Vård efter behov och på lika villkor

– en mänsklig rättighet

Betänkande av Utredningen om vård för papperslösa m.fl.

Stockholm 2011

SOU 2011:48

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm

Orderfax: 08-598 191 91 Ordertel: 08-598 191 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad 2009-05-02)

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.

Tryckt av Elanders Sverige AB.

Stockholm 2011

ISBN 978-91-38-23593-5

ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 28 januari 2010 att tillkalla en särskild ut- redare med uppgift att bl.a. lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för att vistas här kan göra mer ändamålsenlig än i dag.

Som särskild utredare förordnades generaldirektören Erna Zelmin fr.o.m. den 23 april 2010.

Sekreterare i utredningen, som har antagit namnet Utredningen om vård för papperslösa m.fl., har varit, fr.o.m. den 1 maj 2010, hov- rättsassessorn Anna Billing och fr.o.m. den 24 maj 2010, jur.kand. Tomas Agdalen.

I utredningen har deltagit sakkunniga och experter vars namn framgår av bifogad förteckning.

Utredningen får härmed överlämna betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet (SOU 2011:48).

Till betänkandet fogas ett särskilt yttrande av Per Aldskogius, Kerstin I. Lindblad och Alexandra Wilton Wahren.

Utredningsuppdraget är med detta slutfört.

Stockholm i maj 2011

Erna Zelmin

/Tomas Agdalen

Anna Billing

Förteckning över sakkunniga och experter som har deltagit i utredningens arbete

Sakkunniga

Per Aldskogius, kansliråd, fr.o.m. den 15 juni 2010

Sara Johansson, departementssekreterare, fr.o.m. den 15 juni 2010 Anders Klahr, departementssekreterare, fr.o.m. den 15 juni 2010 Kerstin Lindblad, kansliråd, fr.o.m. den 15 juni 2010

Mats Rundström, rättssakkunnig, fr.o.m. den 15 juni 2010 Alexandra Wilton Wahren, kansliråd, fr.o.m. den 15 juni 2010

Experter

Annette Bäcklund, verksamhetsområdeschef, fr.o.m. den 15 juni 2010 Elis Envall, utredare, fr.o.m. den 15 juni 2010

Carita Fallström, förbundsjurist, fr.o.m. den 15 juni 2010 Thomas Flodin, överläkare, fr.o.m. den 15 juni 2010 Anna Åberg, förbundsjurist, fr.o.m. den 15 juni 2010

Innehåll

Sammanfattning ................................................................		15
Summary ..........................................................................		31
Författningsförslag .............................................................		47
1	Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763) ................................................................................	47
2	Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125.........	49
3	Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om
	läkemedelsförmåner m.m. .......................................................	51
4	Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen
	(2004:168) ................................................................................	53
5	Förslag till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso-
	och sjukvård åt asylsökande m.fl. ...........................................	54
1	Inledning...................................................................	57
1.1	Utredningsuppdraget...............................................................	57
1.2	Arbetets bedrivande.................................................................	57
2	Allmän bakgrund........................................................	61
2.1	Utlänningar i Sverige i dag ......................................................	61
	2.1.1 Inledning .......................................................................	61
	2.1.2 Utlänningar som omfattas av utredningens
	uppdrag..........................................................................	63
		5

Innehåll	SOU 2011:48
2.1.3	Några utlänningar som inte omfattas av
	utredningens uppdrag ...................................................	65
2.1.4	Cirkulär migration ........................................................	67
2.2 Vissa frågor rörande migration och integration .....................		68
2.2.1	Inledning........................................................................	68
2.2.2	Migrations- och integrationspolitikens inriktning .....	69
2.2.3	Asylsökande personer...................................................	74
2.3 Papperslösa personer................................................................		84
2.3.1	Inledning........................................................................	84
2.3.2	Vem är papperslös? .......................................................	84
2.3.3	Vad vet vi om de papperslösa personernas
	situation rent allmänt? ..................................................	85
2.3.4	Hur många är de papperslösa personerna och var
	kommer de ifrån? ..........................................................	88
2.3.5	Hur ser de papperslösa personernas hälsa ut och
	vilka vårdbehov har de? ................................................	90
2.3.6	Vilken tillgång har de papperslösa personerna till
	vård i Sverige?................................................................	92
2.3.7	Papperslösa barn – hur ser deras situation ut? ............	94
2.4 Hälso- och sjukvård i Sverige ..................................................		98
2.4.1	Inledning........................................................................	98
2.4.2	Några grundläggande regler för svensk hälso- och
	sjukvård..........................................................................	98
2.4.3	Vem ska enligt svensk lag erbjudas hälso- och
	sjukvård?......................................................................	100
2.4.4	Vilken hälso- och sjukvård ska ett landsting
	erbjuda?........................................................................	102
2.4.5	Smittskydd...................................................................	107
2.4.6	Hälsoundersökning.....................................................	108
2.4.7	Särskilda lokala riktlinjer för hälso- och sjukvård
	åt papperslösa personer...............................................	108
2.4.8	Fullständig hälso- och sjukvård och regelbunden
	fullständig tandvård åt bosatta personer m.fl............	110
2.4.9	Omedelbar vård åt papperslösa personer m.fl...........	111
2.4.10	Vård åt vissa asylsökande personer m.fl. ...................	113

SOU 2011:48

Innehåll

2.5Ersättning till landstingen och kommunerna för kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta,

	asylsökande och papperslösa personer .................................		116
	2.5.1	Inledning .....................................................................	116
	2.5.2 Statlig ersättning till landsting och kommuner för
		hälso- och sjukvård åt bosatta personer m.fl. ...........	118
	2.5.3 Statlig ersättning till landsting och kommuner för
		hälso- och sjukvård åt asylsökande personer ............	120
	2.5.4 Ersättning till landsting och kommuner för
		hälso- och sjukvård åt papperslösa personer.............	123
	2.5.5 Landstingens kostnader för den hälso- och
		sjukvård som ges åt asylsökande personer och
		som ersätts med schablonen ......................................	123
2.6	Medicinsk etik........................................................................		124
	2.6.1	Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.........	124
	2.6.2 Vetenskap och beprövad erfarenhet samt den
		medicinska etikens olika regler och
		grundprinciper ............................................................	126
	2.6.3 Exempel på etiska riktlinjer för några
		yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården................	129
	2.6.4 Medicinsk etik i den offentliga debatten och i
		lagstiftningsarbetet .....................................................	133
3	Rättslig bakgrund.....................................................		137
3.1	Inledning.................................................................................		137
3.2	Folkrätten...............................................................................		138
	3.2.1 Traktater och andra internationella
		överenskommelser......................................................	138
	3.2.2 Traktaters och andra internationella
		överenskommelsers effekt .........................................	139
	3.2.3 Tolkningen av traktater och andra internationella
		överenskommelser......................................................	144
3.3	Mänskliga rättigheter.............................................................		151
	3.3.1 Allmänt om mänskliga rättigheter.............................		151
	3.3.2 Bara rättigheter – inga skyldigheter?.........................		155
	3.3.3 Mänskliga rättigheter och diskriminering.................		156

Innehåll

SOU 2011:48

3.4Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor enligt internationella överenskommelser som Sverige

åtagit sig att följa ....................................................................		157
3.4.1	Hur rätten till hälsa regleras internationellt..............	157
3.4.2	Begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla............	161

3.5Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor i

nationell svensk lagstiftning ..................................................		174
3.5.1	Regeringsformen – det allmänna ska verka för
	goda förutsättningar för hälsa ....................................	174
3.5.2	Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen –
	en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård...........	178

3.6Sekretessbrytande bestämmelser inom hälso- och

	sjukvården och inom socialtjänsten ......................................		179
	3.6.1	Huvudregeln är sekretess ...........................................	179
	3.6.2 Uppgiftsskyldighet för personal inom
		socialtjänsten och hälso- och sjukvården ..................	180
3.7	Identitet och journalföring ....................................................		184
	3.7.1 Fastställd identitet – inget krav för att få tillgång
		till hälso- och sjukvård................................................	184
	3.7.2	Dokumentation...........................................................	186
3.8	Migrationsrätt.........................................................................		192
	3.8.1	Inledning......................................................................	192
	3.8.2	Uppehållstillstånd .......................................................	194
	3.8.3 Avvisning, utvisning och verkställighet av sådana
		beslut............................................................................	196
	3.8.4 Uppgifts- och underrättelseskyldighet enligt
		utlänningslagstiftningen .............................................	198
	3.8.5 Om mottagande av asylsökande personer m.fl. ........		199
3.9	Kommunalrätt ........................................................................		200
	3.9.1	Kommunala befogenheter ..........................................	200
	3.9.2 God ekonomisk hushållning och kommunal
		revision.........................................................................	201

SOU 2011:48

Innehåll

4Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen när det gäller asylsökande och

	papperslösa personers tillgång till offentligt
	finansierad samhällsservice.......................................	205
4.1	Inledning.................................................................................	205
4.2	Mottagandevillkor för asylsökande personer.......................	206
	4.2.1 EG-rätten och mottagande av asylsökande
	(SOU 2003:89) ...........................................................	206
	4.2.2 Aktiv väntan – asylsökande i Sverige
	(SOU 2009:19) ...........................................................	208
4.3	Mottagande av andra nyanlända utlänningar........................	210
	4.3.1 Sverige för nyanlända – Värden, välfärdsstat,
	vardagsliv (SOU 2010:16) och Sverige för
	nyanlända utanför flyktingmottagandet
	(SOU 2010:37) ...........................................................	210

4.4Asylsökande och papperslösa personer och det sociala

välfärdssystemet.....................................................................		211
4.4.1	Hälsa, vård och strukturell diskriminering
	(SOU 2006:78) ...........................................................	211
4.4.2	Skolgång för barn........................................................	212
4.5 Motioner m.m. i riksdagen ....................................................		216

4.6Något om det internationella arbetet med frågan om asylsökande och papperslösa personers tillgång till

	hälso- och sjukvård ................................................................		217
	4.6.1 Frågans hantering inom den Europeiska Unionen...		217
	4.6.2	Arbete i Europarådet..................................................	219
	4.6.3 Resultat av forskning och projekt .............................		221
5	Internationella förhållanden ......................................		223
5.1	Inledning.................................................................................		223
5.2	Nordiska länder......................................................................		224
	5.2.1	Danmark......................................................................	224
	5.2.2	Finland.........................................................................	227
	5.2.3	Norge...........................................................................	229
	5.2.4	Island ...........................................................................	230
			9

Innehåll SOU 2011:48

5.3	Några andra europeiska länder		..............................................231
	5.3.1	Belgien .........................................................................	231
	5.3.2	Frankrike .....................................................................	233
	5.3.3	Grekland ......................................................................	234
	5.3.4	Italien...........................................................................	235
	5.3.5	Nederländerna.............................................................	237
	5.3.6	Portugal .......................................................................	239
	5.3.7	Rumänien.....................................................................	241
	5.3.8	Slovenien......................................................................	242
	5.3.9	Spanien.........................................................................	243
	5.3.10	Storbritannien .............................................................	247
	5.3.11	Tyskland ......................................................................	248
	5.3.12 Österrike......................................................................		250
5.4	Några utomeuropeiska länder ...............................................		251
	5.4.1	Australien ....................................................................	251
	5.4.2	Kanada .........................................................................	252
	5.4.3	USA .............................................................................	255
5.5	Sammanfattande reflektioner.................................................		257
6	Problembeskrivning ..................................................		261
6.1	Verksamhet i det fördolda .....................................................		261

6.2Vilka krav bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ändamålsenlig och

rättssäker? ...............................................................................

264

6.3Iakttagelser och synpunkter rörande asylsökande och

papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård........		267
6.3.1	Iakttagelser inom Sverige............................................	267
6.3.2	Synpunkter från FN-organ.........................................	275
6.3.3 Utredningens iakttagelser – hälso- och
	sjukvårdens dolda och ”gråa” verksamhet .................	277
6.3.4 Sammanfattning av iakttagelser och synpunkter ......		278
6.4 Särskilt om s.k. push- och pull-faktorer ...............................		279
6.4.1	Inledning......................................................................	279
6.4.2 Forskning rörande push- och pull-faktorer ..............		280
6.4.3 Några lagändringar i Sverige – har de inneburit
	pull-faktorer?...............................................................	286

SOU 2011:48	Innehåll
6.4.4 Sammanfattning av iakttagelser rörande push-
och pullfaktorer ..........................................................	290

6.5Är dagens regler om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård

	ändamålsenliga och rättssäkra? .............................................	291
	6.5.1 Inledning .....................................................................	291
	6.5.2 Hur kan man bedöma vad har Sverige åtagit sig i
	fråga om att värna rätten till bästa möjliga hälsa
	för alla? ........................................................................	292
	6.5.3 Hur lever andra länder upp till sina
	internationella åtaganden när det gäller att värna
	rätten till bästa möjliga hälsa för alla? .......................	293
	6.5.4 Korresponderar den medicinska yrkesetiken med
	hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller inte?...........	295
	6.5.5 Hur lever Sverige upp till sina internationella
	åtaganden att värna rätten till bästa möjliga hälsa
	för alla? ........................................................................	296
	6.5.6 Lever Sverige upp till sina ambitioner i den
	nationella lagstiftningen? ...........................................	301
7	Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och
	bedömningar ...........................................................	303
7.1	Inledning.................................................................................	303
7.2	Viktiga aspekter vid utredningens överväganden.................	304

7.3Mänskliga rättigheter och humanitära och medicinska

	aspekter...................................................................................	305
7.4	Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet....................	310
7.5	Öppenhet i verksamheten .....................................................	312

7.6Påverkan på asylmottagandet och den reglerade

invandringen...........................................................................	312
7.7 Ekonomiska konsekvenser....................................................	314

7.8Kan begränsningar av rätten till bästa möjliga hälsa för

alla vara motiverade?..............................................................

318

Innehåll

SOU 2011:48

7.9Sammanfattning av de principer som läggs till grund för

	utredningens förslag och bedömningar ................................	320
8	Utredningens förslag och bedömningar .......................	323

8.1Fullständig hälso- och sjukvård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åt asylsökande och

papperslösa personer..............................................................

324

8.2Regelbunden och fullständig tandvård åt asylsökande och papperslösa barn och ungdomar i enlighet med

tandvårdslagen (1985:125).....................................................

327

8.3Frågan om utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer behöver

utredas vidare..........................................................................

329

8.4Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt

tandvård som ska erbjudas asylsökande personer ................

331

8.5Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt

	tandvård som ges åt papperslösa personer............................	332
8.6	Frågan om vårdavgifter för asylsökande personer ...............	336
8.7	Vårdavgifter för papperslösa personer ..................................	337
8.8	Frågan om identitet och patientjournalföring......................	338

8.9Frågan om tystnadsplikt, sekretess och

	uppgiftsskyldighet..................................................................	341
8.10	Frågan om hälso- och sjukvård åt personer som befinner
	sig tillfälligt i landet................................................................	342
8.11	Frågan om de ideella organisationernas resurser och
	kunskaper – hur kan dessa tillvaratas på bästa sätt?.............	343
8.12	Uppföljning av utredningens förslag ....................................	345
8.13	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .........................	346

SOU 2011:48 Innehåll

9	Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens
	förslag.....................................................................		349
9.1	Kraven på redovisning av förslagens konsekvenser .............		349
	9.1.1	Kommittéförordningen (1998:1474) och
		förordningen (2007:1244) om
		konsekvensutredning vid regelgivning......................	349
	9.1.2	Utredningens direktiv ................................................	350
9.2	Problembeskrivning och målsättning ...................................		350
9.3	Har alternativa lösningar övervägts?.....................................		352
	9.3.1 Annan omfattning av och andra villkor för
		tillgången? ...................................................................	352
	9.3.2 Författning eller annan reglering? .............................		353
9.4	Vilka berörs av förändringarna i regleringen? ......................		354

9.5Betydelsen för Sveriges anslutning till Europeiska

	unionen...................................................................................		355
9.6	Kostnadsmässiga konsekvenser ............................................		356
	9.6.1 Fullständig och subventionerad hälso- och
		sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer...	356
	9.6.2	Osäkra variabler..........................................................	359
	9.6.3	Finansieringsfrågan.....................................................	361
9.7	Betydelser för den kommunala självstyrelsen......................		362
9.8	Jämställdheten mellan män och kvinnor ..............................		364
9.9	Möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen ...........		364
9.10	Konsekvenser för den offentliga servicen ............................		367
9.11	Ikraftträdande och behovet av informationsinsatser...........		367
10	Författningskommentar .............................................		369
10.1	Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763) ..............................................................................		369
10.2	Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ..		371
10.3	Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om
	läkemedelsförmåner m.m. .....................................................		373
			13

Innehåll SOU 2011:48

10.4	Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
	(2004:168)...............................................................................	374
10.5	Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:344) om
	hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl................................	374
Särskilt yttrande...............................................................		377
Litteratur- och källförteckning ...........................................		381
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2010:7...............................................		391
Bilaga 2 Kostnader för nuvarande och utvidgad hälso- och
	sjukvård för asylsökande och papperslösa
	(Rapport från Institutet för hälso- och
	sjukvårdsekonomi – IHE).............................................	405
Bilaga 3 Riktlinjer för omhändertagande av ”papperslösa
	eller gömda” personer på hälso- och
	sjukvårdsinrättningar inom Stockholms läns
	landsting.........................................................................	451
Bilaga 4 Regiongemensamma riktlinjer för hantering av
	personer utan papper (Västra Götalandsregionen) .....	453
Bilaga 5 Policy för Region Skåne vid akut och annan
	omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar.........	455
Bilaga 6 Policy inom Folktandvården för akut och annan
	omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar
	(RF) (Region Skåne).....................................................	461
Bilaga 7 Rutin för identifiering m.m. av gömda flyktingar
	och papperslösa m.fl. (Norrbottens läns landsting)....	463

Sammanfattning

Uppdragets omfattning

Utredningens direktiv är avgränsade på så sätt att utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer kan göras mer ändamålsenlig än den är i dag. En viktig utgångspunkt är därvid, enligt direktiven, att utredarens samlade förslag inte har en negativ inver- kan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången till sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga tillstånd för att vistas i landet.

De båda personkategorier som utredningens arbete omfattar är således asylsökande och papperslösa personer. Det är oklart hur många asylsökande och papperslösa personer som befinner sig i Sverige. De uppgifter som utredningen tagit del av talar för att antalet asylsökande uppgår till ca 35 000 personer årligen och att antalet papperslösa personer är mellan 10 000 och 35 000 per år.

En grundläggande princip för utlänningars vistelse i Sverige är att sådana personer ska ha tillstånd att vistas här. I utlänningslagen (2005:716) finns bestämmelser om under vilka förutsättningar en ut- länning ska få resa in i Sverige samt uppehålla sig och arbeta här. Reglerna har sin utgångspunkt i att endast svenska medborgare har en ovillkorlig rätt att vistas i Sverige medan utlänningar behöver pass och någon form av tillstånd, visering eller uppehållstillstånd, eller ställning som varaktigt bosatt. En utlänning som vistas i Sverige i mer än tre månader ska ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats för längre tid. En utlänning som kommer till Sverige kan även ansöka om uppehållstillstånd med åberopande av skyddsskäl.

Med asylsökande person förstås personer som har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen.

I utredningens direktiv beskrivs dels personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning enligt utlän-

Sammanfattning

SOU 2011:48

ningslagen, dels personer som befinner sig i Sverige utan att ha an- sökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i landet. Den förra grup- pen kallas ibland för gömda personer, medan den senare gruppen brukar benämnas papperslösa personer. När man talar om per- soner som kan ingå i denna grupp har i debatten en rad olika benämningar använts. Utredningen har emellertid valt att använda samlingsbegreppet papperslös person som beteckning för en person som befinner sig i Sverige utan nödvändigt tillstånd att vistas i landet. Det är således enligt utredningens synsätt vistelsen utan till- stånd i landet som är den centrala i sammanhanget, inte huruvida personen varit asylsökande eller inte.

Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.

Tandvård ingår enligt ovan nämnda lagrum i det som betraktas som hälso- och sjukvård. Den rättsliga regleringen av tandvården görs emellertid i tandvårdslagen (1985:125). Av 1 § denna lag fram- går att med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Utredningens uppdrag har således varit att föreslå en reglering när det gäller den hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, som ska erbju- das asylsökande och papperslösa personer som befinner sig i Sverige.

Utredningens uppdrag är som framgått ovan begränsat när det gäller personkretsen. Uppdraget omfattar endast personer som vistas utan tillstånd i Sverige och asylsökande. Andra utlänningar som vistas lagligt i Sverige omfattas således inte av uppdraget.

Tillgången till hälso- och sjukvård för den personkrets som utredningens uppdrag omfattar

När det gäller tillgången till hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, för de personer som omfattas av utredningens uppdrag gäller i dag olika regler beroende på vilken personkategori man talar om.

Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande personer reg- leras i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag) samt i smittskyddslagen (2004:168). Av 2008 års lag framgår att asylsökande barn, dvs. sådana personer som inte har fyllt 18 år, ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård i samma omfattning som bosatta barn (5 §), medan asylsökande vuxna, dvs.

SOU 2011:48

Sammanfattning

sådana som har fyllt 18 år, ska erbjudas subventionerad vård som inte kan anstå (6 §), inklusive mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning.

Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård inklusive tandvård regleras i dag genom 4–6 §§ i 2008 års lag, smittskydds- lagen, 4 § hälso- och sjukvårdslagen respektive 6 § tandvårdslagen, beroende på om personen tidigare har varit asylsökande eller inte.

Av bestämmelserna framgår att ett papperslöst barn (som inte har fyllt 18 år) som har meddelats beslut om avvisning eller utvis- ning efter att ha ansökt om uppehållstillstånd som flykting eller annan skyddsbehövande (dvs. lever som s.k. gömd) ska ha samma tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård som ett bosatt barn. Har barnet inte tidigare varit asylsökande omfattas barnet inte av be- stämmelserna i 2008 års lag, utan har samma tillgång till hälso- och sjukvården som vuxna papperslösa, vilket följer av 4 § hälso- och sjukvårdslagen och 6 § tandvårdslagen, nämligen tillgång till osubven- tionerad omedelbar vård (akut vård). Asylsökande personer betalar patientavgifter enligt särskilda, av regeringen bestämda, föreskrifter.

Bosatta patienters avgifter för den vård de erbjuds regleras i huvud- sak i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Papperslösa patienter som inte har rätt till subventionerad vård har ett kostnadsansvar för all den vård som de erbjuds. Asylsökande patienter betalar patientavgifter enligt särskilda, av regeringen bestämda, föreskrifter.

Asylsökande och papperslösa patienter i Sverige

Mot bakgrund av den begränsade tillgången till hälso- och sjukvård som asylsökande och papperslösa personer har i dag i Sverige, driver frivilligorganisationer på ett flertal orter i landet egna mottagning- ar, som utredningen har valt att beteckna som ”gråa” mottagningar, där sådana personer tas emot som patienter. Mottagningarna drivs ideellt och vården ges kostnadsfritt till patienterna. Den personal som arbetar vid mottagningarna är ofta yrkesverksamma eller f.d. yrkes- verksamma inom den offentliga eller privata vården. Merparten av den vård som patienterna behöver kan ges vid mottagningarna, men det har kommit till utredningens kännedom att det förekommer att patienter slussas vidare till personalens ordinarie arbetsplatser och att undersökningar och behandlingar utförs där, till en kostnad som be- lastar den ordinarie arbetsgivaren. Det förekommer också att mot- tagningarna har kontakter med vissa apotek som är behjälpliga med

Sammanfattning

SOU 2011:48

att se till att dessa personer också får tillgång till receptförskrivna läkemedel som mottagningarna sedan till stor del betalar för.

Flertalet landsting i Sverige har uppfattat den nuvarande regle- ringen som så otydlig och svår att tolka och förhålla sig till i den dagliga vårdverksamheten att de valt att besluta om egna riktlinjer om vad som ska gälla i fråga om vilken vård asylsökande och pap- perslösa personer ska erbjudas. I vissa landsting innebär dessa rikt- linjer att asylsökande och papperslösa personer ges tillgång till hälso- och sjukvård i högre utsträckning än vad som följer av lagstiftningen.

Probleminventering

Den svenska regleringen av asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård har varit föremål för kritik både nationellt och internationellt (se avsnitt 6.3).

Vid en probleminventering har utredningen gjort bedömningen att den svenska lagstiftningen i frågan inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden rörande bästa möjliga hälsa för alla som Sverige har åtagit sig genom undertecknandet av internationella kon- ventioner och överenskommelser (se avsnitt 6.5.5). Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen i annat sammanhang uttalat att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder (se av- snitt 3.3).

Utredningen har vidare gjort bedömningen att den nuvarande regleringen inte heller fullt ut lever upp till syftet med vad som är föreskrivet i den nationella lagstiftningen om journalföring och pati- entsäkerhet samt vissa förvaltningsrättsliga principer rörande kom- munal verksamhet. Det senare särskilt mot bakgrund av vad som framkommit om den vård som asylsökande och framför allt pappers- lösa personer erhåller vid s.k. gråa mottagningar som drivs i fri- villigorganisationernas regi (se avsnitt 6.5.6).

Slutligen har utredningen kunnat konstatera att den nuvarande regleringen inte fullt ut stämmer överens med de yrkesetiska prin- ciper som gäller för vårdprofessionerna vilket i sig kommit att skapa något som kan betraktas som ett arbetsmiljöproblem för dessa yrkes- grupper (se avsnitt 6.5.4).

SOU 2011:48

Sammanfattning

Sveriges åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla betraktas sedan lång tid till- baka som en mänsklig rättighet och finns beskriven i ett flertal av de konventioner på området som Sverige som stat har åtagit sig att följa (se avsnitt 3.4).

Rättigheten beskrivs framför allt i FN:s konvention om de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen). I tolkningen av den aktuella artikeln har FN:s kommitté för de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna i två kommentarer (General Comment no. 14 och no. 20) uttalat att denna rättighet bör gälla samtliga som vistas inom en stats territorium och detta oavsett juridisk status. Kommittén har vidare uttalat att frågan om en stat lever upp till sina åtaganden eller inte när det gäller att er- bjuda rätt till bästa möjliga hälsa till alla kan bedömas utifrån fyra olika kriterier, de s.k. AAAQ-kriterierna (availability, accessability, acceptability och quailty). Utredningen har valt att använda begrep- pen tillgång, tillgänglighet, acceptabel och kvalitet.

Utredningen har vid sin analys (se avsnitt 6.5.5) konstaterat att medan hälso- och sjukvården i Sverige kan sägas uppfylla kraven på att vara av god kvalitet och acceptabel, samt att finnas i tillräcklig om- fattning (kravet på tillgång), så är kravet på tillgänglighet inte uppfyllt när det gäller asylsökande och papperslösa personer. Detta gäller framför allt i fråga om juridisk och ekonomisk tillgänglighet, men även i viss mån i fråga om informationstillgänglighet. Utredningen har exempelvis kunnat konstatera att information rörande att vissa papperslösa barn redan i dag har tillgång till vård inte alltid har fått fullt genomslag i patientgruppen.

Utredningens bedömning att den svenska regleringen inte fullt ut lever upp till Sveriges internationella åtaganden delas av FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, som efter en in- spektionsresa till Sverige år 2006 riktade kritik mot Sverige i dessa delar. FN:s kommitté för barnets rättigheter har också riktat kritik mot Sverige av samma anledning (se avsnitten 3.2 och 6.3.2).

Patientsäkerhet

I patientsäkerhetslagen (2010:659)ställs krav på vårdgivarna att be- driva ett aktivt patientsäkerhetsarbete. Patientdatalagen (2008:355) reglerar frågor om informationshanteringen inom vården och att en

Sammanfattning

SOU 2011:48

patientjournal med ett visst innehåll, däribland uppgifter om patien- tens identitet, ska föras vid vård av patienter. Syftet med bestäm- melserna är bland annat att patientens vårdhistorik ska kunna följas så att adekvat vård ska kunna ges vid varje givet tillfälle.

Asylsökande och papperslösa patienter som tas emot inom den offentliga vården kan, eller vill, i vissa fall inte uppge sin identitet. I brist på tillgång till personnummer eller annan personidentifikation får journaler då föras med hjälp av s.k. reservnummer, vilka används för samtliga patienter för vilka identiteten inte kan direkt fastslås, exempelvis för patienter som är medvetslösa och utan identitetshand- lingar vid ankomsten till en vårdinrättning. Det har visat sig svårt att med denna ordning åstadkomma en ändamålsenlig dokumenta- tion och möjligheten att följa upp vårdinsatser och annan vårdhisto- rik är i det närmaste omöjlig. Detta försvårar även smittskydds- arbetet.

Förvaltningsrättsliga principer

En verksamhet som innebär att hälso- och sjukvård ges utan möjlig- het till offentlig insyn vare sig av hur verksamheten bedrivs och på vilket sätt de offentligt finansierade medlen används, som kan sägas ske på de ”gråa” mottagningarna, kan betecknas som oförenlig med nationell lagstiftning på flera sätt. Verksamheten innebär också att kostnader för vård åt asylsökande och papperslösa personer till viss, om än liten, del belastar den offentliga vårdens budget genom att asylsökande och papperslösa patienter tas emot ”vid sidan om” i den offentliga vården.

Det finns en rad invändningar mot en sådan verksamhet som be- skrivits ovan.

För det första innebär den att de högt ställda kraven på patient- säkerhet och kvalitet som finns när det gäller svensk hälso- och sjukvård inte med säkerhet kan upprätthållas. Vården som erbjuds de asylsökande och papperslösa personerna kan inte granskas, revi- deras och följas upp och blir inte heller föremål för de prioriteringar som gäller för den ”synliga” hälso- och sjukvården.

För det andra innebär det olikartade innehållet i de lokala rikt- linjer som flera landsting har antagit rörande asylsökande och pap- perslösa personers tillgång till vård att tillgången till vård inte är den- samma över landet, vilket i sin tur kan antas påverka osäkerheten

SOU 2011:48

Sammanfattning

rörande dessa personers tillgänglighet till vård; en osäkerhet som också kan ifrågasättas ur rättssäkerhetssynpunkt.

För det tredje kan det ifrågasättas om innehållet i de lokala rikt- linjerna är helt i överensstämmelse med bestämmelserna rörande kommunernas och landstingens allmänna befogenheter att inte utan särskilt lagstöd ägna sig åt verksamhet som inte har anknytning till bl.a. dess medlemmar (lokaliseringsprincipen) eller som innebär att medlemmarna hanteras olika (likställighetsprincipen).

Yrkesetik och arbetsmiljöproblem

Den personal som arbetar inom hälso- och sjukvården styrs, för- utom av lagstiftning, av yrkesetiska regler (se avsnitt 2.6). Dessa ut- trycks på lite olika sätt av de olika yrkesorganisationer som formu- lerat dem, men en grundläggande princip som är gemensam för alla är att det är patientens medicinska behov och inget annat som efter prioriteringar bör avgöra om han eller hon ska få vård.

Den situation som hälso- och sjukvårdspersonal ofta hamnar i med dagens lagstiftning, där man beträffande vissa patienter behöver ut- reda patientens juridiska status och ibland även betalningsförmåga innan man går vidare till det som bör betraktas som hälso- och sjuk- vårdens huvuduppgift, nämligen att lindra och bota, har av flera be- skrivits som ett etiskt dilemma som till och med kan betecknas som ett arbetsmiljöproblem. Oklarheterna i den nuvarande lagstiftningen medför dels att personalen utsätts för oron att riskera felbehand- ling av patienten, dels att den vård som slutligen ges kanske sker på ”fel nivå” (se avsnitt 2.4.4.1) eftersom det är svårt att avgöra vilken sorts vård den aktuelle patienten enligt lagstiftningen faktiskt ska erbjudas.

Påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen

Som framhållits ovan har vid tolkningen av begreppet bästa möjliga hälsa för alla, anförts att denna mänskliga rättighet gäller alla per- soner som vistas inom en stats territorium, oavsett om de är medbor- gare i staten eller ej och oavsett om de har tillstånd att vistas där eller ej.

I direktiven anförs att utredarens samlade förslag inte får ha en negativ inverkan på asylmottagandet eller benägenheten att vistas i

Sammanfattning

SOU 2011:48

landet utan nödvändiga tillstånd. När det gäller bedömningen av vilken påverkan utredningens förslag kan få på människors fram- tida benägenhet att komma till Sverige för att få vård så innehåller en sådan av naturliga skäl en osäkerhet. Utredningen har därför sökt ledning, främst i den internationella forskning som finns i frågan om vilka faktorer som påverkar migrationen till och från ett land samt i vad mån tillgång till hälso- och sjukvård kan antas innebära antingen att en person som lämnar sitt hemland söker sig till ett visst annat land (s.k. pullfaktor) eller, om tillgång till hälso- och sjukvård inte finns i ankomstlandet, lämnar detta (s.k. pushfaktor), se vidare avsnitt 6.5. Oaktat de osäkerheter som finns så tyder ändå de samlade erfarenheterna som gjorts utomlands, men också i Sverige i samband med tidigare lagändringar (se avsnitt 6.4.3), på att till- gången till just hälso- och sjukvård i ankomstlandet inte har någon större påverkan vare sig på beslutet att ta sig till ett visst land eller på beslutet att lämna ett land där man vistas utan nödvändigt till- stånd. Det finns en inneboende tröghet hos människor att frivilligt lämna sitt land.

I fråga om vilket signalvärde en förändring av asylsökande och papperslösa personers tillgång till den svenska hälso- och sjukvården kan tänkas ha nationellt och internationellt, är utredningen tydlig med att den föreslagna ökade tillgången till vård för vissa personer å ena sidan och regleringen av och förutsättningarna för asylmot- tagandet och migrationsprocesserna å andra sidan är två helt skilda saker som var och en ska respekteras utifrån sina grunder. Ett laga- kraftvunnet beslut om utvisning eller avvisning ska, precis som gällt tidigare, verkställas så fort det kan ske. Inga människor ska upp- muntras att vistas utan nödvändigt tillstånd i Sverige. I avvaktan på att beslut om utvisning eller avvisning kan verkställas, antingen fri- villigt eller med tvång, ska emellertid alla personer som befinner sig i Sverige kunna få tillgång till hälso- och sjukvård.

Grundläggande principer för utredningens förslag

Utredningen har, mot bakgrund av vad som anförts ovan, lagt föl- jande principer till grund för sitt förslag.

1.Lagstiftningen ska utformas så att den på ett bättre sätt än i dag fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som Sverige har gjort när det gäller respekt för mänskliga rättigheter. Barns rät- tigheter ska därvid beaktas särskilt.

SOU 2011:48

Sammanfattning

2.Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande och pap- perslösa personer ska styras av principen om bästa möjliga hälsa för alla, vilket innebär att den ska vara åtkomlig, tillgänglig, acceptabel och av god kvalitet.

3.Lagstiftningen ska vidare utformas på ett sätt som gör att hälso- och sjukvården kan bedrivas i förenlighet med de etiska regler som gäller för de olika yrkesgrupperna av vårdpersonal och så att oklarhet inte kvarstår eller uppstår när det gäller tillgänglig- heten till vården eller huruvida vården bedrivs i enlighet med de rättsliga principer som gäller för kommunal verksamhet.

4.Tillgången till vård och de därmed sammanhängande förpliktel- serna och förmånerna ska utgå på lika villkor för dem som vistas inom ett landsting, oavsett om de har nödvändigt tillstånd att vistas i landet eller ej.

5.All vård som bedrivs i landet ska utföras på samma premisser och utifrån samma krav på kvalitet, dokumentation och möjlig- het till tillsyn och annan granskning.

6.All hälso- och sjukvård i Sverige ska ges öppet.

7.Principerna för asylmottagandet och den reglerade invandringen ska ligga fast. En utökad tillgång till vård ska inte tolkas som en utökad acceptans mot vistelse i landet utan nödvändiga tillstånd. Olika myndigheters uppdrag – såsom Migrationsverkets å ena sidan och hälso- och sjukvården å andra sidan – ska inte ställas mot varandra utan lagstiftningen ska verka inom ramen för dessa.

8.De kostnader som redan i dag finns för vård till asylsökande och papperslösa inom den gråa ekonomin i vården ska synliggöras och den gråa sektorn avlägsnas.

Utredningens förslag

För att uppfylla de principer som angetts ovan föreslår utredningen att asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård av det landsting inom vars om- råde de bor eller vistas. Vården ska erbjudas i samma omfattning och på samma villkor som den som erbjuds bosatta personer.

Utredningen föreslår vidare att asylsökande och papperslösa per- soner, till och med det år de fyller 19 år, ska erbjudas subventio-

Sammanfattning

SOU 2011:48

nerad god och fullständig tandvård av det landsting inom vars om- råde de bor eller vistas. Tandvården ska erbjudas i samma omfatt- ning och på samma villkor som den erbjuds bosatta personer i mot- svarande ålder.

Kostnader för genomförande av utredningens förslag

I dag bedöms de årliga hälso- och sjukvårdskostnaderna för de aktuella patientgrupperna (asylsökande och papperslösa personer) uppgå till mellan 1 180 miljoner och 1 540 miljoner kronor. Det är förenat med flera osäkerhetsfaktorer att uppskatta kostnaden för den utvidgade tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer som utredningen föreslår. I den rapport som IHE utfört på utredningens uppdrag antas kostnaden uppgå till som mest 2 200 miljoner kronor. Den merkostnad i förhållande till dagens kostnader som ett genomförande av förslaget således kan medföra är uppskattningsvis maximalt 1 020 miljoner kronor.

Fullständig hälso- och sjukvård för personer som vistas i Sverige

För att i möjligaste mån komma till rätta med de problem som kun- nat konstateras i probleminventeringen, dvs. den bristande uppfyl- lelsen av Sveriges internationella åtaganden och ambitionerna i den nationella lagstiftningen, den etiska situationen för hälso- och sjuk- vårdspersonalen samt för att undanröja de rättsliga oklarheter som föreligger i dagens lagstiftning, föreslår utredningen således att de personer som utredningens uppdrag omfattar och som befinner sig i Sverige ska ges samma tillgång till hälso- och sjukvård som bosatta personer. Detta innebär enligt utredningens synsätt att samma vill- kor, dvs. samma rättigheter och skyldigheter, ska gälla för alla. Asyl- sökande och papperslösa patienter ska således bli föremål för samma prioriteringar inom vården som bosatta. De ska också betala samma vårdavgifter för erhållen vård som bosatta patienter betalar.

Förslaget förutsätts vara till gagn för samtliga personer som be- finner sig i Sverige, eftersom det innebär att ansvariga myndigheter kan få en mer fullständig bild över hela befolkningens hälsotillstånd och preventionsinsatser kan nå fler samt att smittspridning kan förhindras. Några undanträningseffekter för de som i dag ska erbju-

SOU 2011:48

Sammanfattning

das hälso- och sjukvård har inte bedömts bli en konsekvens av för- slaget (se vidare avsnitt 7.7).

Tandvård för personer som vistas i Sverige

Tandvård ingår som en del i hälso- och sjukvården och rätten till bästa möjliga hälsa för alla. De överväganden som legat till grund för utredningens förslag när det gäller tillgång till övrig hälso- och sjukvård kan således åberopas även när det gäller tillgång till tand- vård.

Utredningen har emellertid inte haft möjlighet att inom ramen för sitt uppdrag föreslå ett regelverk som gör vuxna asylsökande och papperslösa personer jämställda med bosatta i fråga om till- gången till tandvård. Skälen för detta är huvudsakligen att regel- verket som kringgärdar vuxentandvården är mycket detaljerat och inte lätt att tillämpa när det gäller att avgöra vilka tandvårdsinsatser som enskilda ska erbjudas. Det nuvarande systemet förutsätter också att de tandvårdssökande personerna säkert kan identifieras. Den statliga tandvårdssubventionen som ersätter vårdgivarna är svårtillämpad och administreras av Försäkringskassan.

Att utredningen valt att inte lägga något förslag när det gäller vuxentandvården ska emellertid inte tolkas som att den nuvarande regleringen i den delen fullt ut lever upp till de internationella åta- gandena. Bristen i uppfyllandet kvarstår i denna del. Regeringen bör därför fortsätta arbetet med en översyn av vuxna asylsökande och papperslösa personers tillgång till tandvård.

Regleringen av tandvård till bosatta personer till och med det år de fyller nitton år ser helt annorlunda ut än beträffande vuxentand- vården. Ersättningen utges av landstingen och subventionen av tand- vården bekostas huvudsakligen genom landstingsskatten och inom ramen för statsbidrag.

För asylsökande och papperslösa personer som inte har fyllt 20 år är det systemtekniskt mycket enklare än i fråga om vuxentandvår- den att lämna förslag om utökad tillgång till tandvård. Utredningen lägger därför ett sådant förslag och konstaterar att den utökade till- gången till tandvård för asylsökande och papperslösa barn och unga i vart fall utgör ett steg på vägen (i enlighet med principen om pro- gressiv realisering av ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter) till full tillgång till tandvård för alla asylsökande och papperslösa personer.

Sammanfattning

SOU 2011:48

Subvention och egenavgifter för asylsökande och papperslösa personer

Utredningen föreslår att den utvidgade hälso- och sjukvård som ska erbjudas asylsökande och papperslösa personer ska omfattas av den statliga subventionen. Detta gäller såväl den utvidgade tillgången till hälso- och sjukvård åt alla samt den utvidgade tillgången till tandvård åt asylsökande och papperslösa personer till och med det år de fyller nitton år. En kompensation till Migrationsverket för de ökade kostnader som förslaget medför beträffande vård till asyl- sökande bör utgå.

Vårdavgifter

Såväl asylsökande som papperslösa personer ska betala vårdavgift för den vård som de kommer i åtnjutande av. Vårdavgift ska för de papperslösa personerna utgå på samma sätt som för bosatta per- soner. Detsamma gäller i fråga om vårdavgifter för läkemedel som skrivs ut inom den öppna vården. Asylsökande personer ska däremot, oavsett ålder, även fortsättningsvis betala de vårdavgifter som de betalar enligt nuvarande reglering.

På samma sätt som för bosatta personer ska regelbunden fullstän- dig tandvård enligt tandvårdslagen för asylsökande och papperslösa personer vara avgiftsfri till och med det år som de fyller nitton år.

Någon vårdavgift ska inte betalas för sjukvård som görs med stöd av smittskyddslagen.

Dokumentation av vård samt registerfrågor

För att leva upp till de ambitioner om patientsäkerhet som finns i svensk lagstiftning är det av stor vikt att vården kan dokumenteras. Skälet för detta är att personal inom hälso- och sjukvården ska kunna ta del av patientens vårdhistorik för att kunna erbjuda bästa möjliga vård i det enskilda fallet. Av detta skäl är det angeläget att varje patient kan åsättas en identitet som följer honom eller henne i kon- takterna med vården. Möjligheten att identifiera patienterna är också en förutsättning för att säkra tillgången till förskrivna läkemedel hos apoteken och för att de ska kunna komma i åtnjutande av det högkostnadsskydd avseende läkemedel, medicinska vårdinsatser och för vuxna personer även avseende tandvården som gäller för bosatta.

SOU 2011:48

Sammanfattning

Ur ett folkhälsoperspektiv finns också behov av att givna vård- insatser och åsatta diagnoser etc. kan dokumenteras och användas för att exempelvis kunna avgöra befolkningens behov av sjukvård.

När det gäller asylsökande personer är frågan om identitet i vården i regel inte särskilt problematisk eftersom sådana personer får ett s.k. LMA-kort vid ankomsten till Sverige. En papperslös person kan också ha ett – ogiltigt – LMA-kort för det fall han eller hon tidigare har varit asylsökande. Detta förhållande gäller emeller- tid inte alla papperslösa personer. Personer i denna grupp kan för övrigt generellt antas vara ovilliga att uppge sin identitet för vad de uppfattar som myndighetspersoner. Mot bakgrund av vad som anförts ovan om vikten av en identitet kopplad till patienten, föreslår ut- redningen att regeringen bör låta se över möjligheterna att inrätta en särskild ordning för att den vård som enligt hälso- och sjukvårds- lagen och den tandvård som enligt tandvårdslagen ges asylsökande och papperslösa personer går att dokumentera och följa upp på ett ändamålsenligt sätt.

Hur genomförs förändringarna?

För att genomföra de ovan beskrivna ändringarna har utredningen valt mellan att reglera all hälso- och sjukvård som ska erbjudas pa- tienter i Sverige i hälso- och sjukvårdslagen respektive i tandvårds- lagen, och att behålla regleringen av asylsökande personers hälso- och sjukvård i 2008 års lag.

Mot bakgrund av de upparbetade rutiner som finns när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande personer samt den omständig- heten att en förändring av regleringen med en överflyttning av an- svaret från Migrationsverket till en annan myndighet skulle medföra stora kostnader, samt med beaktande av den korta period under vilken en person befinner sig som asylsökande i Sverige, har utred- ningen valt att behålla regleringen av asylsökande personers vård i 2008 års lag. Den vård som papperslösa personer ska erbjudas följer emellertid av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen.

Förslagen beträffande den utökade tillgången till hälso- och sjuk- vård samt tandvård genomförs således genom ändringar i 3 och 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, 7 § tandvårdslagen samt 5–6 §§ i 2008 års lag. I fråga om vårdavgifter görs ändringar i 26 § hälso- och sjukvårdslagen, 15 a § tandvårdslagen och 7 kap. 3 § smittskyddslagen.

Sammanfattning

SOU 2011:48

Förslagen beträffande subventionen genomförs beträffande vård åt asylsökande personer genom en ökning av det statsbidrag som utges enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård åt asylsökande och beträffande papperslösa personer genom ett utökat generellt statsbidrag enligt förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. samt genom ändringar i lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m.

De ideella organisationernas insatser

Utredningens förslag innebär att det för de personer som utred- ningen haft att utreda i teorin inte längre finns behov av de frivillig- kliniker som de ideella organisationerna bedriver. I praktiken kan det dock tänkas att dessa kan behöva finnas kvar ytterligare en tid, inte minst eftersom det är sannolikt att den nya regleringen inte med en gång får genomslag hos de papperslösa personerna, vilka är de som är svårast att nå med informationsinsatser. Det är inte heller uteslutet att vissa personer, trots en ny reglering, ändå väljer att inte kontakta den offentliga vården av rädsla att bli upptäckta. Det kan också tänkas att de ideella organisationerna kan hjälpa till med att hänvisa asylsökande och papperslösa patienter till rätt instans för att få vård. De ideella organisationerna kan således enligt utred- ningen göra en stor insats genom att informera asylsökande och papperslösa personer om vad som gäller i fråga om hälso- och sjuk- vård och vara ett fortsatt stöd för dem i samband med deras kon- takter med hälso- och sjukvården.

Frågor som återstår att utreda

Även om utredningen föreslår förändringar i fråga om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård, kvarstår ett antal frågor som utredningen antingen inte haft mandatet att behandla eller som utredningen funnit sig inte ha haft möjlighet att utreda inom den utsatta utredningstiden. Utredningen har också identifierat ett flertal frågor som kan sägas vara konsekvenser av utredningens förslag.

För att komma ytterligare en bit på vägen mot att uppfylla de internationella åtagandena när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa

SOU 2011:48

Sammanfattning

för alla som befinner sig i Sverige samt för att undanröja de rättsliga oklarheterna i lagstiftningen och förbättra arbetsmiljön för hälso- och sjukvårdspersonalen rekommenderar därför utredningen en fort- satt översyn av respektive ett fortsatt arbete med följande frågor.

•Vuxna asylsökande och papperslösa personers tillgång till sub- ventionerad fullständig tandvård.

•Inrättandet av en nationell ordning för identifiering och regi- strering av asylsökande och papperslösa patienter.

•Ett ständigt pågående värdegrundsarbete inom hälso- och sjuk- vården.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

De föreslagna författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2013.

Några övergångsbestämmelser föreslås inte.

Summary

Scope of the remit

The terms of reference for the Inquiry are limited in such a way that the Inquiry has been assigned to present proposals on how regulation relating to health and medical services for asylum seekers and undocumented migrants can be made more effective than at present. A key point of departure, according to the terms of re- ference, is that none of the Inquiry Chair’s proposals should have an adverse impact on the asylum process, including the reception of asylum seekers, and that availability of medical services should not contribute to more people staying and working in Sweden with- out the necessary permits to stay in the country.

The two categories of people covered by the Inquiry’s work are thus asylum seekers and undocumented migrants. There are no actual facts regarding how many asylum seekers and undocu- mented migrants are staying in Sweden. Information given to the Inquiry indicates that the number of asylum seekers is approxi- mately 35 000 yearly and that the number of undocumented mi- grants range from 10 000 to 35 000 each year.

A fundamental principle to be met for aliens to stay in Sweden is that such persons have a permit to stay here. The Aliens Act (2005:716) contains provisions on the circumstances in which an alien is to be allowed to enter Sweden and take up residence and work in the country. The regulations are based on the principle that only Swedish citizens having the unconditional right to stay in Sweden, while aliens need a passport and some kind of permit, a visa or residence permit, or long-term resident status. An alien who stays in Sweden for more than three months has to hold a residence permit unless a visa has been granted for a longer period. An alien who enters Sweden can also apply for a residence permit citing grounds for protection.

Summary

SOU 2011:48

The term asylum seeker is understood to mean someone who has applied for a residence permit in Sweden as a refugee under Chapter 4 Section 1 or a person otherwise in need of protection under Chapter 4 Section 2 or 2 a of the Aliens Act.

The terms of reference for the Inquiry describe firstly persons who evade execution of decisions on refusal of entry or depor- tation under the Aliens Act and secondly persons who are in Sweden without having applied for the necessary permit to stay in the country. The former group is sometimes called people in hiding, while the latter group is usually referred to as undocumented mi- grants. A number of different designations have been used in the debate when talking about people who may be included in this group. The Inquiry has, however, chosen to use the collective term undocumented migrant to designate a person who is in Sweden without the necessary permit to stay in the country. It is thus, in the view of the Inquiry, the stay in the country without a permit that is the key determinant in this context, not whether the person previously has been an asylum seeker or not.

Health and medical services are understood, in accordance with Section 1 of the Health and Medical Services Act (1982:763), to mean measures for the medical prevention, investigation and treatment of disease and injury. Health and medical services also include am- bulance services and care of deceased persons.

Under the statutory provision referred to above, dental care falls within what is regarded as health and medical services. The statutory regulation of dental care is, however, contained in the Dental Care Act (1985:125). Section 1 of this Act states that dental care means measures for the prevention, investigation and treat- ment of disease and injury in the oral cavity.

The Inquiry’s remit has thus been to propose regulation re- garding health and medical services, including dental care, that are to be offered to asylum seekers and undocumented migrants who are staying in Sweden.

As indicated above, the Inquiry’s remit is limited with regard to the category of persons covered. The remit only covers persons who are staying in Sweden without a permit and asylum seekers. Other aliens who are staying legally in Sweden are thus not covered by the remit.

SOU 2011:48

Summary

Availability of health and medical services for the category of persons covered by the Inquiry’s remit

With regard to access to health and medical services, including dental care, for those persons who are covered by the Inquiry's remit different rules currently apply depending on the category of persons concerned.

Availability of health and medical services for asylum seekers is governed by the Health and Medical Care for Asylum Seekers and Others Act (2008:344, the 2008 Act) and the Communicable Diseases Act (2004:168). The 2008 Act states that asylum-seeking children, i.e. such persons below 18 years of age, are to be offered subsidised health and medical services to the same extent as permanently resident children (Section 5), while asylum-seeking adults, i.e. such persons over 18 years of age, are to be offered subsidised care that cannot be deferred (Section 6), including maternal health care, abortion care and counselling for contraceptives. Access to health and medical services, including dental care, for undocumented mi- grants is currently governed by Sections 4–6 of the 2008 Act, the Communicable Diseases Act, Section 4 of the Health and Medical Services Act and Section 6 of the Dental Care Act, depending on whether the person has previously been an asylum seeker or not.

It is stated in these provisions that an undocumented child (who is under the age of 18) who has been notified of a decision on refusal of entry or deportation after having applied for a residence permit as a refugee or a person otherwise in need of protection (i.e. who is living in hiding) is to have the same access to subsidised health and medical services as a permanently resident child. If the child has not previously been an asylum seeker, the child is not covered by the provisions of the 2008 Act, and instead has the same access to health and medical services as adult undocumented mi- grants, which follows from Section 4 of the Health and Medical Services Act and Section 6 of the Dental Care Act, namely access to non-subsidised immediate care.

The charges paid by permanently resident patients for the care offered are principally governed by Section 26 of the Health and Medical Services Act. Undocumented patients who are not entitled to subsidised care are responsible for bearing the costs of all the care they are offered. Asylum seekers are obliged to pay health care charges according to certain regulations, defined by the government.

Summary

SOU 2011:48

Asylum seekers and undocumented patients in Sweden

In light of the limited availability of health and medical services that asylum seekers and undocumented migrants currently have in Sweden, voluntary organisations operate their own clinics, which the Inquiry has chosen to designate as “grey” clinics, in some places around the country, where such persons are attended to as patients. These clinics are run on a non-profit basis and the care is provided free of charge to the patients. The staff at the clinics are often professionally active or formerly professionally active in public or private health care. Most of the care the patients need can be pro- vided at these clinics, but it has come to the attention of the In- quiry that patients are passed on to the ordinary places of work of the staff and that examinations and treatments are performed there, at a cost that is charged to the ordinary employer. Some of these clinics have contacts with certain pharmacies that assist in ensuring that these persons also have access to prescription medicines which the clinics then largely pay for.

Most of the county councils in Sweden have found the existing regulation to be so unclear and difficult to interpret and relate to in day-to-day care activity that they have chosen to adopt their own guidelines on what is to apply with regard to what care asylum seekers and undocumented migrants are to be offered. In some county councils these guidelines mean that asylum seekers and un- documented migrants are given access to health and medical ser- vices to a greater extent than follows from the legislation.

Inventory of problems

The Swedish regulation of the availability of health and medical services for asylum seekers and undocumented migrants has been the object of criticism both within Sweden and internationally (see section 6.3).

In an inventory of problems, the Inquiry has assessed Swedish legislation on this issue as not fully complying with the inter- national commitments regarding the highest attainable standard of health for everyone that Sweden has assumed by signing inter- national conventions and agreements (see section 6.5.5). The In- quiry has also noted that in another context the Government has declared that the level of ambition must be raised for human rights

SOU 2011:48

Summary

to be implemented and respected in full in all the countries of the world (see section 3.3).

The Inquiry has further deemed that neither does the present- day regulation fully comply with the purpose of what is prescribed in national legislation on the keeping of records and patient safety and certain administrative principles concerning municipal activity. The latter is particularly the case in view of what has been revealed regarding the care that asylum seekers and, in particular, undocu- mented migrants receive at “grey” clinics run by the voluntary orga- nisations (see section 6.5.6).

Finally, the Inquiry has found that the current regulation is not fully in agreement with the principles of professional ethics that apply to the health care professions, which in itself has created something that can be regarded as a working environment problem for these professional groups (see section 6.5.4).

Sweden’s commitments on the right to the highest attainable standard of health for everyone

The right to the highest attainable standard of health for everyone has long been regarded as a human right and is described in several of the relevant conventions that Sweden as a state has made a com- mitment to adhere to (see section 3.4).

This right is described in particular in the UN International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR). In its interpretation of the article concerned, the UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights has stated in two comments (General Comment no. 14 and no. 20) that this right should apply to everyone who stays within the territory of a state, irrespective of legal status. The Committee has also stated that the issue of whether a state is fulfilling its commitments with regard to offering the right to the best possible health for everyone can be assessed on the basis of four different criteria, the AAAQ criteria (availability, accessibility, acceptability and quality).

The Inquiry has found in its analysis (see section 6.5.5) that while health and medical services in Sweden can be said to meet the requirements of quality and acceptability, as well as being available to an adequate extent, the requirement of accessibility is not met with regard to asylum seekers and undocumented migrants. This applies in particular with regard to legal and economic accessibility,

Summary

SOU 2011:48

but also to some extent with regard to accessibility of information. The Inquiry has found, for example, that information concerning the fact that care is already available to certain undocumented children today has not always fully reached out to this group of patients.

The Inquiry’s assessment that Swedish regulation does not fully meet Sweden’s international commitments is shared by the UN’s former special rapporteur on the right to health, Paul Hunt, who after a mission to Sweden in 2006 expressed criticism of Sweden on these aspects. The UN Committee on the Rights of the Child has also expressed criticism of Sweden on the same grounds (see sec- tions 3.2 and 6.3.2).

Patient safety

The Patient Safety Act (2010:659) requires care providers to under- take active work on patient safety. The Patient Data Act (2008:355) governs issues of information management in health care and pro- vides that a patient record with particular contents, including infor- mation on the patient's identity, must be kept during care of patients. The purpose of these provisions is, in part, to make it possible for the patient's care history to be followed so that adequate care can be provided on any particular occasion.

Asylum seekers and undocumented patients who are received in public health care are in some cases unable, or unwilling, to state their identity. In the absence of access to an official personal iden- tity number or other personal identification, records have to be kept using what are known as reserve numbers, which are used for all patients whose identity cannot be immediately established, for example for patients who are unconscious and not carrying identity documents when admitted to a care facility. It has proved difficult to create appropriate documentation using this solution, and it is virtually impossible to follow up health care treatments and to trace other health care records. This also makes work on protection against communicable diseases more difficult.

SOU 2011:48

Summary

Administrative principles

Activity that entails health and medical services being provided with- out the possibility of public inspection either of how the activity is undertaken or of the way in which public funding is used, which can be said to be the case at the “grey” clinics, can be described as incompatible with national legislation in several respects. This activity also means that the costs of care for asylum seekers and undocu- mented migrants to a certain, albeit small, extent are borne by the public health-care budget as a result of asylum seekers and undocu- mented patients being dealt with “on the side” in public health care.

There are a number of objections to such activity as described above.

Firstly it means that the stringent requirements for patient safety and quality that exist in relation to Swedish health and medical ser- vices cannot be maintained with certainty. The care offered to asylum seekers and undocumented migrants cannot be reviewed, revised and monitored, nor is it subject to the allocation of priorities that applies to "visible" health and medical services.

Secondly, the diverse nature of the contents of local guidelines adopted by several county councils regarding the availability of care to asylum seekers and undocumented migrants means that the availability of care differs across the country, which in turn may be assumed to have an impact on the uncertainty concerning the accessibility of care for these persons, an uncertainty that can also be questioned in relation to rule of law.

Thirdly, it can be questioned whether the contents of the local guidelines are entirely in agreement with the provisions concerning the general powers of the municipalities and county councils not to engage without statutory support in activity that has no connection to their members (the principle of location) or that entails the members being treated differently (the principle of equal status).

Professional ethics and working environment problems

Staff who work in the health and medical services are governed, in addition to legislation, by the rules of professional ethics (see sec- tion 2.6). These are expressed in slightly different ways by the various professional organisations that have formulated them, but a funda- mental principle common to them all is that it is the patient’s

Summary

SOU 2011:48

medical needs and nothing else that, after the allocation of priorities, should decide whether he or she is to receive care.

The situation health and medical staff often find themselves in under present-day legislation, where there is a need, with regard to certain patients, to investigate the patient’s legal status and some- times also the patient’s ability to pay before proceeding to what should be regarded as the principal task of health and medical ser- vices, namely to alleviate and cure, has been described by several people as an ethical dilemma that can even be described as a work environment problem. The lack of clarity in present-day legislation means firstly that staff face the anxiety of risking incorrect treat- ment for the patient and secondly that the care finally provided might perhaps take place at the “wrong level” (see section 2.4.4.1), as it is difficult to decide which type of care the patient in question is actually to be offered under the legislation.

Impact on reception of asylum seekers and regulated immigration

As emphasised above, it has been stated in the interpretation of the term highest attainable standard of health for everyone that this human right applies to all persons who stay within the territory of a state, irrespective of whether they are citizens of the state or not and irrespective of whether they have a permit to stay there or not.

The terms of reference state that none of the Inquiry Chair’s proposals should have a negative impact on the system of the recep- tion of asylum seekers or on the inclination to stay in the country without the necessary permits. Regarding the assessment of what impact the Inquiry’s proposals may have on people’s future incli- nation to enter Sweden in order to receive care, such an assessment for obvious reasons contains uncertainty. The Inquiry has there- fore sought guidance, primarily in the international research on the issue, on what factors influence migration to and from a country and to what extent availability of health and medical services can be assumed to have the result that a person who leaves his or her home country tries to enter a certain other country (“pull factor”) or, if health and medical services are not available in the country of arrival, leaves this county (“push factor”), see also section 6.5. Not- withstanding the uncertainties that exist, the combined experience gained abroad, but also in Sweden in connection with previous legi- slative changes (see section 6.4.3), suggests that the availability of

SOU 2011:48

Summary

health and medical services in the country of arrival does not have any major impact either on the decision to enter a particular country or the decision to leave a country where someone is staying with- out the necessary permit. There is inherent inertia for people to voluntarily leave their country.

With regard to the signal a change in the availability of Swedish health and medical services to asylum seekers and undocumented migrants would send, it is clear to the Inquiry that the proposed increased availability of care for certain persons on the one hand and the regulation of and conditions for the reception of asylum seekers and the migration processes on the other are two entirely separate matters, each of which must be respected on its own basis. A legally binding decision on deportation or refusal of entry must, as previously, be executed as quickly as possible. No one should be encouraged to stay in Sweden without the necessary permit. Pen- ding execution of a decision on deportation or refusal of entry, either voluntarily or by coercion, however, health and medical services must be available to all persons who are in Sweden.

Fundamental principles underlying the Inquiry’s proposals

In light of what has been stated above, the Inquiry has based its proposals on the following principles.

1.The legislation should be so designed that it, in a better way than at present, fully complies with the international commit- ments Sweden has made with regard to respect of human rights. Particular attention should be paid to the rights of children.

2.Availability of health and medical services for asylum seekers and undocumented migrants should be dictated by the prin- ciple of the highest attainable standard of health for all, which means that it is to be available, accessible, acceptable and of good quality.

3.The legislation should furthermore be designed in such a way that health and medical services can be operated in compliance with the ethical rules that apply to the various groups of health professionals and that no lack of clarity persists or arises with regard to accessibility of care or whether the care is undertaken in accordance with the legal principles that apply to municipal activity.

Summary

SOU 2011:48

4.Availability of health care and the associated obligations and benefits should be based on equal conditions for those who stay within a county, regardless of whether they have the necessary permit to stay in the country or not.

5.All health care undertaken in the country should be carried out on the same premises and on the basis of the same require- ments for quality, documentation and possibility of supervision and other review.

6.All health and medical services in Sweden should be provided openly.

7.The principles for the reception of asylum seekers and regu- lated immigration shall not be subject to any change. Increased availability of care should not be interpreted as increased acceptance of staying in the country without the necessary per- mits. The remits of different authorities – such as the Swedish Migration Board on the one side and the health and medical services on the other – should not be mutually opposed, but the legislation should operate within the framework of these.

8.The costs that already exist for the provision of care to asylum seekers and undocumented migrants in the grey economy in health care should be made visible and the grey sector should be removed.

The Inquiry’s proposals

To comply with the principles indicated above, the Inquiry pro- poses that asylum seekers and undocumented migrants, regardless of age, are to be offered subsidised health and medical services by the county council of the area where they are living or staying. The care should be offered to the same extent and under the same conditions as that offered to permanent residents.

The Inquiry further proposes that asylum seekers and undocu- mented migrants, until the year in which they reach the age of 19, are to be offered subsidised good and complete dental care by the county council of the area where they are living or staying. Dental care is to be offered to the same extent and under the same conditions as that offered to permanent residents of equivalent age.

SOU 2011:48

Summary

Costs of the implementation of the Inquiry’s proposals

Currently, the yearly cost for health care offered to asylum seekers and undocumented migrants is estimated to between 1 180 million and 1 540 million Swedish kronor.

There are a number of uncertainties when it comes to estimating the cost for the implementation of the Inquiry’s proposals. In the report from IHE that was commissioned from the Inquiry, this cost has been calculated to a maximum of 2 200 million Swedish kronor. The added cost of the implementation of the Inquiry’s proposal compared to the current cost is thus estimated to a maxi- mum of 1 020 million Swedish kronor.

Complete health and medical services for persons who are staying in Sweden

In order to as far as possible tackle the problems identified in the inventory of problems, i.e. inadequate fulfilment of Sweden’s inter- national commitments and the aspirations contained in national legi- slation, the ethical situation for health and medical staff and to clear away the legal uncertainties that exist in the present-day legislation, the Inquiry thus proposes that those persons who are covered by the Inquiry’s remit and who are staying in Sweden should be given the same access to health and medical services as permanent residents. This means, in the Inquiry’s view, that the same conditions, that is to say the same rights and obligations, should apply to everyone. Asylum seekers and undocumented patients should thus be subject to the same allocation of priorities in health care as permanent resi- dents. They should also pay the same fees for health care received as are paid by permanently resident patients.

It is anticipated that the proposal will benefit everyone in Sweden, as it means that responsible authorities will be able to obtain a more complete picture of the state of health of the whole population, preventive efforts can reach more people, and the spread of com- municable diseases can be prevented. No detraining effects for those who today are offered health and medical services have been antici- pated from the proposal (see also section 7.7).

Summary

SOU 2011:48

Dental care for persons who are staying in Sweden

Dental care forms part of the health and medical services and the right to the best possible health for everyone. The considerations that have underpinned the Inquiry’s proposals with regard to avail- ability of other health and medical services can thus also be cited with regard to the availability of dental care.

However, the Inquiry has not had the opportunity under its remit to propose rules that equate adult asylum seekers and un- documented migrants to residents with respect to availability of dental care. The principal reason for this is that the rules surroun- ding adult dental care are very detailed and not easy to apply with regard to deciding what dental care is to be offered to individuals. The present-day system also presupposes that those who seek den- tal care can be identified with certainty. The state dental care reim- bursement scheme that compensates the care providers is difficult to apply and is administered by the Swedish Social Security Agency.

The fact that the Inquiry has chosen not to present any proposal regarding adult dental care is not, however, to be interpreted as meaning that the present-day regulation fully complies with the international commitments. Inadequate fulfilment persists in this respect. The Government should therefore continue with its work on an overhaul of availability of dental care for adult asylum seekers and undocumented migrants.

The regulation of dental care for permanent residents up to the year in which they reach the age of nineteen is completely different to that of adult dental care. Payments are made by the county councils, and the cost of reimbursing dental care is principally met through county council tax and government grants.

It is far simpler, in terms of systems, to present proposals for increased availability of dental care for asylum seekers and undocu- mented migrants under the age of 20 than it is with regard to adult dental care. The Inquiry therefore makes such a proposal and notes that increased availability of dental care for asylum seekers and undocumented children and adolescents in any case represents a step along the way (in accordance with the principle of progressive realisation of economic, social and cultural rights) to full availability of dental care for all asylum seekers and undocumented migrants.

SOU 2011:48

Summary

Subsidies and health care fees for asylum seekers and undocumented migrants

The Inquiry proposes that the expanded health and medical services that are to be offered to asylum seekers and undocumented mi- grants should be covered by the government subsidy. This applies both to expanded access to health and medical services and to expanded access to dental care for asylum seekers and undocumented migrants until the year in which they reach the age of 19. Com- pensation should be given the Swedish Migration Board for the increased costs that the proposal entails regarding care for asylum seekers.

Health care charges

Both asylum seekers and undocumented migrants should pay a health care fee for the health care they will enjoy. A health care fee for undocumented migrants should be paid in the same way as for permanent residents. The same applies with respect to health care fees for medicines prescribed in outpatient care. On the other hand, asylum seekers should, regardless of age, be obliged to pay the fees that they pay according to the present regulation.

In the same way as for permanent residents, regular complete dental care under the Dental Care Act for asylum seekers and un- documented migrants should be free of charge up to the year in which they reach the age of nineteen.

No health care fee should be paid for medical care provided pursuant to the Communicable Diseases Act.

Documentation of health care and register issues

It is very important that health care can be documented in order to meet the aspirations on patient safety contained in Swedish legi- slation. The reason for this is that health professionals have to be able to study the patient’s care history in order to be able to offer the best possible care in the individual case. For this reason it is crucial that every patient can be attributed an identity that follows him or her in contacts with health care. It is also essential to be able to identify patients in order to ensure availability of prescription medicines at pharmacies and to enable them to avail of the high-

Summary

SOU 2011:48

cost protection scheme for medicines, medical care, and for adults also dental care, applicable to permanent residents.

From a public health perspective there is also a need to be able to document care provided and diagnoses made etc. to be utilised, for instance, in determining the needs for medical services of the population.

With regard to asylum seekers, the issue of identity in health care is generally not a particularly great problem as such persons are issued with what is known as an LMA card on arrival in Sweden. An undocumented migrant may also have an – invalid – LMA card if he or she has previously been an asylum seeker. This situation does not, however, apply to all undocumented migrants. People in this group can otherwise generally be assumed to be unwilling to state their identity to those who they regard as people in authority. In the light of what has been stated above regarding the importance of an identity linked to the patient, the Inquiry proposes that the Government should commission a review of the options for estab- lishing a special scheme so that the care under the Health and Medical Services Act and the dental care under the Dental Care Act that is provided to asylum seekers and undocumented migrants can be documented and followed up in an appropriate manner.

How are the changes to be implemented?

In order to implement the changes described above, the Inquiry has chosen between regulating all health and medical services to be offered to patients in Sweden in the Health and Medical Services Act and in the Dental Care Act and retaining the regulation of health and medical services for asylum seekers under the 2008 Act.

In the light of the routines that have evolved regarding health and medical services for asylum seekers and the fact that a change in regulation with a transfer of responsibility from the Swedish Migra- tion Board to another authority would entail substantial costs, and in consideration of the short period during which a person is in Sweden as an asylum seeker, the Inquiry has opted to retain the regulation of the care of asylum seekers in the 2008 Act. However, the care to be offered to undocumented migrants follows from the Health and Medical Services Act and the Dental Care Act.

The proposals concerning increased availability of health and medi- cal services and dental care should thus be implemented through

SOU 2011:48

Summary

amendments to Section 3 and Section 4, first paragraph, of the Health and Medical Services Act, Section 7 of the Dental Care Act and Sections 5–6 of the 2008 Act. With regard to health care charges, amendments should be made to Section 26 of the Health and Medical Services Act, Section 15 a of the Dental Care Act and Chapter 7 Section 3 of the Communicable Diseases Act.

The proposals concerning subsidies should be implemented with regard to care for asylum seekers through an increase in the govern- ment grant paid under the Ordinance (1996:1357) on government compensation for health and medical services for asylum seekers and with regard to undocumented migrants through an expanded general government grant under the Ordinance (1984:908) on certain govern- ment grants and insurance payments for medical services etc. and through amendments to the Act (2002:160) on Pharmaceutical Bene- fits etc.

The actions of non-profit organisations

Under the Inquiry’s proposals, the persons whom the Inquiry has been asked to investigate would in theory no longer need the volun- tary clinics operated by the non-profit organisations. In practice, however, it can be envisaged that these may need to continue to exist for some time to come, in particular because it is likely that the new regulatory framework will not have an immediate impact among undocumented migrants, who are the most difficult people to reach with information efforts. Nor is it entirely out of the question that certain persons may, despite new regulation, never- theless choose not to contact the public health care service for fear of being discovered. It can also be imagined that the non-profit organisations will assist in referring asylum seekers and undocu- mented patients to the right body to obtain care. The non-profit organisations may thus, in the Inquiry’s view, make a great contri- bution by informing asylum seekers and undocumented migrants about what is applicable with regard to health and medical services and provide them with continued support in connection with their contacts with the health and medical services.

Summary

SOU 2011:48

Issues remaining to be investigated

Although the Inquiry proposes changes with regard to the avail- ability of health and medical services for asylum seekers and un- documented migrants, a number of issues remain that the Inquiry did not have a mandate to consider or that the Inquiry found that it was unable to investigate during the appointed period of inquiry. The Inquiry has also identified a number of issues that can be said to be consequences of the Inquiry’s proposals.

In order to proceed along the way towards fulfilling the inter- national commitments with regard to the right to the highest attain- able standard of health for everyone in Sweden and to eliminate the legal uncertainties in the legislation and improve the working environ- ment for health and medical staff, the Inquiry therefore proposes continued work on the following issues:

•Availability of subsidised, complete dental care for adult asylum seekers and undocumented migrants.

•Establishment of a national scheme for the identification and registration of asylum seekers and undocumented patients.

•Permanently ongoing work on values in the health and medical services.

Entry into force and transitional provisions

It is proposed that the statutory changes should come into force on 1 January 2013.

No transitional provisions are proposed.

Författningsförslag

1Förslag till

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härmed föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 att 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folk- bokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom lands- tinget. Även i övrigt skall lands- tinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.

3 §2

Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folk- bokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom lands- tinget. Även i övrigt ska lands- tinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som vistas inom lands- tinget utan att ha nödvändigt till-

1Lagen omtryckt 1992:567.

2Senaste lydelse 2007:403.

Författningsförslag SOU 2011:48

stånd för att vistas i landet.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjuk- vård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 §

första och tredje styckena.
Ett landsting får sluta avtal					Ett landsting får sluta avtal
med någon annan om att utföra					med någon annan om att utföra
de uppgifter som landstinget an-					de uppgifter som landstinget an-
svarar för enligt denna lag och					svarar för enligt denna lag och
skall därvid ange de särskilda vill-					ska därvid ange de särskilda vill-
kor som gäller för överlämnandet.					kor som gäller för överlämnandet.
En uppgift som innefattar myn-					En uppgift som innefattar myn-
dighetsutövning		får dock		inte	dighetsutövning			får dock		inte
med stöd av denna bestämmelse					med stöd av denna bestämmelse
överlämnas till ett bolag, en för-					överlämnas till ett bolag, en för-
ening, en samfällighet, en stift-					ening, en samfällighet, en stift-
else eller en enskild individ.					else eller en enskild individ.
Landstinget		får	även träffa		Landstinget			får	även träffa
överenskommelse med kommun,					överenskommelse med kommun,
Försäkringskassan			och Arbets-		Försäkringskassan				och Arbets-
förmedlingen om att inom ramen					förmedlingen om att inom ramen
för landstingets uppgifter enligt					för landstingets uppgifter enligt
denna lag samverka i syfte att					denna lag samverka i syfte att
uppnå en effektivare användning					uppnå en effektivare användning
av tillgängliga resurser. Lands-					av tillgängliga resurser. Lands-
tinget skall bidra till finansier-					tinget ska bidra till finansier-
ingen av sådan verksamhet som					ingen av sådan verksamhet som
bedrivs i samverkan. Enligt be-					bedrivs i samverkan. Enligt be-
stämmelser i	lagen		(2003:1210)		stämmelser i		lagen		(2003:1210)
om finansiell		samordning		av	om	finansiell		samordning		av
rehabiliteringsinsatser får lands-					rehabiliteringsinsatser får lands-
tinget delta i finansiell samord-					tinget delta i finansiell samord-
ning inom	rehabiliteringsom-				ning	inom	rehabiliteringsom-
rådet.					rådet.

Riksrevisionen får granska sådan verksamhet som bedrivits i sam- verkan med och delvis finansierat av Försäkringskassan eller Arbets- förmedlingen. Vid en sådan granskning har Riksrevisionen rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

SOU 2011:48

Författningsförslag

2Förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härmed föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) att 6, 7, 15 a §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	6 §3
Om någon som vistas i lands-	Om någon som vistas i lands-
tingskommunen utan att vara bo-	tingskommunen utan att vara bo-
satt där behöver omedelbar tand-	satt där eller omfattas av 7 § andra
vård, ska landstingskommunen	stycket behöver omedelbar tand-
erbjuda sådan tandvård.	vård, ska landstingskommunen
	erbjuda sådan tandvård.

Särskilda bestämmelser om tandvård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Folktandvården skall svara för

1.regelbunden och fullstän- dig tandvård för barn och ung- domar till och med det år då de fyller nitton år,

2.specialisttandvård för vuxna,

3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som lands- tinget bedömer lämplig.

7 §4

Folktandvården ska svara för

1.regelbunden och fullstän- dig tandvård för barn och ung- domar till och med det år då de fyller nitton år,

2.specialisttandvård för vuxna,

3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som lands- tinget bedömer lämplig.

Vad som sägs i första stycket 1 gäller även dem som vistas inom landstinget utan att ha nödvän- digt tillstånd för att vistas i landet till och med det år de fyller 19 år.

3Senaste lydelse 2008:346.

4Senaste lydelse 1994:743.

Författningsförslag SOU 2011:48

15 a §5

Tandvård som avses i 7 § 1 ska	Tandvård som avses i 7 § 1
vara avgiftsfri för patienten. Upp-	och 7 § andra stycket ska vara
kommer kostnader med anled-	avgiftsfri för patienten. Upp-
ning av att patienten uteblivit	kommer kostnader med anled-
från avtalat tandvårdsbesök, får	ning av att patienten uteblivit
avgift tas ut av patienten enligt	från avtalat tandvårdsbesök, får
grunder som landstinget bestäm-	avgift tas ut av patienten enligt
mer. Landstinget får också ta ut	grunder som landstinget bestäm-
avgift, om patienten på begäran	mer. Landstinget får också ta ut
ges tandvård som inte är nöd-	avgift, om patienten på begäran
vändig för att uppnå ett från	ges tandvård som inte är nöd-
odontologisk synpunkt funktion-	vändig för att uppnå ett från
ellt och utseendemässigt godtag-	odontologisk synpunkt funktion-
bart resultat.	ellt och utseendemässigt godtag-
	bart resultat.

Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när

1.vården ges, eller

2.han eller hon uteblir från ett avtalat besök.

Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får lands- tinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige

bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tek- niska och medicinska resurser gäller bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild närings- idkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

5 Senaste lydelse 2010:246.

Nuvarande lydelse

Rätt till förmåner enligt denna lag har

1. den som är bosatt i Sverige, och

SOU 2011:48

Författningsförslag

3Förslag till

lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

Härmed föreskrivs i fråga lagen (2002:160) om läkemedelsför- måner att 4 § ska ha följande lydelse.

Föreslagen lydelse

4 §6

Rätt till förmåner enligt denna lag har

1. den som är bosatt i Sverige, och

2. den som, utan att vara bo- satt här, har rätt till vårdför- måner i Sverige vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samord- ning av de sociala trygghets- systemen. Detsamma ska gälla för den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda för- ordning. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet och som vistas inom landstinget.

Rätt till förmåner enligt 5 och 20 §§ med undantag för varor som avses i 18 § andra punkten har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning här.

6 Senaste lydelse 2010:1320.

Författningsförslag

SOU 2011:48

eller 18 d § hälso- och sjukvårdslagen och för den som bor i sådan särskild boendeform som avses i 18 d § samma lag.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

SOU 2011:48

Författningsförslag

4Förslag till

lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)

Härmed föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller

1.den som enligt 5 kap. social- försäkringsbalken är bosatt i Sverige,

2.den som utan att vara bo- satt här har rätt till förmåner en- ligt vad som följer av Europa- parlamentets och rådets förord- ning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, samt

3.utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, be- handling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överens- kommelse rörande vissa lätt- nader för sjömän vid behandling för könssjukdom av den 1 dec- ember 1924.

3 §7

Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller

1.den som enligt 5 kap. social- försäkringsbalken är bosatt i Sverige,

4.den som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

7 Senaste lydelse 2010:1321.

Författningsförslag

SOU 2011:48

5Förslag till

lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Härmed föreskrivs i fråga om lagen (2008:344) om hälso- och sjuk- vård åt asylsökande m.fl.

dels att 4, 5 och 6 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny paragraf, 5 a § av följande lydelse.

4 §8 Denna lag omfattar utlänningar som

1. har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestäm- melser

2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppe- hållstillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i

21kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folkbok- förda här i landet,

3.hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och som inte har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest, eller

4.vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap.

15§ utlänningslagen.

Sådana utlänningar som avses i första stycket 1 eller 2 omfattas av lagen även om de har med- delats beslut om avvisning eller utvisning. Det gäller dock inte utlänning som håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas, om han eller hon har fyllt 18 år.

Ett landsting ska erbjuda så- dana utlänningar som avses i 4 § första stycket 1–3 och som inte har fyllt 18 år, vård i samma om- fattning som erbjuds den som är

Sådana utlänningar som avses i första stycket 2 omfattas av lagen även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvis- ning. Det gäller dock inte ut- länning som håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas, om han eller hon har fyllt 18 år.

5 §

Ett landsting ska erbjuda så- dana utlänningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3 och som inte har fyllt 18 år, vård i samma omfattning som erbjuds den som

8 Senaste lydelse 2009:1550.

SOU 2011:48 Författningsförslag

bosatt inom landstinget. är bosatt inom landstinget.

Vård i den omfattning som avses i första stycket ska även er- bjudas utlänningar som avses i 4 § första stycket 4.

5 a §

Ett landsting ska erbjuda utlän- ningar som avses i 4 § första stycket 1 hälso- och sjukvård i enlighet med vad som föreskrivs i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ett landsting ska också erbjuda sådana utlänningar regelbunden och full- ständig tandvård enligt 7 § första stycket 1 tandvårdslagen (1985:125) till och med det år de fyller nitton år. Från och med det år sådana personer fyller tjugo år ska landstinget erbjuda dem tand- vård som inte kan anstå.

Ett landsting ska erbjuda ut- länningar som avses i 4 § första stycket 1–3 och som har fyllt 18 år, vård som inte kan anstå, mödra- hälsovård, vård vid abort och pre- ventivmedelsrådgivning.

6 §

Ett landsting ska erbjuda ut- länningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3, vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgiv- ning.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

1 Inledning

1.1Utredningsuppdraget

Regeringen beslutade vid regeringssammanträde den 28 januari 2010 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande, per- soner som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan göras mer ändamålsenlig än i dag. Den särskilda utredaren fick i uppdrag att, mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldighet för landstingen att er- bjuda subventionerad hälso- och sjukvård åt de berörda grupperna kan utformas i förhållande till nuvarande reglering. Utredarens upp- drag omfattade att lämna förslag som innefattar såväl vilken om- fattning som på vilka villkor de berörda grupperna ska erhålla vård, varvid särskild vikt ska fästas vid barns behov.

Direktiven till utredningen (dir. 2010:7) är intagna som bilaga 1 till detta betänkande.

1.2Arbetets bedrivande

Arbetet i utredningen har bedrivits under perioden maj 2010 – maj 2011. Den särskilda utredaren har haft hjälp av ett sekretariat bestående av två kommittésekreterare.

Till stöd i den särskilda utredarens arbete har förordnats elva sak- kunniga/experter från de departement (Socialdepartementet, Justitie- departementet och Finansdepartementet), myndigheter (Socialstyr- elsen och Migrationsverket) och organisationer (Sveriges Kommuner och Landsting, Läkarförbundet och Vårdförbundet) som är särskilt berörda av eller insatta i de frågor som ingått i den särskilda ut-

Inledning

SOU 2011:48

redarens uppdrag. Utredaren, sekretariatet och de sakkunniga och experterna har under utredningstiden haft sju protokollförda möten.

Utredaren har också haft två referensgrupper knutna till sig: dels en grupp för att diskutera hur hälso- och sjukvården i dag arbetar i praktiken för att möta det vårdbehov som asylsökande och pappers- lösa personer har (Karin Ekelund/Pia Landgren, Skåne läns lands- ting, Jennie Karlsson, Norrbottens läns landsting, Christian Foster, Länsstyrelsen i Stockholms län, Åsa Wieslander, Deltastiftelsen i Malmö, och Anne Sjögren, Rosengrenska stiftelsen i Göteborg/Röda Korset), dels en grupp för att diskutera frågor om hur frivillig- organisationerna i dag arbetar i praktiken för att asylsökande och papperslösa personer ska få den vård de är i behov av (Charlotta Arwidson, Röda Korset, Jessica Storm/Barbro Alm, Rädda Barnen, Christina Heilborn, Unicef, Anita Doratzio, Läkare i Världen och Asylkommittén i Stockholm samt Leif Dahlin, Svenska Kyrkan). Utredaren och sekretariatet har träffat referensgrupperna vid två till- fällen under utredningstiden.

Den särskilda utredaren och sekretariatet har tagit del av ett stort svenskt och internationellt material som på olika sätt och utifrån olika utgångspunkter beskriver och analyserar frågor med nära kopp- ling till utredarens uppdrag. Av nödvändighet har ett urval behövt göras i allt tillgängligt material. Utredningsarbetet har koncentre- rats kring det som utredaren, mot bakgrund av bl.a. kontakter med olika aktörer inom området, bedömt som mest centralt och rele- vant. Materialet har utredaren och sekretariatet kommit i kontakt med hos eller via de myndigheter, intresse- och frivilligorganisa- tioner och yrkesförbund inom vården som har ett särskilt ansvar för eller på annat sätt arbetar med frågorna. I materialet har också ingått bl.a. olika rapporter, undersökningar och tidigare överväganden av riksdagen och regeringen i samband med tidigare lagstiftnings- ärenden i frågor som rör bl.a. hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer.

Frågornas internationella karaktär har också inneburit att det funnits kunskaper och erfarenheter att hämta från andra länder och inte minst från det samarbete som bedrivs inom internationella – både mellanstatliga och andra – organisationer som framför allt Förenta Nationerna (FN), Europarådet och Europeiska Unionen (EU).

Sekretariatet har också besökt olika institutioner och organisa- tioner. Det har gjort studieresor till Malmö och där träffat Hidajeta Jusupovic, då chef för en vårdcentral i Skåne läns landsting (Region

SOU 2011:48

Inledning

Skåne), och Anders Åkesson, ledamot i landstingsstyrelsen för Skåne läns landsting, Pia Landgren, administratör i Skåne läns landsting, Gregor Noll, professor i folkrätt vid Juridicum i Lund, samt Åsa Wieslander, Deltastiftelsen i Malmö.

Vidare har sekretariatet varit på studieresa till Göteborg och där träffat personer som arbetar i det Etiska rådet vid Sahlgrenska sjuk- huset och olika personer som på frivillig basis, genom Rosengrenska stiftelsen i Göteborg/Röda Korset, verkar för att papperslösa per- soner ska få vård. Sekretariatet besökte också den mottagning för papperslösa personer m.fl. som drivs av Rosengrenska stiftelsen. Ut- redaren och sekretariatet har också besökt liknande mottagningar i Stockholm som drivs av Röda Korset och Läkare i världen.

Sekretariatet har under utredningsarbetet i vissa frågor haft sär- skilda kontakter med olika företrädare för Migrationsverket och Socialstyrelsen.

En av kommittésekreterarna har besökt forskare i Kanada för att skapa sig en bild av hälso- och sjukvårdssystemet där och i andra delar av världen samt för att ta del av det där pågående arbetet med att utveckla regleringen av hälso- och sjukvård till papperslösa per- soner.

Utredaren har deltagit i ett debattprogram på TV4 om hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer samt vid ett seminarium vid den Medicinska Riksstämman i Göteborg 2010 om hälso- och sjukvård till papperslösa personer. Utredaren och sekre- tariatet har även deltagit i en mängd andra möten, seminarier och konferenser som handlat om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer. Utredaren har också tillskrivits av olika orga- nisationer.

2 Allmän bakgrund

2.1Utlänningar i Sverige i dag

2.1.1Inledning

Syftet med detta avsnitt är att med utgångspunkt i utredningens direktiv (se bilaga 1) närmare definiera vilka utländska personer som kan förekomma som patienter inom svensk hälso- och sjukvård, dvs. vilka som omfattas av uppdraget och därmed också vilka som således inte omfattas. I grund och botten handlar det om att först reda ut vilka personer som är målgrupp för utredningen. I avsnitt 2.4 jämförs därefter dessa personers tillgång till svensk hälso- och sjuk- vård med den som bosatta personer har.

De personer som är folkbokförda i Sverige kallas inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen för bosatta. De betraktas som bosatta i den kommun inom vilken de är folkbokförda enligt reglerna i folk- bokföringslagen (1991:481), se vidare avsnitt 2.4.

Enligt 3 § folkbokföringslagen ska den som efter inflyttning kan antas under sin normala livsföring komma att regelmässigt tillbringa sin nattvila eller motsvarande vila (dygnsvilan) i landet under minst ett år folkbokföras på sin bostadsadress.1 Detsamma gäller den som kan antas komma att regelmässigt tillbringa sin dygnsvila både inom och utom landet om han eller hon med hänsyn till samtliga omstän- digheter får anses ha sitt egentliga hemvist här.

Till och från Sverige är det ett ständigt flöde av utländska per- soner. Människor kommer till Sverige av många olika skäl. Det abso- lut största antalet personer kommer på planerade besök som är av mer eller mindre tillfällig karaktär i syfte att turista i landet, eller för att besöka familj eller andra. En hel del personer kommer hit för att studera eller för att arbeta under en begränsad tid. Andra kommer hit för att bosätta sig – själva eller tillsammans med sin familj. Sedan

1 Enligt 3 § tredje stycket folkbokföringslagen finns i vissa undantag i 4–6 §§ samma lag, men dessa gäller inte asylsökande personer.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

finns det en del personer som kommer till Sverige i syfte att söka skydd t.ex. från situationer i krigsdrabbade områden eller från för- följelse. Bland dessa finns både personer som är här högst tillfälligt i avvaktan på att återvända hem och sådana som har ambitionen och önskemålet att ordna en mer stadigvarande vistelse här i landet.

En grundläggande princip för utlänningars vistelse i Sverige är att sådana personer ska ha tillstånd att vistas här. Dessutom bör utgångspunkten för utlänningarnas vistelse i Sverige vara att de så långt som möjligt ska kunna ta ansvar för sig själva och sin familj.2 I utlänningslagen (2005:716) finns bestämmelser om under vilka förutsättningar en utlänning ska få resa in i Sverige samt uppehålla sig och arbeta här. Reglerna har sin utgångspunkt i att endast svenska medborgare har en ovillkorlig rätt att vistas i Sverige medan utlänningar behöver pass och någon form av tillstånd, visering eller uppehållstillstånd, eller ställning som varaktigt bosatt. En utlänning som vistas i Sverige i mer än tre månader ska ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats för längre tid. En utlänning som kommer till Sverige kan även ansöka om uppehållstillstånd med åberopande av skyddsskäl.

Några av dessa nu nämnda utländska personer kan naturligtvis under sin vistelse i Sverige behöva hälso- och sjukvård. Utredningens uppdrag är emellertid begränsat till att överväga frågor om tillgång till hälso- och sjukvård åt vissa av dessa personer, närmare bestämt åt asylsökande och personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet (papperslösa personer). Med stöd dels av statistik från Migra- tionsverket gällande asylsökande, dels frivilligorganisationernas olika uppskattningar i fråga om papperslösa personer samt de uppgifter som redovisas i Socialstyrelsens Social rapport 2010, gör utredningen bedömningen att, med hänsyn tagen till att antalet personer vari- erar något från år till år, de båda grupperna totalt sett torde bestå av maximalt 60 000–70 000 personer, varav ca 2 000–3 000 är papperslösa barn3 och ca 10 000 är asylsökande barn.4 Som beskrivs i avsnitt 2.3.3 är antalet papperslösa personer uppskattningsvis inte fler än 35 000 och enligt uppgifter från Migrationsverket finns det årligen i Sverige ungefär lika många asylsökande personer (se avsnitt 2.5.3). Alla dessa personer har inte ett kontinuerligt behov av hälso- och

2Se dir. 2003:11 Mottagandevillkor för asylsökande, s. 4.

3Socialstyrelsens Social rapport 2010, s. 279.

4Uppgift från Migrationsverket gällande år 2010.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

sjukvård under sin vistelse i landet. Gruppen är inte heller konstant till sitt antal eller homogen i sin sammansättning. Som beskrivs i avsnitt 2.3 så tyder dessutom tillgänglig erfarenhet och kunskap på att både de asylsökande och de papperslösa personerna har en vård- konsumtion som i mångt och mycket liknar de bosattas.

Vilken sjukvård respektive grupp av utlänningar enligt gällande rätt ska erbjudas av landstingen och kommunerna och därmed ges tillgång till här i landet beskrivs närmare i avsnitten 2.4–2.5.

2.1.2Utlänningar som omfattas av utredningens uppdrag

2.1.2.1Inledning

Som framgår av utredningens direktiv omfattar utredningens uppdrag

•asylsökande personer,

•personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om av- visning eller utvisning (gömda)5, och

•personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nöd- vändiga tillstånd för att vistas i landet.

De båda senare grupperna i stycket ovan befinner sig i landet utan formellt tillstånd och betraktas därför som s.k. papperslösa personer, av vilka den första gruppen ibland även kallas gömda (se vidare av- snitt 2.3). Den olovliga vistelsen i landet är således det som är ut- märkande för de papperslösa.

Utredningen använder i den fortsatta framställningen huvudsak- ligen det sammanfattande uttrycket papperslösa personer för per- soner som befinner sig i landet utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas här. Att dessa personer inte ansökt om tillstånd att vara i landet – vilket uttryck används i direktiven till utredningen – torde i praktiken inte vara det centrala utan just det faktum att de är här utan nödvändigt tillstånd.

2.1.2.2Asylsökande personer

Med asyl avses enligt 1 kap. 3 § utlänningslagen (2005:716; UtlL) ett uppehållstillstånd som beviljas en utlänning därför att han eller hon antingen är flykting eller alternativt skyddsbehövande (jfr 4 kap. 1–

5 Jfr Socialstyrelsens Social rapport 2010, s. 279, s. 269.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2 §§ UtlL).6 Enligt 1 kap. 12 § UtlL ska en ansökan om uppehålls- tillstånd som grundar sig på sådana omständigheter som anges i 4 kap. 2 a § UtlL (övriga skyddsbehövande) handläggas som en an- sökan om asyl.7

En person som beviljas uppehållstillstånd av skyddsskäl får inte sällan ett beslut med sådant innehåll relativt snabbt, ibland inom en tidsperiod på bara några veckor. Handläggningstiden vid Migrations- verket för ett asylärende är i genomsnitt emellertid ca fem må- nader.8 En person som beviljas uppehållstillstånd i Sverige av skyddsskäl beviljas i allmänhet permanent uppehållstillstånd. Det innebär att personen till att börja med blir folkbokförd i den kommun han eller hon vistas i, t.ex. på den anläggning för flyktingar som han eller hon befinner sig på.

Den som överklagar ett beslut om avslag på ansökan om asyl ge- nom samtliga rättsliga instanser och som inte avvisats genom omedel- bar verkställighet,9 befinner sig i genomsnitt i Sverige i ca ett år innan det föreligger ett verkställbart beslut om avvisning eller utvis- ning. Under den tiden betraktas han eller hon, fram till att av- eller utvisningen är verkställd och så länge han eller hon inte avvikit, som asylsökande.10

2.1.2.3Papperslösa personer

Några av de personer som betraktas som papperslösa är personer som inledningsvis befunnit sig i landet på laglig grund, t.ex. som turister eller studenter, men som stannat kvar efter att denna lag- liga grund upphört, s.k. overstayers (se vidare avsnitt 2.3).

En person som fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd, t.ex. en ansökan om asyl, och som håller sig undan ett verkställbart beslut om avvisning eller utvisning vistas per definition i landet utan

6Se också 4 § första stycket första punkten lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asyl- sökande m.fl. (2008 års lag).

7Se Wikrén och Sandesjö, kommentaren till utlänningslagen, Norstedts Juridik, nionde upp- lagan, s. 71, angående definition av asylsökande i 1 kap. 3 § UtlL och s. 155 angående defi- nitioner av flyktingar och andra skyddsbehövande på s. 155.

8Uppgift från Migrationsverket.

98 kap. 6 § jfr med 12 kap. 7 § UtlL.

10I detta sammanhang kan också noteras Ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljö- partiet de gröna om migrationspolitiken av den 3 mars 2011 där bl.a. slås fast att det ska in- rättas en fjärde migrationsdomstol i syfte att korta handläggningstiderna och stärka rätts- säkerheten. Den 14 april 2011 fick Domstolsverket regeringens uppdrag att lämna förslag om att inrätta ytterligare en migrationsdomstol samt föreslå var den bör placeras. Uppdraget ska redovisas senast den 1 december 2011.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

nödvändigt tillstånd. Han eller hon blir därför att betrakta som en papperslös person på samma sätt som andra personer som aldrig ansökt om uppehållstillstånd i landet och som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas här.

2.1.3Några utlänningar som inte omfattas av utredningens uppdrag

Utöver de kategorier utländska personer som nämns i avsnitt 2.1.2 och som omfattas av utredningens uppdrag finns, som tidigare nämnts, andra som är i Sverige utan att de rättsligt sett är bosatta här. De kan således bo här i landet utan att för den skull vara bosatta här i folkbokföringslagens mening. Dessa omfattas alltså inte av utred- ningens uppdrag. De är i landet mer eller mindre tillfälligt. För dessa löses i allmänhet frågan om hälso- och sjukvård genom att den enskilde själv kontant eller genom personliga försäkringar betalar för vården eller att det görs av deras hemländer. Hanteringen av dessa personer inom hälso- och sjukvården skapar sällan problem. I regel är inte heller frågan om deras identitet något problem efter- som de som regel inte har skäl att dölja den. Här nedan ges exem- pel på sådana personer.

Först kan konstateras att själva tillståndet att vistas här i landet, i det fall det krävs ett sådant, enligt huvudregeln ska vara beviljat av svenska myndigheter före inresan. I undantagsfall kan tillstånd att vistas i landet beviljas efter inresan. Asylsökande hanteras i en annan ordning.

En stor kategori personer som befinner sig i landet är t.ex. turister, artister, studenter11 och diplomater och andra som högst tillfälligt är här i t.ex. sitt arbete eller i samband med konferenser och lik- nande arrangemang.

Vidare finns i landet ett större antal EES-medborgare med olika juridisk status, bl.a. dels de som har uppehållsrätt i Sverige enligt reglerna i 3 a kap. UtlL och som antingen är folkbokförda här eller inte är det, dels de som saknar uppehållsrätt i landet och som inte heller ansökt om uppehållstillstånd.12 De sistnämnda personerna är att betrakta som papperslösa och omfattas som sådana av utred- ningens uppdrag. Det åligger inte utredningen att på ett uttöm-

11Studenter folkbokförs i landet om de har för avsikt att vistas i här i minst ett år.

12Varje EES-medborgare har uppehållsrätt i Sverige de tre första månaderna utan att behöva uppfylla de krav som anges i 3 a kap. UtlL.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

mande vis beskriva gruppen papperslösa personer. Utredningen konstaterar att personer som undanhåller sig verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt de som befinner sig i landet utan nödvändigt tillstånd för det är papperslösa.

I UtlL finns också regler om uppehållstillstånd för arbete (2 kap. 7 § UtlL).13 För att ett sådant tillstånd ska kunna beviljas förutsätts att det finns ett konkret erbjudande om anställning här i landet. Arbetstagaren ska arbeta i sådan omfattning att han eller hon kan försörja sig och den lön och de övriga arbetsvillkor som erbjuds ska vara minst lika bra som de som följer av svenska kollektivavtal eller av praxis i yrket eller i branschen. Arbetstillstånd ges för två år, eller en kortare tid om det rör sig om tidsbegränsad anställning.14

I 5 kap. 3–3 e §§ UtlL finns regler om uppehållstillstånd på grund av anknytning till Sverige. Under 2010 anhängiggjordes 51 064 så- dana ärenden.15

Bevispersoner är utlänningar som vistas i landet med stöd av tids- begränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § UtlL om det behövs för att en förundersökning eller en huvudförhandling i brottmål ska kunna genomföras. Bestämmelsen är en följd av rådets direktiv 2004/81/EG om offer för människohandel. Migrationsverket har be- skrivit att ytterst få sådana ärenden aktualiseras varje år.

En utlänning kan vid ankomsten till landet eller senare tas i för- var enligt reglerna i 10 kap. UtlL under vissa klart definierade förut- sättningar vid t.ex. oklar identitet eller när risk föreligger för att personen håller sig undan en förestående verkställighet. Dessa per- soner kallas förvarstagna. Totalt har Migrationsverket och polis- myndigheterna under 2010 registrerat nästan 3 300 förvarsbeslut. En och samma person kan dock vara föremål för flera av besluten om förvar.16

I Sverige skulle det också kunna finnas utlänningar som har be- viljats tillfälligt skydd med stöd av 21 kap. 2–4 eller 6 §§ UtlL och som inte är folkbokförda här, s.k. massflyktingar. Massflyktingar är utlänningar som har beviljats tidsbegränsat uppehållstillstånd med stöd av bestämmelserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 §§ UtlL och som inte

13Se vidare framförallt 6 kap. UtlL och 5 kap. utlänningsförordningen (2006:97), prop. 2007/08:147.

14Enligt uppgift från Migrationsverket beviljades 13 613 arbets- och uppehållstillstånd för arbetstagare under 2010. Av dessa var 8 271 för kortare tid än ett år. Framförallt två grupper utmärkte sig: 4 460 (ca 54 procent) tillhörde yrkesgruppen säsongsarbetar ”medhjälpare inom jordbruk, trädgård, skogsbruk och fiske”, samt 1 480 (ca 18 procent) ”dataspecialister”.

15Uppgift från Migrationsverkets årsredovisning 2010.

16Uppgift från Migrationsverkets årsrapport för 2010 års verksamhet.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

är folkbokförda här i landet.17 Bestämmelserna är avsedda endast för undantagssituationer och har ännu aldrig tillämpats.

2.1.4Cirkulär migration

Som framgått ovan flyttar varje år ett antal utländska medborgare till Sverige. Samtidigt flyttar ett antal svenska medborgare ut från landet. Vissa av dessa personer flyttar flera gånger över ett lands gränser, s.k. cirkulär migration.

Kommittén för cirkulär migration och utveckling hade i uppdrag att kartlägga den cirkulära migrationen och identifiera vilka faktorer som påverkar migranters möjligheter att röra sig mellan Sverige och sina ursprungsländer. En sådan kartläggning redovisades i delbetänkandet SOU 2010:40. I sitt slutbetänkande (SOU 2011:28) har kommittén presenterat förslag i syfte att i största möjliga mån undanröja hinder för ökad rörlighet

Kommitténs kartläggning är som bakgrundsmaterial intressant även för denna utredning och visar att av Sveriges totala befolkning om 9 340 000 personer vid årsskiftet 2009/2010 var ca 14 procent födda utomlands och att tre procent av befolkningen hade flyttat minst två gånger över nationsgränsen. Detta utgör kommitténs defi- nition för att statistiskt kunna beskriva cirkulär migration. Av de utrikes födda cirkulärmigranterna i Sverige utgörs 41 procent av per- soner som är födda i ett annat nordiskt land. Knappt 20 procent kommer från ett land inom EU och ytterligare 10 procent kommer från ett annat land i Europa. Det är således ca 30 procent som kom- mer från ett utomeuropeiskt land. Samtidigt räknar kommittén utifrån de uppskattningar som finns – även om det anges att siffrorna är osäkra – med att det finns 250 000 personer som är födda i Sverige men som bor utomlands. Kommittén beskriver bl.a. gruppen per- soner som vistas i Sverige utan uppehållstillstånd på ett sätt som stämmer väl överens med de uppgifter som Socialstyrelsen redo- visade i Social rapport 2010 (se avsnitt 2.3).18 Kommittén har i sitt arbete koncentrerat sig på laglig invandring.19 Kommitténs arbete har alltså varit inriktat på frågor om vilka omständigheter som på-

17I 21 kap. UtlL finns de bestämmelser om tillfälligt skydd vid massflykt som är en följd av EG-direktivet 2001/55/EG av den 20 juli 2001 om miniminormer för att ge tillfälligt skydd vid massiv inströmning av fördrivna personer och om åtgärder för att främja en balans mellan medlemsstaternas insatser för att ta emot dessa personer och bära följderna av detta.

18SOU 2010:40. s. 111 f.

19a.a., s. 50.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

verkar beslut om migration (jfr avsnitt 6.4 om push- and pull-fak- torer) och hur den ökade rörligheten över gränserna ska kunna un- derlättas och hur utvecklingspotentialen med denna typ av migra- tion kan främjas. De personer som vistas i Sverige utan tillstånd omfattas inte av kommitténs överväganden och förslag.

2.2Vissa frågor rörande migration och integration

2.2.1Inledning

Som nämns i avsnitt 2.1.1 förekommer ett ständigt flöde av ut- ländska medborgare till och från Sverige. I diskussioner kring män- niskors rörlighet över nationsgränser och deras etablering i andra länder än hemlandet brukar man tala om migration och integration. I detta avsnitt redovisas fakta som rör migration och integration i Sverige och som har bedömts ha samband med de frågor som ut- redningen har att hantera. En redovisning av det legala ramverket rörande vissa migrationsrättsliga frågor återfinns i avsnitt 3.8.

Med migration avses en persons fysiska förflyttning från ett om- råde till ett annat, dvs. byte av hemort eller hemland20 – med andra ord en samlande benämning på invandring (immigration) och ut- vandring (emigration). Den mänskliga migrationen har under modern tid förekommit både i frivillig och ofrivillig form. Exempel på den sistnämnda formen är slaveri, trafficking och etnisk rensning.

Det totala uppskattade antalet migranter i världen är enligt The International Organization for Migration (IOM) knappt 214 mil- joner personer.21

Begreppet integration används i debatten ofta för att beteckna den process där invandrare får medborgarskap och etablerar sig i det svenska samhället.

20Enligt Svenska Akademiens ordlista över svenska språket betyder migration in- och ut- vandring; folkförflyttning. Begreppet migration förekommer även inom biologin och i IT- sammanhang, men då med en annan betydelse.

21www.iom.int.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.2.2Migrations- och integrationspolitikens inriktning

2.2.2.1Migrationspolitiken

Regeringens mål är att säkerställa en långsiktigt hållbar migrations- politik som värnar asylrätten och som inom ramen för den reg- lerade invandringen underlättar rörlighet över gränser, främjar en behovsstyrd arbetskraftsinvandring och tillvaratar och beaktar migra- tionens utvecklingseffekter samt fördjupar det europeiska och inter- nationella samarbetet.22 Migrationsverket är ansvarig förvaltnings- myndighet inom migrationsområdet, det vill säga för frågor som gäller uppehållstillstånd, arbetstillstånd, viseringar, mottagande av asylsökande, återvändande, medborgarskap och återvandring. Inom migrationsområdet verkar också migrationsdomstolarna, Migrations- överdomstolen, polismyndigheterna, Kriminalvården och utlands- myndigheterna.

Migrations- och asylpolitik är till sin natur gränsöverskridande. Människor rör sig ständigt mellan olika länder i världen. En del tvingas fly undan förföljelse, medan andra flyttar av ekonomiska och/eller sociala skäl.

Migration kan handla om att bilda familj, arbeta eller studera i ett annat land. Det kan också handla om att söka sig till ett annat land i hopp om att få en bättre framtid rent generellt. Migration har ofta stor betydelse för samhällsutvecklingen i såväl ursprungsländer som destinationsländer.

I detta sammanhang kan också noteras Ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna om migrationspoli- tiken av den 3 mars 201123 där bl.a. slås fast att Sverige ska ha en human asylpolitik och att regeringens och Miljöpartiets gemen- samma mål är att säkerställa en human, rättssäker och ordnad migra- tionspolitik. Asylrätten ska värnas. Särskild hänsyn ska tas till barns bästa. Inom ramen för den reglerade invandringen ska rörligheten över gränserna underlättas. Migrationens utvecklingseffekter ska till- varatas bättre och det internationella och europeiska samarbetet ska fördjupas.

Europeiska unionen (EU) har som målsättning att skapa en ge- mensam politik för invandring. EU har sedan tidigare antagit rätts- akter som ska underlätta för studenter och forskare att studera och

22Faktablad, Justitiedepartementet, Ju 10.12, December 2010 samt prop. 2010/11:1, utgifts- område 8 s. 11.

23Ramöverenskommelsen, se www.regeringen.se

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

arbeta i Europa, samt möjliggöra familjeåterförening och ställning som varaktigt bosatt.

Den svenska migrationspolitiken bygger på principen om reg- lerad invandring. Den innebär att utlänningar som vill bosätta sig i Sverige ska ha tillstånd att uppehålla sig här, dvs. uppehållstillstånd. De utlänningar som får uppehållstillstånd i Sverige ska ha samma rättigheter och omfattas av samma välfärdssystem som andra per- soner som är bosatta i landet. En grundläggande princip är också att den som reser in och vistas i Sverige ska ha utverkat ett tillstånd att vistas här före inresan.24

Sverige har under lång tid som stat haft målsättningen att ha en human asylpolitik och vara en fristad för den som flyr undan för- följelse och förtryck. Särskild hänsyn ska i detta sammanhang tas till barns bästa. Sverige erbjuder skydd i större utsträckning än vad internationella överenskommelser kräver och tar också ett stort an- svar för att i samarbete med FN:s flyktingkommissariat (UNHCR) ge skydd åt personer som befinner sig på flykt utanför sitt hemland och som inte har tillgång till varaktigt skydd.

För att principen om reglerad invandring ska kunna upprätt- hållas krävs att beslut om avslag på ansökan om uppehållstillstånd respekteras och att ett beslut om avvisning eller utvisning också leder till att utlänningen lämnar landet. Strävan inriktas mot att så få personer som möjligt vistas i Sverige utan nödvändigt tillstånd.

Utredningens arbete inriktar sig på frågan om, hur och på vilka villkor personer som uppehåller sig i Sverige utan nödvändigt till- stånd ska erbjudas hälso- och sjukvård här. En aspekt att beakta vid dessa överväganden är risken för konflikt mellan olika samhälls- och andra intressen som olika myndigheter och andra organ har att bevaka och hantera.25 Migrationsverkets uppgift är ju, som tidigare nämndes, att vara ansvarig förvaltningsmyndighet inom migra- tionsområdet, medan hälso- och sjukvården, skolan och socialtjänsten har andra ansvarsområden att sköta än de migrationspolitiska i sin verksamhet. Ett regelsystem som innebär att vissa myndigheter ges i uppdrag att se till att utlänningar som har fått verkställbara beslut om avvisning eller utvisning också lämnar landet, medan andra

24Prop. 2003/04:35 s. 15 ff.

25Jfr exempelvis regeringens uttalanden i prop. 1997/98:182 s. 12 f rörande strategi för att för- verkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige. I propositionen uttalas, med hän- visning till betänkandet SOU 1997:115 av Barnkommittén som hade i uppdrag att klargöra hur barnkonventionens anda kommit till uttryck i svensk lagstiftning och praxis, att barn- konventionens bestämmelser inte kunde anses tillämpliga på ett barn som vistas olagligt i landet. Detta ställningstagande har omprövats under senare år, jfr överväganden i samband med betänkandet Skolgång för alla (SOU 2010:5).

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

myndigheter åläggs att erbjuda dessa utlänningar tillgång till delar av det svenska välfärdssystemet kan uppfattas som ologiskt och in- konsekvent (se vidare avsnitt 4.3.2 och 6.5).

För att asylsystemet ska vara väl fungerande har det ansetts vik- tigt att en rättssäker asylprocess har ett tydligt avslut. De personer som beviljas uppehållstillstånd ska så snart som möjligt kunna påbörja etableringsprocessen i Sverige medan de som fått ett avvis- nings- eller utvisningsbeslut som vunnit laga kraft är skyldiga att lämna landet. Ett väl fungerande återvändande har av regeringen lyfts framsom en av förutsättningarna för att Sveriges asylsystem ska vara långsiktigt hållbart.26

Återvändandet ska i första hand ske frivilligt, med stöd av Migra- tionsverket. Detta eftersträvas i varje enskilt fall. I de fall där skyl- digheten att återvända varken respekteras eller accepteras av den enskilde, är det polisen som ansvarar för att avvisnings- eller utvis- ningsbeslutet genomförs. Återvändandet ska alltid genomföras under humana och värdiga former. För att underlätta att så sker har re- geringen infört ett ekonomiskt återetableringsstöd för personer som har lagakraftvunna avvisnings- eller utvisningsbeslut och som väljer att självmant återvända till ett land, där de har mycket be- gränsade förutsättningar för återetablering. Som ett stöd i arbetet att få till stånd väl fungerande återvändanden har Sverige också ingått återvändandeavtal med ett antal länder. Avtalen reglerar pro- cedurer och kriterier för att den ena parten ska återta personer som vistas utan tillstånd på den andra partens territorium. Avtalen fun- gerar också som en grund för ett vidare samarbete i migrations- politiska frågor mellan länderna.

Regeringen arbetar också för en gemensam asylpolitik inom EU, med den övergripande målsättningen att en sådan politik ska vara human, rättssäker och effektiv.27 Medlemsstaterna i EU enades vid Europeiska rådets möte i Tammerfors år 1999 om målet att harmo- nisera den europeiska migrations- och asylpolitiken. Genom Haag- programmet från 2004 beslutade medlemsstaterna att utveckla ett gemensamt asylsystem. I Stockholmsprogrammet som antogs i december 2009 anges att ett gemensamt asylförfarande och en enhet- lig status för personer som har rätt till skydd ska införas senast 2012. Målen är dels att uppnå en högre gemensam skyddsnivå och ett mer likvärdigt skydd i hela EU, dels att säkerställa ökad solidari- tet mellan EU:s medlemsländer.

26Se exempelvis prop. 2010/11:1 utgiftsområde 8 Migration, s. 34.

27A. prop. och utgiftsområde s. 34.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Befintliga gemensamma EU-regler finns i följande rättsakter:

•Asylprocedurdirektivet (2005/85/EG), innehållande miniminormer för medlemsstaternas förfaranden för beviljande eller återkall- ande av flyktingstatus.

•Skyddsgrundsdirektivet (2004/83/EG), innehållande miniminormer för när tredjelandsmedborgare eller statslösa personer ska anses berättigade till internationellt skydd samt om deras rättsliga ställ- ning och om innehållet i det beviljade skyddet.

•Mottagandedirektivet (2003/9/EG), innehållande miniminormer för mottagande av asylsökande i medlemsstaterna.

•Dublinförordningen (2003/343/EG), innehållande kriterier och mekanismer för att bestämma vilken medlemsstat som är ansvarig för att pröva en asylansökan.

•Eurodacförordningen (2000/2725/EG), innehållande grunden för inrättandet av databasen Eurodac, vilken innehåller fingeravtryck på alla asylsökande över 14 år och som erbjuder ett elektroniskt system för att kontrollera om en person sökt asyl i andra med- lemsstater.

Omarbetade förslag för att öka harmoniseringen och höja rättssäker- heten för de asylsökande personerna har presenterats rörande samt- liga rättsakter under slutet av 2008 och under 2009. Förhandlingar pågår i rådet.

Cirkulär migration – tillfälliga eller mer långvariga och oftast återkommande förflyttningar mellan två länder – anses vara ett migra- tionsmönster som kan bidra till att tillgodose behovet av arbetskraft i mottagarländer och bidra till positiva utvecklingseffekter i ursprungs- länder, samtidigt som det gynnar migranterna själva.28 I juli 2009 fattade regeringen beslut om att tillsätta en parlamentarisk kom- mitté (Kommittén för cirkulär migration och utveckling) med upp- gift att utreda hur personers ökade rörlighet till och från Sverige kan underlättas och hur den cirkulära migrationens positiva utveck- lingseffekter kan främjas. Kommittén lämnade ett delbetänkande29 den 28 maj 2010. Delbetänkandet innehöll en kartläggning och be- skrivning av förutsättningarna för migration till och från Sverige samt en analys av kopplingen mellan migration och utveckling. I kommitténs slutbetänkande Cirkulär migration och utveckling – förslag och framåtblick (SOU 2011:28), som den 31 mars 2011 över-

28Se exempelvis Kommitténs för cirkulär migration och utveckling slutbetänkande SOU 2011:28 s. 68 ff.

29Cirkulär migration och utveckling (SOU 2010:40).

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

lämnades till statsrådet Tobias Billström, har kommittén lämnat förslag i fråga om hur man kan underlätta cirkulär migration.

I kapitel 6 redogörs närmare för innehållet i kommitténs båda betänkanden i de delar det är av intresse för denna utrednings uppdrag (se också avsnitt 2.1.4).

2.2.2.2Integrationspolitiken

Målet för integrationspolitiken är allas lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Den om- fattar också nyanlända invandrares etablering på arbetsmarknaden och i samhället, ersättning till kommunerna för flyktingmottag- ande, urban utveckling och svenskt medborgarskap.30 Regeringens strategi31 för genomförande av integrationspolitiken utgår från sju s.k. fokusområden, nämligen

•ett effektivt system för mottagande och introduktion för ny- anlända,

•fler i arbete och fler företagare,

•bättre utbildningsresultat och likvärdighet i skolan,

•bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter för vuxna,

•en effektiv bekämpning av diskriminering,

•en positiv utveckling i stadsdelar med utbrett utanförskap, samt

•en gemensam värdegrund i ett samhälle som präglas av en till- tagande mångfald.

Integration handlar också om enskilda människors makt över den egna tillvaron. Arbete och egen försörjning är en förutsättning för detta. Utgångspunkten är, i linje med regeringens generella politik, att människor som kan arbeta och försörja sig själva ska göra detta.

Den 1 december 2010 trädde den nya reformen för att påskynda nyanlända invandrares etablering i arbets- och samhällslivet i kraft.32 Varje nyanländ invandrare ska utifrån sina egna förutsättningar få professionellt stöd för att så snabbt som möjligt lära sig svenska, komma i arbete och klara sin egen försörjning samt ta del av de rättigheter och skyldigheter som gäller i Sverige.

Reformen innebär bland annat att:

30Faktablad, Integrations- och jämställdhetsdepartementet, November 2009 och prop. 2008/09:1 s. 14.

31Regeringens skrivelse skr. 2008/09:24. Egenmakt mot utanförskap – regeringens strategi för integration.

32Se http://www.regeringen.se/sb/d/2279/a/135426

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

•Arbetsförmedlingen övertar det samordnade ansvaret för eta- bleringsinsatserna från kommunerna.

•Arbetsförmedlingen tillsammans med den nyanlände invandraren ska upprätta en etableringsplan med insatser för att underlätta och påskynda den nyanländes etablering i arbets- och samhälls- livet.

•En ny statlig ersättning som är lika för alla nyanlända invandrare oavsett bosättningsort införs och utgår vid aktivt deltagande i etableringsinsatser.

•En ny aktör – etableringslots – införs för att stödja den nyan- lände invandraren under etableringsperioden.

•Nyanlända invandrare som har en etableringsplan ska delta i samhällsorientering.

Reformen innebär att även länsstyrelserna, Försäkringskassan och Migrationsverket får förändrade eller nya ansvarsområden.

Med början i april 2011 har också en arbetsgrupp inom Regerings- kansliet påbörjat arbetet med att ta fram en ny integrationspolitisk strategi. Gruppens uppdrag, som ska redovisas senast den 31 augusti 2012, blir att samordna arbetet med att utarbeta förslag till den fort- satta inriktningen på integrationspolitiken samt att se över integra- tionspolitikens nuvarande mål och inriktningar. Den nya strategin ska bland annat fokusera på hur gapet i sysselsättning mellan in- rikes och utrikes födda, vilket i dag är 17 procent, ska minska, hur fler utrikes födda kvinnor ska få arbeten och vilka ytterligare åt- gärder som behövs för att förbättra Svenska för invandrare (SFI). Gruppen ska även överväga hur utsatta områden kan lyftas genom urban utveckling.33

2.2.3Asylsökande personer

2.2.3.1Hur många är de asylsökande personerna och var kommer de ifrån?

Asylsökande personer är en av de personkategorier som utred- ningen har att studera. Därför är det av särskilt intresse att närmare beskriva dessa personers situation ur olika aspekter som är rele- vanta för utredningsuppdraget.

33 Se http://www.regeringen.se/sb/d/14205/a/165671.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Antalet utlänningar som söker asyl i Sverige varierar från år till år. Under perioden 2000–2010 har sammanlagt cirka 286 000 per- soner sökt asyl i Sverige. Sett till årsbasis har antalet asylsökande personer under denna period varierat mellan som lägst 16 303 per- soner under år 2000 och som högst 36 207 personer under år 2007.34 Under år 2010 ansökte 31 819 personer om asyl i Sverige. Detta kan jämföras med år 2009, då antalet sökande var ca 24 200 per- soner. Att antalet asylsökande personer varierar på detta sätt är nor- malt och har huvudsakligen sin grund i förhållanden och händelser i omvärlden.

