Socialutskottets betänkande 2012/13:SoU23 | |
Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning | |
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning. Lagförslagen i propositionen grundar sig på behovet att genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet).
I propositionen lämnas förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, förslag till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet, förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.
I lagförslaget om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land anges villkor för rätt till ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård samt hur ersättningsbeloppet ska bestämmas. Förslaget innebär att ersättning ska lämnas med högst det belopp som motsvarar de faktiska vårdkostnader som har uppkommit för patienten med avdrag för ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha fått om vården hade getts i Sverige. Det ska även vara möjligt för patienter att söka förhandsbesked för planerad vård i ett annat land och ett sådant besked kommer som regel att vara bindande när patienten senare ansöker om ersättning för den vård som omfattas av beskedet. Det är Försäkringskassan som prövar ansökningar om ersättning och förhandsbesked. I lagförslaget om landstingens och kommunernas kostnadsansvar regleras hur kostnaderna för gränsöverskridande vård ska fördelas mellan staten samt landsting och kommuner.
Ingen motion har väckts med anledning av propositionen.
Utskottet föreslår att riksdagen antar lagförslagen.
Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 oktober 2013.
Utskottets förslag till riksdagsbeslut
Patientrörlighet i EU |
Riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, 2. lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet, 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 4. lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., 5. lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Därmed bifaller riksdagen proposition 2012/13:150 punkterna 1–5. |
Stockholm den 30 maj 2013
På socialutskottets vägnar
Anders W Jonsson
Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Anders W Jonsson (C), Saila Quicklund (M), Helena Bouveng (M), Ann Arleklo (S), Isabella Jernbeck (M), Lennart Axelsson (S), Catharina Bråkenhielm (S), Gunnar Sandberg (S), Agneta Luttropp (MP), Anders Andersson (KD), Per Ramhorn (SD), Eva Olofsson (V), Henrik Ripa (M), Meeri Wasberg (S), Christina Zedell (S), Barbro Westerholm (FP) och Ola Johansson (C).
Redogörelse för ärendet
Ärendet och dess beredning
I proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning föreslår regeringen att riksdagen antar ett förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, ett förslag till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet, ett förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ett förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och ett förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Lagförslagen har granskats av Lagrådet.
Lagförslagen grundas på behovet att genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nedan kallat patientrörlighetsdirektivet, se bilaga 1 och 2 till propositionen. Förslaget till patientrörlighetsdirektiv presenterades av kommissionen under sommaren 2008. Socialutskottet fick information av regeringen om förslaget den 17 september 2008. Förslaget behandlades sedan vid samråd i EU-nämnden den 12 december 2008. Därefter överlade socialutskottet med regeringen den 19 maj och den 24 november 2009 inför rådsmötena i juni och december 2009. Regeringen samrådde med EU-nämnden inför dessa rådsmöten den 5 juni och den 26 november 2009.
Ingen motion har väckts med anledning av propositionen.
Socialförsäkringsutskottet har beretts tillfälle att yttra sig men har beslutat att avstå (prot. 2012/13:31).
Regeringens förslag till riksdagsbeslut finns i bilaga 1 och lagförslagen i bilaga 2.
Bakgrund
EU-domstolen har i flera domar slagit fast att sjukvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, omfattas av bestämmelserna i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) om fri rörlighet för tjänster. Trots att dessa rättigheter och principer har varit kända har domstolspraxis inbjudit till varierande tolkningar och EU-medlemsstaterna har därför valt att hantera den gränsöverskridande vården på mycket olika sätt. Dessutom finns även bestämmelser om rätten till gränsöverskridande vård i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, nedan kallad förordning (EG) nr 883/2004, som syftar till att samordna olika socialförsäkringsförmåner för de EU-medborgare som rör sig över gränserna på grund av arbete, studier m.m.
Sverige har i princip ingen nationell lagstiftning på området. Den ansvariga myndigheten, Försäkringskassan, har i stället grundat sin hantering på EU-domstolens rättspraxis, på rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (förordning (EEG) nr 1408/71) och på förordning (EG) nr 883/2004. I Sverige bereddes förslag till nationell lagstiftning av den gränsöverskridande vården under 2006–2008. När EU-kommissionen sedan presenterade sitt förslag till patientrörlighetsdirektiv sommaren 2008 avslutades detta beredningsarbete i väntan på EU-förhandlingarna och det slutliga patientrörlighetsdirektivet.
Propositionens huvudsakliga innehåll
Propositionen innehåller förslag som syftar till att i svensk rätt genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nedan kallat patientrörlighetsdirektivet.
