Vård efter behov och på lika villkor - en mänsklig rättighet

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 28 januari 2010 att tillkalla en särskild ut- redare med uppgift att bl.a. lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande, personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvän- diga tillstånd för att vistas här kan göra mer ändamålsenlig än i dag.

Som särskild utredare förordnades generaldirektören Erna Zelmin fr.o.m. den 23 april 2010.

Sekreterare i utredningen, som har antagit namnet Utredningen om vård för papperslösa m.fl., har varit, fr.o.m. den 1 maj 2010, hov- rättsassessorn Anna Billing och fr.o.m. den 24 maj 2010, jur.kand. Tomas Agdalen.

I utredningen har deltagit sakkunniga och experter vars namn framgår av bifogad förteckning.

Utredningen får härmed överlämna betänkandet Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet (SOU 2011:48).

Till betänkandet fogas ett särskilt yttrande av Per Aldskogius, Kerstin I. Lindblad och Alexandra Wilton Wahren.

Utredningsuppdraget är med detta slutfört.

Stockholm i maj 2011

Erna Zelmin

/Tomas Agdalen

Anna Billing

Innehåll

Sammanfattning ................................................................		15
Summary ..........................................................................		31
Författningsförslag .............................................................		47
1	Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763) ................................................................................	47
2	Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125.........	49
3	Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om
	läkemedelsförmåner m.m. .......................................................	51
4	Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen
	(2004:168) ................................................................................	53
5	Förslag till lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso-
	och sjukvård åt asylsökande m.fl. ...........................................	54
1	Inledning...................................................................	57
1.1	Utredningsuppdraget...............................................................	57
1.2	Arbetets bedrivande.................................................................	57
2	Allmän bakgrund........................................................	61
2.1	Utlänningar i Sverige i dag ......................................................	61
	2.1.1 Inledning .......................................................................	61
	2.1.2 Utlänningar som omfattas av utredningens
	uppdrag..........................................................................	63
		5

Innehåll	SOU 2011:48
2.1.3	Några utlänningar som inte omfattas av
	utredningens uppdrag ...................................................	65
2.1.4	Cirkulär migration ........................................................	67
2.2 Vissa frågor rörande migration och integration .....................		68
2.2.1	Inledning........................................................................	68
2.2.2	Migrations- och integrationspolitikens inriktning .....	69
2.2.3	Asylsökande personer...................................................	74
2.3 Papperslösa personer................................................................		84
2.3.1	Inledning........................................................................	84
2.3.2	Vem är papperslös? .......................................................	84
2.3.3	Vad vet vi om de papperslösa personernas
	situation rent allmänt? ..................................................	85
2.3.4	Hur många är de papperslösa personerna och var
	kommer de ifrån? ..........................................................	88
2.3.5	Hur ser de papperslösa personernas hälsa ut och
	vilka vårdbehov har de? ................................................	90
2.3.6	Vilken tillgång har de papperslösa personerna till
	vård i Sverige?................................................................	92
2.3.7	Papperslösa barn – hur ser deras situation ut? ............	94
2.4 Hälso- och sjukvård i Sverige ..................................................		98
2.4.1	Inledning........................................................................	98
2.4.2	Några grundläggande regler för svensk hälso- och
	sjukvård..........................................................................	98
2.4.3	Vem ska enligt svensk lag erbjudas hälso- och
	sjukvård?......................................................................	100
2.4.4	Vilken hälso- och sjukvård ska ett landsting
	erbjuda?........................................................................	102
2.4.5	Smittskydd...................................................................	107
2.4.6	Hälsoundersökning.....................................................	108
2.4.7	Särskilda lokala riktlinjer för hälso- och sjukvård
	åt papperslösa personer...............................................	108
2.4.8	Fullständig hälso- och sjukvård och regelbunden
	fullständig tandvård åt bosatta personer m.fl............	110
2.4.9	Omedelbar vård åt papperslösa personer m.fl...........	111
2.4.10	Vård åt vissa asylsökande personer m.fl. ...................	113

SOU 2011:48

Innehåll

2.5Ersättning till landstingen och kommunerna för kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta,

	asylsökande och papperslösa personer .................................		116
	2.5.1	Inledning .....................................................................	116
	2.5.2 Statlig ersättning till landsting och kommuner för
		hälso- och sjukvård åt bosatta personer m.fl. ...........	118
	2.5.3 Statlig ersättning till landsting och kommuner för
		hälso- och sjukvård åt asylsökande personer ............	120
	2.5.4 Ersättning till landsting och kommuner för
		hälso- och sjukvård åt papperslösa personer.............	123
	2.5.5 Landstingens kostnader för den hälso- och
		sjukvård som ges åt asylsökande personer och
		som ersätts med schablonen ......................................	123
2.6	Medicinsk etik........................................................................		124
	2.6.1	Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.........	124
	2.6.2 Vetenskap och beprövad erfarenhet samt den
		medicinska etikens olika regler och
		grundprinciper ............................................................	126
	2.6.3 Exempel på etiska riktlinjer för några
		yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården................	129
	2.6.4 Medicinsk etik i den offentliga debatten och i
		lagstiftningsarbetet .....................................................	133
3	Rättslig bakgrund.....................................................		137
3.1	Inledning.................................................................................		137
3.2	Folkrätten...............................................................................		138
	3.2.1 Traktater och andra internationella
		överenskommelser......................................................	138
	3.2.2 Traktaters och andra internationella
		överenskommelsers effekt .........................................	139
	3.2.3 Tolkningen av traktater och andra internationella
		överenskommelser......................................................	144
3.3	Mänskliga rättigheter.............................................................		151
	3.3.1 Allmänt om mänskliga rättigheter.............................		151
	3.3.2 Bara rättigheter – inga skyldigheter?.........................		155
	3.3.3 Mänskliga rättigheter och diskriminering.................		156

Innehåll

SOU 2011:48

3.4Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor enligt internationella överenskommelser som Sverige

åtagit sig att följa ....................................................................		157
3.4.1	Hur rätten till hälsa regleras internationellt..............	157
3.4.2	Begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla............	161

3.5Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor i

nationell svensk lagstiftning ..................................................		174
3.5.1	Regeringsformen – det allmänna ska verka för
	goda förutsättningar för hälsa ....................................	174
3.5.2	Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen –
	en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård...........	178

3.6Sekretessbrytande bestämmelser inom hälso- och

	sjukvården och inom socialtjänsten ......................................		179
	3.6.1	Huvudregeln är sekretess ...........................................	179
	3.6.2 Uppgiftsskyldighet för personal inom
		socialtjänsten och hälso- och sjukvården ..................	180
3.7	Identitet och journalföring ....................................................		184
	3.7.1 Fastställd identitet – inget krav för att få tillgång
		till hälso- och sjukvård................................................	184
	3.7.2	Dokumentation...........................................................	186
3.8	Migrationsrätt.........................................................................		192
	3.8.1	Inledning......................................................................	192
	3.8.2	Uppehållstillstånd .......................................................	194
	3.8.3 Avvisning, utvisning och verkställighet av sådana
		beslut............................................................................	196
	3.8.4 Uppgifts- och underrättelseskyldighet enligt
		utlänningslagstiftningen .............................................	198
	3.8.5 Om mottagande av asylsökande personer m.fl. ........		199
3.9	Kommunalrätt ........................................................................		200
	3.9.1	Kommunala befogenheter ..........................................	200
	3.9.2 God ekonomisk hushållning och kommunal
		revision.........................................................................	201

SOU 2011:48

Innehåll

4Tidigare och aktuella överväganden av intresse för utredningen när det gäller asylsökande och

	papperslösa personers tillgång till offentligt
	finansierad samhällsservice.......................................	205
4.1	Inledning.................................................................................	205
4.2	Mottagandevillkor för asylsökande personer.......................	206
	4.2.1 EG-rätten och mottagande av asylsökande
	(SOU 2003:89) ...........................................................	206
	4.2.2 Aktiv väntan – asylsökande i Sverige
	(SOU 2009:19) ...........................................................	208
4.3	Mottagande av andra nyanlända utlänningar........................	210
	4.3.1 Sverige för nyanlända – Värden, välfärdsstat,
	vardagsliv (SOU 2010:16) och Sverige för
	nyanlända utanför flyktingmottagandet
	(SOU 2010:37) ...........................................................	210

4.4Asylsökande och papperslösa personer och det sociala

välfärdssystemet.....................................................................		211
4.4.1	Hälsa, vård och strukturell diskriminering
	(SOU 2006:78) ...........................................................	211
4.4.2	Skolgång för barn........................................................	212
4.5 Motioner m.m. i riksdagen ....................................................		216

4.6Något om det internationella arbetet med frågan om asylsökande och papperslösa personers tillgång till

	hälso- och sjukvård ................................................................		217
	4.6.1 Frågans hantering inom den Europeiska Unionen...		217
	4.6.2	Arbete i Europarådet..................................................	219
	4.6.3 Resultat av forskning och projekt .............................		221
5	Internationella förhållanden ......................................		223
5.1	Inledning.................................................................................		223
5.2	Nordiska länder......................................................................		224
	5.2.1	Danmark......................................................................	224
	5.2.2	Finland.........................................................................	227
	5.2.3	Norge...........................................................................	229
	5.2.4	Island ...........................................................................	230
			9

Innehåll SOU 2011:48

5.3	Några andra europeiska länder		..............................................231
	5.3.1	Belgien .........................................................................	231
	5.3.2	Frankrike .....................................................................	233
	5.3.3	Grekland ......................................................................	234
	5.3.4	Italien...........................................................................	235
	5.3.5	Nederländerna.............................................................	237
	5.3.6	Portugal .......................................................................	239
	5.3.7	Rumänien.....................................................................	241
	5.3.8	Slovenien......................................................................	242
	5.3.9	Spanien.........................................................................	243
	5.3.10	Storbritannien .............................................................	247
	5.3.11	Tyskland ......................................................................	248
	5.3.12 Österrike......................................................................		250
5.4	Några utomeuropeiska länder ...............................................		251
	5.4.1	Australien ....................................................................	251
	5.4.2	Kanada .........................................................................	252
	5.4.3	USA .............................................................................	255
5.5	Sammanfattande reflektioner.................................................		257
6	Problembeskrivning ..................................................		261
6.1	Verksamhet i det fördolda .....................................................		261

6.2Vilka krav bör ställas på en lagstiftning om hälso- och sjukvård för att den ska anses ändamålsenlig och

rättssäker? ...............................................................................

264

6.3Iakttagelser och synpunkter rörande asylsökande och

papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård........		267
6.3.1	Iakttagelser inom Sverige............................................	267
6.3.2	Synpunkter från FN-organ.........................................	275
6.3.3 Utredningens iakttagelser – hälso- och
	sjukvårdens dolda och ”gråa” verksamhet .................	277
6.3.4 Sammanfattning av iakttagelser och synpunkter ......		278
6.4 Särskilt om s.k. push- och pull-faktorer ...............................		279
6.4.1	Inledning......................................................................	279
6.4.2 Forskning rörande push- och pull-faktorer ..............		280
6.4.3 Några lagändringar i Sverige – har de inneburit
	pull-faktorer?...............................................................	286

SOU 2011:48	Innehåll
6.4.4 Sammanfattning av iakttagelser rörande push-
och pullfaktorer ..........................................................	290

6.5Är dagens regler om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård

	ändamålsenliga och rättssäkra? .............................................	291
	6.5.1 Inledning .....................................................................	291
	6.5.2 Hur kan man bedöma vad har Sverige åtagit sig i
	fråga om att värna rätten till bästa möjliga hälsa
	för alla? ........................................................................	292
	6.5.3 Hur lever andra länder upp till sina
	internationella åtaganden när det gäller att värna
	rätten till bästa möjliga hälsa för alla? .......................	293
	6.5.4 Korresponderar den medicinska yrkesetiken med
	hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller inte?...........	295
	6.5.5 Hur lever Sverige upp till sina internationella
	åtaganden att värna rätten till bästa möjliga hälsa
	för alla? ........................................................................	296
	6.5.6 Lever Sverige upp till sina ambitioner i den
	nationella lagstiftningen? ...........................................	301
7	Allmänna utgångspunkter för utredningens förslag och
	bedömningar ...........................................................	303
7.1	Inledning.................................................................................	303
7.2	Viktiga aspekter vid utredningens överväganden.................	304

7.3Mänskliga rättigheter och humanitära och medicinska

	aspekter...................................................................................	305
7.4	Tydlighet, ändamålsenlighet och rättssäkerhet....................	310
7.5	Öppenhet i verksamheten .....................................................	312

7.6Påverkan på asylmottagandet och den reglerade

invandringen...........................................................................	312
7.7 Ekonomiska konsekvenser....................................................	314

7.8Kan begränsningar av rätten till bästa möjliga hälsa för

alla vara motiverade?..............................................................

318

Innehåll

SOU 2011:48

7.9Sammanfattning av de principer som läggs till grund för

	utredningens förslag och bedömningar ................................	320
8	Utredningens förslag och bedömningar .......................	323

8.1Fullständig hälso- och sjukvård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åt asylsökande och

papperslösa personer..............................................................

324

8.2Regelbunden och fullständig tandvård åt asylsökande och papperslösa barn och ungdomar i enlighet med

tandvårdslagen (1985:125).....................................................

327

8.3Frågan om utvidgad tillgång till tandvård åt vuxna asylsökande och vuxna papperslösa personer behöver

utredas vidare..........................................................................

329

8.4Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt

tandvård som ska erbjudas asylsökande personer ................

331

8.5Statlig subvention av den hälso- och sjukvård samt

	tandvård som ges åt papperslösa personer............................	332
8.6	Frågan om vårdavgifter för asylsökande personer ...............	336
8.7	Vårdavgifter för papperslösa personer ..................................	337
8.8	Frågan om identitet och patientjournalföring......................	338

8.9Frågan om tystnadsplikt, sekretess och

	uppgiftsskyldighet..................................................................	341
8.10	Frågan om hälso- och sjukvård åt personer som befinner
	sig tillfälligt i landet................................................................	342
8.11	Frågan om de ideella organisationernas resurser och
	kunskaper – hur kan dessa tillvaratas på bästa sätt?.............	343
8.12	Uppföljning av utredningens förslag ....................................	345
8.13	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .........................	346

SOU 2011:48 Innehåll

9	Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens
	förslag.....................................................................		349
9.1	Kraven på redovisning av förslagens konsekvenser .............		349
	9.1.1	Kommittéförordningen (1998:1474) och
		förordningen (2007:1244) om
		konsekvensutredning vid regelgivning......................	349
	9.1.2	Utredningens direktiv ................................................	350
9.2	Problembeskrivning och målsättning ...................................		350
9.3	Har alternativa lösningar övervägts?.....................................		352
	9.3.1 Annan omfattning av och andra villkor för
		tillgången? ...................................................................	352
	9.3.2 Författning eller annan reglering? .............................		353
9.4	Vilka berörs av förändringarna i regleringen? ......................		354

9.5Betydelsen för Sveriges anslutning till Europeiska

	unionen...................................................................................		355
9.6	Kostnadsmässiga konsekvenser ............................................		356
	9.6.1 Fullständig och subventionerad hälso- och
		sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer...	356
	9.6.2	Osäkra variabler..........................................................	359
	9.6.3	Finansieringsfrågan.....................................................	361
9.7	Betydelser för den kommunala självstyrelsen......................		362
9.8	Jämställdheten mellan män och kvinnor ..............................		364
9.9	Möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen ...........		364
9.10	Konsekvenser för den offentliga servicen ............................		367
9.11	Ikraftträdande och behovet av informationsinsatser...........		367
10	Författningskommentar .............................................		369
10.1	Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763) ..............................................................................		369
10.2	Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ..		371
10.3	Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om
	läkemedelsförmåner m.m. .....................................................		373
			13

Innehåll SOU 2011:48

10.4	Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen
	(2004:168)...............................................................................	374
10.5	Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:344) om
	hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl................................	374
Särskilt yttrande...............................................................		377
Litteratur- och källförteckning ...........................................		381
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2010:7...............................................		391
Bilaga 2 Kostnader för nuvarande och utvidgad hälso- och
	sjukvård för asylsökande och papperslösa
	(Rapport från Institutet för hälso- och
	sjukvårdsekonomi – IHE).............................................	405
Bilaga 3 Riktlinjer för omhändertagande av ”papperslösa
	eller gömda” personer på hälso- och
	sjukvårdsinrättningar inom Stockholms läns
	landsting.........................................................................	451
Bilaga 4 Regiongemensamma riktlinjer för hantering av
	personer utan papper (Västra Götalandsregionen) .....	453
Bilaga 5 Policy för Region Skåne vid akut och annan
	omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar.........	455
Bilaga 6 Policy inom Folktandvården för akut och annan
	omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar
	(RF) (Region Skåne).....................................................	461
Bilaga 7 Rutin för identifiering m.m. av gömda flyktingar
	och papperslösa m.fl. (Norrbottens läns landsting)....	463

Sammanfattning

Uppdragets omfattning

Utredningens direktiv är avgränsade på så sätt att utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer kan göras mer ändamålsenlig än den är i dag. En viktig utgångspunkt är därvid, enligt direktiven, att utredarens samlade förslag inte har en negativ inver- kan på asylprocessen inklusive asylmottagandet eller att tillgången till sjukvård bidrar till att fler personer uppehåller sig och arbetar här utan nödvändiga tillstånd för att vistas i landet.

De båda personkategorier som utredningens arbete omfattar är således asylsökande och papperslösa personer. Det är oklart hur många asylsökande och papperslösa personer som befinner sig i Sverige. De uppgifter som utredningen tagit del av talar för att antalet asylsökande uppgår till ca 35 000 personer årligen och att antalet papperslösa personer är mellan 10 000 och 35 000 per år.

En grundläggande princip för utlänningars vistelse i Sverige är att sådana personer ska ha tillstånd att vistas här. I utlänningslagen (2005:716) finns bestämmelser om under vilka förutsättningar en ut- länning ska få resa in i Sverige samt uppehålla sig och arbeta här. Reglerna har sin utgångspunkt i att endast svenska medborgare har en ovillkorlig rätt att vistas i Sverige medan utlänningar behöver pass och någon form av tillstånd, visering eller uppehållstillstånd, eller ställning som varaktigt bosatt. En utlänning som vistas i Sverige i mer än tre månader ska ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats för längre tid. En utlänning som kommer till Sverige kan även ansöka om uppehållstillstånd med åberopande av skyddsskäl.

Med asylsökande person förstås personer som har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen.

I utredningens direktiv beskrivs dels personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning enligt utlän-

Sammanfattning

SOU 2011:48

ningslagen, dels personer som befinner sig i Sverige utan att ha an- sökt om nödvändigt tillstånd för att vistas i landet. Den förra grup- pen kallas ibland för gömda personer, medan den senare gruppen brukar benämnas papperslösa personer. När man talar om per- soner som kan ingå i denna grupp har i debatten en rad olika benämningar använts. Utredningen har emellertid valt att använda samlingsbegreppet papperslös person som beteckning för en person som befinner sig i Sverige utan nödvändigt tillstånd att vistas i landet. Det är således enligt utredningens synsätt vistelsen utan till- stånd i landet som är den centrala i sammanhanget, inte huruvida personen varit asylsökande eller inte.

Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.

Tandvård ingår enligt ovan nämnda lagrum i det som betraktas som hälso- och sjukvård. Den rättsliga regleringen av tandvården görs emellertid i tandvårdslagen (1985:125). Av 1 § denna lag fram- går att med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Utredningens uppdrag har således varit att föreslå en reglering när det gäller den hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, som ska erbju- das asylsökande och papperslösa personer som befinner sig i Sverige.

Utredningens uppdrag är som framgått ovan begränsat när det gäller personkretsen. Uppdraget omfattar endast personer som vistas utan tillstånd i Sverige och asylsökande. Andra utlänningar som vistas lagligt i Sverige omfattas således inte av uppdraget.

Tillgången till hälso- och sjukvård för den personkrets som utredningens uppdrag omfattar

När det gäller tillgången till hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, för de personer som omfattas av utredningens uppdrag gäller i dag olika regler beroende på vilken personkategori man talar om.

Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande personer reg- leras i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag) samt i smittskyddslagen (2004:168). Av 2008 års lag framgår att asylsökande barn, dvs. sådana personer som inte har fyllt 18 år, ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård i samma omfattning som bosatta barn (5 §), medan asylsökande vuxna, dvs.

SOU 2011:48

Sammanfattning

sådana som har fyllt 18 år, ska erbjudas subventionerad vård som inte kan anstå (6 §), inklusive mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning.

Papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård inklusive tandvård regleras i dag genom 4–6 §§ i 2008 års lag, smittskydds- lagen, 4 § hälso- och sjukvårdslagen respektive 6 § tandvårdslagen, beroende på om personen tidigare har varit asylsökande eller inte.

Av bestämmelserna framgår att ett papperslöst barn (som inte har fyllt 18 år) som har meddelats beslut om avvisning eller utvis- ning efter att ha ansökt om uppehållstillstånd som flykting eller annan skyddsbehövande (dvs. lever som s.k. gömd) ska ha samma tillgång till subventionerad hälso- och sjukvård som ett bosatt barn. Har barnet inte tidigare varit asylsökande omfattas barnet inte av be- stämmelserna i 2008 års lag, utan har samma tillgång till hälso- och sjukvården som vuxna papperslösa, vilket följer av 4 § hälso- och sjukvårdslagen och 6 § tandvårdslagen, nämligen tillgång till osubven- tionerad omedelbar vård (akut vård). Asylsökande personer betalar patientavgifter enligt särskilda, av regeringen bestämda, föreskrifter.

Bosatta patienters avgifter för den vård de erbjuds regleras i huvud- sak i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Papperslösa patienter som inte har rätt till subventionerad vård har ett kostnadsansvar för all den vård som de erbjuds. Asylsökande patienter betalar patientavgifter enligt särskilda, av regeringen bestämda, föreskrifter.

Asylsökande och papperslösa patienter i Sverige

Mot bakgrund av den begränsade tillgången till hälso- och sjukvård som asylsökande och papperslösa personer har i dag i Sverige, driver frivilligorganisationer på ett flertal orter i landet egna mottagning- ar, som utredningen har valt att beteckna som ”gråa” mottagningar, där sådana personer tas emot som patienter. Mottagningarna drivs ideellt och vården ges kostnadsfritt till patienterna. Den personal som arbetar vid mottagningarna är ofta yrkesverksamma eller f.d. yrkes- verksamma inom den offentliga eller privata vården. Merparten av den vård som patienterna behöver kan ges vid mottagningarna, men det har kommit till utredningens kännedom att det förekommer att patienter slussas vidare till personalens ordinarie arbetsplatser och att undersökningar och behandlingar utförs där, till en kostnad som be- lastar den ordinarie arbetsgivaren. Det förekommer också att mot- tagningarna har kontakter med vissa apotek som är behjälpliga med

Sammanfattning

SOU 2011:48

att se till att dessa personer också får tillgång till receptförskrivna läkemedel som mottagningarna sedan till stor del betalar för.

Flertalet landsting i Sverige har uppfattat den nuvarande regle- ringen som så otydlig och svår att tolka och förhålla sig till i den dagliga vårdverksamheten att de valt att besluta om egna riktlinjer om vad som ska gälla i fråga om vilken vård asylsökande och pap- perslösa personer ska erbjudas. I vissa landsting innebär dessa rikt- linjer att asylsökande och papperslösa personer ges tillgång till hälso- och sjukvård i högre utsträckning än vad som följer av lagstiftningen.

Probleminventering

Den svenska regleringen av asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård har varit föremål för kritik både nationellt och internationellt (se avsnitt 6.3).

Vid en probleminventering har utredningen gjort bedömningen att den svenska lagstiftningen i frågan inte fullt ut lever upp till de internationella åtaganden rörande bästa möjliga hälsa för alla som Sverige har åtagit sig genom undertecknandet av internationella kon- ventioner och överenskommelser (se avsnitt 6.5.5). Utredningen har också kunnat konstatera att regeringen i annat sammanhang uttalat att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder (se av- snitt 3.3).

Utredningen har vidare gjort bedömningen att den nuvarande regleringen inte heller fullt ut lever upp till syftet med vad som är föreskrivet i den nationella lagstiftningen om journalföring och pati- entsäkerhet samt vissa förvaltningsrättsliga principer rörande kom- munal verksamhet. Det senare särskilt mot bakgrund av vad som framkommit om den vård som asylsökande och framför allt pappers- lösa personer erhåller vid s.k. gråa mottagningar som drivs i fri- villigorganisationernas regi (se avsnitt 6.5.6).

Slutligen har utredningen kunnat konstatera att den nuvarande regleringen inte fullt ut stämmer överens med de yrkesetiska prin- ciper som gäller för vårdprofessionerna vilket i sig kommit att skapa något som kan betraktas som ett arbetsmiljöproblem för dessa yrkes- grupper (se avsnitt 6.5.4).

SOU 2011:48

Sammanfattning

Sveriges åtaganden om rätt till bästa möjliga hälsa för alla

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla betraktas sedan lång tid till- baka som en mänsklig rättighet och finns beskriven i ett flertal av de konventioner på området som Sverige som stat har åtagit sig att följa (se avsnitt 3.4).

Rättigheten beskrivs framför allt i FN:s konvention om de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen). I tolkningen av den aktuella artikeln har FN:s kommitté för de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna i två kommentarer (General Comment no. 14 och no. 20) uttalat att denna rättighet bör gälla samtliga som vistas inom en stats territorium och detta oavsett juridisk status. Kommittén har vidare uttalat att frågan om en stat lever upp till sina åtaganden eller inte när det gäller att er- bjuda rätt till bästa möjliga hälsa till alla kan bedömas utifrån fyra olika kriterier, de s.k. AAAQ-kriterierna (availability, accessability, acceptability och quailty). Utredningen har valt att använda begrep- pen tillgång, tillgänglighet, acceptabel och kvalitet.

Utredningen har vid sin analys (se avsnitt 6.5.5) konstaterat att medan hälso- och sjukvården i Sverige kan sägas uppfylla kraven på att vara av god kvalitet och acceptabel, samt att finnas i tillräcklig om- fattning (kravet på tillgång), så är kravet på tillgänglighet inte uppfyllt när det gäller asylsökande och papperslösa personer. Detta gäller framför allt i fråga om juridisk och ekonomisk tillgänglighet, men även i viss mån i fråga om informationstillgänglighet. Utredningen har exempelvis kunnat konstatera att information rörande att vissa papperslösa barn redan i dag har tillgång till vård inte alltid har fått fullt genomslag i patientgruppen.

Utredningens bedömning att den svenska regleringen inte fullt ut lever upp till Sveriges internationella åtaganden delas av FN:s förre specialrapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, som efter en in- spektionsresa till Sverige år 2006 riktade kritik mot Sverige i dessa delar. FN:s kommitté för barnets rättigheter har också riktat kritik mot Sverige av samma anledning (se avsnitten 3.2 och 6.3.2).

Patientsäkerhet

I patientsäkerhetslagen (2010:659)ställs krav på vårdgivarna att be- driva ett aktivt patientsäkerhetsarbete. Patientdatalagen (2008:355) reglerar frågor om informationshanteringen inom vården och att en

Sammanfattning

SOU 2011:48

patientjournal med ett visst innehåll, däribland uppgifter om patien- tens identitet, ska föras vid vård av patienter. Syftet med bestäm- melserna är bland annat att patientens vårdhistorik ska kunna följas så att adekvat vård ska kunna ges vid varje givet tillfälle.

Asylsökande och papperslösa patienter som tas emot inom den offentliga vården kan, eller vill, i vissa fall inte uppge sin identitet. I brist på tillgång till personnummer eller annan personidentifikation får journaler då föras med hjälp av s.k. reservnummer, vilka används för samtliga patienter för vilka identiteten inte kan direkt fastslås, exempelvis för patienter som är medvetslösa och utan identitetshand- lingar vid ankomsten till en vårdinrättning. Det har visat sig svårt att med denna ordning åstadkomma en ändamålsenlig dokumenta- tion och möjligheten att följa upp vårdinsatser och annan vårdhisto- rik är i det närmaste omöjlig. Detta försvårar även smittskydds- arbetet.

Förvaltningsrättsliga principer

En verksamhet som innebär att hälso- och sjukvård ges utan möjlig- het till offentlig insyn vare sig av hur verksamheten bedrivs och på vilket sätt de offentligt finansierade medlen används, som kan sägas ske på de ”gråa” mottagningarna, kan betecknas som oförenlig med nationell lagstiftning på flera sätt. Verksamheten innebär också att kostnader för vård åt asylsökande och papperslösa personer till viss, om än liten, del belastar den offentliga vårdens budget genom att asylsökande och papperslösa patienter tas emot ”vid sidan om” i den offentliga vården.

Det finns en rad invändningar mot en sådan verksamhet som be- skrivits ovan.

För det första innebär den att de högt ställda kraven på patient- säkerhet och kvalitet som finns när det gäller svensk hälso- och sjukvård inte med säkerhet kan upprätthållas. Vården som erbjuds de asylsökande och papperslösa personerna kan inte granskas, revi- deras och följas upp och blir inte heller föremål för de prioriteringar som gäller för den ”synliga” hälso- och sjukvården.

För det andra innebär det olikartade innehållet i de lokala rikt- linjer som flera landsting har antagit rörande asylsökande och pap- perslösa personers tillgång till vård att tillgången till vård inte är den- samma över landet, vilket i sin tur kan antas påverka osäkerheten

SOU 2011:48

Sammanfattning

rörande dessa personers tillgänglighet till vård; en osäkerhet som också kan ifrågasättas ur rättssäkerhetssynpunkt.

För det tredje kan det ifrågasättas om innehållet i de lokala rikt- linjerna är helt i överensstämmelse med bestämmelserna rörande kommunernas och landstingens allmänna befogenheter att inte utan särskilt lagstöd ägna sig åt verksamhet som inte har anknytning till bl.a. dess medlemmar (lokaliseringsprincipen) eller som innebär att medlemmarna hanteras olika (likställighetsprincipen).

Yrkesetik och arbetsmiljöproblem

Den personal som arbetar inom hälso- och sjukvården styrs, för- utom av lagstiftning, av yrkesetiska regler (se avsnitt 2.6). Dessa ut- trycks på lite olika sätt av de olika yrkesorganisationer som formu- lerat dem, men en grundläggande princip som är gemensam för alla är att det är patientens medicinska behov och inget annat som efter prioriteringar bör avgöra om han eller hon ska få vård.

Den situation som hälso- och sjukvårdspersonal ofta hamnar i med dagens lagstiftning, där man beträffande vissa patienter behöver ut- reda patientens juridiska status och ibland även betalningsförmåga innan man går vidare till det som bör betraktas som hälso- och sjuk- vårdens huvuduppgift, nämligen att lindra och bota, har av flera be- skrivits som ett etiskt dilemma som till och med kan betecknas som ett arbetsmiljöproblem. Oklarheterna i den nuvarande lagstiftningen medför dels att personalen utsätts för oron att riskera felbehand- ling av patienten, dels att den vård som slutligen ges kanske sker på ”fel nivå” (se avsnitt 2.4.4.1) eftersom det är svårt att avgöra vilken sorts vård den aktuelle patienten enligt lagstiftningen faktiskt ska erbjudas.

Påverkan på asylmottagandet och den reglerade invandringen

Som framhållits ovan har vid tolkningen av begreppet bästa möjliga hälsa för alla, anförts att denna mänskliga rättighet gäller alla per- soner som vistas inom en stats territorium, oavsett om de är medbor- gare i staten eller ej och oavsett om de har tillstånd att vistas där eller ej.

I direktiven anförs att utredarens samlade förslag inte får ha en negativ inverkan på asylmottagandet eller benägenheten att vistas i

Sammanfattning

SOU 2011:48

landet utan nödvändiga tillstånd. När det gäller bedömningen av vilken påverkan utredningens förslag kan få på människors fram- tida benägenhet att komma till Sverige för att få vård så innehåller en sådan av naturliga skäl en osäkerhet. Utredningen har därför sökt ledning, främst i den internationella forskning som finns i frågan om vilka faktorer som påverkar migrationen till och från ett land samt i vad mån tillgång till hälso- och sjukvård kan antas innebära antingen att en person som lämnar sitt hemland söker sig till ett visst annat land (s.k. pullfaktor) eller, om tillgång till hälso- och sjukvård inte finns i ankomstlandet, lämnar detta (s.k. pushfaktor), se vidare avsnitt 6.5. Oaktat de osäkerheter som finns så tyder ändå de samlade erfarenheterna som gjorts utomlands, men också i Sverige i samband med tidigare lagändringar (se avsnitt 6.4.3), på att till- gången till just hälso- och sjukvård i ankomstlandet inte har någon större påverkan vare sig på beslutet att ta sig till ett visst land eller på beslutet att lämna ett land där man vistas utan nödvändigt till- stånd. Det finns en inneboende tröghet hos människor att frivilligt lämna sitt land.

I fråga om vilket signalvärde en förändring av asylsökande och papperslösa personers tillgång till den svenska hälso- och sjukvården kan tänkas ha nationellt och internationellt, är utredningen tydlig med att den föreslagna ökade tillgången till vård för vissa personer å ena sidan och regleringen av och förutsättningarna för asylmot- tagandet och migrationsprocesserna å andra sidan är två helt skilda saker som var och en ska respekteras utifrån sina grunder. Ett laga- kraftvunnet beslut om utvisning eller avvisning ska, precis som gällt tidigare, verkställas så fort det kan ske. Inga människor ska upp- muntras att vistas utan nödvändigt tillstånd i Sverige. I avvaktan på att beslut om utvisning eller avvisning kan verkställas, antingen fri- villigt eller med tvång, ska emellertid alla personer som befinner sig i Sverige kunna få tillgång till hälso- och sjukvård.

Grundläggande principer för utredningens förslag

Utredningen har, mot bakgrund av vad som anförts ovan, lagt föl- jande principer till grund för sitt förslag.

1.Lagstiftningen ska utformas så att den på ett bättre sätt än i dag fullt ut lever upp till de internationella åtaganden som Sverige har gjort när det gäller respekt för mänskliga rättigheter. Barns rät- tigheter ska därvid beaktas särskilt.

SOU 2011:48

Sammanfattning

2.Tillgången till hälso- och sjukvård för asylsökande och pap- perslösa personer ska styras av principen om bästa möjliga hälsa för alla, vilket innebär att den ska vara åtkomlig, tillgänglig, acceptabel och av god kvalitet.

3.Lagstiftningen ska vidare utformas på ett sätt som gör att hälso- och sjukvården kan bedrivas i förenlighet med de etiska regler som gäller för de olika yrkesgrupperna av vårdpersonal och så att oklarhet inte kvarstår eller uppstår när det gäller tillgänglig- heten till vården eller huruvida vården bedrivs i enlighet med de rättsliga principer som gäller för kommunal verksamhet.

4.Tillgången till vård och de därmed sammanhängande förpliktel- serna och förmånerna ska utgå på lika villkor för dem som vistas inom ett landsting, oavsett om de har nödvändigt tillstånd att vistas i landet eller ej.

5.All vård som bedrivs i landet ska utföras på samma premisser och utifrån samma krav på kvalitet, dokumentation och möjlig- het till tillsyn och annan granskning.

6.All hälso- och sjukvård i Sverige ska ges öppet.

7.Principerna för asylmottagandet och den reglerade invandringen ska ligga fast. En utökad tillgång till vård ska inte tolkas som en utökad acceptans mot vistelse i landet utan nödvändiga tillstånd. Olika myndigheters uppdrag – såsom Migrationsverkets å ena sidan och hälso- och sjukvården å andra sidan – ska inte ställas mot varandra utan lagstiftningen ska verka inom ramen för dessa.

8.De kostnader som redan i dag finns för vård till asylsökande och papperslösa inom den gråa ekonomin i vården ska synliggöras och den gråa sektorn avlägsnas.

Utredningens förslag

För att uppfylla de principer som angetts ovan föreslår utredningen att asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård av det landsting inom vars om- råde de bor eller vistas. Vården ska erbjudas i samma omfattning och på samma villkor som den som erbjuds bosatta personer.

Utredningen föreslår vidare att asylsökande och papperslösa per- soner, till och med det år de fyller 19 år, ska erbjudas subventio-

Sammanfattning

SOU 2011:48

nerad god och fullständig tandvård av det landsting inom vars om- råde de bor eller vistas. Tandvården ska erbjudas i samma omfatt- ning och på samma villkor som den erbjuds bosatta personer i mot- svarande ålder.

Kostnader för genomförande av utredningens förslag

I dag bedöms de årliga hälso- och sjukvårdskostnaderna för de aktuella patientgrupperna (asylsökande och papperslösa personer) uppgå till mellan 1 180 miljoner och 1 540 miljoner kronor. Det är förenat med flera osäkerhetsfaktorer att uppskatta kostnaden för den utvidgade tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer som utredningen föreslår. I den rapport som IHE utfört på utredningens uppdrag antas kostnaden uppgå till som mest 2 200 miljoner kronor. Den merkostnad i förhållande till dagens kostnader som ett genomförande av förslaget således kan medföra är uppskattningsvis maximalt 1 020 miljoner kronor.

Fullständig hälso- och sjukvård för personer som vistas i Sverige

För att i möjligaste mån komma till rätta med de problem som kun- nat konstateras i probleminventeringen, dvs. den bristande uppfyl- lelsen av Sveriges internationella åtaganden och ambitionerna i den nationella lagstiftningen, den etiska situationen för hälso- och sjuk- vårdspersonalen samt för att undanröja de rättsliga oklarheter som föreligger i dagens lagstiftning, föreslår utredningen således att de personer som utredningens uppdrag omfattar och som befinner sig i Sverige ska ges samma tillgång till hälso- och sjukvård som bosatta personer. Detta innebär enligt utredningens synsätt att samma vill- kor, dvs. samma rättigheter och skyldigheter, ska gälla för alla. Asyl- sökande och papperslösa patienter ska således bli föremål för samma prioriteringar inom vården som bosatta. De ska också betala samma vårdavgifter för erhållen vård som bosatta patienter betalar.

Förslaget förutsätts vara till gagn för samtliga personer som be- finner sig i Sverige, eftersom det innebär att ansvariga myndigheter kan få en mer fullständig bild över hela befolkningens hälsotillstånd och preventionsinsatser kan nå fler samt att smittspridning kan förhindras. Några undanträningseffekter för de som i dag ska erbju-

SOU 2011:48

Sammanfattning

das hälso- och sjukvård har inte bedömts bli en konsekvens av för- slaget (se vidare avsnitt 7.7).

Tandvård för personer som vistas i Sverige

Tandvård ingår som en del i hälso- och sjukvården och rätten till bästa möjliga hälsa för alla. De överväganden som legat till grund för utredningens förslag när det gäller tillgång till övrig hälso- och sjukvård kan således åberopas även när det gäller tillgång till tand- vård.

Utredningen har emellertid inte haft möjlighet att inom ramen för sitt uppdrag föreslå ett regelverk som gör vuxna asylsökande och papperslösa personer jämställda med bosatta i fråga om till- gången till tandvård. Skälen för detta är huvudsakligen att regel- verket som kringgärdar vuxentandvården är mycket detaljerat och inte lätt att tillämpa när det gäller att avgöra vilka tandvårdsinsatser som enskilda ska erbjudas. Det nuvarande systemet förutsätter också att de tandvårdssökande personerna säkert kan identifieras. Den statliga tandvårdssubventionen som ersätter vårdgivarna är svårtillämpad och administreras av Försäkringskassan.

Att utredningen valt att inte lägga något förslag när det gäller vuxentandvården ska emellertid inte tolkas som att den nuvarande regleringen i den delen fullt ut lever upp till de internationella åta- gandena. Bristen i uppfyllandet kvarstår i denna del. Regeringen bör därför fortsätta arbetet med en översyn av vuxna asylsökande och papperslösa personers tillgång till tandvård.

Regleringen av tandvård till bosatta personer till och med det år de fyller nitton år ser helt annorlunda ut än beträffande vuxentand- vården. Ersättningen utges av landstingen och subventionen av tand- vården bekostas huvudsakligen genom landstingsskatten och inom ramen för statsbidrag.

För asylsökande och papperslösa personer som inte har fyllt 20 år är det systemtekniskt mycket enklare än i fråga om vuxentandvår- den att lämna förslag om utökad tillgång till tandvård. Utredningen lägger därför ett sådant förslag och konstaterar att den utökade till- gången till tandvård för asylsökande och papperslösa barn och unga i vart fall utgör ett steg på vägen (i enlighet med principen om pro- gressiv realisering av ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter) till full tillgång till tandvård för alla asylsökande och papperslösa personer.

Sammanfattning

SOU 2011:48

Subvention och egenavgifter för asylsökande och papperslösa personer

Utredningen föreslår att den utvidgade hälso- och sjukvård som ska erbjudas asylsökande och papperslösa personer ska omfattas av den statliga subventionen. Detta gäller såväl den utvidgade tillgången till hälso- och sjukvård åt alla samt den utvidgade tillgången till tandvård åt asylsökande och papperslösa personer till och med det år de fyller nitton år. En kompensation till Migrationsverket för de ökade kostnader som förslaget medför beträffande vård till asyl- sökande bör utgå.

Vårdavgifter

Såväl asylsökande som papperslösa personer ska betala vårdavgift för den vård som de kommer i åtnjutande av. Vårdavgift ska för de papperslösa personerna utgå på samma sätt som för bosatta per- soner. Detsamma gäller i fråga om vårdavgifter för läkemedel som skrivs ut inom den öppna vården. Asylsökande personer ska däremot, oavsett ålder, även fortsättningsvis betala de vårdavgifter som de betalar enligt nuvarande reglering.

På samma sätt som för bosatta personer ska regelbunden fullstän- dig tandvård enligt tandvårdslagen för asylsökande och papperslösa personer vara avgiftsfri till och med det år som de fyller nitton år.

Någon vårdavgift ska inte betalas för sjukvård som görs med stöd av smittskyddslagen.

Dokumentation av vård samt registerfrågor

För att leva upp till de ambitioner om patientsäkerhet som finns i svensk lagstiftning är det av stor vikt att vården kan dokumenteras. Skälet för detta är att personal inom hälso- och sjukvården ska kunna ta del av patientens vårdhistorik för att kunna erbjuda bästa möjliga vård i det enskilda fallet. Av detta skäl är det angeläget att varje patient kan åsättas en identitet som följer honom eller henne i kon- takterna med vården. Möjligheten att identifiera patienterna är också en förutsättning för att säkra tillgången till förskrivna läkemedel hos apoteken och för att de ska kunna komma i åtnjutande av det högkostnadsskydd avseende läkemedel, medicinska vårdinsatser och för vuxna personer även avseende tandvården som gäller för bosatta.

SOU 2011:48

Sammanfattning

Ur ett folkhälsoperspektiv finns också behov av att givna vård- insatser och åsatta diagnoser etc. kan dokumenteras och användas för att exempelvis kunna avgöra befolkningens behov av sjukvård.

När det gäller asylsökande personer är frågan om identitet i vården i regel inte särskilt problematisk eftersom sådana personer får ett s.k. LMA-kort vid ankomsten till Sverige. En papperslös person kan också ha ett – ogiltigt – LMA-kort för det fall han eller hon tidigare har varit asylsökande. Detta förhållande gäller emeller- tid inte alla papperslösa personer. Personer i denna grupp kan för övrigt generellt antas vara ovilliga att uppge sin identitet för vad de uppfattar som myndighetspersoner. Mot bakgrund av vad som anförts ovan om vikten av en identitet kopplad till patienten, föreslår ut- redningen att regeringen bör låta se över möjligheterna att inrätta en särskild ordning för att den vård som enligt hälso- och sjukvårds- lagen och den tandvård som enligt tandvårdslagen ges asylsökande och papperslösa personer går att dokumentera och följa upp på ett ändamålsenligt sätt.

Hur genomförs förändringarna?

För att genomföra de ovan beskrivna ändringarna har utredningen valt mellan att reglera all hälso- och sjukvård som ska erbjudas pa- tienter i Sverige i hälso- och sjukvårdslagen respektive i tandvårds- lagen, och att behålla regleringen av asylsökande personers hälso- och sjukvård i 2008 års lag.

Mot bakgrund av de upparbetade rutiner som finns när det gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande personer samt den omständig- heten att en förändring av regleringen med en överflyttning av an- svaret från Migrationsverket till en annan myndighet skulle medföra stora kostnader, samt med beaktande av den korta period under vilken en person befinner sig som asylsökande i Sverige, har utred- ningen valt att behålla regleringen av asylsökande personers vård i 2008 års lag. Den vård som papperslösa personer ska erbjudas följer emellertid av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen.

Förslagen beträffande den utökade tillgången till hälso- och sjuk- vård samt tandvård genomförs således genom ändringar i 3 och 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, 7 § tandvårdslagen samt 5–6 §§ i 2008 års lag. I fråga om vårdavgifter görs ändringar i 26 § hälso- och sjukvårdslagen, 15 a § tandvårdslagen och 7 kap. 3 § smittskyddslagen.

Sammanfattning

SOU 2011:48

Förslagen beträffande subventionen genomförs beträffande vård åt asylsökande personer genom en ökning av det statsbidrag som utges enligt förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård åt asylsökande och beträffande papperslösa personer genom ett utökat generellt statsbidrag enligt förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. samt genom ändringar i lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m.

De ideella organisationernas insatser

Utredningens förslag innebär att det för de personer som utred- ningen haft att utreda i teorin inte längre finns behov av de frivillig- kliniker som de ideella organisationerna bedriver. I praktiken kan det dock tänkas att dessa kan behöva finnas kvar ytterligare en tid, inte minst eftersom det är sannolikt att den nya regleringen inte med en gång får genomslag hos de papperslösa personerna, vilka är de som är svårast att nå med informationsinsatser. Det är inte heller uteslutet att vissa personer, trots en ny reglering, ändå väljer att inte kontakta den offentliga vården av rädsla att bli upptäckta. Det kan också tänkas att de ideella organisationerna kan hjälpa till med att hänvisa asylsökande och papperslösa patienter till rätt instans för att få vård. De ideella organisationerna kan således enligt utred- ningen göra en stor insats genom att informera asylsökande och papperslösa personer om vad som gäller i fråga om hälso- och sjuk- vård och vara ett fortsatt stöd för dem i samband med deras kon- takter med hälso- och sjukvården.

Frågor som återstår att utreda

Även om utredningen föreslår förändringar i fråga om asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvård, kvarstår ett antal frågor som utredningen antingen inte haft mandatet att behandla eller som utredningen funnit sig inte ha haft möjlighet att utreda inom den utsatta utredningstiden. Utredningen har också identifierat ett flertal frågor som kan sägas vara konsekvenser av utredningens förslag.

För att komma ytterligare en bit på vägen mot att uppfylla de internationella åtagandena när det gäller rätten till bästa möjliga hälsa

Summary

Scope of the remit

The terms of reference for the Inquiry are limited in such a way that the Inquiry has been assigned to present proposals on how regulation relating to health and medical services for asylum seekers and undocumented migrants can be made more effective than at present. A key point of departure, according to the terms of re- ference, is that none of the Inquiry Chair’s proposals should have an adverse impact on the asylum process, including the reception of asylum seekers, and that availability of medical services should not contribute to more people staying and working in Sweden with- out the necessary permits to stay in the country.

The two categories of people covered by the Inquiry’s work are thus asylum seekers and undocumented migrants. There are no actual facts regarding how many asylum seekers and undocu- mented migrants are staying in Sweden. Information given to the Inquiry indicates that the number of asylum seekers is approxi- mately 35 000 yearly and that the number of undocumented mi- grants range from 10 000 to 35 000 each year.