I förhållande till övriga EU-länder var det under år 2009 bara i Frankrike, Storbritannien och Tyskland som fler personer sökte asyl år 2009 än i Sverige.35 I sammanhanget är värt att notera att under år 2010 flyttade ca 100 000 personer med 168 olika medborgarskap formellt och lagligt till Sverige.36 De asylsökande personerna är så- ledes inte i majoritet när det gäller utlänningar som kommer till Sverige i avsikt att bosätta sig här. Angående papperslösa se avsnitt 2.3.4.

Sett till enskilda länder så kom under år 2010 de största asyl- grupperna från Serbien (6 335 personer), Somalia (5 553 personer), och Afghanistan (2 393 personer).

Av de personer som sökte asyl under år 2010 var knappt 38 pro- cent kvinnor och drygt 62 procent män. Cirka 10 500 barn sökte asyl, varav ca 2 400 ensamkommande barn.

Andelen ensamkommande barn har under några år ökat från 2 till 10 procent av det totala antalet asylsökande. Majoriteten av dem (närmare 80 procent) var pojkar och av dem var drygt hälften i åldern 16–17 år. Det har främst varit barn från Irak, Afghanistan och Somalia som har sökt asyl i Sverige. Angående ensamkom- mande barn se även avsnitt 2.2.3.4.

Omkring hälften av de asylsökande personerna finns i Stockholms län, Västra Götalands län och Skånes län.

34Enligt statistik publicerad på http://www.migrationsverket.se/download/ 18.78fcf371269cd4cda980004204/tabs2.pdf.

35Enligt statistik publicerad på http://www.migrationsverket.se/download/ 18.78fcf371269cd4cda980004557/migration_sv.pdf och på Eurostats hemsida: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-QA-11-005/EN/KS- QA-11-005-EN.PDF.

36Se Migrationsverkets rapport 2:2010 Migration 2000–2010, http://www.migrationsverket.se/download/18.78fcf371269cd4cda980004557/ migration_sv.pdf.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.2.3.2Hur ser de asylsökande personernas hälsa ut, vilka vårdbehov har de och vilken tillgång har de till vården?

I den årliga enkätundersökning som Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL) genomförde år 2010 om den statliga schablonersättning som utgått år 2009 för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer och de kostnader landstingen hade för detta år (jfr avsnitt 2.5) finns också vissa uppgifter om dessa personers vårdkonsumtion över åren 2006–2009. Samtliga landsting förutom ett besvarade enkäten. SKL anser att detta bortfall inte påverkat de generella slutsatser som presenteras. Alla genomsnittsberäkningar som presenteras utgår från antalet asylsökande i de landsting som besvarat enkäten.

All hälso- och sjukvård som ges antingen inom sluten och öppen vård, inklusive läkemedel, och tandvården omfattas av den statliga ersättning som landsting och kommuner får via Migrationsverket (se vidare avsnitt 2.5.3). Det handlar om en schabloniserad ersätt- ning per asylsökande person som vistas inom landstingets område och en särskild ersättning för särskilt kostsam vård, de s.k. 100 000- kronorsfallen (se vidare avsnitt 2.5).

Den årliga undersökning som SKL gör rör endast frågan om vilka vårdkategorier de asylsökande personerna vänder sig till och i vilken omfattning detta sker. I övrigt saknas konkreta uppgifter om vilken vårdkonsumtion asylsökande personer har. De uppgifter som frivilligorganisationer som Röda Korset, Läkare i världen m.fl. har i olika rapporter om utlänningars vårdkonsumtion rör främst pappers- lösa personer (jfr avsnitt 2.3.5). Utifrån dessa uppgifter saknas stöd för ett antagande att asylsökande personers vårdbehov i generella termer skiljer sig nämnvärt från papperslösa personers, som i sin tur har ett vårdbehov som i mångt och mycket liknar bosatta per- soners. Det handlar i huvudsak om behov av primärvårdsinsatser.

Personer som inte har fyllt 18 år och som antingen är asyl- sökande eller som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (2005:716) ska er- bjudas hälso- och sjukvård motsvarande den som erbjuds bosatta. Övriga asylsökande personer ska erbjudas vård som inte kan anstå (se vidare avsnitten 2.4–2.5).

Mellan åren 2008 och 2009 ökade de genomsnittliga antalet vård- dagar för de asylsökande personerna inom den slutna vården (somatisk och psykiatrisk) med nästan 13 procent. Ökningen var särskilt påtaglig inom den slutna barn- och ungdomspsykiatrin.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Asylsökande barns och ungdomars vårdkonsumtion ökade med drygt 80 procent, från 0,17 dagar år 2008 till 0,30 dagar följande år. Mot- svarande antal vårddagar inom psykiatrin för bosatta barn och ung- domar var 0,01.

Vidare ökade det genomsnittliga antalet vårddagar inom den slutna somatiska vården för asylsökande personer med nästan 6 procent, från 0,7 dagar till 0,74. Den bosatta befolkningen i Sverige har i genomsnitt 0,83 vårddagar i denna kategori.

De asylsökande patienterna gjorde i genomsnitt per person 4 pro- cent färre läkarbesök år 2009 i primärvården och i den öppna spe- cialistvården än året innan. Antalet läkarbesök per person uppgick i genomsnitt till 2,37. Den bosatta befolkningen gjorde årligen om- kring 2,9 läkarbesök per person. SKL anger som en förklaring till att de asylsökande personerna sammantaget minskat sina läkarbesök att andelen hälsoundersökta asylsökande personer minskat.

Landstingen ska, om det inte är uppenbart obehövligt, erbjuda samtliga asylsökande personer en hälsoundersökning (se vidare av- snitt 2.4.6).37 Avsikten med en sådan undersökning är att dels tidigt upptäcka akuta sjukdomar hos den asylsökande (individinriktad åtgärd), dels att kunna uppmärksamma behovet av smittskydds- åtgärder (samhällsinriktad åtgärd). År 2008 lät 60 procent av de asylsökande hälsoundersöka sig och år 2009 var det 38 procent. På nationell nivå pågår olika insatser för att landstingen i större om- fattning ska nå asylsökande personer med ett erbjudande om hälso- undersökning. Migrationsverket initierade våren 2009 ett arbete med syftet att snabbare och enklare kunna föra över information om nyanlända asylsökande personer från Migrationsverket till lands- tingen.

I relation till år 2008 har asylsökande personers besök i tand- vården ökat med nästan 20 procent. Det genomsnittliga antalet be- sök i tandvården år 2009 var 0,68 jämfört med 0,57 år 2008. År 2007 låg motsvarande siffra på 0,54. För bosatta vuxna var motsvarande siffra 1,38.38 Av olika undersökningar framgår emellertid att papperslösa och asylsökande personer generellt har sämre tandhälsa än bosatta och att det ofta finns ett uppdämt behov av tandvård hos dessa personer. Det är bl.a. fråga om akuta besvär på grund av tandvärk, tappade fyllningar och värk från käkleder och

377 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

38Försäkringskassans budgetuppföljning för 2009, Försäkringskassan 2009.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

tuggmuskulatur (jfr avsnitt 2.4 om vad begreppet vård som inte kan anstå omfattar inom tandvården).39

2.2.3.3Asylprocessen och beslut i asylärenden samt avvisning och utvisning

Som tidigare nämnts krävs uppehållstillstånd för att en utländsk med- borgare ska få vistas i Sverige under en längre tid. Behöver ut- länningen skydd kan han eller hon beviljas asyl. En redogörelse för regelverket kring detta lämnas i avsnitt 3.8.

Själva asylprocessen i Sverige hanteras av Migrationsverket som första instans. Det är verket som prövar de asylansökningar som lämnas in. Inledningsvis bedömer verket om det är Sverige eller någon annan medlemsstat som ska pröva asylansökan (s.k. Dublin- ärenden). Migrationsverket kan, om det är uppenbart att asylskäl saknas, fatta ett snabbt beslut om avslag på asylansökan. I övriga fall gör verket en asylutredning för att kunna bedöma huruvida sökanden har skyddsbehov eller inte. Sökanden får då möjlighet att uppvisa handlingar som styrker hans eller hennes behov av skydd.

Länderna inom EU samt Island, Norge och Schweiz har en gemen- sam databas för fingeravtryck (Eurodoc, jfr avsnitt 2.2.1.1). Migra- tionsverket ansvarar för databasen i Sverige och asylsökande över 14 år måste lämna sina fingeravtryck i samband med ansökan. Av- trycken kontrolleras mot databasen för att se om sökanden har sökt asyl i något av de andra länderna som använder databasen. Migra- tionsverket kontrollerar vidare fingeravtrycken mot en annan data- bas (Schengen Information System, SIS), där information om efter- sökta personer och föremål lagras.40

Hösten 2008 initierade Migrationsverket projektet Kortare väntan, vilket har resulterat i ett nytt arbetssätt i asylärenden. Redan vid ansökan om asyl bedömer Migrationsverket om den sökande be- höver ett offentligt biträde. Inom 2–3 veckor genomförs sedan asyl- utredningen och den sökande får redogöra för sina asylskäl för en

39Se t.ex. uppsatsen Papperslös, men inte tandlös – En studie av behov och tillgång till tand- vård för papperslösa i Göteborgsområdet, Sofia Jansson, Petra Kock, Jennie Overmeeer, Daniel Andersson, handledare Catharina Hägglin och Sara Mros, Göteborgs universitet samt Behov av tandvård hos asylsökande och gömda 2007/2008 (med fokus på barn), Transkultu- rellt Centrum, Stockholms läns landsting.

40Syftet med databasen är att ha ett gemensamt informationssystem för gränskontroll, dels för att hindra utvisade eller avvisade tredjelandsmedborgare från att komma in i Schengen- området, dels för att koordinera spanandet efter vissa föremål eller personer i syfte att be- kämpa brott.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

tjänsteman vid verket, som sedan tar ställning om det går att fatta beslut direkt eller om ärendet behöver utredas vidare. När så skett fattar Migrationsverket beslut. Med det nya arbetssättet uppges beslutet kunna fattas inom – i genomsnitt – tre månader från den dag då ansökan lämnades in.

Får sökanden avslag på sin ansökan kan beslutet överklagas hos migrationsdomstolen vid någon av förvaltningsrätterna i Stockholm, Göteborg eller Malmö.41

Som framgår av avsnitt 2.2.3.1, ansökte 31 819 personer om asyl i Sverige under år 2010. Av de sökande beviljades ca 8 700 personer uppehållstillstånd, vilket motsvarar 28 procent av antalet avgjorda ärenden.42 Av dessa var 1 936 s.k. kvotflyktingar, dvs. utlänningar som före resan till Sverige beviljades uppehållstillstånd inom den flyk- tingkvot som regeringen fastställt. 5 954 personer beviljades uppe- hållstillstånd på grund av skyddsbehov, antingen som flyktingar eller som skyddsbehövande i övrigt, och 604 personer på grund av synnerligen ömmande skäl. Därutöver meddelades 233 personer uppehållstillstånd under kategorin ”övrigt”, vilket bl.a. var tidsbegrän- sade uppehållstillstånd. 48,57 procent av ansökningarna avslogs, medan 12,82 procent hänfördes till s.k. Dublinfall43 och 10,68 procent ham- nade under kategorin ”övrigt”, vilket är ärenden som inte prövats i sak, vanligen på grund av att sökanden återkallat sin ansökan eller avvikit.

Siffrorna kan jämföras med det totala antalet personer som be- viljades uppehållstillstånd i Sverige. Under år 2010 var det samman- lagt 91 458 personer. Av dessa fick drygt 25 000 personer tillstånd för att de har en anhörig i Sverige. Andelen uppehållstillstånd till anhöriga utgjorde 27 procent av det totala antalet uppehållstillstånd år 2010. Samtidigt fick 21 584 personer från länder utanför EU tillstånd för att arbeta i Sverige, motsvarande 24 procent av samt- liga beviljade uppehållstillstånd under året.44

När en person fått beslut om av- eller utvisning i samband med att en ansökan om uppehållstillstånd har avslagits, ska personen lämna landet inom två till fyra veckor. Ett avvisnings- eller utvis-

41Jfr Ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna om migrations- politiken av den 3 mars 2011 och Domstolsverkets uppdrag av regeringen att lämna förslag om att inrätta ytterligare en migrationsdomstol samt föreslå var den bör placeras. Uppdraget ska redovisas senast den 1 december 2011.

42Enligt statistik publicerad på http://www.migrationsverket.se/download/ 18.46b604a812cbcdd7dba80008284/Avgjorda+asyl%C3%A4renden+2010.pdf

43Detta innebär att asylprövningen ska övertas av annan stat inom ramen för den så kallade Dublinförordningen, det vill säga Sverige prövar inte ansökan i sak.

44http://www.migrationsverket.se/info/3345.html.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

ningsbeslut gäller normalt i fyra år om annat inte framgår av be- slutet. Det är den sökande själv som ansvarar för att ta fram rese- handlingar och planera för sin återresa. Skulle Migrationsverket göra bedömningen att personen sannolikt inte kommer att med- verka till att återvända efter ett avslagsbeslut, kan verket vidta olika åtgärder för att se till att så sker. Bland dessa åtgärder ingår att minska eventuell dagersättning, ha personen under uppsikt eller ta honom eller henne i förvar. Ärendet kan också överlämnas till polisen, som då har att hantera återresan.

2.2.3.4Mottagande av asylsökande personer

Migrationsverket har enligt lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. ett huvudansvar för mottagandet av asylsökande personer från det att ansökan om asyl lämnas in till dess att per- sonen tas emot i en kommun (om uppehållstillstånd har beviljats) alternativt lämnar landet vid avslagsbeslut. I regleringsbrevet för budgetåret 2011 avseende Migrationsverket anges som mål att en person som är inskriven i verkets mottagande senast fyra veckor efter det att uppehållstillstånd har beviljats vid behov ska anvisas en tillgänglig plats i en kommun som har överenskommelse om mot- tagande av skyddsbehövande m.fl.

Den 1 december 2010 trädde lagen (2010:197) om etablerings- insatser för vissa nyanlända i kraft.45 Därmed övergick det huvud- sakliga ansvaret för arbetet med bosättning av personer som be- viljats uppehållstillstånd från Migrationsverket till Arbetsförmed- lingen. Ansvaret innebär att Arbetsförmedlingen vid behov ska an- visa plats för bosättning i en kommun till de nyanlända. Länsstyrel- serna ska förhandla med kommunerna om mottagande av nyanlända.

Lagen om etableringsinsatser innebär också att det numera är Arbetsförmedlingen som har det övergripande ansvaret för att den nyanlände utlänningen lär sig svenska, finner sysselsättning och klarar sin egen försörjning. Detta sker genom att Arbetsförmed- lingen, genom etableringssamtal tillsammans med den nyanlände och i samverkan med berörda kommuner, myndigheter, företag och organisationer, upprättar en individuell etableringsplan med in- satser som ska underlätta och påskynda etableringen på arbets- marknaden. En sådan plan ska minst innehålla svenska för in- vandrare (SFI), samhällsorientering och arbetsförberedande aktivi-

45 Se också avsnitt 3.7.5.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

teter. Åtgärderna enligt planen ska bedrivas på heltid och pågå under maximalt 24 månader.

Vissa insatser inom mottagandet av asylsökande personer åligger kommuner och landsting att genomföra, exempelvis skolfrågor, in- satser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvård. Statlig ersätt- ning lämnas till kommuner och landsting för deras kostnader.46

Vid utgången av år 2009 var i genomsnitt ca 36 000 personer inskrivna i mottagandet, vilket är en minskning jämfört med före- gående år. Antalet sjönk under år 2010 ytterligare något, till ca 35 500 personer. Den genomsnittliga vistelsetiden för inskrivna i mottagningssystemet var 487 dagar, vilket motsvarar en ökning med 9 procent i förhållande till året dessförinnan. Ökningen i vistelsetid anses bero på att antalet personer som fått avslag på sin asylansökan har ökat och att färre personer har återvänt självmant till sina ur- sprungsländer.47

För s.k. ensamkommande barn gäller en något annan ordning än den som beskrivits ovan. När barnet anländer till Sverige erbjuds barnet ett tillfälligt boende, som regel i ett s.k. transitboende. Detta kan vara beläget i den kommun där barnet gett sig till känna för svensk myndighet (ankomstkommunen), eller i en annan kommun. Ankomstkommunen blir ansvarig enligt 2 kap. 2 § SoL för att till- handahålla boende och vid behov annat stöd för barnet i avvaktan på att Migrationsverket kan anvisa barnet vidare till en anvisnings- kommun.48 Eftersom barnet är ensamt och saknar ett hem inleder socialnämnden som regel en utredning. Den kommun som beslutat om placeringen har ansvaret för hela ärendet och de eventuella ytter- ligare insatser som kan bli aktuella. Detta gäller fram till dess att ärendet avslutas eller övertas av annan kommun, vilket sker vid an- visning till en anvisningskommun. Det är alltid överförmyndar- förvaltningen i den kommun där barnet vistas som ska förordna om god man. De barn som har anhöriga i Sverige anvisas som regel av Migrationsverket direkt till kommunen eller stadsdelen där släktingen bor.

Migrationsverket är ansvarig och handläggande förvaltnings- myndighet i ärenden om bistånd enligt lagen (1994:137) om mot-

46Enligt förordningen (2002:118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl. och förord- ningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

47http://www.migrationsverket.se/download/18.78fcf371269cd4cda980001324/arr2009.pdf

48Som huvudregel ska Migrationsverket anvisa en kommun som har träffat en överenskom- melse med verket om mottagande av ensamkommande barn. Om det finns särskilda skäl kan man frångå huvudregeln och anvisa en kommun som inte har en överenskommelse med Migrationsverket. Sådana särskilda skäl kan t.ex. vara att barnet har en anhörig i en kommun som inte har träffat överenskommelse med verket.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

tagande av asylsökande m.fl. (LMA) åt asylsökande personer och massflyktingar. Detta gäller bistånd i form av logi, bostads- ersättning, dagersättning och särskilt bidrag till sådana utlänningar. I fråga om logi finns dock särskilda bestämmelser för ensamkom- mande barn i 2 § andra stycket och 3 § andra stycket LMA av vilka det framgår att kommunerna har ansvar för att ordna boendet.

I fråga om bistånd till ensamkommande barn har således kom- munerna ansvaret för utredning och åtgärder enligt socialtjänst- lagen (2001:716) – med undantag för ekonomiskt bistånd enligt 4 kap. 1 § – samt för att ordna boende. I fråga om ekonomiska bi- ståndsförmåner enligt LMA kvarstår huvudregeln i 3 § tredje stycket enligt vilket Migrationsverket ska lämna sådant bistånd. Denna ansvarsfördelning gäller oavsett om kommunerna är s.k. ankomst- kommuner eller s.k. anvisningskommuner.

Migrationsverket har under den tid som barnet är asylsökande ett ansvar för att efterforska anhöriga till barnet. Beviljas barnet uppehållstillstånd övergår detta ansvar därefter till socialnämnden i den kommun som ansvarar för barnet. Migrationsverket är skyldigt att vid behov bistå socialnämnden vid efterforskningen.

När Migrationsverket har anvisat en kommun för barnet anses barnet vistas i den kommunen. Många barn kan emellertid rent fysiskt vistas i en annan kommun, i ett familjehem eller på ett hem för vård eller boende (HVB). Den angivna vistelsekommunen an- svarar emellertid för att barnet får det stöd och den hjälp som föreskrivs i socialtjänstlagen.

Kommunen som ansvarar för ärendet har ett ansvar att se till att barnet får tillgång till skolundervisning så fort som möjligt. Kom- munen ansvarar också för att barnets behov utreds samt för att fatta beslut om insatser och placering i lämpligt boende. Detta innebär också att utreda om en familj, t.ex. en anhörig, är lämplig och har förutsättningar att ta emot barnet.

Överförmyndarförvaltningen i kommunen där barnet befinner sig ska rekrytera och förordna god man för barnet. Det innebär att socialtjänsten i anvisningskommunen i vissa fall behöver samarbeta med i andra kommuner för det fall barnet har placerats utanför kom- mungränsen.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.2.3.5Kostnader för asylprocessen och asylmottagandet

Migrationen till och från Sverige styrs som angavs ovan i stor ut- sträckning av omvärldsfaktorer som kan vara svåra att förutse och att påverka. Omständigheter som gör att personer väljer att söka asyl i Sverige kan skifta över tiden. Ökar antalet asylsökande per- soner påverkas följaktligen kostnaderna både för asylprocessen och för mottagandet.

Migrationsverksamheten kostade för år 2009 drygt 6,5 miljarder kronor.49 Av detta belopp hänförde sig 2,1 miljarder kronor till er- sättning till Migrationsverket, 2,9 miljarder kronor till ersättningar och bostadskostnader, och resterande till migrationspolitiska åtgärder (351 miljoner kronor), domstolsprövning i utlänningsärenden (432 miljoner kronor), kostnader vid domstolsprövning i utlännings- ärenden (166 miljoner kronor), offentligt biträde i utlänningsären- den (225 miljoner kronor), utresor för avvisade och utvisade (217 miljoner kronor) och från EU-budgeten finansierade insatser för asylsökande och flyktingar (112 miljoner kronor).

Kostnaderna för asylmottagandet minskade med två miljoner kronor under år 2009 jämfört med år 2008. Den totala dygnskost- naden ökade däremot från 278 kr under år 2008 till 317 kr under år 2009. Ökningen berodde framför allt på ökade utgifter för ensam- kommande barns boende.

Enligt regeringens budgetproposition för budgetåret 2010/1150 beräknas kostnaden för prövningen av ett asylärende till 27 000 kr/ärende. Den prognosticerade kostnaden för hela utgifts- området Migration för år 2010, vilket omfattar kostnader för Migra- tionsverket, ersättningar och bostadskostnader, migrationspolitiska åtgärder, domstolsprövning i utlänningsärenden, kostnader vid dom- stolsprövning i utlänningsärenden, offentligt biträde i utlännings- ärenden, utresor för avvisade och utvisade samt från EU-budgeten finansierade insatser för asylsökande och flyktingar, uppgavs vara 6 849 miljoner kr. För år 2011 föreslås beloppet uppgå till 7 157 mil- joner kr.

49Jfr prop. 2010/11:1 utgiftsområde 8, s. 11.

50a.a., s. 14.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.3Papperslösa personer

2.3.1Inledning

Den personkrets som är av intresse för utredningens uppdrag be- står som tidigare nämnts av två grupper: asylsökande och pappers- lösa personer. Den senare gruppen beskrivs i utredningens direktiv dels som personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning, dels personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här (om definitionen se vidare 2.1 och kapitel 8).

I detta avsnitt görs en allmän och översiktlig beskrivning av situa- tionen för papperslösa personer i Sverige och då främst med utgångs- punkt i deras hälsa. En viktigt källa till kunskap är i detta samman- hang Socialstyrelsens Sociala rapport 2010.51 En annan viktig källa är den kunskap och den erfarenhet som olika frivilligorganisationer m.fl. har bidragit med och annat material som utredningen tagit del av.

2.3.2Vem är papperslös?

Olika termer används för att beteckna människor som befinner sig i landet utan nödvändigt tillstånd att vistas här. Några av dessa termer är illegala invandrare, illegala utlänningar, irreguljära migranter/immi- granter, overstayers och gömda flyktingar.

Socialstyrelsen konstaterar i Social rapport 2010 att termen pap- perslös, som ursprungligen är en översättning av franskans sans papier, används allt oftare och att den också stämmer med det numera vanligaste internationellt använda språkbruket. I Frankrike används papier som beteckning för sådana identitetshandlingar som ger innehavaren rätt att vistas i landet. Att en person är sans papier betyder emellertid inte att vederbörande helt saknar identitets- handlingar, dvs. är dokumentlös. Att vara papperslös kan i stället sägas vara en beteckning på en person som befinner sig olovligt i ett be- stämt land.

Begreppet papperslös ska inte blandas ihop med begreppet stats- lös som innebär att en person inte har medborgarskap i något land. Socialstyrelsen pekar också på risken att använda begreppen illegala

51 Socialstyrelsens Social rapport 2010, kapitel 8 (Social rapport): http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-11

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

invandrare och illegala utlänningar eftersom de kan ge upphov till felaktiga associationer mellan migration och kriminalitet. Med be- greppet utlänning avser Socialstyrelsen personer utan svenskt med- borgarskap. Utredningen har också valt detta språkbruk, som synes vara gängse, i betänkandet.

Beteckningen overstayers har inte fått någon svensk översättning men avser de utlänningar som stannar kvar i landet antingen efter att giltighetstiden för deras visum eller uppehållstillstånd har gått ut, eller trots att de inte längre uppfyller villkoren för uppehålls- rätt.52

Termen gömda flyktingar syftar enbart på personer som fått av- slag på sin ansökan om asyl och som håller sig undan verkställig- heten av ett beslut om avvisning eller utvisning. Denna term är något missledande eftersom ordet flykting i juridiskt språkbruk i Sverige endast används om personer som har beviljats asyl eller uppehålls- tillstånd med flyktingstatus. I internationell litteratur och i statistik syftar dock beteckningen flykting på en person som har tvingats lämna sitt land.53

2.3.3Vad vet vi om de papperslösa personernas situation rent allmänt?

Socialstyrelsen skriver i Social rapport 2010 bl.a. att kunskapen om de papperslösa personernas situation i Sverige i huvudsak bygger på den information som förmedlas av de papperslösa själva och de rap- porter, undersökningar och fallbeskrivningar som kommer från pro- fessionella och frivilliga enskilda och organisationer som arbetar med och möter de papperslösa personerna.

Bristen på kunskap beror delvis på att de papperslösa är män- niskor som håller sig undan och som inte vill vara synliga i sam- hället eftersom de är rädda att upptäckas av myndighetspersoner som kan se till att de blir utvisade ur landet. Papperslösa personer finns inte registrerade, har inget person-, samordnings- eller annat registreringsnummer och saknar därmed en erkänd identitet i landet. Till följd därav är det också svårt att studera och följa upp deras sociala förhållanden och hälsa med de metoder man använder för befolkningen i övrigt. Sådana studier utgår ju ofta från personnum- mer.

52Detta gäller enligt EU-rätten också ESS-medborgare m.fl.

53Social rapport 2010, referens 3.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Frivilligorganisationerna har för utredningen beskrivit att de pap- perslösa – liksom många hemlösa personer – oftast har en bostads- eller postadress här i landet. Det är vanligt att de bor hos anhöriga eller använder postbox eller kyrkan som postadress.

En annan orsak till bristen på kunskap är att situationen för grup- pen papperslösa personer förändras kontinuerligt och snabbt både sett till gruppens sammansättning och geografiska vistelse. Internatio- nella och svenska ekonomiska och politiska förändringar och beslut påverkar antalet papperslösa personer, vilka grupper av papperslösa personer som dominerar, vilka länder de kommer ifrån, ålders- struktur etc. Det innebär att slutsatserna från den forskning som ändå bedrivs ofta bara är relevanta för ett begränsat geografiskt område och under en begränsad tid. Resultatet av den internatio- nella forskning som ändå finns om de papperslösa personernas situa- tion går därför kanske inte att utan vidare använda för att belysa den svenska situationen mer än på ett generellt plan.

Fram till 1900-talet fanns en mycket begränsad forskning om irreguljär migration och om papperslösa personer. Den var ofta be- ställd av beslutsfattare.54 Sedan dess har intresset för frågan ökat bland samhällsvetare, framför allt i USA men också i viss utsträck- ning i Europa. Efter sekelskiftet har forskningen inom detta om- råde intensifierats.55 En del studier fokuserar på det irreguljära till- stånd som papperslösa personer befinner sig i. Under de senaste åren har det kommit rapporter med mer fokus på specifika områden, t.ex. om papperslösa barn i Europa, de papperslösa personernas till- gång till hälsovård och deras möjlighet att nyttja sina rättigheter.56 I Sverige fanns det länge inga studier på detta område förutom offi- ciella rapporter och polisens undersökningar, men på senare år har ett antal publikationer kommit ut.57 Under samma period har också flera reportageböcker publicerats som berör detta ämne.58

54Social rapport 2010, kapitel 8 (Social rapport), referens 8: Portes A. Toward a structural analysis of illegal (undocumented) immigration. International Migration Review. 1978;12:469–84.

55Social rapport, referens 9: Düvell F. Illegal Immigration in Europe: Beyond Control? London: Palgrave Macmillan; 2006 och Düvell F. Clandestine migration in Europe. Social Science Information. 2008;47(4):479–97.

56Social rapport, referens 11: Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM). Undocumented Children in Europe: Invisible Victims of Immigration Restrictions. Brussels: 2007, Platform for International Cooperation on Undocumented Mi- grants (PICUM). Access to Health Care for Undocumented Migrants in Europe. Brussels: 200t och Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM). Undocumented Migrants Have Rights: an Overview of the International Human Rights Framework. Brussels: 2007.

57Se exempelvis Khosravi S. Territorialiserad mänsklighet: irreguljära immigranter och det nakna livet. I: de los Reyes P, red. Om välfärdens gränser och det villkorade medborgar- skapet. Stockholm: 2006. s. 283–310. Rapport av Utredningen om makt, integration och

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

De papperslösa personerna har olika skäl att vistas i Sverige. Några är i landet för att arbeta, medan andra flytt förhållanden i hemlandet och ytterligare några har kommit hit för att leva med anhöriga som antingen har eller inte har uppehållstillstånd.59 Upp- gifter från olika håll tyder på att de papperslösa personerna gärna söker sig till delar i landet där landsmän redan finns. I avsnitt 2.2.3.1 anges att omkring hälften av de asylsökande personerna finns i Stockholm, Västa Götaland och i Skåne. Mycket tyder på att de papperslösa personerna också finns främst i dessa områden.

Socialstyrelsen konstaterade i Social rapport 2010 att de pappers- lösa personerna är en utsatt grupp i vårt samhälle med få samhälle- liga och sociala rättigheter – åtminstone synes de ha svårt att få tillgång till dessa. De löper exempelvis större risk att hamna i ett utanförskap och utsättas för våld. Det irreguljära tillståndet på- verkar livets alla aspekter från boende och arbete till deras möj- lighet till fri rörlighet. Många papperslösa personer lever under be- svärliga förhållanden som riskerar att leda till svåra sociala och hälso- mässiga problem.60 Vidare har Socialstyrelsen beskrivit att pappers- lösa personer lever vid sidan om det reguljära samhället.

strukturell diskriminering. SOU 2006:37, Bodegård G. Att ha rätt till vård ≠ att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. I: Groglopo A, Ahlberg BM, red. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Stockholm: Fritzes; 2006. s. 171–229. Rap- port av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:78, Khosravi S. Detention and Deportation of Asylum Seekers in Sweden. Race & Class. 2009;50:38–56, Ohlson M. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerande inom sjukvården. I: Groglopo A, Ahlberg BM, red. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Stockholm: Fritzes; 2006. s. 137–70. Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:78, Elmhorn C. Migrerande arbeterskor: informellt arbete och papperslösa invandrare i Stockholm. I: Forsell H, red. Den kalla och varma staden, migration och stadsförändring i Stockholm efter 1970. Stockholm: Stockholmia förlag; 2008 och Rosengren A. Vinna eller försvinna – om flykt, asyl, och hjälpare. Stockholm: Carlssons; 2009.

58Social rapport, referens 27: Tamas G. De apatiska: om makt, myter och manipulation. Stock- holm: Natur och Kultur; 2009, Mattsson K. De papperslösa och de aningslösa. Stockholm: Leopard Förlag; 2008, Vestin S. Flyktingfällan. Stockholm: Ordfront; 2006, Lodenius AL, Wingborg M. Migrantarbetare. Stockholm: Premiss förlag; 2008 och Blomgren S. Svart Notis. Stockholm: Atlas; 2008.

59Se t.ex. Statistik från Läkare i Världens klinik för papperslösa – September 2009–augusti 2010 och Vårdbehov hos papperslösa – Erfarenheter från Röda Korsets Sjukvårdsförmedling för pap- perslösa 2008 (ST-uppsats av Magdalena Fresk och Helena Ganslandt: http://www.redcross.se/PageFiles/233/Erfarenheter%20fr%C3%A5n%20R%C3%B6da%20 Korsets%20Sjukv%C3%A5rdsf%C3%B6rmedling%20f%C3%B6r%20pappersl%C3%B6sa. pdf)

60Samma uppgifter har förmedlats till utredning från bl.a. representanter från Rosengrenska Stiftelsen, Delta Stiftelsen, Malmö, Röda Korset, Stockholm och Läkare i Världen, Stock- holm.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.3.4Hur många är de papperslösa personerna och var kommer de ifrån?

Enligt Socialstyrelsens Social rapport 2010 saknas pålitlig statistik över antalet papperslösa personer. De siffror som tillhandahålls av polisen och andra myndigheter, journalister och forskare är giss- ningar eller i bästa fall uppskattningar och varierar mellan 10 000 och 35 000 personer. Utredningen har under arbetet gång inte funnit fakta som skulle motsäga denna uppskattning varför uppgiften får tas för god. För sitt arbete räknar utredningen således med att det finns som mest 35 000 papperslösa personer i landet.

Det är också osäkert från vilka länder de papperslösa personerna ursprungligen kommer. Det framgår av frivilligorganisationernas un- dersökningar att stora grupper papperslösa personer i Stockholm ursprungligen kommer från Mongoliet och Bolivia. Bland övriga papperslösa personer så är det stor spridning av ursprungsländer. Det handlar om Sydamerika i övrigt, Afrika och Asien. Flera per- soner kommer också från de forna Sovjetrepublikerna.

I Västra Götaland uppger Röda Korset att man saknar helt till- förlitlig statistik beträffande de papperslösa personernas ursprungs- länder. Många har kommit från Iran och länderna på Balkan samt från Afghanistan och under år 2010 var den största gruppen från Iran.61 I ett tidigt skede kom många personer från Bosnien, men efter den tillfälliga lagen från år 2005 har de varit personer från olika delar och från Kosovo.62 Röda Korset i Göteborg förklarar att per- sonerna sökt sig till Sverige främst på grund av krig samt förföljelse till följd av religiös utövning och sexuell läggning. Under de 12–13 år man arbetat med papperslösa personers hälso- och sjukvård har man

61Rosengrenska/Röda Korset i Göteborg beskriver enligt följande (E-post till utredningen den 3 januari 2011, Dnr S 2010:01/2011/28): Det handlar om personer med tillfälligt uppe- hållstillstånd samt asylsökande som fått avslag på sina ansökningar om uppehållstillstånd men som inte har kunnat återvända, etc. och ibland helt papperslösa, gömda, personer. De uppger många gånger själva att de kommer som politiska flyktingar eller har drabbats av heders- problematik.

62Den tillfälliga lagen, som tillkom på riksdagens initiativ, beslutades den 9 november 2005 (bet. 2005/06:SfU5, rskr 2005/06:10). Genom 2 kap 5 b § utlänningslagen (1989:529) i dess lydelse fr.o.m. den 15 november 2005, den s.k. tillfälliga lagen om verkställighetshinder, gavs Migrationsverket möjlighet att ex officio eller efter ansökan bevilja uppehållstillstånd under vissa förutsättningar om det i ett ärende om verkställighet framkom nya omständigheter. Migrationsverket angav i sin verksamhets- och utgiftsprognos den 31 oktober 2006 att den särskilda prövningen av ärenden enligt den tillfälliga lagen avslutades den 1 oktober 2006. Den tillfälliga lagstiftningen gav upphov till 17 300 tillstånd. I gruppen barnfamiljer med längre vistelsetid och personer vars beslut om avlägsnande inte kunnat verkställas fick närmare

90procent bifall. Prövningen utmynnade också i ett antal tidsbegränsade tillstånd i ärenden, som kunde att tas upp på nytt när tillstånden löpte ut om ansökan om detta gjordes.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

bara stött på enstaka fall där personen migrerat på grund av hälso- skäl.

Deltastiftelsen i Malmö beskriver att i deras upptagningsområde har de papperslösa personerna framför allt kommit ifrån Bosnien och Makedonien, men att det under senare år blivit mer varierat.63

Det finns relativt pålitlig statistik över de personer som har av- vikit efter att ha fått avslag på sin asylansökan och vars ärende Migra- tionsverket har överlämnat till polisen för verkställighet. I juni 2009 var det 8 156 personer som avvikit. Uppgiften innehåller dock en osäkerhet eftersom några av dessa personer kan ha lämnat landet utan att myndigheterna känner till det. Under år 2010 överlämnade Migrationsverket ärenden angående 5 792 personer som avvikit till polisen och 4 796 ärenden överlämnades för tvångsverkställighet.64 Tvångsverkställighet är när polisen ska genomföra en hemresa, dvs. när Migrationsverkets försök till frivilligt återvändande är uttömda och det återstår för polisen att planerar och genomföra återvändan- det.

Av Socialstyrelsens Social rapport 2010 framgår det att Euro- peiska kommissionen år 2005 har uppskattat antalet papperslösa personer inom EU till omkring åtta miljoner.65 Inom ramen för det s.k. Clandestino-projektet gjordes uppskattningar som pekade på ett väsentligt lägre antal personer: nämligen 2,8–6 miljoner pap- perslösa.66 En delförklaring till de olika bedömningarna tros vara att antalet papperslösa personer minskade genom utvidgningen av EU år 2007 när länder som Rumänien och Bulgarien blev medlemmar.67 Dessförinnan hade dessa länder ett betydande antal medborgare som levde som papperslösa personer inom EU.68

Även när det gäller frågan om åldersstrukturen bland de pappers- lösa personerna är det svårt att ange annat än mycket osäkra upp-

63E-post till utredningen den 4 januari 2011, (Dnr S 2010:01/2011/29).

64E-post till utredningen den 4 januari 2011, (Dnr S 2010:01/2011/30).

65Social rapport, referens 6: Commission of the European Communities. Communication from the Commission to the European parliament and the Council. An area of freedom, security and justice serving the citizen. Brussels: 2009-06-10. COM (2009) 262 final.

66Clandestino-projektet är ett tvärvetenskapligt projekt, finansierat av EU-kommissionen, med syfte att tillhandahålla en förteckning över data och beräkningar om papperslös migra- tion i utvalda EU-länder, att analysera dessa data komparativt och att föreslå metoder för att utvärdera och klassificera data/uppskattningar om papperslös migration i EU.

67Social rapport, referens 6: Vogel D, Kovacheva V. Classification report: Quality assessment of estimates on stocks of irregular migrants. Hamburg: Hamburg Institute of International Economics, Database on Irregular Migration; 2008. Working Paper No. 1/2008.

68Varje EES-medborgare har rätt att vistas i Sverige i tre månader (2 kap. utlänningslagen [2005:716;UtlL]). Därefter måste han eller hon för att få stanna antingen uppfylla kraven i

2a kap. UtlL för uppehållsrätt eller ansöka om uppehållstillstånd enligt reglerna för det i samma lag. I andra EU-länder gäller liknande lagstiftning.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

gifter. Röda korset i Stockholm har dock konstaterat att man kan se en stor spridning hos de papperslösa personer som sökt sig till deras verksamhet.69 Under år 2009 sträcker sig ålderspannet från 1– 82 års ålder.

Majoriteten (nära tre fjärdedelar av patienterna) av de personer som söker sig till Röda korsets sjukvårdsförmedling var under en undersökt tidsperiod i åldern 18–44 år. Röda Korset kunde också se att åldersgruppen personer över 65 år markant har ökat under se- nare tid, även om de inte utgör så stor del av gruppen totalt sett. Dessa personer har ofta valt att leva som papperslösa i Sverige på grund av närheten till barn som lever här med uppehållstillstånd. Röda Korset i Stockholm beskrev samtidigt att kvinnor som kom- mer till kliniken är i majoritet.

2.3.5Hur ser de papperslösa personernas hälsa ut och vilka vårdbehov har de?

Läkare utan gränser gjorde år 2005 en studie av 102 papperslösa personer i Stockholmsområdet. De flesta i gruppen beskrev att deras hälsa hade försämrats under tiden som gömd (angående begreppet se bl.a. avsnitt 2.1) och 82 procent av dem uppgav att de hade haft svårt att få tillgång till vård.70 En mindre undersökning av pappers- lösa personer som hade sökt medicinsk hjälp vid Röda Korsets sjuk- vårdsförmedling i Stockholm visar att de flesta söker för behov som kan åtgärdas inom primärvården och/eller mödravården.71

Hösten 2009 publicerade Läkare i världen (Medicins du Monde) rapporten Tillgång till vård för papperslösa i elva europeiska länder.72 Slutsatsen i rapporten är att hälsotillståndet bland de papperslösa personerna generellt sett är dåligt. En tredjedel av männen och en fjärdedel av kvinnorna uppgav detta i samband med intervjuer. Dess- utom hade 32 procent kroniska hälsoproblem som krävde behand- ling och för 20 procent bedömdes behandlingen vara oumbärlig. Av de senare angav 8 procent att de hade migrerat av hälsoskäl.

69Röda Korsets vårdförmedling för papperslösa migranter – september 2010 (http://www. redcross.se/PageFiles/233/R%c3%b6da%20Korsets%20v%c3%a5rdf%c3%b6rmedling2010. pdf)

70Läkare utan gränser. Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Stockholm: 2005. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser.

71Vårdbehov hos papperslösa. Erfarenheter från Röda Korsets sjukvårdsförmedling för pap- perslösa 2008. [STuppsats i allmänmedicin]; 2009 (se länk ovan).

72Rapporten kan hämtas ner på Läkare i världens webbplats http://www.lakareivarlden.org/ files/Rapport.pdf

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Det är svårt att studera de asylsökande och papperslösa person- ernas hälsa eftersom de saknar ett svenskt identitetsnummer.73 Dess- utom brister det i dokumentationen av de sjukvårdsinsatser som görs. Det finns ingen samlad journalföring. Det försvårar naturligtvis möjligheterna att följa upp vården och att leva upp till de krav på patientsäkerhet som gäller generellt i vården (se vidare avsnitt 3.7)74.

De undersökningar som har gjorts för att ta reda på de asyl- sökande och papperslösa personernas vårdbehov visar på att vården i huvudsak kan tillgodoses genom tidig behandling inom primär- vården.75 De flesta diagnoser kan handläggas med sådan rutin- mässighet som görs i samband med läkarbesök vid vårdcentral. Detta gäller undersökning, medicinering och blodprov. De insatser för utredning och behandling som bedömts nödvändiga rörde till 83 procent typiska primärvårdsinsatser, 5 procent röntgen, 7 procent remiss till annan läkare och 3 procent remiss till annan vårdgivare. Några av de papperslösa personerna är som befolkningen i övrigt kroniskt sjuka och några behöver emellanåt akutvård. Det har visat sig att vårdcentralerna ofta inte tar emot de papperslösa personerna vilket gör att de ofta i onödan väntar med vårdinsatsen tills behovet blir så akut att de måste uppsöka akutmottagning vid sjukhus (se vidare 2.3.5). Röda Korset i Stockholm har i sin undersökning från september 2010, som redovisas ovan (se avsnitt 2.3.4), konstaterat att för kvinnor blir bristen på sjukvård en ond cirkel. Att inte ha tillgång till preventivmedel leder ofta till oönskade graviditeter och som oönskat gravid har man svårt att få tillgång till abort eller mödravård. Man konstaterar också att papperslösa kvinnor i större grad än befolkningen i övrigt är utsatt för våld eller sexuella över- grepp, vilket leder till större behov av sjukvård.

73Social rapport, referens 53: Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: 2009.

74Det underlag som ändå finns när det gäller frågan om hälsostatus och hur hälsan ser ut hos de papperslösa är t.ex. Magdalena Fresks och Helena Ganslandts ST-uppsats Vårdbehov hos Papperslösa – Erfarenheter från Röda Korsets Sjukvårdsförmedling för papperslösa 2008 (se länk ovan), Behov av tandvård bland asylsökande och gömda (med fokus på barn) 2007/2008 av Transkulturellt Centrum inom Stockholmsläns landsting (http://www.slso.sll.se/upload/ Transkulturellt%20Centrum/Kartl%C3%A4ggning%20av%20behov%20av%20tandv%C3 %A5rd%20hos%20asyls%C3%B6kande%20och%20g%C3%B6mda.2007.pdf) och Röda Korsets Vårdförmedling för papperslösa migranter september 2010, gjord av Röda Korset i Stock- holm. Sammantaget bekräftar undersökningarna huvudsakligen det som kommer fram i Läkare i Världens undersökning i 11 Europeiska länder.

75Se bl.a. Fresks och Ganslandst ST-uppsats.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.3.6Vilken tillgång har de papperslösa personerna till vård i Sverige?

Läkare i världens rapport från 2009 (Tillgång till vård för pappers- lösa i elva europeiska länder) – som var en både kvalitativ och kvan- titativ undersökning – beskriver situationen för drygt 1 200 pappers- lösa personer i elva europeiska länder, däribland Sverige. Det huvud- sakliga resultatet av den kvalitativa undersökningen var bl.a. att inte ens barnen till de papperslösa personerna har faktisk tillgång till den vård de behöver, och som de också ska erbjudas, samt att föräldrars och barns hälsoproblem är sammanflätade. Föräldrarna betonar hur de försöker skydda barnen men att föräldrarnas oro och uppgiven- het ibland är sådan att deras egen psykiska hälsa påverkas, vilket i sin tur påverkar barnen. Om barnens hälsa är dålig kan detta också förvärra familjens situation, t.ex. genom att man får svårare att bo hos närstående, t.ex. släktingar och vänner. Det huvudsakliga resul- tatet av den kvantitativa undersökningen var bl.a. att allmän hälso- vård och tillgång till vård inte alltid ses som något som ska erbjudas var och en. Ca 80 procent av de intervjuade hade i praktiken inte någon möjlighet att själva betala för vårdkostnaderna vid det senaste sjukdomstillfället. Nästan 70 procent uppgav att de stött på hinder i form av administrativa svårigheter med att få tillgång till vård. Den logiska följden blir att man väntar för länge eller helt enkelt avstår från att söka vård.

Läkare i världens studie visar att nästan 70 procent av de till- frågade i Sverige har haft svårigheter att få vård. De vanligaste redo- visade hindren var:

•rädsla för att bli gripna eller nekas vård (44 procent),

•administrativa svårigheter (42 procent),

•kostnadshinder (28 procent).

En fjärdedel av de undersökta papperslösa personerna i Sverige hade nekats vård vid det senaste sjukdomstillfället medan 13 procent av de intervjuade hade upplevt rasism i vården och 68 procent hade avstått från att söka vård under de senaste tolv månaderna.76

En uppgift som framkom i rapporten är att de papperslösa personerna ofta möter en sjukvård som inte respekterar dem fullt ut. Personalen kan i vissa fall ha brutit mot hälso- och sjukvårdens

76 Undersökningen gjordes år 2008.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

regler om sekretess genom att kontakta polisen.77 Diskriminerings- ombudsmannen har dessutom drivit olika ärenden i vilka patienter med utländsk bakgrund ansetts sig blivit kränkande bemötta inom vården.78

Det konstaterades också av Läkare i världen att Sverige tillhör de länder som inte ger bromsmediciner kostnadsfritt till pappers- lösa med HIV-AIDS.

För att i någon mån råda bot på bristfälligheterna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen angående vilken vård som ska erbjudas bl.a. papperslösa personer har många sjukhus och landsting beslutat lokala riktlinjer som gör att de papperslösa personerna kan ges nödvändig men begränsad vård (se vidare 2.4.7).79 Kostnaderna för medicin kan vara ett problem för barn som har rätt till vård men inte till subventionerade läkemedel vilket leder till att föräldrarna eller andra anhöriga ofta inte har råd att hämta ut den.80

Vid sidan av den av landstingen bedrivna vården finns det ett an- tal fristående mottagningar som startats och drivs av framförallt fri- villigorganisationerna och som hjälper papperslösa personer ideellt.81 Dessa mottagningar har dock begränsade resurser både när det gäller personal, utrustning och läkemedel och därför är det inte alltid som patienterna får fullgod behandling.

Socialstyrelsen menar i Social rapport 2010 att de ovan nämnda undersökningarna, liksom erfarenheter inom sjukvården, talar för att den hälso- och sjukvård som landstingen enligt lag är skyldiga att erbjuda papperslösa personer i Sverige i praktiken av olika orsaker är begränsad.

En undersökning vid Karolinska Institutet visar att hindren för en papperslös person att få tillgång till tandvård inte begränsar sig till bristande betalningsförmåga.82 Papperslösa personer stöter på okun-

77Läkare utan gränser. Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Stockholm: 2005. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser. Här kan tilläggas att hälso- och sjukvårds- personal omfattas inte av underrättelseskyldigheten i 7 kap. UtlF.

78Se artikel i Läkartidningen nr 47, 2010, volym 107, med rubriken DO granskar sjukvården, samt www.do.se.

79Sigvardsdottir E. Regleringen av papperslösas tillgång till sjukvård sker lokalt i brist på lagstiftning. En översikt och typologi. Läkartidningen. Insänt 2009. (Se också bilagorna 3–7, som utgör exempel på lokala riktlinjer).

80Barn inskrivna i slutenvården behöver inte betala för läkemedel. Det orsakas av att läke- medlet är en del av den vårdavgift som följer av att han eller hon skrivits in i slutenvården.

81Utredningen har besökt frivilligverksamheter i Göteborg (Rosengrenska/Röda Korset Göte- borg) och i Stockholm (Röda Korset samt Läkare i Världen).

82Idakajsa Sand, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet Huddinge, Tandvård till papperslösa – Vad säger lagen och hur fungerar det i praktiken (se också Sofie Jansson, Petra K och Jennie Overmeer, Daniel Andersson, Papperslös men inte tandlös – En studie av och

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

skap om vad som gäller hos vårdgivarna och de bär på en rädsla att bli angivna till polisen eller andra myndigheter om de kontaktar den offentliga hälso- och sjukvården. I många landsting upplever vård- givarna att det är högst oklart vilken typ av tandvård en papperslös person är berättigad till. När det gäller barns och ungdomars tillgång till tandvård, hänvisas till avsnitt 2.3.7 nedan.

Papperslösa personers tillgänglighet till hälso- och sjukvården be- gränsas, enligt den beskrivning Socialstyrelsen gör i Social rapport 2010, av att socialtjänsten i de olika kommunerna i landet uppvisar stora skillnader när det gäller hanteringen av papperslösa personer. Dessa har inte samma möjlighet som bosatta att söka och få bistånd till sjuk- och tandvård samt läkemedel. Okunskapen om under- rättelseskyldigheten gör också i många fall att socialtjänstens hand- läggning av dessa ärenden utgör en barriär mellan den papperslösa patienten och vården.

Angående internationella förhållanden hänvisas till avsnitt 6.3.3 och kapitel 5.

2.3.7Papperslösa barn – hur ser deras situation ut?

I utredningens uppdrag ingår att fästa särskild vikt vid barnens situa- tion och behov av hälso- och sjukvård. Därför beskrivs deras situa- tion lite mer samlat i detta avsnitt.

Socialstyrelsen konstaterar i Social rapport 2010 att det är omöj- ligt att veta hur många papperslösa barn som lever i Sverige. Vissa siffror finns enligt styrelsen att tillgå, men andra måste uppskattas. Vid halvårsskiftet 2009 var 750 barn efterlysta av polis på grund av att de eller deras familjer hade hållit sig undan verkställighet av be- slut om utvisning, men en del av dessa barn bör enligt Social- styrelsens bedömning ha lämnat landet. Därtill kommer de barn som vistas i Sverige med ett slutligt beslut om utvisning utan att vara efterlysta. I augusti 2009 fanns cirka 2 350 barn i den situationen. Omkring hälften av dessa kunde dock förväntas lämna landet genom att utvisningarna verkställts en kort tid efter beslutet. Socialsty- relsen menade att de därför inte bör räknas in i detta sammanhang. Ytterligare kategorier av papperslösa barn som inte ingår i denna officiella statistik är t.ex. barn i familjer vars utvisningsbeslut har preskriberats och barn som har rest in i landet utan att söka asyl –

tillgång till tandvård för papperslösa i Göteborgsområdet, Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

för att bo hos anhöriga, arbeta som au pair etc. Mot den bakgrunden beräknar Socialstyrelsen antalet papperslösa barn i Sverige till åtmin- stone 2 000–3 000.83

Enligt FN:s barnkonvention omfattas barn av de sociala mänsk- liga rättigheterna oavsett sin legala status. I många europeiska länder finns det problem och hinder för att barn ska få sina rättigheter uppfyllda. Det visar forskning om papperslösa barns sociala rättig- heter till bl.a. hälso- och sjukvård i nio EU-länder.84 Specifika grupper har varit föremål för många studier och åtgärdsprogram, i synner- het ensamkommande asylsökande barn och barn som har utsatts för människohandel. På senare tid har det även uppmärksammats att åtgärder riktade mot illegal invandring och människohandel kan leda till att barnen också dras in i kriminalitet om åtgärderna inte kombineras med stöd till barnen utifrån deras behov.85 Däremot saknas systematiska undersökningar om de grundläggande sociala behoven för hela gruppen papperslösa barn, t.ex. skydd mot fattig- dom, våld och andra övergrepp samt skydd mot skadliga förhåll- anden och miljöer inklusive föräldrar med otillräcklig omvårdnads- förmåga.

Papperslösa barn i Sverige är en heterogen grupp. De har olika bakgrund och erfarenheter och olika förutsättningar. Barnens hälsa och välbefinnande påverkas av olika faktorer som kan delas in i:

•pre-migrationsfaktorer – t.ex. social position i hemlandet, orsak till flykt eller migration eller upplevelser av våld och övergrepp,

•migrationsfaktorer – t.ex. migrationens längd, eventuell trauma- tiska upplevelser och familjesplittring m.m., samt

•post-migrationsfaktorer – som bl.a. omfattar asylprocess, bemö- tande och tillgång till stöd, vård och omsorg av olika slag.86

83Rädda Barnen. Barn utan papper – jag vill bara landa. Stockholm: 2008. Rapport från Rädda Barnens projekt Utanpapper.nu, en hjälplinje för barn utan papper.

84Social rapport, referens 15: Platform for International Cooperation on Undocumented Mi- grants (PICUM). Undocumented Children in Europe: Invisible Victims of Immigration Re- strictions. Brussels: 2007.

85Social rapport, referens 67: Dottrige M. Kids abroad: ignore them, abuse them or protect them? Terre des Hommes International Federation, 2008, Enenajor A. Rethinking Vulnerability: European Asylum Policy Harmonization and Unaccompanied Asylum Seeking Minors. Childhoods Today. An online journal for childhood studies. 2(2): Publicerat 2008-12-23. Tillgänglig från: http://www.childhoodstoday.org/download. php?id=17, O´Connell Davidson J, Farrow C. Child Migration and the Construction of Vulnerability. Rädda Barnen, 2007 och Oude Breuil B, Lodwick D, Tournecuillert V, Engel S, Genthon A, Johnston E, et al. Wandering young people: the conditions for return European Forum for Urban Safety, 2009. Feasibility study on the reintegration of isolated minors victims of trafficking, Spain, France, Italy, Albania, Austria, Romania.

86Social rapport, referens 71: Ascher H, Gustavsson T. Klargörande vetenskaplig konferens om barn med uppgivenhetssymtom. Läkartidningen 2008;105(1–2):31–3.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

För att beskriva barns situation i Sverige använder Socialstyrelsen material hämtat från en hjälplinje (telefon) riktad direkt till ”barn utan papper” som Rädda Barnen öppnade år 2006 (www.utanpapper.nu). Hjälplinjen stängdes år 2008. Webbsidan finns fortfarande öppen men har inte uppdaterats efter januari år 2010. Under de två år hjälp- linjen var öppen togs kontakter som berörde ca 470 barn och unga vuxna via telefonsamtal och e-post. Drygt hälften av dem var pap- perslösa medan de övriga befann sig i andra situationer och väntade t.ex. på ett utvisningsbeslut eller hade familj som splittrats i olika länder. Olika familjemedlemmar kunde ha olika legal status och statusen växlade över tid. Av de papperslösa barnen hade mer än 80 procent varit asylsökande. En del av familjerna hade inte rest in med det omedelbara syftet att söka asyl, utan hade lämnat in en ansökan på ett stadium när de hotades av utvisning eller ville stabi- lisera barnens tillvaro.

Undersökningar om flyktingbarns ohälsa har visat att den kan bero på tidig traumatisering men också på stressen under asylpro- cessen.87 Rädda Barnens rapport från hjälplinjen tar upp bristen på vård och omsorg som en bidragande orsak och anger t.ex. att vissa barn och unga har mycket dålig tandstatus eller kroniska besvär som astma och tuberkulos utan att få normal behandling.88 Andra barn berörs starkt av att deras föräldrar inte har tillgång till vård genom att de i stället får ta ett stort ansvar i familjen och dessutom på- verkas av oron över föräldrarnas tillstånd. Bristen på barntillsyn innebär att barn ibland lämnas ensamma när föräldrarna arbetar. Hur barnen mår verkar även påverkas av barnets tillgång till andra rättig- heter än vård. Barn som visar psykiska symtom mår bättre när de börjar gå på förskolan eller i skolan. Sambandet framgår även av hjälplinjens statistik över barnens problem och där finns en stark samvariation mellan problemområdena ”tillgång till sociala rättig- heter” och ”barnens illamåenden”. Barn som släpps in i ett socialt sammanhang tycks alltså inte löpa lika hög risk att ta skada av tidi-

87Social rapport, referens 75: Sjögren A, Ascher H. Gömda barn i skolan: varför och hur gör man? Skolhälsovård. 2006;7(3):25–32, Andersson K, Korol J. ”Nu känner jag mig som en del av världen.” En studie om ungas liv idag och deras erfarenheter av att tidigare ha levt gömda [C-uppsats Socionomprogrammet]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2008, Ascher H, Pendic B, Vestin S, Smith Nielsen S, Hunt P, Watters C. Children living in hiding today and tomorrow. Presenterad vid konferens A seminar about health and human rights at the Nordic School of Public Health. 2009-01-28. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap och Stiftelsen Solstickan och Integrationsverket. Nyanländ efter flera år? Norrköping: 2007. Rapport 2007:02.

88Jfr Behov av tandvård bland asylsökande och gömda (med fokus på barn) 2007/2008, av Trans- kulturellt Centrum inom Stockholms läns landsting.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

gare trauman och den otrygga situationen som de barn som hålls isolerade.89

Socialstyrelsen menar att den kanske allra mest marginaliserade gruppen bland de papperslösa personerna är barn som föds av pap- perslösa föräldrar. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter artikel 7 ska barnet ”registreras omedelbart efter födseln och ska ha rätt från födseln till ett namn, rätt att förvärva ett medborgarskap och, så långt det är möjligt, rätt att få vetskap om sina föräldrar och bli omvårdad av dem.” Rätten till födelseregistrering nämns också i flera andra internationella konventioner och resolutioner.90

Normalt registreras alla födslar och nyfödda barn dels av Skatte- verket inom folkbokföringen, dels av Socialstyrelsen i det Medi- cinska födelseregistret. Uppgifter om förlossningar och nyfödda barn rapporteras av vården till det Medicinska födelseregistret som bl.a. används för att analysera riskerna för kvinnor och barn under graviditet, förlossning och nyföddhetsperioden. Mellan 500 till 1 000 förlossningsjournaler som skickas in till det Medicinska födelse- registret varje år saknar personnummer eller har ett reservnummer. Detta avser barn som föds bl.a. av turister, ambassadpersonal, asyl- sökande samt papperslösa personer. Socialstyrelsen konstaterar dock att det i dag saknas möjlighet att avgöra fördelningen mellan dessa grupper.

Barn som föds av föräldrar som inte är folkbokförda registreras inte i folkbokföringen som folkbokförda. En födelseanmälan från en barnmorska eller en förlossningsklinik registreras som alla andra inkomna handlingar i Skatteverkets diarium som ett inkommet ären- de. Där registreras födelsen med uppgift om födelsetid, kön, födelse- ort och, om det finns tillgängligt, föräldrar och namn. Uppgifter om medborgarskap och vårdnadshavare registreras dock inte. Regi- streringen gör det möjligt för föräldrarna att genom registerutdrag styrka uppgiften om barnets födelse för att få händelserna registre- rade i hemlandet. Men barnen identifieras inte genom person- eller samordningsnummer. Därmed kan det bli problematiskt att upp- fylla kraven på att även barn som föds utanför systemet ska få sina mänskliga rättigheter erkända och uppfyllda så långt det är möjligt enligt artiklarna 3–4 i FN:s konvention om barnets rättigheter (Barn-

89Social rapport, referens 77: Ascher H, Pendic B, Vestin S, Smith Nielsen S, Hunt P, Watters C. Children living in hiding today and tomorrow. Presenterad vid konferens A seminar about health and human rights at the Nordic School of Public Health. 2009-01-28. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap och Stiftelsen Solstickan.

90Social rapport, not 13, s. 284: T.ex. Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter art 24 – av International Covenant on Civil and Political Rights (ICCPR).

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

konventionen). Möjligheten till att identifiera medicinska risker hos denna utsatta grupp är begränsad och riktade insatser kan därmed inte ske.

2.4Hälso- och sjukvård i Sverige

2.4.1Inledning

I detta avsnitt ges en översiktlig beskrivning av svensk hälso- och sjukvård när det gäller vårdens innehåll, finansiering och organi- sation. Det framgår bl.a. att den vård och behandling som asylsökan- de personer erbjuds finansieras nästan helt via Migrationsverket. Detta är en skillnad jämfört med vad som gäller för bosatta och pap- perslösa personer. Deras hälso- och sjukvård finansieras i huvudsak via landstingens resurser.

2.4.2Några grundläggande regler för svensk hälso- och sjukvård

Innehållet i och finansieringen av – inklusive frågan om graden av statlig och kommunal subvention – den sjukvård en vårdsökande person ska erbjudas i Sverige inom ramen för den offentligt be- drivna vården beror, förutom på vilket konkret vårdbehov veder- börande har, på vilken persongrupp han eller hon tillhör.

För denna utredning gäller det i första hand att jämföra i Sverige bosatta personer å ena sidan och de asylsökande samt papperslösa personer som befinner sig i landet å den andra. Alla som vistas i landet, bosatta och andra, och som har ett medicinskt behov av vård, ska av kommunerna och landstingen erbjudas någon nivå av hälso- och sjukvård. Var och en har således i juridisk mening inte någon rätt att kräva hälso- och sjukvård efter eget önskemål (”snabb- köpsvård” – jfr avsnitt 10.4) utan sjukvårdshuvudmannen är skyldig att erbjuda vård efter den enskildes medicinska behov och i enlighet med de prioriteringsgrunder som gäller inom hälso- och sjukvården samt i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.91 Hälso- och sjukvård finansieras genom landstingsskatt, statsbidrag och vårdavgifter.

91 Hälso- och sjukvård är konstruerad som en skyldighet för landstingen och kommunerna, se vidare nedan.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Svensk hälso- och sjukvård beskrivs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och tandvårdslagen (1985:125). Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador (1 § HSL). Med tandvård avses åtgär- der för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan (1 § tandvårdslagen). Vården ska uppfylla kraven på en god vård (2 a § HSL och 3 § tandvårdslagen), som är ett kvalitets- krav. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet – ett uttryck för den s.k. människovärdesprincipen. Den av landstingen erbjudna hälso- och sjukvården ska organiseras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vården – ett uttryck för den s.k. behovsprin- cipen (2 § HSL92 och 3 § tandvårdslagen93; se också avsnitt 2.6.2.4).

Hälso- och sjukvården kan delas in i fyra nivåer: rikssjukvård, regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. Primärvården utgör basen för hälso- och sjukvården. Inom primärvården ska de flesta patienters behov kunna tillgodoses, såsom medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering. Länssjukvården träder in när mer specialiserad vård är nödvändig. Samverkan mellan landsting inom en region sker genom s.k. regionsjukvård. Med riks- sjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting med hela landet som upptagningsområde.

Hälso- och sjukvårdens verksamhet består i huvudsak av sluten och öppen vård, läkemedel samt tandvård. Till vården räknas också mödra- och förlossningsvård, hälsoundersökningar, preventivmedels- rådgivning och smittskyddsfrågor enligt smittskyddslagen (2004:168). Enligt HSL är landstingen och kommunerna ansvariga för att det finns hälso- och sjukvård och att den ges efter behov i enlighet med de skyldigheter som framgår av olika författningar och andra före- skrifter. Landstingen och kommunerna kan utföra vården själva eller sluta avtal med annan om att utföra hälso- och sjukvårdsupp- gifter.94 Cirka 70 procent av den ordinarie vuxentandvården utförs av privata vårdgivare.

Inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen och dess förarbeten be- skrivs omfattningen av den vård som kommuner och landsting ska erbjuda genom begrepp och uttryck som inte är enhetliga och där-

92Av förarbetena till bestämmelsen prop. 1996/97:60 (den s.k. prioriteringspropositionen) framgår det närmare hur de här prioriteringarna inom vården är tänkta att tillämpas.

93Prop. 2007/08:49, jfr med prop. 1996/97:60 (prioriteringspropositionen).

94Se 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket HSL och 5 § sista stycket tandvårdslagen.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

igenom inte heller helt tydliga att tolka innebörden av, varken för de vårdsökande eller för vårdpersonalen. Uttryck som används är

1.fullständig vård (för bosatta m.fl.),

2.vård som inte kan anstå (för asylsökande), och

3.omedelbar hälso- och sjukvård (för övriga som vistas i landet – med eller utan stöd i lag).

I gruppen övriga ingår bl.a. papperslösa personer och turister (angående definitionen av papperslösa personer se i avsnitt 2.1). Till skillnad från vad som gäller asylsökande (6 § andra stycket lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård; 2008 års lag) och papperslösa (4 § första stycket HSL) är vårdnivån för bosatta inte i hälso- och sjukvårdslagen bestämd genom ett uttryckligt begrepp. I förarbetena finns skrivningar av innebörd att den vård som bosatta ska erbjudas kallas fullständig vård.95 Det gör det också lättare ur pedagogisk synvinkel att tala om tre vårdnivåer. Närmare om vad vården kan innehålla beskrivs nedan.

I detta sammanhang kan tilläggas att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ger ut handboken ”Vård av personer från andra länder” som innehåller information om de regler som gäller för att landstingen ska få ersättning för sin vård av EU/EES- och konven- tionspatienter, utlandssvenskar, övriga utländska medborgare och asylsökande.96

2.4.3Vem ska enligt svensk lag erbjudas hälso- och sjukvård?

I HSL och tandvårdslagen (1985:125) finns, som nämnts tidigare, övergripande bestämmelser om svensk hälso- och sjukvård. Genom dessa lagar regleras vilken hälso- och sjukvård och tandvård som ett landsting ska erbjuda dem som,

95Varken i HSL eller i tandvårdslagen (1985:125) eller dess ursprungliga förarbeten beskrivs med vilken nivå landstingen ska erbjuda hälso- och sjukvård eller tandvård åt bosatta. I vissa senare förarbetena till HSL har dock den sjukvård som ska erbjudas bosatta benämnts som fullständig – t.ex. i samband med att kvarskrivna i annat landsting likställdes med bosatta, se prop. 1997/98:9, avsnitt 4.4.4. Socialförsäkringsutskottet använder i sitt betänkande Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. uttrycket full sjukvård (bet. 2007/08SfU8 s. 12; jfr även reservation nr 1 s. 13). Detta kan sättas i relation till det som gäller för asylsökande (vård som inte kan anstå) och papperslösa (omedelbar vård) (se vidare i avsnittet). På så vis kan man tala om tre olika vårdnivåer inom svensk hälso- och sjukvård.

96Under 2010 utkom en femte omarbetad upplaga.

100

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

•är bosatta i ett landsting,97

•är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom ett landsting,98 eller

•utan att vara bosatta i ett landsting vistas i landstinget,99 samt

•omfattas av 3 c § HSL (vissa EES-medborgare).100

Med bosatta i ett landsting avses de som är folkbokförda inom lands- tingets område i enlighet med bestämmelserna i folkbokföringslagen (1991:481).101 Med kvarskriven avses en person som av särskilda skäl vid flyttning till annat landstings område har medgetts att vara fortsatt folkbokförd på den gamla folkbokföringsorten. Kvarskriven kan även den medflyttande familjen vara. Med personer som vistas i ett landsting utan att vara bosatta avses både personer som är bosatta i annat landsting i Sverige än i vilket de tillfälligt vistas i (s.k. utomlänspatienter) och utlänningar som är på tillfälligt besök, som t.ex. turister och studenter.102 Det kan alltså också röra sig om s.k. papperslösa personer.

I lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag) regleras vilken hälso- och sjukvård som ett landsting ska erbjuda asylsökande och vissa andra utlänningar, nämligen den som

1.har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestäm- melser (asylsökande),

2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppe- hållstillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folk- bokförda här i landet (massflyktingar),

3.hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och som inte har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest (förvarstagna), eller

973 § första stycket första meningen HSL, 5 § tandvårdslagen.

983 § första stycket andra meningen HSL, 6 § tandvårdslagen.

994 § första stycket HSL.

100Gruppen beskrivs inte vidare i detta avsnitt utan ska behandlas som bosatta (se vidare avsnitt 2.1).

101Prop. 1981/82:97, s. 11, och prop. 1984/85:79, s. 62.

102Prop. 1981/82:97, s. 120 och prop. 1984/85:79, s. 64.

101

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

4.vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § utlänningslagen (bevispersoner).

Vuxna utlänningar som avses i 1 eller 2 ovan omfattas av 2008 års lag även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning. Detta gäller dock inte om de undanhåller sig verkställighet av beslu- tet och har fyllt 18 år. De av dessa personer som inte har fyllt 18 år omfattas emellertid av 2008 års lag även om de undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning.103

2.4.4Vilken hälso- och sjukvård ska ett landsting erbjuda?

Nedan görs en närmare beskrivning av vilken omfattning (nivå) den vård har som olika personkretsar ska erbjudas av det landsting de är bosatta i alternativt vistas i och i vilken mån den vården är offent- ligt eller enskilt finansierad. För utredningens uppdrag är de asyl- sökande och papperslösa personerna av särskilt intresse.

2.4.4.1Olika nivåer av hälso- och sjukvård, olika subventionsgrad

I vilken omfattning ett landsting eller en kommun ska erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård och på vilka villkor – inklusive eventuell subvention – styrs som tidigare nämnts – av vilken personkrets den vårdbehövande tillhör. I Sverige erbjuds i dag alltså inom ramen för den offentliga vården fullständig vård (för bosatta m.fl.),104 vård som inte kan anstå (för vuxna asylsökande) och omedelbar vård för andra som vistas i ett landsting i landet utan att vara bosatta i lands- tinget (bl.a. papperslösa personer). Innebörden av att vården kan ha olika omfattning (nivåer) beskrivs närmare nedan. Matrisen nedan innehåller en sammanställning av vilken vård respektive personkrets ska erbjudas och om den subventioneras med offentliga medel. Enbart de grupper av särskilt intresse är medtagna – som t.ex. bosatta, asylsökande och papperslösa personer.

1034 § andra stycket 2008 års lag.

104Gäller även för asylsökande som inte har fyllt 18, även om de undanhåller sig verk- ställighet av beslut om avvisning eller utvisning.

102

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Personkrets		Vårdens omfattning	Subvention?
1)	Bosatta inom landstinget	Fullständig hälso- och sjukvård	Ja105
		Fullständig tandvård	Ja106
2)	Asylsökande som inte har fyllt 18 år –	Fullständig hälso- och sjukvård.	Ja107
	även om de meddelats beslut om av-	Fullständig tandvård	Ja108

visning eller utvisning, och även om de undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning.

3)Asylsökande som har fyllt 18 år – även om de meddelats beslut om avvisning eller utvisning, så länge de inte håller sig undan så att beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas.

Om de undanhåller sig verkställighet omfattas de av de villkor som gäller för kategori 4.

Vård som inte kan anstå samt
mödrahälsovård, vård vid abort	Ja109
och preventivmedelsrådgivning
Tandvård som inte kan anstå	Ja110

4)	Personer som befinner sig i Sverige	Omedelbar vård	Nej
	utan att ha ansökt om nödvändiga	Omedelbar tandvård	Nej
	tillstånd för att vistas i landet.
5)	Person som beviljas uppehållstillstånd	Fullständig vård	Ja
	i högst ett år med stöd av 5 kap. 9 §	Fullständig tandvård	Ja
	UtlL.

2.4.4.2Bosatta m.fl. personer inom landstinget

Den slutna och öppna vården för bosatta finansieras i huvudsak av landstingsskatten men även genom statsbidrag.111 De läkemedel som skrivs ut av bl.a. läkare inom den öppna vården och som om- fattas av subventionen ersätts på samma vis genom den s.k. läke- medelsförmånen.112 Läkemedel som ges i den slutna vården är en del av den vården och behandlingen och ingår därför inte i läke-

105Vården subventioneras genom landstingsskatten och statsbidrag.

106För vuxna subventioneras tandvården enligt bestämmelserna i lagen (2008:145) om stat- ligt tandvårdsstöd. För barn och ungdomar till och med det år de fyller nitton år subventioneras tandvården genom landstingsskatten och statsbidrag.

107Vården subventioneras genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. och till den hörande föreskrifter som t.ex. förordningen (1996:1357) om statlig er- sättning för hälso- och sjukvård till asylsökande samt olika föreskrifter utfärdade av Migra- tionsverket.

108Se not nr. 107.

109Se not nr. 107.

110Se not nr. 107

111Förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.

112Lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

103

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

medelsförmånen utan finansieras som en följd av detta av lands- tingsskatt och statsbidrag.113 Detsamma gäller för den vård och be- handling som ges med anledning av att en sjukdom faller under smittskyddslagen (2004:168).

Bosatta patienter betalar en vårdavgift för sin hälso- och sjuk- vård.114 För den slutna och öppna vården samt för läkemedel finns det ett högkostnadsskydd som innebär att patienten vid en viss kost- nadsnivå inte längre behöver betala för kostnaderna utan de finan- sieras genom subventionen.115 Nivåerna är olika beroende på om det rör sig om sluten och öppen vård eller läkemedel. I fråga om öppen- och slutenvården bestämmer dessutom respektive landsting nivå- erna. Några landsting har bestämt att barn och ungdomar inte ska betala någon vårdavgift.

För den ordinarie vuxentandvården gäller att patienten är berät- tigad till statligt tandvårdstöd från Försäkringskassan.116 Tand- vårdsstödet är uppdelat i ett tandvårdsbidrag och ett högkostnads- skydd och kan användas till alla ersättningsberättigande åtgärder. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fastställer i en refe- rensprislista både vilka åtgärder som kan ersättas av staten och med hur mycket.117 Det är vårdgivaren (den offentliga eller privata ut- föraren) som ansöker om tandvårdsstöd hos Försäkringskassan. Er- sättningen betalas direkt till vårdgivaren.

Högkostnadsskyddet inom tandvårdsstödet innebär inte – såsom fallet är i sluten- och öppenvården samt med läkemedel – att pati- enten vid en viss patientkostnad är befriad från att erlägga vård- avgift. Högkostnadsskyddet innebär i stället att del av kostnaden som patienten ska betala minskar vid vissa uppnådda prisintervaller.

Eftersom det i princip råder fri prissättning för tandvård blir vård- avgiften för patienten i praktiken skillnaden mellan vårdgivarens pris för åtgärden och det tandvårdsstöd som utgår.118 Om vårdgivarens pris för åtgärden är lägre än referenspriset baserar sig ersättningen på det faktiska priset.

113Angående begreppet sluten vård se vidare avsnitt 3.5.2.

11426–26 a §§ HSL och 8–17 §§ förordningen (1994:908) om vissa statsbidrag och försäk- ringsersättningar för sjukvård m.m.

11526–26 a §§ HSL angående sluten och öppenvården och 5 § Lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. gällande läkemedel som skrivs ut av läkare.

116Tandvårdslagen (1985:125) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd.

1176 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd.

118Jfr 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) där det beskrivs att ersättningen ska vara skälig. Om patienten anser att priset är oskäligt kan han eller hon stämma vårdgivaren till allmän domstol och yrka att priset ska justeras ner.

104

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Tandvården till barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år är kostnadsfri för patienten och finansieras därför helt genom lands- tingsskatt och statsbidrag.119

Om en patient saknar medel för att betala sin tandvårdsavgift kan han eller hon ansöka hos socialnämnden om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) för att kunna betala avgiften. Om det efter utredning står klart att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt och att vården är en förutsättning för att han eller hon ska uppnå skälig levnadsnivå, beviljas biståndet normalt.

I detta sammanhang kan påpekas att EES-medborgare med uppe- hållsrätt enligt 3 a kap. utlänningslagen (2005:716) som ska vistas i landet i minst ett år, folkbokförs här och omfattas därmed av de regler inom hälso- och sjukvården som gäller för bosatta personer. Samma villkor gäller för de EES-medborgare som omfattas av 3 c § HSL (se vidare avsnitt 2.1). Det är bl.a. studenter och arbetstagare i landet som inte är folkbokförda här.

2.4.4.3De som vistas i ett landsting utan att vara bosatta där

De personer som vistas i ett landsting utan att vara bosatta där kan bl.a. vara personer som är bosatta i Sverige men i ett annat landsting än det som vårdbehovet uppstått i (s.k. utomlänspatienter) eller utlän- ningar. De senare kan vistas i ett landsting tillfälligt eller för en längre tid, några med stöd i lag, t.ex. turister eller ambassadpersonal, och andra utan sådant stöd. De kan exempelvis vara s.k. overstayers (se vidare avsnitt 2.3). De som vistas i Sverige utan nödvändigt till- stånd för att vistas här kallas för papperslösa personer (se vidare av- snitt 2.1). Samtliga personer i dessa persongrupper ska erbjudas ome- delbar vård av vistelselandstinget (angående betydelsen av begreppet omedelbar vård se vidare avsnitt 2.5).

Utomlänspatienter får den vård av det landsting de vistas i när behovet uppstår enligt vad som framgår av Riksavtalet.120 De be- talar samma vårdavgift som de bosatta patienterna. Den eventuella efterföljande vården ges av hemlandstinget sedan de kommit hem. Personen får samma subvention och är skyldig att betala patient- avgift som om behandlingen gjorts av hemlandstinget. Hur kost- naderna fördelas mellan landstingen följer av Riksavtalet.

119Förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. jfr med 7 § första stycket 1samt det riktade statsbidraget och 15 a § första stycket tand- vårdslagen.

120http://www.skl.se/web/Riksavtalet_for_utomlansvard.aspx.

105

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Papperslösa personer får själva betala kostnaden för den hälso- och sjukvård de fått. Den kostnad för den slutna och öppna vården som de ska betala framgår av Riksavtalet. För tandvården saknas ett motsvarande avtal. I stället gäller det pris respektive landsting har för tandvård. För läkemedlen gäller det pris som apoteken tar.

Alla som vistas i en kommun har rätt att ansöka om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och få sitt ärende individuellt prövat. Det har dock visat sig oklart i vilken mån papperslösa personer har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen för t.ex. vårdavgifter. Av praxis synes det framgå att personer som inte är bosatta i Sverige men som har sin egentliga hemvist i landet, dvs. då vistelsen inte har karak- tären av besök, har rätt till bistånd enligt SoL. En utgångspunkt för bedömningen har varit att utländska medborgare som befinner sig tillfälligt i Sverige, t.ex. turister eller affärsresande, har rätt till bi- stånd enbart i akuta situationer.121 Här uppstår alltså en diskussion om papperslösa personer kan anses ha sin egentliga hemvist i en kom- mun i Sverige trots att han eller hon inte är folkbokförd där. Det är dock inte en fråga för utredningen att klarlägga huruvida pap- perslösa personer kan få ett positivt beslut om bistånd enligt social- tjänstlagen för att uppnå skälig levnadsnivå.

I avsnitt 2.4.7 beskrivs närmare hur många landsting som genom egna lokala riktlinjer försöker hitta en ordning för att praktiskt han- tera det behov av hälso- och sjukvård papperslösa personer har. Det handlar om att reglera både tillgången till själva vården och hur den ska finansieras.

2.4.4.4Asylsökande personer

Reglerna om asylsökande personers hälso- och sjukvård samt tand- vård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag).

Asylsökande personer som har fyllt 18 år ska erbjudas hälso- och sjukvård och tandvård som inte kan anstå samt mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning.122 Det gäller även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning, men inte om de håller sig undan verkställighet av beslutet.123 Vad som avses med vård som inte kan anstå beskrivs närmare nedan.

121RÅ 1995 ref. 70, se också SOU 2005:34, s. 99 f.

1226 § jfr med 1–3 och 4 §§ första stycket 1 2008 års lag.

1234 § andra stycket 2008 års lag.

106

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Asylsökande personer som inte har fyllt 18 år ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom landstinget, dvs. fullständig sjukvård och regelbunden fullständig tandvård.124 Detta gäller även om de håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning.125

I förordning (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar finns bestämmelser om den vårdavgift som bl.a. asylsökande per- soner själva ska betala. Av förordningen framgår att asylsökande personer ska betala 50 kr för läkarvård och 25 kr för annan sjuk- vårdande behandling. Asylsökande personer betalar 50 kr för recept- förskrivet läkemedel och för sjukresor är avgiften högst 40 kr. I de fall en asylsökande person inte kan betala sina vårdavgifter kan han eller hon ansöka om bistånd till detta enligt reglerna i lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA). Migrationsverket administrerar det högkostnadsskydd som finns för vårdavgifter som de asylsökande personerna betalar för sjuk-, tandläkar- och apoteks- besök.126

Om barn och ungdomar som är bosatta inom ett landsting är be- friade från att betala vårdavgift ska även asylsökande barn och ung- domar vara befriade från att betala vårdavgift. Asylsökande personer ska inte heller betala vårdavgift för förebyggande barn- och mödra-, förlossnings- eller smittskyddsvård.127

2.4.5Smittskydd

Bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) syftar till att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjuk- domar (1 kap. 1 §) och gäller för alla personer som vistas i Sverige. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom ska av behandlande läkare erbjudas den vård och behandling som behövs för att förebygga eller minska risken för smittspridning. Om det finns behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende ska detta också erbjudas den enskilde (4 kap. 6 §).

Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig

1245 § första stycket jfr med 1–3 och 4 §§ första stycket 1 2008 års lag.

1255 § första stycket jfr med 4 § andra stycket 2008 års lag.

126Se 18 § lagen (1994:137) om mottagande av asylsökanden m.fl., 7 § andra stycket förord- ningen (1994:361) om mottagande av asylsökanden m.fl. samt 5, 7 och 9–10 §§ förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar, den s.k. vårdavgiftsförordningen.

1274 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

107

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konsta- tera om smittsamhet föreligger. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom ska skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs. Om patienten misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och inte samtycker till undersökning och prov- tagning ska läkaren utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren (3 kap. 1 § smittskyddslagen). Det finns också under särskilda förut- sättningar möjlighet för läkare att genomföra tvångsundersökningar (3 kap. 2 §).

Läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för bl.a. bosatta och asylsökande per- soner.128 Denna kostnad ingår inte i läkemedelsförmånen. Papperslösa personer får i dag betala hela kostnaden själv.

2.4.6Hälsoundersökning

Ett landsting ska, om det inte är uppenbart obehövligt erbjuda, bl.a. asylsökande personer en hälsoundersökning.129 Undersökningen motiveras både av individuella hälsoskäl och smittskyddsskäl. Social- styrelsen har tagit fram allmänna råd om hälsoundersökning (1995:4).130 Dessa kommer under år 2011 att ersättas av föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökning till asylsökande m.fl.

Landstingen får ersättning för de hälsoundersökningar man utfört med en schablon som utbetalas av Migrationsverket.131

2.4.7Särskilda lokala riktlinjer för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer

Av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår, som nämnts tidi- gare, att huvudregeln är att landstinget är skyldigt att erbjuda vård till den som vistas där och som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Samtidigt finns reglerna i bl.a. 2008 års lag om hälso- och

1287 kap. 1–3 §§ smittskyddslagen och 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

1297 § 2008 års lag.

130Ingår som i en del av Allmänna råd från Socialstyrelsen (1995:4) Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar.

1318–8a §§ förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsö- kande.

108

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

sjukvård åt asylsökande m.fl. och när det gäller papperslösa personer så finns ingen särskild lagstiftning alls. Sammantaget gör detta att den samlade lagstiftningen upplevs som otydlig och ställer vårdpersonalen inför juridiska tolkningar och avvägningar som är svåra för dem att göra och som de upplever kommer i konflikt med de etiska principer som gäller inom svensk hälso- och sjukvård.

Nästan alla landsting i Sverige har, bl.a. mot bakgrund av att vårdpersonalen upplever en osäkerhet i vardagsarbetet om vilken vård som de ska eller kan ge till papperslösa personer och på vilka vill- kor, tagit fram riktlinjer för hur vård- och ersättningsfrågan för bl.a. dessa personer i praktiken ska hanteras inom landstinget (jfr exem- pel i bilagorna 3–7).132

Utredningen har tagit del av de flesta av dessa lokala riktlinjer och har kunnat konstatera att utformningen av och innehållet i dem vari- erar mellan landstingen. Utredningen har dock kunnat konstatera att det gemensamma för de flesta av dem är att de förespråkar en ordning i förhållande till papperslösa personer som innebär att lands- tinget ska erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård och att kostnaden för den givna vården är något som ska regleras i efterhand. Vissa lands- ting har också valt att gå längre än vad lagstiftningen föreskriver när det gäller skyldigheten att erbjuda vård. Motivet för dessa lokala rikt- linjer är, enligt vad som uppgivits för utredningen, ett försök från landstingens sida som arbetsgivare att förtydliga situationen så att vårdpersonalen i sitt vardagsarbete inte ska behöva känna sig osäkra över sina skyldigheter eller möjligheter att ge vård.

Som ett exempel på en sådan riktlinje som utredningen tagit del av kan nämnas riktlinjerna i Skåne läns landsting (se bilagorna 5 och 6). Genom en år 2008 beslutad policy ska vuxna tidigare asylsö- kande personer som fyllt 18 år och som håller sig undan verkstäl- lighet av beslut om avvisning eller utvisning erbjudas samma vård och erlägga samma patientavgifter som asylsökande personer, vilket gäller både hälso- och sjukvård och tandvård. Beslutets laglighet har prövats av Länsrätten i Skåne län.133 Eftersom landstinget är skyl- digt att erbjuda vård till den som vistas där och som behöver omedelbar hälso- och sjukvård konstaterade länsrätten att beslutet inte står i strid med lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunal- lagen (1991:900). När det gäller frågan om hur likabehand-

132Sigvardsdotter, E.: Vård för papperslösa i Sveriges landsting – lokala riktlinjer och tillämpningsanvisningar, Kulturgeografiska institutionen, Uppsala universitet, publicerad på http://erikasigvardsdotter.files.wordpress.com/2009/11/vard-for-papperslosa-i-sverige2.pdf.

133Dom den 16 juni 2009, mål nr 5184-08.

109

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

lingsprincipen hade beaktats (att landstingsmedlemmar enligt 2 kap. 2 § kommunallagen ska behandlas lika) menade länsrätten att för- farandet inte stred mot denna princip eftersom vården inte är kost- nadsfri utan de ”gömda” patienterna ska erlägga patientavgift med samma belopp som andra patienter. Domstolen förklarade också att den omständigheten att vissa individer inte kan betala för vården inte förändrar det faktum att beslutet innebär att landstings- medlemmarna behandlas lika. I en dom i Länsrätten i Stockholms län har det emellertid bedömts olagligt för ett landsting att fatta ett beslut om att avskriva papperslösas vårdskulder.134 Ingen av domarna har överklagats. Något prejudicerande avgörande föreligger således inte (se vidare avsnitten 6.1 och 6.2).

Ett annat exempel på en lokal riktlinje som utredningen har tagit del av är det verkställighetsbeslut som gäller i Stockholms läns landsting (se bilaga 3). Landstinget klargör i beslutet bl.a. att pap- perslösa personer ska erhålla behövlig vård för akutsjukdom, medi- cinskt nödvändiga återbesök samt omedelbar nödvändig vård för destruktiva, progredierande sjukdomar. Bedömningen görs av vård- ansvarig läkare i enlighet med förarbetena och Socialstyrelsens All- männa råd 1995:4. Förlossningsvård och mödravård hänförs till omedelbar vård/vård som inte kan anstå. Verkställighetsbeslutet inne- bär också att det i praktiken finns samma tillämpning gällande smittskydd för vård och behandling av allmänförlig sjukdom för denna målgrupp som för asylsökande personer inom Stockholms läns landsting.135

2.4.8Fullständig hälso- och sjukvård och regelbunden fullständig tandvård åt bosatta personer m.fl.

Som nämns i bl.a. avsnitt 2.4.1 har rätten till hälsa i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen kommit till uttryck inte som en rättighet för enskilda patienter utan som en skyldighet för landstinget att erbjuda god hälso- och sjukvård respektive god tandvård. Patienter, vare sig de är bosatta i landet eller inte, har ingen legal möjlighet att kräva en viss typ av vård eller behandling. Eftersom HSL är en s.k. ramlag anges det inte konkret i lagen vilken vård och behandling som ska

134Dom den 16 april 2007, mål nr 19206-06.

135Av verkställighetsbeslutet följer bl.a. att: ”Smittskyddspatienter betalar inte men vi måste debitera vårdkostnaden. Gäller både sluten- och öppenvården. Alltså samma regler som för alla andra patienter.” (Jfr 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa ut- länningar).

110

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

erbjudas i varje enskilt fall. Vilken vård och behandling som är lämplig och motiverad att sätta in för att medicinskt förebygga, ut- reda och behandla sjukdomar och skador avgörs utifrån ett förhål- landevis komplext och svåröverblickbart system. Ytterst avgörs det av medicinskt ansvarig behandlande personal. Av patientsäkerhets- lagen (2010:659) framgår bl.a. att hälso- och sjukvårdens personal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet samt att en patient ska ges sakkunnig och omsorgs- full hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.136

Härutöver ska personalen beakta bl.a. de prioriteringar lands- tingen och kommunerna ska göra inom vården.137 Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer som ett stöd vid prioriteringar och som ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på.138

Sammantaget har detta när det gäller vård enligt HSL beskrivits som fullständig sjukvård. I fråga om tandvård handlar det om samma nivå för vuxna (5 § tandvårdslagen) samt regelbunden och full- ständig tandvård åt barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller nitton år (7 § 1 tandvårdslagen).

2.4.9Omedelbar vård åt papperslösa personer m.fl.

Om någon vistas inom ett landsting utan att vara bosatt där och be- höver omedelbar hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, ska lands- tinget erbjuda sådan vård.139 Det gäller bl.a. s.k. utomlänspatienter, turister och de papperslösa personer som inte har fyllt 18 år och som inte ansökt om tillstånd för att vistas här.140

Av förarbetena till HSL framgår bl.a. följande i fråga om omedel- bar vård.141

136Den 1 januari 2011 upphävdes lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvår- dens område (LYHS). Lagen har ersatts av en ny patientsäkerhetslag (2010:659), som trädde ikraft den 1 januari 2011, och motsvarande regel som i LYHS finns nu intagen i lagens 6 kap. Se vidare prop. 2009/10:210.

137Av 2 § andra stycket sista punkten HSL framgår att den av landstingen erbjudna hälso- och sjukvården ska organiseras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Genom förarbetena till bestämmelsen (prop. 1996/97:60; den s.k. prioriteringspro- positionen) framgår det närmare hur de här prioriteringar inom vården är tänkta att tillämpas. Socialstyrelsen har också givit ut olika föreskrifter och allmänna råd om prioriteringar inom vården.

138Nationella riktlinjer (http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer).

1394 § första stycket HSL och 5 § tandvårdslagen.

140Prop. 1981/82:97, s. 119 f. och prop. 1984/85:79 s. 27 ff.

141Prop. 1981/82:97, s. 119 f.

111

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Huvudprincipen i 3 § HSL, att vårdskyldigheten ska omfatta en- dast de som är bosatta inom landstinget, måste kompletteras med bestämmelser för de fall då behovet av omedelbar vård uppkommer. Det är självklart att den som har ett akut behov av vård ska tas om hand på närmaste sjukhus eller annan mottagning där adekvat vård kan ges oavsett var han eller hon är folkbokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelse- orten. Bestämmelsen innehåller därför en regel om att landstinget är skyldigt att tillhandahålla också dem som inte är bosatta inom landstinget omedelbar hälso- och sjukvård. Skyldigheten omfattar såväl den som är bosatt i ett annat landsting som den som inte är bosatt i landet, t.ex. en utlänning på tillfälligt besök i landstings- kommunen.

Någon närmare precisering av gränserna för vad som ska anses som ”omedelbar vård” ges inte i förarbetena till HSL – detta ska prö- vas från fall till fall. Ett försök att definiera begreppet ”omedelbar vård” har i förarbetena gjorts enligt följande. Läkaren eller annan som svarar för vården ska liksom dittills varit fallet avgöra om en vård- sökande behöver omedelbar vård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller där han eller hon annars har att söka vård. Skyldigheten att ombesörja vård gäller dock i princip endast så länge den vårdbehövande inte utan men kan flyttas till t.ex. det egna landstingets sjukhus. I de flesta fall torde det sannolikt inte bli aktuellt att förflytta patienten men i vissa fall kan vårdbehovet bli långvarigt och då bör patienten också förflyttas. Eftersom den vårdskyldighet det är fråga om är betingad av ett akut vårdbehov bör skyldigheten inte gälla längre än vad som från saklig synpunkt är motiverat. Något hinder för att huvudmannen bereder vård i större omfattning finns inte. Många gånger är det kanske med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet både önsk- värt och lämpligt att så sker. Det bör dock understrykas att skyl- digheten för landstingen att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård avser endast skyldigheten att svara för att lokaler, personal och ut- rustning står till förfogande, men inte att tillhandahålla vården kost- nadsfritt eller till ett särskilt lågt pris. Det bör också erinras att lands- tingen genom det s.k. Riksavtalet har åtagit sig att ge utomläns- patienter mer än bara akut hälso- och sjukvård.

Av förarbetena till tandvårdslagen framgår bl.a. följande i fråga om omedelbar vård.142

142 Prop. 1984/85:79, s. 64.

112

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Det är självklart att den som har ett akut behov av tandvård ska tas om hand på en närbelägen tandläkarmottagning där adekvat tand- vård kan ges, oavsett var han eller hon är folkbokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelse- orten. Bestämmelsen innehåller därför en föreskrift om att landstinget är skyldigt att erbjuda också dem som inte är bosatta i landstinget omedelbar tandvård. Skyldigheten omfattar såväl den som är bosatt i ett annat landsting som den som inte är bosatt i landet, t.ex. en utlänning på tillfälligt besök inom landstingets område. Någon när- mare precisering av gränserna för vad som ska anses som ”omedelbar vård” kan inte anges här. Det får prövas från fall till fall. Tandläkaren får avgöra om en vårdsökande behöver omedelbar tandvård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller där han eller hon annars har att söka vård. Skyldigheten att erbjuda tandvård avser dock endast den akuta vård och behandling som behövs. Det bör också understrykas att skyldigheten för lands- tinget att erbjuda omedelbar tandvård avser endast skyldigheten att svara för att lokaler, personal och utrustning finns att tillgå – genom folktandvården eller en privat verksam tandläkare – men inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris.143

2.4.10Vård åt vissa asylsökande personer m.fl.

2.4.10.1Fullständig hälso- och sjukvård åt asylsökande personer som inte har fyllt 18 år och gömda barn

Som framgått ovan jämställs asylsökande personer som inte har fyllt 18 år med bosatta i samma ålder, oavsett om de sökt asyl och väntar på beslut eller håller sig gömda. De ska således erbjudas vad som kan kallas fullständig vård. Papperslösa personer som inte är gömda, dvs. sådana som aldrig har varit asylsökande, omfattas inte av denna vård.

143 Jfr not 54. Det är av särskild betydelse att så mycket tandvård som 70 procent utförs av privata vårdgivare. Dessutom är det en särskild omständighet att vuxentandvården inte finan- sieras genom medel från beställaren landstingen, utan enbart genom medel från patienten. Man har låtit berätta för oss att det ändå förekommer informella betalningsströmmar mellan landsting och vårdgivare då tandvård som inte omfattas av subventionen utförs. Det är många gånger ett villkor för att en privat vårdgivare ska ta sig an en patients akuta tandvårdsbehov.

113

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.4.10.2 Vård som inte kan anstå åt vuxna asylsökande

Asylsökande personer som har fyllt 18 år ska erbjudas vård som inte kan anstå samt mödravård, vård vid abort och preventivmedelsråd- givning.144

Begreppet vård som inte kan anstå beskrivs första gången i förarbe- tena till lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande (LMA).145 Det fördes dock inte in i lagen. Av förarbetena framgår bl.a. att hälso- och sjukvård ska lämnas för asylsökande personer m.fl. när det föreligger ett behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå.146 Vidare sägs att innebörden av att landstingen ska erbjuda omedelbar vård är en skyldighet att erbjuda asylsökande personer akut sjukvård, att den praxis som har utvecklats när det gäller inne- hållet i akutvårdsbegreppet är vidare än den gängse medicinska ter- minologin ”plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom”.

Socialstyrelsen har i sina allmänna råd (1995:4, Hälso- och sjuk- vård för asylsökande och flyktingar) för asylsökande personer tolkat innehållet i omedelbar vård och vård som inte kan anstå på följande vis.147

Hänsyn vid bedömningen måste enligt Socialstyrelsen tas till patien- tens möjligheter att få vård inom en nära framtid och att den asyl- sökande inte som andra patienter kan hänvisas till hemlandsting eller hemland för vård i de fall vårdbehovet kan anstå några dagar eller någon vecka. Socialstyrelsen har mot den bakgrunden ansett att den asylsökande personens behov av vård måste bedömas i perspektivet att det kan dröja flera månader innan han eller hon har möjlighet att få annan vård än akut vård. Avgörande för bedömningen är om en fördröjning av vårdinsatserna kan leda till allvarliga följder för patien- ten (eller – när det gäller smittskyddsåtgärder – för samhället). Detta kan gälla fara för patientens liv, t.ex. till följd av risk för kväv- ning eller förblödning. Även den omständigheten att en behandling som genomförs senare ger avsevärt sämre prognos eller ökade risker för komplikationer måste väga tungt i bedömningen om vård bör ges. Negativa följder för patienten som att ett dröjsmål medför svår värk, svår ångest eller svår depression måste vägas in i bedömningen

1446 § 2008 års lag.

145Prop. 1993/94:94, bl.a. under rubriken Propositionens huvudsakliga innehåll.

146I 6 § 2008 års lag används begreppet ”vård som inte kan anstå” för den vård vuxna asyl- sökande ska erbjudas utöver den omedelbara vård som följer av HSL och tandvårdslagen. Socialstyrelsen använder det i förarbetena till LMA ursprungliga begreppet ”omedelbar vård eller vård som inte kan anstå” i de Allmänna råden om hälso- och sjukvård åt asylsökande.

147De allmänna råden kommer inom kort att ersättas av föreskrifter, allmänna råd och webbaserad vägledning till 2008 års lag.

114

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

om vården kan anstå. När det gäller tortyrskador bör bedömningen göras särskilt omsorgsfullt. Vid befarade epidemiska situationer kan vaccination bli aktuell.

I förarbetena till 2008 års lag tas också frågan upp om när en vårdinsats lämpligen ska göras. Inte minst gäller detta inom psykia- trin.148 Vid en för snäv tolkning finns en risk för att behandlings- insatser sätts in så sent att patientens sjukdomstillstånd allvarligt förvärras och att behandling i mer resurskrävande former måste sättas in.

Socialstyrelsen ger vidare i sina allmänna råd stöd för att asyl- sökande personer med psykiska problem ska erbjudas behandling inom primärvården t.ex. genom krisstöd för bearbetning av trauma- tiska händelser. Avgörande för att sådana vårdinsatser ska sättas in i ett tidigt skede är att insatsen bedöms kunna förhindra att allvarliga sjukdomstillstånd, som kräver en mer omfattande behandling, utveck- las. Även inom den somatiska vården kan tidiga insatser vara befoga- de när de ges för att förhindra att patienten drabbas av allvarliga akuta sjukdomstillstånd och de tidiga insatserna därigenom även kan minska användningen av resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett exempel är information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjuk- domstillstånd, t.ex. diabetes och astma.

Socialstyrelsen pekar på att vård som kräver långvariga behand- lingstider och inte är av akut karaktär inte bör påbörjas när ett av- brytande kan få negativa följder för en asylsökande person som inte tillåts stanna i Sverige. Som exempel kan nämnas omfattande opera- tioner eller behandlingar i flera etapper som inte säkert hinner slut- föras före avgörandet i tillståndsfrågan. Omedelbar vård eller vård som inte kan anstå innefattar även därmed sammanhängande följd- insatser som exempelvis fullföljande av behandling mot tuberkulos, röntgenkontroll av frakturläkning, borttagande av gips och suturer, tandprotes om tandextraktioner utförts på ersättningsberättigad indikation, benprotes vid amputation, vid behov lån av rullstol eller andra handikapphjälpmedel m.m.

Till behovet av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå räknas enligt Socialstyrelsen även akuta, infektiösa tillstånd i tänderna och deras omgivning, svåra smärttillstånd av varierande orsak samt trau- matiska tandskador av sådan natur att de kräver omedelbart om- händertagande. Vid traumafall bör en noggrann gränsdragning ske mellan vad som kan anses fordra omedelbar vård och vad som inte kan

148 Prop. 2007/08:105, s. 29 f.

115

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

anses kräva detta. Förlust av en eller flera tänder i samband med trauma medför oftast behov av temporär protetisk ersättning medan den definitiva protetiska behandlingen får anstå. Vid frakturerad tand- krona bör roten skyddas med provisorisk kronersättning. Sekun- därkariesangrepp i anslutning till kron- eller brokonstruktioner, som kan äventyra bibehållandet av konstruktionen, bör åtgärdas. Fastsätt- ning av lossnad krona, lagning av avtagbar protes samt ersättning av sådan protes som gått förlorad eller skadats så att den inte kan lagas, bör även ingå i ersättningsberättigad vård under förutsättning att protesen kan anses absolut nödvändig från estetisk och funktionell synpunkt för den vårdsökande. Vid akuta fall med pulpaskada eller osteit bör lämpligheten av rotbehandling eller extraktion prövas var- vid indikationerna för extraktion vidgas. Därvid bör hänsyn tas till inte bara tandens värde från funktionell och estetisk synpunkt utan även till den vårdsökandes bettstatus i övrigt.

En asylsökande person kan inte som andra patienter hänvisas till sitt hemlandsting eller hemland för vård då denne av ansvarig läkare inte längre bedöms vara i behov av omedelbar vård. Statlig ersätt- ning kan lämnas för vård som ges efter det akuta skedet till dess patienten skrivs ut från sjukhus eller den pågående vårdperioden i öppen vård kan avslutas.

2.5Ersättning till landstingen och kommunerna för kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsökande och papperslösa personer

2.5.1Inledning

I detta avsnitt redogörs för hur landstingen ersätts av staten för kostnaderna för den hälso- och sjukvård de ger bosatta, asylsökan- de och papperslösa personer. Det handlar därmed om att beskriva hur landstingen utöver sina intäkter via landstingsskatten får den vård och behandling de ger personer inom sitt lansting finansierad. Nedan följer en sammanfattande matris om detta.

116

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Personkrets	Vårdens omfattning	Ersättningsform
1) Bosatta inom landstinget	Fullständig sluten (inkl.	Generellt statsbidrag/vårdavgifter
	läkemedel) och öppen vård
	Vuxentandvård	Tandvårdsstöd/vårdavgifter
	Regelbunden fullständig	Riktat statsbidrag
	barntandvård
	Läkemedel (i öppenvården)	Läkemedelsförmån/vårdavgifter

2) Asylsökande som inte har	Fullständig sluten (inkl.	Ersättning enligt
fyllt 18 år	läkemedel) och öppen vård	SFS 1996:1357/vårdavgifter
	Regelbunden fullständig	Ersättning enligt
	tandvård	SFS 1996:1357 och riktade
		statsbidrag
	Läkemedel (i öppenvården)	Ersättning enligt
		SFS 1996:1357/vårdavgifter

3)Asylsökande som inte har fyllt 18 år om de undan- håller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning, dvs. som har blivit papperslösa.

Fullständig sluten (inkl.	Ingen statlig finansiering utgår
läkemedel) och öppen vård
Fullständig tandvård	Ingen statlig finansiering utgår
Läkemedel (i öppenvården)	Ingen statlig finansiering utgår

4) Asylsökande som har fyllt	Vård som inte kan anstå i	Ersättning enligt
18 år – även om de med-	sluten och öppenvården samt	SFS 1996:1357/vårdavgifter
delats beslut om avvisning	mödrahälsovård, vård vid
eller utvisning, så länge	abort och preventivmedels-
de inte håller sig undan	rådgivning (inkl. läkemedel)
så att beslut inte kan	Hälsoundersökning	Ersättning enligt SFS 1996:1357
verksställas	Tandvård som inte kan anstå	Ersättning enligt
	Tandvård som inte kan anstå	Ersättning enligt
		SFS 1996:1357/vårdavgifter
	Läkemedel (i öppenvården)	Ersättning enligt
		SFS 1996:1357/vårdavgifter

5)Tidigare asylsökande som håller sig undan beslut om avvisning eller utvisning och som har fyllt 18 år samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att visats i landet

Omedelbar sluten (inkl.	Patienten betalar själv kostnaden
läkemedel) och öppen vård	för sjukvården eller genom privat/
	allmän försäkring i hemlandet
Omedelbar tandvård	Patienten betalar själv kostnaden
	för tandvården eller genom privat/
	allmän försäkring i hemlandet
Läkemedel (i öppenvården)	Patienten betalar själv kostnaden
	för läkemedlet eller genom privat/
	allmän försäkring i hemlandet

117

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Hälso- och sjukvård i Sverige finansieras främst genom lands- tingsskatten, men också genom statliga bidrag och vårdavgifter från patienter (se vidare nedan). När det gäller ersättning till landsting och kommuner för kostnader för hälso- och sjukvård är utifrån utred- ningens uppdrag främst följande grupper av personer att beakta:

1.bosatta,

2.asylsökande som inte har fyllt 18 år,

3.asylsökande som har fyllt 18 år,

4.asylsökande som inte har fyllt 18 år och som håller sig undan beslut om verksställighet av avvisning eller utvisning (gömd pap- perslös),

5.asylsökande som har fyllt 18 år och som håller sig undan beslut om verksställighet av avvisning eller utvisning (gömd pappers- lös), och

6.personer som vistas i landet utan att ha ansökt om tillstånd för detta (papperslös).

För grupperna 2 och 4 har landstingen samma vårdansvar som för gruppen 1. Landstingen ska alltså skilja på olika kategorier asyl- sökande och papperslösa personer när de ger vård. Detta avspeglar sig i viss mån i regleringen av hur landstingen och kommunerna er- sätts för den vård och behandling de ger.

2.5.2Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt bosatta personer m.fl.

Bosatta personer i ett landsting ska alltså erbjudas fullständig hälso- och sjukvård (se vidare avsnitt 2.4). Vid sidan av landstingsskatten finansieras bosatta m.fl.149 personers:

•sluten och öppen vård genom ett generellt statsbidrag och vård- avgifter upp till ett högkostnadsskydd,150

•läkemedlen, utanför sluten vård och smittskyddet, genom läke- medelsförmånen151 och vårdavgifter upp till ett högkostnads- skydd, och

149Detta gäller även s.k. kvarskrivna personer samt asylsökande och ”gömda” personer som inte fyllt 18 år (se vidare nedan).

150HSL jämförd med förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersätt- ningar för sjukvård m.m.

151Lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m.

118

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

•tandvården för barn och ungdomar t.o.m. att de fyllt 19 år genom det generella statsbidraget152 samt

•tandvården för övriga genom det statliga tandvårdsstödet och vårdavgifter.153

2.5.2.1Ersättningar till landsting och kommuner för utlänningar som likställs med bosatta

Asylsökande personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning och som inte har fyllt 18 år ska erbjudas motsvarande hälso- och sjukvård som bosatta inom respektive lands- ting, dvs. vård som har beskrivits som fullständig sjukvård och regel- bunden och fullständig tandvård. Dessa personer omfattas däremot inte av det ersättningssystem som beskrivs ovan i 2.5.2. Deras hälso- och sjukvård bekostas genom landstingsskatten. I vart fall kan de inte räknas så att ett landsting kan få betalt enligt schablonen. Ännu mindre kan de bli föremål för en begäran om särskild ersättning en- ligt principerna för de s.k. 100 000-kronorsfallen (se avsnitt 2.5.3).

2.5.2.2Migrationsverkets fortsatta ansvar i vissa fall sedan uppehållstillstånd meddelats

Migrationsverket har även administrativt ansvar efter beslut om uppe- hållstillstånd för asylsökande personer som har varaktigt behov.154 Detta är alltså också ett undantag från regeln i HSL om att lands- tinget eller en kommun ska erbjuda fullständig hälso- och sjukvård åt samtliga i sitt område bosatta eller boende personer. En kommun och ett landsting har rätt till ersättning från staten för kostnader för hälso- och sjukvård, som på ordination av läkare varaktigt måste be- redas bl.a. en utlänning, på grund av en sjukdom eller ett funktions- hinder som utlänningen hade när han eller hon först togs emot i en kommun eller som annars har ett direkt samband med utlänningens situation som skyddsbehövande. Ersättning lämnas endast om vården bedöms ha en varaktighet av minst tre år. Ersättningens storlek be-

152Tandvården för barn och ungdomar är kostnadsfri för patienten (15 a § tandvårdslagen (1985:125).

153Lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd jfr med 4 § tandvårdslagen (1985:125). Det finns också särskilda regler för personer med särskilda behov, t.ex. personer som omfattas av lagen 1993:377) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

154Det följer av förordning (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar.

119

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

stäms enligt Riksavtalet för utomlänsvård om inte annat avtalats.155 Statlig ersättning ges också via Migrationsverket till kommuner och landsting för insatser för skyddsbehövande och vissa andra utlän- ningar som avses i 3 § och som före utgången av november 2010 först togs emot i en kommun.156 Ett landsting har rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård av en utlänning som på grund av en sjukdom eller en funktionsnedsättning som utlänningen hade när han eller hon först togs emot i en kommun, eller som annars har ett direkt samband med utlänningens situation som skyddsbehövande, måste beredas varaktig vård som ordine- rats av läkare. Även dessa personer kan vara bosatta i dem mening som avses i HSL.

2.5.3Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer

Landstingen ersätts för den hälso- och sjukvård som de ger till asyl- sökande personer genom statsbidrag till landstingen och kommu- nerna via Migrationsverket och vårdavgifter från patienterna.157 I de fall den statliga ersättningen inte räcker till finansieras även asyl- sökande personers hälso- och sjukvård genom landstingsskatten.

Ersättningen för den slutna och öppna vården består dels i en schablonersättning per asylsökande person (angående storleken på schablonen se nedan) dels, i förekommande fall ersättning i särskild ordning för kostnadskrävande vård (de s.k. 100 000-kronorsfallen, se vidare nedan).158 Landstingen får ersättning enligt schablon också för de gömda som inte fyllt 18 år.159

Öppenvårdsapoteken får ersättning av Migrationsverket för de läkemedel som skrivs ut till asylsökande personer.160

Av förarbetena till lagen (1994:137) om mottagande av asylsökan- de m.fl. framgår bl.a. att det statliga ersättningssystemet måste ut- formas så att kostnaderna kan kontrolleras och systemet är admini-

1553 § jfr med 26 och 33 §§ förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar.

156Förordning (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.

157Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande och förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

1586 § Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

159Regeringen och Landstingsförbundet kom i april 2000 överens om att landstingens åtagande att lämna hälso- och sjukvård samt tandvård åt de s.k. gömda barnen endast ersätts genom den schabloniserade ersättningen.

1609 § Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

120

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

strativt hanterbart.161 Vidare sägs att en schabloniserad ersättning bör eftersträvas och kompletteras med någon form av särskild ersättning för särskilt kostnadskrävande vård.

Av förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande följer att ersättning ges:162

•när det gäller asylsökande som har fyllt 18 år för omedelbar vård och vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, vård och åtgärder en- ligt smittskyddslagen (2004:168) samt omedelbar tandvård och tandvård som inte kan anstå,

•när det gäller asylsökande som inte har fyllt 18 år för hälso- och sjukvård samt tandvård.

Man skiljer alltså såvitt avser ersättningsbestämmelserna mellan asyl- sökande personer som inte har fyllt 18 år och de som har det. Vidare framgår att Migrationsverket ska ersätta landstingen och kommunerna för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer:

•dels med en schablonsumma per asylsökande som vistas i lands- tinget/kommunen den sista dagen i varje kvartal,163

•dels i förekommande fall, ersättning i särskild ordning för kost- nadskrävande vård, de s.k. 100 000-kronorsfallen.164

Schablonersättningen är per asylsökande person år 2011:

•3 440 kr per person för barn och ungdomar som är under 19 år,165

•4 075 kr per person för vuxna, mellan 19 och 60 år,

•5 185 kr per person som var 61 år eller äldre.

I schablonbeloppen inkluderas ersättning för tolk, hjälpmedel, trans- port eller sjukresa i samband med vård enligt förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

Ersättningen i särskild ordning beräknas enligt Riksavtalet för utomlänsvård som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tar fram.

161Prop. 1993/94:94 s. 59.

1622 § andra–tredje styckena.

1636 § andra stycket förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

1647 § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

165Regeln är inte utformad så att det motsvarar regeln om vård till unga, dvs. schablonen är för de som inte har fyllt 19 år medan regeln om vård gäller för personer som inte fyllt 18 år.

121

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Det utgår också schablonersättning om ca 2 000 kr per hälso- undersökning, som utbetalas efter ansökan sedan undersökningen genomförts.166

Migrationsverket utbetalar även den statliga ersättning som öppen- vårdsapoteken har rätt till för receptförskrivna läkemedel för asyl- sökande.167

Migrationsverkets redovisning av statens samlade kostnader för hälso- och sjukvården åt asylsökande m.fl. för år 2009 uppgick till drygt 712 miljoner kr (drygt 709 miljoner kr för 2010). Detta har bestått i schablonersättning, ersättning i särskild ordning för kost- nadskrävande vård, hälsoundersökning m.m. enligt tabellen nedan. Kostnaden för år 2009 lyfts särskilt fram för att jämföra med den upp- gift om utbetalad ersättning för vård som ersätts genom schablonen som SKL tagit fram för samma år (se nedan).

Migrationsverkets kostnader för asylsökande år 2008–2010168

		Period (År)
	2008	2009	2010
Schablonersättning, sjukvård	597 119 tkr	552 222 tkr	531 966 tkr
Särskilt kostnadskrävande vård	112 496 tkr	108 662 tkr169	113 748 tkr
Hälsoundersökningar	31 765 tkr	20 466 tkr	27 327 tkr
Läkemedel	31 017 tkr	30 877 tkr	36 240 tkr

Summa	772 397 tkr	712 227 tkr	709 281 tkr

Under år 2010 avgjorde Migrationsverket 31 256 asylansökningar, år 2009 rörde det sig om 27 359 ansökningar och år 2008 om 33 845 ansökningar.170

1666 a § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård åt asylsö- kande.

167Ersättningsregler finns i 9 § förordningen (1996:137) om mottagande av asylsökanden m.fl. (LMA).

168Migrationsverkets årsredovisningar för åren 2009 0ch 2010, not 9 respektive år.

169SKL har i anslutning till redovisningen av enkäten för 2009 uppgett att landstingen krävde in 106 miljoner kr för särskilt kostsam vård för år 2009.

170Migrationsverkets årsredovisning 2010, s 22.

122

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.5.4Ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer

För den omedelbara hälso- och sjukvård som landstingen och kom- munerna ska erbjuda papperslösa personer utgår ingen statlig ersätt- ning. Den finansieras därför helt genom vårdavgifter från vårdmot- tagaren, och bestäms enligt den prislista som gäller för landsting och kommuner när de vårdar utomlänspatienter (Riksavtalet). Det får dock konstateras att hälso- och sjukvården som tillhandahålls papperslösa personer i praktiken finansieras via landstingets budget. Det hänger samman med att landstingen sällan får betalt för den vård som givits eller arbetar aktivt för att driva in skulden.171

2.5.5Landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ges åt asylsökande personer och som ersätts med schablonen

Migrationsverket betalar ut schablonersättningen utifrån hur många asylsökande personer som bor per upptagningsområde.172 Detta sker kvartalsvis och beslutas av verket och utbetalas per automatik.

SKL gör årligen en enkätundersökning om landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ersätts via schablonen. Landstingens kostnader för asylsjukvården har tidigare överstigit den statliga er- sättningen. Under år 2006 närmade sig dock den statliga ersätt- ningen landstingens kostnader, och för åren 2007–2008 visade SKL:s sammanställningar att statens ersättning totalt täckte landstingens kostnader. Med stöd av undersökningen år 2010 konstaterar emel- lertid SKL att landstingen för år 2009 hade ett samlat underskott på 69 miljoner kr. Ersättningen från staten uppgick till 549 miljoner kr medan kostnaden var 618 miljoner kronor.

Landstingen beräknade sina kostnader för sjukvård åt asylsökande personer enligt bestämmelserna i Riksavtalet för utomlänsvård. De kostnader som redovisas här har alltså sin grund i en fastställd regio- nal prislista, som har upprättats inom respektive sjukvårdsregion.

Den genomsnittliga kostnaden per asylsökande person som ska finansieras med statlig ersättningsschablon ökade från 2008 till 2009 med 14 procent, från 15 580 kr till 17 740 kr. Av nedanstående tabell

171Jfr e-post från Kronofogdemyndigheten till utredningen (Dnr S 2010:01/2011/2).

172Se 6 § första stycket lagen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

123

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

framgår nivån på denna kostnad, exklusive ”100 000-kronorsfallen”, under åren 2006–2009.

Den genomsnittliga kostnad per asylsökande person som finansierades med statlig schablon år 2006–2009

År	2006	2007	2008	2009
Kronor	14 050	15 140	15 580	17 740

Inkluderas kostnaderna för de s.k. 100 000-kronorsfallen blev genom- snittskostnaden för de asylsökande personernas hälso- och sjukvård samt tandvård under år 2009 20 800 kr. Motsvarande kostnad för bosatta samma år var 18 840 kr.

Den genomsnittliga statliga schablonersättningen per asylsökande person ökade från 2008 till 2009 med 2,6 procent från 15 366 kr till 15 758 kr. I dessa belopp ingår inte ersättning för 100 000-kronors- fallen. Av följande tabell framgår nivån på den genomsnittliga stat- liga schablonersättningen per individ under åren 2006–2009.

Genomsnittlig statlig schablonersättning per asylsökande person år 2006–2009

År	2006	2007	2008	2009
Kronor	13 131	15 292	15 366	15 758

I den undersökning som Institutionen för Hälso- och Sjukvårds- ekonomi (IHE) utfört på utredningens uppdrag finns mer utförliga uppgifter om kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsö- kande och papperslösa personer (se bilaga 2).

2.6Medicinsk etik

2.6.1Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter

Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.173 En patient

173 Den tidigare bestämmelsen i 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) har den 1 januari 2011 ordagrant förts över till patientsäker- hetslagen.

124

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genom- föras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och re- spekt.

Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal framgår av 1 kap. 4 § samma lag. Som sådan personal avses enligt lagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter.

Av 6 kap. patientsäkerhetslagen följer vidare att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (2 § första stycket) och att han eller hon är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (4 § första stycket).

Patientdatalagen (2008:355), som gäller alla vårdgivare oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi, och som tillämpas på hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) innehåller bestämmelser om behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Av 1 kap. 2 § denna lag framgår att informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patient- säkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet.

Hälso- och sjukvården och dess personal står enligt bestämmel- serna i 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen under tillsyn av Socialsty- relsen. Om Socialstyrelsen får kännedom om att hälso- och sjuk- vårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter i enlighet med be- stämmelserna i patientsäkerhetslagen eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska Socialstyrelsen vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras (7 kap. 29 § patient- säkerhetslagen). Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för be- slut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller be- gränsning av förskrivningsrätt, ska styrelsen anmäla detta till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (7 kap. 30 § patientsäkerhetslagen). Är hälso- och sjukvårdspersonal skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska Socialstyrelsen, förutom i vissa undantagsfall, göra anmälan till åtal (7 kap. 29 § andra stycket patientsäkerhetslagen).

