Rehabiliteringsrådets

slutbetänkande

Slutbetänkande av Rehabiliteringsrådet

Stockholm 2011

SOU 2011:15

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm

Orderfax: 08-598 191 91 Ordertel: 08-598 191 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad 2009-05-02)

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.

Tryckt av Elanders Sverige AB

Stockholm 2011

ISBN 978-91-38-23536-2

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Ulf Kristersson

Vid sammanträde den 21 december 2009 beslutade regeringen om direktiv (dir. 2009:131) som gav en särskild utredare i uppdrag att följa och föreslå förbättringar inom rehabiliteringsområdet. Utred- ningen har antagit namnet Rehabiliteringsrådet.

Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet Cristina Husmark Pehrsson 11 januari 2010 professor Åke Nygren att vara särskild utredare. Som huvudsekreterare i utredningen har tjänstgjort Bodil Ljunghall.

Den 23 februari 2010 förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen

Birgitta Bernspång, arbetsterapeut, professor, Umeå universitet

Roger Henriksson, verksamhetschef, överläkare, professor, (onkologi), Karolinska universitetssjukhuset

Irene Jensen, beteendevetare, professor, Karolinska Institutet

Ingemar Petersson, docent, överläkare (reumatologi och ortopedi), Skånes universitetssjukhus, Lund

Eva Vingård Professor och verksamhetschef, Arbets- och miljö- medicinska kliniken, Uppsala Akademiska Sjukhus och inst för medicinska vetenskaper Uppsala Universitet

Marie Åsberg, överläkare, professor emeritus, (psykiatri) Karo- linska institutet, Danderyds sjukhus

Birgitta Öberg, sjukgymnast, professor, Linköpings universitet.

Till rehabiliteringsrådets möten har följande personer varit adjun- gerade

Kristian Borg, överläkare, professor, rehabiliteringsmedicin och neurologi, Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet och

Karin Rudling, överläkare (rehabiliteringsmedicin), Danderyds sjukhus (februari–juni 2010).

Rehabiliteringsrådet presenterade ett delbetänkande (SOU 2010:58) i augusti och överlämnar härmed sitt slutbetänkande SOU 2011:15.

Stockholm i februari 2011
Åke Nygren	Bodil Ljunghall
ordförande
Birgitta Bernspång
	Kristian Borg
Roger Henriksson
	Irene Jensen
Ingemar Petersson
	Eva Vingård
Marie Åsberg
	Birgitta Öberg

Innehåll

Förkortningar.....................................................................		11
Uppdrag och arbetsformer ..................................................		15
1	Bakgrund ..................................................................	17
1.1	Arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet ..................	20
	1.1.1 Återgång till arbete efter längre tids sjukfrånvaro......	20
	1.1.2 Vem ska utföra rehabiliteringsarbetet på
	arbetsplatsen?................................................................	23
1.2	Prevention ................................................................................	24

1.3 Nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins

	effekter på sjukfrånvaro och hälsa ..........................................		24
2	Rehabiliteringsrådets förslag .......................................		29
2.1	Nationellt kvalitetsregister......................................................		32
2.2	Kunskapscentrum för rehabiliteringsgarantin .......................		36
2.3	Övriga insatser .........................................................................		37
2.4	Diagnosspecifika förslag..........................................................		38
	2.4.1	Lättare psykisk ohälsa ..................................................	38
	2.4.2	Smärta i rörelseorganen................................................	41
	2.4.3	Cancer ...........................................................................	44
	2.4.4	Neurologi ......................................................................	49
2.5	Övrigt .......................................................................................		52

5

Innehåll SOU 2011:15

3	Lättare psykisk ohälsa .................................................		53
3.1	Sammanfattning........................................................................		54
3.2	Arbetsgrupp och arbetssätt .....................................................		55
	3.2.1	Evidensvärdering...........................................................	56
	3.2.2	Litteratursökning ..........................................................	57
	3.2.3	Annat bakgrundsmaterial .............................................	58
3.3	Vad är lättare psykisk ohälsa?..................................................		58
	3.3.1	Diagnostik .....................................................................	59
	3.3.2	Depression.....................................................................	60
	3.3.3	Ångestsyndrom.............................................................	60
	3.3.4	Stressrelaterad psykisk ohälsa ......................................	61
	3.3.5	Problem i diagnostiken.................................................	62
	3.3.6 Begreppet utbrändhet och arbetsrelaterad psykisk
		ohälsa .............................................................................	64
3.4	Svårare psykisk ohälsa..............................................................		65
3.5	Samsjuklighet............................................................................		66
3.6	Behandling av lättare psykisk ohälsa .......................................		66
	3.6.1	Depression.....................................................................	66
	3.6.2	Ångestsyndrom.............................................................	67
	3.6.3	Stressrelaterad psykisk ohälsa ......................................	68

3.7 Nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning vid lättare

psykisk ohälsa...........................................................................		69
3.7.1	Nedsatt arbetsförmåga..................................................	69
3.7.2	Sjukskrivning.................................................................	70
3.7.3	Begreppet sjuknärvaro ..................................................	70
3.8 Prediktorer för återgång i arbete efter sjukskrivning.............		70
3.8.1	Generella prediktorer....................................................	70
3.8.2	Motivation .....................................................................	71
3.8.3	Självtillit (Self-efficacy) ................................................	71
3.8.4 Prediktorer för arbetsåtergång vid psykisk ohälsa......		72
3.9 Rehabiliteringsmetoder vid psykisk ohälsa.............................		73
3.9.1 Rehabilitering till arbete (RTW, return to work)
	– kontrollerade studier av olika interventioner...........	73
3.9.2	Läkemedelsbehandling vid depression.........................	75
3.9.3 Utbildning av primärvård eller företagshälsovård.......		75
6

SOU 2011:15 Innehåll

	3.9.4	Stressreduktion.............................................................	75
	3.9.5	Minimal kontakt (brev, telefon, internet)...................	75
	3.9.6	Samtalsbaserade psykoterapimetoder..........................	76
	3.9.7	Arbetsplatsinriktade interventioner ............................	77
3.10	Andra rehabiliteringsmetoder – aktuellt evidensläge ............		79
	3.10.1 Livsstilsförändring........................................................		79
	3.10.2 Stressreduktion.............................................................		81
	3.10.3 Supported Employment ...............................................		84
3.11Effekter av rehabilitering vid olika typer av lättare
	psykisk ohälsa...........................................................................		86
	3.11.1 Behandling av depression och återgång i arbete .........		86
	3.11.2 Rehabilitering till arbetsåtergång vid
		ångestsyndrom..............................................................	88
	3.11.3 Stressrehabilitering – praktik och vetenskap ..............		90
3.12	Primärvårdens rehabiliteringsutbud........................................		91
3.13	Specialiserad rehabilitering ......................................................		92
4	Smärta i rörelseorganen ............................................		105
4.1	Gruppens arbete.....................................................................		106
4.2	Sammanfattning i punktform................................................		107
4.3	Inledning och bakgrund ........................................................		109
	Det bio-psyko-sociala perspektivet på smärta avseende
		rehabilitering vid rörelseorganens sjukdomar...........	109
4.4	Beskrivning av kunskapsläget................................................		110
4.5	Kliniska riktlinjer för smärta i rörelseorganen.....................		111
	4.5.1 Faktorer som inverkar på val av åtgärder och
		förväntat rehabiliteringsutfall ....................................	112
4.6	Prediktorer för återgång till arbete och arbetsoförmåga.....		115
	4.6.1 Rekommenderade interventioner i kliniska
		riktlinjer.......................................................................	116

4.7 En ny genomgång av enskilda vetenskapliga artiklar

efter 2008................................................................................	122
4.8 Övrig tillgänglig kunskap ......................................................	123
	7

Innehåll

SOU 2011:15

4.9 Sammanfattande reflektioner om smärta och återgång i

arbete.......................................................................................

124

4.9.1 När och av vem ska rehabiliteringen genomföras? ...125

4.9.2 Företagshälsovårdens roll i rehabilitering av

		patienter med långvarig smärta ..................................	127
4.10	Arbetsplatsens betydelse........................................................		127
	4.10.1 Behov av insatser på arbetsplatsen .............................		127
5	Neurologi.................................................................		139
Traumatisk Hjärnskada...................................................................			139
Stroke MS och Parkinson................................................................			139
5.1	Traumatisk hjärnskada ...........................................................		140
	5.1.1	Sammanfattning ..........................................................	140
	5.1.2	Bakgrund .....................................................................	143
	5.1.3	Definitioner och skadeklassifikation .........................	143
	5.1.4	Incidens och riskfaktorer ...........................................	144
	5.1.5 Skadepatologi enligt modern bilddiagnostik.............		144
	5.1.6 Akuta funktionsnedsättningar och prognos .............		145
	5.1.7 Evidensbasen för multidisciplinär rehabilitering
		efter förvärvad hjärnskada ..........................................	147

5.1.8 Kompletterande litteraturgenomgång avseende rehabiliteringsmedicinsk intervention efter TBI

	med fokus på faktorer som påverkar återgång i
	arbete............................................................................	148
5.1.9 Kvalitetsregister, nuvarande vårdkedja och
	tillgänglighet till adekvata rehabiliteringsprogram....	151
5.2 Stroke, MS och Parkinson .....................................................		160
5.2.1	Sammanfattning ..........................................................	160
5.2.2	Bakgrund .....................................................................	160
5.2.3	Rehabilitering ..............................................................	161
5.2.4	Stroke...........................................................................	161
5.2.5 Multipel Skleros – MS.................................................		164
5.2.6	Parkinson.....................................................................	164
5.2.7	Övriga neurologiska sjukdomsgrupper .....................	165
5.2.8	Artikelsökningar .........................................................	165

8

SOU 2011:15		Innehåll
6	Onkologi..................................................................	169
6.1	Sammanfattning .....................................................................	170

6.2 Förslag på åtgärder och behandlingar som främjar återgång i arbete och som bör omfattas av

	rehabiliteringsgarantin...........................................................	171
6.3	Bakgrund ................................................................................	173
6.4	Återgång i arbete....................................................................	179
	6.4.1 Begreppet rehabilitering i kontexten
	cancersjukdom ............................................................	179
6.5	Litteraturöversikt...................................................................	181
	6.5.1 Bröstcancer..................................................................	184
	6.5.2 Pågående svenska studier rörande återgång till
	arbetet vid cancersjukdom .........................................	190
6.6	Samsjuklighet .........................................................................	191

6.7 Den randomiserade studien och den psykosociala

interventionen – en omöjlig kombination?..........................	192
6.8 Screening och psykosociala interventioner ..........................	195

6.9 Regionala perspektivet och Regionala cancercentra

	(RCC).....................................................................................	198
6.10	Internationella perspektiv......................................................	200
6.11	Rehabilitering i internatform ................................................	203
6.12	En optimal integrering av rehabiliteringskedjan i
	cancervården...........................................................................	204
6.13	Individuell rehabiliteringsplan...............................................	205
	6.13.1 Tydliga mål och utfall.................................................	206
Bilagor
Bilaga 1–2 Kommittédirektiv.........................................................		223

9

Förkortningar

ADA	ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång
ADL	Activitíes of daily living
AMED	Allied and Complimentary Medicine
AS	Ankyloserande spondylit
ASSIA	Applied Social Sciences Index and Abstracts
(förkortn.
nämns ej i SOU)
BK	Basal kroppskännedom
CEOS	Centrum för miljörelaterad ohälsa och stress
CINAHL	Cumulative Index to Nursing and Allied Health
CIRRIE	Center for International Rehabilitation Research
	Information and Exchange
CNS	Central nervous system
Core-30	Quality of Life Questionnaire
CSA	Social Services Abstracts
CTWR	Coordinated and tailored work rehabilitation
DAI	Diffuse Axonal Injury
DMT	Disease modifying therapy
DSM-IV	Diagnostic and Statistical Manual of Mental
	Disorders
DT	Datortomografi
EBM	Evidence-based medicine
ECT	Electroconvulsive therapy
Embase	Excerpta Medica Database
	11

Förkortningar

SOU 2011:15

EORTC	European Organization for Research and Treat-
	ment of Cancer
FGT	Fokuserad gruppterapi
FHV	Företagshälsovård
Flyt-Rest	Flotation Restricted Environmental Stimulation
	Technique
GAF-skalan	Global funktionsskattningsskala
GCS	Glasgow Coma Scale
GRADE	Evidensgraderingssystem
HADS	Hospital Anxiety and Depression Scale
HSL	Hälso- och sjukvårdslag
ICD-10	International Statistical Classification of Diseases
	and Related Health Problems - Tenth Revision
ICF	International Classification of Functioning, Disa-
	bility and Health
IPS	Individual Placement and Support
ISM	Institutet för Stressmedicin i Göteborg
KBT	Kognitiv beteendeterapi
MBCT	Mindfulness-Based Cognitive Therapy
MBSR	Mindfulness-Based Stress Reduction
Medline	The U.S. National Library of Medicine's biblio-
	graphic database
MeSH-termer	Medical Subjects Headings
MRI	Magnetic resonance imaging
MS	Multipel skleros
MTBI	Mild Traumatic Brain Injury
NCU	The Nordic Cancer Union
NICE	National Institute for Health and Clinical
	Excellence
Ovid	Ovid Technologies, Ovid Database

12

SOU 2011:15

Förkortningar

PART-studien	Psykisk hälsa, Arbete, RelaTioner
PBM	Psykofysiologisk BeteendeMedicin
PMF	Psykomotorisk fysioterapi
Prime MD	Primary Care Evaluation of Mental Disorders screening
	questionaire for depressive symptoms
PsA	Psoriasisartrit
PST	Problem-solving therapy
PsycINFO	American Psychological Association's (APA) renowned
	resource for abstracts of scholarly journal articles, book
	chapters, books, and dissertations
PTSD	Postraumatiskt stressyndrom
PubMed	A free database accessing the MEDLINE database of
	citations, abstracts and some full text articles on life
	sciences and biomedical topics
PV	Primärvård
RA	Reumatoid artrit
RCC	Regionalt cancercentrum/centra
RCT	Randomized controlled trial
RLS	Reaction Level Scale
RMS	Rehabmedicin Simrishamn
RTW	Return to work
SAS	Social Adjustment Scale
SBU	Statens beredning för medicinsk utvärdering
SKL	Sveriges Kommuner och Landsting
SLL	Stockholms läns landsting
SMI	Severe Mental Illness
SSCI (förkortn.	Social Sciences Citation Index
nämns ej i SOU)
Supported	Arbetsrehabiliteringsmetod som utvecklats för per-
employment	soner med allvarlig psykisk sjukdom

13

Förkortningar

SOU 2011:15

TBI		Traumatic Brain Injury
TENS		Transkutan Elektrisk NervStimulering
The	Cochrane	Uppdaterade, systematiska sammanställningar av alla
Collaboration		relevanta randomiserade kontrollerade undersökningar
		inom hälsovården
Webrehab		Neurorehabregistret
WHO		World Health Organization
ÖMPQ		Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire
ÖMPSQ		Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire

14

Uppdrag och arbetsformer

Kommittén som antagit namnet Rehabiliteringsrådet har i uppdrag att stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Rådet ska vid behov lämna förslag på hur rehabiliteringen kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen, t.ex. när det gäller medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering.

Rådet får också föreslå hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas och lämna förslag till utform- ningen av en kommande överenskommelse om rehabiliterings- garanti efter 2010.

Rehabiliteringsrådet ska vid genomförandet av sitt uppdrag hämta information från organisationer och myndigheter som man bedömer har sådana kunskaper och erfarenheter som behövs för att rådet ska kunna fullfölja sitt uppdrag att vara uppdaterad beträff- ande utvecklingen inom området.

Rådet påbörjade sitt arbete i slutet av februari 2010 och har haft elva sammanträden och sekretariatet har därutöver haft ett antal möten med berörda myndigheter och organisationer. Erfaren- heterna från dessa möten redovisades i delbetänkandet (SOU 2010:58).

Rådets arbete har i huvudsak bedrivits i form av fyra arbetsgrupper som inom respektive område gjort en samman- ställning av aktuell forskning. Till varje arbetsgrupp har knutits ett antal specialister inom området. I betänkandet redovisas grupper- nas arbete som separata kapitel.

Arbetsgrupperna har haft följande inriktning

• Besvär från rörelseorganen,

• Lättare psykisk ohälsa

• Onkologi.

• Neurologi trauma/stroke.

15

1 Bakgrund

Rehabiliteringsgarantins syfte är att förhindra och förkorta sjukskrivningar, dvs. öka återgång i arbete, genom att tidigt erbjuda effektiva vårdinsatser till den som drabbas av ohälsa. De behandlingar som hittills blivit ersatta från garantin är multimodal rehabilitering för icke specificerade smärta i axlar rygg och nacke och för kognitiv beteendeterapi (KBT) för lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress. Dessa utgångspunkter för rehabili- teringsgarantins ersättning för rehabilitering kommer även att gälla för 2011. För utveckling och forskning är 40 miljoner avsatta för utbyggnad av ett kvalitetsregister och förberedelse för Internet- baserad KBT. Rehabiliteringsrådet har i delbetänkandet konstaterat att det finns evidens för ökad återgång i arbete efter multimodal behandling av smärtpatienter men för övrigt finns inga behandl- ingar som är vetenskapligt utvärderade för att påvisa ökad arbets- återgång. Ett förslag från rehabiliteringsrådet är att komplettera behandlingen för den lättare psykiska ohälsan med multimodal behandling. Rehabiliteringsområdet är svårforskat och ett kvalitets- register kommer att kunna påskynda utvecklingen att få fram validerade metoder. Mer om detta senare i rapporten.

Sjukfallens längd och diagnoser

De allra flesta sjukfall omfattar bara några få dagar och kräver inte något läkarbesök eller läkarintyg. För den som har en anställning utgörs ersättningen av sjuklön och sjukfallen finns inte registrerade i Försäkringskassans system. Det är dock viktigt att notera att samhällets (framför allt arbetsgivarnas) kostnad för sjukfrånvaro främst härrör sig från denna korttidsfrånvaro. Uppskattningsvis rör det sig om mer än 2 miljoner sjukfall/kvartal.

17

Bakgrund

SOU 2011:15

Senaste tillgängliga uppgift från Försäkringskassan är från kvartal 3 år 2005 då man gjorde skattningen på drygt 2,9 miljoner sjukfall med sjuklön upp till 14 dagar. Uppgift om diagnos i dessa korta sjukfall saknas men det är väl rimligt att anta att det rör sig om förkylning, maginfluensa och liknande åkommor som sällan kräver något annat än några dagars egenvård och vila.

Det är endast cirka 11 procent av dem som har en anställning som under året har någon sjukfrånvaro som är så långvarig (minst 14 dagar) att man får sjukpenning. Utslaget på samtliga anställda är antalet dagar med sjukpenning sex dagar för män och tio för kvinnor1.

Nedan redovisas omfattningen av sjukskrivningar i olika diagnoser. Försäkringskassan har en omfattande statistik över diagnoser i pågående och avslutade sjukfall. Av Försäkringskassans statistik över sjukskrivningstid för avslutade sjukfall framgår att median- tiden för sjukskrivning utöver den intygsfria tiden (åtta dagar) är 45 dagar, längst är den för förstämningssyndrom (främst depres- sion) (105 dagar).

		Tabell 1			Sjukskrivningstid för avslutade sjukfall 8 dagar eller längre, per
					kvartal och diagnosgrupp
	Tumörer			Psykiska			varav			Rörelse-			Saknas/okänd			Samtliga
				sjukdomar			förstämnings			organen
							syndrom
	antal	M1	M21	antal	M1	M2	antal	M1	M2	antal	M1	M2	antal	M1	M2	antal	M1	M2
2010	3 848	202	77	16 545	182	78	8 720	268	116	21 767	116	49	4 051	83	35	85 399	116	45
kv3
2010	4 541	190	67	20 088	175	77	6 891	266	115	24 824	118	51	4 999	86	54	99 593	116	48
kv2
2010	4 337	265	82	23 235	473	146	8 214	335	101	27 861	310	63	6 124	170	46	109 210	269	55
kv1
2009	4 922	235	70	20 160	289	74	10 553	512	182	26 080	190	47	4 840	118	36	107 807	171	42
kv4
2009	3 962	228	91	16 835	231	82	8 829	295	99	22 754	159	50	2 922	132	39	88 236	148	46
kv3
2009	4 865	216	72	21 121	238	89	7 200	205	105	26 936	185	60	4 532	106	34	106 368	160	51
kv2

M1 = medelvärde, M2 = median

Källa: Försäkringskassan

Medelvärdet för sjukskrivningstiden är dock betydligt längre, 116 dagar, och även här är det förstämningssyndrom som har den längsta sjukskrivningstiden, 268 dagar.

1 Socialförsäkringsrapport 20101:17, Försäkringskassan.

18

SOU 2011:15

Bakgrund

Den stora andelen sjukfall med olika typer av psykiatrisk diagnos, inte minst i de långa sjukfallen, stärker behovet av att tidigt diagnostisera och sätta in insatser. Mycket finns att vinna främst för patienten men även för samhället. Ju längre bortovaro från arbetslivet desto svårare är det att komma tillbaka.

Inledningsvis i sjukfall som pågått max 28 dagar, är det diagnosen ”okänd/ ej uppgiven” som dominerar och det är kanske rimligt att acceptera. Mer tveksamt är det dock att diagnosen” okänd/ej uppgiven” har en sjukskrivningstid (median) på 35 dagar och ett medelvärde på 85 dagar. Dessa sjukfall uppgick under andra kvartalet 2010 till drygt 4 000 vilket motsvarar 5 procent av samt- liga sjukfall. Detta kan knappast vara acceptabelt eftersom en förutsättning för ersättning från Försäkringskassan är att personen har en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan. Utan en diagnos torde det vara svårt att uppfylla det villkoret.

Diagnoserna fördelar sig något olika beroende på sjukfallslängd. Inledningsvis utgör psykiska sjukdomar drygt 9 procent av sjuk- fallen men andelen ökar med sjukfallslängden för att i de allra längsta sjukfallen (längre än två år) utgöra drygt 40 procent. Den andra stora gruppen sjukskrivna, personer med sjukdomar i rörelse- organen, utgör ungefär 25 procent av samtliga sjukfall som pågått mer än 28 dagar.

Tabell 2	Avslutade sjukfall per diagnos och sjukfallslängd
		1–28 dagar		29–59 dagar		60–89 dagar		90–364 dagar		1–2 år		2–år
Diagnos		Antal	Andel	Antal	Andel	Antal	Andel	Antal	Andel	Antal	Andel	Antal	Andel
Tumörer		692	2,1%	991	4,2%	361	3,9%	1 144	5,8%	431	12,7%	234	8,5%
Psykiska sjukdomar		3 251	9,7%	3 820	16,2%	1 843	19,8%	5 333	26,9%	1 200	35,4%	1 141	41,3%
Varav:
Förstämningssyndrom		935	2,8%	1 445	6,1%	863	9,3%	2 826	14,3%	596	17,6%	546	19,8%
Neurotiska,
stressrelaterade och
somatoforma syndrom		2 130	6,4%	2 184	9,3%	847	9,1%	2 079	10,5%	427	12,6%	424	15,3%
Nervsystemet och
sinnesorganen		1 277	3,8%	1 478	6,3%	328	3,5%	685	3,5%	173	5,1%	157	5,7%
Rörelseorganen		6 582	19,7%	5 558	23,6%	2 469	26,5%	5 796	29,3%	807	23,8%	639	23,1%
Saknas/okänd		8 042	24,1%	966	4,1%	375	4,0%	987	5,0%	73	2,2%	44	1,6%
Samtliga		33 434	100%	23 548	100%	9 324	100%	19 809	100%	3 393	100%	2 764	100%

*Diagnosgrupper med färre än 10 observationer ingår i ”Övriga diagnoskapitel”, se detaljer i bladet 'Info'. En * efter ett tal i tabellen visar att antalsuppgift endast kommer från antingen kvinnor eller män.

Källa: Försäkringskassan.

19

Bakgrund

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådet har i sitt arbete granskat kunskapsläget vad gäller insatser vid lättare psykisk ohälsa och smärta i rörelseorganen men även tittat på insatser som kan underlätta återgång i arbete vid neurologiska sjukdomar (stroke och trauma) samt cancer. De senare diagnoserna utgör inte någon stor andel av sjukfallen, men eftersom det är områden där forskningen under senare år intensifierats har vi valt att redovisa kunskapsläget även inom dessa diagnosgrupper.

Åtgärder vid stroke, trauma och olika former av cancer är i sig inte den typ av insatser som bör omfattas av rehabiliteringsgarantin som den är utformad I dag, men eftersom det är tillstånd som kan leda till mycket lång frånvaro från arbetslivet är det viktigt att uppmärksamma vad som kan göras för att hjälpa dessa patienter till att helt eller partiellt återgå i arbete.

1.1 Arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet

Rehabiliteringsrådet ska enligt direktiven bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Syftet med rådet är att ett antal oberoende experter ska följa och lämna förslag till utveckling av den satsning på rehabilitering som regeringen gör. Rehabili- teringsrådet har i första hand koncentrerat sitt arbete på den rehabilitering som rehabiliteringsgarantin ersätter dvs. den medi- cinska rehabiliteringen. För en optimal rehabilitering behövs även en arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsrådet vill därför i slutbetänkande lämna några bakgrundsfakta om arbetsplatsen och arbetslivsinriktad rehabilitering.

1.1.1 Återgång till arbete efter längre tids sjukfrånvaro

En viktig faktor för att underlätta återgång i arbete är mottagandet på arbetsplatsen efter en tids sjukdom. Ju längre frånvaro från arbetsplatsen ju svårare är det att komma tillbaka. Arbetsuppgifter och arbetsorganisation kan exempelvis ha förändrats så att det ”gamla” jobbet inte längre finns kvar. Även om sjukskrivningen upphört behöver det inte innebära att den anställde är i samma skick som före sjukfallet vilket också kan skapa oro inför åter-

20

SOU 2011:15

Bakgrund

gången. Osäkerheten inför vad som väntar kan vara en bidragande orsak till att den anställde önskar stanna kvar i sin sjukskrivning längre än vad som är medicinskt motiverat.

Tydliga rutiner för hur inslussningen i arbetslivet ska läggas upp för den som har varit borta en längre tid bidrar till att skapa trygghet när rutinerna är kända inte bara för arbetsledningen utan även för den anställde. Detta är en viktig fråga att uppmärksamma inte minst mot bakgrunden av den ovan redovisade statistiken över diagnoserna i de riktigt långa sjukfallen där ångest och depression och liknande tillstånd dominerar.

Tidpunkten för återgång i arbete efter en sjukskrivning beror på sjukdomssymtomens art, sjukdomens naturliga förlopp (om den tenderar att bli kronisk, och om den ger restsymtom eller ej), och på om individen har fått optimal behandling eller ej. Den beror också på i vilken utsträckning arbetsplatsen kan anpassas för att möjliggöra arbete trots eventuella restsymtom, och om hänsyn kan tas till den ökade sårbarhet som en sjukdomsperiod ofta ger upphov till. Slutligen är det finansiella ersättningssystemet av bety- delse – motivationen att återgå i arbete trots kvarvarande symtom ökar rimligen om individen har få andra försörjningsmöjligheter än förvärvsarbete.

Långvarig sjukfrånvaro kan således beskrivas som en konse- kvens av individens sjukdom, vårdens insatser, arbetsmiljön och det finansiella ersättningssystemet. Därför är det av yttersta vikt att rehabiliteringen inte bara fokuserar på patienten och dennes besvär utan också involverar de övriga komponenterna som är av betydelse för hur bristande arbetsförmåga uppstår och utvecklas. Med de regler som ingår i rehabiliteringskedjan med olika tidsintervaller för bedömning av arbetsförmågan för andra arbetsuppgifter på egna arbetsplatsen eller hos annan arbetsgivare accentueras ytterligare behovet av kunskaper om arbetsplatsens potential i rehabiliterings- arbetet.

Den forskning som rehabiliteringsgarantin baseras på när det gäller smärttillstånd i rörelseorganen visar att en kombination av multimodal rehabilitering och insatser på arbetsplatsen är effektiv för att återge en människa arbetsförmågan. Arbetslivsinriktad rehabilitering ingår dock inte i dagsläget i rehabiliteringsgarantin

21

Bakgrund

SOU 2011:15

Åtgärder på arbetsplatsen

Insatser på arbetsplatsen kan bestå av en mängd olika saker och kan vara svåra att kategorisera. Både den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön är betydelsefulla, och insatserna måste dessutom vara avpassade till såväl arbetets som den sjuka individens behov. Detta innebär att det är svårt att uttala sig generellt om evidensen för effektiviteten i denna typ av insatser när det gäller att hjälpa sjuka medarbetare tillbaka till arbetet.

Brister i ergonomin, det vill säga samspelet mellan människan och arbetsmiljön, kan innebära vissa risker. Tunga lyft, ensidigt upprepat arbete, höga krav och liten kontroll över sin arbets- situation är exempel på sådana risker. Tunga lyft och ensidigt upprepat arbete kan överbelasta kroppen och orsaka eller förvärra värk i muskler och leder. Den som en gång drabbats av belastnings- symtom är nästan alltid känsligare än andra efter tillfrisknandet och kan lätt få återfall i symtom om inte belastningen minskar. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är de yrkeskategorier som är bäst lämpade att genomföra de insatser som behövs inom detta område. Arbetsterapeuterna anser sig inte optimalt använda i rehabiliteringsarbetet på arbetsplatsen I dag.

Vid såväl den lättare psykiska ohälsan som vid olika smärt- syndrom och även andra kroniska sjukdomar som till ex cancer är den psykosociala arbetssituationen av stor betydelse. Vissa typer av arbetsrelaterad stress är extra ogynnsamma för dessa sjukdoms- grupper. Det finns en mycket omfattande forskning som har givit en god och välgrundad uppfattning om vilka faktorer som kan skapa arbetsrelaterad stress. Dit hör t ex en övermäktig arbets- belastning som personen saknar kontroll över, och en arbets- situation där ansträngningen inte står i rimlig proportion till belöningen. Dit hör också en konfliktfylld arbetsmiljö med ett sviktande ledarskap, orättvisor på arbetsplatsen som t ex mobb- ning, och värderingskonflikter mellan arbetsledning och personal som skapar s k samvetsstress.

Det är också vanligt att kvarstående symtom efter ett sjukdomstillstånd försvårar en fullgod arbetsinsats under kortare eller längre tid efter arbetsåtergång. Psykisk ohälsa och smärt- tillstånd medför till exempel ofta en stark uttröttbarhet, som kan kräva kortare arbetspass och fler pauser. Koncentrationssvårig- heter, som är ett vanligt symtom, kan göra att arbetet går långsam- mare än normalt. Depression kan medföra en oförmåga att enga-

22

SOU 2011:15

Bakgrund

gera sig i arbetet och även i hög grad försvåra samspelet med arbetskamraterna.

Insatser som ska avhjälpa sådana problem måste givetvis vara avpassade efter den enskilda individens behov och arbetets krav. De personer som är avgörande för att effektuera de förändringar som kan behövas är arbetsledarna, och en självklar åtgärd är att bereda dem en adekvat arbetsledarutbildning. Det gäller i första hand mellanchefer.

Ett annat viktigt motiv för en arbetsledarutbildning är att ge den blivande handledaren kunskaper om olika sjukdomstillstånd. T.ex. är det arbetsledaren som har den största chansen att påverka situationen för en arbetstagare som är på väg in i ett utmattnings- tillstånd.

Ett annat exempel där arbetsledaren behöver sjukdomskunskap är cancerpatienten. Det kan vara svårt att komma tillbaka efter en tids sjukdom med ansträngande behandlingar och med existentiella frågor i sina tankar. Sjukdomen kan också ha gett en funktions- nedsättning som inte syns men som är viktigt att ta hänsyn till.

Vid omorganisationer sker förändringar som kan vara negativa för medarbetarnas hälsa. Kunskap om och beredskap för vad som händer på en arbetsplats vid förändringar kan minska riskerna för ohälsa. Arbetsledaren kan även här spela en viktig roll.

1.1.2 Vem ska utföra rehabiliteringsarbetet på arbetsplatsen?

Ansvaret för insatser på arbetsplatsen i form av anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplatsen är arbetsgivarens.

Primärvården och företagshälsovården svarar för merparten av vården för befolkningen i arbetsför ålder. Det behövs ett bättre samarbete mellan vården och arbetsplatserna för att underlätta återgången i arbetslivet. Vi anser att detta är en viktig fråga .

Företagshälsovården har under lång tid haft en central roll i rehabilitering av personer som har ett arbete. Genom strukturella förändringar och förändringar i uppdrag och ersättningssystem har förutsättningarna ändrats under senare år. Eftersom en utvärdering av företagshälsovårdens nya regelverk inletts på uppdrag av regeringen2 så avstår vi från att lämna något förslag på förändring inom detta område. Nya modeller bör utarbetas och utvärderas

2 Uppdrag att följa och utvärdera företagshälsovårdssatsningen, D nr: S 2010/4942/SF.

23

Bakgrund

SOU 2011:15

med vetenskaplig metodik för att förbättra tidiga rehabiliterings- insatser samt samverkan olika aktörer.

1.2 Prevention

Prevention med åtgärder riktade mot riskpersoner eller riskarbets- platser är utan tvekan den mest kostnadseffektiva åtgärden för att minska ohälsa. Prevention kan således riktas såväl mot den enskilda individen som mot arbetsplatsen.

På individnivå är det livsstilförändringar som är avgörande. Olämplig kost, för litet sömn och för litet motion, rökning och missbruk är det som brukar räknas till de livsstilar som är ansvariga för stora delar av ohälsan. Att förbättra livsstilen är i första hand individens eget ansvar, men ett företag kan göra mycket för att underlätta för att bryta ett ohälsosamt livsmönster hos sina anställda.

Preventiva åtgärder på arbetsplatsen liknar de åtgärder som beskrivs i arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringen. Arbetsledar- utbildning och ergonomiska interventioner är exempel på preven- tiva åtgärder. Det förtjänar att påpekas att sådana åtgärder som görs i rehabiliterande syfte för en enskild arbetstagare kan vara till nytta för hela arbetsgruppen. Det finns i dag hälsoekonomiska beräk- ningar som visar att rätt insatt prevention ökar produktiviteten och effektiviteten och ökar därmed företagets vinst.

1.3 Nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa

I december 2008 undertecknade representanter från Social- departementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti gällande åren 2009 och 2010. Rehabiliteringsgarantin vänder sig till individer i yrkes- verksam ålder (16–67 år) som är – eller riskerar att bli – sjukskrivna till följd av lindrig/medelsvår psykisk ohälsa eller icke-specifika smärttillstånd i rörelseorganen. Syftet med rehabiliteringsgarantin är att öka tillgängligheten på evidensbaserade behandlingsmetoder, vilket ska ge snabbare och mer effektiva rehabiliteringsinsatser, något som i sin tur ska leda till färre och kortare sjukskrivningar. I överenskommelsen mellan Socialdepartementet och SKL framgår

24

SOU 2011:15

Bakgrund

även att rehabiliteringsgarantin ska följas upp. I maj 2009 fick Karolinska Institutet (KI) i uppdrag att utvärdera rehabili- teringsgarantin (Regeringsbeslut S2009/4649/SF).

I uppdraget ingår följande:

• ”KI ska i sin utvärdering fokusera på vilken effekt som behandlingar som ges inom ramen för rehabiliteringsgarantin har på enskilda individers arbetsförmåga och i vilken omfattning de återgår i arbete”

• ”I utvärderingen ska beaktas i vilken omfattning rehabili- teringskedjans tidsgränser påverkat att individer återgår i arbete”

• ”KI kan därutöver utvärdera andra faktorer som bedöms viktiga för återgång i arbete”

En första delrapport presenterades i juni 2010

Sammanfattningsvis visar resultaten att utvecklingen av sjuk- frånvaro är likartad oberoende av om man erhåller rehabilitering eller inte inom rehabiliteringsgarantin. Resultaten visar också att det endast är ett mindre antal som avslutar sjuk- och aktivitets- ersättning efter rehabilitering inom garantin. En något lägre andel än i referensgruppen påbörjar sjuk- och aktivitetsersättning året efter rehabilitering och även andelen utförsäkrade är lägre i rehabiliteringsgruppen. Resultaten visar att andelen som utförsäkras under uppföljningen är mer än dubbelt så hög i referensgruppen jämfört med behandlingsgruppen. Det är relativt stora variationer i resultatet mellan landstingen. Endast inom fem landsting var utvecklingen av sjukfrånvaro jämförbar med referens- gruppens, de övriga landstingen uppvisar en sämre utveckling av sjukfrånvaron jämfört med respektive referensgrupp. En försiktighet vid tolkning av resultat uppdelat per landsting krävs då vissa landsting uppvisar relativt stora skillnader i sjukfrånvaro året innan insats mellan behandlingsgrupp och referensgrupp.

En statistisk säkerställd skillnad mellan privata och landstings- ägda enheter visar att patienter behandlade vid privata specialist- enheter har en bättre utveckling av sjukfrånvaron efter rehabili- tering än landstingsenheter. Ingen skillnad fanns mellan privata respektive offentligt ägda primärvårdsenheter. I denna rapport har det inte varit möjligt att bryta ned resultaten och titta på enskilda

25

Bakgrund

SOU 2011:15

rehabiliteringsenheter. Det troliga är att resultaten varierar kraftigt även mellan rehabiliteringsenheter.

Även om en matchad kontrolldesign har ett gott vetenskapligt stöd, om ej en randomiserad kontrollerad studiedesign (slump- mässigt urval) kan användas, är det ändock viktigt att tolka resultaten försiktigt.

Bäst utveckling av sjukfrånvaro i behandlingsgruppen uppnås när rehabilitering sätts in före 60 dagars sjukskrivning och först efter det att individen har gått in i en sjukskrivning överstigande arbetsgivarperioden (14 dagar). I gruppen som saknar registrerad sjukfrånvaro kvartalet före rehabiliteringen ökar sjukfrånvaron året efter behandling. I slutet av uppföljningsperioden är det fort- farande åtta procent av de med psykisk ohälsa och 14 procent av de med smärtrelaterade besvär inom rehabiliteringsgarantin som fortfarande har sjukfrånvaro.

De första preliminära resultaten rörande utvecklingen av hälsa och arbetsförmåga visar att för smärtpatienter som erhållit multi- modalrehabilitering inom rehabiliteringsgarantin är det endast de med kortare sjukfrånvaro (0-60 dagar) före rehabilitering som får en statistisk säkerställd förbättring av hälsotillstånd och arbets- förmåga, direkt efter avslutad rehabilitering. För patienter med psykisk ohälsa som erhållit psykologisk behandling inom rehabili- teringsgarantin förbättras både det allmänna hälsotillståndet och arbetsförmågan i hela gruppen. Patienter med psykisk ohälsa har även initialt en bättre hälsa och mindre sjukfrånvaro innan rehabili- tering. I båda behandlingsgrupperna ökar andelen individer som tror att det är möjligt att återgå i arbete. Detta är ett viktigt resultat då det är väl känt från internationell forskning att patientens tilltro till möjligheten att återgå i arbete påverkar prognosen för att komma tillbaka till arbetet.

Resultaten i denna rapport bygger på uppgifter om patienter som har behandlats under de tre första kvartalen år 2009, vilket var den tid då rehabiliteringsgarantin byggdes upp inom landstingen. Att implementera nya metoder och rutiner tar tid och kräver förändringar. Det kräver också att den personal som skall effek- tuera nyheterna, i detta fall genomföra behandlingsprogrammen, är väl insatta och utbildade i de nya metoderna. Då tiden mellan överenskommelse och införandet av rehabiliteringsgarantin var mycket kort är det troligt att det fanns brister i implementeringen under utvecklingsskedet. Som framgår av rapporter från Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen [1] uppgav en stor

26

SOU 2011:15

Bakgrund

del av landstingen att rehabiliteringsgarantin inte skulle vara fullt utvecklad förrän under år 2010.

Skillnaden i resultat mellan privata specialistenheter och övriga enheter kan vara en indikation på skillnaden i kunskap och erfarenhet inom arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabilitering med fokus på återgång i arbete s.k. arbetslivsinriktad rehabilitering tar tid att implementera och ersätta på icke-specialiserade enheter.

Den i rehabiliteringsgarantin ingående psykologiska behandl- ingen som skall användas för lättare psykisk ohälsa har evidens för symtomlindring för tillstånden ångestsyndrom och depression men inte för arbetsåtergång eller minskning av sjukfrånvaro. Det finns heller ingen evidens för effekt på stressrelaterad psykisk ohälsa. Det kan vara faktorer som förklarar att rehabiliteringsgarantin inte har någon större effekt på sjukfrånvaron för den psykiska ohälsan.

Det finns idag god evidens både nationellt och internationellt att multimodal rehabilitering för ryggbesvär är effektivt för att minska sjukfrånvaro. Den bästa effekten uppnås när kliniska multimodala insatser kombineras med insatser på arbetsplatsen. Att införandet av evidensbaserade behandlingsmetoder inte har kunnat påvisa effekter på sjukfrånvaro under rehabiliteringsgarantins första år kan dels bero på svårigheter med själva implementeringen, dels på att anknytningen till arbetsplatsen varit svag då majoriteten fått insatser inom landstingsägd primärvård där åtgärder på arbets- platsen av tradition inte är särskilt stark. Resultaten från utvär- deringen rörande skillnaden mellan privata specialistenheter och övriga enheter indikerar detta.

I den tredje och sista rapporten som presenteras i augusti 2011, kommer implementeringsprocessen att kunna belysas och ställas i relation till resultatet. I slutrapporten kommer också en analys och jämförelse att presenteras av samtliga individer som har behandlats inom rehabiliteringsgarantin under år 2009 och 2010, rörande sjukfrånvaro, hälsa, arbetsförmåga och kostnadseffektiviteten i rehabiliteringssatsningen.

Slutsatser från Delrapport II

Rehabiliteringsgarantin ger - det första året av implementeringen - ingen förstärkning av regeringens satsning på ”arbetslinjen” i form av minskad sjukfrånvaro.

27

Bakgrund

SOU 2011:15

För att förbättra effekterna av rehabiliteringsgarantin kan dock konstateras att:

• Rehabilitering för båda diagnosområdena (lättare psykisk ohälsa samt ryggbesvär) bör sättas in innan två månaders sjukfrånvaro men först när sjukfrånvaro uppstått.

• Rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin bör inte sättas in för individer med en längre sjukfrånvaro (över två månader) utan dessa bör erbjudas andra typer av insatser för att öka möjlig- heten för återgång i arbete.

• Behandling inom rehabiliteringsgarantin bör i dagsläget endast genomföras av enheter med specialistkompetens inom området arbetslivsinriktad rehabilitering.

• Rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med utgångspunkt från inten- tionerna i rehabiliteringsgarantins formulering av typ av behand- lingsinsats.

• För att möjliggöra optimalt genomförande av de i rehabili- teringsgarantin ingående rehabiliteringarna bör manualer och certifieringskrav specificeras och utarbetas.

28

2 Rehabiliteringsrådets förslag

Rehabiliteringsrådet föreslår att

• rehabiliteringsgarantin tills vidare ska omfatta personer med ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stressyndrom

• rehabiliteringsgarantin ska omfatta multimodal behandling för smärtpatienter och med tydligare fokus på arbetsplatsen och för den lättare psykiska ohälsan föreslås multimodal behandling i tillägg till kognitiv beteendeterapi, KBT

• ett rehabiliteringsregister för rehabiliteringsgarantin inrättas Genom detta register ges möjlighet att följa och utvärdera insatser för fortsatt utveckling av rehabiliteringen

• ett kunskapscenter för rehabiliteringsgarantin bör inrättas

• att insatser för diagnoserna lättare psykisk ohälsa och ospeci- fik smärta i rygg axlar och nacke ska sättas in tidigt helst inom två månaders sjukfrånvaro, men först när sjukfrånvaro uppstått

• rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin tills vidare bör övervägas noga för individer med sjukfrånvaro över två månader

• det krävs ytterligare forskning för att utveckla nya rehabili- teringsmodeller för denna patientgrupp

• behandling inom rehabiliteringsgarantin endast bör genom- föras vid enheter specialiserade på rehabilitering med fokus på återgång i arbete

• arbetsplatsen bör involveras i rehabiliteringsarbetet med arbetsåtergång som syfte oavsett orsaken till sjukligheten

29

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

• forskning och utveckling krävs för att finna de mest effektiva åtgärderna för detta arbete

• rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med avseende på rehabili- teringskompetens. Hur detta ska ske bör utredas närmare förslagsvis av det föreslagna kunskapscentrat för rehabili- tering

• manualer och certifieringskrav för rehabilitering med syfte återgång i arbetet bör specificeras och utarbetas

• missbruk av alkohol och droger bör identifieras vid bedöm- ning av rehabiliteringsbehov för samtliga diagnoser

• problem med rehabiliteringsinsatser vid samsjuklighet bör uppmärksammas

• utbildning i evidensbaserad utredning enligt modellen röda och gula flaggor samt utbildning i multimodal rehabilitering bör tillskapas/erbjudas på ett antal orter i Sverige för att optimera implementering av arbetssättet.

• de förändrade förutsättningarna för primärvården efter vårdvalsreformen vad gäller samlade insatser inom rehabili- teringsområdet bör utredas

• för personer som på grund av sjukdom inte kan gå tillbaka till sin tidigare arbetsgivare bör möjligheter till lönebidrag och andra lönesubventioner samt studiefinansiering utökas

• rehabiliteringsmetoder med inriktning på återgång i arbete för patienter med neurologisk sjukdom och cancer behöver utvecklas även om dessa insatser inte omfattas eller i framtiden ska omfattas av rehabiliteringsgarantin.

Rehabiliteringsrådet har i sitt delbetänkande konstaterat att det är få rehabiliteringsinterventioner som på vetenskaplig grund kan rekommenderas med avseende på återgång i arbete.

Detta verifieras av den nationella utvärderingen av Rehabili- teringsgarantin som genomförts av Karolinska institutet (KI) och som presenterades den 15 februari 2011. Av KI:s rapport framgår att varken multimodal rehabilitering för smärtpatienter eller KBT för patienter med lättare psykisk ohälsa har ökat återgången i

30

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

arbete jämfört med en referensgrupp. Det finns olika förklaringar till detta. Det har varit en omställning för landstingen/ primärvården att tydligare involveras i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Arbetslivsinriktad rehabilitering avser insatser på arbetsplatsen för att hjälpa anställda med nedsatt arbetsförmåga att återgå till arbete. Primärvården har i dag generellt sett inte resurser att analysera arbetsplatsen. Det kan antagas att arbetsplats- interventioner inte har blivit verkställda på ett optimalt sätt. För det andra hade inte kompetensen hunnit byggas ut vid tidpunkten för utvärderingen. I dag har kraven skärpts. Bl.a. skall de som ger KBT ha minst formell basutbildning i psykoterapi (så kallad steg 1 utbildning).

Den framtida utformningen av rehabiliteringsgarantin måste därför omedelbart ses över, vidareutvecklas och fördjupas i sam- verkan med sjukvårdshuvudmän och andra aktörer.

Forskningsbehov

De litteratursammanställningar som gjorts av Rehabiliteringsrådet visar som nämnts tidigare att förvånansvärt få studier på ett vetenskapligt korrekt sätt har undersökt effekten av interventioner och arbetsplatsfaktorer när det gäller återgång i arbete efter en kortare eller längre tids sjukskrivning. Området är svårstuderat och säkert finns åtgärder som har god effekt men som inte har kunnat vetenskapligt beläggas. Detta är beklagligt och fler välgjorda studier där möjligheten till generaliserbarhet finns är angelägna.

Det är således uppenbart att det behövs ytterligare utvär- deringar, uppföljningar samt välgjorda vetenskapliga studier där återgång till arbete eller bibehållande av arbete utgör en effekt- variabel.

Rehabiliteringsrådet anser att ett rehabiliteringsregister baserat på rehabiliteringsgarantin ska inrättas för att kontinuerligt följa effekterna av rehabiliteringsgarantin både gällande hälsa och arbets- återgång ( sjukskrivning ).

Rehabiliteringsrådet anser också att en gruppering av forskare och kliniker liknande Rehabiliteringsrådet bör få ansvar att konti- nuerligt följa forskningen på detta område och initiera och genom- föra strategiska forskningsprojekt. Denna gruppering kan även ges ansvaret att planera och följa utvecklingen av det ovan nämnda rehabiliteringsregistret.

31

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

2.1 Nationellt kvalitetsregister

Figur 1 Publikationer med

”Return to Work” i titeln enligt databasen Pub.Med.

Rehabiliteringsrådet föreslår att ett nytt nationellt kvalitetsregister baserat på rehabiliteringsgarantin upprättas. Ett sådant register bedöms underlätta och tidigarelägga utvärderingen av olika behandlingsmetoder.

Evidensbaserade rehabiliteringstekniker med arbetsåtergång som resultat saknas nästan helt i den vetenskapliga litteraturen. Forskningen på rehabilitering har dock ökat markant de senaste fem åren. Figuren ovan visar antalet publikationer i den inter- nationella forskningslitteraturen som har använt arbetsåtergång som utfallsvariabel. Antalet publikationer har successivt ökat sedan 1990 och har fördubblats under de senaste fem åren. Trots detta är det fortfarande endast ett fåtal studier som fyller de hårda evidenskrav som tillämpas av de olika instituten för utvärdering av medicinska teknologier världen över. I Sverige pågår både inom SBU och Socialstyrelsen litteraturgenomgångar för att utvärdera den vetenskapliga styrkan i de olika arbetena.

32

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

Samtidigt med den positiva utvecklingen med ett ökande antal studier måste påpekas att både rehabiliteringsforskning och utvär- dering av denna forskning är problematiska, speciellt med arbets- återgång som effektvariabel. En strikt evidensvärdering förutsätter att de patientgrupper som undersöks är homogena och väl beskrivna i alla relevanta avseenden, och att behandlingen är densamma både i forskningsstudien och i den verklighet där den avses användas. I den kliniska verkligheten har patienterna ofta flera olika samtidiga sjukdomstillstånd och de skiljer sig också åt vad gäller personliga förutsättningar och förutsättningar för åter- gång i arbete. En god behandling tar hänsyn till detta och anpassar åtgärderna efter patientens behov och förutsättningar.

Vad som i forskningssammanhang kallas exempelvis multimodal eller multidisciplinär behandling kan omfatta olika urval av åtgärder i olika forskningsstudier, vilket dels medför att man inte får veta något om de olika komponenternas enskilda effekter, dels får svårt att göra jämförelser mellan olika studier.

För smärtforskning gäller t.ex. att olika åldrar, tidigare sjuk- domar och typ av besvär spelar en roll, typen av arbete är olika i olika studier, och bedömningen av den vetenskapliga kvalitén kan vara olika. Detta visar sig inte minst i de olika bedömningar av effekten av multimodal rehabilitering av långvarig smärta som SBU gör juni 20091 och den granskning som Socialstyrelsen gör i sina nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 20102.

Enligt SBU finns evidens för att multimodal behandling förbättrar återgång i arbete jämfört med inga eller mindre omfat- tande åtgärder. Multimodal (multidisciplinär) rehabilitering innebär enl. SBU en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning, och manuella eller fysikaliska metoder. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt när det gäller att rekommendera vilka av insatserna i den multimodala rehabili- teringen som är bäst. SBU:s bedömning baseras på fem mycket välgjorda studier, och evidensstyrkan är 3 på en 4-gradig skala där 4 är bästa evidensstyrka.

Socialstyrelsen baserar sina rekommendationer på SBU:s evidensvärdering, men tar också hänsyn till andra faktorer, till exempel effektens storlek, dess kostnadseffektivitet och effekten på livslängd och livskvalitet. Socialstyrelsen ger i sina preliminära

1 Statens beredning för utvärdering: Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. SBU; 2010:1–285.

2 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010, Socialstyrelsen.

