Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro?

En systematisk litteraturöversikt

Maarit Korkelia

Kristina Alexanderson

Anders Norlund

En rapport från Sociala rådet

Stockholm 2010

SOU 2010:89

2010_SOU försätts S-format_sv.indd 2 2010-11-19 12:45:48

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm

Orderfax: 08-598 191 91 Ordertel: 08-598 191 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad 2009-05-02)

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.

Tryckt av Elanders Sverige AB

Stockholm 2010

ISBN 978-91-38-23488-4

ISSN 0375-250X

2010_SOU register S-format.indd 1 2010-11-19 12:55:58

Förord

I denna rapport, som är den fjärde av flera från Sociala rådet, presenteras resultat från en systematisk litteraturöversikt om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Flertalet studier som gjorts om sjukfrånvaro rör sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av diagnos eller för bara en diagnos i taget. Socialstyrelsens nyligen införda nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutsstöd för hantering av sjukskrivningslängd och -grad gäller ännu enbart enskilda diagnoser. Många personer har dock flera sjukdomar samtidigt, dvs. har vad som kallas sam- eller mångsjuklighet.

För att ta fram kunskapsunderlag till beslutsfattare inom området, har Sociala rådet givit Maarit Korkeila, biträdande överläkare och medicine doktor, i uppdrag att göra en systematisk litteraturöversikt om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Resultaten av denna presenteras här och Sociala rådet riktar ett varmt tack till Maarit Korkeila för arbetet med denna översikt!

Litteraturöversikten har granskats av Bengt Brorsson som är docent vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, och som har många års erfarenhet som projektledare vid Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Kristina Alexanderson

Ordförande i Sociala rådet

Professor i socialförsäkring

Innehåll

Sociala rådet i korthet .......................................................... 9
Sammanfattning ................................................................ 11
Förkortningar och begrepp som används i rapporten .............. 15
1 Bakgrund .................................................................. 19

1.1Behövs det kunskap om samband mellan samsjuklighet

  och sjukfrånvaro?..................................................................... 19
1.2 Begreppen sjukdom, samsjuklighet och mångsjuklighet....... 22
1.3 Forskning om samsjuklighet................................................... 25
1.4 Varför bör man göra systematiska litteraturöversikter?........ 26
1.5 Syftet med denna litteraturöversikt ........................................ 27
2 Metod ....................................................................... 29
2.1 Inklusionskriterier ................................................................... 29
2.2 De olika stegen i litteraturöversikten ..................................... 32
  2.2.1 Sökning av studier ........................................................ 32
  2.2.2 Relevansbedömning av identifierade studier............... 33
  2.2.3 Extrahering av data från inkluderade studier .............. 33
  2.2.4 Kvalitetsbedömning av relevanta studier .................... 33
  2.2.5 Kategorisering av studier.............................................. 35
  2.2.6 Sammanställning av resultat från inkluderade  
    studier............................................................................ 35
  2.2.7 Evidensgradering av kunskapsläget ............................. 35
      5
Innehåll SOU 2010:89
3 Resultat .....................................................................37

3.1Inkluderade studier; identifiering, relevansbedömning

  och kvalitetsbedömning........................................................... 37
3.2 Kategorisering av studier inom området................................. 40
  3.2.1 Kategorisering utifrån typ av studiedesign.................. 40
  3.2.2 Kategorisering utifrån typ av studiepopulation .......... 40
  3.2.3 Kategorisering utifrån tidsmässigt samband  
    mellan diagnos och sjukfrånvaro.................................. 42
  3.2.4 Kategorisering utifrån data om sjukfrånvaro .............. 44
  3.2.5 Kategorisering utifrån diagnoser och  
    diagnosgrupper.............................................................. 44
3.3 Sammanfattningar av studierna ............................................... 52
  3.3.1 Studie om infektionssjukdomar (Kapitel I)(B) .......... 52
  3.3.2 Studier om tumörsjukdomar (Kapitel II)(C,D) ......... 52
  3.3.3 Studier om endokrina sjukdomar (Kapitel IV)(E) ..... 53
  3.3.4 Studier om psykiska sjukdomar (Kapitel V)(F) ......... 53
  3.3.5 Studier om nervsystemets sjukdomar  
    (Kapitel VI)(G)............................................................. 55
  3.3.6 Studier om cirkulationsorganens sjukdomar  
    (Kapitel IX)(I) .............................................................. 56
  3.3.7 Studie om andningsorganens sjukdomar  
    (Kapitel X)(J)................................................................ 57
  3.3.8 Studie om matsmältningsorganens sjukdomar  
    (Kapitel XI)(K)............................................................. 57
  3.3.9 Studier om muskuloskeletala sjukdomar  
    (Kapitel XIII)(M) ......................................................... 57
  3.3.10 Studie om sjukdomar i urin- och könsorgan  
    (Kapitel XIV)(N).......................................................... 59
  3.3.11 Studier om skador och förgiftningar  
    (Kapitel XIX)(S,T) ....................................................... 59
3.4 Evidensgradering ...................................................................... 59
  3.4.1 Evidensbedömning baserad på de nio studierna av  
    måttlig kvalitet .............................................................. 59
  3.4.2 Evidensbedömning baserat på samtliga 31  
    inkluderade studier........................................................ 63
4 Diskussion ................................................................. 67

6

SOU 2010:89 Innehåll
4.1 Metodologiska överväganden.................................................. 67
4.2 Resultatdiskussion ................................................................... 69
4.3 Behov av fortsatt forskning..................................................... 71
Referenser ........................................................................ 73
Författarpresentation.......................................................... 87
Bilagor    
Bilaga 1 Kommittédirektiv................................................................ 89
Bilaga 2 Mall för dataextraktion samt kriterier för  
    kvalitetsbedömning.............................................................. 93
Bilaga 3 Tabell 6, 9, 10 och 11........................................................... 97

7

Sociala rådet i korthet

Sociala rådets uppdrag är, enligt kommittédirektivet (se bilaga 1), att agera som rådgivare till regeringen på hälso- och sjukvårdsområdet samt i sociala frågor. Sociala rådet ska även förse regeringen med kunskap baserad på svenska och internationella forskningsrön och som är relevant för utformningen av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. Dessutom ska Sociala rådet identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion.

Uppdraget omfattar tre år och påbörjades i januari 2008. I rådet ingår forskare från olika vetenskapsområden samt generaldirektörerna för Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

Sociala rådets verksamhet utgörs av flera olika delar, t.ex. regelbundna möten med Socialdepartementets statsråd och politiskt sakkunniga. Sociala rådet ordnar även seminarier och har andra möten med Socialdepartementets tjänstemän, samt arrangerar årligen en konferens för en bredare publik.

Sociala rådet har under uppdragsperioden identifierat några områden där det saknas kunskap eller där befintlig kunskap behöver uppdateras eller sammanställas. Sociala rådet har därför initierat ett antal projekt som ska bidra till att fylla vissa kunskapsluckor med innehåll och/eller ge en uppdaterad och översiktlig bild av kunskapsläget. Projekten kommer att redovisas i en serie rapporter, vilken föreliggande rapport tillhör.

Rapporterna kan laddas ner från Sociala rådets hemsida: http://www.sou.gov.se/socialaradet. Där finns även information om rådet och dess verksamhet.

Sociala rådet kan nås via dess sekreterare, Malin Sedvallsson, företrädesvis per e-post: malin.sedvallsson@social.ministry.se

9

Sociala rådet i korthet SOU 2010:89

I Sociala rådet ingår följande personer:

•Kristina Alexanderson (ordförande), professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska Institutet

•Lennart Flood (ledamot), professor i ekonometri vid Handelshögskolan, Göteborgs universitet

•Laura Fratiglioni (ledamot), professor i geriatrisk epidemiologi vid Aging Research Center, Karolinska Institutet/Stockholms universitet

•Lars-Erik Holm (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Socialstyrelsen

•Per Johansson (ledamot), professor i ekonometri vid Uppsala Universitet; Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering

•Adriana Lender (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Försäkringskassan

•Olle Lundberg (ledamot), professor i forskning om jämlikhet i hälsa vid Center for Health Equity Studies (CHESS), Karolinska Institutet/Stockholms universitet

•Clas Rehnberg (ledamot), docent i hälsoekonomi vid Medical Management Centre, Karolinska Institutet

10

Sammanfattning

Sjukfrånvarons omfattning har varierat mycket över tid i Sverige. I merparten av de vetenskapliga studier som gjorts inom området studeras sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av diagnos. De få studier som finns om diagnosspecifik sjukfrånvaro fokuserar i allmänhet endast på en diagnos i varje studie. Många personer har dock flera sjukdomar samtidigt, något som brukar benämnas samsjuklighet, mångsjuklighet eller multisjuklighet. Svårigheter med att hantera sjukskrivningar där personen har sådan sam- eller mångsjuklighet diskuteras alltmer. Det finns en allmän uppfattning om att personer som har fler än en sjukdom har större risk för att behöva vara sjukfrånvarande, respektive har en större risk för att sjukfrånvaron blir lång och att rehabiliteringen försvåras. De nyligen introducerade nationella försäkringsmedicinska beslutsstöden finns ännu bara för specifika diagnoser och inte för sam- eller mångsjuklighet. Behovet av kunskap vad gäller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är stort.

Här rapporteras resultaten från en systematisk litteraturöversikt, där syftet var att få kunskap om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Vi sökte efter studier om detta, och som publicerats i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter i litteraturdatabaser samt i referenslistor. Av de identifierade studierna bedömdes 51 studier vara relevanta, dvs. de innehöll data dels om sjukfrånvaro, sjukersättning (tidigare kallat förtidspension) eller återgång i arbete och dels om sam- eller mångsjuklighet, definierad som att personer i studien samtidigt hade sjuklighet inom minst två olika sjukdomskapitel, enligt det internationella klassificeringssystemet av sjukdomar: ICD-10.

Av de 51 relevanta studierna bedömdes 31 ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Ingen av dessa 31 studier hade hög vetenskaplig kvalitet, nio hade måttlig kvalitet. Samtliga dessa 31 studier var observationsstudier, varav de flesta var prospektiva

11

Sammanfattning SOU 2010:89

kohortstudier där deltagarna – patienter, anställda eller ett urval ur befolkningen – följdes över tid med avseende på risk för sjukskrivning, sjukersättning eller återgång i arbete. I majoriteten av studierna hade uppgifter om sjuklighet tidsmässigt inhämtats före uppgifter om sjukfrånvaro, dvs. eventuell samsjuklighet kunde studeras som en riskfaktor för sjukfrånvaro. Totalt inkluderade studierna drygt 140 000 individer. Hälften av studierna hade färre än 1 000 deltagare. Merparten av studierna kom från norra Europa och var publicerade de senaste fem åren; det senare tyder på att det vetenskapliga intresset för området ökar.

Trots att sam- eller mångsjuklighet är vanligt, fanns det alltså anmärkningsvärt få studier inom området. Dessutom fanns sådana frågeställningar bara med i syftet för en tredjedel av de inkluderade studierna. Resultat om samsjuklighet och sjukfrånvaro förekom istället oftast som bifynd när andra resultat presenterades.

Det var en mycket stor spridning i vilka diagnoser som fokuserats i studierna, vilket också försvårar möjligheten att dra slutsatser om samband. Av de 19 olika sjukdomskapitlen i det ovan nämnda ICD-systemet, fanns det indexsjukdomar, dvs. den sjukdom som respektive studie sökte samsjuklighet till, inom 11 kapitel, dvs. för de flesta diagnoskapitel, fanns det bara en studie och endast för två fanns det fler än fem, nämligen rörelseorganens diagnoser och psykiska besvär.

Baserat på de inkluderade studierna verkar särskilt psykisk samsjuklighet vara en riskfaktor. Samtidigt var just psykisk sjukdom den vanligaste förekommande diagnosen i studierna, dvs. den sjukdomskategori som tagits med i flest av studierna, i hela 81 procent av dem. Om någon annan diagnos förekommit lika ofta hade möjligen den diagnosen också framträtt på motsvarande sätt.

Inga studier fann att sam- eller mångsjuklighet minskar risken för sjukfrånvaro, för sjukersättning eller för återgång i arbete bland sjukskrivna. Detta var väntat. Baserat på studierna går det däremot inte att uttala sig om en tydlig ökad risk för sjukfrånvaro vid sam- eller mångsjuklighet. Det finns dock en tendens till ökad risk för sjukfrånvaro vid samsjuklighet. När det gäller återgång till arbete bland personer som redan är sjukskrivna finns det inget vetenskapligt stöd för att mångsjuklighet påverkar detta, då studiernas resultat går i olika riktning.

Även om medicinsk diagnostik, behandling och rehabilitering kan vara mer komplicerad vid sam- eller mångsjuklighet är det inte självklart att risken för sjukfrånvaro eller sjukersättning påverkas,

12

SOU 2010:89 Sammanfattning

dvs. att risken för nedsatt arbetsförmåga ökar. Det behövs mer kunskap om detta, initialt framförallt genom populationsbaserade större prospektiva studier av god kvalitet där man undersöker effekterna av samtidig förekomst av flera sjukdomar.

I korthet: baserat på studier av måttlig och låg kvalitet finns det begränsat vetenskapligt stöd för att samsjuklighet inte innebär lägre risk för sjukfrånvaro. Det finns inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, p.g.a. att antalet studier är för litet och att resultaten i dem delvis går i olika riktningar.

13

Förkortningar och begrepp som används i rapporten

Förkortningar

BDI Beck Depression Inventory
CDOSD Chronic Disabling Occupational Spinal Disorder
CWP Chronic Widespread Pain
DRG Diagnosis-related groups (diagnosrelaterade
  grupper)
DSM (III or IV) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
  Disorders (version III or IV)
4DSQ Four Dimensional Symptom Questionnaire
GHQ General Health Questionnaire
GRADE The Grading of Recommendations Assessment,
  Development and Evaluation
HADS The Hospital Anxiety and Depression Scale
HR Hazard ratio
HUNT The Health Study of Nord-Trondelag County
ICD (9 or 10) International Classification of Diseases (version 9
  or 10), framtagen av WHO (1)
K.I. Konfidens intervall, vanligen 95 procentigt
KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom
OR Odds ratio
MDD Major Depression Disorder
RR Relativ risk
SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering

15

Förkortningar och begrepp som används i rapporten SOU 2010:89

Begrepp

Samsjuklighet, Det finns många olika definitioner av begreppen
mångsjuklighet, samsjuklighet, mångsjuklighet och multi-
multisjuklighet, sjuklighet (2-4). Begreppet samsjuklighet skiljer
multipla sig delvis från de andra tre på så sätt att vid sam-
hälsoproblem sjuklighet utgår man från en sjukdom, ofta
  kallad indexsjukdom. Andra sjukdomar ses som
  sekundära till den. När de andra begreppen
  används inhämtas snarare data om samtliga
  sjukdomar som en person har vid ett tillfälle,
  utan att ta ställning till det inbördes förhållandet
  mellan dem.
  I rapporten används begreppen övergripande,
  för att beskriva att en person samtidigt har mer
  än en sjukdom.
  Att ha en sjukdom eller mer än en sjukdom
  kan definieras och operationaliseras på olika
  sätt. I denna rapport har vi utgått från den typ
  av data som finns i respektive studie, dvs. ibland
  är sjukdomen självrapporterad ibland är den
  medicinskt diagnostiserad. Dessutom har sjuk-
  lighet från minst två olika sjukdomskapitel,
  enligt ICD-10, krävts för att en studie ska ingå i
  litteraturöversikten. Det innebär att i denna
  översikt har inte studier tagits med vid
  samsjuklighet endast inom samma sjukdoms-
  kapitel, t.ex. två olika hudsjukdomar.
Indexsjukdom Detta begrepp är framförallt aktuellt i studier
  om samsjuklighet (comorbidity på engelska), och
  avser då den sjukdom, indexsjukdom, som är
  fokus i studien. Annan, samtidig sjuklighet,
  definieras som samsjuklighet med index-
  sjukdomen. I vissa studier utgår man från att
  personen har indexsjukdomen före de andra
  sjukdomarna. I denna rapport används termen
  indexsjukdom inte på det sättet. Termen index-
  sjukdom används istället på ett mer över-
16  
SOU 2010:89 Förkortningar och begrepp som används i rapporten
  gripande sätt för att tydliggöra vilken
  diagnosgrupp man i respektive studie har utgått
  från, i de fall en sådan angivits.
Sjukersättning Begreppet sjukersättning används genomgående
  i rapporten för aktivitetsersättning och sjuk-
  ersättning samt för det som tidigare kallades
  förtidspension eller sjukbidrag, dvs. ersättning
  vid sådan sjukdom eller skada som varaktigt satt
  ned en persons arbetsförmåga. På engelska är
  motsvarande termer disability pension, early
  retirement on medical grounds eller incapacity
  benefit.
Sjukfrånvaro Sjukfrånvaro definieras i de flesta studier som
  dagar en person får ersättning, enligt gällande
  regler om sjukfrånvaro, för den tid man inte kan
  arbeta på grund av sjukdom. Vanligen gäller
  detta personer som har ett arbete, men i vissa
  länder, såsom Sverige, omfattas även arbetslösa
  personer av sjukförsäkringen. Det innebär att
  om en person har nedsatt arbetsförmåga pga.
  sjukdom eller skada och därför inte aktivt kan
  söka arbete, så kan hon eller han få sjukpenning
  och kan då räknas in bland sjukfrånvarande
  personer.
Återgång i I flera studier används återgång i arbete som ett
arbete utfallsmått. Detta innebär att de man studerar är
  sjukfrånvarande. Ibland mäts andel som återgår i
  arbete på hel eller deltid, i andra studier mäts
  hur lång tid det tar till återgång i arbete.

17

1 Bakgrund

Syftet med detta projekt har varit att sammanställa det nuvarande kunskapsläget om samband mellan mång- eller samsjuklighet och sjukfrånvaro genom att göra en systematisk litteraturöversikt. I detta kapitel ges först en bakgrund till översikten, bl.a. om varför kunskap om dessa samband behövs. Sedan följer en kort genomgång av vissa aspekter av begreppen sjukdom, sam- och mångsjuklighet, följt av en beskrivning av forskningen inom området samt information om systematiska litteraturöversikter.

1.1Behövs det kunskap om samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro?

Att en person samtidigt har flera typer av besvär eller sjukdomar är vanligt. Det anses allmänt, inom t.ex. hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, att det är svårare att utreda och behandla patienter som har flera sjukdomar (5–8). När det gäller sjukfrånvaro uttrycks ofta åsikten att det dels är svårare att bedöma rätt till sjukpenning eller sjukersättning när en person har flera sjukdomar, dels att det är svårare att främja återgång i arbete för en person med flera olika sjukdomar (9, 10). Handläggningen av sjukskrivningsärenden har, i brist på vetenskapligt baserad kunskap (11), länge präglats just av personers uppfattningar och åsikter (9, 12, 13). I ett samhälle där verksamheten i olika organisationer snarare ska vara kunskapsbaserad än åsiktsbaserad är detta problematiskt. Många människor arbetar dagligen med sjukskrivningsärenden (inom t.ex. hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och bland arbetsgivare), och de har behov av mer kunskap (14). Hanteringen av sjukskrivningsärenden har även betydelse för ett mycket stort antal personer som riskerar att bli eller är sjukskrivna. Därför är det centralt att undersöka i vilken utsträckning det finns

19

Bakgrund SOU 2010:89

vetenskapligt stöd för olika uppfattningar, här de om sam- och mångsjuklighet, då sådana uppfattningar kan påverka t.ex. beredvilligheten att satsa på rehabiliteringsåtgärder för personer med flera sjukdomar jämfört med personer som bara har en diagnos.

Varje samhälle måste hantera att dess medlemmar ibland inte kan försörja sig p.g.a. sjukdom eller skada. I moderna samhällen, och speciellt i välfärdssamhällen, har olika former av sjukförsäkringar utvecklats för att hantera detta (15–17). Försäkringarna ger en möjlighet till grundläggande ekonomisk trygghet för dem som omfattas av försäkringarna, bl.a. genom riskfördelning (16, 18–20). I allmänhet kräver sådana försäkringar att två rekvisit ska vara uppfyllda för att en person ska få ersättning; dels att sjukdom eller skada föreligger, dels att just den sjukdomen eller skadan ska ha lett till en funktionsnedsättning som har betydelse för personens arbetsförmåga, dvs. i förhållande till kraven som ställs i det egna arbetet (11, 21–23). Sjukdom i sig är alltså inte tillräckligt för att få ersättning, utan sjukdomen måste ha lett till svårigheter att arbeta eller att försörja sig. Förhållandet mellan sjukdom och den eventuella nedsättning av funktion och arbetsförmåga sjukdomen inneburit kan illustreras som i figur 1 nedan. Figuren är något modifierad utifrån en figur i den s.k. arbetsförmågeutredningens slutbetänkande (21). Där, liksom i de flesta andra skrifter inom området, utgår man i första hand från att personer har en sjukdom när man diskuterar arbetsoförmåga.

Figur 1 Förhållandet mellan sjukdom, symptom och nedsättning av funktion, aktivitet och arbetsförmåga, modifierad från SOU:2009:89 (21)

Sjukdom

Symptom

Funktionsnedsättning

Aktivitetsbegränsning

Arbetsoförmåga

20

SOU 2010:89 Bakgrund

I de flesta länder är andelen personer som är sjukskrivna eller har sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension) relativt stabil eller ökar långsamt (20, 24). I Sverige har det däremot skett stora förändringar under de senare årtiondena, gällande andelen personer som varit sjukskrivna. Så har det även varit i två andra länder, nämligen Nederländerna och Norge (11, 24). Ett flertal utredningar och projekt har genomförts för att få kunskap om mekanismerna bakom detta, som underlag för åtgärder (9, 11, 14, 18, 21, 22, 25–29).

I samtliga av dessa utredningar och projekt framkommer att det vetenskapliga kunskapsunderlaget om sjukfrånvaro och relaterade försäkringar är synnerligen begränsat. Detta gäller såväl kunskapen om riskfaktorer för sjukfrånvaro eller sjukersättning, som kunskapen om faktorer som påverkar återgång i arbete, respektive kunskapen om konsekvenser av att vara sjukskriven eller ha sjukersättning. Det saknas också kunskap om arbetet med sjukskrivningsärenden, så kallad sjukskrivningspraxis, t.ex. vad avser läkare eller handläggare vid Försäkringskassan (30). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) konstaterade år 2003 att detta forskningsområde var outvecklat, såväl metodologiskt som teoretiskt och att det inte bara behövs fler studier utan framför allt bättre studier (11).Dessutom handlar de flesta sjukfrånvarostudier om sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av vilken sjukdom som ligger bakom sjukfrånvaron (11). Det finns dock ett antal studier om sjukfrånvaro med specifika diagnoser och antalet sådana studier har ökat. När SBU-rapporten om sjukfrånvaro gjordes (11), var det dock endast inom tre diagnosområden det fanns tillräckligt många studier för att det skulle vara meningsfullt att göra en systematisk litteraturöversikt inom respektive diagnosområde. Dessa tre områden var psykiska sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar med fokus på rygg- och nackbesvär, samt cirkulationsorganens sjukdomar med fokus på slaganfall (stroke) och kranskärlssjukdom. Det är emellertid inte bara sjukdom eller diagnos som sällan beaktas i studier om sjukfrånvaro. Att många dessutom har fler än en sjukdom beaktas ännu mer sällan. Exempelvis hade en stor andel personer inom de tre diagnosområden det gick att göra en översikt om i SBU-rapporten även annan sjuklighet (31–34).

År 2007 introducerades nationella försäkringsmedicinska beslutsstöd i Sverige, som stöd för dem som är involverade i sjukskrivningsprocessen kring en patient, främst för läkare och handläggare på Försäkringskassan (35–37). Beslutsstödet består av två

21

Bakgrund SOU 2010:89

delar, dels en mer övergripande del med generella principer som vägledning i hantering av sjukskrivningsärenden (35–37), dels specifika rekommendationer för sjukskrivning vid ett antal olika diagnoser (35–37). Det finns sådana diagnosspecifika rekommendationer för cirka hälften av alla diagnoser, och för merparten (ca 70 procent) av de diagnoser som är aktuella i samband med sjukskrivning. Beslutsstöden utvärderas och utvecklas kontinuerligt (36, 38). Emellertid saknas det ännu sådana beslutsstöd för hantering av samsjuklighet eller mångsjuklighet, även om det ofta uttrycks ett behov av sådana, och i arbetet med att utveckla dessa behövs mer kunskap om mångsjuklighet och sjukfrånvaro.

1.2Begreppen sjukdom, samsjuklighet och mångsjuklighet

Sjukdom är ett komplext begrepp, som definieras och operationaliseras på många olika sätt (39–41). I litteraturen används ofta de tre engelska begreppen illness, disease och sickness för att illustrera olika aspekter av det svenska begreppet sjukdom (39, 42, 43). Det svenska språket saknar bra motsvarigheter till dessa tre begrepp, och därför används ofta de engelska begreppen även när sjukdom beskrivs och diskuteras på svenska (44, 45). Illness brukar definieras som den sjuklighet en person själv beskriver, t.ex. smärta, yrsel, koncentrationssvårigheter, sveda, utslag, etc. Ofta är det utifrån en illness personer söker hälso- och sjukvård eller tar ställning till om man klarar av att arbeta en viss dag. Disease är den sjuklighet som det inom medicinsk vetenskap, vid en viss tidpunkt, finns diagnoser för. Detta förändras kontinuerligt i samband med att ny kunskap tillkommer. Det tredje begreppet, sickness, står för en annan aspekt av sjuklighet, nämligen den sociala roll eller sjukroll en person med illness eller disease tar eller ges i ett specifikt samhälle. Vad som betingar en sjukroll varierar med kultur och samhälle (46). En del av sjukrollen kan manifesteras i sjukfrånvaro. I figur 2 ges en schematisk bild av hur samband mellan de tre aspekterna av sjukdom kan beskrivas. All illness kan inte ges en diagnos och all sjuklighet i termer av illness eller disease innebär inte ett behov av att ta en sjukroll.

22

SOU 2010:89 Bakgrund

Figur 2 En illustration av förhållandet mellan olika aspekter av sjukdom; illness, disease, sickness samt sjukfrånvaro.

Illness Disease

Sjukfrånvaro

Sickness

Endast en liten del av den sjuklighet som personer har innebär alltså ett behov av att vara sjukfrånvarande, dvs. innebär nedsättning av arbetsförmågan på det sätt som illustrerades i figur 1 tidigare.

I den här rapporten är fokus inte på att vara sjuk utan att ha flera sjukdomar samtidigt. Många begrepp används för detta, och de vanligaste är samsjuklighet, mångsjuklighet, multisjuklighet och multipla hälsoproblem. Dessa begrepp är sällan tydligt definierade. De begrepp som används i litteraturen avser vanligen två områden, som delvis täcker varandra, dels samsjuklighet eller komorbiditet (comorbidity på engelska), dels mångsjuklighet, multisjuklighet (multimorbidity på engelska) eller multipla hälsoproblem (2–4, 47). Även andra begrepp används, såsom samförekomst av sjukdomar (co-existing conditions) (48). Olika författare och forskare definierar eller operationaliserar begreppen på olika sätt, och därmed finns det skillnader gällande vilken typ av sam- eller mångsjuklighet man avser i respektive studie eller publikation.

I litteraturen finns det ett flertal olika definitioner av samsjuklighet eller mångsjuklighet (3, 49). När samsjuklighet nämns utgår man ofta från en sjukdom, en så kallad indexsjukdom, som andra sjukdomar en person eventuellt har samtidigt kan anses bero på eller vara relaterade till. Mångsjuklighet eller multisjuklighet handlar vanligen mer generellt om vilka sjukdomar en person har samtidigt, utan att ställa dem i relation till varandra. Allmänt kan sägas att begreppen mång- eller multisjuklighet är bredare än samsjuklighet, dvs. definitionen innebär att fler sjukdomar eller

23

Bakgrund SOU 2010:89

personer omfattas. I enskilda studier är detta dock inte självklart, då definitionen av vilka sjukdomar som faktiskt inkluderas kan variera stort. Enligt vissa definitioner avses t.ex. enbart samtidiga kroniska sjukdomar (2, 50).

De flesta studierna om sam- eller mångsjuklighet rör hittills äldre personer, eller personer med psykiska problem (3). Dessutom är oftast kroniska sjukdomar i fokus (3). Flera studier om samsjuklighet vid psykiska besvär avser samtidig förekomst av olika psykiska tillstånd, t.ex. missbruk och depression.

Det engelska uttrycket comorbidity (vanligtvis översatt till samsjuklighet på svenska, även om komorbiditet också används) kan uppfattas som samtidig förekomst av en eller flera (bi)diagnoser eller besvär i samband med en huvuddiagnos (här benämnd indexsjukdom). Feinstein uppfattade samsjuklighet på detta sätt, dvs. som förekomst av andra medicinska tillstånd som tillägg till en indexsjukdom (4). Samsjuklighet har i andra sammanhang studerats med avseende på bl.a. ökat vårdbehov eller ökad förekomst av bestående funktionsnedsättning (2).

