Gör det enklare!

Slutbetänkande av

Statens vård- och omsorgsutredning

Stockholm 2012

SOU 2012:33

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm

Orderfax: 08-598 191 91 Ordertel: 08-598 191 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad 2009-05-02)

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.

Tryckt av Elanders Sverige AB.

Stockholm 2012

ISBN 978-91-38-23732-8

ISSN 0375-250X

Till statsråden och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 27 januari 2011 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över de statliga delarna av vård- och omsorgssystemet.

Tidigare VD:n för Apoteket AB och nuvarande landshövdingen i Kalmar län, Stefan Carlsson, förordnades att vara särskild utredare.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 24 mars 2011 ämnesråden Per Aldskogius, Maria Renström, Mats Nilsson samt kanslirådet Pontus Johansson. Den 30 mars 2011 förordnades som experter i utredningen handläggaren Åsa Himmelsköld vid SKL, direktören i Stockholms stad Carina Lundberg Uudelepp, hälso- och sjukvårdsdirektören i Landstinget Östergötland Lena Lundgren samt verkställande direktören för Aleris Stanley Brodén.

Som sakkunnig i utredningen förordnades den 1 juli 2011 rätts- sakkunniga Therese Lundgren. Den 17 augusti 2011 entledigades rättssakkunniga Therese Lundgren som sakkunnig.

Den 1 januari 2012 entledigades Per Aldskogius. Den 1 januari 2012 förordnades departementssekreteraren Johan Stjernfält som sakkunnig i utredningen.

Huvudsekreterare har från den 1 mars 2011 varit Anders Åhlund. Sekreterare i utredningen har från den 1 mars 2011 varit Sören Berg, Hanna André och från den 1 november 2011 Catarina Molin. Mellan den 2 maj och 14 oktober 2011 har utredaren i Statskontoret Maria Karanta deltagit i utredningens arbete som s.k. stabsbiträde.

Stefan Carlsson har varit utredningsman och svarar ensam för innehållet i betänkandet. Experter och sakkunniga har emellertid deltagit i arbetet i sådan utsträckning att det är befogat att använda vi-form i betänkandet. Det hindrar inte att skilda uppfattningar kan finnas.

I oktober 2011 överlämnade utredningen delbetänkandet Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning (SOU 2011:65). Utredningen överlämnar härmed sitt slutbetänkande Gör det enklare! (SOU 2012:33). Vårt uppdrag är därmed slutfört.

Stockholm i maj 2012

Stefan Carlsson

/Anders Åhlund Sören Berg Hanna André Catarina Molin

Innehåll

Sammanfattning ................................................................			11
Summary ..........................................................................			27
Författningsförslag .............................................................			43
1	Utgångspunkter .........................................................		71
1.1	Uppdraget.................................................................................		71
1.2	Vår tolkning av uppdraget .......................................................		72
1.3	Omfattning och avgränsningar ...............................................		76
	1.3.1 Om vård och omsorg....................................................		79
	1.3.2 Gränsytorna mot andra områden ................................		81
	1.3.3	Avgränsningar ...............................................................	86
1.4	Utgångspunkter från delbetänkandet .....................................		87
1.5	Metod och angreppssätt ..........................................................		90
1.6	Förkortningar...........................................................................		93
2	Statens styrning och uppgifter inom vård- och
	omsorgssektorn i dag ..................................................		95
2.1	En beskrivning av styrkedjan ..................................................		95
	2.1.1	Myndigheternas styrmedel...........................................	96
	2.1.2	Myndigheternas ledningsformer..................................	98
2.2	Myndigheterna och deras uppgifter i dag.............................		100
2.3	Myndigheternas registerhantering ........................................		112

Innehåll	SOU 2012:33
2.4	Statens servicecenter ..............................................................	114
2.5	Apotekens Service AB............................................................	115
3	Fördjupad analys av Socialstyrelsen............................	117
3.1	En översiktlig bild ..................................................................	117
3.2	Tillsynsreformen ....................................................................	120
	3.2.1 Statskontorets utvärdering av tillsynsreformen ........	123

3.3Vår bedömning av Socialstyrelsens ändamålsenlighet

	och funktionalitet i vården och omsorgen............................	126
4	Statens stöd och styrning möter inte vårdens och
	omsorgens behov ......................................................	135

4.1Vårdens och omsorgens utmaningar och

	utvecklingsområden ...............................................................	136
4.2	Kunskapsstyrning är en nyckelfaktor ...................................	137
	4.2.1 Förbättringsbehoven...................................................	140
4.3	Tillsyn och reglering ska säkerställa att regler följs.............	152

4.4Det behövs ett stärkt nationellt grepp om IT- och

kommunikationsfrågorna ......................................................

157

4.5Långsiktig och fokuserad statlig styrning ger bättre

	genomslag ...............................................................................	162
4.6	Övriga iakttagelser och bedömningar ...................................	169
4.7	Internationella jämförelser.....................................................	173
4.8	Sammanfattande bedömningar ..............................................	176
5	Utredningens förslag .................................................	179
5.1	Övergripande bedömningar...................................................	179
	5.1.1 Ökande behov av nationell samordning ....................	179
	5.1.2 Utredningens principiella förslag...............................	180
5.2	Förslag till ny myndighetsstruktur .......................................	185

SOU 2012:33	Innehåll
5.2.1 Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och
omsorg.........................................................................	188
5.2.2 Inspektionen för hälsa, vård och omsorg..................	193
5.2.3 Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och
omsorg.........................................................................	196
5.2.4 Myndigheten för välfärdsstrategi...............................	198

5.3Upphävande av lagen (1996:1157) om

	läkemedelskommittéer...........................................................		200
5.4	Frågor i anslutning till förslaget............................................		201
	5.4.1	Ledningsformer ..........................................................	201
	5.4.2	Statens Servicecenter ..................................................	203
5.5	Konsekvenser för nuvarande myndigheter...........................		204
	5.5.1 Myndigheter som berörs av förslaget........................		204
	5.5.2 Myndigheter som inte direkt berörs av förslaget .....		208
6	Alternativa organisationslösningar ..............................		211
7	Genomförande .........................................................		215
7.1	Generella iakttagelser.............................................................		215
7.2	Kritiska processer...................................................................		219
7.3	Genomförandet av utredningens förslag ..............................		221
7.4	Arbetet i departementet ........................................................		222
7.5	Tidplan....................................................................................		224
8	Konsekvensanalyser..................................................		227
8.1	Utgångspunkter .....................................................................		227
8.2	Konsekvenser för statens budget på kort och lång sikt.......		232

8.3Konsekvenser för personal vid de berörda

myndigheterna .......................................................................		235
8.3.1	Konsekvenser för personalen.....................................	235
8.3.2	Konsekvenser som rör anställningsavtal ...................	236

8.4Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i

olika delar av landet................................................................

236

Innehåll SOU 2012:33

8.5	Konsekvenser för övriga aktörer ...........................................		238
	8.5.1	Konsekvenser för medborgarna .................................	238
	8.5.2 Konsekvenser för yrkesgrupper inom vård- och
		omsorgssektorn...........................................................	238
	8.5.3 Konsekvenser för offentliga och privata vård- och
		omsorgsgivare, inkl. små företag................................	239
	8.5.4 Konsekvenser för övriga leverantörer av varor
		och tjänster inom vård- och omsorgssektorn ...........	241
	8.5.5 Konsekvenser för kommuner och landsting .............		241
	8.5.6 Konsekvenser för övriga myndigheter.......................		242
8.6	Övriga konsekvenser..............................................................		242
	8.6.1	Internationellt arbete ..................................................	242
	8.6.2	Samhällsekonomiska konsekvenser ...........................	242
	8.6.3	Författningsmässiga konsekvenser ............................	243
	8.6.4 Konsekvenser för jämlikhet – jämställdheten
		mellan kvinnor och män och för möjligheten att
		uppnå de integrationspolitiska målen ........................	244
	8.6.5 Konsekvenser för personlig integritet .......................		245
	8.6.6 Konsekvenser för brottsligheten eller det
		brottsförebyggande arbetet ........................................	246
9	Författningskommentar .............................................		247

SOU 2012:33		Innehåll
Bilagor
Bilaga 1–2 Kommittédirektiv..........................................................		249
Bilaga 3 Verksamheter och resurser 2012 ..................................		263
Bilaga 4	Comparative governance arrangements in
	eleven countries.............................................................	289
Bilaga 5	Fem svenska forskare belyser framtidens
	utmaningar i vården och omsorgen..............................	375
Bilaga 6	Följdändringar med anledning av
	utredningens förslag .....................................................	467

Sammanfattning

Introduktion

Vård- och omsorgssektorn står i dag inför en rad utmaningar. Skillnader i verksamheternas service och kvalitet blir allt synligare och samtidigt allt mindre accepterade. Patienter, brukare och när- stående ställer allt högre krav på information om och inflytande över sin egen vård och omsorg. Kunskapsutvecklingen inom sek- torn blir allt mer internationell och går allt fortare. Ökande behov av vård och omsorg och nya tekniska möjligheter skärper behovet av prioriteringar och effektiva arbetssätt. Ökad mångfald i organi- sations- och driftformer kan vara ett sätt att möta behoven av för- nyelse, men ställer också nya krav på den övergripande styrningen.

De patient- och brukargrupper som behöver mest vård och omsorg, har ofta sammansatta behov. Dessa personer måste mötas med samlat stöd och förebyggande insatser som är anpassade till deras förutsättningar.

Sverige är ett litet land. Vårt vård- och omsorgssystem måste fungera sammanhållet och effektivt. Kompetenserna som i dag är spridda i många olika myndigheter behöver utnyttjas effektivare i framtiden.

Utredningen bedömer att utmaningarna medför ett stort behov av förändringar inom sektorn under de kommande åren. Allt fler frågor kommer att kräva samarbete på nationell nivå. I vårt delbe- tänkande i oktober 2011 pekade vi på några områden där sådant nationellt samarbete blir allt viktigare: vård och omsorg på lika villkor, stöd till patienters och brukares inflytande, kvalitets- utveckling, IT-samordning, kunskapsstyrning, prioriteringar och ledarskap. Vi pekade också på att det hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande arbetet behöver få större genomslag i den praktiska vården och omsorgen. Alla dessa områden kommer att behöva hanteras successivt, under många år framåt.

Sammanfattning

SOU 2012:33

Många EU-länder arbetar med likartade frågor. Flera länder genomför genomgripande systemförändringar för att möta utma- ningarna. För Sveriges del kan mycket åstadkommas genom för- ändringar i den nuvarande grundstrukturen och ett vidareutvecklat samspel mellan den nationella, regionala och lokala nivån.

För den statliga nivån föreslår utredningen en fokusering på fyra huvuduppgifter: Kunskapsstöd som stödjer successivt förbättrings- arbete, Reglering och tillsyn som tryggar en acceptabel nivå i alla verksamheter, Infrastruktur för IT och kommunikation, samt Lång- siktig strategisk styrning.

Utredningen föreslår en ny myndighetsstruktur som bygger på de fyra huvuduppgifterna:

En kunskapsmyndighet som har samlat ansvar för alla typer av kunskapsstöd till vården och omsorgen. Här föreslår vi också ett vidareutvecklat samarbete med verksamheterna och huvud- männen.

En inspektionsmyndighet som har samlat ansvar för tillstånd, legitimationer, godkännanden och tillsyn. Denna myndighet ges större resurser för tillsyn än vad som finns i dagens myndig- heter.

En myndighet som tillsammans med övriga aktörer förvaltar och utvecklar sektorns IT- och kommunikationslösningar.

En myndighet som följer den övergripande utvecklingen av hälsa, funktionshindersfrågor, vård och omsorg – och därige- nom stärker statens förutsättningar för strategisk styrning.

Utredningen föreslår också att särlagstiftningen om läkemedels- kommittéer avskaffas, för att underlätta att alla relevanta kompe- tensområden kan integreras i kunskapsstyrningen.

Förslaget ger en långsiktigt hållbar statlig struktur som kan svara mot verksamheternas behov och efterfrågan. Den nya struk- turen ger i sig inte svar på alla frågor, men den gör det enklare att hantera de frågor sektorn står inför.

SOU 2012:33

Sammanfattning

Uppdraget

Direktivet

Utredningens uppdrag har varit att ”…se över hur staten genom sina myndigheter kan verka för ett långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem med fokus på hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet.”

Fokus i utredningens direktiv ligger på att åstadkomma en tydli- gare ansvarsfördelning och höjd effektivitet i de statliga delarna i vård- och omsorgssystemet, både mellan myndigheterna och för staten som helhet. Direktiven lyfter särskilt fram behovet av ett helhetsgrepp och en systemsyn, bland annat för att ge bättre underlag för samlad prioritering, för att kunna lösa gemensamma problem och för att öka möjligheterna till samordning. Socialsty- relsens roll och funktionalitet ska särskilt belysas, men i övrigt har utredningens fokus legat på samlad systemsyn och inte primärt på funktionssättet och effektiviteten i de enskilda myndigheterna.

Utredningen har också haft i uppdrag att redogöra för hur före- slagna förändringar bör genomföras.

En viktig utgångspunkt har varit att den rådande ansvarsfördel- ningen mellan staten och huvudmännen ska ligga fast.

Vår tolkning av uppdraget

Medborgarperspektivet lyfts i vårt uppdrag fram som överordnat. Detta har väglett vårt arbete, så att analys och våra förslag genom- gående har kopplats till de samlade effekterna för medborgarna, verksamheterna och professionerna.

Perspektivet i uppdraget är långsiktigt. Dagens styrkor och svagheter i de nuvarande myndigheterna ger en viktig bakgrunds- bild, men våra förslag utgår från mer långsiktiga bedömningar av vad verksamheterna och sektorn som helhet behöver.

Sammanfattning

SOU 2012:33

Vår analys av nuläget

Ökande behov av nationell samordning

Det finns en stor efterfrågan från aktörerna inom vården och omsorgen på en ökad nationell samordning inom flera viktiga områden. Behovet av nationell samordning kan ses mot bakgrund av de betydande förändringar som vården och omsorgen går igenom.

Kunskapsutvecklingen blir allt mer internationell. Det blir allt enklare – och därmed även nödvändigt – att effektivt sprida bästa tillgängliga kunskap. Delvis handlar detta om att effektivt sprida kunskap som tas fram av enskilda experter, men till stor del handlar det också om att bygga system för datafångst och analys där kun- skap utvecklas successivt med utgångspunkt från breda erfaren- heter. Denna utveckling kräver stärkt nationellt och internationellt samarbete.

Utvecklingen av informations- och kommunikationsteknologi har medfört ökade möjligheter till jämförelser av bland annat kva- litet och effektivitet inom vården och omsorgen. Skillnader mellan olika landsändar, enheter och ibland även individuella yrkesutövare blir allt mer synliga. Den successivt ökande transparensen gäller vård- och omsorgsverksamheter, men också övergripande förhål- landen som folkhälsa och villkor för människor med funktionshin- der. Frågor om hälsa, vård och omsorg på lika villkor blir tydligare och kräver samlad hantering.

Ökande behov av vård och omsorg samt ökade förväntningar från patienter, brukare och närstående, i kombination med växande möjligheter att ge behandling och hjälp, skärper behovet av priori- teringar och effektiva arbetssätt. Utmaningen förstärks då priori- teringar blir allt mer synliga för medborgarna. Också här ökar behovet av gemensamt utvecklingsarbete och samordnad hantering.

Vissa huvudmän ser ökad mångfald i organisations- och drifts- former som ett sätt att möta behoven av förnyelse. Nya organisa- tions- och driftsformer ställer dock nya krav på utvecklade regel- verk och rutiner.

Utredningen bedömer att detta är långsiktiga förändringar som kommer att ha stor betydelse under många år framöver. Många initiativ tas successivt för att möta de ökande samordningsbehoven, men mer behöver göras.

SOU 2012:33

Sammanfattning

Konkreta problemområden

Splittrat kunskapsstöd

Verksamheterna, professionerna och de förtroendevalda inom vår- den och omsorgen behöver kunskapsunderlag som är användar- vänliga både till innehåll och form. Brukare och patienter har lik- nande behov med utgångspunkt från sina förutsättningar.

Dagens myndighetsstruktur, där flera olika myndigheter utar- betar kunskapsstöd inom sitt sakområde, bromsar utvecklingen av samlade underlag som integrerar olika perspektiv.

Det stora antalet myndigheter bidrar till att kunskapsstödet till sektorn är splittrat och otydligt. Verksamheterna får inte det behovsanpassade och användarvänliga stöd de behöver. Vården och omsorgen för enskilda patienter och brukare blir mindre samman- hållen och sämre än den skulle kunna vara.

Splittringen understöds bl.a. av särlagstiftningen om läkemedels- kommittéer som innebär att landstingen ska organisera kunskapsstöd om läkemedelsfrågor i särskilda kommittéer.

För svag tillsyn

Staten har i dag svårt att garantera de kvalitetsnivåer som ska gälla i alla verksamheter. Särskilt tillsynen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten har uppenbara brister, men det finns också kritik mot den tillsyn som riktar sig företrädesvis mot läkemedelsindu- strin och apoteksmarknadens aktörer.

En del av problemen kan antagligen hanteras inom nuvarande myndigheter, men här finns också strukturella problem. Balansen mellan den granskande rollen och uppgiften att ge råd och vägled- ning är oklar. Tillsynen är inte heller tillräckligt anpassad till dagens förändringstakt och den ökande mångfalden av utförare, där tillsy- nen måste riktas till flera olika aktörer och både direkt till verk- samheterna och till deras uppdragsgivare/beställare. Tillsynen behöver också förstärkas.

Sammanfattning

SOU 2012:33

Otillräcklig genomslagskraft för riktlinjer

Riktlinjer ska driva utvecklingen framåt, men det är den faktiska förändringen som är viktig.

Råden och riktlinjerna behöver tas fram och uppdateras snab- bare än de gör i dag, med utgångspunkt från de frågor som uppstår i det praktiska arbetet.

Råd och riktlinjer måste också utgå från verksamheternas prak- tiska och ekonomiska förutsättningar för att få genomslag. I dag saknas tydliga former för att koppla riktlinjearbetet till huvudmän- nens och verksamheternas konkreta förutsättningar.

Bristfällig dialog med forsknings- och utbildningssektorn

Sektorns kompetensförsörjning är en nyckelfråga. Det handlar bland annat om att utbilda tillräckligt många, med en inriktning som motsvarar behoven.

Forskning, utveckling och innovation är också långsiktiga nyck- elfrågor.

Här finns ett tydligt behov av bättre former för löpande kom- munikation mellan sektorns olika företrädare och universitet och högskolor.

Brist på samordning av IT-struktur och kommunikationskanaler

Det finns ett påtagligt och ökande behov av en nationell infra- struktur för IT-lösningar och kommunikationskanaler i vård- och omsorgssektorn.

Uppgiften har flera dimensioner, bland annat att skapa grund- struktur och standards, att bygga, förvalta och successivt utveckla infrastruktur för datahantering samt att bygga, förvalta och succes- sivt utveckla integrerade kommunikationskanaler till yrkesutövare och allmänhet.

Många aktörer, både offentliga och privata, har tagit och tar ini- tiativ inom området, men för att hantera de fortsatta utmaningarna behöver staten en tydlig aktör med ett samlat ansvar för frågorna.

SOU 2012:33

Sammanfattning

Behov av vidareutvecklad strategisk styrning

Regeringens styrning har under senare år allt mer skett genom strategier, som i flera fall kopplas till överenskommelser med SKL. På flera sätt har det varit framgångsrikt att stärka banden mellan regeringen och de politiska ledningarna i kommuner och landsting. Det stora antalet parallella satsningar och oklar ansvarsfördelning mellan Regeringskansliet, statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting och enskilda kommuner och landsting har samtidigt medfört vissa problem.

Regeringen har inte heller tillräckligt stöd av övergripande kun- skapsunderlag för den långsiktiga politiken. De nuvarande myndig- heterna tar fram underlag inom sina respektive sakområden, men ingen har i uppdrag att ta fram kunskapsunderlag som integrerar flera olika aspekter och ger en samlad bild av sektorns tillstånd och utmaningar.

Den nationella politiken skulle kunna få bättre genomslag genom fokusering på ett mindre antal frågor samt kunskaps- och analysstöd som kan avlasta Socialdepartementet operativa upp- gifter.

Utredningens förslag

Principiella förslag

Utredningens analys pekar på fyra områden där staten har särskilt viktiga roller. Dessa roller är att:

bidra till sektorns utvecklingsarbete, genom stöd till framta- gande och spridning av kunskap

säkra kvalitet i alla verksamheter, genom effektiv hantering av godkännanden, tillstånd, legitimationer och tillsyn

ansvara för samordning och nyckelfunktioner för sektorns infrastruktur för IT och kommunikation

styra strategiskt med utgångspunkt från hälso- och välfärdssek- torns tillstånd och utmaningar

Sammanfattning

SOU 2012:33

Stöd till sektorns utveckling

Utredningen föreslår att statens arbete med kunskapsstöd görs mer samordnat och bättre anpassat till verksamheternas och medbor- garnas behov, både när det gäller innehåll och form. Även tillsynens iakttagelser bör användas som stöd för den successiva kunskapsut- vecklingen.

Utredningen föreslår också att huvudmännen ges en tydligare plats i arbetet med riktlinjer och andra kunskapsunderlag som har koppling till prioriteringar.

Dessutom föreslår utredningen att det utvecklas former för en fortlöpande dialog med huvudmännen och andra aktörer om sek- torns utbildningsbehov och behov av forskning.

Lagstiftningen om läkemedelskommittéer som låser landsting- ens former för kunskapsstöd föreslås avskaffas.

Säkra kvalitet i alla verksamheter

Utredningen föreslår att statens tillsynsverksamhet stärks och vida- reutvecklas. Balansen förtydligas mellan å ena sidan granskning och andra sidan råd och vägledning. En samlad och förstärkt tillsyns- funktion bör säkerställa att lagar och regler följs.

Samordna och stödja nyckelfunktioner för sektorns informations- och kommunikationsbehov

Utredningen föreslår att staten samlar och förstärker sina insatser för att stödja vård- och omsorgssektorns behov av gemensamma IT- och kommunikationslösningar. Staten behöver samordna sina egna satsningar inom området och dessutom vara en part i samspe- let med övriga aktörer som är engagerade i att bygga nationella lösningar.

Stärkt strategisk styrning

Utredningen föreslår att staten bygger upp en funktion som ger underlag för breda och långsiktiga politiska bedömningar och prio- riteringar inom hälsa, vård och omsorg.

SOU 2012:33

Sammanfattning

Utredningen föreslår också att samspelet mellan regeringen och huvudmännen ges en struktur som underlättar långsiktighet och fokusering. Bland annat bör den process som leder fram till överenskommelser mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, få en tydlig form som stöds av både kunskapsunderlag och praktiskt stöd.

Organisatoriska förslag

För att underlätta förnyelsen föreslår utredningen ett samlat orga- nisatoriskt grepp, där en ny myndighetsstruktur formas för att möta morgondagens behov.

Utredningen föreslår därför att tio nuvarande myndigheter1, en ideell förening2 och ett statligt bolag3 ersätts av fyra nya myndig- heter:

Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg

Inspektionen för hälsa, vård och omsorg

Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg

Myndigheten för välfärdsstrategi

Dessa fyra myndigheter föreslås få ett övergripande uppdrag att tillsammans verka för att främja befolkningens hälsa och god vård och omsorg till dem som behöver det.

Två av myndigheterna, Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg och Inspektionen för hälsa, vård och omsorg, kommer att arbeta med vården och omsorgen som främsta målgrupp: pro- fessioner, huvudmän, patienter och brukare. Båda kommer att ha viktiga roller i sektorns löpande utvecklingsarbete där kontinuerligt lärande leder till successiva förbättringar.

1Socialstyrelsen, Läkemedelverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens bered- ning för medicinsk utvärdering, Statens folkhälsoinstitut, Smittskyddsinstitutet, Myndig- heten för vårdanalys, Myndigheten för handikappolitisk samordning, Myndigheten för internationella adoptionsfrågor och Statens medicinsk- etiska råd.

2Hjälpmedelsinstitutet.

3Apotekens Service AB.

Sammanfattning

SOU 2012:33

Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg stödjer utvecklingen av sektorns IT- och kommunikationsstruktur och bistår även övriga tre myndigheter i vård- och omsorgssektorn med IT-stöd och kommunikationskanaler.

SOU 2012:33

Sammanfattning

Myndigheten för välfärdsstrategi stöder statens strategiska över- blick och styrning.

Tre av myndigheterna, Inspektionen, Kunskapsmyndigheten och Infrastrukturmyndigheten kommer att arbeta med operativa fråge- ställningar. Myndigheten för hälsostrategi får ett mer strategiskt arbetssätt, där underlag i de flesta fall levereras mer sammanfattat och sällan, samtidigt som man vid behov kan bistå med fakta och lägesbedömningar.

I alla fyra myndigheternas uppdrag ingår att successivt utveckla arbetsinnehåll och arbetsformer.

Sammanfattning

SOU 2012:33

Nya arbetssätt

Samtliga fyra myndigheter ska utveckla arbetsformer som möjlig- gör användning av kompetenser i hela landet.

Alla myndigheterna föreslås utveckla olika typer av anställnings- och arbetsformer som gör det möjligt att engagera medarbetare på flera orter. Den nya teknikens möjligheter till decentraliserade arbetssätt ger viktiga förutsättningar för förnyelsen.

Åtminstone Inspektionen behöver en regionaliserad organisa- tion som anpassas till den indelning som föreslås av regionutred- ningen4. Om Kunskapsmyndigheten väljer en regional indelning bör den samlokaliseras med Inspektionens regionala organisation.

Huvudkontoren samlokaliseras i Stockholm för att underlätta samspelet mellan myndigheterna. Generellt anser utredningen att myndigheterna ska samlokalisera sina verksamheter när de finns på samma ort.

Konsekvenser för verksamheterna i nuvarande myndigheter

Vårt förslag utgår från hur staten bättre ska kunna stödja vårdens och omsorgens framtida behov och utmaningar. I detta arbete är kunskapsområdet ett nav. Därför är det de myndigheter som har i uppgift att ta fram kunskap inom olika delar av vården och omsor- gen, som berörs mest av våra förslag.

De myndigheter som föreslås bli avvecklade är: Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Sta- tens beredning för medicinsk utvärdering, Statens folkhälsoinstitut, Smittskyddsinstitutet, Myndigheten för Vårdanalys, Statens medicinsk

– etiska råd, Handisam och Myndigheten för internationella adoptionsfrågor. Dessutom föreslås en avveckling av Hjälp- medelsinstitutet och Apotekens Service AB. Organisationernas kompetenser och arbetsuppgifter förs över till de nya myndigheterna.

4 Översyn av statlig regional förvaltning mm. direktiv 2009:62.

SOU 2012:33

Sammanfattning

Övervägda alternativ

Utredningen har prövat ett antal alternativa organisationslösningar som skulle kunna svara mot våra principiella ambitioner och för- slag.

Utredningen har bland annat prövat tanken att bilda en Inspektion, en IT-myndighet och en strategisk myndighet och låta kunskapsstödet finnas kvar i dagens kunskapsmyndigheter. Detta skulle kunna ske genom att bryta ut Socialstyrelsens tillsyn till en ny fristående myndighet, att skapa en ny IT-myndighet och att vidga uppdraget till Vårdanalys.

Vi har vidare prövat tanken att slå ihop några av dagens myn- digheter med verksamhetsmässiga samband till större enheter. Det skulle t ex kunna innebära sammanslagning av Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering, sammanslagning av Folkhälsoinstitutet och Smittskyddsinstitutet samt en samman- slagning av Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket.

Dessutom har utredningen prövat möjligheterna att möta mor- gondagens behov utan att göra några organisationsförändringar alls.

Vår bedömning är att dessa alternativ är sämre än det organi- sationsförslag vi förordar. Vi redovisar flera skäl för denna bedöm- ning, men framförallt anser vi att skapandet av ett samlat kunskaps- stöd är en nyckelfaktor som förloras i dessa alternativa lösningar.

Genomförande

De nya myndigheterna föreslås inleda sitt arbete 1 januari 2014. Till dess att den nya strukturen är etablerad har de nuvarande myndig- heterna fortsatt ansvar för sina uppgifter.

Utredningen bedömer att det krävs cirka nio månaders förbere- delse från det att organisationskommittéer och generaldirektörer är utsedda tills dess att den nya strukturen är etablerad. Vi föreslår därför att regeringen överlämnar särpropositionen till riksdagen för beslut i början av 2013, för att säkerställa införandet den 1 januari 2014.

Ur beredningssynpunkt kan drygt 1,5 år uppfattas som en kort tid, men för verksamheterna och de berörda medarbetarna skulle en

Sammanfattning

SOU 2012:33

mer utdragen genomförandeprocess riskera att leda till bland annat kompetensförluster, osäkerhet och produktionsbortfall.

Eftersom så många myndigheter berörs behöver ett samlat ansvar för omvandlingen pekas ut tydligt. Utredningens föreslår att en omvandlingsledare utses på departementet. Omvandlingsledaren blir länken mellan den nya och gamla myndighetsstrukturen och till departementsledningen.

I direktiven till organisationskommittéerna bör regeringens val av lokalisering för de nya myndigheterna framgå. I direktiven bör regeringen vidare ange ledningsform och huvudsakligt uppdrag för de nya myndigheterna samt ge dem i uppdrag att ta fram slutligt förslag till instruktion och regleringsbrev.

Avvecklingen av nuvarande myndigheter bör hanteras av en gemensam Avvecklingsmyndighet för de nuvarande vård- och omsorgsmyndigheterna.

Konsekvenser och effekter

Utredningsförslaget får konsekvenser för majoriteten av de befint- liga myndigheterna i sektorn. Förslaget innebär inga förändringar av det statliga åtagandet, men många uppgifter ska skötas och vida- reutvecklas med utgångspunkt från nya förutsättningar och ambit- ioner. Den nya myndighetsstrukturen ger sammantaget möjligheter till besparingar, både för staten och för vården och omsorgen i sin helhet. Förslaget beräknas leda till att de långsiktiga kostnaderna för de statliga verksamheterna sänks med cirka 20 procent. Bespa- ringen på statsbudgeten beräknas till cirka 15 procent. Förslaget beräknas minska antalet årsarbetskrafter med cirka 550.

I nedanstående tabell sammanfattas utredningens översiktliga bedömning av de nya myndigheternas resursbehov, uttryckt som summan av anställda och inhyrda årsarbetare. I förslaget ingår att det administrativa stödet för de nya myndigheterna förläggs till Statens Servicecenter.

SOU 2012:33

Sammanfattning

De nya myndigheterna finansieras i huvudsak på samma sätt som dagens myndigheter. För att få en enhetlig finansiering av kunskapsstödet om läkemedelsfrågor till vården och omsorgen föreslås att staten övertar finansieringsansvaret från industrin. Detta motsvarar en kostnadsökning för staten motsvarande cirka 70 årsarbetskrafter eller 70 miljoner kronor, och motsvarande kostnadsminskning för industrin. För statsbudgetens del blir besparingen cirka 15 procent. Nedanstående tabell visar utred- ningens bedömning av statens kostnader under de kommande åren, inklusive avvecklingskostnader:

Konsekvenser för myndigheternas medarbetare

Cirka 2 700 årsarbetare, varav ungefär 1 950 kvinnor och 750 män, berörs av förslagen.

Utredningens bedömning är att det för merparten av personalen i de myndigheter som avvecklas sker en verksamhetsövergång till befattningarna i de nya myndigheterna. Bemanningen av de nya myndigheterna ska ske med beaktande av reglerna i 6 b § lagen

5 Utredningens översiktliga bedömning.

Sammanfattning

SOU 2012:33

(1982:80) om anställningsskydd. Vid övertalighet blir det statliga Trygghetsavtalet tillämpligt.

Konsekvenser för folkhälsoarbetet och funktionshindersfrågorna

Utredningens förslag innebär integration av arbetet med folkhälso- frågor och funktionshindersfrågor, både på övergripande samhälls- nivå genom Myndigheten för välfärdsstrategi och i det praktiska vård- och omsorgsarbetet, via Kunskapsmyndigheten. Dessutom kvarstår sektorsmyndigheternas ansvar för integrering av perspek- tiven inom ramen för sina respektive ansvarsområden.

Sammantaget bedömer utredningen att integrationen av dessa frågor kommer att ge ökad genomslagskraft.

Konsekvenser för vården och omsorgen

Förslagen kommer på flera sätt att förenkla för vårdens patienter, brukare, anhöriga, professioner, verksamhetschefer, entreprenörer och huvudmän.

Förslagen kommer i sig inte att lösa sektorns problem, men de medför att vården och omsorgen kan möta en statlig verksamhet som är mer sammanhållen, tydlig och enklare att samarbeta med.

Summary

Introduktion

The health care and social services sector faces a number of chal- lenges. Differences in the level of service and quality provided are becoming increasingly visible and at the same time are less accepted. Patients, service users, relatives and carers are making ever greater demands for information and influence on their own health care and social services. Knowledge is being developed in the sector in an increasingly international context and at an ever- quickening pace. Increasing needs for health care and social ser- vices and new technical capabilities are accentuating the need for priority-setting and effective working practices. Greater diversity in forms of organisation and operation may be one way of meeting the needs for modernisation, but also requires new demands on overarching governance.

Patients and service users who need most health care and social services often have multiple needs. These people must be met with integrated support and preventive efforts adapted to their circum- stances.

Sweden is a small country. Our health care and social services system must work coherently and effectively. Skills that today are dispersed in many different agencies need to be utilised more effectively in the future.

The Inquiry considers the challenges to pose a great need for changes in the sector in the years ahead. More and more questions will necessitate cooperation at national level. In our interim report in October 2011, we identified some areas where such national cooperation is becoming increasingly important: health care and social services on equal terms, support for empowering patients

Summary

SOU 2012:33

and service users, quality enhancement, IT coordination, knowledge management, priority-setting and leadership. We also pointed out that health-promoting and disease-preventing efforts need to have a greater impact in practical health care and social ser- vices. All these areas will gradually need to be addressed, for many years to come.

Many EU Member States are working on similar issues. Several countries are currently implementing radical changes of system in order to meet the challenges. As far as Sweden is concerned, a great deal can be achieved through changes in the present structure and by enhanced interaction between the national, regional and local level.

For the central government level, the Inquiry proposes a focus on four main tasks: Knowledge Support that supports successive improvement efforts, Regulation and Supervision that ensure an acceptable quality in all providers, Infrastructure for IT and Communications and Long-Term Strategic Management.

The Inquiry proposes a new government agency structure based on these four main tasks:

A knowledge agency responsible for all types of knowledge sup- port for health care and social services. Here we also propose enhanced cooperation with service providers and responsible authorities at regional and local level.

An inspection agency responsible for permits, licences to prac- tice, approvals of drugs and other medicinal products and super- vision. This agency is to be given greater resources for supervision than exists in the presents agencies.

An agency that, together with other stakeholders, manages and develops the IT and communication solutions the sector needs.

An agency that monitors the overarching development of public health, disability issues, healthcare and social services – and in so doing strengthens the prospects of strategic governance

The Inquiry also proposes the special legislation on Drug Thera- peutic Committees to be abolished, to make it easier for all relevant areas of expertise to be integrated in knowledge management.

SOU 2012:33

Summary

The proposal presents a long-term sustainable central-government structure that can meet the needs of the providers and the demand. The new structure does not, in itself, answer all the questions, but will make it easier to tackle the issues the sector faces.

Remit

Terms of reference

The Inquiry's remit has been to “... review how central government, through its agencies, can promote a long-term sustainable system of health care and social services focused on health-promoting and disease-preventing efforts with the aim of promoting health and reducing ill-health and future care needs and bring about equal health care and social services throughout the country.”

The focus in the Inquiry's terms of reference is on bringing about a clearer distribution of responsibilities and improved effi- ciency in the central-government parts of the system of health care and social services, both between the agencies and for national gov- ernment as a whole. The terms of reference highlight the need of an integrated and systematic approach, in order to provide a better basis for collective priority-setting, be able to resolve problems that are common to several agencies and improve the prospects for coordination between agencies. The role and functionality of the National Board of Health and Welfare are to be elucidated in par- ticular, but the Inquiry has otherwise focused on a comprehensive system approach, not primarily on functions and effectiveness of individual agencies.

The Inquiry has also been tasked with suggesting how the pro- posed changes should be implemented.

An important basic premise has been that the prevailing distri- bution of responsibilities between national, regional and local gov- ernment should be fixed.

Our interpretation of the remit

The citizen’s perspective is highlighted in our remit as taking prec- edence. This has guided our work, so that analysis and our pro- posals have been consistently linked to the combined effects for citizens, the service providers and the professions.

Summary

SOU 2012:33

The remit has a long-term perspective. The present-day strengths and weaknesses of the current agencies provide an important background picture, but our proposals are based on more long-term assessments of what the service providers and the sector as a whole need.

Our analysis of the current situation

Increasing need for national coordination

There is demand from healthcare and social services for greater national coordination in several important areas. This need for national coordination can be understood in the light of the signifi- cant changes that healthcare and social services are going through:

The development of knowledge is becoming increasingly inter- national. It is becoming ever simpler – and therefore also necessary

– to spread best available knowledge effectively. This is partly a matter of effectively spreading knowledge developed by individual experts, but it is largely also a matter of building systems for data capture and analysis where knowledge is developed successively on the basis of broad experience. This trend necessitates greater na- tional and international cooperation.

The growth of information and communication technology has created greater opportunities for comparing quality and efficiency in health care and social services. Differences between different ends of the country, units and sometimes also individual practitioners are becoming increasingly apparent. The steadily increasing transparency applies to health care and social service providers, but also to overarching factors such as public health and conditions for people with disabilities. Issues concerning health care and social services on equal terms are becoming clearer and need to be addressed collectively.

Increasing needs for health care and social services and greater expectations from patients, service users, relatives and carers, combined with increasing opportunities to provide treatment and assistance, are accentuating the need for priority-setting and effective working practices. The challenge is accentuated when pri- ority-setting becomes increasingly visible to the public. Additional to this, the need for coordination and joint development is in- creasing.

SOU 2012:33

Summary

Some responsible authorities see greater diversity in forms of organisation and operation as a way of meeting the needs for modernisation. However, new forms of organisation and operation make new demands on regulatory frameworks and routines.

The Inquiry regards these long-term changes to have great sig- nificance for many years to come. Many initiatives are gradually being taken to respond to the increasing needs for cooperation, but far more needs to be done.

Specific problems areas

Fragmented knowledge support

The providers, the professions and the elected representatives in health care and social services need knowledge bases that are user- friendly in both content and form. Service users and patients have similar needs based on their particular circumstances.

The present structure, in which several different agencies provide knowledge support in their specialist fields, slows down the development of comprehensive material that integrates different perspectives.

The large number of agencies contributes to knowledge support to the sector being fragmented and unclear. The providers do not receive the needs-based and user-friendly support they need. Healthcare and social services for individual patients and service users are becoming less coherent than they could be.

This fragmentation is supported by the special legislation on re- gional Drug Therapeutic Committees, under which county coun- cils have to organise knowledge support on pharmaceutical issues in special committees.

Supervision is too weak

Central government has difficulty guaranteeing the levels of quality that are to apply in all service providers. There are obvious defi- ciencies in the supervision of health care and social services in particular, but there is also criticism of the supervision aimed primarily at the pharmaceutical industry and the pharmacy market.

Some of the problems can presumably be solved in present agencies, but there are also structural problems: the balance

Summary

SOU 2012:33

between audit and providing advice and guidance is unclear. Nor is the supervision sufficiently adapted to the increasing diversity in provision and rate of change, where supervision has to be aimed at different players and both directly at service providers and at their constituents/purchasers. Supervision generally needs to be strengthened.

Inadequate impact for guidelines

Guidelines should drive development forward, but actual change is what is important.

Advice and guidelines need to be developed and updated faster than they are today, based on the issues that arise in practical work.

Advice and guidelines must also be based on the practical and financial circumstances of the providers to have an impact. At pre- sent there is a lack of clear forms in which to link work on guide- lines to the specific circumstances of the responsible authorities and providers.

Inadequate dialogue with the research and education sector

Supply of skills in the sector is a key issue. This involves, among other things, training a sufficient number of people with the needed skills. Research, development and innovation are also key issues in long-term.

There is a clear need for better regular communication between various representatives of the sector and universities and colleges.

Lack of coordination of IT structure and communication channels

There is an increasing need for a national infrastructure for IT so- lutions and communication channels in the health care and social services sector.

There are several dimensions to this task, including creating a basic structure and standards, for example through uniform terms and concepts, building, managing and successively developing in- frastructure for data management and building, managing and suc- cessively developing integrated communication channels for prac- titioners and the general public.

SOU 2012:33

Summary

Many stakeholders, both public and private, have taken and are taking initiatives in this area, but to face up to the continued chal- lenges central government needs to be represented by some kind of authority with a comprehensive mandate in this field.

Need for enhanced strategic management

Management by the Government in recent years has been done increasingly through strategies, which in several cases are linked to agreements with the Swedish Association of Local Authorities and Regions. In several ways success has been achieved in strengthen- ing the ties between the Government and the political leaderships of municipalities and county councils. The large number of parallel initiatives and unclear distribution of responsibility between the Government Offices, agencies, the Swedish Association of Local Authorities and Regions has, at the same time, posed certain prob- lems.

Nor does the Government have sufficient support from an overarching knowledge base for long-term policy. The present agencies develop basic documentation in their particular specialist areas, but none of them has been commissioned to prepare a knowledge base that integrates several different areas and provides a collective picture of the state of, and challenges faced by, the sector.

National policy could have a greater impact by focusing on a smaller number of issues and knowledge and analysis support that can relieve the Ministry of Health and Social Affairs of operational tasks.

The Inquiry’s proposals

Fundamental proposals

The Inquiry proposes a clearer focus on four principal tasks of central government:

Supporting the development of the sector, through support for effective development and dissemination of knowledge.

Summary

SOU 2012:33

Ensuring acceptable quality in all service providers, through effective management of approvals, permits and licences to practice, as well as efficient supervision

Coordinating and taking responsibility for strategic key func- tions with regard to information and communications technol- ogy

Managing strategically on the basis of a broad approach to the state of and challenges faced by health and welfare sector

Support for development of the sector

The Inquiry proposes that the work of central government on knowledge support be made more coordinated and better adapted to the needs of the users, with regard to both content and form. Observations made in supervision are also used as support in the gradual development of knowledge.

The Inquiry also proposes that the local and regional authorities be given a clearer place in the work on guidelines and other knowledge bases that contain priority-setting.

In addition, the Inquiry proposes that procedures be developed for a continuous dialogue between local and regional authorities, universities and other players on the training needs of the sector and its need for research.

It is proposed that the legislation on regional specific Drug Therapeutic Committees be abolished.

Ensuring quality in all providers

The Inquiry proposes that the supervisory activity of central gov- ernment be strengthened and enhanced. The balance between strict audit on the one hand and advice and guidance on the other is to be clarified. An integrated and strengthened supervisory function should ensure that laws and regulations are complied with.

SOU 2012:33

Summary

Coordinating and supporting key functions for the sector’s information and communication needs

The Inquiry proposes that central government brings together and strengthens its initiatives to support the needs of the health care and social services sector for joint IT and communications solu- tions. Central government needs to coordinate its own efforts in the area and also be a party to the interaction with other players that are involved in building national solutions.

Strengthened strategic management

The Inquiry proposes that central government establish a function that provides a basis for broad and long-term political assessments and priority-setting in health care and social services.

The Inquiry also proposes that the interaction between the Government and the responsible authorities be given a structure that facilitates a long-term approach and focus. Among other things, the process that leads to agreements should be given a clear form that is supported by both knowledge base and practical sup- port.

Organisational proposals

To facilitate modernisation, the Inquiry proposes a collective or- ganisational approach in which a new agency structure is shaped according to the needs of tomorrow.

The Inquiry therefore proposes that ten current government agencies1, a non-profit association2 and a state-owned company3 be replaced by four new agencies:

the Knowledge Agency for Public Health, Health Care and Social Services

1The National Board of Health and Welfare, the Medical Products Agency, the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency, the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, the Swedish National Institute of Public Health, the Swedish Institute for Infectious Disease Control, the Swedish Agency for Health and Care Services Analysis, Handisam, the Swedish Intercountry Adoptions Authority and the Swedish National Council on Medical Ethics

2Apotekens Service AB

3The Swedish Institute of Assistive Technology

Summary

SOU 2012:33

the Inspectorate of Public Health, Health Care and Social Ser- vices

the Infrastructure Agency for Public Health, Health Care and Social Services

the Agency for Welfare Strategy

It is proposed that these four agencies be given a joint overarching remit to work in cooperation to promote the health of the popula- tion and ensure good health care and social services for those who need them.

Two of the agencies, the Knowledge Agency and the Inspec- torate will work with health care and social services as their princi- pal target groups: professions, responsible authorities, patients and service users etc. Both will have important roles to play in the con- tinuous development of the sector, where continuous learning and development lead to successive improvements.

SOU 2012:33

Summary

The Infrastructure Agency for Public Health, Health Care and So- cial Services supports the development of the IT and a communi- cation structure of the whole sector and also assists the other three agencies in the health care and social services sector with IT sup- port and communication channels.

The Agency for Welfare Strategy supports strategic overview and policy.

Summary

SOU 2012:33

Three of the agencies, the Knowledge Agency, the Inspectorate and the Infrastructure Agency, will be operational. The Agency for Health Strategy will be given a more strategic way of working.

The remits of all four agencies will include successively developing work content and procedures.

New ways of working

All four agencies are to develop procedures that make it possible to use skills throughout the country.

It is proposed that all the agencies should develop various forms of employment and procedures that make it possible to engage staff in several places. The opportunities for decentralised ways of working provided by new technology create important conditions for mod- ernisation.

The Inspectorate, at least, needs a regionalised organisation adapted to the division proposed by the Regions Inquiry4. If the Knowledge Agency chooses a regional division, it should be co- sited with the Inspectorate's regional organisation.

The head offices are to be co-sited to facilitate interaction be- tween the agencies.

Consequences for the activities of present agencies

Our proposal is based on how central government could better support the future needs and challenges of health care and social services. The area of knowledge appears as a hub in this work. It is therefore the agencies that have the task of developing knowledge in various parts of health care and social services that are most af- fected by our proposals.

The agencies we propose should be phased out are: the National Board of Health and Welfare, the Medical Products Agency, the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency, the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, the National Institute of Public Health, the Swedish Institute for Infectious Disease Control, the Swedish Agency for Health and Care Services Analy- sis, the Swedish National Council on Medical Ethics, Handisam (the Swedish Agency for Disability Policy Coordination) and the

4 Review of central government regional administration etc. Terms of Reference 2009:62

SOU 2012:33

Summary

Swedish Intercountry Adoptions Authority. It is also proposed that the Swedish Institute of Assistive Technology and Apotekens Service AB be phased out. The skills and work tasks of the organi- sations would be transferred to the new agencies.

Alternatives considered

The Inquiry has considered a number of alternative organisational solutions that could respond to our fundamental ambitions and proposals.

The Inquiry has, among other alternatives, examined the idea of forming an Inspectorate, and IT agency and a strategic authority to allow knowledge support to remain in the present agencies. This could be done by dividing off the National Board of Health and Welfare's supervision to a new independent agency, creating a new IT agency and broadening the remit of the Swedish Agency for Health and Care Services Analysis.

We have also examined the idea of merging some of the present agencies which have related activities into larger units. This might, for example, mean merging the National Board of Health and Welfare and the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, merging the National Institute of Public Health and the Swedish Institute for Infectious Disease Control and merging the Medical Products Agency and the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency.

In addition, we have examined ways of meeting the challenges of the future without making any organisational changes at all.

Our assessment is that these alternatives would not be effective. We present several reasons for this assessment, but in particular we consider that the creation of integrated knowledge support is a key factor that would be lost in all these alternative solutions.

Implementation

It is proposed that the new agencies begin work on 1 January 2014. Until the new structure is in place, the present agencies will con- tinue to be responsible for their tasks.

The Inquiry considers around nine months of preparation to be required from the time when the organising committees and di-

Summary

SOU 2012:33

rector-generals are in place to when the new structure is estab- lished. We therefore propose that the Government submits a spe- cial Bill to the Riksdag for a decision at the beginning of 2013, to ensure introduction on 1 January 2014.

In a political and administrative perspective, eighteen months may be regarded as a short time, but for the sector, the agencies and the affected staff a longer implementation process could lead to uncertainty, loss of skills and loss of production.

As so many agencies are affected, a comprehensive responsibil- ity for the transformation needs to be clearly designated. The In- quiry's proposal is that a joint project manager should be appointed at the Ministry. The project manager is to act as a link between the new and old agency structures and to the department.

The terms of reference for the organising committees should make clear the Government’s choice of location for the new agen- cies. The Government should, in addition, indicate in the terms of reference the form of management and the principal remit of the new agencies and task them with drawing up final suggestion for instructions and appropriation directions.

The phasing-out of the present agencies should be dealt with by a joint Phasing-Out Agency.

Consequences and effects

The Inquiry’s proposal has consequences for the majority of the existing agencies in the sector. The proposal does not signify any changes in central government commitments, but many tasks have to be fulfilled and developed further on the basis of new conditions and ambitions.

The new agency structure, taken together, provides opportuni- ties for savings, both for central government and for health care and social services as a whole. It is estimated that the proposal will lead to a reduction of around 20% in the long-term costs of the central-government service providers. The saving in the central- government budget is estimated at around 15%. It is estimated that the proposal will reduce the number of full-time equivalent em- ployees by around 550.

The table below summarises the Inquiry’s overall assessment of the resources required by the new agencies, expressed as the sum of employees and hired-in full-time equivalents.

SOU 2012:33

Summary

The new agencies will be mainly funded in the same way as the present-day agencies. With regard to knowledge support on phar- maceutical issues for health care and social services, it is proposed that central government should take over responsibility for funding from industry. This represents an increase in costs for central gov- ernment of around 70 full-time equivalent employees or SEK 70 million, and an equivalent decrease in costs for industry.

The table below shows the Inquiry’s estimate of costs to central government over the next few years, including phase-out costs:

Consequences for the agencies’ employees

Around 2 700 full-time equivalents, of whom 1 950 are women and 750 men, are affected by the proposals.

The Inquiry estimates that most of the employees in the present agencies will be transferred to positions in the new agencies. The new agencies must be manned in compliance with the rules con- tained in Section 6b of the Employment Protection Act (1982:80).

5 The Inquiry’s own overall estimate.

Summary

SOU 2012:33

In the event of surplus numbers, the Central Government Job Se- curity Agreement will be applicable.

Consequences for public health work and disability issues

The Inquiry's proposal to integrate the work on public health is- sues and disability issues is intended to produce a greater impact, both at the overarching level of society through the Agency for Health Strategy and in practical health care and social services, through the Knowledge Agency. In addition, the responsibility of other sector authorities (as authorities for housing, transport etc.) for the integration of public health and disability-perspectives un- der their particular areas of responsibility is retained.

Overall, the Inquiry judges that the integration of these issues will result in a greater impact.

Consequences for health care and social services

The proposals will, in several ways, bring about simplification for patients, service users, service-providers, professions, heads of units, contractors and authorities on regional and local level.

The proposals will not in themselves solve the sector's prob- lems, but they mean that health care and social services can deal with a central-government that is significantly more coherent, clear and easy to cooperate with.

Författningsförslag

1Förslag till

lag (000:000) om upphävande av lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer;

Härigenom föreskrivs att lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer ska upphöra att gälla vid utgången av december 2013.

Författningsförslag

SOU 2012:33

2Förslag till

förordning med instruktion för Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg;

Regeringen föreskriver följande.

Uppgifter

1 § Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg ska i samar- bete med Inspektionen för hälsa, vård och omsorg, Infrastruktur- myndigheten för hälsa, vård och omsorg och Myndigheten för väl- färdsstrategi stödja en långsiktig utveckling av vården och omsor- gen inom Sverige och EU. Myndigheten ska utgå ifrån att vården och omsorgen ska erbjudas på lika villkor för medborgarna och med respekt för varje människas eget värde. Myndigheten ska inom ramen för sitt arbete främja människors hälsa och delaktighet i samhället.

2 § Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg ansvarar för att kunskap successivt utvecklas och når ut till vården och omsor- gen. Myndigheten ska inneha kunnande bl.a. inom hälso- och sjuk- vård, socialtjänst, läkemedel, tandvård, smittskydd, socialt omhän- dertagande, ledarskap, etiska frågor, förebyggande- och hälso- främjande arbete och funktionshindersfrågor. Myndigheten ska även inneha kunnande om förebyggande metoder inom ANDT- området.

3 § Myndigheten har ett sektorsansvar för genomförandet av de funktionshinderspolitiska målen inom vården och omsorgen.

4 § Myndigheten har ett särskilt ansvar för genomförandet av de folkhälsopolitiska målen inom vården och omsorgen.

5 § Myndigheten ska främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar effektivt.

6 § Myndigheten ansvarar för frågor om subventionering och pris- reglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna. Myndigheten ska genom denna verksamhet medverka till en ändamålsenlig och

SOU 2012:33

Författningsförslag

kostnadseffektiv läkemedelsanvändning samt god tillgänglighet till läkemedel i samhället.

7 § Myndigheten ansvarar för beslut om utformningen av det stat- liga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader.

8 § Myndigheten ansvarar för

–donationsregistret, hälsodataregister samt för att ta fram och utveckla statistik och register inom sitt verksamhetsområde och

–officiell statistik enligt förordningen (2001:100) om den offi- ciella statistiken.

9 § Myndigheten ska ta fram kunskapsunderlag och riktlinjer för vården och omsorgen.

Myndigheten ska i samverkan med forskningen systematiskt identifiera områden som är i behov av kunskap.

10 § Myndigheten ansvarar för sådana föreskrifter och allmänna råd som anknyter till myndighetens verksamhetsområde enligt vad som anges i särskild författning.

Myndigheten ska se till att de regelverk och rutiner som myn- digheten ansvarar för är kostnadseffektiva och enkla för medbor- gare och företag.

11 § Myndigheten prövar frågor om statsbidrag.

Ansvar i samband med smittutbrott

12 § Myndigheten ska ansvara för en central fältepidemiologisk grupp med uppgift att bistå myndigheter, landsting, kommuner och organisationer med expertstöd

1.vid konstaterade eller misstänkta utbrott av allvarliga smitt- samma sjukdomar, och

2.vid utvärdering av risker och behov av förebyggande åtgärder när det gäller utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar.

Författningsförslag

SOU 2012:33

13 § Den centrala fältepidemiologiska gruppen får bistå med expertstöd vid katastrofer eller allvarliga utbrott av smittsamma sjukdomar i andra länder och stödja svenska civila och militära internationella krishanteringsinsatser.

Myndigheten får endast besluta om internationella insatser enligt första stycket under förutsättning att insatserna finansieras av någon annan än myndigheten.

Myndigheten ska före beslut om internationella insatser sam- råda med Regeringskansliet (Socialdepartementet) om de åtgärder myndigheten avser att vidta. Vid insatser som rör bistånd ska myn- digheten dessutom samråda med Styrelsen för internationellt utvecklingsarbete (Sida).

Särskilda uppgifter som rör smittskydd, katastrofmedicin och krisberedskap

14 § Myndigheten ska

1.utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier, och

2.svara för stöd till kvalitets- och metodutveckling vid laborato- rier som bedriver diagnostik av betydelse för landets smittskydd.

15 § Myndigheten får

1.inom sitt ansvarsområde och om verksamheten i övrigt med- ger det utföra uppdrag inom eller utom landet,

2.bedriva forskning som är nödvändig för att myndighetens uppdrag ska kunna fullgöras, och

3.i samarbete med laboratorier utföra diagnostiska undersök- ningar som även kan utföras av andra laboratorier (rutindiag- nostik), om undersökningarna är nödvändiga för myndighetens kompetensförsörjning.

16 § Myndigheten ska

1.tillhandahålla ett säkerhetslaboratorium som uppfyller kriteri- erna för högsta skyddsnivå enligt föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker som Arbetsmiljöverket har meddelat med stöd av 18 § arbetsmiljöförordningen (1977:1166),

2.upprätthålla diagnostisk beredskap, inklusive jourverksamhet,

isyfte att kunna analysera prov med misstanke om allvarlig smitta,

SOU 2012:33

Författningsförslag

3.utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar av hög- smittsamma ämnen som innebär särskild fara för människors hälsa,

4.bedriva omvärldsbevakning av högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa, samt

5.upprätthålla förmåga att stödja andra myndigheter med kom- petens inom området.

17 § Myndigheten ska fullgöra de uppgifter som ska utföras av myndigheter på medlemsstatsnivå enligt Europaparlamentets och rådets beslut 2119/98/EG av den 24 september 1998 om att bilda ett nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smitt- samma sjukdomar i gemenskapen (senast ändrat genom Europa- parlamentets och rådets förordning (EG) nr 596/2009 av den 18 juni 2009) i fråga om

–epidemiolologisk övervakning av vissa grupper av smittsamma sjukdomar, och

–ett system för tidig varning och reaktion för förebyggande och kontroll av dessa sjukdomar.

18 § Myndigheten ska fullgöra de uppgifter som ska utföras av ett erkänt behörigt organ enligt Europaparlamentets och rådets för- ordning (EG) nr 851/2004 av den 21 april 2004 om inrättande av ett europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjuk- domar.

19 § Myndigheten ska samordna en beredskap mot allvarliga hälso- hot enligt lagen (2006:1570) om internationella hot mot männi- skors hälsa.

20 § Myndigheten ska

1.samordna uppföljningen av Sveriges åtaganden enligt FN:s generalförsamlings resolution S-26/2 angående hiv/aids antagen den 2 augusti 2001, och

2.svara för Sveriges åtaganden att följa förekomsten av poliovi- rus hos människor och i miljön samt att avlägsna poliovirus från laboratorier inom ramen för Världshälsoorganisationens (WHO) arbete med polioutrotning.

Författningsförslag

SOU 2012:33

21 § Myndigheten ska samordna och lämna underlag till regeringen (Socialdepartementet) inför återkommande rapportering till

1.EU och Världshälsoorganisationen (WHO) om konsumtion, vanor, skadeutveckling och policyutveckling för alkohol och tobak, och

2.FN:s kontor mot narkotika och brottslighet (UNODC).

22 § Myndigheten ska vara nationell enhet (s.k. focal point) för

1.Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och nar- kotikamissbruk (ECNN),

2.EU:s hälsoprogram, och

3.icke smittsamma sjukdomar (NCD) inom WHO:s Europa- region.

23 § Myndigheten har ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om

1.katastrofmedicin, och

2.inom myndighetens verksamhetsområde, krisberedskap. Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden står

till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.

Inom ramen för vad som sägs i första stycket, får myndigheten finansiera verksamhet som bedrivs i kunskapscenter vid de myn- digheter som valts ut av Kunskapsmyndigheten i syfte att upprätt- hålla kvalificerad nationell kompetens inom katastrofmedicin och krisberedskap. Myndigheten ska besluta om inriktningen för sådan verksamhet som avses ovan och som finansieras av myndigheten samt stödja, följa upp och se till att verksamheten bedrivs effektivt.

24 § Myndigheten ska

–medverka i totalförsvaret och i krisberedskap i enlighet med förordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens, hälsoskyddets, smittskyddets och socialtjänstens beredskap,

–på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörj- ningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel inför höjd beredskap, för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap och inför all- varliga utbrott av smittsamma sjukdomar.

–vara sammanhållande myndighet i fråga om 2002 års nordiska hälsoberedskapsavtal och verka för att intentionerna i avtalet genomförs.

SOU 2012:33

Författningsförslag

Samverkan

25 § Myndigheten ska bistå Inspektionen för hälsa, vård och omsorg med de underlag som Inspektionen behöver för sin verk- samhet. Myndigheten ska även vid begäran förse regeringen och övriga myndigheter med underlag.

26 § Myndigheten ska hålla sig underrättad om det arbete som utförs av Inspektionen för hälsa, vård och omsorg i den mån det behövs för att myndigheten ska kunna fullgöra sina uppgifter.

27 § Myndigheten ska förmedla information om sin verksamhet via Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg.

28 § Myndigheten ska särskilt samverka med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Arbetsmiljöverket i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliterings- området.

Det ingår även i myndighetens uppgifter gentemot andra myn- digheter att upphandla vissa varor och tjänster på tillgänglighets- området.

Ledning

29 § Myndigheten leds av en myndighetschef.

Rådgivande organ

Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation

30 § Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation har till uppgift att

–vara ett kunskapscentrum i donations- och transplantationsfrågor,

–ha en opinionsbildande roll och se till att allmänheten och massmedierna får kontinuerlig information i donationsfrågor,

–följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården i donations- och transplantationsfrågor och ta de initiativ denna kan ge anledning till,

Författningsförslag

SOU 2012:33

–medverka i kvalitetssäkring och utbildning av donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska,

–medverka vid internationella kontakter och i framtagandet av nyckeltal,

–ge vägledning i etiska frågor, samt

–svara för frågor som gäller donationskort.

Om myndigheten bestämmer det, får rådet även fullgöra andra uppgifter.

31 § Rådet består av en ordförande och sju andra ledamöter. Rådet utses av regeringen för en bestämd tid.

Beslutande organ

Statens beredning för utvärdering i vård och omsorg, SBU

32 § Inom myndigheten finns en särskild nämnd som benämns Statens beredning för utvärdering i vård och omsorg, SBU. Nämn- den har till uppgift att

–besluta om projekt som har till syfte att vetenskapligt granska och utvärdera tillämpade och nya metoder i vården och omsorgen ur ett medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv, och

–fastställa sammanfattningar och slutsatser i de granskningar som myndigheten genomför.

Nämnden ska vara kontaktmyndighet i internationella frågor som rör utvärdering av medicinska metoder och stödja såväl det europeiska samarbetet som övrigt internationellt arbete.

33 § Nämnden består av myndighetens chef och högst 11 leda- möter.

Ledamöterna utses av regeringen.

Rådet för nationella riktlinjer

34 § Vid myndigheten finns ett beslutande organ som benämns Rådet för nationella riktlinjer. Rådet har till uppgift att besluta om på vilka områden riktlinjer ska tas fram och fastställa deras innehåll.

SOU 2012:33

Författningsförslag

35 § Rådet består av myndighetens generaldirektör, som är ordfö- rande i rådet, och fem andra ledamöter. En ledamot utses av gene- raldirektören och ska representera staten. Övriga ledamöter utses av Sveriges Kommuner och Landsting, varav två ska representera kommunerna och två landstingen.

Nämnden för läkemedelsförmåner och Nämnden för statligt tandvårdsstöd

Nämnden för läkemedelsförmåner

36 § Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Nämnden för läkemedelsförmåner. Nämnden beslutar

–om allmänna riktlinjer för subvention och prissättning,

–om subventionering och prisreglering av nya originalläkemedel inklusive medicinska gaser, nya licensläkemedel, nya förbruknings- artiklar och nya beredningsformer av redan tidigare subventio- nerade läkemedel,

–på eget initiativ eller efter ansökan om ändrade villkor för att ett visst läkemedel eller en viss vara ska ingå i läkemedelsför- månerna,

–på eget initiativ att ett visst läkemedel eller en viss vara inte längre ska ingå i läkemedelsförmånerna,

–om föreskrifter enligt bemyndigandet i 5 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. samt allmänna råd om receptfria läkemedel,

–om föreskrifter enligt bemyndigandet i 21 § förordningen om läkemedelsförmåner m.m. samt allmänna råd om verkställighet av sådana frågor som nämnden beslutar om, samt

–i andra frågor som myndighetschefen förelägger nämnden. Nämnden består av en ordförande och sex ledamöter. För ord-

föranden ska en vice ordförande utses.

Nämnden för statligt tandvårdsstöd

37 § Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Nämnden för statligt tandvårdsstöd. Nämnden beslutar om

Författningsförslag

SOU 2012:33

–föreskrifter enligt bemyndigande i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd, samt

–allmänna råd inom sitt ansvarsområde.

Nämnden består av en ordförande och sex ledamöter. För ord- föranden ska en vice ordförande utses.

38 § Nämnden för statligt tandvårdsstöd ska utforma sina beslut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten. Om utgifterna bedöms överstiga anvisade medel ska nämnden vid behov snarast möjligt besluta om ändringar i de föreskrifter som avses i 37 §.

Myndighetschefen

39 § Myndighetschefen beslutar om föreskrifter och allmänna råd om

–hur inköpspris och försäljningspris enligt 7 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska fastställas,

–utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen om läkemedelsförmåner m.m., samt

–storleken på de avgifter Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg få ta ut av öppenvårdsapoteken enligt 25 § lagen (1996:1156) om receptregister och 14 § lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning.

Myndighetschefen avgör dessutom övriga ärenden som inte ska avgöras av beslutsorganen eller av personalansvarsnämnden.

Handläggningen i Nämnden för läkemedelsförmåner och Nämnden för statligt tandvårdsstöd

40 § Myndighetschefen eller den myndighetschefen utser är före- dragande i Nämnden för läkemedelsförmåner och Nämnden för statligt tandvårdsstöd.

41 § Nämnderna är beslutföra när ordföranden och minst hälften av de andra ledamöterna är närvarande.

När ärenden av större vikt handläggs ska om möjligt samtliga ledamöter vara närvarande.

SOU 2012:33

Författningsförslag

Myndighetschefen har rätt att delta i nämndernas samman- träden. Vid behov kan nämnderna tillfälligt adjungera en eller flera experter med särskild sakkunskap. Myndighetschefen och adjunge- rade experter har rätt att yttra sig men deltar inte i besluten.

42 § Om ett ärende är så brådskande att nämnden inte hinner sammanträda för att behandla det, får ärendet avgöras genom med- delanden mellan ordföranden och minst så många ledamöter som behövs för beslutförhet. Om detta förfarande inte kan tillämpas, får ordföranden ensam avgöra ärendet. Ett sådant beslut ska anmä- las vid nästa sammanträde med nämnden.

Uppdrag

43 § Ordföranden, vice ordföranden samt ledamöterna och person- liga ersättare för dessa i Nämnden för läkemedelsförmåner och Nämnden för statligt tandvårdsstöd utses av regeringen för en bestämd tid.

Rikssjukvårdsnämnden

44 § Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Rikssjukvårdsnämnden, som har till uppgift att fatta beslut om rikssjukvård enligt 9 a och 9 b §§ hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763).

Om myndigheten bestämmer det, får nämnden även fullgöra andra uppgifter.

Rikssjukvårdsnämnden består av en ordförande samt nio andra ledamöter, varav sex ska representera landstingen, en myndighetens nämnd Statens beredning för utvärdering i vård och omsorg (SBU) och en Vetenskapsrådet. Ordföranden i nämnden och ställföre- trädaren för denne ska vara representanter från myndigheten.

Giftinformation

45 § Myndigheten ska lämna giftinformation genom Giftinforma- tionscentralen.

Författningsförslag

SOU 2012:33

Anställning

46 § Generaldirektören är myndighetschef.

Personalansvarsnämnd

47 § Vid myndigheten ska det finnas en personalansvarsnämnd.

Tillämpligheten av viss förordning

48 § Personalföreträdarförordningen (1997:1101) ska tillämpas på myndigheten.

49 § Internrevisionsförordningen (2006:1228) ska tillämpas på myndigheten.

Avgifter

50 § Myndigheten ska ta ut avgifter för

1. diagnostiska undersökningar som avses i 14 § 1, 15 § 3 och 16 § 3,

2.uppdragsverksamhet som avses i 15 § 1.

3.internationella insatser som avses i 13 § första och andra styckena.

Myndigheten ska besluta om avgifternas storlek och disponera inkomsterna i verksamheten. Avgifterna för sådana diagnostiska undersökningar som avses i 15 § 3, uppdragsverksamhet som avses i 15 § 1 och internationella insatser som avses i 13 § första och andra styckena, får bestämmas upp till full kostnadstäckning.

Övergångsbestämmelser

1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2014.

2.Genom denna förordning upphör förordningen (2007:1134) med instruktion för Myndigheten för handikappolitisk samord- ning, förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, förordningen (2007:1233) med

SOU 2012:33

Författningsförslag

instruktion för Statens beredning för medicinsk utvärdering, för- ordning (2009:267) med instruktion för Statens folkhälsoinstitut, förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen och förordningen (2010:604) med instruktion för Smittskydds- institutet.

3.Beslut som har meddelats av Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket, Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen enligt äldre föreskrifter och som rör Kunskapsmyndighetens verksam- hetsområde gäller fortfarande och ska anses ha meddelats av Kunskapsmyndigheten.

4.Berörda myndigheter ska till Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg överlämna handlingar i ärenden inom områden som innefattas i Kunskapsmyndighetens ansvar och som har inletts hos myndigheterna före den 1 januari 2014 men ännu inte har avgjorts.

Författningsförslag

SOU 2012:33

3Förslag till

förordning med instruktion för Inspektionen för hälsa, vård och omsorg;

Regeringen föreskriver följande.

Uppgifter

1 § Inspektionen för hälsa, vård och omsorg ska i samarbete med Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, Infrastruktur- myndigheten för hälsa, vård och omsorg och Myndigheten för väl- färdsstrategi stödja en långsiktig utveckling av vården och omsor- gen inom Sverige och EU. Myndigheten ska utgå ifrån att vården och omsorgen ska erbjudas på lika villkor för medborgarna och med respekt för varje människas eget värde. Myndigheten ska vidare inom ramen för sitt arbete främja människors hälsa och del- aktighet i samhället.

Myndigheten ska säkra vård- och omsorgssektorns kvalitet, bl.a. genom tillsyn samt utfärdande av godkännanden, tillstånd och legitimationer. Myndighetens ansvar gäller i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan myndighet.

Myndigheten har även andra uppgifter som följer av denna för- ordning eller av andra föreskrifter eller särskilda beslut.

Vård- och omsorg och andra näraliggande områden

2 § Myndigheten ansvarar för

–tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal, social- tjänsten, sådana särskilda ungdomshem som avses i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och LVM-hem enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,

–tillståndsprövningen och anmälningsplikten av verksamheter och legitimationer och annan behörighet inom vård och omsorgs- området,

–att ta emot anmälningar om missförhållanden, allvarliga vård- skador etc. inom vård och omsorgsområdet,

–den centrala tillsynen samt kontrollen och tillståndspröv- ningen inom områdena alkohol, narkotika och tobak samt området hälsofarliga varor,

SOU 2012:33

Författningsförslag

–att bevaka och utreda behovet av kontroll av varor enligt lagen om förbud mot vissa hälsofarliga varor,

–att bevaka och utreda behovet av narkotikaklassificering av sådana varor som inte utgör läkemedel,

–kontrollen av dokument m.m. för vintransporter enligt för- ordningen (1999:1148) om EG:s förordningar om jordbrukspro- dukter,

–tillsynen över smittskyddet, och

–tillsynen i frågor som gäller hälsoskydd enligt 2, 5, 6 och 9 kap. miljöbalken och att tillhandahålla underlag för tillämpning av 3 och 4 kap. miljöbalken och plan- och bygglagen (2010:900).

Läkemedel m.m.

3 § Myndigheten ansvarar för

–utfärdande av godkännanden och kontrollen och tillsynen av läkemedel,

–tillsynen av medicintekniska produkter,

–kontrollen och tillsynen av kosmetiska och hygieniska pro- dukter samt vissa andra produkter som med hänsyn till egenskaper eller användning står läkemedel nära,

–tillståndsprövningen och tillsynen i frågor om handel med läkemedel och maskinell dosdispensering, och

–efterlevnaden av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen.

4 § Myndigheten ska fullgöra de uppgifter som

–ankommer på behörig myndighet enligt rådets förordning (EG) nr 953/2003 av den 26 maj 2003 om förhindrande av att han- deln med vissa viktiga mediciner avleds till Europeiska unionen, ändrad genom kommissionens förordning (EG) nr 1662/2005 av den 11 oktober 2005 om ändring av bilaga I till rådets förordning (EG) nr 953/2003 om förhindrande av att handeln med vissa vik- tiga mediciner avleds till Europeiska unionen, och

–en behörig myndighet har enligt artiklarna 14 och 16.3 i Euro- paparlamentets och rådets förordning (EG) nr 816/2006 av den 17 maj 2006 om tvångslicensiering av patent för tillverkning av läke- medelsprodukter för export till länder med folkhälsoproblem.

Författningsförslag

SOU 2012:33

Internationella adoptionsfrågor

5 § Myndigheten ansvarar för

–de uppgifter som åligger myndigheten enligt lagen (1997:191) med anledning av Sveriges tillträde till Haagkonventionen om skydd av barn och samarbete vid internationella adoptioner

–frågor om auktorisation av och tillsyn över sammanslutningar som arbetar med internationell adoptionsförmedling samt god- kännanden av utländska beslut om adoption.

Myndigheten fördelar statsbidrag till auktoriserade adoptions- sammanslutningar och till organisationer för adopterade.

6 § Myndigheten ska i denna verksamhet beakta Förenta nationer- nas konvention om barnens rättigheter.

7 § Myndigheten ska särskilt

–övervaka att de svenska auktoriserade sammanslutningarnas arbete med internationell adoptionsförmedling sker i enlighet med lag och principen om barnets bästa, såsom denna har kommit till uttryck i Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter och i 1993 års Haagkonvention om skydd av barn och samarbete vid internationella adoptioner samt på ett etiskt godtagbart sätt i övrigt,

–följa den internationella utvecklingen på sitt område och samla information i frågor som rör adoption av utländska barn,

–följa utvecklingen av kostnaderna för adoption av utländska barn,

–bedriva informationsverksamhet samt lämna upplysningar och biträde åt myndigheter och organisationer, och

–utarbeta den särskilda information som behövs för bedömning av ett hems lämplighet att ta emot ett barn med hemvist utomlands

isyfte att adoptera det.

Därutöver får myndigheten förhandla med myndigheter och organisationer i andra länder om frågor inom myndighetens verk- samhetsområde.

SOU 2012:33

Författningsförslag

Regelgivning

8 § Myndigheten ansvarar för sådana föreskrifter och allmänna råd som anknyter till myndighetens verksamhetsområde enligt vad som anges i särskild författning.

Myndigheten ska se till att de regelverk och rutiner som myn- digheten ansvarar för är kostnadseffektiva och enkla för medbor- gare och företag.

Övriga uppgifter

9 § Myndigheten ska

–inom sitt verksamhetsområde verka för att det generationsmål för miljöarbetet och de miljökvalitetsmål som riksdagen har fast- ställt nås genom att följa upp, utvärdera och sprida kunskap om hur människors hälsa ska utsättas för minimal negativ miljöpåverkan samtidigt som miljöns positiva påverkan på människors hälsa främ- jas samt vid behov föreslå åtgärder för miljöarbetets utveckling,

–fullgöra de uppgifter som ankommer på behörig myndighet enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 2006/ 2004 av den 27 oktober 2004 om samarbete mellan de nationella tillsynsmyndigheter som ansvarar för konsumentskyddslagstift- ningen, i fråga om efterlevnaden av sådana regler som verket har tillsyn över, och

–vara behörig myndighet för yrken inom hälso- och sjukvården enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, senast ändrat genom kommissionens förordning (EU) nr 213/2011.

Samverkan

10 § Myndigheten ska bistå Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg med de underlag som Kunskapsmyndigheten behöver för sin verksamhet. Myndigheten ska även vid begäran förse rege- ringen och övriga myndigheter med underlag.

11 § Myndigheten ska hålla sig underrättad om det arbete som utförs av Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg i den mån det behövs för att myndigheten ska kunna fullgöra sina upp- gifter.

Författningsförslag

SOU 2012:33

12 § Myndigheten ska förmedla sin information via Infrastruktur- myndigheten för hälsa, vård och omsorg.

13 § Myndigheten ska

–löpande samråda med Konsumentverket på de områden där myndigheterna har ett gemensamt tillsynsansvar,

–samråda med de adopterades organisationer och med andra myndigheter och organisationer vars verksamhet berör internation- ella adoptionsfrågor,

–stödja Kunskapsmyndigheten för vård- och omsorg i sitt arbete med beredskapsplanering på läkemedelsområdet, och

–i fråga om sitt miljöarbete enligt 9 § rapportera till Natur- vårdsverket och samråda med verket om vilken rapportering som behövs.

Ledning

14 § Myndigheten leds av en styrelse. Styrelsen ska bestå av högst sju ledamöter.

Särskilda organ

Rådet för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor

15 § Inom myndigheten finns ett särskilt beslutsorgan som benämns rådet för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor, som har till uppgift att avgöra

–rättsmedicinska ärenden,

–ärenden om fastställelse av könstillhörighet eller tillstånd till ingrepp i könsorgan enligt lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall,

–ärenden om tillstånd till sterilisering,

–ärenden om tillstånd till kastrering,

–ärenden om tillstånd till ingående av äktenskap,

–ärenden om tillstånd till abort och tillstånd till avbrytande av havandeskap enligt 6 § abortlagen (1974:595),

–ärenden om tillstånd till insemination,

SOU 2012:33

Författningsförslag

–ärenden om tillstånd till befruktning utanför kroppen som vägrats i enlighet med 7 kap. 5 § lagen (2006:351) om genetisk integritet,

–ärenden om utlåtande om en persons hälsotillstånd i samband med prövning av en persons lämplighet att ta emot ett barn med hemvist utomlands i syfte att adoptera det,

–ärenden där Inspektionen för hälsa, vård och omsorg ska yttra sig över en sådan utredning med ett utlåtande om risk för återfall i brottslighet som avses i 10 § lagen (2006:45) om omvandling av fängelse på livstid, samt

–andra ärenden, i vilka myndigheten på begäran av en domstol, en åklagarmyndighet eller en polismyndighet ska avge utlåtande om någons hälsotillstånd.

Om myndigheten bestämmer det, får rådet avgöra även andra ärenden.

Ordföranden i rådet och ställföreträdaren för denne ska ha erfa- renhet som lagfaren domare.

Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring

16 § Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring har till uppgift att bistå myndigheten med att

–dela in och benämna de specialiteter inom vilka specialistkom- petens kan uppnås samt med att avgöra vad som ska krävas för att få bevis om specialistkompetens,

–utarbeta målbeskrivningar som avses i 4 kap. 5 § 3 patient- säkerhetsförordningen (2010:1369),

–stödja sjukvårdshuvudmännen för att uppnå hög kvalitet i spe- cialiseringstjänstgöringen,

–främja utbildning av handledare inom specialiseringstjänst- göringen,

–följa upp kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen, samt

–utarbeta kriterier för utbildande enheter för att säkerställa att verksamheten har den bredd och inriktning som behövs för att erbjuda specialiseringstjänstgöring av hög kvalitet.

Rådet ska vidare bistå myndigheten i frågor om enskilda läkares kompetens i förhållande till fastställda målbeskrivningar.

Rådet består av en ordförande och sju andra ledamöter.

Författningsförslag

SOU 2012:33

17 § Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring utses av reger- ingen för en bestämd tid. Minst en av ledamöterna ska utses på förslag av myndigheten, minst en på förslag av Sveriges Kommuner och Landsting, minst en på förslag av Svenska Läkaresällskapet, minst en på förslag av Sveriges läkarförbund och minst en från uni- versitet och högskolor på förslag av Högskoleverket.

Anställning

18 § Generaldirektören är myndighetschef.

Personalansvarsnämnd

19 § Vid myndigheten ska det finnas en personalansvarsnämnd.

Tillämpligheten av vissa förordningar

20 § Personalföreträdarförordningen (1987:1101) ska tillämpas på myndigheten.

21 § Internrevisionsförordningen (2006:1228) ska tillämpas på myndigheten.

Övergångsbestämmelser

1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2014.

2.Genom denna förordning upphör förordningen (2007:1020) med instruktion för Myndigheten för internationella adoptions- frågor och förordningen (2007:1205) med instruktion för Läkeme- delsverket.

3.Beslut som har meddelats av Myndigheten för internationella adoptionsfrågor, Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut och Läkemedelsverket enligt äldre föreskrifter och som rör Inspektio- nens verksamhetsområde gäller fortfarande och ska anses ha med- delats av Inspektionen.

SOU 2012:33

Författningsförslag

4. Berörda myndigheter ska till Inspektionen för hälsa, vård och omsorg överlämna handlingar i ärenden inom områden som inne- fattas i Inspektionens ansvar och som har inletts hos myndighet- erna före den 1 januari 2014 men ännu inte har avgjorts.

Författningsförslag

SOU 2012:33

4Förslag till

förordning med instruktion för Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg;

Regeringen föreskriver följande.

Uppgifter

1 § Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg ska i samarbete med Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, Inspektionen för hälsa, vård och omsorg och Myndigheten för väl- färdsstrategi stödja en långsiktig utveckling av vården och omsor- gen inom Sverige och EU. Myndigheten ska utgå ifrån att vården och omsorgen ska erbjudas på lika villkor för medborgarna och med respekt för varje människas eget värde. Myndigheten ska vidare inom ramen för sitt arbete främja människors hälsa och del- aktighet i samhället.

2 § Myndigheten har till uppgift att utveckla en integrerad inform- ations- och datahantering inom vård- och omsorgssektorn.

Myndigheten ska

–tillhandahålla, förvalta och vidareutveckla en sammanhållen kommunikations- och IT-struktur för de statliga myndigheterna inom vård- och omsorgssektorn, bl.a. genom att tillhandahålla en gemensam webbportal för den kommunikation som Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg, Inspektionen för hälsa, vård och omsorg och Myndigheten för välfärdsstrategi behöver med medborgare, verksamheter, huvudmän och statliga myndig- heter,

–på uppdrag av Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, Inspektionen för hälsa, vård och omsorg eller Myndig- heten för välfärdsstrategi sköta drift och underhåll av nationella register och databaser samt behandla personuppgifter eller se till att sådana register och databaser blir åtkomliga för berörda användare,

–verka för att det sker en successiv utbyggnad och integration av kommunikations- och IT-strukturer som motsvarar sektorns behov,

SOU 2012:33

Författningsförslag

–i samarbete med Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer inom sitt verksamhetsområde, och

–bedriva analys och uppföljning inom sitt ansvarsområde.

Särskilda uppgifter inom apoteksområdet

3 § Myndigheten ska hantera databaser, register, IT-system och annan infrastruktur sammanhörande med apoteksverksamhet samt utföra andra uppgifter som ålagts myndigheten enligt lag, förord- ning eller genom avtal med staten, samt bedriva därmed förenlig verksamhet.

4 § Myndigheten ska särskilt

1.ansvara för de databaser och register som regleras genom lagen (1996:1156) om receptregister, däribland högkostnadsdata- basen,

2.ansvara för läkemedelsförteckningen i enlighet med lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning,

3.föra de stödregister som är nödvändiga för att bolaget ska kunna hantera receptregistret och läkemedelsförteckningen,

4.inrätta och ansvara för ett nationellt dosregister samt under en övergångsperiod tillhandahålla befintligt webbaserat förskrivar- gränssnitt (e-dos och Pi-dos) till vårdgivarna,

5.ansvara för drift och underhåll av ett register avseende arbets- platskoder,

6.ansvara för en databas med elektroniska recept för djur,

7.framställa och redovisa nationell läkemedelsstatistik,

8.förvalta och tillhandahålla läkemedelsstatistik för åren 2000–

2005,

9.förmedla ersättning från landstingen till öppenvårdsapoteken enligt 16 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.,

10.utfärda de intyg som anges i 17–18 §§ Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek,

11.övervaka Apoteket AB:s process att under en övergångs- period erbjuda aktörer på apoteksmarknaden tillgång till kassa- och butikssystem (övergångslösningen),

12.hjälpa beställarna av övergångslösningen med information och kontakter,

Författningsförslag

SOU 2012:33

13.övervaka och verka för konkurrensneutralitet gällande vill- koren för övergångslösningen, bl.a. avseende support,

14.inrätta och ansvara för ett elektroniskt expeditionsstöd, samt

15.medverka i internationella samarbeten på hälso- och sjuk- vårdsområdet efter godkännande från Socialdepartementet.

Ledning

5 § Myndigheten leds av en myndighetschef.

Anställning

6 § Generaldirektören är myndighetschef.

Personalansvarsnämnd

7 § Vid myndigheten ska det finnas en personalansvarsnämnd.

Tillämpligheten av viss förordning

8 § Personalföreträdarförordningen (1987:1101) ska tillämpas på myndigheten.

Övergångsbestämmelser

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2014.

SOU 2012:33

Författningsförslag

5Förslag till

förordning med instruktion för Myndigheten för välfärdsstrategi;

Regeringen föreskriver följande.

Uppgifter

1 § Myndigheten för välfärdsstrategi ska i samarbete med Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg, Inspektionen för hälsa, vård och omsorg och Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg stödja en långsiktig utveckling av vården och omsorgen inom Sverige och EU. Myndigheten ska utgå ifrån att vården och omsorgen ska erbjudas på lika villkor för medborgarna och med respekt för varje människas eget värde. Myndigheten ska vidare inom ramen för sitt arbete främja människors hälsa och delaktighet i samhället.

2 § Myndigheten för välfärdsstrategi har till uppgift att stödja sta- tens strategiska styrning inom hälso- och välfärdsområdet. Arbetet ska huvudsakligen ske genom utvärdering och analys. Myndigheten ska regelbundet och vid behov sammanfatta iakttagelser, bedöm- ningar och handlingsalternativ.

3 § Myndigheten ansvarar för att sektorsövergripande följa det allmänna hälsoläget i befolkningen.

4 § Myndigheten har särskilt i uppgift att på en övergripande nivå följa genomförandet av den nationella funktionshinderspolitiken och genomförandet av den nationella folkhälsopolitiken.

5 § Myndigheten ska

–följa de statliga myndigheterna i deras arbete enligt förord- ningen (2001:526) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförandet av handikappolitiken,

–bevaka och rapportera om den internationella utvecklingen inom området och genom sitt samordningsarbete bidra till att Sve- rige uppfyller sina åtaganden inom ramen för skyddet av mänskliga rättigheter.

Författningsförslag

SOU 2012:33

6 § Myndigheten ansvarar för att följa och analysera den långsiktiga utvecklingen av vården och omsorgen och vid behov ta fram förslag på insatser, bl.a. när det gäller

–utvecklingen av vård- och omsorgssystemets effektivitet och produktivitet,

–behov och förväntningar hos medborgare, professioner och huvudmän,

–sektorns tillstånd och utmaningar,

–efterfrågan och utbud,

–resurser,

–demografisk och teknisk utveckling,

–marknadernas utveckling,

–förändringar i sjukdoms- och omsorgspanoramat, och

–gränssnittet mellan vård och omsorg.

7 § Myndigheten ska bistå regeringen i arbetet med nationella poli- tiska initiativ inom hälsa vård och omsorg.

8 § För att kunna fullgöra sina uppgifter ska myndigheten kunna hantera och analysera data.

Ledning

9 § Myndigheten leds av en myndighetschef.

Anställning

10 § Generaldirektören är myndighetschef.

Personalansvarsnämnd

11 § Vid myndigheten ska det finnas en personalansvarsnämnd.

SOU 2012:33

Författningsförslag

Tillämpligheten av viss förordning

12 § Personalföreträdarförordningen (1987:1101) ska tillämpas på myndigheten.

Övergångsbestämmelser

1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2014.

2.Genom denna förordning upphör förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys.

1 Utgångspunkter

1.1Uppdraget

Vårt uppdrag har varit att samlat se över statens roll i vård- och omsorgssystemet. Det övergripande syftet med arbetet anges i våra direktiv som att ”...se över hur staten genom sina myndigheter kan verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgs- system med fokus på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet”.

Syftet med utredningen har varit att åstadkomma en tydligare ansvarsfördelning och höjd effektivitet i de statliga delarna i vård- och omsorgssystemet, både mellan myndigheterna, mellan departe- mentet och myndigheterna, och för staten som helhet. Direktiven lyfter särskilt fram fördelarna med ett helhetsgrepp och en system- syn, bland annat för att ge bättre underlag för samlad prioritering, för att kunna lösa problem som är gemensamma för flera myndig- heter och för att öka möjligheterna till samordning mellan myndig- heter.

Följande uppgifter pekas ut i direktiven:

Ge en översiktlig bild av rådande myndighetsstruktur

Beskriva eventuella problem i fråga om myndigheternas ansvars- fördelning och funktioner

Sammanfatta centrala organisationsförändringar under senare tid och skälen till dessa

Ge en bild av myndigheternas kompetensförsörjning

Särskilt analysera och granska Socialstyrelsens uppdrag, funk- tion och ändamålsenlighet

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Beskriva myndigheternas effektivitet och ändamålsenlighet uti- från målgruppernas perspektiv: kommuner, landsting, profes- sionella utförare och medborgare

Vid behov lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen mellan myndigheterna och undanröjer eventuella överlappningar

Ge förslag på hur kunskapsstyrningen kan effektiviseras genom samordning

Föreslå förtydliganden i ansvaret för att säkerställa efter- levnaden av regelverk och riktlinjer

Ge förslag på hur myndighetsstrukturen som helhet kan utveck- las för ökad tydlighet, effektivitet och ändamålsenlighet

Ge förslag på hur regeringens styrning av berörda myndigheter och verksamheter bör utformas

Redogöra för hur förslagen praktiskt kan genomföras.

Utredningen ska utgå från ett system- och ett medborgar- perspektiv, med beaktande av myndigheternas ändamålsenlighet utifrån huvudmännens och utförarnas perspektiv, de senare oavsett driftsform. Ett villkor i uppdraget har varit att rådande ansvarsför- delning mellan staten och huvudmännen ligger fast.

1.2Vår tolkning av uppdraget

Regeringens ambition att ta ett stort grepp

Vårt uppdrag visar att regeringen ser det som nödvändigt att ta ett stort grepp på vård- och omsorgssektorn i ett sammanhang. Direk- tiven lyfter fram både frågan om styrningen, myndighetsstrukturen och vård- och omsorgssystemets hela funktionalitet. Myndighet- erna ska analyseras och granskas som en helhet, och våra förslag ska bl.a. syfta till att utveckla myndighetsstrukturen som helhet.

Vårt uppdrag har därmed varit bredare än en renodlad organi- sationsöversyn, såtillvida att det handlat både om att se hur struk- turerna är uppbyggda och om att analysera samspelet och proces- serna som sker i strukturerna och som påverkar och styr hela systemet. Våra förslag handlar därför både om hur den statliga styrningen av systemet ska ske och om vem som ska göra vad. Regeringens betoning på bredd och systemsyn förstärks ytterligare

SOU 2012:33

Utgångspunkter

med uppmaningen att våra förslag ska relatera till framtidens behov. Det är de framtida utmaningarna som ska hanteras med våra förslag, snarare än problem i dagens system.

Regeringen visar i direktiven en öppenhet och vilja att förutsätt- ningslöst pröva hela den statliga struktur som byggts upp kring vården och omsorgen, för att på så vis åstadkomma bättre stöd och styrning i framtiden. Uppdraget till utredningen öppnar för en diskussion om vilken roll staten tar sig i dag och bör ta sig i framti- den, i relation till huvudmännen och andra aktörer.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Omsorg och vård handlar i grunden om möten mellan människor. Statens styrning ingår i en större helhet, och den blir bara effektiv när den samspelar med de praktiska förutsättningarna och övriga styrsignaler.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

Långsiktighet och genomförbarhet

Långsiktigheten är en grundläggande utgångspunkt i uppdraget. Vård- och omsorgssektorn utvecklas kontinuerligt, och så även statens roll i den. Myndigheternas uppdrag och arbetssätt förändras också successivt, men de grundläggande strukturerna och roll- fördelningarna är av både principiella och praktiska skäl mer stabila. När en samlad översyn nu görs med uppdraget att åstadkomma ett hållbart system, är det vår ambition att föreslå en grundstruktur som kan stå sig 10–20 år. Implicit ligger i detta att en sådan lång- siktigt hållbar struktur måste inrymma kapaciteten att successivt utvecklas och justeras. Den statliga struktur vi föreslår ska både verka i dagens vård och omsorg, och utvecklas för att möta kommande utmaningar och problem. Det innebär att uppdraget till utredningen kan ses som tredelat: vi ska dels föreslå hur statens roll i sektorn bör se ut framgent, dels föreslå hur staten ska hantera dessa roller, och dels föreslå en organisation som gör det möjligt att hantera framtida utmaningar på ett effektivt sätt.

Ambitionen att skapa en myndighetsstruktur som ska hålla under många år, gör det nödvändigt att börja analysen från bedöm- ningar av de kommande årens behov. Vilka uppgifter kommer att behöva hanteras, och vilka arbets- och organisationsformer är bäst lämpade för att möta dessa behov? Först när den frågan analyserats, har kopplingarna till dagens struktur och övergångsfrågor och anpassningar diskuterats.

Medborgaren i centrum

Begreppet effektivitet kan ges olika innebörder. I direktiven är det systemets yttre effektivitet, den samlade effektiviteten i relation till medborgarna, som är huvudfrågan. En effektiv vård och omsorg ska motsvara medborgarnas behov, ges med tillräcklig kvalitet och utan att mer resurser än nödvändigt används. Vi har valt att göra en bred tolkning av medborgarbegreppet, så att det handlar om att påverka situationen för användarna (patienter/brukare) och deras anhöriga, för de yrkesverksamma i olika funktioner och för hela allmänheten som har intresse av att det ska finnas bra vård och omsorg när man behöver den, utan att kostnaderna är högre än nödvändigt. För att göra detta konkret, har vi låtit våra frågeställ- ningar och resonemang ta sin utgångspunkt från dessa olika

Utgångspunkter

SOU 2012:33

aspekter av medborgarperspektiv. Vi har också försökt bedöma våra förslag ur denna bild av effektivitet. Det är det samlade resul- tatet av huvudmännens, statens och övriga aktörers stöd och styr- ning som är viktigt.

Man kan även använda begreppet ”inre effektivitet” för att beskriva den statliga strukturens egen produktivitet, utifrån de resurser den förfogar över. Effektivisering i det perspektivet handlar om att sänka de statliga verksamheternas kostnader utan att försämra deras resultat, eller om att göra det möjligt för dem att åstadkomma mer utan att det höjer kostnaderna, eller en kombi- nation av båda. Sådan effektivisering är naturligtvis alltid angelägen

– och den är både ett löpande ansvar för alla ansvariga chefer och ett viktigt perspektiv i strukturella översyner, inklusive vår utredning.

Våra förslag ska leda både till en ökad yttre och inre effektivitet i vården och omsorgen. De statliga myndigheterna i systemet kan bli effektivare i sig, samtidigt som statens stöd och styrning på ett effektivare sätt kan bidra till en bättre vård och omsorg.

1.3Omfattning och avgränsningar

Ett decentraliserat system

Riksdagen har i grundlagen beslutat att vård- och omsorgsområdet bäst utvecklas i ett decentraliserat system där kommuner och landsting finansierar, beslutar om och genomför verksamheten. Kommuner och landsting kan i sin tur överlåta åt andra producen- ter att bedriva verksamheten. Det innebär att statens roll i systemet är nära kopplad till kommuner och landsting och övriga producen- ter. Det innebär också att den styrning som riksdag och regering utövar i vård- och omsorgssystemet, får konsekvenser inte bara för de statliga myndigheterna, utan framför allt för huvudmän och producenter, både privata och offentliga. Statens samlade insatser i form av stöd och styrning ska syfta till att ge kommuner, landsting, regioner, utförare och enskilda yrkesutövare så bra förutsättningar som möjligt att åstadkomma en god vård och omsorg för befolk- ningen. Det sker dels genom stöd till utveckling och förnyelse, dels genom insatser för att säkerställa att de av Riksdagen fastställda kraven för vården och omsorgen följs.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

Olika sätt att definiera vård och omsorgsområdet

Vård- och omsorgssystemet kan beskrivas och avgränsas på olika sätt. Det kan definieras som de verksamheter som regleras av Hälso- och sjukvårdslagen respektive Socialtjänstlagen. I det stat- liga utgiftsområdet för hälsovård, sjukvård och social omsorg ingår frågor som hälso- och sjukvård, socialtjänst (individ- och familje- omsorg samt ungdoms- och missbruksvård), äldrevård, frågor med koppling till funktionshinder och personer med funktionshinder, barnrättsfrågor, folkhälsofrågor samt forskningsfrågor i de delar som berör vård- och omsorgssystemet.1

Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen är ramlagar, med övergripande mål för vården och omsorgen. Med utgångs- punkt från dessa ska huvudmännen, kommuner och landsting, utforma insatserna efter lokala och regionala behov. I Hälso- och sjukvårdslagen anges vad sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda befolkningen. I Socialtjänstlagen anges både rättigheter, skyldigheter och mål för verksamheten, vilket ger andra möjlig- heter till överklagande, samtidigt som domstolarnas tolkning av gällande lagstiftning och praxis har en framträdande roll.2 Dessa olika utgångspunkter för lagstiftningen medför svårigheter för de praktiska verksamheterna på många sätt, inte minst i relation till patienter och brukare som är i behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vi har inte haft i uppdrag att pröva möjligheterna till en samlad lagstiftning för vården och omsorgen, som ett sätt att överbrygga dessa skillnader. Däremot utgår vi ifrån att våra förslag kring statens stöd och styrning bör bidra till att överbrygga gränserna mellan områdena, eftersom detta skulle förbättra situationen för många medborgare.

Utöver ramlagstiftningen i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen, finns många andra författningar som preciserar hanteringen av olika frågor, t.ex. kring kommunernas och lands- tingens skyldigheter, professionens skyldigheter och patientens inflytande. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:383, LSS) är en av de lagar som särskilt kan nämnas. Lagen ska garantera personer med omfattande och varaktiga funktions- hinder goda levnadsvillkor. Över tid har även ramlagstiftningen kompletterats med nya paragrafer som preciserar innebörden.

1Prop. 2011/12:1 vol.6 Budgetpropositionen för år 2012.

2Se t.ex. kommentarer i prop. 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten, prop. 2005/06:73

Nationell samordning av rikssjukvården, prop. 2008/09:160 Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Alkohollagen (1994:1738) och Tobakslagen (1993:581) kan också nämnas för sin betydelse för människors hälsa och indirekt för vård- och omsorgsbehoven. Vid sidan av lagstiftningen finns olika politiska beslut för områdena, på nationell, regional och lokal nivå. EU-samarbetet är också en viktig grund för vården och omsorgen i Sverige, genom att mycket av den lagstiftning som införs är direkta anpassningar till bindande direktiv på EU-nivå.

Ett komplext system

Vård- och omsorgssystemet är ett komplext system med många olika intressenter, kulturer, inneboende logiker, traditioner och hierarkier. Systemet utvecklas och styrs genom flera olika processer och skeenden. Starka professioner och organisationskulturer påverkar också komplexiteten.

Mängden aktörer i vård- och omsorgssystemet är stor. De aktörer som finns med i bilden berörs i olika utsträckning, på olika sätt och olika mycket, men samtliga har en eller flera kopplingar till systemet.

Eftersom vården och omsorgen finansieras och drivs på många olika sätt, är det svårt att ge någon exakt bild av verksamheternas

SOU 2012:33

Utgångspunkter

omfattning. Sammantaget handlar det om verksamheter som kostar omkring en sjättedel av BNP.3

1.3.1Om vård och omsorg

Utredningsdirektivet beskriver uppdraget som på samma sätt riktat mot vården och omsorgen. I delbetänkandet konstaterade vi att det finns goda skäl för ett sådant integrerat synsätt, men att förutsätt- ningarna i flera avseenden är olika.

I många fall vänder sig vården och omsorgen till samma indivi- der. Många av dem som har stora omsorgsbehov har också stora vårdbehov. Bristen på konkret samordning av olika vård- och omsorgsinsatser är i dessa fall ofta ett stort problem.

Ett bättre samspel mellan vården och omsorgen kan bara åstad- kommas om det drivs med kunskap om och respekt för verksam- heternas olika utgångslägen, styrkor och svagheter.

Vården, och särskilt de medicinska delarna av den, verkar i en på många sätt nationell och även internationell miljö. Både kunskaps- utvecklingen och många av utbildningarna är till stor del geogra- fiskt gränsöverskridande. Omsorgerna har istället starkare kopp- lingar till närmiljön och hemorten.

De skilda förutsättningar mellan vård och omsorg som vi har noterat4 följer inte bara gränsen mellan verksamhet som regleras av Hälso- och sjukvårdslagen respektive Socialtjänstlagen. Vissa skill- nader finns också inom ett och samma område. Den kommunala hälso- och sjukvården har i många fall samma starka kopplingar till det lokala samhället som omsorgsverksamheterna. Historiskt har också modifieringar skett i finansieringsansvaret: Den så kallade Ädelreformen 1992 innebar exempelvis att stora delar av den lång- tidssjukvård och drevs med sjukvårdens begränsade patientavgifter överfördes till äldreboende med enskild betalning av hyra och hemtjänst i botten.

3Kostnaderna för hälso- och sjukvården låg år 2010 på 318 miljarder kronor, varav landstingens kostnader var 228 miljarder, kommunernas 24,3 miljarder, statens 5,7 miljarder och den privata sektorns kostnader 60,3 miljarder kronor enligt preliminära beräkningar hos Statistiska centralbyrån. Kostnaderna för omsorgen kan beräknas på olika sätt, där ett mått är kommunernas kostnader för äldre-, funktionshinderomsorg samt individ- och familje- omsorg, som år 2010 uppgick till 161 miljarder kronor, enligt Statistiska centralbyråns beräkningar. Till dessa summor kan läggas exempelvis statens insatser inom omsorgs- området, investeringar i forskning om vård och omsorg samt olika insatser för att främja ohälsa och förebygga sjukdom. Kostnaderna för dessa insatser är svårare att beräkna, bland annat eftersom de är spridda på många aktörer.

4Se SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Ytterligare ett sätt att försöka fånga skillnaderna mellan vård och omsorg kan vara att använda begrepp som ”behandling” respektive ”omvårdnad”.5 I en sådan renodlad bild kan behandling beskrivas som aktiva insatser som är direkt inriktade på förändring, t.ex. genom kirurgi, läkemedelsbehandling eller kognitiv beteende- terapi medan omvårdnad mer handlar om stöd för självläkning och god livskvalitet, t.ex. inom äldreomsorgen. Med sådana definitioner finns det inslag av behandling och omvårdnad både inom de verk- samheter som styrs av hälso- och sjukvårdslagen och de som styrs av Socialtjänstlagen, även om tonvikterna är olika. Dikotomin inrymmer inte heller lika självklart sådana delar av socialtjänsten som bygger på klientbegreppet, som t.ex. individ- och familje- omsorgen.

I praktiken betyder detta bland annat att ambitioner att beskriva olika behandlingsmetoder och värdera deras resultat oftast upp- fattas som naturliga när det gäller läkemedelsbehandling, kirurgi och missbrukarvård, men mera svårtillämpliga inom exempelvis äldreomsorgen.

Patienter, brukare eller användare

Inom vården är begreppet ”patient” relativt väldefinierat, den per- son som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjuk- vård.6 Inom omsorgen har det länge funnits en strävan att hitta ett motsvarande begrepp. Ordet ”brukare” används i många samman- hang, men är inte lika etablerat. ”Klient” är ett begrepp som ofta beskriver relationen inom delar av socialtjänsten, däribland individ- och familjeomsorg och missbruksvård. I vissa sammanhang, både inom omsorgen och vården, används ibland också begreppet ”kund”. Men eftersom ordet ”kund” ofta förknippas med en per- son som både betalar och själv kan välja, är det inte brett accepterat.

I vår utredning används orden ”brukare” och ”patient”, och som gemensamt begrepp ”användare”.

5Källa: Vårdförbundet.

6Socialstyrelsens termbank.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

1.3.2Gränsytorna mot andra områden

Socialförsäkringsområdet

En viktig del i vård- och omsorgssystemet är socialförsäkrings- området. I vårt uppdrag är frågan om socialförsäkringssystemen uttryckligen uteslutna, med hänvisning till den pågående utred- ningen Hållbara försäkringar vid arbetslöshet och sjukdom.7 Vi har ändå valt att diskutera sambanden kortfattat i avsnitt 4.2.2 eftersom socialförsäkringsområdet har stor betydelse för vården och omsor- gens utveckling totalt sett. Någon analys av försäkringssystemen som sådana görs inte.