A fundamental principle to be met for aliens to stay in Sweden is that such persons have a permit to stay here. The Aliens Act (2005:716) contains provisions on the circumstances in which an alien is to be allowed to enter Sweden and take up residence and work in the country. The regulations are based on the principle that only Swedish citizens having the unconditional right to stay in Sweden, while aliens need a passport and some kind of permit, a visa or residence permit, or long-term resident status. An alien who stays in Sweden for more than three months has to hold a residence permit unless a visa has been granted for a longer period. An alien who enters Sweden can also apply for a residence permit citing grounds for protection.

Summary

SOU 2011:48

The term asylum seeker is understood to mean someone who has applied for a residence permit in Sweden as a refugee under Chapter 4 Section 1 or a person otherwise in need of protection under Chapter 4 Section 2 or 2 a of the Aliens Act.

The terms of reference for the Inquiry describe firstly persons who evade execution of decisions on refusal of entry or depor- tation under the Aliens Act and secondly persons who are in Sweden without having applied for the necessary permit to stay in the country. The former group is sometimes called people in hiding, while the latter group is usually referred to as undocumented mi- grants. A number of different designations have been used in the debate when talking about people who may be included in this group. The Inquiry has, however, chosen to use the collective term undocumented migrant to designate a person who is in Sweden without the necessary permit to stay in the country. It is thus, in the view of the Inquiry, the stay in the country without a permit that is the key determinant in this context, not whether the person previously has been an asylum seeker or not.

Health and medical services are understood, in accordance with Section 1 of the Health and Medical Services Act (1982:763), to mean measures for the medical prevention, investigation and treatment of disease and injury. Health and medical services also include am- bulance services and care of deceased persons.

Under the statutory provision referred to above, dental care falls within what is regarded as health and medical services. The statutory regulation of dental care is, however, contained in the Dental Care Act (1985:125). Section 1 of this Act states that dental care means measures for the prevention, investigation and treat- ment of disease and injury in the oral cavity.

The Inquiry’s remit has thus been to propose regulation re- garding health and medical services, including dental care, that are to be offered to asylum seekers and undocumented migrants who are staying in Sweden.

As indicated above, the Inquiry’s remit is limited with regard to the category of persons covered. The remit only covers persons who are staying in Sweden without a permit and asylum seekers. Other aliens who are staying legally in Sweden are thus not covered by the remit.

SOU 2011:48

Summary

Availability of health and medical services for the category of persons covered by the Inquiry’s remit

With regard to access to health and medical services, including dental care, for those persons who are covered by the Inquiry's remit different rules currently apply depending on the category of persons concerned.

Availability of health and medical services for asylum seekers is governed by the Health and Medical Care for Asylum Seekers and Others Act (2008:344, the 2008 Act) and the Communicable Diseases Act (2004:168). The 2008 Act states that asylum-seeking children, i.e. such persons below 18 years of age, are to be offered subsidised health and medical services to the same extent as permanently resident children (Section 5), while asylum-seeking adults, i.e. such persons over 18 years of age, are to be offered subsidised care that cannot be deferred (Section 6), including maternal health care, abortion care and counselling for contraceptives. Access to health and medical services, including dental care, for undocumented mi- grants is currently governed by Sections 4–6 of the 2008 Act, the Communicable Diseases Act, Section 4 of the Health and Medical Services Act and Section 6 of the Dental Care Act, depending on whether the person has previously been an asylum seeker or not.

It is stated in these provisions that an undocumented child (who is under the age of 18) who has been notified of a decision on refusal of entry or deportation after having applied for a residence permit as a refugee or a person otherwise in need of protection (i.e. who is living in hiding) is to have the same access to subsidised health and medical services as a permanently resident child. If the child has not previously been an asylum seeker, the child is not covered by the provisions of the 2008 Act, and instead has the same access to health and medical services as adult undocumented mi- grants, which follows from Section 4 of the Health and Medical Services Act and Section 6 of the Dental Care Act, namely access to non-subsidised immediate care.

The charges paid by permanently resident patients for the care offered are principally governed by Section 26 of the Health and Medical Services Act. Undocumented patients who are not entitled to subsidised care are responsible for bearing the costs of all the care they are offered. Asylum seekers are obliged to pay health care charges according to certain regulations, defined by the government.

Summary

SOU 2011:48

Asylum seekers and undocumented patients in Sweden

In light of the limited availability of health and medical services that asylum seekers and undocumented migrants currently have in Sweden, voluntary organisations operate their own clinics, which the Inquiry has chosen to designate as “grey” clinics, in some places around the country, where such persons are attended to as patients. These clinics are run on a non-profit basis and the care is provided free of charge to the patients. The staff at the clinics are often professionally active or formerly professionally active in public or private health care. Most of the care the patients need can be pro- vided at these clinics, but it has come to the attention of the In- quiry that patients are passed on to the ordinary places of work of the staff and that examinations and treatments are performed there, at a cost that is charged to the ordinary employer. Some of these clinics have contacts with certain pharmacies that assist in ensuring that these persons also have access to prescription medicines which the clinics then largely pay for.

Most of the county councils in Sweden have found the existing regulation to be so unclear and difficult to interpret and relate to in day-to-day care activity that they have chosen to adopt their own guidelines on what is to apply with regard to what care asylum seekers and undocumented migrants are to be offered. In some county councils these guidelines mean that asylum seekers and un- documented migrants are given access to health and medical ser- vices to a greater extent than follows from the legislation.

Inventory of problems

The Swedish regulation of the availability of health and medical services for asylum seekers and undocumented migrants has been the object of criticism both within Sweden and internationally (see section 6.3).

In an inventory of problems, the Inquiry has assessed Swedish legislation on this issue as not fully complying with the inter- national commitments regarding the highest attainable standard of health for everyone that Sweden has assumed by signing inter- national conventions and agreements (see section 6.5.5). The In- quiry has also noted that in another context the Government has declared that the level of ambition must be raised for human rights

SOU 2011:48

Summary

to be implemented and respected in full in all the countries of the world (see section 3.3).

The Inquiry has further deemed that neither does the present- day regulation fully comply with the purpose of what is prescribed in national legislation on the keeping of records and patient safety and certain administrative principles concerning municipal activity. The latter is particularly the case in view of what has been revealed regarding the care that asylum seekers and, in particular, undocu- mented migrants receive at “grey” clinics run by the voluntary orga- nisations (see section 6.5.6).

Finally, the Inquiry has found that the current regulation is not fully in agreement with the principles of professional ethics that apply to the health care professions, which in itself has created something that can be regarded as a working environment problem for these professional groups (see section 6.5.4).

Sweden’s commitments on the right to the highest attainable standard of health for everyone

The right to the highest attainable standard of health for everyone has long been regarded as a human right and is described in several of the relevant conventions that Sweden as a state has made a com- mitment to adhere to (see section 3.4).

This right is described in particular in the UN International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR). In its interpretation of the article concerned, the UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights has stated in two comments (General Comment no. 14 and no. 20) that this right should apply to everyone who stays within the territory of a state, irrespective of legal status. The Committee has also stated that the issue of whether a state is fulfilling its commitments with regard to offering the right to the best possible health for everyone can be assessed on the basis of four different criteria, the AAAQ criteria (availability, accessibility, acceptability and quality).

The Inquiry has found in its analysis (see section 6.5.5) that while health and medical services in Sweden can be said to meet the requirements of quality and acceptability, as well as being available to an adequate extent, the requirement of accessibility is not met with regard to asylum seekers and undocumented migrants. This applies in particular with regard to legal and economic accessibility,

Summary

SOU 2011:48

but also to some extent with regard to accessibility of information. The Inquiry has found, for example, that information concerning the fact that care is already available to certain undocumented children today has not always fully reached out to this group of patients.

The Inquiry’s assessment that Swedish regulation does not fully meet Sweden’s international commitments is shared by the UN’s former special rapporteur on the right to health, Paul Hunt, who after a mission to Sweden in 2006 expressed criticism of Sweden on these aspects. The UN Committee on the Rights of the Child has also expressed criticism of Sweden on the same grounds (see sec- tions 3.2 and 6.3.2).

Patient safety

The Patient Safety Act (2010:659) requires care providers to under- take active work on patient safety. The Patient Data Act (2008:355) governs issues of information management in health care and pro- vides that a patient record with particular contents, including infor- mation on the patient's identity, must be kept during care of patients. The purpose of these provisions is, in part, to make it possible for the patient's care history to be followed so that adequate care can be provided on any particular occasion.

Asylum seekers and undocumented patients who are received in public health care are in some cases unable, or unwilling, to state their identity. In the absence of access to an official personal iden- tity number or other personal identification, records have to be kept using what are known as reserve numbers, which are used for all patients whose identity cannot be immediately established, for example for patients who are unconscious and not carrying identity documents when admitted to a care facility. It has proved difficult to create appropriate documentation using this solution, and it is virtually impossible to follow up health care treatments and to trace other health care records. This also makes work on protection against communicable diseases more difficult.

SOU 2011:48

Summary

Administrative principles

Activity that entails health and medical services being provided with- out the possibility of public inspection either of how the activity is undertaken or of the way in which public funding is used, which can be said to be the case at the “grey” clinics, can be described as incompatible with national legislation in several respects. This activity also means that the costs of care for asylum seekers and undocu- mented migrants to a certain, albeit small, extent are borne by the public health-care budget as a result of asylum seekers and undocu- mented patients being dealt with “on the side” in public health care.

There are a number of objections to such activity as described above.

Firstly it means that the stringent requirements for patient safety and quality that exist in relation to Swedish health and medical ser- vices cannot be maintained with certainty. The care offered to asylum seekers and undocumented migrants cannot be reviewed, revised and monitored, nor is it subject to the allocation of priorities that applies to "visible" health and medical services.

Secondly, the diverse nature of the contents of local guidelines adopted by several county councils regarding the availability of care to asylum seekers and undocumented migrants means that the availability of care differs across the country, which in turn may be assumed to have an impact on the uncertainty concerning the accessibility of care for these persons, an uncertainty that can also be questioned in relation to rule of law.

Thirdly, it can be questioned whether the contents of the local guidelines are entirely in agreement with the provisions concerning the general powers of the municipalities and county councils not to engage without statutory support in activity that has no connection to their members (the principle of location) or that entails the members being treated differently (the principle of equal status).

Professional ethics and working environment problems

Staff who work in the health and medical services are governed, in addition to legislation, by the rules of professional ethics (see sec- tion 2.6). These are expressed in slightly different ways by the various professional organisations that have formulated them, but a funda- mental principle common to them all is that it is the patient’s

Summary

SOU 2011:48

medical needs and nothing else that, after the allocation of priorities, should decide whether he or she is to receive care.

The situation health and medical staff often find themselves in under present-day legislation, where there is a need, with regard to certain patients, to investigate the patient’s legal status and some- times also the patient’s ability to pay before proceeding to what should be regarded as the principal task of health and medical ser- vices, namely to alleviate and cure, has been described by several people as an ethical dilemma that can even be described as a work environment problem. The lack of clarity in present-day legislation means firstly that staff face the anxiety of risking incorrect treat- ment for the patient and secondly that the care finally provided might perhaps take place at the “wrong level” (see section 2.4.4.1), as it is difficult to decide which type of care the patient in question is actually to be offered under the legislation.

Impact on reception of asylum seekers and regulated immigration

As emphasised above, it has been stated in the interpretation of the term highest attainable standard of health for everyone that this human right applies to all persons who stay within the territory of a state, irrespective of whether they are citizens of the state or not and irrespective of whether they have a permit to stay there or not.

The terms of reference state that none of the Inquiry Chair’s proposals should have a negative impact on the system of the recep- tion of asylum seekers or on the inclination to stay in the country without the necessary permits. Regarding the assessment of what impact the Inquiry’s proposals may have on people’s future incli- nation to enter Sweden in order to receive care, such an assessment for obvious reasons contains uncertainty. The Inquiry has there- fore sought guidance, primarily in the international research on the issue, on what factors influence migration to and from a country and to what extent availability of health and medical services can be assumed to have the result that a person who leaves his or her home country tries to enter a certain other country (“pull factor”) or, if health and medical services are not available in the country of arrival, leaves this county (“push factor”), see also section 6.5. Not- withstanding the uncertainties that exist, the combined experience gained abroad, but also in Sweden in connection with previous legi- slative changes (see section 6.4.3), suggests that the availability of

SOU 2011:48

Summary

health and medical services in the country of arrival does not have any major impact either on the decision to enter a particular country or the decision to leave a country where someone is staying with- out the necessary permit. There is inherent inertia for people to voluntarily leave their country.

With regard to the signal a change in the availability of Swedish health and medical services to asylum seekers and undocumented migrants would send, it is clear to the Inquiry that the proposed increased availability of care for certain persons on the one hand and the regulation of and conditions for the reception of asylum seekers and the migration processes on the other are two entirely separate matters, each of which must be respected on its own basis. A legally binding decision on deportation or refusal of entry must, as previously, be executed as quickly as possible. No one should be encouraged to stay in Sweden without the necessary permit. Pen- ding execution of a decision on deportation or refusal of entry, either voluntarily or by coercion, however, health and medical services must be available to all persons who are in Sweden.

Fundamental principles underlying the Inquiry’s proposals

In light of what has been stated above, the Inquiry has based its proposals on the following principles.

1.The legislation should be so designed that it, in a better way than at present, fully complies with the international commit- ments Sweden has made with regard to respect of human rights. Particular attention should be paid to the rights of children.

2.Availability of health and medical services for asylum seekers and undocumented migrants should be dictated by the prin- ciple of the highest attainable standard of health for all, which means that it is to be available, accessible, acceptable and of good quality.

3.The legislation should furthermore be designed in such a way that health and medical services can be operated in compliance with the ethical rules that apply to the various groups of health professionals and that no lack of clarity persists or arises with regard to accessibility of care or whether the care is undertaken in accordance with the legal principles that apply to municipal activity.

Summary

SOU 2011:48

4.Availability of health care and the associated obligations and benefits should be based on equal conditions for those who stay within a county, regardless of whether they have the necessary permit to stay in the country or not.

5.All health care undertaken in the country should be carried out on the same premises and on the basis of the same require- ments for quality, documentation and possibility of supervision and other review.

6.All health and medical services in Sweden should be provided openly.

7.The principles for the reception of asylum seekers and regu- lated immigration shall not be subject to any change. Increased availability of care should not be interpreted as increased acceptance of staying in the country without the necessary per- mits. The remits of different authorities – such as the Swedish Migration Board on the one side and the health and medical services on the other – should not be mutually opposed, but the legislation should operate within the framework of these.

8.The costs that already exist for the provision of care to asylum seekers and undocumented migrants in the grey economy in health care should be made visible and the grey sector should be removed.

The Inquiry’s proposals

To comply with the principles indicated above, the Inquiry pro- poses that asylum seekers and undocumented migrants, regardless of age, are to be offered subsidised health and medical services by the county council of the area where they are living or staying. The care should be offered to the same extent and under the same conditions as that offered to permanent residents.

The Inquiry further proposes that asylum seekers and undocu- mented migrants, until the year in which they reach the age of 19, are to be offered subsidised good and complete dental care by the county council of the area where they are living or staying. Dental care is to be offered to the same extent and under the same conditions as that offered to permanent residents of equivalent age.

SOU 2011:48

Summary

Costs of the implementation of the Inquiry’s proposals

Currently, the yearly cost for health care offered to asylum seekers and undocumented migrants is estimated to between 1 180 million and 1 540 million Swedish kronor.

There are a number of uncertainties when it comes to estimating the cost for the implementation of the Inquiry’s proposals. In the report from IHE that was commissioned from the Inquiry, this cost has been calculated to a maximum of 2 200 million Swedish kronor. The added cost of the implementation of the Inquiry’s proposal compared to the current cost is thus estimated to a maxi- mum of 1 020 million Swedish kronor.

Complete health and medical services for persons who are staying in Sweden

In order to as far as possible tackle the problems identified in the inventory of problems, i.e. inadequate fulfilment of Sweden’s inter- national commitments and the aspirations contained in national legi- slation, the ethical situation for health and medical staff and to clear away the legal uncertainties that exist in the present-day legislation, the Inquiry thus proposes that those persons who are covered by the Inquiry’s remit and who are staying in Sweden should be given the same access to health and medical services as permanent residents. This means, in the Inquiry’s view, that the same conditions, that is to say the same rights and obligations, should apply to everyone. Asylum seekers and undocumented patients should thus be subject to the same allocation of priorities in health care as permanent resi- dents. They should also pay the same fees for health care received as are paid by permanently resident patients.

It is anticipated that the proposal will benefit everyone in Sweden, as it means that responsible authorities will be able to obtain a more complete picture of the state of health of the whole population, preventive efforts can reach more people, and the spread of com- municable diseases can be prevented. No detraining effects for those who today are offered health and medical services have been antici- pated from the proposal (see also section 7.7).

Summary

SOU 2011:48

Dental care for persons who are staying in Sweden

Dental care forms part of the health and medical services and the right to the best possible health for everyone. The considerations that have underpinned the Inquiry’s proposals with regard to avail- ability of other health and medical services can thus also be cited with regard to the availability of dental care.

However, the Inquiry has not had the opportunity under its remit to propose rules that equate adult asylum seekers and un- documented migrants to residents with respect to availability of dental care. The principal reason for this is that the rules surroun- ding adult dental care are very detailed and not easy to apply with regard to deciding what dental care is to be offered to individuals. The present-day system also presupposes that those who seek den- tal care can be identified with certainty. The state dental care reim- bursement scheme that compensates the care providers is difficult to apply and is administered by the Swedish Social Security Agency.

The fact that the Inquiry has chosen not to present any proposal regarding adult dental care is not, however, to be interpreted as meaning that the present-day regulation fully complies with the international commitments. Inadequate fulfilment persists in this respect. The Government should therefore continue with its work on an overhaul of availability of dental care for adult asylum seekers and undocumented migrants.

The regulation of dental care for permanent residents up to the year in which they reach the age of nineteen is completely different to that of adult dental care. Payments are made by the county councils, and the cost of reimbursing dental care is principally met through county council tax and government grants.

It is far simpler, in terms of systems, to present proposals for increased availability of dental care for asylum seekers and undocu- mented migrants under the age of 20 than it is with regard to adult dental care. The Inquiry therefore makes such a proposal and notes that increased availability of dental care for asylum seekers and undocumented children and adolescents in any case represents a step along the way (in accordance with the principle of progressive realisation of economic, social and cultural rights) to full availability of dental care for all asylum seekers and undocumented migrants.

SOU 2011:48

Summary

Subsidies and health care fees for asylum seekers and undocumented migrants

The Inquiry proposes that the expanded health and medical services that are to be offered to asylum seekers and undocumented mi- grants should be covered by the government subsidy. This applies both to expanded access to health and medical services and to expanded access to dental care for asylum seekers and undocumented migrants until the year in which they reach the age of 19. Com- pensation should be given the Swedish Migration Board for the increased costs that the proposal entails regarding care for asylum seekers.

Health care charges

Both asylum seekers and undocumented migrants should pay a health care fee for the health care they will enjoy. A health care fee for undocumented migrants should be paid in the same way as for permanent residents. The same applies with respect to health care fees for medicines prescribed in outpatient care. On the other hand, asylum seekers should, regardless of age, be obliged to pay the fees that they pay according to the present regulation.

In the same way as for permanent residents, regular complete dental care under the Dental Care Act for asylum seekers and un- documented migrants should be free of charge up to the year in which they reach the age of nineteen.

No health care fee should be paid for medical care provided pursuant to the Communicable Diseases Act.

Documentation of health care and register issues

It is very important that health care can be documented in order to meet the aspirations on patient safety contained in Swedish legi- slation. The reason for this is that health professionals have to be able to study the patient’s care history in order to be able to offer the best possible care in the individual case. For this reason it is crucial that every patient can be attributed an identity that follows him or her in contacts with health care. It is also essential to be able to identify patients in order to ensure availability of prescription medicines at pharmacies and to enable them to avail of the high-

Summary

SOU 2011:48

cost protection scheme for medicines, medical care, and for adults also dental care, applicable to permanent residents.

From a public health perspective there is also a need to be able to document care provided and diagnoses made etc. to be utilised, for instance, in determining the needs for medical services of the population.

With regard to asylum seekers, the issue of identity in health care is generally not a particularly great problem as such persons are issued with what is known as an LMA card on arrival in Sweden. An undocumented migrant may also have an – invalid – LMA card if he or she has previously been an asylum seeker. This situation does not, however, apply to all undocumented migrants. People in this group can otherwise generally be assumed to be unwilling to state their identity to those who they regard as people in authority. In the light of what has been stated above regarding the importance of an identity linked to the patient, the Inquiry proposes that the Government should commission a review of the options for estab- lishing a special scheme so that the care under the Health and Medical Services Act and the dental care under the Dental Care Act that is provided to asylum seekers and undocumented migrants can be documented and followed up in an appropriate manner.

How are the changes to be implemented?

In order to implement the changes described above, the Inquiry has chosen between regulating all health and medical services to be offered to patients in Sweden in the Health and Medical Services Act and in the Dental Care Act and retaining the regulation of health and medical services for asylum seekers under the 2008 Act.

In the light of the routines that have evolved regarding health and medical services for asylum seekers and the fact that a change in regulation with a transfer of responsibility from the Swedish Migra- tion Board to another authority would entail substantial costs, and in consideration of the short period during which a person is in Sweden as an asylum seeker, the Inquiry has opted to retain the regulation of the care of asylum seekers in the 2008 Act. However, the care to be offered to undocumented migrants follows from the Health and Medical Services Act and the Dental Care Act.

The proposals concerning increased availability of health and medi- cal services and dental care should thus be implemented through

SOU 2011:48

Summary

amendments to Section 3 and Section 4, first paragraph, of the Health and Medical Services Act, Section 7 of the Dental Care Act and Sections 5–6 of the 2008 Act. With regard to health care charges, amendments should be made to Section 26 of the Health and Medical Services Act, Section 15 a of the Dental Care Act and Chapter 7 Section 3 of the Communicable Diseases Act.

The proposals concerning subsidies should be implemented with regard to care for asylum seekers through an increase in the govern- ment grant paid under the Ordinance (1996:1357) on government compensation for health and medical services for asylum seekers and with regard to undocumented migrants through an expanded general government grant under the Ordinance (1984:908) on certain govern- ment grants and insurance payments for medical services etc. and through amendments to the Act (2002:160) on Pharmaceutical Bene- fits etc.

The actions of non-profit organisations

Under the Inquiry’s proposals, the persons whom the Inquiry has been asked to investigate would in theory no longer need the volun- tary clinics operated by the non-profit organisations. In practice, however, it can be envisaged that these may need to continue to exist for some time to come, in particular because it is likely that the new regulatory framework will not have an immediate impact among undocumented migrants, who are the most difficult people to reach with information efforts. Nor is it entirely out of the question that certain persons may, despite new regulation, never- theless choose not to contact the public health care service for fear of being discovered. It can also be imagined that the non-profit organisations will assist in referring asylum seekers and undocu- mented patients to the right body to obtain care. The non-profit organisations may thus, in the Inquiry’s view, make a great contri- bution by informing asylum seekers and undocumented migrants about what is applicable with regard to health and medical services and provide them with continued support in connection with their contacts with the health and medical services.

Summary

SOU 2011:48

Issues remaining to be investigated

Although the Inquiry proposes changes with regard to the avail- ability of health and medical services for asylum seekers and un- documented migrants, a number of issues remain that the Inquiry did not have a mandate to consider or that the Inquiry found that it was unable to investigate during the appointed period of inquiry. The Inquiry has also identified a number of issues that can be said to be consequences of the Inquiry’s proposals.

In order to proceed along the way towards fulfilling the inter- national commitments with regard to the right to the highest attain- able standard of health for everyone in Sweden and to eliminate the legal uncertainties in the legislation and improve the working environ- ment for health and medical staff, the Inquiry therefore proposes continued work on the following issues:

•Availability of subsidised, complete dental care for adult asylum seekers and undocumented migrants.

•Establishment of a national scheme for the identification and registration of asylum seekers and undocumented patients.

•Permanently ongoing work on values in the health and medical services.

Entry into force and transitional provisions

It is proposed that the statutory changes should come into force on 1 January 2013.

No transitional provisions are proposed.

Författningsförslag

1Förslag till

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härmed föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 att 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folk- bokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom lands- tinget. Även i övrigt skall lands- tinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.

3 §2

Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folk- bokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom lands- tinget. Även i övrigt ska lands- tinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som vistas inom lands- tinget utan att ha nödvändigt till-

1Lagen omtryckt 1992:567.

2Senaste lydelse 2007:403.

Författningsförslag SOU 2011:48

stånd för att vistas i landet.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjuk- vård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 §

första och tredje styckena.
Ett landsting får sluta avtal					Ett landsting får sluta avtal
med någon annan om att utföra					med någon annan om att utföra
de uppgifter som landstinget an-					de uppgifter som landstinget an-
svarar för enligt denna lag och					svarar för enligt denna lag och
skall därvid ange de särskilda vill-					ska därvid ange de särskilda vill-
kor som gäller för överlämnandet.					kor som gäller för överlämnandet.
En uppgift som innefattar myn-					En uppgift som innefattar myn-
dighetsutövning		får dock		inte	dighetsutövning			får dock		inte
med stöd av denna bestämmelse					med stöd av denna bestämmelse
överlämnas till ett bolag, en för-					överlämnas till ett bolag, en för-
ening, en samfällighet, en stift-					ening, en samfällighet, en stift-
else eller en enskild individ.					else eller en enskild individ.
Landstinget		får	även träffa		Landstinget			får	även träffa
överenskommelse med kommun,					överenskommelse med kommun,
Försäkringskassan			och Arbets-		Försäkringskassan				och Arbets-
förmedlingen om att inom ramen					förmedlingen om att inom ramen
för landstingets uppgifter enligt					för landstingets uppgifter enligt
denna lag samverka i syfte att					denna lag samverka i syfte att
uppnå en effektivare användning					uppnå en effektivare användning
av tillgängliga resurser. Lands-					av tillgängliga resurser. Lands-
tinget skall bidra till finansier-					tinget ska bidra till finansier-
ingen av sådan verksamhet som					ingen av sådan verksamhet som
bedrivs i samverkan. Enligt be-					bedrivs i samverkan. Enligt be-
stämmelser i	lagen		(2003:1210)		stämmelser i		lagen		(2003:1210)
om finansiell		samordning		av	om	finansiell		samordning		av
rehabiliteringsinsatser får lands-					rehabiliteringsinsatser får lands-
tinget delta i finansiell samord-					tinget delta i finansiell samord-
ning inom	rehabiliteringsom-				ning	inom	rehabiliteringsom-
rådet.					rådet.

Riksrevisionen får granska sådan verksamhet som bedrivits i sam- verkan med och delvis finansierat av Försäkringskassan eller Arbets- förmedlingen. Vid en sådan granskning har Riksrevisionen rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

SOU 2011:48

Författningsförslag

2Förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härmed föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) att 6, 7, 15 a §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	6 §3
Om någon som vistas i lands-	Om någon som vistas i lands-
tingskommunen utan att vara bo-	tingskommunen utan att vara bo-
satt där behöver omedelbar tand-	satt där eller omfattas av 7 § andra
vård, ska landstingskommunen	stycket behöver omedelbar tand-
erbjuda sådan tandvård.	vård, ska landstingskommunen
	erbjuda sådan tandvård.

Särskilda bestämmelser om tandvård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Folktandvården skall svara för

1.regelbunden och fullstän- dig tandvård för barn och ung- domar till och med det år då de fyller nitton år,

2.specialisttandvård för vuxna,

3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som lands- tinget bedömer lämplig.

7 §4

Folktandvården ska svara för

1.regelbunden och fullstän- dig tandvård för barn och ung- domar till och med det år då de fyller nitton år,

2.specialisttandvård för vuxna,

3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning som lands- tinget bedömer lämplig.

Vad som sägs i första stycket 1 gäller även dem som vistas inom landstinget utan att ha nödvän- digt tillstånd för att vistas i landet till och med det år de fyller 19 år.

3Senaste lydelse 2008:346.

4Senaste lydelse 1994:743.

Författningsförslag SOU 2011:48

15 a §5

Tandvård som avses i 7 § 1 ska	Tandvård som avses i 7 § 1
vara avgiftsfri för patienten. Upp-	och 7 § andra stycket ska vara
kommer kostnader med anled-	avgiftsfri för patienten. Upp-
ning av att patienten uteblivit	kommer kostnader med anled-
från avtalat tandvårdsbesök, får	ning av att patienten uteblivit
avgift tas ut av patienten enligt	från avtalat tandvårdsbesök, får
grunder som landstinget bestäm-	avgift tas ut av patienten enligt
mer. Landstinget får också ta ut	grunder som landstinget bestäm-
avgift, om patienten på begäran	mer. Landstinget får också ta ut
ges tandvård som inte är nöd-	avgift, om patienten på begäran
vändig för att uppnå ett från	ges tandvård som inte är nöd-
odontologisk synpunkt funktion-	vändig för att uppnå ett från
ellt och utseendemässigt godtag-	odontologisk synpunkt funktion-
bart resultat.	ellt och utseendemässigt godtag-
	bart resultat.

Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när

1.vården ges, eller

2.han eller hon uteblir från ett avtalat besök.

Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får lands- tinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige

bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tek- niska och medicinska resurser gäller bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild närings- idkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

5 Senaste lydelse 2010:246.

Nuvarande lydelse

Rätt till förmåner enligt denna lag har

1. den som är bosatt i Sverige, och

SOU 2011:48

Författningsförslag

3Förslag till

lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

Härmed föreskrivs i fråga lagen (2002:160) om läkemedelsför- måner att 4 § ska ha följande lydelse.

Föreslagen lydelse

4 §6

Rätt till förmåner enligt denna lag har

1. den som är bosatt i Sverige, och

2. den som, utan att vara bo- satt här, har rätt till vårdför- måner i Sverige vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samord- ning av de sociala trygghets- systemen. Detsamma ska gälla för den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda för- ordning. Vad som i denna lag sägs om bosatta gäller också dem som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet och som vistas inom landstinget.

Rätt till förmåner enligt 5 och 20 §§ med undantag för varor som avses i 18 § andra punkten har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning här.

Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e

6 Senaste lydelse 2010:1320.

SOU 2011:48

Författningsförslag

4Förslag till

lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)

Härmed föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller

1.den som enligt 5 kap. social- försäkringsbalken är bosatt i Sverige,

2.den som utan att vara bo- satt här har rätt till förmåner en- ligt vad som följer av Europa- parlamentets och rådets förord- ning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, samt

3.utländska sjömän när det gäller undersökning, vård, be- handling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis enligt en internationell överens- kommelse rörande vissa lätt- nader för sjömän vid behandling för könssjukdom av den 1 dec- ember 1924.

3 §7

Kostnadsfrihet enligt 1 och 2 §§ gäller

1.den som enligt 5 kap. social- försäkringsbalken är bosatt i Sverige,

4.den som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas i landet.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

7 Senaste lydelse 2010:1321.

Författningsförslag

SOU 2011:48

5Förslag till

lag om ändring i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

Härmed föreskrivs i fråga om lagen (2008:344) om hälso- och sjuk- vård åt asylsökande m.fl.

dels att 4, 5 och 6 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny paragraf, 5 a § av följande lydelse.

4 §8 Denna lag omfattar utlänningar som

1. har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestäm- melser

2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppe- hållstillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i

21kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folkbok- förda här i landet,

3.hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och som inte har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest, eller

4.vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap.

15§ utlänningslagen.

Sådana utlänningar som avses i första stycket 1 eller 2 omfattas av lagen även om de har med- delats beslut om avvisning eller utvisning. Det gäller dock inte utlänning som håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas, om han eller hon har fyllt 18 år.

Ett landsting ska erbjuda så- dana utlänningar som avses i 4 § första stycket 1–3 och som inte har fyllt 18 år, vård i samma om- fattning som erbjuds den som är

Sådana utlänningar som avses i första stycket 2 omfattas av lagen även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvis- ning. Det gäller dock inte ut- länning som håller sig undan så att beslutet inte kan verkställas, om han eller hon har fyllt 18 år.

5 §

Ett landsting ska erbjuda så- dana utlänningar som avses i 4 § första stycket 2 och 3 och som inte har fyllt 18 år, vård i samma omfattning som erbjuds den som

8 Senaste lydelse 2009:1550.

1 Inledning

1.1Utredningsuppdraget

Regeringen beslutade vid regeringssammanträde den 28 januari 2010 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur den reglering som avser hälso- och sjukvård åt asylsökande, per- soner som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här kan göras mer ändamålsenlig än i dag. Den särskilda utredaren fick i uppdrag att, mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden, överväga och lämna förslag på hur en utvidgad skyldighet för landstingen att er- bjuda subventionerad hälso- och sjukvård åt de berörda grupperna kan utformas i förhållande till nuvarande reglering. Utredarens upp- drag omfattade att lämna förslag som innefattar såväl vilken om- fattning som på vilka villkor de berörda grupperna ska erhålla vård, varvid särskild vikt ska fästas vid barns behov.

Direktiven till utredningen (dir. 2010:7) är intagna som bilaga 1 till detta betänkande.

1.2Arbetets bedrivande

Arbetet i utredningen har bedrivits under perioden maj 2010 – maj 2011. Den särskilda utredaren har haft hjälp av ett sekretariat bestående av två kommittésekreterare.

Till stöd i den särskilda utredarens arbete har förordnats elva sak- kunniga/experter från de departement (Socialdepartementet, Justitie- departementet och Finansdepartementet), myndigheter (Socialstyr- elsen och Migrationsverket) och organisationer (Sveriges Kommuner och Landsting, Läkarförbundet och Vårdförbundet) som är särskilt berörda av eller insatta i de frågor som ingått i den särskilda ut-

Inledning

SOU 2011:48

redarens uppdrag. Utredaren, sekretariatet och de sakkunniga och experterna har under utredningstiden haft sju protokollförda möten.

Utredaren har också haft två referensgrupper knutna till sig: dels en grupp för att diskutera hur hälso- och sjukvården i dag arbetar i praktiken för att möta det vårdbehov som asylsökande och pappers- lösa personer har (Karin Ekelund/Pia Landgren, Skåne läns lands- ting, Jennie Karlsson, Norrbottens läns landsting, Christian Foster, Länsstyrelsen i Stockholms län, Åsa Wieslander, Deltastiftelsen i Malmö, och Anne Sjögren, Rosengrenska stiftelsen i Göteborg/Röda Korset), dels en grupp för att diskutera frågor om hur frivillig- organisationerna i dag arbetar i praktiken för att asylsökande och papperslösa personer ska få den vård de är i behov av (Charlotta Arwidson, Röda Korset, Jessica Storm/Barbro Alm, Rädda Barnen, Christina Heilborn, Unicef, Anita Doratzio, Läkare i Världen och Asylkommittén i Stockholm samt Leif Dahlin, Svenska Kyrkan). Utredaren och sekretariatet har träffat referensgrupperna vid två till- fällen under utredningstiden.

Den särskilda utredaren och sekretariatet har tagit del av ett stort svenskt och internationellt material som på olika sätt och utifrån olika utgångspunkter beskriver och analyserar frågor med nära kopp- ling till utredarens uppdrag. Av nödvändighet har ett urval behövt göras i allt tillgängligt material. Utredningsarbetet har koncentre- rats kring det som utredaren, mot bakgrund av bl.a. kontakter med olika aktörer inom området, bedömt som mest centralt och rele- vant. Materialet har utredaren och sekretariatet kommit i kontakt med hos eller via de myndigheter, intresse- och frivilligorganisa- tioner och yrkesförbund inom vården som har ett särskilt ansvar för eller på annat sätt arbetar med frågorna. I materialet har också ingått bl.a. olika rapporter, undersökningar och tidigare överväganden av riksdagen och regeringen i samband med tidigare lagstiftnings- ärenden i frågor som rör bl.a. hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer.

Frågornas internationella karaktär har också inneburit att det funnits kunskaper och erfarenheter att hämta från andra länder och inte minst från det samarbete som bedrivs inom internationella – både mellanstatliga och andra – organisationer som framför allt Förenta Nationerna (FN), Europarådet och Europeiska Unionen (EU).

Sekretariatet har också besökt olika institutioner och organisa- tioner. Det har gjort studieresor till Malmö och där träffat Hidajeta Jusupovic, då chef för en vårdcentral i Skåne läns landsting (Region

SOU 2011:48

Inledning

Skåne), och Anders Åkesson, ledamot i landstingsstyrelsen för Skåne läns landsting, Pia Landgren, administratör i Skåne läns landsting, Gregor Noll, professor i folkrätt vid Juridicum i Lund, samt Åsa Wieslander, Deltastiftelsen i Malmö.

Vidare har sekretariatet varit på studieresa till Göteborg och där träffat personer som arbetar i det Etiska rådet vid Sahlgrenska sjuk- huset och olika personer som på frivillig basis, genom Rosengrenska stiftelsen i Göteborg/Röda Korset, verkar för att papperslösa per- soner ska få vård. Sekretariatet besökte också den mottagning för papperslösa personer m.fl. som drivs av Rosengrenska stiftelsen. Ut- redaren och sekretariatet har också besökt liknande mottagningar i Stockholm som drivs av Röda Korset och Läkare i världen.

Sekretariatet har under utredningsarbetet i vissa frågor haft sär- skilda kontakter med olika företrädare för Migrationsverket och Socialstyrelsen.

En av kommittésekreterarna har besökt forskare i Kanada för att skapa sig en bild av hälso- och sjukvårdssystemet där och i andra delar av världen samt för att ta del av det där pågående arbetet med att utveckla regleringen av hälso- och sjukvård till papperslösa per- soner.

Utredaren har deltagit i ett debattprogram på TV4 om hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa personer samt vid ett seminarium vid den Medicinska Riksstämman i Göteborg 2010 om hälso- och sjukvård till papperslösa personer. Utredaren och sekre- tariatet har även deltagit i en mängd andra möten, seminarier och konferenser som handlat om hälso- och sjukvård åt asylsökande och papperslösa personer. Utredaren har också tillskrivits av olika orga- nisationer.

2 Allmän bakgrund

2.1Utlänningar i Sverige i dag

2.1.1Inledning

Syftet med detta avsnitt är att med utgångspunkt i utredningens direktiv (se bilaga 1) närmare definiera vilka utländska personer som kan förekomma som patienter inom svensk hälso- och sjukvård, dvs. vilka som omfattas av uppdraget och därmed också vilka som således inte omfattas. I grund och botten handlar det om att först reda ut vilka personer som är målgrupp för utredningen. I avsnitt 2.4 jämförs därefter dessa personers tillgång till svensk hälso- och sjuk- vård med den som bosatta personer har.

De personer som är folkbokförda i Sverige kallas inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen för bosatta. De betraktas som bosatta i den kommun inom vilken de är folkbokförda enligt reglerna i folk- bokföringslagen (1991:481), se vidare avsnitt 2.4.

Enligt 3 § folkbokföringslagen ska den som efter inflyttning kan antas under sin normala livsföring komma att regelmässigt tillbringa sin nattvila eller motsvarande vila (dygnsvilan) i landet under minst ett år folkbokföras på sin bostadsadress.1 Detsamma gäller den som kan antas komma att regelmässigt tillbringa sin dygnsvila både inom och utom landet om han eller hon med hänsyn till samtliga omstän- digheter får anses ha sitt egentliga hemvist här.

Till och från Sverige är det ett ständigt flöde av utländska per- soner. Människor kommer till Sverige av många olika skäl. Det abso- lut största antalet personer kommer på planerade besök som är av mer eller mindre tillfällig karaktär i syfte att turista i landet, eller för att besöka familj eller andra. En hel del personer kommer hit för att studera eller för att arbeta under en begränsad tid. Andra kommer hit för att bosätta sig – själva eller tillsammans med sin familj. Sedan

1 Enligt 3 § tredje stycket folkbokföringslagen finns i vissa undantag i 4–6 §§ samma lag, men dessa gäller inte asylsökande personer.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

finns det en del personer som kommer till Sverige i syfte att söka skydd t.ex. från situationer i krigsdrabbade områden eller från för- följelse. Bland dessa finns både personer som är här högst tillfälligt i avvaktan på att återvända hem och sådana som har ambitionen och önskemålet att ordna en mer stadigvarande vistelse här i landet.

En grundläggande princip för utlänningars vistelse i Sverige är att sådana personer ska ha tillstånd att vistas här. Dessutom bör utgångspunkten för utlänningarnas vistelse i Sverige vara att de så långt som möjligt ska kunna ta ansvar för sig själva och sin familj.2 I utlänningslagen (2005:716) finns bestämmelser om under vilka förutsättningar en utlänning ska få resa in i Sverige samt uppehålla sig och arbeta här. Reglerna har sin utgångspunkt i att endast svenska medborgare har en ovillkorlig rätt att vistas i Sverige medan utlänningar behöver pass och någon form av tillstånd, visering eller uppehållstillstånd, eller ställning som varaktigt bosatt. En utlänning som vistas i Sverige i mer än tre månader ska ha uppehållstillstånd om inte visering har beviljats för längre tid. En utlänning som kommer till Sverige kan även ansöka om uppehållstillstånd med åberopande av skyddsskäl.

Några av dessa nu nämnda utländska personer kan naturligtvis under sin vistelse i Sverige behöva hälso- och sjukvård. Utredningens uppdrag är emellertid begränsat till att överväga frågor om tillgång till hälso- och sjukvård åt vissa av dessa personer, närmare bestämt åt asylsökande och personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning och personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas i landet (papperslösa personer). Med stöd dels av statistik från Migra- tionsverket gällande asylsökande, dels frivilligorganisationernas olika uppskattningar i fråga om papperslösa personer samt de uppgifter som redovisas i Socialstyrelsens Social rapport 2010, gör utredningen bedömningen att, med hänsyn tagen till att antalet personer vari- erar något från år till år, de båda grupperna totalt sett torde bestå av maximalt 60 000–70 000 personer, varav ca 2 000–3 000 är papperslösa barn3 och ca 10 000 är asylsökande barn.4 Som beskrivs i avsnitt 2.3.3 är antalet papperslösa personer uppskattningsvis inte fler än 35 000 och enligt uppgifter från Migrationsverket finns det årligen i Sverige ungefär lika många asylsökande personer (se avsnitt 2.5.3). Alla dessa personer har inte ett kontinuerligt behov av hälso- och

2Se dir. 2003:11 Mottagandevillkor för asylsökande, s. 4.

3Socialstyrelsens Social rapport 2010, s. 279.

4Uppgift från Migrationsverket gällande år 2010.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

sjukvård under sin vistelse i landet. Gruppen är inte heller konstant till sitt antal eller homogen i sin sammansättning. Som beskrivs i avsnitt 2.3 så tyder dessutom tillgänglig erfarenhet och kunskap på att både de asylsökande och de papperslösa personerna har en vård- konsumtion som i mångt och mycket liknar de bosattas.

Vilken sjukvård respektive grupp av utlänningar enligt gällande rätt ska erbjudas av landstingen och kommunerna och därmed ges tillgång till här i landet beskrivs närmare i avsnitten 2.4–2.5.

2.1.2Utlänningar som omfattas av utredningens uppdrag

2.1.2.1Inledning

Som framgår av utredningens direktiv omfattar utredningens uppdrag

•asylsökande personer,

•personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om av- visning eller utvisning (gömda)5, och

•personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nöd- vändiga tillstånd för att vistas i landet.

De båda senare grupperna i stycket ovan befinner sig i landet utan formellt tillstånd och betraktas därför som s.k. papperslösa personer, av vilka den första gruppen ibland även kallas gömda (se vidare av- snitt 2.3). Den olovliga vistelsen i landet är således det som är ut- märkande för de papperslösa.

Utredningen använder i den fortsatta framställningen huvudsak- ligen det sammanfattande uttrycket papperslösa personer för per- soner som befinner sig i landet utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas här. Att dessa personer inte ansökt om tillstånd att vara i landet – vilket uttryck används i direktiven till utredningen – torde i praktiken inte vara det centrala utan just det faktum att de är här utan nödvändigt tillstånd.

2.1.2.2Asylsökande personer

Med asyl avses enligt 1 kap. 3 § utlänningslagen (2005:716; UtlL) ett uppehållstillstånd som beviljas en utlänning därför att han eller hon antingen är flykting eller alternativt skyddsbehövande (jfr 4 kap. 1–

5 Jfr Socialstyrelsens Social rapport 2010, s. 279, s. 269.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2 §§ UtlL).6 Enligt 1 kap. 12 § UtlL ska en ansökan om uppehålls- tillstånd som grundar sig på sådana omständigheter som anges i 4 kap. 2 a § UtlL (övriga skyddsbehövande) handläggas som en an- sökan om asyl.7

En person som beviljas uppehållstillstånd av skyddsskäl får inte sällan ett beslut med sådant innehåll relativt snabbt, ibland inom en tidsperiod på bara några veckor. Handläggningstiden vid Migrations- verket för ett asylärende är i genomsnitt emellertid ca fem må- nader.8 En person som beviljas uppehållstillstånd i Sverige av skyddsskäl beviljas i allmänhet permanent uppehållstillstånd. Det innebär att personen till att börja med blir folkbokförd i den kommun han eller hon vistas i, t.ex. på den anläggning för flyktingar som han eller hon befinner sig på.

Den som överklagar ett beslut om avslag på ansökan om asyl ge- nom samtliga rättsliga instanser och som inte avvisats genom omedel- bar verkställighet,9 befinner sig i genomsnitt i Sverige i ca ett år innan det föreligger ett verkställbart beslut om avvisning eller utvis- ning. Under den tiden betraktas han eller hon, fram till att av- eller utvisningen är verkställd och så länge han eller hon inte avvikit, som asylsökande.10

2.1.2.3Papperslösa personer

Några av de personer som betraktas som papperslösa är personer som inledningsvis befunnit sig i landet på laglig grund, t.ex. som turister eller studenter, men som stannat kvar efter att denna lag- liga grund upphört, s.k. overstayers (se vidare avsnitt 2.3).

En person som fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd, t.ex. en ansökan om asyl, och som håller sig undan ett verkställbart beslut om avvisning eller utvisning vistas per definition i landet utan

6Se också 4 § första stycket första punkten lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asyl- sökande m.fl. (2008 års lag).

7Se Wikrén och Sandesjö, kommentaren till utlänningslagen, Norstedts Juridik, nionde upp- lagan, s. 71, angående definition av asylsökande i 1 kap. 3 § UtlL och s. 155 angående defi- nitioner av flyktingar och andra skyddsbehövande på s. 155.

8Uppgift från Migrationsverket.

98 kap. 6 § jfr med 12 kap. 7 § UtlL.

10I detta sammanhang kan också noteras Ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljö- partiet de gröna om migrationspolitiken av den 3 mars 2011 där bl.a. slås fast att det ska in- rättas en fjärde migrationsdomstol i syfte att korta handläggningstiderna och stärka rätts- säkerheten. Den 14 april 2011 fick Domstolsverket regeringens uppdrag att lämna förslag om att inrätta ytterligare en migrationsdomstol samt föreslå var den bör placeras. Uppdraget ska redovisas senast den 1 december 2011.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

nödvändigt tillstånd. Han eller hon blir därför att betrakta som en papperslös person på samma sätt som andra personer som aldrig ansökt om uppehållstillstånd i landet och som befinner sig i Sverige utan att ha nödvändigt tillstånd för att vistas här.

