Missbruket, kunskapen, vården

Missbruket, Kunskapen, Vården

Missbruksutredningens forskningsbilaga

Delbetänkande av Missbruksutredningen

Stockholm 2011

SOU 2011:6

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm

Orderfax: 08-598 191 91 Ordertel: 08-598 191 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad 2009-05-02)

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.

Tryckt av Elanders Sverige AB

Stockholm 2011

ISBN 978-91-38-23525-6

ISSN 0375-250X

Förord

Missbruksutredningen har som målsättning att senare i vår till regeringen överlämna förslag som skapar förutsättningar för en svensk missbruks- och beroendevård av högsta internationella standard. Den nya svenska missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad och utgå från den enskildes behov.

Det är min ambition som regeringens särskilde utredare att utredningens analys och förslag ska vila på aktuell forskning. Jag har därför valt att anlita flera av landets ledande forskare och exper- ter inom missbruksområdet för att ta fram kunskapsunderlag för utredningens arbete.

För flera av utredningens centrala frågeställningar har det tidigare saknats systematiska kunskapsöversikter och för andra har det funnits ett behov att uppdatera och komplettera tidigare kunskapssamman- ställningar. I föreliggande forskningsbilaga har jag valt att presen- tera ett urval av de forskningsrapporter och kunskapsöversikter som utredningen har initierat och finansierat.

Arbetet med att beställa och granska de olika forsknings- rapporterna och kunskapsöversikterna, samt att sammanställa forsk- ningsbilagan, har letts av huvudsekreterare Hans Wiklund, fil. dr och kanslichef, med stöd av utredningssekreterare Mikael Sandlund, med. dr och psykiater.

Det är min förhoppning att forskningsrapporterna och kunskaps- översikterna ska vara till nytta för yrkesverksamma och brukare och andra som önskar aktuell information om förhållandena på miss- bruksområdet i Sverige.

Jag vill tacka samtliga författare i forskningsbilagan som lämnat viktiga underlag till utredningens analys och stundande förslag.

Stockholm i januari 2011

Gerhard Larsson

Regeringens särskilde utredare

/ Hans Wiklund Mikael Sandlund

Innehåll

1	Särskilde utredarens introduktion...................................	7
2	Missbruksvården och samhället ...................................	15
3	Drogutvecklingen i Sverige ..........................................	51
4	Alkoholsjukdomar i Sverige .........................................	79
5	Anabola androgena steroider och blandmissbruk ...........	87
6	En naturalistisk studie av 14 000 svenska
	missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index... 97
7	Narkotika i ett framtidsperspektiv ..............................	169
8	Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och
	psykisk sjukdom.......................................................	223
9	Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och
	somatisk sjukdom ....................................................	237
10	Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt
	och möjliga insatser .................................................	279
11	Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd ...............	329
12	Läkemedelsmissbruk ................................................	365
13	Rapport om dopning .................................................	411
		5

Innehåll		SOU 2011:6
14	Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom
	missbruks- och beroendevården .................................	493
15	Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem –
	lika och olika? ..........................................................	527
16	Sprutbytesprogram....................................................	575
17	Etnicitet och missbruks- och beroendevård..................	601
18	Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet ..............	653
19	Missbrukets ekonomiska börda i Sverige .....................	771

1 Särskilde utredarens introduktion

1.1Uppdraget

Utifrån målsättningen att skapa förutsättningar för en kunskaps- baserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov har regeringen genom Socialdepartementet givit Gerhard Larsson i uppdrag (dir. 2008:48) att se över bestämmelserna i social- tjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar.

I utredningsuppdraget ingår särskilt att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras samt över- väga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för till- nyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer mm (LOB) bör organiseras. Därutöver avser utredningen lägga fram förslag som rör bland annat utbildning och kompetens, kvalitet och statistik, samt forskning och utveckling.

Utredningen ska enligt regeringens direktiv överlämna sina förslag senast den 15 april 2011.

Den särskilde utredaren, Gerhard Larsson1, har biståtts av ett sekretariat under ledning av huvudsekretare Hans Wiklund, fil. dr. och kanslichef, och i övrigt bestående av utredningssekreterarna Mikael Sandlund, med. dr och psykiater, samt Lars Grönvall, jurist.

Därutöver har den särskilde utredaren biståtts av en expertgrupp med företrädare för berörda departement och myndigheter, en forskargrupp med ledande svenska forskare inom missbruks- området och en brukargrupp med representanter för olika brukar-

1 Den särskilde utredarens bakgrund är bland annat som ansvarig för uppbyggnad och därefter koncernchef för Samhall, landshövding och av flera regeringar anlitad utredare i frågor såväl direkt inom detta område som inom andra områden, främst social-, sjukvårds – och arbetsmarknadspolitik.

Särskilde utredarens introduktion

SOU 2011:6

och klientorganisationer inom missbruksområdet, samt en referens- grupp med yrkesföreträdare.

1.2Syftet med forskningsbilagan

Utredningens ambition är att analysen och förslagen om en ny missbruks- och beroendevård av högsta internationella standard, som överlämnas till regeringen under våren 2011, ska utgå från aktuell forskningsbaserad kunskap. Inom ramen för översynen av missbruks- och beroendevården har utredningen därför låtit ett antal ledande svenska forskare och experter inom missbruksområdet ta fram olika kunskapsunderlag i form av olika forskningsrapporter och kunskapsöversikter. I föreliggande forskningsbilaga presenteras ett urval av dessa bidrag.

Under utredningsarbetet har det framkommit att det för flera centrala frågeställningar som utredningen har att ta ställning till saknas systematiska kunskapsöversikter och att det för andra finns ett behov av att uppdatera och komplettera befintliga kunskaps- sammanställningar. De forskningsrapporter och kunskapsöversikter som ingår i forskningsbilagan behandlar bland annat följande om- råden: missbruks- och beroendevårdens historia, förekomsten av missbruk och beroende, förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, vård och behandling vid missbruk eller beroende, vård och behandling för olika målgrupper, vård utan samtycke, samt missbrukets samhällsekonomiska kostnader.

Utredningen vill genom att publicera detta urval av forsknings- rapporter och kunskapsöversikter tillgängliggöra viktiga delar av det material som ligger till grund för utredningens analys och förslag. Förhoppningen är också att forskningsrapporterna och kunskapsöversikterna ska vara till nytta för yrkesverksamma och brukare och andra som önskar aktuell information om förhållan- dena på missbruksområdet i Sverige.

Utredningen avser utöver detta publicera en separat rapport med en internationell översikt av missbruks- och beroendevården i ett antal länder.

SOU 2011:6

Särskilde utredarens introduktion

1.3Kvalitet och ansvar

Utredningen har initierat och finansierat de forskningsrapporter och kunskapsöversikter som ingår i forskningsbilagan. Forskarnas och experternas bidrag har granskats och diskuterats i utredningens forskargrupp, expertgrupp och brukargrupp.

De uppgifter och uppfattningar som redovisas i de olika rappor- terna och översikterna är dock författarnas egna och delas inte nödvändigtvis av utredningen. I betänkandets analys- och förslags- del redovisar utredningen den analys och de bedömningar som ligger till grund för utredningens förslag.

1.4Författarpresentationer

Nedan följer kortare presentationer av de forskare och experter som författat bidragen i forskningsbilagan.

Marianne Alanko-Blomé är läkare och doktorand vid Enheten för infektionssjukdomar, Lunds universitet.

Sven Andréasson är läkare och specialist i socialmedicin. Han är verksam som överläkare vid Beroendecentrum Stockholm. Han är också docent i hälso- och sjukvårdsforskning och knuten till Insti- tutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet. Han är expert i alkohol- och narkotikafrågor på Statens folkhälsoinstitut och vetenskapligt råd på Socialstyrelsen.

Bengt-Åke Armelius är professor emeritus vid Institutionen för Psykologi, Umeå universitet. Hans forskningsinriktning är mot metodfrågor av olika slag, bland annat metoder för att beskriva psykiska störningar och missbruk samt metoder för utvärdering av psykoterapi och annan behandling.

Kerstin Armelius är professor emerita vid Institutionen för Psyko- logi, Umeå universitet. Hennes forskningsintressen är interpersonell psykologi både teoretiskt och metodiskt, behandlingsforskning samt grundläggande frågor om design, kausalitet och evidens inom klinisk psykologi.

Särskilde utredarens introduktion

SOU 2011:6

Stefan Arvér är överläkare och docent i endokrinologi. Han är verksam vid Institutionen för medicin, Karolinska universitets- sjukhuset, Huddinge.

Mats Berglund är professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid Lunds universitet. Han är läkare och specialist i psykiatri. Han har sedan slutet av 1960-talet arbetat vid Lunds universitet och utnämndes till professor i klinisk alkoholforskning 1988 i kombination med överläkartjänst vid beroendecentrum vid universitetssjukhuset MAS i Malmö. Han blev professor emeritus 2008. Han har publicerat mer än 200 vetenskapliga artiklar, bland annat inom områdena farma- kologisk och psykosocial behandling av alkoholberoende. Under senare år har han utvecklat metoder för intervention vid riskfylld konsumtion av alkohol och för prevention av överdoser vid heroin- narkomani.

Bo Bergman är psykiater och docent i psykiatri och verksam som utredare vid Läkemedelsverket.

Per Björkman är docent vid Enheten för infektionssjukdomar, Lunds universitet.

Stefan Borg är docent vid Karolinska Institutet och specialist i psykiatri. Han har under många år varit verksamhetschef för Beroendecentrum Stockholm.

Eva Edin är överläkare och specialist i psykiatri och allmänmedicin. Hon är verksam vid Beroendekliniken, Sahlgrenska universitets- sjukhuset, Göteborg.

Solvig Ekblad är legitimerad psykolog och docent i transkulturell psykologi vid Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Centrum för medicinsk pedagogik, Karolinska institutet, Stockholm. Hennes forskning rör bland annat migration, social- medicin och global psykisk hälsa.

Johan Franck är professor i klinisk alkohol- och narkotika- forskning vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet.

SOU 2011:6

Särskilde utredarens introduktion

Arne Gerdner är professor i socialt arbete vid Högskolan i Jönköping och Mittuniversitetet. Han är socionom och inter- nationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare och har arbetat många år med behandling av personer med grava alkohol- och drogproblem. Hans forskning rör ofta gränslandet mellan psykiatri och socialt arbete, främst behandling för alkohol- och drog- beroende och samsjuklighet samt insatser vid hemlöshet.

Ulf Guttormsson är forskningssekreterare vid Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Han är bland annat redaktör för den årliga rapporten Drogutvecklingen i Sverige och koordinator för den återkommande drogvaneökningen bland skol- elever i Europa. Han har också ansvarat för flera nationella och regionala enkätundersökningar om drogvanor.

Monica Hagman är legitimerad apotekare och chef för hälsa och farmaci, Apoteket AB.

Anders Håkansson, är läkare och med. dr och verksam inom klinisk alkoholforskning vid Lunds universitet och Beroendecentrum Malmö.

Anna Häger Glenngård är pol. mag. i nationalekonomi och ekon. kand. i företagsekonomi. Hon är verksam som projektledare vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund och som doktorand vid Institutionen för företagsekonomi, Lunds universitet.

Pinelopi Lundquist är apotekare, farm. dr och verksam som utredare vid Socialstyrelsen.

Helena Löfgren är fil. mag. i statsvetenskap och verksam som utredare vid Statens folkhälsoinstitut.

Kajsa Mickelsson är verksam som utredare vid Statens folkhälso- institut.

Lars-Håkan Nilsson är läkare och specialist i psykiatri. Han är verksam som medicinsk rådgivare vid Kriminalvården.

Annika Nordström är socionom och med. dr i psykiatri. Hon arbetar som hälsoutvecklare vid Landstinget i Västerbottens län.

Särskilde utredarens introduktion

SOU 2011:6

Hon är även adjungerad lektor i folkhälsovetenskap vid Institu- tionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet.

Lars Oscarsson är professor i socialt arbete vid Örebro universitet. I sin forskning har han främst studerat alkohol- och narkotika- missbrukets orsaker, yttringar och konsekvenser ur ett kultur- sociologiskt perspektiv samt den socialtjänstbaserade missbruks- vårdens, barn- och ungdomsvårdens organisering, innehåll, utfall och konsekvenser.

Ulf Persson är fil. dr och verkställande direktör för Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund. Han är också adjungerad professor i hälsoekonomi vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet. Han har publicerat mer än 200 artiklar och rapporter i hälsoekonomi och trafiksäkerhetsekonomi.

Anders Rane är överläkare i klinisk farmakologi och professor emeritus i klinisk farmakologi vid Institutionen för laboratorie- medicin, Karolinska institutet.

Thord Rosén är docent och verksam vid centrum för endo- krinologi och metabolism vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Annica Rhodin är med. dr och överläkare vid Akademiska sjuk- huset, Uppsala.

Christina Scheffel Birath är legitimerad psykolog och med. dr vid Karolinska institutet. Hon är verksam som klinisk psykolog vid Beroendecentrum Stockholm och arbetar för närvarande med en prevalensstudie om missbrukande kvinnors utsatthet för våld. Hennes viktigaste forskningsområden är kvinnor med alkohol- problem och behandlingsaspekter vid missbruk.

Vera Segraeus är fil. dr i sociologi med särskild inriktning mot behandlingsforskning. Hon har varit verksam som metodutvecklare inom socialtjänsten i Uppsala kommun och senare forsknings- direktör vid Statens institutionsstyrelse. Hon har också varit adjungerad professor vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms universitet och gästprofessor vid dåvarande Växjö universitet.

SOU 2011:6

Särskilde utredarens introduktion

Jenny Sjödin är ordförande i arbetsgruppen för läkemedel och hälsa, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL).

Kurt Skårberg är socionom och med. dr. Han är verksam vid Beroendecentrum i Örebro.

Per Sternbeck är förbundssekreterare vid Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL).

Bengt Sternebring är chefsöverläkare vid Beroendecentrum, Universitetssjukhuset i Malmö.

Bengt Svensson är professor i socialt arbete med inriktning missbruk vid Malmö högskola. Han har tidigare bland annat bedrivit forskning om narkotikaanvändares vardagsliv, tvångs- vårdens innehåll, rymningar från tvångsvård och kriminalvård samt om ungdomskultur, droger och prevention.

Johanna Svensson är pol. mag. i nationalekonomi vid Lunds uni- versitet och biträdande projektledare vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund. Hon arbetar med projekt som rör ekonomisk utvärdering av läkemedel samt läkemedelsmarknaden.

Bo Söderpalm är med. dr, universitetslektor och specialistläkare vid Sektionen för psykiatri och neurokemi, Göteborgs universitet.

Ingemar Thiblin är professor i rättsmedicin vid Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet och överläkare vid Rättsmedicinalverket. Han har under de senaste 15 åren bedrivit forskning om sambandet mellan användning av anabola androgena steroider (AAS) och våldsamt beteende och förtidig död. Han har även bedrivit epidemiologisk forskning om narkotikarelaterad död, främst orsakad av heroin och metadon.

Karin Trulsson är socionom och fil. dr i socialt arbete. Hon har under många år arbetat med missbrukande kvinnor och socialt utsatta familjer som barnpsykiatrisk kurator, socialsekreterare och arbetsledare i kommunal socialtjänst. Trulsson har också som före- ståndare varit med om att starta institutionsbehandling för miss-

Särskilde utredarens introduktion

SOU 2011:6

brukande kvinnor i Malmö. Hennes forskning har kretsat kring kvinnor, missbruk och behandling.

Sara Wallhed är legitimerad psykolog vid Beroendecentrum Stockholm och kliniskt verksam med ansvar för implementering av evidensbaserade behandlingsmetoder.

Anders Widell är överläkare och docent och verksam inom medicinsk mikrobiologi vid Beroendecentrum Malmö och Lunds universitet.

Agneta Öjehagen är socionom, legitimerad psykoterapeut och professor i psykosocial forskning vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet. Hon har tidigare arbetat som socialsekreterare och kurator vid alkoholmottagning samt vid specialenhet för personer med självmordsbeteende. Hennes forskning har rört självmordsproblematik, bland annat närståendes situation och samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende.

2 Missbruksvården och samhället

Lars Oscarsson, professor i socialt arbete, Örebro universitet

Sammanfattning

Det offentligas syn på missbrukaren och missbruksvården, liksom missbruksvården faktiska gestaltning, kan relateras till större socio- ekonomiska och politisk-ideologiska strukturer i samhället: Från en i början av 1900-talet individbaserad moralisk syn på missbru- kare och en lekmannastyrd missbruksvård byggd på arbete och social fostran, till dagens likaledes individbaserade syn på proble- met – men nu med en inom ramen för en medicinsk kontext på forskning och professionell grund byggd missbruksvård; och där- emellan, närmast som en parentes, det sena 1960- och 1970-talets avindividualiserade syn på missbruket som ett symptom på struk- turella brister i välfärdssamhället, och med ökat medvetande- görande och kollektiva samhällsförändrande aktioner som korrek- tionsmedel.

Som en konsekvens av analysen är missbruksvårdens utveckling i första hand inte ett resultat av professionella eller vetenskapliga framsteg. Istället visar den att missbrukaren, vare sig han eller hon i missbruksvårdens namn tvingas till arbete och social fostran eller erbjuds psykoterapi eller farmakologisk behandling, ställs inför alternativ som i grunden vilar på politisk-ideologiska överväganden. Och det i sin tur innebär att missbruksvården ur såväl ett brukar- som allmänt medborgarperspektiv är en offentlig verksamhet som bör förstås ur såväl ett humanistisk-samhällsvetenskapligt som ett medicinskt perspektiv.

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

2.1Inledning

2.1.1Syfte och utgångspunkter

Sverige har en lång tradition att bedriva en statligt reglerad och med skattemedel finansierad missbruksvård i form av en långtgående decentralisering och delegering av tillämpningen av lagstiftningen och genomförandet av vården till en politiskt vald kommunal för- valtning och i hög utsträckning icke-offentliga utförare av olika insatser. Och de medborgare som varit föremål för insatserna har i allmänhet haft en socio-ekonomiskt utsatt position i samhället.

Syftet med föreliggande text är att för Missbruksutredningens räkning ge en översiktlig beskrivning av hur utvecklingen av den svenska missbruksvårdens form och innehåll kan förstås i relation till dels den bredare samhällsutvecklingen sett till ekonomiska, sociala, kulturella och politiska förändringar i Sverige (och i viss mån övriga västvärlden), dels den politiska och professionella diskursen kring missbruket och missbruksvården. Fokus ligger på synen på missbruket, dess orsaker och yttringar, och på vilken typ av insatser som ansetts lämpliga gentemot missbrukaren. Däremot kommenteras frågor om huvudmannaskap, organisation i övrigt och finansiering bara när det anses ha betydelse för syftet. Texten belyser perioden från den så kallade Alkoholistlagens tillkomst 1913 fram till i dag, och den utgår ifrån två perspektiv – ett stats- vetenskapligt och ett social-konstruktivistiskt.

Det statsvetenskapliga perspektivet bygger på Rothsteins syn på politikens genomförande i Sverige som ett exempel på en korpora- tivistisk förvaltningsmodell (Rothstein 1992) och hans analys av välfärdspolitikens inriktning och omfattning visavi medborgarna (Rothstein 1994). Rothstein menar att den traditionella svenska välfärdsmodellen med en långtgående statlig ambition att bidra till medborgarnas bästa också på individnivå kräver en långtgående decentralisering och delegering från central till lokal politisk nivå och från politiker till tjänstemän. Den i Sverige sedan 1913 års alkoholistlag dominerande synen på alkoholmissbruket som ett i huvudsak socialt problem, till skillnad från t.ex. ett medicinskt- professionellt, har också lett till att statsmakterna öppnat upp för ett korporativistiskt handhavande av problemet, som inneburit att olika icke-offentliga och lekmannabaserade intressenter gjorts del- aktiga i framför allt utförandet av de individinriktade insatserna.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

Det socialkonstruktivistiska perspektivet innebär här att studera sociala, ekonomiska och kulturella processer i ett samhälle som leder fram till att vissa förhållanden etableras såsom varande sociala problem, och att vissa förhållningssätt och aktiviteter uppfattas som legitima visavi dessa problem (se t.ex. Becker 1963; Gusfield 1963; Goffman 1971; Cohen 1987). Social-konstruktivismen har sina rötter i det kunskapssociologiska perspektiv som formulerades av Berger och Luckmann (1966) där den sociala verkligheten, sam- hället, det sociala livet och ”världen”, och vår kunskap om den, inte betraktas som given utifrån objektiva förhållanden eller fakta, utan som socialt konstruerad.

2.1.2Analysmodell

Sett till utgångspunkterna ovan innehåller missbruksfrågan åtmin- stone två delfrågor – en som rör problemets karaktär och en som rör dess handhavande. Om vi ser till den första frågan så kan vi i Västeuropa och Nordamerika urskilja två grunddimensioner i sva- ret. En innebär att förlägga orsakerna till problemet till antingen samhället eller individen, och den andra att se individen såsom drabbad av eller själv skyldig till sina problem. I det första fallet har orsakerna tillskrivits allt från kvarvarande brister i utbyggnaden av välfärdssamhället eller det post-industriella samhällets avtraditio- nalisering, till synd eller sjukdom. Och svaret på den andra frågan ges delvis av svaret på den första – individen som drabbad av brister i samhället eller av en sjukdom, eller som en syndfull eller intentionellt handlande varelse (se t.ex. Bergmark & Oscarsson 1987, 2000a; Blomquist 1999).

Om vi ser till missbruksvården ställning eller uppgift i samhället så kan vi särskilja två historiska grundperspektiv (Edman 2004): ett rekommodifieringsperspektiv och ett samhällsreformistiskt per- spektiv. Det förra innebär att missbruksvården ska återföra den avvikande missbrukaren till ett skötsamt liv, och det senare att missbruksvården utgör en del i ett större politiskt välfärdsprojekt för att minimera utslagningen och avstigmatisera olika former av sociala och medicinska avvikelser. Det förstanämnda, rekommodi- fieringsperspektivet, kan i sin tur uppträda i två varianter; ett moraliserande som skuldbelägger missbrukaren såsom ansvarslös, karaktärssvag eller liknande, och där missbruksvården har ett när- mast (upp)fostrande syfte; och ett medicinskt som söker patolo-

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

giska förklaringar till det individuella missbruket och där missbru- karen via olika former av vård ska bli ”frisk”.

Till dessa två kan vi lägga ett tredje, ett avkommodifieringspers- pektiv (för att behålla begreppsapparaten), som innebär att orsa- kerna till och lösningen på missbruksproblem ska sökas i samhället istället för hos individen. Det är olika förtryckande processer i (företrädesvis den borgerliga) familjen, på arbetsmarknaden, i det kapitalistiska systemet och i samhällsstrukturen i övrigt, som leder till missbruksproblem på individnivå, och lösningen ligger i att för- ändra dessa destruktiva processer och strukturer i samhället.

Mot bakgrund av ovanstående kommer missbruksvårdens utveckling att analyseras utifrån två perspektiv eller ”rum” – det problemkarakteriserande respektive det problemlösande rummet. Det problemkarakteriserande rummet innehåller tre dimensioner (se figur 1): En som gäller förläggandet av orsakerna till missbruks- problemen till antingen samhället eller till individen, en som gäller individen som ansvarig för eller drabbad av missbruket, och en som handlar om en inkluderande eller exkluderande syn på missbrukaren som ”avvikare”.

Figur 1 Det problemkarakteriserande rummet

Också det problemlösande rummet (figur 2 nästa sida) består av tre dimensioner. Dessa representerar de huvudsakliga resurser eller

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

instanser som samhället under den aktuella tidsperioden sett till eller förlitat sig på för att rehabilitera de medborgare som uppfat- tats som missbrukare av alkohol – och under senare decennier också narkotika. En sådan resurs är forskningen, en annan en viss praktik eller profession, och en tredje utgörs av missbrukaren själv.

Figur 2 Det problemlösningsansvariga rummet

2.1.3Källor

När det gäller den svenska missbruksvårdens utveckling, relation till politiken och samhällsutvecklingen i övrigt från början av 1900- talet fram till och med 1990-talet finns det ett antal studier som har tjänat som underlag för den här aktuella framställningen. Det gäller framför allt Bergmark & Oscarsson 1994a, 1994b, 1998, Blomquist 1999, Stenius 1999, Oscarsson 2000, 2001 och Edman 2004. Till detta kommer statliga utredningar och propositioner på området. För utvecklingen hittills under 2000-talets första decennium finns det av naturliga skäl färre relevanta studier som kan ge ett perspek- tiv. Analysen av de senare åren ska därför ses som mer tentativ än den av de tidigare, och mer som ett försök att pekande på tendenser i utvecklingen än på faktiska och kanske bestående förändringar.

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

2.2Lagen om behandling av alkoholister – utvecklingen under 1900-talets första hälft

Dagens offentliga reglering av svensk missbruksvård har sitt ursprung i den av riksdagen 1913 beslutade och med öppnandet av tvångsvårdsanstalten Venngarn 1916 ikraftträdande lag (1913:102) om behandling av alkoholister (”Alkoholistlagen”) – en reglering som sett till praktiken i stor utsträckning var oförändrad fram till 1970-talet. Alkoholistlagen, som kan sägas ha brutit loss miss- bruksproblemet ur lagstiftningar som reglerat lösdriveri- och fat- tigdomsfrågor, byggde liksom dessa på ett moraliskt perspektiv, vars utgångspunkt var att individen så långt han eller hon förmår ska försörja sig själv och sina närstående genom arbete. Genom att avvika från denna norm och genom de negativa sociala konsekven- ser missbruket medförde sågs missbrukaren som en fara eller olä- genhet för samhället; dvs., samhällsskyddet och inte omsorgen om individen var primärt. Och det var den (primär-) kommunala nivån som fick det offentliga ansvaret att tillämpa den nya lagstiftningen visavi medborgarna.

Perspektivet kan föras tillbaka på både dygdetik och luthersk moral, men också på den växande arbetarrörelsens upplevda behov av att distansera sig från den icke skötsamme arbetaren (”traspro- letären”), som sågs som en fara och ett hinder för arbetarrörelsens ambitioner att utvecklas till en samhällsbärande institution (Ambjörnson 1988). På det sättet kom missbrukaren så att säga i kläm mellan en äldre traditionell samhällsmoral byggd på klassisk och kristen grund, och en transformering av denna moral till en del i ett politisk-fackligt projekt; i båda fallen med den ansvarstagande, skötsamme samhällsmedlemmen och arbetaren som förebild, och med en väntande belöning för den som levde upp till de moraliska imperativen – antingen i livet efter detta eller i form av makt över sitt liv här på jorden (och med parallella möjligheter till negativa konsekvenser vid bristande moralisk följsamhet).

Alkoholistlagen byggde på möjligheten till tvångsinternering om olika så kallade hjälpåtgärder av kontrollerande, övervakande karaktär inte åstadkom en förbättring. Omhändertagandet av per- soner med missbruksproblem fick således inom ramen för en egen offentlig reglering antingen karaktären av kontroll, där indragning av motboken var det mest frekventa medlet, eller disciplinär fostran för att göra missbrukaren till en skötsam och duglig samhällsmed- lem – ytterst via institutionalisering med arbete och moralisk på-

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

verkan. Olika former av ”öppna” kontrollåtgärder dominerade under perioden, men det skedde också en kraftig utbyggnad av antalet institutioner och institutionsplatser – framför allt under 1930-talet, vilket kan kopplas till den ekonomiska krisen och den ökande arbetslösheten. Lagen reviderades 1922, 1931 och 1938 var- vid ytterligare kriterier för ingripande tillkom, något som också kan ha bidragit till utbyggnaden av institutionsvården.

Om vi ser till analysmodellens problemkaraktäriserande rum (figur 3 nästa sida) så förläggs orsakerna till missbruket under denna period till individen; till dennes bristande moral eller karak- tär. Ansvaret är därför också missbrukarens genom denna avvi- kande moral eller karaktär och hans eller hennes underlåtelse att ta ansvar för sin egen och eventuella närståendes försörjning. Sam- tidigt har lagen en inkluderande syn på missbrukaren; han eller hon ska återföras till ett produktivt liv som skötsam samhällsmedlem.

Om vi ser till det problemlösande rummet (figur 4 nästa sida) så var forskningen under den här perioden inte en framträdande kun- skapskälla, då problemet sågs som ett i huvudsak moraliskt pro- blem med social fostran och arbete som lämpliga åtgärder. Det fanns inte heller en profession som utifrån unika professionsspeci- fika kunskaper och arbetsmetoder fick ansvaret för samhällets insatser, utan det lades på lekmannabesatta nykterhets- eller fattig- vårdsstyrelser och anstaltspersonal med kompetens för arbetsdrift med det ordinarie arbetslivet som förebild. Ansvaret kom istället att falla på missbrukaren själv att ta varning och lärdom av samhäl- lets olika hjälpåtgärder och med betoning på arbetets primat.

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

Figur 3 Det problemkarakteriserande rummet 1900-talets första hälft

Figur 4 Det problemlösningsansvariga rummet 1900-talets första hälft

Sammanfattningsvis karakteriserades missbruksvården således under första hälften av 1900-talet av ett moraliserande rekommodifier- ingsperspektiv syftande till att återföra den karaktärssvage miss- brukaren till ett liv som skötsamt arbetande samhällsmedlem.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

2.3Alkoholistvårdsutredningen och perioden 1948–1964

1946 års Alkoholistvårdsutredning, som presenterade sitt betän- kande 1948 (SOU 1948:23), innebar sett till synen på missbruks- problemet ett brott mot den tidigare lagstiftningens moraliskt- kontrollerande perspektiv och introducerandet av ett mer komplext medicinskt och socialt synsätt; något som dock inte fullföljdes i lagtexten och bara delvis inom vården. Den tidigare orsaksförklar- ingen förlagd till individen och dennes bristande karaktär eller moral fick nu en utformning som både innebar möjligheten att vissa individer hade en fysiologisk eller psykologisk predisposition att utveckla ett missbruk, att missbruket i sig kunde leda till olika sjukliga tillstånd, och att den sociala miljön också kunde spela in. Samtidigt betonades de för omgivningen och samhället negativa konsekvenserna av missbruket som ett huvudskäl för samhället att ingripa – fortfarande inte omsorgen om missbrukaren själv. Av betänkandet framgår också att det råder stor osäkerhet kring den närmare karaktären och innebörden hos, och sambanden mellan, de olika av fysiologiska, psykologiska och sociala faktorerna.

Det finns flera förklaringar till det förändrade perspektiv som Alkoholistvårdsutredningen gav utryck för. En tydlig sådan är ett missnöje med att den tidigare lagstiftningen och missbruksvården inte ingripit tillräckligt långtgående och effektivt mot missbruket och missbrukarna. En annan är medicinens och läkarnas roll i den rational som kännetecknade framväxten av den svenska välfärds- staten, av det moderna projektet. Den medicinska vetenskapen och läkarna utgjorde tillsammans med andra (i huvudsak naturveten- skapligt och tekniskt grundade) professioner verktyg för att utveckla välfärdsstaten och för att korrigera dess brister – från infrastruktur och industrialisering till fysiologiska, genetiska och psykologiska defekter hos befolkningen; ett politiskt reformper- spektiv som kännetecknade den svenska socialdemokratin in på 1970-talet och som brukar betecknas som social ingenjörskonst (se t.ex. Hirdman 2000). Om missbrukaren tidigare setts som mora- liskt eller karaktärsmässigt avvikande på religiösa eller andra sam- hällsmoraliska grunder, så var han eller hon nu fysiologiskt eller psykologiskt avvikande på medicinska grunder – om än oklart av vilken närmare karaktär.

I linje med det förändrade perspektivet lyfte utredningen fram behovet av ett ökat medicinskt inslag i missbruksvården och av

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

utbildad, professionell personal. Insatserna skulle vara individuella i form av så kallad ”summationsbehandling” bestående av såväl somatiska som psykiatriska och sociala moment. Liksom ifråga om synen på missbrukets natur så präglas utredningen dock också här av vad som kan beskrivas som en kluvenhet eller osäkerhet i syn på åtgärderna. Å ena sidan lyfts behovet av en mer professionell miss- bruksvård fram, å den andra betonas det fortsatta behovet av insat- ser inte minst i form av institutionsvård grundat på ett allmänt engagemang i missbruksfrågan. Man kan här säga att Alkoholist- vårdsutredningen bekräftar och befäster den arbetsdelning mellan det offentliga och det privata, lekmanna-baserade som känneteck- nat svensk missbruksvård allt sedan Alkoholistlagen 1913.

Sett till rekvisiten för och innehållet i vården, så skedde dock i praktiken inga radikala förändringar. Inga medicinska indikatorer för ingripande skrevs in i den nya lag (1954:579) om nykterhets- vård (”Nykterhetsvårdslagen”) som kom 1954; och även om ”be- handling” var den föreskrivna formen för samhällets insatser så var de repressiva inslagen tydliga i form av kontrollerande ”hjälpåtgär- der” eller institutionsvistelse präglad av arbetsdrift. Och arbets- driften fick snarare formen av arbetsträning för att klara den moderna industrins krav på skicklighet och tempo, än av allmänt fysiskt och moraliskt stärkande. Insatserna riktade sig också fort- satt mot socio-ekonomiskt marginaliserade grupper i välfärdssam- hällets utkanter. Någon större professionalisering av vården i rikt- ning mot behandling i mer snäv bemärkelse genomfördes inte hel- ler – med ett undantag. Under 1950- och 1960-talet ökade antalet så kallade alkoholpolikliniker. Liksom övrig offentligt driven miss- bruksvård drevs dessa ofta i kommunal regi, men hade jämfört med övriga vårdformer och insatser mer välutbildad personal och större inslag av behandling. Här öppnades också en möjlighet för socialt integrerade missbrukare att själva söka hjälp under en mindre stig- matiserande medicinsk rubrik än Alkoholist- och Nykterhets- vårdslagens (under-)klasslagskaraktär.

Det kanske främsta skälet till att Nykterhetsvårdslagen inte kom att innehålla några medicinska indikatorer och inte heller ledde till några större förändringar sett till missbruksvårdens inne- håll, är att införandet av det medicinska perspektivet inte åtföljdes av några nya effektiva behandlingsmetoder – det var mer just ett perspektiv än en ”verkstad”. Att det individuella missbrukets soci- ala och ekonomiska skadeverkningar fortsatt kom att utgöra grun- den för samhällets ingripande kan förstås mot bakgrund av dels

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

denna avsaknad av alternativ, dels de förväntade negativa konse- kvenserna av motbokens avskaffande 1955. Det ökade antalet alko- holpolikliniker liksom en kraftig expansion av antalet institutioner och institutionsplatser under 1950-talet, understött av ökade stats- bidrag till missbruksvården, ska också ses i ljuset av denna hän- delse.

Utifrån den analysmodell vi använder så innebär utvecklingen under perioden 1948–1964, när det gäller problemets karaktär (figur 5), att orsakerna till missbruket fortfarande förläggs till individen. Men de tidigare moraliskt grundade beskrivningarna av missbrukarens tillkortakommanden har här ersatts av en medicinsk begreppsapparat som öppnar upp för att härleda orsakerna till såväl en individuell predisposition att utveckla missbruk som att följ- derna av ett missbruk kan leda till olika sjukdomstillstånd. Även om vi beaktar den osäkerhet som uttrycks kring den närmare natu- ren av en predisposition eller de sjukdomstillstånd missbruket kan leda till, så innebär Alkoholistvårdsutredningen här definitivt en förskjutning av perspektivet från den moraliskt förkastlige miss- brukaren som ansvarig för sitt tillstånd till den av någon form av patologi drabbade individen. Förutom att det medicinska perspek- tivet också innebar att vissa missbrukare beskrevs i termer av eventuella kroniker, så fanns för övriga ett inkluderande synsätt som innebar att de skulle återinlemmas som produktiva samhälls- medlemmar.

Figur 5 Det problemkarakteriserande rummet perioden 1948–1964

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

Om vi ser till synen på lösningen på missbruksproblemet (figur 6) så är forskningen fortfarande inte en framträdande kunskapskälla. Däremot lyfts den medicinska praktiken och ett generellt behov av en mer professionell missbruksvård fram, samtidigt som ett socialt, politiskt, ideellt engagemang i missbruksproblemet fortsatt betonas som en viktig grund för arbetet med missbrukare. Och om vi ser till innehållet i vården, så faller det fortfarande på missbrukaren att underkasta sig olika hjälpåtgärder eller tillgodogöra sig en arbets- livsanpassad träning för en blivande position som produktiv sam- hällsmedlem.

Figur 6 Det problemlösningsansvariga rummet perioden 1948–1964

Sammanfattningsvis karakteriseras missbruksvården vid tillkoms- ten av Nykterhetsvårdslagen 1954 av en förskjutning från ett moraliserande mot ett medicinskt rekommodofierings-perspektiv syftande till att inlemma den i någon form patologiskt drabbade missbrukaren till ett liv som produktiv medborgare – dock i fler- talet fall utan större inslag av behandlande insatser. Här finns såle- des en diskrepans mellan en ökad medikalisering av synen på miss- brukets orsaker och innehållet i missbruksvården.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

2.41964 års nykterhetsvårdsundersökning och perioden fram till socialtjänstlagen 1980

Under andra hälften av 1960-talet restes i Västeuropa och Nord- amerika allt starkare röster som från ett vänsterpolitiskt perspektiv ifrågasatte de rådande ekonomiska och politiska maktstrukturerna i samhället; en utveckling som fick sitt mest dramatiska uttryck i Frankrike där protester och strejker från studenter och arbetare våren 1968 var på väg att leda till en samhällsomstörtande situation som också fått ge namn åt den historiska utvecklingen – ”68-rörel- sen” eller ”68-vänstern”. Och inte bara ekonomiska skillnader utan också sociala och psykiatriska problem sågs som konsekvenser av grundläggande socio-ekonomiska och politiska ojämlikheter.

I Sverige kom innehållet i betänkandet från den 1964 tillsatta Nykterhetsvårdsundersökningen (SOU 1967:36) att tydligt spegla denna utveckling. I betänkandet, som publicerades 1967, framför- des stark kritik mot en missbruksvård som kännetecknades av bristande kunskaper och kompetens, av att vara en klasslagstiftning riktad mot socialt och ekonomiskt utsatta grupper, och med en repressiv institutionsvård som mer hade karaktären av förvaring än av vård. Man ifrågasatte också ett vårdtvång på sociala indikationer. Utredningens syn på missbrukets orsaker var också ”i takt med tiden” och innebar ett brott mot det tidigare individperspektivet då den anger såväl samhälleliga strukturella som psykologiska brister hos missbrukaren och i dennes närmiljö som det primära problemet och orsakerna till missbruket – det så kallade symptomteoretiska perspektivet (se t.ex. Lindgren 1993).

Trots sin betoning på de sociala, samhälleliga orsakerna bakom missbruket inkluderade också Nykterhetsvårdsundersökningen ett medicinskt perspektiv. Alkoholmissbruket beskrevs som ett sam- mansatt socialmedicinskt problem som krävde ett helhetsperspek- tiv och möjligheten till insatser med motsvarande bredd. Förklar- ingen till denna dubbelhet kan delvis sökas i samma tro på den sociala ingenjörskonstens möjligheter som också kom till uttryck i Alkoholistvårdsutredningens introducerande av ett mer komplext medicinskt och socialt perspektiv på alkoholmissbruket. Och även om orsakerna till missbruket låg utanför individen så var insatserna riktade mot missbrukaren själv – ett förhållande som i dåtidens socialdemokratiska socialpolitik inkluderade bidrag från såväl medicinska som sociala professioner. I utredningen framfördes också allmänhetens positiva syn på och förtroende för sjukvården

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

som en förebild för en framtida socialvård som utgick från en hel- hetssyn på de sociala problemen.

Nykterhetsvårdsundersökningens kritik av missbruksvården kan ses som ett av många bidrag som under 1960-talet ifrågasatte hela den hittillsvarande synen på sociala problem såsom orsakade av brister hos individen vare sig dessa beskrivits i moraliska eller mer patologiska termer. En syn på sociala problem såsom kopplade till samhällsstrukturer och samhällsutvecklingen i stort kom att allt mer dominera den offentliga debatten och 1967 tillsattes den så kallade Socialutredningen. Utredningens uppdrag var att utifrån hel- hetsperspektivet ta fram en samlad lagstiftning som kunde ersätta de dittillsvarande barnavårds-, socialbidrags- och nykterhetsvårdslagarna.