Med ökad medellivslängd ökar även förekomsten av samsjuklighet i befolkningen, ofta i form av att äldre personer har flera kroniska sjukdomar samtidigt (3, 31). Dessa personer anges ofta ha multisjuklighet (multimorbidity) eller mångsjuklighet och har bl.a. studerats med avseende på livskvalitet (51).

Van Akker har definierat skillnaden mellan samsjuklighet och multisjuklighet så att samsjuklighet innebär att en kronisk sjukdom föreligger utöver indexsjukdomen medan multisjuklighet omfattar två eller fler kroniska sjukdomar utöver indexsjukdomen (2). Det saknas emellertid en enhetlig syn på vad som är samsjuklighet respektive multisjuklighet (34) och andra definitioner av mångsjuklighet är inte alls relaterade till någon indexsjukdom.

Att inte beakta samsjuklighet kan leda till att statistiska underlag för planering och för utvärdering av hälso- och sjukvård förlorar i relevans (4). Den i många länder tillämpade principen för beräkning av ersättningar för sluten vård, en princip som kallas diagnosrelaterade grupper (DRG), beaktar exempelvis förekomst av andra diagnoser utöver indexsjukdomen. Om en diagnos utöver indexsjukdomen förekommer, är vanligen ersättningen högre än om patienten enbart har indexsjukdomen (52). Kunskapen har ökat om att samsjuklighet kan medföra ökat behov av sjukvård, liksom sämre livskvalitet (2, 51). Detta leder fram till frågan om det finns vetenskapligt stöd för att samsjuklighet även påverkar de sociala

24

SOU 2010:89 Bakgrund

konsekvenserna av sjuklighet i termer av sjukfrånvaro, sjukersättning, eller om det, för dem som är sjukskrivna, påverkar möjlighet till återgång i arbete. I så fall bör detta beaktas vid planering av åtgärder, utformande av handlingsplaner samt bedömning av rätt till åtgärder och ersättning.

Förekomst av flera parallella sjukdomar (mångsjuklighet) är vanligt i befolkningen (31) och har rapporterats öka (53, 54). Det finns olika uppfattningar om huruvida det föreligger en faktisk ökning av samsjuklighet i sluten vård, eller om ökningen har påverkats av att ersättningssystem, t.ex. DRG, ger incitament till större noggrannhet att registrera samsjuklighet och därmed uppnå högre ersättning (55–57). Såväl prevalensen som incidensen i befolkningen av mångsjuklighet har även rapporterats öka med åldern (3, 58).

1.3Forskning om samsjuklighet

I studier om behandling av specifika sjukdomar är det vanligt att exkludera personer som även har andra sjukdomar, för att kunna renodla studierna och bättre kunna bedöma om behandlingen eller rehabiliteringen har effekt. Det innebär dock att resultaten från denna typ av studier inte är generaliserbara till en stor del av patienterna inom vården (5, 50, 59), eftersom en stor del av patienterna, främst de äldre, har fler än en sjukdom och flera olika typer av besvär (60–62). Forskningen om samsjuklighet är outvecklad och flertalet forskningsrapporter fokuserar på äldre personer (3, 50, 63, 64). Det innebär att kunskapen om sam- eller mångsjuklighet bland personer i arbetsför ålder är extra knapphändig. Detta område är därför angeläget att undersöka. Vårt bidrag är att genomföra en systematisk litteraturöversikt för att kartlägga vilken forskning och kunskap som finns om samband mellan sam- och mångsjuklighet och sjukfrånvaro.

Samband mellan sjuklighet (i en eller flera diagnoser) och sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete är synnerligen komplexa. I denna sammanställning ska samband förstås som tidsmässiga och statistiska samband, inte som orsakssamband. Det är också av vikt att framhålla att merparten av personers sjuklighet inte innebär behov av sjukfrånvaro. Merparten av de sjukdomar vi har innebär inte att vår arbetsförmåga påverkas eller påverkas till den grad att vi inte kan utföra vårt arbete och försörja oss. I vilken

25

Bakgrund SOU 2010:89

utsträckning personer kan vara sjukfrånvarande och få ersättning vid sådan frånvaro beror även på hur försäkringssystemen är utformade i olika tidsperioder och länder. Trots att detta varierar finns det stora likheter mellan olika välfärdsstater gällande hur sjukförsäkringen utformats och tillämpas (11).

Förekomst av flera sjukdomar hos samma person är alltså vanligt (3, 31, 34). En frekvent typ av mångsjuklighet är att ha två eller flera sjukdomar från samma diagnosgrupp (t.ex. högt blodtryck och annan hjärtsjukdom eller depression och ångest). I denna översikt inkluderas dock bara studier där det finns data om huruvida personerna samtidigt har sjukdomar inom två olika diagnoskapitel enligt ICD 10 (1), antingen i form av samsjuklighet till en indexsjukdom eller generellt som mångsjuklighet. Begreppet mångsjuklighet inkluderar här även vad som vanligen avses med begreppet multisjuklighet eller multipla hälsoproblem.

1.4Varför bör man göra systematiska litteraturöversikter?

Vi har alla en tendens att hitta och minnas de studier, som stämmer överens med vår egen uppfattning. En studie är dock inte tillräckligt för att fastställa att något är på ett visst sätt. Fler än en studie behövs, och först om flera studier av hög eller åtminstone tillräcklig vetenskaplig kvalitet visar resultat i samma riktning, och givet att det samtidigt inte finns andra studier som ger motstridiga resultat, kan man tala om att det finns vetenskapligt stöd eller så kallad vetenskaplig evidens för något.

En metod som alltmer används för att fastställa om det finns vetenskaplig evidens för ett resultat, är att göra systematiska sammanställningar av vetenskapliga studier inom ett område. Dessa sammanställningar eller översikter följer en strikt metodik för att identifiera, relevansbedöma, granska och kvalitetsbedöma resultaten av genomförda studier. Nästa steg är att analysera om resultaten i de studier som bedömts som relevanta och av tillräckligt god kvalitet, kan ligga till grund för slutsatser om vetenskaplig evidens med avseende på någon studerad frågeställning. För att kartlägga kunskapsunderlaget när det gäller samband mellan sjukfrånvaro och att ha flera sjukdomar har en sådan metod valts.

26

SOU 2010:89 Bakgrund

1.5Syftet med denna litteraturöversikt

Syftet har varit att, genom en systematisk litteraturöversikt av vetenskapliga studier, få kunskap om eventuella samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro (i form av sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete). Syftet har även varit att få en översiktlig bild av vilken typ av studier som gjorts inom detta område.

27

2 Metod

Litteraturöversikten har genomförts enligt de kriterier som används av bl.a. SBU och Cochrane (65, 66). Översikten har gjorts i följande sju steg:

1.litteratursökning

2.relevansbedömning av identifierade studier

3.extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta

4.kvalitetsbedömning av relevanta studier

5.kategorisering av de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, utifrån typer av studier

6.sammanställning av resultat från de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, bl.a. utifrån resultaten i föregående steg 5

7.bedömning av förekomst av vetenskaplig evidens för resultat från studier av tillräcklig kvalitet.

Nedan presenteras metoden utifrån dessa steg. Först presenteras de inklusionskriterier som användes vid sökningar och för relevansbedömningar av identifierade studier.

2.1Inklusionskriterier

Litteraturöversikten omfattar studier som uppfyller följande tre inklusionskriterier:

•publicerade före april 2009 på något av språken engelska, franska, svenska, norska, danska, finska, tyska eller italienska i en vetenskaplig tidskrift som tillämpar referentbedömning

29

Metod SOU 2010:89

•redovisar data för personer i åldersspannet 18–65 år, dvs. åldersgrupper som vanligtvis omfattas av sjukförsäkringssystem

•redovisar data dels om sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete, dels om diagnoser hos samma person från minst två olika diagnoskapitel enligt det internationella klassifikationssystemet för sjukdomsdiagnoser; International Classification of Diseases, ICD-10 (se tabell 1 för en sammanställning av dessa kapitel) (1, 67).

Det senare innebär att studier där det endast fanns sjukdomsdata från ett och samma ICD-10 kapitel (t.ex. depression och alkoholmissbruk inom den övergripande gruppen psykiska sjukdomar, dvs. båda inom ICD Kapitel V) inte inkluderades i litteraturöversikten. Studier där komplikationer till indexsjukdomen klassificerades i en annan ICD-10 grupp (t.ex. ögonkomplikationer vid diabetes), och om dessa var de enda två diagnoser det presenterades data om, inkluderades inte heller i översikten.

30

SOU 2010:89 Metod

Tabell 1 De 22 övergripande diagnoskapitlen, enligt den internationella
  klassificeringen av diagnoser, ICD-10 (1, 67)
       
Kapitel Bokstav Koder Titel
I A A00-B99 Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar
II C, D C00-D48 Tumörer
III   D50-D89 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt
      vissa rubbningar i immunsystemet
IV E E00-E90 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar samt
      ämnesomsättningssjukdomar
V F F00-F99 Psykiska sjukdomar och syndrom samt
      beteendestörningar
VI G G00-G99 Sjukdomar i nervsystemet
VII   H00-H59 Sjukdomar i ögat och närliggande organ
VIII   H60-H99 Sjukdomar i örat eller i mastoidutskottet
IX I I00-I99 Cirkulationsorganens sjukdomar
X J J00-J99 Andningsorganens sjukdomar
XI K K00-K99 Matsmältningsorganens sjukdomar
XII L L00-L99 Hudens och underhudens sjukdomar
XIII M M00-M99 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven
XIV N N00-N99 Sjukdomar i urin- och könsorganen
XV O O00-O99 Graviditet, förlossning och barnsängstid
XVI P P00-P96 Vissa perinatala tillstånd
XVII Q Q00-Q99 Medfödda missbildningar, deformiteter och
      kromosomavvikelser
XVIII R R00-R99 Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och
      laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes
XIX S, T S00-T98 Skador, förgiftningar och vissa andra följder av
      yttre orsaker
XX   V01-Y98 Yttre orsaker till sjukdom och död
XXI Z Z00-Z99 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för
      kontakter med hälso- och sjukvården
XXII   U00-U99 Koder för särskilda ändamål
       

31

Metod SOU 2010:89

2.2De olika stegen i litteraturöversikten

Den systematiska litteraturöversikten genomfördes i sju steg, vilka presenteras nedan.

2.2.1Sökning av studier

Vi sökte efter studier på två sätt, dels via sökningar i vetenskapliga litteraturdatabaser dels via sökningar från referenslistor i identifierade studier. Vi sökte först i litteraturdatabasen MEDLINE sedan även i PsychINFO via OVID1.

I tabell 2 listas de söktermer som användes för å ena sidan sjukfrånvaro, aktivitets- och sjukersättning (tidigare förtidspension) samt återgång i arbete, och å andra sidan samsjuklighet eller mångsjuklighet. Sökningar gjordes brett, bl.a. för titlar, abstracts (sammanfattningar), fulltext (fullständiga artiklar) och så kallade keywords.

Tabell 2. Söktermer vid sökningar i vetenskapliga litteraturdatabaser

Söktermer för sjukfrånvaro/ Söktermer för samsjuklighet och mångsjuklighet
sjukersättning och återgång i arbete  
Sick leave (sick-leave) Comorbidity a
Sickness absence Multimorbidity)
Sick absence Multi-morbidity
Sickness absent Multi morbidity
Disability benefit  
Disability pension  
Return to work  
Return-to-work  
Incapacity benefit  
Insurance  

a Definition av comorbidity som MESH-term, dvs. övergripande sökterm i MEDLINE: “The presence of co-existing or additional diseases with reference to an initial diagnosis or with reference to the index condition that is the subject of study. Comorbidity may affect the ability of affected individuals to function and also their survival; it may be used as a prognostic indicator for length of hospital stay, cost factors, and outcome or survival.”

1 MEDLINE är en databas som bevakar medicinskt inriktade vetenskapliga tidskrifter. Den innehåller ca 15 miljoner artiklar från ca 5 000 av de ledande medicinska tidskrifterna i världen. Databasen uppdateras varje vecka, och är sökbar från 1950-talet och framåt. Den produceras av The National Library of Medicine i USA. För att även identifiera möjliga artiklar från andra typer av tidskrifter, t.ex. beteendevetenskapliga, söktes även via OVID, i MEDLINE (OVID MEDLINE samt Ovid OLDMEDLINE), PsychINFO och Psyc- ARTICLES Full Text. PsychINFO bevakar främst psykologisk och beteendevetenskaplig litteratur. PsychINFO omfattar ca 2 450 tidskrifter från mer än 49 länder, är sökbar från och med 1887 och produceras av The American Psychological Association, USA. Databasen produceras av ProQuest Information and Learning and CSA Cambridge Information Group.

32

SOU 2010:89 Metod

2.2.2Relevansbedömning av identifierade studier

Varje identifierad studie relevansbedömdes, utifrån de ovan nämnda kriterierna. Titlar och abstracts för samtliga studier som identifierades i litteraturdatabaserna lästes och relevansbedömdes av Maarit Korkeila. För artiklar i referenslistor gjordes en initial bedömning baserat på titlarna.

Samtliga artiklar som bedömdes som möjligen relevanta beställdes i fulltext. Dessa bedömdes även av en av de andra två författarna alternativt av samtliga tre författare (oberoende av varandra). Om författarna gjorde olika bedömning av relevans diskuterades detta i gruppen tills konsensus uppnåddes. Om någon av författarna var medförfattare till en identifierad artikel medverkade inte den personen i relevansbedömningen.

2.2.3Extrahering av data från inkluderade studier

Data extraherades från de artiklar som bedömdes som relevanta. I det arbetet användes den mall som togs fram för SBU:s rapport om sjukskrivning (11), efter viss modifiering (bilaga 2). Vi tog bl.a. fram uppgifter om studiedesign, syfte, vilka personer som inkluderats, typ av diagnoser, utfall, bortfall, analysmetoder och resultat. Dataextraktionen genomfördes av åtminstone två av författarna.

2.2.4Kvalitetsbedömning av relevanta studier

Samtliga studier som bedömdes som relevanta enligt inklusionskriterierna, kvalitetsbedömdes enligt den checklista som togs fram för SBU-rapporten om sjukskrivning (se bilaga 2) (11). Följande fem aspekter av vetenskaplig kvalitet bedömdes i förhållande till syftet med litteraturöversikten:

•studiedesign

•bortfall

•bias

•analysmetod

•precision/utfall

33

Metod SOU 2010:89

Studiedesign kunde ges fem poäng, de andra fyra aspekterna kunde få upp till tre poäng vardera. Om någon av de fem aspekterna gavs noll poäng innebar det att hela studien fick noll poäng.

Minst två personer utförde, oberoende av varandra, en kvalitetsbedömning av varje studie som bedömts vara relevant. Överensstämmelse i kvalitetsbedömningarna har successivt testats med Kappa-analys. För ett mindre antal studier skilde sig bedömningarna åt, och dessa studier blev föremål för en förnyad bedömning av samtliga tre medförfattare. Respektive studie diskuterades sedan gemensamt tills överensstämmelse i bedömningen uppnåddes. Om någon av de tre medförfattarna medverkat i en relevant studie deltog inte den personen i kvalitetsbedömningen av den studien.

En central aspekt vid värdering av studiernas kvalitet är hur valida data är. När det gäller data om sjukfrånvaro och sjukersättning ansågs registerdata ha högre validitet än självrapporterade uppgifter (11).

Gällande sjukdom och diagnos bedömdes kliniskt fastställd diagnos ha högre validitet än självrapporterade uppgifter om sjukdom eller diagnos. När det gäller psykiska diagnoser används även vissa enkätinstrument eller frågebatterier för att kliniskt fastställa förekomst av t.ex. depression. I de fall där sådana instrument använts i intervjuer eller enkäter valde vi att definiera sjukligheten som kliniskt fastställd.

Baserat på antal poäng varje studie gavs bedömdes den antingen ha otillräcklig kvalitet eller tillräcklig kvalitet, det senare på tre olika nivåer. Följande kvalitetsgränser användes (0 representerar det sämsta utfallet, 17 representerar det bästa utfallet):

•otillräcklig kvalitet: 0–8 poäng, eller att någon av variablerna design, bortfall, bias, analysmetod eller precision fått noll poäng

•låg kvalitet: 9–11 poäng

•måttlig kvalitet: 12–14 poäng

•hög kvalitet: 15–17 poäng.

De studier som bedömdes ha tillräcklig kvalitet inkluderades i översikten. Om flera studier baserades på, och presenterade i det närmaste identiska data om det som var fokus i denna litteraturöversikt, inkluderades endast en av dessa studier.

34

SOU 2010:89 Metod

2.2.5Kategorisering av studier

När vi läste de identifierade och relevanta studierna stod det snart klart att de skilde sig åt avseende flera aspekter. Vi gjorde en kategorisering av de inkluderade studierna där olika kategorier prövades för att hitta användbara verktyg inför nästa steg i processen. Detta moment hade vissa inslag av kvalitativ analys.

2.2.6Sammanställning av resultat från inkluderade studier

Vi sammanställde resultaten från de studier som bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas. Sammanställningen baserades bl.a. på resultaten från föregående steg, dvs. resultaten presenteras inom respektive identifierad kategori av studie.

2.2.7Evidensgradering av kunskapsläget

Det finns olika metoder för att bedöma om de sammanställda resultaten från relevanta studier av tillräckligt hög kvalitet kan ligga till grund för vetenskapligt stöd för någon aspekt, ofta benämnt evidens. En sådan metod kallas Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (68), och syftar till att leda fram till en sammanvägd evidens. GRADE är huvudsakligen tillämplig för behandlingsstudier och då i första hand på randomiserade kontrollerade studier. Som framgår i resultatdelen nedan saknas emellertid sådana studier inom det område litteraturöversikten fokuserar på, och därför kunde inte GRADE tillämpas.

Med metaanalys kan resultat från liknande studier läggas samman för att bl.a. visa den beräknade vägda effektstorleken av inkluderade studier med beaktande av förekommande varians i studierna (69). Metaanalys innebär att resultat även från mindre studier kan bidraga till kunskapsmassan. Metoden förutsätter att det föreligger relativt stor överensstämmelse mellan använda principer för att definiera olika tillstånd av samsjuklighet, eller att indexsjukdomarna är lika. Metoden kräver även viss likhet i hur sjukfrånvaro har definierats. Då det förelåg stor heterogenitet avseende dessa faktorer bland de studier som inkluderades i litteraturöversikten, ansågs inte metaanalys utgöra en relevant metod för att pröva förekomst av evidens (70).

35

Metod SOU 2010:89

En traditionell princip för bedömning av evidens, baseras på om studier med bättre studiekvalitet visar resultat i samma riktning (71). Vi utgick från denna princip och valde samma modell för evidensgradering som användes i SBU-rapporten om sjukskrivning, från år 2003 (11). Evidens definierades enligt följande principer (i vårt fall avseende observationsstudier):

•evidensstyrka 1, starkt vetenskapligt stöd: minst två studier av hög studiekvalitet eller god systematisk översikt, och där resultaten går i samma riktning

•evidensstyrka 2, måttligt starkt vetenskapligt stöd: minst tre studier, varav en av hög och två av måttlig studiekvalitet, och där resultaten går i samma riktning

•evidensstyrka 3, begränsat vetenskapligt stöd: minst två studier av måttlig kvalitet eller minst fem studier av låg studiekvalitet, och där resultaten går i samma riktning

•evidens saknas, antingen p.g.a. att det ännu finns för få studier eller p.g.a. att det finns flera studier men att resultaten från dem går i olika riktning.

Vi kompletterade detta med att sammanställa resultaten i tabeller eller matriser, vilka visar studiernas kvalitet i relation till eventuella samband. Motsvarande matriser användes i SBU-rapporten Demenssjukdomar, kapitlet om riskfaktorer för demenssjukdomar (71).

36

3 Resultat

I detta kapitel presenteras först övergripande resultat, vad avser relevansbedömning, kvalitetsbedömning och kategorisering av studier. Därefter följer en sammanfattning av studier med fokus på de viktigaste resultaten av litteraturöversikten vad avser samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro.

3.1Inkluderade studier; identifiering, relevansbedömning och kvalitetsbedömning

Vid sökningarna, när dubbletter exkluderats, identifierades 1 061 studier. Av dessa bedömdes flertalet inte vara relevanta, baserat på titel och abstract, medan 285 beställdes i fulltext för ytterligare bedömning. Vid relevansbedömning av dessa 285 studier bedömdes 51 studier vara relevanta enligt kriterierna i avsnitt 2.1 (figur 3). Det innebär att de flesta identifierade studier inte uppfyllde inklusionskriterierna.

I kvalitetsbedömningen av de 51 relevanta studierna bedömdes ingen studie ha hög studiekvalitet. Nio studier (48, 72–79) bedömdes ha måttlig studiekvalitet och 24 studier (80–103) bedömdes ha låg studiekvalitet. De övriga 18 studierna bedömdes ha otillräcklig studiekvalitet. Dessa 18 studier (104–121) exkluderades. I tre (100– 102) av de 24 studierna av låg kvalitet, presenterades liknande, övergripande resultat om samsjuklighet för i princip samma studiedeltagare. Av dessa tre studier inkluderades den studie (100) som innehöll mest detaljerad information för flest deltagare avseende just samsjuklighet. Detta val var inte relaterat till studiernas kvalitet (samtliga tre bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas).

Detta innebär att det i denna litteraturöversikt ingår 31 studier, varav 9 studier är av måttlig och 22 studier av låg kvalitet (se figur 3).

37

Resultat SOU 2010:89

Figur 3 Antal studier som identifierades samt resultat av relevans- och kvalitetsbedömning

Av de 31 inkluderade studierna publicerades 29 under 2000-talet, varav 23 från och med 2005 och framåt (figur 4). Det är alltså främst under de senaste åren som studier om detta publicerats.

Figur 4 Antal studier, av de 31 inkluderade, som publicerats under respektive år

  7                    
  6                    
  5                    
studier 4                    
                    Antal studier
Antal                    
3                    
  2                    
  1                    
  0                    
  före 2000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
            Publiceringsår          

Majoriteten av de inkluderade studierna (22 av 31 studier, dvs. 71 %) är genomförda i olika Europeiska länder och nära hälften (13 av 31 studier, dvs. 42 %) är från länder i Norden (figur 5). Ingen av studierna innehöll data från mer än ett land. Fyra (86, 92, 94, 98) av

38

SOU 2010:89 Resultat

de fem studierna från Norge utgår från ett och samma material, liksom fyra (48, 73, 75, 76) av de sex inkluderade studierna från Finland. Även i två av studierna från USA användes delvis samma population (79, 95). Även om samma population är studerad är det dock stora skillnader mellan de studierna, vad avser syfte och de data om sjuklighet och sjukfrånvaro som presenteras, vilket är orsaken till att vi bedömde att det var relevant att inkludera samtliga av dessa studier. Så var dock, som ovan nämnts, inte situationen när det gällde tre andra studier (100–102), som baserades på samma grupp långtidssjukskrivna patienter. I de studierna presenterades liknande resultat vad avser det som denna litteraturöversikt fokuserar på: patienternas samsjuklighet.

Figur 5 Antal inkluderade studier från olika länder.

  7                    
  6                    
  5                    
studier 4                    
                    Antal studier
Antal                    
3                    
  2                    
  1                    
  0                    
  SF USA NL N S AUS CAN NZ D H GB
            Länder          

Endast i 11 (48, 73, 76, 78, 81, 86, 88, 89, 95, 100, 103) av de 31 inkluderade studierna, dvs. i 35 procent av dem, nämndes analys av samsjuklighet som ett uttalat syfte med studien. I övriga studier presenterades sådana data i resultatdelen utan att det uttrycktes explicit i syftet.

39

Resultat SOU 2010:89

3.2Kategorisering av studier inom området

De inkluderade studierna skilde sig åt på flera grundläggande sätt och kategoriserades utifrån dessa aspekter. En typ av övergripande kategori var vilken studiedesign som använts. En annan kategori gällde vilken typ av studiepopulation som använts och en tredje var det tidsmässiga förhållandet mellan data om diagnos och sjukskrivning. Dessutom skilde sig studierna åt avseende vilken typ av data om sjukfrånvaro som användes respektive vilka diagnosgrupper som inkluderats.

3.2.1Kategorisering utifrån typ av studiedesign

När det gäller typ av studiedesign var samtliga inkluderade studier observationsstudier, dvs. ingen av dem var en interventionsstudie eller ett kontrollerat försök. Bland observationsstudier brukar man skilja på tvärsnittsstudier och longitudinella studier. Den senare typen anses ofta ha högre kvalitet. Majoriteten inkluderade studier, 20 stycken dvs. 65 procent, var longitudinella i form av prospektiva kohortstudier (dvs. en definierad grupp personer, en kohort, följs över tid från när personerna inkluderades). Tio av de inkluderade studierna var tvärsnittsstudier, och en studie var en fall/ kontrollstudie.

3.2.2Kategorisering utifrån typ av studiepopulation

Det förekom tre typer av studiepopulationer i studierna, dvs. valet av de personer som skulle studeras hade baserats på tre olika kriterier. Antingen inkluderades deltagaren

1.i sin egenskap av patient

2.i egenskap av att vara anställd på inom en viss typ av företag eller organisation

3.genom av att tillhöra en viss geografiskt och åldersmässigt definierad befolkning.

Förhållandet mellan dessa tre studiepopulationer illustreras i figur 6. I det första fallet valdes deltagarna i studien bland personer som var patienter vid en viss klinik eller som hade en viss diagnos, enligt

40

SOU 2010:89 Resultat

t.ex. ett register, såsom cancerregistret. I det andra fallet inkluderades personer som arbetade på en viss typ av arbetsplatser, t.ex. statsanställda i London, anställda vid en transportmyndighet i USA eller offentliganställda i vissa finska städer. I det tredje fallet inkluderas personer, eller ett urval av personer, som bodde i ett visst geografiskt område och var i arbetsföra åldrar.

Den senare typen av studier brukar kallas befolknings- eller populationsbaserade studier och anses inte vara behäftade med samma typ av selektion som de två föregående. Personer som är yrkesverksamma har t.ex. oftast lägre grad av sjuklighet (på grund av den så kallade ”healthy worker effekten” – dvs. att det är de friskaste som arbetar (122)). Det innebär att de möjligen har lägre grad av sam- eller mångsjuklighet än andra personer, eller att deras sam- eller mångsjuklighet inte har så stor effekt på deras arbetsförmåga som för dem som inte är yrkesarbetande. Det kan även ske ett urval av vilka som är patienter vid en viss klinik, både utifrån om man söker vid denna klinik i stället för vid en annan, eller om man över huvud taget har råd själv eller enligt gällande försäkringssystem, att söka vård.

De flesta av de inkluderade studierna var antingen studier av anställda eller av patienter. I populationsstudierna inkluderades i de flesta fall endast de personer som var yrkesverksamma.

Figur 6 Illustration av förhållandet mellan de tre typer

av populationer som använts i de inkluderade studierna

Hela befolkningen

Yrkesverksamma

Patienter

41

Resultat SOU 2010:89

3.2.3Kategorisering utifrån tidsmässigt samband mellan diagnos och sjukfrånvaro

Ytterligare en tydlig skillnad mellan studierna gällde det tidsmässiga sambandet mellan diagnos och sjukfrånvaro. Tre kategorier av studier kunde identifieras utifrån denna aspekt. Vi har valt att kalla dessa kategorier A, B och C. I kategori A-studierna föregick data om sjukdom eller diagnos tidsmässigt data om sjukfrånvaro (figur 7). Det innebär att A-studierna belyste hur sam- eller mångsjuklighet är associerad med risk för framtida sjukfrånvaro eller sjukersättning. Majoriteten av studierna, 20 stycken eller 65 procent, hörde till denna grupp, och ytterligare tre studier hade sådana inslag (93, 98, 103). Åtta av studierna var av kategori B, dvs. data om diagnos och sjukskrivning gällde samma tidpunkt, alternativt var bara sjukskrivna personer inkluderade i studien (100). I några av kategori B-studierna var utfallsmåttet återgång i arbete, dvs. andel personer som återgått i arbete. Få studier tillhörde kategori C, dvs. studier där data om sjukfrånvaron eller sjukersättningen kom före det att sjukligheten mättes. Endast en studie hade enbart en sådan design (85) och i tre studier fanns sådana inslag (93, 98, 103).

Figur 7 Tre identifierade kategorier av studier om sam- eller mångsjuklighet, utifrån det tidsmässiga sambandet mellan när information om sjuklighet respektive information om sjukfrånvaro (sjukfrånvaro, sjukersättning, alternativt återgång i arbete) har inhämtats

Kategori A: Data om personers sjuklighet föregår data om deras sjukfrånvaro

Sjukdom Sjukfrånvaro

Kategori B: Data om personers sjuklighet och sjukfrånvaro inhämtas samtidigt

Sjukdom

Sjukfrånvaro

Kategori C: Data om personers sjukfrånvaro föregår data om deras sjuklighet

Sjukfrånvaro Sjukdom

Dessa tre kategorier används i resten av rapporten. I tabell 3 har de inkluderade studierna klassats utifrån typ av studiepopulation och

42

SOU 2010:89 Resultat

kategori av studie (A, B eller C). Drygt hälften, dvs. 17 av de 31 studierna, var baserade på olika patientgrupper. Av de populationsbaserade studierna var det bara tre som täckte hela befolkningen. Övriga studier inkluderade enbart dem som vid undersökningstillfället var i arbete. Dessa studier är dock bredare och behäftade med mindre grad av selektion än de studier där inklusionen baserades på att vara anställd vid en viss typ av verksamhet, vilket var fallet i sju av studierna (tabell 3).