2.1.3Några utlänningar som inte omfattas av utredningens uppdrag

Utöver de kategorier utländska personer som nämns i avsnitt 2.1.2 och som omfattas av utredningens uppdrag finns, som tidigare nämnts, andra som är i Sverige utan att de rättsligt sett är bosatta här. De kan således bo här i landet utan att för den skull vara bosatta här i folkbokföringslagens mening. Dessa omfattas alltså inte av utred- ningens uppdrag. De är i landet mer eller mindre tillfälligt. För dessa löses i allmänhet frågan om hälso- och sjukvård genom att den enskilde själv kontant eller genom personliga försäkringar betalar för vården eller att det görs av deras hemländer. Hanteringen av dessa personer inom hälso- och sjukvården skapar sällan problem. I regel är inte heller frågan om deras identitet något problem efter- som de som regel inte har skäl att dölja den. Här nedan ges exem- pel på sådana personer.

Först kan konstateras att själva tillståndet att vistas här i landet, i det fall det krävs ett sådant, enligt huvudregeln ska vara beviljat av svenska myndigheter före inresan. I undantagsfall kan tillstånd att vistas i landet beviljas efter inresan. Asylsökande hanteras i en annan ordning.

En stor kategori personer som befinner sig i landet är t.ex. turister, artister, studenter11 och diplomater och andra som högst tillfälligt är här i t.ex. sitt arbete eller i samband med konferenser och lik- nande arrangemang.

Vidare finns i landet ett större antal EES-medborgare med olika juridisk status, bl.a. dels de som har uppehållsrätt i Sverige enligt reglerna i 3 a kap. UtlL och som antingen är folkbokförda här eller inte är det, dels de som saknar uppehållsrätt i landet och som inte heller ansökt om uppehållstillstånd.12 De sistnämnda personerna är att betrakta som papperslösa och omfattas som sådana av utred- ningens uppdrag. Det åligger inte utredningen att på ett uttöm-

11Studenter folkbokförs i landet om de har för avsikt att vistas i här i minst ett år.

12Varje EES-medborgare har uppehållsrätt i Sverige de tre första månaderna utan att behöva uppfylla de krav som anges i 3 a kap. UtlL.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

mande vis beskriva gruppen papperslösa personer. Utredningen konstaterar att personer som undanhåller sig verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning samt de som befinner sig i landet utan nödvändigt tillstånd för det är papperslösa.

I UtlL finns också regler om uppehållstillstånd för arbete (2 kap. 7 § UtlL).13 För att ett sådant tillstånd ska kunna beviljas förutsätts att det finns ett konkret erbjudande om anställning här i landet. Arbetstagaren ska arbeta i sådan omfattning att han eller hon kan försörja sig och den lön och de övriga arbetsvillkor som erbjuds ska vara minst lika bra som de som följer av svenska kollektivavtal eller av praxis i yrket eller i branschen. Arbetstillstånd ges för två år, eller en kortare tid om det rör sig om tidsbegränsad anställning.14

I 5 kap. 3–3 e §§ UtlL finns regler om uppehållstillstånd på grund av anknytning till Sverige. Under 2010 anhängiggjordes 51 064 så- dana ärenden.15

Bevispersoner är utlänningar som vistas i landet med stöd av tids- begränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § UtlL om det behövs för att en förundersökning eller en huvudförhandling i brottmål ska kunna genomföras. Bestämmelsen är en följd av rådets direktiv 2004/81/EG om offer för människohandel. Migrationsverket har be- skrivit att ytterst få sådana ärenden aktualiseras varje år.

En utlänning kan vid ankomsten till landet eller senare tas i för- var enligt reglerna i 10 kap. UtlL under vissa klart definierade förut- sättningar vid t.ex. oklar identitet eller när risk föreligger för att personen håller sig undan en förestående verkställighet. Dessa per- soner kallas förvarstagna. Totalt har Migrationsverket och polis- myndigheterna under 2010 registrerat nästan 3 300 förvarsbeslut. En och samma person kan dock vara föremål för flera av besluten om förvar.16

I Sverige skulle det också kunna finnas utlänningar som har be- viljats tillfälligt skydd med stöd av 21 kap. 2–4 eller 6 §§ UtlL och som inte är folkbokförda här, s.k. massflyktingar. Massflyktingar är utlänningar som har beviljats tidsbegränsat uppehållstillstånd med stöd av bestämmelserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 §§ UtlL och som inte

13Se vidare framförallt 6 kap. UtlL och 5 kap. utlänningsförordningen (2006:97), prop. 2007/08:147.

14Enligt uppgift från Migrationsverket beviljades 13 613 arbets- och uppehållstillstånd för arbetstagare under 2010. Av dessa var 8 271 för kortare tid än ett år. Framförallt två grupper utmärkte sig: 4 460 (ca 54 procent) tillhörde yrkesgruppen säsongsarbetar ”medhjälpare inom jordbruk, trädgård, skogsbruk och fiske”, samt 1 480 (ca 18 procent) ”dataspecialister”.

15Uppgift från Migrationsverkets årsredovisning 2010.

16Uppgift från Migrationsverkets årsrapport för 2010 års verksamhet.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

är folkbokförda här i landet.17 Bestämmelserna är avsedda endast för undantagssituationer och har ännu aldrig tillämpats.

2.1.4Cirkulär migration

Som framgått ovan flyttar varje år ett antal utländska medborgare till Sverige. Samtidigt flyttar ett antal svenska medborgare ut från landet. Vissa av dessa personer flyttar flera gånger över ett lands gränser, s.k. cirkulär migration.

Kommittén för cirkulär migration och utveckling hade i uppdrag att kartlägga den cirkulära migrationen och identifiera vilka faktorer som påverkar migranters möjligheter att röra sig mellan Sverige och sina ursprungsländer. En sådan kartläggning redovisades i delbetänkandet SOU 2010:40. I sitt slutbetänkande (SOU 2011:28) har kommittén presenterat förslag i syfte att i största möjliga mån undanröja hinder för ökad rörlighet

Kommitténs kartläggning är som bakgrundsmaterial intressant även för denna utredning och visar att av Sveriges totala befolkning om 9 340 000 personer vid årsskiftet 2009/2010 var ca 14 procent födda utomlands och att tre procent av befolkningen hade flyttat minst två gånger över nationsgränsen. Detta utgör kommitténs defi- nition för att statistiskt kunna beskriva cirkulär migration. Av de utrikes födda cirkulärmigranterna i Sverige utgörs 41 procent av per- soner som är födda i ett annat nordiskt land. Knappt 20 procent kommer från ett land inom EU och ytterligare 10 procent kommer från ett annat land i Europa. Det är således ca 30 procent som kom- mer från ett utomeuropeiskt land. Samtidigt räknar kommittén utifrån de uppskattningar som finns – även om det anges att siffrorna är osäkra – med att det finns 250 000 personer som är födda i Sverige men som bor utomlands. Kommittén beskriver bl.a. gruppen per- soner som vistas i Sverige utan uppehållstillstånd på ett sätt som stämmer väl överens med de uppgifter som Socialstyrelsen redo- visade i Social rapport 2010 (se avsnitt 2.3).18 Kommittén har i sitt arbete koncentrerat sig på laglig invandring.19 Kommitténs arbete har alltså varit inriktat på frågor om vilka omständigheter som på-

17I 21 kap. UtlL finns de bestämmelser om tillfälligt skydd vid massflykt som är en följd av EG-direktivet 2001/55/EG av den 20 juli 2001 om miniminormer för att ge tillfälligt skydd vid massiv inströmning av fördrivna personer och om åtgärder för att främja en balans mellan medlemsstaternas insatser för att ta emot dessa personer och bära följderna av detta.

18SOU 2010:40. s. 111 f.

19a.a., s. 50.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

verkar beslut om migration (jfr avsnitt 6.4 om push- and pull-fak- torer) och hur den ökade rörligheten över gränserna ska kunna un- derlättas och hur utvecklingspotentialen med denna typ av migra- tion kan främjas. De personer som vistas i Sverige utan tillstånd omfattas inte av kommitténs överväganden och förslag.

2.2Vissa frågor rörande migration och integration

2.2.1Inledning

Som nämns i avsnitt 2.1.1 förekommer ett ständigt flöde av ut- ländska medborgare till och från Sverige. I diskussioner kring män- niskors rörlighet över nationsgränser och deras etablering i andra länder än hemlandet brukar man tala om migration och integration. I detta avsnitt redovisas fakta som rör migration och integration i Sverige och som har bedömts ha samband med de frågor som ut- redningen har att hantera. En redovisning av det legala ramverket rörande vissa migrationsrättsliga frågor återfinns i avsnitt 3.8.

Med migration avses en persons fysiska förflyttning från ett om- råde till ett annat, dvs. byte av hemort eller hemland20 – med andra ord en samlande benämning på invandring (immigration) och ut- vandring (emigration). Den mänskliga migrationen har under modern tid förekommit både i frivillig och ofrivillig form. Exempel på den sistnämnda formen är slaveri, trafficking och etnisk rensning.

Det totala uppskattade antalet migranter i världen är enligt The International Organization for Migration (IOM) knappt 214 mil- joner personer.21

Begreppet integration används i debatten ofta för att beteckna den process där invandrare får medborgarskap och etablerar sig i det svenska samhället.

20Enligt Svenska Akademiens ordlista över svenska språket betyder migration in- och ut- vandring; folkförflyttning. Begreppet migration förekommer även inom biologin och i IT- sammanhang, men då med en annan betydelse.

21www.iom.int.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.2.2Migrations- och integrationspolitikens inriktning

2.2.2.1Migrationspolitiken

Regeringens mål är att säkerställa en långsiktigt hållbar migrations- politik som värnar asylrätten och som inom ramen för den reg- lerade invandringen underlättar rörlighet över gränser, främjar en behovsstyrd arbetskraftsinvandring och tillvaratar och beaktar migra- tionens utvecklingseffekter samt fördjupar det europeiska och inter- nationella samarbetet.22 Migrationsverket är ansvarig förvaltnings- myndighet inom migrationsområdet, det vill säga för frågor som gäller uppehållstillstånd, arbetstillstånd, viseringar, mottagande av asylsökande, återvändande, medborgarskap och återvandring. Inom migrationsområdet verkar också migrationsdomstolarna, Migrations- överdomstolen, polismyndigheterna, Kriminalvården och utlands- myndigheterna.

Migrations- och asylpolitik är till sin natur gränsöverskridande. Människor rör sig ständigt mellan olika länder i världen. En del tvingas fly undan förföljelse, medan andra flyttar av ekonomiska och/eller sociala skäl.

Migration kan handla om att bilda familj, arbeta eller studera i ett annat land. Det kan också handla om att söka sig till ett annat land i hopp om att få en bättre framtid rent generellt. Migration har ofta stor betydelse för samhällsutvecklingen i såväl ursprungsländer som destinationsländer.

I detta sammanhang kan också noteras Ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna om migrationspoli- tiken av den 3 mars 201123 där bl.a. slås fast att Sverige ska ha en human asylpolitik och att regeringens och Miljöpartiets gemen- samma mål är att säkerställa en human, rättssäker och ordnad migra- tionspolitik. Asylrätten ska värnas. Särskild hänsyn ska tas till barns bästa. Inom ramen för den reglerade invandringen ska rörligheten över gränserna underlättas. Migrationens utvecklingseffekter ska till- varatas bättre och det internationella och europeiska samarbetet ska fördjupas.

Europeiska unionen (EU) har som målsättning att skapa en ge- mensam politik för invandring. EU har sedan tidigare antagit rätts- akter som ska underlätta för studenter och forskare att studera och

22Faktablad, Justitiedepartementet, Ju 10.12, December 2010 samt prop. 2010/11:1, utgifts- område 8 s. 11.

23Ramöverenskommelsen, se www.regeringen.se

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

arbeta i Europa, samt möjliggöra familjeåterförening och ställning som varaktigt bosatt.

Den svenska migrationspolitiken bygger på principen om reg- lerad invandring. Den innebär att utlänningar som vill bosätta sig i Sverige ska ha tillstånd att uppehålla sig här, dvs. uppehållstillstånd. De utlänningar som får uppehållstillstånd i Sverige ska ha samma rättigheter och omfattas av samma välfärdssystem som andra per- soner som är bosatta i landet. En grundläggande princip är också att den som reser in och vistas i Sverige ska ha utverkat ett tillstånd att vistas här före inresan.24

Sverige har under lång tid som stat haft målsättningen att ha en human asylpolitik och vara en fristad för den som flyr undan för- följelse och förtryck. Särskild hänsyn ska i detta sammanhang tas till barns bästa. Sverige erbjuder skydd i större utsträckning än vad internationella överenskommelser kräver och tar också ett stort an- svar för att i samarbete med FN:s flyktingkommissariat (UNHCR) ge skydd åt personer som befinner sig på flykt utanför sitt hemland och som inte har tillgång till varaktigt skydd.

För att principen om reglerad invandring ska kunna upprätt- hållas krävs att beslut om avslag på ansökan om uppehållstillstånd respekteras och att ett beslut om avvisning eller utvisning också leder till att utlänningen lämnar landet. Strävan inriktas mot att så få personer som möjligt vistas i Sverige utan nödvändigt tillstånd.

Utredningens arbete inriktar sig på frågan om, hur och på vilka villkor personer som uppehåller sig i Sverige utan nödvändigt till- stånd ska erbjudas hälso- och sjukvård här. En aspekt att beakta vid dessa överväganden är risken för konflikt mellan olika samhälls- och andra intressen som olika myndigheter och andra organ har att bevaka och hantera.25 Migrationsverkets uppgift är ju, som tidigare nämndes, att vara ansvarig förvaltningsmyndighet inom migra- tionsområdet, medan hälso- och sjukvården, skolan och socialtjänsten har andra ansvarsområden att sköta än de migrationspolitiska i sin verksamhet. Ett regelsystem som innebär att vissa myndigheter ges i uppdrag att se till att utlänningar som har fått verkställbara beslut om avvisning eller utvisning också lämnar landet, medan andra

24Prop. 2003/04:35 s. 15 ff.

25Jfr exempelvis regeringens uttalanden i prop. 1997/98:182 s. 12 f rörande strategi för att för- verkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige. I propositionen uttalas, med hän- visning till betänkandet SOU 1997:115 av Barnkommittén som hade i uppdrag att klargöra hur barnkonventionens anda kommit till uttryck i svensk lagstiftning och praxis, att barn- konventionens bestämmelser inte kunde anses tillämpliga på ett barn som vistas olagligt i landet. Detta ställningstagande har omprövats under senare år, jfr överväganden i samband med betänkandet Skolgång för alla (SOU 2010:5).

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

myndigheter åläggs att erbjuda dessa utlänningar tillgång till delar av det svenska välfärdssystemet kan uppfattas som ologiskt och in- konsekvent (se vidare avsnitt 4.3.2 och 6.5).

För att asylsystemet ska vara väl fungerande har det ansetts vik- tigt att en rättssäker asylprocess har ett tydligt avslut. De personer som beviljas uppehållstillstånd ska så snart som möjligt kunna påbörja etableringsprocessen i Sverige medan de som fått ett avvis- nings- eller utvisningsbeslut som vunnit laga kraft är skyldiga att lämna landet. Ett väl fungerande återvändande har av regeringen lyfts framsom en av förutsättningarna för att Sveriges asylsystem ska vara långsiktigt hållbart.26

Återvändandet ska i första hand ske frivilligt, med stöd av Migra- tionsverket. Detta eftersträvas i varje enskilt fall. I de fall där skyl- digheten att återvända varken respekteras eller accepteras av den enskilde, är det polisen som ansvarar för att avvisnings- eller utvis- ningsbeslutet genomförs. Återvändandet ska alltid genomföras under humana och värdiga former. För att underlätta att så sker har re- geringen infört ett ekonomiskt återetableringsstöd för personer som har lagakraftvunna avvisnings- eller utvisningsbeslut och som väljer att självmant återvända till ett land, där de har mycket be- gränsade förutsättningar för återetablering. Som ett stöd i arbetet att få till stånd väl fungerande återvändanden har Sverige också ingått återvändandeavtal med ett antal länder. Avtalen reglerar pro- cedurer och kriterier för att den ena parten ska återta personer som vistas utan tillstånd på den andra partens territorium. Avtalen fun- gerar också som en grund för ett vidare samarbete i migrations- politiska frågor mellan länderna.

Regeringen arbetar också för en gemensam asylpolitik inom EU, med den övergripande målsättningen att en sådan politik ska vara human, rättssäker och effektiv.27 Medlemsstaterna i EU enades vid Europeiska rådets möte i Tammerfors år 1999 om målet att harmo- nisera den europeiska migrations- och asylpolitiken. Genom Haag- programmet från 2004 beslutade medlemsstaterna att utveckla ett gemensamt asylsystem. I Stockholmsprogrammet som antogs i december 2009 anges att ett gemensamt asylförfarande och en enhet- lig status för personer som har rätt till skydd ska införas senast 2012. Målen är dels att uppnå en högre gemensam skyddsnivå och ett mer likvärdigt skydd i hela EU, dels att säkerställa ökad solidari- tet mellan EU:s medlemsländer.

26Se exempelvis prop. 2010/11:1 utgiftsområde 8 Migration, s. 34.

27A. prop. och utgiftsområde s. 34.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Befintliga gemensamma EU-regler finns i följande rättsakter:

•Asylprocedurdirektivet (2005/85/EG), innehållande miniminormer för medlemsstaternas förfaranden för beviljande eller återkall- ande av flyktingstatus.

•Skyddsgrundsdirektivet (2004/83/EG), innehållande miniminormer för när tredjelandsmedborgare eller statslösa personer ska anses berättigade till internationellt skydd samt om deras rättsliga ställ- ning och om innehållet i det beviljade skyddet.

•Mottagandedirektivet (2003/9/EG), innehållande miniminormer för mottagande av asylsökande i medlemsstaterna.

•Dublinförordningen (2003/343/EG), innehållande kriterier och mekanismer för att bestämma vilken medlemsstat som är ansvarig för att pröva en asylansökan.

•Eurodacförordningen (2000/2725/EG), innehållande grunden för inrättandet av databasen Eurodac, vilken innehåller fingeravtryck på alla asylsökande över 14 år och som erbjuder ett elektroniskt system för att kontrollera om en person sökt asyl i andra med- lemsstater.

Omarbetade förslag för att öka harmoniseringen och höja rättssäker- heten för de asylsökande personerna har presenterats rörande samt- liga rättsakter under slutet av 2008 och under 2009. Förhandlingar pågår i rådet.

Cirkulär migration – tillfälliga eller mer långvariga och oftast återkommande förflyttningar mellan två länder – anses vara ett migra- tionsmönster som kan bidra till att tillgodose behovet av arbetskraft i mottagarländer och bidra till positiva utvecklingseffekter i ursprungs- länder, samtidigt som det gynnar migranterna själva.28 I juli 2009 fattade regeringen beslut om att tillsätta en parlamentarisk kom- mitté (Kommittén för cirkulär migration och utveckling) med upp- gift att utreda hur personers ökade rörlighet till och från Sverige kan underlättas och hur den cirkulära migrationens positiva utveck- lingseffekter kan främjas. Kommittén lämnade ett delbetänkande29 den 28 maj 2010. Delbetänkandet innehöll en kartläggning och be- skrivning av förutsättningarna för migration till och från Sverige samt en analys av kopplingen mellan migration och utveckling. I kommitténs slutbetänkande Cirkulär migration och utveckling – förslag och framåtblick (SOU 2011:28), som den 31 mars 2011 över-

28Se exempelvis Kommitténs för cirkulär migration och utveckling slutbetänkande SOU 2011:28 s. 68 ff.

29Cirkulär migration och utveckling (SOU 2010:40).

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

lämnades till statsrådet Tobias Billström, har kommittén lämnat förslag i fråga om hur man kan underlätta cirkulär migration.

I kapitel 6 redogörs närmare för innehållet i kommitténs båda betänkanden i de delar det är av intresse för denna utrednings uppdrag (se också avsnitt 2.1.4).

2.2.2.2Integrationspolitiken

Målet för integrationspolitiken är allas lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Den om- fattar också nyanlända invandrares etablering på arbetsmarknaden och i samhället, ersättning till kommunerna för flyktingmottag- ande, urban utveckling och svenskt medborgarskap.30 Regeringens strategi31 för genomförande av integrationspolitiken utgår från sju s.k. fokusområden, nämligen

•ett effektivt system för mottagande och introduktion för ny- anlända,

•fler i arbete och fler företagare,

•bättre utbildningsresultat och likvärdighet i skolan,

•bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter för vuxna,

•en effektiv bekämpning av diskriminering,

•en positiv utveckling i stadsdelar med utbrett utanförskap, samt

•en gemensam värdegrund i ett samhälle som präglas av en till- tagande mångfald.

Integration handlar också om enskilda människors makt över den egna tillvaron. Arbete och egen försörjning är en förutsättning för detta. Utgångspunkten är, i linje med regeringens generella politik, att människor som kan arbeta och försörja sig själva ska göra detta.

Den 1 december 2010 trädde den nya reformen för att påskynda nyanlända invandrares etablering i arbets- och samhällslivet i kraft.32 Varje nyanländ invandrare ska utifrån sina egna förutsättningar få professionellt stöd för att så snabbt som möjligt lära sig svenska, komma i arbete och klara sin egen försörjning samt ta del av de rättigheter och skyldigheter som gäller i Sverige.

Reformen innebär bland annat att:

30Faktablad, Integrations- och jämställdhetsdepartementet, November 2009 och prop. 2008/09:1 s. 14.

31Regeringens skrivelse skr. 2008/09:24. Egenmakt mot utanförskap – regeringens strategi för integration.

32Se http://www.regeringen.se/sb/d/2279/a/135426

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

•Arbetsförmedlingen övertar det samordnade ansvaret för eta- bleringsinsatserna från kommunerna.

•Arbetsförmedlingen tillsammans med den nyanlände invandraren ska upprätta en etableringsplan med insatser för att underlätta och påskynda den nyanländes etablering i arbets- och samhälls- livet.

•En ny statlig ersättning som är lika för alla nyanlända invandrare oavsett bosättningsort införs och utgår vid aktivt deltagande i etableringsinsatser.

•En ny aktör – etableringslots – införs för att stödja den nyan- lände invandraren under etableringsperioden.

•Nyanlända invandrare som har en etableringsplan ska delta i samhällsorientering.

Reformen innebär att även länsstyrelserna, Försäkringskassan och Migrationsverket får förändrade eller nya ansvarsområden.

Med början i april 2011 har också en arbetsgrupp inom Regerings- kansliet påbörjat arbetet med att ta fram en ny integrationspolitisk strategi. Gruppens uppdrag, som ska redovisas senast den 31 augusti 2012, blir att samordna arbetet med att utarbeta förslag till den fort- satta inriktningen på integrationspolitiken samt att se över integra- tionspolitikens nuvarande mål och inriktningar. Den nya strategin ska bland annat fokusera på hur gapet i sysselsättning mellan in- rikes och utrikes födda, vilket i dag är 17 procent, ska minska, hur fler utrikes födda kvinnor ska få arbeten och vilka ytterligare åt- gärder som behövs för att förbättra Svenska för invandrare (SFI). Gruppen ska även överväga hur utsatta områden kan lyftas genom urban utveckling.33

2.2.3Asylsökande personer

2.2.3.1Hur många är de asylsökande personerna och var kommer de ifrån?

Asylsökande personer är en av de personkategorier som utred- ningen har att studera. Därför är det av särskilt intresse att närmare beskriva dessa personers situation ur olika aspekter som är rele- vanta för utredningsuppdraget.

33 Se http://www.regeringen.se/sb/d/14205/a/165671.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Antalet utlänningar som söker asyl i Sverige varierar från år till år. Under perioden 2000–2010 har sammanlagt cirka 286 000 per- soner sökt asyl i Sverige. Sett till årsbasis har antalet asylsökande personer under denna period varierat mellan som lägst 16 303 per- soner under år 2000 och som högst 36 207 personer under år 2007.34 Under år 2010 ansökte 31 819 personer om asyl i Sverige. Detta kan jämföras med år 2009, då antalet sökande var ca 24 200 per- soner. Att antalet asylsökande personer varierar på detta sätt är nor- malt och har huvudsakligen sin grund i förhållanden och händelser i omvärlden.

I förhållande till övriga EU-länder var det under år 2009 bara i Frankrike, Storbritannien och Tyskland som fler personer sökte asyl år 2009 än i Sverige.35 I sammanhanget är värt att notera att under år 2010 flyttade ca 100 000 personer med 168 olika medborgarskap formellt och lagligt till Sverige.36 De asylsökande personerna är så- ledes inte i majoritet när det gäller utlänningar som kommer till Sverige i avsikt att bosätta sig här. Angående papperslösa se avsnitt 2.3.4.

Sett till enskilda länder så kom under år 2010 de största asyl- grupperna från Serbien (6 335 personer), Somalia (5 553 personer), och Afghanistan (2 393 personer).

Av de personer som sökte asyl under år 2010 var knappt 38 pro- cent kvinnor och drygt 62 procent män. Cirka 10 500 barn sökte asyl, varav ca 2 400 ensamkommande barn.

Andelen ensamkommande barn har under några år ökat från 2 till 10 procent av det totala antalet asylsökande. Majoriteten av dem (närmare 80 procent) var pojkar och av dem var drygt hälften i åldern 16–17 år. Det har främst varit barn från Irak, Afghanistan och Somalia som har sökt asyl i Sverige. Angående ensamkom- mande barn se även avsnitt 2.2.3.4.

Omkring hälften av de asylsökande personerna finns i Stockholms län, Västra Götalands län och Skånes län.

34Enligt statistik publicerad på http://www.migrationsverket.se/download/ 18.78fcf371269cd4cda980004204/tabs2.pdf.

35Enligt statistik publicerad på http://www.migrationsverket.se/download/ 18.78fcf371269cd4cda980004557/migration_sv.pdf och på Eurostats hemsida: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-QA-11-005/EN/KS- QA-11-005-EN.PDF.

36Se Migrationsverkets rapport 2:2010 Migration 2000–2010, http://www.migrationsverket.se/download/18.78fcf371269cd4cda980004557/ migration_sv.pdf.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.2.3.2Hur ser de asylsökande personernas hälsa ut, vilka vårdbehov har de och vilken tillgång har de till vården?

I den årliga enkätundersökning som Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL) genomförde år 2010 om den statliga schablonersättning som utgått år 2009 för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer och de kostnader landstingen hade för detta år (jfr avsnitt 2.5) finns också vissa uppgifter om dessa personers vårdkonsumtion över åren 2006–2009. Samtliga landsting förutom ett besvarade enkäten. SKL anser att detta bortfall inte påverkat de generella slutsatser som presenteras. Alla genomsnittsberäkningar som presenteras utgår från antalet asylsökande i de landsting som besvarat enkäten.

All hälso- och sjukvård som ges antingen inom sluten och öppen vård, inklusive läkemedel, och tandvården omfattas av den statliga ersättning som landsting och kommuner får via Migrationsverket (se vidare avsnitt 2.5.3). Det handlar om en schabloniserad ersätt- ning per asylsökande person som vistas inom landstingets område och en särskild ersättning för särskilt kostsam vård, de s.k. 100 000- kronorsfallen (se vidare avsnitt 2.5).

Den årliga undersökning som SKL gör rör endast frågan om vilka vårdkategorier de asylsökande personerna vänder sig till och i vilken omfattning detta sker. I övrigt saknas konkreta uppgifter om vilken vårdkonsumtion asylsökande personer har. De uppgifter som frivilligorganisationer som Röda Korset, Läkare i världen m.fl. har i olika rapporter om utlänningars vårdkonsumtion rör främst pappers- lösa personer (jfr avsnitt 2.3.5). Utifrån dessa uppgifter saknas stöd för ett antagande att asylsökande personers vårdbehov i generella termer skiljer sig nämnvärt från papperslösa personers, som i sin tur har ett vårdbehov som i mångt och mycket liknar bosatta per- soners. Det handlar i huvudsak om behov av primärvårdsinsatser.

Personer som inte har fyllt 18 år och som antingen är asyl- sökande eller som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (2005:716) ska er- bjudas hälso- och sjukvård motsvarande den som erbjuds bosatta. Övriga asylsökande personer ska erbjudas vård som inte kan anstå (se vidare avsnitten 2.4–2.5).

Mellan åren 2008 och 2009 ökade de genomsnittliga antalet vård- dagar för de asylsökande personerna inom den slutna vården (somatisk och psykiatrisk) med nästan 13 procent. Ökningen var särskilt påtaglig inom den slutna barn- och ungdomspsykiatrin.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Asylsökande barns och ungdomars vårdkonsumtion ökade med drygt 80 procent, från 0,17 dagar år 2008 till 0,30 dagar följande år. Mot- svarande antal vårddagar inom psykiatrin för bosatta barn och ung- domar var 0,01.

Vidare ökade det genomsnittliga antalet vårddagar inom den slutna somatiska vården för asylsökande personer med nästan 6 procent, från 0,7 dagar till 0,74. Den bosatta befolkningen i Sverige har i genomsnitt 0,83 vårddagar i denna kategori.

De asylsökande patienterna gjorde i genomsnitt per person 4 pro- cent färre läkarbesök år 2009 i primärvården och i den öppna spe- cialistvården än året innan. Antalet läkarbesök per person uppgick i genomsnitt till 2,37. Den bosatta befolkningen gjorde årligen om- kring 2,9 läkarbesök per person. SKL anger som en förklaring till att de asylsökande personerna sammantaget minskat sina läkarbesök att andelen hälsoundersökta asylsökande personer minskat.

Landstingen ska, om det inte är uppenbart obehövligt, erbjuda samtliga asylsökande personer en hälsoundersökning (se vidare av- snitt 2.4.6).37 Avsikten med en sådan undersökning är att dels tidigt upptäcka akuta sjukdomar hos den asylsökande (individinriktad åtgärd), dels att kunna uppmärksamma behovet av smittskydds- åtgärder (samhällsinriktad åtgärd). År 2008 lät 60 procent av de asylsökande hälsoundersöka sig och år 2009 var det 38 procent. På nationell nivå pågår olika insatser för att landstingen i större om- fattning ska nå asylsökande personer med ett erbjudande om hälso- undersökning. Migrationsverket initierade våren 2009 ett arbete med syftet att snabbare och enklare kunna föra över information om nyanlända asylsökande personer från Migrationsverket till lands- tingen.

I relation till år 2008 har asylsökande personers besök i tand- vården ökat med nästan 20 procent. Det genomsnittliga antalet be- sök i tandvården år 2009 var 0,68 jämfört med 0,57 år 2008. År 2007 låg motsvarande siffra på 0,54. För bosatta vuxna var motsvarande siffra 1,38.38 Av olika undersökningar framgår emellertid att papperslösa och asylsökande personer generellt har sämre tandhälsa än bosatta och att det ofta finns ett uppdämt behov av tandvård hos dessa personer. Det är bl.a. fråga om akuta besvär på grund av tandvärk, tappade fyllningar och värk från käkleder och

377 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

38Försäkringskassans budgetuppföljning för 2009, Försäkringskassan 2009.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

tuggmuskulatur (jfr avsnitt 2.4 om vad begreppet vård som inte kan anstå omfattar inom tandvården).39

2.2.3.3Asylprocessen och beslut i asylärenden samt avvisning och utvisning

Som tidigare nämnts krävs uppehållstillstånd för att en utländsk med- borgare ska få vistas i Sverige under en längre tid. Behöver ut- länningen skydd kan han eller hon beviljas asyl. En redogörelse för regelverket kring detta lämnas i avsnitt 3.8.

Själva asylprocessen i Sverige hanteras av Migrationsverket som första instans. Det är verket som prövar de asylansökningar som lämnas in. Inledningsvis bedömer verket om det är Sverige eller någon annan medlemsstat som ska pröva asylansökan (s.k. Dublin- ärenden). Migrationsverket kan, om det är uppenbart att asylskäl saknas, fatta ett snabbt beslut om avslag på asylansökan. I övriga fall gör verket en asylutredning för att kunna bedöma huruvida sökanden har skyddsbehov eller inte. Sökanden får då möjlighet att uppvisa handlingar som styrker hans eller hennes behov av skydd.

Länderna inom EU samt Island, Norge och Schweiz har en gemen- sam databas för fingeravtryck (Eurodoc, jfr avsnitt 2.2.1.1). Migra- tionsverket ansvarar för databasen i Sverige och asylsökande över 14 år måste lämna sina fingeravtryck i samband med ansökan. Av- trycken kontrolleras mot databasen för att se om sökanden har sökt asyl i något av de andra länderna som använder databasen. Migra- tionsverket kontrollerar vidare fingeravtrycken mot en annan data- bas (Schengen Information System, SIS), där information om efter- sökta personer och föremål lagras.40

Hösten 2008 initierade Migrationsverket projektet Kortare väntan, vilket har resulterat i ett nytt arbetssätt i asylärenden. Redan vid ansökan om asyl bedömer Migrationsverket om den sökande be- höver ett offentligt biträde. Inom 2–3 veckor genomförs sedan asyl- utredningen och den sökande får redogöra för sina asylskäl för en

39Se t.ex. uppsatsen Papperslös, men inte tandlös – En studie av behov och tillgång till tand- vård för papperslösa i Göteborgsområdet, Sofia Jansson, Petra Kock, Jennie Overmeeer, Daniel Andersson, handledare Catharina Hägglin och Sara Mros, Göteborgs universitet samt Behov av tandvård hos asylsökande och gömda 2007/2008 (med fokus på barn), Transkultu- rellt Centrum, Stockholms läns landsting.

40Syftet med databasen är att ha ett gemensamt informationssystem för gränskontroll, dels för att hindra utvisade eller avvisade tredjelandsmedborgare från att komma in i Schengen- området, dels för att koordinera spanandet efter vissa föremål eller personer i syfte att be- kämpa brott.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

tjänsteman vid verket, som sedan tar ställning om det går att fatta beslut direkt eller om ärendet behöver utredas vidare. När så skett fattar Migrationsverket beslut. Med det nya arbetssättet uppges beslutet kunna fattas inom – i genomsnitt – tre månader från den dag då ansökan lämnades in.

Får sökanden avslag på sin ansökan kan beslutet överklagas hos migrationsdomstolen vid någon av förvaltningsrätterna i Stockholm, Göteborg eller Malmö.41

Som framgår av avsnitt 2.2.3.1, ansökte 31 819 personer om asyl i Sverige under år 2010. Av de sökande beviljades ca 8 700 personer uppehållstillstånd, vilket motsvarar 28 procent av antalet avgjorda ärenden.42 Av dessa var 1 936 s.k. kvotflyktingar, dvs. utlänningar som före resan till Sverige beviljades uppehållstillstånd inom den flyk- tingkvot som regeringen fastställt. 5 954 personer beviljades uppe- hållstillstånd på grund av skyddsbehov, antingen som flyktingar eller som skyddsbehövande i övrigt, och 604 personer på grund av synnerligen ömmande skäl. Därutöver meddelades 233 personer uppehållstillstånd under kategorin ”övrigt”, vilket bl.a. var tidsbegrän- sade uppehållstillstånd. 48,57 procent av ansökningarna avslogs, medan 12,82 procent hänfördes till s.k. Dublinfall43 och 10,68 procent ham- nade under kategorin ”övrigt”, vilket är ärenden som inte prövats i sak, vanligen på grund av att sökanden återkallat sin ansökan eller avvikit.

Siffrorna kan jämföras med det totala antalet personer som be- viljades uppehållstillstånd i Sverige. Under år 2010 var det samman- lagt 91 458 personer. Av dessa fick drygt 25 000 personer tillstånd för att de har en anhörig i Sverige. Andelen uppehållstillstånd till anhöriga utgjorde 27 procent av det totala antalet uppehållstillstånd år 2010. Samtidigt fick 21 584 personer från länder utanför EU tillstånd för att arbeta i Sverige, motsvarande 24 procent av samt- liga beviljade uppehållstillstånd under året.44

När en person fått beslut om av- eller utvisning i samband med att en ansökan om uppehållstillstånd har avslagits, ska personen lämna landet inom två till fyra veckor. Ett avvisnings- eller utvis-

41Jfr Ramöverenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet de gröna om migrations- politiken av den 3 mars 2011 och Domstolsverkets uppdrag av regeringen att lämna förslag om att inrätta ytterligare en migrationsdomstol samt föreslå var den bör placeras. Uppdraget ska redovisas senast den 1 december 2011.

42Enligt statistik publicerad på http://www.migrationsverket.se/download/ 18.46b604a812cbcdd7dba80008284/Avgjorda+asyl%C3%A4renden+2010.pdf

43Detta innebär att asylprövningen ska övertas av annan stat inom ramen för den så kallade Dublinförordningen, det vill säga Sverige prövar inte ansökan i sak.

44http://www.migrationsverket.se/info/3345.html.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

ningsbeslut gäller normalt i fyra år om annat inte framgår av be- slutet. Det är den sökande själv som ansvarar för att ta fram rese- handlingar och planera för sin återresa. Skulle Migrationsverket göra bedömningen att personen sannolikt inte kommer att med- verka till att återvända efter ett avslagsbeslut, kan verket vidta olika åtgärder för att se till att så sker. Bland dessa åtgärder ingår att minska eventuell dagersättning, ha personen under uppsikt eller ta honom eller henne i förvar. Ärendet kan också överlämnas till polisen, som då har att hantera återresan.

2.2.3.4Mottagande av asylsökande personer

Migrationsverket har enligt lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. ett huvudansvar för mottagandet av asylsökande personer från det att ansökan om asyl lämnas in till dess att per- sonen tas emot i en kommun (om uppehållstillstånd har beviljats) alternativt lämnar landet vid avslagsbeslut. I regleringsbrevet för budgetåret 2011 avseende Migrationsverket anges som mål att en person som är inskriven i verkets mottagande senast fyra veckor efter det att uppehållstillstånd har beviljats vid behov ska anvisas en tillgänglig plats i en kommun som har överenskommelse om mot- tagande av skyddsbehövande m.fl.

Den 1 december 2010 trädde lagen (2010:197) om etablerings- insatser för vissa nyanlända i kraft.45 Därmed övergick det huvud- sakliga ansvaret för arbetet med bosättning av personer som be- viljats uppehållstillstånd från Migrationsverket till Arbetsförmed- lingen. Ansvaret innebär att Arbetsförmedlingen vid behov ska an- visa plats för bosättning i en kommun till de nyanlända. Länsstyrel- serna ska förhandla med kommunerna om mottagande av nyanlända.

Lagen om etableringsinsatser innebär också att det numera är Arbetsförmedlingen som har det övergripande ansvaret för att den nyanlände utlänningen lär sig svenska, finner sysselsättning och klarar sin egen försörjning. Detta sker genom att Arbetsförmed- lingen, genom etableringssamtal tillsammans med den nyanlände och i samverkan med berörda kommuner, myndigheter, företag och organisationer, upprättar en individuell etableringsplan med in- satser som ska underlätta och påskynda etableringen på arbets- marknaden. En sådan plan ska minst innehålla svenska för in- vandrare (SFI), samhällsorientering och arbetsförberedande aktivi-

45 Se också avsnitt 3.7.5.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

teter. Åtgärderna enligt planen ska bedrivas på heltid och pågå under maximalt 24 månader.

Vissa insatser inom mottagandet av asylsökande personer åligger kommuner och landsting att genomföra, exempelvis skolfrågor, in- satser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvård. Statlig ersätt- ning lämnas till kommuner och landsting för deras kostnader.46

Vid utgången av år 2009 var i genomsnitt ca 36 000 personer inskrivna i mottagandet, vilket är en minskning jämfört med före- gående år. Antalet sjönk under år 2010 ytterligare något, till ca 35 500 personer. Den genomsnittliga vistelsetiden för inskrivna i mottagningssystemet var 487 dagar, vilket motsvarar en ökning med 9 procent i förhållande till året dessförinnan. Ökningen i vistelsetid anses bero på att antalet personer som fått avslag på sin asylansökan har ökat och att färre personer har återvänt självmant till sina ur- sprungsländer.47

För s.k. ensamkommande barn gäller en något annan ordning än den som beskrivits ovan. När barnet anländer till Sverige erbjuds barnet ett tillfälligt boende, som regel i ett s.k. transitboende. Detta kan vara beläget i den kommun där barnet gett sig till känna för svensk myndighet (ankomstkommunen), eller i en annan kommun. Ankomstkommunen blir ansvarig enligt 2 kap. 2 § SoL för att till- handahålla boende och vid behov annat stöd för barnet i avvaktan på att Migrationsverket kan anvisa barnet vidare till en anvisnings- kommun.48 Eftersom barnet är ensamt och saknar ett hem inleder socialnämnden som regel en utredning. Den kommun som beslutat om placeringen har ansvaret för hela ärendet och de eventuella ytter- ligare insatser som kan bli aktuella. Detta gäller fram till dess att ärendet avslutas eller övertas av annan kommun, vilket sker vid an- visning till en anvisningskommun. Det är alltid överförmyndar- förvaltningen i den kommun där barnet vistas som ska förordna om god man. De barn som har anhöriga i Sverige anvisas som regel av Migrationsverket direkt till kommunen eller stadsdelen där släktingen bor.

Migrationsverket är ansvarig och handläggande förvaltnings- myndighet i ärenden om bistånd enligt lagen (1994:137) om mot-

46Enligt förordningen (2002:118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl. och förord- ningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

47http://www.migrationsverket.se/download/18.78fcf371269cd4cda980001324/arr2009.pdf

48Som huvudregel ska Migrationsverket anvisa en kommun som har träffat en överenskom- melse med verket om mottagande av ensamkommande barn. Om det finns särskilda skäl kan man frångå huvudregeln och anvisa en kommun som inte har en överenskommelse med Migrationsverket. Sådana särskilda skäl kan t.ex. vara att barnet har en anhörig i en kommun som inte har träffat överenskommelse med verket.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

tagande av asylsökande m.fl. (LMA) åt asylsökande personer och massflyktingar. Detta gäller bistånd i form av logi, bostads- ersättning, dagersättning och särskilt bidrag till sådana utlänningar. I fråga om logi finns dock särskilda bestämmelser för ensamkom- mande barn i 2 § andra stycket och 3 § andra stycket LMA av vilka det framgår att kommunerna har ansvar för att ordna boendet.

I fråga om bistånd till ensamkommande barn har således kom- munerna ansvaret för utredning och åtgärder enligt socialtjänst- lagen (2001:716) – med undantag för ekonomiskt bistånd enligt 4 kap. 1 § – samt för att ordna boende. I fråga om ekonomiska bi- ståndsförmåner enligt LMA kvarstår huvudregeln i 3 § tredje stycket enligt vilket Migrationsverket ska lämna sådant bistånd. Denna ansvarsfördelning gäller oavsett om kommunerna är s.k. ankomst- kommuner eller s.k. anvisningskommuner.

Migrationsverket har under den tid som barnet är asylsökande ett ansvar för att efterforska anhöriga till barnet. Beviljas barnet uppehållstillstånd övergår detta ansvar därefter till socialnämnden i den kommun som ansvarar för barnet. Migrationsverket är skyldigt att vid behov bistå socialnämnden vid efterforskningen.

När Migrationsverket har anvisat en kommun för barnet anses barnet vistas i den kommunen. Många barn kan emellertid rent fysiskt vistas i en annan kommun, i ett familjehem eller på ett hem för vård eller boende (HVB). Den angivna vistelsekommunen an- svarar emellertid för att barnet får det stöd och den hjälp som föreskrivs i socialtjänstlagen.

Kommunen som ansvarar för ärendet har ett ansvar att se till att barnet får tillgång till skolundervisning så fort som möjligt. Kom- munen ansvarar också för att barnets behov utreds samt för att fatta beslut om insatser och placering i lämpligt boende. Detta innebär också att utreda om en familj, t.ex. en anhörig, är lämplig och har förutsättningar att ta emot barnet.

Överförmyndarförvaltningen i kommunen där barnet befinner sig ska rekrytera och förordna god man för barnet. Det innebär att socialtjänsten i anvisningskommunen i vissa fall behöver samarbeta med i andra kommuner för det fall barnet har placerats utanför kom- mungränsen.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.2.3.5Kostnader för asylprocessen och asylmottagandet

Migrationen till och från Sverige styrs som angavs ovan i stor ut- sträckning av omvärldsfaktorer som kan vara svåra att förutse och att påverka. Omständigheter som gör att personer väljer att söka asyl i Sverige kan skifta över tiden. Ökar antalet asylsökande per- soner påverkas följaktligen kostnaderna både för asylprocessen och för mottagandet.

Migrationsverksamheten kostade för år 2009 drygt 6,5 miljarder kronor.49 Av detta belopp hänförde sig 2,1 miljarder kronor till er- sättning till Migrationsverket, 2,9 miljarder kronor till ersättningar och bostadskostnader, och resterande till migrationspolitiska åtgärder (351 miljoner kronor), domstolsprövning i utlänningsärenden (432 miljoner kronor), kostnader vid domstolsprövning i utlännings- ärenden (166 miljoner kronor), offentligt biträde i utlänningsären- den (225 miljoner kronor), utresor för avvisade och utvisade (217 miljoner kronor) och från EU-budgeten finansierade insatser för asylsökande och flyktingar (112 miljoner kronor).

Kostnaderna för asylmottagandet minskade med två miljoner kronor under år 2009 jämfört med år 2008. Den totala dygnskost- naden ökade däremot från 278 kr under år 2008 till 317 kr under år 2009. Ökningen berodde framför allt på ökade utgifter för ensam- kommande barns boende.

Enligt regeringens budgetproposition för budgetåret 2010/1150 beräknas kostnaden för prövningen av ett asylärende till 27 000 kr/ärende. Den prognosticerade kostnaden för hela utgifts- området Migration för år 2010, vilket omfattar kostnader för Migra- tionsverket, ersättningar och bostadskostnader, migrationspolitiska åtgärder, domstolsprövning i utlänningsärenden, kostnader vid dom- stolsprövning i utlänningsärenden, offentligt biträde i utlännings- ärenden, utresor för avvisade och utvisade samt från EU-budgeten finansierade insatser för asylsökande och flyktingar, uppgavs vara 6 849 miljoner kr. För år 2011 föreslås beloppet uppgå till 7 157 mil- joner kr.

49Jfr prop. 2010/11:1 utgiftsområde 8, s. 11.

50a.a., s. 14.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.3Papperslösa personer

2.3.1Inledning

Den personkrets som är av intresse för utredningens uppdrag be- står som tidigare nämnts av två grupper: asylsökande och pappers- lösa personer. Den senare gruppen beskrivs i utredningens direktiv dels som personer som håller sig undan verkställighet av ett beslut om avvisning eller utvisning, dels personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att vistas här (om definitionen se vidare 2.1 och kapitel 8).

I detta avsnitt görs en allmän och översiktlig beskrivning av situa- tionen för papperslösa personer i Sverige och då främst med utgångs- punkt i deras hälsa. En viktigt källa till kunskap är i detta samman- hang Socialstyrelsens Sociala rapport 2010.51 En annan viktig källa är den kunskap och den erfarenhet som olika frivilligorganisationer m.fl. har bidragit med och annat material som utredningen tagit del av.

2.3.2Vem är papperslös?

Olika termer används för att beteckna människor som befinner sig i landet utan nödvändigt tillstånd att vistas här. Några av dessa termer är illegala invandrare, illegala utlänningar, irreguljära migranter/immi- granter, overstayers och gömda flyktingar.