125

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.6.2Vetenskap och beprövad erfarenhet samt den medicinska etikens olika regler och grundprinciper

2.6.2.1Vetenskap

Som framgått ovan är personal inom hälso- och sjukvården ålagda att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad er- farenhet.

Vetenskap är ett begrepp som kan sägas innebära ett system av beprövade metoder som används för att så noggrant som möjligt undersöka, beskriva och förklara verkligheten jämte mängden av säker kunskap vunnen därmed.174

2.6.2.2Beprövad erfarenhet

Begreppet beprövad erfarenhet är inte närmare definierat i lag. För definition av begreppet brukar vanligen (exempelvis i Alternativ- medicinkommitténs huvudbetänkande SOU 1989:60) hänvisas till ett uttalande av Socialstyrelsen från år 1976:

När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara be- gränsade.

Beprövad erfarenhet kan också vara konsensus i läkarkåren, behand- lingstradition, professionellt omdöme, sunt förnuft, klinisk blick och lyhördhet till vars och ens personliga värderingar.175

2.6.2.3Lagar, etiska regler och grundprinciper styr vårdpersonalen

Som framgått av redogörelsen ovan finns i såväl patientsäkerhets- lagen som patientdatalagen bestämmelser som reglerar hur vårdper- sonalen ska utföra sitt arbete. Det är därvid värt att särskilt notera

174Nationalencyklopedin, svensk ordbok, http://www.ne.se/sve/vetenskap.

175Diskussion under Läkardagarna i Örebro 1997, se Ragnar Levi: Vad menas med beprövad erfarenhet? artikel på SBU (Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården), www.sbu.se/sv/vetenskap--Praxis/vetenskap-och-praxis/2095.

126

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

att det är den enskilde anställde – och inte vårdgivaren som orga- nisation – som bär ansvaret för hur han eller hon utför sitt ar- bete.176 Att den enskilde har en viss legitimation ställer särskilda krav på henne eller honom och det finns inom ramen för detta en möjlighet till sanktion, exempelvis genom återkallande av legitima- tionen, för det fall den enskilde inte uppfyller kraven (se vidare under 2.6.1).

Personalen inom vården styrs emellertid inte enbart av lagar och förordningar utan också av en rad etiska riktlinjer. Medicinsk etik anses nämligen vara en grundläggande beståndsdel av yrkesidenti- teten för ett stort antal yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvårdens område.

2.6.2.4Den medicinska etikens ursprung och innebörd i dag

Etiken föddes när människor medvetet började ta ställning i frågor om hur man bör handla. Då uppstod ett behov av att motivera den egna inställningen och argumentera för den inför andra. Såvitt man vet var Sokrates, född ca 470 f.Kr., den förste som hävdade det ovär- diga i att basera sitt moraliska handlande på okritiskt övertagande av andras normer och värderingar.177 Den medicinska etiken brukar sägas ha utvecklats av den grekiske läkaren Hippokrates, född ca 460 f.Kr. Denne menade att alla patienter skulle behandlas lika och att exempelvis i krig fiendens soldater hade rätt till lika god vård som de egna soldaterna, samt att man i all behandling och vård ska ha patientens bästa för ögonen.

Etiken berör bland annat målet med det medicinska arbetet: att i första hand bota eller, om det inte är möjligt, att lindra. Varje patient har rätt att bli bedömd av en kompetent person som arbetar för patientens bästa utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och som är fri att göra egna bedömningar utan påtryckningar av andra.

Alltsedan andra världskriget har arbetet med medicinsk etik inten- sifierats, mycket på grund av händelser under kriget som visade att medicinska landvinningar kunde utnyttjas på ett icke önskvärt sätt med allvarliga effekter.

I all medicinsk verksamhet ska fyra etiska grundprinciper beaktas, nämligen

176Enligt bestämmelserna i 7 kap. 23–28 §§ patientsäkerhetslagen kan emellertid Socialstyrel- sen vidta ett flertal olika åtgärder mot en vårdgivare som inte fullgjort sina skyldigheter.

177Statens medicinsk-etiska råd (SMER): Etik – en introduktion (www.smer.se/Uploads/Files/57.pdf).

127

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

-göra gott,

-inte skada,

-respekten för patientens autonomi och integritet (självbestäm- mandeprincipen) och

-rättvisa.

Göra gott

Göra gott-principen innebär att varje människa har en positiv för- pliktelse att göra gott, vilken kompletterar självbestämmandeprin- cipen och principen att inte skada. I praktiken relateras principen till förmåga och situation.

Inte skada

Inte skada-principen innebär att det alltid är oförenligt med medi- cinsk etik att använda sin kunskap för att skada eller åstadkomma lidande i världen. Kan man välja mellan två eller flera handlings- alternativ bör man därför välja det alternativ som åstadkommer minst skada eller det som medför minst lidande.

Respekten för patientens autonomi och integritet

Respekten för patientens autonomi och integritet innebär bl.a. att vården om möjligt ska utformas i samråd med patienten och att dennes vilja ska respekteras. En person har med andra ord rätt att få sina värderingar, önskningar och åsikter respekterade. Personen har en rätt att få vara med och bestämma om handlingar och beslut som rör personen själv. Det kan innebära att faktorer hänförliga till patientens bakgrund eller livsstil, som religion, sexuell läggning eller dylikt, beaktas. Att så sker får emellertid inte innebära att patienten diskrimineras eller behandlas orättvist.

Ibland är patientens autonomi nedsatt till den grad att patienten har svårt att själv fatta beslut. Information från närstående om patientens inställning kan utgöra en del av vårdpersonalens besluts- underlag. Om det inte finns några närstående att tillfråga bör i så- dana situationer representanter för sjukvården fatta beslut i patien- tens ställe med patientens bästa för ögonen, vilket i sig är ett ut- tryck för s.k. medicinsk paternalism.

128

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Rättvisa

Rättviseprincipen innebär att lika bör behandlas lika och under- stryker att det är oetiskt att särbehandla olika grupper om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dem. När det gäller tillgång till vård innebär denna princip att alla människor i vårt land har lika rätt till vård oavsett yttre omständigheter.

Medicinska behov ska styra

I dag innebär den medicinska etiken att varje patient ska utredas, prioriteras och behandlas enbart utifrån sina medicinska behov. Vård- personal ska aldrig påverkas av eller tvingas ta hänsyn till kön, socio- ekonomisk status, politiska åsikter, religiös tillhörighet, sexuell lägg- ning eller liknande för att låta detta styra det medicinska arbetet. Det är enbart patientens medicinska behov som ska styra och varje patient ska behandlas likvärdigt.

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har sammanfattat178 de etiska principerna som att människovärdet

•är knutet till existensen och inte till funktioner eller egenskaper,

•innebär att alla människor har vissa grundläggande rättigheter som ska respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan,

•inte utesluter möjligheten att värdera människors egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i ett visst bestämt sammanhang, t.ex. i samband med ett anställningsförfarande eller en laguttag- ning. En sådan rangordning kränker inte individernas människo- värde.

2.6.3Exempel på etiska riktlinjer för några yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården

Inom vården finns 21 legitimerade yrkesgrupper med egna kunskaps- områden. Ett flertal av dessa har genom sina yrkesorganisationer antagit egna etiska riktlinjer.179 Även andra yrkeskategorier, vilka inte kategoriseras som vårdpersonal, kommer frekvent i kontakt med

178SMER, a.a.

179En sammanställning av olika yrkesetiska riktlinjer återfinns på hemsidan för CODEX – en samling av regler och riktlinjer för forskning, publicerade på http://www.codex.vr.se/ etik9.shtml.

129

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården. Dit hör exempelvis kuratorer och socionomer. Även dessa yrkes- grupper har egna etiska riktlinjer. I detta avsnitt begränsas redo- görelsen till några av de yrkesgrupper som asylsökande och pap- perslösa vanligen kommer i kontakt med när de besöker hälso- och sjukvården.

2.6.3.1Läkare

Sveriges läkarförbud har utformat etiska regler av vilka framgår bland annat följande.180

•Läkaren ska i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människo- kärlekens och hederns bud.

•Läkaren ska handla i enlighet med vetenskap och beprövad er- farenhet, ständigt söka vidga de egna kunskaperna samt efter bästa förmåga bidra såväl till den vetenskapliga utvecklingen som allmänhetens kännedom om denna. Efter förmåga ska läkaren alltid ställa sin kunskap till förfogande.

•Läkaren ska aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling eller be- mötande.

De nationella läkarförbundens samarbetsorganisation World Medi- cal Association (WMA) har bland annat formulerat en lång rad etik- deklarationer.181 Bland dessa kan nämnas Genèvedeklarationen år 1948, Lissabondeklarationen om patientens rättigheter år 1981 och resolutionen om medicinsk vård för flyktingar och internflyktingar år 1998, vilken uppdaterats senast i oktober 2010. Av denna senare resolution framgår bland annat att

•Läkare har en skyldighet att tillhandahålla medicinsk vård obero- ende av patientens civila eller juridiska status.

•Läkare kan inte åläggas att delta i någon bestraffande eller juri- disk åtgärd avseende flyktingar, asylsökande eller papperslösa, eller att tillhandahålla behandling som inte är medicinskt påkallad.

180Den nuvarande versionen antogs vid Läkarförbundets fullmäktigemöte år 2009 och finns publicerade på http://www.slf.se/Lakarrollen/Etik/.

181www.wma.net.

130

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

•Läkare måste ges tillräcklig tid och resurser för att bedöma det fysiska och psykiska tillståndet hos den som är asylsökande.

•Läkare bör understödja rätten för alla att erhålla medicinsk vård baserad enbart på det kliniska behovet.

2.6.3.2Sjuksköterskor

För sjuksköterskor gäller den etiska kod som International Council of Nurses antog år 1953 och som senast reviderades år 2005.182 Av koden framgår att en sjuksköterskas grundläggande ansvarsområden är

•att främja hälsa,

•att förebygga sjukdom,

•att återställa hälsa,

•att lindra lidande.

2.6.3.3Barnmorskor

The International Confederation of Midwives (ICM) har antagit The International Code of Ethics for Midwives år 1999.183 I riktlinjerna anges att koden tar hänsyn till kvinnor som personer med fullstän- diga mänskliga rättigheter, söker rättvisa för alla människor och jämlikhet när det gäller tillgång till hälsovård, baserar sig på ömse- sidig respekt och tillit samt tar hänsyn till varje människas egna värde.

2.6.3.4Psykologer

Sveriges Psykologförbunds kongress antog år 1998 yrkesetiska prin- ciper för psykologer i Norden, vilka bygger på etiska principer an- tagna av European Federation of Psychologists’ Associations.184 I korthet innehåller dessa fyra huvudprinciper:

•respekt för individens rättigheter och värdighet,

•yrkesmässig kompetens,

182Publicerade på http://www.swenurse.se/Documents/Publikationer%20pdf-filer/ ICNs%20etiska%20kod.pdf.

183Koden finns publicerad i svensk översättning på http://www.barnmorskeforbundet.se/ images/content/documents/forbundet/etiska_koden.doc.

184Publicerade på www.psykologforbundet.se/SiteCollectionDocuments/ Yrket/yrkesetiska.pdf

131

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

•ansvar,

•yrkesmässig integritet.

2.6.3.5Tandläkare

Sveriges Tandläkarförbund fastställde i december 2000 etiska rikt- linjer som bl.a. innebär följande.185

•Tandläkaren ska i sin yrkesgärning låta sig ledas av människo- kärlek och ärlighet. Det främsta målet ska vara patientens hälsa och välbefinnande.

•Tandläkaren ska bedriva sin verksamhet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, ständigt följa utvecklingen inom vården och vidga sina yrkesrelaterade kunskaper.

•Tandläkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han/hon inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv.

•Tandläkarens förhållande till patienten får inte påverkas av för vården ovidkommande förhållanden.

•Tandläkaren ska anlita annan sakkunskap om han/hon för att kunna genomföra en undersökning eller behandling finner sådan erforderlig. Han/hon ska tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att rådfråga annan tandläkare och han/hon ska meddela denne sina egna iakttagelser.

•Tandläkaren ska iaktta tystnad i fråga om det han/hon under sin yrkesutövning fått höra eller kunnat iaktta hos sina patienter.

•Tandläkaren ska utföra endast den undersökning och föreslå den behandling som han/hon finner berättigad.

•Tandläkaren ska utan att träda patientens intresse förnär, respek- tera sina kollegers och andra vårdgivares arbete.

Därutöver har Privattandläkarna etiska riktlinjer, antagna per den 1 januari 2002, med i huvudsak samma innehåll.186

185Publicerade på http://www.tandlakarforbundet.se/media/28981/ etiska%20riktlinjer_m_kommentar.pdf?zoom_highlight=etiska+riktlinjer.

186Publicerade på http://www.ptl.se/startsida/sida.asp?SidID=12.

132

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.6.4Medicinsk etik i den offentliga debatten och i lagstiftningsarbetet

Vetenskapens utveckling i en föränderlig värld

På senare tid har i den offentliga debatten187 påpekats att medicinsk etik kontinuerligt måste ifrågasättas i takt med att den medicinska vetenskapen utvecklas och samhället och våra värderingar förändras. Exempel på sådana förändringar är utvecklingen av nanoteknologi, stamcellsforskning och forskning om chimärer, men även globali- seringen och risken för medicinsk turism som för med sig frågor av rättvisekaraktär. Ett därmed hörande problemområde inom etiken är förhållandet mellan resursstarka och resurssvaga personer, där de resurssvaga personerna kan antas inte ha samma förutsättningar att finna och ta till sig kunskap, hävda sin vilja och få tillgång till in- satser som de resursstarka. Risken finns därför att de resurssvaga bortprioriteras.

Prioriteringsutredningen hade i mitten av 1990-talet i uppgift att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och att lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prio- riteringar i vården bör ske. I sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) föreslog utredningen tre principer att lägga till grund för prioriteringar, nämligen

1.människovärdesprincipen,

2.behovs- eller solidaritetsprincipen och

3.kostnadseffektivitetsprincipen.

Utredningen rangordnade principerna så att människovärdesprin- cipen går före behovs- eller solidaritetsprincipen, och kostnads- effektivitetsprincipen är underordnad de övriga båda principerna.

Människovärdesprincipen formulerades av utredningen enligt följ- ande

Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla män- niskor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respek- terade och att ingen människa i detta avseende är förmer än någon annan.

187 Se exempelvis dokumentation från ett seminarium rörande forskning och utbildning i medi- cinsk etik som Vetenskapsrådet höll den 2 juni 2010, http://www.vr.se/franvetenskapsradet/ kalendarium/dokumentationfranseminarier/dokumentationfranseminarierarkiv/ seminariedokumentationbehovetavforskningochutbildningimedicinsketikiframtiden.5.4da1d 17512b4b7a738380004035.html.

133

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Det relevanta vid prioriteringar enligt denna princip är att människo- värdet inte är knutet till människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället, såsom begåvning, social ställning, inkomst, hälsotillstånd, ålder etc. utan till själva existensen. Liknande formu- leringar av människovärdesprincipen återfinns i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna188 och i svensk lagstiftning (framför allt grundlagen189).

Dock angav utredningen vidare att människovärdesprincipen, trots att den är en nödvändig och grundläggande princip, inte ensam är tillräcklig som bas för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Dilemmat är då att välja vilka som ska få det de har rätt till, utan att komma i konflikt med prin- cipen om allas lika värde. Som ytterligare princip för prioritering föreslog utredningen därför behovs- eller solidaritetsprincipen, vilken formulerades enligt följande.

Resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där be- hoven är störst.

Innebörden av behovs- eller solidaritetsprincipen är att, om priori- teringar måste ske bland effektiva åtgärder, ge mera av vårdens re- surser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvensen då blir att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att välja denna princip är att den har nära anknytning till den grundläggande hu- manitära motiveringen för vården. Den tolkning av rättvisa som innebär att alla ska ha lika mycket av vårdresurserna skulle leda till ojämlikhet. Anledningen är att människors villkor är olika, sjuk- domar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbarhet är olika. Lika fördelning skulle därför kunna förstärka ojämlikheten. För- delning efter behov kan däremot utjämna skillnaderna.

Den tredje princip som utredningen förordade var, som angavs ovan, kostnadseffektivitetsprincipen. Principen introducerades i ut- redningens delbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1993:93). Efter remissynpunkter formulerades principen i huvudbetänkandet enligt följande:190

188Exempelvis artikel 1, FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna.

189Exempelvis 1 kap. 2 § regeringsformen.

190SOU 1995:5 s. 118 ff.

134

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.

Det s.k. Rätt till vård-initiativet (se vidare avsnitt 6.3.1) har till- kommit som en reaktion på den diskrepans som upplevs finnas mellan den nuvarande regleringen av asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvården och de yrkesetiska koder som vårdprofessionerna antagit. Till utredningen har också inkommit en framställan rubricerad Vårdpersonalens möjligheter att följa sin yrkesetik där undertecknande organisationer191 uppmanar utred- ningen att lägga förslag till lagstiftning som är förenlig med vård- professionernas etiska koder.

I kapitel 6 diskuteras hur den nuvarande författningsregleringen överensstämmer med de etiska principer som redovisats ovan.

191 Akademikerförbundet SSR, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Institutet för Biomedi- cinsk Laboratorievetenskap (IBL), Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Riksföreningen för barnsjuksköterskor. Riksföreningen för skolsköterskor, Svenska Barnmorskeförbundet, SRAT, Svensk förening för röntgensjuksköterskor, Svenska Barnläkarföreningen, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Läkarförbund, Svensk sjuksköterskeförning, Sveriges Tandhygienist- föreningen (STHF), Sveriges Tandläkarförbund och Vårdförbundet.

135

3 Rättslig bakgrund

3.1Inledning

De frågeställningar som utredningen har att hantera rör både natio- nella och internationella regler och överenskommelser. De mänsk- liga rättigheterna är en del av folkrätten och övrig internationell rätt och preciseras i olika internationella överenskommelser.

I sammanhanget aktualiseras

-dels frågan om vilka internationella överenskommelser Sverige som stat undertecknat inom de verksamhetsområden som är föremål för utredningens intresse,

-dels vilka juridiska och politiska åtaganden som Sverige de facto gjort,

-och dels om Sverige omsatt åtagandena till nationella regler i till- räcklig omfattning. Folkrättsliga regler och principer är således av väsentligt intresse i sammanhanget.

Som beskrivits i avsnitten 2.1 och 6.2 har det både från frivillig- organisationer och yrkesförbund inom hälso- och sjukvården inom Sverige och från behöriga konventionsorgan som t.ex. företrädare för Förenta Nationerna (FN) hävdats att Sverige inte fullt ut lever upp till de åtaganden som följer av de internationella överenskom- melser som Sverige åtagit sig att följa.

Mot bakgrund av detta och för att sätta den nationella svenska lagstiftningen i sitt sammanhang görs inledningsvis en översiktlig genomgång av vissa folkrättsliga frågor som är relevanta för utred- ningens analys, bedömningar och förslag.

137

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.2Folkrätten

Folkrätten består av regler om rättigheter och förpliktelser i för- hållandet mellan stater, mellan kollektiv av stater, och mellan en- skilda stater och sådana kollektiv av stater. Den innehåller också regler om hur kollektivens och de mellanstatliga organisationernas mandat ser ut och hur de är tänkta att fungera och verka. Deras uppgifter, befogenheter och arbetssätt bestäms av de avtal som träffats staterna emellan om organisationernas upprättande.1

Folkrätten har att beakta de förpliktelser staterna kan ha enligt allmän folkrätt eller enligt ingångna avtal eller andra överenskom- melser. Dessa förpliktelser innebär vanligen att en stat åtar sig att inom de nationella rättsordningarna upprätthålla vissa normer och att iaktta vissa grundsatser vid behandlingen av de enskilda män- niskorna. Åtagandena anges dock inte alltid med önskvärd precision vilket emellanåt medför att det i den nationella tillämpningen kan uppstå tvister om tolkningen av bl.a. åtagandenas innebörd och vidd. När det t.ex. gäller vidden av de nationella åtagandena blir detta en hanterbar fråga först när någon form av internationell kontroll eller övervakning etablerats över staternas fullgörande av sina åtaganden. Inom ramen för denna kontroll av internationella organ, eller t.o.m. av dömande instanser, kan en auktoritativ tolkning av olika stadgan- den åstadkommas genom att dessa preciserar och utfyller stadgan- dena i den mån oklarheter om tolkningen uppstår.

3.2.1Traktater och andra internationella överenskommelser

Under efterkrigstiden har försök gjorts att genom konventioner och andra överenskommelser skapa för flera stater gemensamma normer inom många verksamhetsområden. Dessa överenskommelser mellan stater bär många namn som t.ex. traktater, konventioner, protokoll, förklaringar eller deklarationer.

För att dessa överenskommelser ska vara folkrättsligt giltiga krävs att de ingås av enligt folkrätten behöriga företrädare för staterna i avsikt eller med viljan att bli bunden av innehållet. En överens- kommelse kan ge uttryck åt en avsikt att skapa ömsesidiga rättig- heter och skyldigheter mellan staterna eller enbart innehålla all- männa deklarationer av karaktären politiska förpliktelser.2 För alla

1Hilding Eek, Folkrätten s. 425 (3:e upplagan 1980).

2a.a. s. 239.

138

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

överenskommelser är dock ambitionen att gemensamt försöka skapa en god ordning i det institutionaliserade statssamfundet. Kon- ventioner som får en bred anslutning och en universell acceptans kan anses ge uttryck för en internationell sedvanerätt – ett uttryck för den s.k. universalitetsprincipen.3

För denna utredning är det de överenskommelser som Sverige åtagit sig att följa inom området mänskliga rättigheter som är av särskilt intresse. Dessa rör särskilt åtaganden om rätten till hälsa, skyddet för kvinnor och barn men även åtagandena inom migra- tionsområdet och därtill hörande frågor.

3.2.2Traktaters och andra internationella överenskommelsers effekt

Vilken verkan/effekt har traktater och andra överenskommelser som i god folkrättslig ordning ingåtts? Det finns ett flertal folkrättsliga principer att ta hänsyn till när det gäller verkan och effekten av ingångna internationella överenskommelser. För utredningen är fram- för allt följande av intresse.

Staterna är skyldiga att respektera folkrättens regler. Varje land har ett ansvar för att dess åtaganden när det gäller de mänskliga rättig- heterna omsätts i nationell lagstiftning eller på annat sätt görs till en del av den inhemska rätten. En stat som har anslutit sig till en kon- vention kan inte åberopa sina nationella lagregler för att rättfärdiga att den inte följer konventionen.4 I systemet finns dock inga regel- rätta sanktioner inbyggda som faller ut eller som döms ut vid t.ex. bristande efterlevnad utan det förutsätts att de politiska ambitioner som staterna kommit överens om också realiseras. Däremot finns i systemet en ordning för att övervaka att länderna lever upp till det som överenskommits när det gäller att förverkliga ambitionerna även på nationell nivå (se vidare avsnitt 3.2.3).

De stater som ansluter sig till en konvention kan sägas ha ett tre- delat ansvar. För det första ska de avstå från vissa handlingar som skulle begränsa eller kränka individens rättigheter. För det andra ska de skydda människor från att utsättas för övergrepp från andra aktörer. Slutligen ska de ge förutsättningar för enskilda att åtnjuta och utkräva sina rättigheter.5

3Regeringen skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik s. 9; Skr. 2007/08/109.

4Wienkonventionen om traktaträtten (Vienna Convention on the Law of Treaties), 1969, artikel 27.

5SOU 2010:70 s. 113.

139

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Det finns, något förenklat, två olika sätt för stater att se på för- hållandet mellan internationell och nationell rätt, det monistiska och det dualistiska synsättet. Monism innebär att ingångna konventioner automatiskt blir gällande nationell rätt och som sådan en del av den interna rätten. Dualism innebär att det krävs att konventionen görs om till nationell lag för att dess bestämmelser ska bli en del av den nationella rättsordningen. I dualistiska länder kan olika metoder användas för att se till att den nationella rätten motsvarar konven- tionernas krav. Begreppen inkorporering, transformering och konsta- terande av normharmoni används i dessa sammanhang. Sverige har använt sig av samtliga metoder inom ramen för ett dualistiskt sys- tem.

EU-rätten har en särställning i förhållande till den svenska rätts- ordningen på så sätt att vissa typer av unionsrättsliga bestämmelser blir direkt tillämpliga i Sverige när de har antagits på EU-nivå. De mänskliga rättigheterna, demokratin och rättsstatsprincipen är grund- läggande värderingar i EU. De finns inskrivna i det fördrag som ligger till grund för unionen.6 I och med Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna har de förankrats ytterligare. Länder som vill bli medlemmar i EU måste respektera de mänskliga rättig- heterna. Det gäller även för länder som har slutit handelsavtal och andra avtal med unionen. EU betraktar de mänskliga rättigheterna som allmänna och odelbara. Därför främjas och försvaras de aktivt, både inom och utanför EU:s gränser. Det innebär dock inte att EU försöker inkräkta på de omfattande befogenheter som medlems- ländernas nationella regeringar har på detta område. EU:s politik för de mänskliga rättigheterna inriktas på medborgerliga, politiska, eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheter. Samtidigt främjas kvinnors och barns rättigheter, liksom minoriteters och fördrivna personers rättigheter.7

6Fördraget om Europeiska unionen, undertecknades 7 februari 1992 i Maastricht, trädde i kraft

1november 1993, Lissabonfördraget om ändring av fördraget om Europeiska unionen och fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskapen, undertecknat i Lissabon den 13 december 2007, trädde i kraft 1 december 2009.

7Se exempelvis http://europa.eu/pol/rights/index_sv.htm. I artikel 2 i Lissabonfördraget om Europeiska unionen (den konsoliderade versionen som ännu inte har ratificerats) fördjupas detta åtagande genom att det fastställs att ”unionen ska bygga på värdena respekt för män- niskans värdighet, frihet, demokrati, jämlikhet, rättsstaten och respekt för de mänskliga rättig- heterna, inklusive rättigheter för personer som tillhör minoriteter (se vidare Europa- parlamentets hemsida http://circa.europa.eu/irc/opoce/fact_sheets/info/data/relations/cfsp/ article_7232_sv.htm).

140

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Efter att Lissabonfördraget trätt i kraft under 20098, är Sverige bundet av Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättig- heterna.

Frågan om konventioner om mänskliga rättigheter ska inkorpo- reras eller införlivas i nationell rätt på annat sätt aktualiserades i sam- band med att regeringsformens kapitel om fri- och rättigheter skulle utformas. I den proposition som lades fram 1973 med förslag till ny regeringsform uttalade departementschefen följande:9

Att ta ytterligare ett steg och införliva rättighetskonventionerna med svensk rätt stöter emellertid på praktiska och tekniska svårigheter. Sär- skilt bör pekas på den brist på enhetlig juridisk terminologi som ofta utmärker konventionstexterna. Härtill kommer att den teknik som har använts vid konstruktionen av konventionerna i hög grad skiljer sig från svensk lagstiftningsteknik. Konventionerna lämpar sig därför inte för en direkt tillämpning i enskilda tvister inför svenska domstolar och myn- digheter. Man måste räkna med att ett införlivande av konventionerna med svensk grundlag i åtskilliga fall skulle kunna medföra ovisshet om vad som gäller i detalj på olika områden.

Sverige har som nämnts ett dualistiskt system enligt vilket konven- tioner som Sverige har ratificerat inte automatiskt blir en del av den interna rätten. Det finns två huvudsakliga metoder för att ge laga kraft till internationella konventioner i svensk lag: införlivande och omvandling (transformation).

Internationella konventioner omvandlas vanligen till svensk lag genom antagande av motsvarande bestämmelser i en befintlig eller ny svensk lag. I vissa fall kan en konvention införlivas i en allmän lag, som anger att konventionen ska gälla i Sverige som svensk lag och vara direkt tillämplig. Ett exempel på den senare metoden är den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen), som införlivades i svensk lag 1995 genom lag (1994:1219) om den euro- peiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättighet- erna och de grundläggande friheterna.10 Rättigheterna i denna kon- vention motsvarar i stort sett de medborgerliga och politiska rättig- heter som återfinns i FN-konventionen om de medborgerliga och politiska rättigheterna. Ett viktigt argument för inkorporering var också att Europakonventionen ingick i EG-rätten.11 Inför inkorpo-

8Prop. 2007/08:168.

9Prop. 1973:90 med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m., s. 195.

10Prop. 1993/94:117.

11SOU 1993:40, Fri- och rättighetsfrågor, s. 123 ff.

141

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

reringen gjorde regeringen bedömningen att inkorporeringen endast skulle avse Europakonventionen och inte andra konventioner om mänskliga rättigheter.12 Som skäl angavs att Europakonventionen har en särställning. Tillämpningen av konventionen bygger på en utpräglad juridisk grund, med prövning i Europadomstolen på talan av enskilda. Konventionens bestämmelser har också preciserats genom domstolens praxis på ett sätt som skiljer sig från andra konven- tioner.

Genom ratifikation förklarar sig ett land bundet av en konven- tions regler. Detta görs i de flesta stater av landets lagstiftande för- samling (i Sverige görs detta av riksdagen). Innan dess har rege- ringens representanter undertecknat konventionen. Undertecknan- det kan ses som en viljeförklaring samt en signal att landet ifråga förbereder ratifikation av en viss konvention. En allmän folkrättslig princip är att en traktat, en konvention eller ett protokoll förbinder de anslutna staterna att lojalt (bona fide) fullgöra de åtagande som gjorts genom anslutningen.13 I förarbetena till inkorporeringen av Europakonventionen i svensk rätt uttalade regeringen bl.a. att Sverige är folkrättsligt förpliktat att lojalt fullgöra de åtaganden som följer av en konvention som Sverige tillträtt även om konventionen i fråga inte är internt gällande rätt.14

Det räcker dock inte med lagar som klargör statens skyldigheter eller som förbjuder vissa handlingar. Det måste också finnas ett fun- gerande rättssystem som förverkligar lagarna. Därutöver krävs kom- pletterande åtgärder såsom främjande – genom information och på annat sätt – av de mänskliga rättigheterna.

Huvudregeln är att endast de stater som anslutit sig till trak- taten, konventionen eller protokollet är bundna av den. Dessa be- traktas således som en för berörd stat juridiskt bindande överens- kommelse. Ett exempel på detta är just Europakonventionen.

Konventioner och protokoll blir således juridiskt bindande genom att staterna uttryckligen förklarar sig bundna av dem medan för- klaringar och deklarationer utgör politiska förpliktelser. En förklaring eller en deklaration är inte juridiskt bindande på samma sätt men är likväl ett folkrättsligt dokument som ska ge uttryck åt de politiska förpliktelser som anses angelägna inom det område som avses. När FN:s generalförsamling 1948 proklamerade den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna ”as a common standard of achieve-

12Prop. 1993/94:117, s. 34.

13Hilding Eek, Folkrätten s. 250 (3:e upplagan 1980).

14Prop. 1993/94:117 s. 11 och 40.

142

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ment for all peoples and nations” stod det klart, att förklaringen inte var en konvention och att dess grundsatser inte skulle vara bindan- de för staterna så som en konvention är bindande.15 Tanken var ändå

– vilket också framgår av inledningen (preambeln) – att staterna skulle respektera dessa regler och rättigheter oavsett en persons bak- grund eller status.

En annan allmän folkrättslig princip är att varje individ som be- finner sig inom en stats territorium är underkastad dess legislativa, judiciella, administrativa och exekutiva makt. En stats geografiska område utgör också som huvudregel det territorium inom vilket olika rättigheter och skyldigheter kan göras gällande.16 I några fall har syftet med internationella överenskommelser varit att begränsa de enskilda staternas maktutövning inom territorierna gentemot en- skilda individer. Både FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och Europakonventionen är exempel på överenskom- melser med denna effekt.

Det förhållandet att t.ex. Europakonventionen före år 1995 inte utgjorde en del av den svenska rättsordningen har emellertid inte inneburit att den saknat betydelse i lagstiftningsarbete och i rätts- tillämpning. Tvärtom hade konventionen redan innan den inkorpo- rerades i svensk rätt betydelse även internrättsligt. I flera fall yttrade sig t.ex. Lagrådet över tilltänkt lagstiftning utifrån både vad som uppfattades vara konventionens krav och de uttolkningar som gjorts av Europadomstolen.17 Lagrådets normkontroll omfattar i dag svenska bestämmelsers förenlighet med Europakonventionen och EU-rätten. Regeringen har framfört till FN:s kommitté för de mänskliga rättigheterna att det är självklart att Lagrådet även ska reagera om det skulle finna att föreslagen lagstiftning inte överensstämmer med något av Sveriges övriga internationella åtaganden om de mänskliga rättigheterna, såsom FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter.18

Som nämnts har de internationella konventionerna – med undan- tag av Europakonventionen som uttryckligen omnämns i 2 kap. 19 § regeringsformen – inte synliggjorts i svensk lagstiftning genom t.ex. konkreta hänvisningar. Frågan om behovet och önskemålet att ändra denna ordning har senast behandlats av den av regeringen år 2006 inrättade Delegationen för mänskliga rättigheter i Sverige. Med ut-

15Hilding Eek, Folkrätten. s. 272.

16Se regeringens Skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik 2007/08:109 s. 8.

17Prop. 1993/94:117 s. 11 f.

18CCPR/CO/74/SWE/Add.1, 14 maj 2003, p. 8 och SOU 2010:70 s. 158.

143

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

gångspunkt i regeringens skrivelse En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009 (skr. 2005/06:95) var delega- tionens uppgift att stödja det långsiktiga arbetet med att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige.19 I sitt slut- betänkande Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter (SOU 2010:70) föreslog delegationen att uttryckliga bestämmelser som hänvisar till de överenskommelser om mänskliga rättigheter som Sverige har åtagit sig att följa ska föras in, i ett förtydligande syfte, i flera befintliga författningar. Detta arbete borde ta sin början bl.a. i några särskilda lagar som reglerar offentlig verksamhet i situationer där människor är särskilt utsatta i förhållande till eller beroende av det allmänna, t.ex. för att de är frihetsberövade, sjuka, befinner sig i flyktingskap eller på annat sätt i behov av samhällets stöd. Syftet med de föreslagna författningsbestämmelserna skulle vara att tydlig- göra och erinra om vad som i och för sig redan gäller i dag, näm- ligen att konventionerna om mänskliga rättigheter ska användas som tolkningsmaterial vid tillämpning av nationell lagstiftning. I författ- ningsförslagen användes uttrycket ”respekt för den enskildes mänsk- liga rättigheter enligt de internationella överenskommelser som Sverige har åtagit sig att följa”. De lagar som delegationen tog upp – och som är av särskilt intresse för denna utredning – är utlänningslagen (2005:716; UtlL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), kom- munallagen (1991:900) och socialtjänstlagen (2001:453).20

3.2.3Tolkningen av traktater och andra internationella överenskommelser

3.2.3.1Inledning

Trots att de mänskliga rättigheterna är universella, har dess kon- ventioner formulerats olika, varför det ibland uppstått svårigheter att tolka innebörden av dem. För tolkningen av en traktats avsedda innebörd och gränserna för de åtaganden som en stat förbundit sig att följa finns flera vägar att gå.

En allmän folkrättslig princip är att en traktat, en konvention eller ett protokoll förbinder de anslutna staterna att lojalt (bona fide) fullgöra de åtagande som gjorts genom anslutningen.21 I förarbetena till inkorporeringen av Europakonventionen i svensk rätt uttalade

19Dir. 2006:27 och Dir. 2009:125.

20SOU 2010:70 s. 21.

21Hilding Eek, Folkrätten s. 250 (3:e upplagan 1980).

144

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

regeringen bl.a. att Sverige är folkrättsligt förpliktat att lojalt full- göra de åtaganden som följer av en konvention som Sverige tillträtt även om konventionen i fråga inte är internt gällande rätt.22 I rege- ringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik ut- talar regeringen sin syn på de mänskliga rättigheterna ur flera aspekter; bl.a. att FN är det enda världsomspännande mellanstatliga forumet för utveckling och översyn av de mänskliga rättigheterna.23 Som den enda legitima uttolkaren av statssamfundets gemensamma ställ- ningstaganden är FN därmed också den främsta källan till allmän- giltig normbildning på området24. Vidare uttalar regeringen att ambi- tionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implemen- teras och efterlevas fullt ut i alla världens länder.25

En allmän tolkningsprincip som används vid tolkningen av inter- nationella fördrag kallas fördragskonform tolkning. Den innebär att t.ex. svensk lag så långt möjligt ska tolkas så att tolkningen över- ensstämmer med de internationella fördragen och så att den svenska lagstiftningen överensstämmer med Sveriges internationella åtaganden och den praxis om åtagandenas närmare innebörd som kan ha ut- vecklats av behöriga konventionsorgan. Grunden för detta är att en stat är folkrättsligt förpliktigad att följa de konventioner som staten anslutit sig till.26 I dessa sammanhang utgör naturligen både konventionen och de eventuella uttalanden t.ex. General Comments som gjorts av ansvarigt internationellt organ relevant tolknings- material. Det är ytterst lagstiftarens ansvar att se till att den in- hemska rätten överensstämmer med de internationella åtagandena.27

När det gäller frågan om vidden av de nationella åtaganden som en stat gjort inom ramen för internationella avtal eller andra överens- kommelser, blir detta en hanterbar fråga först när någon form av internationell kontroll eller övervakning etablerats över staternas fullgörande av sina åtaganden. Inom ramen för denna kontroll av internationella organ, eller t.o.m. av dömande instanser, kan en aukto- ritativ tolkning av olika stadganden åstadkommas genom att dessa preciserar och utfyller stadgandena i den mån oklarheter om tolk- ningen uppstår. Konventioner om t.ex. mänskliga rättigheter ut- vecklas också genom konventionsorganens tolkning och sådana tolk-

22Prop. 1993/94:117 s. 11 och 40.

23Skr. 2007/08:109 s. 5.

24a.a. s. 44.

25a.a s. 5, 40.

26SOU 2010 s. 322.

27Prop. 1993/94:17 s. 38.

145

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

ningar kan inte alltid förutses vid ratificeringstillfället.28 Dessa ut- talanden är inte minst viktiga som hjälp vid tolkningen när det handlar om t.ex. internationella konventioner som inte inkorpo- rerats i nationell rätt utan där implementeringen gjorts genom trans- formering.

3.2.3.2Uttolkare av ingångna internationella överenskommelser

Traktater som utgör mellanstatliga organisationers konstitutioner reser särskilda tolkningsproblem. Tolkningen sker ofta kollektivt, dvs. genom beslut och förhållningssätt inom organisationernas organ. Härigenom uppnås viss enhetlighet såvitt avser tolkningsresultaten, medan tolkningsmetoderna inte nödvändigtvis är desamma som an- litas genom ett judiciellt organ. Inom organisationerna finns också särskilda mekanismer för avgörande av tolkningstvister.29

I de fall det finns tillgång till internationella dömande instan- sers ställningstaganden är dessa av största vikt vid tolkningen.30 Utöver själva traktatens olika delar som inledning (preambeln), annex och eventuella sidoavtal är också eventuella förarbeten till traktaten av värde när det gäller att fastställa syftet med överenskommelsen. Till vissa traktater har det också tagits fram förklarande protokoll.

När Sverige har tillträtt FN:s kärnkonventioner om mänskliga rättigheter har normharmoni vanligen ansetts föreligga mellan svensk rätt och konventionernas bestämmelser. Lagstiftaren har alltså i regel ansett att den svenska lagstiftningen redan uppfyller konventionens krav och att inga särskilda åtgärder varit behövliga inför Sveriges ratificering av dessa konventioner. Svensk lagstiftning bedömdes t.ex. överensstämma med FN:s konventioner om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och om medborgerliga och politiska rättig- heter inför ratificeringen av dessa.31

Även i fall där svensk lagstiftning ansetts uppfylla kraven i en konvention i samband med att den ratificerats förekommer det dock att lagstiftning efter hand behövt anpassas till kraven i en konvention. Behov av förändrad lagstiftning kan t.ex. framkomma

28SOU 2010:70 s. 144.

29Hilding Eek, Folkrätten s. 254 (3:e upplagan 1980).

30T.ex. internationella domstolen inom FN-systemet och kommissionen för de mänskliga rättig- heterna, ministerrådet och Europeiska domstolen inom Europarådets system.

31SOU 2010:70 s. 140.

146

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

när en översyn görs av lagstiftningen eller genom att internationella organ som övervakar att staterna följer konventionen kommer fram till att det finns brister i genomförandet på nationell nivå. Konven- tioner om mänskliga rättigheter utvecklas också genom de behöriga konventionsorganens tolkning och sådana tolkningar kan inte alltid förutses vid ratificeringstillfället.32

Europadomstolen

Sverige är part till Europakonventionen och de flesta av dess proto- koll, samt ett antal av Europarådets övriga konventioner om mänsk- liga rättigheter. En person, en icke-statlig organisation eller en grupp enskilda personer som anser sig vara utsatt för en kränkning från Sveriges sida av de rättigheter som anges i Europakonven- tionen eller dess protokoll kan vända sig med ett klagomål till Europadomstolen. Som part till konventionen åligger det Sverige att rätta sig efter domstolens slutgiltiga dom i mål där Sverige är part. Domar mot Sverige har i ett antal fall föranlett utbetalning av skälig ersättning till klaganden och i vissa fall föranlett ändringar i svensk lagstiftning, bland annat beträffande ökad tillgång till dom- stolsprövning. Under överinseende av Europarådets ministerkom- mitté kommer regeringen att fortsätta att vidta alla nödvändiga åtgärder för att verkställa domstolens domar.

Europadomstolen tar således inte upp påstådda kränkningar av FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter utan av Europakonventionen. Denna konvention innehåller emellertid inte bestämmelser om rätten till hälsa och frågan har aldrig prövats33 på det sätt som vore av intresse och till ledning för denna utredning, nämligen om det kan anses förenligt med mänskliga rättigheter att begränsa tillgängligheten till hälso- och sjukvården för andra länders medborgare.

Högkommissarie

Under FN:s världskonferens i Wien 1993 uppenbarades de all- männa tolkningsolikheterna när det gäller de mänskliga rättigheterna

32SOU 2010:70 s. 144.

33Domen i målet N v. the United Kingdom (Application no. 26565/05) handlar exempelvis om utvisning av en AIDS-sjuk kvinna och huruvida detta var fråga om kränkning av artikel 3 vilken förbjuder tortyr eller annan omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

147

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

och konferensen enades om en deklaration som slog fast att världs- samfundet har en universell kontrollfunktion och ska se till att de mänskliga rättigheterna efterlevs. En Högkommissarie för mänsk- liga rättigheter inrättades av FN:s generalförsamling 1993. Enligt generalförsamlingens uppdrag har Högkommissarien det huvudsak- liga ansvaret för FN:s arbete för de mänskliga rättigheterna. Hög- kommissariens uppgift är att främja och skydda de mänskliga rättig- heterna genom dialog och rådgivning till FN:s medlemsländer samt har också mandat att integrera mänskliga rättigheter i arbetet som utförs av andra FN-organ. Högkommissarien är oberoende i för- hållande till de kommittéer och andra organisationer där mänskliga rättigheter diskuteras inom FN och har successivt fått ett stärkt och utvecklat mandat. Högkommissarien har ett eget kontor, OHCHR (på svenska kallat MR-kontoret), som organisatoriskt är en del av FN-sekretariatet men i stort sett fungerar som ett fristående organ. Sverige har alltsedan Högkommissariens post inrättades varit en av Högkommissariens främsta stöd, både politiskt och finansiellt. Sverige är sedan 2004 den sjätte största givaren till kontoret. Politiskt har Sverige verkat för ett starkt mandat för Högkommissarien med möjlighet att aktivt verka för att mänskliga rättigheter får ett större genomslag i FN:s arbete, både vad gäller bevarandet av internatio- nell fred och säkerhet och i utvecklingsarbetet.34

Råd för mänskliga rättigheter

Vid FN:s världstoppmöte 2005 beslöts att etablera FN:s råd för mänskliga rättigheter (MR-rådet) och rådet grundades formellt av FN:s generalförsamling den 15 mars 2006. MR-rådet är ett under- lydande organ till FN:s generalförsamling. Därmed rapporterar rådets medlemmar direkt till generalförsamlingen. Rådet ska

•främja universell respekt för de mänskliga rättigheterna,

•behandla situationer där de mänskliga rättigheterna kränks och avge rekommendationer om detta,

•främja utbildning om de mänskliga rättigheterna och tekniskt bistånd samt ge kapacitetsstöd på detta område,

•utgöra forum för dialog om tematiska MR-frågor, och

•genomföra en universell granskning av hur stater efterlever sina MR-förpliktelser.

34 www.manskligarattigheter.gov.se/Förenta nationerna.

148

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Rådets möten hålls i Genève. Enligt generalförsamlingens beslut ska rådet hålla cirka tre sessioner per år om sammanlagt minst tio veckor. Därutöver kan rådet sammankallas med kort varsel för att ta sig an kritiska MR-situationer om en av rådets medlemmar begär detta och minst en tredjedel av medlemmarna anser det nödvändigt. MR-rådet har oberoende specialrapportörer35 och arbetsgrupper för olika länder och tematiska MR-frågor. De 31 tematiska rapportörerna hanterar frågor som yttrandefrihet, religionsfrihet, tortyr, våld mot kvinnor36, rätten till utbildning och utomrättsliga avrättningar. Rådet granskar även regelbundet situationen för mänskliga rättigheter i alla stater, så kallad Universal Periodic Review (UPR). Varje år granskas 48 länder. Detta innebär att rådet kommer att granska varje stat vart fjärde år. Länder som är medlemmar i rådet kommer att granskas någon gång under sin mandatperiod och bidra till att förebygga MR-kränkningar och snabbt bemöta brådskande MR-situationer.

Granskningskommittéer

FN har också utvecklat ett system för att underlätta för och kontrollera att de mänskliga rättigheterna följs. Till de sex stora konventionerna har särskilda övervakningskommittéer skapats. Kommittéerna träffas varje år för att granska respekten för ”sin” konvention. De flesta övervakningskommittéer som är knutna till FN:s olika konventioner om mänskliga rättigheter har fått sitt mandat från respektive konvention. När en stat tillträder en av konventionerna är dess regering skyldig att med regelbundna inter- valler på mellan två och fem år rapportera till kommittén om genom- förandet av konventionsbestämmelserna på nationell nivå.37

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kommittén) har inte sitt mandat från någon konvention utan bildades i stället år 1987 direkt av FN:s Ekonomiska och sociala råd (ECOSOC). Kommittén har att övervaka konventionen om de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna som antogs av FN:s generalförsamling 1966 (ESK-konventionen). ESK-kommittén är den högsta uttolkaren av konventionens artiklar och deras innebörd.

35En sådan specialrapportör för hälsa var Paul Hunt som år 2007 efter en inspektionsresa till Sverige avgav Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, Paul Hunt; A/HRC/4/28/Add.2

28February 2007 – se avsnitt 6.3.2.

36En sådan specialrapportör var Yakin Ertürk som i en rapport från 2007 granskat våldet mot kvinnor i Sverige – se avsnitt 6.3.2.

37www.manskligarattigheter.gov.se/FN:s konventionskommittéer

149

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Exempel på en rättighet som slås fast i ESK-konventionen och som är av särskilt intresse för denna utredning är rätten till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 12). Konventionsstaterna ska garantera att konventionens rättigheter får utövas utan åtskillnad av något slag på grund av ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationell eller social härkomst, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt. Stater som anslutit sig till konventionen ska till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa att kon- ventionens rättigheter förverkligas. Förverkligandet av rättigheterna får enligt konventionen ske gradvis med hänsyn till att det ofta krävs stora ekonomiska resurser för att rättigheterna ska kunna förverkligas fullt ut (progressivt genomförande eller realisering, se vidare avsnitt 3.4.3.3). Även om konventionen ger staterna visst handlingsutrymme när det gäller hur mycket resurser som ska satsas på förverkligandet av en viss rättighet får rättigheterna aldrig genom- föras på ett sätt som diskriminerar en individ.

I praktiken arbetar ESK-kommittén på samma sätt som övriga övervakningskommittéer. Kommittén främjar efterlevnaden av kon- ventionens rättigheter genom möjligheten att kontrollera hur stat- erna respekterar rättigheterna. Arton experter, som är valda av kon- ventionsstaterna för en period på fyra år, arbetar i kommittén. Experterna företräder inte sina länder utan tjänstgör som obero- ende och fristående experter. Av intresse för denna utredning är de kommentarer (General Comments) som kommittén gjort dels år 2000 där kommittén bedömer hur innehållet i artikel 12 om rätten till bästa möjliga hälsa för alla ska tolkas, dels år 2009 då kommittén även utvecklade frågan om hur icke-diskriminering i artikel 2 i ESK- konventionen ska tolkas (se vidare under 3.4.3.3).38

General Comments är den absoluta källan till förståelse av kon- ventionen och i det här fallet rätten till bästa möjliga hälsa i avsak- nad av en domstol. Möjlighet till domstolsprövning (individual complaints mechanism) har föreslagits i tilläggsprotokollet till ESK- konventionen. Detta har dock ännu inte trätt i kraft.39

38Substantive issues arising in the implementation of the ICESCR, General Comment No 14 [2000] och Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights [art.2, para.2], General Comment No. 20 [2009].

39Tilläggsprotokollet antogs av FN:s generalförsamling i december 2008. Den svenska regeringen har dock, under åberopande att rättigheterna i ESK-konventionen inte är tydligt utkrävbara inför domstol, förklarat att man inte kommer att ratificera protokollet (se exem- pelvis svar på skriftlig fråga 2099/10:763 av socialminister Göran Hägglund).

150

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

3.3Mänskliga rättigheter

3.3.1Allmänt om mänskliga rättigheter

Juridik, etik och politik

Efter andra världskriget fanns det en växande uppfattning bland de länder som bildade Förenta Nationerna (FN) att världssamfundet måste ta ett gemensamt ansvar för den enskildes mänskliga rättig- heter. De gamla idéerna om människans okränkbara fri- och rättig- heter fick en renässans. Tidigare hade de mänskliga rättigheterna satt sina spår i några få staters författningar. De mänskliga rättig- heterna anses ha sitt ursprung i den engelska Bill of Rights från 1689, den franska Förklaringen av människans och medborgarens rättigheter från 1789 och den amerikanska självständighetsförkla- ringen från 1776. Det hade uppstått ett behov av att kunna uttrycka en världsopinion när det gäller de mänskliga rättigheterna och för de enskilda staterna ta fram en moralisk måttstock och ett gemen- samt normsystem till skydd för de mänskliga rättigheterna.40

De mänskliga rättigheterna innehåller juridiska, etiska och poli- tiska dimensioner. Att de mänskliga rättigheterna slås fast i bind- ande internationella regelverk innebär ett skydd mot godtycke och mot politiskt, religiöst eller kulturellt motiverade omtolkningar.41 Det är staten, i första hand dess regering och dess myndigheter, som har ett ansvar för att de mänskliga rättigheterna skyddas. Främ- jandet av de mänskliga rättigheterna utgör därför ett av FN:s mål, vilket framgår av FN:s stadga. Inom FN:s ram har under åren ut- arbetats en rad dokument som behandlar mänskliga rättigheter (jfr avsnitt 3.4.1).

Det första mera omfattande uttrycket för strävandena att skydda de mänskliga rättigheterna är den allmänna förklaringen om de mänsk- liga rättigheterna som antogs av FN:s generalförsamling i Paris den 10 december 1948. Samtidigt med utvecklingen av FN:s system för att främja de mänskliga rättigheterna har regionala system vuxit fram i olika delar av världen. Dessa överenskommelser har senare under årens lopp fått efterföljare inom olika områden och i många delar av världen.

I Europa knöts staterna närmare samman genom att också skapa gemensamma institutioner. Sålunda bildades Europarådet år 1949 och

40Danelius s. 9, prop. 1993/94:117 s. 10.

41SOU 2010:70 s. 117.

151

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

inom rådet utarbetades Europakonventionen vilken trädde i kraft 1953. Europarådet beslutade också 1961 om Stadgan om arbetstagares grundläggande sociala rättigheter (den europeiska sociala stadgan), vilken till stora delar motsvarar FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.

Genom Europeiska kol- och stålgemenskapen år 1951 och Euro- peiska gemenskapen år 1956 lades grunden till ett samarbete som sedan dess fördjupats och som lett fram till bildandet av Europeiska unionen (EU). Europeiska unionens stadga om grundläggande rättig- heter från 2000 har genom Lissabonfördraget blivit ett inom EU bindande dokument om mänskliga rättigheter med samma rättliga ställning som EU-fördragen själva. Artikel 2 i fördraget om Euro- peiska unionen (EU-fördraget) föreskrivs att unionen bl.a. ska bygga på respekt för de mänskliga rättigheterna, inklusive rättigheter för personer som tillhör minoriteter. Vidare slås det fast i EU-för- draget, artikel 6.3, att de grundläggande rättigheterna, såsom de garanteras i Europakonventionen, och som de följer av medlems- staternas gemensamma konstitutionella tradition, ska ingå i unions- rättens allmänna principer.42

De mänskliga rättigheterna anses vara universella, vilket innebär att de gäller över hela världen, oavsett land, kultur eller andra om- ständigheter. Under Världskonferensen i Teheran 1968 fastslogs att de mänskliga rättigheterna och friheterna är odelbara och avhängiga varandra. Olika stater har emellertid sedan de ratificerat dem uttryckt kritik för att de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna ut- vecklats till ambitioner snarare än grundläggande, universella rättig- heter. Vid Förenta Nationernas (FN:s) världskonferens om mänskliga rättigheter i Wien 1993 antogs en deklaration och ett handlingspro- gram för arbetet med mänskliga rättigheter (A/CONF. 157/23, Vienna Declaration and Programme of Action, 12 juli 1993). Där betonades staternas förpliktelse att främja respekt och skydd för alla de mänskliga rättigheterna i hela världen i enlighet med FN- stadgan och andra internationella dokument om mänskliga rättig- heter. I handlingsprogrammet slås fast att de mänskliga rättigheterna är universella och gäller för alla stater, oavsett nationella, regionala, religiösa, historiska eller kulturella skillnader samt staternas inrikes- politiska och ekonomiska system. Det slås också fast att de ekono- miska, sociala, kulturella, medborgerliga och politiska rättigheterna är ömsesidigt samverkande, odelbara och delar av samma helhet. De

42 SOU 2010:70 s. 115.

152

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

mänskliga rättigheterna gäller för var och en, oavsett etnisk tillhörig- het, hudfärg, kön, språk, religion, sexuell läggning, politisk uppfatt- ning eller social ställning. De slår också fast att alla människor är födda fria, är lika i värde och har samma rättigheter. I flera av de internationella överenskommelserna uppmärksammas också det sär- skilda skyddsbehov som barn och kvinnor kan ha i utsatta situationer.43 Allmänt kan sägas att regleringen av de mänskliga rättigheterna är särskilt viktig för de mest marginaliserade och utsatta människorna.44

I flera konventioner anges också under vilka omständigheter de mänskliga rättigheterna får underkastas vissa inskränkningar. Så kallade absoluta och oåterkalleliga rättigheter som t.ex. förbudet mot tortyr och förbudet mot slaveri får aldrig inskränkas. När det gäller t.ex. yttrandefrihet, religionsfrihet, föreningsfrihet och rätten till privat liv finns vissa möjligheter för en stat att inskränka dessa och då enbart i enlighet med vad som är angivet i lag och vad som anses nödvändigt. Dessutom ska dessa inskränkningar vara godtag- bara i ett demokratiskt samhälle, t.ex. för att skydda andra personers rättigheter, befolkningens hälsa eller den allmänna säkerheten. Vidare måste inskränkningarna vara proportionerliga, dvs. de får inte gå utöver vad som krävs med hänsyn till inskränkningens ändamål.45

I regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikes- politik uttalar regeringen sin syn på de mänskliga rättigheterna ur flera aspekter.46 Regeringen slog i sin skrivelse En nationell hand- lingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009 fast sitt lång- siktiga mål ”att säkerställa full respekt för de mänskliga rättig- heterna i Sverige”.47 Rättigheternas universella och odelbara karak- tär lyfts fram och att alla stater har en skyldighet att värna alla män- niskors lika värde och rättigheter.48 Stater kan inte sålla bland sina folkrättsliga åtaganden eftersom alla mänskliga rättigheter har samma värde. Dessa principer slogs också fast vid Världskonferensen om de mänskliga rättigheterna år 1993 och bekräftades bland annat vid FN:s toppmöte 2005. Regeringen uttalar vidare att Sveriges arbete för att främja och stärka de mänskliga rättigheterna omfattar alla rättigheter.49 Målet för regeringens arbete med de mänskliga rättig-

43T.ex. barnkonventionen och art. 24 i Konventionen om medborgerliga och politiska rättig- heter, art. 10 i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.

44http://www.snabber.se/files/vardforalla/paul_hunts_tal_hearingen_080213.pdf

45SOU 2010:70 s. 116.

46Skr. 2007/08:109 s. 5.

47Skr. 2005/06:95 s. 12.

48Skr. 2008/09 s. 8.

49a.a. s. 6.

153

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

heterna i svensk utrikespolitik är att bidra till att de rättigheter som fastslagits inom ramen för FN och andra internationella forum ska komma alla människor till del. Den svenska politiken för de mänskliga rättigheterna vilar på en fast grund av respekt för inter- nationellt överenskomna konventioner och normer. Respekt ska visas för folkrätten.50 FN är det enda världsomspännande mellanstatliga forumet för utveckling och översyn av de mänskliga rättigheterna. Som den enda legitima uttolkaren av statssamfundets gemensamma ställningstaganden är FN därmed också den främsta källan till all- mängiltig normbildning på området.51

Om en kränkning sker av de mänskliga rättigheterna är det i första hand den aktuella statens ansvar att se till att den enskilde får upprättelse. Men de mänskliga rättigheterna är en internationell angelägenhet och det är därför fullt legitimt för andra stater att framföra åsikter om och försöka påverka situationen i olika länder där rättigheterna kränks. Inom området för de mänskliga rättig- heterna är det alltså stater som har skyldigheter och individer som har rättigheter. Enskilda individer är skyldiga att under landets lagar respektera andra människors rättigheter. Enligt huvudregeln är det dock enbart stater som internationellt kan ställas till svars för kränk- ningar av de mänskliga rättigheterna.

Sverige har som stat ofta varit tidigt ute med att skriva under internationella överenskommelser och på olika sätt givit uttryck för vikten av att de mänskliga rättigheterna skyddas. Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna.52 Regeringen har i skrivelsen från 2007 slagit fast att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder. Sverige har bl.a. lagt stor vikt vid att de materiella konventionsbestämmelserna kompletteras med bestäm- melser om ett särskilt maskineri som gör det möjligt att övervaka efterlevnaden av konventionsbestämmelserna.53 I Sverige ligger det yttersta ansvaret för att följa de internationella åtagandena om de mänskliga rättigheterna på regeringen.

Regeringen har fastställt att arbetet för de mänskliga rättig- heterna ska genomsyra alla delar av utrikespolitiken; säkerhetspoli- tiken, utvecklingssamarbetet, migrationspolitiken, miljöpolitiken och handelspolitiken.54 Sverige prioriterade arbetet med de mänskliga

50a.a. s. 7.

51a.a. s. 44.

52a.a. s. 5 och 40.

53SOU 2010:70 s. 12.

54Skr. 2007/08:109 s. 7.

154

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

rättigheterna under ordförandeskapet i Europarådets ministerkom- mitté 2008 och som ordförande i EU:s ministerråd hösten 2009.

Regeringen har sagt sig vilja särskilt prioritera ett antal områden i sitt arbete för mänskliga rättigheter.55 Ett av dessa av betydelse för utredningens arbete är att värna de mänskliga rättigheterna och internationell humanitär rätt. Den humanitära rätten syftar till att lindra mänskligt lidande i krig. Rätten om krigets lagar och de mänskliga rättigheterna kompletterar varandra. Många mänskliga rättigheter gäller utan undantag även i krig, som förbudet mot tortyr. Sverige ska verka för att stärka respekten för den humanitära rätten. Tillämpningen av säkerhetsrådets resolution 1325, som handlar om kvinnor, fred och säkerhet, är central för att skapa hållbar fred och stabilitet och för att långsiktigt stärka kvinnors roll i samhället. När kvinnor på ett jämlikt sätt deltar i krishantering, fredsbyggande och hantering av humanitära katastrofer bidrar det till demokrati och ökad respekt för de mänskliga rättigheterna samtidigt som det minskar kvinnors utsatthet.

3.3.2Bara rättigheter – inga skyldigheter?

Ur perspektivet mänskliga rättigheter är det centralt att rätten att åtnjuta mänskliga rättigheter inte är villkorad av att individen lever upp till sina lagstadgade skyldigheter. Alla har rätt att åtnjuta de allra flesta mänskliga rättigheter, även den som brutit mot lagen eller som befinner sig olovligen i ett annat land. Som beskrivits ovan medger dock regleringen av flera mänskliga rättigheter att staten inskränker dem genom lag, under vissa bestämda förutsättningar. Därmed kan staten, så länge dessa förutsättningar uppfylls, t.ex. lagstifta om hets mot folkgrupp utan att detta innebär en kränk- ning av yttrande- eller religionsfriheten.

Alla har rätt att åtnjuta sina mänskliga rättigheter, men rättig- heterna kan inte utkrävas i ett tomrum. Den enskilde måste accep- tera det faktum att alla andra har mänskliga rättigheter som också ska respekteras. Därför kan en individ inte hävda utövandet av sina rättigheter till den grad att det negativt påverkar någon annans möjligheter att åtnjuta sina rättigheter. I den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna sägs t.ex. att ”var och en har plikter

55 De övriga områdena är: Demokratibyggande, stärka yttrandefriheten, att dödsstraffet av- skaffas, bekämpa tortyr, bekämpa summariska avrättningar och godtyckliga frihetsberövan- den, värna rättsstatens principer samt bekämpa diskriminering.

155

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

mot samhället” och att ”ingenting i denna förklaring får tolkas som att det innebär en rätt för en stat, en grupp eller en enskild person att ägna sig åt en verksamhet eller att utföra en handling som syftar till att omintetgöra någon av de rättigheter eller friheter som anges i förklaringen” (artikel 29 och 30). En bestämmelse med förbud mot missbruk av rättigheter finns också i Europakonventionen (artikel 17). För att de mänskliga rättigheterna ska kunna förverkligas krävs så- ledes att enskilda är medvetna om sina egna mänskliga rättigheter och att de respekterar andras rättigheter.56

3.3.3Mänskliga rättigheter och diskriminering

Mänskliga rättigheter ses ibland som synonymt med likabehandling och icke-diskriminering och relateras därför ofta till ett lands lag- stiftning mot diskriminering. Denna koppling görs kanske framför allt i länder där diskriminering är det mest framträdande problemet när det gäller mänskliga rättigheter. Rätten att inte bli diskrimi- nerad är onekligen en grundläggande mänsklig rättighet samt en utgångspunkt för hur de övriga mänskliga rättigheterna ska utövas. De ska utövas utan åtskillnad av något slag, såsom på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder (principen om icke-diskriminering, se vidare avsnitt 3.4.3.3).

Det finns dock skillnader mellan mänskliga rättigheter, diskri- minering och diskrimineringslagstiftning som är viktiga att upp- märksamma. En stat kan t.ex. nedprioritera eller kränka en specifik mänsklig rättighet utan att diskriminera någon. Om alla i ett land förbjuds att utöva sin religion eller saknar tillgång till domstols- prövning av sina rättigheter innebär inte detta diskriminering i sig, men väl tydliga brott mot de mänskliga rättigheterna.57 En ordning som innebär att papperslösa personer ska betala vårdavgifter som andra som bor i Sverige inte behöver betala har ansetts vara diskri- minerande.58

För att en stat ska kunna sägas efterleva de mänskliga rättig- heterna är det alltså inte tillräckligt att den behandlar alla lika, utan den måste också respektera och säkerställa de andra rättigheterna. Samtidigt kan ett område som vanligen inte ses som en fråga om

56SOU 2010:70 s. 118.

57SOU 2010:70 s. 120.

58http://www.snabber.se/files/vardforalla/paul_hunts_tal_hearingen_080213.pdf.

156

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

mänskliga rättigheter, såsom möjligheten att utöva en viss idrott, bli en människorättsfråga om t.ex. ett förbud att utöva sporten skulle införas på ett diskriminerande sätt, dvs. för en viss del av befolkningen utan något objektivt godtagbart skäl eller på ett sätt som inte står i proportion till ändamålet med särbehandlingen.59

3.4Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor enligt internationella överenskommelser som Sverige åtagit sig att följa

3.4.1Hur rätten till hälsa regleras internationellt

I avsnitten 3.1–3.3 har utredningen redogjort för bl.a. grundläg- gande folkrättsliga principer och olika internationella överenskom- melsers status och effekt och olika sätt som t.ex. Förenta Nation- erna (FN) övervakar att staterna lever upp till sina åtaganden. I detta avsnitt kommer frågan om rätten till bästa möjliga hälsa för alla som en mänsklig rättighet att analyseras närmare i syfte att försöka bedöma dels hur denna rättighet är reglerad i de inter- nationella dokumenten, dels vad åtagandena innefattar för att slut- ligen kunna ta ställning till frågan om Sverige kan anses fullt ut leva upp till sina åtaganden. I denna analys kan utredningen konstatera att regeringen uttryckligen sagt att Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna och att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder.60

Varje människa har, för att kunna leva ett värdigt liv, rätt till förutsättningar för bästa möjliga hälsa.61 Rätten till hälsa betraktas som en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och kom till uttryck redan år 1948 i FN:s deklaration om de mänskliga rättig- heterna. Rätten till hälsa har också kommit att ingå i ett flertal viktiga konventioner, om än på lite olika sätt.

Grundläggande internationella överenskommelser, konventioner m.m. som Sverige åtagit sig att följa och som är av särskild relevans för utredningens arbete är

59SOU 2010:70 s. 120.

60Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (skr. 2007/08:109 s. 5).

61FN:s kommitté ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, Substantive issues arising in the implementation of the ICESCR, General Comment No 14, 2000, nedan General Comment 14. Se också regeringens webbplats om mänskliga rättigheter www.manskligarattigheter.gov.se.

157

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

•WHO:s konstitution (1946),

•FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna (1948),

•FN:s konvention angående flyktingars rättsliga ställning (1951) (Genévekonventionen),

•Den europeiska sociala stadgan, 1961, reviderad 1996,

•FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter (ESK-konventionen, 1966),

•FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter (1966),

•FN:s konvention om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (1979),

•FN:s konvention om barnets rättigheter (1989),

•FN:s konvention om rättigheter för personer med funktions- nedsättning (2006),

•Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (1950) (Europa- konventionen), och

•Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (2000).

Rätten till hälsa är formulerad enligt följande i några av de ovan an- givna internationella dokumenten.

I FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna62 for- muleras rätten till hälsa på följande sätt:

Artikel 25

1.Var och en har rätt till en levnadsstandard tillräcklig för den egna och familjens hälsa och välbefinnande, inklusive mat, kläder, bostad, hälso- vård samt nödvändiga sociala tjänster samt rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makas eller makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter utanför hans eller hennes kontroll.

2.Mödrar och barn är berättigade till särskild omvårdnad och hjälp. Alla barn ska åtnjuta samma sociala skydd, vare sig de är födda inom eller utom äktenskapet.

I FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter63 anges:

62Antagen och undertecknad i Paris 10 december 1948.

63New York 16 december 1966, undertecknad av Sverige 29 september 1967. Beslut om rati- fikation 26 november 1971, deponering av Sveriges ratifikationsinstrument 6 december 1971. Konventionen trädde i kraft den 3 januari 1976, även för Sverige. (SÖ 1971:41, proposition 1971:125).

158

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Artikel 12

1.Konventionsstaterna erkänner rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa.

2.De åtgärder som konventionsstaterna skall vidta för att till fullo till- godose denna rätt skall innefatta sådana åtgärder som är nödvändiga för att

a) minska foster- och spädbarnsdödligheten och främja barnets sunda utveckling,

b) förbättra alla aspekter av samhällets hälsovård och den industriella hälsovården,

c) förebygga, behandla och bekämpa alla epidemiska och endemiska sjuk- domar, yrkessjukdomar och andra sjukdomar, samt

d) skapa förutsättningar som tillförsäkrar alla läkarvård och sjukhusvård i händelse av sjukdom.

I FN:s konvention om barnets rättigheter64 (barnkonventionen) an- ges:

Artikel 24

1.Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåe- liga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård.

2.Konventionsstaterna skall sträva efter att till fullo förverkliga denna rätt och skall särskilt vidta lämpliga åtgärder för att,

(a ) minska spädbarns- och barnadödligheten;

(b) säkerställa att alla barn tillhandahålls nödvändig sjukvård och hälso- vård med tonvikt på utveckling av primärhälsovården;

(c) bekämpa sjukdom och undernäring, däri inbegripet åtgärder inom ramen för primärhälsovården, genom bl a utnyttjande av lätt tillgänglig teknik och genom att tillhandahålla näringsrika livsmedel i tillräcklig omfattning och rent dricksvatten, med beaktande av de faror och risker som miljöförstöring innebär;

(d) säkerställa tillfredsställande hälsovård för mödrar före och efter förlossningen;

(e) säkerställa att alla grupper i samhället, särskilt föräldrar och barn, får information om och har tillgång till undervisning om barnhälsovård och näringslära, fördelarna med amning, hygien och ren miljö och före- byggande av olycksfall samt får stöd vid användning av sådana grund- läggande kunskaper:

(f) utveckla förebyggande hälsovård, föräldrarådgivning samt under- visning om och hjälp i familjeplaneringsfrågor.

3.Konventionsstaterna skall vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa.

4.Konventionsstaterna åtar sig att främja och uppmuntra internatio- nellt samarbete i syfte att gradvis uppnå det fulla förverkligandet av

64 Antagen 20 november 1989, ratificerad 21 juni 1990, prop. 1989/90:107 (SÖ 1990:20).

159

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

den rätt som erkänns i denna artikel. Särskild hänsyn ska härvid tas till utvecklingsländernas behov.

Den europeiska sociala stadgan65 anger följande i fråga om rätten till hälsa:

Artikel 11 – Rätt till skydd för den enskildes hälsa

För att trygga den enskildes rätt till skydd för sin hälsa åtar sig parterna att, antingen direkt eller i samarbete med offentliga eller privata orga- nisationer, vidta de åtgärder som är nödvändiga bl.a. för

1.att så långt som möjligt undanröja orsakerna till ohälsa,

2.att lämna råd och upplysningar för befrämjande av god hälsa och uppmuntran till personligt ansvarstagande i hälsofrågor,

3.att så långt som möjligt förebygga uppkomsten av epidemier, folk- sjukdomar och andra sjukdomar samt olycksfall.

Den 27 januari 2003 antog Europeiska unionens råd direktiv 2003/9/EG om miniminormer för mottagande av asylsökande i medlemsstaterna (mottagandedirektivet). Det bör framhållas att direk- tivet enbart är tillämpligt på asylsökande. En asylsökande definieras i artikel 2 c som en tredjelandsmedborgare eller en statslös person som lämnat in en asylansökan som inte har blivit föremål för ett slutligt avgörande. Direktivet ska vidare tillämpas på alla tredje- landsmedborgare och statslösa personer som lämnar in en asyl- ansökan vid gränsen eller på en medlemsstats territorium, så länge de får uppehålla sig på territoriet i egenskap av asylsökande (arti- kel 3.1). I mottagandedirektivet regleras frågan om hälso- och sjuk- vård enligt följande:

Artikel 15

1.Medlemsstaterna ska se till att de asylsökande får nödvändig hälso- och sjukvård, vilket ska innefatta åtminstone akut vård och nödvändig behandling av sjukdomar.

2.Medlemsstaterna ska sörja för nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp för sökande med särskilda behov.

Utöver de konventioner m.m. som angetts ovan förekommer reg- leringen av rätten till hälsa i en rad andra mellanstatliga och inter- nationella dokument som Sverige inte är part i, såsom i Alma Ata- deklarationen från år 1978, The Ottawa Charter från år 1986 och

The Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World från år 2005. Dessutom har en rad generella rekommendationer och

65 (Strasbourg den 3 maj 1996. Regeringen beslutade den 2 maj 1996 att underteckna stadgan. Den 14 maj 1998 beslutade riksdagen att ratificera stadgan).

160

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

kommentarer på ämnet antagits av olika internationella organ.66 Olika regionala organ har uttryckt rätten till hälsa i sina deklara- tioner, exempelvis

•Den amerikanska konventionen om mänskliga rättigheter (1969),

•Afrikanska stadgan om mänskliga och folkens rättigheter (1981),

•Kairodeklarationen om de mänskliga rättigheterna i islam (1990; aldrig officiellt antagen),

•Arabiska stadgan om de mänskliga rättigheterna (1994; trädde i kraft maj 2008).

Sammanfattningsvis kan sägas att rätten till hälsa uttrycks på i stort sett samma sätt i dessa dokument som i dem som Sverige skrivit under.

Alla länder i världen har ratificerat åtminstone en av de angivna konventionerna, varför rätten till hälsa kan sägas vara en mänsklig rättighet som förutsätts gälla globalt. En stats ratifikation av en så- dan konvention medför förpliktelser för staten att främja och skydda de olika rättigheterna inom landet.

Rätten till hälsa erkänns också i åtminstone 115 olika länders grundlagar. I Sverige anges i 1 kap. 2 § regeringsformen att det ska särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa, dvs. att den enskildes personliga, eko- nomiska och kulturella välfärd ska vara ett grundläggande mål för den offentliga verksamheten.

3.4.2Begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla

3.4.2.1Rätten till bästa möjliga hälsa för alla är inte definierad i detalj

De konventioner och andra internationella dokument som hänvisats till ovan utgör ytterst politiska styrdokument och är därmed inte i rättslig mening direkt bindande för staten. Dokumenten innehåller av det skälet inte heller konkreta sanktionsbestämmelser för det fall en stat inte lever upp till innehållet. Bestämmelserna i dessa doku- ment medger dessutom i många avseenden ett visst mått av tolk-

66 Exempelvis the International Conference on Primary Health Care (som resulterade i Alma- Ata deklarationen), the United Nations Millennium Declaration and Millennium Development Goals och the Declaration of Commitment on HIV/AIDS.

161

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

ningsutrymme. Som beskrivits i avsnitten 3.2.2 och 3.3. är en kon- vention ett folkrättsligt bindande dokument för den stat som an- slutit sig till densamma. Det är en vanlig ordning att det finns någon form av övervakning från det behöriga internationella organ som ansvarar för dokumentet och att dessa organ också har i doku- mentet reglerade former för att avge rapporter, kommentarer och liknande med syfte att på ett auktoritativt och vägledande sätt tolka det avsedda innehållet i olika bestämmelser. I detta sammanhang kan en stat få påpekanden eller kritik från det behöriga organet av innebörd att staten inte anses ha en nationell lagstiftning som är i full överensstämmelse med vad som följer av t.ex. konventions- åtagandena.

När det gäller frågan om rätten till bästa möjliga hälsa och de konventioner som reglerar detta så är det således inte i själva kon- ventionen i detalj definierat vad som avses med begreppet bästa möjliga hälsa för alla. De för de olika internationella dokumenten behöriga organens kommentarer till dessa är som sagt ägnade att ge vägledning när det gäller att tolka vidden av de åtaganden som en stat gjort. Detsamma gäller rapporter över inspektionsresor m.m. som dessa organ genomfört. När det gäller vidden av den mänskliga rättigheten rätten till bästa möjliga hälsa för alla finns sådana utta- landen vilka kommenteras i det följande.

FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter har, i egenskap av övervakningskommitté för FN:s konven- tion om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kon- ventionen), i en kommentar (Substantive issues arising in the imple- mentation of the ICESCR, General Comment No 14 [2000]) år 2000 genom 65 paragrafer utvecklat hur kommittén bedömer att inne- hållet i artikel 12 (rätten till bästa möjliga hälsa för alla) i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK- konventionen) ska tolkas. Samma kommitté har år 2009 i en kom- mentar (Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights

[art. 2, para. 2], General Comment No. 20 [2009]) även utvecklat frågan om hur icke-diskriminering i ESK-konventionen ska tolkas (se vidare under 3.4.3.3). Dessa kommentarer är viktiga vid tolk- ningen av konventionens betämmelser (se avsnitt 3.2.3).

När begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla används inom internationell rätt avses dels folkhälsa, dels den enskildes hälsa. Individens rätt till bästa möjliga hälsa i förhållande till statens skyl- dighet att tillhandahålla vård innebär ingen garanti att individen ska vara frisk eller skyddas mot varje form av sjukdom. Det innebär

162

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

snarare en garanti för att en individs möjligheter till bästa möjliga hälsa inte ska inskränkas, allt i syfte att ge individen förutsättningar att leva ett värdigt liv. En individs rätt till hälsa måste, enligt de ovan angivna kommentarerna, bedömas såväl i relation till indi- videns biologiska och socioekonomiska förutsättningar som en stats tillgängliga resurser.67 Faktorer som ärftlig benägenhet för vissa sjukdomar eller en ohälsosam eller hälsofarlig livsstil kan ju påverka individens hälsotillstånd. Detta är inget som staten kan åläggas ett ansvar för.68

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär inte bara att staten ska tillhandahålla hälso- och sjukvård. Det finns också en rad underliggande och för hälsan särskilt viktiga socioekonomiska fak- torer som också kan sägas ingå i statens förpliktelser för att rätten till bästa möjliga hälsa ska kunna garanteras.69 Detta innefattar till- gång till näringsriktig mat, bostäder, tillgång till rent dricksvatten, säkra och hälsosamma arbetsförhållanden och miljö. Slutligen om- fattar dessa faktorer också utbildning och information i hälsofrågor samt jämlikhet mellan könen.

Förverkligandet av rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan från statens perspektiv ske genom olika åtgärder, såsom formulerandet av olika hälso-policies, antagandet av program på hälso- och sjuk- vårdens område eller genom införande av specifik lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Det åligger staterna att med alla tillgängliga medel arbeta med säkerställandet av de mänskliga rättig- heterna på nationell nivå genom s.k. progressiv realisering, vilket innebär att krav inte ställs att staterna i ett slag genomför målen i konventionen men att staterna ska arbeta i riktning mot att målen och förpliktelserna levs upp till fullt ut.70 Arbetet får inte innebära att en rådande situation försämras (regressiva åtgärder) varken för statens medborgare eller för andra som vistas inom statens terri- torium. Skillnad görs här mellan rika och fattiga länder, varvid större krav på ett hastigare genomförande av målen och förpliktelserna i konventionen kan ställas på rika länder som genom sina större resurser har möjlighet till detta. Sverige bedöms i dessa samman- hang som ett land med sådana större resurser.71

67Se nedan under avsnitt 3.4.3.3 vidare resonemang om tillgängliga resurser och principen om progressiv realisering.

68General Comment No. 14 p. 9.

69General Comment No. 14 p. 4.

70Detta framgår av artikel 2 (1) i konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen).

71FN:s tidigare särskilde rapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, uttalade sig i denna rikt- ning i sin rapport over besöket i Sverige 2006, se vidare avsnitt 6.3.2.

163

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Staten har således en skyldighet att med alla tillgängliga medel sträva efter att uppnå målen i konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen) om bästa möjliga hälsa för alla. Sådana åtgärder som ska vidtas av staterna innehåller grundläggande insatser som att minska spädbarnsdödlig- heten, främja barnets sunda utveckling, förbättra samhällets hälso- vård, förhindra och kontrollera epidemier samt skapa villkor för att garantera alla människor läkar- och sjukhusvård i händelse av sjuk- dom. Förutom att erbjuda tillgång till sjukvård har staterna också en skyldighet att bedriva en politik som förebygger sjukdomar och som därigenom leder till bästa möjliga hälsa för alla människor.72

I fråga om en stats eventuella brott mot skyldigheten att erbjuda rätt till bästa möjliga hälsa för alla konstateras att det är viktigt att skilja mellan oförmågan och oviljan hos en stat att uppfylla de krav som anges i artikel 12 i konventionen. Om en stat är ovillig att an- vända sina tillgängliga resurser för att uppfylla kraven på rätt till bästa möjliga hälsa för alla, i enlighet med vad som anges i artikel 2

(1) i konventionen, bryter staten mot sina åtaganden enligt artikel 12.73 Nära kopplat till rätten till bästa möjliga hälsa för alla är prin- cipen om icke-diskriminering. I fråga om rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär den specifikt att staterna förpliktar sig att de i konventionen inskrivna rättigheterna får utövas av alla utan någon åtskillnad av något slag på grund av i konventionen angivna diskri- mineringsgrunder. Principen om icke-diskriminering gäller alla stater på samma sätt och i lika omfattning. I avsnitt 3.4.3.3 diskuteras prin- ciperna om icke-diskriminering och progressiv realisering av målen

i konventionen närmare.

3.4.2.2Rätten till bästa möjliga hälsa för alla gäller alla

När en stat ratificerar internationella instrument för mänskliga rättig- heter innebär detta att rättigheterna, exempelvis rätten till bästa möj- liga hälsa för alla, gäller för alla människor, inklusive invandrare, flyktingar och andra utländska medborgare, inom statens jurisdik- tion.74 De gäller också oberoende av om personen vistas i landet med nödvändigt tillstånd eller inte. Att så är fallet framgår uttryck-

72General Comment No. 14 p. 36.

73General Comment No. 14 p. 47.

74Jfr avsnitt 3.2.2 och 3.3.1 och World Health Organization (WHO): International Migra- tion, Health & Human Rights, Publication Series, Issue No. 4, December 2003.

164

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ligen av p.34 i General Comment no 14. I den nämnda punkten anges följande:

In particular, States are under the obligation to respect the right to health by, inter alia, refraining from denying and limiting equal access for all persons, including prisoners or detainees, minorities, asylum seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health ser- vices; abstaining from enforcing discriminatory practices as a State policy; and abstaining from imposing discriminatory practices relating to women’s health status and needs. Furthermore, obligations to respect include a State’s obligation to refrain from prohibiting or impeding traditional preventive care, healing practices and medicines, from marketing unsafe drugs and from applying coercive medical treatment of mental illness or the prevention and control of communicable diseases. Such exceptional cases should be subject to specific and restrictive condi- tions, respecting best practices and applicable international standards, including the Principles for the Protection of Persons with Mental Ill- ness and the Improvement of Mental Health Care.

Enligt de konventioner som gäller för mänskliga rättigheter har alla regeringar skyldigheter i förhållande till varje enskild person som vistas inom deras jurisdiktion. Vanligen sammanfaller detta med en stats geografiska område.75 Under vissa förhållanden kan det vara acceptabelt att erbjuda olika rättigheter på grundval av nationali- tet.76 Detta gäller exempelvis rätten att rösta eller att ställa upp i all- männa val. Emellertid får stater i sådana fall inte ge någon natio- nalitet företräde framför andra. Åtskillnaden mellan personer får inte heller göras utifrån faktorer som har med en persons individuella förtjänster, förmåga eller bemödanden att göra. Fara för folkhälsan legitimerar i vissa fall inskränkningar i de mänskliga rättigheterna om de sker i enlighet med i lag preciserat och acceptabelt syfte. Begränsningar och inskränkningen får inte ske godtyckligt.

I kommentarer och rekommendationer77 på området uttalas tydligt att rätten till bästa möjliga hälsa för alla ställer krav på staterna att underlätta för särskilt utsatta grupper att få tillgång till hälso- och sjukvård. Grupper som pekas ut är exempelvis kvinnor, barn, personer med funktionsnedsättning, äldre personer och migranter. Det anges att staterna bör vidta aktiva åtgärder för att uppnå detta mål och tillse att hälso- och sjukvårdslagstiftningen

75Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik 2007/08:109 s. 8.

76Se rättsfallet Nottebohm (Liechtenstein v. Guatemala) (1951–1955) ICJ Rep. 4 p. 23.

77Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights/World Health Orga- nization: The Right to Health, Fact Sheet no. 31 General Comment No. 14 p. 34.

165

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

anpassas för att uppnå målet i stället för att passivt låta till synes neutral lagstiftning enbart gynna majoritetsgrupperna.

När det gäller migranter uttalas av FN:s Högkommissarie för mänskliga rättigheter (jfr avsnitt 3.2.3.2) att denna grupp ofta får sin rätt till sjukvård begränsad, inte bara genom lagstiftning utan ge- nom de barriärer som diskriminering, språksvårigheter, kulturella barriärer och legal status kan innebära. De flesta länder har en lag- stiftning som innebär att medborgare i andra länder än det egna en- bart har rätt att få ”essential care” eller ”emergency health care”. Svårig- heterna att avgöra vad som exakt menas med dessa begrepp kan göra att det blir oklart vad migranterna i själva verket har rätt till, vilket i sin tur kan innebära att de riskerar att bli utsatta för diskri- minering i vården.

I FN:s ovan angivna kommentarer och rekommendationer anges följande faktorer som särskilt problematiska när det gäller hälso- aspekter för invandrare:

•Invandrare är ofta otillräckligt försäkrade av mottagarlandets sjuk- vårdsförsäkring och har ofta inte råd att teckna egen sjukför- säkring. Särskilt arbetare inom sexindustrin och papperslösa personer har begränsad tillgång till hälso- och sjukvård. Den förra gruppen kan ha särskilda svårigheter när det gäller sexuellt över- förda sjukdomar, möjligheten att få säkra aborter etc.

•Invandrare har ofta svårt att få information om hälso- och sjuk- vårdsfrågor. Ofta erbjuds inte informationen på ett godtagbart sätt (exempelvis genom översättningar) av mottagarlandet.

•Papperslösa personer vågar ofta inte uppsöka sjukvården av rädsla för att bli anmälda till myndigheterna.

•Särskilt kvinnor som arbetar i andras hem löper en ökad risk att utsättas för sexuellt våld.

•Invandrare arbetar ofta i farliga och ohälsosamma arbetsmiljöer.

Sammanfattningsvis innebär den tolkning av konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen) som kommit till uttryck i General Comment No. 14 att staterna ska respektera rätten till bästa möjliga hälsa för alla genom att avstå från att hindra eller begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för alla personer, t.ex. asylsökande och personer som vistas i landet utan erforderligt tillstånd.78

78 General Comment No. 14, p. 34.

166

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

3.4.2.3Särskilt om principen om icke-diskriminering och om progressiv realisering

Principen om icke-diskriminering är en grundläggande princip inom den internationella rätten rörande mänskliga rättigheter och är funda- mental i de flesta konventioner som rör dessa. Den finns angiven exempelvis i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättighet- erna från 1948 där den uttrycks enligt följande:

Envar är berättigad till alla de fri- och rättigheter, som uttalas i denna förklaring, utan åtskillnad av något slag, såsom ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning, nationellt eller socialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt.

I FN:s internationella konvention om ekonomiska, sociala och kul- turella rättigheter (ESK-konventionen) återfinns icke-diskriminerings- principen i artikel 2(2) som lyder:

Konventionsstaterna förpliktar sig att garantera, att de i konventionen inskrivna rättigheterna får utövas utan åtskillnad av något slag på grund av ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan åskådning, natio- nell eller social härkomst, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har också i en kommentar från 2009 (General Comment No. 20) ut- vecklat hur principen om icke-diskriminering i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter bör tolkas.

Begreppet ”ställning i övrigt” i artikel 2 (2) visar att listan över diskrimineringsgrunderna inte är uttömmande utan kan variera över tid och kontext.79

När det gäller nationalitet anges särskilt att rättigheterna i ESK- konventionen gäller alla, även medborgare i andra länder. Som så- dana anges särskilt flyktingar, asylsökande, statslösa personer, arbets- kraftsinvandrare och offer för trafficking, oavsett juridisk status och dokumentation.80,81

79General Comment No. 20, p. 27.

80General Comment No. 20, p. 30.

81I General Comment No. 20 hänvisas till General Recommendation No. 30: Discrimination Against Non Citizens, vilket är en kommentar till konventionen om avskaffande av ras- diskriminering. I General Recommendation No. 30 p. 29 rekommenderas staterna att avskaffa hinder för icke-medborgare att åtnjuta ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, sär- skilt såvitt gäller utbildning, bostad, anställning och hälsa. I p. 36 samma rekommendation uppmanas staterna att respektera utlänningars rätt till en adekvat standard av fysisk och mental hälsa genom att inte förvägra eller begränsa deras tillgång till preventiv, kurativ och palliativ hälso- och sjukvård.

167

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Trots icke-diskrimineringsprincipens starka position i flertalet dokument som rör mänskliga rättigheter har det även ansetts nöd- vändigt att tillerkänna sårbara grupper ett extra skydd genom att särskilt behandla frågor som berör dessa. Således har ett flertal rättsliga instrument rörande särskilda grupper antagits. Bland dessa kan nämnas den internationella konventionen om avskaffande av alla former av rasdiskriminering, konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor och den internationella konven- tionen om barnets rättigheter. Även regionala aktörer såsom Europa- rådet och Europeiska Unionen har bidragit till att bygga upp de rättsliga garantierna mot diskriminering.

När det gäller ekonomiska och sociala rättigheter (sådana som anges i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter [ESK-konventionen]) anses82 det särskilt viktigt att diskutera icke-diskrimineringsfrågor, eftersom rättigheterna rör ett område där vertikal diskriminering, dvs. mellan individ och myndighet, ofta uppstår. Särskilt vanligt är det i förhållande till personer i utsatta grupper, såsom personer med funktionsnedsättning, äldre människor, medborgare i andra länder och kvinnor.

Som diskriminering betraktas enligt uttalandena i General Com- ment No. 20 alla typer av urskiljande, utestängande, restriktivitet eller positiv särbehandling som direkt eller indirekt grundar sig i någon av de i artikel 2 angivna diskrimineringsgrunderna och som har som målsättning eller effekt att begränsa de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna på lika villkor för alla människor.83

Som direkt diskriminering anges i General Comment No. 20 en situation där en individ behandlas på ett mindre fördelaktigt sätt än en annan individ i samma situation, baserat enbart på en diskri- mineringsgrund, exempelvis negativ särbehandling av gravida kvinnor. Som indirekt diskriminering räknas bestämmelser som till synes är neutrala men som har en oproportionerlig påverkan på rätten att utöva de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna. Exempel på sådan indirekt diskriminering kan vara att kräva födelsebevis av en person som är medborgare i ett land där sådana intyg inte före- kommer.84

Även om ekonomiska och sociala rättigheter ofta är utformade som en statlig förpliktelse att gradvis säkerställa dessa med hänsyn

82Makkonen, T.: Principen om icke-diskriminering i internationell rätt, publicerad på http://iom.fi/files/legal_training/swedish/swedish_anti-discrimination_handbook_chap3.pdf

83General Comment No. 20, p. 7.

84General Comment No. 20, p. 10.

168

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

till landets tillgängliga resurser (dvs. principen om progressiv reali- sering, se nedan), finns det också skyldigheter som ska ges omedel- bara effekter. Det tydligaste exemplet är diskrimineringsförbudet som återfinns i huvudinstrumentet i artikel 2 (2) som citerats ovan i detta avsnitt. Diskriminering av någon grupp inom en stats juris- diktion på någon av de i artikeln angivna diskrimineringsgrunderna kan således aldrig accepteras med åberopande av principen om pro- gressiv realisering.

Vad gäller diskriminering på grund av nationalitet, måste arti- kel 2 (3) i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter (ESK-konventionen) beaktas. Denna fastställer att

[u]tvecklingsländerna må med tillbörligt beaktande av de mänskliga rättigheterna och sin samhällsekonomi bestämma, i vilken utsträckning de ska tillförsäkra icke-medborgare de i denna konvention inskrivna rättigheterna.

Det kan dock konstateras att detta undantag för det första endast gäller utvecklingsländer vars samhällsekonomi inte på ett tillfreds- ställande sätt skulle kunna bära kostnaderna av dessa rättigheter, för det andra endast gäller ekonomiska rättigheter och inte sociala eller kulturella samt för det tredje inte påverkar rättigheter som garan- teras av andra konventioner. Utrymmet för tillåten åtskillnad på grund av nationalitet är därmed mycket begränsat.

Principen om icke-diskriminering innebär i det fall som här är i fråga att rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan se olika ut i olika länder utan att det kan betraktas som diskriminerande, men då be- roende på hur det enskilda landets hälso- och sjukvård är organi- serad. Förutsätts även det egna landets medborgare exempelvis ha en sjukvårdsförsäkring för att kunna komma i åtnjutande av vård, kan samma krav ställas på utländska medborgare utan att detta an- ses diskriminerande. Det väsentliga i fråga om icke-diskriminering är att alla behandlas lika. Det kan givetvis förekomma att en stat lever upp till sina åtaganden rörande bästa möjliga hälsa för alla be- träffande en viss del av befolkningen, men inte för övriga delar. Vissa85 hävdar att Sverige är ett exempel på en sådan stat i fråga om tillgång och tillgänglighet till hälso- och sjukvård.

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan inte betraktas som en- bart en målsättning för staterna. Dessa måste i stället ständigt arbeta

85 Se exempelvis Alexander, S.: Humanitarian Bottom League? Sweden and the Right to Health for Undocumented Migrants, European Journal of Migration and Law 12 (2010)215–240 och HUMA Network: Access to health care for undocumented migrants and asylum seekers in 10 EU countries, 2009.

169

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

för att ge individen bästa möjliga förutsättningar genom progressiv realisering av målen i konventionen.86

I konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen) kommer principen om progressiv realisering till uttryck i artikel 2 (1) där det anges

Varje konventionsstat åtar sig att genom egna åtgärder och internatio- nellt bistånd och samarbete, framför allt på det ekonomiska och det tekniska området, till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att trygga att rättigheterna i denna konvention gradvis förverkligas i sin helhet med alla lämpliga medel, i synnerhet genom lagstiftning.

Principen om progressiv realisering innebär att somliga av rättig- heterna i konventionen kan vara svåra att tillgodose omedelbart, men att staterna är skyldiga att, med utnyttjande av sina tillgångar, göra sitt bästa för att uppnå målen i konventionen. Detta arbete måste bedrivas fortlöpande. Uppenbart regressiva åtgärder, vilka försämrar situationen exempelvis i fråga om rätten till bästa möjliga hälsa, är inte förenliga med principen om progressiv realisering. För åtgärder som kan betraktas som regressiva i förhållande till bästa möjliga hälsa föreligger en stark presumtion för att de inte är tillåtna. Staten har därvid bevisbördan för att visa att åtgärden har vidtagits efter noggranna överväganden av alla alternativ och att åtgärden är försvarbar med hänsyn till de övriga ekonomiska, sociala och kultu- rella rättigheter som staten erbjuder.87

Principen om progressiv realisering innebär också att det är svårt även för de organ som har att tolka rätten till bästa möjliga hälsa för alla att i detalj och generellt ange exakt vad denna rättighet innebär. För en stat som har goda ekonomiska resurser kan exempelvis gränsen för var statens åtaganden enligt konventionen – i detta fall ESK-konventionen – kan betraktas som uppfyllda sättas högre än för en stat med begränsade ekonomiska resurser. Detta uttrycks, som nämndes ovan, framför allt av artikel 2 (3) i ESK-konven- tionen. En gemensam parameter för samtliga konventionsstater är emellertid strävan mot uppfyllande av målen i konventionen och att ingen inom en stats territorium behandlas diskriminerande.

Det skulle kunna hävdas att en reglering som innebär att till- gången till hälso- och sjukvården försämras för en viss grupp är regressiv och därmed inte förenlig med innehållet i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konven-

86General Comment No. 14 p. 31.

87General Comment No. 14 p. 32.

170

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

tionen). I den fråga som denna utredning har att hantera skulle exem- pelvis en påvisad undanträngningseffekt – och sämre tillgång till vården – för de bosatta eller asylsökande personerna vara en sådan oacceptabel effekt av ett förslag. Frågan kommer närmare att dis- kuteras i avsnitten 7.3 och 7.7.

3.4.2.4AAAQ-kriterierna

Rätten till bästa möjliga hälsa definieras i General Comment No. 14 utifrån fyra olika centrala begrepp som staterna har att iaktta när det gäller hälso- och sjukvården och som brukar benämnas AAAQ, nämligen

•Availability

•Accessibility

•Acceptability

•Quality

Utredningen har valt att använda följande svenska översättningar av begreppen:

•Tillgång (för Availability)

•Tillgänglighet (för Accessability)

•Acceptabel (för Acceptability) och

•Kvalitet (för Quality)

I General Comment No. 14 är dessa begrepp närmare definierade enligt följande.

Det måste inom statens territorium finnas en tillgång till fung- erande hälso- och sjukvårdsinrättningar, dessutom i tillräcklig om- fattning. Detta innefattar fungerande folkhälso- och hälsovårds- system, omfattande vårdinrättningar, varor och tjänster samt program på hälso- och sjukvårdens område. Det går inte att på ett detaljerat sätt slå fast hur sådana inrättningar ska se ut, eftersom den exakta utformningen av inrättningarna, varorna och tjänsterna kommer att variera beroende på flera faktorer, inklusive konventionsstatens utvecklingsnivå. De omfattar dock de underliggande bestämnings- faktorer som påverkar hälsan, såsom säkert och drickbart dricks- vatten och lämpliga sanitetsanläggningar, sjukhus, kliniker och andra hälsorelaterade byggnader, utbildade läkare och professionell per- sonal som erhåller inhemskt konkurrenskraftiga löner samt nöd-

171

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

vändiga läkemedel som har definierats av WHO i Action Programme on Essential Drugs.

Inrättningarna måste vara tillgängliga för alla utan diskriminering. Att vårdinrättningarna är tillgängliga för alla ses ur fyra olika,

överlappande dimensioner:

•icke-diskriminerande,

•fysiskt tillgängliga,

•ekonomiskt tillgängliga, och

•tillgängliga ur informationssynpunkt.

Icke-diskriminering är, som nämndes ovan, ett av nyckelbegreppen när det gäller mänskliga rättigheter. Hälso- och sjukvårdsinrätt- ningar, varor och tjänster måste vara tillgängliga för alla, särskilt de mest utsatta eller marginaliserade befolkningsgrupperna, utan diskri- minering enligt någon av de förbjudna grunderna (jfr avsnitt 3.4.3.3).

Kravet på fysisk tillgänglighet innebär att vårdinrättningar, varor och tjänster måste ligga inom säkra fysiska räckhåll för alla delar av befolkningen, särskilt utsatta och marginaliserade grupper, såsom etniska minoriteter och ursprungsbefolkningar, kvinnor, barn, ung- domar, äldre, personer med funktionsnedsättning och personer med HIV/AIDS. Tillgänglighet innebär också att medicinska tjänster och bakomliggande bestämningsfaktorer för hälsa, såsom säkert och drickbart vatten och adekvata sanitära förhållanden är säkert nåbara och lättillgängliga även på landsbygden. Tillgänglighet omfattar vidare lämpligt och anpassat tillträde till byggnader för personer med funktionsnedsättning.

Att vårdinrättningar ska vara ekonomiskt tillgängliga för alla be- tyder att staten har ett särskilt ansvar för att tillse att även sådana personer som inte har sjukvårdsförsäkring eller tillräckliga ekono- miska resurser får tillgång till sjukvård. Staten får inte heller orga- nisera sjukvården på ett sådant sätt att man exempelvis satsar på dyr och exklusiv vård som bara blir tillgänglig för personer som lever under goda ekonomiska förhållanden. Betalning för hälso- och sjuk- vårdstjänster, liksom för tjänster relaterade till bakomliggande be- stämningsfaktorer som påverkar hälsan, måste baseras på principen om rättvisa. Staten måste säkerställa att dessa tjänster, oavsett om de är privat eller offentligt administrerade, är överkomliga för alla, även för socialt missgynnade grupper.

En reglering som innebär att hälso- och sjukvård endast erbjuds mot ersättning kan således innebära att vården inte är tillgänglig på

172

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

det sätt som förutsätts i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen). Det är därvid värt att notera att det som kan vara en barriär mellan den enskilde och vården i ett land inte behöver vara det i ett annat land. En grund- läggande förutsättning för att de mänskliga rättigheterna ska anses tillgodosedda är, som nämnts tidigare, att vården inte bedrivs på ett diskriminerande sätt.

Kravet på informationstillgänglighet innefattar rätten att söka, motta och sprida upplysningar och tankar om hälsofrågor. Likväl bör tillgången till information inte försämra rätten att få personliga hälso- data behandlade under sekretess.

Alla hälso- och sjukvårdsinrättningar måste bedriva verksam- heten utifrån medicinska etiska principer och på ett kulturellt god- tagbart och acceptabelt sätt. Detta innebär att verksamheten ska bygga på respekt för individers, minoriteters, folkslags och gruppers kultur och att den ska vara lyhörd för individers olika behov bero- ende på kön och ålder. Verksamheten ska också vara så utformad att krav på sekretess uppfylls och att målet för verksamheten ska vara att förbättra hälsan hos dem som berörs.

Därutöver måste vården bedrivas med god kvalitet, vilket inne- bär att hälsovårdsinrättningar, varor och tjänster ska vara veten- skapligt och medicinskt lämpliga och av god kvalitet. Detta kräver i sin tur tillgång till utbildad medicinsk personal, beprövade och icke utgångna läkemedel och sjukhusutrustning, ändamålsenliga lokaler, säkert och drickbart vatten och nödvändiga sanitära förhållanden.

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla inkluderar även en rad fri- heter från olika situationer m.m. som vanligen uttrycks som att så- dana är förbjudna att tillämpa eller motsvarande. Exempel är för- bud mot godtycklig medicinsk behandling, såsom medicinska experi- ment och forskning eller tvångssterilisering, samt förbud mot tor- tyr och annan grym, omänsklig eller nedvärderande behandling eller straff. Rätten att själv kontrollera sin hälsa och kropp hör också hit, vilket innebär sexuell frihet och frihet att kontrollera sin fortplant- ning.

Staternas skyldigheter i fråga om rätten till bästa möjliga hälsa för alla faller enligt uttalandena i General Comment No. 14 under tre olika kategorier, nämligen att respektera, skydda och uppfylla rätten till hälsa.88

88 General Comment No. 14, p. 33.

173

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Att staterna respekterar rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär att de avstår från att neka eller begränsa tillgång till hälso- och sjukvård, från att tillhandahålla osäkra läkemedel, begränsa kvinnors tillgång till framför allt preventivmedel eller från att cen- surera och förvränga hälsorelaterad information. Som nämndes ovan innebär denna skyldighet att staterna avstår från att neka eller be- gränsa lika tillgång till vården för samtliga personer, däribland sådana som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd.

Att staterna ska skydda rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär att de ska hindra tredje part från att agera på ett sätt som ingriper i eller begränsar rätten till bästa möjliga hälsa. Det innebär t.ex. att genom lagstiftning säkra att privata aktörer måste iaktta de mänskliga rättigheterna när de erbjuder hälso- och sjukvård.

Att staterna ska uppfylla rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär att staterna ska anta erforderlig lagstiftning men även admi- nistrativa, budgetmässiga, juridiska och andra åtgärder för att fullt ut uppnå kraven på rätt till bästa möjliga hälsa för alla.

I avsnitt 6.5.5 diskuterar utredningen huruvida den reglering som finns i Sverige i dag kan anses förenlig med vad som ovan angivits. I kapitel 7 och 8 diskuteras därefter på vilket sätt frågan om mänsk- liga rättigheter ska beaktas vid utredningens överväganden och vilken tyngd den ska ges vid förslagens utformning.

3.5Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor i nationell svensk lagstiftning

3.5.1Regeringsformen – det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa

Transformering är som beskrivits i avsnitt 3.2.2 den vanliga metoden för att införliva konventioner om mänskliga rättigheter i svensk lag. Det innebär att rättigheterna kommer till uttryck i en rad bestäm- melser i olika författningar. Metoden att transformera konventions- åtaganden innebär därmed inte självklart att varje rättighet mot- svaras av en enda bestämmelse utan att den kan ha sin motsvarighet i en rad olika bestämmelser som sammantaget uttrycker de olika aspekterna av rättigheten. Att olika åtaganden inte går att identi- fiera genom en ensam lagregel som motsvarar en rättighets alla aspekter behöver därför inte betyda att rättigheten inte skyddas fullt ut i lagstiftningen.

174

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

De rättigheter och friheter som tillkommer personer i Sverige skyddas främst i tre grundlagar: regeringsformen, tryckfrihetsför- ordningen och yttrandefrihetsgrundlagen.

När regeringsformens (RF) rättighetsstadganden i 1 och 2 kap. skulle utformas valdes en lösning utan direkt anknytning eller hän- visning till konventionstexterna. De bestämmelser om fri- och rättig- heter som finns i 1 och 2 kap. RF har dock till stor del utformats mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden om de mänsk- liga rättigheterna. Sedan år 1994 är dock den europeiska konven- tionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna direkt omnämnd i Regeringsformen (2 kap. 19 §).89

Formuleringarna i 1 kap. 2 § RF har tydliga motsvarigheter i Sveriges konventionsåtaganden, bl.a. enligt FN-konventionerna om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och om medborger- liga och politiska rättigheter. Bestämmelsen brukar dock inte anses rättsligt bindande, utan betraktas som ett program- och målsätt- ningsstadgande. Program och målsättningsstadganden kan sägas ha funktionen att ålägga det allmänna att positivt verka för att de ak- tuella målsättningarna förverkligas i så stor utsträckning som möj- ligt.90 Som sådana kan de få politisk betydelse.91

Enligt 1 kap. 2 § RF (likhetsgrundsatsen) gäller bl.a. att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet (första stycket), samtidigt som det allmänna bl.a. dels ska verka för att demo- kratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden (fjärde stycket), dels motverka diskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som person (femte stycket).92 Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt

89SFS 1994:1648, prop. 1993/94:117, bet. 1993/94:KU24; SFS 2010:1408, prop. 2009/10:80.

90SOU 2008:125, s. 454.

91Grundlagarna – Regeringsformen, successionsordningen, riksdagsordningen, andra upplagan Erik Holmberg, Nils Stjernquist, Marianne Eliason och Göran Regner, s. 55 ff. (prop. 1973:90, s. 194. f., prop. 1975/76:209, s. 128, och SOU 1975:75, s. 184).

92SFS 2010:1408.

175

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa (andra stycket).93

Av förarbetena till regeringsformen framgår att den mest väsentliga funktionen för stadgandet om alla människors lika värde är att ålägga det allmänna att positivt verka för att den ifrågavarande rättig- heten skyddas, främjas och i största möjlighet förverkligas.94 An- gående den demokratiska aspekten ska det allmänna verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden. Bestämmelsen ska slå fast att det är en central uppgift för samhällets organ att befästa och utvidga demokratin i alla sammanhang och på alla nivåer i samhället.

År 2002 byggdes målsättningsstadgandet ut med en föreskift bl.a. om att det allmänna dels ska motverka diskriminering på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller annan om- ständighet som gäller den enskilde som person. /…/ Uppräkningen är inte uttömmande och det allmänna ska motverka diskriminering även på grund av andra – liknande – osakliga omständigheter.95

Rättigheterna i 2 kap. RF är så formulerade att medborgarna gentemot det allmänna är ”tillförsäkrade” något eller skyddade mot något. I förarbetena sades bl.a. att skyddet gäller i förhållandet mellan enskilda och det allmänna, alltså inte mellan enskilda. Skyddet be- skrevs som ett skydd mot att det allmänna på annat sätt än genom grundlagsändring ingriper i rättighetsskyddet och begränsar riks- dagens befogenheter att ingripa genom vanlig lag.96

Bestämmelserna kan alltså sägas rikta sig i första hand till lag- stiftaren snarare än till rättstillämparna. Rättigheterna har en sådan utformning att de inte är direkt tillämpliga för domstolar och myn- digheter. Detta innebär att domstolar och myndigheter knappast kan grunda sina domar och beslut enbart på en bestämmelse i 2 kap. RF. Dessa bestämmelser fungerar i stället som en slags instruk- tioner för hur andra, mer specificerade, bestämmelser ska tillämpas och förstås. De rättighetsstadganden som finns i regeringsformen 1 kap. 2 § RF, bl.a. rätten till arbete, bostad och utbildning goda förutsättningar för hälsa fungerar i än mindre grad som rättslig

93I tidigare 1 kap. 2 RF uttrycktes det som att det särskilt skulle åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa. I den nya 1 kap. uttrycks som att det allmänna ska verka för goda förut- sättningar för hälsa. Ingen ändring i sak är avsedd (prop. 2009/10:80, s. 246).

94Prop. 1975/76:209, s. 138.

95Prop. 2001/02:72, s 50. SFS 2002:903.

96Prop. 1975/76:209, s. 85 f.; SFS 1976:871.

176

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

grund för beslut då dessa bestämmelser, som tidigare nämnts, inte anses som rättsligt bindande.

Fri- och rättighetsregleringen ger i första hand skydd åt svenska medborgare, men utlänningar är i stor utsträckning likställda med svenskar (2 kap. 25 § 1 RF). Utgångspunkten för fri- och rättighets- skyddet i 2 kap. RF är att det gäller för svenska medborgare.97

Senaste gången som frågan om att – t.ex. genom hänvisningar – tydliggöra internationella åtaganden direkt och uttryckligen i svensk lagstiftning, var inom ramen för det uppdrag som regeringen gav åt den år 2006 inrättade Delegationen för mänskliga rättigheter i Sverige. Delegationens uppdrag var att med utgångspunkt i regeringens skri- velse En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006– 2009 (skr. 2005/06:95) stödja det långsiktiga arbetet med att säker- ställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige.98 Delega- tionen föreslår i sitt slutbetänkande Ny struktur för skydd av mänsk- liga rättigheter (SOU 2010:70) att bestämmelser som uttryckligen hänvisar till de överenskommelser om mänskliga rättigheter som Sverige har åtagit sig att följa ska föras in, i ett förtydligande syfte, i flera befintliga författningar med början bl.a. i några särskilda lagar som reglerar offentlig verksamhet i situationer där människor är sär- skilt utsatta i förhållande till eller beroende av det allmänna, t.ex. för att de är frihetsberövade, sjuka, befinner sig i flyktingskap eller på annat sätt i behov av samhällets stöd. De föreslagna bestämmel- serna hänvisar till konventionerna om mänskliga rättigheter som väg- ledande för hela verksamheten utan att konventionstexterna i sig blir direkt tillämpliga. Syftet med de föreslagna författningsbestäm- melserna skulle vara att tydliggöra och erinra om vad som i och för sig redan gäller i dag, nämligen att konventionerna om mänskliga rättigheter ska användas som tolkningsmaterial vid tillämpning av nationell lagstiftning.

I delegationens författningsförslag används uttrycket ”respekt för den enskildes mänskliga rättigheter enligt de internationella överens- kommelser som Sverige har åtagit sig att följa”. ”Respekt” och ”res- pektera” används som en samlande beteckning för Sveriges rättsliga skyldigheter enligt de internationella konventionerna. Uttrycket avses omfatta alla de förpliktelser som det allmänna har enligt kon- ventionerna om mänskliga rättigheter, såväl sådana förpliktelser som innebär att det allmänna ska avstå från vissa handlingar som

97Prop. 2009/10:80 s. 149, 257.

98Dir 2006:27 och Dir 2009:125.

177

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

sådana som ställer krav på aktiva handlingar.99 Några av de lagar som delegationen föreslog ändringar i – och som är av särskilt in- tresse för denna utredning – är utlänningslagen (2005:716; UtlL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), kommunallagen (1991:900) och socialtjänstlagen (2001:453).100

3.5.2Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen – en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård

Som nämnts i avsnitt 2.4 säkerställer den svenska hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen inte någon rätt till vård utan utgångspunkten för lagstiftningen är att kommunerna och landstingen har en skyl- dighet att erbjuda god hälso- och sjukvård till den som är i medi- cinskt behov av detta. Det faktum att en patient vid vårdtillfället inte kan betala för vården får inte utestänga vederbörande från vården.

I avsnitten 2.4–2.5 finns den övergripande beskrivningen av hur svensk hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, är reglerad, organi- serad och finansierad. Där framgår också att bosatta, asylsökande och papperslösa personer har olika tillgång till den offentligt finan- sierade vården. Medan bosatta har tillgång till fullständig offentligt finansierad vård är asylsökande personers tillgång begränsad till viss offentligt finansierad vård som inte kan anstå och papperslösa per- soner till omedelbar vård som de måste bekosta själva. Där framgår också att den nuvarande lagstiftningen är otydlig och inte sällan ger upphov till tolknings- och därmed tillämpningsproblem i den dag- liga hälso- och sjukvården. Dessa förhållanden har också lett till att personer i praktiken inte fått den hälso- och sjukvård de enligt svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning skulle ha erbjudits.

Genom bestämmelserna i t.ex. patientsäkerhetslagen (2010:659) och i patientdatalagen (2008:355) ställs uttryckliga krav på vård- givarna att aktivt bedriva ett patientsäkerhetsarbete och att i jour- naler noggrant dokumentera och följa upp vården (se avsnitt 3.7). Det grundläggande syftet med detta arbete är att alla patienter ska kunna känna en trygghet att den vård som ges är säker och att den ges i enlighet med de regler och principer som gäller för svensk hälso- och sjukvård. Det är en viktig aspekt på god vård. När det gäller många av de papperslösa personer som uppsöker hälso- och sjukvården så

99SOU 2010:70 s. 328 f.

100SOU 2010:70 s. 21.

178

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

omfattas de i praktiken helt enkelt inte av sådana bestämmelser då de inte finns registrerade i systemen så som de flesta andra patient- grupper.

Sett mot denna bakgrund och det faktum att RF föreskriver att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa finns det anledning att närmare analysera inte bara om Sverige lever upp till sina internationella åtaganden utan också om den nationella lagstift- ningen har ett sådant innehåll att dess tillämpning kan anses stå i överensstämmelse med RF:s målsättning. Utredningen återkommer till detta i avsnitt 6.

3.6Sekretessbrytande bestämmelser inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten

Såväl asylsökande som papperslösa personer kan under sin vistelse i Sverige komma i kontakt med både hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Mot denna bakgrund är det av intresse vad som gäller i dessa verksamheter i fråga om allmänna handlingar och offentlighet och sekretess.

Av särskilt intresse är de regler som antingen ålägger en myndig- het att självmant lämna vissa uppgifter till en annan myndighet (s.k. underrättelseskyldighet)101 eller regler som ålägger en myndighet att vid förfrågan lämna vissa sekretessbelagda uppgifter till annan myn- dighet (s.k. uppgiftsskyldighet)102.

3.6.1Huvudregeln är sekretess

Inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården, oavsett om den bedrivs i allmän eller enskild regi, är huvudregeln att det råder sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra per- sonliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Bestämmelserna om sekretess för allmän verksamhet finns i offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400; OSL).103 Bestämmelser om tystnadsplikt i yrkesmässigt bedriven enskild socialtjänst och en- skild hälso- och sjukvård finns i socialtjänstlagen (2001:453; SoL)

101Se bl.a. den anmälningsplikt som råder för hälso- och sjukvårdspersonal enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och i 7 kap. 1 § utlänningsförordningen (2006:97).

102Se t.ex. 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

10325 kap. 1 § och 26 kap. 1 § OSL.

179

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

respektive patientsäkerhetslagen (2010:659; PsL).104 I patientsäker- hetslagen finns även regler om uppgiftsskyldighet som är gemen- samma för allmän och enskild vårdverksamhet.105

3.6.2Uppgiftsskyldighet för personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården

Personal inom socialtjänsten och inom hälso- och sjukvården har, oavsett om de arbetar i allmän eller enskild verksamhet, i vissa fall en uppgiftsskyldighet mot myndigheter. Syftet är bl.a. att skydda enskilda individer (se vidare nedan).

3.6.2.1Uppgiftsskyldighet m.m. inom socialtjänsten

Enligt 17 kap. 1 § utlänningslagen (2005:716, UtlL) ska en social- nämnd lämna ut uppgifter angående en utlännings personliga för- hållanden t.ex. om en polismyndighet eller Migrationsverket begär det och uppgifterna behövs bl.a. för att avgöra ett ärende om uppe- hållstillstånd eller när fråga har uppkommit om en utlänning har uppehållsrätt. Bestämmelsen motsvarar den som fanns i 11 kap. 6 § första stycket i den numera upphävda utlänningslagen (1989:529). Av förarbetena till den nu gällande utlänningslagen följer bl.a. att lag- stiftaren inte avsåg någon förändring av bestämmelsens innebörd.106

Reglerna i 17 kap. 1 § UtlL omfattar en utlänning som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning enligt lagen, men inte en utlänning som befinner sig i landet utan att ha ansökt om tillstånd för det.107

Socialnämnden har en underrättelseskyldighet enligt 7 kap. 1 § utlänningsförordningen (2006:97). En underrättelse om en utlän- nings fullständiga namn, födelsedatum, medborgarskap och bostads- adress här i landet ska i vissa fall lämnas till polismyndigheten i det polisdistrikt där utlänningen är bosatt eller huvudsakligen vistas. 108

1046 kap. 12–15 §§.

1056 kap. 15 § PsL.

106Prop. 2004/05:170: s. 313, jfr med prop. 1988/89:86, s. 211.

107SOU 2010:5, s. 100 f.

108Det råder emellertid viss oklarhet bland kommunerna om vad som gäller. Enligt ett forsk- ningsprojekt på Malmö högskola (Social services’ encounters with irregular migrants in Sweden

– explorative studies. Björngren Cuadra, C och Staaf, A, 2011 kommande), om underrät- telseskyldigheten påverkar verksamheten, visade bl.a. att kommunerna gör olika tolkningar av underrättelseskyldighetens innebörd samt att ett dussintal kommuner inte kände till denna under-

180

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

En sådan underrättelse behöver dock inte göras beträffande den som har sökt uppehållstillstånd i Sverige eller den som är undan- tagen från skyldigheten att ha uppehållstillstånd (se vidare nedan). Denna underrättelseskyldighet infördes med 1980 års utlännings- förordning. Utredningen om rätt till skolgång för alla beskriver i sitt betänkande (SOU 2010:5) att skyldigheten motiveras av den inre utlänningskontrollen.109

Anmälningsplikten i 14 kap. 1 § SoL är en sekretessbrytande be- stämmelse. Bestämmelsens innebörd är att myndigheter och deras anställda vars verksamhet berör barn och ungdomar samt mot- svarande inom hälso- och sjukvården som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd är skyldiga att anmäla detta till socialnämnden.110 Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden.111 Inom socialtjänsten finns också den rapporteringsskyldighet som i dagligt tal brukar kallas för Lex Sarah (14 kap. 2 § SoL).112 Från och med den 1 juli 2011 träder 14 kap. 3 § i kraft113 med innebörden att den som fullgör uppgifter inom bl.a. socialtjänsten genast ska rap- portera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verk- samheten.114 Rapporteringsskyldigheten aktualiseras på ett tidigt sta- dium, redan under prövningen av om någon är berättigad till en in- sats inom socialtjänsten.115

rättelseskyldighet. Femtioen kommuner ansåg sig ha varit tvungna att alltid underrätta polisen för att kunna erbjuda insatser till papperslösa personer.

109Se SOU 2010:5 s. 95.

110Jfr 24 a § lagen (1993:397) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft den 1 juli 2011.

111Se också Utredningen om skolgång för allas betänkande SOU 2010:5, s. 100 ff., där bl.a. görs en jämförelse mellan 17 kap. 1 § utlänningslagen och 14 kap. 1 § SoL.

112Fr.o.m. den 1 juli 2011 omfattar bestämmelsen all socialtjänst (SFS 2010:429). Skyldigheten motsvarar den vakandeplikt som är inskränkt till omsorger om äldre personer och personer med funktionshinder. Skyldigheten att medverka till god kvalitet utvidgas således till att om- fatta hela socialtjänsten.

113SFS 2010:429.

114Jfr 24 b § lagen (1993:397) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft den 1 juli 2011.

115Prop. 20009/10:131, s. 51.

181

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.6.2.2Uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården

Av 10 kap. 23 § OSL, som gäller allmän verksamhet, följer att en upp- gift som angår misstanke om ett begånget brott och som är sekre- tessbelagd får lämnas till en åklagarmyndighet, polismyndighet eller någon annan myndighet som har till uppgift att ingripa mot brottet endast om misstanken angår brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år. Andra sekretessbrytande be- stämmelser i kapitlet är t.ex. de om att sekretess inte hindrar

•att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndig- het, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet (10 kap. 2 §),116

•en uppgift lämnas till en åklagarmyndighet eller en polismyndig- het, om uppgiften angår misstanke om brott som riktats mot någon som inte har fyllt arton år och det är fråga om vissa brott (10 kap. 21 §),117

•att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyl- dighet följer av lag eller förordning (10 kap. 28 §).