Tabell 3 De 31 inkluderade studierna, indelade efter typ av studie (A/B/C), studiens vetenskapliga kvalitet (hög/måttlig/låg) respektive typ av studiepopulation (population/yrkesverksamma/patienter).

Typ av Studiekvalitet   Typ av studiepopulation  
studie        
      Yrkesverksamma/  
    Allmän anställda vid visst  
(A/B/C)1 (Hög/Måttlig/Låg) befolkning verksamhet Patienter
A Hög - - -
A Måttlig - Hemingway (73) Holtslag (74)
      Kivimäki (75) Glozier (72)
      Kivimäki (76) Kuijpers (77)
      Nordin (78)  
      Mäki (48)  
A Låg Hagen (86)1 Pell (80) Burgdorf (96)
    Mykletun (94)   Busch (81)
        Isometsä (83)
        Gjeruldsen (87)
        Kristen (99)
        Simpson (90)
        van der Mei (97)
        Vucetic (82)
B Hög - - -
B Måttlig - - Mayer (79)
B Låg Buist-Bouwman Druss (84) Dersh (95)
    (88)   Rytsälä (89)
    D’Souza (91)1   Linder (100)
    Fiane (92)1    
C Hög - - -
C Måttlig - - -
C Låg - - Savard (85)
A+C Hög - - -
A+C Måttlig - - -
A+C Låg Overland (98) - Kremer (93)
    Vamos (103)1    

1Se figur 7

2I dessa befolkningsbaserade studier har endast yrkesverksamma personer inkluderats i analyserna

43

Resultat SOU 2010:89

3.2.4Kategorisering utifrån data om sjukfrånvaro

På en övergripande nivå förekom det tre typer av aspekter av sjukfrånvaro i studierna: antingen sjukfrånvaro, eller återgång i arbete när man är sjukfrånvarande, eller permanent sjukfrånvaro, dvs. sjukersättning (tidigare kallat förtidspension).

Det fanns, som ofta i studier om sjukfrånvaro (11, 123–125), ett brett spektra av olika mått för sjukfrånvaro. Till exempel redovisades andel personer som varit sjukskrivna (generellt), som varit sjukskrivna ett visst antal dagar, som haft sjukskrivning i fall som varat ett visst antal dagar, eller som i genomsnitt hade fler sjukskrivningsdagar än andra. När det gällde återgång i arbete bland personer som var sjukskrivna redovisades ibland andelen som återgått i arbete, ibland andelen som återgått i arbete inom en viss tid, t.ex. 6 månader, och ibland hur snart man återgått i arbete. Denna stora variation i mått försvårar betydligt möjligheterna att jämföra resultaten mellan studierna (11, 126). Även definitioner avseende sjukfrånvaro varierade, t.ex. av vad som betraktades som lång sjukfrånvaro. I vissa studier definierades långa sjukskrivningsfall som fall som var längre än tre dagar, och i andra studier gällde detta fall som var längre än ett år.

3.2.5Kategorisering utifrån diagnoser och diagnosgrupper

Som framgår av bakgrundskapitlet, används begreppet indexsjukdom ofta i studier och diskussioner om samsjuklighet. Detta innebär ofta att man utgår från att en viss sjukdom, indexsjukdomen, föregår andra sjukdomar. I flera av de inkluderade studierna var utgångspunkten en viss sjukdom, eller personer med en viss sjukdom, t.ex. hepatit eller lungsjukdom. För dessa personer studerades vanligen om det finns ett samband med om de har samsjuklighet, dvs. om de även har andra sjukdomar, och framtida sjukfrånvaro.

I flertalet av de inkluderade studierna utgick man på detta sätt från en indexsjukdom, med undantag för endast tre studier (88, 91, 100). I de tre studierna har data om olika besvär och sjukdomar insamlats och analyserats generellt. Vi valde att kalla dessa tre för studier av mångsjuklighet.

Som framgick av bakgrundskapitlet, kan man i alla studier av sjuklighet ifrågasätta validiteten i diagnoser. Vi valde att skilja på

44

SOU 2010:89 Resultat

diagnoser som är självrapporterade och diagnoser som är kliniskt fastställda, av t.ex. en läkare. I tabell 4 presenteras en sammanställning av huruvida informationen om indexsjukdomen respektive samsjukligheten baserades på klinisk undersökning eller var självrapporterad i de inkluderade studierna. Som nämndes i metoddelen, valde vi att även klassificera diagnoser som kliniskt fastställda om de baserades på svar från enkäter där man använt samma instrument som används i kliniska sammanhang för fastställande av diagnos. I 17 av studierna hade såväl indexsjukdom som samsjuklighet diagnostiserats kliniskt. I nio studier var indexsjukdomen kliniskt fastställd men däremot inte samsjukligheten. Information om samsjukligheten hade ofta erhållits i form av enkätsvar. En studie (92) hade ingen kliniskt fastställd indexsjukdom men kliniskt fastställd samsjuklighet. I ytterligare en studie (86) var varken indexsjukdom eller samsjuklighet kliniskt fastställd. Slutligen kunde tre studier (88, 91, 100) snarare anses beskriva mångsjuklighet än samsjuklighet, då ingen indexsjukdom fanns angiven.

45

Resultat

Tabell 4

Kliniskt fastställd

    Busch (81)
    Dersh (95)
    Gjeruldsen (87)
    Glozier (72)
    Hemingway (73)
    Isometsä (83)
  fastställd Kivimäki (76)
  Kivimäki (75)
  Kristen (99)
  Mayer (79)
  Kliniskt
  Mykletun (94)
  Mäki (48)
Samsjuklighet
Nordin (78)
Rytsälä (89)
Savard (85)
Simpson (90)
Vucetic (82)
   
    van der Mei (97)
    Burgdorf (96)
  fastställd Druss (84)
  Holtslag (74)
  Kremer (93)
  kliniskt Kuijpers (77)
  Overland (98)
  Ej Pell (80)
   
    Rytsälä (89)
    Vamos (103)

SOU 2010:89

Inkluderade studier där indexsjukdomen respektive samsjukligheten var kliniskt fastställd respektive ej kliniskt fastställd (kursiv stil anger studie av måttlig studiekvalitet)

Indexsjukdom

Ej kliniskt fastställd Indexsjukdom anges ej
Fiane (92) Linder (100)
Hagen (86) Buist-Bouwman (88)
  D’Souza (91)

Den indexsjukdom, enligt ovanstående användning av ordet, som flest studier utgick från var muskuloskeletala besvär, dvs. besvär från rörelseorganen: leder, muskler eller bindväv (ICD-10, kapitel XIII) (figur 8). Detta gällde 7 av de 28 studierna, dvs. 25 procent av studierna med en indexsjukdom (3 av 31 studier utgick, som tidigare nämnts, inte från en indexsjukdom). Därefter följde psykiska

46

SOU 2010:89 Resultat

besvär, kapitel V (6 av 28 studier, dvs. 21 %) och nervsystemets sjukdomar, kapitel VI (4 av 28 studier, dvs. 14 %). Det innebär att mer än två tredjedelar av indexsjukdomarna i studierna finns inom tre diagnosgrupper. Fördelningen av indexsjukdomar med psykiska sjukdomar respektive muskuloskeletala sjukdomar som största grupper motsvarar fördelningen vid sjukskrivning i Sverige liksom i de flesta andra industrialiserade länder (11, 13).

Figur 8 Antal studier inom respektive diagnoskapitel, enligt ICD10, utifrån indexsjukdomen. Det diagnoskapitel som respektive romersk siffra representerar framgår av tabell 1

  8
  7
studier 6
5
4
Antal
3
 
  2
  1
  0
I II III IV V VI VII III IX X XI II   II IV XV I II II       XIX   t
  I XV       e
        V     X X   V XVI       h  
                        X        
                                  X         ig  
                                              sjukl  
                                            g    
                Diagnoskapitel                   n      
                                å        
                              M          
                                               

I tabell 5 har vi sammanställt de olika studierna utifrån typ av indexsjukdom i förhållande till kategori av studie; dvs. typ A, B eller C (se figur 7 för förklaring av A, B respektive C). I tabellen, liksom i figur 8, framgår även att det inte fanns några studier inom flera av diagnoskapitlen, vad avser indexsjukdom som studien utgick från.

47

XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XXI.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Resultat SOU 2010:89

Tabell 5 Sammanställning av de inkluderade studierna i förhållande till typ av indexsjukdom och typ av studie (A/B/C)(för typ av studier, se figur 7). (Studier av måttlig studiekvalitet = kursiv stil)

Indexdiagnos   Typ av studie  
ICD-kapitel Kategori A Kategori B Kategori C
       
I – XIX. Sjukdomsnamn; bokstavskoder Data om Data om Data om
  sjuklighet före sjukfrånvaro och sjukfrånvaro
  data om sjuklighet före sjuklighet
  sjukfrånvaro samtidigt  
I. Infektionssjukdomar; A00–B99
II. Tumörer: C00–D48
III. Blodets sjukdomar; D50–D89
IV. Endokrina sjukdomar; E00–E90

V.Psykiska sjukdomar; F00–F99

Nervsystemets sjukdomar; G00–G99

Sjukdomar i ögat: H00–H59

Sjukdomar i örat; H60–H99

Cirkulationsorganens sjukdomar; I00–I99

X.Andningsorganens sjukdomar; J00–J99

Matsmältningsorganens sjukdomar; K00–K99 Hudens sjukdomar; L00–L99 Muskuloskeletala sjukdomar; M00–M99

Sjukdomar i urin- och könsorgan; N00–N99 Graviditet, förlossning; O00–O99 Perinatala tillstånd; P00–P96

Medfödda missbildningar; Q00–Q99

Symtom, sjukdomstecken; R00–R99

Skador, förgiftningar; S00–T98

Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården Z00–Z991

Kombinationer: Mångsjuklighet, dvs. indexsjukdom anges ej

Gjeruldsen (87)

    Savard (85)
Kivimäki (76)   Vamos (103)1
Vamos (103)1    
Isometsä (83) Druss (84) Overland (98)1
Mykletun (94) Rytsälä (89)  
Overland (98)1    
Pell (80)    
Busch (81) Fiane (92)  
Glozier (72)    
Mäki (48)    
Hemingway (73)    
Kristen (99)2    
Simpson (90)    
Kremer (93) 1   Kremer (93)1
Burgdorf (96)    
Hagen (86) Dersh (95)  
Kivimäki (75) Mayer (79)  
Kuijpers (77)    
Nordin (78)    
Vucetic (82)    
van der Mei (97)2    

Holtslag (74)

Buist-

Bouwman (88)

D’Souza (91)

Linder (100)

1 Tre av studierna (93, 98, 103) kunde kategoriseras som både A och C studier, varför de förekommer på två ställen i tabellen.

2 De Z-koder som är aktuella här handlar om transplantationer, dels hjärttransplantationer (99) dels njurtransplantationer (97). Då båda dessa typer av transplantation har föregåtts av sjukdom i respektive organ, kodade vi dem som hjärtsjukdom, I, respektive njursjukdom, N.

48

SOU 2010:89 Resultat

Psykisk sjuklighet ingick i 25 av studierna, dvs. i 81 procent av dem, antingen som indexsjukdom eller som samsjuklighet. Endast i sex studier ingick inte psykisk sjukdom. Fem av dessa studier (74, 81, 90, 97, 99) hade återgång i arbete som utfallsmått, och en studie (86) hade sjukersättning som utfallsmått. Vilken metod som användes för att fastställa förekomst av psykisk sjuklighet varierade mycket mellan studierna. I tabell 6, bilaga 3, har vi sammanställt de olika metoder som använts. Majoriteten av studierna, 20 stycken, hade kliniskt fastställda psykiska diagnoser där validerade instrument använts. I fyra av studierna var diagnosen inte fastställd med ett validerat instrument (80, 82, 87, 93). De två psykiska diagnoser som oftast ingick i studierna var depression och ångest (se tabell 6, bilaga 3). I två studier var sömnbesvär i fokus (85, 98) och i fem studier (78, 80, 82, 87, 93) hade typen av psykiska besvär inte närmare definierats.

Metoderna för att bestämma samsjuklighet i form av somatisk sjukdom varierade också, postenkät var vanligast förekommande.

Totalt var 143 120 personer inkluderade i de 31 studierna, med hänsyn tagen till att samma population, helt eller delvis, ingick i flera av studierna – dvs. i den siffran ingår varje person endast en gång även om hon eller han förekommer i flera studier. Andelen kvinnor bland deltagarna framgick inte i alla studier. Av de studier där andelen framgick var totalt 55 procent av deltagarna kvinnor.

I studierna där psykisk sjukdom ingick, som samsjuklighet, indexsjukdom eller mångsjuklighet, var 58 procent av deltagarna kvinnor. Återigen – andelen kvinnor framgick inte i alla studier. I de sex studierna där psykiska diagnoser inte ingick var andelen kvinnor 44 procent.

I figur 9a visas andelen kvinnor av deltagarna i de inkluderade studierna. Kvinnor ingick i alla studier – men andelen kvinnor framgick inte i alla och därför saknas staplar för några av studierna. I figur 9b visas andelen deltagare som hade den typ av samsjuklighet som studerades i respektive studie. Som framgår, varierar andelen mycket, både beroende på studiegruppen och på den typ av sjuklighet som studerades. I de studier som baserades på en patientgrupp var andelen med samsjuklighet självklart större då alla inkluderade hade åtminstone en sjukdom (det var själva inklusionskriteriet).

I figur 9c har data från 9a och b lagts samman. För inkluderade studier (oavsett typ och studiestorlek) föreligger inget eller ett

49

Resultat SOU 2010:89

mycket begränsat samband mellan andel kvinnor i respektive studie och andelen personer med samsjuklighet (R2 adj = - 0,062).

Figur 9a Andel kvinnor bland deltagarna i var och av de 31 studierna1

1 För fyra av studierna saknas uppgift om andel kvinnor, varför andel ej ges. Numren under varje stapel avser studiens referensnummer i referenslistan

Figur 9b Andel av deltagarna som hade samsjuklighet enligt respektive studies mått på samsjuklighet1

1 För nio av studierna saknas uppgift om denna andel). Numren under varje stapel avser studiens referensnummer i referenslistan.

50

SOU 2010:89 Resultat

Figur 9c Andel kvinnor respektive andel personer med samsjuklighet i var och en av de 31 inkluderade studierna1

%100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

85 10 72 96 75 77 95 79 87 76 48 93 94 98 80 89 83 84 92 73 90 99 86 82 78 74 97 81 88 10 91

1 Dessa uppgifter fanns dock inte för alla studier. Numren under varje stapel avser studiens referensnummer i referenslistan. Figur 9c är en kombination av figur 9a och 9b.

De inkluderade studierna har sammanfattats i tabell 9, bilaga 3. Följande information extraherades för var och en av studierna: författare, land, publikationsår, syfte, studiepopulation, deltagare, bortfall, de diagnoskapitel, enligt ICD-10 (1, 67), som det presenterades data om, studiedesign, typ av data, insamlingsår, utfallsvariabler, uppföljningstid, eventuella statistiska justeringar som gjorts i analyserna, resultat av intresse utifrån översiktens syfte samt studiekvalitet och studiekategori.

I tabell 9, Bilaga 3, listas först studierna av måttlig kvalitet, (först kategori A-studierna av måttlig kvalitet, i bokstavsordning efter försteförfattarens efternamn, därefter kategori B- studien av måttlig kvalitet). Sedan listas studierna av låg kvalitet (först kategori A-studierna av låg kvalitet, följda av kategori B- studierna och sist kategori C studierna), inom varje kategori och efter författarnamn i alfabetisk ordning. Varje studie beskrivs endast en gång. Tre studier bedömdes ha data som motsvarade både kategori A och C – dessa tre återfinns under kategori A.

I tabell 10, bilaga 3 sammanfattas resultaten från denna översikt vad gäller samband mellan mång- eller samsjuklighet, utifrån motsvarande principer. I den tabellen framgår även andel personer med samsjuklighet och andel kvinnor i studiegruppen, dvs. de siffror som ligger till grund för figurerna 9a-c. I tabell 11a-c, bilaga 3 har resultaten från studierna sammanställts

51

Resultat SOU 2010:89

utifrån typ av indexsjukdom (somatisk alternativt psykisk sjukdom) och typ av samsjuklighet.

3.3Sammanfattningar av studierna

Nedan sammanfattas de inkluderade studierna, listade efter indexsjukdom, enligt kapitlen i ICD-10 (tabell 1) (1, 67). De tre studierna som inte utgick från en indexsjukdom sammanfattas under psykiska sjukdomar, då sådana var centrala i alla dessa tre studier.

3.3.1Studie om infektionssjukdomar (Kapitel I)(B)

I en prospektiv longitudinell (25 år) studie från Norge inkluderades drogmissbrukare med Hepatit C för analys av andel som fått sjukersättning respektive andel som återgått i arbete (87). Av dem som fortfarande levde efter 25 år, arbetade 39 procent, och en lika stor andel hade sjukersättning på grund av olika medicinska diagnoser, främst psykiska diagnoser.

3.3.2Studier om tumörsjukdomar (Kapitel II)(C,D)

Samsjuklighet, definierad som sömnbesvär (insomnia) i samband med behandling av bröstcancer, analyserades i en studie från Frankrike, där sjukfrånvaro var en av flera studerade faktorer (85). Uppgifter om sömnstörning från behandlade kvinnor inhämtades med hjälp av telefonintervjuer. Sömnbesvär var en av flera riskfaktorer för sjukfrånvaro (OR 14,1; K.I. 1,1–173,8). Som framgår av dessa siffror var inte bara OR mycket hög, dvs. 14; osäkerheten i den siffran var också hög vilket framgår av det mycket vida konfidensintervallet. De som fick cellgiftsbehandling, som ofta har många biverkningar och som ofta ges vid allvarligare bröstcancersjukdom, hade också högre OR för sjukfrånvaro (4,3; K.I. 1,7– 10,7) medan de som fått besked om en lindrigare cancerform än befarat hade en betydligt lägre risk för sjukfrånvaro (OR 0,46; K.I. 0,24–0,88).

52

SOU 2010:89 Resultat

3.3.3Studier om endokrina sjukdomar (Kapitel IV)(E)

I en stor kohort av personer anställda i offentlig verksamhet i tio finska städer studerades de som besvarat en enkät om sjuklighet och tillåtet registerutdrag om sjukfrånvaro (76). De följdes upp under ett år med avseende på sjukfrånvaro i sjukfall som varade mer än tre dagar. I Finland behövs ett sjukintyg från läkare efter tre dagars sjukfrånvaro. Personer med diabetes hade högre risk för sjukfrånvaro än andra, och de med diabetes som hade samsjuklighet med flera icke-kardiologiska sjukdomar hade en signifikant högre risk för sjukfrånvaro. De som hade diabetes och en annan sjukdom hade en HR för sjukfrånvaro på (HR 1,49; K.I. 1,12–1,99), de som hade tre eller flera andra sjukdomar hade en HR på 2,68 (K.I. 1,97– 3,65).

I en populationsbaserad tvärsnittsstudie från Ungern studerades depression som samsjuklighet till diabetes och samband med sådan samsjuklighet och sjukfrånvaro (103). Uppgifterna om sjukfrånvaro var självrapporterade och avsåg föregående tolvmånadersperiod. En multivariat analys visade att det inte förelåg någon signifikant skillnad i antal sjukfrånvarodagar mellan personer med enbart diabetes jämfört med dem med depression som samsjuklighet (OR 1,4; 95 % K.I. 0,36–5,38).

3.3.4Studier om psykiska sjukdomar (Kapitel V)(F)

I en stor studie analyserades registerdata för anställda vid en koncern i USA (84). För samtliga inkluderade individer fanns uppgifter om sjukfrånvaro samt depressionsdiagnos registrerade från öppen eller sluten vård. Diagnoser som inkluderades i analyserna om samsjuklighet var diabetes, hjärtsjukdom, högt blodtryck och ryggproblem. I hela studiematerialet var prevalensen för att ha både depression och samsjuklighet med någon av dessa diagnoser cirka 4 procent. Av dem med depression hade 24 procent samsjuklighet. De som enbart hade diagnosen depression hade i genomsnitt 8,79 dagars sjukfrånvaro. För dem med samsjuklighet med någon av de andra diagnoserna var siffran högre: 13,48 dagar (p < 0,001).

I ett slumpmässigt urval från ett register av personer som nyligen beviljats sjukersättning p.g.a. depression i Finland analyserades även förekomst av samsjuklighet (83). Nästan hälften,

53

Resultat SOU 2010:89

45 procent, hade samsjuklighet, de flesta i form av muskuloskeletala besvär. Ingen signifikansberäkning redovisades. Inga könsskillnader verkade förekomma.

I en norsk populationsbaserad prospektiv kohortstudie (94) användes data från enkäter och klinisk undersökning för att fånga sjuklighet. Deltagarna följdes upp med avseende på beviljade sjukersättningar under kommande år. Personer med psykisk sjukdom hade högre risk för sjukersättning även när man justerade för somatiska diagnoser. Detta gällde även sjukersättning p.g.a. somatiska diagnoser.

I en finsk tvärsnittstudie av patienter med svåra depressiva besvär (89) studerades sjukfrånvaro. Fler av dem med allvarligare depression, liksom av dem med återkommande depression, var sjukfrånvarande. En större andel av dem med somatisk samsjuklighet var sjukfrånvarande, men resultaten var inte statistiskt signifikanta.

I en äldre, amerikansk prospektiv fall-kontrollstudie bland anställda personer, baserad på journaldata och enkätsvar från företagshälsovårdsläkare, analyserades sjukfrånvaro i olika diagnoser för personer med alkoholproblem jämfört med matchade kontrollpersoner (80). Samsjuklighet till alkoholism studerades med avseende på flera diagnosgrupper, varvid personer med symtom från matsmältningsorganen, muskuloskeletala systemet, andningsorganen samt skador visade signifikant högre sjukfrånvaro (p < 0,01).

Uppgifter från en befolkningsundersökning i Nord-Tröndelag i Norge kopplades till registerdata om sjukersättning (98). Kohorten (n = 37 302) följdes upp i 1,5 till 4 år med avseende på sjukersättning, vilket 2,4 procent av de studerade personerna fick. Personer med ångest och/eller depression hade betydligt högre risk för att få sjukersättning. Risken sjönk endast marginellt när man justerade för somatisk samsjuklighet. Personer med psykisk sjuklighet och somatisk samsjuklighet hade en högre OR för sjukersättning: mellan 1,95 och 3,95 beroende på typ av psykiska besvär (depression, ångest eller båda).

I följande tre studier (88, 91, 100) fanns inte någon indexsjukdom. I samtliga var dock psykiska besvär en central del av studiens syfte, varför de här presenteras under detta kapitel.

I en hälsoundersökning från Nederländerna inkluderades information om självskattad förekomst av mentala besvär liksom om antal sjukfrånvarodagar under föregående år (88). Sambandet

54

SOU 2010:89 Resultat

med sjukfrånvaro var större för psykiska än för fysiska besvär. Personer med samsjuklighet, dvs. med både fysiska och psykiska besvär, hade fler sjukfrånvarodagar än personer med antingen enbart fysiska eller psykiska besvär. Sambandet var särskilt starkt vid kronisk ryggsmärta som somatisk samsjuklighet (p < 0,001).

I en tvärsnittsstudie från Australien undersöktes samband mellan krav respektive stress i arbetet, hälsa och sjukfrånvaro, baserat på enkätdata från anställda personer 40–44 år gamla (91). Det fanns signifikanta samband mellan att skatta sin hälsa som dålig eller att känna oro, och sjukfrånvaro respektive upplevd osäkerhet i arbetssituationen. Dessa samband påverkades inte av samsjuklighet.

I en svensk studie av personer som varit sjukskrivna minst ett år och som av Försäkringskassan remitterats till fördjupad försäkringsmedicinsk utredning, analyserades förekomst av psykisk och somatisk samsjuklighet (100–102). Av patienterna hade 55 procent både psykiska och somatiska diagnoser och den vanligaste samsjukligheten var med psykiska och muskuloskeletala diagnoser. Inget signifikant samband påvisades mellan samsjuklighet, definierad som att ha både psykisk och somatisk sjukdom, och läkarnas bedömning av prognos för återgång i arbete.

3.3.5Studier om nervsystemets sjukdomar (Kapitel VI)(G)

Samband mellan migrän och sjukfrånvaro (självrapporterad) studerades i en stor populationsbaserad studie från Norge (92). Personer med migrän/huvudvärk och samsjuklighet i form av muskuloskeletala besvär eller psykiska besvär hade högre sjukfrånvaro är de med bara migrän.

I en prospektiv kohortstudie från Nya Zeeland studerades personer som överlevt ett slaganfall (stroke) och deras återgång i arbete inom sex månader, samt om det fanns ett samband med samsjuklighet (72). Uppgifter om sjukdomar hämtades från patientjournaler medan uppgiften om återgång i arbete var självskattad i en enkät. Bland patienter med psykisk samsjuklighet hade en betydligt lägre andel återgått i arbete inom sex månader: OR 0,39 (K.I. 0,18–0,81). Däremot fanns inget sådant samband med att ha diabetes som samsjuklighet.

Migrän och samsjuklighet med depression eller med andningsbesvär (astma, kronisk bronkit, eller hösnuva) studerades i en stor

55

Resultat SOU 2010:89

finsk prospektiv kohortstudie av kvinnor anställda i offentlig sektor (48). Kvinnorna med migrän hade högre risk för kort och lång sjukfrånvaro än de utan migrän, och detta påverkades inte av samsjuklighet varken med depression eller med andningsbesvär.

Återgång i arbete efter stroke studerades med hjälp av ett nationellt register från London (81). Kohorten omfattade samtliga individer som fick stroke för första gången under perioden 1995– 2004. Uppföljningstiden per individ var ett år. Uppgifter om arbete respektive återgång i arbete var självrapporterade. Av de 400 som var i arbete före sin stroke avled 63 inom ett år. Bland de överlevande svarade 79 procent, dvs. bortfallet var 21 procent. Samsjuklighet i form av diabetes var en signifikant (p = 0,01) riskfaktor för minskad återgång i arbete (OR 0,25; K.I. 0,08–0,79), men däremot inte samsjuklighet med hjärtsjukdom eller högt blodtryck.

3.3.6Studier om cirkulationsorganens sjukdomar (Kapitel IX)(I)

Diabetes som samsjuklighet till akut hjärtinfarkt analyserades i en kohortstudie från Kanada (90). En multivariat analys visade att sådan samsjuklighet inte påverkade vare sig arbetsåtergång eller livskvalitet.

I en stor prospektiv studie av anställda i offentlig sektor i Finland undersöktes betydelsen av samsjuklighet till kranskärlssjukdom (stabil angina) för sjukfrånvaro (73). Av drygt 33 000 anställda hade ungefär en procent kranskärlsbesvär (anginösa besvär), varav drygt hälften (0,5 % av samtliga anställda) hade någon form av samsjuklighet. Endast de som hade samsjuklighet i form av två sjukdomar utöver angina hade en signifikant högre risk för sjukfrånvaro (HR 2,24; K.I. 1,38–3,64).

Bland patienter i Tyskland som genomgått en hjärttransplantation studerades om det fanns en skillnad i återgång i arbete om man hade samsjuklighet med diabetes (99). Inga multivariata analyser utfördes. Den enklare statistiska analysen visade att diabetes som samsjuklighet var oftare förekommande bland dem som inte återgick i arbete, jämfört med dem som återgått i arbete. Resultatet är emellertid svårtolkat då de som inte återgått till arbete dels var cirka tio år äldre, dels hade varit borta från arbetet cirka ett och ett

56

SOU 2010:89 Resultat

halvt år längre före transplantationen, jämfört med de patienter som återgått i arbete.

3.3.7Studie om andningsorganens sjukdomar (Kapitel X)(J)

Patienter med KOL studerades i en tvärsnittsstudie från Nederländerna (93). Uppgifter om såväl samsjuklighet till KOL som

sjukersättning var självrapporterade i en enkät. Omkring
30 procent hade sjukersättning och samsjuklighet förekom hos
52 procent av patienterna. I en univariat analys framträdde

samsjuklighet som en signifikant faktor för att inte vara i arbete/ha sjukersättning. Flera av dessa patienter kan ha fått sin KOL efter att de beviljats sjukersättning.

3.3.8Studie om matsmältningsorganens sjukdomar (Kapitel XI)(K)

Ett slumpmässigt urval av patienter med Crohns sjukdom (inflammatorisk tarmsjukdom) studerades i en tysk multicenterstudie (96). Personer med psykisk samsjuklighet i form av depression hade fler sjukfrånvarodagar (p = 0,014) men detta förklarade endast en mindre del av frånvaron (R2 = 0,189).