Folkhälsoområdet

Ett annat område med starka kopplingar till vård och omsorg är hälsoområdet. Folkhälsoarbetets struktur och organisering präglas av en bred ansats. Styrningen och ansvarsfördelningen på detta område bygger på att samhället som helhet – inte bara vård- och omsorgssektorn – har ett ansvar för människors hälsa. Ansvaret vilar med denna ansats implicit också på alla och på var och en. Ansatsen innebär att den nationella politiken och styrningen inriktas mot flera övergripande frågor som har betydelse för folk- hälsan.

7 Dir. 2010:48 Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Källa: G Dahlgren och M Whitehead

Det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.8

Till det övergripande målet hör elva målområden som benämns centrala bestämningsfaktorer för hälsan:

8 Prop. 2007/08:110, 2002/03:35, bet. 2002/03:35:SoU7, rskr. 2002/03:145.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

1.Delaktighet och inflytande i samhället

2.Ekonomiska och sociala förutsättningar

3.Barn och ungas uppväxtvillkor

4.Hälsa i arbetslivet

5.Miljöer och produkter

6.Hälsofrämjande hälso- och sjukvård

7.Skydd mot smittspridning

8.Sexualitet och reproduktiv hälsa

9.Fysisk aktivitet

10.Matvanor och livsmedel

11.Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel

För att nå det övergripande målet med hjälp av arbete med de 11 tillhörande bestämningsfaktorerna krävs ett sektorsövergripande arbetssätt och en bred samverkan mellan berörda aktörer. Statens folkhälsoinstitut har ett särskilt ansvar att följa upp och utvärdera folkhälsans utveckling och alla samhällssektorers åtgärder inom folkhälsoområdet. Statens folkhälsoinstitut, Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen fungerar som nationella kunskapscentrum på området.9 Utöver dessa tre myndigheter, har ett stort antal statliga myndigheter uppdrag att rapportera om vidtagna åtgärder inom folkhälsoområdet och att leverera relevant statistik.10 Den större delen av det praktiska folkhälsoarbetet genomförs dock på regional och lokal nivå.11 Många är berörda: dels de statliga myndigheterna inom området, kommuner och landsting, men också andra aktörer såsom näringslivet, ideella organisationer och enskilda medborgare.

I vårt uppdrag ingår inte att pröva den fortsatta inriktningen av den samlade folkhälsopolitiken, att se över målen för området eller att pröva ansvarsfördelningen mellan stat och huvudmän när det

9Arbetet för att främja hälsa och förebygga sjukdom sker med många olika verktyg och genom flera olika myndigheter. Förutom uppföljning, utvärdering och kunskapsutveckling sker också tillsyn, kontroll och bevakning.

10Dessa myndigheter är: Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, Myndigheten för handikap- politisk samordning (Handisam), Jordbruksverket, Statens kulturråd (Kulturrådet), Livs- medelsverket, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Statens skolverk (Skolverket), Statistiska centralbyrån (SCB), Strålsäkerhetsmyndigheten samt Ungdoms- styrelsen. Källa: FHI 2010:16, Folkhälsopolitisk rapport 2010.

11Prop. 2011/12:1 Budgetpropositionen för år 2012.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

gäller folkhälsopolitiken. Med detta sagt är det viktigt att också se kopplingarna till andra områden som har stor betydelse för männi- skors hälsa, när vi nu tar fram förslag som fokuserar just vården och omsorgen.

Funktionshinderspolitiska området

Ytterligare ett område med starka kopplingar till vård och omsorg, är funktionshinderspolitiken. Målet för funktionshinderspolitiken är

en samhällsgemensam med mångfald som grund,

att samhället utformas så att människor med funktionsnedsätt- ning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet,

jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder

Utgångspunkten är ett samhälle som utformas så att alla männi- skor, inklusive de som har funktionsnedsättning, ges möjlighet till full delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor. Myndig- heten för handikappolitisk samordning, Handisam, samordnar arbetet med genomförande och uppföljning av politiken, medan de operativa insatserna genomförs av myndigheter inom de flesta samhällssektorer. Inom ramen för funktionshinderspolitiken finns ett omfattande stödsystem som via socialförsäkringssystemen och Försäkringskassan finansierar de insatser som behövs. Stödens omfattning – i synnerhet statens och kommunernas kostnader för assistansersättningar – har ökat kraftigt under senare år.12 Eftersom dessa stöd är en del av socialförsäkringssystemen, diskuterar vi inte närmare stödens utformning eller framtida finansieringslösningar i detta betänkande.

Vi har inte haft i uppdrag att pröva den fortsatta inriktningen av den samlade funktionshinderspolitiken, att se över målen för områ- det eller att pröva ansvarsfördelningen mellan stat och huvudmän när det gäller funktionshinderspolitiska frågor. Med detta sagt är det viktigt att också se kopplingarna till andra områden som har stor betydelse för personer med funktionshinder och deras

12 Se t.ex. Statskontoret 2011:16 Försäkringskassans handläggning av assistansersättning, RiR 2004:7 Personlig assistans till funktionshindrade.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

möjligheter att delta aktivt i samhällslivet, när vi nu tar fram förslag som fokuserar just vården och omsorgen.

Barnrättspolitik

Barnrättspolitiken ingår i det statliga utgiftsområdet Hälsovård, sjukvård och social omsorg, men hör också till ett av de områden som har en bredare målgrupp än vården och omsorgen. Barnrätts- politiken syftar till att ta tillvara och stärka barns rättigheter och intressen i samhället, med utgångpunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen). Perspektivet ska genom- syra all politik liksom alla verksamheter som rör barn. Barnom- budsmannen har i detta sammanhang i uppgift att företräda barns och ungas rättigheter och intressen, driva på genomförandet och bevaka efterlevnaden av barnkonventionen. Myndigheten för inter- nationella adoptionsfrågor beslutar om auktorisation av sammanslut- ningar som förmedlar internationella adoptioner, utövar tillsyn över dessa sammanslutningar, samt informerar i frågor om internationella adoptioner. Därutöver krävs insatser inom alla de områden där barn är berörda.13

Forskning och utbildning

Fokus i vårt uppdrag ligger på de statliga myndigheternas förmåga att stötta och styra vården och omsorgen. Kunskapsspridning och – generering är en viktig del i detta arbete. När det gäller utbildning- arnas kapacitet att möta sektorns behov, och sektorns förutsätt- ningar för livskraftiga forskningsmiljöer och innovationsklimat har vi haft begränsade möjligheter att diskutera dessa frågor inom ramen för vårt uppdrag. Med detta sagt vill vi ändå peka på frågans vikt.14 Frågan om förutsättningarna för forskning och utbildning behöver kontinuerligt analyseras och förslag tas fram kring viktiga utvecklings- och förbättringsområden, för att säkerställa fortsatt stöd till forskning av hög kvalitet.

13Prop. 2011/12:01 Budgetpropositionen för 2012.

14Se t.ex. FAS (2011) Socialdepartementets politikområden inom hälsa och välfärd – en samlad forskningsstrategi.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Andra områden

Utöver de områden som nämnts specifikt ovan, finns betydelsefulla gränsområden gentemot vården och omsorgen, där både verksam- hetsinriktningen och/eller det offentliga ansvaret gör avgräns- ningen mindre tydlig. I dessa gränsområden finns bland annat vuxentandvården som är offentligt reglerad men huvudsakligen privat finansierad samt optiker, hälsokost och kosmetiska behand- lingar, som bara delvis är offentligt reglerade och är i stort sett helt privat finansierade. Här finns t.ex. läkemedelsbranschen och medi- cintekniska branschen, men också tjänster som delfinansieras via RUT-avdrag.

1.3.3Avgränsningar

Den samlade bilden är att en kristallklar avgränsning av vård- och omsorgssystemet är omöjlig att göra. Det finns ett antal kärn- områden som handlar om bl.a. offentligt finansierad hälso- och sjukvård inklusive tandvård, socialtjänst (med individ- och familje- omsorg samt ungdoms- och missbruksvård), äldreomsorg, barn- rättsfrågor, folkhälsofrågor, stöd till funktionshindrade, samt forsk- ning relaterade till dessa områden. De statliga myndigheter som har någon koppling till vården och omsorgen är många. De som har en avgörande roll utifrån de frågeställningar som vårt uppdrag har, är å andra sidan färre.

I vårt arbete har den generella utmaningsbilden för sektorn som helhet och dess beröringspunkter med de statliga myndigheterna styrt vår avgränsning. Under kartläggnings- och analysarbetet har problembilden fördjupats och justerats. Våra slutliga förslag omfattar tio statliga myndigheter, en ideell förening samt ett bolag, Apotekens Service AB.15

Inledande avgränsning

Inledningsvis lät vi de 16 myndigheter och organisationer med direkta kopplingar till Socialdepartementets vård- och omsorgs- områden ingå i vår kartläggning. Dessa kopplades till utredningen i form av en referensgrupp:

15 Se vidare kap 5.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

1.Barnombudsmannen (BO)

2.Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS)

3.Försäkringskassan (tandvårdsdelen)

4.Hjälpmedelsinstitutet (HI)

5.Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

6.Läkemedelsverket (LV)

7.Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam)

8.Myndigheten för internationella adoptionsfrågor (MIA)

9.Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys)

10.Smittskyddsinstitutet (SMI)

11.Socialstyrelsen (SoS)

12.Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

13.Statens folkhälsoinstitut (FHI)

14.Statens institutionsstyrelse (SIS)

15.Statens medicinsk-etiska råd (SMER)

16.Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Vi har kartlagt dessa myndigheter och organisationer, deras omfattning, uppgifter och regeringens styrning av dessa. Uppdra- get i direktiven anger att Socialstyrelsens ändamålsenlighet och effektivitet ska bedömas särskilt. Det har däremot inte ingått i vårt uppdrag att granska övriga myndigheter var och en på detta sätt.

1.4Utgångspunkter från delbetänkandet

I oktober 2011 lämnade vi ett delbetänkande till regeringen, Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.16 Del- betänkandet svarar på frågorna 1–4 i direktiven, samt beskriver de huvudsakliga bedömningar som utredningen gör av vårdens och omsorgens framtida utmaningar i fem övergripande utmaningar och tio områden där det behövs förbättringar.

16 SOU 2011:65.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Kortfattat konstaterar vi i delbetänkandet att det finns ett behov av en genomgripande översyn av statens sätt att styra och stödja vård- och omsorgssystemet, och att myndighetsstrukturen därför bör omprövas. Vi konstaterar också att en effektivare statlig styr- ning kan uppnås utan resursförstärkningar, eftersom en del av pro- blemen i den nuvarande statliga styrningen beror på att det finns överlappningar och komplicerande faktorer mellan myndigheter med likartade uppgifter.

De fem övergripande utmaningarna skapar förändringstryck på både verksamheterna och på statens stöd till och styrning av vård- och omsorgssystemet: resursutmaningen, internationaliseringen, kunskaps- och IT-utvecklingen, viljan och möjligheten för patienter och brukare att utöva inflytande över sin egen vård och omsorg samt ökad mångfald i produktion och finansiering. De fem övergripande utmaningarna förändrar också förutsättningarna för den lokala och regionala politiska styrningen.

Våra tio vägledande bedömningar för hur statens stöd och styrning bör utvecklas för att bättre möta dessa fem grundläggande utmaningar:

1.Samordning för vård och omsorg på lika villkor. Behoven av nationell samordning för lika villkor har vuxit på senare tid, både inom vården och omsorgen.

2.Bättre stöd till patienters och brukares inflytande. Stödet till patienter, brukare och anhöriga som kan och vill bestämma mer över sin vård och omsorg kan utvecklas.

3.Samordning för kvalitet och effektivitet. Sverige är ett litet land sett till invånarantalet men stort till ytan. Nationell samordning krävs både ur ett tekniskt perspektiv och för att kunna arbets- fördela på ett effektivt sätt.

4.Vidareutveckling av kunskapsstyrningen. Processerna att ta fram kunskap måste bli snabbare och mer samordnade, och resultaten mer lättillgängliga för användaren.

5.Mer kraft behövs i det hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande arbetet. Arbetet måste i första hand integreras i vår- dens och omsorgens löpande arbete och kunskapsutveckling.

6.Mer samordnad hantering av de formella styrmedlen. Statens tillsyn, föreskriftsarbete och arbete med tillstånd kan hanteras mer samordnat och snabbare för att bättre svara mot en sektor där mångfalden av aktörer ökar.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

7.Vidareutvecklade arenor för gemensamt utvecklingsarbete. De positiva erfarenheterna från samverkan mellan Socialdeparte- mentet och SKL behöver tas tillvara, med en förtydligad ansvarsfördelning och bättre involvering av myndigheterna.

8.Resursutmaningen kräver beredskap för att hantera priori- teringar, avgränsningar och strategiska satsningar. Staten behö- ver kontinuerligt både säkerställa en helhetsbild över vårdens och omsorgens samlade resursbehov, och kunna föra en dis- kussion om prioriteringar och om innehållet i det offentliga åta- gandet.

9.Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för att klara sek- torns utmaningar. Ett förändringsledarskap krävs som ger med- arbetare större möjligheter att utvecklas kontinuerligt.

10.Regeringens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk. Genomslagskraften för de politiska prioriteringar som görs på nationell nivå kan öka med större långsiktighet, uthållighet och mer samlade strategiska beslut.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

1.5Metod och angreppssätt

Vi inledde vårt arbete med en genomgripande analys av hur vården och omsorgen fungerar i dag och vilka utmaningar systemet står inför under de närmaste 10–20 åren. I enlighet med våra direktiv har vi kartlagt de berörda myndigheternas strukturer och arbets- uppgifter, och analyserat de olika styrmedel som staten använder.

Som en del i vår kartläggning har vi genomfört över 150 kvalita- tiva intervjuer med personer som arbetar i eller med vård- och omsorgssystemet eller dess närhet, eller som har stora kunskaper inom de områden som vårt uppdrag innefattar. Intervjuer har genomförts med 34 personer i de statliga myndigheterna, varav samtliga ledningar för de myndigheter och organisationer som knutits till arbetet i en referensgrupp17. Många av dessa personer har vi träffat vid flera ytterligare tillfällen för uppföljande samtal. Vi har intervjuat 21 personer verksamma i Regeringskansliet, många på Socialdepartementet men också på andra departement. Några av dessa har vi träffat flera gånger för att följa upp vissa frågor. Vi har intervjuat 24 personer verksamma på den kommunala nivån i vård- och omsorgssystemet, och 7 personer på landstingsnivå. Intervjuer

17 Se avsnitt 1.3.3.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

har också skett med 14 forskare, samt med 22 representanter för professionella och fackliga organisationer. 12 personer som före- träder branscher med koppling till vård och omsorg, industri och fristående producenter av vård och omsorg har intervjuats, liksom 18 personer verksamma eller tidigare verksamma i utredningsarbete som inneburit översyner av statsförvaltningen.

Vi har bett dessa personer, som från olika utgångspunkter har stora kunskaper om vård- och omsorgssystemet och av stats- förvaltningen, att ge oss sina bilder av sektorns utmaningar, i dag och under de närmaste 10–20 åren, och hur dessa utmaningar påverkar statens uppgifter. Våra frågor har varit öppet formulerade och intervjupersonerna har själva kunnat välja vilka aspekter de velat lyfta fram. Som ett komplement till dessa intervjuer har vi tagit del av material som anknyter till utredningens frågeställningar. Denna analys har varit utgångspunkten för vår problembild och för det delbetänkande som presenterades i oktober 2011.18

Vid sidan om dessa intervjuer har möten med grupper av aktörer ägt rum. Bland dessa kan särskilt nämnas Socialutskottet, lands- tingsdirektörs- och hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverken på SKL, patient- och brukarorganisationer19, EU-kommissionen, NSK20, SKL:s förtroendevalda och presidium, SKL:s nätverk för folkhälso- chefer i landstingen och motsvarande för kommunnivå, Statsråds- beredningens samordningskansli, lokala fackföreningar på Social- styrelsen, personalen på Statens folkhälsoinstitut, privattand- läkarna, föreningen SACO-vård21 och föreningen Sveriges social- chefer.

Utredningen har haft löpande kontakt med politiker på nation- ell nivå – statsråd, riksdagsledamöter och statssekreterare.

I vårt arbete har SKL bistått på många sätt, både i diskussioner och möten och genom konkret underlag till utredningen. Detta stöd har varit viktigt för vår förståelse för vård- och omsorgs- systemet ur ett kommunalt och landstingskommunalt perspektiv.

18SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.

19Deltagande organisationer: Astma- och allergiförbundet, Pensionärernas Riksorganisation, Prostatacancerförbundet, Hjärt- och lungsjukas Riksförbund, Svenska Diabetesförbundet, Sveriges Pensionärsförbund, Demensförbundet, Lika Unika, Famna, Reumatikerförbundet, Riksförbundet för Social och Mental hälsa, Riksförbundet Attention.

20Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning.

21Deltagande organisationer: Akademikerförbundet SSR, Förbundet Sveriges Arbetstera- peuter, Sveriges Dietister, Sveriges Farmacevtförbund, Svenska Logopedförbundet, Sveriges Läkarförbund, Sveriges Psykologförbund, Sveriges Tandläkarförbund, Legitimerade sjuk- gymnasters Riksförbund.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

De 16 myndigheter och organisationer som ingått i referens- gruppen till utredningen och som redovisats ovan, har bistått i arbetet både genom att delta aktivt i dialoger och diskussioner med utredningen, samt genom att formulera sina bilder av hur ett fram- tida vård- och omsorgssystem bör se ut och fungera utifrån de utmaningar som väntar. Vi har haft stor nytta av dessa konstruktiva synpunkter. Myndigheterna har faktagranskat beskrivningen av sina organisationer.

För att komplettera arbetet, har vi bett fem svenska forskare med olika perspektiv på vård- och omsorgssektorn att delge oss sina erfarenheter. Forskarna har beskrivit sin syn på vilka faktorer som fram till år 2025 påverkar statens förutsättningar att agera i vård- och omsorgssektorn, hur detta påverkar statens roll och styr- ning och resonerat kring hur staten bör organisera sig för att möta dessa utmaningar på ett effektivt sätt. Inför slutjusteringen av rap- porterna genomfördes ett gemensamt seminarium då de fem olika analyserna diskuterades. De fem rapporterna finns samlade i Bilaga 5.

På vårt uppdrag har European Observatory on Health Systems and Policies22, skrivit en rapport om utmaningar och statlig styr- ning i 11 andra länder.23 Denna rapport utkommer inom kort också i en uppdaterad version. Utredningssekretariatet har också mött experter från observatoriet i en särskild workshop. Utrednings- sekretariatet har också besökt Norge, Danmark, Finland, England, Nederländerna och Belgien/Bryssel, det sistnämnda främst för att få en europeisk överblick.

Utredningen har samrått med styrelseordföranden i Apotekens Service AB, med den parlamentariska utredningen Hållbara försäk- ringar vid sjukdom och arbetslöshet samt med utredningen Över- syn av statlig regional förvaltning m.m.24 Utredningen har även samrått med Arbetsgivarverket.

För att få en närmare uppfattning om vilka författningsmässiga konsekvenser som skulle bli följden av vårt förslag, har utredningen gått igenom stora delar av de lagar och förordningar som reglerar myndigheternas verksamheter. Genomgången redovisas i bilaga 6.

22http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory/about-us

23Se Bilaga 4.

24Dir 2010:48, Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet, Dir. 2009:62, Översyn av statlig regional förvaltning, tilläggsdir. 2010:72.

SOU 2012:33

Utgångspunkter

Vi vill tacka alla för den tid vi fått ta i anspråk för att lära och förstå hur staten uppfattas, men också för att vi fått ta del av tankar på hur det kan förbättras.

1.6Förkortningar

Genomgående i vårt betänkande gäller att begreppet landsting även inbegriper begreppet regioner.25 I texten använder vi oss av följande förkortningar:

Alkohol, narkotika, dopning och tobak (ANDT) Apotekens Service AB (APSE) Barnombudsmannen (BO)

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) Försäkringskassan (FK)

Hjälpmedelsinstitutet (HI)

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Läkemedelsverket (LV)

Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) Myndigheten för internationella adoptionsfrågor (MIA) Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys)

Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) Patientsäkerhetslagen (PSL)

Riksrevisionen (RiR) Smittskyddsinstitutet (SMI)

Statens Medicinsk-Etiska råd (SMER) Socialstyrelsen (SoS) Socialtjänstlagen (SoL)

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Statens folkhälsoinstitut (FHI)

Statens institutionsstyrelse (SIS) Statens medicinsketiska råd (SMER)

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

25 RF 1 kap, 7§§, 14 kap. 1-6§§ samt 2 kap 1 § KL.

Utgångspunkter

SOU 2012:33

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) Vetenskapsrådet (VR)

Verket för innovationssystem (Vinnova)

2Statens styrning och uppgifter inom

vård- och omsorgssektorn i dag

2.1En beskrivning av styrkedjan

Statens styrning av vård- och omsorgssystemet kan beskrivas ur många olika perspektiv. Det formella perspektivet beskriver syste- met som en kedja, där riksdagens lagstiftning är grunden. Via lagstiftningen formulerar riksdagen gränserna och åtagandet för det kommunala självstyret, genom att ange de gemensamma mål som ska gälla all vård och omsorg i Sverige. Lagstiftningen är det grundläggande styrmedlet med bindande konsekvenser både för huvudmän och myndigheter.

Med EU-medlemskapet gör sig också den europeiska dimen- sionen påmind i lagstiftningssammanhang. Mycket av den nya lagstiftning som införs är direkta anpassningar till bindande direktiv på EU-nivå.

Regeringen kan själv precisera styrningen genom att besluta om föreskrifter, under beteckningen förordningar. I förordningarna fattar regeringen bl.a. beslut om ansvar och uppgifter för de statliga myndigheterna (förordningar med instruktion). Förordningar kan också användas för att styra huvudmännens ansvar på olika områden, under förutsättning att det finns ett bemyndigande för regeringen. Av Regeringsformen följer annars att åligganden för kommuner och landsting ska ske genom lagstiftning. En föreskrift är bindande, kan utgöra grund för tillsyn, och kan meddelas genom en lag eller förordning.

De statliga myndigheterna ansvarar inom sina verksamhets- områden för att gällande lagstiftning följs.1 Regeringens ambition med styrningen av statsförvaltningen är att den ska vara tydlig,

1 Myndighetsförordning (2007:515).

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

inriktad mot verksamheten, verksamhetsanpassad och medborgar- orienterad. Regeringen skriver:

Tydlig innebär bl.a. att myndighetens uppdrag preciseras genom att upp- gifter, regler och i förekommande fall mål och prioriteringar anges. Mål och uppgifter till myndigheterna formuleras så att respektive myndig- het själv råder över eller har rimliga möjligheter att genom olika åtgärder kunna utföra uppdraget på ett tillfredsställande sätt.2

Regeringens mer direkta styrning av myndigheterna sker via instruktioner, och kompletteras med årliga regleringsbrev, där medelsfördelningen till respektive myndighet sker. Till detta kan regeringen besluta om särskilda uppdrag till myndigheterna. Till regeringens styrverktyg kan vidare nämnas utnämningsmakten samt möjligheten att styra genom kontakter och dialog med myndigheterna, genom uttalanden och genom särskilda initiativ.

2.1.1Myndigheternas styrmedel

Även myndigheterna har olika styrmedel till sitt förfogande, för att åstadkomma utveckling i de områden där de är verksamma. Ett av dessa styrmedel är att utöva tillsyn i enlighet med gällande regler. Myndigheterna meddelar också föreskrifter, dvs. generellt gällande, bindande regler.

En myndighet har dock ingen behörighet att meddela före- skrifter inom sitt verksamhetsområde enbart i sin egenskap av att vara myndighet. Denna behörighet uppkommer först genom ett bemyndigande av regeringen i förordning. Ett bemyndigande ger aldrig en myndighet en generell rätt att besluta föreskrifter, utan avser alltid behörighet att meddela föreskrifter på ett på visst begränsat område.3 Ett exempel är Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:2) om smittspårningspliktiga sjukdomar som Social- styrelsen har meddelat med stöd av ett bemyndigande i 7 § Smitt- skyddsförordningen (2004:255).

En stor del av många myndigheters styrning utgörs av allmänna råd, dvs. regler som skiljer sig från föreskrifter genom att de inte är bindande för vare sig myndigheter eller enskilda. Med allmänna råd avses sådana generella rekommendationer om tillämpningen av en författning som anger hur någon kan eller bör handla i ett visst

2Prop. 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

3Ds.1998:43, s. 24

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

hänseende.4 För att en myndighet ska få besluta allmänna råd behövs inget särskilt bemyndigande.

En myndighet kan utfärda allmänna råd för att främja en enhetlig tillämpning av en viss författning eller för att bidra till utveckling i en viss riktning utan att formellt binda den som råden är riktade till. Exempel på allmänna råd är Socialstyrelsens allmänna råd om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre (SOSFS 2011:12). Socialstyrelsen ger i dessa allmänna råd rekommendationer till stöd för tillämp- ningen av bestämmelsen i 3 kap. 3 § andra stycket Socialtjänstlagen (2001:453). Enligt bestämmelsen ska det för utförande av uppgifter inom socialtjänsten finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. I råden anges de grundläggande kunskaper och för- mågor som den personal som omfattas av råden bör ha.

Myndigheterna tar även fram en mängd andra dokument som inte är juridiskt bindande som t.ex. kan benämnas handböcker, riktlinjer eller vägledningar. Det kan handla om dokument som innehåller sådan information som inte får tas in i de bindande reg- lerna, t.ex. motivuttalanden, rättsfallsreferat eller myndighetens uppfattning om hur ett regelverk bör tolkas för att ge användaren en så fullständig information som möjligt. Ett exempel är Väg- ledning till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2011:19) om kliniska läkemedelsprövningar på människor. Denna vägledning är avsedd att främja en enhetlig tillämpning av föreskrifterna och vänder sig till de aktörer (bl.a. läkemedelsföretag, prövare och till- verkare av prövningsläkemedel) som medverkar i genomförandet av kliniska läkemedelsprövningar på människor. Andra typer av dokument är bl.a. de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen tar fram som ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör bedriva.

Myndigheterna kan också påverka verksamheterna genom upp- följning, samordning, kunskapsutveckling, information, egna för- slag till regeringen, utvärdering samt dialog och samspel med huvudmännen och regeringen. Även kommunerna har föreskrifts- rätt och kan utöva tillsyn inom olika områden, t.ex. lokalt miljö- och hälsoskyddsarbete.

4 1 § författningssamlingsförordningen (1976:725).

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

2.1.2Myndigheternas ledningsformer

Av myndighetsförordningen framgår att förvaltningsmyndigheter under regeringen kan ledas av antingen en myndighetschef (enrådighetsmyndighet), en styrelse (styrelsemyndighet) eller en nämnd (nämndmyndighet).5 Regeringens utgångpunkt är att verk- samhetens art, politiska prioriteringar och regeringens behov av att styra myndigheten på ett visst sätt bör vara utgångspunkten för valet av ledningsform.

Enrådighetsmyndighet med eller utan insynsråd

De flesta förvaltningsmyndigheter leds som enrådighetsverk, då en generaldirektör ensam ansvarar för verksamheten inför regeringen. Ledningsformen passar för verksamhet som i hög grad är styrd av lag, som i huvudsak är av rutinärende- och servicekaraktär, verk- samhet av främjande karaktär eller verksamheter med ett litet finansiellt ansvar, menar regeringen.6 Drygt 100 förvaltnings- myndigheter leds för närvarande som enrådighetsmyndigheter.

En majoritet av de drygt 100 förvaltningsmyndigheter som leds av en myndighetschef har ett insynsråd. Myndighetschefen ska vara ordförande i insynsrådet och hålla rådet informerat om verksam- heten. Utöver myndighetschefen kan insynsrådet bestå av för- troendevalda ledamöter och/eller ledamöter från myndigheter och organisationer av särskild betydelse för myndighetens verksamhet. Ledamöterna utses av regeringen på viss tid. Insynsrådets uppgift är att utöva insyn i verksamheten och att ge myndighetschefen råd. Det har inga beslutsbefogenheter. Insynsråd kan förekomma exempelvis då insyn i verksamheten av medborgare och politiker bedöms som särskilt angelägen eller när verksamheten har breda kontaktytor mot många olika grupper.7

5Myndighetsförordningen gäller för förvaltningsmyndigheter under regeringen om det inte finns en författningsbestämmelse som avviker från myndighetsförordningen, då gäller den bestämmelsen.

6Prop. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

7Prop. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

Styrelse

Styrelse med fullt ansvar är en lämplig ledningsform för myndig- heter som beslutar om medel i stor omfattning, myndigheter med stora anslag eller transfereringar, myndigheter som förvaltar stora tillgångar, forskningsintensiv eller kunskapsproducerande verksam- het eller verksamhet som i stor utsträckning påverkar näringsliv, kommuner och landsting.8 Myndigheter som omfattas av intern- revisionsförordningen (2006:1228) bör ledas av en styrelse efter- som internrevisionen då ges bäst förutsättningar att verka.

I styrelsemyndigheter är det styrelsen som ansvarar inför reger- ingen för verksamheten. Myndighetschefen ansvarar inför styrelsen för den löpande verksamheten enligt de direktiv och riktlinjer som styrelsen beslutar. Myndighetschefen ska ingå i styrelsen, men inte vara dess ordförande eller vice ordförande. Myndighetschefens uppgifter är bl.a. att hålla styrelsen informerad om verksamheten, förse styrelsen med underlag för beslut och verkställa styrelsens beslut. Därtill svarar myndighetschefen under styrelsen för myndig- hetens arbetsgivarpolitik och företräder myndigheten som arbets- givare.9

Nämnd

I en nämndmyndighet är det nämnden som ansvarar för verk- samheten inför regeringen. Nämndmyndigheter kännetecknas av ett snävt ansvarsområde, en liten organisation och en kollektiv beslutsform. Vissa nämnder har en domstolsliknande karaktär. Om regeringen har bestämt att myndigheten ska ha ett eget kansli leds det i regel av en kanslichef. Det är dock vanligt att en värd- myndighet sköter administrationen.

Särskilda organ

I flera av de myndigheter som omfattas av vår utredning finns beslutsgrupper som fattar självständiga beslut med bara en begrän- sad påverkansmöjlighet från värdmyndigheten. Grupperna regleras i myndigheternas instruktioner.

8Prop. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

9Myndighetsförordning (2007:515).

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

2.2Myndigheterna och deras uppgifter i dag

Som vi beskrivit i kapitel 1 har vi som utgångspunkt låtit 16 myndigheter och organisationer ingå i vår kartläggning av det statliga vård- och omsorgssystemet. Denna grupp har även bistått oss i vårt utredningsarbete genom att myndighetscheferna (eller motsvarande) ingått i en referensgrupp. I bilaga 3 i vårt delbetänk- ande finns en fördjupad beskrivning av myndigheterna och orga- nisationerna var och en.10 I bilaga 3 i detta betänkande finns en för- djupad verksamhetsbeskrivning av de myndigheter/organisationer som berörs av våra förslag, som bygger på myndigheternas egna uppgifter. Gruppen har getts möjlighet att faktagranska beskriv- ningarna. Socialstyrelsen roll och ändamålsenlighet analyseras mer fördjupat i kapitel 3. Nedan följer en kortfattad beskrivning av myndigheternas uppdrag och omfattning.

Uppgifterna om myndigheternas storlek redovisas här genom bokslutsuppgifter för 2010 som anger anslag, övriga intäkter och medeltal anställda.

För de myndigheter som direkt berörs av våra förslag, redovisar vi dessutom aktuella uppgifter i form av myndighetschefernas bedömning av antal årsarbetare 2012.11 Uppgiften kan ses som ett komplement till uppgifterna för 2010. Dessa bedömningar avser helårsarbetskrafter och innefattar även inhyrd arbetskraft och kan bland annat av dessa skäl inte direkt jämföras med boksluts- uppgifterna för 2010.

Barnombudsmannen (BO)

Barnombudsmannens uppgifter är reglerade i lag12. Barnombuds- mannen ska företräda barns och ungas rättigheter och intressen mot bakgrund av Sveriges åtagande enligt Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen). Barn- ombudsmannen ska även driva på genomförandet och bevaka efter- levnaden av barnkonventionen. Därutöver finns ytterligare upp- gifter, exempelvis att föreslå författningsändringar och samla kunskap och sammanställa statistik om barns och ungas levnadsvillkor.

10SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem.

11Bilaga 3.

12Lag (1993:335) om Barnombudsman.

100

SOU 2012:33	Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS)

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har till uppgift att främja och stödja grundforskning och behovsstyrd forskning på arbetslivsområdet samt inom social- och folkhälso- vetenskap. Inom ramen för denna uppgift har FAS ett antal uppgifter, främst fördela medel till forskning men även en rad andra uppgifter, exempelvis bedöma kvaliteten, nyttiggörandet och samhällsrelevansen i den egna verksamheten och i utvär- deringen av den forskning till vilken rådet har fördelat medel samt utreda angelägna forskningsbehov.13

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Försäkringskassan (tandvårdsdelen)

Försäkringskassan är förvaltningsmyndighet för de delar av social- försäkringen och andra förmåner och ersättningar som enligt lag eller förordning ska administreras av Försäkringskassan. Verk- samheten består huvudsakligen i att besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för, däri- bland statligt tandvårdsstöd.14

13Förordning (2007:1431) med instruktion för Forskningsrådet för arbetsliv och social- vetenskap.

14Förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.

101

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag		SOU 2012:33

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Hjälpmedelsinstitutet (HI)

Hjälpmedelsinstitutet är ett nationellt kunskapscentrum inom områ- det hjälpmedel och tillgänglighet för människor med funktions- nedsättning. Hjälpmedelsinstitutet är ingen myndighet utan en ideell förening med staten och Sveriges Kommuner och Landsting som huvudmän. Institutet har lagstöd för att utföra vissa förvaltnings- uppgifter15. Institutet har ett årligt fast anslag som formellt regleras i Socialstyrelsens regleringsbrev.

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Inför 2012 bedömer HIs ledning att verksamheten kommer att kräva cirka 75 egna och inhyrda helårsarbetskrafter.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

Socialstyrelsen har från och med 1 januari 2011 övertagit hanter- ingen av patientklagomål från Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN). HSAN:s uppgifter har begränsats till att pröva ärenden om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt samt ny legitimation och behörighet.16 Från och med den 1 juli 2011 är HSAN en nämnd-

15Lag (1998:1214) om överlämnande av vissa förvaltningsuppgifter till Hjälpmedels- institutet, ideell förening.

16Förordning (2007:1019) med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

102

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

myndighet. Kammarkollegiet sköter administrationen. HSAN till- delas 18 696 tkr i anslag för år 2011.

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Läkemedelsverket

Läkemedelsverket (LV) ansvarar för kontroll och tillsyn av läke- medel och andra produkter som står läkemedel nära.17 LV:s kontroll och tillsyn är till stor del lagreglerad genom exempelvis läkemedelslagen, lagen om kontroll av narkotika eller genom olika EG-förordningar. LV har också andra uppgifter, bland andra att svara för föreskrifter och allmänna råd samt delta i EU-samarbete och annat internationellt arbete.

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Inför 2012 bedömer LV:s myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 654 egna och inhyrda helårsarbets- krafter. Detta speglar en viss faktisk ökning sedan 2010.

Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam)

Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) inrät- tades 1 januari 2006. Uppgifter från Handikappombudsmannen och Staten institut för särskilt utbildningsstöd fördes över till Handisam.

17 Förordning (2007:1205) med instruktion för Läkemedelsverket.

103

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

Handisam har som övergripande uppgifter att samordna arbetet inom funktionshindersområdet samt främja ett strategiskt och effektivt genomförande av den nationella funktionshinders- politiken. Inom ramen för dessa uppgifter har Handisam en rad särskilda uppgifter, exempelvis ta fram åtgärder för att komma till rätta med problem inom området, bevaka internationella utveck- lingen, bidra till kunskapsutveckling och utveckla metoder för att integrera funktionshindersperspektivet i processer och organisa- tioner.18

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

1. Övriga intäkter består till 98 procent av bidrag (Nationellt processtöd, ESF.rådet, Attityduppdraget, Regeringskansliet).

Inför 2012 bedömer Handisams myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 41 egna och inhyrda helårsarbetskrafter. Detta speglar inte någon faktisk förändring i förhållande till 2010, utan enbart att bedömningen för 2012 avser både egna och inhyrda årsarbetskrafter.

Myndigheten för internationella adoptionsfrågor (MIA)

Myndigheten för internationella adoptionsfrågor (MIA) har till uppgift att skapa en hög kvalitet i den internationella adoptions- verksamheten i Sverige. MIA ansvarar för uppgifter enligt flera lagar och förordningar19 samt fördelar statsbidrag till organisa- tioner. MIA ska beakta barnkonventionen samt övervaka de svenska auktoriserade sammanslutningarnas arbete med inter- nationell adoptionsförmedling, följa den internationella utveck-

18Förordning (2007:1134) med instruktion för Myndigheten för handikappolitisk sam- ordning.

19Lagen (1997:191) med anledning av Sveriges tillträde till Haagkonventionen om skydd av barn och samarbete vid internationella adoptioner, lagen (1997:192) om internationell adoptionsförmedling, förordningen (1976:834) om prövning av utländskt beslut om adop- tion.

104

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

lingen, informera myndigheter och organisationer m.fl. samt får förhandla med myndigheter och organisationer i andra länder.20

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Inför 2012 bedömer MIAs myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 12 egna och inhyrda helårsarbetskrafter.

Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys)

Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys) bildades den 1 januari 2011. Vårdanalys har i uppgift att ur ett patient-, brukar och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård samt i gränssnittet mellan vård och omsorg. Mer specifikt har Vårdanalys i uppgift att, bland andra, följa upp och analysera vårdens och omsorgens funk- tionssätt, effektivitetsgranska statliga verksamheter samt utvärdera information om vården och omsorgen som lämnas till den enskilde.21

Vårdanalys är under uppbyggnad och har i regleringsbrevet för år 2011 tilldelats 18 miljoner kronor. Enligt planerna kommer anslagsnivån från år 2013 att ligga på knappt 30 miljoner kronor.

Inför 2012 bedömer Vårdanalys myndighetsledning att verk- samheten kommer att kräva cirka 26 egna och inhyrda års- arbetskrafter.

20Förordning (2007:1020) med instruktion för Myndigheten för internationella adop- tionsfrågor.

21Förordning (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys.

105

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

Smittskyddsinstitutet (SMI)

Smittskyddsinstitutets allmänna uppgifter är sammanfattningsvis:

genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd mot sjukdomar

inom smittskyddsområdet svara för uppföljning, utvärdering och metodutveckling samt kunskapsuppbyggnad på vetenskaplig grund, förse regeringen, Socialstyrelsen och övriga myndigheter med kunskap samt förmedla kunskap till berörda inom hälso- och sjukvård, kommunal vård samt andra berörda.

Därutöver har SMI särskilda uppgifter bland annat inom krisbered- skap, området hiv/aids, smittutbrott och internationellt samarbete.22

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

1 Övriga intäkter bestod år 2010 av avgifter och andra ersättningar (53 953 tkr), bidrag (75 185 tkr) och finansiella intäkter (315 tkr).

Inför 2012 bedömer SMIs myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 250 egna och inhyrda helårsarbets- krafter. Detta speglar en viss faktisk minskning sedan 2010, främst till följd av förändringar mellan 2010 och 2011.

Socialstyrelsen (SoS)

Socialstyrelsen (SoS) är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, social- tjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. SoS ska verka för en god hälsa och social välfärd samt för stödinsatser, omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen.

SoS har inom ramen för sitt övergripande uppdrag tre uppgifter: bygga upp och sprida kunskap, regelgivning och tillsyn. Därutöver finns ett antal övriga uppgifter avseende samordning bl.a. för

22 Förordning (2010:604) med instruktion för Smittskyddsinstitutet.

106

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

insatser för barn, krisberedskap och smittskydd, erkännande av yrkeskvalifikationer samt statsbidrag.23

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Inför 2012 bedömer SoSs myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 1230 egna och inhyrda helårs- arbetskrafter. Detta speglar en betydande faktisk ökning sedan 2010, främst till följd av två utvidgningar av uppdraget; över- tagandet av tillsynen inom socialtjänstområdet samt över- tagandet av huvuddelen av HSANs arbetsuppgifter.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården. SBU ska sammanställa utvärderingarna och sprida dem till vårdgivare och andra berörda. Myndigheten ska utvärdera hur denna kunskap använts och vilka resultat som nåtts. Utöver detta ska SBU vara kontakt i internationella frågor som rör utvärdering av medicinska metoder.24

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

23Förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen.

24Förordning (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk utvärdering.

107

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

Inför 2012 bedömer SBU:s myndighetsledning att verksam- heten kommer att kräva cirka 66 egna och inhyrda helårs- arbetskrafter. Detta speglar en viss faktisk ökning i förhållande till 2010, samt att bedömningen för 2012 avser både egna och inhyrda årsarbetskrafter.

Statens folkhälsoinstitut (FHI)

Statens folkhälsoinstitut (FHI) har till uppgift att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Mer specificerat ska FHI göra en sektorsövergripande uppföljning av folkhälsans bestämnings- faktorer, utvärdera folkhälsopolitiska insatser, vara ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälso- området samt ansvara för tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdet samt området hälsofarliga varor. Tillstånds- givningen och tillsynen är styrd av lagar och EU-förordningar. FHI ska medverka i EU- och annat internationellt arbete.25

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Inför 2012 bedömer FHIs myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 143 egna och inhyrda helårsarbets- krafter. Detta speglar en viss faktisk minskning sedan 2010, främst mellan 2010 och 2011.

Statens institutionsstyrelse (SiS)

Statens institutionsstyrelsens (SiS) verksamhet är indelad i ung- domsvård och missbruksvård. Vid de särskilda ungdomshemmen vårdas ungdomar med stöd av LVU26 och de som dömts till sluten

25Förordning (2009:267) med instruktion för Statens folkhälsoinstitut.

26Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU.

108

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

ungdomsvård enligt LSU27. Vid LVM-hemmen vårdas vuxna med missbruk med stöd av LVM.28. SiS ska särskilt svara för

planering, ledning och drift av de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen,

anvisning av platser till hemmen,

ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll,

metodutveckling, forskning, och utvecklingsarbete.29

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Statens Medicinsk-etiska råd (SMER)

Regeringen inrättade Statens medicinsketiska råd (SMER) år 1985. Rådet tillkom på initiativ av socialutskottet i syfte att främja en fördjupad dialog om etiska frågor som väcks av medicinska forsk- ningsframsteg mellan politiker och företrädare för vårdens disci- pliner, myndigheter och professioner. Motiven för rådet och de frågor som rådet bör ta upp beskrivs i en promemoria från Social- departementet.30 En av rådets främsta uppgifter är att i ett tidigt skede uppmärksamma regeringen på utvecklingen inom sådan medicinsk forskning och behandling som kan vara etiskt kontro- versiell.

Formellt är rådet en kommitté under Socialdepartementet och har ett sekretariat med tre anställda. Rådet består av ordföranden, åtta politiska ledamöter och tolv sakkunniga.31

27Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, LSU.

28Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM.

29Förordning (2007:1132) med instruktion för Statens institutionsstyrelse.

30Socialdepartementet, protokoll vid regeringssammanträde 1985-03-05, Inrättande av ett råd för medicinsk-etiska frågor.

31Socialdepartementet, protokoll vid regeringssammanträde 1985-03-14, Inrättande av ett råd för medicinsk-etiska frågor.

109

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) ansvarar för beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna samt har tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen.

TLV ska vidare följa utvecklingen i andra länder, följa upp och utvärdera sina beslut samt informera berörda om sin verksamhet och sina beslut.32

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

Inför 2012 bedömer TLVs myndighetsledning att verksamheten kommer att kräva cirka 80 egna och inhyrda helårsarbetskrafter. Detta speglar en viss faktisk ökning sedan 2010.

Sammanfattningsvis har myndigheterna/organisationerna följande uppgifter i sina instruktioner.33

Elva myndigheter har till uppgift att ta fram och sprida kunskap. Sju myndigheter verkar inom närliggande och ibland samma områden: FHI, LV, Vårdanalys, SMI, SoS, SBU och TLV.

Fem myndigheter har tillsynsuppgifter inom olika områden. FHI (alkohol-, narkotika-, tobak, hälsofarliga varor), LV (läke- medel och andra produkter som står läkemedel nära), MIA (internationella adoptioner), SoS (hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruks- medel), TLV (apoteksmarknadens aktörer bland annat avseende reglerna för utbyte av läkemedel på apotek).

32Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

33Alla har inte instruktioner: Barnombudsmannens uppgifter regleras i lag. Hjälpmedels- institutet är ingen myndighet utan en ideell förening med staten och SKL som huvudmän. Institutets uppgifter regleras i lag om överlämnande av vissa förvaltningsuppgifter. SMER är formellt en kommitté, inrättandet av rådet beskrivs i ett regeringsbeslut från 1985.

110

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

Fyra myndigheter arbetar med regelgivning: FHI (föreskrifts- rätt avseende sina tillsynsområden), LV (svara för föreskrifter och allmänna råd), SoS (ansvara för föreskrifter och allmänna råd), TLV (svara för föreskrifter och allmänna råd).

Tre myndigheter, LV, SiS och SMI, ska bedriva egen forskning.

Sju myndigheter har forskningsanknutna uppgifter, FAS (främja och stödja), Handisam (initiera), FK (stödja), SMI (stödja), SBU (vetenskapligt utvärdera), SoS (följa, verka för), SMER (informations- och åsiktsutbyte om medicinsk-etiska frågor).

Några myndigheter har så kallade ”främjandeuppgifter”, främst

Handisam (genomförande av handikappolitiken), Barnombuds- mannen (företräda barn och ungdomars intressen i enlighet med barnkonventionen), FHI (främja hälsa och förebygga sjuk- domar och skador) och SMI avseende HIV-prevention (främja ideella organisationers verksamhet) och antibiotikaresistens (främja tvärsektoriellt arbete, samt främja insatser på lokal och regional nivå).

SIS ansvarar för behandlingshem och är den enda myndigheten som bedriver vård- och omsorgsverksamhet i egen regi.

Bland förändringar i myndighetsstruktur och uppgifter de senaste åren kan särskilt nämnas:

SoS fick den 1 januari 2011 ansvar för hanteringen av patient- klagomål från HSAN. HSAN prövar nu endast behörig- hetsfrågor avseende legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Från den 1 juli 2011 är HSAN en nämndmyndighet. Kammar- kollegiet sköter handläggning och administration åt ansvars- nämnden.

Vårdanalys bildades den 1 januari 2011 med övergripande upp- gift att ur ett patient-, brukar och medborgarperspektiv följa upp och analysera hälso- och sjukvård, tandvård samt gräns- snittet mellan vård och omsorg.

Ansvaret för tillsyn över socialtjänsten och tillsyn enligt LSS fördes från länsstyrelserna till SoS den 1 januari 2010.

Smittskyddsinstitutet ombildades 2010 och fick ett bredare och mer folkhälsoinriktat uppdrag med tonvikt på kunskapsupp- byggnad och kunskapsstyrning. Samtidigt fördes stora delar av

111

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

forskningsverksamheten till Karolinska institutet, medan upp- gifter kring hiv/aids-prevention m.m. överfördes från SoS till SMI.

I samband med reformen av det statliga tandvårdsstödet 2008 och omregleringen av apoteksmarknaden 2009, fick Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (tidigare Läkemedelsförmåns- nämnden) ett bredare uppdrag.

Statens folkhälsoinstitut omlokaliserades år 2005 till Östersund. I stort sett alla medarbetare nyrekryterades.

2.3Myndigheternas registerhantering

Myndigheterna förfogar över ett flertal uppgiftssamlingar, register, som används till att stödja den egna verksamheten. Dessa register regleras i flera författningar som ger respektive myndighet rättsligt stöd för att hantera personuppgifter i de olika registren. Upp- gifterna i registren omfattas av den sekretess som gäller för respek- tive myndighet, register eller del av myndighetens verksamhet där uppgifterna hanteras.

Rättsliga förutsättningar

I regel är en myndighet personuppgiftsansvarig för de register som förs i den egna verksamheten. Detta innebär att myndigheten dels bestämmer ändamålen med och medlen för behandlingen av personuppgifter, dels är ansvarig för att behandlingen sker på ett lagligt och korrekt sätt och i enlighet med god sed.34 Person- uppgiftslagen (1998:204) hindrar inte att en myndighet eller annan extern aktör anlitas som personuppgiftsbiträde av andra myndig- heter. Den myndighet som är personuppgiftsansvarig kan alltså välja att anlita en extern aktör som för myndighetens räkning sköter exempelvis drift och underhåll av IT-system för registrets hantering, statistiska sammanställningar, samkörningar eller annat som innebär att den externa aktören behandlar personuppgifter. Personuppgiftsbiträdet får bara behandla personuppgifterna enligt givna instruktioner och riktlinjer från den personuppgiftsansvarige. Biträdet är därmed osjälvständigt i den mening att biträdet inte kan

34 Se 3 och 9 §§ personuppgiftslagen (1998:204).

112

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

bestämma för vilka ändamål personuppgifterna ska behandlas. Den personuppgiftsansvarige som anlitar ett biträde ska se till att rela- tionen regleras i ett personuppgiftsbiträdesavtal.35 Den person- uppgiftsansvarige är oavsett om ett biträde anlitas alltid rättsligt ansvarig gentemot de registrerade. Det är alltid den person- uppgiftsansvarige som har att fatta de formella besluten kring hanteringen av uppgifterna, t.ex. i fråga om registerinnehåll, upp- gifternas utlämnande, eventuella samkörningar och andra bear- betningar.

Centrala uppgiftssamlingar hos myndigheterna

Socialstyrelsen ansvarar bl.a. för fem hälsodataregister som inne- håller personuppgifter om patienter. Dessa är patientregistret, medicinska födelseregistret, cancerregistret, läkemedelsregistret och tandhälsoregistret. I de förordningar som reglerar registren framkommer bl.a. vilka uppgifter som får finnas i registren liksom skyldigheten för dem som bedriver hälso- och sjukvård att lämna uppgifter till registren.36 Enligt lagen (1998:543) om hälso- dataregister får registren endast användas för framställning av statistik, forskning samt uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring av hälso- och sjukvården. Uppgifterna i registren skyddas av s.k. absolut sekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), vilket är lagens starkaste sekretesskydd.

Socialstyrelsen ansvarar också för andra register som innehåller känsliga personuppgifter, bl.a. donationsregistret37 och dödsorsaks- registret, samt är statistikansvarig myndighet för ett antal register över insatser i socialtjänsten.

Läkemedelsverket ansvarar för en rad olika register inom områ- dena läkemedel och medicintekniska produkter. Som exempel kan nämnas det nationella produktregistret för läkemedel som omfattar alla godkända läkemedel i Sverige och registret om medicintekniska produkter som förs för att underlätta Läkemedelsverkets kontroll av de medicintekniska produkter som av tillverkaren CE-märkts och släppts ut på marknaden. Läkemedelsverket behandlar också med stöd av 4 kap. 4 och 5 §§ läkemedelsförordningen (2006:272) personuppgifter utifrån rapporter till myndigheten om biverk-

35Se 30 § personuppgiftslagen (1998:204).

36Se SFS 2001:707, 2001:708, 2001:709, 2005:363 och 2008:194.

37Se förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen.

113

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

ningar av läkemedel bl.a. från de som innehar godkända läkemedel samt från vårdgivare och patienter/ konsumenter.

Smittskyddsinstitutet hanterar en stor mängd uppgiftssamlingar inom ramen för sin verksamhet, som exempelvis sker i enskilda forskningsstudier, rapporteringen av anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar (SMInet) och genom den vaccinationsregistrering som sker i Systemet Svevac.

I prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinations- program föreslår regeringen en ny lag om register för nationella vaccinationsprogram med ikraftträdande den 1 januari 2013.38 I registret ska vårdgivarna registrera alla vaccinationer som ges inom ramen för programmen. Smittskyddsinstitutet ska vara person- uppgiftsansvarigt för behandlingen av personuppgifter i registret. Personuppgifter ska få behandlas för statistik, utvärdering, kvali- tetssäkring, uppföljning, forskning och epidemiologiska under- sökningar.

Myndigheterna för också ett antal s.k. verksamhetsregister över dem som har tillstånd att bedriva olika verksamheter eller är anmäl- ningspliktiga för sin verksamhet. Registren används främst för tillsyn, forskning och statistik. Som exempel kan nämnas att Social- styrelsen har skyldighet att föra register över dem som har tillstånd att bedriva blodverksamhet/vävnadsinrättningar39 och att Statens folkhälsoinstitut ska föra ett centralt register med uppgifter om dem som har tillstånd eller bedriver verksamhet enligt alkohollagen (2010:1622)40.

2.4Statens servicecenter

Regeringen har beslutat att inrätta en ny myndighet – Statens servicecenter – den 1 juni 2012 med uppgift att svara för samordnat administrativt stöd till statliga myndigheter. En utgångspunkt för eventuella förslag om nya myndigheter har varit att de nya organisationerna ska anslutas till Statens servicecenter från start.

Syftet med Statens servicecenter är att öka effektiviteten och minska de administrativa kostnaderna i statsförvaltningen. Genom att koncentrera och standardisera verksamheten i ett servicecenter

38Planerad behandling i riksdagen 2012-06-11.

39Se 18 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet och 23 § lagen (2008:286) om kvalitets- säker- hetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler.

40Se 13 kap. 1 § alkohollagen (2010:1622).

114

SOU 2012:33

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

uppnås stordriftsfördelar, samtidigt som risker för kompetensbrist och personberoende inom myndigheterna minskar.

Målsättningen för servicecentret är att myndigheter med mot- svarande 25 procent av alla statligt anställda ansluts till service- centrets ekonomi- och lönerelaterade tjänster till och med 2015. Vad gäller e-handel är utgångspunkten att alla myndigheter som vill ska kunna ansluta sig till servicecentrets tjänst.

Servicecentrets tjänsteutbud kommer inledningsvis att omfatta löneadministration, rese- och utläggsadministration, beslutsskrivning avseende personalfrågor, tjänstepensionsadministration, kund- och leverantörsfakturahantering, anläggningsredovisning, löpande redo- visning och bokslut, tidredovisning samt stöd för e-beställningar.

Syftet är att möjliggöra för kundmyndigheterna att frigöra sin administrativa personal för andra uppgifter, vilket är en förut- sättning för att besparingspotentialen ska kunna realiseras.

Servicecenterutredningen har föreslagit en prismodell baserad på styckprissättning. Prislistan ska i grunden vara lika för alla och göra det tydligt för en myndighet vad den får och till vilket pris. Pris- sättningen ska vidare baseras på full kostnadstäckning där service- centrets kostnader för såväl uppstart, löpande verksamhet som investeringar ska finansieras med avgifter.

I Statens servicecenter kommer administrativa stödtjänster att vara kärnverksamhet. Det innebär att servicecentrets främsta fokus kommer att vara att tillhandahålla administrativa stödtjänster med hög kvalitet till ett konkurrenskraftigt pris. För en myndighet som ansluter till Statens servicecenter innebär detta att myndighetens fokus på den egna kärnverksamheten kan öka.

Utöver de kvalitativa fördelarna finns en förväntad besparings- effekt som i Servicecenterutredningen beräknades till 33 procent, när det gäller statens kostnader för administrativa stödtjänster.41

2.5Apotekens Service AB

Apotekens Service AB, APSE, är ett statligt bolag som från den 1 juli 2009 har ansvar för den infrastruktur som används av samtliga apoteksaktörer på den omreglerade apoteksmarknaden och som Apoteket AB tidigare ansvarade för.42 APSE:s huvuduppgift är att ansvara för nationella infrastrukturtjänster som ska vara tillgängliga

41SOU 2011:38 Ett myndighetsgemensamt servicecenter.

42APSE:s hemsida april 2012.

115

Statens styrning och uppgifter inom vård- och omsorgssektorn i dag

SOU 2012:33

för alla aktörer på apoteksmarknaden, i syfte att främja en patient- säker och kostnadseffektiv distribution av läkemedel. Detta ske ske på likvärdiga och icke-diskriminerande villkor för öppenvårds- apoteken.43 Socialdepartementet är bolagets huvudman.44

Bolagets kunder är apoteksaktörer, landsting och system- leverantörer. Företagets tjänster består av tillgänglighet till elektro- niska recept, stöd för att hantera läkemedelsförmånen och tillgång till nationella system för läkemedelsstatistik. En del av bolagets tjänster är obligatoriska för alla apoteksaktörer till en specifik kostnad, andra tjänster finns som tillval. Bolaget ansvarar också för elektroniska expertstöd, receptregistret, läkemedelsförteckningen och högkostnadsdatabasen. De tre senare används vid expediering av recept på apotek.45

TLV har till uppgift att prissätta APSE:s tjänster. Prissättningen omprövas efter årlig översyn.

43Statens ägardirektiv antagna på årsstämman april 2010.

44Enligt bolagsordningen är bolagets verksamhet att hantera databaser, register, IT-system och annan infrastruktur sammanhörande med apoteksverksamhet samt att utföra andra upp- gifter som ålagts bolaget enligt lag, förordning eller genom avtal med staten, samt att bedriva därmed förenlig verksamhet. Syftet ska inte vara att generera vinst åt aktieägaren.

45APSE:s hemsida april 2012.

116

3Fördjupad analys av Socialstyrelsen

I det följande analyseras Socialstyrelsens funktionalitet och ända- målsenlighet i vård- och omsorgssystemet i enlighet med direk- tiven. En samlad bild av myndighetens resursfördelning finns i Bilaga 3.

Vår analys av myndigheten utgår från det kartläggningsarbete som genomförts, och som baseras dels på intervjuer och möten, dels på en genomgång av olika styrdokument och annat relevant material.1 I flertalet av de intervjuer vi genomfört har vi ställt frågan om hur Socialstyrelsens funktion och ändamålsenlighet i vård- och omsorgssystemet uppfattas.

Ett särskilt avsnitt sammanfattar den utvärdering av tillsyns- reformen som Statskontoret överlämnade till regeringen i mars i år.2

3.1En översiktlig bild

SoS har inom ramen för sitt övergripande uppdrag tre uppgifter: bygga upp och sprida kunskap, regelgivning och tillsyn. Därutöver finns ett antal övriga uppgifter avseende samordning bl.a. för

1Se kap. 1 för en fördjupad beskrivning av vårt arbetssätt.

2Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen.

117

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

insatser för barn, krisberedskap och smittskydd, erkännande av yrkeskvalifikationer samt fördelning av statsbidrag.3

Socialstyrelsen inrymmer många särskilda organ med eget beslutsmandat, reglerade i myndighetens instruktion. Dessa organ har bildats med syftet att sprida ansvaret för känsliga eller svåra beslut. Organen blir i detta sammanhang en garant för att besluten fattas utifrån en bred kompetensbas.

Kort om förändrade uppgifter och organisationsförändringar avseende Socialstyrelsen, år 2006 och framåt

2006:

Nationella rådet för specialisttjänstgöring inrättades den 1 mars. Rådets uppdrag är att utarbeta målbeskrivningar för de olika specialiteterna, stödja huvudmännen att uppnå hög kvalitet i specialiseringstjänstgöringen och främja utbildning av hand- ledare.

Myndigheten fick ansvar för register för uppföljning av dentala material.

Myndigheten övertog administrationen av delar av Sisus (Statens institut för särskilt utbildningsstöd). I samband med detta blev Sisus ett särskilt beslutsorgan inom Socialstyrelsen.

Myndigheten fick ansvar för tillsyn över blodverksamhet, enligt Lagen (2006:94) om blodsäkerhet.

Myndigheten fick ett sektorsansvar för handikappolitiken.

2007

Nya regler om rikssjukvård infördes från den 1 januari, vilket innebar att en särskild nämnd inrättades i myndigheten. Myndighetens uppgift är att fatta beslut om rikssjukvård; hälso- och sjukvård som ska bedrivas av ett landsting men som har hela landet som upptagningsområde.

SKL övertog myndighetens ansvar för administrationen av medel till nationella kvalitetsregister.

3 Förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen.

118

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

2008:

Sisus avvecklades 1 juli. Verksamheten övertogs av nyinrättade Specialpedagogiska skolmyndigheten. Verksamheterna vid Spe- cialpedagogiska institutet och Specialskolemyndigheten över- fördes till den nya myndigheten.

Myndigheten fick ansvar för tandhälsodataregister för vuxna enligt Förordning (2008:194) om tandhälsoregister hos Social- styrelsen.

2009:

Myndigheten fick ansvar för tillsyn över verksamhet som rör insamling, kontroll och framställning av vävnader och celler.4

Som en konsekvens av omregleringen av apoteksmarknaden förändrades myndighetens uppgifter. Tillsynsuppdraget bred- dades med hänsyn till att marknaden omfattar fler aktörer.

2010:

Tillsyn och verksamhet enligt Socialtjänstlagen(2001:453, SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:383, LSS) fördes över till myndigheten den 1 januari. Myndigheten övertog dessutom ansvaret för kommunernas löpande tillsyn av sådan verksamhet, samt ansvaret för tillsyn över SiS:s institutioner.

Myndigheten fick ett förstärkt tillsynsuppdrag gällande hem för vård eller boende för barn och unga genom förändring i Socialtjänstförordningen (2001:937). Myndigheten ålades att genomföra minst två inspektioner per år, varav minst en ska vara oanmäld.

Myndigheten fick i uppdrag att driva UPP-centrum, ett nationellt utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa. Centret ska inord- nas i myndighetens ordinarie verksamhet från år 2012.

I samband med ombildning av SMI, överfördes vissa uppgifter som rör hiv/aids och andra sexuellt överförbara blodburna sjukdomar från SoS till SMI. Även ansvaret för finansiering av

4 Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/23/EG av den 31 mars 2004 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för donation, tillvaratagande, kontroll, bearbetning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga vävnader och celler. Lag (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler.

119

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

systemet för att följa utbredning och konsekvenserna av en pandemi fördes från SoS till SMI.

Nationella hivrådet flyttades den 1 juli från SoS till SMI.

På regeringens uppdrag utsågs två nationella kompetenscentra att samla in, strukturera och sprida kunskap i kommunerna: ett för anhöriga (NkA) och ett demenscentrum (SDC).

2011:

Myndigheten fick den 1 januari ansvar för hanteringen av patientklagomål från HSAN. HSAN prövar nu endast behörig- hetsfrågor avseende legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Från den 1 juli 2011 är HSAN en nämndmyndighet. Kammar- kollegiet sköter handläggning och administration åt ansvars- nämnden.

Källa: Resultaträkning i årsredovisning, avser förbrukade medel.

3.2Tillsynsreformen

Regeringens utgångspunkter

När det gäller vården och omsorgen regleras tillsynen bl.a. i Social- tjänstlagen, Patientsäkerhetslagen och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. En viktig förändring av tillsynen skedde 1 januari 2010, då länsstyrelsernas tillsyns- och tillstånds- verksamhet enligt Socialtjänstlagen och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) fördes över till Socialstyrelsen, och samordnades med myndighetens tillsyn av hälso- och sjuk- vården. I regeringens proposition beskrivs reformen som en två- stegsraket, där en renodlad tillsynsmyndighet bildas i steg två, genom att den samlade tillsynsverksamheten bryts ut från Social- styrelsen.5 Statskontoret fick i uppdrag att genom en utvärdering

5 Prop. 2008/09:160, En samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten, Socialtjänstlagen (2001:453, SoL).

120

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

ge underlag till beslut om det ska bildas en renodlad tillsyns- myndighet.6

Motiven för förändringen var i korthet att länsstyrelsens tillsyn var för svag, för begränsad, att brister inte följdes upp och att till- synen var för olika över landet. Problemen förklarades bl.a. med bristen på en central funktion med uppgift att se till att tillsyns- uppdraget hanteras enhetligt över landet. En annan förklaring som lyftes fram var att länsstyrelserna som fristående myndigheter gjorde olika prioriteringar. Samarbetet mellan de olika länsstyrel- serna bedömdes dessutom som begränsat. Regeringen ansåg att möjligheten till samarbete mellan tillsynen över socialtjänsten inklusive LSS och tillsynen över hälso- och sjukvården begränsades av att respektive tillsynsmyndighet prioriterade olika.

Andra brister som föranledde förändringen var dålig öppenhet i länsstyrelsernas tillsyn samt regeringens svårigheter att styra över 21 fristående länsstyrelsers tillsyn.

Reformen innebar att lagstiftningens krav om tillsyn ensades i patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL), socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:383, LSS) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Tillsyn definieras i 13 kap 2 § första stycket SoL.

Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet som avses i 1 § uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Föreläggande enligt 5 och 8 §§, återkallelse av tillstånd och förbud enligt 9–11 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.

I 13 kap. 3 § preciseras den s.k. tillsynsrollen, dvs. övriga uppgifter med nära samband med den tillsyn som ska utföras av Social- styrelsen.

Socialstyrelsen ska inom ramen för sin tillsyn

–lämna råd och ge vägledning,

–kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps,

–förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och

–informera och ge råd till allmänheten.

Sammanfattningsvis är tillsynsrollen i vården och omsorgen tudelad: Det handlar dels om en granskande roll som syftar till att

6 Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen.

121

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

kontrollera att lagar och regler följs, dels en stödjande roll, med syfte att få verksamheterna att utvecklas i en dialog om tillsynens resultat. Föreningen av de båda rollerna kan upplevas som svår, men regeringen ser att bägge delarna är viktiga i hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

När det gäller tillsynen av hälso- och sjukvården finns mot- svarande tillsynsbestämmelser i patiensäkerhetslagen (2010:659, PSL) och syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Lagen omfattar tillsyn av hälso- och sjukvården (dvs. verksamheten) och dess personal.7 Lagen (1993:383) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, regleras på samma sätt och omfattar verksamheten.8 I PSL och LSS finns likadana bestämmelser som finns i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) 13 kap. 3 § SoL och som preciserar den s.k. till- synsrollen.

Utöver detta finns i socialtjänstförordningen en precisering kring tillsyn över hem för vård eller boende för barn och unga. Här anges att Socialstyrelsen ska genomföra inspektioner minst två gånger per år, varav åtminstone en ska vara oanmäld.9

Reformen följdes av internt förändringsarbete

I samband med att riksdagen fattade beslut om en sammanhållen och integrerad tillsyn av hälso- och sjukvård och socialtjänst, fattade också regeringen beslut om en ny instruktion för myndig- heten, som utgår ifrån områdena Kunskap, regelgivning och tillsyn.10 Socialstyrelsen inrättade också en processbaserad orga- nisation, med syfte att skapa bättre förutsättningar för integrering av hälso- och sjukvård och socialtjänst. I processorganiseringen skulle myndighetens olika styrmedel (såsom kunskap, normering och tillsyn) effektiviseras. Ett annat syfte var att skapa större enhetlighet i metoder, rutiner och uppföljning. Den tidigare organisationen, som delade hälso- och sjukvård och socialtjänst i separata avdelningar, ansågs inte ändamålsenlig för att möta de framtida utmaningar som myndigheten fått i uppdrag att hantera. Frågor som missbruksvård, äldreomsorg, omsorg om funktionshindrade, vård för barn och unga, stöd och vård till

7Patientsäkerhetslag (2010:659, PSL) 7 kap.

8Lagen (1993:383) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.

9Socialtjänstförordningen (SFS 2001:937) 3 kap 19 §.

10Förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen.

122

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

personer med psykisk sjukdom ansågs kräva ett mer integrerat synsätt i stället för att hanteras separat. 11

3.2.1 Statskontorets utvärdering av tillsynsreformen

Statskontoret har utvärderat Socialstyrelsens tillsynsarbete inom ramen för uppdraget att utvärdera tillsynsreformen. Nedanstående avsnitt sammanfattar Statskontorets utvärdering.12

Statskontoret skriver i sin rapport att även om förutsättningarna för att nå en enhetlig tillsyn har förbättrats i och med att verk- samheten samlats i en myndighet, så finns många brister i styrning, ledning och organisering av den samlade tillsynen.

Statskontoret har inom ramen för sin utvärdering av tillsyns- reformen genomfört en enkät till kommuner och landsting, bl.a. om hur de uppfattar Socialstyrelsens tillämpning av tillsynsrollen. Statskontoret visar att kommunerna tycker att Socialstyrelsen har försummat den del av tillsynen som innebär vägledning och råd- givning om hur regler ska tillämpas, samt kunskapsåterföring av tillsynens iakttagelser. Kommunala företrädare vet heller inte till vem på Socialstyrelsen de kan vända sig för att få vägledning om hur det nationella regelverket ska tillämpas. Statskontoret konsta- terar vidare att flertalet kommunala företrädare anser att det var enklare att få vägledning och råd före 2010, då tillsynen över socialtjänsten låg på länsstyrelserna. Drygt 50 % av kommunerna anser att kunskapsåterföringen från tillsynen har försämrats efter reformen.

Bland företrädare för landstingen är svarsfrekvensen lägre men det som framkommer är att det finns ett missnöje över att hand- läggningstiderna vuxit och att det blivit svårare att nå tjänstemän för att diskutera frågor.

Oklart vem som ska ge vägledning och råd i anslutning till tillsynen

Statskontoret konstaterar att regeringen i sin styrning av Social- styrelsen via det instruktionsenliga uppdraget inte närmare preci- serar det lagreglerade tillsynsuppdraget. I instruktionen framgår att Socialstyrelsen ska ansvara för tillsyn inom sitt verksamhetsområde samt att Socialstyrelsen ska ta tillvara och sprida kunskap från

11Statskontoret 2011:8 Myndighetsanalys av Socialstyrelsen.

12Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen.

123

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

tillsynen, och att den ska bedrivas utifrån ett barnperspektiv och ett jämställdhetsperspektiv. I myndighetens arbetsordning anges att tillsynsavdelningens uppdrag är att granska verksamheterna, samt att ta tillvara och sprida kunskap från tillsynsverksamheten, såväl inom myndigheten som i förhållande till dem som myndigheten omfattar. Avdelningen har också ansvaret för att informera, lämna råd och ge vägledning till verksamheter inom ramen för tillsynen och till allmänheten.13 Dock erfar Statskontoret att i praktiken har ansvarsfördelningen kommit att bli annorlunda. I praktiken har tillsynsavdelningen kommit att ansvara enbart för de granskande uppgifterna, samt delvis för förmedling av kunskaper och erfaren- heter som erhållits genom tillsynen, medan andra delar av myndig- heten kommit att ansvara för resterande delar i tillsynsuppdraget, såsom rådgivning, vägledning och kunskapsförmedling.

Ingen systematik i ärendehanteringen

Statskontorets utvärdering visar att Socialstyrelsen saknar system för att samlat styra och följa upp tillsynsverksamheten. Stats- kontoret konstaterar att det saknas ett fungerande dokument- hanteringssystem och att det därmed också är omöjligt att följa t.ex. handläggningstider. Statskontoret skriver:

Bristande uppföljningssystem försvårar analyser av ärendebalanser och handläggningstider. En effektiv produktionsstyrning förutsätter att olika typer av ärenden och eventuella flaskhalsar kan identifieras löpande.

Bristerna i myndighetens interna uppföljning och kontroll av till- synsverksamheten gör sig också gällande i relation till tillsyns- objekten. Socialstyrelsen har i uppdrag att föra register över dessa, och kommuner och landsting har en plikt att anmäla vård- och omsorgsgivare till Socialstyrelsen. Statskontoret har i sin utvär- dering särskilt granskat tillsyn över hem och boende för barn och konstaterar att många kommuner inte följt sina skyldigheter att anmäla verksamheterna. Socialstyrelsen har inte vid något tillfälle utfärdat föreläggande mot kommuner som bryter mot anmälnings- skyldigheten.

13 Verksamheterna som ska granskas är: verksamheter inom socialtjänstområdet, smittskydd, hälso- och sjukvård samt hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning.

124

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

Tillsynens resurser är inte fredade inom myndigheten

Statskontoret lyfter i sin utvärdering fram att eftersom tillsynen huvudsakligen finansieras via Socialstyrelsens förvaltningsanslag, utan särskilda villkor eller specificerade anslagsposter, minskar regeringens möjligheter att styra tillsynen finansiellt. Regeringen har därmed gett Socialstyrelsen ansvaret för prioriteringen av till- synens resurser i förhållande till resurser för övriga delar av myndighetens uppdrag. Det innebär också att Riksdagen avsagt sig det övergripande ansvaret för prioriteringen av resurstilldelningen för samlad statlig tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Obalanser i tillsynsregleringen

Statskontoret har också pekat på att tillsynsregleringen i Social- tjänstförordningen riskerar att tränga undan annan tillsyn inom området. Statskontoret konstaterar vidare att ärendebalanserna – dvs. antalet icke avgjorda ärenden – har ökat kraftigt, under 2011 med närmare 60 procent. Vid slutet av 2011 uppgick balansen till 17 200 ärenden, varav drygt 3 500 varit öppna längre än 1 år. En del av dessa ärenden är en konsekvens av att Socialstyrelsen sedan den 1 januari 2011 har fått ansvar för att utreda enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de 17 200 ärendena i balans, klassades drygt 5 900 som klagomål mot hälso- och sjukvård.14

Hälso- och sjukvårdstillsynen fortsatt underdimensionerad i relation till socialtjänsttillsynen

Den utredning som föregick regeringens proposition om reformen inom den sociala tillsynen, konstaterade att resurserna för tillsyn över hälso- och sjukvård var otillräckliga jämfört med resurserna för äldreomsorgstillsynen. Utredningen menade att Regerings- kansliet inte i tillräcklig utsträckning prioriterade tillsynsresurserna för hälso- och sjukvård.

Dock visar Statskontoret att reformen i praktiken inte innebar någon förändring i resursfördelningen mellan de två tillsyns- områdena. Ingen närmare analys av resursbehovet för den nya samordnade statliga tillsynen över socialtjänst respektive hälso- och

14 Uppgifterna har Statskontoret fått genom att uttryckligen efterfråga uppgifter om antalet öppna tillsynsärenden.

125

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

sjukvård gjordes när de båda tillsynsområdena fördes samman. Statskontoret skriver:

Den nya tillsynsorganisationen blev egentligen summan av de perso- nalresurser som före reformen utövade tillsyn hos länsstyrelserna och de personalresurser som före reformen utövade tillsyn över hälso- och sjukvård hos Socialstyrelsen.15

Statskontorets samlade bedömning är att det vore lämpligt att bilda en fristående tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. De menar att det är alltför svårt för Socialstyrelsen att inom ramen för sitt samlade uppdrag genomföra de åtgärder som skulle behövas för att utveckla tillsynen. Med en renodlad tillsynsmyndighet skulle tillsynen i stället få en särställning som statligt styrmedel, samtidigt som Riksdagen får det övergripande ansvaret för prioritering av resurserna för tillsynen. Vidare menar de att en ny inspektionsmyndighet ger möjligheter att från början anpassa styrmodeller, uppföljningssystem och ärendehanteringssystem till stora ärendevolymer och en myndig- hetsutövande roll. Statskontoret menar att detta skulle förbättra möjligheterna för en förtydligad och utvecklad tillsynsroll och strategi för kompetensförsörjning. Statskontoret pekar också på vikten av en nära dialog mellan den nya myndighetsledningen och regeringen i inledningsfasen av ett uppbyggnadsskede, för att minimera risker som kan uppstå under genomförandet.

3.3Vår bedömning av Socialstyrelsens ändamålsenlighet och funktionalitet i vården och omsorgen

Uppdraget

Socialstyrelsen har många olika roller enligt sitt instruktionsenliga uppdrag, och mottar därutöver många särskilda uppdrag från reger- ingen under löpande budgetår.

De olika rollerna i uppdraget inrymmer olika mål som delvis är motstridiga. Ett exempel på målkonflikter i det instruktionsenliga uppdraget är att myndigheten både har normerande och gransk- ande uppgifter. Dessutom har myndigheten i uppgift att fördela statsbidrag. De inneboende målkonflikterna gör att myndigheten kan förväntas ha svårt att i alla delar tillgodose uppdraget, trots att

15 Statskontoret 2012:11 Utvärdering av tillsynsreformen.

126

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

detta är en av regeringens grundläggande förvaltningspolitiska principer. Regeringen menar att styrningen av myndigheterna ska vara tydlig i den meningen att ”…mål och uppgifter till myndig- heterna /ska/ formuleras så att respektive myndighet själv råder över eller har rimliga möjligheter att genom olika åtgärder kunna genomföra uppdraget på ett tillfredsställande sätt”.16

Mängden särskilda uppdrag till Socialstyrelsen har ökat under senare år,17 något som också kritiserats av bl.a. Statskontoret.18 Uppdragsmängden till Socialstyrelsen står i också strid med regeringens principiella ställningstaganden kring myndighetsstyr- ning som syftar till att åstadkomma en mer långsiktig och stra- tegisk styrning. För att åstadkomma detta menar regeringen att styrsignalerna till myndigheterna bör blir färre och tydligare.19 En risk med en stor uppdragsmängd är att myndighetens utrymme för egna initiativ och mer långsiktigt arbete i enlighet med målen i instruktionen minskar.

Troligen spelar mängden särskilda uppdrag in i den bild vi fått av myndigheten genom de samtal och intervjuer vi genomfört.

Uttryck som ”skotträdd”, ”passiv” och ”utan förmåga att vara i framkant” har återkommit i intervjuerna. Dessa uttryck speglar att mängden uppdrag får konsekvenser för hur myndighetens roll i vården och omsorgen uppfattas. De får också konsekvenser för regeringens bild av myndigheten. Vår bedömning är att med en minskad uppdragmängd och större möjligheter till proaktivitet, egna initiativ och långsiktiga strategiska analyser över sektorns framtida utmaningar, så kan också myndighetens mervärde i vården och omsorgen öka.

Målgruppen

En problematik som hänger samman med myndighetens olika roller och som också lyfts fram är att målgruppen inte är tydligt utpekad. Vem är myndigheten till för?

Här finns ingen entydig uppfattning. Här förekommer t.ex. bilden av myndigheten som ett stabsorgan till regeringen som ska

16Prop. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

17Se också kap 4.

18Se Statskontoret 2011:8 Myndighetsanalys av Socialstyrelsen.

19Se prop. 2008/09:1 Budgetpropositionen för 2009, där regeringen skriver att ”…det är ange- läget att styrsignalerna till myndigheterna för att de ska få avsett politiskt genomslag blir såväl färre som tydligare”.

127

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

bidra med underlag för politikens fortsatta inriktning, och bilden av myndigheten som i första hand ett stöd för sektorn och dess aktörer i arbetet med att driva och utveckla verksamheterna. En tredje bild är att Socialstyrelsen ska vara statens förlängda arm, och se till att lagar och regler följs. Utifrån det sistnämnda perspektivet är myndighetens roll tydligt åtskild från intressen och behov i kommuner och landsting.

I kapitel 4 tecknar vi en bild av vårdens och omsorgens behov. Här framkommer att det i vården och omsorgen finns en tydlig efterfrågan på nationell samordning, stöd och styrning inom många olika frågor, varav många frågor täcker delar av Socialstyrelsens nuvarande uppdrag. Det finns med andra ord ett stort mervärde för Socialstyrelsen att fylla för vården och omsorgen. Utifrån detta perspektiv är myndighetens målgrupp vården och omsorgen och dess företrädare.

Samtidigt står myndigheten i en direkt lydnadsrelation till reger- ingen, en aktör som också den representerar ett medborgerligt intresse. Det är regeringen och inte sektorn som förväntas styra myndigheten i linje med medborgarnas önskemål.

Utifrån utredningens angreppssätt finns inget självändamål med en statlig myndighet i vård- och omsorgssystemet, om inte vården och omsorgen och ytterst medborgarna har någon nytta av den. Statens mervärde i sektorn ska med andra ord relateras till vårdens och omsorgens behov. Utifrån detta perspektiv är det vården och omsorgen som är den omedelbara målgruppen för staten och de statliga myndigheterna. Vi menar att den otydlighet kring myndig- hetens målgrupp som framkommit, förstärks genom de konstitu- tionella förutsättningarna, som pekar ut att ansvaret för verk- samheterna ligger på kommuner och landsting. Detta gör att myndighetens målgruppsbild kompliceras och delas mellan nationella och regionala/lokala intressen.

För myndighetens del betyder det att lyhördheten mot och kontakterna med kommuner, landsting och t.ex. olika producenter av vård- och omsorg måste vara omfattande, samtidigt som myn- digheten har att omsätta de lagar och regler som regering och riksdag beslutat, utöver det instruktionsenliga uppdraget samt eventuella särskilda uppdrag från regeringen.

128

SOU 2012:33 Socialstyrelsen

Ingångar

Omorganiseringen av Socialstyrelsen syftade till att förutsätt- ningarna för ett mer samlat arbetssätt i myndigheten skulle förbättras. Systematik i metoder och integrering av relevanta perspektiv i de underlag och rapporter myndigheten tar fram skulle också kunna underlättas. Men förändringen har gett upphov till en del nya problem, problem som man också förutsåg i samband med omorganisationen. Myndigheten har inte i tillräcklig utsträckning förmått att behålla tydligheten i ”ingångar” och kontaktytor mot omvärlden. Dessutom har målen om en större integration mellan olika områden bara delvis uppnåtts. Myndighetens olika avdel- ningar sluter sig och integreringen mellan olika delar är begränsad, även om gränssnitten är nya. 20

Omorganisationen visar på behovet av tydliga fack- eller sak- orienterade ingångar och kompetensgemenskaper i myndighetens kommunikation med omvärlden. Detta kan ske parallellt med ett processorienterat arbetssätt. I synnerhet inom kunskapsområdet behövs områdesvisa indelningar för att det ska gå att orientera sig för den som vill komma i kontakt med myndigheten.

Att kompetens saknas på vissa områden är svårt att undvika i alla sammanhang för en myndighet med ett så omfattande uppdrag som Socialstyrelsen. Men när särskild kompetens saknas på myndigheten, måste ändå området vara identifierat och ha en ”plats”, så att myndigheten kan hänvisa vidare, upphandla tjänster eller kompetens eller på annat vis tillgodose behoven av kontakter i vården och omsorgen.

Tillsynen

Arbetet med tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst förutsätter en dubbel roll: det handlar dels om att säkerställa vårdens och omsorgens kvalitetsnivåer och patienters och brukares rättssäkerhet genom granskning av att beslutade lagar och regler efterlevs. Dels handlar det om att genom att informera om till- synens resultat och gällande regelverk, bidra till vårdens och omsorgens utveckling.21

20Se också Statskontoret 2011:8 Myndighetsanalysen av Socialstyrelsen.

21Patientsäkerhetslagen (2010:69, PSL), Socialtjänstlagen (2001:453, SoL), Lagen (1993:383, LSS) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

129

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

Socialstyrelsens tillsyn har kommit att brista i balansen mellan de två rollerna. Förmågan till flexibilitet, konstruktiv dialog och utveckling av alternativa lösningar har försvagats med den tolkning av tillsynsrollen som Socialstyrelsen gör.

Som ett led i att vården och omsorgen förändrats och utvecklas mot en marknad med en mångfald av olika aktörer, bör också till- synen anpassas i sin inriktning. Tillsynsverksamheten bör utvecklas mer mot att också täcka beställarrollen, eftersom beställaren har en avgörande roll för verksamheternas kvalitet och också det yttersta ansvaret för att frågor om t.ex. patientsäkerhet och brukarnas rättssäkerhet upprätthålls.

Vår kartläggning av Socialstyrelsens tillsynsverksamhet visar att myndigheten bedriver omkring 2 500 fysiska tillsynsbesök på ett år, fördelat på omkring 290 årsarbetare. Fördelat per inspektör och år innebär detta i snitt knappt 9 inspektioner årligen.22 Detta är inte en tillfredsställande nivå.

Delvis kan det låga antalet inspektioner bero på att den tillsyn som bedrivs, inte sker utifrån ett riskbaserat angreppssätt. Med ett riskbaserat angreppssätt kan inspektionstillfällena effektiviseras och anpassas efter risknivån. Ett riskbaserat angreppssätt kräver dock en annan överblick över tillsynsobjekten än vad Social- styrelsen har i dag. Det är ett allvarligt problem att kommunerna inte fullgör sin anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen, och i detta sammanhang är det problematiskt att myndigheten inte använder de ingripandemöjligheter som finns för att åstadkomma en bättre överblick. Samma luckor i kunskapen om tillsynsobjekten inom vården finns i vårdgivarregistret. Bristerna i registren medför stora hinder för verksamhetstillsynen från Socialstyrelsens sida.23 Med detta sagt är det också allvarligt att myndigheten saknar ett ärende- hanteringssystem som möjliggör en samlad uppföljning och styrning av tillsynen.

Myndigheten har tagit initiativ för att komma tillrätta med problemen. Bl.a. planeras en förändrad organisering av tillsynsverk- samheten. 24

Även om ett riskbaserat angreppssätt skulle införas och ärende- systemen förbättras, är det enligt utredningens bedömning tvek-

22Se bilaga 3.

23Ewa Axelsson (2011) Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård. I avhandlingen konstateras att ett tillstånds- eller godkännandeförfarande även för offentligt driva verksamheter skulle kunna vara ett sätt att råda bot på uppkomna brister.

24Se t.ex. Cap Gemini (2011) Utvärdering av Tillsynsavdelningens organisation. Rapport m. SoS:s dnr 1.3-10566/2011.

130

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

samt om resursfördelningen till tillsynen är tillräcklig i Social- styrelsen i dag. De stora ärendebalanserna pekar på att tillsynen troligen behöver förstärkas för att kunna fungera fullt ut.

Kunskapsstyrningen

Socialstyrelsen medverkar i kunskapsstyrningen på olika sätt. Myndigheten samordnar arbetet med Öppna jämförelser tillsam- mans med SKL. Myndigheten står också bakom mycket av arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för vården och omsorgen. En allt större del i myndighetens arbete ägnas åt att genomföra sär- skilda uppdrag, varav många har kopplingar till kunskapsstyr- ningen. Inte minst viktigt är myndighetens arbete inom området uppföljning, statistik och analys på olika områden.

Socialstyrelsen har specialistkompetens inom flera olika områden, som gör att myndigheten bidrar till kunskapsutveck- lingen för sektorn på många olika sätt. De underlag som myndig- heten bidrar med och som visar jämförelser av kvalitet och resultat i vården och omsorgen över landet, har stor betydelse för verk- samheternas utveckling. Öppna jämförelser betraktas som en av de viktigaste påverkansfaktorerna för förbättringar, och här är Social- styrelsens nationella perspektiv viktigt.

En mer samordnad infrastruktur och bättre system för data- fångst och integrering av olika perspektiv i resultatjämförelserna skulle ytterligare kunna öka tempot och genomslagskraften i denna del i kunskapsstyrningen.25 På så sätt kan dessa underlag bli än mer verksamma i vården och omsorgen.

Vikten av integration av olika perspektiv på vård och omsorg märks i myndighetens arbete, t.ex. i de nyligen framtagna rikt- linjerna för förebyggande hälso- och sjukvård.26 Trots myndig- hetens omorganisering för att skapa ökad integration mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst, är dock gränsytorna inom myndig- heten fortfarande så starka att de uppfattas som ett problem i vården och omsorgen. Hälso- och sjukvården hanteras för sig, det förebyggande arbetet för sig, funktionshindersperspektivet för sig etc., i många av de rapporter, underlag och rekommendationer som

25Se också Socialstyrelsen (2012) Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – underlag för nationell samordning och finansiering.

26Socialstyrelsen (2011) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning.

131

Socialstyrelsen SOU 2012:33

myndigheten färdigställer och som vården och omsorgen ska omsätta i praktiken.27

Trots att specialiseringen på myndigheten är stor, saknas spets- kompetenser inom flera områden. Det handlar dels om kompetens kring exempelvis sådant som kost och tandvård, men också om kompetens på områden där vården och omsorgen efterfrågar ökat stöd: ledning, styrning, beställarkompetens, kompetens om vård- och omsorgsmarknadens aktörer och beteende etc. Dessutom beskriver myndigheten svårigheter i rekrytering av läkare samt svårigheter att hitta specialister som kan bistå i arbetet med att ta fram vissa typer av riktlinjer.28 Kompetensbehoven som uppstår på myndigheten kan riskera att bromsa upp det viktiga arbetet med kunskapsstyrningen.

Myndighetens arbete med att ta fram riktlinjer är en viktig del i kunskapsstyrningen. Två problemområden relateras till detta: 1) de tar för lång tid att ta fram. 2) riktlinjerna implementeras inte. Frågan om tidsutdräkt beror delvis på de kompetensförsörjnings- problem som redovisades ovan, men troligen också på hur arbetet med att ta fram riktlinjer bedrivs. Här finns förutsättningar för att arbeta snabbare. Ofta finns underlag och rekommendationer (t.ex. i form av HTA-analyser)29 redan på annat håll (både på andra ställen i landet och analyser som tagits fram i andra länder), som myndig- heten i högre grad skulle kunna ”översätta” till nationella underlag. Överlag finns en stor potential för myndigheten att bättre dra nytta av lokalt och regionalt framtagen kunskap. När det gäller frågan om svårigheten att få till stånd implementering av nationella riktlinjer, ligger en stor del av förklaringen i bristande kopplingar till huvudmännen. Huvudmännens bild över möjligheter till imple- mentering är viktig att ta hänsyn till för att åstadkomma en bättre implementering av nationella riktlinjer.

Akut eller långsiktig utmaning?

I vårt uppdrag har det långsiktiga perspektivet varit vägledande. Mer dagsaktuella problem måste också lösas, men inför framtiden är det viktigare att orientera sig bland mer strategiska frågor.

27Se också kap 4, avsnitt 4.2.

28Se också SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem.

29Health Technology Assessment. Samlad analys av metodernas medicinska, ekonomiska, etiska och sociala effekter. Källa: SBU:s hemsida.

132

SOU 2012:33

Socialstyrelsen

Den omorganisering som myndigheten genomfört och som inneburit en processorienterad i stället för sakorienterad organi- sering, syftade till att åstadkomma ett mer samlat angreppssätt för stödet till och styrningen av vården och omsorgen. Utredningen bedömer att ett sådant samlat angreppssätt är viktigt att förstärka framöver i vården och omsorgen.30 Även om förändringen inled- ningsvis inneburit svårigheter, otydligheter och lett till trögheter internt inom myndigheten, är det utredningens bedömning att omorganiseringen är ett viktigt steg i rätt riktning. Däremot har förändringen försvagat tydligheten och ingångarna för olika målgrupper och försämrat tydligheten i myndigheten gentemot omvärlden.

Bristerna som noterats i tillsynsverksamheten kan troligen delvis förklaras av tillsynsreformen, som fick omfattande konse- kvenser för myndighetens uppdrag, arbetssätt, personalsamman- sättning och roll. Några av dessa problem är övergående och kan hanteras inom ramen för myndighetens nuvarande förutsättningar. Däremot uppfattar vi att även om verksamheten kan effektiviseras, bl.a. genom ett mer riskbaserat angreppssätt, så kan de samlade problemen i dagens tillsynsverksamhet antagligen bara kan lösas genom en resursförstärkning.

I kapitel 4 visar vi att kunskapsstyrningens utmaningar och problem är den mest angelägna framtidsfrågan för vården och omsorgen. Det är framför allt i detta sammanhang som staten behöver utveckla sin roll. På Socialstyrelsen finns stora delar av den kompetens som krävs för att utveckla kunskapsstyrningen i framtiden. I dag utnyttjas inte denna potential fullt ut. Det behövs en större tillit till myndighetens förmåga att bistå i sektorns utveckling. I vårt kartläggningsarbete har vi noterat att det finns en bild av att Socialstyrelsen brister i förmåga att arbeta ”snabbfotat”, att bistå i utvecklingsarbetet i vården och omsorgen och att bidra till implementeringen av t.ex. nationella riktlinjer. Myndigheten beskrivs som att den alltför tydligt tar avstånd från dessa delar. Socialstyrelsen beskrivs med andra ord som alltför restriktivt

”statlig” i sitt perspektiv på vården och omsorgen.31 Någon beskriver det som att ”Socialstyrelsen tar fram sitt kunskaps- underlag och skriver sina riktlinjer men sen släpper de sitt ansvar. De tycker inte att de har ansvaret för nästa steg. Men vem ska se till att all klokskap implementeras?”

30Se kap 4.

31Se också kap. 4 avsnitt 4.2.

133

Socialstyrelsen

SOU 2012:33

Ansvaret för implementering av nya regler vilar på huvud- männen. Men i detta sammanhang vill vi ändå lyfta fram ett utvecklingsområde som handlar om att Socialstyrelsen i sitt arbets- sätt skulle kunna fokusera mer på sina mottagare i vården och omsorgen och det sätt som kunskapen, riktlinjerna eller andra produkter bäst når dessa. Ett sätt kan vara att medvetet arbeta för att åstadkomma ett bättre sätt att kommunicera mot vården och omsorgen.

Socialstyrelsens mångfacetterade uppdrag inrymmer svårigheter att förena olika roller. Inom tillsynsområdet märks detta i en obalans mellan den granskande och vägledande rollen, inom kunskapsområdet märks det i svårigheter i arbetet mot målgrupper i vården och omsorgen, både i framtagandet av och spridningen av kunskapsunderlag och rekommendationer, t.ex. nationella rikt- linjer.

134

4Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

I detta kapitel diskuterar vi statens roll i vården och omsorgen med utgångspunkt från ett medborgar- och resultatperspektiv. Vi beskriver sektorns ökande behov och efterfrågan av samarbete och samordning på nationell nivå. Vi analyserar hur statens stöd och styrning fungerar i dag och pekar på förändringsbehoven.

Huvuddelen av våra iakttagelser och bedömningar utgår från den problembild som tecknades i delbetänkandet hösten 2011.1 Sedan dess har bilden fördjupats och nyanserats. Vårt arbetssätt beskrivs närmare i kapitel 1.

Många av de frågor och utmaningar som vi diskuterar i vårt del- betänkande är aktuella även i andra länder med likartade förutsätt- ningar. Paralleller med andra länder diskuteras i avsnitt 4.7, med stöd bland annat av en särskild rapport framtagen på utredningens uppdrag.2

Analysen har huvudsakligen ett långsiktigt och strukturellt fokus: Hur väl är statens roll, stöd och styrning anpassad för att möta de utmaningar och konkreta frågor som vården och omsor- gen kommer att behöva hantera under de närmaste 10–20 åren?

1SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem en kartläggning.

2Se bilaga 4.

135

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

4.1Vårdens och omsorgens utmaningar och utvecklingsområden

Delbetänkandets slutsatser – och deras betydelse i det fortsatta arbetet

I delbetänkandet pekade vi ut fem grundläggande utmaningar och tio angelägna utvecklingsområden:

De fem långsiktiga utmaningarna var Resursutmaningen, Inter- nationaliseringen, Kunskaps- och IT-utvecklingen, Patienter och brukare som kan och vill ha mer makt över sin egen vård och omsorg samt Ökad mångfald i produktion och finansiering.

De områden vi pekade ut som särskilt viktiga i det fortsatta utredningsarbetet var:

Samordning för vård och omsorg på lika villkor

Bättre stöd till patienters och brukares inflytande

Samordning för kvalitet och effektivitet

Vidareutveckling av kunskapsstyrningen

Mer kraft i hälsofrämjande och förebyggande arbetet

Mer samordnad hantering av de formella styrmedlen

Vidareutvecklade arenor för gemensamt utvecklingsarbete

Resursutmaningen kräver beredskap att hantera prioriteringar, avgränsningar och strategiska satsningar

Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för att klara sek- torns utmaningar

Regeringens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk

Dessa punkter har nyanserats under det fortsatta arbetet, men de har fortsatt att vara viktiga utgångspunkter för utredningsarbetet.

Två frågor som vi blivit mer uppmärksamma på under arbetets gång är folkhälso- och funktionshinderperspektiven. Båda dessa har bred inriktning på många samhällssektorer, samtidigt som de borde ha en starkare plats i många delar av vården och omsorgen.

136

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Utmaningarna har inga enkla lösningar – det handlar om att hitta strukturer och arbetsformer som gör det enklare att hantera dem

Frågorna som listas ovan har olika karaktär. Kvalitet, lika villkor, patient- och brukarinflytande samt bättre hälsa är mål i sig, medan olika typer av samordning och styrformer snarare är verktyg.

En viktig gemensam nämnare är att de är frågor som kommer att kräva successiv hantering under många år framöver. Därmed har utredningens fokus inte varit att hitta specifika lösningar på var och en av frågorna, utan att lägga förslag som gör det enklare att suc- cessivt hantera dem:

För att hantera resursutmaningen behövs det vidareutvecklade system för att stärka effektiviteten på alla nivåer. Löpande förbätt- ringsarbete behöver stimuleras och underlättas. Det behövs också starkare system för att skapa strukturell effektivitet, t.ex. genom samordnat IT-stöd och arbetsfördelning när det gäller specialiserad verksamhet. Dessutom behöver det finnas välfungerande former för att stödja olika typer av prioriteringsbeslut.

Internationaliseringens krav och möjligheter behöver mötas med ökad öppenhet i hela sektorn. På flera områden behövs också vidareutvecklade nationella kontaktpunkter för att hantera den internationella utvecklingen.

Kunskaps- och IT-utvecklingens växande möjligheter till gräns- överskridande lärande behöver stödjas av användarvänliga och sam- ordnade system.

Patienter och brukare behöver enklare vägar för att finna information och kunna påverka.

Hela systemet ska vara anpassat till mångfalden i organisations- och driftformer. Mångfalden ska kunna underlätta nytänkande och lokal anpassning. Tillsynen ska garantera att all verksamhet lever upp till kraven i den nationella lagstiftningen.

4.2Kunskapsstyrning är en nyckelfaktor

Vår bedömning är att det arbetssätt som kallas kunskapsstyrning är en nyckelfaktor för att kunna hantera många av de utmaningar och frågor som sektorn står inför.

Förenklat uttryckt är kunskapsstyrning en successiv process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap sedan skapas med stöd av uppföljningen. Det handlar både om att välja rätt

137

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

metod i varje enskilt fall och om att bygga bra helheter och system. På detta sätt kan vården och omsorgen bli mer jämlik, samtidigt som resultaten blir bättre och säkerheten och kvalitén för patien- terna och brukarna kan höjas på ett resurseffektivt sätt. Det princi- piella arbetssättet är tillämpligt även i övergripande arbete med frågor som befolkningens hälsa och funktionshindersfrågor.

Källa: Socialstyrelsen m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regeringsuppdrag om att utveckla modellen för God vård.

138

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

I grunden handlar det om att bygga system för successivt lärande och att dra nytta av den kompetens och det engagemang som finns och kan vidareutvecklas hos de berörda; professioner, brukare och patienter, verksamhetsledningar, uppdragsgivare och förtroende- valda. Vård och omsorg är komplexa verksamheter som ofta styrs mer effektivt genom kunskapsutveckling, kunskapsspridning och resultatuppföljning än genom strikt reglering.

När prioriteringar behövs, ska även dessa baseras på bästa möj- liga kunskap. Eftersom det då handlar om avvägningar mellan olika intressen behöver arbetssättet i dessa fall kompletteras med struk- turerade beslutsprocesser, både på professionell och politisk nivå.

Flera initiativ tagna

Flera initiativ när det gäller kunskapsstyrning har tagits under senare år. De flesta har primärt berört hälso- och sjukvården, men det finns ett ökande antal initiativ även när det gäller omsorgen. Några exempel:

I januari 2009 skapades en grupp med representanter från de sex hälso- och sjukvårdsregionerna, SKL, SoS, LV, SBU och TLV. FHI anslöt sig till gruppen i ett senare skede. Gruppen kallas Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK). NSK ska verka för ett tätare samarbete mellan de olika aktörerna i hälso- och sjuk- vården, det vill säga de aktörer som också representeras i gruppen.3 Förslag finns också om att bilda motsvarande samordningsgrupp för kunskapsstyrning inom socialtjänstområdet, NSK-s.4 På myndighetsnivå finns också en egen samordningsgrupp för kun- skapsstyrningen, myndigheternas samordningsgrupp (MSG).5

2009 presenterade SoS och SKL en gemensam rapport som kartlade och analyserade nationellt och regionalt stöd för en evi- densbaserad praktik i hälso- och sjukvården6.

2011 slöt regeringen och SKL en överenskommelse om stöd till evidensbaserad praktik inom socialtjänstens område.7 Överens-

3SKL:s hemsida

4Uppgift från SKL.

5Socialstyrelsen och SKL (2009) Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården.

6Socialstyrelsen och SKL (2009) Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården.

7Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänstens område – överens- kommelse för 2011 mellan staten och SKL. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2011-01-27, S2011/986/FST

139

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

kommelsen följdes sedan upp med en ny överenskommelse 2012, där staten avsätter 135 miljoner kronor för fortsatt arbete.8

I januari 2012 redovisade SoS, LV, SBU, FHI, SMI och TLV sitt gemensamma uppdrag att utveckla modellen God vård.9

I januari 2012 presenterade SKL också ett positionspapper om evidensbaserad praktik i socialtjänst och hälso- och sjukvård.10

Satsningarna på patientsäkerhet och kvalitetsregister har ett annat fokus, men har samtidigt många kopplingar till arbetet med successivt förbättringsarbete.

4.2.1Förbättringsbehoven

I den ovannämnda rapporten från SoS och SKL 2009 pekade man på problem med bristande samordning av kunskapsunderlagen från SoS, SBU, LV och TLV. SoS och SKL konstaterar att det trots god vilja från berörda myndigheter är svårt att nå tillräcklig samordning utan ”… förändringar i myndigheternas uppdrag, ledningsansvar och/eller struktur.”11

NSK sammanfattade i oktober 2011 några punkter som visar att det finns ett behov av bl.a.12:

bättre samarbete mellan huvudmännen och de statliga myndig- heterna kring implementering och uppföljning av nya kunskaps- underlag,

mer heltäckande kunskapsunderlag som utgår från centrala vård- områden och verksamheternas behov,

vidareutvecklade nationella kunskapsunderlag som kan minska behovet av regionalt och lokalt arbete med kunskapsunderlag,

en effektivare användning av den nationella expertisen som nu ofta blir en ”flaskhals” eftersom samma experter används i många parallella sammanhang.

8Protokoll vid regeringssammanträde 2012-03-08, dnr S2011/986/FST (delvis) Godkän- nande av en överenskommelse om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten.

9Socialstyrelsen m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regeringsuppdrag om att utveckla modellen för God vård.

10SKL (2012) Evidensbaserad praktik i socialtjänst och hälso- och sjukvård.

11Socialstyrelsen och SKL (2009) Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården.

12Promemoria framtagen av NSK, daterad 2011-10-05.

140

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

I arbetet med utredningens delrapport fångade vi upp många likar- tade synpunkter:

Kunskapen ska integrera olika perspektiv

Olika aspekter bör vara sammanvägda och integrerade. Eventuella motsägelsefullheter och tolkningsskillnader bör vara utredda innan informationen sprids. Det finns också stora fördelar med över- bryggande länkar mellan vården och omsorgen. Multisjuka äldre och personer med psykiska sjukdomar är exempel på grupper som behöver insatser från båda områdena.

Läkemedelsgenomgångar för äldre är ett exempel på en angelä- gen insats som skulle behöva ett breddat perspektiv. Många som använder flera läkemedel samtidigt har nytta av en samlad genom- gång där alla deras aktuella läkemedel bedöms samtidigt. Vid flera äldreboenden genomförs sådana genomgångar i samarbete mellan kommunen och landstinget. En stor del av sjukligheten handlar här om hjärt-kärlproblem, sömnstörningar och nedstämdhet, problem som kan behandlas på många olika sätt; inklusive sådant som kost- vanor och livsstilsförändringar som t.ex. kan stödjas av sociala insatser och hjälpmedel som underlättar aktivare liv. Arbetet är angeläget, men skulle behöva bättre stöd av kunskapsunderlag som integrerar läkemedelskunnande med kunnande om andra behand- lingsmetoder och förebyggande insatser.

Tanken med integration av olika perspektiv utgår från kunskaper om att det slutliga resultatet av vårdens och omsorgens insatser för den enskilde medborgaren, ofta avgörs av den samlade livssituationen.13 Begrepp som ”livshändelser”, ”vårdkedjor” och ”processorientering” uttrycker liknande resonemang.

