Kompetens och ansvar

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 2 april 2009 att uppdra åt en särskild utre- dare att utreda ett antal frågor som rör behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården, samt vissa frågor inom socialtjänsten.

Samma dag förordnades generaldirektören Ann-Christin Tauberman som särskild utredare.

Den 7 maj 2009 förordnades kanslirådet Therese Ahlqvist, departe- mentssekreteraren Ulrika Axelsson Jonsson och departementssekre- teraren Anna Lilja Qvarlander att som sakkunniga biträda utredningen. Samma dag förordnades vice ordföranden Lars Berge-Kleber, enhets- chefen Ann Holmberg, projektledaren Eva Estling, utredaren Gunilla Strand och enhetschefen Per-Anders Sunesson att som experter biträda utredningen. Anna Lilja Qvarlander entledigades från uppdraget den 17 juli 2009 och Per-Anders Sunesson den 25 september 2009. Den 17 juli 2009 förordnades ämnesrådet Gert Knutsson som sakkunnig och utredaren Brita Bergseth som expert i utredningen. Therese Ahlqvist och Kerstin Magnusson entledigades från uppdragen som sakkunnig respektive expert den 17 februari 2010. Samma dag förord- nades departementssekreteraren Frédérique Lémery som sakkunnig och enhetschefen Pernilla Ek som expert. Den 26 maj 2010 entledi- gades Ann Holmberg från uppdraget som expert och samma dag förordnades Monica Norrman som expert i utredningen.

Som huvudsekreterare i utredningen förordnades juristen Mattias Fredricson fr.o.m. den 4 maj 2009 och som sekreterare förordnades samma dag kammarrättsassessorn Marie Georgson (föräldraledig fr.o.m. den 7 november 2009). Hovrättsassessorn Cecilia Ljung och juristen Kerstin Magnusson förordnades som sekreterare fr.o.m. den 25 augusti 2009 respektive den 9 februari 2010.

Innehåll

Förkortningar.....................................................................		25
Sammanfattning ................................................................		29
Summary ..........................................................................		59
Författningsförslag .............................................................		91
1	Förslag till lag om alternativa behandlingsformer ............	91
2	Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen
	(1985:125) ...........................................................................	94
3	Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om
	stöd och service till vissa funktionshindrade ....................	95
4	Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
	(2001:453) ...........................................................................	97
5	Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen
	(2010:659) ...........................................................................	99
6	Förslag till förordning om ett nationellt register över
	utövare av alternativa behandlingsformer .......................	101
7	Förslag till förordning om ändring i
	högskoleförordningen (1993:100)...................................	105

8Förslag till förordning om ändring i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område ..........................................................

106

Innehåll SOU 2010:65

9	Förslag till förordning om ändring i förordningen
	(1999:1134) om belastningsregister.................................		108
10	Förslag till förordning om ändring i
	socialtjänstförordningen (2001:937)................................		109
11	Förslag till förordning om ändring i förordningen
	(2009:607) med instruktion för Konsumentverket ........		115
12	Förslag till förordning om ändring i förordningen
	(2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen............		117
1	Uppdraget och dess genomförande.........................		119
1.1	Utredningens direktiv.......................................................		119
1.2	Utredningens arbete .........................................................		120
1.3	Betänkandets disposition..................................................		120
1.4	En ny patientsäkerhetslag.................................................		121
2	Gällande rätt........................................................		123
2.1	Hälso- och sjukvård ..........................................................		123
	2.1.1	Hälso- och sjukvårdslagen..................................	124
	2.1.2	Tandvårdslagen....................................................	124
	2.1.3	Patientsäkerhetslagen..........................................	125
	2.1.4 Förordningen om behörighet till vissa
		anställningar inom hälso- och
		sjukvården m.m. ..................................................	134
	2.1.5 Förordningen om behörighet till vissa
		anställningar inom folktandvården m.m. ...........	135
2.2	Socialtjänst.........................................................................		135
	2.2.1	Socialtjänstlagen ..................................................	135
	2.2.2 Lagen om stöd och service till vissa
		funktionshindrade ...............................................	138
	2.2.3 Lagen med särskilda bestämmelser om vård
		av unga .................................................................	139
	2.2.4 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall ..........		140

SOU 2010:65 Innehåll

2.3	Internationella överenskommelser ..................................		141
	2.3.1 Den nordiska överenskommelsen om en
		gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och
		sjukvårdspersonal................................................	141
	2.3.2 Lagstiftning inom ramen för den europeiska
		unionen (EU)......................................................	141
3	Våra utgångspunkter.............................................		147
3.1	Patientsäkerhet..................................................................		147
3.2	Närings- och yrkesfrihet ..................................................		149
Del I	Behörighetsfrågor inom hälso- och
	sjukvården m.m.
4	Reglering av ytterligare yrkesgrupper......................		153
4.1	Inledning ...........................................................................		153
	4.1.1	Uppdraget............................................................	153
	4.1.2	Uppdragets utförande.........................................	153
4.2	Behörighetsregleringens utveckling i Sverige..................		154
	4.2.1	Legitimationsbestämmelser för läkare
		infördes 1915.......................................................	154
	4.2.2	1984 års behörighetslag ......................................	154
	4.2.3 Behörighetslagen ersätts av LYHS.....................		156
	4.2.4 Röntgensjuksköterskor får legitimation och
		skyddad yrkestitel ...............................................	158
	4.2.5 Utredningen Legitimation och skyddad
		yrkestitel (Ds 2004:28).......................................	158
	4.2.6	Nuvarande behörighetsreglering........................	159

4.3Principerna som ligger till grund för legitimation och

annan behörighet inom hälso- och sjukvården ...............		160
4.3.1	Grundläggande principer för
	behörighetsregleringen .......................................	160
4.3.2	Principer för bedömningen av vilka
	yrkesgrupper som ska vara reglerade.................	162

Innehåll

SOU 2010:65

4.4Våra överväganden gällande principerna för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara

reglerade.............................................................................

164

4.5Våra överväganden gällande reglering av ytterligare

	yrkesgrupper......................................................................		165
	4.5.1 Utgångspunkter och allmänna överväganden....		165
	4.5.2	Cytodiagnostiker.................................................	167
	4.5.3 Kuratorer inom hälso- och sjukvård ..................		172
	4.5.4 Medicinska fotterapeuter och podiatrier ...........		176
	4.5.5	Ortoptister...........................................................	180
	4.5.6	Osteopater ...........................................................	183
	4.5.7	Perfusionister.......................................................	185
	4.5.8	Tandtekniker .......................................................	188
	4.5.9	Övriga yrkesgrupper ...........................................	191
5	Frågor om behörighetsreglering för
	legitimationsyrken ................................................		195
5.1	Inledning............................................................................		195
5.2	Krav på praktiktjänstgöring för legitimation ..................		196
	5.2.1 Framställda önskemål om krav på praktik.........		196
	5.2.2 Krav på praktiktjänstgöring för andra
		legitimationsgrupper ...........................................	196
5.3	Specialistutbildning...........................................................		198
	5.3.1 Framställda önskemål om specialist-
		utbildning.............................................................	198
	5.3.2	Specialistutbildning för andra
		yrkesgrupper........................................................	199
5.4	Ensamrätt till yrke för psykologer...................................		199
	5.4.1 Önskemål från Sveriges psykologförbund ........		199
	5.4.2	Nuvarande bestämmelser m.m. ..........................	200
5.5	Skyddad titel för fysioterapeut?.......................................		200
	5.5.1 Begäran från Legitimerade Sjukgymnasters
		Riksförbund.........................................................	200
	5.5.2	Nuvarande bestämmelser m.m. ..........................	200

SOU 2010:65

Innehåll

5.6Godkännande av äldre utbildning för

	ortopedingenjörer.............................................................		201
	5.6.1 Begäran från Ortopedtekniska Branschrådet....		201
	5.6.2	Nuvarande bestämmelser m.m...........................	201
5.7	Överväganden ...................................................................		202
	5.7.1 Praktisk tjänstgöring som krav för
		legitimation..........................................................	202
	5.7.2 Reglerad specialistordning och skyddad
		specialistbeteckning ............................................	203
	5.7.3 Ensamrätt till yrke för psykologer.....................		203
	5.7.4 Skydd för titeln fysioterapeut? ..........................		204
	5.7.5	Ortopedingenjörer..............................................	204
6	Översyn av optikers arbetsuppgifter........................		207
6.1	Inledning ...........................................................................		207
	6.1.1	Uppdraget............................................................	207
	6.1.2	Uppdragets utförande.........................................	208
6.2	Optiker som yrkesgrupp..................................................		208
	6.2.1 Sverige har ca 2 300 legitimerade och
		yrkesverksamma optiker.....................................	208
	6.2.2	Från 1994 är optikerutbildningen en
		högskoleutbildning .............................................	208
	6.2.3 Optiker fick legitimation 1964 och skyddad
		yrkestitel 2006.....................................................	209

6.3Optikers arbetsuppgifter inom hälso- och

	sjukvården .........................................................................	210
	6.3.1 Optiker tillhör hälso- och sjukvårds-
	personalen............................................................	210
	6.3.2 Närmare om regleringen av optikers
	arbetsuppgifter ....................................................	210
6.4	Socialstyrelsens rapport om optikers arbetsuppgifter....	214
6.5	Våra överväganden och förslag ........................................	214
	6.5.1 Optiker bör få använda läkemedel i form av
	diagnostiska droppar...........................................	215
	6.5.2 Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör
	meddela föreskrifter om optikers behörighet
	att förordna läkemedel........................................	218
		9

Innehåll		SOU 2010:65
7	Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och
	sjukvården...........................................................	223
7.1	Inledning............................................................................	223
7.2	Nuvarande system med särskilda förordnanden .............	224
	7.2.1 Gällande bestämmelser .......................................	224
	7.2.2 Bakgrunden till nuvarande system .....................	225
	7.2.3 Landstingens handläggning av särskilda
	förordnanden.......................................................	225