3.3.9Studier om muskuloskeletala sjukdomar (Kapitel XIII)(M)

Patienter med ryggbesvär som genomgått rehabilitering hade lägre sannolikhet för att ha återgått i arbete ett år senare, om de hade psykisk samsjuklighet, enligt en studie i USA (95). OR för personer utan psykisk samsjuklighet var 2,7 (K.I. 1,6–4,6) för att ha återgått i arbete jämfört med dem med sådan samsjuklighet. Det fanns även ett samband med antal psykiska diagnoser (personer med flera sådana hade återgått i arbete i lägre utsträckning), samt med typ av psykisk sjukdom. Riskdiagnoser var bl.a. opiatberoende och paranoid personlighet.

I en senare studie från USA har ovanstående patienter samt ungefär lika många till inkluderats. Bland patienter med långvarig ryggsmärta som genomgått rehabilitering fanns det ingen skillnad i

57

Resultat SOU 2010:89

andel som återgått till arbete ett år senare mellan dem som hade samsjuklighet i form av psykiska besvär och de som inte hade det (79).

I en norsk prospektiv populationsbaserad kohortstudie undersöktes risken för att få sjukersättning de kommande sju åren bland personer med olika sjukdomar, baserat både på en enkät samt en hälsoundersökning (86). De som hade diabetes eller kranskärlssjukdom hade högre risk för att få sjukersättning på grund av ryggbesvär (OR 3,2; K.I. 1,3–8,0 respektive OR 2,0; K.I. 1,0–3,9). Det förelåg ingen högre risk för att få sjukersättning för dem som hade samsjuklighet med hjärtinfarkt eller stroke.

I en stor prospektiv kohortstudie av offentliganställda i Finland följdes dessa under ett år vad avser sjukfrånvaro i fall överstigande tre dagar och med fokus på de som hade fibromyalgi (75). Knappt två procent hade fibromyalgi och dessa hade mer än dubbelt så stor risk för sjukfrånvaro. Av dem med fibromyalgi hade 67 procent samsjuklighet. De som hade fibromyalgi och psykisk samsjuklighet hade en högre risk för sjukfrånvaro (HR 1,48; K.I. 1,26–1,74) jämfört med dem som inte hade denna samsjuklighet.

I en prospektiv studie av patienter i Nederländerna som sökt vård p.g.a. skulderbesvär undersöktes prediktorer till sjukfrånvaro (77). Den största riskfaktorn var psykiska besvär som samsjuklighet. Personer som hade psykiska besvär som samsjuklighet hade tre gånger högre risk för att vara sjukfrånvarande minst en dag under de kommande sex månaderna jämfört med personer utan sådan samsjuklighet (OR 4,0; K.I. 1,5–10,8).

I en studie av personer som var anställda vid två stora företag i USA, och som besökt företagshälsovård p.g.a. ospecifik smärta i ländryggen, analyserades i vilken utsträckning samsjuklighet påverkade återgång i arbete (78). Trettio procent av patienterna hade sjukfrånvaro under de sex följande månaderna. De som hade samsjuklighet var sjukskrivna längre (HR 1,31; K.I. 1,12–1,52), särskilt om samsjukligheten var i form av en skada (HR 1,49; 1,21–1,83).

I en prospektiv kohortstudie av patienter som opererats för diskbråck analyserades återgång i arbete (82). Samsjuklighet identifierades med hjälp av uppgifter i patientjournaler. De utan samsjuklighet återgick i väsentligt högre grad i arbete (OR 7,1; K.I. 2,7–18,4).

58

SOU 2010:89 Resultat

3.3.10Studie om sjukdomar i urin- och könsorgan (Kapitel XIV)(N)

Återgång i arbete studerades för en grupp njurtransplanterade personer i Nederländerna (97). En multivariat analys visade att samsjuklighet i form av diabetes eller kardiovaskulär sjukdom inte påverkade återgång i arbete.

3.3.11Studier om skador och förgiftningar (Kapitel XIX)(S,T)

I en holländsk prospektiv kohortstudie (74) inkluderades patienter med relativt svår skadegrad (Injury Severity Score >16), med syftet att studera återgång till arbete. Trots en hög skadegrad hade 58 procent återgått till det tidigare arbetet på heltid 15 månader efter det att olyckan inträffade, och ytterligare 21 procent hade återgått till arbete på deltid. En univariat analys visade att samsjuklighet till skada medförde minskad återgång i arbete, men detta kunde inte visas i multivariat analys. Enligt den senare analysen var det istället graden av bestående men av skadan som avgjorde återgång i arbete.

3.4Evidensgradering

Först gjordes en bedömning av grad av evidens för resultat från de nio studierna av måttlig kvalitet, sedan för samliga 31 inkluderade studier.

3.4.1Evidensbedömning baserad på de nio studierna av måttlig kvalitet

I tabell 7 har resultaten sammanställs från de nio inkluderade studierna av måttlig studiekvalitet, med avseende på om samsjuklighet befanns ha samband med sjukfrånvaro, som underlag för en diskussion om evidensgradering. De två utfallsmått som var aktuella i dessa nio studier var dels sjukfrånvaro dels återgång i arbete bland sjukskrivna.

59

Resultat SOU 2010:89

Tabell 7 Sammanställning av resultat gällande samband i de nio
  inkluderade studierna av måttlig studiekvalitet  
       
Utfallsmått Totalt antal deltagare i Signifikant Ej signifikant
  studierna (antal studier) samband samband
    (indexsjukdom) (indexsjukdom)
Sjukfrånvaro 33 446a - Kivimäkib (75), HR - Mäkib (48)
  (Fem studier, varav fyra är 1,48 (fibromyalgi) (migrän)
  baserade på samma - Kuijpers (77),  
  studiepopulation) OR 4,0  
    (skuldervärk)  
    - Hemingwayb (73)  
    HR 1,5–2,3  
    (kärlkramp)  
    - Kivimäkib (76),  
    HR 1,49–2,68  
    (diabetes)  
Återgång i 4 755 - Glozier (72), - Glozier (72),
arbete (Fyra studier) OR 0,39 (stroke)
    (stroke) - Mayer (79)
    - Nordin (78), (ryggbesvär)
    HR 1,31 - Holtslag (74)
    (ryggbesvär) (trauma)
Sjukersättning (Noll studier)    

aVarje person endast räknad en gång, även om den förekom i flera studier

bSamma population studerad (”Ten-town study”)

Resultaten från de nio studierna av måttlig studiekvalitet var, som framgår av tabell 7, inte entydiga, inte ens de från de fyra studier som baseras på samma finska population av offentliganställda personer. En orsak till detta är naturligtvis att olika sjukdomar studerats, både vad gäller indexsjukdom och typ av samsjuklighet. Betonas bör även att mycket olika typer av sjuklighet och samsjuklighet blandas här. Det hade naturligtvis varit att föredraga om att flera studier hade behandlat samma typer av diagnoser med samma typer av utfall.

Samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro

Enligt fyra (48, 73, 75, 77) av fem studier av måttlig kvalitet hade personer med samsjuklighet en högre risk för att bli sjukfrånvarande än de som inte hade studerad samsjuklighet. Hur hög denna ökade risk var, varierade mellan studierna; från 1,48 till 4,0 (mätt med HR eller OR). En orsak till denna spridning är att diagnos för såväl indexsjukdomen som samsjukligheten varierade

60

SOU 2010:89 Resultat

mellan studierna. I de tre finska studierna (73, 75, 76), som baserades på samma population (anställda i offentlig verksamhet i tio städer), var riskerna något lägre än i den studie (77) som baserades på primärvårdspatienter i Nederländerna. Skillnaderna är därför troligen främst beroende av skillnader i typ av studiepopulation (se figur 6 eller tabell 3). Tre av studierna med psykisk sjukdom som samsjuklighet (48, 75, 77) visade på signifikant högre risk för sjukfrånvaro. För somatisk sjukdom som samsjuklighet visade två studier, med olika indexsjukdomar, på ökad risk för sjukfrånvaro (73, 76).

En av de fem studierna (48) fann emellertid inget samband med framtida sjukfrånvaro. Detta var en populationsbaserad studie om huruvida offentliganställda med migrän, och som hade två former av samsjuklighet, hade större risk för sjukfrånvaro än dem som endast hade migrän. Man fann ingen sådan högre risk. Denna studie var baserad på samma finska population som tre av de övriga (48, 75, 77).

Det fanns inga studier av måttlig kvalitet som hade sjukersättning som utfall.

Samband mellan samsjuklighet och återgång i arbete

Det fanns fyra studier av måttlig studiekvalitet (72, 74, 78, 79) som redovisade data om återgång i arbete bland personer som var sjukfrånvarande. Här divergerade resultaten än mer; några studier visade på lägre risk för återgång i arbete vid samsjuklighet, andra fann inget sådant samband.

Både Holtslag med flera (74) och Glozier med flera (72) studerade allvarliga tillstånd; personer som varit med om och överlevt en allvarlig olycka respektive ett slaganfall (stroke). Båda fann att samsjuklighet inte påverkade återgång i arbete, med ett undantag; personer som hade psykisk samsjuklighet till stroke återgick inte i arbete i samma utsträckning under de första sex månaderna.

Två av studierna gällde personer som var sjukskrivna p.g.a. av ryggbesvär. Båda studierna kom från USA och resultaten gick i olika riktningar; den ena fann ett samband med samsjuklighet (78), men den andra gjorde inte det (79) (se tabell 7).

Antalet personer som ingår i studierna om samband med kommande sjukfrånvaro är nästan tio gånger så stort som antalet personer som ingår i studierna om återgång i arbete (se tabell 7).

61

Resultat SOU 2010:89

Detta beror delvis på att i de senare är bara sjukfrånvarande personer inkluderade, dvs. studierna förutsätter att deltagarna är sjukskrivna. I de studierna är skillnaderna i resultat än mer divergerande: två studier fann inte att samsjukligheten hade betydelse för återgång i arbete, en studie fann att samsjuklighet hade betydelse, medan en annan studie fann detta för viss typ av samsjuklighet, men inte för annan. Resultaten varierade också starkt med typ av indexsjukdom som lett till sjukfrånvaron. De med psykisk samsjuklighet hade lägre återgång i arbete vid stroke än personer utan samsjuklighet, men inte vid ryggbesvär som indexsjukdom. Inget samband fanns mellan somatisk samsjuklighet och återgång i arbete bland patienter som var sjukskrivna p.g.a. allvarligt trauma.

Evidensgradering baserat på de nio studierna av måttlig kvalitet

Inga studier av hög vetenskaplig kvalitet identifierades. Här sammanfattas förekomst av vetenskapligt stöd baserat på studier av måttlig kvalitet. Det fanns inga sådana studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukersättning.

Det fanns fem studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och framtida sjukfrånvaro och fyra studier om samband med återgång i arbete bland sjukskrivna personer. Ingen av dessa nio studier visar ett negativt samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro eller med att återgå i arbete.

Av de fem studierna om samband med sjukfrånvaro fann fyra ett positivt samband, dvs. att personer med mångsjuklighet hade större risk för sjukfrånvaro, medan en studie inte fann något sådant samband. Av tre anledningar kan dessa fem studier inte sägas ligga till grund för vetenskapligt stöd för ett positivt samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro. För det första gällde fyra av de fem studierna en och samma population av offentliganställda, främst kvinnor, i Finland. För det andra gick en av de fem studierna inte i samma riktning som de övriga, dvs. en av dem fann inget samband. För det tredje var det synnerligen stor variation i vilka diagnoser som studerades.

Resultaten från de fyra studierna av måttlig kvalitet om samband med sam- eller mångsjuklighet och återgång i arbete gick i olika riktningar, en fann ett samband och två fann inget sådant samband

62

SOU 2010:89 Resultat

medan en annan fann ett samband med viss samsjuklighet men inte med annan.

Baserat på studierna av måttlig kvalitet finns det ett visst vetenskapligt stöd för att samsjuklighet inte leder till mindre risk för sjukfrånvaro eller förlängning av sjukfrånvaro. Det finns inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, pga. av för få studier och att resultaten i de som finns delvis går i olika riktningar.

3.4.2Evidensbedömning baserat på samtliga 31 inkluderade studier

Som framgick av metodkapitlet kan visst vetenskapligt stöd konstateras även baserat på studier av låg kvalitet om minst fem stycken visar resultat i en viss riktning och andra inte finner resultat i motsatt riktning. Därför har resultaten från samtliga studier, även från dem av låg kvalitet, sammanställts i tabell 8.

63

Resultat SOU 2010:89

Tabell 8. Sammanställning av resultat från de 31 studierna, grupperade efter studiekvalitet och typ av samband (sjukfrånvaro, sjukersättning respektive återgång i arbete)

Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro

Hög Måttlig studiekvalitet Låg studiekvalitet studiekvalitet

Positivt samband - Hemingway (73)a Buis-Bouwman
    Kivimäki (76)a (88)Burgdorf (96)
    Kivimäki (75)a Druss (84)
    Kuijpers (77) Pell (80)
      Savard (85)
      Fiane (92)
      Rytsälä (89)b
Negativt samband - - -
Inget samband - Mäki (48)a D’Souza (92)
      Vamos (103)
      Rytsälä (89)b
Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukersättning  
       
Positivt samband - - Gjeruldsen (87)
      Hagen (86)b
      Isometsä (83)
      Overland (98)
      Kremer (93)
Negativt samband - - -
Inget samband - - Mykletun (94)
      Hagen (86)b
Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och återgång i arbete  
       
Positivt samband - - -
Negativt sambandc - Glozier (72)d Busch (81)
    Nordin (78) Dersh (95)
      Kristen (99)
      Vucetic (82)
Inget samband - Glozier (72)d van der Mei (97)
    Holtslag (74) Simpson (90)
    Mayer (79)  
       

Studien av Linder (100) nämns inte i denna tabell, då studien inte var designad så att det går att uttala sig om denna typ av samband.

a Dessa fyra studier är baserade på samma material, men har olika frågeställningar, och fokuserar på olika diagnoser.

b Nämns på två ställen då det fanns ett samband för personer över 40 år men inte för dem under denna ålder. c Negativt samband betyder här att samsjuklighet innebar att personen inte återgick snabbare i arbete.

d Nämns på två ställen då det fanns samband med vissa diagnoser, men inte med andra.

64

SOU 2010:89 Resultat

Som framgår av tabell 8 förändras bilden inte av att ta med de studierna som hade låg kvalitet. Varken här eller i tabell 7 fanns några studier som visar att sam- eller mångsjuklighet innebär lägre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning alternativt snabbare återgång i arbete. När det gäller övriga samband är resultaten fortfarande divergerande. På en övergripande nivå finner nitton studier ett negativt samband, i tre går resultaten åt olika håll, och åtta studier finner inga samband. För de tre olika utfallsmåtten gäller följande:

Tio studier fann ett positivt samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro, två studier fann inte detta, medan en fann ett sådant samband för vissa åldrar men inte för andra (89). Av de tio studierna med positivt samband är emellertid tre baserade på samma population i Finland (73, 75, 76) liksom en av dem (48) som inte fann något samband. Om detta förhållande beaktas, visar ändå fler studier på ett samband jämfört med de som inte fann något samband.

Av de sju studierna som hade sjukersättning som utfall fann två studier inget samband medan fem studier fann ett positivt samband. På samma sätt fann fem studier ett negativt samband mellan samsjuklighet och återgång i arbete bland sjukskrivna personer, medan fyra studier inte fann något sådant samband och en studie presenterade divergerande resultat.

Uppgifter om förlängd sjukfrånvaro, i antal dagar, rapporteras endast i två studier. Enligt studien av Buist-Bouwman med flera (88) innebar samsjuklighet att antalet sjukfrånvarodagar var mellan +1,7 till +10,4 fler per individ och år beroende på typ av diagnos för samsjuklighet. Enligt en studie av Druss med medförfattare (84), där kronisk ryggvärk var indexsjukdom, medförde samsjuklighet att antalet sjukfrånvarodagar i genomsnitt var 4,7 dagar fler per individ och år. Studierna indikerar därmed att personer med samsjuklighet har mellan 2 och 10 dagar mer sjukfrånvaro per individ och år. Båda studierna har emellertid bedömts motsvara låg studiekvalitet, båda var studie av typ B och de avser olika indexsjukdomar, varför något vetenskapligt stöd inte kan anses föreligga för att samsjuklighet signifikant förlänger sjukfrånvaron.

65

Resultat SOU 2010:89

Evidensgradering, baserat på samtliga 31 studier; både de av låg och måttlig kvalitet

Inte heller när resultaten från studierna av låg kvalitet togs med, fann några studier att sam- eller mångsjuklighet innebar minskad risk för sjukfrånvaro. Möjligen skulle man, baserat på dessa studier, kunna dra slutsatsen att det finns en tendens till vetenskapligt stöd för att personer med sam- eller mångsjuklighet har större risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning respektive för att deras sjukfrånvaro blir längre än för personer som inte har sam- eller mångsjuklighet. Studierna baseras emellertid på många olika indexsjukdomar och olika typer av samsjuklighet. Måtten på sjukfrånvaro och återgång i arbete varierar mycket och är inte alltid jämförbara mellan studierna. Dessutom har olika metoder använts för att fastställa sjuklighet och det är stora skillnader mellan de populationer som har studerats. Detta faktum bör medföra en försiktigare tolkning av evidensstyrkan för samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro.

Sammanfattningsvis, baserat på de 31 inkluderade studierna av måttlig och låg kvalitet finns det begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att sam- eller mångsjuklighet, som förväntat, inte innebär lägre risk för att bli sjukfrånvarande. Det finns däremot inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, p.g.a. av att antalet studier är för få och att resultaten i dem delvis går i olika riktningar.

En övergripande slutsats är att antalet studier om samsjuklighet och sjukfrånvaro är synnerligen litet, och att de studier som finns är mycket disparata vad gäller studiedesign, typ av sjuklighet som inkluderas, samt val av mått på sjukfrånvaro.

66

4 Diskussion

En bakgrund till denna studie är en allmän uppfattning om att personer som har mer än en sjukdom har större risk för att vara sjukfrånvarande respektive större risk för att sjukfrånvaron ska vara längre. Denna översikt av vetenskapliga studier kunde inte bekräfta att det finns ett samband mellan att ha sam- eller mångsjuklighet och högre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning. Däremot kunde motsatsen bekräftas, dvs. personer med sam- eller mångsjuklighet har inte lägre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning än de med bara en sjukdom.

Här diskuteras först metoden för litteraturöversikten, sedan resultaten och därefter behov av framtida forskning inom området.

4.1Metodologiska överväganden

En systematisk litteraturöversikt innebär studier av andra studier, och skiljer sig sålunda på flera sätt från annan typ av forskning. Denna översikt av studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro baseras på en omfattande litteratursökning där identifierade studier har relevansbedömts. För bedömning av relevanta studiers kvalitet har en mall, med motsvarande kriterier som användes för SBU-rapporten om studier om sjukskrivning (11), tillämpats och bedömningarna har testats fortlöpande. Litteraturöversikten som ligger till grund för denna rapport är med andra ord systematiskt genomförd, baserad på i andra sammanhang utprovade kriterier.

Olika typer av fel kan uppstå i en litteraturöversikt. Ett sådant fel är att man inte hittar publicerade studier. Orsaker till att man kan missa studier diskuteras nedan. Som alltid i litteraturdatabassökningar beror det delvis på hur etablerad forskningen inom området är om man hittar de studier som publicerats. Det är

67

Diskussion SOU 2010:89

tydligt att detta forskningsområde inte är särskilt etablerat, vilket innebär risk att missa studier. Till exempel var det endast i 35 procent av de inkluderade studierna, som analys av samsjuklighet nämndes som ett uttalat syfte med studien. I övriga studier presenterades sådana data ”ändå” i resultatdelen, utan att sådana analyser nämndes explicit i syftet. Det innebär att vi kan ha förbisett andra sådana studier där data presenterats utan att det framgått av titel, syfte eller keywords.

En annan orsak till att man riskerar att inte hitta studier är att dessa kan vara publicerade i tidskrifter som inte täcks av de litteraturdatabaser som används vid sökningarna. För att hantera detta sökte vi i flera olika litteraturdatabaser liksom i referenslistor. Även om vi missat några studier p.g.a. denna anledning, kan det inte förklara att så få identifierades.

En tredje orsak är brister i sökordsregistrering, vilket särskilt kan vara fallet när det gäller nya forskningsområden. Vi sökte därför brett, inte bara via sökord.

Ytterligare en orsak kan vara så kallad publication delay, dvs. att det ibland tar mycket lång tid innan en accepterad studie publiceras: upp till ett par år. Ibland tar det även viss tid innan en publicerad studie registreras i litteraturdatabaser.

En femte orsak är att studier kan ha publicerats på andra språk än de vi sökt på. Vi utvidgade dock sökningarna till ett flertal europeiska språk, men fann ytterst få studier inom området som inte var publicerade på engelska och endast en av dessa (96) hade tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att inkluderas.

Det problem man oftast nämner i detta sammanhang är så kallad publikation bias. Det innebär att forskare ofta är mindre benägna att skicka in studier för publicering om man inte funnit några skillnader i utfall i det man analyserat. Dessutom kan vetenskapliga tidskrifter vara mindre benägna att acceptera studier för publicering om det inte finns några statistiska skillnader i fynden. I den här översikten kan förekomst av publication bias inte uteslutas men bedöms vara begränsad. Denna bedömning grundas framförallt på att ca 35 procent av de inkluderade studierna inte visade någon signifikant ökad risk av samsjuklighet på sjukfrånvaro. Risk för publication bias anses störst när studiernas resultat pekar i samma riktning (127). Vi fann dock stora skillnader i utfall mellan studierna.

68

SOU 2010:89 Diskussion

4.2Resultatdiskussion

I denna litteraturöversikt framkom att antalet studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är få, samt att det ofta uttalade sambandet kring detta inte gick att bekräfta med de studier som gjorts inom området. Bristen på vetenskapligt stöd berodde framförallt på två saker: dels att resultaten från studierna gick i olika riktning, dels att antalet studier var mycket begränsat och att de stora skillnaderna avseende design, typ av diagnoser som inkluderades och vilka utfallsmått som användes sällan möjliggjorde jämförelser. Studiernas var även genomgående av låg kvalitet. Antalet och andel studiedeltagare med samsjuklighet, generellt och i specifika diagnoser, var t.ex. ofta oklart.

Vi identifierade 31 studier som hade tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att inkluderas. Inga av de inkluderade studierna hade hög vetenskaplig kvalitet och de flesta (71 %) hade låg kvalitet.

De inkluderade studierna är huvudsakligen från senare år, dvs. studierna kan antas ha hög aktualitet. En hög andel av studierna har dessutom utförts i nordiska länder, varför resultaten kan anses vara representativa även för svenska förhållanden med avseende på befolkningsstruktur, arbetsmarknad, utbildningsnivå samt socialförsäkringssystem. Psykisk sjukdom och muskuloskeletala besvär var de vanligast förekommande indexsjukdomarna i de inkluderade studierna.

Studier med minst risk för selektion, dvs. populationsbaserade studier, utgör en mycket liten del av de inkluderade studierna (7 av 31). Den absoluta majoriteten av studierna var baserade på ett urval av patienter eller av yrkesverksamma, t.ex. offentliganställda personer, vilket innebär en selektion både vad avser kön och typ av yrken. Ser man dessutom till det tidsmässiga sambandet av störst intresse för samsjuklighet dvs. där uppgift om sjukdom föregick uppgift om sjukfrånvaro, var endast tre studier populationsbaserade (86, 94, 98), och samtliga av låg studiekvalitet. Förutsättningarna är därmed starkt begränsade för slutsatser om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro.

Förutsättningarna för slutsatser baserade på vetenskapligt stöd eller evidens, dvs. huruvida samsjuklighet medför risk för sjukfrånvaro, för minskad återgång i arbete respektive för sjukersättning, påverkas av den stora variationen som de inkluderade studierna visade avseende studerade diagnoser, definitioner på samsjuklighet och mått på sjukfrånvaro. Det föreligger en påtaglig

69

Diskussion SOU 2010:89

heterogenitet bland inkluderade studier. Enligt ett traditionellt sätt att bedöma evidens blir slutsatsen att det för närvarande saknas vetenskapligt stöd för att samsjuklighet medför ökad sjukfrånvaro, ökad risk för sjukersättning respektive minskar återgång i arbete. Som framhållits ovan kan detta bero på att antalet populationsbaserade studier är begränsat och att studierna dessutom är av låg kvalitet. Det kan också bero på vårt urval av studier, där samsjuklighet definierats som förekomst av sjukdom från minst två ICD-kapitel. Således är våra resultat ej representativt för samband mellan sjukfrånvaro och samsjuklighet inom samma diagnoskategori (t.ex. sambandet mellan sjukfrånvaro, depression och annan psykisk sjukdom).

Det fanns relativt få publicerade studier om sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Endast för en mindre andel av studierna (35 procent) ingick samsjuklighet och sjukfrånvaro i studiens syfte - resultaten har istället ofta presenterats som bifynd. Antalet studier har dock ökat de senaste åren. En möjlig slutsats är att samsjuklighet och sjukfrånvaro som forskningsområde inte har prioriterats men är under utveckling.

De nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutstöden som nyligen införts i Sverige, som stöd i sjukskrivningsprocessen (35, 36, 38), innehåller än så länge endast rekommendationer för sjukskrivning för enskilda sjukdomar, inte vid mångsjuklighet. Detta ser många som problematiskt eftersom diagnostik, behandling och rehabilitering, liksom ställningstagande till sjukskrivning och vad som bör ingå i handlingsplan för patienten, kan vara mer komplicerad vid sam- eller mångsjuklighet än vid en enda sjukdom (38).

I medicinsk forskning har personer med sam- eller mångsjuklighet ofta uteslutits, för att kunna renodla studierna och undvika så kallad confounding. I klinisk verksamhet kan det innebära problem med att använda resultaten från sådana studier, eftersom många personer har sam- eller mångsjuklighet (128). Under 2000- talet har prevalensen och incidensen av sam- eller mångsjuklighet kartlagts i olika patient- och åldersgrupper (3, 33, 34, 63, 64), men studier om sjukfrånvaro och sam- eller mångsjuklighet är alltså ännu förvånansvärt få.

Sam- eller mångsjuklighet har betydelse för olika sjukdomarnas prognos och konsekvenser (34). Mångsjuklighet har även stora hälsoekonomiska konsekvenser för samhället eftersom vård och behandling av flera sjukdomar medicinskt kan vara mer komplexa

70

SOU 2010:89 Diskussion

och resurskrävande (3, 53, 54). Däremot är konsekvenserna av sam- eller mångsjuklighet för sjukfrånvaro alltså inte systematiskt kartlagda tidigare.

4.3Behov av fortsatt forskning

Sambanden mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är komplicerade. Förekomsten av många sjukdomar hos samma person innebär inte nödvändigtvis mera sjukfrånvaro. Denna rapport har visat att den nuvarande vetenskapliga litteraturen är otillräcklig för att klargöra sambanden mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro.

I Norden finns goda förutsättningar att genomföra populationsbaserade prospektiva kohortstudier om sjukfrånvaro och sam- eller mångsjuklighet, med lång uppföljningstid, då det finns registerdata med bra kvalitet samt relativt enhetliga försäkringssystem för befolkningen. Studier om sam- eller mångsjuklighet bör vara diagnosspecifika då det har stor betydelse för arbetsförmågan vilken typ av sjuklighet personer har. I de studier denna litteraturöversikt omfattar var det mycket stor variation i vilka diagnoser som fokuserades. Fler studier behövs om olika diagnoser.

I flertalet av studierna har uppgift om antalet olika sjukdomar tagits med. Troligen har detta mindre betydelse för utfallet än vad sjukdomarnas allvarlighetsgrad har. I kommande studier bör även allvarlighetsgrad beaktas.

De flesta studierna fokuserade på i vilken utsträckning samsjuklighet leder till sjukfrånvaro. Det behövs även studier om i vilken utsträckning sjukfrånvaro innebär risk för olika typer av sam- eller mångsjuklighet.

Sammanfattningsvis behövs det prospektiva och större studier för att få bättre kunskap om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Kunskap behövs även om hur man kan förebygga att personer med olika typer av sam- eller mångsjuklighet blir sjukfrånvarande eller får sjukersättning, och hur man kan främja deras återgång i arbete. Slutligen behövs kunskap om hur man kan förebygga att sjukfrånvaro och sjukersättning leder till sam- eller mångsjuklighet. Detta innebär att det behövs kunskap som både klargör samband och som identifierar mekanismerna bakom dessa samband.

71

Referenser

1.Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 – Alfabetisk förteckning – Reviderad april 2002: Socialstyrelsen; 2002.

2.van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA. Comorbidity or multi-morbidity: what's in a name? A review of literature. Eur J Gen Pract. 1996;2:65–70.

3.Fratiglioni L, Marengoni A, Meinow B, Karp A. Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. en systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård: Socialdepartementet; 2010.

4.Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. J Chron Dis. 1970;23:455–68.

5.Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med. 2009 Jul-Aug;7(4):357–63.

6.Hultberg E-L. Co-financed collaboration between welfare services -Effects on staff and patients with musculoskeletal disorders [Doktorsavhandling]. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2005.

7.Söderberg E, Alexanderson K. Litteraturgenomgång – av publicerade studier om gränssnittet mellan medicinsk praxis och försäkringsrättslig bedömning. Linköping: Försäkringsmedicinskt Centrum, Linköpings universitet; 2001.

8.Ydreborg B. To be in-between. The road to disability pension [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköping University; 2005.