33

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

rekommendationer den multimodala rehabiliteringen vid långvarig smärta i nacke, skuldra och rygg en mycket låg prioritering, näm- ligen 8 på en skala 1–10, där 1 är högsta prioritet och 4 anger gräns för de åtgärder som hälso- och sjukvården bör utföra.

Både Socialstyrelsen och SBU påpekar att de vetenskapliga underlagen för åtgärder inom rehabilitering i en del fall är otill- räckliga och att det är svårt att värdera nyttan av åtgärderna och jämföra dem med varandra. Det har medfört att flera åtgärder inom rehabilitering, bl.a. multimodal rehabilitering, har rangordnats lågt av Socialstyrelsen, trots att denna typ av rehabilitering i kliniken anses vara en viktig del i omhändertagandet av tillstånd i rörelse- organen och trots att det finns fem mycket välgjorda studier som styrker effekten på arbetsåtergång, vilket är bakgrunden till att behandlingen omfattas av rehabiliteringsgarantin. Samtidigt på- pekar Socialstyrelsen att den låga rangordningen inte får tas till intäkt för att utesluta vissa rehabiliteringsåtgärder, utan i stället visar att åtgärderna ännu inte testats i tillräckligt bra studier. Socialstyrelsen bedömer därför att behovet av ytterligare forskning inom området är stort.

Den stora ökningen av antalet vetenskapliga publikationer inom området under de senaste fem åren antyder att vi har anledning att hoppas på att Socialstyrelsens önskan om bättre validerade rehabili- teringsåtgärder kan uppfyllas inom en överskådlig framtid. Det kommer dock att ta ytterligare ett antal år att få fram resultat och sedan ytterligare en tid innan nya terapier blir implementerade.

För att påskynda framtagandet av väldokumenterade rehabili- teringsåtgärder föreslår Rehabiliteringsrådet inrättandet av dels ett kvalitetsregister och dels ett kunskapscentrum för rehabiliterings- garantin. Kunskapscentret ska följa den vetenskapliga utvecklingen inom rehabiliteringsområdet och även initiera svenska studier på strategiska områden. Kunskapscentret ska också främja implemen- teringen av nya forskningsresultat liksom av kvalitetsregistrets erfarenheter.

Kvalitetsregister har använts i Sverige sedan 1975. Det första var ett register över knäplastik och 1979 startade höftartroplastik- registret. Båda dessa register har betytt mycket för utvecklingen av respektive område, både för patienterna och för hälsoekonomin. Sedan det första registret startade har ett 70-tal nya register skapats.

34

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

Under förra året gjordes en översyn av kvalitetsregistren i Sverige3. Utredningen konstaterade att Sverige är det land i världen som kommit längst med att utveckla kvalitetsregister i hälso- och sjukvården. Det gör att Sverige har unika förutsättningar att följa upp och förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården vilket har bidragit till vår ledande ställning inom klinisk forskning. Det konstaterades bl.a. att inom de verksamhetsgrenar i Sverige som använder kvalitetsregister är det nästan undantagslöst bättre behandlingsresultat och färre komplikationer än i andra länder. Men man konstaterade också att resultaten inte har utnyttjats i tillräckligt stor utsträckning.

I översynen av de nationella kvalitetsregistren föreslogs en gemensam satsning mellan sjukvårdshuvudmännen, forskarvärlden och andra myndigheter för att under fem år stärka kvalitets- registren och deras användning. Satsningen skulle medföra att hälso- och sjukvårdspersonalen kunde följa upp och utveckla sitt arbete, att forskningen kunde få fram bättre metoder och prod- ukter och att sjukvårdshuvudmän och andra myndigheter skulle få bättre förutsättningar att följa upp vårdens resultat.

Det är mot denna bakgrund, och för att rehabiliteringen i Sverige står inför en utmaning att ta fram fungerande rehabili- teringsmetoder som leder till återgång i arbete, som Rehabili- teringsrådet förslår ett kvalitetsregister för de insatser som omfattas av rehabiliteringsgarantin.

Det finns några register som arbetar med liknande problematik t.ex. ett nationellt register över smärtrehabilitering och ett natio- nellt psykiatriskt register. Dessutom finns ett kvalitetsregister inom primärvården på försöksstadiet.

Det kvalitetsregister för rehabiliteringsgarantin som Rehabili- teringsrådet föreslår kommer att bygga på samarbete med de tre ovannämnda registren och andra relevanta register från exempelvis ortopedi och reumatologi. Inget av de befintliga registren har dock samma målsättning, omfattning eller struktur som det nu före- slagna registret. Registret över smärtrehabiliteringen omfattar spe- cialistvård med långtidssjukskrivna patienter och psykiatriregistret omfattar den tunga psykiatrin (psykosvården).

3 Översyn av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso ochsjukvården

Förslag till gemensam satsning 2011–2015, SKL

35

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

Förslag till genomförande.

Registret ska bokföra rehabiliteringsinsatser som i första hand primärvården initierar. För att så snabbt som möjligt konstatera vilka interventioner som är mindre effektiva och således bör utran- geras, föreslås att rehabiliteringsgarantin kopplas till registret. Registrering ska vara en förutsättning för ersättning enligt rehabili- teringsgarantin. Detta tillvägagångssätt löser ett problem som många befintliga register har, nämligen den låga rapporterings- graden. Antal sjukpenningdagar används som utfallskriterium. Registerdata ska granskas årligen, och urvalet av ersättningsbara interventioner modifieras på grundval av granskningen.

Målsättningen ska vara att underlätta för läkaren och inte förbruka viktig patienttid och ny teknik tas tillvara vid upp- bygganden av registret.

2.2 Kunskapscentrum för rehabiliteringsgarantin

• Kunskapscentret är en förutsättning för att erfarenheterna från rehabiliteringsgarantin ska utnyttjas optimalt

• Kunskapscentret ska ansvara för utformning av det ovan beskrivna kvalitetsregistret och analys av de data som tas fram, men också följa den internationella utvecklingen och den vetenskapliga litteraturen inom rehabiliteringsrådet

• Kunskapscentret ska planera och stödja implementering av de nya resultaten.

För att kunna följa den vetenskapliga utvecklingen och även initiera svenska studier på strategiska områden, för att främja imple- menteringen av nya forskningsresultat och även av kvalitets- registrets erfarenheter, och för att ge utbildning till olika kategorier av samverkande personal föreslås inrättande av ett Nationellt kunskapscenter för rehabilitering och prevention.

Kunskapscentret föreslås vara en fortsättning av Rehabili- teringsrådet och liksom i dag ha samarbete med specialister inom rehabilitering, onkologi, ergonomi, rörelseorganens sjukdomar, psykiatri, arbetsterapi, sjukgymnastik, psykologi och företags- hälsovård. Kunskapscentret ska i första hand initiera utvärdering av

36

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

evidensbaserade rehabiliteringsinsatser inom diagnoser som kan betalas av rehabiliteringsgarantin. Det ska vara universitetsanknutet och samarbeta med intressenter och organisationer som ansvarar för olika delar av rehabilitering. Centret ska vara knutet till ett forskarnätverk och en referensgrupp bestående av personer från Socialstyrelsen, SKL, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och förslagsvis Svenska läkarsällskapet.

Det är i dag stort behov av systematisk forskning inom rehabiliteringsområdet med arbetsåtergång som resultat. Centret skulle kunna initiera delar av forskningen och hjälpa till med implementeringen. Rehabiliteringsregistret bedöms kunna identi- fiera vad som inte fungerar i rehabiliteringsarbetet. På basis av detta kan forskningsprojekt rekommenderas Det finns också möjlighet till ett internationellt forskarutbyte.

Den slutliga utformningen bör diskuteras vidare. Eventuellt kan diagnosspecifika kunskapscentra inom neurorehabilitering, onko- logi, smärtrehabilitering och stressinducerad ohälsa initieras och samarbeta med det nationella centret.

2.3 Övriga insatser

Det har många gånger tidigare påpekats att det bör finnas rimliga möjligheter att skaffa sig en ny utbildning då arbetsförmågan på grund av sjukdom försämrats så att en återgång i tidigare arbete inte längre är möjlig eller önskvärd. Det handlar om personer som redan har en utbildning men där problem med hälsan nu förhindrar fortsatt arbete. För den som kanske har tjugo år kvar i arbetslivet skulle en ny utbildning vara en klok, men för den enskilde omöjlig, investering. Vi anser att gällande regler för studiestöd behöver ses över utfrån denna aspekt. Detta är som sagt inte en ny fråga men den har inte fått någon lösning och vi väljer därför att aktualisera den på nytt då den framförts i många av de samtal vi haft.

Av både samhällsekonomiska och sociala skäl är det viktigt att Samhalls verksamhet har tillräckliga resurser. Samhall är bra på att tillvarata arbetshandikappades produktionsförmåga, samtidigt som arbetet där stärker individen genom rehabilitering och arbets- träning.

Även om arbetsbyte för många kan vara en bra lösning finns det också tillfällen, till exempel då den anställde endast har ett fåtal år kvar till ålderspensionering, då det är önskvärt att det går att finna

37

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

lösningar på den befintliga arbetsplatsen. Arbetsmarknaden är ytterst begränsad för den som har nedsatt arbetsförmåga, kanske låg utbildning och dessutom åldern emot sig. Alla ska ha rätt att få stöd att finna ett lämpligt nytt arbete men det bör också skapas möjlighet att med subvention till arbetsgivaren kunna arbeta kvar på den tidigare arbetsplatsen. Rehabiliteringsrådet anser att det krävs subventioner liknande lönebidrag för att lösa denna fråga men rådet anser sig inte ha tillräckliga kunskaper för att komma med ett konkret förslag på hur ett sådant bidrag ska utformas i detalj.

2.4 Diagnosspecifika förslag

2.4.1 Lättare psykisk ohälsa

Rehabiliteringsrådet föreslår att:

• patienter som söker primärvården för diffusa symtom bör screenas med avseende på psykisk ohälsa även om psyki- atriska symtom inte är den uppgivna orsaken till besöket, framför allt i syfte att identifiera behandlingsbar depression

vid manifest depression eller ångest

• ska behandling med psykoterapi och eller läkemedel initieras snarast

• väntetiderna till psykoterapi måste förkortas jämfört med dagens situaton

• vid fortsatt arbetsförmågenedsättning ska multimodal reha- bilitering initieras.

vid diagnostiserat utmattningssyndrom

• ska patienten i första hand få råd om livsstilsförändring och stressreduktion med eller utan sjukskrivning

• vid kvarstående besvär efter två till tre veckor ges KBT och multimodal behandling.

38

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

Figur 2 Schematisk bild av behandling av patienter med lättare psykisk ohälsa

39

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

Figuren visar ett flödesschema med förslag till screening och behandling av den lättare psykiska ohälsan. Siffrorna visar lägen där det finns en förbättringspotential.

1. Prevention fungerar för att minska risken att insjukna i många sjukdomstillstånd. För stressrelaterad hälsa finns evidens för att insatser tidigt i sjukdomsförloppet minskar risken för framtida sjukskrivning. Identifiering av riskpatienter kan göras med enkätundersökningar och det finns kostnadseffektiva preven- tionsåtgärder som kan göras på arbetstid.

2. Vid screening av patienter som söker primärvården missas många gånger en pågående depression. För depressioner och ångest finns evidens för symtomlindring av läkemedels- behandling och psykoterapi men behandlingen medför inte alltid arbetsåtergång. Det finns således en förbättringspotential i det akuta omhändertagandet av patienter som söker för psykiska besvär.

3. Rehabiliteringsrådet föreslår ett tillägg till KBT i form av multimodal behandling vid behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa. Ett urval av terapier föreslås ingå i det terapiutbud som kan ersättas av rehabiliteringsgarantin.

Dessutom föreslås en strukturerad screening av patienter som söker för psykiska besvär.

4. De terapier som föreslås i den multimodala behandlingen är identifierad i den internationella litteraturen. Flera av dem ingår i pågående forskningsprojekt i Sverige. Rehabiliteringsgarantin ersätter i sin nuvarande utformning tio KBT sessioner. Det finns god evidens för att KBT medför god symtomlindring såväl vid olika ångestsyndrom som vid lätt till måttlig depression. Symtomlindring vid ångest och depression medför emellertid inte automatiskt återställd arbetsförmåga, och det finns inga studier som visar att KBT ökar återgången i arbete, Det har inte heller visats att KBT skulle ge symtomlindring eller förbättrad arbetsåtergång vid stressrelaterad psykisk ohälsa, i synnerhet inte vid utmattningssyndrom. Vid stressrelaterad psykisk ohälsa erbjuds i Sverige i dag ett stort antal terapiformer, men ingen av den har ännu tillfredsställande vetenskaplig evidens vad avser återgång i arbete.

40

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

2.4.2 Smärta i rörelseorganen

Rehabiliteringsrådet föreslår att:

• vid första läkarbesöket bör sjukgymnastik erbjudas och det bör vara remissbefrielse och direktaccess till sjukgymnast

• vid kvarstående problem efter två till tre veckor ska multi- modal behandling enligt rehabiliteringsgarantin erbjudas

• analys ska göras av eventuellt behov av arbetsplatsåtgärder, ergonomiska såväl som organisatoriska

• möjlighet till deltidssjukskrivningar för vissa specifika smärttillstånd ex. reumatoid artrit bör utökas

• för att individer ska få adekvat stöd för återgång i arbete tidigt i sin rehabilitering bör företagshälsovårdens roll att stödja arbetsgivarna i deras arbetsmiljö- och rehabiliterings- ansvar och att stödja individen i dennes strävan att återgå i arbete stärkas

41

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

Figur 3 Schematisk bild av handläggning av smärtpatienter

42

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

1. Smärta i rygg, nacke och axlar är vanliga och livstidsprevalensen anges olika i olika studier men det uppskattas att mellan 70–80 % av befolkningen har smärta i rygg nacke eller axlar någon gång under sin livstid och att 35–40 % av vuxen befolkning lider smärta med mer än tre månaders varaktighet. Ett effektivt sätt att undvika långtidssjukskrivning för smärttillstånd i rörelseorganen är genom tidig intervention samt prevention inom primärvård och företags- hälsovård. Adekvata åtgärder minskar både incidensen av sjuk- skrivningar och ökar produktiviteten.

2–3. Personer med smärta som söker sjukvård handläggs vanligen av primärvården. Många får smärtstillande behandling och råd och återgår till sitt arbete. För en del föreslås sjukgymnastik. Vid fortsatta besvär görs screening för att identifiera orsaken till smärtan

4. Screening skall i första hand identifiera s.k. röda flaggor. Röda flaggor är exempelvis cancer, HIV, och svårt diskbråck med t.ex. vattenkastningsproblem. Dessa patienter utreds inom primärvården eller remitteras vidare till specialist. Även gula flaggor ska identi- fieras tidigt för lämplig åtgärd. Dit hör t.ex. depression, inställning till arbetet, sociala problem, stress och rädsla.

Till den inledande diagnostiken hör även identifieringen av specifika sjukdomar som exempelvis reumatoid artrit, reumatisk ryggsjukdom, osteoporos, artros samt annan allvarlig ryggsjukdom. Behandlingen av dessa tillstånd bör liksom de tillstånd som ingår i röda flaggorna prioriteras och behandlas och eventuellt remitteras till specialist.

5. Majoriteten av smärttillstånden i rörelseorganen är ospecifika. Behandlingen för en del av dessa patienter sker troligen med ut- gångspunkt från rehabiliteringsgarantin dvs. multimodal behandl- ing. Multimodal behandling innehåller kombination av kognitiv beteendeterapi, träning sjukgymnastik och arbetsplatsintervention. Arbetsförmedlingens roll är viktig för den som inte kan gå tillbaka till tidigare arbetsgivare. Många kan troligen gå tillbaka till jobbet utan specifik behandling.

6. Med denna handläggning bedöms att återgång i arbete sker för de flesta. Men ett antal har svårt att återgå i arbete. Bedömningen av vilka dessa riskpatienter är bör ske så fort som möjligt. Det behövs mera kunskap om dessa patienter. Dels kan det vara en underliggande sjukdom av t.ex. neuropsykiatrisk genes som kan

43

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

vara svår att upptäcka. Läs- och skrivsvårigheter kan förekomma. Det är viktigt att utreda oklara fall på ett tidigt stadium då det finns bot för många av dessa tillstånd och där vanlig rehabilitering inte fungerar.

2.4.3 Cancer

Rehabiliteringsrådet föreslår att:

• rehabiliteringsaspekter, även innefattande arbetslivsinriktad rehabilitering, ska ingå i vårdprogram och kliniska riktlinjer för samtliga cancerdiagnoser

• vården tillsammans med arbetsgivare och Försäkringskassa ska ta fram metoder för att kontinuerligt kartlägga patientens rehabiliteringsbehov, samordna befintliga rehabiliterings- resurser och svara för att fortsatt utveckla åtgärder och behandlingar

• patienter med rehabiliteringsbehov på grund av samsjuklighet ska uppmärksammas och samarbetet mellan vården och Försäkringskassan är i dessa fall extra angeläget

• det behövs en nationell satsning på att kartlägga, samordna och i vissa fall utöka resurser inom området cancer- rehabilitering

• cancerrehabiliteringen är en integrerad del i hela vård- processen

• Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och arbetsgivaren bör få ökade kunskaper om cancersjukdomar och – behandlingar.

• forskningen, särskilt arbetslivsinriktad rehabilitering, bör intensifieras

• renodlade RCT studier av interventioner inom cancer- rehabilitering bör kompletteras med kvasiexperimentella studier och kvalitativa studier.

44

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

Figur 4 Schematisk bild av behandling av cancerpatienter

45

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

Insjuknade och cancerbehandling

Varje år registreras 50 000 nyupptäckta cancerfall i Sverige. Pati- enterna utreds antingen inom primärvården eller inom specialis- tvården.Vård av patienter med olika cancerdiagnoser sker enligt Socialstyrelsens riktlinjer och beprövad erfarenhet. Rehabilitering för återgång i arbete saknas. Vid utredning av cancerpatienter är det viktigt att identifiera samsjuklighet.

Följdtillstånd

I samband med utredning och behandling av en cancerdiagnos förekommer en hel del följdtillstånd som kan vara av fysisk, psykologisk, social och existentiell karaktär.

Både sjukdomen i sig och cancerbehandlingen kan leda till fysiska följdtillstånd som kräver kortare eller längre behandlings- insatser såväl i samband med som efter den direkta cancer- behandlingen. Exempel på detta är lymfödem, urin eller avförings- inkontinens, smärta, uttalad trötthet (fatigue), sexuella biverk- ningar, muntorrhet, gap- och sväljsvårigheter, nervskador som ger känselbortfall (neuropatier), eller sytempåverkan genom hormon- behandling.

I en del fall kan cancersjukdomen och/eller de behandlingar som patienten går igenom leda till psykologiska och ibland psykiatriska problem med exempelvis depression och ångest.

En cancersjukdom och påföljande behandling, som inte sällan är långvarig och krävande för patienten och de närstående, kan påverka patientens livssituation avsevärt och de sociala och eko- nomiska konsekvenserna kan vara stora.

En cancerdiagnos åstadkommer ofta existentiella frågor. Trots att prognosen i många fall är god kan en cancerdiagnos åstad- komma en livskris och sjukdomen kan påverka även patientens familj.

Inom samtliga dessa områden krävs kontinuerlig behovs- bedömning och åtgärder under hela vårdprocessen.

En komplicerande faktor är samsjuklighet, vilket kan handla om sjukdomstillstånd som fanns innan cancern diagnostiserades, eller som uppträtt under behandlingen.

46

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

Aspekter på arbetsåtergång

Det är viktigt att vårdpersonal tidigt i sjukdomsförloppet disku- terar frågor relaterade till patientens arbetssituation, liksom att kontakter med Försäkringskassa, arbetsgivare och eventuellt Arbetsförmedling upprätthålls. Patientens inställning och upp- fattning om sin arbetsförmåga är ofta avgörande och stödet från arbetsgivaren och arbetskamraterna viktiga.

Tillkortakommanden i handläggningen av rehabiliteringen av cancerpatienter

• Kunskapen om och resurser för rehabiliteringen av cancer- patienter är bristfälliga och ojämnt fördelade i landet. Det behövs forskning på rehabilitering av cancerpatienter och utbildning av de enheter som är ansvariga för vården och det stöd som finns i att komma tillbaka till arbetet.

Ytterligare förslag:

• I dag är femårsöverlevnaden i Sverige för många tumör- sjukdomar över 50 % och för bröstcancer 90 %, prostatacancer 85 %, vilket gör att detta är en grupp patienter som i dag är i behov även av arbetslivsinriktad rehabilitering.

• Hälso och sjukvården behöver förstå omfattningen av proble- met och tillsammans med arbetsgivare och Försäkringskassa ta fram metoder för att systematiskt kartlägga patientens rehabili- teringsbehov, samt samordna befintliga resurser och utveckla åtgärder och behandlingar.

• Regionala cancercentra (RCC) är en lämplig instans för att ta vara på befintlig kunskap inom området cancerrehabilitering. Det behövs en nationell satsning på resurser inom cancer– rehabilitering och en mer jämlik tillgång över landet. I varje kommande RCC bör därför ingå en specialiserad enhet som kan vara ett kompetenscentrum för regionen för att skapa enhetliga jämlika rehabiliteringsmöjligheter för att uppnå största möjlig- het till återgång i arbete efter en cancerbehandling.

• Det saknas vårdprogram och genomtänkta kliniska riktlinjer för rehabilitering av i stort sett alla cancerformer. Ett nationellt

47

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

vårdprogram för psykosocialt stöd och cancerrehabilitering är under utarbetande.

• Cancerrehabilitering bör vara en integrerad del i hela vårdflödeskedjan. En rehabiliteringsplan ska upprättas redan vid tiden för ställningstagande till primärbehandling och doku- menteras i journalen.

• Behov av rehabilitering ska kontinuerligt bedömas, doku- menteras och följas upp vid alla brytpunkter i vårdprocessen, såsom start eller avslut av behandlingar.

• De patienter som har ett rehabiliteringsbehov på grund av samsjuklighet hamnar ofta mellan två stolar. Dessa patienter får ofta problem med Försäkringskassan eftersom de har diagnoser som var för sig inte motiverar sjukskrivning, men sammantaget nedsätter de i allra högsta grad arbetsförmågan. Följden blir ofta att de patienter som är i störst behov av rehabiliteringsinsatser är de som får minst hjälp. Här behövs en förbättring i samordningen. Samtidigt är sannolikheten mycket hög att det tar längre tid för patienten att uppnå full arbetsförmåga jämfört med en tidigare väsentligen frisk patient.

• Rehabilitering vid cancersjukdom behöver fortsätta att utvecklas som forskningsområde inom många områden vad gäller arbets- livets betydelse, men det behövs framför allt fler studier som tar sin utgångspunkt i den kliniska vardagens gestaltning och komplexitet – hos dem som söker hjälp och deras önskemål om hjälp.

• Renodlade RCT-studier saknar den flexibilitet som krävs och bör därför kompletteras med kvasiexperimentella studier och kvalitativa studier konkret fokuserade på förändring/utebliven förändring av levd vardag.

48

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

2.4.4 Neurologi

Trauma

Rehabiliteringsrådet föreslår att:

• nationella riktlinjer och rehabiliteringsmedicinska program bör utvecklas för att möjliggöra likvärdigt omhändertagande för patienter med traumatisk hjärnskada och att dessa definierar:

a) rutiner som säkerställer adekvat information till patienter med lätta skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle och

b) rutiner som säkerställer tidig, strukturerad, rehabiliterings- medicinsk funktionsbedömning och rehabiliteringsplanering för patienter med medelsvåra och svåra skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle

-roll- och ansvarsfördelning mellan olika sjukvårdsnivåer och mellan olika huvudmän i vårdkedjan för patienter med trau- matisk hjärnskada med komplicerade funktionshinder tydlig- görs och definierar:

a) en adekvat vårdkedja inom specialistsjukvården och säker- ställa fortsatt individuell rehabilitering inom andra vård- områden,

b) kriterier för insatser av kommun, Försäkringskassa och företagshälsovård,

c) styrmedel för att förbättra kostnadseffektiviteten också med hänsyn till återgång i arbete

• att ett nationellt kompetenscentrum för rehabilitering efter traumatisk hjärnskada bör inrättas med uppdraget att kontinuerligt insamla och överföra ny kunskap till praktik och att understödja och driva kunskapsutveckling inom området med en referensgrupp med representation från SKL, SBU, Svensk Förening för rehabiliteringsmedicin och Svensk Förening för neurokirurgi formeras.

Stroke, MS och Parkinson

Rehabiliteringsrådet föreslår att:

• för strokepatienter i yrkesverksam ålder och där arbets- återgång bedöms relevant ska den arbetsinriktade rehabili- teringen sättas i tidigt i förloppet.

• för strokepatenter under återhämtningsfasen på arbetsplatsen bör fortsatt lämplig rehabilitering ges.

49

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

Figur 5 Schematisk beskrivning av behandling av patienter med traumatisk hjärnskada.

50

SOU 2011:15

Rehabiliteringsrådets förslag

1. Ca 20 000 personer vårdas på sjukhus varje år p.g.a. trauma mot huvudet med påverkan av hjärnans funktioner. De är ofta unga människor, som är mitt i livet och karriären.

2. Lätta skallskador

Majoriteten av dessa patienter har drabbats av så kallade lätta skador, som orsakar hjärnskakning (commotio cerebri). Enligt senaste rönen kan många av dessa patienter skickas hem efter att en datortomografi uteslutit skador på hjärnan eller skallbenet.

Efter någon vecka kan flertalet återgå i arbete.

4 000 till 5 000 behöver upp till 3 månaders sjukskrivning innan de kan återgå till normal sysselsättning och ca 800 blir långtids- sjukskrivna.

3. Svåra och medelsvåra skallskador

1 000 patienter drabbas av svåra skador och 3 000 av medelsvåra skador. Dessa patienter opereras eller övervakas på en intensiv- vårdsavdelning. När tillståndet stabiliserats får de fortsatt vård på en vårdavdelning och remitteras om så behövs till en neurorehabili- teringsklinik. Ca 50 % av dessa har god långtidsprognos.

4. De svårast skadade får så småningom vård inom kommunens försorg på sjukhem eller stöd i eget boende med mer eller mindre hemsjukvård.

Förbättringsmöjligheter

För alla patienter med traumatisk hjärnskada är den initiala hand- läggningen avgörande för långtidsutfallet.

Vid de lätta skadorna gäller adekvat information innan utskriv- ning, och för de medelsvåra och svåra skadorna gäller strukturerad rehabiliteringsmedicinsk funktionsbedömning och rehabiliterings- planering.

I dag är inte vårdkedjan vid traumatisk hjärnskada optimal. Kriterier för samarbete, ansvars- och resursfördelning mellan akut- sjukvården, rehabiliteringsmedicinen, försäkringskassan, arbets- förmedlingen och primärvården måste tydliggöras.

51

Rehabiliteringsrådets förslag

SOU 2011:15

2.5 Övrigt

Trots att lagstiftningen ger utrymme för personer med svåra pro- gressiva sjukdomstillstånd att undantas från tidsgränserna i reha- biliteringskedjan tycks det fortfarande som om enskilda personer bedöms och hanteras på ett sådant sätt att det upplevs som otillfredsställande. I den mån detta beror på kompetensbrister hos Försäkringskassan eller andra aktörer bör dessa åtgärdas.

Det behövs förbättrade möjligheter till utbildning för den som efter sjukskrivningstiden måste skaffa sig en ny inriktning i arbetslivet. Dagens studiestödsystem behöver ses över för att möta behoven för denna grupp.

Även om arbetsbyte för många kan vara en bra lösning finns det också tillfällen, till exempel då den anställde endast har ett fåtal år kvar till ålderspensionering, då det är önskvärt att det går att finna lösningar på den befintliga arbetsplatsen. Lönebidrag eller annan form av lönesubvention bör då kunna erbjudas.

52

3 Lättare psykisk ohälsa

Marie Åsberg, överläkare (psykiatri), professor em., Karolinska institutet vid Danderyds sjukhus

Åke Nygren, läkare, professor em., Karolinska institutet vid Danderyds sjukhus

Gerhard Andersson, psykolog, professor, Linköpings universitet och Karolinska institutet

Birgitta Bernspång, arbetsterapeut, professor, Umeå universitet Mona Eklund, arbetsterapeut, professor, Lunds universitet Tom Grape, distriktsläkare, Tiohundra AB, Norrtälje

Björn Mårtensson, överläkare (psykiatri), universitetslektor, Karolinska institutet

Margareta Rodhe, överläkare (rehabiliteringsmedicin), Danderyds sjukhus AB

Maria Wiklander, psykolog, Karolinska institutet vid Danderyds sjukhus

53

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.1 Sammanfattning

En genomgång av den vetenskapliga evidensen för effekten av interventioner som syftar till arbetsåtergång vid lättare psykisk ohälsa visar att det finns stora kunskapsluckor i evidensbasen jämfört med den konsensus som har utvecklats i klinisk verk- samhet om hur rehabiliteringen bör utformas. Arbetsåtergång har tidigare inte varit av större intresse i den psykiatriska behandlings- forskningen, men under det senaste decenniet har intresset vuxit snabbt, och det finns goda skäl att noga bevaka såväl den nationella som den internationella utvecklingen under de närmaste åren.

För de tillstånd inom gruppen lättare psykisk ohälsa där effektiv behandling finns (depressioner och ångesttillstånd) medför sym- tomreduktion inte alltid arbetsåtergång. Det kan alltså finnas anledning att satsa på särskilda rehabiliteringsprogram trots till- gången till effektiv akutbehandling.

För de tillstånd där ingen specifik behandling finns, framför allt den långvariga stressrelaterade ohälsan, särskilt utmattnings- syndromen, är rehabilitering angelägen, men evidensläget är sådant att några bestämda rekommendationer ännu inte kan ges. Bland de interventioner som hittills prövats med avseende på arbetsåtergång finns viss begränsad evidens för specifikt arbetsinriktade åtgärder. Evidensläget avseende psykoterapi, inkluderande kognitiv bete- endeterapi, är svagt. I den internationella litteraturen rekom- menderas multimodala interventioner som en nödvändighet.

Baserat på en sammanvägning av den begränsade vetenskapliga evidensen och en jämförelsevis väl utformad konsensus, vill vi lägga följande förslag.

Vi föreslår att:

ett multimodalt rehabiliteringsprogram tills vidare ges stöd av rehabiliteringsgarantin. Programmet kan ha olika detaljutformning beroende på lokal tillgång men bör innehålla följande kompo- nenter:

• livsstilsförändring med avseende på balans mellan aktivitet och vila;

• stressreduktion enligt någon av de tekniker som idag används kliniskt;

54

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

• samtalsbehandling, som bör vara fokuserad på arbete och andra ev. stressorer, som kan vara KBT-inriktad eller ha en psyko- dynamisk teoribas, och som kan ges individuellt men hellre i grupp

• arbetsinriktad rehabilitering, gärna med rehabiliterings- koordinator, gärna med hjälp av manualiserad teknik som exempelvis ADA (ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång).

3.2 Arbetsgrupp och arbetssätt

I rehabiliteringsrådets arbetsgrupp för lättare psykisk ohälsa har ingått professor em. Marie Åsberg (ordförande), professor Gerhard Andersson, professor Birgitta Bernspång, professor Mona Eklund, distriktsläkare Tom Grape, professor em. Åke Nygren, universi- tetslektor Björn Mårtensson, överläkare Margareta Rodhe och leg psykolog Maria Wiklander.

Expertgruppen har haft 6 arbetssammanträden samt ett flertal kontakter per telefon och e-post. Ett heldagsseminarium med gruppen och ytterligare 9 experter från hela landet genomfördes den 26 oktober 2010. De ytterligare deltagarna var överläkare Kristina Glise, med dr Dan Hasson, professor Torsten Norlander, docent Aleksander Perski, med dr Ulla Peterson, professor Christer Sandahl, med dr Camilla Sköld, med dr Therese Stenlund och professor Peter Währborg.

Litteratursökning har genomförts av Maria Wiklander. Rele- vanta arbeten har granskats av minst 2 gruppdeltagare. Syftet med litteraturgenomgången är att beskriva och värdera sådana inter- ventioner som syftar till att människor med ”lättare” psykisk ohälsa ska kunna återgå i arbete efter kortare eller längre sjukskrivning. Det finns god evidens för att olika behandlingar kan ge symtomlindring och ökad livskvalitet vid lättare psykisk ohälsa, men symtomlindring är inte synonymt med arbetsåtergång. Den vetenskapliga evidensbasen med arbetsåtergång som utfallsmått är däremot liten och av växlande kvalitet. Den är dessutom ofta svårtolkad, eftersom såväl sjukdomsbeskrivningar som sjuk- försäkringssystem skiljer sig åt mellan olika länder.

55

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.2.1 Evidensvärdering

Enligt den gängse definitionen som bl.a. används av SBU innebär evidens ”bästa tillgängliga bevis”, det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. Ofta använder man något graderingssystem för att beskriva evidensens styrka. Randomiserade studier, där patienter slumpas till den behandling som ska utvärderas eller en kontrollbehandling (som kan vara en aktiv behandling eller placebo), har av tradition kommit att få en avgörande betydelse för uppfattningen om evidensstyrka.

När sjukdomstillstånden är komplexa och multifaktoriellt betingade, rekommenderas i den kliniska verkligheten ofta ett urval av flera olika behandlingar, snarare än en enda behandlingsmodell, för en given patient. Behandlingsresultatet är vanligen inte en enkel summa av effekten av de olika ingående behandlingarna, utan de interagerar med varandra på mer eller mindre komplicerade sätt. Olika behandlingar kan också behöva ges i olika skeden av ett sjukdomsförlopp. Man inser lätt att sådana multimodala behandl- ingsmodeller är avsevärt mycket svårare att pröva i randomiserade kontrollerade försök än t.ex. läkemedel.

Detta kan vara begränsande i utvärderingen av ett behandlings- program. SBU påpekar att det i en del situationer kan vara omöjligt att göra randomiserade studier. I andra fall kan sådana studier helt saknas av andra skäl. Det är därför viktigt att ha möjlighet att vidga bedömningen till att omfatta också andra typer av studier, till exempel observationsstudier, och ta reda på ifall underlaget är tillräckligt bra för att dra någon slutsats. Det evidensgraderings- system som SBU nu använder, GRADE (1), tar hänsyn till sådana aspekter.

Psykisk ohälsa är multifaktoriellt betingad, och vad gäller återgång till arbete efter längre sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa råder internationell konsensus om att ett multidisciplinärt eller multimodalt arbetssätt är en nödvändighet (2). I vår gransk- ning av kunskapsunderlaget har vi därför inkluderat också observa- tionella studier även om fokus lagts på randomiserade kontrol- lerade studier.

56

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

3.2.2 Litteratursökning

Litteratursökningen har i första hand inriktats på sökning efter kontrollerade interventionsstudier vid sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa, där man haft sjukskrivningsdagar eller tid till åter- gång i arbete som utfallsmått. Denna sökning har kompletterats med viss genomgång av studier med annan design samt studier inom närliggande forskningsområden som har relevans för vår sammanställning.

Vid den systematiska litteratursökningen efter kontrollerade interventionsstudier vid sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa har vi sökt med hjälp av söktermer (s.k. MeSH-termer, ”Medical Subjects Headings”) och fritexttermer. Sökningen har huvud- sakligen gjorts i databaserna MEDLINE (R) (som omfattar icke- indexerat material och material under bearbetning förutom Medline) och PsycINFO. Som sökterm för lättare psykisk ohälsa har samtliga underrubriker till MeSH-termen ”mental disorders”, utom “schizophrenia and disorders with psychotic features”, använts. Dessa underrubriker är “adjustment disorders/ or anxiety disorders/ or delirium, dementia, amnestic, cognitive disorders/ or dissociative disorders/ or eating disorders/ or factitious disorders/ or impulse control disorders/ or mental disorders diagnosed in childhood/ or mood disorders/ or neurotic disorders/ or perso- nality disorders/ or sexual and gender disorders/ or sleep dis- orders/ or somatoform disorders/ or substance-related disorders”. Sökning har skett så att alla eventuella underrubriker till dessa termer inkluderas (funktionen “explode”). Dessa termer har sedan kombinerats med kombinationer av sökorden “work”, “employ- ment”, “sickness absence”, “sick leave”, “sickness benefits”, “rehabilitation”, “return to work” “absenteeism”, “outcome” och “RCT”. Sökning har också skett i databaserna Cochrane Library, AMED, CINAHL och CIRRIE. Reviewartiklar har granskats för att hitta fler relevanta originalartiklar. Manuell sökning har också gjorts utifrån referenslistor och relevanta författare. Vi har genom denna sökning identifierat 41 kontrollerade studier som använder sjukskrivningsdagar eller tid till återgång i arbete som utfallsmått.

Exempel på studier av annan design och studier inom närlig- gande forskningsområden som vi granskat är interventionsstudier vid sjukskrivning för lättare psykisk ohälsa med före/efter mätningar av arbetsförmåga som utfallsmått, preventionsstudier, prediktiva studier (t.ex. prediktorer för framgångsrik rehabilitering),

57

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

studier som utvärderar behandlingsmetoder för olika psykiatriska tillstånd (t.ex. KBT-behandling vid ångest, där utfallsmåtten kan vara minskade symtom eller minskad stress) eller tekniker (t.ex. mindfulnessmeditation) som ingår i multimodal behandling av stressrelaterad ohälsa, studier som omfattar andra grupper än sjukskrivna (t.ex. arbetande personer med stressrelaterad ohälsa) samt studier med andra patientgrupper (t.ex. smärtpatienter) där potentiellt användbara rehabiliteringsmetoder används (t.ex. multi- modal behandling, arbetsplatskontakt).

3.2.3 Annat bakgrundsmaterial

För att skaffa ett bredare erfarenhetsunderlag för våra rekom- mendationer har vi utöver den systematiska litteratursökningen också sökt efter ännu opublicerat material och intervjuat forskare och praktiker inom rehabiliteringsområdet. Vi har också sökt hemsidor för ett antal svenska rehabiliteringsinstitutioner.

3.3 Vad är lättare psykisk ohälsa?

Psykisk ohälsa är idag den vanligaste orsaken till långtids- sjukskrivning, att döma av diagnosstatistik från Försäkringskassan. Bland pågående sjukfall i september 2009 var enligt Försäkrings- kassan 29,3 procent sjukskrivna för psykisk ohälsa, vilket kan jämföras med den näst vanligaste diagnosgruppen sjukdomar i rörelseorganen, med 24,4 procent. Ju längre sjukfallen är, desto större blir överrepresentationen av psykisk ohälsa (fig 1). Detta kan tolkas på flera sätt: den psykiska ohälsan kanske till sin natur är mer långvarig än sjukdomar i rörelseorganen, eller den kanske är mer svårbehandlad, eller den är kanske förenad med mer uttalad arbetsoförmåga än annan ohälsa. Det kan också hända att långvariga smärttillstånd så småningom övergår i en depression.

I PART-studien, som är en epidemiologisk studie i Stockholms- området avsedd att belysa behovet av psykiatrisk behandling i befolkningen, rapporterade hälften av dem som var sjukskrivna något psykiatriskt problem. En femtedel av de sjukskrivna uppgav att de fått en psykiatrisk diagnos av läkare. Av de resterande hade två femtedelar ospecificerad ångest och värk, en femtedel hade depressiva symtom och en femtedel hade alkoholproblem,

58

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

sannolikt i tillägg till den somatiska diagnos de varit sjukskrivna för.

Sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos är en stark prediktor för framtida sjukpension, starkare än för andra diagnoser. Kivimäki m.fl. (3) beräknade på grundval av svenska data att risken för att vara sjukpensionär fem år efter en sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos ökade 14,1 gånger, vilket kan jämföras med en riskökning på 5,7 för muskuloskeletala diagnoser.

Figur 1 Andel (i procent) av alla sjukskrivna med depression resp. sjukdomar i rörelseorganen i relation till sjukskrivningens längd. Data från Försäkringskassan

3.3.1 Diagnostik

Det finns begränsad kunskap om vilka sjukdomstillstånd som döljer sig under rubriken Psykiska sjukdomar i Försäkringskassans statistik, men de diagnosdata som finns tillgängliga (se fig. 2) talar för att merparten hänför sig till tre grupper, nämligen förstäm- ningssyndrom, ångestsyndrom och stressrelaterad ohälsa. Psykos- sjukdomar är sällsynta som sjukskrivningsdiagnos, troligen bero- ende på att patienter med schizofreni ofta får sjukpension redan i unga år.

59

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.3.2 Depression

Bland förstämningssyndromen är depression den vanligaste kate- gorin. Depression innebär utöver de emotionella symtomen också funktionsnedsättning i form av mental och kroppslig för- långsamning, kognitiva störningar med nedsatt koncentrations- och beslutsförmåga och minnesstörning, samt ett av nedstämd- heten präglat tankeinnehåll som innebär en dyster syn på den egna personen, och en hopplöshet inför framtiden.

Depression är vanligen en periodisk sjukdom, där sjukdoms- perioderna avlöses av friska perioder. Vid en form av förstämnings- syndrom, det bipolära syndromet, varvas nedstämdhetsperioder med perioder av manisk upprymdhet med ökad aktivitet och ofta uttalad omdömeslöshet.

Lätt och måttligt uttalad depression kan framgångsrikt behandlas med läkemedel och/eller psykoterapi. Bland psyko- terapierna har kognitiv beteendeterapi (KBT) det största evidens- underlaget men det finns evidens för effekt också av andra psykoterapier. Djupa depressioner behandlas med läkemedel eller elbehandling (ECT). Bipolära syndrom kan behandlas och före- byggas med litium och vissa epilepsiläkemedel (4).

3.3.3 Ångestsyndrom

I den heterogena ICD-gruppen Neurotiska, stressrelaterade, eller somatoforma syndrom är de största kategorierna fobier, ångest- tillstånd och tvångssyndrom, som vanligen sammanförs under rubriken ångestsyndrom, samt stressrelaterad psykisk ohälsa.

Vid ångestsyndrom är, som namnet anger, ångest det centrala symtomet, antingen den uppträder i form av episodiska panik- attacker, som vid paniksyndrom, eller finns mer eller mindre kontinuerligt, i form av starkt ökad ängslighet, som vid generali- serat ångestsyndrom. Ångesten kan också utlösas i vissa situationer som då undviks, som vid agorafobi (en skräck för att hamna i en hjälplös situation) eller vid social fobi (en överdriven rädsla för kritisk granskning och hot från andra människor). Vid tvångs- syndrom har den sjuke ett starkt behov av att om och om igen utföra vissa i och för sig ändamålsenliga handlingar (tvätta sig, städa, kontrollera saker), ett tvång som inte kan motstås utan att en mycket stark ångest väcks.

60

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt. Effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är goda (5). Symtomen lindras även om full symtomfrihet inte alltid uppnås.

Ångestsyndromen behöver inte i sig vara förenade med arbetsoförmåga under förutsättning att de inte kompliceras av en sekundär depression, något som är vanligt i perioder. Dock före- kommer ångestrelaterad arbetsfrånvaro exempelvis vid social ångest och tvångssyndrom.

3.3.4 Stressrelaterad psykisk ohälsa

Beroende på stressens art, kan den stressrelaterade ohälsan ta sig olika former. Livskriser (brutna relationer, anhörigs dödsfall, arbetsförlust, olika skamsituationer) kan, om traumat drabbar en sårbar individ eller en speciellt känslig punkt, leda till en anpass- ningsstörning med osedvanligt djup eller osedvanligt långvarig emotionell reaktion. Anpassningsstörningen har god prognos och brukar inte leda till sjukskrivning.

En traumatisk, potentiellt livshotande händelse som man reagerar på med skräck och hjälplöshetskänslor (naturkatastrof, överfall, krig, tortyr) kan i efterförloppet leda till ett postraumatiskt stressyndrom (PTSD). Kärnan i PTSD är påträngande, ångest- väckande minnesbilder (flashbacks) som kan komma dag- eller nattetid och som leder till ångest- och spänningstillstånd med sömnstörning och eventuellt också nedsatt arbetsförmåga. Perioder av sekundär depression är vanliga vid PTSD.

Långvarig, icke livshotande stress utan tillräcklig återhämtning kan efter åratals exponering leda till ett utmattningssyndrom med kärnsymtomen stark trötthet, sömnstörning, nedsatta kognitiva funktioner och starkt ökad stresskänslighet. Utmattnings- syndromet är ofta långdraget och kan medföra långvarig arbetsoförmåga. Specifik behandling saknas. Även utmattnings- syndromet kompliceras ofta av en sekundär depression.

61

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

Figur 2 Fördelning mellan diagnoser inom gruppen psykiska sjukdomar bland svenska långtidssjukskrivna. Data från Försäkringskassan. Dep = förstämningstillstånd, Stress = neurotiska, stressrelaterade, eller somatoforma syndrom

3.3.5 Problem i diagnostiken

Försäkringskassan använder det internationella diagnossystemet ICD-10 och baserar sina uppgifter på sjukskrivande läkares diagnoser i sjukintygen. Diagnoserna registreras bara på över- gripande nivå, dvs. man anger till vilket av 11 avsnitt inom avdelningen psykisk sjukdom som diagnosen hör.

Det betyder att t.ex. avsnittet Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom (F40–48) i fig. 2 innehåller ett antal vitt skilda tillstånd. Inom ICD-kategorin F 40, Fobiska syndrom, t.ex., finner vi tillstånd som Agorafobi, som kan vara helt invalidiserande, och Djurfobi, som i praktiken aldrig leder till sjukskrivning. Inom kategorin Stressrelaterad ohälsa (F 43) finner vi t.ex. kortvariga Anpassningsstörningar, som har god prognos, och Utmatt- ningssyndrom, som tenderar att bli långvariga och medföra stora svårigheter att återvinna arbetsförmågan (se t.ex. Socialstyrelsens beslutsstöd för sjukskrivning).

Att diagnoskategorierna är så heterogena skapar problem, eftersom de sammanför tillstånd där förlopp och prognos, liksom

62

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

behandlingsrekommendationer och evidens för deras effekt, skiljer sig åt.

Ett annat problem är att det finns ytterligare ett diagnos- och klassifikationssstem utöver WHO:s ICD-klassifikation, nämligen det amerikanska DSM-systemet som f n föreligger i sin fjärde version. I de vetenskapliga studier som ligger till grund för värdering av evidens används oftast DSM-systemet. Genom att DSM-systemet arbetar med kriterier för de olika diagnoserna är det mer reliabelt, och det föredras också av många psykiatrer. Just vad gäller stressrelaterad ohälsa är de båda systemen inte helt översättbara, vilket kan innebära svårigheter i tolkning av forsk- ningsdata.

Ett ytterligare problem är svårigheten att ställa en psykiatrisk diagnos i primärvården. Det finns skäl att anta att diagnostiken är i högre grad beroende av den lokala traditionen, än av något officiellt klassifikationssystem. Studier både i Sverige och utomlands visar att depression förekommer i 12–16% av primärvårdspatienter som söker på vårdcentral samt att de oftast söker för kroppsliga besvär, t.ex. värk. Endast 40 % av de deprimerade patienterna identifieras och av dessa får högst hälften adekvat depressionsbehandling (6). Samma iakttagelser har gjorts i den tidigare omnämnda PART- studien.

En nyligen publicerad inventering av primärvårdspatienter i Västernorrland (7) visade att ungefär en femtedel av patienterna sökte för någon form av psykisk ohälsa, vanligen i kombination med kroppsliga symtom, t.ex. smärta eller högt blodtryck. Av det fåtal (1,5 procent) som sökte enbart för psykisk ohälsa hade en tredjedel vardera depression, ångest resp. utmattning. Utöver dem som själva identifierade sin psykiska ohälsa hade nästan lika många skattningspoäng på en nivå som hade klinisk relevans, så att sammanlagt en dryg tredjedel av alla patienter visade tecken till psykisk ohälsa.

Många försök har gjorts att använda diagnostiska instrument, t.ex. Prime MD och olika skattningsskalor, men man kan inte hävda att de används i någon större skala på ett systematisk sätt i svensk primärvård idag. En del av dessa instrument tar för lång tid att administrera, något som får anses som en stor nackdel i primärvården.

Primärvårdsversionen av ICD 10 som finns inlagd i många journalsystem, t.ex. Take Care, begränsar också till viss del möjlig- heten till mer specificerad diagnossättning. Deprimerade personer

63

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

kan ges diagnos F32 och F33 utan möjlighet till subklassifikation. För ångestsyndrom är endast F410 F411 och F419P tillämpliga.

Begreppet “lättare psykisk ohälsa” återfinns inte i något av klassifikationssystemen utan får snarast ses som en bekvämlig- hetsterm. Vanligen uppfattas den som ett samlingsbegrepp för all icke-psykotisk psykisk ohälsa, där den sjuke har emotionella problem och/eller beteendeförändringar, men där perception och tolkning av verkligheten är normala, dvs. hallucinationer och vanföreställningar saknas. Sannolikt inrymmer kategorin också en del typer av personlighetsstörning.

Frånvaron av en enhetlig diagnostik försvårar i hög grad tolkningen av många interventionsstudier. Vår redogörelse kommer att koncentreras kring kategorierna depressions- sjukdomar, ångestsjukdomar och stressrelaterad psykisk ohälsa. Det finns dock en hel del mycket intressant utvecklingsarbete inom området rehabilitering för svårare psykisk ohälsa, som kan vara intressant att ta del av och som kan ge uppslag för den lättare psykiska ohälsan.

3.3.6 Begreppet utbrändhet och arbetsrelaterad psykisk ohälsa

Begreppet “utbrändhet” (burnout) som ofta används i samband med stressrelaterad ohälsa är ett arbetspsykologiskt, snarare än ett medicinskt-psykiatriskt begrepp. I den arbetspsykologiska littera- turen betecknar utbrändhet en triad av reaktioner på arbetet, nämligen emotionell utmattning, ett cyniskt, distanserat förhåll- ande till arbetet och en sämre arbetsprestation (8, 9). “Utbrändhet” återfinns i ICD-10, men inte bland sjukdomsdiagnoserna utan i kapitlet Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (Z00-Z99). Utbrändhet grupperas bland “Problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationen” med koden Z73.0.

Det finns emellertid goda belägg för att svår utbrändhet (“severe burnout”) kan medföra arbetsoförmåga och framför allt predicera framtida sjukskrivning (10, 11), även hos människor som inte haft någon tidigare psykisk ohälsa. Det tillstånd som kan uppträda efter mångårig stressbelastning kallas i Sverige sedan 2004 utmattnings- syndrom. I Nederländerna kallas det “clinical burnout” och i många länder går det under beteckningen ”work stress induced

64

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

depression”. I äldre psykiatrisk litteratur kallades tillståndet ibland “neurasteni”. Tennant (12) sammanfattade litteraturen kring arbetsrelaterad stress som orsak till depression, och konkluderade att såväl akuta påfrestningar som mer långvariga stressande förhållanden i ökande utsträckning tycktes bidra till uppkomsten av depression.

Det finns mycket robust evidens för att ogynnsamma arbetsförhållanden faktiskt kan orsaka psykisk ohälsa. Stansfeld och Candy (13) visar på bas av en systematisk litteraturgenomgång och meta-analys av 11 prospektiva, longitudinella studier att det finns starkt stöd för de två vanligaste modellerna för sambandet arbetsstress-ohälsa, nämligen krav-kontroll resp. ansträngning- belöningsmodellerna. Det finns också empiriskt stöd för ytterligare modeller. Sanderson och Andrews (14) kom till liknande resultat i en systematisk litteraturöversikt, och konkluderar att sjuknärvaro och därav följande sämre arbetsprestation förefaller vara ett ännu större problem vid depression och ångest än sjukfrånvaro.

I vissa fall tycks ogynnsamma förhållanden på arbetsplatsen kunna leda till att en person utvecklar fobiska symtom med starka fysiska och psykiska obehag vid kontakt med arbetsplatsen, vilket leder till ett fobiskt undvikande. Tillståndet har kallats arbets- platsfobi (15, 16).