Socialutredningen lade fram ett principbetänkande 1974 (SOU 1974:39) och sitt slutbetänkande 1977 (SOU 1977:40), och dess arbete kom att i hög grad både prägla och präglas av den intensiva samhällsdebatten under dessa år. Utredningen slog fast att social- vårdens arbete skulle avse både individens totala livssituation och de samhällsstrukturer som låg bakom de sociala problemen, vara av servicekaraktär och bygga på frivillighet. Men när det kom till missbruk, som nu också inkluderade narkotikamissbruk, så försatte sig utredningen i en likartad situation som Nykterhetsvårdsutred- ningen: Man inkluderade ett medicinskt perspektiv i synen på missbruket och förespråkade behandling, samtidigt som man inte ville inkludera en medicinsk begreppsapparat i en social vårdlag- stiftning. Man var också vacklade i frågan om det riktiga i tvångs- vård på sociala grunder.

Parallellt med Socialutredningens försök att hantera frågan om missbrukets medicinska status skedde en fortsatt medikalisering av missbruket inom delar av socialförsäkringssystemet, nämligen i 1974 års sjukpenningsreform och i ändrade regler för förtidspen- sionering 1977. Förändringarna innebar att intagna på allmänna alkoholistanstalter fick rätt till sjukpenning och att alkoholmiss- bruk kunde utgöra en grund för förtidspension. En dom i Arbets- domstolen 1978 som avvisade frånvaro från arbetet på grund av alkoholmissbruk som grund för avskedande, då missbruket var att betrakta som en sjukdom, befäste medikaliseringsperspektivet ytter- ligare.

Den nya socialtjänstlagen (1980:620), som antogs 1980 och trädde i kraft 1982, utgick från en helhetssyn på de sociala proble- men och hur de skulle hanteras, byggde på frivillighet och på en närhetsprincip som innebar att insatser skulle ske i olika former av

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

öppenvård i medborgarnas närmiljö – institutionsvård var ett undan- tag. Socialtjänstens insatser skulle vidare inte bara vara riktade mot redan tungt problembelastade individer och grupper utan också vara förebyggande; och när det gäller missbrukare inte bara omfatta dem med ett redan utvecklat missbruk, utan också dem som riskerade att utveckla ett missbruk. Lagen var en ramlag som angav målen för samhällets insatser, men inte närmare preciserade vägarna för att nå dem. Staten behöll dock möjligheten till tvångsvård av missbrukare genom en speciallagstiftning – lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Genom att grunden för tvångsingripande kunde vara såväl missbrukarens eget som ”andras” liv och hälsa, kom lagstiftningen att inte bara bekräfta behandlings- perspektivet inom missbruksvården, utan att också prolongera ett, om än individbaserat, samhällsskydd.

Tillkomsten av LVM kan ses som ett resultat av och ett försök att tillmötesgå olika åsikter och krafter i socialvårdsdebatten, som i tvångsfrågan präglades av en stark polarisering. Å ena sidan ut- trycktes ett önskemål om att en gång för alla rensa ut de repressiva, kontrollerande inslagen ur sociallagstiftningen – en ståndpunkt som fanns företrädd inom bl.a. socialutredningen och som kan ses som en tro på en fortsatt reformistisk utveckling av välfärds- samhället enligt svensk modell. Inom den under 1970-talet fram- växande narkomanvården, och då speciellt ungdomsvården, fram- fördes samtidigt starka krav på fortsatta möjligheter till tvångsvård. Kravet grundades i en radikal socialdemokratisk syn på miss- brukarna som ett trasproletariat skapat av det kapitalistiska sam- hället, och där tvångsvård kunde vara nödvändigt för att inlemma dem i en på arbetsklassens värderingar byggd gemenskap.

I och med socialtjänstlagens tillkomst övertog kommunerna och landstingen också ansvaret för de tidigare statligt drivna nykter- hetsvårdsanstalterna och möjligheten att bedriva tvångsvård för- behålls det offentliga. Redan 1968 hade kommuner, landsting och stiftelser fått möjlighet att söka statsbidrag för att driva institu- tionsvård för narkotikamissbrukare.

Om vi ser till innehållet i missbruksvården så kan den under perioden grovt beskrivas som en utveckling från kontroll och arbetsdrift mot behandling och miljöterapi. Inom öppenvården fortsatte utbyggnaden av alkoholpoliklinikerna som kunde erbjuda medicinsk behandling i form av antabus och också rådgivning och psykoterapi. Inom institutionsvården skedde en gradvis utveckling bort från arbetsdriften i centrum mot ett miljöterapeutiskt sätt att

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

bedriva verksamheten med större inslag av gruppsamtal, av psyko- dynamisk teoribildning, och av för personal och klienter gemen- samma aktiviteter när det gällde såväl institutionens skötsel som själva behandlingsarbetet. Omfattningen och takten i denna utveckling såg dock mycket olika ut på olika institutioner. Också inom öppenvården startades miljöterapeutiskt inspirerade verksam- heter för socialt marginaliserade missbrukare.

Miljöterapins introducerande kan ses som ett steg mot en pro- fessionalisering av missbruksvården i riktning mot behandling. Men den bör också förstås i ljuset av att den utvecklades som en närmast politisk-ideologisk reaktion mot en dåtida repressiv, kon- trollerande psykiatri, som uppfattades som ett medel eller redskap för de styrande i samhället att kontrollera individer och grupper som upplevdes som hot mot rådande maktförhållanden.

Utvecklingen av missbruksvårdens innehåll kan mot bakgrund av socialvårdsdebatten ses som ett resultat av ett både samhälleligt, politiskt och professionellt dilemma. De statliga utredningarna på området slog fast en syn på sociala problem såsom kopplade till brister i samhällsbygget (symptomteorin) och förordade utveck- lingen av en mer professionell socialvård med uppgift att arbeta med såväl individens livssituation som mer strukturellt med de samhällsförhållanden som bidrog till de sociala problemen – dvs. i den sociala ingenjörskonstens anda. Samtidigt saknades såväl effektiva metoder för en professionell missbruksvård, som former för socialvårdens medverkan i mer politiska strukturella frågor på lokal nivå. Mot detta reformistiska i huvudsak socialdemokratiska perspektiv på orsakerna och deras lösning, stod ett mer radikalt eller revolutionärt perspektiv som delvis bejakade orsakerna men menade att det var brister som inte gick att bygga eller reformera bort, utan som krävde radikala förändringar i fördelningen av poli- tisk och ekonomisk makt.

Den institutionella missbruksvården kan ses som en arena där båda dessa perspektiv fick ta plats. För en socialarbetarkår som under perioden genomgick en professionalisering var den psyko- dynamiska teoribildningen ett perspektiv som förenade möjlig- heterna till ett till synes professionellt behandlingsarbete på indi- vid- och gruppnivå med ett perspektiv som inte skuldbelade miss- brukaren, utan istället såg denne som ett offer för sin sociala och psykologiska bakgrund. Och det miljöterapeutiska perspektivet gav möjligheter till gemensamma aktiviteter personal och klienter emellan; något som för personalen manifesterade en solidaritet med

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

de av samhället och dess institutioner utslagna missbrukarna och en vilja att med förenade krafter förändra dessa förhållanden.

Först i och med socialtjänstlagens tillkomst och utvecklingen av en missbruksvård med ”behandling” som reellt ledande begrepp (om än i vid och obestämd form) bröts det repressiva, individkon- trollerande perspektivet inom svensk missbruksvård – något som också återspeglas i de dimensioner som ingår i vår analysmodell. Sett till problemets karaktär (figur 7) så förläggs nu orsakerna till missbruket till olika samhälleliga förhållanden, som leder till eller drabbar vissa individer i form av missbruk. Målet med samhällets insatser är fortfarande att integrera missbrukaren i samhälls- gemenskapen, men nu som fullvärdig medlem på ett mer generellt sätt utan speciellt fokus på eller via deltagande i produktionen.

Figur 7 Det problemkarakteriserande rummet vid socialtjänstlagens till- komst 1980

När det gäller synen på olika lösningar på problemet (figur 8 nästa sida) så spelar forskningen fortfarande en undanskymd roll, medan missbruksvården som praktik- eller professionsfält, kompletterat med frivilliginsatser, nu tillmäts en stor betydelse. Missbrukaren själv däremot tilldelas en tydlig klientroll såsom drabbad, offer för andra krafter och därmed berättigad till samhällets stöd.

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

Figur 8 Det problemlösningsansvariga rummet vid socialtjänstlagens tillkomst 1980

Sammanfattningsvis så karakteriseras missbruksvården i början av 1980-talet av ett närmast ideologiskt-professionellt dekommodifie- ringsperspektiv, syftande till att medvetandegöra missbrukaren om destruktiva krafter i samhällsutveckling och den egna uppväxten som behöver förändras för att han eller hon, liksom andra utsatta grupper, ska kunna ta del i förändringen av samhället – i antingen en mer reformistisk eller radikal riktning.

2.5Missbruksvården efter socialtjänstlagen och LVM

En av de viktigaste förutsättningarna för missbruksvårdens utveck- ling under 1980-talet och framåt var att kommunerna och lands- tingen i och med socialtjänstlagen tog över ansvaret för den insti- tutionsbaserade missbruksvården från staten (dock tog staten till- baka ansvaret för tvångsvården 1994). Efter socialtjänstlagens och LVM:s ikraftträdande 1982 har det inte skett några mer genomgri- pande förändringar i lagstiftningen som speglar en förändrad syn på missbrukets orsaker, konsekvenser eller lämpliga åtgärder. De lag- ändringar som skett har mer varit av förtydligande och administra- tiv art och bland annat rört ansvarsfördelningen mellan olika huvud- män och tillämpningen av tvångsrekvisiten – med ett undantag.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

Mot slutet av 1980-talet utökades möjligheterna till tvångsvård, vilket motiverades med att det är angeläget att alla missbrukare får del av en framgångsrik frivillig vård (SOU 1987:22). Man menar vidare i utredningen att den tvångsvårdade missbrukaren som fått del av samhällets insatser så att säga ”i backspegeln” kommer att vara positiv till att ha utsatts för tvånget i den situation han eller hon då befann sig. Här befästs således något som kan beskrivas som en ”god” paternalistisk motsvarighet till äldre lagstiftnings mer repressiva moraliska syn på vissa grupper av missbrukare. Det växande narkotikaproblemet kan ses som ett skäl bakom utred- ningens synsätt. Det ökade narkotikamissbruket ledde också till generella avsteg från principen om insatser i öppna former i miss- brukarens närmiljö och till ett förespråkande av institutionsvård (Ds S 1984:11). Från samhällets sida markeras således även efter socialtjänstlagens tillkomst att för vissa grupper av missbrukare måste undantag göras från frivillig- och öppenvårdsprincipen.

Däremot har det skett en rad andra förändringar i förutsättning- arna för den kommunala förvaltningen, i missbruksvårdens innehåll och i myndigheternas och olika intressenters syn på hur problemet ska åtgärdas. En iakttagelse här är att socialtjänstlagen snarare representerar kulmen på en utveckling än etablerandet av en ny diskurs och praktik inom missbruksvården – ett förhållande som hänger ihop med både politisk-ideologiska förändringar och för- ändrade förutsättningar för finansiering av offentliga tjänster.

2.5.1Från en socialtjänst för alla till den avvikande missbrukarens återkomst – missbruksvården under 1980- och början av 1990-talet

Socialtjänstlagens införande sammanföll i stort med att ”vänster- vågen” i samhällsdebatten mattades – och med det också synen på en radikal missbruksvård som en del i en större samhällsföränd- rande process. Vad som blev kvar var en missbruksvård med behandlingsprincipen som ledstjärna, men fortfarande utan en spe- cifik professionellt utvecklad metodarsenal till sitt förfogande. Detta ”professionella fält utan professionella” (Bergmark och Oscarsson 1990), tillsammans med kommunaliseringen och där- med också decentraliseringen av missbruksvården, statsbidragets utformning och ytterligare faktorer såsom narkotikamissbrukets etablering som ett av samhällets åtminstone retoriskt största pro-

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

blem, ledde under 1980-talet till en expanderade institutionsvård med ett mycket differentierat behandlingsinnehåll. De radikala sam- hällskrafternas tillbakagång innebar också en försvagning av den symptomteoretiska synen på missbruket, samtidigt som Minnesota- modellens spridning inom svensk alkoholvård under senare delen av 1980-talet innebar en kraftfull etablering av sjukdomssynen inom framför allt den institutionella missbruksvården, men också som centralt tema i en vidare missbruksdiskurs – en förändring som består än i dag.

Minnesota-modellen med sin grund i AA-rörelsens syn på alko- holmissbrukaren som en person som till skillnad från andra inte kan dricka alkohol på ett kontrollerat sätt, och alkoholmissbruket som en kronisk, progredierande, men behandlingsbar sjukdom, låg rätt i tiden såväl professionellt och politiskt-ideologiskt som socio- kulturellt i en vidare bemärkelse. Professionellt på det sätt att synen på missbruket som en sjukdom och missbrukare som en per- son som inte är som andra när det kommer till alkoholkonsumtion sammanföll med en bio-medicinsk och psykologisk forskning kring missbrukets natur och missbrukarens personlighet som visade på att alkoholmissbrukare uppvisade såväl bio-kemiska som beteen- demässiga olikheter jämfört med ickemissbrukare.

Också politiskt-ideologiskt passade Minnesota-modellen väl in i tidsandan. Under 1980-talets ekonomiska högkonjunktur ersattes det sena 1960- och 1970-talets mer radikala eller reformistiska sam- hällsdebatt och klimat, som bland annat kom till uttryck i social- tjänstlagen, av nyliberala tankegångar som från det privata närings- livet fördes över till den offentliga sektorn. Det offentliga mono- polet på olika välfärdstjänster började ifrågasättas utifrån argument som valfrihet för medborgarna och ett effektivt användande av skattemedel genom konkurrens mellan olika tjänsteproducenter. Genom att introduceras på privat initiativ, med sin för svensk institutionell missbruksvård sensationellt korta vårdtid på fyra till fem veckor, enligt introduktörerna själva dokumenterat positiva behandlingsresultat, och aktiebolag som en av flera former för driften, var Minnesota-modellen närmast ett mönsterexempel på en ”missbruksvård i tiden”.

De nyliberala tankegångarna inom ekonomi och politik tillsam- mans med den ekonomiska högkonjunkturen påverkade också sam- hällsklimatet i bredare bemärkelse. Individuell frihet att förverkliga ambitionerna med sitt liv fick ett värde i sig (”självförverkligande”), där statliga och kommunala monopol och andra regleringar upp-

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

fattades som inskränkningar i denna frihet. Staten skulle svara för vissa grundläggande samhälleliga funktioner såsom polis, rätts- väsende och försvar (Rothstein, 1994), men i övrigt var det en öppen fråga hur olika funktioner i samhället såsom skola, barn- omsorg och sjukvård skulle förvaltas. Att tjänster som dessa i huvudsak skulle vara skattefinansierade ifrågasattes dock inte i någon större utsträckning. Om Minnesota-modellen kan ses som ett politiskt-ideologiskt mönsterexempel på missbruksvården under slutet av 1980-talet, så kan socialdemokraternas valaffisch inför riksdagsvalet 1985 med en ung välklädd ”yuppie” i en öppen sportbil som säger ”Jag röstar på socialdemokraterna – för jag vill ha ordning på Sveriges ekonomi”, ses som sinnebilden för 1980- talets samhällsklimat med jagförverkligandet i centrum och statens uppgift reducerad till att leverera en stabil grund för detta privata projekt. Och parad med denna syn på värdet av individuell frihet finns också en syn på individens eget ansvar för sitt liv när det gäller t.ex. ekonomi, utbildning, och hälsa – inklusive alkoholkon- sumtion.

De nyliberala strömningarna och regeringsskiftet 1991, som innebar en borgerlig regering som lyfte fram statlig och kommunal avreglering och införandet av ett konkurrens- och marknadstän- kande också inom offentlig verksamhet som eftersträvade föränd- ringar, ledde fram till nya förutsättningar för kommunal verksam- het som kan sammanfattas i begreppen decentralisering, marknadi- sering och differentiering (SOU 1996:169). Genom kommunernas övertagande av ansvaret för institutionsvården i och med social- tjänstlagen, genom lagstiftningens öppenhet för olika typer av insatser, och genom att vara ett professionellt fält utan en profes- sion som kunde demarkera var gränserna för vad som kan inrym- mas i begreppet ”vård och behandling” går, kännetecknades miss- bruksvården redan under 1980-talet av decentralisering och diffe- rentiering; och nu blev den liksom annan kommunal verksamhet också föremål för marknadisering – och under första hälften av 1990-talet också en ekonomisering till följd av den stats- och kom- munalekonomiska krisen.

Utveckling under senare hälften av 1980- och början av 1990- talet leder till en karaktärisering av missbruksproblemet (figur 9) där individen åter blir bärare av en medicinsk eller social avvikelse, förklarad av bio-medicinska mekanismer eller oförmåga att hantera ”den ny(liberal)a friheten”, och med självförverkligandet som både medel och mål. Förekomsten av såväl ett medicinskt

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

naturvetenskapligt som ett filosofiskt-ideologiskt nyliberalt per- spektiv på missbrukets natur innebär att individen, beroende på perspektiv, alltmer börjar ses som antingen drabbad genom att vara bärare av någon form av patologi (a), eller själv ansvarig för sitt misslyckade livsprojekt (b). Och beroende på hur han eller hon hanterar sitt sjukdomstillstånd eller sin misslyckade sociala posi- tion så finns möjlighet till såväl social integrering som exkludering

– det förra som ”lyckad patient” och det senare som själv ansvarig för sitt liv.

Figur 9 Det problemkarakteriserande rummet perioden 1982 – cirka 1995

Problemlösningsansvaret (figur 10 nästa sida) ligger också på miss- brukaren, liksom på andra individer med problem, och på den av skattemedel finansierade marknad av vårdtjänster som nu utgör praktiken och som ersatt staten och till stor del också kommunerna som vårdgivare. Men också (den bio-medicinska) forskningen trä- der fram som en bidragsgivare i sökandet efter olika svar på pro- blemet.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

Figur 10 Det problemlösningsansvariga rummet perioden 1982 – cirka 1995

Sammanfattningsvis så utvecklas under perioden fram till och med första hälften av 1990-talet en missbruksvård som karakteriseras av ett nyliberalt kvasimarknads- och reifieringsperspektiv (individen och mänskliga relationer förtingligas), där olika producenter erbju- der ett utbud av vårdprodukter till missbrukare med olika behov – ”kvasi-” då någon annan än missbrukaren själv (annat än via skat- ten) betalar vården, nämligen fortfarande det offentliga.

2.5.2Missbruksvården i början av det tjugoförsta århundradet – effektstudier och evidensbaserad praktik…

Situationen mot slutet av innevarande decennium kan ses som en fortsättning på den utveckling som skedde under senare delen av 1980- och första hälften av 1990-talet – med ett undantag där det skett en radikal förändring. Synen på missbruket som en sjukdom och en individuell avvikelse har förstärkts genom en fortsatt bio- medicinsk och psykiatrisk forskning kring missbrukets orsaker och konsekvenser och genom introducerandet av flera nya farmakolo- giska behandlingsmetoder inom missbruksvården – ett perspektiv som understöds av en samhällsutveckling som sätter individen och

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

det individuella i centrum såväl privat som offentligt. En långt gången managementkultur i nyliberal anda har också fått fullt genomslag inom offentlig förvaltning med avskaffandet av styrel- serna i olika statliga myndigheter som ett av de tydligaste exemp- len. Vi kan också se en allt bredare acceptans av privata alternativ inom vården, som dock i huvudsak fortfarande är offentligt finan- sierad.

Den radikala förändring som skett under det senaste decenniet är kravet på att missbruksvårdens insatser ska kunna uppvisa dokumenterade behandlingseffekter och kopplingen av detta till så kallad evidensbaserad praktik (Wigzell 1999; Socialstyrelsen 2000; SOU 2008:18). Det på Socialdepartementets initiativ 1993 med koppling till Socialstyrelsen bildade Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) med SBU, Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, som förebild, och CUS ombildning och breddning 2004 till Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS), är ett tydligt statligt initiativ för att stödja och skynda på en sådan utveckling. Med kravet på dokumenterade behandlingseffekter har också kravet på effektstudier inom vården ökat, och då framför allt så kallade randomiserade kontrollerade studier där klienterna slum- pas till två olika grupper varav bara den ena får del av den insats vars effekt man vill pröva; likaså efterfrågas sammanställningar av sådan forskning. SBU publicerade 2001 (SBU 2001) en kunskaps- sammanställning i form av en så kallad metaanalys av behandlings- effekter vid alkohol- och narkotikamissbruk; och 2007 publicerade Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2007) för första gången nationella riktlinjer för behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare, gemensamma för socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Evidensdiskussionen och de nationella riktlinjerna har inneburit ett förstärkt fokus på framför allt farmakologiska och psykologiska behandlingsmetoder riktade mot individer med diagnosticerat miss- bruk eller beroende av alkohol eller narkotika; och har också på det sättet förstärkt bilden av missbruket som en individuell (patologisk) avvikelse.

Under senare år har regeringen också genomfört en rad sats- ningar med hjälp av stimulans- och utvecklingsmedel riktade till kommunerna för att understödja utvecklingen av en effektivare missbruksvård. Exempel på sådana satsningar är Vårdkedjeprojektet som pågick 2004 till 2006, Ett kontrakt för livet 2005–2007, och

Vårdöverenskommelsen 2006–2007. För närvarande (hösten 2009) pågår flera satsningar kopplade till bl.a. de nationella riktlinjerna

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

och till förslagen i SOU 2008:18 – allt i syfte att stimulera utveck- lingen av en så kallad evidensbaserad missbruksvård.

För missbruksvårdens praktik har kravet på evidensbasering av insatserna via effektstudier inneburit ett brott i det ”fria marknads- tänkande” som kännetecknat 1980- och 1990-talen. Istället har de metoder och tjänster som marknaden erbjuder ifrågasatts sett till behandlingseffekter och evidensbasering. Men vi saknar jämförbara studier på nationell nivå för att kunna se till den faktiska utveck- lingen under de senaste tio åren. Utifrån tillgängliga data (se t.ex. Socialstyrelsen 2005; Socialstyrelsen 2008) är det samlade intrycket dock att genomslaget för metoder med stöd i effektstudier än så länge är måttligt.

Sett till problemkarakteriseringen (figur 11), och jämfört med senare hälften av 1980- och början av 1990-talet, så har individ- perspektivet accentuerats ytterligare genom såväl en alltmer fram- trädande bio-medicinsk förståelse av missbrukets natur, som en fortsatt nyliberal betoning på individens eget ansvar för sitt liv. Därav följer också en fortsatt tudelning av synen på missbrukaren som antingen drabbad (a) eller ansvarig (b) för sitt missbruk – och med åtföljande möjligheter till social integrering eller segregering beroende på hur man förvaltar sin position som antingen ”sjuk” eller som individ med eget ansvar.

Figur 11 Det problemkarakteriserande rummet slutet av 2010-talet

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

Om problemkarakteriseringen mot slutet av 2010-talet är en fort- sättning på en utveckling som startade under senare hälften av 1980-talet, så har det skett en tydlig förändring i synen på proble- mets lösning(-ar) (figur 12). Missbrukaren har fortfarande ett ansvar att åtgärda sin situation såsom antingen behandlingssökande patient eller ansvarstagande samhällsmedborgare. Tilliten till en praktik som kan förse vårdmarknaden med ett utbud av effektiva behandlingsinsatser har däremot kraftigt försvagats på grund av knappheten på evidensbaserade metoder. Istället har (den kliniska effekt-) forskningens ställning stärks genom sin antagna kompe- tens att utveckla och peka ut ”evidensbaserade metoder”.

Figur 12 Det problemlösningsansvariga rummet slutet av 2010-talet

Sammanfattningsvis så befinner sig missbruksvården i dag i ett ini- tialt transformationsskede som syftar till en radikal förändring av dess karaktär – från ett konkurrensbaserat mer eller mindre fritt marknadstänkande till ett expertkontrollerat och forskningsstyrt professionellt fält (jämför den tidigare karakteriseringen av svensk missbruksvård som ”ett professionellt fält utan professionella”).

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

2.5.3…och det närmaste årtiondet?

Om vi sett till utvecklingen under efterkrigstiden tolkar social- tjänstlagen som” ett barn av sin tid”, som ett uttryck för en radikal samhällskritik till vänster om socialdemokratin i tid begränsad till en femtonårsperiod från slutet av 1960-talet till början av 1980- talet, så kan vi med början i 1946 års Alkoholistvårdsutredning se en utveckling över tid mot en alltmer etablerad syn på missbruket och missbrukaren som en social och medicinsk individuell avvi- kelse. Alkoholistvårdsutredningen innebar en förskjutning i synen på missbrukaren från en moraliskt förkastlig individ till en utsatt för någon form av patologisk störning. 1964 års Nykterhetsvårds- undersökning inkluderade vid sidan av sociala, samhälleliga orsaker bakom missbruket, också ett medicinskt perspektiv, och sjukpen- ningsreformen 1974 och de ändrade reglerna för förtidspensione- ring 1977 innebar att staten inom ramen för socialförsäkrings- systemet erkände alkoholmissbruk som en sjukdom – ett synsätt som blev alltmer spritt inom såväl vårdapparaten som delar av sam- hället i övrigt i och med Minnesotamodellens genomslag i Sverige under senare hälften av 1980-talet. Minnesotamodellens i grunden lekmannabaserade förståelse av missbruksproblemet som en indivi- duell ”sjukdom” har kompletterats och förstärkts av de senaste decenniernas utveckling inom bio-medicinen och psykiatrin, som inom sitt naturvetenskapliga paradigm bekräftar missbruket som en individuell patologisk avvikelse möjlig att fastställa med hjälp av etablerade diagnostiska kriterier – något som också det senaste decenniets diskussion kring begreppet evidensbaserade metoder bidragit till.

Vad ska vi då tro om utveckling under de kommande tio åren i ljuset av den bredare samhällsutvecklingen? Vi har tidigare beskri- vit hur ett reformistiskt socialdemokratiskt perspektiv på samhälls- utvecklingen från och med senare hälften av 1980-talet alltmer ersatts av nyliberala tankegångar som utgår från såväl individens frihet att själv forma sitt liv som att också ta ansvar för konsekven- serna av sina val. Vi kan se detta på snart sagt alla samhällsområden

– från avskaffandet av de kommunala bostadsförmedlingar som länk mellan den bostadssökande och fastighetsmarknaden, till infö- randet av en premiepensionsdel i det allmänna pensionssystemet vars placering på marknaden individen förväntas själv ta ansvar för.

Om fokuseringen på individen är ett centralt karakteristika för politiken och samhällsutvecklingen under de senaste decennierna så

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

är internationaliseringen ett annat. Om orsakerna till den ekono- miska krisen under 1990-talet delvis kan förläggas till den svenska politiken, finans- och arbetsmarknaden så är alla bedömare överens om att orsakerna till den nuvarande krisen finns utanför Sveriges gränser. Samtidigt har både 1990-talskrisen och den nuvarande visat att den nationella politikens möjligheter att skapa trygghet och sta- bilitet för samhällsmedborgarna, oavsett deras socio-ekonomiska status, är starkt begränsad i en tid då snart sagt alla delar av sam- hällslivet, och därmed också det privata individuella livet, är bero- ende av framför allt politiska och ekonomiska förändringar i ett globalt perspektiv.

Sociologer som Beck och Giddens (Beck et al 1994; Giddens 1991) beskriver det ”posttraditionella” samhället som en livsvärld där industrisamhällets krav på självdisciplin och konformitet å ena sidan ersatts av inte bara individens möjligheter till utan också krav på att själv utveckla och ta ansvar för sitt livsprojekt; och å den andra en politisk-ekonomisk och social problematisering av denna frihet om yttringarna av den hotar breda och inflytelserika grupper och intressen. Också här avkrävs individen således självdisciplin för ”det allmännas bästa”. Det posttraditionella samhället har samtidigt inneburit en losskoppling av generationer och av traditionella socio-ekonomiskt och socio-kulturellt signifikanta grupper från varandra och från en primär- eller lokalgruppsgemenskap – en utveckling som började redan i och med industrialismen och lands- bygdsbefolkningens inflytning till städerna. I och med socialdemo- kratins position som statsbärande parti och den svenska modellens ambition att via en stark stat ”lägga livet till rätta” (Hirdman 2000) i form av t.ex. offentlig barn- och äldreomsorg, skapades en vidgad privatsfär och ett handlingsutrymme för många medborgare utan traditionellt moraliskt eller praktiskt givna uppgifter. Också en ny- liberal samhällsvision utgår ifrån en individ befriad från av traditio- nen determinerade val och livsprojekt. Den livsvärld som konstitu- eras av det posttraditionella samhället är på det sättet ett faktum oberoende av om vi ser det i ljuset av ett socialdemokratiskt, reformistiskt samhällsprojekt eller ett nyliberalt.

Det postindustriella samhället har således medfört ett gradvist upplösande eller försvagande av de traditionella källorna för såväl moraliska som kulturella och politiska samhälleliga värden; tidigare kyrkan och familjen, och under mellankrigsåren och fram till 1960- talet i stor utsträckning arbetarrörelsen med den skötsamme och (fort-)bildade industriarbetaren som individuella förebilder; och

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

med en för det gemensammas bästa också ansvarstagande industri- ägargrupp inom ramen för Saltsjöbadsavtalet som bas för en refor- mistisk samhällsutveckling.

Genom frikopplingen av regleringen av våra individuella hand- lingar och livsprojekt från ”traditionella värden”, och därmed också från beroendet av och lojalitet med klassrelaterade eller lokala soci- ala strukturer, uppstår ett behov för samhället att på annat sätt reglera handlingar och beteenden som ses som hot mot det allmän- nas bäst; och det oberoende av om detta bästa har, med Tönnies begrepp, ”gemeinschaft” eller ”gesellschaft” (se Asplund 1991) som samhällsideal; eller annorlunda uttryckt, kan kopplas till den soci- aldemokratiska svenska modellen eller till ett nyliberalt marknads- samhälle. Definierandet av vad som är normalt eller icke normalt när det gäller t.ex. alkoholkonsumtion, och ansvaret för att agera i det senare fallet, flyttas från primärgruppen och lokalsamhället till professioner och offentliganställda såsom läkare, psykologer och socialarbetare – ett val som i Sverige politiskt kan ledas tillbaka till socialdemokratin och den sociala ingenjörskonsten. Och dessa professioners bedömningar och agerande utgår inte från lokala, kollektivt delade ritualer med tillhörande traditionella norm- och värdesystem, utan bygger på vetenskaplig kunskap och en rationa- litet uttryckt i nationslösa diagnos- och klassifikationssystem såsom DSM och ICD (jfr Bergmark & Oscarsson 2000b).

Den analys av några av villkoren för och yttringarna av det posttraditionella samhället som skisserats ovan innebär, om vi blickar ett tiotal år framåt i tiden, att politikens möjligheter att bygga, och medborgarnas tilltro till, ett kooperativt samhällspro- jekt, där staten står som garant ”för det allmännas bästa” oavsett individens bakgrund och socio-ekonomisk status, har ersatts av ett nyliberalt samhällsbygge där individer inom ramen för en ökad val- frihet själv tar ett allt större ansvar för och konkurrerar om grund- läggande sociala och ekonomiska resurser på olika former av marknader eller kvasimarknader (Oscarsson 2001) – en utveckling som i grunden är oberoende av om det sett till dagens politiska landskap är en borgerlig allians eller ett rödgrönt alternativ som är i majoritet.

I en samhällsutveckling som kännetecknas av individens eget ansvar för såväl framgångar som misslyckanden i livet, inklusive ansvaret för den egna hälsan, där politiken inte längre har vare sig ekonomin eller den legitimitet som krävs för att i den starka statens namn ta ansvaret för medborgarnas väl och ve på livets alla områ-

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

den, och där såväl definitionen som åtgärdandet av vad som anses som ”avvikande” överlämnats till på vetenskaplig grund agerande människovårdande professioner (jfr Haselfeldt 1983), så är den troliga utvecklingen när det gäller samhällets syn på missbrukets karaktär och på problemets handhavande en fortsättning på den utveckling som började med 1946 års Alkoholistvårdsutredning och dess syn på missbruket och missbrukaren som en, förutom social, också medicinsk individuell avvikelse; en utveckling som, parantetiskt ifrågasatt under 1960- och 1970-talet vänsterrörelse, i dag bärs fram av en bio-medicinskt grundad psykiatrisk förståelse av (gravt) missbruk som ett ”beroendetillstånd” – och understött av kravet på behandlingsmetoder vars effekter bevisats i experi- mentella metoder hämtade från en naturvetenskaplig forsknings- tradition.

2.6Sammanfattande bild av utvecklingen

Om vi försöker sammanfatta utvecklingen från tiden för Alkoho- listlagens tillkomst 1913 fram till i dag när det gäller synen på miss- bruket och missbrukaren (figur 13 nästa sida) så har den gått från ett moraliskt förklarat individperspektiv, över ett ospecificerat medicinskt sådant, till ett individperspektiv förankrat i såväl, eller antingen eller, en medicinsk alternativt politisk-ideologisk syn på individens utsatthet och handlingsfrihet. Det offentliga har under hela tidsperioden haft en inkluderande syn på missbrukaren i för- hållande till samhällsgemenskapen – ett förhållningssätt som under de senaste decennierna dock blivit mindre stipulativ med hänvis- ning till individens frihet och egna ansvar för sina handlingar och livsval. Det som bryter utvecklingsmönstret är den utveckling som började i mitten av 1960-talet, som kulminerade i och med social- tjänstlagens tillkomst 1980, och som innebar att missbruket sågs som symptom på strukturella problem på samhällsnivå – en ”avvi- kelse” som syns tydligt i figur 13 på nästa sida.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

Figur 13 Det problemkarakteriserande rummet utvecklingen 1913–2009

Om vi istället går till hur samhället sett på och hanterat problemet på individnivå (se figur 14 nästa sida) kan vi se en utveckling från en lekmannastyrd på arbete, moralisk och social fostran baserad missbruksvård, över 1970- och 1980-talets professionalisering och marknadisering i form av ett brett utbud av (psyko-) terapier, till dagens forsknings- och expertbaserade ambitioner att utveckla och implementering en evidensbaserad missbruksvård. Missbrukaren eller individen har under hela perioden, med ett undantag, tillskri- vits ett eget ansvar att antingen såsom i behov av moralisk och social fostran underkasta sig samhällets (tvångs-)åtgärder, eller att som patient eller klient söka samhällets hjälp för sina behov av behandling och andra insatser. Undantaget är också perioden från mitten 1960-talet till cirka 1980 då missbrukaren sågs som ett offer för, eller drabbad av strukturella samhällsproblem; och det var miss- bruksvårdens ansvar att hjälpa missbrukaren och att göra denne delaktig i ett gemensamt förändringsarbete.

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

Figur 14 Det problemlösningsansvariga rummet utvecklingen 1913–2009

Två genomgående teman under hela perioden är relationen mellan dels synen på missbruket som ett i huvudsak medicinskt eller soci- alt problem sett till orsakerna och yttringarna, dels samhällets insatser som grundade på arbete och fostran eller på behandling; teman som glider in i varandra och ibland kompletterar, ibland befinner sig i konflikt med varandra. Så ökade under efterkrigstiden efterfrågan på medicinsk medverkan också i den på arbetsdrift baserade institutionsvården, och i såväl 1960- och 1970-talets miljöterapi som dagens evidensbaserade metoder för tyngre miss- brukare, t.ex. Community Reinforcement Approach (CRA), utgör arbete ett centralt inslag i behandlingen. Och samtidigt som arbetsoförmåga på grund av missbruk berättigar till sjukpenning sedan 1974 konstaterar Socialstyrelsen mer än trettio år senare i sina riktlinjer för missbruksvården (Socialstyrelsen 2007) att det saknas underlag för att ta ställning till frågan om missbrukets karaktär av sjukdom – ett av de kanske tydligaste exemplen på det svenska samhällets kluvna och motsägelsefulla syn på missbrukets natur.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

2.7En avslutande kommentar

Det socialkonstruktivistiska perspektivet har dominerat samhälls- vetenskapliga analyser av bland annat sociala och medicinska pro- blem under en lång rad av år. Perspektivet innebär att vi söker efter de sociala, samhälliga processer som leder till att vissa förhållanden eller fenomen uppfattas som ett visst slags problem, t.ex. ett medi- cinskt eller socialt, och till av vi väljer vissa sätt att bemöta proble- met – t.ex. via arbete och moraliskt påverkan eller farmakologisk behandling. Etablerandet av ett fenomen som ett socialt eller medi- cinskt problem, sker i en process där olika individer och grupper i ett samhälle ger mening och betydelse åt olika fenomen och där, beroende på maktförhållanden, rådande uppfattningar om männi- skan, samhället och olika delar av det sociala livet, vissa fenomen tillskrivs karaktären av t.ex. socialt eller medicinskt problem (Bergmark & Oscarsson 2000).

Att missbruk under tidigare århundraden setts som ett tecken på synd, lättja eller bristande moral kopplas till att inte bara mänskliga handlingar utan samhället i stort tolkades utifrån en reli- giös förståelse av världen – att vissa mänskliga handlingar och posi- tioner ledde till att en individ betraktades som en ”usel syndare” och till att andra var ”konung av guds nåde”. På motsvarande sätt kan dagens syn på missbruket och missbrukaren som ett resultat av någon form av patologi, psykologisk eller medicinsk, kopplas till det posttraditionella samhällets avtraditionalisering när det gäller förståelsen och reglering av vardagliga mänskliga handlingar, inklu- sive missbruk, och överlämnandet av ”avvikande beteenden” till i förhållande till individen eller medborgaren anonyma professioner som agerar på vetenskaplig istället för traditionell grund. Ett sådan individualiserat, bio-medicinskt perspektiv på vad som av majori- tetssamhället eller inflytelserika grupper i samhället uppfattas som avvikande beteenden, förstärks ytterligare av ett nyliberal samhälls- projekt med en på olika ”marknader” i olika livs- och samhällssfärer fritt och under eget ansvar agerande individ som ideal.

Och på samma sätt som missbruksvårdens form och innehåll under Alkoholistlagens tid kan ses i ljuset av dåtidens moraliskt baserade syn på den rättskaffens medborgarens skyldighet att för- sörja sig själv och sina närstående, kan 1960- och 1970-talet miljö- terapi och Hasselapedagogik båda ses som reaktioner på den dåtida samhällsutvecklingen; miljöterapin mot bland annat vad man upp- fattade som ett traditionellt auktoritärt och kärnfamiljbaserat sam-

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

hällsideal; och Hasselapedagogiken mot vad som sågs som ett kapitalistiskt samhälle byggt på en (ohelig) allians mellan en för- borgligad socialdemokrati och kapitalägarna (Oscarsson 2000).

Synen på missbruket liksom missbruksvårdens form och inne- håll är således här en spegel av rådande och förändrade strukturer och uppfattning i samhället. Och under den aktuella tidsperioden så har synen på missbruket och på missbruksvården i huvudsak speglat de etablerade strukturerna och uppfattningarna i samhället

– med 1960- och 1970-talets miljöterapi och Hasselarörelse som oppositionella undantag.

Referenser och bakgrundslitteratur

Ambjörnsson, R. (1988) Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norrländskt sågverkssamhälle 1880–1930. Stockholm: Carlsson.

Asplund, J (1991) Essä om Gemeinschaft und Gesellschaft. Göteborg: Korpen.

Beck, U., Giddens, A. & Lash, S. (1994) Reflexive Modernization. Politics, Traditions and Aesthetics in the Modern Social Order. Cambridge: Polity Press.

Becker, H. S. (1963) Outsiders. Studies in the Sociology of Deviance. New York: The Free Press.

Berger, P. & Luckmann, T. (1991) The Social Construction of Reality. London: Penguin.

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1987) Bergmark, A. & Oscarsson, L.: The Concept of Control and Alcoholism. British Journal of Addiction, 11, 1203–1212.

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1990) Vad får det kosta att bota missbrukare? En text kring etik och missbrukarvård inom Socialtjänsten. I Pettersson, U. (red.). Etik och socialt arbete. Stockholm: Skeab and Socialstyrelsen.

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1994a) Från producenternas para- dis till marknadens retorik – den socialtjänstbaserade missbru- karvården under 1980- och 90-talet. I Pettersson, U. (red.) Socialtjänstens klientarbete – från vision till marknad? Lund: Studentlitteratur.

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1994b) Swedish Alcohol Treatment in Transition? Nordic Alcohol Studies, 11, 43–54.

SOU 2011:6

Missbruksvården och samhället

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1998) Hur styrs missbrukarvården? Om utvecklingen under 1990-talet, Socionomen, 4, 47–53.

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (2000) Sociala problem. I Meeuwise, A., Sunesson, S. & Swärd, H. (red) Socialt arbete. En grundbok, Stockholm, Natur och Kultur.