9.Alexanderson K, Brommels M, Ekenvall L, Karlsryd E, Löfgren A, Sundberg L, Österberg M. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjuk-

73

Referenser SOU 2010:89

skrivning. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet; 2005.

10.Alexanderson K. Bilaga till rapporten 'Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning'. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet; 2005.

11.Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU); 2003.

12.Waddell G, Aylward M. The scientific and conceptual basis of incapacity benefits. Cardiff University, 2005.

13.Waddell G, Burton K. Is working good for your health and well-being? Cardiff & Huddersfield: Cardiff University & University of Huddersfield. 2006.

14.Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slutbetänkande. Del I och II. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 2002:5.

15.Stone D. The disabled state. Philadelphia: Temple University Press; 1984.

16.Lindqvist R. Några huvuddrag i sjukförsäkringens utveckling. Arbetarhistoria. 1999;23(89):26–31.

17.Lindqvist R. Organisation och välfärdsstat. Lund: Studentlitteratur; 1998.

18.Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag. Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. Stockholm: Socialdepartementet; SOU:2000:121.

19.Alexanderson K. Sickness absence in a Swedish county, with reference to gender, occupation, pregnancy and parenthood [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 1995.

20.Best practice for reducing sickness and disability absences. OECD. 2005.

21.Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/ Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga. Socialdepartementet; SOU:2009:89.

22.Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. Delbetänkande av arbetsförmåge-

74

SOU 2010:89 Referenser

utredningen. Stockholm: Statens offentliga utredningar. SOU 2008:66.

23.Ludvigsson M, Svensson T, Alexandersson K. Begreppet arbetsförmåga – en litteraturgenomgång. Arbete och Hälsa. 2006;8:1–19.

24.Kemp A, Sundén A, Bakker Tauritz B, editors. Sick societies? Trends in disability benefits in post-industrial welfare states. Geneva: International Social Security Association; 2006.

25.Försäkringsmedicinskt Centrum – utredningar i socialförsäkringens tjänst. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 2000:5.

26.Hogstedt C, Bjurvald M, Marklund S, Palmer E, Theorell T. Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens. Sandviken: Statens folkhälsoinstitut; 2004.

27.Marklund S, Bjurvald M, Hogstedt C, Palmer E, Theorell T. Den höga sjukfrånvaron; problem och lösningar. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. 2005.

28.Rehabilitering till arbete. En reform med individen i centrum. Slutbetänkande av Utredningen om den Arbetslivsinriktade Re- habiliteringen. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 2000:78.

29.Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen år 2003– 2005 – sammanfattande slutsatser. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006.

30.Söderberg E. Sickness Benefits and Measures promoting Return to Work: perspectives of Different Actors [Doktorsavhandling]. Linköping: Hälsouniversitetet; 2005.

31.Folkhälsorapport. Socialstyrelsen; 2009.

32.Ockander M. A female lay perspective on health, disease, and sickness absence [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköping university; 2001.

33.Fortin M, Dubois MF, Hudon C, Soubhi H, J A. Multimorbidity and quality of life: a closer look. Health and Quality of Life Outcomes 2007;5:52doi:10.1186/1477-7525-5- 52.

34.Fortin M, Lapointe L, Hudon C, Vanasse A, Ntetu AL, Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual Life Outcomes. 2004;2:51.

75

Referenser SOU 2010:89

35.Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, diagnosspecifikt. från: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsk tbeslutsstod.

36.Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning 2007.

37.Försäkringskassan. Beslutsstödet. Sjukskrivningsmönstret före och efter införandet av försäkringsmedicinska rekommendationer för fysiska sjukdomar. Stockholm; 2009.

38.Alexanderson K, Arrelöv B, Ekmer A, Hagberg J, Lindholm C, Löfgren A, Nilsson G, Skånér Y, Söderberg E, Södersten E. Läkares arbete med sjukskrivning. En enkät till alla läkare i Sverige 2008; utveckling sedan 2004 i Östergötland och Stockholm. Stockholm: Karolinska Institutet; 2009.

39.Medin J, Alexanderson K. Begreppen Hälsa och Hälsofrämjande – en litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur; 2000.

40.Twaddle A, Nordenfeldt L. Disease, illness and sickness: Three central concepts in the theory of health. Linköping: Linköping University; 1994.

41.Alexanderson K. Hälsoindikatorer för kvinnor i arbetslivet. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt Thorbjörnsson C. Yrkesverksamma kvinnors hälsa. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 1999.

42.Nordenfelt L. On the nature of health. 2:nd ed. Dordrecht: Reidel Publishing Company; 1995.

43.Twaddle A, Nordenfelt L. Disease, Illness and Sickness: Three Central Concepts in the Theory of Health. A dialogue between Andrew Twaddle and Lennart Nordenfelt. Nordenfelt L. Linköping: Linköpings universitet; 1993.

44.Alexanderson K. Hälsa och försörjningsförmåga i kristider. I: Wijkström F. Idéer för framtiden; Tankar på vägen in i det nya sparbankslandet. Stockholm: SparbanksAkademin; 2010. p. 174–95.

45.Alexanderson K, Östlin P. Kvinnors och mäns arbete och hälsa. I: Marklund S. Arbetsliv och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, Arbetarskydsstyrelsen; 2000.

46.Sachs L. Medicinsk antropologi. Stockholm: Liber; 1987.

76

SOU 2010:89 Referenser

47.Batstra L, Bos E, Neeleman J. Quantifying psychiatric comorbidity- lessions from chronic disease epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37(3):105–11.

48.Mäki K, Vahtera J, Virtanen M, Elovainio M, Pentti J, Keltikangas-Jarvinen L, Kivimäki M. Sickness absence among female employees with migraine and co-existing conditions. Cephalalgia. 2008 Nov;28(11):1136–44.

49.van den Akker M, Buntinx F, Roos S, Knottnerus JA. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity. J Clin Epidemiol. 2001 Jul;54(7):675–9.

50.Mercer SW, Smith SM, Wyke S, O'Dowd T, GC W. Multimorbidity in primary care: developing the research agenda. Fam Pract. 2009;26(2):79–80.

51.Sprangers MA, de Regt EB, Andries F, van Agt HM, Bijl RV, de Boer JB, Foets M, Hoeymans N, Jacobs AE, et al. Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? J Clin Epidemiol. 2000 Sep;53(9):895–907.

52.Goldfield N. The evolution of diagnostic-related groups (DRGs): from its beginning in case-mix and resource use theory, to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital. Qual Manag Health Care. 2010;19:3–16.

53.Condelius A, Edberg A, Jakobsson U, Hallberg IR. Hospital admissions among people 65+ related to multimorbidity, muncipal and outpatient care. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2008;46:41–55.

54.Uijen AA, van de Lisdonk EH. Multimorbidity in primary care: Prevalence and trend over the last 20 years. European Journal of General Practice. 2008;14 (suppl 1):28–32.

55.Cheng P, Gilchrist A, Robinson K, Paul L. The risk and consequences of clinical miscoding due to inadequate medical documentation: a case study of the impact on health services funding. HIM J. 2009;38(1):35–46.

56.Fillit H, Geldmacher D, Welter R, Maslow K, Fraser M. Optimizing coding and reimbursement to improve management of Alzheimer's disease and related dementias. J Am Geriatr Soc. 2002;50(11):1871–8.

77

Referenser SOU 2010:89

57.Zhan C, Elixhauser A, Friedman B, Houchens R, Chiang Y. Modifying DRG-PPS to include only diagnoses present on admission: financial implications and challenges. Med Care. 2007;45(4):288–91.

58.van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers JF, Roos S, Knottnerus JA. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol. 1998 May;51(5):367– 75.

59.Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373–83.

60.Hudon C, Fortin M, H S. Chronic musculoskeletal conditions and comorbidities in primary care settings. Can Fam Physician. 2008;54(1):74–5.

61.www.socialstyrelsen.se.

62.Socialstyrelsen. Avdelningen för statistik och utvärdering. 2010.

63.Fortin M, Hudon C, Lapointe L, Vanasse A. Multimorbidity is common to family practice: Is it commonly researched? Canadian Family Physician. 2005;51:244–5.

64.Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Multimorbidity's many challenges. BMJ. 2007 May 19;334(7602):1016–7.

65.www.sbu.se.

66.www.cochrane.org.

67.WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). Geneva: WHO; 1993.

68.The GRADE Working Group. Grade Working Group; [citerad 14/5 2010]; http://www.gradeworkinggroup.org/].

69.Simmonds M, Kumar S. Does knowledge of a patient's workers' compensation status influence clinical judgments? Journal of Occupational Rehabilitation. 1996 19970101;6(2):93–107.

70.Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med. 2002 Jun 15;21(11):1539–58.

78

SOU 2010:89 Referenser

71.Dementia. Etiology and Epidemiology. A systematic review: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU); 2008.

72.Glozier N, Hackett ML, Parag V, Anderson CS. The influence of psychiatric morbidity on return to paid work after stroke in younger adults: the Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, 2002 to 2003. Stroke. 2008 May;39(5):1526– 32.

73.Hemingway H, Vahtera J, Virtanen M, Pentti J, Kivimaki M. Outcome of stable angina in a working population: the burden of sickness absence. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Jun;14(3):373–9.

74.Holtslag HR, Post MW, van der Werken C, Lindeman E. Return to work after major trauma. Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):373–83.

75.Kivimäki M, Leino-Arjas P, Kaila-Kangas L, Virtanen M, Elovainio M, Puttonen S, Keltikangas-Järvinen L, Pentti J, Vahtera J. Increased absence due to sickness among employees with fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):65–9.

76.Kivimäki M, Vahtera J, Pentti J, Virtanen M, Elovainio M, Hemingway H. Increased sickness absence in diabetic employees: what is the role of co-morbid conditions? Diabet Med. 2007 Sep;24(9):1043–8.

77.Kuijpers T, van der Windt DA, van der Heijden GJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:97.

78.Nordin M, Hiebert R, Pietrek M, Alexander M, Crane M, Lewis S. Association of comorbidity and outcome in episodes of nonspecific low back pain in occupational populations. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2002 Jul;44(7):677–84.

79.Mayer TG, Towns BL, Neblett R, Theodore BR, Gatchel RJ. Chronic widespread pain in patients with occupational spinal disorders: prevalence, psychiatric comorbidity, and association with outcomes. Spine. 2008 Aug 1;33(17):1889–97.

80.Pell S, D´alonzo CA. Sickness Absenteeism of Alcoholics. Journal of Occupational Medicine. 1970;12(6):198–210.

79

Referenser SOU 2010:89

81.Busch MA, Coshall C, Heuschmann PU, McKevitt C, Wolfe CD. Sociodemographic differences in return to work after stroke: the South London Stroke Register (SLSR). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Aug;80(8):888–93.

82.Vucetic N, Astrand P, Guntner P, Svensson O. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr(361):116–22.

83.Isometsä E, Katila H, Aro T. Disability pension for major depression in Finland. American Journal of Psychiatry. 2000;157(11):1869–72.

84.Druss BG, Rosenheck RA, Sledge WH. Health and disability costs of depressive illness in a major U.S. corporation. American Journal of Psychiatry. 2000;157(8):1274–8.

85.Savard J, Simard S, Blanchet J, Ivers H, Morin CM. Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep. 2001 Aug 1;24(5):583–90.

86.Hagen KB, Tambs K, Bjerkedal T. A prospective cohort study of risk factors for disability retirement because of back pain in the general working population. Spine. 2002;27(16):1790–6.

87.Gjeruldsen SR, Myrvang B, Opjordsmoen S. A 25-year followup study of drug addicts hospitalised for acute hepatitis: present and past morbidity. Eur Addict Res. 2003 Apr;9(2):80–6.

88.Buist-Bouwman MA, de Graaf R, Vollebergh WA, Ormel J. Comorbidity of physical and mental disorders and the effect on work-loss days. Acta Psychiatr Scand. 2005 Jun;111(6):436–43.

89.Rytsala HJ, Melartin TK, Leskela US, Sokero TP, Lestela- Mielonen PS, Isometsa ET. Functional and work disability in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis. 2005 Mar;193(3):189–95.

90.Simpson E, Pilote L. Quality of life after acute myocardial infarction: a comparison of diabetic versus non-diabetic acute myocardial infarction patients in Quebec acute care hospitals. Health Qual Life Outcomes. 2005;3:80.

91.D'Souza RM, Strazdins L, Broom DH, Rodgers B, Berry HL. Work demands, job insecurity and sickness absence from work. how productive is the new, flexible labour force? Aust N Z J Public Health. 2006 Jun;30(3):205–12.

80

SOU 2010:89 Referenser

92.Fiane I, Haugland ME, Stovner LJ, Zwart JA, Bovim G, Hagen K. Sick leave is related to frequencies of migraine and non-migrainous headache--The HUNT Study. Cephalalgia. 2006 Aug;26(8):960–7.

93.Kremer AM, Pal TM, van Keimpema AR. Employment and disability for work in patients with COPD: a cross-sectional study among Dutch patients. Int Arch Occup Environ Health. 2006 Oct;80(1):78–86.

94.Mykletun A, Overland S, Dahl AA, Krokstad S, Bjerkeset O, Glozier N, Aaro LE, Prince M. A population-based cohort study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. Am J Psychiatry. 2006 Aug;163(8):1412–8.

95.Dersh J, Mayer T, Gatchel RJ, Towns B, Theodore B, Polatin P. Psychiatric comorbidity in chronic disabling occupational spinal disorders has minimal impact on functional restoration socioeconomic outcomes. Spine. 2007 Aug 1;32(17):1917–25.

96.Burgdorf F, Schreyogg J, Keller W, von Wietersheim J, Deter HC. [Predictors of health-care utilization of patients with Crohn's disease: results of a prospective randomized multicenter trial].(In German) Med Klin (Munich). 2007 Nov 15;102(11):881–7.

97.van der Mei SF, van Son WJ, van Sonderen EL, de Jong PE, Groothoff JW, van den Heuvel WJ. Factors determining social participation in the first year after kidney transplantation: a prospective study. Transplantation. 2007 Sep 27;84(6):729–37.

98.Overland S, Glozier N, Sivertsen B, Stewart R, Neckelmann D, Krokstad S, Mykletun A. A comparison of insomnia and depression as predictors of disability pension: the HUNT Study. Sleep. 2008 Jun 1;31(6):875–80.

99.Kristen AV, Ammon K, Koch A, Dosch AO, Erbel C, Celik S, Karck M, Sack FU, Katus HA, et al. Return to work after heart transplantation: discrepancy with subjective work ability. Transplantation. 2009 Apr 15;87(7):1001–5.

100.Linder J, Ekholm KS, Jansen GB, Lundh G, Ekholm J. Longterm sick leavers with difficulty in resuming work: comparisons between psychiatric-somatic comorbidity and monodiagnosis. Int J Rehabil Res. 2009 Mar;32(1):20–35.

101.Salmi P, Svedberg P, Hagberg J, Lundh G, Linder J, Alexanderson K. Outcome of multidisciplinary investigations

81

Referenser SOU 2010:89

of long-term sickness absentees. Disabil Rehabil. 2009;31(2):131–7.

102.Salmi P, Svedberg P, Hagberg J, Lundh G, Linder J, Alexanderson K. Multidisciplinary investigations recognize high prevalence of co-morbidity of psychiatric and somatic diagnoses in long-term sickness absentees. Scand J Public Health. 2009 Jan;37(1):35–42.

103.Vamos EP, Mucsi I, Keszei A, Kopp MS, Novak M. Comorbid depression is associated with increased healthcare utilization and lost productivity in persons with diabetes: a large nationally representative Hungarian population survey. Psychosom Med. 2009 Jun;71(5):501–7.

104.Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA, Lave JR, Obrosky DS, Schulz R, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. Jama. 1997 Jul 2;278(1):32– 9.

105.Hensing G, Spak F. Psychiatric disorders as a factor in sickleave due to other diagnoses. British Journal of Psychiatry. 1998;172:250–6.

106.McCormick D, Fine MJ, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, Obrosky DS, Kapoor WN, Singer DE. Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med. 1999 Jul;107(1):5–12.

107.Morris S, Lenihan B, Duddy L, O'Sullivan M. Outcome after musculoskeletal trauma treated in a regional hospital. J Trauma. 2000 Sep;49(3):461–9.

108.Dewa CS, Lin E. Chronic physical illness, psychiatric disorder and disability in the workplace. Social Science & Medicine. 2000;51(1):41–50.

109.Dauty M, Renaud P, Deniaud C, Tortellier L, Dubois C. [Professional outcome of reflex sympathetic dystrophy]. Ann Readapt Med Phys. 2001 Mar;44(2):89–94.

110.Mittag O, Kolenda KD, Nordman KJ, Bernien J, Maurischat C. Return to work after myocardial infarction/coronary artery bypass grafting: patients' and physicians' initial viewpoints and

82

SOU 2010:89 Referenser

outcome 12 months later. Soc Sci Med. 2001 May;52(9):1441– 50.

111.Dünner S. Sickness certification in primary care. Sozial – und Präventimedizin: Zeitschrift der Schweizerischen. 2001;46(6):389–95.

112.Schoppen T, Boonstra A, Groothoff JW, van Sonderen E, Goeken LN, Eisma WH. Factors related to successful job reintegration of people with a lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Oct;82(10):1425–31.

113.Harter M, Reuter K, Weisser B, Schretzmann B, Aschenbrenner A, Bengel J. A descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden in rehabilitation patients with musculoskeletal diseases. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Apr;83(4):461–8.

114.Greenberg P, Corey-Lisle PK, Birnbaum H, Marynchenko M, Claxton A. Economic implications of treatment-resistant depression among employees. Pharmacoeconomics. 2004;22(6):363– 73.

115.Secnik K, Swensen A, Lage MJ. Comorbidities and costs of adult patients diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder. Pharmacoeconomics. 2005;23(1):93–102.

116.Stein MB, Cox BJ, Afifi TO, Belik SL, Sareen J. Does comorbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A population-based perspective. Psychol Med. 2006 May;36(5):587–96.

117.Pransky GS, Verma SK, Okurowski L, Webster B. Length of disability prognosis in acute occupational low back pain: development and testing of a practical approach. Spine. 2006 Mar 15;31(6):690–7.

118.Alexopoulos EC, Tanagra D, Konstantinou E, Burdorf A. Musculoskeletal disorders in shipyard industry: prevalence, health care use, and absenteeism. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:88.

119.Alander T, Svardsudd K, Agreus L. Functional gastrointestinal disorder is associated with increased non-gastrointestinal healthcare consumption in the general population. Int J Clin Pract. 2008 Feb;62(2):234–40.

83

Referenser SOU 2010:89

120.Eriksson HG, von Celsing AS, Wahlström R, Janson L, Zander V, Wallman T. Sickness absence and self-reported health a population-based study of 43,600 individuals in central Sweden. BMC Public Health. 2008;8:426.

121.Ivanova JI, Birnbaum HG, Samuels S, Davis M, Phillips AL, Meletiche D. The cost of disability and medically related absenteeism among employees with multiple sclerosis in the US. Pharmacoeconomics. 2009;27(8):681–91.

122.Li C, Sung F. A review of the healthy worker effect in occupational epidemiology. Occup Med (Lond). 1999;49(4):225–9.

123.Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P. How to measure sickness absence? Literature review and suggestion of five basic measures. Scandinavian Journal of Social Medicine. 1998;26(2):133–44.

124.Hensing G, Petersson E-L, Spak F, Östlund G. Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden?: Sociala rådet 2010.

125.Hensing G. The measurements of sickness absence – a theoretical perspective. Norsk Epidemiologi. 2009;19(2):147–51.

126.Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P. How to measure sickness absence? Literature review and suggestion of five basic measures. Scandinavian Journal of Social Medicine. 1998;26(2):133–45.

127.Sackett DL. Bias in analytic research. Journal of Chronic Diseases. 1979(32):51–63.

128.Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras? Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009.

129.Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56–62.

130.Beck A, Ward C, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561–71.

131.Wing J, Babor T, Brugha T, Burke J, Cooper J, Giel R, Jablenski A, Regier D, Sartorious N. SCAN: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:589–93.

84

SOU 2010:89 Referenser

132.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: American Psychiatric Association; 1994.

133.Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res. 2002 Feb;52(2):69–77.

134.DSM-III. American Psyciatric Association:Practice Guideline for Major Depressive Disorders in Adults. Am J Psychiatry. 1993;150(April suppl).

135.Haapanen N, Miilunpalo S, Pasanen M, Oja P, Vuori I. Agreement between Questionnaire Data and Medical Records of Chronic Diseases in Middle-aged and Elderly Finnish Men and Women. American Journal of Epidemiology. 1997;145(8):762–9.

136.Terluin B, van Marwijk HW, Ader HJ, de Vet HC, Penninx BW, Hermens ML, van Boeijen CA, van Balkom AJ, van der Klink JJ, et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional selfreport questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry. 2006;6:34.

137.Bastien CH, Vallieres A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001 Jul;2(4):297–307.

138.Goldberg D, Williams P. A User's Guide to the General Health Questionnaire. 1998.

139.Goldberg, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. Br Med J. 1988;297(6653):897–9.

85

Författarpresentation

Maarit Korkeila är läkare, specialistläkare i internmedicin och njurmedicin, doktor i medicinsk vetenskap och biträdande överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Maarit har lång erfarenhet av kliniskt arbete och arbete med epidemiologiska studier. Maarit kan nås via e-post på adressen maarit.korkeila@ki.se.

Anders Norlund är hälsoekonom, ekonomie doktor, adjungerad universitetslektor vid Karolinska Institutet och projektledare på Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Anders har lång erfarenhet av arbete med systematiska litteraturöversikter och arbete med hälsoekonomiska utvärderingar och studier. Anders kan nås på e-postadressen norlund@sbu.se.

Kristina Alexanderson är professor i socialförsäkring vid Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, vid Karolinska Institutet. Kristina har forskat och undervisat inom sjukfrånvaroområdet sedan mer än 20 år tillbaka, och har gjort ett flertal systematiska litteraturöversikter och studier om sjukfrånvaro. Kristina kan nås på e-postadressen kristina.alexanderson@ki.se.

87

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Socialt råd Dir.
  2007:161
   

Beslut vid regeringssammanträde den 29 november 2007

Sammanfattning av uppdraget

Ett råd bestående av forskare ska tillkallas med uppdrag att belysa relevanta forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska agera som rådgivare till regeringen i hälso- och sjukvårdsfrågor och i sociala frågor samt förse regeringen med relevant kunskap för utformningen av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden.

Arbetet ska redovisas dels i en årlig rapport, dels vid återkommande möten med ansvariga statsråd och tjänstemän vid Regeringskansliet.

Behovet av ett socialt råd

Det svenska samhället står inför ett flertal utmaningar. Det stora utanförskapet och en åldrande befolkning sätter bl.a. socialförsäkringssystemen, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen under finansiell press. Samtidigt ökar möjligheterna till att leva ett längre liv i hälsa för en stor del av befolkningen. För att möta dessa utmaningar krävs en effektiv och evidensbaserad politik. Aktuella forsknings- och utredningsresultat med relevans för utformning av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets område behöver tas tillvara på ett mer effektivt sätt än i dag. Flertalet myndigheter inom det sociala området följer i dag forskningen inom respektive ansvarsområde. Det finns dock ett behov av att få en samlad syn på aktuella frågor som är bredare än någon myndighets verksamhetsområde. Genom att ha kontakt med välmeriterade forskare, verksamma inom det sociala området, kan man främja

89

Bilaga 1 SOU 2010:89

utformningen av en samlad evidensbaserad politik för det sociala området.

Uppdraget

För att på ett mer effektivt sätt än i dag ta till vara aktuell kunskap, såsom nya forskningsrön på det sociala området, och främja utbytet mellan forskning och politik ska ett råd med välmeriterade forskare tillsättas av regeringen. Utöver dessa adjungeras generaldirektörerna för Försäkringskassan och Socialstyrelsen till rådet. Rådets uppgift är att bidra till att bredda och fördjupa underlaget för framtida socialpolitiska avgöranden. Rådets verksamhet delas in i två huvudområden:

-Att vara rådgivare till regeringen i frågor inom det sociala området.

-Att förse regeringen med relevant kunskap för utformning av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden.

Rådet ska redovisa relevant och aktuell kunskap baserad på bl.a. svenska och internationella forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion och utveckling. Rådet ska även agera rådgivare åt och lämna rekommendationer till regeringen i långsiktiga strategiska frågor.

Rådet ska i sitt arbete samråda med berörda aktörer och utredningar som har relevans för rådets uppdrag.

Det står rådet fritt att utarbeta arbetsformer och innehåll på ett sådant sätt som rådet bäst anser fylla syftet med uppdraget.

Redovisning av uppdraget

I uppdraget ingår att löpande ge råd och information åt regeringen. Detta ska ske på följande sätt:

-Möten med ansvariga statsråd minst två gånger per år. Respektive statsråd och rådet väljer ämne varannan gång. Diskussionerna inleds med förberedda inlägg från rådets medlemmar.

-Regelbundna möten med berörda tjänstemän vid Regeringskansliet.

90

SOU 2010:89 Bilaga 1

En gång per år ska rådet lämna en rapport till regeringen med en redogörelse för den verksamhet som rådet har bedrivit under året. Därutöver är rådet oförhindrat att lämna rapporter i valfria frågor.

Rådets uppdrag omfattar perioden från den 1 januari 2008 till och med den 31 december 2010. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2010.

(Socialdepartementet)

91

studie (Flera alt möjliga)

Bilaga 2

Mall för dataextraktion och kriterier för kvalitetsbedömning

Mall för dataextraktion. Modifierad efter SBU 2003 (11)

Datum granskningen gjordes: 200 - - . Granskare:………………..…………………………………….

Titel…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

Försteförfattare ……………………………………………………… Land (studie) ………………...

Tidskrift………………………………………….....……………………………………Publiceringsår…….

Syfte……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Vilka samband studeras? ……………………………………………………………………………………..

Typ av studie Experimentell studie: RCT CT Kvasiexperiment Annan interventionsstudie Observationsstudie Tvärsnitt Longitudinell: Prospektiv Retrospektiv Kohort Fall-kontroll Litteraturstudie: Meta-analys Systematisk översikt Review Modellstudie Multicenter

Annan…………………

Datainsamling när? ………………………………………………………………………Framgår ej

Studietid: Ej aktuellt Varierar År …………….Månader ……Adekvat: Ja Nej Tveksamt

Föremål förSjukskrivna Patienter Befolkning Arbetslösa Visst geografiskt omr:….

Egen företag. Anställd; visst yrke, vilket……viss arbetsplats/bransch, vilken…… Annat…………………

Metod för Enkät: med vinjetter. Audit-typ. Annan………………………..

data- Validerad: Ja Nej delvis uppgift saknas hänvisn till annan artikel insamling Intervju strukturerad semi-strukturerad individuell grupp face-to-face telefon (flera alt Registerdata: Typ: ………………………………………………………………………….

möjliga) Läkarintyg Journal, sjukvård Utredning, FK Utredning gjord i annan organis.
  Screening instr. ………….. …….. Observation ……………………………
  Klinisk undersökning …………………………..…Annat……………………………….
Synpunkter:  
Typ av Ej aktuellt  

sjukfrån-Sjukfrånvaro Förtidspension/aktivitets- & sjukersättning Oklart, hur………………. varodata Självrapporterade, Läkarrapporterade Från sjukintyg

(Fler alt.Registerdata (försäkringsbolag) Registerdata(arbetsgivare)

möjliga) Incidens/fall Incidens/personer längd, sjukskrivningsdiagnos Annat………..
 

Sjukdom/diagnos i fokus (flera kan anges): Indexsjukdom……………………………………..

Samsjuklighet:

Diagnosmetod Ej aktuellt Sjukskrivningsintyg Förtidspension Registerdata Självrapporterad (Flera alt. ok) Data från med. journal el dyl. Klinisk undersökning speciell för studien

Annan…………………………….. Uppgift saknas

Inklusionskriterier ………………………………………………………………………………………….….

…………………………………………………..…………………………………………………………….….

………………………………………………………………………………………………………………..…..

Anges ej Tydliga Otydliga Adekvata Ej adekvata. Enhetliga för ingående grupper; Ja Nej Oklart

Kontroll- eller referensgrupp: relevant vald ja delvis nej Ej aktuellt

Exklusionskriterier……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

Anges ej Tydliga Otydliga Adekvata Ej adekvata.
Enhetliga för ingående grupper; Ja Nej Oklart 93

Bilaga 2 SOU 2010:89

Beskrivning av studiepopulationen, studiegruppen etc, totalt och uppdelat på kön, med % bortfall, i olika delgrupper. Antal individer:

  Studiepop. Studiegr+bortfall. Uppföljning + bortfall. Kontroll: studiegr+bortfall Uppföljn.+bortfall
Totalt ______ ______ ____% _______ ____% _____ ____% _______ ____%
Kvinnor______ ______ ____% _______ ____% _____ ____% _______ ____%
Män ______ ______ ____% _______ ____% _____ ____% _______ ____%

Är studiegruppen tillräckligt stor? Ja Nej. Synpunkter:……………………………………………

Bortfall, primärt bortfall saknas Systematiskt icke-systematiskt ej analyserat uppgift saknas Om bortfallet är systematiskt: har hänsyn tagits till detta i dataanalyser ja delvis nej oklart

i slutsatser ja delvis nej oklart Sekundärt bortfall ej aktuellt bortfall saknas Systematiskt ej systematiskt ej analyserat

uppgift saknas

Om bortfallet är systematiskt: har hänsyn tagits till detta i dataanalyser ja delvis nej oklart

i slutsatser ja delvis nej oklart Internt bortfall

som är av vikt? ja nej oklart
Kommentarer:  
Intervention. Ja Nej
Typ av intervention:  

Sjukskrivning………………………………………………………………………………..……….