Socialstyrelsen konstaterar i Social rapport 2010 att termen pap- perslös, som ursprungligen är en översättning av franskans sans papier, används allt oftare och att den också stämmer med det numera vanligaste internationellt använda språkbruket. I Frankrike används papier som beteckning för sådana identitetshandlingar som ger innehavaren rätt att vistas i landet. Att en person är sans papier betyder emellertid inte att vederbörande helt saknar identitets- handlingar, dvs. är dokumentlös. Att vara papperslös kan i stället sägas vara en beteckning på en person som befinner sig olovligt i ett be- stämt land.

Begreppet papperslös ska inte blandas ihop med begreppet stats- lös som innebär att en person inte har medborgarskap i något land. Socialstyrelsen pekar också på risken att använda begreppen illegala

51 Socialstyrelsens Social rapport 2010, kapitel 8 (Social rapport): http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-11

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

invandrare och illegala utlänningar eftersom de kan ge upphov till felaktiga associationer mellan migration och kriminalitet. Med be- greppet utlänning avser Socialstyrelsen personer utan svenskt med- borgarskap. Utredningen har också valt detta språkbruk, som synes vara gängse, i betänkandet.

Beteckningen overstayers har inte fått någon svensk översättning men avser de utlänningar som stannar kvar i landet antingen efter att giltighetstiden för deras visum eller uppehållstillstånd har gått ut, eller trots att de inte längre uppfyller villkoren för uppehålls- rätt.52

Termen gömda flyktingar syftar enbart på personer som fått av- slag på sin ansökan om asyl och som håller sig undan verkställig- heten av ett beslut om avvisning eller utvisning. Denna term är något missledande eftersom ordet flykting i juridiskt språkbruk i Sverige endast används om personer som har beviljats asyl eller uppehålls- tillstånd med flyktingstatus. I internationell litteratur och i statistik syftar dock beteckningen flykting på en person som har tvingats lämna sitt land.53

2.3.3Vad vet vi om de papperslösa personernas situation rent allmänt?

Socialstyrelsen skriver i Social rapport 2010 bl.a. att kunskapen om de papperslösa personernas situation i Sverige i huvudsak bygger på den information som förmedlas av de papperslösa själva och de rap- porter, undersökningar och fallbeskrivningar som kommer från pro- fessionella och frivilliga enskilda och organisationer som arbetar med och möter de papperslösa personerna.

Bristen på kunskap beror delvis på att de papperslösa är män- niskor som håller sig undan och som inte vill vara synliga i sam- hället eftersom de är rädda att upptäckas av myndighetspersoner som kan se till att de blir utvisade ur landet. Papperslösa personer finns inte registrerade, har inget person-, samordnings- eller annat registreringsnummer och saknar därmed en erkänd identitet i landet. Till följd därav är det också svårt att studera och följa upp deras sociala förhållanden och hälsa med de metoder man använder för befolkningen i övrigt. Sådana studier utgår ju ofta från personnum- mer.

52Detta gäller enligt EU-rätten också ESS-medborgare m.fl.

53Social rapport 2010, referens 3.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Frivilligorganisationerna har för utredningen beskrivit att de pap- perslösa – liksom många hemlösa personer – oftast har en bostads- eller postadress här i landet. Det är vanligt att de bor hos anhöriga eller använder postbox eller kyrkan som postadress.

En annan orsak till bristen på kunskap är att situationen för grup- pen papperslösa personer förändras kontinuerligt och snabbt både sett till gruppens sammansättning och geografiska vistelse. Internatio- nella och svenska ekonomiska och politiska förändringar och beslut påverkar antalet papperslösa personer, vilka grupper av papperslösa personer som dominerar, vilka länder de kommer ifrån, ålders- struktur etc. Det innebär att slutsatserna från den forskning som ändå bedrivs ofta bara är relevanta för ett begränsat geografiskt område och under en begränsad tid. Resultatet av den internatio- nella forskning som ändå finns om de papperslösa personernas situa- tion går därför kanske inte att utan vidare använda för att belysa den svenska situationen mer än på ett generellt plan.

Fram till 1900-talet fanns en mycket begränsad forskning om irreguljär migration och om papperslösa personer. Den var ofta be- ställd av beslutsfattare.54 Sedan dess har intresset för frågan ökat bland samhällsvetare, framför allt i USA men också i viss utsträck- ning i Europa. Efter sekelskiftet har forskningen inom detta om- råde intensifierats.55 En del studier fokuserar på det irreguljära till- stånd som papperslösa personer befinner sig i. Under de senaste åren har det kommit rapporter med mer fokus på specifika områden, t.ex. om papperslösa barn i Europa, de papperslösa personernas till- gång till hälsovård och deras möjlighet att nyttja sina rättigheter.56 I Sverige fanns det länge inga studier på detta område förutom offi- ciella rapporter och polisens undersökningar, men på senare år har ett antal publikationer kommit ut.57 Under samma period har också flera reportageböcker publicerats som berör detta ämne.58

54Social rapport 2010, kapitel 8 (Social rapport), referens 8: Portes A. Toward a structural analysis of illegal (undocumented) immigration. International Migration Review. 1978;12:469–84.

55Social rapport, referens 9: Düvell F. Illegal Immigration in Europe: Beyond Control? London: Palgrave Macmillan; 2006 och Düvell F. Clandestine migration in Europe. Social Science Information. 2008;47(4):479–97.

56Social rapport, referens 11: Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM). Undocumented Children in Europe: Invisible Victims of Immigration Restrictions. Brussels: 2007, Platform for International Cooperation on Undocumented Mi- grants (PICUM). Access to Health Care for Undocumented Migrants in Europe. Brussels: 200t och Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (PICUM). Undocumented Migrants Have Rights: an Overview of the International Human Rights Framework. Brussels: 2007.

57Se exempelvis Khosravi S. Territorialiserad mänsklighet: irreguljära immigranter och det nakna livet. I: de los Reyes P, red. Om välfärdens gränser och det villkorade medborgar- skapet. Stockholm: 2006. s. 283–310. Rapport av Utredningen om makt, integration och

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

De papperslösa personerna har olika skäl att vistas i Sverige. Några är i landet för att arbeta, medan andra flytt förhållanden i hemlandet och ytterligare några har kommit hit för att leva med anhöriga som antingen har eller inte har uppehållstillstånd.59 Upp- gifter från olika håll tyder på att de papperslösa personerna gärna söker sig till delar i landet där landsmän redan finns. I avsnitt 2.2.3.1 anges att omkring hälften av de asylsökande personerna finns i Stockholm, Västa Götaland och i Skåne. Mycket tyder på att de papperslösa personerna också finns främst i dessa områden.

Socialstyrelsen konstaterade i Social rapport 2010 att de pappers- lösa personerna är en utsatt grupp i vårt samhälle med få samhälle- liga och sociala rättigheter – åtminstone synes de ha svårt att få tillgång till dessa. De löper exempelvis större risk att hamna i ett utanförskap och utsättas för våld. Det irreguljära tillståndet på- verkar livets alla aspekter från boende och arbete till deras möj- lighet till fri rörlighet. Många papperslösa personer lever under be- svärliga förhållanden som riskerar att leda till svåra sociala och hälso- mässiga problem.60 Vidare har Socialstyrelsen beskrivit att pappers- lösa personer lever vid sidan om det reguljära samhället.

strukturell diskriminering. SOU 2006:37, Bodegård G. Att ha rätt till vård ≠ att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. I: Groglopo A, Ahlberg BM, red. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Stockholm: Fritzes; 2006. s. 171–229. Rap- port av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:78, Khosravi S. Detention and Deportation of Asylum Seekers in Sweden. Race & Class. 2009;50:38–56, Ohlson M. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerande inom sjukvården. I: Groglopo A, Ahlberg BM, red. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Stockholm: Fritzes; 2006. s. 137–70. Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:78, Elmhorn C. Migrerande arbeterskor: informellt arbete och papperslösa invandrare i Stockholm. I: Forsell H, red. Den kalla och varma staden, migration och stadsförändring i Stockholm efter 1970. Stockholm: Stockholmia förlag; 2008 och Rosengren A. Vinna eller försvinna – om flykt, asyl, och hjälpare. Stockholm: Carlssons; 2009.

58Social rapport, referens 27: Tamas G. De apatiska: om makt, myter och manipulation. Stock- holm: Natur och Kultur; 2009, Mattsson K. De papperslösa och de aningslösa. Stockholm: Leopard Förlag; 2008, Vestin S. Flyktingfällan. Stockholm: Ordfront; 2006, Lodenius AL, Wingborg M. Migrantarbetare. Stockholm: Premiss förlag; 2008 och Blomgren S. Svart Notis. Stockholm: Atlas; 2008.

59Se t.ex. Statistik från Läkare i Världens klinik för papperslösa – September 2009–augusti 2010 och Vårdbehov hos papperslösa – Erfarenheter från Röda Korsets Sjukvårdsförmedling för pap- perslösa 2008 (ST-uppsats av Magdalena Fresk och Helena Ganslandt: http://www.redcross.se/PageFiles/233/Erfarenheter%20fr%C3%A5n%20R%C3%B6da%20 Korsets%20Sjukv%C3%A5rdsf%C3%B6rmedling%20f%C3%B6r%20pappersl%C3%B6sa. pdf)

60Samma uppgifter har förmedlats till utredning från bl.a. representanter från Rosengrenska Stiftelsen, Delta Stiftelsen, Malmö, Röda Korset, Stockholm och Läkare i Världen, Stock- holm.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.3.4Hur många är de papperslösa personerna och var kommer de ifrån?

Enligt Socialstyrelsens Social rapport 2010 saknas pålitlig statistik över antalet papperslösa personer. De siffror som tillhandahålls av polisen och andra myndigheter, journalister och forskare är giss- ningar eller i bästa fall uppskattningar och varierar mellan 10 000 och 35 000 personer. Utredningen har under arbetet gång inte funnit fakta som skulle motsäga denna uppskattning varför uppgiften får tas för god. För sitt arbete räknar utredningen således med att det finns som mest 35 000 papperslösa personer i landet.

Det är också osäkert från vilka länder de papperslösa personerna ursprungligen kommer. Det framgår av frivilligorganisationernas un- dersökningar att stora grupper papperslösa personer i Stockholm ursprungligen kommer från Mongoliet och Bolivia. Bland övriga papperslösa personer så är det stor spridning av ursprungsländer. Det handlar om Sydamerika i övrigt, Afrika och Asien. Flera per- soner kommer också från de forna Sovjetrepublikerna.

I Västra Götaland uppger Röda Korset att man saknar helt till- förlitlig statistik beträffande de papperslösa personernas ursprungs- länder. Många har kommit från Iran och länderna på Balkan samt från Afghanistan och under år 2010 var den största gruppen från Iran.61 I ett tidigt skede kom många personer från Bosnien, men efter den tillfälliga lagen från år 2005 har de varit personer från olika delar och från Kosovo.62 Röda Korset i Göteborg förklarar att per- sonerna sökt sig till Sverige främst på grund av krig samt förföljelse till följd av religiös utövning och sexuell läggning. Under de 12–13 år man arbetat med papperslösa personers hälso- och sjukvård har man

61Rosengrenska/Röda Korset i Göteborg beskriver enligt följande (E-post till utredningen den 3 januari 2011, Dnr S 2010:01/2011/28): Det handlar om personer med tillfälligt uppe- hållstillstånd samt asylsökande som fått avslag på sina ansökningar om uppehållstillstånd men som inte har kunnat återvända, etc. och ibland helt papperslösa, gömda, personer. De uppger många gånger själva att de kommer som politiska flyktingar eller har drabbats av heders- problematik.

62Den tillfälliga lagen, som tillkom på riksdagens initiativ, beslutades den 9 november 2005 (bet. 2005/06:SfU5, rskr 2005/06:10). Genom 2 kap 5 b § utlänningslagen (1989:529) i dess lydelse fr.o.m. den 15 november 2005, den s.k. tillfälliga lagen om verkställighetshinder, gavs Migrationsverket möjlighet att ex officio eller efter ansökan bevilja uppehållstillstånd under vissa förutsättningar om det i ett ärende om verkställighet framkom nya omständigheter. Migrationsverket angav i sin verksamhets- och utgiftsprognos den 31 oktober 2006 att den särskilda prövningen av ärenden enligt den tillfälliga lagen avslutades den 1 oktober 2006. Den tillfälliga lagstiftningen gav upphov till 17 300 tillstånd. I gruppen barnfamiljer med längre vistelsetid och personer vars beslut om avlägsnande inte kunnat verkställas fick närmare

90procent bifall. Prövningen utmynnade också i ett antal tidsbegränsade tillstånd i ärenden, som kunde att tas upp på nytt när tillstånden löpte ut om ansökan om detta gjordes.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

bara stött på enstaka fall där personen migrerat på grund av hälso- skäl.

Deltastiftelsen i Malmö beskriver att i deras upptagningsområde har de papperslösa personerna framför allt kommit ifrån Bosnien och Makedonien, men att det under senare år blivit mer varierat.63

Det finns relativt pålitlig statistik över de personer som har av- vikit efter att ha fått avslag på sin asylansökan och vars ärende Migra- tionsverket har överlämnat till polisen för verkställighet. I juni 2009 var det 8 156 personer som avvikit. Uppgiften innehåller dock en osäkerhet eftersom några av dessa personer kan ha lämnat landet utan att myndigheterna känner till det. Under år 2010 överlämnade Migrationsverket ärenden angående 5 792 personer som avvikit till polisen och 4 796 ärenden överlämnades för tvångsverkställighet.64 Tvångsverkställighet är när polisen ska genomföra en hemresa, dvs. när Migrationsverkets försök till frivilligt återvändande är uttömda och det återstår för polisen att planerar och genomföra återvändan- det.

Av Socialstyrelsens Social rapport 2010 framgår det att Euro- peiska kommissionen år 2005 har uppskattat antalet papperslösa personer inom EU till omkring åtta miljoner.65 Inom ramen för det s.k. Clandestino-projektet gjordes uppskattningar som pekade på ett väsentligt lägre antal personer: nämligen 2,8–6 miljoner pap- perslösa.66 En delförklaring till de olika bedömningarna tros vara att antalet papperslösa personer minskade genom utvidgningen av EU år 2007 när länder som Rumänien och Bulgarien blev medlemmar.67 Dessförinnan hade dessa länder ett betydande antal medborgare som levde som papperslösa personer inom EU.68

Även när det gäller frågan om åldersstrukturen bland de pappers- lösa personerna är det svårt att ange annat än mycket osäkra upp-

63E-post till utredningen den 4 januari 2011, (Dnr S 2010:01/2011/29).

64E-post till utredningen den 4 januari 2011, (Dnr S 2010:01/2011/30).

65Social rapport, referens 6: Commission of the European Communities. Communication from the Commission to the European parliament and the Council. An area of freedom, security and justice serving the citizen. Brussels: 2009-06-10. COM (2009) 262 final.

66Clandestino-projektet är ett tvärvetenskapligt projekt, finansierat av EU-kommissionen, med syfte att tillhandahålla en förteckning över data och beräkningar om papperslös migra- tion i utvalda EU-länder, att analysera dessa data komparativt och att föreslå metoder för att utvärdera och klassificera data/uppskattningar om papperslös migration i EU.

67Social rapport, referens 6: Vogel D, Kovacheva V. Classification report: Quality assessment of estimates on stocks of irregular migrants. Hamburg: Hamburg Institute of International Economics, Database on Irregular Migration; 2008. Working Paper No. 1/2008.

68Varje EES-medborgare har rätt att vistas i Sverige i tre månader (2 kap. utlänningslagen [2005:716;UtlL]). Därefter måste han eller hon för att få stanna antingen uppfylla kraven i

2a kap. UtlL för uppehållsrätt eller ansöka om uppehållstillstånd enligt reglerna för det i samma lag. I andra EU-länder gäller liknande lagstiftning.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

gifter. Röda korset i Stockholm har dock konstaterat att man kan se en stor spridning hos de papperslösa personer som sökt sig till deras verksamhet.69 Under år 2009 sträcker sig ålderspannet från 1– 82 års ålder.

Majoriteten (nära tre fjärdedelar av patienterna) av de personer som söker sig till Röda korsets sjukvårdsförmedling var under en undersökt tidsperiod i åldern 18–44 år. Röda Korset kunde också se att åldersgruppen personer över 65 år markant har ökat under se- nare tid, även om de inte utgör så stor del av gruppen totalt sett. Dessa personer har ofta valt att leva som papperslösa i Sverige på grund av närheten till barn som lever här med uppehållstillstånd. Röda Korset i Stockholm beskrev samtidigt att kvinnor som kom- mer till kliniken är i majoritet.

2.3.5Hur ser de papperslösa personernas hälsa ut och vilka vårdbehov har de?

Läkare utan gränser gjorde år 2005 en studie av 102 papperslösa personer i Stockholmsområdet. De flesta i gruppen beskrev att deras hälsa hade försämrats under tiden som gömd (angående begreppet se bl.a. avsnitt 2.1) och 82 procent av dem uppgav att de hade haft svårt att få tillgång till vård.70 En mindre undersökning av pappers- lösa personer som hade sökt medicinsk hjälp vid Röda Korsets sjuk- vårdsförmedling i Stockholm visar att de flesta söker för behov som kan åtgärdas inom primärvården och/eller mödravården.71

Hösten 2009 publicerade Läkare i världen (Medicins du Monde) rapporten Tillgång till vård för papperslösa i elva europeiska länder.72 Slutsatsen i rapporten är att hälsotillståndet bland de papperslösa personerna generellt sett är dåligt. En tredjedel av männen och en fjärdedel av kvinnorna uppgav detta i samband med intervjuer. Dess- utom hade 32 procent kroniska hälsoproblem som krävde behand- ling och för 20 procent bedömdes behandlingen vara oumbärlig. Av de senare angav 8 procent att de hade migrerat av hälsoskäl.

69Röda Korsets vårdförmedling för papperslösa migranter – september 2010 (http://www. redcross.se/PageFiles/233/R%c3%b6da%20Korsets%20v%c3%a5rdf%c3%b6rmedling2010. pdf)

70Läkare utan gränser. Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Stockholm: 2005. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser.

71Vårdbehov hos papperslösa. Erfarenheter från Röda Korsets sjukvårdsförmedling för pap- perslösa 2008. [STuppsats i allmänmedicin]; 2009 (se länk ovan).

72Rapporten kan hämtas ner på Läkare i världens webbplats http://www.lakareivarlden.org/ files/Rapport.pdf

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Det är svårt att studera de asylsökande och papperslösa person- ernas hälsa eftersom de saknar ett svenskt identitetsnummer.73 Dess- utom brister det i dokumentationen av de sjukvårdsinsatser som görs. Det finns ingen samlad journalföring. Det försvårar naturligtvis möjligheterna att följa upp vården och att leva upp till de krav på patientsäkerhet som gäller generellt i vården (se vidare avsnitt 3.7)74.

De undersökningar som har gjorts för att ta reda på de asyl- sökande och papperslösa personernas vårdbehov visar på att vården i huvudsak kan tillgodoses genom tidig behandling inom primär- vården.75 De flesta diagnoser kan handläggas med sådan rutin- mässighet som görs i samband med läkarbesök vid vårdcentral. Detta gäller undersökning, medicinering och blodprov. De insatser för utredning och behandling som bedömts nödvändiga rörde till 83 procent typiska primärvårdsinsatser, 5 procent röntgen, 7 procent remiss till annan läkare och 3 procent remiss till annan vårdgivare. Några av de papperslösa personerna är som befolkningen i övrigt kroniskt sjuka och några behöver emellanåt akutvård. Det har visat sig att vårdcentralerna ofta inte tar emot de papperslösa personerna vilket gör att de ofta i onödan väntar med vårdinsatsen tills behovet blir så akut att de måste uppsöka akutmottagning vid sjukhus (se vidare 2.3.5). Röda Korset i Stockholm har i sin undersökning från september 2010, som redovisas ovan (se avsnitt 2.3.4), konstaterat att för kvinnor blir bristen på sjukvård en ond cirkel. Att inte ha tillgång till preventivmedel leder ofta till oönskade graviditeter och som oönskat gravid har man svårt att få tillgång till abort eller mödravård. Man konstaterar också att papperslösa kvinnor i större grad än befolkningen i övrigt är utsatt för våld eller sexuella över- grepp, vilket leder till större behov av sjukvård.

73Social rapport, referens 53: Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: 2009.

74Det underlag som ändå finns när det gäller frågan om hälsostatus och hur hälsan ser ut hos de papperslösa är t.ex. Magdalena Fresks och Helena Ganslandts ST-uppsats Vårdbehov hos Papperslösa – Erfarenheter från Röda Korsets Sjukvårdsförmedling för papperslösa 2008 (se länk ovan), Behov av tandvård bland asylsökande och gömda (med fokus på barn) 2007/2008 av Transkulturellt Centrum inom Stockholmsläns landsting (http://www.slso.sll.se/upload/ Transkulturellt%20Centrum/Kartl%C3%A4ggning%20av%20behov%20av%20tandv%C3 %A5rd%20hos%20asyls%C3%B6kande%20och%20g%C3%B6mda.2007.pdf) och Röda Korsets Vårdförmedling för papperslösa migranter september 2010, gjord av Röda Korset i Stock- holm. Sammantaget bekräftar undersökningarna huvudsakligen det som kommer fram i Läkare i Världens undersökning i 11 Europeiska länder.

75Se bl.a. Fresks och Ganslandst ST-uppsats.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.3.6Vilken tillgång har de papperslösa personerna till vård i Sverige?

Läkare i världens rapport från 2009 (Tillgång till vård för pappers- lösa i elva europeiska länder) – som var en både kvalitativ och kvan- titativ undersökning – beskriver situationen för drygt 1 200 pappers- lösa personer i elva europeiska länder, däribland Sverige. Det huvud- sakliga resultatet av den kvalitativa undersökningen var bl.a. att inte ens barnen till de papperslösa personerna har faktisk tillgång till den vård de behöver, och som de också ska erbjudas, samt att föräldrars och barns hälsoproblem är sammanflätade. Föräldrarna betonar hur de försöker skydda barnen men att föräldrarnas oro och uppgiven- het ibland är sådan att deras egen psykiska hälsa påverkas, vilket i sin tur påverkar barnen. Om barnens hälsa är dålig kan detta också förvärra familjens situation, t.ex. genom att man får svårare att bo hos närstående, t.ex. släktingar och vänner. Det huvudsakliga resul- tatet av den kvantitativa undersökningen var bl.a. att allmän hälso- vård och tillgång till vård inte alltid ses som något som ska erbjudas var och en. Ca 80 procent av de intervjuade hade i praktiken inte någon möjlighet att själva betala för vårdkostnaderna vid det senaste sjukdomstillfället. Nästan 70 procent uppgav att de stött på hinder i form av administrativa svårigheter med att få tillgång till vård. Den logiska följden blir att man väntar för länge eller helt enkelt avstår från att söka vård.

Läkare i världens studie visar att nästan 70 procent av de till- frågade i Sverige har haft svårigheter att få vård. De vanligaste redo- visade hindren var:

•rädsla för att bli gripna eller nekas vård (44 procent),

•administrativa svårigheter (42 procent),

•kostnadshinder (28 procent).

En fjärdedel av de undersökta papperslösa personerna i Sverige hade nekats vård vid det senaste sjukdomstillfället medan 13 procent av de intervjuade hade upplevt rasism i vården och 68 procent hade avstått från att söka vård under de senaste tolv månaderna.76

En uppgift som framkom i rapporten är att de papperslösa personerna ofta möter en sjukvård som inte respekterar dem fullt ut. Personalen kan i vissa fall ha brutit mot hälso- och sjukvårdens

76 Undersökningen gjordes år 2008.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

regler om sekretess genom att kontakta polisen.77 Diskriminerings- ombudsmannen har dessutom drivit olika ärenden i vilka patienter med utländsk bakgrund ansetts sig blivit kränkande bemötta inom vården.78

Det konstaterades också av Läkare i världen att Sverige tillhör de länder som inte ger bromsmediciner kostnadsfritt till pappers- lösa med HIV-AIDS.

För att i någon mån råda bot på bristfälligheterna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen angående vilken vård som ska erbjudas bl.a. papperslösa personer har många sjukhus och landsting beslutat lokala riktlinjer som gör att de papperslösa personerna kan ges nödvändig men begränsad vård (se vidare 2.4.7).79 Kostnaderna för medicin kan vara ett problem för barn som har rätt till vård men inte till subventionerade läkemedel vilket leder till att föräldrarna eller andra anhöriga ofta inte har råd att hämta ut den.80

Vid sidan av den av landstingen bedrivna vården finns det ett an- tal fristående mottagningar som startats och drivs av framförallt fri- villigorganisationerna och som hjälper papperslösa personer ideellt.81 Dessa mottagningar har dock begränsade resurser både när det gäller personal, utrustning och läkemedel och därför är det inte alltid som patienterna får fullgod behandling.

Socialstyrelsen menar i Social rapport 2010 att de ovan nämnda undersökningarna, liksom erfarenheter inom sjukvården, talar för att den hälso- och sjukvård som landstingen enligt lag är skyldiga att erbjuda papperslösa personer i Sverige i praktiken av olika orsaker är begränsad.

En undersökning vid Karolinska Institutet visar att hindren för en papperslös person att få tillgång till tandvård inte begränsar sig till bristande betalningsförmåga.82 Papperslösa personer stöter på okun-

77Läkare utan gränser. Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Stockholm: 2005. Resultat från en studie av Läkare Utan Gränser. Här kan tilläggas att hälso- och sjukvårds- personal omfattas inte av underrättelseskyldigheten i 7 kap. UtlF.

78Se artikel i Läkartidningen nr 47, 2010, volym 107, med rubriken DO granskar sjukvården, samt www.do.se.

79Sigvardsdottir E. Regleringen av papperslösas tillgång till sjukvård sker lokalt i brist på lagstiftning. En översikt och typologi. Läkartidningen. Insänt 2009. (Se också bilagorna 3–7, som utgör exempel på lokala riktlinjer).

80Barn inskrivna i slutenvården behöver inte betala för läkemedel. Det orsakas av att läke- medlet är en del av den vårdavgift som följer av att han eller hon skrivits in i slutenvården.

81Utredningen har besökt frivilligverksamheter i Göteborg (Rosengrenska/Röda Korset Göte- borg) och i Stockholm (Röda Korset samt Läkare i Världen).

82Idakajsa Sand, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet Huddinge, Tandvård till papperslösa – Vad säger lagen och hur fungerar det i praktiken (se också Sofie Jansson, Petra K och Jennie Overmeer, Daniel Andersson, Papperslös men inte tandlös – En studie av och

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

skap om vad som gäller hos vårdgivarna och de bär på en rädsla att bli angivna till polisen eller andra myndigheter om de kontaktar den offentliga hälso- och sjukvården. I många landsting upplever vård- givarna att det är högst oklart vilken typ av tandvård en papperslös person är berättigad till. När det gäller barns och ungdomars tillgång till tandvård, hänvisas till avsnitt 2.3.7 nedan.

Papperslösa personers tillgänglighet till hälso- och sjukvården be- gränsas, enligt den beskrivning Socialstyrelsen gör i Social rapport 2010, av att socialtjänsten i de olika kommunerna i landet uppvisar stora skillnader när det gäller hanteringen av papperslösa personer. Dessa har inte samma möjlighet som bosatta att söka och få bistånd till sjuk- och tandvård samt läkemedel. Okunskapen om under- rättelseskyldigheten gör också i många fall att socialtjänstens hand- läggning av dessa ärenden utgör en barriär mellan den papperslösa patienten och vården.

Angående internationella förhållanden hänvisas till avsnitt 6.3.3 och kapitel 5.

2.3.7Papperslösa barn – hur ser deras situation ut?

I utredningens uppdrag ingår att fästa särskild vikt vid barnens situa- tion och behov av hälso- och sjukvård. Därför beskrivs deras situa- tion lite mer samlat i detta avsnitt.

Socialstyrelsen konstaterar i Social rapport 2010 att det är omöj- ligt att veta hur många papperslösa barn som lever i Sverige. Vissa siffror finns enligt styrelsen att tillgå, men andra måste uppskattas. Vid halvårsskiftet 2009 var 750 barn efterlysta av polis på grund av att de eller deras familjer hade hållit sig undan verkställighet av be- slut om utvisning, men en del av dessa barn bör enligt Social- styrelsens bedömning ha lämnat landet. Därtill kommer de barn som vistas i Sverige med ett slutligt beslut om utvisning utan att vara efterlysta. I augusti 2009 fanns cirka 2 350 barn i den situationen. Omkring hälften av dessa kunde dock förväntas lämna landet genom att utvisningarna verkställts en kort tid efter beslutet. Socialsty- relsen menade att de därför inte bör räknas in i detta sammanhang. Ytterligare kategorier av papperslösa barn som inte ingår i denna officiella statistik är t.ex. barn i familjer vars utvisningsbeslut har preskriberats och barn som har rest in i landet utan att söka asyl –

tillgång till tandvård för papperslösa i Göteborgsområdet, Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

för att bo hos anhöriga, arbeta som au pair etc. Mot den bakgrunden beräknar Socialstyrelsen antalet papperslösa barn i Sverige till åtmin- stone 2 000–3 000.83

Enligt FN:s barnkonvention omfattas barn av de sociala mänsk- liga rättigheterna oavsett sin legala status. I många europeiska länder finns det problem och hinder för att barn ska få sina rättigheter uppfyllda. Det visar forskning om papperslösa barns sociala rättig- heter till bl.a. hälso- och sjukvård i nio EU-länder.84 Specifika grupper har varit föremål för många studier och åtgärdsprogram, i synner- het ensamkommande asylsökande barn och barn som har utsatts för människohandel. På senare tid har det även uppmärksammats att åtgärder riktade mot illegal invandring och människohandel kan leda till att barnen också dras in i kriminalitet om åtgärderna inte kombineras med stöd till barnen utifrån deras behov.85 Däremot saknas systematiska undersökningar om de grundläggande sociala behoven för hela gruppen papperslösa barn, t.ex. skydd mot fattig- dom, våld och andra övergrepp samt skydd mot skadliga förhåll- anden och miljöer inklusive föräldrar med otillräcklig omvårdnads- förmåga.

Papperslösa barn i Sverige är en heterogen grupp. De har olika bakgrund och erfarenheter och olika förutsättningar. Barnens hälsa och välbefinnande påverkas av olika faktorer som kan delas in i:

•pre-migrationsfaktorer – t.ex. social position i hemlandet, orsak till flykt eller migration eller upplevelser av våld och övergrepp,

•migrationsfaktorer – t.ex. migrationens längd, eventuell trauma- tiska upplevelser och familjesplittring m.m., samt

•post-migrationsfaktorer – som bl.a. omfattar asylprocess, bemö- tande och tillgång till stöd, vård och omsorg av olika slag.86

83Rädda Barnen. Barn utan papper – jag vill bara landa. Stockholm: 2008. Rapport från Rädda Barnens projekt Utanpapper.nu, en hjälplinje för barn utan papper.

84Social rapport, referens 15: Platform for International Cooperation on Undocumented Mi- grants (PICUM). Undocumented Children in Europe: Invisible Victims of Immigration Re- strictions. Brussels: 2007.

85Social rapport, referens 67: Dottrige M. Kids abroad: ignore them, abuse them or protect them? Terre des Hommes International Federation, 2008, Enenajor A. Rethinking Vulnerability: European Asylum Policy Harmonization and Unaccompanied Asylum Seeking Minors. Childhoods Today. An online journal for childhood studies. 2(2): Publicerat 2008-12-23. Tillgänglig från: http://www.childhoodstoday.org/download. php?id=17, O´Connell Davidson J, Farrow C. Child Migration and the Construction of Vulnerability. Rädda Barnen, 2007 och Oude Breuil B, Lodwick D, Tournecuillert V, Engel S, Genthon A, Johnston E, et al. Wandering young people: the conditions for return European Forum for Urban Safety, 2009. Feasibility study on the reintegration of isolated minors victims of trafficking, Spain, France, Italy, Albania, Austria, Romania.

86Social rapport, referens 71: Ascher H, Gustavsson T. Klargörande vetenskaplig konferens om barn med uppgivenhetssymtom. Läkartidningen 2008;105(1–2):31–3.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

För att beskriva barns situation i Sverige använder Socialstyrelsen material hämtat från en hjälplinje (telefon) riktad direkt till ”barn utan papper” som Rädda Barnen öppnade år 2006 (www.utanpapper.nu). Hjälplinjen stängdes år 2008. Webbsidan finns fortfarande öppen men har inte uppdaterats efter januari år 2010. Under de två år hjälp- linjen var öppen togs kontakter som berörde ca 470 barn och unga vuxna via telefonsamtal och e-post. Drygt hälften av dem var pap- perslösa medan de övriga befann sig i andra situationer och väntade t.ex. på ett utvisningsbeslut eller hade familj som splittrats i olika länder. Olika familjemedlemmar kunde ha olika legal status och statusen växlade över tid. Av de papperslösa barnen hade mer än 80 procent varit asylsökande. En del av familjerna hade inte rest in med det omedelbara syftet att söka asyl, utan hade lämnat in en ansökan på ett stadium när de hotades av utvisning eller ville stabi- lisera barnens tillvaro.

Undersökningar om flyktingbarns ohälsa har visat att den kan bero på tidig traumatisering men också på stressen under asylpro- cessen.87 Rädda Barnens rapport från hjälplinjen tar upp bristen på vård och omsorg som en bidragande orsak och anger t.ex. att vissa barn och unga har mycket dålig tandstatus eller kroniska besvär som astma och tuberkulos utan att få normal behandling.88 Andra barn berörs starkt av att deras föräldrar inte har tillgång till vård genom att de i stället får ta ett stort ansvar i familjen och dessutom på- verkas av oron över föräldrarnas tillstånd. Bristen på barntillsyn innebär att barn ibland lämnas ensamma när föräldrarna arbetar. Hur barnen mår verkar även påverkas av barnets tillgång till andra rättig- heter än vård. Barn som visar psykiska symtom mår bättre när de börjar gå på förskolan eller i skolan. Sambandet framgår även av hjälplinjens statistik över barnens problem och där finns en stark samvariation mellan problemområdena ”tillgång till sociala rättig- heter” och ”barnens illamåenden”. Barn som släpps in i ett socialt sammanhang tycks alltså inte löpa lika hög risk att ta skada av tidi-

87Social rapport, referens 75: Sjögren A, Ascher H. Gömda barn i skolan: varför och hur gör man? Skolhälsovård. 2006;7(3):25–32, Andersson K, Korol J. ”Nu känner jag mig som en del av världen.” En studie om ungas liv idag och deras erfarenheter av att tidigare ha levt gömda [C-uppsats Socionomprogrammet]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2008, Ascher H, Pendic B, Vestin S, Smith Nielsen S, Hunt P, Watters C. Children living in hiding today and tomorrow. Presenterad vid konferens A seminar about health and human rights at the Nordic School of Public Health. 2009-01-28. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap och Stiftelsen Solstickan och Integrationsverket. Nyanländ efter flera år? Norrköping: 2007. Rapport 2007:02.

88Jfr Behov av tandvård bland asylsökande och gömda (med fokus på barn) 2007/2008, av Trans- kulturellt Centrum inom Stockholms läns landsting.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

gare trauman och den otrygga situationen som de barn som hålls isolerade.89

Socialstyrelsen menar att den kanske allra mest marginaliserade gruppen bland de papperslösa personerna är barn som föds av pap- perslösa föräldrar. Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter artikel 7 ska barnet ”registreras omedelbart efter födseln och ska ha rätt från födseln till ett namn, rätt att förvärva ett medborgarskap och, så långt det är möjligt, rätt att få vetskap om sina föräldrar och bli omvårdad av dem.” Rätten till födelseregistrering nämns också i flera andra internationella konventioner och resolutioner.90

Normalt registreras alla födslar och nyfödda barn dels av Skatte- verket inom folkbokföringen, dels av Socialstyrelsen i det Medi- cinska födelseregistret. Uppgifter om förlossningar och nyfödda barn rapporteras av vården till det Medicinska födelseregistret som bl.a. används för att analysera riskerna för kvinnor och barn under graviditet, förlossning och nyföddhetsperioden. Mellan 500 till 1 000 förlossningsjournaler som skickas in till det Medicinska födelse- registret varje år saknar personnummer eller har ett reservnummer. Detta avser barn som föds bl.a. av turister, ambassadpersonal, asyl- sökande samt papperslösa personer. Socialstyrelsen konstaterar dock att det i dag saknas möjlighet att avgöra fördelningen mellan dessa grupper.

Barn som föds av föräldrar som inte är folkbokförda registreras inte i folkbokföringen som folkbokförda. En födelseanmälan från en barnmorska eller en förlossningsklinik registreras som alla andra inkomna handlingar i Skatteverkets diarium som ett inkommet ären- de. Där registreras födelsen med uppgift om födelsetid, kön, födelse- ort och, om det finns tillgängligt, föräldrar och namn. Uppgifter om medborgarskap och vårdnadshavare registreras dock inte. Regi- streringen gör det möjligt för föräldrarna att genom registerutdrag styrka uppgiften om barnets födelse för att få händelserna registre- rade i hemlandet. Men barnen identifieras inte genom person- eller samordningsnummer. Därmed kan det bli problematiskt att upp- fylla kraven på att även barn som föds utanför systemet ska få sina mänskliga rättigheter erkända och uppfyllda så långt det är möjligt enligt artiklarna 3–4 i FN:s konvention om barnets rättigheter (Barn-

89Social rapport, referens 77: Ascher H, Pendic B, Vestin S, Smith Nielsen S, Hunt P, Watters C. Children living in hiding today and tomorrow. Presenterad vid konferens A seminar about health and human rights at the Nordic School of Public Health. 2009-01-28. Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap och Stiftelsen Solstickan.

90Social rapport, not 13, s. 284: T.ex. Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter art 24 – av International Covenant on Civil and Political Rights (ICCPR).

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

konventionen). Möjligheten till att identifiera medicinska risker hos denna utsatta grupp är begränsad och riktade insatser kan därmed inte ske.

2.4Hälso- och sjukvård i Sverige

2.4.1Inledning

I detta avsnitt ges en översiktlig beskrivning av svensk hälso- och sjukvård när det gäller vårdens innehåll, finansiering och organi- sation. Det framgår bl.a. att den vård och behandling som asylsökan- de personer erbjuds finansieras nästan helt via Migrationsverket. Detta är en skillnad jämfört med vad som gäller för bosatta och pap- perslösa personer. Deras hälso- och sjukvård finansieras i huvudsak via landstingens resurser.

2.4.2Några grundläggande regler för svensk hälso- och sjukvård

Innehållet i och finansieringen av – inklusive frågan om graden av statlig och kommunal subvention – den sjukvård en vårdsökande person ska erbjudas i Sverige inom ramen för den offentligt be- drivna vården beror, förutom på vilket konkret vårdbehov veder- börande har, på vilken persongrupp han eller hon tillhör.

För denna utredning gäller det i första hand att jämföra i Sverige bosatta personer å ena sidan och de asylsökande samt papperslösa personer som befinner sig i landet å den andra. Alla som vistas i landet, bosatta och andra, och som har ett medicinskt behov av vård, ska av kommunerna och landstingen erbjudas någon nivå av hälso- och sjukvård. Var och en har således i juridisk mening inte någon rätt att kräva hälso- och sjukvård efter eget önskemål (”snabb- köpsvård” – jfr avsnitt 10.4) utan sjukvårdshuvudmannen är skyldig att erbjuda vård efter den enskildes medicinska behov och i enlighet med de prioriteringsgrunder som gäller inom hälso- och sjukvården samt i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.91 Hälso- och sjukvård finansieras genom landstingsskatt, statsbidrag och vårdavgifter.

91 Hälso- och sjukvård är konstruerad som en skyldighet för landstingen och kommunerna, se vidare nedan.

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Svensk hälso- och sjukvård beskrivs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och tandvårdslagen (1985:125). Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador (1 § HSL). Med tandvård avses åtgär- der för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan (1 § tandvårdslagen). Vården ska uppfylla kraven på en god vård (2 a § HSL och 3 § tandvårdslagen), som är ett kvalitets- krav. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet – ett uttryck för den s.k. människovärdesprincipen. Den av landstingen erbjudna hälso- och sjukvården ska organiseras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vården – ett uttryck för den s.k. behovsprin- cipen (2 § HSL92 och 3 § tandvårdslagen93; se också avsnitt 2.6.2.4).

Hälso- och sjukvården kan delas in i fyra nivåer: rikssjukvård, regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. Primärvården utgör basen för hälso- och sjukvården. Inom primärvården ska de flesta patienters behov kunna tillgodoses, såsom medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering. Länssjukvården träder in när mer specialiserad vård är nödvändig. Samverkan mellan landsting inom en region sker genom s.k. regionsjukvård. Med riks- sjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting med hela landet som upptagningsområde.

Hälso- och sjukvårdens verksamhet består i huvudsak av sluten och öppen vård, läkemedel samt tandvård. Till vården räknas också mödra- och förlossningsvård, hälsoundersökningar, preventivmedels- rådgivning och smittskyddsfrågor enligt smittskyddslagen (2004:168). Enligt HSL är landstingen och kommunerna ansvariga för att det finns hälso- och sjukvård och att den ges efter behov i enlighet med de skyldigheter som framgår av olika författningar och andra före- skrifter. Landstingen och kommunerna kan utföra vården själva eller sluta avtal med annan om att utföra hälso- och sjukvårdsupp- gifter.94 Cirka 70 procent av den ordinarie vuxentandvården utförs av privata vårdgivare.

Inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen och dess förarbeten be- skrivs omfattningen av den vård som kommuner och landsting ska erbjuda genom begrepp och uttryck som inte är enhetliga och där-

92Av förarbetena till bestämmelsen prop. 1996/97:60 (den s.k. prioriteringspropositionen) framgår det närmare hur de här prioriteringarna inom vården är tänkta att tillämpas.

93Prop. 2007/08:49, jfr med prop. 1996/97:60 (prioriteringspropositionen).

94Se 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket HSL och 5 § sista stycket tandvårdslagen.

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

igenom inte heller helt tydliga att tolka innebörden av, varken för de vårdsökande eller för vårdpersonalen. Uttryck som används är

1.fullständig vård (för bosatta m.fl.),

2.vård som inte kan anstå (för asylsökande), och

3.omedelbar hälso- och sjukvård (för övriga som vistas i landet – med eller utan stöd i lag).

I gruppen övriga ingår bl.a. papperslösa personer och turister (angående definitionen av papperslösa personer se i avsnitt 2.1). Till skillnad från vad som gäller asylsökande (6 § andra stycket lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård; 2008 års lag) och papperslösa (4 § första stycket HSL) är vårdnivån för bosatta inte i hälso- och sjukvårdslagen bestämd genom ett uttryckligt begrepp. I förarbetena finns skrivningar av innebörd att den vård som bosatta ska erbjudas kallas fullständig vård.95 Det gör det också lättare ur pedagogisk synvinkel att tala om tre vårdnivåer. Närmare om vad vården kan innehålla beskrivs nedan.

I detta sammanhang kan tilläggas att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ger ut handboken ”Vård av personer från andra länder” som innehåller information om de regler som gäller för att landstingen ska få ersättning för sin vård av EU/EES- och konven- tionspatienter, utlandssvenskar, övriga utländska medborgare och asylsökande.96

2.4.3Vem ska enligt svensk lag erbjudas hälso- och sjukvård?

I HSL och tandvårdslagen (1985:125) finns, som nämnts tidigare, övergripande bestämmelser om svensk hälso- och sjukvård. Genom dessa lagar regleras vilken hälso- och sjukvård och tandvård som ett landsting ska erbjuda dem som,

95Varken i HSL eller i tandvårdslagen (1985:125) eller dess ursprungliga förarbeten beskrivs med vilken nivå landstingen ska erbjuda hälso- och sjukvård eller tandvård åt bosatta. I vissa senare förarbetena till HSL har dock den sjukvård som ska erbjudas bosatta benämnts som fullständig – t.ex. i samband med att kvarskrivna i annat landsting likställdes med bosatta, se prop. 1997/98:9, avsnitt 4.4.4. Socialförsäkringsutskottet använder i sitt betänkande Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. uttrycket full sjukvård (bet. 2007/08SfU8 s. 12; jfr även reservation nr 1 s. 13). Detta kan sättas i relation till det som gäller för asylsökande (vård som inte kan anstå) och papperslösa (omedelbar vård) (se vidare i avsnittet). På så vis kan man tala om tre olika vårdnivåer inom svensk hälso- och sjukvård.

96Under 2010 utkom en femte omarbetad upplaga.

100

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

•är bosatta i ett landsting,97

•är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom ett landsting,98 eller

•utan att vara bosatta i ett landsting vistas i landstinget,99 samt

•omfattas av 3 c § HSL (vissa EES-medborgare).100

Med bosatta i ett landsting avses de som är folkbokförda inom lands- tingets område i enlighet med bestämmelserna i folkbokföringslagen (1991:481).101 Med kvarskriven avses en person som av särskilda skäl vid flyttning till annat landstings område har medgetts att vara fortsatt folkbokförd på den gamla folkbokföringsorten. Kvarskriven kan även den medflyttande familjen vara. Med personer som vistas i ett landsting utan att vara bosatta avses både personer som är bosatta i annat landsting i Sverige än i vilket de tillfälligt vistas i (s.k. utomlänspatienter) och utlänningar som är på tillfälligt besök, som t.ex. turister och studenter.102 Det kan alltså också röra sig om s.k. papperslösa personer.

I lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag) regleras vilken hälso- och sjukvård som ett landsting ska erbjuda asylsökande och vissa andra utlänningar, nämligen den som

1.har ansökt om uppehållstillstånd i Sverige som flykting enligt 4 kap. 1 § eller som annan skyddsbehövande enligt 4 kap. 2 eller 2 a § utlänningslagen (2005:716) eller motsvarande äldre bestäm- melser (asylsökande),

2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppe- hållstillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i 21 kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folk- bokförda här i landet (massflyktingar),

3.hålls i förvar enligt 10 kap. 1 eller 2 § utlänningslagen och som inte har placerats i kriminalvårdsanstalt, häkte eller polisarrest (förvarstagna), eller

973 § första stycket första meningen HSL, 5 § tandvårdslagen.

983 § första stycket andra meningen HSL, 6 § tandvårdslagen.

994 § första stycket HSL.

100Gruppen beskrivs inte vidare i detta avsnitt utan ska behandlas som bosatta (se vidare avsnitt 2.1).

101Prop. 1981/82:97, s. 11, och prop. 1984/85:79, s. 62.

102Prop. 1981/82:97, s. 120 och prop. 1984/85:79, s. 64.

101

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

4.vistas här med stöd av tidsbegränsat uppehållstillstånd enligt 5 kap. 15 § utlänningslagen (bevispersoner).

Vuxna utlänningar som avses i 1 eller 2 ovan omfattas av 2008 års lag även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning. Detta gäller dock inte om de undanhåller sig verkställighet av beslu- tet och har fyllt 18 år. De av dessa personer som inte har fyllt 18 år omfattas emellertid av 2008 års lag även om de undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning.103

2.4.4Vilken hälso- och sjukvård ska ett landsting erbjuda?

Nedan görs en närmare beskrivning av vilken omfattning (nivå) den vård har som olika personkretsar ska erbjudas av det landsting de är bosatta i alternativt vistas i och i vilken mån den vården är offent- ligt eller enskilt finansierad. För utredningens uppdrag är de asyl- sökande och papperslösa personerna av särskilt intresse.