Bergmark, A. & Oscarsson, L. (2000b) Vilket är problemet? Per- spektiv på alkolholproblemens karaktär. I Berglund, M., Andreasson, S., Bergmark, A., Blomqvist, J., Lindström, L., Oscarsson, L., Ågren, G. & Öjehagen, A. Behandling av alkoholproblem – en kunskapsöversikt, Stockholm: CUS/Liber utbildning.

Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling – vägar ut ur alkohol- missbruk. Vaxholm: Bjurner och Bruno AB.

Ds S 1984:11 Offensiv narkomanvård II.

Edman, J. (2004) Torken. Tvångsvården av alkoholmissbrukare I Sverige 1940–1981. Stockholm: Almqvist & Wiksell Interna- tional.

Giddens, A. (1991) Modernity and Self-Identity. Cambridge: Polity Press.

Goffman, E. (1961) Asylum. New York: Double-day.

Gusfield, J. R. (1963) Symbolic Crusade: Status, Politics and the American Temperence Movement. Urbana: University of Illinois Press.

Cohen, S. (1987) Folk Devils & Moral Panic – the Creation of Mods and Rockers. Cambridge & Oxford: Basil Blackwell.

Hazelfeldt, Y. (1983) Human Service Organizations. Englewood Cliffs, New Jersy: Pretice & Hall.

Hirdman, Y. (2000) Att lägga livet tillrätta. Stockholm: Carlsson. Lag (1913:102) om behandling av alkoholister

Lindgren, S.-Å. (1993) Den hotfulla njutningen. Att etablera drog- bruk som samhällsproblem 1890–1970. Stockholm: Stehag.

Oscarsson, L. (2000) Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under 1990-talet – förutsättningar, utveckling och behov. I Väl- färd, vård och omsorg, SOU 2000:38, 57–105.

Oscarsson, L. (2001) Missbrukarvården och samhället – utveck- lingen under 90-talet. Socionomen, 5. 20–25.

Rothstein, B. (1992) Den korporativa staten. Intresseorganisatio- ner och statsförvaltning i svensk politik. Stockholm: Norstedts.

Missbruksvården och samhället

SOU 2011:6

Rothstein, B. (1994) Vad bör staten göra? Om välfärdsstatens moraliska och politiska logik. Stockholm: SNS förlag.

SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evi- densbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 156/I & 156/II.

Socialstyrelsen (2000) Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Sos-rapport 2000:12.

Socialstyrelsen (2005) Insatser och klienter i behandlingsenheter för vuxna alkohol- och drogmissbrukare.

Socialstyrelsen (2007)Nationella riktlinjer för missbruks- och bero- endevården. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjuk- vårdens verksamhet för personer med missbruks- och bero- endeproblematik.

Socialstyrelsen (2008) Individ- och familjeomsorg. Lägesrapport 2007. SOU (1948:23) Betänkande med förslag till lag om nykterhetsvård m.m.

SOU (1967:36) Nykterhetsvårdens läge. Del I. Klientel och behand- lingsresurser.

SOU (1974:39) Socialvården. Mål och medel.

SOU (1977:40) Socialtjänst och socialförsäkringstillägg. Lagar och motiv.

SOU (1987:22) Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget. SOU (1996:169) Förnyelse I kommuner och landsting.

SOU (2008:18) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukarna.

Stenius, K. (1999) Privat och offentligt I svensk alkoholistvård. Arbets- fördelning, samverkan och styrning under 1900-talet. Lund: Arkiv förlag.

Wigzell, K. (1999) Personalen skyddas – inte klienterna. DN Debatt 1999-01-26.

3 Drogutvecklingen i Sverige

Ulf Guttormsson, forskningssekreterare, CAN

Sammanfattning

Även om alkoholkonsumtionen minskat under de senaste åren ligger den fortfarande på en relativt hög nivå jämfört med 1980- och 1990-talen. Enligt totalkonsumtionsmodellen är förändringar i konsumtionens storlek centrala vad det gäller att förutspå pro- blemens omfattning. Eftersom det i dagsläget inte finns något som pekar på att alkoholtillgängligheten kommer att minska, exempelvis genom skattehöjningar eller införselregleringar, är det rimligt att förvänta sig att de höga nivåerna består.

Tecken på ökade alkoholskador finns. Tidigare sjönk den alko- holrelaterade dödligheten men sedan något tiotal år har nedgången upphört och en liten uppgång kan nu skönjas. Den alkoholrelaterade sjukhusvården visar tydliga uppgångar sedan millennieskiftet. Sam- tidigt utgörs konsumtionen alltmer av svagare alkoholsorter och det finns tecken på att drickandet sker mera utspritt jämfört med tidigare. Detta sätter i sin tur spår i sjuk- och dödlighetsstatistiken, liksom i uppgifter om exempelvis rattonykterhet samt omhänder- taganden av berusade.

Narkotikatillgängligheten bedöms i Sverige, utifrån ett fyrtio- årsperspektiv, i dag vara hög och det finns inga uppenbara tecken på att tillgängligheten skulle minska inom en snar framtid. Nar- kotikamarknaden torde i än högre grad påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser, särskilt som den mesta narkotikan impor- teras. Under 1990-talet ökade inte minst den problematiska nar- kotikaanvändningen i Sverige. Utvecklingen därefter är ytterst sparsamt undersökt men det finns inga indikatorer som pekar på att någon förbättring skulle ha skett. Utvecklingen av läkemedels- missbruket är alltför dåligt belyst för att det skall gå att säga något säkert om detta medan dopningsmissbruket förfaller ligga på en relativt låg och stabil nivå, även om en mindre grupp mera fre- kventa användare nu tycks existera.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

3.1Inledning

Denna text belyser användningen av alkohol och narkotika i Sverige från 1960-talet och framåt, i synnerhet med avseende på mera missbruksorienterad konsumtion. I viss mån förekommer även beskrivningar av utvecklingen för sniffnings- och dopningsmedel.

Vad avses med termen missbruk? I dagligt tal åsyftas normalt någon form av droganvändning som leder till negativa konse- kvenser för individen, och ofta även för samhället i stort. Ibland inbegrips även konsekvenser för den missbrukande personens om- givning, t.ex. anhörigas oro och utsatthet och därmed sänkta livs- kvalitet. Den sistnämnda typen av konsekvenser är dåligt belysta och kommer inte att beröras i det följande. Eftersom det även saknas bra och konsistenta mått på olika missbrukargruppers stor- lek och utveckling över tid kommer uppgifter som på samhällsnivå indirekt speglar missbruksutvecklingen att användas.

Om inte annat sägs har indikatorer på missbruksutvecklingen hämtats ur Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings årliga publikation Drogutvecklingen i Sverige (CAN 2009). Från denna hämtas även uppgifter om försäljningsutveckling, liksom data från olika frågeundersökningar om konsumtionsvanor. Efter att konsumtions- respektive skadeutvecklingen beskrivits följer ett avslutande avsnitt om utvecklingen framöver.

3.2Bakgrund – synen på missbruk

Synen på missbruk förändras över tid. Innan narkotika, sniffnings- och dopningsmedel introducerades handlade missbruk främst om alkohol, men sedan förra sekelskiftet delvis också om läkemedel. Under första hälften av 1900-talet torde sinnebilden av en ”miss- brukare” ha varit en (äldre) mansperson med rödsprängt ansikte som hankade sig fram på tillfälliga arbeten, möjligen kunde ibland även den morfinberoende läkaren inräknas. Ungdomsgrupper med alternativa livsstilar och droganvändning som en komponent var emellertid ännu inte aktuella.

Flera av de i dag dopnings- och narkotikaklassade ämnena har haft en omfattande användning som läkemedel men har transfor- merats till att bli (även) illegala substanser. Olsson (1994) påpekar att så länge bruket av sådana medel skedde inom medicinens ram och läkarna kontrollerade förskrivningen så uppfattades ofta inte

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

ens en konsumtion med uppenbara negativa effekter som missbruk. Först när någon kom över medlen illegalt, och eventuellt använde dem i berusningssyfte, blev konsumenten missbrukare. Enligt samma författare var bruket av centralstimulerande medel (olika amfetaminvarianter) relativt utbrett i bredare folklager under 1940- och 1950-talen (och delvis receptfritt); de svenska användarna kunde räknas i 100 000-tal. Detta bruk stävjades relativt enkelt med information och administrativa åtgärder från myndigheterna, när konsumtionen upplevdes som för omfattande. När vissa subkultu- rella användargrupper fortsatte att använda de allt hårdare kontrol- lerade medlen, kom drogkonsumtionen alltmer att betraktas som ett missbruk.

Olsson menar alltså att det inte bara är preparaten och dess konsekvenser som har betydelse för synen på användningen, utan också vilka grupper som använder medlen. När amfetaminpreparaten kom att koncentreras till olika redan befintliga subkulturer som kriminella, prostituerade, mera ”asociala” ungdomsgrupper och alkoholister blev såväl missbrukskopplingen som reaktionen star- kare. Synen på beroende och missbruk försköts därmed, från att ha betraktats framför allt som ett personligt medicinskt problem till att mera ses som ett samhällsproblem. Det är så vi i dag ser på missbruk av flera olika substanser, inte minst narkotika men även dopningsmedel. De trots allt någorlunda oförargliga ölgubbarna från förr1 förvandlades under 1960-talet till de mer utmanande ”Kenta och Stoffe”, vilka använde nya sorters droger och hängde i tunnelbanan och provocerade den arbetande massan2.

Även om begreppet tonåring börjat existera redan under 1950- talet3 var det snarare på 1960-talet som dessa började exponera sig som en tydligare grupp. Det var då inte längre givet att man skulle gå direkt från barn- till vuxenstadiet. Nu uppstod möjlighet till en allt längre ungdomstid med längre studiegång och utrymme att

1Tänk de bohemiskt utstyrda luffarna vilka förekom i den danska ölproducentens reklam- kampanjer, tecknade av Robert Storm Petersen 1943, där replikskiftet går: – Du Perikles – ka´Du sige mig – hvornaar smager en Tuborg bedst? – Hvergang!

2”Små knegarna, små knegarna, är lustiga att se” sjunger de i Jarls och Lindqvists dokumentär ”Dom kallar oss mods” från 1968, första delen i Mods-triologin. En av de på 1960-talet mera tongivande debattörerna inom narkotikapolitiken blev så pass oroad över den sociala kontaktsmitta som skulle kunna tänkas uppstå runt de dåtida narkomanerna att han i sin skrift Narkotika och narkomani föreslog att dessa skulle vistas på någon sorts ”knarkö” tills missbruket upphört (Bejerot N, 1969).

3Knuttar och raggare hade tidigare väckt uppmärksamhet och vuxenvärldens ogillande, och ännu tidigare hade ”dansbaneeländet” uppmärksammats i samhällsdebatten. Då handlade det dock fortfarande främst om alkoholanvändning bland personer som var mer eller mindre etablerade i arbetslivet.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

prova på olika aspekter av livet innan man på allvar etablerade sig i vuxenvärlden4. Detta tillstånd, med en allt längre mellanfas med eget boende och självbestämmande innan vuxenlivet börjar på allvar, är i dag det normala. Gruppen unga vuxna är av särskilt intresse, inte minst eftersom olika vanor grundas i ungdomen men också för att detta i synnerhet är en grupp vars levnadsförhållanden påverkas av konjunkturförändringar, något som i sin tur visat sig kunna ha betydelse för olika hälsorelaterade beteenden.

Att synen på missbruk och åtgärderna mot detta förändrats över tid försvårar tolkningen av de missbrukrelaterade indikatorerna. Till exempel har statistiken över omhändertaganden av berusade i offentlig miljö påverkats av detta, liksom en utökad kriminalisering (t.ex. förbudet mot bruk av narkotika) påverkar antalet anmälda brott. Vidare har även vårdinsatser mot missbruk förändrats med åren; i modern tid har det exempelvis skett en övergång från institutionsvård till öppenvård, med minskat inslag av tvång, vilket i sin tur gör behandlingsstatistiken svårtolkad över en längre tidsrymd.

Dessutom är gränserna mellan beroende, missbruk, riskabel eller problematisk konsumtion av alkohol och andra droger flytande och ibland svåra att precisera. Detta leder till definitionsproblem och flera olika mått förekommer således vid beskrivningar av proble- matisk droganvändning. När det gäller användning av droger som narkotika, sniffnings- eller dopningspreparat, är det förvisso relativt enkelt att benämna all konsumtion som missbruk, eftersom dessa ämnen kontrolleras av lagstiftning, alternativt har klart avgränsade användningsområden. Samtidigt kan det talas om användning av exempelvis narkotika, för att på så sätt skilja ut dem som konsumerar medlen så pass sällan eller i så små mängder att det är osannolikt att det leder till nämnvärda skador. Benämningen narkotikamissbruk används då alltså snarare med en skadeorienterad innebörd än en rent juridisk, dvs. mer i analogi med alkohol- området. Så även i denna framställning.

3.3Konsumtionsutvecklingen

Den individuella alkoholransoneringen via motbok avskaffades 1955. Detta fick till följd att spritförsäljningen ökade, vilket delvis parerades med en åtföljande skattehöjning. Även om en viss

4 Den ökande medelåldern bland förstföderskor kan tjäna som en illustration av denna utveckling: i början av 1970-talet låg den enligt SCB på 24 år och 2008 var den 29 år.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

liberalisering skedde (starköl tilläts samma år) var den svenska res- triktiva alkoholpolitiken alltjämt i högsta grad aktiv, trots att man fick finna delvis nya sätt att begränsa förbrukningen.

Strategin att dämpa alkoholkonsumtionens storlek för att i sin tur begränsa skadornas omfattning har existerat länge och brukar benämnas totalkonsumtionsmodellen. Enkelt uttryckt säger denna att konsumtionens och skadornas omfattning står i proportion till varandra. Detta har påvisats i flera olika studier, men det står samtidigt klart att även om den totala konsumtionen är en viktig faktor så har också konsumtionsmönstren stor betydelse. Norström och Ramstedt (2005) har visat att alkoholkonsumtionens storlek i ett land samvarierar med den totala dödligheten och att detta samband är starkare i länder med mera berusningsinriktat drickande eller med större inslag av spritkonsumtion.

Faktorer som särskilt visat sig dämpa konsumtionen är relaterade till begränsningar i tillgängligheten, dels den fysiska som i Sverige inskränks via Systembolagets monopol med åldersgränser och begränsat öppethållande men dels genom begränsningar av den ekonomiska tillgängligheten via särskilda punktskatter för alkohol- drycker. Också restaurangernas antal och öppettider är föremål för alkoholpolitiska hänsyn. Statens folkhälsoinstitut (2005) menar att pris och tillgänglighet inte bara är de viktigaste styrinstrumenten för att påverka konsumtionen, utan också för att direkt påverka alkoholskadorna.

I diagram 1 redovisas den registrerade alkoholförsäljningen 1950–2008. I diagrammet ingår alkohol försåld via systembolag, restauranger och livsmedelsaffärer och uttrycks i liter ren (100 procent) alkohol per invånare 15 år och äldre. Som framgår inträffade en 50 procentig ökning av försäljningen mellan slutet av 1950-talet och toppåret 1976. Detta förklaras bl.a. av ett ökat ekonomiskt välstånd – alkohol är delvis en lyxkonsumtionsvara – men även av den tillgänglighetsökning det innebar att mellanöl såldes i livsmedelshandeln mellan hösten 1965 och sommaren 1977.5

Efter 1976 sjönk försäljningen och låg drygt 20 procent lägre under 1990-talets slut. Alkoholpolitiken under 1970- och 1980- talen var tämligen aktiv med realprisjustering av skattesatser, spola krökenkampanjer, lördagsstängda systembolag6 m.m. Redan i slutet av 1950-talet inledde Systembolaget kampanjer för att väcka

51 oktober 1965–1 juli 1977. Alkoholstyrkan var 4,5 volymprocent och (den inledningsvis frivilliga) åldergränsen var 18 år.

6Mellan 1982 och 2000.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

intresset för vin som ett alkoholsvagare och mera socialt accepterat alternativ till spriten7. I vilken mån programmet bidragit till utvecklingen får vara osagt men målsättningen torde numera i vart fall vara uppfylld; Sverige är inte längre det spritland det en gång var utan vin och öl bidrar numera var för sig med högre dryckes- andelar än vad spriten gör.

Diagram 1 Alkoholförsäljningen i liter alkohol 100 procent per invånare 15 år och däröver, fördelat på dryckessorter. 1950–2000

Under 2000-talet har det åter skett en uppgång i försäljningen och 2008 uppgick den till närmare 7 liter ren (100 procent) alkohol per invånare 15 år och äldre. Ett problem med den registrerade för- säljningen som mått på konsumtionen är att alkohol ibland anskaffas via källor som inte officiellt registreras. Sedan millennie- skiftet skattar SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol-

7 ”Operation vin” har beskrivits av Jenny Björkman (2004).Författaren menar att syftet var att påverka människor att dricka ”rätt och bättre”, dvs. att förmå folk att överge den omoderna och ohälsosamma spriten och i stället anamma de högre klassernas alkoholvanor med ett större inslag av vin.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

och drogforskning) den faktiska konsumtionsvecklingen8, samtidigt som vissa äldre data också existerar. Detta ger en uppfattning om den totala konsumtionens utveckling alltsedan sedan försäljnings- toppen 19769.

Som framgår av diagram 2 ligger dagens konsumtion på knappt 10 liter ren alkohol per vuxen invånare och detta är en högre nivå jämfört med det justerade värdet för toppåret 1976. Trots att det skett en viss minskning sedan 2004 är dagens konsumtion fort- farande historiskt hög. Merparten av den oregistrerade konsum- tionen härrör från den privatinförsel från lågskatteländer (inte minst Tyskland) som möjliggjordes i och med att införselkvoterna successivt sänktes efter EU-inträdet, och i praktiken var helt borttagna 2004.

Utöver möjligheten till privatinförsel av lågbeskattad alkohol har även den fysiska tillgängligheten ökat såväl i form av fortsatt växande restaurangtäthet som utökat öppethållande och utbud på Systembolaget. Ytterligare en faktor som säkert har påverkat utvecklingen är att i reala termer är priset för i synnerhet öl, men också för vin, lägre jämfört med läget för såväl tio som tjugo år sedan. Med beaktande av dagens relativt sett goda alkohol- tillgänglighet, såväl fysiskt som ekonomiskt, kan det tyckas något paradoxalt att totalkonsumtionen – förvisso historiskt hög – faktiskt sjunkit de fyra senaste åren. Främst är detta ett resultat av att privatinförseln sjunkit.

Enligt totalkonsumtionsmodellen ökar alla i grova drag sin konsumtion lika mycket vid en uppgång, relativt sin tidigare konsumtionsvolym, och vid konsumtionsuppgångar skulle därmed detta innebära att ytterligare ett antal personer hamnar i gruppen där konsumtionen är av skadlig omfattning. Så mekanistiskt måste man dock inte betrakta modellen över en längre tidsrymd. Samtidigt som dagens konsumtionsnivå är hög är den också mera utspädd jämfört med 1970-talet; vi inte bara dricker svagare sorter (endast 22 procent av konsumtionen härrör numer från sprit även när man räknar med oregistrerade källor) – de tidigare lågkonsu- merande kvinnorna står för en ökande andel av förbrukningen och

8Genom att relatera information från månatliga intervjuundersökningar om anskaffningssätt till den kända försäljningen skattas den faktiska konsumtionen. Alternativa källor som undersöks i Monitorundersökningen är hemtillverkad, smugglad, internetbeställd samt privatinförd alkohol (se Boman et al 2007). Försäljningsdata i diagram 2 kommer från SoRAD och kan skilja sig något från Folkhälsoinstitutets data.

9De äldsta uppskattningarna är av mer osäker natur (och existerar bara punktvis) men har bedömts kunna ge en relativt god bild av utvecklingen (SOU 2004:86).

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

det finns tecken på att vi spridit ut drickandet något under veckan, exempelvis i samband med måltider eller i ”after work”-sammanhang.

Diagram 2 Den skattade totala alkoholkonsumtionen respektive den registrerade försäljningen i liter alkohol 100 procent per invånare 15 år och däröver 1976–2008

Sådana förändringar kan vara viktiga att ta hänsyn till när man uti- från totalkonsumtionsmodellen bedömer skadeutvecklingen utifrån konsumtionsförändringar. Är det då så att vi dricker mera utspritt och mindre berusningsorienterat? Detta är inte klarlagt och det finns tecken på att den s.k. intensivkonsumtionen ökat, dessvärre är utvecklingen av dryckesmönstren relativt bristfälligt följd. Detta berörs i nästkommande avsnitt.

Inte bara alkoholkonsumtionen steg under 1960-och 1970-talen. Detta gällde även konsumtionen av narkotikaklassade substanser, delvis för att flera läkemedel blev klassade som narkotika, men inte minst eftersom nya preparat, särskilt cannabis, blev allt vanligare under andra hälften av 1960-talet. Statistik över narkotikakonsum- tionen – analogt med alkoholkonsumtionens utveckling – saknas av naturliga skäl. Rättsväsendets narkotikabeslag kan dock ge en viss

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

uppfattning om vilka preparat som förekommer på marknaden samt i grova drag visa hur detta utvecklats över tid. Självfallet spelar varierande prioriteringar och effektivitet inom rättsväsendet stor roll för beslagsutvecklingen, samtidigt torde inte den beslagtagna andelen av den narkotika som finns på marknaden ha förändrats så pass att inga slutsatser överhuvudtaget kan dras om förändrad förekomst och konsumtion.

I diagram 3 redovisas tullens och polisens antal beslag av sex preparatkategorier från 1971 och framåt. De beslagtagna mäng- derna följer antalen relativt väl över tid. Statistik över preparat klassade enligt dopningslagen finns sedan dess tillkomst 1993 och med läkemedel avses narkotikaklassade läkemedel avsedda att användas i icke-medicinskt syfte10.

Diagram 3 Antal beslag (av tull och polis) av cannabis, amfetamin, läkemedel, heroin, kokain och dopningsmedel. 1971–2008

Antal
12 000				Cannabis								Amfetamin
				Cannabis								Amfetamin
				Läkemedel								Heroin
				Kokain								Dopningsmedel
9 000
6 000
3 000
0
71	73	75	77	79	81	83	85	87	89	91	93	95	97	99	01	03	05	07

Diagram 3. Antal beslag (av tull och polis) av cannabis, amfetamin, läkemedel, heroin, kokain och dopningsmedel. 1971–2008.

10 Enligt Rikspolisstyrelsen handlar det huvudsakligen om sömnmedel eller lugnade medel av bensodiazepintyp men också vissa smärtstillande läkemedel förekommer.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

Jämför man 1970-talet med 2000-talet framgår att beslagen är på en betydligt högre nivå i dag. Cannabis och amfetamin förkommer oftast, men även kategorin läkemedel är numera vanlig. Sedan slutet av 1980-talet följs även priserna på detaljistnivå (”gatupriserna”) för de vanligaste narkotikasorterna och grovt sett har realpriserna halverats sedan dess, vilket indikerar att de ökande beslagen inte lett till några bestående marknadsunderskott. Dagens narkotika- tillgänglighet är alltså tvärtom hög.

Dopningsbeslagen visar också på en uppgång. Motsvarande ökningar står dock inte att finna i exempelvis frågeundersökningar, kanske för att fenomenet – i likhet med exempelvis kokainmissbruk – är tämligen sällsynt och att förändringar av missbruksmönster där- med blir svåra att spåra via befolkningsundersökningar11. Att dopningsbeslagen ökat kan också delvis förklaras av att rättsväsendet blivit bättre på att göra sådana beslag sedan lagens tillkomst. Antalet personer lagförda för dopningsbrott har ökat jämfört med 1990- talet och legat mellan 200 och 300 alltsedan 2005. Detta motsvarar endast någon procent av narkotikalagföringarna.

Det har under många år talats om ett ökande blandmissbruk, eller multipelberoende, med läkemedel som en komponent. Inte minst därför är det värt att notera att läkemedelsbeslagen ökat kraftigt under 1990-talet och nu ligger på samma nivå som amfetaminbeslagen. Läkemedelsstatisk baserad på apoteksexpediering finns sedan en tid tillbaka men har inte upplevts som meningsfull att redovisa här, eftersom kopplingen till missbruk, exempelvis analogt med totalkonsumtionen för alkohol, är mindre given och sparsamt utforskad.

3.4Konsumtionsmönster och missbruk

Att cannabis är det vanligast använda narkotiska preparatet framgår av flertalet källor. Detta är den enda narkotikasorten som omfrågas i Statens folkhälsoinstituts hälsoenkät12, vilket i sin tur är den enda studie som för närvarande följer narkotikavanor i befolkningen. Av undersökningen framgår att cirka 11 procent av 16–84-åringarna någon gång prövat cannabis och att 2 procent använt medlet under

11Enligt de undersökningar som redovisas i Drogutvecklingen i Sverige är det alltsedan 1993 normalt någon procent bland yngre män i olika befolkningsstudier som uppger att de någon gång prövat sådana medel, och i övriga grupper färre eller inga alls.

12Denna postenkät om hälsovanor genomförs årligen sedan 2004 med riksrepresentativa urval och bortfallet uppgår till ca 40 procent (se www.fhi.se).

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

senaste 12 månaderna. Av samma enkät framgår att 13 procent bedöms ha uppvisat riskabla alkoholvanor under senaste 12 måna- derna13. Detta innebär att ungefär 150 000 använt cannabis senaste året samt att 1 miljon människor haft riskabla alkoholvanor motsvarande period. Som framgår av diagram 4 är det främst yngre personer som rapporterar beteendena och det kan tilläggas att män gör så i dubbelt så stor omfattning som kvinnor.

Ur folkhälsosynpunkt är det framför allt viktigt att följa andelen med riskabla eller mera omfattande drogvanor. Dessvärre saknas kontinuerliga intervjudata som skulle kunna spegla mera långsiktiga förändringar beträffande riskkonsumtion eller dylika mått. Folk- hälsoenkäten visar ingen förändring i riskabla alkoholvanor, men har endast följt utvecklingen sedan 2004, dvs. då den stora konsum- tionsuppgången redan inträffat. SoRAD har presenterat uppgifter om utvecklingen av storkonsumtion14 2003–2006, samt av intensiv- konsumtion15 2002–2006. Inga uppenbara förändringar märktes under denna korta period, undantaget en liten nedgång i intensiv- konsumtionen 2006 (Boman et al 2007).

En sammanställning där de självrapporterade vanorna någor- lunda fångar in perioden då konsumtionsökningen skedde har redovisats i SOU 2005:25 och där jämförs andra halvan av 1990- talet med första hälften av 2000-talet. Där framkom en viss ökning i självrapporterad storkonsumtion samt intensivkonsumtion. Fö- rändringarna var dock relativt små och inga uppföljningar har gjorts. Härtill kan läggas att metodskillnader mellan undersök- ningarna gör resultaten något osäkra. För åren 1996/97 och 2004/2005 finns självrapporterade alkoholdata från Statistiska centralbyråns Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) och i den senare omgången är resultaten högre både för hög- respektive intensivkonsumtion16, såväl för män som för kvinnor (SCB 2007).

13Med riskabla alkoholvanor menas de kvinnor och män som uppnår minst 6 respektive 8 poäng på summaindexet för de tre första AUDIT-frågorna eller de som anger att de berusat sig 2–3 gånger i månaden eller oftare.

1430 gram ren alkohol eller mer om dagen senaste 30 dagarna (20 för kvinnor). 30 gram motsvarar ca två glas vin.

15Att dricka motsvarande minst en flaska vin vid ett och samma tillfälle.

16Intensivkonsumtionsmåttet är detsamma som i det föregående medan gränsen för högkonsumtion gick vid 21 (män) resp. 14 (kvinnor) cl 100 procent alkohol eller mer per vecka.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

Diagram 4 Andelen 16–84 åringar som använt cannabis respektive bedömts ha haft riskabla alkoholvanor de senaste 12 månaderna, efter ålder. 2008

Ett fåtal tecken på att hög- och intensivkonsumtionen av alkohol ökat existerar således, men på det stora hela saknas det bra och mera långsiktiga mått av den typen för utvecklingen av problem- relaterade dryckesmönster. Även utvecklingen och fördelningen av antalet konsumtionstillfällen per månad eller år är dåligt belyst. Vissa enklare generella konstateranden kan självfallet göras utifrån tillgänglig information, t.ex. att så gott som alla vuxna dricker alkohol, att konsumtionsnivåerna skiljer sig mellan olika grupper, att relativt få står för en stor andel av förbrukningen, att kvinnors andel av konsumtionen ökat sedan 1960-talet, att män i 20- årsåldern är den grupp som uppvisar högst konsumtion etc. För att få en bättre bild av alkoholmissbruksutvecklingen måste dock skaderelaterade indikatorer användas, vilket görs i följande avsnitt.

Av hela befolkningen svarade i folkhälsoenkäten 1 procent (motsvarande cirka 75 000 personer) att de använt cannabis under senaste 30 dagarna. Detta mått på aktuell användning avser att

SOU 2011:6 Drogutvecklingen i Sverige

fånga en mera regelbunden konsumtion och tittar man på ålders- gruppen 16–29 år, där beteendet främst förekommer, uppgav 2 procent detta. Man kan anta att svaren i viss mån styrts av vad som är socialt önskvärt och att personer som använder droger är överrepresenterade i det relativt höga bortfallet, varför dessa värden bör betraktas som miniminivåer (vilket även gäller frågor om alkoholkonsumtion). Likartade nivåer (cirka 3 procent) för månadsaktuell narkotikakonsumtion har uppmätts av CAN bland 15–16-åriga skolelever alltsedan 1970-talets början, med undantag för 1980-talet då nivåerna var ännu lägre. Jämfört med de kvinnliga skoleleverna är aktuell narkotikaanvändning vanligare bland de manliga.

Vid tre tillfällen (1979, 1992 och 1998) har det gjorts tämligen detaljerade kartläggningar med syfte att skatta antalet ”tunga narkotikamissbrukare”17, inklusive mörkertal. Antalet personer med tungt missbruk ökade från omkring 15 000 till 19 000 mellan

de två första mätningarna och för 1998	uppgavs estimatet till
26 000.18 Ökningen var således särskilt	stor under 1990-talet.

Samtidigt blev också gruppen allt äldre. Vid första kartläggningen var medelåldern 27 år och 1998 var den 35, en konsekvens av att narkotikamissbruk fortfarande var en relativt ny företeelse 1979; då hade endast 19 procent använt narkotika 10 år eller längre jämfört med drygt 50 procent 1998.

Socialstyrelsen har publicerat en uppskattning av antalet per- soner med tungt eller problematiskt narkotikamissbruk för perioden 1998–2004 som antalsmässigt matchar de tidigare kartläggningarna men utgår från uppgifter i patientregistret19. Enligt denna metod uppgick antalet personer med problematiskt missbruk till 26 000 år 1998 och närmare 28 000 år 2001. Beräkningen har uppdaterats t.o.m. 2004 och då beräknades antalet åter vara 26 000, alltså en

17Definitionen ”tungt missbruk” innefattar i dessa kartläggningar personer som injicerat narkotika under de senaste 12 månaderna (oavsett frekvens) eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen de senaste 4 veckorna. Skattningarna påverkas givetvis av hur man väljer att definiera tungt missbruk, en given eller entydig definition av detta saknas dock (se SOU 2005:82).

18En kartläggning i Storstockholm från 1967 har senare använts för en mindre säker nationell skattning vilken ledde till ett estimat om att ca 6 000 personer skulle ha injicerat eller på annat sätt missbrukat narkotika regelbundet i landet detta år (Ds S 1980:5).

19I denna beräkning läggs fokus på problem uppkomna av narkotikaanvändningen (här uttryckt i form av slutenvårdsbehov) snarare än intagningssätt och användningsfrekvenser som i de tidigare kartläggningarna. Ett möjligt problem med skattningen är att den baseras på en enda typ av källa (slutenvårdsregistret) och att förändringar inom vårdens struktur och vårdutbudet i stort kan inverka på resultaten.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

återgång till 1998 års nivå. Enligt Socialstyrelsens skattningar var medelåldern oförändrade 37 år under perioden.

I samma uppskattning beräknades även antalet personer med alkoholmissbruk, dessa ökade något mellan 1998 och 2004, från 76 000 till 81 000. Med all säkerhet överlappar grupperna varandra, oklart i vilken utsträckning, men enligt ovanstående studie kan det ha funnits cirka 100 000 personer med tungt eller problematiskt missbruk av alkohol och narkotika vid den senaste mätpunkten.

Skattningar gällande antalet personer med ett läkemedelsmissbruk saknas i stort sett helt. Många av de med tungt narkotikamissbruk använder och missbrukar även olika sorters läkemedel, dock okänt i vilken omfattning. I en rapport från Statens folkhälsoinstitut (Jonasson och Jonasson 2006) beräknas antalet läkemedelsberoende till närmare 250 000, varav cirka hälften var 65 år och äldre. Enligt rapporten ingick emellertid inte ”den så kallade missbrukspopula- tionen”, dvs. de som eftersträvar bi- och berusningseffekter av läkemedlen.

Den senaste frågeundersökningen om dopning genomfördes 2008 av STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem) bland 18–50-åringar för att utröna omfattningen av erfarenheter av anabola steroider samt tillväxthormon. Man fann att 0,6 procent av männen 0,1 procent av kvinnorna uppgav sådana erfarenheter (Leifman och Rehnman 2008). Detta motsvarar 14 000 personer i åldersintervallet. På grund av den låga svarsfrekvensen (31 procent) gjordes en bortfallsuppföljning men en uppvägning baserad på bortfallsanalysen förändrade inte slutresultatet i någon betydande grad20. Resultaten är i linje med tidigare gjorda studier av liknande karaktär; normalt är det någon enstaka procent av de yngre männen i olika frågeundersökningar som säger att de någon gång prövat ovan nämnda medel.

STAD-studien gav inget säkert underlag för att bedöma omfattningen av det årsaktuella bruket. Om man ponerar att kvoten mellan att ha prövat någonsin respektive ha använt senaste året är densamma för dopning som för narkotika (beräknad utifrån 2008 års folkhälsoenkät) skulle detta kunna innebära att cirka 2 500 personer i åldersintervallet använt anabola steroider eller tillväxt- hormon under senaste 12 månaderna. Denna beräkning är förvisso

20 Denna bortfallsuppföljning gjordes med postenkäter i stället för webbenkäter varför det inte är helt oproblematiskt att väga samman resultaten. Även i uppföljningen var dessutom svarsfrekvensen låg (38 procent) vilket i sin tur ledde till ytterligare en osäkerhet då gruppen som svarade blev liten till antalet relativt det sällsynta beteende som skulle mätas.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

spekulativ, eftersom det inte är känt om rapporteringsviljan eller ”fortsättningskvoten” skiljer sig mellan dopning och narkotika i befolkningsstudier.

Uppgifter om missbruk av sniffningsmedel är svåra att finna. Att utifrån beslags- eller försäljningsuppgifter bedöma utveck- lingen är givetvis inte möjligt eftersom det är mer eller mindre vanliga hushållsprodukter som används. I kartläggningarna av det tunga narkotikamissbruket angavs att 1–2 procent av personerna med tungt narkotikamissbruk även sniffade, samma förekomst gäller även för personer tvångsvårdade enligt LVM. Utgår man från kartläggningen från 1998 skulle det i faktiska antal kunna röra sig om 500 personer – av de 26 000 med tungt narkotikamissbruk – som hade sniffningsmedel som en känd komponent i missbruks- bilden.

Att döma av CAN:s skolundersökningar i årskurs 9 följer sniffningstrenden narkotikatrenden tämligen väl, och andelarna som anger att de någon gång prövat endera är av ungefär samma storleksordning. År 2009 uppgav 7 procent av pojkarna och 4 procent av flickorna att de någon gång sniffat. Det kan vara värt att notera att till skillnad från narkotika så ökar inte livstidsprevalensen för sniff- ningen bland de äldre eleverna i gymnasiets årskurs 2.

3.5Missbruksutvecklingen enligt skadeindikatorer

Några mera uppdaterade försök att beräkna missbrukets omfat- tning finns inte, i stället är man hänvisad till att följa olika indikatorer som är kopplade till konsekvenser av missbruk och utifrån dessa bedöma hur läget förändrats. Dock är det relativt få indikatorer som låter sig jämföras över en längre tidsrymd. Patient- respektive dödsorsaksregistret ger emellertid förhållandevis stringent information. Förvisso finns även långa tidsserier om exempelvis anmälda trafiknykterhetsbrott eller omhändertaganden till följd av berusning, men båda dessa indikatorer har gemensamt att utfallet bestäms mycket av rättsväsendets inställning, resurser och prio- riteringar.21 Detsamma kan sägas om kriminalstatistiken rörande narkotika. Sjuk- och dödligheten får dock betraktas som förhåll-

21 Jämfört med 1970-talet har exempelvis antalet registrerade LOB-ingripanden per invånare halverats, vilket sannolikt inte är en korrekt bild av utvecklingen av berusningsdrickande. Intressant nog framkommer dock att andelen omhändertagna kvinnor ökat från 3 till 13 procent mellan 1970 och 2008, vilket kan överensstämma bättre med verkligheten. Även kvinnors andel bland misstänkta för trafiknykterhetsbrott har ökat.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

andevis beständiga indikatorer över tid (bortsett från problem vid byten av diagnosklassificeringar).

Sedan 1969 följer Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum den alkohol- respektive narkotikarelaterade dödligheten genom två olika index sammansatta av ett diagnosurval22. Av diagram 5 fram- går att den alkoholrelaterade dödligheten ökade kraftigt i befolk- ningen under 1970-talet, parallellt med den ökande alkohol- konsumtionen, detta såväl bland män som bland kvinnor. Därefter har den sjunkit bland män men ökat ytterligare något bland kvinnor. Även om männens avtryck i statistiken totalt sett minskat sedan 1980 har alkoholdödligheten bland män 65 år och äldre ökat. Ökningen bland kvinnorna återfinns främst också bland ålders- pensionärerna. Alkoholdödligheten i yngre åldrar har minskat sedan 1970-talets slut; dödligheten per 100 000 invånare bland dem under 50 år har mer än halverats under perioden.

På diagrammets högra y-axel redovisas den narkotikarelaterade dödligheten, vilken är betydligt lägre än alkoholdödligheten och har uppgått till ungefär en femtedel av denna under 2000-talet. Narkotikadödligheten ökade fram till millennieskiftet, efter en åtföljande nedgång ligger denna åter på i stort sett samma nivå 2007. Andelen avlidna under 30 år sjönk från 82 till 14 procent mellan 1976 och 1997, därefter har andelen unga ökat och uppgick till 25 procent år 2007.

22 Såväl underliggande som bidragande diagnoser inkluderas. Åren 1987 och 1997 genomfördes revisioner av de s.k. ICD-koderna (International Classification of Diseases) vilka möjligen kan ha betydelse för jämförbarheten över tid. Diagnosindexen redovisas i Socialstyrelsens årliga publikation Dödsorsaker.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

Diagram 5 Antal dödsfall med alkohol- respektive narkotikadiagnos som underliggande eller bidragande dödsorsak fördelat på kön. Åldersstandaliserade dödstal per 100 000 invånare, 1969– 2007

Förutom att antalet användare ökade under tidigare decennier skulle uppgången i dödligheten även kunna förklaras av att ökande andelar använder mera toxiska sorter23, att narkotika är ett för- hållandevis nytt fenomen samt att med en ökande medelålder i användargruppen följer också naturligt ökande hälsoproblem, del- vis till följd av drogerna i sig men inte minst av livsstilen i stort. Opiatmissbrukare uppvisar högst dödlighet jämfört med andra preparatgrupper och står för en oproportionerligt stor del av de narkotikarelaterade dödsfallen. En förklaring till att ökningen brutits efter millennieskiftet kan vara att alltfler opiatberoende fått tillgång till behandling där substitutionspreparat (t ex metadon och subutex) utgör en komponent. Enligt uppgifter baserade på rätts-

23 Heroin introducerades under andra halvan av 1970-talet och vann ytterligare spridning under 1990-talet.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

medicinska data24 har nu såväl antalet som andelen (-27 procent) heroinrelaterade dödsfall minskat jämfört med toppen 2001, samtidigt som den totala narkotikadödssiffran för 2008 är den högsta sedan dataseriens startår, dvs. 1994 (Statens folkhälsoinstitut 2009).