Kunskapen ska vara lätt att använda

Kunskaperna bör på ett enhetligt sätt vara tillgängliga så nära användarna som möjligt, helst i de kanaler de använder även för andra ändamål. För de professionella aktörerna handlar det om successiv integration i olika typer av beslutsstöd, behandlingsjour- naler och liknande. För patienter och brukare handlar det om

13 Se t.ex. Statens Folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen (2012) Folkhälsan i Sverige – års- rapport 2012.

141

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

integration i t.ex. 1177/Inera och Vårdguiden. Fortlöpande upp- datering bör vara en löpande rutin. Behovet av tryckta rapporter kommer antagligen att minska påtagligt.

Genom att göra kunskapsunderlagen lättillgängliga redan från början kan de också användas direkt, utan behov av ytterligare bearbetning på regional och lokal nivå.

Kunskapsutveckling genom jämförelser av resultat

Det finns många exempel på att kunskapsutvecklingen nu sker allt mer genom löpande resultatåterföring och jämförelser. Denna kunskapsutveckling sker mer successivt, genom att kontinuerligt bidra till lärandet om verksamheterna och sambanden mellan insatser och resultat. Utmärkande för t.ex. Öppna jämförelser är just syftet att stimulera lärande mellan landsting och kommuner för högre kvalitet och effektivitet, och inte minst att öka öppenheten gentemot medborgarna genom bättre resultatinformation.

Denna typ av kunskapsutveckling ställer dock krav på jämför- barhet och enhetlighet i sådant som indikatorer, dataunderlag och statistik. Termer, begrepp och definitioner måste ensas. Det handlar om ett omfattande arbete som på sikt kan ge mer hel- täckande bilder av verksamheternas resultat. Arbetet medför också krav på förbättrade tekniska förutsättningar, som kompatibilitet och förenklingar för uppgiftslämnare och för dem som vill ta del av informationen.

Arbetet med att utveckla t.ex. Öppna jämförelser handlar därför både om tekniska frågor och om att utveckla kunskaper genom ett förbättrat innehåll i jämförelserna. Båda dessa delar är viktiga att vidareutveckla i den fortsatta kunskapsutvecklingen.

142

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Kunskapen ska svara på de frågor som ställs

Inte minst när kunskapsläget är osäkert är det viktigt med lättill- gänglig information: Finns beprövad erfarenhet som ska följas tills vidare? Finns metoder som ska undvikas? Finns några kompetens- centra dit det går att vända sig med frågor? Finns studier på gång som förväntas ge bättre kunskapsstöd inom den närmaste framti- den?

Inom omsorgen och det förebyggande arbetet är det oftast svå- rare att nå hög evidensgrad än t ex inom läkemedelsområdet. Orsakssambanden är inte lika lätta att isolera, tidscykeln mellan en intervention och ett resultat kan vara lång, och jämförelserna med icke-alternativen svårare. Inte desto mindre är det angeläget att successivt stärka kunskapsutvecklingen och att hela tiden använda bästa möjliga kunskap inför de frågor som ställs.

Processerna för att ta fram kunskapsunderlag behöver också bli snabbare och effektivare, så att användarna inte blir lämnade utan vägledning.

Möjligheterna till internationellt utbyte bör utnyttjas bättre

Internationaliseringen påverkar vården och omsorgen på många sätt: Människor rör sig allt mer över nationsgränserna, såväl i sina roller som patienter och brukare, som medarbetare och som skat- tebetalare. Kunskaper och erfarenheter sprids snabbare, men även problem som t.ex. smittsamma sjukdomar. De internationella regelverken blir allt mer betydelsefulla på allt fler områden. I dag är dessa regelverk betydelsefulla t.ex. när det gäller läkemedel och medicintekniska produkter samt när det gäller upphandling av varor och tjänster. Även företagen inom vård- och omsorgssektorn internationaliseras, genom att utländska företag etablerar sig i Sverige och genom att svenska företag driver verksamhet utom- lands.

Det internationella kunskapsutbytet får ökad betydelse. Allt fler underlag kan relativt enkelt anpassas och användas även i Sverige.

143

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Det förebyggande perspektivet behöver stärkt ställning

Hälsa har ett stort egenvärde genom att det för de flesta människor är en av de viktigaste förutsättningarna för ett gott liv. Dessutom är det samhällsekonomiskt fördelaktigt om behoven av vård och omsorg kan begränsas. Exempelvis beräknar Socialdepartementet i en rapport14 att god hälsa i befolkningen har ekonomiska poten- tialer i mångmiljardnivå för vård- och omsorgssektorn.

På övergripande samhällsnivå handlar det om ett brett spektrum av faktorer15 och insatsmöjligheter. Det finns systematiska och långsiktiga skillnader mellan olika socioekonomiska grupper samt mellan kvinnor och män. Även var i landet man lever spelar roll för hälsoutvecklingen. Det finns också skillnader i den självupplevda hälsan mellan utrikes och inrikes födda, mellan personer med funktionsnedsättning och befolkningen i sin helhet samt mellan personer med olika sexuell läggning. Till detta ska läggas att den psykiska hälsan hos skolungdomar och unga vuxna blivit sämre. Vi vet också att vårdens och omsorgens förmåga att behandla och bemöta medborgare jämlikt brister på olika områden.16

Individer och grupper har olika individuella och samhälleliga förutsättningar att ta till sig information och råd och att leva på ett sätt som främjar god hälsa. Det är t.ex. känt att de fyra viktigaste riskfaktorerna för icke smittsamma sjukdomar är skadlig alkohol- konsumtion, tobaksmissbruk, felaktig kost och otillräcklig fysisk aktivitet. Dessa riskfaktorer är ofta ojämnt fördelade i befolk- ningen så till vida att en och samma individ eller grupp kan ha flera av de riskabla levnadsvanorna. Erfarenheten har visat att hälsosats- ningar tenderar att få ett större genomslag för de personer som redan har relativt goda kunskaper medan det har visat sig svårt att nå personer som lever med flera av riskfaktorerna. En annan risk- faktor för hälsan är funktionshinder. Självupplevd ohälsa är t.ex. 10 gånger vanligare bland personer med funktionsnedsättning än inom övriga befolkningen. 17 Här behövs vidareutvecklad uppföljning och insatser som bättre förmår att nå ut till de med störst behov. Kunskaper om metoder för att förebygga bruk och missbruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel och tobak (ANDT) ingår i

14Socialdepartementet (2010) Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från LEV-projektet.

15Se kap 1.

16Se t.ex. Socialstyrelsen (2011) Lägesrapport 2011 – Hälso- och sjukvård och socialtjänst, SKL (2010) Vård på (o)jämlika villkor, Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen (2012) Folkhälsan i Sverige – årsrapport 2012.

17Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen (2012) Folkhälsan i Sverige – årsrapport 2012.

144

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

detta arbete som en viktig del. I ANDT-arbetet ingår också samordningsuppgifter och kunskaper om vård och behandling etc.

Inom vården och omsorgen kan perspektivet få en betydligt starkare ställning än i dag. Det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet hanteras i dag alltför separat och bör få en betydligt starkare plats i de kunskapsunderlag som används inom sektorn.

..liksom funktionshindersperspektivet

Det har inte legat i utredningens uppdrag att bedöma det övergri- pande arbetet med funktionshindersfrågor. Men för vård- och omsorgssektorn bedömer vi att funktionshindersperspektivet inte i tillräcklig utsträckning integreras i kunskapsunderlag och riktlinjer.

Funktionshinderspolitiken har – liksom folkhälsopolitiken – bredare målgrupper än vården och omsorgen, samtidigt som vården och omsorgen utgör en stor del av kontaktytan mellan personer med funktionsnedsättning och samhället. På motsvarande sätt som när det gäller det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande per- spektivet, behöver funktionshindersperspektivet därför få en star- kare ställning i de kunskapsunderlag, råd och rekommendationer som riktas till vården och omsorgen, utan att perspektivet för den skull tappar kraft i övriga delar av samhället.

Kopplingen till rehabilitering och sjukskrivning behöver stärkas

Sjukskrivning betraktas som en del i vård och behandling enligt Socialstyrelsens rekommendationer i det Försäkringsmedicinska beslutsstödet. Detsamma framgår av Socialstyrelsens riktlinjer för God Vård och överensstämmer med villkoren i sjukskrivningsmil- jarden, där bland annat landstingens ledningssystem ska omfatta även sjukskrivningsfrågorna. Detta sätt att se på sjukskrivningar börjar bli mer och mer accepterat inom hälso- och sjukvården, men det är fortfarande inte en självklarhet. Utifrån ett samlat perspektiv och utifrån ohälsotalets utveckling totalt sett, är erfarenheterna av den senaste tidens utvecklade samverkan mellan vården och För- säkringskassan positiva och kan utvecklas och förstärkas. Även här efterlyses med andra ord en bättre helhetssyn och ökad integration mellan olika kunskapsområden. En sådan idé på förstärkning av kopplingarna som vi också framförde i delbetänkandet, är att vård-

145

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

givaren skulle kunna ha ett direkt ansvar för och hantera en del av sjukskrivningarna. Vid avgränsade sjukdomstillstånd skulle sjuk- skrivningen kunna ses som en del av rehabiliteringen och som en integrerad del av vården. När en sjukfrånvaro ingår som en relativt standardiserad del i ett behandlingsprogram, t.ex. ett antal dagars/ veckors återhämtning efter en operation, är tanken att detta skulle kunna beslutas utan administrativ omväg via Försäkringskassan. Genom att i sådana fall låta sjukskrivningsbeslutet tas direkt av läkaren/behandlaren, skulle förenklingar kunna uppnås. Med hän- syn till att socialförsäkringsfrågorna bereds i sin helhet av kom- mittén Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet18 och eftersom Försäkringskassans ansvar enligt vårt uppdrag bara ska belysas utifrån hanteringen av tandvårdsstödet19, väljer vi ändå att lyfta fram denna idé utan att lämna några konkreta förslag.

Kopplingarna mellan vård och omsorg behöver stärkas – med respekt för skillnaderna

Det finns starka skäl att stärka samspelet och gränsöverskridande arbetssätt mellan vården och omsorgen, bl.a. eftersom många av de individer som har stora omsorgsbehov också har stora vårdbehov. Ett sätt att stödja detta kan vara att ta fram och använda allt mer gemensamma och integrerade kunskapsunderlag. Samtidigt är det är viktigt att driva integrationsarbetet med respekt för att förut- sättningarna skiljer sig åt.

Huvudmännen behöver en tydligare roll i arbetet med riktlinjer som stödjer prioriteringar

I dag finns flera riktlinjer som tagits fram med god evidens, men ändå inte får tillräckligt genomslag. Delvis handlar detta om otill- räcklig koppling mellan riktlinjearbetet och de praktiska och eko- nomiska förutsättningar som finns ute i verksamheterna.

För att riktlinjearbetet ska kunna driva utvecklingen framåt än mer, behövs starka kopplingar till det praktiska arbetets förutsätt- ningar. Verksamhetsansvariga från huvudmännen måste tidigt och tydligt vara med i riktlinjearbetet.

18Dir.2010:48 Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet.

19Se bilaga 1.

146

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Dessutom behöver både kommuner och landsting stärka sin förmåga att hantera kunskapsspridning och kunskapsutveckling i sina verksamheter.

Den avskilda hanteringen av kunskapsstöd inom läkemedelsområdet blir ett större problem

I dag hanteras kunskapsstödet när det gäller läkemedel avskilt från annat kunskapsstöd. LV har relativt stora resurser för att på olika sätt ge både yrkesverksamma och allmänhet kunskapsstöd om läkemedel, naturläkemedel och angränsande frågor. Myndigheten producerar kunskapssammanställningar och svarar på enskilda frå- gor. Bland annat ger LV vart annat år ut en ny version av Läke- medelsboken som på ett samlat sätt beskriver läkemedels- behandlingar vid olika sjukdomstillstånd. På samma sätt som praktiskt taget hela LV:s verksamhet, finansieras detta kunskaps- stöd med avgifter från industrin. Till LV:s uppgifter hör även tillsyn av tillverkare och produkter inom det medicintekniska området.

Detta kunskapsstöd har stor betydelse i vården. Så vitt vi kan bedöma har det också hög trovärdighet och legitimitet. Samtidigt innebär den avskilda hanteringen vissa problem.

I praktiken handlar den viktigaste frågan om bristen på inte- gration: Varför är inte kunskapsstödet om läkemedel fullt ut inte- grerat med kunskapsstöd om andra behandlingsmetoder?

Principiellt sett är det tveksamt att kunskapsstödet inom just detta område ska finansieras på annat sätt än kunskapsstöd inom andra områden. På vilka grunder avgörs det hur mycket kunskaps- stöd som ska fokusera på läkemedel och hur mycket som ska foku- sera på andra behandlingsmetoder?

I flera avseenden har läkemedelssektorn varit en föregångare när det gäller att utveckla kunskapsstöd. De erfarenheterna behöver nu användas i uppbyggnaden av användaranpassad kunskapsstyrning som utgår från patientens/brukarens situation och behov snarare än från en enskild behandlingsmetod.

147

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Särlagstiftningen om kunskapsstyrning inom läkemedelsområdet försvårar integrerade arbetssätt

Enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer ska det finnas en eller flera läkemedelskommittéer i varje landsting. Kommittéer- nas uppgift är att genom rekommendationer till hälso- och sjuk- vårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget.

Läkemedelskommittéerna har haft stor betydelse för att få en mer rationell läkemedelsanvändning. Deras erfarenheter är värde- fulla i det vidareutvecklade arbetet med kunskapsstyrning, men vår bedömning är att lagstiftningen motverkar integrering med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskapsutveckling.

Vårdens och omsorgens behov av samlat forskningsstöd

Forskning och utbildning skapar viktiga förutsättningar för vård- och omsorgssektorns utveckling på längre sikt. Behoven finns inom flera områden, såväl naturvetenskapliga som samhällsveten- skapliga.

Naturvetenskapliga forskningssatsningar görs bland annat i samverkan mellan universitetssjukhusen, andra universitet och högskolor, industri och landsting.

Vården och omsorgen har viktiga roller både som mottagare av kunskap, men också som kunskapsgeneratorer och ”testbäddar” för t.ex. nya arbetssätt och hjälpmedel.

För att få ett kunskapsunderlag med ett helhetsperspektiv för vården och omsorgen behövs forskning från flera olika områden. Med allt mer sammansatta behov hos patienter och brukare och med fler tvärsektoriella problemställningar behövs tvärvetenskaplig och multidisciplinär forskning. Forskningsresultat behöver kombi- neras på nya sätt, föras ut till relevanta målgrupper och nyttiggöras i verksamheter. FAS lyfte i sin forskningsstrategi fram behovet av följande kompetenser för forskning inom politikområdena Hälsa och Välfärd: utvärderings- och effektforskning, hälsoekonomi, organisations- och tjänsteforskning, välfärdstatsforskning, epide- miologi, statistik och informatik.20

20 FAS (2011) Socialdepartementets politikområden inom hälsa och välfärd – en samlad forsk- ningsstrategi.

148

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Idag finansieras och stöds dessa olika forskningsområden av flera olika forskningsfinansiärer, vilket bidrar till en splittrad bild. Det medför också en risk att viktiga forskningsområden faller mellan stolarna. Splittringen medför också svårigheter i de samlade kontakterna mellan vården och omsorgen och forskningssamhället. Här finns ett behov av en mer samordnad statlig aktör som kan bidra till en bättre dialog mellan vetenskapssamhället och vården och omsorgen.

Bristfällig dialog med forsknings- och utbildningssektorn

Den framtida kompetensförsörjningen i vården och omsorgen är central för att klara övriga utmaningar i sektorn. För att möta dessa utmaningar, behöver de utbildningar och kompetensutvecklings- möjligheter som erbjuds, stämma överens med behoven i sektorn. Det handlar både om att de utbildningar som erbjuds ska framstå som attraktiva så att tillräckligt många utbildar sig, och om att det behövs ett tätt samspel mellan lärosätena och sektorns olika företrädare, för att säkerställa att de utbildningar som erbjuds motsvarar behoven. Framöver behövs bättre former för att ta hand om dessa angelägna frågor.

Exempel på kunskapsunderlagens otillräckliga genomslag

Ett exempel från hjärtsjukvården kan beskriva en del av problema- tiken med otillräckligt genomslag för kunskapsunderlag och rekommendationer i praktiken: Det har under många år funnits nationella riktlinjer från SoS och kvalitetsregister. Beslut om olika läkemedel fattas av LV och TLV. FHI ger råd om livsstil som under senare år arbetats in i riktlinjerna. Riktlinjerna uppdateras sällan, trots att ny kunskap tillkommer kontinuerligt. Vissa nyckeltal över resultat i hjärtsjukvården ingår i Öppna jämförelser och flera enheter arbetar dessutom effektivt med jämförelser från kvalitets- registret. SoS:s granskning visar dock att mycket få patienter får helt rätt behandling vid en genomgång av de viktigaste behand- lingsinsatserna. Slutsatsen i SoS:s rapport är att om alla skulle få rätt behandling skulle många kunna lägga flera friska år till livet,

149

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov SOU 2012:33

samtidigt som de samhällsekonomiska vinsterna skulle bli avsevärda.21

Statens kunskapsstyrning är splittrad

Många av statens myndigheter arbetar i dag med kunskapsstöd till vård- och omsorgssektorn.

Regeringen har under senare år aktivt verkat för en ökad samord- ning mellan myndigheterna i kunskapsstyrningen. I instruktionerna för SoS, SBU, TLV, LV och SMI samt i FHI:s regleringsbrev, anges att ”arbetet med kunskapsstyrning ska planeras och utföras i sam- verkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården är samordnad”.22

21Socialstyrelsen (2009) Hjärtsjukvård – öppna jämförelser och utvärdering 2009.

22Förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen, förordning (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk utvärdering, förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, förordning (2010:604) med

150

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Regeringen har också i särskilda uppdrag angett att myndighet- erna gemensamt ska ansvara för och rapportera arbetet med vissa kunskapsstyrningsfrågor. Bland annat har FHI, SBU och SoS ett gemensamt uppdrag att pröva användningen av SBU:s metoder för att utveckla och bedöma kunskapsunderlag även inom folkhälso- området.23 SoS, LV, SBU, FHI, SMI och TLV har också haft ett gemensamt uppdrag att utveckla modellen för God vård.24 Ytter- ligare exempel är regeringens uppdrag till SoS och FHI att gemen- samt rapportera om folkhälsans utveckling och dess bestäm- ningsfaktorer.25

Här har det visat sig att myndigheternas mandat, uppdrag och kompetenser skapar vissa problem. Formellt sett har myndighet- erna samma status och roll gentemot regeringen. Ingen av dem kan samordna i meningen styra över någon annan. Det innebär att det krävs samsyn och konsensus, vilket ibland försvåras eftersom myn- digheterna har skapats utifrån olika ändamål och förhållanden.

Gränssnitten mellan myndigheterna skapar dessutom problem och trögheter när det gäller att utbyta information, analysera sam- band och fatta strategiska beslut. De statliga myndigheternas arbete i kunskapssammanhang riktas därmed delvis inåt mot andra delar av staten i stället för utåt mot verksamheterna och medborgarna. Kraft behöver läggas på att hitta sätt att överbrygga gränser sinse- mellan.

Möjligheten till genomslag från FHI och Handisam, som inte riktar sig till enbart vården och omsorgen, försvåras också av de organisatoriska gränserna.

Själva antalet myndigheter med ansvar att stödja vården och omsorgen utifrån bästa möjliga kunskap skapar också i sig problem med överblickbarheten för mottagarna och även för regeringen.

instruktion för Smittskyddsinstitutet, regleringsbrev för budgetåret 2012 avseende Statens folkhälsoinstitut.

23Uppdrag att utreda utformningen av rekommendationer för metoder och strategier på folk- hälsoområdet, regeringsbeslut 2012-01-26, dnr S2012/623/FS (delvis), Uppdrag att utreda konsekvenserna för Statens folkhälsoinstitut av att tillämpa GRADE-systemet för värdering av vetenskapligt stöd, regeringsbeslut 2012-01-26, dnr S2012/624/FS (delvis).

24Socialstyrelsen m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt reger- ingsuppdrag om att utveckla modellen för God vård.

25Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen (2012) Folkhälsan i Sverige – årsrapport 2012.

151

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Utredningens bedömning

Vi bedömer att vidareutvecklad kunskapsstyrning är en nyckelfråga för att hantera de utmaningar som vården och omsorgen står inför. Specialiserad fackkunskap inom olika områden kommer att ha minst lika stor betydelse som den har i dag, men den behöver finnas i sammanhang som utgår från patienters och brukares hel- hetssituation och är anpassade till både brukarnas, patienternas och verksamheternas behov.

4.3Tillsyn och reglering

ska säkerställa att regler följs

Regeringens övergripande syn på tillsyn

Tillsyn är ett instrument som syftar till att garantera att lagar och regler följs i enlighet med de demokratiskt fattade besluten. Tillsy- nen är ett styrmedel som ytterst ska upprätthålla respekten för folkviljan. Vikten ligger implicit på enhetlighet.26 Regeringen definierar tillsynen på följande sätt:

…verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.27

Statskontoret konstaterar i sin studie om statlig tillsyn och tillsy- nens utveckling att tilltron till tillsyn och användningen av tillsyn som styrmedel ökat under de senaste decennierna, bl.a. som en följd av resultatstyrningens utveckling, avregleringar, privatise- ringar och EU-medlemskapet. Statskontoret konstaterar också att det finns en tendens att lägga tillsynsuppdraget i särskilda nyinrät- tade myndigheter i stället för inom existerande myndigheter, i enlighet med tanken om renodling av myndigheters verksamhet utifrån deras funktion eller roll i systemet (exempel på andra funk- tioner kan vara normering, produktion och utveckling).28

Statskontorets konstaterande om renodlingstendensen i stats- förvaltningen lyfter den principiella frågan om var tillsynen bäst

26Se t.ex. Statskontoret (2012) Tänk till om tillsyn.

27Skr. 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn.

28Statskontoret (2012) Tänk till om tillsynen. Se också Statskontoret (2011) Fristående utvärderingsmyndigheter – en förvaltningspolitisk trend?

152

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

hör hemma. Vi har i delbetänkandet påpekat att det inom vården och omsorgen finns två olika synsätt: Ett synsätt betraktar tillsy- nen som en viktig del i ett ”hjul” av verksamhetsutveckling, där tillsynens resultat leder fram till nya kunskaper, som i sin tur kan bilda grund för exempelvis nya föreskrifter och praxis, som sedan följs upp vid ny tillsyn etc. Med ett annat synsätt utgår man ifrån att det måste finnas en tydlig åtskillnad mellan regelgivning, tillsyn och utvecklingsstöd, så att opartiskhet säkerställs. Med detta syn- sätt betonas de olika roller eller rationaliteter som de olika aktivi- teterna har. Tillsyn kräver integritet, tydlighet och likabehandling gentemot tillsynsobjektet. Arbetet med att ta fram föreskrifter bör med detta synsätt hållas isär från tillsynsuppdraget.29

Tillsynens kärna är att säkerställa att fastställda lagar och regelverk följs och därmed garantera genomförandet av intentionerna från regering och riksdag. Som en del av detta ska tillsynen ge information om gällande regler. Iakttagelser från tillsynen kan också bidra till successivt lärande och förbättring.

Regeringens syn på tillsynens sammanhang och relationen mellan t.ex. tillsyn-normering-främjande är förhållandevis öppen. Reger- ingen skriver:

29 Se också SOU 2008:118 Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning, bilagan.

153

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Det är i allmänhet inte lämpligt att tillsynsmyndigheten uppträder som konsult och ger råd om hur tillsynsobjekten ska agera i specifika ären- den. Det kan t.ex. uppstå svårigheter om tillsynsmyndigheten tidigare lämnat mycket precisa råd i ärenden som sedan blir föremål för tillsyn. Tillsynsmyndigheten måste dock självklart kunna lämna upplysningar om vad som utgör gällande rätt. Inom vissa tillsynsområden kan skäl tala för att även rekommendationer och vägledning ska vara en del av tillsynen.30

Regeringen är alltså tydlig med att rådgivning i specifika ärenden är olämpligt för en tillsynsmyndighet, men att det är en självklar upp- gift att kunna beskriva de regler som gäller.

Tillsyn ur verksamheternas perspektiv

I vår inledande kartläggning konstaterade vi att vården och omsor- gen styrs av regler och krav från flera olika håll. Statliga myndig- heter – inte enbart de som är knutna Socialdepartementet – står för stora delar av regleringen, men även huvudmännen har sina regel- verk, rapporteringskrav och kontrollfunktioner. För patienter, brukare och yrkesverksamma är det inte alltid tydligt vilka regler och kontroller som kommer från vilket håll. För huvudmännen kan det vara viktigt att göra en tydlig skillnad mellan statens rikslikande normkrav och det utrymme som finns för eget utvecklingsarbete.

Dagens problem i Socialstyrelsens tillsyn

För närvarande finns flera problem i statens tillsyn mot vård- och omsorgssektorn. Som framgår i kapitel 3, har SoS sedan januari 2010 ansvar för tillsynen av både vård- och omsorgsverksamhet. I kapitel 3 redovisar vi också en del av de konkreta brister som i dag finns i SoS tillsynsverksamhet. Åtgärder har också inletts på myndigheten för att hantera dessa.

I våra samtal har vi också fångat upp den principiella syn- punkten att den statliga normeringen och tillsynen bör fokusera på resultat och inte låses till ”strukturmått” som bemanning, lokaly- tor, standardutrustning etc. Sådana strukturmått minskar utrym- met för lokal anpassning och nytänkande. Här finns stor utveck-

30 Skr. 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn.

154

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

lingspotential i möjligheterna att ta fram bättre mått och indi- katorer.

Sammantaget kan vi konstatera att SoS:s tillsynsverksamhet i dag har brister, och att man också inom myndigheten inlett ett arbete för att komma tillrätta med dessa.

Andra problem som berör tillsyn, tillstånd och legitimationer

I våra samtal har synpunkter kring tillsyn, tillstånd och legitima- tioner ofta lyfts fram i ett och samma sammanhang. I vårt delbe- tänkande beskrev vi detta som en önskan om en mer samordnad hantering av de formella styrmedlen.

Utöver den ovan nämnda kritiken mot verksamhetstillsynen noterade vi också kritik mot den reglering och tillsyn som riktas mot apoteken. Strukturen uppfattas som komplicerad i och med att det är SoS som utövar tillsyn över personalen, medan det är LV som svarar för tillsyn över lokaler och utrustning. Samtidigt har TLV tillsynsansansvar över apoteksmarknaden.

Flera av dem vi talat med lyfte fram betydelsen av att tillsynen riktas tydligt både mot beställare/uppdragsgivare och de operativa verksamheterna. Formellt sett finns det inga problem i detta, men frågan behöver ändå uppmärksammas eftersom rutiner och arbetsformer till stor del vuxit fram innan mångfalden ökade i sektorn.

En del fristående producenter av vård och omsorg, represen- tanter för läkemedelsindustrin, apoteksbranschen och medicintek- nikföretagen upplever att de myndigheter som svarar för tillstånds- givning och tillsyn inte förstår företagens villkor. Reglerna upplevs som oklara och handläggningstiderna som långa, vilket skapar svå- righeter särskilt för små företag. Ur huvudmännens perspektiv blir problemet att förnyelsemöjligheterna bromsas upp.

Arbetsmiljöverket är en myndighet utan direkt koppling till Socialdepartementet som har en viktig roll i vård- och omsorgssy- stemet. Här uppfattar huvudmän och verksamhetsföreträdare ibland att Arbetsmiljöverkets krav krockar med verksamhetskraven från SoS. I dessa fall efterlyses en avstämning mellan myndighet- erna, så att kraven blir möjliga att leva upp till. Det finns också önskemål om att Arbetsmiljöverkets regler ska finnas tillgängliga i samma sammanhang – t ex på samma webbplats – där information om övriga regler finns.

155

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Tillsynsvägledning kring alkohol- och tobak

FHI:s tillsynsansvar över efterlevnaden av alkohollagen och tobaks- lagen sker genom stöd och samordning gentemot länsstyrelserna, som har ansvaret för tillsynsvägledning inom länet och ska biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Den direkta tillämp- ningen av regelefterlevnaden sker dock av kommunerna och av respektive Länspolismyndighet.

Från kommunalt håll pekar man på skillnader i det stöd och den vägledning som länsstyrelserna ger. Rollfördelningen mellan FHI och Länsstyrelserna upplevs som oklar. Här pågår nu utveck- lingsarbete inom Länsstyrelserna för att förtydliga och ensa den tillsynsvägledning som riktas till kommunerna.31 Regeringen har också pekat ut länsstyrelsernas roll i arbetet med ANDT-strategin, genom finansieringen av särskilda ANDT-samordnare. Samordnarna ska bidra till att föra ut mål och inriktning i regeringens ANDT-strategi, genom bidrag till utvecklingen av det lokala ANDT-arbetet. Arbetet ska ske i samverkan med Statens folkhälsoinstitut.32

Godkännanden av läkemedel och andra produkter

Läkemedelsverket ansvarar för godkännande och kontroll av läke- medel, naturläkemedel och utövar tillsyn över medicintekniska produkter. Detta är en viktig del av arbetet att garantera säkerhet och möjliggöra innovation. Detta arbete är numera integrerat i en gemensam EU-hantering där industrin söker tillstånd, levererar underlag och betalar för prövningen. En stor del av arbetet görs av nationella myndigheter, men besluten fattas sedan på EU-nivå. Sveriges del i processen sköts i huvudsak av Läkemedelsverket.

Denna verksamhet skiljer sig på många sätt från de verksam- heter som riktar sig direkt till vården och omsorgen. Här riktas arbetet till industrin. Verksamheten är intäktsfinansierad och till stor del konkurrensutsatt genom att det inte är givet i vilket EU- land processen ska skötas.

Denna del av LV:s verksamhet ligger i huvudsak utanför utred- ningens uppdrag. Vi har inte gjort någon analys av dessa verksam- heter och lägger heller inga förslag till förändringar av sättet att arbeta med dem.

31Vägledning beslutad 9 december 2011, Länsstyrelsen i Södermanlands län dnr 705-1230- 2011D.

32Prop. 2010/11:47 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings-, och tobakspolitiken.

156

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Utredningens bedömningar kring tillsyn, tillstånd och legitimationer

Statens effektivitet i arbetet med tillsyn, tillstånd och legitima- tioner behöver förbättras. Kapaciteten bör öka och arbetssätten effektiviseras och förnyas.

Den information och dialog som ska komplettera granskningen behöver vidareutvecklas. Utan att göra den granskande rollen otydlig, bör tillsynens iakttagelser också användas som stöd för successivt lärande. Huvudmännens verksamhetsansvar innebär också ett ansvar för egen uppföljning och utveckling.

Staten har organiserat tillsynsverksamheten på olika sätt i olika sektorer. Inom Finansmarknadsområdet har Finansinspektionen ansvaret både för tillsyn och tillstånd, liksom på infrastruktur- området där Post- och telestyrelsen har båda uppgifterna. Även inom skolområdet har tillsynsverksamheten sammanförts med tillstånd och legitimationer. Parallellen har gemensamma nämnare med vården och omsorgen genom att staten inom skolområdet har ett likartat förhållande till huvudmännen, som svarar för den operativa verksamheten.

4.4Det behövs ett stärkt nationellt grepp om IT- och kommunikationsfrågorna

En förutsättning för ett löpande förbättringsarbete i vården och omsorgen är tillgången på aktuella och jämförbara data. Det är genom tillgången på dessa uppgifter som förändringstrycket i vår- den och omsorgen skapas, genom att det blir tydligt vilka åtgärder som åstadkommer vilken effekt. Dessutom synliggörs de förbätt- ringar som går att åstadkomma. Data ska kunna spegla många olika aspekter: kostnader, strukturer, processer och resultat. Data är grunden för bland annat

benchmarking och avvikelseanalyser baserat på jämförande data för att t.ex. ge förutsättningar för förbättringsarbete i vardagen,

att kunna identifiera strategiska problemområden att utveckla,

att kunna bedriva forskning,

att kunna göra analyser av effektivitets- och kvalitetsutveckling, framtagandet av prognoser och simuleringar m.m.,

157

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

underlag för ledning och styrning t.ex. genom resultatbaserade ersättningar, och

att kunna följa att mål nås i nationella, regionala och lokala satsningar.

Trots att det finns mycket data redan i dag, behöver register såväl utvecklas som byggas ut, för att göra det möjligt att utveckla system som skapar lärande i mötet mellan profession och patient/ brukare/användare. Ett sådant lärande bygger på återkoppling av data som visar hur insatsen i det individuella fallet eller för grupper av patienter och brukare ser ut i jämförelse med de som lyckas bäst.

Nyttan spelar avgörande roll. Data som samlas in utan att användas och återföras skapar vare sig engagemang eller ökad kom- petens.

Möjligheter till ökat inflytande för patienter och brukare

Många av de iakttagelser vi gjort visar hur patienter och brukare i allt större utsträckning kan utöva en direkt påverkan på vården och omsorgen, bl.a. som ett resultat av olika valfrihetsreformer och att resurserna följer patientens/brukarens val. Inom hälso- och sjuk- vården kan patienter röra sig fritt mellan landsting, och det finns också ökade möjligheter att söka vård inom hela EU. Den enskilde har också i ökande utsträckning tillgång till information och kun- skap om de olika verksamheterna, och med detta ökar också för- väntningarna och kraven på verksamheterna. De konsekvenser som en fri rörlighet i hela landet innebär belyses mer fördjupat i Pati- entmaktsutredningen.33

Möjligheten att välja vård och/eller omsorg är i många fall en viktig påverkansmöjlighet, men det finns också andra frågor. Till exempel är det viktigt att mötas av lyhördhet, valmöjligheter och väl samordnad hjälp även när man inte kan eller vill byta. Det kan också vara viktigt att ha tillgång till bra information, att kunna ta del av den dokumentation som finns om en själv, att kunna rap- portera biverkningar och annan användarkunskap och sist men inte minst att ha tillgång till hjälp när något inte fungerar som det ska.34

33Se t.ex. dir. 2011:25, Tilläggsdir. 2012:24, Stärkt ställning för patienten genom en ny lag- stiftning.

34Vårdanalys (2012) Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården?, Vårdanalys (2012) Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård.

158

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

I ett större perspektiv går det att vända på själva frågan om patient- och brukarinflytande. För dem som har vilja och kapacitet att ta ett stort eget ansvar, kan det snarare handla om hur mycket professionell involvering och inflytande man vill ha i sitt eget liv.

I ökande utsträckning kan brukare och patienter själva styra inriktningen på sin vård och omsorg. Inte minst har sådana möjlig- heter utvecklats för de med kroniska sjukdomar eller stödbehov. Här finns flera exempel på egenvård-, behandling och kontroll som både underlättar för den enskilde och samtidigt avlastar vården och omsorgen. Ett led i denna utveckling är arbetet med att tillhanda- hålla och erbjuda en elektronisk infrastruktur för säker lagring och delning av information – ett så kallat hälsokonto. Via denna platt- form kan bland annat den egna journalinformationen och läkeme- delslistan göras tillgänglig via en säker webblösning och den enskilde få tillgång till enkla tjänster för att planera sin egen vård och behandling. Utöver detta kan personliga tjänster i form av en hälsodagbok erbjudas, för att skapa möjligheter för patienten att själv dokumentera och följa sin hälsoutveckling, samt för att få en personligt anpassad rådgivning. Under våren 2012 kommer Social- departementet tillsammans med Apoteken Service AB att påbörja arbetet med att utveckla och erbjuda den nationella databasen för individuella hälsokonton.35

Trots stora skillnader mellan olika patienters och brukares för- mågor och önskemål, talar mycket för att denna förändring i rikt- ning mot allt mer välinformerade och kravställande brukare och patienter kommer att vara en av vård- och omsorgssektorns största utmaningar och förändringskrafter. Detta innebär ett skifte i vår- den och omsorgen där makt och initiativkraft flyttar till individen och till mötet mellan individen och vård-/omsorgsgivaren. Informationstekniken har stor betydelse i detta sammanhang, men förutsätter mer samlade och användarvänliga informations- och kommunikationskanaler, med bibehållet skydd för den personliga integriteten.

Administrativa förenklingsmöjligheter kräver satsningar

IT-utvecklingen ger ökade möjligheter både till kunskapsspridning och förenklad administration. Samtidigt bygger utvecklingen på att allt mer av det som görs ute i verksamheterna dokumenteras. Nya

35 Uppgift från Socialdepartementet.

159

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

arbetsinsatser och kompetenser krävs. Frågor om integritet och andra etiska frågor får ökad aktualitet.

Här finns ett växande behov av tydliga regelverk, gemensamma användarvänliga tekniska lösningar, enhetlig terminologi och sam- ordnade system för datafångst, fortlöpande lärande, integritets- skydd och utveckling. Gemensamma satsningar med alla berörda aktörer är nödvändiga, både därför att lösningarna behöver bli sammanhållna och därför att utvecklingsarbetet kommer att kräva resurser.

Behoven av en gemensam terminologi finns även inom tandvår- den. Här har terminologi och klassifikationer tagits fram med olika syften men utan samordning, vilket innebär att olika begrepp används i t.ex. riktlinjer respektive ersättningsregler.36

Frågan om en samlad informationsstruktur för vården och omsorgen har länge varit prioriterad, av både stat och huvudmän. Regeringens beslut om den Nationella IT-strategin för vård och omsorg år 2006 (numera Nationell e-hälsa) har åtföljts av många olika insatser för att samordna arbetet på området.37 Målet med insatserna är att skapa konkret nytta för invånare, personal och beslutsfattare. Detta till trots, återstår ännu några steg innan informationsstrukturerna är samordnade i linje med regeringens ambitioner. Det beror på att ansvaret för arbetet bara delvis är sta- tens. Huvuddelen av de infrastrukturbeslut som behövs fattas av kommuner och landsting. Staten behöver bistå med stöd till en fortsatt samordning.

En jämförelse kan göras med Apotekens Service AB (APSE), som bildades efter omregleringen av apoteksmarknaden den 1 juli 2009, och övertog ansvaret efter Apoteket AB för nationella infra- strukturtjänster för alla aktörer på apoteksmarknaden. Under Apoteket AB kunde infrastrukturen byggas upp och utvecklas enhetligt och gemensamt över hela landet, erfarenheter som sedan vidareutvecklats i APSE. Till skillnad från andra delar av vården och omsorgen, finns här en sammanhållen infrastruktur som möjliggör effektivitet och bättre patientsäkerhet. Samtidigt finns nära kopp- lingar mellan vården och omsorgen och APSE:s verksamhet, vilket innebär att användandet av informationssystem och datahantering skulle kunna samordnas och effektiviseras ytterligare. De positiva

36Socialstyrelsen (2011) Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – underlag för natio- nell samordning och finansiering.

37Skr. 2005/06:139, Nationell IT-strategi för vård och omsorg. Se också bl.a. Socialdeparte- mentet (2010) Nationell eHälsa – strategi för tillgänglig och säker information om vård och omsorg, samt www.ehis.se, www.inera.se

160

SOU 2012:33 Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

erfarenheterna från verksamheten i APSE bör tas tillvara på ett bättre sätt än i dag genom systematiska kopplingar till infrastruk- turen för övrig vård och omsorgsinformation, utan att parallella informationslösningar byggs upp från statens sida.

Riksrevisionen har tidigare pekat på att ansvaret för förvalt- ningen av den nationella informationsstrukturen är oklart.38 Rege- ringen har pekat på behovet av en samlad förvaltningsorganisation för arbetet med nationell informationsstruktur och nationellt fack- språk, för delar av den tillämpade informationsstruktur som utvecklats av Center för eHälsa i samverkan39, samt för den fort- satta utvecklingen och förvaltningen av socialtjänstens informa- tionsstruktur. SoS har därför fått i uppdrag att ta fram ett förslag på en sådan förvaltningsorganisation.40 I rapporten till regeringen föreslår SoS att myndigheten får ett samlat ansvar för förvaltningen av hela den gemensamma informationsstrukturen för både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Myndigheten pekar på att arbetet ska vara långsiktigt och föreslår att ansvaret skrivs in i Socialstyrelsens instruktion. Myndigheten menar att antalet aktörer i arbetet bör vara få och arbeta mot gemensamma mål, och att resurserna måste användas effektivt. 41

Arbetet med att stödja en mer sammanhållen informations- struktur för vården och omsorgen går nu in i en förvaltningsfas.

Från att ha varit ett ”nytt” utvecklingsområde med stora behov av strategisk, politisk samordning och samförståndsskapande kring inriktning och övergripande mål mellan olika aktörer, däribland mellan staten och landstings- och kommunnivån men också mellan offentliga och privata aktörer, har arbetet nu gått in i en mer löpande utveckling, som behöver kontinuitet och långsiktighet. Berörda i vården och omsorgen efterfrågar löpande stöd, kunskap och beslutsförmåga från staten för att kunna förbättra tillgången på information för brukarna och patienterna och säkerställa kvaliteten i vården och omsorgen. En hel del av dessa frågor kan med fördel hanteras på myndighetsnivå. Samtidigt behöver regeringen och Socialdepartementet fortsatt kunna fokusera de strategiska frå- gorna kring inriktningen av arbetet på längre sikt.

38RiR (2011) Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan?

39Center för eHälsa i samverkan (CeHis) ansvarar för att koordinera landstingens och regionernas eHälso-samarbete

40Socialstyrelsen (2009) Nationell informationsstruktur – ett regeringsuppdrag inom Nationell IT-strategi för vård och omsorg.

41Socialstyrelsen (2011) Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – underlag för nationell samordning och finansiering.

161

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Svårigheterna i den nuvarande myndighetsstrukturen kan bely- sas med ett exempel från funktionshindersområdet: I dag är flera myndigheter och andra funktioner involverade i den statliga styr- ningen av funktionshinders- och hjälpmedelsområdena. I detta sammanhang innebär teknikutvecklingen att frågorna behöver ses mer i ett samlat perspektiv där t.ex. effektivisering av vård och omsorg, samverkan mellan vård och socialtjänst, ökad egenvård, ökade möjligheter till behandling hemma etc. ingår som förutsätt- ningar och mål. Teknikutvecklingen ”går ihop” på många områden och möjligheten till utveckling av hjälpmedel – både mer tradition- ella och nya tekniska hjälpmedel – förbättras genom ett bredare och mer samlat perspektiv.

Utredningens bedömning

Det finns ett påtagligt behov och efterfrågan av förstärkta nation- ella satsningar inom IT- och kommunikationsområdet. Från att ha varit ett nytt område där främst principiella överenskommelser behövts, växer nu behovet av operativa insatser med praktiska frå- gor, systemutveckling och förvaltning.

I grunden ligger det operativa ansvaret på huvudmännen, men behovet av nationell samordning ger staten en viktig roll. Det ökande antalet praktiska frågor gör det också viktigt för staten att rusta myndigheterna för att ta en allt större roll, så att departe- mentet kan hålla fokus på de strategiska aspekterna.

4.5Långsiktig och fokuserad statlig styrning ger bättre genomslag

Överlappningar i ansvar och uppgifter

En viktig del av styrningen av vård- och omsorgen sker i ledningen och styrningen av myndigheterna i departementet. Regeringens styrning av myndigheterna har under lång tid varit föremål för dis- kussion och utveckling.42 Regeringens styrning av myndigheterna redovisas mer fördjupat i vårt delbetänkande.43

42Se t.ex. SOU 2007:75, Prop. 2008/09:1, prop. 2009/10:175, SOU 2008:118.

43SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård och omsorgssystem en kartläggning.

162

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Instruktionernas roll i den statliga styrningen har utvecklats på senare år, bl.a. för att åstadkomma en mer verksamhetsanpassad och långsiktig, strategiskt inriktad styrning. 44 45 Regeringens ambit- ion är att den årliga styrningen av myndigheterna i högre grad ska inriktas på verksamhetens resultat utifrån det instruktionsenliga uppdraget. Instruktionen och de uppgifter som anges i denna bör vara basen för den löpande styrningen och återrapporteringen. I vår kartläggning av myndigheternas instruktioner har vi noterat att flera myndigheter har liknande uppgifter inom samma områden.

Källa: Myndigheternas instruktioner.

1SMI:s uppgifter breddade till ett mer folkhälsoinriktat arbete

2Vårdanalys ska följa upp verksamheter i gränssnittet mellan vård och omsorg.

3Ingår delvis i FHI:s uppdrag kring folkhälsopolitisk uppföljning genom målområ det ”skydd mot smitt- spridning”.

Stor mängd initiativ

Regeringens löpande styrning av myndigheterna inom vård- och omsorgssektorn kännetecknas av stor aktivitet. Vår kartläggning visar att såväl antalet uppdrag i regleringsbreven som antalet sär- skilda uppdrag till myndigheterna ökat de senaste åren för de mest uppdragsbelastade myndigheterna, i synnerhet för SoS.

I diagram 4.1 redovisar vi uppdragsutvecklingen från år 2000 – 2010 för de sex myndigheter som ibland har överlappande

44Förordning (2000:605) om årsredovisning och budgetunderlag.

45Prop. 2008/09:1, Budgetpropositionen för 2009.

163

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

uppgifter: FHI, LV, SMI, SoS, SBU och TLV.46 Som ovan slagits fast är SoS den myndighet som får allra flest uppdrag, både i regle- ringsbrevet och i särskilda beslut. Den absoluta merparten kommer från Socialdepartementet även om det förekommer att även andra departementet ger uppdrag till myndigheten. FHI får också för- hållandevis många uppdrag och en viss ökning kan noteras de sen- aste åren. Uppdragen till övriga myndigheter är förhållandevis få, både i regleringsbrev och som särskilda beslut. LV och SMI har dock fått fler uppdrag de senaste åren.

De myndigheter som får flest uppdrag, SoS och FHI, har fått sär- skilda medel i samband med vissa uppdrag under hela den stu- derade perioden. De medel som tilldelas fullfinansierar inte alltid uppdragen.

46 Vårdanalys bildades först 1 januari 2011 ingår därför inte i redovisningen.

164

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

För SoS del omfattar de särskilda medlen både beslut att använda anslag som myndigheten disponerar enligt regleringsbrevet och ytterligare särskilda medel.

De senaste åren kan en trend skönjas att ge särskilda medel i samband med uppdragen även till andra myndigheter än SoS och FHI.47

En stor del av regeringsuppdragen kan hänföras till kunskaps- området (inklusive utveckling av metoder samt uppföljning och utvärdering). Flera uppdrag ska dock ske i samverkan mellan myn- digheter, bland annat i syfte att samordna arbetet med kunskaps- underlag.48

I samband med den utveckling av resultatstyrningen som rege- ringen bedriver, har också formerna för kontakter och dialog mel- lan regering och myndigheter diskuterats och utvecklats. Rege- ringen anser att dessa kontakter ”bör syfta till informations- och kunskapsutbyte samt förtydliganden av regeringens styrning”.49

För de granskade myndigheterna har dialogformerna utvecklats på senare år. I dag är kontakten mellan myndigheterna och Socialde- partementet tätare och mer systematiska än tidigare, vilket de myndighetsrepresentanter och departementsföreträdare vi talat med ser som positivt. Flera pekar dock på att kopplingen mellan regeringens samlade politiska prioriteringar och myndigheternas arbete skulle kunna förtydligas.

Ett annat styrinstrument som regeringen kan använda sig av för att åstadkomma utveckling i vården och omsorgen är strategier. Dessa dokument varierar både till form, framtagande och innehåll. Aktuella strategier är exempelvis ANDT-strategin,50 den nationella cancerstrategin som inneburit en rad satsningar sedan år 201051 och den nationella läkemedelstrategin om läkemedelsanvändning som beslutades i augusti år 201152. Kopplad till läkemedelsstrategin finns en handlingsplan med specifika insatser som myndigheter och organisationer ska arbeta vidare med. Till båda dessa strategier finns överenskommelser med SKL knutna.

Överenskommelser har träffats inom många olika områden och för många olika frågor inom vården och omsorgen. Historiskt sett

47Se SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.

48Se t.ex. SoS m.fl. (2012) Förslag till nationell modell för kunskapsstyrning – enligt regerings- uppdrag om uppdrag att utveckla modellen God vård.

49Prop. 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

50Prop. 2010/11:47 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings-, och tobakspolitiken.

51SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden.

52Socialdepartementet, Nationell läkemedelsstrategi, Promemoria S2011.029.

165

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

är det främst inom hälso- och sjukvårdsområdet som det tecknats överenskommelser men nu finns nu även flera omfattande överens- kommelser inom omsorgsområdet. Omfattningen av utbetalade medel till kommuner och landsting och till SKL i samband med överenskommelser framgår av de olika regeringsbesluten.

Regeringen tillsätter ibland samordnare för att hantera avgrän- sade prioriterade frågor eller projekt. Ett aktuellt exempel är rege- ringens äldresamordnare som utsågs 2011 i samband med en sats- ning på 3,75 miljarder kronor under mandatperioden för att för- bättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Andra exem- pel på samordnare finns avseende utveckling av de nationella kvali- tetsregistren, hemsjukvård och genomförandet av den nationella cancerstrategin.

Flera företrädare för kommuner och landsting är positiva till många av de initiativ som tagits, men anser att regeringens styrning med särskilda utvecklingsmedel skulle kunna få större genomslag om man fokuserade på färre områden, mer långsiktigt och med större utrymme för huvudmännen att själva forma metoderna. Det ökar möjligheterna för kommuner och landsting att ta sitt ansvar när statens styrning är långsiktig och fokuserad på ett begränsat antal frågor.

Överenskommelser viktiga, men formerna behöver förbättras

Verksamma såväl inom kommuner och landsting som inom myn- digheter, ser överenskommelser mellan de politiska ledningarna på nationell, regional och lokal nivå som ett bra sätt att kraftsamla för att utveckla vården och omsorgen. Överenskommelser knyts också utan en strategi som grund, inom områden där det finns reformer och satsningar som behöver få stöd i implementering på regional och lokal nivå. En del överenskommelser har sitt ursprung i förändrad lagstiftning, exempelvis Kömiljarden.

Samtidigt har myndigheterna ibland fått en otydlig roll i arbetet. Oftast har de, framför allt SoS, varit involverade på olika sätt, t.ex. i förberedelsearbetet, genom parallella uppdrag eller i uppföljningen. Men många av de vi talat med, har uppfattat att arbetssättet tyder på bristande tilltro till myndigheternas förmåga att stödja utveck- ling. Regeringens direkta samarbete med SKL uppfattas ibland som ett uttryck för att man inte tror att myndigheterna har förmåga att bidra till utveckling. Den oklara tilltron till den statliga myndig-

166

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

hetsstrukturen försvårar därmed för myndigheterna att bidra i arbetet på bästa sätt.

Samtidigt är flera företrädare för huvudmännen kritiska mot mängden av signaler och initiativ. Kritiken lyfter fram att flera av överenskommelserna slutits ad hoc, utan koppling till huvud- männens egna planerings- och prioriteringsförutsättningar och många gånger på en alltför hög detaljnivå. Både för förtroendevalda och tjänstemän uppstår det svårigheter när många olika närbesläk- tade men inte helt koordinerade initiativ ska hanteras samtidigt.

SKL är ingen statlig myndighet utan en arbetsgivar- och intres- seorganisation, där en stor del av verksamheten nu finansieras via statsbidrag som är knutna till överenskommelserna med reger- ingen.53 SKL har inte samma skyldighet som en myndighet att öppet redovisa resursfördelning, uppföljning av insatser och resul- tat till regeringen.

I och med att regeringen genom arbetet med särskilda strategier, tillsättande av samordnare och genom överenskommelser med SKL tar sig an frågor som normalt sett vilar på huvudmännen, har rege- ringens eget behov av att följa hur arbetet löper ökat. Behovet ökar också i takt med att mycket av ansvaret för det operativa arbetet lagts hos SKL. Detta innebär att regeringens och departementets eget behov av uppföljning, stöd och analys av de olika initiativ som överenskommelserna inriktas mot ökar, och märks i en ökad arbetsbelastning på departementet.

Statskontoret tar i en underlagsrapport till Ansvarskommittén upp ”annan styrning”, nationellt initierade, tidsbegränsade insatser, kombinerade med statsbidrag. Ett styrmedel som beskrivs är just överenskommelser mellan staten och de lokala huvudmännen/SKL. I rapporten riktas kritik mot att förutsägbarheten i den statliga styrningen påverkas negativt samt att styrningen inte stämmer överens med det kommunala självstyret.54 Liknande kritik från huvudmännen redovisade vi i delbetänkandet.

I en annan rapport från Statskontoret behandlas problematiken kring överenskommelser som styrmedel. Statskontoret pekar bland annat på att överenskommelserna inte är juridiskt bindande och att det därmed inte finns några formella sanktioner som utlöses om

53Förbundsavgiftens andel av de totala intäkterna till SKL minskade från 56 procent till 36 procent mellan 2009 och 2010. Övriga intäkter var till övervägande delen statliga bidrag. De statliga bidragen uppgick till 584,4 miljoner kronor år 2010 jämfört med 220 miljoner kronor år 2009. Källa: SKL:s årsredovisning för 2010.

54Statskontoret Dnr 2004/75-5, Statens styrning av hälso- och sjukvården – Delredovisning 2 av Statskontorets uppdrag från Ansvarskommittén.

167

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

avtalet skulle brytas, att det tätare samarbetet mellan regeringen och SKL innebär att SKL:s roll gentemot sina medlemmar blir mer komplicerad samt att ett flitigt användande av överenskommelser kan göra ansvarsförhållandena mindre tydliga mellan kommuner och landsting och SKL.55

Brist på samlad överblick över sektorn som helhet

De nuvarande myndigheterna har god överblick inom sina specifika ansvarsområden, men det saknas breda analyser över vårdens och omsorgens tillstånd i stort; behov, förväntningar, efterfrågan, utbud, kvalitet, resurser, kunskapsutveckling, teknisk utveckling, forskning, utbildning, arbetsmarknad och kompetensförsörjning, kommersiella aktörer och annat av strategisk betydelse för sektorn. Som exempel på frågor som är strategiskt betydelsefulla, trots att de ligger lite vid sidan av vårdens och omsorgens löpande frågor, kan nämnas den ökande andelen av omsorgsliknande tjänster som finansieras via RUT-avdrag, utvecklingen när det gäller LSS- tjänster, läkemedelsindustrins och den medicintekniska branschens ställning i landet och de eventuella behoven av ökad reglering av privatfinansierad plastikkirurgi. På de flesta områden finns god sakkunskap, men det samlade perspektivet skulle behöva bevakas bättre och stödja den långsiktiga politiken.

SoS har ett brett ansvar, men inte uppdrag och möjlighet att följa alla aspekter.

Regeringskansliet har överblick över de statliga delarna i vården och omsorgen, både ur ett ekonomiskt och verksamhetsmässigt perspektiv. I en del andra länder ser relationen mellan Regerings- kansli och myndigheter annorlunda ut. Den svenska förvaltnings- modellen är inte anpassad för att inrymma större analyskapacitet inom Regeringskansliet, som har till huvudsaklig uppgift att bereda ärenden och i övrigt bistå regeringen och statsråden i deras verk- samhet.56

55Statskontoret (2011) 2011:22, Tänk efter före – om viss styrning av kommuner och landsting. Statskontoret (2011) 2011:30 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL.

56Förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

168

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Utredningens bedömning

Staten får en allt viktigare roll inom sektorn. Delvis handlar det om konkreta uppgifter som reglering, tillsyn, infrastruktur och utveck- lingsstöd. Med utgångspunkt från Riksdagens övergripande ansvar, är det också statens roll att följa sektorns utveckling som helhet och styra efter behov.

Som stöd för den övergripande styrningen anser vi att staten behöver stärkta funktioner som ger överblick och framförhållning, utöver departementets strategiska arbete och ansvar.

Vi bedömer också att staten genom en mer fokuserad styrning som i ökad utsträckning involverar myndigheterna, kan få större genomslag för sina ambitioner.

4.6Övriga iakttagelser och bedömningar

Kultur och ledarskap

Ledarskap och medarbetarskap är nyckelfrågor för vårdens och omsorgens utveckling. Medarbetare med professionalism, ansvars- tagande, stolthet och arbetsglädje gör ett bättre arbete. Detta gäller både i den direkta vård- och omsorgsverksamheten, i kommuner och landsting och inom statens myndigheter.

I arbetet med vårt delbetänkande tog vi del av tolv myndigheters senaste medarbetarundersökningar och/eller arbetsmiljöundersök- ningar. Nya undersökningar har nu genomförts, men utredningen har inte haft utrymme att ta del av eller analysera dessa. Generellt sett ansåg medarbetarna att deras arbete är meningsfullt, men att ledarskapet är ett viktigt förbättringsområde. I flera myndigheter var förtroendet för myndighetsledningarna lågt.57

Som anställd i offentlig verksamhet, är nyttan för medborgarna alltid ett viktigt mål. Samtidigt är specialisering kännetecknande för kunskapsorienterade organisationer, något som kan få till följd att fokus riktas mot det egna expertområdet snarare än mot mål- gruppen. Fokus blir internt istället för externt. En viktig uppgift för ledning och styrning av kunskapsorganisationer blir därmed att uppmärksamma och uppmuntra bredd, integration och fokus på större sammanhang.58

57SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning.

58Se t.ex. Mats Alvesson (2004) Kunskapsarbete och kunskapsföretag.

169

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

Vi har inte gjort någon närmare analys av de många orsaker som kan finnas till dessa problem, men efter samtal med flera berörda kan vi konstatera att en försvårande faktor är myndigheternas otydliga uppdrag och mandat, inte minst visavi varandra. När myn- dighetens roll inte är tydlig, blir det svårt för ledningarna att svara upp mot medarbetarnas förväntningar på klara besked. Vår bedöm- ning är att dessa oklarheter förstärkts under senare år, bland annat genom att SKL i relation till vården och omsorgen kommit att få delvis samma roll och karaktär som en statlig myndighet.

Det är angeläget att skapa en tydlighet kring myndigheternas uppdrag. Vi bedömer att en nyorientering genom nya uppdrag skulle kunna öppna nya möjligheter för berörda verksamheter och medarbetare.

Effektiviseringsbehov

Som vi framhåller i kapitel 1, ligger utredningens huvudsakliga fokus på den ”yttre effektiviteten”, det vill säga att myndigheterna ska arbeta så bra att verksamheterna kan fungera effektivare och åstadkomma en bättre vård och omsorg för medborgarna. Samti- digt är det naturligtvis viktigt att även den statliga organisationen är så effektiv som möjligt.

För statens del innebär detta att myndighetsstrukturen behöver bli effektivare. Flera av myndigheterna utvecklar sina interna pro- cesser, ofta med fokus på verksamhetsplanering, uppföljning och kvalitetsarbete. Kompetenser och nyckelroller i staten måste fun- gera i ett smidigt samspel med självstyret. Dubblerade uppgifter och kompetenser inom den statliga strukturen ska undvikas.

I dagens myndighetsstruktur finns flera exempel på dubblerade eller näraliggande kompetenser och ansvarsområden.59 Det huvud- sakliga problemet i detta är att stödet till verksamheter och huvud- män fungerar sämre än det skulle kunna göra. Men dessutom leder bristen på samordning till att myndigheternas arbete blir onödigt resurskrävande. Vi bedömer att det här – främst när det gäller kunskapsstyrning – skulle vara möjligt att genom samordning nå bättre resultat till lägre kostnader.

59 Se avsnitt 4.5, SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem- en kart- läggning.

170

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

Bättre stöd i styrningen av fristående producenter

Successivt ökar den andel av offentligt finansierad vård och omsorg som drivs i fristående former. Skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är stor, både som följd av olika förutsättningar och av olika politiska synsätt.

Antalet anställda hos fristående producenter av vård och omsorg uppgick 2009 till cirka hundratjugofem tusen personer, fördelade på knappt tjugoåtta tusen företag med en omsättning på cirka 95 miljarder kronor. Av dessa företag hade 97,6 procent mellan 0 och 19 anställda, cirka 21 procent av totala antalet anställda och drygt 32 procent av totala nettoomsättningen. Både nettoomsätt- ningen och antalet anställda i branschen har vuxit under senare år. Mellan 2007 och 2009 har branschen vuxit med 22 procent, i termer av antalet anställda och med 24 procent i termer av netto- omsättning.60

Den växande mängden avtalsrelationer mellan beställare och utförare kräver delvis ny kompetens hos huvudmännen. Det hand- lar om att kunna specificera och följa upp kvalitet och resultat på ett bra sätt och samtidigt hålla öppet för nytänkande genom att vara återhållsam med detaljerade krav på organisation, arbetssätt och liknande ”hur-frågor”.

Kommuner och landsting har ofta relativt lång erfarenhet av att styra och följa upp verksamheter i egen regi och även lokala entre- prenörer som arbetar på ungefär samma sätt som egenregiverksam- heterna. Erfarenheten av att styra och följa upp större företag är oftast betydligt mindre. I relation till en lokal entreprenör är kom- munen eller landstinget oftast den resursstarkare parten, med de största resurserna för utredning, uppföljning, ekonomi, juridik osv. I relation till större entreprenörer kan styrkeförhållandena vara omvända. Detta innebär nya utmaningar som delvis även påverkar behoven av ökad nationell samordning. Behovet av detta stöd framhålls även i bl.a. Upphandlingsstödsutredningen.61

Potentialen i gemensamt lärande och utbyte på nationell nivå är stor. Jämförelser kan göras med andra områden som tidigare drivits helt offentligt och som omreglerats för att öppna för konkurrens, t.ex. telekom-, el-, apoteks- och järnvägsmarknaderna. På dessa områden har staten byggt upp en förnyad reglering och förstärkt

60Statistiska centralbyrån, undersökningen Företagens ekonomi. Uppgifterna avser år 2007– 2009.

61SOU 2012:32 Upphandlingsstödets framtid.

171

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

tillsynen för att säkerställa fortsatt kvalitet i verksamheterna och rättssäkerhet för den enskilde när privata aktörer fått tillträde till marknaden. Sedan tidigare har Kammarkollegiet ett ansvar att utveckla en vägledning för upphandling inom vård och omsorg i syfte att underlätta upphandlingsprocessen för upphandlande myn- digheter och leverantörer. En vägledning tas nu fram, som kommer att omfatta särskilt boende och dagverksamhet för äldre samt bostad med särskilt stöd och service och daglig verksamhet för funktionshindrade. Regeringen gav i december 2011 SoS i uppdrag att ta fram ett vägledande underlag för upphandling enligt LOU, förfrågningsunderlag enligt LOV samt en vägledning för upp- följning av insatser, inklusive insatser som annan utförare än kom- munen utför. Arbetet ska ske i samarbete med Kammarkollegiet. SoS ska redovisa sitt uppdrag senast den 31 januari 2013.

Vi bedömer att det inledda arbetet kring beställar- och upp- handlingsstöd kommer att vara viktigt under de kommande åren och kan komma att behöva vidareutvecklas.

Allmänt om samband och gränser

I komplexa verksamheter är specialisering och arbetsfördelning nödvändigt. Samtidigt innebär varje sådan uppdelning vissa gräns- dragningsproblem, och många frågor behöver hanteras över organi- satoriska gränser. För- och nackdelar måste avvägas. Utredningen har tagit fasta på vårdens och omsorgens behov av samlade kunskapsunderlag. Även regeringens behov av övergripande ana- lyser kring hela sektorns tillstånd och utmaningar lyfts fram. Sam- tidigt behövs specialiseringen och kompetensen inom enskilda områden. Ett renodlat processfokus riskerar att tappa förankringen i de olika fackområden som vården och omsorgen ansvarar för. Detsamma gäller generella iakttagelser och analyser på aggregerad nivå, som löper risk att tappa nyttan och kopplingarna till verk- ligheten om de läggs på en alltför hög abstraktionsnivå. Nytto- och resultatfokus måste vara vägledande. Här kan Öppna jämförelser tjäna som ett gott exempel. Jämförelsernas starka koppling till befintliga verksamheter och resultat i kombination med aggre- gerade jämförelser över landet, gör att både huvudmän, profes- sioner och patienter/brukare har nytta av materialet.

I vår analys ser vi behovet av integration ur användarperspektiv som överordnat. Både stöd och styrning måste i första hand byggas

172

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

upp så att det fungerar och är tydligt för dem som finns i de prak- tiska verksamheterna. Specialiserade kunskaper lägger en grund och sammanvägs till fungerande stöd och styrning.

Eftersom vi ser kunskapsstyrningen som en nyckelfråga anser vi att ett integrerat arbete inom det området har överordnad betydelse och bör styra organiseringen. En förnyad myndighetsstruktur skapar automatiskt nya gränssnitt mellan myndigheterna, som all- tid, oavsett organiseringsprincip, är förenad med vissa för- och nackdelar. Utredningen bedömer i detta sammanhang att det är angeläget att antalet gränssnitt mellan myndigheterna i sektorn minskar, vilket inte minst förenklar för verksamheter och använ- dare. Med tydliga roller och uppdrag kan gränssnitten dessutom fungera smidigare än i dag, även om myndigheterna blir större uti- från en sådan ambition.

En annan avvägning handlar om relationen och ansvarsfördel- ningen mellan myndigheter och Regeringskansli/departement. Dessa relationer lever och förändras i takt med omvärldsförändringar, dagsaktuella händelser och politiska prioriteringar. Utredningen vill framhålla vikten av att regeringens och Regeringskansliets roll fokuseras på långsiktiga prioriteringar. Vi har noterat att departe- mentets e-hälsoarbete och arbetet med att formulera särskilda överenskommelser med SKL vuxit till att omfatta operativa och löpande uppgifter, uppgifter som i dag kräver relativt stora arbets- insatser från departementet. De mer löpande delarna i detta arbete kan med fördel avlastas till myndigheterna.

4.7Internationella jämförelser

Internationell jämförelse om statens roll i vården i 11 länder

European Observatory on Health Systems and Policies62 har på utredningens uppdrag sammanställt en rapport som redovisar sta- tens styrning av vårdsystem i elva länder63. Baserat på denna över- sikt sammanfattar rapporten ett antal trender. Den första visar att regeringarna i dessa länder i stor omfattning ökat sina ansträng- ningar för att få inflytande över sektorn, främst genom en centrali- sering av ansvar till den nationella nivån. Det finns också exempel på att den regionala och lokala nivån fått ett större ansvar för vissa

62http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory/about-us

63Bilaga 4.

173

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

frågor, däribland ansvaret för det sjukdomsförebyggande och häl- sofrämjande arbetet. De statliga myndigheternas ansvar har stärkts i flera länder, dels genom nya utpekade åtaganden, dels genom en stärkt roll i arbetet med förhandlingar/avtal mellan berörda parter. Det senare åstadkoms utan förändringar i lagstiftning och ofta i kombination med nationella strategier. Organisering och nya orga- nisationsförändringar för att hantera kommande utmaningar före- kommer också i de studerande länderna. I vissa fall har nya myndig- heter bildats, i andra länder har justeringar skett i befintlig struktur.

Egna jämförelser med andra länder

Utredningen har också studerat statens roll i vården och omsorgen i ett antal länder genom resor till Norge, Danmark, Finland, England, Nederländerna och Belgien/Bryssel, det sistnämnda främst för att få en europeisk överblick. Sammanfattningen nedan bygger på de intervjuer, besök och inläsning av material som gjorts i samband med dessa resor.

Utmaningarna i de länder vi besökt skiljer sig inte så mycket från de svenska. Utgifterna som andel av BNP har stigit i t.ex. både Danmark, Norge och Nederländerna. Samtliga länder arbetar med att på olika sätt öka kopplingen mellan ersättning och resultat, bl.a. genom framtagande av nya indikatorer och modeller för kapite- ringsersättning. I flera länder diskuteras balansen mellan å ena sidan behovet av nationell styrning, utformandet av överenskommelser mellan regeringen och huvudmännen och å andra sidan risken för detaljregleringar och svårigheter till lokala anpassningar. Flera länder driver också aktivt på för att öka andelen fristående utförare i vården och omsorgen, bl.a. Finland och England.

I samtliga länder som utredningen besökt har ansvaret för det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet förtydligats genom ett utpekat ansvar för den lokala/kommunala nivån, ofta genom förändringar i lagstiftningen. I England och Norge har dessa beslut inträtt så sent som under årsskiftet 2011/12, och ska nu implementeras. I Norge kombineras ett förtydligat ansvar på kommunal nivå med ett ökat ansvar för den norska motsvarigheten till FHI – Folkehelseinstituttet – att stödja kommunerna i detta arbete. Myndigheten är ålagd att varje år ge kommunerna en ”häl- soprofil” baserad på de data myndigheten har tillgång till. Kommu- nerna i Nederländerna ansvarar för att från och med 2011 årligen

174

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

till regeringen redovisa uppföljningar av det förebyggande arbetet, med hänsyn till nationella initiativ. Om en kommun väljer att inte följa de nationella initiativen på området, bör skälen till detta anges.

Flera av de länder som utredningen studerat har förändrat ansvarsfördelningen mellan statlig, regional och lokal nivå för att bättre kunna hantera de utmaningar man identifierat. I Norge har kommunerna från och med 2012 övertagit en del (omkring 20 procent) av budgeten för sjukhusvård. I Danmark skedde en stor regionreform år 2007, som påverkade huvudmannaskapet för vården och omsorgen på flera sätt. 271 kommuner reducerades till 98, och 13 amt (Danmarks motsvarighet till Sveriges län) ersattes av 5 regioner. Danmarks motsvarighet till Socialstyrelsen har ett samlat nationellt ansvar för prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den. Kommunerna fick i samband med reformen ett förtydligat ansvar för befolkningens hälsa. I Nederländerna har en försäk- ringslösning för hälso- och sjukvården etablerats 2006, samtidigt som ansvaret för omsorgen i stora delar lagts på kommunal nivå.

Ansträngningarna för att öka inslaget av evidens i arbetssätt och metoder i vården känns igen i samtliga länder. I Nederländerna har regeringen fattat beslut om att inrätta ett Quality Institute med uppdrag att ta fram riktlinjer och sprida dessa till vården. Syftet är att öka tempot i arbetet med rekommendationer till vården. Sedan 1990-talet satsar Finland mycket på informationsstyrning och dia- logstyrning, dvs. det som i Sverige benämns kunskapsstyrning. Institutet för hälsa och välfärd (THL), bildades 1 januari 2009, med utgångspunkten att det är kunskapsstyrning som gör skillnad för att förändra och påverka vården och omsorgen. Myndigheten har cirka 1 300 anställda, och bildades genom en sammanslagning av den finska motsvarigheten till FHI, SMI, SBU, delar av SoS och delar av Karolinska Institutet, KI. Myndigheten bedriver egen forskning. Forskarna samarbetar i utvecklingsfrågor med myndig- heten och universiteten. Erfarenheten av sammanslagningen är positiv så till vida att samarbetet underlättats under en ”hatt”, metodstödet sker utifrån samma ramverk och en del dubbelarbete undviks. Som exempel kan nämnas att myndigheten menar samma sak med ord som transparent och evidensbaserat.

175

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

4.8Sammanfattande bedömningar

Det allt snabbare kunskapsflödet, patienters och brukares rörlighet, internationaliseringen, IT-utvecklingens möjligheter, de ökande behoven av öppna prioriteringar etc. gör att allt fler frågor inom vård- och omsorgssektorn behöver hanteras på nationell nivå.

Det handlar inte om frågor som kan avgöras ”en gång för alla” utan om komplexa frågeställningar som kommer att behöva hanteras successivt under lång tid. Flera olika typer av sakkunskap ska sam- verka i löpande processer som utgår från patienternas och brukar- nas behov och önskemål. De hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande insatserna måste få en starkare ställning. Funktionshin- dersperspektivet behöver integreras i alla relevanta sammanhang.

Både frågan om folkhälsopolitikens och funktionshinderspoliti- kens genomförande kräver ett samlat uppföljningssystem för att arbetet ska kunna fortlöpa, justeras och insatserna inriktas mot de områden där de ger bäst effekt. Det handlar om att kunna följa samtliga de delar av samhället som har bäring på politikens mål- uppfyllelse. Dessa områden kräver alltså en annan utblick än enbart vård och omsorg. Med anledning av de bestående systematiska

176

SOU 2012:33

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

skillnader som finns inom befolkningen när det gäller t.ex. livs- längd, sjuklighet och psykisk hälsa samtidigt som befolkningen blir allt äldre, menar vi att det finns skäl för staten att fortsatt bevaka frågan och följa utvecklingen utifrån en samlad analys.

Var och en har i detta sammanhang ett individuellt ansvar för sin hälsa och sin förmåga att delta aktivt i samhällsgemenskapen. Vi vill lyfta fram kommunernas övergripande ansvar och förmåga att påverka dessa områden. I statens samlade uppföljning av mål- uppfyllelsen när det gäller både det funktionshinderspolitiska och folkhälsopolitiska området, är kommunernas insatser centrala.

Nationell samordning är inte bara statlig styrning. Stora delar av samordningen kan med fördel byggas genom frivilligt samarbete. Men staten måste förtydliga sin förmåga att bidra.

Med utgångspunkt från de utmaningar och frågeställningar som vi identifierade i vårt delbetänkande ser vi några områden där staten särskilt behöver stärka sin förmåga att stödja och styra:

Vi ser en samordnad kunskapsstyrning som en central fråga för sektorn. Genom systematiskt arbete med uppföljning, lärande och förbättring tillvaratas alla medarbetares kompetens och engage- mang. Även brukare och patienter behöver engageras. Välfunge- rande kunskapsstyrning leder till ökad effektivitet och skulle också kunna ge underlag för bättre prioriteringar. Trots goda intentioner ser vi att myndigheterna i dag har svårt att bidra så effektivt som skulle vara önskvärt.

Vi bedömer också att den statliga tillsynen skulle kunna förbätt- ras avsevärt. En del av dagens problem kan vara tillfälliga och kan kanske hanteras med specifika insatser, men det skulle finnas lång- siktiga fördelar i en strukturell förändring där tillsynen ges en stärkt ställning och knyts till arbetet med tillstånd, legitimationer och godkännanden.

Vi ser också behov av ett ökat statligt ansvarstagande för sek- torns infrastruktur för IT och kommunikation.

Dessutom anser vi att den statliga styrningen skulle kunna bli mer effektiv genom ett mer systematiskt arbetssätt, understött bland annat av bredare långsiktiga kunskapsunderlag.

Den nuvarande myndighetsstrukturen har vuxit fram successivt med utgångspunkt från olika ambitioner och utan någon samlad analys över systemets indelningsgrunder eller rationaliteter för ansvarsutkrävande. Förnyade arbetssätt och en mer ändamålsenlig myndighetsstruktur skulle kunna göra det enklare att möta de kommande årens utmaningar.

177

Statens stöd och styrning möter inte vårdens och omsorgens behov

SOU 2012:33

En kraftsamling inom dessa områden bör genomsyras av ett samlat synsätt kring den övergripande roll som staten bör ha i vår- den och omsorgen. Utifrån rådande ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen, menar utredningen att statens övergri- pande roll är att värna jämlik hälsa i befolkningen. Det handlar både om att värna jämlikhet i t.ex. tillgång och kvalitet, och att bidra till insatser som kan åstadkomma bättre hälsa i befolkningen. För sta- ten i vården och omsorgen bör ett övergripande åtagande vara att värna alla människors eget värde, och att verka för en god vård och omsorg på lika villkor. Med en vård och omsorg som bättre förmår att bidra till människors hälsa i framtiden, ökar utrymmet och möj- ligheterna för ett aktivt liv och deltagande i samhällslivet för de allra flesta, oavsett bakgrund eller övriga förutsättningar. Det är utredningens bedömning att ett integrerat hälsofrämjande angreppssätt som förmår att nå ut till utsatta grupper, i sig kan bidra till en mer jämlik hälsa i befolkningen.

178

5 Utredningens förslag

5.1Övergripande bedömningar

Utredningens bedömning: Staten bör förstärka sin roll inom fyra områden. Staten bör

bidra till sektorns utvecklingsarbete, genom stöd till fram- tagande och spridning av kunskap

säkra kvalitet i alla verksamheter, genom effektiv hantering av godkännanden, tillstånd, legitimationer och tillsyn

ansvara för samordning och nyckelfunktioner för sektorns infrastruktur för IT och kommunikation

styra strategiskt utifrån hälso- och välfärdssektorns tillstånd och utmaningar.

5.1.1Ökande behov av nationell samordning

Flera faktorer ökar behoven och efterfrågan av nationell sam- ordning:1

Efterfrågan från bl.a. verksamheter, profession och huvudmän,

Ökande internationalisering av kunskaper, regelverk, utbild- ningar etc.,

IT-utvecklingen som möjliggör snabbare lärande och kunskaps- spridning samtidigt som den kräver mer gemensam infra- struktur,

Ojämlikheter i hälsa, vård och omsorg blir allt mer synliga,

1 SOU 2011:65 Statens roll i framtidens vård- och omsorgssystem – en kartläggning

179

Utredningens förslag

SOU 2012:33

Patienter/brukare som behöver stöd för delaktighet och val, även över kommun- och landstingsgränser,

Resursutmaningarna, både när det gäller ekonomi och beman- ning,

Den ökande mångfalden av driftformer och organisations- lösningar,

Behoven av strukturförändringar och arbetsfördelning, t.ex. inom särskilt kostsamma och specialiserade verksamheter.

Stora delar av den nationella samordningen byggs genom samarbete mellan huvudmännen och andra aktörer. De statliga myndigheterna medverkar, men de behöver enligt utredningens bedömningar få en förnyad roll och struktur för att fullt ut kunna svara mot sektorns behov. Behovet av förnyelse finns redan i dag, men det blir ännu mer påtagligt mot bakgrund av de pågående förändringarna. Utred- ningen föreslår en genomgripande förändring av statens roll, stöd och styrning.

5.1.2Utredningens principiella förslag

Utredningens analys pekar på fyra områden där staten har särskilt viktiga roller. Dessa roller är att:

bidra till sektorns utvecklingsarbete, genom stöd till fram- tagande och spridning av kunskap

säkra kvalitet i alla verksamheter, genom effektiv hantering av godkännanden, tillstånd, legitimationer och tillsyn

ansvara för samordning och vissa nyckelfunktioner för sektorns infrastruktur för IT och kommunikation

styra strategiskt med utgångspunkt från hälso- och välfärds- sektorns tillstånd och utmaningar

180

SOU 2012:33

Utredningens förslag

Stöd till sektorns utveckling

Huvudmännen har ett grundläggande ansvar för att utveckla de verksamheter de ansvarar för, men eftersom allt fler av dessa uppgifter behöver hanteras i nationellt samarbete, ökar behovet av att staten bidrar med kompetens och beslutskraft när så krävs.

Sektorn efterfrågar ett tydligare statligt stöd i kunskaps- styrningen; utvärdering, uppföljning, jämförelser, lärande och kunskapsspridning. Huvudmännen, professionerna och många aktörer är involverade, och den mångfalden kommer att fortsätta att vara viktig. Samtidigt behöver viktiga delar av kompetensen och beslutskraften finnas i de statliga myndigheterna.

Kunskapsunderlagens innehåll och utformning behöver bli mer anpassade till användarnas behov. Inte minst är det viktigt att patienters och brukares behov tillgodoses. Olika fackkunskaper behöver integreras mer med varandra. Den löpande kunskaps- utbyggnaden via effektiv och samordnad insamling och analys av data behöver också vidareutvecklas. Nationella kontaktpunkter blir allt viktigare för det internationella samarbetet.

För att få ett snabbare och flexiblare nationellt kunskapsstöd till både vård och omsorg, behöver det bli tydligare vilken karaktär olika kunskapsunderlag har: Rent faktabaserade underlag ger en viktig grund när sådana går att ta fram. När de inte kan ge till- räckligt stöd, behövs expertbedömningar om vilka slutsatser det går att dra av de fakta som finns. I många fall behövs också riktlinjer som kan stödja prioriteringar – där behövs ett vidareutvecklat sam- arbete med huvudmännen, för att trygga att riktlinjerna är praktiskt och ekonomiskt genomförbara. Riktlinjearbetet ska driva utveck- lingen framåt, men det behöver finnas starka kopplingar mellan riktlinjer och praktiska förutsättningar.

Eftersom vård och omsorg är komplexa verksamheter som organiseras med utgångspunkt från regionala och lokala förutsätt- ningar, bedömer utredningen att kunskapsstöd och uppföljning ofta ger bättre resultat än bindande regler. När det finns skäl att ange krav i föreskriftsform, bör dessa utgå från befintlig kunskap på området. Eftersom föreskriftsarbetet bör baseras i aktuell kunskap, ska också myndighetsstrukturen stödja sambandet mellan kunskap och reglering.

Särlagstiftningen om läkemedelskommittéer bör avskaffas. Lagstiftningen försvårar att läkemedelsrekommendationer integre- ras i arbetet med analyser och rekommendationer om övrig

181

Utredningens förslag

SOU 2012:33

behandling. Läkemedelskommittéerna har på många sätt varit före- gångare i arbetet med kunskapsstyrning, och deras erfarenheter bör kunna användas i ett större sammanhang. Genom att kravet på en särskild kommitté i varje landsting tas bort, öppnas också nya möjligheter för samarbete över läns- och regiongränser.

Tillsynens iakttagelser bör bidra till det samlade utveck- lingsarbetet. Även när verksamheter uppfyller föreskrifternas krav kan tillsynen observera problem och frågeställningar som är värda att uppmärksammas.

Det finns en problematik i att tillsynen både ska vara gransk- ande och samtidigt bistå med råd och stöd. Dessa roller kan vara svåra att kombinera, men lagstiftningen anger att den statliga tillsynen har båda dessa roller, med den granskande uppgiften som bas.

På samma sätt som när det gäller tillsyn, ska iakttagelser från tillstånds-, legitimations- och godkännande-processerna också bidra till sektorns övergripande utveckling. Generella iakttagelser ska förmedlas till de aktörer som arbetar med kunskapsstyrning.

Sammanfattningsvis föreslår utredningen

Att statens arbete med kunskapsstöd samordnas och anpassas bättre till användarnas behov, både när det gäller innehåll och form. Även tillsynens iakttagelser bör användas som stöd för den successiva kunskapsutvecklingen

Att huvudmännen ges en tydligare plats i arbetet med riktlinjer och andra kunskapsunderlag som innehåller stöd för priori- teringar

Att det utvecklas former för en fortlöpande dialog med huvud- männen och andra aktörer om sektorns utbildnings- och forsk- ningsbehov

Att lagstiftningen om läkemedelskommittéer avskaffas

Säkra acceptabel kvalitet i alla verksamheter

Den statliga tillsynen har en viktig roll i att säkerställa likvärdighet och kvalitet. Brister ska uppmärksammas och åtgärdas så snabbt och effektivt som möjligt.

Verksamheten bör vara riskbaserad, så att hela tillsynsfältet överblickas genom täta men enkla tillsynsinsatser, för att sedan

182

SOU 2012:33

Utredningens förslag

kunna följas av mer fördjupade undersökningar på de områden och enheter där det bedöms vara motiverat.

Tillsynen behöver organiseras så att staten löpande har överblick över tillsynens iakttagelser, åtgärder, resultat och verksam- hetsvolymer.

Balansen mellan å ena sidan granskning och å andra sidan råd och vägledning behöver klargöras.

Utredningen anser också att det bör göras tydligare att tillsynen riktar sig både mot konkreta verksamheter och mot de uppdrags- givare som anger ramar i form av uppdragsbeskrivningar, resurs- ramar etc. Det är helhetsresultat som ska utsättas för tillsyn.

Hanteringen av enskilda ärenden tillstånd, legitimationer och godkännanden, behöver hanteras noggrant. Samtidigt bör arbetet präglas av tydlighet, snabbhet och smidighet, baserat på kunskap och erfarenhet av sektorn.

Sammanfattningsvis föreslår utredningen att statens tillsyns- verksamhet förstärks.

Ansvar för samordning och nyckelfunktioner i sektorns informations- och kommunikationsteknologi

Integrerade IT- och kommunikationslösningar blir allt mer ange- lägna för allt fler olika aktörer; för patienter/brukare som behöver stöd för delaktighet, för yrkesutövare som behöver stöd för sitt arbete och för den gemensamma kunskapsutvecklingen. Myndig- heter, huvudmän, professionella sammanslutningar, företag och andra aktörer är alla aktiva. Staten behöver ta ansvar för att dessa initiativ får den samordning och den kraft de behöver.

En viktig grund för löpande utveckling och förbättringar i vården och omsorgen ligger i en förbättrad informations- infrastruktur, bättre spridning och jämförelser av resultat- information. På detta sätt kan den löpande och snabba utveckling ske som dagens kunskapssamhälle bygger på.

Ur ett medborgarperspektiv är det angeläget att det skapas öppna och offentligt finansierade ingångar som gör att alla intresserade på ett användarvänligt sätt kan få tillgång till den information de behöver och även kommunicera med vården och omsorgen på ett enkelt sätt, med bibehållet skydd för den personliga intergriteten.

183

Utredningens förslag

SOU 2012:33

För yrkesutövare kan det t.ex. handla om tillgång till kunskaps- stöd och även praktisk information om sådant som remitterings- vägar, avgifter, regelverk och liknande. Dessutom kan det handla om möjligheter att rapportera och även hantera personuppgifter på ett effektivt och integritetsskyddat sätt. För brukare, patienter och anhöriga kan det handla om att få tillgång till motsvarande kunskapsunderlag, men kanske i anpassad form. Det kan också handla om att kunna få tillgång till egna personliga uppgifter och att kunna göra egna noteringar.

Apotekens Service AB förvaltar och utvecklar en gemensam infrastruktur som betjänar alla apotek och apoteksaktörer och som bör ingå i vård- och omsorgssektorns gemensamma infrastruktur för information och kommunikation.

Denna övergripande ambition till integration rymmer successiva vägval som kräver avstämning med flera aktörer. Ökad integration behövs, men statlig drift är inget självändamål. Det behövs en statlig aktör som har i uppdrag att driva statens samlade intresse i frågan.

Sammanfattningsvis föreslår utredningen att staten samlar och förstärker sina insatser för att stödja vård- och omsorgssektorns behov av gemensamma IT- och kommunikationslösningar i linje med det e-hälsoarbete som redan bedrivs. Ett utpekat ansvar för dessa frågor bidrar till ökad långsiktighet och kontinuitet. I detta ligger både en samordning för statens egna behov och uppgiften att vara en stark part i samspelet med övriga aktörer som är engagerade i att ta fram nationella lösningar.

Strategisk styrning

Utredningen ser ett nationellt behov av bättre överblick och fram- förhållning när det gäller hälsa, vård- och omsorg samlat. Perspektivet behöver vara systeminriktat samtidigt som det utgår från den enskilda medborgarens situation. Här behövs överblick och kapacitet att presentera handlingsalternativ när så behövs. Det handlar om att följa sektorns utveckling ur ett övergripande perspektiv och vara politikens resurs för att ge underlag för framtida vägval. I detta ligger att följa vård- och omsorgssystemets effektivitet och produktivitet i ett helhetsperspektiv.

I andra länder ses detta normalt som uppgifter för Regerings- kansliet, men med den svenska traditionen med mindre departe-

184

SOU 2012:33

Utredningens förslag

ment och självständiga myndigheter, ser utredningen inte det som en realistisk möjlighet, trots att det är viktigt med kopplingar till regeringens behov och prioriteringar. Utredningen föreslår därför att staten utvecklar en funktion som ger underlag för breda och långsiktiga politiska bedömningar och prioriteringar inom hela hälso- och välfärdsområdet. Funktionens roll är att stödja reger- ingens ledning och utveckling av sektorn.

Mer samlade kunskapsunderlag, uppföljningar och jämförelser av utvecklingen i vården och omsorgen ger också regeringen bättre förutsättningar för en samlad styrning av sektorn i sin helhet. Möjligheterna att identifiera områden i behov av särskilt stöd, samband mellan verksamheter som behöver stödjas eller utvecklas etc. förbättras. Med färre myndigheter än för tio, kan också Reger- ingens relationer med myndigheterna utvecklas, genom nya former för strategisk dialog och anpassade mötesformer.

5.2Förslag till ny myndighetsstruktur

Utredningens förslag: Fyra nya myndigheter bildas;

Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg,

Inspektionen för hälsa, vård och omsorg,

Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg,

Myndigheten för välfärdsstrategi.

Förslaget innebär att Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens folkhälsoinstitut, Smittskydds- institutet, Myndigheten för vårdanalys, Handisam, Myndig- heten för internationella adoptionsfrågor och Statens medi- cinsk-etiska råd läggs ned. Dessutom föreslår utredningen att Hjälpmedelsinstitutet och Apotekens Service AB avvecklas, och att verksamheterna inryms i den nya strukturen.

För att svara mot behoven av förnyelse, föreslår utredningen ett samlat organisatoriskt grepp, där en ny myndighetsstruktur formas

185

Utredningens förslag

SOU 2012:33

efter morgondagens behov. Vårt förslag utgår ifrån hur staten bättre ska kunna stödja vårdens och omsorgens framtida behov och utmaningar. I detta arbete framträder kunskapsområdet som ett nav, så till vida att den kunskapsintensiva delen av staten i vården och omsorgen behöver bli mer sammanhållen. Vården och omsorgen bör i framtiden kunna dra nytta av nya och successivt utvecklade kunskaper på ett bättre sätt än i dag. Infrastrukturen, informationstillgången och resultatåterföringen behöver förbättras i ett integrerat kunskapssystem. Av detta skäl är det också de myndigheter som har i uppgift att ta fram kunskap inom olika delar av vården och omsorgen, som berörs allra mest av våra förslag.

De nya myndigheterna ges tydliga uppdrag som kan vidare- utvecklas inom sina ramar. Genom att bygga från grunden skapas en struktur som bygger på enhetliga principer. Myndigheternas gränssnitt sinsemellan förnyas och förtydligas. En tydligare ansvarsfördelning förenklar för myndigheternas målgrupper/ användare, för deras medarbetare och för regeringens styrning.

Två av myndigheterna, Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg och Inspektionen för hälsa, vård och omsorg, kommer att arbeta med vården och omsorgen som främsta målgrupp: bl.a. professioner, verksamheter, huvudmän, patienter och brukare. Båda kommer att ha viktiga roller i sektorns löpande utvecklings- arbete där kontinuerligt lärande leder till successiva förbättringar.

186

SOU 2012:33

Utredningens förslag

Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg bidrar till att utveckla hela sektorns IT- och kommunikationsstruktur, men bistår också övriga 3 myndigheter i vård- och omsorgssektorn med IT-stöd och kommunikationskanaler.

Myndigheten för välfärdsstrategi stöder statens strategiska över- blick och styrning.

187

Utredningens förslag

SOU 2012:33

Dessa fyra myndigheter får ett gemensamt övergripande uppdrag att samarbeta för att främja hela befolkningens hälsa och välfärd och säkra god vård och omsorg till dem som behöver det.

Tre av myndigheterna; Kunskapsmyndigheten, Inspektionen och Infrastrukturmyndigheten, har huvudsakligen löpande upp- gifter, medan Myndigheten för välfärdsstrategi har mer långsiktiga uppgifter ur ett systemperspektiv. Samtidigt måste Myndigheten för välfärdsstrategi vid behov också på kunna hjälpa regeringen med fakta och lägesbedömningar.

De fyra myndigheterna ska kontinuerligt utveckla sina uppdrag, enskilt och gemensamt, både till arbetsinnehåll och arbetsformer.

Nya arbetssätt

Samtliga fyra myndigheter får i uppdrag att vidareutveckla arbets- sätten. Huvudkontoren samlokaliseras till Stockholm för att under- lätta samspelet mellan myndigheterna. Åtminstone Inspektionen behöver en regionaliserad organisation. Om Kunskapsmyndigheten väljer en regional indelning bör den samlokaliseras med Inspek- tionens regionala lokalisering. Den regionala organisering som väljs ska inte bryta de gränser som regionutredningen föreslår.2

Ett modernare arbetssätt inrymmer potentialer. Kopplingen till en fast byggnad behöver inte vara lika stark i framtidens myndig- hetsstruktur. Myndigheternas anställda och inhyrda resurser ska kunna arbeta på distans och i olika delar av landet. Möjligheten att använda sig av kombinationstjänster liksom av visstidsanställd expertis för särskilda frågor eller tidsbegränsade uppdrag ska upp- muntras. Teknikens möjligheter till decentraliserade arbetssätt ger viktiga förutsättningar för förnyelsen. Generellt anser utredningen att myndigheterna ska samlokalisera sin verksamhet när den finns på samma ort.

5.2.1Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg

Utredningens förslag: Myndigheten ansvarar för att bidra till sektorns utvecklingsarbete, genom stöd till framtagande och spridning av kunskap.

2 Översyn av regional statlig förvaltning m.m. Dir. 2009:62, tilläggsdir. 2010:12, 2010:72.

188

SOU 2012:33

Utredningens förslag

Myndigheten stödjer vård- och omsorgssektorns löpande utveck- ling, genom att stödja uppföljning, lärande, kunskapsspridning och samordning. Myndigheten utfärdar inom sitt ansvarsområde före- skrifter mot vården och omsorgen.

Myndigheten ser i nära samarbete med huvudmän, experter, forskare professionella grupper och andra till att vården och omsorgen har tillgång till bästa möjliga kunskapsunderlag, och att det successiva lärandet fungerar på bästa möjliga sätt. En viktig uppgift är att identifiera kunskapsluckor, där kunskap saknas, och att se till att dessa fylls. En del i underlaget för myndighetens arbete är Öppna jämförelser. I myndighetens arbetssätt ligger att alla relevanta aspekter är beaktade och sammanvägda i de underlag som lämnar myndigheten. Det förebyggande och hälsofrämjande perspektivet och funktionshindersperspektivet integreras i alla underlag där det är relevant.

Myndigheten använder och tar fram underlag av olika typer, t.ex. vetenskapliga kunskapssammanställningar, erfarenhets- baserade expertbedömningar, ekonomisk/praktiskt avstämda rikt- linjer och nationella prioriteringsbeslut. Myndigheten har ett över- gripande ansvar för samordning av kunskapsstöd inom Alkohol-, narkotika-, doping- och tobaksområdet.

Myndigheten inrymmer specialistkompetenser inom många olika områden och en fackkompetensbaserad indelning kan behö- vas. Myndigheten arbetar med gemensamma metoder, rutiner och uppföljningssystem. Myndigheten säkerställer tydliga kontaktytor gentemot verksamheterna och omvärlden.

Myndigheten har ett ansvar för den officiella statistiken inom sitt verksamhetsområde. Myndigheten är personuppgiftsansvarig för sådana uppgiftssamlingar och register som användas som stöd för den egna verksamheten, exempelvis olika hälsodataregister som innehåller personuppgifter om patienter, donationsregistret och dödsorsaksregistret. Myndigheten är sektorsansvarig för genomförandet av de funktionshinderspolitiska målen inom vården och omsorgen, enligt förordning (2001:526) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförandet av handikappolitiken. Myndigheten har också ett särskilt ansvar för genomförandet av de folkhälsopolitiska målen inom vården och omsorgen.

189

Utredningens förslag

SOU 2012:33

Vetenskapliga kunskapssammanställningar

Vetenskapliga sammanställningar fortsätter att utvecklas i linje med de principer som finns inom SBU. Här finns stora värden att gå vidare med det internationellt förankrade arbetet med kunskaps- underlag som bygger på noggrann och opartisk evidensprövning. En särskild instruktionsreglerad vetenskaplig nämnd beslutar, lik- som i dag inom SBU, vilka underlag som ska tas fram och fast- ställer sedan deras vetenskapliga slutsatser.

Samtidigt vidareutvecklas samspelet med brukare/patienter, huvudmän och professionella grupper, så att valet av fokus alltmer tar hänsyn till av sektorns behov. Inte minst är det viktigt att omsorgssektorns och det förebyggande arbetets behov av evidens- baserad kunskap tillgodoses så långt som möjligt.

Det är angeläget att den bredd av kunskap som finns i hela den nya myndigheten och dess kontaktnät tillvaratas på bästa möjliga sätt. Inte minst är det viktigt att möjligheterna till internationellt kunskapsutbyte vidareutvecklas.

Erfarenhetsbaserade expertbedömningar

Utöver de rent vetenskapliga faktaunderlagen, tillgodoser myndig- heten sektorns behov av erfarenhetsbaserade kunskapsunderlag. Bästa möjliga kunskap används alltid, och i de många fall där tillgången på entydig evidens är begränsad, kompletteras det veten- skapliga kunnandet med bedömningar som baseras på beprövad erfarenhet. Behovet är stort, inte minst inom äldreomsorgen och andra delar av omsorgsarbetet.

Vägledningen bygger på den fackkompetens som finns inom myndigheten och dess nätverk av experter. Verksamheten bygger vidare på arbetsformer som utvecklats bland annat inom SoS, LV, FHI och SMI.

Nationella prioriteringsbeslut enligt nuvarande regelverk

De beslut om läkemedelsförmåner som i dag fattas av Nämnden för läkemedelsförmåner inom TLV, fattas av motsvarande nämnd inom Kunskapsmyndigheten. Beslutsfattandet följer samma regler som i dag styr nämnden inom TLV.

190

SOU 2012:33

Utredningens förslag

På motsvarande sätt fattas de beslut om tandvårdsförmånen som i dag fattas av Nämnden för statligt tandvårdsstöd inom TLV, av en motsvarande nämnd inom Kunskapsmyndigheten. Beslutsfattandet följer samma regler som i dag styr nämnden inom TLV.

Nya former för prioriterande riktlinjer

För andra typer av riktlinjer och råd som kan ha organisatoriska och/eller ekonomiska konsekvenser har myndigheten ett nära sam- arbete med huvudmännen. Syftet är att riktlinjerna får praktiskt genomslag och bättre svarar mot de frågor som ställs i verk- samheterna.

Ett nytt instruktionsreglerat råd, Rådet för Nationella Rikt- linjer, med företrädare för kommuner och landsting har i uppdrag att besluta om vilka riktlinjer som ska tas fram och även fastställa deras slutsatser. Nämnden består av sex ledamöter, två från kom- munsektorn, två från landstingssektorn och två från myndigheten. Huvudmannaföreträdarna utses av SKL och myndigheten företräds av generaldirektören – som också är nämndens ordförande – samt ytterligare en person som generaldirektören utser. Underlagen för rådets beslut tas fram med hjälp av sakkunskap från professionerna, verksamhetsansvariga, fristående producenter, brukare, patienter m.fl.

Möjligheter till vidareutveckling av riktlinjearbetet

Utredningen bedömer att frågan om övergripande prioriteringar på nationell nivå kommer att bli allt mer aktuell. Som ett exempel kan nämnas en rapport från CMT3, där en breddad nationell priori- teringsprocess för flera typer av insatser inom hälso- och sjuk- vården föreslås. Ett sådant förslag kräver särskild utredning, men om funktion inrättas, har den en naturlig hemvist i Kunskaps- myndigheten.

I myndighetens uppdrag ligger att fortlöpande utvärdera och vidareutveckla de olika sätten att arbeta med riktlinjer och

3 Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, är en forskningsorganisation vid Linköpings Universitet. Syftet är att bedriva metodutveckling, kunskapsspridning och utvärderingar av metoder och procedurer inom hälso- och sjukvård med avseende på medicinska, sociala, ekonomiska och etiska konsekvenser. Källa: CMT:s hemsida; www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/cmt

191

Utredningens förslag

SOU 2012:33

prioriteringar på nationell nivå. Vid behov ska myndigheten föreslå förändringar av regler.

Arbetsfördelning

Rikssjukvårdsnämnden, som har till uppgift att fatta beslut om rikssjukvård enligt 9 a och 9 b §§ Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), finns i denna myndighet.

Föreskrifter

När föreskrifter utfärdas, används myndighetens breda kompetens och kontaktnät för att säkra att de utformas med utgångspunkt från god kännedom om vårdens och omsorgens verksamhet och förutsättningar.

Dialog med utbildnings- och forskningssektorn

Myndigheten skapar former för fortlöpande dialog mellan före- trädande för sektorn och ansvariga för utbildning och forskning inom området.

Myndighetens struktur och kompetensbehov

För att klara sin uppgift inrymmer myndigheten kompetens inom de fackområden som är viktiga för vårdens och omsorgens utveckling.

Kunskapsmyndigheten har sakkompetens inom de flesta fack- områden som finns i dagens myndigheter. Myndigheten utvecklar anställnings- och arbetsformer som gör det möjligt att använda expertkompetenser från hela landet. En del fackområden är så omfattande att det kan vara motiverat att organisera dem i särskilda enheter eller grupper. Myndigheten har nära kontakt med externa experter inom många områden.

De internationella kontaktpunkter som finns i dag t.ex. när det gäller övergripande medicinskt ansvar, smittskydd och folkhälsa finns inom myndigheten.

192

SOU 2012:33

Utredningens förslag

Dimensionering, finansiering och ledning

Myndigheten använder stora delar av de resurser som dagens myndigheter använder för kunskapsstöd och reglering. Samtidigt finns det goda möjligheter till synergier och samordningsvinster. Totalt sett bedöms myndigheten behöva resurser motsvarande omkring 730 årsarbetskrafter. Verksamheten finansieras via anslag på statsbudgeten.

Myndigheten leds av en generaldirektör. Myndigheten omfattas av internrevisionsförordningen.

5.2.2Inspektionen för hälsa, vård och omsorg

Utredningens förslag: Myndigheten ansvarar för att säkra kvalitet i alla verksamheter, genom effektiv hantering av god- kännanden, tillstånd, legitimationer och tillsyn.

Inspektionen säkerställer att grundläggande regelverk och kvali- tetskrav följs, genom tillsyn, utfärdande av legitimationer, tillstånd och godkännanden. Verksamheten gäller vård- och omsorgs- sektorn, industrin, apoteksmarknaden, internationella adoptions- frågor, alkohol, tobak och narkotika.

Utöver det löpande arbetet med tillsyn, legitimationer och god- kännanden tillstånd, bidrar Inspektionen till sektorns löpande utveckling genom att med stöd av sina iakttagelser bidra till successivt lärande. I de fall där myndigheten observerar problem eller frågeställningar som har betydelse för sektorns utveckling, men inte leder till åtgärdsbeslut i det enskilda ärendet, samverkar myndigheten med Kunskapsmyndigheten, så att iakttagelserna tillvaratas på bästa möjliga sätt. Inspektionen bygger upp lämpliga samarbetsformer med huvudmännen, så att inspektionens arbete på bästa möjliga sätt samspelar med huvudmännens kvalitetsansvar.

Myndigheten inrymmer fackkompetens på olika områden. Områdesvis indelning underlättar för den som har kontakt med myndigheten. Myndigheten har ett samlat uppföljnings- och ärendehanteringssystem som är anpassat till stora volymer. Myndigheten arbetar också för ett enhetligt arbetssätt där det är relevant.

Myndigheten är personuppgiftsansvarig för de verksamhets- register som förs över dem som har tillstånd att bedriva olika

193

Utredningens förslag

SOU 2012:33

verksamheter eller är anmälningspliktiga för sin verksamhet m.m. och som främst används för tillsyn, forskning och statistik.

Det ligger i myndighetens uppdrag att successivt utvärdera funktionaliteten och effektiviteten i arbetet, och vid behov genomföra förbättringar i sina egna arbetsformer och även föreslå förändringar i de regler som styr arbetet.

Tillsyn

Verksamhetstillsyn är en stor del av myndighetens arbete. Tillsynen har på samma sätt som i dag, granskande uppgifter samt råd och vägledning i anslutning till detta. Insatserna är risk- baserade, så att rutinmässiga kontroller görs ofta, snabbt och enkelt, och följs av mer djupgående granskningar inom de områden och på de enskilda enheter där det bedöms motiverat.

Myndigheten har också ansvar för tillsynen över apoteks- verksamhet, läkemedelsindustri, medicintekniska företag och liknande, samt för uppföljning av läkemedelsbiverkningar och angränsande frågor. Eftersom denna tillsyn huvudsakligen riktar sig till andra målgrupper än den tillsyn som avser direkt vård- och omsorgsverksamhet, behöver den vidareutvecklas med utgångs- punkt från sina specifika förutsättningar.

Dessutom har myndigheten ansvar för central tillsyn inom alkohol-, tobaks-, och narkotikaområdet. Denna verksamhet, liksom tillsynsarbetet för internationella adoptionsfrågor, skiljer sig från den tillsyn som riktar sig till direkt vård- och omsorgs- verksamhet.