7.3Vilka får särskilt förordnande att utöva ett

	legitimationsyrke?.............................................................	225
7.4	Verksamhetsförlagd utbildning........................................	226
7.5	Kontroll i belastningsregistret..........................................	227
7.6	Överväganden och förslag ................................................	228
	7.6.1 Är dagens reglering med särskilda
	förordnanden ändamålsenlig?.............................	228
	7.6.2 Anställning av någon vars legitimation
	har återkallats.......................................................	231
	7.6.3 Kontroll av att den som meddelas särskilt
	förordnande inte har gjort sig skyldig till vissa
	brott .....................................................................	231
	7.6.4 Ledningssystem för kvalitet och patient-
	säkerhet vid anställning av personal ...................	232
Del II	Specialistsjuksköterskor
8	Uppdraget om specialistsjuksköterskor ...................	237
8.1	Uppdraget..........................................................................	237
8.2	Uppdragets utförande.......................................................	238
9	Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor.........	239
9.1	Vad är en specialistutbildad sjuksköterska? ....................	239
9.2	Finns det några allmänna regleringar av
	specialistsjuksköterskors arbetsuppgifter m.m.? ............	240

SOU 2010:65		Innehåll
9.3	Närmare om specialistsjuksköterskeexamen ..................	240
	9.3.1 Bakgrunden till dagens
	specialistsjuksköterskeexamen...........................	240
	9.3.2 Specialistsjuksköterskeexamen som den är
	utformad i dag ....................................................	243

9.4Särskilt om huvudmannaskapet för

	sjuksköterskornas utbildning...........................................	245
	9.4.1 Utbildningen hade inledningsvis ett
	landstingskommunalt huvudmannaskap ...........	245
	9.4.2 Landstingen sluter avtal med statliga
	högskolor om utbildningen................................	245
	9.4.3 En principöverenskommelse tecknas mellan
	staten och Landstingsförbundet ........................	246
	9.4.4 Huvudmannaskapet överförs till staten ............	247
9.5	Uppdragsutbildning..........................................................	248

9.6Högskoleverkets uppdrag om sjuksköterskors

	specialistutbildning...........................................................		248
10	Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor
	m.m.	..................................................................	253
10.1	Utbildade och sysselsatta specialistsjuksköterskor ........		253
10.2	Socialstyrelsens rapport NPS 2010..................................		255
10.3	SCB:s ............................arbetskraftsbarometer för 2009		256
10.4	Enkätundersökning ..........bland landsting och regioner		256
11	Intryck ....................från hearingar och möten m.m		259
11.1	Synpunkter .....som framförts vid hearingar och möten		259
	11.1.1 Synpunkter från lärosäten som anordnar
	.............	specialistutbildning för sjuksköterskor	260
	11.1.2 .........	Synpunkter från sjuksköterskeföreningar	263
	11.1.3 Synpunkter från kommuner, kommun-
	.........................	förbund, landsting och regioner	265
	11.1.4 ..................	Synpunkter från verksamhetschefer	269

Innehåll SOU 2010:65

11.2	Synpunkter från några organisationer..............................		270
	11.2.1	Synpunkter från Vårdförbundet.........................	270
	11.2.2	Synpunkter från Svensk
		Sjuksköterskeförening ........................................	272
	11.2.3 Synpunkter från Sveriges Kommuner och
		Landsting .............................................................	273
12	Överväganden och förslag......................................		277
12.1	Allmänna utgångspunkter ................................................		277

12.2Varför utbildas det för få specialistsjuksköterskor

	och vad kan man göra åt det? ...........................................	278
	12.2.1 Lön och anställningsvillkor har betydelse .........	279
	12.2.2 Även utbud och genomförande av
	utbildningen har betydelse..................................	280
	12.2.3 En specialistsjuksköterskeutbildning med
	läkarnas specialiseringstjänstgöring
	som förebild?.......................................................	281
12.3	Behovet av en mer flexibel utbildning .............................	281
12.4	Behovet av en bättre samverkan.......................................	282
Del III	Verksamhet som ligger hälso- och sjukvården
	nära
13	Uppdraget om verksamhet som ligger hälso- och
	sjukvården nära....................................................	287
13.1	Inledning............................................................................	287
13.2	Bakgrund till uppdraget ....................................................	288
13.3	Disposition ........................................................................	289
14	Tjänster och verksamhet som ligger hälso- och
	sjukvården nära....................................................	291
14.1	Alternativ- och komplementärmedicin............................	291
	14.1.1 Vad är alternativ- och
	komplementärmedicin?.......................................	291

SOU 2010:65	Innehåll
14.1.2 Omfattningen av användningen av alternativ-
och komplementärmedicin.................................	293
14.1.3 Omfattningen av verksamhet som ligger hälso-
och sjukvården nära ............................................	296
14.1.4 Organisationer och forskning inom alternativ-
och komplementärmedicin.................................	297

14.2Verksamhet som kan förväxlas med hälso- och

	sjukvård .............................................................................		298
	14.2.1 Statistik över brott mot
		bestämmelserna i LYHS .....................................	298
	14.2.2	Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter..........	299
	14.2.3	Konsumentverket................................................	300
15	Gällande regler och tidigare förslag till förändringar. 301
15.1	Regler som omgärdar verksamheten i dag.......................		301
	15.1.1	Patientsäkerhetslagen .........................................	301
	15.1.2	Konsumentlagstiftningen...................................	304

15.2Utvecklingen av den rättsliga regleringen av alternativ- och komplementärmedicin och tidigare

förslag till förändringar.....................................................

307

15.2.1Lagen (1960: 409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens

	område .................................................................	307
15.2.2	Alternativmedicinkommittén.............................	308
15.2.3 Den fortsatta behandlingen av alternativ-
	medicinkommitténs förslag................................	311
15.2.4	1994 års behörighetskommitté...........................	312
15.2.5 Propositionen Yrkesverksamhet på hälso-
	och sjukvårdens område .....................................	314

15.2.6Socialstyrelsens rapport med anledning av ett uppdrag att utreda vissa frågor rörande psykologisk och psykoterapeutisk

	verksamhet ..........................................................	315
15.2.7	AKM-registerutredningen..................................	316
15.2.8	Propositionen Patientsäkerhet och tillsyn ........	319

Innehåll SOU 2010:65

16	Alternativ- och komplementärmedicin i de nordiska
	länderna..............................................................		321
16.1	Norge .................................................................................		321
	16.1.1	Bakgrund..............................................................	321
	16.1.2 Lov om alternativ behandling av sykdom mv....		322
	16.1.3 Forskrift om frivillig registerordning för utövare
		av alternativ behandling ......................................	324
	16.1.4	Informationsinsatser ...........................................	328
	16.1.5	Forskning.............................................................	329
16.2	Danmark ............................................................................		329
	16.2.1	Bakgrund..............................................................	329
	16.2.2 Bekendtgörelse om en branscheadminestreret
		registerordning for alternative behandlere ........	330
	16.2.3	Forskning.............................................................	334
16.3	Finland ...............................................................................		334
	16.3.1	Nuvarande reglering............................................	334
	16.3.2 Förslag om reglering av alternativa
		vårdmetoder.........................................................	335
16.4	Island..................................................................................		336
	16.4.1 Lag om alternativa behandlare............................		336
16.5	WHO .................................................................................		338

17	Problem i dag inom det område som ligger hälso-
	och sjukvården nära..............................................	341
17.1	Enkät till Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter .......	341
17.2	Intryck från möten m.m. ..................................................	342
17.3	Utredningens slutsatser ....................................................	343

18	Överväganden och förslag......................................	345
18.1	Utgångspunkter ................................................................	345
18.2	Ett register för alternativa behandlare .............................	346
	18.2.1 Inledning..............................................................	346
	18.2.2 Finns det skäl att införa ett register över
	utövare av alternativa behandlingsformer? ........	346
14

SOU 2010:65 Innehåll

	18.2.3	Ska registrering vara obligatorisk
		eller frivillig?........................................................	347
	18.2.4	Yrkesorganisationers deltagande i registret	...... 349
	18.2.5	Vilka krav ska ställas på organisationer som
		vill delta i registret?............................................	350
	18.2.6	Vem ska få registrera sig i ett register över
		utövare av alternativa behandlingsformer?.......	357
	18.2.7	Vilka krav ska gälla för registrering?..................	358
	18.2.8	Återkallelse av godkännande, hinder mot
		registrering, avregistrering och förnyad
		registrering ..........................................................	361
	18.2.9	Innehållet i registret............................................	363
	18.2.10	Vem ska ansvara för registret? ...........................	364
	18.2.11	Allmänhetens tillgång till registret ....................	369
	18.2.12	Hur förhåller sig förslaget om ett register	till
		regleringen inom EU?.........................................	370
18.3	Ökad tillgång till information för att välja vård..............		371
	18.3.1	Inledning..............................................................	371
	18.3.2	Konsumentverkets bevakning av marknaden
		för alternativ medicin..........................................	371
	18.3.3	Information .........................................................	372

18.4En samlad lagstiftning för alternativa

behandlingsformer............................................................		373
18.4.1 Bakgrund till dagens reglering m.m...................		373
18.4.2	En tydligare lagstiftning .....................................	374
18.4.3	Lag om alternativa behandlingsformer ..............	375

18.5Begränsningar i rätten att vidta vissa åtgärder inom

hälso- och sjukvårdens område........................................		378
18.5.1	Inledning..............................................................	379
18.5.2	Behov av förändringar?.......................................	380
18.5.3 Finns det skäl att ange förbuden
	på annat sätt?.......................................................	382
18.5.4 Förbjudna sjukdomar och tillstånd och
	former av behandling .........................................	383
18.5.5 Förbudet att behandla barn under 8 år ..............		385
18.5.6 Förbudet att behandla gravida kvinnor .............		389
18.5.7	En medicinsk översyn.........................................	389

Innehåll SOU 2010:65

18.6	Tillsyn och kontroll ..........................................................		390
	18.6.1	Inledning..............................................................	390
	18.6.2	Vad är tillsyn?......................................................	390
	18.6.3	Nuvarande reglering............................................	391
	18.6.4 Bör tillsyn ske av verksamhet som ligger
		hälso- och sjukvården nära?...............................	392
18.7	Skyddade yrkestitlar..........................................................		395
	18.7.1	Inledning..............................................................	395
	18.7.2 Bakgrund till dagens reglering............................		395
	18.7.3 Tillämpningen av reglerna om
		skyddad yrkestitel ...............................................	396