Relaterar man utvecklingen av alkoholdödligheten till utveck- lingen av per capitakonsumtionen finner man, i linje med total- konsumtionsmodellen, en tämligen god parallellitet t o m 1990- talets mitt. De senaste tio årens klart förhöjda konsumtion gör dock inte det väntade avtrycket i dödsorsaksstatistiken. En möjlig förklaring kan vara att dryckesmönstren är annorlunda jämfört med förr. Överensstämmelsen mellan narkotikautbudet (mätt genom beslagen) och dödligheten visar på en likartad utveckling t.o.m. millennieskiftet, varefter beslagen fortsätter öka medan uppgången i dödligheten avtar25.

Både den alkohol- och narkotikarelaterade statistiken innehåller akuta dödsfall men också många fall av mera kronisk karaktär. I viss mån erbjuder slutenvårdsstatistiken en aktuellare bild, i synnerhet om man studerar utvecklingen av tillströmningen av nya patienter. Från 1987 finns rikstäckande uppgifter och i diagram 6 redovisas slutenvårdsdata för både alkohol- och narkotika26.

Antalet personer vårdade för alkoholdiagnos var som lägst runt millennieskiftet men 2008 hade antalet ökat och återgått till 1987 års nivå (runt 26 000 personer). Jämfört med 2001 är detta en 25 procentig uppgång. I diagrammet redovisas även antalet unika nytillkomna patienter för respektive drogkategori (dvs. ej tidigare slutenvårdade med alkohol- eller narkotikarelaterade diagnoser). Eftersom register saknas för tiden före 1987 kan eventuella tidigare vårdtillfällen inte spåras och utvecklingen blir därmed missvisande de inledande åren. För exemplets skull kan man utgå från att en person som vårdats för drogdiagnos före 1987, och därefter åter- kommer, torde göra så åtminstone inom de närmast tio efter- följande åren. Därmed har denna tekniska brist knappast någon betydelse från 1997 och framåt.

Diagrammet visar att antalet unika nytillkomna patienter år 2008 är högre än någonsin för såväl alkohol (cirka 11 500 personer)

24Dessa uppgifter baseras inte på ICD-koder utan redovisar antalet fall där man vid rätts- medicinska underökningar testat för och funnit spår av narkotika. Statistikserien är relativt ny och publiceras endast på www.fhi.se.

25Statens folkhälsoinstituts siffra för 2008 var förvisso historiskt hög och det återstår att se om Socialstyrelsens mera långsiktiga index också kommer att uppvisa en ökning detta år.

26Såväl huvud- som bidiagnoser inkluderas. År 1997 genomfördes revisioner av de s.k. ICD- koderna vilket orsakat så pass stora jämförelseproblem att kurvan brutits för narkotika- diagnoserna. Diagnosindexen framgår av Socialstyrelsens statistikdatabas (www.socialstyrelsen.se).

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

som för narkotika (4 700 personer). Mellan 2005 och 2008 är ökningen av tidigare obehandlade 15 procent för båda grupperna. Slutenvårdsuppgifterna uppvisar därmed en bättre överensstämmelse än dödligheten med hänsyn till vad som skulle kunna förväntas utifrån det som är känt om konsumtions- och utbudsutvecklingen.

För narkotika har antalet individer årligen vårdade sedan 1987 mer än fördubblats och uppgick till 10 200 år 2008. Andelen nar- kotikavårdade kvinnor har legat stabilt runt 34 procent hela perioden medan andelen alkoholvårdade kvinnor ökade från 19 till 26 procent. Åldersmässigt är det uppenbart att det skett för- ändringar för bland annat de yngsta. Både för alkohol och nar- kotika har andelen vårdade yngre än 20 år ökat från 4 till 10 procent sedan 1987 och 2008 uppgick antalet unga till 2 700 respektive 1 100 personer. För båda drogkategorierna har även andelen äldre ökat medan andelen medelålders minskat. I absoluta tal är det dock endast för alkohol detta motsvaras av en minskning och detta bara för gruppen 20–49 år.

Diagram 6 Antal vårdade respektive förstagångsvårdade personer (sedan 1987) med alkohol- respektive narkotikadiagnos som bi- eller huvuddiagnos, 1987–2008

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

Det kan alltså konstateras att den narkotikarelaterade dödligheten och sjukligheten långsiktigt ökat. Detta är inte enbart en effekt av en åldrande missbrukspopulation; tvärtom är antalet förstagångs- vårdade högre än någonsin 2008 och andelen vårdade under 30 år har ökat alltsedan 1996 (andelen under 20 år har ökat hela den redovisade perioden). Även för alkohol har antalet förstagångs- vårdade ökat och alltfler unga (under 20 år) vårdas för alkohol- relaterade diagnoser. Samtidigt har alkoholdödligheten inte ökat i den omfattning man kunnat förvänta sig mot bakgrund av den kraftigt förhöjda konsumtionsnivån, huvudsakligen till följd av nedgångar bland medelålders män.

Några motsvarande urval eller analyser av diagnoskoder som speglar sniffning, dopning eller läkemedelsmissbruk existerar inte i dag, varför det inte går att göra motsvarande presentationer för dessa medel. För läkemedlen torde det vara förknippat med särskilda problem, särskilt vad gäller att göra åtskillnad med det legala bruket, vilket är viktigt då felaktig läkemedelsanvändning exempelvis var bakgrunden till en fjärdedel av alla skador som hälso- och sjukvården orsakade patienter som vårdats på sjukhus 200827 och att detta kan vara svårt att urskilja från illegitim användning.

3.6Utvecklingen framöver

Enligt totalkonsumtionsmodellen är utvecklingen av alkoholkon- sumtionens storlek central när det gäller att förutspå problemens omfattning. Eftersom tillgängligheten påverkar konsumtionen behöver eventuella förändringar i denna förutspås för att förutsäga förändringar i konsumtionsvolymen. För alkohol, och andra pro- dukter med drag av lyxkonsumtionsvaror, har priset liksom kon- junkturförändringar betydelse. I goda tider, när folk har en högre disponibel inkomst, är det troligt att konsumtionen ökar. Att förutspå långsiktiga konjunkturförändringar låter sig dock inte göras. Klart är emellertid att Sverige på egen hand inte utan vidare kan förändra alkoholtillgängligheten via politiska styrmedel; i och med EU-medlemskapet är detta ofta en fråga med internationell bäring.

I dagsläget finns inget som pekar på att alkoholtillgängligheten skulle minska i Sverige, sannolikt kommer denna att vara fortsatt

27 Enligt Socialstyrelsens nationella studie om vårdskador från 2008.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

hög eller rent av öka, även om diskussioner förkommer i dag exempelvis beträffande sänkningar av införselkvoterna. Det före- faller därför rimligt att 2000-talets förhöjda konsumtionsnivå om bortåt 10 liter ren alkohol per vuxen invånare kommer att bestå en tid framöver.

Socialstyrelsen (2006a) påpekar att konsumtionsuppgången inte lett till den ökning av alkoholdödligheten man hade kunnat förvänta sig utifrån tidigare erfarenheter. Dödligheten ökar förvisso bland äldre men totalt sett har det skett en nedgång. Allt annat oförändrat prognostiseras alkoholdödligheten i en åldersstrukturs- analys att minska fram till 2025, eftersom kommande generationer, som inte vuxit upp med omfattande spritkonsumtion eller lätt- tillgängligt mellanöl, ersätter äldre generationer där dödligheten är högre. Analyser av födelsekohorter visar att personer födda under 1950-, 1960-, och 1970-talen hittills uppvisat klart lägre alkohol- dödlighet jämfört med vad föregående generationer gjorde i mot- svarande åldrar.

Det kan dock konstateras att dagens unga generationer växer upp med mer lättillgänglig alkohol och därmed kan befaras anlägga mer omfattande alkoholvanor. Eftersom de flesta alkoholdödsfallen inträffar i 60-årsåldern dröjer det innan detta eventuellt påverkar dödlighetsstatistiken. Socialstyrelsen har emellertid påvisat att antalet alkoholförgiftningar ökat bland unga och i föregående avsnitt framkom också att personer under 20 år totalt sett gör ett allt större avtryck i vårdstatistiken. Mot bakgrund av detta före- faller det extra viktigt att följa utvecklingen i gruppen unga vuxna.

Utöver den totala konsumtionens storlek är det alltså viktigt att ta hänsyn till förändringar i konsumtionsmönstren. Socialstyrelsen (2009) påpekar att man i en internationell jämförelse inom ramen för det europeiska GENACIS-projektet har visat att könsvisa skillnader i konsumtionsvanor är mindre i länder som är mer jäm- ställda och där kvinnor har en högre grad av oberoende. Kvinnors konsumtion i Sverige har ökat, dels i absoluta tal men också relativt männen. Jämställdheten mellan könen förbättras alltjämt i Sverige och i den mån fenomenen hänger samman pekar detta på en fortsatt konsumtionsökning bland kvinnor. Att män och kvinnor har olika vårdbehov vid missbruk och beroende har ofta fram- hållits. Detta bör beaktas vid planering av framtida insatser.

Att kvinnor dricker allt mer, och en allt större andel av den totala konsumtionen, tar på ett sätt något udden av den totala konsumtionsökningen. Den förhöjda konsumtionen sprids alltså ut

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

på flera individer jämfört med 1960- och 1970-talen. Som tidigare nämnts har det även skett en övergång till alkoholsvagare drycker, faktorer som skulle kunna innebära förbättringar i relation till berusningsdrickandet28, i synnerhet om detta kombineras med ett mera utspritt (”kontinentalt”) drickande. Hur konsumtionsmönstren utvecklats senaste 40 åren är dock dåligt belyst, även om det finns vissa indikationer på att antalet intensivkonsumtionstillfällen kan ha ökat i samband med den totala konsumtionsökning som varit under 2000-talet.

Om alkoholtillgängligheten har starka internationella kopplingar torde detta i än högre grad gälla narkotika. I stort sett all narkotika produceras utanför Sveriges gränser och smugglas hit. Produktion av organiska droger sker ofta i länder eller områden där konflikter råder och den statliga kontrollen är låg. Syntetiska droger produ- ceras dock i en rad olika länder, varav flertalet politiskt stabila.

Narkotikaprisförändringarna på den svenska marknaden följer den internationella utvecklingen tämligen väl. Att bedöma hur det internationella samarbetet kommer att utvecklas runt dessa frågor, och vilken effekt som eventuellt uppnås, låter sig inte göras här. Att globaliseringen med ökat resande, större varuströmmar och informationsutbyte skulle avta förefaller dock osannolikt. Att komma tillrätta med internationell droghandel skulle vara ett positivt biresultat av en förbättrad konfliktlösningsförmåga hos det internationella samfundet. En annan internationell fråga är att komma åt vinsterna av droghandeln, dvs. att bättre kunna följa penningströmmar och förhindra penningtvätt. Program för ersätt- ningsgrödor liksom utökat internationellt underrättelsesamarbete har dock hittills inte uppvisat några avgörande effekter på drog- marknaderna. Dessutom förs diskussioner om att kontrollskadorna på nationsnivå i flera länder i Latinamerika börjar bli så pass omfat- tande att kriminaliserings- och repressionsstrategierna kommit att ifrågasättas. Hursomhelst bedöms narkotikatillgängligheten i Sverige, utifrån ett fyrtioårsperspektiv, i dag vara hög och det finns inga uppenbara tecken på att tillgängligheten skulle minska inom en snar framtid.

I diagram 7 redovisas en indexerad utveckling (startår 1987) för narkotikabeslag, misstänkta för narkotikabrott, sjukhusvårdade

28 En internationell jämförande analys visar att i jämförelse med vinkonsumtion tycks i synnerhet sprit – men även ölkonsumtion vara mera associerat med alkoholskador och att dryckesmönstren är av mer explosiv karaktär i länder med hög spritkonsumtion (se Norström och Ramstedt 2005).

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

respektive avlidna med narkotikadiagnoser. De indikatorer som är kopplade till rättväsendets insatser visar en kraftigare ökning än de andra kurvorna, sannolikt till följd av ökade prioriteringar. Den sjunkande dödligheten kan som tidigare nämnts i sin tur vara kopplad till en utbyggd substitutionsbehandling. Förmodligen är det av dessa fyra indikatorer vårdstatistiken som bäst speglar utvecklingen av antalet personer med tungt narkotikamissbruk. Om så är fallet måste det konstateras att läget inte förbättrats utan tvärtom är sämre i dag än de 20 föregående åren. Det finns i nuläget inga indikationer som uppenbart pekar på att läget kommer att förbättras inom de närmsta åren.

Ett faktum på narkotikaområdet som det är viktigt att förhålla sig till, i relation till framtida vårdbehov, är att närmare 30 000 personer inrapporterats som hepatit C-smittade sedan 199029, där den kända smittvägen utgjorts av intravenöst missbruk. Närmare två tredjedelar av de kända hepatit C-fallen tillskrivs intravenös smittväg och detta torde vara en miniminivå då smittvägen inte alltid blir klargjord. Majoriteten av de hepatit C-infekterade utvecklar kronisk leverinflammation, som med tiden kan leda till skrumplever och levercancer. Som en jämförelse kan nämnas att i dagsläget har drygt 1 000 personer inrapporterats som hiv-smittade med intravenöst missbruk som känd smittväg.

29 Det var först 1990 sådan diagnostik blev möjlig varför antalet inrapporterade fall är särskilt stort under 1990-talets början.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

Diagram 7 Utvecklingen av antalet narkotikabeslag av tull och polis, antalet personer misstänkta för narkotikabrott, antalet vårdade med narkotikadiagnos samt antalet narkotikarelaterade dödsfall, per invånare, 1987–2008. Index 1987=100

Index
400
		Beslag
300		Misstänkta
300		Vårdade personer
		Vårdade personer
		Dödsfall
200
100
0
1987	1989	1991	1993	1995	1997	1999	2001	2003	2005	2007

Inga tydliga förändringar i konsumtionsmönstren för narkotika tycks ha skett, exempelvis är könsfördelningen stabil över tid enligt tillgängliga indikatorer. Möjligen blev heroin vanligare på amfeta- minets bekostnad bland personer med tungt missbruk under 1990- talet, men det måste konstateras att om förändringarna i alkohol- konsumtionsmönstren är dåligt utforskade gäller detta i än högre grad för narkotika. Jämfört med alkoholmissbruket förekommer åtminstone den mera omfattande narkotikakonsumtionen före- trädesvis i mindre och mera avgränsade subgrupper. Dessa uppvisar i högre grad multipel problematik, både avseende andra droger och beträffande psykisk och fysisk hälsa, liksom vad gäller kriminalitet och andra sociala problem.

Förutom tillgängligheten på olika droger finns givetvis ett stort antal andra faktorer på samhällsnivå som är kopplade till missbruk.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

Exempelvis kan sociala faktorer som fattigdom, brist på karriär- möjligheter och låg social integration vara viktiga vid förståelsen av bakomliggande mekanismer (se t.ex. UNDCP 2000). Lenke och Olsson (1996) har påvisat en, på internationell aggregerad nivå, samvariation för etableringen av heroinmissbruk bland unga med en utbredd ungdomsarbetslöshet.

På en mera individuell nivå är psykosociala faktorer betydelse- fulla för att förklara uppkomst av missbruk, exempelvis olika negativa erfarenheter och förhållanden under uppväxten, liksom brist på olika skyddsfaktorer. Individer eller grupper med vissa karakteristika är mer benägna eller sårbara när det gäller att utveckla beroende och missbruk av droger. I Folkhälsorapport 2009 (Social- styrelsen 2009) konstateras exempelvis att depression och ångest- symtom är vanligt bland personer med hög alkoholkonsumtion och att detta samband är dubbelriktat. Vidare konstateras att hälsan generellt förbättrats de senaste decennierna, med en ökad medel- livslängd etc., men att de senaste uppgifterna om det självupplevda hälsotillståndet är från 2005 och speglade ett samhälle under högkonjunktur och att detta tillstånd kan ha försämrats i samband med den efterkommande ekonomiska krisen. Symtom på psykisk ohälsa ökade förvisso under 1990-talet men utvecklingen bröts under 2000-talet. Detta gällde emellertid inte för ungdomsgruppen; det psykiska välbefinnandet har försämrats för båda könen bland unga. Folkhälsorapporten slår även fast att hälsan generellt är ojämnt fördelad, till nackdel för socioekonomsikt svagare grupper.

I Social rapport (Socialstyrelsen 2006b) var huvudslutsatsen att det skett en polarisering av den sociala välfärden; majoriteten av befolkningen har fått det bättre samtidigt som 6–7 procent inte fått ta del av den förbättrade utvecklingen. Det sägs vidare att särskilt psykiska och alkoholrelaterade sjukdomar hänger samman med starka överrisker för utsatthet. I rapporten konstateras även att unga vuxnas etablering på arbetsmarknaden försenas alltmer. De som under en längre tid vare sig studerar eller arbetar riskerar såväl psykisk ohälsa som missbruk och svårigheterna för denna grupp tycks variera med konjunkturläget. Svårast att etablera sig på arbetsmarknaden har unga vuxna som bor i ekonomiskt resurssvaga storstadsområden. I Folkhälsa och sociala förhållanden (Social- styrelsen 2007) sägs att unga vuxna fått ”försämrade sociala för- hållanden med högre – och ökande – andelar fattiga jämfört med befolkningen i andra åldersgrupper”.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

Också Ungdomsstyrelsen påpekar att samtidigt som flertalet ungdomar har det bra och lever under goda villkor har de haft en sämre hälsoutveckling än andra grupper, liksom att andelen unga med låg ekonomisk standard ökat. I rapporten Ung i dag 2009 (Ungdomsstyrelsen 2009) framhålls särskilt relationen mellan ungdomars hälsa och livsvillkor, i synnerhet kopplad till syssel- sättningen. Arbetslösheten i ungdomsgruppen är mycket hög i dag30, detta samtidigt som gruppen växer i storlek till följd av höga födelsetal i början av 1990-talet. Enligt rapporten ökar risken för att ”ungas situation försvåras och att fler unga hamnar i ett utan- förskap”. För att förhindra sådana negativa konsekvenser föreslås att ytterligare resurser sätts in för att underlätta ungas inträde på arbetsmarknaden.

Med andra ord är framtida konjunkturer väsentliga vid en bedömning av olika framtida folkhälsorelaterade trender, där drog- missbruk är en komponent. En särskilt viktig faktor för utfallet synes vara inte bara hur folkhälsopolitiken utformas, utan inte minst hur ungdoms-, social- och välfärdspolitiken kommer att se ut, samt att hänsyn tas till att vissa grupper har större behov än andra av sådana insatser. Det enkla faktum att ungdomsgruppen växer i storlek är dessutom värt att beakta i sig; om en oförändrat stor andel ungdomar utvecklar drogberoende, betyder det en ökning i absoluta tal. Att stötta barns och ungdomars grund- läggande förutsättningar gällande tryggheten i uppväxt- och närmiljö förefaller vara en god investering i en framtida hälsa.

30 Statistikens uppbyggnad har förändrats över tid men grovt sett var ungdomsarbetslösheten lägre under 1970- och 1980-talen jämfört med situationen under 1990- och 2000-talet. Även om statistikbrotten försvårar jämförbarheten så är dagens nivåer likartade dem som rådde under 1990-talskrisen.

SOU 2011:6

Drogutvecklingen i Sverige

Referenser

Björkman J: Operation vin. Spiritus nr 6: 2004, Skriftserie från Vin & Sprithistoriska Museet.

Boman U et al (2007). Alkoholkonsumtionen i Sverige fram till 2006. Forskningsrapport nr. 48. Stockholm: SoRAD.

CAN (2009). Drogutvecklingen i Sverige 2009. Rapportserie nr 117. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotika- upplysning.

Ds S 1980:5 (1980). Tungt narkotikamissbruk – en totalundersökning 1979. Rapport från utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (UNO). Stockholm: Socialdepartementet.

Jonasson U och Jonasson B (2006). Beroendeskapande läkemedel – ett folkhälsoproblem som ökar. Rapport nr A2006:05. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Leifman H och Rehnman C (2008). Studie om svenska folkets användning av dopningspreparat. Rapport nr 34. Stockholm: STAD.

Lenke L och Olsson O (1996). Sweden: Zero tolerance wins the argument? Ur European drug policies and enforcement, Dorn N, Jepsen J och Savona E (red). Wiltshire.

Norström T och Ramstedt M (2005). Mortality and population drinking: a review of the literature. Drug and Alcohol Review. 24:2005, 537–547.

Olsson B (1994). Narkotikaproblemets bakgrund. Användning av och uppfattningar om narkotika inom svensk medicin 1839–1965. Rapport nr 39. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.

SCB (2007). Alkohol- och tobaksbruk. Levnadsförhållanden Rapport 114. Stockholm: SCB.

Socialstyrelsen (2006a). Folkhälsa. Lägesrapporter 2005. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2006b). Social rapport 2006. Stockholm: Social- styrelsen.

Socialstyrelsen (2007). Folkhälsa och sociala förhållanden. Lägesrapporter 2007. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Social- styrelsen.

Drogutvecklingen i Sverige

SOU 2011:6

SOU 2005:82. Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling. Betänkande av utredningen om en vård- överenskommelse om missbrukarvården. Stockholm: Fritzes.

SOU 2005:25. Gränslös utmaning – alkoholpolitik i ny tid. Slut- betänkande från Alkoholinförselutredningen. Stockholm: Fritzes.

SOU 2004:86. Var går gränsen? Delbetänkande av Alkohol- införselutredningen. Stockholm: Fritzes.

Statens folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport 2005. R 2005:5. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut (2009). Dödsfall med förekomst av droger baserade på rättsmedicinska data. Nedladdat från www.fhi.se 2009-10-29.

Ungdomsstyrelsen (2009). Ung i dag 2009 – en beskrivning av ungdomars villkor. Ungdomsstyrelsens skrifter 2009:6. Stockholm: Ungdomsstyrelsen.

4 Alkoholsjukdomar i Sverige

En prevalensskattning med hjälp av AUDIT-C

Mats Berglund, professor emeritus, Lunds universitet Margareta Lindén-Boström, fil.dr, Örebro läns landsting Carina Persson, statistiker, Örebro läns landsting

Sammanfattning

För att ställa diagnosen alkoholberoende på ett tillfredsställande sätt bör epidemiologiska undersökningar med strukturerade kli- niska intervjuer användas. Med denna metodik ställs exakta samma frågor till de undersökta personerna. I Sverige har denna teknik använts i liten utsträckning. Vi saknar därför uppgifter om hur vanligt alkoholberoende är. Stora epidemiologiska undersökningar har däremot genomfört i många länder som t.ex. Norge och USA. I Norge rapporteras alkoholberoende under det senaste året före- ligga hos 6,6 procent av befolkningen. I USA är motsvarande siffra 3,8 procent.

Avsikten med den aktuella artikeln är att indirekt uppskatta pre- valensen av alkoholberoende med hjälp av ett instrument, AUDIT- C, som består av tre frågor om alkoholkonsumtion. Två internatio- nella studier har visat samband mellan frekvensen alkoholberoende och resultaten på AUDIT-C. I denna analys används data från den stora epidemiologiska studien från USA, NESARC, där mer än 43 000 individer undersökts med strukturerade kliniska intervjuer och AUDIT-C. Vi har använt dessa samband i en stor svensk undersökning, Liv och Hälsa 2008 för att beräkna frekvensen alko- holberoende. AUDIT-C värden var tillgängliga för mer än 40 000 individer.

Vi uppskattade att totalt 4,38 procent av individerna hade alko- holberoende. Stöd för våra beräkningars tillförlitlighet är resultaten från Folkhälsoinstitutets utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner (2008). I denna studie rapporterade 4,3 pro- cent alkoholberoende.

Alkoholsjukdomar i Sverige

SOU 2011:6

4.1Inledning

Vid beräkning av alkoholens skadeeffekter används oftast mått som totalkonsumtion och intensivkonsumtion. En annan viktig faktor är frekvensen av alkoholdiagnoser. Kunskapsläget har utförligt redovisats av Rehm och medarbetare 2010. I denna rapport disku- teras frekvensen alkoholberoende som är definierat på likartat sätt i de två stora diagnostiska systemen, ICD-10 och DSM-IV. I resul- tatredovisningen anges också data för prevalensen alkoholberoende och alkoholmissbruk.

Vid vetenskapliga studier av behandlingseffekter vid alkohol- problem är det centrala kravet att alkoholdiagnos, i regel alkohol- beroende, har ställts. För att inkluderas i systematiska översikter av effekten av behandling krävs alkoholdiagnos och dessutom i regel en randomiserad design. I Sverige har SBU presenterat en systema- tisk översikt om behandlingseffekter 2001. I en annan rapport i Missbruksutredningen, om läkemedelsbehandling av beroendetill- stånd, redovisas frekvensen av samtliga randomiserade studier inom området. Studier av avgiftning, psykosocial behandling och läke- medelsbehandling är de tre dominerande grupperna av studier där förutsättningen för inklusion är förekomst av alkoholdiagnos. Interventionsstudier av riskfylld alkoholkonsumtion, där alkohol- diagnos inte krävs, är färre än i de tre andra grupperna.

Huvuddelen av vår kunskap om behandling av alkoholproblem är således baserat på studier av alkoholberoende patienter. Patienter som erhåller behandling i öppen eller sluten vård erhåller också en diagnos enligt ICD-10, som är det officiella svenska diagnossyste- met inom sjukvården. Att känna till antalet individer med alkohol- beroende i samhället är nödvändigt för att planera för behandling och uppsökande verksamhet.

Sambandet mellan total alkoholkonsumtion och tecken på alko- holberoende är överraskande svagt. Det är därför som konsum- tionsmått inte kunnat inkluderas i de diagnostiska systemen trots många försök.

En viktig studie som visar skillnaderna mellan alkoholkonsum- tion och förekomsten av alkoholberoende är Dawsons uppföljning av dödligheten hos 37 682 individer varav 1 733 med alkoholbero- ende sista året (Dawson 2000). Som framgår av tabellen ökar inte dödligheten för individer som inte har beroendesymptom förrän vid 7–8 drinkar/dag medan dödligheten är förhöjd vid alla nivåer av

SOU 2011:6

Alkoholsjukdomar i Sverige

alkoholkonsumtion hos de med alkoholberoende. Jämförelse är gjord med helnyktra individer.

Tabell 1 Uppföljning av dödligheten hos 37 682 individer varav 1 733 med alkoholberoende.

	Ej beroende	Beroende

Sporadisk
(1–2 drinkar/vecka)	0,78*	1,20

Måttlig
(1–2 drinkar/dag)	0,86*	1,32*
Hög
(3–4 drinkar/dag)	0,92	1,42

Mycket hög
(7–8 drinkar/dag)	1,07	1,65*

Källa: Dawson 2000.

Not: Mortalitet=1 för helnyktra personer.

För att ställa diagnosen alkoholberoende på bästa möjliga sätt i befolkningen bör epidemiologiska undersökningar med strukture- rade kliniska intervjuer genomföras. Med denna metodik ställs exakta samma frågor till de undersökta personerna. I Sverige har denna teknik använts i liten utsträckning och vi har inga säkra egna uppgifter om förekomst av alkoholberoende eller andra alkoholdia- gnoser. Stora epidemiologiska undersökningar har genomförts i många länder, t.ex. Norge och USA.

I Norge (Kringlen och medarbetare 2001) rapporteras alkohol- beroende under det senaste året föreligga hos 6,6 procent av be- folkningen och för alkoholberoende och alkoholmissbruk (DSM- IV) 10,6 procent. Dessa diagnoser är DSM-diagnoser som har en 95 procent överensstämmelse med ICD-diagnoser. I USA är mot- svarande siffror för NESARC-projektet 2001-2 (Grant et al. 2004) för alkoholberoende 3,8 procent respektive för alkoholberoende och alkoholmissbruk 8,5 procent.

4.2Samband AUDIT-C och alkoholberoende

I Sverige används instrumentet AUDIT i många befolkningsunder- sökningar, antingen i den ursprungliga versionen med 10 frågor eller enbart i den förkortade versionen med de tre första frågorna

Alkoholsjukdomar i Sverige

SOU 2011:6

(AUDIT-C). Är det möjligt att använda resultaten från detta instrument för att uppskatta antalet personer med alkoholdiagnos? Förutsättningen är då att sambanden mellan AUDIT-C och före- komsten av alkoholberoende på gruppnivå är stabila mellan olika länder, i det aktuella fallet mellan Sverige och USA. Mycket talar för att det är så. Flera studier har rapporterat stora likheter mellan sättet att dricka alkohol i Sverige och i USA (Berglund et al. 1988, Ståhlbrandt et al. 2008).

Två studier har rapporterat om sambandet mellan förekomst av alkoholdiagnoser ställda med strukturella kliniska intervjuer och AUDIT-C, Rumpf och medarbetare 2002 från Tyskland och Dawson och medarbetare 2005 från USA. Rumpf studerade 3 551 individer. Sambanden mellan AUDIT och alkoholberoende, risk- konsumtion och missbruk var alla goda (AUROC 0,88, 0,87 och 0,79. 1,0 maximalt samband och 0,5 inget samband).

Dawson och medarbetare studerade 43 093 individer. I artikeln inkluderades också uppgifter om sensitivitet och specificitet för AUDIT-C för olika cut-off nivåer från 3 till 9. Antalet individer som svarade positivt för de olika cut-off nivåerna angavs också. Dessa data innebär att det går att beräkna proportionen alkohol- beroende individer liksom proportionen alkoholberoende och alko- holmissbrukande individer för olika AUDIT-C värden. Individer 18 år och äldre inkluderades. 81 procent av individerna kunde inkluderas.

Dessa värden kan sedan användas i nya populationer för att beräkna frekvenserna av alkoholberoende och alkoholberoende och alkoholmissbruk. På detta sätt skulle det vara möjligt att indirekt få en god uppfattning om frekvenserna alkoholberoende och alkohol- beroende och alkoholmissbruk. I tabell 2 redovisas proportionen alkoholberoende och alkoholberoende och alkoholmissbruk vid olika AUDIT-C värden beräknade på data redovisade i Dawsons och medarbetares artikel 2005.

SOU 2011:6

Alkoholsjukdomar i Sverige

Tabell 2

Proportionen alkoholberoende och alkoholberoende/alkoholmissbruk vid olika AUDIT-C nivåer beräknade på data från Dawson et al. 2005. (N=43 093)

	Alkoholberoende	Alkoholberoende/alkoholmissbruk

-3	0,02	0,07
4	0,04	0,11
5	0,08	0,24

6	0,14	0,31
7	0,16	0,34
8	0,25	0,47

9-	0,42	0,60

4.3Liv & hälsa 2008

Den svenska befolkningsundersökningen Liv & hälsa 2008 har utförligt beskrivits i studien Riskfylld alkoholkonsumtion bland äldre – Resultat från en svensk befolkningsundersökning av Linden-Boström, Persson och Berglund 2009. De alkoholdata som presenteras i denna rapport har tidigare presenterats i den artikeln.

Resultaten grundar sig på undersökningen Liv & hälsa som genomfördes våren 2008 i Södermanlands, Uppsala, Värmlands, Västmanlands och Örebro län. Undersökningsområdet omfattar 55 kommuner med drygt en miljon invånare i åldern 18–84 år. Bland dessa fick 68 522 slumpmässigt valda personer möjlighet att besvara en postenkät. Stratifiering efter kön och ålder genomfördes i alla områden utom Sörmland. Stratifiering efter kommun gjordes på hela urvalet. Totalt svarade 40 674 personer, vilket ger en svarsfre- kvens på närmare 60 procent för hela materialet.

I tabell 3 redovisas det beräknade antalet individer med alkohol- beroende respektive alkoholberoende och alkoholmissbruk (vik- tade värden) i de olika AUDIT-C grupperna baserat på beräkning- arna i tabell 2. Antal individer i populationen (viktade värden) var 1 060 032 varav 203 264 inte drack alkohol. I totalpopulationen uppskattades 4,38 procent vara alkoholberoende och 10,34 procent alkoholberoende och alkoholmissbrukare.

Alkoholsjukdomar i Sverige SOU 2011:6

Tabell 3

Antal individer med alkoholberoende och alkoholberoende/alkoholmissbruk (viktade värden) i olika AUDIT-C grupperna baserat på beräkningar redovisade i tabell 2

	Alkoholberoende	Alkoholberoende/alkoholmissbruk

-3	4 757	16 499
4	6 620	18 204
5	7 118	21 355

6	8 497	18 814
7	6 214	13 205
8	5 937	11 155

9-	7 240	10 343
Totalt	46 380	109 575
% alla alkoholkonsumenter	5,41	12,79

% alla innevånare	4,38	10,34

4.4Diskussion

Huvudfynden var att andelen individer med alkoholberoende i befolkningen 18 år och över skattades till 4,38 procent det senaste

året och andelen individer med alkoholberoende och alkoholmiss- bruk till 10,34 procent. Detta stämmer väl överens med den pre- senterade litteraturen från Norge och USA som presenterades i inledningen. De något lägre värdena i denna studie jämfört med de norska siffrorna kan förklaras av att svarsfrekvensen var 60 procent och lägre än i den norska studien. Vi vet att alkoholberoende indi- vider är överrepresenterade i bortfallet. De verkliga siffrorna kan därför vara något högre.

Starkt stöd för att vår beräkningsmetod fungerar är resultaten från Folkhälsoinstitutets utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner (2008). Befolkningen tillfrågades med enkät- teknik om förekomsten av olika symptom på alkoholberoende enligt DSM-IV. Någon skillnad förelåg inte mellan försökskom- munerna och kontrollkommunerna. 5,2 procent av männen och 3,4 procent av kvinnorna uppfyllde kriterierna för alkoholbero- ende. Totalt kunde 4,3 procent klassas som alkoholberoende. Detta värde är nästan identiskt med vår siffra på 4,38 procent.

Vi har inte gjort en uppdelning i ålder och kön. Detta förklaras av att sensitivitet och specificitetsdata var betydligt sämre presente- rade för underanalyserna i Dawsons och medarbetares artikel. Vi

SOU 2011:6

Alkoholsjukdomar i Sverige

bedömde att analyserna baserade på dessa senare data skulle ha för låg power.

Dawson och medarbetare fann att sambanden mellan AUDIT-C värden och beroendevariablerna var något högre för kvinnor än för män. Män över 65 års ålder hade något bättre sådana samband än yngre män, men skillnaderna var inte signifikanta.

Sambanden mellan AUDIT-C värden och alkoholberoende mätta med AUROC var påfallande lika mellan Dawsons studie och Rumpfs studie, 0,89 respektive 0,88, vilket talar för likartade sam- band mellan populationerna i USA och Tyskland. Detta stödjer indirekt att sambanden mellan Sverige och USA bör vara tillräckligt likartade för att den använda metodiken skall vara tillämpbar för svenska befolkningsundersökningar.

Referenser

Berglund M, Bergman H, Swenelius T. (1998) The Swedish Alco- hol Use Inventory (AVI), a self-report inventory for differenti- ated diagnosis in alcoholism. Alcohol Alcohol 23(2):173-8.

Dawson DA. (2000) Alcohol consumption, alcohol dependence, and all-cause mortality. Alc Clin Exp Res 24:72-81.

Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, Zhou Y. (2005) Effectiveness of the derived Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-C) in screening for alcohol use disorders and risk drinking in the US general population. Alcohol Clin Exp Res. 29(5):844-54.

Grant BF, Dawson DA, Stinson FS, Chou SP, Dufour MC, Pickering RP. (2004) The 12-month prevalence and trends in DSM-IV alcohol abuse and dependence: United States, 1991– 1992 and 2001–2002. Drug Alcohol Depend. 11;74(3):223-34.

Kringlen E, Torgersen S, Cramer V. (2001) A Norwegian psychi- atric epidemiological study. Am J Psychiatry. 158(7):1091-8.

Lindén-Boström, Persson C, Berglund M. (2009) Riskfylld alko- holkonsumtion bland äldre – Resultat från en svensk befolk- ningsundersökning. Nordisk alkohol nark. 5:399-416.

Rehm J, Baliunas D, Borges GL, Graham K, Irving H, Kehoe T, Parry CD, Patra J, Popova S, Poznyak V, Roerecke M, Room R, Samokhvalov AV, Taylor B. (2010) The relation between diffe-

Alkoholsjukdomar i Sverige

SOU 2011:6

rent dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction. 105(5):817-43.

Rumpf HJ, Hapke U, Meyer C, John U. (2002) Screening for alcohol use disorders and at-risk drinking in the general popula- tion: psychometric performance of three questionnaires. Alco- hol Alcohol. 37(3):261-8.

SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: 156 I–II.

Statens folkhälsoinstitut. (2008) Effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete. Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner.

Ståhlbrandt H, Andersson C, Johnsson KO, Tollison SJ, Berglund M, Larimer ME. (2008) Cross-cultural patterns in college stu- dent drinking and its consequences – a comparison between the USA and Sweden. Alcohol Alcohol. 43(6):698-705. Epub 2008 Jul 1.

5Anabola androgena steroider och blandmissbruk

En prevalensuppskattning

Ingemar Thiblin, professor, Uppsala universitet

Sammanfattning

Användande av anabola androgena steroider (AAS) är i dag etable- rat i grupper som inte tillhör idrottseliten. Att bedöma hur många användarna är har visat sig vara mycket svårt. På basis av interna- tionella och svenska intervjustudier gjorda på personer som tränar på gym, gymnasieelever, mönstrande, missbrukare som sökt vård för missbruk av alkohol eller illegala droger, fängelseinterner och personer häktade för olika brott kan det dock sägas att AAS- användande är relativt vanligt hos kroppsbyggare, blandmissbru- kare och kriminella. Merparten av användarna är män, men en svensk studie indikerar att AAS-användande även är förhållandevis vanligt bland kriminella kvinnor.

En försiktig uppskattning av antalet frekventa användare av AAS i Sverige landar på 10 000 individer. Uppskattningen bygger dock på ett antal antaganden och ska ses som tentativ. Att en betydande andel av personerna med blandmissbruk även använder AAS har inte uppmärksammats förrän på senare år, varför gruppen inte är särdeles väl studerad. De studier som är gjorda indikerar att AAS kan ses som en markör för särskilt problematiskt och farligt blandmissbruk, präglat av avancerad polyfarmaci med olika dopnings- preparat, analgetika, lugnande medel och illegala droger och även svåra depressioner och hög risk för inblandning i våld. Det framstår därför som viktigt att vårdprogram och riktlinjer inom missbruks- och beroendevården anpassas till den förmodligen växande gruppen av personer med missbruk som även har en problematisk användning av AAS.

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

SOU 2011:6

5.1Hur många använder AAS i Sverige?

Med anabola androgena steroider (AAS) avses testosteron och andra strukturlika kroppsegna eller syntetiska steroider med ana- bola och androgena egenskaper. Anabola egenskaper betyder väv- nadsuppbyggande egenskaper, t.ex. muskeltillväxt. Androgena egenskaper avser utvecklande och upprätthållande av manliga köns- karakteristika som ansiktsbehåring, mörk röst och manliga fort- plantningsfunktioner. Syntetiska AAS finns i såväl tablettform som för intramuskulär injektion. Även salvor och vattenlösliga injek- tionsformer förekommer.

Användare av AAS har delats upp i tre grupper, nämligen atleter, esteter och slagskämpar (Brower, Blow et al. 1989). Med atleter avses elitidrottare i olika idrottsgrenar, medan ester avser kroppsbyggare på elitnivå och styketränande unga män utan tävlingsambitioner. Slagskämpar leder tankarna till unga män som regelbundet söker utmaningar i form av slagsmål, t.ex. s.k. fotbolls- huliganer. På senare år har det visat sig att AAS-användande är relativt vanligt hos kriminella som dömts till långa fängelsestraff för grova brott (Klotz, Garle et al. 2006; Klotz, Petersson et al. 2007); Klotz, Petersson et al. 2009) och hos unga blandmissbrukare (Petersson et al. 2009). Därför föredrar jag indelningen: atleter, esteter, kriminella (både slagskämpar och hårt belastade kriminella) och blandmissbrukare. Gruppen blandmissbrukare har även före- slagits av Moberg & Hermansson (2006).

De tester som utförs av Riksidrottsförbundet indikerar starkt att användande av AAS hos svenska elitidrottare är ett marginellt fenomen (http://www2.rf.se/t3.asp?p=90639). Studier av kropps- byggare visar höga livstidsprevalenssiffror, vanligen på flera tiotals procent (Thiblin och Petersson 2005). Antalet individer som ägnar sig åt avancerad kroppsbyggning torde dock inte vara särskilt stort. Andelen AAS-användare bland dem som styrketränar utan täv- lingsambitioner är svårt att få grepp om. De svenska prevalensstu- dier som är gjorda på skolungdomar och mönstrande anger livstids- prevalenser mellan 0,8 och 5,8 procent hos männen, medan siff- rorna för kvinnorna ligger från 0 till 1 procent, oftast några tiondels procent (Thiblin and Petersson 2005).