Rehabilitering………………………………………………………………………………………...

Behandling …………………………………………………………………………………………..

Ändr. försäkringsvillkor………………………………………………………………………………

Ändrade arbetsförhållanden…………………………………………………………………………. Annan åtgärd …………………………………………………………………………………………

Determinanter, vilka har inkluderats:……………………………………………………….………….

…………………………………………………………………………………………………….……..

………………………………………………………………………………………………….………..

Bias

Selektionsfel: Nej oklart, men ej troligt oklart, men troligt ja:……………………….…… Informationsfel: Nej oklart, men ej troligt oklart, men troligt ja:………………………… Confounding: Nej oklart, men ej troligt oklart, men troligt ja:……………………………

Justerat för i analysen Ja Nej

Kommentarer

Utfallsmått Sjukfrånvaro: kort lång Typ av mått………………………. Förtidspension/sjukbidrag – aktivitets- eller sjukersättning

För konsekvensstudierna: Sjukdom Hälsa Återgång i arbete Livskvalitet Arbetsförmåga Funktionsförmåga Livsstil Ekonomi

Annat….…………………………………………………………………………………………………

Vilka utfallsmått har använts? …………………………………………………Adekvata JaNej

Teorianknytning anges Nej Ja, vilken……………………………………………………………..

Metoder för dataanalys Tydligt beskriven: ja nej. Adekvat delvis adekvat ej adekvat

uppgift saknas

Vilka metoder har använts:………………………………………………………………………..………….

…………………………………………………………………………………………………………...……

…………………………………………………………………………………………………………...……

94

SOU 2010:89 Bilaga 2

Har effektmodifiering beaktats i analysen? Ja Nej Ej relevant

Specifika svagheter i analysen:………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………………………………………...……

…………………………………………………………………………………………………………...……

Kvantitativ analys ja nej    
i förväg tydligt formulerad hypotes ja nej  
power-analys; gjord ja nej Borde gjorts  
Etisk frågeställning: beroende part medverkat i undersökningen janej framgår ej

Resultat: (med fokus på de som är av intresse för projektet)

Typ av samband Grad av styrka (högt, lågt, inget)

Resultaten generaliserbara nej tveksamt Ja, för vilken grupp? …………………………

Granskarens kommentarer

Kvalitetsbedömning

  0 1 3 5 Kommentarer
Design etc.   ________________________________________
  0 1 2 3 Kommentarer
Bortfall   ________________________________________
Bias   ________________________________________
Analysmetod   ________________________________________
Precision, utfall   ________________________________________
Summa poäng: ______    
Kommentar ………………………………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………….
  ……………………………………………………………………………...…..

95

Bilaga 2 SOU 2010:89

Kriterier för bedömning av kvalitet i de studier som bedömts vara relevanta

Modifierad efter SBU 2003 (11)

Poäng

1. Studiedesign etc

Aspekter att ta ställning till i förhållande till frågeställningen: tillräcklig storlek, adekvat studiedesign, relevant uppföljningstid med hänsyn till utfallsmåttet, relevant kontroll- eller jämförelsegrupp (där sådan är aktuell), relevanta och tydliga inklusionskriterier, relevanta och tydliga exklusionskriterier,

relevanta kriterier för fastställande av diagnos, valid metod för datainsamling.  
a) Samtliga ovanstående aspekter är uppfyllda 5
b) Någon av ovanstående aspekter är inte fullt tillfredställande 3
c) Några av ovanstående aspekter är inte fullt tillfredställande 1
d) Någon av ovanstående aspekter är undermålig 0

2. Bortfall

Följande fyra aspekter är av vikt: bortfallets storlek (i alla steg), hur noga det är redovisat, grad

av systematik och dess betydelse för resultatet, hur hänsyn tagits till eventuell systematik i bortfallet i analysen. Alla olika typer av bortfall sammanvägs här: primärt, sekundärt (dvs. vid uppföljningar), internt (sällan redovisat) olika bortfall vid olika steg i processen och vid olika typer av datainsamling för samma studiepopulation etc. Det avgörande är i vilken grad bortfallet kan ha påverkat resultaten. Detta beror alltså på dess storlek, eventuell systematik och om man korrigerat för systematiken på ett

adekvat sätt.  
a) Bortfallet kan inte antas ha påverkat resultaten 3
b) Bortfallet kan antas ha påverkat resultaten, men endast i liten utsträckning 2
c) Bortfall kan antas ha påverkat resultaten, men inte på något avgörande sätt 1
d) Stor risk för att resultaten påverkats av bortfallet på ett avgörande sätt. 0
   
3.Bias  
a) Hänsyn tagen till confounders på adekvat sätt 3
b) Hänsyn tagen till vissa confounders på adekvat sätt 2
c) Tveksamt om tillräcklig hänsyn tagits till confounding 1
d) Inkluderade confounders ej kontrollerade för. Klara selektionsfel  
eller informationsfel, som ej tagits hänsyn till i analys eller tolkning 0
   
4. Analysmetod  
a) Relevant statistisk metod, tagit hänsyn till effektmodifierare 3
b) Relevant statistisk/kvalitativ metod 2
c) Acceptabel statistisk/kvalitativ metod 1
d) Tveksam analysmetod 0
   
5. Precision, utfall (outcome)  
a) Adekvat utfallsmått i förhållande till frågeställning etc, objektivt verifierbart eller  
väl definierat. Smala konfidensintervall eller andra spridningsmått. 3
b) Adekvat mått, men ej väl definierat. Signifikanta men breda konfidensintervall. 2
c) Delvis adekvat mått, ej väl definierat. Låg precision. 1
d) Icke adekvat, oklart beskrivet, ej möjligt att bedöma. Oacceptabel precision. 0

96

97

Tabell 6. Hur psykisk diagnos fastställts i de 25 studier där psykisk sjukdom ingick, som indexsjukdom eller som samsjuklighet/mångsjuklighet

Psykisk diagnos Utfall   Studie Metod för att fastställa psykisk diagnos
Depression Sjukfrånvaro   Druss (84)b ICD-9 diagnos
Depression, psykisk sjukdom Sjukfrånvaro Rytsälä (89)b Hamilton Rate of Depression (129), Beck Depression Inventory (130)
        WHO Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN),
        Version 2.0 (131), psykiatriska journaldata
Sömnbesvär och depression Sjukersättning   Overland (98)b DSM-IV (132) för sömnbesvär och HADS (133) för depression
Depression Sjukersättning   Isometsä (83)b DSM-III (134)
Depression, ångest Sjukersättning Mykletun (94)b HADS (133)
Depression Sjukfrånvaro Mäki (48) Validerad lista på 15 vanliga kroniska sjukdomar (135)
Depression, ångest Sjukfrånvaro Kuijpers (77) Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4-DSQ) (136)
Depression och andra psykiska besvär Sjukfrånvaro Kivimäki (75) Validerad lista för 15 vanliga kroniska sjukdomar (135)
Sömnbesvär Sjukfrånvaro Savard (85) Semi-strukturerad icke-validerad enkät där validerade instrument (The
        Sleep Impairment Index, SII) ingick (137)
Depression, ångest Sjukfrånvaro Burgdorf (96) Beck’s Depression Inventory (130)
Depression och andra psykiska besvär Sjukfrånvaro Kivimäki (76) Validerad lista för 15 vanliga kroniska sjukdomar (135)
Depression och andra psykiska besvär Sjukfrånvaro Hemingway Validerad lista för 15 vanliga kroniska sjukdomar (135)
    (73)  
Depression och ångest Sjukfrånvaro Fiane (92) HADS (133)
Psykisk sjukdom Sjukfrånvaro Pell (80)b Journaldata från företagshälsovården
Depression Återgång i arbete   Glozier (72) Journaldata om läkemedelsbehandling för depression (under månaden
        innan eller tidigare), General Health Questionnaire (138)
Depression, dystymi, ångest, missbruk, Återgång i arbete   Dersh (95) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, Axis
beroende (Axis I) eller personlighetsstörning       I and II) (132)
(Axis II)        
Psykiska besvär Återgång i arbete   Kremer (93) Icke-validerad enkät om kroniska sjukdomar, inklusive psykiska besvär

11 och 10 9, 6, Tabell

3 Bilaga

98

3 Bilaga

Schizofreni, depression, opioidberoende (Axis I), Återgång i arbete Mayer (79) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, Axis
personlighetsstörning (Axis II)     I & II) (132)
Psykiska besvär (missbruk eller neurotiska Återgång i arbete Nordin (78) ICD-9 diagnos journalförd vid första läkarbesöket
besvär)      
Psykisk sjukdom (odefinierad) Återgång i arbete Vucetic (82) Icke-validerad patientenkät
Missbruk, bipolär sjukdom, schizofreni eller Sjukersättning Gjeruldsen (87) Icke-validerad intervju, journaldata
annan psykossjukdom, depression, ångest,      
suicidförsök      
Depression Sjukfrånvaro Vamos (103) Strukturerad intervju med en förkortad version av Beck Depression
      Inventory (BDI)
Ångest, stämningsstörningar, Sjukfrånvaro Buist-Bouwman DSM-III-R (134)
missbruk/beroende   (88)  
Depression, ångest Sjukfrånvaro D’Souza (91) Goldberg’s scale (139)
Ångest, stämningsstörningar, Sjukfrånvaro Linder (100) Psykiatrisk undersökning, journaldata, enkätdata med validerade
missbruk/beroende     instrument
b      
Studier där psykisk diagnos var indexsjukdom      

2010:89 SOU

99

Tabell 9 Sammanställning av de 31 studier som inkluderats i litteraturöversikten

Studierna står i följande ordning: Först står, i bokstavsordning efter författarnamn, de studier som bedömts ha måttlig vetenskaplig kvalitet, inom respektive typ av studie (Först typ A, sedan typ B)(Inga studier bedömdes ha hög vetenskaplig kvalitet). Därefter listas studierna av låg vetenskaplig kvalitet, efter typ av studie (A/B/C) efter författarnamn inom respektive kategori. För förklaring av typ A, B respektive C, se figur 7.

Författare Syfte Studiepopulation. Diagnoser (ICD-10 kapitel) Studiedesign. Utfallsvariabler. Resultat Studiekvalitet
Land   n (♀%).   Typ av data. Uppföljningstid.   Kategori av
Publikationsår   Ålder.   År för datainsamling Justeringar   studie (A/B/C)
(Referensnr.)   Studiedeltagare; n (♀%).          
    Bortfall          
               
               
Glozier Undersöka återgång i Populationsbaserad studie av Stroke (G), psykiska sjukdomar (F) Prospektiv kohortstudie. Återgång i arbete efter 6 månader. 53% hade återgått i arbete efter Måttlig
Nya Zeeland   vuxna som 2002–2003 var kardiovaskulära sjukdomar (I) Telefonintervju 1 och 6 Justerat för ålder, kön, arbete, etnicitet. 6 månader. Av dem med psykisk A
arbete efter stroke och
2008 om psykisk yrkesverksamma och som fått diabetes mellitus (E). månader efter stroke.   samsjuklighet hade 43% återgått. I  
(72) samsjuklighet påverkar stroke för första gången och   Data från medicinsk   en multivariat modell innebar psykisk  
  detta. överlevt i 28 dagar.   journal och samt   samsjuklighet lägre sannolikhet för  
    224 (♀32%).   frågeformulär (General   återgång i arbete (OR = 0,42; 95%  
    Ålder: Medel 55 år (Standard-   Health Questionnaire,   K.I. 0,22–0,80). Efter justering för  
               
    deviation ± 11), inga köns-   GHQ-28. 27% bortfall på   flera faktorer OR =0,39 (0,18–0,81).  
    skillnader i ålder. 210   det senare).   För personer med diabetes hade lägre  
    intervjuades efter 6 månader.   År: 2002–2003.   andel som återgått i arbete vid  
    Bortfall: 6%       univariat men inte i multivariat  
            analys.  
Hemingway Studera sjukfrånvaro Studiepopulation: Angina pectoris Prospektiv kohortstudie. Kort sjukfrånvaro( <4 dagar), lång En procent hade kranskärlssjukdom. Måttlig
Finland   Offentliganställda i tio städer i (kranskärlssjukdom), hjärtinfarkt, Data: Enkätdata om sjukfrånvaro (>3 dagar, dvs. med Bland dessa 341 personer hade 84% A
bland anställda med
2007 kranskärlssjukdom, och södra, västra och norra högt blodtryck (I), diabetes (E), sjuklighet. sjukintyg); antal fall per 100 personår, ytterligare minst en sjukdom, och  
(73)   Finland, 48 592 (♀81%). stroke/migrän (G), Arbetsgivarregister om antal dagar, hazard ration. 58% hade ytterligare två eller fler  
om sjukfrånvaron  
  påverkades av andra Ålder: 17–65 år. depression/psykiska besvär (F), sjukfrånvaro. Justerat för ålder, kön, antal riskfaktorer sjukdomar. De med  
  riskfaktorer och av Deltagare: de som besvarade astma/kronisk bronkit (J), År: 2000–2003 (rökning, fetma, fysisk inaktivitet), antal kranskärlssjukdom hade högre risk för  
  samsjuklighet. en enkät; 33 148 (♀80%). artros/reumatoid   sjukdomar (dels antal hjärt-kärlsjukdomar sjukfrånvaro som översteg 3 dagar. Av  
    Bortfall: 13,5% artrit/fibromyalgi/diskbråck (M),   dels andra sjukdomar). dem med kranskärlssjukdom, hade de  
      magsår (K), eller annan av läkare     som också hade depression eller  
      diagnostiserad kronisk sjukdom.     diskbråck 50% högre risk för  
            sjukfrånvaro än de med bara  
               

2010:89 SOU

3 Bilaga

100

            kranskärlssjukdom.  
            De med två eller flera sjukdomar  
            utöver kranskärlssjukdom hade en  
            ökad risk för sjukfrånvaro med HR  
            2,24 (1,38–3,64) och 2,28 (1,41–  
            3,71).  
            Den högre risken för sjukfrånvaro i  
            denna grupp förklaras i högre  
            utsträckning av samsjuklighet än av  
            andra faktorer, t.ex. livsstilsfaktorer.  
               
Holtslag Studera återgång i Patienter som vårdats på Alvarligt trauma (hjärna, Prospektiv kohort studie. Återgång i samma arbete som innan 41% hade somatisk samsjuklighet, Måttlig
Nederländerna arbete efter svårare sjukhus efter ett allvarligt abdomen, bröst, ryggmärgsskada, Självrapporterad data om skadan efter ett år, helt (dvs. minst till bland dessa var andelen som återgått A
2007 trauma. trauma. extremiteter)(S,T) och 26 olika samsjuklighet och 80% av tidigare arbetstid) deltid eller ej. i arbete något lägre. Vid multivariata  
(74)   Oklart antal i populationen kroniska somatiska sjukdomar sjukfrånvaro. Justerat för kön, ålder. utbildningsnivå analyser hade dock sådan  
    (♀?). enligt ’Health and Labour journaldata om traumat. m.m. samsjuklighet ingen betydelse för  
    Ålder: 16–65 år. Questionnaire’. År: januari 1999-december   återgång i arbete (den viktigaste  
    Deltagare: de patienter som   2000.   determinanten var grad av bestående  
    var i arbete före olyckan, som       funktionsnedsättning).  
    överlevt mer än ett år och som          
    godkänt medverkan.          
    214 (♀14%).          
    Bortfall: oklart.          
               
Kivimäki, Att undersöka risken för Offentliganställda i tio städer i Fibromyalgi, artros, reumatoid Prospektiv kohort studie. Hazard ratio (HR) för att ha ett nytt 1,9% hade fibromyalgi, 93% av dem Måttlig
Finland   södra, västra och norra artrit (M), depression och andra Enkätdata om sjuklighet. sjukskrinvingsfall >3 dagar, dvs. då var kvinnor. 67% av dessa hade A
sjukfrånvaro bland
2007 anställda med Finland, 48 592 (♀81%). psykiska besvär (F). Registerdata om läkarintyg krävs. någon typ av samsjuklighet. Personer  
(75) fibromyalgi. Ålder: 17–65 år.   sjukfrånvaro. Uppföljningstid: 1 år. med fibromyalgi hade en HR för  
    Deltagare: de som svarat på   År: 2001–2003. Justerat för ålder, kön och yrke. sjukfrånvaro på 2,33 (K.I. 2,11–2,57)  
    enkät och tillåtit koppling till       jämfört med personer som inte hade  
    sjukfrånvaroregister.       fibromyalgi och de hade även fler  
    34 100 (♀80%), 30%.       antal sjukfrånvarodagar.  
            Samsjuklighet ökade risken för  
            sjukfrånvaro med knappt 50% (HR  
            1,48; 1,26–1,74) jämfört med de med  
            fibromyalgi men utan psykisk  
            sjukdom.  
               

3 Bilaga

2010:89 SOU

101

Kivimäki Att undersöka om Offentliganställda i tio städer i Diabetes (E), astma, kronisk Prospektiv kohortstudie. Harzard ratio för att ha ett sjukfrånvarofall 1,9% hade diabetes, och Måttlig
Finland samsjuklighet påverkar södra, västra och norra bronkit (J), magsår (K), diskbråck, Enkätdata om sjuklighet > 3 dagar (dvs. med läkarintyg) under samsjuklighet var vanligt bland dem. A
2007 sjukfrånvaro bland Finland. 48 592(♀81%); osteoartrit, reumatoid artrit, Arbetsgivarregister om kommande året. Personer med diabetes hade en HR på  
(76) anställda med diabetes Ålder: 17–65 år. fibromyalgi (M), stroke, TIA, sjukfrånvaro ett år efter Hazard ratio för sjukskrivning 1,48 (1,33–1,66) att ha ett nytt  
    Deltagare: de som svarat på migrän (G), depression/andra enkätsvar. Uppföljningstid: 1 år sjukskrivningsfall jämfört med icke-  
    en enkät om sjuklighet vad psykiska besvär (F), hypertoni, År: Enkätdata 2000–2002. Justerat för ålder, kön, antal andra diabetiker. Diabetikers samsjuklighet  
    avser diabetes och angina pectoris/hjärtinfarkt (I). Sjukfrånvarodata för varje sjukdomar, med härt-kärlsjukdom med enbart hjärt-kärlsjukdom, en eller  
    samsjuklighet samt tillät   individ under ett år efter respektive utan sådan, och risk faktorer flera, påverkade inte deras HR. De  
    registerutdrag om   de svarat på enkäten, (livsstilsfaktorer: rökning, motion, alkohol, med annan samsjuklighet hade högre  
    sjukfrånvaro.   längst t.om.2003. övervikt). risk, och de med flera andra  
    33 148(♀80%).       sjukdomar hade ännu högre risk än de  
    Bortfall: 32%.       med diabetes utan samsjuklighet (en  
            sjukdom: HR 1,49 (1,12–1,99); 2  
            sjukdomar: 1,72 (1,21–2,43) tre eller  
            flera andra sjukdomar: HR=2,68  
            (1,97–3,65).  
Kuijpers Utveckla en poängskala Yrkesverksamma patienter Skulderbesvär (M), psykologiska Prospektiv kohortstudie. Sjukfrånvaro = 1 dag p.g.a. skulderbesvär Samsjuklighet med psykiska besvär Måttlig
Nederländerna för bedömning av som sökte husläkare för besvär (coping med smärta, Data från enkät vid under 6 mån efter inklusion i studien; var en signifikant prognostisk faktor A
2006 sjukfrånvarorisk för skulderbesvär för första ångest, depression, somatisering, inklusion samt postad hem psykisk samsjuklighet som prediktor i vid multivariat analys av riskfaktorer  
(77) patienter som sökt gången, 350 (♀45%), ångest, rädsla-undvikande 6 veckor, 3 respektive 6 multivariat modell. för sjukfrånvaro under kommande 6  
  primärvården p.g.a. av Ålder: = 18 år. beteende, kinesofobi) (F). månader efter inklusion. Justerad för ålder, kön, utbildning och månaderna efter besök i primärvården  
  skulderbesvär. Studiegrupp: de som svarat på   År: januari 2001-juni sjukfrånvaro vid och under 2 månader före p.g.a. skulderbesvär. Detta gav den  
    en enkät 6 månader senare   2003. inklusion i studien. högsta OR för sjukfrånvaro; OR 4,0  
    298 (♀?).       (1,5–10,8).  
    Bortfall: 15%.          
Mäki Undersöka sambandet Kvinnliga offentligtanställda i Migrän (G), andningsbesvär Prospektiv kohortstudie. Antal korta (1–3 dagar) respektive långa Högre risk för sjukfrånvaro bland dem Måttlig
Finland mellan migrän och tio städer i södra, västra och (astma, hösnuva, kronisk bronkit) Enkätdata om sjuklighet, fall (>3 dagar) per 100 personår, som hade migrän. Vid justering för A
2008 sjukfrånvaro. norra Finland, 39 255 (♀ (J), depression (F). läkemedelsanvändning, respektive hazard ratios (HR). depression respektive andningsbesvär  
(48)   100%).   arbetsgivares registerdata Uppföljningstid: 3 år. (dvs. för samsjuklighet) sjönk risken  
    Ålder: 17–65 år, deltagare: de   om sjukfrånvaro tre år Justerat för ålder, civilstånd, för sjukfrånvaro något (från HR 1,26  
    som besvarade enkät, tillät   efter enkätsvar. socioekonomisk status, depression till 1,21 för korta fall och från 1,25 till  
    registerutdrag och för vilka det   År: 2000–2005. och/eller andningsbesvär. 1,15 för längre fall). Ingen effekt på  
    hade fullständiga uppgifter       sjukfrånvaro av samsjuklighet bland  
    om sjukfrånvaro, migrän och       de med migrän.  
    samsjuklighet.          
    27 127 (♀100%).          
               

2010:89 SOU

3 Bilaga

      Bortfall: 31%.          
102                
                 
                 
  Nordin Studera samband mellan Anställda vid två företag; de Ländryggsmärta och andra Prospektiv kohortstudie. Diagnoser, sjukfrånvaro, återgång i arbete 30 % hade sjukfrånvaro någon gång Måttlig
  USA samsjuklighet och 1 288 av 14 000 anställda vid diagnoser: muskuloskeletala (M), Registerdata från utan restriktioner vad gäller under de 6 följande månaderna, de A
  2002 återgång i arbete efter det ena företaget, (ett endokrina (E), nervsystemet (G), företagshälsovård; arbetsuppgifter, räknat per flesta i korta fall; 16% hade 10 eller  
  (78) sjukfrånvaro p.g.a. energibolag), som besökt cirkulationsorganen (I), information om sjukskrivningsfall, inte per person, dvs. en fler sjukfrånvarodagar. Samsjuklighet  
    ospecifik företagshälsovård under andningsorganen (J), sjukfrånvaro och diagnos person kan förekomma mer än en gång. försenade återgång i arbete vid  
    ländryggssmärta. 1994–1999 inkluderades, matsmältningsorganen (K), (kliniskt fastställd) etc. vid Resultat justerat för ålder, kön, typ av sjukfrånvaro p.g.a. ospecifik  
      samt de 664 av de 48 000 som symptom, tecken och onormala varje besök i företag, samt arbete med tunga lyft. ländryggsmärta (HR=1,31; 1,12–  
      besökt företagshälsovården fynd (R), skador och förgiftningar företagshälsovård.   1,52). Högsta HR hade personer med  
      under 1996–1999 i det andra (S,T), psykiska besvär (F), tumörer År: 1994–1999 respektive   samsjuklighet till följd av skador  
      företaget (en (C,D). 1996–1999.   (1,49, 1,21–1,83).  
      transportmyndighet).          
      Sammanlagt 1952 anställda          
      (%♀framgår ej, antal besök i          
      företagshälsovård redovisas          
      uppdelat på kön, men ej          
      antalet personer).          
      Ålder: 15->65 år.          
      Bortfall: oklart.          
                 
  Mayer Undersöka förekomsten CDOSD patienter vid sjukhus, CDOSD, fibromyalgi (M), psykisk Prospektiv kohortstudie. Återgång i arbete samt att vara kvar i Det fanns inga signifikanta skillnader Måttlig
  USA   som varit sjukskrivna = 4 samsjuklighet (depression, Intervju vid inklusion om arbete 1 år efter avslutat i resultaten avseende återgång i B
  av kronisk smärta
  2008 (chronic widespread månader samt deltagit i ett ångest) (F). sjuklighet (strukturerad rehabiliteringsprogram. arbete när CDOSD patienter med och  
  (79) pain; CWP) och psykisk multidisciplinärt   klinisk intervju) och om Justerat för demografiska faktorer, psykisk utan CWP respektive psykiska  
    samsjuklighet hos rehabiliteringsprogram; 2730   arbete samt om arbete samsjuklighet hos CDOSD patienter med sjukdomstillstånd jämfördes.  
    patienter med kroniska (♀40%).   efter 1 år efter avslutat respektive utan kronisk smärta.    
    ryggbesvär (CDOSD Ålder: oklart.   rehabiliteringsprogram.      
    Chronic Disabling Deltagare: de som avslutat   År: 1992–2002.      
    Occupational Spinal rehabiliteringsprogrammet,          
    Disease) samt undersöka 2365 (♀?%).          
    skillnader i Bortfall: 11,5%.          
    behandlingsresultat,            
    inklusive återgång i            
                 
    arbete, i grupper            
                 

3 Bilaga

2010:89 SOU

med/utan kronisk
smärta.
  Burgdorf Att identifiera prediktorer Ett slumpmässigt urval om 87 Crohns sjukdom (K), depression Prospektiv kohortstudie. Sjukfrånvarodagar. De patienter med Crohns sjukdom som Låg
  Tyskland för hälso- och (♀54%) bland 499 patienter (F). Kliniska data om Justerat för ålder, kön, allvarlighetsgrad av också hade depression hade fler A
2005 sjukvårdsutnyttjande vid med Crohns sjukdom (♀62%).   sjuklighet. 1989–1991. Crohn-sjukdomen. sjukfrånvarodagar (p = 0,014).    
(96) Crohns sjukdom. Ålder: oklart.   Antal sjukfrånvarodagar   Depression och kön förklarade endast    
      Bortfall: oklart.   enligt försäkringsbolag år   en mindre andel av variansen i    
          1991–1993.   sjukfrånvaro (R2 = 0,189).    
  Busch Studera återgång i Populationsbaserat register av Stroke (G), diabetes (E), Prospektiv kohortstudie av Återgång i arbete ett år efter stroke. Cirka en tredjedel av patienterna hade Låg  
  Storbritannien arbete efter stroke. samtliga patienter i södra hjärtsjukdom, högt blodtryck (I). patienter. I multivariat analys justering för ålder, återgått i arbete ett år efter stroke. A
2009   London med en första stroke   Sjukdomar kön, civilstånd, etnicitet, typ av yrke, Den samsjuklighet med stroke som    
(81)   1995–2004 (75–84% av alla   diagnostiserade kliniskt allvarlighetsgrad, diabetes, rökning, hade samband med att ha återgått i    
      finns med i registret).   inom sjukvården. beroende av omvårdnad. arbete ett år efter stroke var diabetes.    
      n = 400 (♀35 %) som var i   Självrapporterade data om   De som hade sådan samsjuklighet    
      arbete före insjuknande.   arbete.   hade i betydligt lägre grad återgått i    
      Ålder 53,8 år i genomsnitt,   Inklusion 1995–2004, ett   arbete (p=0,01) (OR 0,25; KI 0,08–    
      ingen övre åldersgräns.   års uppföljning av varje   0,79) enligt multivariat analys.    
      Bortfall 1: dödsfall under   individ.        
      uppföljningen 16 %.            
      Bortfall 2: av de överlevande            
      337 deltog 266 (♀39 %); det            
      bortfallet: 21 %.            
               
  Gjeruldsen Undersöka nuvarande Patienter som 1972–1976 Hepatit, andra Prospektiv kohortstudie, 25 Sjukersättning respektive i arbete. Samtliga inkluderade hade också ett Låg  
  Norge och tidigare sjuklighet behandlades vid Ullevål infektionssjukdomar (B), år. Ej justerat. drogberoende. Vid uppföljningen 25 år A
2003 bland patienter med sjukhus, Oslo för akut hepatit luftvägsinfektioner (J), psykiska Data från enkäter,   senare var 39% i arbete, och    
(87) hepatit. och som 25 år senare levde sjukdomar, inklusive medicinska journaler,   ytterligare 39% (n = 26) hade    
      och bodde i Oslo-området (79 drogberoende (F) gastrointestinala kliniska undersökningar   sjukersättning, alla de senare hade    
      av de 144 som fortfarande (K), och muskuloskeletala (M) och laboratorieprov.   antingen somatisk eller/och psykisk    
      levde, ursprungligen 214 besvär, hjärt (I), och År: 1997–1998.   samsjuklighet.    
      (♀?)). nervsystemsjukdomar (G),          
      Ålder: oklart. njur/urin- (N) och hud- (L)          
103     Studiedeltagare 66 (♀46%). sjukdomar.          
    Bortfall 17%.            
                 