Enligt 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen (2010:659), som gäller både allmän och enskild verksamhet, är hälso- och sjukvårdspersonal skyl- dig att lämna ut bl.a. sådana uppgifter som gäller om någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av:

•domstol,

•åklagarmyndighet,

•polismyndighet,

•Kronofogdemyndigheten, eller

•Skatteverket.

Reglerna i patientsäkerhetslagen fanns i 2 kap. 11 § i den numera upp- hävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvård- ens område (LYHS). De fördes vad gäller innebörden över oför- ändrade till patientsäkerhetslagen, som trädde ikraft den 1 januari 2011.118 I förarbetena till patientsäkerhetslagen hänvisar man till de förarbeten som gällde för bestämmelsen i LYHS.119

116Jfr också 10 kap. 19 §.

117Det handlar om brott i 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken, eller lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor.

118Prop. 2009/10:210, s. 212 f.

119Prop. 1981/82:186 s. 13 ff. och s. 65 f. (p. 1, 3 och 4), prop. 2005/06:54 s. 10 f. och s. 14 f. (p. 2), prop. 1987/88:41 s. 32 (p. 5) samt prop. 1988/89:134 s. 27 (p. 6).

182

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

I avsnittet refererade sekretessbestämmelser i OSL fördes över oförändrade från sekretesslagen.120 Av de ursprungliga förarbetena till sekretesslagen (1980:100) framgår bl.a. att personal inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten ska lämna polis och åklagare upplysning om någon vistas på en vårdinrättning, om upp- giften efterfrågas i ett särskilt fall.121 Departementschefen framhöll särskilt att man på ett sjukhus bör kunna bekräfta en förfrågan från polis eller åklagare om en person finns på sjukhuset, om polis eller åklagare uppenbarligen känner till att personen finns på sjuk- huset.122 Det följer också av dessa förarbeten att personalen inom hälso- och sjukvård och inom socialtjänsten har rätt att till polis eller åklagare lämna uppgifter som angår misstanke om brott för vilket inte är stadgat lindrigare straff än två år, vilket numera är ändrat till ett år.123

Annan rapporteringsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal till vårdgivaren är t.ex. vårdskador och risker för vårdskador (6 kap. 4 § PsL.) Dessa kan i sin tur leda till en Lex Maria-anmälan (3 kap. 5 § PsL). Därutöver har läkare rapporteringsskyldigheter, bl.a. en- ligt 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och enligt bestämmelser i 6 kap. smittskyddslagen (2004:168).

Till utredningen har hälso- och sjukvårdspersonal i olika samman- hang uppgett att man begränsat sig till att svara ja eller nej på frågor om en viss person befinner sig vid en sjukvårdsinrättning. I olika policydokument har landsting föreskrivit vad som gäller ifråga om upplysningsskyldigheten, se t.ex. Stockholms läns landsting (bilaga 3) och Skåne läns landsting (bilaga 5 och 6).

Personal inom hälso- och sjukvården har inte sådan underrät- telseskyldighet som socialnämnden har enligt utlänningsförordningen (2006:67) (jfr 3.6.3.1).

120Prop. 2008/09:150, s. 323 f.

121Prop. 1981/82:186, s. 15.

122a.a. s. 16.

123a.a. s. 20.

183

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.7Identitet och journalföring

3.7.1Fastställd identitet – inget krav för att få tillgång till hälso- och sjukvård

I Sverige är det inte en nödvändig förutsättning att en person kan identifiera sig eller ens anger ”rätt” identitet för att han eller hon ska få hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Som har beskrivits i kapitel 3 är rätten till bästa möjliga hälsa för alla en mänsklig rättighet som inte kan villkoras av att patienten ska uppvisa en identitet före vårdinsatsen.124 Företrädare för hälso- och sjukvårds- personal och vårdgivare har för utredningen beskrivit att det av flera skäl ändå är högst önskvärt och rimligt att den som söker offentligt finansierad hälso- och sjukvård identifierar sig. Skälen för detta behandlas i detta avsnitt.

Det är av olika skäl bra om en vårdgivare vet vilken person som vid ett vårdtillfälle får hälso- och sjukvård. För det första är det av värde att kunna dokumentera för framtiden vilken hälso- och sjuk- vård som ges en patient. För det andra är det i en konkret vård- situation av värde att veta vilken hälso- och sjukvård som eventuellt givits patienten tidigare. Patienten kan exempelvis lida av överkäns- lighet etc. eller det kan föreligga andra omständigheter som kan påverka hur man väljer att ge vården. Med hjälp av person- eller sam- ordningsnummer,125 under förutsättning att det är förenligt med offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och patientdatalagen (2008:355), kan en vårdgivare vid behov samla in uppgifter ur tidi- gare upprättade journaler från både offentliga och privata vård- givare. Denna möjlighet finns inte beträffande papperslösa eller andra patienter som registreras under reservnummer (se nedan), efter- som dessa oftast endast används vid ett vårdtillfälle och inte följer patienten.

Båda dessa aspekter är centrala för att hälso- och sjukvårds- personalen ska ha så bra möjligheter som möjligt att avgöra vilken vård eller behandling som behöver sättas in i det enskilda fallet, vilket i sin tur är en fråga om patientsäkerhet, dvs. att minimera risken för felbehandling. För det tredje medför en ordning där identiteten kan fastställas att det är svårare för andra personer att tillägna sig de för- måner som reglerna om sjukvårdssubventionen och högkostnads-

124Av 3 kap. 6 § patientdatalagen 2008:355) framgår att en patientjournal ska innehålla upp- gift om en patients identitet om uppgiften finnas tillgänglig.

125Se 18 a § folkbokföringslagen (1991:481).

184

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

skyddet innebär (se vidare avsnitten 2.4–2.5). För det fjärde är det av vikt att vårdgivare och tillsynsmyndigheter har möjligheten att i ett bredare perspektiv följa upp såväl enskilda patienters vård och behandling som verksamheten i stort, bl.a. med utgångspunkt från epidemiologisk forskning och budgetanslag.

Företrädare för hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare har för utredningen vidare beskrivit att det för vården inte är någon obekant situation att en identitet inte alltid är fastställd före en vårdinsats, men att det i de fall de fall det går är angeläget att så görs – till och med att patienten är skyldig till att bidra till detta.126 En patient kan t.ex. vara i sådant tillstånd att vederbörande inte kan meddela sig. Det kan också röra sig om en person som har skyddad identitet. Detta händer både patienter som senare visar sig vara bosatta i landet och sådana som inte är det. För dessa situationer finns det inom hälso- och sjukvården ett system med s.k. reservnummer som hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att skriva in en person och upprätta en patientjournal. Ett reservnummer består av åtta siffror komponerade av födelseår, månad och dag. Som regel fastställs därefter identiteten på patienten, exempelvis när denne åter- får medvetandet eller på annat sätt identifieras, och reservnumret ersätts med vederbörandes personnummer. Även om ordningen med reservnummer ursprungligen inte var avsedd för det så tillämpas den även när papperslösa söker hälso- och sjukvård. Detta sker för att vårdpersonalen på något sätt ska kunna dokumentera de insatser som görs. För asylsökande personer används de identiteterna de fått av Migrationsverket genom s.k. LMA-kort.127

När en person kan åsättas någon form av identitet genom t.ex. ett person- , samordnings- eller reservnummer blir det möjligt att inom hälso- och sjukvården – inklusive tandvården – på ett ända- målsenligt sätt dokumentera de insatser som genomförs. Sjukvår- dens normala rutiner för dokumentation av insatser, journalföring, utfärdande av remisser, recept på läkemedel, fakturor m.m. bygger på att patienten har ett personnummer eller liknande. I de flesta fall känner patienten till sitt nummer och har ingen anledning att dölja detta.

126Se t.ex. ledare av Thomas Flodin, ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd, i Läkar- tidningen nr 3 och nr 4 2011, volym 108, om att patienten också har skyldigheter att bidra till att patientsäkerheten kan upprätthållas.

127Jfr SOU 2003:89 avsnitt 5.3 där systemet med LMA-kort beskrivs.

185

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Nedan följer en övergripande beskrivning av de regler som i dag gäller i fråga om dokumentation inom hälso- och sjukvården och tandvården.

3.7.2Dokumentation

3.7.2.1Lagkrav på att dokumentera insatser inom hälso- och sjukvården

Syftet med införandet av den nuvarande patientdatalagen (2008:355) var bl.a. att stärka patientsäkerheten.128 Regeringen anförde i för- arbetena att journalföringen är av fundamental betydelse för vård- och behandlingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Dokumenta- tionen av olika åtgärder kan vara helt avgörande för patientsäker- heten.129 Enligt 3 kap. 2 § patientdatalagen är också syftet med att föra patientjournal i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Av 3 kap. 6 § samma lag följer bl.a. att en patient- journal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patient- journal alltid innehålla:

1.uppgift om patientens identitet,

2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder,

4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och

5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning.

I Sverige finns i dag inget nationellt samordnat system för åtkomst av patientjournaler. Det är något som länge setts som en brist och det har vid ett flertal tillfällen påtalats att ett sådant system skulle underlätta får vårdgivarna och öka säkerheten för patienterna. I patientdatalagen har det införts regler om sammanhållen journal- föring (6 kap.) i syfte att förenkla möjligheten för vårdgivare att elektroniskt ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos annan vårdgivare. Detta gäller inom ett landsting och mellan olika lands-

128Prop. 2007/08:126, s. 34.

1292007/08:126, s. 89 f.

186

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ting (sjukvårdshuvudmän). En sammanhållen journalföring är möj- lig mellan alla vårdgivare, både offentliga och privata/enskilda.130 För att hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa per- soner ska vara fullt ut jämförbar med den som bosatta personer erbjuds behöver systemet inom vården gällande identitet och jour- nalföring kompletteras med regler som passar deras situation. Ut- redningen återkommer till denna fråga bland förslagen i kapitel 8.

Även om det, som beskrivs i avsnitt 3.7.1, inte är en nödvändig förutsättning för att få hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, att man kan identifiera sig så finns, som också nämnts ovan, både ett praktiskt behov av och ett krav i patientdatalagen på att yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården ska dokumentera gjorda in- satser.131 Detta gäller inte minst för att vid behov kunna följa upp en patients sjukdomshistoria och framtida behov – men också för att varje patient ska kunna hänvisa till tidigare vård och på så vis ha en dokumenterad vårdhistorik. I 4 kap. patientdatalagen ställs också upp regler för inre sekretess (den ”yttre” sekretessen regleras i offentlighets- och sekretesslagen [2009:400] och i patientsäker- hetslagen [2010:659]) samt elektronisk åtkomst och direktåtkomst till journalen (se vidare avsnitt 3.6). Lagen gör skillnad beträffande begreppen elektronisk åtkomst och direktåtkomst. Med elektro- nisk åtkomst avses åtkomst hos en och samma vårdgivare, medan det med direktåtkomst avses åtkomst till uppgifter hos annan vård- givare inom ett system för sammanhållen journalföring.

I förarbetena till patientdatalagen konstaterar lagstiftaren att jour- nalföring är en central del av hanteringen av information inom hälso- och sjukvården.132 Den numera upphävda patientjournallagens (1985:562) bestämmelse om krav på journalföring, vem som är skyl- dig att föra patientjournal och skyldigheten att på begäran av en patient utfärda intyg om vården fördes över oförändrad till patient- datalagen.133 Skyldig att föra en patientjournal är:134

•den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legi- timation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke,

•den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsupp- gifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller

130Prop. 2007/08:126, s. 103 ff.

1313 kap. patientdatalagen (2008:355), jfr 1 § första stycket upphävda patientjournallagen, prop. 1984/85:189, s. 35, SOU 2006:83.

132Prop. 2007/08:126, s. 35 ff.

133Prop. 2007/08:126, s. 90 f.

1343 kap. 3 § patientdatalagen.

187

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller ut- för sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjuk- vården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och

•den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjuk- vården.

Av förarbetena till den tidigare gällande patientjournallagen fram- går att det grundläggande syftet, vilket numera framgår direkt av patientdatalagen, med patientjournalen som sådan är att säkerställa en god och säker vård av patienten. Journalen ska i första hand kunna användas av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett arbets- instrument för planering, genomförande och uppföljning av vården. Journalföringen ger också samhället möjlighet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. Journaluppgifter utnyttjas också i flera andra för hälso- och sjukvården viktiga sammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning.135 Av förarbetena till patientjournallagen framgår bl.a. att i patientjournalen ska uppgift om patientens iden- titet antecknas. Vad som krävs är att patienten lätt ska kunna iden- tifieras. Uppgifterna ska vara så klara och tydliga samt så fullstän- diga att risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Det innebär dock inte att vissa specifika uppgifter måste finnas som t.ex. personnummer. Det anförs vidare att andra förhållanden som i vissa vårdsituationer kan behöva dokumenteras i en patientjournal är uppgifter om ärftlighet, sociala förhållanden, kost-, alkohol och rökvanor, tidigare och nuvarande sjukdomar, den senaste sjukdoms- utvecklingen och pågående medicinering.136

I Socialstyrelsens allmänna råd om identitetskontroll m.m. av patienter i hälso- och sjukvården (SOSFS 1992:2) framgår bl.a. föl- jande.137

Det förekommer att patienter vid anlitande av allmän hälso- och sjukvård använder en patientbricka som avser en helt annan person och att detta sker medvetet. Förhållandet medför att en patient- journal kan komma att innehålla medicinska data om fel person eller att väsentliga uppgifter kan komma att saknas om personen. För- utom att det strider mot patientjournallagen, numera patientdata- lagen, förorsakar detta risk för att patienten kan få fel vård och behandling, samt att medicinska och andra komplikationer kan upp- komma för den enskilde och för den person som vederbörande

135Prop. 2007/08:126, s. 92.

136Prop. 1984/85:189, s. 39 ff.

137Dessa har inte uppdaterats i och med att ny lagstiftning trätt i kraft.

188

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

uppger sig vara. Falsk identitet uppges i första hand vid vård, un- dersökning eller behandling av sexuellt överförda sjukdomar, andra sjukdomar som anges i smittskyddslagen, aborter och inom psykia- trin.

För att komma till rätta med ovan angivna säkerhetsrisker bör vid alla hälso- och sjukvårdsinrättningar eller motsvarande finnas fastställda, säkra rutiner för identitetskontroll av patienter. Det är vid mera integritets- och sekretesskänslig vård av särskild vikt att den identitet som uppges av patienten verkligen är riktig. Iden- titetskontroll kan, när patienten inte redan är känd, lämpligen ske genom att vederbörande legitimerar sig. Det innebär emellertid inte att patienten annat än undantagsvis måste kunna legitimera sig för att få vård. Vid aborter eller steriliseringar där det finns vissa for- mella krav för att få åtgärden utförd, t.ex. att man är svensk medborgare eller bosatt här i riket138 kan det dock inte accepteras att man svävar i tvivelsmål om vem det är som är föremål för ingreppet. Detsamma gäller vid utfärdande av vårdintyg eller intyg som av patienten ska användas i något rättsligt sammanhang. Om patienten inte legitimerar sig kan anteckning härom göras på kvitto eller annan lämplig handling samt i journalen. Av anteckningen i journalen bör framgå om patientens identitet är styrkt på annat sätt än genom legitimationshandling eller om man är osäker om identi- teten.

Är det fråga om vård av barn bör den vuxne som har fört barnet till vårdinrättningen kunna legitimera sig. Om personen inte är barnets vårdnadshavare måste denne också kunna göra troligt att han eller hon har vårdnadshavarens uppdrag att ansvara för barnet. I akuta situationer måste barnet självfallet beredas vård även utan vårdnadshavarens medgivande.

Då betydande skillnader i lokal organisation kan föreligga bör ut- arbetandet av säkra rutiner för identitetskontroll ske lokalt av veder- börande ansvarig chefsöverläkare eller motsvarande.139 Regler och rutiner bör i möjligaste mån utformas enhetligt inom ett sjukvårds- område. De bör därför fastställas av den nämnd som utövar led- ningen av hälso- och sjukvården i området. Utfärdade rutiner bör delges all berörd hälso- och sjukvårdspersonal.

138Kraven i abortlagen är numera ändrade.

139Detta är inte längre en reglerad befattning annat än inom tvång inom psykiatrin och iso- lering vid smittskydd.

189

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.7.2.2Möjligheten att dokumentera den hälso- och sjukvård som ges åt asylsökande och papperslösa personer

När en patients personuppgifter inte går att fastställa gäller följande.140 En patientjournal ska alltså enligt 3 kap. 6 § 1 patientdatalagen innehålla uppgifter om bl.a. en patients identitet om uppgiften finns tillgänglig. Det innebär dock inte att det är möjligt att neka en patient nödvändig vård för att hans eller hennes identitet inte kan fastställas.141 Vårdgivare är skyldiga att ta fram rutiner så att patient- journal kan föras på ett säkert sätt även under sådana omständig- heter. Detta gäller också för patienter som saknar svenskt person- nummer eller som har skyddade personuppgifter.

När asylsökande personer ansöker om uppehållstillstånd får de ett s.k. LMA-kort av Migrationsverket.142 Detta är ett kort som be- kräftar den asylsökande personens identitet.143 Kortet används bl.a. vid kontakter med hälso- och sjukvården. Den identitet som upp- ges vid dessa kontakter ska sedan överensstämma med den identitet som den asylsökande har uppgivit för Migrationsverket. Detta för att landstinget ska kunna få ersättning av Migrationsverket för den hälso- och sjukvård som den asylsökande fått. Vårdgivaren lägger upp en patientjournal med den identitet som finns angiven på LMA- kortet. Eftersom en asylsökande person inte har något person- nummer så märks patientjournalen med ett s.k. reservnummer som följer den asylsökande i vården så länge han eller hon uppger samma identitet.

När personal inom hälso- och sjukvården möter papperslösa per- soner, och i viss mån även andra som inte är bosatta eller folkbok- förda i Sverige, måste personalen förhålla sig till att de normala rutin- erna för dokumentation m.m. inte kan tillämpas. Dessa personer har inget person- eller samordningsnummer. En del av dem har fått avslag på sin asylansökan och har då ibland ett gammalt LMA-kort, men andra har aldrig haft ett sådant kort.144 Dessa personer har van- ligen inte heller identitetshandlingar som styrker deras identitet och i de fall de har sådana handlingar är en del av dem ovilliga att visa upp dessa, oftast av rädsla för att bli angivna till polisen.

140Socialstyrelsens handbok till SOSFS 2008:14, Informationshantering och journalföring.

141Detta anses framgå av 4 § HSL.

142LMA är en förkortning av lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl.

143Migrationsverket uppger att man sällan vet att det är rätt identitet. Asylsökande har sällan ID-handlingar eller pass. Verket godtar vad asylsökande uppger att de heter. Asylsökande får ett dossiernummer som följer honom eller henne. Man får inte ett personnummer av verket (se e-post den 7 september 2010 (Dnr. 2010:01/2011/33).

144Detta kan också gälla barn som fötts i Sverige av gömda föräldrar.

190

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

En vårdgivare har i dessa fall att ta den uppgivna identiteten för god och lägga upp en patientjournal i samband med vårdkontakten. Eftersom dessa personer, liksom asylsökande personer, inte har ett person- eller samordningsnummer knyts patientjournalen till patien- ten genom ett s.k. reservnummer, trots att dessa nummer aldrig varit avsedda för sådana situationer. Att nyttja systemet med reserv- nummer är dock det sätt som används för att praktiskt och på ett rimligt sätt dokumentera vårdkontakter och gjorda insatser. Av- sikten är ju att reservnumret ska följa patienten och kunna använ- das vid andra vårdkontakter för att kunna åstadkomma en vård- historik för den enskilde patienten. Det förekommer emellertid att papperslösa vid en ny vårdkontakt säger att de saknar reserv- nummer eller att de glömt vilket nummer de tidigare fått och får ett nytt reservnummer eller uppger någon annans nummer. I sådana fall finns inga möjligheter att varken bygga upp eller ta del av tidi- gare dokumentation.

Tidigare asylsökande som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning, och som därmed enligt utredningens terminologi också är papperslösa, uppvisar ibland gamla LMA-kort vilka, vad utredningen erfarit, brukar accepteras av vården. Finns det ett LMA-kort lägger vårdgivaren upp en patientjournal med den identitet som finns angiven på kortet. Eftersom den tidigare asyl- sökande personen inte har ett personnummer märks patientjour- nalen med ett reservnummer som följer honom eller henne i vården så länge han eller hon uppger samma identitet. Det är inte ovanligt att en tidigare asylsökande använder en annan asylsökandes LMA- kort, alternativt säger sig inte ha ett gammalt kort – allt för att inte riskera att bli upptäckta och angivna till t.ex. polisen.

Enligt vad företrädare för vården uppgivit för utredningen finns det sammanfattningsvis i huvudsak två orsaker till att papperslösa personer väljer att uppge en felaktigt identitet eller olika identiteter. För det första är många oroliga för att bli överlämnade till polisen.145 För det andra vill den papperslöse personen genom att hålla sin identitet oklar undvika att dra på sig en skuld gentemot de all- männa som personen måste betala om han eller hon senare skulle be- viljas uppehållstillstånd i Sverige.146 Företrädare för vårdgivarna har

145Se vidare om myndigheters underrättelse- och upplysningsskyldighet i avsnitt 2.3.9.

146I en e-post till utredningen uppger Charlotte Carrborg, verksjurist och utredare på Riks- kronofogdens kansli, att papperslösa personers vårdskulder inte är vanligen förekommande hos Kronofogdemyndigheten (KFM), Dnr. S 2010:01/2011/2. Hon anger bl.a. följande. Skulden är indrivningsbar om landstingen har fått skulden fastställd. I de fall de agerar ansöker man troligen oftast om betalningsföreläggande. Om personnummer saknas ger KFM svaranden

191

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

för utredningen beskrivit att fordringar som ett landsting har på personer som inte betalar sina vårdkostnader nämligen inte skrivs av utan enligt rutin lämnas över till inkasso. Detta gäller både per- soner som är bosatta i landet och sådana som befinner sig i landet i övrigt.

3.8Migrationsrätt

3.8.1Inledning

I utredningens direktiv anges att en viktig utgångspunkt i de migra- tionspolitiska övervägandena som utredningen har att göra är att Sverige ska ha en reglerad invandring.

En utländsk medborgare som vill vistas mer än tillfälligt i Sverige måste ha nödvändiga tillstånd för detta. I de fall en person inte får tillstånd att vara i landet måste vederbörande lämna landet (jfr av- snitt 2.2). I utredningens direktiv sägs vidare att det är en viktig utgångspunkt för utredningens förslag att dessa inte har en negativ inverkan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att till- gången till sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga tillstånd. Förslagen får inte heller bidra till att fler personer väljer att hålla sig undan verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller få eventuella negativa konse- kvenser för den reglerade invandringen.

Utredningsuppdraget innefattar inte att se över asylprocessen eller den migrationsrättliga regleringen i övrigt. Den ska ligga fast. De frågeställningar som utredningen har att hantera har dock natur- ligen samband med frågor som rör det migrationsrättsliga och migra- tionspolitiska området. Mot bakgrund av detta och det faktum att även den migrationsrättsliga regleringen har sitt ursprung i den folk- rättsliga regleringen av mänskliga rättigheter ges här en översikt av de migrationsrättsliga regler som är av särskilt intresse för utred- ningens uppdrag. I avsnitt 2.2 har frågor som rör den praktiska hanteringen av asylprocessen berörts.

Migrationen till Sverige omfattar långt fler än sådana personer som söker asyl och som beviljas uppehållstillstånd av skyddsskäl

ett tillfälligt personnummer. Därefter kommer den största svårigheten, nämligen att delge ansökningen. Även i de fall ansökningen verkligen når svaranden kan det vara svårt att av- göra om det är rätt person som delgivits då klara identifieringssvårigheter föreligger. Om ut- slag meddelas kan sökanden välja att skulden ska drivas in och den handläggs då som ett en- skilt mål om verkställighet hos KFM.

192

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

(se avsnitt 2.1). Som framgått av avsnitt 2.2.2.1 utgör den största andelen av beviljade uppehållstillstånd och registrerade uppehålls- rätter tillstånd av arbetsmarknadsskäl (20,5 procent), tillstånd till anhöriga (20,4 procent), uppehållsrätt (18 procent), tillstånd på grund av studier (13,5 procent) och tillstånd för besök (12,5 procent). Ut- redningens uppdrag omfattar emellertid inte personer i dessa grup- per.147 En avgränsning i detta avsnitt har därför, i likhet med vad som skedde i avsnitt 2.2, gjorts i framställningen av det migrations- rättsliga regelverket till att i huvudsak omfatta regleringen av asyl- frågor.

Målet för migrationspolitiken är att säkerställa en långsiktigt håll- bar migrationspolitik som värnar asylrätten och som inom ramen för den reglerade invandringen underlättar rörlighet över gränser, främjar en behovsstyrd arbetskraftsinvandring och tillvaratar och beaktar migrationens utvecklingseffekter samt fördjupar det europeiska och internationella samarbetet.148 I avsnitten 2.2.2.1 och 4.1 beskrivs ram- överenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna om migrationspolitiken.

I utlänningslagen (2005:716;UtlL) finns bestämmelser om bl.a. villkor för inresa, vistelse och arbete i Sverige. I lagen finns bestäm- melser om uppehållsrätt, flyktingar och andra skyddsbehövande, uppehållstillstånd, avvisning och utvisning samt verkställighet av sådana beslut. Lagen kompletteras av utlänningsförordningen (2006:97;UtlF).

Migrationen regleras i princip för tre olika kategorier av per- soner beroende på vilket land man är medborgare i eller har till- stånd för vistelse eller bosättning i: nordbor, de som kommer från länderna inom EU/EES-samarbetet respektive de som kommer från tredje land.

En annan indelning av regelverket för migration kan göras uti- från vilka skäl bosättningstillståndet grundas. Uppehållstillstånd ges i Sverige i huvudsak av följande skäl; arbetskraftsinvandring, an- höriginvandring eller av skyddsskäl. Inom EU pågår ett arbete med att harmonisera asyllagstiftningen.149

147Jfr avsnitt 2.1.

148Regeringens skrivelse 2010/11:29 Migration och asylpolitik.

149För en redogörelse, se SOU 2010:40 s. 223 ff.

193

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.8.2Uppehållstillstånd

En utlänning som ska vistas i Sverige i mer än tre månader ska ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats för längre tid (2 kap. 5 § UtlL). Nordiska medborgare och EES-medborgare samt deras familjemedlemmar med uppehållsrätt är undantagna från kravet på uppehållstillstånd (2 kap. 8 § UtlL). Utlänningar som bedöms vara skyddsbehövande, dvs. flyktingar, alternativt skyddsbehövande och övriga skyddsbehövande, har rätt till uppehållstillstånd. För andra utlänningar får uppehållstillstånd beviljas om det finns skäl för det på grund av anknytning till en i landet bosatt person eller annan anknytning till Sverige, under vissa förhållanden på grund av arbete eller då försörjningen är ordnat på annat sätt än genom anställning, eller på grund av synnerligen ömmande omständigheter. Vissa an- höriga har rätt till uppehållstillstånd (5 kap. 3 § UtlL). Bestämmel- sen om synnerligen ömmande omständigheter (5 kap. 6 § UtlL) inne- bär att uppehållstillstånd kan beviljas en utlänning om det vid en sam- lad bedömning av utlänningens situation föreligger sådana synner- ligen ömmande omständigheter att han eller hon bör tillåtas stanna i Sverige. Vid bedömningen ska särskilt beaktas utlänningens hälso- tillstånd, anpassning till Sverige och situationen i hemlandet.

Med flykting avses enligt 4 kap. 1 § UtlL en utlänning som be- finner sig utanför det land som han eller hon är medborgare i, därför att han eller hon känner välgrundad fruktan för förföljelse på grund av ras, nationalitet, religiös eller politisk uppfattning eller på grund av kön, sexuell läggning eller annan tillhörighet till en viss samhällsgrupp, och inte kan, eller på grund av sin fruktan inte vill, begagna sig av detta lands skydd. Detsamma gäller en person som är statslös. En utlänning, som med åberopande av skyddsskäl an- sökt om uppehållstillstånd, ska som huvudregel150 förklaras vara flykting (flyktingstatusförklaring) om han eller hon omfattas av defi- nitionen ovan. Sådan förklaring får dock vägras i vissa fall.151 Flyk- tingdefinitionen överensstämmer i allt väsentligt med den som finns i artikel 1 (A) 2 i 1951 års konvention angående flyktingars rättsliga ställning (Genève-konventionen). Vissa förtydliganden har dock gjorts dels så att det klart framgår att förföljelse som utgår från andra än myndigheterna kan beaktas, dels så att det framgår att personer som känner välgrundad fruktan för förföljelse på grund av kön eller sexuell läggning kan få skydd som flyktingar.

150Dock inte om han eller hon är utesluten från att anses som flykting enligt 4 kap. 2 b § UtlL.

151Jfr 4 kap. 3 § och 3 a § UtlL.

194

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Med alternativt skyddsbehövande avses en utlänning som i andra fall än som avses i 4 kap. 1 § UtlL befinner sig utanför det land som han eller hon är medborgare i därför att det finns grundad anled- ning att anta att utlänningen vid ett återvändande till hemlandet skulle löpa risk att straffas med döden eller att utsättas för kropps- straff, tortyr eller annan omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning, eller som civilperson löpa en allvarlig och personlig risk att skadas på grund av urskillningslöst våld med anledning av en yttre eller inre väpnad konflikt, och utlänningen inte kan, eller på grund av sådan risk som avses ovan, inte vill begagna sig av hem- landets skydd.

Med övrig skyddsbehövande avses en utlänning som i andra fall än som avses i 4 kap. 1–2 §§ befinner sig utanför det land som han eller hon är medborgare i, därför att han eller hon behöver skydd på grund av en yttre eller inre väpnad konflikt eller på grund av andra svåra motsättningar i hemlandet känner välgrundad fruktan att ut- sättas för allvarliga övergrepp, eller inte kan återvända till sitt hem- land på grund av en miljökatastrof.

Med asyl avses ett uppehållstillstånd som beviljas en utlänning därför att han eller hon är flykting eller alternativt skyddsbehöv- ande (1 kap. 3 § UtlL). En ansökan om uppehållstillstånd som grundar sig på sådana omständigheter som anges i 4 kap. 2 a §§ UtlL (övrig skyddsbehövande) ska enligt 1 kap. 12 § UtlL handläggas som en ansökan om asyl.

Utvärderingsutredningen,152 som bl.a. hade i uppdrag att analy- sera hur bestämmelsen om uppehållstillstånd på grund av synner- ligen ömmande omständigheter hade tillämpats, fann i sitt slutbe- tänkande Den nya migrationsprocessen (SOU 2009:56) att uppehålls- tillstånd för vuxna på grund av synnerligen ömmande omständig- heter – vilket i och för sig utgör en undantagssituation – endast be- viljas i enstaka fall.153 När det gäller barn ansåg utredningen att praxis ännu inte var så rikhaltig att det gick att utläsa om barns bästa beaktats på det sätt som avsetts av lagstiftaren.154

Ett uppehållstillstånd kan vara permanent eller tidsbegränsat. Bestämmelser om när tidsbegränsade uppehållstillstånd får beviljas finns i 5 kap. 7–15 §§ UtlL. Skäl för tidsbegränsat uppehållstillstånd kan t.ex. vara att utlänningens närvaro behövs för att förundersök- ning eller huvudförhandling i brottmål ska kunna genomföras, att

152Ju 2007:12.

153Bet. s. 367 ff.

154Bet. s. 367 ff.

195

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

en utlänning behöver vård enligt lagen (1990:52) med särskilda be- stämmelser om vård av unga och att det föreligger icke-bestående verkställighetshinder. Tidsbegränsat uppehållstillstånd beviljas också i vissa fall som rör familjeanknytning eller behov av vård i Sverige som är av övergående natur.

Vad slutligen beträffar uppehållstillstånd med tillfälligt skydd kan ett sådant beviljas med stöd av bestämmelserna i 21 kap. UtlL (som har sin grund i det tidigare nämnda massflyktsdirektivet). I vissa situationer kan Europeiska unionens råd besluta att det råder en mass- flyktssituation. En utlänning som omfattas av ett beslut om till- fälligt skydd och överförs till eller tas emot i Sverige ska då beviljas uppehållstillstånd med tillfälligt skydd. Ett uppehållstillstånd med tillfälligt skydd får inte gälla under länge tid än den tid som har beslutats av Europeiska unionens råd.

3.8.3Avvisning, utvisning och verkställighet av sådana beslut

Om en ansökan om uppehållstillstånd avslås eller avvisas eller om ett uppehållstillstånd återkallas när utlänningen befinner sig i Sverige ska det som huvudregel samtidigt meddelas ett beslut om avvisning eller utvisning (8 kap. 16 § UtlL). Ett beslut om avvisning i första instans får inte fattas senare än tre månader efter det att den första ansökan om uppehållstillstånd gjorts efter en utlännings ankomst till Sverige (8 kap. 5 § UtlL). Ett beslut om avlägsnande som fattas när en utlänning har vistats mer än tre månader i Sverige, efter det att den första ansökan om uppehållstillstånd gjordes, eller av en all- män domstol på grund av att en utlänning har begått ett brott be- nämns utvisning (8 kap. 7–15 §§ UtlL). När Migrationsverket be- slutar om avvisning eller utvisning får beslutet förenas med ett förbud för utlänningen att under viss tid återvända till Sverige utan att ha tillstånd av Migrationsverket eller, i ett säkerhetsärende, av regeringen (8 kap. 19 § UtlL).

Det är i första hand den enskildes ansvar att resa ut ur landet. I de fall den enskilde inte följer beslutet om av- eller utvisning är det Migrationsverket som ansvarar för att ett beslut om avvisning eller utvisning verkställs (12 kap. 14 § första stycket UtlL). Bestämmel- serna i UtlL bygger i första hand på att en utlänning som har fått ett avvisnings- eller utvisningsbeslut ska lämna landet på egen hand. Som huvudregel ska en person som har fått ett avvisningsbeslut lämna landet inom två veckor och en person som fått ett utvis-

196

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ningsbeslut inom fyra veckor från beslutet (12 kap. 15 § UtlL). Förvarsutredningen (Ju 2009:3), som hade i uppdrag att bl.a. före- slå hur återvändandedirektivet155 ska genomföras i svensk rätt, har i sitt delbetänkande Återvändandedirektivet och svensk rätt (SOU 2009:60) lämnat förslag om att ett beslut om avvisning eller utvis- ning som huvudregel ska innehålla en – med hänsyn till omstän- digheterna i det enskilda fallet – fastställd tidsfrist om 7–30 dagar för frivillig avresa. Om utlänningen inte har lämnat landet inom den föreskrivna tiden, eller om beslutet om tidsfrist för frivillig avresa dessförinnan upphävts, ska beslutet om avvisning eller utvisning verk- ställas snarast möjligt därefter. Förvarsutredningen föreslår vidare att det införs en ny bestämmelse i UtlL där det anges vilka över- väganden som ska göras vid bedömningen av om det finns en risk för avvikande, varvid särskilt ska beaktas bl.a. om utlänningen tidi- gare har hållit sig undan, har uppträtt under olika identiteter, an- vänt sig av falska dokument eller på annat sätt försvårat prövningen av asylansökan. Förslagen har ännu inte lett till någon lagstiftning.

Om den som ska avvisas eller utvisas håller sig undan och inte kan anträffas utan polismyndighetens medverkan eller om det kan antas att tvång kommer att behövas för att verkställa beslutet får Migrationsverket lämna över ett avvisnings- eller utvisningsärende till polismyndigheten för verkställighet (12 kap. 14 § fjärde stycket UtlL).

Av 12 kap. 21 § UtlL framgår att ett beslut om avvisning eller utvisning ska anses verkställt om utlänningen har lämnat landet. Oavsett om utlänningen lämnar landet eller inte, upphör beslutet att gälla fyra år från det att det vann laga kraft. I de fall beslutet har förenats med ett återreseförbud under längre tid än fyra år upphör beslutet om avvisning eller utvisning att gälla först när tiden för förbudet går ut. Det är Migrationsverkets handläggare som bedömer om en utlänning kan antas lämna landet självmant efter ett utvis- nings- eller avvisningsbeslut, eller om ärendet ska överlämnas till polismyndighet. Det är också handläggaren som avgör om det finns anledning att anta att en utlänning håller sig undan beslutet om verk- ställighet av beslutet eller om personen i fråga kan bedömas ha läm- nat landet på egen hand. När en person antas hålla sig undan verk- ställighet överlämnas ärendet till polisen och en registrering om

155 Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/115/EG av den 16 december 2008 om gemen- samma normer och förfaranden för återvändande av tredjelandsmedborgare som vistas olag- ligt i medlemsstaterna.

197

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

avvikelse görs i Migrationsverkets datasystem. I annat fall registre- ras utlänningen som ”troligen utrest” eller ”konstaterat utrest”.

3.8.4Uppgifts- och underrättelseskyldighet enligt utlänningslagstiftningen

I avsnitt 2.3.8 har redogjorts för vissa frågeställningar rörande upp- gifts- och underrättelseskyldigheten enligt utlänningslagstiftningen.

Enligt 17 kap. 1 § UtlL ska socialnämnden på begäran av en polis- myndighet, Säkerhetspolisen, Migrationsverket, en migrationsdom- stol, Migrationsöverdomstolen eller regeringen lämna ut uppgifter angående en utlännings personliga förhållanden som behövs för att avgöra bl.a. ett ärende om uppehållstillstånd eller för att verkställa ett beslut om avvisning eller utvisning.

Bestämmelser om underrättelseskyldighet rörande en utlännings fullständiga namn, födelsedatum, medborgarskap och bostadsadress här i landet finns i 7 kap. 1 § UtlF. Uppgifter ska lämnas av bl.a. socialnämnd och styrelsen för utbildningen till polismyndigheten i det polisdistrikt där utlänningen är bosatt eller huvudsakligen vistas. Undantag gäller för den som har sökt uppehållstillstånd i Sverige eller inte är skyldig att ha sådant tillstånd (jfr 2.3.8).

Bestämmelser om underrättelseskyldighet (dvs. en skyldighet att aktivt och självmant informera någon) till polismyndighet om utlän- ningars vistelse i landet har funnits i svensk lagstiftning i vart fall sedan år 1969. Denna skyldighet gällde inledningsvis pastorsämbete, lokal skattemyndighet, arbetsförmedlingskontor, socialnämnd och barnavårdsnämnd men kom år 1980 att omfatta även styrelsen för grundskolan.156 Den utökade underrättelseskyldigheten motiverades inte närmare i lagstiftningsärendet. År 1985 utvidgades underrätt- elseskyldigheten till att även omfatta styrelsen för gymnasieskolan. Bestämmelserna överflyttades i stort sett oförändrade till den nya utlänningsförordningen (1989:547) år 1989 och i samband härmed uttalade regeringen att underrättelseskyldigheten avser att möjlig- göra den s.k. inre utlänningskontrollen.157

Bestämmelserna om uppgiftsskyldighet (dvs. att på begäran av annan lämna en upplysning) i utlänningslagstiftningen föregicks av en departementspromemoria158 i vilken konstaterades att det före-

156Detta skedde i samband med att utlänningskungörelsen (1969:136) ersattes av utlännings- förordningen (1980:377).

157Regeringens förordningsmotiv 1989:3 s. 43.

158Sekretesskydd och informationsbehov, Ds Ju 1981:17.

198

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

föll som om myndigheterna blivit mer försiktiga i sitt uppgifts- lämnande, vilket ansågs ha medfört problem bl.a. genom att lagen hindrade polisen från att få upplysningar om en person befann sig på en vårdinrättning inom hälso- och sjukvården eller inom social- tjänsten. På grund av dessa kritiska synpunkter utmynnade prome- morian i ett förslag som medgav ett något större uppgiftslämnande. Samtidigt påpekades att en reglering på området innefattar en besvär- lig avvägning mellan viktiga och på samma gång motstridiga sam- hällsintressen och att det var angeläget att dessa avvägningsfrågor debatterades och noggrant övervägdes.

3.8.5Om mottagande av asylsökande personer m.fl.

Migrationsverket har enligt 2 § lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA) ett huvudansvar för mottagandet av vissa i lagen uppräknade grupper av utlänningar. Det gäller asylsökande personer enligt bestämmelserna i UtlL under tidsperioden från det att ansökan om asyl lämnas in till dess att personen tas emot i en kommun om uppehållstillstånd har beviljats alternativt lämnar landet vid avslagsbeslut. Verkets ansvar omfattar dessutom personer som har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppehålls- tillstånd efter tillfälligt skydd enligt bestämmelserna i 21 kap. 2–4 och 6 §§ UtlL samt personer som har ansökt om uppehållstillstånd och av särskilda skäl har medgetts att vistas här medan deras an- sökan prövas.

Som framgått av avsnitt 2.2.3.4 är det sedan den 1 december 2010, då lagen (2010:197) om etableringsinsatser159 trädde i kraft, Arbets- förmedlingen som har huvudansvaret för introduktionen av nyan- lända flyktingar, andra skyddsbehövande med uppehållstillstånd och deras anhöriga. Kommunerna har även fortsättningsvis ansvar för svenska för invandrare (SFI) och annan vuxenutbildning, bostads- försörjning samt insatser för barn och unga.

Bestämmelser om bl.a. registrering och rätt till ersättning finns i Migrationsverkets föreskrifter om mottagande av asylsökande m.m. (MIGRFS 2003:10) och om tillfälligt s.k. LMA-kort för utlänning i Sverige och dokument som intygar att innehavaren är asylsökande (MIGRFS 2005:07). LMA-korten utgör en personhandling och ska bl.a. innehålla ett dossiernummer.

159 Prop. 2009/10:60.

199

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Vissa insatser inom mottagandet av asylsökande åligger kommuner och landsting.160 Exempelvis ansvarar kommunerna, enligt bestäm- melser i förordningen (2001:976) om utbildning, förskoleverksam- het och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. för sådan verk- samhet samt för vissa insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453). Som anförts i avsnitt 3.5.5 ansvarar landstingen för hälso- och sjuk- vård åt asylsökande enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Statlig ersättning lämnas till kommunerna och landstingen för bl.a. kostnader avseende utbildning och hälso- och sjukvård. Bestämmelser om ersättning finns i förordningen (2002:1118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl. Syftet är att ge de nyan- lända förutsättningar för egenförsörjning och stärka deras aktiva deltagande i arbets- och samhällslivet.

3.9Kommunalrätt

3.9.1Kommunala befogenheter

Av 14 kap. 2 § regeringsformen161 framgår att kommunernas och landstingens skötsel av sina angelägenheter bestäms i lag. Av 1 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) framgår bl.a. att det anges i lag eller i särskilda föreskrifter vad som är kommunala angelägenheter och att dessa sköts på den kommunala självstyrelsens grund. Exempel på särskilda föreskrifter är regleringen inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) eller lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Vidare framgår av 1 kap. 1 § kommunallagen att angelägen- heterna ska ha anknytning till kommunens eller landstingets om- råde eller deras medlemmar och att angelägenheterna inte får vara sådana som ska handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Detta är ett uttryck för den s.k. lokaliseringsprincipen. En kommun eller ett landsting får således som huvudregel inte utan särskilt lagstöd använda medel till annan verksamhet än sådan som ligger inom eller har anknytning till kom- munens eller landstingets geografiska område eller dess medlemmar.

Av 1 kap. 2 § framgår den s.k. likabehandlingsprincipen, som inne- bär att samtliga invånare i en kommun eller ett landsting ska be-

160Se även förslag rörande mottagandet av asylsökande i SOU 2009:19 – förslagen har ännu inte lett till lagstiftning.

161SFS 2010:1408.

200

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

handlas lika och att deras rätt inte får försämras av åtgärder som vidtas av kommunen eller landstinget. Frångås denna princip så måste stöd för det finnas i lag.162

3.9.2God ekonomisk hushållning och kommunal revision

I 8 kap. kommunallagen finns de grundläggande reglerna om kom- munernas och landstingens ekonomiska förvaltning. Där anges att kommuner och landsting ska ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juri- diska personer (1 §). Vidare sägs att kommuner och landsting ska förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande säkerhet kan tillgodoses (2 §).

I förarbetena till kommunallagen163 behandlades frågan om vad som kan anses utgöra god ekonomisk hushållning. Regeringen gjorde bedömningen att det inte var meningsfullt och inte heller möjligt att i detalj ange vad som är att betrakta som god ekonomisk hus- hållning men gav ett antal exempel i vägledande syfte.164 I detta sammanhang framhöll regeringen också att det i begreppet god ekonomisk hushållning även ingår att verksamheten skall utövas på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt.165 Vidare uttalade regeringen att det är särskilt viktigt att den kommunala medelsförvaltningen motsvarar högt ställda krav på sund- het och säkerhet. Kommuner och landsting ska fullgöra sina upp- gifter, inklusive den ekonomiska förvaltningen, med iakttagande av en ansvarsfull ekonomihantering och efter utgångspunkten att de kommunala medlen ytterst härrör från alla som bor i kommunen och landstinget och att pengarna ska användas för invånarnas bästa.

162Jfr de i avsnitt 2.4.7 redovisade bedömningar som Länsrätt i Skåne län och Länsrätten i Stockholms län gjorde angående landstingets befogenheter.

163Prop. 1990/91:117 s. 110 f.

164Regeringen angav dock att en kommun eller ett landsting med i princip obegränsad livs- längd inte bör förbruka sin förmögenhet för täckande av löpande behov. Det angavs också att det normalt inte kan anses vara en god ekonomisk hushållning att finansiera löpande driftkostnader med lån och att en god ekonomisk hushållning bör vara att de löpande intäkt- erna täcker de löpande kostnaderna. I de flesta fall är det förenligt med god ekonomisk hus- hållning att medel från försäljning av anläggningstillgångar används för att återbetala lån eller återinvestera i nya anläggningstillgångar. I vissa fall bör dock medel från försäljning av an- läggningstillgångar kunna användas för löpande behov utan att det behöver strida mot vad som är att anse som en god ekonomisk hushållning. Detta kan vara fallet då ett vikande befolkningsunderlag eller en förändrad verksamhetsinriktning gör behovet av anläggnings- tillgången mindre.

165Prop. 1990/91:117 s. 211 f.

201

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Kommun- respektive landstingsstyrelsen och övriga nämnder ska fortlöpande föra räkenskaper över de medel som de förvaltar och närmare bestämmelser om kommuners och landstings bokfö- ring finns i lagen (1997:614) om kommunal redovisning (14 §).166 I denna lag sägs bl.a. att bokföring och redovisning ska fullgöras på ett sätt som överensstämmer med god redovisningssed (1 kap. 3 §). Det ska finnas verifikationer och räkenskapsmaterial ska bevaras (jfr 2 kap. 1, 4, 5 §§) och bokföringen ska vara så ordnad att det ekonomiska utfallet av en verksamhet kan jämföras med budget och att tillfredsställande finansstatistisk information kan lämnas (jfr 2 kap. 2 §).

Av 9 kap. 7 § kommunallagen framgår att de förtroendevalda revi- sorerna, i den omfattning som följer av god revisionssed, ska granska all verksamhet som bedrivs inom de kommunala nämndernas verk- samhetsområden. Revisorerna ska pröva om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den kontroll som görs inom nämnderna är tillräcklig.

Att regeringen anser att den kommunala revisionen är och bör vara ett viktigt organ även när det gäller förverkligandet och vär- nandet av de mänskliga rättigheterna framgår av regeringens hand- lingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009. I denna plan angavs att en av de åtgärder som regeringen avsåg att vidta att under 2006 och 2007 var att diskutera med Sveriges Kommuner och Landsting hur de mänskliga rättigheterna skulle kunna beaktas i den kommunala revisionen.167 Regeringen uttalade i det samman- hanget att den verksamhet som bedrivs inom kommuner och lands- ting bör kännetecknas av demokratisk legitimitet, rättssäkerhet och effektivitet och att en förutsättning för detta är bland annat att medborgarna har möjligheter till inflytande, insyn och ansvarsutkrä- vande. I detta menade regeringen att den förtroendevalda revisionen i kommuner och landsting har en viktig roll. Den kommunala revi- sionen har som demokratiskt kontrollinstrument som främsta syfte att granska och pröva verksamheten och därigenom värna demo- krati, rättssäkerhet och effektivitet. Det är centralt att allmänheten kan känna förtroende för den offentliga verksamheten. För att detta förtroende ska kunna upprätthållas krävs bland annat att såväl de förtroendevaldas beslut som verkställigheten granskas och be- döms. Regeringen menade att en väl fungerande revision och ett

166Prop. 1996/97:52.

167Skr. 2005/06:95 s. 110 f.

202

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

tydligt ansvarsutkrävande är viktiga delar i den lokala demokratin och kommunala självstyrelsen. Revisionen är fullmäktiges verktyg för granskning och ansvarsbedömning. Granskningen sker utifrån flera perspektiv – demokrati, effektivitet och styrning, säkerhet och ekonomi. Då respekt för de mänskliga rättigheterna utgör en grund- förutsättning för att den kommunala verksamheten ska kunna ut- övas med bibehållen demokratisk legitimitet och rättsäkerhet ansåg regeringen att det vore värdefullt att erbjuda kommunala revisorer den kunskap om mänskliga rättigheter som kan vara av relevans vid utövandet av kommunal revision. Regeringen avsåg därför att med Sveriges Kommuner och Landsting ta upp frågan om och hur mål- sättningar om och perspektiv på mänskliga rättigheter kan integre- ras i den kommunala revisionens arbete.

203

4Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen när det gäller asylsökande och papperslösa personers tillgång till offentligt finansierad samhällsservice

4.1Inledning

Regler om asylsökande personer, mottagandet av dem i Sverige och deras levnadsförhållanden i landet har, liksom för de papperslösa personerna, varit föremål för lagstiftningsarbete vid ett flertal till- fällen under de senaste tio åren.

Denna utredning tar för sitt arbete ledning av vad som uttalats tidigare i fråga om de asylsökande och papperslösa personernas rättigheter och skyldigheter, i såväl betänkanden av offentliga stat- liga utredningar som av regeringen och i debatter och lagstiftnings- ärenden i riksdagen, men också av vad som avhandlats på EU-nivå. Nedan redovisas, såvitt är av särskilt intresse för denna utredning, överväganden som gjorts i sådana sammanhang. Som framgår av detta kapitel har endast ett fåtal utredningsförslag hittills lett till lagstift- ning.

I ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna om migrationspolitiken av den 3 mars 20111 slås följande fast:

Sverige ska ha en human asylpolitik och vara en fristad för dem som flyr undan förföljelse och förtryck. Samtidigt ska den som vill komma till Sverige för att arbeta kunna göra det. Arbetskraftsinvandring ger enskilda möjligheter att förverkliga sin drömmar och förutsättningar att ut- veckla den svenska välfärden. Regeringens och Miljöpartiets gemen-

1 Ramöverenskommelsen, se www.regeringen.se

205

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

samma mål är därför att säkerställa en human, rättssäker och ordnad migrationspolitik. Asylrätten ska värnas. Särskild hänsyn ska tas till barns bästa. Inom ramen för den reglerade invandringen ska rörligheten över gränserna underlättas. Migrationens utvecklingseffekter ska tillvaratas bättre och det internationella och europeiska samarbetet ska fördjupas.

Vidare framgår av ramöverenskommelsen att regeringen och Miljö- partiet är överens om ambitionen att under mandatperioden 2010– 2014, och under förutsättning att det ekonomiska läget tillåter, utvidga rätten till subventionerad hälso- och sjukvård för vissa grupper som i dag saknar tillgång till detta. Regeringen och Miljö- partiet noterar i ramöverenskommelsen att rätten till skolgång för barn som vistas i landet utan tillstånd ska utökas, med utgångs- punkt från de förslag som lämnats av Utredningen om rätt till skol- gång för barn som vistas i landet utan tillstånd. 2

I avsnitt 6.4.3 diskuteras några genomförda lagändringar, som berör utländska medborgare och som är av särskilt intresse för ut- redningen att beakta, med avseende på frågan om dessa ändringar medfört en ökad tillströmning av utlänningar till Sverige i syfte att komma i åtnjutande av de berörda rättigheterna eller förmånerna.

4.2Mottagandevillkor för asylsökande personer

4.2.1EG-rätten och mottagande av asylsökande (SOU 2003:89)

Utredningen om mottagandevillkor för asylsökande hade i uppdrag att ta ställning till hur direktiv 2003/9/EG om miniminormer för mottagandevillkor av asylsökande i medlemsstaterna skulle genom- föras i Sverige. Utredningen genomförde inom ramen för sitt upp- drag en granskning av hur den svenska författningsregleringen är utformad samt hur mottagandet av de asylsökande i stora drag fung- erade i praktiken, allt i syfte att undersöka om direktivets krav upp- fylls. I sina slutsatser konstaterade utredningen att det svenska mot- tagandet rent faktiskt väl föreföll uppfylla direktivets krav, men att författningsregleringen i vissa avseenden var bristfällig. Utredningen lämnade därför förslag i syfte att kodifiera vad som redan utgjorde praxis i mottagandet. När det gällde hälso- och sjukvård till asyl- sökande personer föreslog utredningen en ny lag, baserad på en

2 SOU 2010:5.

206

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

överenskommelse i frågan mellan staten och dåvarande Landstings- förbundet (jfr avsnitt 2.4.9).

Utredningens förslag i fråga om hälso- och sjukvård till asylsö- kande personer motiverades i korthet enligt följande.3

Medlemsstaterna ska enligt direktivet se till att de sökande har tillgång till nödvändig hälso- och sjukvård som åtminstone ska inne- fatta akutsjukvård och nödvändig behandling av sjukdomar. Medlems- staterna ska vidare sörja för nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp för sökande med särskilda behov. Utredningen fann att den vård som i praktiken (vid tidpunkten för utredningens arbete) gavs i Sverige, enligt den ovan angivna överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet, motsvarade direktivets krav och delvis gick längre än vad direktivet fordrar, men att författningsregleringen var svåröverskådlig och ofullständig. När det gällde nivån på den vård som i praktiken erbjöds asylsökande konstaterade utredningen näm- ligen att den vård som erbjöds enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), dvs. omedelbar vård, inte kunde anses täcka direk- tivets krav på nödvändig behandling av sjukdomar. Utredningen föreslog därför en ny lag som skulle reglera landstingens skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård till de asylsökande per- sonerna. I det sammanhanget föreslog utredningen införandet av begreppet ”vård som inte kan anstå”. Det skulle enligt utredningen innebära att vård ska ges även i fall då en måttlig fördröjning av den behandling som fordras skulle medföra allvarliga följder för patien- ten. I avsnitt 2.4.9 lämnas en närmare redogörelse för vad ”vård som inte kan anstå” kan innebära. Några förändringar i sak be- träffande de asylsökande personernas möjligheter att få vård och behandling föreslogs emellertid inte.

Utredningen konstaterade vidare att tandvård inte uttryckligen nämns i direktivet. Eftersom tandvård enligt svensk lagstiftning inne- fattas i hälso- och sjukvård i vidare bemärkelse och eftersom lands- tingen enligt då gällande rätt var skyldiga att ge asylsökande omedel- bar vård enligt tandvårdslagen, ansåg utredningen att samma slut- satser som beträffande hälso- och sjukvård i övrigt borde kunna dras för tandvårdens vidkommande när det gäller den svenska författ- ningsregleringens förhållande till direktivets krav.

Sammanfattningsvis kan konstateras att utredningens uppdrag var att ta fram ett underlag för genomförandet av det angivna EG- direktivet i svensk rätt. Någon uttalad diskussion om huruvida hälso-

3 SOU 2003:89 s. 100 ff.

207

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

och sjukvården som skulle erbjudas de asylsökande personerna borde utvidgas i förhållande till direktivet fördes inte.

Inom Regeringskansliet utarbetades, som en följd av utredningens arbete, år 2005 promemorian Förslag till lag om hälso- och sjuk- vård samt tandvård för asylsökande m.fl.4 Promemorians lagförslag omfattade förutom asylsökande personer även utlänningar som vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd för att medverka i förundersökning eller huvudförhandling i brottmål och utlänningar i förvar.

I prop. 2007/08:105 Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. konstaterade regeringen att frågan om en utvidgad skyldighet för landstingen att erbjuda hälso- och sjukvård åt vuxna asylsö- kande och åt utlänningar som olovligen vistas i Sverige samt frågan om statlig ersättning för en sådan utvidgad skyldighet hade tagits upp under beredningen av ärendet.5 Detsamma gällde frågan vem som slutligt skulle bära kostnadsansvaret för vård åt utlänningar som hålls i förvar och som har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest. Frågorna angavs vara föremål för vidare övervä- ganden inom Regeringskansliet och behandlades därför inte i propo- sitionen.

Förslagen i propositionen ledde till införandet av lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

4.2.2Aktiv väntan – asylsökande i Sverige (SOU 2009:19)

Asylmottagningsutredningen hade i uppdrag att se över mottagandet av asylsökande personer och vid behov föreslå författningsänd- ringar. De olika områden som i första hand omfattades av upp- draget var sysselsättning, boende, ekonomiskt bistånd till individen, social omsorg, statens ersättning till kommunerna samt återvändande vid eventuellt avslag på asylansökan. Utgångspunkten för översynen var enligt direktiven asylprocessen som helhet. Det angavs att mottagandet av asylsökande personer ska vara utformat på ett sätt som bidrar till en rättssäker, effektiv och human asylprocess. Det angavs också att mottagandet ska vara utformat på ett sätt som främ- jar de asylsökande personernas möjligheter till sysselsättning och egen försörjning.

4Dnr Ju2007/324/EMA.

5A. prop. s. 10.

208

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

Utredningen föreslog i betänkandet Aktiv väntan – asylsökande i Sverige (SOU 2009:19) en ny lag om asylsökande personers och vissa andra utlänningars vistelse i Sverige. De olika områden som om- fattades av uppdraget var sysselsättning, boende, ekonomiskt bistånd till individen, social omsorg, statens ersättning till kommunerna samt återvändande vid eventuellt avslag på asylansökan.

Utredningens förslag innebar bl.a. följande. Asylsökande personer skulle i princip undantas från kravet på arbetstillstånd redan i sam- band med att asylansökan gavs in. Migrationsverkets insatser för att kartlägga och dokumentera individens utbildning och yrkeserfaren- heter behövde förbättras, varvid Arbetsförmedlingen skulle medverka i relevanta avseenden. Kommunerna skulle ges ett operativt ansvar för att anordna undervisning i svenska och att införa ett särskilt ankomstboende för asylsökande under högst fyra veckor. Under denna tid skulle Migrationsverket göra koncentrerade insatser be- träffande asylutredningen, information, kartläggning av utbildning och yrkeserfarenheter samt den asylsökande personens val av boen- de, s.k. ordnat boende, vilket skulle erbjudas på en ort där den en- skilde har goda möjligheter till meningsfull sysselsättning och kon- takt med det svenska samhället.

Utredningen föreslog vidare en förändring av det ekonomiska biståndet till individen, varvid ersättningen i viss mån skulle styras av om den enskilde valde att bo i ett av Migrationsverket anordnat boende eller inte. Syftet med detta skulle vara att förbättra asyl- processens effektivitet. Vidare innebar förslaget ett införande av en aktivitetsbonus för enskilda som deltar i av kommunen anordnad sysselsättning. Slutligen föreslog utredningen att som vistelsekom- mun peka ut den kommun som står för sociala insatser, exempelvis enligt socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall, under den tid som den enskilde bor i ett ordnat boende.

Lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända in- vandrare (jfr avsnitt 3.8.5) trädde i kraft den 1 december 2010 och innebär att Arbetsförmedlingen nu har ansvaret för introduktionen på arbetsmarknaden av nyanlända flyktingar m.fl. Undantag från kravet på arbetstillstånd gäller sedan den 1 augusti 2010 för den som åberopat skäl enligt 4 kap. 1, 2 och 2 a §§ utlänningslagen för

209

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

sin ansökan om uppehållstillstånd (5 kap. 4 § utlänningsförord- ningen).6

4.3Mottagande av andra nyanlända utlänningar

4.3.1Sverige för nyanlända – Värden, välfärdsstat, vardagsliv (SOU 2010:16) och Sverige för nyanlända utanför flyktingmottagandet (SOU 2010:37)

Utredningen om samhällsorientering för nyanlända invandrare hade i uppdrag att utarbeta förslag till utformning av reglering av kom- munernas samhällsorientering för nyanlända invandrare. Syftet med uppdraget var att ge kommunerna stöd i sin uppgift att tillgodose nyanlända invandrares behov av orientering om samhällsförhållanden på lokal, regional och nationell nivå.

Utredningen lämnade i delbetänkandet Sverige för nyanlända – Värden, välfärdsstat, vardagsliv (SOU 2010:16) förslag om reglering av den samhällsorientering som ska erbjudas alla nyanlända som omfattas av lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa ny- anlända invandrare (jfr avsnitt 2.2.3.4). Syftet med samhällsorien- teringen är att underlätta en snabb etablering och främja en ökad delaktighet i samhället.

I utredningens slutbetänkande Sverige för nyanlända utanför flyk- tingmottagandet (SOU 2010:37) behandlades frågan om nyanlända som inte omfattas av etableringslagen – uppskattningsvis 65 000 per- soner över 18 år årligen – ska erbjudas samhällsorientering. Utred- ningen föreslog att kriteriet för vem som ska ha rätt till samhälls- orientering ska vila på integrationspolitikens generella målsättning om lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Målgruppen förslogs därför utökad med alla vuxna nyanlända invandrare med uppehållstillstånd på minst ett år, med undantag för gäststuderande. Den utökade målgruppen omfattade därmed anhöriga, individer med arbetstillstånd under längre än ett år samt folkbokförda EES-medborgare, och uppskattades upp- gå till 30 000 personer årligen.

Deltagande i samhällsorientering är frivilligt och utredningens upp- skattning var att cirka 15 000 personer årligen kommer att ta del av erbjudandet, till en kostnad om cirka 90 miljoner kronor per år.

6 Dvs. har åberopat att han eller hon är flykting eller övrig skyddsbehövande.

210

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

Den 1 december 2010 trädde den nya reformen för att påskynda nyanlända invandrares etablering i arbets- och samhällslivet i kraft.7 Varje nyanländ invandrare ska utifrån sina egna förutsättningar få professionellt stöd för att så snabbt som möjligt lära sig svenska, komma i arbete och klara sin egen försörjning samt ta del av de rättigheter och skyldigheter som gäller i Sverige (se vidare avsnitt 2.2.2.2).

4.4Asylsökande och papperslösa personer och det sociala välfärdssystemet

4.4.1Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78)

Utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering hade i uppdrag att identifiera och kartlägga mekanismer bakom strukturell/institutionell diskriminering på grund av etnisk och religiös tillhörighet inom hälso- och sjukvården. I rapporten Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78) redovisade ut- redningen en rad rapporter rörande diskriminering inom hälso- och sjukvården, bl.a. rapporten Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården av Mattias Ohlson. Studien bygger i sin tur på en studie av Läkare Utan Gränser (MSF) av 102 irreguljära migranter i Stockholmsområdet år 2005.

Iakttagelserna som presenteras i Ohlssons rapport visar enligt utredningen på ett starkt samband mellan upplevd diskriminering och psykisk och fysisk ohälsa bland utrikes födda i det svenska samhället. Det konstateras vidare att forskningen om diskrimine- ring inom hälsovården fortfarande är i sin linda, men att rapportens syfte är att lyfta fram fakta som belyser diskrimineringens olika dimensioner och att inspirera till fortsatt arbete i frågan.

I sammanhanget är värt att notera att Diskrimineringsombuds- mannen (DO) under 2010 och 2011 har haft och har särskilt fokus på rätten till sjukvård på lika villkor utan diskriminering.8 I sam- band därmed har DO drivit tre ärenden, som samtliga gäller vård- personals påstått kränkande behandling av patient. I två av fallen anses patientens etniska tillhörighet ha påverkat bemötandet. Båda fallen

7Se http://www.regeringen.se/sb/d/2279/a/135426.

8http://www.do.se/sv/Press/Pressmeddelanden-och-aktuellt/Fokus-pa-sjukvard/ och artikel i Läkartidningen nr 47 2010, volym 107: DO granskar sjukvården.

211

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

har blivit föremål för förlikning och patienterna erhållit skadestånd från de respektive landstingen.9

4.4.2Skolgång för barn

4.4.2.1Skolgång för barn som skall avvisas eller utvisas (SOU 2007:34)

Utredningen om rätt till utbildning m.m. för barn som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning hade i uppdrag att utreda förutsättningarna för att reglera en rätt till ut- bildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för barn och ung- domar som håller sig undan verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut. Utredningen föreslog i betänkandet Skolgång för barn som skall avvisas eller utvisas (SOU 2007:34) att sådana barn skulle ha rätt till undervisning inom det offentliga skolväsendet på huvudsakligen samma villkor som bosatta barn. Däremot föreslog utredningen ingen förändring vare sig i fråga om sekretessbestäm- melser eller bestämmelser om underrättelse-, uppgifts- eller anmäl- ningsskyldighet.

Utredningen definierade sitt uppdrag såsom omfattande personer under 18 år som hade fått avslag på en ansökan om uppehålls- tillstånd i Sverige och som höll sig undan verkställighet av ett be- slut om avvisning eller utvisning, dvs. sådana barn som vanligen be- tecknas som ”gömda”. Uppdraget ansågs inte omfatta barn som har kommit till Sverige utan att ansöka om uppehållstillstånd, vilka enligt den utredningens terminologi var att beteckna som ”pappers- lösa”10, barn som tidigare haft ett tillfälligt uppehållstillstånd för vilket tillståndstiden har löpt ut eller barn vars beslut om avvisning eller utvisning har upphört att gälla på grund av preskription.

Grunden för utredningens förslag om skolgång till de barn som uppdraget hade uppfattats omfatta var den utsatta situation som barn som lever gömda befinner sig i. Utredningen uttalade att valet att inte efterkomma beslutet om avvisning eller utvisning i de allra flesta fall görs av föräldrarna eller någon annan vuxen och att barnet inte har någon valmöjlighet därvidlag. En rätt till skolgång skulle

9http://www.do.se/sv/Om-DO/Stamningar-och-forlikningar/Forlikning-landstinget-i- Varmland/ och http://www.do.se/sv/Om-DO/Stamningar-och-forlikningar/Forlikning- Primarvarden-i-Sodra-Bohuslan/

10Denna utredning har valt en annan definition av papperslösa (person som vistas i landet utan nödvändigt tillstånd) och inkluderar i denna grupp såväl sådana som tidigare betecknats som gömda som papperslösa (se avsnitt 2.1).

212

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

innebära att barnen fick möjligheter att komma ur sin isolering, inhämta samma kunskaper som andra barn och därmed förbereda sig för vuxenlivet, oavsett var de kom att leva i framtiden. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) har Sverige ett ansvar för de barn som vistas inom landets gränser. Fanns barnen i skolverksamheten skulle förutsättningarna att upp- täcka barn som far illa i sina hem också vara större.

Utredningen beaktade också den kritik som FN:s barnrättskom- mitté hade riktat mot Sverige, för att ”gömda” barn inte har tillgång till skolgång här. De skäl som talade mot en sådan rätt, främst att detta skulle stå i strid med principen om reglerad invandring, be- dömdes väga lättare än de skäl som talade för en rätt till skolgång och som redovisats ovan.

Utredningen diskuterade särskilt frågan om förskolor och skolor borde utgöra s.k. frizoner, där polisen inte skulle tillåtas att hämta barn som ska avvisas eller utvisas. Utredningen konstaterade dock att sådana frizoner inte förekommer i svensk lagstiftning och att en sådan lagstiftning skulle motverka verkställighetsarbetet och inne- bära att myndigheter ålades att verka i olika riktningar. Det skulle också innebära ett antal svårlösta gränsdragningsproblem. De i polis- lagen (1984:387) reglerade principerna om behov, proportionalitet och hänsyn samt Barnkonventionens princip om barnets bästa var enligt utredningens uppfattning tillräckliga för att tillse att verk- ställigheten av ett beslut om avvisning eller utvisning sker på ett sätt som är förenligt med vad som är bäst för såväl det barn som ska avvisas eller utvisas som övriga barn i skolan eller förskolan.

Utredningens förslag ledde inte till någon lagstiftning. I stället tillsattes – i syfte att även omfatta sådana barn vars skolgång inte täcktes av utredningens direktiv – den utredning vars förslag redo- visas i avsnitt 4.3.2.2.11

4.4.2.2Skolgång för alla barn (SOU 2010:5)

Utredningen om rätt till skolgång m.m. för barn som vistas i landet utan tillstånd hade i uppdrag att komplettera vissa av de förslag som lämnats i betänkandet Skolgång för barn som skall avvisas eller utvisas (SOU 2007:34). Uppdraget innefattade bl.a. att analysera förutsättningarna för hur rätten till skolgång samt tillgång till för- skoleverksamhet och skolbarnsomsorg kunde utsträckas till att gälla

11 Jfr dock avsnitt 4.1.

213

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

fler grupper av barn som vistas i landet utan tillstånd. Utgångs- punkten skulle enligt direktivet vara att de barn som omfattades av förslaget skulle få rätt till skolgång m.m. på samma villkor som asyl- sökande barn enligt förordningen (2001:976) om utbildning, för- skoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl.

Utredningen hade också i uppdrag att lämna förslag som rör rätt till skolgång i fristående skolor och tillgång till enskilt bedriven för- skoleverksamhet och skolbarnsomsorg för såväl barn som vistas i landet utan tillstånd som asylsökande barn och ungdomar m.fl., samt att analysera förutsättningarna för och lämna förslag om dels hur den skyldighet att underrätta polisen som finns för styrelsen för utbildningen och socialnämnden enligt 7 kap. 1 § utlänningsför- ordningen (2006:97) kan inskränkas eller avskaffas, dels, om och i så fall hur socialnämndens uppgiftsskyldighet enligt 17 kap. 1 § utlän- ningslagen (2005:716) kan förändras på ett sätt som är förenligt med ambitionen att trygga barnens vistelse i skola, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg.

En utgångspunkt för utredningens förslag var att alla barn som vistas i landet ska ha rätt till utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg. Detta skulle gälla även för barn och ungdomar som saknar tillstånd för sin vistelse här, oberoende av varför till- stånd saknas, med undantag för barn och ungdomar som endast vistas här tillfälligt, varvid 3–4 månader angavs som en rimlig utgångs- punkt för ett undantag.

Utredningens förslag innebar att de barn och ungdomar som omfattas av utredningsförslaget ska ha rätt till utbildning i samtliga skolformer12, varvid undervisningen skulle bedrivas med hänsyn till den enskildes behov och förutsättningar. I fråga om vilket innehåll utbildningen skulle ha anslöt sig utredningen till de överväganden och förslag som hade lämnats i SOU 2007:34.

Utredningen lade följande resonemang till grund för sitt förslag i denna del. De skäl som fördes fram i betänkandet SOU 2007:34 om rätt till skolgång m.m. för barn och ungdomar som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning får anses gälla alla barn som vistas i landet utan tillstånd. Den förra utred- ningen hade konstaterat att det inte fanns något säkerställt under- lag som visade på ett samband mellan ökad rätt att ta del av sociala förmåner etc. och att fler personer vistas i landet utan tillstånd. Det ansågs inte finnas några beaktansvärda skäl för att särskilja de asyl-

12 Detta innefattar förskoleklass, grundskola, gymnasieskola, obligatorisk särskola, gymnasie- särskola, specialskola och sameskola.

214

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

sökande barnen från dem som vistas i landet utan tillstånd. Av- sikten med att låta sådana barn få del av det svenska välfärds- systemet i form av utbildning, förskoleverksamhet och skolbarns- omsorg var inte att påbörja en integrationsprocess, utan att stärka barnet i den situation det befinner sig i här och nu utifrån barnets bästa. Inte ens eventuella risker för förstärkt anknytning till Sverige eller försvårande av polisens verkställighetsarbete på grund av förslagen om rätt till skolgång m.m. kunde anses ha sådan tyngd att de utgjorde tillräckligt starka skäl för att underlåta en ändrad lag- stiftning i detta avseende. Ett ändrat regelverk innebärande att skol- gång m.m. tillhandahålls alla barn, även de som vistas i landet utan tillstånd fick, enligt utredningen, inte uppfattas som en signal om att myndighetsbeslut inte behöver respekteras. Utredningen påpekade även att skolan och de övriga verksamheterna varken är eller bör vara ett led i eller en resurs för att upprätthålla principen om en reglerad invandring.

När det gällde underrättelseskyldighet och uppgiftsskyldighet samt övriga sekretessfrågor lämnade utredningen följande förslag.

Utredningen ansåg att övervägande skäl talade för att varken styrelsen för utbildningen eller socialnämnden borde omfattas av en skyldighet att på eget initiativ lämna underrättelser till verkställ- ande myndigheter och föreslog därför att bestämmelsen i 7 kap. 1 § utlänningsförordningen skulle upphävas. Däremot ansåg utredningen att det inte fanns något säkert underlag för att det skulle finnas ett samband mellan förekomsten av att barn som vistas i landet utan tillstånd avhåller sig från att delta i utbildning m.m. och bestäm- melsen om socialnämndens uppgiftsskyldighet. Utredningen före- slog därför att den bestämmelsen borde gälla oinskränkt även fort- sättningsvis. Någon förändring av de sekretessregler som gäller på området för enskildas personliga förhållanden och regleringen av sekretess mellan myndigheter ansågs inte heller erforderliga.

Utredningen baserade sitt förslag på följande överväganden. Att i lagen införa en rätt till skolgång m.m. även för de barn som vistas i landet utan tillstånd och samtidigt ålägga dem som tar emot dessa barn att underrätta polismyndigheten om att de deltar i verksam- heten medför en avsevärd risk för att barnen och deras föräldrar inte kommer att våga göra anspråk på rättigheten. Ett bibehållande av underrättelseskyldigheten skulle också kunna medföra att fler barn skrevs in i skolorna med användande av falska identitetsuppgifter och försvåra tillitsprocessen mellan barnen och föräldrarna å ena sidan och skolans personal å andra sidan. Utredningen anförde

215

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

vidare att även om det för den reglerade invandringen ansågs viktigt att myndigheter samarbetar med varandra, synes tillämpningsfre- kvensen av underrättelseskyldigheten vara högst begränsad. Polis- myndighetens informationsbehov kunde enligt utredningens uppfatt- ning inte anses väga tyngre än de skäl som anfördes för att avskaffa underrättelseskyldigheten. Detta gällde såväl socialnämndens som skolstyrelsens dittills gällande underrättelseskyldighet.

När det gällde anmälningsskyldigheten till socialnämnden konsta- terade utredningen att denna skyldighet hade till syfte att utgöra ett skydd för barn som misstänks fara illa. Barnets intresse av att få hjälp eller stöd väger över intresset av att hålla barnets eller andra personers vistelse dold. Utredningen hade inte heller funnit något säkert underlag för att det skulle finnas ett samband mellan å ena sidan bestämmelserna om anmälningsplikt och socialnämndens upp- giftsskyldighet och å andra sidan att barn som vistas i landet utan tillstånd avhåller sig från att delta i utbildning m.m.

Utredningens förslag har remissbehandlats och är föremål för be- redning inom Regeringskansliet men har ännu inte lett till någon lag- stiftning.13

4.5Motioner m.m. i riksdagen

Frågan om asylsökande och papperslösa personers levnadsvillkor i Sverige är ständigt föremål för debatt i riksdagen. Detta visar inte minst det stora antal motioner, frågor och interpellationer14 som be- handlar ämnena hälso- och sjukvård och rätt till skolgång för de båda grupperna. Krav har ställts på att asylsökande och papperslösa per- soner – mot bakgrund bl.a. av de åtaganden Sverige har gjort i fråga om mänskliga rättigheter – ska erbjudas hälso- och sjukvård (samt skolgång) på samma villkor som bosatta.

Frågan om papperslösa personers rätt till hälso- och sjukvård har också varit föremål för debatt i riksdagen under innevarande riks- möte.15

Därutöver har motioner m.m. ingivits som berör asylsökande och papperslösa personers situation på arbetsmarknaden.16

13Jfr dock avsnitt 4.1.

14I litteratur- och källförteckningen finns en uppräkning över aktuella dokument.

15Bl.a. den 18 november 2010 (protokoll 2010/11:17) och den 9 december 2010 (protokoll 2010/11:31).

16Se litteratur- och källförteckningen.

216

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

4.6Något om det internationella arbetet med frågan om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård

4.6.1Frågans hantering inom den Europeiska Unionen

Förutom att studera några enskilda länder har utredningen sett det som värdefullt att också se om och på vilket sätt frågan om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer och angräns- ande frågor kommit att hanteras inom ramen för samarbetet inom den Europeiska Unionen (EU). Även om frågan om tillgången till hälso- och sjukvård i huvudsak är en nationell fråga som inte reg- leras inom ramen för gemenskapsrätten så visar det sig att fråge- ställningen ändå är och har varit föremål för uppmärksamhet under flera av de senaste ordförandeskapen i Ministerrådet.

Dessutom är det av intresse i sammanhanget att notera att den Europeiska stadgan om de grundläggande rättigheterna, som är en del av EU-rätten, i flera artiklar reglerar frågan om hälsoskydd (art. 35), icke-diskriminering (art. 21) och barnets rättigheter (art. 24) samt räckvidden och tolkningen av rättigheterna och principerna.17

4.6.1.1De portugisiska, spanska och svenska ordförandeskapen

Mellan 2 600 000 och 6 400 000 personer uppskattas leva som pappers- lösa i EU i dag.18 På grund av de konstanta strömmarna av migranter och den påverkan deras hälsotillstånd kan ha såväl på integrations- frågan som på den offentliga hälsan, har det ansetts angeläget att frågan behandlas på EU-nivå. Under senare år har frågan om mi- granters tillgång till hälso- och sjukvård behandlats framför allt under det portugisiska ordförandeskapet år 2007 och det spanska år 2010.19

Det portugisiska ordförandeskapet angav hälsa och migration som ett viktigt arbetsområde, med en uttrycklig målsättning att anta stra- tegier på området. Konferensen Health and Migration in the EU: Better health for all in an inclusive society (Lissabon, september 2007)

17(2010/C 83/02), EGT C 83/389, 30.3.2010.

18International Organization for Migration, 2008 World Migration Report: Managing Labour Mobility in the Evolving Global Economy, Genève: IOM, 2008.

19Peiro, M-J och Benedict, R.: Migrant health policy, The Portugese and Spanish EU presi- dencies, Eurohealth Vol 16 No 1, p. 1–4.

217

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

behandlade bl.a. frågor om migranters hälsa och deras tillgång till hälso- och sjukvård. På EU-nivå påtalades behovet av ytterligare kun- skap om bl.a. migranters hälsa och deras tillgång till hälso- och sjukvård i implementeringen av den nya hälsostrategin Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008–2013.

Under åren mellan det portugisiska ordförandeskapet 2007 och det spanska år 2010, fördes diskussioner och utfördes arbete bland annat inom WHO i fråga om migranters tillgång till hälso- och sjukvård. Även inom Europarådet behandlades frågan och i novem- ber 2007 antogs the Bratislava Declaration on Health, Human Rights and Migration.20

Det spanska ordförandeskapet behandlade också frågan om mi- granters hälsa och deras tillgång till hälso- och sjukvård. Bland annat hölls en konferens, vid vilken framhölls skillnaderna i tillgång till hälso- och sjukvård mellan medlemsstaterna. Diskussionerna vid bl.a. denna konferens ledde fram till dokumentet Conclusions on Equity and Health in All Policies: Solidarity in Health, som antogs av EPSCO-rådet i juni 2010.21

Under det svenska ordförandeskapet år 2009 arbetades bl.a. Stockholmsprogrammet fram, vilket utgör ett dokument för arbetet inom det rättsliga och inrikesområdet under åren 2010–2014. Pro- grammet slår fast att EU så snabbt som möjligt bör anslutas till Europakonventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. I fråga om asylpolitik framhålls att målsättningen ska vara att ett gemensamt asylsystem för EU är eta- blerat år 2012.

4.6.1.2The European Union Agency for Fundamental Rights (FRA)

The European Union Agency for Fundamental Rights (FRA) är ett EU-organ som etablerades år 2007 och som har i uppgift att tillse att de grundläggande mänskliga rättigheterna efterlevs beträffande personer som är bosatta inom EU. Arbetet utförs genom insamling av data och framställande av rapporter i ämnet.

FRA har under senare tid bedrivit projektet The situation of ir- regular immigrants in the European Union.22 Syftet med projektet är

20Peiro och Benedict. a.a. s. 2.

21Council of the European Union: Council Conclusions on Equity and Health in All Poli- cies: Solidarity in Health. Bryssel, 2010. Publicerad på http://tinyurl.com/32tajqy

22Projekttiden är avsedd att pågå mellan april 2009 och december 2010.

218

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

att undersöka den sociala situation som irreguljära migranter lever i, i syfte att se till att deras grundläggande rättigheter respekteras och skyddas. Projektet avser frågor om hälsa, bostad, utbildning, social- tjänst, arbetsmarknads- och arbetsmiljöfrågor och skydd mot över- grepp. I skrivande stund (maj 2011) har något resultat av projektet inte redovisats.

FRA driver vidare ett projekt med titeln Multiple discrimination in healthcare.23

4.6.2Arbete i Europarådet

Europarådet, som har 47 medlemsländer, arbetar för skyddet av mänskliga rättigheter i Europa.

Som redovisats i avsnitt 3.4 har Sverige åtagit sig att följa den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen), vilken upprättats av Europarådets medlemsstater. Konventionen är sedan år 1995 svensk lag, lagen (1994:1219) om den Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Under Europarådet ligger Europa- domstolen för de mänskliga rättigheterna, dit enskilda kan vända sig om man anser att en stat har kränkt hans eller hennes rättig- heter enligt Europakonventionen. Europadomstolen, som har högsta tolkningsrätt när det gäller Europakonventionens tillämpning, kan döma ut skadestånd till klaganden om domstolen anser att dennes rätt blivit kränkt.

Under 2000-talets första år har Europarådet uppmärksammat frågan om papperslösa personer i Europa. Redan i januari 2000 an- tog ministerrådet Recommendation No. R (2000) 3 on the right to the satisfaction of basic material needs of persons in situations of extreme hardship. I rekommendationen uppmanas staterna att tillgodose de grundläggande behoven hos sådana personer när det gäller rätt till mat, kläder, bostad och sjukvård. Det uttalas vidare att denna miniminivå bör tillgodoses beträffande samtliga personer som vistas i landet, oavsett legal status.

I sin resolution 1509 (2006) Human Rights of Irregular Migrants konstaterar rådet att det visserligen står varje stat fritt att begränsa antalet personer som vistas utan tillstånd i landet och att återföra sådana personer till sina hemländer, men upprepar att mänskliga

23 Projekttiden är avsedd att pågå mellan januari 2010 och december 2012.

219

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

SOU 2011:48

rättigheter gäller för alla individer som vistas i en stat, oavsett deras juridiska status. Det konstateras vidare att papperslösa personer är en grupp som är särskilt utsatt och i behov av skydd. Rådet anser, i fråga om tillgång till hälso- och sjukvård (artikel 13.2 i resolu- tionen) att en miniminivå bör omfatta tillgång till akutvård men att staterna även bör söka utvidga den vård som erbjuds, med särskilt beaktande av behov hos särskilt sårbara grupper såsom barn, funk- tionsnedsatta, gravida kvinnor och äldre personer.

I en studie24 som på Europarådets uppdrag genomförts i ämnet rekommenderas att staterna tillförsäkrar även papperslösa personer akutvård och att detta genomförs genom lagstiftning samt genom att barriärer mellan vården och de papperslösa personerna undan- röjs. Det konstateras att rätten till hälsa inte enbart består i tillgång till hälso- och sjukvård utan även omfattar andra sociala rättigheter samt tillgång till exempelvis bostad och rent dricksvatten.25

Inom Europarådets organisation finns också, sedan ett beslut år 1997, en kommissarie för mänskliga rättigheter (MR-kommissarien). I kommissariens mandat ingår att identifiera eventuella brister i lagar, regler och praxis med det övergripande målet att främja res- pekten för de mänskliga rättigheterna i Europarådets samtliga med- lemsstater.

MR-kommissarien ska enligt mandatet bland annat

•främja utbildning och ökad medvetenhet i Europarådets med- lemsstater om mänskliga rättigheter

•identifiera eventuella brister i lagar och regler men också vad som i praktiken gäller respekten för mänskliga rättigheter

•främja respekt för de mänskliga rättigheterna såsom de fast- ställts i Europarådets olika instrument.

MR-kommissarien är ingen rättslig instans och får inte ta sig an indi- viduella ärenden, men får dock agera utifrån brister som indivi- duella fall visar på. Han eller hon ska samarbeta med organ i med- lemsländerna som skyddar de mänskliga rättigheterna. Såväl Europa- rådets parlamentariska församling som ministerkommittén kan vända sig till kommissarien för synpunkter och han eller hon upprättar

24Cholewinski: Study on obstacles to effective access of irregular migrants to minimum social rights.

25Jfr beträffande rätten till hälsa och underliggande hälsofaktorer redogörelsen i avsnitt 3.4.3.

220

SOU 2011:48

Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen…

bl.a. årsrapporter över sin verksamhet, vars kärna består i besök i enskilda länder.26

4.6.3Resultat av forskning och projekt

Projektet Health Care in NowHereland27 bedrivs som ett samarbete mellan flera olika universitet och organisationer28 i Europa i syfte att undersöka tillgången till hälso- och sjukvård för papperslösa personer inom unionen. Inom ramen för projektet har rapporter rörande samtliga 27 medlemsländers lagstiftning tagits fram för att visa hur hälso- och sjukvården för gruppen är organiserad.

Läkare i världen har också gjort en sammanställning29 över till- gången till vård för papperslösa personer i 11 europeiska länder. De huvudsakliga resultaten av undersökningen kan sammanfattas som att papperslösa personer ofta inte får den täckning av vårdkost- nader som de har rätt till när en sådan kostnadstäckning föreskrivs i lag och att många hinder gör det svårt för papperslösa personer att få vård.

I övrigt sker en hel del forskning i fråga om olika aspekter av hälso- och sjukvård för irreguljära migranter, såväl i Sverige som inter- nationellt.30

26Rapporten från dåvarande MR-kommissariens besök i Sverige år 2004 finns publicerad på http://www.manskligarattigheter.gov.se/dynamaster/file_archive/040709/34ae3a1179821235 ed8bc1fd9e96d34b/pdf.CommDH%282004%2913_E.pdf

27Rapporter för samtliga EU-länder finns publicerade på www.nowhereland.info och har lagts till grund för beskrivningen i kapitel 5.

28Bland dessa ingår exempelvis PICUM, Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia, Italien, Centro de Investigacao e Estudos de Sociologia, Portugal, Malmö högskola, Sverige och University of Brighton, Storbritannien.

29Läkare i världen: Tillgången till vård för papperslösa i 11 europeiska länder, september 2008.

30Jfr exempelvis Lundberg, Anna: Mänskliga rättigheter – juridiska perspektiv, Liber 2010, Romero-Ortuño, Román: Access to health care for illegal immigrants in the EU: should we be concerned?, European Journal of Health Law 11:245–272, Ruiz-Casares, Mónica, Rousseau, Cécile m.fl.; Right and access to healthcare for undocumented children: Addressing the gap between international conventions and disparate implementations in North America and Europe, Social Science & Medicine 70(2010) 329-336, Ruiz-Casares, Mónica, Rousseau, Cécile m.fl.; Access to health care for undocumented migrant children and pregnant women: The paradox between values and attitudes of health care professionals, 2010.

221

5 Internationella förhållanden

5.1Inledning

Utredningen ska enligt direktiven göra en komparativ studie av hur andra jämförbara länder valt att hantera frågan om vård åt de för ut- redningen aktuella grupperna samt redogöra för hur dessa länders asyl- och migrationspolitik skiljer sig från Sveriges och hur denna politik har inverkat på de aktuella ländernas beslut om vård åt de be- rörda grupperna.

I enlighet med vad som anges i avsnitt 1.2 har utredningen även i valet av vilka länder som lämpligen bör studeras fått göra ett urval. Vid detta urval har följande överväganden gjorts.

Det ligger nära till hands att se på lagstiftningen och situationen i de andra nordiska länderna. Förutom att dessa länder ligger nära Sverige geografiskt, finns det stora likheter sett till bl.a. kultur och rättstradition. Det kan vidare antas att migrationen till de nordiska länderna samlat visar på stora likheter. Det kan emellertid också vara av intresse att studera lagstiftningen i andra europeiska länder. Utredningen har också bedömt det som intressant att se på lagstift- ningen och situationen i några utomeuropeiska länder för att ut- röna i vad mån kunskaper och erfarenheter i dessa länder kan bidra i analysen av de svenska och/eller de europeiska förhållandena.

För att kunna värdera information om hur det ser ut i andra län- der på ett relevant sätt krävs att man bl.a. beaktar hur migrationen till respektive land rent faktiskt ser ut och vilken typ av migrations- politik landet för. Såväl ett lands historiska bakgrund som geogra- fiskt läge kan ha stor betydelse för detta. Utredningen har därför valt att studera länder både som är ursprungliga och nytillträdda EU-länder, länder som gränsar till EU:s yttre gräns, länder som är före detta kolonialmakter och/eller länder som reglerar rätten till hälso- och sjukvård på ett för Sverige avvikande sätt.

223

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

Jämfört med andra länder råder i USA en särskild situation när det gäller papperslösa personer, eftersom dessa utgör en relativt stor del av arbetskraften. Kanada brukar i migrationspolitiska samman- hang lyftas fram som ett exempel på ett land som anses ha en lyckad migrationspolitik med god integration i samhället för utlänningar. Information rörande dessa länder har därför infogats i analysen. Slut- ligen har utredningen valt att studera förhållandena i Australien.

I kapitlet redogörs således övergripande för rättsläget när det gäller asylsökande och papperslösa personers rätt till hälso- och sjukvård i ett antal länder.1 Det redovisas beträffande varje land, i den mån uppgifter har kunnat återfinnas, hur hälso- och sjukvården är orga- niserad, vilken tillgång asylsökande och papperslösa personer har till hälso- och sjukvården och i vilken mån denna vård är subven- tionerad eller ej, statistik över migrationen till landet och vilken migrationspolitisk inriktning som finns. I de fall andra uppgifter som behandlar asylsökande och papperslösa personers rättigheter har kunnat återfinnas anges detta också.

Utredningen har kunnat konstatera att olika länders sätt och metoder att föra statistik, avgränsa och formulera politikområden och frågeställningar inte är helt i överensstämmelse med hur det görs i Sverige. Detta har i viss mån försvårat möjligheterna att fullt ut kunna göra jämförelser och dra slutsatser för att kunna besvara de frågeställningar som utredningens direktiv ställer upp. Framställ- ningen gör därför inte anspråk på att vara heltäckande. I de fall upp- gifter inte har kunnat återfinnas anges detta i den sammanfattande tabell, som kapitlet avslutas med.

5.2Nordiska länder

5.2.1Danmark

Det danska sjukvårdssystemet är, liksom det svenska, skattefinan- sierat och hanteras av statliga, regionala och kommunala myndig- heter och institutioner. Tillgången till hälso- och sjukvård, med un-

1 Uppgifterna har i huvudsak hämtats från Läkare i världens kartläggning av tillgången till vård i Europa (Tillgången till vård för papperslösa i 11 europeiska länder, september 2009 samt rapporten Har papperslösa och asylsökande rätt till vård i EU?, november 2010) och från landsrapporterna i rapporten Policies on Health Care for Undocumented Migrants in EU27, färdigställda av Carin Björngren Cuadra inom ramen för EU-projektet Health Care in NowHereLand (nedan citerad som NowHereLand).

224

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

dantag för vissa tjänster (exempelvis viss tandvård, fysioterapi och läkemedel), ska vara gratis för alla medborgare.

Antalet invandrade utländska medborgare till Danmark uppgick under år 2010 till drygt 68 000 personer. Antalet asylsökande per- soner var under år 2009 knappt 4 000.2

Antalet papperslösa personer i Danmark antas vara relativt få. Någon officiell statistik förs inte, men det uppskattas att mellan 1 000 och 5 000 papperslösa personer vistas i Danmark. Många av dem antas vara anställda inom den ”svarta marknaden”, antingen i jord- bruket eller i byggnadsbranschen.3

Förutsättningen för rätt till hälso- och sjukvård i Danmark är s.k. legal bosättning, vilket således utesluter papperslösa personer. Där- utöver måste individen ha varit registrerad som bosatt i landet i mer än sex veckor. Alla som uppfyller dessa krav har rätt att få ett sjuk- vårdskort genom vilket de ges tillgång till skattefinansierad hälso- och sjukvård. Utländska medborgare med uppehållstillstånd är täckta av det skattefinansierade systemet och har samma tillgång till hälso- och sjukvård som danska medborgare.

Enligt den danska lagstiftningen (Sundhedsloven) ska varje person som vistas i en region ha tillgång till akutvård vid behov. Turister och utländska medborgare som endast vistas tillfälligt i Danmark får betala för hälso- och sjukvård men kan sedan få återbetalt kostna- den om de har ett europeiskt hälsoförsäkringskort eller om de kan bevisa att de har en privat hälsoförsäkring. Asylsökande personer har endast tillgång till akutvård men kan få primär- och specialist- vård genom den danska motsvarigheten till Migrationsverket (Ud- laendingeservice), som är ansvarigt för att täcka kostnaden för nöd- vändig hälso- och sjukvård för personer som inte har rätt att stanna i Danmark. Detta gäller emellertid inte om personens adress är okänd, en bestämmelse som har orsakat tillämpningssvårigheter. Enskilda sjukvårdsinrättningar lär också ha antagit egna riktlinjer rörande vård till sådana personer. Exempelvis har man lokalt i Köpenhamns- området beslutat att sjukhus inte får lov att avvisa patienter på grund av att identiteten är oklar.

Papperslösa personer har tillgång till akutvård men är i övrigt inte täckta av det skattefinansierade systemet. De har således inte tillgång till primär- eller specialistvård, om de inte kan betala för det

2Statistikbanken, Danmarks statistik, http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1280

3Wöger, A. (2009). Report Denmark. REGINE, Regularisations in Europe. Vienna: ICMPD. http://ec.europa.eu/justice_home/doc_centre/immigration/studies/docs/ regine_appendix_b_january_2009_en.pdf

225

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

själva. Har patienten inte ett danskt sjukförsäkringskort, eller om det inte finns en överenskommelse med patientens hemland, måste pati- enten betala hela kostnaden själv. Papperslösa barn har tillgång till vård i större utsträckning än vuxna. Denna tillgång omfattar såväl vaccinationer som skolhälsovård och kommunal tandvård.

Det finns ingen automatisk rätt för ett barn till en papperslös person att få tillgång till skolgång, eftersom barnet ska kunna visa upp var han eller hon är bosatt.

Udlaendingeservice har en skyldighet att hålla polisen under- rättad om var papperslösa personer är bosatta, i fall där en sådan person kontaktar verket för att få hjälp med sjukvård. Även i denna fråga råder emellertid oklarhet och skillnad mellan olika regioner. Medan man i något fall uttryckt att det inte finns någon skyldighet för personal att rapportera papperslösa personer till myndigheterna, finns det heller inte något som hindrar att detta görs.

En person som vistas olovligt i Danmark kan få utgifter för uppe- hälle och nödvändig vård täckta av Udlaendingeservice om det anses nödvändigt med hänsyn till dennes försörjning. Som ett motkrav kan Udlaendingeservice då kräva att personen uppehåller sig på ett asylcenter. Den papperslöse får då samma rättigheter och skyldig- heter som en asylsökande.4

Den danska migrationspolitiken förändrades under 1980-talet, som en konsekvens av att f.d. gästarbetare och flyktingar ofta ville återförenas med sina familjer i landet.5 Det infördes ett krav på att anhöriga skulle kunna försörjas av den person som redan fanns i Danmark. År 1999 var Danmark det första landet i världen som införde en särskild integrationslagstiftning, integrationsloven. Under 2000-talet har lagstiftningen ändrats på så sätt att högre krav ställs för att en person ska få uppehållstillstånd eller medborgarskap i landet. 2005 infördes intregrationsplanen En ny chance til alle.6 Denna innebär att nyanlända utlänningar erbjuds att under tre år genomgå ett introduktionsprogram och lära sig danska samt få kännedom om dansk historia, kultur och samhälle. Att ha deltagit i introduktionsprogrammet och fått godkända betyg i danska är sedan ett villkor för att erhålla permanent uppehållstillstånd och med- borgarskap. Motsvarande krav ställs inte på EU-medborgare eller

4http://www.nyidanmark.dk/da-dk/Ophold/asyl/forsoergelse_udl_m_ulovligt_oph.htm

5Hedetoft, Ulf: Denmark: Integrating Immigrants into a Homogeneous Welfare State, Aalborg University and the Academy for Migration Studies in Denmark, 2006, publicerad på http://www.migrationinformation.org/Profiles/display.cfm?ID=485

6http://www.nyidanmark.dk/NR/rdonlyres/23C3C847-FE7D-4E7C-B968- 522389758291/0/a_new_chance_for_everyone.pdf

226

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

högkvalificerad arbetskraft som av arbetsgivare rekryterats till Dan- mark. Det har anförts att introduktionsprogrammen infördes i syfte att begränsa det danska välfärdssystemets effekt som s.k. pullfaktor (jfr avsnitt 6.4) på utländska medborgare. Antalet asylsökande har sedan införandet av introduktionsprogrammen minskat med två tredje- delar.

Det har funnits två perioder då amnesti har lämnats åt pappers- lösa personer, nämligen 1992–2002 och 1999–2000. Båda perioderna var relaterade till kriget i det forna Jugoslavien och i Kosovo.7

Den danska lagstiftningen innehåller en möjlighet för en utlän- ning som haft ett tidsbegränsat uppehållstillstånd i Danmark under minst fyra år att ansöka om permanent uppehållstillstånd. För att beviljas detta bedöms utlänningen enligt ett poängsystem, där han eller hon ska uppnå minst 100 poäng för att erhålla uppehållstill- stånd. Dessa krav, varav flertalet är obligatoriska, innebär bl.a. att personen inte har vistats olagligt i landet, begått grov kriminalitet, har skulder till det offentliga eller har mottagit underhållsstöd de senaste tre åren. Personen ska dessutom ha genomgått introduktions- programmet och blivit godkänd i danska språket.8

5.2.2Finland

Finland har ett system för hälso- och sjukvård där en del är skatte- finansierad och en del baseras på en obligatorisk sjukvårdsförsäk- ring. Det anges i grundlagen att staten har ett ansvar för att till- godose bland annat hälso- och sjukvård för de personer som är bosatta i landet. Sådana personer, dvs. finska medborgare och ut- ländska medborgare med permanent uppehållstillstånd, innehar ett sjukvårdskort som ger dem tillgång till vård. Invandrare anses vara bosatta i landet om de har för avsikt att stanna permanent i Finland och har uppehållstillstånd för minst ett år. Samma bestämmelser gäller inte för asylsökande personer, som dock har rätt till sjukvård på det mottagningscenter där de hamnar vid ankomsten till landet. Den asylsökande personen kan även åtnjuta specialistvård, men har då ett visst kostnadsansvar.

Finland har historiskt sett inte haft särskilt hög grad av invand- ring. Under senare tid har emellertid invandringen ökat och numera

7NowHereLand, Country report. Denmark, publicerad på http://files.nowhereland.info/654.pdf

8http://www.nyidanmark.dk/da-dk/Ophold/permanent-ophold/permanent-ophold.htm

227

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

anses cirka 5 procent av befolkningen ha utländsk bakgrund (dvs. vara född utomlands, ha ett utländskt modersmål eller utländskt medborgarskap). Antalet papperslösa personer antas vara ganska lågt. Någon officiell statistik förs inte.

Papperslösa barn har rätt till skolgång, men i praktiken ställer skolorna ofta krav på att barnet ska ha någon form av person- nummer eller identifikation.

Det finns ingen särskild lagstiftning när det gäller papperslösa personers tillgång till vård, utan slutsatser får dras utifrån den be- fintliga lagstiftningen. Papperslösa personer ges tillgång till akut- vård i sådan utsträckning som är tillräcklig för att han eller hon ska kunna återvända till sitt ursprungsland. En papperslös person har också tillgång till annan vård, men får då betala kostnaden för vården själv. Tillgängligheten till vård kan ibland bero på enskilda personer inom vården, eftersom det finns vårdpersonal som ”släpper igenom” papperslösa.

I Finland finns ingen skyldighet att aktivt rapportera pappers- lösa personer till myndigheterna. Emellertid finns skyldighet för vårdpersonal att besvara direkta frågor från myndigheter rörande sådana personer.

Den finländska asylpolitiken är influerad och harmoniserad med den EU-politik som bedrivs på området. På senare år har antalet asylansökningar i Finland ökat och ligger nu mellan 2 000 och 6 000 årligen. Det anses finnas tre orsaker till ökningen; uppfattningen om Finland som ett stabilt och socialt utvecklat land med få inslag av rasism, frånvaron av ett väletablerat invandrarfientligt parti och de ökade restriktionerna på asylområdet i andra västerländska länder.9 Under åren 1990–2010 fick i genomsnitt 25 procent av alla asyl- sökande uppehållstillstånd i Finland.

Den finländska migrationspolitiken bedrivs enligt principen att verksamheten ska beakta behovet av arbetskraft, integrationen av utlänningar som kommer till och finns i landet, EU:s gemensamma asylpolitik, de olika dimensionerna av internationell migration, bekämpningen av olaglig invandring och människohandel samt främ- jande av goda etniska relationer. Integrationen av invandrare är före- mål för översyn. Den finska regeringen har under år 2010 sänt ett

9 Tanner, A: Finland’s balancing act: The Labor Market, Humanitarian Relief and Immi- gration Integration, January 2011, publicerad på http://www.migrationinformation.org/ Profiles/display.cfm?ID=825

228

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

förslag till revidering av integrationslagen – som föreslås byta namn till lagen om främjande av integration – på remiss.10

Sammanfattningsvis innebär förslaget att alla invandrare ska ges grundläggande information om det finländska samhället samt sina rättigheter och skyldigheter i samband med att uppehållstillståndet utfärdas. Utlänningen ska kunna erbjudas språkutbildning och en integrationsplan, med målsättningen att personen snabbare ska inte- greras och sättas i sysselsättning.11

5.2.3Norge

Norge har ett skattefinansierat sjukvårdssystem. Norge är inte med- lem i EU men följer EU-riktlinjer när det gäller socialförsäkring. Anpassning till EU:s asylsystem sker också, genom att Norge är anslutet till Schengen- och Dublinsamarbetet.

Invandrarna i Norge består av cirka 552 000 individer från 215 olika länder. De utgör cirka 11,4 procent av Norges totala befolk- ning. Under åren 1990–2008 kom uppskattningsvis 24 procent av invandrarna som flyktingar till Norge.12 Enligt en uppskattning från år 2006 skulle antalet papperslösa kunna uppgå till mellan 10 000 och 32 000 personer, vilket motsvarar cirka 0,4 procent av Norges befolkning.13

Sjukhusvård är kostnadsfri för personer som omfattas av det norska hälso- och sjukvårdssystemet, medan övriga läkarbesök samt vissa undersökningar och läkemedel till viss del bekostas av patien- ten. Detta gäller även asylsökande personer. Akutvård erbjuds alla som vistas i landet oavsett legal status.

Papperslösa personer erbjuds inte annan vård än akutvård. För övrig vård är man beroende av frivilligorganisationernas verksamhet. I debatten har ställts krav på att sådana organisationer ska förbjudas att bistå papperslösa personer, eftersom dessa inte har rätt att vistas i landet.14

10http://www.intermin.fi/intermin/home.nsf/pages/D7E14CA7C237FE2EC22575E1003F

B6AA?opendocument

11http://www.intermin.fi/intermin/bulletin.nsf/PSBD/6B3E8C515F01F5DFC22577300031

CCF1

12http://www.ssb.no/innvandring_en/

13http://www.regjeringen.no/en/dep/aid/doc/rapporter_planer/rapporter/2008/ international-migration-2007-2008.html?id=541395

14Se exempelvis http://www.vg.no/nyheter/innenriks/norsk-politikk/ artikkel.php?artid=589068

229

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

Olika institutioner kan åläggas att anmäla om de kommer i kon- takt med en papperslös person. Detta gäller exempelvis vid hotell- vistelser eller anställning.

Den norska migrationspolitiken baseras på principer om reg- lerad invandring och att alla som ges rätt att bosätta sig i Norge ges lika rättigheter. Det norska samhället erbjuder språkträning och försök till integration på arbetsmarknaden i form av ett obliga- toriskt introduktionsprogram för nyanlända utlänningar mellan 16 och 55 års ålder.15 Under tiden som utlänningen deltar i introduk- tionsprogrammet, som omfattar 300 timmars utbildning, erhåller han eller hon ekonomiskt stöd. Fullföljande av introduktionspro- grammet är ett obligatoriskt krav för att sedermera erhålla norskt medborgarskap. Asylsökande personer kan också erhålla utbildning i norska via det asylcenter som han eller hon vistas vid.

Utlänningslagstiftningen i Norge är relativt ny (trädde i kraft 1 januari 2010) och innebär en modernisering av tidigare lagstift- ning samt ett förtydligande av de internationella åtaganden som Norge har gjort. I lagstiftningen definieras fyra olika grupper av personer som – efter individuell prövning – kan ges tillstånd att uppehålla sig i Norge, nämligen arbetskraftsinvandrare, anhöriga till personer som är bosatta i Norge, studenter och flyktingar eller personer som bör få uppehållstillstånd på humanitära grunder. Ett permanent uppehållstillstånd i Norge kan erhållas, om vissa krav uppfyllts, för en person som vistats tre år i landet.16

På grund av en kraftig ökning av antalet asylsökande personer mellan åren 2007–2009 antog den norska regeringen ett antal åt- gärder för att skärpa kraven på framför allt ansökningar som upp- fattas som grundlösa.17

5.2.4Island

Island, som inte är medlem i EU men som däremot börjat förhand- lingar rörande medlemskap, deltar i såväl Schengen-samarbetet som det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).

15Cooper, B., Norway, Migrant Quality, not Quantity, 2005, publicerad på http://www.migrationinformation.org/Profiles/display.cfm?ID=307

16http://www.regjeringen.no/pages/15245488/IntMigration2009-2010.pdf

17Se exempelvis http://www.regjeringen.no/en/dep/aid/Press-Centre/Press-Releases/2008/ tightening-of-the-immigration-policy.html?id=525564 och http://www.regjeringen.no/ en/dep/aid/Press-Centre/Press-Releases/2009/new-measures-in-the-immigration- policy.html?id=570541

230

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

Hälso- och sjukvården på Island är skattefinansierad. Utlän- ningar med uppehållstillstånd ska erbjudas vård på samma villkor som bosatta. För att vara försäkrad i det isländska socialförsäkrings- systemet krävs att man varit bosatt i landet i minst sex månader. För- säkringen gäller då oavsett nationalitet. Den som är oförsäkrad ska enligt den isländska konstitutionen erbjudas akutvård, men måste då erlägga kostnaden för vården.

Antalet asylsökande personer på Island är förhållandevis lågt. Under åren 1996–2009 uppgick det till 685 stycken totalt, som mest år 2002 (117 individer).18 År 2008, då totalt drygt 7 400 per- soner invandrade till Island, uppgick antalet asylsökande personer till 73 stycken. Någon uppgift om hur många papperslösa personer som finns på Island har inte kunnat återfinnas, men det torde röra sig om ett mycket litet antal.

Andelen utlandsfödda uppges under år 2005 ha motsvarat 7,8 pro- cent av befolkningen.19

Den isländska migrationspolitiken har under senare år påverkats dels av den omständigheten att antalet invandrare – även om antalet internationellt sett är lågt – har ökat, samt behovet av arbetskrafts- invandring. Det antas att cirka en tiondel av arbetskraften på Island består av utländska medborgare. För att gynna integrationen av de utlänningar som bestämmer sig för att stanna i landet har kunskap om det isländska samhället och kunskaper i isländska alltmer poäng- terats.20

5.3Några andra europeiska länder

5.3.1Belgien21

Belgien har ett nationellt, obligatoriskt sjukförsäkringssystem. An- svaret för sjukvården fördelas mellan den federala regeringen och delstaterna.

Huvudregeln i det belgiska systemet är att patienten lägger ut pengar för vårdkostnaden och sedan ersätts för den del som täcks av sjukvårdsförsäkringen, i regel 55–75 procent av kostnaden. Läke-

18http://www.utl.is/index.php?option=com_content&view=article&id=97&Itemid= 99&lang=en

19UN Population Division 2006, http://esa.un.org/migration/index.asp?panel=4

20Website of the Icelandic government, The government policy on the integration of immi- grants, http://eng.velferdarraduneyti.is/media/acrobat-enskar_sidur/ stefna_integration_of_immigrants.pdf

21NowHereLand Country report: Belgium, http://files.nowhereland.info/650.pdf

231

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

medel delas in i sex olika kategorier och kostnaderna för dessa ersätts på olika sätt beroende på vilken kategori som är aktuell. Utöver den grundläggande sjukvårdsförsäkringen finns ett antal tilläggsförsäkringar som den enskilde kan teckna på frivillig basis. Asylsökande personer har i princip rätt till samma hälso- och sjuk- vård som övriga bosatta i landet.

I Belgien är en relativt hög andel av befolkningen av utländskt ursprung. Uppskattningsvis knappt 9 procent av befolkningen upp- gavs år 2008 vara född i ett annat land än Belgien. Antalet pappers- lösa personer uppskattas vara mellan 90 000 och 150 000 personer, vilket motsvarar cirka 1,2 procent av befolkningen.

Papperslösa personer kan enbart få tillgång till kostnadsfri akut sjukvård (aide médicale urgente, AMU), vilket innebär rätt till vissa vårdtjänster med undantag för vissa proteser, hjälpmedel och vissa typer av läkemedel. För att omsätta dessa rättigheter i praktiken har de belgiska myndigheterna inrättat ett särskilt administrativt system för vård till papperslösa personer. För att den papperslöse personen ska kunna få vård krävs bl.a. att sociala myndigheter gör ett hembesök och att den behandlande läkaren godkänner att den vård som är aktuell kan betraktas som akut. I de olika upptagnings- områdena i landet tillämpas systemet olikartat. De olika regionerna har rätt att själva utforma policy och lägga upp handläggningsrutiner. På grund av de komplicerade byråkratiska procedurerna uppges det därför vara ett mycket litet antal papperslösa personer som i prak- tiken har tillgång till vård på samma villkor som de belgiska med- borgarna.

Barn till papperslösa personer har samma rätt till sjukvård i form av AMU som vuxna, men samma villkor gäller (dvs. läkarutlåtande och hembesök).

Belgien deltar i EU:s arbete med en gemensam migrations- politik, men har vid tre tillfällen (1974, 2000 och 2009) antagit lagar som innebär tillfällig amnesti för papperslösa personer. Den lagstift- ning som antogs 2009 innebar emellertid ingen generell amnesti utan en prövning i varje enskilt fall. Omständigheter som angavs tala för amnesti var om den enskilde hade knutit an till samhället, hade barn som gått flera år i skolan eller hade anställning.22 Lagen var mycket kontroversiell politiskt och invändningar har rests be- träffande dess laglighet.23

22http://diplomatie.belgium.be/en/policy/policy_areas/striving_for_global_solidarity/ asylum_and_migration/migration/index.jsp

23NowHereLand Country report: Belgium, http://files.nowhereland.info/650.pdf

232

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

5.3.2Frankrike24

Frankrike har ett obligatoriskt försäkringsbaserat system för hälso- och sjukvård. Systemet finansieras av skatter och avgifter, med prin- cipen att var och en betalar det han eller hon han kan och för det han eller hon behöver. Alla som är stadigvarande bosatta i Frankrike (med uppehållstillstånd) är försäkrade. Försäkringen, som täcker ungefär 65 procent av vårdkostnaderna, är kostnadsfri för den som har låg inkomst. För övriga finns privata tilläggsförsäkringar. Personer med låg inkomst har rätt att försäkras till 100 procent.

Den utlandsfödda befolkningen i Frankrike uppgick år 2008 till cirka 5,8 procent av den totala befolkningen, eller 3 674 000 per- soner. Uppskattningsvis 300 000 till 500 000 personer, eller motsva- rande cirka 0,7 procent av befolkningen, vistades som papperslösa i Frankrike.

Asylsökande personer har direkt efter inresa tillgång till vård på samma grunder som franska medborgare både när det gäller försäk- ring och villkor.

Papperslösa personer kan få tillgång till kostnadsfri vård (med vissa undantag) genom ett parallellt administrativt system för Aide Médicale d’État (AME, statligt sjukvårdsstöd). För att få detta måste personen uppfylla två villkor, nämligen

•Ha varit bosatt i Frankrike i mer än tre månader, och

•ha en låg inkomst.

För att visa att villkoren är uppfyllda måste personen gå genom ett antal administrativa steg.25 AME innebär att staten står för 100 % av vårdkostnaden och att patienten inte behöver lägga ut några pengar i förskott. Däremot täcks inte kostnader för proteser och hjälp- medel. AME-stödet beviljas för ett år i taget och måste förnyas varje år. Papperslösa personer som inte beviljats AME har endast tillgång till akutvård. En ny lag har föreslagits som kan komma att träda i kraft under år 2011 och som innebär att vuxna papperslösa personer ska få betala en årlig avgift om 30 euro för att vara be- rättigade till det statliga sjukvårdsstödet.

De krav som anges ovan gäller inte barn till papperslösa per- soner. Minderåriga kan för övrigt inte betraktas som papperslösa i

24NowHereLand Country report: France, http://files.nowhereland.info/657.pdf

25De administrativa kraven på papperslösa personer att visa att de är bosatta i landet uppges emellertid gå i en skärpande riktning på så vis att det blir svårare för papperslösa att bevisa sin bosättning.

233

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

Frankrike. För sådana barn ska en särskild barn- och ungdoms- domare utses till god man. Barnen har vidare rätt till en särskild form av socialstöd för barn. Därigenom omfattas de av det sociala trygghetssystemet.

Ett särskilt uppehållstillstånd, som utfärdas för ett år i taget, beviljas om en utlänning som normalt är bosatt i Frankrike är i så- dant behov av medicinsk vård att hans eller hennes hälsotillstånd allvarligt hotas om vården inte ges. Även om lagen ses som ett före- döme för andra europeiska länder, har det angetts som ett problem att det ofta förekommer att patientsekretessen bryts när tjänste- män begär uppgifter från läkare om enskilda patienter. Erfarenheter har enligt Läkare i Världens rapporter26 visat att lagen, sedan dess tillkomst år 1998, inte har orsakat någon anstormning av sjuka utlänningar till Frankrike.

Den franska migrationspolitiken är inriktad på selektiv invand- ring kombinerad med instrument för att öka integrationen av tredje- landsmedborgare. År 2007 antogs en lag27 i detta syfte, vilken bl.a. innebär åtgärder för att bekämpa illegal invandring.

Det har förekommit amnestiprogram under sex tillfällen sedan år 1973 i Frankrike. Under dessa program har uppskattningsvis 282 300 personer fått uppehållstillstånd. Mellan åren 1998 och 2006 fanns möjligheten för papperslösa personer att få uppehållstillstånd efter tio års vistelse i Frankrike. Mer än 25 000 personer per år fick uppehållstillstånd med stöd av dessa bestämmelser.28

5.3.3Grekland29

I Grekland omfattas samtliga löntagare av en obligatorisk sjuk- vårdsförsäkring. Vården, som är decentraliserad till vårdcentraler, distriktssjukhus och regionsjukhus, finansieras genom avgifter och statliga subventioner. Läkarbesök är kostnadsfria inom det natio- nella hälso- och sjukvårdssystemet, men patienterna får erlägga 25 procent av läkemedelskostnaden. Socialbidragssystemet täcker sjukvårdskostnaderna för alla grekiska medborgare som antingen har låg inkomst eller har särskilda behov eller funktionsnedsätt-

26Läkare i Världen: Tillgången till vård för papperslösa i 11 europeiska länder (september 2009) och Läkare i Världen: Har papperslösa och asylsökande rätt till vård i EU? (november 2010).

27Lag 2007-1637 av den 20 november 2007.

28Courau, H. (2009). Undocumented Migration. Counting the Uncountable. Data and Trends Across Europe. Clandestino Country Report. http://clandestino.eliamep.gr/wpcontent/ uploads/2009/10/clandestino_report_france_final_2.pdf

29NowHereLand Country report: Greece, http://files.nowhereland.info/659.pdf

234

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

ning. Förutsatt att man har identitetshandlingar får man då utfärdat ett vårdkort som ger tillgång till gratis vård och behandling.

Andelen utlänningar i Grekland är svårberäknad, men uppskattas vara mellan 8 och 10 procent av befolkningen. En uppskattning är att det finns mellan 150 000 och 400 000 papperslösa i Grekland, vilket motsvarar 2,5 procent av befolkningen.

Asylsökande personer har samma tillgång till hälso- och sjuk- vård som grekiska medborgare, förutsatt att de kan styrka sin asyl- politiska status.

Papperslösa personer erbjuds endast akutsjukvård och endast till dess att deras hälsotillstånd är stabilt.

År 2001 infördes en lag i Grekland som förbjuder offentliga institutioner att hjälpa människor om de inte kan styrka att de har uppehållstillstånd i Grekland. Detta gäller emellertid inte minder- åriga papperslösa personer och inte sådana som behöver akutvård. Minderåriga papperslösa personer har en lagstadgad rätt till gratis primär- och sjukhusvård. Detta skydd uppges emellertid fungera dåligt i praktiken.

En utlänning som av medicinska skäl inte kan utvisas kan be- viljas ett tidsbegränsat uppehållstillstånd. I praktiken innebär detta ofta att något uppehållstillstånd inte beviljas men att utvisning inte verkställs.

Grekland har vid sex tillfällen sedan år 1997 genomfört olika amnestiprogram, framför allt relaterade till arbetsmarknadspolitiska åtgärder.30

5.3.4Italien31

Italien har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som huvudsak- ligen är skattefinansierat och genom vilket asylsökande personer har tillgång till vård på samma grunder som italienska medborgare. Villkoret för att få tillgång till det grundläggande vårdutbudet är att personen registrerar sig i det nationella hälso- och sjukvårdssys- temet vid en lokal hälsovårdsmyndighet och erhåller ett vårdkort.

I den italienska konstitutionen anges i artikel 32 att hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet för individen (och således inte enbart medborgaren). I bestämmelsen föreskrivs fri hälso- och sjuk- vård för fattiga.

30Se not 29.

31NowHereLand country report: Italy, http://files.nowhereland.info/662.pdf

235

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

Av befolkningen i Italien beräknas cirka 5,8 procent vara av ut- ländskt ursprung. Antalet papperslösa personer uppskattas vara mellan 200 000 och 1 000 000, vilket omfattar cirka 1 procent av den totala befolkningen. I en europeisk kontext är detta en förhållandevis hög siffra.

Papperslösa personer har, med hänvisning till den ovan angivna bestämmelsen i konstitutionen, sedan år 1998 tillgång till omfatt- ande vård, vilket uttryckligen anges i en särskild förteckning i lag. Det finns ett särskilt system för utlänningar som vistas tillfälligt i landet. Den vård som erbjuds är vård som bedöms som akut (som inte kan vänta) eller nödvändig (som med en betydligt bredare defi- nition omfattar förebyggande vård, mödravård, förlossningsvård, barnhälsovård, vaccinationer och behandling av smittsamma sjuk- domar). En papperslös person har inte rätt att registrera sig i det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, men alla papperslösa per- soner kan enkelt få ett anonymt s.k. STP-nummer. Det enda som krävs för att ansöka om en STP-kod är att personen presterar ett intyg om att han eller hon saknar egna medel. Papperslösa personer får normalt sett betala en symbolisk summa för den vård som ut- nyttjas, men det största problemet för gruppen uppges vara är att de inte har rätt till husläkare, utan får vända sig till ett sjukhus eller någon läkare som arbetar för en hjälporganisation. Barn till pap- perslösa personer omfattas av föräldrarnas STP-kort och har där- igenom samma rätt till vård som italienska barn.