I patientrörlighetsdirektivet finns bestämmelser som syftar till att göra det lättare att få tillgång till en säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet i Europeiska unionen och till att garantera patienterna rörlighet i överensstämmelse med de principer som har fastställts av EU-domstolen. Direktivet förväntas även främja vårdsamarbetet mellan medlemsstaterna. Medlemsstaternas ansvar för att fastställa socialförsäkringsförmåner som avser hälso- och sjukvård samt för att organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård och socialförsäkringsförmåner, särskilt förmåner vid sjukdom, respekteras fullt ut.
I propositionen lämnas bl.a. förslag till en ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen anges villkor för rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av gränsöverskridande vård samt hur ersättningsbeloppet ska bestämmas. I lagen finns vidare bestämmelser som gör det möjligt för patienter att söka förhandsbesked för planerad vård i ett annat EES-land. Ett förhandsbesked kommer som regel att vara bindande när patienten senare ansöker om ersättning för den vård som omfattas av beskedet. Vidare finns bestämmelser om utrednings- och uppgiftsskyldighet. Det är Försäkringskassan som, efter ansökan av en patient, ska pröva frågor om ersättning och förhandsbesked enligt lagen.
Beslut om ersättning ska fattas så snart det är möjligt och senast inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Vid särskilda skäl får denna tidsfrist överskridas. Det är Försäkringskassan som ska betala ut beslutade ersättningar. Beslut om ersättning eller förhandsbesked ska få överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd ska krävas vid överklagande till kammarrätten.
I propositionen föreslås även en ny lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar. Denna lag reglerar hur kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården ska fördelas mellan staten samt landsting och kommuner. Enligt förslaget ska landstingen bekosta ersättningen för viss hälso- och sjukvård och tandvård samt för vissa produkter, t.ex. läkemedel, som patienter får vid vård i ett annat EES-land. Kostnadsansvaret ska gälla ersättningar som har betalats ut till patienter som vid tiden för den vård som ersättningen avser var bosatta inom landstinget eller kvarskrivna i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas där. Kommunerna ska ansvara för ersättningen för hjälpmedel som har tillhandahållits utomlands om kommunen skulle ha haft kostnadsansvar för motsvarande hjälpmedel i Sverige. Landstingens och kommunernas kostnadsansvar avser både sådan vård som söks med stöd av den nya ersättningslagen och sådan som söks med stöd av förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan kommer även fortsättningsvis att vara beslutande myndighet i fråga om ersättning för gränsöverskridande vård enligt förordning (EG) nr 883/2004.
Staten kommer även i fortsättningen att ansvara för kostnaderna för tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den hade tillhandahållits i Sverige. Vidare kommer staten att ha kostnadsansvaret för den vård i utlandet som ges till sådana personer som inte är folkbokförda eller kvarskrivna i Sverige men som ändå ingår i personkretsen, exempelvis utlandsboende pensionärer som har sin huvudsakliga pension från Sverige. Staten kommer även att ha kostnadsansvar för de bilaterala överenskommelser och konventioner med andra länder som omfattar hälso- och sjukvård.
I propositionen föreslås även ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen om läkemedelsförmåner (2002:160) och lagen om statligt tandvårdsstöd som innebär att en patient vid beräkning av de olika högkostnadsskydden kan få tillgodogöra sig vissa avgifter och kostnader som har beaktats vid bestämmande av ersättning för gränsöverskridande vård enligt den föreslagna lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom EES.
I propositionen görs bedömningen att Försäkringskassan och Socialstyrelsen ska vara nationella kontaktpunkter för gränsöverskridande vård. Dessa kontaktpunkter ska svara för information om gränsöverskridande vård till såväl personer som bor i Sverige som övriga EES-medborgare.
Avslutningsvis görs bedömningen att förslagen inte kommer att innebära att kostnaderna för den gränsöverskridande vården ökar.
Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 oktober 2013.
Utskottets överväganden
Patientrörlighet i EU
Propositionen
Lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
Av patientrörlighetsdirektivet följer att Sverige ska fastställa, på lokal, regional eller nationell nivå, för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få sina kostnader ersatta samt nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls. Regeringen anser att de centrala bestämmelser som krävs för att genomföra patientrörlighetsdirektivet bör samlas i en särskild lag, lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Lagen ska innehålla bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som har uppkommit till följd av att de har mottagit vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen ska det också upplysas om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Lagens bestämmelser ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på nämnda EG-förordning.