18.7.4Är bestämmelserna om skyddad yrkestitel

inom hälso- och sjukvården ändamålsenliga?....397

	18.7.5 Bör skyddet för yrkestitlar utvidgas?.................		397
18.8	Marknadsföring.................................................................		398
	18.8.1	Inledning..............................................................	399
	18.8.2	Marknadsföringsbestämmelserna.......................	399
	18.8.3 Är det möjligt att införa särskilda
		bestämmelser om marknadsföring av
		hälso- och sjukvårdstjänster?..............................	402
	18.8.4 Bör särskilda bestämmelser om
		marknadsföring av hälso- och sjukvårds-
		tjänster införas? ...................................................	402
	18.8.5 Hur ska kontrollen ske av att
		förbudet efterlevs? ..............................................	403
Del IV	Utbildningsfrågor
19	Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.................		407
19.1	Inledning............................................................................		407
19.2	Nuvarande förhållanden ...................................................		408
	19.2.1 Utbildningen till tandläkare och
		specialiseringstjänstgöringen..............................	408
	19.2.2 Anställning som tandläkare för
		specialiseringstjänstgöring..................................	410
	19.2.3	Skyddad specialistbeteckning .............................	411
	19.2.4	Arbetsmarknaden................................................	411
	19.2.5	Tandvården i Sverige ...........................................	412
16

SOU 2010:65		Innehåll
19.2.6	Tandvårdsstödet..................................................	413
19.2.7	Läkarnas specialiseringstjänstgöring..................	414
19.2.8	Specialiseringstjänstgöringens
	utveckling i korthet.............................................	416

19.3Socialstyrelsens rapport 2006 ”Tandläkarnas

	specialistutbildning – en översyn” ...................................		418
19.4	Internationell jämförelse ..................................................		421
	19.4.1	Allmänt................................................................	421
	19.4.2	Finland.................................................................	422
	19.4.3	Danmark..............................................................	423
	19.4.4	Norge...................................................................	423

19.5Tankar och synpunkter från företrädare för

	tandvården.........................................................................		423
	19.5.1	Lärosäten .............................................................	423
	19.5.2	Sveriges Tandläkarförbund.................................	424
	19.5.3	Svenska Endodontiföreningen ...........................	425
	19.5.4	Svenska Pedontontiföreningen ..........................	426
	19.5.5	Sveriges Privattandläkarförening .......................	426
	19.5.6	Tjänstetandläkarna..............................................	427
	19.5.7	Svensk Käkkirurgisk Förening...........................	428
	19.5.8	Svensk Sjukhustandläkarförening ......................	428
	19.5.9	Sveriges Kommuner och Landsting och
		Folktandvårdsföreningen ...................................	429
	19.5.10	Stockholms läns landstings specialitetsråd för
		tand- och käksjukdomar.....................................	430
	19.5.11	Enskilda synpunkter ...........................................	431
19.6	Utredningens överväganden och förslag.........................		431
	19.6.1	Socialstyrelsen bemyndigas bestämma om
		inrättande och benämning för tandläkarnas
		specialiseringstjänstgöring..................................	432
	19.6.2	Översyn av Socialstyrelsens föreskrifter och
		allmänna råd om tandläkarnas
		specialiseringstjänstgöring..................................	433
	19.6.3	Nationellt råd för specialiseringstjänstgöring...	434
	19.6.4	Ansvar för att tillhandahålla platser för
		tandläkarnas specialiseringstjänstgöring............	435
	19.6.5	Anställning som tandläkare för
		specialiseringstjänstgöring..................................	436
			17

Innehåll SOU 2010:65

	19.6.6 Ska specialiseringstjänstgöringen ändras till
		statligt styrd utbildning eller
		högskoleutbildning?............................................	437
20	Tandhygienisternas utbildning ...............................		439
20.1	Inledning............................................................................		439
20.2	Nuvarande förhållanden ...................................................		440
	20.2.1	Allmänt om tandhygienister...............................	440
	20.2.2 Tandhygienist är ett legitimationsyrke ..............		441
	20.2.3 Tandhygienister arbetar med att främja
		munhälsa och förebygga tandsjukdomar ...........	442
	20.2.4	Tandhygienistutbildningen.................................	442
	20.2.5 Tvåårig utbildning med möjlighet till
		förlängning med ett år.........................................	443
	20.2.6 Kort om 1993 års högskolereform och
		Bolognaprocessen................................................	444
	20.2.7	Arbetsmarknad....................................................	445
	20.2.8	Ny yrkeshögskoleutbildning
		till tandsköterska.................................................	446

20.3Tandvården i förändring – vad har uttalats i utredningar om tandhygienistyrket och

utbildningen?.....................................................................		447
20.3.1 SOU 2002:53 ”Tandvården till 2010” ................		447
20.3.2 Socialstyrelsens yttrande över betänkandet
	SOU 2002:53 .......................................................	447
20.3.3	Konkurrensverkets rapportserie 2004:1
	”Tandvård och konkurrens” ...............................	448
20.3.4	SOU 2006:27 Delbetänkandet
	”Stöd till hälsofrämjande tandvård” ...................	448
20.3.5 Socialstyrelsens rapport 2006 ”Landstingens
	uppsökande verksamhet och
	nödvändig tandvård” ...........................................	448
20.3.6	Socialstyrelsens rapport 2006
	”Tandläkarnas specialistutbildning
	– en översyn” ......................................................	449
20.3.7 Socialstyrelsens rapport 2007 ”Utvidgad
	kompetens för tandhygienister –
	förutsättningar för en försöksverksamhet” .......	449
20.3.8	Högskoleverkets rapporter 1996–2007..............	450

SOU 2010:65	Innehåll
20.3.9 ”Tandvården i Dalarna, EpiWux 2008”..............	452
20.3.10 Socialstyrelsens folkhälsorapport 2009 .............	452

20.4Tankar och synpunkter från företrädare för

	tandvården.........................................................................		453
	20.4.1	Sveriges Tandhygienistförening.........................	453
	20.4.2	Lärosäten .............................................................	454
	20.4.3	Tandhygienistlärare.............................................	455
	20.4.4 Sveriges Kommuner och Landsting och
		Folktandvårdsföreningen ...................................	456
	20.4.5	Sveriges privattandläkarförening........................	456
	20.4.6	Sveriges Tandläkarförbund.................................	457
	20.4.7	Svenska Tandsköterskeförbundet......................	457
	20.4.8 Stockholms läns landstings specialitetsråd för
		tand- och käksjukdomar.....................................	458
20.5	Internationell jämförelse ..................................................		458
20.6	Utredningens överväganden och förslag.........................		459
	20.6.1	Inledning..............................................................	459
	20.6.2	Förlängning av tandhygienistutbildningen .......	460
	20.6.3 Högskoleverket ges uppdrag att utforma
		förslag på en ny examensbeskrivning ................	460
	20.6.4	Ska tandhygienistutbildningen utvidgas
		och ge kompetens för nya arbetsuppgifter?......	461
Del V	Behörighet inom socialtjänsten
21	Uppdraget om behörighetsreglering inom
	socialtjänsten ......................................................		465
21.1	Inledning ...........................................................................		465
21.2	Bakgrund till uppdraget....................................................		465
21.3	Disposition........................................................................		466
22	Kompetens inom socialtjänsten i dag ....................		467
22.1	Vad innebär socialt arbete?...............................................		467

22.2Krav på kompetens inom socialtjänsten i dag – vad

säger lagen?........................................................................

468

Innehåll SOU 2010:65

22.3	Vem jobbar inom socialtjänsten i dag? ............................		470
	22.3.1	Socialstyrelsens kartläggningar...........................	471
	22.3.2 Socialstyrelsens rapport ”Kompetens i de
		sociala professionerna”........................................	472
	22.3.3	Statistikuppgifter.................................................	472
23	Behovet av behörighetsreglering inom
	socialtjänsten.......................................................		475
23.1	Inledning............................................................................		475
23.2	Tidigare utredningar..........................................................		476
	23.2.1	1994 års behörighetskommitté...........................	476
	23.2.2	Socialtjänstkommittén ........................................	478
	23.2.3	Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén .....	478
	23.2.4	Barnskyddsutredningen ......................................	479
23.3	Andra rapporter om behovet av kompetens....................		481
	23.3.1	Socialstyrelsens rapport ”Nationellt stöd för
		kunskapsutveckling inom socialtjänsten”..........	481
	23.3.2 Rapport från socialutskottet 2009......................		481
	23.3.3 Uppdrag om föreskrifter och allmänna råd
		om innebörden av kvalitetsparagrafen ...............	482
24	Förutsättningar för behörighetsreglering..................		483
24.1	Legitimation och/eller krav på viss kompetens?.............		483
	24.1.1	Reglering av yrke.................................................	483
	24.1.2 Behörighetskrav inom andra områden
		(utom hälso- och sjukvård) ...............................	484
	24.1.3 Vad är skillnaden mellan legitimation
		och behörighetskrav? ..........................................	488

24.2Behörighetsreglering inom socialtjänsten i övriga

	nordiska länder ..................................................................		488
	24.2.1	Finland .................................................................	489
	24.2.2	Norge ...................................................................	489
24.3	Egenauktorisation för socionomer ..................................		489

SOU 2010:65 Innehåll

25	Rättssäkerhet och kvalitet.....................................		493
25.1	Beslutsordning och ansvar inom socialtjänsten ..............		493
	25.1.1 Bestämmelser som styr handläggningen............		493
	25.1.2	Myndighetsutövning...........................................	494
	25.1.3 Ansvar för handläggning och beslut
		inom socialtjänsten .............................................	495
25.2	Kompetens inom socialtjänsten.......................................		496
	25.2.1	Inledning..............................................................	496
	25.2.2 Projekt för kompetens och kvalitet ...................		497

26	Socionomutbildningen..........................................	499
26.1	Utbildningen i går och i dag.............................................	499

26.2Högskoleverkets översyn av den sociala omsorgsutbildningen och socionomutbildningen

2003....................................................................................