Verksamhetstillstånd och yrkeslegitimationer

Myndigheten utfärdar de verksamhetstillstånd och yrkes- legitimationer som vård- och omsorgssektorn behöver.

Godkännanden av läkemedel m.m.

Myndigheten hanterar de svenska delarna av EU:s godkän- nandeprocess för läkemedel, medicintekniska produkter och frågor i anknytning till detta. Eftersom arbetet med godkännanden har

194

SOU 2012:33

Utredningens förslag

starka kopplingar till föreskriftsarbetet inom området,4 sker också utfärdande av föreskrifter riktade till industrin i myndigheten.

Verksamheten är starkt integrerad i det europeiska samarbetet och finansieras genom avgifter från berörda företag. Den starka kopplingen till EU innebär bland annat att volymerna – och där- med intäkterna – påverkas direkt av eventuella förändringar i EU- processerna.

Dessa processer hanteras enligt samma regelverk som i dag. Möjligheterna till samordning med delar av myndighetens övriga arbete med tillsyn och tillstånd prövas successivt. På samma sätt som för övriga delar av myndighetens arbete, krävs samarbete med Kunskapsmyndigheten och andra aktörer för att främja sektorns samlade utveckling.

Myndighetens struktur och kompetensbehov

Den tillsynsverksamhet som riktar sig till vården är regionaliserad. Myndighetens verksamheter inom läkemedelsområdet som

huvudsakligen riktar sig till industrin och den europeiska tillstånds- myndigheten kan organiseras som en egen del inom myndigheten.

För att klara dessa uppgifter inrymmer myndigheten huvud- delen av den sakkompetens som finns inom dagens myndigheter.

Dimensionering, finansiering och ledning

Myndigheten föreslås få en resursram motsvarande omkring 1 045 årsarbetskrafter, vilket ger utrymme för en förstärkning av till- synen.

Tillsynen mot vård- och omsorgssektorn finansieras genom anslag på statsbudgeten, på samma sätt som i dag.

Godkännandeprocessen för läkemedel och medicintekniska produkter är avgiftsfinansierad på samma sätt som i dag.

Myndigheten leds av en styrelse med fullt ansvar. Myndigheten omfattas av internrevisionsförordningen.

4 Se Läkemedelslag (1992:859).

195

Utredningens förslag

SOU 2012:33

5.2.3Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg

Utredningens förslag: Myndigheten ansvarar för samordning och nyckelfunktioner för sektorns infrastruktur för IT och kommunikation.

Myndigheten samordnar, förvaltar och utvecklar en infrastruktur för datafångst, IT-lösningar och kommunikationskanaler, till nytta för hela sektorn.

Myndigheten har ett långsiktigt uppdrag att verka för att berörda aktörer – brukare, patienter och anhöriga, likväl som professionen och beslutsfattare – får tillgång till den information de behöver, med hänsyn tagen till integritet, effektvitet och praktiska överväganden. Myndigheten företräder staten och utvecklar tillsammans med övriga aktörer de lösningar som sektorn behöver, på kort och lång sikt. Här ingår ett ansvar för att utveckla gemensamma termer och begrepp, i samarbete med Kunskaps- myndigheten.

Myndigheten har också i uppdrag att skapa, underhålla och vidareutveckla de kommunikationskanaler och IT-lösningar som Kunskapsmyndigheten, Inspektionen och Myndigheten för väl- färdsstrategi gemensamt behöver för sina uppgifter. Detta innebär bland annat att myndigheten tillhandahåller en gemensam webb- portal där de som söker information eller kontaktvägar hittar det de behöver.

Ansvar för databaser

Utveckling av former och funktioner i databaser ingår som delar i dessa uppdrag. Myndigheten skapar tillsammans med övriga berörda myndigheter, huvudmän och andra aktörer, former som på bästa möjliga sätt gör sektorns databaser effektiva för verksamhets- utvecklingen, användarvänliga i hanteringen, kostnadseffektiva i driften och väl anpassade till behoven av integritetsskydd.

Myndigheten ska på uppdrag av Kunskapsmyndigheten för hälsa och välfärd eller Inspektionen för hälsa och välfärd, som är personuppgiftsansvariga för sina register, sköta drift och underhåll av deras register och databaser och/eller behandla personuppgifter för deras räkning. Myndigheten är i en sådan relation person- uppgiftsbiträde och får bara behandla personuppgifterna enligt

196

SOU 2012:33

Utredningens förslag

givna instruktioner och riktlinjer från den personuppgiftsansvarige myndigheten.

Myndigheten har i huvudsak ”back-office-funktioner” till andra myndigheter och aktörer. Den förvaltar och utvecklar en infra- struktur som används av andra.

Inledande uppgifter

Myndigheten övertar de utvecklingsuppgifter inom e-hälsa och annat IT-stöd till vård och omsorg som ligger i dagens myndigheter. Myndigheten ansvarar för integration av de interna IT-lösningar som nuvarande myndigheter använder, på det sätt och i den takt som myndigheten tillsammans med användarna bedömer lämplig.

Myndigheten ansvarar för de uppgifter som i dag sköts av Apotekens Service AB, APSE.

Myndighetens struktur och kompetensbehov

I arbetet att integrera både externa och interna IT-lösningar behövs stora delar av kompetensen från de nuvarande myndigheterna.

På liknande sätt kommer utvecklingssatsningarna kring e-hälsa och andra former av IT-stöd till vård och omsorg att behöva tillvarata den kompetens som finns kring dessa verksamheter i dag.

De verksamheter som i dag sköts av APSE kommer inlednings- vis att kräva ungefär samma struktur och kompetens som hittills.

Utöver detta, kommer myndigheten att successivt behöva utveckla kapacitet och kompetens för nya lösningar. Här krävs IT- och kommunikationskunnande, kombinerat med kompetens från och dialog med övriga aktörer, däribland Datainspektionen.

Myndighetens uppgifter och verksamheternas behov av stöd och styrning kommer att förändras över tid. Det är en central uppgift för myndigheten att möta behoven och skapa synergier, både i sektorn som helhet och i det egna arbetet.

197

Utredningens förslag

SOU 2012:33

Dimensionering, finansiering och ledning

Myndigheten föreslås få en resursram motsvarande omkring 275 årsarbetskrafter.

Dessa uppgifter finansieras på samma sätt som hittills; de generella ITK-satsningarna via anslag på statsbudgeten, medan den verksamhet som hanterats av APSE och det IT-stöd som avser läkemedelsmarknaden finansieras genom avgifter.

Myndigheten leds av en generaldirektör.

5.2.4Myndigheten för välfärdsstrategi

Utredningens förslag: Myndigheten ansvarar för att ta fram underlag för strategisk styrning, med utgångspunkt från hälso- och välfärdssektorns tillstånd och utmaningar.

Myndigheten för välfärdsstrategi förser staten med underlag för det övergripande arbetet med hälsa och välfärd.

Myndigheten följer och utvärderar tillståndet inom vård- och omsorgssektorn, och de utmaningar den står inför. Myndigheten följer också på övergripande nivå tillstånd och utmaningar när det gäller befolkningens hälsa, sjuklighet och omvårdnadsbehov samt funktionshindrades situation.

När det gäller vård- och omsorgssektorn, innebär detta bland annat att myndigheten ska följa, analysera och bidra till vidare- utvecklingen av Öppna jämförelser inom området.

När det gäller den mer övergripande bevakningen, innebär uppdraget bland annat att myndigheten följer och analyserar utvecklingen av demografi, hälsoläge, sjukdoms- och omsorgs- panorama, teknisk och medicinsk utveckling, funktionshindrades situation och förväntningar inom olika befolkningsgrupper. Myndighetens uppgift att följa genomförandet av funktions- hinderspolitiken, bidrar till att stärka genomslaget för perspektivet.

Myndighetens arbete har som även beaktar ett systeminriktat perspektiv samtidigt som hänsyn ska tas den enskilda med- borgarens situation.

Myndigheten har ett övergripande ansvar att följa och utvärdera vård- och omsorgssystemets effektivitet och produktivitet. I detta ligger att verka för att datainsamling och register utvecklas för

198

SOU 2012:33

Utredningens förslag

detta ändamål, vilket ska sker i samverkan med övriga myndigheter och huvudmännen.

Vidare har myndigheten tillgång till relevanta register hos olika myndigheter. I detta ligger att myndigheten också ska kunna hantera mikrodata både för forskning, uppföljning och för simu- lering, av t.ex. långtidseffekter inom folkhälsorådet. Se vidare kapitel 8.6.3.

Myndigheten rapporterar regelbundet och vid behov sina iakt- tagelser till regeringen. I anslutning till detta presenterar myndig- heten också möjliga handlingsvägar för att hantera de frågor och utmaningar som iakttagits.

Myndigheten stödjer regeringens samarbete med huvudmännen, både genom att tillhandahålla kunskapsunderlag och genom att erbjuda kanslistöd till processen.

Till skillnad från de tre övriga nya myndigheterna, har Myndig- heten för hälsostrategi inga löpande uppgifter i sektorns dagliga utvecklingsarbete. Samspelet med de övriga tre myndigheterna handlar istället om ett mera övergripande utbyte, där de övriga myndigheterna gör iakttagelser och bedömningar som kan ligga till grund för arbete i Myndigheten för hälsostrategi och där Myndig- heten för hälsostrategi gör analyser som kan vara till nytta för de övriga myndigheternas arbete.

Myndighetens struktur och kompetensbehov

En del av de uppgifter som Myndigheten för hälsostrategi har, lig- ger i dag hos Myndigheten för vårdanalys, vars kompetens blir viktig i uppbyggnaden av den nya myndigheten. Samtidigt har myndigheten ett betydligt bredare uppdrag, genom att vara statens företrädare i arbetet med långsiktig övergripande analys som kopplar till det omgivande samhället och omvärlden, inte enbart inom vård- och omsorgssektorn.

Myndigheten har kompetens kring vård och omsorg och de frågor som har anknytning till det, men även om demografi, hälsa, funktionshinder, och andra bredare frågeställningar. Kompetenser behöver hämtas från flera av de nuvarande myndigheterna.

199

Utredningens förslag

SOU 2012:33

Dimensionering, finansiering och ledning

Myndigheten föreslås få en resursram motsvarande omkring 115 årsarbetskrafter. Myndigheten leds av en generaldirektör.

5.3Upphävande av lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer

Utredningens förslag: Lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer upphävs.

Genom lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer infördes ett obligatoriskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje landsting med uppgift att genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget.

Denna lag kom samtidigt som kostnadsansvaret för läkemedels- förmånen överfördes från staten till landstingen. Regeringen utta- lade i samband med införandet av lagen att landstingen via författ- ningsreglering skulle ta det fulla ansvaret för finansiering av kommittéernas verksamhet samt för administrativa frågor om antal kommittéer, vilket organ inom landstinget som skulle tillsätta kommittéerna, antal ledamöter och mandattid m.fl. frågor som följer av en förstärkt institutionalisering.

I sammanhanget poängterade regeringen att det var ett omfat- tande arbete för förskrivarna att hålla sig informerade om forskning och utveckling inom läkemedelsområdet, också inom ett begränsat specialistområde. Enligt regeringen hade förskrivarkåren behov av producentoberoende informationskällor vid sidan av industrins marknadsföring. Regeringen såg de då frivilliga läkemedelskommit- téerna som en av flera viktiga informationskällor inom läkemedels- området och det var enligt regeringens mening av största vikt att kommittéernas råd och rekommendationer nådde ut till kliniker, specialistmottagningar och primärvårdsenheter. Syftet med att författningsreglera kommittéerna var bl.a. att åstadkomma stramare regler för arbetet med rationell läkemedelsanvändning5.

I avsnitt 4.2 skriver vi om den mängd kunskapsunderlag som når mottagarna inom vården och omsorgen i många olika former och

5 Se prop. 1996/97:27, s. 101 f.f.

200

SOU 2012:33

Utredningens förslag

genom olika kanaler. Det finns ett behov av att i framtiden samordna kunskapsunderlagen gentemot mottagarna inom vården och omsorgen i fråga om innehåll och form. Ett exempel är behovet av att integrera råden om läkemedelsanvändning med andra behandlingsråd för samma sjukdom. I dag innebär den regle- rade läkemedelskommittéverksamheten ett hinder för integrering med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskaps- utveckling genom att den är begränsad till läkemedelsanvändning.

Skälen för att behålla en särreglering som enbart avser läke- medelsrekommendationer ter sig mot bakgrund av behoven av att samordna råd om läkemedelsanvändning med råd om andra behandlingsformer för samma sjukdom inte tillräckligt starka. Vår utgångspunkt är att landstingen fortsatt har ansvaret för läke- medelsanvändningen men att landstingen i stället själva bör kunna forma hanteringen av rekommendationer för läkemedel på samma sätt som de gör i dag för t.ex. andra behandlingsformer eller metoder i vården. Vi anser därför att lagen om läkemedels- kommittéer bör upphävas. Därmed öppnas en möjlighet för landstingen att integrera arbetet med läkemedelsrekommenda- tioner i arbetet med övriga analyser och rekommendationer om behandling, t.ex. genom s.k. HTA-centra6.

5.4Frågor i anslutning till förslaget

I anslutning till förslaget har utredningen också analyserat vilken ledningsform som lämpar sig för respektive myndighet samt konse- kvenserna av en anslutning till Statens servicecenter.

5.4.1Ledningsformer

Vi har tidigare i betänkandet konstaterat att vård- och omsorgs- systemet är komplext och mångfacetterat. Den totala kostnaden för vården och omsorgen i Sverige är stor. Med förslaget om att bilda fyra nya myndigheter för området skulle slutsatsen kunna bli ett förslag om fyra styrelsemyndigheter.

Bilden bör emellertid nyanseras med hänsyn till att det huvud- sakliga ansvaret för vården och omsorgen ligger hos kommuner

6 HTA – Health Technology Assessment

201

Utredningens förslag

SOU 2012:33

och landsting. Huvuddelen av de kostnader som används inom vården och omsorgen i dag är inte statliga.

Insynsrådens mandat i statsförvaltningen är enbart rådgivande. De bör fungera som en resurs för generaldirektörens styrning och ledning av sin egen myndighet. Vi kan inte se att det finns några särskilda skäl att från regeringens sida ange vilka som bör stödja generaldirektören i detta arbete. Ett alternativ som också går mer i linje med utredningens ambition om proaktivitet och initiativkraft hos myndigheterna själva, är att generaldirektören själv överväger och inrättar det stöd han eller hon anser sig behöva i ledningen av sin myndighet.

När det gäller de särskilda organ i myndigheterna som i dag regleras i myndigheternas instruktioner, ser vi att de fyller viktiga funktioner inom många olika områden. Det kan tex. handla om att garantera vetenskaplig bredd och legitimitet, eller om att samlat genomföra kvalificerade analyser och kostnads- och effektivitets- beräkningar av subventionsmodeller för läkemedel eller tandvård. I dessa och flera andra fall,7 finns goda skäl till ett fortsatt kollektivt beslutsförfarande som – i kraft av att det sker ”i ett annat spår” än via den direkta myndighetsledningen – kan fokusera de kärn- områden som ska beslutas och samtidigt säkerställa kompetens- mässig, samhällelig och perspektivmässig bredd.

I vissa fall har beslutsgrupperna en mer oklar roll visavi myndighetsledningen. STRAMA har t.ex. ett uppdrag som mycket väl kan sägas ingå i myndighetens instruktionsenliga uppgift, och dess ledamöter tillsätts också av myndighetens ledning. Därmed framstår också skälen till särskild styrning från regeringen för att säkerställa just denna beslutsgrupp som svagare. Inget hindrar en generaldirektör från att organisera t.ex. antibiotikarelaterat arbete i former som liknar STRAMA:s, men flexibiliteten och möjlig- heterna till med dynamiska arbetsformer ökar.

Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg har ett komplext och mångfacetterat uppdrag där huvudmännen knytas närmare staten i vissa frågor.

Vi bedömer att myndigheten bör ledas av en generaldirektör för att underlätta en flexibel och snabb styrning från regeringens sida, och för att göra myndigheten handlingskraftig och snabb i sektorn, inte minst under exceptionella situationer. För att samtidigt garantera bredd, insyn och säkerställa kompetensen inom olika

7 Se våra författningsförslag med förslag på instruktioner för en närmare redogörelse för de särskilda organ vi föreslår.

202

SOU 2012:33

Utredningens förslag

områden, kopplas ett antal särskilda organ till myndigheten. Dessa regleras i myndighetens instruktion. Grupperna har till uppgift att fatta självständiga beslut i specifika frågor utifrån sina särskilda kompetensområden. De grupper som i dag regleras i myndig- heternas instruktioner kvarstår, om det finns särskilda skäl för det. En ny grupp bildas – Rådet för Nationella Riktlinjer – för att säkerställa huvudmännens inflytande i arbetet med nationella riktlinjer. Det samlade ansvaret för myndigheten ligger på general- direktören.

Inspektionen för hälsa, vård och omsorg har ett komplext och mångfacetterat uppdrag. Myndigheten bör ledas av en styrelse, för att garantera legitimitet, oberoende och bredd i arbetet.

Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg bör ledas av en generaldirektör. Myndigheten har ett tydligt och avgränsat uppdrag och bör kunna fokusera arbetet i den närmaste tiden på att ensa och samordna de initiativ som pågår.

Myndigheten för välfärdsstrategi har ett avgränsat uppdrag och bör kunna ledas som ett enrådighetsverk. Myndigheten bör dock säkerställa breda kontaktytor med hela sektorn, dess olika gränsytor och med forskarsamhället.

5.4.2Statens Servicecenter

En anslutning till Statens servicecenter har flera fördelar, såväl på kort som på lång sikt. På kort sikt rör fördelarna främst etable- ringen av det nya administrativa stödet. På lång sikt rör fördelarna främst den besparingspotential som servicecentrets stordrifts- fördelar och fokus på kostnadseffektiva processer medför. Med hänsyn till att de myndigheter vi föreslår inte kommer att bildas genom sammanslagning av befintliga myndigheter, kan fokus läggas på det nya kärnuppdraget med stöd av Servicecentrets anslutningsprocess och medarbetare.

Som kundmyndighet till Servicecentret kommer ett antal olika arbetsuppgifter som utförs i dagens myndigheter istället att utföras av Servicecentret. De yrkeskategorier som berörs är de som i nuläget arbetar med kundfakturahantering, anläggningsredovisning, löpande redovisning och bokslut, löneadministration, rese- och utläggsadministration, beslutsskrivning avseende personalfrågor och tjänstepensionsadministration, leverantörsfakturahantering och

203

Utredningens förslag

SOU 2012:33

anslutning av leverantörer till systemstöd för e-handel alternativt elektronisk fakturahantering.

Hur mycket personella resurser en myndighet behöver för att hantera gränssnittet gentemot servicecentret kan variera från en myndighet till en annan beroende på grad av komplexitet. Generellt kan sägas att en myndighet bör ha åtminstone en ekonomichef och en redovisningsansvarig, åtminstone en personalchef/HR-strateg eller motsvarande roller med kompetens inom de områden som omnämnts ovan. Controllers kan vidare behövas för att hantera för myndigheten strategiska frågor inom ekonomiområdet. För att hantera gränssnittet mot servicecentret bör en myndighet även ha en e-handelsansvarig.

5.5Konsekvenser för nuvarande myndigheter

På uppdrag av utredningen har de nuvarande myndigheterna sammanfattat sina arbetsuppgifter och sin resursanvändning under huvudrubrikerna Kunskapsstöd, Reglering, Tillsyn, Information/ kommunikation/databashantering (ITK-tjänster), Övriga utåt- riktade arbetsområden samt Inre arbete8.

Utredningen gör följande bedömningar av den verksamhet som bedrivs i dagens myndigheter och dess plats i den nya föreslagna strukturen.

För att göra beskrivningen tydligare, anger sammanställningen ungefär hur många som arbetar inom olika verksamhetsområden i dagens myndigheter, under nuvarande förutsättningar.

5.5.1Myndigheter som berörs av förslaget

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen analyseras särskilt i kapitel 3. Sammanfattningsvis används i dag cirka 220 årsarbetare för arbete med kunskaps- underlag, cirka 110 för reglering, cirka 290 för tillsyn, cirka 50 för ITK-tjänster och cirka 185 för övriga utåtriktade uppgifter.

I den nya strukturen hanteras kunskapsstödet och föreskrifts- arbetet för vården och omsorgen av Kunskapsmyndigheten, tillsyns- och tillståndsverksamheterna av Inspektionen, ITK-

8 Se bilaga 3.

204

SOU 2012:33

Utredningens förslag

tjänsterna av Infrastrukturmyndigheten. Kompetenser från Socialstyrelsen får också en viktig roll i Myndigheten för välfärdsstrategi.

Ansvaret för frågor med anknytning till internationella adop- tioner förs till Inspektionen.

Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation förs till Kunskapsmyndigheten. Nationella rådet för specialisttjänstgöring förs till Inspektionen. Rådet för vissa rättliga och sociala frågor förs till Inspektionen. Rikssjukvårdsnämnden förs till Kunskaps- myndigheten.

Läkemedelsverket

I dag används ungefär 70 årsarbetare för kunskapsstöd till vård och omsorg, 300 för reglering ( t ex läkemedelsgodkännanden och före- skriftsarbete), 65 för tillsyn, 80 för ITK-tjänster och 27 för övriga utåtriktade uppgifter.

I den nya strukturen hanteras kunskapsstödet till vården och omsorgen av Kunskapsmyndigheten.

ITK-tjänsterna hanteras av Infrastrukturmyndigheten. Utfärdande av föreskrifter, godkännande och tillsynen, som här

främst avser industrin, hanteras av Inspektionen.

Kompetenser från Läkemedelverket behövs också i Myndig- heten för välfärdsstrategi.

Giftinformationscentralens verksamhet förs till Kunskaps- myndigheten.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

I dag används ungefär 54 årsarbetskrafter för kunskapsstöd och reglering, 3 för tillsyn och 2 för ITK-tjänster.

I den nya strukturen hanteras kunskapsstödet och regleringen av Kunskapsmyndigheten, tillsynen av Inspektionen och ITK- tjänsterna av Infrastrukturmyndigheten.

Kompetenser från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket behövs också i Myndigheten för välfärdsstrategi.

Nämnden för läkemedelsförmåner och Nämnden för statligt tandvårdsstöd förs till Kunskapsmyndigheten.

205

Utredningens förslag SOU 2012:33

Statens beredning för medicinsk utvärdering

Myndigheten använder i dag ungefär 50 årsarbetskrafter för kunskapsstöd och 5 för ITK-tjänster.

I den nya strukturen vidareutvecklas verksamheten inom Kunskapsmyndigheten och ITK-tjänsterna förs till Infrastruktur- myndigheten.

Kompetenser från Statens beredning för medicinsk utvärdering kan också komma att användas i Myndigheten för välfärdsstrategi.

Nämnden för medicinsk utvärdering förs till Kunskaps- myndigheten.

Statens folkhälsoinstitut

Myndigheten använder i dag drygt 52 årsarbetskrafter för kunskapsunderlag, ungefär 11 för reglering, 5 för tillsyn, 21 för ITK-tjänster och knappt 20 för övriga utåtriktade arbetsområden. Stora delar av myndighetens arbete kopplas till samordning och kunskapsunderlag kring frågor om alkohol, tobak, narkotika och dopning.

I den nya strukturen får kompetenser från Folkhälsoinstitutet en viktig roll i Myndigheten för välfärdsstrategi.

Det operativa kunskapsstödet, bl.a. inom ANDT-området, och regleringen hanteras av Kunskapsmyndigheten, tillsynen av Inspek- tionen och ITK-tjänsterna av Infrastrukturmyndigheten.

Smittskyddsinstitutet

Myndigheten använder i dag ungefär 145 årsarbetskrafter för kunskapsstöd, 10 för ITK-tjänster och 50 för övriga utåtriktade arbetsområden.

I den nya strukturen hanteras kunskapsstödet och föreskrifts- arbetet av Kunskapsmyndigheten och ITK-tjänsterna av Infra- strukturmyndigheten. Kunskapsmyndigheten hanterar även kunskapsstöd som har bredare målgrupper än vård- och omsorgs- sektorn.

Kompetenser från Smittskyddsinstitutet kan också komma att behövas i Myndigheten för välfärdsstrategi.

206

SOU 2012:33

Utredningens förslag

Myndigheten för Vårdanalys

Myndigheten för vårdanalys startade sin verksamhet 1 januari 2011 och använder i dag ungefär 14 årsarbetare för utvärdering och analys och 4 för ITK-tjänster.

I den nya strukturen bidrar huvuddelen av verksamheten till uppbyggnaden av Myndigheten för välfärdsstrategi. ITK-tjänsterna hanteras av Infrastrukturmyndigheten.

Statens medicinsk- etiska råd

Rådet har i dag 3 årsarbetare som huvudsakligen är inriktade på att ge kunskapsstöd.

Utredningen bedömer att de etiska frågorna som rådet i dag hanterar kommer att få ökad betydelse och ska integreras i Kunskapsmyndighetens arbete.

Handisam

Myndigheten använder i dag ungefär 6 årsarbetare för kunskaps- stöd, 6 för ITK-tjänster och ungefär 23 för övriga utåtriktade arbetsområden.

I den nya strukturen ansvarar Myndigheten för välfärdsstrategi för att följa den övergripande utvecklingen av funktionshinders- politiken och ge förslag till åtgärder när så behövs.

Kompetenser från Handisam kommer att vara viktiga i Infra- strukturmyndigheten. Kunskapsmyndigheten får ansvar för det löpande kunskapsstödet inom vården och omsorgen.

Hjälpmedelsinstitutet

Hjälpmedelsinstitutet använder i dag ungefär 50 årsarbetare för kunskapsstöd och 9 för ITK-tjänster. Mer än hälften av kunskaps- stödet riktar sig till vård- och omsorgssektorn, men det finns också andra stora målgrupper.

I den nya strukturen ansvarar Myndigheten för välfärdsstrategi för att följa den övergripande utvecklingen av funktionshinders- politiken och ge förslag till åtgärder när så behövs.

207

Utredningens förslag

SOU 2012:33

Kunskapsmyndigheten får ansvar för det löpande kunskaps- stödet inom vården och omsorgen. Kompetenser i Hjälpmedels- institutet kommer att vara viktiga i Infrastrukturmyndigheten.

Myndigheten för internationella adoptionsfrågor

Myndigheten använder drygt 2 årsarbetskrafter för kunskapsstöd, drygt 3 för reglering, drygt 2 för tillsyn och drygt 1 för ITK- tjänster.

Ur användarsynpunkt och för att underlätta effektivare ITK- lösningar är det en fördel att knyta denna verksamhet till en större enhet. Utredningen bedömer att det är viktigt att verksamheten fortsatt hålls ihop och kopplas till de uppgifter inom området som i dag ligger hos Socialstyrelsen. I den nya strukturen ansvarar Inspektionen för adoptionsfrågorna.

5.5.2Myndigheter som inte direkt berörs av förslaget

Statens institutionsstyrelse

Myndigheten är i huvudsak en driftsansvarig myndighet, på samma sätt som kommuner och landsting är driftsansvariga för sina delar av vården och omsorgen. Samtidigt har Statens institutionsstyrelse vissa resurser för kunskapsutveckling som har kopplingar till liknande verksamheter inom bland annat missbrukarvård och psykiatri.

Utredningen föreslår ingen organisatorisk förändring av Statens institutionsstyrelse, men förutsätter ett vidareutvecklat samarbete med Kunskapsmyndigheten och Infrastrukturmyndigheten. Till- synen över verksamheten inom Statens institutionsstyrelse sköts i dag av Socialstyrelsen och kommer i den nya strukturen att skötas av Inspektionen.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har nyligen förändrats och utretts i annat sammanhang och drivs i dag med mycket liten resursinsats9.

9 Se prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn.

208

SOU 2012:33

Utredningens förslag

Verksamheten har specifika juridiska uppgifter som skulle göra en organisatorisk förändring komplicerad. Utredningen förutsätter att även Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd kommer att kunna använda de kommunikationskanaler som byggs upp av Infra- strukturmyndigheten.

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, bedriver verksamheter av stor betydelse för vård- och omsorgssektorn i sin roll som forskningsfinansiär. Utredningen bedömer att ett nära samarbete med Kunskapsmyndigheten och Myndigheten för väl- färdsstrategi är väsentligt, men att det inte finns skäl att förändra de organisatoriska förutsättningarna för FAS verksamhet. Ett sådant skäl är myndighetens nära koppling och samarbete med de andra forskningsfinansiärerna.

Barnombudsmannen

I BO:s verksamhet är barnperspektivet, baserat på FN:s barn- konvention, det centrala. Verksamheten regleras i lag och en förändring av myndighetsstrukturen kräver således förslag på ny lagstiftning. Myndighetens verksamhet riktar sig således huvud- sakligen till aktörer utanför vård- och omsorgssektorn. Utred- ningen har inte bedömt att det finns några skäl att i detta sam- manhang förändra BO:s organisatoriska förutsättningar.

Tandvårdsdelen inom Försäkringskassan

I enlighet med utredningsdirektiven har utredningen analyserat om det finns skäl att förändra de organisatoriska förutsättningarna för Försäkringskassans ansvar inom tandvårdsområdet, men inte funnit några skäl för att göra några sådana.

209

6Alternativa organisationslösningar

Utredningen har prövat ett antal alternativa lösningar som skulle kunna svara mot våra utgångspunkter och förslag.

Vi har sett denna genomgång som särskilt viktig eftersom vårt förslag innebär omfattande förändringar av statens myndighets- struktur inom vård- och omsorgsområdet.

Behövs organisationsförändringar?

Det är inte självklart att de förändringsbehov vår analys pekar på behöver leda till organisationsförändringar. I princip skulle många av ambitionerna kunna hanteras genom uppdrag till och samverkan mellan nuvarande myndigheter.

Denna utvecklingsväg har prövats under flera år. Mycket har åstadkommits, men vår bedömning är att förändringen går – och kommer att fortsätta att gå – onödigt långsamt på grund av att den bromsas av den alltför splittrade strukturen.

Möjligheten att bryta ut några av förslagets delar

Eftersom vårt förslag består av flera delar, är det naturligt att pröva möjligheterna att genomföra en del av förslagen, utan att ta helheten. En sådan begränsad förändring skulle kunna vara ett första steg, som sedan följs av ytterligare förändringar.

Utredningen har bland annat prövat tanken att bilda en Inspek- tion, en IT-myndighet och en strategisk myndighet och låta kunskapsstödet finnas kvar i dagens myndigheter. Detta skulle kunna ske genom att bryta ut Socialstyrelsens tillsyn till en ny fristående myndighet, att skapa en ny IT-myndighet med

211

Alternativa organisationslösningar

SOU 2012:33

utgångspunkt från verksamheterna inom Apotekens Service AB och delar av det e-hälsoarbete som sker på statlig nivå samt att vidga uppdraget till Vårdanalys.

En fördel med en sådan lösning skulle vara att de tre nya myndigheterna kan byggas med utgångspunkt från verksamheter som redan finns. De befintliga myndigheterna skulle inte behöva genomgå några dramatiska förändringar.

En nackdel skulle vara att det blir svårt att koppla de nya myndigheternas arbete till de befintligas. Antingen adderas de nya myndigheternas arbete till det som görs, och då uppstår dubbel- arbete som förstärker splittringen och även medför ökade kostnader för staten. Eller så bryts även IT-frågor och de stra- tegiska uppgifterna ut ur de befintliga myndigheterna, vilket kan försvåra deras förutsättningar att bedriva ett samlat arbete.

Vår grundläggande invändning är att en sådan organisations- förändring inte skulle innebära något steg mot den mer samman- hållna kunskapsstyrning som vi bedömer vara nyckelfrågan.

Möjligheten att slå samman myndigheter

Vi har också prövat tanken att slå ihop några av dagens myndig- heter som har verksamhetsmässiga samband till större enheter. Det skulle t.ex. kunna innebära sammanslagning av delar av SoS och SBU, sammanslagning av FHI och SMI, en sammanslagning av LV och TLV samt en eventuell sammanslagning av Handisam och HI.

Fördelen med sådana lösningar skulle vara att de kan ge vissa samordningsvinster. Medarbetare med likartad kompetens skulle kunna komma närmare varandra, och visst dubbelarbete skulle kunna undvikas.

En nackdel är att sådana sammanslagningar skulle kräva ett omfattande förändringsarbete och involvera många medarbetare, trots att resultatet i relation till användarna och verksamheterna i princip skulle vara oförändrat. En så omfattande förändring skulle antagligen också snarare stänga än öppna för fortsatta förändringar i kommande steg – det skulle bli svårt att inom några år genomföra ytterligare en stor förändring.

På samma sätt som när det gäller tanken att bryta ut några av utredningsförslaget delar, är vår grundläggande invändning att sådana sammanslagningar inte skulle leda i riktning mot en mer sammanhållen kunskapsstyrning.

212

SOU 2012:33

Alternativa organisationslösningar

En sammanläggning mellan LV och TLV anser vi skulle vara särskilt problematisk. Den skulle för lång tid befästa den olyckliga gränsen mellan det kunskapsstöd som gäller läkemedelsbehandling och det kunskapsstöd som gäller andra behandlingsformer. Den skulle därmed också försvåra arbetet att vidareutveckla nationellt samarbete kring råd och riktlinjer utifrån ett brett perspektiv.

Möjligheten att inte involvera verksamheter där samordningsvinsterna är begränsade

Dessutom har vi gjort särskilda bedömningar kring några av de områden där de potentiella samordningsvinsterna och fördelarna i att knytas till en ny organisation är ganska begränsade. Här har vi övervägt om de skulle kunna lämnas vid sidan av den strukturella förändringen:

Inte minst gäller detta de delar av Läkemedelsverket som arbetar med godkännanden och tillsyn riktad mot företagssektorn. Här ser vi få omedelbara samordningsvinster i relation till övrig inspektion. Men eftersom vi anser att det finns starka skäl att koppla andra delar av LV:s verksamhet till Kunskapsmyndigheten och i några fall även till Myndigheten för välfärdsstrategi, påverkas även den verksamhet som riktas mot industrin. Ett alternativ skulle kunna vara ett kvarvarande reducerat fristående Läkemedelsverk som enbart riktar sig till industrin, men vi bedömer att det skulle bli en alltför isolerad lösning. Redan från början behöver denna verksamhet ha ett välfungerande utbyte med Kunskapsmyndig- heten och övriga delar av det nya systemet. På sikt bedömer vi att det finns potential till samordningsvinster, t.ex. i form av vidare- utvecklade gemensamma IT- och kommunikationslösningar, gemensam metodutveckling och annan integration som utvecklas successivt.

På liknande sätt är Myndigheten för internationella adoptions- frågor en avgränsad verksamhet som principiellt sett skulle kunna fortsätta som fristående myndighet. För att stärka kopplingarna till det adoptionsarbete som idag drivs inom SoS, för att skapa gemen- samma kommunikationskanaler och för att möjliggöra gemensamt utvecklingsarbete, ser vi det ändå som naturligt att verksamheten hanteras inom Inspektionen. Vi utgår här också ifrån att regeringen

213

Alternativa organisationslösningar

SOU 2012:33

i andra sammanhang uttryckt en ambition att begränsa antalet små myndigheter.1

Omställningsproblem kontra omvandlingsmöjligheter

Avslutningsvis kan vi konstatera att stora organisatoriska förändr- ingar kräver stora arbetsinsatser och medför betydande omställ- ningskostnader. Samtidigt kan de öppna för omprövningar och positiv förnyelse.

Vi ser ett stort värde i att skapa en struktur som i första hand utgår från verksamheternas behov. Med stöd av flera av dem vi talat med under utredningsarbetets gång, bedömer vi att läget på många sätt är moget för en genomgripande förändring.

1 Prop. 2009/10:175.

214

7 Genomförande

Förslaget innebär en omfattande omvandling av den statliga myndighetsstrukturen, inom vård- och omsorgssektorn och även för Regeringskansliet, Socialdepartementet. Indirekt innebär för- slaget också förändringar för verksamheterna ute i kommuner och landsting, för fristående producenter av vård och omsorg och för myndigheter även utanför det omedelbara vård- och omsorgs- systemets kärna, som i sin vardag har ett nära samarbete med de myndigheter som nu berörs av den nya organisation vi föreslår.

Förslaget innehåller förändringar i lagstiftningen när det gäller följdändringar av förslaget till ny myndighetsstruktur och avskaf- fad lag om läkemedelskommittéer. Förslaget berör endast den statliga nivån.

7.1Generella iakttagelser

Om omorganisationer

Liksom vid alla stora strukturella förändringsprocesser, finns det risker och utmaningar också med i utredningens förslag. Det kan bl.a. gälla att det blir för stort fokus på den organisatoriska lös- ningen istället för målen med förändringen, att det tas för lite hänsyn till skillnaderna i traditioner och kultur mellan myndig- heterna eller de verksamheter som slås ihop, att faktaunderlaget är bristande, tidsplanen för kort, att de som ska leda förändringen är otydliga/ osynliga eller inte tillräckligt förankrade och att kommu- nikationen om förändringen brister. Detta kan riskera att leda till, om det inte uppmärksammas tillräckligt under genomförandet, kvalitets-, säkerhets-, och effektivitetsförluster, minskat lärande, motstånd och tidsförluster. I omvandlingar finns det således alltid risker att undervärdera skillnader i kultur, rutiner, system, arbetssätt, lokalisering, verksamhetsområden och erfarenheter.

215

Genomförande

SOU 2012:33

Erfarenhetsmässigt medför också organisationsförändringar att fokus riktas mot interna frågor med risk för att den externt orienterade verksamheten blir lidande eller får för lite uppmärksamhet. Dessa risker berör också vårt förslag till ny struktur. Samtidigt finns fördelar med omstart av verksamhet. Nytt chefs- och ledarskap kan etableras, liksom nya sätt att arbeta och organisera verksamheten på, nya traditioner och kulturer byggs, mål utifrån uppdragets externa perspektiv sätts i centrum, resursutnyttjandet optimeras.

Av ombildningar i staten

Statsförvaltningen har minskat i omfattning sedan 1990, både mätt i antalet myndigheter och i antalet sysselsatta1. Huvuddelen av denna minskning beror främst på stora bolagiseringar under 1990- talet. När det gäller antalet myndigheter har minskningen pågått fram tills i dag. De största minskningarna rör sammanslagningar av myndighetskoncerner till s.k. enmyndigheter2. Försvarsmakten, Skatteverket, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är exempel på sådana. Även polisorganisationskommitténs nyligen presenterade förslag3 som föreslår att Rikspolisstyrelsen, de 21 polismyndigheterna och Statens kriminaltekniska laboratorium ombildas till en sammanhållen myndighet – Polismyndigheten – är ett exempel på bildandet av en enmyndighet. Ett ytterligare exempel på en större sammanslagning är bildandet av Trafikverket under 2010, som ett resultat av sammanslagningen av Ban-, Väg-, delar av Sjöfarts-, och Luftfartsverket. Erfarenheterna från bl.a. dessa omstruktureringar är betydelsefull för Socialdepartementet och myndighetsledningarna i genomförandearbetet, tillsammans med vetskapen om de risker en omstrukturering generellt innebär. Även avveckling av verksamheter har skett under senare år. Som exempel kan nämnas Arbetslivsinstitutet, Djurskyddsmyndigheten och Integrationsverket4.

Antalet myndigheter var vid utgången av 2010 knappt 400 st., från att 20 år tidigare varit cirka 1 400 st.5 Statskontoret konstaterar i sin rapport att antalet myndigheter minskar för varje år och i en

1Statskontoret (2005) Statsförvaltningens utveckling 1990–2005, 2005:32.

2Statskontoret (2010) När fler blir en – om nyttan med enmyndigheter.

3SOU 2012:13, En sammanhållen svensk polis.

4Riksrevisionen (2008) Avveckling av myndigheter, RiR 2008:18.

5Statskontoret (2010) OOS, Färre men större. Statliga myndigheter åren 2007–2010.

216

SOU 2012:33

Genomförande

någorlunda jämn takt. Det gäller också utvecklingen mot att myndigheterna blir större. Dock har inte antalet årsarbetskrafter blivit mindre under den här perioden. Tvärtom, den samlade volymen av myndigheternas verksamhet har ökat.

Regering och riksdag har med andra ord under senare år fattat beslut om flera omorganisationer i den statliga myndighets- strukturen, också större sådana. Därmed finns på den statliga sidan värdefulla erfarenheter som är specifika för staten i dessa sam- manhang. Både när det gäller hur regeringens direktiv bör formu- leras till organisationskommittéerna, för att underlätta genom- förandet och starten av de nya myndigheterna, men också erfaren- heter att ta del av i avvecklingsarbetet.6 En central erfarenhet är att regeringen inte bör ta ut eventuella besparingsmöjligheter när den anvisar anslag till organisationskommittén, utan i så fall på längre sikt. Den kostnadsmässiga puckel som uppstår i gapet mellan den gamla och nya strukturen, bör finansieras genom att den nya strukturen på längre sikt kostar mindre än den som ersätts. En risk med att ta ut en besparing för tidigt är att de nya myndigheterna inte kommer att ha möjlighet att anställa den kompetens som behövs för att fullgöra uppdraget och tillgodose de berättigade krav som olika intressenter ställer. Andra erfarenheter visar på nödvändigheten av att organisationskommittén tillsätts i god tid innan myndighetens arbete startar och att organisations- kommitténs arbete måste kunna fokusera på verkställandet och genomförandet av sitt direktiv från regeringen och inte på tilläggsuppdrag i form av utredande uppgifter. Dessa exempel på erfarenheter är viktigt i planeringen och genomförandet av utredningens förslag.

6 Se t.ex. Rapport från Strålsäkerhetsmyndigheten 2009-03-30, referensnummer 2009/1450, som beskriver erfarenheterna av sammanslagningen mellan Statens strålskyddsinstitut och Statens kärnkraftsinspektion, Slutrapport Avvecklingsmyndigheten för Arbetslivsinstitutet november 2008, Erfarenheter 2010-04-30, från Avvecklingsmyndigheten, för Statens Räddningsverk, Krisberedskapsmyndigheten och Styrelsen för psykologiskt försvar, Avvecklingsmyndigheten för näringsmyndigheter 2011-06-30 som genom tilläggsdirektiv slutligen berörde 9 myndigheter (dnr N2008:13/2011/22) och slutrapport 2008-09-30 från Skolinspektionsutredningen (U 2008:04). PM Finansdepartementet 2010, Rapport om översyn av stödet vid organisations-och strukturförändringar.

217

Genomförande

SOU 2012:33

Om genomförande av organisationsförslag

Genomförandet bör ske ordnat och i ett sammanhang, efter noggranna förberedelser, och med stor förutsägbarhet. Samtidigt behöver tempot vara väl avvägt, mellan att å ena sidan säkerställa ett verksamhets- och medarbetarperspektiv genom att inleda förändr- ingsarbetet så snart som möjligt efter att slutbetänkandet är presenterat, och å andra sidan säkerställa att nödvändig politisk beredning hinns med, genom att invänta remissvaren och reger- ingens slutliga överväganden i den proposition som överlämnas till riksdagen. Det senare medför att besked om innehållet i propositionen till riksdagen som tidigast kan ges under arbetet med propositionen och sannolikt inte förrän propositionen presenteras för riksdagen.

Detta är i sig ett dilemma. För verksamhet och medarbetare är det viktigt att så snabbt som möjligt veta på vilket sätt man berörs, samtidigt som den politiska processen, inkl. remissamman- ställningen, med nödvändighet behöver längre tid på sig. Det viktiga är att tiden från överlämnandet av slutbetänkandet till dess att organisationskommittéerna startar sitt arbete blir så kort som möjligt, bl.a. för att undvika eller i vart fall begränsa produktionsbortfall, kompetenstapp hos medarbetarna och därmed minimera störningar i verksamheten. Ett sätt kan vara att påbörja förberedelserna för tillsättandet och bildandet av genomförande- organisation och/eller de organisationskommittéer som kommer att arbeta med verkställandet av de nya myndigheterna så långt det går, parallellt med att remisstiden löper, utan att för den skull förekomma remissinstansernas synpunkter eller de slutliga politiska ställningstagandena. Arbetet kan på så sätt inledas snabbt med reservation om att senare beslut kan komma att förändra förutsättningarna. Det skulle också underlätta för nuvarande myndighetsledningar att genomföra sin verksamhet så ansvarsfullt som möjligt under hela genomförandeprocessen, bl.a. med hänsyn till de kritiska processer som alltid är nödvändiga att upprätthålla. Eftersom det är möjligt att tillsätta en organisationskommitté, utan att tilltänkt generaldirektör är rekryterad eller om rekryteringstiden drar ut på tiden, möter detta tillvägagångssätt inte något formellt hinder. Dock bör den tid som organisationskommittén leds utan sin tilltänkta myndighetschef vara så kort som möjligt.

218

SOU 2012:33

Genomförande

7.2Kritiska processer

En kritisk process måste fungera säkert oavsett vad som sker i omvärlden. Ansvaret för många av de omedelbara kritiska frågorna i vården och omsorgen är fördelat till huvudmännen. Detta gör att statens sårbarhet för t.ex. en omställningsprocess minskar.

I kommuners och landstings ansvar för verksamheten, finns det omedelbara ansvaret för kritiska processer. Det är processer som alltid måste fungera utifrån verksamheternas och medborgarnas perspektiv. För att rädda liv, undvika död, undvika smitta m.m. Detta oavsett statens organisering och myndighetsstruktur, eller organisationsförändringar bland myndigheterna.

Utöver huvudmännens ansvar finns också ett statligt ansvar för processer som alltid måste fungera säkert. Exempel på processer och aspekter är sådant som är ”timkritiskt”, som t.ex. smittskydds- och krisberedskap, ”dygnskritiskt”, som t.ex. verksamhetstillsyn och ”veckokritiskt” som tillståndsgivning och utfärdande av legi- timationer.

Det kan vidare gälla värden och relationer som inte får skadas, t.ex. relationer till industrin och apoteksmarknaden, professionella grupper och europeiska och internationella kontakter som fortsatt måste ha en ingång i Sverige och övriga värden och funktioner som särskilt behöver värnas under genomförandet.

Under genomförandeperioden har de nuvarande myndigheterna fortsatt ansvar för sina instruktionsenliga uppgifter tillsammans med de löpande uppdrag respektive myndighet har. Det är viktigt att dessa uppgifter kan utföras under omvandlingsprocessen, utan att kvaliteten och leveransen minskar. Samtidigt är det orealistiskt att förvänta sig att nuvarande myndigheters verksamheter inte påverkas eller att starten av de nya myndigheterna inte kommer att innebära vissa tidsförluster.

Myndigheternas uppgifter ur ett risk- och sårbarhetsperspektiv

Vi har bett berörda myndigheter redovisa de processer eller frågor som de uppfattar som kritiska ur detta perspektiv. De har sorterats i olika riskkategorier, t.ex. ”timkritiskt”, ”dygnskritiskt” eller ”veckokritiskt”.

Sett utifrån ett riskperspektiv ser myndigheternas uppgifter olika ut.

219

Genomförande

SOU 2012:33

Flertalet myndigheter, däribland SBU, SMER, Vårdanalys, Handisam men även MIA, och FHI, anser inte att de ansvarar för några tim- eller dygnskritiska processer. MIA redovisar att den ansvarar för frågor som behöver lösas/fungera inom loppet av några dagar. Exempel på sådana processer är: myndighetens hand- läggning om beviljande av auktorisationer för adoptions- organisationer, och upplysningsuppgifter till myndigheter i Sverige och utomlands.

De myndigheter som redovisat både tim-, dygns- och vecko- kritiska processer är LV, SoS, SMI och TLV. Timkritiska frågor som redovisas är: Kunskap/information via Giftinformations- centralen på LV, LV:s information om indragna eller förbjuda produkter, läkemedel eller medicinteknik och hygien- och kosme- tikaprodukter, LV:s ansvar för licenser och tillstånd att sälja ej godkända läkemedel, SoS:s ansvar för donationsregistret, TIB- funktionerna på SoS (för krisberedskap, smittskyddsberedskap, katastrofmedicin), SoS:s egna krisledningsfunktioner samt SoS:s It- säkerhetsfunktion, SMI:s övervaknings- och rapporteringssystem, SMI:s laboratorieverksamhet.

Dygnskritiska frågor som redovisats är bl.a. LV:s stöd till regeringens eller EU:s regelarbete, LV:s beslut om indragning av läkemedel, LV:s ansvar för tillstånd inom partihandel, TLV:s ärendehanteringssystem för läkemedel som förser IT-stöden hos grossister och apotek med information om läkemedelspris, sub- ventionsstatus etc, prisdatabasen på TLV:s webbplats.

Myndigheterna LV, SoS och TLV pekar också på att de ansvarar för frågor som utan att vara vare sig tim-, dygns- eller veckokritiska måste fungera löpande. Några exempel: LV:s tillsyn över läke- medelstillverkning, LV:s läkemedelsupplysning, LV:s tillsyn över partihandel, LV:s arbete på EU-nivå, TLV:s subventions- handläggning, SoS: ansvar för registerutdrag.

FHI pekar på några processer i myndighetens verksamhet som

”veckokritiska”, bl.a.: tillhandahållande av kunskapsprov för alko- holservering, uppgiften att yttra sig enligt lag (2011:111) om för- störande av vissa hälsofarliga varor, beslut om dispenser/tillstånd för produkter som är klassade som hälsofarliga varor enligt Lag om förbud mot vissa hälsofarliga varor (1999:42).

Flertalet myndigheter framhåller värdet i att bibehålla etablerade internationella relationer. Bland de internationella åtaganden/ kontaktpunkter/relationer som måste värnas pekar myndigheterna bl.a. på: Nadis-arbetet, ett nordiskt samarbete kring bevakning och

220

SOU 2012:33

Genomförande

utredning av nya missbrukssubstanser som FHI driver, Europeiska centret för narkotikakontroll där FHI utgör nod, FHI:s ansvar för den svenska delen av OECD-undersökningen om skolbarns- hälsovanor, LV:s medverkan i EU-grupper med beslutanderätt, LV:s ansvar för samverkansavtal med USA, LV:s ansvar i god- kännandeprocessen, Vårdanalys ansvar för den svenska delen i

Commonwealth Fund’s årliga Health Policy Survey, SBU:s och

SMI:s varumärke, TLV:s relationer med läkemedelsföretag verk- samma i andra länder, SMI:s ingångar i smittskyddsarbetet för aktörer från andra länder.

Vår samlade bedömning är att det finns viktig verksamhet i de statliga delarna i vård- och omsorgssystemet som måste säkerställas oavsett situation i övrigt. Vi bedömer också att myndigheterna har en god överblick och uppfattning om vilka dessa verksamheter är och hur omfattande de är.

Samtidigt vill utredningen betona att det för statens del i denna sektor rör sig om frågor som måste fungera i alla avseenden. Huvuddelen av de verksamheter som i denna sektor har en mer avgörande betydelse för människors liv och säkerhet ansvarar kommuner och landsting för.

7.3Genomförandet av utredningens förslag

Regeringen bör överlämna särpropositionen till riksdagen under våren 2013 för beslut, för att ikraftträdande den 1 januari 2014 ska vara möjligt att nå. Det finns ett mervärde i att genomförandet sker i ett sammanhang, t.ex. för planeringen av och samarbetet mellan organisationskommittéerna och för departementets arbetsprocesser. Men också för den externa kommunikationen och förankringen. I arbetet är det särskilt viktigt med en tydlig ledning och styrning. Departementet har den centrala rollen i genomförandet, gemensamt med de organisationskommittéer som bildas för varje myndighet och myndighetsledningarna för de myndigheter som avvecklas.

Det är avgörande att förändringarna verkställs med god plane- ring och inom kortast möjliga tid för att begränsa de risker som är förknippade med en omstrukturering. Att vänta längre än den 1 januari 2014, riskerar att förändringen inte kommer till stånd, eller bara genomförs delvis, att osäkerheten om vad som ska hända eller inte hända utifrån ett medarbetarperspektiv t.ex. blir för stor, och

221

Genomförande

SOU 2012:33

att nuvarande myndigheter därigenom tappar stora delar av sin kunskap och kompetens. Detta skulle i sin tur riskera onödigt stort produktionsbortfall. En utdragen förändringsprocess kan också öka risken att gamla strukturer bibehålls. Att förändra dessa hjälper processen, men minskar inte den tid det tar att få en kulturell förändring till stånd. En kulturell förändring, tillsammans med fokus på medborgarperspektivet, är svårast och viktigast. Därför är det väsentligt med ett målmedvetet arbete som tar sikte på att införandet av den nya organisationen genomförs i sin helhet vid en beslutad tidpunkt. Genom att omvandlingen berör flera myndig- heter och verksamheter, bedöms också riskerna mindre att gamla kulturer och traditioner tas med in i det nya. När erfarenhet kommer från flera håll, bidrar det till positiva möjligheter att skapa något nytt.

En nära dialog med personalorganisationerna under förändrings- arbetet bidrar också till ett bra resultat.

7.4Arbetet i departementet

Eftersom så många myndigheter berörs behöver ett samlat och tydligt ansvar för omvandlingen pekas ut. Vårt förslag är att en omvandlingsledare, tillika projektledare, utses på departementet, Huvuduppdraget bör vara att, tillsammans med andra, identifiera, förbereda, fördela roller och ansvar och genomföra de åtgärder och beslut som krävs för att de nya myndigheterna ska kunna fungera från beslutat datum. Omvandlingsledaren har huvudansvaret för att samordna arbetet och driva processen framåt i alla dess delar i Regeringskansliet. Omvandlingsledaren är länken mellan den nya och gamla myndighetsstrukturen och departementsledningen. Omvandlingsledaren har samtidigt ett ansvar för att kommunicera och förankra genomförandet med externa aktörer. Till exempel med fackliga organisationer, patient- och brukarorganisationer, privata vårdgivare, landsting, kommuner, riksdagen och med SKL.

Utöver uppdraget till de nya myndigheterna bör regeringens val av lokalisering framgå i direktiven till organisationskommittéerna. I direktiven bör regeringen vidare ange ledningsform för myndig- heten och uppdra åt kommittén att ta fram bl.a. slutliga förslag till ny instruktion och regleringsbrev. I utredningens förslag ingår de nya myndigheterna bygger sina nya organisationer från början. Det innebär att sammanslagning av nuvarande myndigheter eller delar

222

SOU 2012:33

Genomförande

av myndigheter inte föreslås, utan dessa föreslås avvecklas i sin helhet.

Omvandlingsledaren behöver stöd av en grupp tjänstemän som representerar de olika delar i departementet och Regeringskansliet som berörs av förändringen. Omvandlingsteamets fokus är att få till stånd en ny struktur, inte att avveckla den gamla. Det är också viktigt att omvandlingsledaren samtidigt samverkar med myndig- hetshandläggarna för de myndigheter som avvecklas, eftersom de också har viktiga uppgifter i omvandlingen. Han eller hon sam- ordnar dessa olika delar av departementet men också kontakterna med befintliga myndighetsledningar och de organisations- kommittéer som bildas för de nya myndigheterna samt kontak- terna med avvecklingsmyndigheten.

Departementet och omvandlingsledaren tillsammans med sin projektgrupp är en viktig garant för att arbetet med omstruk- tureringen ska gå att genomföra. När det gäller att överbrygga skillnader i traditioner och kulturer mellan de verksamheter som slås ihop och att bygga nya, har organisationskommittéerna och de tillträdande generaldirektörerna ett uttalat ansvar. Detta gäller också ansvaret för att stärka funktionshindersperspektivet och det förebyggande perspektivet i vården och omsorgen.

En normal remisstid är 3 månader. I vårt förslag till tidsplan skulle det innebära att remissinstanserna har fram till den 17 augusti att skicka sina remissvar till Socialdepartementet. Remis- stiden löper därmed under sommaren och semestertider. Många kommuner och huvudmän och deras politiska styrelser och nämnder och organ sammanträder oftast inte förrän under andra delen av augusti efter sommaruppehåll och semester. Det är viktigt för det fortsatta arbetet att dessa remissvar har beslutats av politiska församlingar, av det skälet är det värdefullt att remisstiden avslutas den 31 augusti. Samtidigt är det centralt att remis- sammanställningen kan färdigställas så snart som möjligt inför propositionsarbetet och att tillräckligt med resurser tillförs för arbetet med denna i departementet.

Myndighetsledningarna för de nya myndigheterna har gemen- samt helhetsansvaret för att bygga ett nytt fungerande system och samspel. I en dialog med omvandlingsledaren och departementet är det viktigt hur gränssnittet hanteras och koordineras mellan de nya myndigheterna. Omvandlingsledaren har också en viktig roll i arbetet med att hålla samman och styra organisations-

223

Genomförande

SOU 2012:33

kommittéerna. Kontinuerliga möten med omvandlingsteamet och med politiska ledningen på departementet är viktigt.

Myndighetsledningarna för de myndigheter som kommer att avvecklas har viktiga erfarenheter och kompetens som bör komma till nytta i omvandlingen. Därför kan de med fördel knytas till omvandlingsteamet i form av en referensgrupp som kan fungera som kontinuerlig avstämningspunkt.

Avvecklingen av nuvarande myndigheter sköts genom en gemensam Avvecklingsmyndighet för vård- och omsorgs- myndigheterna. Avvecklingsmyndigheten knyts till omvandlingen genom kontinuerliga möten med omvandlingsteamet och med departementets politiska ledning. Myndighetshandläggarna för de myndigheter som avvecklas har en viktig roll i det konkreta arbetet med att förbereda underlag (däribland ekonomiska frågor som regleringsbrev i förhållande till avvecklingsmyndigheten, pensioner, avskrivningar etc.) till Avvecklingsmyndigheten för vård- och omsorgsmyndigheterna.

7.5Tidplan

April–maj 2012: Regeringsbeslut bereds som fastställer vilka remis- sinstanser som ska yttra sig över slutbetänkandet. Social- departementet utser omvandlingsledare och tillsätter projektgrupp. Omvandlingsledaren ansvarar direkt inför departementets politiska ledning. Det första uppdraget blir att ta fram och fatta beslut om en projekt- och tidsplan med tydlig ansvarsfördelning där arbets- formerna för omvandlingen klargörs, där varje steg av genom- förandet klarläggs, synliggörs, följs upp, och etappmål för genom- förandet fastställs. Etappmålen konsolideras och förankras löpande. Referensgrupper bildas. Beredning påbörjas av nödvändiga beslut inför budgetpropositionen för 2013, (BP-13). Beredningen av uppdraget till organisationskommittéerna påbörjas. Rekrytering av nya generaldirektörer inleds genom att kravprofil på dessa tas fram.

224

SOU 2012:33

Genomförande

2012

-Slutbetänkandet överlämnas 15 maj.

-Slutbetänkandet skickas på remiss så snart som möjligt, senast innan sista maj, till utvalda remissinstanser.

-Remissvaren inkommer senast 31 augusti. Remissamman- ställningen klar mitten av september.

-Avsiktsformulering från regeringen i budgetpropositionen i september (BP-13). Nödvändiga anslag föreslås för de olika organisationskommittéerna, de nya myndigheterna och för avvecklingsarbetet.

-Första delen av september: Remissammanställningen avslutas och propositionsarbetet inleds. Departementet börjar planera sin myndighetsstyrning på längre sikt, vad gäller t.ex. ansvarsfördelning och arbetsformer, för att kunna leda den nya myndighetsstrukturen.

-September: Beredning av direktiv till organisationskommittéer och Avvecklingsmyndigheten påbörjas. Rekrytering av nya generaldirektörer annonseras gemensamt.

2013

-Januari/februari: Proposition till Riksdagen. Direktiv till organi- sationskommittéer och Avvecklingsmyndigheten beslutas.

-Mars: Fyra organisationskommittéer med rekryterade general- direktörer inleder sitt arbete. Alternativt, om möjligt, att organisationskommittéerna börjar sitt arbete tidigare och att generaldirektörerna ansluter i mars. I organisationskommit- téernas uppdrag ligger bl.a. att verkställa förslag till instruk- tioner, regleringsbrev, organisationsstruktur, arbetsordningar och att ta fram bemanningsplaner.

-September: Anslagen anvisas för myndigheterna i budgetpropo- sitionen för 2014 (BP-14). Avvecklingsmyndigheten för vård- och omsorgsmyndigheterna inleder sitt arbete. Omvandlings- teamet fortsätter att följa hur den nya strukturen fungerar, men växlar successivt över till nya arbetsuppgifter.

225

Genomförande

SOU 2012:33

2014

- Införande 1 januari -2014.

2015

-Första utvärderingsrapport av den nya strukturen maj 2015. Utvärderingen genomförs av en extern part, t.ex. Statskontoret.

226

8 Konsekvensanalyser

Utredningens bedömning: Utredningen föreslår en myndig- hetsstruktur som sammantaget ger möjligheter till besparingar, både för staten och för vården och omsorgen i sin helhet.

Förslaget beräknas leda till att de långsiktiga kostnaderna för verksamheterna sänks med cirka 20 procent, motsvarande cirka 500 miljoner kronor.

Förslaget beräknas minska antalet årsarbetskrafter med cirka 550.

Avvecklingsskostnader gör att totalkostaden för staten stiger något 2013. Under 2014 beräknas kostnaderna för avvecklingen överstiga nuvarande anslag med drygt 200 miljoner kronor. Nettobesparingar beräknas från 2015.

Den långsiktiga besparingseffekten på statsbudgeten beräk- nas uppnås 2017 och uppgår då till cirka 15 procent, 300 miljo- ner kronor per år

8.1Utgångspunkter

Utifrån medborgarnas, verksamheternas och huvudmännens pers- pektiv och efterfrågan på nationell samordning, redovisar vi behoven av ett förtydligande av statens roll och styrning inom vården och omsorgen i framtiden, för att möta framtida utmaningar.

Utredningen presenterar förslag på en reform som innebär att tio myndigheter, en ideell förening och ett bolag omvandlas i en ny struktur till fyra myndigheter; Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, Inspektionen för hälsa, vård och omsorg, Infra- strukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, samt Myndig- heten för välfärdsstrategi. Förslaget bygger på att statens stöd till vården och omsorgen sker effektivare och med ett bättre genomslag för ett hälsofrämjande arbetssätt och med bättre förut-

227

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

sättningar för att kunna beakta funktionshindersområdet om arbetet samlas och stärks i kunskapsstyrningen, tillsynen, infra- strukturhanteringen samt i övergripande strategiska frågor. Orga- niseringen av dagens myndighetsstruktur stöder inte ett sådant samlat arbetssätt för staten. Förslaget väntas leda till lägre kost- nader för verksamheterna på cirka 20 procent. Besparingen över statsbudgeten beräknas till cirka 15 procent. Besparingen berör cirka 550 årsarbetskrafter.

Sammanlagt berörs totalt cirka 2 700 årsarbetare. Cirka 1 950 kvinnor och 750 män.

Förslagen får konsekvenser för majoriteten av de befintliga myn- digheterna i sektorn. Samtidigt innebär våra förslag inga omprövningar av det statliga åtagandet som sådant. Vi ser dock att uppgifterna bör fullgöras och utvecklas inom ramen för nya förutsättningar och en ny struktur. Inom vissa områden föreslår vi en förstärkning och höjda ambitioner.

I förslaget ingår att det administrativa stödet för de nya myndig- heterna förläggs till Statens Servicecenter. Genom att samla det administrativa stödet i Statens servicecenter kan myndigheternas resurser i högre grad än i dag fokusera på de instruktionsenliga uppgifterna.

Kunskapsstödet till sektorn sker i en myndighet i stället för i elva, tillsynen sker i en myndighet i stället för i fem, IT- och kommunikationshanteringen sker i en myndighet i stället för i elva.

-Kunskapsstöd: Förutsättningarna för att integrera relevanta perspektiv i det samlade stödet till och styrningen av vården och omsorgen ökar när det hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande samt funktionshindersbaserade angreppsätten ingår på samma villkor som andra perspektiv. Förutsättningarna för att samlat möta brukare och patienter med sammansatta behov förbättras med ett statligt stöd som integrerar relevanta kun- skaper, t.ex. läkemedel tillsammans med andra behandlings- former och kunskap om vårdhygien och smittskydd, kunskap om hjälpmedel tillsammans med kunskap om evidensbaserade metoder för äldrevård, kunskap om evidensbaserad tandvård till- sammans med riktlinjer för främjande av bättre tandhälsa. Myndigheternas kunskapsrelaterade verksamheter kan med vårt förslag effektiviseras i och med dessa samordningsfördelar, med ett effektivare utnyttjande av sektorns samlade expertis och sakkunskap. Kunskapsstödet till vård- och omsorgssektorn

228

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

kräver i dag cirka 650 årsarbetskrafter. Här finns stora sam- ordningsmöjligheter som kan ge betydande kvalitetsför- bättringar och även effektiviseringsmöjligheter. Målnivån på drygt 500 årsarbetskrafter bör ge utrymme för god kvalitet.

-Reglering: När arbetet med tillstånd, godkännanden och legiti- mationer samlas, underlättas, systematiseras och förstärks arbetet. Möjligheten till att utveckla metodstöd underlättas på basis av erfarenhet från att utfärda tillstånd för olika branscher och yrkesgrupper. Med successivt fler privata utförare av vård och omsorg finns också möjlighet att bättre möta deras behov i form av snabb, tydlig dialog och handläggning, med förståelse för olika branschers och professioners behov av stöd. Före- skriftsarbetet knyts tydligt till kunskapen om industrin, respek- tive till vården och omsorgen. Regleringen som gäller läke- medelsgodkännanden och liknande får i stort sett samma resurs- ram som i dag.

-Tillsyn: Med en samlad tillsynsfunktion stärks arbetet och vidareutvecklas, så att tillsynen framgent bättre kan motsvara intentionerna i lagstiftningen. Här ingår t.ex. att kraftsamla för bättre överblick över tillsynsobjekten och större förmåga att arbeta riskbaserat än dagens tillsynsfunktioner på myndig- heterna. Med en samlad inspektion finns förutsättningar för att inleda ett förnyat arbetssätt som innebär en effektivare tillsyn med fler inspektioner per inspektör och år än i dag. Vi bedömer att verksamhetstillsynen behöver stärkas och öka i frekvens.

-ITK: Med en samlad kommunikationsstruktur, gemensam webbplats och drift av denna för de fyra myndigheterna kan effektiviseringar ske när det gäller myndigheternas externa kom- munikationsinsatser. En ökad tydlighet kan istället ske när det gäller att från statens sida samlat kunna arbeta för att utveckla infrastrukturlösningar för vården och omsorgen, tillsammans med huvudmännen och andra aktörer. Besparingspotentialen som uppnås genom myndigheternas samlade kommunikations- lösning, hämtas delvis in genom en förstärkning av samord- ningen för att åstadkomma bättre infrastrukturlösningar för vården och omsorgen. ITK-arbetet får något mindre resurser än det sammanlagt har i dag, men tack vara samordningen bedöms den nya myndigheten ändå kunna genomföra betydligt större satsningar än vad som i dag är möjligt.

229

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

-Inre arbete: Färre antal myndigheter innebär lägre kostnader för ledningsarbete och administrativa uppgifter. Det tillsammans med en tydligare struktur och effektivisering generellt av det inre arbetet, t.ex. vad gäller verksamhets- och kompetens- utveckling, internkommunikation och omvärldsbevakning bidrar till en betydande besparingspotential. I underlag som utredning- en begärt från nuvarande myndigheter uppskattas kostnaderna för generaldirektörer med stab och övriga ledningsfunktioner till cirka 100 miljoner kronor och berör cirka 90 årsarbetare. I den nya strukturen antas varje generaldirektör, inkl lednings- funktioner i genomsnitt behöva tio personer, totalt 40 års- arbetare. Det administrativa stödet för de nya myndigheterna som berör ekonomi- och löneadministration överförs till Statens Servicecenter. Kostnaden är cirka 15 miljoner kronor i nuvarande myndigheter och berör cirka 30 årsarbetare.1 I den nya struk- turen med fyra myndigheter köper varje myndighet tjänster från Statens Servicecenter med utgångspunkt att avgiften baseras på antalet anställda i myndigheten och antalet leverantörsfakturor2. Den exakta besparingen är svår att beräkna. Servicecenter- utredningen beräknar denna generellt till 33 procent3. Det inre arbetet kräver i dag cirka 650 årsarbetare. Det inre arbetet kan med vårt förslag effektiviseras betydligt. Målnivån på 335 årsarbetare bör ge förutsättningar för fortsatt god kvalitet.

Tabell 8.1 visar resursförbrukningen i nuvarande myndigheter, beskrivet dels med uppgifter från budgetpropositionen 2012, dels med myndighetschefernas egen bedömning av antal egna och inhyrda årsarbetskrafter under 2012.

1Underlag från berörda myndigheter april 2012, se bilaga 3.

2SOU 2011:38 Ett myndighetsgemensamt servicecenter, där utredningen redovisar en besparing per årsarbetskraft på 640 000 kr, inkl pension sociala avgifter och arbetsplats- kostnader. Motsvarande besparing har av ESV beräknats till c 860 000 kr.

3SOU 2011:38, kapitel 10

230

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

4Budgetpropositionen 2012.

5Nuvarande myndigheters bedömda resursförbrukning 2012, uttryckt i egna och inhyrda årsarbetskrafter. Källa: Generaldirektörernas bedömning april 2012, se bilaga 3. Uppgiften om APSE hämtad från deras hemsida april 2012. Uppdelning uppskattad av utredningen. Uppgifterna om SMER uppskattade av utredningen.

6Årlig kostnadsökning PLO-uppräkning beräknas till 2 procent från 2015

7LV:s verksamhet är till 85 % finansierad av avgifter, i tabellen redovisas deras totala intäkter i form av avgifter och anslag på statsbudgeten. Anslagsdelen är 113 190 tkr. Antagandet görs att avgifterna och nivån på anslaget är desamma för åren 2013–2017.

8HI är en ideell förening, därför PLO-uppräknas inte deras kostnader

9Flera myndigheter redovisar i sina årsredovisningar bidragsintäkter. I flera fall är finansi- eringen knuten till sakanslag på statsbudgeten. Under 2010 uppgick dessa totalt till cirka 400 miljoner kronor. Se SOU 2011:65. Utredningen gör antagandet att dessa flukturerar mellan åren, men att de i genomsnitt uppgår till detta belopp.

10Bolagets omsättning 2011. Siffran hämtad från bolagets årsredovisning för 2011.

231

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

Tabell 8.2 visar myndigheternas bedömning av antalet årsarbets- krafter 2012, uppdelat i verksamhetsområden. Se också bilaga 3.

8.2Konsekvenser för statens budget på kort och lång sikt

Med färre antal myndigheter, minskning av överlapp och dubbelarbete, tydliga uppdrag och nya arbetssätt kan statens resurser användas mer effektivt. Dagens överlappande strukturer som innebär att myndigheternas resurser delvis läggs på sam- ordning och ensning, upphör. Tolknings- och tillämpnings- problematik mellan myndigheterna minskar. Regeringens behov av myndighetsgemensamma uppdrag för att åstadkomma samordning reduceras. En ny myndighetsstruktur möjliggör nya arbetsformer i denna del av den statliga sektorn.

Eftersom myndigheternas verksamheter är personalintensiva, utgör personalkostnaderna den övervägande delen. Antalet

11 Nuvarande myndigheters bedömda resursförbrukning 2012, uttryckt i egna och inhyrda årsarbetskrafter. Källa: Generaldirektörernas bedömning april 2012. Se bilaga 3. Uppgiften om APSE hämtad från deras hemsida april 2012, uppdelning uppskattad av utredningen. Uppgifterna om SMER uppskattade av utredningen.

232

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

årsarbetare är därmed ett relativt bra resursmått, särskilt när inhyrda årsarbetskrafter inkluderats. Nedan anges vår beräkning av förväntad storlek och kostnad i de nya myndigheterna.

Tabell 8.3 visar utredningens översiktliga bedömning av de nya myndigheterna resursbehov, uttryckt som summan av egna och inhyrda årsarbeskrafter, på motsvarande sätt som i tabell 8.2:

Tabell 8.4 visar den totala årskostnaden för den nya strukturen, baserad på antagandet att en årsarbetskraft idag motsvarar en årskostnad på 1 miljon kronor, uppräknat med en årlig kostnads- ökning om 2 %.

1213

Kostnaderna baseras på antagandet att en anställd kostar i genomsnitt 1 miljon kronor per år. I summan ingår lön och lönekostnader, lokalkostnader, myndighetens stab och övriga

12Årlig PLO-uppräkning beräknas till 2 procent.

13För att räkna ut hur stor del av de nya myndigheterna som finansieras med anslag på statsbudgeten, har vi gjort antagandet att det är en lika stor andel som idag. I nuvarande struktur är den för år 2014 1 758 mnkr / 2 685 mnkr, cirka 65 %. I vårt förslag innebär det, allt annat lika, att av 2 165 mnkr finansieras 1 407 mnkr på förvaltningsanslag från år 2014. Till det läggs 70 mnkr för att finansiera kunskapsstödet för läkemedel på statsbudgeten. Totalt 1 477 mnkr för år 2014.

233

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

kostnader. På kostnadssidan föreslår vi att kunskapsstödet för läkemedel till vård- och omsorgssektorn finansieras med anslag på statsbudgeten i stället för med avgifter från industrin. Denna kunskap föreslås bli en del av övrigt kunskapsstöd som finansieras med anslagsmedel och rikta sig mer till vården och omsorgen. Kunskapsmyndigheten får då lättare att förfoga över sina resurser, utan att behöva öronmärka medel till läkemedelsunderlag. Detta motsvarar en kostnadsökning för staten på cirka 70 årsarbetskrafter eller 70 miljoner kronor, och motsvarande lägre kostnader för industrin.

Tabell 8.5 visar utredningens bedömningar av avvecklings- kostnaderna. Bedömningen är att huvuddelen infaller under 2014.

Antagandet för avvecklingskostnaden baseras på en kostnad för en person på 900 000 kr, samt att huvuddelen av kostnaden infaller under 201415. Utöver lön och lönekostnader för Avvecklings- myndigheten ingår i detta belopp bl.a. avveckling av loklaer och hyreskostnader, pensionskostnader för den personal som blir övertalig, ev flyttkostnader, arkiveringskostnader m.m. Den mer precisa nivån på dessa kostnader är svåra för utredningen att ta ställning till. Till avvecklingskostnaderna tillkommer etablerings- kostnader för att starta de nya myndigheterna. Det kan t.ex. gäller IT-investeringar, licenskostnader och framtagande av ny logotype. Dessa kostnader är svåra bedöma och ett antagande skulle riskera

14Organisationskommittéerna beräknas starta sitt arbete den 1 mars 2013. Bemanningen består av organisationskommitténs ordförande, tillika tillträdande generaldirektör och en succesiv bemanning av myndighetens ledningsgrupp fram till årsskiftet 2013/14. 7 personer inkl. generaldirektör. Kostnaden beräknas till 5 mnkr under 2013 per myndighet. Totalt 20 mnkr.

15Riksrevisionen har i sin rapport Omlokalisering av myndigheter, RiR 2009:30, redovisat kostnader per anställd vid en flytt baserat på Konsumentverkets och Folkhälsoinstitutets flytt till Karlstad och Östersund. Kostnaderna per flyttat arbetstillfälle beräknades till 1,1 mnkr. I SOU 2011:38, Ett myndighetsgemensamt servicecenter, redovisar utredningen en besparing per årsarbetskraft på 640 000 kr, inkl pension sociala avgifter och arbetsplats- kostnader. Motsvarande besparing har av ESV beräknats till c 860 000 kr Antagandet 900 000 kr, baseras på ett genomsnitt av Servicecentersutredningens och ESV:s beräkning av besparing för en årsarbetskraft och Riksrevisionens beräkning av kostnaden per flyttat arbetstillfälle.

234

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

att bli för övergripande. Utredningen anser därför att detta är en fråga för organisationskommittéerna att beräkna närmare.

Tabell 8.6 ger en samlad bild av statens kostnader för åren 2014- 2017. Beräkningarna utgår från den ovanmämnda schablonen att en årsarbetskraft motsvarar en årskostnad om 1 miljon kronor. Hänsyn har tagits till statens ökade kostnadsansvar för kunskapsstöd om läkemedel på 70 miljoner kronor från år 2014.

De totala kostnaderna för verksamheterna beräknas minska med 20 procent. På statsbudgeten är besparingen cirka 15 procent. Skillnaden beror på förslaget att kunskapsstödet för läkemedel när det förs över till Kunskapsmyndigheten, från 2014 finansieras på statsbudgeten.

8.3Konsekvenser för personal vid de berörda myndigheterna

8.3.1Konsekvenser för personalen

Den nya myndighetsstrukturen föreslås inrättas från och med den 1 januari 2014. Det innebär att Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens Folkhälsoinstitut, Smittskyddsinstitutet, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Myndigheten för internationella adoptionsfrågor, Myndigheten för handikappolitisk samordning, Hjälpmedelsinstitutet, Statens medicinsk- etiska råd, Vårdanalys och Apotekens Service AB avvecklas den 31 december 2013.

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap berörs inte av förslagen. Det gäller också Statens Institutionsstyrelse, Barn- ombudsmannen och Försäkringskassans uppgifter inom tand-

235

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

vårdsområdet. Slutligen berörs inte Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. Samtliga dessa fem myndigheter knyts dock närmare den föreslagna myndighetsstrukturen, genom möjligheten att använda Infrastrukturmyndighetens webbportal för extern kommunikation men även genom samarbete med Kunskapsmyndigheten.

8.3.2Konsekvenser som rör anställningsavtal

Bemanningen av de nya myndigheterna ska ske med beaktande av reglerna i 6 b § lagen (1982:80) om anställningsskydd. Enligt LAS (6 b §) övergår de enskilda anställningsavtalen vid verksamhets- övergång automatiskt till förvärvaren, som alltså blir ny arbets- givare.

Utredningens bedömning är att det kommer att handla om verksamhetsövergång till befattningarna i de nya myndigheterna, dock är det de mottagande, dvs. nya myndigheterna, som slutligen gör denna bedömning. Om personal omfattas av reglerna om verk- samhetsövergång kommer de rättigheter och skyldigheter som finns i det gällande anställningsavtalet att övergå från den över- låtande arbetsgivaren till den förvärvande, dvs. till den nya myndig- heten. Anställda med tidsbegränsning överförs med tidsbegräns- ningen, den deltidsanställde går över i oförändrad omfattning etc. Vid övertalighet är det statliga Trygghetsavtalet tillämpligt. I avtalet anges innebörden av statliga arbetsgivares åtaganden gente- mot de anställda. Avtalet innehåller en rad trygghetsåtaganden för att så långt som möjligt förhindra att anställda hos en statlig myndighet blir arbetslösa till följd av arbetsbrist.

8.4Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet

I dag har de berörda myndigheterna drygt 2 500 (exkl inhyrd personal) årsarbetare. Av dessa arbetar omkring 1 350 i Stockholm, 146 i Östersund16, 657 i Uppsala,17 och 431 i Socialstyrelsens tillsynsregioner är uppdelade på 6 regionkontor. Varav 67 i

16FHI:s årsredovisning för 2011.

17LV:s årsredovisning för 2011.

236

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

Stockholm, 71 i Malmö, 48 i Jönköping, 77 i Göteborg, 109 i Örebro och 59 i Umeå18.

Utredningen gör bedömningen att övertalighet uppstår. Denna kan komma att uppstå för medarbetare som arbetar med kunskapsstöd, för de som har olika administrativa uppgifter, för de som i dag arbetar i ledande befattningar och i olika staber, samt för de som arbetar med information och kommunikation. Någon mer preciserad bild av omfattningen har utredningen inte kunnat ta fram. Frågan är central i organisationskommittéernas arbete med att ta fram bemanningsplaner, i samarbete med de fackliga orga- nisationerna.

Tillsynsverksamheten kräver fortsatt lokal närhet. Inspektion- ens regionala enheter utgör en bra grund för ett fortsatt viktigt samspel med verksamheterna.

Även kunskapen utvecklas och formas i lokalt och regionalt samspel. Organisationskommittén för Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg bör därför överväga om närheten till den lokala och regionala vården och omsorgen skulle innebära en fördel för myndighetens verksamhet. Om myndigheten väljer en regional indelning bör den samlokaliseras med den tillsyn som har regional lokalisering.

I de fall de nya myndigheterna bedömer att de har behov av en regional indelning, bör den följa den indelning för staten på regi- onal nivå som utredningen om den statliga regionala förvaltningen kommer att föreslå i sitt slutbetänkande i december 2012.19

Utredningens bedömning är att nya arbetssätt och arbetsformer ger möjligheter att arbeta på ett nytt och mer flexibelt sätt. En viktig fråga för utredningen är att så långt möjligt garantera att myndigheterna samarbetar kring det gemensamma uppdraget, uti- från sina uppdrag och ansvar. Utredningen föreslår därför att huvudkontoren samlokaliseras i Stockholm. Generellt anser utred- ningen att myndigheterna ska samlokalisera sina verksamheter när de finns på samma ort.

Utredningen bedömer att den offentliga servicen inte kommer att påverkas.

18Underlag från myndigheten mars 2012.

19Översyn av statlig regional förvaltning m.m. (dir. 2009:62, tilläggsdir. 2010:12, 2010:72). Slutbetänkandet redovisas i december 2012.

237

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

8.5Konsekvenser för övriga aktörer

8.5.1Konsekvenser för medborgarna

Den främsta utgångspunkten för våra förslag är att underlätta mötet mellan medborgarna och den vård och omsorg dessa möter. Medborgarna får bättre vård och omsorg när kunskaper tillvaratas bättre, förhållningssättet vid inspektion är nytt, när tider för tillstånd är kortare, servicen bättre, när resultatinsikter ökar, som ger effektivare insatser, vilket i sin tur möjliggör nya satsningar. Den webbportal som infrastrukturmyndigheten ansvarar för att bygga upp och utveckla, utgör kärnan när det gäller att kom- municera med och ge medborgare och verksamheter vägledning, information och kunskapsstöd.

8.5.2Konsekvenser för yrkesgrupper inom vård- och omsorgssektorn

Utredningens bedömning är att med ett samlat kunskapsstöd i vården och omsorgen kan vardagen för de som arbetar i sektorn underlättas betydligt. Det blir lättare att göra rätt.

Samtidigt får de specialister, experter och viktiga kompetenser som finns i vården och omsorgen mer tid över för verksamheterna, när statens arbete med kunskapsunderlag och rekommendationer samordnas.

För anställda i administrativa funktioner i kommuner och landsting, underlättas vardagen bl.a. genom att de initiativ som regeringen och SKL kommer överens om, förväntas bli färre, mindre detaljerade och mer anpassade för långsiktig utveckling.

Med vårt förslag får Inspektionen för hälsa, vård och omsorg ett tydligare fokus på arbetet med tillstånd och yrkeslegitimationer. Vi menar att förståelsen för tydlighet och snabbhet i denna process kommer att förbättra för de olika professionerna i sektorn.

I dag är många inom vården och omsorgen kritiska till att universitetens och högskolornas utbud av utbildning och kurser, inte på ett bättre sätt hörsammar sektorns efterfrågan och utbild- ningsbehov. Samtidigt ingår praktik i de olika vård- och omsorgsutbildningarna och universitet och högskolor är själv- ständiga i sitt kursutbud. En slutsats är att sektorns utbildnings- behov och lärosätenas utbud i dag matchar varandra för dåligt och att det bl.a. beror på bristen på kommunikation. Både den

238

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

välfärdsstrategiska myndighetens uppdrag, såväl som Kunskaps- myndighetens roll gentemot forskarsamhället, bör kunna bidra till att efterfrågan och behov på ett bättre sätt matchar varandra i framtiden.

8.5.3Konsekvenser för offentliga och privata vård- och omsorgsgivare, inkl. små företag

Generellt

Utifrån ett helhetsperspektiv blir staten tydligare i sitt uppdrag mot sektorn, oavsett offentlig eller privat omsorgsgivare.

Förslagen förtydligar uppdraget såväl mellan myndigheterna som inom dessa, vilket underlättar för företagen, främst de mindre, i deras kontakter med myndigheterna. Det kan t.ex. gälla en tydligare tillsyn, som att tillståndsbedömningen kommer bygga på större förståelse för företagens och företagandets villkor. Det skulle vidare underlätta den rapportering som alla företag måste göra, vilket framför allt ger positiva effekter för små företag.

Fattade beslut från nuvarande myndigheter gäller fortsatt. Det gäller t.ex. godkännanden, tillstånd och legitimationer. Texter i trycksaker, på skyltar som hänvisar till nuvarande myndigheter, t.ex. ”apotek med tillstånd av Läkemedelsverket”, gäller och byts ut successivt.

Offentliga vård- och omsorgsgivare

Uppföljningen av kommuners och landstings anmälningsplikt för sin egenregiverksamhet stärks. Men också kommuners och lands- tings ansvar i sin roll som beställare av vård och omsorg.

Privata vård- och omsorgsgivare

Förslaget betonar och utvecklar förståelsen för de privata vårdgiv- arnas behov av tydlighet och snabbhet i handläggningen av tillstånd.

Förslaget att finansiera kunskapsstödet för läkemedel när denna uppgift läggs i Kunskapsmyndigheten med anslag på statsbudgeten, innebär att avgifterna som tas ut av industrin i dag, sänks med med

239

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

70 miljoner kronor. Hur stor andel av denna som berör små företag, har utredningen inte haft möjlighet att analysera.

Små företag

Vår bedömning är att förslaget underlättar för framför allt de mindre företagen. Små företag har inte möjlighet som större att ha egen kunskap och egna resurser för att ha kontakt med myndig- heter.

Antalet anställda hos fristående producenter av vård och omsorg uppgick 2009 till cirka hundratjugofem tusen personer, fördelade på knappt tjugoåtta tusen företag med en omsättning på cirka 95 mdkr. Av dessa företag hade 97,6 procent mellan 0 och 19 anställda, cirka 21 procent av totala antalet anställda och drygt 32 procent av totalanettoomsättningen. Både nettoomsättningen och antalet anställda i branschen har vuxit under senare år. Mellan 2007 och 2009 har branschen vuxit med 22 procent, i termer av antalet anställda och med 24 procent i termer av nettoomsättning20.

Utredningens bedömning är att den administrativa bördan för företagen kommer att minska. Statens ansvar blir tydligare, både mellan myndigheterna och mot de företag som är i kontakt med dessa. Främst gäller detta kontakterna med Inspektionen, både vad gäller tillsyns- och tillståndsarbetet. Ju mindre företaget är, desto mer sårbart är det för störningar. På detta stadium är det svårt att med konkreta uträkningar redovisa våra resonemang. I det fortsatta arbetet både i organisationskommittéerna, men främst i arbetet i Inspektionen, bör fortsatt arbete ske med att kvantifiera den minskade administrativa bördan.

Förslaget till ny myndighetsstruktur innebär inte några materi- ella förändringar i de författningar som styr myndigheternas verk- samheter. Den nya myndighetsstrukturen innebär dock att det måste göras följdändringar i de bemyndiganden som ger nuvarande myndigheter normgivningskompetens, dvs. behörighet att besluta föreskrifter, på så sätt att en ny behörig myndighet pekas ut. Utredningens förslag innebär inte att det behöver göras några förändringar i bemyndigandenas innehåll och omfattning som skulle kunna innebära nya myndighetsföreskrifter som medför kostnadsmässiga eller andra konsekvenser för företagen enligt vad

20 Statistiska centralbyrån, Företagens ekonomi. Uppgifterna avser år 2007–2009.

240

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

som anges i förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning.

8.5.4Konsekvenser för övriga leverantörer av varor och tjänster inom vård- och omsorgssektorn

Utredningens bedömning är att förslagen berör alla företag lika oavsett bransch. Det innebär att t.ex. läkemedelsindustrin och apoteken på samma sätt som vård- och omsorgsföretagen i sina kontakter med främst myndigheterna, kommer att möta myndig- heter med större bredd, kompetens och resurser för att t.ex. arbeta med ansökningar om tillstånd och med tillsyn.

8.5.5Konsekvenser för kommuner och landsting

Förslagen förtydligar statens stöd och styrning och skapar tydliga ingångar till staten från huvudmännens sida, både ur ett politiskt, verksamhetsmässigt och administrativt perspektiv. För huvud- männens del bidrar förslagen till att skapa större långsiktighet och förutsägbarhet. Samordning, planering i tid av insatser, resultatfokus, tillförlitliga underlag vid politiska prioriteringar och satsningar kommer att innebära stora skillnader för huvudmännen liksom förutsättningarna att få saker gjorda från början genom de råd som byggs med kontinuerliga kontakter med huvudmännen.

Förslaget samordnar den statliga kunskapsstyrningen, samtidigt som en modell för ett mer långsiktigt arbetssätt för nationella utvecklingsinitiativ byggs upp. Därmed sker en avsevärd fokusering i den statliga styrningen och i den mängd signaler som kommuner och landsting möter.

Den enda direkta beröringspunkten i utredningens förslag avse- ende konsekvenser för den kommunala självstyrelsen berör förslaget att avskaffa lagstiftningskravet att det i varje landsting ska finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Förslaget ökar själv- styrelsen för landstingen och innebär en decentralisering av bes- lutsmakten från den statliga till den regionala nivån. Avskaffandet får inga finansiella konsekvenser, eftersom landstingen inte fick medel i samband med införandet av lagkravet.

241

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

8.5.6Konsekvenser för övriga myndigheter

En rad andra myndigheter och organisationer, inom och utom Socialdepartementets område, kommer att ha beröringspunkter med de nya myndigheterna, vilket sker redan i dag. Arbetsmiljöverket, Livsmedelsverket, FAS, m.fl. Det är vår bedömning att det tydliga uppdrag som de fyra nya myndigheterna får, både tillsammans och enskilt, kommer att underlätta samarbeten och kontakter dessa myndigheter emellan. Ambitionen är att de myndigheter utanför Socialdepartementets område som har kontakter med vården och omsorgen också ska förmedla sin information via IT-myndigheten, i de delar det berör denna verksamhet.

8.6Övriga konsekvenser

8.6.1Internationellt arbete

De internationella kontakter och samarbeten som Sverige har berörs inte direkt av förslagen. Tvärtom underlättas möjligheterna till europeiskt och internationellt samarbete med den tydligare struktur utredningen föreslår. Det innebär att vården och omsorgen i än högre utsträckning kommer kunna använda internationella erfaren- heter och kunskaper. De utpekade kontaktpunkter och samarbeten som nuvarande myndigheter har, fortsätter i den nya strukturen inom ramen för de nya myndigheterna.

8.6.2Samhällsekonomiska konsekvenser

De förslag utredningen lägger är med stor sannolikhet samhälls- ekonomiskt lönsamma. Utöver de mer konkreta beräkningarna på myndigheternas framtida storlek och de besparingar som sker på sikt, är det i praktiken dock inte möjligt att göra kvantitativa beräkningar av utredningens förslag ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Utredningens förslag är, utifrån ett medborgar- och verksamhets- perspektiv, inriktade på att förtydliga det statliga åtagandet i vård- och omsorgssektorn. Statens stöd och styrning ska bidra till att göra skillnad i mötet mellan vården och omsorgen och medborg- aren i hennes egenskap som patient och/eller brukare. Om utred- ningens förslag bidrar till en sådan utveckling, finns stora samhälls-

242

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

ekonomiska vinster att vänta i termer av mer kostnadseffektiva vård- och omsorgsprocesser. I vårt förslag ligger att en extern part, t.ex. Statskontoret ska utvärdera reformen. Inom ramen för denna utävärdering bör det ingå att göra en mer ingående samhällseko- nomisk analys.

8.6.3Författningsmässiga konsekvenser

Förslaget innebär att de nuvarande berörda myndigheternas instruktioner upphör att gälla vid utgången av 2013 och ersätts av fyra nya myndighetsinstruktioner för Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, Inspektionen för hälsa, vård och omsorg, Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg och Myndig- heten för välfärdsstrategi. Den nya myndighetsstrukturen medför att en mängd följdändringar måste göras i de nuvarande författ- ningar som reglerar myndigheternas verksamheter. En av utred- ningens utgångspunkter är att instruktionerna bör återspegla att de nya myndigheterna måste utveckla både egna och gemensamma arbetssätt. Utredningens förslag innebär dock inte några direkta materiella förändringar av myndigheternas verksamheter.

För att få en närmare uppfattning om vilka författningsmässiga konsekvenser den nya myndighetsstrukturen kommer att få har utredningen gått igenom flertalet lagar och förordningar som reglerar de nuvarande myndigheternas verksamheter, se bilaga 6. Genomgången visar att omfattande följdändringar av enklare karaktär måste göras i de regleringar som styr de nuvarande myndigheternas verksamheter på så sätt att endast ett myndighets- namn behöver bytas ut.

I de fall en författning innehåller särskilda normgivnings- bemyndiganden bör den myndighet få meddela de föreskrifter som anknyter till myndighetens verksamhetsområde. Utredningens utgångspunkt är att föreskriftsrätten i huvudsak följer av de målgrupper som föreskrifterna riktar sig mot. Detta innebär att Kunskapsmyndigheten får meddela de föreskrifter som riktar sig mot vården och omsorgens verksamheter, omfattar smittskydd m.m., medan Inspektionen får meddela föreskrifter som riktar sig mot bransch, industri och marknadsaktörer. Som exempel kan nämnas att Kunskapsmyndigheten för vård och omsorg med stöd av 8 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937) bör få meddela sådana föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för

243

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser bl.a. barn och unga, äldre personer och personer med funktions- nedsättning. Däremot bör Inspektionen för vård och omsorg bemyndigas att besluta föreskrifter med stöd av 3 kap. 20 § läkemedelsförordningen (2006:727) i exempelvis frågor om erkän- nande av ett godkännande eller en registrering som meddelats i annan stat i Europeiska samarbetsområdet.

Om en författning pekar ut en myndighet som personuppgifts- ansvarig för ett särskilt register är det den myndighet som behöver använda registret till stöd för den egna verksamheten som bör bli ansvarig. Detta innebär exempelvis att personuppgiftsansvaret tillfaller Kunskapsmyndigheten för vård och omsorg för hälso- dataregister som innehåller personuppgifter om patienter, dona- tionsregistret och dödsorsaksregistret medan Inspektionen för vård och omsorg ansvarar för verksamhetsregister som förs över dem som bedriver tillstånds- eller anmälningspliktiga verksamheter m.m., och som främst används för tillsyn, forskning och statistik.

Andra ändringar som eventuellt måste göras kräver däremot mer omfattande analyser än vad som har varit möjligt att göra inom ramen för utredningens uppdrag. Utredningen vill i sammanhanget uppmärksamma att Myndigheten för välfärdsstrategi föreslås kunna hantera och analysera register för att kunna fullgöra sina uppgifter. Detta innebär inte att myndigheten föreslås vara statistikansvarig myndighet för den officiella statistiken inom hälso- och sjukvårdsområdet och socialtjänstområdet utan endast att myndigheten behöver få tillgång till relevanta uppgifter hos olika myndigheter. Det bör dock analyseras vidare i vilken omfattning och på vilken nivå myndigheten är i behov av sådan information samt de rättsliga förutsättningarna för detta. Det kommer även att behöva göras en mängd ytterligare överväganden bl.a. vad gäller register- och sekretessfrågor.

8.6.4Konsekvenser för jämlikhet – jämställdheten mellan kvinnor och män och för möjligheten att uppnå de integrationspolitiska målen

Ett av direktivets utgångspunkter, jämlik vård och omsorg, har varit vägledande för våra förslag. Flera av förslagen avses bidra till en vård och omsorg som ska minska omotiverade skillnader i behandling och bemötande som beror på könstillhörighet eller etnicitet och därmed

244

SOU 2012:33

Konsekvensanalyser

förbättra såväl jämställdheten mellan kvinnor och män, likväl som möjligheten att uppnå de integrationspolitiska målen.

Vårt förslag om ett sammanhållet statligt kunskapsstöd för vården och omsorgen ökar säkerheten för de kvinnor och män, flickor och pojkar som är patienter och brukare och förbättrar förutsättningarna för att bästa möjliga kunskap används i alla delar av vården och omsorgen. Ytterst bidrar detta till att medborgarna får en mer likvärdig vård och omsorg i landet, oberoende av övriga förutsättningar så som kön, klass, etnicitet, funktionshinder, kom- munikationsmöjligheter etc.

I vårt förslag delar de nya myndigheterna det gemensamma upp- draget att integrera det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande perspektivet och funktionshindersperspektivet i vården och omsorgen. Om vården och omsorgen bättre kan bidra till människors hälsa i framtiden, ökar utrymmet och möjligheterna för ett aktivt liv och deltagande i samhällslivet för alla, oavsett kön, bakgrund eller övriga förutsättningar. När ett sådant arbete kombineras med bl.a. fortsatt insamling av könsuppdelad statistik, kan det ge viktiga underlag till kunskap om könsskillnader i vården och omsorgen. Likaså kan en utvecklad kvalitetsgranskning stärka förutsättningarna för en jämställd behandling och bemötande av kvinnor och män. En kontinuerlig analys och utveckling av hälso- och sjukvården och omsorgen ur ett jämställdhetsperspektiv är nödvändigt och bör integreras i myndigheternas arbete.

8.6.5Konsekvenser för personlig integritet

En ny myndighetsstruktur med väsentligt färre myndigheter än tidigare medför bl.a. att register som tidigare funnits utspridda bland ett flertal aktörer nu kommer att hanteras endast av ett fåtal myndigheter. En sådan koncentration av personuppgiftsansvaret föranleder en analys av eventuella konsekvenser för de registrerades personliga integritet. Att låta ett par myndigheter ha tillgång till en sådan stor mängd känsliga personuppgifter om en stor del av befolkningen, som det kan vara fråga om i detta fall, kräver nog- granna överväganden.

Å ena sidan kan därför hävdas att det hos en eller ett fåtal myndigheter skapas nya möjligheter att med tillgång till nya register kartlägga befolkningen på ett sätt som inte tidigare var möjligt, eller åtminstone inte praktiskt genomförbart. Det är

245

Konsekvensanalyser

SOU 2012:33

däremot vare sig utredningens avsikt eller uppdrag att föreslå sådana förändringar. Det ska därför framhållas att förslaget till ny myndighetsstruktur inte innebär att befintliga register och andra uppgiftssamlingar ska få användas på sätt eller för ändamål som inte redan i dag är tillåtet. Inte heller föreslås att register ska slås samman eller på annat sätt hanteras i samma databas. Vidare kan framhållas att de flesta register som i dag innehåller känsliga personuppgifter hos statliga myndigheter finns på Socialstyrelsen. Det är därmed redan i dagsläget fråga om en relativt koncentrerad registerhan- tering. Utredningen föreslår inte heller att antalet register ska utökas eller att register som i dag förs av aktörer utanför de statliga myndigheterna ska flyttas in till den statliga sektorn.

Utredningen ser i stället en ny myndighetsstruktur som ett sätt att öka skyddet för den personliga integriteten. Att koncentrera både hantering och rättsligt ansvar för registren kan ha en integri- tetsskyddande verkan då samlad kunskap och erfarenhet ger förut- sättningar för en mer enhetlig, effektiv, rättssäker och integritets- skyddande hantering än tidigare. Inte minst för medborgarna blir det tydligare och enklare att vända sig till en eller ett par personuppgiftsansvariga för att få information om olika register eller tillvarata sin rätt att begära registerutdrag enligt 26 person- uppgiftslagen. Även möjligheterna att brett och kontinuerligt utveckla viktiga tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder för att skydda den personliga integriteten ökar. Det kan exempelvis vara åtgärder rörande skalskydd, behörighetsstyrning, åtkomstkontroll och rutiner vid utlämnande av uppgifter.

8.6.6Konsekvenser för brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet

Utredningens förslag bedöms inte ha några konsekvenser för brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet.

246

9 Författningskommentar

Förslaget till lag (000) om upphävande av lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer

Enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer måste lands- tingen organisera kunskapsstöd om läkemedelsanvändningen inom landstinget i särskilda läkemedelskommittéer. Lagen bör upphävas för att möjliggöra för landstingen att integrera arbetet med läke- medelsrekommendationer med annat kunskapsstöd inom vården och omsorgen.

247

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Översyn av de statliga verksamheterna inom	Dir.
vård- och omsorgssystemet	2011:4

Beslut vid regeringssammanträde den 27 januari 2011

Sammanfattning

En särskild utredare ska se över hur staten, genom sina myndig- heter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet.

Utredaren ska

-kartlägga statens del i vård- och omsorgssystemet genom en beskrivning av rådande myndighetsstruktur, och bedöma om den är ändamålsenlig och effektiv,

-se över ansvarsfördelningen mellan myndigheterna inom områ- det och vid behov lämna förslag som tydliggör ansvarsfördel- ningen och undanröjer eventuella överlappningar,

-särskilt analysera Socialstyrelsens roll och funktionalitet i vård- och omsorgssystemet,

-se över den kunskapsstyrning, forskningsfinansiering och kun- skapsgenerering som myndigheterna bedriver och vid behov lämna förslag som samordnar myndigheternas arbete inom området,

-klargöra det statliga ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer på området,

-lämna förslag på hur regeringens styrning av berörda myndighe- ter och verksamheter kan utformas,

249

Bilaga 1

SOU 2012:33

-lämna förslag på hur myndighetsstrukturen kan effektiviseras,

-redogöra för hur föreslagna förändringar kan genomföras och

-redovisa de ekonomiska konsekvenserna av förslagen.

Uppdraget ska slutredovisas senast den 15 april 2012.

Bakgrund

En rättssäker och effektiv förvaltning

Det övergripande målet för förvaltningspolitiken lyder: En innova- tiv och samverkande statsförvaltning som är rättssäker och effektiv, har väl utvecklad kvalitet, service och tillgänglighet och som där- igenom bidrar till Sveriges utveckling och ett effektivt EU-arbete.1

Förvaltningspolitiken syftar till en rättssäker och effektiv för- valtning. Det är viktigt att offentlig verksamhet är öppen och till- gänglig samt att den bedrivs sakligt, opartiskt och med stor nog- grannhet samtidigt som skattebetalarnas pengar används så effek- tivt som möjligt. Kravet på effektivitet innebär att statsförvalt- ningen utnyttjar skattemedel ändamålsenligt och att den inte använder mer resurser än vad som krävs för att uppnå avsedda resultat med tillräckligt god kvalitet. Varje myndighet har att sträva efter en hög effektivitet men bör samtidigt beakta statens samlade effektivitet.

Enligt den förvaltningspolitiska propositionen ska statsförvalt- ningens organisering vara sådan att det klart och tydligt framgår vem som är ansvarig för vad. Samverkan mellan myndigheter behö- ver utvecklas, dels av effektivitetsskäl, dels för att medborgare och andra intressenter förväntar sig att staten uppträder samordnat. I propositionen gör regeringen också bedömningen att en myndighet inte ska bedriva opinionsbildning eller företräda särintressen inom sitt verksamhetsområde.

1 Propositionen Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt (2009/10:175, bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315).

250

SOU 2012:33

Bilaga 1

En innovativ förvaltning i medborgarnas tjänst

Förvaltningen måste vara flexibel och föränderlig bl.a. för att kunna möta förändringarna i vår omvärld och nya krav från medborgarna.

Efterfrågan på ny kunskap och snabbare respons på nya rön och riktlinjer genom ändrad praxis är stor inom verksamheterna i vård- och omsorgssystemet. Medborgarna har i dag också bättre möjlig- heter att informera sig på olika områden, har fler valmöjligheter och ställer högre krav på förvaltningens flexibilitet och lyhördhet. Den demografiska utvecklingen, med fler äldre i befolkningen och allt färre i arbetsför ålder, tillsammans med en större efterfrågan på välfärdsstatens tjänster, innebär att produktiviteten i verksamhe- terna ständigt måste öka. Samtidigt krävs en större öppenhet för innovationer, pilotarbeten och experiment med kontinuerlig upp- följning och feedback jämfört med tidigare. Viktiga steg har också tagits för att i ökad omfattning samla in data, bearbeta dessa och snabbare kunna justera verksamheter utifrån nya rön och riktlinjer.