2.4.4.1Olika nivåer av hälso- och sjukvård, olika subventionsgrad

I vilken omfattning ett landsting eller en kommun ska erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård och på vilka villkor – inklusive eventuell subvention – styrs som tidigare nämnts – av vilken personkrets den vårdbehövande tillhör. I Sverige erbjuds i dag alltså inom ramen för den offentliga vården fullständig vård (för bosatta m.fl.),104 vård som inte kan anstå (för vuxna asylsökande) och omedelbar vård för andra som vistas i ett landsting i landet utan att vara bosatta i lands- tinget (bl.a. papperslösa personer). Innebörden av att vården kan ha olika omfattning (nivåer) beskrivs närmare nedan. Matrisen nedan innehåller en sammanställning av vilken vård respektive personkrets ska erbjudas och om den subventioneras med offentliga medel. Enbart de grupper av särskilt intresse är medtagna – som t.ex. bosatta, asylsökande och papperslösa personer.

1034 § andra stycket 2008 års lag.

104Gäller även för asylsökande som inte har fyllt 18, även om de undanhåller sig verk- ställighet av beslut om avvisning eller utvisning.

102

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Personkrets		Vårdens omfattning	Subvention?
1)	Bosatta inom landstinget	Fullständig hälso- och sjukvård	Ja105
		Fullständig tandvård	Ja106
2)	Asylsökande som inte har fyllt 18 år –	Fullständig hälso- och sjukvård.	Ja107
	även om de meddelats beslut om av-	Fullständig tandvård	Ja108

visning eller utvisning, och även om de undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning.

3)Asylsökande som har fyllt 18 år – även om de meddelats beslut om avvisning eller utvisning, så länge de inte håller sig undan så att beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas.

Om de undanhåller sig verkställighet omfattas de av de villkor som gäller för kategori 4.

Vård som inte kan anstå samt
mödrahälsovård, vård vid abort	Ja109
och preventivmedelsrådgivning
Tandvård som inte kan anstå	Ja110

4)	Personer som befinner sig i Sverige	Omedelbar vård	Nej
	utan att ha ansökt om nödvändiga	Omedelbar tandvård	Nej
	tillstånd för att vistas i landet.
5)	Person som beviljas uppehållstillstånd	Fullständig vård	Ja
	i högst ett år med stöd av 5 kap. 9 §	Fullständig tandvård	Ja
	UtlL.

2.4.4.2Bosatta m.fl. personer inom landstinget

Den slutna och öppna vården för bosatta finansieras i huvudsak av landstingsskatten men även genom statsbidrag.111 De läkemedel som skrivs ut av bl.a. läkare inom den öppna vården och som om- fattas av subventionen ersätts på samma vis genom den s.k. läke- medelsförmånen.112 Läkemedel som ges i den slutna vården är en del av den vården och behandlingen och ingår därför inte i läke-

105Vården subventioneras genom landstingsskatten och statsbidrag.

106För vuxna subventioneras tandvården enligt bestämmelserna i lagen (2008:145) om stat- ligt tandvårdsstöd. För barn och ungdomar till och med det år de fyller nitton år subventioneras tandvården genom landstingsskatten och statsbidrag.

107Vården subventioneras genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. och till den hörande föreskrifter som t.ex. förordningen (1996:1357) om statlig er- sättning för hälso- och sjukvård till asylsökande samt olika föreskrifter utfärdade av Migra- tionsverket.

108Se not nr. 107.

109Se not nr. 107.

110Se not nr. 107

111Förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.

112Lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

103

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

medelsförmånen utan finansieras som en följd av detta av lands- tingsskatt och statsbidrag.113 Detsamma gäller för den vård och be- handling som ges med anledning av att en sjukdom faller under smittskyddslagen (2004:168).

Bosatta patienter betalar en vårdavgift för sin hälso- och sjuk- vård.114 För den slutna och öppna vården samt för läkemedel finns det ett högkostnadsskydd som innebär att patienten vid en viss kost- nadsnivå inte längre behöver betala för kostnaderna utan de finan- sieras genom subventionen.115 Nivåerna är olika beroende på om det rör sig om sluten och öppen vård eller läkemedel. I fråga om öppen- och slutenvården bestämmer dessutom respektive landsting nivå- erna. Några landsting har bestämt att barn och ungdomar inte ska betala någon vårdavgift.

För den ordinarie vuxentandvården gäller att patienten är berät- tigad till statligt tandvårdstöd från Försäkringskassan.116 Tand- vårdsstödet är uppdelat i ett tandvårdsbidrag och ett högkostnads- skydd och kan användas till alla ersättningsberättigande åtgärder. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fastställer i en refe- rensprislista både vilka åtgärder som kan ersättas av staten och med hur mycket.117 Det är vårdgivaren (den offentliga eller privata ut- föraren) som ansöker om tandvårdsstöd hos Försäkringskassan. Er- sättningen betalas direkt till vårdgivaren.

Högkostnadsskyddet inom tandvårdsstödet innebär inte – såsom fallet är i sluten- och öppenvården samt med läkemedel – att pati- enten vid en viss patientkostnad är befriad från att erlägga vård- avgift. Högkostnadsskyddet innebär i stället att del av kostnaden som patienten ska betala minskar vid vissa uppnådda prisintervaller.

Eftersom det i princip råder fri prissättning för tandvård blir vård- avgiften för patienten i praktiken skillnaden mellan vårdgivarens pris för åtgärden och det tandvårdsstöd som utgår.118 Om vårdgivarens pris för åtgärden är lägre än referenspriset baserar sig ersättningen på det faktiska priset.

113Angående begreppet sluten vård se vidare avsnitt 3.5.2.

11426–26 a §§ HSL och 8–17 §§ förordningen (1994:908) om vissa statsbidrag och försäk- ringsersättningar för sjukvård m.m.

11526–26 a §§ HSL angående sluten och öppenvården och 5 § Lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. gällande läkemedel som skrivs ut av läkare.

116Tandvårdslagen (1985:125) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd.

1176 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd.

118Jfr 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) där det beskrivs att ersättningen ska vara skälig. Om patienten anser att priset är oskäligt kan han eller hon stämma vårdgivaren till allmän domstol och yrka att priset ska justeras ner.

104

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Tandvården till barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år är kostnadsfri för patienten och finansieras därför helt genom lands- tingsskatt och statsbidrag.119

Om en patient saknar medel för att betala sin tandvårdsavgift kan han eller hon ansöka hos socialnämnden om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) för att kunna betala avgiften. Om det efter utredning står klart att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt och att vården är en förutsättning för att han eller hon ska uppnå skälig levnadsnivå, beviljas biståndet normalt.

I detta sammanhang kan påpekas att EES-medborgare med uppe- hållsrätt enligt 3 a kap. utlänningslagen (2005:716) som ska vistas i landet i minst ett år, folkbokförs här och omfattas därmed av de regler inom hälso- och sjukvården som gäller för bosatta personer. Samma villkor gäller för de EES-medborgare som omfattas av 3 c § HSL (se vidare avsnitt 2.1). Det är bl.a. studenter och arbetstagare i landet som inte är folkbokförda här.

2.4.4.3De som vistas i ett landsting utan att vara bosatta där

De personer som vistas i ett landsting utan att vara bosatta där kan bl.a. vara personer som är bosatta i Sverige men i ett annat landsting än det som vårdbehovet uppstått i (s.k. utomlänspatienter) eller utlän- ningar. De senare kan vistas i ett landsting tillfälligt eller för en längre tid, några med stöd i lag, t.ex. turister eller ambassadpersonal, och andra utan sådant stöd. De kan exempelvis vara s.k. overstayers (se vidare avsnitt 2.3). De som vistas i Sverige utan nödvändigt till- stånd för att vistas här kallas för papperslösa personer (se vidare av- snitt 2.1). Samtliga personer i dessa persongrupper ska erbjudas ome- delbar vård av vistelselandstinget (angående betydelsen av begreppet omedelbar vård se vidare avsnitt 2.5).

Utomlänspatienter får den vård av det landsting de vistas i när behovet uppstår enligt vad som framgår av Riksavtalet.120 De be- talar samma vårdavgift som de bosatta patienterna. Den eventuella efterföljande vården ges av hemlandstinget sedan de kommit hem. Personen får samma subvention och är skyldig att betala patient- avgift som om behandlingen gjorts av hemlandstinget. Hur kost- naderna fördelas mellan landstingen följer av Riksavtalet.

119Förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. jfr med 7 § första stycket 1samt det riktade statsbidraget och 15 a § första stycket tand- vårdslagen.

120http://www.skl.se/web/Riksavtalet_for_utomlansvard.aspx.

105

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Papperslösa personer får själva betala kostnaden för den hälso- och sjukvård de fått. Den kostnad för den slutna och öppna vården som de ska betala framgår av Riksavtalet. För tandvården saknas ett motsvarande avtal. I stället gäller det pris respektive landsting har för tandvård. För läkemedlen gäller det pris som apoteken tar.

Alla som vistas i en kommun har rätt att ansöka om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och få sitt ärende individuellt prövat. Det har dock visat sig oklart i vilken mån papperslösa personer har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen för t.ex. vårdavgifter. Av praxis synes det framgå att personer som inte är bosatta i Sverige men som har sin egentliga hemvist i landet, dvs. då vistelsen inte har karak- tären av besök, har rätt till bistånd enligt SoL. En utgångspunkt för bedömningen har varit att utländska medborgare som befinner sig tillfälligt i Sverige, t.ex. turister eller affärsresande, har rätt till bi- stånd enbart i akuta situationer.121 Här uppstår alltså en diskussion om papperslösa personer kan anses ha sin egentliga hemvist i en kom- mun i Sverige trots att han eller hon inte är folkbokförd där. Det är dock inte en fråga för utredningen att klarlägga huruvida pap- perslösa personer kan få ett positivt beslut om bistånd enligt social- tjänstlagen för att uppnå skälig levnadsnivå.

I avsnitt 2.4.7 beskrivs närmare hur många landsting som genom egna lokala riktlinjer försöker hitta en ordning för att praktiskt han- tera det behov av hälso- och sjukvård papperslösa personer har. Det handlar om att reglera både tillgången till själva vården och hur den ska finansieras.

2.4.4.4Asylsökande personer

Reglerna om asylsökande personers hälso- och sjukvård samt tand- vård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008 års lag).

Asylsökande personer som har fyllt 18 år ska erbjudas hälso- och sjukvård och tandvård som inte kan anstå samt mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning.122 Det gäller även om de har meddelats beslut om avvisning eller utvisning, men inte om de håller sig undan verkställighet av beslutet.123 Vad som avses med vård som inte kan anstå beskrivs närmare nedan.

121RÅ 1995 ref. 70, se också SOU 2005:34, s. 99 f.

1226 § jfr med 1–3 och 4 §§ första stycket 1 2008 års lag.

1234 § andra stycket 2008 års lag.

106

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Asylsökande personer som inte har fyllt 18 år ska erbjudas hälso- och sjukvård i samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom landstinget, dvs. fullständig sjukvård och regelbunden fullständig tandvård.124 Detta gäller även om de håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning.125

I förordning (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar finns bestämmelser om den vårdavgift som bl.a. asylsökande per- soner själva ska betala. Av förordningen framgår att asylsökande personer ska betala 50 kr för läkarvård och 25 kr för annan sjuk- vårdande behandling. Asylsökande personer betalar 50 kr för recept- förskrivet läkemedel och för sjukresor är avgiften högst 40 kr. I de fall en asylsökande person inte kan betala sina vårdavgifter kan han eller hon ansöka om bistånd till detta enligt reglerna i lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA). Migrationsverket administrerar det högkostnadsskydd som finns för vårdavgifter som de asylsökande personerna betalar för sjuk-, tandläkar- och apoteks- besök.126

Om barn och ungdomar som är bosatta inom ett landsting är be- friade från att betala vårdavgift ska även asylsökande barn och ung- domar vara befriade från att betala vårdavgift. Asylsökande personer ska inte heller betala vårdavgift för förebyggande barn- och mödra-, förlossnings- eller smittskyddsvård.127

2.4.5Smittskydd

Bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) syftar till att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjuk- domar (1 kap. 1 §) och gäller för alla personer som vistas i Sverige. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom ska av behandlande läkare erbjudas den vård och behandling som behövs för att förebygga eller minska risken för smittspridning. Om det finns behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende ska detta också erbjudas den enskilde (4 kap. 6 §).

Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig

1245 § första stycket jfr med 1–3 och 4 §§ första stycket 1 2008 års lag.

1255 § första stycket jfr med 4 § andra stycket 2008 års lag.

126Se 18 § lagen (1994:137) om mottagande av asylsökanden m.fl., 7 § andra stycket förord- ningen (1994:361) om mottagande av asylsökanden m.fl. samt 5, 7 och 9–10 §§ förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar, den s.k. vårdavgiftsförordningen.

1274 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

107

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konsta- tera om smittsamhet föreligger. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom ska skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs. Om patienten misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och inte samtycker till undersökning och prov- tagning ska läkaren utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren (3 kap. 1 § smittskyddslagen). Det finns också under särskilda förut- sättningar möjlighet för läkare att genomföra tvångsundersökningar (3 kap. 2 §).

Läkemedel som har förskrivits enligt smittskyddslagen mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för bl.a. bosatta och asylsökande per- soner.128 Denna kostnad ingår inte i läkemedelsförmånen. Papperslösa personer får i dag betala hela kostnaden själv.

2.4.6Hälsoundersökning

Ett landsting ska, om det inte är uppenbart obehövligt erbjuda, bl.a. asylsökande personer en hälsoundersökning.129 Undersökningen motiveras både av individuella hälsoskäl och smittskyddsskäl. Social- styrelsen har tagit fram allmänna råd om hälsoundersökning (1995:4).130 Dessa kommer under år 2011 att ersättas av föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökning till asylsökande m.fl.

Landstingen får ersättning för de hälsoundersökningar man utfört med en schablon som utbetalas av Migrationsverket.131

2.4.7Särskilda lokala riktlinjer för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer

Av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår, som nämnts tidi- gare, att huvudregeln är att landstinget är skyldigt att erbjuda vård till den som vistas där och som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Samtidigt finns reglerna i bl.a. 2008 års lag om hälso- och

1287 kap. 1–3 §§ smittskyddslagen och 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

1297 § 2008 års lag.

130Ingår som i en del av Allmänna råd från Socialstyrelsen (1995:4) Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar.

1318–8a §§ förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsö- kande.

108

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

sjukvård åt asylsökande m.fl. och när det gäller papperslösa personer så finns ingen särskild lagstiftning alls. Sammantaget gör detta att den samlade lagstiftningen upplevs som otydlig och ställer vårdpersonalen inför juridiska tolkningar och avvägningar som är svåra för dem att göra och som de upplever kommer i konflikt med de etiska principer som gäller inom svensk hälso- och sjukvård.

Nästan alla landsting i Sverige har, bl.a. mot bakgrund av att vårdpersonalen upplever en osäkerhet i vardagsarbetet om vilken vård som de ska eller kan ge till papperslösa personer och på vilka vill- kor, tagit fram riktlinjer för hur vård- och ersättningsfrågan för bl.a. dessa personer i praktiken ska hanteras inom landstinget (jfr exem- pel i bilagorna 3–7).132

Utredningen har tagit del av de flesta av dessa lokala riktlinjer och har kunnat konstatera att utformningen av och innehållet i dem vari- erar mellan landstingen. Utredningen har dock kunnat konstatera att det gemensamma för de flesta av dem är att de förespråkar en ordning i förhållande till papperslösa personer som innebär att lands- tinget ska erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård och att kostnaden för den givna vården är något som ska regleras i efterhand. Vissa lands- ting har också valt att gå längre än vad lagstiftningen föreskriver när det gäller skyldigheten att erbjuda vård. Motivet för dessa lokala rikt- linjer är, enligt vad som uppgivits för utredningen, ett försök från landstingens sida som arbetsgivare att förtydliga situationen så att vårdpersonalen i sitt vardagsarbete inte ska behöva känna sig osäkra över sina skyldigheter eller möjligheter att ge vård.

Som ett exempel på en sådan riktlinje som utredningen tagit del av kan nämnas riktlinjerna i Skåne läns landsting (se bilagorna 5 och 6). Genom en år 2008 beslutad policy ska vuxna tidigare asylsö- kande personer som fyllt 18 år och som håller sig undan verkstäl- lighet av beslut om avvisning eller utvisning erbjudas samma vård och erlägga samma patientavgifter som asylsökande personer, vilket gäller både hälso- och sjukvård och tandvård. Beslutets laglighet har prövats av Länsrätten i Skåne län.133 Eftersom landstinget är skyl- digt att erbjuda vård till den som vistas där och som behöver omedelbar hälso- och sjukvård konstaterade länsrätten att beslutet inte står i strid med lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunal- lagen (1991:900). När det gäller frågan om hur likabehand-

132Sigvardsdotter, E.: Vård för papperslösa i Sveriges landsting – lokala riktlinjer och tillämpningsanvisningar, Kulturgeografiska institutionen, Uppsala universitet, publicerad på http://erikasigvardsdotter.files.wordpress.com/2009/11/vard-for-papperslosa-i-sverige2.pdf.

133Dom den 16 juni 2009, mål nr 5184-08.

109

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

lingsprincipen hade beaktats (att landstingsmedlemmar enligt 2 kap. 2 § kommunallagen ska behandlas lika) menade länsrätten att för- farandet inte stred mot denna princip eftersom vården inte är kost- nadsfri utan de ”gömda” patienterna ska erlägga patientavgift med samma belopp som andra patienter. Domstolen förklarade också att den omständigheten att vissa individer inte kan betala för vården inte förändrar det faktum att beslutet innebär att landstings- medlemmarna behandlas lika. I en dom i Länsrätten i Stockholms län har det emellertid bedömts olagligt för ett landsting att fatta ett beslut om att avskriva papperslösas vårdskulder.134 Ingen av domarna har överklagats. Något prejudicerande avgörande föreligger således inte (se vidare avsnitten 6.1 och 6.2).

Ett annat exempel på en lokal riktlinje som utredningen har tagit del av är det verkställighetsbeslut som gäller i Stockholms läns landsting (se bilaga 3). Landstinget klargör i beslutet bl.a. att pap- perslösa personer ska erhålla behövlig vård för akutsjukdom, medi- cinskt nödvändiga återbesök samt omedelbar nödvändig vård för destruktiva, progredierande sjukdomar. Bedömningen görs av vård- ansvarig läkare i enlighet med förarbetena och Socialstyrelsens All- männa råd 1995:4. Förlossningsvård och mödravård hänförs till omedelbar vård/vård som inte kan anstå. Verkställighetsbeslutet inne- bär också att det i praktiken finns samma tillämpning gällande smittskydd för vård och behandling av allmänförlig sjukdom för denna målgrupp som för asylsökande personer inom Stockholms läns landsting.135

2.4.8Fullständig hälso- och sjukvård och regelbunden fullständig tandvård åt bosatta personer m.fl.

Som nämns i bl.a. avsnitt 2.4.1 har rätten till hälsa i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen kommit till uttryck inte som en rättighet för enskilda patienter utan som en skyldighet för landstinget att erbjuda god hälso- och sjukvård respektive god tandvård. Patienter, vare sig de är bosatta i landet eller inte, har ingen legal möjlighet att kräva en viss typ av vård eller behandling. Eftersom HSL är en s.k. ramlag anges det inte konkret i lagen vilken vård och behandling som ska

134Dom den 16 april 2007, mål nr 19206-06.

135Av verkställighetsbeslutet följer bl.a. att: ”Smittskyddspatienter betalar inte men vi måste debitera vårdkostnaden. Gäller både sluten- och öppenvården. Alltså samma regler som för alla andra patienter.” (Jfr 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa ut- länningar).

110

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

erbjudas i varje enskilt fall. Vilken vård och behandling som är lämplig och motiverad att sätta in för att medicinskt förebygga, ut- reda och behandla sjukdomar och skador avgörs utifrån ett förhål- landevis komplext och svåröverblickbart system. Ytterst avgörs det av medicinskt ansvarig behandlande personal. Av patientsäkerhets- lagen (2010:659) framgår bl.a. att hälso- och sjukvårdens personal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet samt att en patient ska ges sakkunnig och omsorgs- full hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.136

Härutöver ska personalen beakta bl.a. de prioriteringar lands- tingen och kommunerna ska göra inom vården.137 Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer som ett stöd vid prioriteringar och som ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på.138

Sammantaget har detta när det gäller vård enligt HSL beskrivits som fullständig sjukvård. I fråga om tandvård handlar det om samma nivå för vuxna (5 § tandvårdslagen) samt regelbunden och full- ständig tandvård åt barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller nitton år (7 § 1 tandvårdslagen).

2.4.9Omedelbar vård åt papperslösa personer m.fl.

Om någon vistas inom ett landsting utan att vara bosatt där och be- höver omedelbar hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, ska lands- tinget erbjuda sådan vård.139 Det gäller bl.a. s.k. utomlänspatienter, turister och de papperslösa personer som inte har fyllt 18 år och som inte ansökt om tillstånd för att vistas här.140

Av förarbetena till HSL framgår bl.a. följande i fråga om omedel- bar vård.141

136Den 1 januari 2011 upphävdes lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvår- dens område (LYHS). Lagen har ersatts av en ny patientsäkerhetslag (2010:659), som trädde ikraft den 1 januari 2011, och motsvarande regel som i LYHS finns nu intagen i lagens 6 kap. Se vidare prop. 2009/10:210.

137Av 2 § andra stycket sista punkten HSL framgår att den av landstingen erbjudna hälso- och sjukvården ska organiseras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Genom förarbetena till bestämmelsen (prop. 1996/97:60; den s.k. prioriteringspro- positionen) framgår det närmare hur de här prioriteringar inom vården är tänkta att tillämpas. Socialstyrelsen har också givit ut olika föreskrifter och allmänna råd om prioriteringar inom vården.

138Nationella riktlinjer (http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer).

1394 § första stycket HSL och 5 § tandvårdslagen.

140Prop. 1981/82:97, s. 119 f. och prop. 1984/85:79 s. 27 ff.

141Prop. 1981/82:97, s. 119 f.

111

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Huvudprincipen i 3 § HSL, att vårdskyldigheten ska omfatta en- dast de som är bosatta inom landstinget, måste kompletteras med bestämmelser för de fall då behovet av omedelbar vård uppkommer. Det är självklart att den som har ett akut behov av vård ska tas om hand på närmaste sjukhus eller annan mottagning där adekvat vård kan ges oavsett var han eller hon är folkbokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelse- orten. Bestämmelsen innehåller därför en regel om att landstinget är skyldigt att tillhandahålla också dem som inte är bosatta inom landstinget omedelbar hälso- och sjukvård. Skyldigheten omfattar såväl den som är bosatt i ett annat landsting som den som inte är bosatt i landet, t.ex. en utlänning på tillfälligt besök i landstings- kommunen.

Någon närmare precisering av gränserna för vad som ska anses som ”omedelbar vård” ges inte i förarbetena till HSL – detta ska prö- vas från fall till fall. Ett försök att definiera begreppet ”omedelbar vård” har i förarbetena gjorts enligt följande. Läkaren eller annan som svarar för vården ska liksom dittills varit fallet avgöra om en vård- sökande behöver omedelbar vård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller där han eller hon annars har att söka vård. Skyldigheten att ombesörja vård gäller dock i princip endast så länge den vårdbehövande inte utan men kan flyttas till t.ex. det egna landstingets sjukhus. I de flesta fall torde det sannolikt inte bli aktuellt att förflytta patienten men i vissa fall kan vårdbehovet bli långvarigt och då bör patienten också förflyttas. Eftersom den vårdskyldighet det är fråga om är betingad av ett akut vårdbehov bör skyldigheten inte gälla längre än vad som från saklig synpunkt är motiverat. Något hinder för att huvudmannen bereder vård i större omfattning finns inte. Många gånger är det kanske med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet både önsk- värt och lämpligt att så sker. Det bör dock understrykas att skyl- digheten för landstingen att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård avser endast skyldigheten att svara för att lokaler, personal och ut- rustning står till förfogande, men inte att tillhandahålla vården kost- nadsfritt eller till ett särskilt lågt pris. Det bör också erinras att lands- tingen genom det s.k. Riksavtalet har åtagit sig att ge utomläns- patienter mer än bara akut hälso- och sjukvård.

Av förarbetena till tandvårdslagen framgår bl.a. följande i fråga om omedelbar vård.142

142 Prop. 1984/85:79, s. 64.

112

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Det är självklart att den som har ett akut behov av tandvård ska tas om hand på en närbelägen tandläkarmottagning där adekvat tand- vård kan ges, oavsett var han eller hon är folkbokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelse- orten. Bestämmelsen innehåller därför en föreskrift om att landstinget är skyldigt att erbjuda också dem som inte är bosatta i landstinget omedelbar tandvård. Skyldigheten omfattar såväl den som är bosatt i ett annat landsting som den som inte är bosatt i landet, t.ex. en utlänning på tillfälligt besök inom landstingets område. Någon när- mare precisering av gränserna för vad som ska anses som ”omedelbar vård” kan inte anges här. Det får prövas från fall till fall. Tandläkaren får avgöra om en vårdsökande behöver omedelbar tandvård eller om vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer till sitt eget län eller där han eller hon annars har att söka vård. Skyldigheten att erbjuda tandvård avser dock endast den akuta vård och behandling som behövs. Det bör också understrykas att skyldigheten för lands- tinget att erbjuda omedelbar tandvård avser endast skyldigheten att svara för att lokaler, personal och utrustning finns att tillgå – genom folktandvården eller en privat verksam tandläkare – men inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris.143

2.4.10Vård åt vissa asylsökande personer m.fl.

2.4.10.1Fullständig hälso- och sjukvård åt asylsökande personer som inte har fyllt 18 år och gömda barn

Som framgått ovan jämställs asylsökande personer som inte har fyllt 18 år med bosatta i samma ålder, oavsett om de sökt asyl och väntar på beslut eller håller sig gömda. De ska således erbjudas vad som kan kallas fullständig vård. Papperslösa personer som inte är gömda, dvs. sådana som aldrig har varit asylsökande, omfattas inte av denna vård.

143 Jfr not 54. Det är av särskild betydelse att så mycket tandvård som 70 procent utförs av privata vårdgivare. Dessutom är det en särskild omständighet att vuxentandvården inte finan- sieras genom medel från beställaren landstingen, utan enbart genom medel från patienten. Man har låtit berätta för oss att det ändå förekommer informella betalningsströmmar mellan landsting och vårdgivare då tandvård som inte omfattas av subventionen utförs. Det är många gånger ett villkor för att en privat vårdgivare ska ta sig an en patients akuta tandvårdsbehov.

113

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.4.10.2 Vård som inte kan anstå åt vuxna asylsökande

Asylsökande personer som har fyllt 18 år ska erbjudas vård som inte kan anstå samt mödravård, vård vid abort och preventivmedelsråd- givning.144

Begreppet vård som inte kan anstå beskrivs första gången i förarbe- tena till lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande (LMA).145 Det fördes dock inte in i lagen. Av förarbetena framgår bl.a. att hälso- och sjukvård ska lämnas för asylsökande personer m.fl. när det föreligger ett behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå.146 Vidare sägs att innebörden av att landstingen ska erbjuda omedelbar vård är en skyldighet att erbjuda asylsökande personer akut sjukvård, att den praxis som har utvecklats när det gäller inne- hållet i akutvårdsbegreppet är vidare än den gängse medicinska ter- minologin ”plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom”.

Socialstyrelsen har i sina allmänna råd (1995:4, Hälso- och sjuk- vård för asylsökande och flyktingar) för asylsökande personer tolkat innehållet i omedelbar vård och vård som inte kan anstå på följande vis.147

Hänsyn vid bedömningen måste enligt Socialstyrelsen tas till patien- tens möjligheter att få vård inom en nära framtid och att den asyl- sökande inte som andra patienter kan hänvisas till hemlandsting eller hemland för vård i de fall vårdbehovet kan anstå några dagar eller någon vecka. Socialstyrelsen har mot den bakgrunden ansett att den asylsökande personens behov av vård måste bedömas i perspektivet att det kan dröja flera månader innan han eller hon har möjlighet att få annan vård än akut vård. Avgörande för bedömningen är om en fördröjning av vårdinsatserna kan leda till allvarliga följder för patien- ten (eller – när det gäller smittskyddsåtgärder – för samhället). Detta kan gälla fara för patientens liv, t.ex. till följd av risk för kväv- ning eller förblödning. Även den omständigheten att en behandling som genomförs senare ger avsevärt sämre prognos eller ökade risker för komplikationer måste väga tungt i bedömningen om vård bör ges. Negativa följder för patienten som att ett dröjsmål medför svår värk, svår ångest eller svår depression måste vägas in i bedömningen

1446 § 2008 års lag.

145Prop. 1993/94:94, bl.a. under rubriken Propositionens huvudsakliga innehåll.

146I 6 § 2008 års lag används begreppet ”vård som inte kan anstå” för den vård vuxna asyl- sökande ska erbjudas utöver den omedelbara vård som följer av HSL och tandvårdslagen. Socialstyrelsen använder det i förarbetena till LMA ursprungliga begreppet ”omedelbar vård eller vård som inte kan anstå” i de Allmänna råden om hälso- och sjukvård åt asylsökande.

147De allmänna råden kommer inom kort att ersättas av föreskrifter, allmänna råd och webbaserad vägledning till 2008 års lag.

114

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

om vården kan anstå. När det gäller tortyrskador bör bedömningen göras särskilt omsorgsfullt. Vid befarade epidemiska situationer kan vaccination bli aktuell.

I förarbetena till 2008 års lag tas också frågan upp om när en vårdinsats lämpligen ska göras. Inte minst gäller detta inom psykia- trin.148 Vid en för snäv tolkning finns en risk för att behandlings- insatser sätts in så sent att patientens sjukdomstillstånd allvarligt förvärras och att behandling i mer resurskrävande former måste sättas in.

Socialstyrelsen ger vidare i sina allmänna råd stöd för att asyl- sökande personer med psykiska problem ska erbjudas behandling inom primärvården t.ex. genom krisstöd för bearbetning av trauma- tiska händelser. Avgörande för att sådana vårdinsatser ska sättas in i ett tidigt skede är att insatsen bedöms kunna förhindra att allvarliga sjukdomstillstånd, som kräver en mer omfattande behandling, utveck- las. Även inom den somatiska vården kan tidiga insatser vara befoga- de när de ges för att förhindra att patienten drabbas av allvarliga akuta sjukdomstillstånd och de tidiga insatserna därigenom även kan minska användningen av resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Ett exempel är information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjuk- domstillstånd, t.ex. diabetes och astma.

Socialstyrelsen pekar på att vård som kräver långvariga behand- lingstider och inte är av akut karaktär inte bör påbörjas när ett av- brytande kan få negativa följder för en asylsökande person som inte tillåts stanna i Sverige. Som exempel kan nämnas omfattande opera- tioner eller behandlingar i flera etapper som inte säkert hinner slut- föras före avgörandet i tillståndsfrågan. Omedelbar vård eller vård som inte kan anstå innefattar även därmed sammanhängande följd- insatser som exempelvis fullföljande av behandling mot tuberkulos, röntgenkontroll av frakturläkning, borttagande av gips och suturer, tandprotes om tandextraktioner utförts på ersättningsberättigad indikation, benprotes vid amputation, vid behov lån av rullstol eller andra handikapphjälpmedel m.m.

Till behovet av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå räknas enligt Socialstyrelsen även akuta, infektiösa tillstånd i tänderna och deras omgivning, svåra smärttillstånd av varierande orsak samt trau- matiska tandskador av sådan natur att de kräver omedelbart om- händertagande. Vid traumafall bör en noggrann gränsdragning ske mellan vad som kan anses fordra omedelbar vård och vad som inte kan

148 Prop. 2007/08:105, s. 29 f.

115

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

anses kräva detta. Förlust av en eller flera tänder i samband med trauma medför oftast behov av temporär protetisk ersättning medan den definitiva protetiska behandlingen får anstå. Vid frakturerad tand- krona bör roten skyddas med provisorisk kronersättning. Sekun- därkariesangrepp i anslutning till kron- eller brokonstruktioner, som kan äventyra bibehållandet av konstruktionen, bör åtgärdas. Fastsätt- ning av lossnad krona, lagning av avtagbar protes samt ersättning av sådan protes som gått förlorad eller skadats så att den inte kan lagas, bör även ingå i ersättningsberättigad vård under förutsättning att protesen kan anses absolut nödvändig från estetisk och funktionell synpunkt för den vårdsökande. Vid akuta fall med pulpaskada eller osteit bör lämpligheten av rotbehandling eller extraktion prövas var- vid indikationerna för extraktion vidgas. Därvid bör hänsyn tas till inte bara tandens värde från funktionell och estetisk synpunkt utan även till den vårdsökandes bettstatus i övrigt.

En asylsökande person kan inte som andra patienter hänvisas till sitt hemlandsting eller hemland för vård då denne av ansvarig läkare inte längre bedöms vara i behov av omedelbar vård. Statlig ersätt- ning kan lämnas för vård som ges efter det akuta skedet till dess patienten skrivs ut från sjukhus eller den pågående vårdperioden i öppen vård kan avslutas.

2.5Ersättning till landstingen och kommunerna för kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsökande och papperslösa personer

2.5.1Inledning

I detta avsnitt redogörs för hur landstingen ersätts av staten för kostnaderna för den hälso- och sjukvård de ger bosatta, asylsökan- de och papperslösa personer. Det handlar därmed om att beskriva hur landstingen utöver sina intäkter via landstingsskatten får den vård och behandling de ger personer inom sitt lansting finansierad. Nedan följer en sammanfattande matris om detta.

116

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Personkrets	Vårdens omfattning	Ersättningsform
1) Bosatta inom landstinget	Fullständig sluten (inkl.	Generellt statsbidrag/vårdavgifter
	läkemedel) och öppen vård
	Vuxentandvård	Tandvårdsstöd/vårdavgifter
	Regelbunden fullständig	Riktat statsbidrag
	barntandvård
	Läkemedel (i öppenvården)	Läkemedelsförmån/vårdavgifter

2) Asylsökande som inte har	Fullständig sluten (inkl.	Ersättning enligt
fyllt 18 år	läkemedel) och öppen vård	SFS 1996:1357/vårdavgifter
	Regelbunden fullständig	Ersättning enligt
	tandvård	SFS 1996:1357 och riktade
		statsbidrag
	Läkemedel (i öppenvården)	Ersättning enligt
		SFS 1996:1357/vårdavgifter

3)Asylsökande som inte har fyllt 18 år om de undan- håller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning, dvs. som har blivit papperslösa.

Fullständig sluten (inkl.	Ingen statlig finansiering utgår
läkemedel) och öppen vård
Fullständig tandvård	Ingen statlig finansiering utgår
Läkemedel (i öppenvården)	Ingen statlig finansiering utgår

4) Asylsökande som har fyllt	Vård som inte kan anstå i	Ersättning enligt
18 år – även om de med-	sluten och öppenvården samt	SFS 1996:1357/vårdavgifter
delats beslut om avvisning	mödrahälsovård, vård vid
eller utvisning, så länge	abort och preventivmedels-
de inte håller sig undan	rådgivning (inkl. läkemedel)
så att beslut inte kan	Hälsoundersökning	Ersättning enligt SFS 1996:1357
verksställas	Tandvård som inte kan anstå	Ersättning enligt
	Tandvård som inte kan anstå	Ersättning enligt
		SFS 1996:1357/vårdavgifter
	Läkemedel (i öppenvården)	Ersättning enligt
		SFS 1996:1357/vårdavgifter

5)Tidigare asylsökande som håller sig undan beslut om avvisning eller utvisning och som har fyllt 18 år samt personer som befinner sig i Sverige utan att ha ansökt om nödvändiga tillstånd för att visats i landet

Omedelbar sluten (inkl.	Patienten betalar själv kostnaden
läkemedel) och öppen vård	för sjukvården eller genom privat/
	allmän försäkring i hemlandet
Omedelbar tandvård	Patienten betalar själv kostnaden
	för tandvården eller genom privat/
	allmän försäkring i hemlandet
Läkemedel (i öppenvården)	Patienten betalar själv kostnaden
	för läkemedlet eller genom privat/
	allmän försäkring i hemlandet

117

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Hälso- och sjukvård i Sverige finansieras främst genom lands- tingsskatten, men också genom statliga bidrag och vårdavgifter från patienter (se vidare nedan). När det gäller ersättning till landsting och kommuner för kostnader för hälso- och sjukvård är utifrån utred- ningens uppdrag främst följande grupper av personer att beakta:

1.bosatta,

2.asylsökande som inte har fyllt 18 år,

3.asylsökande som har fyllt 18 år,

4.asylsökande som inte har fyllt 18 år och som håller sig undan beslut om verksställighet av avvisning eller utvisning (gömd pap- perslös),

5.asylsökande som har fyllt 18 år och som håller sig undan beslut om verksställighet av avvisning eller utvisning (gömd pappers- lös), och

6.personer som vistas i landet utan att ha ansökt om tillstånd för detta (papperslös).

För grupperna 2 och 4 har landstingen samma vårdansvar som för gruppen 1. Landstingen ska alltså skilja på olika kategorier asyl- sökande och papperslösa personer när de ger vård. Detta avspeglar sig i viss mån i regleringen av hur landstingen och kommunerna er- sätts för den vård och behandling de ger.

2.5.2Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt bosatta personer m.fl.

Bosatta personer i ett landsting ska alltså erbjudas fullständig hälso- och sjukvård (se vidare avsnitt 2.4). Vid sidan av landstingsskatten finansieras bosatta m.fl.149 personers:

•sluten och öppen vård genom ett generellt statsbidrag och vård- avgifter upp till ett högkostnadsskydd,150

•läkemedlen, utanför sluten vård och smittskyddet, genom läke- medelsförmånen151 och vårdavgifter upp till ett högkostnads- skydd, och

149Detta gäller även s.k. kvarskrivna personer samt asylsökande och ”gömda” personer som inte fyllt 18 år (se vidare nedan).

150HSL jämförd med förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersätt- ningar för sjukvård m.m.

151Lagen (2002:160) om läkemedelsförmånen m.m.

118

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

•tandvården för barn och ungdomar t.o.m. att de fyllt 19 år genom det generella statsbidraget152 samt

•tandvården för övriga genom det statliga tandvårdsstödet och vårdavgifter.153

2.5.2.1Ersättningar till landsting och kommuner för utlänningar som likställs med bosatta

Asylsökande personer som undanhåller sig verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning och som inte har fyllt 18 år ska erbjudas motsvarande hälso- och sjukvård som bosatta inom respektive lands- ting, dvs. vård som har beskrivits som fullständig sjukvård och regel- bunden och fullständig tandvård. Dessa personer omfattas däremot inte av det ersättningssystem som beskrivs ovan i 2.5.2. Deras hälso- och sjukvård bekostas genom landstingsskatten. I vart fall kan de inte räknas så att ett landsting kan få betalt enligt schablonen. Ännu mindre kan de bli föremål för en begäran om särskild ersättning en- ligt principerna för de s.k. 100 000-kronorsfallen (se avsnitt 2.5.3).

2.5.2.2Migrationsverkets fortsatta ansvar i vissa fall sedan uppehållstillstånd meddelats

Migrationsverket har även administrativt ansvar efter beslut om uppe- hållstillstånd för asylsökande personer som har varaktigt behov.154 Detta är alltså också ett undantag från regeln i HSL om att lands- tinget eller en kommun ska erbjuda fullständig hälso- och sjukvård åt samtliga i sitt område bosatta eller boende personer. En kommun och ett landsting har rätt till ersättning från staten för kostnader för hälso- och sjukvård, som på ordination av läkare varaktigt måste be- redas bl.a. en utlänning, på grund av en sjukdom eller ett funktions- hinder som utlänningen hade när han eller hon först togs emot i en kommun eller som annars har ett direkt samband med utlänningens situation som skyddsbehövande. Ersättning lämnas endast om vården bedöms ha en varaktighet av minst tre år. Ersättningens storlek be-

152Tandvården för barn och ungdomar är kostnadsfri för patienten (15 a § tandvårdslagen (1985:125).

153Lagen (2008:145) om statligt tandvårdstöd jfr med 4 § tandvårdslagen (1985:125). Det finns också särskilda regler för personer med särskilda behov, t.ex. personer som omfattas av lagen 1993:377) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

154Det följer av förordning (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar.

119

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

stäms enligt Riksavtalet för utomlänsvård om inte annat avtalats.155 Statlig ersättning ges också via Migrationsverket till kommuner och landsting för insatser för skyddsbehövande och vissa andra utlän- ningar som avses i 3 § och som före utgången av november 2010 först togs emot i en kommun.156 Ett landsting har rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård av en utlänning som på grund av en sjukdom eller en funktionsnedsättning som utlänningen hade när han eller hon först togs emot i en kommun, eller som annars har ett direkt samband med utlänningens situation som skyddsbehövande, måste beredas varaktig vård som ordine- rats av läkare. Även dessa personer kan vara bosatta i dem mening som avses i HSL.

2.5.3Statlig ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer

Landstingen ersätts för den hälso- och sjukvård som de ger till asyl- sökande personer genom statsbidrag till landstingen och kommu- nerna via Migrationsverket och vårdavgifter från patienterna.157 I de fall den statliga ersättningen inte räcker till finansieras även asyl- sökande personers hälso- och sjukvård genom landstingsskatten.

Ersättningen för den slutna och öppna vården består dels i en schablonersättning per asylsökande person (angående storleken på schablonen se nedan) dels, i förekommande fall ersättning i särskild ordning för kostnadskrävande vård (de s.k. 100 000-kronorsfallen, se vidare nedan).158 Landstingen får ersättning enligt schablon också för de gömda som inte fyllt 18 år.159

Öppenvårdsapoteken får ersättning av Migrationsverket för de läkemedel som skrivs ut till asylsökande personer.160

Av förarbetena till lagen (1994:137) om mottagande av asylsökan- de m.fl. framgår bl.a. att det statliga ersättningssystemet måste ut- formas så att kostnaderna kan kontrolleras och systemet är admini-

1553 § jfr med 26 och 33 §§ förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar.

156Förordning (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.

157Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande och förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

1586 § Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

159Regeringen och Landstingsförbundet kom i april 2000 överens om att landstingens åtagande att lämna hälso- och sjukvård samt tandvård åt de s.k. gömda barnen endast ersätts genom den schabloniserade ersättningen.

1609 § Förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

120

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

strativt hanterbart.161 Vidare sägs att en schabloniserad ersättning bör eftersträvas och kompletteras med någon form av särskild ersättning för särskilt kostnadskrävande vård.

Av förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande följer att ersättning ges:162

•när det gäller asylsökande som har fyllt 18 år för omedelbar vård och vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, vård och åtgärder en- ligt smittskyddslagen (2004:168) samt omedelbar tandvård och tandvård som inte kan anstå,

•när det gäller asylsökande som inte har fyllt 18 år för hälso- och sjukvård samt tandvård.

Man skiljer alltså såvitt avser ersättningsbestämmelserna mellan asyl- sökande personer som inte har fyllt 18 år och de som har det. Vidare framgår att Migrationsverket ska ersätta landstingen och kommunerna för hälso- och sjukvård åt asylsökande personer:

•dels med en schablonsumma per asylsökande som vistas i lands- tinget/kommunen den sista dagen i varje kvartal,163

•dels i förekommande fall, ersättning i särskild ordning för kost- nadskrävande vård, de s.k. 100 000-kronorsfallen.164

Schablonersättningen är per asylsökande person år 2011:

•3 440 kr per person för barn och ungdomar som är under 19 år,165

•4 075 kr per person för vuxna, mellan 19 och 60 år,

•5 185 kr per person som var 61 år eller äldre.

I schablonbeloppen inkluderas ersättning för tolk, hjälpmedel, trans- port eller sjukresa i samband med vård enligt förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

Ersättningen i särskild ordning beräknas enligt Riksavtalet för utomlänsvård som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tar fram.

161Prop. 1993/94:94 s. 59.

1622 § andra–tredje styckena.

1636 § andra stycket förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

1647 § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

165Regeln är inte utformad så att det motsvarar regeln om vård till unga, dvs. schablonen är för de som inte har fyllt 19 år medan regeln om vård gäller för personer som inte fyllt 18 år.

121

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Det utgår också schablonersättning om ca 2 000 kr per hälso- undersökning, som utbetalas efter ansökan sedan undersökningen genomförts.166

Migrationsverket utbetalar även den statliga ersättning som öppen- vårdsapoteken har rätt till för receptförskrivna läkemedel för asyl- sökande.167

Migrationsverkets redovisning av statens samlade kostnader för hälso- och sjukvården åt asylsökande m.fl. för år 2009 uppgick till drygt 712 miljoner kr (drygt 709 miljoner kr för 2010). Detta har bestått i schablonersättning, ersättning i särskild ordning för kost- nadskrävande vård, hälsoundersökning m.m. enligt tabellen nedan. Kostnaden för år 2009 lyfts särskilt fram för att jämföra med den upp- gift om utbetalad ersättning för vård som ersätts genom schablonen som SKL tagit fram för samma år (se nedan).

Migrationsverkets kostnader för asylsökande år 2008–2010168

		Period (År)
	2008	2009	2010
Schablonersättning, sjukvård	597 119 tkr	552 222 tkr	531 966 tkr
Särskilt kostnadskrävande vård	112 496 tkr	108 662 tkr169	113 748 tkr
Hälsoundersökningar	31 765 tkr	20 466 tkr	27 327 tkr
Läkemedel	31 017 tkr	30 877 tkr	36 240 tkr

Summa	772 397 tkr	712 227 tkr	709 281 tkr

Under år 2010 avgjorde Migrationsverket 31 256 asylansökningar, år 2009 rörde det sig om 27 359 ansökningar och år 2008 om 33 845 ansökningar.170

1666 a § förordningen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård åt asylsö- kande.

167Ersättningsregler finns i 9 § förordningen (1996:137) om mottagande av asylsökanden m.fl. (LMA).

168Migrationsverkets årsredovisningar för åren 2009 0ch 2010, not 9 respektive år.

169SKL har i anslutning till redovisningen av enkäten för 2009 uppgett att landstingen krävde in 106 miljoner kr för särskilt kostsam vård för år 2009.

170Migrationsverkets årsredovisning 2010, s 22.

122

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.5.4Ersättning till landsting och kommuner för hälso- och sjukvård åt papperslösa personer

För den omedelbara hälso- och sjukvård som landstingen och kom- munerna ska erbjuda papperslösa personer utgår ingen statlig ersätt- ning. Den finansieras därför helt genom vårdavgifter från vårdmot- tagaren, och bestäms enligt den prislista som gäller för landsting och kommuner när de vårdar utomlänspatienter (Riksavtalet). Det får dock konstateras att hälso- och sjukvården som tillhandahålls papperslösa personer i praktiken finansieras via landstingets budget. Det hänger samman med att landstingen sällan får betalt för den vård som givits eller arbetar aktivt för att driva in skulden.171

2.5.5Landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ges åt asylsökande personer och som ersätts med schablonen

Migrationsverket betalar ut schablonersättningen utifrån hur många asylsökande personer som bor per upptagningsområde.172 Detta sker kvartalsvis och beslutas av verket och utbetalas per automatik.