3.4 Svårare psykisk ohälsa

Svårare psykisk ohälsa kan förstås utifrån två olika utgångspunkter. Den ena är definitionen på Severe Mental Illness (SMI). Ruggeri och medarbetare (17) undersökte två olika uppsättningar kriterier för att bedöma SMI och jämförde utfallet i en empirisk studie som involverade patienter med olika diagnoser och funktionsnivå. Den ena uppsättningen kriterier var psykosdiagnos, duration av psykisk sjukdom av >2 år samt social funktionsnivå enligt GAF-skalan <50. I den andra uppsättningen exkluderades diagnoskriteriet. Båda kriterieuppsättningarna identifierade i stort sett samma individer. Således kom forskarna fram till att de två sistnämnda kriterierna var tillräckliga för att bedöma allvarlig psykisk sjukdom.

Den andra utgångspunkten är den svenska definitionen på psykiskt funktionshinder. Enligt Socialstyrelsen (18) definieras psykiskt funktionshinder som svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits eller

65

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av en psykisk störning. I en senare rapport (19) poängteras skillnaden mellan funktionsnedsättning och funktions- hinder. Funktionsnedsättning definieras som en nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga, medan funk- tionshinder betecknar den begränsning en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen.

3.5 Samsjuklighet

Psykiska sjukdomar är inga välavgränsade entiteter. Samma symtom kan förekomma i olika konstellationer – ångest, t.ex., är ett kärnsymtom vid ångestsyndrom, men också ett karakteristiskt symtom vid flera andra psykiska sjukdomar, t.ex. depression. I den kriteriebaserade diagnostiken måste man lösa detta på något sätt. Det finns två olika lösningsmodeller. Man kan rangordna diag- noserna hierarkiskt, så att den som fyller kriterier för en diagnos högre upp och en diagnos längre ned i hierarkin bara får den diagnos som står högst. Den andra möjligheten, som är den vanligaste i nutida psykiatri och som DSM-systemet i sin nuvar- ande form använder, är att laborera med begreppet samsjuklighet (komorbiditet). Det innebär att man använder alla de diagnoser vilkas kriterier är uppfyllda.

Även utanför de kriteriebaserade diagnossystemen är det väl känt för kliniska psykiatrer att gränserna mellan olika typer av psykisk sjukdom ofta är otydliga, liksom att de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd kan kompliceras av en sekundär depression. Två vanliga samsjukligheter är samtidig förekomst av depression, ångest eller stresstillstånd å ena sidan, och personlighetsstörning och missbruk å andra sidan.

3.6 Behandling av lättare psykisk ohälsa

3.6.1 Depression

Depression är ett tillstånd som kan behandlas framgångsrikt såväl med läkemedel som med psykoterapi. Aktuella rekommendationer sammanfattas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (20) som utgör ett nationellt

66

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

kunskapsstöd för beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna bygger i stor utsträckning på den genom- gång av evidens som SBU publicerat (4).

Riktlinjerna har i första hand ett primärvårdsperspektiv. Den främsta anledningen till det är att merparten av personerna med depressions- och ångesttillstånd söker och får sin behandling i primärvården. Människor som drabbas av depression som en del av en bipolär sjukdom behandlas dock i huvudsak inom den psyki- atriska vården.

Socialstyrelsen tar upp behandling av depression, ångest- syndrom och bipolär sjukdom i den akuta fasen, samt återfalls- förebyggande behandling när personen blivit återställd (uppnått remission). Man tar också upp specifika behandlingsförslag vid depression när flera tidigare behandlingsförsök inte givit tillräckligt resultat. Det handlar då om ECT, kombinationer av läkemedel, byte från läkemedel till psykoterapi och vice versa, eller kombi- nation av läkemedel och psykologisk behandling. Däremot tar man inte upp något om vad som bör göras med de patienter som inte svarar på någon behandling eller dem som har kvarstående rest- symtom efter att ha följt rekommendationerna. Riktlinjerna tar inte heller upp rehabilitering.

Det finns även internationella riktlinjer av övergripande typ. Depressionsriktlinjerna från National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) är mycket omfattande (705 sidor) och kom i sin senaste version i oktober 2009. Inte heller i dessa riktlinjer finns något rehabiliteringsperspektiv, utan enbart ett behandlingsperspektiv.

3.6.2 Ångestsyndrom

I likhet med det som står beskrivet under depressionsavsnittet gäller ett primärvårdsperspektiv i första hand. Socialstyrelsens riktlinjer vad gäller behandling av ångest bygger på en uppdatering av SBU-rapporten Behandling av ångestsyndrom (5). Flera internationella riktlinjer och systematiska översikter har beaktats, exempelvis NICE guidelines samt danska riktlinjer.

Riktlinjerna täcker de stora ångestgrupperna i den diagnostiska nomenklaturen. Således tas åtgärder för paniksyndrom, social fobi, generaliserat ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och tvångssyndrom upp.

67

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

Sammanfattningsvis ger Socialstyrelsen tydliga signaler om att vårdplanerare bör erbjuda psykologisk behandling i form av KBT och att detta är en prioriterad insats vad gäller ångest. Läkemedel finns också rekommenderat vilket innebär att patientpreferenser och andra omständigheter också påverkar. Riktlinjerna tar inte upp rehabilitering eller nedsatt arbetsförmåga vid ångesttillstånd.

Att KBT har starkt stöd vid behandling av ångest är tydligt i den vetenskapliga litteraturen. Visst stöd finns också för att KBT är bättre än placebo (21). I Sverige finns väl utvecklade alternativa sätt att göra KBT mer tillgängligt, exempelvis Internetbaserad KBT (22), vägledd självhjälp och KBT i grupp. Ett problem är dock bristen på KBT-utbildade psykoterapeuter, och att kompetens- kraven för att bedriva KBT är oklara för många vårdsamordnare.

3.6.3 Stressrelaterad psykisk ohälsa

Till skillnad från depression och ångest finns inga officiella riktlinjer för behandling av stressrelaterad psykisk ohälsa, med ett undantag. De svenska riktlinjerna för ångestbehandling innehåller också riktlinjer för behandling av posttraumatiska stresstillstånd, vilket avspeglar att PTSD ofta i enlighet med amerikansk tradition (DSM-systemet) uppfattas som ett ångesttillstånd, snarare än ett stresstillstånd.

Det finns en viss konsensus om att de två resterade stora grupperna av stressinducerade tillstånd, nämligen anpassnings- störning och utmattningssyndrom, bör behandlas på olika sätt. Anpassningsstörningar har i merparten av fallen mycket god prognos och behandlas vanligen med en kortare tids samtalsstöd.

För utmattningssyndrom gäller i det akuta skedet vanligen en tids kravlös vila. Någon utvärderad specifik medikamentell eller psykoterapeutisk behandling finns ännu ej. På grund av att utmattningssyndromen är så långvariga och ofta förenade med en längre tids nedsatt arbetsförmåga, har olika rehabiliteringsprogram blivit aktuella, som kommer att diskuteras mer i det följande.

68

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

3.7 Nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning vid lättare psykisk ohälsa

Att även den lättare psykiska ohälsan kan medföra långvarigt nedsatt arbetsförmåga är väl känt och framgår bl.a. ur Försäkrings- kassans statistik (fig. 2). Detta är ett internationellt fenomen, och det finns starka belägg från olika kulturer för att exempelvis depression medför en drastiskt nedsatt social funktion, inklu- derande minskad arbetsförmåga (23).

I äldre psykiatrisk litteratur används emellertid arbetsförmåga/ sjukskrivning mycket sällan som utfallskriterium i behandlings- studier. Många behandlingsstudier inkluderar dock mått på arbete inrymt i det större begreppet social funktion. Det finns flera instrument för mätning av social funktion, t.ex. Social Adjustment Scale (SAS) (24). Instrumenten är gjorda för amerikanskt bruk vilket bl.a. innebär att obetalt hemarbete ibland jämställs med lönearbete, vilket kan ge tolkningsproblem.

I Sverige finns möjligheten att använda försäkringsdatabaser, till exempel de som hålls av Försäkringskassan eller något av avtals- försäkringsbolagen AFA Sjukförsäkring eller Alecta, för att få mått på sjukskrivning. Försäkringsdata är i allmänhet bra, objektiva mått. Att en person inte längre får pengar från försäkringen är dock ingen garanti för att vederbörande återgått i arbete, vilket kan innebära tolkningsproblem.

3.7.1 Nedsatt arbetsförmåga

Det finns endast ett fåtal studier där man explicit undersökt arbetsförmåga vid olika typer av lättare psykisk ohälsa. Mintz och medarbetare gjorde en separatgranskning av arbetsaspekten i 10 tidigare publicerade behandlingsstudier av depression 1992 (25). Merparten av studierna hade använt arbetsfrågor i SAS. Resultaten visar att påverkan på arbetsförmågan var vanlig, och att den förbättrades av framgångsrik behandling men i klart långsammare takt än depressionssymtomen. Fullständig remission av arbets- problemen kunde ta 6–8 månader. Läkemedelsbehandling för- kortade durationen av arbetsproblemen.

69

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.7.2 Sjukskrivning

I en svensk studie av Vaez och medarbetare (26) befanns personer som sjukskrivits för psykisk ohälsa år 1999 ha låga nivåer av sjukskrivning under de tre åren innan de sjuknade. Tre år efter insjuknandet var endast 30 procent varken sjukskrivna eller sjuk- pensionerade. 26 procent hade fått pension. Vaez och medarbetare studerade all psykisk ohälsa hos 4 891 anställda avtalsförsäkrade personer. Hög andel fortsatt sjukskrivning eller sjukpension rapporteras också av Engström och Janson (27) hos 911 personer sjukskrivna för någon form av stressrelaterad psykisk ohälsa.

Fynden antyder att prognosen för återgång i arbete efter sjukskrivning för en psykiatrisk diagnos generellt sett är dålig. Om detta är ett resultat av sjukdomens naturliga förlopp, av dålig arbetsmiljö, låg arbetsmotivation hos patienterna eller utebliven eller ineffektiv rehabilitering är inte klarlagt (se t.ex. diskussionen om olika orsaksfaktorer hos Björn Johnson (28)).

3.7.3 Begreppet sjuknärvaro

I en ledare i juninumret 2010 av tidskriften Occupational Medicine uttryckte två holländska forskare (29) oro över att åtstramade sjukskrivningsregler kan leda till ökande sjuknärvaro. Det finns vissa belägg för att så kan vara fallet, även om prospektiva studier saknas, och är angelägna. Även sjuknärvaro (sickness presenteeism, dvs. den anställde går till arbetet trots att han rätteligen borde vara hemma och kurera sig) har sina kostnader i termer av minskad produktivitet, större skaderisker, och större risker för individens framtida hälsa (30).

3.8 Prediktorer för återgång i arbete efter sjukskrivning

3.8.1 Generella prediktorer

I en studie av olika experters bedömning av rehabiliteringsbarhet hos patienter med ryggbesvär kunde Jensen och medarbetare visa att den enda som kunde förutsäga utfallet med någon grad av säkerhet var patienten själv (31). Vad som fällde avgörandet var patientens tro på att det fanns en effektiv behandling, och upp-

70

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

fattningen om sin egen möjlighet att lära sig att bemästra sina besvär (“self efficacy”). Med all sannolikhet gäller detta också människor som är arbetsoförmögna p g a psykisk ohälsa.

Patientens motivation påverkar utfallet av rehabilitering och även dess kostnadseffektivitet på kort och på lång sikt (32–34).

3.8.2 Motivation

Motivation till arbetsåtergång under en rehabiliteringsprocess kan påverkas av många olika faktorer – individuella, arbetsrelaterade eller faktorer relaterade till rehabiliteringsprocessen. Individuella faktorer kan vara patientens intressen, attityder, förväntningar, behov och självförtroende. Arbetsrelaterade faktorer är exempelvis strukturella faktorer, mål, arbetsinnehåll, socialt stöd och före- komst av feedback och belöningar.

3.8.3 Självtillit (Self-efficacy)

För att uppnå en hög motivation till arbetsåtergång är det viktigt att ha individuella mål, förväntningar inför framtiden och tilltro till sin egen förmåga. Denna tilltro till den egna förmågan brukar med ett svåröversatt ord kallas Self-efficacy (35). Om en individs grad av self-efficacy höjs ökar också sannolikheten för motivation för en beteendeförändring. Även socialt stöd ökar en persons self- efficacy.

I en holländsk studie (36) undersöktes arbetare som var sjukfrånvarande med avseende på inställning till arbetet, upplevelse av socialt stöd och self-efficacy. Alla faktorerna var av betydelse för tiden till arbetsåtergång. I en dansk studie (37) befanns self- efficacy inte ha någon prediktiv betydelse för återgång till arbete, medan de sjukskrivna hade generellt lägre värden än de icke-sjuk- skrivna. Författarna menar att detta kan beror på att självtilliten sjunker i samband med sjukskrivning, och att rehabiliterings- programmen bör ta hänsyn till den försämrade självtillit som kan förorsakas av sjukdom och sjukskrivning.

71

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.8.4 Prediktorer för arbetsåtergång vid psykisk ohälsa

Sambandet mellan professionell utbrändhet och framtida sjuklighet har framför allt belysts i studier från Finland och Holland. I en stor finsk populationsstudie var professionell utbrändhet, mätt enligt Maslach’s skala, en riskfaktor för såväl framtida sjukskrivning som för sjukpension, både av psykiatriska skäl (38) och för muskulo- skeletala smärttillstånd (39, 40). Den ökade sjukligheten hos dem som definierades som allvarligt utbrända gällde oberoende av tidigare psykisk ohälsa.

I den ovannämna holländska studien var de tre faktorerna arbetsinställning, socialt stöd och self-efficacy av betydelse för arbetsåtergång såväl vid psykisk ohälsa som vid muskuloskeletala problem och andra sjukdomstillstånd (41). Föga förvånande är alltså inställningen till arbetet och till den egna förmågan av betydelse för hur snabbt man kommer tillbaka till arbetet efter en sjukperiod. I linje med detta visade Nieuwenhuijsen och med- arbetare att den egna uppfattningen om hur lång sjuk- skrivningstiden skulle bli var av betydelse för hur lång den faktiskt blev vid lättare psykisk ohälsa (42).

En annan typ av prediktor är naturligtvis graden av ohälsa, och om dess symtom påverkar arbetsförmågan. Sobocki och med- arbetare (43) undersökte deprimerade patienter från 56 svenska vårdcentraler och fann att endast hälften av dem nådde full remission. Återgången till arbete var klart försenad hos dem som inte fått full symtomlindring.

Sammanfattningsvis påverkas alltså återgång i arbete efter sjukskrivning såväl av kvarstående sjukdomssymtom som av faktorer som har att göra med patientens personlighet och förhållande till sitt arbete. Samma slutsatser drog D’Amato och Zijlstra (44) på grundval av en longitudinell studie i fem europeiska länder. Förbättrad hälsa är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för återgång i arbete. Övriga viktiga faktorer är ett positivt arbetsklimat och individens självtillit (self-efficacy).

72

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

3.9 Rehabiliteringsmetoder vid psykisk ohälsa

3.9.1 Rehabilitering till arbete (RTW, return to work) – kontrollerade studier av olika interventioner

Vid vår genomgång av den vetenskapliga litteraturen har vi identifierat ett fyrtiotal arbeten som explicit undersöker effekten av olika rehabiliteringsmodeller på arbetsåtergång vid olika typer av lättare psykisk ohälsa. Som nämnts tidigare har äldre psykiatrisk vetenskaplig litteratur intresserat sig mycket litet för arbetsförmåga vid lättare psykisk ohälsa, trots dess uppenbara betydelse för bl.a. sjukskrivning. Från och med 1990-talet har intresset ökat dra- matiskt, som framgår av fig. 3.

De studier vi hittat är av växlande kvalitet och patientmaterialen är inte sällan heterogena, vilket försvårar tolkningen. I all mätning av medicinska behandlingseffekter spelar sjukdomarnas natural- förlopp stor roll. Om naturalförloppet skiljer sig mycket mellan de sjukdomsgrupper som inkluderats i en studie – t.ex. så att en patientgrupp har ett kort och gynnsamt förlopp medan en annan har ett kroniskt förlopp med liten eller ingen spontanförbättring – medför det stora svårigheter i tolkning och generalisering av studieresultaten.

73

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

Figur 3 Antal träffar i litteraturdatabasen Psycinfo där söktermen ”return to work” återfinns i titeln. Totala antalet träffar på sökordet var 1247 (2010-10-24). Psycinfo förtecknar litteratur av psykiatriskt och psykologiskt intresse inkluderande bl.a. tidskriftsartiklar, böcker och avhandlingar. Att sökordet återfinns i titeln avspeglar att ordet relaterar till fokus för arbetet

De rehabiliteringsmodeller som undersökts i kontrollerade studier med arbetsåtergång som effektvariabel är huvudsakligen av sex olika typer:

1. Läkemedelsbehandling (endast patienter med depression) (45– 48)

2. Utbildning av primärvård/företagshälsovård (49–55)

3. Stressreduktion (56, 57)

4. Metoder som innebär minimal personlig kontakt (brev, telefon, internetbaserade) (58–62)

5. Samtalsbehandling (motiverande eller problemlösnings- orienterade samtal, KBT eller annan psykoterapi, individuellt eller i grupp) (46, 63–79)

6. Arbetslivsfokuserad rehabilitering (63, 79–81).

74

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

3.9.2 Läkemedelsbehandling vid depression

I fyra studier har man undersökt effekten av läkemedel på återgång i arbete vid behandling av deprimerade patienter. En av dessa studier var placebokontrollerad, de övriga jämförde olika anti- depressiva läkemedel med varandra. Inte i någon av dessa studier skilde sig resultaten mellan de olika behandlingsbetingelserna.

3.9.3 Utbildning av primärvård eller företagshälsovård

I fem studier har man arbetat med speciella utbildningsprogram för personal i primärvård eller företagshälsovård, utan att kunna påvisa några skillnader i återgång i arbete i randomiserade kontrollerad studier. Däremot kunde van der Feltz Cornelis 2010 (82) åstad- komma en signifikant snabbare arbetsåtergång med psykiatrisk konsultation i företagshälsovård, även om skillnaderna hade för- svunnit efter ett halvår.

3.9.4 Stressreduktion

Att en behandling som syftar till stressreduktion skulle kunna vara viktig vid rehabilitering av människor som lider av stressinducerad ohälsa förefaller väl närmast vara en truism. Vi har trots det bara hittat en randomiserad kontrollerad studie, nämligen av qi gong, som varken för sig eller tillsammans med KBT visade någon effekt vid utmattningssyndrom (56, 57).

Evidensläget för några andra ofta använda metoder diskuteras längre fram.

3.9.5 Minimal kontakt (brev, telefon, internet)

Flera studier har prövat åtgärder som inneburit ett minimalt mått av kontakt med patienterna. Så till exempel prövade Fleten och Johnsen (58) att skicka ett kort frågeformulär per brev till sjuk- skrivna norrmän och fann att de som sjukskrivits för psykisk ohälsa förkortade sin sjukskrivningstid efter att ha besvarat formuläret. Yngre män med smärttillstånd förlängde däremot sjuk- skrivningstiden efter att ha fått brevet.

75

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

Wang och medarbetare fann en viss effekt på sjukskrivning av en telefonintervju (59), och Bee och medarbetare (62) fann bättre självrapporterad arbetstid och funktion efter KBT per telefon med deprimerade anställda.

Gunilla Brattberg jämförde effekten av en serie om 19 internet- baserade videofilmer av verkliga gruppdiskussioner kring smärt- tillstånd och utbrändhet samt efterföljande nätdiskussioner med väntelistekontroller, och fann bättre självrapporterad arbets- funktion i den behandlade gruppen (60, 61). Även KBT har sedermera adapterats för internetadministration (22) – mer om detta nedan.

3.9.6 Samtalsbaserade psykoterapimetoder

Olika former av psykoterapi har prövats, individuellt, i grupp, med psykodynamisk eller kognitiv inriktning. Också enklare former av samtal har prövats, t.ex. motiverande samtal, problemlösnings- samtal och stödsamtal.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp för olika former av psykologisk behandling där beteendeförändrande och/ eller kognitiva insatser ingår. KBT är en integrativ behandlings- metod som är baserad på kognitiv teori och inlärningsteori (83). Det är en bred psykoterapeutisk inriktning som är grundad i empirisk psykologisk forskning. KBT inkluderar allmänna och störningsspecifika behandlingsmetoder, är handlingsorienterad, fokuserar på för problemet utlösande och vidmakthållande faktorer samt strävar efter att ge patienten ”hjälp till självhjälp”.

Vad gäller arbetsåtergång bör man särskilja KBT som bedrivs på sedvanligt sätt (där frågor kring arbetet kan ingå men inte behöver göra det) från KBT som anpassas till att gälla arbetsåtergång, exempelvis genom att hälften av behandlingsträffarna inriktas mot arbetsträning och exponering. Det är i detta sammanhang inte meningsfullt att särskilja olika former av KBT men det bör noteras att de flesta studier vi tagit del av har haft en så kallad kognitiv inriktning vilket inte är helt representativt för svenska förhållanden där oftast beteendeförändrande inslag också ingår.

Flera studier inom KBT-området har genomförts, dock har ännu ingen studie publicerats vad gäller arbetsåtergång efter KBT vid ångest. På samma sätt finns det inget tydligt stöd för KBT vad gäller arbetsåtergång vid depression (84).

76

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

Psykodynamisk terapi är i likhet med KBT en heterogen inriktning men vi har funnit två studier där arbetsåtergång ingått som utfallsmått varav den ena var en kombinationsstudie med läkemedel (46) och den andra testade effekter av långtids- behandling (72). Det finns oss veterligen inte någon kontrollerad studie kring psykodynamisk behandling som anpassats för att förbättra arbetsåtergång.

Stödsamtal har generellt en sämre effekt än KBT och psyko- dynamisk behandling vid behandling av ångest och depression (85). Det går inte att avgöra om stödsamtal har en effekt på arbets- återgång vid psykisk ohälsa. Inte heller har motiverande eller problemlösningsfokuserade samtal haft någon påvisbar effekt. En ny modifikation av ”stress inoculation therapy” med inslag av problemlösning, administrerad av yrkesmedicinare, har dock visats ha effekt vid anpassningsstörningar (86).

Sammanfattningsvis saknas alltså studier där anpassad KBT prövats för långtidssjukskrivning och kortare sjukfrånvaro vid diagnosticerad psykisk ohälsa. Detta påpekas också av Noordik och medarbetare (87).

På senare tid har KBT utvecklats för Internetadministration med lovande resultat (22). Studier pågår vid enheten för Internet- psykiatri, Karolinska sjukhuset, där hälsoekonomiska data samlas in gällande arbete och arbetsåtergång. Dessa data är ännu inte publicerade. Internet-förmedlad KBT reducerar sannolikt kostna- der med bibehållna effekter i jämförelse med terapeutledd individuell behandling. Det samma gäller KBT i grupp. Men ännu saknas således övertygande studier som visar att KBT och andra psykologiska behandlingar leder till arbetsåtergång vid psykisk ohälsa.

3.9.7 Arbetsplatsinriktade interventioner

Vad kan vara rimligare än att rehabilitering till arbetsåtergång förutsätter att rehabiliteringen inbegriper arbetsplatsen? Kuoppala och medarbetare (2) konkluderade på basen av en litteratur- genomgång av rehabilitering till arbetsåtergång vid hela spektrum av sjukskrivningsdiagnoser att multimodal medicinsk rehabilitering måste kompletteras med arbetslivsinrktad rehabiltering för att öka arbetsåtergången.

77

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

I en av de mest övertygande studierna i vår genomgång fann Blonk och medarbetare (63) att s.k. labour experts1 * som fått en kort utbildning i kognitiva principer nådde signifikant bättre resultat med avseende på arbetsåtergång än KBT-terapeuter, vilkas behandlingsresultat i sin tur inte skilde sig från kontrollerna.

Björn Karlson och medarbetare (80) har utvecklat en metod för dialog mellan patienten och arbetsledaren kallad ADA, Arbets- platsDialog för Arbetsåtergång. Metoden innebär att kuratorn i ett rehabiliteringsteam först intervjuar patient resp. arbetsledare var och en för sig och därefter de båda tillsammans, i syfte att åstadkomma bästa möjliga arbetsmiljö inför arbetsåtergången. Metoden har visats åstadkomma en förbättring av arbetsåtergången hos patienter med utmattningssyndrom jämfört med kontroller. Undersökningen är inte randomiserad, utan kontrollerna är de långtidssjukskrivna som avböjde att delta i studien, vilket kan vara en felkälla för den händelse de som väljer att delta också är de mest motiverade till arbetsåtergång. Metoden måste dock ses som lovande.

Motivationens betydelse framgick också av en studie av van Oostrom och medarbetare (81), som visade att patienter med hög motivation att återgå i arbete verkligen återgick snabbare i arbete efter en arbetsplatsintervention än de som var omotiverade men fick samma intervention, som i sin tur inte skilde sig från kontroller.

Wahlberg och medarbetare visade i en ännu opublicerad studie (79) att tillägg av en specialiserad coach från ett utomstående rehabiliteringsföretag till problemfokuserad gruppterapi inte minskade sjukskrivningstiden, i en randomiserad kontrollerad studie av patienter med utmattningssyndrom.

Sammanfattningsvis finns viss evidens, om än inte entydig, för betydelsen av arbetslivsinriktad rehabilitering. Att ytterligare klar- lägga hur en sådan ska läggas upp för att fungera optimalt bedömer vi som en av de viktigaste forskningsfrågorna inom området.

1 I det nederländska sjukförsäkringssystemet gör dessa socionomutbildade experter bedöm- ningar av sjukförsäkringsfall och fungerar bl.a. som mellanhand mellan patienter, arbets- givare och försäkring, ungefär motsvarande de rehabkoordinatorer som finns på vissa håll i Sverige.

78

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

3.10 Andra rehabiliteringsmetoder – aktuellt evidensläge

Det är bara ett begränsat urval av de metoder som idag används vid stressrehabilitering som över huvud taget har undersökts i kontrol- lerade studier. Detta sammanhänger bl.a. med de stora logistiska, etiska och ekonomiska problemen i prövning av komplexa metoder där det inte finns någon självklar finansiär. Kostnaderna för en dubbelblind randomiserad studie som brukar behöva pågå under många år är vanligen oöverkomliga för dem som praktiserar metoden. Forskningsanslag av den storleksordning som vanligen beviljas av de traditionella forskningsfinansiärerna är sällan till- räckliga, vilket är en delförklaring till de stora kunskapsluckorna inom området.

Det är därför på sin plats att ge en kort redovisning av den evidens som finns för dessa metoder, även om de inte prövats med arbetsåtergång som effektkriterium. Det är framför allt metoder som syftar till livsstilsförändring eller stressreduktion som är aktuella.

3.10.1 Livsstilsförändring

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har sannolikt positiv effekt vid depression både för att förhindra depressionsepisoder och för att behandla sådana, såväl akut som på längre sikt. Den fysiska träningen sker med fördel parallellt med sedvanlig behandling med mediciner och samtal. Även om många studier har metodologiska brister och det fortfarande finns få långtidsstudier, har fysisk träning vid lätt och måttlig depression visst, om än inte entydigt vetenskapligt stöd när det gäller akut behandling och som ett medel att minska risken för återfall. En preventiv effekt har beskrivits vid epidemiologiska studier och vid långtidsstudier med uppföljning upp till tio år.

Den vetenskapliga dokumentationen av hur fysisk aktivitet påverkar ångest är begränsad. En tillfällig nedgång i situations- ångest (state anxiety) efter fysisk aktivitet är väldokumenterad, medan dess inverkan på den mer långvariga och personlighets- relaterade ångesten (trait anxiety) är mer osäker. Fysisk aktivitet som alternativ eller komplement till andra behandlingsmetoder är

79

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

bäst dokumenterad avseende panikångest och agorafobi, men kan troligen också ha effekt vid generaliserat ångestsyndrom. Olika former av fysisk aktivitet verkar ha samma effekt.

Fysisk aktivitet är en viktig komponent i många stress- rehabiliteringsprogram.

Vardagsrevidering

Vardagsrevidering är ett delvis arbetslivsinriktat rehabilterings- program utformat för personer med stressrelaterade problem som har sådana svårigheter att hantera sin vardag att de helt eller delvis hindras att arbeta. Programmet syftar till att ge klienten redskap att själv analysera och åtgärda problem i sin totala vardagssituation där arbetet är en del men hemsituationen och övriga aktiviteter är minst lika viktiga. Avsikten är att deltagare som genomgår pro- grammet Vardagsrevidering ska påbörja en förändringsprocess som främjar en varaktig ökning av arbetsförmågan. Grundtanken i Vardagsrevidering är att omstrukturering av livsstil och aktivitets- mönster i vardagen kan leda till en mer hälsosam och hanterlig balans mellan vardagens olika sysslor. I fokus för detta balans- tänkande är också de olika upplevelser aktiviteter ger upphov till. Ett balanserat mönster av vardagliga aktiviteter ska inte bara innebära måsten och plikter, utan även ge symboliska värden, såsom tillhörighet och identitetskänsla, och lustfyllda upplevelser.

Programmet Vardagsrevidering innebär gruppträffar två gånger i veckan under 16 veckor. Därutöver är ett centralt moment de hemuppgifter som regelbundet ges för att stärka deltagarnas kompetens i sin egen vardag. Programmet inkluderar även metoder såsom färdighetsträning/utförande av aktiviteter i grupp, tema- seminarier samt ett seminarium för anhöriga. Förändringar i var- dagen ska genomföras av klienterna själva, med stöd från övriga gruppdeltagare och -ledare (arbetsterapeuter). Med manualbaserade metoder får deltagarna hjälp att analysera struktur och upplevelser i det egna dagliga aktivitetsmönstret. De får hjälp att identifiera vad som behöver förändras och hur detta ska kunna göras. Programmet omfattar cirka tre månader men ska ses som en start på en förändringsprocess som kan förväntas ta betydligt längre tid.

Vardagsrevidering är ursprungligen utformat för kvinnor med en lång sjukskrivningshistorik. I ett forskningsprojekt som genomförts i samverkan med Försäkringskassan Halland och

80

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

Västra Götalands region och primärvården i Halland har 42 långtidssjukskrivna kvinnor med stressrelaterad ohälsa genomgått programmet. Utfallet i denna grupp jämförs med en matchad kontrollgrupp som får traditionell handläggning vid Försäkrings- kassan. Primära utfallsvariabler är arbetsåtergång och sjuk- skrivningsgrad efter genomgången Vardagsrevidering. Analyserna pågår och beräknas kunna presenteras inom kort.

Ett nytt projekt har påbörjats i Malmö tillsammans med sam- ordningsförbundet Finsam där arbetsterapeuter genomför pro- grammet Vardagsrevidering för kvinnor med psykisk ohälsa och/eller stressproblematik helt eller delvis sjukskrivna i maximalt 180 dagar. Därmed riktas interventionen till en grupp kvinnor med en kortare sjukskrivning än i Hallandsprojektet. Vardagsrevidering utgör i detta projekt ett alternativ i rehabiliteringskedjans tidiga faser där arbetsförmågan fortfarande prövas i förhållande till befintlig arbetsgivare. Effekten av projektet med avseende på arbetsåtergång utvärderas av Försäkringskassan.

Behandling av sömnstörning

Störd sömn är ett vanligt symtom vid all psykisk ohälsa liksom vid många kroppsliga sjukdomar. Den störda sömnen är ett problem i sig som kan leda till onda cirklar med ökande symtom, framför allt trötthet, kognitiva problem och värk. SBU har sammanställt en evidensgenomgång av behandlingar för sömnbesvär (88). Profes- sionell hjälp för sömnbesvär inleds oftast med individuell råd- givning om sömnhygien som kan kompletteras med så kallad sömnskola, vanligen med kognitiv inriktning. Det finns måttligt stark vetenskaplig evidens för att kognitiv eller annan beteende- terapi minskar graden av sömnbesvär.

3.10.2 Stressreduktion

Trädgård

På flera ställen i Sverige pågår f n försök med s.k. grön rehabili- tering eller trädgårdsrehabilitering (Nature Assisted Rehabili- tation) (89). Vistelse i naturen och arbete med trädgård har använts sedan mycket länge i läkande syfte, och det finns evidens för gynnsam effekt vid olika psykiatriska tillstånd, t.ex. schizofreni,

81

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

demens och missbruk. Vid Alnarp sammanställs f n data från långtidssjukskrivna patienter med utmattningssyndrom som genomgått trädgårdsrehabilitering. Avsikten är att kontrastera denna kohort med data från matchade kontroller hämtade ur Försäkringskassans databas. De preliminära resultaten i kohorten kan betecknas som lovande.

Flyt-Rest, Flotation Restricted

Environmental Stimulation Technique

Att flyta i mörker i kroppsvarmt vatten vars lyftkraft förstärkts med magnesiumsulfat minskar hjärtfrekvens och muskelspänning och medför en stark känsla av avslappning. Tekniken har prövats med avseende på olika stressmått, och en metaanalys har visat jämförelsevis starka stresslindrande effekter (90). Tekniken används för stresslindring i Sverige, såväl i forskning som kom- mersiellt. Norlander och medarbetare har studerat de stress- lindrande effekterna, som bl.a. rapporterats i en avhandling från Karlstads universitet där man fann gynnsamma effekter vid fibromyalgi och utmattningssyndrom (91). Några kontrollerade studier, eller studier av arbetsåtergång, i grupper av sjukskrivna har vi inte lyckats hitta.

Meditation

Den stressreducerande effekten av meditation är jämförelsevis väl belagd. Det finns ett flertal olika meditationsmetoder som utvecklats inom olika religiösa traditioner. Den mest kända i stressrehabilitering är mindfulnessmeditation, som har sitt ursprung i buddistisk meditation men som adapterats för stress- reduktion av den amerikanske forskaren Jon Kabat-Zinn i form av Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) (92, 93). MBSR- metoden har adapterats för användning med bl.a. deprimerade patienter, genom att man inkluderat KBT-strategier (94). Modi- fikationen kallas MBCT och har visat sig bl.a. vara effektiv i behandling och sekundärprevention av depression. Det finns mått- ligt stark evidens för en stresslindrande effekt av MBSR och MBCT vid olika typer av psykisk och fysisk ohälsa (95, 96). Effekten på arbetsåtergång är veterligen inte prövad, men en jämförelse med

82

SOU 2011:15 Lättare psykisk ohälsa

basal kroppskännedom (se nedan) pågår för närvarande vid Stressrehab Danderyds sjukhus i Stockholm.

Mindfulnessmeditation utövas på egen hand efter instruktion som vanligen sker under en åtta-veckorsperiod i grupp. Den mind- fulnessinriktade pedagogiken i MBSR-programmet stöttar på ett genomtänkt sätt patientens personliga delaktighet i arbetet med att hantera sin livssituation och konsekvenserna av ohälsan. Ett huvudsyfte är att patienten i praktiken får möjlighet att under vägledning utforska sitt eget sätt att förhålla sig till ohälsan och dess konsekvenser för den personliga tillvaron.

En effekt av mindfulnesspraktiken är att patienten vanligen ökar sin förmåga att leva med svårigheter i form av symtom och funktionsinskränkningar. Genom att öka acceptansen av de faktiska svårigheterna reduceras vanligen den negativa upptagen- heten av problemen och många gånger även själva symtomatologin. En annan effekt av mindfulnesspraktiken är ofta en generell stress- reduktion.

Med stöd av erfarenheterna av behandling av återkommande depressioner med MBCT finns det goda skäl att pröva mind- fulnessbaserad metodik även vid andra psykiska ohälsotillstånd där recidiv är ett vanligt problem.

Mindfulnessbaserad metodik placerar patienten i en aktiv huvudroll i arbetet med att förbättra sin egen hälsa och sin egen funktionsförmåga. Detta brukar betecknas med termen empower- ment, vilket är ett centralt tema i ett hälsofrämjande arbetssätt. Sannolikt ökar därigenom även förutsättningarna för att patienten ska kunna inta en aktiv roll i andra inslag i de multimodala programmen.

Kroppsterapier

Någon form av kroppsterapi ingår i de flesta multimodala pro- grammen vid stressrelaterad ohälsa. Traditionellt anses program- men vara värdefulla, men randomiserade kontrollerade prövningar saknas så gott som helt. Mehling (97) gjorde 2005 en granskning av befintliga utvärderingar av kroppsterapierna och fann inte någon som prövats på psykiatrisk indikation eller för stressrelaterad psykisk ohälsa, trots att detta är ett vanligt användningsområde.

83

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

Basal kroppskännedom (BK)

Basal kroppskännedom är en sjukgymnastisk behandlingsmetod som anges ha goda effekter vid långvarig smärta, stressrelaterade besvär och olika psykiska symtom som ångest, oro och ned- stämdhet. Metoden har behandlats i flera svenska doktors- avhandlingar, men någon randomiserad kontrollerad studie har vi inte lyckats hitta. Metoden, som inspirerats av fransmannen Jacques Dropsy, har utvecklats av svenska och norska sjuk- gymnaster och funnits i Sverige och Norge sedan 1980-talet.

Psykomotorisk fysioterapi (PMF)

Psykomotorisk fysioterapi är en ursprungligen norsk behandlings- metod från mitten av 1940-talet. Den undervisas bl.a. vid Karolinska institutets sjukgymnastutbildning och används framför allt av sjukgymnaster vid stressrelaterad ohälsa och smärttillstånd. Någon vetenskaplig utvärdering har vi inte hittat i de medicinska databaserna.

I undersökningen tittar man på personens andning, hållning, funktion och muskelbalans. Man försöker identifiera resurser och belastningar och viktar de olika fynden mot varandra, med betoning på resurser. Andningen är central och den viktigaste av de fyra parametrarna.

3.10.3 Supported Employment

Supported employment är en arbetslivsinriktad rehabilterings- metod som utvecklats för personer med allvarlig psykisk sjukdom, och den har veterligen ännu inte prövats vid lättare psykisk ohälsa. Metoden har emellertid ett såpass gott vetenskapligt stöd (98) att det vore intressant att pröva den också i andra grupper än vid kroniska psykoser.

Principen för supported employment är ”place, then train”. Personen får ett reguljärt arbete med lön direkt, och därefter tar rehabiliteringen vid. Varje brukare har en coach, som ger erforderligt stöd. En utveckling av arbete med bistånd utgörs av ”Individual placement and support” (IPS), en modell som egentligen är en standardisering och manualisering av supported employment för att underlätta spridning och kvalitetskontroll av de

84

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

arbetsrehabiliterande insatserna (99). IPS bygger på följande principer:

• Målsättningen är konkurrensutsatt arbete i reguljära arbets- miljöer

• Personerna ska erhålla riktigt arbete mer eller mindre direkt, utan föregående faser av arbetsträning i skyddade miljöer.

• En arbetscoach följer personen och utgör en slags ambassadör för honom/henne.

• arbetslivsinriktad rehabiltering en ses som en integrerad del av det samhällsbaserade psykiatriska stödsystemet, och inte som en separat stödform.

• den arbetslivsinriktade rehabilteringen är uttryckligen baserad på individens val och önskemål.

• Under rehabiliteringen genomförs kontinuerliga bedömningar som utgår från personens arbetserfarenheter och upplevelser.

• Stödet till personen är behovsbaserat och inte begränsat i tid.

I USA, där metoden har sitt ursprung, har flera studier visat att den är mer effektiv än traditionell arbetsträning som inleds med träning i skyddad miljö. Då olika typer av välfärdssystem tidigare visat sig ha betydelse för återgång i arbete gjordes en europeisk multi- centerstudie för att dels undersöka om de positiva resultaten från nordamerikanska studier gällande IPS kunde replikeras i Europa, dels om resultaten skulle skilja sig åt mellan sex europeiska länder med olika välfärdssystem och grad av arbetslöshet. I samtliga deltagande länder var IPS mer effektivt än traditionell arbetslivs- inrktad rehabiltering vad gäller att ha ett reguljärt arbete. Typen av välfärdssystem och arbetslöshetsnivå visade sig ha betydelse. Väl- färdssystemen i England och Holland kunde utgöra bidragsfällor som minskade benägenheten att ha ett arbete, medan den risken var lägre i Tyskland och Schweiz, för att vara försumbar i Italien och Bulgarien. Lokala arbetslöshetssiffror spelade också roll för möjlig- heten att ha ett arbete – däremot hade inte landets BNP någon betydelse.

För närvarande pågår två svenska studier som utvärderar IPS, en i Umeå (med Lars Hansson som PI) och en i Malmö (med Ulrika Bejerholm som PI). Ingen av dessa har dock kunnat designas så att kontrollbetingelsen är annan arbetslivsinrktad rehabiltering.

85

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.11 Effekter av rehabilitering vid olika typer av lättare psykisk ohälsa

3.11.1 Behandling av depression och återgång i arbete

Eftersom depression är ett vanligt förekommande tillstånd och kan nedsätta en människas olika förmågor avsevärt, finns det ett stort antal studier av olika behandlingar. När man utvärderat depres- sionsbehandlingar har man nästan alltid tittat på symtomlindring, ibland på livskvalitet, men nästan aldrig på förbättring av arbetsförmåga.

Karen Nieuwenhuijsen och medarbetare har i en Cochrane- rapport (84) tittat på studier som handlar om interventioner för att förbättra arbetsförmågan hos deprimerade. Resultatet är ned- slående. Efter att ha använt sig av en noggrann sökprocedur fann man till slut endast elva studier som fyllde på förhand uppställda kriterier. Ett kriterium var att det skulle röra sig om randomiserade kontrollerade studier. Ingen studie hittades som innehöll inter- ventioner som syftade till att påverka själva arbetet. I en studie tittade man på effekten av vad man kallar occupational therapy och som innehöll stöd både inför och efter återgång i arbete. I fyra studier var behandlingen antidepressiva läkemedel (endast en placebojämförelse), i en studie handlade det om tillägg av psykodynamisk psykoterapi till ett antidepressivt läkemedel, i en studie handlade det om IT-baserad KBT, i en studie handlade det om problemlösande terapi (PST) och i tre om extra åtgärder vid behandling i primärvården (enhanced primary care). Det aktivare omhändertagandet i primärvården kunde handla om tätare åter- besök än vanligt hos läkaren, riktad utbildning till både läkare och övrig personal, patientutbildning, telefonuppföljning. Många av åtgärderna syftade till bättre behandlingsföljsamhet. Samtliga dessa studier har inkluderats och diskuterats tidigare i denna genomgång.

Studierna var heterogena, oftast små och sju bedömdes vara av låg kvalitet. Det primära utfallsmåttet i genomgången var minsk- ning av sjukfrånvarodagar och den enda studie (46) som visade på ett positivt resultat var den studie där man lagt till psykodynamisk terapi till klomipramin. Studien var liten; 25 patienter i gruppen som fick tillägg av psykoterapi och 32 patienter som fick visst stöd i tillägg (kontrollgrupp). Man kan inte dra alltför stora slutsatser av denna enda lilla studie där t.ex. blindningen inte var fullständig, men studien är ändock intressant i vissa avseenden. Patienterna

86

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

fyllde kriterierna för egentlig depression och man värjde sig inte för suicidalitet eller förekomst av personlighetsstörning vid inklu- sionen i studien. Det man kallar för psykodynamisk terapi före- faller vara en modifierad form. Fyra för ändamålet utbildade sjuksköterskor behandlade patienterna under tio veckor efter en manual och under handledning av en psykoanalytiker. Man foku- serade mycket på alliansen i den totala behandlingssituationen och mindre på klassiska psykoanalytiska begrepp som överföring.

I en tidigare meta-analys av Timbie och medarbetare (100), där tre av totalt fyra studier även ingår i Cochrane-rapporten refererad ovan, fann man endast en mycket liten effekt av den antidepressiva interventionen på arbetsrelaterade mått. Vad författarna av meta- analysen särskilt noterade var att det fanns en diskrepans mellan effekten på de arbetsrelaterade måtten och effekten på de depressiva symtomen. Detta skulle betyda att åstadkommer man en förbättring av en patients depressiva symtom så leder det inte automatiskt till att man får en lika god förbättring av arbets- förmågan. Uppföljningstiderna av arbetsförmågan var korta, och man kan möjligen ana att där den var längre blev resultatet något bättre. Annars funderar författarna på om det är andra faktorer än depressionen som påverkar arbetsåtergången.

Diskrepansen mellan symtomreduktion och förbättrad arbets- förmåga vid behandling av depression framkommer även i en finsk studie av Knekt och medarbetare (72). I denna studie, som inte hann komma med i Cochranerapporten, har man tittat på effekterna av kort- och långtids psykodynamisk psykoterapi och en mera lösningsinriktad psykoterapi på depressions- och ångest- tillstånd med avseende på flera olika mått, bl. a. symtomlindring och arbetsförmåga. Bäst effekt på arbetsförmågan i det långa loppet har man med den psykodynamiska långtidsterapin, även om kort- tidsvarianterna tycktes snabbare ge resultat. Studien som är mycket intressant lider dock av vissa brister. Det saknades en kontroll- grupp till de tre aktiva interventionerna, det fanns en viss diagnostisk heterogenicitet även om 67 procent av patienterna fyllde kriterierna för egentlig depression och bortfallet i långtidsbehandlingen var något större än vad som krävs för en högkvalitativ studie.

Diskrepansen återfinns även i studier av annan typ. I en longitudinell observationsstudie av Adler och medarbetare (101) jämfördes patienter med depression med patienter med reumatoid artrit och i stort sett friska kontroller. Det föreföll som att

87

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

arbetsförmågan hos dem med reumatoid artrit var mera relaterad till symtomstatus än hos dem med depression, som även efter förbättring i depressionen hade en sämre arbetsförmåga.

Måtten på arbetsförmåga varierar i olika studier vilket gör det svårare att jämföra. Och, att återgå i arbete är inte detsamma som att fungera väl på arbetet. Arbetsförmågan är dessutom en komplex funktion som inte bara beror på minskade symtom. Det är också möjligt att det finns en tröskeleffekt vad gäller förbättringen i depression för att få god effekt på arbetsförmågan, åtminstone för vissa typer av depressivitet. Om man inte är tillräckligt återställd så fungerar det inte och man kan t.o.m. bli sämre igen. Det är väl känt att patienter som inte går i remission vid den antidepressiva behandlingen, dvs. som inte passerat under den symtomgräns som man likställer med att vara återställd, har större risk för snart återfall (försämring) i depression. En förklaring till diskrepansen skulle också kunna vara det som man ser vid depression med utmattningstillstånd, nämligen att en patient kan känna sig klart förbättrad under sjukskrivning, men när man väl tänker på eller återgår i arbete så kommer obehagen tillbaka.

Sammanfattningsvis kan sägas att enbart behandling av depression och därmed följande symtomlindring inte automatiskt leder till en lika tydlig förbättrad arbetsförmåga. Däremot förefaller det möjligt att förbättra arbetsförmågan med hjälp av program där arbetsgivaren letar efter och stöder deprimerade anställda (102).

Det finns inte lika mycket studier vid bipolär sjukdom, vad gäller behandling av sjukdomen och förbättrad arbetsförmåga. I en översikt av Dean och medarbetare (103) finner man bl.a. stöd för att en välskött litiumbehandling förbättrar arbetsförmågan jämfört med om man har för låg litiumnivå i blodet. Man har också funnit att psykoterapi i grupp som tillägg till läkemedelsbehandling kan förbättra arbetsförmågan.

3.11.2 Rehabilitering till arbetsåtergång vid ångestsyndrom

Flera ångestsyndrom är förknippade med undvikande av situationer som upplevs som hotfulla, och vid exempelvis social fobi kan det röra sig om att personen undviker sociala interaktioner på arbets- platsen. Vid behandling av ångestsyndrom är exponering ett viktigt inslag som har mycket starkt stöd när det sker som en del av kognitiv beteendeterapi men främst har symptomlindring och mer

88

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

allmän livskvalitet studerats. I smärtrehabilitering används expo- neringsprinciper då man arbetar med graderad träning för att komma tillbaks i arbete, men specifikt arbetsinriktad ångest- behandling är betydligt mindre studerad.

Vi har inte kunnat identifiera några avgränsade kontrollerade studier där exponering eller kognitiv beteendeterapi i stort använts för att uppnå snabbare arbetsåtergång vid diagnosticerade ångest- syndrom. Det kan dock inte uteslutas att sådana effekter kan uppnås, men det är främst vad gäller ångestsymptom och livs- kvalitet i stort man funnit att kognitiv beteendeterapi hjälper.

Vad gäller symptom har även läkemedelsbehandling goda utfall. I några av de studier vi funnit har ångestsymptom undersökts men dessa studier har endast begränsat värde för att kunna avgöra om behandlingen kan leda till ökad arbetsåtergång vid diagnostiserade ångesttillstånd (66). Exempelvis har psykodynamisk behandling (kort och långtids) prövats där ångestsyndrom ingick som en del av gruppen (72), men vilka syndrom det rörde sig om och några differentiella analyser för ångestgruppen presenterades inte.

Noordik och medarbetare (87) har publicerat ett studie- protokoll där de avser undersöka om en exponeringsbaserad intervention leder till arbetsåtergång. I likhet med många andra studier är ångestsyndrom endast ett av flera tillstånd som kan komma att ingå i studien. Ångestsyndrom samexisterar ofta med andra problem som stress, nedstämdhet, och även utmattnings- syndrom.

Vad gäller stress (104) finns visst stöd för att arbetsgång underlättas efter behandling, men sammanfattningsvis är ännu evidensläget oklart vad gäller ångestsyndromen. Blonk och med- arbetare (63) undersökte 122 egenföretagare i Holland som var korttidssjukskrivna på grund av arbetsrelaterade psykiska besvär. Personer med diagnosticerade psykiatriska diagnoser (t.ex. depres- sion) exkluderades. Resultatet följdes upp efter 4 och 10 månader. Man hade en kontrollgrupp och två behandlingsgrupper. En behandling utfördes av specialiserade KBT-behandlare och i den andra gruppen s.k. labour experts med en kort KBT-utbildning. Resultatet visade att deltagarna i gruppen som behandlades av labour experts med viss KBT-utbildning kom tillbaks till arbete 30 dagar tidigare än kontrollgruppen vad gäller deltidsarbete och 300 dagar vad gäller fullt arbete.

89

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

3.11.3 Stressrehabilitering – praktik och vetenskap

Rehabilitering vid stressyndrom kommer i praktiken att framför allt omfatta utmattningssyndrom, som är det mest långvariga av de stressinducerade psykiatriska problemen. Genom att det ännu inte finns någon effektiv behandling av tillståndet, har tonvikten i omhändertagandet från början kommit att ligga på rehabilitering. Merparten av utmattningssyndromen är relaterade till arbetsstress, vilket har gjort det naturligt att arbeta gentemot arbetsplatsen och att intressera sig för arbetsåtergång som effektkriterium.

Vetenskaplig evidens

De randomiserade kontrollerade studier som genomförts av olika rehabiliteringsprogram syftande till arbetsåtergång med mål- gruppen lättare psykisk ohälsa (majoriteten stressrelaterad ohälsa, dock är patientbeskrivningarna inte alltid helt tydliga) har beskri- vits i korthet ovan. Studierna är som nämnts av växlande kvalitet. I vissa av dem finns otydligheter rörande om patienterna är sjukskrivna eller ej.

Det är påfallande hur sällan man i randomiserade studier lyckats påvisa några större effekter på arbetsåtergång. De få studier som visat någon effekt har haft arbetsåtergång som explicit behandlings- mål och lagt upp behandlingen i enlighet med detta. Så till exempel arbetar Karlson och medarbetare (80) i nära samverkan med patienten och arbetsledaren, medan Blonk och medarbetare (63) använde sig av s.k. labour experts (ungefärligen rehab- koordinatorer). En deskriptiv studie av Nieuwenheuijsen och medarbetare (105) beskriver ett samband mellan tät kontakt mellan arbetsledare och anställd under sjukskrivningstiden och snabbare återgång i arbete, men endast hos de sjuka som inte var deprimerade.