Informationsutvecklingen skapar nya möjligheter

Reformer och satsningar för bl.a. högre kvalitet, valfrihet och större fokus på evidensbaserad praktik har under senare år genomförts inom flera olika delar av vård- och omsorgssystemet. Några exempel på detta utarbetandet och användandet av riktlinjer inom hälso- och sjukvården, satsningarna på redovisning av öppna jämförelser inom vård- och omsorgen samt förstärkningen av till- synen inom socialtjänstområdet. Ytterst syftar reformerna till att bättre tillgodose behov och önskemål hos medborgarna. Medbor- garna – oavsett kön, ålder, härkomst eller funktionsnedsättning – möter välfärdens institutioner längs med hela resan genom livet. Servicen till medborgarna ska ges utifrån en samlad bild av den enskildes behov, oberoende av faktorer som organisation, huvud- mannaskap eller finansieringsform. Medborgarna ställer samma krav på vård- och omsorgssektorn som på andra serviceinrättningar i samhället, vilket innebär krav på insyn, delaktighet och självbe- stämmande. Dessa krav har i dag bättre förutsättningar att tillgodo- ses än tidigare, genom utvecklingen av informationshanteringen och genom möjligheterna att bättre ta till vara den information som samlas in och lagras. Regeringens strategi för Nationell eHälsa för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg ska leda

251

Bilaga 1

SOU 2012:33

till konkreta förbättringar för individen, välfungerande elektroniska beslutsstöd och underlag för vård- och omsorgspersonal, samt verktyg för styrning och uppföljning för beslutsfattare på olika nivåer. Arbetet syftar också till att öka den enskildes delaktighet i utformandet och genomförandet av de insatser som ges genom effektiva och koordinerade insatser inom hela vård- och omsorgs- sektorn. På sikt möjliggör detta också nya, effektivare arbetssätt inom verksamheterna, arbetssätt som kan komma att innebära nya möjligheter också för organiseringen av verksamheten.

Vård- och omsorgssystemet som kunskapssystem

Begreppet kunskap och kunskapsstyrning är en viktig hörnsten för hela vård- och omsorgssystemet.2 Flertalet av myndigheterna arbe- tar med kunskap, kunskapsproduktion och kunskapsbearbetning i någon bemärkelse, och många har också en funktion gentemot huvudmännen kommuner och landsting i att ge ledning och stöd genom kunskapsförmedling. De myndigheter som har en direkt roll i kunskapsförmedling eller styrning inom vård- och omsorgs- systemet är Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet. Det finns även andra myndigheter som bidrar i kunskapsförmedlingen inom området, såsom Myndigheten för handikappolitisk samord- ning (Handisam), Barnombudsmannen samt Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS).3 Försäkringskassan har en roll som kunskapsförmedlare i arbetet med uppföljning och efterkon- troll samt löpande observation av tandvårdsreformens genomfö- rande. Begreppet kunskapsstyrning ingår också i den nationella strategin för god vård.4 Kunskapsstyrningen i strategin för god vård syftar till att i ökad utsträckning åstadkomma en hälso- och sjuk- vård där de metoder används som gör störst nytta inom olika verk- samheter, s.k. evidensbaserad praktik.

2Se t.ex. prop. 2010/11:1, vol. 6 s. 28 f.

3Institutet för uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Förslag till uppdrag och plattform Ds 2010:3 s. 36f.

4Socialstyrelsen 2006. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Se även Mot en effektivare kunskapsstyrning – kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen/Sveriges Kommuner och Landsting 2009.

252

SOU 2012:33

Bilaga 1

Inom socialtjänstområdet har regeringens arbete inriktats på att stödja huvudmännen i att skapa bättre förutsättningar för en socialtjänst baserad på kunskap med utgångspunkt i den enskildes behov. Uppföljning och öppna jämförelser av resultat, kvalitet och effektivitet är en förutsättning för ett systematiskt förbättringsar- bete. För att kunskap från uppföljning, öppna jämförelser och forskning ska omvandlas till praktisk handling och en bättre soci- altjänst för den enskilde måste den spridas, tolkas och praktiseras i ett lokalt sammanhang. Mot denna bakgrund har regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting kommit överens om en platt- form för arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik i soci- altjänsten. Denna innebär bl.a. att regeringen initialt stödjer kom- munernas arbete för att skapa egna nätverk som ska främja utveck- ling av kvalitet och effektivitet i socialtjänsten.

En myndighetsstruktur i förändring

Regeringens styrning inom vård- och omsorgssystemet sker i stora delar indirekt, eftersom kommuner och landsting är huvudmän för många uppgifter som riksdag och regering beslutar om. Regering- ens styrning handlar till stor del om att skapa förutsättningar för kommuner och landsting att erbjuda verksamheter av god kvalitet. Till sin hjälp har regeringen de statliga myndigheterna.

Socialstyrelsen har en central roll i vård- och omsorgssystemet, både i kraft av sin storlek och genom bredden på uppdraget. Många av de organisations- och strukturförändringar som skett inom vård- och omsorgssystemet har också på ett eller annat sätt fått konsekvenser för Socialstyrelsen, dess roll och uppdrag. Någon samlad analys av Socialstyrelsens ansvar och funktion i vård- och omsorgssystemet i relation till övriga myndigheter har emellertid inte genomförts.

Regeringens tillsynsreform på det sociala området trädde i kraft den 1 januari 2010. Reformen innebar att länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade fördes över till Socialstyrelsen och samordnades med Socialstyrel- sens tillsyn av hälso- och sjukvården. Även tillsynen av verksam- heten vid Statens institutionsstyrelse fördes över till Socialstyrel- sen. Regeringen följer utvecklingsarbetet med den nya tillsynen noga.

253

Bilaga 1

SOU 2012:33

Även medborgaren är i behov av ökad kunskap i dag, bl.a. som en följd av att valmöjligheterna ökat. I syfte att bl.a. öka patientens och medborgarnas/brukarnas kunskaper om hälso- och sjukvården och socialtjänsten, bildades en ny myndighet den 1 januari 2011, Myndigheten för vårdanalys. Myndighetens huvudsakliga uppgift är att följa upp, utvärdera och effektivitetsgranska hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. En av målsättningarna med myndigheten är att stärka patienternas och medborgarnas ställning och inflytande över hälso- och sjukvården. Det innebär bl.a. att myndighetens arbete ska bedrivas ur ett konsument- och medborgarperspektiv.

Behovet av en utredning

Ökat fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser

En närmare koppling mellan det folkhälsopolitiska arbetet och vård- och omsorgssystemet är nödvändig. Den demografiska utveck- lingen innebär att vård- och omsorgssystemet bör inriktas mer mot insatser som kan främja hälsa och förebygga framtida ohälsa, särskilt hos barn, ungdomar och äldre. Levnadsmönster och vanor som grundläggs i tidig ålder följer ofta med och påverkar resten av livet. Säkerställandet av en trygg uppväxt för barn och unga har därmed stor betydelse för att främja hälsa och förebygga ohälsa på längre sikt. Genom insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom kan man skjuta upp funktionsnedsättning och beroende och därigenom öka välbefinnandet och livskvaliteten hos äldre, samtidigt som kostnaderna för vård och omsorg kan minska. Även inom socialtjänstområdet är preventiva insatser av stor betydelse, och kommunerna har här ett särskilt uppdrag att exempelvis förebygga missbruk.

Fördelar med helhetsgrepp

Fokus för de senaste årens reformer inom statsförvaltningen har bl.a. legat på att klargöra statens roll och uppgifter, att sätta med- borgare och företag i centrum samt att förbättra styrningen genom tydligare rollfördelning och bättre dialog mellan regeringen och myndigheterna.5 Regeringens styrning av myndigheterna inom

5 Propositionen Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt (2009/10:175 s. 25).

254

SOU 2012:33

Bilaga 1

vård- och omsorgssystemet är inget undantag. Under de senaste två åren har bl.a. instruktionerna för flertalet av dessa myndigheter setts över, parallellt med att dialogen och kontakterna mellan departementet och myndigheterna har utökats. De reformer och initiativ till utvecklingsarbeten som genomförts under senare år har också syftat till att anpassa förvaltningen och verksamheterna för att bättre kunna möta kontinuerliga förändringar i omvärlden.6

Regeringens höjda ambitionsnivå i fråga om att leda och driva utveckling genom evidens, kunskapsutveckling, kvalitetsregister, utvärdering, överenskommelser och samordning syftar till att öka ändamålsenligheten, kvaliteten och effektiviteten i vård- och omsorgs- systemets del av statsförvaltningen. Hittills har dock förändr- ingarna skett stegvis och inom olika delar av specifika områden. Det har inte gjorts någon samlad analys av ansvarsfördelningen mellan myndigheterna, av deras respektive funktioner i systemet eller av vilken struktur som krävs för en effektiv förvaltning inom detta område. Detta innebär att den samlade nyttan av förändr- ingarna riskerar att förminskas av hinder på systemnivå. Med en genomgripande översyn och anpassning av myndigheternas upp- drag kan politiken få bättre genomslag.

Även Förvaltningskommittén konstaterar att förändringarna av statsförvaltningen ofta skett inom ramen för olika mer eller mindre avgränsade områden. Kommittén efterlyser bredare, mer systema- tiska och omfattande analyser av myndigheterna och deras uppgif- ter, exempelvis genom att hela myndighetsstrukturen under ett departement belyses. Detta ger ett bättre underlag för en samlad prioritering av insatserna.7 Även Styrutredningen tar upp regering- ens sektoriserade eller ”stuprörsmässiga” styrning som ett problem, eftersom ett alltför ensidigt fokus på enskilda myndigheter utan koppling till hela processer eller större sammanhang minskar möj- ligheterna till effektiv samordning mellan myndigheter. Utred- ningen anför att risken med analyser som koncentreras till alltför avgränsade problem är att regeringen går miste om potentialen i att ta itu med problem som är gemensamma för flera myndigheter eller sektorer.8

6Se t.ex. Myndigheterna inom smittskyddsområdet (prop. 2009/10:123).

7Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning (SOU 2008:118, s. 145).

8Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning (SOU 2007:75), refererar även Statskontoret 2006:3, 2005:3.

255

Bilaga 1

SOU 2012:33

Behov av en tydligare ansvarsfördelning och en mer samordnad kunskapsstyrning

Strategin för god vård är en av de åtgärder som vidtagits för att samordna den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjuk- vården. Rapporter visar dock att det fortfarande finns brister som kan orsaka merarbete för huvudmännen, när de ska praktisera väg- ledningar, riktlinjer, beslut, kunskapsstöd och liknande former av statlig styrning. Socialstyrelsen pekar t.ex. på att samverkan mellan myndigheterna fortsatt kan utvecklas för att öka kunskapsstyr- ningen, men att det är osäkert hur långt man kan nå med befintliga uppdrag och strukturer. Socialstyrelsen menar att myndigheternas roller bör förtydligas för att resurserna ska kunna användas mer effektivt i kunskapsstyrningen.9

Det finns ett behov av att se över den statliga ansvarsfördel- ningen och samordningen av kunskapsstyrningen när det gäller såväl hälso- och sjukvården, socialtjänsten som smittskydd- och folkhälsoområdet. Myndigheterna bör utveckla formerna för sam- verkan när det gäller framtagning av kunskapsunderlag och rekommendationer, kommunikation och spridning av resultaten och systematisk uppföljning och utvärdering av effekterna av kun- skapsstyrningen.10 Även om regeringen och dess myndigheter har ett ansvar för att kunskapsunderlag och rekommendationer är till- gängliga för vården, vilar ansvaret för att följa rekommendationerna på landsting och kommuner.

Gränsytorna mot kommuner och landsting

Den kunsskapsstyrning som myndigheterna inom vård- och omsorgssystemet bedriver i form av exempelvis riktlinjearbete, ska praktiseras i de kommunala och landstingskommunala verksamhe- terna. Även om genomförandeansvaret vilar på huvudmännen, tar myndigheterna ibland initiativ till eller får i uppdrag av regeringen att driva aktiviteter och satsningar på regional och lokal nivå för att bidra till att genomförandet sker. På detta sätt blir rollfördelningen mellan staten och huvudmännen otydlig, samtidigt som förutsätt-

9Socialstyrelsens förstudie till strategi om ökad kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården (dnr S2010/4394/HS) s. 44. Se även Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:100).

10Budgetpropositionen för 2011 (prop. 2010/11:1, vol. 6).

256

SOU 2012:33

Bilaga 1

ningarna för ansvarsutkrävande försvåras, exempelvis i fall där efterlevnaden av regelverk och riktlinjer brister.

Uppdraget

Utgångspunkter

En utredare ska se över hur staten, genom sina myndigheter, ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssy- stem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstadkomma en jämlik vård och omsorg i hela landet.

Utredaren ska i sitt arbete ge förslag på hur ansvarsfördelningen kan tydliggöras och effektiviteten ökas såväl för de enskilda myn- digheterna som för staten som helhet. I arbetet ska utredaren sär- skilt analysera och granska Socialstyrelsens uppdrag, funktion och ändamålsenlighet i vård- och omsorgssystemet. En utgångspunkt för utredarens granskning och förslag är att myndighetens uppgif- ter ses över.

Utredaren ska i sitt arbete ge förslag som bidrar till förtydligade och förbättrade samverkansytor mellan staten och huvudmännen i arbetet med riktlinjer och regelverk. Huvudmännen har ansvaret för att regelverk och riktlinjer efterlevs inom vård- och omsorgssy- stemet, men de statliga myndigheterna ska stödja huvudmännen i arbetet. Som ett led i detta bör utredaren klargöra ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer på området. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, är en viktig aktör i detta sammanhang. En grundläggande utgångspunkt i uppdraget är att rådande ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen ska vara oförändrad.

Utredaren ska föreslå hur regeringen med hjälp av befintliga styrinstrument kan öka flexibiliteten i resursfördelningen mellan myndigheterna inom vård- och omsorgssystemet. Myndigheternas resurser bör snabbare och enklare kunna omdisponeras för att bättre anpassas till snabba förändringar i omvärlden och nya poli- tiska prioriteringar. Utredaren ska överväga vilka personalaspekter som kan aktualiseras av förslagen.

Utredaren ska i sitt arbete beakta erfarenheterna av den reform som genomförts gällande tillsynen inom socialtjänsten.

257

Bilaga 1

SOU 2012:33

Utredaren ska i sitt arbete utgå från såväl ett system- som ett medborgarperspektiv. Utredaren bör också i sitt arbete beakta myndigheternas ändamålsenlighet utifrån huvudmännens perspek- tiv – landsting och kommuner – och gentemot utförarna av verk- samheterna, oavsett om verksamheten är privat eller offentligt driven.

Avgränsningar

Centrala delar av socialförsäkringen är för närvarande föremål för en omfattande genomlysning genom den parlamentariska utred- ningen Kommittén om hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir. 2010:48). Utredarens översyn berör därmed endast den del av området som har direkt koppling till vård- och omsorgssystemet. Därmed berörs inte den del av Försäkringskas- sans verksamhet som täcker socialförsäkringsområdet, inte heller de familjepolitiska delarna av myndighetens verksamhet. Av samma skäl berörs inte heller Pensionsmyndigheten och Inspektionen för socialförsäkringen av översynen.

Försäkringskassans verksamhet bör belysas i översynen utifrån myndighetens arbete inom tandvårdsområdet och de berörings- punkter som finns med andra myndigheter inom vård- och omsorgssystemet i samband med detta.

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap kommer att ses över i sin roll som en av tre statliga forskningsfinansiärer i sam- band med den forsknings- och innovationspolitiska proposition som regeringen avser att överlämna till riksdagen hösten 2012. Utredaren behöver därför inte beakta rådets roll i forskningsrelate- rade frågor i sitt arbete.

Uppdraget

Utredaren ska

1.genom en kartläggning av ansvarsfördelning och funktioner ge en översiktlig bild av den rådande myndighetsstrukturen inom vård- och omsorgssystemet,

258

SOU 2012:33

Bilaga 1

2.beskriva de eventuella oklarheter eller problem som finns i fråga om myndigheternas ansvarsfördelning och funktioner i vård- och omsorgssystemet,

3.sammanfatta de centrala organisationsförändringar som skett under den senaste mandatperioden inom området och skälen till att de genomfördes,

4.ge en bild av myndigheterna och kompetensförsörjningen vid dessa och av deras egna utvecklingsarbeten gällande kvalitet och effektivitet som ett led i utvecklingen av sektorns samlade effek- tivitet och möjligheter till flexibelt resursutnyttjande.

5.Vidare ska utredaren särskilt analysera och granska Social- styrelsens uppdrag, funktion och ändamålsenlighet i vård- och omsorgssystemet,

6.beskriva myndigheternas effektivitet och ändamålsenlighet utifrån målgruppernas perspektiv: kommuner, landsting, profes- sionella utförare och medborgare,

7.om det behövs lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen mellan myndigheterna och undanröjer eventuella överlapp- ningar,

8.ge förslag på hur kunskapsstyrningen kan effektiviseras genom samordning,

9.föreslå förtydliganden i ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer inom vård- och omsorgssystemet,

10.ge förslag på hur myndighetsstrukturen inom vård- och omsorgs- systemet som helhet kan utvecklas för ökad tydlighet, effekti- vitet och ändamålsenlighet,

11.ge förslag på hur regeringens styrning av berörda myndigheter och verksamheter bör utformas samt

12.redogöra för hur förslagen praktiskt kan genomföras.

Utredaren ska redovisa de ekonomiska, verksamhetsmässiga och personella konsekvenserna av sina förslag. I den mån förslagen får konsekvenser som påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män ska utredaren beakta och redogöra för dessa.

I sitt arbete ska utredaren särskilt samråda med berörda myndig- heter och organisationer inom vård- och omsorgssystemet, och

259

Bilaga 1

SOU 2012:33

med Arbetsgivarverket. Utredaren ska i sitt arbete dra nytta av och visa på goda exempel när det gäller organisering, arbetsformer och myndighetsstrukturer inom motsvarande verksamhetsområden i andra länder.

Utredaren ska samråda med den parlamentariska utredningen Hållbara försäkringar vid sjukdom och arbetslöshet (dir 2010:48) samt utredningen Översyn av statlig regional förvaltning m.m. (dir. 2009:62, tilläggsdir. 2010:12, 2010:72). Utredaren bör även beakta aktuella analyser av Statskontoret som berör myndigheterna inom området. Kommuner och landsting ska involveras som en central aktör i arbetet.

Redovisning av uppdraget

Utredaren ska hålla berörda centrala arbetstagarorganisationer infor- merade om arbetet och ge dem tillfälle att framföra synpunkter.

Utredaren ska senast den 15 oktober 2011 redovisa kartlägg- ningsdelen i uppdraget, vilka beskrivs i punkterna 1–4 ovan.

Utredaren ska lämna en slutrapport till regeringen (Social- departementet) senast den 15 april 2012.

(Socialdepartementet)

260

Bilaga 2

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Utredningen om översyn av	Dir.
de statliga verksamheterna inom vård- och	2012:18
omsorgssystemet (S 2011:01)

Beslut vid regeringssammanträde den 15 mars 2012

Förlängd tid för uppdraget

Med stöd av regeringens bemyndigande den 27 januari 2011 gav chefen för Socialdepartementet en särskild utredare i uppdrag att se över hur staten genom sina myndigheter ska verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstad- komma en jämlik vård och omsorg i hela landet. Enligt utred- ningens direktiv skulle uppdraget redovisas senast den 15 april 2012. Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska i stället redovisas senast den 15 maj 2012.

(Socialdepartementet)

261

Bilaga 3

Verksamheter och resurser 2012

Denna bilaga redovisar på ett översiktligt sätt myndighetsledning- arnas bedömningar av sina verksamhetsområden och sin resurs- användning. Verksamheterna är indelade i nedanstående kategorier:

1. Kunskapsunderlag/beslutsstöd

Avser olika typer av utåtriktade kunskapsstöd, riktlinjer etc. T.ex. kunskapssammanställningar, beslutsstöd och olika typer av vägled- ning och rådgivning i anslutning till dessa.

2. Reglering

Avser utformning, tolkning och tillämpning av olika typer av utåt- riktade regler. T.ex. föreskrifter, tillstånd, godkännanden, behörig- heter samt tillämpning och vidareutveckling av sådana.

3. Tillsyn

Avser inspektioner med för- och efterarbete, och även underlag och metodik som är direkt knutet till detta. Sammanställningar och analys av olika typer av data räknas också hit, när det har ett direkt syfte att utöva tillsyn.

4. Information/kommunikation och databashantering

Avser hantering av utåtriktad information och kommunikation. T.ex. i form av redaktionellt och tekniskt arbete med web-platser, tidningar, nyhetsbrev och liknande. Avser dessutom praktisk/tek- nisk hantering av utåtriktade databaser, register, system och lik- nande. (Insatser för att ta fram sakinnehåll beskrivs om möjligt istället under någon av de övriga fem huvudrubrikerna.)

5. Översikt

Avser utåtriktade uppföljningar, utvärderingar, översikter och lik- nande som inte passar under något av de ovan nämnda funktions- områdena. T.ex. kan det avse instruktionsenliga uppdrag, specifika regeringsuppdrag eller egna initiativ för att ta fram utåtriktade sammanställningar, rapporter och liknande.

263

Bilaga 3

SOU 2012:33

6. Övriga utåtriktade arbetsområden

Avser större arbetsområden som är utåtriktat på samma sätt som de ovannämnda områdena, men ändå inte passar in under något av de ovanstående funktionsområdena.

7. Inre arbete

Avser allt inre arbete, som t.ex. internt utvecklingsarbete, intern kompetensutveckling, ledningsarbete, intern uppföljning, administ- rativt stöd och liknande.

Bedömningarna är gjorda i april 2012 och avser helåret 2012.

264

SOU 2012:33 Bilaga 3

Hjälpmedelsinstitutet

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Drygt 20 projekt med olika teman, t.ex.	Ca 50 egna
Alternativ telefoni, Bo bra på äldre dar, Digitala	årsarbetare
trygghetslarm, Teknik för äldre, Elevbaserat
teknikstöd i gymnasieskolan och
vuxenutbildningen, Service- och signalhundar,
Hjälpmedel i fokus - för personer med psykisk
funktionsnedsättning, Kartläggning av IT och
andra teknikstöd och tjänster inom
äldreomsorgen, Försöksverksamhet med
personlig hjälpmedelsbudget, IT-support
direkt, IT-frågan.
 Inom standardiseringen är HI med i 13 nat-
ionella och 10 internationella tekniska kom-
mittéer med under kommittéer och arbetsgrup-
per.
 Upphandling av ledarhundar.
 Ca 5 beviljade utvecklingsstöd (ca 30
ansökningar)
 Ca 5 beviljade Norrbacka-Eugenia-projekt,
totalt ca 500 tkr, ca 10 ansökningar
 Ca 1 000 besök i visningsmiljön räknat på
årsbasis. Miljön öppnar igen hösten 2012.
 Ca 80 kurser/konferenser, totalt ca 3 000
deltagare
 50–100 skrifter och annat informationsmaterial

Målgrupper: Vård och omsorg över 50 %. I övrigt bl.a. företag, forskare samt flera olika typer av fack- och intresseorganisationer

265

Bilaga 3 SOU 2012:33

Information/kommunikation och databashantering

	Generell webbplats med ca 500 000 besök/år	Ca 9 egna
	Ca 100 000 produkter/tillbehör i databas	årsarbetare
	HIDA*

Ca 2 000 sålda böcker/informationsmaterial

Bibliotek med ca 2 000 externa lån

Tidskrift Allt om hjälpmedel. TS-upplaga ca 2 000 ex + ca 1 500 gratisex

Målgrupper: Vård och omsorg över 50 %. I övrigt bl.a. företag, forskare samt flera olika typer av fack- och intresseorganisationer

Inre arbete

	Administration, inkl. ekonomi, HR, IT, lokaler,	Ca 16 egna
	arkiv etc.	årsarbetare
	Verksamhetsutveckling och ledning
	Internkommunikation

*Det finns ett principbeslut på att överföra driften av HINFO till Nationell E-hälsa.

266

SOU 2012:33 Bilaga 3

Läkemedelsverket

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Ca 5 nya läkemedelsrekommendationer	Ca 70 egna
 Ca 20 nya läkemedelsmonografier	årsarbetare
 Ca 50 nya artiklar
 Läkemedelsboken vartannat år, nästa utgåva
2013
 Några 10-tal övriga kartläggningar och rapporter
 Ca 500 nya produktresuméer
 Ca 500 nya uppgifter i läkemedelsfaktabas på
webben
 Ca 10 uppdateringar av utbytbarhetslistor
 Ca 20 konferenser och 40 mindre stödinsatser
(t.ex. föreläsningar), med sammanlagt cirka
4 000 deltagare
 Ca 150 stödinsatser =1 dag till kommuner och
länsstyrelser
Målgrupper: vård och omsorg > 90 %

267

Bilaga 3 SOU 2012:33

Reglering

 Ca 13 000 läkemedelsgodkännanden (inkl.	Ca 300 egna
utökade godkännanden, parallellimport,	årsarbetare
receptfrihet, säkerhetsuppföljningar m.m.)
 Ca 300 kliniska prövningar
 Knappt 80 000 licenser
 Ca 300 godkännanden av exportintyg för
medicintekniska produkter
 Ca 1 500 övriga tillstånd (apotek, läke-
medelstillverkning, partihandel etc.)
 Ca 3 500 narkotikatillstånd, narkotikacertifikat,
narkotikakemikalier etc.
 Ca 70 indragningar baserade på kvalitetspro-
blem
 Ca 20 nya föreskrifter
 Ca 5 EU-anpassningar som ej leder till före-
skrifter
 Ca 5 handböcker till stöd för rättstillämpning
 Ca 250 kontakter med handledning/råd =1 dag
 Ca 70 fall av regulatorisk rådgivning
 Ca 5 000 korta kontakter för handledning/råd
 Ca 5 ärenden med EU-direktiv och förord-
ningar

Målgrupper: Huvudsakligen industrin, vård och omsorg 25–50 %

268

SOU 2012:33 Bilaga 3

Tillsyn

 Ca 400 tillsynsinsatser (fältinspektioner och	Ca 65 egna
marknadsföringstillsyn)	årsarbetare
 Ca 10 farmakovigilansinspektioner
 Ca 300 kosmetikaärenden (besöksinspektioner,
övrig tillsyn och tillsynsvägledning)
 Laboratoriet: Ca 350 marknadskontroller av
läkemedelsprodukter
 Ca 100 tillsynsinsatser på medicintekniska
området
 Hantering av drygt 5 000 rapporter om läke-
medelsbiverkningar (varav drygt 500 från all-
mänheten)
 Ca 70 rapporter om biverkningar av kosmetika
 Ca 300 anmälningar om olaga ärenden
 Dessutom tas anmälningar om behov av tillsyn
av enskilda verksamheter emot

Målgrupper: Huvudsakligen industrin, vård och omsorg 25–50 %

269

Bilaga 3 SOU 2012:33

Information/kommunikation och databashantering

 Generell webbplats med bred målgrupp, ca	Ca 80 egna
3 000 besök/dag	årsarbetare

Tidning till förskrivare, 6 ggr/år, upplaga ca 60 000 exemplar

Nyhetsbrev till tillverkare och importörer inom kosmetika, 3 ggr/år

2 rapporter över tillsyn inom kosmetika

Ca 130 000 telefonrådgivningsärenden läke- medelsupplysningen

Ca 80 000 telefonrådgivningsärenden Gift- informationscentralen

Ca 1 000 telefonsamtal om kosmetika

Ca 3 000 skriftliga rådgivningar från Medicinsk information

Sweweb, biverkningsinformation, ca 30 abonnenter och ca 40 inloggningar/vecka

Ca 5 000 rapporter till biverkningsdatabasen SWEDIS (sjukvården)

Ca 600 rapporter till biverkningsdatabasen KONDIS (konsumenter)

Ca 25 000 substanser i nationellt produkt- register för läkemedel

Ca 90 produkter i EV, europeisk databas för signaldetektion

Ca 30 000 ärenden i Common Tracking System CTS, databas för koordinering av ärenden mellan läkemedelsmyndigheterna i EU

Målgrupper: vård och omsorg > 90 %. Därutöver allmänheten/kon- sumenter och industrin.

Översikt, uppföljning, utvärdering etc. som inte hör till något av ovanstående arbetsområden

	14 regeringsuppdrag	Ca 11 egna
	1 årsrapport för registrerade biverkningar; sjuk-	årsarbetare
	vård och konsumenter

Målgrupp: Vård- och omsorgssektorn.

270

SOU 2012:33 Bilaga 3

Övriga utåtriktade arbetsområden

 Medverkan i ca 100 grupper i europasamarbetet	Ca 16 egna
inom läkemedel och medicinteknik	medarbetare

Målgrupper: Något, men mindre än 10 %, riktar sig till industri.

Inre arbete

	Lednings- och utvecklingsarbete	Ca 110 egna
	Internkommunikation	årsarbetare
	Administrativt stöd	och 2
		inhyrda

Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam)

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Riktlinjer för tillgänglighet i staten, upplaga ca	Ca 6 egna
3 000 ex	årsarbetare

Handbok för arbetsgivare, upplaga, upplaga ca 30 000 ex

Utbildningar i tillgänglighet för offentligt anställda, totalt ca 500 deltagare

Ca 5 regionala konferenser med totalt ca 1 000 deltagare

Ca 30 andra föreläsningar med totalt ca 1 500 åhörare

Rådgivning till enskilda, ca 2 000 kontakter/år

Målgrupper: Huvudsakligen utanför vård- och omsorgssektorn, t.ex. myndigheter med sektorsansvar för genomförandet av handi- kappolitiken inom området fysisk miljö, kultur, IT, arbetsmark- nad, skola och transport samt kommuner och landsting, media, ideella organisationer, näringsliv och allmänhet

271

Bilaga 3 SOU 2012:33

Information/kommunikation och databashantering

 Generell webbplats med ca 100 000 besök/år	Ca 5 egna
 Webbplats Tillgänglighet, ca 10 000 besök/år	årsarbetare
 Webbplats Hjärnkoll, ca 75 000 besök/år	Ca 1 inhyrd
 300 myndigheter i årliga öppna jämförelser
 Stöd till ca 140 tillgänglighetskonsulter
(databas)
 Stöd till ca 200 talesmän psykisk ohälsa
(databas)
 Ca 70 användare av webbaserat stöd kom-
muner
 Nyhetsbrev med ca 8 000 mottagare
 Aktivitet i tre sociala medier, totalt ca 10 000
följare
 Ca 15 debattartiklar och pressmeddelanden

Målgrupper: Huvudsakligen utanför vård- och omsorgssektorn, t.ex. presumtiva kunder, konsulter och ambassadörer inom alla politikområden, media samt tjänstemän i stat och kommuner

Översikt, uppföljning, utvärdering etc. som inte hör till något av ovanstående arbetsområden

 Årlig sammanställning tillgänglighet i staten		Ca 4 egna
 Särskilda uppdrag:		årsarbetare
o	uppföljningssystem funktionshinderpoliti-	Ca 1 inhyrd
	ken i kommunerna
o	uppföljning elektronisk tillgänglighet
o	uppföljningssystem samlad funktions-
	hinderpolitik

Målgrupper: Huvudsakligen Regeringskansliet, FN, Funktions- hinderrörelsen samt politiker och tjänstemän i kommuner och stat

272

SOU 2012:33 Bilaga 3

Övriga utåtriktade arbetsområden

 Kampanj attitydförändring, med nationell,	Ca 9 egna
regional och lokal nivå, ca 2 000 000 personer	årsarbetare
som uppfattat budskapet	Ca 9 inhyrda

Utbildning, information och vägledning till ca 4 000 personer

Målgrupper: Brett till arbetsplatser, näringsliv, allmänhet och media

Inre arbete

	Lednings- och utvecklingsarbete	Ca 6 egna
	Internkommunikation	årsarbetare
	Administrativt stöd

Myndigheten för internationella adoptionsfrågor

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Utbildning och information till yrkesverk-	Ca 2,5 egna
samma, ca 20 tillfällen med totalt ca 470	årsarbetare
deltagare

Besvarande av frågor om adoption, adopterades ursprung m.m., ca 375 skriftliga förfrågningar och ca 1 500 - 2 000 telefonförfrågningar per år

Målgrupper: Yrkesverksamma inom adoptionsområdet, svenska och utländska myndigheter, enskilda

Reglering

 Auktorisation av adoptionsorganisationer,	Ca 3,5 egna
statsbidrag till adoptionsorganisationer och	årsarbetare
riksorganisationer för adopterade

Prövning av förfarandet och förmedling av handlingar vid enskild adoption

Godkännande av utländska adoptionsbeslut

Utfärdande av artikel 23-intyg

Målgrupper: Adoptionsorganisationer, adopterades organisationer och enskilda

273

Bilaga 3 SOU 2012:33

Tillsyn

 Tillsyn av auktoriserade adoptionsorganisa-			Ca 2,5 egna
tioner			årsarbetare
Målgrupper: Adoptionsorganisationer, enskilda
Information/kommunikation och databashantering

 Webbsida med ca 4 000 unika besökare/ månad			Ca 1,5 egna
 Informationsblad med drygt 700 mottagare			årsarbetare
Målgrupper:	Allmänheten,	yrkesverksamma		inom
adoptionsområdet, adoptionsorganisationer, myndigheter.
Inre arbete

 Ledning, registratur, arkiv, HR, IT, upphand-			Ca 2 egna
ling etc.			årsarbetare

Myndigheten för vårdanalys (Vårdanalys)

Information/kommunikation och databashantering

	Egna större seminarier, 5–8 st./år	Ca 2 egna
	Övriga kommunikationsinsatser i form av rap-	årsarbetare
	porter, webbsida etc. Former och volymer än så	Ca 2 inhyrda
	länge svåra att bedöma.

Målgrupper: Allmänheten, men särskilt vårdens beslutsfattare

Översikt, uppföljning, utvärdering etc. som inte hör till något av ovanstående arbetsområden

 Analyser och granskningar, 10–12 rapporter/år Ca 7 egna

årsarbetare och 7 inhyrda

Målgrupper: Allmänheten, men särskilt vårdens beslutsfattare

274

SOU 2012:33 Bilaga 3

Inre arbete

	Ledningsarbete, internutveckling	4 egna års-
 Administration, HR, IT, Ekonomi, Dokument-		arbetare
	hantering, juridik etc.	Ca 4 inhyrda
	Särskilt uppbyggnadsarbete 2011–2012

Smittskyddsinstitutet

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Ca 40 mer omfattande kunskapsunderlag inom	Ca 145 egna
epidemiologi, vaccination, biorisker, högsmitt-	årsarbetare
samma mikroorganismer, influensa, antibiotika-
resistens, sexuell hälsa samt smitta via livsmedel
och vatten
 Mikrobiologisk övervakning med ca 1 500
analyserade influensaprover, ca 350 fall av
resistensundersökning och 500 fall av epidemi-
ologisk övervakning tuberkulos, samt ca 2 000
prover av livsmedelssmitta
 Ca 5 fall av utbrottssamordning av involverade
landsting, vid större utbrott av smittsamma
sjukdomar
 Ca 70 fall av myndighetssamverkan vid livs-
medel/vatten-smitta
 Epidemiologisk registrering på ca 70 000
diagnoser
 Ca 20 mer omfattande konsultationer kring
biostatistik och analys
 Vaccinationsövervakning som omfattar ca
100 000 individuella fall
 Rapportering till WHO, ECDC m.fl., bl.a.
polio och influensa, ca 30 rapporter
 Ca 6 000 anmälda fall av antibiotikaresistens

Målgrupper: Vård- och omsorgssektorn över 50 %. Därutöver:

Kliniska mikrobiologiska laboratorier, Livsmedelsverket, SVA, Jord- bruksverket, andra länders smittskyddsinstitut, ECDC, WHO, Socialdepartementet, allmänheten (inkl. särskilda riskgrupper), frivilligorganisationer m.fl.

275

Bilaga 3 SOU 2012:33

Information/kommunikation och databashantering

	Generell webbplats med ca 2 500 000 besök/ år	Ca 10 egna
	HIV-portal med ca 30 000 besök/år	årsarbetare

Ca 20 kurser/konferenser med ca 4 500 deltagare

Ca 50 nyhetsbrev

Ca 2 500 presskontakter och ca 20 press- meddelanden

Databaser för operativt bruk, Sminet (sjuk- domsövervakning), Svebar (resistensöver- vakning), Svevac (vaccinuppföljning) m.fl.

Hälsodataregister (vaccinationer) från slutet av 2012

Målgrupper: Vård- och omsorgssektorn över 50 %. Därutöver:

Kliniska mikrobiologiska laboratorier, Läkemedelsverket, Livs- medelsverket, SVA, Jordbruksverket, andra länders smittskydds- institut, ECDC, WHO, Socialdepartementet, allmänheten (inkl. särskilda riskgrupper), frivilligorganisationer m.fl.

Övriga utåtriktade arbetsområden

 Laboratoriediagnostik (avgiftsfinansierad): ca	Ca 50 egna
7 000 fall livsmedel och vatten; ca 4 000 fall	årsarbetare
högsmittsamma mikroorganismer; ca 11 000
fall av övrig specialdiagnostik. Totalt ca 22 000
analyserade prover.
 Viss externfinansierad FoU och uppdrag kring
HIV och högsmittsamma mikroorganismer.
 Beslut om anslag till ca 300 HIV-projekt

Målgrupper: Vård- och omsorgssektorn över 75 %. Därutöver: främst kommunala vattenverk och industri som nyttjar vatten- laboratoriets tjänster

276

SOU 2012:33 Bilaga 3

Inre arbete

	Ledning och utveckling	Ca 45 egna
	Omvärldsbevakning/-analys	årsarbetare
	Intern kommunikation
	Administrativt stöd

Socialstyrelsen

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Ca 15 aktuella* nationella riktlinjer		Ca 180 egna
	Ca 20 aktuella kunskapsöversikter	årsarbetare
	Knappt 100 övriga vägledande produkter och	Ca 40
	tjänster	inhyrda

Underlag till den myndighetsgemensamma

”Kunskapsguiden”

Arbete med Donationsrådet

Ca 70 kunskapsunderlag beställda av regeringen

Kunskapsutveckling med stöd av individbase- rade register

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %. Därutöver högskolor och universitet, andra myndigheter utanför vård- och omsorgs- sektorn, allmänheten etc.

*”Aktuell” inkluderar även tidigare producerade underlag som fortfarande är aktuella.

277

Bilaga 3 SOU 2012:33

Reglering

	Ca 25 författningar	Ca 100 egna
	Ca 5 handböcker till stöd för rättstillämpningen	årsarbetare
	Ca 5 meddelandeblad och rättsutredningar	Ca 10
	Nationellt fackspråk (kodverk, termbank,	inhyrda
	Snomed CT)
 Ca 15 000 legitimationer, specialistbevis och
	intyg
 Ca 2 000 tillstånd till verksamheter enligt SoL
	och LSS
 Drygt 100 övriga tillstånd
 Ca 5 beslut om rikssjukvård
	Ca 400 journalförstöringsärenden
 Råd och vägledning om författningar och andra
	regler
 Utlämning av uppgifter kring legitimerad per-
	sonal

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %. Därutöver högskolor och universitet, allmänheten.

Tillsyn

 Drygt 10 000 beslut om verksamhetstillsyn,	Ca 275 egna
varav cirka 2 000 Lex Maria, cirka 1 000 Lex	årsarbetare
Sarah, cirka 2 000 frekvenstillsyn barn och unga	Ca 15
samt cirka 5 000 enskilda klagomål	inhyrda
 Ca 2 500 fysiska inspektionsbesök
 Ca 500 beslut inom individtillsyn
 Ca 50 anmälningar till HSAN
 Ca 15 000 övriga ärendebeslut inom tillsyn
 Utlämning av handlingar samt myndighetsupp-
gifter knutna till tillsynen

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %. Därutöver allmänheten, medier etc.

278

SOU 2012:33 Bilaga 3

Information/kommunikation och databashantering

 Teknisk hantering av individbaserade hälsodata-		Ca 40 egna
	respektive socialtjänstregister, inklusive beställ-	årsarbetare
	ningar (drygt 500 st/år) och förfrågningar från	Ca 10
	dessa register (ca 1 500/år)	inhyrda
 Teknisk hantering av verksamhetsregister, t.ex.
	vårdgivarregister och biobanksregister
	Nationell informationsstruktur
 Presservice som resulterar i drygt 30 000 artik-
	lar per år
 Generell webbsida med cirka 10 000 besök/dag
 Ca 3 000 publikationer till salu, drygt 1 000
	beställningar per månad
	Upplysningstjänst

Målgrupper: Vård och omsorg över 75 %. Därutöver allmänheten, medier etc.

Analys, uppföljning, utvärdering etc. som inte hör till något av ovanstående arbetsområden

 Statistik verksamhet (drygt 25 officiella stati-	Ca 135 egna
stikrapporter, ca 10 rapporteringar av annan	årsarbetare
statistik, register- och statistikutveckling,	Ca 20
internationell statistik m.m.)	inhyrda
 Öppna jämförelser inom ca 10 områden
 Drygt 60 pågående regeringsuppdrag, inkl. rap-
portering av hälsoutveckling och sociala för-
hållanden och Drygt 5 särskilda egeninitierade
satsningar på utvärdering av vården och omsor-
gens kvalitet och effektivitet
 Epidemiologisk verksamhet

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %. Därutöver allmänheten, medier, forskare etc.

279

Bilaga 3 SOU 2012:33

Övriga utåtriktade arbetsområden

	Handläggning av ca 100 statsbidrag per år	Ca 25 egna
	Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring	årsarbetare
	Ca 1 000 ärenden i rättsliga rådet	Ca 5 inhyrda
	Krisberedskapsfrågor

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %. Därutöver andra myn- digheter, allmänheten, medier etc.

Inre arbete

	Ledning och administrativ samordning, inkl.	Ca 350 egna
	ekonomi, personalfrågor, IT, lokaler, registra-	årsarbetare
	tur och arkiv, upphandling, teletjänster etc.	Ca 25
	Utveckling av ledningssystem och kvalitets-	inhyrda
	arbete

Verksamhetsutveckling och kompetensutveck- ling

Internkommunikation

Statens beredning för medicinsk utvärdering

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Ca 10 nya större rapporter per år, täcker ca 100	Ca 40 egna
metoder	årsarbetare
 Ca 10 nya alert-rapporter per år, täcker ca 25	Ca 10
metoder	inhyrda
 Ca 10 kommentarer till utländska utvärderingar
 Ca 50 kunskapssammanställningar i upplys-
ningstjänst för vården
 Databas med ca 100 identifierade kunskaps-
luckor
 Ca 5 konferenser per år med sammanlagt 500–
1 000 deltagare
 Ca 20 möten med SKL och landstingsledningar,
totalt drygt 500 deltagare
 Ca 20 möten/seminarier med professionella
organisationer
 Ca 40 utbildningstillfällen HTA, totalt ca 1 200
280

SOU 2012:33

Bilaga 3

deltagare

Drygt 10 möten i SBU:s nationella HTA-nät- verk, drygt 200 deltagare

Medverkan i ca 5 internationella organisa- tioner/nätverk

Telefonrådgivning och epost-förfrågningar, ca 300 från yrkesutövare och ca 400 från allmänheten

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %: Därutöver bl.a. Skolor,

Kriminalvård, Livsmedelsverket.

Information/kommunikation och databashantering

	Webbplats med ca 500 000 besök/år	Ca 5 egna
	Tidningsbilagan ”Vetenskap & Praxis”, 3 gånger	årsarbetare
	per år bilaga till Läkartidningen, Läkemedels-
	världen, Tandläkartidningen, Arbetsterapeuten,
	Fysioterapi, Tandhygienisttidningen, Dagens
	Samhälle och Omvårdnadsmagasinet, total sprid-
	ning ca 160 000 exemplar
 Konferenser, mässor etc. med sammanlagt över
	4 000 deltagare per år
 Nyhetsbrev per e-post 22 gånger per år
	Massmediakontakter och marknadsföring

Målgrupper: Vård och omsorg över 90 %

281

Bilaga 3 SOU 2012:33

Inre arbete

	Ledning	Ca 10 egna
	Ekonomi, HR, IT, registratur, arkiv, reception,	årsarbetare
	konferens, vaktmästeri etc.	Ca 1 inhyrd

Statens folkhälsoinstitut

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Ca 50 nya metodskrifter och kunskapsöver-	Drygt 50
sikter	egna års-
 Ca 10 nya redovisningar och uppföljningar	arbetare
 50–100 egna kurser, konferenser etc. Summa 5–	Drygt 2
7 000 deltagare	inhyrda
 Stöd till externa aktörer, ca 2 000 projekt och
aktörer i kommuner/regioner
 3 nationella enkäter varav en är den årliga nat-
ionella folkhälsoenkäten
 Uppföljning av 160 indikatorer, bestämnings-
faktorer folkhälsa
 Ca 10 särskilda uppdrag folkhälsopolitisk
rapportering

Målgrupper: Vård och omsorg ‹50 %, universitet, högskolor och skolor, forskningsaktörer, företag och ideella organisationer som arbetar med ANDT, fysisk aktivitet, samhällsplanering och/eller föräldrastöd. Myndigheter inom arbetsmarknad, utbildning och ekonomi. Beslutsfattare i kommuner, länsstyrelser med mera.

Reglering

	Rapportering enligt alkohollagen, knappt 1 000	Drygt 11
	ärenden	egna års-
	Rapportering enligt tobakslagen, ca 30 ärenden	arbetare

Rapportering/anmälning ang. teknisk sprit m.m., ca 400 ärenden

Tillstånd ang. vissa hälsofarliga varor, ca 300 ärenden

Föreskrifter, tobak, alkohol, och hälsofarliga varor, ‹10 st.

282

SOU 2012:33

Bilaga 3

Yttranden och råd, tobaks- och alkohollagen, cirka 3 000 st.

Yttranden och råd, förstörande av vissa miss- brukssubstanser, ca 100 st.

Klassificering av nya substanser inklusive pro- duktkontroll, 10–20 ärenden

Handböcker i alkohollagstiftning och tobakslagstiftning

Handbok tillsyn

Målgrupper: Kommunernas och länsstyrelsernas tillsyn inom alko- holområdet. Företag som arbetar med förbrukning, försäljning och/eller marknadsföring av alkohol/tobak och vissa hälsofarliga varor. Rikspolisstyrelsen, länspolisen och tullen, andra myndig- heter.

Tillsyn

 Förbud/förelägganden enl. tobakslagen, ca 10	Ca 5 egna
ärenden	årsarbetare

Förbud/förelägganden enl. lag om hälsofarliga varor, ca 10 ärenden

Försäljningsbegränsningar teknisk sprit, ca 20 ärenden

Målgrupper: Kommunernas och länsstyrelsernas tillsynsverksam- heter när det gäller försäljning och servering av alkohol. Företag som arbetar med förbrukning, försäljning och/eller marknadsför- ing av alkohol/tobak och vissa hälsofarliga varor. Rikspolisstyrel- sen, länspolisen och tullen.

283

Bilaga 3 SOU 2012:33

Information/kommunikation och databashantering

 Kommunala basfakta ”Folkhälsoatlas”, en	Ca 20 egna
utgåva per år	årsarbetare, 1
 Register över serveringstillstånd, en utgåva per	inhyrd
år
 Nationella informationskampanjer, ca 5 st.
 Webbplatser, 3 st. summa knappt 1 miljon
besök/år

Målgrupper: Universitet, högskolor och skolor, forskningsaktörer, företag och ideella organisationer som arbetar med ANDT, fysisk aktivitet, samhällsplanering, föräldrastöd etc. Beslutsfattare på olika samhällsnivåer, professionella utbildningar.

Översikt, uppföljning, utvärdering etc. som inte hör till något av ovanstående arbetsområden

 Nationell samordning och medverkan i nät-	Ca 15 egna
verk, ca 25 grupperingar	årsarbetare

Fördelning av stimulans- och projektmedel, ca 10 områden

Övriga särskilda regeringsuppdrag, ca 5 st.

Målgrupper: Universitet, högskolor och skolor, forskningsaktörer, företag och ideella organisationer som arbetar med ANDT, fysisk aktivitet, samhällsplanering, föräldrastöd, professionella utbild- ningar etc. Beslutsfattare på olika samhällsnivåer, myndigheter.

Övriga utåtriktade arbetsområden

 Internationellt samarbete, 8 program/organ,	Ca 4 egna
varav 3 med utpekat nationellt ansvar	årsarbetare

Målgrupper: Vård och omsorg över 50 %. Europeiska och andra internationella organisationer inom samhällsplanering, reglering och forskning.

284

SOU 2012:33 Bilaga 3

Inre arbete

 Administration, inkl. ekonomi, HR, IT, loka-		Ca 30 egna
	ler, arkiv, bibliotek etc.	årsarbetare
	Verksamhetsutveckling och ledning	Ca 5 inhyrda
	Internkommunikation

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Kunskapsunderlag/beslutsstöd

 Subventionsbeslut med tillhörande kunskaps-	Ca 44 egna
underlag om nya läkemedel och förbruknings-	årsarbetare
artiklar: ca 30 nya originalläkemedel, ca 10 nya
beredningsformer, ca 30 extempore, ca 60 ny
basfunktion förbrukningsartiklar, ca 40
befintlig basfunktion förbrukningsartiklar

Beslut med tillhörande kunskapsunderlag angå- ende ca 5 omprövningar av subventionen för en grupp läkemedel

Ca 10 beslut om att inleda omprövning eller inte baserad på uppföljning av klinisk använd- ning och effekt (livscykelomprövning)

Beslut med tillhörande kunskapsunderlag om utformningen av tandvårdsstödet, bland annat referenspriser och ersättningsberättigade tand- vårdsåtgärder

Ca 10 kunskapsunderlag om kostnadseffek- tiviteten för slutenvårdsläkemedel, pilotprojekt

Utbildningsinsatser om tandvårdsstödet

Uppföljning av tandvårdsstödets effekter

Målgrupper: Vård och omsorg, tandvården samt läkemedelsföretag

285

Bilaga 3 SOU 2012:33

Reglering

 Ca 13 000 beslut om prisförändringar på	Ca 10 egna
utbytbara läkemedel	årsarbetare
 Beslut om ”månadens vara” vid utbytbara läke-
medel
 Prisförändringar på icke utbytbara läkemedel
 Föreskrift om apotekens handelsmarginal samt
avgift till Apotekens service AB
 Föreskrifter om prissättning och utbyte av
utbytbara läkemedel
Målgrupper: Främst läkemedelsföretag och apotek.
Tillsyn

 Tillsyn över apoteksmarknadens aktörer, bland	Ca 3 egna
annat avseende följsamheten till reglerna för det	årsarbetare
generiska utbytet. Några tiotal inledda under-
sökningar per år, som kan leda till något tiotal
beslut.
Målgrupper: Apoteksföretag
Information/kommunikation och databashantering

 Generell webbplats med bred målgrupp. Daglig	Ca 2 egna
uppdatering och ca 300 000 besök/år.	årsarbetare
 Nyhetsbrev ca 7 gånger per år

Målgrupper: Vård och omsorg över 75 %. Därutöver allmänheten, medier, läkemedelsföretag etc.

Övriga utåtriktade arbetsområden

 Internationell samverkan	Mindre än 1
	egen års-
	arbetare

Målgrupper: Systermyndigheter i andra EU-länder, EU-kom- missionen

286

SOU 2012:33 Bilaga 3

Inre arbete

	Ledningsarbete och stabsfunktioner	Ca 20 egna
	Internkommunikation, bl.a. Intranät	årsarbetare

Administrativt stöd, Förvaltningsjuridik, HR, Ekonomi, Registratur, IT, Upphandling, verk- samhetsutveckling, reception etc.

287

Bilaga 4

COMPARATIVE GOVERNANCE

ARRANGEMENTS IN ELEVEN

COUNTRIES

By Elke Jakubowski and Richard B. Saltman

European Observatory on Health Policies and Systems

Report to Swedish Government Inquiry on Health Care and Social Services

January 9, 2012

289

Bilaga 4		SOU 2012:33
COMPARATIVE GOVERNANCE ARRANGEMENTS IN
ELEVEN COUNTRIES .......................................................		289
Executive summary .........................................................................		291
Introduction.....................................................................................		292
Methods ...........................................................................................		293
PART I	COMPARATIVE GOVERNANCE THEMES AND
	ISSUES..........................................................	298
Governance overview ......................................................................		298
Summarizing Key Themes ..............................................................		299
Additional Issues .............................................................................		304
PART II COUNTRY GOVERNANCE PROFILES ................		306
Australia ...........................................................................................		306
Denmark ..........................................................................................		309
England.............................................................................................		315
Finland..............................................................................................		320
France ...............................................................................................		326
Germany...........................................................................................		332
Italy .................................................................................................		339
Netherlands......................................................................................		343
Norway.............................................................................................		350
Spain .................................................................................................		355
Switzerland.......................................................................................		366
References ........................................................................................		370

290

SOU 2012:33

Bilaga 4

Executive summary

This report provides an overview over recent changes in gover- nance arrangements in 11 countries. Country descriptions focus on recent efforts in shifting responsibilities for health policy, regula- tion and management; policy priorities; and early impact. The re- port also reflects current debates as much as possible in order to provide a perspective on potential future changes in governance arrangements. Based on the country cases, the report sets out an initial assessment of key comparative trends.

The report was prepared by the European Observatory on Health Systems and Policies for the Swedish Government Inquiry on Health Care and Social Services. It was undertaken through a combination of reviews of previously published Observatory materials and phone interviews with one or two key experts in each survey country. This method was tailored to the request by the Inquiry for swift delivery of the assessment, and thus reflects a horizon scanning perspective of changes in health sector governance arrangements.

Not all structural reforms have been in the direction of centra- lizing more authority in the national government. Although this has been the predominant trend, there have also been several struc- tural (legislative) measures that have shifted elements of health care decision-making downwards, either to regional governments (France) or to municipal governments (Denmark). In some coun- tries there has been a mix of structural measures, shifting some types of authority upwards but also sending certain types of autho- rity (often tied to prevention and/or public health) to lower level and/or municipal governments. Similar strengthening of non-state actors – in this case private not-for-profit and for-profit (Nether- lands) and/or corporatist (Germany) bodies – can be seen in social health insurance countries in the continuing consolidation of health insurers.

Non-structural measures to increase the national government’s authority in the health sector have been both regulatory and inter-

291

Bilaga 4

SOU 2012:33

governmentally negotiated in character. In both instances, no legal boundaries were changed. The role of the national government was strengthened by adopting strategies that could be implemented inside the existing structure of formal institutions and the official allocation of ownership and operating roles of national, regional, and local governments.

A wide range of regulatory measures have been adopted across the studied countries, with some countries starting a number of new national agencies, while in other countries existing agencies were re-directed. Negotiated compacts between national and regional governments and/or other private non-profit actors have a mixed record. In some countries they have worked out largely as antici- pated (Switzerland). In other countries, these negotiated arrange- ments between the national government and the regional govern- ments have been less successful.

Introduction

Scope of this report

This report considers how ten European countries and Australia have changed the governance responsibilities of the national govern- ment in steering their health care systems. It explores recent shifts in these responsibilities, and whether and why national govern- ments are increasing or decreasing their national role in both the design and supervision of particular governance activities. The pur- pose of this report is to explore re-allocations in the balance of responsibility and decision-making power between national, regional and local governmental (or delegate/subordinate) bodies, and the degree to which these changes suggest new national strategies with regard to those relationships. The report also seeks to identify the driving forces, objectives and values behind these changes and their effects. In addition, topics of particular interest to the Swedish Inquiry were reviewed when possible. These included account- ability for the quality and safety of medical services; changing approaches in evidence based medicine and health technology assessment activities; experiences in priority setting; and the inter- face between social and health care.

The selection of survey countries (Australia, Denmark, England, Finland, France, Germany, Italy, Netherlands, Norway, Spain,

292

SOU 2012:33

Bilaga 4

Switzerland) was based on practical considerations. Countries with more recent changes in governance arrangements were of particular interest. We also focused on countries with comparable per capita income and health system development status. We tried to include some countries that are somewhat comparable to the Swedish sys- tem in terms of system design and population coverage, the role of regional governments, or the role of health professionals. But we also included several countries such as the Netherlands, Switzer- land and Germany with considerably different health system archi- tecture, since they allowed us to explore the impact of different values and objectives for change. Some countries provide relevant experience in the more specific thematic areas of focus of this study such as evidence based medicine, HTA and quality assurance (for example Switzerland).

Structure of this report

This report is divided in three parts. Following this Introduction which presents the practical frame of our work, Part I presents a set of cross cutting observations considering overall changes in governance arrangements. Part II then presents the eleven country case studies.

Methods

Research methodology

The research for this report deployed a mixture of methods. It is based on available publications such as the Observatory Health System in Transition profiles as well as published and ongoing analytical studies of the Observatory. These materials were supple- mented with information collected through phone interviews with expert informants in each country.

The experts were identified based on a number of “soft” criteria.

These included whether they are sufficiently neutral – for instance we tried to ensure that the key informant does not currently be- long to government or any of the other governing actors – so as to reflect a balanced view of developments in the country. One in- formant holds a parallel academic and government position and two informants have retired from government positions. The majo-

293

Bilaga 4

SOU 2012:33

rity of informants are affiliated with a university and contributed to this review in their academic capacity. In addition to consenting to interviews, some interviewees reviewed the respective country sec- tion to enhance the validity of the case.

294

SOU 2012:33	Bilaga 4

Interview guideline

The interviews were based on a simple questionnaire that served as a guide for interview preparation. This questionnaire was sent by email alongside a request for a telephone interview. The questions included the following:

1.Has the central government's governance role changed in last period of years? How? Why? Who won/Who lost as a result of these changes?

2.What tools/instruments were adopted/changed to implement this change? Did they work well? Why or why not?

295

Bilaga 4

SOU 2012:33

3.What policy priorities were they intended to address? Did they create perverse consequences?

4.Was this change implemented as planned? If not, what hindered or is hindering implementation? Was there/is there open oppo- sition or hidden dynamics working against this change? What were the real effects? How do these compare to the planned effects? Did you experience any unforeseen effects?

5.How happy is the government with the current outcome? Are additional changes likely? If yes, in what direction?

6.Can you recommend any references for further readings on the subject?

Practical frame

The review of case experiences on changing governing arrange- ments followed a practical framework that guided the collection, analysis and reporting of information on the selected countries. This framework was developed to facilitate comparisons in gover- nance arrangements, their objectives, and impacts across countries. The framework has three parts: policy priorities, tools and impacts.

Emphasis on policy priorities was on the two or three real objectives that appear to senior national analysts to have driven recent changes, not necessarily on official government statements of reform objectives. We also tried to take account of who has shaped these policy priorities, i.e. whether these are governmental priorities, political priorities, priorities of the administrative appa- ratus, clinical priorities, those of providers, purchasers, or priorities of patients and/or citizens. Where possible, the report includes a short discussion on whether and how this change in governance arrangements has affected the fundamental values of the health sys- tems in the selected countries.

We considered tools as legislation and other regulatory means, measures and procedures newly introduced to implement the changes in governance arrangements. Often these tools comprised legal means to change the scope of responsibilities of a certain admini- strative or governmental decision-making tier, or the establishment of new institutions.

In the impact section we tried to modestly assess whether the changing government arrangements have yielded the effects that

296

SOU 2012:33

Bilaga 4

the reform was intended to have. We also considered unforeseen effects of the reforms and constraints in their implementation.

Each country section also has a short introductory paragraph on the basic governance model and a description of the recent changes, as well as a concluding section providing an outlook for possible future options and likely directions in governing the health system.

297

Bilaga 4

SOU 2012:33

PART I COMPARATIVE GOVERNANCE THEMES AND ISSUES

Governance overview

Health sector governance involves a complicated mix of activities, that run concurrently, and at multiple different levels of the fun- ding and service delivery system. These activities can stretch from strategic (legislation) to mechanical (reporting financial or clinical data), and may involve a variety of institutions and/or health system levels in any one particular process (eg regulating physician behaviour). Further, these activities typically have political, finan- cial, clinical, institutional, professional, legal and economic dimen- sions, often at the same time. While governance traditionally had been an intra-health-system activity, in the last several decades a variety of outside actors – most notably patients and citizens – have also been drawn into the mix. In summary, then, it is a com- plex area of responsibility that requires a complex analytic perspec- tive (Saltman, Duran and DuBois, 2011).

Given this broad perspective, the national government should be viewed as a key but not an exclusive actor in the design and implementation of governance measures. While some areas of gover- nance – for example certain regulatory and reporting requirements

– naturally fall within the purview of the national government, other regulatory roles (for example, professional behaviour) and institutional responsibilities (for example, within semi-autonomous public and/or privately operated hospitals) may properly fall to non-national government and indeed to completely non-govern- mental agencies, depending upon the construction of the health system and its operating mandate.

This complicated mosaic of responsibilities and actors suggests that strategies and measures to change the role specifically of the

298

SOU 2012:33

Bilaga 4

national government in the behaviour and performance of specific sub-sectors of the health system (for example, highly specialized hospital services) should not be conceived or introduced in isola- tion. Rather, these measures need to be understood within the broader context that they take place within, and which can accele- rate or retard their ability to achieve their stated objectives. As experienced national regulators know well, medical professionals believe (and not always inappropriately) that substantial clinical auto- nomy – eg separateness from political and politician-based decision- making – is essential to providing and maintaining a high standard of medical care (Mechanic, 2000). Further, as organizational socio- logists have long documented (Barnard, 1938; Roethlesberger, 1941; Simon, 1948; Crozier, 1972), efforts to impose external authority on technically based employees can lead to a variety of unexpected, sometimes perverse organizational outcomes.

A further factor in this governance mix is the complex character of regulatory interventions by national governments in health sys- tems where operational decision-making is decentralized to regional bodies (as in Sweden) or delegated to private non-for-profit and/or for-profit actors (as for example in Netherlands). Regulation in these multi-actor contexts is considerably more difficult than in a top-down command and control state-run mode of service funding and delivery (Kettl, 1993). Moreover, if a contract-based, market competitive model is adopted, regulation takes on further com- plexity, becoming sub-divided into regulatory measures that pro- mote those forms of competitive behaviour that are seen to be positive to achieving political objectives (eg raising quality of care), as against regulatory measures that restrain competitive behaviour that is seen to be negative in achieving political objectives (eg ad- verse selection of insurees or patients) (Saltman, Busse and Mossialos, 2002). A key task of national government thus becomes designing regulation to encourage “good” competition and to restrain “bad” competition – a central task if a central government is to re-design and modernize health sector governance.

Summarizing Key Themes

The brief country reviews in Part II of this report were undertaken to examine recent changes in the mix or balance of decision- making authority between national government, on the one hand,

299

Bilaga 4

SOU 2012:33

and either regional and/or local government on the one hand, or private not-for-profit or (in The Netherlands) private for-profit actors, on the other hand. The types of measures that were adopted can involve either formal transfer of responsibility between levels of government – which involve major structural changes in how government deals with health care – or they can involve a growing variety of non-structural efforts to create either better coordination among the regional governments (Switzerland; Italy); better infor- mation flows between the regional and national governmental levels which give the national government a better view of ongoing activities in the health sector (Spain, also Italy); or broader insti- tutional cooperation between public sector and non-for-profit pri- vate sector health actors (Switzerland for Health Technology Assessment). The results from these country reviews provide a useful snapshot of the type and character of changes underway in a variety of different countries, and also provide a sense of the types of governance measures that are being introduced in the face of a relatively well-defined set of common health sector challenges.

The central theme that emerges from these country reviews is the extent of recent and/or ongoing efforts by national govern- ments to increase their decision-making leverage over important financial and/or clinical aspects of the health system (Saltman, 2008). These efforts can be both structural (eg changing the formal institutional responsibilities of national and regional and/or muni- cipal government) as well as non-structural (regulation and/or negotiation based) in character. These centralizing efforts reflect pressures on central government to achieve better financial (efficiency) and clinical outcomes. While diffuse, the sources of these pressures include higher patient expectations for care quality, tied to internet-driven awareness of different treatment options, the impact of IT based collection of financial and clinical data, and what has been called the “blame factor”: national politicians are held responsible by citizens if health sector performance appears sluggish, bureaucratic, and/or clinically inadequate.

The country studies in Part II document the degree to which this broad centralizing trend continues to be observed in social health insurance based health systems (Germany, France, Switzer- land, also Netherlands) as well as in tax-funded health systems (Norway, Denmark, England, Australia). These efforts have taken a number of different, often overlapping forms, some of which involve direct re-centralization of decision-making authority, some

300

SOU 2012:33

Bilaga 4

involve establishing new national agencies that centralize previously un-coordinated areas of authority (for example dealing with quality of care measures), some involve new regulatory interventions that mandate certain changes from non-state actors (regional health administrations, private sector insurers and/or providers), and some of which are negotiated agreements with these regional govern- ments and/or also non-profit private actors such as national medical associations.

Among formal structural measures to increase the national govern- ment’s authority has been national legislation that does the following:

a)Transfers legal authority to national government over health system fund-raising and fund-distribution from regional govern- ments in tax-funded systems (Denmark) or from private not- for-profit but statutorily responsible sickness funds in a social health insurance system (Germany, France).

b)Transfers legal ownership to state of major provider institutions (eg hospitals), shifting them to national control although with a new regional form of day-to-day operational responsibility (Norway, Denmark).

c)Establishes new national agencies with mandatory authority over emerging areas of health system importance such as quality of care (England, France, Australia) or primary and/or preven- tive services (Australia, France).

d)Consolidate the number and/or responsibilities of regional/muni- cipal government bodies (Norway, Denmark, France, Finland, England)

It should be noted that not all structural reforms have been in the direction of centralizing more authority in the national govern- ment. Although this has been the predominant trend, there have also been several structural (legislative) measures that have shifted elements of health care decision-making downwards, either to regional governments (France’s establishment in 2010 of regional authorities) or to municipal governments (Denmark’s delegation of approximately 20 % of health resources to municipal governments, to be used in part to contract for preventive health services with private primary care physicians). Thus in some countries there has been a mix of structural measures, shifting some types of authority upwards but also sending certain types of authority (often tied to

301

Bilaga 4

SOU 2012:33

prevention and/or public health) to lower level and/or municipal governments. Similar strengthening of non-state actors – in this case private not-for-profit and for-profit (Netherlands) and/or corporatist (Germany) bodies – can be seen in social health in- surance countries in the continuing consolidation of health insurers.

Non-structural measures to increase the national government’s authority in the health sector have been both regulatory and inter- governmentally negotiated in character. In both instances, no legal boundaries were changed – there was no formal re-structuring of inter-governmental relationships. Thus the role of the national government was strengthened by adopting strategies that could be implemented inside the existing structure of formal institutions and the official allocation of ownership and operating roles of national, regional, and local governments. This has the political ad- vantage of being less cumbersome and time-consuming to imple- ment, as well as raising fewer (although certainly not no) political complaints from other levels of government.

New regulatory measures that have strengthened the hand of the central government in the financing and production of health services have included:

a)France’s program of 100 priorities in 4 areas (access, prevention, quality, efficiency) in its 2004 Public Health Act.

b)France’s 2009 Act to promote competition between public and private hospitals.

c)Australia’s new system of monitoring professional boards.

d)Italy’s adoption of a broad series of new regulatory measures including “external commissioners” to monitor the financial performance of regional governments.

e)Italy’s proposed effort to impose one national set of prices for all regionally delivered hospital, community and public health services.

f)Netherland’s strong regime of four national agencies established to regulate non-public health insurance and health provider markets.

g)England’s proposed strengthening of Monitor to expand its regulatory activities beyond hospital trusts to include private hospitals as well as primary care practices.

302

SOU 2012:33

Bilaga 4

Negotiated compacts between national and regional governments and/or other private non-profit actors have a mixed record. In some countries they have worked out largely as anticipated (Switzer- land). In other countries, these negotiated arrangements between the national government and the regional governments have been largely honoured in the breech.

Among instances of negotiated inter-governmental arrangements are the following:

a)Switzerland’s national goals on disease prevention are to be established by the federal government in collaboration with the cantons and non-governmental organizations.

b)Switzerland’s cantons have agreed to common planning of highly specialized health services.

c)Switzerland’s establishment of a “Medical Board,” organized by the conference of cantonal medical directors, the association of Swiss physicians and the Swiss Academy, which will serve as an initial step toward a private health technology assessment insti- tute.

d)Spain’s Inter-Territorial Council, set up by the 2003 Cohesion and Quality Act, through which the national government hoped (incorrectly) to encourage the 17 autonomous regions to pro- vide quality and safety related data to the national government so as to enable it to monitor and evaluate regionally delivered health care services.

e)Italy’s national solidarity fund, intended to provide cross-subsidies between well-off and less-well-off regions to ensure equity of access (which never generated actual transfers).

f)Italy’s national health plan, agreed between the national and regional governments.

g)England’s proposed local planning processes, to be negotiated between National and local commissioning boards.

h)Australia’s “Medicare locals”, an integrated local planning unit intended to foster better collaboration among 100–300 medical professionals of different disciplines.

303

Bilaga 4

SOU 2012:33

Additional Issues

Several additional issues emerge from a close reading of recent country experiences presented in Part II. These reflect broader questions about the overall focus and direction of current efforts to strengthen the role of national governance in European health systems, and remain questions without any clear answers at this stage in the re- form process.

a)Are new national agencies a cost-effective solution? A number of countries have turned to building new national government infrastructure as part of their solution to regulatory gaps in their health care systems. In some instances (England, Netherlands), this new infra-structure has replaced previous national agencies, often incorporating elements from those agencies. In other in- stances (France), these new agencies are being built out in addition to previous, sometimes overlapping national and/or regional government authorities. When and under what institutional circumstances are new national agencies a good idea? When are they likely to be ineffective and/or counter-productive?

b)How successful will new national efforts to align sub-national actors be? Recent experience in several countries with strong regional responsibility in the health sector (Spain, Switzerland, Italy) have found it quite difficult and slow-going to shift the existing balance of decision-making control more toward natio- nal goals and objectives for their health care systems. Similarly strong resistance can also be observed in various professional, labor union, and other staff organizations. Even when these national governments have full authority over the financing of their health sector (Spain, Italy), these governments have not been able to affect health sector outcomes as they would like. What mix of structural and non-structural tools is most likely to produce the types of organizational and behavioural change that national governments are seeking to create?

c)How can national governments streamline the decision-making procedures within regional and municipal governments? In a number of countries with decentralized responsibility for day- to-day operating decisions for the health sector, the sub-national governments are themselves highly bureaucratic and politicized (for example, Spain and Italy). National government goals to improve the quality, safety, and cost-effectiveness of service

304

SOU 2012:33

Bilaga 4

delivery may be difficult to achieve if regional governments are not modernized and managerially efficient. Imposing new gover- nance standards from the center, however, is highly fraught politically, and unlikely to be considered except by the strongest of national governments. It is also likely to alienate key pro- fessional and patient groups, who rely upon their ability to in- fluence local government decision-making. What strategy can ensure that new national regulatory initiatives are not dissipated by more traditionally organized lower level governments?

d)How will permanent austerity shape these new national gover- nance strategies? Most European national governments will be dealing with large national debt obligations for at least the next decade. Facing substantial economic competition with Asian countries, these European governments will have little option but to limit taxes and to reduce welfare spending, including for health care (Saltman, Calltorp and de Roo, 2011). How will this permanent shrinkage of revenues affect the new strategies of national governments to increase their role in their health sec- tors? Will this ongoing revenue scarcity favour a differing mix of structural and non-structural initiatives than might otherwise be preferred?

While these additional issues raise questions that the evidence pre- sented here does not allow for an answer, they are nonetheless very much a part of the current policy-making environment. Finding responses to them will necessarily be part of the process of deve- loping reforms if national governments are to achieve their central objectives.

305

Bilaga 4

SOU 2012:33

PART II COUNTRY GOVERNANCE PROFILES

Australia

Governance model and recent changes

Responsibilities for funding and managing health care services in Australia have traditionally been divided between the national govern- ment, and the six states and two territories. Thus, the power of individual actors to plan and regulate is usually limited and the Australian (Commonwealth) Government and the States must agree on all major health reform steps. Recent reforms in 2004 and 2011 have reflected continuous attempts of the Commonwealth government to assume a higher level of control in some areas. This has usually worked through intergovernmental agreements and fun- ding mechanisms and more recently by creating national regula- tory, planning and oversight agencies.

Policy priorities and tools

Health professional regulation has traditionally been a responsibility of the 8 states and territories with separate health professional planning boards. In 2010, health professional regulation was centralized. Initially one national health professional board was to be established for all health professionals but some health pro- fessional groups opposed to the plans for joint regulation and planning so that eventually 10 national boards for each group of health professionals were established. A national oversight agency, the Australian Health Practitioners Regulation Agency, was set up to ensure accountability of the national boards. Health Workforce Australia is also a new agency created for providing national level

306

SOU 2012:33

Bilaga 4

advice, coordination and consultation on health professional re- cruitment and retention. The purpose is to tackle the progressive shortage of health professionals in Australia and work towards a nationally coherent approach to health professional staffing in hos- pitals.

Primary care has become subject to a nation-wide policy through

“Medicare Locals” which are integrated local planning units funded by the Commonwealth. Currently about 30 Medicare Locals are set up each composed of about 100–300 health professionals of different disciplines. The intention is to further roll them out. Medicare locals are expected to encourage collaboration amongst GPs and other health professionals, foster the integration and continuity of care, and enhance continued training. There are financial incentives for GPs who are willing to sign up with Medical Care locals but they will continue to operate as private practitioners. In addition to general practice, a small number of polyclinics will be established as community health centres that will work in an interdisciplinary approach to care provision. General practitioners who fear to lose patients to them have not supported the establishment of these polyclinics, but the opposition is not been very fierce since overall the demand for health care succeeds the supply in Australia and thus polyclinics are not likely to change the GPs position working in private practice.

A national agency for disease prevention has been established in 2011, the Australian National Preventative Agency, as a partner- ship of the Commonwealth government, State governments and the private sector. It will focus on strengthening the individual responsibility towards prevention and provide recommendations. Critics of the agency have argued that it will not have the leverage to influence the health environment towards a collective and commu- nity approach to disease prevention.

The most recent reform as of August 2011 also influences funding and governance arrangements for hospitals. Overall the Commonwealth government will assume a stronger role but super- vision and provision of hospital care remains in the hands of the States. Additional funding is provided nationally covering block grants for public hospitals and performance targets will be deve- loped nationally starting with waiting time targets on elective surgery and emergency care. In addition, there are plans to establish local hospital networks grouping up to 4 hospitals together. Pay- ments of these groups for the provision of services in the public

307

Bilaga 4

SOU 2012:33

scheme will follow a national pricing system. For each patient under the public scheme hospital services will be paid 60 % of “the efficient price” of the respective Diagnostic Related Group. The newly established Hospital Pricing Authority will determine hos- pital prices for the local hospital networks. The scheme is expected to improve efficiency and level out the substantial variation in hos- pital prices.

Another area with increased funding and policy responsibility of the Commonwealth is for care for the elderly including long-term home and community care with the exception of Victoria and Western Australia where they will continue as joint ventures. The Commonwealth funds care for the elderly, in particular long-term care in residential homes, under the Aged Care Act 1997. Care for people in their own homes in the community, and also support for their carers, is provided under an intergovernmental agreement through the Home and Community Care (HACC) program.

Three new national agencies will be established to increase leve- rage of the national government on hospital funding and perfor- mance management: the Independent Hospital Pricing Authority is planned in order to establish a national pricing scheme for hospi- tal services. A National Health Funding Pool will make payments to hospitals, and a National Health Performance Authority is estab- lished to monitor and publicly report on hospital performance. In addition, the Australian Commission on Safety and Quality in Health Care – an agency that sets out standards for safety and quality of care – has already become a statutory national entity.

Conclusion and outlook

The health care system in Australia is characterized by the division of governance responsibilities of the States and the Common- wealth Government. Major changes have to be negotiated through bodies jointly such as in the Council of Australian Governments and the Australian Health Ministers Conference. The trend has been a growing coordination of strategies and policies such as in funding and provision of care to ensure more equal access to care; level out differences in prices of health services; increase nation- wide performance on quality, transparency and public accountability of health care providers; and increase the continuity of care between the different health care sectors. The recent trend to coordinate

308

SOU 2012:33

Bilaga 4

policies at Commonwealth level has arguably diminished the auto- nomy of States and Territories. In addition, by incentivising health care providers to sign up to certain care groupings the attempt is made to create better conditions for aligning care providers to common strategies and policies. The scope of services provided however is not fundamentally revisited, and rationing takes place by waiting lists only. The progressive shortage of health pro- fessionals in Australia will likely be one of the factors restraining fundamental changes.

Denmark

Governance model and recent changes

The Danish administrative system has undergone a major structural reform in 2007 that shifted responsibilities and effected relation- ships between the national level, the county/regional level and the local level (Andersen et al., 2010). The reform reduced the number of regional units (from 14 counties to 5 regions) and local units (from 275 to 98) and transferred responsibilities for prevention, rehabilitation and social care from the regional to the local level. The reform created larger regions and municipalities but with a different distribution of responsibilities among them. In hospital and highly specialised care, this meant a more central form of administration, supervision and provision of care with fewer and larger hospitals and more centralized provision of highly specialised care. In addition, the National Board of Health has been given more power to plan and provide guidelines for highly specialized services. In contrast, responsibility for prevention, rehabilitation and social care was shifted to a lower level of administration originally from counties to the municipalities. The new responsibility levels for administering and providing the different types of care means greater division of responsibility and accountability for over- all care provision. To enhance coordination between the different levels of care, the 2007 reform enforced mandatory regional health agreements between the regions and municipalities.

309

Bilaga 4					SOU 2012:33

Source: Andersen et al. 2010.

310

SOU 2012:33

Bilaga 4

The reform also included a change in redistributing funds: a new system of earmarked taxation was introduced at national level with approximately 80 % redistributed to regions though block grants and 20 % redistributed to municipalities to co-finance hospital services. The right for regions to levy tax income was removed. At the same time, central level influence of regions’ capital investments was increased: since 2007, the Ministry of Health must approve capital investments of regions above a certain level.

Policy priorities and tactics

Priorities of the 2007 reform might be divided into official policy priorities and political priorities. An often stated policy objective of the concentrating element of the reform was to secure economics of scale in service provision according to the perception that larger catchment areas would guide more efficient specialisation and struc- tural adjustments. This was expected to eventually yield economic savings in specialised care and improve the quality of highly specia- lised services. In addition, more direct state control on hospital care provision was expected to enforce more uniform quality standards for hospital care, equalize waiting times, and improve the availability of medical technology and the provision of diagnostic and curative care across the country.

Looking at the political motives, officials of the central government were keen to stop being held accountable for problems occurring at county level and which they effectively had no control over. In this way, the reform ended a power struggle between the counties and the central government. By empowering munici- palities and creating locally accountable planning structures for welfare, public health and health care services at the same time, the central government communicated the objective to improve co- ordination of care by eliminating duplications and insufficiently or poorly handled (“grey zone”) health care and welfare services

(Ministry of the Interior and Health, 2004). Thereby the central government formed an effective coalition with the municipal level to ally against any potential opposition from the counties who might be seen as the main loser of the 2007 reform in terms of decision-making and planning power.

There have also been commentators arguing that the 2007 re- forms paved the way towards more market oriented reforms by

311

Bilaga 4

SOU 2012:33

breaking the power of the regions and further encouraging out- sourcing and contracting out of services to the private sector. Out- sourcing has become more popular with the introduction of the waiting time guarantee in 2002, which allows patients waiting for treatment for more than one month to seek care by any provider.

Tools

National frameworks and indicators have been important national level tools to coordinate policy and planning for health services. This applies not only to the 2007 reform but also to the whole of the last decade, albeit national guidance for services planning and for integrated care models was reemphasized with the 2007 reform.

Obligatory health agreements are important contractual com- mitments conducted between each municipality and its respective region to secure health care provision in line with national guide- lines. Health agreements include arrangements regarding hospital discharges for weak and elderly patients, on the social service available for people with mental disorders, and on prevention and rehabilitation. They were introduced in 2007 to foster coherence between the different levels of care. The National Board of Health became responsible to issues national indicators for patient path- ways and integrated models of care that were to be subscribed into health agreements.

The development of a model to improve quality of care builds on regional initiatives but has progressively moved towards a natio- nally applied system. In 2002, national and regional authorities agreed to integrate a number of national and regional models into a com- prehensive national scheme comprising standards (process related standards for care; diagnosis related standards for care; and orga- nizational standards). A national quality database allows comparing quality in a number of clinical areas (including diabetes care, lung cancer, schizophrenia, heart failure, hip fracture, stroke and surgery for acute gastrointestinal bleeding) and national measures of patient satisfaction, all hospitals were included in the national quality scheme in 2007 and a national system for monitoring adverse incidents was introduced in 2004.

312

SOU 2012:33

Bilaga 4

Implementation and impact

The strong support of the central government and the munici- palities have been important factors in the implementation of the reform, and this watered down the resistance of the counties to- wards giving up their remits. This in turn has affected the com- pliance of hospitals with the reform, as hospital managers of public hospitals are civil servants directly employed formerly by the coun- ties and now by the regions. This means that they traditionally often do not operate as independent policy actors and do not form a strong representative interest group. Overall most health pro- fessionals were indifferent with the reform, but some have also promoted the reforms as they saw professional merits in a higher degree of specialisation.

The implementation of the reform was a complex process since it has drastically changed responsibilities for planning, managing and administrating health and welfare services across the different organizational tiers. The changes in administration through the mergers of counties into regions and the mergers of municipalities into larger units took place at relatively quick pace. Regional plans have helped to implement new provisions for capital investments in hospital infrastructure according to national guidelines. A number of smaller health care facilities have closed, as they no longer com- plied with national requirements for services infrastructures and for the required volumes of interventions. The closure might have influenced geographical access to acute care in some remote areas of Denmark but this has not been subject to major public concern so far. Recorded waiting times have reduced substantially due to the introduction of the maximum one month waiting time guaran- tee in 2002, but they have not yet substantially changed since the reform in 2007, suggesting that the reform is likely to have had little measurable impact on waiting times to date.

Implementation for the new prevention, rehabilitation and social services planning responsibilities at municipal level has been more varied, partly owing to the large differences in size and capacities of the municipalities. Many of the larger municipalities have been proactive in developing health agreements with pro- viders. For some of the smaller municipalities, it has been more difficult to deliver highly specialised rehabilitation and long term care services, for instance cater for patients with complex disabili-

313

Bilaga 4

SOU 2012:33

ties. This has triggered a debate in the new government to revisit and potentially reduce the functional remits of the municipalities.

Conclusion and outlook

The 2007 reform has shifted responsibilities for health services planning to the municipal level and has increased the role of the national government in setting out national frameworks for local and regional health services plans, speciality planning and the per- formance on quality and efficiency. Considering the large scale of the reform, opposition was not very fierce, partly owing to the highly integrated nature of the policy-making and provider institutions and implementation has been complex but considerably smooth. Early observations suggest that the more centralized form of planning clinical specialties has increased efficiency so far with- out fundamental compromises to access to care, as measured by waiting times. The results of the reform in planning and provision of long term, rehabilitation and social care are more heterogeneous due to the large differences in size, capacities and health and social structure of the different municipalities.

Health care figured as one of the major election campaign themes in the preface of the national election in September 2011. The liberal-conservative coalition had launched plans to abolish the regional health administrations. The election however resulted in a return of the leftist government to power, which is less likely, compared to the previous government, to introduce fundamental changes in the division of responsibilities.

The new government has just taken office (September 2011), and it is too early to determine how this will exactly influence the current health care governance arrangements. Overall, it is unlikely that the government will fundamentally change the current dele- gation of responsibilities. Some instant decisions have been taken along with the election manifesto, including the removal of regula- tion in favour of tax deductibility for private health insurance con- tributions that the previous government had introduced to en- courage the uptake of voluntary health insurance schemes. These plans already start to show an effect with substantial losses en- countered in the private health insurance sector. In contrast to private funding schemes, the new government is however not expected to dis-encourage private providers from offering services

314

SOU 2012:33

Bilaga 4

under the public waiting time guarantee scheme. It will likely con- tinue to encourage regions to embark on outsourcing agreements with private providers where there are shortages of public providers and where there are cost effective alternative private providers such as in the auxiliary services branches.

Under consideration is the scope of municipal responsibilities and also environmental health regulation and to return this to either a regional or a national responsibility as some municipalities have found it difficult to regulate industrial behaviour of industries they rely on. Municipalities’ responsibilities for complex long-term care are also at stake.

England

Governance model and recent changes

England has a centralised health system administered through the publicly funded National Health Service (NHS). The NHS is a pioneer in providing national guidance for clinical interventions through the National Institute of Clinical Excellence (NICE), quality assurance through the Care Quality Commission, or finan- cial sustainability through Monitor, which supervises Foundation Trusts. The NHS also has a long track of national clinical policy development inscribed into National Service Frameworks, and targets that guide priorities and resource allocations at regional and local levels and have contributed to a substantial reduction of waiting times. Strategic Health Authorities were created in 2002 to manage the NHS at regional level and to make sure that local health service plans integrate national health priorities. The number of originally 28 strategic health authorities was reduced to 10 in 2006.

Since 1989, England has been on a quest to find the right balance between strong national level guidance and market approaches. The introduction of GP fundholding in 1991 was designed to stimulate entrepreneurial provider behaviour by giving GPs limited responsi- bility to manage budgets and purchase secondary care for their registered patients. In 1998, GP fundholding and purchasing system was replaced by a system of commissioning of primary, secondary and tertiary care services through managerial units called primary care trusts. Around 150 primary care trusts manage about 80 % of the budget of public hospitals and general practitioners. Thus, by

315

Bilaga 4

SOU 2012:33

2010, the NHS had three prevailing governance models in parallel (Greer, 2011): one model consists of direct management by natio- nally defined targets delivered through local managerial arrange- ments; one is characterized by specialist regulation and guidance provided through national institutions; and one model is deter- mined by market mechanisms designed to stimulate competition and promote patient choice.

In early 2011, the Conservative Liberal Democratic coalition government launched plans to fundamentally alter the arrange- ments for commissioning services. This came somewhat as a sur- prise as the health election campaign theme of the Conservatives had ruled out fundamental changes in the NHS. The current proposal is to introduce local Clinical Commissioning Groups, dominated by general practitioners but also including represen- tatives of specialist physicians and other health professional groups. Their role is to purchase hospital and specialist care for their regi- stered populations, negotiating with regulated autonomous hospi- tals. They will be free to purchase care from the public, private, and charitable sectors According to these plans, the territorial com- missioners – primary care trusts and strategic health authorities – would be abolished and the government would devolve responsi- bility for vertical performance management, which would pass to a new National Commissioning Board. The National Commissioning Board would be responsible for regulating local commissioning groups, potentially through regional branches of the National Commissioning Board and will play a leading role in defining standards for the quality of care, together with the National Insti- tute of Clinical Excellence. The National Commissioning Board will moreover hold local commissioning groups responsible for their contributions to achieving a set of NHS outcomes. The NHS Outcome Framework published in March 2011 confirms plans to move away from performance management by targets and replace them with local planning processes whereby locally expected results will be negotiated between the national actors (represen- tatives of the National Commissioning Board) and the local actors (local commissioning groups). The local plans are also expected to emphasize a more integrated approach to social and health care for adults, for example in the domain of long term care.

316

SOU 2012:33

Bilaga 4

Policy priorities

The most consistent driving force for the changes in governance arrangements across the different governments in the past 3 decades is the desire to control costs without compromising on quality in a system that tries to provide universal access to care (Greer, 2011). This priority has also driven the agenda of the current government. Officials in the current government maintain that this is a decen- tralizing agenda. By introducing the local commissioning groups, local clinicians will be empowered to take a leading role in deciding how care will be delivered whilst the role of the national com- missioning board is limited to overseeing and supervising their operations. Yet, there is an alternative view, namely that the commissioning board will increase central influence, and impose a rigid regulatory framework for the commissioning groups who would consequently become agents of the state.

The coalition government has also officially argued for a need to produce more cost effective care by bringing services closer to patients’ homes. They furthermore stress the need to move away from reliance on a management driven commissioning agenda towards a clinical outcome agenda.

One parallel objective of the reform plans are to cut expendi- tures in the NHS by about 20 %, mainly through substantially reducing management in the NHS. The abolition of the primary care trusts and the strategic health authorities is expected to release approximately 24.000 jobs – most of which will be NHS managers

– and will effectively eliminate the regional and managerial tier of the current health services commissioning process, albeit replaced in part by Clinical Commissioning Groups

A more hidden agenda is a reversion to a more contestable environment for health services provision because NHS and private health care providers are expected to compete for the contracts with Clinical Commissioning Groups. In essence, the current govern- ment is also keen to see their electorates benefit from increased choice of provider along with a higher variety of provider organi- zations.

317

Bilaga 4

SOU 2012:33

Tools

As mentioned before, the Health and Social Care Bill 2010/2011 proposes an independent NHS commissioning board to allocate resources and provide commissioning guidance; proposes to make general practitioners responsible for commissioning services on behalf of their patients; strengthen the role of the Care Quality

Commission; change the remit of “Monitor”; and abolish the primary care trusts and the strategic health authorities.

Local Clinical Commissioning Groups will therefore be the most important tools for implementing the reforms at local level. Local commissioning groups will take control for about 80 % of the

NHS budget. The National Commissioning Board and the “Monitor”, will be the national regulatory and oversight bodies for the new commissioning and care arrangements. Monitor is a national agency that has so far been responsible for regulating NHS trusts. It is planned to become an independent economic and care regulator for access to care, integrated care and competition in the NHS.

One new national institution – the National Commissioning Board – will be formed, and the remit of “Monitor” that has so far overseen Foundation Trusts existing will be increased towards becoming the main economic regulator in the NHS that would promote and regulate competition based on quality and pricing and promote coordinated integrated care approaches. The new NHS commissioning board will be established to set guidelines, regulate and oversee the commissioning process possibly with regional branches. Monitor is a national agency currently responsible for regulating NHS trusts. It is planned to become an independent economic regulator for access to care, integrated care, and compe- tition in the NHS.

NHS hospitals will continue to be allowed to take on treatment of private patients (who are either privately insured, or who will pay their treatment out of pocket). Caps on NHS trusts on the income generated through private patients that was introduced under the Brown administration will be removed.

318

SOU 2012:33

Bilaga 4

Impact, opposition and outlook

The discussions about potential reforms are on going and can thus not yet been assessed with respect to their likely impact. But early signs of the reform is that trust and health administration staff are already leaving, and that more than 150 commissioning groups have been formed to date (October 2011).

The draft bill created a lot of controversy and was thus with- drawn from the House of Commons (Lower Parliament) after its second reading in January 2011 as it risked failing to pass through the House of Lords (Upper Parliament) due to strong opposition from the Liberal Democrats who had fundamental concerns about the provisions on competition and the promotion of private sector services. In the first half of 2011, the Bill underwent a series of con- sultations and listening exercises. These resulted in a number of amendments to the Bill. One of the most important amendments is the revision of the duties of the Monitor towards promoting inte- grated care and not just promoting competition. This pays tribute to concerns over allowing competition to produce radical change to the look of the health service.

In the past months, proposals have faced and still face significant opposition from a range of actors, including the representative bodies of the medical professionals, hospital boards, and trade unions. It is feared that the contestable environment for hospitals and a zero nominal budget growth up to the year 2015 will lead some hospitals into bankruptcy or forcing them to reduce services and that the market orientation will eventually erode the principal values in the NHS such as universalism, equal access and public account- ability.

There are also concerns that provisions of the Bill change the responsibility of the Secretary of Health and may essentially reduce accountability of central government to provide a comprehensive and universally accessible NHS.

Opposition from the trade unions is fierce and focused on the reduction of labour. There are also fears that the reform plans, the speed and scale of the changes will bind considerable staff and capital resources and will thereby destabilize health services, making it impossible to maintain the level of care.

Some commentators have expressed concerns about the possible fragmentation and duplication of services through the emergence

319

Bilaga 4

SOU 2012:33

of parallel public, private and charitable providers, and consequently inflationary volumes of health services and expenditures.

Even amongst General Practitioners who have called for more clinical orientation of the commissioning process within the NHS, there is widespread concern that they might not be qualified for the financial and administrative responsibilities of commissioning ser- vices and some fear to losing popularity amongst their patients by having to take on NHS management roles.

In the second hearing in the House of Lords on 12 October 2011, some of the criticism of the Bill focused on the lack of atten- tion provided in the Bill on ensuring proper public participation means and democratic legitimation of the new structures such as the Clinical Commissioning Groups, the NHS Commissioning Board and Monitor. Others argued that the Bill was mainly con- cerned with tackling costs – a comparatively well performing do- main of the English NHS – whereas the Bill did not propose mea- sures designed to improve variations in health outcomes.

It seems that there are two main scenarios that may lie ahead for the commissioning reforms – should they go ahead. One would lead to a more heavy-handed governance set-up through a strong regulatory National Commissioning Board and its potential regional branches. A second scenario is that local commissioning groups would take up an entrepreneurial and leadership role, and in some ways reverting back to the GP fundholding attempts to engage clinicians in helping to manage the services.

Finland

Governance model and recent changes

The central role of the Finnish government is that of a legislating and guiding role and providing block grants to municipalities. Decision-making related to the organization, provision and funding of health and social care is delegated to the 336 municipalities, which have a strong tradition of local democracy. The competencies of the municipalities progressively increased whilst the role of the central government has shifted from a steering role towards a guiding role: In 1993, municipalities were given the authority to decide upon the provision and financing of services whilst the central government was responsible for defining the general conditions

320

SOU 2012:33

Bilaga 4

such as for contracting out and cost sharing by patients. Funding was changed from a system of earmarked state funding for health towards a system whereby municipalities receive block funds from the state to cover health and social care and raise additional funding. Since then, Finland has a multichannel financing system mainly by municipalities through a combination of municipal taxes, state subsidies and user charges; and a rapidly growing occupational health care system that provides additional coverage for the popu- lation under employment who enjoy easier access to primary care and outpatient specialist services.

Policy challenges and priorities

Looking at expenditures, Finland had been heavily hit by a steep economic depression in 1991 that led to a marked decline of total health expenditures in real terms and public expenditures as a share of total health expenditures. The share of total expenditures as a share of GDP remained relatively stable until 1995 but started to substantially decline thereafter. The decline in state funding was compensated with an increase in private funding through user charges and the abolition of tax deductions on medical expenses. The low per capita spending on health care in the midst 1990s and early 2000 compared to the other Nordic health care systems has thus been subject to on-going policy debate especially in the past decade. Overall per capita spending has substantially increased over the past 5 years, but there are substantial differences between muni- cipalities.

Another problem is related to the small size of numerous municipalities and the small funding pools available to cover costly interventions. This has led to the creation of municipal federations and governmental equalization processes such as cross subsidies. Yet, the small size of the covered municipal population and major differences in catchment areas and geographical access has also led to concerns about equitable access, efficiency and quality of health and social services in particular since municipalities have pro- gressively opted to introduce user charges to cover health care expenditures. Large differences in purchasing power and capacity of municipalities to purchase care from the 21 hospital districts and private health and social services providers and the fact that smaller and remote municipalities simply lack the choice such as over

321

Bilaga 4

SOU 2012:33

accessible hospitals has further exacerbated the differences in play- ing fields of the municipalities.

Finland has also seen an emergence of parallel coverage and provider structures such as through the double coverage of em- ployees through their occupational health entitlements, and those through their entitlements as resident of a certain municipality. These have been exacerbated by problems in aligning the new municipalities’ competences with the country’s fundamental values of equity and universalism.

The public/private mix in health care has not seen a major shift in policy priorities. Regarding financing, the mechanisms around multi channel financing have progressively led to an increased share of private funding sources over time. Private provision of primary care has been subsidised by the state with the objective to increase consumers’ choice on their care providers. Municipalities have in- creasingly experimented with outsourcing provision in primary care and it is increasingly common for municipalities to contract specific services segments from the private sector, for instance certain low risk operations such as cataract surgery. Common is the voucher system whereby patients are given a voucher to pur- chase care from the providers of their choice, and choice of a private provider is likely to yield higher user charges. Yet, although there is a role for the private sector in the Finnish health care sys- tem, private care models have evolved in an incremental and some- what experimental way as an alternative towards public integrated provider structures partly to tackle shortages in public sector staff, and partly to test out efficiency savings and they are not developed as an explicit strategic priority of the Finnish health care system to date.

An explicit objective of a trans-governmental “productivity programme” in 2006 to 2007 was to diminish administrative costs of the governmental apparatus by reducing the number of posts simply by not renewing posts that became vacant through retire- ments. The reform was implemented across all governmental legi- slative and executive services.

It should be note that in general, decentralizing responsibilities in health care is widely accepted in Finland as the population is dispersed and thus values local decision-making and accountability structures – so that any reverse direction is politically difficult to implement.

322

SOU 2012:33

Bilaga 4

Tools

Major changes in Finland are usually achieved through law.

One of the most visible tools to address concerns related with unequal access, waiting times, availability of human resources and differences in standards of care was the 2001 government initiated project to ensure the future of health care. This project resulted in an agreement between the national government to increase the level of state subsidies to municipalities and in turn for munici- palities to work towards a number of structural changes, and a set of new standards in care (Vuorenkovski et al. 2008). The agree- ment also resulted in waiting time limits on 270 diagnostic catego- ries in hospital and primary care regulated by the Primary Health Care Act and Act on Specialized Medical Care implemented that came into force in 2005.

Where the government holds responsibilities such as in the pharmaceutical sector, it has also been able to effectively tackle fast growing expenditures through introduction of a reference price system to regulate prescriptions of generics against the fierce oppo- sition of pharmaceutical companies.

The reconfiguration of municipalities has been a major instru- ment to counteract the negative consequences of decentralization. In 2008, more than 75 % of municipalities had fewer than 10.000 inhabitants and 20 % had fewer than 2.000, and thus many muni- cipalities were too small to secure sufficient skill mix, resources and infrastructure for providing services. With the previous govern- ment, the number of municipalities was substantially reduced from 415 in 2008 to 336 in 2011, covering a minimum of about 20.000 people. This process has been fairly smooth, partly due to the support of the Finnish Centre Party that has particularly strong positions at the rural municipal levels.

The most recent Health Act of 2011 introduces patient choice on the primary care centre and the family physician and nurse, and on public hospital for treatment.

Impact

The above mentioned governmental productivity program has sub- stantially reduced administrative costs of the central government and at regional level, but municipalities have in turn had to strengthen

323

Bilaga 4

SOU 2012:33

their administrations. In addition, the downsizing of legislative and executive capacity at central government level at the same time was accompanied by a substantial upheaval of capacity at the level of institutions operating at arm length of government. For instance, whilst in 2005, the Ministry of Social Affairs had a small team of core staff of about 70, the merger of the National Institute of Pub- lic Health and the National Institute for Health and Welfare created a core staff of around 1.000 people. Institutional changes over time also created upheavals in institutional governance arrangements at national level. For instance, the remit of a national institute respon- sible for professional regulation was first extended to social policy, then to certain areas of public health, before these responsibilities were then shifted back to the level of the provinces. The Finnish Medical Agency is another example of a national institution that struggles with an explicit decision to geographically move it away from the centre. The decision to relocate its headquarters from Helsinki to Kuopio in three stages up to 2014 makes it more com- plicated for the institution to operate at arms length from govern- ment and more importantly to recruit qualified professional staff.

The current system that leaves municipalities in charge with a high degree of autonomy is still associated with low costs com- pared to other European countries within a similar income spec- trum and high satisfaction of the Fins with their services. The stronger remit of the municipalities has however created tensions in the past around the limitations on central subsidies for the municipalities and the centrally defined obligations. Municipal authorities have repeatedly called for higher levels of subsidies in order to fulfil these obligations in the past. This has in effect in- creased the role of the Ministry of Finance in steering the system. The weakening of the steering role of the Ministry of Health has also left an empty space towards a strategic national leadership role for health policy. Overall municipal investments, human resources recruitments, and expenditures have heavily focused on the secon- dary and tertiary care sector as well as the occupational health sec- tor which has tended to promote private provider and more spe- cialist care setting. The municipalities’ autonomy in steering the provision of care meant that the state was unable to effectively intervene in this development. For instance, the initiative of the central government in 2005 to introduce regulations for providing specific maternal and child care services within the municipal pri- mary health centres took more than three years of negotiation

324

SOU 2012:33

Bilaga 4

between the central government, the municipalities and the doctors.

Overall, the heavy focus on specialist care has compromised Finland’s reputation as a leader of primary care in Europe.

The waiting time limit is considered a major achievement that has brought down waiting lists and times substantially in hospital and outpatient specialist care. In primary care the policy has been less successful owing to substantial remaining challenges in recruit- ing primary care workforce.

Conclusion and outlook

The degree of decentralisation in the Finnish health care system has arguably been higher than in most other European countries and there have been some commentators pointing out that the problems involved in the high degree of decentralization such as inequalities in financing, access and quality of care may have out- weighed the advantages associated with local responsiveness of policies to the health and social needs and preferences of the people, accountability and local participation. Yet, according to the pendulum principle, the trend toward decentralization is currently reversed partly to address some of the challenges of decentralized admini- stration. For instance the governmental programme for the restruc- turing of municipalities and services decreased the number of municipalities. The national government has also fostered increased cooperation between municipalities and has reduced the number of central hospital districts from 22 to 18, and has introduced national criteria for waiting time limits. Further central level regulation is expected to focus on legislation on care for the elderly and primary care, in which legislation has been rather piecemeal.

The April 2011 election has changed the political landscape in Finland, with the National Coalition Party, and the Social Demo- crats turning out as main players in the six-party-coalition govern- ment. This government has announced a substantial further merger of municipalities towards an average population size of 100.000, which would reduce the number of municipalities from 336 to about 53. It is not yet clear how this reform would be implemented and whether it would be accompanied by further principle changes in the governance arrangements. For now, the strongest party in oppo- sition, the Centre Party, has posed vivid resistance against this reform.

325

Bilaga 4

SOU 2012:33

France

Governance model and recent changes

The French system is characterized by strong state regulation. Whilst traditionally planning and regulation has involved negotia- tions between the representatives of the providers, social health insurance and the state, the role of the state in planning has in- creased over the past two decades. The system remained fairly stable up to the 1990s but reforms in the last two decades have attempted to devolve planning responsibilities to the regions. The

1996 reform (called the “Juppé reform” according to the Prime

Minister at the time) empowered the 26 regions to undertake hos- pital planning. As a consequence, several regional institutions were created to represent the main stakeholders. These included repre- sentative bodies of the social health insurance funds, represen- tatives of the health professionals and public health actors. As a result, the regional planning work became somewhat dominated by the partial interests of individual actors. The 2009 Hospital, Patients, Health and Territories Act (loi hôpital patients, santé et territories; HPST) tried to tackle this by merging the majority of these actors into 26 regional health authorities (agence régionale de santé; ARS) leading to more integrated institutions, cutting across the boun- daries of health care, public health, and social care.

Policy priorities

As in many other European countries, rising costs have made it rather difficult to deliver on the principal objectives of the French system that are listed in the 2004 Health Insurance Reform Act and include: universal and equal coverage, equitable access to care, fairness in finance; and continuity, coordination and effectiveness of care (Chevreul et al. 2010). The health system in France is amongst the five top nations in the world in terms of per capita expenditures and health expenditures as a share of GDP. This level of expenditures becomes problematic in times of troubled economic performance and growing public deficits.

One important priority justifying strong central level steward- ship is fairness in financial contributions to care, and minimizing the risk of financially grounded exclusion from care such as through

326

SOU 2012:33

Bilaga 4

granting free access to voluntary health insurance or providing vouchers to low income patients to cover user charges.

The policy objectives behind the introduction of regional health authorities were for once to simplify and improve the regional governance, ensure policy coherence and better tailor services port- folios to population health needs as well as facilitate the continuity between the different sectors of care especially to meet the increasing demand for long term care and to increase the power of the regions to tackle inequalities in health care access in their catchment areas.