SKL gör årligen en enkätundersökning om landstingens kostnader för den hälso- och sjukvård som ersätts via schablonen. Landstingens kostnader för asylsjukvården har tidigare överstigit den statliga er- sättningen. Under år 2006 närmade sig dock den statliga ersätt- ningen landstingens kostnader, och för åren 2007–2008 visade SKL:s sammanställningar att statens ersättning totalt täckte landstingens kostnader. Med stöd av undersökningen år 2010 konstaterar emel- lertid SKL att landstingen för år 2009 hade ett samlat underskott på 69 miljoner kr. Ersättningen från staten uppgick till 549 miljoner kr medan kostnaden var 618 miljoner kronor.

Landstingen beräknade sina kostnader för sjukvård åt asylsökande personer enligt bestämmelserna i Riksavtalet för utomlänsvård. De kostnader som redovisas här har alltså sin grund i en fastställd regio- nal prislista, som har upprättats inom respektive sjukvårdsregion.

Den genomsnittliga kostnaden per asylsökande person som ska finansieras med statlig ersättningsschablon ökade från 2008 till 2009 med 14 procent, från 15 580 kr till 17 740 kr. Av nedanstående tabell

171Jfr e-post från Kronofogdemyndigheten till utredningen (Dnr S 2010:01/2011/2).

172Se 6 § första stycket lagen (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

123

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

framgår nivån på denna kostnad, exklusive ”100 000-kronorsfallen”, under åren 2006–2009.

Den genomsnittliga kostnad per asylsökande person som finansierades med statlig schablon år 2006–2009

År	2006	2007	2008	2009
Kronor	14 050	15 140	15 580	17 740

Inkluderas kostnaderna för de s.k. 100 000-kronorsfallen blev genom- snittskostnaden för de asylsökande personernas hälso- och sjukvård samt tandvård under år 2009 20 800 kr. Motsvarande kostnad för bosatta samma år var 18 840 kr.

Den genomsnittliga statliga schablonersättningen per asylsökande person ökade från 2008 till 2009 med 2,6 procent från 15 366 kr till 15 758 kr. I dessa belopp ingår inte ersättning för 100 000-kronors- fallen. Av följande tabell framgår nivån på den genomsnittliga stat- liga schablonersättningen per individ under åren 2006–2009.

Genomsnittlig statlig schablonersättning per asylsökande person år 2006–2009

År	2006	2007	2008	2009
Kronor	13 131	15 292	15 366	15 758

I den undersökning som Institutionen för Hälso- och Sjukvårds- ekonomi (IHE) utfört på utredningens uppdrag finns mer utförliga uppgifter om kostnader för hälso- och sjukvård åt bosatta, asylsö- kande och papperslösa personer (se bilaga 2).

2.6Medicinsk etik

2.6.1Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter

Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.173 En patient

173 Den tidigare bestämmelsen i 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) har den 1 januari 2011 ordagrant förts över till patientsäker- hetslagen.

124

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genom- föras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och re- spekt.

Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal framgår av 1 kap. 4 § samma lag. Som sådan personal avses enligt lagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter.

Av 6 kap. patientsäkerhetslagen följer vidare att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (2 § första stycket) och att han eller hon är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (4 § första stycket).

Patientdatalagen (2008:355), som gäller alla vårdgivare oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi, och som tillämpas på hälso- och sjukvård (inklusive tandvård) innehåller bestämmelser om behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Av 1 kap. 2 § denna lag framgår att informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patient- säkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet.

Hälso- och sjukvården och dess personal står enligt bestämmel- serna i 7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen under tillsyn av Socialsty- relsen. Om Socialstyrelsen får kännedom om att hälso- och sjuk- vårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter i enlighet med be- stämmelserna i patientsäkerhetslagen eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska Socialstyrelsen vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras (7 kap. 29 § patient- säkerhetslagen). Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för be- slut om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller be- gränsning av förskrivningsrätt, ska styrelsen anmäla detta till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (7 kap. 30 § patientsäkerhetslagen). Är hälso- och sjukvårdspersonal skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, ska Socialstyrelsen, förutom i vissa undantagsfall, göra anmälan till åtal (7 kap. 29 § andra stycket patientsäkerhetslagen).

125

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

2.6.2Vetenskap och beprövad erfarenhet samt den medicinska etikens olika regler och grundprinciper

2.6.2.1Vetenskap

Som framgått ovan är personal inom hälso- och sjukvården ålagda att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad er- farenhet.

Vetenskap är ett begrepp som kan sägas innebära ett system av beprövade metoder som används för att så noggrant som möjligt undersöka, beskriva och förklara verkligheten jämte mängden av säker kunskap vunnen därmed.174

2.6.2.2Beprövad erfarenhet

Begreppet beprövad erfarenhet är inte närmare definierat i lag. För definition av begreppet brukar vanligen (exempelvis i Alternativ- medicinkommitténs huvudbetänkande SOU 1989:60) hänvisas till ett uttalande av Socialstyrelsen från år 1976:

När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara be- gränsade.

Beprövad erfarenhet kan också vara konsensus i läkarkåren, behand- lingstradition, professionellt omdöme, sunt förnuft, klinisk blick och lyhördhet till vars och ens personliga värderingar.175

2.6.2.3Lagar, etiska regler och grundprinciper styr vårdpersonalen

Som framgått av redogörelsen ovan finns i såväl patientsäkerhets- lagen som patientdatalagen bestämmelser som reglerar hur vårdper- sonalen ska utföra sitt arbete. Det är därvid värt att särskilt notera

174Nationalencyklopedin, svensk ordbok, http://www.ne.se/sve/vetenskap.

175Diskussion under Läkardagarna i Örebro 1997, se Ragnar Levi: Vad menas med beprövad erfarenhet? artikel på SBU (Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården), www.sbu.se/sv/vetenskap--Praxis/vetenskap-och-praxis/2095.

126

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

att det är den enskilde anställde – och inte vårdgivaren som orga- nisation – som bär ansvaret för hur han eller hon utför sitt ar- bete.176 Att den enskilde har en viss legitimation ställer särskilda krav på henne eller honom och det finns inom ramen för detta en möjlighet till sanktion, exempelvis genom återkallande av legitima- tionen, för det fall den enskilde inte uppfyller kraven (se vidare under 2.6.1).

Personalen inom vården styrs emellertid inte enbart av lagar och förordningar utan också av en rad etiska riktlinjer. Medicinsk etik anses nämligen vara en grundläggande beståndsdel av yrkesidenti- teten för ett stort antal yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvårdens område.

2.6.2.4Den medicinska etikens ursprung och innebörd i dag

Etiken föddes när människor medvetet började ta ställning i frågor om hur man bör handla. Då uppstod ett behov av att motivera den egna inställningen och argumentera för den inför andra. Såvitt man vet var Sokrates, född ca 470 f.Kr., den förste som hävdade det ovär- diga i att basera sitt moraliska handlande på okritiskt övertagande av andras normer och värderingar.177 Den medicinska etiken brukar sägas ha utvecklats av den grekiske läkaren Hippokrates, född ca 460 f.Kr. Denne menade att alla patienter skulle behandlas lika och att exempelvis i krig fiendens soldater hade rätt till lika god vård som de egna soldaterna, samt att man i all behandling och vård ska ha patientens bästa för ögonen.

Etiken berör bland annat målet med det medicinska arbetet: att i första hand bota eller, om det inte är möjligt, att lindra. Varje patient har rätt att bli bedömd av en kompetent person som arbetar för patientens bästa utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och som är fri att göra egna bedömningar utan påtryckningar av andra.

Alltsedan andra världskriget har arbetet med medicinsk etik inten- sifierats, mycket på grund av händelser under kriget som visade att medicinska landvinningar kunde utnyttjas på ett icke önskvärt sätt med allvarliga effekter.

I all medicinsk verksamhet ska fyra etiska grundprinciper beaktas, nämligen

176Enligt bestämmelserna i 7 kap. 23–28 §§ patientsäkerhetslagen kan emellertid Socialstyrel- sen vidta ett flertal olika åtgärder mot en vårdgivare som inte fullgjort sina skyldigheter.

177Statens medicinsk-etiska råd (SMER): Etik – en introduktion (www.smer.se/Uploads/Files/57.pdf).

127

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

-göra gott,

-inte skada,

-respekten för patientens autonomi och integritet (självbestäm- mandeprincipen) och

-rättvisa.

Göra gott

Göra gott-principen innebär att varje människa har en positiv för- pliktelse att göra gott, vilken kompletterar självbestämmandeprin- cipen och principen att inte skada. I praktiken relateras principen till förmåga och situation.

Inte skada

Inte skada-principen innebär att det alltid är oförenligt med medi- cinsk etik att använda sin kunskap för att skada eller åstadkomma lidande i världen. Kan man välja mellan två eller flera handlings- alternativ bör man därför välja det alternativ som åstadkommer minst skada eller det som medför minst lidande.

Respekten för patientens autonomi och integritet

Respekten för patientens autonomi och integritet innebär bl.a. att vården om möjligt ska utformas i samråd med patienten och att dennes vilja ska respekteras. En person har med andra ord rätt att få sina värderingar, önskningar och åsikter respekterade. Personen har en rätt att få vara med och bestämma om handlingar och beslut som rör personen själv. Det kan innebära att faktorer hänförliga till patientens bakgrund eller livsstil, som religion, sexuell läggning eller dylikt, beaktas. Att så sker får emellertid inte innebära att patienten diskrimineras eller behandlas orättvist.

Ibland är patientens autonomi nedsatt till den grad att patienten har svårt att själv fatta beslut. Information från närstående om patientens inställning kan utgöra en del av vårdpersonalens besluts- underlag. Om det inte finns några närstående att tillfråga bör i så- dana situationer representanter för sjukvården fatta beslut i patien- tens ställe med patientens bästa för ögonen, vilket i sig är ett ut- tryck för s.k. medicinsk paternalism.

128

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Rättvisa

Rättviseprincipen innebär att lika bör behandlas lika och under- stryker att det är oetiskt att särbehandla olika grupper om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dem. När det gäller tillgång till vård innebär denna princip att alla människor i vårt land har lika rätt till vård oavsett yttre omständigheter.

Medicinska behov ska styra

I dag innebär den medicinska etiken att varje patient ska utredas, prioriteras och behandlas enbart utifrån sina medicinska behov. Vård- personal ska aldrig påverkas av eller tvingas ta hänsyn till kön, socio- ekonomisk status, politiska åsikter, religiös tillhörighet, sexuell lägg- ning eller liknande för att låta detta styra det medicinska arbetet. Det är enbart patientens medicinska behov som ska styra och varje patient ska behandlas likvärdigt.

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har sammanfattat178 de etiska principerna som att människovärdet

•är knutet till existensen och inte till funktioner eller egenskaper,

•innebär att alla människor har vissa grundläggande rättigheter som ska respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan,

•inte utesluter möjligheten att värdera människors egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i ett visst bestämt sammanhang, t.ex. i samband med ett anställningsförfarande eller en laguttag- ning. En sådan rangordning kränker inte individernas människo- värde.

2.6.3Exempel på etiska riktlinjer för några yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården

Inom vården finns 21 legitimerade yrkesgrupper med egna kunskaps- områden. Ett flertal av dessa har genom sina yrkesorganisationer antagit egna etiska riktlinjer.179 Även andra yrkeskategorier, vilka inte kategoriseras som vårdpersonal, kommer frekvent i kontakt med

178SMER, a.a.

179En sammanställning av olika yrkesetiska riktlinjer återfinns på hemsidan för CODEX – en samling av regler och riktlinjer för forskning, publicerade på http://www.codex.vr.se/ etik9.shtml.

129

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

asylsökande och papperslösa personer inom hälso- och sjukvården. Dit hör exempelvis kuratorer och socionomer. Även dessa yrkes- grupper har egna etiska riktlinjer. I detta avsnitt begränsas redo- görelsen till några av de yrkesgrupper som asylsökande och pap- perslösa vanligen kommer i kontakt med när de besöker hälso- och sjukvården.

2.6.3.1Läkare

Sveriges läkarförbud har utformat etiska regler av vilka framgår bland annat följande.180

•Läkaren ska i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människo- kärlekens och hederns bud.

•Läkaren ska handla i enlighet med vetenskap och beprövad er- farenhet, ständigt söka vidga de egna kunskaperna samt efter bästa förmåga bidra såväl till den vetenskapliga utvecklingen som allmänhetens kännedom om denna. Efter förmåga ska läkaren alltid ställa sin kunskap till förfogande.

•Läkaren ska aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling eller be- mötande.

De nationella läkarförbundens samarbetsorganisation World Medi- cal Association (WMA) har bland annat formulerat en lång rad etik- deklarationer.181 Bland dessa kan nämnas Genèvedeklarationen år 1948, Lissabondeklarationen om patientens rättigheter år 1981 och resolutionen om medicinsk vård för flyktingar och internflyktingar år 1998, vilken uppdaterats senast i oktober 2010. Av denna senare resolution framgår bland annat att

•Läkare har en skyldighet att tillhandahålla medicinsk vård obero- ende av patientens civila eller juridiska status.

•Läkare kan inte åläggas att delta i någon bestraffande eller juri- disk åtgärd avseende flyktingar, asylsökande eller papperslösa, eller att tillhandahålla behandling som inte är medicinskt påkallad.

180Den nuvarande versionen antogs vid Läkarförbundets fullmäktigemöte år 2009 och finns publicerade på http://www.slf.se/Lakarrollen/Etik/.

181www.wma.net.

130

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

•Läkare måste ges tillräcklig tid och resurser för att bedöma det fysiska och psykiska tillståndet hos den som är asylsökande.

•Läkare bör understödja rätten för alla att erhålla medicinsk vård baserad enbart på det kliniska behovet.

2.6.3.2Sjuksköterskor

För sjuksköterskor gäller den etiska kod som International Council of Nurses antog år 1953 och som senast reviderades år 2005.182 Av koden framgår att en sjuksköterskas grundläggande ansvarsområden är

•att främja hälsa,

•att förebygga sjukdom,

•att återställa hälsa,

•att lindra lidande.

2.6.3.3Barnmorskor

The International Confederation of Midwives (ICM) har antagit The International Code of Ethics for Midwives år 1999.183 I riktlinjerna anges att koden tar hänsyn till kvinnor som personer med fullstän- diga mänskliga rättigheter, söker rättvisa för alla människor och jämlikhet när det gäller tillgång till hälsovård, baserar sig på ömse- sidig respekt och tillit samt tar hänsyn till varje människas egna värde.

2.6.3.4Psykologer

Sveriges Psykologförbunds kongress antog år 1998 yrkesetiska prin- ciper för psykologer i Norden, vilka bygger på etiska principer an- tagna av European Federation of Psychologists’ Associations.184 I korthet innehåller dessa fyra huvudprinciper:

•respekt för individens rättigheter och värdighet,

•yrkesmässig kompetens,

182Publicerade på http://www.swenurse.se/Documents/Publikationer%20pdf-filer/ ICNs%20etiska%20kod.pdf.

183Koden finns publicerad i svensk översättning på http://www.barnmorskeforbundet.se/ images/content/documents/forbundet/etiska_koden.doc.

184Publicerade på www.psykologforbundet.se/SiteCollectionDocuments/ Yrket/yrkesetiska.pdf

131

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

•ansvar,

•yrkesmässig integritet.

2.6.3.5Tandläkare

Sveriges Tandläkarförbund fastställde i december 2000 etiska rikt- linjer som bl.a. innebär följande.185

•Tandläkaren ska i sin yrkesgärning låta sig ledas av människo- kärlek och ärlighet. Det främsta målet ska vara patientens hälsa och välbefinnande.

•Tandläkaren ska bedriva sin verksamhet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, ständigt följa utvecklingen inom vården och vidga sina yrkesrelaterade kunskaper.

•Tandläkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han/hon inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv.

•Tandläkarens förhållande till patienten får inte påverkas av för vården ovidkommande förhållanden.

•Tandläkaren ska anlita annan sakkunskap om han/hon för att kunna genomföra en undersökning eller behandling finner sådan erforderlig. Han/hon ska tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att rådfråga annan tandläkare och han/hon ska meddela denne sina egna iakttagelser.

•Tandläkaren ska iaktta tystnad i fråga om det han/hon under sin yrkesutövning fått höra eller kunnat iaktta hos sina patienter.

•Tandläkaren ska utföra endast den undersökning och föreslå den behandling som han/hon finner berättigad.

•Tandläkaren ska utan att träda patientens intresse förnär, respek- tera sina kollegers och andra vårdgivares arbete.

Därutöver har Privattandläkarna etiska riktlinjer, antagna per den 1 januari 2002, med i huvudsak samma innehåll.186

185Publicerade på http://www.tandlakarforbundet.se/media/28981/ etiska%20riktlinjer_m_kommentar.pdf?zoom_highlight=etiska+riktlinjer.

186Publicerade på http://www.ptl.se/startsida/sida.asp?SidID=12.

132

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

2.6.4Medicinsk etik i den offentliga debatten och i lagstiftningsarbetet

Vetenskapens utveckling i en föränderlig värld

På senare tid har i den offentliga debatten187 påpekats att medicinsk etik kontinuerligt måste ifrågasättas i takt med att den medicinska vetenskapen utvecklas och samhället och våra värderingar förändras. Exempel på sådana förändringar är utvecklingen av nanoteknologi, stamcellsforskning och forskning om chimärer, men även globali- seringen och risken för medicinsk turism som för med sig frågor av rättvisekaraktär. Ett därmed hörande problemområde inom etiken är förhållandet mellan resursstarka och resurssvaga personer, där de resurssvaga personerna kan antas inte ha samma förutsättningar att finna och ta till sig kunskap, hävda sin vilja och få tillgång till in- satser som de resursstarka. Risken finns därför att de resurssvaga bortprioriteras.

Prioriteringsutredningen hade i mitten av 1990-talet i uppgift att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och att lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prio- riteringar i vården bör ske. I sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) föreslog utredningen tre principer att lägga till grund för prioriteringar, nämligen

1.människovärdesprincipen,

2.behovs- eller solidaritetsprincipen och

3.kostnadseffektivitetsprincipen.

Utredningen rangordnade principerna så att människovärdesprin- cipen går före behovs- eller solidaritetsprincipen, och kostnads- effektivitetsprincipen är underordnad de övriga båda principerna.

Människovärdesprincipen formulerades av utredningen enligt följ- ande

Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla män- niskor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respek- terade och att ingen människa i detta avseende är förmer än någon annan.

187 Se exempelvis dokumentation från ett seminarium rörande forskning och utbildning i medi- cinsk etik som Vetenskapsrådet höll den 2 juni 2010, http://www.vr.se/franvetenskapsradet/ kalendarium/dokumentationfranseminarier/dokumentationfranseminarierarkiv/ seminariedokumentationbehovetavforskningochutbildningimedicinsketikiframtiden.5.4da1d 17512b4b7a738380004035.html.

133

Allmän bakgrund

SOU 2011:48

Det relevanta vid prioriteringar enligt denna princip är att människo- värdet inte är knutet till människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället, såsom begåvning, social ställning, inkomst, hälsotillstånd, ålder etc. utan till själva existensen. Liknande formu- leringar av människovärdesprincipen återfinns i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna188 och i svensk lagstiftning (framför allt grundlagen189).

Dock angav utredningen vidare att människovärdesprincipen, trots att den är en nödvändig och grundläggande princip, inte ensam är tillräcklig som bas för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Dilemmat är då att välja vilka som ska få det de har rätt till, utan att komma i konflikt med prin- cipen om allas lika värde. Som ytterligare princip för prioritering föreslog utredningen därför behovs- eller solidaritetsprincipen, vilken formulerades enligt följande.

Resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där be- hoven är störst.

Innebörden av behovs- eller solidaritetsprincipen är att, om priori- teringar måste ske bland effektiva åtgärder, ge mera av vårdens re- surser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvensen då blir att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att välja denna princip är att den har nära anknytning till den grundläggande hu- manitära motiveringen för vården. Den tolkning av rättvisa som innebär att alla ska ha lika mycket av vårdresurserna skulle leda till ojämlikhet. Anledningen är att människors villkor är olika, sjuk- domar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbarhet är olika. Lika fördelning skulle därför kunna förstärka ojämlikheten. För- delning efter behov kan däremot utjämna skillnaderna.

Den tredje princip som utredningen förordade var, som angavs ovan, kostnadseffektivitetsprincipen. Principen introducerades i ut- redningens delbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1993:93). Efter remissynpunkter formulerades principen i huvudbetänkandet enligt följande:190

188Exempelvis artikel 1, FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna.

189Exempelvis 1 kap. 2 § regeringsformen.

190SOU 1995:5 s. 118 ff.

134

SOU 2011:48

Allmän bakgrund

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.

Det s.k. Rätt till vård-initiativet (se vidare avsnitt 6.3.1) har till- kommit som en reaktion på den diskrepans som upplevs finnas mellan den nuvarande regleringen av asylsökande och papperslösa personers tillgång till hälso- och sjukvården och de yrkesetiska koder som vårdprofessionerna antagit. Till utredningen har också inkommit en framställan rubricerad Vårdpersonalens möjligheter att följa sin yrkesetik där undertecknande organisationer191 uppmanar utred- ningen att lägga förslag till lagstiftning som är förenlig med vård- professionernas etiska koder.

I kapitel 6 diskuteras hur den nuvarande författningsregleringen överensstämmer med de etiska principer som redovisats ovan.

191 Akademikerförbundet SSR, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Institutet för Biomedi- cinsk Laboratorievetenskap (IBL), Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Riksföreningen för barnsjuksköterskor. Riksföreningen för skolsköterskor, Svenska Barnmorskeförbundet, SRAT, Svensk förening för röntgensjuksköterskor, Svenska Barnläkarföreningen, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Läkarförbund, Svensk sjuksköterskeförning, Sveriges Tandhygienist- föreningen (STHF), Sveriges Tandläkarförbund och Vårdförbundet.

135

3 Rättslig bakgrund

3.1Inledning

De frågeställningar som utredningen har att hantera rör både natio- nella och internationella regler och överenskommelser. De mänsk- liga rättigheterna är en del av folkrätten och övrig internationell rätt och preciseras i olika internationella överenskommelser.

I sammanhanget aktualiseras

-dels frågan om vilka internationella överenskommelser Sverige som stat undertecknat inom de verksamhetsområden som är föremål för utredningens intresse,

-dels vilka juridiska och politiska åtaganden som Sverige de facto gjort,

-och dels om Sverige omsatt åtagandena till nationella regler i till- räcklig omfattning. Folkrättsliga regler och principer är således av väsentligt intresse i sammanhanget.

Som beskrivits i avsnitten 2.1 och 6.2 har det både från frivillig- organisationer och yrkesförbund inom hälso- och sjukvården inom Sverige och från behöriga konventionsorgan som t.ex. företrädare för Förenta Nationerna (FN) hävdats att Sverige inte fullt ut lever upp till de åtaganden som följer av de internationella överenskom- melser som Sverige åtagit sig att följa.

Mot bakgrund av detta och för att sätta den nationella svenska lagstiftningen i sitt sammanhang görs inledningsvis en översiktlig genomgång av vissa folkrättsliga frågor som är relevanta för utred- ningens analys, bedömningar och förslag.

137

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.2Folkrätten

Folkrätten består av regler om rättigheter och förpliktelser i för- hållandet mellan stater, mellan kollektiv av stater, och mellan en- skilda stater och sådana kollektiv av stater. Den innehåller också regler om hur kollektivens och de mellanstatliga organisationernas mandat ser ut och hur de är tänkta att fungera och verka. Deras uppgifter, befogenheter och arbetssätt bestäms av de avtal som träffats staterna emellan om organisationernas upprättande.1

Folkrätten har att beakta de förpliktelser staterna kan ha enligt allmän folkrätt eller enligt ingångna avtal eller andra överenskom- melser. Dessa förpliktelser innebär vanligen att en stat åtar sig att inom de nationella rättsordningarna upprätthålla vissa normer och att iaktta vissa grundsatser vid behandlingen av de enskilda män- niskorna. Åtagandena anges dock inte alltid med önskvärd precision vilket emellanåt medför att det i den nationella tillämpningen kan uppstå tvister om tolkningen av bl.a. åtagandenas innebörd och vidd. När det t.ex. gäller vidden av de nationella åtagandena blir detta en hanterbar fråga först när någon form av internationell kontroll eller övervakning etablerats över staternas fullgörande av sina åtaganden. Inom ramen för denna kontroll av internationella organ, eller t.o.m. av dömande instanser, kan en auktoritativ tolkning av olika stadgan- den åstadkommas genom att dessa preciserar och utfyller stadgan- dena i den mån oklarheter om tolkningen uppstår.

3.2.1Traktater och andra internationella överenskommelser

Under efterkrigstiden har försök gjorts att genom konventioner och andra överenskommelser skapa för flera stater gemensamma normer inom många verksamhetsområden. Dessa överenskommelser mellan stater bär många namn som t.ex. traktater, konventioner, protokoll, förklaringar eller deklarationer.

För att dessa överenskommelser ska vara folkrättsligt giltiga krävs att de ingås av enligt folkrätten behöriga företrädare för staterna i avsikt eller med viljan att bli bunden av innehållet. En överens- kommelse kan ge uttryck åt en avsikt att skapa ömsesidiga rättig- heter och skyldigheter mellan staterna eller enbart innehålla all- männa deklarationer av karaktären politiska förpliktelser.2 För alla

1Hilding Eek, Folkrätten s. 425 (3:e upplagan 1980).

2a.a. s. 239.

138

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

överenskommelser är dock ambitionen att gemensamt försöka skapa en god ordning i det institutionaliserade statssamfundet. Kon- ventioner som får en bred anslutning och en universell acceptans kan anses ge uttryck för en internationell sedvanerätt – ett uttryck för den s.k. universalitetsprincipen.3

För denna utredning är det de överenskommelser som Sverige åtagit sig att följa inom området mänskliga rättigheter som är av särskilt intresse. Dessa rör särskilt åtaganden om rätten till hälsa, skyddet för kvinnor och barn men även åtagandena inom migra- tionsområdet och därtill hörande frågor.

3.2.2Traktaters och andra internationella överenskommelsers effekt

Vilken verkan/effekt har traktater och andra överenskommelser som i god folkrättslig ordning ingåtts? Det finns ett flertal folkrättsliga principer att ta hänsyn till när det gäller verkan och effekten av ingångna internationella överenskommelser. För utredningen är fram- för allt följande av intresse.

Staterna är skyldiga att respektera folkrättens regler. Varje land har ett ansvar för att dess åtaganden när det gäller de mänskliga rättig- heterna omsätts i nationell lagstiftning eller på annat sätt görs till en del av den inhemska rätten. En stat som har anslutit sig till en kon- vention kan inte åberopa sina nationella lagregler för att rättfärdiga att den inte följer konventionen.4 I systemet finns dock inga regel- rätta sanktioner inbyggda som faller ut eller som döms ut vid t.ex. bristande efterlevnad utan det förutsätts att de politiska ambitioner som staterna kommit överens om också realiseras. Däremot finns i systemet en ordning för att övervaka att länderna lever upp till det som överenskommits när det gäller att förverkliga ambitionerna även på nationell nivå (se vidare avsnitt 3.2.3).

De stater som ansluter sig till en konvention kan sägas ha ett tre- delat ansvar. För det första ska de avstå från vissa handlingar som skulle begränsa eller kränka individens rättigheter. För det andra ska de skydda människor från att utsättas för övergrepp från andra aktörer. Slutligen ska de ge förutsättningar för enskilda att åtnjuta och utkräva sina rättigheter.5

3Regeringen skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik s. 9; Skr. 2007/08/109.

4Wienkonventionen om traktaträtten (Vienna Convention on the Law of Treaties), 1969, artikel 27.

5SOU 2010:70 s. 113.

139

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Det finns, något förenklat, två olika sätt för stater att se på för- hållandet mellan internationell och nationell rätt, det monistiska och det dualistiska synsättet. Monism innebär att ingångna konventioner automatiskt blir gällande nationell rätt och som sådan en del av den interna rätten. Dualism innebär att det krävs att konventionen görs om till nationell lag för att dess bestämmelser ska bli en del av den nationella rättsordningen. I dualistiska länder kan olika metoder användas för att se till att den nationella rätten motsvarar konven- tionernas krav. Begreppen inkorporering, transformering och konsta- terande av normharmoni används i dessa sammanhang. Sverige har använt sig av samtliga metoder inom ramen för ett dualistiskt sys- tem.

EU-rätten har en särställning i förhållande till den svenska rätts- ordningen på så sätt att vissa typer av unionsrättsliga bestämmelser blir direkt tillämpliga i Sverige när de har antagits på EU-nivå. De mänskliga rättigheterna, demokratin och rättsstatsprincipen är grund- läggande värderingar i EU. De finns inskrivna i det fördrag som ligger till grund för unionen.6 I och med Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna har de förankrats ytterligare. Länder som vill bli medlemmar i EU måste respektera de mänskliga rättig- heterna. Det gäller även för länder som har slutit handelsavtal och andra avtal med unionen. EU betraktar de mänskliga rättigheterna som allmänna och odelbara. Därför främjas och försvaras de aktivt, både inom och utanför EU:s gränser. Det innebär dock inte att EU försöker inkräkta på de omfattande befogenheter som medlems- ländernas nationella regeringar har på detta område. EU:s politik för de mänskliga rättigheterna inriktas på medborgerliga, politiska, eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheter. Samtidigt främjas kvinnors och barns rättigheter, liksom minoriteters och fördrivna personers rättigheter.7

6Fördraget om Europeiska unionen, undertecknades 7 februari 1992 i Maastricht, trädde i kraft

1november 1993, Lissabonfördraget om ändring av fördraget om Europeiska unionen och fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskapen, undertecknat i Lissabon den 13 december 2007, trädde i kraft 1 december 2009.

7Se exempelvis http://europa.eu/pol/rights/index_sv.htm. I artikel 2 i Lissabonfördraget om Europeiska unionen (den konsoliderade versionen som ännu inte har ratificerats) fördjupas detta åtagande genom att det fastställs att ”unionen ska bygga på värdena respekt för män- niskans värdighet, frihet, demokrati, jämlikhet, rättsstaten och respekt för de mänskliga rättig- heterna, inklusive rättigheter för personer som tillhör minoriteter (se vidare Europa- parlamentets hemsida http://circa.europa.eu/irc/opoce/fact_sheets/info/data/relations/cfsp/ article_7232_sv.htm).

140

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Efter att Lissabonfördraget trätt i kraft under 20098, är Sverige bundet av Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättig- heterna.

Frågan om konventioner om mänskliga rättigheter ska inkorpo- reras eller införlivas i nationell rätt på annat sätt aktualiserades i sam- band med att regeringsformens kapitel om fri- och rättigheter skulle utformas. I den proposition som lades fram 1973 med förslag till ny regeringsform uttalade departementschefen följande:9

Att ta ytterligare ett steg och införliva rättighetskonventionerna med svensk rätt stöter emellertid på praktiska och tekniska svårigheter. Sär- skilt bör pekas på den brist på enhetlig juridisk terminologi som ofta utmärker konventionstexterna. Härtill kommer att den teknik som har använts vid konstruktionen av konventionerna i hög grad skiljer sig från svensk lagstiftningsteknik. Konventionerna lämpar sig därför inte för en direkt tillämpning i enskilda tvister inför svenska domstolar och myn- digheter. Man måste räkna med att ett införlivande av konventionerna med svensk grundlag i åtskilliga fall skulle kunna medföra ovisshet om vad som gäller i detalj på olika områden.

Sverige har som nämnts ett dualistiskt system enligt vilket konven- tioner som Sverige har ratificerat inte automatiskt blir en del av den interna rätten. Det finns två huvudsakliga metoder för att ge laga kraft till internationella konventioner i svensk lag: införlivande och omvandling (transformation).

Internationella konventioner omvandlas vanligen till svensk lag genom antagande av motsvarande bestämmelser i en befintlig eller ny svensk lag. I vissa fall kan en konvention införlivas i en allmän lag, som anger att konventionen ska gälla i Sverige som svensk lag och vara direkt tillämplig. Ett exempel på den senare metoden är den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen), som införlivades i svensk lag 1995 genom lag (1994:1219) om den euro- peiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättighet- erna och de grundläggande friheterna.10 Rättigheterna i denna kon- vention motsvarar i stort sett de medborgerliga och politiska rättig- heter som återfinns i FN-konventionen om de medborgerliga och politiska rättigheterna. Ett viktigt argument för inkorporering var också att Europakonventionen ingick i EG-rätten.11 Inför inkorpo-

8Prop. 2007/08:168.

9Prop. 1973:90 med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m., s. 195.

10Prop. 1993/94:117.

11SOU 1993:40, Fri- och rättighetsfrågor, s. 123 ff.

141

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

reringen gjorde regeringen bedömningen att inkorporeringen endast skulle avse Europakonventionen och inte andra konventioner om mänskliga rättigheter.12 Som skäl angavs att Europakonventionen har en särställning. Tillämpningen av konventionen bygger på en utpräglad juridisk grund, med prövning i Europadomstolen på talan av enskilda. Konventionens bestämmelser har också preciserats genom domstolens praxis på ett sätt som skiljer sig från andra konven- tioner.

Genom ratifikation förklarar sig ett land bundet av en konven- tions regler. Detta görs i de flesta stater av landets lagstiftande för- samling (i Sverige görs detta av riksdagen). Innan dess har rege- ringens representanter undertecknat konventionen. Undertecknan- det kan ses som en viljeförklaring samt en signal att landet ifråga förbereder ratifikation av en viss konvention. En allmän folkrättslig princip är att en traktat, en konvention eller ett protokoll förbinder de anslutna staterna att lojalt (bona fide) fullgöra de åtagande som gjorts genom anslutningen.13 I förarbetena till inkorporeringen av Europakonventionen i svensk rätt uttalade regeringen bl.a. att Sverige är folkrättsligt förpliktat att lojalt fullgöra de åtaganden som följer av en konvention som Sverige tillträtt även om konventionen i fråga inte är internt gällande rätt.14

Det räcker dock inte med lagar som klargör statens skyldigheter eller som förbjuder vissa handlingar. Det måste också finnas ett fun- gerande rättssystem som förverkligar lagarna. Därutöver krävs kom- pletterande åtgärder såsom främjande – genom information och på annat sätt – av de mänskliga rättigheterna.

Huvudregeln är att endast de stater som anslutit sig till trak- taten, konventionen eller protokollet är bundna av den. Dessa be- traktas således som en för berörd stat juridiskt bindande överens- kommelse. Ett exempel på detta är just Europakonventionen.

Konventioner och protokoll blir således juridiskt bindande genom att staterna uttryckligen förklarar sig bundna av dem medan för- klaringar och deklarationer utgör politiska förpliktelser. En förklaring eller en deklaration är inte juridiskt bindande på samma sätt men är likväl ett folkrättsligt dokument som ska ge uttryck åt de politiska förpliktelser som anses angelägna inom det område som avses. När FN:s generalförsamling 1948 proklamerade den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna ”as a common standard of achieve-

12Prop. 1993/94:117, s. 34.

13Hilding Eek, Folkrätten s. 250 (3:e upplagan 1980).

14Prop. 1993/94:117 s. 11 och 40.

142

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ment for all peoples and nations” stod det klart, att förklaringen inte var en konvention och att dess grundsatser inte skulle vara bindan- de för staterna så som en konvention är bindande.15 Tanken var ändå

– vilket också framgår av inledningen (preambeln) – att staterna skulle respektera dessa regler och rättigheter oavsett en persons bak- grund eller status.

En annan allmän folkrättslig princip är att varje individ som be- finner sig inom en stats territorium är underkastad dess legislativa, judiciella, administrativa och exekutiva makt. En stats geografiska område utgör också som huvudregel det territorium inom vilket olika rättigheter och skyldigheter kan göras gällande.16 I några fall har syftet med internationella överenskommelser varit att begränsa de enskilda staternas maktutövning inom territorierna gentemot en- skilda individer. Både FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och Europakonventionen är exempel på överenskom- melser med denna effekt.

Det förhållandet att t.ex. Europakonventionen före år 1995 inte utgjorde en del av den svenska rättsordningen har emellertid inte inneburit att den saknat betydelse i lagstiftningsarbete och i rätts- tillämpning. Tvärtom hade konventionen redan innan den inkorpo- rerades i svensk rätt betydelse även internrättsligt. I flera fall yttrade sig t.ex. Lagrådet över tilltänkt lagstiftning utifrån både vad som uppfattades vara konventionens krav och de uttolkningar som gjorts av Europadomstolen.17 Lagrådets normkontroll omfattar i dag svenska bestämmelsers förenlighet med Europakonventionen och EU-rätten. Regeringen har framfört till FN:s kommitté för de mänskliga rättigheterna att det är självklart att Lagrådet även ska reagera om det skulle finna att föreslagen lagstiftning inte överensstämmer med något av Sveriges övriga internationella åtaganden om de mänskliga rättigheterna, såsom FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter.18

Som nämnts har de internationella konventionerna – med undan- tag av Europakonventionen som uttryckligen omnämns i 2 kap. 19 § regeringsformen – inte synliggjorts i svensk lagstiftning genom t.ex. konkreta hänvisningar. Frågan om behovet och önskemålet att ändra denna ordning har senast behandlats av den av regeringen år 2006 inrättade Delegationen för mänskliga rättigheter i Sverige. Med ut-

15Hilding Eek, Folkrätten. s. 272.

16Se regeringens Skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik 2007/08:109 s. 8.

17Prop. 1993/94:117 s. 11 f.

18CCPR/CO/74/SWE/Add.1, 14 maj 2003, p. 8 och SOU 2010:70 s. 158.

143

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

gångspunkt i regeringens skrivelse En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009 (skr. 2005/06:95) var delega- tionens uppgift att stödja det långsiktiga arbetet med att säkerställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige.19 I sitt slut- betänkande Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter (SOU 2010:70) föreslog delegationen att uttryckliga bestämmelser som hänvisar till de överenskommelser om mänskliga rättigheter som Sverige har åtagit sig att följa ska föras in, i ett förtydligande syfte, i flera befintliga författningar. Detta arbete borde ta sin början bl.a. i några särskilda lagar som reglerar offentlig verksamhet i situationer där människor är särskilt utsatta i förhållande till eller beroende av det allmänna, t.ex. för att de är frihetsberövade, sjuka, befinner sig i flyktingskap eller på annat sätt i behov av samhällets stöd. Syftet med de föreslagna författningsbestämmelserna skulle vara att tydlig- göra och erinra om vad som i och för sig redan gäller i dag, näm- ligen att konventionerna om mänskliga rättigheter ska användas som tolkningsmaterial vid tillämpning av nationell lagstiftning. I författ- ningsförslagen användes uttrycket ”respekt för den enskildes mänsk- liga rättigheter enligt de internationella överenskommelser som Sverige har åtagit sig att följa”. De lagar som delegationen tog upp – och som är av särskilt intresse för denna utredning – är utlänningslagen (2005:716; UtlL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), kom- munallagen (1991:900) och socialtjänstlagen (2001:453).20

3.2.3Tolkningen av traktater och andra internationella överenskommelser

3.2.3.1Inledning

Trots att de mänskliga rättigheterna är universella, har dess kon- ventioner formulerats olika, varför det ibland uppstått svårigheter att tolka innebörden av dem. För tolkningen av en traktats avsedda innebörd och gränserna för de åtaganden som en stat förbundit sig att följa finns flera vägar att gå.

En allmän folkrättslig princip är att en traktat, en konvention eller ett protokoll förbinder de anslutna staterna att lojalt (bona fide) fullgöra de åtagande som gjorts genom anslutningen.21 I förarbetena till inkorporeringen av Europakonventionen i svensk rätt uttalade

19Dir. 2006:27 och Dir. 2009:125.

20SOU 2010:70 s. 21.

21Hilding Eek, Folkrätten s. 250 (3:e upplagan 1980).

144

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

regeringen bl.a. att Sverige är folkrättsligt förpliktat att lojalt full- göra de åtaganden som följer av en konvention som Sverige tillträtt även om konventionen i fråga inte är internt gällande rätt.22 I rege- ringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik ut- talar regeringen sin syn på de mänskliga rättigheterna ur flera aspekter; bl.a. att FN är det enda världsomspännande mellanstatliga forumet för utveckling och översyn av de mänskliga rättigheterna.23 Som den enda legitima uttolkaren av statssamfundets gemensamma ställ- ningstaganden är FN därmed också den främsta källan till allmän- giltig normbildning på området24. Vidare uttalar regeringen att ambi- tionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implemen- teras och efterlevas fullt ut i alla världens länder.25

En allmän tolkningsprincip som används vid tolkningen av inter- nationella fördrag kallas fördragskonform tolkning. Den innebär att t.ex. svensk lag så långt möjligt ska tolkas så att tolkningen över- ensstämmer med de internationella fördragen och så att den svenska lagstiftningen överensstämmer med Sveriges internationella åtaganden och den praxis om åtagandenas närmare innebörd som kan ha ut- vecklats av behöriga konventionsorgan. Grunden för detta är att en stat är folkrättsligt förpliktigad att följa de konventioner som staten anslutit sig till.26 I dessa sammanhang utgör naturligen både konventionen och de eventuella uttalanden t.ex. General Comments som gjorts av ansvarigt internationellt organ relevant tolknings- material. Det är ytterst lagstiftarens ansvar att se till att den in- hemska rätten överensstämmer med de internationella åtagandena.27

När det gäller frågan om vidden av de nationella åtaganden som en stat gjort inom ramen för internationella avtal eller andra överens- kommelser, blir detta en hanterbar fråga först när någon form av internationell kontroll eller övervakning etablerats över staternas fullgörande av sina åtaganden. Inom ramen för denna kontroll av internationella organ, eller t.o.m. av dömande instanser, kan en aukto- ritativ tolkning av olika stadganden åstadkommas genom att dessa preciserar och utfyller stadgandena i den mån oklarheter om tolk- ningen uppstår. Konventioner om t.ex. mänskliga rättigheter ut- vecklas också genom konventionsorganens tolkning och sådana tolk-

22Prop. 1993/94:117 s. 11 och 40.

23Skr. 2007/08:109 s. 5.

24a.a. s. 44.

25a.a s. 5, 40.

26SOU 2010 s. 322.

27Prop. 1993/94:17 s. 38.

145

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

ningar kan inte alltid förutses vid ratificeringstillfället.28 Dessa ut- talanden är inte minst viktiga som hjälp vid tolkningen när det handlar om t.ex. internationella konventioner som inte inkorpo- rerats i nationell rätt utan där implementeringen gjorts genom trans- formering.

3.2.3.2Uttolkare av ingångna internationella överenskommelser

Traktater som utgör mellanstatliga organisationers konstitutioner reser särskilda tolkningsproblem. Tolkningen sker ofta kollektivt, dvs. genom beslut och förhållningssätt inom organisationernas organ. Härigenom uppnås viss enhetlighet såvitt avser tolkningsresultaten, medan tolkningsmetoderna inte nödvändigtvis är desamma som an- litas genom ett judiciellt organ. Inom organisationerna finns också särskilda mekanismer för avgörande av tolkningstvister.29

I de fall det finns tillgång till internationella dömande instan- sers ställningstaganden är dessa av största vikt vid tolkningen.30 Utöver själva traktatens olika delar som inledning (preambeln), annex och eventuella sidoavtal är också eventuella förarbeten till traktaten av värde när det gäller att fastställa syftet med överenskommelsen. Till vissa traktater har det också tagits fram förklarande protokoll.

När Sverige har tillträtt FN:s kärnkonventioner om mänskliga rättigheter har normharmoni vanligen ansetts föreligga mellan svensk rätt och konventionernas bestämmelser. Lagstiftaren har alltså i regel ansett att den svenska lagstiftningen redan uppfyller konventionens krav och att inga särskilda åtgärder varit behövliga inför Sveriges ratificering av dessa konventioner. Svensk lagstiftning bedömdes t.ex. överensstämma med FN:s konventioner om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och om medborgerliga och politiska rättig- heter inför ratificeringen av dessa.31

Även i fall där svensk lagstiftning ansetts uppfylla kraven i en konvention i samband med att den ratificerats förekommer det dock att lagstiftning efter hand behövt anpassas till kraven i en konvention. Behov av förändrad lagstiftning kan t.ex. framkomma

28SOU 2010:70 s. 144.

29Hilding Eek, Folkrätten s. 254 (3:e upplagan 1980).

30T.ex. internationella domstolen inom FN-systemet och kommissionen för de mänskliga rättig- heterna, ministerrådet och Europeiska domstolen inom Europarådets system.

31SOU 2010:70 s. 140.

146

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

när en översyn görs av lagstiftningen eller genom att internationella organ som övervakar att staterna följer konventionen kommer fram till att det finns brister i genomförandet på nationell nivå. Konven- tioner om mänskliga rättigheter utvecklas också genom de behöriga konventionsorganens tolkning och sådana tolkningar kan inte alltid förutses vid ratificeringstillfället.32

Europadomstolen

Sverige är part till Europakonventionen och de flesta av dess proto- koll, samt ett antal av Europarådets övriga konventioner om mänsk- liga rättigheter. En person, en icke-statlig organisation eller en grupp enskilda personer som anser sig vara utsatt för en kränkning från Sveriges sida av de rättigheter som anges i Europakonven- tionen eller dess protokoll kan vända sig med ett klagomål till Europadomstolen. Som part till konventionen åligger det Sverige att rätta sig efter domstolens slutgiltiga dom i mål där Sverige är part. Domar mot Sverige har i ett antal fall föranlett utbetalning av skälig ersättning till klaganden och i vissa fall föranlett ändringar i svensk lagstiftning, bland annat beträffande ökad tillgång till dom- stolsprövning. Under överinseende av Europarådets ministerkom- mitté kommer regeringen att fortsätta att vidta alla nödvändiga åtgärder för att verkställa domstolens domar.

Europadomstolen tar således inte upp påstådda kränkningar av FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter utan av Europakonventionen. Denna konvention innehåller emellertid inte bestämmelser om rätten till hälsa och frågan har aldrig prövats33 på det sätt som vore av intresse och till ledning för denna utredning, nämligen om det kan anses förenligt med mänskliga rättigheter att begränsa tillgängligheten till hälso- och sjukvården för andra länders medborgare.

Högkommissarie

Under FN:s världskonferens i Wien 1993 uppenbarades de all- männa tolkningsolikheterna när det gäller de mänskliga rättigheterna

32SOU 2010:70 s. 144.