Å andra sidan kunde Wahlberg och medarbetare i en ännu opublicerad RCT (79) inte visa någon som helst skillnad i sjuk- penningdagar mellan patienter som fick enbart gruppterapi och patienter som fick tillägg av en egen kvalificerad coach för arbetslivsinrktad rehabiltering.

Att sambandet mellan livskvalitet och arbetsåtergång inte är entydigt antyds av en ännu opublicerad RCT av Ejeby och medarbetare (69). Författarna beskrev en signifikant förbättring av

90

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

livskvalitet vid tillägg av gruppterapi given av undersköterskor till sedvanlig behandlin i primärvården, och vid KBT i grupp. Skill- naden kvarstod vid ettårsuppföljning.

Däremot fanns ingen skillnad i återgång till arbete vid ettårs- uppföljning mellan grupperna.

Praxis

För den utmattningsrelaterade ohälsan har en konsensus efter hand utbildats i Sverige. Den uttrycks i behandlingsprogrammen vid de olika rehabiliteringsinstituten i Sverige, liksom i behandlings- utbudet vid intresserade vårdcentraler. Riktlinjer i form av regionala vårdprogram har givits ut av flera landsting (t.ex. Stockholm och Västragötalandsregionen (106, 107)). I allmänhet rekommenderar man en multimodal ansats, bestående av psyko- logisk behandling, gärna i grupp, stressreduktion med sjuk- skrivning, regelbunden livsföring och fysisk motion, ibland öster- ländska metoder som meditation eller qigong, samt åtgärder på arbetsplatsen för att främja snar återgång i arbete. Rekom- mendationerna bygger nästan uteslutande på klinisk erfarenhet, och någon vetenskaplig evidens hänvisar man inte till i dessa skrifter.

3.12 Primärvårdens rehabiliteringsutbud

För primärvården gäller allmänt att det saknas gemensamma riktlinjer för annat än basutbudet, dvs. husläkarverksamhet, distriktssköterskeverksamhet och psykosocialt behandlingsarbete (se nedan), såsom det regleras i beställningen från respektive landsting. Detta medför att övrigt utbud i primärvården bygger mycket på egna initiativ, styrda av intresse och bedömning av behovet lokalt.

Primärvården erbjuder medicinsk rehabilitering omfattande läkarbedömning med utredning, diagnosticering och behandling av personer med psykisk ohälsa som inte kräver specialiserad vård och behandling. Behandlingen kan bestå av medicinering med upp- följning hos läkare liksom remiss till kurator/psykolog för samtal. Psykosocialt behandlingsarbete av kurator eller psykolog kan ges vid många vårdcentraler.

91

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

Utöver detta erbjuds vid vissa enheter gruppsamtal baserade på KBT (kognitiv beteendeterapi) eller FGT (fokuserad gruppterapi). Dessa grupper leds i allmänhet inte av legitimerade psykoterapeuter utan av anställda inom primärvården som utbildats i någon av de två teknikerna.

3.13 Specialiserad rehabilitering

Den första rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken i Sverige som utvecklat specialiserad rehabilitering för stressrelaterad psykisk ohälsa finns på Danderyds sjukhus i Stockholm. Där startades 2005 en försöksverksamhet med specialistvård för ”stress- relaterad psykisk ohälsa” med fokus på återgång i arbete. Från och med 2007 är denna del av kliniken, StressRehab, dessutom förmedlingsfunktion i ett nätverk bestående av ytterligare tre aktörer utanför sjukhuset, nämligen Stressmottagningen Solna, PBM och Gustavsbergs vårdcentral. En annan landstingsdriven verksamhet finns i Västernorrland i form av hälsohemmet Öster- åsen i ett f d sanatorium, där ett av behandlingsprogrammen inriktas på stressrelaterad psykisk ohälsa.

Vid flera universitet finns forskningsinriktade verksamheter där man bedriver stressrehabilitering. Några exempel: Stress- mottagningen i Solna som är knuten till Stockholms universitet, Institutet för Stressmedicin (ISM) i Göteborg, Centrum för miljörelaterad ohälsa och stress (CEOS ) Uppsala och Stress- kliniken vid Umeå universitetssjukhus samt Rehabiliterings- trädgården vid Lantbruksuniversitet i Alnarp. Det finns också flera privata aktörer på området, t.ex. det ovannämnda PBM, Rygginstitutet och RMS Rehabmedicin i Simrishamn.

Också inom komplementärmedicinen har man intresserat sig för stressrelaterad psykisk ohälsa, och exempelvis den antropo- sofiskt inriktade Vidarkliniken har ett behandlingsprogram för stress och utmattning. Kliniken har ambitionen att utvärdera sina insatser men någon publicerad utvärdering finns inte ännu.

92

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

Referenser

1. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490.

2. Kuoppala J, Lamminpää A. Rehabilitation and work ability: a systematic literature review. J Rehabil Med. 2008 Nov;40(10):796-804.

3. Kivimäki M, Ferrie JE, Hagberg J, Head J, Westerlund H, Vahtera J, et al. Diagnosis-specific sick leave as a risk marker for disability pension in a Swedish population. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007 Oct;61(10):915–20.

4. SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Åsberg M, Bengtsson F, Hagberg B, Henriksson F, Jönsson B, Karlsson I, et al., editors. Stockholm: SBU; 2004.

5. SBU. Behandling av ångestsjukdomar. Stockholm: SBU; 2005.

6. Bodlund O. Angest och depression dolt problem i primärvården-Endast vart fjärde fall identifieras. Läkar- tidningen. 1997 Dec 3;94(49):4612–4, 7–8.

7. Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, Lisspers J, Sundin Ö. Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Enkät besvarad av över 2000 patienter. Läkar- tidningen. 2010;107(23):1545–7.

8. Maslach C, Leiter MP. Sanningen om utbrändhet : hur jobbet förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det. Stockholm: Natur och Kultur; 1999.

9. Schaufeli W, Enzmann D. The Burnout Companion to Study and Practice: A Critical Analysis. Cox T, Griffiths A, editors. London: Taylor & Francis; 1998.

10. Ahola K, Toppinen-Tanner S, Huuhtanen P, Koskinen A, Väänänen A. Occupational burnout and chronic work disa- bility: an eight-year cohort study on pensioning among Finnish forest industry workers. J Affect Disord. 2009 May;115(1–2):150–9.

93

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

11.Toppinen-Tanner S, Ojajärvi A, Väänänen A, Kalimo R, Jäppinen P. Burnout as a predictor of medically certified sick-leave absences and their diagnosed causes. Behavioral Medicine. 2005 Spr;31(1):18–27.

12. Tennant C. Work-related stress and depressive disorders. Journal of Psychosomatic Research. 2001 Nov;51(5):697– 704.

13. Stansfeld S, Candy B. Psychosocial work environment and mental health-a meta-analytic review. Scand J Work Environ Health. 2006 Dec;32(6):443–62.

14. Sanderson K, Andrews G. Common mental disorders in the workforce: Recent findings from descriptive and social Epidemiology. Canadian Journal of Psychiatry. 2006 Feb;51(2):63–75.

15. Haines J, Williams CL, Carson JM. Workplace phobia: Psychological and psychophysiological mechanisms. Int J Stress Manage. 2002 Jul;9(3):129–45.

16. Muschalla B, Linden M. Workplace phobia – a first explo- rative study on its relation to established anxiety disorders, sick leave, and work-directed treatment. Psychology, Health & Medicine. 2009 Oct;14(5):591–605.

17. Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. Br J Psychiatry. 2000 Aug;177:149–55.

18.	Statens offentliga utredningar (SOU). Vad är	psykiskt
	funktionshinder? Nationell psykiatrisamordning	ger sin

definition av begreppet psykiskt funktionshinder. Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning. Stockholm 2006.

19. Socialstyrelsen. Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning. . Stockholm: Socialstyrelsen 2009.

20. Socialstyrelsen. Nationella ritlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. Stockholm 2010.

21. Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008 Apr;69(4):621–32.

94

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

22. SBU Alert-rapport. Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression. Stockholm: SBU 2007.

23. Ormel J, Vonkorff M, Oldehinkel AJ, Simon G, Tiemens BG, Ust, et al. Onset of disability in depressed and non- depressed primary care patients. Psychological Medicine. 1999 Jul;29(4):847–53.

24. Weissman MM, Prusoff BA, Thompson WD, Harding PS, Myers JK. Social adjustment by self-report in a community sample and in psychiatric outpatients. Journal of Nervous & Mental Disease. 1978;166(5):317–26.

25. Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, Hwang SS. Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry. 1992 Oct;49(10):761–8.

26. Vaez M, Rylander G, Nygren A, Åsberg M, Alexanderson K. Sickness absence and disability pension in a cohort of employees initially on long-term sick leave due to psychi- atric disorders in Sweden. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology. 2007 May;42(5):381–8.

27. Engström L-G, Janson S. Stress-related sickness absence and return to labour market in Sweden. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal. 2007 Mar;29(5):411–6.

28. Johnson B. Kampen om sjukfrånvaron. Lund: Arkiv förlag; 2010.

29. Roelen CA, Groothoff JW. Rigorous management of sickness absence provokes sickness presenteeism. Occup Med (Lond). 2010 Jun;60(4):244–6.

30. Bergström G, Bodin L, Hagberg J, Aronsson G, Josephson M. Sickness presenteeism today, sickness absenteeism tomorrow? A prospective study on sickness presenteeism and future sickness absenteeism. J Occup Environ Med. 2009 Jun;51(6):629–38.

31. Jensen IB, Bodin L, Ljungqvist T, Bergstrom G, Nygren Å. Assessing the needs of patients in pain: a matter of opinion? Spine. 2000 Nov 1;25(21):2816–23.

95

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

32. Grahn BE, Borgquist LA, Ekdahl CS. Rehabilitation benefits highly motivated patients: a six-year prospective cost-effectiveness study. Int J Technol Assess Health Care.

33. Grahn B, Ekdahl C, Borgquist L. Motivation as a predictor of changes in quality of life and working ability in multidisciplinary rehabilitation. A two-year follow-up of a prospective controlled study in patients with prolonged musculoskeletal disorders. Disability & Rehabilitation. 2000 Oct 15;22(15):639–54.

34. Grahn BE, Borgquist LA, Ekdahl CS. Motivated patients are more cost-effectively rehabilitated. A two-year pros- pective controlled study of patients with prolonged muscu- loskeletal disorders diagnosed in primary care. Int J Technol Assess Health Care. 2000;16(3):849–63.

35. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977 Mar;84(2):191–215.

36. Brouwer S, Krol B, Reneman MF, Bultmann U, Franche RL, van der Klink JJL, et al. Behavioral determinants as predictors of return to work after long-term sickness absence: An application of the theory of planned behavior. Journal of Occupational Rehabilitation. 2009 Jun;19(2):166–74.

37. Labriola M, Lund T, Christensen KB, Albertsen K, Bultmann U, Jensen JN, et al. Does self-efficacy predict return-to-work after sickness absence? A prospective study among 930 employees with sickness absence for three weeks or more. Work. 2007;29(3):233–8.

38. Sobocki P, Ekman M, Ågren H, Krakau I, Runeson B, Mårtensson B, et al. The mission is remission – Health economic consequences of achieving remission with antidepressant treatment for depression. Value Health. 2006 May–Jun;9(3):A78–A9.

39. Ahola K, Kivimäki M, Honkonen T, Virtanen M, Koskinen S, Vahtera J, et al. Occupational burnout and medically certified sickness absence: a population-based study of Finnish employees. J Psychosom Res. 2008 Feb;64(2):185– 93.

96

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

40. Ahola K, Gould R, Virtanen M, Honkonen T, Aromaa A, Lönnqvist J. Occupational burnout as a predictor of disa- bility pension: a population-based cohort study. Occup Environ Med. 2009 May;66(5):284–90; discussion 2–3.

41. Brouwer S, Reneman MF, Bultmann U, van der Klink JJL, Groothoff JW. A prospective study of return to work across health conditions: Perceived work attitude, self- efficacy and perceived social support. Journal of Occu- pational Rehabilitation. 2010 Mar;20(1):104–12.

42. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Predicting the duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational health care. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health. 2006 Feb;32(1):67–74.

43. Sobocki P, Ekman M, Ågren H, Runeson B, Jönsson B. The mission is remission: health economic consequences of achieving full remission with antidepressant treatment for depression. Int J Clin Pract. 2006 Jul;60(7):791–8.

44. D'Amato A, Zijlstra F. Toward a climate for work resump- tion: the nonmedical determinants of return to work. J Occup Environ Med. 2010 Jan;52(1):67–80.

45. Agosti V, Stewart JW, Quitkin FM. Life satisfaction and psychosocial functioning in chronic depression: effect of acute treatment with antidepressants. Journal of Affective Disorders. 1991 Sep;23(1):35–41.

46. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, Venturini A, Rosset N. Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatric Services. 2002 May;53(5):585–90.

47. Miller IW, Keitner GI, Schatzberg AF, Klein DN, Thase ME, Rush AJ, et al. The treatment of chronic depression, part 3: Psychosocial functioning before and after treatment with sertraline or imipramine. J Clin Psychiat. 1998 Nov;59(11):608–19.

48. Romeo R, Patel A, Knapp M, Thomas C. The cost- effectiveness of mirtazapine versus paroxetine in treating

97

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

people with depression in primary care. International Clinical Psychopharmacology. 2004;19(3):125–34.

49. Bakker IM, Terluin B, van Marwijk HWJ, van der Windt D, Rijmen F, van Mechelen W, et al. A cluster-randomised trial evaluating an intervention for patients with stress- related mental disorders and sick leave in primary care. Plos Clinical Trials. 2007 Jun;2(6).

50. Østerås N, Gulbrandsen P, Kann IC, Brage S. Structured functional assessments in general practice increased the use of part-time sick leave: A cluster randomised controlled trial. Scand J Public Health. 2010 Mar;38(2):192–9.

51. Rebergen DS, Bruinvels DJ, van Tulder MW, van der Beek AJ, van Meehelen W. Guideline-based care of common mental disorders by occupational physicians (CO-OP study): a randomized controlled trial. J Occup Environ Med. 2009 Mar;51(3): 305-312

52. Rebergen DS, Bruinvels DJ, van der Beek AJ, van Mechelen W. Design of a randomized controlled trial on the effects of counseling of mental health problems by occupational physicians on return to work: the CO-OP-study. BMC Public Health. 2007;7:183.

53. Rost K, Smith JL, Dickinson M. The effect of improving primary care depression management on employee absenteeism and productivity – A randomized trial. Medical Care. 2004 Dec;42(12):1202–10.

54. Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan NH, Rubenstein LV, Miranda J, et al. Cost-effectiveness of practice-initiated quality improvement for depression – Results of a randomized controlled trial. Jama-Journal of the American Medical Association. 2001 Sep;286(11):1325– 30.

55. Simon GE, Katon W, Rutter C, VonKorff M, Lin E, Robinson P, et al. Impact of improved depression treat- ment in primary care on daily functioning and disability. Psychological Medicine. 1998 May;28(3):693–701.

56. Stenlund T, Ahlgren C, Lindahl B, Burell G, Steinholtz K, Edlund C, et al. Cognitively oriented behavioral rehabili-

98

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

tation in combination with Qigong for patients on long- term sick leave because of burnout: REST-a randomized clinical trial. Int J Behav Med 2009;16(3):294–303.

57. Stenlund T, Birgander LS, Lindahl B, Nilsson L, Ahlgren C. Effects of Qigong in patients with burnout: a rando- mized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine. 2009 Sep;41(9):761–7.

58. Fleten N, Johnsen R. Reducing sick leave by minimal postal intervention: a randomised, controlled intervention study. Occupational & Environmental Medicine. 2006 Oct;63(10):676–82.

59. Wang PS, Simon GE, Avorn J, Azocar F, Ludman EJ, McCulloch J, et al. Telephone screening, outreach, and care management for depressed workers and impact on clinical and work productivity outcomes: a randomized controlled trial. J Amer Med Ass. 2007 Sep 26;298(12):1401–11.

60. Brattberg G. Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout: a randomized trial. Int J Rehabil Res. 2006 Sep;29(3):221–7.

61. Brattberg G. Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout II: a long-term follow-up. Int J Rehabil Res. 2007 Sep;30(3):231–4.

62. Bee PE, Bower P, Gilbody S, Lovell K. Improving health and productivity of depressed workers: a pilot randomized controlled trial of telephone cognitive behavioral therapy delivery in workplace settings. Gen Hosp Psychiatry. 2010 May–Jun;32(3):337–40.

63. Blonk RWB, Brenninkmeijer V, Lagerveld SE, Houtman ILD. Return to work: A comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed. Work and Stress. 2006 Apr–Jun;20(2):129–44.

64. Bonde JP, Rasmussen MS, Hjollund H, Svendsen SW, Kolstad HA, Jensen LD, et al. Occupational disorders and return to work: a randomized controlled study. Journal of Rehabilitation Medicine. 2005 Jul;37(4):230–5.

99

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

65. Brouwers EP, de Bruijne MC, Terluin B, Tiemens BG, Verhaak PF. Cost-effectiveness of an activating inter- vention by social workers for patients with minor mental disorders on sick leave: A randomized controlled trial. European Journal of Public Health. 2007 Apr;17(2):214– 20.

66. Brouwers EP, Tiemens BG, Terluin B, Verhaak PF. Effectiveness of an intervention to reduce sickness absence in patients with emotional distress or minor mental disorders: A randomized controlled effectiveness trial. General Hospital Psychiatry. 2006 May–Jun;28(3):223–9.

67. de Vente W, Kamphuis JH, Emmelkamp PMG, Blonk RWB. Individual and group cognitive-behavioral treatment for work-related stress complaints and sickness absence: a randomized controlled trial. Journal of Occupational Health Psychology. 2008 Jul;13(3):214–31.

68. Drews B, Nielsen CV, Rasmussen MS, Hjort J, Bonde JP. Improving motivation and goal setting for return to work in a population on sick leave: a controlled study. Scand J Public Health. 2007;35(1):86–94.

69. Ejeby K. Ekbom A. m fl (2011): Randomized controlled trial, one of two group interventions for mental illness, CBT or multimodal therapy in addition to routine primary care. Opublicerat manuskript.

70. Grossi G, Santell B. Quasti-experimental evaluation of a stress management programme for female county and municipal employees on long-term sick leave due to work- related psychological complaints. Journal of Rehabilitation Medicine. 2009;41(8):632–8.

71. Heiden M, Lyskov E, Nakata M, Sahlin K, Sahlin T, Barnekow-Bergkvist M. Evaluation of cognitive behavioural training and physical activity for patients with stress-related illnesses: A randomized controlled study. Journal of Rehabilitation Medicine. 2007 May;39(5):366– 73.

72. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Järvikoski A, et al. Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and

100

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

functional capacity – A randomized clinical trial on depres- sive and anxiety disorders. Journal of Affective Disorders. 2008 Apr;107(1–3):95–106.

73. Lander F, Friche C, Tornemand H, Andersen JH, Kirkeskov L. Can we enhance the ability to return to work among workers with stress-related disorders? BMC Public Health.2009 Oct;9.

74. Mynors Wallis L, Davies I, Gray A, Barbour F, Gath D. A randomised controlled trial and cost analysis of problem- solving treatment for emotional disorders given by com- munity nurses in primary care. Br J Psychiatry. 1997 Feb;170:113–9.

75. Nystuen P, Hagen KB. Solution-focused intervention for sick listed employees with psychological problems or muscle skeletal pain: a randomised controlled trial. BMC Public Health. 2006;6:69.

76. Nystuen P, Hagen KB. Feasibility and effectiveness of offering a solution-focused follow-up to employees with psychological problems or muscle skeletal pain: a rando- mised controlled trial. BMC Public Health. 2003 Jun 3;3:19.

77. Sandahl C, Lundberg U, Lindgren A, Rylander G, Herlofson J, Nygren Å, et al. Two forms of group therapy and individual treatment of work related depression – a one year follow-up study. International Journal of Group Psychotherapy. In press 2011.

78. Stenlund T, Ahlgren C, Lindahl B, Burell G, Steinholtz K, Edlund C, et al. Cognitively oriented behavioral rehabili- tation in combination with Qigong for patients on long- term sick leave because of burnout: REST-A randomized clinical trial. Int J Behav Med. 2009 Sep;16(3):294–303.

79. Wahlberg K, Nygren Å, Åsberg M, m fl. 2011. Evaluation of a coach guided rehabilitation programme in patients on job-stress related long-term sick leave. Opublicerat manuskript.

80. Karlson B, Jönsson P, Pålsson B, Åbjörnsson G, Malmberg B, Larsson B, et al. Return to work after a workplace-

101

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

oriented intervention for patients on sickleave for burnout

– a prospective controlled study. BMC Public Health. 2010;10:301.

81. van Oostrom SH, van Mechelen W, Terluin B, de Vet HC, Knol DL, Anema JR. A workplace intervention for sick- listed employees with distress: results of a randomised controlled trial. Occup Environ Med. 2010 Sep;67(9):596– 602.

82. van der Feltz-Cornelis CM, Hoedeman R, de Jong FJ, Meeuwissen JA, Drewes HW, van der Laan NC, et al. Faster return to work after psychiatric consultation for sicklisted employees with common mental disorders compared to care as usual. A randomized clinical trial. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:375–85.

83. Andersson G, Mörtberg E. Verksamma mekanismer i kognitiv och beteendeinriktad terapi (KBT). I: Philips B, Holmqvist R, red. Vad är verksamt i psykoterapi? Stock- holm: Liber; 2008.

84. Nieuwenhuijsen K, Bueltmann U, Neumeyer-Gromen A, Verhoeven AC, Verbeek J, Van Der Feltz-Cornelis CM. Interventions to improve occupational health in depressed people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(2).

85. Bower P, Rowland N. Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3.

86. van der Klink JJL, Blonk RWB, Schene AH, van Dijk FJH. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occupational & Environmental Medi- cine. 2003 Jun;60(6):429–37.

87. Noordik E, van Dijk FJ, Nieuwenhuijsen K, van der Klink JJL. Effectiveness and cost-effectiveness of an exposure- based return-to-work programme for patients on sick leave due to common mental disorders: design of a cluster- randomized controlled trial. BMC Public Health. 2009;9:140.

102

SOU 2011:15

Lättare psykisk ohälsa

88. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2010.

89. Annerstedt M, Währborg P. Nature assisted therapy: systematic review of controlled 1 and observational studies. insänt för publikation. 2010.

90. Van Dierendonck D, Nijenhuis JT. Flotation restricted environmental stimulation therapy (REST) as a stress- management tool: A meta-analysis. Psychol Health. 2005 Jun;20(3):405–12.

91. Bood S-Å. Bending and mending the neurosignature – Frameworks of influence by flotation-REST. Karlstad: Karlstad University; 2007.

92.Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. ReVISION. 1984 Spr;7(1):71–2.

93.Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Dell publishing (Bantam Doubleday Dell Publishing Group, Inc.); 1991.

94. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to pre- venting relapse. New York & London: The Guilford Press; 2002.

95. Åsberg M, Sköld C, Wahlberg K, Nygren Å. Mind- fulnessmeditation – nygammal metod för att lindra stress Lakartidningen. 2006(42):3174–7.

96. Praissman S. Mindfulness-based stress reduction: a litera- ture review and clinician's guide. J Am Acad Nurse Pract. 2008 Apr;20(4):212–6.

97. Mehling WE, DiBlasi Z, Hecht F. Bias control in trials of bodywork: a review of methodological issues. J Altern Complement Med. 2005 Apr;11(2):333–42.

98. Burns T, Catty J, Becker T, Drake RE, Fioritti A, Knapp M, et al. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: A randomised controlled trial. The Lancet. 2007;370(9593 ):1146–52.

103

Lättare psykisk ohälsa

SOU 2011:15

99. Hansson L, Eklund M. Arbetsinriktad rehabilitering. In: Brunt D, Hansson L, editors. Att leva med psykiska funktionshinder. Lund: Studentlitteratur; 2005. p. 223–46.

100. Timbie JW, Horvitz-Lennon M, Frank RG, Normand SLT. A meta-analysis of labor supply effects of interventions for major depressive disorder. Psychiatric Services. 2006 Feb;57(2):212–8.

101. Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, Hong C, Lapitsky L, Lerner D. Job performance deficits due to depression. American Journal of Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1569–76.

102. Wang PS, Simon GE, Kessler RC. Making the business case for enhanced depression care: The National Institute of Mental Health-Harvard Work Outcomes Research and Cost-Effectiveness Study. J Occup Environ Med. 2008 Apr;50(4):468–75.

103. Dean BB, Gerner D, Gerner RH. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and healthcare costs and utilization in bipolar disorder. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(2):139– 54.

104. van der Klink J, Blonk R, Schene A, van Dijk F. The benefits of interventions for work-related stress. Am J Public Health. 2001 February 1, 2001;91(2):270–6.

105. Nieuwenhuijsen K, Verbeek J, de Boer A, Blonk RWB, van Dijk FJH. Supervisory behaviour as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health problems. Occupational and Environmental Medicine. 2004 Oct;61(10):817–23.

106. Regionalt vårdprogram för stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2007.

107. Regionalt vårdprogram Utmattningssyndrom. Göteborg: Västra Götalandsregionen; 2008.

104

4 Smärta i rörelseorganen

Ingemar Petersson, docent, överläkare, reumatologi och ortopedi, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Birgitta Öberg, professor, sjukgymnast. Verksam vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet

Eva Vingård, professor, överläkare, arbets- och miljömedicin.

Verksam vid Arbets- och miljömedicinska kliniken vid Uppsala Akademiska Sjukhus och Uppsala Universitet.

Irene Jensen, professor, beteendevetare. Verksam vid avd för inter- ventions och implementeringsforskning, Institutionen för Folk- hälsovetenskap, Karolinska Institutet.

105

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

4.1 Gruppens arbete

Inom detta område finns det relativt många forskningsrapporter och riktlinjedokument publicerade i vetenskaplig litteratur. Grup- pen valde att primärt använda nyligen genomförda vetenskapliga översikter. Dessa kompletterades med sammanställningar av publicerade riktlinjedokument i internationell vetenskaplig littera- tur samt en mer informell inventering av annan dokumentation. En uppdaterande litteratursökning genomfördes hösten 2010. Behjäp- liga i detta arbete har varit Reza Emdad, docent och verksam vid avd för interventions och implementeringsforskning, Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet samt Charlotte Wåhlin Norgren och Emma Nilsing, Institutionen för medicin och Hälsa, Linköpings universitet.

Gruppen har arbetat genom skriftliga sammanställningar och redovisningar som sedan bearbetats på återkommande samman- träden och stämts av med övriga medlemmar i rehabiliteringsrådet.

Under våren 2010 deltog som referens person Karin Rudling Överläkare Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm Danderyds Sjukhus.

Den 17/11 2010 hölls ett öppet seminarium med företrädare för rehabilitering av personer med långvarig smärta från olika delar av Sverige samt också representanter för patient-/brukar- organisationer. Samråd har också skett med expertgrupp Rörelse- organens smärttillstånd på Socialstyrelsen inom ramen för Nationella Riktlinjer, Rörelseorganens sjukdomar.

106

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

4.2 Sammanfattning i punktform

Förslag till åtgärder och förändringar avseende rehabilitering inom området Rörelseorganens smärttillstånd:

Rekommendationer för utredning, diagnostik behandling och rehabiliterande åtgärder

- Ska följa rehabiliteringskedjans tidsintervall

- Ska initieras inom sex veckor efter aktuellt vårdsökande och ska innehålla stukturerad analys av riskfaktorer avseende

a) ”Röda flaggor” Tecken på allvarlig sjukdom/ tillstånd

b) ”Gula flaggor” Emotionella och psykologiska faktorer, individens attityder och förhållningssätt till smärta och aktivitet, samt sociala och arbets- relaterade faktorer

- ÖMPQ rekommenderas att användas vid kartläggning av gula flaggor

- Ska baseras på individens tilltro till återgång i arbete

- Ska vara grund för val av rehabiliteringsstrategi. Multimodal rehabilitering rekommenderas för ökad arbetsåtergång. Med multimodal rehabilitering avses alltid en insats med ett bio- psyko-social (beteendemedicinsk) ansats med flera discipliner arbetande i team innehållande både fysisk och psykiska behandlingsinslag av beteendeförändrande karaktär (före- trädesvis KBT)

- Ska ansluta till strukturerade åtgärder på arbetsplatsen

- Ska genomföras i samverkan mellan hälso- och sjukvård och företagshälsovård/arbetsgivare

- Ska innehålla strukturerade uppföljningar enligt punkt om registeruppföljning nedan

- Utbildning i evidensbaserad utredning enlig modellen röda och gula flaggor bör tillskapas/erbjudas på ett antal orter i Sverige för att optimera implementering av utredningsmodellen

107

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

- Utbildning i multimodal rehabilitering bör tillskapas/erbjudas på ett antal orter i Sverige för att optimera implementering av modellen

- Det är viktigt att ytterligare belysa primärvårdens och företags- hälsovårdens roll i rehabiliteringen under sjukskrivningstiden och inom rehabiliteringsgarantin

- För att individer ska få adekvat stöd för återgång i arbete tidigt i sin rehabilitering är det av vikt att utveckla företagshälsovårdens roll att stödja arbetsgivarna i deras arbetsmiljö- och rehabili- teringsansvar och att stödja individen i dennes strävan att återgå i arbete. Preventivt arbete är företagshälsovårdens primäruppgift och kan då vara det som hindrar arbetsoförmåga att inträffa och därmed göra behovet av rehabilitering mindre

- Effekterna av vårdvalsreformen på rehabilitering av patienter med smärttillstånd i rörelseorganen bör studeras och utvärderas.

Ytterligare forskning behövs framförallt för att belysa:

-Bedömning av rehabiliteringspotential i relationen till arbets- återgång vid långvarig smärta

-Särskilda diagnosgruppers behov av rehabilitering till arbets- återgång vid långvarig smärta

- Utveckling och utvärdering av kostnadseffektiva metoder för tidiga insatser via primärvården och företagshälsovården vid långvarig smärta

- Implementeringsstrategier för kostnadseffektivt införande av evidensbaserade metoder

108

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

4.3 Inledning och bakgrund

Smärta i rörelseorganen drabbar en stor andel av personer i arbetsför ålder (1, 2). Dessa smärttillstånd relateras ibland till mer specifika diagnoser som reumatiska ledsjukdomar, artros eller ben- skörhetsfrakturer (osteoporosrelaterade frakturer), ibland till andra typer av smärttillstånd som ryggsmärta, myalgier (muskelsmärta) oftast betecknade som ospecifika smärttillstånd.

Socialstyrelsen har i december 2010 lagt fram preliminära Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (www.socialstyrelsen.se). Man fokuserar där på de mer specifika tillstånden som reumatoid artrit (RA) reumatiska ryggsjukdomar (Ankyloserande spondylit, AS, Psoriasisartrit, (PsA) m fl) samt Artros och osteoporosrelaterade tillstånd. För dessa tillstånd finns en relativt omfattande vetenskaplig evidens för diagnostik, läke- medelsbehandling och kirurgiska åtgärder medan det finns mindre evidens för rehabiliteringen av dessa tillstånd. För de mer ospeci- fika smärttillstånden finns viss vetenskaplig evidens avseende rehabilitering med syfte att återgå i arbete vilket framgår nedan.

Många av de ospecifika smärttillstånden blir långvariga om de inte hanteras korrekt och säkert medicinskt, bemötandemässigt och i rehabiliteringen från början. Den största andelen av dem som drabbas tas om hand i primärvård (PV) och inom företagshälsovård (FHV). Nära kontakter mellan dessa vårdformer och mer speciali- serade kompetenser inom ortopedi, reumatologi, rehabiliterings- medicin osv är viktiga.

Det har för vissa smärttillstånd och sjukdomar i rörelseorganen skett en mycket stor positiv medicinsk utveckling under senaste decenniet och kunskapen om smärta, smärtutveckling och dess konsekvenser ökar snabbt. Dock finns fortfarande stora kunskaps- luckor som behöver fyllas både med forskning och strukturerat kliniskt uppföljningsarbete.

Det bio-psyko-sociala perspektivet på smärta avseende rehabilitering vid rörelseorganens sjukdomar

Den biopsykosociala modellen är det moderna/evidensbaserade sättet att förhålla sig till smärttillstånd. Det används för att beskriva hur medicinska, psykologiska och omgivningsfaktorer kan öka förståelsen av hälsa och ohälsa. En beteendemedicinsk ansats utgår

109

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

från det bio-psyko-sociala perspektivet och denna ansats bör genomsyra allt från utredning till insats vid rehabilitering för smärta från rörelseorganen.

När det gäller smärttillstånd är både bedömning om orsaker till problemet såväl som valet av åtgärder komplext. Det är av stor vikt att ett beteendemedicinskt synsätt integreras.. Ofta har personens egna uppfattningar och förväntningar stor betydelse likaväl som hur personens omgivning i form av familj och socialt nätverk fungerar. I den sociala omgivning är arbetet en av de viktigaste faktorerna.

4.4 Beskrivning av kunskapsläget

Begreppet rehabilitering är brett och innefattar åtgärder som kan riktas till individ eller omgivning för att möjliggöra ett optimalt fungerande för en individ i dagligt liv och i arbete. Rehabilitering genomförs både parallellt med och efter avslutad medicinsk behandling. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering avser när åtgärderna fokuserar på återgång i arbete och involverar då arbetsplatsen med arbetsgivare och/eller arbetsledare. Oavsett hur behovet av rehabilitering uppstått så är insatserna generella i bemärkelsen att de syftar till att förbättra och återställa funktion och förstärka det friska hos individen. Insatserna kan även utgöras av åtgärder som anpassar omgivningen så att individen kan utföra arbetet. De kan vara ergonomiska eller innebära förändringar av organisation och arbetsinnehåll.

Motivation till arbetsåtergång under en rehabiliteringsprocess kan påverkas av många olika faktorer – individuella, arbets- relaterade eller faktorer relaterade till rehabiliteringsprocessen. För att uppnå en hög motivation till arbetsåtergång är det viktigt att ha, positiva förväntningar inför framtiden och tilltro till sin egen förmåga Särskilt inom smärtområdet visar forskningen att bedöm- ning av dessa faktorer bör ske tidigt. Det är mycket som talar för att detta skulle kunna spara in resurser i form av lägre sjukfrånvaro. Effekterna av interventioner och arbetsplatsåtgärder för återgång i arbete efter sjukskrivning är dåligt vetenskapligt belyst men fördelen med åtgärder tidigt och i nära anslutning till arbetsplatsen är bl.a. belyst av två nationella studier som är genomförda av försäkringsbolaget AFA i samarbete med Karolinska Institutet (mer om dessa senare).

110

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

I en studie av olika experters bedömning av rehabiliterings- potential för patienter med ryggbesvär visades att den enda som kunde förutsäga utfallet med någon grad av säkerhet var patienten själv. Vad som fällde avgörandet var patientens tro på att det fanns en effektiv behandling, och uppfattningen om sin egen möjlighet att lära sig att bemästra sina besvär. Patientens motivation påverkar utfallet av rehabilitering och även dess kostnadseffektivitet på kort och på lång sikt.

Rehabiliteringstanken bör genomsyra hela vårdkedjan vid rörelseorganens smärttillstånd ända från det att diagnosen ställts, och rehabilitering bör utgöra en parallell process till medicinsk behandling. Vi anser att det behövs tydligare fokus på bedömning av faktiska rehabiliteringsbehov och med en utgångspunkt från att identifiera rehabiliteringspotentialen från individens och omgiv- ningens förutsättningar.

En effektiv rehabiliteringsprocess ställer höga krav på olika professioners och aktörers rehabiliteringskompetens och sam- ordning. Det saknas en enhetlig nationell rehabiliteringsstruktur vid rörelseorganens smärttillstånd och insatserna tycks variera runt om i landet utanför åtgärder inom Rehabiliteringsgarantin. Kun- skap och resurser för rehabilitering och psykosocialt stöd för patienter är också ojämnt fördelade över landet.

Den traditionella vården har liten erfarenhet av preventivt arbete vid smärttillstånd i rörelseorganen och ju senare i sjukskriv- ningsförloppet åtgärder sätts in desto svårare är det att nå resultat. Företagshälsovården är här en instans som borde kunna utnyttjas mer och bättre.

4.5 Kliniska riktlinjer för smärta i rörelseorganen

Det finns ett stort antal internationellt publicerade kliniska rikt- linjer som sammanfattar kunskapsläget utifrån forskning och även tar konsensus uttalande som stöd. Riktlinjer omfattar rekom- mendationer för vilken utredning som behöver genomföras, vilka faktorer som påverkar tillståndets utveckling och förslag på preven- tiva och behandlande insatser. Vi har genomfört en granskning av dessa riktlinjer och sammanställt utredning, prognosfaktorer och förslag på interventioner (se tabell 1 i bilaga för referenser till genomgång av litteraturen). De svenska nationella riktlinjerna för Rörelseorganens sjukdomar föreligger i en preliminär version och

111

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

år nu (februari 2011) föremå för remissbedömning (www.socialstyrelsen.se).

4.5.1 Faktorer som inverkar på val av åtgärder och förväntat rehabiliteringsutfall

Tidig bedömning

I alla riktlinjer finns en gemensam rekommendation att det är viktigt att göra en bedömning av ett smärttillstånd tidigt i ett förlopp. Det är ofta svårt att klart definiera orsak till smärta och därför indelas ofta tillståndet efter hur lång tid som gått efter smärtans debut. Den vanligaste indelningen är akut 0–4 veckor, subakut 4–12 veckor och kronisk/långvarig > 12 veckor. Varaktig- heten av smärttillstånd och sjukfrånvaro påverkar i hög grad prognos och möjlighet till förbättring och återgång i arbete. Ett gemensamt ställningstagande i alla riktlinjer är att ett korrekt omhändertagande innefattar att göra en adekvat bedömning och om möjligt initiera insatser inom den akuta och subakuta tids- perioden. Om man passerar denna period, eller om det är ett mer allvarligt tillstånd så blir tillståndet mer komplext och kräver oftast mer omfattande åtgärder. I vissa riktlinjer rekommenderas att man gör en upprepad bedömning för att ta ställning till hur symtomen utvecklas.[4–8,11,21.22]

Anamnes / Historik

I alla riktlinjer finns rekommendationer om att genomföra en strukturerad och noggrann bedömning av hur patienten ser på sitt tillstånd och vilka erfarenheter patienten har av tidigare behandling och rehabilitering. Det handlar om att få en beskrivning om sjuk- domshistoriken samt att få en uppfattning om de faktorer som har betydelse för prognos och val av behandling. Stor vikt läggs vid att bedömningen sker utifrån ett bio psyko socialt perspektiv och bör innehålla patientens egen upplevelse av smärta ,hur man bedömer sin funktion och aktivitetsförmåga[4,5,7–9.16–18,21–23.25 ] , en beskrivning av vilka förutsättningar man har i arbetet[ 4–8–11– 13.14 ] och hur den psykosociala situationen ser ut [4– 11,18,21.22.26–27 ] samt patientens förhållningssätt till smärtan.

112

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

Klinisk bedömning och diagnostisk triage

Baserat på rekommendationer från forskning kring rygg och nack- besvär bör man i en tidig bedömning följa en diagnostisk triage [3,5,6,8,9–11,17,18 ] Diagnostisk triage är en klassificering som indelas i 1) specifik biomedicinsk diagnos i betydelsen allvarlig sjukdom, 2) specifik smärtdiagnos med påverkan på led, muskel eller nervstruktur, 3) ospecifik diagnos. Även om modellen är utvecklad för bedömning framförallt för nack- och ryggpatienter så är den också relevant för ett kliniskt resonerande avseende andra smärtdiagnoser.

Vid allvarlig sjukdom (röd flagga) påbörjas medicinsk utredning inom primärvården och patienten hänvisas vid behov till specialist.

Vid misstanke om specifik diagnos, t.ex. reumatoid artrit, osteoporos, artros påbörjas också utredningen i primärvården och patienten hänvisas vid behov till specialist för fortsatt specifik medicinsk behandling.

Patienter med ospecifik diagnos som inte kräver specifik medicinsk behandling undersöks i större detalj avseende smärtans ursprung och hur symtomen påverkar individens funktion i var- dagen och arbetet. Smärtsymtomen behöver beskrivas och göras förståeliga för både behandlare( läkare, sjukgymnast, psykolog etc.) och som underlag för val av behandling och rehabiliteringsmål. Att få symtomens orsaker beskrivna är ofta viktigt för att patienten inte ska oroa sig för att det är en livshotande sjukdom man drabbats av.

Prognosfaktorer

Riktlinjerna lyfter fram behovet av bedömning utifrån bio-psyko- socialt perspektiv där både biologiska, individuella och omgivande faktorer vägs in. Bedömning kräver att man utöver en bedömning av de biomedicinska aspekterna på smärttillståndet tar ställning till om det finna andra faktorer som påverkar symtomen och förut- sättningar för ett bra rehabiliteringsresultat. Dessa faktorer kallas internationellt för ”Gula flaggor” och innefattar faktorer som kan påverka smärttillståndets uppkomst och utveckling. Gula flaggor kan indelas i smärtans upplevda svårighetsgrad, emotionella och psykologiska faktorer, individens attityder, beteende och förhåll-

113

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

ningssätt till smärta och aktivitet, sociala och arbetsrelaterade faktorer.

Individer med rädsla och negativa tankar kring sitt smärt- tillstånd som tar sig uttryck i att man undviker aktiviteter (rörelse- rädsla) och blir mer inaktiv har sämre förutsättningar till till- frisknande. Det gäller också individer med låga förväntningar på förbättring och låg tilltro till behandling.

Individens förmåga att hantera smärta och funktionsnedsättning s.k. ”coping” eller hanteringsstrategier inverkar även på prognosen.

Tilltro till behandlingseffekter är också kopplat till vilka erfaren- heter man har från tidigare behandlingsperioder där negativa erfarenheter minskar möjligheten till lyckat rehabiliteringsresultat och återgång i arbete.

Oro och depression samvarierar ofta med smärta och inverkar på möjlighet till en lyckad rehabilitering. En förutsättning för lyckad rehabilitering vid smärta är åtgärder för att minska eventuell psykisk ohälsa

Omgivande faktorer som sociala förhållande och sociala nätverk kan vara huvudsakliga orsaker till problem och rehabilitering kan också hindras av faktorer på arbetet som arbetets innehåll, arbets- miljö och individens arbetstillfredsställelse och trivsel.

Sammanfattningsvis kan man konkludera att i bedömning av smärtpatienter är det av stor vikt att kunna göra en bra bedömning både av förväntad prognos och val av behandling baserat på ett brett bio-psyko-socialt perspektiv. En viktig del i utredningen är att göra en systematisk patientscreening via intervju och själv- skattningsformulär om uppfattningar om orsaker till problemen och göra en bedömning av patientens totala situation.

Bedömning ska genomföras så tidigt som möjligt, och i ett första steg ta ställning till om det finns allvarlig underliggande sjuk- dom (”röda flaggor”). I den fortsatta utredningen breddas bedöm-

ning till att omfatta patientens psykologiska, arbetsrelaterade och sociala förutsättningar (”gula flaggor”).

114

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

4.6 Prediktorer för återgång till arbete och arbetsoförmåga

För smärttillstånd i ländrygg som riskerar att bli långvariga eller generaliseras finns stöd för att aktivitetsbegränsning predicerar kvarstående smärta samt aktivitetsbegränsning i senare skede och senare återgång till arbete vid ländryggssmärta.

Nedsättning och begränsningar avseende funktion, aktivitet och delaktighet kan klassificeras och dokumenteras enligt den interna- tionella klassifikationen för funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)(www.socialstyrelsen.se).

Då det gäller smärttillstånd i nacke, skuldror eller ländrygg som riskerar att bli långvariga eller generaliseras undersökte man hur man kan använda validerade mätinstrument och frågeformulär för att klarlägga psykosociala och beteendemässiga riskfaktorer.

Hög förekomst av negativt färgade kognitioner, som tankar (t.ex. katastroftankar), föreställningar (t.ex. rädsla-undvikande) och förväntningar kring dålig prognos är associerade till långvarig smärta och framtida funktionsnedsättning.

Beteende som innebär kraftig funktionsnedsättning och intensiv smärta är associerat till långvarig arbetsoförmåga.

Passiva och undvikande copingstrategier är troligen associerade till framtida arbetsoförmåga och smärta.

Psykosociala gula flaggor kan både mätas med validerade frågeformulär och fångas i anamnesen. Frågeformulären är väsent- liga då anamnes tar tid och har låg sensitivitet. Ett frågeformulär ger ett generellt mått på risken och kan bidra till fördjupad kartläggning av relevanta psykosociala faktorer. Örebro Musculo- skeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) har visat validitet vad det gäller att identifiera personer som löper risk att utveckla aktivitetsbegränsning till följd av sin smärta (3)

Avseende smärttillstånd i nacke, skuldror eller ländrygg som riskerar att bli långvariga eller generaliseras och anamnes avseende yrke samt fysisk och psykosocial arbetssituation konkluderade man följande:

Arbetsbyte har betydelse för utveckling av nacksmärta. Höga arbetskrav, arbetets svårighetsgrad, kontroll i arbetet och arbetstill- fredsställelse har betydelse för uppkomst av nacksmärta och därmed sannolik betydelse för att vidmakthålla en nacksmärta.

Förekomst av lyftarbete, patientförflyttningar, böjda och vridna arbetsställningar samt exponering för helkroppsvibrationer hos

115

Smärta i rörelseorganen SOU 2011:15

förare av terränggående och tunga fordon är riskfaktorer för ospecifika ländryggssmärtor.

Förekomst av låg arbetstillfredsställelse är en riskfaktor för ländryggsmärtor (5)

Förekomst av vissa psykosociala faktorer som hög krav nivå eller arbetsstress är en riskfaktor för ländryggsmärtor (5)

4.6.1 Rekommenderade interventioner i kliniska riktlinjer

Rekommenderade interventioner från olika riktlinjer framgår i tabell 1 och nedan följer en kortfattad sammanställning av inne- hållet.

I de flesta riktlinjer och särskilt i riktlinjer för ryggbesvär rekommenderas att rehabilitering ska utgå från ett aktivt förhållningssätt genom att tidigt stödja individen i att vara fysiskt aktiv och undvika vila och passivitet. De flesta riktlinjer för rygg- och nackbesvär lyfter fram att det även innan tillståndet betraktas som kroniskt är viktigt att kombinera behandling med träning och manuella behandlingar med metoder för att stödja patienter för att kunna hantera sin smärta och påverka t ex rörelserädsla. Olika riktlinjer har baserat sina rekommendationer på olika utfallsmått. Utfallsmåtten kan vara smärtlindring, ökad aktivitetsförmåga eller återgång i arbete vilket gör att innehållet till viss del varierar. De flesta interventioner har inte undersökts utifrån effekterna på återgång i arbete.

Aktivitet och träning

Den första åtgärden ska syfta till att öka individens kunskap om sitt tillstånd och dess prognos. Vidare ingår råd om att vara aktiv, bibehålla/återgå till vardagsaktiviteter [3–6, 8–12, 15] och råd om allmän fysisk aktivitet med en gradvis ökning av valfri fysisk aktivitet [9] .

Vissa riktlinjer påpekar också att patienten ska undvika vila och sängläge [4–5.7–11.17]

Olika former av träning i syfte att öka både muskelstyrka, koor- dination, kardiovaskulär kapacitet och smärttolerans rekom- menderas för de flesta tillstånd. Träningsformerna är uppdelade i

116

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

fysisk träning[,,5–7,9–12.16,17,19–23] , handledd träning oftast med sjukgymnast [5,6,10,16,17] och gruppträning [5.6].

Tidiga arbetsplatsåtgärder rekommenderas för ryggpatienter[4, 8, 14, 15] exempel är att bibehålla kontakt med arbetet, anpassa arbetet, och gradvis återgång i arbete [4] Visst stöd rapporteras för att arbetsplatsinterventioner förkortar sjukskrivning och gynnar återgång i arbete [15]

Smärtlindring

I kombination med insatser för ökad aktivitet rekommenderas för smärtlindring manuella behandlingstekniker som manipulation och muskeltöjning. Dessa tekniker rekommenderas som korttids- behandling tidigt i förloppet eller i kombination med mer aktiva åtgärder för nackpatienter [17], ryggpatienter[4–12] och höft/knä artros [42–45]. Manuell behandling utförs av kiropraktorer, naprapater och speciellt utbildade sjukgymnaster. Akupunktur som enskild smärtlindrande behandling eller i kombination med andra interventioner rekommenderas. [9,11,12,16–20]

Massage rekommenderas som tillägg till annan behandling i vissa riktlinjer [5,8,9,11,16]

Transkutan elektrisk nervstimulering (TNS) rekommenderas för höft och knäartros som smärtlindring samt som tillägg för andra smärttillstånd i kombinerade behandlingsmodeller [42–45]

Multidisciplinär/multimodal insats

I denna kategori av behandling varierar definitionerna men i huvudsak handlar det om interventioner med en beteende- medicinsk ansats där det är en kombination av olika typer av fysiska och psykologiska åtgärder och eller insatser av olika discipliner.

Riktlinjerna lyfter fram att den multidisciplinära behandlingen framförallt bör riktas till långvariga och mer komplexa smärt- tillstånd där man i bedömningen identifierat fler relevanta faktorer än enbart smärta.

När återgång i arbete för smärtpatienten domineras av psykologiska respektive sociala faktorer så behöver behandlings- innehållet justeras därefter. Det innebär att i de flesta fall är det

117

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

svårt att rekommendera standardmodeller för omhändertagande utan varje individs smärttillstånd och situation bör leda till ett individualiserat omhändertagande. De beteendeinriktade insatserna syftar också till att förändra patientens inställning och förhållnings- sätt till smärta.

De olika delarna i behandlingen syftar till att minska smärtan med smärtlindring, att öka den fysiska kapaciteten och öka individens förmåga att vara aktiv.

De studier som bedömdes vara av hög och medelhög kvalitet i den senaste sammanställningen om smärtrehabilitering från SBU

(5) ger sammantaget stöd för att multimodala insatser ger effekt på arbetsåtergång (minskad sjukskrivning). En av de studier som ingår från Sverige (6)har nu publicerat en 10-års uppföljning av effek- terna på arbetsåtergång (7,8), . Resultaten visar att effekterna av den multimodala insatsen håller i sig även 10 år efter rehabilitering. Att genomgå multimodal rehabilitering är mer effektivt än uni- modala insatser och ”standard rutin” inom svensk vård (kontroll- grupp). Analys av kostnadseffektiviteten baserat på kalkyl av produktionsbortfall (Human capital approach) visar att multimodal insats ger en minskning av produktionsbortfall om ca 1 miljon kronor per person under en tioårsperiod jämfört med standard rutin. I rapporterna från SBU och Socialstyrelsen påvisas att den multimodal rehabilitering som ligger grund för evidensvärderingen är otillräckligt beskriven och ej analyserad i sina delar. Den svenska studien är av hög kvalitet och har ett omfattande behandlings- protokoll dvs. manual för vad som skulle göras i behandlingarna och har också rapporterat den s.k. följsamheten med behandlings- manualen dvs. vad som gjordes i praktiken. Följsamheten var mycket god vilket innebära att resultaten från behandlingarna är resultat från det som beskrivs i manualerna. Dessa manualer finns tillgängliga för vårdgivare att använda (eva.nilsson@ki.se).