The 2004 Public Health Act was introduced with similar inten- tions to improve coordination and consistency in public health policies yet at national level by putting forward 100 health prio- rities. The priorities were translated into targets and indicators for each social security branch in the so-called quality and efficiency programmes. The programmes in the health insurance branch are aiming to balance access to health insurance benefits, ensure adequacy of health insurance coverage to meet population health needs, provide efficiency in the provision of insurance benefits and work towards financial sustainability (Chevreul et al. 2010). They include a programme 1 on equal access to care with targets to reduce physicians extra billings; a programme 2 of five preventative health targets; and a programme 3 to enhance quality of care with targets for improving referrals from a GP, reducing waiting times, improving availability of primary care on a 24 hour basis, improve hospital acquired infections, increase the number of accredited health care institutions and enhance professional appraisal. Programme 4 aims at improving efficiency and control expenditure with targets for instance on drug prescriptions and use; sick leave compen- sation; and elective procedures performed on an outpatient setting.

Policy priorities in hospital care have been mostly related to increasing productivity and efficiency in hospital care. The 2009 HPST Act reformed the governance of public hospitals by allowing more flexibility in the management of public hospitals. Compe- tition amongst public and private hospitals was to be promoted by introducing a common funding structure by adopting similar DRG tariffs by 2012.

327

Bilaga 4

SOU 2012:33

Tools and debates around them

In spite of a stronger role of regions in previous years, the Ministry of Health, and the government and parliament remain the most powerful regulatory and policy-making institutions and this role has further strengthened in recent years. Following the 1996 reform, the parliament was mandated to approve the national ceiling of the annual health insurance expenditures and the revenue side of the budget.

The 1999 Universal Health Coverage Act is another central- level steering device that has regulated basically free access to volun- tary health insurance for low income groups through providing free voluntary insurance or alternatively a voucher system that removes the requirements for out of pocket payments.

The Social Security Finance Act in 2000 transferred responsi- bility for hospital policy from social health insurance to the state. The Health Insurance Reform Act and the Public Health Act further- more changed the governance of the system in 2004 by increasing the role of the parliament in setting the above mentioned health priorities and establishing national management of social health insurance. The parliament also acquired a new role with its “Alert Committee” which is activated when the social security deficit reaches a predefined threshold. After 2004, two categories of care were implemented with different tariff structures. In addition, stricter control on tariffs was enforced. Although tariffs are negotiated between providers and social health insurance representatives, they are subject for final approval by the Ministry of Health. The re- form furthermore formalized a gatekeeping system with financial disincentives for direct access of services without consulting with their preferred doctor.

Another area that is increasingly determined by national policy is quality of care with a plethora of tools. National agencies have been developing mandatory practice guidelines and good practice commitments have emerged between collective representatives of health professionals’ and social health insurance. Sanction fines for non-compliers initially accompanied these commitments but there is now a trend towards establishing a pay for performance scheme for individual doctors based on good practice targets: Individual practice contracts for practice improvements were introduced in April 2009. The contract uses a pay-for-performance incentive to achieve efficiency targets in primary care, of which the prescription

328

SOU 2012:33

Bilaga 4

of generics and of low-cost statins received much public attention (Chevreul et al. 2010). A good half of all free practicing doctors are eligible for receiving additional payments for achieving targets. A national policy requires hospitals to undergo certification every 4 years and all health professionals have to provide proofs for regular continuous training.

The strong health policy role of the government has triggered the establishment of high-level advisory bodies in recent years such as the High Council for the Future of Health Insurance (Haut comité pour l’avenir de l’assurance maladie (later changed to the Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie; HCAAM)); the High Council of Public Health (Haut conseil de la santé publique; HCSP); and the National Health Conference.

In 2004, the National Health Authority was established to support quality and equal access to care independent from government. The Authority provides assessments on drugs, devices and procedures, accredits health care institutions, certifies professionals and pub- lishes clinical practice guidelines. The Authority reports to govern- ment and parliament.

The 2009 HPST Act enacted the merger of health care, public health and social health insurance funds at the regional level with the objective to identify health needs and establish priorities at the local level with the major stakeholders including hospitals, self- employed health professionals, public health decision-makers, patients’ representatives, and representatives of the state and social health insurance (Chevreul et al. 2010). The law was implemented in 2010 by establishing 26 regional health authorities with the man- date to coordinate outpatient ambulatory care, hospital care and long term care for the elderly and the disabled within their catch- ment area. They are responsible for developing strategic regional health plans that spell out criteria and targets for the provision of care. The strategic health plans are based on epidemiological and demographic profiles of the catchment population, and indictors for the utilization of care. These plans are designed to provide the framework for any services planning and tendering conducted at regional level. Regional health authorities can rationalise, they for instance have now the power to close or merge hospitals. As part of their mandate, regional health authorities have also more in- fluence on workforce planning and distribution. They can set out legal provisions for the transfer of tasks between health professio- nals, can set their numerous clausus for medical school admission

329

Bilaga 4

SOU 2012:33

in accordance to their current and projected regional health needs, and can optimize the distribution of health professionals by pro- viding financial incentives for professionals to serve in under-supplied areas. The regional health authorities are now in the driving seat for any service related planning.

The degree of power given to the new regional health autho- rities and especially their director in the 2009 HPST was subject to some controversies between the national ministry of health and the social health insurance funds. The Social Affairs Committee of the Senate consequently advised the government to limit the remit of regional health authorities towards implementing “nationally defined priorities” but these proposals were rejected. Instead amendments to the original plans were made to concretize the terms of refe- rences of the regional health authorities and their directors, to in- crease mechanisms of accountability, and to allow others than civil servants to apply for the position of the regional health director (Or, 2009). A key concern of those that remained sceptical to the reform is that the appointment of a regional health director as well as a public hospital requires the prior approval of the ministry of health and that hospital and regional directors are accountable to the state so that regional autonomy in reality might be limited and any regional decision making can potentially be overruled or under- mined by the central authorities (Or, 2009).

Impact

The French population enjoys good health with high life expectancy and longevity, low infant mortality, and comparatively low preva- lence of cardiovascular diseases and obesity. Most of the French are relatively satisfied with the system.

The introduction of the gatekeeping system did not result in major changes for several reasons. One is that the gatekeeping reflected existing patterns of utilization of transferal through a preferred doctor. It has also been simple to change the preferred doctor. Another reason is that some essential specialities were ex- cluded from the transferral scheme (dermatology, gynaecology, paediatrics, ophthalmology and psychiatry). And in reality access outside the referral scheme has been granted, basically without sanctioning consequences (Chevreul et al. 2010).

330

SOU 2012:33

Bilaga 4

The CMU scheme has not yet entirely achieved its objectives to remove financial barriers to access of care since some physicians refuse patients under the CMU scheme partly because they have no possibility for extra billings above the tariffs reimbursed by the insurance companies. There is also concern that the deductibles on medical consultation, ancillary care, transportation, and drug problems will increase access problems. Overall, The reforms aimed at tack- ling inequality in access to care have probably not yet yielded the expected results. For instance in 2006, 14 % in 2006 of the popu- lation aged 18–64 years were reported having forgone health care in the last 12 months for financial reasons, while this share amounted to 16.5 % in 2008 (Allonier et al. 2008, 2010).

The setting up of the Alert Committee in 2004 and new statistical monitoring procedures for the health insurance expenditure budget has started to show an effect since 2003 when the size of the budget overrun has started to decrease up to 2007.

Conclusion and outlook

The system has undergone a fair amount of governance reforms in recent years but the Ministry of Health has retained substantial control over the health system. The national health priorities first adopted for the period 2005 to 2009, and succeeded with priorities for the period from 2010 to 2014, and the new provisions for the governance and surveillance of social health insurance at national level have reemphasised the central level governance model that is based on the central government leading and setting directions for the health care system. But on-going reforms at the regional and the national levels may challenge its traditional role in future. Especially the 2009 Hospitals, Patients, Health and Territories Act empowered the regions for a more integrated approach towards health financing and the delivery care. The regional health autho- rities have now become a more important actor in governing ambu- latory care, hospital care, and their so-called third sector, the health and social sector (Chevreul et al. 2010). The number of admini- strative stakeholders at national and local level remains very high and it is yet to see what effect the new arrangements will have on the traditional challenges of the French health care system such as how to effectively coordinate care between the different health care

331

Bilaga 4

SOU 2012:33

sectors and numerous players, and how to sustain the level of care given the high level of expenditures.

The big question is how the regional health authorities will interpret their new role. Will they micromanage? Will they prevent innovation by trying to cut costs? Much will depend on the leader of the health care region.

Germany

Governance model and recent changes

Germany has a division of responsibility between central govern- ment, the federal states and the so-called “self governing bodies”. These corporatist health care providers and social health insurers are usually legitimated through social elections. The subnational players have traditionally a powerful policy making role. The cen- tral government however has gradually enhanced central level con- trol over social health insurance financing and the provision of ser- vices: A national social health insurance fund, the so-called soli- darity fund, was established in 2009 and has centralized the collection of all social health insurance contributions. At the same time, the level of social health insurance contributions became nationally fixed and uniformly applied to all social health insurers for the first time. And a new law on health care provision will take some planning of highly specialized ambulatory health care services out of the hands of the association of ambulatory care physicians working under social health insurance conditions and shift it to the regional ministries of health to influence the establishment of prac- tices towards geographically remote areas (in essence rural areas, and the eastern Länder). Public health emergency planning is another field that experiences a gradual shift of traditional responsibilities from regional to central level. Within the corporatist actors, the trend is towards progressive merging and centralizing administrative units.

Policy priorities

Overall, policy priorities of the German social health insurance system are determined by a constant balance between the objective to allow choice of the insured on their insurers and health care pro-

332

SOU 2012:33

Bilaga 4

viders and macroeconomic concerns over social health insurance expenditures.

The objective to ensure consumer choice has contributed to the promotion of market competition between insurers in the past and has also provided the basis – although less explicitly – for the modest promotion of competition amongst providers in both hos- pital and ambulatory care. The coalition government of the Christian democrats and the Liberals intended to reinforce competition of funds in 2009 by setting contribution rates centrally but intro- ducing the option for funds to levy and collect a surcharge to health insurance contributions in order to cover their excess expenses. Between 2009 and 2011 this surcharge was limited to 8 Euros but from 2011 onwards, these surcharges are no longer limited. In addi- tion, a special exit condition was granted for members wishing to change their funds so that the additional surcharge has not become subject to price competition between funds. Individuals whose ave- rage surcharges exceed 2 % of their gross income are granted lower contribution rates, these are covered by general taxes. Additional surcharges levied by sickness funds were expected to promote efficiency of the funds since it was expected that surcharges would become an important criterion for members’ choices towards the more efficiently operating funds. In addition, the Health Financing Act aimed to separate labor costs from health expenditures by capping health insurance contributions at 15.5 %, and increasing the share of the employees (Bäumler et al. 2010).

The introduction of the solidarity fund in 2009 was motivated by the intention to potentially increase the governments’ influence on health insurance finance, by enabling tax subsidies.

The progressive merger of health insurance funds, and the creation of a single peak organization of sickness funds is motivated by the objective to increase transparency, reduce fragmentation in decision making, and make collective contracting more efficient.

Improving the coordination of care has been another key objec- tive that drove the introduction of disease management programs in 2002.

333

Bilaga 4

SOU 2012:33

Tools

The creation of the Solidarity Fund in 2009 has been one of the most fundamental financing reforms of the German social health insurance system in the past decade. The Fund has centralized the pooling of social health insurance contributions of all socially health insured members (88 % of the population), which were previously collected and pooled by health insurance funds individually. The social health insurers continue to collect contributions from their members and pass these on to the Fund. Funds are reallocated to the social health insurers based on a standard average cost (15 Euro per month per insured), age, gender, employment status and mor- bidity patterns of the insured. The risk compensation scheme for the morbidity structure relates to 80 well-defined chronic cost intensive diseases and is identified through hospital discharge data and diagnostic data of ambulatory care physicians. A standard con- tribution rate (15.5 % of gross income, up to an income ceiling) had been set initially. The second economic stimulus plan con- tained a further tax-based injection of funding, to lower the contri- bution rate to 14.9 % in 2009. In 2010, the contribution rate was increased again to 15.5 %. The share of the insured amounts to 8.2 %, the employer share is 7.3 % and fixed. The government loan subsidy to the social health insurance scheme is gradually increased up to €14 billion in 2012. Establishment of the new central fund facilitates more centralized monitoring of social health insurance revenues and increases the opportunities to effect transfers from taxed sources.

The majority of self-governing actors have moved towards more concentrated governance structures over the past decade. One of the nationally most prominent decision-making institutions for the social health insurance scheme is the Federal Joint Committee of Sickness Funds and Providers that was established in 2004 (Smith et al., 2011). The Joint Committee is composed of an equal number of providers and insurers. Patient representatives participate with- out voting rights. The committee is responsible for defining the benefit package of the social health insurance on the basis of syste- matic reviews – partly provided by the Institute for Quality and Efficiency – on the costs, benefits and cost effectiveness ratios of pharmaceuticals and medical interventions. There have been a num- ber of recent considerations to increase the democratic legitimacy of the Joint Committee. One current parliamentary debate focuses

334

SOU 2012:33

Bilaga 4

on the proposal for political nominations of representatives in the Joint Committee.

There has also been a notable merger of sickness funds from more than 960 in 1995 to 153 in 2011 – a development, which was explicitly intended by the government. The majority of sickness funds are organized at national level with central decision-making processes, whereas sub-national units have mostly administrative roles. One single peak organization of sickness funds was created through a merger of several peak organizations of sickness funds in 2007 and now operates as the central governance institution repre- senting all 153 sickness funds and thereby the interests of close to 70 million German people under social health insurance. The peak organization of sickness funds has advisory functions for the fede- ral and state parliaments and federal governments, is a member with voting rights of the Federal Joint Committee, and is a key negotiator for collective and for individual contracts under social health insurance. Mergers of funds are ongoing to date. For instance, a major merger is prepared between the DAK (the German Sick- ness Fund for Employees; Deutsche Angestellte Krankenkasse) and the BKK Gesundheit (a company based sickness fund; Betriebs- krankenkasse Gesundheit) as of January 2012. The new DAK Health will insure 6.6 million people, 5.1 members and their dependents making the fund the third largest following the BEK (8.5 million insured) and the TK (7.7 million insured). The DAK has recently launched plans to eliminate the surcharges of 8 Euros in order to retain existing members and to attract new members.

The Health Financing Act has liberalized the per capita sur- charge to cover health insurers’ additional expenses as mentioned above. In addition, the Act eased the switching to private supple- mentary health insurance by allowing individuals earning above 48.500 Euros per year to opt out social health insurance. Previously, individuals had to earn more than 48.500 Euros in three con- secutive years to be eligible for opting out.

Disease management programmes were enforced in 2002 on the basis of selective contracting initially for Diabetes type II, breast cancer, coronary heart disease, and chronic obstructive lung disease and later extended to Diabetes I, asthma and heart failure. Health insurance funds can contract providers selectively for the integrated management of the diseases following a protocol of minimum requirements on treatment guidelines and referrals to specialists, quality assurance, documentation, training and information of pro-

335

Bilaga 4

SOU 2012:33

vider and patients, and evaluation three years following accredi- tation. DMP contracts are conducted selectively between sickness funds and general practitioners, and in order to enroll into DMP, patients have to sign up for a specific provider. Until 2008, sickness funds received a higher share from the risk structure compensation scheme for patients enrolled in the DMP, a scheme introduced in 1994 to redistribute sickness funds incomes based on average spending of insurers by age and sex. At the time the risk structure compensation mechanism did not take into account patients with chronic diseases so that insurers concentrated on attracting the healthy. Upon introduction of the DPM, insured people received a higher pay under the risk structure compensation scheme that then provided a strong incentives for insurers to roll out DMP to their patients. As of November 2010, 5.9 million patients – around 7 % of the members of the social health insurance scheme – were en- rolled in DMP and more than 60.000 providers participated

Debates and expected impact

The introduction of the solidarity fund has been one of the most important changes in the governance structure for social health insurance. The fund turned out as a compromise between two different fundamental reform models for health insurance in the national election campaign of 2005. The concept of the Christian Democrats is a capitation based uniform scheme for all socially health insured citizens. It includes a tax-funded insurance scheme for children, and tax subsidies for low-income individuals. The substitutionary private health insurance would remain in place. The Social Democrats favor an income-based model of the whole popu- lation (see section on outlook).

Some experts have criticized that the fund worked against transpa- rency by making it more difficult to chase the flow of funds from sickness funds to the fund and the redistribution of funds from the national fund to the individual insurers. In addition, some claimed that the morbidity structure compensation mechanism might lead to a positive selection of sickness funds towards health risks eligible for compensation payments. There was also concern about an addi- tional administrative layer due to the solidarity fund, which would lead to higher administrative expenditures and more bureaucracy.

336

SOU 2012:33

Bilaga 4

The introduction of the fund coincided with the financial crisis of 2009 and two consecutive economic stimulus plans of the German government. The first stimulus package contained a lowering of the contribution rate to 14.5 % to lighten employers’ social insurance costs and to stipulate consumer consumption. The financial crisis became thus a first successful test case of the solidarity fund. Following this experience, the governmental authority to interfere in funding social health insurance contributions became better accepted amongst those that had been critical (mostly represen- tatives of the health insurance funds).

A relatively small number of health insurance funds claims sur- charges from patients or reimbursed part of the paid contributions but this has led to a substantial shift of insurance membership. For instance, the DAK that had introduced a surcharge of 8 Euros lost 460.000 insured during 2010. Winners were those funds without surcharges such as for instance the GEK, TK, and the IKK.

Since the introduction of the solidarity fund in 2009, one sick- ness fund – the City BKK – was closed. The city BKK recorded ongoing financial difficulties since several years. The elevation of the surcharge of 15 Euros per month resulted in substantial mem- bership exits. The Federal Insurance Agency has announced the closure of a second fund, the BKK for health professions by the end of 2011.

The Health Financing Act has been highly controversial. Oppo- nents such as the opposition parties and unions, social associations and the media have raised concern that the surcharges in social health insurance and the strengthening of private health insurance may foster inequalities in financing, access to care and the pro- vision of services. The latter is an anticipated effect of strengthening the private insurance sector which might provide incentives for providers to prioritize their services on the privately insured, as these are subject to higher reimbursement rates compared to ser- vices provided under social health insurance conditions. The poli- tical opposition has argued that the Health Financing Act will place some emphasis on competition by price, rather than by quality as had been intended with the introduction of equalized contribution rates in 2009. Defenders of the reform claim that the new compen- sation scheme that applies to individuals paying more than 2 % of their gross wages or salaries is more equitable since the tax subsidy to compensate their lower contribution rates is funded out of gene- ral taxation and not only out of social health insurance contribu-

337

Bilaga 4

SOU 2012:33

tions. Some health economists have pointed out that the combina- tion of income dependent and flat rate fees will promote fragmen- tation in the sources of funds and pooling and will make health insurance funding more regressive. Overall, most commentators agree that the Health Financing Act is not likely to influence sustainability of health insurance financing in the longer run.

Conclusion and outlook

The German social health insurance system has gradually moved towards more central governance approaches, deploying two main strategies. One strategy is to centralize and further empower cor- poratist governance arrangements of the self-governing actors. The increase of decision-making power for coverage decisions in the social health insurance benefit basket through the Standing Com- mittee, the centralization of peak organizations of health insurance funds and the progressive merger of insurers to create more powerful negotiators vis-à-vis providers are prominent examples of this strategy. A second strategy is to strengthen national-level regu- lation of certain aspects of health insurance funding such as through the solidarity fund and the standardization of the contribution rate. Notably the objective to sustain choice of consumers for their insurer and on their providers has so far accompanied most re- forms and will likely continue to do so since choice has been a con- sistent privilege of the German citizen on their health insurance and health care throughout different governments that seems poli- tically difficult to remote.

It is likely that the debate around a more universal form of statutory insurance will be revitalized in the near future. The Social Democrats are currently maturing their plans for a “citizen insu- rance” that would apply to the whole of the population, bring back the equally shared contribution rate between employers and em- ployees, and would effectively lead to an exodus of substitutionary private health insurance since well paid Germans earning above 44.550 Euro per year, civil servants and or self employed (except those already enrolled in private health insurance) would no longer have the choice between the private and the statutory scheme. In addition, private health insurers would be obliged to offer a basic scheme with regulated premiums. In this model, contributions would continue to be income related but all income of employees, salaries

338

SOU 2012:33

Bilaga 4

and any extra incomes, would contribute to the scheme, with the exception of capital incomes and rents. The model would also re- inforce the competitiveness of the social health insurance market, by removing the uniform contribution rate. The morbidity-related risk structure compensation mechanism would be extended to cover many more diagnoses.

The Christian Democrats continue to defend their more liberal model allowing the private health insurers to provide substitu- tionary insurance as before but introducing capitation-based contribution rates with state subsidies for low-income families.

Italy

Governance model and recent reforms

Italy has a tax funded health system with a predominantly publicly owned and operated hospital system. In the early 1990s, the 19 regions and autonomous provinces assumed the most important role in funding and delivering health care in Italy. The regional health departments are responsible for providing the delivery of a nationally set standard basic benefit package through a network of outpatient facilities (so called “local health enterprises”) and pri- vate and public hospitals. The national government sets out the objectives and basic principles of the system and is responsible for regulating the pharmaceutical market and monitoring the con- sumption of pharmaceutical. Reforms since the 1990s have aimed at enforcing balanced regional budgets, standardizing clinical prac- tice through a national clinical guidelines programme and electronic patient records, and delegating managerial autonomy to hospitals and local health enterprises (Lo Scalzo et al. 2009).

Policy priorities and tools

A major shift of responsibilities occurred in 1997 when regions were empowered to set their own reimbursement rates, allocate and withhold public funds, and set quality standards in addition to those spelled out at national level. The downward shift of fiscal and decision-making responsibility took place in a broader context of political devolution in most social policy domains. Within the sub- national level there has also been a concentration of powers in the

339

Bilaga 4

SOU 2012:33

regional health departments of the regions whilst the power of provinces and municipalities is negligible. At the same time, hospi- tals and local health enterprises have gained more decision-making autonomy in their management, finance and administration in the 1990s by creating NHS foundation trusts. This was motivated by the intention to introduce some market competition between public and private providers aimed at increasing efficiency in manage- ment and services quality, however these expectations were not fully achieved owing to the different pace of implementation by the different regions and fragmentation in the internal market (Lo Scalzo et al. 2009). This has recently somewhat reversed by creating single management and administrative boards of several providers.

A National Solidarity Fund was introduced by the national government with the idea to subsidize regions not able to cover the basic benefit package (the southern regions). It essentially contained an equalization scheme to redistribute financing to regions on the basis of geographic criteria and population size, health care needs of the population, and fiscal capacity to rectify the on-going diffe- rences in provision of services between the center-north regions and the south. However this was not implemented as planned owing to disagreement over the redistribution formula (Lo Scalzo et al. 2009).

There is still a notable trend of an increasing steering role and control of the national government on regional financial perfor- mance on cost containment illustrated through two recent develop- ments. First, since 2009, the central government has the mandate to appoint an external commissioner who is responsible for working with regions that are overspending their budget targets or break the nationally defined financial rules. These regions will have to develop and adopt regional recovery plans that spell out the activi- ties planned to recover their regional budget deficits and improve their financial situation. The mandate of the commissioner is to monitor progress towards regions’ implementation of their recovery plans, to influence this process as needed and provide technical support. This process thus sets out a new collaborative agenda between the national government and the respective regions with disciplinary consequences for non-compliance. It has enabled in- creased governmental interference with the autonomy of the regions to fund and plan health care services. Since 2009, several of the regions have had to adopt recovery plans and collaborate with the commissioner.

340

SOU 2012:33

Bilaga 4

A second emerging, albeit not yet implemented, issue is a new scheme to set the prices of health services of hospital, community and public health services according to the best performing regions at national level. According to the scheme, standard costs will be set at the level of average services costs of the regions best per- forming in keeping their health care expenditure targets. The introduction of this scheme is highly controversial not only because it will further dilute the powers of the regions in setting their prices but also because it will inevitably give fewer resources to the under-funded regions.

The national health plan 2010 to 2012 agreed between the natio- nal and the regional governments in 2009 furthermore introduces a set of new standards to monitor regional performance on clinical costs, personnel, hospital admission rates etc. and puts forward a monitoring process.

There is a strong role for pharmaceutical regulation and cove- rage decisions on pharmaceuticals at national scale but health tech- nology assessment and priority setting for interventions is not taking place at national scale. Some northern regions including Piedmont, Veneto, Lombardy and Emilia Romagna are more active than others in using HTA to plan services and for reimbursement decisions. Only recently there has been a call for more inter-regional collaboration.

Care for the elderly and the disabled population is a major issue for the ageing Italian population but coordination and integration is still underdeveloped partly owing to a backlog on policy commit- ment to provide a strategic frame to services provision by a wide range of providers for long-term care and palliative care with diffe- rent institutional arrangements including residential, partly resi- dential, and community home care. The National Health Plan 2010 to 2012 introduces commitment towards a programme to develop new regulations for elderly and home care.

So far, interregional collaboration in services provision is very limited. Yet, the autonomy of the regions has made it difficult for the central government to steer towards more uniform levels of quality, volumes of care and health care funding.

341

Bilaga 4

SOU 2012:33

Impact

The empowerment of the regions was accompanied with the sepa- ration of responsibilities for health care funding from spending powers. This has caused continued disputes between the central government and the regions. Whilst the national government deter- mines the scope and depth of the basic benefit package and (re) allocates funds to the regions, the regions are responsible for en- suring that their financial resources are sufficient to provide the standard package. However, funding from the national government favour regions with a strong industrial and income base, leaving less economically productive regions with difficulties to cover the basic benefit catalogue. These thus have experienced higher risks of budget overspendings or failed to deliver on the basic benefit package sometimes requiring them to levy additional taxes with negative consequences for business location. In addition, some regions levied additional co-payments, which increased regressivity of some regional fiscal regimes. Overall northern regions have tended to better balance their health expenditure accounts than southern regions.

Besides the funding divide there are substantial differences between the facilities in the north and south concerning the volume and quality of health services provided, that might have been exacer- bated through the funding divide and led to substantial increases in cross regional patient flows in particular amongst patients seeking complex medical care in tertiary care hospitals in the past decade (Lo Scalzo et al. 2009). Patient satisfaction with hospital services has not fundamentally changed.

Conclusion and outlook

The high level of devolution of governance responsibilities in Italy and centralization of decision making by regional health depart- ments goes in hand with large differences in expenditures, care availability, access, satisfaction and quality of health care services amongst regions and leads to substantial patient flows. These re- quire cross-regional or national approaches but the willingness for inter-regional collaboration has been very limited so far. There seem to be two possible options for the way ahead: first towards tightening national governance such as for instance through rationing and services exclusion, or new fiscal equalization and transfer

342

SOU 2012:33

Bilaga 4

mechanisms; or incentives for regional alignments. And second towards further strengthening regional governance arrangements through strengthening inter-regional collaboration such as on health services, human resources, or high technology planning; and inter- regional benchmarking. The recent trend towards a more central level control of regional health care expenditures through regional recovery plans seems to indicate in the former direction. Early data show some cost control effects in 2011. These effects in light of the national deficit budget and the financial crisis might substan- tiate further efforts to align regional financial performance such as setting reimbursement rates nationally in orientation on the finan- cially best performing regions, yet, this also revitalizes the on-going debate about the level of compensation for the economically dis- advantaged regions.

Netherlands

Governance model and recent changes

The Dutch health system governance structure has moved from a traditional compulsory social health insurance model and private substitutionary insurance for high-income families with strong central level governance function towards a system of competing insurers with a mandatory basic benefit package offered to the whole population (Smith, 2011). The reform led to fundamental changes in the roles of government, patients, providers and in- surers. The State’s role has shifted from directly steering the system towards one that regulates and oversees competition and safeguards standards in care. The system was progressively implemented over the past 20 years with considerable political consensus across diffe- rent governments and culminated in new health insurance legisla- tion in 2006. The system is characterized by competitive environ- ment for both insurers and providers but insurers are the principle winners of the reform as they have substantially increased their potential role in driving care. Although the reform has also affected choices of consumers such as on their supplementary insurance arrangements, they have not yet substantially changed their consumer behaviour.

The emphasis on new market conditions has also brought forth new requirements for regulating this market. Four national institu-

343

Bilaga 4

SOU 2012:33

tions at arm length from government have the most important regulatory role for the functioning of the Dutch health care market. The Dutch Health Care Authority controls activities and costs and ensures the functioning of the insurance market by setting pay- ment rates, imposing obligations on dominant actors with substan- tial market shares in both the insurer and provider markets, and by ensuring transparency of the markets to patients and payers. The Health Care Inspectorate is the national institution responsible for setting out minimum standards for the quality of care and per- forms institutional accreditation as a contractual precondition for providers to enter and maintain in the insurance market. The Dutch Competition Authority ensures fair competition between insurers and between providers on the basis of the Dutch Competition Act of 1998. And the Health Care Insurance Board advises the govern- ment on coverage decisions in the basic benefit package of the com- pulsory minimal scheme on the basis of evidence on the cost effec- tiveness of interventions.

In addition, a number of intermediate agents – for instance employer who obtain group contracts for their employees – have an impact on the governance roles and relationships between the different actors and the direction in which the current market model will evolve.

Policy priorities and tensions amongst different objectives

Many of the objectives around improving efficiency, consumer choice and patient quality and safety are consistent with a liberal governmental agenda, which the Liberals and the Conservatives in the current government support alike and so does the Freedom Party, which the current minority government relies on when wanting to adopt legislation in Parliament.

One of the fundamental objectives of the 2006 reform was furthermore to slow down the trend in rising health care expendi- tures. There is a ceiling for public health care expenditure (floating around 10 % of GDP). The insurance market was designed on the assumption that consumers would select their insurers on the basis of the insurance premiums in combination with potential addi- tional flat fees, the scope of supplementary insurance services pro- vided and the nature of the contracted providers. The assumption was that this in turn would translate into pressures on insurers to

344

SOU 2012:33

Bilaga 4

ensure that providers deliver efficient services at lower costs so that this would eventually lead to lowering health care expenditures in total. The decision to transfer responsibility to fund and manage long term care services from the national to the local level is also grounded in expectations that this will free up increasing pressures off the national health care budget.

In reality, the reform has created a tension between different policy objectives: competition might have increased institutional efficiency of individual insurers on the one hand but this has not translated into measurable cost savings at system level on the other hand: for instance, the introduction of case based payment schemes in the absence of volume caps has led to an overall increase in the volume of services and this has accelerated a substantial growth of health care expenditure as a share of GDP – an effect that had been underestimated with the introduction of the reform. Rival objec- tives may have also triggered some institutional tensions between the Health Care Inspectorate, the Health Care Authority and the Competition Authority. The former has argued in favour of the concentration of regulatory power to stipulate enhanced quality of care, which is opposed by the Competition Authority and the Health Care Authority suggesting that this might work against competition.

Another tension that is difficult to disentangle is related to the wish to have less bureaucracy on one hand and more liberal admi- nistration of the market actors on the other hand, which seems to conflict with the need to closely regulate, control and inspect fair- ness condition of the market and monitor the effect of market im- perfections on the other hand.

Tools

The Dutch health system in transition profile describes three emerging markets through the 2006 reform: one is the insurer market whereby patients choose their insurance company and insurance companies in return have the obligation to offer a basic insurance package to their members and to any person applying for insurance. In this way insurers play a double agency role, one as agent of their members in providing individual insurance plans, and another as agent of the government in offering a nationally guaran- teed basic package of benefits and coverage entitlements.

345

Bilaga 4

SOU 2012:33

A second market is the purchasing market in which insurers can to some extent negotiate with provider’s volumes, prices and qua- lity of services. A typical tool of this segment is selective con- tracting. Selective contracting however has been only gradually in- troduced since negotiation on prices and quality is still fairly regu- lated and free negotiations applies only to a very limited number of services (Schäfer et al. 2010). Selective contracts are unpopular amongst consumers as they constrain their choices on providers and insurers have thus not made excessive use of them. A risk equa- lization scheme was introduced as a tool to tackle demand and supply side differences in health insurers expenditures. For instance, insurers in Amsterdam bear higher costs due to a higher number of drug addicts and a more highly specialised provider portfolio com- pared to more remote areas of the Netherlands where utilization of health care services is substantially lower.

A third market is the provider market whereby providers offer services to patients on competitive grounds. Tools supporting in- surance and provider choices of patients are mostly associated to information. For instance, the Ministry of Health regularly pub- lishes information on quality of care including survey information on patient experiences, prices and waiting lists. Providers compete for contracts with insurers through attractive care arrangements, and for patients on the basis of quality standards, competence and reputation, geographic accessibility and comfort factors.

Responsibility for special types of homecare – mainly long term care for the elderly, the disabled population, and patients with chronic diseases requiring long term care – was delegated to the municipalities in 2007 through the Social Support Act (Schäfer

2010). This has increased the municipalities’ role in governing long term care. Most long-term care is covered through income dependent contributions and regulated by the Exceptional Medical Expenses Act (AZBW). In future, funding and administration of the AZBW scheme will be handled over to the jurisdiction of municipalities and formal legal rights to long term insurance will be removed. Another related development constitutes Patient Bound Budgets (PBB). Patients can choose between two options, to manage their own long-term care supplies through a personal budget or to opt for benefits in kind. PBB make up a growing share in long term care arrangements, which may well impact governance and market arrangements in the longer run. Municipalities are free to organize the services under the Social Support Act as required. Most munici-

346

SOU 2012:33

Bilaga 4

palities have created special information and entry facilities to im- plement the requirements of the Social Support Act. This has led to considerable variations in practice. Purchasing of long term inpatient care is part of the responsibility of health insurers but these have delegated this task to special care offices.

Priority setting and rationing takes place in the pharmaceutical sector through the Medicines Evaluation Board that is responsible for assessing and ensuring the efficacy, safety and quality of medi- cinal products for market approval and reimbursement. In terms of insurance coverage decisions for medical interventions the govern- ment relies on the advice through the Independent Health Care Insurance Board. The proposals from the Ministry on changes of the basic benefit package have to be approved by Parliament. Decisions are guided by the so-called “Dunning Funnel”, which defines four criteria (services have to be medically necessary or essential; effective; cost-effective; and not affordable for individual citizens). Overall, the government has been trying to cut back more rigorously on entitlements in the basic insurance package. How- ever, these decisions are unpopular in nature and the political scope is thus very small and somewhat focused on preventative interven- tions applying to a small segment of the population such as for instance medically assisted smoking cessation that has recently become subject to a new co-payment.

Reform implementation, flaws and early impacts

The 2006 reform was implemented as planned with relatively minor resistance and smooth alignment of the national institutions and compliance of providers and insurers. This was possibly partly due to the implementation of a longer-term vision and strategy, and partly as the government relied on existing institutions in imple- menting the reform. In anticipation of the reform and somewhat driven by scale economics, there were already some trends towards the merger of institutions to create larger organizations. For in- stance, even prior to 2000, private and social health insurers merged into larger corporations to strengthen competitiveness and to be- come more powerful negotiators in the system (Van der Lee 2000). As a result, the number of insurance companies decreased from 118 in 1990 to 32 in 2008 (Schäfer 2010). Mergers have also driven provider structures as hospitals are moving towards larger orga-

347

Bilaga 4

SOU 2012:33

nizational units with integrated multidisciplinary health professional teams who do not only offer specialist care but also increasingly integrate primary care physicians and teams. General Practitioners can opt out of hospital organizations to work in policlinics but they, too, will be exposed to the need to organize in larger corpo- rations, which effectively means that single handled practices have disappeared. Mergers of provider organizations have in part followed pressures on the financial position of health care providers, who have increasingly had to bear liability for capital costs and have experienced higher financial risks indicating an effect of the more competitive requirements faced by providers. Quality concerns have also been a factor leading to a higher concentration of services in hospitals, in trying to ensure that volumes are high enough for the hospital to meet certain minimum standards. The progressive upscale of provider organizations is beginning to have a toll on the functioning of the market, since some organizations have started to take on monopoly positions such as for instance in the case of a large provider organization in Zealand that has disputed the Com- petition Authority on its plan to intervene to stop further mergers. The government has recently overruled this intervention, arguing that an improvement of health service capacity through mergers takes priority over market considerations. This case exemplifies a fundamental challenge between market rules and the optimization of services capacities and infrastructures in the reformed gover- nance arrangements in the Dutch health care market.

An underestimated effect of the reform has been the emergence of collective or group contracts between insurers and employees or special interest groups. Employers have emerged as intermediate agents between their employees and the health insurance compa- nies. It has been attractive to insurers to turn to employers who would ensure membership of a whole group of employees usually with relatively good health risks. Insurers in turn have offered group contracts with up to a 10 % premium discount. In 2011, around 80 % of the insured are member of a group contract. Collective contracting may have constrained free choice of patients on their insurers. This is also supported by the observation that the number of persons changing insurers reduced from initially 18 % in 2006 to 3.6 % in 2008 (Schäfer 2010). From 2008 to 2011, the proportion of changers has been around 4 % per year, these are often younger people and thus low number suggests that the incentives for changers are not very strong as the merits from switching insurers are rela-

348

SOU 2012:33

Bilaga 4

tively limited as price variation between insurers is not very sub- stantial and switching insurers is seen as a time consuming process.

There is some indication that the uptake of entrepreneurial behaviour amongst the insurers is slower than anticipated. For instance, although since 2006 all insurers operate under private law and allowed to make profits and pay dividends to shareholders, the majority of them still operate under non-for-profit conditions (Schäfer, 2010). This indicates that insurers are not yet completely fit for their new role. Since 2006, insurers have had to frequently upwards adjust their premium levels, which are controlled by the government in the compulsory acute care insurance segment, by levying additional flat fees. This may have contributed to an in- creasing number of people who cannot afford to pay their pre- miums, which currently applies to about 300.000 people.

Expenditures have been affected in different ways. A higher public share (81.5 % in 2007 compared to 64.8 % in 2005) can be explained by the abolishment of the substitutionary private health insurance since the entire population is now required to take out publicly financed health insurance (Schäfer 2010). Growth in hospital expenditures are estimated to amount to 5 % between 2005 and 2007, mainly due to the introduction of a diagnosis related pay- ment scheme as tariffs were set too high. Expenditure increase for GP care was estimated at 17 % in 2006, owing to a combination of a change of payment system and an increase in the volume of care. There are also signs that providers experienced a profitable de- crease due to the reform in 2006, and that a lack of solvency exacerbates provider’s financial risks, which may well have to do with the more contestable environment for hospital performance. Insurers also in general suffered a loss on basic and on complemen- tary insurance partly owing to the efforts to minimize premiums with the expectations of massive changes of consumers between insurers. There have also been some financial uncertainties of in- surers due to additional changes introduced in 2008, such as the coverage extension of the basic benefit package towards mental health, and an increase of the freely negotiable services. Overall, competition has put considerable pressures on the profit margins of insurers.

349

Bilaga 4

SOU 2012:33

Conclusion and outlook

The governance arrangements in the Dutch health care system today are the result of a longer term strategy towards introducing managed competition in the health insurance and the provider markets with consistency over different governments of distinct political composition. The 2006 reform has fundamentally changed the governance role of the health system actors. It has essentially diminished the role of the central government in steering the system and has put the health insurance companies in the driving seat for acute hospital and primary care and shifted responsibilities for long-term care to the local level.

Challenges have been increasing variations in quality of care indicators between the different providers. As a response to this variation, a national quality institute is currently established to integrate knowledge and issue best practice guidelines.

Long-term care is currently still financed out of the former AZBW scheme but there are plans afoot to transfer negotiation of contracts with providers over the provision of long-term care from the regional agencies to the health insurers. Whether these contracts will be accompanied with financial risks or not is not yet decided.

Another modification afoot is the roll back of the risk equali- zation scheme between insurers. Yet, overall the government seems determined to continue along the lines of managed competition.

Norway

Governance model and recent changes

Norway has been one of the Nordic health care models with traditionally a heavy focus on subnational governance structures, mostly publicly owned integrated health care providers and a strong focus on equity (Magnusson, 2011). Specialist health care had been the responsibility of the counties up to 2002, whilst pri- mary care and long term care is the responsibility of the 430 muni- cipalities. The 2002 “responsibility and leadership reform” substan- tially changed the governance arrangements for specialist care (Magnusson, 2011). Until 2002, the 19 counties were responsible for managing specialist care and running hospitals and covering expenses out of unconditional block grants. Highly specialist health care was coordinated at the level of 5 regions, so that each region

350

SOU 2012:33

Bilaga 4

had a university or teaching level hospital. In 2002, hospital owner- ship was taken over by the state and administered through five regional health authorities, which were organized as trusts and governed by an appointed board of professional trustees. Regional health authorities were also empowered to undertake capital invest- ments in hospitals as part of their regional budgets allocated to them by the national government.

Policy priorities and debates

The 2002 reform was preceded by a number of problems in coordi- nating care with duplications of services at county and regional levels, budget deficits of the less affluent counties, and major geo- graphical variations in access to care and utilization of services (Magnusson, 2011). Thus, one important policy objective of the 2002 reform was to improve geographical access to care and equity in utilization.

Due to the multiple responsibilities of counties, health care was sometimes prioritised differently, resulting in major differences in infrastructure and spending between counties. Many hospitals experienced budget deficits and turned to their owners, the coun- ties, who however were bound to their priorities and turned to the state for help. This resulted in a chain of a so-called “blame game” whereby hospitals were blaming counties who then turned to the state (Magnusson, 2011). It was felt that the separation between ownership and managerial responsibility with the counties on one side and central funding on the other side was a reason for the difficulties in addressing deficits and substantiated the decision to return hospital ownership to the state as it was expected that greater coherency in ownership and funding responsibilities would reduce deficit budgeting.

One debate some years after introducing the reform focused on the question whether the board of trustees created a democratic deficit, as they were not subject to political appointment. In 2006, a decision was taken to reorganize the boards with government appointed politicians as representatives in the board of trustees of the regional health authorities and the local health boards with political representation following the strength of the party. This reorganization followed the logic that party politicians would be

351

Bilaga 4

SOU 2012:33

more sensitive to local needs, even when these are not necessarily elected.

The coordination reform that will be introduced in 2012 is driven by economic concerns rather than considerations of efficiency or quality in particular as expenditures in hospital care doubled since the 2002 reform (Romøren et al., 2011). The reform aims at reducing hospitalization especially of elderly patients by intro- ducing low threshold units in primary care as an alternative to hospital treatment. Such wards have existed in some city munici- palities to facilitate rehabilitation of elderly patients after acute hospital treatment and these are considered successful in improving the quality of care for these patients. This measure might therefore lead to some rationing of hospital resources to elderly patients.

As Magnusson pointed out, reforms so far have not yet tackled explicitly any of the fundamental policy issues to make health care more sustainable for a progressively ageing population, such as for instance the criteria and processes and responsibility for deciding public coverage of services and rationing of care and priority setting. These are considered contentious questions which are often played down in the political debates due to concerns about electoral preferences which are often more local in nature and often drive political interests (Magnusson, 2011).

Tools

Implementation tools for the 2002 reform were the replacement of unconditional grants with earmarked funding, and the integration of hospital ownership and funding into one administrative layer.

Hospital merger has been a prevailing tool related with allowing a more centralized administration of hospital providers at regional level. The number of local health authorities (essentially hospitals) was substantially reduced from 55 in 1999 to 21 in 2011 and now closely resembles the number of counties. The merger occurred mostly through merging single hospitals into larger enterprises; for instance in Oslo, four smaller hospitals were recently merged into one hospital trust. The reform and especially the merger of hospi- tals has not been uncontroversial especially amongst trade unions, but hospital managers and hospital staff has not substantially resisted implementation of the reform, as they form part of the public sys- tem with relatively limited autonomy.

352

SOU 2012:33

Bilaga 4

New arrangements for promoting the coordination of care will be implemented in 2012. The “coordination reform” adopted by the Storting, the Norwegian Parliament, in 2011 aims at promoting primary care treatment settings over hospital care especially for the elderly population and incentivize earlier hospital discharges. The plan is to use financial incentives for municipalities (who are respon- sible for primary care, long term and rehabilitation care) to retain treatment in the primary care setting: from 2012 onwards, half of the activity related funding for hospital care, which amounts to overall about 40 % of funding compared to a 60 % funding through a fixed budget, will be allocated to municipalities for co-funding general hospital admissions and the hospital budgets will be re- duced accordingly. Low threshold pre-hospital wards will be estab- lished in primary care settings by 2016, and primary care institu- tions will be charged a penalty fee for not receiving patients ready for hospital discharge and in need for long term or rehabilitation care.

Impact

The debate about the distribution of funds amongst the 5 regional health authorities was initially one of the major constraining fac- tors in implementing the 2002 hospital reform, due to the lack of consensus on the methods for distributing funding and the redis- tribution effect of the different methods. An initial capitation based model recommended by a first government-appointed commission failed to obtain the agreement by the Ministry of Health due to concerns over favouring certain county models. A second committee finally lead to an agreement for another capitation based distribu- tion model in 2009 (Magnusson, 2011).

The reform did not lead to the expected improvements on defi- cit budgeting at the initial aftermaths of the reform, since 4 out of the 5 regional health authorities ran substantial deficits and it took until 2009 when the regional health authorities managed to secure small budget surpluses (Magnusson, 2011).

In addition, the reform did not yield any economic savings, on the opposite, hospital expenditure is said to have doubled since (Romøren et al., 2011).

353

Bilaga 4

SOU 2012:33

Conclusion and outlook

The governance model for hospitals is subject to considerable con- troversy after 10 years of implementation of the hospital reform. Only one of three parties in the government coalition (the Labour party) defends this model. Recent surveys show that equity may not have substantially improved and that waiting times have increased. It is thus not unlikely that the system will experience some further changes in the near future (Magnusson, 2011). A reversion back to the decentralised model with counties in charge of specialist care prior to the 2002 reform is very unlikely. One of the more probable options seems to be the abolishment of the regional health admini- strations to further strengthen the national level policy capacity, for instance through a direct governance role of the ministry of health or the directorate of health on the 22 local health autho- rities/hospitals. The merger of hospitals means also a substantially lower number of hospital actors, so that a delegation of responsi- bility from the state to the local level is more reasonable compared to the situation in 2002 (Magnusson, 2011). Another argument in favour of a more centralized governance form is that the resource allocation model would not change with the abolishment of the regional health administrations since the local authorities receive their funds on the basis of the same capitation model as the regio- nal health authorities (Magnusson, 2011). A related option is the adoption of a national health plan as a more detailed policy tool guiding priorities, resources and expected outcomes for health and health care. It is also likely that municipalities will merge to create economic of scale benefits in delivering primary and long-term care to a larger catchment population. But centralization is not likely to affect municipalities’ principal responsibilities for primary health care and long term care and centralize it at the level of the state since this would trigger strong resistance and might be too much of a dramatic shift away from Norway’s traditionally decentralized health system culture (Romøren et al., 2011).

354

SOU 2012:33

Bilaga 4

Spain1

Governance model and recent changes

The current configuration of the Spanish NHS was created during the transition to democracy after Franco’s death in the mid-1970s. In the brief time-span of a decade to the mid-1980s, Spain was transformed from an authoritarian, centralist regime to a demo- cratic decentralized state. Political power was substantially devolved by the 1978 Constitution to 17 regions (Comunidades Autónomas, CAs) and two autonomous cities in northern Africa giving them wide-ranging asymmetric autonomy as some CAs have more powers than others.

The agreement was that a two-chamber Parliament, elected by direct vote, and a National Government would be at the centre of a

‘federal-like system without federation’. Central government would control certain policy areas (for example, defence and foreign affairs); CAs, through their own elected regional parliaments and governments would exercise their own legislative and executive authority over an increasing number of policy fields, including health (the protection of which was recognized as a Constitutional right). Outlined by the national constitution and the regional charters (Estatutos de Autonomía), therefore, CAs have constitu- tional responsibility over health in the post-Franco “España de las Autonomías” (Autonomous-Regions-Spain).

Public health and health care planning competencies were then transferred to CAs between 1979 and 1981 by common law. The General Health Act (1986) coincided with the entrance into the European Union and meant the formal transition from a system of social security (Bismarck model) into a NHS (Beveridge model) with a progressive transition from payroll contributions to general taxation as the main source of financing. The exception was three publicly funded mutual funds which cater exclusively to different sets of civil servants in government departments, the Army, etc. and occupy a unique quasi-public position (civil servants are free to choose between public provision within the social security health- care facilities’ network and fully private provision).

In summary, in the last few decades central state competencies in Spain have been transferred upwards to Brussels and downwards to Regions. The transfer of supra-national sovereignty to the Euro-

1 This section was written by Antonio Duran.

355

Bilaga 4

SOU 2012:33

pean Union has been the same for all EU members and is not covered here. Decentralization to regions has had a far deeper impact than Europeanization. Health system decentralization has resulted in a complex balance (Durán A, 2011). There is no doubt in the public opinion (media reports, experts opinions, etc.) that central govern- ment is now much weaker than before, and the ACs are much stronger.

Tools

The main tool used for the changes has been the law, supported by financial instruments. In health, the mandate as steward was shared between the “centre” (Ministry of Health, Social Policy and Equa- lity, MSPSI) and the “regions” (Ministries of Health of the CAs).

Professional organizations also contribute through ethical com- mittees, etc. In more detail, the designed division of responsibilities in health care was as follows:

-Central government is expected to provide a common frame- work for health and health care in order to ensure equity, cohe- sion and common quality standards;

-Implementation and service provision is the responsibility of CAs. Each CA has a regional health department and health minister responsible for health policy plus a health service which manages service delivery;

-Health policy coordination between central government and CAs is done by an Inter-Territorial Council or Commission (Consejo Interterritorial) without executive power – it only provides “consensus recommendations to promote cooperation and exchange of information towards equity”, with represen- tatives from the central and each regional health department.

In the field of service production, multiple public health care net- works (mostly municipal and provincial) had covered for decades in Spain the charity-based system, infectious diseases monitoring and treatment, the previous network of rural primary care, most health promotion and prevention activities, psychiatric care and some community care programs (in total, approximately 15 % of total public expenditure on healthcare). They coexisted between 1948 and 1985 with a social health insurance system (SHI) financed

356

SOU 2012:33

Bilaga 4

by compulsory contributions covering first workers and later on their families (representing some 80 % of total public expenditure in healthcare). As indicated, the country merged all health resources in 1986 into a tax funded Sistema Nacional de Salud (national health system, SNS) offering universal coverage to all residents, including immigrants (only 0.5 % of the population, consisting of high- income, non-salaried individuals refuse to be registered.). Health services in primary health care were (and remain) provided by publicly salaried professionals (one doctor and nurse/every 1.500 inhabitants with numerous prevention programs) while 71.2 % of all available hospital beds were (and also remain) in the hands of the public sector – with 40 % directly owned and the remainder sub- contracted from the private sector, including 80 % of acute care beds, 36 % of psychiatric beds and 30 % of long-term care beds.

Resources from traditional public healthcare networks were trans- ferred to regions soon after Franco’s death in the late 1970’s. The transfer of the social security institutions however was done on a step by step basis, visibly for the sake of prudence and due to dis- agreements on its costing and related financing issues between the central state and regional governments. The process was far from problem-free. Up to 2001, the central government had devolved responsibility of the health care network to Andalucia, Basque country, Canary Islands, Catalonia, Galicia, Navarra and Valencia, which together cover approximately two thirds of the Spanish population. An SHI-inherited central institution, the National Institute of Health (INSALUD) remained managing services in the other ten regions. The decentralization reform was completed in 2002 and after almost twenty years of reform resulted in the governance being transferred to all 17 autonomous regions. The following diagram expresses the chronology of the first batch of health competencies decentralization (devolution) to autonomous communities:

357

Bilaga 4

SOU 2012:33

INSALUD

Aragon

(Central National

Asturias

Health Institute)

Balearic Islands

Cantabria

Castile-La Mancha

Castile Leon

Basque Country,

Extremadura

Madrid

Valencia

Murcia

Catalonia

Andalucia

Navarra,

Canary Islands

La Rioja

Galicia

Ceuta and Melilla

1981 1983

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989

1990 1991 1992 1993 1994 ························· 00 01 02 03 04 05

Catalonia (24 years)

Andalucia (20 years)

Basque Country and Valencia (16 years)

Navarra and Galicia (14 years)

Canary Islands (10 years)

Rest of AACC (3 years)

Source: Duran, Lara and Van Waveren, 2006, HIT, Spain, page 20

Besides the Constitution, the Regional Autonomy Charters and the General Health Act as “core” laws, Royal Decree 63/1995 (lower range law) defined in 1995 the minimum benefits package to be offered by all regions; it was updated in 2003 through the Co- hesion and Quality Act, which also stipulated a number of areas where services had to be agreed upon by the Inter-territorial Council. The last update, also establishing the mechanisms for inclusion of new common benefits, took place in December 2006. Regions are allowed to include additional services if they are prepared to finance them through their own budget, thus expressing the tensions between the principle of regional diversity/decision-making and the principle of universal and equitable access to health services. While some regional governments have enacted their own Regional Health Laws, others have used lower range legislative tools for developing a legal framework of their own.

In financing terms, the 2001 Act on the Financing System of the Autonomous Communities (not explicitly a health law) set the new overall framework regarding the financing function of the NHS, after its approval through the high-level National Council of Finan- cial and Fiscal Policy. Transfer of funds from the centre to the regions is negotiated annually between the central govern- ment/CMoH and the regional governments /RMoHs. Looking at the percentage of revenue by source, public expenses in health

358

SOU 2012:33

Bilaga 4

represents 71 % of the total funding (of which taxation is 94.07 %, professional mutuality schemes 2.53 % and civil servants mutual funds 3.4 %), out-of pocket direct expenses (mostly for pharmaceu- ticals) is 22.5 % and private insurance 5.5 %.

On average, CAs’ health ministries (responsible for health policy) plus CAs’ health services (managing service delivery) jointly spend in Spain 89.81 % of total public funds for health which are mostly not earmarked budget transfers from the state; the health budgets are also around 30 % of each CA’s total budget (which also include education, unemployment benefits, etc). As a percentage of public funds spent on health, specialist care represents roughly 55 % of the total, pharmaceuticals almost 20 %, primary health care accounts for a bit more than 15 %, and prevention and public health some 1.5 % – with the remaining 9 % in the ‘other’ category (García

Armesto et al, 2010).

As last cornerstone of the decentralization process in health, the above-mentioned SNS Cohesion and Quality Act (2003) ratified the principles of universal provision, equity in access to services, system integration and decentralization as founding principles of the Spanish (now regionalized) health system.

Policy priorities

The policy priorities were explicitly political: there was consensus that the process of health system decentralization would have posi- tive effects in Spain. Since it was considered that all regions should enjoy the opportunity to offer services “closer to where people live”, there was a need for them to be first involved (inclusiveness) and then coordinated (supervision). Indeed changes – which coin- cided with a period of sustained economic growth before the financial crisis began in 2008 – encouraged flexibility and innova- tion in health services delivery, fostered approaches attuned to local preferences and stimulated investment in health care (Borkan J et al, 2010).

Decentralization has certainly coincided with – and most likely contributed to – positive effects, including improvements in health outcomes. For example, Spain now enjoys a high position in most world health outcomes’ rankings. It occupies a4th place in average life expectancy at birth (3rd for females), 4th in life expectancy at age 65 and 4th in rankings for female potential years of life lost.

359

Bilaga 4

SOU 2012:33

From 1970 to 2008 average life expectancy at birth rose from 72.88 to 81.24; infant mortality fell substantially from 20.78 per 1.000 live births to 3.35 over the same period (WHO EURO, 2011).

Spain also dwells among the lowest mortality rates for top causes (cardiovascular diseases, cancer and respiratory diseases) in Europe since 1970. The only area in which Spain shows clearly worse out- comes is in diabetes-related lower-limb amputations, with 26.5 ampu- tations per 100.000 in 2006, compared with the OECD average of 14.9 amputations. Reductions in avoidable mortality during the period 1991–2005 suggest that there is substantial healthcare access to and quality and safety of services (García Armesto et al, 2010). A similar picture of improvement emerges for the five-year relative survival rates for selected cancers (breast, colorectal and lung) from 1990 to 2002, which are comparable to the advances made in France, Germany, Italy and the United Kingdom (KantarHealth 2010).

Importantly, such results have been achieved with what seems to be a very efficient level of expenditure in terms of international comparisons – in 2007 Spain spent 8.5 % of its GDP (US$2671 per person) on health care, versus 16 % in the United States (OECD 2009). There is generally a high level of user satisfaction and system legitimacy according to national surveys also; for example, usually more than 2/3 of respondents consider that “the SNS works quite well” and “works well yet needs changes” (Agencia de Calidad del SNS, 2010). Another good product of the Spanish decentralization in health has been an unexpected explosion of semi-autonomous public hospital models – see case-study on Spain in the recent Observatory book (Alvarez and Duran, 2011).

On the minus side, geographical differences in health outcomes and financing as well as intra-region inequities have arguably changed:

“Healthcare decentralization in Spain seems to show no positive effect on convergence in health, as measured by life expectancy at birth and infant mortality between provinces… Some provinces improved their situation overtaking others but the final result is one of greater dispersion than at the start” (Montero-Granados et al., 2007). Average life expectancy at birth for both sexes ranges from 82.5 in Navarra to 79.8 in Andalucia and infant mortality in Navarra is reported to be less than half that in almost neighbouring Asturias (Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 2011) – no doubt, differences in health status also reflect income and wealth differences so blaming the health system decen-

360

SOU 2012:33

Bilaga 4

tralization process only or entirely would be unfair – the issue is mentioned here mostly in terms of “unfulfilled expectation”.

Decentralization appears to have kept per capita health expendi- ture uneven. Overall, however, in the period 1992–2009 the vari- ation coefficient of expenses among regions increased – and changes in population-protected volume fail to explain such variability (García Armesto et al, 2010). Publicly funded health care expenses

(budgeted) per person in 2010 still differed by €557 (i.e. 40.73 % of the average of €1.343) between the Balearic Islands at 79.37 % of the average and the Basque Country (at 120.84 %) and in 2011 are reported to be almost 50 % bigger in Navarra and Basque Country than in Baleares and Valencia.

Different funds have been set up aimed at compensating diffe- rences in health needs and minimizing inequities. Since those diffe- rences were again acknowledged in 2003, the then final “compen- sating” mechanism was designed as follows:

(i)two general funds – the Inter-territorial Compensation Fund, designed to finance investment projects to remedy economic imbalances among regions and the Sufficiency Fund, intended to provide regions with the resources necessary to fully cover their needs, allowing to cover the gap between the funds re- quired and the funds obtained from tax revenues;

(ii)two health specific funds – the Temporary Disability Savings Program Fund and the Health Cohesion Fund. The first one is distributed among the ACs according to population covered. The second is aimed at guaranteeing equity in access to services for individuals who receive health care outside their region of residence, those who come to Spain from other EU countries, and people from other countries that have signed reciprocal public health care agreements with Spain.

In practice, those moneys clearly failed to promote national cohe- sion and reduce inequality by addressing geographic inequalities. Legislation was passed again in December 2009 to create a new regional financial system around a Guarantee Fund for Fundamen- tal Public Services. This Fund integrated the National Cohesion Fund created by the SNS Cohesion and Quality Law and holds 80 % of the resources for key public services such as education, social services and health care; monies are collected centrally from tax revenues and then dispersed. However, critics argue that it was

361

Bilaga 4

SOU 2012:33

created in the context of electoral politics, and that allocation arrange- ments disproportionately serve the demands of some regions (namely Cataluña).

In light of the above, there should be little wonder that the Spanish health care system shows unwarranted variability in access, quality, safety and efficiency, across regions, health care areas and hospitals, including:

-5-fold variation in the use of percutaneous transluminal coro- nary angioplasty (PTCA) between areas and 2-fold variation in mortality after PTCA (hospitals);

-7.7-fold variability in prostatectomy rates across health care areas;

-28 times more frequent admissions to acute care hospitals due to affective psychosis between health areas;

-26 % of hospitals with between 501 and 1.000 beds are at least 15 % more inefficient than the average;

-12 % of hospitals with between 201 and 500 beds are at least 25 % less efficient than the standard for treating similar patients (García Armesto et al, 2010).

The population does seem to perceive such lack of geographical equity in financing: only 42 % of respondents in the Health Baro- meter survey believe that the same health services are offered to citizens despite region of residence, compared with around 87 % who assess treatment is equal despite patient's gender and around 70 % who assess treatment is equal despite a patient's social class and wealth. In other words, regional devolution is rather clearly per- ceived as equity-adverse as per the diagram below;

362

SOU 2012:33

Bilaga 4

Source: Agencia de Calidad del SNS. Instituto de Información Sanitaria (2010) Barómetro Sanitario 2009.

Paradoxically, devolution has had little effect on SNS staff and patients’/citizens’ voice on how health services are managed. While decision-making at the national level has been clearly decentralized, processes at regional level have copied the old-centre over-centrali- zation, with plenty of duplication of the delegation and account- ability chain. In addition, and remarkably so, “[CAs] … have been belligerent against municipal powers … and have tried to grab their competences” (Flores, 2003).

Wrong patterns of decentralization have also been quoted as the cause behind the complex relationships between regional admini- strations and the medical profession. “Health services management in Spain was born in an unfavourable context: obsolete public administration, bureaucratic inheritance, lack of qualified human resources… In spite of it all, a modernizing wave gave birth to a spectacular improvement… But while this generation of enthusiastic managers improved facility and service management, they did so at the expense of enforcing a centralist model tainted with enlightened despotism, sidelining away from power even the influential medical leaders who rather informally but effectively had led life in the big public institutions for decades –especially in big hospitals” (Belenes,

2003).

Other problematic aspects of decentralization include an infor- mation deficit and very limited connectivity across the country and

363

Bilaga 4

SOU 2012:33

between regions: regional health systems have developed an enor- mous variety of sophisticated information systems (including electronic prescriptions, etc) but they are not necessarily compa- tible with each other. The result is that in spite of millions of Euros of financial investment, no assessment of the entire SNS perfor- mance, whatever the level of disaggregation, is currently feasible.

Implementation

In short, the Spanish devolution process wasn’t carefully planned, but rather was a sequence of unsolved clashes between the centre and the periphery (regions) on claims of historical rights, conflicting financing figures and political gambling. By design, as indicated, the MSPSI held the responsibility to set what is known as the bases and the general coordination of the health system as well as the com- petences of foreign relationships in health and pharmaceutical legislation (public reimbursement and price setting of drugs). Regions had in turn competences on health policy formulation and imple- mentation as well as planning and management of personal and population health services. In practice, however, determining the scope of the respective competences was more difficult than fore- seen and frequent clarifications had to be required, including con- sultations to the Constitutional Court, since 1983 (Beltrán, 2007).

Conclusion and outlook

In recent years the MSPSI has only proposed vague ideas and suggestions at the Inter-Territorial Council, often without much previous study. For example, a proposal by the then Minister Soria that final-year students of Family Medicine could be exceptionally allowed to operate as public health specialists as a transitory remedy against lack of staff in the specialty was simply rejected by the CAs (Diario Médico, 2008). Regional governments sometimes fail to report on certain issues, or even refuse to adhere to using homo- geneous criteria for reporting (as in the case of waiting lists and waiting times) (El Mundo, 2011).

Perhaps the idea of a National Healthcare Agreement (Pacto por la Sanidad) finding common solutions to critical pending issues and involving all regions and political parties which “floated” at the

364

SOU 2012:33

Bilaga 4

beginning of the current parliamentary period is the best proof of the hopes and limitations of the current state of mind of the Inter- Territorial Council. Originally proposed in June 2008 by the above- mentioned Minister Soria, the appeal included as pending issues not less than “human resources policy, common services, budget sustainability, common health policies, quality and innovation and prevention of drug addiction”. When in the context of the financial crisis, the next Minister of Health and Social Policy, Trinidad Jimenez, was appointed in April 2009 she embraced the initiative, establishing six working committees whose membership included other stakeholders, including patient groups. Her latest statement on the matter in April 2010 suggested however that any agreement would not be signed before 2013. Soon a new Minister was appointed (third one in three years) with a rather non-health-profile.

The economic and political crisis has made increasingly visible tensions and challenges that were always there, raising clashes between parties and between regions in a context of polarization bordering filibusterism. For example, three months ago regional ministers from the opposition refused en masse to attend meetings of the Inter-territorial Commission. Yet this was in turn a response to the arguable initiative by the Minister of Health calling on the Inter-territorial Commission, to approve major changes two days before regional elections would massively change the country’s poli- tical landscape – and with it the composition of the Commission, literally (this practice had already been applied years ago to the then Conservative-led government by regional ministers of the Socialist party currently in government).

Some high officials of the MSPSI (for example, the General Secre- tary of the Ministry José Martínez Olmos) have publicly blamed the tensions on a lack of political will in the regions, to whom he was publicly asking for “more institutional loyalty” (Martínez Olmos,

2009). Beyond taking position in the political debate (mostly natio- nalists versus centralizers), entire segments of the Spanish society are advocating for the suppression of central departments, including the Ministries of Health and Education, etc, considered redundant as their same function is being done at the regional level. Others are calling in response for a substantial reduction to the degree of autonomy regional governments should have in the future.

365

Bilaga 4

SOU 2012:33

Switzerland

Governance model and recent changes

The governance arrangements in the Swiss health care system are based on three traditional constitutional features. The first is a federal structure with a strong focus of decision making by cantons and a complex organization of powers and responsibilities between the cantons and the national government. The second key charac- teristic is a tradition of direct democracy through popular votes and referendums and governance through consensus. And the third is a growing reliance on a regulated market of competing private health insurers and providers that limits the role of the government authorities to setting the financial and regulatory rules to ensure market performance (OECD/WHO, 2011). At the same time, a number of new laws including the LAMal – the basic health in- surance legislation of 1994 that made health insurance mandatory – has strengthened the role of the confederation. The draft law on disease prevention and the national health project are prominent and more recent national developments in this direction. There are yet a number of strategically underdeveloped areas and overall, the federal policy making institutions have as yet to live up to the new requirements and build capacity for their new leadership role. The different parallel principles have given rise to a constant tension between defenders of market approaches and those calling for more state regulation (OECD/WHO, 2011).

Cantons are under pressure to meet expectations and results towards national objectives on cost containment, efficiency, and quality of care and are increasingly willing towards working for national targets such as on the package of nationally set indicators for hospital care which have been elaborated and adopted in 2011. The growing efforts of the Federal Agency for Public Health in assuming more regulatory and policy-making control in some areas have also triggered improvements in the collaboration between can- tons. For instance for the planning of hospital investments in 2012, cantons have recently provided a joint list of funding requests.

366

SOU 2012:33

Bilaga 4

Policy priorities

The most important policy priorities behind the recent dynamics in governance changes are those related to the traditional design of the system such as reemphasis on the instruments for direct demo- cratic control, accountability and responsiveness to local needs. Enhancing consumer choice on insurers and health care providers and increasing their participation in health care provision is one of the main objectives behind enhancing rights of patients for instance to seek care outside their cantons. Policy motives behind the “re- naissance of cantons” is the view that the strong focus on cantons as the most important tier of regulatory, fiscal and managerial autho- rity over health care has enabled a fair amount of experimentation and innovation in in policy decision-making in Switzerland: fastest progress has for instance been experienced in areas that have been piloted in one or few cantons such as drug substitution or alcohol policy. Yet, the need for more policy coherency has at the same time driven consensus based processes, such as for instance the agreement within the Conference of cantonal health directors to common planning of highly specialised health services. The call to- wards enhanced quality of care and a more uniform strategic frame has also substantiated the developments of standards towards for health promotion and disease prevention at national scale.

Tools

At institutional level, there is a renewed emphasis on instruments of a regulated market, for instance managed and integrated care models and drivers for competition between health insurers and between health care providers. The recent interruption of the peak organization of the health insurers has discontinued the monopoly of health insurers. The re-organization of some major insurers is likely but these will also likely promote individual contractual nego- tiations over collective “one size fits all” solutions, which have allowed more flexibility in pricing. A new law for hospital financing putting forward payment per case schemes has been adopted that aims at improving transparency of pricing negotiations and redu- cing potential conflicts between insurers and providers. Another draft legislation on health insurance surveillance is currently under consideration that is aimed at protecting the insured through in-

367

Bilaga 4

SOU 2012:33

creased control of the state such as on insurers practices to ensure coverage with potential sanctions.

The new draft legislation permits national goals on disease pre- vention to be formulated by the federal government in collaboration with the cantons and nongovernmental organizations. Some scepti- cism has been expressed towards the intentional nature and towards the diversity in cantonal capacity and infrastructure to meet the national targets (OECD/WHO, 2011).

Priority setting and health technology assessment is not well established at central level and leaves scope for improvement. Only a fraction of services covered under health insurance are evaluated in some form (OECD/WHO, 2011). Medical doctors have so far dissented with a stronger central governance role towards health technology assessment but a recent development is the establish- ment of the “Medical Board” by the conference of cantonal health directors (CDS), the association of Swiss physicians and the Swiss Academy of Medical Sciences. The Medical Board provides assess- ments and policy recommendations for pharmaceutical and medical interventions. The Medical Board is seen as an initial step towards the permanent institution of a privately operated health technology assessment institute at national scale but the role of the national government in this initiative remains uncertain.

Impact

The strong focus on cantons in combination with direct democracy instruments have enabled immediate democratic control, flexibility of cantons to respond to local needs, and an innovative environ- ment through providing the scope for experimentation. Enhanced consumer choice on insurers in recent years has started to show an effect: approximately 15 % of insured have changed their insurer in recent years, albeit the changers are mostly made up of young and healthy individuals (OECD/WHO, 2011).

The challenge associated to the high degree of decentralization has been policy incoherency between cantons; conflicting incen- tives for cantons for instance for cost control as the regulator and owner of hospitals; a heavy focus on curative care with a backlog of disease prevention patterns; and lack of strategic oversight and poor national level information on quality and performance (OECD/WHO, 2011). In addition, the presence of direct demo-

368

SOU 2012:33

Bilaga 4

cracy elements contesting legislation and strong lobbies of doctors, insurers and the pharmaceutical industry in parliament that can influence legislation might have slowed down the pace of reform.

Outlook and conclusion

Governance arrangements Switzerland have followed a complicated division of powers and responsibilities between the cantons, the most important decision making tier, and the national government. The most recent developments exhibit dynamics towards all three of the possible options for changing governance arrangements: First a renaissance of cantons as strongest policy decision-making tier with a subsidiary supporting role of the state when the cantons fail to resolve issues that are critical to the fundamental economic or welfare concerns of the country. The development towards collective inter-cantonal strategy and policy development, dialogues and platforms as showcased in the areas of planning highly spe- cialist health care services and a joint list of hospital investments of cantons for investment planning in 2012. Second, at the same time, the emergence of a stronger central governance role can be obser- ved in the domains of regulating and policy making for quality of care standards, health insurance surveillance and disease preven- tion. And third, there is also a notable reemphasis of governance arrangements in managing, organizing, commissioning and pro- viding care through the self-governing actors of the regulated market partly building on the objective to enhance patient and consumer choices and maintain the liberal environment for health insurance and health care provision with a view to position the health care sector towards one of the most efficient, productive and innovative sectors of the economy. Overall, the speed of dynamics in gover- ning care arrangements has accelerated in 2010 and 2011 compared to the previous years. Yet, recent changes in governance arrange- ments do not suggest a total shift of responsibilities but rather foster more collaboration.

369

Bilaga 4

SOU 2012:33

References

Agencia de Calidad del SNS, 2010, Barómetro Sanitario del SNS 2009, Instituto de Información Sanitaria, Madrid. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2010_ Informe_Resultados.pdf

Agranoff, R. (2007) ‘Local governments in Spain’s multilevel arrangements’, in H. Lazar and C. Leuprecht (eds) Spheres of governance (pp 23–70), Montreal and Kingston: McGill-Queen’s University Press.

Alvarez A and Duran A, 2011, “Spain”, in Saltman, Duran and

Dubois, Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, European Observa- tory of Health Systems and Policies, Brussels.

Andersen (2009) Healthcare reform in Denmark Scand J Public Health May 2010 38: 246–252, first published on October 22, 2009.

Andersen PT, Ansari WE, Rasmussen HB, Stock C (2010). Muni- cipalities collaborating in public health: the Danish smoking prevention and cessation partnership. Int. J. Environ. Res. Pub- lic Health 7, 3954–3971 (http://www.mdpi.com/1660-4601/7/11/3954/pdf, accessed on 16 September 2011)

Barnard C, 1938. The Functions of the Executive. Harvard University Press, Cambridge, MA.

Michael Bäumler, Leonie Sundmacher and Britta Zander. ”Major reform of German SHI contributions”. Health Policy Monitor, October 2010. Available at http://hpm.org/survey/de/a16/2

Belenes R. Un balance personal de 25 años de gestión sanitaria moderna en el Sistema Nacional de Salud, Gaceta Sanitaria 2003;17(2):150–6.

Borkan J et al. 2010, Renewing primary care: lessons learned from the Spanish health care system, Health Affairs 29, 8,:1432–41.

Beltrán JL, 2007, Coordination General Sanitaria, Derecho y Salud, Vol 15, Número 2, Extraordinario Foro SESPAS – AJS, pp 5–10.

370

SOU 2012:33

Bilaga 4

Chevreul K, Durand-Zaleski I, Bahrami S, Hernández-Quevedo C and Mladovsky P. France: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(6): 1–291.

Colino C (2008) The Spanish model of devolution and regional governance: evolution, motivations and effects on policy making,

Policy & Politics, vol 36 no 4 573–86.

Chari and Heywood (2009) Analysing the Policy Process in Demo- cratic State, West European Politics 32, 1, 26–54.

Crozier M, 1972. The Bureaucratic Phenomenon. University of Chicago Press, Chicago, IL.

Del Llano Señarís, J. (2009) Sanidades Autonómicas: ¿solución o problema? Madrid: Círculo de la Sanidad.

Diario Médico, 4 Junio 2008, http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/ profesion/es/desarrollo/1131304.html

Duran A, 2011, Health system decentralization in Spain: a complex balance, Euro Observer, Spring 2011, Volume 13, Number 1.

Duran, Lara and Van Waveren, 2006, Spain: Health system review. Health Systems in Transition, European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, page 20.

El Mundo, 2011, El Gobierno acusa a Madrid de no cumplir la ley, Lasquetty desafía a Sanidad y no cambiará el modelo de listas de espera, 16 September, http://www.elmundo.es/elmundo/hemeroteca/2011/09/16/t/ madrid.html

Federación Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 2011, Informe del Sistema Sanitario de las Autonomías, Madrid.

Flores Juberías C, (2003), Spain: delegation and accountability in a newly established democracy, in: Strøm K, Müller W, Bergman T (eds). Delegation and Accountability in Parliamentary Demo- cracies, OU Press, Oxford.

371

Bilaga 4

SOU 2012:33

Gallego, R., Gomà, R. and Subirats, J. (2005) ‘Spain, from state welfare to regional welfare?’, in N. McEwen and L. Moreno

(eds) The territorial politics of welfare, London: Routledge.

García-Armesto S, Abadía-Taira MB, Durán A, Hernández- Quevedo C, Bernal-Delgado E. Spain: Health system review.

Health Systems in Transition, 2010, 12(4):1–295.

Greer, SL (2011). Centralizing England and decentralizing the United Kingdom: The paradox of power in British health ser- vices. Euro Observer Spring 2011, Volume 13, Number 1.

KantarHealth. Oncology Market Access, Europe, Data from EUROCARE-4, 2010.

Kettl DF, (1993). Sharing Power: Public Governance and Private Markets. Brookings Institution, Washington, DC.

Koivusalo (1999). Decentralisation and equity of healthcare pro- vision in Finland. British Medical Journal. 318(7192):1198–1200.

Lo Scalzo A, Donatini A, Orzella L, Cicchetti A, Profili S, Maresso A. Italy: Health system review. Health Systems in Transition, 2009; 11(6)1–216.

Martín JJ, 2010, Crisis económica y sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, El Médico 2010; 1109:16–19.

Mechanic D, 2000. Managed Care and the Imperative for a New Professional Ethic. Health Affairs 19(5): 100–111.

Ministry of the Interior and Health (2004). The local government reform. In brief. ISBN 87-7601-153-4. Accessed on 19 October at: http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/Publikationer_IN/ ~/media/Filer-Publikationer-IN/English/2006/The-local- government-reform-in %20brief/local-government-reform-in- brief.ashx

Montero, A. (2007) ‘The limits of decentralisation: legislative careers and territorial representation in Spain’, West European Politics, vol 30, no 3: 573–94.

Montero-Granados R et al (2007). Decentralization and conver- gence in health among the provinces of Spain (1980–2001),

Social Science & Medicine; 64:1253–64.

372

SOU 2012:33

Bilaga 4

OECD, 2009, Health Care Quality Indicators, OECD Health Data 2009, Paris www.ecosante.org

OECD/World Health Organization (2011), OECD Reviews of Health Systems: Switzerland 2011, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264120914-en

Or, Zeynep. ”Update on new regional health governance”. Health Policy Monitor, October 2009.

Available at http://hpm.org/survey/fr/a14/2

Repullo JR y Freire JM, Abril 2008, “Gobernabilidad del Sistema

Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización”, Informe SESPAS 2008, Gaceta Sanitaria, 1, 22, pp. 118–125.

Roller, E. (2001) ‘Multi-level governance: What it does and does not explain: The case of sub-national mobilization in Spain’, Paper presented at the Conference ‘Multi-level Governance: Inter- disciplinary Perspectives’, University of Sheffield, 28–30 June.

Romero, J. and Farinós, J. (eds) (2006) Gobernanza territorial en España, Valencia: Universidad de Valencia.

Roethlesberger FJ, 1941. Management and Morale. Harvard Uni- versity Press, Cambridge, MA.

Romøren TI, Torjesen DO, Landmark B (2011). Promoting co- ordination in Norwegian health care. International Journal of Integrated Care, Vol 11, 2011-127.

Saltman R.B., R. Busse and E. Mossialos, eds., 2002. Regulating Entre- preneurial Behavior in European Health Care Systems, Euro- pean Observatory on Health Care Systems series. Open Uni- versity Press, Buckingham, UK.

R.B. Saltman, A. Duran, and H.W.F. Dubois, eds., 2011. Gover- ning Public Hospitals: Recent Strategies and the Movement Toward Institutional Autonomy. Occassional Series 25. Euro- pean Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.

R.B. Saltman, J. Calltorp and A. de Roo, 2011. “Health Sector

Innovation and Partnership: Policy Reponses to the New Eco- nomic Context.” Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 50th Anniversary Meeting on Health, Invited Paper, 22 June, Paris, DELSA/HEA (2011)17.

373

Bilaga 4

SOU 2012:33

Saltman R.B., 2008. “Decentralization, Re-centralization and Future European Health Policy.” European Journal of Public Health 18(2): 104–106.

Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, can Ginneken E. The Netherlands. Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1–229.

Simon, H, 1945. Administrative Behavior. The Free Press, New York.

Smith P, Anell A, Busse R, Crivelli L, Healy J, Lindahl AK, Westert G, Kene T (forthcoming 2011): Leadership and governance in seven developed health systems. Commowealth Fund.

Strandberg-Larsen M, Nielsen MB, Vallgårda S, Krasnik A, Vrang- bæk K and Mossialos E (2007). Denmark: Health system re- view. Health Systems in Transition, 2007; 9(6): 1–164.

Subirats, J. (2006) ‘Multi-level governance and multi-level discon- tent: the triumph and tensions of the Spanish model’, in S.L.

Greer (ed) Territory, democracy and justice: Regionalism and fede- ralism in Western democracies (pp 175–200), Basingstoke: Pal- grave.

Velasco, F. (2010) ‘Local government in the Spanish decentralized state’, in N. Steytler (ed) Local governments and metropolitan regions in federal countries, Montreal and Kingston/London/Ithaca, NY: McGill-Queen’s University Press.

Vuorenkoski L, Mladovsky P and Mossialos E. Finland: Health system review. Health Systems in Transition. 2008; 10(4): 1–168.

Westert GP, Van den Berg MJ, Zwakhals SLN, Heijink R, Verkleij H. (2010), Dutch Health Care Performance Report 2010. Bohn, Stafleu, van Loghum, Houten.

WHO, European Regional Office, Health for All Database, accessed September 2011.

374

Bilaga 5

Fem svenska forskare belyser framtidens utmaningar i vården och omsorgen

Underlag till Statens vård- och omsorgsutredning

Anders Anell

1.Utgångspunkter

De statliga myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet1 är ett bland flera medel för att nå övergripande mål för hälso- och sjukvården i form av hälsoeffekter, kvalitet i olika dimensioner, kostnadseffektivitet och rättvis fördelning av resurser till patienter och verksamheter efter behov. Vilka insatser som är möjliga och relevanta för myndigheterna att göra beror på förutsättningarna. Viktiga förutsättningar är t.ex. utvecklingen i vården och det över- gripande ramverket som anger villkoren för hälso- och sjukvårdens styrning.

I denna rapport tas det kommunala självstyret för givet. Det inne- bär att ansvaret för att en god hälso- och sjukvård tillhandahålls individer på lika villkor i första hand antas ligga hos landsting/regioner och kommuner. De statliga myndigheternas inflytande över vården blir därmed i första hand indirekt genom att ange normer och ramar för verksamheten, ge kunskapsstöd som underlag för lokala beslut, följa upp och utvärdera, samt utöva ansvarsutkrävande re-

1 Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket (TLV), Myndigheten för vårdanalys, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) samt Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är de viktigaste.

375

Bilaga 5

SOU 2012:33

spektive tillsyn. För- och nackdelar med denna förutsättning disku- teras inte generellt i rapporten. Däremot diskuteras några poten- tiella problem med denna övergripande styrform som måste beak- tas i den statliga styrningen, bl.a. risken för olika former av sup- optimeringar.

En annan viktig förutsättning för statens styrning är utveck- lingen i vården avseende medicinsk teknologi. Beroende på vilken teknologi som finns tillgänglig och hur den utnyttjas påverkas hur vården bedrivs och därmed förutsättningarna för olika typer av stat- liga insatser. I rapporten diskuteras i första hand konsekvenser till följd av ökad specialisering, mer öppen och kommunal vård och bättre förutsättningar för uppföljning av vårdens kvalitet och resul- tat. Dessa utvecklingslinjer kan förväntas gälla också i framtiden.

En ytterligare viktig förutsättning för statens styrning är hur styrningen av hälso- och sjukvården utvecklats över tiden, både på nationell nivå och bland landsting/regioner och kommuner. Detta diskuteras i rapporten utifrån en genomgång av några centrala för- ändringar under de senaste årtiondena och slutsatsen att styrning mot resultat, kvalitet och effektivitet blivit allt viktigare.

För att diskutera statlig styrning finns behov en mera allmän modell över styrningens olika komponenter. Ett förslag på en enkel sådan modell som skiljer mellan prioriteringar och normer, uppfölj- ning respektive ansvarsutkrävande presenteras. Till sist diskuteras alternativ för statliga myndigheters insatser inom hälso- och sjuk- vårdsområdet med hjälp av denna modell och utifrån de förutsätt- ningar som analyserats. Diskussionen delas upp i två delar. I en första del diskuteras vad statliga myndigheterna som kollektiv bör göra. I en andra del diskuteras hur ansvaret kan delas upp och konsekven- serna för nuvarande myndighetsstruktur.

2.Det kommunala självstyret och några konsekvenser för den övergripande styrningen

Ett fortsatt kommunalt självstyre antas vara en given förutsättning i denna PM. Just därför kan det vara på sin plats att kortfattat peka på några viktiga konsekvenser av det kommunala självstyret för den övergripande styrningen.

En första viktig konsekvens blir naturligtvis att staten har be- gränsade möjligheter att påverka verksamheten, åtminstone på kort sikt. På lång sikt har staten vilka möjligheter till påverkan som helst,

376

SOU 2012:33

Bilaga 5

men då krävs förändringar i lagtexten vilket i sin tur kräver majo- ritet i riksdagen. På kort sikt måste staten försöka påverka på annat sätt, t.ex. genom dialog och överenskommelse med landsting/regioner och kommuner om hur riktade statsbidrag kan användas. Denna styr- form används allt mer. Det säger sig självt att styrning genom dia- log blir mer effektiv om den ansluter till frågor som ändå drivs av landsting och kommuner. Staten kan på så sätt driva på frågor som ändå är aktuella, men det blir svårt att driva igenom förändringar som inte gillas av landsting och kommuner. Sådana åtgärder kräver lagförändring. Det är också lättare att genomföra förändringar som baseras på dialog bland de 21 landstingen än de 290 kommunerna. Bland kommunerna finns betydande variation i förutsättningarna och det är dessutom svårare för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att agera som trovärdig dialog- och avtalspart gentemot staten. Ytterligare sätt att påverka verksamheter inom ramen för det kom- munala självstyret är via kunskapsstöd i olika former och öppen granskning och jämförelser av verksamheten. Även dessa former av påverkan har ökat i betydelse under senare tid.

En annan viktig konsekvens av det kommunala självstyret är risken att landsting och kommuner i alltför hög grad tvingas att be- gränsa utbudet av vård eller omsorg av budgetskäl. Investeringar i kostnadseffektiv hälso- och sjukvård i ett samhällsekonomiskt per- spektiv kommer därför inte alltid till stånd. Problemet består egent- ligen av två komponenter. Den ena komponenten är att olika lands- ting och kommuner har olika förutsättningar för att finansiera verk- samheten och garantera en vård på lika villkor enligt lag. Det är där- för det finns ett system med kommunal skatteutjämning som om- fördelar skatteintäkterna mellan kommunerna. Trots detta system finns särskilt bland små kommuner i områden som tappar i befolk- ning en framtida risk för underfinansiering av äldrevård och om- sorg. Det andra problemet har mer att göra med perspektiv och att landsting och kommuner inte fullt ut drar fördelar av de investe- ringar som görs i vård och omsorg. Fördelar i form av ny medicinsk teknologi uppstår främst för andra delar av samhället i form av minskade produktionsförluster (sjukskrivningar) och för patienterna själva i form av längre liv och bättre livskvalitet. För landstingen är ny medicinsk teknologi oftast bara en kostnad. Problemet är väl uppmärksammat, t.ex. i anslutning till kritik att landsting/regioner fördelar patienters tillgång till kostsamma biologiska läkemedel uti- från en budgetbegränsning snarare än vad som är en kostnadseffek- tiv användning. Idealt bör investeringar i hälsa beakta samhällseko-

377

Bilaga 5

SOU 2012:33

nomiska konsekvenser i form av undvikta produktionsförluster och värdet av ökad livslängd och livskvalitet i sig, inte bara effekterna på hälso- och sjukvårdens egna budgetar. Staten har här en viktig roll att följa upp så att investeringar i vården kan ske enligt dessa bredare utgångspunkter, såsom redan sker inom ramen för beslut om subventioner av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och även i de nationella riktlinjer för prioriteringar som tas fram av Social- styrelsen.

En ytterligare viktig konsekvens av det kommunala självstyret är att vården till den enskilde individen blir beroende av bostadsadress och vilket landsting eller kommun man ”tillhör”. För det första så kan prioriteringarna i vården, t.ex. tillgången till ny medicinsk tek- nologi, komma att variera regionalt. Staten har här en viktig roll att ge stöd för de prioriteringar som sker i olika regioner så att de sker med samma utgångspunkter. För det andra kan prioriteringarna i alltför stor utsträckning komma att ta hänsyn till vad som är bra för landsting och kommuner, dess beslutsfattare eller anställda, snarare än att man tar hänsyn till patienter och brukare. Om enskilda indi- vider inte har något val, behöver enskilda individers rättmätiga krav och önskemål inte beaktas eftersom individer ändå inte har någon annanstans att gå. Vården blir utbudsstyrd. Faktorer som tillgäng- lighet, bemötande, inflytande över beslut etc. är något man pratar om, men de väger inte lika tungt som andra mål. Förändringar som skulle varit bra får patienter och brukare genomförs inte för att det upplevs som svårt av beslutsfattare, t.ex. för att personalen mot- sätter sig förändringar. Även om beslut att införa möjligheter att välja vårdgivare för patienter och brukare till en del kan lösa dessa problem (genom att de vårdgivare som inte tar hänsyn till patienters förväntningar riskerar att bli bortvalda) återstår problemet att pati- enter och brukare inte kan välja bort sitt landsting eller sin kom- mun. Idealt ska befolkningen kollektivt välja de politiker som är bäst skickade att styra landstinget respektive kommunen vart fjärde år. Men därutöver har staten har en viktig roll att fungera som väktare över vården med utgångspunkt i patienters och brukares perspektiv och den lagstiftning som finns.

En sista viktig konsekvens av det kommunala självstyret är risken för dubbelarbete. Dubbelarbete bland landsting och kommuner kan leda till att vården blir dyrare, att arbetet får sämre kvalitet och att systemen varierar och därmed blir krångligare beroende på lokala lösningar. När det gäller investeringar i nya informationssystemen finns ett uppenbart behov av gemensamt, nationellt perspektiv så

378

SOU 2012:33

Bilaga 5

att det blir billigare och bättre och så att systemen kan kommuni- cera med varandra. I andra fall kan det främst handla om att lands- ting och kommuner kan dela på kostnaderna och nå en bättre kvali- tet med gemensamma utvecklingsinsatser. Sådan samverkan sker också mellan kommuner respektive landsting på det lokala/regionala planet och även på nationell nivå genom SKL. En viktig roll för staten är att ge stöd så att samverkan kan utvecklas ytterligare och även själv tillhandahålla resurser så att dubbelarbete undviks. Den kunskap som görs tillgänglig via rapporter från SBU eller nationella riktlinjer för prioriteringar av Socialstyrelsen är exempel.

3.Utvecklingen i hälso- och sjukvården

Under de senaste årtiondena har ganska omfattande förändringar introducerats i svensk hälso- och sjukvård. Antalet vårdplatser och sjukhus har minskat sedan lång tid tillbaka, men utvecklingen har varit särskilt snabb sedan början av 1990-talet. Antalet akuta vård- platser per invånare är numera väsentligt lägre i Sverige än i de flesta andra EU-länder. Många små sjukhus har omvandlats till närsjuk- hus med begränsat ansvar för akut omhändertagande och/eller specialiserade sjukhus med inriktning på elektiv verksamhet. Det finns flera bakomliggande förklaringar. En förklaring är utveck- lingen av medicinsk teknologi och kunskap. Allt mer vård kan göras i öppna former och specialiseringen inom vården fortsätter i oför- minskad takt. Behovet av sluten vård minskar samtidigt som det blir ohållbart för mindre sjukhus att tillhandahålla all verksamhet med rimligt hög kvalitet. En annan förklaring är ekonomisk. Det blir för dyrt att upprätthålla kompetens och jourlinjer på varje sjukhus och även om pengarna funnits saknas tillräckligt många specialister. Det blir också dyrt att låta specialister ta hand om de patienter som skulle fått bättre vård om de istället vänt sig till allmänläkare.

Utvecklingen inom sjukhusvården med hårdare prioriteringar, mer öppen vård och fortsatt specialisering har fått flera konsekvenser för vårdstrukturen och förutsättningarna för styrning. En första konsekvens är att primärvårdens och den kommunala äldrevårdens ansvar för patienterna ökat. Primärvården ansvarar i dag för en högre andel av totala antalet öppenvårdsbesök än vad som var fallet i början av 1990-talet. Kommunerna har i sin tur infört hårdare priorite- ringar inom både särskilda boenden och för hemtjänst. Betydelsen av hemsjukvård har ökat. En andra konsekvens är att behovet av

379

Bilaga 5

SOU 2012:33

koordinering mellan olika vårdgivare i form av sjukhus, primärvård och kommunal vård ökar. Problemet är uppmärksammat sedan länge men fortfarande lika aktuellt. Det är en stor brist i svensk hälso- och sjukvård att styrningen av vården ännu inte anpassats till de strukturella förändringar som skett. Det är dock inte enbart svensk hälso- och sjukvård som brottas med detta problem. Det tyder på att bakgrunden till problemen med bristande samordning runt pati- entens behov är oberoende av hur vården finansieras och organi- seras. En viktig del av problemet är att det inte finns någon enskild aktör som har ett samlat ansvar för patientens ”resa” mellan olika vårdgivare. Det finns inte heller några informationssystem som anpassats till de nya förutsättningarna och som innebär att man kan kartlägga och följa upp patienterna resa genom vården, vilka insatser som olika vårdgivare gjort och resultaten av dessa. Informations- systemen är fortfarande i hög grad uppbyggda utifrån varje enskild vårdgivares behov och intressen.

Bristen på koordinering mellan olika verksamheter och isolerade informationssystem finns också inom den specialiserade vården. Problemen tycks helt logiskt också vara störst inom universitets- sjukhusen, där verksamheten är uppdelade på många specialiteter och koordineringen till liten del kan bygga på personliga relationer mellan vårdpersonal. Det finns anledning att tro att dessa problem kan komma att bli än större. Medan förändringarna i sjukhusvården tidigare främst berörde de mindre sjukhusen har fokus under senare tid snarast riktats mot de stora sjukhusen. Sammanslagningar mellan universitetssjukhus aktualiserades först i Göteborg, för att sedan sprida sig till Stockholm och under senare år till Lund-Malmö. Det finns också andra initiativ som leder till större koncentration inom den specialiserade vården. Bakgrunden till Rikssjukvårdsnämnden var att koncentrera viss högspecialiserad vård till nationella center och utvecklingen med regionala cancer centrum (RCC) kommer att leda till koncentration av kurativ behandling inom vissa cancer- former. Det finns också ett arbete inom varje landsting/region som går ut på att koncentrera viss specialiserad verksamhet. Bakgrunden till allt detta arbete är en fortsatt specialisering och önskemål om att nå bättre kvalitet och kostnadseffektivitet. Samtidigt ökar kraven på koordinering och gemensamma informationssystem eftersom den enskilda patienten kan få sin vård från flera olika håll. Det finns också anledning att ha ett nationellt perspektiv på besluten om koncentration, så att inte beslut hos enskilda landsting/regioner eller regionala centra blir supoptimala i ett nationellt perspektiv.

380

SOU 2012:33

Bilaga 5

4.Utveckling av styrningen i hälso- och sjukvården

Sett i ett bredare perspektiv har forskare identifierat tre olika faser i utvecklingen av nationella hälso- och sjukvårdssystem.2 Efter en första fas med fokus på vård på lika villkor (”equity”) ställs ökade krav på kostnadskontroll (”cost containment”), som i sin tur följs av ökade krav på resultat och värde för pengarna (”performance”).

Motsvarande faser kan identifieras även i utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.

Under 1960- och 1970-talen betonades framför allt hälso- och sjukvårdens expansion och den övergripande styrningen handlade i huvudsak om att administrera expansionen. Begrepp som kostnads- kontroll, produktivitet och kvalitet diskuterades knappast. Från och med slutet av 1980-talet har det utvecklats en mer kritiskt in- ställning till hälso- och sjukvården, och kanske i första hand lands- ting och kommuner som tillhandahållare av vård. En viktig bryt- punkt var en ESO-rapport om hälso- och sjukvårdens svaga produk- tivitetsutveckling som publicerades år 1985.3 Studien fick hård kri- tik från tunga verksamhetsföreträdare i vården. Redan efter några år hade dock stämningsläget förändrats och brister i vårdens pro- duktivitet samt den svaga ställningen för patienten som inte kunde välja sin vårdgivare diskuterades mera allmänt. Kritiken fanns också i andra delar av offentlig sektor, både i Sverige och andra länder, och banade väg för New Public Management (NPM) reformer som förändrade styrningen. Många landsting införde mer valmöjligheter för patienterna, uppdelning mellan beställare och utförare, privati- sering bland vårdgivare och ersättningssystem med fokus på presta- tioner. Det fanns dock ingen egentlig kritik mot vårdens kvalitet under 1990-talet. Kvaliteten antogs vara bra, men produktiviteten och möjligheterna för patienterna att välja ansågs kunna förbättras påtagligt.

Under den tredje fasen i utvecklingen, som vuxit fram under 2000-talet, är det i stället verksamhetens resultat och kvalitet som hamnat i fokus. Nu ifrågasätts allt oftare även kvaliteten, åtminstone att den skulle vara lika bra på olika håll. Flera initiativ under främst de senaste åren vägleds av ett framväxande ”performance paradigm” i styrningen. Nyckelord är nationella kvalitetsregister, öppna jäm-

2Cutler D. (2002) Equality, efficiency and market fundamentals: The dynamics of inter- national medical-care reform. Journal of Economic Literature; 40: 3: 881–906.

3Roos P. (1985) Produktions-, kostnads- och produktivitetsutvecklingen inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960–1980. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Stockholm. Finansdepartementet.

381

Bilaga 5

SOU 2012:33

förelser, balanserade styrkort, målbaserad ersättning, värde för de pengar som investeras i hälso- och sjukvården samt nytta i ett pati- entperspektiv och ökad betoning på behovet att se på vårdprocesser i ett patient- och brukarperspektiv. Utvecklingen av öppna jäm- förelser sedan år 2006 har haft mycket stor betydelse för denna utveckling. Öppna jämförelser har inneburit att problem identifierats samtidigt som ansvar indirekt utkrävts då landsting och kommuner med brister direkt pekas ut. Det finns också en direkt koppling mellan öppna jämförelser och nationella kvalitetsregister och även målbaserad ersättning. Den gemensamma nämnaren är behovet av indikatorer som återspeglar olika aspekter av kvalitet och resultat i vården. Utvecklingen mot ett ”performance paradigm” skapar nya förutsättningar för styrningen och nya potentiella uppgifter för staten. Inte minst ökar betydelsen av gemensamma lösningar för nationella register och gemensamma indikatorer som underlag för jämförelser och annan styrning.

Parallellt med att kraven på hälso- och sjukvården ökat med nya målsättningar avseende kostnadskontroll, kostnadseffektivitet, hänsyn till patienternas förväntningar och kvalitet i olika dimensioner, har allt mer av vården lagts över i privat regi. Även denna utveckling påverkar formerna för styrning. Under 1990-talet argumenterade främst företrädare för privata vårdgivare och borgerliga politiker för att privata vårdgivare hade lägre kostnader och bättre produk- tivitet. Under senare tid är det snarare privata vårdgivares förmodade bättre service och innovationsförmåga som lyfts fram som argu- ment för en fortsatt privatisering. Enligt statistik från SKL köpte landstingen och regionerna år 2009 hälso- och sjukvård från privata företag motsvarande drygt 18 miljarder kronor. Det är en kraftig ökning jämfört med situationen i början av 1990-talet, men fort- farande en liten andel av de totala nettokostnaderna för hälso- och sjukvård, drygt 10 procent. De genomsnittliga siffrorna är också starkt påverkade av att andelen privat vård är betydligt högre i Stockholm. Stockholms läns landsting köpte vård från privata före- tag motsvarande ungefär 23 procent av nettokostnaderna år 2009. Det är väsentligt mer än exempelvis Norrbotten, Dalarna, Jönköping, Blekinge och Kalmar med runt 3 procent köpt privat vård. Även bland övriga landsting och regioner är andelen köpt privat vård i de flesta fall under 10 procent.

Även om debatten varit mest högljudd inom sjukhusvården har de största förändringarna mot fler privata alternativ skett inom pri- märvården. För primärvården finns numera också en lag som inne-

382

SOU 2012:33

Bilaga 5

bär etableringsfrihet för alla privata aktörer som accepterar lands- tingen krav och blir ackrediterade. Det innebär att staten har ett mera direkt intresse av att följa och påverka hur landstingen ”vårdar marknaden” inom primärvården.

5.En modell för statlig styrning

Det övergripande syftet med all styrning är att uppnå social koordi- nering av aktiviteter så att målen för en verksamhet kan uppnås. Behov av social koordinering finns på olika nivåer i en verksamhet. Hos enskilda vårdenheter i form av sjukhus, kliniker, vårdcentraler etc. talar man oftast om verksamhetsstyrning eller management. På en mera övergripande nivå, som för ett helt landsting eller statens styrning av landstingen, diskuteras alternativen för social koordi- nering i internationell litteratur oftare under begreppet ”governance”.

Alternativa angreppssätt för ”governance” inom offentlig sektor kan diskuteras under begreppen hierarki, marknad eller nätverks- lösningar. Men en hierarkisk lösning hanteras styrningen inom en linjeorganisation där administrativa nivåer ska agera enligt de normer och villkor som formuleras av överordnad administrativ nivå. Med en marknadslösning uppnås social koordinering genom marknaden och konkurrens. Med en nätverkslösning styrs den sociala koordi- neringen av normer inom gruppen som vägleder enskilda aktörers agerande. Oavsett vilka angreppssätt och tekniker som används ska styrningen bidra till ständiga förbättringar av verksamheten. Det innebär att prioriteringar och normer, uppföljning av resultat respek- tive ansvarsutkrävande blir viktiga komponenter i styrningen oav- sett former för ”governance”.4 Sambanden mellan dessa tre kompo- nenter åskådliggörs i figur 1. Även om principerna är desamma blir naturligtvis förutsättningarna för exempelvis uppföljning och ansvars- krävande helt olika beroende på om en verksamhet styrs inom ramen för en marknad eller hierarki.

4 Simon P C, et al. Leadership and governance in seven developed health systems. Artikel- manus.

383

Bilaga 5

SOU 2012:33

Setting		Performance
priorities		monitoring
input	Health System		output

targets,

standards,

politics,

markets Accountability

Källa: Simon PC. et al. Leadership and governance in seven developed health systems. Artikelmanus.

I svensk hälso- och sjukvård används både hierarki, marknad och nätverk för att styra vården, men det går att identifiera glidningar över tiden. I jämförelser med andra länder är ansvaret för finansie- ring och produktion i svensk hälso- och sjukvård till stor del inte- grerat. Varje landsting/region och kommun har ett monopol på verksamheten i respektive upptagningsområde. Det innebär att den övergripande och viktigaste formen för övergripande styrning i lands- ting/regioner och kommuner är hierarkin. Men ju längre ned i den administrativa hierarkin man kommer, desto tydligare blir det att normer inom den medicinska professionen styr. Den administrativa och politiska styrningen har tidigare handlat om att sätta ramar för verksamheten. Styrningen av verksamheten har till stor del prakti- serats inom ramen för en professionell självkontroll inom respek- tive specialitet, ett slags nätverkslösning på behovet av ”governance”.

Styrmekanismerna handlar då om professionella normer och social inskolning av individer så att dessa accepteras och underhålls. Tidi- gare har administrativa/politiska respektive professionella styrformer fungerat parallellt. Med ökade krav har dock skett en viss integra- tion. Professionella normer har påverkats så att t.ex. kostnadseffek- tivitet och standardisering genom evidensbaserad medicin och rikt- linjer numera är ett accepterat inslag i verksamhetsstyrningen och den professionella självkontrollen. På samma sätt har den övergrip- ande administrativa styrning influerats av verksamhetsmål och kliniska indikatorer som tidigare bara använts på verksamhetsnivå.

Med ökade krav på vården har den administrativa styrningen på så sätt glidit in på områden som tidigare styrdes ”inom profes-

384

SOU 2012:33

Bilaga 5

sionen”. Det professionella självstyret är inte längre givet och måste åtminstone anpassas till administrativa och politiska prioriteringar. Bland verksamhetsföreträdare och vårdpersonal har detta uppfattas som en centralisering av beslut jämfört med tidigare. Tydligast på senare tid är centraliseringen inom mera specialiserad vård med sam- manslagningar mellan enheter, koncentration av verksamheter och krav på att man följer riktlinjer, vårdprogram och öppna jämför- elser av resultat. För högspecialiserade vård ställs också ökade krav på samverkan mellan landsting/regioner. Även bland kommunerna ställs ökade krav på samverkan interkommunalt för att lösa upp- gifterna.