Italien har genomfört ett flertal regulariseringsprogram för papperslösa personer. Merparten av de tredjelandsmedborgare som fått uppehållstillstånd i landet uppges ha fått detta genom sådana program. Uppskattningsvis 1,5 miljoner papperslösa personer upp- ges ha fått permanent uppehållstillstånd mellan åren 1986 och 2002 genom regulariseringsåtgärder, vilka huvudsakligen har varit kopp- lade till behov av arbetskraft inom vissa sektorer.32

Frågan om papperslösa personer är aktuell på den politiska agen- dan i Italien. Under år 2009 genomfördes lagstiftning som innebar att olaglig vistelse i Italien skulle betraktas som ett administrativt brott. Ett förslag att hälso- och sjukvårdspersonal skulle åläggas att rapportera papperslösa personer som de behandlade antogs emeller- tid inte.

32 Se not 31.

236

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

5.3.5Nederländerna33

Nederländerna har ett försäkringsbaserat system för hälso- och sjuk- vård. Sedan år 2006 omfattas alla som är bosatta i Nederländerna av en obligatorisk sjukvårdsförsäkring som täcker ett standardutbud av vård. Den försäkrade betalar cirka 90 euro i månaden och får sedan ersättning från försäkringen för sina vårdkostnader. För vård som inte ingår i standardutbudet, exempelvis tandvård, finns fri- villiga tilläggsförsäkringar.

Utländska medborgare med uppehållstillstånd i Nederländerna måste teckna sjukvårdsförsäkring. Denna rätt och skyldighet upp- står från och med tidpunkten då uppehållstillstånd beviljas. Så snart försäkringen tecknats, har personen samma tillgång till hälso- och sjukvård som en nederländsk medborgare. Personer som väntar på beslut om uppehållstillstånd måste teckna en privat sjukvårdsför- säkring, såvida inte deras sjukvård bekostas genom överenskom- melse med eller försäkring i hemlandet. Asylsökande personer om- fattas emellertid inte av denna bestämmelse. För sådana personer gäller en särskild förordning genom vilken sjukvården bekostas av staten.

Nederländerna är jämte Portugal (jfr avsnitt 5.3.6) ett av till synes få länder i världen som har reglerat frågan om papperslösa per- soners tillgång till hälso- och sjukvård i lag. I januari 2009 trädde en ändring av sjukförsäkringslagen i kraft. De nya bestämmelserna om vård för papperslösa skiljer mellan directly accessible care och not directly accessible care. Directly accessible care innebär i princip icke planerad vård och kan avse

•livshotande tillstånd,

•situationer som kan ge upphov till permanent förlust av väsent- liga funktioner,

•smittsamma sjukdomar och sådan psykisk ohälsa som kan med- föra aggressivt beteende,

•mödravård och eftervård efter förlossning,

•förebyggande hälsovård och vaccinationer för barn, och

•tillstånd där vårdpersonal bedömer att behandling är medicinskt nödvändig eller lämplig.

33 NowHereLand, Country report: The Netherlands, publicerad på http://files.nowhereland.info/667.pdf

237

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

För directly accessible care, som även omfattar förlossningsvård, kan den papperslöse personen använda sig av vilken vårdgivare som helst. För planerad (not directly accessible) vård är det enbart ett antal kontrakterade vårdgivare som får utnyttjas, och då endast efter re- miss. Detta anses skapa oklarheter både för vårdgivare och patienter. Bestämmelserna innebär att kostnader för medicinskt nödvändig (directly accessible) vård för papperslösa personer kan bekostas av staten om vårdgivaren kan visa att man försökt att få ut kostnaden av den enskilde patienten men inte lyckats. Detta ska i princip visas genom att man skickat faktura och därefter påminnelse. Ofta be- traktas detta enbart som ett formellt steg i processen. Kan den pap- perslöse personen inte bevisa att han eller hon inte kan betala, är han eller hon betalningsskyldig för hela kostnaden.

De nya bestämmelser som trädde i kraft år 2009 innebär att endast 80 procent av kostnaden för sjukvården ersätts av staten. I praktiken anses det förekomma att vårdgivare försöker få ut återstoden av kostnaden av den papperslöse personen direkt. Vissa lokala myndigheter har bildat särskilda fonder för att täcka kost- naden för papperslösa patienter.

Barn till papperslösa personer ska erbjudas den vård som be- döms som medicinskt nödvändig, men har liksom nederländska barn rätt till kostnadsfri förebyggande vård och vaccinationer.

Nederländerna har sedan koloniernas självständighet tagit emot ett stort antal immigranter från de forna kolonierna. Historiskt sett innehåller migrationskurvan för landet arbetskraftsinvandring – framför allt från södra Europa men även från Turkiet och Marocko

– under 1950-, 1960- och 1970-talen och asylinvandring sedan 1980- talet. Irreguljär migration uppges ha förekommit i huvudsak sedan 1990-talet.

Sedan år 2002 har asylpolitiken i Nederländerna blivit mer res- triktiv än tidigare, vilket bl.a. visat sig i ett sjunkande antal asyl- ansökningar (mindre än 10 000 ansökningar under år 2007).

Antalet papperslösa personer i Nederländerna beräknas uppgå till mellan 60 000 och 225 000 personer, vilket motsvarar 0,4–1,4 pro- cent av befolkningen. Den största gruppen av papperslösa personer uppges vara sådana som kommit till landet för att arbeta, följt av gruppen nekade asylsökande personer.

Det har förekommit ett antal regulariseringsprogram i Neder- länderna, men antalet papperslösa personer som fått uppehållstill- stånd genom dessa har varit relativt litet. Programmen kan, åtmin- stone under 2000-talet, huvudsakligen sägas haft inriktningen av

238

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

humanitära insatser, eftersom målgrupperna har varit asylsökande personer som fått vänta på beslut under en lång tid (mer än fem år). Under 1990-talet förekom regulariseringsprogram där irreguljära arbetskraftsinvandrare gavs uppehållstillstånd på huvudsakligen mora- liska grunder; för att få uppehållstillstånd krävdes att de hade inte gjort sig skyldiga till någon brottslighet, hade anställning och be- talade skatter.34

5.3.6Portugal35

År 2007 uppgick antalet utlandsfödda i Portugal till motsvarande 4,1 procent av befolkningen. Antalet asylsökande är lågt, relativt sett. År 2008 inkom 155 asylansökningar. Andelen papperslösa per- soner i landet är förhållandevis högt – uppskattningsvis mellan 30 000 och 200 000 personer. Det anses att ett trendbrott har skett i fråga om var migranter i första hand kommer ifrån till Portugal. Tidigare kom de flesta från de forna kolonierna i exempelvis Brasilien och Afrika, men på senare år har man sett allt fler migranter från östeuropa. Den största gruppen papperslösa personer anses allmänt sett vara s.k. overstayers eller sådana som tagit sig in i landet på olaglig väg.

Den portugisiska hälso- och sjukvården är primärt skattefinan- sierad, med viss del av finansieringen genom privata hälsosystem, exempelvis genom försäkringar för vissa yrkesgrupper. I grund- lagen anges rätt för alla medborgare till skydd för sina rättigheter, däribland hälso- och sjukvård. Denna rättighet kan emellertid sägas vara begränsad till personer med hemvist i landet, eftersom alla bosatta förväntas registrera sig för ett hälsokort för att få tillgång till hälso- och sjukvården. Alla medborgare som är bosatta i Portugal är täckta av det nationella hälsosystemet, vilket till stora delar är kostnadsfritt.

Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård är särskilt reglerad i en lag som syftar till att klargöra omfattningen av ut- ländska medborgares tillgång till hälso- och sjukvård. Det finns vidare en särskild reglering rörande register över utländska minder-

34NowHereLand, Country report: The Netherlands, publicerad på http://files.nowhereland.info/667.pdf

35NowHereLand, Country report: Portugal, publicerad på http://files.nowhereland.info/669.pdf, samt do Céu, M., Pereira, F. och

Machaqueiro, S.: Approaches to migrant health in Portugal, Eurohealth Vol 16 No 1 s. 30–

239

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

åriga (se nedan rörande skolgång). Det finns en rad rekommen- dationer från Direcção-General da Saúde (motsvarigheten till Social- styrelsen) i ämnet. Papperslösa personer har full tillgång till hälso- och sjukvård i Portugal under förutsättning att de kan prestera dokumentation som visar att de har bott i landet i mer än 90 dagar. Med ett sådant bevis om hemvist är det möjligt för dem att få en tillfällig registrering (inscrição esporádica) vid en vårdinrättning. Som framgår av namnet är det fråga om en just tillfällig registrering, som dock kan förlängas vid behov. För papperslösa personer som varit mindre än 90 dagar i landet eller som inte kan bevisa sin bosättning där, finns fortfarande fri tillgång till en begränsad del av hälso- och sjukvården, nämligen akutvård, behandling av smittsamma sjukdomar, mödra- och förlossnings- samt barnhälsovård, vaccination och pre- ventivmedelsrådgivning. För all annan vård gäller att den ska be- talas till sin fulla kostnad.36 Papperslösa barn har samma rätt till hälso- och sjukvård som portugisiska barn.

Vissa hälsovårdsprogram, såsom vaccination av barn, och tand- vård till gravida kvinnor, är tillämpliga även på papperslösa per- soner.

Även om papperslösa personer således har förhållandevis god tillgång till hälso- och sjukvård i Portugal förekommer ett antal s.k. barriärer mellan de papperslösa patienterna och vården. Bristande information för vårdpersonalen, framför allt bland den administra- tiva personalen, har skapat svårigheter i tillgången för papperslösa. Lagen har också ibland tolkats på olika sätt av olika vårdgivare.

I Portugal får papperslösa personer inte teckna hyreskontrakt eller anställningsavtal. De får därmed inte heller tillgång till socialförsäk- ringen. Papperslösa barn kan få tillgång till utbildning till en viss nivå. I den portugisiska grundlagen anges att varje barn under 18 år har rätt till utbildning och papperslösa barn är uttryckligen inklu- derade. För att möjliggöra tillgång till utbildning (men även till hälso- och sjukvård) för papperslösa barn har upprättats ett register av utländska papperslösa barn som hanteras av The High Commission for Immigration and Intercultural Dialogue.37

Det finns ingen skyldighet för personal inom hälso- och sjuk- vården att anmäla papperslösa personer till myndigheterna.

Portugal har genomfört fem regulariseringsprogram. De senaste programmen har framför allt fokuserat på arbetskraft och ett grund-

36Det finns dock en reglering som säger att myndigheterna ska beakta patientens ekono- miska förhållanden i en sådan situation.

37Med referens till en särskild lag (decree no 67/2004 av den 25 mars).

240

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

krav för att uppehållstillstånd ska kunna erhållas är att man kunnat visa deltagande på arbetsmarknaden. Programmen har också setts som ett led i strävan att försvåra för den svarta arbetsmarknaden.

5.3.7Rumänien38

Rumänien har ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem.

Rumänien har tills helt nyligen i huvudsak varit ett utvandrings- land och inte ett land till vilket man invandrar. Sedan kommunis- mens fall år 1989 uppskattas 10–15 procent av befolkningen ha läm- nat landet. Under 2000-talet har antalet invandrare till Rumänien legat på cirka 10 000 personer årligen och Rumänien har huvud- sakligen varit ett transitland och inte ett destinationsland för migranter. Andelen utländska medborgare av befolkningen var år 2008 cirka 0,1 procent. På grund av brist på arbetskraft och en åldrande be- folkning antas dock ett allt ökande antal personer komma att flytta till Rumänien för att arbeta. Det finns inga uppskattningar i fråga om hur många papperslösa som finns i Rumänien, men det antas all- mänt att antalet är lågt.

Antalet asylsökande personer är mycket lågt (1 180 personer år 2008), men antas vara i ökande på grund av EU-åtaganden och det faktum att landet till två tredjedelar gränsar till icke EU-länder.

Asylsökande personer i Rumänien har rätt till den obligatoriska sjukförsäkringen om de arbetar eller om de väljer att teckna en frivillig försäkring. De asylsökande som har ekonomisk förmåga att betala försäkringspremier har de rättigheter som föreskrivs i asyl- lagstiftningen, vilket innebär kostnadsfri tillgång till primärvård, akut- vård och behandling av mycket allvarliga kroniska sjukdomar som kan bli livshotande. Asylsökande personer med särskilda behov har rätt till ”lämplig läkarvård” men detta är inte närmare definierat i lagstiftningen.

Asylsökande personer omfattas dessutom av den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen, vilket ger dem kostnadsfri tillgång till behandling av sjukdomar som kan få epidemisk spridning, mödra- och förlossningsvård samt preventivmedelsrådgivning. Dessa gene- rella regler gäller också för papperslösa personer och andra oför- säkrade. I Rumänien har således alla som vistas i landet tillgång till kostnadsfri vård vid akut sjukdom, sjukdom som kan få epidemisk spridning, vård vid graviditet och preventivmedelsrådgivning. För

38 NowHereLand, Country report: Romania, http://files.nowhereland.info/670.pdf

241

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

papperslösa och oförsäkrade personer gäller att all annan vård endast ges mot full betalning, med undantag för barn under 18 år som oav- sett rättslig eller asylpolitisk ställning ska behandlas som rumänska barn.

En del papperslösa personer i Rumänien betraktas som ”tolererade”, vilket innebär att de tillåts stanna i landet på grund av att de inte kan utvisas. Hittills har detta inte inneburit att de till- erkänts några rättigheter, men för närvarande utreds möjligheten att ge dem rätt att arbeta. Detta skulle ge dem möjlighet att teckna en sjukvårdsförsäkring.

I Rumänien är vårdpersonal skyldig att bryta mot tystnadsplikten för det fall de anser sig på något sätt underlätta för papperslösa personer att vistas utan tillstånd i landet.

5.3.8Slovenien39

Slovenien har ett försäkringsbaserat sjukvårdssystem och en lagstift- ning som innebär att sjukvården organiseras utifrån tre olika para- metrar; statens skyldighet att organisera sjukvård, arbetsgivarnas skyldighet att ordna en säker arbetsmiljö och den enskildes skyl- dighet att skaffa en sjukvårdsförsäkring. Tillgången till hälso- och sjukvård kan därför sägas vara beroende av legal bosättning i kom- bination med en obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Migrationsströmmarna till Slovenien har, sedan landet blev själv- ständigt år 1991, huvudsakligen kommit från länderna i det forna Jugoslavien och haft ekonomiska incitament. I januari 2008 upp- gick antalet utlandsfödda bosatta i Slovenien till motsvarande 3,4 pro- cent av befolkningen. Antalet asylsökande uppgick år 2008 till 260 stycken och beviljandeprocenten var mindre än 5 procent av de av- gjorda ärendena.

Slovenien anses inte vara ett land som vanligen är slutdestination för en migrant, utan är ofta endast ett transitland. Antalet pappers- lösa personer i landet antas vara mycket lågt. Någon officiell upp- skattning finns inte, däremot angavs för år 2006 att cirka 4 000 ille- gala gränsöverskridanden hade rapporterats.

I Slovenien finns en särskild grupp av papperslösa personer som utgörs av personer som i samband med självständigheten år 1991 uppmanades att söka slovenskt medborgarskap men som inte gjorde detta. Sådana personer har blivit strukna från befolkningsregistren.

39 NowHereLand, Country report: Slovenia, http://files.nowhereland.info/672.pdf

242

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

Personer utan försäkring ska erbjudas akutsjukvård med stöd av en bestämmelse i sjukvårdslagstiftningen, vilken anger att ingen patient i behov av akutvård får avvisas från sjukvården.

Det finns särskilda vårdcentraler i två av städerna (Ljubljana och Marobor) för personer som inte kan teckna sjukvårdsförsäkring.

Slovensk lag ger asylsökande och papperslösa personer samma rättigheter. De kan få kostnadsfri tillgång till akutvård och annan nödvändig vård. Utöver vård vid mycket allvarlig sjukdom omfattar detta också mödra- och förlossningsvård, preventivmedelsrådgiv- ning och abort. Lagen ger en ganska bred definition av begreppet ”nödvändig vård”, men det klargörs samtidigt att bedömningen ska göras av en läkare i varje enskilt fall. Dessutom ska särskilt sårbara asylsökande personer med särskilda behov (bl.a. barn, ensamkom- mande barn, gravida kvinnor och asylsökande som har utsatts för olika typer av våld) och i undantagsfall även andra grupper erbjudas ”ytterligare läkarvård” enligt beslut av en särskild nämnd, tillsatt av inrikesministeriet.

Vissa grupper av papperslösa personer, som inte kan utvisas, betraktas som ”tolererade”. Det innebär att de får lov att vistas i landet (men utan att erhålla uppehållstillstånd). Detta gäller främst asylsökande personer som har fått avslag på sin ansökan och per- soner som släpps ur förvar. Sådana personer ska ges samma tillgång till vård som asylsökande och andra papperslösa personer.

Det finns ingen skyldighet att rapportera papperslösa personer till myndigheterna.

5.3.9Spanien40

Spanien har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som är starkt decentraliserat, vilket innebär att de olika självstyrande regionerna (17 stycken) kan ha olika system. Detta visar sig bl.a. när det gäller handläggningstider och när det gäller hur stor del av läkemedels- kostnaderna som täcks. I den spanska konstitutionen slås fast att alla spanska medborgare och utländska medborgare som är stadig- varande bosatta i landet har rätt till allmän hälso- och sjukvård. Det nationella hälso- och sjukvårdssystemet är skattefinansierat och de allra flesta bosatta personer har gratis tillgång till hälso- och sjuk- vård. Patienterna får emellertid i de flesta regioner erlägga 40 pro- cent av läkemedelskostnaderna.

40 NowHereLand, Country report: Spain, http://files.nowhereland.info/673.pdf

243

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

Spanien är en före detta kolonialmakt och har sedan 1980-talet varit ett av de länder i Europa som har tagit emot flest invandrare. I början av denna period var det huvudsakligen pensionerade med- borgare från andra västeuropeiska länder som emigrerade till Spanien. Sedan mitten av 1980-talet har en större grupp kommit från forna kolonier, framför allt i Sydamerika, men även från Afrika, vissa asiatiska länder och Östeuropa. I denna grupp är syftet med flytten till Spanien huvudsakligen att finna anställning.

Spanien har, på grund av sin ekonomi, behov av en kader av icke-kvalificerad arbetskraft, framför allt i byggnadsindustrin, jord- bruket och turismnäringen. Spanien har ett lågt antal asylsökande personer (4 400 ansökningar år 2008) och en restriktiv hållning i asyl- frågor. Genomsnittligt bifalls mindre än 5 procent av asylansök- ningar.

År 2008 var cirka 11,6 procent av befolkningen i Spanien född utomlands. Från år 1995 till år 2004 fyrdubblades den andel av befolkningen som var född utomlands och som levde med uppe- hållstillstånd i Spanien.41 Uppskattningsvis cirka 1 procent av befolk- ningen i Spanien levde som papperslösa. De papperslösa personerna i Spanien är typiskt sett sådana som anländer till landet som turister och kvarblir i landet efter tre månader (s.k. overstayers). Därutöver förekommer personer som tar sig in i landet på olagligt sätt, även om detta förfarandesätt har försvårats efter inrättandet av SIVE (Sistema Integrado de Vigilancia Exterior), ett elektroniskt övervak- ningssystem som används i de områden där irreguljära migranter typiskt sett korsar gränsen till Spanien.

Tillgången till sjukvård förutsätter i Spanien uppvisande av ett indi- viduellt hälsokort, vilket utfärdas till samtliga – såväl spanska som utländska medborgare, dvs. även papperslösa personer – som uppfyller vissa krav, nämligen

•uppvisande av giltig identitetshandling,

•att man har en adress, vilket i sin tur innebär att man kan bli registrerad i det lokala befolkningsregistret (Padron), och

•begränsade egna medel.

De ovan angivna kraven är inte obligatoriska i samtliga fall. Det är inte samtliga regioner som kräver att individen visar sig ha begrän- sade egna medel för att ett hälsokort ska erhållas. Kravet på in-

41 Arango, J. och Jachimowicz, M.: Regularizing Immigrants in Spain: A New Approach, publicerad på www.migrationinformation.org

244

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

skrivning i befolkningsregistret gäller varken gravida kvinnor eller barn. Alla barn har samma rätt till vård, dvs. gratis tillgång till det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Alla barn, oavsett asylpoli- tisk status, omfattas också av allmän skolplikt till 16 års ålder. Vissa uppgifter talar också för att några av de självstyrande regionerna (enligt uppgift 4 av 17) har intagit en mer tillmötesgående hållning genom att utfärda hälsokort till alla papperslösa personer utan att över huvud taget ställa några formella krav.

Den person som har fått ett hälsokort utfärdat för sig har så- ledes samma tillgång till vård som spanska medborgare. Utlän- ningar från EU-länder som är långvarigt bosatta i Spanien kan också få gratis sjukvård om de har ett individuellt hälsokort, vilket ofta utfärdas enbart utifrån en försäkran på heder och samvete att man saknar tillräckliga medel.

Enligt spansk lag kan en utlänning som vistas i Spanien få ett tidsbegränsat uppehållstillstånd på humanitära skäl på ett år, vilket kan förlängas, om de ”under sin vistelse i Spanien drabbas av all- varlig sjukdom som kräver specialistvård som inte kan fås i ur- sprungslandet och som, om behandling avbryts eller inte sätts in, innebär allvarlig risk för hälsa eller liv.” Gravida kvinnor är vidare skyddade mot utvisningar som kan äventyra deras eller fostrets hälsa.

Sammanfattningsvis framstår det spanska systemet som relativt generöst i förhållande till den persongrupp som utredningens upp- drag omfattar. Emellertid har Läkare i världens kartläggning pekat på ett antal barriärer när det gäller tillgången till vård i Spanien. Framför allt framhålls kravet på registrering för erhållandet av ett hälsokort som försvårande. Det uppges att myndighetspersoner lokalt förvägrat papperslösa personer registrering utan vidare moti- vering. Det framhålls vidare att spansk lag sedan år 2003 ger polisen rätt att få tillgång till uppgifter i befolkningsregistret Padron Muni- cipal de Habitantes. Rädsla för att polisen ska få kännedom om per- sonuppgifter på denna väg kan ha en avhållande effekt. Vidare på- talas som barriärer okunskap om det spanska systemet, kulturella skillnader, språkliga problem och rädsla för att bli rapporterad eller avvisad av sjukvårdspersonalen.

Under de två senaste decennierna har den spanska regeringen, på samma sätt som skett i länder som USA, Kanada, Belgien, Frankrike, Italien, Spanien, Grekland och Portugal, arbetat för att minska antalet papperslösa personer, framför allt genom en rad regulariseringsprogram. Förutom de riktade programmen finns i

245

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

spansk lagstiftning olika individuella former av regularisering, exem- pelvis anknytning till landet (arraigo), humanitärt skydd för asyl- sökande personer som fått sin ansökan avslagen samt tillfälliga uppehållstillstånd för personer som samarbetar med polisen. Den största rollen har emellertid massregulariseringen fått. Uppskatt- ningsvis 1 200 000 utlänningar har fått uppehållstillstånd i Spanien genom sådana åtgärder sedan 1980, varav hälften av dem efter år 2005. Regulariseringsprocessen har gett den sökande tillfälliga uppehålls- tillstånd, vilka kan förlängas under vissa förutsättningar, exempelvis att personen har anställning. Med hänvisning till EU-direktivet 2003/EC/109 om varaktigt bosatta tredjelandsmedborgares ställ- ning har utlänningen därefter kunnat få status som bosatt i landet.42 Syftet med regulariseringsprogrammen, framför allt det stora programmet från år 2005, har i första hand varit att tillhandahålla arbetskraft och bekämpa den svarta arbetsmarknaden. Ett gemensamt krav i samtliga program har emellertid varit att den sökande ska visa att han eller hon har varit bosatt43 i Spanien sedan ett visst datum och att han eller hon inte är kriminellt belastad.44 Kritiken som riktats mot programmen rör svårigheter att uppvisa sådana dokument, framför allt för personer från länder med outvecklad administration. Vid bifall till ansökan erhåller sökanden ett ettårigt tillstånd att bosätta sig och arbeta i Spanien. Åtgärderna har i första hand haft för avsikt att slå ner på den informella ”svarta” ekonomin, minska byråkratin och ge migranter ytterligare ett alternativ att kunna vistas i landet på laglig väg.45

42Direktivet innebär i korthet att om en tredjelandsmedborgare stadigvarande har bott i en EU-stat i fem år kan han eller hon efter ansökan tilldelas en särskild status, ställning som varaktigt bosatt, i det landet. Med denna status ska tredjelandsmedborgaren tillförsäkras vissa rättigheter i det landet. Direktivet innebär vidare att den varaktigt bosatte ges en rätt till fri rörlighet inom EU.

43Med bosatt avses här enbart registrerad i det lokala befolkningsregistret Padron Municipal de Habitantes.

44Se not 40.

45Arango, J. och Jachimowicz, M.: Regularizing Immigrants in Spain: A New Approach, publicerad på http://www.migrationinformation.org/Feature/display.cfm?id=331

246

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

5.3.10Storbritannien46

Storbritannien har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som till stor del är skattefinansierat. Huvudprincipen är att alla ska ha gratis tillgång till vård och att det är därvid bosättningsbegreppet och inte medborgarskapet som är avgörande. Efter en lagändring år 2004 i 1977 års lag om medicinsk vård ges tillgång till vård till personer med laglig hemvist. Alla sådana personer ska kunna regi- strera sig hos en allmänläkare i närheten av sin bostad.

Av tradition är det i Storbritannien, som är en gammal kolonial- makt, en stor del av befolkningen som är född utomlands och/eller har utländskt medborgarskap. Det var inte förrän år 1971 som med- borgare från det gamla Samväldet blev föremål för restriktioner i fråga om invandring. Migrationsströmmarna har historiskt sett gått både till och från landet och det var först under 1980-talet som in- vandringen till landet var större än utvandringen.

År 2008 uppskattades att 11 procent av befolkningen var född utomlands och att 7 procent av befolkningen hade ett annat med- borgarskap än brittiskt.

Antalet papperslösa personer i Storbritannien anses vara relativt högt i en europeisk kontext. Uppskattningsvis mellan 110 000 och 430 000 personer, eller cirka 1,2 procent av befolkningen, antas leva som papperslösa i landet. Av dessa antas en så stor del som 70 pro- cent leva i London-området. Undersökningar har antytt att den största gruppen papperslösa personer är s.k. overstayers och per- soner som arbetar i den svarta arbetsmarknaden.

Antalet asylsökande personer i Storbritannien uppgår årligen till mellan 20 000 och 40 000.

Asylsökande personer ska erbjudas vård på samma grunder som brittiska medborgare både när det gäller försäkring och villkor. Detsamma gäller för ensamkommande barn.

Vissa brittiska vårdinrättningar är kostnadsfritt tillgängliga för alla, oavsett asylstatus. Detta gäller akutmottagningar, familjeplane- ring och en form av närakuter (Walk-in Centers).

Papperslösa personer kan, på samma sätt som andra, registrera sig hos en allmänläkare, förutsatt att läkaren går med på detta. Pap- perslösa personer måste själva betala alla tillkommande undersök- ningar och all vård som ges på sjukhus. Kostnader för mödravård,

46 Somerville, W., Sriskandarajah, D. och Latorre, M.; United Kingdom: A Reluctant Country of Immigration, 2009, publicerad på http://www.migrationinformation.org/Profiles/ display.cfm?ID=736

247

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

förlossningsvård och eftervård efter förlossning betalas av patienten själv. Kan de inte betala i förskott kan de dessutom nekas tillgång till vård om behandlingen kan anstå tills patienten har återvänt till sitt ursprungsland. Papperslösa personer kan enbart få kostnadsfri primärvård, akutvård, preventivmedelsrådgivning, behandling av smittsamma sjukdomar (förutom HIV) och psykiatrisk vård i svåra fall. Sedan år 2004 måste de själva betala hela kostnaden för annan sjukhusvård. Barn till papperslösa personer har rätt till gratis pri- märvård men får betala för sjukhusvård.

Migrationspolitiken i Storbritannien har formats av ett par olika faktorer, varav behovet av arbetskraft och den ekonomiska tillväxten är en, och säkerhetsaspekterna efter terrordåden under 2000-talets första år är en annan. För att underlätta invandringen av högkvali- ficerad arbetskraft har man exempelvis infört ett system, baserat på poäng, genom vilket sådana personer kan få tillstånd att vistas i landet utan att, som tidigare, kräva att de har ett erbjudande om an- ställning vid inresan.

När det gäller papperslösa personer har ett antal åtgärder vid- tagits för att begränsa deras antal i landet. Hårdare visumregler har införts under 2000-talets första år. Sanktioner har också riktats mot arbetsgivare som använder papperslösa personer som svart arbets- kraft. Böter på upp till 5 000 engelska pund per illegal anställd kan utfärdas.47 Olika samhälleliga institutioner har också ålagts att rap- portera papperslösa personer. Detta gäller exempelvis skolor, trots att alla barn oavsett juridisk status har rätt till skolgång i landet. Ett antal – mellan 60 000 och 100 000 personer – har också regulari- serats genom olika åtgärder. Ofta har det gällt personer som har vistats många år i landet.48

5.3.11Tyskland49

Tyskland har ett försäkringsbaserat system, enligt vilket skillnad beträffande asylsökande personer görs när en sådan person har varit fyra år i landet. Innan dess har en asylsökande person endast rätt till kostnadsfri vård för ”allvarlig sjukdom eller akut smärta” samt för ”allt som krävs för återhämtning, förbättring eller lindring av sjukdom och dess följder” (vilket bland annat inkluderar mödra-

47Under de första sex månaderna som lagen var i kraft bötfälldes 91 företag.

48NowHereLand, Country report: Great Britain, http://files.nowhereland.info/694.pdf

49NowHereLand, Country report: Germany, http://files.nowhereland.info/658.pdf

248

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

och förlossningsvård samt behandling av HIV). Asylsökande barn ska erbjudas något mer omfattande vård. Tillgången till vård förut- sätter legal bosättning i landet. Efter fyra års vistelse i landet som asylsökande ges tillgång till vård på samma villkor som för bosatta personer.

Andelen utlandsfödda i den tyska befolkningen är relativt hög. Tyskland hade under perioden 1955–1973 hög inflyttning av gäst- arbetare från medelhavsländerna. Dessa invandrare förde i sin tur med sig anhöriginvandring under de följande åren. Ett annat tydligt migrationsmönster var under åren 1990–2007, när Tyskland mot- tog knappt 3 000 000 ansökningar om asyl. Många av de asylsök- ande personer som fick avslag på sin ansökan kvarstannade i Tysk- land som papperslösa. Den irreguljära migrationen ökade kraftigt under andra halvan av 1990-talet, efter Tysklands enande.

År 2006 hade 8,2 procent av befolkningen i Tyskland annat med- borgarskap än tyskt. Sammanlagt anses cirka 19 procent av befolk- ningen i Tyskland vara ”andragenerationsinvandrare”, dvs. barn till invandrare. Antalet papperslösa personer uppskattas uppgå till mellan 500 000 och 1 500 000 personer. Den största gruppen papperslösa personer antas vara personer som kommer till landet för att arbeta.

Tysk lag har länge föreskrivit en skyldighet för all personal vid offentligrättsliga institutioner, inklusive de sociala myndigheter som är behöriga i vårdadministrativa frågor, att anmäla papperslösa per- soner. Detta innebär att denna kategoris tillgång till vård begränsas starkt, även om papperslösa personer enligt lag ska ha samma till- gång till vård som asylsökande personer som vistats mindre än fyra år i landet. Nyligen har antagits en ny genomförandeförordning i vilken sociala myndigheter undantas från anmälningsskyldigheten när vårdgivare begär ersättning för akut vård. Det finns inrättningar som kringgår lagen och ger vård till papperslösa personer. Det finns flera kommuner och privata lokala initiativ som försöker underlätta tillgången till vård för alla. Några regioner är i färd med att inrätta särskilda fonder som ska finansieras med skatter och donationer för att täcka vårdkostnaderna för papperslösa personer.

I Tyskland förekommer konceptet ”Doldung” vilket innebär att utlänningen tolereras och tillåts vistas i landet, men inte tillerkänns uppehållstillstånd. Utlänningen är i ett sådant fall fortfarande skyldig att lämna landet, men något utvisnings- eller avvisningsbeslut kan inte verkställas. I augusti 2007 uppgick antalet ”tolererade” i Tysk- land till knappt 155 000 personer. Genom olika åtgärder har Tysk- land under de senaste femton åren också ”regulariserat” ett antal

249

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

papperslösa personer, framför allt sådana som varit ”tolererade” och som har kunnat bevisa sin anknytning till landet genom in- komst, bostad, språkkunskaper etc.

5.3.12Österrike50

Österrike har ett system där de nio federala delstaterna är ansvariga för såväl implementeringen som finansieringen av den slutna sjuk- vården. Ett försäkringssystem bekostar uppskattningsvis hälften av kostnaden för sjukvården. Försäkringen är obligatorisk och är knuten till den enskildes anställning eller bosättningsort och omfattar även barn och andra som är beroende av den försäkrade. Försäkrings- premien är knuten till inkomsten och är progressiv. År 2007 om- fattades 99 procent av befolkningen av försäkringen.

Sjukförsäkringen omfattar sjukvård, viss tandvård och annan hälsovård. Personer som inte omfattas av försäkringen förutsätts er- sätta hela kostnaden. Däremot föreskriver den österrikiska lagen att sjukhus inte får neka någon akutvård, oavsett om patienten kan betala eller legitimera sig.

Utländska medborgare med uppehållstillstånd omfattas av hälso- och sjukvårdssystemet. Detsamma gäller i princip asylsökande. Någon särskild lagstiftning rörande papperslösa personers rätt till sjukvård finns inte. Den allmänna lagstiftningen är dock relevant i vissa delar eftersom den inte skiljer på patienter utifrån legal status. Som tidi- gare nämnts har sjukhusen inte rätt att avvisa en patient som söker akutvård. Detta gäller även förlossningsvård. Papperslösa personer måste dock bekosta sådan vård själv. Papperslösa personers möjlig- het att få annat än akutvård är synnerligen begränsad och är bero- ende av vårdgivarens välvilja att utöka begreppet akutvård.

Någon skyldighet för vårdpersonal att rapportera patienter till polisen eller andra myndigheter finns inte i Österrike.

År 2008 ingavs 12 750 ansökningar om asyl i Österrike, varav drygt 60 procent fick bifall. År 2010 uppskattades den utländsk- födda befolkningen i Österrike uppgå till cirka 10 procent av be- folkningen, medan uppskattningsvis 17,3 procent av befolkningen var första eller andra generationens invandrare. Antalet papperslösa personer antas ligga på en medelnivå i en europeisk kontext och uppgå till mellan 40 000 och 100 000 personer, eller cirka 0,9 pro- cent av befolkningen.

50 NowHereLand, Country report: Austria, http://files.nowhereland.info/649.pdf

250

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

Migrationsströmmarna till och från Österrike från perioden sedan andra halvan av 1900-talet inleddes med att närmare 1 400 000 per- soner invandrade till Österrike efter andra världskrigets slut. Under kalla kriget och i samband med olika politiska kriser var Österrike ett transitland för flyktingar från framför allt Öst- och Central- europa, såsom från Ungern 1956, Tjeckoslovakien 1968 och Polen 1981. Under 1960-talet och fram till nedgången i ekonomin i mitten av 1970-talet kom en stor mängd gästarbetare till Österrike från framför allt medelhavsländerna.

En papperslös person kan inte teckna hyreskontrakt i Österrike och kan inte erhålla anställning och den därtill kopplade socialför- säkringen. I praktiken är det också svårigheter för barn till pappers- lösa personer att få skolgång, eftersom det ofta krävs ett intyg om bosättning.

5.4Några utomeuropeiska länder

5.4.1Australien51

Ansvaret för sjukvården i Australien delas mellan de federala och statliga myndigheterna. Sjukvårdssystemet är skattefinansierat och bekostar hela kostnaden för behandling i statliga sjukhus för samt- liga bosatta. Privata sjukvårdsförsäkringar är relativt vanligt före- kommande (45 % av befolkningen uppges ha sådan försäkring). Läke- medel är subventionerade på ett inkomstrelaterat sätt. Pensionärer och låginkomsttagare betalar en lägre avgift än övriga.

Antalet invandrare i Australien har under åren 1991–2006 vari- erat mellan drygt 131 000 personer (år 2006) och knappt 70 000 per- soner (år 1994). Av dessa är andelen asylsökande relativt lågt. Under åren 1990–2004 har antalet aldrig överstigit 17 000 (16 743 år 1991) utan tvärtom legat så lågt som drygt 3 000 årligen (år 2004) och annars runt 10 000 personer.52 Invandring har varit central för Australiens befolkningstillväxt och utveckling alltsedan landet koloni- serades av Storbritannien år 1788. I dag är nära en fjärdedel (23,6 pro- cent) av befolkningen födda i ett annat land än Australien och där- utöver har 19 procent av befolkningen en eller flera föräldrar födda i utlandet (s.k. andragenerationsinvandrare). Merparten av invand-

51Correa-Velez, I., Gifford S.M. och Bice, S.J.: Australian health policy on access to medical care for refugees and asylum seekers, publicerad på http://www.anzhealthpolicy.com/ content/2/1/23

52http://www.migrationinformation.org/GlobalData/countrydata/data.cfm

251

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

ringen sker från länder i Asien. Under 1970-talet övergavs en tidigare policy (White Australia Policy) att ge företräde åt brittiska in- vandrare och restriktioner för icke-europeiska invandrare. Migra- tionspolitiken dessförinnan styrdes framför allt av ekonomiska hän- syn; att tillhandahålla arbetskraft efter andra världskriget. Efter policyskiftet under 1970-talet delades invandrarna in i tre grupper; anhöriginvandrare, högkvalificerade arbetskraftsinvandrare och in- vandring på humanitära skäl. Hur många personer som ska tillåtas inresa i landet i varje grupp bestäms från år till år.

Regeringen söker begränsa antalet papperslösa personer i landet genom hård gränsövervakning.53

Tillgången till sjukvård för utländska medborgare i Australien skiljer sig åt beroende på patientens status. Personer som kommit till Australien med visum och fått beviljat flyktingstatus och uppe- hållstillstånd har tillgång till sjukvård på lika villkor som med- borgare i Australien. Utländska medborgare som olovligen kommit till landet eller som vistas i landet med olika former av visum, har endast delvis tillgång till sjukvård. Cirka 40 procent av alla asyl- sökande personer har ingen tillgång till sjukvård. Exempelvis har en person som kommit till Australien legalt men som nekats flykting- status ingen tillgång till sjukvård, såvida inte han eller hon har läm- nat ett skriftligt medgivande att han eller hon har för avsikt att lämna landet så fort det går. Personen har då tillgång till viss sjukvård, bland annat mödravård. Det är oklart huruvida papperslösa perso- ner har tillgång till sjukvård.

I debatten har anförts att den nuvarande lagstiftningen inte är tillräcklig för att tillgodose även sådana personer som inte fått uppe- hållstillstånd en skälig levnadsnivå och att den inte är förenlig med de internationella konventioner som Australien tillträtt och med de mänskliga rättigheterna, dvs. samma typ av debatt som förs i Sverige.

5.4.2Kanada54

Kanadas nationella hälso- och sjukvårdsprogram (Medicare) är försäk- ringsfinansierat och ska garantera att alla invånare har rimlig tillgång till medicinskt nödvändig sjukhus- och läkarvård. Systemet består

53Inglis, C.: Australia's Continuing Transformation, publicerad på http://www.migrationinformation.org/Profiles/display.cfm?ID=242

54Uppgifter hämtade från www.cic.gc.ca (Citizenship and Immigration Canada) samt från Publications List Library of Parliment: Immigration Status and Legal Entitlement to Insured Health Services, http://www2.parl.gc.ca/content/LOP/ResearchPublications/prb0828-e.htm

252

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

av ett nationellt program och innehåller 13 provinsiella och terri- toriella hälsoförsäkringar.

Antalet papperslösa personer i Kanada uppskattas vara mellan 100 000 och 300 000.55 Någon säkerställd statistik rörande hälsotillståndet i denna grupp finns inte tillgänglig. I ett antal studier har emellertid pekats på likartade problem som anges för de svenska förhållandena (se avsnitt 4.6.3).

I Kanada har asylsökande personer – även sådana som har fått avslag på sin ansökan och som avvaktar avvisning – rätt till primär- och akutvård, vissa läkemedel samt mödra- och förlossningsvård. Flyktingar och asylsökande personer har också rätt att få psykia- trisk vård efter remiss.

I Kanada finns ett program (The Interim Federal Health Program, IFHP) som tillhandahåller tillfällig sjukförsäkring för flyktingar och asylsökande personer och deras anhöriga, såvida de inte täcks av en annan sjukförsäkring. Enskilda personer kan ansöka om att om- fattas av programmet och måste i sådana fall kunna visa att de inte är kapabla att betala för sin sjukvård och att de inte omfattas av någon privat hälso- eller sjukvårdsförsäkring.

För papperslösa personer finns ingen rätt till hälso- eller sjuk- vård i Kanada. De kan inte bli föremål för sjukförsäkring liknande den som kanadensiska medborgare har. De kan inte heller komma i fråga för IFHP. De flesta provinser anslår medel till s.k. Commu- nity Health Centres som bistår med vård åt personer utan sjukför- säkring, såsom hemlösa men även papperslösa. Gruppen är således beroende av privata eller i vissa fall offentliga initiativ för att kunna få hälso- och sjukvård. Trots att kanadensiska domstolar, sedan ett rättsfall år 1985, genomgående har hävdat att de flesta friheter som finns inskrivna i den kanadensiska grundlagen (Canadian Charter of Rights and Freedoms från 1982) omfattar samtliga personer som vistas i landet, oavsett juridisk status, är det på delstatlig och lokal nivå vanligt med riktlinjer som begränsar tillgången till hälso- och sjukvård för papperslösa personer, även för barn.56 Några särskilda riktlinjer för hur vården för denna grupp ska bedrivas finns inte. 57

55Foreign Affairs and International Trade Canada. Canada’s Immigration Policies – Mis- perception vs. reality. 2007, publicerad på www.geo.international.gc.ca/can-am/main/ defence/misinterpretation-en.asp

56Ruiz-Casares, M., Rousseau, C., Derluyn, I., Watters, C. och Crépaeu, F.: Right and access to healthcare for undocumented children: Adressing the gap between international conventions and disparate implementations in North America and Europe, Social Science & Medicine 70 (2010) 329–336

57Professor Cécile Rousseau, Université McGill, Montréal uppger till utredningen att natio- nella riktlinjer för tillgången till vård för papperslösa är under utarbetande.

253

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

Dock bedrivs aktivt forskning på området och ett antal vetenskap- liga artiklar i ämnet har publicerats på senare år.58

Kanada är ett land som ofta beskrivs ha en lyckad migrations- och integrationspolitik. Landet har under mycket lång tid varit destinationsland för invandrare och tar emot ett mycket stort antal migranter varje år. År 2006 uppgick den andel av befolkningen som var född utomlands till 20 procent. Enligt OECD:s rapporter59 är andelen sysselsatta i gruppen utlandsfödda betydligt högre i Kanada än i andra, jämförbara OECD-länder. I en forskningsrapport60 som jämför integrationen på arbetsmarknaden i Kanada och Norge – ett land som har stora likheter med Sverige – konstateras att skillnaden beror på ett antal olika faktorer, varav särskilt kan nämnas att an- delen arbetskraftsinvandrare kraftigt överstiger andelen flyktingar i Kanada och att landet aktivt, genom ett särskilt poängsystem, ar- betar för att få till stånd en blandning av olika migrantgrupper. Där- utöver tillkommer den omständigheten att migranter som kommer till Kanada ofta kan tala engelska och/eller franska, medan migranter som kommer till Norge mycket sällan kan tala norska. Betydelsen av nätverk anses vara mycket stor och den lyckosamma integra- tionen på arbetsmarknaden anses skapa positiva förebilder för ny- anlända.

Kanadas framgångsrika integrationspolitik antas ha samband med den omständigheten att en stor andel (60 procent) av migranterna kommer till landet för att arbeta och endast en mindre del (13 pro- cent) är flyktingar eller asylsökande. Genom det särskilda poäng- systemet har Kanada också lyckats dra till sig högutbildad arbets- kraft. Antalet flyktingar har under åren 1980–2006 pendlat mellan drygt 15 000 år 1981 och drygt 50 000 år 1991. Under 2000-talet har antalet varit cirka 30 000 personer per år.61 I denna grupp ingår emellertid såväl asylsökande personer som konventionsflyktingar, privatsponsrade flyktingar och anhöriga62 till asylsökande eller flyktingar. Befolkningstillväxten i Kanada består till två tredjedelar av migranter.

58Se exempelvis Pottie K, m.fl.: Migration and health in Canada: health in the global village, Canadian Medical Association, 2010, www.cmaj.ca

59OECD SOPEMI 2007. International Migration Outlook 2007.

60Se exempelvis Aalandslid, V., A Comparison of the Labour Market Integration of Immi- grants and Refugees in Canada and Norway, Reports 2009/31, Statistisk sentralbyrå, Norge.

61CIC 2007 – Facts and Figures 2007, Immigration Overview. Permanent and Temporary Residents. Citizenship and Education Canada.

62Till skillnad från anhöriginvandrare så avses här anhöriga till en person som har ett på- gående ärende om uppehållstillstånd. Den anhöriges ansökan ska ha kommit in efter men prövas i samma ärende.

254

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

Redan i slutet av 1800-talet infördes åtgärder för att hantera in- vandringen till Kanada. Från att ha haft i stort sett öppna gränser fram till år 1895, formaliserades i början av 1900-talet ett system vilket begränsade invandringen till ”vita” brittiska, europeiska och amerikanska invandrare. Personer från övriga delar av världen fick, om de inte kunde spåra sina rötter tillbaka till Europa, inte invandra till Kanada. Genom lagstiftning år 1976 kategoriserades invandrare i grupper; arbetskraftsinvandrare, s.k. oberoende sökande vilka poäng- sattes utifrån yrkeskunskaper, utbildning och språkkunskaper snarare än utifrån nationell eller rastillhörighet samt sökande som sponsra- des av familjemedlemmar och flyktingar. De flesta invandrare som kommer till Kanada i dag tillhör gruppen arbetskraftsinvandrare och många är högutbildade (35,7 procent av de nyanlända under åren 1996–2001 hade universitetsexamen jämfört med 13,8 procent av den infödda befolkningen).63

Migrationen till Kanada har ändrats på senare år och så även politiken. Medan det tidigare lades större vikt vid återförening av familjer är det nu arbetskraftsinvandringen som står i fokus. Högut- bildade migranter får tillträde till Kanada genom att kategoriseras i klassen ”independent” eller ”economic”. Deras ansökningar behand- las med prioritet. Största delen av migranterna till Kanada kommer i dag från olika delar av Asien, framför allt de sydöstra delarna.

5.4.3USA64

Den amerikanska sjukvården är inte organiserad som ett allmänt system för samtliga medborgare. I stället hänvisas amerikanerna i regel till privata sjukförsäkringar. De flesta som har en försäkring har det via sin arbetsgivare. Andra tecknar individuella försäkringar. Offentligt finansierad sjukvård finns i form av de statliga sjuk- vårdsprogrammen Medicare, till vilket personer över 65 år kan an- sluta sig, och Medicaid, dit föräldrar med låga inkomster, barn, gravida och personer med vissa funktionshinder kan vända sig.

Cirka 12,5 procent av befolkningen, eller cirka 46 miljoner per- soner (se nedan) beräknas helt sakna sjukförsäkring. Därutöver an- ses ungefär 25 miljoner personer vara underförsäkrade, dvs. inte ha tillräckligt bra skydd för att täcka behovet av vård. Arbetsgivarnas

63Ray, B.: Canada: Policy Changes and Integration Challenges in an Increasingly Diverse Society, 2005, publicerad på http://www.migrationinformation.org/Profiles/ display.cfm?ID=348

64Uppgifter hämtade från www.healthcare.gov

255

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

kostnader för sjukförsäkringar har stigit kraftigt på senare år. Detta ökar kraftigt trycket på Medicare och Medicaid, vilket gör att kost- naderna för dessa program också beräknas stiga.

I mars 2010 röstade den amerikanska kongressen genom ett lag- förslag (The Affordable Care Act) vilket innebar en omvälvande sjuk- vårdsreform. Sammanfattningsvis innebär reformen att alla invånare i USA måste skaffa sig en sjukförsäkring och att den som inte gör det kommer att bli bötfälld. Flertalet anställda kommer att få sin sjukförsäkring genom arbetsgivaren, men låg- och medelinkomst- tagare som tvingas skaffa sin försäkring privat kommer att få hjälp genom statliga subventioner. För småföretag kan staten komma att stå för viss del av försäkringskostnaden. Företag som inte erbjuder sina anställda sjukförsäkring kommer att kunna bestraffas genom böter. Försäkringsbolagen får vidare inte neka någon försäkring, eller ta ut en högre premie baserat på kön, hälsa eller yrke. Bolagen får inte heller sätta något tak för hur hög sjukvårdskostnaden får vara.

En undersökning65 har visat att mer än hälften (51,1 procent) av de drygt 38 miljoner invandrarna i USA hade privat sjukvårds- försäkring, 21 procent hade offentlig sjukvårdsförsäkring och cirka 33 procent var oförsäkrade. Denna senare siffra kan jämföras med den infödda amerikanska befolkningen, där 12,5 procent var oför- säkrade.

Den nya sjukvårdsreformen kommer successivt att träda i kraft under de kommande tio åren och ska garantera 95 procent av amerikanerna försäkringsskydd. Ytterligare 16 miljoner medborgare ska få möjlighet att ta del av Medicaid.

USA är ett land som historiskt sett präglats av immigration. År 2009 var 12,5 procent av befolkningen född i ett annat land. Migra- tionstrenderna under senare år har ändrats på så vis att de största grupperna kommer från länder i Asien och Central- och Syd- amerika och inte längre från Europa, vilket var fallet tidigare.66

År 2009 fick drygt 1,1 miljoner utländska medborgare uppe- hållstillstånd (s.k. green card) i USA. 74 602 personer fick inresa i landet som flyktingar och antalet personer som fick asyl samma år var drygt 22 000.67

Uppskattningsvis 11,1 miljoner levde som papperslösa personer i USA år 2009. Denna siffra motsvarar 28 procent av landets utlands-

65The 2009 American Community Survey.

66Batalova, J. och Terrazas, A.: Frequently Requested Statistics on Immigrants and Immi- gration in the United States, 2010, publicerad på http://www.migrationinformation.com/ USFocus/display.cfm?ID=818

67Department of Homeland Security: Yearbook of Immigration Statistics 2009.

256

SOU 2011:48

Internationella förhållanden

födda befolkning, 3,7 procent av USA:s hela befolkning och 5,1 pro- cent av arbetskraften i landet. Inflödet av papperslösa personer i landet per år beräknas vara mellan 300 000 och 850 000 personer. Antalet är till stora delar beroende av ekonomiska faktorer, efter- som de flesta kommer till USA för att söka arbete.68

Frågan om hälso- och sjukvård till papperslösa personer har varit föremål för diskussion i samband med att den nya sjukvårdsrefor- men trädde i kraft. De olika delstaternas reglering innebär att man ofta försöker begränsa möjligheten för papperslösa personer att få tillgång till hälso- och sjukvård. Papperslösa personer kan få akut- vård genom Medicaid men kan få övrig sjukvård endast mot betal- ning. Även om vissa delstater har ålagt de offentliga sjukhusen att redovisa hur stor kostnaden för de papperslösa personernas vård är, varierar siffrorna kraftigt mellan staterna och kan inte anses tillför- litliga. Staterna som gränsar till Mexiko har exempelvis högre kost- nader för vård till papperslösa personer än andra stater. Det är inte ovanligt att papperslösa personer har en privat sjukförsäkring, men merparten (59 procent enligt en studie som gjorts av Pew Hispanic Center69) har ingen sådan försäkring, jämfört med 25 procent av alla legala invandrare och 14 procent av de amerikanska medborgar- na. Papperslösa personer får ofta vända sig till frivilligorganisa- tioner för att få vård och läkemedel. Det finns emellertid counties där papperslösa personer får hjälp med att teckna sjukförsäkring och där de uppmanas att söka sig till den offentliga vården.

5.5Sammanfattande reflektioner

Som nämndes inledningsvis ålägger direktiven utredningen att göra en internationell jämförelse rörande vilken hälso- och sjukvård asyl- sökande och papperslösa personer erbjuds i andra länder. Som fram- gått ovan är det emellertid mycket svårt att dra annat än mycket generella slutsatser av denna jämförelse. Det finns stora skillnader i migrationsströmmar, behov av arbetskraft, geografisk belägenhet och migrationspolitisk inriktning i de olika länderna. Utredningen har i sitt arbete erfarit att, även om den rättsliga regleringen skiljer sig åt mellan länderna och att andra länders lagstiftning synes vara

68Passel, J.S. och Cohn, V.: U.S. Unauthorized Immigration Flows Are Down Sharply Since Mid-Decade, Report September 2010, Pew Hispanic Center, http://pewhispanic.org/files/ reports/126.pdf

69Se not ovan.

257

Internationella förhållanden

SOU 2011:48

mer generös än Sveriges, så finns barriärer även i andra länders lag- stiftning som i vardagen begränsar tillgången och tillgängligheten till vården. Det kan handla om krav på viss registrering för erhåll- ande av hälsokort eller upplevd diskriminering i vården.

Nedan redovisas mycket kortfattat och i tabellform hur tillgången till hälso- och sjukvård ser ut i de länder som presenterats i kapitlet och i vilken mån vården är subventionerad. För en utförligare be- skrivning av respektive land hänvisas till respektive avsnitt med där angivna noter.

Land	Vård som asyl-	Vård som pappers-	Är den vård som
	sökande personer	lösa personer har	erbjuds subven-
	har tillgång till	tillgång till	tionerad?

Danmark	Akutvård, primär-	Akutvård, övrig vård	Ja
	och specialistvård	mot betalning (barn
	genom Migrations-	i något större
	verkets försorg	utsträckning)
Finland	Akutvård samt	Akutvård	Ja
	specialistvård på	Annan vård mot
	egen bekostnad om	betalning
	möjligt
Island	Okänt	Akutvård mot	Nej
		betalning
Norge	Samma tillgång	Akutvård	Ja
	som bosatta
Belgien	Samma tillgång	Akutvård efter att	Ja
	som bosatta	vissa krav uppfyllts
Frankrike	Samma tillgång	Akutvård och i vissa	Ja
	som bosatta	fall statligt sjuk-
		vårdsstöd, om vissa
		krav är uppfyllda
Grekland	Samma tillgång	Endast akutvård till	Ja
	som bosatta om de	dess att hälsotill-
	kan styrka sin	ståndet är stabilt.
	asylpolitiska status	Minderåriga gratis
		primär- och sjuk-
		husvård.
Italien	Samma tillgång	Akutvård och nöd-	Ja
	som bosatta	vändig vård vid
		registrering i ett
		s.k. STP-register

258

SOU 2011:48 Internationella förhållanden

Land	Vård som asyl-	Vård som pappers-	Är den vård som
	sökande personer	lösa personer har	erbjuds subven-
	har tillgång till	tillgång till	tionerad?
Nederländerna	Samma tillgång	Enbart medicinskt	Ja
	som bosatta, i ett	nödvändig vård
	parallellt system	erbjuds. Planerad
		vård enbart vid
		särskilda institu-
		tioner och efter
		remiss.
Portugal	Samma tillgång	Full tillgång efter	Ja
	som bosatta	bosättning i
		90 dagar, dessför-
		innan begränsad
		tillgång (dock har
		barn alltid full till-
		gång)
Rumänien	Tillgång till	Akut vård och vård	Ja
	primärvård,	för sjukdom som
	akutvård och be-	kan få epidemisk
	handling av vissa	spridning, vid
	allvarliga sjuk-	graviditet samt
	domar samt preven-	preventivmedel är
	tivmedel	gratis. All annan
		vård mot betalning
		(dock ej barn som
		har full tillgång till
		vård).
Slovenien	Kostnadsfri tillgång	Samma tillgång	Ja
	till akutvård och	som asylsökande
	annan nödvändig
	vård (mödra- och
	förlossningsvård,
	preventivmedel,
	abort). Ytterligare
	vård kan fås vid
	behov.
Spanien	Samma tillgång	Samma tillgång	Ja
	som bosatta	som bosatta
	förutsatt att man	förutsatt att man
	innehar ett hälso-	innehar ett hälso-
	kort	kort
Storbritannien	Samma tillgång	Akutvård och	Ja
	som bosatta	familjeplanering.
		Barn har rätt till
		gratis primärvård
		men får bekosta
		sjukhusvård själv.
			259

Internationella förhållanden SOU 2011:48

Land	Vård som asyl-	Vård som pappers-	Är den vård som
	sökande personer	lösa personer har	erbjuds subven-
	har tillgång till	tillgång till	tionerad?
Tyskland	Vid mindre än fyra	Samma tillgång	Ja
	års vistelse i landet	som asylsökande
	som asylsökande:	som vistats mindre
	enbart tillgång till	än fyra år i landet,
	akutvård (något mer	dock anmälnings-
	för barn). Efter fyra	plikt för vårdpersonal
	års vistelse som
	asylsökande i
	landet: samma
	tillgång som
	bosatta
Österrike	Samma tillgång	Akutvård på egen	Ja (asylsökande)/
	som bosatta	bekostnad	Nej (papperslösa)
Australien	Vissa asylsökande	Oklart	Ja, beträffande vissa
	har rätt till sjukvård		grupper. Oklart
			beträffande andra.
Kanada	Tillgång till primär-	Ingen tillgång till	Ja (asylsökande)/
	och akutvård, vissa	hälso- och sjukvård	Nej (papperslösa)
	läkemedel samt
	mödra- och förloss-
	ningsvård
USA	Tillgång till	Samma som asyl-	Ja
	akutvård genom	sökande
	Medicaid, i övrigt
	enbart vård mot
	betalning

260

6 Problembeskrivning

6.1Verksamhet i det fördolda

Av direktiven till denna utredning framgår att den initierats av att nuvarande reglering av asylsökande och papperslösa personers till- gång till hälso- och sjukvård upplevs skapa praktiska tillämpnings- och avvägningsproblem och rättslig osäkerhet om vad som egent- ligen gäller. Under utredningens arbete har företrädare för hälso- och sjukvården bekräftat att det kan uppstå situationer i vården där det inte omedelbart går att avgöra vilken tillgång till vård som den vårdsökande rättsligt sett faktiskt har. Detta kan i praktiken medföra att patienten antingen inte får den vård som han eller hon borde få enligt gällande lagstiftning, eller att han eller hon får vård på en högre nivå än vad lagstiftningen medger. Osäkerheten och den risk för felbehandling m.m. som den kan medföra har till och med kommit att beskrivas som ett arbetsmiljöproblem för vårdperso- nalen.

De kontakter utredningen har haft med personer, frivilligorga- nisationer och yrkesförbund som i vardagen arbetar nära asylsökan- de och papperslösa personer målar upp en entydig bild av dessa per- soners situation. Om de över huvud taget vågar besöka den offentliga hälso- och sjukvården försöker vårdpersonalen att, efter bästa för- måga och givet den osäkerhet som råder om vad som egentligen gäller, hantera dem som vilka patienter som helst. Vårdinsatserna sker dock ofta i det fördolda utan bl.a. sådan insyn, tillsyn, uppföljning och tydlig och fullödig dokumentation som är norm inom den svenska hälso- och sjukvården. Identiteten hos dessa vårdsökande personer är inte sällan svår att fastställa, inte för att de saknar en identitet utan därför att de av rädsla för att bli upptäckta och utskickade ur landet uppger identiteter som i någon objektiv mening inte är riktiga. Det händer också att dessa personer lånar varandras identiteter och identitetshandlingar. Även om frivilligorganisationerna tar emot asyl-

261

Problembeskrivning

SOU 2011:48

sökande och papperslösa patienter för att med hjälp av sina nätverk av ideellt arbetande bl.a. medicinsk personal, i egna lokaler med som oftast hemlig adress, på det sätt som beskrivits i avsnitt 2.3, före- kommer det att sådana personer tas emot även i den offentligt finan- sierade vården och då också i landstingets lokaler.1 Detta sker inte sällan efter ordinarie mottagningstid och med utnyttjande av lands- tingens personal och utrustning och som oftast med ansvarig verk- samhetschefs goda minne. Frivilligorganisationerna har vidare för utredningen berättat att de har upparbetade kontakter med både vissa apotek, vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar inklusive vissa sjukhusavdelningar för t.ex. röntgen, för att genom dessa kontakter

– vid sidan om den ordinarie verksamheten – hantera personer som vänt sig till organisationerna för att få vård.

I avsnitt 3.9 har utredningen redogjort för grundläggande reg- ler om kommunernas verksamhet och vilka principer som ligger till grund för hur kommunal verksamhet ska bedrivas. Den bild som utredningens kontakter tecknar visar att det inom dagens svenska hälso- och sjukvård finns en icke försumbar dold hantering av män- niskor i behov av medicinsk vård. Denna hantering är i praktiken osynlig i den kommunala ekonomiska bokföringen och annan doku- mentation som t.ex. journaler och är därigenom i stort sett omöjlig att uppskatta till omfattning, kostnad, innehåll och medicinsk effekt. Den hälso- och sjukvård som de facto ges asylsökande och pap- perslösa personer kan varken revideras, kvalitetsgranskas eller följas upp och blir av naturliga skäl inte heller föremål för samma öppna prioriteringar på det sätt som gäller för den ”synliga” hälso- och sjukvården. Det har också berättats för utredningen att landsting ”rivit” fakturor avseende papperslösa patienters kostnad för vård och alltså aldrig krävt in betalning. Denna dolda hantering står en- ligt utredningens synsätt för en rättsosäkerhet, inte bara för patien- terna utan också för vårdgivarna, som är oacceptabel. Hanteringen är inte heller uttryck för en god ekonomisk hushållning.

Eftersom landstingen och vårdpersonalen uppfattat lagstiftningen om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer som otydlig och svår att tillämpa har de allra flesta landsting, var och en för sig och på sitt sätt, valt att anta egna lokala och till lagen kom- pletterande riktlinjer för att inom ramen för dessa beskriva rutiner för hur vårdpersonalen i det dagliga medicinska arbetet rent faktiskt ska förhålla sig till de vårdbehov som asylsökande och papperslösa

1 Se Tandläkartidningen nr 5 2011, s. 16 ff.

262

SOU 2011:48

Problembeskrivning

personer har. Dessa rutiner är inte samstämmiga vilket har lett till att framför allt de papperslösa personernas faktiska tillgång till vård skiljer sig åt över landet. Även detta kan enligt utredningens bedöm- ning ifrågasättas ur rättssäkerhetssynpunkt. Huruvida innehållen i de lokala riktlinjerna är helt förenliga med gällande rätt har också ifrågasatts. Bl.a. har innehållens förenlighet med de i 2 kap. kom- munallagen intagna kommunalrättsliga principerna om kommuner- nas och landstingens allmänna befogenheter att inte utan särskilt lagstöd ägna sig åt verksamhet som inte är av allmänt intresse och som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte ska handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan (lokaliserings- principen) eller som innebär att medlemmarna hanteras olika (lik- ställighetsprincipen) ifrågasatts. Vid ett par tillfällen har frågan varit aktuell för laglighetsprövning (s.k. kommunalbesvär) i förvaltnings- domstol (se avsnitt 2.4.7). Vägledande rättsfall saknas dock ännu.

I utredningens direktiv uppmärksammas också den kritik som den svenska regleringen fått utstå, bl.a. av FN:s förre specialrapportör för rätten till bästa möjliga hälsa, Paul Hunt, som menar att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa. Många av de kontakter som utredningen haft med företrädare för frivilligorga- nisationer och yrkesförbund inom hälso- och sjukvården delar denna uppfattning och menar att den dolda hälso- och sjukvård som pågår i dag är ett tydligt uttryck för att rätten till bästa möjliga hälsa inte omfattar alla. Som också beskrivs i avsnitt 6.3.1 har även Social- styrelsen i sin skrivelse2 till Socialdepartementet år 2007 påtalat att den dåvarande och den vid den tidpunkten föreslagna regleringen i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. inne- bar att det fanns risk för att Sverige kränker enskilda individers mänskliga rättigheter enligt de av Sverige ratificerade konventio- nerna på området.

Ett av utredningens uppdrag är att undersöka om det finns någon substans i den kritik som har riktats mot den svenska regleringen. För det fall att kritiken framstår som befogad är därefter frågan hur hälso- och sjukvård ska erbjudas olika personer i de aktuella person- grupperna för att undgå denna kritik. Målsättningen måste därvid vara att Sverige genom sin lagstiftning ska kunna anses fullt ut leva

2 Socialstyrelsen Dnr 50-12055/2007.

263

Problembeskrivning

SOU 2011:48

upp till sina internationella åtaganden och möta de medicinska och andra behov som olika berörda aktörer kan antas ha.

I detta kapitel analyseras först (6.2) vilka krav som bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ända- målsenlig och rättssäker. Därefter utvecklas de iakttagelser och de synpunkter som framförts – nationellt och internationellt – på asyl- sökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård i Sverige (6.3). Det görs också överväganden rörande s.k. push- och pullfaktorer, dvs. vilka faktorer som kan påverka migration mellan länder (6.4). Kapitlet avslutas med en analys och bedömning (6.5) av om den svenska regleringen i fråga är ändamålsenlig och om Sverige lever upp till sina internationella åtaganden i fråga om rätt till bästa möjliga hälsa, men också om den nuvarande ordningen lever upp till de ambitioner, exempelvis i fråga om patientsäkerhet, som kommit till uttryck i nationell lagstiftning (jfr avsnitt 2.6).

6.2Vilka krav bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ändamålsenlig och rättssäker?

Förutom kravet på att en lagstiftning ska vara så utformad att den fyller sitt syfte så ska den vara utformad att den möjliggör en rätts- säker tillämpning. För att kunna besvara frågan om den nuvarande regleringen av den svenska hälso- och sjukvården uppfyller dessa krav eller inte så behöver de huvudsakliga behov och intressen som en sådan lagstiftning är tänkta att täcka analyseras. Det finns ett an- tal intressenter med anknytning till eller med ansvar för den svenska hälso- och sjukvården, vars möjligheter att agera och få sin rätt till- godosedd också ska tas i beaktande.

En grupp som är direkt berörd av hur lagstiftningen är utformad är de grupper som särskilt anges i utredningens direktiv, dvs. de asyl- sökande och de papperslösa personerna. De berörs i sin roll som potentiella patienter och har behov av att få tillgång till hälso- och sjukvård på ett sådant sätt att de kan anses tillförsäkrade rätten till bästa möjliga hälsa. I detta ligger att vården bedrivs och genomförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, fastställda priori- teringar, grundläggande förvaltningsrättsliga principer om t.ex. doku- mentation, samt att integritetsskydd och patientsäkerhet tillförsäk- ras dem. FN:s definition av rätten till bästa möjliga hälsa för alla brukar värderas genom de s.k. AAAQ-kriterierna (se vidare avsnitt

264

SOU 2011:48

Problembeskrivning

3.4). I svensk översättning kan detta begrepp sammanfattas med att det ska finnas tillgång till vård och att denna ska vara tillgänglig, god- tagbar och av god kvalitet. I detta krav ligger även att patientsäker- hetsaspekter tillgodoses.

En annan grupp som berörs av hur lagstiftningen är utformad är de personer som kommer i kontakt med patienter på olika vård- inrättningar, dvs. vårdpersonalen. Denna grupps behov kan formu- leras som att regelverket ska ha ett innehåll och en konstruktion så att det klart och tydligt anges vari personalens medicinska arbets- uppgifter eller medicinska ansvar består så att bl.a. oron för att vidta olagliga åtgärder undanröjs. Regelverket ska också vara så for- mulerat att förutsättningarna för det medicinska arbetet harmonierar med de grundläggande etiska riktlinjer som gäller för respektive vårdyrke.

Sjukhusledningarna och de politiska ledningarna i kommunerna och landstingen har också ett intresse av ett klart och tydligt regel- verk. Det får aldrig råda någon tvekan om vilken samhällsservice som ska erbjudas personer som vistas i kommunen eller i landstinget. De rättsliga förutsättningarna för verksamhetens bedrivande ska också vara klara och tydliga. Detsamma gäller för de ekonomiska aspekterna och förutsättningarna för att erbjuda samhällsservicen. Hälso- och sjukvården är i Sverige en i huvudsak skattefinansierad verksamhet och som sådan ska den bedrivas på det mest effektiva sättet.3 Dessa båda aspekter är grundläggande och med en klar och tydlig reglering torde inte heller lokala och regionala riktlinjer behövas, vars innehåll kan kommunalrättsligt ifrågasättas och skapa oönskade olikheter i vården. När det gäller hälso- och sjukvården finns också i systemet en tanke inbyggd om att, av både behandlings- och kostnadseffek- tiva skäl, styra patienterna i första hand till primärvården (vårdcentra- lerna) och att därigenom styra t.ex. akut eller annan allvarligare eller mer vårdkrävande vård till sjukhusen. Av samma skäl finns också ett intresse för att sjukdomstillstånd hanteras förebyggande eller i så tidigt skede som möjligt.

Statens intressen i frågan är flera. För det första har staten ett intresse av att den i vederbörlig ordning beslutade nationella lagstift- ningen får önskad effekt och att de politiska ambitionerna får genom- slag. Av 14 kap. 2 § regeringsformen framgår att kommunernas och landstingens skötsel av sina angelägenheter bestäms i lag. Av 1 kap. 1 § kommunallagen framgår att det anges i lag eller i särskilda före-

3 Jfr prop. 1990/91:117 s. 211 f.

265

Problembeskrivning

SOU 2011:48

skrifter vad som är kommunala angelägenheter. Genom att bl.a. ha stiftat lag om vad som är kommunal verksamhet och hur den ska bedrivas och vikten av och formerna för vårdgivarnas arbete med patientsäkerheten har regeringen och riksdagen satt upp nationella och över landet likalydande krav och mål som förutsätter att man som vårdgivare har kontroll över och kan styra den hälso- och sjuk- vård som man ansvarar för. För det andra ska vården vara organi- serad på ett sådant sätt och ha ett sådant innehåll att den kan sägas fullt ut leva upp till de internationella åtaganden som Sverige gjort som nation. För det tredje har staten ett ekonomiskt intresse i frågan, vilket yttrar sig i spörsmål om hur vården ska finansieras och om, hur och för vem den eventuellt ska subventioneras. För det fjärde har staten, när man diskuterar utlänningars tillgång till vård i Sverige, ett intresse av att den reglerade invandringen och asylmottagandet hanteras på ett ordnat och hållbart sätt. Dessa delar får inte påverkas på ett negativt sätt av hur hälso- och sjukvården för de aktuella per- songrupperna är organiserad. Antalet personer som vistas i landet utan nödvändigt tillstånd bör begränsas. För det femte har staten ur ett samlat folkhälsoperspektiv ett behov av att få så fullständig statistik som möjligt över alla som vistas i landet, oavsett om dessa har nödvändiga tillstånd att vistas här eller inte. Ur samma perspek- tiv finns också ett behov att begränsa smittspridning.

De bosatta i varje kommun och i varje landsting (tillika kommun- och landstingsmedlemmar) ska kunna räkna med att bl.a. hälso- och sjukvården organiseras och finansieras på ett sätt som gör att deras samlade behov av vård och skydd mot smittspridning tillgodoses och att de gemensamma offentliga medlen används på ett sätt som är i överensstämmelse med lagstiftningen och i enlighet med de prioriteringar som gäller för verksamheten. I detta sammanhang är det också ett legitimt intresse att dessa prioriteringar och finansieringen sker på ett öppet och tydligt sätt. Detsamma gäller de beslut som fattas i verksamheten. De åtgärder som vidtas i verksamheten kan också innefatta sådant som kan vara att betrakta som myndighetsutövning och sådana åtgärder ska enligt grundläggande förvaltningsrättsliga principer också vara öppna och synliga så att den demokratiskt beslutade ordningen för överprövning av kommunala beslut ska kunna nyttjas av kommun- och landstingsmedlemmarna. Exempel på myndighetsutövning som kan aktualiseras är skyldigheten att lämna ut uppgifter ur allmänna handlingar.

266

SOU 2011:48

Problembeskrivning

Sammanfattningsvis kan enligt utredningens bedömning följande krav vara rimliga att ställa på en hälso- och sjukvårdslagstiftning.

Lagstiftningen ska

•vara förenlig med grundlagen och de internationella konven- tioner och övriga dokument som Sverige antagit,

•erbjuda förutsättningar för bästa möjliga hälsa för alla utifrån en- skilda patienters medicinska vårdbehov. Vården ska ges utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och i enlighet med de priori- teringar som nationellt sett ska gälla i vården,

•vara gemensam för hela landet så att risken för olika hantering undviks,

•säkerställa en ordning som följer grundläggande förvaltnings- rättsliga principer för myndighetsutövning och annan hantering,

•ställa tydliga krav på en öppen redovisning av verksamhetens bedrivande inklusive finansieringen så att bl.a. uppföljning och revision kan genomföras på föreskrivet sätt,

•bygga på en etisk grund som säkerställer patientsäkerheten,

•ställa krav på att hälso- och sjukvården ska organiseras, doku- menteras och följas upp så att nödvändig statistik ska kunna föras,

•underlätta arbetet med smittskyddsfrågor, och

•inte påverka målet att antalet personer som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd begränsas.

I kapitel 7 kommer en närmare värdering och avvägning av dessa aspekter att göras. Resultatet av denna värdering kommer därefter att läggas till grund för utredningens förslag, som redovisas i kapi- tel 8.

6.3Iakttagelser och synpunkter rörande asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård

6.3.1Iakttagelser inom Sverige

Som nämnts i avsnitt 6.2 har Socialstyrelsen i sin skrivelse4 till Socialdepartementet år 2007 påtalat att den dåvarande och den vid den tidpunkten föreslagna regleringen i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. innebar en risk för att Sverige

4 Socialstyrelsen Dnr 50-12055/2007.

267

Problembeskrivning

SOU 2011:48

kränker enskilda individers mänskliga rättigheter enligt de av Sverige ratificerade konventionerna på området. Frågan om brister i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen när det gäller vård till asylsökande och papperslösa personer har också uppmärksammats i riksdagen vilket beskrivs närmare i avsnitt 4.6. Inom ramen för tidigare lagstiftningsärenden har frågan om de papperslösa personernas situation kommit att belysas vilket beskrivs närmare i kapitel 4. Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen uttryckligen sagt att Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna och att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder.5

Under arbetets gång har utredningen haft kontakt med ett stort antal aktörer inom landet med anknytning till eller med ansvar för de frågor som utredningen har att hantera. Det har varit många kontakter med frivilligorganisationer, yrkesförbund och andra (jfr avsnitt 1.2). Nedan redogörs för vad som framkommit vid dessa kontakter. Det är värt att särskilt notera att den bild som tecknas av hur de asylsökande och papperslösa personerna tas emot – eller inte tas emot – inom hälso- och sjukvården och vad dessa personer i praktiken kommer i åtnjutande av är entydig. Mottagandet uppvisar stora brister i detta avseende.

Generellt talas om en frustration från vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens sida eftersom man upplever att det är oklart i vad mån man kan eller får erbjuda de asylsökande och papperslösa personerna hälso- och sjukvård. De personer utredningen talat med påtalar också de etiska konflikter man ofta anser sig försatt i. Vård- yrkesetiken säger att vård ska ges till en person med behov av medicinsk hjälp medan lagstiftningen i vissa fall begränsar dessa möjligheter (se avsnitt 2.6 för en närmare redogörelse för de etiska värderingar som gäller för olika yrken inom hälso- och sjukvården). Personalen ställs därför ofta inför mycket svåra situationer när den patient som de möter är asylsökande eller papperslös eftersom det i dag gäller olika tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård för dessa personer jämfört med den tillgång som bosatta har. Det är för vårdpersonalen ofta svårt att omedelbart vid det mer eller mindre akuta vårdtillfället avgöra vilken tillgång till vård som den vårdsökan- de faktiskt har rätt till.6 Detta har enligt uppgifter till utredningen i vissa fall resulterat i att patienten inte fått någon vård alls eller

5Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (Skr. 2007/08:109 s. 5).

6Denna förvirring för vårdpersonalen påtalades redan i SOU 2003:89 s. 89.

268

SOU 2011:48

Problembeskrivning

faktiskt har fått vård på en högre nivå (jfr avsnitt 2.4.4.1) än vad som anges i lagstiftningen.

Situationen kompliceras ytterligare när patienten inte omedelbart kan betala för vården, en situation som inte är helt ovanlig när det gäller de papperslösa patienterna. Att en patient inte omedelbart kan betala för vården är inte helt ovanligt när det gäller bosatta perso- ner heller, men i de vårdfall som rör t.ex. de papperslösa personerna blir de humanitära aspekterna särskilt tydliga och de bidrar till att etiska frågor väcks på ett sätt som många gånger är svåra att hantera. Denna osäkerhet om vad som gäller och vad som förväntas av vård- personalen är också, som nämnts tidigare, ett arbetsmiljöproblem för personalen. Personalen kan känna sig stressad av den risk för felbehandling som det kan innebära att inte ha en säker identitet på eller tillgång till sjukdomshistorik avseende patienten. Detta inne- bär i sin tur också en risk för den enskilde patienten att antingen få icke adekvat vård eller ingen vård alls. Eftersom det inte heller är ovanligt att personer ur de aktuella grupperna får problem med till- gången till vård, har det också sagts att det förekommer att personer lånar andras identiteter för att kunna få vård. Detta kan få mycket allvarliga konsekvenser bl.a. ur patientsäkerhetssynpunkt.

I ett gemensamt ställningstagande – det s.k. Rätt till vård-iniativet

– som initierats av vårdprofessionerna men även kyrkliga och fri- villigorganisationer7 – framförs ett krav att hälso- och sjukvården i Sverige för samtliga personer som befinner sig här ska bedrivas på ett likvärdigt sätt. Vårdpersonalens uppgift ska enligt Rätt till vård- initiativet inte vara att sortera patienter efter juridisk status eller eko- nomisk förmåga, utan utgå från de medicinska behoven och de prio- riteringsgrunder som gäller för alla inom hälso- och sjukvården. I

7 Initiativtagare till Rätt till vård-initativet är Akademikerförbundet SSR, Amnesty Inter- national, Caritas/Katolska kyrkan, Deltastiftelsen, Ersta Diakoni, FARR (Flyktinggrupp- ernas och asylkommittéernas riksråd), Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Föreningen Läkare mot Aids, Hiv-Sverige, HMR, IFMSA-Sweden, LO, Läkare i Världen, Läkare Utan Gränser, Papperslösa Stockholm, Rosengrenska kliniken för gömda flyktingar, Rädda Barnen, Röda Korset, Svenska barnläkarföreningen, Svenska barnmorskeförbundet, Svenska Logopedför- bundet, Svensk sjuksköterskeföreningen, Sveriges kristna råd, Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund, TCO och Vårdförbundet. Utöver dessa stöds initiativet av Psykiatriska Riksföreningen, Riksföreningen för skolsköterskor, Riksföreningen för sjuksköterskor inom urologi (RSU), Svenska Helsingforskommittén för mänskliga rättigheter, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Förbundet för Kristen Humanism och Samhällssyn (KHS), Antirasistiska Akademin (ArA), UNICEF Sverige, Immigranternas Riksförbund, Sveriges Tandläkarförbund, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, White Ribbon Alliance for Safe Motherhoood Sweden, Tinnerökliniken, Liljegrenska frivillignätverk i Varberg och Röda Korsets Ungdomsförbund. För framställningar till utredningen, se avsnitt 1.3.

269

Problembeskrivning

SOU 2011:48

en framställning8 till utredningen har en rad yrkesorganisationer upprepat detta krav (se även avsnitt 2.6).

Den oklarhet som berörs ovan påverkar vårdpersonalen men kan framför allt antas skapa osäkerhet hos de vårdsökande. Från de en- skilda patienternas sida måste det betraktas som negativt att det råder oklarhet i fråga om vilken hälso- och sjukvård som man kan för- vänta sig att få vid behov.

Att nu gällande regelverk är utformat så att barn och vuxna inom de olika grupperna asylsökande och papperslösa personer har olika tillgång till vård9 skapar ytterligare osäkerhet och oklarhet. Det har från flera håll10 påtalats att det faktum att vuxna i de aktuella grup- perna har en mer begränsad tillgång till vård än barn påverkar barnen på ett negativt sätt på så vis att de i praktiken inte får den vård som de borde erbjudas. Föräldrarnas eller vårdnadshavarnas hälsotillstånd återspeglar sig också i barnen. Barn till en förälder eller vårdnads- havare som inte mår bra har ofta själv ett sämre hälsotillstånd än barn som lever med en förälder eller vårdnadshavare med god hälsa.

Utredningens direktiv talar om att barnens behov ska uppmärk- sammas särskilt. Barn är en utsatt grupp och situationen att leva som asylsökande eller papperslös person torde göra gruppen extra ut- satt. Därtill kommer att ett barn allra oftast inte kan påverka sin situation eller sin vistelse och därmed inte på något sätt kan lastas för att han eller hon befinner sig i Sverige utan tillstånd. Företrädare för bl.a. frivilligorganisationerna har för utredningen påtalat att asyl- sökande och papperslösa barn och ungdomar ofta får ta ett stort ansvar för föräldrar och släktingar i vårdsituationen, eftersom det oftast är barnen som kan göra sig förstådda på svenska och därför får agera tolk. Föräldrarna/vårdnadshavarna känner ofta inte heller till att barnen faktiskt ska erbjudas vård och tar dem därför inte till vårdinrättningar när de blir sjuka eller skadade. Trots att barnen for- mellt sett ska erbjudas vård innebär således begränsningen av vården för vuxna i realiteten således i vissa fall också en begränsning för barnen. I praktiken innebär detta att barn i de aktuella grupperna alltså behöver utstå betydligt mer än bosatta barn innan de får hjälp.

8Utredningens dnr S 2010:01/2011/34.

9Se avsnitt 2.4.3 – delar av gruppen papperslösa barn, nämligen barn under 18 år som har varit asylsökande har samma tillgång till hälso- och sjukvård som bosatta barn.

10Se exempelvis PICUM: PICUM’s Main Concerns about the Fundamental Rights of Un- documented Migrants in Europé, 2010, publicerad på http://www.picum.org/sites/default/ files/data/Publications/Annual%20Concerns%202010%20EN.pdf, Lyssna på oss! Rapport om barns upplevelser som asylsökande i Sverige, UNICEF, 2007 och Wheeler, M.: Children Of Undocumented Parents May Be At Higher Developmental Risk, 2009, University of California, publicerad på http://www.medicalnewstoday.com/articles/157457.php

270

SOU 2011:48

Problembeskrivning

Barnkonventionen innehåller förutom artiklar om rätten till vård också artiklar som innebär att konventionsstaterna ska vidta lämp- liga åtgärder för att minska spädbarns- och barnadödligheten och säkerställa tillfredsställande hälsovård för mödrar före och efter för- lossningen.11 Eftersom tillgången till sådan vård är begränsad, framför allt för papperslösa kvinnor, innebär det att barnen till sådana kvin- nor utsätts för risker på ett sätt som enligt utredningens bedömning möjligen inte är förenliga med ambitionerna i Barnkonventionen.

Ur ett barnrättsligt perspektiv kan den bristande tillgången till och tillgängligheten av hälso- och sjukvård för de aktuella grupper- na utgöra även andra problem. Socialstyrelsen har särskilt lyft fram12 att det förekommer att personal inom vården är osäkra på rutinerna och tillvägagångssättet i de fall patienten är ett barn till papperslösa föräldrar. Detsamma gäller vid papperslösa kvinnors förlossningar. I förlängningen kan detta innebära att ett nyfött barn aldrig regi- streras och därmed inte existerar i juridisk mening. Detta får stora konsekvenser eftersom det innebär att barnet i praktiken inte kan ta del av sina rättigheter i Sverige, men kanske inte heller i föräldrar- nas hemland, om av- eller utvisning sker dit och någon dokumen- tation över barnet inte kan uppvisas. I artikel 7 i Barnkonventionen anges att varje barn har rätt att registreras efter födelsen, har rätt till ett namn och ett medborgarskap. Den situation som beskrivs ovan kan inte anses tillfredsställande ur ett barnrättsligt perspektiv. Att barnet inte förekommer i något formellt personregister innebär också att han eller hon blir extremt utsatt. Skulle barnet exempelvis för- svinna, utsättas för våld eller t.o.m. dödas, finns inga bevis för att barnet ens existerar eller har existerat.

De olika uttryck och begrepp för olika vårdnivåer som används i lagstiftningen – ”akut vård”, ”vård som inte kan anstå”, ”omedelbar vård” osv. – har som tidigare sagts uppgetts skapa oklarheter i fråga om vilken vård som i den konkreta vårdsituationen ska erbjudas och i vilken omfattning denna vård eventuellt är subventionerad (jfr avsnitt 3.5). I den konkreta vårdsituationen har dessa uttryck och begrepp – förutom att skapa otydligheter – ingen helt avgörande betydelse för vilken medicinsk vårdinsats som de facto görs. Vård- personalen försöker att med utgångspunkt i den enskildes medicinska behov och efter en samlad bedömning av patientens hela situation ge en vård som är i samklang med patientens medicinska behov, i

11Artikel 24 i Barnkonventionen.

12Socialstyrelsen: Social rapport 2010, s. 284 ff.

271

Problembeskrivning

SOU 2011:48

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och i enlighet med de prioriteringar som gäller för vården som helhet.

Företrädare för Migrationsverket har för utredningen beskrivit att det är mycket vanligt att en utlänning som kommer till Sverige ändrar status – ibland flera gånger – under sin vistelse här. Han eller hon kan exempelvis komma till Sverige som asylsökande person, få avslag på sin asylansökan och ändå bestämma sig för att stanna kvar i landet, fast då utan ha nödvändiga tillstånd för det. Han eller hon blir då i praktiken en papperslös person och ska inte längre er- bjudas någon subventionerad vård.13 Det kan därefter förekomma att personen i fråga – efter preskriptionstidens utgång14 – lämnar in en ny ansökan om asyl och att han eller hon då blir asylsökande person igen. Därefter kan det förekomma att personen i fråga faktiskt får bifall till sin ansökan och får uppehållstillstånd, varefter han eller hon ju är att betrakta som bosatt.

Frivilligorganisationerna har för utredningen beskrivit att den omständigheten att den asylsökande eller papperslösa personen i vissa fall ska betala för vården också innebär en barriär mellan den vårdsökande och vården, eftersom en bristande betalningsförmåga kan innebära att man utestängs från vården. Det förekommer att papperslösa personer som ”i luckan” på vårdcentralen inte omedel- bart kan betala sin vårdavgift avvisas därifrån. Han eller hon kommer då aldrig i kontakt med vårdpersonal och blir därmed aldrig medi- cinskt undersökt eller bedömd. Detta förekommer trots att de flesta lokala och regionala riktlinjerna som finns i dag talar om att ingen ska hindras från att få bli medicinskt bedömd på grund av bristande betalningsförmåga och att betalningen och formerna för den är något som får komma i andra hand.

Av det som utredningen kunnat se är oklarheten i tillgången till vård och de ekonomiska aspekter som nyss nämndes sannolikt de största barriärerna mellan patienterna och vården i de fall som här är aktuella. Därutöver förekommer mer allmängiltiga barriärer, som egentligen inte har med själva regleringen av tillgången till vård att göra. Bland dessa har det för utredningen talats om språkbarriärer och kulturella aspekter. Möjligen skulle sådana barriärer kunna på- verkas av informationsinsatser. Utredningen ser också skillnaden i tillgång till vård mellan olika landsting som ett problem, inte minst

13Detta gäller såvida han eller hon inte är under 18 år. Sådana papperslösa, som är f.d. asyl- sökande, ska erbjudas vård på samma sätt som övriga barn som är bosatta i landstinget.

14Enligt 12 kap. 22 § utlänningslagen upphör ett beslut om avvisning eller utvisning som inte har meddelats av allmän domstol fyra år efter det att beslutet vann laga kraft.

272

SOU 2011:48

Problembeskrivning

ett rättssäkerhetsproblem. En patient kan således få eller inte få till- gång till vård beroende på var han eller hon vistas. Även lokalt inom samma ort kan tillgången variera, beroende på vem den vårdsökan- de möter vid sin kontakt med vården. En sådan ordning riskerar att leda till att rena tillfälligheter avgör om patienten möter vård- personal som tolkar vårdbehovet generöst och inte avvisar veder- börande från vården på grund av den vårdsökandes bristande betal- ningsförmåga eller om patienten möter en vårdgivare som är mer rigid eller kanske t.o.m. negativt inställd till personer ur de aktuella grupperna. Det förekommer givetvis personer med en främlings- fientlig inställning inom vården, precis som det kan göra på alla andra områden i samhället. Den senare problematiken är också föremål för diskrimineringsombudsmannens intresse (se 4.4.1).

Många som möter papperslösa familjer med barn ställs inför etiska konflikter på grund av den underrättelseskyldighet som innebär att socialtjänsten i vissa fall ska anmäla till polisen när de vidtar en åt- gärd för en person som inte har uppehållstillstånd.15 Konflikten har, enligt uppgift, många gånger fått till konsekvens att hälso- och sjuk- vården inte uppfyllt sin skyldighet enligt socialtjänstlagen (2001:453) att anmäla att barn riskerar att fara illa, eftersom man känt sig osäker på i vad mån informationen kan föras vidare till polismyndigheten. Det har också rent allmänt upplevts som oklart i vilka situationer som denna underrättelseskyldighet gäller, vilket skapat osäkerhet i vård- situationen.

Utredningen om rätt till skolgång m.m. för barn som vistas i landet utan tillstånd föreslog i sitt slutbetänkande Skolgång för alla barn (SOU 2010:5) att underrättelseskyldigheten skulle avskaffas för såväl skola som socialtjänst.16 I sitt remissvar17 över nämnda be- tänkande tillstyrkte Socialstyrelsen att underrättelseskyldigheten skulle avskaffas för såväl skola som socialtjänst samt anförde att frågan om socialnämndens uppgiftsskyldighet borde utredas vidare.

Frågor om rätt att ta del av det sociala välfärdssystemet har även tidigare varit föremål för statliga utredningar och överväganden i lagstiftningssammanhang.18 De problemställningar som lyfts fram av dessa utredningar, framför allt frågan om en person som inte har rätt att vistas i landet ändå ska ha rätt att utnyttja skattefinansierade institutioner och hur frågan om mänskliga rättigheter ska beaktas i

15Socialstyrelsen: Social rapport 2010, s. 286.

16SOU 2010:5 s. 95 f. I sammanhanget kan noteras att det inte föreligger någon underrätt- elseskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal enligt utlänningsförordningen (UtlF).

17Socialstyrelsen, dnr 4648/2010.

18Se kapitel 4.

273

Problembeskrivning

SOU 2011:48

sammanhanget, kan i hög utsträckning anses ha bärighet även på denna utrednings uppdrag.

Att rätten till vård för de för denna utredning aktuella grupp- erna är begränsad har av många påtalats som en brist och att nu- varande ordning innebär att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden att respektera rätten till bästa möjliga hälsa till alla och mänskliga rättigheter (jfr också 3.4). Som fram- gått av redogörelsen för gällande rätt finns det grupper av barn som i dag inte erbjuds någon hälso- eller sjukvård i Sverige, vilket har ansetts resa frågetecken när det gäller Sveriges efterlevnad av FN:s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen).19

Att vissa grupper av personer som vistas i landet inte tas emot inom hälso- och sjukvården har också ansetts innebära starka be- gränsningar i fråga om möjligheter att upptäcka exempelvis våld i nära relationer.20 Begränsningar i detta avseende kan också innebära svårigheter när det gäller att upptäcka offer för människohandel (trafficking) och andra brott som typiskt sett drabbar kvinnor. Även denna omständighet har av framför allt frivilligorganisationerna på- talats som en oönskad konsekvens av rådande reglering.

Dagens statliga ersättning till landstingen för deras kostnader för vården av asylsökande personer skiljer mellan olika grupper av utlän- ningar när det gäller hälsoundersökning till asylsökande personer. Landstingen har enbart skyldighet att erbjuda hälsoundersökning till asylsökande och vissa övriga grupper av utlänningar.21 Ur smitt- skyddssynpunkt har det framförts som negativt och inkonsekvent att övriga utlänningar som kommer till Sverige i avsikt att stanna här inte får möjlighet att komma till sjukvården för undersökning och sjukvårdsinformation i samband med inflyttning. Det har också an- förts22 att denna bristande konsekvens har visat sig i ökande smitt- spridning av t.ex. TBC och HIV inom migrantgrupper från vissa länder.

Som framgått av redogörelsen i kap. 3 finns i dag en särreglering när det gäller den vård som erbjuds asylsökande personer genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl., medan

19Detta gäller papperslösa barn som inte tidigare varit asylsökande utan vistas utan nödvän- digt tillstånd i landet utan att vid något tillfälle ha gett sig till känna.

20Muntlig uppgift till utredningen från Röda Korset, Stockholm.

21Jfr 4 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Se även Hultgren, M.: Strukturfel inom vården missar hivfall bland asylsökande, Smittskydd, nr 5–6 2010, publi- cerad på http://www.smittskyddsinstitutet.se/smittskydd/arkiv/2010/nr-5-6-2010/strukturfel- inom-varden-missar-hivfall-bland-asylsokande/.

22Se exempelvis Socialstyrelsen: Smittskydd 2010 – en lägesrapport, publicerad på http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18304/2011-4-5.pdf.

274

SOU 2011:48

Problembeskrivning

den vård som erbjuds papperslösa personer regleras i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Att reglera tillgången i två olika lagar anses också bidra till oklarhet bl.a. eftersom vårdnivåerna är olika. Frågan om särreglering när det gäller vård som eventuellt ska erbjudas asyl- sökande och papperslösa personer kommer närmare att diskuteras i kapitel 8.

6.3.2Synpunkter från FN-organ

FN:s tidigare specialrapportör för rätten till bästa möjliga hälsa, Paul Hunt, besökte år 2006 Sverige i syfte att undersöka hur man arbetar nationellt och internationellt för att varje enskild individ ska tillförsäkras rätten till bästa möjliga hälsa. Rätten till hälsa under- söktes mot bakgrund av två relaterade teman: fattigdom och rätten till hälsa samt diskriminering/stigma och rätten till hälsa. Slutsatser från besöket lämnades i en rapport23, vilken presenterades i februari 2007.

Rapporten var resultatet av ett analysarbete i vilket, förutom Paul Hunt, fem andra experter bidrog, varav en läkare med juridisk kompetens, en svensk jurist och flera experter på mänskliga rättig- heter, folkrätt och folkhälsa m.m.24

En av de frågor som Paul Hunt belyste var asylsökande och pap- perslösa personers situation och deras tillgång till hälso- och sjuk- vård. I rapporten konstaterades att levnadsstandarden, medborgarnas hälsonivå och kvalitén på hälso- och sjukvården i Sverige är bland de bästa i världen. Emellertid hade under besöket framkommit att skillnader i tillgång till vården rådde mellan olika landsting och regioner och att det inte var alla berörda aktörer som var medvetna om rätten till bästa möjliga hälsa som mänsklig rättighet. Detta framstod, enligt Paul Hunt, som särskilt förvånande mot bakgrund av den aktiva roll som Sverige har tagit på sig internationellt när det gäller implementeringen av och skyddet för mänskliga rättigheter. Enligt Paul Hunt kunde det därför finnas fog för slutsatsen att Sverige nationellt inte lever upp till vad man vill ålägga andra länder.

23Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, Paul Hunt, Mission to Sweden, 2007, A/HRC/4/28/Add.2.

24En beskrivning över Paul Hunts mandat och arbetssätt finns publicerad på http://www.essex.ac.uk/human_rights_centre/research/rth/rapporteur.aspx. Vidare finns redo- görelser över utfört arbete av Enheten för rätten till hälsa som Paul Hunt ledde vid University of Essex, på http://www.essex.ac.uk/human_rights_centre/research/rth/projects.aspx och i avsnitt 3.2.

275

Problembeskrivning

SOU 2011:48

Paul Hunt anförde vidare i sin rapport att en grundläggande mänsklig rättighet, som rätten till bästa möjliga hälsa, ska kunna åt- njutas av alla utan åtskillnad och att detta är särskilt viktigt för ut- satta grupper. Förutom de begränsningar i tillgången till hälso- och sjukvård som finns för papperslösa personer – och som accentueras av finansieringskravet – påtalade Paul Hunt att även hemlösa svenska medborgare kunde ha svårt att få tillgänglighet till vården på grund av att de saknar en fast adress. De svårigheter och begränsningar som dessa utsatta grupper har är enligt Paul Hunt oförenliga med grund- läggande rättigheter till hälsa, inklusive jämlikhet och icke-diskrimi- nering. I sammanhanget påtalade Paul Hunt särskilt att det under hans besök hade framkommit att Sveriges inställning i frågan inte i första hand berodde på ekonomiska faktorer. Han ansåg därför att svensk lagstiftning och praxis inte stod i överensstämmelse med folk- rätten, utan kunde betraktas som diskriminerande. Avslutningsvis menade Paul Hunt att den svenska regeringen borde överväga om inte asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas hälso- och sjukvård på samma villkor som svenska medborgare eftersom den nuvarande regleringen försätter den medicinska personalen i svåra situationer.

Barnrättkommittén (CRC) i Genève som är FN:s övervaknings- kommitté för konventionen om barnets rättigheter (Barnkonven- tionen) påtalade redan år 199925 situationen för ”gömda” barn i Sverige och rekommenderade Sverige att ompröva sin politik i syfte att utöka tillgänglig service för sådana barn utöver akut hälso- och sjukvård. Kritiken upprepades av kommittén år 200526 och år 200927.

Även FN:s specialrapportör om våld mot kvinnor, Yakin Ertürk, har i sin rapport28 år 2007 från ett besök i Sverige lyft fram att kvin- nor som utan tillstånd vistas i Sverige är särskilt sårbara när det gäller risk att bli utsatta för våld. De rekommendationer som lämnas i rapporten syftar emellertid i första hand till att stärka arbetet för jämställdhet och skydd för utsatta kvinnor och talar inte särskilt om tillgången till hälso- och sjukvård.

25UN Committee on the Rights of the Child (CRC), Concluding Observations: Sweden,

10May 1999, CRC/C/15/Add.101.

26UN Committee on the Rights of the Child (CRC), Initial Reports of State Parties Due in 2005, Sweden, 10 July 2006, CRC/C/OPAC/SWE/1.

27UN Committee on the Rights of the Child (CRC), Concluding Observations: Sweden,

12June 2009, CRC/C/SWE/CO/4.

28Report of the Special Rapporteur on violence against women, Yakin Ertürk, Mission to Sweden, A/HRC/4/34/Add.3.

276

SOU 2011:48

Problembeskrivning

6.3.3Utredningens iakttagelser – hälso- och sjukvårdens dolda och ”gråa” verksamhet

Under utredningens gång har utredningen besökt flera av de mot- tagningar som frivilligorganisationerna driver och som ger vård åt papperslösa och andra personer som inte kan eller, på grund av rädsla för upptäckt, vågar få vård inom den offentligt finansierade vården. Utredningen har också, som nämnts inledningsvis, haft ett stort antal kontakter med enskilda personer som arbetar nära denna grupp (för en redogörelse av utredningens arbete, se avsnitt 1.2). Den bild som träder fram av denna frivilliga verksamhet, som utredningen valt att kalla ”gråa” mottagningar, är att den bedrivs av personer med ett mycket stort engagemang för de asylsökande och papperslösa per- sonernas situation. De aktiva är personer som antingen fortfarande är verksamma inom den offentliga vårdverksamheten, är anställda av frivilligorganisationerna eller arbetar med detta på sin fritid eller som är pensionerade. När det gäller det fysiska medicinska omhänder- tagandet och undersökningar ställer således de flesta av dessa per- soner upp gratis, på helt frivillig basis. Det är dock vanligt förekom- mande, liksom inom all annan hälso- och sjukvård, att patienten kan behöva genomgå undersökningar, analyser eller medicinska under- sökningar som kräver särskild utrustning som inte finns på dessa mottagningar. Detsamma gäller behandlingar vilka kräver läkemedel eller material av annat slag. De läkemedel som finns på mottagning- arna har ofta donerats dit av exempelvis dödsbon.

Det har emellertid också för utredningen beskrivits att många av de åtgärder som nämnts ovan också utan ersättning från vare sig patienten eller annan utförs på vårdpersonalens ordinarie arbetsplats, under eller t.o.m. utom ordinarie arbetstid och med nyttjande av utrustning som finns där – vanligen med verksamhetschefens goda minne och kanske även helt i linje med de lokala riktlinjer som lands- tinget beslutat om i brist på tydlig lagstiftning. Det sagda innebär i praktiken att offentligt finansierade resurser tas i anspråk för att ge den vård som vårdpersonalen utifrån sin yrkesetik anser sig mora- liskt skyldiga att utföra, men som enligt svensk lagstiftning fullt ut ska ersättas av patienten. Det har också förekommit att landsting inte drivit in skulder enligt utställda fakturor för papperslösa personers kostnad för vård. Även om detta för vårdpersonalen framstår som ett moraliskt och etiskt riktigt handlande är det i strid med den nuvarande lagstiftningen. Detta innebär i sin tur att en del, om än relativt liten sådan, av den offentligt finansierade vården aldrig kan

277

Problembeskrivning

SOU 2011:48

bli föremål för någon myndighetskontroll, inte ens internkontroll. Någon revision rörande förbrukade medel kan inte göras. Dessa bokförs inte på korrekt sätt eller blir inte föremål för någon bok- föring alls. Den lämnade vården kan varken utvärderas, följas upp eller kvalitetsgranskas eftersom sedvanlig patientdokumentation inte heller sker. Patientsäkerhetsaspekter blir således inte heller tillgodo- sedda på det sätt som förutsätts i bl.a. patientsäkerhetslagen (jfr avsnitt 2.6).

Den beskrivna ordningen kan inte på något sätt betraktas som tillfredsställande.

6.3.4Sammanfattning av iakttagelser och synpunkter

Kritiken mot den nuvarande ordningen skulle, mot bakgrund av vad som redovisats ovan, kunna sammanfattas enligt följande.

•Nuvarande ordning bygger på ett regelverk som är rättsligt otyd- ligt och som ställer vårdpersonalen inför svåra bedömningar i konkreta vårdsituationer i vardagen när de möter asylsökande och papperslösa patienter. Det är ibland rena tillfälligheter som avgör om en sådan patient får vård eller inte.

•Nuvarande ordning medför att vårdpersonal ofta hamnar i kon- flikt med de etiska riktlinjer som gäller för deras yrkesroll, vilket i sig utgör ett problem ur arbetsmiljösynpunkt.

•Att barn och vuxna ur samma patientgrupp erbjuds hälso- och sjukvård på olika premisser skapar oklarhet och bidrar i praktiken till att barn inte får vård i den omfattning de ska erbjudas efter- som de som oftast är beroende av de vuxna för att rent fysiskt ta sig till vården.

•Nuvarande ordning har brister ur ett patientsäkerhetsperspektiv när det gäller asylsökande och papperslösa personer. Eftersom vårddokumentationen inte görs enligt gängse norm inom hälso- och sjukvården kan uppföljning av vården inte göras.

•Begränsningarna i tillgängligheten till hälso- och sjukvård för de asylsökande och papperslösa personerna är negativa ur smittsprid- ningssynpunkt.

•Det har hävdats att Sverige med den nuvarande regleringen inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som gjorts –

278

SOU 2011:48

Problembeskrivning

bl.a. när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa åt alla. Detta sam- tidigt som regeringen uttryckligen sagt att Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna och att ambi- tionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska imple- menteras och efterlevas fullt ut i alla världens länder och rege- ringens långsiktiga mål är att säkerställa full respekt för de mänsk- liga rättigheterna i Sverige (skr. 2005/06:95).29

•Den nuvarande regleringen av bl.a. vårdpersonalens uppgifts- skyldigheter till andra myndigheter (bl.a. till socialtjänsten och polisen) gör att människor av rädsla för upptäckt och avvisning ur landet inte kommer till hälso- och sjukvården. Detta för- svårar upptäckten av allvarliga och i vissa fall smittsamma sjuk- domar och av våld i nära relationer och annan brottslighet som riktas mot personer i de aktuella grupperna.

•Den hälso- och sjukvård som framför allt de papperslösa perso- nerna får i dag bedrivs utan insyn, vilket innebär att den inte kan bli föremål för tillsyn, revision, kvalitetskontroll eller annan granskning på sätt som sker med resten av vårdverksamheten. Vården bekostas också i praktiken i viss utsträckning av offent- liga medel.

6.4Särskilt om s.k. push- och pull-faktorer

6.4.1Inledning

Många av de synpunkter som redovisas i detta kapitel är sådana som bygger på uppfattningen att asylsökande och papperslösa personer bör ges en utökad tillgång till hälso- och sjukvård. I debatten finns även de som är av motsatt uppfattning, vilket bl.a. kommit till ut- tryck i debatter i riksdagen (se kapitel 4). Ett vanligt argument för att begränsa tillgången och tillgängligheten till hälso- och sjukvård för personer som inte är bosatta i landet är farhågan att detta skulle kunna medföra störningar av den reglerade invandringen och att det skulle kunna öka antalet personer som vistas i landet utan tillstånd.

I utredningens direktiv talas också om att en viktig utgångs- punkt för arbetet är att utredarens samlade förslag inte får ha en negativ inverkan på asylprocessen respektive asylmottagandet eller att det bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar i landet

29 Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (Skr. 2007/08:109 s. 5).

279

Problembeskrivning

SOU 2011:48

utan nödvändiga tillstånd. Förslagen får enligt direktiven inte heller bidra till att fler personer väljer att hålla sig undan verkställigheten av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller få negativa konsekvenser för den reglerade invandringen i övrigt.

Mot bakgrund av de krav som uppställts i direktiven är det av intresse att försöka identifiera vilka faktorer som kan antas ha bärig- het på viljan att dels ta sig till Sverige, dels uppehålla sig här utan nödvändiga tillstånd. Det är framför allt av intresse att se i vad mån tillgången till hälso- och sjukvård kan antas bidra till att människor kommer till just Sverige. Det har i sammanhanget också ett intresse att penetrera frågan i vad mån avsaknaden av tillgång till hälso- och sjukvård kan antas medföra att en papperslös person väljer att lämna ett land där han eller hon vistas utan tillstånd.

6.4.2Forskning rörande push- och pull-faktorer

Det finns, i den omfattande teoribildningen om migration, ett stort och varierande antal faktorer som teoretiskt anses påverka om en flyttning från ett land till ett annat kommer till stånd eller inte.30 Dessa faktorer kan vara på en alltifrån individuell till övergripande samhällelig nivå. På det individuella planet kan önskan om en för- bättrad privatekonomi ligga bakom beslutet att flytta medan en övergripande faktor till migrationsströmmar mellan två länder kan vara stora skillnader i inkomstnivå och levnadsstandard. På det indi- viduella planet kan det också handla om negativa förhållanden som trakasserier från politiska motståndare och på det övergripande planet om att landet har ett odemokratiskt styre eller att dess rätts- apparat inte har kapacitet att skydda enskilda medborgare.

Inom migrationsforskningen31 talar man ofta om s.k. push- och pullfaktorer. Med detta avses faktorer som kan påverka en individ att lämna sitt hemland (push-faktor) respektive ta sig till ett speci- fikt annat land (pull-faktor). Inom frivilligorganisationer och bland individer som arbetar för bl.a. papperslösa personers rätt till vård används dock begreppet pushfaktor – såväl i Sverige som inom Europa – i betydelsen faktor som kan få en individ att lämna ett asyl-

30SOU 2010:40 s. 51 ff.

31Se exempelvis Lee, E S (1961): A theory of migration. Demography nr. 3 redovisad i Del- betänkande av Kommittén för cirkulär migration och utveckling SOU 2010:40.

280

SOU 2011:48

Problembeskrivning

land, exempelvis stränga regler kring olika tjänster som vård, utbild- ning och sociala tjänster.32

Det bör också nämnas att man inom Migrationsverket valt att inte använda begreppen push- och pullfaktorer, eftersom verket anser att det kan förmedla en bild av migrationen som något nega- tivt och ovälkommet. Migrationsverket anser i stället att migra- tionen bör ses som en möjlighet och för de enskilda en rättighet när det gäller att söka skydd. Såvitt denna utredning har kunnat be- döma är emellertid push- och pullfaktorer ett vedertaget begrepp inom migrationsforskningen. Utredningen har därför valt att an- vända sig av begreppen i framställningen.

Sett utifrån push- and pullfaktorerna tar individen ställning till ett antal faktorer i sitt ursprungsland när han eller hon överväger att migrera. En del av dessa faktorer är positivt laddade och talar för att individen kommer att stanna kvar i sitt ursprungsland (exem- pelvis att familjemedlemmar och vänner är kvar i landet). Andra är negativa och kan påverka individen att lämna landet (exempelvis förföljelse eller låg levnadsstandard). Det finns därutöver givetvis faktorer som den enskilde är likgiltig inför och dessa påverkar inte beslutet i någon riktning. På motsvarande sätt som i hemlandet finns det ett antal positiva, negativa och likgiltiga faktorer i omvärlden som påverkar beslutet att flytta eller inte. Detsamma gäller vid be- slutet om vart man vill flytta. Det kan exempelvis finnas olika for- mer av kostnader och administrativa hinder som omöjliggör eller försvårar möjligheterna att flytta till ett visst land.

En central aspekt för att förstå besluten bakom en persons migra- tion utifrån push- and pullfaktorerna är graden av frivillighet vid flyttningen. En annan aspekt som brukar anses påverka den indi- viduella migranten är till vilken grad han eller hon accepteras i det nya landet. Detta kan uttryckas som att utlänningen får arbetstill- stånd, rätten att rösta i lokala val, tillgång till socialt skyddsnät, möjlighet att förvärva medborgarskap etc. Andra faktorer som är av intresse när det gäller hur den utländska personen accepteras i ankomstlandet kan vara förekomsten av diskriminering och rasism samt den allmänna attityden till invandrare i samhället.

Ytterligare en aspekt på migration är frågan om vem som mig- rerar. Av statistik som tagits fram av Kommittén för cirkulär migra- tion (CiMU) framgår att det framför allt är yngre personer som

32 Publicerad på http://www.lakareivarlden.org/sv/livs-ordf%C3%B6randes-%C3% B6ppningstal-i-kulturhuset Hämtad 2010-09-29.

281

Problembeskrivning

SOU 2011:48

migrerar.33 Detta är en iakttagelse som bekräftats av de frivillig- organisationer som utredningen varit i kontakt med. En vedertagen föreställning är att migranter vanligen har en starkare initiativkraft och drivkraft att förbättra sin livskvalitet än de som inte flyttar. I regel är det inte heller de fattigaste och mest resurssvaga som mig- rerar.

I en studie som utförts på uppdrag av brittiska Home Office34 gjordes följande iakttagelser när det gäller de bevekelsegrunder en asylsökande har i beslutsprocessen att söka sig till ett visst land.

I de allra flesta fall fokuserar migranten mer på skälet för av- resan från hemlandet än på vart han eller hon ska resa. De faktorer som kan betecknas som pushfaktorer från hemlandet måste med andra ord vara ganska starka för att migration ska ske.

I fråga om personliga val när det gäller mottagarland konstateras i den brittiska rapporten att många individer har mycket små val- möjligheter i fråga om vilket land de ska resa till. Detta gäller särskilt personer som får lämna sitt hem hastigt och som inte har haft möj- lighet att planera sin avresa. Ofta är det i sådana fall rena tillfällig- heter som avgör vilket land de hamnar i. Många av dessa migranter reser med hjälp av s.k. agenter eller människosmugglare. De får helt enkelt resa till det land som denna person beslutar. Detta val styrs i sin tur ofta av personliga kontakter och nätverk som agenten har och är ofta beroende av var det är enklast för migranten att ta sig in. I studien poängteras också att många utomeuropeiska medborgare har uppfattningen att de tar sig till ”Europa” eller ”ett västerländskt land” och inte till ett specifikt europeiskt land.

Andra aspekter som har ansetts viktiga när det gäller urvalspro- cessen är banden som finns mellan ursprungslandet och mottagar- landet (exempelvis gamla kolonialband), uppfattningar om mottagar- landets ekonomi, samhälle och asylpolitik, hur enkelt det är att ta sig till mottagarlandet, men också rena tillfälligheter under resan.

De ovan nämnda faktorerna skiljer sig som nämndes inlednings- vis åt beroende på hur uppbrottet från hemlandet har varit. För per- soner som tvingats fly med kort varsel är möjligheten att resa till just det utpekade landet och tillfälligheter under resan de viktigaste skälen till varför man hamnar där man gör. För personer som har möjlighet att planera sin resa är förhållandena i mottagarlandet av större betydelse när det gäller valet av land. För samtliga personer

33Cirkulär migration och utveckling (SOU 2010:40) s. 23.

34Home Office Research Study 243: Understanding the decision-making of asylum seekers, July 2002.

282

SOU 2011:48

Problembeskrivning

som flyr anses dock den viktigaste faktorn vara närvaron av vänner, familj och landsmän i mottagarlandet.

Mottagarlandets asylpolitik och faktorer som har beröring med mottagandet har angetts ha mindre betydelse när det gäller att välja land. Bland dessa faktorer ingår tillgången till hälso- och sjukvård. Den brittiska rapporten drar slutsatsen att fynden i undersök- ningen starkt talar emot den bild som ofta målas upp i brittisk media om att utlänningar som kommer till landet behandlas för välvilligt och att många sökt sig till dit enbart för att utnyttja det generösa mottagandet.

I ett par studier35 som rör asylsökande i Nederländerna drogs också slutsatsen att många asylsökande inte sökte sig till Neder- länderna specifikt utan snarare till något som uppfattades som ett västerländskt land. I de fall migranten aktivt hade sökt sig till Nederländerna berodde det antingen på att den agent som hade organiserat resan hade gjort valet, migranten hade familj eller vänner där, migranten uppfattade att landet var en demokrati eller att han eller hon trodde sig kunna ha framgång med en asylansökan där. I studien framhölls också att en distinktion måste göras mellan per- soner som reser med hjälp av en agent och personer som reser utan sådan hjälp. Agenter är ofta den som avgör vilket land personen slutligen hamnar i.

I en motsvarande studie36 rörande asylsökande i Kanada bekräf- tades bilden av att de asylsökande själva ofta hade mycket litet in- flytande över valet av destination på grund av s.k. naturliga barriärer, såsom ekonomiska aspekter, avsaknad av resedokument, visumtvång och förhållanden vid inresan i det mottagande landet. Även uppfatt- ningar om mottagandelandet hos den enskilde angavs emellertid kunna spela in.

I studien från Kanada konstaterades också att det inte är ovan- ligt att personer som lämnar sina hemländer väljer att resa till länder som är belägna långt borta från hemlandet. Framför allt fyra viktiga skäl för detta kunde identifieras. För det första antogs det att grann- länder (till hemlandet) kunde antas ha en lägre toleransnivå mot sina grannländers medborgare. För det andra uppfattades grannländer ofta som farliga eftersom de kunde antas ha motsvarande förhållanden

35Doornheim and Dijkhoff, 1995, Toevlucht zoeken in Nederland (148), Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum, Justitie, Gouda Quint, Arnhem; och Bijleveld and Taselaar, 2000, Motieven van Asielzoekers om naar Nederland te komen; verslag van een expert meting, Ministry of Justice, Netherlands).

36Barsky, R.F. (2000) Arguing and Justifying: Assessing the Convention Refugees’ Choice of Moment, Motive and Host Country, Ashgate, Aldershot.

283

Problembeskrivning

SOU 2011:48

som landet man hade lämnat. För det tredje kunde det misstänkas att ett grannland med goda politiska relationer till hemlandet inte var attraktivt vid en flykt. För det fjärde kunde grupperingar av landsmän i ett grannland både upplevas som positivt och som ett hot, innebärande fara för fortsatt förföljelse.

Som kunnat konstateras i kapitel 5 är det ofta vanskligt att dra alltför långtgående samlade slutsatser av internationella jämförelser och applicera dem direkt på svenska förhållanden eftersom för- hållandena i olika länder ofta skiljer sig åt på så många plan. Vid bedömningen av vilka slutsatser som kan dras av de refererade stu- dierna och som kan vara användbara för bedömningen av svenska förhållanden bör därför viss försiktighet iakttas, framför allt mot bakgrund av att migrationsströmmarna till de länder som studerats i de ovan refererade studierna (Storbritannien, Nederländerna och Kanada) ser annorlunda ut än migrationsströmmarna till Sverige. Som framgått av redogörelsen i kapitel 5 kommer man ofta till de angivna länderna av ekonomiska skäl, dvs. för att arbeta, och inte i första hand på grund av förföljelse och likande levnadsomständig- heter i hemlandet, även om sådana skäl också kan vara motivet. Det kan därför ofta antas vara andra skäl som ligger bakom migrationen till dessa länder. Trots denna iakttagelse kan de refererade studierna enligt utredningens uppfattning inte lämnas utan avseende när det gäller uttalanden om push- and pullfaktorer. Merparten av de gene- rella slutsatserna rörande dessa faktorer torde vara allmängiltiga vid alla typer av migration.

I en rapport37 som rör asylsökandes beslut att resa till Norge – ett av Sveriges grannländer och med stora likheter i kultur och sam- hällsbyggnad – konstateras att asylsökande själva rangordnar skälen för att komma till Norge enligt följande.

1.Säkerhet (mänskliga rättigheter, skydd, rättvis asylprocess)

2.Framtid (tillgång till arbetsmarknaden, skolgång för barn, välfärds- stat)

3.Nätverk

4.Migrations- och asylpolitik

5.Rykte/image

37 Brekke, J-P. och Five Aarset, M.: Why Norway? Understanding Asylum Destinations, Report (2009:012) Oslo: Institutt for samfunnsforskning, publicerad på http://www.socialresearch.no/Publications/Reports/2009/2009-012.

284

SOU 2011:48

Problembeskrivning

De två första pullfaktorerna, säkerhet och framtid, har i rapporten betecknats som allmängiltiga för samtliga nordvästliga europeiska länder. De tre sista faktorerna anses variera över tid och mellan olika länder. Av detta skäl dras i rapporten slutsatsen att en pullfaktor till ett visst land kan intensifieras och avta och inte behöver vara kon- stant.

Sammanfattningsvis kan en genomgång av den forskning som utredningen tagit del av och som gjorts rörande skälen för migra- tion sägas visa på att de valmöjligheter som personer som väljer att lämna sina hemländer har när de väljer destinationsland är begrän- sad av framför allt fyra skäl:

1.Många av individerna i gruppen tvingas lämna sina hemländer mycket hastigt och har därför begränsade möjligheter att planera sina resor.

2.Tillgången till pengar och resedokument spelar in i fråga om hur långt personen kan resa och på vilket sätt.

3.Transportnätverk, visumrestriktioner och andra immigrations- kontroller kan skapa en situation där vissa länder är tillgängliga och andra inte.

4.Migranter använder sig ofta av s.k. agenter (i vissa fall människo- smugglare) och det är i sådana fall oftast dessa personer som av- gör till vilket land migrationen sker. I sådana fall är de faktorer som väger tyngst oftast till vilket land agenten tror att personen lättast kan ta sig, vart det finns en efterfrågan och huruvida smugg- laren är knuten till ett nätverk som kan assistera.

När det gäller individer som varit i en situation där de haft möj- lighet att påverka valet av mottagarland, har den viktigaste para- metern i sammanhanget ansetts vara om personen i fråga har vänner eller familj i mottagarlandet. Därefter kommer omständigheter som att det i landet talas ett språk som personen behärskar, att det finns kulturella band mellan ursprungslandet och mottagarlandet (koloniala band) eller diverse andra faktorer. Det har också lyfts fram att utom- europeiska medborgare i regel utgår från att alla västerländska länder är moderna demokratier där man kan leva i frihet och som erbjuder möjlighet till anställning, utbildning och ”social klättring”, vilket anses skapa möjligheter för en bättre framtid.