En stor begreppsförvirring råder inom området både nationellt och internationellt om vad som är multimodal, beteendemedicinsk eller multidisciplinär rehabilitering. Den uppdelning som görs i de senaste rapporterna från SBU och Socialstyrelsens om riktlinjer för smärta adderar ytterligare svårigheter i detta med uppdelningen av multimodal och beteendemedicinsk insats. Det är viktigt att skilja på och klart definiera olika typer av insatser men svårigheterna med att försöka separera multimodal insats och beteendemedicinsk insats är uppenbara. Som författarna skriver i SBU rapporten ”Beteendemedicin är ett begrepp som används för att beskriva hur

118

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

medicinska, psykologiska och omgivningsfaktorer kan öka förstå- elsen av hälsa och ohälsa”. En multimodal rehabilitering tillskapas just pga. att det behövs olika perspektiv i behandling av smärta. Multimodal insats utan beteendemedicinsk grund och inslag är därmed en paradox. En multimodal insats utan beteendemedicinskt perspektiv bör då klassificeras som en intemediär insats där olika professioner är inblandade utan team samverkan som författarna nämner i SBU rapporten. Den beteendemedicinska insatsen enligt SBU och Socialstyrelsen innefattar olika typer av fysiska insatser med s.k. beteendemedicinsk inriktning i det ffa sjukgymnastiska arbetet dvs. en unimodal insats med en viss teoretisk inriktning. I multimodal insats ingår oftast denna typ av sjukgymnastisk inriktad insats kombinerad med psykologiskt stöd för beteende- förändring vilket gör det svårt att skilja utvärderingen av dessa åt om det definieras i enlighet med SBU och Socialstyrelsens rapporter. Mer korrekt vore i så fall att kalla båda beteende- medicinska insatser men med unimodal resp multimodal approach och utifrån detta undersöka kostnadseffektiviteten.

För att inte ytterligare öka på begreppsförvirringen rekommen- deras att med multimodal rehabilitering avses alltid en insats med beteendemedicinsk ansats med flera discipliner arbetande i team innehållande både fysisk och psykiska behandlingsinslag av beteendeförändrande karaktär (företrädesvis KBT). Övriga insatser av unimodal karaktär med olika teoretiska inriktningar exempelvis graderad träning benämns i enlighet med dess etablerade benämning.

Effekterna av interventioner och arbetsplatsåtgärder för åter- gång i arbete efter sjukskrivning är relativt sparsamt vetenskapligt belysta även om fler högkvalitativa studier tillkommit på senare år. Kombinerade åtgärder, tidigt i förloppet och framför allt i nära anslutning till arbetsplatsen tycks vara det som främst ger resultat beträffande arbetsåtergång. Det internationella evidensläget ger stöd för att multimodal insats är effektivt för att öka arbets- återgång och minska sjukfrånvaro. Vid bedömning av effekter på sjukfrånvaro är det viktigt att ta hänsyn till nationella likheter och olikheter i försäkringssystem, arbetsmiljölagstiftning o dyl. En studie avAnema och medarbetare(9) där man jämför 6 olika länders sjukfrånvaro och återgång i arbete visar att utformningen av socialförsäkring förklarade en stor del av skillnaderna tillsammans med aktiviter mot förändringar i arbetet. En sammanställning från

119

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

Sverige (10) ger stöd från ett antal skandinaviska studier för att multimodal rehabilitering är effektiv för minskad sjukfrånvaro.

Det preventiva arbetet och vårdarbete nära arbetsplatsen och med god kännedom om densamma kan vara positivt för en god arbetshälsa. Företagshälsovården är här en instans som borde kunna utnyttjas mer och bättre. Den traditionella vården har liten erfarenhet av preventivt arbete och ju senare i sjukskrivnings- förloppet åtgärder sätts in desto svårare är det att nå resultat.

Insatser på arbetsplatsen för att öka återgång i arbete

I en systematisk litteraturgenomgång från Cochrane Library har arbetsplatsinterventioner för att hindra arbetsoförmåga undersökts (11). Målet för interventionen var återgång i arbete och inter- ventionerna skulle ha företagits nära arbetsplatsen och i samarbete mellan olika aktörer.

I denna översikt definieras arbetsplatsinterventioner som

• Förändring av arbetsplatsen eller dess utrustning

• Förändring i arbetets design eller organisation

• Förändring i arbetsmiljö eller arbetsförhållanden

• Arbete med fall (case management) där åtminstone två aktörer, klienten/patienten och arbetsgivaren, är inblandade

Denna typ av insatser kan anses vara ett sätt för den enskilde arbetstagaren att återvända till arbetet genom att hinder för detta åtgärdas. Interventionerna jämfördes med ordinarie vård och omhändertagande eller kliniska interventioner. Enbart randomi- serade kontrollerade studier inkluderades. Totalt fann man enbart fem studier som kunde bedömas. Resultaten visade att det finns en begränsad evidens att arbetsplatsåtgärder av något slag har en effekt när det gäller att reducera antalet sjukskrivningsdagar. Hälsostatus påverkades inte av interventionerna. Sammanfattningsvis finns ett visst stöd för att arbetsplatsnära insatser jämfört med vanlig vård kan öka återgången i arbete hos sjukskrivna.

Några andra internationella systematiska litteraturgenomgångar har funnit ungefär samma sak ( 12, 13 ) Vissa åtgärder som t.ex.

120

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

multimodal intervention tillsammans med arbetsplatsåtgärder har effekt på återgång till arbete.

En svensk systematisk litteratur genomgång publicerad 2010 hade som syfte att beskriva vad som främjar återgång i arbete efter sjukskrivning för besvär från rörelseapparaten (14). Det som undersöktes var dels effekterna av rehabilitering dels effekterna av förhållanden i arbetsmiljön. Vetenskapliga studier mellan åren 1 jan 1990-31 december 2008 är medtagna i översikten.

Rörelseorganens sjukdomar innefattar besvär från ländrygg, nacke, skuldra, armar, händer höft, knä, ben och fot. För många av dessa sjukdomar finns ingen specifik diagnos utan de är ospecifika symtomdiagnoser (se ovan)där smärta och funktionsinskränkning är centrala fenomen. Det som undersökts och som vetenskapligt beskrivits är

• Mindre insatser (information, vägledning, koordinering av vård etc.)

• Arbetsplatsinterventioner

• Multidisciplinära eller multimodala interventioner

• Psykologisk intervention

• Manuell terapi annan passiv behandling eller träning

• Arbetsplatsexponeringar av fysisk, psykosocial eller organisa- torisk karaktär

Sammanfattningsvis visar litteratursammanställningen att för- vånansvärt få studier har på ett vetenskapligt korrekt sätt under- sökt effekten av interventioner och arbetsplatsfaktorer när det gäller återgång i arbete efter en kortare eller längre tids sjuk- skrivning. Området är svårstuderat och säkert finns åtgärder som har god effekt men som inte har kunnat vetenskapligt beläggas. Detta är beklagligt och fler välgjorda studier där möjligheten till generaliserbarhet finns bör göras. Granskningen fann ett visst stöd för att multidisciplinär rehabilitering som innehåller komponenter av fysisk aktivitet och psykologisk intervention, lösningsfokuserad KBT eller jämförbart, är positivt och coachning för att komma tillbaka till arbetet är positivt i ett relativt tidigt skede i sjukskriv- ningen (< 3 månader). Det finns mycket begränsat stöd för psyko- logiska interventioner som ensam behandlingskomponent. När det gäller den typen av behandling för sjukdomar i rörelseorganen,

121

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

fann man endast några enstaka studier med positiv effekt på vissa grupper av sjukskrivna.

4.7 En ny genomgång av enskilda vetenskapliga artiklar efter 2008.

En ny kompletterande litteratursökning i databaserna Pub Med och PsychInfo enligt samma kriterier och sökvägar som tidigare har nu gjorts omfattande tiden från 1 januari 2009 tom 31 augusti 2010. Tvåhundrafemtiosex studier från PubMed och 27 i PsychINFO gicks igenom titelvis. Tjugofem av dessa i PubMed bedömdes som relevanta att ta fram sammanfattningar på och men ingen (som inte var dubblett till PubMed) i PsychINFO. Från sammanfattningarna bedömdes sju artiklar vara så relevanta att hela artikeln togs fram och lästes. Fyra av dessa var mycket relevanta och av hög klass, två handlade företrädesvis om metodfrågor och en hade undersökt effekten av administrativ fördröjning på utvecklingen av akuta ländryggsbesvär till kroniska. De fyra första artiklarna och den sista redovisas mer i detalj här.

I en RCT där patienterna rekryterades från företagshälso- vårdscentraler i Nederländerna randomiserades till antingen arbets- platsåtgärder, vilket innebar en coach (case manager) och ergo- nomiska interventioner eller vård som vanligt. I hela gruppen var mediantiden till återgång i arbete 77 dagar för interventions- gruppen jämfört med 104 dagar för kontrollgruppen. I en sub- gruppsanalys redovisad här fann man att de som haft nytta av interventionen var personer > 44 år i jämförelse med de som var < 44 år och de som varit sjukskrivna tidigare för samma åkomma. För yngre personer och för personer för vilket detta var deras första sjukskrivningsepisod pga. ländryggsbesvär hade interventionen ingen effekt ( 15 )

En annan studie är utförd inom primärvården i Västmanland i Sverige. Interventionsgruppen erbjöds ett multidisciplinärt pro- gram. Uppföljningstiden var tre år. Antalet konsultationer hos distriktsläkare och medicinering hade gått ner hos interventions- gruppen men beträffande arbetsförmåga fanns ingen skillnad mellan grupperna. Övriga undersökta variabler såsom livskvalitet, smärta, funktion och katastroftänkande runt smärtan skiljde sig inte heller mellan grupperna.I en mycket välgjord studie från

122

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

Nederländerna har effekten av en integrerad intervention när det gäller patienter med kroniska ländryggsbesvär undersökts.

Resultatet blev att mediantiden till arbetsåtergång från inklusion i studien var 88 dagar för interventionsgruppen och 208 dagar för kontrollgruppen. Funktionen förbättrades i interventionsgruppen. Smärtan förändrades på liknande sätt i bägge grupperna. Konklu- sionen var att det integrerade programmet signifikant ökade arbetsförmågan och funktionen i interventionsgruppen. Smärta tycks inte påverka arbetsförmågan och tidig arbetsåtergång har varken negativa eller positiva konsekvenser för smärt- upplevelsen (16).

I en dansk studie i fyra kommuner i Danmark under ett år med ett års uppföljning där interventionsgruppen fick det som kallas ”Coordinated and tailored work rehabilitation” CTWR och kontrollgruppen sedvanlig behandling visade man vid uppfölj- ningen efter ett år att interventionsgruppen hade 657 kumulerade sjukskrivningstimmar och kontrollgruppen 997 timmar, vilket var en signifikant skillnad. När det gällde smärta och funktion fanns inga bestående skillnader mellan grupperna efter ett år. I denna studie fanns också en hälsoekonomisk del. Skillnaden i samman- tagna direkta och indirekta kostnader var 10666 US Dollar under uppföljningsåret till förmån för interventionsgruppen ( 17).

I en studie från California Workers´ Compensation Institute har man undersökt vilka faktorer som predicerar att akuta rygg- besvär förvandlas till kroniska. Den variabel som var huvudfokus i undersökningen var att studera effekterna av administrativ för- dröjning. Andra faktorer som togs med i analysen var besvärens svårighetsgrad, dagar till behandling, behandlarens erfarenhet, den skadades yrke och bransch, arbetsplatsens storlek, kön, ålder och bostadsort. Resultaten visar att skadans svårighetsgrad, antal veckor innan behandling insattes och behandlarens kompetens hade betydelse för om besvären blev kroniska eller inte. En snabb och professionell handläggning är därför av största vikt vid akuta ländryggsbesvär (18).

4.8 Övrig tillgänglig kunskap

En sökning av övrig tillgänglig kunskap den s.k. ”grå” litteraturen genomfördes inom ramen för detta arbete. Elektronisk sökning via ffa Google och där så var genomförbart på anslagsgivares websidor

123

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

med sökorden, rygg, nacke, prognos, riskfaktorer, utredning, intervention, implementering, resulterade i ett stort antal publika- tioner på svenska. Publikationerna relevanta för området bestod dels av SBU:s systematiska sammanställningar som ingår i tidigare avsnitt i denna rapport. I övrigt, framförallt av uppsatsarbeten från olika grundutbildningar vid universiteten samt rapporter från olika vårdaktörer rörande projekt för att implementera riktlinjer och vårdplaner. Ett mindre antal publikationer bestod av beskrivningar och kommentarer kring publicerade sammanställningar och rikt- linjer från SBU och Socialstyrelsen samt några få slutrapporter från projekt beviljade från framförallt AFAFörsäkring. Samman- fattningsvis gav inte den identifierade s.k. grå litteraturen något ytterligare utöver det som den vetenskapliga genomgången i denna rapport visar då det mesta av relevans av de svenska publicerade arbetena vilade på den evidensbaserade kunskap som utgivits av SBU och Socialstyrelsen.

4.9 Sammanfattande reflektioner om smärta och återgång i arbete

Inom området långvarig smärta finns stora erfarenheter av bedömningar av rehabiliteringspotential och arbetsförmåga men detta behöver ytterligare belysas och utvecklas. En rehabili- teringsprocess bör utformas från individens behov. Dessa behov förändras kontinuerligt och behöver omprövas och målrelateras med samtidigt anpassning av adekvata åtgärder på rätt nivå. De olika bedömningar och insatser som görs bör underställas samma kvalitets- och säkerhetskrav som i dag ställs på andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. De aktörer inom hälso- och sjukvården som bär huvudansvaret för rehabilitering av personer med långvarig smärta är bl.a. primärvården, företagshälsovården samt specialiserad vård inom rehabiliteringsmedicin, ortopedi, reumatologi.

• Ytterligare forskning behövs framförallt för att belysa:

• bedömning av rehabiliteringspotential i relationen till arbets- återgång vid långvarig smärta

• särskilda gruppers behov av rehabilitering till arbetsåtergång vid långvarig smärta

124

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

• utveckling och utvärdering av metoder för tidiga insatser via primärvården och företagshälsovården vid långvarig smärta

• implementeringsstrategier för kostnadseffektivt införande av evidensbaserade metoder

• undersökning av samband mellan och påverkan av samtidig psykisk ohälsa vid rehabilitering till arbetsåtergång vid långvarig smärta

4.9.1 När och av vem ska rehabiliteringen genomföras?

För de flesta sjukdomstillstånd är tidiga rehabiliteringsåtgärder essentiella för att få optimalt resultat. För smärttillstånd i rörelse- organen är det t.ex. viktigt att åtgärder vidtas inom två månader.

Många patienter återgår i arbete utan speciella rehabili- teringsinsatser. En bedömning av såväl det aktuella smärttillståndet som faktorer som har en inverkan på utveckling av ett mer komplext smärttillstånd och minskad potential för återgång till arbete behöver ske tidigt. Det kräver att det finns kompetens i första ledet av rehabiliteringsprocessen vanligen primärvård eller företagshälsovård. Många av de rekommenderade åtgärderna kommer att kunna skötas i primärvård och företagshälsovård om tillgång till rehabiliteringsprofessioner och teamsamverkan erbjuds. I mer komplexa situationer och vid särskilda behov av mer långvariga rehabiliteringsprocesser finns behov av specialistkliniker.

Primärvårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta

I det svenska sjukvårdssystemet utgör primärvården, numera inom vårdvalsmodellen, första linjens sjukvård för alla patienter inkluderande dem med långvarig smärta. Primärvårdens roll i den tidiga rehabiliteringen av dessa är oklar i dag. Detta betingas bland annat av att förutsättningarna för de samarbeten mellan läkare och sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt med psykologer, beteende- vetare och i förekommande fall kuratorer som sedan många år varit etablerat nu ändrats genom nya ersättningssystem. Konsekvenserna av detta bör analyseras i detalj. Modeller bör utarbetas och utvärderas med vetenskaplig metodik för att förbättra tidiga rehabiliteringsinsatser i primärvården för patienter med långvarig smärta. Det behövs också studeras om det är kostnadseffektivt att

125

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

bygga upp och erbjuda multimodala insatser på mindre vårdenheter där patientunderlaget är begränsat.

Det kritiska tidsfönstret som bidrar till risken för att utveckla långvarig smärta, oftast uttryckt som ont i ryggen och nacken, med tillhörande psykisk ohälsa, är det subakuta skedet (1–3 månader). Därför behöver patienter få sina besvär analyserade inom, eller helst före, denna tidsperiod. Den samstämda bilden är att man bör agera innan besvären ökat i komplexitet och styrka. Om symtomen hanteras tidigt och på rätt sätt behöver insatserna inte bli så omfattande (18). När patienten väl passerat den kritiska perioden krävs däremot mer betydande insatser i form av mer omfattande multimodala rehabiliteringsprogram för att bli återställd (5). Primärvården är därför en viktig första instans i rehabili- teringsarbetet. Primärvården bör dock hitta effektiva modeller för att integrera arbetsplatsen i sitt patientarbete.

Genom att direkt matcha patientgrupper till rätt kompetens kan man öka förutsättningarna till väntefria mottagningar med ökad patientgenomströmning. Målet är att den vårdsökande får direkt kontakt i princip samma dag. Direkt-access i kombination med integrerat teamsamarbete utgör ramen för olika tillgänglighets- modeller (52).

Studier visar att en vårdmodell med direkt- access, i betydelsen väntefri sjukgymnastmottagning i primärvården, kan skapa bättre förutsättningar för patienter som söker hälso- och sjukvården för tidiga muskuloskeletala besvär. I forskningen framkommer att man får kostnadseffektivare verksamheter med färre återbesök, minskat antal läkarebesök, samt mindre förskrivning av röntgenremisser

och smärtstillande mediciner. Därutöver får man både nöjdare patienter, läkare och sjukgymnaster ( 19 )

I Sverige finns i dag ett flertal väntefria sjukgymnastmottag- ningar. Ett sådant exempel är Ängabo Vårdcentral i Alingsås som sedan år 2000 erbjuder direkt- access. Mottagningsmodellen har förbättrat samarbetet inom hela teamet och ökat tillgängligheten till alla vårdprofessioner. Genomströmning av nya patienter har fördubblats sedan starten. En studie på vårdcentralen visar att tidig undersökning, bedömning och individuell behandling av sjuk- gymnast för patienter med subakut ländryggssmärta leder till minskad risk för återkommande smärta (20 ). En annan studie visar positiva effekter på psykosociala funktioner och ökad självskattad hälsa för patienter med akut ländryggssmärta .

126

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

4.9.2 Företagshälsovårdens roll i rehabilitering av patienter med långvarig smärta

Företagshälsovården har under mycket lång tid haft en central och sammanhållande roll i rehabilitering av de patienter med långvarig smärta som har ett arbete. Genom strukturella förändringar och förändringar i uppdrag och ersättningssystem har förutsättningarna ändrats under senare år. För att individer ska få adekvat stöd för återgång i arbete tidigt i sin rehabilitering är det värdefullt att utveckla företagshälsovårdens roll att stödja arbetsgivarna i deras arbetsmiljö- och rehabiliteringsansvar och att stödja individen i dennes strävan att återgå i arbete. Företagshälsovården är den instans som känner både arbetsplatsens krav och individens förut- sättningar bäst. På så sätt kan företagshälsovården vara en brygga mellan arbetet och sjukförsäkringen. Tidiga signaler på sämre funktion och arbetsförmåga kan iakttas och effekten blir ett aktivt synsätt i stället för ett reaktivt. Att motverka arbetsoförmåga innan den inträffat eller tidigt i förloppet är bäst för alla inblandade. Preventivt arbete är företagshälsovårdens primäruppgift och kan då vara det som hindrar arbetsoförmåga att inträffa och därmed göra behovet av rehabilitering mindre.

4.10 Arbetsplatsens betydelse

4.10.1 Behov av insatser på arbetsplatsen

Sjukdomar och skador som medför nedsättning av arbetsförmåga kommer alltid att drabba människor i yrkesverksam ålder, oavsett om arbetet är orsaken eller inte.

Arbetet, närmare bestämt bristande arbetsanpassning och rehabilitering, får dock inte tillåtas vara orsaken till att återgång i arbete försenas, försvåras eller förhindras.

Det vetenskapliga underlaget för åtgärder som leder till arbetsåtergång talar relativt entydigt för att åtgärder på arbets- platsen är det som har störst effekt. Om orsaken till arbets- oförmåga är en tillfällig funktionsnedsättning kan en tillfällig anpassning av arbetsuppgifter eller arbetsplats vara nödvändig.

En kompetenshöjning eller kompetensförändring kan vara det som krävs på en föränderlig arbetsmarknad för att en relativ arbetsoförmåga ska kunna kompenseras.

127

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

Om arbetsoförmågan är mer permanent behövs ett stöd av annat slag. Lönebidrag, möjlighet till deltidsarbete eller annan subvention kan då komma ifråga.

Implementering av evidensbaserad kunskap

Implementering av nya metoder är en utmaning utifrån att det alltid kräver förändring. Dessa förändringar berör ofta flera olika nivåer från det individuella till det organisatoriska och kan exempelvis bestå av tillägnandet av nya kunskaper, tekniker/ metoder, rutiner och ny personal/professioner. Evidensbaserad medicin bygger på att ny kunskap appliceras på patientnivå allteftersom evidensen utvecklas. Detta kräver att klinikern, vårdenheten, landstingen har en beredskap och en organisation som tillåter och understödjer allt ifrån en aktiv kunskapsuppdatering (tid/förmåga) till en organisation som är föränderlig/ anpass- ningsbar (införandet av nya rutiner, nya professioner etc.).

Implementeringsforskning är ett relativt nytt område där man studerar hur man på ett kostnadseffektivt sätt kan införa/ imple- mentera evidens inom olika områden såväl vård som inom folk- hälsa, socialvård mm mm. Länge förutsattes att ny kunskap imple- menterade sig själv endast genom information och spridning av den nya kunskapen. Utvecklingen inom hälso och sjukvården med systematiska sammanställningar av evidens och utarbetade rikt- linjer förutsatte att när kunskapen tagits fram så implementeras den bara man sprider den ordentligt. Erfarenheten visar att så inte är fallet. I tre olika rapporter undersöktes (21, 22, 23,) påverkan på klinisk praxis av SBU:s rapporter. Undersökningarna visade att genomslag på klinisk praxis är medelmåttlig till låg och varierar mellan diagnoser där den kliniska praxisen inom symtomdiagnoser (som ospecifik smärta) uppvisade minst förändring. Likartade resultat finner man internationellt och i en rapport om imple- mentering av EBM från Holland och USA rapporterar författarna att mellan 0–40% av patienterna inte får tillgång till sjukvård baserat på senaste kunskapen (21)

Forskningen i dag rörande implementering visar att det är kombinationen av insatser som är mest effektiv för att uppnå mätbara förändringar både i klinisk praxis och på patientens hälsotillstånd ( 54). Insatser för effektiv implementering består tex av kombinationen av distribution av pedagogiskt utformade

128

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

riktlinjer, utbildning, praktisk träning, feedback och uppföljning (24). En viktig del i implementeringen är också att utvärdera både förändringen i klinisk praxis såväl som effekterna på patienternas hälsotillstånd för att kunna analysera kostnadseffektiviteten i de förändrade rutinerna (29)

Studierna påvisar bl.a. vikten av att utarbeta riktlinjer i nära samarbete med kliniker så att riktlinjerna utformas så att de är genomförbara i den kliniska ”verkligheten”

Internationell konsensus finns kring de evidensbaserad ri ktlinjer som bör tillämpas i utredning och behandling av ryggbesvär (26, 27) En systematisk sökning i databaserna Pub Med samt PsychINFO genomfördes inför detta slutbetänkande. Sökorden var back pain, neck pain, implementation. Sökningen resulterade i ett mindre antal internationella studier som studerat imple- mentering av evidensbaserade riktlinjer för ryggbesvär framför allt för sjukgymnaster (28) Resultaten från dessa studier är i överens- stämmelse med övrig implementeringsforskning, nämligenatt det är en kombination av insatser som åstadkommer beteendeförändring. Flera studier tar även upp vikten av att utarbeta kliniska utred- ningsinstrument och stöd baserat på evidensen som identifierar riskpatienterna och som på ett strukturerat sätt ger underlag för behandlingsstrategier.

Studier inom implementeringsforskning visar sammantaget att om kunskapsspridning sker endast genom information eller utbild- ning så når man ingen större beteendeförändring.

För en effektiv implementering bör följande grundkomponenter beaktas.

• Den nya kunskapen som ska tillämpas finns väl beskriven på ett sätt som ger möjlighet till praktisk tillämpning.

• Tillägnandet av kunskapen sker så att alla berörda har möjlighet att ta del av den utifrån pedagogiskt såväl som tillgänglig- hetsperspektiv.

• Utbildning finns tillgänglig.

• Anpassning av riktlinjer bör ske till den egna kliniska och organisatoriska realiteten.

129

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

• Förankringsprocess innan implementering sker där nyttan, syfte och mål tydliggörs och där de berörda klinikerna engageras och ges möjlighet till inflytande över processen.

• Resursbehov analyseras och tydliggörs.

• Incitament för förändring analyseras på alla involverade nivåer – exempelvis individ (behandlaren), kliniken, landstinget

• Utvärdering av effekter på klinisk praxis såväl som på patienters hälsotillstånd planeras parallellt med implementeringen

130

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

Bilaga

Tabell 1 Visar vilka behandlingar som rekommenderats för olika smärttillstånd i de riktlinjer som finns publicerade inter- nationellt. Riktlinjerna är uppdelade på följande grupper: nackbesvär, ryggbesvär, bäckensmärta, höft- och knäartros, långvarig smärta och sjukskrivningsriktlinjer för smärtpatienter. De rekommenderade åtgärderna redovisas för varje grupp och siffrorna hänvisar till respektive referens. En referens finns vid två tillfällen, nr 27 och 39.

Rekommenderade	Nacke	Nacke	Rygg subakut		Rygg kronisk		Bäcken	Höft/knä	Smärta	Sjuk-
åtgärder	subakut	kronisk								skrivning
	Review	Review	Riktlinje	Review	Riktlinje	Review	Riktlinje	Riktlinje	Riktlinje	Riktlinje
Info/råd om	(29)		(31-35)	(36-39)	(32,34,40)	(36)	(41)	(42-45)		(46)
egen vård
Vara aktiv, återgå	(29)		(31-35)	(36-39)						(46)
till aktiviteter
Återgå tidigt i			(30, 32-35)	(37,39)						(46)
arbete
Undvik sängvila	(29)		(32,34)	(35,39)	(30,32,33)	(36,38,39)
Tidiga			(32,33)	(37,47)						(46)
arbetsplats-
åtgärder
Fysisk träning	(29)	(29)	(30,31,34,35)	(39)	(30,34,40)	(36,38,	(41)	(42-45,
						39,48)		49)
- handledd		(29)	(30)		(40)	(39)	(41)
- grupp			(31)		(30,40)
Manuell terapi	(29)	(29)	(30-35)	(36,38,39)	(32,40)	(36,38,		(42,43)
						39,48)
Massage				(38)	(30,32)	(36)	(41)
Akupunktur		(29)	(31)		(30)	(36,38,48)	(41)	(44,45)
TENS								(43-45)
Avspänning						(36)
Yoga						(36,48)
Ryggskola					(38)
KBT principer		(29)			(30,40)	(36,38,
						39,48)
Multidisciplinär		(29)	(30-33, 35)	(47, 48)	(30,32,	(36,38,			(5, 50,51)	(46)
rehabilitering*					34,40)	39,48)

Review/översiktsartiklar är använda som stöddokument till riktlinjerna. * = Intervention kan vara utvärderad mot återgång i arbete, övriga på smärta och/eller funktion. Referens nr 36, 48: interdisciplinär rehabilitering. #=Intervention vid bäckensmärta skiljer sig åt om besvär under graviditet eller post-partum.

131

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

Referenser

1. Bergman S, Herrström P, Hogström K, Petersson IF, Svensson B, Jacobsson LT: Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and sociodemographic associations in a Swedish population study. J Rheumatol 2001, 28(6):1369- 1377.

2. Bergman S, Jacobsson LTH, Herrström P, Petersson IF: Health status as measured by SF-36 reflects changes and predicts outcome in chronic musculoskeletal pain: a 3-year follow up study in the general population. Pain 2004, 108:115-123.

3. Hockings RL MJ, Maher CG: A systematic review of the predictive ability of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Spine 2008, 33(15):494-500.

4. Shaw WS, van der Windt DA, Main CJ, Loisel P, Linton SJ: Early patient screening and intervention to address individual-level occupational factors ("blue flags") in back disability. J Occup Rehabil 2009, 19(1):64-80.

5. Statens beredning för medicinsk utvärdering: Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. In. Stockholm: SBU; 2010: 1-285.

6. Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L: A 3-year follow-up of a multidisciplinary rehabilitation programme for back and neck pain. Pain 2005, 115(3):273-283.

7. Busch H, Bodin L, Bergström G, Jensen IB: Patterns of sickness absence a decade after multidisciplinary rehabili- tation. submitted.

8. Jensen I, Alipour A: Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan genom åtgärder på arbetsplatsen. In: Inkluderande arbetsliv. Edited by kunskapsrådet A, vol. SOU 2009:93. Stockholm: Fritzes; 2010.

9. Anema JR, Schellart AJ, Cassidy JD, Loisel P, Veerman TJ, van der Beek AJ: Can cross country differences in return- to-work after chronic occupational back pain be explained? An exploratory analysis on disability policies in a six country cohort study. J Occup Rehabil 2009, 19(4):419- 426.

132

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

10. Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K: Multi- disciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med 2009, 41(3):115-121.

11. van Oostrom SH, Driessen MT, de Vet HC, Franche RL, Schonstein E, Loisel P, van Mechelen W, Anema JR: Work- place interventions for preventing work disability.

Cochrane Database Syst Rev 2009(2):CD006955.

12. Williams R, Westmorland M, Lin C, Schmuck G, Creen M: Effectiveness of workplace rehabilitation interventions in the treatment of work related low back pain: a systematic review. Disabil Rehabil 2007, 29:607-624.

13. Kuoppala J, Lamminpää A: Rehabilitation and workability: a systematic literature review J Rehab Med 2008, 40:796- 804.

14. Holm L, Torgén M, Hansson A-S, Runeson R, Josephson M, Helgesson M, Vingård E: Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa.. Arbete och Hälsavol. 43(3). Göteborg; 2010.

15. Steenstra IA, Knol DL, Bongers PM, Anema JR, van Mechelen W, de Vet HC: What works best for whom? An exploratory, subgroup analysis in a randomized, controlled trial on the effectiveness of a workplace intervention in low back pain patients on return to work. Spine (Phila Pa 1976) 2009, 34(12):1243-1249.

16. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR: Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ: British Medical Journal 2010, 340(7749):No Pagination Specified.

17. Bultmann U, Sherson D, Olsen J, Hansen CL, Lund T, Kilsgaard J: Coordinated and tailored work rehabilitation: a randomized controlled trial with economic evaluation undertaken with workers on sick leave due to musculo- skeletal disorders. J Occup Rehabil 2009, 19(1):81-93.

18. Sinnott P: Administrative delays and chronic disability in patients with acute occupational low back injury. J Occup Environ Med 2009, 51(6):690-699.

133

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

19. Leemrijse CJ SI, Veenhof C.: Direct access to physical therapy in the Netherlands: results from the first year in community-based physical therapy. Phys Ther 2008, 88(8):936-946.

20. Nordeman L NB, Möller M, Gunnarsson R.: Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care: a prospective randomized clinical trial. Clin J Pain 2006 22(6):505-511.

21. Grol R, Grimshaw J: From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003, 362(9391):1225-1230.

22.Nordin-Johansson A, Asplund K: Vetenskapliga grunden för kliniskt handlande bättre än sitt rykte. Läkartidningen 1999, 96(26-27):3173-3176.

23. Britton M, Asplund K, Brorsson B, Dahlgren H, Eliasson M, Marké L-E, Norlund A, Thelander S: Så påverkade SBU praxis i vården. Läkartidningen 2002, 99(46):4628-4634.

24. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallac F: Implementation research: A synthesis of the litteratur. In. Tampa, FL: The National Implementation Research Network 2005.

25. Bhattacharyya O, Reeves S, Zwarenstein M: What Is Imple- mentation Research? Rationale, Concepts, and Practices. Res Social Work Prac 2009, 19(5):491-502.

26. Breen AC, van Tulder MW, Koes BW, Jensen I, Reardon R, Bronfort G: Mono-disciplinary or multidisciplinary back pain guidelines? How can we achieve a common message in primary care? Eur Spine J 2006, 15(5):641-647.

27. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C: An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010, 19(12):2075-2094.

28. Overmeer T, Boersma K, Main CJ, Linton SJ: Do physical therapists change their beliefs, attitudes, knowledge, skills and behaviour after a biopsychosocially orientated uni- versity course? Journal of Evaluation in Clinical Practice

2009, 15((4):724-732.

134

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

29. Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, Nordin M, Cassidy JD, Holm LW, Cote P et al: Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Asso- ciated Disorders: from concepts and findings to recom- mendations. Spine (Phila Pa 1976) 2008, 33(4 Suppl):S199- 213.

30. Alberta Clinical Practice Guidelines Program: Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain. Toward optimized practice program. . In. Edited by The Alberta Heritage Foundation for Medical Research and Alberta Health Services - Calgary Health Region. Alberta: Institute of Health Economics; 2009: 1-21.

31. National Institute for Health and Clinical Excellence: Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. 2009:1-25.

32. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, Barneschi G, Bonaiuti D, Bussotti A, D'Arienzo M, Di Lorenzo N, Mannoni A, Mattioli S et al: Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Medicophys 2006, 42(2):151-170.

33. New Zealand Guideline Group: New Zealand Acute Low Back Pain Guide Incorporating the guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain. In. Wellington, New Zealand; 2004: 1-68.

34. The Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI): Guideline for adult low back pain. In. Bloomington, USA; 2008: 1-67.

35. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A: Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15 Suppl 2:S169-191.

36. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, Owens DK: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007, 147(7):478-491.

135

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

37.Costa-Black KM, Loisel P, Anema JR, Pransky G: Back pain and work. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010, 24(2):227-240.

38. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S: Synthesis of recom- mendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010, 10(6):514-529.

39. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C: An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010.

40. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber- Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H et al: Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006, 15(Suppl 2):192-300.

41. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B: European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008, 17(6):794-819.

42. Cibulka MT, White DM, Woehrle J, Harris-Hayes M, Enseki K, Fagerson TL, Slover J, Godges JJ: Hip pain and mobility deficits--hip osteoarthritis: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2009, 39(4):A1-25.

43. National Institute for Health and Clinical Excellence: Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. . In. Edited by 59 Ncg; 2008: 1 to 23.

44. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008, 16(2):137-162.

45. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III:

136

SOU 2011:15

Smärta i rörelseorganen

Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteo- arthritis Cartilage 2010, 18(4):476-499.

46. National Institute for Health and Clinical Excellence: Managing long-term sickness absence for work. In. London; 2009: 1-88.

47. Holm L, Torgén M, HanssonA-S, Runeson R, Josephson M, Helgesson M, Vingård E: Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa – en systematisk kunskapssammanställning om effekten av interventioner, rehabilitering och expo- neringar på arbetet. In., vol. 2010;44(3). Göteborg: Göteborgs Universitet; 2010: 1-112.

48. Chou R, Huffman LH: Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007, 147(7):492-504.

49. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Altman RD, Chu C, Delitto A, Dewitt J, Ferland A, Fearon H et al: Knee pain and mobility impairments: meni- scal and articular cartilage lesions. J Orthop Sports Phys Ther 2010, 40(6):A1-A35.

50. American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine: Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010, 112(April 4):810-833.

51. British Pain Society: Recommended guidelines for pain management programmes for adults. In.; 2007: 1-27.

52. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag 2000;7(8):45-50.

53. Liddle D et al, Advice for the management of low back pain: A systematic review of randomised controlled trials, Manual Therapy 12 (2007) 310–327

137

Smärta i rörelseorganen

SOU 2011:15

54. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan CF, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP: Effectiveness and efficiency of guideline dissemination strategies. Health Technology Assessment 2004, 8(6)

138

5 Neurologi

Traumatisk Hjärnskada

Kristian Borg, professor, överläkare och Jörgen Borg adjungerad professor, överläkare.

Institutionen för kliniska vetenskaper, avd för rehabiliterings- medicin, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus och Rehabili- teringsmedicinska Universitetskliniken, Stockholm, Danderyds sjukhus AB

Stroke MS och Parkinson

Birgitta Bernspång, ordförande och medlem i rehabiliteringsrådet, professor, enhetschef Arbetsterapi, institutionen för samhälls- medicin och rehabilitering, Umeå universitet

Britta Lindström, docent, universitetslektor i sjukgymnastik, Umeå universitet

Katarina Stibrant Sunnerhagen, professor, överläkare, sektionen för klinisk neurovetenskap och rehabilitering

139

Neurologi

SOU 2011:15

5.1 Traumatisk hjärnskada

För att öka återgången i arbete efter traumatisk hjärnskada föreslår vi

• att nationella riktlinjer snarast utvecklas för att möjliggöra nationellt likvärdiga vårdkedjor och rehabiliteringsmedicinska program för patienter med traumatisk hjärnskada och att dessa definierar

a) rutiner som säkerställer adekvat information till patienter med lätta skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle och

b) rutiner som säkerställer tidig, strukturerad, rehabiliterings- medicinsk funktionsbedömning och rehabiliteringsplanering för patienter med medelsvåra och svåra skador innan utskrivning från akut vårdtillfälle.

• att roll- och ansvarsfördelning mellan olika sjukvårdsnivåer och mellan olika huvudmän i vårdkedjan för patienter med trau- matisk hjärnskada med komplicerade funktionshinder tydlig- görs och definierar

a) en adekvat vårdkedja inom specialistsjukvården,

b) kriterier för insatser av kommun, Försäkringskassa och företagshälsovård,

c) styrmedel för att förbättra kostnadseffektiviteten också med hänsyn till återgång i arbete

• att ett nationellt kompetenscentrum för rehabilitering efter traumatisk hjärnskada inrättas med uppdraget att kontinuerligt insamla och överföra ny kunskap till praktik och att understödja och driva kunskapsutveckling inom området .

5.1.1 Sammanfattning

Med traumatisk hjärnskada (Traumatic Brain Injury/TBI) avses effekten av mekaniska krafter på hjärnans funktion och struktur till följd av yttre våld mot huvudet. Fallolyckor och transportolyckor är de vanligaste orsakerna. Av biomekaniska skäl påverkas vissa hjärnregioner oftare än andra men generellt är skadeeffekterna heterogena därför att ingen skademekanism och ingen hjärna eller

140

SOU 2011:15

Neurologi

individ är identisk. När funktionshinder kvarstår är dessa oftast relaterade till nedsatta kognitiva funktioner, som uppmärksamhet och minne, samt beteendestörningar, som nedsatt initiativförmåga och drivkraft eller bristande impulskontroll. Eftersom nutida vardagsliv och arbetsliv ställer ökande krav inte minst på kognitiva funktioner och social kompetens kan konsekvenserna för individen bli omfattande.

Internationellt klassificeras traumatisk hjärnskada på basen av medvetandepåverkan vid första undersökning, vilket ligger till grund för indelning i lätta (mild/MTBI), medelsvåra (moderate) och svåra (severe) TBI. I Sverige sjukhusvårdas årligen kring 20 000 personer för traumatisk hjärnskada. De lätta skadorna är vanligast (80 %) och de svåra skadorna minst vanliga (<5%). Den lindri- gaste formen av MTBI motsvarar ICD10-diagnosen hjärnskakning (commotio cerebri) och kännetecknas av kortvarig medvetande- förlust och/eller minneslucka men utan neurologiska bortfalls- symptom. Vid svårare MTBI och vid de medelsvåra och svåra skadorna förekommer i ökande grad strukturella vävnads- förändringar.

För personer i arbetsför ålder utgör återgång i arbete ofta ett övergripande mål både ur individens och ur samhällets synpunkt. Förutsättningarna för att uppnå detta mål avgörs i hög grad av rehabiliteringsmedicinska insatser tidigt efter skadan. I svensk sjukvård organiseras dessa insatser inom ramen för den rehabili- teringsmedicinska specialiteten, som har en lång tradition av samarbete med andra aktörer inom sjuk- och hälsovård, kom- muner, Försäkringskassa och arbetsgivare.

Analysen av funktionshinder och därpå baserade rehabiliterings- program genomförs av multiprofesionella specialistteam, som typiskt omfattar medicinsk och omvårdnadsexpertis, neuro- psykolog, arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast och kurator. Funktionshinder konceptualiseras enligt WHO:s Internationella Klassifikation av Funktion och Funktionshinder (ICF). Medan den tidiga rehabiliteringsmedicinska interventionen har fokus på för- bättring av nedsatta funktioner och av aktivitetsförmågan måste den anslutande arbetsrehabiliterande interventionen i högre grad beakta de individuella förutsättningarna med hänsyn till utbildning och tidigare arbetslivserfarenhet, den fysiska och psykosociala arbetsmiljön och andra omgivningsfaktorer.

Prognosen efter hjärnskakning (okomplicerad MTBI) är vanligen god men en femtedel av de skadade rapporterar

141

Neurologi

SOU 2011:15

kvarstående symptom under tre månader eller längre och en mindre andel upplever arbetshinder. Svenska studier (före sjukskrivnings- reformen) indikerar att kortvarig sjukskrivning (<30 dagar) efter MTBI är vanlig medan andelen som är sjukskrivna längre än tre månader, är kring 5 %, vilket dock motsvarar ett stort antal långtidssjukskrivna personer.

Prognosen efter medelsvår och svår skada korrelerar på grupp- nivå med akuta skadevariabler men uppvisar en stor variation på individnivå. Enligt en aktuell genomgång av den internationella litteraturen varierar arbetsåtergången efter medelsvår – svår hjärn- skada mellan 12 och 70 % och är enligt flera studier runt 50%. Faktorer som befunnits associerade med återgång till arbete inklu- derar utöver skadebetingad funktionsnedsättning individens motivation, kön, ålder, etnicitet, tidigare hälsa och livssituation och kontextuella faktorer som omgivningens attityder, arbetsmiljön och möjlighet att anpassa denna och arbetsuppgifterna.

Aktuella systematiska, litteraturgenomgångar visar evidens för att tidig rehabiliteringsmedicinsk intervention efter traumatisk hjärnskada förbättrar långtidsutfallet, att uppföljande rehabilitering är viktig för att upprätthålla funktionsnivån och att specialiserad arbetslivsinriktad rehabilitering har gynnsam effekt. För gruppen med hjärnskakning/lindrig MTBI är tidig adekvat information och möjlighet till kontakt med ett multiprofessionellt specialisteteam nyckelkomponenter för att minska långtidsbesvär. För gruppen med medelsvår eller svår skada är en obruten vårdkedja med tidig tillgång till multiprofessionellt specialistteam och individuellt utformade interventioner avgörande för långtidsutfallet.

Medan det finns nationella riktlinjer för den akuta handlägg- ningen av personer med traumatisk hjärnskada saknas motsvarande riktlinjer för rehabiliteringsprocessen. För det stora antalet perso- ner med lätta och medelssvåra skador, vilka handläggs inom olika akutkliniker, finns i dag en stor variation i uppföljning och åtgärds- program. För den mindre gruppen med svår skada finns ett behov av brådskande åtgärder för att säkerställa en adekvat, obruten vårdkedja från neurointensivvårdsavdelning till eget boende eller motsvarande.

Även om olika lokala förutsättningar motiverar olika lösningar finns alltså ett starkt behov av en nationell standardisering, som garanterar enskilda skadade tillgång till adekvat rehabiliterings- medicinsk kompetens över hela landet.

142

SOU 2011:15

Neurologi

Den tidiga rehabiliteringsmedicinska interventionen lägger grunden för ett gott utfall också med avseende på arbetsförmåga. Den anslutande arbetslivsinriktade rehabiliteringen måste utgå från den enskildes funktion, förmåga, mål och motivation och utformas i samverkan mellan flera aktörer såsom specialistvård, primärvård, företagshälsovård, kommunala instanser, försäkringskassan och arbetsgivare.

5.1.2 Bakgrund

Traumatisk hjärnskada är ett erkänt folkhälsoproblem globalt (1-3) och kan betraktas som en av de stora rehabiliteringsmedicinska utmaningarna också i Skandinavien (4). Kontinuerliga framsteg inom basal neurovetenskap och inom akut och rehabiliterings- medicinsk neuromedicin ger allt bättre möjligheter att förbättra långtidsutfallet efter traumatisk hjärnskada. För människor som skadas i arbetsför ålder utgör återgång i arbete ett centralt mål både ur individens och ur samhällets synpunkt. En tydlig vårdkedja från det akuta vårdtillfället till den långsiktiga uppföljningen, evidens- baserade rehabiliteringsprogram och adekvat samverkan mellan berörda aktörer kring arbetslivsorienterade åtgärder utgör hörn- stenar för att uppnå detta mål. Föreliggande kapitel har ambitionen att belysa utmaningar och möjligheter för den fortsatta utveck- lingen och ge förslag till åtgärdsprogram.

5.1.3 Definitioner och skadeklassifikation

Med traumatisk hjärnskada (Traumatic Brain Injury/TBI) avses effekten av mekaniska krafter på hjärnans funktion och struktur till följd av yttre våld mot huvudet. Akut manifesteras detta som olika grad av påverkan av vakenhet och medvetandets innehåll och graderas med standardiserad testning av reaktionsmönster med Glasgow Coma Scale/GCS (5) eller den svenska Reaction Level Scale/RLS (6). Internationellt klassificeras traumatisk hjärnskada på basen av anamnes och undersökningsfynd vid första under- sökning i lätta (mild/MTBI), medelsvåra (moderate) och svåra (severe) TBI. Den lindrigaste formen av MTBI motsvarar ICD10- diagnosen hjärnskakning (commotio cerebri) och kännetecknas av kortvarig medvetandeförlust och/eller minneslucka men utan

143

Neurologi

SOU 2011:15

neurologiska bortfallssymptom medan den svåraste formen av TBI motsvarar ett komatöst tillstånd med total avsaknad av någon reproducerbar reaktion vid stimulering.

5.1.4 Incidens och riskfaktorer

En aktuell systematisk litteraturstudie uppskattar den totala inci- densen av TBI i Europa till omkring 235 per 100 000 invånare och medan tillförlitliga prevalensdata saknas (2). MTBI utgör den största andelen av alla TBI (7). Flera svenska studier visar att den totala incidensen av personer som vårdats på sjukhus för TBI fram till början av senaste decenniet legat kring 24 000/år och att majori- teten (70–80%) av dessa patienter har haft en lindrig skada (8–9). Aktuella uppgifter indikerar att den totala incidensen av personer som sjukhusvårdas för TBI har minskat under de senaste åren och att detta främst återspeglar en minskning av antalet patienter som sjukhusvårdas efter lindrig skada (4). Främsta förklaringen torde vara att nya evidensbaserade riktlinjer för den akuta handlägg- ningen (10–11) medfört att flera patienter genomgår akut datorto- mografi och skrivs ut till hemmet om denna är utan anmärkning. En annan aktuell trend i skandinaviska liksom andra europeiska länder är en ökande incidens av TBI med intrakraniella hämatom hos äldre (12–14).

Enligt flera studier drabbas män generellt ungefär dubbelt så ofta som kvinnor av TBI och alkoholpåverkan vid skadetillfället är vanligt. De vanligaste skademekanismerna är fallolyckor i samma plan eller från höjd och transportolyckor. Bland barn och äldre är fallolyckor vanligast. Bland unga vuxna är trafikolycksfall med högenergivåld den vanligaste orsaken till svåra skador.

5.1.5 Skadepatologi enligt modern bilddiagnostik

Den kliniska diagnostiken av intrakraniella förändringar till följd av skada har genomgått en dramatisk utveckling främst tack vare moderna avbildningsmetoder. Den akuta handläggningen av patienter med traumatisk hjärnskada inkluderar nu datortomografi (DT), som har hög diagnostisk säkerhet när det gäller intrakraniella hämatom, kontusioner och kontusionsblödningar, vilka är vanliga komplikationer. Däremot medger DT sämre möjlighet att visuali-

144

SOU 2011:15

Neurologi

sera så kallad diffus axonskada (Diffuse Axonal Injury/DAI), som anses ha avgörande betydelse för prognosen efter TBI (15). DAI diagnostiseras med högre precision med moderna Magnetresonans- metoder (MRI), vilka också ger allt bättre möjligheter att följa utvecklingen av sekundära, degenerativa vävnadsförändringar efter skadan. Betydelsen av olika skadepatologier för det fortsatta kliniska förloppet är föremål för intensiva studier av stor betydelse för rehabiliteringsprogrammen efter TBI och nya avbildnings- metoder, som ger relevant information, bör fortlöpande introdu- ceras i den kliniska rutinen för rehabiliteringsplaneringen efter TBI. Aktuella studier av patienter med mycket svår TBI och i vegetativt eller närliggande tillstånd har visat att det kan förekomma intakta kognitiva funktioner och kommunikationsförmåga vid användning av avancerade funktionell MRI och sådan diagnostik rekom- menderas ingå i handläggningen för denna patientgrupp (16). Steget till sådan rutin i svensk sjukvård förefaller i dag långt.

5.1.6 Akuta funktionsnedsättningar och prognos

Hjärnans och skallens anatomi gör att energiöverföringen till hjärnvävnaden vid yttre våld påverkar vissa hjärnregioner oftare än andra men generellt är skadeeffekterna heterogena därför att ingen skademekanism och ingen hjärna eller individ är identisk.

Vid MTBI är den akuta symptomfloran väl kartlagd och typiskt dominerar huvudvärk, trötthet yrsel och olika kognitiva symptom som koncentrations- och minnessvårigheter. Flera studier har visat nedsättning av kognitiva funktioner i det tidiga postakuta skedet. Vanligen avklingar symptom och kognitiv funktionsstörning inom dagar eller veckor och generellt är prognosen efter MTBI vanligen god (17). En andel skadade rapporterar dock kvarstående besvär under tre månader eller längre tid efter skadan. Det saknas en etablerad definition av sådana kvarstående besvär, vilka tidigare ofta har rubricerats ”postcommotionellt syndrom”. Föreslagna kriterier för detta tillstånd enligt ICD10 och DSMIV omfattar tre eller flera symptom, vilket enligt flera studier rapporteras av 20–30% vid tre månader efter skadan (18–19). Tillståndet har blivit föremål för omfattande studier, som visat betydelsen av flera andra än skadebetingade faktorer – t ex av tidigare och samtidig sjuklighet och psykosocial problematik (20) medan betydelsen av vävnads- skada, särskilt diffus axonskada, fortfarande är oklar. Svenska

145

Neurologi

SOU 2011:15

studier indikerar att återgång i arbete är huvudregel men att lång tids arbetsoförmåga föreligger hos kring 5 % efter MTBI (18, 21).

Det bör framhållas att även om andelen är liten motsvarar denna ett stort antal personer med långvarig arbetsoförmåga. Det finns viss evidens för att tidig, undervisande information respektive uppföljning av specialiserat team kan minska risken för kvarstående besvär efter MTBI (22). Denna kunskap har dock inte fått genomslag i praktiken och fortsatta utveckling och utvärdering av nya interventionsmodeller är angelägna. Internet för informations- spridning, vägledning och viss behandling efter MTBI erbjuder hittills oprövade möjligheter.

Vid medelsvår och svår skada föreligger initialt alltid en mer omfattande påverkan av vakenhet och orientering, vid de svåraste skadorna långvarigt koma. De sistnämnda övergår senare i antingen successiv förbättrad vakenhet och kognitiv funktion eller i sämsta fall i ett vegetativt tillstånd med återkomst av vakenhetsperioder (ögonöppning) men kvarstående avsaknad av reproducerbara reaktioner på stimulering. Det må framhållas att också i gruppen som uppfyller kriterier för vegetativt tillstånd under första måna- derna efter skadan kan finnas patienter med en god återhämtning och återkomst i arbete. Utöver påverkan av vakenhet och kognitiva funktioner förkommer efter TBI en bred flora av störningar av beteende, känsloliv, fokalneurologiska och allmänsomatiska funk- tionsstörningar.

Det finns ett tydligt samband mellan skadans akuta svårighets- grad och långtidsutfallet mätt på global nivå – avseende aktivitets- förmåga och social delaktighet. Omkring 50% av hela gruppen med medelsvår eller svår skada har en god långtidsprognos i detta avseende. Aktuella studier visar att den individuella prognos- bedömningen kan förbättras med stöd av olika akutvariabler såsom graden av pupillpåverkan och fynd vid datortomografiunder- sökning (23) men fortfarande kvarstår betydande osäkerhet vid tidig bedömning av den enskilde skadades prognos.