Om vi håller oss till de manliga användarna, motsvarar 1–5 pro- cent cirka 500–2 500 personer per årskull som någon gång använt AAS. Enligt dopingjourens statistik är merparten av AAS-använd- arna mellan 17 och 32 år gamla. Försiktigt räknat skulle då antalet

SOU 2011:6

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

personer vid en given tidpunkt som har AAS-erfarenhet vara 16 (årskullar) x 500–2 500, dvs. 8 000–40 000. Nästa fråga blir då: Hur många av dessa är frekventa användare? Det är nämligen detta som är intressant om man fokuserar på en drogs farlighet. Från nar- kotikaforskningen är det känt att ungefär 80 procent av dem som använder illegala droger endast gör detta enstaka gånger eller en begränsad period av livet. De flesta har upphört med droganvänd- ning när de börjar närma sig 30-årsåldern. Om man antar att samma sak gäller för AAS, så skulle detta ge 1 600 frekventa användare som minst och som mest 8 000 användare.

Tullens och polisens beslagsstatistik från 2006 visar att det då gjordes fler beslag av AAS än av heroin (Figur 1). Det är då viktigt att hålla i minnet att AAS-beslagen oftast gjorts i samband med narkotikabeslag vid tillslag som primärt var riktade mot narkotika. AAS-beslagen är såldes inte resultat av spaning riktad mot just ille- gal hantering av dopingpreparat.

Figur 1 Tullens och polisens beslag 2006

	10000
	9000
	8000
	7000
	6000
Antal	5000
Antal
	4000
	3000
	2000
	1000
	0
		is		in		el		S	eroin	n	sy
		nnab		m	d		A			Kokai	sy
			a		Läkeme		A				ta
			fet						H		Ecs
	a		fet
	C		m
			A				Substans
							Substans

Källa: Gunnar Hermansson, Svenska narkotikapolisföreningen

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

SOU 2011:6

När det gäller antalet heroinister är statistiken mer säker än för AAS-användare. CAN uppskattar att det i dag finns ungefär 10– 15 000 användare av heroin. Att uppskatta antalet användare med utgångspunkt från antal beslag är naturligtvis en mycket osäker metod. Om man ändå ska drista sig till en sådan jämförelse skulle den indikera att det finns cirka 10 000 användare av AAS. Detta skulle i så fall betyda att den ovan angivna uppskattningen på 1 600–8 000 användare är underdriven. En förklaring till detta kan vara att prevalensen är något högre i de äldre åldergrupperna, dvs. de som är äldre än skolungdomar och mönstrande och att det finns en beaktansvärd grupp användare som är äldre än 32 år. En annan förklaring kan vara att andelen frekventa användare är högre än den antagna siffran 20 procent.

Ytterligare en annan förklaring kan vara att prevalensiffrorna är falskt låga pga. underrapportering. Många som mött AAS-använ- dare i kliniska eller andra sammanhang menar att AAS-användare ofta förnekar ett uppenbart AAS-användande, samtidigt som annat missbruk utan vidare bekräftas. Detta är även undertecknads erfa- renhet. Nyligen publicerade en studie av idrottare som tycks bekräfta detta fenomen. I studien jämfördes resultaten av officiella dopingtest, anonym enkät och en intervju där s.k. slumpmässig svarsteknik (SST) användes (Striegel, Ulrich et al. 2009). Den senare metoden gör att svaren upplevs som säkert anonyma. Officiella dopingtest (n=25437) visade positiva test i 0,81 procent av fallen. Enkäten (n=1394) visade 0,20 procent, 95 procent CI: 0,02–0,74 pro- cent, medan SST (n=480) visade 6,8 procent, 95 procent CI: 2,7– 10,9 procent AAS-användare. Samtidigt gav enkäten och SST samma resultat avseende illegala droger, nämligen cirka 7 procent. Emellertid har samma forskargrupp tidigare gjort en studie med samma upplägg bland kroppsbyggare och då blev resultatet det motsatta, dvs. AAS-användande angavs på samma nivå oavsett metod, medan bruk av illegala droger underrapporterades i enkät (Simon, Striegel et al. 2006). Således kan det vara så att de studier som gjorts bland kroppsbyggare visar prevalenssiffror som ligger nära den sanna prevalensen, medan prevalenssiffror från andra populationer, t.ex. mönstrande är falskt låga. Sammantaget är det undertecknads uppfattning att tillgängliga data talar för att cirka 10 000 användare är en rimlig, förmodligen konservativ upp- skattning. Det bör nämnas att en svensk grupp har gjort en upp- skattning på 50 000 till 100 000 användare i en översiktsartikel i Lancet (Sjöqvist, Garle et al. 2008). Det är inte redovisat hur man

SOU 2011:6

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

kommit fram till denna uppskattning, men i samma artikel anges att antalet användare i USA anses vara 1–3 miljoner, vilket vid extrapolering till Sveriges befolkningsmängd skulle ge prevalenstal på denna nivå.

5.2Hur vanligt är AAS-användade hos blandmissbrukare?

Det finns ingen storskalig undersökning av AAS-erfarenhet hos blandmissbrukare. En undersökning som gjordes 2005 på Maria Beroendecentrum visade att 20 av 175 (12 procent) manliga miss- brukare under 55 år hade erfarenhet av AAS (Petersson et al. 2009). Flertalet var yngre och det var betydligt vanligare bland dem som hade narkotika som huvudmissbruk än bland dem som hade alko- hol som huvudmissbruk. Värt att notera är att blandmissbrukarna med AAS-erfarenhet visade signifikant mer irritabilitet, depressi- vitet och suicidalitet (själmordstankar) än övriga. Vidare hade de varit exponerade för våld under uppväxten signifikant mer ofta och var dömda för våldsbrott dubbelt så ofta som de övriga. Dessa fynd stämmer väl överens med de som noterats hos blandmissbrukare med AAS-erfarenhet som vårdats på en missbruksenhet i Örebro (Skårberg och Engström 2007). Att AAS är en markör för särskilt problematiskt blandmissbruk med hög dödlighet relaterad till dels avancerat blandmissbruk av dopningspreparat, analgetika, lugnande läkemedel och illegala droger och dels svåra depressioner (själv- mord) indikerades även i en svensk kohortstudie med 275 personer som testats positivt för AAS på Dopinglaboratoriet, Huddinge universitetssjukhus (Petersson, Garle et al. 2006). Att AAS-använ- dande är vanligt hos missbrukare bekräftades återigen i en nyligen publicerad svensk häktesstudie som innefattade 3201 män och 396 kvinnor som selekterats med avseende på missbruk av illegala dro- ger (Lundholm 2010). Knappt en tredjedel (28,1 procent) av män- nen och 5 procent av kvinnorna hade AAS-erfarenhet. Att så stor andel av kvinnorna uppgav AAS-erfarenhet är anmärkningsvärt, då prevalensstudier på andra kvinnopopulationer oftast ger livstids- prevalenstal på cirka 0,1 procent.

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

SOU 2011:6

5.3Studie på uppdrag av Missbruksutredningen

På uppdrag av Missbruksutredningen gjordes en studie som syftade till att få en uppfattning om hur vanligt det är med AAS hos avlidna med misstänkt narkotikamissbruk.

Rättskemiska avdelningen utförde analyser avseende AAS på 100 slumpvis utvalda obduktionsärenden från de sex rättsmedi- cinska avdelningarna i Sverige. Obduktionsfallen var män i åldrarna 17–55 år som avlidit under första halvan av 2009. I samtliga fall fanns en begäran om narkotika från rättsläkaren. I tre fall av 100 påvisades AAS i urin.

5.3.1Fall 1:

28 år. Anträffad på offentlig toalett med spruta bredvid kroppen. BMI: 24,78.

Angiven dödorsak: Heroinförgiftning. Angivet dödssätt: Olycksfall.

Toxikologi: Morfin 0,24 mikrogram per gram lårblod, kodein 0,02, tramadol 0,2, 7-amino-klonazepam 0,4, amfetamin 0,03.

Testosteron 2600 ng/ml Epitestosteron 47 ng/ml T/E = 55,31 (ref: <12)

Nandrolon 115 ng/ml, 19-norandrosteron 1589 ng/ml, 19-noretio- cholanolon 1135 nng/ml

Trenbolon 1879 ng/ml Epitrenbolon 3160 ng/ml

5.3.2Fall 2:

44 år. Anträffad i bekants bostad. BMI: 23,04.

Angiven dödsorsak: Alkoholförgiftning i förening med hjärt- och leversjukdom.

Angivet dödssätt: Olycksfall.

Toxikologi: Alkohol 2,31 promille i blod. Diazepam 0,1 mikrogram per gram blod, nordazepam påvisat i liten mängd.

SOU 2011:6

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

Testosteron 80 ng/ml Epitestosteron 8 ng/ml T/E = 12,66

Övrigt: Kraftig kranskärlsförkalkning med myokardfibros (bind- vävsinlagring i hjärtat), skrumplever.

5.3.3Fall 3:

38 år. Anträffad i bostaden. Kanyler och tabletter i bostaden. BMI: 31,25.

Angiven dödsorsak: Läkemedelsförgiftning, med amfetaminförgift- ning och påverkan av anabola steroider som bidragande faktor.

Angivet dödssätt: Oklart (suicid eller olycksfall, mycket hög halt sertralin/desmetylsertralin kan tala för avsiktlig överdosering).

Toxikologi: Amfetamin 0,05 mikrogram per gram lårblod, met- amfetamin 0,42, morfin 0,09, sertralin 2,4, desmetylsertralin 2,3, 7- amino-klonazepam 0,09.

Metandienon 1038 ng/ml, Epimetendiol 875 ng/ml, Epimetendio- nen 574 ng/ml 6b-hydroxymetandienon 4586 ng/ml

Epitrenbolon 78 ng/ml

5.3.4Kommentar

Fall 3 hade BMI över 30 och obducenten hade begärt AAS-analys. I de två övriga fallen var analys av AAS inte begärt och båda hade normal BMI.

Att obducenten inte misstänkte AAS-missbruk hos två normal- byggda missbrukare är inte förvånande. En av dessa var i medelål- dern. Kanske har vi en okänd grupp AAS-användare i denna kate- gori.

Såldes var 3 procent positiva i en selektion som kan förmodas ge en hög andel avlidna med missbruksproblematik. Att siffran är lägre än vad som sågs i studien på Maria Beroendecentrum kan för- klaras av att den senare anger livstidsprevalens, medan den förra ger en ögonblicksbild av pågående substansintag.

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

SOU 2011:6

En rimlig tolkning är att en betydande andel, förmodligen cirka 10 procent, av dagens unga blandmissbrukare av och till använder AAS. Med tanke på att det kan vara så att denna grupp är särskilt problematisk i fråga om depressivitet/suicidaliet och kriminalitet framstår det som angeläget att närmare studera motiv för och kon- sekvenser av AAS-användning i denna grupp.

Referenser

Brower, K. J., Blow, F. C. et al. (1989). ”Anabolic-androgenic ster- oid dependence.” J Clin Psychiatry 50(1): 31-3.

Klotz, F., Garle, M. et al. (2006). ”Criminality among individuals testing positive for the presence of anabolic androgenic ster- oids.” Arch Gen Psychiatry 63(11): 1274-9.

Klotz, F., Petersson, A. et al. (2007). ”Violent crime and substance abuse: a medico-legal comparison between deceased users of anabolic androgenic steroids and abusers of illicit drugs.” Forensic Sci Int 173(1): 57–63.

Klotz, F., Petersson, A., Hoffman, O., Thiblin, I (2009). The sig- nificance of misuse of anabolic androgenic steroids among con- victed men in a Swedish prison. I press Compr Psychiatr

Lundholm, L., Käll, K., Wallin, S., Thiblin, I. (2010). Use of ana- bolic androgenic steroids in substance abusers arrested for crime. Drug Alcohol Depend 111 (3): 222-26.

Moberg, T., Hermansson, G. (2006). Mandom, mod och morske män. Anabola-androgena steroider – medicinskt, rättsligt och soci- alt. Göteborg: Mediahuset.

Petersson, A., Garle, M. et al. (2006). ”Morbidity and mortality in patients testing positively for the presence of anabolic andro- genic steroids in connection with receiving medical care. A controlled retrospective cohort study.” Drug Alcohol Depend 81(3): 215-20.

Petersson, A., Klotz, F. Bengtsson, J. Voltaire-Carlsson. A., Granth, F., Thiblin, I. (2010). Substance abusers’ motives for using anabolic androgenic steroids. Drug Alcohol Depend 111(1–2): 170-72.

SOU 2011:6

Anabola androgena steroider och blandmissbruk

Simon, P., Striegel, H. et al. (2006). ”Doping in fitness sports: estimated number of unreported cases and individual probability of doping.” Addiction 101(11): 1640-4.

Sjoqvist, F., Garle M., et al. (2008). ”Use of doping agents, par- ticularly anabolic steroids, in sports and society.” Lancet 371(9627): 1872-82.

Skårberg, K. och Engström I. (2007). ”Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment.” Subst Abuse Treat Prev Policy 2: 20.

Striegel, H., Ulrich, R. et al. (2009). ”Randomized response esti- mates for doping and illicit drug use in elite athletes.” Drug Alcohol Depend

Thiblin, I. och Petersson, A. (2005). ”Pharmacoepidemiology of anabolic androgenic steroids: a review.” Fundam Clin Pharma- col 19(1): 27–44.

6En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index

Bengt-Åke Armelius, professor emeritus

Kerstin Armelius, professor emerita

Institutet för klinisk psykologi i Umeå AB

Sammanfattning

Studien bygger på 14 000 grundintervjuer och 3 000 uppföljnings- intervjuer med klienter vid 50 olika enheter för missbruksvård i Sverige, som har intervjuats med ASI-intervjun. Intervjuarskattningar av problem visar att problemen är störst med alkohol, följt av problem med psykisk hälsa, narkotika, arbete/försörjning, familj/ umgänge, fysisk hälsa och kriminalitet. Dominerande problemdrog är alkohol (57 procent), narkotika (37 procent) och båda (6 procent). Indikationer på tungt missbruk och svår psykisk störning togs fram för ASI-data och enligt dessa uppvisar 17 procent av klienterna tungt narkotikamissbruk, 13 procent tungt alkoholmissbruk och 2 procent både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk. Svår psykisk störning indikeras av 28 procent av klienterna.

Skillnader mellan män och kvinnor är små. Yngre missbrukare har en betydligt sämre social situation, mer narkotikaproblem och mer problem med psykisk hälsa. Klienterna har delats in i tre åtskilda men homogena problemprofiler. En knapp tredjedel av klienterna har fått behandling för sitt missbruk någon gång medan drygt hälften har fått behandling i psykiatrin. Behandling för alkoholproblem är något vanligare för män, medan behandling för psykiska problem är vanligare för kvinnor. Klienter med tungt missbruk eller svår psykisk störning har fått behandling oftare än andra.

Drygt 20 procent av klienterna har följts upp efter ca ett år. Störst förbättring sker inom alkohol där nästan hälften av klien- terna uppvisar en reliabel förbättring. Inom psykisk hälsa är det drygt 40 procent och inom narkotika drygt 30 procent som förbättras.

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

6.1ASI-databasen

De data som används i denna rapport är identiska med de data som togs fram i ett forskningsprojekt (Armelius, et al., 2009) och omfattar ASI-intervjuer inmatade i den nätbaserade databasen ASI- 08 fram till och med oktober 2008. Databasen innehåller så gott som alla inmatade intervjuer fram till den tidpunkten och kallas därför fortsättningsvis ASI-08. I ASI-databasen ingår 49 kom- munala enheter och två privata företag. På enhetsnivå visar en jäm- förelse med studien av Abrahamson och Tryggvesson (2007) att ASI-databasen har en viss överrepresentation av enheter från två av våra storstäder (Stockholm och Malmö) och en jämförelse på individ- nivå (Statistisk Årsbok, 2008) visar att ASI-databasen är mest repre- sentativ för personer boende i större kommuner i Sverige.

För att begränsa mängden information har vi i denna rapport valt att huvudsakligen använda oss av intervjuarskattningen för att visa bedömning av problem och hjälpbehov från intervjuerna. En anledning är att intervjuarskattningarna uppvisar störst variation och i den meningen är mest känsliga för att återspegla skillnader, en annan är att intervjuarskattningen korrelerar väldigt högt (r = cirka .70) med andra tänkbara utfallsmått, främst klientens skattningar av antalet dagar med problem under de sista 30 dagarna, skattning av oro och besvär samt skattning av hjälpbehov. I en metodrapport (Armelius & Armelius, 2010a) beskrivs hur vi hanterat olika pro- blem med skalan för intervjuarskattningar i ASI och där framgår att resultaten blir desamma om man i stället använder ett matematiskt sammansatt index, s.k. composite score. Jämförelser mellan grupper har gjorts med hjälp av olika statistiska test, men med många deltagare blir även mycket små skillnader signifikanta, vilket man måste beakta när man tolkar resultaten. Jämförelser mellan grupper har gjorts med både parametriska och icke-parametriska test, vilket nästan alltid gett samma resultat. Vid signifikanta resultat används generellt en pro- cents signifikansnivå, p<.01. Någon gång kan andra p-värden före- komma, vilket då skrivs ut i texten. Antalet klienter som ingår i olika jämförelser och analyser varierar beroende på internt bortfall på enskilda variabler. Därför anges oftast hur många klienter som ingår i jämförelserna.

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

6.2Granskning av kvalitet och representativitet i den kliniska databasen ASI-08

För en mer utförlig beskrivning av arbetet med kvalitetsgranskning av databasen hänvisas till Armelius & Armelius (2010a). Här ges endast en kort sammanfattning.

Totalt fanns 16 239 grundintervjuer att utgå från. Antal in- matade intervjuer är inte detsamma som antalet klienter i data- basen, t.ex. kan samma klient förekomma flera gånger med mer eller mindre fullständiga inmatningar. Intervjuer som exkluderades utgjordes av ofullständiga inmatningar och av dubbel/trippelinmat- ningar av samma klient. Slutligen kom databasen att omfatta 140 790 inmatade grundintervjuer för lika många klienter, dvs. 13 procent av de imatade intervjuerna exkluderades. På samma sätt exkluderades 6 procent av inmatade uppföljningsintervjuer, vilket innebär att underlaget består av 4 110 uppföljningsintervjuer för lika många klienter. Analyserna av dessa data redovisas i två delar: en kart- läggande del där grundintervjuerna används för att beskriva och jämföra olika grupper av klienter och en del där uppföljningsinter- vjuerna används för att beskriva förändring i missbruk och problem hos klienterna.

En fråga som missbruksutredningen ställt gäller en bedömning av vad som skulle behövas (på olika nivåer; deltagande enheter, inmat- ningsregim, kontrollfunktioner, återföring/validering mot inmat- aren etc.) för att inför framtiden göra databasen mer tillförlitlig och användbar för nationell uppföljning och styrning. Denna del redo- visas inte i denna rapport, men det står helt klart att man för detta ändamål måste lösa en rad problem varav det största problemet är att det helt saknas rutiner för aggregering av data, vilket innebär att det inte sker någon kvalitetskontroll baserad på avvikande data, outliers, inkonsistenser etc. Detta är förmodligen något som måste skötas av forskarutbildade personer med kunskap om hur data av denna typ kan hanteras för att besvara relevanta frågeställningar.

6.3Del 1: Kartläggning baserad på grundintervjun: Jämförelser och analyser

Indelning av boendeorter baseras på en fråga i ASI-intervjun, där ort med mer än 100 000 invånare kallas storstad. Här ingår förutom Malmö och Stockholm, Linköping, Norrköping, Umeå, Västerås

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

och Örebro. Ort med mellan 10 000 och 100 000 invånare kallas mellanstor ort och ort med mindre än 10 000 invånare kallas lands- bygd. Dominerande drog är intervjuarens bedömning, baserad på klientens svar på en fråga i ASI om vilket/vilka medel (alko- hol/olika droger) som är det största problemet för klienten. Vissa uppgifter i resultaten kommer endast från ASI-2006 med drygt 3 000 klienter eller cirka 23 procent av samtliga klienter i ASI-08. När så är fallet anges detta i texten. Uppgift om huvudman och initiativ till intervjun finns bara i ASI.2006. Där har majoriteten av klienterna, 63 procent uppgett att de kommit på eget initiativ, och för 20 procent har initiativet kommit från en myndighet. För majoriteten, 61 procent, är kommunen huvudman, för 31 procent är privat företag huvudman, och för övriga klienter är SiS, landsting eller annat ej specificerat huvudman. Eftersom uppgift om huvudman saknas för närmare 70 procent av klienterna har vi inte kunnat redovisa resultat för klienter i ASI-databasen uppdelade på olika huvudmän. De privata företagen kan också ha olika uppdragsgivare, som t.ex. socialtjänsten, landsting och olika företag, vilket ytterligare försvårar jämförelser för klienter med olika huvudmän.

6.3.1Alla klienter och män och kvinnor

I tabell 1 visas ett antal bakgrundsvariabler för män och kvinnor separat och för alla klienter. När inte annat anges gäller uppgifterna de senaste 30 dagarna. Utförliga normtabeller återfinns i slut- rapporten från forskningsprojektet (Armelius, et al., 2009).

100

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 1	Bakgrundsuppgifter i % för män och kvinnor och totalt

Område		Män	Kvinnor	Totalt
Utlandsfödd		18	14	16
Utlandsfödd
Ålder (medelvärde)		40	40	40
Boendeort
Storstad		65	65	65
Mellanstor stad		28	27	28
Landsbygd		7	7	7
Utbildning*
Ej avslutad grundskola		7	6	6
Grundskola		35	32	34
Gymnasium		44	42	44
Högskola/universitet		14	21	16
Boende
Egen lägenhet		57	72	62
Bostadslös		10	5	8
Civilstånd
Ensamstående**		74	69	73
Försörjning
Arbete heltid/regb.deltid***		46	44	45
Arbete någon dag (30 dagar)		29	29	29
Försäkringskassa (30 dagar)		28	40	31
Socialbidrag (30 dagar)		35	29	33
a-kassa (30 dagar)		7	6	6
Kriminalitet (30 dagar)
Villkorligt frigiven		16	6	13
Olaglig verksamhet med syfte att skaffa pengar		12	7	10
Fysisk misshandel (30 dagar)		2	5	3
Fysisk misshandel tidigare		27	52	35
Totalt antal		9 603	4 290	14 079

*baseras enbart på version 2 ** både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående

***senaste 3 åren

Majoriteten är män (69 procent), svenska medborgare, ensam- stående/frånskilda och bor i egen lägenhet i en storstad. Medelålder för samtliga klienter är 40 år (12–81 år). Uppgifter för de senaste 30 dagarna visar att en knapp tredjedel har försörjning med social- bidrag och lika många har försörjning från försäkringskassan (inklud-

101

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

erat ålderspension). Nästan hälften, 45 procent uppger att de regel- bundet haft heltidsarbete eller deltidsarbete de senaste 3 åren. En liten andel, 10 procent, har de senaste 30 dagarna ägnat sig åt olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar och något fler, 13 procent, är villkorligt frigivna eller har frivårdspåföljd.

Män och kvinnor skiljer sig inte i ålder, boendeort, arbete de senaste 30 dagarna och a-kassa. En något större andel av männen är utlandsfödda, bostadslösa, ensamstående, har socialbidrag och är inblandade i kriminalitet. En större andel av kvinnorna har efter- gymnasial utbildning, bor i egen bostad och är gifta/sambo och försörjer sig med pengar från försäkringskassan jämfört med män. Fysisk misshandel de senaste 30 dagarna är ovanligt för både män och kvinnor men närmare hälften av kvinnorna och en dryg fjärde- del av männen har tidigare varit utsatt för fysisk misshandel (se Armelius & Armelius, 2010b för en mer utförlig beskrivning).

Det är svårt att jämföra våra resultat med resultat från andra studier beroende på skillnader i tidpunkt när data samlades in och var klienterna kommer ifrån både när det gäller boende och huvud- man/enheter. Vi har gjort vissa jämförelser med statistik från IKMDOKs data (IKM-DOK, 2008), där 2 500 klienter från olika enheter med olika huvudmän ingår och med en studie av Eriksson, Palm och Storbjörk (2003) med närmare 1 000 klienter från social- tjänsten i Stockholms län för åren 2001–2002. Båda studierna jäm- förde också män och kvinnor. Jämförelsen visar att klienterna i ASI-08 i många avseenden liknar klienterna i dessa studier. Andel män och kvinnor och ålder är relativt lika i samtliga studier och en majoritet av klienterna är ensamstående och bor i egen lägenhet. Andel bostadslösa klienter är högst i Stockholmsstudien, vilket kan bero både på att det är ett storstadsfenomen att sakna bostad och på att det i den studien ingick en enhet med just bostadslösa klienter. Försörjning är svårt att jämföra mellan studier eftersom det inte gäller samma tidsperiod i alla studier och inte heller samma frågor om arbete. IKMDOK frågar efter arbete de senaste 6 månad- erna och redovisar att närmare 25 procent har försörjt sig med lön, medan det i Stockholmsstudien vid intervjutillfället var 15 procent som arbetade, jämfört med 29 procent i ASI-08 som har arbetat åtminstone någon dag av de senaste 30 dagarna. Samtliga studier redovisar små och liknande skillnader i bakgrundsvariabler mellan män och kvinnor.

102

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 2	Droger och hälsa/ohälsa i procent för män och kvinnor och för
	alla klienter

Område		Män	Kvinnor	Totalt

Drogproblem intervjuarskattning > 1
Alkohol		70	70	71
Narkotika		50	43	48
Inget		8	11	9
Båda		28	23	26
Dominerande drog
Alkohol		51	53	51
Narkotika		38	33	37
Båda		6	6	6
Inget		6	9	7
Injicerat 6 mån		18	14	17
Behandling någon gång
Alkohol		36	33	34
Narkotika		28	25	27
Fysisk hälsa
Kroppslig sjukdom/skada		49	52	49
Läkarvård 6 mån		36	44	39
Sjukersättning		9	12	10
Medicin		24	35	29
Sjukhusvård* någon gång		77	76	77
Psykisk hälsa
Sjukersättning		9	14	11
Psykiatrisk vård någon gång		46	65	52
Medicin		6	11	8
Depression		29	32	30
Ångest		40	48	42
Koncentrationsproblem		41	46	43
Våldsamt beteende		10	9	10
Hallucinationer		5	4	5
Suicidtankar		12	15	13
Suicidförsök tidigare		23	36	27
Totalt antal		9 603	4 290	14 079

*inkluderar överdos och delirium men ej abstinensbehandling

103

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

En sammanställning av dominerande drog och områdena fysisk och psykisk hälsa för män och kvinnor och för alla klienter visas i tabell 2. Uppgifter om drogproblem baseras på intervjuarskattningar och anger hur stor andel av klienterna som har bedömts vara problemfria (skattning 0 eller 1) och hur många som har åtminstone ett litet problem eller mer (skattning 2 eller högre). Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan om hur många gånger man deltagit i öppen- eller slutenvård för alkohol och nar- kotikaproblem och anger andel som deltagit i sådan behandling någon gång. Detsamma gäller för behandling av fysiska och psyk- iska problem. Övriga uppgifter gäller de senaste 30 dagarna om inte annat anges. Skattning av psykiska symtom gäller allvarliga symtom som varat minst två veckor de senaste 30 dagarna och symtomen ska inte vara direkt relaterade till missbruk. Skattning av våldsamt beteende, suicidtankar och suicidförsök gäller dock kortare tids- perioder än två veckor och även i relation till missbruk.

Intervjuarskattningar med 2 eller högre visar att en klar majo- ritet av klienterna har ett litet problem/hjälpbehov eller mer med alkohol och cirka 50 procent med narkotika och cirka en fjärdedel har problem med båda med denna definition. När klienter får bedöma vilken drog som är dominerande problem är detta alkohol för hälften av klienterna och narkotika för 37 procent och en liten andel hur uppgivit att det är både alkohol och narkotika som är problemdroger. Detta visar att många klienter har problem med både alkohol och narkotika även om endera drogen bedöms vara det dominerande missbruksproblemet. Cirka en tredjedel har fått behandling tidigare för alkoholproblem och något färre har fått behandling för narkotikaproblem. Hälften har kroniska besvär med sin fysiska hälsa och närmare en tredjedel tar medicin för somatiska besvär. På frågor om speciella psykiska symtom är det många som de senaste 30 dagarna upplevt icke drogrelaterat: allvarlig ångest (42 procent), allvarlig depression (30 procent), koncentrations- problem-svårigheter att förstå-minnas (43 procent). Det är mer ovanligt att man haft svårigheter att kontrollera våldsamt beteende (10 procent) eller upplevt hallucinationer (5 procent). Hälften har tidigare fått behandling för psykiska besvär.

En något större andel av männen jämfört med kvinnorna har narkotika som dominerande problemdrog och har injicerat det senaste 6 månaderna och har fått behandling för både alkohol och narkotikaproblem någon gång. Långvarig kroppslig skada/sjukdom är ganska lika för män och kvinnor men det är vanligare att kvinnor

104

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

fått läkarvård de senaste 6 månaderna och att de är ordinerade att regelbundet ta läkemedel för fysiska besvär. I ASI-08 är det svårt att få uppgift om vilka specifika somatiska problem som klienterna har. I version 2 frågas efter om man har hepatit B och C och svaren visar att för både män och kvinnor är hepatit B mycket ovanligt, cirka 3 procent, medan 22 procent av männen och 19 procent av kvinnorna har svarat att man har hepatit C. Området psykisk hälsa/ohälsa skiljer mest mellan män och kvinnor. Generellt gäller att en större andel av kvinnorna de senaste 30 dagarna har upplevt olika psykiska symtom med undantag för svårigheter att kontrol- lera våldsamt beteende och hallucinationer. En större andel av de kvinnliga klienterna har också gjort tidigare suicidförsök men siffran är hög också för manliga klienter. Det är en stor skillnad mellan män och kvinnor i behandling för psykiska besvär. En mycket större andel av de kvinnliga klienterna än de manliga har sjuk- ersättning och medicin och har fått behandling i psykiatrin för sina psykiska besvär. Intervjuarskattningar för olika problemområden för samtliga klienter visas i figur 1. I figuren har värden för en normal- grupp också lagts in (Armelius, et al., 2009).

Figur 1 Intervjuarskattningar för olika problemområden för samtliga klienter

105

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Intervjuarskattningarna visar att klienterna bedöms ha störst pro- blem med alkohol följt av problem med psykisk hälsa. Problem med narkotika och arbete/försörjning och familj/umgänge bedöms också vara relativt stora medan problem med fysisk hälsa bedöms ligga lägre och problem med kriminalitet bedöms vara lägst. Värden för normalgruppen visar att klienterna har avsevärda problem inom samtliga områden i jämförelse med en normalgrupp. Intervjuar- skattningar för olika problemområden för män och kvinnor visas i figur 2.

Figur 2 Intervjuarskattningar för olika problemområden för män och kvinnor

Män och kvinnor skiljer sig åt i alla problemområden utom alkohol, där intervjuarna skattat att problemen är lika stora. Männen har skattats ha mer problem/hjälpbehov med arbete/försörjning, nar- kotika och med kriminalitet, medan kvinnorna har skattats ha mer problem/hjälpbehov med fysisk och psykisk hälsa samt med familj/umgänge. Skillnaderna har testats med MANCOVA1 med ålder som kovariat. Om man jämför uppgifterna i tabell 1 och 2 med intervjuarskattningarna finns det två områden som man kan

1 Covariansanalys är en statisk metod där man låter en variabel fungera som kontroll av vari- ans i en annan variabel inför en beräkning. MANCOVA innebär att man gör flera analyser samtidigt för att minska effekten av beroendet mellan analyser.

106

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

notera. Manliga klienter bedöms har mer problem med arbete/för- sörjning trots att män och kvinnor arbetar lika mycket och kvinn- liga klienter bedöms ha mer problem/behov av hjälp för sina fysiska besvär trots att fysiska besvär verkar vara lika vanligt för män och kvinnor. Dessa skillnader mellan bedömning av problem/behov av hjälp och bakgrundsfakta kan vara uttryck för vanliga könsstereo- typier.

Sammanfattningsvis är det vissa skillnader i bakgrund mellan män och kvinnor. Kvinnor verkar ha en bättre materiell situation än män. De bor bättre än män, är sambo/gift och försörjer sig mer med pengar från försäkringskassan, medan män försörjer sig mer med socialbidrag och är mer inblandade i kriminalitet. Trots att problem med alkohol är lika vanligt för män och kvinnor har en något större andel av männen har fått behandling för detta. Fast kvinnor och män inte är så olika när det gäller fysisk hälsa har en större andel av de kvinnliga klienterna fått behandling för sina fysiska besvär jämfört med männen. Kvinnor har en sämre psykisk hälsa än män och får mycket mer behandling för dessa besvär, men skillnaden i behandling för psykiska besvär verkar vara större än vad som motsvarar skillnaden i besvär. Skillnaden i behandling mellan män och kvinnor kan tyda på att män har lättare att få behandling eller söker mer vård för alkoholmissbruk, medan kvinnor verkar ha lätt- are att få behandling eller söker mer vård för både somatiska och psykiska besvär än män.

6.3.2Ålder

Tre åldersgrupper med ungefär lika antal i varje grupp jämförs; upp t.o.m. 33 år, 34–47 år och över 47 år. Andel män och kvinnor är lika i de olika åldersgrupperna. I tabell 3 nedan visas bakgrunds- uppgifter för de tre åldersgrupperna.

107

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

Tabell 3	Bakgrundsuppgifter i procent för olika åldersgrupper

Område		T.o.m. 33	34 till 47	48 år och
		år	år	över

Utlandsfödd		16	18	16
Utlandsfödd
Män		69	68	69
Män
Boendeort
Storstad		63	66	67
Mellanstor stad		31	27	25
Landsbygd		6	7	8
Boende
Egen lägenhet		46	64	75
Bostadslös		8	9	7
Civilstånd
Ensamstående*		79	71	67
Utbildning
Ej avslutad grundskola		8	7	5
Avslutad grundskola		40	29	32
Gymnasium		45	46	40
Högskola/universitet		7	18	23
Försörjning
Socialbidrag		44	34	21
Försäkringskassa		15	31	49
Arbete heltid/regb.deltid**		38	49	48
Arbete (30 dagar)		26	30	30
Kriminalitet
Villkorligt frigiven		20	13	6
Olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar		18	9	3
Totalt antal		4 755	4 437	4 674

*både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående **senaste 3 åren

Det är stora skillnader mellan de olika åldersgrupperna i flera bak- grundsvariabler. Klienter i den äldsta gruppen är bäst utbildade, en större andel bor i egen lägenhet, försörjer sig med arbete och med pengar från försäkringskassan. En större andel i den yngsta gruppen bor i storstad, är ensamstående, försörjer sig med social- bidrag och är inblandade i kriminalitet.

I tabell 4 nedan visas resultat för droger samt fysisk och psykisk hälsa för de tre åldersgrupperna. Behandling för alkohol- och nar-

108

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

kotikaproblem baseras på frågan om hur många gånger man deltagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit åtminstone någon gång. Detsamma gäller frågorna om behandling för fysiska och psykiska problem. Om inte annat anges gäller övriga uppgifter de senaste 30 dagarna.

Tabell 4 Droger och hälsa/ohälsa i procent bland klienter i olika åldrar

Område	–33 år	34–47 år	48 år –
Dominerande drog
Alkohol	24	53	77
Narkotika	60	35	14
Båda	7	7	4
Injicerat 6 mån	24	18	6
Behandling alkohol/narkotika någon gång
Alkohol	16	37	52
Narkotika	39	29	14
Medicin	7	7	8
Fysisk hälsa
Kroppslig sjukdom/skada	39	50	59
Läkarvård 6 mån	34	37	45
Sjukersättning	2	8	20
Medicin	16	28	44
Sjukhusvård någon gång	71	77	83
Psykisk hälsa
Sjukersättning	5	13	13
Psykiatrivård någon gång	55	54	45
Medicin	7	8	8
Depression	35	32	24
Ångest	48	45	34
Koncentrationsproblem	53	43	33
Våldsamt beteende	16	9	4
Hallucinationer	7	4	2
Suicidtankar	15	14	10
Suicidförsök tidigare	29	30	21
Totalt antal	4 755	4 437	4 674

Alkohol som dominerande drog är vanligare med ökad ålder medan narkotika är ovanligare. Behandling för missbruk följer domin-

109

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

erande drog där en större andel i den äldsta gruppen jämfört med de yngre grupperna fått behandling för alkoholmissbruk och tvärt- om för narkotikamissbruk. I den äldsta gruppen är fysisk hälsa inte oväntat sämst och en stor majoritet i den gruppen har långvarig kroppslig skada/ sjukdom, en femtedel har sjukersättning och mer än en fjärdedel är ordinerad regelbunden medicin för detta. Nästan alla i gruppen har någon gång varit inlagd på sjukhus för kroppsliga skador/sjukdom. Mer anmärkningsvärt är kanske att så stor andel i den yngsta gruppen också har långvarig kroppslig skada/sjukdom och har varit inlagd på sjukhus för detta. Psykisk hälsa är sämst i den yngsta åldersgruppen, där en större andel, framför allt jämfört med den äldsta gruppen, de senaste 30 dagarna (ej drogrelaterat) har upplevt allvarlig depression, allvarlig ångest, koncentrations- svårigheter, haft problem med att kontrollera våldsamt beteende (kan vara drogrelaterat) och upplevt hallucinationer. Det är också vanligare att yngre klienter tidigare gjort suicidförsök. Behandling för psykiska besvär skiljer också något mellan åldersgrupperna och drygt hälften i de två yngsta grupperna har någon gång fått behand- ling i psykiatrin för psykiska besvär jämfört med knappt hälften i den äldsta gruppen. Sjukersättning för psykiska besvär är däremot ovanligast i den yngsta gruppen. Intervjuarskattningar för olika pro- blemoråden för åldersgrupper visas i figur 3.

Figur 3 Intervjuarskattningar inom olika problemområden för olika åldersgrupper

110

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Det är signifikanta skillnader mellan åldersgrupper för alla pro- blemområden. Problem med fysisk hälsa ökar inte oväntat med ålder. Det gör även problem med alkohol medan problem för övriga områden minskar med ökad ålder.

6.3.3Kön och ålder

Eftersom det verkar vara större skillnad mellan åldersgrupper än mellan män och kvinnor undersöktes närmare eventuella inter- aktioner mellan ålder och kön med en 3 (åldersgrupp) x 2 (kön) MANOVA2. Huvudeffekter av åldersgrupper och kön var desamma som i de separata analyserna som redovisats ovan. Det var signifikanta interaktioner mellan ålder och kön för fyra problemområden: fysisk hälsa, alkohol, kriminalitet, och familj/umgänge. Inter- aktionerna visar att för män ökar problem med alkohol och fysisk hälsa med stegvist ökad ålder medan kvinnor får ökade problem med fysisk hälsa och alkohol redan efter 33 år och problemen är sedan lika höga i de båda äldre grupperna. Man skulle kunna säga att kvinnorna får problem tidigare än män med alkohol och fysisk hälsa. För män minskar problem med kriminalitet med ökad ålder medan kvinnors problem med kriminalitet också minskar med ökad ålder, men inte lika starkt, förmodligen beroende på att kvinnor initialt har så lite problem med kriminalitet. Problem med familj/umgänge minskar för män enbart i den äldsta gruppen medan det för kvinnor minskar stegvis för varje åldersgrupp. Mönstret för problem i olika åldersgrupper är ganska lika för män och kvinnor men som interaktionerna visar finns det vissa små skillnader mellan könen för hur problemen är relaterade till ålder. Särskilt kan pro- blem/hjälpbehov med fysisk hälsa lyftas fram där resultaten kan tolkas som att kvinnors fysiska hälsa tidigare påverkas negativt av missbruk jämfört med män.

Till sist testades en explorativ medieringsmodell (Howell, 2007) för sambandet mellan ålder och narkotikaproblem med psykiska problem som mediator. I en medieringsmodell undersöker man om ett samband mellan två variabler minskar eller försvinner när man statistiskt kontrollerar för den bakomliggande mediatorvariabeln.

2 Statistisk metod som undersöker hur flera utfallsvariabler som hänger ihop med varandra kan relateras till ett antal kategoriska variabler som kan kombineras med varandra.

111

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Frågan som testas är om sambandet mellan ålder och missbruks- problem kan bero på psykiska problem. Med ökad ålder minskar både narkotikaproblem (r = -.42) och psykiska problem (r = -.20). När man kontrollerar för psykiska problem är sambandet mellan ålder och narkotikaproblem fortfarande signifikant och minskar endast marginellt (från -.42 till -.37), vilket tyder på att sambandet mellan ålder och narkotikaproblem inte kan prediceras av att yngre har mer psykiska problem än äldre. Detta tyder på att förklaringar till att yngre har mer problem med narkotika får sökas i andra faktorer än klienternas psykisk hälsa/ohälsa. Vi gjorde också samma analyser med övriga problemområden som mediator till sambanden mellan ålder och narkotikamissbruk, men inga resultat visade att det fanns någon medieringseffekt.