Inom andra delar av vården har förutsättningarna för ”gover- nance” förändrats genom införande av vårdval. Inom primärvården finns numera krav på att landstingen inför en vårdvalsmarknad en- ligt lag. I främst Stockholm, Västmanland, Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregion finns en ganska stor andel primärvård i privat regi. Det är dock inte frågan om vilken marknad som helst. Pengarna kommer fortfarande från landstinget som också ackredi- terar, följer upp och ställer krav på vårdgivare. I litteraturen disku- teras denna form av ”governance” under begreppet kvasi-marknad.5

Viktiga ingredienser i styrningen är t.ex. hur individers val utfor- mas och stöds genom information om vårdenheters kvalitet, vilka krav som ställs på vårdgivare, ersättningsprincipernas uppbyggnad, eventuella villkor för etableringar etc. Det är en stor skillnad jäm- fört med de krav och möjligheter för prioriteringar, uppföljning och ansvarsutkrävande som gäller om alla vårdgivare agerar under samma hierarkiska struktur. Införandet av vårdval innebär därför att landsting/regioner måste arbeta med olika former av ”governance”, beroende på om verksamheter som styrs genom vårdval eller inte. Generellt kan också hävdas att betydelsen av explicita prioriteringar och normer samt system för uppföljning och ansvarsutkrävande blir viktigare i ett vårdvalssystem där man inte direkt kan interve- nera i enheters aktiviteter.6

5Le Grand J, Bartlett W. (1993) The theory of quasi-markets. I Le Grand J, Bartlett W. (eds.) Quasi-markets and social policy. Mcmillan Press.

6Hartman L. (red.) (2011) Konkurrensens konsekvenser. SNS Förlag.

385

Bilaga 5

SOU 2012:33

6.Vad bör statliga myndigheter ägna sig åt?

Förutsättningarna för den statliga styrningen påverkas av hur styr- ningen bland landsting/regioner och kommuner utvecklats. Som noteras i föregående avsnitt har landsting och kommuner i ökad grad praktiserat olika formar av styrning beroende på om verksam- heter styrs inom ramen för kvasi-marknader eller på traditionellt hierarkiskt sätt. Inom vårdval är ackrediteringsvillkor och ersätt- ningsprinciper viktiga styrmedel. Flera frågor om verksamheten har decentraliserat, i synnerhet i de landsting där andelen privata vård- enheter ökat. Den står i kontrast till den traditionella hierarkiska styrningen inom exempelvis sjukhusvården som snarast centraliserats jämfört med tidigare. Inom specialiserad vård är det också mer av interkommunal samverkan än tidigare, t.ex. genom beslut om kon- centration av viss verksamhet. Andra faktorer som påverkar behov och förutsättningar för ”governance” är utvecklingen mot öppna vårdformer och behovet av koordinering respektive gemensamma informationssystem för att underlätta koordinering. Det finns också en trend att rikta fokus i styrningen på resultat och kvalitet (”per- formance”), vilket lyfter fram bl.a. kvalitetsregister, evidens och

öppna jämförelser som viktiga komponenter i styrningen.

På nationell nivå är det fortfarande möjligt att diskutera ”gover- nance” och statliga myndigheters verksamhet utifrån begreppen prio- riteringar och normer, uppföljning samt ansvarsutkrävande. Mot bakgrund av utvecklingen i vården kan hävdas att behovet av natio- nell koordinering ökat inom vissa områden. Det gäller t.ex. utveck- ling av informationssystem och koncentration av viss specialiserad vård. Inom andra områden finns starka skäl för samordning för att undvika dubbelarbete och nå en högre kvalitet. Det gäller exem- pelvis alla insatser som handlar om att ta fram och bedöma tillgäng- lig evidens. Om styrningen utvecklas i riktning mot ett ”perfor- mance” paradigm kommer också framtagande av prioriteringar och normer som baseras på kunskap och evidens att få ökad betydelse, liksom möjligheterna att följa upp verksamheter inom ramen för gemensamma system inklusive vilka indikatorer som bör fokuseras. Även ansvarsutkrävande får större betydelse i en sådan styrning.

386

SOU 2012:33

Bilaga 5

Prioriteringar och normer

I takt med att kraven på vården ökar blir prioriteringar viktigare. Staten har via myndigheter en viktig roll att dels ge kunskapsunder- lag som stöd för landstingens och kommunernas egna prioriterings- beslut, dels förmedla tvingande normer så att övergripande viktiga mål kan nås. Det finns anledning att tro att behovet av både kun- skapsunderlag och mera styrande normer kommer att öka. Målen är att undvika dubbelarbete och nå en bättre kvalitet inom givna kost- nadsramar. Ett annat skäl är att uppmuntra landsting och kom- muner att se till kostnadseffektivitet i ett samhällsperspektiv och att undvika regionala variationer i tillgången på vård och åtgärder.

För att ta fram riktlinjer för prioriteringar behövs kunskaper om olika åtgärders konsekvenser för kostnader och effekter. Den typen av kunskap vilar i sin tur på klinisk forskning och/eller observa- tioner som sammanställts i register. Eftersom de åtgärder och tera- pier som är aktuella inom respektive landsting/region är desamma är det angeläget att man har ett nationellt eller t.o.m. internationellt perspektiv på att ta fram nya kunskaper och formulera underlagen för prioriteringar. Staten har därför också en viktig roll att främja klinisk forskning och ge stöd åt kvalitetsregister. Arbetet inklu- derar då även vilka indikatorer som bör följas upp i registren, efter- som valet av indikatorer har en direkt anknytning till kunskap och evidens. Genom nationell styrning i dessa frågor kan man undvika dubbelarbete, få bättre kvalitet i underlagen och dessutom säkra att prioriteringar sker utifrån samma underlag i olika regioner. För att få fram bra underlag för framtida prioriteringar kan också finnas anledning att initiera nya studier. Förutsättningarna för detta är mycket bättre om bedömningarna sker samlat på nationell nivå. Med nationell samverkan finns också bättre möjligheter att tidigt bedöma konsekvenserna av ny medicinsk teknologi.

Ett arbete med att ta fram underlag för prioriteringar pågår sedan flera år bland myndigheter. Både Socialstyrelsen (nationella riktlinjer), Läkemedelsverket (läkemedel) och SBU (översikter av evidens) ger bidrag inom området, dock utan krav på att lands- tingen baserar sina beslut på de underlag som tas fram. Det finns inte heller någon systematisk uppföljning om landsting och kom- muner använder de kunskapsunderlag som myndigheterna tar fram. TLVs beslut ger också uttryck för prioriteringar och normer på läkemedels- och tandvårdsområdet, men är mera tvingande.

387

Bilaga 5

SOU 2012:33

Gemensamt för myndigheters arbete är att prioriteringar och normer görs utifrån ett samhälleligt och nationellt perspektiv. Ambi- tionerna när det gäller att översätta dessa normer till vad de betyder för enskilda landsting är låga och ingår inte i uppdraget. Detta över- sättningsarbete överlåts till landstingen och kommunerna själva. Om myndigheternas ansvar inkluderade sådana insatser skulle möj- ligen underlagen användas flitigare. Samtidigt är det ett mycket stort åtagande att exempelvis översätta Socialstyrelsens riktlinje- arbete till lokala förhållanden. Ett alternativ (eller komplement) är att uppföljningen av landstingens prioriteringar stärks så att intresset för de nationella kunskapsunderlagen ökar.

En relativt ny form av prioriteringar och normer är direkta krav för att få bedriva viss verksamhet. På landstingsnivån finns exem- pelvis ackrediteringsvillkor inom ramen för vårdvalssystem som reglerar tillträde till marknaden. Eftersom vårdval i primärvården är reglerad enligt lag finns anledning för staten att följa utvecklingen och även ta fram kunskaper om effekterna av olika ackrediterings- villkor som underlag för landstingens egna prioriteringar. På natio- nell nivå beslutar Rikssjukvårdsnämnden om koncentration av hög- specialiserad vård. Även utvecklingen mot regionala cancercentrum kommer att leda till beslut om koncentration av viss kurativ cancer- terapi. I fallet cancervård är det ännu oklart hur den s.k. nivåstruk- tureringen ska gå till. En modell är att besluten om koncentration fattas nationellt, typ Rikssjukvårdsnämnden. En annan modell är att landstingen själva får incitament att strukturera om verksamheter genom stärkt uppföljning av cancervårdens resultat och variationer mellan olika vårdgivare. Oavsett former för besluten behövs kun- skap och uppföljning som underlag för beslut om koncentration av vård. Det kommer också att ställas krav på kriterier och hur olika mål ska vägas mot varandra. För att undvika olika prioriteringar re- gionalt finns anledning till nationell samsyn om vilka kriterier som ska ligga till grund för beslut om koncentration, även om besluten sker lokalt.

Uppföljning

Ett stort och växande problem i vården är att verksamheten blir allt mer fragmenterad. Även informationssystemen är till stor del knutna till olika vårdgivare. Det finns därför ett stort behov av att utveckla nya uppföljnings- och informationssystem som följer patientens

388

SOU 2012:33

Bilaga 5

process genom vården och dessutom mäter resultat i form av pati- entnytta. Även om det i första hand är landstingen och kommun- erna som har nytta av ett sådant informationssystem, så finns stor anledning till nationell samverkan. Både i Sverige och i andra länder finns ett ökande intresse för uppföljning och jämförelser i vården.7 En förklaring är att ny informationsteknologi och lagring av data i olika register gör sådan uppföljning och jämförelser enklare än tidi- gare. De nya möjligheterna har dock knappast utnyttjats full ut. Det finns fortfarande en mängd analyser som skulle kunna göras baserat på redan existerande data. Transparensen i hälso- och sjukvården skulle kunna öka ytterligare, vilket bidrar till bättre ansvarsutkräv- ande på olika nivåer.

Staten har också ett mera direkt intresse av att informations- systemen i vården utvecklas och utgår från samma typ av lösningar. Om varje landsting följer upp olika delar av vården utifrån sin egen modell blir det svårt att jämföra utvecklingen med andra landstings verksamheter. Om underlag för jämförelse saknas finns också sämre möjligheter för analyser som kan leda till positiva förändringar. De nationella kvalitetsregistren är en förebild genom att verksamheter följs upp på samma sätt oavsett landsting eller vårdgivare. De natio- nella kvalitetsregistren har skapat stora förbättringar i vården tidi- gare och är också det viktigaste underlaget i öppna jämförelser. För statens del är det därför angeläget att fortsätta att investera i de nationella kvalitetsregistren men också sträva mot samma typ av lösningar i övriga uppföljningssystem, och utveckla nya nationella lösningar inom exempelvis primärvård där register tidigare saknats.

En viktig del i arbetet med att förbättra möjligheter till uppfölj- ning och analys är också att de indikatorer som uppföljningen avser är relevanta och dessutom enhetliga. Här finns en stark koppling till arbetet med att ta fram kunskapsunderlag för prioriteringar och normer. Det är också en fråga om perspektiv, precis som vid fram- tagande av underlag för prioriteringar. Kvalitetsregister bör t.ex. innehålla indikatorer som gör att man kan följa konsekvenser för patienter i ett samhällsperspektiv och belysa kostnader både inom och utanför vården. Det är också viktigt att fånga indikatorer som speglar patientnytta, t.ex. i form av generella livskvalitetsformulär, och att detta dessutom görs på likartat sätt i olika register.

7 Smith, PC, Mossialos, E, Papanicolas, I and Leatherman, S (2010) Performance measure- ment for health system improvement: Experiences, challenges and prospects. Cambridge: Cam- bridge University Press.

389

Bilaga 5

SOU 2012:33

Ansvarsutkrävande

Det finns många olika former av ansvarsutkrävande från statens sida över vården. Utgångspunkten är primärt lagstiftningen. Men det går också att påvisa en ”mjukare” variant av ansvarsutkrävande och styr- ning genom jämförelser mellan landsting/regioner och kommuner respektive vårdgivare för att påvisa skillnader och avvikelser i för- hållande till det kunskapsunderlag och de riktlinjer för prioriteringar som finns framtagna. Det säger sig själv att sådan ansvarsutkräv- ande kräver uppföljningssystem och även prioriteringar och normer att följa upp emot. Varken prioriteringar/normer eller uppföljnings- system kan i sin tur förväntas ha några större effekter om inte ansvar utkrävs. Ansvarsutkrävandet behöver dock inte vara formali- serat. Öppna jämförelser vars resultat tas upp och sprid i media är också en form av ansvarsutkrävande. Utvecklingen mot statsbidrag som kopplas mot specifika krav och utformas som belöningar inne- bär att normer, uppföljning och ansvarsutkrävande kopplas samman mera direkt.

En annan variant av ansvarsutkrävande gentemot landsting och kommuner sker via individers val av vårdgivare. Staten har genom ny lagstiftning som möjliggör valfrihetssystem generellt och tvingar fram sådana system inom primärvården medverkat till att denna form av ansvarsutkrävande ökat i betydelse. Staten har här anled- ning att fundera över hur man själv kan bidra till att denna form av ansvarsutkrävande från enskilda individer och patienter kan stärkas ytterligare. Alternativ kan vara att på olika sätt stärka individers intresse och möjligheter att välja, vilket bl.a. anknyter till frågor om vilken information om vårdgivares kvalitet som tillhandahållas.

En ytterligare form av ansvarskrävande där statliga myndigheter har en viktig roll är tillsynen över enskilda yrkesutövare. Även här finns normer att utgå ifrån, men dessa är då knutna till vad som kan förväntas av enskilda yrkesutövare snarare än hälso- och sjukvårdens organisationer. På samma sätt som gäller för den övergripande styrningen och hälso- och sjukvårdens effektivitet i stort kan ansvars- utkrävande på individnivå främjas med tydligare normer och väl fungerande uppföljningssystem.

390

SOU 2012:33

Bilaga 5

7.Hur ska arbetsfördelningen se ut?

En arbetsfördelning med strikt utgångspunkt i behoven av priori- teringar och normer, uppföljning samt ansvarsutkrävande skulle kunna ge en helt ny myndighetsstruktur jämfört med i dag. I prin- cip skulle man kunna tänka sig en samlad myndighet för vart och ett av områdena.

I en myndighet för prioriteringar och normer skulle allt arbete med att ta fram kunskapsunderlag och normer för landstingens och kommunernas prioriteringar hos Socialstyrelsen, SBU, TLV m.fl. samlas. I detta ansvarsområde ingår då även högre ambitioner när det gäller:

-att bedöma patientnyttan av olika insatser

-att tidigt bedöma värdet av ny medicinsk teknologi och under- lätta spridning när det är motiverat

-att investera i ny klinisk forskning och hälsoekonomiska studier för att nå bättre kunskapsunderlag

-att ”översätta” de nationella underlagen till vad de betyder om de genomförs hos enskilda huvudmän.

Den sista punkten ställer stora krav på ökat samarbetet mellan myn- digheter respektive landsting och kommuner, vilket kan förbättra kunskapsunderlagens kvalitet och samtidigt medverka till att de faktiskt används.

En myndighet för uppföljning och uppföljning skulle få ansvar för nationell samordning av informationsförsörjningen. I detta ansvars- område ingår då även högre ambitioner när det gäller:

-att ge stöd åt utveckling av informationssystem som följer pati- entens resa genom vården

-att ge stöd åt nationella kvalitetsregister så att inrapportering sker och data används

-att samordna de indikatorer som ingår i nationella kvalitetsregister för att säkerställa kvalitet, ändamålsenlighet och för att under- lätta jämförelser

-att ge stöd åt utveckling av vårdbarometern, nationella patient- enkäter och liknande datainsamlingar

391

Bilaga 5

SOU 2012:33

-att ta fram analyser och jämförelser av information, t.ex. inom ramen för öppna jämförelser.

En annan viktig del av myndighetens arbete blir att vara samord- nade och drivande i IT frågor inom vården. I en myndighet för ansvarsutkrävande skulle man slutligen samla alla aktiviteter som handlar om att utkräva ansvar hos enskilda yrkesutövare och vård- enheter.

Även om det kan finnas poänger med en strikt uppdelning enligt ovan är det lätt att påtala brister eller åtminstone stora behov av koordinering mellan dessa tre imaginära myndigheter. Exempelvis är både arbetet med prioriteringar och normer liksom ansvars- utkrävande helt beroende av att det finns en uppföljning av verk- samheten. Om ansvaret för uppföljningen frikopplas från framtag- ande av prioriteringar och normer respektive ansvarsutkrävande är risken stor att uppföljningen saknar fokus på det som är viktigt och relevant. Det blir för mycket ”nice to know” snarare än ”need to know”. En annan lösning skulle därför vara att bygga olika lös- ningar nationellt beroende på hur styrningen hos landsting och kom- muner ser ut. För primärvårdens del skulle man t.ex. kunna bygga en nationell myndighet som enbart fokuserar på att ge stöd för arbete med kunskapsstyrning inom primärvården. Samma myndig- het kan också ge stöd för hur primärvården bör följas upp inklusive hur nya register bör utformas. På samma sätt skulle man kunna tänka sig en myndighet med inriktning mot prioriteringar och nor- mer och uppföljning inom specialistvården. En viktig uppgift för en sådan myndighet kan då bli att dels att utfärda tvingande normer för nationell koncentration av högspecialiserad vård, dels utveckla nationella kriterier för hur koncentration av vård bör gå till på regional nivå. En sådan uppdelning i nya imaginära myndigheter skulle dock ge koordineringsproblem av andra slag. Dessutom finns risk att befintliga vårdstrukturer konserveras. Eftersom ansvars- utkrävande bör ha vad som är bäst för patienter-/brukare och med- borgare som utgångspunkt kan en uppdelning på myndigheter som ansvarar för olika delar av vården anses direkt olämplig.

Ytterligare alternativ är att samla allt ansvar till en stor myndig- het, ett ”Socialstyrelsen Plus” där övriga myndigheter får ingå som delar. Det är dock inte säkert att en sådan sammanslagning av myn- digheter leder till bättre koordinering av vad myndigheter gör. Det är en vanlig missuppfattning att sammanslagningar av verksamheter med automatik leder till samordning. Samordning kan uppnås utan

392

SOU 2012:33

Bilaga 5

sammanslagning och det finns många exempel på att sammanslag- ningar faktiskt haft negativa effekter på samordningen. De över- lappningar som kan finnas mellan myndigheter är inte heller enbart ett problem. Överlappningar bidrar till konkurrens som kan leda till att myndigheter gör ett bättre jobb. Om det finns risk att någon annan myndighet kan ”ta över” delar av de uppgifter som en myn- dighet uppfattar som ”sitt” område, finns anledning för myndig- heten att visa upp en bra verksamhet och ett nytänkande inom just detta område. Om en myndighet misslyckas helt finns också möj- ligheter hos andra myndigheter att delvis täcka upp för bristerna.

En utveckling mot ”Socialstyrelsen Plus” kan vara attraktivt ur en del perspektiv men innebär samtidigt stora risker och ställer mycket stora krav på ledningen.

Om nu varken en strikt uppdelning på prioriteringar och normer, uppföljning respektive ansvarsutkrävande, eller en uppdelning på verksamhetsområden eller en samlad myndighet är helt optimal, vad ska man göra då? Ytterligare ett alternativt är naturligtvis att utgå från de myndigheter som finns i dag och göra justeringar på marginalen. En sådan justering skulle kunna ske utifrån den refe- rensram med uppdelning utifrån prioriteringar och normer, uppfölj- ning och ansvarsutkrävande som använts ovan. Det bör också be- aktas att en utveckling av myndigheternas samarbete sinsemellan respektive med huvudmännen redan påbörjats. Socialstyrelsens rikt- linjearbete och det utökade samarbetet mellan riktlinjearbetet, SBUs arbete med översikter av evidens och TLVs beslut om subventio- nering av läkemedel är exempel på hur kunskapsstyrningen stärkts. Investeringar i nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser i samverkan mellan Socialstyrelsen och SKL har påverkat förutsätt- ningarna för främst uppföljning men även ansvarsutkrävandet.

Om det är någon funktion som kan brytas ut från övriga är det snarast ansvarsutkrävandet. Det finns åtminstone två skäl för en sådan lösning. För det första kan hävdas att denna komponent är underutvecklad. Det finns gott om exempel på att praxis i vården under lång tid kan avvika från vad som kan betraktas som ”god vård” enligt evidensbaserad kunskap. Trots detta sker ingen utveckling av praxis. Det finns alltså behov av en oberoende myndighet som kan lyfta fram problem och agera ”blåslampa” i vården. För det andra baseras en stor del av arbetet med både prioriteringar och normer samt uppföljning i praktiken på ett samarbete mellan myndigheter respektive landsting och kommuner. Statliga myndigheter är således redan i hög grad en aktör i hälso- och sjukvårdssystemet och kan

393

Bilaga 5

SOU 2012:33

förväntas bli en allt viktigare aktör framöver med större krav på kunskapsunderlag och uppföljning utifrån en gemensam plattform. Rent principiellt kan då hävdas att ansvarsutkrävandet bör hanteras separat. Den som stiftar lag och dömer ska inte vara samma person. Det finns då större anledning till en oberoende myndigheter som kan granska även sjukvårdsmyndigheterna själva (de som bidrar med prioriteringar och normer samt uppföljning) och inte bara lands- ting och kommuner.

394

Bilaga 5

Underlag till Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemen: förutsättningar inom socialtjänsten

Åke Bergmark

Decentralization is the usual prescription for troubled centralized sys- tems, centralization for decentralized ones

(Kettl 1983).

Inledning

Att anlägga ett framtidsperspektiv som sträcker sig fram till 2025 innebär att fokus med nödvändighet kommer att riktas mot frågor och problemområden som redan i dag är föremål för intresse. Detta då en tidsram på knappa femton år i allt väsentligt är en mycket kort period, särskilt inom ett fält som i många avseenden känne- tecknas av organisatorisk tröghet. Ett framtidsperspektiv innebär inte heller att enbart frågeställningar som i något avseende kan be- traktas som nya är relevanta för framställningen. I en diskussion av hur statens styrformer inom vård- och omsorgssektorn kan utveck- las måste också principfrågor av mer grundläggande natur inrym- mas, även om dessa saknar ett omedelbart nyhetsvärde.

I det följande kommer jag att begränsa mig till den del av det aktuella fältet där jag som forskare har erfarenhet och kompetens – dvs. socialtjänsten. Konkret handlar det då om socialtjänstens två huvudområden: individ- och familjeomsorg samt omsorg om äldre och funktionshindrade. Det förra inrymmer viktiga delverksam- heter som barn- och ungdomsvård, missbrukarvård och ekono-

395

Bilaga 5

SOU 2012:33

miskt bistånd. Det senare vård och stöd för äldre och funktions- hindrade i hemmet eller i särskilt boende. Mängden olika frågor som på olika sätt är aktuella inför framtiden inom en så bred och diversifierad verksamhet som socialtjänsten är av uppenbara skäl mycket stor. Därför finns det skäl att göra en begränsning också tematiskt. Här innebär det att tre frågeställningar får bilda ram för diskussionen om de framtida formerna för statlig styrning. Det är:

Hur skall staten hantera betydande kommunala variationer när det gäller kvalitet och tillgänglighet inom socialtjänsten?

Vad åligger staten när det gäller att göra makt- och ansvarsför- delning så tydlig som möjlig i ett läge där den riskerar att bli allt mer diffus?

Vilken roll får staten när det gäller konkurrensutsättning och användning av privata utförare inom socialtjänsten?

För samtliga frågor gäller att de både är dagsaktuella och har bäring inom ramen för ett överskådligt framtidsperspektiv. Den första fråge- ställningen kan dock beskrivas som ett mer eller mindre ”evigt” spörsmål då den aktualiserar den ständigt återkommande frågan om avvägningen mellan statligt ansvarstagande och kommunalt själv- styre. Vid sidan om kommunala variationer inbegriper den också teman som garanterade lägstanivåer och medborgerliga rättigheter. Den andra frågan återknyter till en internationell diskussion oklara ansvarsförhållanden i kölvattnet på minskad statlig detaljreglering och framväxten av nya nätverk. Ur ett demokratiperspektiv kan det uppfattas som problematiskt när beslutsfattande på ett eller flera områden förläggs till olika nivåer och man inte på någon av dessa axlar ett yttersta ansvar. Frågan om privata utförare har också varit aktuell en längre tid, men under hösten 2011 vunnit ökad aktualitet med publiceringen av SNS-rapporten ”Konkurrensens konsekvenser”

(Hartman 2011). Statens roll när det gäller privata utförare på social- tjänsteområdet handlar om sådant som vilken eventuell styrning som behövs för att upprätthålla kvalitet och tillgänglighet och vilka möjligheter som finns att understödja mer fungerande marknads- mekanismer.

396

SOU 2012:33

Bilaga 5

Statligt ansvarstagande eller kommunalt självstyre?

En hög grad av kommunalt självstyre anses ofta som ett sätt att fördjupa och förstärka den offentliga demokratin och att möjliggöra en anpassning av till specifika lokala förutsättningar. Demokrati- argumentet vilar framförallt på uppfattningen att kommunal själv- styrelse flyttar beslutsfattandet närmare medborgarna och att man därmed uppnår en bättre överensstämmelse mellan människors önske- mål och den offentliga verksamhetens innehåll. Ofta hävdas att den representativa lokala demokratin och möjligheterna att utkräva an- svar vad gäller den genomförda politiken ger en väsentligt bättre anläggningsyta gentemot folkviljan än vad som uppnås genom natio- nella val (Premfors 1996; John 2004).

Andra menar att ett allt för långtgående lokalt självbestäm- mande leder till en urholkning av den nationella politiken och att rätten till likabehandling eller likvärdig service oberoende var man bor riskerar att åsidosättas. Tanken här är då att staten kan fungera som en garant för en likvärdig standard och för att vissa lägsta- nivåer när det gäller tillgänglighet, service eller kvalitet inte under- skrids. Betydande skillnader i faktisk välfärd eller i möjligheter att få vård och omsorg som avgörs av på vilken sida av kommun- gränsen man bor, kan i många sammanhang uppfattas som ett rättviseproblem eller som en avvikelse från den universalitet på vilken den svenska välfärdsmodellen vilar (Rauch 2005).

Decentraliserat ansvar i sig innebär dock inte med nödvändighet att nationellt beslutade lägstanivåer underskrids eller att variationen ökar oacceptabelt mycket. Det är framförallt när lokala mål och prio- riteringar avviker från de nationella som utvecklingen – åtminstone med statens ögon – kan bli problematisk (Lundin & Skedinger 2000). Målkonflikter av detta slag kan till exempel uppstå när kom- muner, trängda av ett minskande ekonomiskt utrymme, prioriterar sparmål och budgetbalans framför nationellt fastlagda välfärdsmål.

Ser vi till hur kommunernas ansvar när det gäller socialtjänsten förändrats under de senaste decennierna så har den huvudsakliga trenden varit decentralisering, i betydelsen en överflyttning av makt och ansvar från statlig (och i viss mån regional) till lokal nivå. Den mest kraftfulla decentraliseringen skedde under efterkrigstiden då ett ökande kommunalt ansvarstagande möjliggjorde välfärdsstatens ex- pansion. Här kan två dimensioner urskiljas. Den första handlar om decentralisering av ansvar, emellanåt benämnt administrativ decen- tralisering (Pollitt 2005), vilket innebär att verkställigheten av väl-

397

Bilaga 5

SOU 2012:33

färdspolitiska beslut fattade på central nivå i högre grad förläggs på det lokala planet. Den andra handlar om decentralisering av makt, också kallat politisk decentralisering (a.a.) innebärande att kom- munerna själva ges ökad beslutanderätt över den lokala välfärds- politikens mål och inriktning. Kommunerna får därmed en större frihet att bestämma såväl vad som skall göras som hur insatserna skall utformas.

Att beskriva utvecklingen under senare tid som en entydig rörelse mot ökat kommunalt självstyre och ökad decentralisering är knappast rättvisande. Vi kan återfinna händelser och processer som såväl ökar som minskar den kommunala handlingsfriheten och både utsträcker och begränsar det kommunala ansvarstagandet. Så även om decen- traliseringen totalt sett ökat är relationen mellan stat och kommun oerhört komplex och det är allt annat än enkelt att värdera olika utvecklingsdrag mot varandra. Ser vi till de tre senaste decennierna så är det rimligt att, med Svenska Kommunförbundets (2000) ord, tala om 1980-talet och första halvan av 1990-talet som ”själv- styrelsens guldålder”. Under perioden därefter är utvecklingen mer sammansatt och innehåller en inte obetydlig andel beslut som bör betecknas som recentraliserande (Bergmark & Minas 2007).

Genom vilka typer av åtgärder har då staten varit verksam i denna process? När det gäller administrativ decentralisering så handlar det om beslut som lett till ett kommunal övertagande av huvudmanna- skap, det vill säga ett genom lagstiftning pålagt ansvar för en viss typ av verksamhet. Att ansvaret för en viss sorts verksamhet över- förs från statlig eller regional nivå till kommunerna är ett uttryck för decentralisering, men inte självklart en utvidgning av det kom- munala självstyret. Istället kan sådana processer betraktas som en expansion av det välfärdspolitiska territorium på vilket kommun- erna opererar. En andra, i sammanhanget grundläggande, dimen- sion i styrningen utgörs av hur den statliga regleringen utformas med avseende på räckvidd och detaljeringsgrad. Här har vi dels lagar som handlar om formerna för den kommunala verksamheten och dels sektorsspecifika lagar som styr olika verksamhetsområden. Reg- leringen upprätthålls vidare genom riktlinjer, olika former av tillsyn och genom den kommunala överklagningsrätten. Vidare måste form- erna för statens finansiering av den kommunala sektorn betraktas som ett viktigt styrinstrument, och inte minst då i balansen mellan specialdestinerade och generella statsbidrag.

När det gäller huvudmannaskap så har vi under de senaste år- tiondena sett en överföring av ansvarsområden från regional till

398

SOU 2012:33

Bilaga 5

kommunal nivå genom Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna åren 1992–1995. Kommunerna kompenserades ekonomiskt för detta genom att medel överfördes från landstingen via skatte- och bidrags- växling. Genom de rättighetsbestämmelser som åtföljde lagföränd- ringarna här bibehöll emellertid staten inflytande över verksam- heternas innehåll och utformning. Ett annat område där kommun- ernas ansvarstagande successivt ökat är den aktiva arbetsmarknads- politiken. Parallellt med att utbudet av arbetsmarknadspolitiska pro- gram breddats har kommunerna fått ett större inflytande över poli- tikens utformning och tilldelats ett direkt ansvar för olika insatser för människor med ekonomiskt bistånd. Här kan nämnas det kom- munala utvecklingsprogrammet 1995, etableringen av nya arbets- förmedlingsnämnder 1996 och införandet av utvecklingsgarantin 1998.

Decentraliserat huvudmannaskap har visserligen utgjort den domi- nerande trenden under senare tid, men det finns också exempel på områden där rörelsen varit den motsatta. Så övergick exempelvis ansvaret för bostadsbidrag och bostadstillägg för pensionärer 1994 från kommunerna till staten. Samma år, i samband med att Statens Institutionsstyrelse bildades, flyttades också ansvaret för de tidigare ungdomsvårdsskolorna tillbaka till staten.

Ser vi till hur den statliga regleringen utvecklats så kan – när det gäller formerna för kommunernas verksamhet – införandet av en ny kommunallag 1991 utpekas som betydelsefull för socialtjänsten. Lagen gav kommunerna ökade befogenheter att självständigt utforma sin interna organisation, bland annat hur de kommunala nämnderna skulle se ut. Tre år efter lagens genomförande hade två tredjedelar av kommunerna övergivit den traditionella sektorsindelningen för sina nämnder.

När det gäller mer verksamhetsinriktad lagstyrning utgör de viktigaste lagarna på socialtjänsteområdet av Socialtjänstlagen (SoL), lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), lagen om vård av unga (LVU) samt lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS). SoL infördes 1982 och representerar, genom sin ramlagskaraktär, en lägre grad av statlig styrning än vad som tidi- gare var fallet. Lagen har sedan dess reviderats ett antal gånger och ofta har förändringarna syftat till att kommunernas insatser i högre grad skall utformas i enlighet med statlig policy. Ett exempel är ekonomiskt bistånd där kommunerna efter lagens införande kom att tillämpa normer där begreppet ”skälig levnadsnivå” tolkades på ett sätt som avvek (nedåt) från de nivåer som staten via såväl Social-

399

Bilaga 5

SOU 2012:33

styrelsen som Regeringsrättens domar fastslagit som rimliga. När lagen reviderades 1998 infördes en s.k. riksnorm som minskade kom- munernas möjligheter att pressa nivåerna nedåt, åtminstone för väsentliga delar av bidraget.

Över tid har SoL utvecklats till en lag där övergripande ramar och mål blandas med passager av rättighetskaraktär. Rättighets- inslagen ger den enskilde vidgade möjligheter att genom förvalt- ningsbesvär överklaga kommunens beslut. Statens inflytande defini- eras här dels genom vilka kommunala beslut som kan överklagas och dels genom vilka beslut som faktiskt fattas i förvaltningsdom- stolarna. Besluten fattade i Högsta Förvaltningsdomstolen kan i många fall betraktas som preciseringar av mer generella skrivningar i lagstiftningen.

LSS innebar när den introducerades 1994 inte bara ett utökat huvudmannaskap för kommunerna. Tillsammans med lagen om assi- stansersättning (LASS) medförde den också en klar ambitions- höjning i handikappolitiken och en förstärkning av den enskildes lagreglerade rätt. I LSS fastslås rätten till hjälp för en relativt tydligt definierad personkrets och samtidigt har den som mottar hjälpen större inflytande över dess utformning i jämförelse med vad till exempel socialtjänstlagen medger. Lagen har dock kritiserats för att individernas egna initiativ blivit allt viktigare. De som gör anspråk på stöd förväntas själv begära detta hos kommunen. Funktions- hindrade som är omedvetna om detta eller av andra skäl har svårig- heter att göra sina behov kända, riskerar därför att bli utan hjälp.

Ett annat viktigt område är resursstyrning eller finansiell styrning. Av de ekonomiska styrmedel staten använder visavi kommunerna har statsbidragen under lång tid utgjort ett viktigt inslag. Fram till 1993 utnyttjades så kallade specialdestinerade statsbidrag flitigt. Dessa var i huvudsak avsedda för driftsändamål, för verksamhet på be- stämda områden och inte sällan med detaljerade föreskrifter om hur pengarna skulle utnyttjas. Syftet med denna konstruktion var, ur ett statligt perspektiv, bl.a. att försäkra sig om att kommunerna tog sitt ansvar i olika avseenden och att dessutom kunna reglera hur verk- samheten utformades. Under 1993 avskaffades de flesta av de spe- cialdestinerade bidragen till förmån för ett system med mer generella bidrag (prop. 1991/92:150). Kommunerna tilldelades en klumpsumma pengar, en så kallad ”påse”, för att självständigt kunna prioritera mellan olika verksamhetsområden, men med bevarade åligganden i enlighet med lagstiftningen. Som motiv till föränd- ringen angavs att generella bidrag – i samklang med den nya kom-

400

SOU 2012:33

Bilaga 5

munallagens anda – skulle skapa bättre förutsättningar för utveck- ling och förnyelse i kommunerna samt bidra till en bättre samord- ning och ett effektivare resursutnyttjande. Med det förändrade statsbidragssystemet avstod staten en del av sina tidigare möjlig- heter att genom villkor och resurstilldelning påverka fördelning och inriktning i kommunsektorn. Efter omläggningen 1993 följde också en period där andelen som fördelades i det generella systemet växte, medan de specialdestinerade statsbidragen minskade i omfatt- ning. Under slutet av 1990-talet skedde dock en ökning av special- destinerade statsbidrag, i huvudsak i form av s.k. stimulansbidrag där syftet är att påverka de kommunala verksamheterna i en viss riktning (Statskontoret 2003). Bl.a. har man under senare år öron- märkt medel för utveckling av äldreomsorgens kvalitet, för valfrihet inom äldreomsorgen samt för vård och behandling av personer med ett tungt missbruk (Socialstyrelsen 2009; 2010a; 2010b).

En viktig form av resursstyrning sker också genom det kom- munalekonomiska utjämningssystemet. Det syftar primärt till att skapa mer likvärdiga villkor för kommuner med olikartade struktu- rella förutsättningar, men utnyttjas också för ekonomiska regleringar mellan staten och kommunerna. Omläggningar av skatteutjämnings- systemet under 1990-talet har också inneburit att de möjligheter som kommuner med hög skattekraft tidigare haft att ta ut en lägre kom- munalskatt kommit att begränsas.

Vid sidan om den styrning och den ansvars-/maktfördelning som utvecklas utifrån förändringar i huvudmannaskap, reglering och finansiering så finns det en mängd andra styrmedel med vilka staten kan påverka utvecklingen inom socialtjänsten. Om dessa reellt sett fått större betydelse än tidigare är svårt att säga, men från 1980- talet och framåt har det i många sammanhang funnits en mer eller mindre uttalad ambition att ersätta mer eller mindre specifika föreskrifter med andra former av styrning. Till dessa kan räknas till- syn, kunskapsstyrning, överenskommelser mellan stat och kommun samt nationella strategier på olika områden.

Den statliga tillsynen handlar om att se till att de som ansvarar för olika verksamheter inom socialtjänsteområdet efterlever de lagar och föreskrifter som riksdag och regering beslutat om. Tillsynen omfattar såväl offentliga som privata utförare och fördes under 2010 över från Länsstyrelserna till Socialstyrelsen för att där sam- ordnas med tillsynen över hälso- och sjukvården. Syftet är att göra tillsynen mer enhetlig över landet och att förbättra samordningen mellan olika tillsynsområden (Socialdepartementet 2010). Kunskaps-

401

Bilaga 5

SOU 2012:33

styrning innebär att staten söker påverka de kommunala verksam- heternas inriktning genom att tillgängliggöra forskning och annan form av kunskap. Det operativa ansvaret för detta vilar primärt på Socialstyrelsen som kontinuerligt producerar publikationer på olika områden. Regeringen har också uppdragit åt verket att förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter och att arbeta mot en evidensbaserad praktik. Indirekt kan kunskapsstyrning också utövas genom att staten via forskningsråden, t.ex. Forsk- ningsrådet för arbetsliv och samhälle (FAS), öronmärker medel för särskilda ändamål.

Även om ytterst få motsätter sig ett breddat kunskapsunderlag för välfärdstjänster av olika slag så finns det också en betydande skepsis mot själva styrmomentet i kunskapsstyrningen. En viktig invändning sammanhänger med svårigheterna att ta fram kunskap som är kontextrelevant, stabil och allmänt accepterad. På social- tjänstens område finns ytterst lite forskning eller annan kunskaps- produktion som svarar mot en sådan beskrivning. På Socialstyrelsen vilar dock uppdraget att producera nationella riktlinjer m.m., men problemet är att man då hamnar i förenklingar som har svårt att vinna legitimitet hos såväl praktiker inom socialtjänsten som inom det akademiska fältet (Bergmark, Bergmark & Lundström 2011).

När staten sluter överenskommelser avseende arbetet inom social- tjänsten är Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) den viktigaste motparten. Ett exempel på en sådan överenskommelse – som också är ett uttryck för kunskapsstyrning – är det avtal som de bägge parterna slutit om att implementera delar av de förslag som presen- terades i utredningen ”Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten

– till nytta för brukaren” (SOU 2008:18). Överenskommelsen inne- bär bl.a. att en nationell plattform för evidensbaserad praktik inom socialtjänsten upprättas och att SKL tillförs resurser för utbildning och andra implementeringsåtgärder. Som ett exempel på hur staten genom nationella strategier söker påverka utvecklingen kan nämnas den som regeringen under 2009 beslutade för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom socialtjänst och hälso- och sjuk- vård. Utifrån denna har Socialstyrelsen i samarbete med SKL givits i uppdrag att öka mängden relevant statistik inom socialtjänstens olika områden och tillgängliggöra denna för olika aktörer.

Oavsett styrmedel, så kan graden av detaljreglering variera. Ett särdrag när det gäller utvecklingen från 1980 och framåt är att olika former av mål- och resultatstyrning i många sammanhang kommit att ersätta mer specifika föreskrifter. Det statliga ansvaret reduceras

402

SOU 2012:33

Bilaga 5

då i väsentliga delar till att formulera målsättningar för olika verk- samheter, att skapa finansiella förutsättningar för verksamhets- utveckling och i efterhand följa upp i vilken utsträckning verksam- heternas resultat motsvarar målen. Noterbart när det gäller statens styrning av kommunsektorn är att Ansvarskommittén i sitt slut- betänkande (SOU 2007:10) förordar en renodling av styrinstru- menten, med innebörden att styrning via allmänna råd, riktade ekonomiska medel eller andra ej bindande instrument bör begränsas medan normering i lagar, förordningar och myndigheters föreskrifter bör vara den mest framträdande styrformen.

Kommunala variationer

En omständighet som ofta anförs till stöd för en mer tydlig och genomgripande statlig styrning är att en allt för långtgående decen- tralisering leder till stora lokala variationer i välfärdstjänsternas kvalitet och tillgänglighet. Ibland beskrivs detta som en konflikt mellan universalism och lokalt självstyre. Kommunala variationer behöver dock i sig inte vara någonting annat än en avspegling av varierande socioekonomiska förutsättningar eller olikartade behov. När kommuner skiljer sig sinsemellan med avseende på sådant som befolkningssammansättning, storlek och ekonomiska resurser kan vi förvänta oss variationer på olika områden. För kommuner som strukturellt liknar varandra kan vi däremot vänta oss en större grad av enhetlighet och anta att de skillnader som trots allt uppträder kan vara en effekt av olikheter i ambitionsnivå, förd politik eller kompetens. Vilka strukturella faktorer som samvarierar med kom- munalt serviceutnyttjande har studerats i en mängd olika samman- hang, bland annat i samband med att systemen för kommunala ut- jämningsbidrag setts över, men också inom ramen för mer själv- ständiga studier på avgränsade områden (Bergmark & Sandgren 1998; Lundström 2000; Trydegård 2000; Trydegård & Thorslund 2010; Skolverket 1996; Hansen 1997; Rauch 2008). Hur mycket av variationerna som kan föras tillbaka på strukturella förutsättningar varierar avsevärt mellan olika sektorer, men över 70 procent har kunnat fångas upp i multivariata modeller.

Ser vi till utvecklingen över tid förefaller den huvudsakliga trenden under 1970- och 80-talen vara en ökad homogenisering, det vill säga minskade skillnader. Johanssons analyser (1982; 1983) visar på minskad variation under 1970-talet på områden som barnomsorg,

403

Bilaga 5

SOU 2012:33

äldreomsorg, och samlade kostnader i relation till antalet invånare. Parallellt med detta minskade också de strukturella olikheterna kom- munerna emellan på ett stort antal områden. Stjernquist och Magnusson (1988) gör liknande iakttagelser för, i huvudsak, peri- oden 1975 till 1985. Bergmark (2001) analyserar utvecklingen under 1990-talet för bl.a. äldreomsorg, ekonomiskt bistånd och äldrevård men finner inga entydiga trender när det gäller de kommunala variationerna under decenniet. Noterbart där är dock att variationen ökade under hela decenniet för ekonomiskt bistånd och den ut- vecklingen inte påverkades av riksnormens införande 1998. Trydegård (2000) studerar hur andelen med hemhjälp i särskilt eller ordinärt boende varierat mellan svenska kommuner under perioden 1976 till 1997. Fram till 1992 beskriver utvecklingen i huvudsak en minskad variation, om än inom ramen för ett något ojämnt förlopp. Peri- oden 1993–1997 ökar variationen mellan kommunerna högst påtag- ligt, speciellt under åren 1993 och 1994, det vill säga i det skede där detaljregleringen av den kommunala nämndstrukturen avskaffades och de specialdestinerade statsbidragen ersattes av generella. I senare analyser (Trydegård & Thorslund 2010) konstateras dock en minskad variation under 2000-talets inledande, något författarna kopplar till recentraliserande (t.ex. maxtaxa, riktade statsbidrag) inslag under perioden. Den som helhet minskade variationen berodde primärt på utvecklingen avseende hemtjänst, för särskilt boende skedde en viss ökning av variationen under perioden.

Sammanfattningsvis finns ingenting som tyder på att vi går mot en utveckling där de kommunala skillnaderna ökar. Olika områden tycks beskriva olikartade förlopp och i allmänhet är det svårt att urskilja ensartade trender. Det går inte heller med visshet att fastslå att graden eller arten av statlig styrning har en självklar koppling till variationen, även om exempelvis utvecklingen på äldreomsorgs- området antyder att sådana samband föreligger. Ett vanligt grund- antagande är annars att decentralisering i termer av utökat lokalt handlingsutrymme ökar de interkommunala variationerna (Powell & Boyne 2001). Andra utgår från att det pågår en process av ökad kommunal enhetlighet/likformighet också parallellt med en försvagad statlig styrning (Petersson 2006). Inget av perspektiven har emeller- tid något entydigt stöd i empiriska iakttagelser i den internationella forskningen. Utvecklingen är i realiteten ytterst sammansatt och tydliga mönster svåra att identifiera. Organisatoriskt föreligger också en mängd parallella processer som innehåller såväl rörelser mot ökad likformighet (t.ex. en generellt ökad specialisering inom individ-

404

SOU 2012:33

Bilaga 5

och familjeomsorgen) som ökad divergens (den kommunala nämnd- strukturen) (Bergmark & Lundström 2005).

Flernivåstyrning och ansvar

En gång i tiden var det möjligt att betrakta det kommunala besluts- fattandet som en länk i en statlig kedja av styrning, där de viktigaste policybesluten genomgående togs på nationell nivå. Över tid har det dock skett en förskjutning av makt och ansvar nedåt och i dag fattas många viktiga beslut när det gäller välfärdstjänsternas utform- ning på lokal nivå. Samtidigt kvarstår de flesta frågor gällande vård och omsorg på den nationella politiska dagordningen på ett sätt som vittnar om att det kommunala självstyret alltid sker inom av staten givna ramar. Följden blir oklarhet där medborgarna inte säkert vet vem de skall utkräva ansvar av eller vända sig till när de är miss- nöjda med utvecklingen på olika områden (SOU 2001:79). När kva- litet och tillgänglighet utvecklas otillfredsställande kan staten hän- visa till kommunernas ansvar och kommunerna till resursproblem eller otydliga statliga direktiv.

En utveckling där ansvarsfördelningen blir otydlig kan på goda grunder uppfattas som ett demokratiskt problem och som en i huvudsak oavsiktlig bieffekt av strävan mot ökad kommunalt själv- styre. En alternativ förklaring erbjuder idén om så kallad blame avoidance, vilket i detta sammanhang innebär att centralmakten fri- villigt avhänder sig ansvar för områden där det finns skäl att tro att impopulära beslut kan bli nödvändiga, t.ex. i form av nedskärningar (Hooghe & Marks 2001; Pierson 2004). Omsatt i praktiken behöver detta dock inte innebära en distinkt överföring av befogenheter från en nivå till en annan. Utfallet kan lika gärna vara en mer allmän otydlighet när det gäller ansvar och vem som ytterst svarar för hur ett verksamhetsområde fungerar. Här talar man emellanåt om insti- tutionell fragmentering (Pierson 1995, Leibfried & Pierson 1995). Begreppet inbegriper rent allmänt den otydlighet och splittring som uppstår när beslutsfattande på ett eller flera områden förläggs till olika nivåer, men har i praktiken framförallt kommit att beskriva vad som sker när sub-nationella aktörer fullföljer egna intressen i strid med nationella mål och därigenom utmanar nationalstatens auktoritet.

Som en bidragande faktor till denna otydlighet i ansvar har också utvecklingen av nya och allt mer komplexa nätverk av aktörer på

405

Bilaga 5

SOU 2012:33

olika nivåer pekats ut (Flinders 2001). Det handlar om mer eller mindre institutionaliserade samarbeten som involverar också icke- offentliga aktörer av olika slag. Det sammanlagda resultatet av de komplexa nätverk som då utvecklas benämns ofta som multi-level governance eller, på svenska, flernivåstyrning (Hooghe & Marks 2001, Treibet al. 2005). Dessa innefattar såväl vertikala som hori- sontella relationer. I förhållande till de senare har staten aktivt underlättat utvecklingen genom att under senare år via lagstiftning sökt uppmuntra samverkan mellan kommuner, t.ex. genom att möj- liggöra bildande av kommunalförbund, tillåta kommunövergrip- ande gemensamma nämnder och styrning av tilldelning av medel från EU:s strukturfonder mot lokala aktörer i institutionaliserade partnerskap (Gossas 2006; Hedlund & Montin 2009). Fram till 2007 hade det upprättas interkommunal samverkan inom ramen för sam- manlagt 89 Kommunalförbund och 69 gemensamma nämnder i Sverige även om endast ett fåtal av de senare (8 st.) involverade social- tjänsten (Rosén & Wiksell 2006). När det gäller mer informella nät- verk så pekar regionala data mot att sektorn intar en väsentligt mer framskjuten position, även om det också här är andra program- områden som dominerar (Hådal et al 2005). Interkommunal sam- verkan drivs ofta på utifrån föreställningar om effektivitetsvinster, förnyelse och möjligheter att dra till sig nya resurser (Lundquist, 1998; Gossas 2006).

En annan utgångspunkt är att rörelsen mot ökad samverkan kan förstås inom ramen för det som inom statsvetenskaplig teoribild- ning brukar beskrivas som en rörelse bort från en enhetlig hierarkisk styrning av offentliga verksamheten mot en mer sammansatt där flera aktörer involveras i horisontella eller vertikala nätverk (Rhodes 1997; Pierre & Peters 2005). Vanligtvis ses denna process som ett resultat av dels nationell decentralisering och dels en global trend där regioner och konglomerat av lokala enheter tilldelas en mer betydelsefull roll (Newman 2000; Jessop 2002). Samtidigt beskrivs upprättandet av samverkansstrukturer som ett led i en utveckling där den legal-byråkratiska modellens ideal ersätts av ett synsätt där den offentliga sektorns olika delar ses som inbördes beroende (Borell & Johansson 1998).

När det gäller statens roll i förhållande till de nätverk som eta- bleras så förfogar den över i stort sett samma form av styrmedel som används i förhållande till andra sub-nationella aktörer, t.ex. kommunerna (Gossas 2006). En skillnad här är att styrningen, oav- sett statens egen roll i de aktuella nätverken, av nödvändighet blir

406

SOU 2012:33

Bilaga 5

mer indirekt. Pierre och Peters (2000, s 13) beskriver det som ”…the governing state has been replaced by an enabling state that governs to a large extent by coordinating and facilitating other powerful actors in society”. När staten finns representerad i ett nätverk har den en särskild roll i och med att den företräder det allmänna in- tresset (vilket också kommuner gör, men med lokala förtecken) och därigenom agerar med en särskild demokratisk legitimitet (Kickert et al 1999).

Privata utförare och konkurrensutsättning

Med Socialtjänstlagens tillkomst 1982 skedde en första öppning gäll- ande icke-offentliga aktörer på socialtjänstens område. Lagtexten gav rent generellt större utrymme för nyetableringar på fältet och i förarbetena angavs att aktörer med ett enskilt huvudmannaskap skulle kunna bidra till förnyelse och metodutveckling (prop. 1979/80:1; Sallnäs 2005). Spelrummet vidgades ytterligare med 1991 års kommunallag då kommunerna gavs möjlighet att separera ut- förare och beställare i den kommunala organisationen och också låta vinstdrivande företag svara för utförande av tjänsterna (Gustafsson 2000). Av mer sentida lagstiftningsbeslut kan fram- förallt Lagen om valfrihetssystem (LOV) nämnas. Denna syftar till att underlätta för etableringen av kundvalsmodeller i omsorgen om äldre och funktionshindrade. Tre av fyra kommuner har, med stöd av stimulansbidrag, i dagsläget infört detta, men regeringen över- väger trots det att införa tvingande lagstiftning (prop. 2010:11:1).

Under de senaste decennierna har vi också bevittnat en ökning av s.k. alternativa driftsformer på socialtjänsteområdet. Denna utveck- ling tog sin början under 1980-talet då det skedde en markant ökning av privata aktörer avseende insatser inom HVB (hem för vård och boende) för individ- och familjeomsorgens klientgrupper samt inom äldreomsorgen. Ökningen fortsatte under 1990-talet med växande andelar anställda inom icke-offentliga verksamheter samtidigt som vinstsyftande producenter tog allt större marknads- andelar (Trydegård 2000). Utvecklingen under 2000-talet har varit mer sammansatt. Inom individ- och familjeomsorgen har det privata inslaget på det hela taget varit stabilt, med undantag för öppen- vårdsinsatser på barn- och ungdomsområdet där antalet anställda i vinstsyftande företag fortsatt att öka (Wiklund 2011). På äldre- och funktionshinderområdet har dock ökningen fortsatt också under

407

Bilaga 5

SOU 2012:33

det senaste decenniet och i dagsläget har närmare var femte anställd där en privat arbetsgivare (Szebehely 2011).

I en nyligen publicerad forskarrapport konstateras att kunskaps- läget när det gäller privatiseringar och konkurrensutsättning inom välfärdstjänsteområdet är svagt och att det saknas entydiga belägg för att förändringar i den riktningen främjar kvalitet eller effektivi- tet (Hartman 2011). Denna slutsats gäller i hög grad också social- tjänsteområdet. Studier som berör frågorna är visserligen gjorda på såväl individ- och familjeomsorgens som äldrevårdens område, men genomgående saknar dessa den metodologiska precision som krävs för att man skall kunna tala om effekter.

I dagsläget saknas också kunskap om anbudsförfaranden, ersätt- ningssystem och avtal med icke-offentliga producenter bör utformas för att ”kvasimarknader” skall fungera på ett optimalt sätt. Avväg- ningar mellan pris och kvalitet är ofta svåra i ”mjuka” verksamheter och i synnerhet inom en komplex sektor som individ- och familje- omsorgen där det saknas konsensus om hur vad som konstituerar hög vårdkvalitet och där det inte alltid är givet vem som skall räk- nas som brukare eller avnämare. Att sluta ramavtal på ett sådant område fordrar hög kompetens. När det gäller vård av äldre och funktionshindrade finns det en mer utvecklad diskussion om kvalitet och relativt väletablerade uppfattningar om vad som konstituerar struktur-, process- och resultatkvalitet (Donabedian 1966). Någon konsensus är däremot inte för handen och i de avtal som upprättas med privata utförare saknas ofta tydliga krav avseende kvalitet eller kvalitetssäkring (Riksrevisionen 2008). Vidare är kommunernas upp- följning av vårdens innehåll och kvalitet generellt sett outvecklad och många stannar vid att förlita sig på klagomål från brukarna eller på att kundvalet i sig är en garant för upprätthållen kvalitet (Win- blad et al 2009; Svensson & Edebalk 2010).

För såväl individ- och familjeomsorg som inom vård för äldre och funktionshindrade har det påpekats att kundvalsmodeller har sina givna begränsningar. På det förra området handlar det om mål- gruppen i hög utsträckning består av underpriviligierade grupper som inte alltid efterfrågar de insatser som de är aktuella för. Valfri- hetsargumentet är därför ofta mindre relevant liksom brukarnas möjlighet att på ett meningsfullt sätt använda sig av exit eller voice (Wiklund 2011). Detsamma gäller inom äldrevården där enligt en studie (Svensson & Edebalk 2010) endast 4 procent av de äldre med hemtjänst i ett antal kundvalskommuner utnyttjade möjlig- heten att byta utförare under 2009. Ett skäl är att kontinuitet i

408

SOU 2012:33

Bilaga 5

vården är viktigt för många äldre, ett annat att många helt enkelt saknar kunskap om möjligheten att välja en annan vårdgivare (Szebehely 2011).

Diskussion

Statens roll i förhållande till socialtjänstens verksamhet har här diskuterats med utgångspunkt från tre skilda utgångspunkter som var och en erbjuder utmaningar inför framtiden: 1) Statens roll i förhållande lokala variationer i välfärdstjänsternas kvalitet och till- gänglighet, 2) Statens roll inom ramen för de mer komplexa be- slutsstrukturer som kan sammanfattas under begreppet flernivå- styrning, 3) Statens roll i förhållande till de problem och det kun- skapsunderskott som finns när det gäller konkurrensutsättning och användande av privata utförare.

Problemet att göra en avvägning mellan nationellt och lokalt bestämmande av politikens utformning har varit ständigt aktuellt i den svenska debatten. Kommunal självstyrelse, dvs. kommunernas formella och reella möjligheter att fatta varierade värdefördelnings- beslut, primärt bestämda av inomkommunala behov och förutsätt- ningar, har ställts mot begrepp som likvärdig standard och natio- nella intressen. Inom ramen för de regelverk och det ansvarstag- ande som staten formulerat för kommunerna har de senare alltid haft en viss handlingsfrihet. Med minskad detaljreglering blir gräns- erna för kommunernas rättigheter och skyldigheter mer diffusa och, följaktligen, spelrummet för olikartade tolkningar av sådant som vilken servicenivå som skall upprätthållas och vilka rättigheter kom- muninvånarna har allt större. Detta är å ena sidan den grundlägg- ande idén bakom decentralisering och ökat kommunalt självstyre, men å andra sidan också det som skapar konflikter i förhållande till nationella politiska mål.

Emellanåt beskrivs utvecklingen, såväl i Sverige som internatio- nellt, i termer av en ensartad decentralisering där politiska och administrativa befogenheter förflyttas från centrala till lokala sfärer. Utvecklingen på socialtjänsteområdet erbjuder dock inget entydigt mönster härvidlag. De senaste tre decennierna innehåller händelser som såväl ökat som minskat det statliga inflytandet. Det går inte heller att med säkerhet slå fast att de kommunala variationerna generellt sett skulle ha ökat i kölvattnet på beslut av decentralise- ringskaraktär. Därmed inte sagt att frågan om kommunala varia-

409

Bilaga 5

SOU 2012:33

tioner är oviktig inför framtiden eller att staten bör ge upp tanken på att utnyttja styrinstrument i syfte att åstadkomma en nationellt likvärdig service. Dels så föreligger en betydande variation mellan kommunerna på många områden, även om den inte beskriver en trendmässig ökning. Dels så innebär statens övergripande ansvar för välfärden i landet ett ansvar för att vissa lägstanivåer när det gäller service eller individuella levnadsförhållanden inte underskrids. Det kan gälla sådant som möjligheter till hemtjänst eller nivån på det ekonomiska biståndet.

Argumentationen till förmån för ett tydligt statligt ansvarstagande, garanterade lägstanivåer och en någorlunda likartad tillgänglighet oberoende av kommuntillhörighet har ofta också förts med det sociala medborgarskapet som utgångspunkt (se t.ex. Johansson 2001). Den moderna välfärdsstaten förväntas erbjuda ett system av trans- fereringar och tjänster som sörjer för att alla medborgare har någon slags grundläggande ekonomiskt trygghet och tillgång till tjänster som t.ex. skola, sjukvård eller äldreomsorg. Både nationell likvär- dighet och kommunalt självstyre kan dock betraktas som viktiga inslag i den svenska modellen och hur mycket centralstyrning som kan anses önskvärt för att tillförsäkra enskilda medborgare en viss nivå avseende service och omsorg är i grund och botten en politisk, och inte en vetenskaplig frågeställning.

En reflektion som dock är svår att undvika med anledning av de omfattande variationer som trots allt föreligger på många områden är i vilken utsträckning kommuninvånarna är informerade var i denna fördelning just deras kommun befinner sig. Eftersom lokal demo- krati är ett argument som åberopas till stöd inte bara för självstyre, utan också för existensen av kommunala variationer i sig, borde information till kommuninvånarna om varje kommuns relativa posi- tion när det gäller sådant som äldrevård, skola eller barnomsorg vara ett givet inslag i den demokratiska processen. I dagsläget kan man på goda grunder misstänka att kunskaperna om detta är oer- hört begränsade. Med detta infinner sig tvivel på i vilken utsträck- ning den lokala folkviljan kan åberopas av kommuner som på ett markant sätt avviker (nedåt) från genomsnittliga servicenivåer i riket. Sannolikt skulle en ökad spridning av information här kunna stärka den faktiska demokratin.

För medborgarna kan också svårigheterna att utkräva ansvar för en service öka när ambitionsnivån sätts på statlig nivå men produk- tionen handhas av kommuner med ett relativt stort spelrum I takt med att nationalstatens primat utmanas av såväl ökat lokalt inflyt-

410

SOU 2012:33

Bilaga 5

ande som förflyttning av makt till supranationella organ har frågan om förutsättningarna för välfärdspolitikens inriktning fått en delvis annan innebörd än tidigare. De nätverk och samarbeten som växer fram bidrar till att nya institutionella mönster etableras och i många fall är det svårt för utomstående att identifiera dessa formationer och vilken typ av inflytande de utövar.

Frågan om hur ansvar och ansvarsutkrävande utvecklas i kölvattnet på en ökad maktspridning behandlas också i Ansvarskommitténs slutbetänkande (SOU 2007:10). Flernivåstyrning beskrivs där

”…försvåra medborgarnas förståelse av hur ansvar för välfärds- tjänster och andra offentliga insatser är fördelade mellan stat, kom- muner och landsting” (s. 82). Som motåtgärd förordas en mer enhet- lig uppgiftsfördelning mellan olika aktörer, samtidigt som all offent- lig maktutövning, i enhetlighet med Sveriges enhetsstatliga tradi- tion, ska utgå från den centrala politiska nivån och att sub-natio- nella aktörer ska grunda sin verksamhet på nationella beslut. Staten bör enligt kommittén primärt styra genom normering, kunskaps- styrning och uppföljning och Länsstyrelserna göras till mer tydliga företrädare för staten, men på det hela taget saknas skarpa förslag om hur ansvarsfördelningen kan göras tydligare. Kunskapsstyrningen förväntas också främja likvärdighet mellan olika lokala enheter, men hur detta skall gå till utvecklas inte heller (a.a. s. 123).

Statens framtida roll har också diskuterats utifrån begreppet stat- lig nätverksstyrning. Med det avses en hierarkisk styrning av vill- koren och spelplanen för hur nätverken skall formera sig och agera. Det inbegriper lagstiftning, ekonomiska incitament, målformuleringar och olika former av normering. Nätverksstyrningen bygger dock ytterst på en idé där ”den starka staten” träder tillbaka och där central planering och detaljreglering ersätts av mer eller mindre själv- styrande nätverk och lokalstyren. Anhängare till en sådan utveck- ling ser den gärna som en pågående och tillika irreversibel process, men ser vi till faktiska skeenden så är detta sannolikt en överskatt- ning av dess kraft. För många sektorer, t.ex. socialtjänsten, är insti- tutionaliserade nätverk med självständig handlingskraft än så länge en mer marginell företeelse. Den oklarhet som finns när det gäller ansvar har där i regel andra förtecken.

I den ovan refererade rapporten ”Konkurrensens konsekvenser” är en sammanfattande slutsats att det saknas empiriskt stöd för att konkurrensutsättning och privatisering främjar kvalitet eller effek- tivitet på välfärdsområdet (Hartman 2011). Skälet är på de allra flesta områden att kunskapsunderlaget är svagt och det finns därför ingen-

411

Bilaga 5

SOU 2012:33

ting som heller motsäger positiva effekter. Vidare saknas kunskap om vad kundvalsmodeller betyder ur ett fördelningsperspektiv – bl.a. i vilken utsträckning det är jämförelsevis starkare grupper som kan dra nytta av det inom exempelvis äldrevården. Kunskapsluck- orna kan hänföras till otillräcklig statiskföring, brist på lokala utvär- deringar och uppföljning samt avsaknad av kvalificerad forskning med specifik inriktning mot det aktuella området.

Det är inte orimligt att hålla såväl stat som kommuner ansvariga för att kunskapsunderlaget är underutvecklat. I en genomgång av äldrevården menar Riksrevisionen att detta beror på att man i allt för hög grad beror på att man förlitat sig på att utförarna agerat utifrån goda intentioner och man inte på någon nivå – vare sig den statliga eller kommunala – tagit ansvar för att formulera krav som syftar till att säkerställa kvalitet i vården (Riksrevisionen 2008).

Statlig reglering av olika verksamhetsområden kan utgöra ett medel för att säkerställa kvalitet och för att förhindra att oseriösa aktörer etablerar sig. Ett sätt att genomföra en sådan reglering är att formulera kvalitets- eller bedömningskriterier som används vid tillståndsgivning av olika verksamheter. Sådana används redan i dag när det gäller HVB för barn och unga. Här har man kunnat kon- statera att enskilda utförare uppfyller kriterierna i högre omfatt- ning än offentliga (samtidigt som personalen på de enskilda enheterna har en lägre utbildningsnivå), vilket sannolikt beror på att de varit granskade av länsstyrelserna utifrån dessa kriterier i samband med att de sökt tillstånd för. Samtidigt reser många forskare frågan om i hur hög grad kriterier av detta slag verkligen fångar centrala kvali- tetsaspekter. Tillväxten av statliga tillsynsfunktioner av olika slag har varit omfattande i många länder, men det finns en betydande osäkerhet om vad de tillför. Vissa menar att systemet med på för- hand formulerade kriterier som stäms av med innehållet i verksam- heterna vid tillståndsgivning eller återkommande kontroller riskerar att leda till ett slags ytanpassning, där utförare primärt fokuserar på att motsvara formella kriterier och bortser från individuella klient- mål (Burton & van den Broek 2009). Risken för detta kan vara sär- skilt stor för ett i många avseenden komplext verksamhetsområde som socialtjänsten, där det ofta saknas konsensus kring vad som konstituerar en god vårdmiljö och behoven hos mottagarna av in- satserna är mycket varierande (Wiklund 2011).

412

SOU 2012:33

Bilaga 5

Inför framtiden

En allmänt utbredd uppfattning är att staten bör söka sig bort från direkt styrning i riktning mot mer indirekta styrformer. Kunskaps- styrning är där en av de mest förordade och har då förslagits som en väg att uppnå såväl större lokal enhetlighet som tydligare an- svarsfördelning. Problemet här är dock att kunskapsstyrningen i ett större perspektiv framstår som ineffektiv och osäker i egenskap av just styrinstrument. Den mängd kunskapsluckor som föreligger på olika håll innebär å andra sidan att mycket talar för att staten har en mycket viktig roll framgent för att relevant och användbar kunskap produceras och tillgängliggörs. Utvecklingen på många centrala om- råden sker i dag på ett mycket bräckligt kunskapsunderlag och an- svaret för att förändra detta kan, vilket historien så här långt visar, inte helt överlämnas till de lokala nivåerna. Med detta inte sagt att kunskaperna skall produceras på central nivå. Statens roll bör vara att peka ut vilken typ av kunskapsproduktion som är önskvärd och sedan på olika sätt – i första hand finansiellt – bidra till att den kommer till stånd. Det kan handla om allt från att utlysa öron- märkta medel för forskning via forskningsråden till stöd för lokala system för uppföljning och utvärdering.

På vissa områden framstår en utveckling av kunskapsbasen som särskilt angelägna. Särskilt gäller det konkurrensutsättning och privati- sering inom individ- och familjeomsorg och äldrevård, där det inte bara saknas kunskaper om vilka konsekvenser utvecklingen har haft utan också vilka betingelser som kan få sådant som upphandling, ackreditering och kvalitetsuppföljning att fungera på ett sätt som är till gagn för brukarna. Återkommande exempel på att systemen så här långt inte har fungerat har vi kunnat se inom bl.a. äldrevården där kortsiktiga vinstmotiv helt uppenbart kolliderat – och tillåtits kollidera – med grundläggande kvalitetshänsyn. Kvasi-marknader är inte självreglerande och kommunerna tycks själva sakna den kraft eller kompetens som behövs för ett kvalitativt språng. Här behövs ett bredare grepp och satsningar på att ta fram kunskap som belyser alla led i vårdgivningsprocessen.

När det gäller frågan om hur staten skall agera i förhållande till kommunala variationer eller underskridna lägstanivåer så finns det ingen anledning att låsa sig vid en enda styrform. Med detta sagt att lagstiftning också framgent bör vara ett instrument, i synnerhet på områden där andra – mjukare – styrformer inte förefaller fungera. Normering, riktlinjer och uppföljning bör också utnyttjas, inte

413

Bilaga 5

SOU 2012:33

minst mot bakgrund av att också lagreglering har sina begräns- ningar på ett så sammansatt område som Socialtjänsten.

För att styrningen skall fungera och för att det tydligt skall fram- gå var ansvaret för omsorgsinsatserna ligger bör dock statliga mål på socialtjänsteområdet i högre grad än i dag göras tydliga och ope- rationaliserbara. Det inbegriper också en strategi för hur staten tänker agera i de fall den kommunala verkställigheten inte är tillfyllest. På de områden där staten med hänvisning till det kommunala själv- styret avstår från alla slags korrektiv bör detta göras tydligt. Kom- munernas yttersta ansvar blir därmed tydligare artikulerat och av demokratiskäl bör då vård- och omsorgsinsatsernas tillgänglighet i enskilda kommuner i högre utsträckning än i dag göras tillgängliga för kommuninvånarna på ett sätt som gör det möjligt för dem att ta ställning.

414

SOU 2012:33

Bilaga 5

Referenser

Bergmark, A., Bergmark, Å. & Lundström, T. (2011). Evidensbaserat socialt arbete. Teori, kritk, praktik. Stockholm, Natur & Kultur.

Bergmark, Å. (2001). ”Den lokala välfärdsstaten? Decentraliserings- trender under 1990-talet.” In Szebehely, M. (red.) Välfärdstjänster i omvandling, SOU 2001:52, Stockholm, Fritzes.

Bergmark, Å. & Lundström, T. (2005) En sak i taget? Om specia- lisering inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Social- vetenskaplig tidskrift, 12, 2005 125–148.

Bergmark, Å. & Minas, R. (2007). Decentraliserad välfärd eller med- borgerliga rättigheter? Om omfördelning av makt och ansvar melan stat och kommun. Socialvetenskaplig Tidskrift, 14, 220–241.

Bergmark, Å. & P. Sandgren (1998). Socialbidragskostnadernas bestäm- ningsfaktorer – en analys av kommunala variationer. Stockholm: Socialstyrelsen.

Borell, K. & Johansson, R. (1998). Den nätverksbaserade förvaltnings- modellen – exemplet Ädel. I Lindqvist, R. (red) Organisation och välfärdsstat. Lund: Studentlitteratur.

Burton, J. och D. van den Broek (2009), »Accountable and Count- able: Information Management Systems and the Bureaucrati- zation of Social Work«, British Journal of Social Work, 39, 1326– 1342.

Donabedian, A. (1966), Evaluating the quality of medical care,

Milbank Memorial Quarterly, 44, 166–206.

Flinders, M. (2001). The Politics of Accountability in the Modern State.

London, Ashgate.

Gossas, M. (2006) Kommunal samverkan och statlig nätverksstyrning. Akademisk avhandling. Stockholm: Institutet för Framtidsstudier.

Gustafsson, R. Å. (2000), Välfärdstjänstearbetet. Dragkampen mellan offentligt och privat i ett historie-sociologiskt perspektiv. Göteborg: Daidalos.

Hansen J. I. (1997). The Scandinavian Model as seen from a local perspective, I Sipilä J. (red): Social Care Services: The key to the Scandinavian Welfare Model. Aldershot: Avebury.

415

Bilaga 5

SOU 2012:33

Hartman, L. (red.) (2011). Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm, SNS förlag.

Hedlund, G. & Montin, S. (2009). Governance på svenska. Stockholm, Santérus Förlag.

Hooghe, L. & Marks, G. (2001). Multi-level governance and Euro- pean integration. Lanham, Md.: Rowman & Littlefield.

Hådal, L., Kastensson, M. & Rosander, M. (2005). Kommunala sam- verkansmönster. En kartläggning av interkommunal samverkan i Östgötaregionen. Linköpings universitet, Centrum för kommun- strategiska studier.

Jessop, B. (2002). The Future of the Capitalist State. Cambridge, Polity Press.

Johansson, L. (1982). Kommunal Servicevariation. Rapport från Kom- munaldemokratiska kommittén, 11. Stockholm: Liber/Allmänna Förlaget.

Johansson, L. (1983). Kommunal Servicevariation, i Strömberg, L. & Westerståhl, J. (red), De nya kommunerna. En sammanfatt- ning av den kommunaldemokratiska forskningsgruppens undersök- ningar. Stockholm: Liber.

John, P. (2004). Local Governance in Western Europe. London: Sage.

Kettl, D. (1983). The Regulation of American Federalism, Baton Rouge and London: Louisiana State University Press.

Kickert, W, Klijn, E. & Koppenjan, J. (1999). Managing Complex Networks. Strategies for the Public Sector. London, SAGE.

Leibfried, S. & Pierson, P. (1995). European social policy: between fragmentation and integration. Washington, D.C.: Brookings Insti- tution

Lundin, M. & Skedinger, P. (2000). Decentraliserad arbetsmarknads- politik – effekter av ett ökat kommunalt inflytande i arbetsförmed- lingsnämnderna. Uppsala: Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU).

Lundström, T. (2000). ”Barnomhändertaganden: en analys av kom- munala variationer”, Socialvetenskaplig tidskrift, 6: 220–232.

Newman, P. (2000). Changing patterns of regional governance in EU. Urban Studies, 37, 895–908.

416

SOU 2012:33

Bilaga 5

Petersson, J. (2006). Prioriteringar och processer inom socialtjänsten.

Malmö, Bokbox Förlag.

Pierre, J. & Peters. G.B. (2000). Governance, Politics and the State. Basingstoke, MacMillan Press.

Pierson, P. (2004). Politics in time: history, institutions and social ana- lysis. Princeton, Princeton University Press.

Pierson, P. (1995). Fragmented Welfare States: Federal Institutions and the Development of Social Policy, in Governance, 8, 449–478.

Pollitt, C. (2005). Decentralization: a central concept in contempo- rary public management in Ferlie, E, Lynn, L, and Pollitt, C (eds).

The Oxford Handbook of Public Management, Oxford, Oxford University Press.

Powell, M.& Boyne, G. (2001). The spatial strategy of equality and the spatial division of welfare, Social Policy & Administration, 35, 181–194

Premfors, R. (1996). Reshaping the Democratic State: Swedish Expe- riences in a Comparative Perspective. Stockholm, SCORE.

Prop. 1979/80:1. Om socialtjänsten.

Prop. 1991/92:150. Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1992/93.

Prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 9 Förslag till statsbudget för 2011. Hälsovård, sjukvård och social omsorg.

Rauch, D. (2005). Institutional Fragmentation and Social Service Vari- ations. Diss. Umeå University, Department of Sociology.

Rauch, D. (2008). Central versus local service regulation: accounting for diverging old-age care developments in Sweden and Denmark, 1980–2000. Social Policy & Administration, 42, 267–287.

Rhodes, R. (1997). Understanding governance: Policy networks, governance, reflexivity, and accountability. Buckingham: Open University Press.

Riksrevisionen (2008), Statens styrning av kvalitet i privat äldreom- sorg. RiR 2008:21.

417

Bilaga 5

SOU 2012:33

Sallnäs, M. (2005), »Vårdmarknad med svårigheter– om privata ak- törer inom institutionsvården för barn och ungdomar«, Social- vetenskaplig tidskrift 2–3, s. 226–243.

Skolverket (1996). Varför kostar elever olika? En analys av skillnader i kommunernas kostnader för grundskolan. Stockholm: Liber.

SOU 2001:79. Välfärdsbokslut för 1990-talet. Stockholm, Fritzes.

SOU 2008:18. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren. Stockholm, Fritzes.

SOU 2007:10. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Stockholm, Fritzes.

Socialdepartementet (2010) Institutet för uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förslag till uppdrag och plattform. Ds 2010:3.

Socialstyrelsen (2009). Vårdöverenskommelsen – stimulansmedel till bättre vård och behandling av personer med tungt missbruk.

Stockholm, Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2010a). Redovisning av 2007–2009 års stimulansmedel

– riktade till vård och omsorg om äldre personer. Stockholm, Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2010b). Stimulansbidrag LOV – Slutrapport. Stockholm, Socialstyrelsen.

Statskontoret (2003). Statsbidragen till kommuner och landsting. En kartläggning och analys. Rapport 2003:5. Stockholm: Statskon- toret.

Stjernquist, N. & H. Magnusson (1988). Den kommunala självstyr- elsen, jämlikheten och variationen mellan kommunerna. Stockholm, Civildepartementet.

Svensson, M. och P. G. Edebalk (2010), Kundval i äldreomsorgen – Stärks brukarens ställning i ett valfrihetssystem? Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

Szebehely, M. (2000). Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer. SOU 2000:38, Välfärd, vård och om- sorg.

418

SOU 2012:33

Bilaga 5

Szebehely, M. (2011). Insatser för äldre och funktionshindrade i pri- vat regi, i Hartman, L. (red.) Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm, SNS förlag.

Trydegård, G.-B. (2000). Tradition, change and variation. Past and present trends in public old-age care. Stockholm University: Department of Social Work.

Trydegård, G-B. & Thorslund, M. (2010). One Uniform Welfare State or a Multitude of Welfare Municipalities? The Evolution of Local Variation in Swedish Elder Care. Social Policy & Admi- nistration, 44, 495–511.

Wiklund, S. (2011). Individ- och familjeomsorgens välfärdstjänster, i Hartman, L. (red.) Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm, SNS förlag.

Winblad U., C. Andersson och D. Isaksson (2009), Kundval i hem- tjänsten – Erfarenheter av information och uppföljning. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

419

Bilaga 5

Den mångfaldiga styrningen i

hälso- och sjukvården: Några viktiga orsaker till mångfaldighet och vad det innebär för de statliga myndigheternas roll

Professor Claes-Fredrik Helgesson,

Tema Teknik och Social förändring, Linköpings universitet

Styrningens villkor inom hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården präglas av en mångfaldig styrning. Med det menas att konkreta vårdverksamheter mottar en mängd styrsignaler från en flera olika källor. Den hierarkiska styrningen inom en orga- nisation såsom ett landsting utgör bara en liten av alla styrsignaler som berör en enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården. Till den traditionella hierarkiska styrningen kan läggas styrning från myndigheter såsom behandlingsriktlinjer utgivna av Socialstyrel- sen, läkemedelsgodkännanden utfärdade av Läkemedelsverket, och subventionsbeslut tagna av Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket (TLV). Vidare förekommer både tvingande regler och mju- kare riktlinjer rörande vad olika professioner kan och bör ägna sig åt. De hierarkiska styrsignalerna inom en organisation kan, till sist, i sig vara mångfacetterade och omfatta arbetets fördelning mellan olika enheter, avtal till en beställarenhet inom samma organisation, resultatkrav från en ägare (som vid landstingsdriven verksamhet juridiskt är densamma som beställaren) och lokala vårdprogram.

Syftet med detta underlag är att ge ett underlag för diskussion om vilken roll statliga myndigheter kan ha givet ett perspektiv som

421

Bilaga 5

SOU 2012:33

lyfter fram och ger en förklaring till varför hälso- och sjukvården präglas av en mångfaldig styrning.

Först utvecklas och exemplifieras den inledande diskussionen om den mångfaldiga styrningen som fenomen. Därefter ges ett förslag två grundläggande orsaker som var och en bidrar till att sjukvården präglas av just denna mångfaldiga styrning. Avsnittet därefter ger ett förslag på några konsekvenser som den mångfaldiga styrningen har för de som har att bedriva konkret verksamhet inom hälso- och sjukvården. Detta PM avslutas med ett resonemang om vad detta innebär för vilka roller och självuppfattningar som stat- liga myndigheter bör inta.

Den mångfaldiga styrningen exemplifierad

Vad som menas med den mångfaldiga styrningen kan förmodligen bäst beskrivas genom ett tänkt exempel, även som varje sådant exempel inte kan ge full rättvisa åt den komplexitet som avses med uttrycket. Betänk en enkel vardagssituation såsom den där en läkare på en vårdcentral står i begrepp att för första gången skriva ett recept på ett blodfettsänkande läkemedel för en av sina patien- ter. Vilka regler, riktlinjer och standarder är i princip tillämpliga i en sådan situation? Vilken styrning kan med andra ord i någon mening ses som försök att påverka hur situationer såsom denna förlöper? Med lite inlevelse blir listan snabbt lång och varierad: Regler om behörighet att förskriva läkemedel samsas med Social- styrelsens riktlinjer, det aktuella landstingens läkemedelslista med rekommenderade läkemedel och primärvårdens resultatansvar, osv. Det är kort sagt många styrsignaler med olika avsändare och bredd som den vårdprofessionelle har att hantera även i en såpass enkel situation som denna.

Det händer, rätt ofta menar jag, att olika former av styrning pekar åt olika håll. Med det menar jag att den mångfaldiga styr- ningen ofta kan innehålla ett mått av motstridighet. I det ovan givna exemplet kan exempelvis ett läkemedelspris vara en viktig aspekt i diskussioner om en lokal läkemedelsbudget, medan priset vägs mot nyttoeffekter på ett annat sätt när nationella riktlinjer och sub- ventionsbeslut formuleras. I en annan situation kan betydelsen av patientinflytande komma i konflikt med skyldigheten att ge god vård.

422

SOU 2012:33

Bilaga 5

Är motstridigheter mellan olika former av styrning något som kan, eller åtminstone borde, gallras bort? Rak och tydlig ledning och styrning framhålls ofta som honnörsord på samma sätt som styrning med ”dubbla budskap” ses som problematisk. Det är också lätt att föreställa sig hur en snårskog av styrning lätt blir till förfång för den verksamhet som är utsatt för den. Det gäller särskilt om verksamheten drivs av en blind ambition att vara följsam till all styrning. Förekomsten av en mångfaldig och motstridig styrning har svårt att framstå som ett uttryck för en alltigenom ideal situa- tion. Jag hävdar dock att dess motsats inte är ett möjligt eller ens ett fullt ut eftersträvansvärt ideal.

Jag vill lyfta fram två företeelser som bidrar till att göra styr- ningen mångfaldig och som dessutom kan orsaka motstridigheter mellan olika försök till styrning. Den första företeelsen har att göra med kunskapsbildningens natur, det vill säga hur kunskap bildas och sprids inom hälso- och sjukvården. Den andra har att göra med de många värden som hälso- och sjukvården helt legitimt har att beakta. Dessa två företeelser är vidare av sådan grundläggande natur att det är svårt att se hur det i praktiken skulle vara möjligt att eliminera deras bidrag till att styrning blir mångfaldig. De är med andra ord båda av en sådan karaktär att de är något som hälso- och sjukvårdens organisationer har att leva med snarare än något som går att organisera bort.

Kunskapsbildningens natur

Kunskap har en omvittnat central roll inom hälso- och sjukvården. Det syns inte minst i den betydelse som evidens och kunskapsstyr- ning ofta ges i diskussioner om hur hälso- och sjukvården ska sty- ras. De konkreta vårdnära aktiviteterna inom hälso- och sjukvården är också på många sätt kunskapsintensiva. (Denna kunskapsinten- sitet kan illustreras av den mängd kunskap, såväl generell som pati- entspecifik, som är aktuell att beakta i situationer som den i det ovan skisserade exemplet där en läkare står i begrepp att förskriva ett läkemedel.)

Det finns emellertid några aspekter rörande kunskap och kun- skapsbildning som ibland glöms bort i diskussioner om styrning med kunskap. Dessa aspekter kan sammanfattas i tre breda obser- vationer: 1) kunskap är ofta föränderlig, 2) det är inte alltid lätt att veta om den är tillämplig i en enskild situation och 3) kunskap är

423

Bilaga 5

SOU 2012:33

inte alltid entydig. (För en mer extensiv, men tillgänglig version av denna diskussion hänvisas till: Fernler m.fl. 2008)

Kunskapsläget förändras ständigt. Det gäller inte minst många av de fält som har betydelse för hälso- och sjukvården. Betydande resurser investeras i forskning som kan ge resultat av betydelse för hälso- och sjukvårdens verksamhet. Ny kunskap kan komma i for- mer av nya rön om biologiska mekanismer, nya belägg för värdet av en viss behandling i vissa situationer, eller, för all del, resultat som ger en grund för att ifrågasätta ett kunskapsläge som länge ansetts vara stabilt. Kort sagt: Vad som anses vara kunskap förändras med tiden. Ytterligare ett sätt att uttrycka detta är att evidensläget är föränderligt. En viktig konsekvens av detta är att den kunskapsbas som är tillgänglig för utformning av olika typer av styrning inte är helt igenom stabil.

Även välgrundad kunskap är inte alltid tillämpbar eller betydel- sefull för en konkret situation. Ett väl känt villkor för vetenskaplig kunskapsproduktion är att den i regel sker genom etablerade for- mer av metodiskt arbete. Inom medicinen är ett vedertaget meto- dologiskt grepp att försöka kontrollera stora delar av en försöks- situation för att säkerställa orsaken till en avläst effekt. (Regler för vilka patienter som ska ingå i en prövning är ett exempel på en sådan ansträngning och randomisering är en annan metod som ska eliminera att oönskade faktorer påverkar den effekt som avses stu- deras.) En välbekant baksida av ett sådant tillvägagångssätt är att det kan vara svårt att säkerställa räckvidden för den resulterande kunskapen. Det kan med andra ord vara svårt att veta hur, och i vilken mån, ett givet resultat även är giltigt för situationer som inte i allt liknar försökssituationen. (Detta kallas ibland frågan om den externa validiteten för en studie.)

I vilken mån någon form av kunskap om exempelvis effekterna av en intervention är tillämplig i andra situationer är ofta en central fråga. Detta är inte heller något som i sig löses av en aldrig så kon- trollerad försökssituation (snarare tvärt om!). Det kan här också vara värt att påminna sig om att statistisk signifikans i en veten- skapligt upplagd studie inte är ett mått på vare sig att studiens resultat är betydelsefullt eller att resultatet är tillämpbart utanför försökssituationen. Frågorna om huruvida kunskap är betydelsefull och tillämpbar i en konkret situation är i stället viktiga bedöm- ningsfrågor. Dessa bedömningar har då inte bara att beakta huruvida kunskapsproduktionen är väl genomförd. En sådan

424

SOU 2012:33

Bilaga 5

bedömning har också att beakta huruvida kunskapen är tillämplig och betydelsefull för den aktuella situationen.

Kunskap utvecklas i olika vetenskapliga fält med olika regler och normer för vad som ska anses vara god metod osv. Vetenskapshi- storikern Thomas Kuhn tillägnade sig på 1960-talet begreppet paradigm för att beskriva hur den vetenskapliga utvecklingen föreföll innehålla en avlösning av sinsemellan oförenliga vetenskap- liga paradigm (Kuhn 1962). Det som var vedertagen kunskap, metod, osv inom ett paradigm saknade relevans i ett efterföljande dito. Paradigmbegreppet fokuserar på hur ett vetenskapsfält inklu- derar ett kunskapssystem som ger stöd för ett specifikt sätt att se på och utforska verkligheten. Det har sedan Kuhn av många obser- verats hur forskningsfält alltmer specialiseras och till och med fragmenteras.

Det är i dag inte vågat att påstå att dagens vetenskapssamfund samlar en mängd, sinsemellan oförenliga, paradigm. Det går även att identifiera sådana motstridigheter mellan olika paradigm inom medicinen. Kort sagt, vetenskapligt grundad kunskap från olika fält är inte sinsemellan fullständigt förenliga. (Skillnader mellan hur olika delar av psykologin och psykiatrin betraktar vissa sjukdoms- tillstånd utgör tydliga exempel på detta förhållande.) Det går att på en filosofisk nivå tvista om huruvida denna mångfald är principiellt nödvändig eller ej, men det skulle leda för långt att föra den här. För denna framställning räcker det med att konstatera att veten- skapssamfundet även i för sjukvården relevanta discipliner i prakti- ken är mång-paradigmatisk och lär så förbli.

Dessa tre grundläggande observationer om kunskap och kun- skapsbildning har betydande konsekvenser för styrning inom hälso- och sjukvården. De innebär, för det första, att kunskap inte alltid kan utgöra en entydig och stabil grund för styrning. De inne- bär också att det inte är förvånande om en enskild hälso- och sjuk- vårdsverksamhet kan utsättas för flera, till och med motstridiga, försök till styrning som har det gemensamt att de grundas i veten- skaplig kunskap. Det innebär, till sist, att hälso- och sjukvårdsverk- samhet ofta har goda skäl för att ställa sig frågan i vilken mån någon form kunskapsbaserad styrning grundas på kunskap som är tillämplig i det enskilda fall som ligger för handen.

För att sammanfatta detta avsnitt: Det finns flera skäl till varför kunskap och kunskapsbildningens natur bidrar till att hälso- och sjukvården präglas av en mångfaldig styrning.

425

Bilaga 5

SOU 2012:33

En värld präglad av många, ibland svårförenliga, värden

Hälso- och sjukvården har att förhålla sig till flera, ibland svårför- enliga, värden. Det föreskrivs exempelvis i lagstiftning att behovs- solidaritet är ett viktigt värde att värna inom hälso- och sjukvården, liksom att resurser ska användas där de kan ha hälso-effekter. Detta leder till situationer där sinsemellan oförenliga värden kan komma att stå emot varandra. Vi får olösliga så kallade mål-konflikter. Flera, var och en goda, ting går i sådana situationer inte att samti- digt fullt ut prioritera. För att ta ett drastiskt exempel: En reform där samtliga resurser i sjukvården började fördelas för att få maxi- mal sammanlagd hälsoeffekt i samhället skulle stå i kraftig strid mot principerna om behovssolidaritet och alla människors lika värde. (Kostnadsnyttokalkyler, som i regel inte tar hänsyn till för- delningseffekter, “ser” och synliggör vissa värden, men är blinda för andra som därmed osynliggörs.)

Behovet av att samtidigt värna flera sinsemellan svårförenliga värden är kännetecknande för många olika delar av hälso- och sjuk- vården. Detta känns med säkerhet igen av såväl en verksamhetschef på en sjukvårdsklinik som en tjänsteman på läkemedelsverket eller för all del någon som arbetar på ett läkemedelsbolag. Förmodligen är behovet av sådan värdebalansering dock som mest accentuerad för de som är nära den konkreta hälso- och sjukvårdsverksamheten. Det är ofta i konkreta situationer kring enskilda fall som utma- ningen att samtidigt värna flera svårförenliga värden ställs på sin yttersta spets. En situation som kan illustrera detta är den där för- skrivning av antibiotika är aktuell. Där kan värden såsom patientens välbefinnande inflytande över behandlingsval kan komma att stå emot värdet av att inte öka antibiotikaresistensen. (Om värdet av att inte öka antibiotikaresistensen vore det entydigt övergripande målet, så vore det ju rimligt att all relevant styrning verkade mot detta mål genom sådant som riktlinjer som avråder från antibioti- kaanvändning, att all antibiotika avförs från läkemedelssubven- tionen, att straffavgifter införs för de som alltjämt skriver ut recept på antibiotika osv.)

Det förekommer ofta försök till styrning som har ambitionen att balansera flera svårförenliga värden. Detta är fullt naturligt och rimligt, men kan också leda till tanken att det skulle vara möjligt att styra vårdens vardag genom en balanserad incitamentsstruktur som fullt har tagit hänsyn till och balanserar alla de värdekonflikter som hälso- och sjukvården har att hantera. Sådana föreställningar lever

426

SOU 2012:33

Bilaga 5

dock förmodligen bäst i idévärldens tunnare luft eftersom ingen värdebalansering ”på distans” fullt ut kan bistå med en situations- anpassad balansering av de olika värden som hälso- och sjukvårdens praktik har att förhålla sig till.

Den mångfaldiga styrningen har således inte bara sin grund i att kunskapsläget inte alltid är stabilt eller förenlig. Den mångfaldiga styrningen har också en grund i att hälso- och sjukvården är en verksamhet som ofta behöver ta hänsyn till flera sinsemellan svår- förenliga värden.

En omfattande och

mångfaldig styrning förutsätter autonomi

Det är vid det här laget välbekant att generella principer ”översätts” och situationanpassas om de ska ha något genomslag i en konkret verksamhet (se Czarniawska och Sevón, 1996). När antalet försök till styrning ökar, ökar därmed kraven på översättning och balanse- ring av dessa liksom frågorna om tillämpbarhet i det enskilda fallet. Det är därför knappast förvånande att det finns ymnigt med vitt- nesmål om att det är krävande att verka och leda inom hälso- och sjukvården. Det finns också de som hävdar att den tilltagande tilli- ten till styrning med regler och ekonomiska incitament förbiser betydelsen av en praktiskt grundad klokskap som bland annat har att just hantera olika former av styrning (se Schwartz och Sharpe 2010).

Handling verkar dock i praktiken vara möjlig. All den mångfald av styrning som verksamheten är föremål för kan få det att framstå som om det i princip är omöjligt att agera inom hälso- och sjukvår- den. Samtidigt kan vi se hur det varje dag fattas oändliga mängder med beslut som vart och ett i praktiken innebär en avvägning mellan flera, ibland motstridiga, styrsignaler och värden. Det pekar på att förekomsten av en mångfaldig styrning förutsätter att själv- ständiga och professionellt grundade bedömningar och avvägningar görs i hur styrningen ska uttolkas och tillämpas i enskilda situa- tioner. När det inte finns någon entydig övergripande princip som kan trumfa alla andra, så måste den situationsanpassade professio- nella bedömningen utgöra den medlande mekanism som hanterar olika, och ibland oförenliga, försök till styrning. Det gör också att vi kan förvänta oss att det inom hälso- och sjukvårdsverksamhet

427

Bilaga 5

SOU 2012:33

kan fattas många välgrundade beslut som inte desto mindre otvety- digt står i strid mot vissa försök till styrning.

Det finns de bedömare som hävdat att den ökade styrningen i sjukvården, och inte minst den tilltagande betydelsen av medi- cinska riktlinjer, leder till en avprofessionalisering av de medicinska professionerna. Andra menar att det inte är så enkelt (för en dis- kussion se, t.ex. Timmermans och Berg, s 114). Min hållning är här emellertid inte primärt deskriptiv utan preskriptiv; en ökad styr- ning leder till ett ökat behov av en lokal förmåga att hantera styr- ning. I detta ligger en stärkt förmåga hos medarbetare inom olika medicinska professioner i en verksamhet att omdömesgillt och tillsammans hantera olika former av styrning.

En konsekvens av ovanstående är den till synes motsägelsefulla observationen att en ökad mängd styrning förutsätter ett ökat behov av autonomi hos de verksamheter som ska styras. Detta behövs därför att en ökad mängd styrning i regel leder till ett ökat behov av fler situationsanpassade avvägningar och bedömningar. När styrningen ökar och blir mer motstridig förutsätter den en ökad självständig förmåga hos den verksamhet som ska styras.

Implikationer för de statliga myndigheternas roll

Vad innebär ovanstående för de olika statliga myndigheternas roller inom hälso- och sjukvården? Ett sätt att se på den mångfaldiga styrningen är att se den som just ett uttryck för att det finns flera sinsemellan svårförenliga värden som inte desto mindre samtidigt måste beaktas. Styrning som utgår från myndigheter och andra aktörer, såsom exempelvis professionella organisationer, framstår med ett sådant synsätt som till en del bärare av delvis olika värden.

Om vi accepterar ovanstående framstår inte frågor om myndig- heternas roller och ansvarsområden som något som enbart kan förstås som grundad i en enkel arbetsdelning. Det är inte heller rimligt att i en framtida omorganisation tänka i termer av att all styrning skulle kunna samordnas i en enda myndighet eller fördelas enligt någon annan princip som skulle kunna göra den statliga styr- ningen på området helt igenom samordnad. Om vi accepterar ovanstående redovisade orsaker till den mångfaldiga styrningen så ligger det närmast i sakens natur att det i praktiken blir svårt att på myndighetsnivå samordna all styrning till en enda entydig styrsignal.

428

SOU 2012:33

Bilaga 5

Förekomsten av flera myndigheter som var och en är inbegripna i styrning av hälso- och sjukvården skapar inte bara samordnings- problem. Det möjliggör också att flera olika värden samtidigt värnas och att flera olika kunskapsunderlag tas fram och användas. Det som ibland kan framstå som en bristande samordning mellan olika myndigheter kan därför i stället ses som ett uttryck för att flera värden behöver värnas samtidigt som de inte är alltigenom förenliga. Detta resonemang leder inte till att all form av bristande samordning av den statliga styrningen ska ses som något av godo. Det betyder däremot att diskussioner om hur den statliga myndig- hetsstrukturen kan förenklas och samordnas bör ge akt på de fall där det finns goda skäl att bibehålla en flerfaldighet i styrningen.

Hur är det då möjligt att särskilja när en mångfaldighet i den statliga styrningen har en legitim grund och när den primärt är till förfång för hälso- och sjukvårdens utveckling? En framkomlig väg skulle kunna vara att ställa några analytiska frågor rörande varje par av mångfald i den statliga styrningen:

1.I vilken mån har dessa två uttryck för styrning sin huvudsakliga grund i att de båda vilar på olika, men helt legitima, kunskaps- underlag som var och en har ett betydande värde för sjukvårdens praktik? Är det möjligt att på statlig nivå förena dessa två for- mer av styrning utan att deras respektive betydelse för sjukvår- dens praktik går förlorade? Är olikheterna i kunskapsunderlagen av en sådan art att det är de verksamma i vårdens vardag som är bäst skickade att bedöma deras respektive tillämplighet i enskilda situationer?

2.I vilken mån har dessa två uttryck för styrning sin huvudsakliga grund i att de värnar olika legitima värden som hälso- och sjuk- vårdens praktik samtidigt måste värna? Är det möjligt att på statlig nivå förena dessa två former av styrning utan att det all- varligt minskar förmågan hos de som är verksamma i vårdens vardag att göra situationsanpassade balanseringar mellan dessa värden?

Poängen med frågor av ovanstående typ är att de möjliggör att sär- skilja mellan den mångfald i styrningen som primärt är störande och den som utgör viktiga beståndsdelar och stöd för de situations- anpassade avvägningar och bedömningar som måste utföras i eller nära konkret hälso- och sjukvårdsverksamhet. Frågorna lyfter fram att en värdering av olika försök till styrning bör ta hänsyn till att

429

Bilaga 5

SOU 2012:33

det ibland är i de konkreta situationerna som bedömningar om olika kunskapsunderlags tillämplighet bäst kan göras och vad som i den aktuella situationen är en lämplig avvägning mellan olika värden.

En tanke som visats ett ökat intresse under senare år är att skapa tydliga uppdelningar mellan statens tillsynande och normerande roller. En poäng i denna uppsats är emellertid att det finns starka grunder för att olika normerande aktiviteter inte alltid kan vara samstämmiga; Olika regler och riktlinjer kan vara bärare av olika värden och/eller grundade i delvis olika kunskapsunderlag. Det innebär att det inte är idealt (eller ens möjligt) att samla samtliga normerande aktiviteter i en enda entydig styrning.

När det gäller tillsyn skulle det emellertid vara möjligt att tänka annorlunda. I den mån en tillsyn grundas i insikten att sjukvårdens praktik har att beakta och balansera flera olika former av styrning så skulle det vara möjligt med en tillsyn som har ett mycket bredare uppdrag än de som har att utforma normerande aktiviteter. En till- syn grundad i praktikens situation skulle inte bara skarpsynt granska följsamhet till styrning utan också vidsynt granska hur väl situationsanpassade överväganden och balanseringar utförs (om skarpsynt respektive vidsynt tillsyn, se Helgesson och Kjellberg 2008). Om, å andra sidan, tillsyn organiseras som en granskning av följsamhet av enskild styrning så uppstår samma problem till sam- ordning för tillsynen som den som föreligger för normering.

Jag menar således att det finns goda skäl till att inte eftersträva en fullständig samordning mellan statens myndigheter på området. Förutom de praktiska svårigheterna så representerar de mer än en funktionell arbetsdelning. Kunskapsbildningens natur liksom det faktum att hälso- och sjukvården präglas av många, ibland svårför- enliga, värden gör att en fullständig samordning inte är önskvärd. Vad som är en lämplig konkret struktur och ansvarsfördelning är en fråga som skulle förutsätta en långt djupare analys än vad som är möjlig här. En sådan analys bör dock beakta analytiska frågor av den karaktär som lyftes fram ovan. Till detta bör också kanske til- läggas att även myndigheter kan ses som enheter utsatta för, och har att hantera, en mångfald av styrning.

En sista implikation av ovanstående resonemang är att staten kan ha en central uppgift att stödja en verksamhetsutveckling inom sjukvården som stärker verksamheternas förmåga att självständigt hantera den mångfaldiga styrningen. En vidsynt tillsyn skulle här kunna vara en komponent. En annan form skulle vara ökade

430

SOU 2012:33

Bilaga 5

ansträngningar att utveckla och sprida kunskap om hur konkret hälso- och sjukvårdsverksamhet skapar värden bland annat genom att just avväga och balansera inverkan från olika former av styrning. Behovet av sådan kunskap lär dessutom öka i kraft med de utma- ningar som sjukvården står inför och där graden av motstridig styr- ning (och motstridiga värden) snarare kommer öka än minska under kommande decennier.

Referenser

Czarniawska, Barbara, och Guje Sevón, red. 1996. Translating organizational change. Berlin: Walter de Gruyter.

Fernler, Karin, Ebba Sjögren, och Claes-Fredrik Helgesson. 2008. Utan tvivel är man inte klok: Kunskapsstyrningens problem. I

Detta borde vårddebatten handla om, redigerad av C.-F. Helges- son och H. Winberg. Stockholm: EFI och IFL vid Handels- högskolan i Stockholm.

Helgesson, Claes-Fredrik, och Hans Kjellberg. 2008. Om mark- nader och marknadsprocesser. I SOU 2008:37, Vårdval i Sverige.

Kuhn, Thomas S. 1962. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago: University of Chicago Press.

Schwartz, Barry, och Kenneth Sharpe. 2010. Practical wisdom: The right way to do the right thing. New York: Riverhead Books.

Timmermans, Stefan, och Marc Berg. 2003. The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press.

431

Bilaga 5

Med fokus

på prevention och jämlikhet

Urban Janlert

Inledning

Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet ska utreda hur staten kan verka för ett effek- tivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälsofrämjande och förebyggande insatser i syfte att främja hälsa och minska ohälsa och framtida vårdbehov samt för att åstad- komma en jämlik vård och omsorg i hela landet.1

Som forskare inom folkhälsovetenskap, med särskilt intresse för socialepidemiologiska frågor, kommer jag i denna PM att framför allt ägna mig åt två av de frågor som utredningen har att behandla, nämligen det förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården liksom frågan om jämlik hälsa och jämlik vård.

Det förebyggande arbetet

Då den tidigare sjukvårdslagen2 omstöptes till en hälso- och sjuk- vårdslag,3 främst genom det utredningsarbete som Hälso- och sjuk- vårdsutredningen4 (HSU) utförde innebar det bl.a. att sjukvårdens område utvidgades till att även lagligt få ansvar för det förebyg- gande arbetet.

Utredningen konstaterar inledningsvis att ”Den svenska hälso- och sjukvården har i stor utsträckning varit inriktad på att lösa

1Kommittédirektiv 2011:4.

2SFS 1962:242.

3SFS 1982:763.

4SOU 1979:78.

433

Bilaga 5

SOU 2012:33

akuta vårdproblem.”5 Längre fram skriver man ”Hälso- och sjuk- vården har således till största delen kommit att få en inriktning på att bota redan uppkomna sjukdomstillstånd. Vårdinsatserna har i huvudsak baserats på den enskilda människans behov av vård sedan sjukdom eller skador uppkommit”6.

Resonemanget leder fram till följande slutsats: ”Även förhållan- det att sjukvårdsverksamheten blivit alltmer kostnadskrävande motiverar en prövning av möjligheterna att på sikt begränsa efter- frågan på direkta vårdtjänster. I stället för att möta en ständigt ökad efterfrågan genom en utbyggnad av den renodlade sjukvården, måste övervägas att i ökad utsträckning satsa på förebyggande åtgärder. På sikt torde detta vara en bättre metod att komma till rätta med de växande behovs- och resursproblemen. Det kräver övergång från ett sjukvårdspolitiskt till ett hälsopolitiskt synsätt, dvs. till en mer offensivt inriktad hälso- och sjukvårdspolitik.”7

Begreppet ”hälso- och sjukvård” i stället för enbart ”sjukvård” var dock inte nytt. Det förekom redan i ”Lag om landsting” från

1924, där landstingens uppgifter preciseras.8 Där står det i paragraf 4: ”Landstingen tillkommer att, i den ordning denna lag stadgar, rådslå och besluta om för landstingsområdet gemensamma angelä- genheter, vilka avse … hälso- och sjukvård …”. I all lagstiftning däremot talas enbart om sjukvård.

HSU betonar alltså starkt att arbetet för att förekomma sjuk- dom och skador måste stärkas. Då det gäller själva lagtexten utfor- mar emellertid HSU ingen särskild paragraf som framhåller sjuk- vårdshuvudmannens ansvar för ett förebyggande arbete, mer än att

”Varje landstingskommun bär ett samlat ansvar för att främja häl- san hos dem som är bosatta inom landstingskommunen …” (3 §). Utredningen föreslår dock kriterier för vad som är god vård. De redovisas i kolumn 1, tabell 1.