Pushfaktorer, dvs. de omständigheter som får en person att lämna sin invanda miljö eller, i den mening som används av frivilligorga- nisationerna, som får en individ att lämna ett land som man flytt

285

Problembeskrivning

SOU 2011:48

till, har inte närmare redovisats ovan. Dock anges generellt, som an- gavs ovan, i de citerade undersökningarna att en pushfaktor från ett land måste vara betydligt starkare än den pullfaktor som det inne- bär för individen att stanna kvar i en känd omgivning. Det kan helt enkelt antas att om en individ ställs inför valet att stanna kvar i sitt hemland eller att lämna detta, är benägenheten större att stanna kvar om inte pushfaktorerna är väldigt starka. Det har också an- förts att avsaknaden av tillgång till hälso- och sjukvård i destina- tionslandet inte har någon större push-effekt för en papperslös per- son. Det spelar således ingen större roll för hans eller hennes beslut att fortsätta sin tillvaro som papperslös i landet eller att lämna det, utan det är andra faktorer som avgör om så sker.

När det gäller individer som inte kommer till destinationslandet som asylsökande utan som exempelvis arbetskraftsinvandrare är bil- den något annorlunda. Det kan därvid antas att förutsättningarna att få anställning och kunna försörja sig kan ha en avgörande bety- delse för valet av destinationsland.

Såvitt framgått har de olikheter som i dag finns i Europa när det gäller i vilken utsträckning olika länder erbjuder hälso- och sjuk- vård till asylsökande och papperslösa personer inte haft någon större inverkan på benägenheten att migrera, exempelvis till Sverige. Av redogörelsen i kapitel 5 framgår att Sveriges lagstiftning på om- rådet betraktas som relativt restriktiv. Trots detta är, som framgår i avsnitt 2.2.2, Sverige ett av de länder i Europa som tar emot flest asylsökande per år.

6.4.3Några lagändringar i Sverige – har de inneburit pull-faktorer?

I debatten i Sverige är det under senare år framför allt vid två till- fällen som farhågor har framförts för att en ändrad lagstiftning skulle kunna innehålla pullfaktorer för utlänningar att i utökad utsträck- ning komma till Sverige.

Det första tillfället uppstod i samband med utvidgningen av den europeiska unionen (EU) år 2006. Farhågor framfördes då att en stor mängd utländska medborgare skulle söka sig till Sverige för att komma i åtnjutande av det svenska socialförsäkringssystemet och socialtjänsten.

Det andra tillfället uppstod i samband med att abortlagen (1974:595) ändrades år 2008 så att även kvinnor som inte var bosatta i landet

286

SOU 2011:48

Problembeskrivning

skulle ges utökad möjlighet att få abort utförd i Sverige. Då på- talades risken för att en stor mängd utländska kvinnor skulle söka sig till Sverige för att få abort utförd, framför allt från geografiskt närliggande länder där abortlagstiftningen är mer restriktiv än i Sverige.

I sammanhanget bör också beaktas lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Det finns inget som antyder att denna lag, vilken ju innebar en uttrycklig kodifiering av det som tidigare var avtalsreglerat mellan staten och Sverige Kommuner och Landsting, gjorde att fler personer sökte asyl i Sverige eller bestämde sig för att vistas utan nödvändigt tillstånd i landet.

6.4.3.1Socialförsäkringarna och EU

År 2004 utvidgades den europeiska unionen till att omfatta även Polen, Estland, Lettland, Litauen, Ungern, Cypern, Tjeckien, Slovakien, Malta och Slovenien. I samband därmed uttrycktes oro för en om- fattande export av socialförsäkringsförmåner från Sverige till fram- för allt de nya EU-länderna.

I betänkandet EU:s utvidgning och arbetskraftens rörlighet (SOU 2002:116) presenterades resultatet av en utredning i syfte att se över just dessa frågor. I propositionen om EU:s utvidgning (prop. 2003/04:25) gjordes bedömningen att den svenska arbetsmarkna- den inte skulle komma att drabbas av några störningar till följd av att fri rörlighet tilläts för de nya medlemsstaternas medborgare. En tid senare anfördes emellertid (skr. 2003/04:119) att särskilda över- gångsregler beträffande de nya medlemsstaternas medborgare borde införas såvitt gällde tillstånd för att arbeta i Sverige. Skälet för detta krav var bl.a. rädslan att de svenska socialförsäkringsförmånerna annars skulle komma att utnyttjas och exporteras till andra länder. Särskilt familjeförmåner, som enligt de gällande bestämmelserna nu skulle betalas ut till barnfamiljer som flyttade inom unionen, till- drog sig intresse.

Försäkringskassan undersökte i en rapport38 på regeringens uppdrag utbetalningar under år 2006 av familjeförmåner med stöd av EU-lagstiftningen. I rapporten konstaterades att den största delen av utbetalningarna gått till barnfamiljer boende i Sverige, där en av föräldrarna arbetar i något annat EU-land, framför allt i något av grannländerna. Det var endast en liten del av det totala utbetalda

38 Försäkringskassan Analyserar 2007:10.

287

Problembeskrivning

SOU 2011:48

beloppet som hade gått till barnfamiljer bosatta i andra EU-länder. Farhågorna om massutbetalningar till de nya medlemsländerna som tidigare fanns har således inte besannats enligt rapporten. Någon ökning av utbetalningarna till de nya EU-länderna hade inte skett utan exportens andel av totalt utbetalt belopp hade tvärtom minskat sedan år 2004, då en tidigare undersökning hade gjorts.39

6.4.3.2Socialtjänsten och den fria rörligheten

På grund av farhågan för att utökningen av EU skulle kunna med- föra ett ökat inflöde av utlänningar till Sverige, i syfte att utnyttja den svenska socialtjänsten, tillsattes år 2004 en utredning med upp- gift att undersöka möjligheterna att begränsa rätten till bistånd en- ligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) för medborgare från ett annat EU-land som kommer till Sverige för att söka arbete. I uppdraget ingick även att utreda möjligheten att ha en kvalificeringsregel som innebär att endast den som vistas i Sverige under viss tid kan vara berättigad till bistånd enligt socialtjänstlagen.

Utredningen fann40 att bistånd enligt SoL utgör en sådan form av social hjälp som omfattas av begreppet sociala förmåner enligt förordning 1612/68.41 Enligt EU-domstolens rättspraxis omfattas migrerade personers rätt till socialt bistånd av EU-rätten och där- med även av diskrimineringsförbudet. Personer som migrerar inom EU har i princip rätt till samma behandling som värdstatens med- borgare. En diskriminerande behandling är enligt EU-rätten bara tillåten om den är grundad på objektiva hänsyn som är oberoende av de berörda personernas nationalitet och som står i proportion till det syfte som eftersträvas (jfr avsnitt 6.6.5 och analysen av icke- diskrimineringsprincipen). Rörlighetsdirektivet42 tolkades av utred- ningen som att allt bistånd enligt SoL omfattas av begreppet socialt bistånd enligt direktivet.

Utredningen föreslog en begränsningsregel som innebar att andra EU-medborgare än arbetstagare eller egenföretagare, personer som behåller sådan ställning eller deras familjemedlemmar, inte har rätt till bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen i annat fall än i en akut nödsituation. Förslagen ledde emellertid inte till någon lagstiftning.

39Försäkringskassan Analyserar 2005:3.

40SOU 2005:34.

41Förordning (EEG) nr 1612/68 om arbetskraftens fria rörlighet inom gemenskapen.

42Rådets direktiv 2004/38/EG om unionsmedborgares och deras familjemedlemmars rätt att fritt röra sig och uppehålla sig inom medlemsstaternas territorier.

288

SOU 2011:48

Problembeskrivning

Undersökningar43 har visat på att även om det svenska välfärds- systemet finns att tillgå för medborgare från övriga europeiska länder så är intresset inte så stort som förväntat. Invandringen från de bal- tiska länderna och Polen utgör fortfarande en liten andel av den totala invandringen till Sverige. Dessa länder i öst har dessutom uppvisat ett särskilt lågt intresse för svensk arbetslöshetsersättning. De län- der som utmärker sig med flest ansökningar till antalet är Norge, Spanien och Storbritannien.

Sammanfattningsvis är det inget som visar att utvidgningen av EU har medfört den belastning på det svenska välfärdssystemet som befarades.

6.4.3.3Utländska kvinnors aborter i Sverige

Efter en lagändring44 år 2008 av abortlagen, gavs kvinnor som inte är svenska medborgare och som inte är folkbokförda, bosatta eller asyl- sökande i Sverige rätt att få abort utförd i landet utan särskilt till- stånd. Även före lagändringen år 2008 kunde utländska kvinnor få tillstånd till abort efter att ha ansökt om sådant hos Socialstyrelsen. Beviljandefrekvensen var åren innan lagändringen mycket hög (72 av 73 ansökningar fick bifall år 2006 och 88 av 88 ansökningar fick bifall år 2007). Ett motiv som angavs för att trots allt avslå en an- sökan kunde vara att kvinnan saknade anknytning till Sverige eller att målet för vistelsen i landet endast var att få en abort utförd.

Under beredningen av lagstiftningsärendet uttrycktes, som nämndes ovan, farhågor för att en lagändring skulle kunna innebära ökad ”sjukvårdsturism”, dvs. en tillströmning av abortsökande utländska kvinnor från utlandet. Utredningen om utländska aborter (S 2003:10) gjorde i betänkandet Abort i Sverige (SOU 2005:90) bedömningen att det var troligt att fler utländska kvinnor som har anknytning till Sverige genom släkt och vänner skulle komma att efterfråga abort i Sverige men att det knappast kunde antas bli fråga om någon om- fattande ökning. Detta antagande baserades på erfarenheter dels från Danmark, som hade ändrat sin lagstiftning år 2004 utan en mot- svarande ökning, dels från Nederländerna och Storbritannien, som under lång tid hade tillåtit utländska kvinnor att få abort i landet. Det angavs vidare att det land från vilket det skulle kunna tänkas

43Se exempelvis Klintberg, Fredrik: EU:s utvidgning mot öst och social turism i Sverige, kandidatuppsats, Nationalekonomiska institutionen, Lunds universitet, 2007, publicerad på http://biblioteket.ehl.lu.se/olle/papers/0002543.pdf.

44SFS 2007:998.

289

Problembeskrivning

SOU 2011:48

komma abortsökande kvinnor till Sverige var från Polen, men att det av olika skäl kunde antas att dessa inte skulle bli särskilt många.

Socialstyrelsen fick efter lagändringen regeringens uppdrag att begära in statistik över utländska kvinnors aborter för år 2009. I Socialstyrelsens rapport45 över uppdraget angavs att 132 aborter ut- fördes år 2009 på utländska kvinnor utan anknytning till Sverige (dvs. sådana som lagändringen omfattade). Det konstaterades vidare att den största andelen aborter utfördes på kvinnor från Asien (29 procent), följt av land inom EU utom Norden (19 procent) och Sydamerika (16 procent).

Enligt Socialstyrelsens egen statistik46 utfördes år 2009 37 524 aborter på svenska kvinnor.

En slutsats som kan dras av Socialstyrelsens egen statistik är så- ledes att en ökning skett av antalet utländska kvinnor som fått abort genomförd i Sverige efter lagändringen (88 kvinnor år 2007 jäm- förd med 132 kvinnor år 2009), men att antalet fortfarande är mycket lågt i förhållande till de aborter som utförs på svenska kvinnor. Något fog för farhågan att ändringen av abortlagen skulle medföra en an- stormning av utländska abortsökande kvinnor har således inte visats föreligga. I sammanhanget bör dock även beaktas att den abort- sökande kvinnan får betala för åtgärden.

6.4.4Sammanfattning av iakttagelser rörande push- och pullfaktorer

Utredningens iakttagelser när det gäller effekten av s.k. push- and pullfaktorer skulle kunna sammanfattas enligt följande.

•De faktorer som drar en individ till ett visst annat land (pull- faktor) har störst betydelse i de fall individen själv kan styra sin resa. I de fall personen har fått lämna sitt hemland hastigt och/eller med hjälp av en s.k. agent eller människosmugglare, har personen i regel liten påverkan på valet av slutdestination.

•I de flesta fall fokuserar individen mer på skälet för avresan från hemlandet än på vart han eller hon ska resa. Pushfaktorn från hemlandet måste vara relativt stark eftersom det hos de flesta per- soner finns en inneboende ovilja och tröghet när det gäller att lämna sitt hemland.

45Utländska kvinnors aborter i Sverige under år 2009, Socialstyrelsen, 2010-2-11.

46Socialstyrelsen: Aborter 2009.

290

SOU 2011:48

Problembeskrivning

•De faktorer som brukar anges som mest betydelsefulla i fråga om val av destinationsland är förekomst av familjemedlemmar eller landsmän, möjligheten till skydd mot förföljelse, tillgång till arbets- marknad och skolgång samt destinationslandets migrations- och asylpolitik samt rykte.

•De lagändringar som förekommit på senare år och som utökat utländska medborgares tillgång till exempelvis socialtjänst, social- försäkring och viss sjukvård (aborter) har i studier inte visat sig få stora effekter när det gäller utökad efterfrågan från utländska medborgare.

6.5Är dagens regler om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård ändamålsenliga och rättssäkra?

6.5.1Inledning

I avsnitt 6.2 har angetts vilka krav som rimligen kan ställas på en hälso- och sjukvårdslagstiftning i fråga om klara och tydliga regler för vad som ska gälla de asylsökande och papperslösa personerna. Det har också (avsnitt 6.3) redovisats vilken kritik den nuvarande svenska regleringen har utsatts för och vilka problem som utred- ningen själv identifierat med den ordning som råder i dag när det gäller hälso- och sjukvård till asylsökande och papperslösa personer. Även Socialstyrelsen har lyft frågan om svensk lagstiftning fullt ut motsvarar de åtaganden som följer av Sveriges internationella åtagan- den. Vidare har frågan om s.k. push- and pull-faktorer avhandlats (av- snitt 6.4). Som nämndes inledningsvis utgör detta synpunkter och forskningsresultat som utredningen tagit del av och inte utredningens egna överväganden, förutom det avsnitt som utgörs av utredningens egna iakttagelser (6.3.3).

Utredningen övergår nu till egna analyser och slutsatser.

Den omständigheten att regeringen tillsatt denna utredning med det uppdrag som anges i direktiven talar för att regeringen ansett att den nuvarande regleringen är i behov av en översyn. Detta be- kräftas också genom den ramöverenskommelse som regeringen den 3 mars ingick med Miljöpartiet de gröna om migrationspolitiken (se avsnitt 4.1). Det ingår dock i utredningens uppdrag att göra en självständig bedömning i frågan om dagens regler är ändamålsenliga

291

Problembeskrivning

SOU 2011:48

och rättssäkra och om det finns fog för den kritik och de syn- punkter och iakttagelser som har redovisats tidigare i detta kapitel.

För att kunna göra en bedömning av om Sverige fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden i fråga om rätt till bästa möj- liga hälsa för alla och till de olika ambitioner som kommit till ut- tryck i nationell lagstiftning och som utredningen beskrivit i av- snitt 6.1 – t.ex. stadgandet i 1 kap. 2 § regeringsformen om att staten ska verka för goda förutsättningar för hälsa – behandlar utred- ningen följande frågor:

-Vad har Sverige åtagit sig i fråga om att värna rätten till bästa möj- liga hälsa för alla?

-Hur lever andra länder upp till sina internationella åtaganden i detta avseende?

-Korresponderar den medicinska yrkesetiken med hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen eller inte?

6.5.2Hur kan man bedöma vad har Sverige åtagit sig i fråga om att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla?

Inledningsvis kan sägas att alla folkrättsliga dokument inte är juri- diskt bindande för konventionsstaterna. Det kan också noteras att det vanligen inte finns något sanktionssystem för att ”straffa” de län- der som inte kan anses leva upp till sina åtaganden. Det går inte att med exakthet säga var gränsen går för att man ska kunna säga att en stat fullt ut lever upp till sina åtaganden. Det framgår vidare av av- snitt 3.2.2 att de mänskliga rättigheterna är att betrakta som territo- riella, dvs. de omfattar samtliga som vistas inom ett lands gränser.

Vad uttrycket bästa möjliga hälsa för alla innebär rent konkret är, som framgått av redogörelsen under 3.4, svårt att ange i detalj. Det går exempelvis inte att säga att behandlingen mot en viss sjuk- dom, men inte en annan, ingår. Detta beror framför allt på att stater- na har åtagit sig att uppfylla målen i konventionerna med progressi- vitet (se avsnitt 3.4.3). Vad som gäller för en stat behöver inte gälla för en annan. Det går därför inte att dra en tydlig gräns mellan vad som är förenligt respektive oförenligt med konventionen i det av- seende som här diskuteras. Mot bakgrund av principen om icke- diskriminering kan dock hävdas att den målsättning som bör finnas när det gäller icke bosatta personers tillgång till vården är att den bör vara densamma som bosattas tillgång. Som utredningen beskrivit i kapitel 3 så är tolkningen av avsikten och målen med internationella

292

SOU 2011:48

Problembeskrivning

dokument något som görs mot bakgrund av vad som sägs i sådana uttalanden av ansvariga organ som kommer till uttryck i olika kommentarer och rapporter.

Sverige har ratificerat en rad konventioner som innehåller uttalan- den om rätten till bästa möjliga hälsa för var och en som är i behov av medicinska insatser. Genom sina internationella åtaganden står det klart att Sverige förklarat sig villigt att iaktta och arbeta för re- spekten för mänskliga rättigheter. Bland dessa ingår rätten till bästa möjliga hälsa för alla, vilket särskilt framgår av ESK-konventionen. Regeringens tydliga vilja att arbeta för mänskliga rättigheter fram- går också av avsnitt 3.3.1.

Som utredningen har kunnat konstatera i avsnitt 6.3.2 har Sverige blivit föremål för kritik när det gäller hur rätten till bästa möjliga hälsa för alla efterlevs i landet. I avsnitt 6.5.5 kommer utredningen att göra en egen analys i denna fråga.

Ledning i fråga om vad som ingår i rätten till bästa möjliga hälsa för alla torde emellertid kunna hämtas genom den bedömning som brukar göras genom de s.k. AAAQ-faktorerna (se avsnitt 3.4), dvs. att vården ska vara tillgänglig, åtkomlig, bedrivas på ett acceptabelt sätt och vara av god kvalité.

6.5.3Hur lever andra länder upp till sina internationella åtaganden när det gäller att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla?

Inledningsvis bör slås fast att det inte har någon självständig bety- delse för bedömningen av Sveriges åtaganden och frågan om de efter- levs eller inte huruvida andra länder fullföljer sina åtaganden eller inte. Sverige, som alltid ansett sig vara – och internationellt betraktats som – ett föregångsland i fråga om upprätthållande av och respekt för mänskliga rättigheter bör, oavsett andra staters ageranden, sträva efter en så god reglering som möjligt (jfr avsnitt 3.3.1). Utländska rättssystem är ändå intressanta jämförelseobjekt när det gäller att bedöma den svenska regleringen.

Av den komparativa studien (se kapitel 5) framgår att den svenska regleringen gällande hälso- och sjukvård till framför allt pappers- lösa personer är förhållandevis restriktiv vid en internationell jäm- förelse. Innebär detta att andra länder på ett bättre sätt än Sverige lever upp till sina internationella åtaganden på detta område?

293

Problembeskrivning

SOU 2011:48

Som påtalades i kapitel 5 är det inte helt enkelt att jämföra den svenska hälso- och sjukvården med hur vården är organiserad i andra länder. Förutom att finansieringen av vården ofta löses på andra sätt än i Sverige, finns en rad underliggande faktorer, framför allt migra- tionspolitiska skäl, som kan ha påverkat villigheten att ge vård åt de grupper som denna utredning omfattar. Migrationen till länderna kan se helt annorlunda ut än till Sverige, framför allt beroende på historiska eller geografiska fakta. Det kan också finnas arbetspoli- tiska skäl som gör att en stat är mer positivt inställd till att ge till- gång till hälso- och sjukvård för utlänningar. Tillgången till vård för grupperna i andra länder behöver således inte vara ett uttryck för en större respekt för mänskliga rättigheter än vad som finns i Sverige. Sammanfattningsvis bör man iaktta stor försiktighet när man drar slutsatser utifrån internationella förhållanden på området.

Det är för övrigt knappast en sak för denna utredning att uttala sig om hur andra enskilda stater fullföljer sina internationella åtaganden eller att göra bedömningar av andra länders interna för- hållanden. Det kan dock noteras att såväl institutioner som FN:s specialrapportör för rätten till hälsa som organisationer som The Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM) riktar kritik mot andra länder än Sverige för deras för- hållningssätt i fråga om utländska medborgares rätt till hälsa.47 Det kan också konstateras att kritiken mot andra länder har rört andra aspekter av rätten till hälsa än de som Sverige kritiserats för.48 Även beträffande länder49 som i teorin har en generös inställning till pap- perslösa personer i fråga om hälso- och sjukvård har framförts kritik mot de barriärer som olika krav i lagstiftningen, exempelvis regi- strering i befolkningsregister, innebär mellan den papperslösa patien- ten och vården.

Sammanfattningsvis kan således konstateras att även om asyl- sökande och papperslösa personer i flertalet andra länder enligt dessa länders lagstiftning har en större rättslig tillgång till hälso- och sjuk- vård än vad de har i Sverige, så framgår av rapporter och vittnesmål att det även i sådana länder i praktiken är svårt för grupperna att få

47Jfr exempelvis observationer och rekommendationer av FN:s särskilda sändebud rörande rätten till hälsa, Mr. Anand Grover, från ett besök i Australien, Canberra 4 december 2009, publicerade på http://www2.ohchr.org/english/issues/health/right/docs/PressStatement Australia041209.doc och PICUM, årsrapport 2010 (PICUMs main concern about the funda- mental rights of undocumented migrants in Europé, publicerad på http://www.picum.org/ sites/default/files/data/Publications/Annual%20Concerns%202010%20EN.pdf.

48Exempelvis kritiseras Australien för att inte ha någon lagreglering alls rörande rätt till hälsa.

49Jfr redogörelsen i kapitel 5 beträffande exempelvis Spanien, Portugal, Italien och Neder- länderna.

294

SOU 2011:48

Problembeskrivning

sina behov av vård tillgodosedda. Ofta beror det på praktiska barriärer som krav på viss registrering, upplevt dåligt bemötande, rädsla för diskriminering m.m.

6.5.4Korresponderar den medicinska yrkesetiken med hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller inte?

Som anfördes inledningsvis har det, som ett problem med den rådan- de lagstiftningen, anförts att lagstiftningen står i strid med den medi- cinska yrkesetiken och att lagstiftningen medför att vissa patient- grupper diskrimineras i vården enbart på grundval av sin sociala och juridiska ställning.

Det har i den svenska debatten anförts50 som ett problem att, även om den rådande lagstiftningen har hårdast effekter mot de pappers- lösa personer själva, har den också effekter för andra. Vårdpersonal åläggs att följa ett regelverk som upplevs som otydligt och svår- tillämpbart, vilket i sig uppfattas som ett arbetsmiljöproblem. Sam- tidigt ställer yrkesetiken starka och entydiga krav på rätt till vård på lika villkor, att läkaren och övrig vårdpersonal är fri att göra egna bedömningar utan inblandning utifrån, att patienten alltid ges den behandling som bäst gynnar henne eller honom och att den sker en- ligt vedertagna medicinska principer. WMA:s (World Medical Asso- ciation) etikdeklarationer51 kräver till och med av läkare och annan vårdpersonal att ”närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder eller annan administration eller institution förnekar en patient dessa rättigheter, bör läkare vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa eller återupp- rätta dem” (Lissabondeklarationen 1981). Även FN:s dåvarande spe- cialrapportör för rätten till bästa uppnåeliga hälsa, Paul Hunt, ut- talade i sina kommentarer till avslutad inspektionsresa till Sverige52 att Sveriges nuvarande lagstiftning och praxis försätter hälso- och sjuk- vårdspersonal i en svår situation.

Det ovan anförda tyder enligt utredningens uppfattning på att de yrkesetiska riktlinjer som gäller för vårdprofessionerna inte helt korresponderar mot dagens lagstiftning i fråga om hälso- och sjuk- vård för asylsökande och papperslösa.

50Ascher, H., Björkman, A., Kjellström, L. och Lindberg, T.: Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död, artikel i Läkartidningen nr 8 2008 volym 105 .

51WMA Statement on Medical Care for Refugees, including Asylum Seekers, Refused Asylum Seekers and Undocumented Migrants, and Internally Displaced Persons, senast uppdaterad i oktober 2010.

52Paul Hunt, Preliminary remarks, presskonferens, Rosenbad, 18 januari 2006.

295

Problembeskrivning

SOU 2011:48

6.5.5Hur lever Sverige upp till sina internationella åtaganden att värna rätten till bästa möjliga hälsa för alla?

De mänskliga rättigheterna garanteras i Sverige framför allt genom grundlagarna. I 1 kap. 2 § regeringsformen anges att det särskilt ska åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbild- ning samt att verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa, dvs. att den enskildes personliga, ekono- miska och kulturella välfärd ska vara ett grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Regeringen har också uttryckligen sagt att Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättig- heterna och att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättig- heterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder53 och att regeringens långsiktiga mål är att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige (skr. 2005/06:95). I fråga om nationell lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område hänvisas till avsnitt 3.5.

Som nämnts i avsnitt 3.4 finns ingen legaldefinition av rätten till hälsa i de internationella konventioner och dokument som Sverige har åtagit sig att följa. På grund av principen om progressiv reali- sering kan gränsen för vad som är godtagbart enligt konventionen dessutom skilja sig åt från land till land. För att besvara frågan hur Sverige lever upp till sina åtaganden i fråga om rätten till hälsa bör man närmast göra en bedömning utifrån den kommentar till ESK- konventionen54 (General Comment no. 14) som utredningen redo- gör för i avsnitt 3.4.3 och som tagits fram av Kommittén för eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheter, vilken är en övervak- ningskommitté för ESK-konventionen.

I kommentaren, som påtalar staternas skyldighet att respektera, skydda och uppfylla individernas rätt till hälsa, definieras denna rätt enligt faktorerna AAAQ (availability, accessibility, acceptability och quality), se vidare avsnitt 3.4.3. Utredningen har valt att använda de svenska begreppen tillgång (för availability), tillgänglighet (för accessi- bility), acceptabel (för acceptability) och kvalitet (för quality).

Att fungerande hälso- och sjukvårdsinrättningar finns tillgängliga i tillräcklig omfattning i Sverige framstår som odiskutabelt. Visser- ligen förs i debatten ibland fram argument om vårdköer och vänte-

53Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (Skr. 2007/08:109 s. 5).

54Den internationella konventionen om ekonomiska, kulturella och sociala rättigheter.

296

SOU 2011:48

Problembeskrivning

tider för olika åtgärder inom hälso- och sjukvården, men kravet på tillgång framstår för Sveriges del som klart uppfyllt.

Att den vård som generellt bedrivs och erbjuds befolkningen är av god kvalitet och utförs på ett för patienter och vårdgivare god- tagbart och acceptabelt sätt framstår också som klart, även om det i enstaka fall har framförts att diskriminering av exempelvis personer med utländsk härkomst förekommer.55 Det bör dock noteras att den vård som papperslösa personer får ofta ges på frivilligorganisationer- nas mottagningar, där vården av naturliga skäl inte kan hålla samma kvalitet och omfattning som den som ges t.ex. på en vårdcentral eller på ett sjukhus på grund av avsaknad av material, laboratorium, rönt- gen, etc. Sett ur detta perspektiv skulle det därför kunna hävdas att den vård som asylsökande och papperslösa personer får i praktiken i vissa fall inte uppfyller kvalitetskravet. Det kan då också noteras att någon kvalitetskontroll av den vård som de får på detta sätt inte heller kan göras eftersom den bedrivs utom synhåll från granskande myndigheter. I de fall där den asylsökande eller papperslösa tas emot i den offentliga vården framstår det som att hälso- och sjukvården i Sverige motsvarar de krav på kvalitet som ange i General Comment No. 14, samt att vården är acceptabel.

När det gäller kravet på tillgänglighet kan följande noteras.

I General Comment No. 14 anges att kravet på tillgänglighet innebär att hälso- och sjukvårdsinrättningarna måste vara tillgäng- liga för alla på juridiska grunder men även fysiskt och ekonomiskt tillgängliga samt att informationsåtgärder ska utformas så att de når alla patienter. En grundläggande förutsättning för att vården ska anses organiserad på ett sätt som är förenligt med de mänskliga rättigheterna uppges vara att den inte är diskriminerande. Staten har därvid ett särskilt ansvar för att tillse att även sådana personer som inte har tillräckliga ekonomiska resurser får tillgång till hälso- och sjukvård. I Kommitténs för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter General Comment No. 20 anges dessutom förtydligande att innehållet i konventionen omfattar alla människor, inte endast sådana som är bosatta eller vistas med tillstånd i ett land.

Kravet på fysisk tillgänglighet för de asylsökande och pappers- lösa personerna torde vara uppfyllt inom svensk hälso- och sjuk- vård. Det har i alla fall inte, såvitt känt av denna utredning, fram- förts några allvarliga invändningar mot vården i detta avseende. Frågan om eventuell bristande tillgänglighet gäller snarare den juri-

55 Diskrimineringsombudsmannen har exempelvis ärenden som rör diskriminering av personer med utländsk härkomst inom vården, se www.do.se och avsnitt 4.4.1.

297

Problembeskrivning

SOU 2011:48

diska och ekonomiska tillgängligheten samt tillgängligheten när det gäller information.

När det gäller den ekonomiska tillgängligheten kan konstateras att hälso- och sjukvården i Sverige till stora delar är skattesubven- tionerad för personer som enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska erbjudas sådan vård. För övriga som vistas i landet gäller att landstingen har rätt att kräva full betalning för utförd hälso- och sjukvård. Det har, i våra kontakter med framför allt de kliniker som drivs av frivilligorganisationerna och som erbjuder vård till pappers- lösa personer, framgått att dessa krav ofta har en starkt avhållande effekt på patientgruppen att söka sig till den offentliga vården.

Informationstillgängligheten torde, såvitt utredningen kunnat utröna, inte vara fullt ut tillgodosedd eftersom framför allt de pappers- lösa personerna inte nås av korrekt information, exempelvis rörande barns tillgång till vård. Det bör dock i detta sammanhang noteras att de papperslösa personerna är en mycket flyttningsbenägen grupp som inte är enkel att vare sig kontakta eller sprida information till. Inom vården i dag är en stor mängd information översatt till olika språk. Att denna information inte går fram till de papperslösa per- sonerna är problematiskt men kan mot den bakgrund som tecknas här inte betraktas som anmärkningsvärt.

Förutom ESK-konventionen är Barnkonventionen av stort intresse för utredningen. Det som särskilt bör lyftas fram från denna kon- vention är artiklarna om icke-diskriminiering (artikel 2), rätt till ett namn och medborgarskap (artikel 7), skydd mot fysiskt eller psy- kiskt våld (artikel 19) och rätt till bästa uppnåeliga hälsa (artikel 24), social trygghet (artikel 26) och en levnadsstandard som krävs för barnets utveckling i olika hänseenden (artikel 27).

Som framkommit i flera avsnitt finns det ett antal omständig- heter som tyder på det finns ett antal barn i Sverige vars situation inte kan anses vara förenlig med de målsättningar som anges i Barn- konventionen.

Ett uppenbart problem är det förhållandet att en grupp av pap- perslösa barn, de s.k. ”gömda”, inte har tillgång till annan vård än sådan som de, eller deras vårdnadshavare, får betala hela kostnaden för. Detta får anses oförenligt med Barnkonventionens bestämmelse om rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Även för de barn som enligt be- stämmelserna i 2008 års lag ska erbjudas vård finns det i praktiken begränsningar, eftersom deras vårdnadshavare inte har tillgång till vård och i vissa fall inte heller känner till att detta inte gäller för barnen. Därutöver är det ett stort problem att papperslösa nyfödda

298

SOU 2011:48

Problembeskrivning

barn löper en risk att inte bli registrerade. Rent allmänt är emel- lertid hela den bild som tecknats av papperslösa barns tillvaro i Sverige bekymmersam. Rätten till skolgång är oklar och många barn upp- ges få ta ett alltför stort ansvar för familj och föräldrar.

Finns det då ändå något skäl som rättfärdigar de begränsningar som finns i den svenska lagstiftningen utifrån ett rimlighetsper- spektiv och som gör att Sverige trots vad som anförts ovan ska be- hålla nuvarande lagstiftning? Som framgått under kapitel 4 har frågan om begränsningar i det svenska sociala välfärdssystemet tidigare varit föremål för överväganden. I utredningens direktiv påtalas också aspek- ter – främst frågor som rör den reglerade invandringen – som skulle kunna göra att vissa begränsningar i tillgängligheten till hälso- och sjukvård för de asylsökande och papperslösa personerna kunde över- vägas.

I denna del ska först slås fast att utredningen inte har som upp- drag att göra några rimlighetsbedömningar av vilken tillgång till hälso- och sjukvård som asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas. Uppdraget är att föreslå en mer ändamålsenlig reglering än den nuvarande och som ger dessa personer ökad tillgång till svensk subventionerad hälso- och sjukvård.

För utredningens uppdrag är det dock på sin plats att analysera i vad mån den svenska regleringen är förenlig med principen om icke- diskriminering, som kommer till uttryck i artikel 2:2 i ESK-kon- ventionen.56 Som konventionsstat är Sverige ju skyldigt att genom- föra åtgärder för att förverkliga rätten till hälsa, vilken framgår av artikel 12 i ESK-konventionen (se avsnitt 3.4), samtidigt som prin- cipen om icke-diskriminering ska iakttas (se avsnitt 3.4.3.3).

FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, har i sin rapport fört ett resonemang som utredningen tolkar går ut på att när en stat som Sverige har en ordning för sin hälso- och sjukvård som utgår från att medicinska behov ska ligga till grund för vilken tillgång medborgarna har till vården så ska samma nivå och förutsättningar gälla för alla dem som befinner sig i landet för att det ska kunna anses att staten fullt ut lever upp till åtagande om bästa möjliga hälsa för alla. I annat fall sker en olik hantering som kan ses som diskriminerande. Det kan i sammanhanget tilläggas att

56 I denna stadgas att ”Konventionsstaterna förpliktar sig att garantera, att de i denna kon- vention inskrivna rättigheterna får utövas utan åtskillnad av något slag på grund av ras, hud- färg, kön, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationell eller social härkomst, för- mögenhet, börd eller ställning i övrigt.”

299

Problembeskrivning

SOU 2011:48

Paul Hunt, i samband med en konferens vid Karolinska institutet i november 2010, upprepat sin kritik mot den svenska lagstiftningen.57 Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har i General Comment No. 20 utfärdat rekommendationer särskilt

rörande icke-diskriminieringsprincipen (se avsnitt 3.4.3.3). Såväl i denna General Comment som i General Comment No. 14 (p. 34) har kommittén framhållit att stater har en skyldighet att respektera rätten till hälsa för alla och inte får neka eller begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för någon, inklusive asylsökande och papperslösa personer. Detsamma har anförts av FN:s rasdiskrimineringskom- mitté i sin kommentar rörande diskriminering av icke medborgare (General Comment No. 30 p. 36).

För att tolka principen om icke-diskriminering kan också jäm- förelser göras med hur icke-diskrimineringsprincipen har tolkats enligt andra konventioner. I FN:s konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter från 1966 återfinns icke-diskriminerings- principen i artikel 2:1. Där anges att konventionsstaterna förpliktas att ”…tillförsäkra envar, som befinner sig inom dess område och är underkastad dess jurisdiktion, de i denna konvention inskrivna rättigheterna utan åtskillnad av något slag…” I jämförelse med kon- ventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen) kan således principen sägas uttryckas på ett mer begränsande sätt här.

Kommittén för de mänskliga rättigheterna (ICCPR) är övervak- ningskommitté för FN:s konvention om medborgerliga och poli- tiska rättigheter. Kommittén framhåller i sin kommentar av icke- diskrimineringsprincipen (General Comment No. 18) att en distink- tion avseende åtnjutande av rättigheterna inte behöver vara en diskri- minering förutsatt att grunden för denna är rimlig och saklig och att syftet är förenligt med konventionen.

I doktrinen58 har framhållits att en bedömning av huruvida en distinktion mellan personer eller grupper av personer är förenlig med icke-diskrimineringsprincipen eller inte är avhängig följande kri- terier, nämligen

1.om personerna befinner sig i en motsvarande situation (comparable situation),

2.om skillnaderna är baserade på rimlig och saklig grund (reason- able and objective criteria), samt

57Paul Hunts anförande finns publicerat på www.ratttillvard.se/dokumentation.

58Exempelvis Nowak, M.: ICCPR Commentary, Engel Verlag, 2005.

300

SOU 2011:48

Problembeskrivning

3. om distinktionen är proportionerlig i varje enskilt fall.

I det aktuella fallet är frågan enligt utredningens uppfattning i första hand huruvida en rimlig och saklig grund kan anses föreligga för en sådan begränsning som dagens situation innebär. Den grund som i första hand skulle kunna åberopas är att den enskilde papperslöse befinner sig i landet utan tillstånd. Mot bakgrund av vad som an- getts i den kommentar som rör konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen), där det ut- tryckligen angetts att även personer som befinner sig inom ett land utan nödvändigt tillstånd att vistas där ska omfattas av rätten till bästa möjliga hälsa, kan anföras att avsaknaden av ett sådant till- stånd således inte kan bedömas som en rimlig och saklig grund för åtskillnad när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård. Det kan sär- skilt starkt ifrågasättas hur en sådan åtskillnad skulle kunna moti- veras när det gäller papperslösa barn. Något annat skäl för att tillåta diskriminering kan enligt utredningens bedömning inte heller anses föreligga. Frågan om begränsning av tillgång till vården även på andra grunder blir emellertid föremål för diskussion även i avsnitt 7.8.

Sammanfattningsvis gör utredningen bedömningen att den be- gränsning av tillgängligheten till hälso- och sjukvård på framför allt juridiska och ekonomiska grunder som har kunnat konstateras före- ligga för vissa grupper av människor som vistas i landet innebär att Sverige inte kan sägas fullt ut leva upp till åtagandena att erbjuda rätt till bästa möjliga hälsa för alla. Det är uppenbarligen också så att tillämpningen av och begränsningar i den nuvarande regleringen medför att många barn försätts i situationer som inte kan anses överensstämma med vad som föreskrivs i Barnkonventionen.

6.5.6Lever Sverige upp till sina ambitioner i den nationella lagstiftningen?

Som framgått av avsnitt 2.6 finns det i Sverige genom lagstiftning en uttalad ambition att bedriva god hälso- och sjukvård på ett sätt som bl.a. innefattar ett krav på en hög patientsäkerhet. I detta ingår bl.a. att vården ska dokumenteras och – som med all annan offent- lig verksamhet – att den ska kunna bli föremål för granskning och revision. Dessutom ska det allmänna verka för goda förutsättningar för hälsa (1 kap. 2 § regeringsformen). Vidare har utredningen i av- snitt 6.1 identifierat ett antal problem med den nuvarande han-

301

Problembeskrivning

SOU 2011:48

teringen av asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården när det gäller förenligheten med grundläggande kommu- nal- och förvaltningsrättsliga principer.

Det har under utredningens arbete framkommit att asylsökande och papperslösa personer, trots att dessa enligt lagen inte ska er- bjudas mer än viss, begränsad hälso- och sjukvård, tas emot inom vården, dels inom ramen för frivilligorganisationernas arbete, dels mer eller mindre dolt inom den offentliga vården. Det bör dock poängteras att utredningen i sitt arbete kunnat konstatera att den vårdpersonal som engagerat sig i frågan är mycket angelägen om att patienterna ska få sina behov tillgodosedda på utifrån omständig- heterna bästa möjliga sätt.

Den verksamhet som har beskrivits kan enligt utredningens upp- fattning betecknas som den svenska hälso- och sjukvårdens dolda och ”gråa” verksamhet. Den beskrivna ordningen kan inte anses tillfredsställande varken ur perspektivet att den inte fullt ut lever upp till internationella åtaganden. Den uppfyller inte heller fullt ut de krav som den nationella lagstiftningen ställer upp. Tillämpningen är inte lika över landet. Mot denna bakgrund anser utredningen att den nuvarande hanteringen av asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården inte är rättssäker och inte heller ända- målsenlig. Att omfattningen av den beskrivna verksamheten totalt sett både personmässigt och ekonomiskt och i relation till den samlade hälso- och sjukvården är ytterst begränsad ändrar inte denna utredningens grundläggande bedömning i denna del.

I kapitel 7 och 8 återkommer utredningen till sina slutliga över- väganden, förslag och bedömningar.

302

7Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

7.1Inledning

I föregående kapitel har redovisats den nationella och internatio- nella kritik som riktats mot den svenska hälso- och sjukvårdslag- stiftningen av innebörd att den hälso- och sjukvård som asylsö- kande och papperslösa personers erbjuds i Sverige inte fullt ut lever upp till nivån i de internationella åtagandena. Vidare har olika tillämp- ningsproblem och andra svårigheter med den nuvarande lagstiftning- en beskrivits. Utredningen har analyserat vilka krav som bör ställas på en hälso- och sjukvårdslagstiftning för att den ska kunna sägas vara ändamålsenlig och rättssäker samtidigt som den så långt som möjligt kan anses leva upp till internationella åtaganden och natio- nellt uppställda ambitioner.

Utredningen har funnit att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden när det gäller asylsökande och pappers- lösa personers rätt till bästa möjliga hälsa för alla. Framför allt finns det begränsningar i deras juridiska och ekonomiska tillgång till hälso- och sjukvård. Utredningen har också konstaterat att den nuvarande hanteringen av asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården inte heller fullt ut lever upp till de ambitioner som kommit till uttryck i nationell lagstiftning. Utredningen anser så- ledes att den kritik som har riktats mot den svenska regleringen av hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer i stora delar kan anses befogad och att det därför finns skäl att överväga regeländringar.

I detta kapitel kommer ett antal olika aspekter som kan – och enligt utredningens direktiv ska – analyseras och läggas till grund för de bedömningar och förslag som utredningen gör och föreslår.

303

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Analysen leder fram till en rad principer som ligger till grund för utredningens förslag, vilka presenteras i kapitel 8.

7.2Viktiga aspekter vid utredningens överväganden

När det gäller frågan om hur hälso- och sjukvården till de personer som denna utrednings uppdrag1 rör bör regleras, så att de kommer till större åtnjutande av subventionerad vård än i dag, bör ett antal olika aspekter beaktas och sinsemellan värderas.

Utifrån den problembeskrivning och analys som utredningen gör i kapitel 6, samt utifrån vad som angivits i utredningens direktiv och i regeringens ramöverenskommelse med Miljöpartiet de gröna om migrationspolitiken (se avsnitt 4.1), kan följande aspekter iden- tifieras som betydelsefulla.

Sveriges internationella åtaganden att verka för mänskliga rättig- heter i allmänhet och rätten till bästa möjliga hälsa för alla samt barns intressen i synnerhet bör få genomslag fullt ut i lagstiftningen. I detta ligger humanitära och medicinska aspekter och nära kopplat till dessa är de etiska principer som medicinsk personal har att förhålla sig till i sin dagliga yrkesutövning.

De tillämpningsproblem som tas upp i utredningens direktiv, och som under utredningens arbete har bekräftats av bl.a. företrädare för vården, ska i största möjliga mån undanröjas så att största möjliga klarhet råder om vad som gäller i fråga om tillgång till vård. Det måste bli ordning och reda och en tydlighet i regleringen för att den ska kunna sägas vara både ändamålsenlig och rättssäker. All offentlig verksamhet ska vara öppen för insyn, tillsyn, uppföljning, revision m.m. Inte minst gäller detta när verksamheten dessutom har en offentlig finansiering. Ökade möjligheter till hälso- och sjuk- vård ska inte påverka mottagandet av asylsökande eller den reg- lerade invandringen. Förutsättningarna för detta ska ligga fast.

I den mån en utökning av tillgången och tillgängligheten till vård för de aktuella grupperna får ekonomiska konsekvenser ska dessa givetvis beaktas. Detta följer också av utredningens generella direk- tiv.2 Förutom den eventuella kostnad som ett genomförande av ett förslag innebär kan en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för de för utredningen aktuella grupperna ha andra samhällsekono-

1I avsnitt 2.1 beskrivs vilka grupper som omfattas respektive inte omfattas av utredningens uppdrag.

214 § kommittéförordningen (1998:1474).

304

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

miska konsekvenser som ska tillmätas betydelse. I detta samman- hang ska också vad som framförts i avsnitt 6.1 om vårdens ”gråa” ekonomi beaktas.

En grov indelning av de aspekter som enligt utredningens mening bör beaktas kan således göras enligt följande.

•Mänskliga rättigheter samt humanitära, medicinska och etiska aspekter.

•Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet.

•Öppenhet i verksamheten.

•Asylmottagandet och den reglerade invandringen.

•Ekonomiska konsekvenser.

7.3Mänskliga rättigheter och humanitära och medicinska aspekter

Sverige har, vilket utvecklas i kapitel 3, ratificerat ett antal inter- nationella konventioner om mänskliga rättigheter och genom dessa förbundit sig att bl.a. respektera och leva upp till de åtaganden som finns när det gäller t.ex. rätten till bästa möjliga hälsa för alla, samt att tillförsäkra alla barn som vistas i landet de rättigheter som kommer till uttryck i Barnkonventionen. Regeringen och Miljöpartiet de gröna har i ramöverenskommelsen om migrationspolitiken slagit fast att det gemensamma målet för denna är att säkerställa en human, rättssäker och ordnad migrationspolitik (se avsnitt 4.1).

Sverige har under lång tid varit aktivt när det gäller att synliggöra och lyfta fram mänskliga rättigheter i det internationella arbetet. Detta har närmare beskrivits i avsnitt 3.4. Vidare har regeringen ut- talat att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder3 och för Sverige satt upp ett långsiktigt mål ”att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige”.4 I 1 kap. 2 § regeringsformen stadgas dessutom att det allmänna ska verka för goda förutsättning- ar för hälsa. Det skulle därför kunna hävdas att det vore förenligt med denna bild av Sverige som pådrivare när det gäller respekten för mänskliga rättigheter att ha en mer generös reglering av tillgången till hälso- och sjukvård även för de personer som omfattas av utred- ningens arbete än vad som är fallet i dag. Även bosatta personers

3Skr. 2007/08:109 s. 5, 40.

4Skr. 2005/06:95 En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009.

305

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

rätt till bästa möjliga hälsa kan gynnas om hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa personer görs mer tillgänglig än vad den är i dag. Får asylsökande och papperslösa personer t.ex. tillgång till vård på ett tidigare stadium minskar risken för att större och mer komplicerade vårdinsatser behöver sättas in. Vården kan då också snabbare hitta bärare av smittsamma infektioner och därigenom för- hindra smittspridning, vilket är något som gynnar alla. Det kan inte antas gynna någon att det vistas personer i landet – med eller utan nödvändiga tillstånd – som bär på smittsamma sjukdomar som inte upptäcks och behandlas.

Utredningen har vid kontakter med framför allt företrädare för frivilligorganisationer fått beskrivet att det ur en humanitär syn- vinkel kan anmärkas att främst papperslösa personer ofta har en särskilt utsatt tillvaro. Enligt uppgifter till utredningen utnyttjas dessa personer exempelvis ofta på arbetsmarknaden. För att kunna försörja sig tvingas de ofta att ta s.k. svarta anställningar, ofta mot mycket låg ersättning och utan några rättigheter överhuvudtaget. Vidare har frivilligorganisationerna sett att de personer som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd ofta är utsatta både för sexualbrott och handel med sexuella tjänster. Det är framför allt kvinnorna i dessa grupper som ofta utsätts för våld i nära relationer, ett våld de är obenägna att beskriva för myndigheterna för att få hjälp. Att kvin- norna har denna inställning uppges bero på rädsla för myndigheter, t.ex. polisen, men även för socialtjänsten på grund av underrättelse- och uppgiftsskyldigheten (se avsnitten 2.3.9 och 3.6). Därtill kommer att det förekommer att papperslösa kvinnor avvisas av socialtjänsten och kvinnojourerna på grund av bristande kunskap hos företrädare för dessa verksamheter om rätten till bistånd för dem som vistas i kommunen samt kravet från kvinnojourerna på betalning för skyddat boende.

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla ska, enligt de auktoritativa tolkningar av framför allt FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen), som gjorts av Kom- mittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, åtnjutas av samtliga som befinner sig inom en stats gränser (se avsnitt 3.4.3). Principen gäller således både de grupper som denna utredning om- fattar och personer som är bosatta i landet. Även om det framstår som självklart att rätten till bästa möjliga hälsa för alla också gäller personer bosatta i landstingen är detta viktigt att poängtera. Det får inte komma i fråga att den svenska hälso- och sjukvården förändras eller organiseras på ett sådant sätt att det uppstår undanträng-

306

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

ingseffekter och att vården för bosatta personer försämras. En så- dan effekt skulle inte vara förenlig med principen om progressiv realisering (se avsnitt 3.4.3.3 och nedan). Den vård som erbjuds i Sverige ska – oavsett vem som är vårdtagare – alltid bedrivas i enlig- het med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt utifrån de etiska riktlinjer som gäller för denna verksamhet (jfr avsnitt 3.7). De prioriteringar som ska göras inom vården ska göras på samma sätt för alla patienter. En fortsatt analys av denna fråga görs i avsnitt 7.6.

En viktig aspekt när man talar om konventionsstaters arbete med att uppfylla kraven i olika konventioner är att detta arbete måste bedrivas på ett sätt som kan betecknas som progressivt. Detta inne- bär att man kan acceptera att samtliga mål i en konvention kanske inte kan uppfyllas omedelbart. Allt förändringsarbete måste emeller- tid gå i riktning mot ett ökat uppfyllande av konventionens be- stämmelser. Förändringar som innebär försämringar i fråga om t.ex. rätten till bästa möjliga hälsa kan därför inte accepteras för någon befolkningsgrupp.

Att kunna tillförsäkra patienter en adekvat hälso- och sjukvård kräver också att den kan bedrivas på ett sätt som möter befolk- ningens behov. Detta gäller både det akuta medicinska behovet och behovet att genom förebyggande och tidiga insatser undvika eller minimera framtida sjukdom eller lidande. Av detta skäl behöver exempelvis statistik kunna föras så att resurser kan fördelas på det mest ändamålsenliga sättet. För att berörda vårdgivare och myndig- heter ska ha hela behovsbilden klar för sig krävs att man har känne- dom om förhållanden som rör samtliga som vistas i landet. Detta förenklas betydligt om hälso- och sjukvården är tillgänglig för alla personer som befinner sig i landet och om den kan dokumenteras på ett ändamålsenligt sätt (jfr avsnitt 6.2).

Som framgått av avsnitt 6.3.2 har FN:s tidigare specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, riktat kritik mot Sverige och det sätt på vilket hälso- och sjukvården för bl.a. asylsökande och pappers- lösa personer var organiserad vid tidpunkten för hans besök (2006). Kritik har också riktats mot Sverige av andra FN-organ vilka anser att personer med utländsk bakgrund och icke-svensk etnicitet diskri- mineras i Sverige när det gäller deras tillgång till hälso- och sjukvård (se avsnitt 6.3.2).

Problemen med dagens ordning för hälso- och sjukvård för asyl- sökande och papperslösa personer har identifierats och beskrivits i kapitel 6. Noteras kan att den lagreglering som tillkom genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. enligt för-

307

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

arbetena innebar en tydligare reglering av en dåvarande redan rå- dande frivillig och mellan staten och Sveriges Kommuner och Lands- ting reglerad ordning.5 Detta var en ordning som specialrappor- tören således hade kritiserat bara något år före lagens ikraftträd- ande. Sedan lagens ikraftträdande har inga ytterligare lagstiftnings- åtgärder i frågan vidtagits. Att den kritik som specialrapportören tidigare framförde i allt väsentligt kvarstår har också bekräftats av Paul Hunt själv vid en konferens vid Karolinska institutet i Solna i november 2010.6

Problemen med dagens reglering kan sammanfattas så att hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa personer inte kan betraktas som fullt ut tillgänglig utifrån framför allt ekonomiska och juridiska aspekter. Viss tveksamhet kan även anses råda när det gäller tillgänglighet av information. Utredningen konstaterar i kapitel 6 att den nuvarande ordningen inte fullt ut lever upp till Sveriges internationella åtaganden. Framför allt gäller detta rätten till bästa möjliga hälsa för alla men det gäller även de åtaganden som Sverige har när det gäller barnets rättigheter, vilka uttrycks i Barnkonven- tionen.

Utredningen konstaterar också i kapitel 6 att de krav på t.ex. patientsäkerhet som kommit till uttryck i nationell lagstiftning och som har ett klart samband med rätten till bästa möjliga hälsa för alla inte får fullt genomslag i all den vård som bedrivs i Sverige i dag. Detta är inte i enlighet med grundläggande principer om rättssäker och lika behandlig av enskilda i verksamhet som dessutom kan inne- fatta åtgärder som kan betecknas som myndighetsutövning. Utred- ningen bedömer också att den ordning som i dag råder, för att hantera och administrera vård till asylsökande personer och kanske framför allt vård till papperslösa personer, har en bristande fören- lighet med principerna om kommunala befogenheter, god ekonomisk hushållning och de bokförings- och redovisningsprinciper som gäller för kommunal verksamhet.

Hur ska då hälso- och sjukvården organiseras för att den ska kunna anses erbjuda personer som vistas i landet rätt till bästa möjliga hälsa?

Att göra hälso- och sjukvården tillgänglig i juridiskt hänseende kan, enligt utredningens uppfattning, göras endast genom att i lag ange att de som befinner sig inom ett landstings geografiska om- råde ska erbjudas vård utifrån det i varje enskilt fall konstaterade medicinska behovet. Den vård som ska erbjudas ska enligt nu gäll-

5Se prop. 2007/08:105.

6Se dokumentation från konferensen på http://www.ratttillvard.se/index.html.

308

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

ande författningar vara av samma goda kvalitet oavsett om patien- ten är bosatt i landstinget, är asylsökande eller papperslös (se av- snitt 2.4). När det däremot gäller vilken vårdnivå som i det enskilda fallet kan bli aktuell så är det i dag beroende på patientens juridiska status. Enligt utredningens förslag ska på samma sätt som gäller i all hälso- och sjukvård i dag prioriteringar göras också av asylsökande och papperslösa patienters vårdbehov (se avsnitten 8.1–8.2). Det är angeläget att betona att ett utökande av den vård som asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas innebär att de ska behandlas på samma sätt som andra patienter, varken bättre eller sämre.

Hur finansieringen av vården ska gå till och i vilken omfattning patienterna själva ska betala för vården kommer att behandlas när- mare i avsnitten 8.3–6. För att vården ska vara ekonomiskt till- gänglig och att någon diskriminering av vissa patientgrupper ur detta perspektiv inte ska anses föreligga får emellertid förutsättas att asylsökande och papperslösa patienter inte åläggs ett större kost- nadsansvar för sina vårdkostnader än vad som gäller för bosatta. En ordning som innebär att papperslösa personer ska betala vårdavgifter som andra som bor i Sverige inte behöver betala har ansetts vara diskriminerande.7 Principen att det ska vara det medicinska vård- behovet och inte den ekonomiska betalningsförmågan som styr om, hur och när en vårdinsats ska göras ska också gälla.

När det gäller tillgängligheten i fråga om information bör enligt utredningens uppfattning Migrationsverket, i samband med asyl- processerna, även fortsättningsvis ha en naturlig roll när det gäller att upplysa asylsökande personer om vilka deras rättigheter är. De frivilligorganisationer som utredningen har varit i kontakt med under arbetets gång har också sagt sig ha en viktig funktion att fylla när det gäller att upplysa papperslösa personer om hur tillgången till vård ser ut. Detta är väsentligt med tanke på svårigheten att nå de papperslösa personerna genom mer allmänna informationsinsatser. Det kommer också att ställas krav på vårdgivarna att informera all vårdpersonal om ändringar i lagstiftningen så att dessa i sin tur kan informera patienter som kommer och söker vård. Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen nyligen beslutat direktiv8 med innebörd att en särskild utredare, som ett led i att stärka patienterna ställning genom en ny patientlagstiftning, också ska föreslå hur informationsutbyte mellan patient och vårdgivare kan underlättas och utvecklas. I detta sammanhang torde det bli aktuellt

7http://www.snabber.se/files/vardforalla/paul_hunts_tal_hearingen_080213.pdf.

8Dir 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning.

309

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

att även se på de asylsökande och papperslösa patienternas tillgång till information.

Att nuvarande reglering av de bosattas tillgång till hälso- och sjukvård fullt ut lever upp till de internationella åtaganden inom om- rådet torde vara oomtvistat. Specialrapportören för rätten till hälsa Paul Hunt har dessutom i sin rapport uttalat att Sverige har en av världens bästa hälso- och levnadsstandard. Kan hälso- och sjukvården således utformas så att de asylsökande och papperslösa personerna ges samma tillgång till vården och dessutom tillgång på samma vill- kor som bosatta så anser utredningen att Sverige fullt ut uppfyller sina internationella åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla, även för dessa grupper. En sådan förändring skulle också inne- bära att Sverige på ett bättre sätt lever upp till flera av de ambi- tioner som i dag kommer till uttryck i den nationella lagstiftningen. En analys av om det ändå finns skäl att begränsa tillgängligheten kommer emellertid att föras i avsnitt 7.8 (jfr också avsnitt 6.5.5).

7.4Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet

Otydligheten i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftningen när det gäller asylsökande och papperslösa personers tillgång till vård ger upphov till dagliga tillämpningsproblem för vårdpersona- len. Företrädare för vårdgivare som utredningen haft kontakt med har beskrivit att dessa problem blir särskilt påtagliga i de etiska konflikter som personalen hamnar i när de, för att följa föreskrivna rutiner, t.ex. tvingas att före en medicinsk vårdinsats kräva betalt av en patient som vid vårdtillfället visar sig ha bristande betalnings- förmåga med resultat att vårdinsatsen kanske aldrig kommer till stånd.

Under utredningens arbete har det framkommit att det finns en samstämmighet bland företrädare för vårdpersonalen att de yrkes- etiska riktlinjer som tagits fram inom olika professioner inom vården väl speglar det synsätt som enligt dessa företrädare bör vara vägled- ande för vårdpersonalens dagliga arbete.9 De etiska riktlinjerna be- döms också väl ge uttryck för ett förhållningssätt som stödjer den mänskliga rättigheten rätt till bästa möjliga hälsa för alla och att det är vårdpersonalens huvuduppgift att förverkliga detta. Som framgår redan i direktiven till utredningen och som konstateras i problem- beskrivningen i kapitel 6 korresponderar den nuvarande regleringen

9 Se bl.a. skrivelse som inkom till utredningen den 14 februari 2011 från Svensk sjuksköte- förening som undertecknats av 16 vårdprofessionella organisationer (Dnr S 2010:01/2011/34).

310

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

av hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa personer emellertid inte helt med de etiska riktlinjerna.

Syftet med den lagstiftning som styr den svenska hälso- och sjukvården är att tillförsäkra behövande personer en god vård och att den ska ges efter medicinskt behov, enligt de prioriteringsprin- ciper som gäller för vården och enligt vetenskap och beprövad er- farenhet. I verksamheten finns flera yrkesgrupper som är särskilt legitimerade för att bidra till att den vård som ges är av god kvalitet och utförs av behöriga personer med rätt kunskaper. I lagstift- ningen ställs också krav på vårdgivarna att värna patientsäkerheten och att för detta driva ett aktivt patientsäkerhetsarbete (jfr också not 3 ovan och Dir. 2011:25). I kapitel 6 konstaterar utredningen att det finns en dold del av den svenska hälso- och sjukvården som de nämnda syftena inte når fullt ut. Verksamheten kan inte heller sägas vara helt rättssäker eftersom tillämpningen inte är enhetlig över landet och verksamheten inte fullt ut kan utvärderas, bli före- mål för sedvanlig tillsyn, revideras m.m. En sådan reglering kan inte heller anses ändamålsenlig.

Den nuvarande ordningen kan, som nämnts i kapitel 6, också ifrågasattas ur ett kommunalrättsligt perspektiv och då framför allt dess förenlighet med de grundläggande principerna i kommunal- lagen (1991:900). Med en tydlighet i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen skulle även denna osäkerhet till stor del kunna undanröjas och det skulle bli klart vad landstingen och kommunerna har för rätt och skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, till vem och på vilka villkor. Vidare finns behov av att se till att även denna del av hälso- och sjukvården hanteras enligt principerna om god ekono- misk hushållning och i enlighet med de bokförings- och redovis- ningsprinciper som gäller för kommunal verksamhet.

En grundläggande princip för utformningen av förslaget måste enligt utredningens mening således vara att regelverket ska vara tyd- ligt och så utformat att de syften lagstiftningen har uppnås och att vårdpersonalen i sitt dagliga vårdarbete inte ska behöva ställas inför otydligheter och moraliska dilemman. Den ordning som råder i dag ställer människor i behov av medicinsk vård utanför vården. Det gäller även personer som redan i dag ska erbjudas vård. Utan ett ändrat regelverk kan man, enligt utredningens mening, inte säga att Sverige fullt ut lever upp varken till sina internationella åtaganden när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa för alla eller de ambitioner om patientsäkerhet, god arbetsmiljö m.m. samt de kommunalrättsliga prin- ciper som kommit till uttryck i nationell lagstiftning.

311

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

7.5Öppenhet i verksamheten

Som utredningen konstaterar i avsnitt 6.1 sker i dag en del hälso- och sjukvård i det fördolda, med nyttjande av offentligt finansierad vårdpersonal och utrustning. Även om det inte har framkommit något annat än att denna vård ges av personer som är mycket enga- gerade för mänskliga rättigheter och som har kompetens att be- driva verksamheten, är det enligt utredningens uppfattning ett pro- blem att verksamheten inte är öppen för insyn, tillsyn m.m. på det sätt som resten av hälso- och sjukvården är.

För att kunna garantera att all hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige uppfyller de kriterier som angavs i avsnitt 7.4 och därmed leva upp till de krav som kan ställas för att rätten till bästa möjliga hälsa för alla ska kunna anses tillgodosedd, krävs att verksamheten ska kunna granskas. Det är av flera skäl inte acceptabelt att vård sker i det fördolda.

All offentligt finansierad verksamhet måste vara öppen för insyn, uppföljning, tillsyn, revision och annan kontroll. Det är mot denna bakgrund inte rimligt att offentliga medel används på ett sätt som inte kan granskas, och på ett sätt som, om verksamheten inte be- drivs på ett seriöst sätt, kan medföra fara för enskilda personer. Det är inte heller rimligt att personer som vistas i Sverige ska vara be- roende av ideellt arbetande vårdpersonal för att få sin rätt till bästa möjliga hälsa tillgodosedd.

För att tillgodose kraven på en god, rättssäker och patientsäker hälso- och sjukvård krävs enligt utredningens uppfattning att all vård sker på ett öppet och genomlysbart sätt.

7.6Påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen

Enligt direktiven är en viktig utgångspunkt för utredarens samlade förslag är att dessa inte har en negativ inverkan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången till sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga till- stånd för att vistas i landet.

En viktig aspekt i sammanhanget är att papperslösa personer be- finner sig i landet utan att ha nödvändigt tillstånd att vistas här. I många av fallen har en domstol prövat och avslagit en ansökan om asyl och de har trots detta valt att stanna kvar och att undandra sig

312

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

verkställighet av beslutet att lämna landet. Är det i ett sådant fall moraliskt riktigt att den enskilde ska få tillgång till vård? De som är motståndare till sådana tankar brukar hävda att en sådan ordning vore orimlig och skulle minska respekten och efterlevnaden av svenska lagar. Enligt utredningens uppfattning bör man se tillgången till hälso- och sjukvård å ena sidan och verkställigheten av beslut i migra- tionsprocessen å andra sidan som vitt åtskilda processer. Dessa ska hanteras enligt respektive regelverk och efter de förutsättningar som lagstiftaren har ställt upp. De kan mycket väl tillgodoses jämsides. För en person som inte har tillstånd att vistas i landet måste ut- gångspunkten vara att han eller hon ska lämna Sverige och att det ska ske så fort som möjligt. Så länge personen befinner sig i landet bör han eller hon emellertid, om behov av hälso- och sjukvård trots allt uppstår, ha en ovillkorlig rätt till adekvat vård enligt sedvanliga pre- misser som uppfyller rätten till bästa möjliga hälsa för alla.

Frågan om vad som händer med människors vilja och drivkrafter att migrera till eller från ett land av skäl som har med tillgången till vård att göra innehåller naturligen många osäkerhetsfaktorer. Ingen kan med säkerhet säga vad utredningens förslag kommer att få för effekter i detta avseende. Detta ligger i sakens natur eftersom en stor del av de personer som utredningen har haft att studera och bedöma är papperslösa och därmed i huvudsak okända för det all- männa när det gäller t.ex. antal. Utredningen har i avsnitt 6.5 dock kunnat konstatera att frågeställningen inte är ny utan är och har varit föremål för diskussion inte minst internationellt. Den forsk- ning som har bedrivits och som utredningen har tagit del av ger vid handen att tillgången till hälso- och sjukvård inte synes vara något som i särskilt stor utsträckning påverkar den enskildes beslut att migrera till ett visst land (s.k. pull-faktor). Utredningen har också kunnat konstatera att samma forskning ger vid handen att inte heller avsaknaden av tillgång till hälso- och sjukvård synes ha någon större påverkan när det gäller det egna beslutet att lämna ett land där man befinner sig utan tillstånd (s.k. push-faktor). På samma sätt har det i tidigare lagstiftningsärenden som utredningen tagit del av kunnat konstateras att påverkan på invandringen till landet har uteblivit, trots utökade rättigheter till t.ex. social service (jfr av- snitt 6.4.3).

Det finns således inget belägg för farhågan att en stor mängd ut- länningar, vid ändrad lagstiftning av innebörd att vissa skulle få ut- ökad tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård, skulle söka sig till landet eller stanna kvar utan nödvändigt tillstånd. Antalet asyl-

313

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

sökande och papperslösa personer påverkas av andra faktorer i om- världen. En annan viktig iakttagelse som kunnat göras i fråga om push- och pullfaktorer är att det finns en naturlig motvillighet hos människor att migrera och att push- respektive pullfaktorn måste vara förhållandevis stark för att ha någon effekt på den enskilde.

Det har också i olika sammanhang i den allmänna debatten ut- tryckts farhågor för att en ändrad lagstiftning skulle kunna ha en negativ påverkan på asylmottagandet och asylprocesserna genom att människor i större utsträckning än i dag skulle hålla sig undan. Som sagts ovan måste det emellertid stå helt klart att en vidgad rätt till hälso- och sjukvård inte på något sätt innebär att ett beslut om av- visning eller utvisning som fattats i ett asylärende inte ska verkställas. Tvärtom ska verkställighet av ett sådant beslut ske precis som tidi- gare, nämligen så fort som det kan ske. Att se till att dessa personer får adekvat medicinsk hjälp inför en avvisning eller utvisning kan också sägas vara ett humanitärt sätt att se till att dessa personer får bästa möjliga förutsättningar att kunna genomföra sin resa och att så småningom fortsätta sin tillvaro i det land de sedan kommer till. Utredningen har också vid kontakter bl.a. med både frivilligorga- nisationer och med Migrationsverket erfarit att det förekommer att personer som fått avslag på sin asylansökan har ett så dåligt hälso- tillstånd att beslut om avvisning i praktiken inte kan verkställas vid avsedd tidpunkt. Det skulle således kunna underlätta verkställig- heten av sådana beslut om personen i fråga vid behov får adekvat hälso- och sjukvård.

Sammanfattningsvis är det utredningens uppfattning, baserad på den forskning och de undersökningar utredningen tagit del av men också utifrån erfarenheter från tidigare reformer i Sverige samt iakttagelser från andra länder, att det inte finns fog för farhågan att en utökad tillgång till hälso- och sjukvård får negativa konsekvenser för asylmottagandet eller den reglerade invandringen. De olika an- svarsområden som olika myndigheter har – i detta fall Migrations- verket och hälso- och sjukvården – bör och kan enligt utredningens uppfattning bedrivas parallellt och utan sammanblandning.

7.7Ekonomiska konsekvenser

En aspekt som bör beaktas vid utredningens överväganden är vilka ekonomiska konsekvenser en utökad tillgång till vård för asylsö- kande och papperslösa personer kan få för de enskilda landstingen

314

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

och kommunerna, men också för staten i stort. Är det givet att kost- naderna kommer att öka eller finns det faktiska kostnader redan i dag som inte är helt synliga och finns det kostnader – faktiska eller befarade – som av något skäl kan förväntas minska? Påverkan på samhällsekonomin i stort måste också beaktas inkluderat frågan om vad det samhällsekonomiskt kostar – synligt eller osynligt – att inte ge berörda personer tillgång till vård.

Frågan om de ekonomiska konsekvenserna kommer att ytterligare penetreras i avsnittet om konsekvenser av utredningens förslag (se avsnitt 9.6).

En relevant aspekt i sammanhanget är att en tydligare han- teringsordning där patienter ges behandling i ett tidigt skede av ett sjukdomsförlopp – eller allra helst förebyggande – rent faktiskt kan innebära inte bara besparingar i mänskligt lidande utan även i eko- nomiskt hänseende. Det kostar mer att hantera akuta eller allvarliga sjukdomstillstånd än lindrigare tillstånd. En annan aspekt är att hälso- och sjukvård kan bli onödigt dyr om den ges vid sjukhus i stället för inom primärvården.

Under utredningens gång har det framkommit att patienter ur de grupper som utredningens arbete avser framför allt söker sig till akutmottagningar när de är i behov av vård. Detta sker trots att många akuta tillstånd rent medicinskt kan hanteras inom primär- vården. Att personer söker sig till akuten i stället för till primär- vården har för utredningen förklarats med att många vårdcentraler på grund av bristande kunskap inte tar emot t.ex. papperslösa när de inte kan betala för sig. Förklaringen kan också vara att patienten själv känner till att han eller hon kan erbjudas akutvård och inte annan vård. Många papperslösa personer undviker kontakter med det allmänna och väntar på grund av rädsla många gånger länge med att söka vård så att akuta allvarligare tillstånd uppkommer. Beteen- det har också kulturella förklaringar, på så vis att primärvård kan vara ett okänt begrepp i patientens hemland och att en naturlig reaktion är att söka sig till ett sjukhus. Ett besök på en akutmot- tagning är dyrare att producera än ett besök inom primärvården.10 Skillnaden i produktionskostnad mellan akutvård och primärvårds- insats har utredningen kunnat se genom de taxor som landstingen fastställt för att användas vid fakturering av s.k. utomlänsvård. Skill- naden har också behandlats i Institutet för Hälso- och sjukvårds-

10 Enligt uppgift till utredningen från Skåne läns landsting (Region Skåne) och Norrbottens läns landsting är en behandling som görs inom akutvården ungefär dubbelt så dyr jämfört med om den gjorts inom primärvården (Dnr S 2010:01/2011/35 och S 2010:01/2011/36).

315

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

ekonomis (IHE) rapport (bilaga 2). Kan patienterna med andra ord ”flyttas” till den billigare – och ofta fullt tillräckliga – vård- centralen, innebär detta en besparing liksom om vårdbehövande får sina medicinska behov tillgodosedda tidigt. Att patienter måste vänta tills sjukdomsläget blir akut är också negativt för den berörda personen och för folkhälsan i stort, eftersom det innebär större risker för smittspridning och utbrott av smittsamma sjukdomar. Det kan ge upphov till stora kostnader i form av sjukfrånvaro och vårdinsatser som smittspårning, provtagning, behandling etc.

Som anförts ovan under avsnitt 6.1 finns det inom vården i dag en dold hantering av sjuka människor. Vid utredningens kontakter med de mottagningar och organisationer som erbjuder vård åt pap- perslösa personer har framgått att dessa mottagningar i huvudsak drivs av ideellt arbetande personal och donerade hjälpmedel och läke- medel. Omfattningen av det ideella arbetet har ingen som utred- ningen haft kontakt med kunnat uppskatta varken i tid eller pengar. Det har emellertid också framkommit att vissa undersökningar be- höver annan utrustning än vad som finns på mottagningarna och då görs de ibland på de ideella vårdgivarnas ordinarie arbetsplatser och att enskilda klinikers utrustning och personalarbetstid tas i anspråk. Det kan således konstateras att resurser inom vården används för detta ändamål redan i dag.

Mot bakgrund av det anförda – och vad som framkommer av de beräkningar som IHE gjort – är det ett rimligt antagande att en vidgad tillgång till hälso- och sjukvård för de aktuella grupperna inne- bär ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Hur stora kost- naderna är måste uppskattas. I sammanhanget finns flera osäker- hetsfaktorer som, förutom vårdbehovens omfattning och kost- nader, både har med frågan hur många utlänningar som kommer att ta sig till Sverige i framtiden och hur många som kommer att stanna kvar utan nödvändigt tillstånd att göra. Därtill kommer att gruppen papperslösa personer har en något annan åldersstruktur än gruppen bosatta i Sverige vilket måste tas i beaktande vid jämförelser av vårdbehov och vårdkonsumtion. Den största gruppen av pappers- lösa personer antas vara relativt unga personer i arbetsför ålder, som således inte nyttjar exempelvis den geriatriska vården. Det finns dock inget som utredningen kunnat se som tyder på att en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för de berörda grupperna skulle medföra att andra kategorier av personer – äldre och sjukare – skulle söka sig till Sverige för att vistas här utan nödvändigt tillstånd.

316

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

Det finns i dag ingen nationell statistik över statens kostnader för vård av papperslösa personer, men utredningen har erfarit att man i några enskilda landsting har fört sådan statistik. Landstinget i Skåne län (Region Skåne) som inom sitt geografiska område, enligt sin egen bedömning kan antas ha en relativt stor andel av de pap- perslösa personerna, beslöt i april 2008 att erbjuda vård till pappers- lösa personer utan att kräva betalning för vården. Landstinget räknade år 2009 med att kostnaden för denna vård skulle uppgå till ca 1,7 miljoner kronor. Detta belopp bör jämföras med det totala budgeterade beloppet för sjukvård i landstinget, vilket för det året uppgick till knappt 30 miljarder kronor.11

Även andra landsting än Skåne läns landsting (Region Skåne) har, som framgått av redogörelsen i 2.4.7, beslutat om lokala riktlinjer för vården av framför allt papperslösa personer. Den omständig- heten att det på olika håll i landet har ansetts finnas skäl för sådana riktlinjer kan i viss mån förutsättas vara en konsekvens av att ett större antal papperslösa personer finns inom dessa landstings om- råden.

De uppgifter som utredningen har inhämtat från främst frivillig- organisationerna tyder på att asylsökande och papperslösa personer söker sig till vården i något annan utsträckning än andra befolk- ningsgrupper.12 Exempelvis har asylsökande barn mer än dubbelt så många primärvårdsbesök än bosatta barn. Deras slutenvårdskon- sumtion är också högre än bosatta barns. Däremot besöker asyl- sökande kvinnor mödravården i lägre utsträckning än bosatta kvin- nor.13

En omständighet som påverkar asylsökande och papperslösa per- soners benägenhet att uppsöka vården är att det ofta innebär ett mycket stort ekonomiskt avbräck för dem om de blir sjuka och måste ta ledigt för att besöka vårdinrättningar. Inte sällan försörjer sig papperslösa personer genom s.k. ”svarta” arbeten. Personerna i fråga har därför ingen möjlighet att sjukskriva sig och att få ersättning från Försäkringskassan vid sjukdom. Även om patienter från de aktuella grupperna ges tillgång till vård i större utsträckning än i dag, är det enligt utredningens bedömning rimligt att anta att deras medicinska vårdbehov kommer att se ut så som i dag.

11Skåne läns landsting (Region Skåne) har under april 2011 beslutat att utvidga den grupp som erbjuds vård till att omfatta alla papperslösa migranter.

12Muntliga uppgifter bl.a. från Röda Korset i Stockholm.

13Se vidare IHE:s rapport, bilaga 2.

317

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Finns det då skäl att anta att de ekonomiska konsekvenserna av en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande och pap- perslösa personer skulle kunna påverka de bosatta patienterna på ett negativt sätt? Som anfördes under avsnitt 7.2 ska denna patient- grupp också vara tillförsäkrad rätten till bästa möjliga hälsa för alla. I debatten kan ibland höras argumentet att de papperslösa kommer att ”knuffa ut” andra patienter från vården om den nuvarande reg- leringen ändras. Såvitt denna utredning kunnat bedöma finns ingen grund för ett sådant påstående. Dels är de papperslösa personerna som grupp, som anfördes tidigare, inte särskilt benägna att söka vård, dels skulle även denna grupps medicinska vårdbehov bli föremål för prioriteringar inom vården, på samma sätt som andra vårdsökande. Det bör också beaktas att det rör sig om en i förhållande till det totala antalet patienter i landet relativt liten grupp. Som anfördes ovan finns heller inget som talar för att det kommer att bli ett ökat antal sjuka personer i de aktuella grupperna.

Även om asylsökande och papperslösa personer ges utökad tillgång till hälso- och sjukvård i förhållande till vad som gäller i dag finns det enligt utredningens uppfattning, mot bakgrund av vad som anförts ovan, flera faktorer som talar för att merkostnaden inte bör beräknas schabloniserat utifrån det uppskattade antalet personer som kan komma att tillkomma som patienter. Sammanfattningsvis är det trots allt utredningens uppskattning att ett sådant förslag kommer att medföra en merkostnad i förhållande till vad som gäller i dag.14 Hur stor denna merkostnad kan antas vara utvecklas i kapitel 9.

7.8Kan begränsningar av rätten till bästa möjliga hälsa för alla vara motiverade?

Finns det då något skäl till varför en begränsning av rätten till bästa möjliga hälsa skulle kunna vara motiverad?

I avsnitt 6.5.5 konstateras att några skäl att begränsa rätten till bästa möjliga hälsa, på sätt som har ansetts motiverat enligt andra konventioner på området mänskliga rättigheter, inte föreligger utifrån icke-diskrimineringsprincipen.

Hur är det med den enskildes ansvar för sin egen situation?

Det kan givetvis argumenteras att den situation som den pap- perslöse personen befinner sig i är ett resultat av hans eller hennes

14 Se IHE:s rapport, bilaga 2.

318

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

egna val att vistas utan tillstånd i landet och att personen därför får ta konsekvenserna av sitt handlande.

När det gäller den enskilde individens ansvar för sin egen situa- tion gör utredningen följande överväganden. I viss mån måste asyl- sökande och papperslösa personer, precis som alla människor, an- ses ha ett eget ansvar för den situation som han eller hon befinner sig i. Oavsett hur man ser på enskilda asylsökande och papperslösa personers egna ansvar för sin situation, kan direkt konstateras att ett sådant synsätt i vart fall inte kan appliceras på barn i dessa grupper. Ett barn kan ju inte själv välja var han eller hon vistas, utan är be- roende av föräldrars eller andra vuxnas val och beslut. När det gäller vuxnas situation är det ur perspektivet mänskliga rättigheter inte ett godtagbart skäl att begränsa dessa rättigheter på grund av att vederbörande hamnat i en belägenhet på grund av egen förskyllan. De skäl som gjort att personen i fråga har valt att lämna sitt hemland är givetvis subjektivt upplevda. Skälen varierar från person till person, men en gemensam nämnare får antas vara att de enskilda individerna tror sig ha bättre möjligheter att få ett bra liv i Sverige än i hemlandet. Detta kan vara rena ekonomiska kalkyler från den enskildes sida, eller grunda sig i att förhållandena i hem- landet är så oacceptabla att man inte anser sig ha något annat val än att lämna landet. Hur bör då den enskildes ansvar för sin situation beaktas? Det är svårt att svara entydigt på en sådan fråga. Det kan exempelvis synas mer behjärtansvärt att erbjuda vård åt en person som flytt från tortyr och svåra förhållanden än en person som tagit sig till landet enbart i syfte att arbeta inom den svarta arbets- marknaden. Som framgått av redogörelsen i avsnitt 3.3 är de mänsk- liga rättigheterna emellertid inte avhängiga sådana moraliska tolk- ningar, utan är absoluta och gäller samtliga individer.

Ett argument som är vanligt förekommande när det gäller skäl att begränsa papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård är att dessa inte betalar skatt och därför inte heller bör komma i åt- njutande av skattesubventionerad samhällsservice.

Utredningen kan emellertid konstatera att tillgången till hälso- och sjukvård inte är något man som patient ska förtjäna genom att betala skatt. Bosatta patienter tillfrågas inte i vad mån de betalar skatt innan de får tillgång till vård. Svenska s.k. nolltaxerare eller personer som dömts för olika skattebrott avvisas inte från vården. Dessutom är påståendet om bristande skatteinbetalningar när det gäller papperslösa personer inte helt korrekt. Även om det tydligt har framkommit att papperslösa personer ofta är hänvisade till s.k.

319

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

svarta jobb och därmed inte betalar inkomstskatt, måste de konsu- mera för att kunna leva. Därigenom betalar de både punktskatter och mervärdesskatt. Dessutom är inte alla papperslösa medelslösa. Som utredningen fått beskrivet av frivilligorganisationerna så före- kommer det att papperslösa personer trots allt har vissa inkomster, om än små och vanligen ”svarta”. Det är också, enligt utredningens mening, förhastat att dra slutsatsen att asylsökande och papperslösa personer inte vill göra rätt för sig och betala sina vårdavgifter. En annan sak är att de flesta har stora svårigheter att göra det, främst med hänsyn till den rådande regleringen där kostnaderna för vård kan uppgå till mycket höga belopp och något högkostnadsskydd inte kan åtnjutas.

Sammanfattningsvis kan konstateras att något skäl att begränsa tillgången till vård för asylsökande och papperslösa personer inte kan anses föreligga.

7.9Sammanfattning av de principer som läggs till grund för utredningens förslag och bedömningar

Det ovan anförda leder fram till följande principer som läggs till grund för utredningens förslag.

1.Lagstiftningen ska utformas så att den fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som Sverige har gjort när det gäller respekt för mänskliga rättigheter. Barns rättigheter ska därvid beaktas särskilt.

2.Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande och pappers- lösa personer ska styras av principen om bästa möjliga hälsa för alla, vilket innebär att den ska vara åtkomlig, tillgänglig, accep- tabel och av god kvalité.

3.Lagstiftningen ska vidare utformas på ett sätt som gör att hälso- och sjukvården kan bedrivas i förenlighet med de etiska principer som gäller för de olika yrkesgrupperna av vårdpersonal och så att oklarhet inte kvarstår eller uppstår när det gäller tillgången och tillgängligheten till vården eller vilka rättsliga principer som gäller för kommunal verksamhet.

4.Tillgången till vård och de därmed sammanhängande förpliktel- serna och förmånerna ska utgå på lika villkor för dem som vistas

320

SOU 2011:48

Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och bedömningar

inom ett landsting, oavsett om de har nödvändigt tillstånd att vistas i landet eller ej.

5.All vård som bedrivs i landet ska utföras på samma premisser och utifrån samma krav på kvalité, dokumentation och möjlig- het till tillsyn och annan granskning.

6.All hälso- och sjukvård i Sverige ska ges öppet och inte i det för- dolda.

7.Principerna för asylmottagandet och den reglerade invandringen ska ligga fast. En utökad tillgång till vård ska inte tolkas som en utökad acceptans mot vistelser i landet utan nödvändiga tillstånd. Olika myndigheters uppdrag ska inte ställas mot varandra utan lagstiftningen ska verka inom ramen för dessa.

8.De kostnader som redan i dag finns för vård till asylsökande och papperslösa inom den gråa ekonomin i vården ska synliggöras och den gråa sektorn avlägsnas.

321

8Utredningens förslag och bedömningar

Utredningen omfattar asylsökande personer, personer som un- danhåller sig verkställighet av beslut enligt utlänningslagen (2005:716) om avvisning eller utvisning och personer som be- finner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet. Utredningen har valt att definiera personer i de båda senare grupperna som papperslösa personer. Av dessa benämns ibland sådana som undanhåller sig verkställighet av av- visnings- eller utvisningsbeslut gömda personer (se vidare av- snitt 2.1).

Även om tandvård generellt sett innefattas i begreppet hälso- och sjukvård har utredningen valt att hantera förslagen och be- dömningarna om hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) separat.

Utredningen har också under utredningsarbetets gång kunnat konstatera att begreppet papperslös är ett begrepp som, hos både hälso- och sjukvårdspersonal och frivilligorganisationerna, är ve- dertaget som beteckning på personer i den grupp som undan- håller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning. Med papperslös avser utredningen, som nämns ovan, även per- soner som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nöd- vändigt tillstånd för att vistas i landet. Utredningen gör dock den bedömningen att även om begreppet papperslös är veder- taget och gångbart i dagligt tal och i betänkandets beskrivande texter, så är det inte är ett tillräckligt tydligt begrepp att använda i författningssammanhang. Utredningen väljer därför att i förslagen till författningsändringar beteckna papperslösa personer med det samlade uttrycket personer som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet.

323

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Utredningens bedömning är att den svenska lagstiftningen rörande hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa per- soner inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla som följer av de internatio- nella konventioner och andra överenskommelser som Sverige ratificerat.

Utredningens bedömning är vidare att den nuvarande hante- ringen inom den svenska hälso- och sjukvården, när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer, inte heller fullt ut lever upp till vad som är föreskrivet i den natio- nella lagstiftningen om kommunal verksamhet när det gäller t.ex. vissa förvaltningsrättsliga principer, kommunala befogen- heter, god ekonomisk hushållning, de bokförings- och redovis- ningsprinciper som gäller för kommunal verksamhet samt patient- säkerhet.

Utredningen redovisar i avsnitten 8.1–8.13 sina förslag och bedömningar.

8.1Fullständig hälso- och sjukvård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åt asylsökande och papperslösa personer

Utredningens förslag: Asylsökande personer och personer som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet ska, oavsett ålder, av det landsting inom vars om- råde de befinner sig, erbjudas vård enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763; HSL) i samma omfattning och på samma vill- kor som landstinget ska erbjuda bosatta personer.

Förslaget genomförs genom ändringar i 3 § HSL och genom ändringar i 4, 5, 6 §§ och genom en ny paragraf 5 a § i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Utredningens bedömning: Någon särskild reglering av barns tillgång till hälso- och sjukvård behövs inte eftersom asylsö- kande och papperslösa personer, oavsett ålder, ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning och på samma villkor som bo- satta personer.

324

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

I avsnitten 2.4–2.5 har utredningen beskrivit att landstingen enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) ska erbjuda bosatta personer vad som kan kallas fullständig, subventionerad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården ska ges i enlighet med de före- skrifter och de prioriteringar som gäller för sjukvården i respektive landsting samt efter hur hälso- och sjukvårdspersonalen i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet har att bedöma hur be- hoven av hälso- och sjukvård ska tillgodoses.

Utredningen har i en egen analys av de internationella åtaganden som Sverige gjort när det gäller bästa möjliga hälsa för alla kommit fram till att Sverige inte fullt ut lever upp till varken sina inter- nationella åtaganden eller ambitionerna i den nationella lagstift- ningen (se vidare kapitel 6 och 7). Det finns enligt utredningens bedömning således fortfarande fog för den kritik som bl.a. FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa Paul Hunt riktade mot Sverige i september år 2007 och som redogörs för i avsnitt 6.3.2.

Inom den svenska hälso- och sjukvården pågår i dag (jfr av- snitt 2.3.6) en verksamhet där bl.a. papperslösa personer i viss ut- sträckning erbjuds hälso- och sjukvård och därigenom kommer i åtnjutande av de kommunala resurserna, genom personal, utrust- ning och läkemedel och i vissa fall dessutom utan att betala för den fast de borde ha gjort det. I vilken utsträckning så sker är omöjligt att kontrollera då vården bedrivs i det fördolda. Vården redovisas t.ex. inte öppet på det sätt som görs med övrig verksamhet. Detta är enligt utredningens uppfattning inte en tillfredställande och rätts- säker ordning. Förutom att reglerna om t.ex. patientsäkerhet, redo- visning och uppföljning inte följs fullt ut så kan grundläggande demokratiska krav på bl.a. öppenhet och insyn i hur gemensamma resurser används inte anses uppfyllda. Det är enligt utredningens uppfattning inte acceptabelt att det finns en inofficiell hantering av vissa patientgruppers behov av hälso- och sjukvård.

Mot bakgrund av detta och den etiska problematik samt de tillämp- ningssvårigheter som vårdpersonalen upplever i det dagliga vård- arbetet, föreslår utredningen att alla asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning och på samma villkor som bosatta personer. En sådan reglering innebär enligt utredningens bedömning att Sverige kan anses fullt ut leva upp till sina internationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla. Vidare kan det då inte heller längre med fog hävdas att lagstiftningens utformning och innehåll diskriminerar asylsökande och papperslösa personer i förhållande till de bosatta

325

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

när det gäller tillgången till hälso- och sjukvård. Vårdbehovet kom- mer att vara vägledande för alla dessa grupper på det sätt som stadgas i HSL och i tandvårdslagen. Med den ordning som ut- redningen föreslår kommer också barnens tillgång till hälso- och sjukvård att klargöras och någon särskild reglering av denna behövs därför inte.

Genom att asylsökande och papperslösa personer ska erbjudas samma tillgång till vård som bosatta personer undanröjs även till stor del de tillämpningssvårigheter och etiska dilemman som hälso- och sjukvårdspersonal ofta ställs inför när de i det dagliga vård- arbetet möter någon ur dessa personkategorier som har behov av vård. Det medicinska vårdbehovet sätts i centrum och blir den faktor som avgör vem som ska erbjudas vård och vilka medicinska insatser som ska göras och när.

I sammanhanget är det också värt att notera att alla asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska omfattas av de priorite- ringar och villkor i övrigt som gäller generellt inom ett landsting. Utredningens förslag innebär inte att papperslösa personer oavsett ålder hädanefter ska erbjudas kostnadsfri vård, dvs. vård subven- tionerad från första kronan, i större utsträckning än vad som er- bjuds bosatta personer. För asylsökande personer föreslås ingen för- ändring jämfört med dagens regler om vårdavgifter. De ska alltså fortsätta att betala vårdavgift för den hälso- och sjukvård som er- bjuds dem enligt de särskilda föreskrifter som redan gäller för detta (se vidare avsnitt 8.6). De enda som i vissa fall med utredningens förslag kommer att erbjudas kostnadsfri hälso- och sjukvård är barn och ungdomar i de aktuella patientgrupperna. Kostnadsfri tandvård ska erbjudas sådana personer till och med det år de fyller 19 år, och då i samma omfattning och på samma villkor som bo- satta i motsvarande ålder.

Med förslaget blir det också tydligt att det blir ett utvidgat åliggande för landstingen att erbjuda vård åt dessa personer. I prak- tiken innebär det att den verksamhet som redan i dag pågår i flera landsting får sin legala grund. Det innebär också att det blir tydligt att denna verksamhet i alla hänseenden ska bedrivas, finansieras, redo- visas och följas upp öppet på samma sätt som all övrig hälso- och sjukvård. Ju enhetligare en nationell reglering är desto bättre förut- sättningar finns för ett likartat bemötande inom alla landsting och kommuner. Vidare undanröjs vårdgivarnas behov av att i förtyd- ligande syfte besluta om egna kompletterande lokala riktlinjer för vården. Dessutom torde också en tydlig reglering av landstingens

326

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård minska intresset hos de papperslösa personerna att vara anonyma eller att uppge en iden- titet som inte går att dokumentera och följa i t.ex. journalföringen. Detta skulle öka möjligheterna till ett patientsäkert vårdarbete.

Den hälso- och sjukvård – inklusive den utvidgade hälso- och sjukvård som utredningen föreslår – som ska erbjudas asylsökande personer bör även fortsättningsvis regleras inom ramen för lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Det finns flera skäl för att behålla denna lag vid sidan om HSL och inte ändra på det nuvarande systemet för hanteringen av de asylsökande per- sonerna. För det första finns det en upparbetad och väl fungerande rutin hos både Migrationsverket och landstingen för hur den hälso- och sjukvård som de asylsökande personerna erbjuds administreras och finansieras m.m. För det andra vistas de asylsökande personerna i normalfallet i landet som just asylsökande under en förhållandevis kort period varefter de antingen beviljas uppehållstillstånd eller ska av- eller utvisas ur landet. De papperslösa personernas hälso- och sjukvård ska dock organiseras och administreras på samma sätt som bosatta personers hälso- och sjukvård. Därför är det en rimlig ordning att reglera deras tillgång till vård inom ramen för HSL.

I avsnitten 8.4–8.5 lämnas en närmare beskrivning av subven- tionen av den hälso- och sjukvård som landstingen ska erbjuda de asylsökande och papperslösa personerna.

8.2Regelbunden och fullständig tandvård åt asylsökande och papperslösa barn och ungdomar i enlighet med tandvårdslagen (1985:125)

Utredningens förslag: Asylsökande personer samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet ska, till och med det år de fyller nitton år, av det landsting inom vars område de befinner sig erbjudas regel- bunden och fullständig tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) i samma omfattning och på samma villkor som landstinget ska erbjuda bosatta personer i motsvarande ålder.

Förslagen genomförs genom ändringar i 6 och 7 §§ tand- vårdslagen och genom ändring i 5 § samt genom en ny paragraf 5 a § i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

327

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Svensk tandvård har beskrivits i avsnitten 2.4 och 2.5. För bosatta personer är regleringen av tandvården konstruerad så att omfatt- ningen av tillgången till tandvård är beroende av om det rör sig om tandvård för barn och ungdomar (t.o.m. det år de fyller 19 år) eller för vuxna. Kvalitetskraven på tandvården är dock desamma och finns angivna i tandvårdslagen (1985:125) på så sätt att bosatta personer ska erbjudas en god tandvård av landstingen. Vilken tand- vård landstinget konkret ska erbjuda barn och ungdomar framgår av tandvårdslagen. Vuxna personers tandvård beskrivs förutom i tand- vårdslagen även i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Den tandvård som landstingen ger de vuxna personerna ersätts nämligen genom det statliga tandvårdstödet och är i detalj reglerat och pris- satt samt medför alltid en kostnad (vårdavgift) för patienten själv, medan den tandvård som landstingen ger till barn och ungdomar är kostnadsfri för dem, dvs. subventionerad från första kronan och dessutom i huvudsak finansierad via landstingsskatten.

Den kritik som FN:s tidigare specialrapportör för rätten till hälsa Paul Hunt har riktat mot den svenska hälso- och sjukvårdslag- stiftningen gäller även tandvården. Utredningen har i sin egen ana- lys funnit att det finns fog för kritiken och att Sverige således inte heller beträffande tandvården fullt ut lever upp till varken sina internationella åtaganden eller ambitionerna i den nationella lag- stiftningen.

För att så långt möjligt göra reglerna om tandvård mer ända- målsenliga och för att ta ett steg framåt i riktning mot att även tandvårdsreglerna fullt ut ska kunna anses leva upp till de inter- nationella åtaganden som Sverige gjort (jfr kravet på progressiv realisering vilket beskrivs i avsnitt 3.4) föreslår utredningen vissa författningsförändringar. Utredningen föreslår att asylsökande och papperslösa barn och ungdomar ska ges samma tillgång till regel- bunden och fullständig tandvård som bosatta i motsvarande ålder har (jfr 7 § tandvårdslagen). Detta innebär en utvidgning av dessa personers tillgång till tandvård i förhållande till vad som gäller i dag i så motto att åldersgränsen för tillgången till denna vård höjs från 18 till 19 år. Att denna tandvård ska vara kostnadsfri, dvs. subven- tionerad från första kronan (jfr 15 § tandvårdslagen) utvecklas i av- snitt 8.4.

I avsnitten 8.4 och 8.5 lämnas en närmare beskrivning av subven- tionen av den hälso- och sjukvård – inklusive tandvård – som lands- tingen ska erbjuda de vuxna asylsökande och de vuxna papperslösa personerna.

328

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

8.3Frågan om utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer behöver utredas vidare

Utredningens bedömning: Frågan om en utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer till en nivå och på samma villkor som gäller för bosatta behöver utredas vidare.

Som utredningen har beskrivit i avsnitten 2.4.4.4 och 2.5.3 ska vuxna asylsökande personer av det landsting de befinner sig i under tiden som ansökan om uppehållstillstånd prövas, erbjudas subven- tionerad tandvård som inte kan anstå. Papperslösa vuxna personer ska däremot erbjudas omedelbar tandvård av det landsting de vistas i. Denna vård är inte subventionerad. De får därmed betala all sin tandvård själva.

För att Sverige ska kunna anses fullt ut leva upp till sina inter- nationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla, behöver också vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personers tillgång till tandvård utvidgas till att vara på samma nivå och på samma villkor som gäller för bosatta. När det gäller tandvård åt dessa vuxna per- soner föreslår utredningen inga förändringar i nuläget eftersom ut- redningen inte har haft möjlighet att inom ramen för sitt arbete utreda, utarbeta och föreslå ett regelverk som gör dem likställda med vuxna bosatta. Det går nämligen inte att utan mer omfattande författningsändringar m.m. föreslå att de vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personerna ska omfattas av samma regler som gäller för bosatta personer. Skälen för detta är följande.

För det första är det regelverk som i dag reglerar vuxentandvården mycket detaljerat och inte helt lätt att tillämpa när det gäller frågan om vilka tandvårdinsatser som enskilda patienter faktiskt ska er- bjudas vid olika sjukdomstillstånd m.m.

För det andra ersätts vårdgivarna i dag genom en statlig tand- vårdssubvention som också är tekniskt svårtillämpad för andra grupper av personer i landet än de som är folkbokförda och har ett personnummer. Ersättningen administreras och betalas ut av Försäk- ringskassan direkt till vårdgivarna. Det behöver således skapas ett system genom vilket kostnader kan administreras och kontrolleras effektivt.

329

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

För det tredje så betalar vuxna personer en relativt hög egen- avgift för tandvården.

För det fjärde så förutsätter det nuvarande systemet att de tand- vårdssökande personerna säkert kan identifieras, något som i dag inte är möjligt när det gäller de papperslösa personerna eftersom de inte har något användbart personnummer eller motsvarande. Visser- ligen är frågan om att säkerställa också barn och ungdomars iden- titet viktig. Men vårdgivarna får, när det gäller barn och ungdomar, ersättning efter de patienter de ”listat” och givit tandvård. I dessa fall är det enligt företrädare för vården mindre komplicerat att an- vända sig av t.ex. reservnumren när vårdgivarna gör sina redovis- ningar till landstingen.

För att vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer ska kunna jämställas med vuxna bosatta personer när det gäller till- gången till subventionerad tandvård behöver således ett helt nytt ersättningssystem utarbetas. I det sammanhanget måste frågan om hur dessa personers identitet ska kunna säkerställas lösas eftersom klarlagd identitet är en förutsättning för hanteringen av personer i det nuvarande systemet för tandvårdsstöd. Utredningen har inte inom ramen för sitt uppdrag ansett sig ha mandat att göra över- väganden i fråga om ändringar av tandvårdsstödet. Därför bedömer utredningen att regeringen bör överväga denna fråga i ett annat sammanhang.

Även om utredningen inte föreslår någon förändring av de vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personernas tillgång till tandvård innebär utredningens ställningstagande som sagts ovan inte att dagens reglering är fullgod sett till de åtaganden som Sverige gjort angående skyddet för bästa möjliga hälsa för alla. Utred- ningen har i olika sammanhang uppmärksammats på att det finns brister i de vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personernas tillgång till den tandvård som de faktiskt ska erbjudas redan i dag och att denna brist inte sällan beror på bristande kunskaper både hos dessa personer själva men också hos vårdgivarna. I denna del anser utredningen att vårdgivarna har ett ansvar för att bättre infor- mera både patienter och personal om vad som gäller redan i dag så att dessa patienter inte utestängs från tandvård som de ska erbjudas.

330

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

8.4Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ska erbjudas asylsökande personer

Utredningens förslag: Den utvidgade hälso- och sjukvård som asylsökande personer ska erbjudas enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. ska omfattas av den statliga subventionen. Det gäller både den utvidgade tillgången till hälso- och sjukvård åt alla asylsökande personer och den ut- vidgade tillgången till tandvård till och med det år de asyl- sökande personerna fyller nitton år. Staten ska kompensera Migrationsverket för de ökade kostnader som utredningens för- slag medför i denna del.

Förslagen genomförs genom en ökning av det statsbidrag som utges enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande genom att ersättningen till landstingen för asylsökande höjs och att de i fortsättningen enbart utgår med en åldersdifferentierad schablon (2, 6, 7 §§).

Som anges i avsnitten 8.1 och 8.2 ska alla asylsökande personer oavsett ålder ges tillgång till fullständig hälso- och sjukvård på samma villkor som bosatta personer. När det gäller tillgången till tandvård vidgas denna till att omfatta regelbunden, fullständig tandvård åt de asyl- sökande personerna till och med det år de fyller nitton år. Asyl- sökande personer som inte har fyllt arton år omfattas redan i dag av fullständig, subventionerad hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och regelbunden tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125). För den gruppen innebär förslaget ingen ändring. Ändringen avser således tandvårdens omfattning och sub- vention till de asylsökande personer som har fyllt nitton men inte tjugo år.

Enligt nu gällande reglering ersätts landstingen av staten via ett statsbidrag genom Migrationsverket för den kostnad de har för den hälso- och sjukvård och tandvård som landstingen ger de asyl- sökande personerna (se vidare avsnitt 2.5). De asylsökande betalar, under den förhållandevis korta period de är asylsökande, en vård- avgift som är lägre än vad de bosatta betalar för motsvarande vård- insatser. Denna ordning är för denna personkrets väl etablerad och bör enligt utredningens bedömning kvarstå. Detta är också ett grund- läggande skäl till varför utredningen föreslår att regleringen av asyl-

331

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

sökande personers tillgång till hälso- och sjukvård inklusive tand- vård även fortsättningsvis ska göras inom ramen för lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Ytterligare skäl för utredningens förslag är följande. Storleken på de ersättningar som Migrationsverket lämnar till landstingen grundar sig på det antal asylsökande personer som är registrerade hos Migrationsverket den sista dagen i varje kvartal. Det är svårt att se att någon annan myndighet skulle kunna överta Migrationsverkets betalningsuppdrag. Ett överförande till en annan myndighet skulle kräva dels ett flertal författningsändringar för att möjliggöra en säker informationsöver- föring till den nya myndigheten (framför allt med hänsyn till gäll- ande sekretessbestämmelser), dels ett resurskrävande arbete för att ta fram ett nytt IT-baserat system för utbetalning av ersättningarna till landstingen. Migrationsverket bör därför även i fortsättningen besluta om och betala ut ersättningen enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

Den statliga ersättning som landstingen får för den hälso- och sjukvård som givits de asylsökande personerna består i dag av olika delar: en åldersdifferentierad schablon (6 § förordningen [1996:1357] om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande), en ersättning för särskilt kostsam vård (7 § samma förordning) samt en ersättning för läkemedel (9 § samma förordning) och hälso- undersökning (6 a § samma förordning). Denna ordning bör enligt utredningens modifieras och anpassas till utredningens förslag i öv- rigt när det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser åt asylsökande per- soner. Utredningen anser att statens ersättning enbart ska utgå från en åldersdifferentierad schablon. Exakt i vilken omfattning beloppen ska ändras är en fråga för regeringen att besluta om.

8.5Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ges åt papperslösa personer

Utredningens förslag: Den utvidgade hälso- och sjukvård som papperslösa personer ska erbjudas enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) ska omfattas av den statliga subventionen. Det- samma gäller den tandvård som enligt tandvårdslagen (1985:125) ska erbjudas denna grupp personer till och med det år de fyller nitton år.

332

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

Papperslösa personer ska också erbjudas subventionerade läke- medel enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (läkemedelsförmånen) och kostnadsfri hälso- och sjukvård enligt reglerna i smittskyddslagen (2004:168).

De ökade kostnader som förslagen medför för landstingen avseende sjukvård och tandvård för de aktuella grupperna ska kompenseras via det generella statsbidraget (anslaget för kom- munalekonomisk utjämning) genom en höjning av anslaget från och med 2013 med det belopp som regeringen efter riksdagens beslut bestämmer. I fråga om förslag som rör läkemedel inom öppenvården (som omfattas av läkemedelsförmånerna) föreslås att ersättningen till landstingen för läkemedelsförmånernas kost- nader från och med 2013 utgår med det belopp som regeringen efter riksdagens beslut bestämmer.

Som anförts tidigare är det nuvarande regelverket utformat så att papperslösa personer ska ges tillgång till omedelbar vård enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och 5 § tandvårdslagen (1985:125), men att de måste betala hela kostnaden för vården själva. Detsamma gäller för erhållen vård till följd av bestämmelser i smitt- skyddslagen (2004:168) och läkemedel som skrivs ut enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Det utgår inga statsbidrag för hälso- och sjukvård, tandvård eller läkemedel som ges åt eller skrivs ut åt papperslösa personer, inklusive den grupp gömda barn och ungdomar som enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. av det landsting de befinner sig i ska erbjudas fullständig sjukvård och fullständig och regelbunden tandvård.

Eftersom många papperslösa personer inte kan betala för erhållen vård innebär den nuvarande ordningen att vården de facto ofta ändå finansieras via landstingsskatten. Eftersom dessa personer vanligen inte har några tillgångar att tala om eller någon för landstinget känd adress så är eventuella vårdskulder i praktiken inte heller indriv- ningsbara. I och med att utredningen föreslår att de papperslösa personerna ska ha samma tillgång till vård och på samma villkor som bosatta behöver finansieringen av denna vård regleras.

För att utredningens förslag angående dels fullständig sjukvård för samtliga papperslösa personer, dels regelbunden och fullständig tandvård för papperslösa personer till och med det år de fyller nitton år ska innebära en utökad ekonomisk tillgänglighet till vården för de aktuella grupperna (jfr avsnitt 3.4.3.4) är det utredningens

333

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

bedömning att denna vård måste omfattas av den statliga subven- tionen.

Utredningens förslag om att papperslösa personer ska erbjudas fullständig hälso- och sjukvård enligt HSL i samma omfattning och på samma villkor som bosatta personer medför inte i alla delar nya kostnader för landstingen. Vissa personer i denna patientgrupp, dvs. gömda personer som inte har fyllt arton år ska redan i dag erbjudas fullständig subventionerad hälso- och sjukvård (se vidare avsnitt 2.4) utan att det ersätts genom statsbidrag (se vidare av- snitt 2.5). Den kostnad som inte ersätts av den papperslösa personen själv finansieras i stället via landstingsskatten.

Utredningens förslag om att papperslösa personer ska erbjudas fullständig och regelbunden tandvård enligt tandvårdslagen till och med det år de fyller nitton år innebär två förändringar i sak. För det första kommer ytterligare en grupp papperslösa barn och ung- domar, dvs. sådana som vistas i landet utan nödvändigt tillstånd utan att tidigare ha varit asylsökande och som i dag inte har någon tillgång alls till tandvård, att förutom tillgång till själva tandvården också omfattas av subventionen. För det andra kommer även tand- vård åt de papperslösa personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning (gömda), sedan de har fyllt arton men inte tjugo år, att omfattas av subventionen.

Utvidgningen av papperslösa barns och ungdomars tillgång till subventionerad tandvård är sammantaget en viktig förändring då den innebär att dessa personer framöver kommer att ges tandvård i samma omfattning och på samma villkor som de bosatta i mot- svarande ålder. Verksamhetsmässigt och kostnadsmässigt innebär utredningens förslag, i förhållande till vad som gäller redan i dag, en relativt liten utökning av landstingens skyldigheter.

När bosatta personer hämtar ut ett inom den öppna vården för- skrivet läkemedel fakturerar apoteket som lämnat ut läkemedlet det landsting inom vars område vederbörande befinner sig. Apotekens Service AB tillhandahåller en högkostnadsdatabas, som alla apotek måste vara anslutna till, genom vilken det räknas ut vad den en- skilde ska betala och har betalat och när frikort ska utfärdas, dvs. när det s.k. högkostnadsskyddet träder in.

För att papperslösa personer ska ha samma möjlighet som bosatta att få ut de läkemedel som förskrivs åt dem inom den öppna vården behöver 4 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m. ändras så att gruppen omfattas av förmånen. I och med att en person

334

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

omfattas av läkemedelsförmånen gäller också reglerna för högkost- nadsskyddet denne.

När det gäller läkemedel som i dag förskrivs åt papperslösa per- soner inom den öppna vården har utredningen erfarit att hante- ringen av detta lösts bl.a. genom att olika frivilligorganisationer har separata uppgörelser med vissa apotek som i sin tur skickar fak- turan avseende läkemedlet till organisationerna.

Eftersom papperslösa personers identitet vanligen är osäker är det enligt utredningens bedömning inte helt enkelt att i praktiken låta papperslösa personer omfattas av läkemedelsförmånen, inte minst mot bakgrund av att apoteken behöver veta att de lämnar ut läke- medel till rätt person. Tillämpning av läkemedelsförmånen, dvs. be- räkningarna av när högkostnadsskyddet träder in, bygger i dag på att apoteken kan registrera en säkerställd identitet. I de fall den papperslösa personen kan identifiera sig med giltig identitetshand- ling eller på annat sätt visa upp en sannolik identitet, är läget annor- lunda. Det är därför nödvändigt att närmare belysa frågan om hur läkemedelsförmånen behöver anpassas för att kunna omfatta även papperslösa personer som inte har giltiga ID-handlingar på ett effek- tivt sätt, alternativt att tillskapa ett särskilt system för att t.ex. kunna registrera denna grupp personer och deras inköp av läke- medel. Det har inte varit möjligt att inom ramen för detta uppdrag utforma ett sådant system. Det anförda hänger nära samman med den större frågan om säkerställande av papperslösas identitet rent generellt inom hälso- och sjukvården och som behandlas nedan i avsnitt 8.8. Utredningen föreslår därför att berörda myndigheter får regeringens uppdrag att utreda och utarbeta ett nationellt sys- tem för hälsodatabehandling av asylsökande och papperslösa per- soner. I avvaktan på att ett sådant system är det utredningens be- dömning att apoteken bör fakturera det landsting i vilket en pap- perslös person hämtat ut sitt läkemedel. För detta krävs att läke- medlet på något sätt kan kopplas till en individ. Det innebär att ersättningen för läkemedelskostnaderna för gruppen papperslösa personer måste fördelas på ett annat sätt än enligt vad som gäller för bosatta. Ett sätt skulle möjligen kunna vara att låta den enskilde patienten spara sina recept och kvitton för att kunna visa att han eller hon haft läkemedelskostnader i den omfattningen att reglerna för högkostnadsskydd träder in.

Utredningen anser också att en uppföljning av asylsökande och papperslösa personers nyttjande av läkemedelsförmånen bör göras av Myndigheten för vårdanalys (se avsnitt 8.12).

335

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Genom att låta 7 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168) omfatta också papperslösa personer blir hälso- och sjukvård som genomförs med stöd av bestämmelserna i den lagen kostnadsfri även för dessa personer (se vidare 8.6). Asylsökande personer omfattas redan av bestämmelsen. Genom förslaget blir papperslösa i fråga om smitt- skyddsbehandling inom Sverige likställda med bosatta och asyl- sökande, vilket är en viktig förändring sett ur både individ- och folkhälsoperspektiv. Landstingen bör kompenseras också för denna merkostnad genom ett ökat anslag enligt det generella statsbidraget.

8.6Frågan om vårdavgifter för asylsökande personer

Utredningens bedömning: Asylsökande personer ska, oavsett ålder, även fortsättningsvis betala de vårdavgifter som framgår av förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa ut- länningar.

Asylsökande personer betalar i dag enligt förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar vårdavgifter som är lägre än vad de bosatta betalar för motsvarande vårdinsatser. Detta gäller all den hälso- och sjukvård och tandvård åt asylsökande personer, inklusive läkemedel, oavsett ålder och vårdnivå (se vidare av- snitt 2.4), som landstinget de befinner sig i ska erbjuda. Hälso- undersökning och vård enligt smittskyddslagen är kostnadsfri (se vidare avsnitten 2.3.5 och 2.3.6).1

Utredningen har i avsnitt 8.4 beskrivit att landstingen ersätts enligt en väl etablerad ordning av staten via ett statsbidrag genom Migrationsverket för den kostnad de har för den hälso- och sjuk- vård och tandvård som landstingen ger de asylsökande personerna (se vidare avsnitt 2.5). Utredningens bedömning är att denna ord- ning ska kvarstå. Det huvudsakliga skälet för detta är den förhål- landevis korta period under vilken en person är asylsökande. Att vara asylsökande får således ses som ett undantag, vilket kan moti- vera att vårdavgiften sätts lägre än vad som gäller för bosatta och papperslösa personer.

1 Kostnadsfrihet för hälsoundersökningar får anses framgå genom att ingen skyldighet för att betala vårdavgift finns, jfr 6 a § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Kostnadsfriheten för vård och åtgärder enligt smittskydds- lagen framgår av 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

336

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

8.7Vårdavgifter för papperslösa personer

Utredningens förslag: Papperslösa personer ska betala samma vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) som bosatta personer.

Regelbunden fullständig tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) för papperslösa personer till och med det år de fyller nitton år ska, liksom vad som gäller för bosatta personer i mot- svarande ålder, vara avgiftsfri.

Papperslösa personer ska inte betala vårdavgift för hälso- och sjukvård som görs med stöd av smittskyddslagen (2004:168).

Papperslösa personer ska betala vårdavgifter för läkemedel som skrivs ut inom öppen vården enligt läkemedelsförmånen i motsvarande omfattning som bosatta personer.

Genom att papperslösa personer enligt 3 § HSL ska erbjudas samma hälso- och sjukvård som bosatta personer omfattas pap- perslösa personer av de regler om vårdavgifter inom sluten- och öppenvården som gäller för bosatta personer enligt HSL och förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkrings- ersättningar för sjukvård m.m. (se avsnitt 8.1). Genom att pap- perslösa personer görs till förmånstagare i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. omfattas den gruppen av de regler om avgifter som gäller enligt den lagen för bosatta personer (se av- snitt 8.4). I fråga om tandvård görs ändringar i 15 a § tandvårds- lagen (1985:125). I fråga om behandling som görs med stöd av smittskyddslagens bestämmelser görs ändringar i 7 kap. 3 § samma lag.

Utredningens förslag innebär att papperslösa personer ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning, på samma villkor och under samma förutsättningar som bosatta personer. Förslaget inne- bär vidare att papperslösa barn och ungdomar erbjuds tandvård på samma sätt som bosatta barn och ungdomar. Detta innebär bl.a. att papperslösa personer ska betala vårdavgifter i samma omfattning som bosatta personer. Det är landstingen själva som beslutar vilka vårdavgifter som gäller inom landstingets hälso- och sjukvård.

Som utredningen har beskrivit i avsnitt 2.4–2.5 måste de flesta papperslösa personer i dag själva betala hela kostnaden för den hälso- och sjukvård och tandvård som landsting och kommuner erbjuder. De nya reglerna innebär att de papperslösas ansvar för att bära

337

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

kostnaden för sin vård minskas betydligt. Det medför i praktiken att en viktig barriär mellan vården och dessa personer är undanröjd. Vården blir för dessa personer inte bara juridiskt tillgänglig utan även ekonomiskt mer tillgänglig. Detta är enligt utredningens mening en förutsättning för att Sverige ska kunna anses fullt ut uppfylla de internationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla inom landets gränser som man gjort.

Förslaget synliggör emellertid olika komplikationer som finns inbyggda i systemet, bl.a. den omständigheten att papperslösa per- soner av naturliga skäl ofta inte har en officiellt bekräftad identitet eller är villiga att avslöja denna. Det ställer särskilda krav på det system som måste utformas för att garantera att även papperslösa personer omfattas av högkostnadsskydden inom hälso- och sjuk- vården. När det gäller de papperslösas tillgång till högkostnads- skyddet avseende vårdavgifter inom sluten- och öppenvården är denna fråga mindre problematisk jämfört med vad som gäller för att omfattas av det högkostnadsskydd som gäller inom läkemedels- förmånen eftersom det senare ställer krav på att den enskilde pap- perslöse måste kunna identifiera sig. Frågan diskuteras vidare i av- snitt 8.8, där utredningen föreslår att berörda myndigheter ges i uppdrag av regeringen att utreda och utforma ett system för att på något sätt fastställa asylsökande och papperslösa personers identi- tet. Detta system bör också kunna användas för att följa upp vilka kostnader asylsökande och papperslösa personer har haft för sin hälso- och sjukvård.

8.8Frågan om identitet och patientjournalföring

Utredningens bedömning: Regeringen bör uppdra åt berörda myndigheter att utreda och utarbeta en ordning som möjliggör en mer ändamålsenlig ordning för dokumentation och uppfölj- ning av den vård som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) ska ges asylsökande och pappers- lösa personer. En sådan ordning ska också kunna ligga till grund för administrationen av sjukvårdssubventionen, inklusive läke- medelssubventionen, för dessa grupper.

338

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

I utredningens direktiv sägs ingenting specifikt om de asylsökande och papperslösa personernas identitet eller vilken betydelse identi- teten har eller bör ha för tillgången till hälso- och sjukvård och för möjligheterna att följa upp gjorda insatser både på individ- och på verksamhetsövergripande nivå.

Utredningen har i utredningsarbetet blivit varse att frågan om att med så stor säkerhet som möjligt kunna åsätta de asylsökande och papperslösa personerna en bekräftad identitet är av central be- tydelse inte minst när det gäller möjligheten att på ett ändamåls- enligt och patientsäkert sätt kunna föra patientjournaler.

För bosatta personer är det en självklarhet att det inom hälso- och sjukvården förs patientjournaler. Detta är för övrigt ett lag- stadgat krav (se vidare avsnitt 3.7). I sådana sammanhang används personnumret som en över hela landet gällande sorteringsfaktor för att i tid och rum kunna dokumentera olika personers sjukdoms- historia, nuvarande sjukdomsbild, läkemedelsanvändning m.m. Utred- ningen har i avsnitt 3.7 analyserat olika frågeställningar som hänger samman med identitet och patientjournalföring. I detta avsnitt har också beskrivits att de asylsökande åsätts en identitet i samband med att de får sitt s.k. LMA-kort och att de finns upptagna i ett register som förs av Migrationsverket. Vidare har i avsnittet be- skrivits att de papperslösa personerna, i den mån de kommer till den offentliga hälso- och sjukvården, när de erhåller vårdinsatser oftast åsätts ett s.k. reservnummer. Samma ordning gäller för övrigt alla patienter som inte går att direkt identifiera. För dessa reserv- nummer finns inget i landet sammanhållet register, vilket ansetts vara en brist.

I samband med tillkomsten av patientdatalagen (2008:355) ut- talade regeringen i förarbetena att syftet med lagen är att stärka patientsäkerheten. Strängare krav på bl.a. dokumentation och upp- följning infördes.

Utredningen har kunnat dra slutsatsen att det, på grund av de svårigheter som i dag finns när det gäller att fastställa både asyl- sökande och papperslösa personers identiteter, inte finns någon ända- målsenlig ordning för att föra patientjournaler över genomförda medicinska insatser. Detta är inte bara till olägenhet för berörd patient. Även hälso- och sjukvårdspersonal upplever det som be- svärande att inte veta vem som är föremål för en sjukvårdsinsats. Risken för att medverka till att en patient felbehandlas ökar dramatiskt på grund av att man i många fall inte kan veta om patienten är den han eller hon utger sig för att vara och därför inte kan ta del av hans

339

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

eller hennes sjukdomshistoria. I så motto utgör detta även ett arbetsmiljöproblem. Dessutom är många andra aktiviteter, som t.ex. läkemedelsförmånen, inom hälso- och sjukvården beroende av att det finns en bekräftad identitet. Detta gäller både i fråga om att som förmånstagare omfattas av högkostnadsskyddet som för apo- teken att veta vilket landsting som ska faktureras. Det är även mycket svårt att kontrollera att patienter med osäker identitet full- följer sina skyldigheter, som i huvudsak består i att betala för er- hållna vårdinsatser. Utan en ordning för någon form av fast- ställande av identitet – om än osäker sådan – på patienter och dokumentation av t.ex. genomförda insatser är det inte heller på ett ändamålsenligt sätt möjligt för hälso- och sjukvårdspersonal att efterfölja sina skyldigheter att föra patientjournal enligt patient- datalagen och sina skyldigheter när det gäller utlämnande av all- männa handlingar enligt tryckfrihetsförordningens och offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser.