Resultaten för kön och ålder visar att den yngsta gruppen har en sämre situation på många sätt jämfört med framför allt den äldsta gruppen. Gruppen yngre missbrukare har sämre utbildning, står utanför arbetsmarknaden och det sociala skyddsnätet och har mycket sämre psykisk hälsa jämfört med äldre missbrukare. Vissa av dessa skillnader är sannolikt relaterat till att narkotika är den vanligaste drogen i den yngsta gruppen. Medieringsanalyser visade att sam- band mellan ålder och narkotikamissbruk inte kan relateras till olikheter mellan klienter i vare sig psykisk hälsa/ohälsa eller pro- blem i andra områden.

6.3.4Tungt missbruk

Narkotika

Olika författare verkar relativt överens om att definiera tungt nar- kotikamissbruk som: ”allt missbruk av narkotika, där injektion förekommit samt allt övrigt dagligt eller så gott som dagligt miss- bruk av narkotika” (CAN, 2008). I ASI frågas efter antal gånger man injicerat både de senaste 6 månaderna och antal dagar de senaste 30 dagarna. Bruk av 11 olika preparat frågas efter för antal dagar de senaste 30 dagarna. I tabell 5 visas antal och procentuell andel av alla klienter som använt olika preparat någon dag eller mer de senaste 30 dagarna för samtliga klienter uppdelat på män och kvinnor.

112

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 5 Bruk av olika preparat någon dag eller mer de senaste 30 dagarna för samtliga klienter samt för män och kvinnor separat. Antal och andel i procent

Preparat	Antal	%	Antal män	%	Antal kvinnor	%
	totalt	totalt		män		kvinnor

Heroin	973	7	739	8	229	5
Metadon	334	2	249	3	85	2
Subutex*	264	2	206	2	58	1
Andra opiater	1 321	10	864	9	450	10
Lugnande	2 687	19	1 753	18	887	21
Kokain	973	3	309	3	109	2
Amfetamin	1 859	13	999	13	559	13
Cannabis	2 502	18	1 688	21	493	11
Andra droger	458	3	333	3	121	3

*finns bara i ASI-2006

Bruk av hallucinogener, ecstasy och lösningsmedel frågas också efter i ASI men detta har de senaste 30 dagarna använts endast av enstaka individer och då endast några dagar. Vanligaste drogerna är lugnande, cannabis, amfetamin och andra opiater. Våra siffror stämmer ganska väl med studien av Eriksson, Palm och Storbjörk (2003) som nämnts tidigare. Resultaten var i den studien för canna- bis 20 procent, amfetamin 14 procent och heroin 10 procent. Våra resultat avviker när det gäller lugnande preparat som i den studien användes av en mindre andel klienter, 14 procent jämfört med 19 procent. Den största skillnaden mellan män och kvinnor är bruk av cannabis som är mycket vanligare för män medan lugnande preparat är något vanligare för kvinnor.

Ordination och bruk/missbruk av läkemedelspreparat. I ASI-2006 frågas om ett preparat är ordinerat och om ordinationen i så fall följts. Vi har analyserat hur stor andel av de klienter som uppger att de brukar legala preparat (Subutex, lugnande och andra opiater) som har fått preparatet ordinerat och som följer ordinationen. Av de 264 klienter som i ASI-2006 uppgett att de använder Subutex har cirka 20 procent (n=54) fått Subutex ordinerat och av dessa 54 klienter följer alla utom en ordinationen. Det betyder att 80 procent av de som använder Subutex inte fått det ordinerat. Av de 345 klienter som uppger att de använder andra opiater uppger nästan hälften (47 procent, n=161) att de fått det ordinerat och av dessa 161 klienter uppger 75 procent (n=121) att de följer ordinationen. Det

113

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

betyder att drygt 60 procent av de som brukar andra opiater inte fått det ordinerat eller inte följer ordinationen. Av de 716 klienter som uppger att man brukar lugnande preparat har dryg hälften (54 procent, n=383) fått det ordinerat och av dessa 383 klienter uppger 87 procent (n=303) att man följer ordinationen. Det betyder att nästan 60 procent av de som brukar lugnande preparat inte fått det ordinerat eller inte följer ordinationen.

Vi har också analyserat hur bruk av läkemedelspreparat kom- bineras med andra droger. Klienter som använder Subutex använder också heroin 34 procent (n=90), amfetamin 29 procent (n=76) och cannabis 45 procent (n=118). Av de 54 klienter som fått Subutex ordinerat är bruk av andra droger mer ovanligt; heroin 17 procent (n=11), amfetamin 16 procent (n=10) och cannabis 11 procent (n=7). Klienter som använder lugnande preparat använder också heroin 21 procent (n=550), amfetamin 31 procent (n=807) och cannabis 38 procent (n=1011). Bruk av andra droger är också mer ovanligt bland de klienter som fått lugnande preparat ordinerat; heroin 5 procent (n=24), amfetamin 10 procent (n=44) och cannabis 12 procent (n=56). Klienter som använder andra opiater använder också heroin 24 procent (n=312), amfetamin 28 procent (n=367) och cannabis 39 procent (n=511). Bruk av andra droger är mer ovanligt för de klienter som fått andra opiater ordinerat; heroin 6 procent (n=16), amfetamin 12 procent (n=32) och cannabis 21 procent (n=54). Det är uppenbart att de som fått droger ordinerat missbrukar andra droger i mindre utsträckning än de som inte fått det ordinerat.

Sammanfattningsvis är kombinationer av droger och läke- medelspreparat vanligt. Cannabis är den drog som är vanligast i kombination med läkemedelspreparat och mellan 38 procent och 45 procent av brukare/missbrukare av läkemedelspreparat använder också cannabis. Men det är också relativt vanligt att kombinera amfetamin med läkemedelspreparat, 28 procent till 31 procent. Även bland de klienter som har fått läkemedelspreparat ordinerade förekommer kombinationer med droger men andelen sjunker. Cannabis är vanligast också i detta sammanhang och kombineras med ordinerade preparat från mellan 11 procent (Subutex) till 21 procent (andra opiater).

Eftersom inte alla droger injiceras har vi i vår definition av tungt narkotikamissbruk utgått från bruk de senaste 30 dagarna och definierat indikation på tungt narkotikamissbruk med ASI, enligt definitionen i CAN-rapporten som nämns ovan. Indikation på

114

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

tungt narkotikamissbruk definieras som bruk av något av de pre- parat som frågas efter i ASI alla eller nästan alla av de senaste 30 dag- arna, med cut-off satt till fler än 24 dagar. Fortsättningsvis benämns indikation på tungt narkotikamissbruk endast som tungt narkotika- missbruk. Med den definitionen av tungt narkotikamissbruk har 17 procent (n=2291) av klienterna ett tungt narkotikamissbruk. Det är ovanligt med ett tungt missbruk av fler än ett preparat, vilket gäller för endast 3 procent av klienterna. Det är svårt att få en entydig siffra vår andel för tungt missbruk att jämföra med. Flera källor anger tunga missbrukare till cirka 25 000 men det är oklart av hur många (CAN, 2008; SOU, 2005). Om man utgår från CAN- rapporten (2008), anges där att cirka 1 procent i den vuxna befolkningen uppgett att man brukat droger de senaste 2 månaderna och 2 procent för cannabis. Det skulle motsvara mellan knappt 90 000 – till knappt 180 000 (bruk av cannabis) som ”miss”brukar narkotika i Sverige. Om 25 000 av dessa är tunga missbrukare skulle knappt 14 procent till knappt 28 procent (bruk av cannabis) vara tunga missbrukare. Detta kan jämföras med vår uppskattning på 17 procent tunga missbrukare, som alltså inte verkar alltför orimlig.

Alkohol

Tungt alkoholmissbruk har ingen enhetlig definition på samma sätt som tungt drogmissbruk (SOU, 2005; CAN, 2008; Fridell et al., 2009). Det finns kriterier för vad som är en mycket hög konsum- tion av alkohol, vilket anges till alkohol motsvarande minst 3 till 4 flaskor vin per vecka (Fridell et. al, 2009). I ASI frågas efter antal dagar som alkohol har använts till berusning de senaste 30 dagarna, definierat som drygt en flaska vin per dag åtminstone tre dagar per vecka, dvs. drygt 3 flaskor vin per vecka, vilket skulle motsvara kriteriet för en mycket hög alkoholkonsumtion de senaste 30 dag- arna. För att definiera tungt alkoholmissbruk har vi utgått från frågan om antal dagar de senaste 30 dagarna med alkoholkon- sumtion till berusning och definierat indikation på tungt alkohol- missbruk som alkoholkonsumtion till berusning mer än 14 dagar de senaste 30 dagarna, dvs. nästan varannan dag. (Det går inte att skilja mellan olika konsumtionsmönster i termer av konsumtion varje dag en hel vecka eller varannan dag en hel månad eller något annat mönster). Fortsättningsvis benämns indikation på tungt alkohol- missbruk endast som tungt alkoholmissbruk. Med den definitionen

115

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

av tungt alkoholmissbruk har 13 procent (N=1741) av klienterna ett tungt alkoholmissbruk. Det finns också en liten grupp (2 procent) som har både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk enligt våra definitioner. Den vanligaste kombinationen av både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk är tungt alkoholmissbruk tillsammans med tungt missbruk av lugnande preparat eller cannabis.

I tabell 6 nedan visas bakgrundsuppgifter för klienter med tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk samt för övriga klienter.

Tabell 6 Bakgrundsuppgifter i procent för klienter med tungt narkotikamissbruk, tungt alkoholmissbruk, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk och för övriga klienter

Område	Tungt	Tungt	Både	Övriga
	narkotikamissbruk	alkoholmissbruk	och

Ålder (medelvärde år)	37	45	40	40
Ålder (medelvärde år)
Utlandsfödd	20	12	12	16
Boendeort
Storstad	71	69	72	63
Mellanstor stad	24	24	25	29
Landsbygd	5	7	3	8
Boende
Egen lägenhet	56	64	57	62
Bostadslös	9	8	17	8
Civilstånd
Ensamstående*	75	71	78	72
Försörjning
Arbete**	29	46	31	47
Arbete (30 dagar)	18	28	18	31
Socialbidrag	39	30	30	33
Försäkringskassa	38	33	45	30
Kriminalitet
Villkorligt frigiven	17	7	13	13
Olaglig verksamhet***	27	5	35	7
Totalt antal	2 291	1 741	234	10 105

* både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående ** senaste 3 åren *** i syfte att skaffa pengar

116

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Det är inga skillnader mellan män och kvinnor när det galler tungt missbruk utan av för både män och kvinnor utgör andelen med tungt narkotikamissbruk cirka 17 procent och med tungt alkohol- missbruk cirka 13 procent. Jämfört med övriga klienter är klienter med tungt narkotikamissbruk yngre, har en högre andel som är utlandsfödda, bor i storstad, är ensamstående, som har stått och står utanför arbetsmarknaden, som försörjer sig med socialbidrag och med pengar från försäkringskassan och som är inblandade i kriminalitet, samt en mindre andel som bor i egen lägenhet. Jämfört med övriga klienter är klienter med tungt alkoholmissbruk äldre, har en större andel som är födda i Sverige och som bor i storstad. Boende, civilstånd, försörjning och kriminalitet skiljer inte mycket mellan klienter med tungt alkoholmissbruk och övriga klienter. Det är relativt stora skillnader mellan de två grupperna med tungt missbruk i alla bakgrundsvariabler förutom boendeort. Resultaten visar att miss- brukare med tungt narkotikamissbruk har en sämre social situation än missbrukare med tungt alkoholmissbruk. Klienter med både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk liknar klienter med tungt nar- kotikamissbruk med undantag av att de är äldre, andel män är högre, det är mycket vanligare att vara bostadslös och en större andel har försörjning från försäkringskassan. Klienter med både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk har om möjligt en ännu sämre social situation än klienter med enbart ett tungt narkotikamissbruk.

I tabell 7 visas drogmönster och hälsa/ohälsa för klienter med tungt narkotika- och alkoholmissbruk, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk och för övriga klienter. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan hur många gånger man del- tagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit någon gång. Detsamma gäller frågorna om behandling för fysiska och psykiska problem.

117

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

Tabell 7	Droger och hälsa/ohälsa i procent för klienter med tungt
	narkotika- och alkoholmissbruk och för övriga klienter

Område		Tungt narkotika-	Tungt alkohol-	Både	Övriga
		missbruk	missbruk	och
Dominerande drog
Alkohol		15	71	36	55
Narkotika		76	18	42	32
Båda		7	10	21	5
Behandling någon gång
Alkohol		20	52	50	34
Narkotika		53	15	43	23
Tvång alkohol		8	21	19	12
Tvång narkotika		31	8	22	13
Fysisk hälsa
Kroppslig sjukdom/skada		61	51	63	47
Sjukersättning		15	12	15	9
Medicin		36	32	37	28
Sjukhusvård någon gång*		80	78	83	76
Psykisk hälsa
Sjukersättning		16	12	19	9
Vård någon gång		58	51	58	50
Medicin		11	7	9	7
Depression		37	35	50	28
Ångest		54	47	66	39
Koncentrationsproblem		54	44	66	40
Hallucination		7	4	9	4
Våldsamt beteende		13	12	22	8
Suicidtankar		19	16	27	11
Suicidförsök tidigare		34	30	33	25
Totalt antal		2 291	1 741	234	10 105

Som väntat är alkohol den dominerande drogen för klienter med tungt alkoholmissbruk och narkotika den dominerande för klienter med tungt narkotikamissbruk och problem med både alkohol och narkotika vanligast i gruppen med tungt missbruk av båda. Behand- ling för narkotika och alkoholproblem är tydligt relaterat till drog och är mycket vanligare i de två grupperna med tungt missbruk jämfört med övriga klienter, även om överkorsningar också före- kommer. Fysiska och psykiska problem är vanligast för klienter med tungt narkotikamissbruk. Behandling för dessa problem är också något vanligare för klienter med tungt narkotikamissbruk

118

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

jämfört med gruppen med tungt alkoholmissbruk och med övriga klienter. Klienter med tungt missbruk av både narkotika och alko- hol har jämfört med klienter med enbart tungt narkotikamissbruk fått mer behandling för alkoholmissbruk men det som mest skiljer ut klienter med tungt missbruk av både narkotika och alkohol är att dessa klienter har mycket mer psykiska problem. Trots att grupp- erna med tungt missbruk verkar ha sämst psykisk hälsa är skill- naden i behandling för psykiska besvär inte så stor jämfört med gruppen övriga klienter. I figur 4 nedan visas intervjuarskattningar för olika områden för grupperna med tungt missbruk.

Figur 4 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med tungt narkotika- och alkoholmissbruk och för tungt missbruk av båda samt för övriga klienter

Intervjuarskattningarna visar att förutom förväntat resultat för pro- blem med alkohol och narkotika har klienter med tungt missbruk mer problem inom alla områden än övriga klienter och också ganska lika stora problem inom alla områden. Skillnaderna mellan klienter med tungt missbruk och övriga klienter är signifikanta för alla områden. Intervjuarskattningarna stämmer överens med den bild man får från tabellerna ovan och tendensen är att klienter med tungt nar- kotikamissbruk och med tungt missbruk av både narkotika och alkohol har mer problem inom alla områden jämfört med klienter

119

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

med tungt alkoholmissbruk och en svag tendens att klienter med tungt missbruk av både alkohol och narkotika har mest problem.

Sammanfattningsvis visar resultaten att tungt narkotikamiss- bruk och tungt missbruk av både alkohol och narkotika är relaterat till både en sämre psykosocial situation och till sämre hälsa. Detta stämmer med resultat från studier som visar att tunga narkotika- missbrukare har en dålig psykosocial situation (CAN, 2008). Våra resultat visar att behandling för missbruk är mycket vanligare för klienter med tungt missbruk och ungefär dubbelt så många klienter har fått sådan behandling jämfört med övriga klienter. Behandling, sjukersättning och medicin för fysiska problem är också vanligare för klienter med tungt missbruk. Gruppen med tungt alkoholmiss- bruk skiljer sig marginellt när det gäller social situation från övriga klienter. Psykisk hälsa är sämst för gruppen med tungt missbruk av både alkohol och narkotika och även om det är en liten grupp kan man notera att en stor andel upplever koncentrationsproblem, pro- blem med att kontrollera våldsamt beteende och har suicidtankar.

6.3.5Screening med ASI för indikation på svår psykisk störning

I en amerikansk studie (Cacciola, et al., 2008) undersöktes möjlig- heten att identifiera missbruksklienter i ASI med samtidig psyk- iatrisk störning. I studien ingick en grupp om 672 klienter i öppen missbruksvård. Man använde en sofistikerad teknik (ROC-analys – (se Armelius & Armelius, 2010a) för att bestämma cut-off värden på bl.a. intervjuarskattningen av psykiska problem i ASI för att sär- skilja missbruksklienter med och utan psykiatrisk diagnos från varandra så bra som möjligt. Man beräknade sensitivitet (= andel korrekt identifierade missbruksklienter med psykiatrisk diagnos) och specificitet (= andel korrekt identifierade missbruksklienter utan psykiatrisk diagnos) för olika värden på intervjuarskattningen för psykisk hälsa. Cut-off värdet för intervjuarskattningen i ASI bestämdes så att man fick högsta möjliga sensitivitet och samtidigt behöll en specificitet på åtminstone 50 procent.

Med en cut-off på 3 eller mer blev sensitiviteten 81 procent och specificiteten 53 procent, vilket betyder att man med en cut-off på 3 eller mer på intervjuarskattningen av psykiska problem i ASI kunde identifiera 81 procent av de klienter som faktiskt hade en samtidig psykiatrisk diagnos. Specificiteten på 53 procent betyder att man korrekt kunde identifiera 53 procent av de som faktiskt

120

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

inte hade en samtidig psykiatrisk diagnos. Men specificiteten anger också att man felaktigt kommer att få med 47 procent av de klienter som inte hade en samtidig psykiatrisk diagnos och dessa kommer då felaktigt att bedömas som klienter med psykiatrisk diagnos. Författarna menar att ASI mycket väl kan användas för att screena missbruksklienter för samtidig psykiatrisk störning som kräver uppmärksamhet och kanske särskilda åtgärder och att det vid en screening kan vara viktigare att fånga upp de som faktiskt har en samtidig psykiatrisk diagnos än att undvika att få med de som inte har en sådan sjukdom.

I föreliggande arbete är vi intresserade av att identifiera en grupp som skulle kunna definieras som missbrukare med indikation på svår psykisk störning. Genom samarbete med Agneta Öjehagen har vi fått tillgång till ASI-data för en grupp missbruksklienter som också har en känd psykiatrisk diagnos enligt DSM-III-R (Schaar & Öjehagen, 2001). I anslutning till psykiatriutredningen genom- fördes en multicenter studie med syfte att förbättra samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri kring patienter med både svår psykisk stör- ning och missbruk. Projektet pågick i olika delar av Sverige mellan 1995 och 1998. I studien ingick missbruksklienter med allvarliga psykiska störningar och 358 patienter accepterade medverkan. Genom att använda både ASI-08 och Öjehagens grupp i en modi- fierad form av ROC-analys har vi funnit att en cut-off på 5 eller mer på intervjuarskattningen ger utmärkt sensitivitet på 0,87 och en specificitet på 59 procent. Det betyder att vi uppskattningsvis fångar upp 87 procent av de i ASI-08 som faktiskt kan antas ha en svår psykisk störning. Eftersom vi till skillnad från Cacciola inte har någon uppgift om huruvida klienterna har eller inte har en psykiatrisk diagnos finns bland de 41 procent i ASI-08 som identifieras som falska positiva både de som faktiskt har och de som faktiskt inte har en svår psykisk störning. För att ytterligare öka specificiteten och minska andelen klienter som felaktigt indikeras ha en svår psykisk störning har vi lagt till kriteriet att man också ska ha varit i kontakt med psykiatrin någon gång för att tillhöra gruppen med sannolik svår psykisk störning. Vi väljer därför att definiera en grupp med indikation på svår psykisk störning med hjälp av två kriterier: 1. en intervjuarskattning lika med eller större än 5 och 2. att man någon gång har varit i kontakt med psykiatrin. Med kriteriet att ha haft kontakt med psykiatrin ökar specificiteten med 13 procent och det blir då 72 procent som identifieras som att man med ASI inte har någon indikation på en svår psykisk

121

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

störning. Fortsättningsvis benämns indikation på svår psykisk störning endast med svår psykisk störning. I gruppen med svår psykiatrisk störning ingår i ASI-08 enligt denna definition 3 849 personer, vilket är 28 procent av samtliga klienter. Denna grupp beskrivs närmare nedan.

Tabell 8 Bakgrundsuppgifter i procent för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter

Område	Svår psykisk störning	Övriga klienter
Ålder (medelvärde år)	38	41
Ålder (medelvärde år)
Utlandsfödd	16	18
Utlandsfödd
Boendeort
Storstad	65	65
Mellanstor stad	28	28
Landsbygd	7	7
Boende
Egen lägenhet	61	62
Bostadslös	8	8
Civilstånd
Ensamstående*	76	71
Försörjning
Arbete**	41	50
Arbete (30 dagar)	22	31
Socialbidrag	33	34
Försäkringskassa	41	28
Kriminalitet
Villkorligt frigiven	12	13
Olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar	11	9
Totalt antal	3 849	10 054

*både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående **vanligaste arbete senaste 3 åren

Svår psykisk störning verkar vara både köns- och åldersrelaterat. Beräknat som hur stor andel av kvinnorna och männen som har svår psykisk störning blir resultatet att 37 procent av kvinnorna och 24 procent av männen har en svår psykisk störning. Det betyder att mer än var tredje kvinnlig klient och var fjärde manlig klient kan antas ha en svår psykisk störning. Klienter med svår psykisk störning är också yngre än övriga klienter. Andra skillnader i bakgrundsfaktorer är försörjning, där en mindre andel av klienter

122

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

med svår psykisk störning försörjer sig med arbete och en mycket större andel försörjer sig med pengar från försäkringskassan jämfört med övriga klienter. En något större andel av klienter med svår psykisk störning är ensamstående. Det är små skillnader i boendeort, boende och kriminalitet mellan gruppen med svår psykisk störning och övriga klienter.

Tabell 9 Droger och hälsa/ohälsa i procent för klienter med svår psykisk störning och för övriga

Område	Svår psykisk störning	Övriga klienter
Dominerande drog
Alkohol	45	53
Narkotika	41	36
Båda	8	5
Tungt alkoholmissbruk	15	12
Tungt narkotikamissbruk	22	14
Behandling någon gång
Alkohol	35	34
Narkotika	33	25
Fysisk hälsa
Kroppslig sjukdom/skada	54	48
Läkarvård 6 mån	43	38
Sjukersättning	11	10
Medicin	30	39
Sjukhusvård någon gång	79	76
Psykisk hälsa
Sjukersättning	20	7
Sjukersättning
Slutenvård någon gång	51	12
Öppenvård någon gång	85	28
Medicin	13	6
Depression	54	21
Ångest	70	32
Koncentrationsproblem	64	35
Hallucination	7	3
Våldsamt beteende	17	7
Suicidtankar	26	8

Område	Svår psykisk störning	Övriga klienter

Suicidförsök	4	1
Suicidförsök tidigare	46	19
Totalt antal	3 849	10 054

123

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Ovan visas drogmönster och hälsa/ohälsa för de två grupperna. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan om hur många gånger man deltagit i öppen- eller slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit någon gång i sådan behandling. Detsamma gäller frågan om behandling för fysiska och psykiska problem.

Svår psykisk störning är relaterat till problem med tungt missbruk och då mest till tungt narkotikamissbruk och en större andel i gruppen med svår psykisk störning har fått behandling för problem med narkotika jämfört med övriga klienter. En något större andel har problem med fysisk hälsa och har fått läkarvård för detta de senaste 6 månaderna i gruppen med svår psykisk störning. Inte oväntat skiljer samtliga aspekter när det gäller psykiska pro- blem stort mellan grupperna. Det är mycket vanligare med sjuk- ersättning, vård både i sluten- och öppenvård och något vanligare med medicin för psykiska besvär i gruppen med svår psykisk stör- ning. Det är också mycket vanligare att klienter med svår psykisk störning de senaste 30 dagarna har upplevt alla slags symtom man frågar efter i ASI; depression, ångest, koncentrationsproblem, hallu- cinationer och svårigheter att kontrollera våldsamt beteende samt att man haft allvarligt menade självmordstankar jämfört med övriga klienter. En stor skillnad mellan klienter med allvarig psykisk stör- ning och övriga klienter är också att så mycket som närmare hälften i gruppen med svår psykisk störning tidigare gjort suicidförsök. I figur 5 nedan visas intervjuarskattningar för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter.

124

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Figur 5 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter

Mer psykiska problem är associerat med mer problem inom alla områden. Områden där skillnaden är störst mellan klienter med svår psykisk störning och övriga klienter är förutom problem med psykisk hälsa, problem med familj/umgänge och problem med nar- kotika. Samtliga skillnader är signifikanta.

Trots att det i gruppen med svår psykisk störning är en något större andel klienter som har problem med narkotika är den sociala situationen endast marginellt sämre jämfört med övriga klienter. En möjlighet är att det har att göra med försörjning, där en större andel i gruppen med svår psykisk störning försörjer sig med pengar från försäkringskassan. Det kan också ha att göra med att gruppen i så stor utsträckning varit i behandling framför allt för sina psykiska problem men också för narkotikamissbruk. Dessa kontakter kan ha hjälpt till att förbättra eller undvika att den psykosociala situa- tionen försämras. Detta kan även kopplas till att gruppen har en så stor andel kvinnor, något som kan bidra till hur klienterna försörjer sig och till hur de söker och får behandling för olika problem.

125

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

6.3.6Tvångsvård för alkohol- och narkotikaproblem

I ASI-2006 med 3 209 klienter frågas efter hur många gånger klienten deltagit i öppen- eller slutenvårdsbehandling för alkohol- eller narkotikamissbruk och hur många av dessa behandlingar som varit tvångsvård. Enligt dessa uppgifter är det relativt ovanligt med tvångsvård i samband med öppenvård av alkohol, där endast cirka 7 procent av de tillfällen klienten fått öppenvård för alkohol- missbruk har varit tvångsvård. Det är något vanligare med tvångs- vård i samband med slutenvård för alkoholmissbruk, där cirka 11 procent av dessa vårdtillfällen har varit tvångsvård. Tvångsvård är tydligare relaterat till vård för narkotikamissbruk, där cirka 20 procent av öppenvård för narkotikamissbruk har varit tvångs- vård och 25 procent av slutenvård för narkotikamissbruk har varit tvångsvård. Av de som har narkotika som dominerande drog har 20 procent varit behandlade i tvångsvård, jämfört med endast 6 procent av de som har alkohol som dominerande drog. Av de som vi har klassificerat med tungt narkotikamissbruk har 38 procent varit i tvångsvård jämfört med 20 procent för de som har tungt alkohol- missbruk. Tvångsvård är alltså klart relaterat till narkotikamissbruk och till tungt missbruk. Uppgifterna måste ses mot bakgrund av att de baseras på klienternas svar och det kan finnas oklarheter som t.ex. förekomst av tvång i kombination med öppenvård.

6.3.7Föräldrar

I ASI-2006 frågas efter graviditet, vilket är mycket ovanligt, endast 0,4 procent har svarat ja på den frågan. I ASI-2006 frågas också efter om man har egna barn och i båda versionerna frågas om man de senaste 6 månaderna bott endast med barn eller med partner och barn. Totalt uppger 57 procent att man har egna barn, 62 procent av männen och 55 procent av kvinnorna. Av männen uppger 15 procent (N=1462) att man bor med partner och barn och 4 procent (n=339) att de bor endast med barn. Av kvinnorna uppger 16 procent (n=670) att man bor med partner och barn och 15 procent (n=658) att man bor endast med barn. Vi kallar alla klienter som bor med barn för föräldrar även om det i vissa fall inte är egna barn man bor med.

Jämfört med klienter utan barn är det vanligare att både män och kvinnor som bor med partner och barn bor på landsbygd, i egen lägenhet, försörjer sig med arbete, har alkohol som dominer-

126

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

ande problem och har mindre tungt narkotikamissbruk. Männen är också mindre inblandade i kriminalitet och en något mindre andel har svår psykisk störning medan kvinnorna är äldre och svår psyk- isk störning är lika vanligt som för kvinnor som inte bor med barn. Intervjuarskattningarna visar liknande resultat. Män som bor med partner och barn har mindre problem inom alla områden förutom alkohol och familj/umgänge jämfört med män som inte bor med barn och kvinnor som bor med partner och barn har mindre pro- blem inom alla områden utom alkohol och psykiska hälsa. Män som bor endast med barn är en mycket liten grupp som jämfört med män som bor med partner och barn försörjer sig mer med socialbidrag och arbetar mindre. Kvinnor som bor endast med barn liknar kvinnor som bor med partner och barn, men det är vanligare med social- bidrag, mindre vanligt med arbete och mer vanligt med tungt nar- kotikamissbruk. Även om det är mycket få individer det rör sig om måste man ställa sig frågan hur det går för barnen att bo med en ensam förälder som kanske har tungt missbruk eller svår psykisk störning. Sammanfattningsvis visar resultaten att det är vanligt att klienterna har barn och att totalt bor cirka hälften med barn. Både män och kvinnor som lever med partner och barn har en bättre social situation och mindre problem med jämfört med klienter som inte lever med barn. Däremot verkar det som om både män och kvinnor som lever ensam med barn har något mer problem jämfört med att leva med både partner och barn och där kan man särskilt notera förekomst av tungt narkotikamissbruk hos ensamstående kvinnor. Även om det sannolikt rör sig om relativt få fall bör man uppmärksamma barn till klienter som har tunga missbruksproblem och/eller allvarliga psykiska problem i kombination med dålig social situation, då föräldrar med svåra problem sannolikt har svårt att klara föräldrarollen på ett bra sätt.

6.3.8Klienter födda utanför Sverige

Totalt är 16 procent (n=2281) klienter födda utanför Sverige, vilket innebär en viss överrepresentation av utlandsfödda personer som är cirka 13 procent i befolkningen (Wikipedia, 2007). Jämfört med övriga klienter är män överrepresenterade i gruppen utlandsfödda klienter, 74 procent jämfört med 68 procent, medan ålder inte skiljer, 40 år. En större andel av utlandsfödda klienter, 71 procent, bor i storstad jämfört med 65 procent för klienter födda i Sverige. Arbete är

127

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

ovanligare bland utlandsfödda klienter och under de 3 senaste åren har 38 procent arbetat heltid/ regelbunden deltid jämfört med 46 procent för klienter födda i Sverige. Narkotika är vanligare som dominerande drog bland utlandsfödda klienter 46 procent jämfört med 36 procent för klienter födda i Sverige och tungt narkotika- missbruk är också vanligare i gruppen utlandsfödda, 20 procent jämfört med 16 procent för klienter födda i Sverige. Alkohol som dominerande drog och tungt alkoholmissbruk är däremot ovanligare bland utlandsfödda klienter 42 procent jämfört med 52 procent för klienter födda i Sverige respektive 10 procent jämfört med 13 procent. Svår psykisk störning är något ovanligare bland utlandsfödda klienter, 24 procent jämfört med 28 procent bland klienter födda i Sverige. I figur 6 nedan visas intervjuarskattningar för klienter födda utanför Sverige och i Sverige.

Figur 6 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter födda i Sverige och utanför Sverige

Alla skillnader var signifikanta förutom problem med familj/umgänge och med psykiska hälsa, där grupperna är lika. För problem med fysisk hälsa, arbete/försörjning, narkotika och med kriminalitet har utlandsfödda klienter födda utanför Sverige bedömts ha mer pro- blem jämfört med klienter födda i Sverige. Endast för problem med alkohol har klienter födda i Sverige bedömts ha mer problem.

128

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

6.3.9Boendeort och behandling

Indelning i boendeort baseras på en fråga i ASI och är: landsbygd för ort med mindre än 10 000 invånare, mellanstor ort för ort med 10 000–100 000 invånare och storstad för ort med mer än 100 000 invånare. Klienter boende på dessa tre olika slags orter har jämförts med avseende på framför allt behandling av missbruksproblem och av problem med fysisk och psykisk hälsa. Flest klienter bor i stor- stad 65 procent, därnäst kommer mellanstor ort 28 procent och endast 7 procent bor på landsbygd. Klienterna som bor i mellanstor ort är yngst 39 år, jämfört med 41 år för klienter boende på övriga orter. Andel män och kvinnor är lika på samtliga orter 69 procent män och 31 procent kvinnor.

Tabell 10 Dominerande drog och psykiska besvär samt behandling för missbruk och fysisk och psykisk ohälsa för klienter på olika orter

	Stor stad	Mellanstor ort	Landsbygd
Dominerande drog
Alkohol	52	49	59
Narkotika	37	36	30
Båda	6	6	5
Tungt alkoholmissbruk	13	12	13
Tungt narkotikamissbruk	18	14	12
Behandling någon gång
Alkoholmissbruk	34	36	38
Narkotikamissbruk	28	28	21
Tvång alkohol	12	14	19
Tvång narkotika	16	14	14
Fysisk hälsa
Kroppslig sjukdom/skada	49	49	51
Läkarvård (6 mån)	40	37	35
Sjukersättning	10	10	11
Medicin	30	28	35
Sjukhusvård (6 mån)	40	37	35

	Stor stad	Mellanstor ort	Landsbygd
Psykisk hälsa
Svår psykisk störning	27	28	27
Sjukersättning	10	10	11
Behandling någon gång	51	52	52
Medicin	13	15	10
Totalt antal	9 021	3 820	991

129

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

I tabell 10 ovan visas hälsa/ohälsa och behandling för klienter boende på olika orter. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan hur många gånger man deltagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit minst en gång. Detsamma gäller frågan om behandling för fysiska och psykiska problem.

Totalt är alkohol vanligast som dominerande drog på alla orter men det är en skillnad mellan boendeorter där nästan 60 procent av de som bor på landsbygd har alkohol som dominerande drog jämfört med cirka hälften för klienter som bor i storstad och i mellanstor ort. Narkotika har en knapp tredjedel av klienter som bor på landsbygd uppgett som dominerande drog jämfört med en dryg tredjedel för klienter som bor i storstad och i mellanstor ort. Här kan man notera att narkotika som dominerande drog varierar kraftigt för olika enheter i kategorin storstad från 63 procent vid vissa enheter i Malmö, och 57 procent i Farsta till lägst 26 procent i Täby. Variationen är också stor i den mellanstora kategorin, där t.ex. 53 procent i Skellefteå har narkotika som dominerande drog medan Sala endast har 13 procent. Tungt alkoholmissbruk är i det närmaste lika vanligt för klienter på alla orter. Tungt narkotika- missbruk är klart vanligast för klienter som bor i storstad. Att någon gång eller fler ha fått vård för alkoholmissbruk eller narkotikamissbruk följer drogmönstret på orterna. En större andel av klienter som bor på landsbygd har någon långvarig kroppslig skada/sjukdom och får medicin för fysiska besvär jämfört med klienter på övriga orter. Läkarvård och sjukhusvård de senaste 6 månaderna för fysiska besvär är däremot vanligast för klienter som bor i storstad. Svår psykisk störning och behandling för psykiska besvär skiljer inte mellan orter. Medicin för psykiska besvär är vanligast för klienter som bor i mellanstor ort.

Behandling för alkohol- och narkotikamissbruk följer i stort sett skillnader i missbruk. Man kan dock notera att det är mer ovanligt att ha fått behandling för missbruk någon gång jämfört med att ha varit i kontakt med psykiatrin någon gång där närmare hälften på alla orter har varit i psykiatrisk behandling. För att få en uppfatt- ning om tillgänglighet av vård skiljer sig mellan orter kan man för de tre typerna av boendeorter jämföra hur stor andel klienter som har alkohol som dominerande drog och som fått behandling för alkoholmissbruk och motsvarande för narkotika. Av de klienter som har alkohol som dominerande problemdrog har 51 procent i storstad fått behandling för alkoholmissbruk, 54 procent av de som

130

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

bor i mellanstor ort och 48procent av de som bor på landsbygd. Av de klienter som har narkotika som dominerande problemdrog har 48 procent i både storstad och i mellanstor ort fått behandling för narkotikamissbruk och 44 procent av de som bor på landet. Motsvarande siffror för tungt alkoholmissbruk är att 51 procent av klienter i storstad, 55 procent i mellanstor ort och 55 procent på landsbygd har fått behandling. För tungt narkotikamissbruk har 54 procent i storstad, 49 procent i mellanstor ort och 41 procent på landsbygd fått behandling. Sammantaget tyder resultaten på att det kan vara en viss underbehandling av narkotikamissbruk för klienter som bor på landet. Eftersom man inte vet vilka fysiska sjukdomar klienterna har är det svårt att dra slutsatser om behandling av fysiska besvär och boendeort men trots att en större andel klienter boende på landsbygd har långvariga fysiska besvär har klienter som bor i storstad en större andel som fått läkarvård och sjukhusvård för fysiska problem. Andel klienter med svår psykisk störning är lika för de tre boendeorterna och behandling för sådana besvär är också relativt lika, möjligen finns en liten tendens att klienter boende på landsbygd fått mindre medicin för sina psykiska besvär jämfört med klienter på övriga orter.

Den mest troliga förklaringen till att det blir så små skillnader i olika variabler mellan boendeorter är att indelningen i orter baseras endast på storlek, och att universitetsorter som Linköping och Umeå grupperas ihop med storstäder som Malmö stad. Andra faktorer som t.ex. inkomst och åldersstruktur kunde vara bättre indelnings- variabler. I studien av Eriksson m.fl. som nämndes tidigare gjordes en indelning av förorter till Stockholm efter inkomst och det visade sig finnas skillnader mellan låginkomstförorter och medel/hög- inkomstförorter, så t.ex. var narkotikamissbruk vanligast i lågin- komstförorter. Man vet också att det finns regionala skillnader i missbruk som kommer bort i gruppering av orter efter endast storlek.

6.3.10Förändring i olika variabler över år

ASI-08 innehåller klientintervjuer mellan 1999 och 2008. Antal intervjuer mellan 1999 och 2003 är dock endast några hundra per år. Från år 2004 och framåt ökar antal intervjuer. För att få till- räckligt antal klienter att jämföra över år har vi valt att slå ihop intervjuer från 1999 till 2004. Det betyder att jämförelsen över år i

131

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

huvudsak avspeglar 5 år. I tabell 11 visas bakgrundsuppgifter för intervjuer utförda under olika år.

Tabell 11 Bakgrundsuppgifter i procent för intervjuer utförda olika år

Område	1999–2004	2005	2006	2007	2008
Kön
Män	72	68	69	68	69
Kvinnor	28	32	31	32	31
Ålder (medelvärde år)	39	39	40	40	41
Födelseland
Utanför Sverige	15	17	17	16	16
Boendeort
Storstad	66	66	66	62	67
Mellanstor stad	27	26	27	31	26
Landsbygd	8	8	7	7	7
Boende
Egen lägenhet	60	61	60	63	63
Bostadslös	7	9	9	8	8
Civilstånd
Ensamstående*	73	71	74	72	72
Försörjning
Arbete heltid/regb, deltid**	52	45	42	44	43
Arbete 30 dagar	30	28	27	30	32
Socialbidrag	34	35	36	32	30
Försäkringskassa	31	30	31	32	33
Kriminalitet
Villkorligt frigiven	14	13	12	13	14
Olaglig verksamhet***	10	11	10	10	9
Totalt antal	2 353	2 995	3 400	2 859	2 296

*både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående

**senaste 3 åren

***i syfte att skaffa pengar

Andelen kvinnor bland missbrukarna ökar något över år och det verkar också som om klienterna blir något äldre. Över år är det något vanligare att man bor i en egen lägenhet medan försörjning med socialbidrag minskar något och pengar från försäkringskassan snarast blir något vanligare. I tabell 12 visas resultat för droger och hälsa/ohälsa över år.