Vårdkostnader som har uppkommit i ett annat EES-land kommer således att kunna ersättas antingen enligt den nu föreslagna lagen eller enligt förordning (EG) nr 883/2004. Avsikten är att en patient som har mottagit gränsöverskridande vård så långt som möjligt ska kunna välja att få ersättning för denna vård på det sätt som är förmånligast för patienten. Den nya ersättningslagen ska endast avse länder inom EES, vilket innebär att kostnader för vård i Schweiz inte kommer att ersättas.
Gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet
Enligt patientrörlighetsdirektivet ska Sverige ersätta kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som den som är försäkrad i Sverige har rätt till här. Med gränsöverskridande vård avses hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten.
Regeringen föreslår att förutsättningarna för att en patient ska ha rätt till ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård bör vara att
1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004
2. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal
3. patienten skulle ha haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den hade tillhandahållits i Sverige.
Den tredje punkten innebär bl.a. att den aktuella vården ska vara medicinskt motiverad och ha utförts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Ersättningens storlek
Grundtanken i patientrörlighetsdirektivet är att en patient som mottar gränsöverskridande vård så långt det är möjligt ska försättas i en situation som är identisk med den som skulle ha uppstått om vården hade tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten. Regeringen föreslår därför bestämmelser om att ersättning ska lämnas med högst det belopp som motsvarar de faktiska vårdkostnader som patienten har haft. För hälso- och sjukvård, sådan tandvård som landstingen ansvarar för samt för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid ett sådant vårdtillfälle ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har införskaffat vid någon annan tidpunkt än vid vårdtillfället ska ersättningen bestämmas på samma sätt. Vid bestämmandet av en ersättnings storlek enligt ovan ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården om den hade tillhandahållits i Sverige.
Ersättningen för sådana läkemedel och andra varor som en patient har införskaffat vid en annan tidpunkt än ett vårdtillfälle och för vilka det finns åtminstone en likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m., ska enligt regeringen bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle ha haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna.
När det gäller tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen om statligt tandvårdsstöd om den hade tillhandahållits i Sverige ska ersättningen, enligt regeringen, bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat ut om tandvården hade tillhandahållits här. Detsamma gäller för läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället.
Beslutande myndighet
Försäkringskassan ska efter ansökan av en patient pröva frågor om ersättning enligt den nya ersättningslagen. Försäkringskassan ska även ansvara för utbetalning av beslutade ersättningar.
Frågor om förhandsbesked och förhandstillstånd
Av patientrörlighetsdirektivet framgår att en försäkringsmedlemsstat får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård. Ett sådant system ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås och får inte leda till godtycklig diskriminering eller vara ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Regeringen anser det inte motiverat att i nuläget införa krav på förhandstillstånd i den nya ersättningslagen. För att skapa större möjlighet till trygghet och förutsebarhet för den enskilde patienten när det gäller de ekonomiska konsekvenserna av vården bör det dock enligt regeringen finnas möjlighet att för den som så önskar kunna få ett förhandsbesked när det gäller planerad gränsöverskridande vård.
Regeringen föreslår således att det i den nya ersättningslagen införs en bestämmelse om förhandsbesked. Försäkringskassan ska, när en patient ansöker om det, lämna förhandsbesked i frågan om en patient har rätt till ersättning enligt lagen för viss vård som han eller hon avser motta i ett annat EES-land. Av beskedet ska det även framgå med vilket högsta belopp som denna vård, om den utförs, kommer att ersättas. Ett förhandsbesked är som huvudregel bindande vid en senare prövning om ersättning till patienten för den vård som omfattas av förhandsbeskedet och Försäkringskassan ska då vara skyldig att vid senare prövning av frågan om ersättning till patienten för den angivna vården betala ut minst det belopp som anges i förhandsbeskedet. Ett beslut om förhandsbesked ska, liksom ett beslut om ersättning, fattas så snart det är möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan.
Yttrande under utredning
Eftersom Försäkringskassan föreslås ha beslutsansvaret i ärenden om ersättning för gränsöverskridande vård medan landstingen och kommunerna föreslås överta kostnadsansvaret för en sådan vård (se s. 10) föreslår regeringen att Försäkringskassan, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ärende om ersättning eller förhandsbesked enligt den nya ersättningslagen ska hämta in yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för patientens vård i Sverige.