499

26.3Högskolverkets utvärdering av

	socionomutbildningen 2009	............................................. 501
26.4	Arbetsmarknaden..............................................................	503
27	Överväganden och förslag .....................................	505
27.1	Utgångspunkter ................................................................	505

27.2Behov av och förutsättningar för

behörighetsreglering inom socialtjänsten........................		505
27.2.1	Behov av behörighetsreglering...........................	506
27.2.2	Formella förutsättningar för legitimation
	eller reglering av arbetsuppgifter........................	507

27.3Kompetenslyft inom socialtjänsten och verksamhet

	enligt LSS...........................................................................		509
	27.3.1 Vilka arbetsuppgifter bör kräva
		viss kompetens? ..................................................	510
	27.3.2	Kompetenslyft.....................................................	511
	27.3.3	Introduktion för nyanställda..............................	513
	27.3.4	Övergångsbestämmelser.....................................	514
27.4	Erkännande av utländska yrkeskvalifikationer................		515
			21

Innehåll

SOU 2010:65

27.5Uppföljning av kvalitet och kompetens inom

	socialtjänsten .....................................................................		516
Konsekvensbeskrivning och författningskommentarer
28	Konsekvenser av förslagen.....................................		521
28.1	Förutsättningar för konsekvensbeskrivningen ...............		521
	28.1.1	Kommittéförordningen ......................................	521
	28.1.2	Kommittédirektiven............................................	521
28.2	Konsekvenser för stat och kommun................................		522
	28.2.1	Behörighetsfrågor inom
		hälso- och sjukvården m.m. ................................	522
	28.2.2	Specialistsjuksköterskor......................................	523
	28.2.3	Verksamhet som ligger
		hälso- och sjukvården nära..................................	523
	28.2.4	Utbildningsfrågor................................................	524
	28.2.5	Behörighetskrav inom socialtjänsten .................	525
28.3	Konsekvenser i övrigt .......................................................		527
	28.3.1	Behörighetsfrågor inom hälso- och
		sjukvården m.m. ..................................................	527
	28.3.2 Verksamhet som ligger hälso- och sjukvård
		nära.......................................................................	528
	28.3.3	Utbildningsfrågor................................................	528
	28.3.4	Behörighetskrav inom socialtjänsten .................	529
29	Författningskommentar .........................................		531
29.1	Förslaget till lag om alternativa behandlingsformer .......		531

29.2Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125)..........................................................................

532

29.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om

stöd och service till vissa funktionshindrade...................

532

29.4Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453)..........................................................................

533

29.5Förslag till lag om ändring patientsäkerhetslagen

(2010:659)..........................................................................

534

SOU 2010:65

Innehåll

29.6Förslag till förordning om ett nationellt register över

utövare av alternativa behandlingsformer .......................

535

29.7Förslag till förordning om ändring i

högskoleförordningen(1993:100)....................................

537

29.8Förslag till förordning om ändring i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område ..........................................................

537

29.9Förslag till förordning om ändring i förordningen

(1999:1134) om belastningsregister.................................

538

29.10Förslag till förordning om ändring i

socialtjänstförordningen (2001:937) ...............................

538

29.11Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2009:607) med instruktion för Konsumentverket ..........

538

29.12Förslag till förordning om ändring i förordningen

	(2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen............	539
Särskilt yttrande ..............................................................		541
Litteratur- och källförteckning ...........................................		543
Bilagor
1	Kommittédirektiv 2009:25 ...............................................	551
2	Förteckning över möten, konferenser och besök...........	565
3	Deltagande organisationer i referensgruppen .................	569
4	Förteckning över hearings med intressegrupper m.fl.....	571
5	Förteckning över diagnostiska läkemedel .......................	575
6	Examensordning för specialistsjuksköterskeexamen .....	577
7	Principöverenskommelse mellan staten och
	Landstingsförbundet ........................................................	583
8	Yrkesorganisationer och forskning inom alternativ-
	och komplementärmedicin...............................................	591
		23

Förkortningar

AKM	alternativ- och
	komplementärmedicin
AT	allmäntjänstgöring
BEO	Barn- och elevombudet
BRÅ	Brottsförebyggande rådet
Ds.	betänkande i
	departementsserien
dir.	direktiv
EES	Europeiska ekonomiska
	samarbetsområdet
EU	Europeiska unionen
FYHS	förordningen (1998:1513) om
	yrkesverksamhet på hälso- och
	sjukvårdens område
HSAN	Hälso- och sjukvårdens
	ansvarsnämnd
HSL	Hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763)
IPULS	Institutet för professionell
	utveckling av läkare i Sverige

Förkortningar

SOU 2010:65

JO	Justitieombudsmannen
KI	Karolinska Institutet
LMTP	lagen (1993:584) om
	medicintekniska produkter
LSS	lagen (1993:387) om stöd och
	service till vissa
	funktionshindrade
LVM	lagen ( 1988:870) om vård av
	missbrukare i vissa fall
LVU	lagen (1990:52) med särskilda
	bestämmelser om vård av unga
NOU	Norges Offentlige Utredninger
LYHS	lagen (1998:531) om
	yrkesverksamhet på hälso- och
	sjukvårdens område
NSATS	nationell samordningsgrupp för
	tandläkarnas specialiserings-
	tjänstgöring
NPS	nationellt planeringsstöd
prop.	proposition
RF	regeringsformen
RSATS	regional samarbetsgrupp för
	tandläkarnas specialiserings-
	tjänstgöring
rskr.	riksdagsskrivelse
SCB	Statistiska centralbyrån

SOU 2010:65 Förkortningar

SFOG	Svensk förening för obstetrik
	och gynekologi
SKL	Sveriges Kommuner och
	Landsting
Skr.	skrivelse
SoL	socialtjänstlagen (2001:453)
SOU	Statens offentliga utredningar
SPUR	Sveriges läkarförbunds och
	Svenska Läkaresällskapets
	stiftelse för utbildningskvalitet
SRATS	Socialstyrelsens rådgivande
	arbetsgrupp för tandläkares
	specialiseringstjänstgöring
ST	specialiseringstjänstgöring
SWEDAC	Styrelsen för ackreditering och
	teknisk kontroll
SWESECT	Swedish society for
	Extracorporeal Technology
SÖ	Sveriges internationella
	överenskommelser
TM	traditionell medicin
VFU	verksamhetsförlagd utbildning
WHO	World Health Organization

Sammanfattning

Behörighetsutredningens uppdrag

Regeringen tillsatte den 2 april 2009 en särskild utredare med upp- drag att utreda ett antal frågor som rör behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I uppdraget ingick följande områden:

-bedöma om ytterligare yrkesgrupper bör regleras inom hälso- och sjukvården,

-överväga förändringar av optikernas arbetsuppgifter,

-pröva om systemet med särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården är ändamålsenligt,

-lämna förslag som leder till att fler sjuksköterskor specialistutbil- dar sig,

-se över bestämmelserna om begränsningarna i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder,

-göra det tydligare för allmänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som är verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära,

-lämna förslag till hur tandläkarnas specialiseringstjänstgöring bör regleras,

-se över tandhygienistutbildningens innehåll och omfattning och

-kartlägga och analysera förutsättningarna för en behörighets- reglering för vissa arbetsuppgifter inom socialtjänsten.

Målet med våra förslag ska vara att upprätthålla en hög patientsäker- het och ett högt förtroende hos allmänheten för såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten. Våra förslag ska också ta hänsyn till den grundlagsfästa principen om näringsfrihet. Vi ska utgå från de principer som i dag ligger till grund för behörighet och legitimation och våra förslag ska skapa goda förutsättningar att använda de spe- cifika kompetenser som utmärker de olika yrkesgrupperna inom

Sammanfattning

SOU 2010:65

hälso- och sjukvården på ett effektivt och flexibelt sätt. Vissa delar av uppdraget innebär att vi ska överväga om nuvarande bestämmelser är ändamålsenliga.

Bör ytterligare yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården regleras?

Bestämmelser om legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkes- titel och skyddad specialistbeteckning finns i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. Från och med den 1 januari 2011 finns dessa bestämmelser i den nya patient- säkerhetslagen. Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egen- skaper.

Patientsäkerheten är det överordnade kriteriet vid en bedömning av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade. Övriga kriterier som ska ha stor betydelse är:

-yrkesrollens innehåll – som bör ha en viss bredd och innefatta ett visst mått av självständighet,

-utbildningen – som bör vara kvalificerad, väl definierad och leda till ett särskilt yrke och

-internationella förhållanden – bland annat de EU-regler som Sverige åtagit sig att tillämpa om ömsesidigt erkännande av kom- petensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården och den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal.

För att en yrkesgrupp ska få legitimation behöver inte alla kriterier vara uppfyllda. Hur mycket som ska krävas för att en yrkesgrupp ska komma ifråga för legitimation får avgöras genom en samman- vägning. Patientsäkerheten är överordnad övriga kriterier. Behovet av legitimation kan vara mindre om yrket enbart utövas i offentlig anställning, än om det finns möjligheter att bedriva verksamheten i privat regi. Vi ska enligt direktiven undvika att skapa ett system med dubbla legitimationer.

Vi är fria att föreslå förändringar av de principer som i dag ligger till grund för vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade. Vår be- dömning är dock att nuvarande principer är väletablerade och ända- målsenliga. Vi föreslår därför inga förändringar.

SOU 2010:65

Sammanfattning

Vi ser det som rimligt att legitimation i första hand bör komma i fråga för yrkesgrupper som har en svensk högskoleutbildning. Skälet är att utbildningen därmed omfattas av Högskoleverkets regelbund- na granskning och utvärdering och att den enligt högskolelagen ska vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet.

Vi vill understryka att en reglering av ett yrke inte kan ersätta vårdgivarens ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten. Det behövs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, behandling en- ligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt kompetenta och skick- liga yrkesutövare för att uppnå god patientsäkerhet.

Följande grupper har i skrivelser och vid möten framfört önske- mål om reglering av yrket: cytodiagnostiker, kuratorer inom hälso- och sjukvård, medicinska massageterapeuter, medicinska fottera- peuter, podiatrier, ortoptister, osteopater, perfusionister, tandtekniker och uroterapeuter.

Våra förslag:

Cytodiagnostiker

Cytodiagnostikerns huvuduppgift är att med hjälp av mikroskop ställa diagnos om det föreligger cellförändringar i cellprover från patienter. Vanligast är att diagnostisera cellprover i syfte att hitta förstadier till livmoderhalscancer. Yrkesgruppen har en gedigen hög- skoleutbildning och utför kvalificerade arbetsuppgifter. Flertalet har en yrkesexamen som biomedicinska analytiker och en påbyggnads- utbildning i diagnostisk cytologi. Det innebär att de som arbetar som cytodiagnostiker, med några få undantag, har legitimation som bio- medicinsk analytiker. Cytodiagnostiker har en relativt smal yrkes- roll med ett begränsat antal arbetsuppgifter. De är huvudsakligen verksamma vid laboratorier inom den offentliga hälso- och sjukvården och står som hälso- och sjukvårdspersonal under Socialstyrelsens tillsyn. Om en särskild legitimation skulle införas för denna yrkes- grupp, skulle det leda till dubbla legitimationer. Vi anser därför att det saknas förutsättningar för att föreslå legitimation för cyto- diagnostiker.