2010:89 SOU

3 Bilaga

                  3 Bilaga
                   
104 Hagen Studera olika faktorers Alla i det norska länet Nord- Ryggvärk (M), diabetes (E), Prospektiv kohortstudie Odds ratio (OR) för sjukersättning p.g.a. 2,8% fick sjukersättning på grund av Låg  
Norge betydelse för Trøndelag, som var i arbete hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom (I), Enkät- och ryggbesvär ryggbesvär. A  
   
  2002 sjukersättning 1985; 34 754 (♀40%). stroke (G). undersökningsdata om Uppföljningstid: sju år. De som rapporterade diabetes eller    
  (86) (förtidspension) p.g.a. Ålder: 25–59 år.   sjuklighet 1984–1986. Justerat för samsjuklighet som prediktor i angina pectoris hade högre risk för    
    ryggbesvär. Deltagare: de som deltog i   Registerdata om multipel logistisk regression. Justerat för detta (OR 3,2 (K.I. 1,3–8,0) respektive    
      undersökning 1984–1986;   sjukersättning från norsk ålder, kön, självrapporterad hälsa, 2,0 (1,0–3,9)) än övriga populationen.    
      25 271 (♀45%?).   motsvarighet till livsstilsfaktorer, arbetsfaktorer, Ingen högre risk för sjukersättning för    
      Bortfall: 27%.   Försäkringskassan 1987– livssituation samt andra diagnoser. ryggbesvär vid stroke respektive    
          1993   hjärtinfarkt.    
          År:        
          Exponering: 1984–1986.        
          Uppföljning: 1987–1993.        
                   
  Isometsä Undersöka erhållen Ett slumpmassigt urval av 349 Depression (F) och somatisk Tvärsnittsstudie. Beviljad sjukersättning, generellt och med 45% av dem som fick sjukersättning Låg  
  Finland, 2000 behandling av personer av samliga 2 567 sjukdom. Data från läkarintyg som olika diagnoser. p.g.a. depression hade somatisk A  
  (83) depression före beviljad (♀?) som år 1993–1994   lämnats in i samband med Inga justeringar. samsjuklighet, 47% av männen och    
    sjukersättning beviljats sjukersättning p.g.a.   ansökan om   43% av kvinnorna. Vanligaste    
    (förtidspension). depression enligt DSM-III i   sjukersättning.   gruppen av somatisk samsjuklighet    
      Finland; 72 exkluderades då   År: 1993–1994.   var muskuloskeletal sjukdom, 22%    
      diagnoserna ej uppfyllde       hade detta (21 % av männen 24% av    
      kriterierna för studien.       kvinnorna).    
      Studiegrupp om 277 (44% ♀).            
      Ålder: under 65 år (16–63)            
      Bortfall: 0%.            
                   
  Kremer Få kunskap om arbete Patienter med KOL, vid 10 KOL (J), psykiska (F) hjärt- Tvärsnittsstudie. Yrkesarbeta respektive ha sjukersättning, 42% av KOL-patienterna arbetade Låg  
  Nederländerna, bland patienter med lungmedicinska mottagningar kärlsjukdomar (I), Enkät, dvs. arbetsförmåga, samsjuklighet. Flera hade inte, och en större andel av dessa A & C  
  2006 kronisk obstruktiv respektive vid 25 muskuloskeletala besvär (M), självrapporterad data om fått KOL efter att ha fått sjukersättning. hade samsjuklighet i jämförelse med    
  (93) lungsjukdom (KOL) . vårdcentraler. andra ej definierade somatiska sjukdom, arbete och Oklara definitioner och siffror. de som arbetade. 52% av deltagarna    
      826 (♀?). sjukdomar. sjukersättning. Inga justeringar. hade samsjuklighet (inga    
      Ålder: 45–60 år.   År: januari 2000 – mars   könsskillnader). 39% av dem som    
      Studiedeltagare: de som   2001.   arbetat tidigare hade sjukersättning.    
      besvarat en enkät: 617       En del hade fått sin KOL efter   SOU
      (♀43%).       sjukersättning. Oklara siffror.  
      Bortfall: 33%.           2010:89
                 
                 

105

Kristen Studera återgång i Samtliga 200 (♀?) patienter Hjärttransplantation (I, Z), Prospektiv kohortstudie. Återgång i arbete. Av de 94 som tidigare arbetat var Låg
Tyskland arbete efter som hjärttransplanterats vid diabetes (E). Självrapporterade data Uppföljningstid oklart. 37,2% i arbete vid uppföljning. 18 % A
2009 hjärttransplantation. en universitetsklinik i Tyskland   (postenkät) om sjuklighet Ingen multivariat analys. av de 94 hade diabetes. Av dem som  
(99)   och som överlevt 12 månader.   och återgång i arbete.   inte arbetade hade 25,4% diabetes,  
    Ålder: oklart.   Oklart om uppföljningstid,   medan 8,6% av dem som arbetade  
    Studiegrupp: 150 (♀19%).   varierar stort, från 1 år till   hade detta; p<0.05.  
    Bortfall 25 %.   möjligen 9 år.   Personer i arbete var yngre (42 vs 51,5  
    Av deltagarna var 94 st <65 år       år i genomsnitt; p<0,001), hade varit  
    (♀24%).       kortare frånvarotid (7 vs 24,5  
            månader; p<0,001). Skillnaderna i  
            andel med samsjuklighet som var i  
            arbete kan alltså bero på detta.  
               
Mykletun Undersöka betydelsen av Populationsbaserad Ångest, depression (F), astma (J), Prospektiv kohortstudie. Sjukersättning, generellt samt p.g.a. Ångest (OR = 2,21; 1,83–2,66), Låg
Norge psykisk sjuklighet för hälsostudie i Nord-Trøndelag, angina pectoris, hjärtinfarkt, Enkätdata samt somatiska diagnoser. depression (2,19; 1,72–2,78) eller A
2006 sjukersättning Norge 1995–1997. hypertension (I), diabetes registerdata om Justerat för ålder, kön, socioekonomiska båda (4,47, 3,74–5,35) vid  
(94) (förtidspension), i 92 100. mellitus, sjukersättning p.g.a. olika faktorer, somatiska symtom och diagnoser, baslinjemätning var relaterade till  
  synnerhet p.g.a. Ålder = 20–89. sköldkörtelsjukdom/struma, diagnoser, från norsk livsstilsfaktorer. förhöjd risk för sjukersättning,  
  somatiska diagnoser. Bortfall: 66%. osteoporos (E), fibromyalgi, motsvarighet till   oberoende av diagnos, under de  
    Av dessa inkluderades de som reumatism, ankyloserande Försäkringskassan.   kommande åren jämfört med dem  
    var <67 år och ej hade spondylits, muskuloskeletala År: Baslinje data 1995–   utan sådana besvär. Dessa siffror  
    sjukersättning eller sjukdomar (M) stroke, migrän, 1997. Uppföljning vad   sjunker endast något till 1,93 (1,59–  
    ålderspensionerade: 45 782 epilepsi (G), cancer (C, D). avser sjukersättning fram   2,33), 1,99 (1,56–2,55) respektive  
    (52% ♀).   till 1999, exakt   3,73 (3,11–4,49) när man justerar för  
    Ålder: = 20–66.   uppföljningstid är oklart.   antal somatiska diagnoser – dvs.  
    Bortfall i denna åldergrupp       somatisk samsjuklighet påverkade  
    framgår ej.       endast marginellt risken för  
            sjukersättning. Motsvarande OR, men  
            något lägre, gällde även för risken för  
            sjukersättning med somatiska  
            diagnoser. Vid justering för ett stort  
            antal faktorer var OR för  
            sjukersättning fortfarande kraftigt  
            förhöjd; 1,52–1,60 för depression eller  
            ångest, 2,41 för personer som hade  
            båda.  
               

2010:89 SOU

3 Bilaga

                    3 Bilaga
                     
  Overland Studera effekten av Befolkningen år 1995–1997 i Sömnbevär, depression (F), astma Prospektiv kohortstudie. Sjukersättning 18–48 månader efter Vid baslinjemätningen hade 2 999 Låg    
106 Norge sömnbesvär och Nord-Trøndelag som inte hade (J), ischemisk hjärtsjukdom, Diagnos från enkät och studiestart. personer sömnbesvär, 2 137 hade A & C  
2008 depression på risken för sjukersättning. hypertoni (I), stroke, epilepsi (G), undersökning. Uppgift om Depression och sömnbesvär som depression, 800 hade båda typer av      
       
  (98) att få sjukersättning Ålder: 20–67år. diabetes mellitus, sjukersättning från samverkande faktorer och samsjuklighet besvär. Under uppföljningen fick 909      
    (förtidspension). Deltagare n = 37 302 sköldkörtelsjukdom/struma(E), register från norsk som en störfaktor (confounder). Logistisk (2,4%) sjukersättning.      
      (♀53%). fibromyalgi, osteoporos, artrit, motsvarighet till regressionsanalys. OR för sjukersättning för dem som      
      Bortfall: oklart – i alla åldrar, spondylit (M), tumörsjukdom Försäkringskassan. Justerat för kön, ålder, antal somatiska också hade somatisk sjukdom var      
      dvs. även de som var äldre än (C,D), annan sjukdom. År: baslinjedata augusti sjukdomar, sociodemografi, livsstil. 1,94 (1,55–2,43) för dem med      
      67, var det 43% som inte   1995 – juni 1997.   depression, 2,03 (1,68–2,45) för dem      
      besvarat enkäten respektive       med sömnbesvär och 3,95 (3,04–      
      inte genomgått klinisk       5,12) för dem med båda dessa      
      undersökning.       psykiska besvär. OR för sjukersättning      
              sjönk marginellt för dem med enbart      
              depression eller sömnbesvär men      
              mera markant för dem med båda      
              dessa psykiska besvär när man      
              justerade för somatiska sjukdomar.      
                     
  Pell Analysera samband Studiebasen var de personer Alkoholism (F), luftvägsinfektioner Prospektiv fall-kontroll Sjukskrivningsfall/person, Sjukfrånvaro vanligare och ofta Låg    
  USA mellan alkoholmissbruk som var anställda 1964 och (J), mag-tarm (K), studie. sjukskrivningsdagar/person, fördubblad bland fallen, dvs. A  
  1970 och sjukfrånvaro. hela 1965 vid Du Pont muskuloskeletala (M), urogenitala Enkät och ett år senare sjukskrivningsdagar/sjukskrivningsfall, personerna med alkoholmissbruk, än      
  (80)   Company, 76 687 (♀?). och (N), hjärt-kärlsjukdomar (I). data om samtliga nya sjukskrivningsdagar/möjliga arbetsdagar. bland kontrollerna i samtliga      
      Ålder: 25–64 år.   sjukskrivningsfall som 1 år. diagnostiska kategorier.      
      Fall: de med alkoholproblem   påbörjades 1965, med Ej justerad. Antal sjukfrånvarofall i olika      
      (enligt företagsläkare) som var   information om   sjukskrinvingsdiagnoser var generellt      
      anställda under hela 1965, n   sjukskrivningsdiagnos och   fördubblat bland fallen, och 3,5      
      = 764 (♀5%).   antal sjukfrånvarodagar.   gånger så hög p.g.a. olycksfall och 3,3      
      Kontroller: slumpmässigt   År: 1964–1965.   gånger så hög i psykiska diagnoser,      
      valda bland de anställda,       dvs. fallen hade 3,3 gånger så många      
      matchade för kön, ålder, lön       sådana sjukskrivningsfall. Endast i en      
      och region. N=863 kontroller,       diagnosgrupp, urogenitala sjukdomar,      
      (♀5%).       vad den lägre: 0,6. Andelen fall som      
      Inget bortfall.       hade sjukskrivningsfall med     SOU
              mag/tarmdiagnoser var 28% och 12%    
              bland kontrollerna. Motsvarande    
                  2010:89
              siffror för luftvägsinfektioner var 39%    
              kontra 23%; för rörelseorganens    
              sjukdomar: 15 kontra 5%, för    
                 
              hjärtkärlsjukdomar 5 kontra 3% och  
              för urogenitala sjukdomar 3 kontra  
              4%.  
                 
  Simpson Undersöka inverkan av Patienter från 10 sjukhus i Akut hjärtinfarkt/ischemisk Prospektiv kohortstudie, Återgång i arbete (hel- eller deltid) efter 1 En lägre andel av dem med akut Låg
  Kanada diabetes (DM) och akut Quebec vilka diagnostiserats hjärtsjukdom, förmaksflimmer, ett års uppföljning; Fyra år, justerat för QoL och flera demografiska hjärtinfarkt som också hade diabetes A
  2005 hjärtinfarkt på med hjärtinfarkt, överlevt > 24 hjärtsvikt (I), diabetes mellitus enkäter; vid inklusion, faktorer. hade återgått i arbete ett år efter  
  (90) livskvalitet (QoL). timmar samt givit samtycke (E). efter 30 dagar, 6 månader,   hjärtinfarkten; 14% kontra 36% i  
      till deltagande i studien.   och 12 månader,   univariat analys, men ingen skillnad i  
      Ålder: framgår ej. Medelåder   medicinska journaler.   multivariat analys, dvs. när  
      för diabetiker: 66 år, för icke-   År: januari 1997-november   demografiska faktorer kontrollerats  
      diabetiker: 60 år.   1998.   för.  
      Urval: oklart (♀?).          
      Deltagare: 587 (♀31%).          
      Bortfall: 17% vid ettårs enkät.          
                 
  Vamos Studera samband med Representativt, strategiskt Diabetes (E) och depression (F). Tvärsnittsstudie. Antal sjukfrånvarodagar samt OR för att Av inkluderade personer hade 218 (1,7 Låg
 
  Ungern olika utfallsvariabler, urval av befolkningen i   Intervjudata om sjukdom ha fler än nio sjukfrånvarodagar året %) både diabetes och depression A & C
  2009 inklusive sjukfrånvaro, Ungern, n = oklart.   och sjukfrånvaro. innan; det senare justerades för kön, ålder, varav 96 var i åldern 18–64 år. De  
  (103) bland personer som har Ålder >18 år, av de   Januari - juni 2002. BMI, antal sjukdomar, fysisk aktivitet, utan diabetes och depression hade 9  
    både diabetes och är intervjuade var 20% >64 år.     rökning och utbildning. Referensgrupp: de sjukfrånvarodagar året innan, de med  
    deprimerade i jämfört (♀ % oklart).     utan diabetes. diabetes hade 18 och de med både  
    med övriga i Deltagare= 12 643 (♀oklart,       depression och diabetes hade 79  
    befolkningen. mellan 45–51%).       sjukfrånvarodagar (P<0,001).  
      Bortfall 17,7 %.       I multivariat analys: risken bland dem  
      I analyser av sjukfrånvaro       med depression och diabetes att ha  
      inkluderas endast de       mer än nio sjukfrånvarodagar under  
      yrkesverksamma, oklart hur       senaste året, jämfört med de utan  
      många och vilka åldrar.       depression och diabetes, var OR 1,8  
              (1,19–2,69) för dem med diabetes och  
              3,3 (1,1–10,74) för dem med både  
              diabetes och depression. OR för dem  
              med både depression och diabetes  
107             jämfört med de med diabetes var 1,4  
            (0,36 – 5,38).  
               

2010:89 SOU

3 Bilaga

                  3 Bilaga
                   
108 van der Mei Beskriva förändringar i Alla patienter vid University Njurtransplanterad (N, Z), Prospektiv kohort studie. Samsjuklighet. Inga statistiskt signifikanta effekter Låg  
Nederländerna socialt deltagande Medical Center Groningen, som diabetes mellitus (E), hjärt- Intervju 3 månader och 1 Arbete/studier/hushållsarbete 1 år efter av samsjuklighet på återgång i A  
  2007 (inklusive återgång i njurtransplanterades för första kärlsjukdom (I). år efter transplantation, njurtransplantation. arbete/studier/hushållsarbete från 3    
  (97) arbete) första året efter gången och som kom till   medicinska journaler och 1 år. månader till 1 år efter    
    njurtransplantation; poliklinisk uppföljning, 98   transplantationsregister. Ej justerade analyser. njurtransplantation. Inga siffror    
    undersöka inverkan av (♀?).   År: mars 2002–mars 2003.   angivna.    
    kliniska faktorer, Ålder: 19–72 år.            
    hälsotillstånd, symptom 61 (♀48%).            
    relaterade till Bortfall: 22%.            
    transplantationen och              
    psykologiska variabler på              
    förändring i socialt              
    deltagande.              
                   
  Vucetic Studera den diagnostiska Patienter som för första Diskbråck i ländryggen (M), Prospektiv kohortstudie. Återgång i arbete 2 år efter operation Samsjuklighet var en negativ faktor Låg  
  Sverige och prognostiska gången genomgått en hjärtsjukdom (i), diabetes, Självrapporterade Oklart om justerat för något. för återgång i arbete. A  
  1999 betydelsen av faktorer för diskbråcksoperation i thyreotoxikos (E), psykisk sjukdom enkätdata om sjukdom och   Personer utan samsjuklighet hade    
  (82) återgång i arbete bland ländryggen. Konsekutiv (F), kronisk alkoholism (F), demografi samt kliniska   betydligt högre OR för återgång i    
    patienter som för första inklusion vid ett magsår (K). data från patientjournaler   arbete; OR 7,1 (2,7–18,4).    
    gången opereras för universitetssjukhus.   – oklart hur fått data om        
    lumbalt diskbråck. 160 (♀47%).   återgång i arbete samt        
      Bortfall: oklart.   vilka som inkluderats i        
          olika analyser.        
          År: 1981–1984.        
                   
  Buist- Studera hur fysiska och Slumpmässigt Ångest, nedstämdhet och Tvärsnitt. Intervjudata, Typ av besvär. Sjukfrånvarodagar senaste Detaljerade data rapporteras för olika Låg  
  Bouwman psykiska sjukdomar för populationsurval. missbruk (F), sinuit, astma (J), dvs. självrapporterade 12 månaderna vid samsjuklighet vid en diagnoser. T.ex. hade personer med B  
  Nederländerna sig samt samsjuklighet Ålder: 18–64 år. kroniska ryggbesvär, reumatism data om besvär och specifik diagnos jämförs med sjukfrånvaro sinuit (bihåleinflammation) som    
  2005 av fysiska och psykiska N oklar (♀?), oklar. (M), hypertoni (I), migrän (G), sjukfrånvaro. för personer av samma kön, ålder, också hade ångestbesvär 9,8 fler    
  (88) besvär påverkar Deltagare 7 076 (♀?). sjukdomar i År: februari–december utbildningsnivå som inte hade sjukfrånvarodagar än de utan ångest    
    sjukfrånvaro. Bortfall: 30,3%. matsmältningssystemet (K), 1996. samsjuklighet med en specifik diagnos – (p<0,01). Högst antal extra    
        trauma, olycka (S, T).   dvs. antalet dagar med ökad sjukfrånvaro sjukfrånvarodagar hade de med    
            vid samsjuklighet skattas. matsmältningsproblem och   SOU
            Psykisk och somatisk samsjuklighet och förstämningssyndrom (44,6 dagar;  
            samband med extra sjukfrånvarodagar. p<0,001).  
              2010:89
            Justerat för kön, ålder och utbildningsnivå. 19,7% rapporterade samsjuklighet.  
              Samsjuklighet var relaterad till ökad  
              sjukfrånvaro (1,7–10,4 dagar  
                 

109

            beroende på typ av samsjuklighet). De  
            med samsjuklighet hade, beroende på  
            diagnoser, 4 till 44 extra  
            sjukskrivningsdagar jämfört med de  
            utan samsjuklighet.  
            Personer med somatisk och psykisk  
            samsjuklighet hade fler  
            sjukfrånvarodagar vid kroniska  
            ryggbesvär (+10,4 dagar p<0,001)  
            och högt blodtryck (+8,9 dagar  
            p<0,05). För övriga diagnoser fanns  
            inget signifikant samband.  
               
Dersh Studera om psykisk Patienter i multidisciplinärt Kronisk invalidiserande Prospektiv kohortstudie. Återgång i arbete och kvar i arbete efter 1 64% hade inte psykisk samsjuklighet. Låg
2007 diagnos påverkar rehabiliteringsprogram med yrkesrelaterad ryggsjukdom (M), Intervjudata (kliniskt år. Av de 36% utan psykisk B
USA återgång i arbete för CDOSD och som varit psykiska sjukdomar DSM-IV Axel I strukturerad) från början 1 år. samsjuklighet hade 85% fortfarande  
(95) patienter som deltar i sjukskrivna sedan minst 4 och II (F). av rehabilitering samt 1 år Ej justerad. en anställning efter ett år och 90%  
  rehabilitering p.g.a. månader (medel 19 mån)   efter avslutad   hade återgått i arbete under någon  
  långvariga ryggbesvär konsekutivt inkluderade under   rehabilitering.   del av det senaste året. För de med  
  (chronic disabling fem år, 1 323 (♀38%).   År: oklart.   psykisk samsjuklighet inom Axel I-  
  occupational spinal Ålder: framgår ej.       diagnoser var motsvarande siffror 84–  
  disease; CDOSD). Deltagare: patienter som       62% respektive 90–72%. De lägre  
    genomförde hela       siffrorna gäller dem som hade fler än  
    rehabiliteringsprogrammet och       tre psykiska diagnoser inom Axel I, de  
    accepterade psykiatrisk       högre gäller dem som hade en psykisk  
    utvärdering.       diagnos. Motsvarande samband fanns  
    1 200 (♀?).       inte för att ha flera diagnoser inom  
    Bortfall 9%.       Axel II diagnoser. För dem med både  
            Axel I och Axel II diagnoser fanns inget  
            samband med återgång i arbete.  
            De 6% med opiatberoendediagnos,  
            enligt DSM IV Axel I, hade en högre  
            risk för att inte ha återgått i arbete  
            alls under året (OR 2,7; 1,6–4,6)  
            respektive för att inte ha kvar en  
            anställning (OR 2,6; 1,6–4,1).  
            Motsvarande OR för de 23% som  
            enligt DSM IV Axel II hade en paranoid  
               

2010:89 SOU

3 Bilaga

110

3 Bilaga

            personlighetsstörning var 1,6 (1,1–  
            2,3) samt 1,6 (1,1–2,2).  
               
Druss Jämföra Anställda vid en stor Depression (F), diabetes (E), Tvärsnittstudie. Sjukfrånvarodagar/år. 412 hade diagnosen depression, 24% Låg
USA sjukvårdskostnader för textilindustri med företag i hjärtsjukdom, hypertoni (I), Data för ett år från Justerat för ålder, kön, etnicitet, inkomst, av dem hade samsjuklighet. Bland B
2000 anställda med hela USA; 23 000 (♀?). ryggproblem (M). arbetsgivarregister geografisk region, utbildning, lön, dem med data om sjukfrånvaro hade  
(84) depression respektive Ålder: 17,6–76,6 år.   samkördes med anställningstid. de med både depression och annan  
  med fyra andra kroniska Inkluderade: de som beviljats   sjukförsäkringsregister.   sjukdom högst medelantal  
  sjukdomar. ersättning från företagets   Data om diagnos från   sjukskrivningsdagar: 13,5 dagar  
    sjukförsäkring. Sjukförsäkrade   öppen- och   jämfört med dem som bara hade  
    anställda med sjukfrånvaro   slutenvårdskontakter,   depression 8,8 och de med bara  
    1995; 15 153 (♀35%), (data   arbetsgivarregister.   somatiska sjukdomar 6,6 dagar  
    om sjukfrånvaro finns för   År: 1995.   (P<0,001).  
    9 398 personer).          
    Bortfall: 28%.          
D'Souza Undersöka om Australienska medborgare i Artrit (M), diabetes, Tvärsnitt. Sjukfrånvaro (ingen/ kort 1–3 dagar/ och Oddsration för sjukfrånvaro påverkas Låg
Australien anställningstrygghet och två städer, slumpmässigt sköldkörtelproblem (E), stroke (G), Enkätdata om sjukdomar, lång> 3 dagar) senaste 4 veckorna. inte nämnvärt vid justering för fysisk B
2006 höga arbetskrav är urval; 3 916. hypertoni (I), astma (J), fysiskt och psykisk hälsa Justerat för flera demografiska faktorer, respektive psykisk samsjuklighet.  
(91) associerade med ökad Ålder: 40–44år. hjärtbesvär (I), epilepsi (G), samt om sjukfrånvaro. arbetsmiljöfaktorer, kroniska sjukdomar    
  sjukfrånvaro och om 2 530 svarade på enkät (♀?). cancer (C, D), skallskada (S, T), År: oklart. och fysisk och psykisk hälsa i modellen.    
  psykisk och fysisk hälsa Bortfall 25,4%. katarakt (H), depression, ångest        
  påverkar det sambandet. Deltagare i studien; de som (F).        
    var i arbete, 2 248 (♀50%).          
    Bortfall: oklart.          

2010:89 SOU

                    SOU
    Fiane Undersöka sambandet Nord-Trøndelag länets Migrän (G), muskuloskeletala Tvärsnitt. Kort (= 2 veckor), medellång (2–8 v), lång De med huvudvärk/migrän och med Låg 2010:89
    Norge mellan sjukfrånvaro och befolkning, 73 327 (♀?), de besvär (M), ångest/depression (F). Enkätdata, (> 8 v) sjukfrånvaro senaste 12 muskuloskeletala besvär respektive B
  2006 huvudvärk. som svarade på en enkät 2 år   självrapporterad månaderna. med psykiska besvär hade högre  
  (92)   efter deltagande i screening,   sjukfrånvaro, Ej justerat. sjukfrånvaro, speciellt i långa fall, än  
        38 192 (♀?).   självrapporterad   de med bara huvudvärk/migrän. Högst  
               
        Ålder: = 20–67år.   samsjuklighet (icke-   sjukfrånvaro hade de med alla tre    
        Bortfall: 48%.   validerad för   typerna av besvär. Exakta siffror ges    
        Deltagare: de 29 389 (♀49%)   muskuloskeletala och   ej.    
        som yrkesarbetade.   validerad för psykisk        
        Bortfall i denna delpopulation   samsjuklighet).        
        anges ej.   År: 1995–1997.        
                     
    Linder Beskriva Långtidssjukskrivna (= 1 år) Indelat i tre grupper: Tvärsnitt. Diagnoser efter minst ett års sjukskrivning, Bland långtidssjukskrivna som Låg  
    Sverige långtidssjukskrivna som remitterats av Psykisk(F), psykisk + somatiska Klinisk undersökning, diagnostiserad av flera läkare. remitterats till försäkringsmedicinsk B  
  2009 personer som remitterats Försäkringskassan till en eller enbart somatiska diagnoser. sjukskrivningslängd från Ej justerat. utredning var prevalensen av    
  (100) till försäkringsmedicinsk multidisciplinär   Försäkringskassan.   samsjuklighet hög. 55% hade både    
      utredning av försäkringsmedicinsk   År 2001–2006.   psykiska och somatiska diagnoser;    
      Försäkringskassan. utredning år 2001–2006, 635       56% av männen och 54% av    
        (♀63%).       kvinnorna. Vanligaste somatiska    
        Ålder: 21–63 år.       diagnosgruppen var då    
        Bortfall: 0.       muskuloskeletala diagnoser.    
                     
    Rytsälä Kartlägga prediktorer för Psykiatriska patienter Depression (F) och nuvarande Tvärsnitt. Pågående sjukfrånvaro vid intervju, En större andel av de deprimerade Låg  
    Finland psykosocial undersökta för depression i somatisk sjukdom som Intervju + psykiatriska diagnoser. personerna i åldersgruppen 40–59 år, B  
  2005 funktionsnedsättning och den finska staden Vantaa, 703 medicineras. journaler. Inga justeringar. som också fick medicinsk behandling    
  (89) arbetsoförmåga hos (♀?), varav 542 gav   sjukskrivning   för en somatisk sjukdom var    
      patienter med egentlig godkännande till att deltaga.   (självrapporterad samt   sjukskrivna än dem utan sådan    
      depression (major Bortfall: 22,9%.   från psykiatriska   somatisk samsjuklighet (52,2% vs    
      depressive disorder, Ålder: oklart.   journaler); diagnoser om   29,5%, p =0,049). Detta gällde ej de    
      MDD). Studiegrupp: de av dessa   annan sjuklighet:   yngre. Störst samband med    
        patienter som uppfyllde DSM-   självrapporterade   sjukskrivning hade de med    
        IV-kriterierna för MDD, n= 267   uppgifter (antal somatiska   allvarligare psykisk sjukdom och de    
        (♀73%).   diagnoser) och   med flera psykiatriska diagnoser.    
        Medelålder: 40.   psykiatriska journaler.        
111           År: februari 1997-juni        
          1998.        
                  3 Bilaga
                   

3 Bilaga

112 Savard Undersöka förekomsten Kvinnor som behandlades med Bröstcancer (C), insomnia (F). Tvärsnitt. Riskfaktorer för sömnbesvär. De flesta var inte sjukskrivna (andelen Låg
Kanada av sömnbesvär och strålbehandling för icke-   Data från ett icke- Oklart. oklar). Sjukfrånvaro största C1
  2001 identifiera riskfaktorer metastaserad bröstcancer,   validerat frågeformulär Logistisk regression justerat för ålder, riskfaktorn för självrapporterad  
  (85) för sömnbesvär hos 339 (♀100%).   och telefonintervju, civilstånd, utbildning, familjens inkomst, sömnlöshet (OR = 14,1; K.I. 1,1–  
    kvinnor med bröstcancer. Ålder: 28–90år.   självrapporterad yrke, cancertyp, tid sedan diagnos, återfall, 173,8; p<0,05), dvs. för  
      300 (♀100%).   sjukfrånvaro vid diagnos typ av behandling, samsjuklighet.  
      Bortfall: 22%.   av sömnbesvär, menopausstatusmedicinsk och psykologisk    
      I analyser om sjukfrånvaro   självrapporterade samsjuklighet.    
      ingick 212 patienter, dvs. ett   sömnbesvär.      
      bortfall om 37%.   År: oklart.      
                 