33Domen i målet N v. the United Kingdom (Application no. 26565/05) handlar exempelvis om utvisning av en AIDS-sjuk kvinna och huruvida detta var fråga om kränkning av artikel 3 vilken förbjuder tortyr eller annan omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

147

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

och konferensen enades om en deklaration som slog fast att världs- samfundet har en universell kontrollfunktion och ska se till att de mänskliga rättigheterna efterlevs. En Högkommissarie för mänsk- liga rättigheter inrättades av FN:s generalförsamling 1993. Enligt generalförsamlingens uppdrag har Högkommissarien det huvudsak- liga ansvaret för FN:s arbete för de mänskliga rättigheterna. Hög- kommissariens uppgift är att främja och skydda de mänskliga rättig- heterna genom dialog och rådgivning till FN:s medlemsländer samt har också mandat att integrera mänskliga rättigheter i arbetet som utförs av andra FN-organ. Högkommissarien är oberoende i för- hållande till de kommittéer och andra organisationer där mänskliga rättigheter diskuteras inom FN och har successivt fått ett stärkt och utvecklat mandat. Högkommissarien har ett eget kontor, OHCHR (på svenska kallat MR-kontoret), som organisatoriskt är en del av FN-sekretariatet men i stort sett fungerar som ett fristående organ. Sverige har alltsedan Högkommissariens post inrättades varit en av Högkommissariens främsta stöd, både politiskt och finansiellt. Sverige är sedan 2004 den sjätte största givaren till kontoret. Politiskt har Sverige verkat för ett starkt mandat för Högkommissarien med möjlighet att aktivt verka för att mänskliga rättigheter får ett större genomslag i FN:s arbete, både vad gäller bevarandet av internatio- nell fred och säkerhet och i utvecklingsarbetet.34

Råd för mänskliga rättigheter

Vid FN:s världstoppmöte 2005 beslöts att etablera FN:s råd för mänskliga rättigheter (MR-rådet) och rådet grundades formellt av FN:s generalförsamling den 15 mars 2006. MR-rådet är ett under- lydande organ till FN:s generalförsamling. Därmed rapporterar rådets medlemmar direkt till generalförsamlingen. Rådet ska

•främja universell respekt för de mänskliga rättigheterna,

•behandla situationer där de mänskliga rättigheterna kränks och avge rekommendationer om detta,

•främja utbildning om de mänskliga rättigheterna och tekniskt bistånd samt ge kapacitetsstöd på detta område,

•utgöra forum för dialog om tematiska MR-frågor, och

•genomföra en universell granskning av hur stater efterlever sina MR-förpliktelser.

34 www.manskligarattigheter.gov.se/Förenta nationerna.

148

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Rådets möten hålls i Genève. Enligt generalförsamlingens beslut ska rådet hålla cirka tre sessioner per år om sammanlagt minst tio veckor. Därutöver kan rådet sammankallas med kort varsel för att ta sig an kritiska MR-situationer om en av rådets medlemmar begär detta och minst en tredjedel av medlemmarna anser det nödvändigt. MR-rådet har oberoende specialrapportörer35 och arbetsgrupper för olika länder och tematiska MR-frågor. De 31 tematiska rapportörerna hanterar frågor som yttrandefrihet, religionsfrihet, tortyr, våld mot kvinnor36, rätten till utbildning och utomrättsliga avrättningar. Rådet granskar även regelbundet situationen för mänskliga rättigheter i alla stater, så kallad Universal Periodic Review (UPR). Varje år granskas 48 länder. Detta innebär att rådet kommer att granska varje stat vart fjärde år. Länder som är medlemmar i rådet kommer att granskas någon gång under sin mandatperiod och bidra till att förebygga MR-kränkningar och snabbt bemöta brådskande MR-situationer.

Granskningskommittéer

FN har också utvecklat ett system för att underlätta för och kontrollera att de mänskliga rättigheterna följs. Till de sex stora konventionerna har särskilda övervakningskommittéer skapats. Kommittéerna träffas varje år för att granska respekten för ”sin” konvention. De flesta övervakningskommittéer som är knutna till FN:s olika konventioner om mänskliga rättigheter har fått sitt mandat från respektive konvention. När en stat tillträder en av konventionerna är dess regering skyldig att med regelbundna inter- valler på mellan två och fem år rapportera till kommittén om genom- förandet av konventionsbestämmelserna på nationell nivå.37

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kommittén) har inte sitt mandat från någon konvention utan bildades i stället år 1987 direkt av FN:s Ekonomiska och sociala råd (ECOSOC). Kommittén har att övervaka konventionen om de eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheterna som antogs av FN:s generalförsamling 1966 (ESK-konventionen). ESK-kommittén är den högsta uttolkaren av konventionens artiklar och deras innebörd.

35En sådan specialrapportör för hälsa var Paul Hunt som år 2007 efter en inspektionsresa till Sverige avgav Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, Paul Hunt; A/HRC/4/28/Add.2

28February 2007 – se avsnitt 6.3.2.

36En sådan specialrapportör var Yakin Ertürk som i en rapport från 2007 granskat våldet mot kvinnor i Sverige – se avsnitt 6.3.2.

37www.manskligarattigheter.gov.se/FN:s konventionskommittéer

149

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Exempel på en rättighet som slås fast i ESK-konventionen och som är av särskilt intresse för denna utredning är rätten till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 12). Konventionsstaterna ska garantera att konventionens rättigheter får utövas utan åtskillnad av något slag på grund av ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationell eller social härkomst, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt. Stater som anslutit sig till konventionen ska till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa att kon- ventionens rättigheter förverkligas. Förverkligandet av rättigheterna får enligt konventionen ske gradvis med hänsyn till att det ofta krävs stora ekonomiska resurser för att rättigheterna ska kunna förverkligas fullt ut (progressivt genomförande eller realisering, se vidare avsnitt 3.4.3.3). Även om konventionen ger staterna visst handlingsutrymme när det gäller hur mycket resurser som ska satsas på förverkligandet av en viss rättighet får rättigheterna aldrig genom- föras på ett sätt som diskriminerar en individ.

I praktiken arbetar ESK-kommittén på samma sätt som övriga övervakningskommittéer. Kommittén främjar efterlevnaden av kon- ventionens rättigheter genom möjligheten att kontrollera hur stat- erna respekterar rättigheterna. Arton experter, som är valda av kon- ventionsstaterna för en period på fyra år, arbetar i kommittén. Experterna företräder inte sina länder utan tjänstgör som obero- ende och fristående experter. Av intresse för denna utredning är de kommentarer (General Comments) som kommittén gjort dels år 2000 där kommittén bedömer hur innehållet i artikel 12 om rätten till bästa möjliga hälsa för alla ska tolkas, dels år 2009 då kommittén även utvecklade frågan om hur icke-diskriminering i artikel 2 i ESK- konventionen ska tolkas (se vidare under 3.4.3.3).38

General Comments är den absoluta källan till förståelse av kon- ventionen och i det här fallet rätten till bästa möjliga hälsa i avsak- nad av en domstol. Möjlighet till domstolsprövning (individual complaints mechanism) har föreslagits i tilläggsprotokollet till ESK- konventionen. Detta har dock ännu inte trätt i kraft.39

38Substantive issues arising in the implementation of the ICESCR, General Comment No 14 [2000] och Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights [art.2, para.2], General Comment No. 20 [2009].

39Tilläggsprotokollet antogs av FN:s generalförsamling i december 2008. Den svenska regeringen har dock, under åberopande att rättigheterna i ESK-konventionen inte är tydligt utkrävbara inför domstol, förklarat att man inte kommer att ratificera protokollet (se exem- pelvis svar på skriftlig fråga 2099/10:763 av socialminister Göran Hägglund).

150

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

3.3Mänskliga rättigheter

3.3.1Allmänt om mänskliga rättigheter

Juridik, etik och politik

Efter andra världskriget fanns det en växande uppfattning bland de länder som bildade Förenta Nationerna (FN) att världssamfundet måste ta ett gemensamt ansvar för den enskildes mänskliga rättig- heter. De gamla idéerna om människans okränkbara fri- och rättig- heter fick en renässans. Tidigare hade de mänskliga rättigheterna satt sina spår i några få staters författningar. De mänskliga rättig- heterna anses ha sitt ursprung i den engelska Bill of Rights från 1689, den franska Förklaringen av människans och medborgarens rättigheter från 1789 och den amerikanska självständighetsförkla- ringen från 1776. Det hade uppstått ett behov av att kunna uttrycka en världsopinion när det gäller de mänskliga rättigheterna och för de enskilda staterna ta fram en moralisk måttstock och ett gemen- samt normsystem till skydd för de mänskliga rättigheterna.40

De mänskliga rättigheterna innehåller juridiska, etiska och poli- tiska dimensioner. Att de mänskliga rättigheterna slås fast i bind- ande internationella regelverk innebär ett skydd mot godtycke och mot politiskt, religiöst eller kulturellt motiverade omtolkningar.41 Det är staten, i första hand dess regering och dess myndigheter, som har ett ansvar för att de mänskliga rättigheterna skyddas. Främ- jandet av de mänskliga rättigheterna utgör därför ett av FN:s mål, vilket framgår av FN:s stadga. Inom FN:s ram har under åren ut- arbetats en rad dokument som behandlar mänskliga rättigheter (jfr avsnitt 3.4.1).

Det första mera omfattande uttrycket för strävandena att skydda de mänskliga rättigheterna är den allmänna förklaringen om de mänsk- liga rättigheterna som antogs av FN:s generalförsamling i Paris den 10 december 1948. Samtidigt med utvecklingen av FN:s system för att främja de mänskliga rättigheterna har regionala system vuxit fram i olika delar av världen. Dessa överenskommelser har senare under årens lopp fått efterföljare inom olika områden och i många delar av världen.

I Europa knöts staterna närmare samman genom att också skapa gemensamma institutioner. Sålunda bildades Europarådet år 1949 och

40Danelius s. 9, prop. 1993/94:117 s. 10.

41SOU 2010:70 s. 117.

151

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

inom rådet utarbetades Europakonventionen vilken trädde i kraft 1953. Europarådet beslutade också 1961 om Stadgan om arbetstagares grundläggande sociala rättigheter (den europeiska sociala stadgan), vilken till stora delar motsvarar FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.

Genom Europeiska kol- och stålgemenskapen år 1951 och Euro- peiska gemenskapen år 1956 lades grunden till ett samarbete som sedan dess fördjupats och som lett fram till bildandet av Europeiska unionen (EU). Europeiska unionens stadga om grundläggande rättig- heter från 2000 har genom Lissabonfördraget blivit ett inom EU bindande dokument om mänskliga rättigheter med samma rättliga ställning som EU-fördragen själva. Artikel 2 i fördraget om Euro- peiska unionen (EU-fördraget) föreskrivs att unionen bl.a. ska bygga på respekt för de mänskliga rättigheterna, inklusive rättigheter för personer som tillhör minoriteter. Vidare slås det fast i EU-för- draget, artikel 6.3, att de grundläggande rättigheterna, såsom de garanteras i Europakonventionen, och som de följer av medlems- staternas gemensamma konstitutionella tradition, ska ingå i unions- rättens allmänna principer.42

De mänskliga rättigheterna anses vara universella, vilket innebär att de gäller över hela världen, oavsett land, kultur eller andra om- ständigheter. Under Världskonferensen i Teheran 1968 fastslogs att de mänskliga rättigheterna och friheterna är odelbara och avhängiga varandra. Olika stater har emellertid sedan de ratificerat dem uttryckt kritik för att de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna ut- vecklats till ambitioner snarare än grundläggande, universella rättig- heter. Vid Förenta Nationernas (FN:s) världskonferens om mänskliga rättigheter i Wien 1993 antogs en deklaration och ett handlingspro- gram för arbetet med mänskliga rättigheter (A/CONF. 157/23, Vienna Declaration and Programme of Action, 12 juli 1993). Där betonades staternas förpliktelse att främja respekt och skydd för alla de mänskliga rättigheterna i hela världen i enlighet med FN- stadgan och andra internationella dokument om mänskliga rättig- heter. I handlingsprogrammet slås fast att de mänskliga rättigheterna är universella och gäller för alla stater, oavsett nationella, regionala, religiösa, historiska eller kulturella skillnader samt staternas inrikes- politiska och ekonomiska system. Det slås också fast att de ekono- miska, sociala, kulturella, medborgerliga och politiska rättigheterna är ömsesidigt samverkande, odelbara och delar av samma helhet. De

42 SOU 2010:70 s. 115.

152

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

mänskliga rättigheterna gäller för var och en, oavsett etnisk tillhörig- het, hudfärg, kön, språk, religion, sexuell läggning, politisk uppfatt- ning eller social ställning. De slår också fast att alla människor är födda fria, är lika i värde och har samma rättigheter. I flera av de internationella överenskommelserna uppmärksammas också det sär- skilda skyddsbehov som barn och kvinnor kan ha i utsatta situationer.43 Allmänt kan sägas att regleringen av de mänskliga rättigheterna är särskilt viktig för de mest marginaliserade och utsatta människorna.44

I flera konventioner anges också under vilka omständigheter de mänskliga rättigheterna får underkastas vissa inskränkningar. Så kallade absoluta och oåterkalleliga rättigheter som t.ex. förbudet mot tortyr och förbudet mot slaveri får aldrig inskränkas. När det gäller t.ex. yttrandefrihet, religionsfrihet, föreningsfrihet och rätten till privat liv finns vissa möjligheter för en stat att inskränka dessa och då enbart i enlighet med vad som är angivet i lag och vad som anses nödvändigt. Dessutom ska dessa inskränkningar vara godtag- bara i ett demokratiskt samhälle, t.ex. för att skydda andra personers rättigheter, befolkningens hälsa eller den allmänna säkerheten. Vidare måste inskränkningarna vara proportionerliga, dvs. de får inte gå utöver vad som krävs med hänsyn till inskränkningens ändamål.45

I regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikes- politik uttalar regeringen sin syn på de mänskliga rättigheterna ur flera aspekter.46 Regeringen slog i sin skrivelse En nationell hand- lingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006–2009 fast sitt lång- siktiga mål ”att säkerställa full respekt för de mänskliga rättig- heterna i Sverige”.47 Rättigheternas universella och odelbara karak- tär lyfts fram och att alla stater har en skyldighet att värna alla män- niskors lika värde och rättigheter.48 Stater kan inte sålla bland sina folkrättsliga åtaganden eftersom alla mänskliga rättigheter har samma värde. Dessa principer slogs också fast vid Världskonferensen om de mänskliga rättigheterna år 1993 och bekräftades bland annat vid FN:s toppmöte 2005. Regeringen uttalar vidare att Sveriges arbete för att främja och stärka de mänskliga rättigheterna omfattar alla rättigheter.49 Målet för regeringens arbete med de mänskliga rättig-

43T.ex. barnkonventionen och art. 24 i Konventionen om medborgerliga och politiska rättig- heter, art. 10 i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter.

44http://www.snabber.se/files/vardforalla/paul_hunts_tal_hearingen_080213.pdf

45SOU 2010:70 s. 116.

46Skr. 2007/08:109 s. 5.

47Skr. 2005/06:95 s. 12.

48Skr. 2008/09 s. 8.

49a.a. s. 6.

153

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

heterna i svensk utrikespolitik är att bidra till att de rättigheter som fastslagits inom ramen för FN och andra internationella forum ska komma alla människor till del. Den svenska politiken för de mänskliga rättigheterna vilar på en fast grund av respekt för inter- nationellt överenskomna konventioner och normer. Respekt ska visas för folkrätten.50 FN är det enda världsomspännande mellanstatliga forumet för utveckling och översyn av de mänskliga rättigheterna. Som den enda legitima uttolkaren av statssamfundets gemensamma ställningstaganden är FN därmed också den främsta källan till all- mängiltig normbildning på området.51

Om en kränkning sker av de mänskliga rättigheterna är det i första hand den aktuella statens ansvar att se till att den enskilde får upprättelse. Men de mänskliga rättigheterna är en internationell angelägenhet och det är därför fullt legitimt för andra stater att framföra åsikter om och försöka påverka situationen i olika länder där rättigheterna kränks. Inom området för de mänskliga rättig- heterna är det alltså stater som har skyldigheter och individer som har rättigheter. Enskilda individer är skyldiga att under landets lagar respektera andra människors rättigheter. Enligt huvudregeln är det dock enbart stater som internationellt kan ställas till svars för kränk- ningar av de mänskliga rättigheterna.

Sverige har som stat ofta varit tidigt ute med att skriva under internationella överenskommelser och på olika sätt givit uttryck för vikten av att de mänskliga rättigheterna skyddas. Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna.52 Regeringen har i skrivelsen från 2007 slagit fast att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder. Sverige har bl.a. lagt stor vikt vid att de materiella konventionsbestämmelserna kompletteras med bestäm- melser om ett särskilt maskineri som gör det möjligt att övervaka efterlevnaden av konventionsbestämmelserna.53 I Sverige ligger det yttersta ansvaret för att följa de internationella åtagandena om de mänskliga rättigheterna på regeringen.

Regeringen har fastställt att arbetet för de mänskliga rättig- heterna ska genomsyra alla delar av utrikespolitiken; säkerhetspoli- tiken, utvecklingssamarbetet, migrationspolitiken, miljöpolitiken och handelspolitiken.54 Sverige prioriterade arbetet med de mänskliga

50a.a. s. 7.

51a.a. s. 44.

52a.a. s. 5 och 40.

53SOU 2010:70 s. 12.

54Skr. 2007/08:109 s. 7.

154

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

rättigheterna under ordförandeskapet i Europarådets ministerkom- mitté 2008 och som ordförande i EU:s ministerråd hösten 2009.

Regeringen har sagt sig vilja särskilt prioritera ett antal områden i sitt arbete för mänskliga rättigheter.55 Ett av dessa av betydelse för utredningens arbete är att värna de mänskliga rättigheterna och internationell humanitär rätt. Den humanitära rätten syftar till att lindra mänskligt lidande i krig. Rätten om krigets lagar och de mänskliga rättigheterna kompletterar varandra. Många mänskliga rättigheter gäller utan undantag även i krig, som förbudet mot tortyr. Sverige ska verka för att stärka respekten för den humanitära rätten. Tillämpningen av säkerhetsrådets resolution 1325, som handlar om kvinnor, fred och säkerhet, är central för att skapa hållbar fred och stabilitet och för att långsiktigt stärka kvinnors roll i samhället. När kvinnor på ett jämlikt sätt deltar i krishantering, fredsbyggande och hantering av humanitära katastrofer bidrar det till demokrati och ökad respekt för de mänskliga rättigheterna samtidigt som det minskar kvinnors utsatthet.

3.3.2Bara rättigheter – inga skyldigheter?

Ur perspektivet mänskliga rättigheter är det centralt att rätten att åtnjuta mänskliga rättigheter inte är villkorad av att individen lever upp till sina lagstadgade skyldigheter. Alla har rätt att åtnjuta de allra flesta mänskliga rättigheter, även den som brutit mot lagen eller som befinner sig olovligen i ett annat land. Som beskrivits ovan medger dock regleringen av flera mänskliga rättigheter att staten inskränker dem genom lag, under vissa bestämda förutsättningar. Därmed kan staten, så länge dessa förutsättningar uppfylls, t.ex. lagstifta om hets mot folkgrupp utan att detta innebär en kränk- ning av yttrande- eller religionsfriheten.

Alla har rätt att åtnjuta sina mänskliga rättigheter, men rättig- heterna kan inte utkrävas i ett tomrum. Den enskilde måste accep- tera det faktum att alla andra har mänskliga rättigheter som också ska respekteras. Därför kan en individ inte hävda utövandet av sina rättigheter till den grad att det negativt påverkar någon annans möjligheter att åtnjuta sina rättigheter. I den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna sägs t.ex. att ”var och en har plikter

55 De övriga områdena är: Demokratibyggande, stärka yttrandefriheten, att dödsstraffet av- skaffas, bekämpa tortyr, bekämpa summariska avrättningar och godtyckliga frihetsberövan- den, värna rättsstatens principer samt bekämpa diskriminering.

155

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

mot samhället” och att ”ingenting i denna förklaring får tolkas som att det innebär en rätt för en stat, en grupp eller en enskild person att ägna sig åt en verksamhet eller att utföra en handling som syftar till att omintetgöra någon av de rättigheter eller friheter som anges i förklaringen” (artikel 29 och 30). En bestämmelse med förbud mot missbruk av rättigheter finns också i Europakonventionen (artikel 17). För att de mänskliga rättigheterna ska kunna förverkligas krävs så- ledes att enskilda är medvetna om sina egna mänskliga rättigheter och att de respekterar andras rättigheter.56

3.3.3Mänskliga rättigheter och diskriminering

Mänskliga rättigheter ses ibland som synonymt med likabehandling och icke-diskriminering och relateras därför ofta till ett lands lag- stiftning mot diskriminering. Denna koppling görs kanske framför allt i länder där diskriminering är det mest framträdande problemet när det gäller mänskliga rättigheter. Rätten att inte bli diskrimi- nerad är onekligen en grundläggande mänsklig rättighet samt en utgångspunkt för hur de övriga mänskliga rättigheterna ska utövas. De ska utövas utan åtskillnad av något slag, såsom på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder (principen om icke-diskriminering, se vidare avsnitt 3.4.3.3).

Det finns dock skillnader mellan mänskliga rättigheter, diskri- minering och diskrimineringslagstiftning som är viktiga att upp- märksamma. En stat kan t.ex. nedprioritera eller kränka en specifik mänsklig rättighet utan att diskriminera någon. Om alla i ett land förbjuds att utöva sin religion eller saknar tillgång till domstols- prövning av sina rättigheter innebär inte detta diskriminering i sig, men väl tydliga brott mot de mänskliga rättigheterna.57 En ordning som innebär att papperslösa personer ska betala vårdavgifter som andra som bor i Sverige inte behöver betala har ansetts vara diskri- minerande.58

För att en stat ska kunna sägas efterleva de mänskliga rättig- heterna är det alltså inte tillräckligt att den behandlar alla lika, utan den måste också respektera och säkerställa de andra rättigheterna. Samtidigt kan ett område som vanligen inte ses som en fråga om

56SOU 2010:70 s. 118.

57SOU 2010:70 s. 120.

58http://www.snabber.se/files/vardforalla/paul_hunts_tal_hearingen_080213.pdf.

156

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

mänskliga rättigheter, såsom möjligheten att utöva en viss idrott, bli en människorättsfråga om t.ex. ett förbud att utöva sporten skulle införas på ett diskriminerande sätt, dvs. för en viss del av befolkningen utan något objektivt godtagbart skäl eller på ett sätt som inte står i proportion till ändamålet med särbehandlingen.59

3.4Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor enligt internationella överenskommelser som Sverige åtagit sig att följa

3.4.1Hur rätten till hälsa regleras internationellt

I avsnitten 3.1–3.3 har utredningen redogjort för bl.a. grundläg- gande folkrättsliga principer och olika internationella överenskom- melsers status och effekt och olika sätt som t.ex. Förenta Nation- erna (FN) övervakar att staterna lever upp till sina åtaganden. I detta avsnitt kommer frågan om rätten till bästa möjliga hälsa för alla som en mänsklig rättighet att analyseras närmare i syfte att försöka bedöma dels hur denna rättighet är reglerad i de inter- nationella dokumenten, dels vad åtagandena innefattar för att slut- ligen kunna ta ställning till frågan om Sverige kan anses fullt ut leva upp till sina åtaganden. I denna analys kan utredningen konstatera att regeringen uttryckligen sagt att Sverige ska vara en tydlig röst i världen för de mänskliga rättigheterna och att ambitionerna ska höjas för att de mänskliga rättigheterna ska implementeras och efterlevas fullt ut i alla världens länder.60

Varje människa har, för att kunna leva ett värdigt liv, rätt till förutsättningar för bästa möjliga hälsa.61 Rätten till hälsa betraktas som en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och kom till uttryck redan år 1948 i FN:s deklaration om de mänskliga rättig- heterna. Rätten till hälsa har också kommit att ingå i ett flertal viktiga konventioner, om än på lite olika sätt.

Grundläggande internationella överenskommelser, konventioner m.m. som Sverige åtagit sig att följa och som är av särskild relevans för utredningens arbete är

59SOU 2010:70 s. 120.

60Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik (skr. 2007/08:109 s. 5).

61FN:s kommitté ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, Substantive issues arising in the implementation of the ICESCR, General Comment No 14, 2000, nedan General Comment 14. Se också regeringens webbplats om mänskliga rättigheter www.manskligarattigheter.gov.se.

157

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

•WHO:s konstitution (1946),

•FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna (1948),

•FN:s konvention angående flyktingars rättsliga ställning (1951) (Genévekonventionen),

•Den europeiska sociala stadgan, 1961, reviderad 1996,

•FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter (ESK-konventionen, 1966),

•FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter (1966),

•FN:s konvention om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (1979),

•FN:s konvention om barnets rättigheter (1989),

•FN:s konvention om rättigheter för personer med funktions- nedsättning (2006),

•Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (1950) (Europa- konventionen), och

•Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (2000).

Rätten till hälsa är formulerad enligt följande i några av de ovan an- givna internationella dokumenten.

I FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna62 for- muleras rätten till hälsa på följande sätt:

Artikel 25

1.Var och en har rätt till en levnadsstandard tillräcklig för den egna och familjens hälsa och välbefinnande, inklusive mat, kläder, bostad, hälso- vård samt nödvändiga sociala tjänster samt rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makas eller makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter utanför hans eller hennes kontroll.

2.Mödrar och barn är berättigade till särskild omvårdnad och hjälp. Alla barn ska åtnjuta samma sociala skydd, vare sig de är födda inom eller utom äktenskapet.

I FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter63 anges:

62Antagen och undertecknad i Paris 10 december 1948.

63New York 16 december 1966, undertecknad av Sverige 29 september 1967. Beslut om rati- fikation 26 november 1971, deponering av Sveriges ratifikationsinstrument 6 december 1971. Konventionen trädde i kraft den 3 januari 1976, även för Sverige. (SÖ 1971:41, proposition 1971:125).

158

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

Artikel 12

1.Konventionsstaterna erkänner rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa.

2.De åtgärder som konventionsstaterna skall vidta för att till fullo till- godose denna rätt skall innefatta sådana åtgärder som är nödvändiga för att

a) minska foster- och spädbarnsdödligheten och främja barnets sunda utveckling,

b) förbättra alla aspekter av samhällets hälsovård och den industriella hälsovården,

c) förebygga, behandla och bekämpa alla epidemiska och endemiska sjuk- domar, yrkessjukdomar och andra sjukdomar, samt

d) skapa förutsättningar som tillförsäkrar alla läkarvård och sjukhusvård i händelse av sjukdom.

I FN:s konvention om barnets rättigheter64 (barnkonventionen) an- ges:

Artikel 24

1.Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåe- liga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård.

2.Konventionsstaterna skall sträva efter att till fullo förverkliga denna rätt och skall särskilt vidta lämpliga åtgärder för att,

(a ) minska spädbarns- och barnadödligheten;

(b) säkerställa att alla barn tillhandahålls nödvändig sjukvård och hälso- vård med tonvikt på utveckling av primärhälsovården;

(c) bekämpa sjukdom och undernäring, däri inbegripet åtgärder inom ramen för primärhälsovården, genom bl a utnyttjande av lätt tillgänglig teknik och genom att tillhandahålla näringsrika livsmedel i tillräcklig omfattning och rent dricksvatten, med beaktande av de faror och risker som miljöförstöring innebär;

(d) säkerställa tillfredsställande hälsovård för mödrar före och efter förlossningen;

(e) säkerställa att alla grupper i samhället, särskilt föräldrar och barn, får information om och har tillgång till undervisning om barnhälsovård och näringslära, fördelarna med amning, hygien och ren miljö och före- byggande av olycksfall samt får stöd vid användning av sådana grund- läggande kunskaper:

(f) utveckla förebyggande hälsovård, föräldrarådgivning samt under- visning om och hjälp i familjeplaneringsfrågor.

3.Konventionsstaterna skall vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa.

4.Konventionsstaterna åtar sig att främja och uppmuntra internatio- nellt samarbete i syfte att gradvis uppnå det fulla förverkligandet av

64 Antagen 20 november 1989, ratificerad 21 juni 1990, prop. 1989/90:107 (SÖ 1990:20).

159

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

den rätt som erkänns i denna artikel. Särskild hänsyn ska härvid tas till utvecklingsländernas behov.

Den europeiska sociala stadgan65 anger följande i fråga om rätten till hälsa:

Artikel 11 – Rätt till skydd för den enskildes hälsa

För att trygga den enskildes rätt till skydd för sin hälsa åtar sig parterna att, antingen direkt eller i samarbete med offentliga eller privata orga- nisationer, vidta de åtgärder som är nödvändiga bl.a. för

1.att så långt som möjligt undanröja orsakerna till ohälsa,

2.att lämna råd och upplysningar för befrämjande av god hälsa och uppmuntran till personligt ansvarstagande i hälsofrågor,

3.att så långt som möjligt förebygga uppkomsten av epidemier, folk- sjukdomar och andra sjukdomar samt olycksfall.

Den 27 januari 2003 antog Europeiska unionens råd direktiv 2003/9/EG om miniminormer för mottagande av asylsökande i medlemsstaterna (mottagandedirektivet). Det bör framhållas att direk- tivet enbart är tillämpligt på asylsökande. En asylsökande definieras i artikel 2 c som en tredjelandsmedborgare eller en statslös person som lämnat in en asylansökan som inte har blivit föremål för ett slutligt avgörande. Direktivet ska vidare tillämpas på alla tredje- landsmedborgare och statslösa personer som lämnar in en asyl- ansökan vid gränsen eller på en medlemsstats territorium, så länge de får uppehålla sig på territoriet i egenskap av asylsökande (arti- kel 3.1). I mottagandedirektivet regleras frågan om hälso- och sjuk- vård enligt följande:

Artikel 15

1.Medlemsstaterna ska se till att de asylsökande får nödvändig hälso- och sjukvård, vilket ska innefatta åtminstone akut vård och nödvändig behandling av sjukdomar.

2.Medlemsstaterna ska sörja för nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp för sökande med särskilda behov.

Utöver de konventioner m.m. som angetts ovan förekommer reg- leringen av rätten till hälsa i en rad andra mellanstatliga och inter- nationella dokument som Sverige inte är part i, såsom i Alma Ata- deklarationen från år 1978, The Ottawa Charter från år 1986 och

The Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World från år 2005. Dessutom har en rad generella rekommendationer och

65 (Strasbourg den 3 maj 1996. Regeringen beslutade den 2 maj 1996 att underteckna stadgan. Den 14 maj 1998 beslutade riksdagen att ratificera stadgan).

160

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

kommentarer på ämnet antagits av olika internationella organ.66 Olika regionala organ har uttryckt rätten till hälsa i sina deklara- tioner, exempelvis

•Den amerikanska konventionen om mänskliga rättigheter (1969),

•Afrikanska stadgan om mänskliga och folkens rättigheter (1981),

•Kairodeklarationen om de mänskliga rättigheterna i islam (1990; aldrig officiellt antagen),

•Arabiska stadgan om de mänskliga rättigheterna (1994; trädde i kraft maj 2008).

Sammanfattningsvis kan sägas att rätten till hälsa uttrycks på i stort sett samma sätt i dessa dokument som i dem som Sverige skrivit under.

Alla länder i världen har ratificerat åtminstone en av de angivna konventionerna, varför rätten till hälsa kan sägas vara en mänsklig rättighet som förutsätts gälla globalt. En stats ratifikation av en så- dan konvention medför förpliktelser för staten att främja och skydda de olika rättigheterna inom landet.

Rätten till hälsa erkänns också i åtminstone 115 olika länders grundlagar. I Sverige anges i 1 kap. 2 § regeringsformen att det ska särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa, dvs. att den enskildes personliga, eko- nomiska och kulturella välfärd ska vara ett grundläggande mål för den offentliga verksamheten.

3.4.2Begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla

3.4.2.1Rätten till bästa möjliga hälsa för alla är inte definierad i detalj

De konventioner och andra internationella dokument som hänvisats till ovan utgör ytterst politiska styrdokument och är därmed inte i rättslig mening direkt bindande för staten. Dokumenten innehåller av det skälet inte heller konkreta sanktionsbestämmelser för det fall en stat inte lever upp till innehållet. Bestämmelserna i dessa doku- ment medger dessutom i många avseenden ett visst mått av tolk-

66 Exempelvis the International Conference on Primary Health Care (som resulterade i Alma- Ata deklarationen), the United Nations Millennium Declaration and Millennium Development Goals och the Declaration of Commitment on HIV/AIDS.

161

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

ningsutrymme. Som beskrivits i avsnitten 3.2.2 och 3.3. är en kon- vention ett folkrättsligt bindande dokument för den stat som an- slutit sig till densamma. Det är en vanlig ordning att det finns någon form av övervakning från det behöriga internationella organ som ansvarar för dokumentet och att dessa organ också har i doku- mentet reglerade former för att avge rapporter, kommentarer och liknande med syfte att på ett auktoritativt och vägledande sätt tolka det avsedda innehållet i olika bestämmelser. I detta sammanhang kan en stat få påpekanden eller kritik från det behöriga organet av innebörd att staten inte anses ha en nationell lagstiftning som är i full överensstämmelse med vad som följer av t.ex. konventions- åtagandena.

När det gäller frågan om rätten till bästa möjliga hälsa och de konventioner som reglerar detta så är det således inte i själva kon- ventionen i detalj definierat vad som avses med begreppet bästa möjliga hälsa för alla. De för de olika internationella dokumenten behöriga organens kommentarer till dessa är som sagt ägnade att ge vägledning när det gäller att tolka vidden av de åtaganden som en stat gjort. Detsamma gäller rapporter över inspektionsresor m.m. som dessa organ genomfört. När det gäller vidden av den mänskliga rättigheten rätten till bästa möjliga hälsa för alla finns sådana utta- landen vilka kommenteras i det följande.

FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter har, i egenskap av övervakningskommitté för FN:s konven- tion om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-kon- ventionen), i en kommentar (Substantive issues arising in the imple- mentation of the ICESCR, General Comment No 14 [2000]) år 2000 genom 65 paragrafer utvecklat hur kommittén bedömer att inne- hållet i artikel 12 (rätten till bästa möjliga hälsa för alla) i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK- konventionen) ska tolkas. Samma kommitté har år 2009 i en kom- mentar (Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights

[art. 2, para. 2], General Comment No. 20 [2009]) även utvecklat frågan om hur icke-diskriminering i ESK-konventionen ska tolkas (se vidare under 3.4.3.3). Dessa kommentarer är viktiga vid tolk- ningen av konventionens betämmelser (se avsnitt 3.2.3).

När begreppet rätt till bästa möjliga hälsa för alla används inom internationell rätt avses dels folkhälsa, dels den enskildes hälsa. Individens rätt till bästa möjliga hälsa i förhållande till statens skyl- dighet att tillhandahålla vård innebär ingen garanti att individen ska vara frisk eller skyddas mot varje form av sjukdom. Det innebär

162

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

snarare en garanti för att en individs möjligheter till bästa möjliga hälsa inte ska inskränkas, allt i syfte att ge individen förutsättningar att leva ett värdigt liv. En individs rätt till hälsa måste, enligt de ovan angivna kommentarerna, bedömas såväl i relation till indi- videns biologiska och socioekonomiska förutsättningar som en stats tillgängliga resurser.67 Faktorer som ärftlig benägenhet för vissa sjukdomar eller en ohälsosam eller hälsofarlig livsstil kan ju påverka individens hälsotillstånd. Detta är inget som staten kan åläggas ett ansvar för.68

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär inte bara att staten ska tillhandahålla hälso- och sjukvård. Det finns också en rad underliggande och för hälsan särskilt viktiga socioekonomiska fak- torer som också kan sägas ingå i statens förpliktelser för att rätten till bästa möjliga hälsa ska kunna garanteras.69 Detta innefattar till- gång till näringsriktig mat, bostäder, tillgång till rent dricksvatten, säkra och hälsosamma arbetsförhållanden och miljö. Slutligen om- fattar dessa faktorer också utbildning och information i hälsofrågor samt jämlikhet mellan könen.

Förverkligandet av rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan från statens perspektiv ske genom olika åtgärder, såsom formulerandet av olika hälso-policies, antagandet av program på hälso- och sjuk- vårdens område eller genom införande av specifik lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Det åligger staterna att med alla tillgängliga medel arbeta med säkerställandet av de mänskliga rättig- heterna på nationell nivå genom s.k. progressiv realisering, vilket innebär att krav inte ställs att staterna i ett slag genomför målen i konventionen men att staterna ska arbeta i riktning mot att målen och förpliktelserna levs upp till fullt ut.70 Arbetet får inte innebära att en rådande situation försämras (regressiva åtgärder) varken för statens medborgare eller för andra som vistas inom statens terri- torium. Skillnad görs här mellan rika och fattiga länder, varvid större krav på ett hastigare genomförande av målen och förpliktelserna i konventionen kan ställas på rika länder som genom sina större resurser har möjlighet till detta. Sverige bedöms i dessa samman- hang som ett land med sådana större resurser.71

67Se nedan under avsnitt 3.4.3.3 vidare resonemang om tillgängliga resurser och principen om progressiv realisering.

68General Comment No. 14 p. 9.

69General Comment No. 14 p. 4.

70Detta framgår av artikel 2 (1) i konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen).

71FN:s tidigare särskilde rapportör för rätten till hälsa, Paul Hunt, uttalade sig i denna rikt- ning i sin rapport over besöket i Sverige 2006, se vidare avsnitt 6.3.2.

163

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Staten har således en skyldighet att med alla tillgängliga medel sträva efter att uppnå målen i konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen) om bästa möjliga hälsa för alla. Sådana åtgärder som ska vidtas av staterna innehåller grundläggande insatser som att minska spädbarnsdödlig- heten, främja barnets sunda utveckling, förbättra samhällets hälso- vård, förhindra och kontrollera epidemier samt skapa villkor för att garantera alla människor läkar- och sjukhusvård i händelse av sjuk- dom. Förutom att erbjuda tillgång till sjukvård har staterna också en skyldighet att bedriva en politik som förebygger sjukdomar och som därigenom leder till bästa möjliga hälsa för alla människor.72

I fråga om en stats eventuella brott mot skyldigheten att erbjuda rätt till bästa möjliga hälsa för alla konstateras att det är viktigt att skilja mellan oförmågan och oviljan hos en stat att uppfylla de krav som anges i artikel 12 i konventionen. Om en stat är ovillig att an- vända sina tillgängliga resurser för att uppfylla kraven på rätt till bästa möjliga hälsa för alla, i enlighet med vad som anges i artikel 2

(1) i konventionen, bryter staten mot sina åtaganden enligt artikel 12.73 Nära kopplat till rätten till bästa möjliga hälsa för alla är prin- cipen om icke-diskriminering. I fråga om rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär den specifikt att staterna förpliktar sig att de i konventionen inskrivna rättigheterna får utövas av alla utan någon åtskillnad av något slag på grund av i konventionen angivna diskri- mineringsgrunder. Principen om icke-diskriminering gäller alla stater på samma sätt och i lika omfattning. I avsnitt 3.4.3.3 diskuteras prin- ciperna om icke-diskriminering och progressiv realisering av målen

i konventionen närmare.

3.4.2.2Rätten till bästa möjliga hälsa för alla gäller alla

När en stat ratificerar internationella instrument för mänskliga rättig- heter innebär detta att rättigheterna, exempelvis rätten till bästa möj- liga hälsa för alla, gäller för alla människor, inklusive invandrare, flyktingar och andra utländska medborgare, inom statens jurisdik- tion.74 De gäller också oberoende av om personen vistas i landet med nödvändigt tillstånd eller inte. Att så är fallet framgår uttryck-

72General Comment No. 14 p. 36.

73General Comment No. 14 p. 47.

74Jfr avsnitt 3.2.2 och 3.3.1 och World Health Organization (WHO): International Migra- tion, Health & Human Rights, Publication Series, Issue No. 4, December 2003.

164

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ligen av p.34 i General Comment no 14. I den nämnda punkten anges följande:

In particular, States are under the obligation to respect the right to health by, inter alia, refraining from denying and limiting equal access for all persons, including prisoners or detainees, minorities, asylum seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health ser- vices; abstaining from enforcing discriminatory practices as a State policy; and abstaining from imposing discriminatory practices relating to women’s health status and needs. Furthermore, obligations to respect include a State’s obligation to refrain from prohibiting or impeding traditional preventive care, healing practices and medicines, from marketing unsafe drugs and from applying coercive medical treatment of mental illness or the prevention and control of communicable diseases. Such exceptional cases should be subject to specific and restrictive condi- tions, respecting best practices and applicable international standards, including the Principles for the Protection of Persons with Mental Ill- ness and the Improvement of Mental Health Care.

Enligt de konventioner som gäller för mänskliga rättigheter har alla regeringar skyldigheter i förhållande till varje enskild person som vistas inom deras jurisdiktion. Vanligen sammanfaller detta med en stats geografiska område.75 Under vissa förhållanden kan det vara acceptabelt att erbjuda olika rättigheter på grundval av nationali- tet.76 Detta gäller exempelvis rätten att rösta eller att ställa upp i all- männa val. Emellertid får stater i sådana fall inte ge någon natio- nalitet företräde framför andra. Åtskillnaden mellan personer får inte heller göras utifrån faktorer som har med en persons individuella förtjänster, förmåga eller bemödanden att göra. Fara för folkhälsan legitimerar i vissa fall inskränkningar i de mänskliga rättigheterna om de sker i enlighet med i lag preciserat och acceptabelt syfte. Begränsningar och inskränkningen får inte ske godtyckligt.

I kommentarer och rekommendationer77 på området uttalas tydligt att rätten till bästa möjliga hälsa för alla ställer krav på staterna att underlätta för särskilt utsatta grupper att få tillgång till hälso- och sjukvård. Grupper som pekas ut är exempelvis kvinnor, barn, personer med funktionsnedsättning, äldre personer och migranter. Det anges att staterna bör vidta aktiva åtgärder för att uppnå detta mål och tillse att hälso- och sjukvårdslagstiftningen

75Se regeringens skrivelse Mänskliga rättigheter i svensk utrikespolitik 2007/08:109 s. 8.

76Se rättsfallet Nottebohm (Liechtenstein v. Guatemala) (1951–1955) ICJ Rep. 4 p. 23.

77Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights/World Health Orga- nization: The Right to Health, Fact Sheet no. 31 General Comment No. 14 p. 34.

165

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

anpassas för att uppnå målet i stället för att passivt låta till synes neutral lagstiftning enbart gynna majoritetsgrupperna.

När det gäller migranter uttalas av FN:s Högkommissarie för mänskliga rättigheter (jfr avsnitt 3.2.3.2) att denna grupp ofta får sin rätt till sjukvård begränsad, inte bara genom lagstiftning utan ge- nom de barriärer som diskriminering, språksvårigheter, kulturella barriärer och legal status kan innebära. De flesta länder har en lag- stiftning som innebär att medborgare i andra länder än det egna en- bart har rätt att få ”essential care” eller ”emergency health care”. Svårig- heterna att avgöra vad som exakt menas med dessa begrepp kan göra att det blir oklart vad migranterna i själva verket har rätt till, vilket i sin tur kan innebära att de riskerar att bli utsatta för diskri- minering i vården.

I FN:s ovan angivna kommentarer och rekommendationer anges följande faktorer som särskilt problematiska när det gäller hälso- aspekter för invandrare:

•Invandrare är ofta otillräckligt försäkrade av mottagarlandets sjuk- vårdsförsäkring och har ofta inte råd att teckna egen sjukför- säkring. Särskilt arbetare inom sexindustrin och papperslösa personer har begränsad tillgång till hälso- och sjukvård. Den förra gruppen kan ha särskilda svårigheter när det gäller sexuellt över- förda sjukdomar, möjligheten att få säkra aborter etc.

•Invandrare har ofta svårt att få information om hälso- och sjuk- vårdsfrågor. Ofta erbjuds inte informationen på ett godtagbart sätt (exempelvis genom översättningar) av mottagarlandet.

•Papperslösa personer vågar ofta inte uppsöka sjukvården av rädsla för att bli anmälda till myndigheterna.

•Särskilt kvinnor som arbetar i andras hem löper en ökad risk att utsättas för sexuellt våld.

•Invandrare arbetar ofta i farliga och ohälsosamma arbetsmiljöer.

Sammanfattningsvis innebär den tolkning av konventionen om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-konventionen) som kommit till uttryck i General Comment No. 14 att staterna ska respektera rätten till bästa möjliga hälsa för alla genom att avstå från att hindra eller begränsa tillgången till hälso- och sjukvård för alla personer, t.ex. asylsökande och personer som vistas i landet utan erforderligt tillstånd.78

78 General Comment No. 14, p. 34.

166

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

3.4.2.3Särskilt om principen om icke-diskriminering och om progressiv realisering

Principen om icke-diskriminering är en grundläggande princip inom den internationella rätten rörande mänskliga rättigheter och är funda- mental i de flesta konventioner som rör dessa. Den finns angiven exempelvis i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättighet- erna från 1948 där den uttrycks enligt följande:

Envar är berättigad till alla de fri- och rättigheter, som uttalas i denna förklaring, utan åtskillnad av något slag, såsom ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning, nationellt eller socialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt.

I FN:s internationella konvention om ekonomiska, sociala och kul- turella rättigheter (ESK-konventionen) återfinns icke-diskriminerings- principen i artikel 2(2) som lyder:

Konventionsstaterna förpliktar sig att garantera, att de i konventionen inskrivna rättigheterna får utövas utan åtskillnad av något slag på grund av ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan åskådning, natio- nell eller social härkomst, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har också i en kommentar från 2009 (General Comment No. 20) ut- vecklat hur principen om icke-diskriminering i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter bör tolkas.

Begreppet ”ställning i övrigt” i artikel 2 (2) visar att listan över diskrimineringsgrunderna inte är uttömmande utan kan variera över tid och kontext.79

När det gäller nationalitet anges särskilt att rättigheterna i ESK- konventionen gäller alla, även medborgare i andra länder. Som så- dana anges särskilt flyktingar, asylsökande, statslösa personer, arbets- kraftsinvandrare och offer för trafficking, oavsett juridisk status och dokumentation.80,81

79General Comment No. 20, p. 27.

80General Comment No. 20, p. 30.

81I General Comment No. 20 hänvisas till General Recommendation No. 30: Discrimination Against Non Citizens, vilket är en kommentar till konventionen om avskaffande av ras- diskriminering. I General Recommendation No. 30 p. 29 rekommenderas staterna att avskaffa hinder för icke-medborgare att åtnjuta ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, sär- skilt såvitt gäller utbildning, bostad, anställning och hälsa. I p. 36 samma rekommendation uppmanas staterna att respektera utlänningars rätt till en adekvat standard av fysisk och mental hälsa genom att inte förvägra eller begränsa deras tillgång till preventiv, kurativ och palliativ hälso- och sjukvård.

167

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Trots icke-diskrimineringsprincipens starka position i flertalet dokument som rör mänskliga rättigheter har det även ansetts nöd- vändigt att tillerkänna sårbara grupper ett extra skydd genom att särskilt behandla frågor som berör dessa. Således har ett flertal rättsliga instrument rörande särskilda grupper antagits. Bland dessa kan nämnas den internationella konventionen om avskaffande av alla former av rasdiskriminering, konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor och den internationella konven- tionen om barnets rättigheter. Även regionala aktörer såsom Europa- rådet och Europeiska Unionen har bidragit till att bygga upp de rättsliga garantierna mot diskriminering.

När det gäller ekonomiska och sociala rättigheter (sådana som anges i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter [ESK-konventionen]) anses82 det särskilt viktigt att diskutera icke-diskrimineringsfrågor, eftersom rättigheterna rör ett område där vertikal diskriminering, dvs. mellan individ och myndighet, ofta uppstår. Särskilt vanligt är det i förhållande till personer i utsatta grupper, såsom personer med funktionsnedsättning, äldre människor, medborgare i andra länder och kvinnor.