Rehabiliteringsmedicinska aspekter på TBI har blivit belysta i flera svenska studier under senaste åren. Två aktuella svenska avhandlingar belyser aspekter på återgång i arbete efter medelsvår och svår TBI. I en avhandling (24) beskrivs att 53 av 88 patienter, som hade arbete innan skadan var i arbete vid uppföljning 6–15 år efter TBI (25). Frekvensen var lägre hos personer med måttliga eller allvarliga hjärnskador (cirka 50%) jämfört med personer med lätta skador (70%)(25).

146

SOU 2011:15

Neurologi

I en annan svensk studie (26) jämfördes effekten av tidig, intensiv rehabilitering med sen eller ingen rehabilitering alls. I den första gruppen återgick 43% i arbete medan ingen kom tillbaka i arbete i den andra gruppen. I en aktuell norsk studie (27) beskrivs återgång i arbete hos 58 % av patienter med medelsvår eller svår TBI. Även om dessa studier är små och inte medger generella slutsatser är resultaten i överensstämmelse med andra studier (se nedan) med avseende på frekvensen av återgång i arbete efter TBI respektive effekten av tidig, intensiv rehabiliteringsintervention.

Vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Stockholm, har ett gruppbehandlingsprogram för personer med kronisk, lätt kognitiv funktionsnedsättning till följd av sjukdom eller skada utvecklats och utvärderats med uppmuntrande resultat (28–30) och bör värderas i större skala för patienter med sådan funktions- nedsättning efter TBI.

5.1.7 Evidensbasen för multidisciplinär rehabilitering efter förvärvad hjärnskada

Lynne Turner Stokes och medarbetare (31) har i en Cochrane- rapport 2005 värderat effektiviteten av multidisciplinär rehabili- tering vid förvärvad hjärnskada inklusive TBI för vuxna i arbetande ålder. Elva studier med god metodologisk kvalitet och fem med lägre kvalitet accepterades. Man fann stark evidens för att tidigt given, adekvat information reducerade symptom efter MTBI och att patienter med en lätt till måttlig hjärnskada hade nytta av uppföljande kontakt med multidisciplinärt specialistteam för indi- viduellt anpassade åtgärder. Det förelåg också begränsad evidens för att strukturerade rehabiliteringsprogram inom sluten specialis- tvård och specialistbaserade multidisciplinära öppenvårdsprogram minskade funktionshinder.

I en systematisk genomgång av litteraturen och evidens- värdering med två olika värderingsmetoder fann Turner-Stokes 2008 (32) vid värdering enligt Cochranemetodik stark evidens för ett samband mellan intensiteten i rehabiliteringsprogrammen och hastigheten i funktionsförbättringen och medelhög evidens för att uppföljande, öppenvårdsbaserad rehabilitering leder till bibehållen funktionsnivå efter den postakuta rehabiliteringen.

Enligt en komplementär, standardiserad värderingsmetod, som medger inklusion av andra studier än randomiserade, kontrollerade

147

Neurologi

SOU 2011:15

behandlingsstudier (RCT), förelåg stark evidens för gynnsam effekt av specialiserade rehabiliteringsprogram inklusive arbetslivs- inriktad rehabilitering och för rehabiliteringsprogrammens kostnads- effektivitet.

Tre studier avseende nyttan av specialiserade arbetslivsinriktade rehabiliteringsprogram hade hög evidens (33–35). Turner Stokes konstaterade dock att den rapporterade frekvensen av anställning efter traumatisk hjärnskada var nedslående och varierade mellan 27% och 39%, och gjorde tolkningen att det finns behov av mer noggrann selektion av patienter för de aktuella programmen.

Författaren poängterar också vikten av utrymme för rehabili- teringsinsatser lång tid efter skadan, vilket illustreras av exempel på återgång till hög anställningsnivå 11 år efter traumat (36) och av att ett stort frånfall från anställning inträffade mellan två och fem år efter skadan (37–38).

Vidare framkom evidens för kostnadseffektivitet vid jämförelse av lön för betalt arbete med kostnaderna för rehabiliterings- programmet (34–35). Det kan vara värt att relatera ovanstående data till i dag gällande tidsramar för arbetsträning efter skada (3 månader).

5.1.8 Kompletterande litteraturgenomgång avseende rehabiliteringsmedicinsk intervention efter TBI med fokus på faktorer som påverkar återgång i arbete

Vi har gjort en aktuell sökning av litteratur, som publicerats under de senaste tio åren med avsikten att undersöka om det finns studier, som kompletterar bilden av ovan refererade data men utan möjlighet eller avsikt att göra en systematisk evidensvärdering. I litteratursökningen identifierades 185 vetenskapliga artiklar (sök- strategi och komplett referenslista enligt Appendix) av vilka en del har berörts ovan.

Generellt framkommer att den rapporterade frekvensen av återgång till arbete efter TBI uppvisar stor variation (12–70%) och att frekvensen är lägre vid medelsvår och svår TBI jämfört med vid MTBI. I linje med redovisningen ovan framkommer samstämmiga uppgifter från flera studier om att faktorer som har effekt på långtidsutfallet visavi arbetsförmåga inkluderar hjärnskadans karaktär, grad av kognitiv funktionsstörning, hur tidigt rehabili- teringsinsatser påbörjas, rehabiliteringsprogrammens intensitet och

148

SOU 2011:15

Neurologi

deltagande i program för rehabilitering vid specialistklinik och stöd för att rehabiliteringsåtgärder under upp till mer än tio år efter skadan kan öka möjligheten att vara kvar i arbete.

Vidare framkommer att en del studier har identifierat att flera andra faktorer kan ha effekt på förloppet och därför motiverar särskild uppmärksamhet både i nuvarande praktik och i fortsatta studier. Flera av dessa är inbördes korrelerade och en del kan upp- fattas (vår bedömning) som tillgängliga för riktade interventioner, vilket kort kommenteras nedan:

Medicinska faktorer – vårdtidens längd (som återspeglar skadans svårighetsgrad och förekomsten av andra skador och annan even- tuell sjuklighet), funktionsnivå vid utskrivning, psykiatrisk symptomatologi med psykos, nedstämdhet, uttröttbarhet och beteendestörningar har prognostisk betydelse visavi återgång i arbete. Post traumatisk stress-syndrom (PTSD) har rapporterats föreligga hos cirka en tredjedel efter TBI och kan ha inverkan på återgång i arbete. Differentialdiagnostiken mellan MTBI och PTSD är ett aktuellt studieområde och kräver kvalificerad kompetens (39).

Kommentar: flera samvarierande faktorer, understryker behovet av multidisciplinär rehabiliteringsmedicinsk kompetens.

Motivation – den skadades.

Kommentar: Motivation är en komplex variabel, som kan påverkas av många faktorer inklusive hjärnskadan i sig. Kartlägg- ning av motivationen utgör en självklar förutsättning för den gemensamma rehabiliteringsplaneringen och målformuleringen.

Attityder – den skadades och arbetsgivarens attityder kan vara väsentliga hinder för återgång i arbete, särskilt om arbete inte längre definierats som det primära värdet i livet av den skadade(40).

Kommentar: Attityder kan påverkas.

Ålder – ålder vid skada och ålder vid intervention har i vissa studier men inte i andra visats vara korrelerade till arbetsåtergång efter skadan.

Kommentar: ålder i sig är inte kriterium för ambitionsnivå.

Etnicitet – Etniska minoriteter har visats ha svårare för återgång i arbete efter hjärnskada.

149

Neurologi

SOU 2011:15

Kommentar: Ett inte oväntat fynd, som överensstämmer med situationen på arbetsmarknaden i stort och som motiverar särskilda resurser för arbetsrehabiliterande insatser.

Kön – uppgifter om eventuella effekter av kön är motstridiga – kvinnor har i en del studier sämre och i andra studier bättre utfall efter rehabilitering. Det finns data som talar för att män efterfrågar och får mer rehabiliteringsinsatser än kvinnor.

Kommentar: Tillgång till adekvat rehabilitering ska vara lik- värdig för alla.

Psykosocial miljö innan olyckan – Äktenskapligt status, huruvida den skadade varit anställd eller arbetslös innan skadan och miss- bruk påverkar prognosen för återgång i arbetet.

Kommentar: All rehabiliteringsmedicinsk planering måste ta hänsyn till hela den psykosociala situationen.

Ekonomiska förhållanden – Inkomstnivå innan skadan och ersätt- ningsförhållanden i efterförloppet. Ersättningssökande beteende har visats leda till senare återgång i arbete.

Kommentar: Förmodligen mindre betydelsefull faktor i svensk kontext jämfört med länder med andra försäkringssystem.

Patientcentrerad intervention av arbete och arbetsplats – Individuell anpassning av arbete och arbetsplats har visats vara viktig för möjlighet att återgå i arbete.

Kommentar: I den svenska modellen utgör detta ett fokus för samordning med arbetsgivare för patienter, som handläggs vid rehabiliteringsmedicinska specialistkliniker.

Sammanfattningsvis visar litteraturen på betydelsen av ett flertal faktorer, som kan påverka prognosen för återgång i arbetet efter TBI. Flera av dessa faktorer är påverkbara och erbjuder alltså utrymme för meningsfulla, rehabiliteringsmedicinska interven- tioner. Dagens etablerade rehabiliteringsmedicinska praktik torde i möjligaste mån beakta detta. Brister i detta avseende betingas snarare av begränsade resurser för uppgiften och av otydliga vårdkedjor så att skadade får tillgång till adekvata insatser för sent eller inte alls.

150

SOU 2011:15

Neurologi

5.1.9 Kvalitetsregister, nuvarande vårdkedja och tillgänglighet till adekvata rehabiliteringsprogram

Rehabiliteringsmedicinsk kompetens finns numer på alla regionsjukhus och flertalet centrallasarett i Sverige. Svensk rehabili- teringsmedicin äger ett nationellt kvalitetsregister (Webrehab), som administreras av kompetenscentrum för kvalitetsregister i Uppsala och sedan några år samlar data från alla slutenvårds- tillfällen inom specialiteten, inklusive för patienter med traumatisk hjärnskada. Registret har en ökande täckningsgrad och kommer att samla uppföljningsdata också från öppenvård.

Motsvarande nationella register för patienter med traumatisk hjärnskada är under utveckling i de skandinaviska grannländerna där betydande satsningar på utvecklingen av rehabiliterings- programmen efter traumatisk hjärnskada har genomförts. Webrehab erbjuder möjligheter att värdera effekten av nationella åtgärder av den typ som vi avslutningsvis föreslår.

Vårdkedjan efter traumatisk hjärnskada kan enklast samman- fattas med utgångspunkt i den akuta skadeklassifikationen och initialt omhändertagande i sjukvården:

Patienter med lindrig MTBI/hjärnskakning handläggs vid akut- mottagningar på ett stort antal akutsjukhus. Patienter skrivs antingen ut till hemmet direkt från akutmottagningen eller från vårdavdelning efter kort tids observation. Vid kvarstående problem hänvisas vanligen till primärvården. Det finns sannolikt betydande brister när det gäller tidigt meddelad information om skadan, om förväntat symptomförlopp och om lämpligt förhållningssätt/regim av den typ som visats kunna reducera långtidsbesvär. Handlägg- ningen inom primärvården torde variera liksom samarbetsformerna med rehabiliteringsmedicinska specialistkliniker, som generellt har kompetens för adekvat intervention vid hotande eller uppenbara långtidsbesvär. Formerna för samarbete med andra aktörer vid behov av arbetslivsinriktad rehabilitering varierar. Det finns ett starkt behov av nationella riktlinjer, som baseras på tillgänglig evidens.

Patienter med komplicerad MTBI eller medelsvår TBI men utan behov av akut neurokirurgisk intervention vårdas vanligen på akutvårdsavdelningar inom allmänkirurgi eller annan specialitet och remitteras vid kliniskt uppenbar funktionsnedsättning till

151

Neurologi

SOU 2011:15

rehabiliteringsmedicinsk klinik. Vid kliniskt mindre framträdande problematik finns risk för utebliven, kvalificerad uppföljning och adekvata rehabiliteringsinsatser och för komplikationsutveckling. Handläggningen varierar mellan olika landsting och omfattningen av problemet är svår att uppskatta. En indikator är antalet remisser som inkommer ”för sent” i efterförloppet till rehabiliterings- medicinska kliniker men systematisk dokumentation av detta saknas.

Patienter med svår TBI vårdas initialt inom intensivvård/ neurokirurgi och remitteras regelmässigt till rehabiliterings- medicinska specialistkliniker på centrallasarett eller regionsjukhus. Det är dock väl dokumenterat att det finns stora brister i den fortsatta vårdkedjan.

En aktuell inventering av vårdkedjan efter svår TBI i tre mellansvenska regioner visade att patienter med svår TBI vårdades på i medeltal 4.6 enheter mellan första instans och eget boende/ motsvarande (41). Det finns sannolikt flera orsaker med varierande dignitet över tid i olika regioner men det är väl känt att dessa omfattar kravet på snabb utskrivning från hårt belastade akut- kliniker (neurointensivvård, neurokirurgi), underdimensionerad slutenvård på rehabiliteringsmedicinska specialistkliniker och trög- het i kommunalt agerande vid t ex utskrivning till anpassad bostad och/eller med personlig assistans.

En aktuell svensk undersökning av uppfattningar om och attityder till behov av rehabiliteringsmedicinska insatser för pati- enter i vegetativt tillstånd indikerar också behov av utbildning om tillståndet för att ge underlag för adekvat handläggning av dessa patienter i vårdkedjan (42). Från rehabiliteringsmedicinskt håll görs och har gjorts flera försök att få uppmärksamhet kring denna mänskligt och samhällsekonomiskt mycket otillfredsställande situation. En översyn och nationella riktlinjer är angelägen och bör överväga en stark centralisering särskilt för mycket svårt skadade personer (43–44).

Vid jämförelse med nordiska grannländer (Norge och Danmark) framstår ambitionsnivån och kvaliteten för denna grupp som utmanande undermålig (4). Det är rimligt att anta att också ekonomiska kostnader – för sjukvård, kommunala insatser, personlig assistans/Försäkringskassa/stat och produktionsbortfall

– är högre än motsvarande kostnader för en optimal vårdkedja.

152

SOU 2011:15

Neurologi

Sammanfattningsvis finns en stor förbättringspotential när det gäller rehabiliteringsprocessen efter TBI Sverige. Vi finner att det finns starka argument för ett flertal angelägna och meningsfulla åtgärder för att säkerställa både bästa möjliga livsvillkor för personer som drabbats av traumatisk hjärnskada och en god kostnadseffektivitet.

153

Neurologi

SOU 2011:15

Referenser

1. Thurman DJ, Alverson C, Dunn KA, Guerrero J, Sniezek JE. Traumatic brain injury in the United States: A public health perspective. J Head Trauma Rehabil. 1999 Dec;14(6):602–15.

2. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2006 Mar;148(3):255–68; discussion 68.

3. Bener A, Omar AO, Ahmad AE, Al-Mulla FH, Abdul Rahman YS. The pattern of traumatic brain injuries: a country undergoing rapid development. Brain Inj. Feb;24(2):74–80.

4. Borg J, Röe, C., Nordenbo, A., Andelic, N., deBoussard, C., af Geijerstam, JL. Trends and challenges in the early rehabilitation of patients with traumatic brain injury – a Scandinavian perspective. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010;Accepted.

5. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81–4.

6. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E. The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta Neurochir (Wien). 1988;91(1–2):12–20.

7. Cassidy JD, Carroll LJ, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, et al. Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med. 2004 Feb(43 Suppl):28–60.

8. Kleiven SPPvHH. The epidemiology of head injuries in Sweden from 1987 to 2000. Injury Control & Safety Promotion 2003;10(3):173–80.

9. Peloso PMvH, H. Borg, J. Mild traumatic brain injuries presenting to Swedish hospitals in 1987–2000. J Rehabil Med. 2004;43(suppl):22–7.

10. Hjärnskakning : övervakning på sjukhus eller datorto- mografi och hemgång? : en systematisk litteraturöversikt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006.

154

SOU 2011:15

Neurologi

11. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries. The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma. 2000 Apr;48(4):760–6.

12. Andelic N, Sigurdardottir S, Brunborg C, Roe C. Incidence of hospital-treated traumatic brain injury in the Oslo population. Neuroepidemiology. 2008;30(2):120–8.

13. Jacobsson LJ, Westerberg M, Lexell J. Demographics, injury characteristics and outcome of traumatic brain injuries in northern Sweden. Acta Neurol Scand. 2007 Nov;116(5):300–6.

14. Styrke J, Stalnacke BM, Sojka P, Bjornstig U. Traumatic brain injuries in a well-defined population: epidemiological aspects and severity. J Neurotrauma. 2007 Sep;24(9):1425– 36.

15. Povlishock JT, Katz DI. Update of neuropathology and neurological recovery after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2005 Jan–Feb;20(1):76–94.

16. Monti MM, Laureys S, Owen AM. The vegetative state. BMJ. 2010;341:c3765.

17. Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Borg J, von Holst H, Holm L, et al. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med. 2004 Feb(43 Suppl):84–105.

18. Lundin A, Nygren C, Edman G, Borg J. Symptoms and Disability until Three Months after Mild traumatic brain injury. Brain Inj. 2006;20(8):799–806.

19. Stalnacke BM, Bjornstig U, Karlsson K, Sojka P. One-year follow-up of mild traumatic brain injury: post-concussion symptoms, disabilities and life satisfaction in relation to serum levels of S-100B and neurone-specific enolase in acute phase. J Rehabil Med. 2005 Sep;37(5):300–5.

20. Iverson GL. Outcome from mild traumatic brain injury. Curr Opin Psychiatry. 2005 May;18(3):301–17.

21. Stalnacke BM, Elgh E, Sojka P. One-year follow-up of mild traumatic brain injury: cognition, disability and life

155

Neurologi

SOU 2011:15

satisfaction of patients seeking consultation. J Rehabil Med. 2007 May;39(5):405–11.

22. Borg J, Holm L, Peloso PM, Cassidy JD, Carroll LJ, von Holst H, et al. Non-surgical intervention and cost for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med. 2004 Feb(43 Suppl):76–83.

23. Perel P, Arango M, Clayton T, Edwards P, Komolafe E, Poccock S, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. BMJ. 2008 Feb 23;336(7641):425–9.

24. Jacobsson L. Long-term outcome after traumatic brain injury. Studies of individuals from nothern Sweden. Luleå: Luleå Universitet 2010.

25. Jacobsson LJ, Westerberg M, Soderberg S, Lexell J. Functioning and disability 6–15 years after traumatic brain injuries in northern Sweden. Acta Neurol Scand. 2009 Dec;120(6):389–95.

26. Sorbo A, Rydenhag B, Sunnerhagen KS, Blomqvist M, Svensson S, Emanuelson I. Outcome after severe brain damage, what makes the difference? Brain Inj. 2005 Jul;19(7):493–503.

27. Andelic N, Hammergren N, Bautz-Holter E, Sveen U, Brunborg C, Roe C. Functional outcome and health- related quality of life 10 years after moderate-to-severe traumatic brain injury. Acta Neurol Scand. 2009 Jul;120(1):16–23.

28. Bartfai A, Thorstensson, P., Norlin-Bagge, E., Arserius, E., Lorentzen, N., Hellberg-Edström, G., Karlstedt, D. Group treatment program for patients with long-term sequelae of mild brain injury. SCR Society for Cognitive Rehabilitation News Bulletin. 2000 August 2000.

29. Nilsson C, Bartfai A, Lofgren M. Holistic group rehabili- tation – a short cut to adaptation to the new life after mild acquired brain injury. Disabil Rehabil. 2010 Nov 10.

30. Rudolfsson A, Forsgren R, Holmlund B, Sojka P, editors. Effekter av kognitiv rehabilitering i grupp för personer med lätt förvärvad hjärnskada. Läkarstämman; 2009.

156

SOU 2011:15

Neurologi

31.Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi- disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD004170.

32.Turner-Stokes L. Evidence for the effectiveness of multi- disciplinary rehabilitation following acquired brain injury: a synthesis of two systematic approaches. J Rehabil Med. 2008 Oct;40(9):691–701.

33. Abrams D, Barker LT, Haffey W, Nelson H. The eco- nomics of return to work for survivors of traumatic brain injury: Vocational services are worth the investment. The Journal of Head Trauma Rehabilitation. 1993;8(4):59–76.

34. Murphy L, Chamberlain E, Weir J, Berry A, Nathaniel- James D, Agnew R. Effectiveness of vocational rehabili- tation following acquired brain injury: preliminary evalua- tion of a UK specialist rehabilitation programme. Brain Inj. 2006 Oct;20(11):1119–29.

35. Wehman P, Kregel J, Keyser-Marcus L, Sherron-Targett P, Campbell L, West M, et al. Supported employment for persons with traumatic brain injury: a preliminary investi- gation of long-term follow-up costs and program effici- ency. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Feb;84(2):192–6.

36. Klonoff PS, Lamb DG, Henderson SW. Outcomes from milieu-based neurorehabilitation at up to 11 years post- discharge. Brain Inj. 2001 May;15(5):413–28.

37. Olver JH, Ponsford JL, Curran CA. Outcome following traumatic brain injury: a comparison between 2 and 5 years after injury. Brain Inj. 1996 Nov;10(11):841–8.

38. Sander AM, Roebuck TM, Struchen MA, Sherer M, High WM, Jr. Long-term maintenance of gains obtained in postacute rehabilitation by persons with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2001 Aug;16(4):356–73.

39. Carlson KF, Kehle SM, Meis LA, Greer N, Macdonald R, Rutks I, et al. Prevalence, Assessment, and Treatment of Mild Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review of the Evidence. J Head Trauma Rehabil. Jul 13.

40. Krakau K, Hansson A, Karlsson T, de Boussard CN, Tengvar C, Borg J. Nutritional treatment of patients with

157

Neurologi

SOU 2011:15

severe traumatic brain injury during the first six months after injury. Nutrition. 2007 Apr;23(4):308–17.

41. Krakau K, Omne-Ponten M, Karlsson T, Borg J. Meta- bolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345–67.

42. Godbolt AK, Tengvar C, Johansson B, Swartling M, Stenson S, Borg J.

Opportunity for In-Patient Brain Injury Rehabilitation for Persons in a Vegetative State: Survey of Swedish Physi- cians. Accepted for publ. in American J of Physical Medi- cine and Rehabilitation 2011.

43. Tengvar C, Borg J. Severe brain injuries – trends and current development Incitament. 2008;17(1):14–7

44. Tengvar C, Krakau K, Molander C, Borg J. [Time for better organization of brain injury rehabilitation!]. Lakartidningen. 2006 Nov 22–28;103(47):3685–6.

158

SOU 2011:15

Neurologi

APPENDIX

Strategi vid litteratursökning

Litteratursökningen har omfattat följande databaser: Cochrane library, Medline, Psych info, Embase och CINAHL under åren 2000–2010 och använt sökorden Traumatic Brain Injury, Rehabili- tation, Vocational rehabilitation, Job, Work och Back-to-work.

Referenser avseende 185 artiklar identifierade artiklar kan rekvireras från författarna.

159

Neurologi

SOU 2011:15

5.2 Stroke, MS och Parkinson

5.2.1 Sammanfattning

Inom stroke, MS, Parkinson och övriga neurologiska sjukdoms- grupper finns inga tydliga förslag på specifika åtgärder för återgång i arbete. Man talar i samtliga dokument om vikten av team med flera yrkeskategorier för att rehabiliteringen ska bli så effektiv och framgångsrik som möjligt. Eftersom ålder för insjuknande i stroke är hög 73 år, finns inte yrkesinriktad rehabilitering med som en självklar del i den rehabilitering som erbjuds, men finns med för de personer där detta är ett mål och möjligt, utifrån ålder och sjukdomsbild.

Beträffande både MS och Parkinsons sjukdom påtalas behovet att flera rehabiliterings-professioner är involverade i rehabili- teringen. Tidigt inriktade åtgärder mot arbetsåtergång påtalas i många studier med stöd till personen vid kontakter med arbetsplats och arbetslag och åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete.

Utifrån ovanstående resonemang om rehabilitering som är betydligt vidare än enbart resultatet ”återgång i arbete”, kan vi konstatera att för flera av de neurologiska grupperna påbörjas rehabiliteringen direkt efter insjuknandet. Initialt har det fokus på återtagande av grundläggande funktioner, aktiviteter och delaktig- het i den takt och i den mån det är möjligt för individen. För de individer som är i yrkesverksam ålder, påbörjas även yrkesinriktad rehabilitering när de grundläggande funktionerna och förmågorna återtagits. Det enda som kan plockas fram som visas i flera studier är behovet av flera yrkesgrupper inom rehabiliteringen, samt ett tydligt fokus på återgång i arbete, med fokus både på individens resurser, men även på arbetsplatsens möjligheter att anpassa arbetsuppgifter och miljö. Några studier påtalar också behovet av stöd från rehabiliteringspersonal för att möjliggöra återgång i arbete.

5.2.2 Bakgrund

För varje diagnosgrupp har sökning av underlag med utfallsmått ”Återgång i arbete” genomförts. Initialt kan vi därför konstatera att det inom de flesta av dessa områden inte finns mycket med det eftersökta utfallsmåttet. Vid diskussioner om denna problematik har det framkommit viktiga synpunkter om att bristen på evidens

160

SOU 2011:15

Neurologi

för rehabilitering med återgång i arbete som utfall, inte får tolkas som att rehabilitering inte är effektiv.

Det finns en mängd studier som pekar på positiva effekter av rehabilitering på den neurologiskt drabbade individens kroppsliga funktioner, aktiviteter och delaktighet i samhället. Däremot finns få studier inom neurologi som har utfallsmått, återgång i arbete.

5.2.3 Rehabilitering

Inom neurologi och särskilt stroke finns en ansenlig mängd artiklar publicerade om rehabilitering. Tyvärr saknas dock studier som tydligt beskriver åtgärder och utfall i återgång till arbete. Vi vill därför förtydliga att rehabilitering fungerar väl för flera av de grupper som belyses i denna genomgång, genom att underlätta vardagen för de olika individerna. Däremot behövs flera studier som använder återgång i arbete som utfallsmått för att vi ska kunna uttala oss om det finns metoder som tydligt visar att de underlättar återgång i arbete. Flera studier pekar på vikten av flerprofessionella eller multimodala team och behov av stöd i vardagen, vilket för de i arbetsför ålder även inbegriper stöd för återgång i arbete.

5.2.4 Stroke

I de senaste nationella riktlinjerna (2009) utgivna av Socialstyrelsen

(1) finns en genomgång av litteratur och evidens för olika rehabili- teringsåtgärder efter stroke. Dessa åtgärder är prioriterade efter bästa evidens, tillståndets svårighetsgrad, effekt av åtgärd och kost- nad. Vård på stroke-enhet har en prio 1 men följande två mer direkta rehabiliteringsåtgärder också fick prio 1:

1.ADL-träning i hemmet efter utskrivning för personer med kvarstående nedsatt ADL

2. Träning med sjukgymnastik hos personer med nedsatt motorik

Övriga åtgärder gavs lägre ranking i Socialstyrelsens rekommen- dationer. Det underlag som användes för de nationella riktlinjerna har inte haft ’återgång i arbete’ som utfallsvariabel, varför någon mer information inte kunnat hämtas där. Riks-Stroke kom för första gången 2009 med en 1 års uppföljning som omfattar personer som vårdats på stroke-enhet i Sverige, 15 511 enkäter

161

Neurologi

SOU 2011:15

skickades ut och man hade en svarsfrekvens på 78,7 %. I denna kan man se att av de som har upplevt ett behov av rehabilitering under första året, har 30% bara delvis fått sina behov tillgodosedda och 13 % inte alls. Yrkesarbetande innan var 27 % (3 493). Vid 1 år var 40 % åter i arbete, helt eller delvis. De med svårare stroke som har behövt längre inneliggande rehabilitering har inte lika hög arbetsåtergång vid 1 år; Från Riks-Stroke ges information att 30 % (105 personer) var tillbaka helt eller delvis vid 1 års uppföljning. Från Riks-stroke framkommer att få personer upplever sig ha fått sina behov av rehabilitering tillgodosedda. Arbetsgivaren är den som har varit mest behjälplig (68 %) vilket ska jämföras med Försäkringskassan (25 %) och Arbetsförmedlingen (7 %). Det går inte att utläsa vilken hjälp som har givits eller efterfrågats ifrån hälso-och sjukvården för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Sammanställning av litteratur ger vid handen att många studier visar på vilka funktionstillstånd som är relaterade till återgång i arbete i större utsträckning än beskrivning av åtgärder som kan leda till återgång i arbete.

En studie från Japan visar på att kön, den hemiplegiska handens funktion och möjlighet att klara sitt ADL är signifikanta determi- nanter för återgång i arbete (2).

En svensk studie visar att externt stöd från andra, positiva attityder till återgång i arbete var faktorer av betydelse (3). Samtidigt skriver de att kognitiva faktorer och självständig ADL inte var associerade till återgång i arbete, vilket de däremot visade att bättre fysisk funktion som att springa en kort distans var.

I en review-artikel från 2009 av Wolfenden och Grace (4), om återgång i arbete efter stroke redovisas flera studier som beskriver procentuell återgång i arbete efter stroke, men ingen av dessa artiklar visar på någon specifik metod för rehabilitering tillbaka till arbete.

Följande rekommendationer ges utifrån den litteratur som de granskat:

• rehabiliteringsprofessionerna har en roll både inom social- politiska förändringar och att ge service (5);

• under rehabiliteringsfasen måste åtgärder inriktas mot återgång i arbete (6);

• utbildning och tillhandahållande av specifikt riktad information krävs inom kommunen, för arbetsgivare och yrkesverksamma,

162

SOU 2011:15

Neurologi

för att underlätta delaktighet och autonomi för yngre personer med stroke (5);

• under hela återhämtningsfasen på arbetsplatsen måste lämplig rehabilitering ges utifrån individens behov (5)

• formellt strukturerat stöd behövs för att upptäcka stroke- relaterade svårigheter i arbetslaget, med intentionen att stödja personen med stroke att fortsätta vara en värdefull medlem i arbetslaget (7)

Ytterligare en litteraturgranskning är genomförd av Treger, Shames, Giaquinto & Ring (8) som summerar att ett flertal risk- faktorer finns för misslyckande med RTW (return-to-work), och ingen modell kan predicera på ett riktigt sätt för någon specifik patient om hon eller han kommer att återgå i arbete. De betonar vikten av att rehabiliteringspersonalen, som har en unik position att underlätta återgång i arbete, måste ta ledningen för att övertyga vårdgivare och lagstiftare om behovet att påskynda forskning och interventioner inom detta område.

En kvalitativ litteraturgranskning om yngre vuxnas erfarenheter av stroke (9) sammanfattar att stroke har en förödande effekt på yngre vuxna och deras familjer, och menar att de måste remitteras till stödgrupper för unga vuxna. De ofta osynliga effekterna av stroke kan ha tydlig inverkan på relationer och social delaktighet inklusive möjligheten att återgå i arbete.

Sammanfattningsvis visar studierna om stroke och återgång i arbete att det är funktionsnedsättningarna som avgör om en person med stroke kan återgå i arbete eller inte, samt förmåga att klara sitt ADL. Dessutom är dessa personer i behov av partiell sjukskrivning för en gradvis ökning av belastningen vid arbetsåtergång efter insjuknandet.

Litteraturgenomgångar visar också på vikten av att tidigt efter insjuknandet påbörja åtgärder mot återgång i arbete, där flera rehabiliteringsprofessioner är viktiga för både utbildning av personal och arbetsplatser, samt för att förbereda personen med stroke på återgången i arbete. Även socialt stöd under återhämtningsfasen påtalas och betonas. Samtliga studier visar på behov av mera kunskap inom detta område.

163

Neurologi

SOU 2011:15

5.2.5 Multipel Skleros – MS

Inom denna diagnosgrupp finns få studier med utfallsmått återgång i arbete. Riktlinjer för sjukskrivning ger vid handen att dessa personer är i behov av partiell sjukskrivning för en gradvis ökning av belastningen vid arbetsåtergång efter insjuknande och efter skov. Arbete i sig påverkar inte sjukdomsaktiviteten eller förloppet. En studie beskriver ett positivt samband mellan en multidimensionell skattning av egenvård, medicinering med DMT – disease modifying therapy, och anställning (10). De beskriver att både egenvård och medicinering har en positiv inverkan på anställning.

En annan studie beskriver att symptomens svårighetsgrad förutsäger om en person med MS är redo för återgång i arbete (11). Att kunna klara interaktionen mellan symptomen på MS, kraven i arbetet och den fysiska miljön anges som ett behov hos dessa personer för att klara återgång i arbete, samt att få kunskap om arbetsmiljö och relevant arbetslagstiftning (12).

En studie i HongKong beskriver att den unika lokala situa- tionen är relaterad till möjlig anställning (13). Flera studier påtalar behovet att fokusera på arbetsåtergång och att få tillgång till ett multimodalt team, men studierna är få och inga tydliga åtgärder för arbetsåtergång kan tas fram (14; 15; 16; 17).

För personer med Multipel Scleros finns ett konsensus- dokument framtaget av Svenska MS-sällskapet, som påtalar behovet och vikten av att personer med MS får tillgång till rehabilitering. Dokumentet är daterat 2008-04-25 och undertecknat av Ulrika Einarsson, KS, Kristina Gottberg, KI och Jan Lexell, Lunds universitetssjukhus (18).

5.2.6 Parkinson

Personer som drabbas av Parkinson har en insjuknandeålder på ca 55 år. Trots detta finns det mycket få studier med utfallsmått återgång i arbete för denna diagnosgrupp. En av förklaringarna kan vara att de tidiga symptomen kan regleras med medicinering upp till 10 år och därefter är arbete inte längre aktuellt.

De riktlinjer som finns för sjukskrivning påtalar att arbeten som kräver hög koncentration, snabb uppfattningsförmåga och god finmotorik kan vara olämpliga för personer med Parkinson. Där

164

SOU 2011:15

Neurologi

påtalas att behovet av nedsatt arbetstid, förändrade arbetsuppgifter och arbetsprövning kan bli aktuellt.

Parkinsonförbundet i Sverige har givit ut ett dokument med målbeskrivning för rehabilitering vid Parkinsons sjukdom (19). Där påtalas att ett team bör vara verksamt inom rehabiliteringen och att åtgärderna ska vara målinriktade. Eftersom Parkinson kan debutera hos personer i yrkesverksam ålder, påtalas att även yrkesinriktad rehabilitering skall övervägas.

5.2.7 Övriga neurologiska sjukdomsgrupper

En sökning har även genomförts för framtagning av litteratur vid andra neurologiska sjukdomar, där resultaten vad gäller utfallsmått tyvärr liknar de övriga grupperna.

5.2.8 Artikelsökningar

Stroke:

Sökningar har genomförts i PubMed samt i CINAHL och sökorden har varit Stroke, Cerebrovascular disorders, Cerebro- vascular Accidents, Ischemic Attack, Transient samt Rehabili- tation, Back to work, Return to Work, Vocational Rehabilitation, Reemployment, Insurance benefits. Omfattningen var från år 2000 och från PubMed framkom 65 artiklar, varav 13 hade information om rehabilitering eller återgång i arbete. Från Cinahl framkom 9 artiklar men ingen av dessa artiklar hade någon information om åtgärder för återgång i arbete.

MS

Sökningar har gjorts i PubMed, Cinahl, Embase , Ovid Techno- logies och MEDLINE med överlappande resultat. Från PubMed 29 artiklar, Cinahl 26 artiklar, Embase 72 artiklar, Ovid 18 artiklar samt MEDLINE 68 artiklar. Även här tar de flesta artiklar upp olika funktionsnedsättningar och deras relation till utfallsmåtten. Få studier har ’återgång i arbete’ som utfallsmått. Från Embase, den som gav flest artiklar finns sex artiklar med relevans för denna sökning.

165

Neurologi

SOU 2011:15

Parkinson

I databasen MEDline fanns 10 artiklar, där ingen var relevant för vår sökning. Embase gav 27 artiklar och ingen av dessa har relevans för återgång i arbete utan är framför allt fokuserade på funktionsnedsättningar och underlättande åtgärder i dagligt liv.

166

SOU 2011:15

Neurologi

Referenser

1. Socialstyrelsen, 2009. Nationella riktlinjer för Stroke. Artikelnr: 2009-11-4

2. Saeki S & ToyongaT. Determinants of early return to work after first stroke in Japan. Journal of Rehabilitation Medicine, 2010;42(3):254–258

3. Lindström B, Röding J & Sundelin G. Positive attitudes and preserved high level of motor performance are important factors for return to work in younger persons after stroke: a national survey. Journal of Rehabilitation Medicine, 2009;41(9):714–718

4. Wolfenden B & Grace M. Returning to work after stroke: a review. International Journal of Rehabilitation Research, 2009;32(2):93–97

5. Kersten P, Low J, Ashburn A, George S & McLellan D. The unmet needs of young people who have had a stroke: results of a national UK survey. Disability and Rehabili- tation, 2002;24:860–866

6. Koch L, Egbert N, Coeling H & Ayres D. Returning to work after the onset of illness: experiences of right hemisphere stroke survivors. Rehabilitation and Coun- seling, 2005;48:209–218

7. Gates L. Workplace accommodation as a social process. Journal of Occupational Rehabilitation, 2000;10:85–98

8. Treger I, Shames J, Giaquinto S & Ring H. Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation, 2007;29(17):1397–1403

9. Lawrence M. Young adults’ experience of stroke: a qualita- tive review of the literature. British Journal of Nursing, 2010;19(4):241–248

10. Bishop M, Frain MP, Rumrill PD & Rymond C. The relationship of self-management and disease modifying therapy use to employment status among adults with multiple sclerosis. Journal of Vocational Rehabilitation, 2009;31(2):119–127

11. Pack TG & Szirony GM. Predicting readiness to return to work in a population with multiple sclerosis. Journal of Vocational Rehabilitation, 2009;31(2):91–105

167

Neurologi

SOU 2011:15

12. Sweetland J, Riazi A, Cano SJ & Playford ED. Vocational rehabilitation services for people with multiple sclerosis: what patients want from clinicians and employers. Multiple Sclerosis, 2007;13(9):1183–1189

13. Lee RKY & Chan CCH. Factors affecting vocational out- comes of people with chronic illness participating in a supported competitive open employment program in Hong Kong. Work, 2005;25(4):359–368

14. Lage MJ, Castelli-Haley J & Oleen-Burkey MA. Effect of immunomodulatory therapy and other factors on employment loss time in multiple sclerosis. Work, 2006;27(2):143–151

15. Roessler RT, Rumrill PD & Fitzgerald SM. Factors affecting the job satisfaction of employed adults with multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation, 2004;70(3):42– 51

16. Pack TG, Turner R, Roessler RT & Robertson J. Prediction of turnover intentions among employed adults with multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation, 2007;73(3):26– 35

17. Fraser RT, Johnson EK, Clemmons DC, Getter A, Johnson KL & Gibbons L. Vocational rehabilitation in multiple sclerosis (MS): a profile of clients seeking services. Work, 2003;21(1):69–76

18. Einarsson U, Gottberg K & Lexell J. Konsensus kring rehabilitering för personer med Multipel skleros (MS) i Sverige. Svenska MS-sällskapet, 2008

19. Parkinsonförbundet. Målbeskrivning för rehabilitering vid Parkinsons sjukdom fastställd av Parkinsonförbundet, 2008

168

6 Onkologi

Roger Henriksson, ordförande och medlem i rehabiliteringsrådet, professor, verksamhetschef Stockholm onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Kristina Alexanderson, professor, Sektionen för försäkrings- medicin, Karolinska Institutet, Stockholm

Mia Bergenmar, Med Dr, sjuksköterska – huvudansvar litteratur- granskning, Stockholm onkologi, Karolinska Universitets- sjukhuset, Stockholm

Pia Dellson, specialistläkare i onkologi och psykiatri, överläkare, Skånes onkologiska klinik, ordförande Svensk förening för psyko- social onkologi och rehabilitering (Swedpos)

Maria Hellbom, Fil Dr, psykolog, sektionschef Rehabilitering och Stöd, Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus, vice ordförande Svensk förening för psykosocial onkologi och rehabili- tering.

Aina Johnsson, Med Dr, kurator, Stockholm onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Pär Salander, professor socialt arbete, psykolog, onkologiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet, Umeå.

Lena Sharp, Med Dr, sjuksköterska, Områdeschef Vård, Stockholm onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

169

Onkologi

SOU 2011:15

6.1 Sammanfattning

• Det behövs en nationell satsning på resurser inom cancer- rehabilitering och en mer jämlik tillgång över landet. I varje kommande regionalt cancercentrum (RCC) bör ingå en speciali- serad enhet som kan vara ett kompetenscentrum för regionen.

• Cancerrehabilitering bör vara en integrerad del i hela vård- flödeskedjan.

• Det saknas vårdprogram och genomtänkta kliniska riktlinjer

• för rehabilitering av i stort sett alla cancerformer.

• I dag är femårsöverlevnaden i Sverige för många tumör- sjukdomar över 50 % och för bröstcancer 90 %, prostatacancer 85 %, vilket gör att detta är en grupp patienter som i dag är i behov även av arbetsinriktad rehabilitering.

• Vården behöver förstå omfattningen av problemet och tillsam- mans med arbetsgivare och Försäkringskassa ta fram metoder för att systematiskt kartlägga patientens rehabiliteringsbehov, samt samordna befintliga resurser och utveckla åtgärder och behandlingar.

• En rehabiliteringsplan ska upprättas redan vid tiden för ställ- ningstagande till primärbehandling och dokumenteras i journalen.

• Behov av rehabilitering ska bedömas, dokumenteras och följas upp vid alla brytpunkter, såsom start eller avslut av behandlingar.

• De patienter som har ett rehabiliteringsbehov på grund av samsjuklighet hamnar ofta mellan två stolar. Dessa patienter får ofta problem med Försäkringskassan eftersom de har diagnoser som var för sig inte motiverar sjukskrivning, men sammantaget nedsätter de i allra högsta grad arbetsförmågan. Följden blir ofta att de patienter som är i störst behov av rehabiliteringsinsatser är de som får minst hjälp. Här behövs en förbättring i samordningen. Samtidigt är sannolikheten mycket hög att det tar längre tid för patienten att uppnå full arbetsförmåga jämfört med en tidigare väsentligen frisk patient.

• Rehabilitering vid cancersjukdom behöver fortsätta att utvecklas som forskningsområde inom många områden vad gäller arbetslivets betydelse, men det behövs framför allt fler studier som tar sin utgångspunkt i den kliniska vardagens gestaltning

170

SOU 2011:15

Onkologi

och komplexitet – hos de som söker hjälp och deras önskemål om hjälp

• Renodlade RCT-studier saknar den flexibilitet som krävs och bör därför kompletteras med kvasiexperimentella studier och kvalitativa studier konkret fokuserade på förändring/utebliven förändring av levd vardag.

6.2 Förslag på åtgärder och behandlingar som främjar återgång i arbete och som bör omfattas av rehabiliteringsgarantin

Cancerpatienter är en mycket heterogen grupp med avseende på rehabiliteringsbehov, eftersom diagnos, behandling och prognos varierar både inom samma tumördiagnos och mellan olika patient- grupper, vilket medför att rehabiliteringsinsatserna alltid måste individanpassas. I dag finns ej några valida metoder för att tidigt identifiera dem som kommer att behöva någon form av rehabili- teringsinsats, vilket de tidigare nämnda litteraturgenomgångarna visat.

Det är av mycket stor vikt att återigen uppmärksamma att det i dag saknas vetenskaplig grund för att kunna rekommendera någon särskild rehabiliteringsintervention med avseende på återgång i arbete. Det behövs välgjorda studier där återgång till arbete eller bibehållande av arbete utgör en effektvariabel. Med dagens kunskapsläge är det med andra ord mer eller mindre omöjligt att utifrån ett traditionellt evidensbaserat perspektiv att rekom- mendera någon enskild åtgärd eller något åtgärdsprogram för gruppen cancerpatienter som helhet.

Bland de mer vanliga problemen bland cancerpatienter vilka försvårar återgång till ett normalt liv och det tidigare arbetet märks bland annat lymfödem, urin- och faecesinkontinens, neuropatier, fatigue, sexuella biverkningar (t.ex. vaginala sammanväxningar, erektionsproblem), muntorrhet, gap- och sväljsvårigheter samt andra rörelseinskränkningar, smärta, kognitiva biverkningar och systemiska biverkningar av antihormonell behandling vid framför allt bröstcancer.

Många av dessa biverkningar kräver att åtgärder sätts in tidigt i behandlingsförloppet och kan då hållas under kontroll, men måste ibland, om de inte går tillbaka inom något år efter avslutad

171

Onkologi

SOU 2011:15

behandling, betraktas som kroniska och kräver då kontinuerliga vårdinsatser. Andra kan vara knutna till pågående och långvarig medicinering, antihormonell behandling pågår t.ex. under minst fem år. Till detta kommer, ibland sekundärt till de fysiska sen- effekterna, problem med ångest och depression, och psykosociala problem knutna till en förändrad livssituation.

I dag är femårsöverlevnaden i Sverige för många tumör- sjukdomar över 50 % och för bröstcancer 90 %, prostatacancer 85 %, vilket gör att detta är en grupp patienter som i dag är i behov även av arbetsinriktad rehabilitering. Även om de flesta är över 60 år rör det sig om många patienter och de flesta av de 50 000 patienter som årligen får en cancerdiagnos har någon form av rehabiliteringsbehov, eller behov av andra stödåtgärder som främjar yrkesarbete. Som beskrivs under rubriken ”Bakgrund” är rehabili- teringsresurserna för cancerpatienter i dag mycket begränsade och det finns en stor ojämlikhet över landet i vad som kan erbjudas cancerpatienter. Det saknas vårdprogram och genomtänkta kliniska riktlinjer för rehabilitering av i stort sett alla cancerformer.

I ett pågående arbete rörande nationella riktlinjer för lungcancer (Socialstyrelsen) har bland annat ett preliminärt förslag tagits fram på hur man kan bedöma patienter drabbade av lungcancer avseende arbetsförmåga och behov av sjukskrivning (Bilaga 2). Detta doku- ment belyser ytterligare den heterogenitet som föreligger för gruppen cancerpatienter och även hur stor variationen kan vara inom en och samma tumördiagnos.

Vården behöver förstå omfattningen av problemet och till- sammans med arbetsgivare och Försäkringskassa ta fram metoder för att systematiskt kartlägga patientens rehabiliteringsbehov, samt samordna befintliga resurser och utveckla åtgärder och behandl- ingar. Dessutom måste man också i större utsträckning vara observant på ”samsjuklighet” även vad gäller rehabiliteringsåtgärder och vara aktiv i aspekterna vem eller vilka som har ansvaret för detta. Den samlade kunskapen vid cancersjukdom är ytterst brist- fällig, inte minst då ”samsjuklighet” är ett exklusionskriterium i många kliniska behandlingsstudier. Här krävs mycket mer insatser då upplevd dålig hälsa är en stark prediktor för långvarig sjukskrivning vid andra tillstånd än cancer.

Andra menar att förutsättningen för en optimal rehabilitering handlar mycket om läkarens allmänna förmåga att förhålla sig på ett sådant sätt att den sjuke känner sig upptagen i en ”hjälpande plan”,

172

SOU 2011:15

Onkologi

att en struktur visar sig för den sjuke så att personen inte känner sig utelämnad.

Yrkesarbete bör ingå i diskussioner om framtiden, när detta är relevant. I detta finns många aspekter att beakta såsom informa- tion, kompetens och respekt. Om den sjuke blir bemött på ett genomtänkt sätt finns inte behov av lika mycket remitterande av patienter till olika delar av vården. Detta synsätt stärks av en nyligen publicerad svensk uppsats (30 högskolepoäng) av Tina Bondesson vid Karolinska Institutet och Stockholm Onkologi (Återgång till arbete vid bröstcancer – Hälso- och sjukvårds- personalens bemötande och dess relation till aktuell arbets- situation). I arbetet studerades 755 kvinnor som nyligen opererats för bröstcancer och vilka fick svara på en enkät. Analyserna visade ett signifikant samband mellan sjukvårdspersonalens tidiga bemöt- ande kring arbetsrelaterade frågor och patientens självrap- porterande arbetsförmåga, sjukskrivning och förväntad återgång till arbete.

6.3 Bakgrund

Både förlängd överlevnadstid och god livskvalitet är viktiga mål för cancervården. Den ökade cancerincidensen och prevalensen medför en gradvis ny situation för cancervården med fler patient- uppföljningar, behov av mer utvecklade rehabiliteringsinsatser och stöd under längre perioder. Bättre behandlingar har förbättrat överlevnaden (cancer ses i allt högre grad som en kronisk sjukdom) men till priset av längre behandlingstider och i många fall mer långvariga och uttalade biverkningar vilket också bidrar också till ett ökat behov av rehabiliteringsresurser.

Cancer påverkar i hög grad patientens möjligheter till yrkesarbete. Förutom att själva sjukdomen eller biverkningar från behandlingen kan påverka arbetsförmågan tar också vård och konvalescens tid i anspråk. Samtidigt är dagens kunskap och resurser avseende rehabilitering för cancerpatienter bristfälliga och ojämnt fördelade över landet.

Det behövs fler direkta insatser från flera sektorer i samhället (t.ex. arbetsgivare, arbetsförmedling, Försäkringskassa, och hälso- och sjukvården) men också ett större intresse från exempelvis akademien för att öka kunskaperna vad gäller behov och typ av

173

Onkologi

SOU 2011:15

insatser för att förbättra möjligheterna för patienterna att återgå till vardagen och arbetslivet.

För de flesta sjukdomstillstånd är tidiga rehabiliteringsåtgärder essentiella för att få optimalt resultat. Samtidigt som detta sägs vet vi också att många av patienterna återgår i arbete utan speciella rehabiliteringsinsatser. Det är därför av vikt att utveckla kunskapen och finna optimala bedömningsverktyg och adekvata stödåtgärder riktade till dem som är i behov av detta. Tankarna runt rehabili- tering bör genomsyra hela vårdkedjan ända från diagnos för att förbereda patienten för livet under och efter behandling. Det är mycket som talar för att detta skulle kunna innebära en betydligt bättre livssituation för många och även minska sjukfrånvaro med möjlighet att frigöra resurser till andra nödvändiga behov.

I ett mer övergripande humant perspektiv gäller det att underlätta återgången till ”livet”.

Vi har under de senaste decennierna sett en ökad möjlighet att upptäcka och behandla många olika cancerformer vilket bidragit till bot och framför allt till en förlängd överlevnad för många patienter.

I dag är femårsöverlevnaden i Sverige för många tumör- sjukdomar över 50 % och för de vanligaste tumörformerna mycket hög; bröstcancer 90 %, prostatacancer 85 %. Vi ser även att patienterna genomgår mer avancerade och krävande behandlingar både vad gäller intensitet och den tid patienten får behandling. Det har även blivit vanligare att cancerbehandlingar ges inom öppen vård. Med denna positiva utveckling har också behovet ökat av olika stödjande åtgärder, inte minst hur patienterna ska komma tillbaka och återupprätta vardagstillvaron i stort. Det inkluderar att hitta vägar som kan bidra till att patienten ska kunna yrkesarbeta helt eller delvis under behandlingen eller kunna återgå till arbets- livet där sjukdomen och biverkningar av behandling försvårar detta. Fysiska symtom och problem finns också ofta efter avslutad medicinsk behandling och kan utan adekvat rehabilitering utgöra avsevärda hinder vid återgång i arbete. Många av de 50 000 patienter som årligen får en cancerdiagnos har någon form av stöd och behov av rehabilitering eller andra åtgärder för att främja yrkesarbete.