I en senare proposition9, föranledd av bl. utredningen ”Hälso- och sjukvård inför 90-talet”10 återkommer man med ett förslag till lagändring där det förebyggande arbete utgör det första av kriteri- erna för god vård (se kolumn 2, tabell 1). Propositionen föranledde dock ingen ändring av den ursprungliga lagtexten beträffande kra-

5HSU 1979:78 s 228.

6ibid. s. 241.

7Ibid. s. 241.

8SFS 1924:349.

9Prop. 1984/85:181.

10SOU 1984:39.

434

SOU 2012:33 Bilaga 5

ven på god vård. Den ursprungliga preciseringen kvarstod, se kolumn 3 i tabell 1.

Däremot tillkom en särskild paragraf, 2 c, där det förebyggande arbetet explicit berörs.11 Paragrafen lyder: ”Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om meto- der för att förebygga sjukdom eller skada”.12 Problemet med den skrivningen har varit skilda tolkningar av innehållet. En tolkning är att paragrafen ger hälso- och sjukvården två uppdrag – ett första, mer generellt, där hälso- och sjukvården åläggs ett preventivt arbete. Ett andra, mer specifikt, att gentemot patienter arbeta före- byggande genom att sprida information till patienterna. En andra tolkning är att den andra meningen är en precisering av innebörden i den första meningen, dvs. att hälso- och sjukvårdens förebyg- gande uppdrag består i just detta att ge patienterna information. Medan den första tolkningen ger det preventiva uppdraget en täm- ligen vid ram, så begränsar den andra tolkningen det förebyggande arbetet högst avsevärt.

11SFS 1982:763.

12SFS 1998:1660.

435

Bilaga 5

SOU 2012:33

Man kan samtidigt konstatera att dessa bestämmelser om skyldig- het att arbeta förebyggande inte harmoniserar särskilt väl med en annan paragraf, nämligen 2 b §. Där står att patienten ska ges indi- viduellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, de möjligheter man har att välja vårdgivare och om vårdgarantin. Ingenting nämns om den information som berörs i paragraf 2 c, den om det förebyg- gande arbetet.

Ett exempel

Ett exempel kan kanske klargöra vikten av förebyggande insatser. Den stora epidemin av hjärt-kärlsjukdomar i västvärlden startade i början av 1900-talet för att nå sin kulmen på 1980-talet. Minsk- ningen av dödsfall började i USA redan på 1970-talet medan mot- svarande minskning noteras först i mitten på 1980-talet i Sverige. Om vi räknar om svensk dödsorsaksstatistik till USA-nivå (dödlig- heten har varit högre i USA än i Sverige) och ser vad som skulle ha hänt om vi hade USA:s utveckling i Sverige (figur 1) ser vi att med samma utveckling som i USA så skulle ett stort antal dödsfall ha undvikits i Sverige om vi haft samma tidiga nedgång i hjärt- kärlsjukdomar här som där. I runda tal hade kanske 7 000 dödsfall undvikits bland män i Sverige per 100 000 invånare under en 20- årsperiod, vilket uppskattningsvis handlar om en kvarts miljon för- tidiga dödsfall under 20 år. Av den reduktion i hjärt-kärldödlighet som vi registrerat under slutet av 1900-talet brukar hälften av reduktionen tillskrivas preventiva insatser (framför allt minskad rökning) och hälften medicinska insatser (bättre vård)13. Siffrorna skall inte tolkas alltför bokstavligt, det är ett fiktivt räkneexempel men vill visa att en effektiv prevention kan betyda mycket ur folk- hälsosynpunkt.

13 Folkhälsorapport 1997.

436

SOU 2012:33

Bilaga 5

		Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar (män)
	1400
	1200
	1000
år	800
000 och	800
000 och					USA
100					USA
100	600				Sverige
Per	600				Sverige
Per
	400
	200
	0
	1960	1970	1980	1990	2000
			År

En förklaring till varför nedgången i Sverige kommer så mycket senare jämfört med nedgången i USA kan vara den uppfattning som starka företrädare för det svenska medicinska etablissemanget förfäktat, nämligen att de preventiva åtgärder som startade mycket tidigare i USA (liksom även i många andra Europeiska länder och där Sverige var ett av de länder som kom igång sist) var tämligen meningslösa, och att man i stället skulle satsa på medicinsk behandling, inte på förebyggande insatser. En återklang av denna uppfattning kom till tydligt uttryck i anslutning till Ansvarskom- mitténs utredningsarbete för några år sedan. Ansvarskommittén14 publicerade en skriftserie för att ge en inblick i de underlag som kommittén arbetat utifrån. Följande text är hämtad ur ett av dessa underlag där redaktören skriver följande under den inledande sam- manfattningen av skriften, under rubriken ”Prevention”:15

14SoU 2007:10.

15Aspelin P. Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? Ansvarskommitténs skriftserie, 2005. ”Statens offentliga utredningar”.

437

Bilaga 5

SOU 2012:33

De flesta sjukdomarnas uppkomstmekanismer är komplexa, varför vi trots stor tilltro till den molekylära biotekniska utvecklingen bl.a. med kartläggning av det humana genomet m.m. inte kan räkna med att pri- märprevention (förhindrande av uppkomsten av sjukdomar genom att känna dess mekanismer) av sjukdomar kommer att spela en betydande roll. Givetvis kan dock flera av livsstilssjukdomarna förhindras med förändrad livsstil. Slutsatsen är därför att primär prevention är omöjlig p.g.a. komplicerad genes vid de flesta sjukdomar. Dessutom är befolk- ningen relativt ovillig att primärt preventera livsstilssjukdomar. Samti- digt har i dag insatserna på primärpreventionsområdet minskat, fram- för allt inom exempelvis hjärt-kärlsjukdomar, på bekostnad av sekun- därprevention. Det stora hoppet står därför till sekundärprevention, d.v.s. att vi genom tidig diagnostik kan sätta in tidig individuell behandling som kan förhindra sjukdomsutvecklingen hos patienten.

Man kan ställa sig frågan vem som bär ansvaret för att reduktionen av hjärt-kärlsjukdomar fördröjdes i Sverige jämfört med USA. Hade detta varit ett resultat av dålig vård hade det förstås väckt synnerligen stor uppmärksamhet och det tillsynssystem som finns hade aktiverats. Nu hände däremot ingenting, eftersom det före- byggande arbetet ligger utanför de rutiner vi har.

Vem skall förebygga?

Inom hälso- och sjukvården uppfattas sjukvården i första hand som en professionell angelägenhet, medan hälsovården mer är en upp- gift för politiker. Det preventiva uppdrag man har som vårdarbe- tare ter sig tämligen senkommet: eftersom man nästan bara tar hand om personer som redan är sjuka förefaller uppgiften att arbeta förebyggande inte så meningsfull. Tabell 2 är ett försök att sam- manfatta några skäl till varför preventionen har en så svag ställning inom hälso- och sjukvården. Förutom att många av preventionens budskap är tydliga regelsättare för ett hälsosamt leverne så är det bekymmersamt att i det enskilda mötet med patienten göra så mycket. Anställda inom hälso- och sjukvården, särskilt läkare, har stort fokus på behandling i sin utbildning. Man saknar djupare kun- skap om hur man övertygar och motiverar patienter om livsstilsför- ändringar, och åtgärder av mer social karaktär ligger oftast utanför behandlingsrummets möjligheter. Att behandling människor är tacksamt eftersom resultatet i många fall syns, medan att förebygga i bästa fall leder till att man inte ens uppmärksammat de risker man eljest skulle ha varit utsatt för.

438

SOU 2012:33

Bilaga 5

Och ändå glömmer vi ofta bort att ingen sjukdom har utrotats genom behandling – bara genom förebyggande insatser kan vi nå det målet.

	
	
	
	
	
	

Sammanfattningsvis kan man konstatera att det förebyggande arbetet inte står så högt i hälso- och sjukvårdens praktik, men lag- stiftningen på denna punkt inte heller varit särskilt tydlig. Om det finns en oklarhet beträffande statens vilja och ambitioner beträf- fande det förebyggande arbetet, är det rimligt att detta avspeglar sig i sjukvårdshuvudmännens praxis.

Socialstyrelsen ägnar betydligt mer tid åt tillsyn av sjukvården än hälsovården. Samtidigt kan man säga att hälsovården på ett mycket tydligare sätt är en fråga för politiker än sjukvården, som i stor utsträckning styrs av professionella och vetenskapliga kriterier. Missköter man sjukvården uppstår ganska snabbt ett missnöje i befolkningen. Missköter man det förebyggande arbetet så föranle- der det inte alls kritik i samma utsträckning. Traditionellt ställs också större krav på evidens då det gäller preventiva metoder än då det gäller terapeutiska tekniker. Vi tolererar en viss grad av biverk- ningar vid behandling, men förebyggande insatser måste vara fri från sådana.

439

Bilaga 5

SOU 2012:33

Vad göra

Lagstiftningen vad gäller förebyggande arbete kan skärpas. Det tycks vara så att om man inte kan bota en sjukdom så satsar man betydligt mer på att förebygga. De stora resurser som lades på att förhindra spridning av HIV och aids i början av 1980-talet är ett exempel på detta. Men motsatsen gäller också: när man väl kan bota blir intresset för prevention betydligt lägre, det gäller inom sjuk- vården såväl som bland allmänheten. Det är inte säkert att pre- vention i alla lägen är bättre och mer kostnadseffektivt än behand- ling, men i vissas sammanhang är det så. Och vi har i dag goda hälsoekonomiska verktyg för att faktiskt peka ut områden där pre- ventionen gör större nytta än behandlingen.

Med kravet på ökande preventiva insatser hos sjukvårdshuvud- mannen bör också följa bättre tillsyn och utvärdering av det före- byggande arbetet. Att ha missat en cancerdiagnos är i dag klander- värt, men att ha försummat att tillämpa evidensbaserade preventiva tekniker uppfattas sällan som något större missgrepp. Tekniken att genom ett studium av dödsorsaksdiagnoser fastställa graden av onödiga dödsfall (möjliga att förhindra antingen genom förebyg- gande insatser eller genom behandling) kan utvecklas. Medan den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten minskar, både vad gäller den absoluta nivån och skillnader mellan olika sociala grupper, så går det åt rakt motsatt håll för de sjukdomar som kan förebygga16 . Antalet personer som dör i sådana förebyggbara sjukdomar blir allt fler, samtidigt som de socioekonomiska skillnaderna ökar. Detta borde vara en utmaning för både staten och sjukvårdshuvud- männen.

Landstingen är i flertalet fall inte den främsta aktören vad gäller förebyggande insatser – det nationella folkhälsomålet och de olika målområdena pekar mer detaljerat ut vem som kan göra vad i syfte att förbättra folkhälsan. Men landstingen är den viktigaste kun- skapskällan för vad som just nu är de stora problemen och de för- hållanden som borde ändras till förmån för en bättre folkhälsa. Försök till samarbete mellan olika departement har tidigare gjorts, men inte visat sig uthålliga. Här finns det anledning att ta nya ini- tiativ.

16 SKL, Folkhälsoinstitutet & Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2009. Folkhälsa. Stockholm 2009.

440

SOU 2012:33

Bilaga 5

Den nationella folkhälsokommittén som lämnade sitt slutbetän- kande 200017 föreslog instiftandet av en särskild folkhälsolag. Lagen skulle ge landsting och kommuner ett lagstadgat ansvar för att främja folkhälsan. Som ett led i detta arbete skulle en folkhälsoplan upprättas och fastställas av fullmäktige. På detta sätt lyfte man fram både vikten av det förebyggande arbete, men pekade också på att inte bara landstingen utan även kommunerna var en viktig aktör för folkhälsan. Förslaget om en folkhälsolag kom dock aldrig till något förverkligande.

Jämlik hälsa och jämlik vård

Om man gör distinktionen mellan olikhet och ojämlikhet kan man konstatera att medan olikhet är en beskrivande term som påpekar skillnader mellan t.ex. grupper i samhället (t.ex. män är längre än kvinnor) så är ojämlikhet en skillnad som är normativ, dvs. i något avseende är olikheten orättvis (t.ex. om män tjänar mer än kvinnor i samma yrke).18 All ojämlikhet representerar olikhet, men all olik- het är inte ojämlik. Det ligger alltså i sakens natur att vad som är orättvist kan variera beroende på vem som gör bedömningen. Det råder en tämligen bred samstämmighet om att skillnader i hälsa beroende på bostadsord är ojämlik, medan det förhållandet att äldre människor är sjukare än yngre, ofta accepteras som en olikhet utan att för den skull uppfattas som orättvis.

I Hälso- och sjukvårdslagen slår man fast att det första priorite- ringskriteriet för vården är det medicinska behovet: ”Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.”19

Samtidigt har en rad studier har under senare år visat på vad som identifierats som ”ojämlikhet”, såväl vad gäller hälsan i stort som då det handlar om vårdens insatser.

17Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. Slut- betänkande. Stockholm: Fritzes 2000 (SOU 2000:91).

18Janlert U. Olik eller ojämlik hälsa? Socialmedicinsk tidskrift 2001;77(3):197-201.

19SFS 1997:142.

441

Bilaga 5

SOU 2012:33

Olikhet hälsa

Skillnaderna i hälsa illustreras av figur 2 som visar den sannolika återstående medellivslängden vid 30 års ålder bland kvinnor och män för perioden 1986–2007.20

Det är tydligt att medellivslängden skiljer sig beroende på utbild- ningens längd, men också att skillnaden ökar särskilt bland kvin- nor. År 1986 är den cirka två år bland kvinnor (drygt tre år bland män) och 2007 har den stigit till drygt fyra år bland såväl kvinnor som män. Utvecklingen i Sverige är här helt i linje med många andra västeuropeiska länder. I England och Wales, med möjlighet till socioekonomisk gruppering av dödsorsaker sedan 1800-talet, är utvecklingen densamma sedan mitten av 1930-talet: medellivsläng- den ökar, men skillnaden mellan de med högst och lägst status blir allt större.21

Orsaken till att det finns sociala skillnader brukar antingen för- klaras av skillnader i yttre levnadsbetingelser eller skillnader i

20Folkhälsorapport 2009.

21Drever F. Whitehead M. Health inequalities. Office for National Statistics, Series DS No. 15. London: The Stationary Office, 1997.

442

SOU 2012:33

Bilaga 5

omsorg om sin egen hälsa, eller så kan skillnaderna bero på sämre tillgång till vård. Den senare förklaringen får dock inget stöd i brit- tiska data, eftersom ökningen av de sociala klyftorna i England och Wales sammanfaller med införandet av den nationella hälso- och sjukvården vid slutet av andra världskriget, National Health Ser- vice, som gav alla – oavsett ekonomiska förhållanden – en tämligen likvärdig vård.

Svårare än att förklara de sociala skillnaderna är att förstå varför dessa ökar. En förklaring skulle vara att selektionen till olika socio- ekonomiska grupper skulle bli mer uttalad – arbetare i dag är ur flera synpunkter en mer homogen grupp än den var för några år sedan. I mitten av 1980-talet utgjorde de med enbart grundskola cirka 40 procent av befolkningen – drygt 20 år senare hade denna andel halverats22. En annan förklaring har med det förändrade sjuk- domspanoramat att göra. En åldrande befolkning innebär att insla- get av kroniska sjukdomar som cancer, diabetes och hjärt-kärlsjuk- domar blir allt större. Sådana sjukdomar byggs upp under lång tid, och påverkas i större grad än t.ex. infektionssjukdomar av hälso- beteendet, som tydligare kopplas till socioekonomiska förhållan- den. En tredje förklaring skulle kunna vara att olika grupper tende- rar att använda sig av hälso- och sjukvårdens tjänster i olika hög grad, och att hälso- och sjukvården i dag kan bidra till bättre hälsa och längre livslängd i betydligt större utsträckning än tidigare.

Ojämlik vård

Medan skillnader i hälsa kan förklaras av faktorer på olika nivåer, blir skillnader i vård mer direkt ett ansvar för hälso- och sjukvår- den. Just ojämlik vård – dvs. vård som avviker från principen att det är det medicinska tillståndet som skall avgöra vårdens art och omfattning – har under det senaste året stått i fokus, där aktörer som Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting tagit olika initiativ.23

Figur 3 och 4 visar på två aktuella exempel. Figur 3 redovisar överlevnad i bröstcancer 10 år efter diagnos bland kvinnor.24 Det är

22Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsopolitisk rapport 2010: framtidens hälsa – allas ansvar. Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2010.

23Se t.ex. Diaz A. Vård på (o)lika villkor. Stockholm: SKL 2009.

24Halmin M et al. Long-term inequalities in breast cancer survival – a ten year follow-up study of patients managed within a National Health Care System (Sweden). Acta Onco- logica 2008;47:216-24

443

Bilaga 5

SOU 2012:33

uppenbart att oavsett vilket sätt vi än mäter social status på (yrke, utbildning eller ekonomi) så är de med låg position, kort utbildning och låg inkomst förfördelade med avseende på överlevnad. Vad beträffar hushållinkomsten så är det mer än dubbelt så många i den högsta kvartilen av hushållsinkomst som överlever 10 år jämför med den lägsta kvartilen. Visserligen kan man tänka sig att senare diagnos skulle vara en förklaring (välutbildade kvinnor antas få sin diagnos och komma till behandling tidigare), men bröstcancer bland kvinnor tillhör en av få diagnoser som är vanligare i högre socioekonomiska grupper än lägre – i nästan alla andra fall (grov- tarmscancer och malignt melanom är andra undantag) är den soci- ala gradienten mycket ensartat till nackdel för de med kort utbild- ning, låg inkomst och låg status.

	Överlevnad i bröstcancer 10 år efter diagnos
	90
	80
	70
Procent	60
	50
	40

	30
	20
	10
	0

Social status

Figur 4 redovisar sannolikheten (redovisad som oddskvot) att få genomgå ett scintigrafi (röntgenundersökning med insprutning av kontrastvätska) för att studera förekomst av eventuella dottertu- mörer hos personer som har prostatacancer.25 I analysen visar man

25 Berglund A et al. Differences according to socioeconomic status in the management and mortality in men with high risk prostate cancer. European Journal of Cancer, ahead of publi- cation.

444

SOU 2012:33

Bilaga 5

att sannolikheten är lägre att man genomför en scintigrafi ju senare undersökningen genomförts, ju äldre personen är och ju fler andra sjukdomar man har samtidigt, samtidigt som sannolikheten ökar om sjukdomens allvarlighetsgrad är högre (kliniska subgrupper). Även om man tar hänsyn till alla dessa förhållanden så är sannolik- heten större att man erbjuds en scintigrafi om man är tjänsteman än om man är arbetare eller lantbrukare. Den socioekonomiska skill- naden kan alltså inte förklaras av t.ex. ålder eller sjukdomens svå- righetsgrad.

Vad beror skillnaderna på?

Frågan är hur man kan förklara och förstå dessa skillnader? En serie förklaringar som använts är den s.k. tillgänglighetstrappan.26

Det första trappsteget handlar om formella hinder, t.ex. att alla inte har rätt till subventionerad vård (ett aktuellt exempel är de s.k. papperslösa patienterna). Ett andra trappsteg handlar om geogra-

26 Dahlgren G, Whitehead M. A Framework for Assessing Health Systems from the Public’s Perspective: The ALPS Approach. Int J of Health Services, 2007;37(2):363–78.

445

Bilaga 5

SOU 2012:33

fiska hinder – långa avstånd, såväl geografiskt som socialt. Ekono- miska hinder utgör ett tredje trappsteg, där personer med små eko- nomiska marginaler eller familjer med många barn har högre trapp- steg än de mer välsituerade. Tidsmässiga hinder och kunskaps- mässiga hinder utgör ytterligare steg i tillgänglighetstrappan.

Väl inne i sjukvården fungerar dessutom andra mekanismer. Följsamhet gentemot behandlingen, involvering av patienten i behandlingen och patienternas benägenhet att fråga och ställa krav på vården kan vara mekanismer som förklarar att de med de bästa sociala och ekonomiska förutsättningarna gynnas.

Till detta kommer motsägelser i själva regelverket för vården. Under senare år har vårdens tillgänglighet stått i fokus och en rad initiativ har tagits för att korta köerna och öka tillgängligheten. Detta har dock skett utan hänsyn till den främsta prioriteringsprin- cipen inom sjukvården, nämligen den att det är patientens medi- cinska behov som i första hand skall styra prioriteringen. Vårdga- rantier och vårdval hotar genom sin konstruktion att sätta denna prioriteringsprincip ur spel. Det har tidigare påpekats i forsknings- rapporter27, och alldeles nyligt genom ett uttalande från Priori- teringscentrum i Linköping.28

Vad göra?

De strukturella mekanismer som genererar ojämlik hälsa är sanno- likt frågor som inte kan lösas genom förändringar i vård- och omsorgssystemen. Men inom vården, påverkbar genom lagstift- ning, ekonomiska incitament och goda förebilder, kan ändå för- ändringar göras som kan påverka ojämlikheten.

De som arbetar i vården är ofta obekanta med de sociala gradi- enterna som finns i hälsa och vård. För att ta fram information liknande den i figur 3 och 4 krävs omfattande forskning. Våra jour- nalsystem och våra register innehåller sällan den information som behövs för att t.ex. rutinmässigt fördela befolkning och patienter i olika socioekonomiska skikt så att skillnaderna blir uppenbara. Inte ens vårt dödsorsaksregister innehåller en användbar yrkeskod. Och det var över 20 år sedan den senaste folk- och bostadsräkningen

27Karlberg HI, Brinkmo BM. The unethical focus on access: a study of medical ethics and the waiting-time guarantee. Scand J Public Health 2009;37:117-121.

28Lövtrup M. Statens styrprinciper kan strida mot prioriteringsplattformen. Läkartidningen 2011;108 (42):2010.

446

SOU 2012:33

Bilaga 5

genomfördes i Sverige, från vilken mycket basdata för forskning hämtades. I kliniska sammanhang känns det omotiverat att fråga efter inkomst och utbildning när patienter söker för olika krämpor

– möjligen kan man fråga efter yrke, eftersom koppling till yrke i många fall är relevant för att ställa diagnos och föreslå behandling. Men de sjukaste grupperna i samhället, barnen och de gamla, har inga yrken. Ett journalsystem som i sin basstruktur redan innehål- ler t.ex. uppgift om patientens utbildning skulle göra det möjligt att även på enskilda vårdcentraler, kliniker och sjukhus kunna studera den egna praktiken och hur den förhåller sig till den jämlika vården.

Problemen hänger ihop

Vad som hänt och vad som utgör en av de stora utmaningarna inom hälso- och sjukvården är de stora framgångar som framför allt den behandlande vården vunnit inom vissa områden. Nya diagnostiska och terapeutiska tekniker, inte minst läkemedelsbehandling, har inneburit att en mängd sjukdomar och besvär som tidigare inte varit tillgängliga för terapi nu är det. Detta sker dock på bekostnad av en ständigt högre sjukvårdsnota. Den utmaning om en allt dyrare sjukvård som kan skönjas har mötts på två olika sätt, varav ökad satsning på prevention är den ena. Den andra handlar om en ökad individualisering av hälsan: människor görs i allt större utsträckning ansvariga för sin egen hälsa och vilket också gör att krav och förväntningar på sjukvården kan tonas ner.29 En ökad indi- vidualisering riskerar också att öka de sociala klyftorna.30 Vissa dyrbara behandlingar och läkemedel bekostas inte längre av det allmänna. Läkemedelsnotan har visserligen flyttats från staten till landstingen, men regleringen av vilka mediciner som skall sub- ventioneras bestäms av en nationell myndighet, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Att fokus i ännu högre grad flyttas från att förekomma till att efterkomma torde knappast minska hälso- och sjukvårdens kostna- der. Att klyftorna i hälsa och klyftorna i vården ökar kan enligt

29Michailakis D, Schirmer W. Agents of their health? How the Swedish welfare state intro- duces expectations of individual responsiblilty. Sociology of health and illness, 2010, 32(6):930-47.

30Pollock A et al. No evidence that patient choice in the NHS save lives. Lancet 2011 Oct 7. Epub ahead of print.

447

Bilaga 5

SOU 2012:33

vissa forskare också öka kostnaderna31, och är dessutom en utveck- ling stick i stäv med vad så gott som alla politiska partier i dag säger sig eftersträva.

31 Woodward A, Kawachi I. Why reduce health inequalities? J Epidemiol Community Health 2000;54:923-9.

448

Bilaga 5

Statlig styrning utifrån bästa kunskap och brukares makt

Magnus Karlsson, Ersta Sköndal högskola

Direktiven för statens vård- och omsorgsutredning har kortfattat varit att föreslå ett effektivt och mer långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, genom att: 1) klarlägga myndighetsstrukturen och ansvarsfördelningen (bl.a. identifiera ”överlapp” och problem), 2) sär- skilt fokusera kunskapsstyrning samt ansvaret för att säkerställa regel- efterlevnad, 3) särskilt analysera och granska Socialstyrelsens upp- drag, funktion och ändamålsenlighet i vård- och omsorgssystemet, samt att 4) föreslå en plan för genomförande. I utredningens arbete adresseras följande frågor:

Vilka är de viktigaste utmaningarna på området som staten bör ha förmåga att hantera?

Vilka principer/riktlinjer bör vägleda statens sätt att styra och organisera detta område?

Vilka faktorer påverkar den statliga styrningen och statens roll på området?

I föreliggande text fokuseras särskilt de utmaningar som vård- och omsorgssystemen står inför när det gäller psykisk ohälsa. I första hand diskuteras den närmast klassiska svårigheten för landsting och kom- muner (som präglas av medicinsk respektive social/samhällsveten- skaplig kunskap) att samverka på psykiatriområdet. Efter en inled- ande presentation av fältet diskuteras möjligheterna för staten att tydligare styra samverkan mellan de lokala aktörerna i första hand utifrån ”bästa kunskap”, och med hänsyn tagen till de brukar- initiativ som finns.

449

Bilaga 5

SOU 2012:33

En bakgrund

I nedanstående görs inget försök av avgränsa eller definiera psykisk ohälsa. Grovt kan sägas att det är vidare än det diagnosorienterade psykisk sjukdom, och fokuserar inte nödvändigtvis samspelet mellan individ och omgivning på samma sätt som psykisk funktionsned- sättning. Ändå är det många gånger situationen kring de personer med svårare psykisk ohälsa som åsyftas i texten. Det framträder redan i nedanstående rubriker.

Avinstitutionalisering och Psykiatrireform

Historien om den svenska psykiatrins framväxt och utveckling har nästan blivit en berättelse i sig. I fallet för denna text är Lindqvists, Markströms och Rosenbergs (2010) beskrivning av utvecklingen sär- skilt relevant. Den bygger i viss utsträckning på Markströms (2003) doktorsavhandling om psykiatrireformen och dess implementering

– en text som också finns anledning att återkomma till.

Under slutet av 1960-talet övergick huvudmannaskapet för de då- varande mentalsjukhusen från staten till landstingen. I likhet med utvecklingen i övriga Västeuropa så var ambitionen i Sverige att de stora mentalsjukhusen skulle avskaffas, och ersättas med lokala och öppna vårdalternativ. Redan tidigt diskuterades de lokala aktörernas samarbete: vilken roll skulle socialtjänsten ha i förhållande till lands- tingen och till psykiatrin?

Under slutet av 1970-talet början av 1980-talet minskade antalet slutenvårdsplatser i Sverige från 35 000 till 20 000, och i stället foku- serades öppenvårdslösningar. 1987 lades det första svenska mental- sjukhuset ner. Men fortfarande under slutet av 1980-talet var de sociala insatserna för personer med psykisk ohälsa begränsade, och det höjdes röster för att kommunerna måste göra mer. Samtidigt argu- menterades för att psykiatrin skulle släppa taget om sina färdig- behandlade patienter. Diskussionen mynnade ut i att en parlamen- tarisk kommitté tillsattes i syfte att föreslå en förbättrad vård och service till personer med psykisk ohälsa. Kommitténs arbete sam- manfattades bland annat i en slutrapport (SOU 1992:73). ”Det hand- lade inte längre om att enbart fokusera på psykiatriska symtom och behov av psykiatrisk behandling”, kommenterar Lindqvist, Mark- ström och Rosenberg (2010 s. 32) arbetet, ”utan nu skulle även den

450

SOU 2012:33

Bilaga 5

sociala behovsbilden och de sociala konsekvenserna av den psykiska störningen beaktas, dvs. funktionshindret.”

Utifrån det arbete som gjordes presenterade regeringen en pro- position 1994 (prop. 1993/94:218) där ett av de viktigaste inslagen var förtydligandet av socialtjänstens ansvar för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Genom lagändringar, men framför allt genom

”en strategi med tonvikt på styrning genom ekonomisk stimulans och delvis genom ideologi” (Lindqvist, Markström och Rosenberg (2010 s. 33, kursiveringar i original), skulle den beslutade nyordningen realiseras. I detta blev Socialstyrelsen en central aktör.

Hur gick det då? Mycket kortfattat kan konstateras att psyki- atrireformen ofta setts som ett misslyckande. Markström (2003), som följt reformens implementeringsprocess, skriver att:

En vanlig uppfattning om psykiatrireformen är att den är ett misslyck- ande /…/ Min slutsats är att implementeringen av reformen har varit svår, men att den långt ifrån kan klassas som ett misslyckande – därtill är de positiva erfarenheterna alltför många. Emellertid måste många av framstegen tillskrivas de tillfälliga stimulansmedlen. Det långsiktiga utfallet avgörs till stor del av hur uthålliga de tidiga initiativen visar sig vara.

(s. 321 f.)

För denna framställning är citatets sista meningar av särskild betyd- else; det fanns anledning att ställa sig tveksam till uthålligheten hos de betydande satsningar som gjordes. En sådan tveksamhet kommer också till uttryck i bakgrunden till Nationell psykiatrisamordnings slutrapport (SOU 2006:100 s. 90) där man i en tillbakablick konsta- terar att problemen ”… uppstod när den externa finansieringen tog slut – då sviktade även viljan till ett gemensamt ansvarstagande. Ett vanligt scenario var att aktörer som psykiatrin och försäkrings- kassan drog sig ur projekten och lämnade socialtjänsten kvar med ansvar för att driva rehabiliteringsverksamheten vidare”. I samma text noteras också att psykiatrireformen alltför enträget fokuserade samverkan mellan kommuner och landsting, och lade liten vikt vid de statliga myndigheternas roller.

451

Bilaga 5

SOU 2012:33

Nationell psykiatrisamordning

I slutet av 2003 tillkallade regeringen en nationell psykiatrisamord- nare. Anledningen var bland annat ett antal i pressen uppmärk- sammade händelser där personer med psykisk ohälsa begått svåra våldsbrott, däribland attacken på Sveriges dåvarande utrikesminister Anna Lindh.

Psykiatrisamordnarens uppgift var:

… att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och re- habilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. /…/

Samordnaren ges vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet.

(dir. 2003:133)

Till psykiatrisamordnare utsågs Anders Milton, vars treåriga uppdrag så småningom sammanfattades i slutrapporten Ambition och Ansvar (SOU 2006:100). I denna slutrapport gjordes bedömningen när det gäller statens roll:

Psykiatrisamordningen anser att innehållet och kvaliteten i insatserna generellt är för låg och att det finns stora skillnader över landet. Detta aktualiserar frågan om hur förhållandet mellan staten och kommuner och landsting ska utformas. Det finns enligt Psykiatrisamordningens uppfattning behov av en nationell styrstrategi för det psykiatriska om- rådet.

(SOU 2006:100 s. 489)

I diskussionen för att komma till rätta med situationen listade psyki- atrisamordnaren (SOU 2006:100) åtta principiella ställningstaganden. Den statliga styrningen skulle:

Uttrycka engagemang och politisk vilja

Ha ett medborgarperspektiv

Vara flexibel och målinriktad

Tydliggöra berörda huvudmäns gemensamma ansvar

Bidra till en tydlig rollfördelning

Ske gemensamt – över sektorsgränserna

Vara långsiktig

452

SOU 2012:33

Bilaga 5

 Stärka den enskildes ställning

I föreliggande text är inte minst den punkt som rör medborgar- perspektiv av betydelse. Där skrivs att den statliga styrningen ”… ska bidra till att det är den enskildes behov och den befintliga kunskapen om verksamma metoder, som styr vilka insatser som erbjuds.” (s. 490) Också flera av de följande punkterna rör samma två teman – brukarinflytande och kunskaps-/resultatstyrning.

Men naturligtvis är också den punkt som lyfts fram och som rör huvudmännens gemensamma ansvar av betydelse för vad som här diskuteras. I slutrapporten (SOU 2006:100) diskuteras för- och nack- delar med den statliga styrningen. Å ena sidan måste beslut fattas lokalt och utifrån det enskilda fallet, men å andra sidan är det inte rimligt att skillnaderna mellan olika lokala miljöer är för stora när det gäller insatser. I diskussionen hänvisas till det så kallade Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav (som bildades delvis för att den nationelle psykiatrisamordnaren på ett enkelt och samlat sätt skulle kunna samtala med representanter från den frivilliga sektorn, och som kom att benämnas NSPH). Nätverket skriver i sin text till natio- nell psykiatrisamordning att ”… staten lagstiftningsvägen ska sätta press på kommuner och landsting att bättre leva upp till sitt delade huvudmannaskap.” (Så vill vi ha det 2006 s. 35) Nationell psyki- atrisamordning avslutar diskussionen i frågan i sin slutrapport med att konstatera att det lokala handlingsutrymmet måste balanseras mot kommunernas och landstingens skyldigheter att använda detta utrymme.

När Lindqvist, Markström och Rosenberg (2010) summerar ut- vecklingen på området, och också inkluderar de som skedde som en följd av psykiatrisamordningen, ser de fortfarande en frånvaro av en enhetlig policy på området, och ”en situation där staten styr – men ändå inte…” (s. 41).

De frivilliga organisationerna och de privata företagen – ytterligare aktörer

Även om statens relation till kommunerna och landstingen foku- seras i diskussionen på området, så finns det i dag aktörer såväl inom den ideella som inom den privata sektorn som finns anledning att inkludera i diskussionen. Redan i den utredning som låg till grund för psykiatrireformen gavs två av landets då mest inflytelserika

453

Bilaga 5

SOU 2012:33

frivilligorganisationer på psykiatriområdet möjlighet att bidra med en egen text – som sedan kom att ha betydelse för det fortsatta frivilligarbetet på området. Även i det senare arbetet kring nationell psykiatrisamordning inkluderades de frivilliga organisationerna, denna gång ett femtontal. De fick stöd i att bilda den gemensamma para- plyorganisation på nationell nivå (NSPH) som presenterats i ovan- stående.

De frivilliga organisationerna på psykiatriområdet har i dag en något oklar roll. Traditionellt har de setts som intresseorganisa- tioner, men på senare år har det blivit allt viktigare för dem att också vara utförare av stöd och service – ofta utifrån ett kontrakts- förhållande med en offentlig vårdgivare. De har möjligen gått mot något som i forskningslitteraturen kallas hybridorganisationer (Meyer 2010, Billis 2010, Markström och Karlsson inskickad) vilka känne- tecknas av att i betydande delar vara såväl ”röst”- som ”service”- organisationer. Markström och Karlsson (inskickad) visar dock att en betydande verksamhet i RSMH, den största och traditionellt mest inflytelserika frivilligorganisationen på psykiatriområdet, fortfarande är den småskaliga kamratverksamheten.

När det gäller den privata sektorn så har ett antal större vård- företag etablerat sig som utförare på psykiatriområdet, och har dess- utom blivit så starka att de också kan förväntas ha åsikter på policy- nivå. Det förekommer att vårdföretagen skapar sina egna brukar- projekt för att fånga upp brukares uppfattningar och önskningar.

Utmaningar inför 2025 – identifierade 1970

Vilka är då utmaningarna som det framtida arbetet på psykiatri- området står inför när det gäller statens roll? Enkelt uttryckt är det samma utmaningar som har funnits ända sedan staten lämnade sitt inflytande på området, och de stora mentalsjukhusen ersattes av lokala initiativ. Hur ska staten få till en rimlig och godtagbart jämn kvali- tet på de lokala initiativen? Hur är det möjligt att få till en samord- nad om än inte centralstyrd vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa? Hur ska de olika lokala offentliga aktörerna förmås att samverka?

Till detta ska läggas att det omgivande landskapet blivit mer komplext: staten och det offentliga förväntas i dag samspela med privata och ideella aktörer på området. Vilken roll ska till exempel RSMH ha lokalt och centralt när det gäller att diskutera insatser till

454

SOU 2012:33

Bilaga 5

målgruppen? Hur ska staten – som tidigare haft svårt att koordi- nera de lokala offentliga insatserna på området – nu förhålla sig till dess nytillkomna aktörer?

En förutsättning som också förändrats de senaste årtiondena är den kunskapsproduktion och -spridning som varit en följd bland annat av utbildningssatsningar och nya medier. Där det tidigare funnits en tydlig gräns mellan professionella ”givare” med en väl defi- nierad och gemensam kunskapsbas å ena sidan, och ”mottagare” – lekmän med oftast begränsad mer generell kunskap – å andra sidan, så är situationen i dag även på detta område mer komplex. I dag finns på psykiatriområdet – kanske mer än på många andra områden

– en flora av olika behandlingsmetoder som alla har sina respektive förespråkare, och som i olika utsträckning har stöd i forskning. Till detta kommer den erfarenhetsbaserade kunskap som personer med psykisk ohälsa själva har, och som delas (och därigenom får mer gene- rell karaktär) i brukarorganisationer, självhjälpsgrupper och genom nya medier. Samtidigt kräver nästan samtliga parter på området större transparens när det gäller kunskap: brukarna ska känna till de me- toder som används, vara delaktiga i sin egen behandling och metod- erna ska dessutom ha stöd i forskningen. Vilken roll kan och ska staten ha här när det gäller att peka ut, uppmuntra och kanske till och med föreskriva vissa typer av metoder eller förståelser av brukares situation? Vilken roll ges de privata företagen i detta?

Sammanfattningsvis kan konstateras att de utmaningar som staten brottats med på psykiatriområdet – att styra och leda mjukt eller hårt – är desamma som de varit i årtionden, men vuxit i komplexitet i takt med att fler aktörer och mer kunskap tillkommit.

Statlig styrning och kommunalt självbestämmande – hinder och vägar

En knäckfråga på området är således huruvida staten ska styra i första hand med morot (mjukstyrning) eller piska (hårdstyrning). Ska goda initiativ premieras, eller ska undermåliga kritiseras? Rimligen bör det alltid handla om en kombination av dessa två, men det har i ovan- stående konstaterats att det förra har varit dominerande under lång tid, och att detta möjligen inte varit tillräckligt. En återkommande slutsats är att statens stimulerande insatser haft goda eller åtmin- stone hyggliga resultat så länge de pågått, men att de kvardröjande positiva effekterna lyst med sin frånvaro. I många fall efterfrågas i

455

Bilaga 5

SOU 2012:33

stället en större tydlighet från staten, något som troligen uteblivit åtminstone delvis på grund av tanken på det kommunala självstyret. Hur kan detta förstås?

Maycraft Kall, som jämfört den statliga styrningen på psykiatri- området i Sverige och England. Hon ser hårdstyrning framför allt som styrning genom lagstiftning, och mjukstyrning som påverkan genom information och utbildande insatser. Som en typ av ”medium- styrning” anger hon ekonomiskt stöd. När det gäller skillnaden mellan svenska och engelska förhållanden konstaterar hon att:

England has used cetralised, top-down steering and control mecha- nisms over policy, finance and staffing, perhaps reflecting the greater central power and weaker powers of local authorities in England. /…/ In Sweden, ironically, pump-priming government finance created diffi- culty in mental health reform and services failed to become con- solidated as mainstream local political priorities while they were run as temporary projects. The government provided only framework legi- slation, allowing authorities to formulate implementation strategies.

(Maycraft Kall 2008 s. 148)

I sin avhandling (2010) presenterar Maycraft Kall bland annat en tanke om att England gått mot hårdstyrning som ett led i att man sett personer med psykisk ohälsa som en risk i samhället, och därmed i delar kopplat psykisk ohälsa till kriminalitet medan man i Sverige framför allt fokuserat de medicinska aspekterna – vilket talat för en fortsatt mjukstyrning.

Den mjukstyrning som varit

Den psykiatrireform som trädde i kraft 1995 byggde på en skatte- växling från landsting till kommuner och betydande stimulansmedel från staten. Dock var förändringarna i lagstiftningen små. Där fanns höga ambitioner kring valfrihet, integritet, normalisering och rättig- heter för den enskilde. Ändå var målsättningarna med de omfattande stimulansmedel som delades ut:

Här skapades incitament för kommuner och landsting att agera, med andra ord en form av ekonomisk styrning. Budskapet var förvånans- värt öppet: Gör någonting bra av pengarna!

(Markström 2003 s. 179)

456

SOU 2012:33

Bilaga 5

Detta skulle med Maycraft Kalls ord vara mjuk- eller mediumstyr- ning. Också när de styrmedel som användes av Nationell psykiatri- samordning var av denna art. Lindqvist, Markström och Rosenberg (2010) konstaterar att den direkta styrningn (hårdstyrning) varit liten, och att styrning via kunskapsspridning och policyarbete (mjukstyr- ning) hör till bilden.

Central kunskap och lokalt arbete

I Nationell psykiatrisamordnings slutrapport (SOU 2006:100) talas om kunskapsstyrning som något att eftersträva. Det skrivs att:

Nationell psykiatrisamordning menar att den statliga styrningen på psykiatrins område ska vara flexibel och resultatinriktad. Det innebär att på längre sikt är styrningsmetoder som ekonomiskt stöd kopplat till vad insatserna åstadkommer för medborgarna, öppna och jämför- bara redovisningar av insatsernas resultat på olika platser i landet, metodstöd och en aktiv tillsyn, att föredra framför detaljreglering i lagstiftningen. Dessa styrningsmetoder skulle innebära en kombina- tion av kunskapsstyrning och resultatstyrning, och hindrar inte att tydliga mål och en klar ansvarfördelning anges i lagstiftningen.

(SOU 2006:100 s. 490)

Det finns rimligen en spänning mellan den internationella forsknings- fronten, den nationella tolkningen och den lokala praktiken (se t.ex. Oscarsson 2009). På psykiatriområdet finns ett antal metoder iden- tifierade som god evidensbaserad praktik, och på Socialstyrelsen på- går ett arbete med att identifiera och värdera sådana nationellt. Ett grundläggande problem med dessa metoder är ofta att de inte prövats under svenska förhållanden (i många fall är de amerikanska eller brittiska), och inte alltid på de målgrupper som är aktuella i Sverige. Men hur färgar det arbetet på lokal nivå?

På psykiatriområdet finns också en ytterligare komplikation när det gäller forskning och professionell kunskap: kunskapen här- stammar såväl från medicinen som från samhällsvetenskapen. Medan landstingens verksamheter på området ofta färgas av den förra, så färgas kommunens och socialtjänstens arbete av den senare. Kan och ska staten medverka till att föra dessa typer av kunskap – och den praktik som springer ur dem – närmare varandra?

I denna text tas som en utgångspunkt att varje brukare har rätt till service som är baserad på bästa tillgängliga kunskap. Även om det kan finnas lokala variationer som gör att samma typer av me-

457

Bilaga 5

SOU 2012:33

toder inte är gångbara över hela Sverige, så är det rimligt att en sådan utgångspunkt talar för en inte alltför stor variation av insatser på det svenska psykiatriområdet. I stället är det rimligt att tänka sig att samordningsvinster kan göras genom att identifiera och utveckla kunskap om enskilda metoder på nationell nivå, även om de vid be- hov anpassas lokalt.

En ökad hårdstyrning utifrån specifika metoder?

Är det då möjligt att hitta en väg som å ena sidan tar hänsyn till de argument som finns för att staten ska ha ett tydligt inflytande på psykiatriområdet i syfte att säkerställa en rimligt jämn kvalitetsnivå mellan kommunerna där den enskilde brukaren kan förvänta sig insatser utifrån bästa tillgängliga kunskap, och å andra sidan fort- satt respekterar det kommunala självstyret?

Ett förslag som nämnts, och som här ses som särskilt intressant, bygger på en hårdare variant av den mjukstyrning som fortfarande använts. Strategin skulle bygga på lågintensiva men mer långsiktiga och tydligt riktade stimulansinsatser på psykiatriområdet. I de sats- ningar som hittills gjorts så har staten i stor utsträckning gjort stora ekonomiska satsningar under begränsade tidsperioder för att sti- mulera goda initiativ från det lokala. som beskrivits har dessa sats- ningar fungerat väl för stunden, men inte i längden. De har ofta blivit storslagna projekt utan framtid. Dessutom har de förvisso bidragit till ”goda exempel” på området, men sällan knutit an till mer tyd- liga mål formulerade i samband med satsningarna. Skulle det i stället vara möjligt att från statens sida rikta sina stimulansmedel hårdare och under längre tid, så att de inte knöts till goda exempel som kunde uppfinnas i stunden, utan snarare till verksamheter som byggde tydligt på forskning och väl beprövad erfarenhet, som samlade de lokala krafter som fanns, och som följdes upp på ett handfast sätt i syfte att ytterligare förfina och sprida metoderna?

Nya aktörer – fria eller osäkra arenor?

Men det svenska välfärdssamhället bygger inte bara på insatser från det offentliga. I stället görs en rad insatser i lokalsamhället av fri- villiga organisationer (Markström och Karlsson, inskickad). Det före- faller också som att frivilliga organisationer och insatser inom den

458

SOU 2012:33

Bilaga 5

ideella sektorn kan vara något som samlar aktörer från andra fält, framför allt kommuner och landsting. Möjligen utgör de frivilliga initiativen mer ”neutrala” mötesplatser, där representanter från det lokala offentliga kan träda in i nya roller för ett ögonblick, och lägga av sig invanda rutiner och förhållningssätt?

Likaså finns ett antal privata utförare som tar plats på arenan. Staten har inte bara att hantera kommuner och landsting. Utan också statliga aktörer på fältet. Och frivilligorganisationer. Och ett ökande antal privata initiativ.

Staten och kapitalet

I SOU 2011:65 konstateras att ”nästan alla vi talat med ser en lång- siktig trend mot en ökad andel av utlagt produktionsansvar, men skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är stora och ut- vecklingen går olika fort.” (s. 44). Det finns inget som talar för att det en motsvarande utveckling inte skulle gälla på psykiatriområdet. I Stockholms län ökade till exempel andelen privata insatser inom psykiatrin från 14 till 19 procent mellan 2009 och 2010 – och var därmed det område som visade på den största förändringen (SLL, årsredovisning 2010, s. 17). Däremot diskuteras de privata vårdgiv- arnas roll inte särskilt i Nationell psykiatrisamordnings slutrapport (SOU 2006:100) – de nämns återkommande, men oftast som en av många olika serviceproducenter.

Det är inte orimligt att tänka sig att ett större inslag av privata serviceproducenter kommer att prägla det socialpsykiatriska fältet i framtiden – inte minst när det gäller boende och sysselsättning. Det ligger också nära till hands att många av dessa privata initiativ kommer att betrakta brukarna som ”kunder” och diskutera ”kundnöjdhet”. I detta senare fall flyttas fokus från kollektivet (där den enskilde är medborgare eller brukare) till individen (där denne ses som kund).

Frivilligorganisationer och brukare

Under flera årtionden har frivilligorganisationer gjort anspråk på inflytande över insatser i vård, och sorg och socialt arbete. De har definierat sig som intresseorganisationer, påtryckarorganisationer, handikapporganisationer, patientorganisationer, klientorganisationer, brukarorganisationer och anhörigorganisationer. I vissa fall har de

459

Bilaga 5

SOU 2012:33

kommit att spela en roll i det offentligas arbete på området (jfr t.ex. RSMH på psykiatriområdet), medan andra områden inte lyckats/be- hövt samla brukare (det finns t.ex. ingen organisation för ”social- bidragstagare”).

I dag är en vanlig syn på dessa organisationer att de i Sverige i första hand har en ”röst”-funktion, och att de företräder och ger en röst åt i första hand sina medlemmar, och möjligen i andra hand till den större grupp (t.ex. personer med psykisk ohälsa) som medlem- marna tillhör. På psykiatriområdet är RSMH och Schizofreniför- bundet (IFS) troligen de två främsta exemplen på detta, där den förra organisationen i första hand givit röst åt de direkt drabbade, medan den senare haft en liknande funktion för de drabbades an- höriga. Inte sällan har två argument lyfts fram från organisation- erna för varför man bör ha inflytande. Det första kan sammanfattas i det engelska uttrycket ”nothing about me without me” och handlar således om att den enskilde ska kunna vara inblandad i och infor- merad om den vård och de beslut denne är föremål för. Det andra kan sägas bygga på tanken att en person med psykisk ohälsa har en särskild kunskap om psykisk ohälsa – ibland så kallad erfarenhets- baserad kunskap – och därför har något viktigt att tillföra på om- rådet.

Under de senaste tio åren har det skett en förändring såväl i reto- riken som i praktiken, som handlar om att de frivilliga organisa- tionerna på psykiatriområdet (och på många andra områden) dess- utom fått en ”service”-funktion, som innebär att de också tillhanda- håller vissa tjänster för personer med psykisk ohälsa. Som ett exem- pel på detta kan lyftas fram de så kallade klubbhusen (Fountain House), som erbjuder sina medlemmar möjligheter till arbete och bostad. Men även de traditionella ”röst”-organisationerna förefaller se över sitt serviceutbud, och söka samarbeten med kommuner och landsting kring vissa typer av insatser. I detta sammanhang kom- mer tanken om hybridorganisationer framför allt från USA, det vill säga organisationer som lyckas hantera kontrakt kring serviceupp- drag, samtidigt som de agerar som påtryckarorganisation.

Men det finns anledning att stanna upp och reflektera ett ögon- blick kring denna grovt schematiska beskrivning. Markström och Karlsson (in press) visar utifrån en nationell genomgång av RSMH:s lokalorganisationer att funktionerna röst och service inte riktigt förmår täcka in vad organisationerna gör: det finns dessutom en di- mension av social samvaro i de lokala föreningarna som inte låter sig sorteras in, och som möjligen skapar själva grunden för de öv-

460

SOU 2012:33

Bilaga 5

riga funktionerna. Kanske är organisationernas fokus på röst- och serviceuppgifter inte lika tydligt som en schematisk beskrivning ger intryck av?

Delvis som en följd av detta finns det möjligen ett underskott av brukarrepresentanter från de frivilliga organisationerna i dag. De lokala offentliga serviceproducenterna har de senaste åren velat/tving- ats ha brukarrepresentanter på olika positioner i sina verksamheter. På många ställen inrättas brukarråd, det görs brukarrevisioner och projektanslag är inte sällan villkorade till brukarmedverkan. En reell möjlighet i denna utveckling är att brukarorganisationerna inte för- mår svara upp mot denna efterfrågan: de brukare som har möjlighet och vilja att finnas i sådana sammanhang riskerar att blir ”super- brukare”, överbelastas och slitas ned. Dessutom kan frågan ställas om när dessa superbrukare skapar sig en tillvaro som gör att de inte längre kan ses representera det stora flertalet brukare. De offentliga och privata vård- och omsorgsgivarnas svar på detta kan vara – och är redan på många ställen! – att själva anordna brukarråd, brukar- inflytandeinitiativ och liknande, vid sidan av de traditionella brukar- organisationernas verksamheter. Möjligen skulle detta kunna ses som ett slags ”brukarinflytande version 2.0”.

Problemet med denna senare typ av brukarinflytande kan dock vara dels att det är det offentliga och det privata som sätter agendan kring vad brukarna faktiskt ska tycka kring, dels att de brukare som engageras inte representerar ett stort antal personer i liknande livs- situationer, utan endast sig själva och sina egna intressen. I det senare fallet kan tillgången till en mer generell erfarenhetsbaserad kunskap ifrågasättas.

Till sist kan mot den i ovanstående beskrivna utvecklingen möj- ligen invändas att det torde vara svårt för en frivilligorganisation att å ena sidan stå i ett kontraktsförhållande med en part vars medel man därigenom i någon mån blir beroende av, och å andra sidan att i sin röstfunktion ha möjlighet att resa kritik mot denna part. Enkelt uttryckt riskerar man att bita den hand som föder en. Denna in- vändning ska resas med försiktighet eftersom många organisationer faktiskt anser sig lyckas med detta, och forskningen på området (se t.ex. Meyer 2010) förefaller bekräfta det, men likväl bör det upp- märksammas. Får de frivilliga organisationerna en annan karaktär och en annan roll på området i denna utveckling, och hur påverkar det formulerandet av den erfarenhetsbaserade kunskap som kan ses vara en viktig resurs för dessa organisationer?

461

Bilaga 5

SOU 2012:33

Samverkan kring kunskap – en möjlig framtid?

Utifrån vad som lyfts fram i ovanstående finns anledning att argu- mentera för 1) en samverkan på psykiatriområdet som utgår ifrån bästa tillgängliga kunskap, till vilken också den erfarenhetsbaserade kunskapen bör räknas, 2) en något hårdare statlig styrning för att få till stånd ett fungerande samarbete mellan kommuner och landsting, genom tydligare riktade satsningar, samt 3) en ambition att mer sys- tematiskt inkludera brukarorganisationerna i det lokala samarbetet

– på dessa organisationers särskilda villkor.

En satsning på kunskap

Sedan länge finns en föreställning om att den vård som ges ska bygga på bästa tillgängliga kunskap, och detta tänkande börjar nu till sist också färga de sociala praktikerna. Det är rimligt att denna väg också i fortsättningen följs, men också att den utvecklas. På psyki- atriområdet bör troligen kommunikationen mellan olika discipliners kunskap uppmuntras på ett tydligt sätt. Framför allt gäller detta kanske kommunikationen mellan ett medicinskt och ett socialveten- skapligt förhållningssätt, men i dag är också till exempel vårdveten- skapen en aktör på området. En sådan förbättrad kommunikation kommer troligen inte att komma till av sig själv – många är de erfar- enheter som tyder på motsatsen! – utan bör stimuleras genom tyd- ligt riktade satsningar kring seminarier, forskningsprojekt och lik- nande.

Den bästa tillgängliga kunskap som finns på psykiatriområdet och som används för att möta enskilda individers problematiska livs- situationer, bör också göras tillgänglig för individerna själva. Detta är nödvändigt för att de ska kunna förstå, ha inflytande över och medverka till vård- eller stödinsatsen. Här krävs troligen ett mer omfattande arbete för att hitta metoder för systematiskt ”översätta” den kunskap som ligger till grund för en insats till något som den enskilde kan hantera. En transparens är nödvändig i den här pro- cessen – men inte tillräcklig.

Till sist bör staten när det gäller kunskap verka för att den be- arbetade erfarenhetsbaserad kunskapen vägs in i samtalet kring bästa tillgängliga kunskap. I dag finns en mer allmän uppmaning på nästan alla nivåer om att brukare ska komma till tals, men här förespråkas en större tydlighet: den bearbetade erfarenhetsbaserade kunskap

462

SOU 2012:33

Bilaga 5

som i dag finns i många brukar- och motsvarande organisationer är i många fall konkret och omfattande. Den gör inte sällan anspråk på att såväl förklara som att föreslå metoder för att hantera en pro- blematisk livssituation. Den har ofta prövats under lång tid av många medlemmar i organisationen, och troligen reviderats i omgångar. Den har därmed i många fall likheter med den traditionella pro- fessionella kunskapen, men skiljer sig också ofta från den kunskap som en ensam brukare har av sin livssituation när denne finns mitt uppe i den. Inte heller detta initiativ – att mer systematiskt ta till- vara den erfarenhetsbaserade kunskapen – låter sig dock göras utan systematiska insatser i syfte att omsätta policy i praktik.

En hårdare styrning

Efter att ha prövat en form av mjuk statlig styrning på psykiatri- området i flera decennier, är det nu rimligt att på staten på ett tydligare sätt anger riktningen för det lokala arbetet. Men inte uti- från det som Maycraft Kall (2010) talar om som riskmodellen, och som hon menar har spelat roll när England gått mot en hårdare styrning. Att anta ett perspektiv där personer med psykisk ohälsa betraktas som en risk för det omgivande samhället är knappast frukt- bart. I stället bör användas en hårdstyrning som baseras på idéer utifrån det hon kallar den medicinska modellen och funktionshinders- modellen. I den förra av dessa två senare ses individen som patient och målet är behandling. I den sistnämnda ses denne som med- borgare, och målet är stöd. Huvudargumentet här är att utform- ningen av behandling och stöd kan förbättras genom nationella ini- tiativ, vilket ligger i linje med hur Nationell psykiatrisamordning argumenterar i sin slutrapport.

Naturligtvis ska respekten för det kommunala självstyret upprätt- hållas, och det måste finnas en medvetenhet om att lokala skillnader existerar. Dock finns det anledning att genom tydligare riktade sats- ningar – med grund i bästa tillgängliga kunskap på området – visa på vägar för kommuner, landsting och övriga aktörer att samverka kring enskilda individer. Många i dag existerande arbetsmetoder som visat sig ha effekt förutsätter att de olika aktörerna har en nära samverkan också på individnivå, vilket i sig är ett argument.

En anledning till en ökad statlig styrning på psykiatriområdet när det gäller kunskap är också uppföljningen av de insatser som görs, och utvecklandet av ny och förfinad kunskap på området. Det

463

Bilaga 5

SOU 2012:33

är inte rimligt att de lokala aktörerna ska identifiera, implementera, följa upp och utveckla de bästa tillgängliga arbetsmetoderna på om- rådet var för sig, utan för sådant arbete krävs samverkan. Indirekt har också detta betydelse på forskningsfronten på området: större studier och samverkansprojekt på området ökar Sveriges möjligheter att bidra med relevant forskning på den internationella arenan.

Det tyngsta argumentet för en hårdare statlig styrning genom riktade satsningar är dock att alla svenska medborgare bör få rim- ligt lika chanser till vård och stöd på psykiatriområdet – något som inte alltid varit fallet då ”tusen blommor fått blomma”.

En öppning för nya aktörer

Till sist ska upprepats det som redan lyfts fram, och som handlar om att statens framtida satsningar bör utformas på ett sådant sätt att nya aktörer – och här åsyftas i första hand ideella organisationer

– bör ges utrymme. Det finns anledning att tro att den erfarenhets- baserade kunskap som diskuterats i ovanstående framför allt utveck- las i sådana ideella organisationer, och att denna kunskap kan vara ett värdefullt tillskott – om än emellanåt besvärande! – i samtalet om bästa tillgängliga kunskap och arbetsmetoder.

Denna öppning har i någon mening redan kommit till stånd, I lagstiftning, policydokument och motsvarande talas återkommande om brukarinflytande och brukarmedverkan, men ofta till intet för- pliktigande. En framtida statlig strategi på psykiatriområdet bör utgå ifrån att den erfarenhetsbaserade kunskapen är viktig, men sam- tidigt ställa krav på denna typ av kunskap. En brukare som uttalar sig i egenskap av representant för RSMH har möjligen en annan grund än någon som uttalar sig utifrån sin egen livssituation.

En sådan uppgift att på ett tydligare sätt inkludera brukar- och anhörigorganisationerna i kunskapsprocessen medför dock, vilket diskuterats i ovanstående, svårigheter som dels har att göra med organisationernas kapacitet (förmår de svara upp mot efterfrågan?) och dels dess integritet (hur lyckas de behålla/utveckla sin roll i en ny situation?).

464

SOU 2012:33

Bilaga 5

Referenser

Billis, D. (red.) (2010). Hybrid organizations and the third sector: challenges for practice, theory and policy. Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan.

Direktiv 2003:13. En nationell psykiatrisamordnare. Socialdeparte- mentet.

Lindqvist, R., Markström, U. & Rosenberg, D. (2010). Psykiska funk- tionshinder i samhället: aktörer, insatser, reformer. 1. uppl. Malmö: Gleerup.

Maycroft Kall, W. (2008). Developing mental health social care: policy outcomes in Sweden and England. In Charles Kaye and Michael Howlett (ed.) Mental health services today and tomorrow. Oxford: Radcliffe Publishing.

Maycraft Kall, W. (2010). The governance gap: central-local steering and mental health reform in Britain and Sweden. Diss. Uppsala: Uppsala universitet.

Markström, U. (2003). Den svenska psykiatrireformen: bland brukare, eldsjälar och byråkrater. Diss. Umeå: Univ.

Markström, U. och Karlsson, M. (inskickad). Towards Hybridi- zation: The Roles of a Swedish Non-Profit Organization within Mental Health.

Meyer, M. (2010). Social Movement Service Organizations: The Challenges and Consequences of Combining Service Provision and Political Advocacy. In Yeheskel Hazenfeld (ed.) Human ser- vices as complex organizations. London: Sage.

Nationell psykiatrisamordning (2006). Ambition och ansvar: natio- nell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder: slutbetänkande. Stockholm: Fritze.

Nationell psykiatrisamordning (2006:6). Så vill vi ha det – Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. Stockholm. Edita.

Oscarsson, L. (2009). Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten: en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm: SKL Kommentus.

465

Bilaga 5

SOU 2012:33

Proposition 1993/94:218. Psykiskt stördas villkor.

Psykiatriutredningen (1992). Välfärd och valfrihet: service, stöd och vård för psykiskt störda: slutbetänkande. Stockholm: Allmänna förl.

466

Bilaga 6

Följdändringar med anledning av utredningens förslag

Utredningens förslag medför att det behöver göras följdändringar i olika författningar, se kapitel 8 om författningsmässiga konse- kvenser. Nedan finns en genomgång av flertalet lagar och för- ordningar som behöver ändras. I parentesen anges kursiverat den myndighet som utredningen bedömer ska ansvara för uppgiften.

Förordning (1976:834) om prövning av utländskt beslut om adoption

1 § Myndigheten för internationella adoptionsfrågor prövar fråga om godkännande…..(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

3 § Har Myndigheten för internationella adoptionsfrågor godkänt ett beslut….…..(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)

3 d § Sista meningen. Förbrukningsartiklar som avses här får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjukvårdspersonal som Socialstyrelsen förklarat behörig (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

9 a och 9 b §§ Socialstyrelsen beslutar i frågor angående riks- sjukvård (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

467

Bilaga 6

SOU 2012:33

16 § första stycket. Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

31 a § Anmälan till Statens folkhälsoinstitut om något tyder på att nya medel används för missbruksändamål m.m. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg som föreslås utreda narkotikaklassificeringar av hälsofarliga varor, se även 12 kap. 9 § Socialtjänstlagen).

32 § Andra stycket. Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (1985:796) med vissa bemyndiganden för

Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.

Hela förordningen bör ses över. I förordningen finns ett flertal normgivnings bemyndiganden, vissa bör ges till (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg) såsom i 2 § 3-5 och 3 § 1 och 2, andra bör i ställes ges (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg) såsom 2 § 1 och 6.

Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Inga följdändringar.

Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

44 § Andra stycket. Allmänt åtal får väckas endast efter med- givande av socialnämnden eller Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

468

SOU 2012:33

Bilaga 6

Läkemedelslag (1992:859)

2 c § Femte stycket. Om det är nödvändigt för bedömningen av ett traditionellt växtbaserat läkemedels säkerhet, får Läkemedelsverket ålägga en sökande att till verket lämna in resultatet av kliniska prövningar (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

3 § Läkemedelsverket får efter regeringens bemyndigande, om det är påkallat från hälso- och sjukvårdssynpunkt, föreskriva att lagen helt eller delvis skall tillämpas på en vara eller varugrupp som inte är läkemedel men i fråga om egenskaper eller användning står nära läkemedel (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § Handlar om krav på läkemedel och enligt andra stycket får Läkemedelsverket efter regeringens bemyndigande medge undan- tag från kravet på fullständig deklaration (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 b § Tredje stycket handlar om att om kommissionen beslutat i fråga om veterinärmedicinska läkemedel ska Läkemedelsverket meddela det beslut som följer av kommissionens avgörande (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 c § Läkemedelsverket får efter regeringens bemyndigande med- dela ytterligare föreskrifter om erkännande av ett godkännande m.m. som meddelats i en annan stat…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 d § Första och andra styckena handlar om när en sökande begärt/inte begärt att Sverige ska fungera som referensmedlemsstat (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 d § Tredje stycket. Läkemedelsverket får efter regeringens bemyndigande meddela ytterligare föreskrifter om ansökan, bered- ning, godkännande eller registrering som avses i första och andra styckena (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

7 § Första stycket. Läkemedelsverket prövar, efter regeringens bemyndigande, frågor om godkännande eller registrering m.m. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

469

Bilaga 6

SOU 2012:33

7 § Andra stycket. Läkemedelsverket prövar frågor om tillstånd ….

(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 a § Handlar om ansökan om godkännande och att Läkemedels- verket kan medge när kravet på dokumentation är uppfyllt…

(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 b § Första och andra stycket handlar om att Läkemedelsverket får medge ett respektive tre års uppgiftsskydd (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 c § Femte stycket. Efter regeringens bemyndigande meddelar Läkemedelsverket närmare föreskrifter om förutsättningarna för åberopande av dokumentation för referensläkemedel samt skydds- tider och uppgiftsskydd (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 e § Handlar om ansökan om förnyelse av godkännande (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

8 f § Första-tredje styckena handlar bl.a. om att den som fått ett läkemedel godkänt ska informera Läkemedelsverket om när det släpps ut på den svenska marknaden (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 g § Första-tredje styckena handlar om Läkemedelsverkets klassi- ficeringar av läkemedel m.m. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 i § Första-tredje styckena handlar om Läkemedelsverkets beslut om ett läkemedel är utbytbart mot annat läkemedel (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 i § Fjärde stycket handlar om att Läkemedelsverket efter reger- ingens bemyndigande får meddela ytterligare föreskrifter om förut- sättningar för utbytbarhet (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

9 § Läkemedelsverket ansvarar för ett system för säkerhetsövervak- ning som har till syfte att samla in, registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om biverkningar av läkemedel som godkänts för försäljning (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

470

SOU 2012:33

Bilaga 6

9 c § Information om biverkningar ska lämnas till Läkemedels- verket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

10 § Läkemedelsverket ska fortlöpande kontrollera ett läkemedel. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

11 § Läkemedelsverket får ålägga den som fått ett läkemedel god- känt att återkalla det från dem som innehar det under vissa förut- sättningar (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

12 § Läkemedelsverket får besluta att ett godkännande ska återkal- las tillfälligt, ändras eller upphöra att gälla…..(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

14 § Handlar om att Läkemedelsverket prövar tillstånd till klinisk läkemedelsprövning (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

16 § Handlar om Läkemedelsverkets tillstånd till yrkesmässig till- verkning av läkemedel m.m. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

16 a § Läkemedelsverket får efter regeringens bemyndigande med- dela föreskrifter om framställning, förvaring, distribution och import av blod och blodkomponenter avsedda att användas som råvara vid tillverkning av läkemedel och tillverkning och import av läkemedel som innehåller blod eller blodkomponenter (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

17 § Läkemedelsverket får besluta om särskilt tillstånd till import av läkemedel…. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

17 a § Andra stycket. Läkemedelsverket får efter regeringens bemyndigande meddela föreskrifter om undantag från skyldigheten att vid import av läkemedel företa sådan kontroll som avses i första stycket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

17 b § Om inte regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket föreskriver något annat, får resande föra in läkemedel i Sverige, om de är avsedda för medicinskt ändamål och den resandes personliga bruk (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

471

Bilaga 6

SOU 2012:33

19 § Andra stycket handlar om radioaktiva läkemedel….om inte

Läkemedelsverket för ett visst fall medger något annat (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

20 § Handlar om att vissa beslut av Läkemedelsverket ska fattas inom den tid som regeringen föreskriver (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

22 b § Handlar om att alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit inte får lämnas ut om det finns särskild anledning att anta att varan är avsedd att användas i berusningssyfte och att Läkemedelsverket efter regeringens bemyndigande får meddela föreskrifter om utläm- nande…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

23 och 24 §§ Handlar om Läkemedelsverkets tillsyn (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

25 § Första – sjunde styckena handlar om avgifter och hänvisningar sker till Läkemedelsverket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

25 § Åttonde stycket. Läkemedelsverket får meddela ytterligare föreskrifter om avgifter som inte gäller avgifternas storlek (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

28 § Överklagandebestämmelse. Överklagbara beslut är sådana som Läkemedelsverket meddelat i ett enskilt fall (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

29 § Andra stycket. Regeringen får överlåta till Läkemedelsverket att besluta föreskrifter för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Läkemedelsförordning (2006:272)

Läkemedelsverket har en mängd uppgifter enligt förordningen. Ordet Läkemedelsverket byts ut i hela förordningen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg) med undantag för 4 kap. 5 § som hand- lar om att Läkemedelsverket får föra hälsodataregister. Ett sådant register får föras för att tillgodose behovet av uppgifter för de ändamål som anges i 9 § läkemedelslagen, dvs. samla in, registrera,

472

SOU 2012:33

Bilaga 6

lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om biverkningar av läkemedel som godkänts för försäljning samt för framställning av statistik och forskning (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Lag (1992:860) om kontroll av narkotika

1 § Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Läkemedels- verket ska upprätta och kungöra förteckningar över narkotika (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg, som även föreslås få i upp- gift att bevaka och utreda behovet av narkotikaklassificering av sådana varor som inte utgör läkemedel).

7 c § Läkemedelsverket får efter regeringens bemyndigande med- dela föreskrifter om bl.a. särskilda tillstånd för apotek eller myndigheter att inneha eller släppa ut narkotikaprekursorer på marknaden (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 § Första stycket. Läkemedelsverket prövar frågor om tillstånd (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 § Andra stycket. Läkemedelsverket är behörig myndighet enligt förordning (EG) nr 273/2004 och förordning (EG)nr 111/2005. Det handlar bl.a. om kontroll och tillsyn i frågor om narkotika- prekursorer (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

9 § Läkemedelsverket ska kunna kontrollera…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

10 och 11 §§ Handlar om Läkemedelsverkets tillsyn (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

14 §§ Överklagandebestämmelse. Beslut som får överklagas till Läkemedelsverket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

15 § Läkemedelsverket byts ut mot (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

473

Bilaga 6

SOU 2012:33

Förordning (1992:1554) om kontroll av narkotika

Läkemedelsverket byts ut mot (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg) i hela förordningen även i fråga om Läkemedelsverkets föreskriftsrätt.

Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

15 a § Kommunen ska lämna ut vissa personuppgifter beträffande enskilda som beviljas insatser till Socialstyrelsen för framställning av officiell statistik (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

23 § Första stycket…tillstånd av Socialstyrelsen att yrkesmässigt bedriva verksamhet (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Andra och tredje stycket. Anmälningsplikt till Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

23 c § Om den som ansvarar för en personakt anser att akten eller någon del i personakten inte ska lämnas ut ska frågan överlämnas till Socialstyrelsen för prövning, jfr 4 § andra stycket socialtjänstla- gen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

23 d § Socialstyrelsen får besluta att en personakt i enskild verk- samhet ska omhändertas och återlämnas, jfr socialtjänstlagen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

24 f § Anmälan om allvarliga missförhållanden till Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

25, 26 a, 26 c, 26 d, 26 f, 26 g, 26 h, 26 i §§ handlar	om	Social-
styrelsens tillsyn (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

27 § Första stycket. Beslut av bl.a. Socialstyrelsen får överklagas (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

474

SOU 2012:33

Bilaga 6

Tredje stycket. Överklagande av Socialstyrelsens beslut om utläm- nande av personakt enligt 23 c (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

28 c § Förvaltningsrätten prövar efter ansökan av Socialstyrelsen frågor om kommuner eller landsting ska åläggas betala en särskild avgift, t.ex. om en insats inte tillhandahålls inom skälig tid (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

28 f, 28 g, 28 i §§ En nämnd har rapporteringsskyldighet till Social- styrelsen om gynnande nämndbeslut m.m.(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Tobakslag (1993:581)

16–18 b §§ Handlar om produktkontroll.

16 § Tillverkare eller importör av tobaksvara ska, i den utsträckning som föreskrivs av regeringen, till Statens folkhälsoinstitut lämna uppgifter om ingredienser och kvantiteter av dessa i tobaksvaror samt om deras effekter på hälsan (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

18 b § Tillverkare, partihandlare och importörer av tobaksvaror ska till Statens folkhälsoinstitut lämna uppgifter om de kostnader som de har haft för reklam, annan marknadsföring och sponsring för sådana varor (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

19 § 2 Statens folkhälsoinstitut har den centrala tillsynen över att lagen och anslutande föreskrifter följs när det gäller

a)miljöer som avses i 2 § och som inte är upplåtna enbart för personal,

b)lokaler som avses i 4 §,

c)varningstexter m.m. enligt 9, 10 och 11 §§,

d)handel m.m. enligt 12–12 d §§,

e)produktkontroll m.m. enligt 16–18 §§, och

f)uppgifter om kostnader för marknadsföring enligt 18 b §, över vissa frågor (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

475

Bilaga 6

SOU 2012:33

19 a § Följdändring. Statens folkhälsoinstitut byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

20 § Statens folkhälsoinstitut får meddela de förelägganden och förbud som behövs…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

25 § Överklagandebestämmelse (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Tobaksförordning (2001:312)

Orden Statens folkhälsoinstitut byts ut i hela förordningen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Lag (1993:584) om medicintekniska produkter

Inga följdändringar behövs då lagen inte pekar ut någon myndighet.

Förordning (1993:876) om medicintekniska produkter

2–6 §§ Läkemedelsverket bemyndigas att meddela föreskrifter om bl.a. vad som avses med en medicinteknisk produkt (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

10 § Läkemedelsverket och Socialstyrelsen får meddela föreskrifter i fråga om uppgiftsskyldighet enligt 10 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

11 § Läkemedelsverket har tillsyn…Socialstyrelsen har dock tillsyn i fråga om fabrikssteriliserade engångsartiklar och preventivmedel som inte har CE märkning (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg får all tillsyn).

12 § Hänvisar till Läkemedelsverkets åtgärder med anledning av en anmälan om klinisk prövning… (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

476

SOU 2012:33

Bilaga 6

13 § Första stycket hänvisar till Läkemedelsverkets åtgärder i sam- band med registrering….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

13 § Andra stycket. Läkemedelsverket bemyndigas att meddela föreskrifter om skyldighet för en näringsidkare att betala avgifter som täcker kostnader för verkets åtgärder i samband med provtag- ning och undersökning av prover (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

16 § Första stycket. Anmälnings- eller ansökningsavgift….betalas inom den tid och på det sätt som Läkemedelsverket bestämmer (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

16 § Andra stycket. Läkemedelsverket får göra vissa undantag (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Lag (1997:191) med anledning av Sveriges tillträde till Haagkonventionen om skydd av barn och samarbete vid internationella adoptioner

2 § Myndigheten för internationella adoptionsfrågor (MIA) är centralmyndighet….. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Lag (1997:192) om internationell adoptionsförmedling

Enligt lagen avgör Myndigheten för internationell adoptions- förmedling (MIA) frågor om auktorisation och har tillsyn över de auktoriserade sammanslutningarna. MIA byts ut till (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

477

Bilaga 6

SOU 2012:33

Lag (1998:1214) om överlämnande av vissa förvaltningsuppgifter till Hjälpmedelsinstitutet, ideell förening

Enligt förordningen får regeringen överlämna till Hjälpmedels- institutet, ideell förening, att pröva frågor om fördelning av sådant bidrag och annat stöd som gäller verksamhet med hjälpmedel för personer med funktionshinder, och som skall lämnas till sjukvårds- huvudman, handikapporganisationer eller andra organisationer som företräder brukarnas intressen, företag med verksamhet inom hjälpmedelsområdet eller andra med sådan verksamhet (Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Lag (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor

Inga följdändringar.

Förordning (1999:58) om förbud mot vissa hälsofarliga varor

Statens folkhälsoinstitut får meddela tillstånd och föreskrifter samt utöva tillsyn m.m. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2001:100) om den officiella statistiken

Enligt förordningen är Socialstyrelsen statistikansvarig myndighet för hälso- och sjukvård. I bilagan till förordningen byts ordet Socialstyrelsen ut mot (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

478

SOU 2012:33

Bilaga 6

Socialtjänstlag (2001:453)

2 a kap.

11 § Socialstyrelsen prövar ansökningar om överflyttning av ärende som avser vård m.m. om en enskild person till annan kommun. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

7 kap.

1 § Socialstyrelsen hanterar ärenden om tillstånd att bedriva enskild verksamhet och anmälningsplikt för sådan verksamhet. (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg)

3 § ….enskild verksamhet som står under Socialstyrelsens tillsyn

(står under tillsyn av Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § Första stycket.…står under Socialstyrelsens tillsyn (står under tillsyn av Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § Andra stycket. Socialstyrelsen prövar frågan om utlämnande av en personakt i enskild verksamhet när den som ansvarar för akten anser att den inte bör lämnas ut. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

5 § Socialstyrelsen beslutar om omhändertagande och återlämnande av personakt i enskild verksamhet (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

12 kap.

9 § Socialnämnden har anmälningsskyldighet till Statens folkhälso- institut i fråga om iakttagelser av missbruk av nya och kända medel (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg eftersom vi föreslår att den myndigheten får i uppgift att utreda narkotikaklassificeringar av hälsofarliga varor).

479

Bilaga 6

SOU 2012:33

13 kap.

Hela kapitlet handlar om Socialstyrelsens tillsyn (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

14 kap

7 § Socialnämnden, den som bedriver enskild verksamhet eller Sta- tens institutionsstyrelses ledning har skyldighet att anmäla allvar- liga missförhållanden etc. till Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

16 kap

4 § Överklagandebestämmelse.

Första stycket. Socialstyrelsens beslut får överklagas i ärenden om överklagande av tillstånd, omhändertagande av personakt, före- läggande och återkallelse av tillstånd och förbud och överflyttning av ärende till annan kommun (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Andra stycket. Handlar om att vissa bestämmelser i offentlig- hets- och sekretesslagen gäller i tillämpliga delar i fråga om över- klagande av Socialstyrelsens beslut i ärende om utlämnande av per- sonakt i enskild verksamhet. Tredje stycket.

Fjärde stycket. Beslut av Socialstyrelsen……..gäller omedelbart (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 § Allmänt åtal får väckas endast efter medgivande av Social- styrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 c § Frågor om särskild avgift (när en kommun inte inom skälig tid tillhandahållit bistånd) prövas efter ansökan av Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 f §, 6 g § och 6 i § handlar om rapporteringsskyldighet till Social- styrelsen m.m. och om gynnande nämndbeslut som inte har verk- ställts …(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

480

SOU 2012:33

Bilaga 6

Socialtjänstförordning (2001:937)

1kap.

2§ …står under Socialstyrelsens tillsyn (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

3kap.

11 § Särskild bestämmelse om att föreståndaren på ett hem för vård eller boende ska meddela Socialstyrelsen om vad som gäller i fråga om inskrivning (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

19 och 20 §§ Handlar om tillsyn. Ordet Socialstyrelsen byts ut mot (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 kap.

1, 1 a, 3 §§ Handlar om tillstånds- och anmälningsplikt. Ordet Socialstyrelsen byts ut mot (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

3 a § Socialstyrelsen ska föra ett register över de som har till- stånd…och de som har anmält verksamhet. Ordet Socialstyrelsen byts ut mot (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § …står under Socialstyrelsens tillsyn (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

5 § Handlar om skyldighet att anmäla nedlagd verksamhet till Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

7 kap.

1 § …Socialstyrelsen fastställer ett formulär för förteckningen…

(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

481

Bilaga 6

SOU 2012:33

8 kap.

1 § Socialstyrelsen får meddela föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för enskilds liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser….(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

2 § Socialstyrelsen får meddela sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 § socialtjänstlagen……….

(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

5 § Socialstyrelsen får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt denna förord- ning (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2001:526) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförandet av handikappolitiken

Enligt 3 § ska myndigheterna, när det finns anledning till det, sam- råda med Myndigheten för handikappolitisk samordning om hur insatser enligt denna förordning skall utformas. Byt ut mot (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen

I förordningen framkommer att registret är ett s.k. hälsodataregis- ter och att Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig. Bland Social- styrelsens uppgifter ingår en möjlighet att utfärda föreskrifter om hur uppgiftsskyldighet ska fullgöras. Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela förordningen (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg). Observera 5 § som eventuellt behöver omformuleras.

482

SOU 2012:33

Bilaga 6

Förordning (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen

I förordningen framkommer att registret är ett s.k. hälsodata- register och att Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig. Bland Socialstyrelsens uppgifter ingår en möjlighet att utfärda föreskrifter om hur uppgiftsskyldighet ska fullgöras. Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela förordningen (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg). Observera 5 § som eventuellt behöver omformuleras.

Förordning (2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen

I förordningen framkommer att registret är ett hälsodataregister och att Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig. Bland Social- styrelsens uppgifter ingår en möjlighet att utfärda föreskrifter om hur uppgiftsskyldighet ska fullgöras. Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela förordningen mot (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg). Observera 5 § som eventuellt behöver omformuleras.

Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

7 §, 7 a, § 7 b §, 9–14 §§, 16 §, 26 och 27 §§ anger Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets uppgifter, bl.a. att besluta om ett läke- medel eller en vara ska ingå i läkemedelsförmånerna (Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Rubriken före 7 § ändras till (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

18 § 2 och 19 §…som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill

(…som Inspektionen för hälsa, vård och omsorg förklarat behörig därtill).

24 § Läkemedelsverket ska på begäran av Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket lämna uppgifter om ett läkemedel till myndigheten om uppgifterna behövs för prövning enligt denna lag.

(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg ska på begäran av Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg lämna uppgifter om

483

Bilaga 6

SOU 2012:33

ett läkemedel till myndigheten om uppgifterna behövs för prövning enligt denna lag eftersom Inspektionen för hälsa, vård och omsorg ansvarar för läkemedelsgodkännanden och Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg för prisreglering av läkemedels- förmånerna.)

25 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har tillsyn över efter- levnaden av denna lag….. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

26 och 27 §§ handlar om att överklagande m.m. av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets beslut (omarbetas då utredningens förslag innebär att Inspektionen för hälsa, vård och omsorg beslutar om tillsyn och Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg beslutar om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna).

Förordning (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.

4 a § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela före- skrifter om hur inköpspris och försäljningspris…ska fastställas

(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

5 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela före- skrifter om förutsättningarna för att ett visst receptfritt läkemedel eller en viss grupp av sådana läkemedel ska ingå i läkemedels- förmånerna (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

6 § Andra stycket. Läkemedelsverket skall upprätta en förteckning över de livsmedel som omfattas av prisnedsättningen. Verket skall också ange vilken specialistkompetens som skall krävas för att läkare skall vara behöriga att förskriva sådana livsmedel (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

9 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska meddela beslut inom 180 dagar….(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

10 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska offentliggöra en förteckning över de läkemedel som ingår i läkemedelsför- månerna…..(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

484

SOU 2012:33 Bilaga 6

12 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela före- skrifter om utbyte av läkemedel....(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

19 § Läkemedelsverket ska, efter samråd med Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket och landstingen, fastställa blanketter (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

21 § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela ytter- ligare föreskrifter om verkställighet av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. Socialstyrelsen får dock meddela föreskrifter om arbetsplatskoder samt om verkställighet av 18 § 2 och 19 § samma lag (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg som tar över både TLV:s och Socialstyrelsens uppgifter).

Lag (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

Socialstyrelsens uppgifter enligt lagen är bl.a. att ta emot anmäl- ningar, meddela tillstånd, utöva tillsyn och meddela föreskrifter i frågor om biobanker. Ordet Socialstyrelsen byt ut i hela lagen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

2 kap. 6 § Socialstyrelsen ska föra ett automatiserat register över biobanker. Registret skall användas för tillsyn, i forskningen och för framställning av statistik (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2002:746) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

Socialstyrelsen har olika uppgifter enligt förordningen, bl.a. får socialstyrelsen meddela föreskrifter om hur länge vävnadsprover skall bevaras i biobanker och ytterligare föreskrifter om förfarandet vid anmälan till myndigheten enligt 2 kap. 5 § lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. om att en biobank har inrättats. En bedömning måste bl.a. göras i vilka fall föreskrifterna ska meddelas av Inspektionen för hälsa, vård och omsorg eller Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg.

485

Bilaga 6

SOU 2012:33

Smittskyddslag (2004:168)

1 kap.

7 § Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Socialstyrelsen ska följa och vidare- utveckla smittskyddet.

Smittskyddsinstitutet skall som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd ska fungera effektivt. (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg får hela ansvaret.)

2 kap.

5 § …anmäla fall av allmänfarlig sjukdom bl.a. till Smittskydds- institutet (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

7 § Socialstyrelsen har efter regeringens bemyndigande rätt att meddela föreskrifter i fråga om anmälan av sjukdomsfall (Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg).

3 kap.

8 och 10 §§ Socialstyrelsen får besluta i frågor om extraordinära skyddsåtgärder (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

6 kap.

9 § 2 ….står under tillsyn av Socialstyrelsen (…står under tillsyn av

Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 kap.

1 § Tredje och fjärde styckena handlar om överklagande av Social- styrelsens beslut om undantag från beslut om avspärrning av visst område (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

486

SOU 2012:33

Bilaga 6

7 § Socialstyrelsen ska för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten i mål om isolering m.m. (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

12 § Andra stycket. Polismyndigheten ska lämna biträde på begäran av Socialstyrelsen för att spärra av områden m.m. (Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg).

9 kap.

1 § Socialstyrelsen har tillsyn…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Smittskyddsförordning (2004:255)

Socialstyrelsen har föreskriftsrätt, bl.a. i fråga om anmälan av sjukdomsfall, och andra uppgifter enligt förordningen, se 5, 7 och 12 §§ (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

6 § Smittskyddsinstitutet ska fortlöpande sammanställa och utvär- dera anmälningar till institutet enligt 2 kap. 5 § smittskyddslagen (2004:168) och på begäran från Socialstyrelsen eller andra myndig- heter inom smittskyddet tillhandahålla sådan information. (Bestäm- melsen bör ses över eftersom Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg får ansvar för både Smittskyddsinstitutets och Socialstyrelsens uppgifter.)

Förordning (2005:363) om läkemedelsregister hos

Socialstyrelsen

I förordningen framkommer att registret är ett hälsodataregister och att Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig. Ingen före- skriftsrätt. Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela förordningen mot (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

487

Bilaga 6

SOU 2012:33

Förordning (2006:11) om skyldighet för Rättsmedicinalverket att lämna uppgifter till Socialstyrelsens dödsorsaksregister

Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela förordningen mot (Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2006:94) om register hos Socialstyrelsen över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården

I förordningen framkommer att registret är ett hälsodataregister och att Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig. Bland Social- styrelsens uppgifter ingår en möjlighet att efter samråd med Sveriges kommuner och landsting utfärda föreskrifter om hur upp- giftsskyldighet ska fullgöras. Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela förordningen mot (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler

Socialstyrelsen meddelar tillstånd till sprututbytesverksamhet m.m. Ordet Socialstyrelsen byts ut i hela lagen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Lag (2006:496) om blodsäkerhet

18 § Första stycket. Socialstyrelsen ska…..föra ett register över dem som har tillstånd att bedriva blodverksamhet (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

18 § Tredje stycket. Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig för registret (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

18 a § Socialstyrelsen ska, snarast efter att ha fått kännedom om att en allvarlig biverkan har observerats hos en patient i samband med en transfusion, lämna information till samtliga blodcentraler…….

(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

488

SOU 2012:33

Bilaga 6

19 § …Uppgifter ska lämnas till Socialstyrelsen som är nödvändiga för att registret enligt 18 § ska lämnas (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2006:497) om blodsäkerhet

2 och 3 §§ Både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket beslutar om tillstånd och utöver tillsyn (Bestämmelserna omarbetas p.g.a. utredningen föreslår en tillstånds- och tillsynsmyndighet Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § Ansökan om tillstånd….om något förhållande som omfattas av en tidigare ansökan ändras, ska detta omgående anmälas till Socialstyrelsen respektive Läkemedelsverket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 § Handlar om att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ska samverka med varandra i vissa frågor vid tillsynen. Bestämmelsen upphör p.g.a. endast en tillsynsmyndighet.

7 § Socialstyrelsens register…….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

7 a och b §§ Socialstyrelsen och Läkemedelsverket får meddela föreskrifter bl.a. om vilka uppgifter register enligt 16 § lagen om blodsäkerhet ska innehålla (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 § Upphör p.g.a. endast en tillsynsmyndighet.

9 § Andra stycket. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket får med- dela föreskrifter om avgifter….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

10 § Första stycket. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket får meddela ytterligare föreskrifter om blodverksamhet som behövs till skydd för liv eller hälsa…..(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

489

Bilaga 6

SOU 2012:33

10 § Andra stycket. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket får meddela ytterligare föreskrifter om verkställigheten av lagen…

(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap

I bilagan till förordningen pekas bl.a. Socialstyrelsen och Smitt- skyddsinstitutet ut som ansvariga myndigheter för samverkans- området Farliga ämnen. För samverkansområdet Skydd undsätt- ning och vård pekas bl.a. Socialstyrelsen ut som ansvarig myndighet (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2006:1119) om omvandling av fängelse på livstid

7 § Rätten får inhämta yttrande från Socialstyrelsen över en utredning om risken för återfall i brottslighet….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 § följdändring (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa

5, 10–12 §§, 13 och 16 §§ Ordet Socialstyrelsen byts ut (Kunskaps- myndigheten för hälsa, vård och omsorg).

26 § Socialstyrelsen har tillsyn över efterlevnaden……(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa

Socialstyrelsen har uppgifter enligt lagen bl.a. får Socialstyrelsen meddela närmare föreskrifter om vilka misstänkta eller konsta- terade fall av sjukdomar som skall rapporteras till Socialstyrelsen

490

SOU 2012:33

Bilaga 6

enligt 10 § första stycket lagen (2006:1570) om skydd mot inter- nationella hot mot människors hälsa. Socialstyrelsen byts ut mot i hela förordningen mot (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd

3 kap. 3 § Andra stycket. Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen lämna uppgifter om sina patienters tandhälsa. I tredje stycket anges att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om vårdgivarens uppgiftsskyldighet i för- hållande till Försäkringskassan och Socialstyrelsen och om den information som vårdgivaren ska lämna till en patient. (enligt Karnov syftar uppgiftsskyldigheten till att ge underlag för regi- strering i ett nytt tandhälsoregister som inrättas hos Social- styrelsen. Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarigt för detta register. Personuppgifter i tandhälsoregistret får behandlas för framställning av statistik, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering inom tandvårds- och tandhälsoområdet samt för forskning och epidemiologiska undersökningar (Kunskapsmyndig- heten för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

2, 5, 19 a och 22 §§ Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får meddela föreskrifter i olika frågor (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

21 § Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om vårdgivarens upp- giftsskyldighet enligt 3 kap. 3 § andra stycket lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

491

Bilaga 6

SOU 2012:33

Förordning (2008:194) om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen

Lag (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler

23 § Socialstyrelsen ska…föra ett register över dem som har till- stånd att bedriva en vävnadsinrättning. Registret har till ändamål att ge offentlighet åt vilka vävnadsinrättningar som har tillstånd och för vilken verksamhet dessa har beviljats tillstånd. Registret får också användas för tillsyn, forskning och statistik (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

24 § Följdändringar (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2008:414) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler

Såväl Socialstyrelsen som Läkemedelsverket beslutar om tillstånd, utövar tillsyn samt får meddela föreskrifter på olika områden.

2–4, 6–9 och 11 §§ Orden Socialstyrelsen och Läkemedelsverket byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

5 § Paragrafen kan utgå då någon samverkan mellan myndigheterna inte behövs.

10 § kan utgå då någon uppgiftsskyldighet mellan Läkemedels- verket och Socialstyrelsen inte behövs.

492

SOU 2012:33

Bilaga 6

12 § Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om vävnadsinrätt- ningar och hanteringen av mänskliga vävnader och celler som behövs till skydd för liv och hälsa….(Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Patientdatalag (2008:355)

8 kap. 2 § andra stycket och 4 §, 9 kap. 1–3 §§ samt 10 kap. 2 § Socialstyrelsen får enligt lagen besluta i olika frågor som rör journalhandlingar/patientjournaler, se. liknande bestämmelser om personakter finns i socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Patientdataförordning (2008:360)

I förordningen finns ett antal bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter i olika frågor (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2008:1239) om statsbidrag till auktoriserade adoptionssammanslutningar och till riksorganisationer för adopterade

Enligt förordningen får myndigheten för internationella adoptions- frågor ange villkoren för statsbidraget m.m. Myndigheten för internationella adoptionsfrågor byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Lag (2009:366) om handel med läkemedel

Läkemedelsverket meddelar tillstånd och utövar tillsyn m.m. Alla Bestämmelser i lagen som pekar ut Läkemedelsverket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

493

Bilaga 6

SOU 2012:33

Förordning (2009:659) om handel med läkemedel

7 § Avgifter enligt denna förordning ska betalas till Läkemedels- verket (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

14 och 15 §§ Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om utformningen av lokaler m.m. (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Det finns även bestämmelser om uppgiftsskyldighet till Apotekens Service Aktiebolag i 11 och 12 §§ för att bolaget ska kunna föra statistik (Infrastrukturmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)

25 kap.

8 § Sekretess gäller hos Socialstyrelsen för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i anmälan i ärende om klagomål mot hälso- och sjukvården eller dess personal enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659)……….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 a § Första stycket. Sekretess gäller hos Socialstyrelsen i ärende om legitimation, särskilt förordnande att utöva yrke, bevis som kompetens som Europaläkare...(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Andra stycket. Sekretess gäller hos Socialstyrelsen i ärende om klagomål eller i initiativärende enligt 7 kap. patientsäkerhets- lagen...(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

18 § Tredje stycket. Den tystnadsplikt som följer av 8 § inskränker rätten att meddela och offentliggöra uppgifter, när det är fråga om uppgift i anmälan till Socialstyrelsen….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

494

SOU 2012:33

Bilaga 6

Offentlighets- och sekretessförordning (2009:641)

I förordningen görs ett antal undantag från OSL för olika myndig- heter i olika frågor, bl.a. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Myndigheten för vårdanalys, Statens folkhälsoinstitut. En genom- gång och bedömning måste göras.

Patientsäkerhetslag (2010:659)

1 kap.

1 § Sjätte strecksatsen. I lagen finns bestämmelser om Social- styrelsens tillsyn (7 kap.)..(Tillsyn som utövas av Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § 5 Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar (personal vid Giftinformationscentralen, Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg, som lämnar råd och upplysningar).

2 kap.

1 § Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Social- styrelsens tillsyn ska anmäla detta till Socialstyrelsen….(…omfattas av den tillsyn som utövas av Inspektionen för hälsa, vård och omsorg ska anmäla detta till Inspektionen).

2 § Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas, ska detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned, ska det snarast anmälas till Socialstyrelsen (…anmälas till Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 § Handlar om att Socialstyrelsen ska föra ett register över verksamheter som anmälts enligt detta kapitel (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

495

Bilaga 6

SOU 2012:33

3 kap.

Rubriken före 5 §. Anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

5–7 §§ Handlar om vårdgivarens anmälningsskyldighet till Social- styrelsen. Ordet Socialstyrelsen byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 § 3 Ordet Socialstyrelsen byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

4 kap.

10 § Ansökningar om legitimation…prövas av Socialstyrelsen (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

6 kap.

11 § Handlar om att det ska anmälas till Socialstyrelsen om en legitimerad yrkesutövares förskrivning av narkotiska läkemedel m.m. befaras stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

15 § 4 Hänvisar till Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor….(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

7 kap.

Handlar om Socialstyrelsens tillsyn. Ordet Socialstyrelsen byts ut i rubriken och i hela kapitlet (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

8 kap.

Inga förändringar föreslås vad gäller Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

496

SOU 2012:33

Bilaga 6

2 § Förslag till prövotidsplan upprättas av Socialstyrelsen (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

9 kap.

1 och 17 §§ Ordet Socialstyrelsen byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

10 kap.

1 och 8 §§, 11 § 1 och 13–15 §§. Ordet Socialstyrelsen byts ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Patientsäkerhetsförordning (2010:1369)

Socialstyrelsen har en mängd uppgifter enligt förordningen, bl.a. att meddela föreskrifter i olika frågor om legitimation, specialist- kompetens, yrkeskvalifikationer m.m. Ordet Socialstyrelsen byts i hela förordningen ut (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg) utom i 7 kap. 4 § som ger Socialstyrelsen möjlighet att meddela före- skrifter om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

Alkohollag (2010:1622)

2 kap.

1 § Andra och tredje styckena handlar om att destillationsapparat endast får tillverkas för, överlåtas till eller innehas av den som har rätt att tillverka sprit och att Statens folkhälsoinstitut får medge undantag från detta (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

497

Bilaga 6

SOU 2012:33

9 kap.

1 § Folkhälsoinstitutet har med vissa begränsningar tillsyn över efterlevnaden av lagen och anslutande föreskrifter …(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

7 §, 12 § tredje stycket och 16 § handlar om att olika aktörer ska anmäla, underrätta m.m. olika frågor till Statens folkhälsoinstitut

…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

10 kap.

1 § Statens folkhälsoinstituts beslut får överklagas.…(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

13 kap.

1 § Statens folkhälsoinstitut ska …… föra ett centralt register för tillsyn, uppföljning och utvärdering……(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

Alkoholförordning (2010:1636)

Ordet Statens folkhälsoinstitut byts ut i hela förordningen (Inspek- tionen för hälsa, vård och omsorg).

Förordning (2011:306) om behandling av personuppgifter i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets verksamhet i fråga om det statliga tandvårdsstödet

I förordningen framkommer att Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket är personuppgiftsansvarigt för behandlingen av personuppgifter…. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket byts ut i hela förordningen (Kunskapsmyndigheten för hälsa, vård och omsorg).

498

SOU 2012:33

Bilaga 6

Förordning (2011:926) om EU:s förordningar om pris- och marknadsreglering av jordbruksprodukter

9 § Statens folkhälsoinstitut utövar tillsyn och annan kontroll

…..(Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

11 § Tredje stycket 2. Innan Jordbruksverket meddelar föreskrifter om tillsyn och annan kontroll med stöd av första stycket 1 ska det inhämta ett yttrande från Statens folkhälsoinstitut, om före- skrifterna avser Statens folkhälsoinstituts tillsyn eller kontroll (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

12 § Statens folkhälsoinstitut får meddela föreskrifter om bl.a. att den som hanterar vinetanol som används för tekniskt, industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål, ska utöva kontroll av verksamheten och om hur kontrollen ska utövas och hantering av vissa följedokument, register och lager- och produk- tionsdeklarationer (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

13 § Jordbruksverket och Statens folkhälsoinstitut får meddela föreskrifter om avgifter för tillsynen (Statens folkhälsoinstitut byts ut mot Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

15 § Statens folkhälsoinstitut får meddela föreskrifter om bl.a. skyldighet för näringsidkare som tar befattning med sådana vin- produkter som avses i bilaga 1, del XII, till rådets förordning (EG) nr 1234/2007 att lämna uppgifter om produktion, inköp, för- säljning, import och export (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

16 § Statens folkhälsoinstitut ska till Jordbruksverket lämna de uppgifter (Inspektionen för hälsa, vård och omsorg).

499

Statens offentliga utredningar 2012

Kronologisk förteckning

1.Tre blir två! Två nya myndigheter inom utbildningsområdet. U.

2.Framtidens högkostnadsskydd i vården. S.

3.Skatteincitament för riskkapital. Fi.

4.Kompletterande regler om person- uppgiftsbehandling på det arbetsmarknadspolitiska området. A.

5.Högskolornas föreskrifter. U.

6.Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistansersättning. S.

7.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2012

– långsiktig säkerhet, haverier och global utblick. M.

8.Skadeståndsansvar och försäkringsplikt vid sjötransporter – Atenförordningen och försäkringsdirektivet i svensk rätt. Ju.

9.Förmån och fälla – nyanländas uttag av föräldrapenning. A.

10.Läsarnas marknad, marknadens läsare

–en forskningsantologi. Ku.

11.Snabbare betalningar. Ju.

12.Penningtvätt – kriminalisering, förverkande och dispositionsförbud. Ju.

13.En sammanhållen svensk polis. Ju.

14.Ekonomiskt värde och samhällsnytta

–förslag till en ny statlig ägarförvaltning. Fi.

15.Plan för framtagandet av en strategi för långsiktigt hållbar markanvändning. M.

16.Att angöra en kulturbrygga – för stöd till nyskapande kultur. Ku.

17.Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straff- ansvar och samhällsskydd. S.

18.Så enkelt som möjligt för så många som möjligt.

–den mjuka infrastrukturen på väg. N.

19.Nationella patent på engelska? N.

20.Kvalitetssäkring av forskning och utveckling vid statliga myndigheter. U.

21.Här finns mer att hämta – it-användningen i småföretag. N.

22.Mål för rovdjuren. M.

23.Mindre våld för pengarna. Ku.

24.Likvärdig utbildning

–riksrekryterande gymnasial utbildning för vissa ungdomar med funktionsned- sättning. U.

25.Enklare för privatpersoner att hyra ut sin bostad med bostadsrätt eller äganderätt. S.

26.En ny brottsskadelag. Ju.

27.Färdplan för framtiden

–en utvecklad flygtrafiktjänst. N.

28.Längre liv, längre arbetsliv. Förutsättningar och hinder för äldre att arbeta längre. S.

29.Sveriges möjligheter att ta emot internationellt stöd vid kriser och allvarliga händelser i fredstid. Fö.

30.Vital kommunal demokrati. Fi.

31.Sänkta trösklar – högt i tak Arbete, utveckling, trygghet. A.

32.Upphandlingsstödets framtid. S.

33.Gör det enklare! S.

Statens offentliga utredningar 2012

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Skadeståndsansvar och försäkringsplikt

vid sjötransporter – Atenförordningen och försäkringsdirektivet i svensk rätt. [8]

Snabbare betalningar. [11]

Penningtvätt – kriminalisering, förverkande och dispositionsförbud. [12]

En sammanhållen svensk polis. [13] En ny brottsskadelag. [26]

Försvarsdepartementet

Sveriges möjligheter att ta emot internationellt stöd vid kriser och allvarliga händelser i fredstid. [29]

Socialdepartementet

Framtidens högkostnadsskydd i vården. [2]

Åtgärder mot fusk och felaktigheter med assistansersättning. [6]

Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd. [17]

Enklare för privatpersoner att hyra ut sin bostad med bostadsrätt eller äganderätt. [25

Längre liv, längre arbetsliv. Förutsättningar och hinder för äldre att arbeta längre. [28]

Upphandlingsstödets framtid. [32] Gör det enklare! [33]

Finansdepartementet

Skatteincitament för riskkapital. [3]

Ekonomiskt värde och samhällsnytta

– förslag till en ny statlig ägarförvaltning. [14]

Vital kommunal demokrati. [30]

Utbildningsdepartementet

Tre blir två! Två nya myndigheter inom utbildningsområdet. [1]

Högskolornas föreskrifter. [5]

Kvalitetssäkring av forskning och utveckling vid statliga myndigheter. [20]

Likvärdig utbildning

– riksrekryterande gymnasial utbildning för vissa ungdomar med funktionsned- sättning. [24]

Miljödepartementet

Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2012

– långsiktig säkerhet, haverier och global utblick. [7]

Plan för framtagandet av en strategi för långsiktigt hållbar markanvändning. [15]

Mål för rovdjuren. M. [22]

Näringsdepartementet

Så enkelt som möjligt för så många som möjligt

– den mjuka infrastrukturen på väg. [18] Nationella patent på engelska? [19]

Här finns mer att hämta – it-användningen i småföretag. N. [21]

Färdplan för framtiden

– en utvecklad flygtrafiktjänst. [27]

Kulturdepartementet

Läsarnas marknad, marknadens läsare

–en forskningsantologi. [10] Att angöra en kulturbrygga

–för stöd till nyskapande kultur. [16]

Mindre våld för pengarna. [23]

Arbetsmarknadsdepartementet

Kompletterande regler om personuppgifts- behandling på det arbetsmarknadspolitiska området [4]

Förmån och fälla – nyanländas uttag av föräldrapenning. [9]

Sänkta trösklar – högt i tak

Arbete, utveckling, trygghet. [31]