132

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 12	Droger och hälsa/ohälsa i procent över år

Område		1999–2004	2005	2006	2007	2008
Dominerande drog
Alkohol		49	50	50	53	55
Narkotika		40	39	38	34	32
Båda		6	5	6	5	7
Injicerat 6 mån		19	18	17	15	13
Tungt alkoholmissbruk		12	12	14	12	11
Tungt narkotikamissbruk		16	17	17	15	17
Behandling missbruk någon
gång
Alkohol		29	31	31	38	46
Narkotika		36	27	26	26	31
Fysisk hälsa
Sjukersättning		9	10	10	11	9
Medicin		28	28	29	30	32
Psykisk hälsa
Sjukersättning		9	10	10	12	13
Behandling någon gång		49	50	52	53	53
Svår psykisk störning		27	28	28	28	27
Totalt antal		2 353	2 995	3 400	2 859	2 296

Alkohol som dominerande drog ökar över år medan narkotika minskar. Behandling för alkoholmissbruk verkar öka över år medan behandling för narkotika frånsett de första åren visar en mer mar- ginell ökning. Kronisk fysisk skada/sjukdom blir vanligare över år och det blir också något vanligare att få medicin för fysiska besvär. Andel klienter med svår psykisk störning är konstant över år. Där- emot blir det något vanligare att någon gång ha behandlats för psykiska besvär och att ha sjukersättning för sådana besvär över år. Vi har också tagit fram siffror för tvångsvård över år i ASI-08 som visar att detta minskar över år både för alkohol- och för narkotika- missbruk, vilket stämmer med uppgifter i CAN (2008).

Som visades i tabellen ovan ökar alkohol som dominerande pro- blemdrog medan narkotika minskar som dominerande problem- drog över år. En tolkning kan vara att ökningen i alkohol som dominerande drog bland missbrukare kan vara relaterat till den ökning av andelen stor-konsumenter av alkohol som funnits allt- sedan 1990-talet för såväl män som kvinnor i de flesta ålders-

133

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

grupper (CAN, 2008). Möjligen kan ökningen med problem med kriminalitet bland missbrukare ha samma bakgrund med en ökad kriminalitet i samhället i övrigt över år eller alternativt med större svårigheter för missbrukare att försörja sig. Ett problem med tolk- ningen av skillnader mellan olika år är att över år kommer nya enheter in i ASI-08 och skillnader mellan år avspeglar därför skill- nader mellan enheter, vilket sannolikt har betydelse för resultaten. Fem år kan också vara en relativt kort tid för att märka för- ändringar över tid.

6.3.11Bruk av olika droger

Bruk av några droger har undersökts lite närmare. De droger som analyserats är heroin, amfetamin och cannabis. I tabellen har vi också lagt in uppgifter för klienter som brukat lugnande preparat och andra opiater, men här ingår också klienter som brukar dessa medel på ordination, vilket man får ha i minnet när man tolkar resultaten. Det kan dock vara av intresse att ta med också dessa klientgrupper eftersom det är så pass stor andel som använder lugn- ande preparat och andra opiater som inte är ordinerat. Vissa upp- gifter för klienter som missbrukar olika preparat visas i tabellen nedan. Tabellen ska läsas så att andel av missbruksgrupperna för varje rad anges i procent, t.ex. är andel män bland heroin- missbrukarna 77 procent.

134

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 13	Beskrivning av klienter med missbruk av olika preparat procent

Område		Heroin	Amfetamin	Cannabis	Lugnande	Andra opiater

Kön (andel män)		77	70	80	66	67
Ålder (medelvärde)		33	34	32	37	36
Utlandsfödd		23	11	16	15	16
Dominerande drog narkotika		93	81	78	63	74
Dominerande drog alkohol		2	7	11	24	16
Dominerande drog båda		4	10	9	10	8
Tungt narkotikamissbruk		50	36	35	52	16
Tungt alkoholmissbruk		7	12	13	13	11
Behandling någon gång
Narkotika		78	56	53	51	56
Fysisk hälsa
Kroppslig sjukdom/skada		56	51	49	56	65
Psykisk hälsa
Svår psykisk störning		30	34	31	41	37

Område		Heroin	Amfetamin	Cannabis	Lugnande	Andra opiater

Vård någon gång		47	50	50	63	59
Depression		39	37	38	43	41
Ångest		51	50	51	63	56
Koncentrationsproblem		48	56	54	59	56
Våldsamt beteende		15	19	19	16	16
Suicidförsök tidigare		32	34	31	36	35
Totalt antal		973	1 859	2 502	2 687	1 321

Män är överrepresenterade när det gäller bruk av både cannabis och heroin och kvinnor är överrepresenterade när det gäller bruk av lugnande preparat och andra opiater, medan bruk av amfetamin följer fördelningen av män och kvinnor bland klienterna, där 70 procent är män och 30 procent är kvinnor. Att vara utlandsfödd är överrepresenterat bland heroinmissbrukare och något under- representerat bland amfetaminmissbrukare. Nästan alla heroin- användare och en klar majoritet av klienter som brukar amfetamin och cannabis har narkotika som dominerande drog, och en liten andel av de klienter som brukat heroin åtminstone någon dag av de senaste 30 har problem med alkohol. En klar majoritet av de som brukat amfetamin eller cannabis har också narkotika som domi- nerande drog men en något större andel har här alkohol som dominerande drog eller problem med både alkohol och narkotika.

135

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Klienter som brukat lugnande preparat skiljer sig mest från de övriga och här har en större andel alkohol eller både alkohol och narkotika som dominerande drog men också i denna grupp är narkotika den vanligaste dominerande drogen. Resultaten för klienter som brukat andra opiater ligger mellan heroin, amfetamin och cannabismissbrukare å ena sidan och klienter som brukar lugnande preparat när det gäller både dominerande drog och bakgrund. Hälften av heroinmissbrukarna och närmare 40 procent i de grupper som missbrukar amfetamin och cannabis har ett tungt narkotikamissbruk. I gruppen med bruk av lugnande preparat har också cirka hälften ett tungt narkotikamissbruk men här kan man anta en del av detta avspeglar ett dagligt bruk av ordinerade medel. Tungt alkoholmissbruk är ovanligt bland heroinmissbrukare medan det är ungefär lika vanligt med tungt alkoholmissbruk som i hela ASI-08 bland de andra missbruksgrupperna. Heroinmissbrukare har fått mest vård för narkotikamissbruk, 78 procent har fått sådan vård åtminstone någon gång, jämfört med de övriga grupperna, där det ligger på drygt 50 procent.

Andel med svår psykisk störning är jämfört med hela ASI-08 (28 procent) något vanligare i alla grupperna. Heroinmissbrukare har minst andel och brukare av lugnande preparat har störst andel med svår psykisk störning. Att ha haft någon kontakt med psykiatrin är ganska lika bland brukare av heroin, amfetamin och cannabis runt 50 procent, medan det är vanligare bland missbrukare av lugnande preparat och andra opiater, runt 60 procent.

Kombinationer av droger är vanligt. Alla siffror gäller bruk av drog åtminstone någon av de senaste 30 dagarna. Av heroinmissbrukarna har 32 procent använt amfetamin, 48 procent cannabis, 56 procent lugnande preparat och 32 procent andra opiater. Av amfetamin- missbrukarna har 56 procent använt cannabis, 17 procent heroin, 43 procent lugnande preparat och 20 procent andra opiater. Av cannabismissbrukarna har 42 procent använt amfetamin, 19 procent heroin, 41 procent lugnande preparat och 21 procent andra opiater. I samtliga grupper är kombination med heroin ovanligast och kombination av cannabis och lugnande preparat vanligast.

Subutex. Subutex finns bara i ASI-2006 och det är endast drygt 250 klienter som kan identifieras som missbrukare av subutex och som visats ovan har majoriteten inte fått subutex ordinerat. Bland de klienter som miss/brukar subutex är män överpresenterade, (78 procent) och klienterna är yngre, medelålder är 33 år. Det är vanligt att subutex kombineras med andra droger. Bland subutex-

136

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

brukarna har följande andel också någon dag de senaste 30 dagarna använt heroin, 34 procent, amfetamin, 29 procent, cannabis 45 procent lugnande preparat, 55 procent och andra opiater, 31 procent. Majo- riteten av subutexbrukarna har narkotika som dominerande drog, (88 procent) och 56 procent har ett tungt narkotikamissbruk. Bruk av alkohol är ovanligt och endast 2 procent har alkohol som domi- nerande drog och 7 procent har problem med både alkohol och narkotika. Tungt alkoholmissbruk är mycket ovanligt bland de som brukat subutex och endast 5 procent har ett sådant missbruk, dvs. mycket färre än i hela ASI-08 med 13 procent.

6.3.12Problemprofiler vid grundintervju

På grundval av problemnivåer uttryckta i intervjuarskattningar vid grundintervjuerna gjordes en klusteranalys med tre grupper på intervjuarskattningarna för alla livsområden. Ett kluster är sam- mansatt av ett mönster av variabelvärden som utmärker en grupp klienter, snarare än en enkel gruppering baserad på nivån av en enskild variabel. Inom en profil finns således en variation i nivån på värdena, men det finns ett likartat mönster i variationen. De genomsnittliga intervjuarskattningarna för de tre profilerna redo- visas i tabellen nedan. Utifrån problemområde har vi kallat de tre profilerna: Narkotikaproblem, Avgränsade alkoholproblem och Alko- hol och psykiska problem.

Tabell 14 Medelvärden av intervjuarskattningar vid grundintervjun för de tre profilgrupperna

		Problemprofil
	Narkotika	Avgränsade	Alkohol & psykiska
	problem	alkoholproblem	problem N=3473
	N= 4441	N=4919

Fysisk hälsa	2.3	1.3	2.7
Arbete	3.4	1.4	3.4
Alkohol	2.1	3.9	5.9

Narkotika	6.4	0.5	1.5
Kriminalitet	1.9	0.3	0.7
Familj	2.9	1.1	4.4

Psykisk hälsa	4.1	1.5	5.5

137

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

Som man ser i tabellen tillhör flest klienter problemprofilerna Avgränsade alkoholproblem och Narkotikaproblem och något färre Alkohol och psykiska problem. Problemprofilen Alkohol och psy- kiska problem har höga nivåer av problem med både alkohol och psykiska problem och relativt högt på familjeproblem. Problem- profilen Narkotikaproblem har höga problemnivåer på problem med narkotika och relativt hög nivå på psykiska problem, men även övriga områden ligger på ungefär samma nivå som för gruppen Alkohol och psykiska problem. Problemprofilen Avgränsade alkohol- problem verkar vara relativt problemfri (jämfört med de andra grupp- erna) förutom när det gäller problem med alkohol. Klusteranalysen visar att det finns grund för att särskilja två relativt homogena undergrupper med alkoholproblem, en som har något mindre och mer avgränsade alkoholproblem och en som har mer omfattande problem, förutom med alkohol framför allt med psykisk hälsa och familjeproblem, men även problem med arbete och fysisk hälsa. Det är ganska stora likheter mellan profilerna Narkotikaproblem och Alkohol och psykiska problem i den meningen att de har pro- blem inom de flesta områden förutom sitt dominerande drog- problem.

Vi har också analyserat hur stor andel av klienterna i de tre pro- blemprofilerna som bedömts ha problem med blandmissbruk uti- från intervjuarskattningarna. Problem har definierats som en inter- vjuarskattning större än 1, vilket betyder att man har ett litet problem/hjälpbehov eller mer. I profilen Avgränsat alkohol har 13 procent bedömts ha problem med narkotika, vilket tyder på att profilen beskriver en grupp relativt rena alkoholister. I de två andra profilerna är blandmissbruk vanligare, 45 procent i profilen Narkotikaproblem har bedömts ha problem med alkohol och 29 procent i gruppen Alkohol och psykisk störning har bedömts ha problem med narkotika. Denna definition av blandmissbruk är godtycklig och kan diskuteras, men den ger ändå en bild av att missbrukare med narkotikaproblem i större utsträckning också har problem med alkohol än vice versa.

Vilka klienter är det som hamnar i de olika profilgrupperna? I tabellen nedan visas hur stor andel (procent) som finns i de olika profilgrupperna för ett antal av de variabler vi beskrivit tidigare.

138

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 15	Procentuell andel i olika grupper som hör till de olika
	problemprofilerna.

		Narkotika	Avgränsat	Alkohol &
		problem	alkohol	psyk N=3473
		N= 4441	N=4919
Ålder (medelvärde)		33	44	42

Andel män		74	71	60
Tung narkotika		34	6	9
Tung alkohol		5	12	22

Svår psykisk störning		33	7	53
Dominerande drog Alkohol		4	74	76
Dominerande drog Alk & Nark		6	3	9

Dominerande drog Ingen		2	12	6
Dominerande drog Narkotika		88	12	9

I både Narkotikaprofilen och i profilen Avgränsat alkohol är män något överrepresenterade medan kvinnor är klart överrepresenterade i profilen Alkohol och psykiska problem. Klienterna i Narkotika- profilen är klart yngst och klienterna i profilen Avgränsat alkohol är äldst. Andel klienter med tungt narkotikamissbruk är störst (34 procent) i profilen Narkotikaproblem medan tungt narkotika- missbruk är ovanligt i de andra två profilerna. Andel klienter med tungt alkoholmissbruk är vanligast i problemprofilen Alkohol och psykiska problem och i det närmaste dubbelt så vanligt som i profilgruppen Avgränsade alkoholproblem. I profilen Avgränsade alkoholproblem har endast 7 procent en svår psykisk störning, i profilen Narkotikaproblem är det 33 procent, medan drygt hälften i profilen Alkohol och psykiska problem har en svår psykisk störning. Klientens bedömning av dominerande drog stämmer ganska väl överens med problemprofilerna. Andel klienter som anger narkotika som dominerande drog utgör nästan alla i profilen Narkotikaproblem (88 procent) och andel klienter med alkohol som problemdrog är cirka 75 procent i båda profilerna med alkoholproblem. Andel klienter med både alkohol och narkotika som dominerande drog är låg i alla profiler.

Sammanfattningsvis finns en konsistens i tidigare redovisade resultat och resultaten för problemprofilerna om man skulle jäm- föra narkotikaprofilen med de sammanslagna alkoholprofilerna. Narkotikaprofilen utmärks av att klienterna är yngre, något oftare män, har tungt narkotikamissbruk, var tredje har svår psykisk stör-

139

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

ning men även en relativt stor grupp, två av tre har inte svår psykisk störning. Klusteranalysen som baseras på hela mönstret av inter- vjuarskattningar visar intressant nog att det finns två mycket olika grupper med alkoholproblem. Profilen med Avgränsade alkohol- problem utmärks av att klienterna är äldre, något oftare män, med ett ganska renodlat alkoholmissbruk. Profilen Alkohol och psyk- iska problem utmärks av att klienterna också är något äldre, relativt sett fler är kvinnor, var femte har ett tungt alkoholmissbruk och varannan har svår psykisk störning. I jämförelse med tidigare analyser vi gjort framstår det tydligt att bland klienter med alkohol- problem finns två undergrupper, en som har relativt avgränsade alkoholproblem och en grupp som har mer omfattande problem med såväl alkohol som psykisk hälsa, familj etc.

6.3.13Privata och kommunala enheter i ASI-08

Vi har jämfört de två privata enheter som ingår i ASI-08 med övriga 49 kommunala enheter. Som nämndes inledningsvis kan klienter på olika privata enheter ha mycket olika uppdragsgivare och de har därmed klienter med olika problem och missbruksprofiler. Av sekretesskäl har vi ändå slagit ihop de två privata enheterna i jäm- förelsen med de kommunala enheterna. Jämfört med de kom- munala enheterna har de privata enheterna en mindre andel utlands- födda klienter (14 procent jämfört med 18 procent), en större andel kvinnliga klienter (35 procent jämfört med 29 procent), en större andel som bor i storstad (77 procent jämfört med 59 procent) och äldre klienter M=42 år jämfört med M=39 år. En större andel av klienterna på privata enheter har alkohol som dominerande drog (60 procent och 46 procent), en mindre andel har narkotika som dominerande drog (31 procent och 41 procent) medan både alkohol och narkotika som dominerande drog är lika (6 procent). Fördelning av klienter på problemprofiler är Narkotikaproblem (27 procent jämfört med 39 procent), Avgränsat alkoholproblem (48 procent jämfört med 33 procent) och Alkohol och psykisk störning (25 procent jämfört med 28 procent). Tungt missbruk skiljer inte mycket men tungt narkotikamissbruk är något ovanligare på privata enheter (15 procent jämfört med 18 procent), tungt alkoholmissbruk tvärtom något vanligare (14 procent och 12 procent) medan andel klienter med svår psykisk störning är nästan lika (27 procent och 28 procent). Vidare är det signifikanta

140

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

skillnader i intervjuarskattningar för alla områden, där klienter vid kommunala enheter bedömts ha mer problem på alla områden, förutom problem med alkohol som skattats högre för klienter på privata enheter. Skillnaderna är störst för fysisk hälsa, arbete, kriminalitet och narkotika där problemen skattats högre för klie- nter vid kommunala enheter jämfört med privata enheter.

Sammanfattningsvis är klienterna på de två privata enheter som ingår i ASI-08 mindre problembelastade jämfört med klienter vid kommunala enheter förutom för problem med alkohol. Fördel- ningen av klienter på problemprofiler visar att nästan hälften av klienterna vid de privata enheterna har Avgränsade alkoholpro- blem, en fjärdedel har både Alkoholproblem och psykiska problem och en fjärdedel har Narkotikaproblem. Av olika skäl, som t.ex. att klienterna är så pass olika initialt och att det inte är känt om inter- vjuarskattningarna är gjorda av oberoende bedömare jämför vi inte utfallen för privata enheter och kommunala enheter.

6.3.14Diskussion i anslutning till kartläggningen

Våra resultat visar i stort sett samma bild av gruppen missbrukare som andra studier. Vi upprepar inte resultaten utan sammanfatt- ningsvis är gruppen socialt marginaliserad med sämre utbildning, svårigheter att försörja sig, problem med bostad, med kriminalitet och problem med både fysisk och psykisk hälsa.

Kön. Det finns vissa skillnader mellan män och kvinnor i ASI- 08. Männen är mer socialt marginaliserade än kvinnor. De har sämre utbildning, mer socialbidrag, mer problem med sitt boende och mer kriminalitet. Men trots att kvinnor alltså har en bättre social situation än män har kvinnor betydligt mer problem med psyk- isk hälsa. En större andel av kvinnorna har svår psykisk störning och har fått behandling i psykiatrin. Skillnaden mellan män och kvinnor kan inte förklaras av att kvinnor har mer problem med narkotika än män eftersom det snarare är tvärtom att en något större andel män än kvinnor har narkotika som dominerande drog och andel män och kvinnor med tungt narkotikamissbruk är lika. Det finns flera möjliga förklaringar till att kvinnliga missbrukare har sämre psykisk hälsa än manliga missbrukare. För det första följer det samma mönster som i befolkningen som helhet. I en kunskapsöversikt visar Lager (2009) att ångest och oro är 1,5 till 3 ggr vanligare hos kvinnor än hos män. Skillnaden tycks inte ha med rapporterings-

141

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

benägenhet eller socioekonomiska faktorer att göra utan snarare med biologiska faktorer och med könsroller. En faktor som diskuteras i rapporten är relationers betydelse för män och kvinnor. I studien av Eriksson m.fl. (2003) visade det sig att kvinnliga missbrukare oroade sig mer för sina relationer än manliga missbrukare. I ASI-08 bedöms kvinnor ha mer problem med relationer än män. Bakom detta kan ligga att kvinnliga missbrukare lever i mer destruktiva relationer och faktiskt har mer problematiska relationer än män. Det finns visst stöd för det antagandet eftersom en betydligt större andel av kvinnorna i ASI-08 jämfört med männen uppger att de tidigare blivit fysiskt eller sexuellt misshandlade och en större andel av kvinnorna uppger också att de för närvarande lever tillsammans med en partner som missbrukar alkohol eller narkotika (10 procent för kvinnor och 5 procent för män). Problem och svårigheter i relationer kan därför vara en faktor som bidrar till att kvinnliga missbrukare har mer psykiska besvär än män. Vi har i en medier- ingsdesign undersökt om sambandet mellan kön och psykiska besvär kan förklaras av problem med familj/umgänge. Resultaten visade en partiell mediering, vilket betyder att skillnader mellan män och kvinnor avseende psykiska besvär delvis kan relateras till att kvinnor har mer relationsproblem än män.

Ålder. Skillnaden mellan åldersgrupper är stor och visar att yngre missbrukare är mer socialt marginaliserade och har sämre psykisk hälsa än äldre missbrukare. Att yngre missbrukare har mer omfatt- ande problem än äldre är sannolikt relaterat till narkotikamissbruk som är högst i den yngsta gruppen. Det sociala utanförskapet blir allvarligare ju yngre man är med större svårigheter att återanpassas till ett normalt liv. Hypotesen att yngres narkotikamissbruk ”beror” på att yngre har mer psykiska problem än äldre fick dock inget stöd i våra analyser.

Narkotika och alkohol. Alla analyser visar att generellt sett är nar- kotikamissbruk relaterat till mer social utslagning och marginalisering och sämre hälsa än alkoholmissbruk. Narkotikamissbruk är kopplat till att vara bostadslös, ha sämre utbildning, kriminalitet, svårig- heter att försörja sig och problem med både fysisk och psykisk hälsa. Varför det ser ut så framgår inte i ASI-08. Man vet att pro- blem med hälsa i viss mån är relaterat till effekter av själva pre- paraten och till hur det används (CAN, 2008). Förutom detta finns förklaringar som att relationen mellan narkotikamissbruk och krim- inalitet leder till ett tidigt utanförskap med låg utbildning, ingen erfar- enhet av arbete och en identitet som är kopplad till missbruket. Efter-

142

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

som missbruk av narkotika som dominerande drog är relaterat till att vara yngre och i viss mån också till att vara utlandsfödd är risken för utanförskap särskilt stor med stora svårigheter att ändra sin livssituation. Detta utanförskap ökar också risken för att miss- bruket drar in personer i nära band med andra missbrukare, vilket har en negativ effekt på rehabilitering (se t.ex. Socialstyrelsen, 2007).

För klienter med narkotika som dominerande drog ger alla analyser en entydig bild men för klienter med alkohol som dominerande drog verkar det finnas två undergrupper av klienter. Klienter i gruppen som vi kallat Avgränsat alkohol har nästan enbart alkoholproblem och bedöms ha lite problem inom övriga områden, klienterna är äldre och det är ovanligt med tungt missbruk och mycket ovanligt med svår psykisk störning. Klienter i den andra gruppen som vi kallat Alkohol och psykisk störning är också något äldre, men här är kvinnor överrepresenterade och tungt missbruk av alkohol och svår psykisk störning är relativt vanligt. Det framgår inte i tidigare analyser att klienter med stora problem med alkohol kan delas in i två helt olika problemprofiler utan det resultatet framkommer först när hela mönstret av intervjuarskattingar analyseras. Att känna till dessa mönster har naturligtvis betydelse för behandling, Klienter i profilen Alkohol och psykisk störning behöver behandling för miss- bruk, psykisk störning och relationer, medan klienter i gruppen med Avgränsade alkoholproblem sannolikt huvudsakligen har behov av missbruksbehandling. Resultaten visar också att indelning i miss- brukare efter bakgrundsvariabler som kön och ålder inte ger lika bra bild av problemtyngd och insatser som en indelning baserad på en sammansatt bild av klientens problem.

Behandling för missbruk. Cirka en tredjedel av klienterna har någon gång fått behandling för missbruk och klienter med tungt missbruk fått något mer behandling än klienter utan tungt miss- bruk. En intressant fråga är hur stor andel av klienterna som fått behandling för sitt missbruk om man haft missbruksproblem en längre tid. För alkoholmissbruk kan man uppskatta hur länge man haft problem med missbruk av alkohol genom att analysera svaret på frågan hur många år man brukat alkohol till berusning tre dagar i veckan eller mer. Nästan hälften (49 procent) har svarat att man haft ett sådant bruk av alkohol i fem år eller mer. Men trots att man alltså haft sitt alkoholmissbruk ganska länge har endast hälften av dessa klienter behandlats någon gång för sitt alkoholmissbruk. En mindre andel (19 procent) av de som missbrukat alkohol mindre än fem år har också fått behandling för detta någon gång. När man

143

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

tolkar dessa siffror bör man ha i minnet att trots att klienterna haft sitt missbruk en längre tid kanske man inte sökt hjälp för detta. Det kan också vara en underrapportering av om man fått behan- dling för sitt missbruk. Klienterna kan ha glömt bort det eller inte tänkt på att man fått behandling etc. Det måste också vägas in att klienter kan ha erbjudits olika insatser/behandlingsalternativ men av olika skäl inte har genomfört någon behandling t.ex. pga. bristande motivation.

Föräldrar som bor med både partner och barn har en bättre situation än klienter som bor ensamma. Dessa föräldrar bedöms ha mindre problem med fysisk hälsa, arbete/försörjning, narkotika och kriminalitet samt för män också mindre problem med psykisk hälsa men mer problem med familj/umgänge. En del av skillnaderna kan bero på samhällets stöd i form av bättre boende men föräldrar arbetar mer och är något äldre och har mindre problem med nar- kotika än övriga klienter, vilket tyder på att det är en speciell grupp av missbrukare som har ett sambo förhållande och som lever med barn. Gruppen har dock inte fått mer behandling för missbruk än klienter som lever ensamma. Ensamma mödrar med barn verkar däremot vara en mer utsatt grupp jämfört med de som lever med både partner och barn. Man måste också se resultaten ur ett barn- perspektiv, eftersom det finns många barn, som lever med föräldrar som har problem med missbruk. Bland dessa kan också finnas barn som lever i särskilt utsatta miljöer, som t.ex. att det finns klienter som lever med barn, som uppgett att de är bostadslösa.

Boendeort och år. Det är små skillnader över år och mellan boende- orter i våra analyser vilket sannolikt beror på att dessa variabler är sammanblandade med de enheter som kommit in i ASI-08 över år och på hur boendeort definierats i ASI. För att få bättre uppfatt- ning om dessa variabler måste man ha andra frågor om boendeorter och också ha någon beskrivning av enheterna som ingår och hur de skiljer sig i viktiga avseenden.

6.4Del 2: Uppföljningsintervjuer och förändringar över tid

Uppföljningstiden mellan grundintervju och första upp- följningsintervju är knappt ett år i snitt, (M = 12 mån., Md = 10 mån.). Variationen är dock stor – mellan några dagar och upp till 6 år, Fyra procent har kortare uppföljningstid än 4 månader och

144

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

7 procent längre än två år. Sextiosex procent har kortare upp- följningstid än ett år, vilket visar att det är en klar tyngdpunkt strax under ett år. Vissa samband mellan förändringar i intervjuar- skattning och uppföljningstidens längd är signifikanta men mycket små. För Arbete/försörjning (r = 0,06), Narkotika (r = 0,13) och Familj/umgänge (r = 0,04) är längre uppföljningstid är relaterat till större förändring. Vi bedömer dock inte att skillnaderna i tid mellan grundintervju och uppföljningsintervju har någon avgörande betydelse för våra analyser.

Uppföljningsintervjuerna utgör 22 procent av alla intervjuer. Eftersom det saknas grundintervju för 176 klienter som har uppföljningsintervju kan man säga att 21 procent av klienter med grundintervju har en uppföljningsintervju. En första fråga gäller vilka klienter som följts upp och om det kan betraktas som ett representativt urval ur alla som gjort grundintervjuer. I tabell 16 visas medelvärden och standardavvikelser för intervjuarskattningar i grundintervjuerna uppdelade på klienter som följts upp och inte följts upp. Generellt gäller för hela avsnittet som följer att antalet klienter kan variera i olika jämförelser beroende på internt bortfall på enskilda variabler.

Tabell 16 Medelvärden och standardavvikelser för intervjuarskattning vid grundintervjuerna uppdelade på klienter som följts upp och ej följts upp

	Ej uppföljda N=10879		Uppföljda N=2926
	M	SD	M	SD
Fysisk hälsa**	1,98	2,26	2,15	2,34
Arbete försörjn **	2,59	2,52	2,8	2,57
Alkohol	3,81	2,77	3,88	2,87
Narkotika*	2,78	3,15	2,92	3,19
Kriminalitet *	0,96	1,9	0,88	1,8
Familj umgänge	2,55	2,41	2,56	2,38
Psykisk hälsa	3,49	2,64	3,42	2,62

** p<.01; * p <.05

De signifikanta skillnader som finns antyder att de klienter som följs upp har något mer problem än de som inte följs upp förutom problem med kriminalitet som är lägre i grundintervjun för de som följts upp. Alla skillnader är dock mycket små även om en del blir

145

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

signifikanta med så stora grupper. En något större andel av männen (22 procent) än kvinnorna (20 procent) följs upp och de som följs upp är drygt ett år äldre än de som inte följs upp. Det är inte så stora skillnader i hur stor andel som följs upp och ej följs upp när man ser till tungt missbruk (tungt alkohol 21procent jmf 22 pro- cent; tung narkotika 24 procent jmf 21 procent) men något färre med sannolik svår psykisk störning (20 procent jmf 23 procent) följs upp. Några andra skillnader mellan klienter som följs upp och inte är: de små orterna har en något högre andel uppföljda (24 pro- cent) än de mellanstora (23 procent) och storstäderna (20 pro- cent), fler utlandsfödda klienter följs upp (30 procent) än klienter födda i Sverige (21 procent), de med Hepatit C följs upp oftare (25 procent) jämfört med de utan (20 procent). I mindre utsträckning följs de upp som de senaste 30 dagarna får hjälp med fysisk hälsa (9 procent jmf 22 procent), hjälp med arbetsproblem (9 procent jmf 22 procent), klienter med egna barn (10 procent jmf med 23 procent). Sammanfattningsvis verkar det vara små skillnader mellan de som följs upp och inte och tendensen är snarast att klienter med större problem följs upp, dock något mindre andel med svår psykisk störning.

6.4.1Att tolka förändring

Att mäta och tolka förändring i problemnivåer för klienter innebär att man måste hantera ett antal statistiska problem, eller artefakter, som vi redogör för i Armelius & Armelius, 2010a. Sammanfatt- ningsvis kan man säga att man riskerar att tolka skillnader mellan grundintervju och uppföljningsintervju som uttryck för att klient- erna förbättrats när det lika gärna kan röra sig om olika artefakter. Huvudproblemet är att klienter med höga problemnivåer nästan alltid uppvisar de största förbättringarna. För att mot denna bak- grund få en rimlig uppfattning om hur klienterna förändrats mellan grundintervju och uppföljningsintervju kommer vi att använda några olika sätt att beskriva förändring: 1. Skillnader i medelvärden på intervjuarskattning för olika problemområden, och 2. Reliabel förändring, som är den andel klienter i procent som förändrats minst 2 skalsteg mellan grundintervju och uppföljningsintervju. 3. Andel problemfria klienter initialt och vid uppföljningen.

146

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

6.4.2Förändring i medelvärden mellan grundintervju och uppföljningsintervju för olika problemområden

Skillnader i intervjuarskattningar mellan den första grundintervjun och den första uppföljningsintervjun visas i tabell172 nedan.

Tabell 17 Genomsnittlig intervjuarskattning (skala 0–9) för grundintervju och uppföljningsintervju samt differens mellan medelvärdena (G-U)

	Grund	Uppföljn	Differens

	N 13750	N 3000	G-U

Fysisk hälsa	2,01	1,77	0,24

Arbete, försörjning	2,63	2,05	0,58

Alkohol	3,83	2,14	1,69

Narkotika	2,81	1,69	1,12

Kriminalitet	0,95	0,47	0,48

Familj, umgänge	2,56	1,52	1,04

Psykisk hälsa	3,48	2,22	1,26

Skillnaderna i intervjuarskattning mellan grundintervju och upp- följningsintervju (G-U) varierar mellan 0,24 och 1,69 med ett totalt genomsnitt på 0.92 enheter på skalan för intervjuarskattningar (0– 9). Alla förändringar mellan G och U är signifikanta. Störst skillnad är det för problem med alkohol följt av psykiska problem, problem med narkotika, och problem med familj/umgänge. Det är anmärk- ningsvärt liten förbättring för fysisk hälsa och arbete/försörjning trots att man börjar på relativt höga problemnivåer.

6.4.3Andel klienter som visar en reliabel förändring för olika problemområden

Ett sätt att få en uppfattning om förändringens betydelse med hän- syn till att det också finns mätfel är att beräkna hur stor andel av klienterna som försämrats, förbättrats eller är oförändrade mätt med minst 2 skalsteg i olika problemområden (se Armelius & Armelius, 2010a, för detaljerad beskrivning av beräkningsgrunden). Det ger en säkerhet på 95 procent (konfidensintervall, CI) för att förän- dringen för en enskild klient är pålitlig och inte bara uttryck för att

147

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

intervjuarskattningarna är lite opålitliga. I tabell 18 visas hur stor andel som uppvisar en reliabel förändring och är oförändrade.

Tabell 18 Andel uppföljda klienter i % som är oförändrade, försämrats eller förbättrats för olika problemområden med minst 2 steg på intervjuarskattningen (95% konfidensintervall).

		Alla N=2890
	Sämre	Oförändrad	Bättre
Fysisk hälsa	17	55	28
Arbete försörjning	15	53	32
Alkohol	7	47	45
Narkotika	5	63	31
Kriminalitet	6	78	16
Familj umgänge	12	50	38
Psykisk hälsa	12	47	41

Huvudintrycket av tabellen är att en majoritet av klienterna är oför- ändrade och en liten andel har försämrats. Försämringen är minst för missbruksvariablerna. Det är en stor skillnad mellan alkohol och narkotika avseende hur stor andel som är förbättrade respektive oförändrade. För problem med alkohol har nästan hälften av klient- erna förbättrats, men det är en knapp tredjedel förbättrade avse- ende narkotika. För problem med psykisk hälsa och familj/um- gänge är det drygt en tredjedel som förbättras. För problem med arbete/försörjning är det en knapp tredjedel. När det gäller krimin- alitet är det – som väntat med tanke på den allmänna problemnivån

– inte så stor andel som ändras.

Dessa resultat kan ses som en första indikator på att cirka en tredjedel av missbruksvårdens klienter får en bättre situation efter ett år än de hade innan och att en mindre andel försämras. Man kan naturligtvis inte dra slutsatsen att förändringarna beror på miss- bruksvårdens insatser eftersom det finns ett antal andra tänkbara förklaringar. Förmodligen rör det sig dock inte om ett positivt urval av klienter som följs upp, men det kan t.ex. vara kombina- tioner av spontan förbättring, mognad eller statistiska artefakter. Utan jämförelsegrupper blir tolkningar av orsaker till förändring svåra att göra. I faktaunderlaget till nationella riktlinjer för missbruksvård skriver Blomqvist (2006) att återhämtande från såväl alkohol som narkotikamissbruk ofta sker utan formell behandling i form av s.k.

148

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

spontanläkning. Det är en mängd faktorer som bidrar till att många med missbruksproblem förr eller senare får mindre problem eller blir problemfria. I tvärsnittsstudier uppskattas den s.k. spontan- läkningen till mellan några procent och 30 procent per år. I longi- tudinella studier kan andelen spontant återhämtade från ett tidigare missbruk av något slag vara ännu högre – kring 50 procent per år, men det kan vara en överskattning då i regel inte alla inkluderas, t.ex. klienter som avlidit eller är alltför dåliga. Blomqvist påpekar också att det finns avsevärda problem både med att definiera missbruk och återhämtning, vilket gör alla uppskattningar osäkra. Ett intressant resultat enligt Blomqvist är att klienter med högre initiala problemnivåer har en större andel med spontan återhämtning än klienter med lägre problemnivåer, kanske för att de är mer motiverade att ändra sitt missbruk.

Närmast följer en analys av hur olika grupper av klienter för- ändrats inom olika problemområden med hjälp av utfallsmåttet reliabel förändring eller minst 2 skalsteg.

Män och kvinnor

Andel som försämrats, förbättrats samt är oförändrade för män och kvinnor visas i tabell 19.

Tabell 19 Andel kvinnor och män som försämrats, förbättrats samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljningsintervju med minst 2 skalsteg (95 procent konfidensintervall)

		Man N=2047			Kvinna N=842

	Sämre	Oförändrad	Bättre	Sämre	Oförändrad	Bättre

Fysisk hälsa	17	56	27	18	53	29

Arbete försörjn	15	53	32	13	53	31

Alkohol	7	48	45	8	47	45

Narkotika	5	63	31	6	63	31

Kriminalitet	7	75	18	4	84	11

Familj umgänge	12	52	36	12	45	43

Psykisk hälsa	13	48	39	11	43	46

Det är ingen större skillnad mellan kvinnor och män när det gäller andelen som förbättrats eller försämrats. Kvinnorna har något större andel förbättrade inom familj/umgänge och psykisk hälsa.

149

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Ålder

I tabellen nedan redovisas andelen som försämrats, förbättrats samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljningsintervju i olika åldersgrupper.

Tabell 20 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg eller är oförändrade mellan grundintervju och uppföljningsintervju i olika åldersgrupper

		Ålder –33 år,			Ålder 34–46 år,				Ålder 47– år,
			N=880			N=947				N=1055
	Sämre		Oför-	Bättre	Sämre	Oför-	Bättre	Sämre		Oför-	Bättre
			ändrad			ändrad				ändrad
Fysisk
hälsa	16		58	27	17	56	27	19		53	29
Arbete
försörjning	14		48	38	18	49	33	12		61	27

Alkohol	8		58	34	8	49	44	6		39	55
Narkotika	8		45	47	6	62	33	3		82	16
Kriminalitet	9		68	24	7	76	17	3		88	9
Familj
umgänge	12		45	43	14	46	40	10		57	33
Psykisk
hälsa	14		42	45	13	45	42	11		53	37

En större andel av unga än äldre förbättras på många livsområden förutom alkohol där det är större andel förbättrade med ökande ålder. För fysisk hälsa är det en liknande svag tendens. Åldersgruppen 34–46 år har en något ökad andel försämrade inom arbete/försörjning och familj/umgänge, vilket kanske återspeglar specifika problem i deras livsfas.

150

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tungt missbruk

Andelen förändrade med minst 2 skalsteg bland missbrukare med tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk visas i tabellen nedan.

Tabell 21 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljnings- intervju för klienter med tungt alkohol- och tungt narkotika- missbruk

	Tungt alkoholmissbruk N=352			Tungt narkotikamissbruk N=537
	Sämre	Oförändrad	Bättre	Sämre	Oförändrad	Bättre

Fysisk hälsa	21	51	29	18	52	30

Arbete fösörjn	16	49	35	13	56	41

Alkohol	4	35	62	8	68	24
Narkotika	6	72	23	7	39	54
Kriminalitet	6	82	12	8	71	21

Familj umgänge	14	46	40	13	46	41

Psykisk hälsa	13	42	45	12	46	42

Drygt 60 procent av klienter med tungt alkoholmissbruk har förbättrats 2 skalsteg avseende problem med alkohol och drygt 50 procent av klienter med tungt narkotikamissbruk har förbättrats 2 skalsteg avseende problem med narkotika. Det är inga större skillnader i andelen som försämras för klienter mer tungt alkohol- eller tungt narkotikamissbruk inom andra områden, men jämfört med alla klienter (tabell 23) är det i regel en lite större andel för- bättrade. Det är värt att notera att klienter som har mer grava missbruksproblem uppvisar en större andel förbättrade än övriga klienter!

151

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Svår psykisk störning

Andelen förändrade bland missbrukare med sannolik svår psykisk störning jämfört med övriga visas i tabellen nedan.

Tabell 22 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg (95 % konfidensinter-vall), samt är oförändrade mellan grund- intervju och uppföljningsintervju för de som har sannolik svår psykisk störning och övriga

	Svår psykisk störning N= 776				Övriga N= 2114
	Sämre	Oförändrad	Bättre	Sämre	Oförändrad	Bättre

Fysisk hälsa	16	50	34	18	57	25

Arbete försörjning	16	46	38	14	55	30

Alkohol	7	43	50	8	49	43

Narkotika	4	54	42	6	67	27

Kriminalitet	5	75	20	6	79	15

Familj umgänge	11	39	50	12	53	34

Psykisk hälsa	3	33	64	16	52	32

När man jämför med övriga klienter i ASI-08 får man komma ihåg att problemnivån för psykisk hälsa är lägre jämfört med gruppen med sannolik svår psykisk störning. Det är emellertid inte bara området psykisk hälsa som utmärker sig utan även för de andra områdena är det en större andel förbättrade bland de med svår psykisk störning än bland övriga. Andelen försämrade är också något lägre i allmänhet och hälften av dem blir bättre avseende alkohol- och familjeproblem och nästan två tredjedelar förbättrar sin psykiska hälsa.

152

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Problemprofiler vid grundintervjun

Andelen förändrade för de olika problemprofiler som skapades med klusteranalys av intervjuarskattningarna vid grundintervjun visas i tabell 28.