Sammanfattning

SOU 2010:65

Kuratorer inom hälso- och sjukvård

Kuratorer inom hälso- och sjukvården arbetar utifrån ett psyko- logiskt och socialt perspektiv och är verksamma inom många olika områden inom hälso- och sjukvården. Kuratorerna har en självstän- dig yrkesroll med ett tydligt patientansvar. När de utför hälso- och sjukvård står de under Socialstyrelsens tillsyn. De som arbetar som kuratorer har socionomexamen som kompletterats med olika på- byggnadsutbildningar. Någon egen utbildning avsedd just för yrket kurator inom hälso- och sjukvård finns inte. Socionomexamen är en utbildning som ska tillgodose behovet av generell socionomkompe- tens inom hela det sociala arbetsfältet. Om en legitimation för kura- torer inom hälso- och sjukvården skulle införas, måste en avgräns- ning göras gentemot övriga med socionomexamen. Det innebär att legitimationen skulle behöva kopplas till arbetsuppgifterna istället för till utbildningen. Vi föreslår därför inte att legitimation ska in- föras för kuratorer inom hälso- och sjukvård.

Medicinska fotterapeuter och podiatrier

Båda dessa yrkesgrupper är verksamma inom området fotsjukvård. Medicinska fotterapeuter är i första hand enskilda yrkesutövare. Ut- bildning inom medicinsk fotvård anordnas sedan några år i form av en K/Y-utbildning. Den typen av utbildning motsvarar inte de krav för legitimation som vi ställt upp. Vårt intryck är vidare att det bland dagens verksamma medicinska fotterapeuter finns en väldigt varieran- de utbildningsbakgrund, där kompetensen till stora delar är resultatet av eget utvecklingsarbete och vidareutbildning genom olika privata kurser.

Podiatrier är en begränsad yrkesgrupp, vars utbildning i Sverige är under avveckling. Den sista årskullen kommer att examineras under 2011. Därefter kommer det inte att finnas någon svensk hög- skoleutbildning för podiatrier. Vi lämnar därför inga förslag om reglering för medicinska fotterapeuter och podiatrier.

Medicinska massageterapeuter

Medicinska massageterapeuter använder massage och muskeltöj- ningar i friskvårdande och förebyggande syfte och för behandling av specifika skador och besvär i rörelseapparaten. Det stora flertalet

SOU 2010:65

Sammanfattning

arbetar som enskilda yrkesutövare. Vår bedömning är att utbildningen inte motsvarar kraven för legitimation. Vi lägger därför inget sådant förslag.

Ortoptister

Ortoptister undersöker, diagnostiserar och behandlar ensidiga syn- nedsättningar. Ortoptister arbetar huvudsakligen vid ögonkliniker på sjukhus. Ortoptister har en sjuksköterskeutbildning i grunden och en majoritet är utbildade ögonsjuksköterskor. De har därefter en kompletterande utbildning med inriktning mot ortopti. Att in- föra legitimation för ortoptister skulle därmed innebära att de får dubbla legitimationer. Vi lägger därför inte något förslag om legiti- mation för denna yrkesgrupp.

I dag finns ingen specialistinriktning för sjuksköterskor som vill specialisera sig inom ortopti. I kapitel 12 nedan framför vi att spe- cialistsjuksköterskeutbildningen bör bli mer flexibel. Inom ramen för ett sådant mer flexibelt system skulle det kunna bli möjligt för ortoptister att få skyddad specialistbeteckning.

Osteopater

Osteopati är en behandlingsform som bygger på att kroppen är en enhet, där alla delar hänger ihop och är beroende av varandra. Den viktigaste uppgiften för en osteopat är att hitta orsaken till vad som hindrar kroppen från att läka sig själv. Osteopater arbetar i princip uteslutande som enskilda yrkesutövare utanför hälso- och sjukvården. De två osteopatutbildningar som anordnas i Sverige är inte högskole- utbildningar enligt högskolelagen. Vi föreslår därför inte legitimation för denna yrkesgrupp.

Perfusionister

Perfusionistens huvudsakliga arbetsuppgift är att styra hjärtlung- maskinen i samband med hjärtkirurgi. De arbetar så gott som uteslu- tande som anställda inom den offentliga vården och inte som enskilda yrkesutövare. De omfattas därmed av Socialstyrelsens tillsyn. Det finns i dag inte någon svensk högskoleutbildning för perfusionister. Vi föreslår därför inte legitimation för denna yrkesgrupp.

Sammanfattning

SOU 2010:65

Tandtekniker

Tandtekniker utformar och tillverkar individuellt avpassade ersätt- ningar för förlorade tänder. De uppfyller väl kraven för legitimation när det gäller utbildning. De utför vidare kvalificerade arbetsuppgifter och har i allt större utsträckning patientkontakt. Enligt vår mening är det emellertid tandläkaren som har ansvaret för behandlingen som helhet, även om det är tandteknikern som tillverkar ersättningarna för förlorade tänder. Vårt intryck är också att tandtekniker i första hand arbetar med materialet och att de patientkontakter som sker mest gäller estetiska frågor.

Tandteknikernas tillverkade ersättningar omfattas av lagstift- ningen för medicintekniska produkter. Det innebär att det finns detaljerade bestämmelser som på olika sätt reglerar verksamheten och som bland annat innebär krav på övervakning av hur produk- terna fungerar i praktisk användning. Tandteknikerna måste därför registrera sin verksamhet hos Läkemedelsverket, som också utövar tillsyn över verksamheten. Sammantaget lämnar vi därför inte något förslag om legitimation för tandtekniker.

Uroterapeuter

Uroterapeuter utreder och behandlar personer med urinläckage eller andra blåsstörningar. De är i dag legitimerade sjuksköterskor, barn- morskor, sjukgymnaster eller läkare som läst en påbyggnadsutbild- ning i uroterapi. Eftersom vi inte ska skapa dubbla legitimationer lägger vi inget förslag om reglering för denna yrkesgrupp.

Ytterligare behörighetsreglering för yrkesgrupper med legitimation

Ett antal yrkesgrupper som har legitimation har framfört önskemål om ytterligare behörighetsreglering. Svensk Förening för Sjukskö- terskor för Diabetesvård önskar skyddad yrkesbeteckning. För- bundet Sveriges Arbetsterapeuter vill att 12 månaders praktiktjänst- göring på heltid ska vara ett krav för legitimation för arbetsterapeuter. Samma krav har framförts från Svenska Audionomföreningen när det gäller audionomer. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund vill ha en specialistutbildning och Sveriges Psykologförbund menar att det är angeläget att en statlig reglering av psykologernas specialist-

SOU 2010:65

Sammanfattning

kompetens utreds närmare. Förbundet vill också att psykologer ska få ensamrätt till yrket. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund har framfört att yrkestiteln sjukgymnast bör bytas ut mot fysiotera- peut. Regeringen har också överlämnat en begäran från Ortopediska Branschrådet om en ändring av legitimationsbestämmelserna för orto- pedingenjörer.

Våra förslag:

Sjuksköterskor inom diabetesvård

Enligt vår mening bör diabetessjuksköterskor kunna ses som specia- listutbildade sjuksköterskor. Om utbildningen blir mer flexibel kan det vara möjligt för diabetessjuksköterskor att få en skyddad spe- cialistbeteckning (se kap. 12). Vår bedömning är att det för närvarande inte bör införas en skyddad yrkestitel för diabetessjuksköterskor.

Praktiktjänstgöring – ett krav för legitimation?

Vi anser att den praktiska erfarenhet som krävs för legitimation ska ingå i utbildningen och att examen ska vara kriteriet för att legitima- tion kan utfärdas. Därefter har arbetsgivaren ansvaret för att anställda har den kompetens som krävs. En viktig del av det ansvaret är att ge nyanställda den introduktion som är nödvändig för att utföra arbetet på ett tillfredställande och patientsäkert sätt. Vi anser därför inte att praktiktjänstgöring bör vara ett krav för legitimation för arbetsterapeuter eller audionomer.

Bör fler grupper få skyddad specialistbeteckning och reglerad specialistordning?

Det finns i dag specialistordningar för sjukgymnaster och psyko- loger som hanteras av Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, respektive Sveriges Psykologförbund. Det är också möjligt för legi- timerade sjukgymnaster och psykologer att ange att de har vidare- utbildning och specialistutbildning. Den utbildning som ligger till grund för legitimationen för dessa grupper är därtill relativt omfat- tande och håller god kvalitet. Vi anser inte att det ur ett patient- säkerhetsperspektiv finns anledning att införa reglerad specialist-

Sammanfattning

SOU 2010:65

ordning och skyddad specialistbeteckning för dessa båda yrkes- grupper.

Ska psykologer ha ensamrätt till yrket?

För att en yrkesgrupp ska ha ensamrätt till ett visst yrke måste be- hovet av att öka patientsäkerheten vara så stort att näringsfriheten bör begränsas. Vi anser inte att det finns skäl att införa en sådan ensamrätt för någon ytterligare grupp. En sådan ensamrätt för psy- kologer skulle också skapa svårigheter när det gäller att definiera vilka arbetsuppgifter som i så fall skulle omfattas av ensamrätten.

Ska titeln sjukgymnast ändras till fysioterapeut?

Fysioterapeut är en titel som i dag används både av dem som behand- lar människor och av dem som behandlar djur, till exempel hästar och hundar. Internationellt motsvarar fysioterapeuttiteln sjukgym- nast. Sjukgymnast är idag en titel som används av betydligt fler än de som använder titeln fysioterapeut. Ett problem, som många anser finns, när det gäller skyddade yrkestitlar är att titeln terapeut ofta förväxlas. Vi anser att denna förväxlingsrisk är ett tungt vägande skäl mot att ersätta titeln sjukgymnast med fysioterapeut. En sådan för- ändring skulle också innebära att titeln sjukgymnast, efter en över- gångsperiod, skulle kunna användas av vem som helst. Men hänsyn till hur väl inarbetad den titeln är, skulle det försvåra för patien- ter/konsumenter att bedöma vem som tillhör hälso- och sjukvårds- personal och vem som inte gör det.