När vi nu sett att den medicinska sidan av cancersjukvården förbättrats alltmer har utvecklingen dock varit betydligt lång- sammare för de verksamheter som berör psykosocialt stöd, funktionsträning och rehabilitering. Det saknas i många fall vårdprogram och genomtänkta kliniska riktlinjer, något som i stor utsträckning även beror på att vetenskapligt baserad kunskap om

174

SOU 2011:15

Onkologi

detta har brister och inte är heltäckande. Inom detta område ser vi, som i övrig cancervård stora regionala och sociala skillnader där man i Stockholm och Skåne har mer eller mindre välutvecklade verksamheter för ett mer formaliserat arbete med rehabilitering medan det saknas på andra håll i landet. För många patienter med cancer är tillgången till rehabilitering och psykosociala stödet obefintligt eller bristfälligt.

De sociala skillnaderna visar sig i att den vanligaste patienten som erhåller psykosocialt stöd är en välutbildad kvinna i medel- åldern med bröstcancer (Internationell enkät 2004, Cancerfondens rapport 2009). Till detta kan tilläggas att patienter inom många andra cancerdiagnoser, än exempelvis bröstcancer och prostata- cancer, saknar starka patientföreningar vilket kan bidra till skill- nader även mellan olika patientgrupper. Skillnaden kan möjligen också hänföras till olikheter i synsättet mellan olika kliniska specialiteter vilka ansvarar för patientens vård.

Behovet av rehabiliteringsinsatser och psykosocialt stöd ökar på grund av en ökad cancerincidens och prevalens men också på grund av att behandlingstiderna blir längre med mer uttalade biverk- ningar. Det saknas kunskaper om seneffekter av nya behandlingar.

De förbättrade behandlingsinsatserna med längre överlevnad och att cancer kan ses som en kronisk sjukdom bidrar också till ett ökat behov av rehabiliteringsresurser. Under de senaste åren har vi sett lovande insatser varav en är det pågående arbetet rörande nationella riktlinjer för lungcancer, där bland annat ett preliminärt förslag tagits fram på hur man kan bedöma patienter drabbade av lungcancer avseende arbetsförmåga och behov av sjukskrivning (Socialstyrelsen, nationella riktlinjer lungcancer, 2010 under tryckning).

Även om vi i vissa avseenden sett en fascinerande utveckling i förståelsen av cancersjukdomarna och ett förbättrat omhänder- tagande väcker cancerdiagnosen fortfarande många reaktioner hos de drabbade och deras omgivning. De krävande behandlingarna med operation, strålbehandling och olika mediciner nedsätter allmäntillståndet med trötthet och andra fysiska och psykiska biverkningar under behandling och en lång tid efter att den aktiva medicinska behandlingen upphör (t.ex. lymfödem, inkontinens, neuropatier, sexuella biverkningar, muntorrhet, gap-sväljsvårig- heter, kognitiva biverkningar) under behandling och en varierande lång tid efter att den aktiva medicinska behandlingen upphört. Dessa problem kan även bli bestående. Operation och/eller

175

Onkologi

SOU 2011:15

strålbehandling av larynxcancer kan till exempel medföra förlust av en adekvat talförmåga och omöjliggöra arbete där krav ställs på normal kommunikationsförmåga och påverkan av hjärtfunktion efter långvarig cytostatikabehandling kan minska möjligheten att återuppta ett fysiskt krävande arbete. För flera av tumörsjuk- domarna är behandlingen mångårig, som t.ex. antihormonell behandling av bröstcancer vilket kan påverka vissa patienters livskvalitet påtagligt.

Rädslan och den faktiska risken för återfall efter en primär- behandling kan leda till att existentiella frågor väcks hos patienten. Konditionen och den fysiska prestationsförmåga blir ofta nedsatt vilket kan ta lång tid att bygga upp igen. Det är inte ovanligt att det kan ta lång tid att få tillvarons alla dimensioner att hamna rätt efter att tumörsjukdomen är övervunnen.

Det saknas i dag en enhetlig nationell rehabiliteringsstruktur inom cancerområdet och insatserna varierar kraftigt runt om i landet. Som nämnts ovan beror detta delvis på bristfällig kunskap att basera sådan struktur på, vilket även visar sig i den stora variation i hur man bedömer behovet av sjukskrivning och rätt till ersättning mellan olika delar av landet. Detta kan troligen till stor del bero på skillnader i kunskapen mellan olika handläggare vid Försäkringskassan om tumörsjukdomar, dess behandling och om konsekvenserna av diagnos och behandling för cancerpatienten. Dessutom finns det stora variationer i kvalitén i läkares medicinska utlåtanden, de så kallade sjukintygen (1–3).

Den mångfacetterade bilden av olika cancersjukdomar och den påverkan som patienterna utsätts för medför att rehabiliterings- behovet och insatserna alltid måste individanpassas. Det saknas i dag en solid vetenskaplig grund för att kunna rekommendera någon särskild rehabiliteringsintervention med avseende på att bibehålla yrkesarbetet eller återgå i arbete, vilket också framgår i förarbetet till en internationell genomgång inom ramen för The Cochrane Collaboration där nu en systematisk genomgång med titeln Interventions to enhance return to work for cancer patients har påbörjats (4).

Det är också av vikt att notera att även närstående till patienten berörs och kan vara i behov av rehabiliterande åtgärder. Närstående förväntas i dag vara närvarande vid patientens sida i vårdprocessen. Vid avancerad sjukdom och i palliativ fas strävar man i dag ofta mot att patienten ska vistas i hemmet med stöd av närstående och hemsjukvård så långt det är möjligt. Det kan många gånger vara

176

SOU 2011:15

Onkologi

positivt och innebära ett värdigt och fint slut för den sjuke, men kan samtidigt vara svårt och kravfyllt för närstående. Svensk forskning på området (5, 6) visar att närstående konsumerar mer sjukvård perioden efter det att partnern har diagnostiserats med cancersjukdom. De vanligaste diagnoserna man söker för är psykiatriska problem, i synnerhet bland partners till patienter med lungcancer eller koloncancer.

Figur 1 Rehabiliteringens olika dimensioner

Psykiskt

Socialt

Fysiskt

Existentiellt

Rehabiliteringsarbetet måste ta hänsyn till cancersjukdomens alla dimensioner av påverkan på den individuella patienten och de anhöriga. Detta gäller såväl fysiska som psykiska aspekter av patientens välbefinnande vilket kan påverkas av tumörsjukdomen (typ, lokalisation) i sig själv men också av den givna många gånger ansträngande cancerbehandlingen. Sjukdomen med behandling har också ofta effekter på patientens vardagsliv men orsakar också genom att vara potentiellt livshotande existentiella frågeställningar hos de drabbade

177

Onkologi

SOU 2011:15

Referenser

1. Haglund B, Rosén M. Sjukskrivningstider efter hjärtinfarkt eller bröstcancer- finns det regionala skillnader: Social- styrelsen, 2003.

2. Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En syste- matisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU)2003.

3. Söderberg E, Alexanderson K. Sickness certificates as a basis for decisions regarding entitlement to sickness insurance benefits. Scandinavian Journal of Public Health. 2005;33:314–20.

4. de Boer AGM, Taskila T, Tamminga SJ, Frings-Dresen MHW, Feuerstein M, Verbeek JH. Interventions to enhance return-to-work for cancer patients (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.

5. Sjövall K Sjövall K, Attner B, Lithman T, Noreen D, Gunnars B, Thomé B, Olsson H, Influence on the health of the partner affected by tumor disease in the wife or husband based on a population-based register study of cancer in Sweden. 2009 J Clin Oncol 27(28):4781-6).

6. Sjövall K, Attner B, Lithman T, Noreen D, Gunnars B, Thomé B, Lidgren L, Olsson H, Englund M. Sick leave of spouses to cancer patients before and after diagnosis. Acta Oncol. 2010 May;49(4):467–73.

178

SOU 2011:15

Onkologi

6.4 Återgång i arbete

En omfattande litteraturgenomgång av rehabiliteringsinsatser inkluderande frågeställningen ”återgång till arbetet” vid cancer- sjukdomar har genomförts. Gruppen har insamlat information om hur det praktiska arbetet med rehabiliteringsinsatser sker runt om i landet och om det finns några riktlinjer för olika tumörsjukdomar vad gäller råd och anvisningar vid sjukskrivning av cancersjuka.

Dessutom har en prospektiv studie genomförts, som för när- varande ligger i analysfas vad gäller sjukskrivningsmönster av cancersjuka vid en onkologklinik (Björnsdottir med flera, Stock- holm onkologi) med stöd av Stockholms läns landsting(SLL).

Arbetsgruppen har även via sina professionella nätverk kartlagt kunskapsläget internationellt och hur olika rehabiliteringsåtgärder ser ut.

Arbetsgruppen har i slutfasen fokuserat på hur man utifrån tillgänglig erfarenhet och den mycket begränsade validerade kunskap som finns ska kunna ta fram riktlinjer som kan vara en bas för en mer nationell gemensam syn på olika interventioner som kan ge stöd i rehabiliteringsarbetet med cancerpatienter.

Arbetet fokuseras på mer kliniknära aspekter runt patienters rehabilitering och möjlighet till återgång i arbetet och som kan vara igenkännbart för både patienter och de som arbetar inom hälso- och sjukvården. Mer strukturella aspekter på högre nivå lämnas till andra delar av denna utredning och till andra pågående utredningar.

6.4.1 Begreppet rehabilitering i kontexten cancersjukdom

Begreppet rehabilitering har definierats av ett flertal organisationer. World Health Organisations (WHO) definition tar upp de fysiska, psykiska, sociala och existentiella aspekterna av patientens behov. Den definition av rehabilitering som Hälso- och Sjukvårds Lagen (HSL) bygger på, poängterar vikten av att stödja individens egna resurser i rehabiliteringsförloppet. Nordisk Cancer Unions (NCU) definition, som är specifikt inriktad på cancerrehabilitering, lyfter fram aspekter från båda ovan nämnda definitioner:

Cancerrehabilitering är en tidsbegränsad process med syfte att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existenti- ella följderna av cancersjukdomen och dess behandling. Rehabili- teringsåtgärderna ska ha tydliga mål och utfall, samt ge den

179

Onkologi

SOU 2011:15

enskilda patienten stöd och inspiration att ha ett så bra liv som möjligt. Den individuella behandlingsplanen ska upprättas i nära dialog mellan patient och behandlare.

I NCUs definition saknas en beskrivning av närståendes roll och behov, samt teamarbetets betydelse i rehabiliteringsprocessen, delar som är uttalade i t.ex. WHOs definition av palliativ vård. I övrigt kan NCUs definition anses utgöra en lämplig utgångspunkt för valet av rehabiliteringsinsatser. Begreppen i definitionen kan tolkas olika och vi har därför valt att mer ingående beskriva vissa nyckelbegrepp:

Med rehabiliteringsåtgärder menar vi interventioner som ger patienten behandlingar, kunskaper, handlingsstrategier och stöd för att återställa förlorade funktioner eller förebygga att permanenta skador uppkommer och/eller att fortsätta livet på bästa möjliga sätt med de förändringar och begränsningar sjukdomen kan ha medfört fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt.

Rehabiliteringsåtgärder kan initieras under alla faser av sjukdomen (preventivt, under behandling, i återhämtningsfas och i kronisk fas).

Preventiv rehabilitering syftar till att förebygga återfall och nya cancersjukdomar, framför allt genom stöd att genomföra livsstilsförändringar.

Under cancerbehandling är syftet med den tidiga rehabili- teringen att bibehålla patientens funktionsnivå och livskvalitet genom att förebygga och minska biverkningar av behandling, till exempel genom psykosocialt stöd, lämpliga fysiska tränings- program, fysisk aktivitet, kostrådgivning och/eller mediciner.

I återhämtningsfasen är syftet att återfå funktionsnivå och livskvalitet. I samband med avslutad behandling kan sjukdomen ses som botad men de fysiska och psykosociala konsekvenserna av att vara drabbad av cancersjukdom kan trots det vara fortsatt påtagliga för patienten, och i vissa fall leda till kroniska besvär som patienten har att hantera. Patienten är mentalt och fysiskt påverkad av sjukdom och behandling och kan behöva råd och stöd från familj, och patientorganisationer. De kan även behöva professionell hjälp med att hantera situationen, psykosocialt så väl som fysiskt.

De patienter som återfaller i cancersjukdomen bör ha samma möjlighet till rehabilitering i samband med detta som vid den första cancerdiagnosen.

För de patienter som lever länge med en kronisk cancersjukdom i bromsande fas, där sjukdomen kan kontrolleras medicinskt

180

SOU 2011:15

Onkologi

och/eller har långsam progress, finns rehabiliteringsbehov som är likartade som för patienter under cancerbehandling och i återhämt- ningsfas. Rehabiliteringsbehoven bör också här bedömas regelbundet, då de kan variera avsevärt beroende på t.ex. medicinsk situation, symptombild och levnadsomständigheter.

Patienter som har en cancersjukdom i palliativ fas har ofta stort behov av stöd och behandling som kan förebygga, minska och lindra symtom. Rehabiliteringsinsatserna är värdefulla medel för att bibehålla livskvalitet och funktioner under sjukdomsperioden. Det kan ske genom t.ex. psykosociala stödinsatser, fysisk aktivering, mobilisering, massage, specialkost och hjälp med tekniska hjälp- medel. Rehabiliteringen ska vara en naturlig del i vård i livets slut och gå hand i hand med övriga palliativa insatser.

Figur 2 Rehabilitering under cancersjukdomens alla faser

Akut rehabilitering

Rehabilitering efter behandling

bedömningar

diagnos	start	avslut	eventuell
	behandling	behandling	kronisk fas

6.5 Litteraturöversikt

Dagens kunskapsläge är begränsat inom området cancersjukdomar och aspekter runt patienternas återgång till arbete, vilket medför att det är mer eller mindre omöjligt att utifrån ett forsknings- evidensbaserat perspektiv rekommendera någon enskild åtgärd eller något åtgärdsprogram för gruppen cancerpatienter som helhet. Detta kom också att tydliggöras vid en litteraturgenomgång av Bergenmar med flera inom detta projekts arbete (se bilaga 1 med litteraturhänvisning) där bristen på väl genomförda och invänd- ningsfria kontrollerade studier är uppenbar. Även om inter- ventionsstudier också är begränsade hittas den absolut största insatsen vad gäller publicerade artiklar inom området bröstcancer.

181

Onkologi

SOU 2011:15

Inom övriga indikationsområden är tillgänglig litteratur ytterst bristfällig. Man bör här ta hänsyn till att rehabiliteringsbehov vid cancersjukdom är ett relativt nytt, mycket stort, mångfacetterat och ständigt växande område vilket naturligtvis avspeglas i utvecklingen av forskningen. Samtidigt är det av vikt att upp- märksamma att forskning kring vissa områden är framgångsrika som t.ex. lymfödem där Sverige ligger mycket långt framme.

Litteratursökningen avseende rehabiliteringsstudier inom hela cancerområdet (se bilaga 1 – Bergenmar med flera, 2010) genom- fördes under april 2010. Sökning genomfördes i databaserna Medline, Embase och PsycINFO. När dubbletter filtrerats bort, resulterade sökningarna i totalt 621 artiklar. Abstracten till dessa 621 artiklar granskades avseende ”population”, ”rehabiliterings- intervention”, ”outcome” och de artiklar som bedömdes relevanta bedömdes av ytterligare en person. Samtliga artiklar där någon av bedömarna, ansett att artikeln bör ingå alternativt granskas närmare innan beslut fattas beställdes (n=216). Till slutanalysen kom 151 artiklar att selekteras där studiepopulationen utgjordes av patienter med kurativ sjukdom och med undersökningsgrupper som utgjordes av 20 eller fler personer (n=151).

Med anledning av att Norwegian Knowledge Centre for Health Service 2009 publicerat en review, ”Rehabilitation of breast cancer patients” beslöt vi att selektera studier som uppfyllde de tidigare nämnda kriterierna samt där studiepopulationen, åtminstone delvis, utgjordes av patienter med andra diagnoser än bröstcancer. I 64 av de ovanstående 151 artiklarna var studiepopulationen enbart pati- enter med bröstcancer, dessutom var 13 artiklar dubbletter (n=74). Beträffande bröstcancer hänvisas också till den specifika genomgången nedan.

Av de 74 artiklarna där studiepopulationen inte enbart utgjordes av patienter med bröstcancer visade det sig att 27 artiklar även inkluderade patienter med metastaserande sjukdom samt 3 dubb- letter (n=44). Ytterligare 5 studier visade sig vara dubbletter och i tabell 1 är de 39 kvarvarande artiklarna listade. Trettiofem artiklar är publicerade under de senaste 10 åren.

Tjugotvå artiklar beskriver rehabiliteringsinterventioner riktade till patienter med en specifik diagnos eller patienter inom en diagnosgrupp med 11 artiklar om patienter med prostatacancer. De övriga (n=17) beskriver rehabiliteringsinterventioner där popula- tion består av patienter med blandade diagnoser. Variationen i de 39 studierna i vad man försökt påverka (primär endpoint) är stor,

182

SOU 2011:15

Onkologi

från global livskvalitet till antal blodtransfusioner. I en studie (ID 300) fanns sjukskrivning med som en variabel, dock inte som primär endpoint. Ungefär hälften av studierna beskriver inter- ventioner som sätts in under pågående behandling. Genom- snittsåldern var under 60 år i 17 studier, 60–62 år i åtta studier och 64–70 år i 14 studier. Interventionerna innehöll fysisk aktivitet (träning, uppmuntran till träning), information eller utbildning, medicinering, träning i avspänning/avslappning, kognitiv träning med eller utan fysisk träning, motiverande samtal, massage, musikterapi och interventioner med flera olika komponenter. Sammanfattningsvis finns inget vetenskapligt stöd i de publicerade, randomiserade studier med undersökningsgrupper på = 20 personer för någon enskild rehabiliteringsåtgärd för att främja återgång till arbete.

Det kan också tilläggas att ett antal studier pågår inom området ”cancer och återgång till arbete” där återgång till arbete utgör primary outcome. Bland dessa ses ett protokoll för en randomi- serad studie [1], ett protokoll för en Cochrane review [2] och tre reviews inom området [3–5].

I en nyligen publicerad reviewartikel av Mehnert (6) granskas 64 studier publicerade mellan 2000 och 2009 av faktorer som påverkar återgång i arbete för olika cancerpatienter:

Bland faktorer som underlättar återgång i arbete märks

Arbetsrelaterade faktorer: Tillmötesgående arbetsgivare, flexibilitet i arbetsförhållanden, tillgång till råd och stöd, arbetsplatsträning, möjlighet att byta arbetsuppgifter, stöd att hitta och behålla arbete, rehabilitering, öppenhet om cancerdiagnosen på arbetsplatsen

Demografiska faktorer: Yngre ålder, att ha cancerdiagnos som är vanlig hos yngre personer (t.ex. urogenital cancer, melanom, Hodgkins lymfom), högre utbildningsnivå, manligt kön

Faktorer relaterade till cancer och behandling: ej kirurgisk behandling, färre fysiska symptom, kortare sjukfrånvaro, vård- kontinuitet, arbetsinriktade råd från läkare

Bland faktorer som försvårar återgång i arbete märks Arbetsrelaterade faktorer: Ickestödjande arbetsmiljö, manuellt

yrke, arbete inom privat sektor, upplevd diskriminering från arbets- givare på grund av cancersjukdom och behandling, låg inkomst

183

Onkologi

SOU 2011:15

Demografiska faktorer: Högre ålder, låg utbildningsnivå, kvinnligt kö

Cancer, behandlingsrelaterade och psykologiska faktorer: Typ av cancer (lever-, lung-, avancerad blod- och lymfcancer, tumörer i hjärna och CNS, gastrointestinal cancer, pankreascancer, och huvud- halscancer), avancerat tumörstadium, extensiv kirurgi, anti- hormonell behandling, dåligt hälsotillstånd och fysiska handikapp, utmattningstillstånd, förekomst av fatigue och andra fysiska symptom, psykiatrisk samsjuklighet (t.ex. depression).

6.5.1 Bröstcancer

De avgjort största insatserna inom området har varit fokuserade mot bröstcancer, vilket kan förklaras av ett antal olika faktorer. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor, cirka hälften av dem som får diagnosen är i arbetsför ålder och de allra flesta överlever; femårsöverlevnaden är numera nästan 90 %. Detta innebär att kvinnorna i hög utsträckning arbetar. Patienter med bröstcancer har byggt upp starka lobbyorganisationer.

Socialstyrelsen har visat att sjukskrivningar vid bröstcancer varit betydligt längre än vad som torde vara motiverat samt att det var mycket stora regionala skillnader i sjukskrivningslängd. Skillna- derna i medelsjukskrivningstid var hela sex månader även när man justerade för ålder, samsjuklighet och allvarlighetsgrad. Dock bör man beakta att de tunga behandlingarna med cytostatika tenderar att bli längre och mer krävande. Mer kunskap behövs därför också om vad som hindrar respektive främjar arbete efter bröst- cancerdiagnos.

En nyligen ännu ej publicerad omfattande review artikel med titeln ”Återgång i arbete och sjukfrånvaro efter bröst cancer – en explorativ systematisk litteraturöversikt” har sammanställts av Agneta Wennman-Larsen, Anders Norlund, Kristina Alexanderson, Lena-Marie Petersson, Sektionen för försäkringsmedicin, Institu- tionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet (7). För mer information kan kontakt tas med Agneta.wennman-larsen@ki.se.

Syftet med denna systematiska explorativa litteraturöversikt har varit att sammanställa den vetenskapliga kunskapen om arbete efter bröstcancerdiagnos hos kvinnor, vad avser andel som arbetar, sjukskrivningstid och faktorer som påverkar detta. Studierna som är publicerade på engelska eller skandinaviska språk i

184

SOU 2011:15

Onkologi

referentbedömda vetenskapliga tidskrifter och har identifierats via flera olika litteraturdatabaser från databasens start till oktober 2009 (PubMed, MEDLINE, PsycINFO, AMED, CINAHL, Social Sciences Citation Index, Applied Social Sciences Index and Abstracts, CSA Sociological Abstracts och CSA Social Services Abstracts) med ett flertal sökord om arbete och sjukfrånvaro i kombination med bröstcancer. I dessa sökningar identifierades 352 unika artiklar av vilka 38 bedömdes som relevanta. Utifrån dessa gjordes därefter författar- och referenslistsökningar vilket tillförde ytterligare 19 artiklar, dvs. totalt 57 artiklar inkluderades i över- sikten. Data extraherades från dessa 57 studier enligt en mall och en kategorisering av resultat genomfördes i olika områden med subkategorier.

De 57 artiklarna är publicerade mellan 1977 och 2009 varav drygt hälften från och med 2005. Den stora ökningen på senare år står till stor del ett fåtal grupper för i respektive länder vilket innebär att flera studier ofta utgår ifrån samma områden och/eller delvis är baserade på samma urval. Majoriteten, 51 %, av studierna är från USA, cirka en fjärdedel är från de nordiska länderna varav fyra är från Sverige. Vanligaste datainsamlingsmetod var intervjuer och enkäter men även registerdata eller en kombination av olika metoder fanns representerade. I mer än hälften av studierna fanns återgång i arbete inte med i studiens syfte, utan resultat om detta presenterades som bifynd.

I 45 studier fanns data om andel kvinnor som återgått i arbete. Emellertid framgår endast vilka som var i arbete innan diagnos i 17 av studierna, och nedan presenteras resultat från dessa 17 studier. Det är stor variation mellan studierna i hur länge kvinnorna följts efter att de fått bröstcancerdiagnosen (1–36 månader). Tre studier presenterar data om återgång i arbete vid flera uppföljningstillfällen och tre studier att uppföljning skett inom ett specifikt tidsspann, t.ex. 1–24 månader. I 13 studier finns en tydlig tidpunkt för upp- följning angiven och i dessa rapporterades att 76–93 % hade åter- gått i arbete vid 12 månader och 83–94 % vid 24 månader. Dessa siffror varierar med tumörstadium vid inklusion. I de studier där endast kvinnor med mindre avancerad sjukdom inkluderats är andelen som återgår något högre än om även kvinnor med mer avancerad sjukdom inkluderats. I elva studier jämförs andel kvinnor med bröstcancer som återgår i arbete med kvinnor som inte har cancer. Resultaten från några studier visar att andelen i arbete är

185

Onkologi

SOU 2011:15

större bland bröstcancerpatienter, i andra att det är lägre, dvs. resultaten är motstridiga.

Femton studier redovisar data om tid till återgång i arbete eller sjukfrånvarolängd. I de olika studierna rapporteras tiden i relation till diagnos eller i relation till kirurgi eller bröstrekonstruktion. Det är stor variation i vilka utfallsmått som använts, vilket försvårar jämförelser mellan studierna och därmed går det inte att få en enhetlig bild av tid till återgång i arbete. I elva studier är data självrapporterad och i fyra registerbaserad och endast i en av dessa beskrivs hur sjukförsäkringssystemet är uppbyggt och om t.ex. karensdagar är inräknade.

I 28 studier presenteras data om faktorer som kan ha betydelse för återgång i arbete eller sjukfrånvaro. Dessa faktorer kunde kategoriseras i åtta övergripande områden och listas här i fallande ordning utifrån antal studier de förekom i; behandlingsrelaterade, sociodemografiska, socioekonomiska, cancerrelaterade, tidigare hälsa och multisjuklighet, bemötande, organisation av vården samt arbetsrelaterade. Utfall som studerats i relation till dessa faktorer är framförallt om man återgått till arbete, förändringar i syssel- sättningsstatus och sjukfrånvarons längd.

Behandlingsrelaterade faktorer innefattar olika typer av kirurgi och andra icke kirurgiska tilläggsbehandlingar (t.ex. cytostatika, strålbehandling, hormonterapi) eller kombinationer av dessa. Typ av behandling har betydelse för återgång i arbete och sjukfrånvaro. Mer omfattande kirurgi, cytostatika- eller hormonbehandling samt vissa specifika kombinationer av behandlingar har visat sig kunna förlänga sjukskrivning och tid till återgång i arbete.

Sociodemografiska faktorer innefattar ålder, etnicitet, civilstånd, barn, boende i relation till klinik och behov av hjälp med transport. Äldre kvinnor återgår i lägre utsträckning till arbete men det gäller också de allra yngsta kvinnorna <40 år. Dock har det visats att de äldre kvinnor som återgår till arbete har kortare sjukfrånvaro än yngre.

Socioekonomiska faktorer innefattar utbildning, inkomstnivåer samt, i studier från USA, olika typer av försäkringar. Lägre inkomst har samband med ökad sannolikhet för att inte vara i arbete både strax efter behandling och vid långtidsuppföljning. Lägre utbildningsnivå har i ett fåtal studier visat sig kunna medföra längre sjukfrånvaro och lägre frekvens av återgång i arbete.

Cancerrelaterade faktorer handlar om respons på behandling och återfall i sjukdom, hur avancerad sjukdomen är, samt konsekvenser

186

SOU 2011:15

Onkologi

av sjukdom och behandling t.ex. symtom från arm och skuldra eller trötthet (fatigue). Generellt visar de resultat som finns att återfall i sjukdom och dålig respons på behandling samt mer avancerad sjukdom är förknippat med längre sjukfrånvaro och färre som återgår i arbete. När de gäller symtom och biverkningar efter sjukdom och behandling återfanns endast fem studier. Generella nedsättningar och försämrad funktion i arm och skuldra kan leda till inskränkningar i återgång i arbete, medan man i en studie inte finner något samband med trötthet.

Faktorer relaterade till tidigare hälsa handlar om multisjuklighet och kvinnans självskattade hälsa före diagnos. Både multisjuklighet mätt som fler än en sjukdom utöver bröstcancern och självskattad hälsa vid eller före diagnos har visat sig ha betydelse för återgång i arbete och längd på sjukfrånvaro.

Faktorer som rör bemötande handlar om läkares bemötande kring sjukskrivning, arbetsgivares vilja och möjlighet till anpassning eller diskriminering i relation till cancern samt betydelse av en stödintervention. Detta område är mycket sparsamt studerat men har visat att läkares råd kring sjukskrivning samt arbetsplats- faktorer, såsom anpassning och diskriminering har samband med återgång i arbete och sjukfrånvarolängd.

Faktorer kring organisation av vården handlar framför allt om policys kring korta och långa vårdtider samt kring dag- kontra slutenvårdskirurgi. Detta är också ett mycket outforskat område, men en studie visar ett u-format samband mellan korta och långa vårdtider där kliniker med de kortaste och längsta vårdtiderna hade längst sjukskrivningar.

Arbetsrelaterade faktorer handlar om hel- eller deltidsarbete, typ av anställning och arbete, möjlighet att påverka arbetstider samt fackföreningsmedlemskap. Anställningsform, egenföretagare/ anställd kan ha betydelse både för återgång i arbete och för sjukfrånvarolängd medan hel- eller deltidsanställning inte har det. Kvinnor med låga krav i arbetet, icke flexibla arbetstider och fysiskt ansträngande jobb har lägre sannolikhet för att återgå i arbete och hade längre sjukfrånvaro.

Sammanfattningsvis var antalet studier om återgång i arbete och sjukfrånvaro efter bröstcancerdiagnos få, speciellt med tanke på hur många som berörs och det mycket stora antal studier om bröstcancerbehandling som publicerats under motsvarande period. Det är tydligt att forskningsområdet är outvecklat, vad avser såväl

187

Onkologi

SOU 2011:15

studiedesign som utfallsmått och i flertalet av studierna fanns inte dessa områden med i studiens syfte.

Den absoluta majoriteten av kvinnorna återgår i arbete under de första 12 månaderna efter diagnos och vissa är inte alls sjukskrivna. Tiden varierar beroende på typ av och antal olika behandlingar, sjukdomens allvarlighetsgrad, samt mellan länder där studien utförts. Studierna ger dock inte ett svagt kunskapsunderlag vad avser faktorer som kan främja återgång i arbete. För behandlings- och sjukdomsrelaterade faktorer är kunskapsläget mest utvecklat.

Kring multisjuklighet och arbetsrelaterade faktorer finns kunskap om att det har betydelse medan kunskap om hur och vad som påverkar är mindre. Kunskapen kring kvarstående symtom och biverkningar av behandling är också relativt svag medan kunskap om bemötande från olika aktörer och vårdorganisation i princip saknas helt.

Det går inte utifrån dessa studier att se några stora skillnader mellan länder i utfall, vilket är en fördel, dvs. vi kan lära av andra länder. Det får dock ses som anmärkningsvärt att så få studier kommer från Sverige. Det resultat som Hoving och medarbetare (2009) kommer fram till i sin review ”Return to work of breast cancer survivors: a systematic review of intervention studies” (8) understryker också på bristen av interventionsstudier som fokuserar på återgång till arbete.

188

SOU 2011:15

Onkologi

Referenser

1. Tamminga SJ, de Boer AG, Verbeek JH, Taskila T, Frings- Dresen MH. Enhancing return-to work in cancer patients, development of an intervention and design of a randomised controlled trial. BMC Cancer 2010, 10:345.

2. de Boer AGM, Taskila T, Tamminga SJ, Frings-Dresen MHW, Feuerstein M, Verbeek JH. Interventions to enhance return-to-work for cancer patients (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.

3. Hoving JL, Broekhuizen ML, Frings-Dresen MH. Return to work of breast cancer survivors: a systematic review of intervention studies. BMC Cancer 2009 Apr 21;9:117.

4. de Boer AGEM & Frings-Dresen MHW. Employment and the common cancers: return to work of cancer survivors. Occup Med 2009;59:378–380

5. Tamminga SJ, de Boer AG, Verbeek JH, Frings-Dresen MH. Return-to-work interventions integrated into cancer care: a systematic review. Occup Environ Med 2010 Sep;67(9):639–48.

6. Mehnert, A. Employment and work-related issues in cancer survivors. Crit Rev Oncol/Hematol, 2010. Jan 28.).

7. Petersson L-M, Wennman-Larsen A, Nilsson M, Olsson M, Alexanderson K. Work situation and sickness absence in the initial period after breast cancer surgery. Acta Oncologica, accepted 2010.

8. Hoving JL. Broekhuizen ML, Frings-Dresen MH Return to work of breast cancer survivors: a systematic review of intervention studies. BMC Cancer 2009, 9:117.

189

Onkologi

SOU 2011:15

6.5.2 Pågående svenska studier rörande återgång till arbetet vid cancersjukdom

I Stockholm pågår utvärderingen av ett vårdutvecklings/ forskningsprojekt där syftet är att förbättra rehabiliterings- processen för patienter med öron-, näsa-, halscancer (Laurell, Ahlgren, Sharp med flera). I detta projekt betonas värdet av egenvård och patientens aktiva roll i rehabiliteringen.

Ett liknande projekt för samma patientgrupp med den uttalade ambitionen att kartlägga och utveckla rehabiliteringsmöjligheterna i ett glesbygdssammanhang, pågår i norra regionen (Laurell, Salander med flera).

Kuratorn Aina Johnsson disputerade år 2008 på en avhandling om hur kvinnor kan återgå till arbetslivet efter att ha gått igenom en bröstcancerbehandling. Hon konstaterar bland annat att för dessa kvinnor är faktorer som arbetsbelastning och behandlings- faktorer, såsom lymfkörtelutrymning och cytostatikabehandling, av betydelse för återgång i arbetet.

Detta omfattande projekt fortsätter i Stockholm ”Livssituation och återgång i arbete efter bröstcanceroperation – en prospektiv kohortstudie” (Kristina Alexanderson med flera). Syftet är att erhålla ett brett kunskapsunderlag för bättre behandling och bemö- tande av kvinnor som opererats för bröstcancer, speciellt faktorer kring återgång i arbete, sjukfrånvaro och dess effekter på livskvalitet och hälsa.

I en prospektiv kohortstudie följs ca 750 kvinnor över två år med en omfattande datainsamling. Studien kommer bl.a. att ge kunskap om sjukskrivningsmönster vid bröstcancer, om effekter av sjukskrivning, om faktorer som påverkar återgång i arbete, samt om livskvalitet. En central aspekt i projektet är att få kunskap om betydelsen av tidigare sjukfrånvaro, av samsjuklighet, av livs- situation, livsstil, mående, arbetssituationen, bemötande från hälso- och sjukvård, arbetsgivare, Försäkringskassa etc. Dessa aspekter kan förändras mycket efter diagnosen och därför får kvinnorna bl.a. enkäter många gånger under uppföljningen. Resultat från studien ska utgöra underlag för utveckling av interventioner och ska även användas för utbildning av personal inom sjukvård, Försäkringskassa och arbetsgivare.

190

SOU 2011:15

Onkologi

Försäkringsmedicinska riktlinjer för sjukskrivning vid bröst- cancer infördes 2008 och effekten av dessa kommer också att studeras.

I Umeå ansvarar professor Pär Salander för en konsekutiv prospektiv studie av bröstcancerpatienter där vardagens återkomst utvärderas i livets olika centrala arenor med arbetslivet som en av dessa centrala frågor. Studien fokuserar på kvinnornas egna berättelser kring i vad mån, och i så fall hur, livet transformeras under de minst fem år som man följer kvinnorna med upprepade samtal.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för bröst-, kolon- och prostatacancer innehåller avsnitt som är fokuserade på omvårdnad, bemötande och psykosocialt omhändertagande, men inget avsnitt som direkt fokuserar på rehabiliteringsaspekter.

En prospektiv studie har genomförts och ligger för närvarande i analysfas vad gäller sjukskrivningsmönster av cancersjuka vid onkologkliniken, Karolinska, Stockholm (Björnsdottir med flera) med stöd av Stockholms läns landsting. I studien studeras sjukskrivningsmönster, bedömning av arbetsförmåga, rehabilitering hos cancerpatienter och inkluderar synen av både läkare och sköterskor på dessa aspekter.

6.6 Samsjuklighet

En mycket stor del av sjukskrivna cancerpatienter har uppnått den åldern då samsjuklighet är en realitet och det är inte ovanligt att patienten redan innan cancerdiagnosen har en eller flera sjukdomar som påverkar funktionsförmågan. De patienter som har ett rehabiliteringsbehov på grund av samsjuklighet hamnar ofta mellan två stolar. Antingen var patienten sjukskriven redan före cancer- behandlingen. Det betyder att sjukskrivningsdagar är förbrukade när cancerbehandlingen väl inleds. Efter avslutad behandling är de dagar som står till förfogande för rehabilitering betydligt färre än för en tidigare väsentligen frisk patient. Samtidigt är sannolikheten mycket hög att det tar längre tid för patienten att uppnå full arbetsförmåga jämfört med en tidigare väsentligen frisk patient.

Det andra alternativet är att patienten på grund av sin samsjuklighet redan innan cancerdiagnosen har en nedsatt funktionsförmåga. Dock är denna nedsättning inte så stor att den har föranlett sjukskrivning. Restsymtomen efter cancer-

191

Onkologi

SOU 2011:15

behandlingen förstärker ofta patientens tidigare symtom, vilket leder till nedsatt funktionsförmåga under längre tid jämfört med en tidigare väsentligen frisk patient. Framtida konsekvenser av patientens samsjuklighet beaktas sällan under tiden som patienten genomgår cancerbehandlingarna. Tvärtom avbryts ofta de rehabili- teringsinsatser som påbörjats före cancerdiagnosen, även i de fall då det skulle vara till gagn för patienten att de fullföljdes. När väl cytostatika- eller strålbehandlingen lider mot sitt slut sker ingen samordning av patientens totala rehabiliteringsbehov för att återfå sin arbetsförmåga. Dessa patienter får ofta problem med Försäkringskassan eftersom de har diagnoser som var för sig inte motiverar sjukskrivning, men sammantaget nedsätter de i allra högsta grad arbetsförmågan. Följden blir ofta att de patienter som är i störst behov av rehabiliteringsinsatser är de som får minst hjälp. Här behövs en förbättring i samordningen.

6.7 Den randomiserade studien och den psykosociala interventionen – en omöjlig kombination?

Svårigheterna att erhålla klara positiva utfallsmått vid olika typer av psykosociala interventioner har återkommande påpekats (1–3). Trots den ansenliga mängd studier som är publicerade, konkluderar man vanligtvis i de flesta studierna att ytterligare studier behövs. Det är naturligtvis möjligt att psykosociala interventioner överlag de facto inte har kraften är underlätta den cancersjukes rehabilitering eller återgång i arbete, men vi bör också fundera över alternativa förklaringar till varför förväntade resultat uteblir.

Mer övergripande måste vi beakta att patienter med cancer är en ytterst heterogen grupp, medicinskt såväl som psykosocialt. Inom forskningsområdet används en bred flora av olika interventions- metoder på patienter som kanske delar medicinsk diagnos men i övrigt befinner sig i helt olika livssituationer och har helt väsensskilda olika behov av rehabiliteringsinsatser. Detta försvårar naturligtvis mer konklusiva resultat.

Till detta kommer att studiernas design mycket ofta brister i följsamhet till det fenomen man avser att undersöka. Randomi- serade kontrollerade studier (RCT) är på goda grunder den kliniska studiens (biomedicinens) ’golden standard’, men att de fått samma status då utfallet av rehabiliteringsinsatser ska undersökas kan vara

192

SOU 2011:15

Onkologi

problematiskt. Det finns ett påtagligt översättningsproblem mellan det strikt genomförda experimentet och den mångfacetterade kliniska verkligheten. Detta fundamentala problem har negligerats och det finns skäl att fråga sig vilken bäring RCT-utfallet egentligen har för klinisk praxis (4,5). En aspekt av detta problem är att man rutinmässigt inkluderar patienter konsekutivt och ju färre som avböjer deltagande desto bättre. Detta är med rätta centralt för den kliniska studien, men blir problematiskt i studier av framför allt psykosociala interventioners effekt då man därmed inkluderar patienter som inte upplever sig ha några psykosociala svårigheter och/eller inte önskar någon hjälp. De flesta patienter klarar nämligen av sina svårigheter i sitt eget sociala sammanhang och en mindre del av patienter med cancer är intresserade av kontakt med psykosocial expertis (6). Att då i inklusionen exklusivt utgå ifrån diagnos och därmed inkludera patienter som inte uppfattar sig behöva hjälp (men som inte tackar nej när de aktivt erbjuds deltagande i en studie) påverkar rimligtvis studiens utfall och kan förleda oss att tro att den inte har tillräcklig effekt (typ 2 fel). Problemet blir att den då inte har provats på de patienter som vi är till för, dvs. de som själva knackar på våra dörrar och uttrycker en önskan om psykosocial hjälp. Det tycks vidare vara mycket som talar för att hur behandlaren lyckas möta den enskilde patientens mer personligt färgade önskemål om hur behandlingen ska gå till, påverkar utfallet av behandlingen (7). Vi måste naturligtvis ta stor hänsyn till vad patienter vill ha. Men man måste också ska lyfta blicken till exempelvis fysiska rehabili- teringsbehov. Få patienter kommer spontant och önskar gapträning vid head-neckcancer – vi måste närma oss dem och ofta lägga ned mycket motivationsarbete för träning då denna är plågsam – men ofta helt nödvändig för bibehållen funktion.

Rehabilitering vid cancersjukdom behöver fortsätta att utvecklas som forskningsområde inom många områden vad gäller arbetslivets betydelse, men det behövs framför allt fler studier som tar sin utgångspunkt i den kliniska vardagens gestaltning och komplexitet

– hos de som söker hjälp och deras önskemål om hjälp (8,9). Renodlade RCT-studier saknar den flexibilitet som krävs och bör därför kompletteras med kvasiexperimentella studier och kvalitativa studier konkret fokuserade på förändring/utebliven förändring av levd vardag.

193

Onkologi

SOU 2011:15

Referenser

1. Fors EA, Bertheussen GF, Thune I, Juvet LK, et al. Psychosocial interventions as part of breast cancer rehabilitation programs? Results from a systematic review. Psychooncology 2010;preview.

2. Johansson B, Brandberg Y, Hellbom M, Persson C, et al. Health-related quality of life and distress in cancer patients: results from a large randomised study. Br J Cancer 2008;99:1975–1983.

3. Ross L, Boesen EH, Dalton SO, Johansen C. Mind and cancer – does psychosocial intervention improve survival and psychosocial well-being? Eur J Cancer 2002;38(11):1447–1458.

4. Glasgow R. What type of evidence are most needed to advance behavioural medicine? Ann Behav Med. 2008;35:19–25.

5. Rothwell PM. Treating individuals 1: External validity of randomised controlled trials: “To whom do the results of this trial apply?”. Lancet. 2005;365:82–93.

6. Merckaert I, Libert Y, Messin S, et al. Cancer patients’ desire for psychological support: prevalence and impli- cations for screening patients’ psychological needs. Psychooncology 2010;19:141–149.

7. Bragesjö M, Clinton D, Sandell R. The credibility of psychodynamic, cognitive, and cognitive-behavioural psychotherapy in a randomly selected sample of the general public. Psychol Psychother-T. 2004;77:297–307.

8. Koch U. IPOS Sutheerland Memorial Lecture: psycho- oncology and health care research. Psychooncology 2008;17(6):533–537.

9. Salander P. Motives that cancer patients in oncological care have for consulting a psychologist – an empirical study. Psychooncology 2010;19:248–254.

194

SOU 2011:15

Onkologi

6.8 Screening och psykosociala interventioner

Det finns ett ökande intresse för olika former av screening- instrument för att detektera psykiska besvär hos patienter med cancer. Tanken är att man på mottagningar administrerar ett formulär för att via detta bättre fånga upp patienter med någon form av psykosocial problematik. Kanske kan man beskriva en rational bakom detta som ser klara relationer mellan insjuknande i cancer, förtvivlan och önskan om rehabilitering via psykosocial hjälp. Det finns dock skäl för viss reservation inför den psykosociala screeningens möjligheter.

Screeningen måste ses i sitt vardagskliniska sammanhang och närmare granskning av de få studier som fokuserat på dess praktiska konsekvenser ger inga imponerande resultat (1). Ett screeninginstrument kan möjligen underlätta ett mer systematiskt samtalande kring psykosociala områden men det tycks av olika skäl ha påtagliga svårigheter att leva upp till sitt egentliga syfte – att underlätta för de som mår dåligt att söka hjälp.

I en nyligt publicerad studie bekräftades det som man tidigare anat, nämligen att det inte finns något klart samband mellan psykosocial ohälsa (vanligtvis mätt som ångest/depression) och intresse av att träffa psykosocial expertis (2). Patienter har också andra skäl än ångest/depression för att söka hjälp (3). Rationalen för screeninginstrument faller därmed samman och det rimligaste är kanske i stället att systematiskt fråga patienter om han/hon är intresserad av att träffa psykosocial expertis och/eller expertis inom fysisk rehabilitering. Kanske är det också lättare att integrera denna fråga i den pressade kliniska vardagen än att hitta nya logistiska rutiner kring ett tillagt instrument. Det behövs bättre studier om hur vi kan identifiera de som behöver olika former av stöd och åtgärder som kan främja återgång i arbete.

Det finns flera mätinstrument som potentiellt kan användas som hjälpmedel för att identifiera problem med oro och nedstämdhet, eller mäta symptom och fysisk och psykosocial funktion hos cancerpatienter. Exempel på den förra kategorin är Hospital Anxiety and Depression Scale (4), och exempel på den senare kategorin är European Organisation for Research and Treatment of Cancers livskvalitetsformulär (Quality of life Questionnaire Core-30) som även har ett stort utbud av diagnosspecifika moduler (5). De flesta av dessa mätinstrument är vetenskapligt utprovade och har goda psykometriska egenskaper.

195

Onkologi

SOU 2011:15

De har dock aldrig fått något större genomslag inom klinisk onkologisk verksamhet, utan används företrädesvis vid forskning. En anledning till detta är att de oftast kräver samman- och/eller omräkning av resultat för att kunna ge meningsfull data, och att de därför av klinikern kan uppfattas som krångliga och tidsödande att använda.

En forskargrupp vid Sloan Kettering Cancer Center, New York, har tagit fram Brief Screening Tool and Problem List, även kallad Distress Thermometer (6), på svenska ”Problemtermometern”, vilken består av en visuell-analogskala där patienten ombeds indikera med streck eller kryss hur ”distressed” han eller hon känner sig, och en lista på olika anledningar (psykologiska, familjerelaterade, sociala, religiösa, praktiska, fysiska) till patientens aktuella ”distress”.

Termometern upptar ett A4-ark och ifylls i väntrummet. Den kräver ingen samman- eller omräkning av poäng eller liknande utan är tänkt att ge en snabb överblick över patientens aktuella situation och rehabiliteringsbehov. Problemtermometern rekommenderas för screening för psykosocial problematik i poliklinisk vård i de kliniska riktlinjer som utges av National Comprehensive Cancer Network i USA (7). De psykometriska egenskaperna hos svensk översättning av Problemtermometern är under utprovning i Uppsala.

Oavsett vilken metod som används för screening är det viktigt att man följer upp med samtal eller konsultation då man kan se att patienter har problem. Screeninginstrument är hjälpmedel, och får aldrig ersätta medicinska undersökningar eller samtal om man misstänker förekomst av rehabiliteringsbehov.

196

SOU 2011:15

Onkologi

Referenser

1. Garssen B, deKok E. How useful is a screening-instru- ment? Psychooncology 2008;17:726–728.

2. Merckaert I, Libert Y, Messin S, et al. Cancer patients’ desire for psychological support: prevalence and impli- cations for screening patients’ psychological needs. Psychooncology 2009; preview.

3. Salander P. Motives that cancer patients in oncological care have for consulting a psychologist – an empirical study. Psychooncology 2010.

4. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67(6):361–70.

5. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality- of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85(5):365–76.

6. Roth AJ, Kornblith AB, Batel-Copel L, Peabody E, Scher HI, Holland JC. Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study. Cancer 1998;82(10):1904–8.

7. Holland JC. Distress management: National Compre- hensive Cancer Network; 2004.

197

Onkologi

SOU 2011:15

6.9 Regionala perspektivet och Regionala cancercentra (RCC)

Den nationella cancerstrategin har fem viktiga delmål inom ramen för RCC;

1. Att minska risken för insjuknande i cancer

2. Att förbättra kvalitén i omhändertagandet av patienter med cancer

3. Att förlänga överlevnaden och förbättra livskvaliteten efter en cancerdiagnos

4. Att minska regionala skillnader i överlevnadstid efter cancerdiagnos.

5. Att minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid.

Inom flertalet av dessa mål inryms arbetet med rehabilitering av cancerpatienterna med målet att åstadkomma en optimal livs- kvalitet, vilket också inkluderar att underlätta återgången till ett arbete.

Med en växande population av kroniskt sjuka cancerpatienter blir behovet att dessa ska kunna leva ett meningsfullt liv påtagligt.

I takt med att den somatiska cancervården utvecklats med förbättrade överlevnadsresultat ökar behoven av psykosocialt stöd och fysiska rehabiliteringsinsatser. Dessa verksamheter är till sin natur multidisciplinära och multiprofesionella och inkluderar många yrkesgrupper. Därav följer också att en mer optimal orga- nisation inom ramen för RCC kan möta behoven och önskemålen från patienter, anhöriga och professionen utanför de speciella centra som i dag finns.

Organiserad cancerrehabilitering utförs i dag av psykosociala onkologiska team och mottagningar för psykosocialt stöd och rehabilitering. Formerna för denna verksamhet skiljer sig väsentligt mellan olika delar av landet och mellan vårdgivare och kliniker.

De kommande RCC ska således vara en del i arbetet att skapa mer enhetliga och jämlika möjligheter för alla cancerpatienter i Sverige att även erhålla rehabiliteringsmöjligheter för att erhålla bättre möjligheter till återgång i arbete.

Det har uppskattats av den nationella cancerstrategiutredningen att minst en tredjedel av cancerpatienterna har behov av sådana

198

SOU 2011:15

Onkologi

insatser och det är uppenbart att på många håll i landet behöver denna typ av verksamhet byggas upp eller förstärkas. Samarbetet med arbetsgivare, arbetsförmedling och Försäkringskassan kommer också att vara nödvändigt att utveckla vidare.

Speciella kompetensenheter för psykosocialt stöd och fysisk rehabilitering kopplade till de kommande RCC bör därför etableras. Dessa enheter ska ges möjligheter dels till direkt arbete med egen patientnära verksamhet och dels ha resurser för att ge stöd till det egna upptagningsområdets patienter och anhöriga men även kompetens för förmedling till den egna regionens professio- nella utövare. Dessa centra ska fungera som en resursenhet för hela regionen.

Specialistteam för onkologisk rehabilitering finns i dag i Stockholm (Sektionen för Cancerrehabilitering vid onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Skåne (Enheten för rehabilitering och stöd vid Skånes onkologiska klinik och Fenix – enheten för cancerrehabilitering i Kristianstad). Ytterligare ett team är under uppbyggnad i Halmstad. Mindre team för psyko- socialt stöd finns i Göteborg (Psykoonkologiskt team, Sahlgrenska universitetssjukhuset) och Umeå (Psykosociala enheten, Norrlands Universitetssjukhus). Således saknas specialistteam för onkologisk rehabilitering i större delen av landet.

De flesta patienter med cancer har inte kontakt med stora universitetssjukhus eller regionkliniker utan befinner sig i sin vardag ofta långt från dessa. I denna periferi finns inga centra med sina specialiserade professioner men däremot bör patienter här ha möjlighet till kontakt med mer lokal psykosocial expertis vid lokalt sjukhus eller vårdcentral, företrädesvis socionomer i hälso- och sjukvård. Dessa kuratorer, ofta generalister i somatisk sjukvård, är centrala i den psykosociala onkologin och bör också ha möjlighet till kontakt, utbildning och handledning via den regionala rehabili- teringsenheten. I detta teamarbete är det självklart att den patient- ansvariga onkologen (eller annan aktuell specialitetsläkare) och kontaktsjuksköterska räknas in i teamet. Huvudansvaret för att en optimal rehabilitering ges till varje patient bör ligga på patient- ansvarig cancerläkare.