Tabell 23 Andel som försämrats eller förbättrats med minst 2 skalsteg samt är oförändrade mellan grundintervju och uppföljnings- intervju för de olika problemprofilerna

	Narkotikaproblem			Avgränsade alk probl				Alkohol & psyk
		N=968			N=953			N=761

	Sämre	Oföränd-	Bättre	Sämre	Oföränd-	Bättre	Sämre	Oförändrad	Bättre
		rad			rad
Fysisk
hälsa	19	50	31	18	64	18	13	51	36
Arbete
försörjn	16	47	36	16	65	19	11	44	44

Alkohol	10	63	27	8	43	50	3	33	64
Narkotika	6	30	64	6	88	6	4	76	20
Kriminalitet	9	63	28	3	80	6	5	82	13

Familj
umgänge	13	46	41	14	68	18	7	32	61
Psykisk
hälsa	12	42	46	16	63	21	6	33	61

Det är en stor skillnad i utfall för de två undergrupperna med alko- holproblem. Andelen förbättrade i profilen Avgränsade alkohol- problem är betydligt lägre än i profilen med alkohol och psykisk störning. I profilen Avgränsade alkoholproblem är det nästan lika många som försämras, snarare än förbättras utom för alkohol, där det sker en förbättring för hälften av klienterna. För profilen Alko- hol och psykiska problem sker en stor förbättring inom alkohol, familj/umgänge och psykisk hälsa där närmare två tredjedelar för- bättras och väldigt få försämras. Även med avseende på arbete/för- sörjning och fysisk hälsa förbättras mer än en tredjedel i den pro- filen. För profilen Narkotikaproblem sker en stor förbättring inom narkotika men inte lika stor förbättring inom övriga områden som för profilen Alkohol och psykiska problem. Andelen försämrade är ungefär lika stor som för profilen Avgränsade alkoholproblem, vilket antyder att är ett mer polariserat utfall även för klienter med narkotikaproblem. Kanske kan man säga att Narkotikaprofilen ligger mellan de två alkoholprofilerna när det gäller förändringar i

153

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

andra avseenden än narkotika och kriminalitet, där de har störst förbättring.

Resultaten för grupper med tungt missbruk och svår psykisk störning samt för problemprofilerna ger en annan bild av för- ändringar än den som framkom när vi såg till hela ASI-08 i tabell 22. Där var cirka en tredjedel av klienterna förbättrade och drygt hälften oförändrade. Vid jämförelse med resultaten för under- grupper baserade på problemtyngda grupper är resultaten mer nyanserade. För narkotikaproblem blir det t.ex. en förändring från 31 procent till 54 procent när man ser till klienter med tungt narkotikamissbruk eller till 64 procent för klienter i problem- profilen som utmärks av narkotikaproblem. På samma sätt ökar andelen förbättrade avseende alkohol från 45 procent till 62 pro- cent resp. 64 procent när man ser till klienter med tungt alkohol- missbruk eller till klienter i profilen Alkohol och psykiska problem. Även för profilen Avgränsade alkoholproblem stiger andelen förbättrade något men mer marginellt från 45 procent till 50 procent. Ett sätt att förstå dessa skillnader är att inte tänka på missbrukare som en homogen grupp utan på två eller kanske tre olika undergrupper. Om man inte håller isär dem när man använder problemspecifika utfallsvariabler blir resultaten ospecifika och utslätade. Som om man blandar en grupp psykiatripatienter med social fobi och med en grupp patienter som har schizofreni och endast redovisar förändringar i omfattningen av psykotiska symtom. En mer nyanserad sammanfattning av hur missbruksvårdens klienter förändras blir således att mellan hälften och två tredjedelar blir bättre avseende sitt huvudsakliga missbruksproblem medan det för andra problemområden är mellan en fjärdedel och hälften som blir bättre. För de med tyngre eller allvarliga problem verkar det vara en större andel som förbättras än för klienter med lindrigare problem.

Förändringar för andra grupper

Skillnaderna mellan olika boendeorter är inte särskilt stora. Klienter som bor på mindre orter har en något större förbättring i alkohol och psykisk hälsa än övriga orter och en mindre förbättring i narkotika. De som lever med en som missbrukar alkohol har en något större andel som förbättras med avseende på familjeproblem än övriga. Det gäller också för de som lever tillsammans med en som missbrukar narkotika, men där har också en större andel för-

154

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

bättrats avseende narkotikaproblem, vilket är något förvånande med tanke på den vanliga uppfattningen att missbrukare bör för- ändra sitt drogrelaterade umgänge. Inom alla områden utom alko- hol är det en något större andel utländska medborgare som för- sämras än svenska medborgare. För arbete/försörjning är det en skillnad på 6 procent i andelen förbättrade och för familj/umgänge är skillnaden 5 procent lägre för utländska medborgare. Det rör sig om relativt små men systematiska skillnader som bör uppmärksammas eftersom det finns risk att kulturella skillnader kan få betydelse för klienternas utveckling.

6.4.4Problemfria klienter

Ett tredje sätt att analysera utfall är att se hur många klienter som bedömts vara problemfria för varje problemområde initialt och vid uppföljningen (problemfri skattning = 0). Detta sätt att visa för- ändring baseras bara på värdet 0 i intervjuarskattningarna, och kan antas vara mindre påverkat av oklarheter i definitioner av skalsteg och statistiska artefakter. Eftersom det kan vara intressant att få en bild av andel missbruksklienter som bedömts vara helt utan pro- blem/hjälpbehov i hela gruppen redovisar vi andel problemfria klienter för alla klienter i grundintervjun och inte enbart för de klienter som följts upp (skillnaden är högst 2 procent). Resultaten av analysen visas i tabellen nedan för områdena Alkohol, Narkotika och Psykisk hälsa. I tabellen anges antal individer i olika grupper som beräkningarna grundas på samt procentuella andelen som är problem- fria (intervjuarskattning = 0) initialt och vid uppföljningen.

Tabell 24 Procentuell andel klienter som är problemfria vid grund- och uppföljningsintervju för problem med alkohol, narkotika och med psykisk hälsa. Alla och uppdelat efter kön och ålder.

			Alkohol		Narkotika		Psykisk hälsa

	N före	N efter	Före	Efter	Före	Efter	Före	Efter

Alla	13 805	3 051	26	46	50	64	26	45

Bakgrund

Man	9 496	2 045	26	46	48	62	29	46

Kvinna	4 253	848	26	47	56	68	20	41

Ålder –33	4 693	879	39	61	26	42	20	37

Ålder34–46	4 391	938	25	42	50	64	23	41

Ålder 47–	4 638	1 049	13	37	76	83	36	55

155

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Tabellen innehåller mycket information som dock är konsistent med vad som redan framkommit i andra analyser och kan i den meningen ses som ett sätt att validera tidigare beräkningar. Initialt har 26 procent av klienterna inga problem med alkohol och vid uppföljningen har detta ökat till 46 procent. Hälften av klienterna har initialt inga problem med narkotika och vid uppföljningen har detta ökat till 64 procent. Initialt har 26 procent inga problem med psykisk hälsa och vid uppföljningsintervjun har detta ökat till 45 procent. Det betyder att ökningen i andel problemfria klienter är störst för problem med alkohol och psykisk hälsa och minst för problem med narkotika. Det visar också att knappt hälften har problem med alkohol och psykisk hälsa och cirka en tredjedel med narkotika i uppföljningen. När det gäller bakgrundsvariablerna kön och ålder bekräftas tidigare resultat. Det är mycket små skillnader mellan män och kvinnor och de yngre klienterna har en större andel problemfria vid uppföljningen inom alkohol än de äldre, medan mönstret är det motsatta för narkotika och psykisk hälsa. Vi har också undersökt hur stor andel av problemfria klienter vid grundintervjun som har fått problem vid uppföljningen (definierat som en intervjuarskattning på minst 1). Andelen av initialt problemfria som fått problem är 10 procent för narkotika, 26 procent för alkohol och 20 procent för psykisk hälsa. Det är således relativt ovanligt att problemfria klienter får problem efter ett år.

Behandling mellan grundintervju och uppföljningsintervju

Tyvärr är det lite olika formuleringar i frågor om behandling i de två versionerna av uppföljningsintervjun för ASI. Fram till 2006 gäller frågorna om man fått behandling inom ett område under de sista 6 månaderna, men i den nyare versionen frågar man om man fått behandling sedan förra intervjun. Eftersom data behandlas lika i de två versionerna finns det alltså en risk för underskattning av behandlingsinsatser mellan intervjuerna i den tidigare versionen. Vi vet inte heller om man prioriterar uppföljning för klienter som erbjudits behandling, alternativt inte erbjudits behandling efter första intervjun eller om det finns någon annan systematisk urvalsfaktor rela- terat till behandling inför uppföljningsintervjuerna. Slutligen bör man notera att begreppet behandling inte är definierat och kan ha väldigt olika innebörd för olika klienter, vilket gör att man bör

156

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

tolka alla uppgifter med stor försiktighet. Här har vi använt frågor om öppenvård, slutenvård och tvångsvård för missbruk. Behandling i psykiatrin avser öppen och sluten psykiatrisk vård. Generellt redovisas endast signifikanta skillnader.

Behandling av både missbruksproblem och psykiska problem under tiden mellan de två intervjuerna är relativt ovanligt.

•Av de 3 126 klienter som har uppföljningsintervju har 694 klienter (22 procent) fått åtminstone en insats i form av sluten eller öppen vård inom alkohol, narkotika eller psykiatri mellan de två intervjutillfällena.

•Öppenvård är ungefär dubbelt så vanligt som slutenvård.

• Totalt har	9 procent fått behandling	för narkotikaproblem,
15 procent	för alkoholproblem och	7 procent för psykiska
problem mellan intervjutillfällena.

•Av de 216 som fått psykiatrisk vård har 60 procent också fått vård för alkoholproblem och 40 procent för narkotikaproblem.

•Hälften av alla som fått narkotikavård är under 33 år, medan hälften av alla som fått alkoholvård är över 47 år.

•Det är något vanligare både att unga klienter och kvinnor fått psykiatrisk vård (8 resp. 6 procent).

•En lika stor andel (15 procent) bland män och kvinnor har fått alkohol och narkotikavård.

Förändring och behandling mellan G och U för olika problemprofiler

En viktig fråga man kan ställa sig är hur förändring mellan grund- intervju och uppföljningsintervju är relaterat till vård mellan inter- vjutillfällena. När vi talar om effekter i detta avsnitt avser det statistiska effekter och inte orsakseffekter, eftersom vi inte kan göra jämförelser som är kontrollerade för faktorer som förutom själva vårdinsatsen också kan förklara eventuella skillnader mellan de som fått och inte fått en viss vård. Som framgick av förra stycket finns skillnader mellan klienter som fått och inte fått vård av olika slag och vårdformerna kombineras på olika sätt för olika individer, vilket skapar ett komplicerat mönster, som vi inte kan ta hänsyn till. Varje vårdform redovisas oberoende av de övriga, vilket gör att

157

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

kombinationer eller flera vårdinsatser för en individ inte syns i tabellerna.

Trots att det rör sig om små andelar som fått någon form av behandling inom de olika profilerna är det ur ett behand- lingsperspektiv ofta ett relativt stort antal klienter det rör sig om, vilket motiverar en närmare analys, där vi jämför utfall för klienter i samma problemprofil som fått vård med de som inte fått. På så sätt jämförs klienter med liknande problem. I de följande tre tabellerna betyder ”ns” att det inte är en signifikant skillnad mellan de som fått och inte fått vård. Om det är en signifikant skillnad anges vilken grupp som har den största förbättringen, samt p-värdet. Beteckningen ”pos” makerar att förbättringen är större för de som fått behandling och ”neg” markerar att förbättringen är större för de som inte fått behandling. Vi har endast undersökt skillnader i det relevanta missbruket och psykisk hälsa för varje profil. I tabell- erna anges antalet som fått vård samt hur stor procentuell andel av klienter i problemprofilen det handlar om.

Tabell 25 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen Narkotikaproblem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U

			Narkotikaproblem N=972
	N	%		Narkotika	Psykisk hälsa
Sluten psykiatrisk	14	1 %		ns	ns
Öppen psykiatrisk	64	7 %		ns	ns
Sluten alkohol	29	3 %		ns	ns
Öppen alkohol	40	4 %		ns	ns
Sluten narkotika	80	8 %		ns	ns
Öppen narkotika	158	16 %		pos p=.00	ns

Generellt matchar behandling problem så att narkotikavård är van- ligast i denna profil. Det finns en positiv effekt för problem med narkotika för de 16 procent i profilen Narkotikaproblem som fått öppen narkotikavård.

158

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 26 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen Avgränsade alkoholproblem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U

			Avgränsat alkohol N= 955
	N	%		Alkohol	Psykisk hälsa
Sluten psykiatrisk	9	1 %		ns	ns
Öppen psykiatrisk	44	5 %		ns	ns
Sluten alkohol	45	5 %		ns	neg p=.03
Öppen alkohol	183	19 %		pos p=.00	ns
Sluten narkotika	12	1 %		ns	ns
Öppen narkotika	27	3 %		neg p=.01	neg p=.01

Generellt matchar behandling problem också här så att alkoholvård är vanligast. De 19 procent som fått öppen alkoholvård uppvisar en positiv effekt på alkohol. Däremot finns en negativ effekt på psykisk hälsa för de 5 procent som fått sluten alkoholvård och negativa effekter på både alkohol och psykisk hälsa för de 3 procent som fått öppen narkotikavård.

Tabell 27 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen Alkohol och psykiska problem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U

		Alkohol och psykiska problem N=760
	N	%	Alkohol	Psykisk hälsa
Sluten psykiatrisk	17	2 %	Ns	ns
Öppen psykiatrisk	62	6 %	Ns	neg p=.03
Sluten alkohol	47	5 %	ns	neg p=.04
Öppen alkohol	144	15 %	ns	ns
Sluten narkotika	12	1 %	ns	ns
Öppen narkotika	19	2 %	pos p=.04	ns

För de 6 procent av klienterna i profilen Alkohol och psykiska problem som fått psykiatrisk öppenvård finns en negativ effekt på psykisk hälsa. Märkligt nog finns en positiv effekt på alkohol för de 19 klienter som fått öppen narkotikavård. Denna lilla grupp har höga problemnivåer på alkohol, narkotika och psykisk hälsa initialt.

Sammanfattningsvis verkar klienter i problemprofilen Alkohol och psykiska problem reagera sämst på behandlingsinsatser mellan

159

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

intervjutillfällena i såväl öppen som sluten vård. Dessa klienter har en mer omfattande problembild som förmodligen kräver långvariga och differentierade insatser inom flera problemområden. Öppen missbruksvård verkar fungera bra för klienter i de andra två pro- filerna, men det går inte att se några positiva effekter av öppen eller sluten psykiatrisk vård. När det gäller slutenvård ser man inga posi- tiva effekter. Med reservation för att begreppen sluten och öppen vård är definierade endast genom klientens svar på intervjufrågorna vid uppföljningsintervjun kan man säga att det förekommer väldigt lite behandling av något slag, men den behandling som ges följer i stort sett missbruksmönstret. Behandlingsinsatser i öppenvård riktade mot missbruket verkar ha en positiv effekt på missbruket.

Tidigare vårdinsatser

Det är också av intresse att undersöka hur tidigare vård samvarierar med förändringar mellan intervjutillfällena eftersom det kan vara så att effekterna av missbruksvård inte visar sig omedelbart efter en vårdepisod. Det kan t.ex. vara så att även om missbruket inte för- ändras kanske motivationen för vidare vård har ökat, vilket leder till att man är mer benägen att söka hjälp. Det kan också vara så att de som fått tidigare behandling har svårare att tillgodogöra sig behandling eller av andra skäl förändras mindre än de som inte erhållit tidigare behandling. I analyser av tidigare behandling har vi har endast noterat om man fått tidigare behandling eller ej och alltså inte tagit hänsyn till hur många gånger det handlar om. Lik- som i tidigare analyser jämförs de klienter som fått tidigare behand- ling med de som inte fått tidigare behandling inom varje problem- profil. På så sätt jämförs klienter som har liknande problem, där en grupp fått tidigare behandling och en inte har fått det.

Profilen Narkotikaproblem:

•För de 377 som fått tidigare tvångsvård för narkotika fanns en negativ skillnad (p=.03) för narkotikaproblem och en negativ skillnad (p=.03) för psykisk hälsa

•För de 73 som tidigare erhållit tvångsvård för alkohol fanns en positiv skillnad (p=.00) för alkohol

•För de 240 som tidigare erhållit sluten psykiatrisk vård fanns en positiv skillnad (p=.00) i psykisk hälsa

160

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

•För de 406 som tidigare erhållit öppen psykiatrisk vård fanns positiva skillnader för alla tre områdena alkohol (p<.03), nar- kotika (p=.02) och psykisk hälsa (p=.00)

Profilen Avgränsade alkoholproblem:

•För de 35 som tidigare erhållit öppen narkotikavård fanns nega- tiva effekter inom alla tre områdena alkohol (p=.00), narkotika (p=.01) och psykisk hälsa (p=.01)

•För de 80 som tidigare erhållit sluten narkotikavård fanns nega- tiva effekter inom alla tre områdena alkohol (p=.00), narkotika (p=.01) och psykisk hälsa (p=.00).

•För de 155 som tidigare fått sluten psykiatrisk vård var det en negativ skillnad i alkohol (p=.03).

•För de 314 som fått öppen psykiatrisk vård tidigare var det en positiv skillnad i psykisk hälsa (p=.01)

Profilen Alkohol och psykiska problem:

•För de 48 som tidigare erhållit öppen narkotikavård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.00)

•För de 90 som tidigare erhållit sluten narkotikavård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.00)

•För de 239 som tidigare erhållit sluten psykiatrisk vård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.03)

Sammanfattningsvis verkar det som om klienter i Narkotika- profilen som fått tidigare tvångsvård för narkotikamissbruk har sämre utfall för både narkotika och psykisk hälsa än de klienter som inte fått sådan vård medan sluten psykiatrisk vård och framför allt öppen sådan har positiva effekter både på klienternas psykiska hälsa och på missbruksproblem. För klienter med Avgränsade alko- holproblem verkar inte tidigare alkoholbehandling ha någon betyd- else, medan tidigare narkotikabehandling har gett negativa effekter. Öppen psykiatrisk vård verkar förbättra klienternas psykiska hälsa men sluten psykiatrisk vård verkar ha en negativ effekt på alkohol- problem. Klienter i profilen Alkohol och psykiska problem som tidigare fått öppen- och sluten narkotikavård och sluten psykiatrisk vård uppvisar en större förbättring i narkotikaproblem än de som inte fått sådan vård.

161

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Sammanfattande bild av vårdinsatser och förändring

Det är en komplicerad bild som framträder när man ser till samband mellan såväl tidigare vård som vård under tiden mellan intervjuerna och förändringar i intervjuarskattningar mellan grundintervju och uppföljningsintervju. Det verkar dock finnas några tendenser till mönster. Ett mönster är att tidigare psykiatrisk öppenvård, kan ge positiva effekter på lång sikt inom flera områden. Man kan dock inte så några effekter av psykiatrisk vård i mellanperioden, vilket kan bero på att det förekommer väldigt sparsamt. Ett annat mön- ster är att effekterna av tidigare vård inte verkar ge några positiva effekter på alkohol för någon av de två undergrupperna av klienter med alkoholproblem och effekterna av vård i mellanperioden är positiva endast för öppenvård för klienter med Avgränsade alkohol- problem. De få klienter med Avgränsade alkoholproblem som tidigare fått narkotikavård av något slag kan ha varit felbehandlade eftersom de uppvisar negativa långtidseffekter. Å andra sidan finns inga positiva effekter av tidigare alkoholvård vilket leder tanken till att deras missbruk är svårbehandlat. Man kan dock notera positiva effekter av psykiatrisk vård på deras psykiska hälsa. För klienterna i profilen Alkohol och psykiska problem verkar framför allt nar- kotikaproblemen kunna påverkas av tidigare narkotikavård eller psykiatrisk vård. Klienter i profilen Narkotikaproblem uppvisar positiva behandlingseffekter i mellanperioden, vilket stärker bilden att problem med narkotika är mer positivt relaterat till behandlings- insatser än vad alkoholproblem är. Detta kan hänga samman med att bruk och missbruk av alkohol är mer accepterat och därmed mindre stigmatiserande än missbruk av narkotika.

6.4.5Diskussion i anslutning till analys av förändringar

Huvudintrycket när det gäller hur klienterna förändras är att även om en stor del är oförändrade efter ett år så har många fått mindre problem. I första hand är det klienter med mer problem som för- bättras och förbättringen sker inom de områden där man har mest problem och hjälpbehov. Även om statistiska artefakter delvis kan spela en roll kan inte det inte vara hela förklaringen utan det rör sig om förändringar som har hög klinisk relevans. Vi har använt många olika angreppssätt för att studera förändringar och den samlade bilden stämmer väl överens oberoende av vilken metod man väljer. Om man

162

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

ser till hela gruppen av klienter så förbättras knappt hälften av klienterna avseende alkohol och cirka en tredjedel för narkotika och övriga problemområden, men om man tar hänsyn till att det är skillnad mellan narkotikamissbrukare och alkoholmissbrukare när det gäller utfall av missbruket framstår förbättringarna av missbruk som större. För att ta hänsyn även till förekomsten av blandmiss- bruk bör man utgå från resultaten för problemprofilerna, som visar att mellan hälften och två tredjedelar av klienterna förbättras inte bara inom sitt missbruksområde, utan att även det icke domin- erande missbruket förbättras. Resultaten avseende klienter med tungt missbruk visar ungefär samma resultat. Man bör vara alltså vara försiktig med att tolka resultat för hela gruppen när det gäller missbruksproblem, medan övriga problem är mer likartade i de två missbrukstyperna Narkotikaproblem och Alkohol och psykiska problem. Även om en majoritet av klienterna kan sägas ha uppnått en förbättring så finns en liten andel på 5–20 procent som försämras och de flesta klienter har kvarstående problem även efter ett år. Analysen av andelen problemfria visar att mer än hälften av klienterna har kvarstående problem med sitt missbruk.

Förändringen för alkoholmissbrukare ger en blandad bild. Resultaten blir något klarare när man ser på de två problemprofiler som skapades för alkoholmissbrukare. De med Avgränsade alko- holproblem uppvisar en betydligt mindre förbättring och något större andel försämrade än problemprofilen Alkohol och psykiska problem. I den senare problemprofilen har en relativt stor andel förbättras både avseende alkohol (64 procent) och psykisk hälsa (61 procent) samt familjeproblem 61 procent, medan det rör sig om högst 20 procent i profilen med Avgränsade alkoholproblem. Hur kan man förklara det sämre utfallet för problemprofilen Avgränsade alkoholproblem? En orsak är naturligtvis att de har begränsade problem redan vid grundintervjun och inte kan bli så mycket bättre. Men det räcker inte som förklaring eftersom en större andel också försämras med än andra. En förklaring kan vara att de inte har samma motivation att ändra sitt alkoholmissbruk eftersom de har mindre problem inom övriga områden. Vare sig omgivningen eller de själva kanske anser att deras missbruk inte är så allvarligt så länge det inte får konsekvenser för andra livs- områden. Att fortsätta ett alkoholmissbruk är sannolikt betydligt lättare än att fortsätta ett missbruk med narkotika.

Det område som (förutom kriminalitet) genomgående uppvisar minst förbättring och mest försämring är fysisk hälsa. Detta

163

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

område har uppmärksammats i flera andra studier och man måste fråga sig om det är ett negligerat problemområde för klienter med missbruksproblem såväl när det gäller utredning som behandling.

Det andra huvudintrycket är att vi faktiskt inte kan förklara varför det sker en så pass stor förbättring av klienterna. I ASI finns vissa uppgifter om huruvida man fått öppen och sluten vård inom alkohol, narkotika och psykiatrisk vård, men det är relativt få klienter som fått sådan vård under året mellan grund- och uppfölj- ningsintervju. Även om vi kan se lite större förbättringar för klienter som fått någon form av vård mellan intervjuerna så har även de som inte fått behandling förbättrats i relativt stor utsträck- ning. Behandlingsinsatserna kan alltså inte förklara annat än vissa små skillnader i det större förändringspanoramat. En möjlighet är att förändringarna drivs av den samlade insats som görs och gjorts för klienterna inom alla områden. De flesta klienter gör ASI-inter- vjun i samband med en utredning kring missbruk och preliminära intryck av den s.k. interventionsstudien i ASI-projektet (Armelius, et al 2009) är att det är mycket arbete (telefonsamtal, möten, studie- besök etc.) bakom ett beslut om en insats för en klient. Det är relativt få utredningar som resulterar i ett sådant beslut, men samtidigt är det ofta en intensiv kontakt mellan socialsekreteraren och klienten under utredningen. Det finns all anledning att förmoda att själva utredningen kan ha positiva effekter genom relationen till en hjälp- ande person. Det har också visat sig att ASI-intervjun i sig kan ha en positiv effekt på klientens bild av sina problem och därmed bidra till ökad motivation för förändring. Vi har heller inte kunnat ta hänsyn till insatser som görs inom andra områden än missbruk och psykiatri. I den senare versionen av uppföljningsintervjun finns sådana frågor inom varje område, men det är för få klienter som svarat på detta i nuvarande databas så vi har inte kunnat gå in i detaljer. Många klienter får boendestöd, ekonomiskt bistånd, arbetsmarknads- stöd, frivård, familjeterapi, psykoterapi, kamratstöd etc. vid sidan av öppen eller sluten missbruksvård eller psykiatrisk vård. Kanske är det den samlade effekten av en rad insatser plus det faktum att klienterna befinner sig i en större krissituation med motivation för förändring när det får kontakt med missbruksvården än vid upp- följningsintervjun. Att då försöka isolera effekter av specifika insatser påminner om att leta efter en nål i en höstack och kräver betydligt mer tid och större datamängd än vad denna studie för- fogar över.

164

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Referenser

Abrahamson, M., & Tryggvesson, K. (2007). Användning av bedömningsinstrument i missbrukarvården – en nationell kart- läggning och fallstudier av två län. Centrum för socialveten- skaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms uni- versitet.

Andréasson, S., Lindström, U., Armelius, B-Å., Larsson, H., Berglund, M., Frank, A., Bergman, H., Rydberg, U., Zingmark, D., & Tengvald, K. (1999). En strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. Social- styrelsen, Stockholm. 1999:2.

Andrén, A., Bergman, H., Laurell. H. & Schlyter, F. (2001) Psychosocial survey of drunken drivers within the KAPUBRA project. A new interview technique suitable for matching the right treatment with the right client. Läkartidningen, 8;98 (32– 33):3426-32.

Armelius, B-Å, Armelius, K., Larson, H. & Sundbom, E. (2002); Missbrukare med psykiska störningar och psykiatripatienter. Jämförelser baserade på ASI, SASB och DMT. Statens insti- tutionsstyrelse, SiS. Forskningsrapport nr 1.

Armelius, B-Å., Nyström, S., Engström, C. & Brännström, J. (2009). Referensmaterial för bättre användning av ASI-inter- vjun. Slutrapport. IMS, Socialstyrelsen.

Armelius, B-Å. & Armelius, K. (2010a). Metodöverväganden vid analys av data från Addiction Severity Index.

Armelius, B-Å. & Armelius, K. (2010b). Våldsutsatthet och miss- handel hos missbrukande kvinnor – resultat från ASI-intervjun med 4290 kvinnor.

Cacciola, J. S., Pecoraro, A. & Alterman, A. I. (2008). Develop- ment of ASI psychiatric severity cut-off scores to identify co- occurring psychiatric disorder. International Journal of Mental Health and Addiction, 6, 77–92.

CAN Rapport 107. (2007). Drogutvecklingen i Sverige 2007. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stock- holm.

CAN Rapport 113. (2008). Drogutvecklingen i Sverige 2008. Central- förbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm.

165

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

SOU 2011:6

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Ed.2, Hillsdale New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Drake, R. E., McHugo, G. J. & Biesanz, J. C. (1995). The test- retest reliability of standardized instruments among homeless persons with substance use disorder. Journal of Studies of Alcohol, 56, 161–167.

DSM-IV. (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition.

Eriksson, A., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003). Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. Forskningsrapport nr. 15. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (So-RAD), Stockholms universitet.

Fridell, M., Billsten, J., Jansson, I. & Amylon, R. (2009). Fem- årsuppföljning. Kvinnor vårdade vid Lundens ungdomshem och LVM hem. SIS, Forskningsrapport Nr 1.

Howell, D. C. (2007). Statistical methods for psychology. Sixth Ed., Belmont, CA, USA, Thomson, Wadsworth.

IKMDOK, (2008). Årsrapport 2008. Opublicerat material.

Lager, A. (2009). Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? Folkhälsoinstitutet, Östersund.

McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E. & O’Brien, C.P. (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for sub- stance abuse patients: the Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease,168, 26–33.

McLellan, A. T., Luborsky, L., Cacciola, J. & Griffith, J. E. (1985). New data from the addiction severity inventory: Reliability and validity in three centers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 412–423.

McLellan, A. T., Kushner, H. Metsger, D., Peters, R., Smith, L, Grissom. G m.fl. (1992). The fifth edition of the addiction severity index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9(3), 199–213.

McLellan, A.T, Cacciola, J.C Alterman, A.I, Rikon S.H., & Carise, D. (2006). The addiction severity index at 25: Origins, contri- butions and transitions. The American journal on addiction, 15, 113–124.

Metz, C. E. (1978). Basic principles of ROC analysis. Seminars in Nuclear Medicin, 8(4), 282–287.

166

SOU 2011:6

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Mäkelä, 2004). Studies of the reliability and validity of the addic- tion severity index. Addiction, 99(4), 398–410.

Nyström, S., Andren, A., Zingmark, D. & Berman, H. (2010). Den svenska ASI-intervjuns reliabilitet. Substance use and misuse. Journal of Substance Use, 15(5), 330-339.

Rikoon, S.H., Cacciola, J.S., Carise, D., Alterman, A.I. A. & McLellan, T. (2006) Predicting DSM-IV dependence diagnoses from Addiction Severity Index composite scores. Journal of Substance Abuse Treatment, 31, 17–24.

Statistisk årsbok. (2008). Statistiska centralbyrån. Stockholm.

Schaar, I. & Öjehagen, A. (2001). Severely mentally ill substance abusers: an 18 month follow-up study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 36, 70–88.

Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och bero- endevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjuk- vårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroende- problem.

SOU (2005:82). Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling.

Wikipedia. (2007). http://sv.wikipedia.org/wiki/.

167

7 Narkotika i ett framtidsperspektiv

Bengt Svensson, professor i socialt arbete, Malmö högskola

Sammanfattning

Historiskt sett har det svenska narkotikamissbrukets präglats av en relativt långsam ökning, som har accelererat under perioder av en tidsanda som har präglats av hedonism och i samband med hög ungdomsarbetslöshet. Tillgången till alla typer av narkotika är numera genomgående stor vilket avspeglar sig i prisutvecklingen. Om man tar hänsyn till inflationen har narkotikapriserna sjunkit markant de senaste tjugo åren. Ökade satsningar på vård och pre- vention tycks i viss utsträckning påverka missbruksutvecklingen i gynnsam riktning. Å andra sidan innebär nedskärningar, vilket utvecklingen under första halvan av 1990-talet visar, att missbruket ökar.

I framtiden är det troligt att missbruket fortsätter att öka. Den höga ungdomsarbetslösheten som råder i dagsläget utgör en riskfaktor för att ökningen blir relativt stor, även om den bromsas upp av att tidsandan för närvarande inte är utpräglat hedonistisk. Ytterligare skäl till ökningen är att befolkningen ökar, att äldre generationer med obetydliga narkotika-erfarenheter avlöses av gen- erationer där narkotika används i större utsträckning, att andelen kvinnliga narkotikakonsumenter kan förväntas öka, efter–som kvinnors alkoholanvändning ökar, vilket brukar samvariera med större benägenhet att använda narkotika, att importen av narkotika underlättas av den ständigt ökande internationella handeln och av möjligheterna till köp via Internet samt att flyttströmmarna till och från Sverige innebär ett ökat inflytande från omvärldens relativt liberala syn på narkotika.

Trendanalysen bygger på en genomgång av aktuell statistik och forskning.

169

Narkotika i ett framtidsperspektiv

SOU 2011:6

7.1Essäns syfte

Hur kommer narkotikasituationen att se ut i Sverige i framtiden? Hur blir det med fördelningen av resurser mellan den svenska narkotikapolitikens tre ben – kontrollen, preventionen och vården? Innebär EU-medlemskapet att vi framöver kommer att få göra förändringar i vår narkotikalagstiftning, på motsvarande sätt som att vi har fått anpassa alkoholpolitiken? Hur kommer tillgången på narkotika att se ut? Väntar nya preparat som får stor spridning? Kommer vi att se förändringar av efterfrågan på narkotika? Kom- mer det att finnas ekonomiskt utrymme för effektiva förebyggande insatser mot narkotikan? Vilka är i så fall dessa? Kan vi förvänta oss att framtidens politiker satsar på missbruksvård? I så fall – hur kommer den vården att se ut?1 I denna essä kommer jag att diskutera tänkbara trender och framtidsscenarier inom narkotikaområdet. Till min hjälp har jag bl.a. en enkät som besvarades av tjugo personer som är sakkunniga inom narkotikaområdet.

Inledningsvis går jag igenom några av de ramfaktorer på makro- nivå som påverkar narkotikasituationen i ett land – lagstiftning, kultu- rella faktorer som kan sammanfattas med begreppet tidsanda, eko- nomiska förhållanden som exempelvis arbetslösheten, m.m. Dess- utom påverkas narkotikasituationen av den prevention och de vård- insatser som görs. Förändringar av dessa ramfaktorer påverkar till- gången på narkotika och den efterfrågan som visar sig i samhället.2

7.2Förutsättningarna

7.2.1Lagar och normer sätter ramar

Den lagstiftning som avgör vilka rusmedel som ska betraktas som narkotika har sin grund i internationella överenskommelser, i första hand ”Single Convention on Narcotic Drugs” från 1961 och ”Con- vention on Psychotropic Substances” från 1971. När nya rusmedel

1Inom narkotikafältet har på senare år terminologin kommit att diskuteras allt mer. Ord som ”missbruk”, ”beroende” och ”missbrukare” har ifrågasatts. Jag har i essän valt att inte gå in i denna diskussion utan använder de traditionella begreppen, med viss variation för att göra språket levande.

2Enligt Narkotikakommissionens slutrapport (2000:126) finns det fyra områden som har betydelse för missbruksutvecklingen i samhället. ”Det är de samhällsförhållanden som t.ex. kan mätas i grad av sysselsättning och välfärd. Det är den rådande samhällskulturen som bl.a. omfattar attityder och värderingar. Det är tillgängligheten på droger i samhället och det är slutligen de insatser som görs för att begränsa efterfrågan i form av förebyggande arbete och vård och behandling av missbrukare”.

170

SOU 2011:6

Narkotika i ett framtidsperspektiv

uppfinns och introduceras är det varje enskilt land som bestämmer om de ska narkotikaklassas. Ett rusmedels lagliga status har en stor betydelse för om det ska få stor utbredning (som alkohol) eller mycket begränsad spridning (som heroin). Under perioden 1938– 1943 sågs amfetamin som en medicin bland andra och hade mycket stor spridning, för människor som kortsiktigt ville öka sin uthållig- het, som ville gå ner i vikt eller som sökte hjälp för depression. När preparatet införlivades under narkotikalagstiftningen i Sverige och försäljningen detaljreglerades minskade förbrukningen mycket snabbt.

Men det är inte bara lagar som spelar in. Även de normer som gäller i ett samhälle och i en viss grupp är betydelsefulla. Det finns en mängd produkter runt omkring oss som kan användas för att påverka vår sinnesstämning. Majoriteten av dessa är inte narkotika- klassade och förbjudna, utan består av svampar, örter och lätt- tillgängliga kemiska preparat. Redan vikingarna visste att bolmört och flugsvamp framkallade berusning, muskot som finns i varje livsmedelsbutik är en krydda som i stora doser ger hallucinogena effekter. Kontaktlim, bensin och nagellack kan sniffas och ge berusning. Men den genomsnittliga alkoholkonsumenten tar inte till thinner för att berusa sig i slutet av månaden, när pengarna inte räcker till öl, vin eller sprit. Att sniffa thinner är inte förbjudet, men det är ansett som fysiskt mycket skadligt och dessutom moraliskt förkastligt. Den som satte fram en flaska thinner på en fest för vuxna skulle bli betraktad som en dåre eller en provokatör. Det finns starka normer i samhället mot att använda sig av vissa berusningsmedel. Det är dessa normer som utgör vaccinationen mot t.ex. sniffning av lösningsmedel, och inte kontrollagstiftningen (Svensson m.fl. 1998).

Under de senaste femtio åren har rusmedelsbruket ökat bland ungdom över hela världen. De viktigaste faktorerna är urbani- seringen och sekulariseringen i samhället, hävdar den norske sociologen och ungdomsforskaren Willy Pedersen. Kontrollen av ungdomars uppförande från familjen, kyrkan och grannskapet har minskat. De unga har mindre respekt för auktoriteter. De har skjutit upp familjebildningen, och de har mer pengar. Det ger utrymme för att ägna mer tid åt nöjesliv och umgänge i miljöer där rusmedel förekommer (Pedersen 1998).

På gruppnivå är skillnaderna i normsystem stora mellan exem- pelvis grupper som består av medlemmar i rusmedelsfientliga reli- giösa samfund och ungdomsgäng som lever i marginalen i våra stor- städer. Men normer är inte oföränderliga, utan de modifieras och

171

Narkotika i ett framtidsperspektiv

SOU 2011:6

förändras i takt med förändringar i samhället. Under vissa perioder i vår historia har det varit mer accepterat i samhället i stort att använda sig av rusmedel, medan det i andra perioder varit mindre legitimt. Dessa skillnader kan relateras till skillnader i tidsanda, ett begrepp som definieras i Nationalencyklopedins ordbok som ”förhärskande, typiska stämningar och åsikter under viss tidsperiod”.

7.2.2Efterfrågan påverkas av tidsandan

Tidsandan påverkar hur människor förhåller sig till rusmedel, efter- som den innefattar ideal, föreställningar och normer som präglar en viss epok. Tidsandan är en företeelse på makronivå. Under vissa tidsperioder innehåller tidsandan en övervikt av purtitanska ideal som förespråkar sparsamhet, självdisciplin, återhållsamhet med droger och en sträng sexualmoral. Men efter dessa puritanska epoker kommer förr eller senare perioder då skötsamhetens ideal förkastas och ersätts av hedonistiska epoker med en betoning av fest, njutning, rusmedelsanvändning och en frigjord sexualitet.

Även om det i Sverige finns en långsiktig ökning av rusmedels- konsumtionen i alla åldersgrupper under de senaste hundra åren går det också att upptäcka periodvisa svängningar. I grova drag går det att skönja en utveckling av rusmedelsförbrukningen, där hög förbrukning till synes oförklarligt övergår i en minskad för- brukning. Detta kan ses som en dialektisk process där tesen hedo- nism avlöses av sin antites puritanism, som sedan övergår i ett slags syntes, ett normaltillstånd. Därefter startar processen på nytt med en ny omgång hedonism. I nedanstående tabell ges genom historiska exempel en antydan om utvecklingens dialektiska karak- tär. Tabellen ska ses som en skiss som bygger på hypoteser som behöver konfirmeras av empirisk forskning. I beskrivningen av tidsperioder och decennier har dessa kategoriserats med ett nyckel- begrepp som knyter an till centrala mediabilder av respektive årtionde.

172

SOU 2011:6 Narkotika i ett framtidsperspektiv

Tabell 1	Tidsandan under olika perioder

Tidsperiod/decennium		Kännetecken
Det glada tjugotalet		Hög rusmedelskonsumtion, uppsving för nöjeslivet, bohemen
		framträder som en attraktiv gestalt, åtminstone i storstäderna
Det puritanska trettiotalet		Frisksportare, hälsokostare organiserar sig. Kroppsdyrkan,
		sundhetsideal som når ut över hela landet

Det krigsdrabbade		Krigsåren med omfattande samhällskontroll och ransoneringar
fyrtiotalet		innebär en parantes, även om denna tidsperiod i länder som
		deltog i kriget på sina ställen präglades av en närmast
		desperat hedonism
Det materialistiska		Representerar normaltillståndet, ett årtionde som domineras
femtiotalet		av tillväxt och standardökning över hela västvärlden. Ökad
		alkoholkonsumtion när motboken avskaffas 1955, men
		fortfarande låga konsumtionsnivåer.
Det flummiga sextiotalet		Hedonismens återkomst med ungdomsrevolt, flower power-