Mot denna bakgrund anser utredningen att det för de asyl- sökande och papperslösa personerna inte råder en acceptabel patient- säkerhet. Utredningen anser att det är angeläget att berörda myn- digheter snarast får regeringens uppdrag att utreda och utforma ett system för att på något sätt fastställa asylsökande och papperslösa personers identitet och med detta som grund kunna hitta en ända- målsenlig ordning för att i det medicinska sammanhanget hålla ord- ning och reda på vilka insatser som gjort för vem och när och varför. Ett nationellt register av något slag över de asylsökande och pap- perslösa personerna skulle underlätta och säkerställa bl.a. bättre vårdkontakter och vårdinsatser.

Om ett nytt system för identifikation av asylsökande och pap- perslösa personer inom hälso- och sjukvården inte kan vara i bruk inför att övriga delar av utredningens förslag träder i kraft, bör detta inte hindra att papperslösa personer kan komma i åtnjutande av subventionerad sjukvård enligt utredningens förslag. Även om det bör ses som en högst tillfällig lösning, så borde ett fortsatt använ- dande av reservnumren vara möjligt.

I detta sammanhang är det viktigt att peka på att Apoteket AB har erfarenheter på detta område, liksom de olika landstingen genom den ordinarie dokumentationen av hälso- och sjukvårds- insatser. Inom Skatteverket finns också ett system med samord- ningsnummer som regleras i folkbokföringslagen (1991:481). En person som inte är eller har varit folkbokförd får efter begäran från en myndighet eller ett annat organ som regeringen bestämmer

340

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

tilldelas ett samordningsnummer. Samordningsnumret ska utgå från den födelsetid som det rekvirerande organet uppger. Inom ramen för etableringsreformen (lagen [2010:97] om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare) har Skatteverket, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Migrationsverket slutit en avsiktsförklaring om bl.a. användande av samordningsnummer i befintliga register.2 I denna förklaring nämns att Migrationsverket ska kunna beställa samordningsnummer för asylsökande personer så snart Skatteverket kan tillhandahålla en elektronisk tjänst för ändamålet. Beställning av samordningsnummer kan för den som i dag saknar identitet i officiella register enbart rekvireras av Migrationsverket, Rikspolis- styrelsen och Skatteverket.

Inom EU-samarbetet har det beslutats att hanteringen av icke folkbokförda personer ska stramas upp, bl.a. mot bakgrund av Patient- rörlighetsdirektivet. I enlighet med en kommande EU-förordning om gemensam statistik ska Socialstyrelsen samla in uppgifter både om avlidna bland icke folkbokförda personer och inhämta informa- tion om dödfödda, samt avrapportera dessa till Eurostat.3

Utredningen vill i detta sammanhang betona att det faktum att en person får ett person- eller samordningsnummer eller åsätts ett reservnummer inom hälso- och sjukvården inte innebär att veder- börande upphör att vara papperslös. Att för att kunna ta emot hälso- och sjukvård åsättas ett nummer innebär inte att man därigenom anses ha fått nödvändigt tillstånd att vistas i landet. Detta utgör ytterligare ett exempel på att hälso- och sjukvårdslagstiftningen och migrationsrätten kan fungera tillsammans utan att påverka varandra.

8.9Frågan om tystnadsplikt, sekretess och uppgiftsskyldighet

Utredningens bedömning: De nuvarande reglerna om hälso- och sjukvårdens sekretess, tystnadsplikt, uppgiftsskyldighet och underrättelseskyldighet, i bl.a. offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), patientsäkerhetslagen (2010:659) och utlänningsför- ordningen (2006:97) framstår som ändamålsenliga och behöver därför inte ändras.

2Arbetsförmedlingen Dnr. Af-2010/372020.

3Se Regeringskansliets faktapromemoria 2007/08:FPM134 Patientrörlighetsdirektivet.

341

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Utredningen ska enligt direktiven analysera och redovisa tillämp- ningen av nuvarande sekretessregler och regler om tystnadsplikt samt vid behov föreslå förändringar varvid vikten av att upprätt- hålla förtroende för hälso- och sjukvården beaktas. Hälso- och sjukvårdens anmälningsplikt gällande exempelvis övergrepp mot barn eller upptäckt av våld mot kvinnor ska inte förändras.

I avsnitt 3.6 redovisar utredningen vad som gäller i fråga om sekretess, tystnadsplikt och underrättelseskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal. I avsnitt 4.4.2 beskrivs också hur frågan behand- lades i betänkandet Skolgång för barn som skall avvisas eller utvisas (SOU 2007:34) och i betänkandet Skolgång för alla barn (SOU 2010:5).

Under utredningsarbetet har det inte framkommit att tillämp- ningen av de regler som i dag gäller för sekretess, tystnadsplikt och underrättelseskyldighet inom hälso- och sjukvården har gett upp- hov till några större problem i arbetet för hälso- och sjukvårds- personal. Det finns enligt utredningens bedömning således inget som motiverar författningsändringar. Mot denna bakgrund och med hänsyn till att det måste finnas en möjlighet för polisen att i vissa fall få information från hälso- och sjukvården för att t.ex. kunna gripa misstänkta gärningsmän och för olika myndigheter att kunna agera då det föreligger misstanke om övergrepp är utredningen av den uppfattningen att nuvarande regler är ändamålsenliga och inte behöver ändras.

8.10Frågan om hälso- och sjukvård åt personer som befinner sig tillfälligt i landet

Utredningens bedömning: Den nuvarande regleringen av hälso- och sjukvård och tandvård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) är, när det gäller tillämpningen på personer som är i landet högst tillfälligt, t.ex. turister, ända- målsenlig och behöver inte ändras.

Utredningen har enligt sina direktiv att analysera om det finns be- hov av speciella regler för vissa grupper, som endast vistas i Sverige en kortare tid, t.ex. turister, som skulle kunna utnyttja en subven- tionerad hälso- och sjukvård i stället för att söka vård i sitt hem- land.

342

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

I avsnitt 2.1 redogör utredningen för de grupper av personer som omfattas av utredningens uppdrag och ger exempel på grupper av personer som inte gör det. Bland de grupper av personer som inte omfattas av utredningens uppdrag finns de som vistas i landet tillfälligt som t.ex. turister, diplomater och EES-medborgare med uppehållsrätt.

Utredningen har under utredningsarbetets gång och i kontakterna med företrädare för hälso- och sjukvården fått uppfattningen att den nuvarande regleringen av hälso- och sjukvård inte är proble- matisk ur den aspekt som pekas på i utredningens direktiv. Hälso- och sjukvården upplever inget problem med att t.ex. turister ut- nyttjar vården utan att vårdgivaren får betalt på ett eller annat sätt. I den mån den aktuelle utlänningen inte direkt betalar vad vården kostar så har han eller hon vanligen sin hälso- och sjukvård finan- sierad via sina hemländer, bl.a. genom någon form av socialför- säkring eller privat försäkring. I den utsträckning dessa personer har behov av hälso- och sjukvård ges adekvat vård under deras vist- else i Sverige i den omfattning det är medicinskt motiverat för att de ska kunna resa hem och i förekommande fall få sitt behov av eftervård tillgodosett där.

De förslag till utökad tillgång till hälso- och sjukvården som redo- visats i avsnitten 8.1 och 8.2 gäller således inte sådana utländska personer som vistas med tillstånd i landet.

8.11Frågan om de ideella organisationernas resurser och kunskaper – hur kan dessa tillvaratas på bästa sätt?

Utredningens bedömning: De ideella organisationers nuvarande arbete med att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer kan på sikt närmast antas upphöra. Utredningen har därför inte sett några skäl till att överväga ytter- ligare ansvar på ideella organisationer att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt dessa personer. Däremot har organisationerna en fortsatt viktig uppgift att bidra i arbetet med att öka tillgången till information om vad som gäller inom svensk hälso- och sjuk- vård när det gäller framför allt papperslösa personer. I detta ar- bete bör Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, landstingen och kommunerna ha en aktiv del.

343

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

Utredningen har enligt sina direktiv att överväga i vilken mån de ideella organisationernas resurser och kunskaper kan tillvaratas på ett bättre sätt – underförstått – än i dag.

Utredningen har under utredningsarbetet fått beskrivet för sig att hälso- och sjukvård – inklusive tandvård – för papperslösa per- soner i stor utsträckning genomförs av olika ideella organisationer (frivilligorganisationer), se vidare t.ex. i avsnitt 2.3. Flera av dessa organisationer har kliniker som till viss del fungerar som en vård- central där enklare insatser av primärvårdskaraktär kan ges. I de fall patienterna är i behov av större medicinska insatser försöker orga- nisationernas företrädare att så gott det går hjälpa patienterna till den ordinarie hälso- och sjukvården eller vid behov hjälpa dem med läkemedel.

Utredningens förslag om att samtliga asylsökande och pappers- lösa personer ska erbjudas hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) i samma omfattning som bosatta personer samt att asylsökande barn och ungdomar ska erbjudas tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) i samma omfattning som bosatta barn och ungdomar borde innebära att de vårdinsatser som organisationerna ger i dag skulle kunna minska i omfattning. Hur klar och tydlig lagstiftningen än blir så kommer det troligen ändå att finnas en grupp människor som på grund av rädsla för upptäckt av myndigheterna inte kommer att våga närma sig hälso- och sjuk- vården via de gängse kanalerna. I dessa fall kommer frivilligorgani- sationernas kliniker antagligen att ha en fortsatt funktion. Många av dem som kommer till Sverige som t.ex. flyktingar har dåliga er- farenheter av kontakter med myndigheter och kommer att ha svårt att släppa denna rädsla. Under bl.a. de referensgruppsmöten som utredningen haft med olika frivilligorganisationer och vårdgivare har det framförts att risken för att en identitet avslöjas för myndig- heter har en avhållande effekt i fråga om viljan hos enskilda per- soner att söka sjukvård. Detta har också bekräftas i andra sam- manhang som gällt papperslösas rätt till vård (se bl.a. avsnitt 3.6). Mot denna bakgrund ser utredningen att frivilligorganisationerna även fortsättningsvis kommer att behöva vara en stödjande brygga till den offentliga hälso- och sjukvården.

En stor del av det arbete som frivilligorganisationerna gör när det gäller de direkta kontakterna med bl.a. de asylsökande och pappers- lösa personerna är, förutom att försöka ge och förmedla hälso- och sjukvård på det sätt som beskrivs i detta betänkande, att ge både allmän och specifik information och att finnas som stöd till dessa

344

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

personer i olika situationer i deras vardag. I denna del och mot bakgrund av den goodwill som organisationerna har på både natio- nellt och internationellt plan, kommer organisationernas arbete att även fortsättningsvis vara till stor nytta för att sprida kunskap bland de papperslösa personerna om de nya reglerna.

Utredningen bedömer mot den ovan angivna bakgrunden att frivilligorganisationerna även fortsättningsvis kan ha rollen som stöd och informationsspridare om bl.a. hälso- och sjukvård när det gäller asylsökande och papperslösa personer. När det gäller att sprida information till dessa personer har de ideella organisatio- nerna särskilt goda förutsättningar att nå ut, inte minst på grund av det förtroende dessa organisationer åtnjuter för sitt arbete hos asyl- sökande och papperslösa personer. Utredningen har i kontakterna med företrädare för de ideella organisationerna erfarit att dessa är villiga att på olika sätt bidra till ökad informationsspridning. Det kan t.ex. röra sig om att informera enskilda personer vilken som är den rätta institutionen att vända sig till när vårdbehov föreligger. Det handlar också om att hjälpa till att öka kunskapen hos hälso- och sjukvårdspersonal samt hos hälso- och sjukvårdens administra- tiva personal om vad som gäller i fråga om hälso- och sjukvård och tandvård för de berörda grupperna.

Utredningen ser det också som självklart att Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, landstingen och kommunerna tar en aktiv del i arbetet med att tillsammans med frivilligorga- nisationerna sprida kunskap om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer.

Frivilligorganisationerna har även en viktig uppgift att fylla för att öka asylsökande och papperslösa personers kunskaper om sekretess- reglernas innebörd och funktion inom svensk hälso- och sjukvård. Detta för att minska rädslan för att andra myndigheter ska få reda på att enskilda personer är eller varit i kontakt med hälso- och sjuk- vården.

8.12Uppföljning av utredningens förslag

Utredningens bedömning: Myndigheten för vårdanalys bör få regeringens uppdrag att bistå med utvärderingar och uppfölj- ningar av beslutade reformer med anledning av utredningens förslag.

345

Utredningens förslag och bedömningar

SOU 2011:48

En stor del av den uppföljning som historiskt sett har gjorts i fråga om hälso- och sjukvård har inte gjorts utifrån patienternas eller medborgarnas perspektiv. Detta har upplevt som en brist. För att upphäva denna brist har regeringen inrättat Myndigheten för vård- analys, som började sitt arbete den 1 januari 2011.

Ett av målen med myndigheten är att stärka patienternas och medborgarnas ställning och inflytande i vården. Det är viktigt att stärka deras insyn i och förtroende för hälso- och sjukvårdens verk- samhet och resultat. Myndigheten ska utifrån patienters och med- borgares perspektiv öppet utvärdera och analysera såväl offentligt som privat finansierad hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Den ska redovisa förhållanden inom hälso- och sjukvården, särskilt verk- samhetens kvalitet och effektivitet. Den ska också utvärdera effek- terna av de reformer och satsningar som regeringen gör.

Förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vårdanalys ligger till grund för myndighetens verksamhet. En- ligt 3 § i förordningen ska myndigheten på regeringens uppdrag bistå med utvärderingar och uppföljningar av beslutade eller genom- förda statliga reformer och andra statliga initiativ.

Mot bakgrund av de osäkerhetsfaktorer som enligt utredningens bedömning trots allt finns när det gäller att uppskatta och beräkna kostnader och effekter av en reform med det innehåll som utred- ningen föreslår, så vore det en uppgift för Myndigheten för vård- analys att närmare följa reformen.

8.13Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Utredningens förslag: Ändringarna träder i kraft den 1 januari 2013.

Det framstår som angeläget att ändringarna i den befintliga lagstift- ningen inte drar ut alltför mycket på tiden. Detta mot bakgrund av den tid som förflutit sedan FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, första gången riktade kritik mot Sverige i fråga om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård i landet. Eftersom förslaget innebär ett utökande av respek- ten för de mänskliga rättigheterna i Sverige bör en ändring av lagen ske skyndsamt.

346

SOU 2011:48

Utredningens förslag och bedömningar

Mot bakgrund av de ändringar av rutiner och den information till berörd personal m.fl. som förslaget medför, föreslår utredningen att ändringarna träder i kraft den 1 januari 2013.

347

9Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

9.1Kraven på redovisning av förslagens konsekvenser

9.1.1Kommittéförordningen (1998:1474) och förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning

Av 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) framgår att en utredning är skyldig att redovisa vilka konsekvenser förslagen i ett betänkande kan få i en rad olika avseenden. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, före- tag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska en finansiering föreslås. Förslagens betydelse för den kommunala självstyrelsen ska också redovisas liksom konsekvenserna för brotts- ligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbets- förutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhål- lande till större företags, för jämställdheten mellan män och kvin- nor och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.

Enligt 15 a § kommittéförordningen ska det i ett betänkande som innehåller nya eller ändrade regler också anges förslagens kost- nadsmässiga och andra konsekvenser. Dessa ska anges på ett sätt som motsvarar de krav på innehållet i konsekvensutredningar som finns i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutred- ning vid regelgivning.

349

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

Det är utredningens bedömning att de aspekter som nämns i 14– 15 §§ kommittéförordningen inte påverkas av förslaget i betänkandet, med undantag av

-den kommunala självstyrelsen,

-offentlig service i olika delar av landet,

-jämställdheten mellan män och kvinnor, och

-möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen

En följd av denna bedömning är att den redovisning som nämns i 7 § förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regel- givning inte heller är aktuell.1

Konsekvensdiskussioner kring utredningens förslag återfinns i viss mån i både kapitel 7 och 8. I förevarande kapitel redogörs utförligare för utredningens konsekvensbedömning i ovan nämnda avseenden, när det gäller konsekvenserna för de offentliga finanserna och samhällsekonomin, samt de aspekter som omnämns i 6 § förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning.

9.1.2Utredningens direktiv

Regeringen har i direktiven angivit att utredningen ska beräkna kost- naderna för en utvidgad subventionerad vård enligt förslaget samt uppskatta vilka effekter förslaget kan få för de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna, inklusive eventuella effekter för andra grupper av vårdbehövande och för efterfrågan på hälso- och sjukvård samt beräkna eventuella ökade kostnader för asylprocessen inklusive mottagandesystemet.

I direktiven påminns om den konsekvensutredning som ska göras enligt kommittéförordningen (jfr avsnitt 9.1.1).

9.2Problembeskrivning och målsättning

Av 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning framgår att en sådan ska innehålla utredningens problembeskrivning och målsättning.

Bakgrunden till att denna utredning tillsattes är enligt direktiven att nuvarande reglering har uppfattats som problematisk i framför

1 Nämligen vilka effekter förslaget får av betydelse för företags arbetsförutsättningar, kon- kurrensförmåga eller villkor i övrigt.

350

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

allt två hänseenden. För det första anses det att den oklarhet som i dag råder när det gäller asylsökande och – framför allt – pappers- lösa personers tillgång till hälso- och sjukvård innebär stora tillämp- ningsproblem inom hälso- och sjukvården, vilket i sig betraktas som ett arbetsmiljöproblem för personalen eftersom regleringen inte anses förenlig med vårdprofessionernas etiska riktlinjer. För det andra har riktats allvarlig kritik från flera FN- och andra behöriga inter- nationella organ av innebörd att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtaganden, framför allt såvitt gäller rätten till bästa möjliga hälsa för alla.

Därutöver har utredningen för det tredje under utrednings- arbetets gång även kommit till insikten att den nuvarande regle- ringen och ordningen inte fullt ut lever upp till de målsättningar som regering och riksdag satt upp i den nationella lagstiftningen. Dagens ordning med mer eller mindre dolda vårdinsatser inom offentligt finansierad verksamhet, där framför allt papperslösa personer behandlas, utan möjlighet till offentlig insyn i verksam- heten kan inte anses förenlig med flera av de förvaltnings- och kommunalrättsliga principer som gäller för kommunal verksamhet. Ordningen lever inte heller upp till de starka krav på patientsäker- het som ställs på hälso- och sjukvården. Att verksamhet som kan innefatta myndighetsutövning bedrivs i det fördolda på det sätt som beskrivits för utredningen kan heller inte betraktas som rätts- säkert.

Uppdraget för utredningen har varit att föreslå en mer ända- målsenlig reglering än den som gäller i dag när det gäller de asyl- sökande och papperslösa personernas tillgång till hälso- och sjuk- vård. Vidare har utredningen, mot bakgrund av Sveriges internatio- nella åtaganden, haft i uppdrag att överväga och lämna förslag på en reglering som ger landstingen en utvidgad skyldighet att erbjuda dessa personkategorier subventionerad vård. Utredningen har i detta sammanhang haft som ledstjärna att lämna ett förslag på reglering som innebär att Sverige kan anses fullt ut leva upp till vad man åtagit sig i fråga om respekt för den mänskliga rättigheten bästa möjliga hälsa för alla samtidigt som den nationella lagstiftningen kan anses vara rättssäker och i samklang med de rättsliga principer som gäller för offentlig verksamhet.

Utredningens förslag omfattar inte alla utlänningar som befinner sig i Sverige. Att tillgången till vård för alla utlänningar som be- finner sig i Sverige inte genom utredningens förslag uttryckligen regleras på ett enhetligt sätt får i och för sig till effekt att lag-

351

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

stiftningen även fortsatt kan komma att vara svårtillämpad och otydlig när det gäller vilken vård sådana persongrupper ska erbjudas. De flesta kommer troligen att även fortsättningsvis omfattas av 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som föreskriver att omedelbar hälso- och sjukvård ska erbjudas. De får även fortsättningsvis betala för sin vård fullt ut. Denna ordning ser utredningen inte kan bedömas som att den fullt ut lever upp till internationella åtaganden om bästa möjliga hälsa för alla. Mot denna bakgrund anser utredningen att frågan om vilken vård de nämnda kate- gorierna ska ge i en framtid bör bli föremål för fortsatta över- väganden i ett annat sammanhang.

9.3Har alternativa lösningar övervägts?

Av 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning framgår att betänkandet bör belysa de alternativa lösningar som har övervägts.

9.3.1Annan omfattning av och andra villkor för tillgången?

9.3.1.1Hälso- och sjukvården

Alternativa författningslösningar på de problem som utredningen har att hantera skulle, som utredningen ser det, kunna handla om att författningsreglera en vårdnivå som ligger under den som gäller för bosatta personer. Mot bakgrund av de principer som utred- ningen i avsnitt 7.9 lagt som grund för bedömningen, är det enbart förslag som innebär att asylsökande och papperslösa personer er- bjuds hälso- och sjukvård i samma omfattning och på samma villkor som bosatta som kan anses visa på en ansträngning från Sverige sida att arbeta progressivt i en riktning mot en situation som innebär att landet på ett bättre sätt fullt ut lever upp till de internationella åtagandena om bästa möjliga hälsa för alla (se avsnitten 8.1 och 8.2). Andra alternativ är således inte förenliga med utredningens principer utan skulle fortfarande innebära brister i uppfyllandet av de internationella åtagandena om bästa möjliga hälsa för alla – och de facto fortfarande hålla Sverige kvar på samma standard som när FN:s specialrapportör för rätten till hälsa Paul Hunt kritiserade lagstiftningen.

352

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

9.3.1.2Tandvården

Frågor rörande tandvård har inte ansetts kunna lösas fullt ut inom ramen för denna utredning (se avsnitt 8.2). Utredningens förslag i denna del får därför ses som ett progressivt steg på vägen i riktning mot en reglering som kan anses leva upp till internationella åtaganden fullt ut. Utredningen har mot den bakgrund som ut- vecklats i avsnitt 8.2 stannat för att i denna fråga föreslå att asyl- sökande och papperslösa barn (under 20 års ålder) ska erbjudas tandvård på lika villkor som bosatta barn, men att frågan om tandvård åt vuxna asylsökande och papperslösa bör övervägas ytterligare.

9.3.2Författning eller annan reglering?

Hälso- och sjukvård är en kommunal angelägenhet och ska som så- dan enligt 14 kap. 2 § regeringsformen2 jämförd med t.ex. kommu- nallagen (1991:900) som huvudregel regleras i lag. En reglering i form av rekommendationer eller allmänna råd är därför inget alter- nativ.

När det gäller den lagtekniska lösningen har utredningen, efter det att det alternativ som beskrivs i avsnitt 9.3.1 ovan valts, stannat för att behålla regleringen av asylsökande personers tillgång till hälso- och sjukvård i 2008 års lag i stället för att reglera frågan i hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Utredningens överväganden i denna del framgår av avsnitt 8.1 men kan kort sammanfattas enligt följande.

Rutinerna för den hälso- och sjukvård som erbjuds asylsökande personer synes vara väl inarbetade. Det har inte framkommit något som tyder på att hanteringen bör förändras på något avgörande sätt. Skulle någon annan myndighet än Migrationsverket ges huvud- ansvaret för vården av denna personkrets skulle tvärtom stora in- satser få göras i fråga om informationsöverföring och ändring av rutiner.

Den personkrets som omfattas av 2008 års lag är inte enbart asylsökande personer, utan även andra utlänningar vars tillgång till hälso- och sjukvård inte berörs av denna utrednings arbete (jfr av- snitt 2.1 samt utredningsdirektiven, bilaga 1). Det råder således ingen tvekan om att 2008 års lag alltjämt har ett berättigande, även om regleringen av asylsökande personers tillgång till vård reglerades i

2 SFS 2010:1408.

353

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

HSL. Mot denna bakgrund har utredningen stannat för att inte för- slå några förändringar i detta avseende.

Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård regleras enligt förslaget i HSL.

9.4Vilka berörs av förändringarna i regleringen?

En analys av effekterna för de aktörer som berörs av förändringarna i regleringen krävs enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning.

En grundläggande princip för utredningens förslag har varit att alla personer som vistas i landet – med eller utan tillstånd – ska be- handlas lika när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård. Detta gäller även villkoren för att få tillgång till vården. En sådan princip kommer exempelvis till uttryck i uttalandet att det inte finns någon ”snabbköpsvård” i Sverige – en utländsk medborgare kan således, lika lite som en bosatt person, kräva sjukvård. Han eller hon blir föremål för exakt samma medicinska bedömningar och prioriteringar som alla andra patienter som uppsöker vården.

De grupper av aktörer (jfr avsnitt 6.2) som närmast berörs av förändringarna i regleringen är patienterna, vårdpersonalen och vård- givarna. Mot bakgrund av att alla personer som vistas i Sverige är potentiella patienter kan nästan alla som befinner sig i Sverige sägas beröras av förslaget (förutom de undantag som framgår av avsnitt 2.1).

Utredningen har under utredningsarbetet inte kunna finna några belägg för påståendet att en utvidgad tillgång till hälso- och sjuk- vård i enlighet med utredningens förslag skulle medföra några undan- trängningseffekter sett till de patienter som i dag har tillgång till vården. Utredningen har kunnat konstatera att det totalt sett rör sig om en i förhållande till totalbefolkningens antal och till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården begränsad utvidgning.

För att kunna erbjuda bästa möjliga hälso- och sjukvård, vilket gynnar samtliga potentiella patienter, finns också strukturella frågor som måste hanteras. En av dessa är hur vården ska organiseras för att på bästa sätt tillgodose de krav som personer som befinner i landet har. För att kunna besvara frågan krävs överblick av all vård- verksamhet som bedrivs i landet och dessutom möjlighet att kunna bedriva forskning som omfattar alla personer som är i landet. Detta gäller inte minst ur smittspridningssynpunkt.

354

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

Befolkningen som skattebetalare och samhällsmedborgare har också ett intresse av att de gemensamma medlen används på ett sätt som medger insyn i verksamheten. Genom att de kostnader som i dag finns för vård till framför allt papperslösa personer synliggörs ökar förutsättningarna för en transparens i verksamheten.

Ett uttryck för utredningens princip vård på lika villkor är att asylsökande och papperslösa personer i princip ska omfattas av samma regler som bosatta även när det gäller egenavgifter och högkost- nadsskydd (se avsnitten 8.5 och 8.6). Utredningen har dock, på skäl som anförts i avsnitt 8.6, valt att inte föreslå några förändringar när det gäller asylsökandes patientavgifter.

Att vårdpersonalen och vårdgivarna berörs när förutsättningarna för deras verksamhet ändras på det sätt som utredningen föreslår är givet. Mot bakgrund av vad som framförts framför allt i avsnitten 2.6 och 6.1 framstår dessa förändringar som gynnsamma för både vårdpersonal och vårdgivare.

9.5Betydelsen för Sveriges anslutning till Europeiska unionen

Frågan om förslagets betydelse för Sveriges anslutning till Euro- peiska unionen är en sådan aspekt som enligt 6 och 7 §§ förord- ningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning ska belysas i ett betänkande.

Någon gemensam asyl- och migrationspolitik finns för närvarande inte inom EU. Stats- och regeringscheferna inom unionen har be- slutat att en sådan politik ska finnas senast år 2012 (se avsnitt 2.2.2) och arbetet med att genomföra detta pågår.

Utredningen har gjort bedömningen att förslagen ligger helt i linje med Sveriges åtaganden till följd av EU-medlemskapet om man ser till den anda som är tänkt att råda inom unionen när det gäller synen på mänskliga rättigheter.

I sammanhanget kan noteras att Sverige år 1952 ratificerade Europarådets konvention om de mänskliga rättigheterna (Euro- peiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna [Europakonventionen]) och att kon- ventionen är en del av EU-rätten (se vidare avsnitt 3.2.2).

355

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

9.6Kostnadsmässiga konsekvenser

9.6.1Fullständig och subventionerad hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer

9.6.1.1Utvidgning och kodifiering

För det fall ett betänkande innehåller nya eller ändrade regler ska betänkandet också ange förslagens kostnadsmässiga konsekvenser (se avsnitt 9.1.1).

I förarbetena till lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. gjorde regeringen bedömningen att den förslagna regleringen av landstingets skyldigheter att erbjuda asylsökande och vissa andra utlänningar hälso- och sjukvård i allt väsentligt inne- bar en kodifiering av den ordning som gällt tidigare enligt över- enskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Lands- ting och att denna reglering inte skulle medföra några ökade kost- nader för staten.

Den reglering som utredningen nu föreslår innebär i praktiken både en formell rättslig utvidgning av landstingens och kommunernas åligganden och en kodifiering av en ordning som i praktiken redan äger rum och som till viss del redan bekostas inom nuvarande kom- munala resursramar.

På utredningens uppdrag har Institutet för Hälso- och Sjuk- vårdsekonomi (IHE) i Lund gjort en skattning av både de kost- nader som kommunerna och landstingen har i dag för den hälso- och sjukvård – inklusive tandvård – som de asylsökande och pap- perslösa personerna erbjuds och de kostnader som en utvidgad sub- ventionerad och fullständig hälso- och sjukvård enligt utredningens förslag kan antas medföra.

IHE:s rapport3, som baseras på data från bland annat Statistiska centralbyrån, Sveriges Kommuner och Landsting och Social- styrelsen, visar att vårdkonsumtionen bland asylsökande personer i vissa fall är lägre än vad som gäller för bosatta generellt sett. Vuxna asylsökande personer gör exempelvis ett något lägre antal läkar- besök i primärvården per tidsenhet jämfört med bosatta personer i samma åldersgrupp. Asylsökande kvinnor besöker inte mödravården i samma utsträckning som bosatta kvinnor. Däremot redovisar gruppen asylsökande personer ett högre antal vårddagar i sluten-

3 Bilaga 2.

356

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

vården per tidsenhet jämfört med bosatta personer, vilket inte minst gäller grupperna barn och äldre.

I vissa avseenden kan det således konstateras att asylsökande personer har ett större vårdbehov än bosatta. Detta har framför allt setts gälla psykiatrisk vård. Hur behovet av sådan vård kan komma att ändras vid genomförandet av utredningens förslag är svårt att uttala sig om.

9.6.1.2Kostnaderna för de asylsökande personerna

IHE har beräknat att den totala kostnaden för den hälso- och sjukvård som de asylsökande personerna får i dag uppgår till ca 1,1 miljarder kronor, vilket utgör ca 0,5 procent av de totala årliga kostnaderna om 237 miljarder kronor för de bosattas hälso- och sjukvård.

När IHE har beräknat hur stora de totala kostnaderna för den utökade tillgång till hälso- och sjukvård som utredningen föreslår skulle kunna bli har man förutsatt att deras konsumtion i stort sett kommer att se ut som i dag, med undantag för de delar av vården där de asylsökande personerna har en lägre vårdkonsumtion. Detta gäller, som nämndes ovan, exempelvis läkarbesök i primärvården och mödravården. IHE:s beräkningar utgår från att de asylsökande patienterna kommer att ha samma vårdkonsumtion i dessa delar som bosatta personer. Med sådana antaganden beräknar IHE att kostnaden per asylsökande person för erhållen hälso- och sjukvård skulle öka från 31 600 kr till 34 100 kr per år om gruppen gavs samma tillgång till hälso- och sjukvården som gruppen bosatta personer (en ökning med cirka 10 procent). Mot denna bakgrund beräknas den totala kostnaden för den utökade tillgången av hälso- och sjukvård åt hela gruppen asylsökande, som kan upp- skattas till 35 000 personer, uppgå till mellan ca 1 190 och 1 230 miljoner kr per år.

Det sagda innebär att utredningens förslag skulle medföra

ökade kostnader med avseende på de asylsökande personerna jämfört med i dag med maximalt 90–130 miljoner kronor.4

4 1 190–1 100 respektive 1 230–1 100 miljoner kronor.

357

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

9.6.1.3Kostnaderna för de papperslösa personerna

När det gäller gruppen papperslösa personer antas vid beräkningen av kostnaderna i IHE:s rapport att denna grupp har en vård- konsumtion som motsvarar den som asylsökande personer har. Det innebär att inte heller dessa personers konsumtion skiljer sig nämn- värt från bosatta personers, med de undantag som angavs ovan. IHE har skattat den totala kostnaden för den hälso- och sjukvård som de papperslösa personerna får i dag till ca 80–440 miljoner kronor beroende på olika antaganden om mängden vårdkontakter och antalet papperslösa personer som vistas i landet.

IHE uppskattar den totala kostnaden för den utökade till- gången av hälso- och sjukvård åt hela gruppen papperslösa per- soner till 280 miljoner kronor vid ett antagande om att gruppen består av ca 10 000 personer. Vid ett antagande att grupper består av 35 000 personer, vilket av bl.a. Socialstyrelsen redovisats som en möjlig övre gräns, uppskattas kostnaderna till 970 miljoner kronor. Det innebär att utredningens förslag, som utgår från ett antagande om att gruppen papperslösa personer uppgår till ca 35 000 per- soner, skulle medföra ökade kostnader jämfört med i dag med maximalt ca 530–890 miljoner kronor.5

9.6.1.4De sammanlagda kostnaderna för utredningens förslag

Den maximala totala kostnaden för utredningens förslag om full- ständig subventionerad hälso- och sjukvård åt alla asylsökande och papperslösa personer uppgår enligt IHE:s beräkningar således sam- manfattningsvis till följande:

a)1 510 miljoner kronor (1 230 + 280) avseende de asyls- ökande personerna och papperslösa personer till ett upp- skattat antal om ca 10 000,

b)2 200 miljoner kronor (1 230 + 970) avseende de asylsö- kande personerna och papperslösa personer till ett upp- skattat antal om ca 35 000.

I relation till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården i Sverige om ca 237 miljarder kronor utgör dessa mellan 0,6 (a) och 0,9 (b) procent.

5 970–440 respektive 970–80 miljoner kronor.

358

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

Eftersom en del av den utvidgade hälso- och sjukvård som utredningen föreslår redan i dag bedrivs och finansieras så är inte hela kostnaden ny. Den merkostnad som utredningens förslag medför i förhållande till dagens kostnader skulle mot bakgrund av IHE:s underlag kunna uppskattas till som mest 1 020 miljoner kronor6 vilket skulle motsvara en total kostnadsökning om ca 0,4 procent i förhållande till de totala kostnaderna för den svenska hälso- och sjukvården som per år uppgår till ca 237 miljarder kronor.7 Merkostnaden om maximalt 1 020 miljoner kronor torde också vara det belopp med vilket statsbidraget maximalt skulle behöva utökas vid ett genomförande av utredningens förslag.

Mot bakgrund av de osäkerhetsfaktorer som beräkningarna trots allt är behäftade med är det enligt utredningens uppfattning angeläget att följa kostnadsutvecklingen i frågan (se avsnitt 8.12 om förslaget rörande uppdrag till Myndigheten för vårdanalys).

9.6.2Osäkra variabler

Det är svårt att göra säkra bedömningar av vad en utökad tillgång till hälso- och sjukvård för de aktuella grupperna skulle kosta. Det finns flera osäkra variabler att förhålla sig till när en sådan bedöm- ning ska göras. Osäkerheten i bedömningen av de ekonomiska kon- sekvenserna framgår också i ramöverenskommelsen mellan rege- ringen och Miljöpartiet de gröna. Likväl är det av vikt att förhålla sig till de osäkra variablerna som finns på ett sådant sätt att den värdering som görs av dem kan anses rimlig.

För det första är det mycket svårt att veta hur många personer som kan komma att finnas i de båda grupperna över tid. Av avsnitt 2.2.3 framgår att antalet asylsökande personer varierar rela- tivt kraftigt mellan olika år. Detta är framför allt beroende på om- ständigheter och händelser i omvärlden. Av samma skäl kan det vara svårt att veta hur många papperslösa personer som vistas i Sverige. Under vissa perioder kan det kanske vara lättare respektive svårare att ta sig till och vistas i Sverige. Då kan antalet papperslösa personer antas öka respektive minska.

6(1 230–1 100) + (970–80) miljoner kronor.

7Denna uppskattade merkostnad torde ligga i paritet med det i ramöverenskommelsen uppskattade beloppet (i ramöverenskommelsen anges ”Den preliminära bedömningen, som är förknippad med stor osäkerhet, är att de aktuella förslagen kan medföra kostnader på upp till 1,7 mdkr”. I dessa förslag ingår även kostnader för andra reformer än tillgång till hälso- och sjukvård.).

359

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

För det andra kan det också ha betydelse för kostnadsberäk- ningarna hur migrationsprocesserna hanteras, hur många uppehålls- tillstånd som beviljas och var personerna som får avslag kommer i från. Av avsnitt 2.3.4 framgår att antalet papperslösa personer i Sverige beräknas vara mellan 10 000 och 35 000. Redan denna varia- bel är således osäker.

För det tredje har utredningen utifrån tidigare, främst inter- nationella, erfarenheter och studier kommit fram till att det mesta talar för att en utökad tillgång till hälso- och sjukvård åt asyl- sökande och papperslösa personer inte kommer att ha någon större s.k. pull-effekt i migrationshänseende (se avsnitt 6.4). Att en liten ökning kan komma att ske i vart fall inledningsvis och då möjligen från länder inom Europa kan emellertid inte uteslutas. Hur stor denna ökning kan bli och vilken kostnadseffekt den skulle kunna få är mycket svår att ha en säker uppfattning om.

För det fjärde finns ytterligare osäkerhet det när det gäller de asylsökande och papperslösa personernas behov av hälso- och sjuk- vård. Vårdkonsumtionen för dessa grupper ser ju i dag något annor- lunda ut än för de bosatta patienternas. Frågan är i vad mån detta beror på den nuvarande regleringen, kulturella skillnader eller bara bristande informationsinsatser/okunskap.

För det femte är landstingen i dag enbart skyldighet att till pap- perslösa vuxna patienter erbjuda akutvård och det mot betalning av hela vårdkostnaden. Det faller sig därför sannolikt naturligt för dem, i den mån de uppsöker den offentliga vården, att vända sig till akut- mottagningar även om deras behov skulle bli väl så tillgodosedda inom primärvården. Primärvård är – har det sagts utredningen – ett okänt begrepp i flera andra länder, varför det även av denna an- ledning finns skäl att anta att patientströmmar går till akutmot- tagningar i stället för till primärvården, som enligt statistiska upp- gifter är en billigare form av vård. Det kan således antas att en om- dirigering av patienterna till primärvården skulle innebära att ök- ningen av totalkostnaden inte blir så hög som anges i IHE:s rap- port. Det är således mer kostnadseffektivt att ge vård inom primär- vården än inom akutsjukvården. Dessutom spar det mänskligt lidande och är mer kostnadseffektivt sett både till den enskilde patienten men också verksamhetsövergripande att behandla sjuk- domstillstånd så tidigt som möjligt eller sätta in förebyggande in- satser.

För det sjätte finns ytterligare en faktor som påverkar hur stor ökningen av kostnaden kan antas bli, om tillgången till vård blir större

360

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

för grupperna. Redan i dag används, som konstaterats i avsnitt 6.1, personal och utrustning från den offentligfinansierade vården för behandling av framför allt papperslösa personer. Det har också sagts till utredningen (se avsnitt 6.3.1) att de asylsökande och pap- perslösa patienter som tas emot i den offentliga vården ibland erhåller vård på en högre nivå (jfr avsnitt 2.4.4 om de olika vård- nivåerna) än vad lagstiftningen ger utrymme för. En av ambi- tionerna med utredningens arbete har varit att synliggöra dessa kost- nader. I de offentliga räkenskaperna och statistiken kan således en om än relativt liten del antas belöpa på vård för papperslösa per- soner redan i dag. Detta gör att den totala ökningen möjligen kan antas bli något lägre än vad IHE räknat med.

9.6.3Finansieringsfrågan

Även om det inte kan förutsättas att alla papperslösa personer är helt medellösa i så motto att de aldrig kan betala sina vårdavgifter eller lever under svaga ekonomiska omständigheter, är det sanno- likt riktigt beträffande många av personerna i gruppen. Dessa per- soner bör emellertid enligt utredningens uppfattning inte betraktas på annat sätt än bosatta. I fall när en patient inte betalar sin vård- avgift, och det oavsett om det är en bosatt eller inte, är en vanlig rutin att saken drivs till inkasso. Så torde även komma att bli fallet med papperslösa patienter som inte kan betala. Detsamma gäller även för asylsökande personer, även om det får förutsättas gälla i mindre omfattning då de får ersättning av Migrationsverket för sina vård- kostnader. Det är angeläget att betona att förslaget inte innebär att dessa patienter ska få tillgång till gratis vård, utan att förslaget innebär tillgång till vård på lika villkor för alla. I den mån betalning för en vårdinsats inte inflyter får landstingen i sådana fall en kvar- stående fordran, som i många fall torde få skrivas av eftersom patienten inte har medel. I sammanhanget bör också betonas att utredningen funnit att vissa kostnader belastar det allmänna för papperslösa personers vård redan i dag (jfr exempelvis avsnitt 6.1 om verk- samhet i det fördolda). Ett genomförande av utredningens förslag innebär att dessa kostnader synliggörs.

Som framgått tidigare i detta avsnitt kan det således antas att ett genomförande av förslaget innebär en kostnadsökning för hälso- och sjukvården, genom att den vård som framför allt papperslösa per- soner kommer att utnyttja kommer att omfattas av den statliga sub-

361

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

ventionen. Kostnaderna för detta bör fördelas på samma sätt som sker i dag.

Det finns såvitt utredningen kunnat bedöma inte utrymme för en total kostnadsökning av den storleksordning som det rör sig om i detta fall inom den nuvarande budgeten för hälso- och sjukvården. Ytterligare medel bör således tillskjutas till genom utökade stats- bidrag.

9.7Betydelser för den kommunala självstyrelsen

Förslagets effekter för den kommunala självstyrelsen ska enligt de generella direktiven särskilt anges (se avsnitt 9.1.1).

Sedan den 1 januari 2011 finns en bestämmelse i 14 kap. 3 § rege- ringsformen8 med innebörd att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Bestämmelsen innebär att in- skränkningar i den kommunala självstyrelsen ska göras med tillämpning av en proportionalitetsprincip.9 Lagstiftaren åläggs en skyldighet att undersöka om det ändamål som en reglering avser att tillgodose kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt.10 Det huvudsakliga syfte är att åstadkomma en ordning som innebär att intresset av kommunal självstyrelse under beredningen av lagförslag regelmässigt ställs mot de intressen som ligger bakom lagförslaget.11 Även i fortsättningen kommer det vara möjligt att föreskriva skyldigheter för kommuner och lands- ting i speciallagstiftning i de fall detta motiveras av vikten av att åstadkomma en reglering som ger likvärdig service för invånarna oberoende av var de är bosatta.12 En proportionalitetsprövning bör innefatta en skyldighet att undersöka om det ändamål som reg- leringen avser att tillgodose kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Om olika möjligheter finns för att nå samma mål bör riksdagen av hänsyn till principen om den kommunala självstyrelsen välja den

8Prop. 2009/10:80, bet. 2009/10:KU19, rskr. 2009/10:304, bet. 2010/11:KU4, rskr. 2010/11:21.

9A. prop. s. 296.

10A. prop. s. 2.

11A. prop. s. 213.

12A. prop. s. 211.

362

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

reglering som lägger minst band på den kommunala självbestäm- manderätten.13

Utredningens förslag innebär att landstingen åläggs att till- handahålla vård till papperslösa personer i samma utsträckning och på samma villkor som bosatta. Denna utvidgning av landstingens skyldigheter innebär en inskränkning i den kommunala själv- styrelsen. Mot bakgrund av landstingens ansvar för vården i Sverige och det stora antal personer som i dag har tillgång till den vården samt att även papperslösa personer i viss mån har den tillgången, måste den föreslagna utvidgningen anses som relativt begränsad. Inskränkningen kan inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att bereda de papperslösa personerna den vård som utredningen an- ser att de ska ha tillgång till.

Som anges i avsnitt 9.3.2 är hälso- och sjukvård är en kommunal angelägenhet och ska som sådan enligt 14 kap. 2 § regeringsformen jämförd med t.ex. kommunallagen (1991:900) som huvudregel reg- leras i lag.

Under utredningsarbetets gång har det kunnat konstateras att den lagreglering som finns i dag beträffande framför allt pappers- lösa personers tillgång till hälso- och sjukvård inte varit tillräcklig och har föranlett en rad lokala initiativ. En stor majoritet av lands- tingen i Sverige har på eget initiativ och utan tydligt stöd i lag antagit egna riktlinjer när det gäller omfattning av och villkoren för den vård som berört landsting ska erbjuda åt sådana personer (se avsnitt 2.4.7). Detta skulle kunna betecknas som ett självstyrelse- initiativ om vidgade vårdmöjligheter för dessa personer som nu får sin legala grund. Detta innebär att den oklarhet som har rått i rätts- ligt hänseende (se avsnitt 6.1) genom förslaget får betraktas som undanröjd. Genom en nationell reglering av hur den nu aktuella vården ska utformas åstadkoms en ordning som ger samma möjlig- heter till patienterna oavsett inom vilket landsting de befinner sig. Eftersom utredningens förslag innebär att den utökade vården för grupperna ska bedrivas enligt samma rutiner och på samma sätt som för bosatta kommer landstingen att på ett tydligare och mer ändamålsenligt sätt ersättas av staten för den vård de lämnar till dessa patienter. Detta får betraktas som en positiv konsekvens för landstingen.

Med bl.a. hänsyn till erfarenheterna av de lokala riktlinjerna är det utredningens bedömning att det ändamål som regleringen avser

13 A. prop. s. 212.

363

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

att tillgodose, dvs. vård till de papperslösa personerna, inte kan upp- nås på ett för den kommunala självstyrelsen mindre ingripande sätt än en skyldighet i lag att bereda dessa vård.

Mot bakgrund av det anförda kan det ingrepp i den kommunala självstyrelsen som en lagreglering av en ordning som i praktiken redan pågår inom landstingen betraktas som nödvändig och befogad.

9.8Jämställdheten mellan män och kvinnor

Jämställdhet mellan män och kvinnor är en av de aspekter som en- ligt de generella direktiven ska belysas särskilt i en konsekvens- analys (se avsnitt 9.1.1).

Ett problem som nämnts av framför allt frivilligorganisationerna (se avsnitt 6.3) när det gäller begränsningarna i tillgång till hälso- och sjukvård för framför allt papperslösa kvinnor är att möjlig- heterna att upptäcka och därmed kunna hjälpa kvinnor som utsätts för brott, exempelvis våld i nära relationer eller sexualbrott, såsom trafficking, begränsas om kvinnorna inte kommer till vården. En ökad tillgång till vård skulle sannolikt öka möjligheterna att upptäcka så- dan brottslighet.

Asylsökande kvinnor besöker enligt tillgänglig data (se IHE:s undersökning, bilaga 2) inte mödravården i samma utsträckning som bosatta kvinnor. Som anförts tidigare är det svårt att uttala sig i frågan om en utökad tillgänglighet av vården kan medföra änd- ringar i de nya patientgruppernas vårdkonsumtion.

Skulle asylsökande kvinnor uppsöka mödravården i ökande om- fattning, skulle det kunna betraktas som positivt för jämställdheten mellan män och kvinnor. Inom ramen för mödravården bedrivs ju även föräldrautbildningar för blivande föräldrar. Möjligen skulle utökad information om exempelvis den svenska föräldraledigheten kunna vara gynnsamt för jämställdhetsarbetet.

9.9Möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen

I de generella direktiven (se avsnitt 9.1.1) anges vidare som en sär- skild punkt att effekterna i fråga om möjligheterna att nå de inte- grationspolitiska målen särskilt ska anges.

364

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

Målet för integrationspolitiken är allas lika rättigheter, skyldig- heter och möjligheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Den omfattar också nyanlända invandrares etablering på arbetsmark- naden och i samhället, ersättning till kommunerna för flyktingmot- tagande, urban utveckling och svenskt medborgarskap.14 Integra- tionspolitiken är nu föremål för arbete i en arbetsgrupp inom Rege- ringskansliet (se avsnitt 2.2.2.2).

Ett genomförande av utredningens förslag innebär att Sverige blir ett av få länder i Europa och världen där asylsökande och pap- perslösa personer ges samma tillgång till hälso- och sjukvården som bosatta personer.

En uttalad ambition för utredningen har emellertid, vilket även angavs i utredningens direktiv, varit att tillse att det kommande för- slaget inte får någon negativ påverkan på den reglerade invand- ringen eller asylprocessen eller att tillgången till hälso- och sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nöd- vändiga tillstånd för att vistas i landet. En grundläggande princip för förslaget har därför varit att tillgången till hälso- och sjukvård å ena sidan och den reglerade invandringen med asylprocessen å andra sidan ska ses som två vitt skilda komponenter som mycket väl kan beaktas båda två. Den utökade tillgången till hälso- och sjukvård ska således inte betraktas som ett uttryck för en öppnare inställ- ning till att personer vistas utan tillstånd i Sverige utan som en konsekvens av de internationella åtaganden som Sverige har gjort i fråga om mänskliga rättigheter och som rör rätten till bästa möjliga hälsa för alla. Utgångspunkten när det gäller en person som inte har nödvändiga tillstånd för att vistas i landet måste vara att beslut om avvisning eller utvisning ska följas och verkställas så fort som möj- ligt. I avsnitt 7.6 har också gjorts bedömningen att förslaget inte kommer att ha någon märkbar påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen.

En grundläggande princip för utredningens överväganden har också varit att hälso- och sjukvård ska erbjudas alla dem som utredningen har att hantera på lika villkor. Det innebär att de nya grupper som ges tillgång till vården ska behandlas på samma sätt som de bosatta patienterna, dvs. vara föremål för samma prioriterings- ordning, betalningsansvar, tillsynsverksamhet etc. Förslaget inne- bär således inte någon ”gräddfil” in i vården för de nya grupperna. Det kan heller inte komma i fråga att någon utlänning kommer till

14 Faktablad, Integrations- och jämställdhetsdepartementet, November 2009 och prop. 2008/09:1 s.14.

365

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

Sverige och själv bestämmer att han eller hon ska ha en viss typ av vård. De ska hanteras på samma sätt som bosatta patienter och vården inriktning och innehåll blir ytterst en fråga för behandlande läkare att ta ställning till. Grundtanken bakom förslaget är att alla personer som bor i Sverige, däri inkluderat personer som bor här utan tillstånd, ska ges tillgång till hälso- och sjukvård – dvs. de som är bosatta här, är i en ansökningsprocess gällande asyl eller vistas här inte endast tillfälligt men utan tillstånd för det.

Det antas inom Schengen-området finnas en relativt stor och lättrörlig grupp papperslösa. En del av dessa kommer möjligen att vistas någon tid i Sverige och kanske under denna tid komma att vara i behov av hälso- och sjukvård. Det är emellertid svårt att uppskatta i hur stor utsträckning dessa personer verkligen kommer att belasta den svenska hälso- och sjukvården. Det bör också be- aktas vad som angavs inledningsvis – en grundläggande princip är att de personer som vistas i Sverige har tillstånd för detta och att personer som inte har sådana tillstånd lämnar landet. Det är enligt direktiven för utredningen en av utgångspunkterna.

Effekten av att ge asylsökande och papperslösa personer en ökad tillgång till hälso- och sjukvård kan emellertid i någon mån förut- sättas bidra till en integration i sådana lägen där den enskildes situa- tion förändras och han eller hon ges uppehållstillstånd och får stanna i Sverige. Har den enskilde i ett sådant fall kunnat få hälso- och sjukvård vid behov, kanske fått hjälp om han eller hon blivit utsatt för brott eller annan kränkning, får det antas att han eller hon är bättre rustad för att bidra till samhällsutvecklingen än om han eller hon helt stått utanför välfärdssystemet.

För en person som enligt lagakraftvunnet beslut ska lämna Sverige, eller som i övrigt inte har tillstånd att vistas här, kan det anses för- enligt med de utgångspunkter om öppenhet och humanism som regeringen bland annat i ramöverenskommelsen med Miljöpartiet de gröna rörande migrationspolitiken (se avsnitt 4.1) gett uttryck för att de ges så goda förutsättningar som möjligt att kunna klara sig i det land de kommer till efter sin avresa från Sverige. Det kan därför ibland underlätta ett återvändande om personen får vård innan avresan från Sverige.

366

SOU 2011:48

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

9.10Konsekvenser för den offentliga servicen

De generella direktiven pekar särskilt på att konsekvenser när det gäller tillgången till offentlig service, till vilken hälso- och sjukvård kan räknas, i olika delar av landet ska belysas, för det fall förslaget kan antas få effekter i denna del.

Det har kunnat konstateras att, även om gruppen papperslösa är flyttningsbenägen och svårdefinierbar, den till största delen återfinns i storstadsområdena. Detta har sannolikt sin grund i benägenheten för utlänningar att söka sig till platser där de har landsmän och eventuellt släkt och vänner. Det kan emellertid inte helt uteslutas att frågan om tillgång till de s.k. ”gråa” vårdmottagningarna kan ha en viss betydelse för bosättningen (se avsnitt 2.3).

En mycket viktig utgångspunkt vid utredningens överväganden har varit att se till att regleringen blir sådan att vård ges till alla på lika villkor över hela landet. Ett antagande är att förslaget, på sikt, kommer att ge en form av utslätningseffekt när det gäller hur den offentliga servicen belastar de olika landstingen. Enskilda pappers- lösa personer kommer inte längre att behöva söka sig till enbart de landsting där de erbjuds vård, eller till platser där de ”gråa” mottag- ningarna finns.

9.11Ikraftträdande och behovet av informationsinsatser

Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2013. De särskilda hänsyn till tidpunkt för ikraftträdandet som enligt utredningens be- dömning behöver tas, kan sammanfattas enligt följande.

Det kan antas att viss tid kan behövas för landstingen att ändra sina rutiner och delge samtliga berörda medarbetare de nya bestäm- melserna. Det kan också antas att Socialstyrelsen behöver viss tid för att ta fram eller ändra i nuvarande föreskrifter i ämnet.

Det får antas att den nya lagstiftningen kommer att få stor upp- märksamhet och skapa debatt inte minst i media men även debatter i Riksdagen inför en ny lagstiftning kan förutses. Det senare inte minst mot bakgrund av den ramöverenskommelse som regeringen träffat med Miljöpartiet De Gröna om migrationspolitiken.

Informationsinsatser kommer också att behövas i förhållande till hälso- och sjukvårdpersonalen. I detta sammanhang har Sveriges Kommuner och Landsting en given roll liksom de olika yrkesför-

367

Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag

SOU 2011:48

bunden. Dessa insatser torde kunna genomföras relativt snabbt, exempelvis genom information på respektive landstings intranät. Informationen till berörd personalen torde således inte behöva med- föra att ikraftträdandet behöver sättas onormalt långt fram i tiden.

I fråga om behovet av informationsinsatser till de asylsökande och de papperslösa personerna har det under utredningsarbetet fram- kommit att de frivilligorganisationer som engagerat sig för de aktuella grupperna är inställda på att fortsätta sitt arbete med att förmedla deras kontakt med vården. Detta framstår som en god lösning, mot bakgrund av det rykte och det förtroende som dessa organisationer har byggt upp i förhållande till de aktuella persongrupperna. Det bör i sammanhanget beaktas att papperslösa personer torde vara särskilt mycket svåra att nå genom officiella informationsinsatser. När det gäller asylsökande personer sker information genom Migra- tionsverkets försorg i samband med att personen anländer till Sverige. Tillgången till hälso- och sjukvård framstår som en självklar del av en sådan information.

368

10 Författningskommentar

10.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

3 § Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt ska landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som vistas inom landstinget utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena.

Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmel- se överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.

Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, Försäk- ringskassan och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare an- vändning av tillgängliga resurser. Landstinget ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser får landstinget delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1.

I paragrafen regleras landstingens grundläggande ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt bl.a. dem som är bosatta i lands-

369

Författningskommentar

SOU 2011:48

tinget. I paragrafens första stycke tillförs en ny mening. Genom denna ändring föreskrivs att vad som sägs i hälso- och sjukvårdslagen om bosatta också ska gälla dem som befinner sig i landet utan att ha nöd- vändigt tillstånd för att vistas i landet och som vistas inom lands- tinget dvs. sådana personer som i denna utredning och i dagligt tal kallas papperslösa personer.

Papperslösa personer som inte har fyllt 18 år, och som i dags- läget omfattas av reglerna i 4 och 5 §§ lagen (2008:304) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag), kommer således i fortsättningen i stället att regleras inom ramen för förevarande bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. En följd av ändringen är att papperslösa personer överhuvudtaget inte längre ska omfattas av 2008 års lag. Den lagen kommer i fortsättningen enbart att omfatta asylsökande personer (4 § första stycket 1 i 2008 års lag) samt ytter- ligare några grupper som utredningen inte har haft i uppdrag att reglera (4 § första stycket 2–4 i 2008 års lag).

Den vård som avses är exakt densamma som bosatta personer er- bjuds och har tillgång till (se vidare bl.a. i avsnitt 2.4). Det innebär att papperslösa personer måste underställa sig t.ex. de författningar som gäller samt de prioriteringar och beslut som hälso- och sjuk- vårdspersonal tar i bl.a. enskilda vårdsituationer. Den tandvård som ska erbjudas papperslösa personer regleras i tandvårdslagen (se vidare avsnitt 8.2).

När det gäller frågan om vårdavgifter se avsnitten 8.6 och 8.7. Personer som befinner sig i landet högst tillfälligt, t.ex. turister

eller artister, omfattas inte av 3 §. Dessa omfattas även fortsätt- ningsvis av regleringen i 4 §, dvs. de ska erbjudas omedelbar vård och en vård som de dessutom ska betala för fullt ut, själva, genom en privat försäkring eller en allmän sjukförsäkring som hemlandet står för. Detta finns det i dag rutiner för som följs av landstinget och Försäkringskassan, t.ex. i enlighet med vad som gäller för det s.k. EU-kortet.

Ikraftträdandebestämmelse

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft den 1 januari 2013.

370

SOU 2011:48

Författningskommentar

10.2Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

6 § Om någon som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatt där eller omfattas av 7 § andra stycket behöver omedelbar tandvård, ska landstingskommunen erbjuda sådan tandvård.

Särskilda bestämmelser om tandvård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Förslaget har behandlats i avsnitten 8.2 och 8.3.

Paragrafen reglerar i dag vilken skyldighet ett landsting har att erbjuda tandvård åt personer som vistas i landstinget utan att vara bosatta där. Med detta begrepp avses underförstått att vistelsen är av tillfällig karaktär och i varje fall så tillfällig att dessa personer inte kan betraktas som bosatta.

Genom ändringen i första stycket klargörs, genom en hänvis- ning till det föreslagna nya andra stycket i 7 §, att Folktandvården ska svara för regelbunden och fullständig tandvård åt papperslösa personer t.o.m. det år de fyller nitton år i samma omfattning som bosatta barn och ungdomar i motsvarande ålder. I och med denna ändring klargörs att de papperslösa barn och ungdomar som i dag inte omfattas av reglerna i 4 § lagen (2008:304) om hälso- och sjuk- vård åt asylsökande m.fl. utan som enligt 6 § enbart kunnat erbjudas omedelbar vård enligt förevarande bestämmelse, nu också ska er- bjudas tandvård i samma utsträckning som alla barn och ungdomar som vistas i landstinget oberoende av om de har nödvändigt till- stånd att vara i landet eller inte.

7 § Folktandvården ska svara för

1.regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år,

2.specialisttandvård för vuxna,

3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget be- dömer lämplig.

Vad som sägs i första stycket 1 gäller även dem som befinner sig inom landet utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet till och med det år de fyller 19 år.

Förslaget har behandlats i avsnitten 8.2 och 8.3.

Ändringen i första stycket är av språklig karaktär och ordet skall byts ut mot ska.

Paragrafen förses med ett andra stycke. Genom denna ändring föreskrivs att Folktandvården även ska svara för regelbunden och

371

Författningskommentar

SOU 2011:48

fullständig tandvård åt papperslösa personer till och med det år de fyller nitton år. De barn och ungdomar som i dagsläget omfattas av reglerna i 4 och 5 §§ lagen (2008:304) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (vad som också kallas gömda barn) kommer så- ledes att i stället regleras inom ramen för tandvårdslagen och förevarande bestämmelse. Den tandvård som avses är sådan före- byggande, akut och planerad tandvård som i dag erbjuds bosatta barn och ungdomar i motsvarande ålder. När det gäller frågan om av- giftsfrihet för dessa barn och ungdomar se kommentaren till 15 a §.

15 a § Tandvård som avses i 7 § 1 och 7 § andra stycket ska vara avgifts- fri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten en- ligt grunder som landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut av- gift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resultat.

Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år

när

1.vården ges, eller

2.han eller hon uteblir från ett avtalat besök.

ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utfö- rande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser gäller bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersätt- ning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.2.

I paragrafen regleras bl.a. frågan om avgiftsfrihet för tandvård som ges åt barn och ungdomar. Genom ett tillägg i bestämmelsens första stycke föreskrivs att den tandvård som Folktandvården ska svara för när det gäller papperslösa personer enligt förslaget i 7 § andra stycket ska vara avgiftsfri för dem på samma sätt som gäller för bosatta barn och ungdomar i motsvarande ålder.

372

SOU 2011:48

Författningskommentar

Ikraftträdandebestämmelse

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft den 1 januari 2013.

10.3Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

4 § Rätt till förmåner enligt denna lag har

1.den som är bosatt i Sverige, och

2.den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av Europaparla- mentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Detsamma ska gälla för den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda förordning. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet och som vistas inom landstinget.

Rätt till förmåner enligt 5 och 20 §§ med undantag för varor som avses i 18 § andra punkten har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning här.

Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e eller 18 d § hälso- och sjukvårdslagen och för den som bor i sådan särskild boendeform som avses i 18 d § samma lag.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.5.

I paragrafen regleras vem som har rätt till läkemedelsförmånerna enligt lagen. I första stycket tillförs en ny mening. Genom denna änd- ring föreskrivs att vad som sägs i lagen om läkemedelsförmåner m.m. om bosatta också ska gälla för papperslösa personer. Som förmåns- tagare enligt lagen omfattas papperslösa personer av högkostnads- skyddet för läkemedel. Ett fullt genomförande i praktiken av den föreslagna ändringen, vilket således skulle innebära att papperslösa personer likställs med bosatta personer, förutsätter att förslaget kom- pletteras med en ordning för att i någon mån säkerställa papperslösa personers identitet (se avsnitten 8.5 och 8.8).

373

Författningskommentar

SOU 2011:48

Ikraftträdandebestämmelse

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft den 1 januari 2013.

10.4Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)

7 kap.

3 § Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller

1.den som enligt 5 kap. socialförsäkringsbalken är bosatt i Sverige,

2.den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen,

3.utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överenskommelse rörande vissa lättnader för sjömän vid behandling för könssjukdom av den 1 december 1924, samt

4.den som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.5.

I paragrafen regleras vem som är kostnadsbefriad för insatser och åtgärder enligt smittskyddslagen (2004:168). I paragrafen tillförs en ny fjärde punkt. Genom denna punkt föreskrivs att även pappers- lösa personer ska omfattas av den föreskrivna kostnadsfriheten.

Ikraftträdandebestämmelse

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft den 1 januari 2013.

10.5Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

4 § Denna lag omfattar utlänningar som

1. har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlännings- lagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestämmelser

374

SOU 2011:48

Författningskommentar

2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppehålls- tillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folkbokförda här i landet,

3.hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och som inte har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest, eller

4.vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § utlänningslagen.

Sådana utlänningar som avses i första stycket 2 omfattas av lagen även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning. Det gäller dock inte utlänning som håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas, om han eller hon har fyllt 18 år.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1.

Nu gällande andra stycke i bestämmelsen omfattar personer som avses i första stycket 1 och 2 – dvs. asylsökande (jfr 1 § första stycket 1 lagen [1994:137] om mottagande av asylsökande m.fl.) respektive s.k. massflyktingar. Av stycket följer för det första att asylsökande och massflyktingar omfattas av lagen även om beslut om avvisning eller utvisning har fattats enligt utlänningslagen (2005:716), för det andra att dessa utlänningar omfattas av lagen även som gömda om de inte har fyllt arton år. Angående defini- tionen av gömda se ovan i anslutning till kommentaren med anled- ning av ändringen i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Det innebär att det i denna lag i dag finns regler som gäller för vissa papperslösa personer.

Genom den föreslagna ändringen i andra stycket klargörs dels att bestämmelsen i fortsättningen enbart ska gälla för personer som avses i första stycket 2 (s.k. massflyktingar), dels att lagen inte om- fattar hälso- och sjukvård för papperslösa personer. De senare personerna ska erbjudas sjukvård antingen enligt HSL eller tand- vårdslagen (1985:125).

5 § Ett landsting ska erbjuda sådana utlänningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3 och som inte har fyllt 18 år, vård i samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom landstinget.

Vård i den omfattning som avses i första stycket ska även erbjudas utlänningar som avses i 4 § första stycket 4.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1.

Genom en ändring i första stycket klargörs att reglerna i nuva- rande stycket enbart gäller för personer som omfattas av 4 § första stycket 2 och 3.

375

Författningskommentar

SOU 2011:48

5 a § Ett landsting ska erbjuda utlänningar som avses i 4 § första stycket 1 hälso- och sjukvård i enlighet med vad som föreskrivs i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ett landsting ska också erbjuda sådana utlän- ningar regelbunden och fullständig tandvård enligt 7 § första stycket 1 tand- vårdslagen (1985:125) till och med det år de fyller nitton år. Från och med det år sådana personer fyller tjugo år ska landstinget erbjuda dem tand- vård som inte kan anstå.

Förslaget har behandlats i avsnitten 8.1 och 2.

Paragrafen är ny. I första meningen införs en regel om att ett landsting ska erbjuda asylsökande personer hälso- och sjukvård i en- lighet med vad som föreskrivs i 3 § HSL (se ovan i anslutning i kommentaren till ändringen i 3 § HSL och avsnitt 2.4). Den vård som ska erbjudas är samma fullständiga hälso- och sjukvård som ska erbjudas bosatta och papperslösa. Det är det landsting den asyl- sökande vistas i som ska erbjuda vården. I andra meningen införs en regel med innebörden att asylsökande personer t.o.m. det år de fyller nitton år av landstinget de befinner sig i ska erbjudas regel- bunden och fullständig tandvård enligt tandvårdslagen. Det betyder att asylsökande barn och ungdomar upp till den åldern ska få samma tandvård som bosatta i motsvarande ålder (se vidare avsnitt 2.4).

6 § Ett landsting ska erbjuda utlänningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3, vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning.

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.1.

Genom en ändring i bestämmelsen klargörs att reglerna i nuva- rande stycket enbart gäller för personer som omfattas av 4 § första stycket 2 och 3.

Ikraftträdandebestämmelse

Förslaget har behandlats i avsnitt 8.13 och lagändringen träder i kraft den 1 januari 2013.

376

Särskilt yttrande

Särskilt yttrande till utredningen om vård för papperslösa m.fl.(S 2010:01) av Per Aldskogius, Kerstin I. Lindblad och Alexandra Wilton Wahren

Utredaren ska, mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldighet för lands- tingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård åt de berörda grupperna kan utformas (Dir 2010:7). En avgörande utgångspunkt är således vilka krav Sveriges internationella åtaganden ställer när det gäller omfattningen av vård till de grupper som omfattas av utred- ningens uppdrag.

När det gäller skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård har Sverige tillträtt ett antal internationella konventioner som inne- håller uttalanden om rätten till hälsa. Rätten till bästa möjliga hälsa för var och en som är i behov av medicinska insatser behandlas i artikel 12 i FN:s konvention om ekonomiska sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen). Det kan inte av konventionen ut- läsas vad uttrycket bästa möjliga hälsa rent konkret innebär och vad som krävs av konventionsstaterna. Detta särskilt eftersom ESK- konventionen är en s.k. målsättningskonvention och de rättigheter som omfattas av ESK-konventionen inte är absoluta på samma sätt som rättigheterna i t.ex. FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter.

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kommittén) har tagit fram en tolkningskommentar till ESK- konventionen (ICESCR General Comment). Av p 34 i kommentar nr 14 framgår bl.a. att staterna ska respektera rätten till bästa möj- liga hälsa genom att avstå från att hindra eller begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för någon individ, inte heller för asyl- sökande eller personer som vistas i landet utan tillstånd. Framför allt med stöd av detta drar utredningen slutsatsen att Sverige, för

377

Särskilt yttrande

SOU 2011:48

att leva upp till sina internationella åtaganden, måste erbjuda samma vård till alla. Vi anser inte att man kan dra den slutsatsen.

För det första har tolkningskommentaren inte samma rättsliga status som konventionstexten. Kommentaren är inte en del av kon- ventionen, den har inte antagits av de stater som har undertecknat eller ratificerat konventionen och är inte heller bindande eller för- pliktande för konventionsstaterna.

För det andra bör, enligt vår mening, kommentaren analyseras utifrån den s.k. icke-diskrimineringsprincipen. Kommittén för de mänskliga rättigheterna, som är övervakningskommitté för FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter, har uttalat att en distinktion avseende åtnjutandet av rättigheterna inte behöver vara en diskriminering förutsatt att grunden för denna är rimlig och saklig och att syftet är förenligt med konventionen. Detta talar för att det är möjligt att göra en viss åtskillnad trots uttalandet av ESK- kommittén. Vad som ytterligare talar för att det är möjligt för en stat att göra en differentiering vad gäller tillgång till vård är det förhållande att ett stort antal stater gör en sådan åtskillnad. Att det inte skulle gå att göra någon skillnad mellan t.ex. personer som vistas lagligt och personer som vistas olagligt i ett land när det gäller rättigheterna i ESK-konventionen skulle få mycket långtgående konsekvenser. Det skulle dessutom få olika konsekvenser beroende på om en stat valt en försäkringsbaserad eller skattefinansierad lösning för hälso- och sjukvård. Detta har inte analyserats av utred- ningen.

Sveriges internationella åtaganden är en avgörande utgångspunkt för utredningens arbete. Utredningen har visserligen berört det för- hållandet att Sveriges internationella åtaganden inte är klart defi- nierade men har inte i tillräcklig grad beaktat att rättsläget är oklart och att det finns utrymme för att göra andra tolkningar än den ut- redningen har gjort. Utredningen har därför enligt vår mening inte gjort en tillräcklig analys av dessa åtaganden. Mot den bakgrunden kan vi inte ställa oss bakom utredningens slutsats att Sverige för att leva upp till sina internationella åtaganden måste erbjuda de grupper som utredningen omfattar vård på samma villkor som de som är bosatta i Sverige.

Innehåller ett betänkande nya eller ändrade regler ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges. Vidare ska andra lösningar övervägas och en finansiering föreslås. Vi anser inte att utredningen lever upp till dessa krav.

378

SOU 2011:48

Särskilt yttrande

När det gäller de ekonomiska konsekvenserna anser vi inte att dessa är tillräckligt utredda och att de har redovisats alltför knapp- händigt i betänkandet. Det föreligger av naturliga skäl en rad osäkra variabler såsom hur många personer som finns inom de berörda grupperna och deras vårdbehov. Detta gäller särskilt gruppen pap- perslösa. Trots dessa osäkra variabler anser vi att utredningen, i en- lighet med direktiven, i större utsträckning borde ha analyserat frågan om vilken inverkan förslagen kan få på asylprocessen in- klusive asylmottagandet eller att tillgången på sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig i Sverige utan nödvändiga tillstånd för att vistas här samt analyserat om det finns behov av speciella regler för vissa grupper som endast vistas i Sverige en kortare tid. Utredningen konstaterar att det inte finns något belägg för att en stor mängd utlänningar skulle söka sig till landet eller stanna kvar utan nödvändigt tillstånd vid utökad tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård (avsnitt 7.6), men att det inte kan uteslutas att en liten ökning kan komma att ske i vart fall inledningsvis och då möjligen från länder inom Europa (avsnitt 9.6). Det är oklart vilka belägg utredningen har för att dra denna slutsats samt vilka ekono- miska konsekvenser som kan förväntas. Utredningen har dessutom endast översiktligt redovisat vem som ska bära kostnaderna av för- slagen och hur de ska finansieras.

Beträffande frågan om att överväga alternativa lösningar nöjer sig utredningen med att konstatera att eventuella alternativ inte är förenliga med utredningens principer utan fortfarande skulle inne- bära att Sverige inte fullt ut lever upp till sina internationella åtag- anden. Denna slutsats dras emellertid utan att alternativa lösningar har analyserats eller jämförts med den föreslagna regleringen.

Mot den angivna bakgrunden är det inte möjligt att, även om andra aspekter som medicinsk etik och ändamålsenlighet också ska beaktas, bedöma rimligheten av utredningens förslag, och vi kan därför inte ställa oss bakom detta.

379

Litteratur- och källförteckning

Förarbeten

Utrednings- och kommittébetänkanden

SOU 1975:75 Medborgerliga fri- och rättigheter: regeringsformen: betänkande av 1973 års fri- och rättighetsutredning

SOU 1993:40 Fri- och rättighetsfrågor SOU 1995:5 Vårdens svåra val

SOU 2003:89 EG-rätten och mottagande av asylsökande SOU 2005:34 Socialtjänsten och den fria rörligheten SOU 2005:90 Abort i Sverige

SOU 2006:78 Hälsa, vård och strukturell diskriminering SOU 2007:34 Skolgång för barn som skall avvisas eller utvisas SOU 2008:125 En reformerad grundlag

SOU 2009:19 Aktiv väntan – asylsökande i Sverige SOU 2009:56 Den nya migrationsprocessen

SOU 2010:5 Skolgång för alla barn

SOU 2010:16 Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. SOU 2010:37 Sverige för nyanlända utanför flyktingmottagandet SOU 2010:40 Cirkulär migration och utveckling – kartläggning av

cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens utvecklingspotential kan främjas

SOU 2010:70 Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter SOU 2011:28 Cirkulär migration och utveckling, förslag och

framåtblick

Departementsserien m.m.

Ds Ju 1981:17 Sekretesskydd och informationsbehov

381

Litteratur- och källförteckning

SOU 2011:48

Direktiv

Dir. 2006:27

Dir. 2009:125

Dir 2011:25

Propositioner och skrivelser

Prop. 1973:90

Prop. 1975/76:209

Prop. 1981/82:97

Prop. 1981/82:186

Prop. 1984/85:79

Prop. 1984/85:189

Prop. 1987/88:41

Prop. 1988/89:86

Prop. 1988/89:134

Prop. 1990/91:117

Prop. 1993/94:94

Prop. 1993/94:117

Prop. 1996/97:52

Prop. 1996/97:60

Prop. 1997/98:9

Prop. 1997/98:182

Prop. 2001/02:72

Prop. 2003/04:25

Prop. 2003/04:35

Prop. 2004/05:170

Prop. 2005/06:54

Prop. 2007/08:49

Prop. 2007/08:105

Prop. 2007/08:126

Prop. 2007/08:168

Prop. 2008/09:1

Prop. 2008/09:150

Prop. 2009/10:60

Prop. 2009/10:80

Prop. 2009/10:210

Prop. 2010/11:1

382

SOU 2011:48

Litteratur- och källförteckning

Skr. 2003/04:119 Särskilda regler under en övergångsperiod för arbets- tagare från nya medlemsstater enligt anslutningsfördraget

Skr. 2007/08:109 Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik

Skr. 2008/09:24 Egenmakt mot utanförskap – regeringens strategi för integration

Skr. 2010/11:29 Migration och asylpolitik

Utskottsbetänkanden

Bet. 1993/94:KU24

Bet. 2007/08:SfU8

Motioner, frågor för skriftliga svar och interpellationer

Motion 2009/10:So512 En politik för barnets bästa Motion 2009/10:Sf 326 Arbetskraftsinvandring

Motion 2009/10:Sf 284 Apatiska barn och papperslösas rätt till hälso- och sjukvård

Motion 2009/10:So 463 En rättvis och jämställd hälso- och sjukvård

Motion 2009/10:Sf 319 Papperslösa

Motion 2009/10:Sf 282 Sjukvård för papperslösa

Motion 2009/10:Sf 320 Ett reformerat system för flyktingmottagande Motion 2009/10:Sf 377 Rätt till sjukvård även för asylsökande, gömda

och papperslösa

Motion 2009/10:Ub 530 Alla barns rätt till skolgång

Motion 2010/11:Sf 210 Vård av papperslösa

Motion 2010/11:Sf 244 Barns rätt till utbildning

Motion 2010/11:Sf 252 Rätten till vård

Motion 2010/11:Sf 258 Papperslösas rätt till vård

Motion 2010/11:Sf 268 Apatiska barn och papperslösas rätt till hälso- och sjukvård

Motion 2010/11:Sf 314 Rätt till skolundervisning för gömda och papperslösa barn

Motion 2010/11:Sf 378 Alla barns rätt till sjukvård

Fråga för skriftligt svar 2009/10:39 Vård till papperslösa

Fråga för skriftligt svar 2009/10:386 Papperslösas rätt till sjukvård Fråga för skriftligt svar 2009/10:939 Asyl och rättspraxis Interpellation 2009/10:31 Vård till papperslösa

383

Litteratur- och källförteckning

SOU 2011:48

Interpellation 2009/10:114 FN:s barnrättskommittés kritik av Sverige

Rättsliga avgöranden

RÅ 1995 ref. 70

Länsrätten i Stockholms län, Dom den 16 april 2007, mål nr 19206-06. Länsrätten i Skåne län, Dom den 16 juni 2009, mål nr 5184-08.

Rapporter

U.S. Census Bureau: The 2009 American Community Survey.

Citizenship and Education Canada: CIC 2007 – Facts and Figures 2007, Immigration Overview. Permanent and Temporary Residents.

Department of Homeland Security: Yearbook of Immigration Statistics 2009.

Home Office Research Study 243: Understanding the decision- making of asylum seekers, July 2002.

HUMA Network: Access to health care for undocumented migrants and asylum seekers in 10 EU countries, 2009.

Försäkringskassan: Försäkringskassan Analyserar 2005:3. Försäkringskassan: Försäkringskassan Analyserar 2007:10. Försäkringskassan: Försäkringskassans budgetuppföljning för 2009. International Organization for Migration: 2008 World Migration

Report: Managing Labour Mobility in the Evolving Global Economy, Genève, IOM, 2008.

Läkare i världen: ”Tillgången till vård för papperslösa i 11 europeiska länder”, september 2009.

Läkare i världen: ”Har papperslösa och asylsökande rätt till vård i EU?”, november 2010.

Läkare utan gränser: Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård, Stockholm, 2005. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser.

Migrationsverket: Migrationsverket: Migrationsverkets rapport 2:2010 Migration 2000–2010

OECD SOPEMI 2007: International Migration Outlook 2007

384

SOU 2011:48

Litteratur- och källförteckning

Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights/World Health Organization: The Right to Health, Fact Sheet no. 31.

Health Care in NowHereland: Policies on Health Care for Undocumented Migrants in EU27.

PICUM: PICUM’s Main Concerns about the Fundamental Rights of Undocumented Migrants in Europe, 2010.

Socialstyrelsen: Aborter 2009.

Socialstyrelsen: Smittskydd 2010 – en lägesrapport. Socialstyrelsen: Social rapport 2010.

Socialstyrelsen: Utländska kvinnors aborter i Sverige under år 2009.

Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, Paul Hunt: Mission to Sweden, 2007, A/HRC/4/28/Add.2.

Special Rapporteur on violence against women, Yakin Ertürk: Mission to Sweden, A/HRC/4/34/Add.3.

Rädda Barnen: Barn utan papper – jag vill bara landa. Rapport från Rädda Barnens projekt Utanpapper.nu, en hjälplinje för barn utan papper, Stockholm, 2008.

Transkulturellt Centrum, Stockholms läns landsting: Behov av tand- vård hos asylsökande och gömda 2007/2008 (med fokus på barn).

UN Committee on the Rights of the Child (CRC): Concluding Observations: Sweden, 10 May 1999, CRC/C/15/Add.101.

UN Committee on the Rights of the Child (CRC): Initial Reports of State Parties Due in 2005, Sweden, 10 July 2006, CRC/C/OPAC/SWE/1.

UN Committee on the Rights of the Child (CRC): Concluding Observations: Sweden, 12 June 2009, CRC/C/SWE/CO/4.

UNICEF: Lyssna på oss! Rapport om barns upplevelser som asyl- sökande i Sverige, 2007.

World Health Organization (WHO): International Migration, Health & Human Rights, Publication Series, Issue No. 4, December 2003.

Litteratur

Aalandslid, V.: A Comparison of the Labour Market Integration of Immigrants and Refugees in Canada and Norway, Reports 2009/31, Statistisk sentralbyrå, Norge.

385

Litteratur- och källförteckning

SOU 2011:48

Alexander, S.: ”Humanitarian Bottom League? Sweden and the Right to Health for Undocumented Migrants”, European Journal of Migration and Law 12, 2010, s. 215–240.

Arango, J. och Jachimowicz, M.: Regularizing Immigrants in Spain: A New Approach.

Batalova, J. och Terrazas, A.: Frequently Requested Statistics on Immigrants and Immigration in the United States, 2010.

Barsky, R.F.: Arguing and Justifying: Assessing the Convention Refugees’ Choice of Moment, Motive and Host Country, Ashgate, Aldershot, 2000.

Björkman, A., Kjellström, L. och Lindberg, T.: ”Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död”, Läkartidningen nr 8, 2008

Brekke, J-P. och Five Aarset, M.: Why Norway? Understanding Asylum Destinations, Report (2009:012), Institutt for samfunnsforskning, Oslo.

do Céu, M., Pereira, F. och Machaqueiro, S.: ”Approaches to migrant health in Portugal”, Eurohealth Vol 16 No 1 s. 30–31.

Cooper, B.: Norway, Migrant Quality, not Quantity, 2005. Correa-Velez, I. och Bice, S.J.: Australian health policy on access to

medical care for refugees and asylum seekers. Courau, H: ”Undocumented Migration. Counting the

Uncountable. Data and Trends Across Europé”, Clandestino Country Report, 2009.

Eek, H.: Folkrätten, 3:e upplagan 1980.

Flodin, T.: ”Ny lag! Bättre säkerhet?”, Läkartidningen nr 3,, 2011. Flodin, T.: ”Patienten har också skyldigheter”, Läkartidningen nr 4,

2011.

Fresk, M. och Ganslandt, H.: Vårdbehov hos papperslösa – Erfaren- heter från Röda Korsets Sjukvårdsförmedling för papperslösa, ST- uppsats, 2008.

Hedetoft, Ulf: Denmark: Integrating Immigrants into a Homogeneous Welfare State, Aalborg University and the Academy for Migration Studies in Denmark, 2006.

Holmberg, E., Stjernquist, N., Eliasson, M. och Regner, G.:

Grundlagarna – Regeringsformen, successionsordningen, riksdagsordningen, andra upplagan.

Inglis, C.: Australia's Continuing Transformation.

Jansson, S., Koch, P., Overmeer, J. och Andersson, D.: Papperslös men inte tandlös – En studie av och tillgång till tandvård för

386

SOU 2011:48

Litteratur- och källförteckning

papperslösa i Göteborgsområdet, Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin.

Klintberg, Fredrik: EU:s utvidgning mot öst och social turism i Sverige, kandidatuppsats, Nationalekonomiska institutionen, Lunds universitet, 2007.

Levi, R.: Vad menas med beprövad erfarenhet? SBU (Kunskaps- centrum för hälso- och sjukvården), www.sbu.se/sv/vetenskap-- Praxis/vetenskap-och-praxis/2095

Lundberg, Anna: Mänskliga rättigheter – juridiska perspektiv, Liber 2010.

Makkonen, T.: Principen om icke-diskriminering i internationell rätt. Passel, J.S. och Cohn, V.: U.S. Unauthorized Immigration Flows

Are Down Sharply Since Mid-Decade, Report September 2010, Pew Hispanic Center.

Peiro, M-J och Benedict, R.: ”Migrant health policy, The Portugese and Spanish EU presidencies”, Eurohealth Vol 16 No 1, p. 1–4.

Pottie K, m.fl.: Migration and health in Canada: health in the global village, Canadian Medical Association, 2010.

Ray, B.: Canada: Policy Changes and Integration Challenges in an Increasingly Diverse Society, 2005.

Romero-Ortuño, R.: ”Access to health care for illegal immigrants in the EU: should we be concerned?”, European Journal of Health Law 11:245–272.

Ruiz-Casares, M., Rousseau, C. m.fl.; ”Right and access to healthcare for undocumented children: Addressing the gap between international conventions and disparate implementations in North America and Europe”, Social Science & Medicine 70, 2010, p. 329–336.

Ruiz-Casares, M, Rousseau, C. m.fl.: Access to health care for undocumented migrant children and pregnant women: The paradox between values and attitudes of health care professionals, 2010.

Sand, I: Tandvård till papperslösa – vad säger lagen och hur fungerar det i praktiken, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet Huddinge.

Sigvardsdotter, E.: Vård för papperslösa i Sveriges landsting – lokala riktlinjer och tillämpningsanvisningar, Kulturgeografiska institutionen, Uppsala universitet.

Statens medicinsk-etiska råd (SMER): Etik – en introduktion. Somerville, W., Sriskandarajah, D. och Latorre, M.: United Kingdom:

A Reluctant Country of Immigration, 2009.

387

Litteratur- och källförteckning

SOU 2011:48

Tanner, A: Finland’s balancing act: The Labor Market, Humanitarian Relief and Immigration Integration, January 2011.

Wheeler, M.: Children Of Undocumented Parents May Be At Higher Developmental Risk, University of California, 2009.

Wikrén och Sandesjö: Kommentaren till utlänningslagen, Norstedts Juridik, nionde upplagan.

Wöger, A.: Report Denmark, REGINE, Regularisations in Europe. Vienna, ICMPD, 2009.

Riktlinjer och rekommendationer

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kommittén): Substantive issues arising in the implementation of the ICESCR, General Comment No 14, 2000.

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kommittén): Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights [art.2, para.2], General Comment No. 20, 2009.

Committee on the Elimination of Racial Discrimination on Discrimination against Non-Citizens: General Recommendation No. 30, 2004.

Socialstyrelsen: Socialstyrelsen: Allmänna råd från Socialstyrelsen (1995:4) Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar.

Socialstyrelsen: Socialstyrelsen: Socialstyrelsens handbok till SOSFS 2008:14, Informationshantering och journalföring.

Källor på Internet

http://www.barnmorskeforbundet.se

http://www.cic.gc.ca

http://www.cmaj.ca

http://www.codex.vr.se

http://diplomatie.belgium.be

http://www.do.se

http://www.essex.ac.uk

http://epp.eurostat.ec.europa.eu

http://www.geo.international.gc.ca

http://www.healthcare.gov

http://www.intermin.fi

http://www.iom.int

388

SOU 2011:48

Litteratur- och källförteckning

http://www.migrationinformation.org

http://www.migrationsverket.se http://www.manskligarattigheter.gov.se/Förenta nationerna http://www.ne.se

http://www.nyidanmark.dk/da-dk/ http://www.psykologforbundet.se http://www.ptl.se http://www.regjeringen.no http://www.ratttillvard.se http://www.slf.se http://www.snabber.se http://www.ssb.no/innvandring_en/ http://www.skl.se http://www.statistikbanken.dk http://www.swenurse.se http://www.tandlakarforbundet.se http://www.utl.is http://eng.velferdarraduneyti.is http://www.vr.se http://www.wma.net

389

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer	Dir.
som håller sig undan verkställighet av ett	2010:7
beslut om avvisning eller utvisning samt
personer som befinner sig i Sverige utan att
ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att
vistas i landet

Beslut vid regeringssammanträde den 28 januari 2010

Sammanfattning

En särskild utredare ska lämna förslag på hur den reglering som av- ser hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt per- soner som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan göras mer ändamålsenlig än i dag. Vidare ska utredaren, mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldig- het för landstingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård åt de berörda grupperna kan utformas i förhållande till nuvarande reglering. Utredaren ska lämna förslag som innefattar såväl vilken omfattning som på vilka villkor de berörda grupperna ska erhålla sådan vård. Utredaren ska fästa särskild vikt vid barns behov.

Utredaren ska redovisa sitt uppdrag senast den 31 maj 2011.

Bakgrund

Internationella åtaganden

Sverige har tillträtt ett antal internationella konventioner som be- handlar hälso- och sjukvård. FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, innehåller en bestämmelse, arti- kel 12, där konventionsstaterna erkänner rätten för var och en till

391

Bilaga 1

SOU 2011:48

bästa uppnåeliga fysiska och psykiska hälsa. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen), artikel 24, har varje barn rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och re- habilitering. Konventionsstaterna ska sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. Rätten till hälsa är även bland annat inkluderad i artikel 11 i den europeiska sociala stadgan och WHO:s konstitution.

Den 27 januari 2003 antog Europeiska unionens råd direktiv 2003/9/EG om miniminormer för mottagande av asylsökande i med- lemsstaterna (mottagandedirektivet). Direktivets bestämmelser är tillämpliga på alla tredjelandsmedborgare och statslösa personer som söker asyl enligt 1951 års konvention angående flyktingars rättsliga ställning (Genèvekonventionen). Direktivet är inte tillämpligt när rådets direktiv 2001/55/EG av den 20 juli 2001 om miniminormer för att ge tillfälligt skydd vid massiv tillströmning av fördrivna per- soner och om åtgärderna för att bära följderna av detta tillämpas. En medlemsstat får tillämpa mottagandedirektivet även då tredjelands- medborgare ansöker om andra former av skydd. Artikel 15 i mot- tagandedirektivet reglerar frågan om hälso- och sjukvård och anger att medlemsstaterna ska se till att de asylsökande får nödvändig hälso- och sjukvård, vilket ska innefatta åtminstone akut vård och nödvän- dig behandling av sjukdomar. Vidare anges att medlemsstaterna ska sörja för nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp för sökande med sär- skilda behov.

Hälso- och sjukvårdslagen

I 3 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, anges att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Om någon som vistas inom ett landsting utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård eller tandvård är landstinget enligt 4 § HSL skyldigt att erbjuda sådan vård. Det är den faktiska vistelseorten och inte folkbokföringsorten som är avgörande för landstingets ansvar i akuta situationer. Landstingets skyldighet omfattar även en utlänning på tillfälligt besök (prop. 1981/82:97 s. 120). Landstingets skyldighet att erbjuda omedelbar vård gäller även för personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för att vistas här. Bestämmelserna i 4 § första stycket

392

SOU 2011:48

Bilaga 1

HSL avser endast landstingets skyldighet att, utöver vården, svara för lokaler, personal och utrustning, inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris. Ingen får dock nekas omedelbar vård på grund av bristande betalningsförmåga.

Vårdlagstiftning utöver hälso- och sjukvårdslagen

Landstingens skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård framgår i huvudsak av HSL samt tandvårdslagen (1985:125). I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns när- mare bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdsperso- nalen. Vidare finns speciallagar som innehåller skyldigheter för lands- tingen i fråga om hälso- och sjukvård, bl.a. smittskyddslagen (2004:168), abortlagen (1974:595) och lagen (1991:1128) om psyki- atrisk tvångsvård.

Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Allmänt

Den 1 juli 2008 trädde lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. i kraft, nedan 2008 års lag. De skyldigheter för landstingen som anges i lagen innebär i allt väsentligt en kodifiering av den ordning som gällde då enligt överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting.

Vård som lämnas till berörda utlänningar med stöd av lagen ska följa samma regler som den vård som ges med stöd av HSL samt tandvårdslagen. Således är bestämmelserna i HSL om att den som har det största behovet av vården ska ges företräde till vården samt bestämmelser som handlar om hur hälso- och sjukvården ska be- drivas så att den uppfyller kraven på en god sjukvård och andra lik- nande bestämmelser tillämpliga.

Vilka utlänningar omfattas av 2008 års lag?

Asylsökande och de som ansökt om uppehållstillstånd enligt mot- svarande bestämmelser i äldre reglering omfattas av lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Det finns även andra kategorier av utlänningar som omfattas av 2008 års lag. Det rör sig dels om ut-

393

Bilaga 1

SOU 2011:48

länningar som har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppehållstillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestäm- melserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen (2005:716) och som enligt 4 § folkbokföringslagen (1991:481) inte ska vara folkbokförda här, dels om utlänningar som hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och utlänningar som vistas här med stöd av ett tids- begränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § utlänningslagen.

Asylsökande samt utlänningar som har tidsbegränsade uppehålls- tillstånd med tillfälligt skydd eller efter tillfälligt skydd och som inte är folkbokförda, omfattas av lagen om hälso- och sjukvård åt asyl- sökande m.fl. även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning.

En person som undanhåller sig verkställighet av ett beslut om av- visning eller utvisning omfattas dock inte av lagen om han eller hon har fyllt 18 år. De som inte omfattas av landstingets utvidgade skyl- digheter enligt lagen ska alltid erbjudas omedelbar vård enligt 4 § första stycket HSL. Bestämmelserna medför inte någon skyldighet för landstingen att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett sär- skilt lågt pris. Ingen får dock nekas omedelbar vård på grund av bristande betalningsförmåga. Den som inte har fyllt 18 år, dvs. barn, omfattas däremot av lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. även om han eller hon håller sig undan verkställighet.

Vilken vård ska erbjudas enligt 2008 års lag?

Asylsökande barn, och barn som har uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller efter tillfälligt skydd och som inte är folkbokförda samt barn som hålls i förvar, ska enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. erbjudas hälso- och sjukvård samt tandvård i samma omfattning som barn som är bosatta inom landstinget. Det gäller även barn som undanhåller sig verkställighet av avvisnings- eller ut- visningsbeslut.

Landstingets skyldighet att erbjuda vård till vuxna som omfattas av lagen begränsas till vård som inte kan anstå (se vidare s. 9), mödra- hälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning.

Utlänningar som vistas i Sverige med stöd av sådant uppehålls- tillstånd som en förundersökningsledare kan ansöka om enligt 5 kap. 15 § utlänningslagen, s.k. bevispersoner, ska erbjudas hälso- och sjuk- vård samt tandvård på samma villkor som personer som är bosatta inom landstinget.

394

SOU 2011:48

Bilaga 1

Hälsoundersökning och bemyndigande

Landstinget ska om det inte är uppenbart obehövligt erbjuda samt- liga utlänningar som omfattas av lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. en hälsoundersökning. Uppenbart obehövligt inne- bär att det endast undantagsvis kan komma i fråga att underlåta att erbjuda en hälsoundersökning.

När det gäller hälsoundersökningar kan regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter. Av förord- ningen (2008:347) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. fram- går att regeringen har bemyndigat Socialstyrelsen att meddela så- dana föreskrifter. Av den förordningen framgår också att Migra- tionsverket ska lämna vissa uppgifter om de utlänningar som om- fattas av lagen till det landsting som berörs.

Vårdavgifter

I 26 § HSL anges att vårdavgifter får tas ut av patienter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. I propositionen om betalnings- ansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården (prop. 2009/10:88 s. 17) föreslås ett förtydligande i 26 § HSL med innebörd att landstingen och kommunerna även ska få ta ut avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade be- sök. Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 juni 2010. Bestäm- melser om vårdavgifter finns också i 4 § tandvårdslagen. Bestäm- melser om vilka avgifter för vård, medicin och sjukresor som asyl- sökande m.fl. ska betala finns i förordningen (1994:362) om vård- avgifter m.m. för vissa utlänningar. Förordningen gäller numera asylsökande och utlänningar som har uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller efter tillfälligt skydd under den tid dessa omfattas av lagen om mottagande av asylsökande m.fl. samt för utlänningar som hålls i förvar. Av förordningen följer att berörda utlänningar ska betala 50 kr för läkarvård och 25 kr för annan sjukvårdande behandling. För receptföreskrivet läkemedel utgår avgift med 50 kr och för sjuk- resor utgår avgift med högst 40 kr. Den som behöver mer omfatt- ande vård eller medicin kan beviljas särskilt bidrag för kostnader som uppkommer.

I förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar anges vidare att vårdavgifter ska betalas endast i den utsträckning som

395

Bilaga 1

SOU 2011:48

motsvarande avgift ska betalas av andra vårdtagare. Om t.ex. barn och ungdomar som är bosatta inom ett landsting är befriade från att betala vårdavgift ska även de barn och ungdomar som omfattas av förordningen vara befriade från att betala vårdavgift. Berörda ut- länningar ska inte heller betala vårdavgift för förebyggande barn- och mödrahälsovård som ges av en vårdgivare inom den offentliga primärvården, för förlossningsvård eller för smittskyddsvård.

Statlig ersättning

I propositionen om mottagande av asylsökande m.m. fastslogs att landstingen ska vara huvudmän för all hälso- och sjukvård för be- rörda utlänningar och att staten ska ha kostnadsansvaret för denna vård (prop. 1993/94:94 s. 58 f). Angående utformningen av ersätt- ningssystemet betonades att systemet måste vara kostnadseffektivt och kostnadsneutralt. Det framhölls också att ersättningssystemet måste utformas så att kostnaderna kan kontrolleras och att systemet är administrativt hanterbart. I propositionen anfördes vidare att en schabloniserad ersättning borde eftersträvas kompletterad med någon form av särskild ersättning för särskilt kostnadskrävande vård samt att det borde ankomma på regeringen att efter överläggningar med Landstingsförbundet fastställa grunderna för ersättningen.

Grunderna för ersättningen framgår av de överenskommelser som har träffats mellan staten och Landstingsförbundet. För hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. ersätts landstingen enligt ett schablon- ersättningssystem som kompletteras med en möjlighet att ansöka om särskild ersättning för kostnadskrävande vård. För kostnader som avser vård för utlänningar som hålls i förvar och för s.k. bevis- personer finns ingen motsvarande schablonersättning utan i stället ersätts landstingen efter ansökan. Den statliga ersättning som ska utgå i enlighet med överenskommelserna regleras i förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asyl- sökande och förordningen (2002:1118) om statlig ersättning för asyl- sökande m.fl. I samband med att den nya lagen om hälso- och sjuk- vård åt asylsökande m.fl. trädde i kraft fastställdes även nivåer för ersättningen.

Efter s.k. kommunplacering av en utlänning som tidigare har om- fattats av lagen om mottagande av asylsökande m.fl. kan i vissa fall statlig ersättning utgå för kostnader för hälso- och sjukvård. Sådan ersättning lämnas enligt förordningen (1990:927) om statlig ersätt-

396

SOU 2011:48

Bilaga 1

ning för flyktingmottagande m.m. för flyktingar och vissa andra utlänningar som en kommun har tagit emot för bosättning. Ersätt- ning lämnas under vissa förutsättningar för en utlänning som på grund av sjukdom eller funktionshinder har ett behov av varaktig vård.

Aktuella begrepp

Begreppet hälso- och sjukvård

Med begreppet hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar således både sjuk- domsförebyggande åtgärder och egentlig sjukvård. Av förarbetena till HSL framgår att definitionen i 1 § HSL innefattar såväl miljö- inriktade som individinriktade förebyggande åtgärder och att sist- nämnda åtgärder innefattar åtgärder för att spåra upp hälsoproblem (prop. 1981/82:97 s. 110). Som exempel på förebyggande individ- inriktade åtgärder nämns allmänna och riktade hälsokontroller, vacci- nationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. I be- greppet hälso- och sjukvård ingår också psykologisk och psykiatrisk vård till personer som på grund av exempelvis traumatiska upplev- elser och övergrepp är i behov av vård. Även omvårdnad omfattas av begreppet. Åtgärder med anledning av kroppsfel och barnafödsel innefattas i begreppet hälso- och sjukvård trots att dessa åtgärder inte uttryckligen nämns i HSL. Detsamma gäller åtgärder i samband med abort och sterilisering.

Av 1 § HSL framgår vidare att även sjuktransporter och om- händertagandet av avlidna hör till hälso- och sjukvården.

I ett flertal andra författningar, bl.a. offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400), förkortad OSL, omfattar begreppet hälso- och sjuk- vård också begreppet tandvård. Tandvårdslagen och HSL gör dock skillnad mellan begreppen.

Begreppet vård som inte kan anstå

Begreppet vård som inte kan anstå är avsett att vara en utvidgning av den vård som definieras som omedelbar. Begreppet tillkom 1994 och har sedan dess använts i såväl överenskommelser som förord- ningar för att definiera omfattningen av den hälso- och sjukvård samt tandvård som ska erbjudas vuxna asylsökande m.fl. Enligt för-

397

Bilaga 1

SOU 2011:48

fattningskommentaren till 6 § lagen om hälso- och sjukvård åt asyl- sökande m.fl. innefattar begreppet ”vård som inte kan anstå”, vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en mått- lig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Även följdinsatser till sådan vård innefattas. Vård ska kunna er- bjudas i ett tidigt skede när detta kan motverka att ett mer allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande be- handling uppstår. När det är fråga om en person med särskilda be- hov som t.ex. en person som har utsatts för tortyr eller andra all- varliga våldshandlingar bör bedömningen av vilken vård som kan anstå göras särskilt omsorgsfullt. Vård som inte kan anstå kan även inne- fatta en skyldighet att erbjuda lån av hjälpmedel och dylikt för funk- tionshindrade när sådant behov inte tillgodoses på annat sätt.

I bedömningen av om en behandling kan anstå ingår, enligt ovan- nämnda författningskommentar, att den ska vara motiverad med hänsyn till att det är ovisst om utlänningen kommer att få stanna i Sverige. Ett erbjudande om behandlingsinsatser eller hjälpmedel ska således stå i rimlig proportion till det förhållandet att utlänningens vistelse i Sverige, under den tid utlänningen omfattas av den sär- skilda lagen, är att anse som tillfällig.

Asylsökande, personer som undanhåller sig verkställighet av avvisnings- eller utvisningsbeslut och personer som befinner sig

i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet

Baserat på uppdelningen i kategorierna asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller ut- visning och personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan dagens tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård översiktligt sammanfattas enligt följande:

-Asylsökande som inte har fyllt 18 år har tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård i samma omfattning som erbjuds barn och ungdomar som är bosatta i landstinget. Vuxna asylsökande ska, förutom omedelbar vård, erbjudas sjukvård och tandvård som inte kan anstå. I tillägg till detta har vuxna asylsökande också tillgång till preventivmedelsrådgivning, mödrahälsovård, förlossningsvård, vård vid abort samt vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Vuxna asylsökande har förutom det ovan uppräknade ingen till- gång till preventiv hälsovård. Vården som ges är subventionerad.

398

SOU 2011:48

Bilaga 1

-Personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvis- ning eller utvisning och som inte har fyllt 18 år har tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård i samma omfattning som barn och ungdomar som är bosatta i landstinget. Vuxna har enbart tillgång till omedelbar sjukvård samt tandvård (enligt 4 § första stycket HSL respektive 6 § tandvårdslagen). Denna vård är inte subventionerad.

-Personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för att vistas här har enbart tillgång till omedelbar hälso- och sjukvård eller tandvård (enligt 4 § första stycket HSL respektive 6 § tandvårdslagen). Denna vård är inte subventionerad.

Utgångspunkter

Nuvarande reglering: praktiska tillämpnings- och avvägningsproblem inom hälso- och sjukvården

När det gäller frågan om vård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nöd- vändiga tillstånd för att vistas här ställs hälso- och sjukvårdens per- sonal med dagens regler ofta inför svåra avvägningar. Även om läkar- etikens mest grundläggande princip är att behandla alla människor lika och att detta arbete enbart ska styras av det medicinska be- hovet, har prioriteringar på objektiva grunder alltid gjorts och kommer alltid att behöva göras inom vården (se bland annat slut- betänkandet från Prioriteringsdelegationen, SOU 2001:8).

Det har dock framförts att nuvarande kriterier för att bevilja vård skapar praktiska tillämpnings- och avvägningsproblem för dem som är verksamma inom vården och möter dessa vårdbehövande grupper bland annat eftersom det för dessa personer gäller olika tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård. Även om ingen vårdsökande får nekas omedelbar vård på grund av bristande betalningsförmåga, kan det uppstå praktiska situationer där det inte omedelbart går att avgöra vilken tillgång till vård som vårdsökande faktiskt har. Dess- utom har barn och vuxna i de nämnda grupperna inte samma till- gång på hälso- och sjukvård.

Ett flertal landsting har i dag, utöver de skyldigheter att erbjuda vård som framgår av HSL, tandvårdslagen och lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., valt att anta egna riktlinjer om att ge

399

Bilaga 1

SOU 2011:48

utvidgad vård till personer som vistas här utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här, oftast på samma villkor som gäller för asylsökande. Det är inte oförenligt med ovanstående lagar att erbjuda en utvidgad vård, men landstingen erhåller enbart eko- nomisk ersättning från staten för den vård som är reglerad i lag. Det finns dessutom stora variationer mellan de olika landstingens interna riktlinjer i detta avseende.

Svensk reglering i ett internationellt perspektiv

Det råder skillnader i den faktiska tillgången på hälso- och sjuk- vård, och hur de olika medlemsstaterna i EU valt att reglera till- gången på denna vård, för asylsökande och främst personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvis- ning samt personer som vistas i EU utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för vistelse.

Europeiska unionens byrå för mänskliga rättigheter (FRA) har ansett att det finns behov av att närmare undersöka situationen, in- klusive tillgången på hälso- och sjukvård för de personer som be- finner sig utan tillstånd i EU. Byrån har i april 2009 påbörjat en jämförande studie i syfte att redovisa läget för och skyddet av rättig- heter för personer som vistas utan tillstånd i medlemsstaterna.

Europarådets parlamentariska församling har instämt i att det finns ett behov att klarlägga vilka rättigheter som personer som befinner sig i Europa utan tillstånd har. Enligt den parlamentariska försam- lingens resolution 1509 (PACE 1509 Human rights of irregular migrants (2006)) ska personer som befinner sig utan tillstånd i Europa åtminstone ha rätt till akutvård.

Den tidigare särskilde FN-rapportören för rätten till bästa upp- nåeliga hälsa, Paul Hunt, har baserat på flera FN- rapporter gjort en vidare tolkning av skyldigheten att erbjuda subventionerad vård till personer som befinner sig utan tillstånd i en stat och han har bland annat i mars 2006 framfört kritik mot Sverige för att inte erbjuda tillräcklig vård till asylsökande, personer som håller sig undan verk- ställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig här utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här.

400

SOU 2011:48

Bilaga 1

Migrationspolitiska överväganden

En viktig utgångspunkt är att Sverige ska ha en reglerad invandring. Principen om en reglerad invandring har bekräftats av regering och riksdag senast i proposition 2009/10:1.

För utlänningar som ska vistas i Sverige i mer än tre månader uppställs krav på uppehållstillstånd eller uppehållsrätt. En ansökan om ett uppehållstillstånd utmynnar antingen i ett avslag eller ett beslut om uppehållstillstånd. Om den som befinner sig i Sverige får ett avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd ska ett beslut om avvisning eller utvisning meddelas.

Det är angeläget att en person som har fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd lämnar landet. Att så sker är viktigt för att Sverige i längden ska kunna behålla nuvarande asylsystem och er- bjuda skydd och ett bra mottagande till dem som behöver det. Det är en viktig utgångspunkt att utredarens samlade förslag inte har en negativ inverkan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången på sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga tillstånd för att vistas här. Änd- ringarna får inte heller bidra till att fler personer väljer att hålla sig undan verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller få eventuella negativa konsekvenser för den reglerade invandringen i övrigt.

Hälso- och sjukvårdssekretess

När det gäller tilliten till hälso- och sjukvården är frågan om sekre- tess central. Vårdpersonal har generellt sett tystnadsplikt, se 25 kap. 1 § OSL och 2 kap. 8 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Bara i vissa fall, bl.a. om det finns misstanke om brottslighet eller om en ung person far illa p.g.a. missbruk m.m., får anställda i vården rapportera till polisen eller andra myndigheter (10 kap. 20 och 24 §§ OSL).

Hälso- och sjukvårdspersonalen är dock skyldig att lämna ut upp- gifter om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om upp- gifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, Kronofogdemyndigheten eller Skatteverket (2 kap. 11 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Vidare ska en hälso- och sjukvårdsmyndighet, om en utlänning i ett ärende enligt utlänningslagen åberopar ett intyg om sin psykiska

401

Bilaga 1

SOU 2011:48

eller fysiska hälsa, på begäran av den myndighet eller domstol som handlägger ärendet lämna de uppgifter som behovs för att bedöma uppgifterna i intyget (17 kap. 2 § utlänningslagen).

Trots tystnadsplikten kan det finnas en rädsla hos de grupper som avses i dessa kommittédirektiv för att vårdpersonalen ska lämna ut uppgifter om dem till andra myndigheter. När det gäller hälso- och sjukvård för nu aktuella personer är det därför av stor vikt att vård- personalen är väl medveten om sina skyldigheter så att förtroendet för vården inte urholkas.

Uppdraget

En särskild utredare ska lämna förslag på hur den reglering som av- ser hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt per- soner som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan göras mer ändamålsenlig än i dag. Vidare ska utredaren, mot bakgrund av Sveriges internationella åtag- anden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldighet för landstingen att erbjuda subventionerad hälso- och sjukvård för de berörda grupperna kan utformas i förhållande till nuvarande reg- lering. Utredaren ska lämna förslag som innefattar såväl vilken om- fattning som på vilka villkor de berörda grupperna ska erhålla sådan vård.

Utredaren ska därvid;

-fästa särskild vikt vid barns behov,

-analysera och redovisa i vilken omfattning hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som undanhåller sig verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller som vistas i Sverige utan att ha ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas här tillhanda- hålls i landstingen i dag, samt vilka av de berörda grupperna som får tillgång till vilken typ av vård, subventionerad eller osubven- tionerad (resultatet ska så långt möjligt redovisas uppdelat på vuxna och barn samt fördelat på ideellt drivna mottagningar och den offentligt finansierade hälso- och sjukvården),

-uppskatta antalet personer i de berörda grupperna som är i be- hov av vård samt vilken vård de behöver (resultatet ska så långt möjligt redovisas uppdelat på vuxna och barn),

402

SOU 2011:48

Bilaga 1

-redovisa hur andra jämförbara länder valt att hantera frågan om vård åt de berörda grupperna samt redogöra för hur dessa länders asyl- och migrationspolitik skiljer sig från Sveriges och hur denna politik har inverkat på de aktuella ländernas beslut om vård åt de berörda grupperna,

-i lämplig omfattning analysera tidigare utredningar som gjorts i Sverige och relevanta internationella utredningar och studier,

-beräkna kostnaderna för en utvidgad subventionerad vård enligt förslaget samt uppskatta vilka effekter förslaget kan få för de tot- ala hälso- och sjukvårdskostnaderna, inklusive eventuella effekter för andra grupper av vårdbehövande och för efterfrågan på hälso- och sjukvård, och

-beräkna eventuella ökade kostnader för asylprocessen inklusive mottagandesystemet.

Utredaren ska dessutom;

-analysera och redovisa tillämpningen av nuvarande sekretessreg- ler och regler om tystnadsplikt samt vid behov föreslå föränd- ringar varvid vikten av att upprätthålla förtroende för hälso- och sjukvården beaktas (hälso- och sjukvårdens anmälningsplikt gäll- ande exempelvis övergrepp mot barn eller upptäckt av våld mot kvinnor ska inte förändras),

-analysera om det finns behov av speciella regler för vissa grupper, som endast vistas i Sverige en kortare tid, t.ex. turister som skulle kunna utnyttja en subventionerad hälso- och sjukvård istället för att söka vård i sitt hemland,

-bedöma om antalet asylsökande, personer som undanhåller sig verkställighet av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut eller som vistas i Sverige utan att ha ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas här kan påverkas till följd av de förslag som utredaren lägger, och om dessa bedöms öka överväga åtgärder som kan bidra till ett ökat återvändande för personer som fått avslag på sin asylansökan,

-överväga i vilken mån de ideella organisationernas resurser och kunskap kan tillvaratas på ett bättre sätt,

-analysera och lämna förslag på hur ersättningen till utföraren av den föreslagna subventionerade vården ska utformas, och

403

Bilaga 1

SOU 2011:48

-analysera hur förslagen förhåller sig till de principer som ligger till grund för en reglerad invandring.

Utredningens genomförande

Utredaren ska i arbetet samråda med myndigheter, intresseorgani- sationer och huvudmän inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utred- ningen ska även samråda med myndigheter inom andra berörda om- råden. Utredaren ska särskilt beakta hur förslagen påverkar barns hälsa.

Förslagens konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Särskild vikt ska läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. Uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2011.

(Socialdepartementet)

404

Kostnader för nuvarande och utvidgad hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa

Slutrapport 2011-05-12

Marianne Svensson

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Innehåll
1	Inledning ..............................................................................................................	3
1.1	Uppdraget..............................................................................................................	4
2	Metod och material ...............................................................................................	5
3	Resultat..................................................................................................................	7
3.1	Vårdkonsumtion....................................................................................................	7
3.1.1	Nuvarande vårdkonsumtion av bosatta .................................................................	7
3.1.2	Nuvarande vårdkonsumtion av asylsökande.........................................................	10
3.1.3	Nuvarande vårdkonsumtion av papperslösa .........................................................	13
3.2	Skattad hälso- och sjukvårdskostnad ....................................................................	16
3.2.1	Kostnad för bosatta ...............................................................................................	16
3.2.2	Kostnad för nuvarande vårdkonsumtion av asylsökande och papperslösa ...........	19
3.2.3	Kostnad vid utvidgad vård för asylsökande och papperslösa ...............................	33
3.2.4	Summering av kostnadsskattningarna...................................................................	39
4	Sammanfattande kommentar.................................................................................	41
Referenser............................................................................................................................		44

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

1Inledning

Landstingens skyldighet att erbjuda subventionerad vård skiljer beroende på om personen är bosatt i Sverige, är asylsökande eller är papperslös, d.v.s. om personen undanhåller sig från verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning (”gömda”) eller om personen befinner sig i Sverige och inte ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i Sverige.

Mycket kort kan skillnaderna i landstingens skyldighet att erbjuda subventionerad vård beskrivas enligt följande:

1)Bosatta ska erbjudas subventionerad vård enligt hälso- och sjukvårdslagen.

2)Vuxna Asylsökande (fyllt 18 år) ska erbjudas vård som inte kan anstå, mödravård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning samt vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Vården subventioneras.

3)Vuxna Papperslösa (fyllt 18 år) ska erbjudas omedelbar vård. Vården är osubventionerad, d.v.s. landstingen har ingen skyldighet att tillhandhålla vården kostnadsfritt eller till lägre pris. Ingen får dock nekas vård på grund av betalningsoförmåga.

4)Asylsökande barn och Papperslösa barn som undanhåller sig beslut om avvisning eller utvisning (yngre än 18 år) har samma tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård som bosatta i motsvarande åldersgrupp.

Drygt 31 800 personer sökte asyl i Sverige år 2010 1. Jämfört med år 2009 var det en ökning med drygt 30 procent. År 2009 var antalet nytillkommande asylsökande knappt 24 200 personer (Migrationsverket, 2010). Förutom dessa nytillkommande asylsökande vistas ett antal personer i Sverige som väntar på beslut i sitt asylärende eller som har tillstånd att vistas i Sverige i väntan på avvisning. År 2009 uppskattades dessa till knappt 35 000 personer (SKL, 2010a)2. Av dem var 23 procent 18 år eller yngre, d.v.s. knappt 8 000 var barn/ungdomar. Av de nytillkommande asylsökande är flertalet män (65 %).

Motsvarande uppgifter om gruppen papperslösa saknas av förklarliga skäl. Osäkra uppskattningar talar om att antalet papperslösa kan uppgå till ca 10 000 – 35 000 personer (Socialstyrelsen, 2010).

1 www.migrationsverket.se/info/3379.html.printable

2 Prevalensen motsvarar ett medeltal av antalet registrerade asylsökande vid slutet av varje kvartal

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

1.1 Uppdraget

IHE fick i december 2010 i uppdrag av utredningen för vård av papperslösa m.fl. att skatta kostnader för utvidgad hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa. Den särskilda utredningen ska lämna förslag på hur rätten till vård för asylsökande och för personer som befinner sig i Sverige utan nödvändigt tillstånd – s.k. gömda personer och de som inte har nödvändigt tillstånd – kan göras mer ändamålsenlig. Utredningen ska även överväga och lämna förslag på hur den subventionerade vården kan utökas till dessa grupper.

IHEs uppdrag är att beräkna kostnaden för:

1)nuvarande vårdkonsumtion för asylsökande och papperslösa,

2)en utvidgad vård för asylsökande och papperslösa motsvarande den vårdkonsumtion som idag gäller för bosatta inom Sverige.

I den fortsatta framställningen inkluderas både nytillkommande asylsökande, personer som väntar beslut i sitt asylärende och de som visas i landet i väntan på avvisning i gruppen asylsökande . Gruppen papperslösa inkluderar både personer som undanhåller sig från verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning (”gömda”) och de personer befinner sig i Sverige och som inte ansökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i Sverige. Med offentliga vårdkontakter avses i texten både vård som utförs av landstingskommunala eller privata utförare.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

2Metod och material

Skattningarna av kostnaden för vård för papperslösa och gömda baseras på befintlig information och registerdata om resursförbrukning av slutenvård, öppenvård (specialistvård och primärvård), läkemedel och tandvård. I ett första steg skattas den samlade kostnaden för hälso- och sjukvård i Sverige, fördelat på ålder och kön samt typ av vård. Denna kostnadsskattning motsvarar således kostnaden per invånare som är bosatt i Sverige.

Med information och antaganden om vårdkonsumtion för dels asylsökande, dels gruppen papperslösa skattas därefter kostnaden för hälso- och sjukvård för de två grupperna baserat på den tidigare skattningen av hälso- och sjukvårdskostnaden per bosatt i olika åldersgrupper. En prevalensansats används i skattningarna, varvid kostnaden redovisas för en period av ett år.

För att skatta kostnaden för vård som utförs i primärvården och slutenvården har vi utgått från Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) redovisning av landstingens och regionernas bokslutsstatistik över verksamhet och kostnader år 2009 (SKL, 2010b). Statistiken är indelad efter typ av verksamhet och prestation (besök och vårdtillfälle) och ligger bland annat till grund för nationalräkenskaperna (hälsoräkenskaperna). De kostnader som används är nettokostnader, d.v.s. samtliga kostnader för den löpande verksamheten (exkl. investeringsbudget) efter avdrag för samtliga intäkter. Nettokostnaden används för att undvika dubbelräkning till följd av exempelvis köp mellan olika verksamheter internt. Därefter adderas de egenavgifter som patienterna betalar vid öppenvårdsbesök och/eller vårdtillfällen i slutenvård samt för receptförskrivna läkemedel.

Kostnaden för tandvård baseras dels på SKLs bokslutsstatistik, dels på Försäkringskassans statistik över den statliga tandvårdsersättningen år 2009 3. Den senare avser antalet patienter och besök, utbetald ersättning till privata och offentliga tandläkare samt patienternas egenavgifter.

Uppgift om kostnaden för skolhälsovård har hämtats från hälsoräkenskaperna (SCB, 2010-03- 31). Denna kostnad särredovisas inte i kommunernas räkenskapssammandrag. Inom arbetet med hälsoräkenskaperna har därför kostnaden skattats utifrån antalet anställda skolsköterskor och lönekostnaden för dem.

Kostnaden för läkemedel inkluderar receptförskrivna läkemedel inom förmånen, patientens egenavgifter för receptförskrivna läkemedel samt rekvisitionsläkemedel år 2009. Kostnaden har även kompletterats med en uppskattning av kostnaden för förbrukningsartiklar/medicinska

3 Försäkringskassan, Magdalena Kubien, mars 2011

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

icke-varaktiga varor utifrån uppgifter i hälsoräkenskaperna år 2008. Den sammanlagda kostnaden för läkemedel och läkemedelsnära produkter och förbrukningsartiklar i öppenvård uppgick detta år till ca 39 miljarder. Kostnaden för receptläkemedel inkl. patientavgifter, receptfria läkemedel och rekvisitionsläkemedel i öppen- och slutenvård uppgick samma år till knappt 35 miljarder. Skillnaden mellan dessa belopp antas motsvara kostnaden för medicinska förbrukningsartiklar i öppenvård.