Vilken utbildning ska ge rätt till legitimation som ortopedingenjör?

Legitimation för ortopedingenjörer infördes 2006. För att inte ute- stänga de som gått äldre utbildningar, bestämdes att även dessa ut- bildningar ska kunna ligga till grund för legitimation för denna yrkesgrupp. Socialstyrelsen har också möjlighet att i undantagsfall ge legitimation till den som skaffat sig en fullgod kompetens på annat sätt än genom att avlägga examen. Denna möjlighet finns när det gäller alla legitimationsyrken. Reglerna om undantag är av naturliga skäl mest aktuella när legitimation införs. Nästan alla som läst en äldre utbildning till ortopedingenjör bör nu har hunnit söka legiti-

SOU 2010:65

Sammanfattning

mation. Vi har heller inte funnit att ortopedingenjörer, oavsett ut- bildningsbakgrund, har varit föremål för ingripanden från Social- styrelsen eller HSAN i någon större utsträckning. Vi anser därför inte att det finns skäl att ändra på kraven för legitimation för orto- pedingenjörer.

Översyn av optikernas arbetsuppgifter

Vi gör bedömningen att det inte finns anledning att ändra optikernas arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården – med ett undantag. Vi föreslår att optiker får använda så kallade diagnostiska droppar. An- vändning av sådana droppar leder till kvalitetsmässigt bättre synunder- sökningar. Det skapar förutsättningar för att tidigt upptäcka svåra synfel och misstänkt sjukliga förändringar i ögat. Det är två grupper av patienter som kan förväntas ha störst nytta av att diagnostiska droppar används. Den första är barn över åtta år, eftersom vissa syn- fel hos dem kan upptäckas betydligt säkrare om dessa droppar får användas. Den andra är den äldre delen av befolkningen, eftersom det är viktigt att ögonsjukdomar, som exempelvis glaukom, upptäcks på ett tidigt stadium.

Om optiker får använda diagnostiska droppar blir antalet felaktiga remisser också färre. Riskerna med dropparna är små, men enbart optiker som har utbildning i att använda sådana droppar bör få en behörighet att förordna dem. Sedan hösten 2008 anordnar Karolinska Institutet vidareutbildning i att använda diagnostiska droppar. Efter- som dessa droppar enbart ska användas vid vissa synundersök- ningar bör behörigheten begränsas till att endast avse rekvisition av de diagnostiska läkemedel som behövs vid sådana undersökningar. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör vara de myndigheter som meddelar föreskrifter om optikers behörighet att använda läkemedel.

Under vårt utredningsarbete har företrädare för optikerbranschen framfört önskemål om att bestämmelserna om vem som får till- handahålla kontaktlinser bör skärpas. När den nya patientsäkerhets- lagen träder i kraft den 1 januari 2011 upphör förbudet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att tillhandahålla kontaktliner. Därför behandlar vi inte den frågan i vårt betänkande.

Sammanfattning

SOU 2010:65

Våra förslag:

•Optiker som uppfyller vissa kompetenskrav bör få behörighet att använda diagnostiska droppar.

•Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör vara de myndigheter som meddelar föreskrifter om optikers behörighet att förordna läkemedel.

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

Vi ska överväga om det nuvarande systemet med särskilda förord- nanden att utöva yrke inom hälso- och sjukvården är ändamålsen- ligt. I dag har landstingen möjlighet att anställa läkare som inte har legitimation, utan att söka särskilt förordnande för den enskilde, i följande fall:

-Läkare för allmäntjänstgöring (AT-tjänst), vilket är ett villkor för att få legitimation.

-Läkarvikarier, om den som anställs har läkarexamen från Sverige eller annat nordiskt land eller har utländsk utbildning och fått beslut om AT-tjänst från Socialstyrelsen.

-Läkare som har utländsk utbildning och som måste fullgöra provtjänstgöring under sex månader.

-Medicine studerande som har fullbordat studier till och med den nionde terminen med godkända kurser. De får vikariera inom sjukvården under handledning med undantag för tjänstgöring inom primärvården.

Landstingen har fått denna möjlighet för att underlätta admini- strationen vid anställning. Varje år anställs omkring 2 200 medicine kandidater som AT-läkare. Antalet vikarier uppskattas till cirka 1 000 per år.

Ett problem, som uppmärksammades redan 2001 av det dåvaran- de Landstingsförbundet, är att det inte är möjligt för dem som be- driver privat hälso- och sjukvård att anställa ännu icke legitimerade läkare för AT-tjänstgöring, vikariat och provtjänstgöring. Detta framgår av en skrivelse som regeringen överlämnat till oss. Sedan Landstingsförbundet uppmärksammade detta för snart 10 år sedan, har antalet privata utförare av hälso- och sjukvård ökat avsevärt.

SOU 2010:65

Sammanfattning

Det är emellertid möjligt för enskilda att söka särskilt förordnande hos Socialstyrelsen.

När någon får ett särskilt förordnande att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, bör detta prövas lika noggrant som när legi- timation beviljas. Socialstyrelsen kommer från den 1 januari 2011 att få tillgång till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott som lett till annan påföljd än böter. Detta för att kunna bedöma ansök- ningar om legitimation och för sitt tillsynsarbete när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal. Vi menar att denna direktåtkomst också ska gälla för myndighetens bedömning av ansökningar om särskilt för- ordnande. Vi anser också att landstingen bör ha rätt att begära utdrag ur belastningsregistret för att kunna bedöma om en person ska få särskilt förordnande för AT-tjänst eller vikariat. Det finns behov av att se över föreskrifterna som ger landstingen möjlighet att anställa läkare utan legitimation.

Våra förslag:

•Det nuvarande systemet med särskilt förordnande är ändamåls- enligt och svarar mot behovet av att under vissa förutsättningar kunna ge icke legitimerade läkare möjlighet att arbeta inom vården. Det har inte under vårt arbete framkommit att dessa sär- skilda förordnanden orsakar några problem eller innebär någon fara för patientsäkerheten.

•Landstinget och Socialstyrelsen bör vid handläggningen av sär- skilda förordnanden att utöva yrke få till gång till uppgifter om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter.

•Socialstyrelsen bör se över de föreskrifter som ger landstingen möjlighet att i vissa fall meddela särskilda förordnanden att utöva läkaryrket.

Specialistsjuksköterskor

Vårt uppdrag har varit att göra en övergripande utredning av varför det utbildas för få specialistsjuksköterskor i förhållande till hälso- och sjukvårdens behov och lämna förslag till hur fler kan utbildas.

Sammanfattning

SOU 2010:65

Med specialistsjuksköterska menas vanligtvis en sjuksköterska som tagit en specialistsjuksköterskeexamen. Examen har i dag 11 in- riktningar.

1.anestesisjukvård

2.intensivvård

3.operationssjukvård

4.ambulanssjukvård

5.kirurgisk vård

6.medicinsk vård

7.onkologisk vård

8.hälso- och sjukvård för barn och ungdomar

9.psykiatrisk vård

10.vård av äldre

11.distriktssköterska.

Samtliga utbildningar omfattar 60 högskolepoäng, med undantag av inriktningen mot distriktssköterska som omfattar 75 poäng. Det krävs legitimation som sjuksköterska för att bli antagen till specialist- utbildningen och studenten måste ha fullgjort en verksamhetsför- lagd del av utbildningen (VFU) samt ett självständigt arbete för att få examen. Den som avlagt specialistsjuksköterskeutbildning har rätt till skyddad specialistbeteckning. Staten är huvudman för specialist- sjuksköterskeutbildningen och bekostar den, inklusive den verk- samhetsförlagda delen, som framför allt sker inom landstingsdriven eller kommunal vård.

Legitimerade sjuksköterskor kan vidareutbilda sig även på andra sätt än genom att avlägga specialistsjuksköterskexamen. Många sjuksköterskor väljer att fördjupa sig i ögonsjukvård, diabetessjuk- vård, smärta, astma, allergi, diabetes, reumatism m.m. Denna typ av vidareutbildning leder dock inte fram till en specialistsjuksköterske- examen och ger inte rätt till skyddad specialistbeteckning. Såväl specialistsjuksköterskeexamen som annan vidareutbildning av sjuk- sköterskor kan ske som uppdragsutbildning, vilket innebär att ett landsting eller en kommun beställer en utbildning av en högskola och betalar för den.

SOU 2010:65

Sammanfattning

Hur ser efterfrågan på och tillgång till specialistsjuksköterskor ut?

Det går inte att i absoluta tal fastställa hur stor skillnaden är mellan tillgången på specialistsjuksköterskor och sjukvårdens behov av denna typ av kompetens. Behovet är beroende av en rad relativa faktorer, som till exempel vilka mål olika vårdenheter har när det gäller be- manningen. Det finns inte heller någon reglering av hur många av sjuksköterskorna inom en verksamhet som måste vara specialistutbil- dade. Enligt Socialstyrelsens Årsrapport NPS 2010 har i dag varan- nan sjuksköterska specialistutbildning. Där framgår också att lands- tingen anser att det är svårt att rekrytera specialistsjuksköterskor, speciellt inom operation, psykiatri, intensivvård och anestesi.

Varför utbildas det för få specialistsjuksköterskor?

Det finns inte någon enskild orsak till att det inte utbildas tillräck- ligt många specialistsjuksköterskor. Åsikterna går också isär om vad som behöver göras för att fler ska utbilda sig. Något som lyfts fram är att specialistsjuksköterskor inte efterfrågas i vården och att de inte får högre lön eller nya arbetsuppgifter. Om utbildningen inte leder till förändringar när det gäller arbetsuppgifter, ansvar, lön etc. är det rimligt att anta att det påverkar intresset för att vidare- utbilda sig.

På samma sätt skulle troligen en möjlighet att utbilda sig inom en anställning med lön påverka intresset bland sjuksköterskor att vidareutbilda sig. Lön och andra arbetsvillkor regleras dock mellan arbetsmarknadens parter. Eftersom sjuksköterskornas specialistutbild- ning är en statlig högskoleutbildning, måste även frågan om utbild- ningen kan ske inom en anställning med lön avgöras av arbetsgivaren och den enskilda sjuksköterskan.