Överklagande
I patientrörlighetsdirektivet anges att medlemsstaterna ska se till att alla enskilda beslut om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och om ersättning för sådana kostnader i en annan medlemsstat, efter bedömning från fall till fall, får överklagas och att de också kan bli föremål för interimistiska åtgärder. Regeringen föreslår därför en uttrycklig bestämmelse i den nya ersättningslagen som anger att beslut enligt lagen får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Frågan om klagorätt följer av vad som redan gäller enligt 22 § förvaltningslagen (1986:223) dvs. att beslutet får överklagas av den som beslutet angår om det gått honom emot. Förutom enskilda parter torde även en kommun eller ett landsting som har kostnadsansvar för viss vård ha talerätt i fråga om ersättning.
Lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet
Landstingen har som regel kostnadsansvar för hälso- och sjukvård eller tandvård som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdslagen. För viss hälso- och sjukvård har även kommunerna kostnadsansvar. För sådan tandvård som berättigar till stöd enligt lagen om statligt tandvårdsstöd har staten av naturliga skäl kostnadsansvar. Staten har också kostnadsansvar för den gränsöverskridande vården. Enligt regeringen skulle denna uppdelning av kostnadsansvaret kunna medföra vissa risker eftersom den, särskilt när det gäller kostnadsansvaret för planerad gränsöverskridande vård som ges till personer som är bosatta eller kvarskrivna i ett landsting, kan försvaga landstingens ekonomiska incitament att tillhandahålla högkvalitativ vård och att minska eventuella vårdköer i Sverige. Kostnadsansvaret bör därför enligt regeringen följa den kostnadsansvarsfördelning som gäller för nationell vård.
Regeringen föreslår därför att det införs en ny lag med bestämmelser om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för ersättning som beslutats enligt den nya ersättningslagen eller i enlighet med förordning (EG) 883/2004 och som avser vård till patienter som vid tiden för vården var bosatta inom landstinget eller var kvarskrivna i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistades där. Landstingen och kommunerna kommer att kompenseras för det nya kostnadsansvaret i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen.
Övriga lagförslag
Regeringen föreslår därtill lagar om ändring i hälso- och sjukvårdslagen, lagen om läkemedelsförmåner och i lagen om statligt tandvårdsstöd när det gäller frågor om avgiftsbefrielse, beräkning av kostnadsreducering samt beräkning av tandvårdsersättning.
Patientrörlighetsdirektivets krav på informationsutbyte
Patientrörlighetsdirektivets krav på fungerande informationsflöden mellan myndigheter och mellan enskilda och myndigheter är enligt regeringen förtroendeskapande. Regeringen anser att Försäkringskassan och Socialstyrelsen bör få i uppdrag att vara nationella kontaktpunkter. Försäkringskassans uppdrag bör vara att informera om befintliga regelverk till patienter som är behöriga att ansöka om ersättning för gränsöverskridande vård från Sverige. Socialstyrelsens uppdrag bör avse information till patienter från andra EES-länder som önskar söka vård i Sverige.
Konsekvensanalys
Regeringen bedömer att förslagen inte innebär att kostnaderna för den gränsöverskridande vården kommer att öka. I propositionen föreslås dock att kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården ska flyttas över från staten till landstingen och kommunerna medan beslutsansvaret föreslås även fortsättningsvis ligga kvar på Försäkringskassan. Förslaget innebär alltså ett ökat kostnadsansvar för landstingen och kommunerna samtidigt som dessa inte övertar beslutsansvaret för motsvarande frågor. Förslaget får därmed konsekvenser för det kommunala självstyret. Regeringen anser emellertid att det vid en avvägning mellan det allmänna intresset av att skapa ett mer enhetligt kostnadsansvar för hälso- och sjukvården och landstingens och kommunernas intresse av att den kommunala självstyrelsen inte inskränks är tydligt att det allmänna intresset väger över.
Enligt regeringens bedömning kan förslagen på kort sikt ge upphov till tillfälligt ökade kostnader för Socialstyrelsen och Försäkringskassan.
Utskottets ställningstagande
Propositionen innehåller förslag som syftar till att genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet).
Utskottet ser mycket positivt på och välkomnar regeringens förslag som innebär att det blir lättare att få tillgång till säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet och som uppmuntrar till samarbete mellan medlemsstaterna på området. Därmed ställer sig utskottet bakom regeringens lagförslag och föreslår att riksdagen antar dessa.
Bilaga 1
Förteckning över behandlade förslag
Propositionen
Proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU – förslag till ny lagstiftning:
1. | Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. |
2. | Riksdagen antar regeringens förslag till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. |
3. | Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). |
4. | Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. |
5. | Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. |
Bilaga 2
Regeringens lagförslag