De totala löpande utgifterna för hälso- och sjukvård (exkl. hälso- och sjukvårdsproducenternas investeringar) uppgick enligt hälsoräkenskaperna till ca 280 miljarder år 2008 (preliminära siffror) (SCB, 2010-03-31). Denna totalskattning inkluderar kostnader för hälso- och sjukvård som inte inkluderas i vår skattning av den totala kostnaden för hälso- och sjukvård. De kostnader som inte ingår i vår skattning är kostnader för långtidsomvårdnadstjänster, kostnader för hjälpmedel inom primärkommunal verksamhet, viss prevention såsom företagshälsovård, övriga folkhälsoaktiviteter och prevention mot icke- smittsamma sjukdomar, administration av hälso- och sjukvård och sjuk(vårds)försäkringar. Värdet av dessa exkluderade hälsotjänster uppskattas till ca 37 miljarder kr.

För att kunna skatta kostnader för grupperna asylsökande och papperslösa behövs information om gruppernas vårdkonsumtion. Denna information jämförs med nuvarande vårdkonsumtion av bosatta för att nå en uppskattning av kostnaden för de båda gruppernas hälso- och sjukvård. Information om bosattas vårdkonsumtion hämtas från SKLs bokslutsstatistik (SKL, 2010b). De asylsökandes vårdkonsumtion har med hjälp av enkäter till landstingen kartlagts av SKL under flera år (SKL, 2007; 2008; 2009; 2010a). SKLs sammanställningar av primärdata används som underlag för de asylsökandes nuvarande vårdkonsumtion.

För papperslösa personer saknas av förklarliga skäl e n öve rsikt av deras vårdkonsumtion. Skattningar av gruppens vårdkonsumtion baseras på ett antal mindre studier som beskriver besök och vårdtillfällen av de papperslösa som har sökt vård.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

3Resultat

I detta kapitel redovisas skattningar av dels vårdkonsum tion för grupperna bosatta, asylsökande och papperslösa, dels kostnader för hälso- och sjukvård för de tre grupperna. Skattningar av bosattas vårdkonsumtion, och kostnaden för denna, blir underlag för att kunna skatta kostnader för asylsökandes och papperslösas nuvarande vårdkonsumtion samt en utvidgad vård enligt vad som idag gäller för bosatta. Mot bakgrund av osäkerhet i tillgängligt material, inte minst när det gäller gruppen papperslösa, presenteras olika kostnadsskattningar för asylsökande och papperslösa. Kostnadsskattningarna presenteras i olika scenarier utifrån antaganden om gruppernas storlek och förväntad vårdkonsumtion.

3.1 Vårdkonsumtion

3.1.1 Nuvarande vårdkonsumtion av bosatta

Vå rdkonsumtion för bosatta presenteras som antalet besök och antalet vårdtillfällen i SKLs bokslutsstatistik. Denna visar att antalet besök i primärvården var i genomsnitt 3,65 besök per invånare år 2009 (tabell 1). Öppenvårdsbesök vid specialistmottagning var samma år 1,27 besök per invånare. Antalet vårddagar i somatisk slutenvård var 0,77 dagar per invånare och i psykiatrisk vård 0,17 dagar per invånare.

I tabell 1 redovisas även antalet besök inom barnhälsovård (BVC) och mödravård. Det ska noteras att dessa besök har fördelats på antalet invånare i åldersgruppen 0-17 år respektive 18- 64 år, även om exempelvis BVC endast riktar sig till barn mellan 0-6 år.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 1 Vårdkonsumtion för bosatta per invånare respektive totalt, år 2009

		Antal besök/vårdtillfällen per	Totala antalet besök
		invånare 4)	/vårdtillfällen (1000-tal)

Primärvård
Allmänläkare besök		1,41	13 202
Allmänläkare besök		1,41
Sjuksköterska/annat besök		2,24	20 910
Sjuksköterska/annat besök		2,24
Summa primärvårdsbesök /inv		3,65	34 112
Summa primärvårdsbesök /inv		3,65
Mödravård (kv 18 -64 år)	1)	0,71	2 004
Mödravård (kv 18 -64 år)		0,71
Barnhälsovård (0-17 år) 2)		1,35	2 606
Spec somatisk vård
Vårdtillfällen		0,16	1 462
Vårdtillfällen		0,16	6 5943) vårddagar
Vårddag/tillfälle		4,84	6 5943) vårddagar
Vårddag/tillfälle		4,84
Summa vårddagar /inv		0,77
Läkarbesök		1,27	11 901
Psykiatrisk vård

Vårdtillfällen		0,01	94
Vårdtillfällen		0,01
Vårddag/tillfälle		16,72	1 737 3)vårddagar
Summa vårddagar /inv		0,17	1 737 3)vårddagar

Källa: SKL, Statistik om hälso- och sjukvården samt regional utveckling 2009. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm: SKL, 2010; Socialstyrelsens statistikdatabas över diagnoser i slutenvård och antalet vårdtillfällen år 2009 (februari 2011)

1)Antalet besök inom mödravården är fördelat på kvinnor i åldersgruppen 18-64 år.

2)Barnhälsovård avser endast prevention för barn till och med 6 års ålder. Antalet besök är i tabellen fördelat på antalet invånare i åldersgruppen 0-17 år

3)Antalet vårddagar har hämtats ur Socialstyrelsens statistikdatabas (Socialstyrelsen, februari 2011)

4)Antalet invånare 31 dec 2009 = 9 340 682 personer (SCB, 2010)

För att kunna uppskatta den totala hälso- och sjukvårdskostnaden för olika grupper av individer behöver vi information om hur antalet vårdkontakter skiljer mellan barn och vuxna. Vi har valt att dela in materialet i tre åldersgrupper: 0-17 år, 18-64 år respektive 65 år eller äldre. Åldersgrupperna ”18-64 år” och ”65 år äldre” indelas även efter kön.

För besök i primärvården saknas en samlad bild över patienters åldersfördelning. Enligt Vårdbarometern år 2009 framgår att 13 procent av samtliga som besökt vården har gjort det som förälder eller anhörig till barn. Vi antar därför att 13 procent av läkarbesök och sjuksköterskebesök i primärvården avser vård av barn (tabell 2).

Med hjälp av SCB:s undersökning av befolkningens levnadsförhållanden (ULF) fördelas de vuxnas primärvårdsbesök efter kön och ålder. Enligt ULF 2005 (SCB, 2006) framgår att 48 procent av männen och 45 procent av kvinnorna i åldern 20-84 år uppgav att de hade haft kontakt med öppenvården under den senaste tremånadersperioden. För kvinnorna var

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

gynekologiska undersökningar och kontrollbesök vid graviditet borträknade. Av ULF undersökningen kan också utläsas hur stor andel av männen och kvinnorna 65 år eller äldre som har haft kontakt med den öppna vården. 65 procent av de äldre männen och 71 procent av de äldre kvinnorna uppger att de har haft kontakt med den öppna vården. Med hänsyn till åldersgruppernas storlek (SCB, 2010) och med hjälp av ovanstående uppgifter om män och kvinnors vårdkontakter i öppenvården antas primärvårdsbesöken fördelas enligt de andelar

som presenteras i tabell 2.

Tabell 2 Procentuell fördelning av bosattas primärvårdsbesök, vårdtillfällen, tandläkarbesök och receptuttag av läkemedel fördelat på ålder. Antal invånare inom parentes

			0-17 år		Man 18-64år	Kv 18-64 år	Man 65 år+	Kv 65 år+	Totalt
			(1 921	093)	(2 909 059)	(2 819 753)	(753 608)	(937 169)	(9 340 682) 5)
Primärvårdsbesök 1)			13		31	29	11	15	100
Somatisk vård 2)			6		14	23	26	30	100
Psykiatrisk vård 2)			3		50	32	07	8	100
Tandvård	3)		-		33	36	14	16	100
Tandvård			-
Läkemedel		4)	17		24	33	11	14	100
Läkemedel			17

1)Källa: SCB, Ohälsa och sjukvård 1980-2005. Stockholm, 2006 (Levnadsförhållanden rapport 2005)

2)Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas över diagnoser i slutenvård och antalet vårdtillfällen år 2009 (februari 2011)

3)Källa: Försäkringskassans statistik över statligt tandvårdsstöd år 2009

4)Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas av receptförskrivna läkemedel år 2009 (samtliga ATC-koder)

5)Källa: SCB, Sveriges befolkning efter ålder och kön 31 december 2009, Sveriges Officiella statistik, 2010

Antalet vårdtillfällen i somatisk vård har fördelats på de tre åldersgrupperna med hjälp av Socialstyrelsens statistikdatabas över antalet vårdtillfällen för samtliga diagnoser (februari 2011). För vuxna män och kvinnor har endast statistik för personer som är 45 år eller äldre använts, eftersom vårdtillfällen vid gynekologisk klinik redovisas separat i SKL bokslutsstatistik. Fördelningen av psykiatrisk vård efter ålder och kön har gjorts med hjälp av Socialstyrelsens statistikdatabas över antalet vårdtillfällen för patienter med psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (februari 2011).

Antal tandvårdsbesök har fördelats utifrån antalet registrerade besök av vuxna patienter som omfattas av det statliga tandvårdsstödet år 2009, enligt statistik från Försäkringskassan.

I studien inkluderas även kostnader för läkemedel (receptförskrivna och rekvisitionsläkemedel). Kostnaderna fördelas på de olika åldersgrupperna med hjälp av socialstyrelsens statistikdatabas av receptförskrivna läkemedel. I denna databas finns uppgifter om antalet personer som minst en gång per månad gjort ett apoteksuttag. Av de

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

personer som någon gång under år 2009 hämtat ut ett receptförskrivet läkemedel var 17 procent i åldern 0-17 år (tabell 2).

I tabell 3 presenteras totala antalet besök och vårdtillfällen för gruppen bosatta fördelat på ålder. Skattningen bygger på den procentuella fördelning som presenteras i tabell 2. I tabellen redovisas även genomsnittligt antal vårdtillfällen och besök per individ. Av tabellen framgår att vårdkonsumtionen per individ är högre för vuxna 65 år eller äldre jämfört med yngre när

det gäller besök i primärvården och somatisk vård. Antalet vårddagar i sluten psykiatrisk vård är i genomsnitt högre för män i åldern 18-64 år jämfört med övriga grupper.

Tabell 3 Genomsnittlig vårdkonsumtion för gruppen bosatta, uppdelat på ålder. Besök och vårdtillfällen totalt (1000-tal) samt per individ, år 2009.

	0-17 år		Man 18-64 år		Kv 18-64 år		Man 65 år +		Kv 65 år+
Primärvård	Totalt	/ ind	Totalt	/ ind	Totalt	/ ind	Totalt	/ ind	Totalt	/ ind
Allmänläkare besök	1 716	0,89	4113	1,41	3 856	1,37	1 481	1,97	2 035	2,17
Sjuksköterska /annat
besök	1 151	0,60	6 064	2,09	5 689	2,02	3 369	4,47	4 636	4,95
Mödravård (kv 18 -64
år)	0	0	0	0	2004	0,71	0	0	0	0
Barnhälsovård (0-17 år)	2 606	1,35	0	0	0	0	0	0	0	0
Summa
primärvårdsbesök /inv	5 473	2,84	10 177	3,50	11 549	4,09	4 850	6,44	6 671	7,12
Spec somatisk vård
Vårdtillfällen	94,4	0,05	199,9	0,07	346,7	0,12	390,9	0,52	449,5	0,48
Vårddag/tillfälle 1)		3,62		4,12		3,33		5,94		6,31
Summa vårddagar /inv		0,18		0,28		0,41		3,08		3,02

Spec. psykiatrisk vård
Vårdtillfällen	2,8	0,001	46,8	0,016	29,6	0,011	6,9	0,009	7,7	0,008
Vårddag/tillfälle 2)		9,29		18,62		16,61		15,27		15,87
Summa vårddagar /inv		0,01		0,30		0,17		0,14		0,13

Källa: SKL, Statistik om hälso- och sjukvården samt regional utveckling 2009. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm: SKL, 2010 b

1)Socialstyrelsens statistikdatabas över antalet vårddagar per åldersgrupp för samtliga diagnoser

2)Socialstyrelsens statistikdatabas över antalet vårddagar per åldersgrupp för diagnos psykiska sjukdomar

3.1.2 Nuvarande vårdkonsumtion av asylsökande

SKL kartlägger årligen de asylsökandes vårdkontakter i respektive landsting. År 2009 besökte den asylsökande i genomsnitt primärvården 4,36 gånger, varav 1,39 besök skedde hos primärvårdsläkare (tabell 4). Jämfört med år 2006 har antalet besök hos allmänläkare ökat

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

med 19 procent. Någon motsvarande ökning har inte skett av besök vid sjukhusens öppe nvå rdsmottagningar.

Enligt samma enkätundersökning vårdades den asylsökande i genomsnitt 0,74 dagar i sluten somatisk vård och 0,47 dagar i sluten psykiatrisk vård år 2009. Jämfört med år 2006 har antalet slutenvårddagar per person i somatisk vård ökat (ca 30 %), medan antalet slutenvårdsdagar i psykiatrisk vård har minskat (30 %). Sett över tiden har även antalet tandläkarbesök per asylsökande ökat från 0,54 besök år 2006 till 0,68 besök år 2009.

Tabell 4 Genomsnittlig vårdkonsumtion per asylsökande åren 2006, 2007, 2008 och 2009. n=Antal asylsökande

		Antal besök/vårdtillfällen/vårddagar
		per asylsökande

	År 2006	År 2007	År 2008	År 2009
	n=30 615	n=33 869	n=35 272	n=34 846

Primärvård

Allmänläkare besök	1,06	1,25	1,41	1,39
Sjuksköterska/annat besök	3,29	3,59	3,46	2,97
Summa primärvårdsbesök/asylsökande	4,35	4,84	4,87	4,36
Mödravård besök (kv 19 -60 år)1)				0,57 1)
Barnhälsovård besök (0-18år) 2)	0,70	0,65	0,92	0,75 2)
Spec. somatisk vård

Vårdtillfällen	0,15	0,14	0,15	0,16
Vårddag/tillfälle	3,79	4,05	4,61	4,65
Summa vårddagar/asylsökande	0,57	0,57	0,70	0,74
Läkarbesök	1,10	0,91	1,07	0,98

Spec. psykiatrisk vård

Vårdtillfällen	0,05	0,03	0,03	0,04
Vårddag/tillfälle	14,91	15,85	11,35	11,83
Summa vårddagar/asylsökande	0,70	0,49	0,39	0,47

Tandvård

Besök	0,54	0,57	0,57	0,68

Källa: SKL, 2007; 2008; 2009; 2010a

1)Vi antar att 35 procent av de vuxna asylsökande är kvinnor (SKL, 2010). Antalet besök inom mödravården är fördelat på asylsökande kvinnor 19-60 år.

2)Barnhälsovård avser endast prevention för barn till och med 6 års ålder. Antalet besök är i tabellen fördelat på asylsökande 0-18 år

I tabell 5 redovisas antalet vårdbesök i primärvården samt antalet vårdtillfällen och vårddagar i slutenvård per asylsökande efter ålder. Uppgifter om asylsökandes vårdkonsumtion har hämtats från SKLs undersökning om asylsökandes vårdkontakter år 2009. Underlaget presenteras i åldersgrupperna 0-18 år, 19-60 år samt 61 år eller äldre. Materialet är inte uppdelat på män och kvinnor. Vi antar att antalet besök och vårdtillfällen per asylsökande

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

man och kvinna är densamma inom åldersgruppen. Besök inom mödravården redovisas

separat.

Tabell 5 Genomsnittlig vårdkonsumtion per asylsökande, uppdelat på ålder, år 2009

	0-18 år	Man 19-60 år	Kv 19-60 år	Man 61 år+	Kv 61 år +
Primärvård
Allmänläkare besök	1,67	1,24	1,24	3,15	3,15
Sjuksköterska /annat besök	3,89	2,62	2,62	4,81	4,81
Mödravård (kv 18 -64 år)	0	0	0,57	0	0
Barnhälsovård (0-6 år)	0,75	0	0	0	0
Summa primärvårdsbesök /
asylsökande	6,31	3,86	4,43	7,96	7,96

Spec somatisk vård
Vårdtillfällen	0,14	0,15	0,15	0,49	0,49
Vårddag/tillfälle	3,5	4,47	4,47	8,74	8,74
Summa vårddagar /
asylsökande	0,49	0,67	0,67	4,28	4,28
Spec psykiatrisk vård

Vårdtillfällen	0,04	0,04	0,04	0,04	0,04
Vårddag/tillfälle	8,95	12,5	12,5	13,05	13,05
Summa vårddagar /
asylsökande	0,36	0,50	0,50	0,52	0,52

Källa: SKL, Hälso- och sjukvård åt asylsökande under år 2009. Avdelningen för vård och omsorg, 2010a (Tabellbilaga)

Jä mförs vårdkonsumtionen för asylsökande med de bosatta har asylsökande barn mer än dubbelt så många primärvårdsbesök jämfört med bosatta barn - antalet primärvårdsbesök per asylsökande barn var år 2009 6,31 besök vilket ska jämföras med 2,84 för bosatta barn. Även tidigare års statistik över asylsökandes vårdkonsumtion visar en likande besöksfrekvens för asylsökande barn. Asylsökande barn har även högre slutenvårdskonsumtion jämfört med bosatta barn. Antalet vårddagar i somatisk slutenvård var 0,49 dagar respektive 0,18 dagar för asylsökande barn respektive bosatta barn. Än en större skillnad noteras i antalet vårddagar inom psykiatrisk vård, där asylsökande barn år 2009 hade i genomsnitt 0,36 dagar per person medan bosatta barn hade 0,01 dagar per person.

En något högre vårdkonsumtion kan även noteras för vuxna asylsökande jämfört med bosatta, om än inte lika stor som för barn. Den största skillnaden i vårdkonsumtion redovisas för psykiatrisk vård mellan vuxna bosatta och asylsökande.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

3.1.3 Nuvarande vårdkonsumtion av papperslösa

För papperslösa är informationen om personernas vårdkonsumtion mycket bristfällig. En stor del av den vård som ges till papperslösa sker inom frivilliga organisationer vid sidan om den offentliga vården. Studier visar exempelvis att ett vanligt hinder för papperslösa att söka vård är rädslan för att bli gripen eller nekas vård (Socialstyrelsen, 2010; Bagir-Zada, 2006; Ohlson, 2005). Andra hinder som nämns i litteraturen är kostnadsmässiga och begränsade kunskaper om hur vårdsystemet fungerar.

En sammanställning av vårdkontakter vid Röda Korsets ideella vårdmottagning i Stockholm visar att de vårdsökande år 2009 i huvudsak var 18-64 år (93 %) och närmare hälften av de totalt 399 patienterna var 25-34 år (Röda Korset, 2010). Till skillnad från de asylsökande var flertalet av patienterna kvinnor (59 %). Närmare 60 procent av patienterna hade tidigare sökt asyl och fått avslag.

Enligt en uppföljning av patienter som besökte samma mottagning under tre månader år 2009 var de vanligaste diagnoserna graviditet/oönskad graviditet och depression (Fresk och Ganslandt, 2009). Studien visade också att 64 procent av kontakterna kunde gjorts hos en allmänläkare medan 13 procent av besöken borde skett hos annan specialistläkare. Även en tidigare studie från frivilligmottagning i Stockholm visade att den dominerade kontaktorsaken är allmänmedicinska åkommor (Ohlson, 2005). Patienternas medelålder var låg - 36 år för kvinnor och 32 år för männen. Flertalet av de besökande (65 %) var kvinnor.

År 2008 beslutade Skåne läns landsting (Region Skåne) om en policy för gruppen ”gömda flyktingar”… ”om att medicinsk vård och behandling ska komma i första hand och betalas i andra hand, i enlighet med FN:s deklaration om mänskliga rättigheter” (Dnr 0800681). Med gömda flyktingar avser Region Skåne personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning. Uppgifter om gruppens vårdkonsumtion registreras inom regionen sedan år 2008. I tabell 6 redovisas antalet personer som besökt sjukvården och om de besökt primärvården eller annan öppenvårdsmottagning.

År 2010 hade 74 gömda barn besökt sjukvården (tabell6). Antalet gömda vuxna som besökt sjukvården skattas till 13 personer. Uppgiften om antalet vuxna vårdkontakter är osäker eftersom en och samma person kan redovisas som en person i öppenvården och som en person i slutenvården. I tabell 6 antas att samtliga vuxna patienter som vårdats i slutenvården även har besökt öppenvård (antingen i primärvården eller på öppenvårdsmottagning på sjukhuset). Vidare bör noteras att en del av de besök som redovisas på öppenvårdsmottagning avser dialysbehandling av barn. Eftersom sådan behandling sker regelbundet och vid flertal

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

tillfällen i veckan får de stor betydelse för tolkningen av den vårdkonsumtion som presenteras i tabell 6. Vid tidpunkten för denna redovisning saknades möjlighet att särredovisa dessa besök. Jämfört med motsvarande statistik från Region Skåne år 2009, är det stor skillnad i antalet gömda barn som sökt vård. År 2009 var det 35 barn som besökt öppenvården och 6

barn som vårdats i slutenvården. Antalet vuxna som besökte öppenvården var 15 personer.

Av de 74 barn som sökt vård i Region Skåne var det 60 procent som besökt primärvården. Denna andel överensstämmer med resultaten från Fresk & Ganslandt studie (2009), där 64 procent av patienterna vid frivilligmottganing i Stockholm kunde, enligt författarna, ha sökt vård i primärvården. Samtidigt ska noteras att samtliga patienter som inkluderades i Fresks & Ganslandt studie var 18 år eller äldre.

Tabell 6 Antal besök i öppenvård samt antal vårddagar i slutenvård för gömda barn och vuxna i Region Skåne år 2010.

		Antal
	besök/vårddagar totalt
	Barn N=74	Vuxna N=13
Öppenvård

Besök hos allmänläkare/ssk/ annan i	199	19
primärvården	199	19
primärvården
Besök vid Öppenvårdsmottagning spec.	348	23

Slutenvård somatisk

Vårddagar	93	18

Slutenvård Psykiatri

Vårddagar	94	50

Källa: Region Skåne 2011-03-31, Pia Landgren

För att kunna uppskatta kostnaden för den vård som idag ges till papperslösa behövs en uppskattning av antalet öppenvårdsbesök respektive vårddagar per papperslös. Låt oss anta att gruppen papperslösa i hela landet uppgår till 10 000 personer och att dessa fördelar sig mellan landstingen på motsvarande sätt som de asylsökande år 2009. Det genomsnittliga antalet asylsökande i Skåne län år 2009 var enligt SKLs enkätundersökning 3 026 personer, vilket motsvarar knappt 9 procent av samtliga asylsökande i samma kartläggning. Vi antar därmed att antalet papperslösa i Skåne län uppgår till 900 personer. Med samma åldersfördelning som för asylsökande skulle ca 200 av dem vara barn (0-18 år).

I tabell 6 redovisas hur mycket vård gömda barn och vuxna som kontaktat sjukvården har konsumerat. Genom att dividera antalet besök och vårddagar i tabell 6 med totala antalet papperslösa barn respektive papperslösa vuxna i Region Skåne, erhåller vi en uppskattning av antalet vårdkontakter (öppenvårdsbesök respektive vårddagar) per papperslöst barn respektive

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

vuxen. Med antagandet att antalet vuxna papperslösa i Skåne är 700 personer och antalet papperslösa barn är 200 personer skattas antalet primärvårdsbesök per vuxen till 0,03 besök per år och antalet besök per papperslöst barn till 1,0 besök per år (tabell 7).

Skulle vi istället utgå från antagandet att antalet papperslösa är 35 000 på nationell nivå skattas antalet papperslösa i Skåne till 3 000 personer med antagandet att antalet papperslösa har samma geografiska fördelning som antalet asylsökande. Med ett sådant antagande slås

antalet registrerade vårdkontakter vid Regions Skånes sjukvårdsmottagning ut på fler personer vilket innebär en minskning av antalet vårdkontakter per papperslös. Som framgår av tabell 7 minskar antalet primärvårdsbesök per papperslöst barn och år från 1,0 till 0,33.

Tabell 7 Uppskattad vårdkonsumtion per år bland papperslösa i Skåne utifrån olika antaganden om totala antalet papperslösa i landet

		Antal besök/vårddagar per papperslös
	Antagande om totalt 900		Antagande om totalt 3 000
	Antagande om totalt 900		Antagande om totalt 3 000
	papperslösa i Skåne		papperslösa i Skåne
Öppenvård	Barn	Vuxna	Barn	Vuxna
	Barn	Vuxna	Barn	Vuxna

Besök hos allmänläkare/ssk/
annan i primärvården	1,0	0,03	0,33	0,01
Besök vid
Öppenvårdsmottagning spec.	1,74	0,03	0,58	0,01
Slutenvård somatisk

Vårddagar	0,46	0,03	0,16	0,01
Slutenvård psykiatri

Vårddagar	0,47	0,07	0,16	0,02

Källa: egen skattning

Den uppskattade vårdkonsumtionen i tabell 7 innebär emellertid en underskattning av papperslösas genomsnittliga vårdkonsumtion. Detta på grund av att vi endast inkluderat gömdas vårdkontakter i sjukvården i skattningen. Utöver dessa vårdkontakter förekommer även ideella vårdinsatser för gömda och för de personer som inte ansökt om uppehållstillstånd. Röda korsets vårdförmedling i Stockholm besöktes av 411 personer år

2009 och det totala antalet besök och/eller konsultationer uppgick till 1 825 stycken, d.v.s. 4,4 konsultationer per person (Röda korset, 2010). Dessa uppgifter kan användas för att skatta vårdkonsumtion bland papperslösa vid ideella organisationer. År 2009 var det genomsnittliga antalet asylsökande i Stockholms län knappt 9 500 personer, vilket motsvarade 27 procent av totala antalet asylsökande samma år (SKL, 2010a). Om vi antar att det totala antalet papperslösa i landet är 10 000 personer och att den geografiska fördelningen av antalet papperslösa är densamma som för asylsökande, uppskattas antalet papperslösa i Stockholms

län till 2 700 personer. Med 1 825 besök/konsultationer innebär det en vårdkonsumtion

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

motsvarande 0,68 ideella besök per papperslös. Om det totala antalet papperslösa antas uppgå till 35 000 personer uppskattas antalet papperslösa i Stockholms län till 9 400 personer. Antalet ideella vårdbesök skattas då till 0,19 besök per papperslös.

De patienter som besöker Röda korsets vårdförmedling är i huvudsak i åldern 18-64 år.

Endast 6 procent av patienterna är 17 år eller yngre och 5 procent är 65 år eller äldre. I tabell 8 har vi fördelat antalet ideella öppenvårdsbesök på barn och vuxna papperslösa och antagit att

6 procent av det totala antalet konsultationer har getts till barn. Vidare antar vi enligt Fresk & Ganslandt (2008) att 15 procent av besöken avsåg kontakt med öppen specialistmottagning och resterande 85 procent motsvarade primärvårdskonsultation. Med dessa antaganden skattas antalet primärvårdsbesök per vuxen papperslös till 0,63 besök respektive 0,18 besök beroende på antagande om totala antalet papperslösa i landet.

Tabell 8 Antal ideella vårdkontakter per år bland papperslösa i Stockholm utifrån olika antaganden om totala antalet papperslösa i landet

		Antal ideella öppenvårdsbesök per papperslös
	Antagande om totalt 2 700		Antagande om totalt 9 400
	Antagande om totalt 2 700		Antagande om totalt 9 400
	papperslösa i Stockholm		papperslösa i Stockholm
Öppenvård	Barn	Vuxna	Barn	Vuxna
	Barn	Vuxna	Barn	Vuxna

Motsvarande primärvårdsbesök	0,24	0,63	0,06	0,18
Motsvarande öppenvårdsbesök	0,04	0,11	0,01	0,03
spec.	0,04	0,11	0,01	0,03
spec.

Källa: Egen skattning

3.2 Skattad hälso- och sjukvårdskostnad

3.2.1 Kostnad för bosatta

I tabell 9 redovisas skattade kostnader för primärvård, slutenvård, läkemedel och tandvård för gruppen bosatta dels totalt, dels per invånare respektive per individ i olika ålder. Som beskrevs i kapitel 2, har olika källor använts för att i ett första steg skatta den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för bosatta. SKLs bokslutsstatiskt (SKL, 2010b) redovisar nettokostnaden totalt i miljoner kr för olika hälso- och sjukvårdstjänster samt nettokostnaden per invånare. Dessa uppgifter återges i tabell 9.

Vid fördelningen av totalkostnaden per respektive åldersgrupp har vi utgått ifrån hur antalet besök och vårdtillfällen skiljer beroende på ålder och för vuxna även efter kön. Genom att

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

använda oss av den procentuella fördelningen av vårdkonsumtion som presenteras i tabell 2, skattas kostnaden för primärvård etc för de olika åldersgrupperna. Som framgår av tabell 9 har exempelvis kostnaden för allmänläkarbesök skattats till 1 165 kr per bosatt barn i åldern 0-17 år. Denna har skattats enligt följande:

[total kostnad för allmänläkarbesök (tabell 10)*åldersgruppens andel av gjorda primärvårdsbesök (tabell 3) / antalet invånare i åldersgruppen (tabell 2)]4, dvs.

[(17 211 miljoner kr*0,13)/1 921 093 inv=1 165 kr ]

På motsvarande sätt har kostnaderna fördelats på de olika åldersgrupperna. Av notförteckningen till tabell 9 framgår underlaget till fördelningen.

Den sammanlagda kostnaden för bosattas hälso- och sjukvård skattas till ca 237 miljarder kr. För gruppen 65 år eller äldre skattades den totala kostnaden per individ till drygt 50 000 kr. För barn/ungdom skattas motsvarande totalkostnad till ca 13 000 per person. Kostnaden per kvinna i yrkesverksam ålder är något högre än för män i motsvarande åldersgrupp. Kvinnorna i åldern 18-64 år har i snitt en högre kostnad för primärvård och somatisk korttidsvård, medan männen har i genomsnitt en högre kostnad för psykiatrisk vård och tandvård.

4 Notera att i våra beräkningar har fler decimaler använts i de andelar som presentats i tabell 2.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 9 Skattade kostnader för hälso- och sjukvård totalt respektive per invånare samt per person i olika ålder för gruppen bosatta. Kostnad per år, prisnivå 2009 (Mkr=miljoner kr)

	Bosatta
	Mkr	kr/inv	Kr /-17 år	Kr/18-64 år	Kr/18-64 år	Kr/65 år+	Kr/65 år+
				Man	Kv	Man	Kv

Primärvård
Allmänläkarvård1)	17 211	1 843	1 165	1 843	1 783	2 562	2 831
Sjuksköterskevård1)	4 400	471	298	471	456	655	724
Mödrahälsovård	1 351	145	0	0	479	0	0
Barnhälsovård	1 821	195	948	0	0	0	0
Sjukgymnastik o arbetst2)	4 011	429	0	494	478	686	758
Primärvårdsansl hemsjukvård2)	1 679	180	0	207	200	287	317
Sluten/Övrig primärvård3)	2 957	317	98	137	245	1 035	957

S:a Primärvård	33 431	3 579	2 508	3 152	3 641	5 226	5 588
Egenavgift primärvård 2)	2 484	268	0	306	296	425	470
Läkemedel Primärvård Förmån+rekv4)	8 872	950	796	742	1 029	1 324	1 371
Egenavgift receptläkemedel 5)	2 692	288	288	288	288	288	288
S:a specialiserad somatisk vård 3)	103 685	11 100	3 440	4 809	8 606	36 307	33 568
Egenavgift slutenvård (inkl	641	69	0	39	34	273	241
hemsjukvård)6)
Läkemedel somatisk förmån+rekv4)	16 234	1 738	1 457	1 357	1 883	2 422	2 509
Egenavgift receptläkemedel5)	3 479	372	372	372	372	372	372
S:a specialiserad psykiatrisk vård 7)	17 877	1 914	275	3 064	2 003	1 745	1 571
Läkemedel psykiatrisk förmån+rekv4)	1 478	158	26	105	179	268	446
Egenavgift receptläkemedel 5)	394	42	42	42	42	42	42

TOTALT PRIMÄRVÅRD SLUTENVÅRD	191 267	20 479	9 204	14 275	18 374	48 691	46 466

Tandvård8)
Allmäntandvård vuxna	197	21	0	23	25	37	34
Tandvårdsstöd (patienter med	817	87	0	0	0	502	468
särskiilda behov)
Allmäntandvård barn	2 353	252	1 075	0	0	0	0
Specialisttandvård	1 581	169	329	109	123	176	164
Läkemedel tandvård	33	4	4	4	4	4	4
Statlig tandvårdsersättning 9)	4 583	491	0	506	536	1 027	884
Egenavgift tandvård landstinget	2 781	300	0	318	360	516	482
Egenavgift tandvård vuxna 9)	18 078	1 935	0	4 023	1 179	1 899	1 728

TOTALT TANDVÅRD	30 390	3 256	1 408	4 982	2 226	4 160	3 764
Övrig sjukvård

Ambulanstransporter	3 707	397	397	397	397	397	397
Sjukresor	1 716	184	184	184	184	184	184
Handikapp/hjälpverksamhet	4 334	464	464	464	464	464	464
Skolhälsovård (7-18 år) 10)	2 215	237	1 153	0	0	0	0
Medicinska icke-varaktiga varor/	3 542	379	379	379	379	379	379
förbrukningsartiklar öppenvård 11)
TOTALT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD	237 171	25 396	13 189	20 681	22 024	54 276	51 654

Källa: Om inget annat anges är källan, SKL (2010b)

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

1) Fördelning på åldersgrupp enligt tabell 2 – primärvård

2)Antar inga besök 0-17 år. Besök vuxna fördelats som primärvård i tabell 3 exkl. barn. (män 18-64 år 36%; kv 18-64 år 34%; man 65 år+ 13%;kv 65 år+ 18%)

3) Fördelning på åldersgrupp enligt tabell 2 – somatisk vård 4)Fördelning på åldersgrupp enligt tabell 2 - läkemedel

5)Källa: LIF, mars 2011. Total egenavgift år 2009 för receptläkemedel uppgick till totalt 6 565 miljoner kr. Totalen har fördelats på primärvård, somatisk slutenvård och psykiatrisk slutenvård efter hur läkemedelskostnaden fördelats mellan de tre verksamheterna.

6)Ingen egenavgift barn. Fördelning på åldersgrupp efter vårdtillfällen vuxna 45 år och äldre (man 18-64 år 18%;kv 18-64 år 15%; man 65 år+ 32%;kv 65 år + 35%)

7)Fördelning på åldersgrupp enligt tabell 2– psykiatrisk vård

8)Fördelning på åldersgrupp enligt tabell 2 – tandvård

9)Källa: Försäkringskassan mars 2011, Magdalena Kubien. Statistiken uppdelad på ålder och kön.

10)Källa: Hälsoräkenskaperna 2008, publicerade 2010-03-31

11)Källa: Hälsoräkenskaperna 2008, publicerade 2010-03-31. Den samlade kostnaden för läkemedel och medicinska förbrukningsartiklar enligt Hälsoräkenskaperna exklusive kostnader för receptläkemedel+ egenavgift, rekvisitionsläkemedel och receptfria läkemedel.

3.2.2Kostnad för nuvarande vårdkonsumtion av asylsökande och papperslösa

Asylsökande

Kostnaden för primärvård, slutenvård, tandvård och läke medel för asylsökande beräknas genom att utgå från dels den kostnad som skattats per individ i olika ålder för bosatta, dels skillnaden i genomsnittlig vårdkonsumtion mellan asylsökande och bosatta. Eftersom vi vet att vårdkonsumtionen skiljer mellan asylsökande och bosatta i samma åldersgrupper, justeras kostnaden per asylsökande för denna skillnad. I tabell 10 jämförs vårdkonsumtionen per individ mellan asylsökande och bosatta genom att dividera antalet besök per asylsökande med antalet besök per invånare i respektive åldersgrupp. Detta relationstal används för att skatta kostnaden för hälso- och sjukvård för gruppen asylsökande. Exempelvis har asylsökande barn och ungdomar 87 procent fler allmänläkarbesök än bosatta barn och ungdomar. Kostnaden för allmänläkarbesök per asylsökande barn och ungdom antas därför i våra skattningar vara 87 procent högre än för bosatta. [1 165 kr per bosatt barn 0-17 år ( tabell 10)*1,87 (faktor för barn 0-17 år i tabell 11)=2 177 kr per asylsökande barn]

Understiger kvoten 1 i tabell 10, innebär det en nedskrivning av kostnaden per bosatt för att erhålla en kostnad per asylsökande.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 10 Asylsökandes vårdkonsumtion i förhållande till bosattas vårdkonsumtion

	Samtliga	0-17 år	Man 18-64 år	Kv 18-64 år	Man 65 år +	Kv 65 år+
Primärvård
Allmänläkare besök	0,98	1,87	0,88	0,91	1,60	1,45
Sjuksköterska /annat besök	1,33	6,49	1,26	1,30	1,08	0,97
Mödravård (kv 18 -64 år)	0,80			0,80
Barnhälsovård (0-6 år)	0,56	0,56
Summa primärvårdsbesök /ind	1,19	2,22	1,10	1,08	1,24	1,12
Spec somatisk vård
Vårdtillfällen	1,00	2,85	2,18	1,22	0,94	1,02
Vårddag/tillfälle	0,96	0,97	1,08	1,34	1,47	1,39
Summa vårddagar /ind	0,96	2,76	2,37	1,63	1,39	1,42
Läkarbesök	0,77
Spec psykiatrisk vård
Vårdtillfällen	4,00	27,70	2,49	3,80	4,37	4,85
Vårddag/tillfälle	0,71	0,96	0,67	0,75	0,85	0,82
Summa vårddagar /ind	2,83	26,69	1,67	2,86	3,73	3,99
Tandvård
Besök per inv	0,52	0,66	0,57	0,50	0,36	0,39

Källa: Tabell 3 och 5

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för asylsökandes nuvarande

vår dkonsumtion:

·Vårdkonsumtionen för asylsökande motsvarar de öppenvårdsbesök, slutenvårdstillfällen och tandläkarbesök som SKL kartläggning presenterat för år 2009 (SKL, 2010a) och som redovisas i tabell 5.

·Kostnaden för öppenvårdsbesök, slutenvårdstillfällen och tandläkarbesök skattas genom att justera skattad kostnad per bosatt med relationstalen i tabell 10.

·Kostnader för läkemedel inkluderas i skattningen. Kostnaden för läkemedel som förskrivs i primärvården justeras efter skillnader i antalet allmänläkarbesök mellan asylsökande och bosatta. Kostnaden för slutenvårdsläkemedel justeras efter skillnader i antalet vårdtillfällen i somatisk vård respektive psykiatrisk vård. På motsvarande sätt justeras patientens egenavgift för läkemedlet. Kostnaden för egenavgift för tandvård justeras efter skillnader i antalet tandläkarbesök mellan de två grupperna.

·Kostnader för ambulanstransporter, handikapp/hjälpmedelsverksamhet, skolhälsovård och medicinska förbrukningsartiklar inkluderas i skattningen. Kostnaden för exempelvis ambulanstransporter justeras efter skillnader i antalet vårdtillfällen i somatisk vård medan kostnaden för skolhälsovård justeras efter skillnader i besök inom barnhälsovården.

·Det genomsnittliga antalet asylsökande under ett år antas till 34 846 personer, enligt SKLs kartläggning för år 2009, vid skattning av totalkostnaden (SKL, 2010a). Antaganden om asylsökandes åldersfördelning utgår från samma källa och år och

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

presenteras i tabell 11. Vi antar vidare att 35 procent av vuxna asylsökande (19 år eller ä ldre) är kvinnor, vilket motsvarar könsfördelningen bland nytillkommande asylsökande år 2009 (SKL, 2010a).

Tabell 11 Asylsökandes ålders- och könsfördelning


Åldersgrupp			Antal	%

0-18 år			7 980	23
19-60		år Man	16 823	48
19-60		år Kv	9 059	26
61	år+ Man		640	2
61	år + Kv		344	1

Summa			34 846	100

Källa: SKL (2010a)

I tabell 12 redovisas skattad kostnad för hälso- och sjukvården för dels bosatta, dels asylsökande enligt de antaganden som presenteras ovan. Kostnaden för bosatta är densamma som tidigare presenterats i tabell 9. Den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för asylsökande har skattats med hjälp av skattade kostnaderna per individ i respektive åldersgrupp och antagande om asylsökandes åldersfördelning (tabell 11). Först skattas genomsnittlig kostnad per asylsökande enligt följande:

(kr per 0-17 år ( tabell 12) *0,23)+(kr per Man 18-64 år (tabell 12)*0,48)+(kr per Kv 18-64 år

(tabell 12)*0,26)+(kr per Man 65 år + (tabell 12)*0,02)+(kr per Kv 65 år+ (tabell 12)* 0,01).

Kostnaden för primärvård per asylsökande skattas då till (4 637*0,23)+(2 829*0,48)+(3 214 *0,26)+(5 548*0,02)+(5 548*0,01)=3 426 5.

Med totalt 34 846 asylsökande skattas den totala kostnaden för asylsökandes primärvårdsbesök till ca 199 miljoner kr (34 846 personer * 3 426 kr) (se tabell 12).

5 I beräkningen används tal med fler decimaler vilket förklarar skillnaden jämfört med resultat i tabell 12.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 12 Skattade kostnader för hälso- och sjukvård t otalt respektive per invånare samt per person i olika ålder för grupperna bosatta och asylsökande (nuvarande vårdkonsumtion)

		Bosatta							Asylsökande
		Mkr	kr/inv	Kr /-17 år	Kr/18 -64 år	Kr/18-64 år	Kr/65 år+	Kr/65 år+	Mkr	kr/inv	Kr /-17 år	Kr/18 -64 år Kr/18-64 år		Kr/65 år+	Kr/65 år+
					Man	Kvinna	Man	Kvinna				Man	Kvinna	Man	Kvinna
	Primärvård
	Allmänläkarvård 1)	17 211	1 843	1 165	1 843	1 783	2 562	2 831		1 815	2 177	1 616	1 616	4 106	4 106
	Sjuksköterskevård 2)	4 400	471	298	471	456	655	724		902	1 933	592	592	704	704
	Mödrahälsovård 3)	1 351	145	0	0	479	0	0		100	0	0	385	0	0
	Barnhälsovård 4)	1 821	195	948	0	0	0	0		121	527	0	0	0	0
	Sjukgymnastik o arbetst 2)	4 011	429	0	494	478	686	758		482	0	620	620	738	738
	Primärvårdsansl hemsjukvård	1 679	180	0	207	200	287	317		0	0	0	0	0	0
	Sluten/Övrig primärvård	2 957	317	98	137	245	1 035	957		0	0	0	0	0	0
	S:a Primärvård	33 431	3 579	2 508	3 152	3 641	5 226	5 588	119	3 420	4 637	2 829	3 214	5 548	5 548
	Egenavgift primärvård 1)	2 484	268	0	306	296	425	470		218	0	268	268	681	681
	Läkemedel Primärvård Förmån + rekv 1)	8 872	950	796	742	1 029	1 324	1 371		956	1 488	650	933	2 122	1 989
	Egenavgift receptläkemedel 1)	2 692	288	288	288	288	288	288		326	538	253	261	462	418
	S:a specialiserad somatisk vård 5)	103 685	11 100	3 440	4 809	8 606	36 307	33 568	443	12 723	9 486	11 386	14 071	50 418	47 531
	Egenavgift slutenvård 6)	641	69	0	39	34	273	241		59	0	85	42	258	246
	Läkemedel somatisk förmån+rekv 6)	16 234	1 738	1 457	1 357	1 883	2 422	2 509		3 045	4 151	2 962	2 297	2 288	2 564
	Egenavgift receptläkemedel 6)	3 479	372	372	372	372	372	372		763	1 060	812	454	351	380
	S:a specialiserad psykiatrisk vård 7)	17 877	1 914	275	3 064	2 003	1 745	1 571	203	5 823	7 343	5 115	5 734	6 512	6 266
	Läkemedel psykiatrisk förmån+rekv 8)	1 478	158	26	105	179	268	446		508	708	261	679	1 171	2 163
	Egenavgift receptläkemedel 8)	394	42	42	42	42	42	42		365	1 168	104	160	183	204
	TOTALT PRIMÄRVÅRD SLUTENVÅRD	191 267	20 479	9 204	14 275	18 374	48 691	46 466	983	28 205	30 580	24 725	28 114	69 994	67 990

	Tandvård 9)
	Allmäntandvård vuxna	197	21	0	23	25	37	34		10	0	13	13	13	13
	Tandvårdsstöd (patienter med särskiilda b	817	87	0	0	0	502	468		0	0	0	0	0	0
	Allmäntandvård barn	2 353	252	1 075	0	0	0	0		163	714
	Specialisttandvård	1 581	169	329	109	123	176	164		0	0	0	0	0	0
	Läkemedel tandvård	33	4	4	4	4	4	4		2	3	2	2	1	2

	Statlig tandvårdsersättning	4 583	491	0	506	536	1 027	884		219	0	287	269	371	342

	Egenavgift tandvård landstinget	2 781	300	0	318	360	516	482		140	0	181	181	186	186
	Egenavgift tandvård vuxna	18 078	1 935	0	4 023	1 179	1 899	1 728		1 276	0	2 284	592	686	668
	TOTALT TANDVÅRD	30 390	3 256	1 408	4 982	2 226	4 160	3 764	63	1 810	717	2 767	1 057	1 258	1 211

	Övrig sjukvård
	Ambulanstransporter 6)	3 707	397	397	397	397	397	397		814	1 131	867	484	375	406
	Sjukresor	1 716	184	184	184	184	184	184		0	0	0	0	0	0
	Handikapp/hjälpverksamhet 10)	4 334	464	464	464	464	464	464		358	358	358	358	358	358
	Skolhälsovård (7-18 år) 4)	2 215	237	1 153	0	0	0	0		147	641	0	0	0	0
	Medicinska icke-varaktiga varor/förb 10)	3 542	379	379	379	379	379	379		292	292	292	292	292	292

	TOTALT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD	237 171	25 396	13 189	20 681	22 024	54 276	51 654	1 102	31 626	33 718	29 009	30 306	72 277	70 257
															22
IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Notförteckning till tabell 12

1)Justerats allmänläkarbesök tabell 10

2)Justerats sjuksköterskebesök tabell 10

3)Justerats mödravård tabell 10

4)Justerats barnhälsovård tabell 10

5)Justerats somatisk vård summa vårddagar/ind tabell 10

6)Justerats somatisk vård vårdtillfällen tabell 10

7)Justerats psykiatrisk vård summa vårddagar/ind tabell 10

8)Justerats psykiatrisk vård vårdtillfällen tabell 10

9)Justerats tandvård besök per inv tabell 10

10)Justerats somatisk vård antal läkarbesök tabell 10

Kostnaden för hälso- och sjukvård för asylsökande med nuvarande vårdkonsumtion skattas till totalt ca 1,1 miljarder kronor, d.v.s. 0,5 procent av den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för bosatta. Kostnaden för asylsökandes vårdkontakter med primärvården motsvarar 11 procent av gruppens totala kostnad för hälso- och sjukvård. I jämförelse med gruppen bosatta är primärvårdens andel av kostnaden lägre för asylsökande. Primärvården utgör ca 15 procent av kostnaden för bosatta.

Hälften av de bosattas kostnader motsvarar kostnader för slutenvård (inklusive öppenvårdsbesök på specialistmottagning). För asylsökande står slutenvårdskostnaden för ca 60 procent. Denna skillnad kan till stor del förklaras av skillnader i kontakter med

specialiserad psykiatrisk vård. Medan ca 8 procent av de bosattas totala kostnad för hälso- och sjukvård utgörs av psykiatrisk vård, står psykiatrisk vård för asylsökande för 18 procent av kostnaden. Vidare noteras att ca 6 procent av kostnaden för asylsökandes vårdkonsumtion motsvarar tandvård, vilket är en lägre andel än för bosatta vars tandvårdskostnader utgör 13 procent av totalen.

Som framgår av tabell 12 är kostnaden per asylsökande i genomsnitt högre än för bosatta oavsett åldersgrupp. Kostnaden per asylsökande har skattats till i genomsnitt drygt 31 000 kr, vilken kan jämföras med en genomsnittlig kostnad per individ för bosatta på drygt 25 000 kr.

Barn och ungdomar (0-17 år) antas utgöra 23 procent av samtliga asylsökande personer och deras andel av kostnaden för hälso- och sjukvården skattas till 24 procent. Männen står för 44 procent av kostnaden medan de antas utgöra 48 procent av antalet asylsökande.

Kommentar

Eftersom kostnaden per individ i de olika åldersgruppe rna skiljer, är skattningen känslig för vilken åldersfördelning som antas för gruppen asylsökande. I detta sammanhang kan nämnas att andelen barn 0-18 år har varierat mellan 22 och 24 procent under perioden 2006-2009 i

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

SKLs kartläggningar av asylsökandes vårdkonsumtion. Andelen äldre (61 år eller äldre) har varierat under samma period mellan ca 2-3 procent. Sett till senare års kartläggningar överensstämmer således våra antaganden om de asylsökandes åldersfördelning väl med tidigare år.

Däremot är sannolikt flertalet av de äldre asylsökande så kallade ”yngre äldre”. År 2008 var ingen av de asylsökande äldre än 70 år (SKL, 2009). Detta innebär sannolikt en överskattning av kostnaden per asylsökande 65 år eller äldre, eftersom den genomsnittliga kostnaden för bosatta i samma ålder inkluderar ”äldre äldre” som står för en hög andel av de äldres vårdkonsumtion. Eftersom andel äldre utgör en låg andel av samtliga asylsökande påverkas inte den totala kostnaden per asylsökande i våra skattningar i så stor utsträckning. Om vi antar att kostnaden per asylsökande 65 år eller äldre motsvarar kostnaden för asylsökande i yrkesverksam ålder, skattas den totala hälso- och sjukvårdskostnaden per asylsökande till ca 30 400. För samtliga asylsökande skattas kostnaden med samma antagande till 1 061 miljoner kr.

Papperslösa

I detta avsnitt redovisas skattningar av kostnaden för nuvarande vårdkonsumtion för gruppen papperslösa. På samma sätt som vid skattningen av hälso- och sjukvård för asylsökande utgår vi från kostnaden för bosatta och justerar denna utifrån skillnader i vårdkonsumtion mellan bosatta och papperslösa. Kostnadsskattningen för papperslösas vårdkonsumtion presenteras nedan i fem olika scenarier och varierar beroende på antagande om gruppens storlek och mängden vårdkontakter.

Scenario P:1: Papperslösa totalt 10 000 personer

Föl jande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för papperslösas nuvarande vårdkonsumtion:

·Antalet papperslösa är totalt 10 000 i landet.

·Papperslösas vårdkonsumtion antas motsvara den vårdkonsumtion som registrerats inom sjukvården i Region Skåne med antagandet att papperslösa uppgår till totalt 900 personer i Regionen, varav 200 personer är 17 år eller yngre (jämför tabell 7). Papperslösas vårdkonsumtion sätts i relation till bosattas vårdkonsumtion (tabell 13).

·Kostnaden för primärvårdsbesök och vårdtillfällen i somatisk och psykiatrisk vård har skattats genom att justera skattad kostnad per bosatt med relationstalen i tabell 13.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

·Vi antar att 59 procent av vuxna papperslösa är kvinnor enligt sammanställning av vå rdförmedlingar vid Röda Korset mottagning i Stockholm (Röda Korset, 2010). Åldersfördelningen som används i skattningen framgår av tabell 13.

·Till skillnad från asylsökande, antas ingen tandvård eller övrig vård såsom ambulanstransport och skolhälsovård ges till papperslösa.

·För läkemedel och egenavgifter justeras kostnaden efter summa vårddagar alt primärvårdsbesök.

Tabell 13 Papperslösas vårdkonsumtion i förhållande till bosattas vårdkonsumtion vid antagande om 10 000 papperslösa (åldersfördelning inom parentes)

	0-17 år	Man 18-64 år	Kv 18-64 år	Man 65 år+	Kv 65 år +
	(23%)	(30%)	(44%)	(2%)	(1%)

Allmänläkare besök	1,12	0,02	0,02	0,02	0,01

Spec somatisk vård
Summa vårddagar /ind	2,59	0,11	0,07	0,01	0,01

Spec psykiatrisk vård
Summa vårddagar /ind	35,04	0,23	0,40	0,50	0,53

Källa: tabell 3 och tabell 7: SKL (2010a); Röda Korset (2010

I tabell 14 redovisas resultatet av skattningen enligt scenario P:1. Kostnaden per individ i respektive åldersgrupp har skattats genom att multiplicera motsvarande kostnad per bosatt individ med den faktor som anges i tabell 13. Kostnaden för allmänläkarbesök för barn 0-17 år skattas till ca 1 300 kr, vilket är 12 procent högre än för bosatta i motsvarande ålder [1165 kr per bosatt 0-17 år (tabell 9) *1,12 (tabell 13) =1304 kr ]. Primärvårdskostnaden för en papperslös person i genomsnitt skattas med hjälp av skattade kostnaderna per individ i respektive åldersgrupp (tabell 14) och åldersfördelningen (tabell 13); [(1304 kr *0,23)+(39 kr*0,30)+(39kr*0,44)+(39 kr*0,02)+(39kr*0,01)=330 kr].

Som framgår av tabell 14 skattas den totala hälso- och sjukvårdskostnaden för papperslösa till närmare 80 miljoner kr vid antagandet att det finns 10 000 papperslösa i landet. Kostnaden per barn i åldern 0-17 år har skattats till ca 28 000 kr. Denna kostnad ligger i samma storleksordning som för asylsökande i samma ålder.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 14 Skattade kostnader för nuvarande hälso- och sjukvård to talt respektive per individ samt per person i olika ålder vid antagandet att 10 000 personer är papperslösa och enligt tre olika scenarier med varierad vårdkonsumtion

	Scenario P:1: Papperslösa 10 000 individer							Scenari0 P:2: Papperslösa 10 000 individer. Inkl ideella vårdkontakter							Scenarie P:3: Papperslösa 10 000 ind. Inkl ideella besök justerat för akutbes
	Mkr	kr/ind	Kr /-17 år Kr/18 -64 åKr/18-64 år Kr/65 år+				Kr/65 år+	Mkr	kr/ind	Kr /-17 år Kr/18 -64 åKr/18-64 år Kr/65 år+				Kr/65 år+	Mkr	kr/ind	Kr /-17 år Kr/18 -64 åKr/18-64 år Kr/65 år+				Kr/65 år+
				Man	Kvinna	Man	Kvinna				Man	Kvinna	Man	Kvinna				Man	Kvinna	Man	Kvinna
Primärvård
Allmänläkarvård		330	1 304	39	39	39	39		1 034	1 616	860	860	860	860		2 295	2 177	2 330	2 330	2 330	2 330
Sjuksköterskevård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Mödrahälsovård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Barnhälsovård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sjukgymnastik o arbetst		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Primärvårdsansl hemsjukvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sluten/Övrig primärvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
S:a Primärvård	3	330	1 304	39	39	39	39	10	1 034	1 616	860	860	860	860	23	2 295	2 177	2 330	2 330	2 330	2 330
Egenavgift primärvård		5	0	6	6	6	6		110	0	143	143	143	143		110	0	143	143	143	143
Läkemedel Primärvård Förmån + rekv		220	891	16	23	20	19		590	1 105	346	497	445	417		590	1 105	346	497	445	417
Egenavgift receptläkemedel		79	322	6	6	4	4		196	400	134	139	97	88		196	400	134	139	97	88
S:a specialiserad somatisk vård	25	2 488	8 906	509	630	353	333	43	4 281	9 680	2 377	2 938	1 648	1 554	43	4 281	9 680	2 377	2 938	1 648	1 554
Egenavgift slutenvård (inkl hemsjukvård)		2	0	4	3	3	2		11	0	19	12	12	11		11	0	19	12	12	11
Läkemedel somatisk förmån+rekv		972	3 773	144	138	24	25		1 431	4 101	671	643	110	116		1 431	4 101	671	643	110	116
Egenavgift receptläkemedel		245	963	39	27	4	4		352	1 047	184	127	17	17		352	1 047	184	127	17	17
S:a specialiserad psykiatrisk vård	28	2 810	9 640	716	803	873	840	28	2 811	9 640	716	803	873	840	28	2 811	9 640	716	803	873	840
Läkemedel psykiatrisk förmån+rekv		250	895	25	72	134	239		250	895	25	72	134	239		250	895	25	72	134	239
Egenavgift receptläkemedel		349	1 472	10	17	21	22		350	1 472	10	17	21	22		350	1 472	10	17	21	22
TOTALT PRIMÄRVÅRD SLUTENVÅRD	78	7 750	28 166	1 515	1 763	1 482	1 534	114	11 416	29 956	5 485	6 250	4 360	4 307	127	12 676	30 516	6 955	7 720	5 830	5 777

Tandvård
Allmäntandvård vuxna		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Tandvårdsstöd (patienter med särskiilda behov)		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Allmäntandvård barn		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Specialisttandvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Läkemedel tandvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0

Statlig tandvårdsersättning		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Egenavgift tandvård landstinget		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Egenavgift tandvård vuxna		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
TOTALT TANDVÅRD		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0

Övrig sjukvård
Ambulanstransporter		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sjukresor		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Handikapp/hjälpverksamhet		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Skolhälsovård (7-18 år)		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Medicinska icke-varaktiga varor/förbrukningsartiklar		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0

TOTALT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD	78	7 750	28 166	1 515	1 763	1 482	1 534	114	11 416	29 956	5 485	6 250	4 360	4 307	127	12 676	30 516	6 955	7 720	5 830	5 777

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Scenario P:2: Papperslösa 10 000 personer, inklusive ideella vårdkontakter

Skattningen av scenario P:1 utgår från antagandet att papperslösa endast kontaktar den offentliga vården och att inga vårdkontakter sker via ideella vårdförmedlingar. I scenario P:2 inkluderar vi även en uppskattning av antalet ideella vårdkontakter.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen i scenario P:2:

·Antalet papperslösa är totalt 10 000 i landet (detsamma som i scenario P:1).

·Papperslösas vårdkonsumtion antas motsvara dels vårdkontakter i offentlig vård, dels vårdkontakter vid ideella vårdförmedlingar. Uppgifterna är hämtade från tabellerna 7 och 8 och sammanställs nedan i tabell 15. Vidare antar vi att varje ideellt besök i öppen specialistmottagning generar en slutenvårds dag. Vi har antagit att denna sker inom somatisk vård.

·Papperslösas vårdkonsumtion sätts i relation till bosattas vårdkonsumtion (tabell 16).

·Kostnaden för primärvårdsbesök, vård i somatiskt och psykiatrisk vård har skattas genom att justera skattad kostnad per bosatt enligt tabell 16. Ingen justering görs av kostnaden beroende på om vårdkontakten sker vid offentlig vårdmottagning eller via ideella vårdförmedlingar.

·I övrigt gäller samma antaganden som för scenario P:1.

Tabell 15 Papperslösas vårdkonsumtion vid antagande om 10 000 papperslösa individer dels enbart offentliga vårdkontakter, dels inklusive ideella vårdkontakter. Antal läkarbesök och vårddagar per individ.

		Endast offentliga vårdkontakter				Inklusive vård vid ideella vårdmottagningar
		Man	Kv	Man	Kv		Man	Kv	Man	Kv
	0-17 år	18-64 år	18-64 år	65 år+	65 år +	0-17 år	18-64 år	18-64 år	65 år+	65 år +
Allmänläkare besök	1	0,03	0,03	0,03	0,03	1,24	0,66	0,66	0,66	0,66

Spec somatisk vård
Summa vårddagar	0,46	0,03	0,03	0,03	0,03	0,5	0,14	0,14	0,14	0,14
/ind
Läkarbesök	1,74	0,03	0,03	0,03	0,03	1,78	0,14	0,14	0,14	0,14
Spec psykiatrisk vård
Summa vårddagar	0,47	0,07	0,07	0,07	0,07	0,47	0,07	0,07	0,07	0,07
/ind

Källa: Tabell 7 och 8

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 16 Papperslösas vårdkonsumtion, inkl. ideella vårdbesök, i förhållande till bosattas vå rdkonsumtion. Antar 10 000 papperslösa

	0-17 år	Man 18-64 år	Kv 18-64 år	Man 65 år+	Kv 65 år +

Allmänläkare besök	1,39	0,47	0,48	0,34	0,30

Spec somatisk vård
Summa vårddagar /ind	2,81	0,49	0,34	0,05	0,05

Spec psykiatrisk vård
Summa vårddagar /ind	35,04	0,23	0,40	0,50	0,53

Källa: Tabell 3 och 15

Resultaten visar att om de ideella vårdkontakterna inkluderas i kostnadsskattningen ökar den totala kostnaden för papperslösas hälso- och sjukvård från 78 miljoner kr till 114 miljoner kr (tabell 14). Av den skattade totalkostnaden på 114 miljoner kr står barn och ungdomar för ca 60 procent av kostnaden (69 miljoner kr) och kvinnor i yrkesverksam ålder för 24 procent av kostnaden (28 miljoner kr).

Scenario P:3: Papperslösa 10 000 personer, inkl. ideel la besök justerade för akutbesök

Dorn m.fl. (2011) studie om vårdsökande bland papperslösa i Holland visar att papperslösa som varit i kontakt med sjukvården hade i störst utsträckning besökt sjukhuset följt av vårdcentralen och ideell vårdförmedling. Ett läkarbesök på sjukhusets akutmottagning innebär en högre kostnad jämfört med ett allmänläkarbesök i primärvården. Ett läkarbesök i primärvården kostar ca 1500 6 medan ett läkarbesök på sjukhusets akutmottagning kostar ca 2 800 kr7, dvs. vi antar att kostnaden för ett besök på akuten är 79 procent högre än ett

lä karbesök i primärvården. I scenario P:3 antar vi att en del av patienternas primärvårdsbesök hos allmänläkare istället sker på akutmottagning.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen i scenario P:3:

·Antalet papperslösa är totalt 10 000 i landet (detsamma som i scenario P:2).

·Vi antar att ideella allmänläkarbesök i scenario P:2 istället sker på en akutmottagning, dvs vi antar att om inte vårdförmedlingen funnits hade besöken skett på akutmottagning. För barn 0-18 år innebär det att 0,24 besök av totalt 1,24 besök hos allmänläkare antas ske på akutmottagning och då till en 79 procent högre kostnad. För vuxna antas 0,63 av

6 Motsvarar ett genomsnitt av utomlänspriset för ett läkarbesök i primärvården enligt Södra Regionsjukvårdsnämndens prislista 2011 och Regional prislista Norra sjukvårdsregionen 2011. 7 Motsvarar ett genomsnitt av utomlänspris för läkarbesök på akutmottagning enligt Södra

Regionsjukvårdsnämndens prislista 2011, Utomlänsprislista Region Stockholm-Gotland 2011 samt Regional prislista Norra sjukvårdsregionen 2011.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

totalt 0,66 besök per individ ske på akutmottagning. Ingen justering görs för primärvårdsbesök vid offentliga primärvårdscentraler eftersom dessa besök registrerats vid offentliga centraler.

·I övrigt gäller samma antaganden som för scenario P:2.

Resultaten av scenario P:3 redovisas i tabell 14. Justeringen av kostnader för ideella primärvårdsbesök till akutbesök för barn i åldern 0-17 år har gjorts enligt följande exempel:

[kr per 0-17 år enligt scenario P:2 + ((antal akutbesök/totalt antal besök *kr per 0-17 år enligt scenario P:2)*1,79)],

dvs.

[1 616 kr+((0,24/1,24*1 616 kr)*1,79).

Vid antagande att ideella primärvårdsbesök sker på akutmottagning skattas den totala kostnaden för papperslösas nuvarande hälso- och sjukvård till 127 miljoner kr, dvs. en ökning med 13 miljoner kr jämfört med scenario P:2 (tabell 14). Jämfört med scenario P:2 är det kostnaden för vård till vuxna som ökar. Barnens och ungdomarnas andel av totalkostnaden sjunker från 60 till 55 procent av kostnaden.

Scenario P:4: Papperslösa totalt 35 000 personer, ink lusive ideella vårdkontakter

Hittills har vi utgått från antagandet att antalet papperslösa är totalt 10 000 personer. Detta antagande innebär en högre vårdkonsumtion per person jämfört med ett scenario där vi utgår från att det totala antalet personer är 35 000 (se tabell 7 och 8). I scenario P:4 antar vi att antalet papperslösa är 35 000 personer och således en lägre vårdkonsumtion per person.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för papperslösas nuvarande vårdkonsumtion i scenario P:4:

·Antalet papperslösa är totalt 35 000 i landet.

·Papperslösas vårdkonsumtion inkluderar vårdkontakter både i offentlig vård och vid ideella vårdförmedlingar. Uppgifterna är hämtade från tabellerna 7 och 8 där vårdkontakterna är skattade utifrån antagandet att antalet papperslösa i Skåne län är totalt 3 000 stycken och i Stockholm län totalt 9 400 stycken. Vidare antar vi att varje ideellt besök i öppen specialistmottagning generar en somatisk slutenvårds dag. Antalet läkarbesök och antalet vårddagar per individ redovisas i tabell 17.

·Papperslösas vårdkonsumtion sätts därefter i relation till bosattas (tabell 18).

·Kostnaden för primärvårdsbesök, vård i somatiskt och psykiatrisk vård har skattas genom att justera skattad kostnad per bosatt med relationstalen i tabell 18. Ingen justering av

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

kostnaden görs beroende på om vårdkontakten sker vid offentlig vårdmottagning eller via

ideella vårdförmedlingar (samma antagande som för scenario P:2).

Enligt scenario P:4 skattas den totala kostnaden för papperslösas nuvarande vårdkonsumtion

för 35 000 papperslösa till knappt 130 miljoner kr (tabell 19).

Tabell 17 Papperslösas vårdkonsumtion, inkl. ideella vårdkontakter, vid antagande om 35 000 papperslösa individer. Antal läkarbesök och vårddagar per individ.

	0-17 år	Man 18-64 år	Kv 18-64 år	Man 65 år+	Kv 65 år +
Allmänläkare besök	0,39	0,19	0,19	0,19	0,19

Spec somatisk vård
Summa vårddagar /ind	0,17	0,04	0,04	0,04	0,04
Läkarbesök	0,59	0,04	0,04	0,04	0,04

Spec psykiatrisk vård
Summa vårddagar /ind	0,16	0,02	0,02	0,02	0,02

Källa: Tabell 7 och 8

Tabell 18 Papperslösas vårdkonsumtion, inkl. ideella vårdkontakter, i förhållande till bosattas vårdkonsumtion. Antagande om 35 000 papperslösa personer

	0-17 år	Man 18-64 år	Kv 18-64 år	Man 65 år+	Kv 65 år +

Allmänläkare besök	0,44	0,13	0,14	0,10	0,09

Spec somatisk vård
Summa vårddagar /ind	0,96	0,14	0,10	0,01	0,01

Psykiatrisk vård
Summa vårddagar /ind	11,93	0,07	0,11	0,14	0,15

Källa: Tabell 3 och 17

Scenario P:5: Papperslösa totalt 35 000 personer, inkl . ideella besök justerat för akutbesök

I detta scenario antar vi att en del av de papperslösas primärvårdsbesök sker på akutmottagning enligt samma utgångspunkt som beskrivs för scenario P:3.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för papperslösas nuvarande vårdkonsumtion i scenario P:5:

·Antalet papperslösa är totalt 35 000 i landet.

·Vi antar att ideella besök i primärvården istället sker på akutmottagning. Det innebär att av vuxnas 0,19 primärvårdsbesök antas 0,18 av besöken ske på akutmottagning. För barn 0-17 år antas att 0,06 av totalt 0,39 allmänläkarbesök sker på akutmottagning.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

·I övrigt samma antagande som för scenario P:4

Resultat av skattningen av scenario P:5 visas i tabell 19. Kostnaden för allmänläkarbesök i åldern 0-17 år ökar från 508 kr per individ (scenario P:4) till 648 kr per individ efter justering för akutbesök [(508 kr + ((0,06/0,39 besök) *508 kr)*1,79)=648]. Jämfört med scenario P:4

ökar de totala kostnaderna för nuvarande hälso- och sjukvård av papperslösa från knappt 127 miljoner kr till 139 miljoner kr.

Kommentar

Osäkerheten i skattningen av kostnaden för papperslös as nuvarande hälso- och sjukvårdskontakter är stor. Av denna anledning har öppenvårdsbesök i primärvården inte fördelats på olika typer av vårdkontakter såsom läkarbesök, sjuksköterskebesök etc. Alla besök i primärvården antas i scenario P:1-P:5 motsvara ett allmänläkarbesök. Av samma anledning har vårdkontakterna endast fördelats mellan barn och vuxna. Detta innebär sannolikt en underskattning av antalet vårdkontakter för vuxna papperslösa kvinnor och en överskattning av vårdkontakterna för vuxna papperslösa män.

Jämförs kostnader per papperslös mellan scenario P:5 och P:3 är kostnaden per individ (oavsett åldersgrupp) lägre i scenario P:5 (3 977 kr) än i scenario P:3 (12 676 kr). Detta beror på att nuvarande vårdkonsumtionen per papperslös har skattats utifrån antagandet att antalet papperslösa i landet är totalt 35 000 personer istället för 10 000 personer. Det totala antalet förväntade vårdkontakter av papperslösa har i scenario P:5 fördelats på 35 000 personer

istället för 10 000, vilket ger färre vårdkontakter per individ. Skulle vi anta att vårdkostnaden per individ i scenario P:3 (12 676 kr) är mer sannolik, skattas kostnaden för nuvarande vårdkonsumtion för 35 000 papperslösa till drygt 440 miljoner kr.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 19 Skattade kostnader för nuvarande hälso- och sjukvård t otalt respektive per individ samt per person i olika ålder vid antagande om att 35 000 personer är papperslösa enligt två scenarier med varierad vårdkonsumtion

	Scenario P:4: Papperslösa 35 000 individer. Inkl ideella vårdkontakter							Scenario P:5: Papperslösa 35 000 ind. Inkl ideella besök justerat för akutbesök
	Mkr	kr/ind	Kr /-17 år Kr/18 -64 år Kr/18-64 år			Kr/65 år+	Kr/65 år+	Mkr	kr/ind	Kr /-17 år Kr/18 -64 år		Kr/18-64 år	Kr/65 år+	Kr/65 år+
				Man	Kvinna	Man	Kvinna				Man	Kvinna	Man	Kvinna
Primärvård
Allmänläkarvård		308	508	248	248	248	248		663	648	668	668	668	668
Sjuksköterskevård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Mödrahälsovård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Barnhälsovård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sjukgymnastik o arbetst		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Primärvårdsansl hemsjukvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sluten/Övrig primärvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
S:a Primärvård	11	308	508	248	248	248	248	23	663	648	668	668	668	668
Egenavgift primärvård		32	0	41	41	41	41		32	0	41	41	41	41
Läkemedel Primärvård Förmån + rekv		177	348	100	143	128	120		177	348	100	143	128	120
Egenavgift receptläkemedel		59	126	39	40	28	25		59	126	39	40	28	25
S:a specialiserad somatisk vård	47	1 344	3 291	679	839	471	444	47	1 344	3 291	679	839	471	444
Egenavgift slutenvård (inkl hemsjukvård)		3	0	5	3	4	3		3	0	5	3	4	3
Läkemedel somatisk förmån+rekv		460	1 394	192	184	31	33		460	1 394	192	184	31	33
Egenavgift receptläkemedel		114	356	53	36	5	5		114	356	53	36	5	5
S:a specialiserad psykiatrisk vård	32	924	3 282	205	229	250	240	32	924	3 282	205	229	250	240
Läkemedel psykiatrisk förmån+rekv		83	305	7	20	38	68		83	305	7	20	38	68
Egenavgift receptläkemedel		118	501	3	5	6	6		118	501	3	5	6	6
TOTALT PRIMÄRVÅRD SLUTENVÅRD	127	3 621	10 111	1 570	1 789	1 249	1 234	139	3 977	10 251	1 990	2 209	1 669	1 654

Tandvård
Allmäntandvård vuxna		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Tandvårdsstöd (patienter med särskiilda	behov)	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Allmäntandvård barn		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Specialisttandvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Läkemedel tandvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
									0
Statlig tandvårdsersättning		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Egenavgift tandvård landstinget		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Egenavgift tandvård vuxna		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
TOTALT TANDVÅRD		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
									0
Övrig sjukvård
Ambulanstransporter		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sjukresor		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Handikapp/hjälpverksamhet		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Skolhälsovård (7-18 år)		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Medicinska icke-varaktiga varor/förbrukningsartiklar ö		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0

TOTALT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD	127	3 621	10 111	1 570	1 789	1 249	1 234	139	3 977	10 251	1 990	2 209	1 669	1 654

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

3.2.3 Kostnad vid utvidgad vård för asylsökande och papperslösa

Asylsökande

Nedan presenteras två olika scenarier vid antagande om ut vidgad vård för asylsökande.

Scenario A:1: Asylsökande - Utvidgad vård motsvarande bos attas vårdkonsumtion

Vår dkonsumtionen bland asylsökande är i vissa fall lägre än för bosatta i genomsnitt. Exempelvis har vuxna asylsökande i åldern 18-64 år något färre läkarbesök i primärvården jämfört med bosatta i samma åldersgrupp. Asylsökande kvinnor besöker inte mödravården i samma utsträckning som bosatta kvinnor. Även färre kontakter inom barnhälsovården noteras bland asylsökande barn. Å andra sidan redovisar gruppen asylsökande fler vårddagar i slutenvården jämfört med bosatta.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för hälso- och sjukvård i scenario A:1:

·För de vårdtyper där asylsökandes vårdkonsumtion per individ understiger vårdkonsumtionen per bosatt, antas de asylsökandes vårdkonsumtion vara densamma som för bosatta. Det innebär att vi vid skattningar av kostnaden för exempelvis mödravård antar att asylsökande kvinnor i åldern 18-64 år har 0,71 besök i genomsnitt (vilket är genomsnittet för bosatt kvinna i samma ålder) istället för 0,57 besök (vilket är genomsnittet för asylsökande enligt SKLs kartläggning av asylsökandes vårdkonsumtion år 2009).

·Om asylsökandes vårdkonsumtion i genomsnitt ligger högre än för bosatta i genomsnitt sker ingen justering av asylsökandes vårdkonsumtion.

·I övrigt gäller samma antaganden som vid skattning av asylsökandes nuvarande vårdkonsumtion.

Resultat av skattningen av utvidgad vård för asylsökande enligt scenario A:1 redovisas i tabell 20. De markerade fälten i tabellen visar de kostnader som justerats upp till följd av en högre vårdkonsumtion för bosatta än för asylsökande. Skattningen visar att kostnaden per asylsökande ökar från 31 600 kr till 34 100 kr. Kostnaden per individ ökar mest för män i yrkesverksam ålder, vilket främst förklaras av ökade tandvårdskostnader. Totalkostnaden ökar från 1 102 miljoner kr till 1 189 miljoner kr. Två tredjedelar av ökningen förklaras av ökade kostnader för tandvård.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Scenario A:2: Asylsökande – Utvidgad vård med antagande om högre vårdkonsumtion än bosatta

I tabell 20 redovisas även resultatet av ytterligare en skattning – scenario A:2. Detta scenario utgår från skattningen av scenario A:1, men antar dessutom att asylsökande generellt har ett högre vårdbehov och därmed högre vårdkonsumtion än bosatta i genomsnitt. Uppföljningar

av utlandsfödda personer i Sverige rapporterar i allmänhet en sämre självskattad hälsa än personer som fötts i Sverige (Burström m.fl., 2007; Burström m.fl., 2010). Detta gäller oavsett ålder och kön. Utrikesfödda uppger även en lägre livskvalitet och i större utsträckning nedsatt psykiskt välbefinnande.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för hälso- och sjukvård i scenario A:2:

·För att kunna justera för ett högre vårdbehov för asylsökande generellt jämfört med bosatta antas att asylsökande har 19 procent fler vårdkontakter än bosatta i genomsnitt. I de fall asylsökande har lägre vårdkonsumtion än bosatta i genomsnitt, justeras den asylsökandes vårdkonsumtion till den bosattas nivå och ökas med 19 procent. Exempel: Vid skattningar av kostnaden för mödravården antar vi att asylsökande kvinnor i åldern 18-64 år har 0,84 besök i genomsnitt istället för 0,71 besök som antogs i scenario A:1. Vi antar således att mödravårdsbesöken är 19 procent fler än för bosatta i allmänhet. Kostnaden ökar från 948 kr per person till 1 128 kr per person (948 kr*1,19). På

motsvarande sätt justeras samtliga markerade kostnader i scenario A:1 (se tabell 20). Den procentuella ökningen motsvarar skillnaden i genomsnittligt antal primärvårdsbesök mellan asylsökande och bosatta (4,36/3,65 besök=1,19).

·Om asylsökandes vårdkonsumtion i genomsnitt ligger högre än för bosatta i genomsnitt sker ingen justering av asylsökandes vårdkonsumtion.

·I övrigt gäller samma antaganden som i scenario A:1.

Vid justering för ett större vårdbehov bland asylsökande jämfört med bosatta, skattas kostnaden för hälso- och sjukvård vid utvidgad vård till totalt 1 228 miljoner kr.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 20 Skattade kostnader för utvidgad hälso- och s jukvård totalt respektive per individ samt per person i olika ålder för asylsökande enligt två scenarier med olika antagande om vårdkonsumtion

								Scenario A:2: Asylsökande - Utvidgad vård med antagande om högre
	Scenario A:1: Asylsökande - Utvidgad vård motsv bosattas vårdkonsumtion							vårdkonsumtion än bosatta
	Mkr	kr/inv	Kr /-17 år	Kr/18 -64 år	Kr/18-64 år	Kr/65 år+	Kr/65 år+	Mkr	kr/inv	Kr /-17 år	Kr/18 -64 år Kr/18-64 år Kr/65 år+			Kr/65 år+
				Man	Kvinna	Man	Kvinna				Man	Kvinna	Man	Kvinna
Primärvård
Allmänläkarvård		1 968	2 177	1 843	1 783	4 106	4 106		2 225	2 177	2 194	2 122	4 106	4 106
Sjuksköterskevård		903	1 933	592	592	704	724		904	1 933	592	592	704	861
Mödrahälsovård		125	0	0	479	0	0		148	0	0	570	0	0
Barnhälsovård		217	948	0	0	0	0		258	1 128	0	0	0	0
Sjukgymnastik o arbetst		482	0	620	620	738	738		482	0	620	620	738	738
Primärvårdsansl hemsjukvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
Sluten/Övrig primärvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0	0
S:a Primärvård	129	3 694	5 058	3 056	3 474	5 548	5 568	140	4 017	5 238	3 406	3 904	5 548	5 705
Egenavgift primärvård		244	0	306	296	681	681		286	0	364	352	681	681
Läkemedel Primärvård Förmån + rekv		1 025	1 488	742	1 029	2 122	1 989		1 093	1 488	882	1 029	2 122	1 989
Egenavgift receptläkemedel		350	538	288	288	462	418		376	538	343	288	462	418
S:a specialiserad somatisk vård	443	12 723	9 486	11 386	14 071	50 418	47 531	443	12 723	9 486	11 386	14 071	50 418	47 531
Egenavgift slutenvård (inkl hemsjukvård)		59	0	85	42	273	246		60	0	85	42	324	246
Läkemedel somatisk förmån+rekv		3 048	4 151	2 962	2 297	2 422	2 564		3 056	4 151	2 962	2 297	2 882	2 564
Egenavgift receptläkemedel		763	1 060	812	454	372	380		765	1 060	812	454	443	380
S:a specialiserad psykiatrisk vård	203	5 823	7 343	5 115	5 734	6 512	6 266	203	5 823	7 343	5 115	5 734	6 512	6 266
Läkemedel psykiatrisk förmån+rekv		508	708	261	679	1 171	2 163		508	708	261	679	1 171	2 163
Egenavgift receptläkemedel		365	1 168	104	160	183	204		365	1 168	104	160	183	204
TOTALT PRIMÄRVÅRD SLUTENVÅRD	997	28 601	31 001	25 116	28 525	70 164	68 009	1 013	29 072	31 181	25 720	29 011	70 746	68 147

Tandvård
Allmäntandvård vuxna		19	0	23	25	37	34		22	0	27	30	44	41
Tandvårdsstöd (patienter med särskiilda behov)		14	0	0	0	502	468		16	0	0	0	597	557
Allmäntandvård barn		246	1 075	0	0	0	0		293	1 279	0	0	0	0
Specialisttandvård		165	329	109	123	176	164		196	392	129	146	210	196
Läkemedel tandvård		4	4	4	4	4	4		5	5	5	5	5	5
		0							0	0	0	0	0	0
Statlig tandvårdsersättning		411	0	506	536	1 027	884		489	0	602	637	1 222	1 051
		0							0	0	0	0	0	0
Egenavgift tandvård landstinget		261	0	318	360	516	482		311	0	379	428	614	574
Egenavgift tandvård vuxna		2 301	0	4 023	1 179	1 899	1 728		2 738	0	4 788	1 403	2 260	2 056
TOTALT TANDVÅRD	119	3 420	1 408	4 982	2 226	4 160	3 764	142	4 070	1 676	5 929	2 649	4 951	4 479

Övrig sjukvård
Ambulanstransporter		814	1 131	867	484	375	406		814	1 131	867	484	375	406
Sjukresor		184	184	184	184	184	184		184	184	184	184	184	184
Handikapp/hjälpverksamhet		464	464	464	464	464	464		464	464	464	464	464	464
Skolhälsovård (7-18 år)		264	1 153	0	0	0	0		264	1 153	0	0	0	0
Medicinska icke-varaktiga varor/förbrukningsartiklar ö		379	379	379	379	379	379		379	379	379	379	379	379

TOTALT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD	1 189	34 126	35 720	31 992	32 263	75 726	73 206	1 228	35 247	36 168	33 543	33 172	77 099	74 059

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Papperslösa

Nedan presenteras två scenarier för en utvidgad hälso- oc h sjukvård för papperslösa. Utgångpunkten för skattningarna har varit att presentera ett scenario där maximal kostnad för papperslösas hälso- och sjukvård har skattats.

Scenario P:6: Papperslösa – utvidgad vård för 10 000 indi vider

Gruppen papperslösa består av två grupper, dels de som tidigare sökt asyl men fått avslag på sin ansökan, dels de som vistats i landet utan giltigt tillstånd (turister, studenter, yrkesverksamma) eller som haft tillstånd att vistas i landet tillfälligt och för vilka tillståndet gått ut. I scenario P:6 antar vi att vårdkonsumtionen skiljer beroende på om personen tidigare sökt asyl eller inte. I en studie av Schoevers m.fl.(2010) framkom att kvinnor som blivit nekade asyl hade en högre vårdkonsumtion jämfört med papperslösa kvinnor som kommit till Holland av personliga eller ekonomiska orsaker. Studien bygger på intervjuer med 100 papperslösa kvinnor i Holland.

Följande antaganden ligger till grund för kostnadsskattningen för hälso- och sjukvård i Scenario P:6:

·Antalet papperslösa är 10 000 i hela landet.

·60 procent av de papperslösa har tidigare sökt asyl (s.k. gömda). Antagandet bygger på information från ca 400 patienter som sökte vård vid ideell vårdförmedling i Stockholm år 2009 (Röda Korset, 2010). Deras vårdkonsumtion antas motsvara nuvarande vårdkonsumtion för gruppen asylsökande enligt SKLs kartläggning år 2009 (SKL, 2010a). Gruppens åldersfördelning antas vara densamma som vid tidigare skattning (tabell 11).

·40 procent av de papperslösa antas ha en vårdkonsumtion motsvarande nuvarande bosattas. Vi antar att hela gruppen är i yrkesverksam ålder och att det är lika många män som kvinnor.

Skattningen visar att vid en utvidgad vård enligt antaganden i scenario P:6 skattas den totala hälso- och sjukvårdskostnaden till knappt 280 miljoner kr om det totala antalet papperslösa är 10 000 personer (tabell 21). De s.k. gömda står för 69 procent av denna kostnad, d.v.s. 192 miljoner kr. Enligt scenario P:6 utgör barn och ungdomar 14 procent av totala antalet individer och förväntas stå för 17 procent av kostnaden.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Scenario P:7: Papperslösa – utvidgad vård för 35 000 individer

Scenario P:7 utgår från samma antaganden som i scenario P:6 beträffande vårdkonsumtion och fördelning av gruppen gömda och dem som saknar tillstånd. Däremot antar vi att gruppen papperslösa totalt uppgår till 35 000 individer och att 21 000 (60 %) av dem har tidigare sökt asyl. Med dessa antagande skattas den totala kostnaden vid utvidgad hälso- och sjukvård till 970 miljoner kr8, varav kostnaden för s.k. gömda uppgår till 671 miljoner kr (tabell 21).

Kostnaden för vård av barn och ungdomar förväntas uppgår till drygt 160 miljoner kr (17 %) av totalkostnaden. Män och kvinnor i yrkesverksam ålder svarar för 79 procent av kostnaden (drygt 760 miljoner kr).

Kommentar

I skattningarna om utvidgad vård för papperslösa har vi antagit att papperslösas vårdkontakter motsvarar gruppen asylsökande eller bosatta. Det innebär att vi antar att papperslösa i större utsträckning besöker primärvården än den öppna specialistvården. Ett läkarbesök på

sjukhusets akutmottagning innebär en högre kostnad jämfört med ett allmänläkarbesök i primärvården, vilket beskrivits tidigare (scenario P:3). Om vi antar att samtliga allmänläkarbesök i primärvården i scenario P:6 istället sker på en akutmottagning ökar den totala kostnaden för utvidgad hälso- och sjukvård för papperslösa med 14 miljoner kr. Skattningen bygger på att kostnaden för allmänläkarbesök per individ i tabell 21 (scenario P:6) ökar med 79 procent.

Eftersom vi antar lägre vårdkonsumtion för de papperslösa som ”saknar tillstånd” jämfört

med dem som tidigare sökt asyl påverkas skattningen av fördelningen av antalet papperslösa mellan s.k. ”gömda” respektive de som ”saknar tillstånd”. Skulle vi istället i scenario P:7 anta att 40 procent av de papperslösa är gömda (med en vårdkonsumtion som motsvarar asylsökande) och att 60 procent av dem saknar tillstånd (med en vårdkonsumtion som motsvarar de bosatta) minskar kostnaden enligt scenario P:7 från ca 970 miljoner kr till ca 896 miljoner kr – en minskning med 8 procent.

8 [(31941 kr*21000 gömda personer)+(21 353 kr*14 000 personer utan tillstånd) = 969,7 miljoner kr]

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Tabell 21 Skattade kostnader för utvidgad hälso- och sjukvård t otalt respektive per individ samt per person i olika ålder för papperslösa enligt två olika scenarier med olika antagande om antalet papperslösa

				Scenario P:6: Papperslösa - utvidgad vård 10 000 individer								Scenario P:7: Papperslösa - utvidgad vård 35 000 ind
			"Gömda" - 6 000 personer					Saknar tillstånd - 4 000 personer				"Gömda" - 21 000 ind		Saknar tillstånd - 14000 ind
			"Gömda" - 6 000 personer					Saknar tillstånd - 4 000 personer				"Gömda" - 21 000 ind		Saknar tillstånd - 14000 ind
	Mkr	kr/ind	Kr /-17 år	Kr/18 -64 år	Kr/18-64 år	Kr/65 år+	Kr/65 år+	Mkr	kr/ind	Kr/18 -64 år Kr/18-64 år		Mkr	kr/ind	Mkr	kr/ind
				Man	Kvinna	Man	Kvinna			Man	Kvinna
Primärvård
Allmänläkarvård		1 820	2 177	1 616	1 616	4 106	4 106		1 813	1 843	1 783		1 820		1 813
Sjuksköterskevård		904	1 933	592	592	704	704		464	471	456		904		464
Mödrahälsovård		169	0	0	385	0	0		240	0	479		169		240
Barnhälsovård		121	527	0	0	0	0		0	0	0		121		0
Sjukgymnastik o arbetst		481	0	620	620	738	738		486	494	478		481		486
Primärvårdsansl hemsjukvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0		0		0
Sluten/Övrig primärvård		0	0	0	0	0	0		0	0	0		0		0
S:a Primärvård	21	3 496	4 637	2 829	3 214	5 548	5 548	12	3 002	2 808	3 195	73	3 496	42	3 002
Egenavgift primärvård		219	0	268	268	681	681		301	306	296		219		301
Läkemedel Primärvård Förmån + rekv		1 010	1 488	650	933	2 122	1 989		885	742	1 029		1 010		885
Egenavgift receptläkemedel		328	538	253	261	462	418		288	288	288		328		288
S:a specialiserad somatisk vård	80	13 273	9 486	11 386	14 071	50 418	47 531	27	6 708	4 809	8 606	279	13 273	94	6 708
Egenavgift slutenvård (inkl hemsjukvård)		51	0	85	42	258	246		37	39	34		51		37
Läkemedel somatisk förmån+rekv		2 926	4 151	2 962	2 297	2 288	2 564		1 620	1 357	1 883		2 926		1 620
Egenavgift receptläkemedel		698	1 060	812	454	351	380		372	372	372		698		372
S:a specialiserad psykiatrisk vård	36	5 939	7 343	5 115	5 734	6 512	6 266	10	2 534	3 064	2 003	125	5 939	35	2 534
Läkemedel psykiatrisk förmån+rekv		585	708	261	679	1 171	2 163		142	105	179		585		142
Egenavgift receptläkemedel		376	1 168	104	160	183	204		42	42	42		376		42
TOTALT PRIMÄRVÅRD SLUTENVÅRD	173	28 901	30 580	24 725	28 114	69 994	67 990	65	16 324	14 275	18 374	607	28 901	229	16 324

Tandvård
Allmäntandvård vuxna		10	0	13	13	13	13		24	23	25		10		24
Tandvårdsstöd (patienter med särskiilda behov)		0	0	0	0	0	0		0	0	0		0		0
Allmäntandvård barn		164	714						0	0	0		164		0
Specialisttandvård		0	0	0	0	0	0		116	109	123		0		116
Läkemedel tandvård		2	3	2	2	1	2		4	4	4		2		4
		0							0				0		0
Statlig tandvårdsersättning		215	0	287	269	371	342		521	506	536		215		521
		0							0				0		0
Egenavgift tandvård landstinget		139	0	181	181	186	186		339	318	360		139		339
Egenavgift tandvård vuxna		966	0	2 284	592	686	668		2 601	4 023	1 179		966		2 601
TOTALT TANDVÅRD	9	1 497	717	2 767	1 057	1 258	1 211	14	3 604	4 982	2 226	31	1 497	50	3 604

Övrig sjukvård
Ambulanstransporter		745	1 131	867	484	375	406		397	397	397		745		397
Sjukresor		0	0	0	0	0	0		184	184	184		0		184
Handikapp/hjälpverksamhet		358	358	358	358	358	358		464	464	464		358		464
Skolhälsovård (7-18 år)		147	641	0	0	0	0		0	0	0		147		0
Medicinska icke-varaktiga varor/förbrukningsartiklar		292	292	292	292	292	292		379	379	379		292		379

TOTALT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD	192	31 941	33 718	29 009	30 306	72 277	70 257	85	21 353	20 681	22 024	671	31 941	299	21 353

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

3.2.4 Summering av kostnadsskattningarna

I tabell 22 sammanfattas resultaten av kostnadsskattningarna enligt de olika scenarier som presenterats i denna studie. I tabellen redovisas skattad kostnad för hälso- och sjukvård för grupperna bosatta, asylsökande och papperslösa, dels totalt, dels per individ.

Resultaten visar att asylsökandes högre vårdkonsumtion, främst avseende sluten specialiserad psykiatrisk vård, innebär en högre kostnad per person jämfört med bosattas. Antas vidare att asylsökandes vård utvidgas motsvarande bosattas vårdkonsumtion ökar kostnaden per asylsökande, vilket i huvudsak kan förklaras av utökad tandvårdskonsumtion. Eftersom asylsökande kan förväntas ha en sämre hälsostatus än bosatta generellt, har vi i ett scenario antagit att asylsökandes vårdkonsumtion är 19 procent högre än bosattas för de vårdtyper där asylsökande idag har inga eller färre vårdkontakter. Den procentuella höjningen motsvarar skillnaden i antal primärvårdsbesök (läkare och sjuksköterska) mellan asylsökande år 2009 och bosatta år 2009. Kostnaden för asylsökandes nuvarande vårdkonsumtion har skattats till ca 1 102 miljoner kr. Vid utvidgad vård, motsvarande de bosattas, skattas kostnaden till i storleksordningen 1 190 - 1 230 miljoner kr.

I skattningen av kostnaden för asylsökandes hälso- och sjukvård har vi utgått från en prevalens på drygt 34 800 asylsökande i landet och den åldersfördelning och vårdkonsumtion som redovisats i SKLs kartläggning av asylsökandes vårdkonsumtion år 2009. Vid jämförelse med SKLs tidigare års statistik är det små skillnader i asylsökandes åldersfördelning. Däremot förekommer skillnader i vårdkonsumtion under perioden 2006-2009. Exempelvis har antalet slutenvårddagar i somatisk vård ökat, medan slutenvårddagar i psykiatrisk vård minskat mellan åren 2006 och 2009.

Flera skattningar har gjorts av kostnaden för papperslösas nuvarande vårdkonsumtion. Detta med anledning av den osäkerhet som är förknippad med papperslösas vårdkontakter idag. Med hjälp av ett fåtal mindre kartläggningar har vi inledningsvis skattat papperslösas totala antal vårdkontakter under ett år. Vi har utgått från gjorda besök i offentlig vård respektive vid ideella vårdförmedlingar. Summan av dessa besök och vårdtillfällen har därefter fördelats på antalet papperslösa. Antar vi att prevalensen av papperslösa är 10 000 personer blir antalet vårdbesök högre per person än om vi antar att antalet papperslösa är 35 000 personer. Kostnaden per individ varierar således i våra skattningar mellan 4 000 kr och 12 700 kr beroende på antagande om prevalensen. Skulle vi anta att kostnaden för hälso- och sjukvård per papperslösa uppgår till 12 700 kr skattas kostnaden för nuvarande vård av 35 000 papperslösa till ca 440 miljoner kr. Sammanfattningsvis skattas kostnader för papperslösas nuvarande hälso- och sjukvård till i storleksordningen 80-440 miljoner kr, beroende på antaganden om mängden vårdkontakter och antalet papperslösa.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Beroende på prevalensen av antalet papperslösa skattas kostnaden för utvidgad vård för papperslösa till mellan 280 och 970 miljoner kr. Antagandet bygger på att 60 procent av papperslösa förväntas söka vård som asylsökande år 2009 medan 40 procent av dem förväntas söka vård som dagens bosatta. Om vi istället antar att 40 procent av de papperslösa vid utvidgad vård söker vård motsvarande asylsökande och 60 procent av dem söker vård motsvarande bosatta, minskar kostnaden per individ från 27 700 kr till 25 600 kr.

Tabell 22 Översikt av kostandsskattningar av hälso- och sjukvård för bosatta, asylsökande och papperslösa enligt olika scenarier. Kr totalt respektive per individ

	Miljoner kr	Kr per individ

Bosatta	237 171	25 400
Asylsökande
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 34 846 asylsökande	1 102	31 600
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 34 846 asylsökande, men
antagande om lägre kostnad per individ för asylsökande 65 år eller äldre.	1 061	30 400
Utvidgad vård motsvarande bosattas (scenario A:1)	1 189	34 100
Utvidgad vård med antagande om högre vårdkonsumtion (19%) än för	1 228	35 200
bosatta (scenario A:2)
Papperslösa
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 10 000, offentlig vård (scenario P:1)	78	7 800
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 10 000, offentlig och ideell vård	114	11 400
(scenario P:2)
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 10 000 samt justerat för	127	12 700
vårdkontakt på akutmottagning (scenario P:3)
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 35 000 samt justerat för	139	4 000
vårdkontakt på akutmottagning (scenario P:5)
Nuvarande vårdkonsumtion, Prevalens 35 000 personer, motsvarande	444	12 700
högre vårdkonsumtion enligt scenario P:3 ovan
Utvidgad vård, Prevalens 10 000 personer,
60 % vård som asylsökande och 40 % vård som bosatta (scenario P:6)	277	27 700
Utvidgad vård, Prevalens 35 000 personer
60 % vård som asylsökande och 40 % vård som bosatta (scenario P:7)	970	27 700
Utvidgad vård, Prevalens 35 000 personer
40 % vård som asylsökande och 60% vård som bosatta	896	25 600

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

4Sammanfattande kommentar

Denna studie har haft till syfte att skatta kostnaden för dels nuvarande vårdkonsumtion för asylsökande och papperslösa, dels för utvidgad vård för de båda grupperna. Skattningarna bygger på befintlig information och registerdata om resursförbrukning av slutenvård, öppenvård (specialistvård och primärvård), läkemedel och tandvård för grupperna bosatta, asylsökande och papperslösa.

Den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för asylsökande skattas till ca 1,1 miljarder kr, vilket motsvarar knappt 0,5 procent av den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för bosatta år 2009. Skattningen bygger på att antalet asylsökande uppgår till drygt 34 800 personer, varav 23 procent antas vara 17 år eller yngre. Barn och ungdomar (0-17 år) står för 24 procent av den totala kostnaden för asylsökandes vård. Män i yrkesverksam ålder står för 44 procent av totalkostnaden samtidigt som de utgör 48 procent av antalet asylsökande.

Av den totala kostnaden för asylsökandes nuvarande vård motsvarar ca 11 procent kostnader för besök i primärvården medan läkemedels- och tandvårdskostnaden motsvarar 19 respektive 6 procent av totalkostnaden. Cirka 60 procent av kostnaden utgörs av somatiskt och psykiatrisk slutenvårdskostnad (inklusive besök på specialistmottagning). Närmare hälften (46 %) av denna slutenvårdskostnad motsvarar psykiatrisk vård, vilket är en högre andel jämfört med bosatta. 15 procent av bosatta slutenvårdskostnad motsvaras av kostnader för psykiatrisk vård.

Med olika antagande om asylsökandes vårdbehov skattas kostnaden för en utvidgad vård för asylsökande till mellan ca 1 190 och 1 230 miljoner kr. Vid en utvidgad vård, motsvarande de bosattas, förväntas kostnaden för asylsökandes vårdkonsumtion således öka med ca tio

procent och motsvara drygt 0,5 procent av den totala kostnaden för hälso- och sjukvård för bosatta.

Kostnaden för papperslösas nuvarande vårdkonsumtion har i denna studie skattats till i storleksordningen 80-440 miljoner kronor beroende på antagande om mängden vårdkontakter och antalet papperslösa som visats i landet. Uppgifterna om papperslösas vårdkonsumtion samt kostnaden för dessa vårdinsatser måste emellertid tolkas med stor försiktighet. Skattningar av gruppens nuvarande vårdkonsumtion bygger på antaganden hämtade från mindre uppföljningar och kartläggningar gjorda inom offentlig vård samt vid frivilliga mottagningar. Studierna ger värdefulla beskrivningar av de papperslösas vårdbehov och kontakter med vården, men osäkerhet finns beträffande uppgifternas generaliserbarhet vid

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

skattning av gruppens samlade vårdkontakter och hur dessa förväntas fördelas på barn respektive vuxna. I denna studie står vård till papperslösa barn och ungdomar för drygt häften av den sammanlagda kostnaden för nuvarande vård till papperslösa samtidigt som barn och ungdomar antas utgöra 23 procent av totala antalet papperslösa. Den största osäkerheten rör dock uppskattningen av hur många vårdkontakter (och vilken typ av vårdkontakter) som en papperslös person förväntas göra under ett år.

I studien har även kostnaden för olika scenarier för utvidgad vård för papperslösa skattats.

Om antalet papperslösa i landet är 10 000 personer, skattas kostnaden för utvidgad vård till ca 280 miljoner kr. Antas istället att antalet papperslösa är 35 000 personer skattas kostnaden till 970 miljoner kr. Skattningarna utgår ifrån antagandet att 60 procent av de papperslösa erhåller vård enligt dagens asylsökande, medan 40 procent av dem söker vård som dagens bosatta.

I kostnadsskattningen utgår vi ifrån att resursåtgången per besök och vårdtillfälle är densamma för bosatta respektive asylsökande och papperslösa. Detta kan innebära en

underskattning av kostnaden eftersom exempelvis språkliga hinder eller sämre kunskaper om hur det svenska sjukvårdssystemet fungerar kan innebära längre besökstider och/eller fler personalresurser såsom tolkhjälp för asylsökande.

Att papperslösa avstår från att söka vård, inte minst på grund av rädslan att bli upptäckta, framgår av flera studier (Ohlson, 2006; Ascher m.fl., 2008; Baghir-Zada, 2008; Magalaes m.fl., 2010). I exempelvis Schoevers m.fl.(2010) studie framkom att drygt hälften av de intervjuade kvinnorna med hälsoproblem under sin tid som papperslös inte hade sökt vård. I vår skattning av utvidgad vård för papperslösa har vi utgått ifrån att papperslösa söker vård på samma sätt och omfattning som nuvarande asylsökande och bosatta. Någon nedskrivning av vårdkonsumtionen till följd av att papperslösa avstår från att söka vård har inte gjorts eftersom syftet har varit att presentera en ”maximal” kostnad för utvidgad vård för papperslösa.

Studier visar att papperslösa kontaktar sjukvården i ett senare skede av sin sjukdom eller graviditet jämfört med bosatta (Wolf m.fl., 2008; Magalhaes, m.fl., 2010). Betydelsen av att patienten kommer i kontakt med sjukvården i rätt tid för att förhindra allvarliga komplikationer framkommer inte minst av Aschers fallbeskrivningar av papperslösa patienter (2008). Tidiga vårdkontakter kan också öka sannolikheten att upptäcka smittsamma sjukdomar, vilket inte bara innebär minskade behandlingskostnader och bättre hälsa för patienten utan också för personer i deras närhet. I de kostnader som presenteras i denna studie tas ingen hänsyn till effekten av tidpunkten för diagnos och behandling, vilket innebär att kostnader för utvidgad vård för papperslösa sannolikt har överskattats. Att skatta effekten av tidiga preventiva vårdkontakter till följd av utvidgad vård för papperslösa görs lämpligen med

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

hjälp av en modell där de ekonomiska och hälsomässiga konsekvenserna simuleras. En sådan

simulering omfattades emellertid inte av detta uppdrag.

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Referenser

Ascher, H, Björkman, A, Kjellström, L & Lindberg, B. Diskriminering av papperslösa i vården leder till lidande och död. Nytt förslag hot mot patienterna, vården och samhället. Läkartidningen, 2008; 105(8):538-541

Bagir-Zada, R. Papperslösas tillgång till hälso- och sjukvård: en jämförande studie mellan olika EU- länder. Socialmedicinsk tidskrift 2008; 6:466-473

Burström, B, Schultz, A, Burström, K, Fritzell, S, Irestig, R, Jensen, R, Lynoe, N, Marttila, A & Sun, S, Hälsa och livsvillkor bland socialt och ekonomiskt utsatta grupper i Stockholms län. Stockholm: Centrum för folkhälsa, Enheten för Socialmedicin och Hälsoekonomi, 2007. (Rapport 2007:5.

Burström, B, Hemmingsson, T Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Stockholms län – öppna jämförelser 2010. Stockholm: Karolinska Institutet, 2010. (Karolinska Institutets folkhälsoakademi 201:4)

Dorm, T, Ceelen, M, Tang, M, Browne, JL, de Keijzer, K JC, Buster, M CA & Das, K. Health care seeking among detained undocumented migrants: a cross-sectional study. BMC Public Health 2011;190(11) (doi:10.1186/1471-2458-11-190)

Fresk, M & Ganslandt, H. Vårdbehov hos papperslösa – erfarenheter från Röda Korsets sjukvårdsförmedling för papperslösa 2008. ST-Uppsatts i allmänmedicin, Stockholms Universitet/?/, febr. 2009.

LIF. Förmån och egenavgift för receptförskrivna humanläkemedel ( www.lif.se mars 2011)

Röda Korset. Röda Korsets vårdförmedling för papperslösa migranter. September 2010.

Magalhaes, L. Carrasco, C & Gastaldo, D. Undocumented Migrants in Canada: A Scope Literature Review on Health, Access to Services, and Working Conditions. J Immigrant Minority Health, 2010;12:132-151

Migrationsverket. Årsredovisning Migrationsverket 2009. Norrköping : Migrationsverket, 2010.

Ohlson, M. Gömda vågar inte söka vård. Läkartidningen, 2005; 102(29):1551-1552

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Ohlsson, M. Irregulära immigranter står utanför sven sk sjukvård. Dags för Sverige att erkänna människors lika värde. Läkartidningen, 2006;103(459):3452-3455.

SCB. Ohälsa och sjukvård 1980-2005. Stockholm, 2006 (Levnadsförhållanden rapport 2005)

SCB, Sveriges befolkning efter ålder och kön 31 december 2009, Sveriges Officiella statistik, (www.scb.se Publicerat 2010)

SCB. Totala hälso- och sjukvårdsutgifter efter hälso- och sjukvårdsändamål (HC) samt i relation till BNP. (www.scb.se Publicerat 2010-03-31)

Schoevers, M.A, Loeffen, M.J, van den Muijsenbergh, M.E & Largo-Janssen, A.L.M. Health care utilisation and problems in accessing health care of female undocumented immigrants in the Netherlands. Int J Public Health, 2010;55:421-428

SKL. Sjukvård åt asylsökande, omfattning och kostnader år 2006. Sveriges Kommuner och Landsting, avd för vård och omsorg, 2007.

SKL. Sjukvård åt asylsökande, omfattning och kostnader år 2007. Sveriges Kommuner och Landsting, avd för vård och omsorg, 2008.

SKL. Sjukvård åt asylsökande, omfattning och kostnader år 2008. Sveriges Kommuner och Landsting, avd för vård och omsorg, 2009.

SKL. Hälso- och sjukvård åt asylsökande under år 2009. Sveriges Kommuner och Landsting, avd för vård och omsorg, 2010a (dnnr 10/0129)

SKL. Statistik om hälso- och sjukvården samt regional utveckling 2009. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm: SKL, 2010b

SKL. Vårdbarometern – befolkningens syn på vården. Sammanfattning av resultaten från 2009 års intervjuer. April 2010

Socialstyrelsen. Kapitel 8 Papperslösa. I: Social rapport 2010. Stockholm, Socialstyrelsen, 2010.

Socialstyrelsen. Socialstyrelsens statistikdatabas över diagnoser i slutenvård och antalet vårdtillfällen år 2009 www.socialstyrelsen.se (februari 2011)

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Wolff, H. Epiney, M, Lourenco, A.P , Costanza, M.C, Delieutraz-Marchand, J, Andreoli, N, Dubuisson, B, Gaspoz, J.M & Irion, O. Undocumented migrants lack access to pregnancy care and prevention. BMC Public Health 2008; 93(8) (doi:10.118/1471-2458-8-93)

IHE – Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi

Beslutad HSU 2008-05-28

Dnr RSK 208-2008

Regiongemensamma riktlinjer för hantering av patienter utan papper

Ur etiskt hänseende och enligt gällande hälso- och sjukvårdslag bör de individer som befinner sig i regionen och är i behov av akut eller omedelbar sjukvård ha tillgång till sådan oberoende av aktuell betalningsförmåga. De insatser som vårdinrättningarna ger ska dokumenteras och registrering ska ske enligt gällande rutiner för att garantera den medicinska säkerheten. Genomförd inventering av hur regionens sjukvårdsverksamheter hanterar patienter utan papper pekar på behov av regiongemensamma riktlinjer.

Vården för asylsökande m fl har hittills reglerats i en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting. Det finns nu ett riksdagsbeslut som upphöjer den hittillsvarande överenskommelsen mellan regeringen och SKL till lag men denna omfattar inte patienter utan papper. Regeringen fortsätter att arbeta med frågan om eventuell utvidgning av vården för asylsökande samt gömda/papperslösa.

Hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande uppgift är att ge medicinsk vård och behandling utifrån patientens behov och oberoende av faktorer som kön, politisk uppfattning, sexuell läggning etc. En ökad tydlighet från regionen bidrar till att minska rädslan från denna grupp av patienter att söka vård samt ger medarbetarna en större säkerhet i sin handläggning av dessa patienter.

I avvaktan på regeringens beslut gällande vård till gömda/papperslösa flyktingar gäller att patienter utan papper i Västra Götalandsregionen får den vård som krävs, vilket innebär att vårdinrättningarna i regionen ska tillse:

•Att gömda flyktingar och andra patienter utan avtal eller försäkring ska erhålla akut eller annan omedelbart nödvändig vård vid regionens sjukvårdsinrättningar oavsett betalningsförmåga i ögonblicket

•Att befintliga rutiner inom regionen ska följas för registrering av patienter

•Att upprätta och följa rutiner för patienter utan uppehållstillstånd eller med bristfällig/icke känd identitet

•Att ombesörja utbildning till berörd personal så att vårdsökande patienter bemöts korrekt och i enlighet med gällande lagstiftning och regler

•Att riktlinjerna inte fråntar patienten sitt betalningsansvar men att den medicinska vården ska komma i första hand och kostnaderna får komma i andra hand

•Att för asylsökande och gömda barn gäller oförändrade rutiner där ersättning utbetalas från Migrationsverket i enlighet med gällande överenskommelse mellan staten och SKL.

Rutin för identifiering m m av gömda flyktingar och papperslösa m fl

Bakgrund

Norrlandstingens Regionförbund antog vid sitt möte den 14 maj 2008 ett uttalande om papperslösa flyktingarnas rätt till vård. Det är för medlems- landstingen en självklarhet att ge hälso- och sjukvård till alla som har behov av sådan. Enligt Regionförbundets uttalande ska inte landstingens möjlighet att ge hälso- och sjukvård vara begränsad av att landstingen ska göra be- dömningen av om en människa har rätt att befinna sig i Sverige eller inte.

Landstingsstyrelsen beslöt den 5 februari 2009 (§ 12) att en utlänning, som fyllt 18 år, och som håller sig undan ett av- eller utvisningsbeslut så att det inte kan verkställas ska utöver omedelbar vård också erbjudas nödvändig vård till den verkliga kostnaden för vården enligt den av regionförbundet fastställda regionala prislistan.

Begreppet omedelbar vård kan jämställas med begreppet akutvård som, i vedertagen medicinsk terminologi, innebär vård för plötsligt inträdande, has- tigt förlöpande sjukdom.

Nödvändig vård innebär att en person ska kunna vistas i landet under trygga medicinska omständigheter. Med nödvändig vård avses också vård som or- sakas av kronisk sjukdom och inkluderar även provtagningar, medicinska kontroller, förebyggande mödra- och barnhälsovård samt förlossning.

Rutin

Förhållningssätt

•Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift är att ge medicinsk vård och behandling.

•För hälso- och sjukvården är patienternas identitet viktig enbart för att kunna garantera medicinsk säkerhet i vård och behandling genom god dokumentation.

•Kostnaderna för medicinsk vård och behandling kan alltid lösas i efter- hand och får aldrig hindra patienten från att få omedelbar eller nödvändig vård.

Allmänt

Fr o m den 1 juli 2008 gäller lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande m fl enligt vilken landstingen är skyldiga att, utöver hälso- och sjukvårdsla- gen och tandvårdslagen, erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård åt asylsö- kande och vissa andra utlänningar.

För asylsökande gäller oförändrade rutiner. Kostnader för vård som inte kan anstå betalas av Migrationsverket. Patienten betalar subventionerad patient- avgift (se avsnittet Hälso- och sjukvård för flyktingar och asylsökande).

De utlänningar som omfattas är de, som enligt utlänningslagen, har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige, beviljats uppehållstillstånd, hålls i förvar eller vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd. Utlänningar som ansökt om eller beviljats uppehållstillstånd omfattas av lagen även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning.

Lagen gäller inte utlänning som håller sig undan så att beslutet inte kan verk- ställas, om han eller hon har fyllt 18 år.

Personer som är 18 år eller äldre ska betala för vården enligt regionala pris- listan.

Sjukvården ska behandla alla (gömda flyktingar oavsett ålder, papperslösa och andra tillfälliga besökare oavsett om de har uppehållstillstånd eller inte) i behov av omedelbar eller nödvändig vård. Det gäller även om patienten inte kan betala patientavgift.

Kontakta inte Migrationsverket om patienten är gömd.

Identifiering och dokumentation

När en person söker sjukvård och det finns rimlig anledning att tro att den har flyktingstatus bör mottagande personal tydliggöra vikten av att vården får korrekt information om personen är asylsökande eller gömd. Personens status i detta avseende ska därför utredas: Fråga efter ID-handling.

Journaler för gömda patienter ska, som för alla patienter, dokumenteras i VAS:

•Finns ingen form av ID-handling och om patienten inte uppger födelsetid eller namn skapas ett reservnummer i VAS (dagens datum+kön). Marke- ra: ID-handling saknas.

•Om patienten uppger sina sex första siffror (år, månad, dag) anges dessa + kön, vilket är lika med reservnummer. Markera: ID-handling saknas.

Det är viktigt att förklara att det reservnummer som tilldelas patienten och som dokumenteras i VAS är till för patientens medicinska säkerhet och att numret ska uppges vid alla besök på vårdinrättningar i landstinget. Reserv- numret innebär inte att individens identitet röjs.

Skriv ut uppgifterna från Personinformationsbilden (PA1) till patienten för att lämnas vid nästa besök inom sjukvården. Patienten måste själv ta ansvar för sitt medicinska ID-nummer (reservnummer).

Varje verksamhet ansvarar för att det finns ett system för kontaktväg till des- sa patienter, som ju oftast saknar adress, för provsvar, kallelse till återbesök m fl situationer, samt kontaktväg från dessa patienter så att de vid behov kan få kontakt med vårdgivare. Många har mobiltelefon. Kontaktvägen innebär inte att patientens vistelseadress röjs.

Sekretess

•Regler för sekretess och integritet gäller oavkortat för alla som avses i detta dokument på samma sätt som för övriga patienter.

•Om polisen ringer – begär att få motringa.

•Först på en direkt fråga från Polismyndigheten om en fullt identifierbar person vårdas vid enheten för tillfället, har vårdpersonalen skyldighet att uppge om så när fallet.

Fastställd den 2 september 2010

…………………………………………………

Elisabeth Holmgren

Landstingsdirektör

Statens offentliga utredningar 2011

Kronologisk förteckning

1.Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. U.

2.Välfärdsstaten i arbete. Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. Fi.

3.Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. S.

4.Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. N.

5.Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. A.

6.Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. S.

7.Transporter av frihetsberövade. Ju.

8.Den framtida gymnasiesärskolan

– en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. U.

9.Barnen som samhället svek.

Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. S.

10.Antidopning Sverige.

En ny väg för arbetet mot dopning. Ku.

11.Långtidsutredningen 2011. Huvud- betänkande. Fi.

12.Medfinansiering av transportinfrastruktur

– utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. N.

13.Uppföljning av signalspaningslagen. Fö.

14.Kunskapsläget på kärnavfalls- området 2011 – geologin, barriärerna, alternativen. M.

15.Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. S.

16.Allmän skyldighet att hjälpa nödställda? Ju.

17.Förvar. Ju.

18.Strålsäkerhet – gällande rätt i ny form. M.

19.Tid för snabb flexibel inlärning. U.

20.Dataskydd vid europeiskt polisiärt och straffrättsligt samarbete. Dataskyddsrambeslutet, Europolanställdas befattning med hemliga uppgifter. Ju.

21.Utrikesförvaltning i världsklass. UD.

22.Spirit of Innovation. UD.

23.Revision av livsmedelskedjans kontroll- myndigheter. L.

24.Sänkt restaurang- och cateringmoms. Fi.

25.Utökat polissamarbete i Norden och EU. Ju.

26.Studiemedel för gränslös kunskap. U.

27.Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. – En bit på väg. N.

28.Cirkulär migration och utveckling

–förslag och framåtblick. Ju.

29.Samlat, genomtänkt och uthålligt?

En utvärdering av regeringens nationella handlingsplan för mänskliga rättigheter 2006–2009. + Lättläst + Daisy + Punkt- skrift. A.

30.Med rätt att välja

–flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. U.

31.Staten som fastighetsägare och hyresgäst. S.

32.En ny upphovsrättslag. Ju.

33.Rapportera, anmäla och avhjälpa missför- hållanden – för barns och elevers bästa. U.

34.Etappmål i miljömålssystemet. M.

35.Bättre insatser vid missbruk och beroende

–Individen, kunskapen och ansvaret. S.

36.Forskning och utveckling samt försvars- logistik – i det reformerade försvaret. Fö.

37.Rovdjurens bevarandestatus. M.

38.Ett myndighetsgemensamt servicecenter. S.

39.Likvärdiga förutsättningar – Översyn av den kommunala utjämningen + Bilagor. Fi.

40.Månadsuppgifter – snabbt och enkelt. S.

41.Alkoholservering på särskilda boenden. S.

42.En reformerad domstolslagstiftning. Ju.

43.Offentlig upphandling från eget företag?!

–och vissa andra frågor. Fi.

44.Fjärrvärme i konkurrens. N.

45.Förundersökning

–objektivitet, beslag, dokumentation m.m. Ju.

46.FRANS

Framtida regelverk och ansvars- förhållanden på naturgasmarknaden i Sverige. N.

47.En samlad ekobrottsbekämpning. Ju.

48.Vård efter behov och på lika villkor

–en mänsklig rättighet. S.

Statens offentliga utredningar 2011

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Transporter av frihetsberövade. [7]

Allmän skyldighet att hjälpa nödställda? [16] Förvar. [17]

Dataskydd vid europeiskt polisiärt och straff- rättsligt samarbete. Dataskyddsrambeslutet, Europolanställdas befattning med hemliga uppgifter. [20]

Utökat polissamarbete i Norden och EU. [25] Cirkulär migration och utveckling

–förslag och framåtblick. [28] En ny upphovsrättslag. [32]

En reformerad domstolslagstiftning. [42] Förundersökning

–objektivitet, beslag, dokumentation m.m. [45]

En samlad ekobrottsbekämpning. [47]

Utrikesdepartementet

Utrikesförvaltning i världsklass. [21] Spirit of Innovation. [22]

Försvarsdepartementet

Uppföljning av signalspaningslagen. [13]

Forskning och utveckling samt försvarslogistik

– i det reformerade försvaret. [36]

Socialdepartementet

Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. [3]

Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. [6]

Barnen som samhället svek.

Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. [9]

Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. [15] Staten som fastighetsägare och hyresgäst. [31]

Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen och ansvaret. [35]

Ett myndighetsgemensamt servicecenter. [38] Månadsuppgifter – snabbt och enkelt. [40] Alkoholservering på särskilda boenden. [41]

Vård efter behov och på lika villkor

– en mänsklig rättighet. [48]

Finansdepartementet

Välfärdsstaten i arbete.

Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. [2]

Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. [11]

Sänkt restaurang- och cateringmoms. [24]

Likvärdiga förutsättningar – Översyn av den kommunala utjämningen + Bilagor. [39]

Offentlig upphandling från eget företag?!

– och vissa andra frågor. [43]

Utbildningsdepartementet

Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. [1]

Den framtida gymnasiesärskolan

– en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. [8]

Tid för snabb flexibel inlärning. [19] Studiemedel för gränslös kunskap. [26]

Med rätt att välja

– flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. [30]

Rapportera, anmäla och avhjälpa missför- hållanden – för barns och elevers bästa. [33]

Landsbygdsdepartementet

Revision av livsmedelskedjans kontroll- myndigheter. [23]

Miljödepartementet

Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2011

– geologin, barriärerna, alternativen. [14] Strålsäkerhet – gällande rätt i ny form. [18] Etappmål i miljömålssystemet. [34] Rovdjurens bevarandestatus. [37]

Näringsdepartementet

Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. [4]

Medfinansiering av transportinfrastruktur

– utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. [12]

Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. – En bit på väg. [27]

Fjärrvärme i konkurrens. [44]

FRANS

Framtida regelverk och ansvarsförhållanden på naturgasmarknaden i Sverige. [46]

Kulturdepartementet

Antidopning Sverige.

En ny väg för arbetet mot dopning. [10]

Arbetsmarknadsdepartementet

Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. [5]

Samlat, genomtänkt och uthålligt?

En utvärdering av regeringens nationella handlingsplan för mänskliga rättigheter 2006–2009. + Lättläst + Daisy + Punkt- skrift. [29]