Det är vidare vårdgivarens ansvar att leda och fördela arbetet så att de olika arbetsuppgifterna utförs av personal med rätt kompe- tens. Ett krav på att en viss andel av sjuksköterskor på en vårdenhet ska vara specialistutbildade skulle innebära en särlösning som inte är förenlig med regelverket i övrigt. Vårdgivarens skyldighet att se till att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter framhålls också i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (2009/10:210) om en ny patientsäkerhetslag, som kommer att träda i kraft den 1 januari 2011. Samma krav på vårdgivaren finns i

Sammanfattning

SOU 2010:65

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.

Intresset bland sjuksköterskor för att specialistutbilda sig är sanno- likt också beroende av vilket utbud av utbildningar som finns och var i landet de anordnas. Givet nuvarande regelverk för lärosätena finns det ytterst begränsade förutsättningar för att i egentlig mening påverka lärosätenas utbildningsutbud. De bestämmer var i landet ut- bildningarna sker, om de ges på hel- eller deltid, anordnas över nätet m.m.

Vissa menar att sjuksköterskornas specialistutbildning borde ut- formas på samma sätt som läkarnas ST-utbildning. Det skulle emel- lertid innebära att specialistsjuksköterskornas utbildning blir en specialiseringstjänstgöring och inte längre en högskoleutbildning. Därmed skulle det bli svårare för specialistsjuksköterskor att få till- träde till utbildning på forskarnivå. Därför bör detta utredas i ett större sammanhang, där flera yrkens specialisttjänstgöring eller spe- cialistutbildningar granskas samtidigt.

Den viktigaste frågan att ställa för att finna orsaken till att det utbildas för få specialistsjuksköterskor är: Motsvarar de 11 inrikt- ningarna verkligen vårdens behov, i dag och i framtiden? Det främsta tecknet på att så inte är fallet är att vårdgivare köper uppdragsutbild- ning på andra områden än de 11 som leder fram till specialistutbild- ning. Enligt vår mening behöver utbildningen därför bli mer flexibel, där lärosätena ges möjlighet att anordna utbildningar med de inrikt- ningar som efterfrågas inom hälso- och sjukvården. Därmed kommer de sjuksköterskor som specialistutbildar sig också att vara efterfrå- gade i vården, samtidigt som en mer flexibel utbildning lättare kan följa kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården.

Ett problem som alla berörda är överens om är att dialogen och samverkan mellan lärosäten och vårdgivare har brister. Vårdgivarna kan inte beskriva sitt behov av specialistsjuksköterskor och spe- cialistutbildningarna är inte utformade efter vårdens behov. Sam- arbetet kring den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) måste också bli bättre.

Högskoleverket har gjort en översyn av specialistsjuksköterske- utbildningen som presenterades i rapporten Sjuksköterskors specialist- utbildning – vilket slags examen? (2010:5R) i maj 2010. De förslag som presenteras i rapporten, tillsammans med vår kartläggning, bör kunna ligga till grund för den fortsatta beredningen av frågan om utformningen av specialistsjuksköterskornas utbildning. Om det in- förs en ny, mer flexibel utbildning är det viktigt att bestämmelserna

SOU 2010:65

Sammanfattning

om skyddad specialistbeteckning för specialistsjuksköterskor ses över. Enligt vår mening bör det även i framtiden finnas en skyd- dad specialistbeteckning för specialistsjuksköterskor, som knyts till den inriktning inom vilken de fått sin specialistering.

Vårt förslag:

•Högskoleverket bör få i uppdrag att, i samarbete med Social- styrelsen och i samråd med SKL, utreda och föreslå former för samarbetet mellan hälso- och sjukvården och lärosäten samt lärosätena sinsemellan, när det gäller utbildning av specialist- sjuksköterskor.

Verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära

Vi ska lämna förslag som gör det tydligare för allmänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. Enligt våra direktiv finns det risk för förväxling och för att det förekom- mer vilseledande information inom den typ av verksamhet som van- ligtvis kallas alternativ- och komplementärmedicin och som förkortas AKM. Förväxlingsrisken uppstår ofta när utövare av olika former av behandlingar, vid sin marknadsföring, använder titlar och beskriv- ningar av metoder som anspelar på traditionell hälso- och sjukvård.

Det finns inget entydigt svar på vad AKM är. En ofta använd be- skrivning är den som the Cochrane Collaboration använder. Denna organisation beskriver området alternativmedicin som alla de former av hälso- och sjukvård som existerar utanför den politiskt domine- rande hälso- och sjukvården i ett visst samhälle eller i en viss kultur under en viss historisk period.

Antalet sysselsatta inom alternativa behandlingsformer i Sverige går inte att ange exakt, men 2007 var det drygt 25 500 personer som arbetade inom de branscher som omfattar alternativa behandlings- former. I Sverige finns också ett antal organisationer och förbund som organiserar utövare av olika alternativa behandlingar.

Sammanfattning

SOU 2010:65

För att underlätta för människor att göra medvetna val av vilken form av vård och behandling de vill ha, föreslår vi att det upprättas ett register för de som utövar alternativa behandlingsformer och som inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En förutsättning för registrering är dock att utövaren är medlem i en yrkesorgani- sation inom AKM-området. Dessa organisationer ska också finnas med i registret. Det ska vara frivilligt att registrera sig. Ett obliga- toriskt register kan skapa oriktiga förväntningar på att staten på något sätt går i god för de registrerade utövarna och de behandlings- former de använder.

De yrkesorganisationer som vill ingå i registret ska vara ideella organisationer med huvudändamål att organisera yrkesutövare av alternativa behandlingsformer. Yrkesorganisationen bör också ha en viss storlek. En lämplig utgångspunkt kan vara att organisationen har minst 30 medlemmar. Yrkesorganisationerna spelar en viktig roll genom den kunskap som finns samlad där och det nära samarbete som ofta förekommer med utbildningssamordnare. För att vara med i registret måste organisationen ha stadgar som ger möjlighet att ta emot klagomål, att utesluta medlemmar och därtill ställa krav på viss utbildning av sina medlemmar. Utövare av alternativa behandlings- metoder måste ha grundläggande allmänmedicinska kunskaper om människokroppen och dess olika organ, om sjukdomslära och om regelverket inom hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med att kräva en sådan grundläggande kunskap är att utövaren ska veta om han eller hon ska ta sig an en patient eller hänvisa patienten till hälso- och sjukvården. Yrkesorganisationen ska också ha regler för marknadsföring och krav på att medlemmarna har en försäkring som bland annat ersätter för eventuella behandlingsskador. Registreringen ska finansieras via en årlig avgift som medlemmarna i registret betalar.

Vi föreslår att Konsumentverket ska administrera registret och godkänna de organisationer som uppfyller kraven för att få delta. Konsumentverket är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har ansvar för att de konsumentskyddande reglerna följs och att konsumenter har tillgång till information som ger dem möjligheter att göra aktiva val och att stärka konsumenterna ställning på mark- naden. Enligt marknadsföringslagen får en näringsidkare inte använda sig av felaktiga påståenden om sina egna kvalifikationer. I en över- syn som nyligen gjorts av Konsumenttjänstlagen föreslås att det införs ett nytt kapitel om behandling och vård av person. Vi menar

SOU 2010:65

Sammanfattning

att ett register som gör det möjligt för konsumenter att göra med- vetna val bland utövare av alternativa behandlingsmetoder passar väl in i verkets ansvarsområde.

Alternativa behandlingsformer används även inom hälso- och sjukvården och blir ett komplement eller integreras helt inom den etablerade vården. De omfattas då av de regler som styr den verk- samheten, vilket innebär att patientsäkerheten upprätthålls. Det register vi föreslår ska enbart innehålla utövare av alternativa behand- lingsformer som inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Detta för att ytterligare tydliggöra skillnaden. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bör dock ha möjlighet att växla mellan att arbeta inom den traditionella hälso- och sjukvården och vara verk- samma utanför densamma som utövare av alternativa behandlings- former. Det skapar ett behov av att legitimerad personal har möj- lighet att avsäga sig sin legitimation, men också att återfå den.

Registret måste vara lättillgängligt. Det innebär att det måste finnas på Internet. Till registret bör det också kopplas en informations- portal med objektiv och vetenskaplig information om de olika terapi- formerna som erbjuds. En nationell informationsinsats bör genom- föras i samband med att registret införs för att göra det allmänt känt.

Våra förslag:

•Ett register upprättas för de som utövar alternativa behandlings- former och som inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Den som vill registrera sig måste vara medlem i en yrkesorga- nisation inom AKM-området som har godkänts att delta i re- gistret.

•Konsumentverket ska administrera registret.

•En nationell informationsinsats bör genomföras när registret införs.

Begränsningar i rätten att vita vissa åtgärder

Det finns inte något generellt förbud mot att utöva yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område. Möjligheterna är dock begränsade genom den reglering som finns om behörighet att utöva yrken inom hälso- och sjukvården, bestämmelser om ensamrätt till

Sammanfattning SOU 2010:65

yrke, skyddad yrkestitel och kompetens som Europaläkare och specialistkompetens.

Huvudregeln är alltså att det ska vara tillåtet för vem som helst att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område. Verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära regleras i dag endast genom de begränsningar som finns i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Där fastslås att den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonal inte får:

-behandla sådana smittsamma sjukdomar som är anmälnings- pliktiga enligt smittskyddslagen,

-behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förloss- ning,

-undersöka eller behandla under allmän eller lokal bedövning, genom injektion eller under hypnos,

-använda radiologiska metoder,

-lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan per- sonlig undersökning,

-prova ut eller tillhandahålla kontaktlinser eller

-behandla barn under 8 år.

Riksdagen har fattat beslut om att förbudet mot att sälja kontakt- linser ska tas bort från och med den 1 januari 2011. Då träder också den nya patientsäkerhetslagen i kraft. Bestämmelserna i LYHS kommer då att finnas i den lagen.

Vid de möten och hearings vi haft, och genom skrivelser vi tagit del av, har det framförts önskemål om förändringar av de begräns- ningar som i dag finns när det gäller användning av alternativa be- handlingsmetoder. De önskemål som framförts är att förbudet mot att behandla barn under åtta år bör tas bort, alternativt att ålders- gränsen bör höjas till 15 eller 18 år, att gravida bör kunna få alter- nativ behandling samt att psykiska sjukdomar och behandling med psykoterapi bör finnas med i den uppräkning av sjukdomar som inte får behandlas.