En tänkt nivåstrukturering av arbetet med cancerrehabilitering inom olika delar av vården kan möjligen åskådliggöras med följande figur

199

Onkologi

SOU 2011:15

Figur 3 Rehabiliteringsnivåer efter behov

Mycket avancerade behov

Rehabiliteringsteamet behöver ta hjälp av externa resurser som t ex psykiatri

Avancerade behov

Behov av mer komplexa och direkta insatser från rehabiliteringsteamet. Bedömning

och åtgärder från en eller flera professioner

Särskilda behov

Rehabiliteringsbehovet är större och sjukvårdsteamet behöver kompletteras med insatser från t ex kurator eller sjukgymnast. Insatsen kan vara konsultativ eller handledande

Grundläggande behov

Sjukvårdsteamet kan tillgodose behovet av rehabilitering. Rehabiliteringsteamet ger understöd till sjukvårdsteamet i form av utbildning och stöd

Nivå 1: Grundläggande behov-Sjukvårdsteamet kan tillgodose behovet av stöd och rehabilitering. Kontakt med Försäkringskassa och andra externa intressenter som arbetsgivare bör övervägas i alla faser.

Nivå 2: Särskilda behov – behovet av stöd är större och sjukvårdsteamet behöver kompletteras med insatser från t.ex. kurator, psykolog eller sjukgymnast. Insatsen kan vara konsultativ eller handledande.

Nivå 3: avancerade behov – Behov av mer komplexa och direkta insatser från rehabiliteringsteamet. Bedömning och åtgärder från en eller flera professioner.

Nivå 4: Mycket avancerade behov – Rehabiliteringsteamet behöver ta hjälp av externa resurser som t.ex. psykiatrisk klinik eller rehabiliteringsklinik.

6.10 Internationella perspektiv

I en nyligen genomförd kartläggning av system för cancer- rehabilitering i de nordiska länderna samt Tyskland och Neder- länderna (1) konstateras att dessa i stort har samma utgångspunkt i en syn på cancerrehabilitering som en multidisciplinär verksamhet med många dimensioner. Utbudet och hur verksamheten finansi- eras skiljer sig åt, främst beroende på att organisation av sjukvård och socialförsäkring ser olika ut i olika länder. Som exempel kan nämnas att Tyskland har ett system där finansiering av rehabili- teringsåtgärder sker från samma budgetbas som finansiering av förtidspensioner, medan man i Danmark har lagt huvudansvaret på kommunerna (”amt”). I Finland har den finska Cancerfonden sedan 1970-talet haft ett starkt initiativ i rehabiliteringsprocessen

200

SOU 2011:15

Onkologi

och där finansieras rehabiliteringsåtgärder via socialförsäkrings- systemet.

I Danmark har Novo Nordisk Fonden och Kræftens Bekæmpelse nyligen utdelat ett forskningsanslag på 30 miljoner danska kronor för forskning om cancerrehabilitering. Anslaget ska gå till att inrätta ett nytt ”Center for Integreret Rehabilitering af Kræftpatienter” och ska ledas av professor Lis Adamsen. Forsk- ningen fokuseras på både barn och vuxna och omfattar patienter med olika diagnoser (lung-, bröst, prostata-, tjocktarms- och testikelcancer samt leukemi och hjärntumörer). Forskningen bygger på tre centrala principer: tidig insats, fysisk aktivitet och tillvaratagandet av patientens egna resurser.

201

Onkologi

SOU 2011:15

Referenser

1. Hellbom, M, Bergelt, C, Bergenmar, M, Gijsen, B, Loge, JH, Rautalathi, M, Smaradottir, A, Johansen. C Cancer rehabilitation: A Nordic and European perspective. Accep- terad för Acta Oncologica i oktober 2010.

202

SOU 2011:15

Onkologi

6.11 Rehabilitering i internatform

Ett flertal landsting erbjuder rehabilitering i internatform efter avslutad cancerbehandling. Denna rehabiliteringsform är mycket uppskattad av patienterna. Det är angeläget att denna rehabili- teringsinsats inte är en enskild fristående åtgärd utan är väl övervägd och ingår i den individuella behandlingsplanen. Innan remissen skrivs bör en kartläggning av patientens rehabiliterings- behov ha skett och målet med vistelsen ha diskuterats i dialog med patienten. Fokus bör ligga på rehabiliteringsanläggningar som har som mål att uppnå en evidensbaserad vård. Vårdinsatsen ska vara multiprofessionell. De aktiviteter som erbjuds ska ske enligt metoder som har stöd i vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Eventuella kostråd och förslag på livsstilförändringar ska stå i överenskommelse med Socialstyrelsens rekommendationer. All personal som deltar i rehabiliteringsaktiviteterna bör ha utbild- ningar som normalt förekommer inom hälso- och sjukvården. I behandlingsteamen bör finnas kunskap om såväl rehabilitering som psykosocialt stöd. Den läkare som är medicinskt ansvarig för vården bör ha specialistkunskaper i onkologi alternativt rehabili- teringsmedicin. Undersökning av patienttillfredsställelsen med särskild betoning på i vilken omfattning uppställda rehabiliterings- mål har uppnåtts bör genomföras systematiskt. Utvärdering bör även göras av i vilken utsträckning rehabiliteringsinsatsen bidrar till att underlätta återgången i arbete.

Det bör också beaktas att i dagsläget går en stor del av rehabiliteringsresurserna, inte minst vad gäller rehabiliterings- enheter, till adjuvant behandlade kvinnor med bröstcancer. Det ska i sig inte kritiseras, men dock bör man även reflektera över om hur befintliga resurserna optimalt borde vara fördelade. En grupp som bör beaktas i större utsträckning är de kroniskt sjuka patienterna vilket naturligtvis också kan inkludera kvinnor drabbade av bröstcancer. Tidsperioden från känd avancerad sjukdom till död blir allt längre – vilket även gäller vissa grupper av kvinnor med bröstcancer. Denna grupp behöver sannolikt återkommande reha- biliteringsperioder för att orka med sitt vardagsliv som i dag även inkluderar att orka med ett förvärvsarbete på hel- eller deltid. Detsamma gäller även ”botade” cancerpatienter där boten medför bestående skador och funktionsinskränkningar (t.ex. cancer i huvud-halsområdet) och patienter med obotliga sjukdomar som i dag har en väsentligt längre överlevnadstid än tidigare.

203

Onkologi

SOU 2011:15

I Stockholm och stora delar av landet har dessa patientgruppen svårighet att erhålla optimala rehabiliteringsinsatser ofta med motivering att rehabilitering kan beviljas först efter att alla aktiva cancerbehandlingar har avslutats. Med denna diskussion som grund inses behovet av väl fungerande rehabiliteringsenheter med optimal kompetens inom cancerrehabilitering.

6.12 En optimal integrering av rehabiliteringskedjan i cancervården

Vid cancersjukdom kan vårdprocessen vara utsträckt i tid och involvera olika delar av vården vid medicinsk utredning, behandling och uppföljning. Även samhällsaktörer utanför sjukvården, så som till exempel Försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling kom- munal service, sociala myndigheter, skola och barnomsorg är ofta aktuellt att involveras. Hur avgränsningen mellan dessa olika aktörer bör utvecklas och utvärderas mer utförligt än vad denna utredning haft möjlighet till. Alla arbetsplatser har i dag inte tillgång till en optimal företagshälsovård för att kunna handha cancersjuka patienter och erfarenheten är att i många fall är arbetsgivaren inte intresserad av en diskussion om rehabilitering av en cancersjuk medarbetare, till stor del beroende på okunskap om de möjligheter som finns att återkomma till arbetet. Till detta ska läggas att cancersjukdomen i de absolut flesta fall ej är relaterat till arbetsplatsen vilket exempelvis sjukdomar i rörelseorganen i många fall är. Cancerpatienter kan därför vara i behov av extra stöd från sjukvården när det gäller aspekter runt återgång till arbete.

Rehabilitering är aktuellt under hela vårdprocessen, från det patienten får sin diagnos och framåt, och involverar alla de delar av vården som patienten kommer i kontakt med. Ett praktiskt förslag som för närvarande diskuteras i gruppen är följande:

Bedömning av rehabiliteringsbehov bör rutinmässigt och åter- kommande ingå i alla cancerpatienters vård under hela vård- processen, vilket bör diskuteras redan vid första läkarbesöket men även kontinuerligt uppmärksammas vid alla kontakter. Samtidigt måste den privata innebörden av sjukdomen bejakas och patientens egna möjligheter att bidra till rehabiliteringsprocessen, t.ex. rök- stopp och aktiv gapträning efter botande strålbehandling av huvud- hals cancer. Fysisk aktivitet bör vara ett ledord i all rehabilitering för att öka möjligheten att bibehålla olika funktioner

204

SOU 2011:15

Onkologi

Patientens rehabiliteringsbehov och insatta rehabiliterings- åtgärder bör kontinuerligt dokumenteras i journalen under speciell rubrik ”Rehabilitering” för att underlätta fortsatta åtgärder i vårdkedjan. En rehabiliteringsplan ska finnas redan under pågående behandling.

För att öka möjligheterna med återgång till arbete bör också i vissa fall aktiva kontakter ske med arbetsgivaren om vad som kan göras på arbetsplatsen, inte minst då cancersjukdomen kan väcka många olika reaktioner på arbetsplatsen och det i dag fortfarande saknas kunskap om vad de olika cancersjukdomarna kan medföra och fördomar om att en cancersjuk inte kan räknas med för en längre tid. Vid cancer finns behov av flexibilitet och öppenhet vid återgång i arbete.

Patienter som bedöms vara i behov av mer intensifierade och individualiserade rehabiliteringsinsatser bör hänvisas till specialist- team för vidare utredning och åtgärder

Alla cancerpatienter (och närstående) bör erbjudas att delta i väletablerade informations- och stödprogram som ett led i rehabili- teringen, t.ex. Kom-i-gång-grupper eller Lära sig leva med cancer. Dessa kan dock inte ersätta tidigt insatta och individuellt utformade åtgärder.

6.13 Individuell rehabiliteringsplan

Med individuell behandlingsplan menar vi den planering och målsättning som patient och behandlare kommer överens om. Rehabiliteringsbehoven vid cancersjukdom ser ofta olika ut från patient till patient beroende på diagnos, behandling, ålder, resurser och arbets- och familjesituation. Det är därför viktigt att rehabili- teringen planeras och genomförs i nära samarbete med patient och närstående samt utgår från personens egna resurser. Patient och närstående behöver ibland stöd att se vad patienten själv kan göra för att fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt bli rustad att gå igenom ett ofta långvarigt behandlingsförlopp.

205

Onkologi

SOU 2011:15

6.13.1 Tydliga mål och utfall

Med tydliga mål och utfall menar vi att målen i rehabili- teringsplanen ska vara tydliga, mätbara och följas upp regelbundet i dialog med patienten. Målen ska bygga på en noggrann kartlägg- ning av den enskilda patientens rehabiliteringsbehov. Det är viktigt att vara uppmärksam på att patientens behov kan ändra sig genom sjukdomsförloppet. Bedömning av rehabiliteringsbehov bör därför göras vid alla brytpunkter såsom vid diagnos samt vid start och avslutning av olika behandlingar. Utfallet av rehabiliteringsinsatsen ska vara möjligt att bedöma eller mäta i relation till de uppställda målen.

Tidsbegränsad process

Med tidsbegränsad process menar vi att rehabiliteringsprocessen i anslutning till de i den aktuella rehabiliteringsplanen uppställda målen ska ha en för patient och behandlare tydlig slutpunkt.

I ett längre perspektiv måste vi skapa en bättre kunskap för underlag för utveckling av interventioner och erhålla resultat som även ska användas för utbildning av personal inom sjukvård, Försäkringskassa och arbetsgivare.

Bilagor:

Bilaga 1: Litteraturgenomgång – kontrollerade interventionsstudier cancerrehabilitering

Bilaga 2: Lungcancerformulär rehabiliteringsbehov Bilaga 3: Kvalitetsindikatorer

206

SOU 2011:15

Onkologi

Bilaga 1

Litteraturgenomgång av randomiserade rehabiliteringsstudier inom cancerområdet

Litteratursökningen avseende rehabiliteringsstudier inom cancer- området genomfördes under april i samarbete med Christine Wickmans, informatiker vid KI. Sökning gjordes i databaserna Medline, Embase och PsycINFO. Dessa databaser överlappar varandra till en del, dvs samma tidskriftsartiklar indexeras för dessa databaser och återfinns då i sökresultatet från respektive databas. Efter diskussion och bedömning av olika sökresultat bestämdes följande:

• sökningen sker med hjälp av termer från de valda databasernas kontrollerade vokabulär (thesauri). EXP (explode) betyder att sökningen inkluderar den termens underordnade termer.

• sökresultaten begränsades till vuxna, till randomiserade studie, till artiklar skrivna på engelska

• ingen tidsbegränsning gjordes

• sökresultatet importerades till referenshanteringsprogram för att bl.a. kunna exkludera dubbletter

Sökning i Medline via OvidSP:

1. exp neoplasms/rh

2. exp neoplasms/ and exp rehabilitation/

3. exp neoplasms/ and rh.fs.

4. 1 or 2 or 3

5. limit 4 to (english language and humans and ”all adult (19 plus years)” and randomized controlled trial)

rh = rehabilitation som aspektord

207

Onkologi

SOU 2011:15

Sökning i PsycInfo via OvidSP:

1. exp neoplasms/ and exp rehabilitation/

2. limit 1 to (human and english language and ”2000 treatment outcome/randomized clinical trial” and ”300 adulthood ”)

Sökning i Embase via Embase.com

#1 'neoplasm'/exp AND 'rehabilitation'/exp

#2 'neoplasm'/exp/dm_rh

#3 #1 OR #2 AND [randomized controlled trial]/lim AND ([adult]/lim OR [aged]/lim) AND [humans]/lim AND [english]/lim AND [embase]/lim

När dubbletter filtrerats bort i EndNote, resulterade sökningarna i Medline, PsychInfo och Embase i totalt 621 träffar. Abstracten till dessa 621 artiklar är granskade av Mia Bergenmar avseende ”population”, ”rehabiliteringsintervention”, ”outcome” och en bedömning om artikeln ska granskas i nästa steg. De abstract där MB gjort bedömningen att de bör gå vidare för närmare granskning samt de abstract där MB varit tveksam eller där det funnits otillräcklig information bedömdes av ytterligare en person (Maria Hellbom). Samtliga artiklar där en eller båda bedömarna, utifrån abstrakten, ansett att artikeln bör ingå alternativt granskas närmare innan beslut fattas beställdes (n=216).

Efter diskussioner med Roger Henriksson och Lena Sharp bestämde vi att selektera studier där populationen utgjordes av patienter med kurativ sjukdom och med undersökningsgrupper som utgjordes av 20 eller fler personer (n=151).

Med anledning av att Norwegian Knowledge Centre for Health Service 2009 publicerat en review, ”Rehabilitation of breast cancer patients”, beslöt vi att selektera studier som uppfyllde de tidigare nämnda kriterierna samt där studiepopulationen, åtminstone delvis, utgjordes av patienter med andra diagnoser än bröstcancer. I 64 av de ovanstående 151 artiklarna var studiepopulationen enbart patienter med bröstcancer, dessutom var 13 artiklar dubbletter (n=74).

Av de 74 artiklarna där studiepopulationen inte enbart utgjordes av patienter med bröstcancer visade det sig att 27 artiklar även

208

SOU 2011:15

Onkologi

inkluderade patienter med metastaserande sjukdom samt 3 dubbletter (n=44).

Ytterligare 5 studier visade sig vara dubbletter och i tabellen nedan är de 39 kvarvarande artiklarna listade. Trettiofem artiklar är publicerade under de senaste 10 åren.

Tjugotvå artiklar beskriver rehabiliteringsinterventioner riktade till patienter med en specifik diagnos eller patienter inom en diagnosgrupp med 11 artiklar om patienter med prostatacancer. De övriga (n=17) beskriver rehabiliteringsinterventioner där popula- tion består av patienter med blandade diagnoser. Variationen i de 39 studierna i vad man försökt påverka (primär endpoint) är stor, från global livskvalitet till antal blodtransfusioner. I en studie (ID 300) fanns sjukskrivning med som en variabel, dock inte som primär endpoint. Ungefär hälften av studierna beskriver inter- ventioner som sätts in under pågående behandling. Genom- snittsåldern var under 60 år i 17 studier, 60–62 år i åtta studier och 64–70 år i 14 studier. Interventionerna innehöll fysisk aktivitet (träning, uppmuntran till träning), information eller utbildning, medicinering, träning i avspänning/avslappning, kognitiv träning med eller utan fysisk träning, motiverande samtal, massage, musikterapi och interventioner med flera olika komponenter. Sammanfattningsvis finns inget vetenskapligt stöd i de publicerade, randomiserade studier med undersökningsgrupper på = 20 personer för någon enskild rehabiliteringsåtgärd för att främja återgång till arbete.

209

Onkologi

ID

Publication

Diagnosis

Primary endpoint

Intervention

Remark

210

12

Jahn, P., P. Renz, et al. (2009). "Reduction of

Gynecoogical, urologic

n=208,

Anorexia,

Nursing intervention,

chemotherapy-induced anorexia, nausea, and

tumors, hematological

60% women,

nausea, emesis

(information leaflet and

emesis through a structured nursing intervention: a

malignacies, other

mean age50/53 ys

advisory consultation)

cluster-randomized multicenter trial."Supportive

tumors

Germany

Care in Cancer 17(12):1543-52.

During chemotherapy

13

Galvao, D. A.,

D. R. Taaffe, et al. (2010).

Prostate cancer

n=57,

Muscle mass and

12-weeksgroup

"Combined resistance and aerobic exercise

During androgen

mean age70 ys

physical strength

exercise training

programreverses muscle loss in men undergoing

supression therapy

Australia

program

androgen suppression therapy for prostate cancer

withoutbone metastases: a randomized controlled

trial." Journalof Clinical Oncology 28(2):340-7.

18

Griffith,

K., J.Wenzel, et al.(2009)

. "Impact of a

Breast,prostate and

n=126,

Fitness and

Individualhome-based

138/620 gave

walking intervention on cardiorespiratoryfitness,

other cancers

61% women,

physical

walking intervention

informed

self-reported physical function, and pain in

During chemo- or

mean age60 ys,

functioning

during treatment

consent!

patients undergoing treatment for solid tumors."

radiotherapy or both

USA

Cancer 115(20): 4874-84.

22

Adamsen, L., M. Quist, et al. (2009). "Effect of a

Breast, bowel, other

n=263,

QoL,physical

6-week group exercise

multimodal high intensity exercise intervention in

malignacies

73% women,

activity, muscle

intervention

cancer patientsundergoing chemotherapy:

During adjuvant

mean age 47 ys,

strenngth

randomised controlled trial."BMJ 339:b3410.

chemotherapy

Denmark

31

Lauwick, S.,D. J.Kim, et al.

(2009). "Functional

Prostate cancer

n=40,

Walking

Infusion of lidocain

During surgery

walking capacity as anoutcome measure of

During surgery and

mean age60 ys,

capacity

during surgeryand the

laparoscopicprostatectomy: the effectof lidocaine

first postoperative day

Italy / Canada

firstpost-operative day

infusion." British Journalof Anaesthesia 103(2):

213-9.

38

Morey, M. C.,D. C. Snyder,et al. (2009). "Effects

Breast-,prostate- and

n=641,

Change in self-

Tailored workbook,

of home-based diet and exercise on functional

colorectal cancer

54% women,

reported

quarterly newsletters +

outcomes among older, overweight long-term

At least 5 ys after

mean age 73 ys,

functional status

telephonecounseling

cancer survivors: RENEW: arandomized

diagnosis

USA

controlled trial."JAMA 301(18):1883-91.

40

May, A. M., I.

Korstjens,

et al. (2009). "Long-term

Breast,heamatological,

n=147,

Global QoL,

12-weeksgroup

Stages? “life

SOU

effectson cancer survivors' quality of life of

gynecologiacal,

84% women,

physical activity

activity: physical

expectancy at

physical training versus physical training

urogenital, lung, colon

mean age49 ys,

exercise and cognitive-

least 1 year”

2011:15

combined with cognitive-behavioral therapy:

and other cancers

TheNetherlands

behavioural training

Same

resultsfroma randomized trial." SupportiveCare

= 3 months after

population as in

in Cancer 17(6): 653-63.

treatment

ID 60?

Mia Bergenmar, november 2010

	ID	Publication			Diagnosis		Primary endpoint	Intervention	Remark	SOU
	58	McNeely, M.L., M. B. Parliament, et al. (2008).			Oral/oropharynx,	n=52,	Physical function	12-weeksprogressive
			"Effectof exercise onupper extremity pain and		larynx/hypopharynx,	29% women,	(change in	resistance training		2011:15
			dysfunction in head and neck cancer survivors: a		thyroid, parotid,	mean age 52 ys,	patient-rated
			randomized controlled trial."Cancer 113(1):214-		sarcoma mandible,	Canada	shoulder pain
		22.			unknown		and disability)
					After surgery (2-180
					months)
	60	May, A. M., E. Van Weert, et al. (2008).			Breast,heamatological,	n=147,	Physical function	12-weeksgroup	Stages? “life
			"Improved physical fitnessofcancer survivors: a		gynecologiacal,	84% women,	(oxygene uptake,	activity: physical	expectancy at
			randomised controlled trial comparing physical		urogenital, lung, colon	mean age49 ys,	muscle strength)	exercise and cognitive-	least 1 year”
			training with physical and cognitive-behavioural		and other cancers	TheNetherlands		behavioural training	Same
			training." ActaOncologica 47(5): 825-34.		= 3 months after				population as in
					treatment				ID 40?
	68	Coleman, E. A., S. K. Coon, et al. (2008). "Effects			Multiple myeloma	n=120,	Number of red	Home-based exercise
			of exercise in combination with epoetin alfaduring		During high-dose	42% women,	blood cells and
			high-dose chemotherapy and autologous peripheral		chemotherapy	mean age55 ys,	platelet
			blood stemcell transplantation for multiple			USA	transfusions
			myeloma." Oncology Nursing Forum35(3):E53-				during
		61.					transplantation
	81	Poppelreuter, M., J.Weis, et al. (2008).			Acute leucemia,	n=75,	Memory	PC-training 1hour/4
		"Rehabilitation of therapy-related cognitive			lymphoma,	49% women,	(cognitive	times/week during 3-5
		deficits in patients afterhematopoietic stemcell			myeloprolferative and	mean age43 ys,	functioning)	weeks
		transplantation." Bone Marrow Transplantation			myelodysplastic	Germany
		41(1):79-90.			syndroms
					After treatment (mean
					7 months)
	86	Krischer, M. M., P. Xu, et al. (2007). "Self-			Breast,prostate, lung,	n=310,	QoL,	Self adminestered stress
			administered stress management training in		head and neck,	72% women,	psychological	management (video and
			patients undergoing radiotherapy." Journal of		lymphoma, other	mean age61 ys,	distress	brouchure)
		Clinical Oncology25(29):4657-62.			During RT	USA
	99		Demark-Wahnefried,	W., E.C. Clipp, et al.	Breast and prostate	n=543,	Healthy life style	Personalised mailed
			(2007). "Main outcomes of the FRESH START		cancer	56% women,	(activity, fruit	intervention
			trial: a sequentially tailored, diet and exercise		Within 9 months of	mean age57 ys,	and fat intake)
211			mailed print intervention among breast and		diagnosis	USA
			prostate cancer survivors."Journalof Clinical
		Oncology 25(19):2709-18.								Onkologi

Onkologi

ID

Publication

Diagnosis

Primary endpoint

Intervention

Remark

212

108

Filocamo, M.T.,V. Li Marzi, et al.(2007).

Prostate cancer

n=112,

Urinary

Pharmacological

"Pharmacologic treatment in postprostatectomy

4 weeks after surgery

mean age65 ys,

continence

treatment (duloxetine)

stressurinary incontinence." European Urology

Italy

51(6):1559-64.

119

Bennett, J. A.,K. S. Lyons, etal. (2007).

Breast cancer and other

n=56,

Physical activity

Motivating interviews

"Motivational interviewing to increasephysical

After treatment (mean

89% women,

activity in long-termcancer survivors: a

42 months)

mean age55-60 ys,

randomized controlled trial."Nursing Research

New Zealand

56(1):18-27.

121

Norager, C. B., M. B. Jensen,et al. (2006). "Effect

Colorectal cancer

n=151,

Physical

Pharmacological

of darbepoetin alfa on physical function in patients

During treatment

41% women,

performance

treatment (darbepoetin

undergoing surgery for colorectal cancer. A

(before and after

mean age63/65 ys,

alfa)

randomized, double-blind,placebo-controlled

surgery)

Denmark

study." Oncology 71(3-4): 212-20.

130

Carmack Taylor, C. L., C. Demoor, et al. (2006).

Prostate cancer

n=113,

QoL

Group meetings (apx 20

"Activefor Life After Cancer: a randomized trial

After treatment (mean

mean age69 ys,

meetings during 6

examining a lifestyle physical activity programfor

33 months)

USA

month)

prostate cancer patients."Psycho-Oncology

15(10): 847-62.

144

Barclay, J., J.Vestey, et al.(2006). "Reducing the

? patientsreferred for

n=81,

Reduction in

Daily self-massagewith

Diagnosis?

symptoms of lymphoedema: is there a role for

lymphoedema treatment

95% women,

limb volume

aroma oils during 3-6

Stages?

aromatherapy?" European Journalof Oncology

After treatment

mean age 60/61 ys,

months

UK

Nursing 10(2):140-9.

193

Thorsen,

L., E. Skovlund, et al. (2005).

Breast,gynaecological,

n=220,

Cardiorespirator

Supervised,

"Effectivenessof physical activity on

lymphoma, testicular

66% women,

y fitness

home-based, flexible

cardiorespiratory fitness and health-related quality

After treatment (1

mean age38/39 ys,

training program

of life in young and middle-aged cancerpatients

month)

Norway

shortly after chemotherapy." Journal of Clinical

Oncology 23(10):2378-88.

SOU

208

Windsor,

P. M., K. F. Nicol, et al. (2004). "A

Prostate cancer

n=66,

Fatigue

Home-based 30 min

randomized, controlled trial of aerobic exercise for

During RT

mean age68 ys,

walking 3 days/week

2011:15

treatment-relatedfatiguein menreceivingradical

UK

external beamradiotherapy for localized prostate

carcinoma." Cancer 101(3):550-7.

Mia Bergenmar, november 2010

	ID	Publication			Diagnosis		Primary endpoint	Intervention	Remark	SOU
	216	Stiegelis, H. E., M. Hagedoorn, et al. (2004). "The			Breast,prostate, Head	n=209,	Reduced distress	Booklet
		impact of an informational self-management			and neck, cervix	65% women,				2011:15
		intervention on the association between control			After treatment (2	mean age61 ys,
		and illnessuncertainty beforeand psychological			weeks)	TheNetherlands
		distress after radiotherapy."Psycho-Oncology
		13(4):248-59.
	217	Christman, N.J., L. B. Cain,et al. (2004). "The			Gynecological, Head	n=76,	Usualactivity	Objective information
		effects of concrete objective information and			and neck, lung	68% women,	during treatment	(audiotape, summaries,
		relaxation onmaintaining usual activity during			During RT	mean age55 ys,		instructionsin
		radiation therapy." OncologyNursing Forum				USA		relaxation)
		31(2): E39-45.
	225	Cassileth, B. R., A. J. Vickers, et al. (2003).			Hematologic	n=69,	Mood	Individually adapted
			"Music therapy for mood disturbance during		malignancies	54% women,		live music
			hospitalization for autologousstemcell		During treatment	mean age 51/53 ys,
			transplantation: a randomized controlled trial."			USA
			Cancer 98(12):2723-9.
	234		Segal,	R. J., R. D. Reid, et al. (2003). "Resistance	Prostate	n=155,	Fatigue, QoL	12-week physical	All stagesbut
		exercise in men receiving androgen deprivation			During androgen	men age68 ys,		exerciseprogram	results for
		therapy for prostate cancer." Journal of Clinical			deprivation therapy	Canada			curativeand
		Oncology21(9): 1653-9.							palliative
									patients are
									presented
									separately
	236	Cheung,Y. L., A. Molassiotis, et al.(2003)."The			Colorectal cancer	n=59,	Anxiety, QoL	Home-based muscle	Stagesnot
			effectof progressive muscle relaxation training on		After surgerybut before	32% women,		relaxation training	reported!
			anxiety and quality of life after stoma surgery in		chemo or RT	mean age 56/60 ys,
			colorectal cancer patients."Psycho-Oncology			China /UK
		12(3):254-66.
	253	Jacobsen, P. B., C. D. Meade,et al. (2002).			Breast, lung,ovarian,	n=382,	QoL	Stress management	Stagesnot
		"Efficacy and costs of two forms of stress			lymphoma, colon,	76% women,		during chemotherapy	reported!
		management training for cancer patients			prostate, endometrial	mean age56 ys,
		undergoing chemotherapy."Journal of Clinical			During chemotherapy	USA
213		Oncology20(12):2851-62.								Onkologi

									Onkologi
	ID	Publication		Diagnosis		Primary endpoint	Intervention	Remark
214	265	Wall, L. M. (2000). "Changes in hopeand power		Lung cancer	n=97,	Changes in hope	Physical exercise
			in lung cancer patients who exercise." Nursing	Before treatment	46% women,
			ScienceQuarterly 13(3):234-42.	(surgery)	mean age65 ys
					USA
	300	Berglund, G.,C. Bolund, et al. (1994). "One-year		Breast, ovarial, other	n=199,	Development of	7-week group	No difference
			follow-up of the 'Starting Again'group	After treatment	most women,	short-term	intervention	in sick leave
			rehabilitation programme forcancer patients."		mean age52/53 ys,	programme gains	(information, physical
			European Journal of Cancer 30A(12): 1744-51.		Sweden	over afollow-up	training, coping)
						period of 1 year.
	332	Faller, H., G. F. Koch, et al. (2009). "Effectiveness		Gastric cancer	n=121	Illness-related	Interactive patient
		of education for gastric cancer patients:A		After surgery	36% women,	knowledge	education program
		controlled prospective trial comparing interactive			mean age 61 ys,
		vs. lecture-based programs." Patient Education and			Germany
			Counseling 76(1):91-98.
	339		Gehring, K., M. M. Sitskoorn, et al. (2009).	Low-grade and	n=140	Cognitive	6-week individual
		"Cognitive rehabilitation in patients with gliomas:		anaplasticgliomas	42% women,	functioning	cognitiverehabilitation
		a randomized, controlled trial." Journalof Clinical		After treatment (at	mean age 42/44 ys,
			Oncology 27(22):3712-3722.	least 6 months of	TheNetherlands
				stable disease)
	387	Dangsuwan, P. and T. Manchana(2010). "Blood		Ovarial, corpus	n=44,	Incidenceof	Intravenous iron during	Stages not
		transfusion reduction with intravenousiron in		During chemotherapy	mean age 50/53 ys,	transfusions at	chemotherapy	reported!
		gynecologic cancer patientsreceiving			Thailand	next cycle		Suboptimal
		chemotherapy." Gynecologic Oncology116(3):						surgical
		522-525.						debulking: 36-
								41%
	425	Segal, R. J., R. D. Reid, et al.(2009).		Prostate cancer	n=121,	Fatigue	24-week individual
		"Randomized controlled trial of resistance or		During RT	mean age 66 ys,		physical exercise
		aerobic exercise in men receiving radiation therapy			Canada		program
		for prostate cancer." Journalof Clinical Oncology
		27(3):344-351.
	444	Overgard, M., A. Angelsen, et al. (2008). "Does		Prostate cancer	n=80,	Self-reported	Pelvic floor muscle		SOU
		Physiotherapist-Guided Pelvic Floor Muscle		After surgery	mean age 60/62 ys,	continence at 3-	training
		Training Reduce UrinaryIncontinenceAfter			Norway	monts follow-up			2011:15
		Radical Prostatectomy?. A Randomised Controlled
		Trial." European Urology 54(2):438-448.

Mia Bergenmar, november 2010

ID

Publication

Diagnosis

Primary endpoint

Intervention

Remark

SOU

495

Incrocci, L., C. Slagter, et al. (2006). "A

Prostate cancer

n=60,

Erectile function

Pharmacological

randomized, double-blind,placebo-controlled,

After treatment (at

mean age69 ys,

treatment with Tadafil

2011:15

cross-over study to assess the efficacy of tadalafil

least 12 months after

TheNetherlands

(Cialis(registered trademark)) in the treatment of

RT)

erectile dysfunction following three-dimensional

conformal external-beamradiotherapyfor prostatic

carcinoma." International Journalof Radiation

Oncology BiologyPhysics66(2): 439-444.

504

Penedo, F. J., I. Molton, et

al. (2006). "A

Prostate cancer

n=191,

QoL, benefit

10-week cognitive–

randomized clinical trial ofgroup-based cognitive-

After treatment

mean age 65 ys,

finding

behavioralgroup stress

behavioral stress management in localized prostate

USA

management

cancer:Development of stress management skills

improves quality of life and benefit finding."

Annals of Behavioral Medicine31(3):261-270.

523

Filocamo, M. T., V. Li Marzi, et al. (2005).

Prostate cancer after

n=300,

Incontinence

Early pelvicfloor

"Effectivenessof early pelvicfloorrehabilitation

radical retropubic

mean age 65 ys,

muscle training

treatment for post-prostatectomy incontinence."

prostatectomy

Italy

program

European Urology48(5):734-738.

After treatment

573

Iconomou, G.,A.

Koutras, etal. (2003). "Effect of

Lung, breast, colorectal,

n=122,

QoL, Hb

Subcutaneousinjections

Stages?

recombinanthuman erythropoietin on quality of

ovarian,unknown

58% women,

of Erytropoetin 3

life in cancer patients receiving chemotherapy:

primary, kidney,

mean age61/63 ys,

times/week during 12

Results of arandomized, controlled trial."Journal

stomach, other

Greece

weeks

of Pain and SymptomManagement 25(6):

During chemotherapy

512-

518.

622

Mansson, A.(1997). "Which patientswill benefit

Bladder cancer

n=50,

Psychosocial

Early post-operative

frompsychosocial intervention after cystectomy

After surgery

20% women,

rehabilitation (?)

psychosocial

forbladder cancer?" British Journal ofUrology

mean age 66 ys,

interventon

80(1):50-57.

Sweden

625

JoyceDavison, B. and L.F.Degner (1997).

Prostate cancer

n=60,

Role in decision

Empowerment

"Empowerment of men newlydiagnosed with

Newly diagnosed (1-13

mean age66/70 ys,

making

intervention

prostate cancer." CancerNursing 20(3):187-196.

weeks)

Canada

215

Onkologi

Onkologi

SOU 2011:15

Bilaga 2

Bedömning och sjukskrivning av patienter med lungcancer

Prelinärt förslag från socialstyrelsens arbetsgrupp för Nationella riktlinjer – vård av lungcancerpatienter 2010 (Jan Nyman och Eva Branden)

Lungcancer, lokaliserad

ICD 10: C34.0-34.3

Symtom, prognos och	En fjärdedel av patienterna med nydiagnostiserad lungcancer
behandling	har en lokaliserad sjukdom. Behandlingen består av kirurgi
	där oftast en lunglob, eller mer ovanligt ena lungan,
	bortopereras. Majoriteten av dessa patienter behandlas med
	cellgifter i 3 månader efteråt för att minska risken för återfall.
	Medelåldern vid insjuknandet är 69 år. Symptom kan vara
	hosta, blodhosta, bröstsmärta, ökad andfåddhet. En stor
	andel tumörer upptäcks dock av en slump i samband med
	röntgenundersökning. Cirka en femtedel av patienterna med
	lokaliserad lungcancer är medicinskt inoperabla på grund av
	dålig lungfunktion eller hjärt-kärl sjukdom. Dessa patienter
	behandlas oftast med strålbehandling i en till sex veckor,
	beroende på behandlingsteknik. Drygt hälften av patienterna
	med lokaliserad lungcancer blir botade från sin sjukdom.
Förväntad konsekvens för	Operationen är ett relativt stort ingrepp med trötthet, smärta i
funktionstillstånd	bröstkorgen och nedsatt funktion i efterförloppet beroende på
	omfattningen av ingreppet och lungfunktionen före
	operationen. Komplikationer med sårinfektion och
	hjärtpåverkan förekommer ibland. Under
	cellgiftsbehandlingen förekommer trötthet och ökad
	infektionsrisk.
Bedömd tid för	Efter operation med okomplicerat förlopp (utan
återvunnen funktion	tilläggsbehandling): 8 veckor. Efter operation och
och normal läkning	tilläggsbehandling med cellgift: Cirka 6 månader. Enstaka
	patienter kan utveckla en långvarit smärttillstånd.

216

SOU 2011:15 Onkologi

Rekommendationer	• Sjukskrivning är alltid motiverad efter en operation i minst 8
gällande bedömning av	veckor. Bedöm arbetsanpassning och deltidssjukskrivning
arbetsförmåga	individuellt efter arbetssituationen.
	• Under cellgiftsbehandling är sjukskrivning under själva
	behandlingen motiverad. I undantagsfall finns arbetsförmåga
	(under 1–2 veckor) mellan behandlingarna.
	Arbetsanpassning och deltidsarbete kan vara aktuellt.
Behov av tidiga insatser.	Anpassning av arbetsuppgifter är ofta aktuellt, särskilt för
Särskilda överväganden	patienter med tyngre fysiskt arbete.
och åtgärder
Åtgärder vid sjukfall	Efter behandlingen följs patienten en längre tid av
som inte avslutats	sjukvården. För patienter med god funktionsnivå utan tecken
inom ramen för	till återfall finns inte motiv för fortsatt sjukskrivning.
rekommendation

Lungcancer, lokalt avancerad

ICD 10: C34.9

Symtom, prognos och	Vid diagnos har cirka en tredjedel av patienter med
behandling	lungcancer lokalt avancerad sjukdom. Detta innebär att
	tumören växer in i centrala strukturer mellan lungorna
	och/eller är spridd till lymfkörtlar i brösthålan. Förutom
	lokala symptom i form av hosta, blodhosta, bröstsmärta
	och ökad andfåddhet kan generella symtom finnas med
	trötthet, viktsnedgång och feber. Behandlingen består av
	en kombination med cellgifter och strålbehandling för
	patienter med hyggligt allmäntillstånd.
	Behandlingslängden varierar beroende på tumörens celltyp,
	cellgifter i 3–6 månader kombinerat med strålbehandling i
	4–6 veckor som oftast ges samtidigt. För patienter med
	påverkat allmäntillstånd och/eller stor tumörbörda ges
	oftast behandling med enbart cellgifter i 3 månader eller
	en kortare serie med lindrande strålbehandling. Prognosen
	för denna patientgrupp är på sikt dålig, men upp till en
	femtedel kan bli långtidsöverlevande/ botade.
Förväntad konsekvens för	Sjukdomen i sig ger ofta en del symptom. Under
Funktionstillstånd	cellgiftsbehandlingen förekommer trötthet och infektions-
	känslighet. Under och efter strålbehandlingen uppkommer
	ofta inflammation i matstrupen med sväljningssvårigheter
	och ökad hosta. Viss lungfunktionsnedsättning får man
	räkna med som resttillstånd.

217

Onkologi SOU 2011:15

Bedömd tid för återvunnen	Det föreligger en stor individuell variation i återhämtnings
funktion	tid. För patienter som haft en god effekt av behandlingen
och normal läkning	kan man ofta se en förbättring och stabilisering av
	hälsotillståndet 3 månader efter avslutad behandling. För
	patienter som ej svarat på behandlingen kan ytterligare
	behandling bli aktuellt, se spridd sjukdom.
Rekommendationer gällande	• Sjukskrivning är alltid motiverat under behandlingstiden.
bedömning av arbetsförmåga	Hos en mindre andel av patienterna kan arbetsförmåga
	återkomma från 3 månader efter behandlingen, ofta på
	deltid.
Behov av tidiga insatser.	En tidig dialog med patienten om sjukskrivningen
Särskilda överväganden och	rekommenderas. Kontakt med arbetsplats och arbetsgivare
åtgärder	angående situationen underlättar patientens återgång i
	arbete. Anpassning av arbetsuppgifterna är ofta aktuell.
Åtgärder vid sjukfall	Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för
som inte avslutats	kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid
inom ramen för	dessa tillfällen.
rekommendation

Lungcancer, spridd

ICD 10: C34.9

Symtom, prognos och	Knappt hälften av nydiagnostiserade patienter har spridd
behandling	lungcancer vid diagnos, och en andel av patienterna med
	lokaliserad och lokalt avancerad lungcancer utvecklar en
	spridning senare. Behandlingen består oftast av cellgifter i
	3–6 månader. Lindrande strålbehandling mot tumören
	och/eller metastaser är vanligt. Individualiserad
	symptomlindrande behandling krävs. Prognosen är dålig och
	medelöverlevnaden är under ett år.
Förväntad konsekvens för	Tillståndet ger nästan alltid funktionsnedsättning och olika
funktionstillstånd	typer av symptom. Cellgiftsbehandlingen ger trötthet och
	andra bieffekter.
Bedömd tid för återvunnen	Många patienter förbättras något efter behandling men
funktion och normal	majoriteten har kvar funktionsnedsättning, för att sedan
läkning	sakta försämras.
Rekommendationer	• Sjukskrivning är alltid motiverad.
gällande bedömning av	• Enstaka patienter kan återfå viss arbetsförmåga under en
arbetsförmåga	kortare tid.

218

SOU 2011:15 Onkologi

Behov av tidiga insatser.	En tidig dialog med patienten angående
Särskilda överväganden	sjukskrivningsfrågor rekommenderas. Kontakt med
och åtgärder	arbetsplats och arbetsgivare angående situationen
	underlättar patientens eventuella återgång i arbete.
	Anpassning av arbetsuppgifterna kan vara aktuellt.
Åtgärder vid sjukfall	Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för
som inte avslutats	kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid
inom ramen för	dessa tillfällen.
rekommendation

219

Onkologi

SOU 2011:15

Bilaga 3

Kvalitetsindikatorer för rehabiliteringsprogram/motsvarande

Maximalt 35 poäng samt fem + , om internatform bedöms den servicen separat

Ansvariga (max 6 poäng, min 0):

0. Ingen ansvarig för verksamheten finns angiven

1. Ansvarig för verksamheten namngiven och med kontaktuppgifter på hemsida eller i broschyr/motsvarande

2. Medicinskt ansvarig för verksamheten namngiven och med kontaktuppgifter på hemsida eller i broschyr/motsvarande

3. Utvecklings/utvärderingsansvarig för verksamheten namngiven och med kontaktuppgifter på hemsida eller i broschyr/motsvarande

Program (max 1 poäng, min 0):

0. Inget program finns redovisat eller beskrivet på hemsida eller i broschyr

1. Program för aktiviteter under vistelse/motsvarande redovisas detaljerat på hemsida eller i broschyr

Evidensbas (max 15 poäng, min 0):

0. Ingen evidens, utvärdering av tillfredställelse, erfarenheter eller liknande anges

1. Patienter ger vid fråga övervägande goda referenser (gäller ej ”reklamcitat” i broschyr eller på hemsida)

2. Patienttillfredställelse utvärderas systematiskt (frågeformulär) och resultat redovisas (vetenskaplig publikation, hemsida, motsvarande)

3. Aktiviteter enligt metoder med stöd i vetenskap och/eller beprövad erfarenhet

4. Program utvärderas med etablerade frågeformulär (t.ex. HADS, EORTC-QLQC30) och resultat redovisas öppet (vetenskaplig publikation, hemsida, motsvarande)

220

SOU 2011:15

Onkologi

5. Evidensbaserade metoder utifrån vetenskapliga publikationer (se GRADE)

Personal (max 10 poäng, min 0):

0. Har ingen särskild utbildning/ingen utbildning anges

1. Har utbildning (redovisas på hemsida eller i broschyr/motsvarande) med relevans för det program som erbjuds

2. Kunskap om rehabilitering och/eller om psykosocialt stöd

3. Sjukvårdsutbildad (legitimationsyrke eller motsvarande)

4. Utbildning i eller erfarenhet från onkologi

Ekonomi (max 3 poäng, min 0):

0. Patienten bekostar själv vistelse

1. Deltagande/vistelse stöds av fondmedel från etablerad fond

2. Vistelse finansierad av vårdavtal från minst ett landsting

+Deltagande/vistelse kostnadsfri för patienten

Övrigt

+Närstående välkomna

+Anpassat till barn som närstående

+Handikappanpassat

+Möjlighet till tolkservice alt. program på hemspråk

Om internatform

o Möjlighet till anpassad kost o Personal på plats dygnet runt

o Möjlighet till ADL-hjälp av utbildad personal

221

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Följa och föreslå förbättringar inom	Dir.
rehabiliteringsområdet	2009:131

Beslut vid regeringssammanträde den 21 december 2009.

Sammanfattning

En särskild kommitté ska

• vid behov lämna förslag på hur rehabiliteringen i sjukskriv- ningsprocessen kan förbättras,

• lämna förslag till en fortsatt utformning av rehabiliterings- garanti efter 2010 samt

• stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabi- literingsområdet.

Uppdraget ska slutredovisas senast den 10 december 2010.

Bakgrund

Rehabilitering

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för en mängd olika åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art för att hjälpa sjuka och skadade att återvinna bästa möjliga funktions- förmåga för ett normalt liv. Hälso- och sjukvården har ansvar för medicinsk rehabilitering och kommunernas socialtjänst har ansvar för social rehabilitering. Arbetsgivaren har en central roll när det gäller den anställdes arbetsmiljö och rehabilitering vid sjukdom. Arbetsgivaren har en skyldighet att klarlägga den enskildes behov av rehabilitering, och ansvar för att de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering vidtas. Arbetsförmedlingen har ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering inom arbetsmarknadspolitiken.

223

Bilaga 1

SOU 2011:15

Försäkringskassans roll är att samordna och ha tillsyn över hela rehabiliteringsprocessen. Den enskilde har ett ansvar för att aktivt medverka i rehabiliteringen.

Den 1 juli 2008 trädde den nya sjukförsäkringsreformen, den s.k. rehabiliteringskedjan, i kraft. Reformen innebär fasta tidsgränser för prövning av arbetsförmågan och rätten till ersättning från sjukförsäkringen. Regeringens intentioner med reformen är att de nya tidsgränserna ska leda till att såväl individen som de andra aktörerna i sjukskrivningsprocessen, arbetsgivaren, Försäkrings- kassan, läkare, Arbetsförmedlingen m.fl. agerar tidigare i sjukfallet.

Regeringen har under senare år vidtagit flera åtgärder för att genom ekonomiska incitament stötta landstingen att sätta i gång tidiga insatser och utveckla sitt arbete med att minska sjukfrån- varon bl.a. genom den s.k. sjukvårdsmiljarden. Vissa åtgärder har bidragit till att samordna grunderna för beslut inom Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården, medan andra har stimulerat hälso- och sjukvårdens arbete med att tillhandahålla rehabiliterings- åtgärder som t.ex. rehabiliteringsgarantin.

Rehabiliteringsgarantin

Regeringen genom Socialdepartementet har tecknat en överens- kommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om en reha- biliteringsgaranti i syfte att åstadkomma en återgång i arbete. Utgångspunkten för vad som ska betraktas som evidensbaserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser är preciserat i rapporter från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) eller motsvarande internationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå arbetsförmågan. I takt med att nyare forskning kommer fram ska uppdatering och sammanställning av det aktuella evidensläget ske kontinuerligt så att det alltid erbjuds behandling och rehabilitering enligt nyaste evidens inom ramen för rehabiliteringsgarantin.

Genom en tydlig urvalsprocess ska de individer som behöver rehabilitering eller behandlingsformer som har evidens för åter- vunnen arbetsförmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det övergripande kravet på en god vård på lika villkor som följer av 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

224

SOU 2011:15

Bilaga 1

Personer i åldern 16–67 år med icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress omfattas av rehabiliteringsgarantin.

Landstingen får ersättning per patient som påbörjat rehabili- terings- eller behandlingsinsatser. Rehabiliterings- eller behandlings- insatserna kan genomföras antingen i egen regi i landstingen eller av privata leverantörer.

Uppdraget

Rehabilitering är i många fall avgörande för att åstadkomma en snabb återgång i arbete. Regeringen har därför vidtagit åtgärder för att förstärka insatserna tidigt i sjukskrivningsprocessen. Genom rehabiliteringsgarantin har regeringen förstärkt den medicinska rehabiliteringen inom landstingens verksamhet. Regeringen anser att det finns behov av ökad kunskap för att följa utvecklingen och vid behov ta till ytterligare åtgärder inom rehabiliteringsområdet.

Kommittén får därför i uppdrag att stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Kommittén ska vid behov lämna förslag på hur rehabiliteringen kan förstärkas under sjukskrivningsprocessen, t.ex. när det gäller medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering.

Kommittén får föreslå hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas.

Kommittén ska lämna förslag till utformningen av en kommande överenskommelse om rehabiliteringsgaranti efter 2010. Särskilt viktigt att beakta i detta sammanhang är rapporter från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) eller motsvarande internationella systematiska sammanställningar. Av dessa rapporter framgår det som kan betraktas som evidensbaserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser med evidens för att återfå arbetsförmågan. Ett delbetänkande ska lämnas till regeringen senast den 16 augusti 2010.

Redovisning av uppdraget

Kommittén ska vid genomförandet av sitt uppdrag hämta information från organisationer och myndigheter som kommittén bedömer har sådana kunskaper och erfarenheter som behövs för att

225

Bilaga 1

SOU 2011:15

kommittén ska kunna fullfölja sitt uppdrag att vara uppdaterad beträffande utvecklingen inom området.

Ett delbetänkande ska lämnas till regeringen senast den 16 augusti 2010.

En slutredovisning av kommitténs uppdrag inklusive förslag till hur ett fortsatt stöd till regeringen i rehabiliteringsfrågor bör utformas ska redovisas senast den 10 december 2010.

(Socialdepartementet)

226

Bilaga 2

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Kommittén med	Dir.
uppgift att följa och föreslå förbättringar	2010:129
inom rehabiliteringsområdet (S 2009:09)

Beslut vid regeringssammanträde den 2 december 2010.

Förlängning av utredningstid

Med stöd av regeringens beslut den 21 december 2009 har social- försäkringsministern gett en kommitté i uppdrag att lämna förslag på hur rehabiliteringen i sjukskrivningsprocessen kan förbättras, lämna förslag till en fortsatt utformning av rehabiliteringsgaranti efter 2010 samt stötta och bistå regeringen i frågor med koppling till rehabiliteringsområdet. Kommittén har begärt förlängd tid för uppdraget.

Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska redovisas senast den 15 februari 2011.

(Socialdepartementet)

227

Statens offentliga utredningar 2011

Kronologisk förteckning

1. Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. U.

2. Välfärdsstaten i arbete. Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. Fi.

3. Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. S.

4. Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. N.

5. Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. A.

6. Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. S.

7. Transporter av frihetsberövade. Ju.

8. Den framtida gymnasiesärskolan

– en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. U.

9. Barnen som samhället svek.

Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. S.

10. Antidopning Sverige.

En ny väg för arbetet mot dopning. Ku.

11. Långtidsutredningen 2011. Huvud- betänkande. Fi.

12. Medfinansiering av transportinfrastruktur

– utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. N.

13. Uppföljning av signalspaningslagen. Fö.

14. Kunskapsläget på kärnavfalls- området 2011 – geologin, barriärerna, alternativen. M.

15. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. S.

Statens offentliga utredningar 2011

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Transporter av frihetsberövade. [7]

Försvarsdepartementet

Uppföljning av signalspaningslagen. [13]

Socialdepartementet

Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. [3]

Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. [6]

Barnen som samhället svek.

Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. [9]

Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. [15]

Finansdepartementet

Välfärdsstaten i arbete.

Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. [2]

Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. [11]

Utbildningsdepartementet

Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. [1]

Den framtida gymnasiesärskolan

– en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. [8]

Miljödepartementet

Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2011

– geologin, barriärerna, alternativen. [14]

Näringsdepartementet

Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. [4]

Medfinansiering av transportinfrastruktur

– utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. [12]

Kulturdepartementet

Antidopning Sverige.

En ny väg för arbetet mot dopning. [10]

Arbetsmarknadsdepartementet

Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. [5]