1 Tre studier klassificerades både som A och C-studier. Dessa tre (93, 98, 103) finns listade bland A-studierna.

2010:89 SOU

113

Tabell10. Sammanställning av studiernas resultat samt andel med samsjuklighet och andel kvinnor. Först listas de där psykisk sjukdom är den studerade samsjukligheten, sedan listas de där även somatisk sjukdom ingår i samsjukligheten. I var och en av dessa kategorier listas studierna efter indexsjukdom, enligt ICD-10. Sist ligger de studier som inte utgick från en indexsjukdom.

(Måttlig studiekvalitet = kursiv stil)

  Samsjuklighet Indexsjukdom   Författare   Resultat, samband med samsjuklighet   Antal med studerad
  (metod för fastställande (ICD10-kapitel)   Land       samsjuklighet/Antal
  av diagnos)     Studiekategori       deltagare (% med
        (A/B/C)       samsjuklighet av
                deltagarna)
                 
                % kvinnor i studien
  Psykiska besvär              
  Insomnia och andra Bröstcancer (C,D) Savard (85)   De flesta hade ingen sjukfrånvaro, oklart samband med samsjuklighet. De 154/300 (51%)
  psykiska besvär   Frankrike   som var sjukskrivna rapporterade i mycket högre utsträckning sömnbesvär   Kvinnor 100 %
  (enkät)   Kategori C        
  Depression Diabetes (E) Vamos (103)   Deskriptiv statistik visade ökad sjukfrånvaro bland de som hade depression 218/ca 10100 (ca 80% av
  (enkät, intervju)   Ungern   som samsjuklighet men inte i multivariat analys 12643) (2%)
      Kategori A & C     Kvinnor 45%
Psykisk sjukdom Stroke (G) Glozier (72)   Psykisk sjukdom vid stroke minskade OR för återgång i arbete; OR 0,39 81/224 (36%)
(strukturerad intervju,   Nya Zeeland   (0,18-0,81) men inte diabetes Kvinnor 32%
journaldata, GHQ/28))   Kategori A        
Psykisk sjukdom Morbus Crohn (K) Burgdorf (96)   De med depression vid Morbus Crohn hade fler sjukfrånvarodagar (p = ?/87
(BDI)   Tyskland 0,014) Kvinnor 62%
      Kategori A        
Psykisk sjukdom Fibromyalgi (M) Kivimäki (75)   Psykisk samsjuklighet vid fibromyalgi ökade HR för sjukfrånvaro HR 1,48 429/34100 (1%)
(enkät)   Finland   (K.I. 1,26–1,74) jämfört med att bara ha fibromyalgi Kvinnor 80%
      Kategori A        
Psykisk sjukdom Skuldervärk (M) Kuijpers (77)   Stress och psykiska besvär bland patienter med skuldervärk ökade OR för 27/298 (9%)
(4DSQ)   Nederländerna   sjukfrånvaro OR 4,0 (K.I. 1,5–10,8) Kvinnor ? %
      Kategori A        
Psykisk sjukdom Ryggbesvär (M) Dersh (95)   Typ av och antal psykiska besvär hade betydelse för återgång i arbete efter 769/1200 (64%)
(DSM-IV)   USA   rehabilitering för ryggbesvär Kvinnor 38% i
      Kategori B     studiepopulationen, oklart

2010:89 SOU

3 Bilaga

114

          bland deltagarna
Psykisk sjukdom Ryggbesvär (M) Mayer (79) Psykisk samsjuklighet påverkade inte andelen som återgick i arbete bland ?/2365
(strukturerad intervju,   USA patienter som fått rehabilitering för sina ryggbesvär Kvinnor oklart bland
DSM-IV)   Kategori A     deltagarna, 40% i
          studiepopulationen
           
           

Somatiska och i vissa fall även psykiska besvär

Psykisk sjukdom Hepatit (B) Gjeruldsen (87) 39 % av överlevande hade sjukersättning 26/66 (40%)
(läkarundersökning)   Norge   Kvinnor 46%
    Kategori A    
Icke-kardiovaskulär Diabetes (E) Kivimäki (76) Icke-kardiologisk samsjuklighet till diabetes ökade risken för 393/33148 (1%)
sjukdom   Finland sjukfrånvaro HR 1,49 (1,12-1,99) Kvinnor 80 %
(enkät)   Kategori A    
Depression och Migrän (G) Mäki (48) Depression respektive andningsbesvär som samsjuklighet till migrän 4 025/27127 (15%)
andningsbesvär   Finland påverkade inte risken för sjukfrånvaro Kvinnor 100%
(enkät)   Kategori A    
Flera sjukdomar KOL (J) Kremer (93) En högre andel av de som inte hade samsjuklighet var i arbete. Ej 320/617 (52%)
(enkät)   Nederländerna multivariat analys Kvinnor 43%
    Kategori A & C    
Flera sjukdomar Psykiska besvär Mykletun (94) Somatisk samsjuklighet till psykisk sjukdom hade inget samband med ?/45782
(enkät, klinisk (F) Norge utfallet, dvs. framtida risk för sjukersättning Kvinnor 52%
undersökning)   Kategori A    
Flera sjukdomar Insomnia (F) Overland (98) Justering för somatisk samsjuklighet minskade risken för ?/37302
(enkät + undersökning)   Norge sjukersättning för kombinerad depression och sömnbesvär men inte för Kvinnor 53%
    Kategori A & C antingen depression eller sömnbesvär.  
Fler sjukdomar Psykiska besvär Pell (80) De med samsjuklighet till alkoholproblem hade högre sjukfrånvaro än ?/1627
(undersökning i (alkohol) (F) USA de utan samsjuklighet (för urogenitala sjukdomar lägre) (p < 0,01) Kvinnor 5%
företagshälsovård)   Kategori A    
Flera sjukdomar Psykiska besvär Rytsälä (89) Samsjuklighet hade samband med sjukfrånvaro endast för äldre, men 37/267 (14%)
(klinisk undersökning och (F) Finland ojusterat resultat Kvinnor 73%
intervju)   Kategori B    

3 Bilaga

2010:89 SOU

115

Flera sjukdomar Psykiska besvär Isometsä (83) Somatisk samsjuklighet förekom i nära hälften av beviljade 125/277 (45%)
(registerdata) (F) Finland sjukersättningar för depression. Ingen signifikansberäkning Kvinnor 44%
    Kategori A    
Flera sjukdomar Psykiska besvär Druss (84) De med samsjuklighet till depression hade fler sjukfrånvarodagar, 100/9398 (1%)
(medicinska journaler (F) USA 13,48 jämfört med 8,79 dagar (p < 0,001) Kvinnor 35%
från företagshälsovård,   Kategori A    
försäkringsbolagsregister)        
Flera sjukdomar Migrän (G) Fiane (92) Högre prevalens av sjukfrånvarofall bland de med samsjuklighet, ?/29 369
(enkät)   Norge speciellt de med både muskuloskeletala och psykiska besvär som Kvinnor 49%
    Kategori B samsjuklighet  
Flera sjukdomar Angina (I) Hemingway(73) Fler än två andra sjukdomar utöver angina ökade risken för 286/33148 (1%)
(enkät)   Finland sjukfrånvaro under det kommande året HR 2,24 (1,38-3,64) Kvinnor 80%
    Kategori A    
Diabetes Hjärtinfarkt (I) Simpson (90) Multivariat analys visade att diabetes som samsjuklighet vid 96/587 (16%)
(patientenkät, journaldata)   Kanada hjärtinfarkt inte påverkade andelen som återgått till arbete ett år efter Kvinnor 31%
    Kategori A hjärtinfarkt  
Diabetes Hjärttransplantatio Kristen (99) Endast deskriptiv statistik, högre andel av de med diabetes arbetade 18/94 (19%)
(journaldata) n (I,Z) Tyskland inte. Sambanden oklara. Kvinnor 24%
    Kategori A    
Diabetes, stroke, Ryggbesvär (M) Hagen (86) Samsjuklighet med diabetes resp med kranskärlssjukdom innebar högre ?/25271
kranskärlssjukdom,   Norge OR för sjukersättning, OR 3,2 (1,3–8,0) resp OR 2,0 (1,0–3,9) men ej Kvinnor 45%
hjärtinfarkt   Kategori A vid hjärtinfarkt eller stroke  
(enkät)        
Flera Opererad för Vucetic (82) De utan samsjuklighet hade sex gånger högre OR för återgång i arbete 40/160 (25%)
(patientenkät) diskbråck (M) Sverige OR 7,1 (2,7–18,4) Kvinnor 47 %
    Kategori A    
Flera sjukdomar Ryggbesvär (M) Nordin (78) De med samsjuklighet hade högre risk att vara sjukskrivna längre HR ?/1952
(registerdata från   USA 1,31 (K.I. 1,12–1,52) Kvinnor ?%
företagshälsovård)   Kategori A    

2010:89 SOU

3 Bilaga

116

3 Bilaga

Flera sjukdomar Allvarligt trauma Holtslag (74) Somatisk samsjuklighet påverkade inte återgång i arbete 88/214 (41%)
(patientenkät i anslutning (S) Nederländerna     Kvinnor 14%
till vård)     Kategori A      
  Diabetes, kardiovaskulär Njurtransplantation van der Mei (97) Samsjuklighet vid njurtransplantation påverkade inte återgång i arbete 9/61 (15%)
  sjukdom (N,Z) Nederländerna     Kvinnor 48%
  (registerdata och     Kategori A      
  patientintervjuer)            
  Diabetes, Stroke (G) Busch (81) Samsjuklighet med diabetes minskade återgång i arbete efter stroke 38/266 (14%)
  hjärtkärlsjukdom     Storbritannien (OR 0,25; KI 0,08-0,79)   Kvinnor 39%
  (Kliniskt fastställd)     Kategori A      
             
  Mångsjuklighet, dvs. ingen indexsjukdom          
           
  Flera sjukdomar -   Buist-Bouwman Samsjuklighet var relaterad till ökad sjukfrånvaro, mellan 1,7 och 10,4 204/7076 (3%)
(befolkningsenkät)     (88) fler dagar beroende på typ av samsjuklighet Kvinnor ? %,
        Nederländerna      
        Kategori B      
Flera sjukdomar -   Linder (100, 102) 55 % hade psykisk och somatisk samsjuklighet 345/635 (55%)
(enkät, journaldata)     Sverige   Kvinnor 63%
        Kategori B      
Flera sjukdomar -   D’Souza (91) Odds ration för sjukfrånvaro påverkades inte av samsjuklighet ?/2248
(enkät)     Australien   Kvinnor 50%
        Kategori B      
               

2010:89 SOU

117

Tabell11a.Somatisk indexsjukdom med samsjuklighet i form av symtom på psykiska besvär     SOU
             
            2010:89
Utfall Författare   Signifikant samband Ej signifikant samband Bedömd
  (referensnr.)       studiekvalitet
       
Sjukfrånvaro Kivimäki (75)   Psykisk samsjuklighet vid fibromyalgi ökade   Måttlig
       
      risken för sjukfrånvaro över tre dagar under det        
      kommande året HR 1,48 (1,26–1,74)        
Sjukfrånvaro Kuijpers (77)   Stress och psykiska besvär vid skuldervärk ökade   Måttlig    
      risken för sjukfrånvaro OR 4,0 (1,5-10,8)        
Sjukfrånvaro Vamos (103)     Depression vid diabetes ökade inte sjukfrånvaro Låg    
Återgång i Glozier (72) Psykisk sjukdom vid stroke minskade återgång i   Måttlig    
arbete   arbete OR 0,39 (0,22-0,80). Diabetes påverkade        
    inte återgång i arbete.        
Återgång i Dersh (95) Typ av psykisk sjukdom och antal psykiska   Låg    
arbete   diagnoser hade betydelse för återgång i arbete        
    efter rehabilitering för ryggbesvär        
Sjukersättning Kremer (93)     Det fanns ett positivt samband mellan att ha sjukersättning Låg    
        och att ha samsjuklighet bland KOL-patienter (ej      
        multivariat analys)      
Återgång i Mayer (79)     Psykisk samsjuklighet vid ryggbesvär påverkade inte Låg    
arbete       återgång i arbete      
               

Tabell11b.Somatisk indexsjukdom med samsjuklighet i form av symtom på somatiska besvär och ibland även psykiska.

Utfall Författare Signifikant samband Ej signifikant samband Bedömd  
  (referensnr.)     studiekvalitet  
Återgång i Busch (81) Lägre chans för återgång i arbete för   Låg  
arbete   strokepatienter som hade diabetes      
Sjukfrånvaro Hemingway (73) Fler än två andra sjukdomar utöver   Måttlig
    kranskärlsjukdom ökade risken för sjukfrånvaro      
    HR 2,24 (1,38–3,64)     3 Bilaga
         
         

118

Sjukfrånvaro Kivimäki (76) Icke-kardiologisk samsjuklighet till diabetes
    ökade risken för sjukfrånvaro HR 1,49 (1,12–
    1,99)
Sjukfrånvaro Fiane (92)  
  Måttlig
Högre prevalens av sjukfrånvarofall bland personer med Låg
migrän om de hade samsjuklighet, speciellt bland de med  
både muskuloskeletal och psykisk samsjuklighet  
Sjukfrånvaro Mäki (48)   Depression respektive andningsbesvär som samsjuklighet Måttlig
      till migrän ökade inte risken för sjukfrånvaro  
Sjukfrånvaro Burgdorf (96) Morbus Crohn patienter som också var   Låg
    deprimerade hade fler sjukfrånvarodagar    
Återgång i Holtslag (74)   I multivariat analys fanns inget samband med Måttlig
arbete     samsjuklighet till trauma och återgång i arbete  
Återgång i Kristen (99) Lägre frekvens av personer med diabetes bland   Låg
arbete   dem som återgått i arbete efter hjärttransplantation    
    (ej multivariat analys)    
Återgång i van der Mei (97)   Samsjuklighet vid njurtransplantation minskade inte Låg
arbete     återgång i arbete  
Återgång i Nordin (78) Det tog längre tid för anställda med   Måttlig
arbete   ländryggsbesvär som var sjukskrivna att återgå till    
    arbete om de hade samsjuklighet HR 1,31 (K.I.    
    1,12-1,52)    
Återgång i Simpson (90)   Multivariat analys visade att diabetes som samsjuklighet Låg
arbete     inte påverkade återgång till arbete efter hjärtinfarkt  
Återgång i Vucetic (82) Samsjuklighet vid diskbråcksoperation hade starkt   Låg
arbete   negativt samband med återgång i arbete. De utan    
    sådan samsjuklighet hade högre OR för återgång i    
    arbete; 7,1 (2,7-18,4)    
Sjukersättning Gjeruldsen (87) 39 % av överlevande hade sjukersättning (p <   Låg
    0.05)    
Sjukersättning Hagen (86) Bland personer med diabetes respektive Bland personer med hjärtinfarkt eller stroke fanns inget Låg
    kranskärlssjukdom var OR för sjukersättning pga. samband med sjukersättning pga. ryggbesvär  
    ryggbesvär högre; OR 3,2 (K.I. 1,3–8,0)    
    respektive OR 2,0 (1,0–3,9)    
Samsjuklighet Savard (85) Bröstcancerpatienter; de sjukskrivna hade i högre   Låg
    utsträckning samsjuklighet i form av sömnbesvär    
         

3 Bilaga

2010:89 SOU

119

Tabell 11c. Psykisk indexsjukdom med samsjuklighet i form av symtom på somatiska besvär

Utfall Författare Signifikant samband Ej signifikant samband Bedömd
  (referensnr.)     studiekvalitet
Sjukfrånvaro Druss (84) De med samsjuklighet till depression hade fler   Låg
    sjukfrånvarodagar, 13,48 jämfört med 8,79 dagar    
    (p < 0,001)    
Sjukfrånvaro Pell (80) De med samsjuklighet till alkoholism hade högre   Låg
    sjukfrånvaro än de utan samsjuklighet (men lägre    
    för urogenitala sjukdomar) (p < 0,01)    
Sjukfrånvaro Rytsälä (89)   Samsjuklighet hade samband med sjukfrånvaro endast för Låg
      äldre, men ojusterat resultat  
Sjukersättning Isometsä (83) Samsjuklighet förekom i nära hälften av   Låg
    sjukersättningarna för depression. Ingen    
    signifikansberäkning    
Sjukersättning Mykletun (94)   Somatisk samsjuklighet till psykisk sjukdom hade inget Låg
      samband med risk för framtida sjukersättning  
Sjukersättning Overland (98)   Somatisk samsjuklighet vid kombinerad insomnia och Låg
      depression innebar förhöjd OR för sjukersättning  
     
Mångsjuklighet, dvs. ingen indexsjukdom    
Sjukfrånvaro Buist-Bouwman Samsjuklighet var relaterad till ökad sjukfrånvaro,   Låg
  (88) mellan 1,7 och 10,4 fler dagar beroende på typ av    
    samsjuklighet    
Sjukfrånvaro D’Souza (91) Odds ration för sjukfrånvaro påverkades inte av   Låg
    samsjuklighet    
Bedömd Linder (100,   55 % hade psykisk och somatisk samsjuklighet Låg
arbetsförmåga 102)      
         

2010:89 SOU

3 Bilaga

Statens offentliga utredningar 2010

Kronologisk förteckning

1.Lätt att göra rätt

–om förmedling av brottsskadestånd. Ju.

2.Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. Ju.

3.Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. M.

4.Allmänna handlingar i elektronisk form

–offentlighet och integritet. Ju.

5.Skolgång för alla barn. U.

6.Kunskapslägesrapport på kärnavfallsområdet 2010

–utmaningar för slutförvarsprogrammet. M.

7.Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhällsområden. IJ.

8.En myndighet för havs- och vattenmiljö. M.

9.Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. Jo.

10.Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. U.

11.Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. Ku.

12.I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. Ku.

13Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. Fi.

14.Partsinsyn enligt rättegångsbalken. Ju.

15.Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. Ju.

16.Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. IJ.

17.Prissatt vatten? M.

18.En reformerad budgetlag. Fi.

19.Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. U.

20.Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för e-förvaltning. Fi.

21.Bättre marknad för tjänstehundar. Jo.

22.Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. Fö.

23.Tredje sjösäkerhetspaketet. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. N.

24.Avtalad upphovsrätt. Ju.

25.Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. Fö.

26.Flyttningsbidrag och unionsrätten. A.

27.Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. N.

28.Vändpunkt Sverige – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. U.

29.En ny förvaltningslag. Ju.

30.Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmonisering. N.

31.Första hjälpen i psykisk hälsa. S.

32.Utrikesförvaltning i världsklass. En mer flexibel utrikesrepresentation. UD.

33.Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i samhällskunskap. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. U.

34.På väg mot en ny roll – överväganden och förslag om Riksutställningar. Ku.

35.Kunskap som befrielse? En metanalys av svensk forskning om jämställdhet och skola 1969–2009. U.

36.Svensk forskning om jämställdhet och skola. En bibliografi. U.

37.Sverige för nyanlända utanför flyktingmottagandet. IJ.

38.Mutbrott. Ju.

39.Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. S.

40.Cirkulär migration och utveckling

–kartläggning av cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens utvecklingspotential kan främjas. Ju.

41.Kompensationstillägg – om ersättning vid försenade utbetalningar. S.

42.Med fiskevård i fokus – en ny fiskevårdslag. Jo.

43.Förundersökningsbegränsning. Ju.

44.Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. Ju.

45.Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förslag till ny lag. S.

46.Utländsk näringsverksamhet i Sverige. En översyn av lagstiftningen om utländska filialer i ett EU-perspektiv. N.

47.Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden?

En systematisk litteraturöversikt. S.

48.Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. S.

49.Förbud mot köp av sexuell tjänst. En utvärdering 1999–2008. Ju.

50.Försvarsmaktens helikopterresurser. Fö.

51.Könsskillnader i skolprestationer – idéer om orsaker. U.

52.Biologiska faktorer och könsskillnader

i skolresultat. Ett diskussionsunderlag för Delegationen för jämställdhet i skolans arbete för analys av bakgrunden till pojkars sämre skolprestationer jämfört med flickors. U.

53.Pojkar och skolan: Ett bakgrundsdokument om "pojkkrisen". Översättning på svenska av engelsk rapport: Boys and School: A Background Paper on the "Boy Crisis". + Engelsk rapport. U.

54.Förbättrad återbetalning av studieskulder. U.

55.Romers rätt

–en strategi för romer i Sverige. IJ.

56.Innovationsupphandling. N.

57.Effektivare planering av vägar och järnvägar. N.

58.Rehabiliteringsrådets delbetänkande. S.

59.Underhållsskyldighet i internationella situationer – Underhållsförordningen, 2007 års Haagkonvention och 2007 års Haagprotokoll + Bilagedel. Ju.

60.Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering. IJ.

61.Driftskompatibilitet och enheter som ansvarar för underhåll inom EU:s järnvägssystem. N.

62.Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. Under konstruktion – framtidens e- förvaltning. Fi.

63.EU:s direktiv om sanktioner mot arbetsgivare. Ju.

64."Se de tidiga tecknen"

–forskare reflekterar över sju berättelser från förskola och skola. U.

65.Kompetens och ansvar. S.

66.Barns perspektiv på jämställdhet i skola. En kunskapsöversikt. U.

67.I rättan tid? Om ålder och skolstart. U.

68.Ny yttrandefrihetsgrundlag? Yttrandefrihetskommittén presenterar tre modeller. Ju.

69.Förbättrad vinterberedskap inom järnvägen. N.

70.Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter. + Bilagor + Lättläst + Daisy. IJ.

71.Sexualbrottslagstiftningen – utvärdering och reformförslag. Ju.

72.Folkrätt i väpnad konflikt

–svensk tolkning och tillämpning. + Bilaga 7, Svensk manual i humanitär rätt m.m. Fö.

73.Svensk sjöfarts konkurrensförutsättningar. N.

74.Mer innovation ur transportforskning. N.

75.Gymnasial lärlingsutbildning

–utbildning för jobb. Erfarenheter efter två års försök med lärlingsutbildning. U.

76.Transportstyrelsens databaser på vägtrafikområdet – integritet och effektivitet. N.

77.Sammanläggningar av landsting – övergångsstyre och utjämning. Fi.

78.Fondverksamhet över gränserna. Genomförande av UCITS IV-direktivet. Fi.

79.Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. U

80.Skolan och ungdomars psykosociala hälsa. U.

81.En ny biobankslag. S.

82.Trafikverket ICT. N.

83.Att bli medveten och förändra sitt förhållningssätt.

Jämställdhetsarbete i skolan. U.

84.Hedersrelaterad problematik i skolan

– en kunskaps- och forskningsöversikt. U.

85.Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys. S.

86.Personalförsörjningen i ett reformerat försvar. Fö.

87.Skadestånd och Europakonventionen. Ju.

88.Vägen till arbete. Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsintegration. Fi.

89.Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteraturöversikt. S.

Statens offentliga utredningar 2010

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Lätt att göra rätt

– om förmedling av brottsskadestånd. [1]

Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. [2]

Allmänna handlingar i elektronisk form

– offentlighet och integritet. [4] Partsinsyn enligt rättegångsbalken. [14]

Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. [15]

Avtalad upphovsrätt. [24] En ny förvaltningslag. [29] Mutbrott. (38)

Cirkulär migration och utveckling

– kartläggning av cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens utvecklingspotential kan främjas. [40]

Förundersökningsbegränsning. [43]

Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. [44]

Förbud mot köp av sexuell tjänst. En utvärdering 1999–2008. [49]

Underhållsskyldighet i internationella situationer – Underhållsförordningen, 2007 års Haagkonvention och 2007 års Haagprotokoll + Bilagedel. [59]

EU:s direktiv om sanktioner mot arbetsgivare. [63]

Ny yttrandefrihetsgrundlag? Yttrandefrihetskommittén presenterar tre modeller. [68]

Sexualbrottslagstiftningen – utvärdering och reformförslag. [71]

Skadestånd och Europakonventionen. [87]

Utrikespartementet

Utrikesförvaltning i världsklass. En mer flexibel utrikesrepresentation. [32]

Försvarsdepartementet

Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. [22]

Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. [25]

Försvarsmaktens helikopterresurser. [50]

Folkrätt i väpnad konflikt – svensk tolkning och tillämpning. + Bilaga 7, Svensk manual i humanitär rätt m.m. [72]

Personalförsörjningen i ett reformerat försvar. [86]

Socialdepartementet

Första hjälpen i psykisk hälsa. [31]

Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. [39]

Kompensationstillägg – om ersättning vid försenade utbetalningar. [41]

Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förslag till ny lag. [45]

Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden? En systematisk litteraturöversikt. [47]

Multipla hälsoproblem bland personer

över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. [48]

Rehabiliteringsrådets delbetänkande. [58] Kompetens och ansvar. [65]

En ny biobankslag. [81]

Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys. [85]

Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteraturöversikt. [89]

Finansdepartementet

Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. [13]

En reformerad budgetlag. [18]

Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för e-förvaltning. [20]

Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. Under konstruktion – framtidens e- förvaltning. [62]

Sammanläggningar av landsting – övergångsstyre och utjämning. [77]

Fondverksamhet över gränserna. Genomförande av UCITS IV-direktivet. [78]

Vägen till arbete. Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsintegration. [88]

Utbildningsdepartementet

Skolgång för alla barn. [5]

Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av

Delegationen för jämställdhet i skolan. [10]

Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. [19]

Vändpunkt Sverige – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. [28]

Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i samhällskunskap. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. [33]

Kunskap som befrielse? En metaanalys av svensk forskning om jämställdhet och skola 1969–2009. [35]

Svensk forskning om jämställdhet och skola. En bibliografi. [36]

Könsskillnader i skolprestationer – idéer om orsaker. [51]

Biologiska faktorer och könsskillnader i skolresultat. Ett diskussionsunderlag för Delegationen för jämställdhet i skolans arbete för analys av bakgrunden till pojkars sämre skolprestationer jämfört med flickors. [52]

Pojkar och skolan: Ett bakgrundsdokument om pojkkrisen. Översättning på svenska av engelsk rapport: Boys and School: A Backgroundpaper on the "Boy Crisis".

+ Engelsk rapport.[53]

Förbättrad återbetalning av studieskulder. [54]

"Se de tidiga tecknen"

– forskare reflekterar över sju berättelser från förskola och skola. [64]

Barns perspektiv på jämställdhet i skola. En kunskapsöversikt. [66]

I rättan tid? Om ålder och skolstart. [67]

Gymnasial lärlingsutbildning

– utbildning för jobb. Erfarenheter efter två års försök med lärlingsutbildning. [75]

Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. [79]

Skolan och ungdomars psykosociala hälsa. [80]

Att bli medveten och förändra sitt förhållningssätt. Jämställdhetsarbete i skolan. [83]

Hedersrelaterad problematik i skolan

– en kunskaps- och forskningsöversikt. [84]

Jordbruksdepartementet

Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. [9]

Bättre marknad för tjänstehundar. [21]

Med fiskevård i fokus – en ny fiskevårdslag. [42]

Miljödepartementet

Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. [3]

Kunskapslägesrapport på kärnavfallsområdet 2010 – utmaningar för slutförvarsprogrammet. [6]

En myndighet för havs- och vattenmiljö. [8] Prissatt vatten? [17]

Näringsdepartementet

Tredje sjösäkerhetspaketet. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. [23]

Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. [27]

Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmonisering. [30]

Utländsk näringsverksamhet i Sverige.

En översyn av lagstiftningen om utländska filialer i ett EU-perspektiv. [46]

Innovationsupphandling. [56]

Effektivare planering av vägar och järnvägar. [57]

Driftskompatibilitet och enheter som ansvarar för underhåll inom EU:s järnvägssystem. [61]

Förbättrad vinterberedskap inom järnvägen. [69]

Svensk sjöfarts konkurrensförutsättningar [73]

Mer innovation ur transportforskning. [74] Transportstyrelsens databaser på vägtrafik-

området – integritet och effektivitet. [76] Trafikverket ICT. [82]

Integrations- och jämställdhetsdepartementet

Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhällsområden. [7]

Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. [16]

Sverige för nyanlända utanför flyktingmottandet. [37]

Romers rätt – en strategi för romer i Sverige. [55]

Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering. [60]

Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter. + Bilagor + Lättläst + Daisy. [70]

Kulturdepartementet

Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. [11]

I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. [12]

På väg mot en ny roll – överväganden och förslag om Riksutställningar. [34]

Arbetsmarknadsdepartementet

Flyttningsbidrag och unionsrätten. [26]