Som diskriminering betraktas enligt uttalandena i General Com- ment No. 20 alla typer av urskiljande, utestängande, restriktivitet eller positiv särbehandling som direkt eller indirekt grundar sig i någon av de i artikel 2 angivna diskrimineringsgrunderna och som har som målsättning eller effekt att begränsa de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna på lika villkor för alla människor.83

Som direkt diskriminering anges i General Comment No. 20 en situation där en individ behandlas på ett mindre fördelaktigt sätt än en annan individ i samma situation, baserat enbart på en diskri- mineringsgrund, exempelvis negativ särbehandling av gravida kvinnor. Som indirekt diskriminering räknas bestämmelser som till synes är neutrala men som har en oproportionerlig påverkan på rätten att utöva de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna. Exempel på sådan indirekt diskriminering kan vara att kräva födelsebevis av en person som är medborgare i ett land där sådana intyg inte före- kommer.84

Även om ekonomiska och sociala rättigheter ofta är utformade som en statlig förpliktelse att gradvis säkerställa dessa med hänsyn

82Makkonen, T.: Principen om icke-diskriminering i internationell rätt, publicerad på http://iom.fi/files/legal_training/swedish/swedish_anti-discrimination_handbook_chap3.pdf

83General Comment No. 20, p. 7.

84General Comment No. 20, p. 10.

168

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

till landets tillgängliga resurser (dvs. principen om progressiv reali- sering, se nedan), finns det också skyldigheter som ska ges omedel- bara effekter. Det tydligaste exemplet är diskrimineringsförbudet som återfinns i huvudinstrumentet i artikel 2 (2) som citerats ovan i detta avsnitt. Diskriminering av någon grupp inom en stats juris- diktion på någon av de i artikeln angivna diskrimineringsgrunderna kan således aldrig accepteras med åberopande av principen om pro- gressiv realisering.

Vad gäller diskriminering på grund av nationalitet, måste arti- kel 2 (3) i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter (ESK-konventionen) beaktas. Denna fastställer att

[u]tvecklingsländerna må med tillbörligt beaktande av de mänskliga rättigheterna och sin samhällsekonomi bestämma, i vilken utsträckning de ska tillförsäkra icke-medborgare de i denna konvention inskrivna rättigheterna.

Det kan dock konstateras att detta undantag för det första endast gäller utvecklingsländer vars samhällsekonomi inte på ett tillfreds- ställande sätt skulle kunna bära kostnaderna av dessa rättigheter, för det andra endast gäller ekonomiska rättigheter och inte sociala eller kulturella samt för det tredje inte påverkar rättigheter som garan- teras av andra konventioner. Utrymmet för tillåten åtskillnad på grund av nationalitet är därmed mycket begränsat.

Principen om icke-diskriminering innebär i det fall som här är i fråga att rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan se olika ut i olika länder utan att det kan betraktas som diskriminerande, men då be- roende på hur det enskilda landets hälso- och sjukvård är organi- serad. Förutsätts även det egna landets medborgare exempelvis ha en sjukvårdsförsäkring för att kunna komma i åtnjutande av vård, kan samma krav ställas på utländska medborgare utan att detta an- ses diskriminerande. Det väsentliga i fråga om icke-diskriminering är att alla behandlas lika. Det kan givetvis förekomma att en stat lever upp till sina åtaganden rörande bästa möjliga hälsa för alla be- träffande en viss del av befolkningen, men inte för övriga delar. Vissa85 hävdar att Sverige är ett exempel på en sådan stat i fråga om tillgång och tillgänglighet till hälso- och sjukvård.

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla kan inte betraktas som en- bart en målsättning för staterna. Dessa måste i stället ständigt arbeta

85 Se exempelvis Alexander, S.: Humanitarian Bottom League? Sweden and the Right to Health for Undocumented Migrants, European Journal of Migration and Law 12 (2010)215–240 och HUMA Network: Access to health care for undocumented migrants and asylum seekers in 10 EU countries, 2009.

169

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

för att ge individen bästa möjliga förutsättningar genom progressiv realisering av målen i konventionen.86

I konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen) kommer principen om progressiv realisering till uttryck i artikel 2 (1) där det anges

Varje konventionsstat åtar sig att genom egna åtgärder och internatio- nellt bistånd och samarbete, framför allt på det ekonomiska och det tekniska området, till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att trygga att rättigheterna i denna konvention gradvis förverkligas i sin helhet med alla lämpliga medel, i synnerhet genom lagstiftning.

Principen om progressiv realisering innebär att somliga av rättig- heterna i konventionen kan vara svåra att tillgodose omedelbart, men att staterna är skyldiga att, med utnyttjande av sina tillgångar, göra sitt bästa för att uppnå målen i konventionen. Detta arbete måste bedrivas fortlöpande. Uppenbart regressiva åtgärder, vilka försämrar situationen exempelvis i fråga om rätten till bästa möjliga hälsa, är inte förenliga med principen om progressiv realisering. För åtgärder som kan betraktas som regressiva i förhållande till bästa möjliga hälsa föreligger en stark presumtion för att de inte är tillåtna. Staten har därvid bevisbördan för att visa att åtgärden har vidtagits efter noggranna överväganden av alla alternativ och att åtgärden är försvarbar med hänsyn till de övriga ekonomiska, sociala och kultu- rella rättigheter som staten erbjuder.87

Principen om progressiv realisering innebär också att det är svårt även för de organ som har att tolka rätten till bästa möjliga hälsa för alla att i detalj och generellt ange exakt vad denna rättighet innebär. För en stat som har goda ekonomiska resurser kan exempelvis gränsen för var statens åtaganden enligt konventionen – i detta fall ESK-konventionen – kan betraktas som uppfyllda sättas högre än för en stat med begränsade ekonomiska resurser. Detta uttrycks, som nämndes ovan, framför allt av artikel 2 (3) i ESK-konven- tionen. En gemensam parameter för samtliga konventionsstater är emellertid strävan mot uppfyllande av målen i konventionen och att ingen inom en stats territorium behandlas diskriminerande.

Det skulle kunna hävdas att en reglering som innebär att till- gången till hälso- och sjukvården försämras för en viss grupp är regressiv och därmed inte förenlig med innehållet i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konven-

86General Comment No. 14 p. 31.

87General Comment No. 14 p. 32.

170

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

tionen). I den fråga som denna utredning har att hantera skulle exem- pelvis en påvisad undanträngningseffekt – och sämre tillgång till vården – för de bosatta eller asylsökande personerna vara en sådan oacceptabel effekt av ett förslag. Frågan kommer närmare att dis- kuteras i avsnitten 7.3 och 7.7.

3.4.2.4AAAQ-kriterierna

Rätten till bästa möjliga hälsa definieras i General Comment No. 14 utifrån fyra olika centrala begrepp som staterna har att iaktta när det gäller hälso- och sjukvården och som brukar benämnas AAAQ, nämligen

•Availability

•Accessibility

•Acceptability

•Quality

Utredningen har valt att använda följande svenska översättningar av begreppen:

•Tillgång (för Availability)

•Tillgänglighet (för Accessability)

•Acceptabel (för Acceptability) och

•Kvalitet (för Quality)

I General Comment No. 14 är dessa begrepp närmare definierade enligt följande.

Det måste inom statens territorium finnas en tillgång till fung- erande hälso- och sjukvårdsinrättningar, dessutom i tillräcklig om- fattning. Detta innefattar fungerande folkhälso- och hälsovårds- system, omfattande vårdinrättningar, varor och tjänster samt program på hälso- och sjukvårdens område. Det går inte att på ett detaljerat sätt slå fast hur sådana inrättningar ska se ut, eftersom den exakta utformningen av inrättningarna, varorna och tjänsterna kommer att variera beroende på flera faktorer, inklusive konventionsstatens utvecklingsnivå. De omfattar dock de underliggande bestämnings- faktorer som påverkar hälsan, såsom säkert och drickbart dricks- vatten och lämpliga sanitetsanläggningar, sjukhus, kliniker och andra hälsorelaterade byggnader, utbildade läkare och professionell per- sonal som erhåller inhemskt konkurrenskraftiga löner samt nöd-

171

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

vändiga läkemedel som har definierats av WHO i Action Programme on Essential Drugs.

Inrättningarna måste vara tillgängliga för alla utan diskriminering. Att vårdinrättningarna är tillgängliga för alla ses ur fyra olika,

överlappande dimensioner:

•icke-diskriminerande,

•fysiskt tillgängliga,

•ekonomiskt tillgängliga, och

•tillgängliga ur informationssynpunkt.

Icke-diskriminering är, som nämndes ovan, ett av nyckelbegreppen när det gäller mänskliga rättigheter. Hälso- och sjukvårdsinrätt- ningar, varor och tjänster måste vara tillgängliga för alla, särskilt de mest utsatta eller marginaliserade befolkningsgrupperna, utan diskri- minering enligt någon av de förbjudna grunderna (jfr avsnitt 3.4.3.3).

Kravet på fysisk tillgänglighet innebär att vårdinrättningar, varor och tjänster måste ligga inom säkra fysiska räckhåll för alla delar av befolkningen, särskilt utsatta och marginaliserade grupper, såsom etniska minoriteter och ursprungsbefolkningar, kvinnor, barn, ung- domar, äldre, personer med funktionsnedsättning och personer med HIV/AIDS. Tillgänglighet innebär också att medicinska tjänster och bakomliggande bestämningsfaktorer för hälsa, såsom säkert och drickbart vatten och adekvata sanitära förhållanden är säkert nåbara och lättillgängliga även på landsbygden. Tillgänglighet omfattar vidare lämpligt och anpassat tillträde till byggnader för personer med funktionsnedsättning.

Att vårdinrättningar ska vara ekonomiskt tillgängliga för alla be- tyder att staten har ett särskilt ansvar för att tillse att även sådana personer som inte har sjukvårdsförsäkring eller tillräckliga ekono- miska resurser får tillgång till sjukvård. Staten får inte heller orga- nisera sjukvården på ett sådant sätt att man exempelvis satsar på dyr och exklusiv vård som bara blir tillgänglig för personer som lever under goda ekonomiska förhållanden. Betalning för hälso- och sjuk- vårdstjänster, liksom för tjänster relaterade till bakomliggande be- stämningsfaktorer som påverkar hälsan, måste baseras på principen om rättvisa. Staten måste säkerställa att dessa tjänster, oavsett om de är privat eller offentligt administrerade, är överkomliga för alla, även för socialt missgynnade grupper.

En reglering som innebär att hälso- och sjukvård endast erbjuds mot ersättning kan således innebära att vården inte är tillgänglig på

172

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

det sätt som förutsätts i konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen). Det är därvid värt att notera att det som kan vara en barriär mellan den enskilde och vården i ett land inte behöver vara det i ett annat land. En grund- läggande förutsättning för att de mänskliga rättigheterna ska anses tillgodosedda är, som nämnts tidigare, att vården inte bedrivs på ett diskriminerande sätt.

Kravet på informationstillgänglighet innefattar rätten att söka, motta och sprida upplysningar och tankar om hälsofrågor. Likväl bör tillgången till information inte försämra rätten att få personliga hälso- data behandlade under sekretess.

Alla hälso- och sjukvårdsinrättningar måste bedriva verksam- heten utifrån medicinska etiska principer och på ett kulturellt god- tagbart och acceptabelt sätt. Detta innebär att verksamheten ska bygga på respekt för individers, minoriteters, folkslags och gruppers kultur och att den ska vara lyhörd för individers olika behov bero- ende på kön och ålder. Verksamheten ska också vara så utformad att krav på sekretess uppfylls och att målet för verksamheten ska vara att förbättra hälsan hos dem som berörs.

Därutöver måste vården bedrivas med god kvalitet, vilket inne- bär att hälsovårdsinrättningar, varor och tjänster ska vara veten- skapligt och medicinskt lämpliga och av god kvalitet. Detta kräver i sin tur tillgång till utbildad medicinsk personal, beprövade och icke utgångna läkemedel och sjukhusutrustning, ändamålsenliga lokaler, säkert och drickbart vatten och nödvändiga sanitära förhållanden.

Rätten till bästa möjliga hälsa för alla inkluderar även en rad fri- heter från olika situationer m.m. som vanligen uttrycks som att så- dana är förbjudna att tillämpa eller motsvarande. Exempel är för- bud mot godtycklig medicinsk behandling, såsom medicinska experi- ment och forskning eller tvångssterilisering, samt förbud mot tor- tyr och annan grym, omänsklig eller nedvärderande behandling eller straff. Rätten att själv kontrollera sin hälsa och kropp hör också hit, vilket innebär sexuell frihet och frihet att kontrollera sin fortplant- ning.

Staternas skyldigheter i fråga om rätten till bästa möjliga hälsa för alla faller enligt uttalandena i General Comment No. 14 under tre olika kategorier, nämligen att respektera, skydda och uppfylla rätten till hälsa.88

88 General Comment No. 14, p. 33.

173

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Att staterna respekterar rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär att de avstår från att neka eller begränsa tillgång till hälso- och sjukvård, från att tillhandahålla osäkra läkemedel, begränsa kvinnors tillgång till framför allt preventivmedel eller från att cen- surera och förvränga hälsorelaterad information. Som nämndes ovan innebär denna skyldighet att staterna avstår från att neka eller be- gränsa lika tillgång till vården för samtliga personer, däribland sådana som vistas i landet utan nödvändiga tillstånd.

Att staterna ska skydda rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär att de ska hindra tredje part från att agera på ett sätt som ingriper i eller begränsar rätten till bästa möjliga hälsa. Det innebär t.ex. att genom lagstiftning säkra att privata aktörer måste iaktta de mänskliga rättigheterna när de erbjuder hälso- och sjukvård.

Att staterna ska uppfylla rätten till bästa möjliga hälsa för alla innebär att staterna ska anta erforderlig lagstiftning men även admi- nistrativa, budgetmässiga, juridiska och andra åtgärder för att fullt ut uppnå kraven på rätt till bästa möjliga hälsa för alla.

I avsnitt 6.5.5 diskuterar utredningen huruvida den reglering som finns i Sverige i dag kan anses förenlig med vad som ovan angivits. I kapitel 7 och 8 diskuteras därefter på vilket sätt frågan om mänsk- liga rättigheter ska beaktas vid utredningens överväganden och vilken tyngd den ska ges vid förslagens utformning.

3.5Rätten till hälsa och därmed sammanhängande frågor i nationell svensk lagstiftning

3.5.1Regeringsformen – det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa

Transformering är som beskrivits i avsnitt 3.2.2 den vanliga metoden för att införliva konventioner om mänskliga rättigheter i svensk lag. Det innebär att rättigheterna kommer till uttryck i en rad bestäm- melser i olika författningar. Metoden att transformera konventions- åtaganden innebär därmed inte självklart att varje rättighet mot- svaras av en enda bestämmelse utan att den kan ha sin motsvarighet i en rad olika bestämmelser som sammantaget uttrycker de olika aspekterna av rättigheten. Att olika åtaganden inte går att identi- fiera genom en ensam lagregel som motsvarar en rättighets alla aspekter behöver därför inte betyda att rättigheten inte skyddas fullt ut i lagstiftningen.

174

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

De rättigheter och friheter som tillkommer personer i Sverige skyddas främst i tre grundlagar: regeringsformen, tryckfrihetsför- ordningen och yttrandefrihetsgrundlagen.

När regeringsformens (RF) rättighetsstadganden i 1 och 2 kap. skulle utformas valdes en lösning utan direkt anknytning eller hän- visning till konventionstexterna. De bestämmelser om fri- och rättig- heter som finns i 1 och 2 kap. RF har dock till stor del utformats mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden om de mänsk- liga rättigheterna. Sedan år 1994 är dock den europeiska konven- tionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna direkt omnämnd i Regeringsformen (2 kap. 19 §).89

Formuleringarna i 1 kap. 2 § RF har tydliga motsvarigheter i Sveriges konventionsåtaganden, bl.a. enligt FN-konventionerna om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och om medborger- liga och politiska rättigheter. Bestämmelsen brukar dock inte anses rättsligt bindande, utan betraktas som ett program- och målsätt- ningsstadgande. Program och målsättningsstadganden kan sägas ha funktionen att ålägga det allmänna att positivt verka för att de ak- tuella målsättningarna förverkligas i så stor utsträckning som möj- ligt.90 Som sådana kan de få politisk betydelse.91

Enligt 1 kap. 2 § RF (likhetsgrundsatsen) gäller bl.a. att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet (första stycket), samtidigt som det allmänna bl.a. dels ska verka för att demo- kratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden (fjärde stycket), dels motverka diskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som person (femte stycket).92 Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt

89SFS 1994:1648, prop. 1993/94:117, bet. 1993/94:KU24; SFS 2010:1408, prop. 2009/10:80.

90SOU 2008:125, s. 454.

91Grundlagarna – Regeringsformen, successionsordningen, riksdagsordningen, andra upplagan Erik Holmberg, Nils Stjernquist, Marianne Eliason och Göran Regner, s. 55 ff. (prop. 1973:90, s. 194. f., prop. 1975/76:209, s. 128, och SOU 1975:75, s. 184).

92SFS 2010:1408.

175

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa (andra stycket).93

Av förarbetena till regeringsformen framgår att den mest väsentliga funktionen för stadgandet om alla människors lika värde är att ålägga det allmänna att positivt verka för att den ifrågavarande rättig- heten skyddas, främjas och i största möjlighet förverkligas.94 An- gående den demokratiska aspekten ska det allmänna verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden. Bestämmelsen ska slå fast att det är en central uppgift för samhällets organ att befästa och utvidga demokratin i alla sammanhang och på alla nivåer i samhället.

År 2002 byggdes målsättningsstadgandet ut med en föreskift bl.a. om att det allmänna dels ska motverka diskriminering på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller annan om- ständighet som gäller den enskilde som person. /…/ Uppräkningen är inte uttömmande och det allmänna ska motverka diskriminering även på grund av andra – liknande – osakliga omständigheter.95

Rättigheterna i 2 kap. RF är så formulerade att medborgarna gentemot det allmänna är ”tillförsäkrade” något eller skyddade mot något. I förarbetena sades bl.a. att skyddet gäller i förhållandet mellan enskilda och det allmänna, alltså inte mellan enskilda. Skyddet be- skrevs som ett skydd mot att det allmänna på annat sätt än genom grundlagsändring ingriper i rättighetsskyddet och begränsar riks- dagens befogenheter att ingripa genom vanlig lag.96

Bestämmelserna kan alltså sägas rikta sig i första hand till lag- stiftaren snarare än till rättstillämparna. Rättigheterna har en sådan utformning att de inte är direkt tillämpliga för domstolar och myn- digheter. Detta innebär att domstolar och myndigheter knappast kan grunda sina domar och beslut enbart på en bestämmelse i 2 kap. RF. Dessa bestämmelser fungerar i stället som en slags instruk- tioner för hur andra, mer specificerade, bestämmelser ska tillämpas och förstås. De rättighetsstadganden som finns i regeringsformen 1 kap. 2 § RF, bl.a. rätten till arbete, bostad och utbildning goda förutsättningar för hälsa fungerar i än mindre grad som rättslig

93I tidigare 1 kap. 2 RF uttrycktes det som att det särskilt skulle åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa. I den nya 1 kap. uttrycks som att det allmänna ska verka för goda förut- sättningar för hälsa. Ingen ändring i sak är avsedd (prop. 2009/10:80, s. 246).

94Prop. 1975/76:209, s. 138.

95Prop. 2001/02:72, s 50. SFS 2002:903.

96Prop. 1975/76:209, s. 85 f.; SFS 1976:871.

176

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

grund för beslut då dessa bestämmelser, som tidigare nämnts, inte anses som rättsligt bindande.

Fri- och rättighetsregleringen ger i första hand skydd åt svenska medborgare, men utlänningar är i stor utsträckning likställda med svenskar (2 kap. 25 § 1 RF). Utgångspunkten för fri- och rättighets- skyddet i 2 kap. RF är att det gäller för svenska medborgare.97

Senaste gången som frågan om att – t.ex. genom hänvisningar – tydliggöra internationella åtaganden direkt och uttryckligen i svensk lagstiftning, var inom ramen för det uppdrag som regeringen gav åt den år 2006 inrättade Delegationen för mänskliga rättigheter i Sverige. Delegationens uppdrag var att med utgångspunkt i regeringens skri- velse En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006– 2009 (skr. 2005/06:95) stödja det långsiktiga arbetet med att säker- ställa full respekt för de mänskliga rättigheterna i Sverige.98 Delega- tionen föreslår i sitt slutbetänkande Ny struktur för skydd av mänsk- liga rättigheter (SOU 2010:70) att bestämmelser som uttryckligen hänvisar till de överenskommelser om mänskliga rättigheter som Sverige har åtagit sig att följa ska föras in, i ett förtydligande syfte, i flera befintliga författningar med början bl.a. i några särskilda lagar som reglerar offentlig verksamhet i situationer där människor är sär- skilt utsatta i förhållande till eller beroende av det allmänna, t.ex. för att de är frihetsberövade, sjuka, befinner sig i flyktingskap eller på annat sätt i behov av samhällets stöd. De föreslagna bestämmel- serna hänvisar till konventionerna om mänskliga rättigheter som väg- ledande för hela verksamheten utan att konventionstexterna i sig blir direkt tillämpliga. Syftet med de föreslagna författningsbestäm- melserna skulle vara att tydliggöra och erinra om vad som i och för sig redan gäller i dag, nämligen att konventionerna om mänskliga rättigheter ska användas som tolkningsmaterial vid tillämpning av nationell lagstiftning.

I delegationens författningsförslag används uttrycket ”respekt för den enskildes mänskliga rättigheter enligt de internationella överens- kommelser som Sverige har åtagit sig att följa”. ”Respekt” och ”res- pektera” används som en samlande beteckning för Sveriges rättsliga skyldigheter enligt de internationella konventionerna. Uttrycket avses omfatta alla de förpliktelser som det allmänna har enligt kon- ventionerna om mänskliga rättigheter, såväl sådana förpliktelser som innebär att det allmänna ska avstå från vissa handlingar som

97Prop. 2009/10:80 s. 149, 257.

98Dir 2006:27 och Dir 2009:125.

177

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

sådana som ställer krav på aktiva handlingar.99 Några av de lagar som delegationen föreslog ändringar i – och som är av särskilt in- tresse för denna utredning – är utlänningslagen (2005:716; UtlL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), kommunallagen (1991:900) och socialtjänstlagen (2001:453).100

3.5.2Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen – en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård

Som nämnts i avsnitt 2.4 säkerställer den svenska hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen inte någon rätt till vård utan utgångspunkten för lagstiftningen är att kommunerna och landstingen har en skyl- dighet att erbjuda god hälso- och sjukvård till den som är i medi- cinskt behov av detta. Det faktum att en patient vid vårdtillfället inte kan betala för vården får inte utestänga vederbörande från vården.

I avsnitten 2.4–2.5 finns den övergripande beskrivningen av hur svensk hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, är reglerad, organi- serad och finansierad. Där framgår också att bosatta, asylsökande och papperslösa personer har olika tillgång till den offentligt finan- sierade vården. Medan bosatta har tillgång till fullständig offentligt finansierad vård är asylsökande personers tillgång begränsad till viss offentligt finansierad vård som inte kan anstå och papperslösa per- soner till omedelbar vård som de måste bekosta själva. Där framgår också att den nuvarande lagstiftningen är otydlig och inte sällan ger upphov till tolknings- och därmed tillämpningsproblem i den dag- liga hälso- och sjukvården. Dessa förhållanden har också lett till att personer i praktiken inte fått den hälso- och sjukvård de enligt svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning skulle ha erbjudits.

Genom bestämmelserna i t.ex. patientsäkerhetslagen (2010:659) och i patientdatalagen (2008:355) ställs uttryckliga krav på vård- givarna att aktivt bedriva ett patientsäkerhetsarbete och att i jour- naler noggrant dokumentera och följa upp vården (se avsnitt 3.7). Det grundläggande syftet med detta arbete är att alla patienter ska kunna känna en trygghet att den vård som ges är säker och att den ges i enlighet med de regler och principer som gäller för svensk hälso- och sjukvård. Det är en viktig aspekt på god vård. När det gäller många av de papperslösa personer som uppsöker hälso- och sjukvården så

99SOU 2010:70 s. 328 f.

100SOU 2010:70 s. 21.

178

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

omfattas de i praktiken helt enkelt inte av sådana bestämmelser då de inte finns registrerade i systemen så som de flesta andra patient- grupper.

Sett mot denna bakgrund och det faktum att RF föreskriver att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa finns det anledning att närmare analysera inte bara om Sverige lever upp till sina internationella åtaganden utan också om den nationella lagstift- ningen har ett sådant innehåll att dess tillämpning kan anses stå i överensstämmelse med RF:s målsättning. Utredningen återkommer till detta i avsnitt 6.

3.6Sekretessbrytande bestämmelser inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten

Såväl asylsökande som papperslösa personer kan under sin vistelse i Sverige komma i kontakt med både hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Mot denna bakgrund är det av intresse vad som gäller i dessa verksamheter i fråga om allmänna handlingar och offentlighet och sekretess.

Av särskilt intresse är de regler som antingen ålägger en myndig- het att självmant lämna vissa uppgifter till en annan myndighet (s.k. underrättelseskyldighet)101 eller regler som ålägger en myndighet att vid förfrågan lämna vissa sekretessbelagda uppgifter till annan myn- dighet (s.k. uppgiftsskyldighet)102.

3.6.1Huvudregeln är sekretess

Inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården, oavsett om den bedrivs i allmän eller enskild regi, är huvudregeln att det råder sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra per- sonliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Bestämmelserna om sekretess för allmän verksamhet finns i offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400; OSL).103 Bestämmelser om tystnadsplikt i yrkesmässigt bedriven enskild socialtjänst och en- skild hälso- och sjukvård finns i socialtjänstlagen (2001:453; SoL)

101Se bl.a. den anmälningsplikt som råder för hälso- och sjukvårdspersonal enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och i 7 kap. 1 § utlänningsförordningen (2006:97).

102Se t.ex. 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen (2010:659).

10325 kap. 1 § och 26 kap. 1 § OSL.

179

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

respektive patientsäkerhetslagen (2010:659; PsL).104 I patientsäker- hetslagen finns även regler om uppgiftsskyldighet som är gemen- samma för allmän och enskild vårdverksamhet.105

3.6.2Uppgiftsskyldighet för personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården

Personal inom socialtjänsten och inom hälso- och sjukvården har, oavsett om de arbetar i allmän eller enskild verksamhet, i vissa fall en uppgiftsskyldighet mot myndigheter. Syftet är bl.a. att skydda enskilda individer (se vidare nedan).

3.6.2.1Uppgiftsskyldighet m.m. inom socialtjänsten

Enligt 17 kap. 1 § utlänningslagen (2005:716, UtlL) ska en social- nämnd lämna ut uppgifter angående en utlännings personliga för- hållanden t.ex. om en polismyndighet eller Migrationsverket begär det och uppgifterna behövs bl.a. för att avgöra ett ärende om uppe- hållstillstånd eller när fråga har uppkommit om en utlänning har uppehållsrätt. Bestämmelsen motsvarar den som fanns i 11 kap. 6 § första stycket i den numera upphävda utlänningslagen (1989:529). Av förarbetena till den nu gällande utlänningslagen följer bl.a. att lag- stiftaren inte avsåg någon förändring av bestämmelsens innebörd.106

Reglerna i 17 kap. 1 § UtlL omfattar en utlänning som håller sig undan verkställighet av beslut om avvisning eller utvisning enligt lagen, men inte en utlänning som befinner sig i landet utan att ha ansökt om tillstånd för det.107

Socialnämnden har en underrättelseskyldighet enligt 7 kap. 1 § utlänningsförordningen (2006:97). En underrättelse om en utlän- nings fullständiga namn, födelsedatum, medborgarskap och bostads- adress här i landet ska i vissa fall lämnas till polismyndigheten i det polisdistrikt där utlänningen är bosatt eller huvudsakligen vistas. 108

1046 kap. 12–15 §§.

1056 kap. 15 § PsL.

106Prop. 2004/05:170: s. 313, jfr med prop. 1988/89:86, s. 211.

107SOU 2010:5, s. 100 f.

108Det råder emellertid viss oklarhet bland kommunerna om vad som gäller. Enligt ett forsk- ningsprojekt på Malmö högskola (Social services’ encounters with irregular migrants in Sweden

– explorative studies. Björngren Cuadra, C och Staaf, A, 2011 kommande), om underrät- telseskyldigheten påverkar verksamheten, visade bl.a. att kommunerna gör olika tolkningar av underrättelseskyldighetens innebörd samt att ett dussintal kommuner inte kände till denna under-

180

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

En sådan underrättelse behöver dock inte göras beträffande den som har sökt uppehållstillstånd i Sverige eller den som är undan- tagen från skyldigheten att ha uppehållstillstånd (se vidare nedan). Denna underrättelseskyldighet infördes med 1980 års utlännings- förordning. Utredningen om rätt till skolgång för alla beskriver i sitt betänkande (SOU 2010:5) att skyldigheten motiveras av den inre utlänningskontrollen.109

Anmälningsplikten i 14 kap. 1 § SoL är en sekretessbrytande be- stämmelse. Bestämmelsens innebörd är att myndigheter och deras anställda vars verksamhet berör barn och ungdomar samt mot- svarande inom hälso- och sjukvården som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd är skyldiga att anmäla detta till socialnämnden.110 Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden.111 Inom socialtjänsten finns också den rapporteringsskyldighet som i dagligt tal brukar kallas för Lex Sarah (14 kap. 2 § SoL).112 Från och med den 1 juli 2011 träder 14 kap. 3 § i kraft113 med innebörden att den som fullgör uppgifter inom bl.a. socialtjänsten genast ska rap- portera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verk- samheten.114 Rapporteringsskyldigheten aktualiseras på ett tidigt sta- dium, redan under prövningen av om någon är berättigad till en in- sats inom socialtjänsten.115

rättelseskyldighet. Femtioen kommuner ansåg sig ha varit tvungna att alltid underrätta polisen för att kunna erbjuda insatser till papperslösa personer.

109Se SOU 2010:5 s. 95.

110Jfr 24 a § lagen (1993:397) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft den 1 juli 2011.

111Se också Utredningen om skolgång för allas betänkande SOU 2010:5, s. 100 ff., där bl.a. görs en jämförelse mellan 17 kap. 1 § utlänningslagen och 14 kap. 1 § SoL.

112Fr.o.m. den 1 juli 2011 omfattar bestämmelsen all socialtjänst (SFS 2010:429). Skyldigheten motsvarar den vakandeplikt som är inskränkt till omsorger om äldre personer och personer med funktionshinder. Skyldigheten att medverka till god kvalitet utvidgas således till att om- fatta hela socialtjänsten.

113SFS 2010:429.

114Jfr 24 b § lagen (1993:397) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft den 1 juli 2011.

115Prop. 20009/10:131, s. 51.

181

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.6.2.2Uppgiftsskyldighet inom hälso- och sjukvården

Av 10 kap. 23 § OSL, som gäller allmän verksamhet, följer att en upp- gift som angår misstanke om ett begånget brott och som är sekre- tessbelagd får lämnas till en åklagarmyndighet, polismyndighet eller någon annan myndighet som har till uppgift att ingripa mot brottet endast om misstanken angår brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år. Andra sekretessbrytande be- stämmelser i kapitlet är t.ex. de om att sekretess inte hindrar

•att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndig- het, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet (10 kap. 2 §),116

•en uppgift lämnas till en åklagarmyndighet eller en polismyndig- het, om uppgiften angår misstanke om brott som riktats mot någon som inte har fyllt arton år och det är fråga om vissa brott (10 kap. 21 §),117

•att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyl- dighet följer av lag eller förordning (10 kap. 28 §).

Enligt 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen (2010:659), som gäller både allmän och enskild verksamhet, är hälso- och sjukvårdspersonal skyl- dig att lämna ut bl.a. sådana uppgifter som gäller om någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av:

•domstol,

•åklagarmyndighet,

•polismyndighet,

•Kronofogdemyndigheten, eller

•Skatteverket.

Reglerna i patientsäkerhetslagen fanns i 2 kap. 11 § i den numera upp- hävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvård- ens område (LYHS). De fördes vad gäller innebörden över oför- ändrade till patientsäkerhetslagen, som trädde ikraft den 1 januari 2011.118 I förarbetena till patientsäkerhetslagen hänvisar man till de förarbeten som gällde för bestämmelsen i LYHS.119

116Jfr också 10 kap. 19 §.

117Det handlar om brott i 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken, eller lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor.

118Prop. 2009/10:210, s. 212 f.

119Prop. 1981/82:186 s. 13 ff. och s. 65 f. (p. 1, 3 och 4), prop. 2005/06:54 s. 10 f. och s. 14 f. (p. 2), prop. 1987/88:41 s. 32 (p. 5) samt prop. 1988/89:134 s. 27 (p. 6).

182

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

I avsnittet refererade sekretessbestämmelser i OSL fördes över oförändrade från sekretesslagen.120 Av de ursprungliga förarbetena till sekretesslagen (1980:100) framgår bl.a. att personal inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten ska lämna polis och åklagare upplysning om någon vistas på en vårdinrättning, om upp- giften efterfrågas i ett särskilt fall.121 Departementschefen framhöll särskilt att man på ett sjukhus bör kunna bekräfta en förfrågan från polis eller åklagare om en person finns på sjukhuset, om polis eller åklagare uppenbarligen känner till att personen finns på sjuk- huset.122 Det följer också av dessa förarbeten att personalen inom hälso- och sjukvård och inom socialtjänsten har rätt att till polis eller åklagare lämna uppgifter som angår misstanke om brott för vilket inte är stadgat lindrigare straff än två år, vilket numera är ändrat till ett år.123

Annan rapporteringsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal till vårdgivaren är t.ex. vårdskador och risker för vårdskador (6 kap. 4 § PsL.) Dessa kan i sin tur leda till en Lex Maria-anmälan (3 kap. 5 § PsL). Därutöver har läkare rapporteringsskyldigheter, bl.a. en- ligt 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och enligt bestämmelser i 6 kap. smittskyddslagen (2004:168).

Till utredningen har hälso- och sjukvårdspersonal i olika samman- hang uppgett att man begränsat sig till att svara ja eller nej på frågor om en viss person befinner sig vid en sjukvårdsinrättning. I olika policydokument har landsting föreskrivit vad som gäller ifråga om upplysningsskyldigheten, se t.ex. Stockholms läns landsting (bilaga 3) och Skåne läns landsting (bilaga 5 och 6).

Personal inom hälso- och sjukvården har inte sådan underrät- telseskyldighet som socialnämnden har enligt utlänningsförordningen (2006:67) (jfr 3.6.3.1).

120Prop. 2008/09:150, s. 323 f.

121Prop. 1981/82:186, s. 15.

122a.a. s. 16.

123a.a. s. 20.

183

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

3.7Identitet och journalföring

3.7.1Fastställd identitet – inget krav för att få tillgång till hälso- och sjukvård

I Sverige är det inte en nödvändig förutsättning att en person kan identifiera sig eller ens anger ”rätt” identitet för att han eller hon ska få hälso- och sjukvård inklusive tandvård. Som har beskrivits i kapitel 3 är rätten till bästa möjliga hälsa för alla en mänsklig rättighet som inte kan villkoras av att patienten ska uppvisa en identitet före vårdinsatsen.124 Företrädare för hälso- och sjukvårds- personal och vårdgivare har för utredningen beskrivit att det av flera skäl ändå är högst önskvärt och rimligt att den som söker offentligt finansierad hälso- och sjukvård identifierar sig. Skälen för detta behandlas i detta avsnitt.

Det är av olika skäl bra om en vårdgivare vet vilken person som vid ett vårdtillfälle får hälso- och sjukvård. För det första är det av värde att kunna dokumentera för framtiden vilken hälso- och sjuk- vård som ges en patient. För det andra är det i en konkret vård- situation av värde att veta vilken hälso- och sjukvård som eventuellt givits patienten tidigare. Patienten kan exempelvis lida av överkäns- lighet etc. eller det kan föreligga andra omständigheter som kan påverka hur man väljer att ge vården. Med hjälp av person- eller sam- ordningsnummer,125 under förutsättning att det är förenligt med offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och patientdatalagen (2008:355), kan en vårdgivare vid behov samla in uppgifter ur tidi- gare upprättade journaler från både offentliga och privata vård- givare. Denna möjlighet finns inte beträffande papperslösa eller andra patienter som registreras under reservnummer (se nedan), efter- som dessa oftast endast används vid ett vårdtillfälle och inte följer patienten.

Båda dessa aspekter är centrala för att hälso- och sjukvårds- personalen ska ha så bra möjligheter som möjligt att avgöra vilken vård eller behandling som behöver sättas in i det enskilda fallet, vilket i sin tur är en fråga om patientsäkerhet, dvs. att minimera risken för felbehandling. För det tredje medför en ordning där identiteten kan fastställas att det är svårare för andra personer att tillägna sig de för- måner som reglerna om sjukvårdssubventionen och högkostnads-

124Av 3 kap. 6 § patientdatalagen 2008:355) framgår att en patientjournal ska innehålla upp- gift om en patients identitet om uppgiften finnas tillgänglig.

125Se 18 a § folkbokföringslagen (1991:481).

184

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

skyddet innebär (se vidare avsnitten 2.4–2.5). För det fjärde är det av vikt att vårdgivare och tillsynsmyndigheter har möjligheten att i ett bredare perspektiv följa upp såväl enskilda patienters vård och behandling som verksamheten i stort, bl.a. med utgångspunkt från epidemiologisk forskning och budgetanslag.

Företrädare för hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare har för utredningen vidare beskrivit att det för vården inte är någon obekant situation att en identitet inte alltid är fastställd före en vårdinsats, men att det i de fall de fall det går är angeläget att så görs – till och med att patienten är skyldig till att bidra till detta.126 En patient kan t.ex. vara i sådant tillstånd att vederbörande inte kan meddela sig. Det kan också röra sig om en person som har skyddad identitet. Detta händer både patienter som senare visar sig vara bosatta i landet och sådana som inte är det. För dessa situationer finns det inom hälso- och sjukvården ett system med s.k. reservnummer som hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att skriva in en person och upprätta en patientjournal. Ett reservnummer består av åtta siffror komponerade av födelseår, månad och dag. Som regel fastställs därefter identiteten på patienten, exempelvis när denne åter- får medvetandet eller på annat sätt identifieras, och reservnumret ersätts med vederbörandes personnummer. Även om ordningen med reservnummer ursprungligen inte var avsedd för det så tillämpas den även när papperslösa söker hälso- och sjukvård. Detta sker för att vårdpersonalen på något sätt ska kunna dokumentera de insatser som görs. För asylsökande personer används de identiteterna de fått av Migrationsverket genom s.k. LMA-kort.127

När en person kan åsättas någon form av identitet genom t.ex. ett person- , samordnings- eller reservnummer blir det möjligt att inom hälso- och sjukvården – inklusive tandvården – på ett ända- målsenligt sätt dokumentera de insatser som genomförs. Sjukvår- dens normala rutiner för dokumentation av insatser, journalföring, utfärdande av remisser, recept på läkemedel, fakturor m.m. bygger på att patienten har ett personnummer eller liknande. I de flesta fall känner patienten till sitt nummer och har ingen anledning att dölja detta.

126Se t.ex. ledare av Thomas Flodin, ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd, i Läkar- tidningen nr 3 och nr 4 2011, volym 108, om att patienten också har skyldigheter att bidra till att patientsäkerheten kan upprätthållas.

127Jfr SOU 2003:89 avsnitt 5.3 där systemet med LMA-kort beskrivs.

185

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

Nedan följer en övergripande beskrivning av de regler som i dag gäller i fråga om dokumentation inom hälso- och sjukvården och tandvården.

3.7.2Dokumentation

3.7.2.1Lagkrav på att dokumentera insatser inom hälso- och sjukvården

Syftet med införandet av den nuvarande patientdatalagen (2008:355) var bl.a. att stärka patientsäkerheten.128 Regeringen anförde i för- arbetena att journalföringen är av fundamental betydelse för vård- och behandlingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Dokumenta- tionen av olika åtgärder kan vara helt avgörande för patientsäker- heten.129 Enligt 3 kap. 2 § patientdatalagen är också syftet med att föra patientjournal i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Av 3 kap. 6 § samma lag följer bl.a. att en patient- journal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patient- journal alltid innehålla:

1.uppgift om patientens identitet,

2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder,

4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och

5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning.

I Sverige finns i dag inget nationellt samordnat system för åtkomst av patientjournaler. Det är något som länge setts som en brist och det har vid ett flertal tillfällen påtalats att ett sådant system skulle underlätta får vårdgivarna och öka säkerheten för patienterna. I patientdatalagen har det införts regler om sammanhållen journal- föring (6 kap.) i syfte att förenkla möjligheten för vårdgivare att elektroniskt ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos annan vårdgivare. Detta gäller inom ett landsting och mellan olika lands-

128Prop. 2007/08:126, s. 34.

1292007/08:126, s. 89 f.

186

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

ting (sjukvårdshuvudmän). En sammanhållen journalföring är möj- lig mellan alla vårdgivare, både offentliga och privata/enskilda.130 För att hälso- och sjukvården för asylsökande och papperslösa per- soner ska vara fullt ut jämförbar med den som bosatta personer erbjuds behöver systemet inom vården gällande identitet och jour- nalföring kompletteras med regler som passar deras situation. Ut- redningen återkommer till denna fråga bland förslagen i kapitel 8.

Även om det, som beskrivs i avsnitt 3.7.1, inte är en nödvändig förutsättning för att få hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, att man kan identifiera sig så finns, som också nämnts ovan, både ett praktiskt behov av och ett krav i patientdatalagen på att yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården ska dokumentera gjorda in- satser.131 Detta gäller inte minst för att vid behov kunna följa upp en patients sjukdomshistoria och framtida behov – men också för att varje patient ska kunna hänvisa till tidigare vård och på så vis ha en dokumenterad vårdhistorik. I 4 kap. patientdatalagen ställs också upp regler för inre sekretess (den ”yttre” sekretessen regleras i offentlighets- och sekretesslagen [2009:400] och i patientsäker- hetslagen [2010:659]) samt elektronisk åtkomst och direktåtkomst till journalen (se vidare avsnitt 3.6). Lagen gör skillnad beträffande begreppen elektronisk åtkomst och direktåtkomst. Med elektro- nisk åtkomst avses åtkomst hos en och samma vårdgivare, medan det med direktåtkomst avses åtkomst till uppgifter hos annan vård- givare inom ett system för sammanhållen journalföring.

I förarbetena till patientdatalagen konstaterar lagstiftaren att jour- nalföring är en central del av hanteringen av information inom hälso- och sjukvården.132 Den numera upphävda patientjournallagens (1985:562) bestämmelse om krav på journalföring, vem som är skyl- dig att föra patientjournal och skyldigheten att på begäran av en patient utfärda intyg om vården fördes över oförändrad till patient- datalagen.133 Skyldig att föra en patientjournal är:134

•den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legi- timation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke,

•den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsupp- gifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller

130Prop. 2007/08:126, s. 103 ff.

1313 kap. patientdatalagen (2008:355), jfr 1 § första stycket upphävda patientjournallagen, prop. 1984/85:189, s. 35, SOU 2006:83.

132Prop. 2007/08:126, s. 35 ff.

133Prop. 2007/08:126, s. 90 f.

1343 kap. 3 § patientdatalagen.

187

Rättslig bakgrund

SOU 2011:48

psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller ut- för sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjuk- vården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och

•den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjuk- vården.

Av förarbetena till den tidigare gällande patientjournallagen fram- går att det grundläggande syftet, vilket numera framgår direkt av patientdatalagen, med patientjournalen som sådan är att säkerställa en god och säker vård av patienten. Journalen ska i första hand kunna användas av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett arbets- instrument för planering, genomförande och uppföljning av vården. Journalföringen ger också samhället möjlighet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. Journaluppgifter utnyttjas också i flera andra för hälso- och sjukvården viktiga sammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning.135 Av förarbetena till patientjournallagen framgår bl.a. att i patientjournalen ska uppgift om patientens iden- titet antecknas. Vad som krävs är att patienten lätt ska kunna iden- tifieras. Uppgifterna ska vara så klara och tydliga samt så fullstän- diga att risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Det innebär dock inte att vissa specifika uppgifter måste finnas som t.ex. personnummer. Det anförs vidare att andra förhållanden som i vissa vårdsituationer kan behöva dokumenteras i en patientjournal är uppgifter om ärftlighet, sociala förhållanden, kost-, alkohol och rökvanor, tidigare och nuvarande sjukdomar, den senaste sjukdoms- utvecklingen och pågående medicinering.136

I Socialstyrelsens allmänna råd om identitetskontroll m.m. av patienter i hälso- och sjukvården (SOSFS 1992:2) framgår bl.a. föl- jande.137

Det förekommer att patienter vid anlitande av allmän hälso- och sjukvård använder en patientbricka som avser en helt annan person och att detta sker medvetet. Förhållandet medför att en patient- journal kan komma att innehålla medicinska data om fel person eller att väsentliga uppgifter kan komma att saknas om personen. För- utom att det strider mot patientjournallagen, numera patientdata- lagen, förorsakar detta risk för att patienten kan få fel vård och behandling, samt att medicinska och andra komplikationer kan upp- komma för den enskilde och för den person som vederbörande

135Prop. 2007/08:126, s. 92.

136Prop. 1984/85:189, s. 39 ff.

137Dessa har inte uppdaterats i och med att ny lagstiftning trätt i kraft.

188

SOU 2011:48

Rättslig bakgrund

uppger sig vara. Falsk identitet uppges i första hand vid vård, un- dersökning eller behandling av sexuellt överförda sjukdomar, andra sjukdomar som anges i smittskyddslagen, aborter och inom psykia- trin.

För att komma till rätta med ovan angivna säkerhetsrisker bör vid alla hälso- och sjukvårdsinrättningar eller motsvarande finnas fastställda, säkra rutiner för identitetskontroll av patienter. Det är vid mera integritets- och sekretesskänslig vård av särskild vikt att den identitet som uppges av patienten verkligen är riktig. Iden- titetskontroll kan, när patienten inte redan är känd, lämpligen ske genom att vederbörande legitimerar sig. Det innebär emellertid inte att patienten annat än undantagsvis måste kunna legitimera sig för att få vård. Vid aborter eller steriliseringar där det finns vissa for- mella krav för att få åtgärden utförd, t.ex. att man är svensk medborgare eller bosatt här i riket138 kan det dock inte accepteras att man svävar i tvivelsmål om vem det är som är föremål för ingreppet. Detsamma gäller vid utfärdande av vårdintyg eller intyg som av patienten ska användas i något rättsligt sammanhang. Om patienten inte legitimerar sig kan anteckning härom göras på kvitto eller annan lämplig handling samt i journalen. Av anteckningen i journalen bör framgå om patientens identitet är styrkt på annat sätt än genom legitimationshandling eller om man är osäker om identi- teten.

Är det fråga om vård av barn bör den vuxne som har fört barnet till vårdinrättningen kunna legitimera sig. Om personen inte är barnets vårdnadshavare måste denne också kunna göra troligt att han eller hon har vårdnadshavarens uppdrag att ansvara för barnet. I akuta situationer måste barnet självfallet beredas vård även utan vårdnadshavarens medgivande.

Då betydande skillnader i lokal organisation kan föreligga bör ut- arbetandet av säkra rutiner för identitetskontroll ske lokalt av veder- börande ansvarig chefsöverläkare eller motsvarande.139 Regler och rutiner bör i möjligaste mån utformas enhetligt inom ett sjukvårds- område. De bör därför fastställas av den nämnd som utövar led- ningen av hälso- och sjukvården i området. Utfärdade rutiner bör delges all berörd hälso- och sjukvårdspersonal.

138Kraven i abortlagen är numera ändrade.

139Detta är inte längre en reglerad befattning annat än inom tvång inom psykiatrin och iso- lering vid smittskydd.

189