Motiveringen bakom att förbjuda behandling av barn under 8 år är att medan en vuxen har möjlighet att avbryta behandlingen om den leder till försämring eller är resultatlös, så är barnen utlämnade till föräldrarnas och behandlarens bedömning. När barnen börjar skolan kommer de under regelbunden läkarkontroll, vilket bör kunna

SOU 2010:65

Sammanfattning

leda till att det upptäcks om barnet får felaktig eller skadlig behand- ling.

Sverige lämnade i september 2007 en rapport om de insatser som regeringen och statliga myndigheter gjort de senaste fem åren för att förverkliga FN:s barnkonvention. Den 12 juni 2009 redovisade FN:s kommitté för barns rättigheter sina slutsatser efter att ha granskat rapporten. Kommittén sa sig vara bekymrad över att Sverige förbjuder användningen av AKM för undersökning, behandling och vård av barn under åtta år samt för gravida kvinnor och kvinnor under förlossning. Sverige är ett av de få länder som inte tillåter be- handling av barn under åtta år. Detta måste emellertid ställas i relation till att det är ett stort antal länder (19 i Mellan- och Sydeuropa) där det är helt förbjudet för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att ge sådan vård och behandling.

När det gäller behandling av gravida är vår uppfattning att det redan i dag finns möjligheter att behandla vissa lindrigare besvär som kan ha samband med graviditet.

Riskerna för att personer med psykisk sjukdom får behandling utanför hälso- och sjukvården har framförts i många sammanhang. Det finns emellertid inga studier som visar vilka metoder som är skadliga eller vilka tillstånd som det finns risker förenade med att behandla med alternativa metoder. Det innebär också stora svårig- heter att ange och precisera vilka psykiska sjukdomar som skulle omfattas av ett behandlingsförbud. Detsamma gäller användning av psykoterapi. Under vårt arbete har det inte framkommit att en sådan behandling innebär särskilt påtagliga risker. Det är också svårt att precisera vilka metoder som skulle vara förbjudna. Det finns i dag ett förbud mot att använda skyddade yrkestitlar vid marknadsföring på ett sätt som oriktigt ger sken av att verksamheten utövas av någon som har legitimation. Det förbudet ger ett visst skydd för den som söker vård för psykiska problem och önskar psykoterapi.

Vi har inom ramen för vårt utredningsarbete inte haft möjlighet att analysera behovet av att lägga till nya behandlingsförbjudna somatiska sjukdomar eller ta bort någon av de regler som i dag be- gränsar möjligheterna till behandling. En sådan översyn kräver också bistånd av medicinsk och annan expertis.

Sammanfattning

SOU 2010:65

Vårt förslag:

•Socialstyrelsen bör få i uppdrag att se över vilka somatiska sjuk- domar som det bör vara förbjudet att behandla, om åldersgränsen för barn bör ändras och möjligheterna att behandla gravida.

Behovet av tillsyn över alternativ- och komplementärmedicin

Socialstyrelsen ansvarar i dag för viss kontroll, även av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Om någon dömts för brott mot de regler som begränsar möjligheterna till vård och behand- ling, får Socialstyrelsen meddela förbud för honom eller henne att under viss tid, eller för alltid, utöva sådan verksamhet. Myndigheten har också tillsyn över om någon som inte är behörig använder skyd- dade yrkestitlar eller titlar som kan förväxlas med sådana. I övrig sker kontrollen av verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära inom ramen för den allmänna konsumentlagstiftningen. Vi föreslår inte någon förstärkt tillsyn av det aktuella området.

Skyddad yrkestitel

Vi ska, enligt våra direktiv, se över bestämmelserna när det gäller skyddad yrkestitel, eftersom det kan finnas en risk för att dessa yrkestitlar används på ett vilseledande sätt inom verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära. Skyddad yrkestitel får bara an- vändas av den som har legitimation. Den som saknar legitimation får inte heller använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel. Marknadsföringen av hälso- och sjukvårdstjänster och när- liggande verksamhet regleras i dag endast av marknadsföringslagen. Det är alltid otillbörlig marknadsföring att oriktigt påstå att en vara eller en tjänst förmår bota sjukdomar, funktionsrubbningar eller missbildningar. Lagen ger i och för sig utrymme för att ingripa mot marknadsföring som är vilseledande, när det gäller näringsidkarens kvalifikationer. Med hänsyn till hur viktigt det är ur ett patientsäker- hetsperspektiv att den som söker vård inte vilseleds om utövarens kompetens, föreslår vi att skyddet för yrkestitlar ska utvidgas till att även gälla vid marknadsföring av verksamhet. Eftersom Social- styrelsen i dag ansvarar för tillsynen av användningen av skyddade titlar, anser vi att även ett sådant marknadsföringsförbud bör ligga under Socialstyrelsens tillsyn.

SOU 2010:65

Sammanfattning

Våra förslag:

•Skyddet för yrkestitlar ska utvidgas till att gälla även vid mark- nadsföring av verksamhet.

•Socialstyrelsen ska ansvara för tillsynen.

En samlad lagstiftning

Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, innehåller både bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonal och om vilka begränsningar som gäller för den som utövar alternativ- och komplementärmedicin. Från och med den 1 januari 2011 kom- mer dessa begränsningar att finnas i patientsäkerhetslagen. Vi menar att en gemensam lag om alternativa behandlingsformer skulle bidra till att tydliggöra vad som är hälso- och sjukvård och vad som inte är det.

Vårt förslag:

•Bestämmelserna om vilka begränsningar som gäller för den som utövar alternativ- och komplementärmedicin flyttas från LYHS till en särskild lagstiftning, som även innehåller reglerna för det register vi föreslår.

Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring

Vi ska utreda och lämna förslag till hur tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring bör regleras. Specialisttjänstgöringen är en vidareutbild- ning som genomförs under anställning. Utbildningen ska bedrivas vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen. I dag finns följande åtta specialiteter:

-pedodonti (barn- och ungdomstandvård)

-ortodonti (ansiktets, käkarnas och bettets utveckling och växt)

-parodontologi (sjukdomar och defekter i de vävnader som utgör tandens fäste i käkbenet)

-oral kirurgi (sjukdomar samt defekter i munhåla, käkar, ansikte och angränsande områden)

-endodonti (sjukdomsprocesser i tandpulpan)

Sammanfattning

SOU 2010:65

-oral protetik (missbildningar och vävnadsförluster i käkar och ansikte)

-odontologisk radiologi (röntgenundersökningar av tänder, käkar och angränsande områden inom ansiktet inklusive käkleder)

-bettfysiologi (funktionsstörningar inom käksystemet).

Antalet specialiteter varierar mellan medlemsländerna i EU. Vissa länder saknar helt specialiteter, medan andra har förhållandevis många. Sverige tillhör med sina åtta specialiteter den senare kategorin. I flera av de länder, som har få eller inga specialiteter, genomgår dock tandläkare fleråriga utbildningar efter grundutbildningen och fungerar i praktiken som specialister. Endast två specialiteter – ortodonti och oral kirurgi – kan leda till automatiskt erkännande av yrkeskvalifika- tionen inom EU. För de övriga sex specialiteter som finns i Sverige kan erkännande ske enligt den så kallade generella ordningen.

Efterfrågan på tandvård påverkas av en rad faktorer som befolk- ningens behov av tandvård, tillgången på personal, tandvårdsstödet, nationella riktlinjer med mera. Tandhälsan har förbättrats dramatiskt under de senaste årtiondena, inte minst hos barn och ungdomar. Förbättrad tandhälsa leder dock inte med automatik till lägre efter- frågan på tandvård. Antalet barn och ungdomar med stora vårdbehov har inte minskat. Ett ökat antal äldre med allvarliga sjukdomar och nedsatt allmäntillstånd ställer också ökade krav, liksom att många äldre har sina egna tänder kvar, kompletterade med olika typer av inplantat.

Vi anser att det behövs ett samlat ansvar för tandläkarnas specia- liseringstjänstgöring för att kontinuerligt kunna följa upp gjorda insatser och göra de förändringar av tjänstgöringen som utvecklingen av tandhälsan kräver. Det ansvaret bör ligga på en myndighet. Social- styrelsen ansvarar i dag för de föreskrifter och allmänna råd om vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som ska gälla för varje specialistkompetens. Myndigheten har också i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för vuxentandvården, ta fram indikatorer för att analysera och följa upp tandvårdens kvalitet, ansvara för tandhälso- registret som bland annat ska användas för att följa hur tandvården utvecklas, föreskriva hur arbetsuppgifter får delegeras inom tand- vården och sammanställa och sprida vetenskapligt baserad kunskap om dentala materials egenskaper och användning. Därtill är Social- styrelsen behörig myndighet inom ramen för yrkeskvalifikations- direktivet och bevakar bland annat tandvårdsfrågorna i det inledande arbetet som för närvarande pågår inom EU-kommissionens översyn

SOU 2010:65

Sammanfattning

av direktivet 2012. Detta sammantaget gör myndigheten väl lämpad att också meddela föreskrifter om inrättande och benämning för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.

Sedan den 1 februari 2010 är Socialstyrelsen ansvarig för inrät- tande och benämning av läkarnas specialistkompetens. Ett nationellt råd har inrättats för att bistå myndigheten. Vi föreslår att detta natio- nella råd utökas med kompetens också på tandvårdsområdet. Rådet ska utses av regeringen. Vår förhoppning är att ett gemensamt råd kan leda till att effektivitetsvinster kan göras i den administrativa handläggningen och att lärdomar kan dra mellan yrkena under den kontinuerliga bevakningen av tjänstgöringarnas utveckling.

När rådet handlägger frågor om tandläkarnas specialiserings- tjänstgöring ska det bestå av en ordförande och fem ledamöter. Ledamöterna ska utses på förslag av Socialstyrelsen, företrädare för tandläkarprofessionen, Sveriges Kommuner och Landsting och Hög- skoleverket.

Föreskrifterna och de allmänna råden om tandläkarnas speciali- seringstjänstgöring behöver ses över. Vid översynen är det viktigt att ta hänsyn till de förändringar i arbetsfält och samarbetsmöjlig- heter i tandvårdsteamen som kan bli en följd av det minskande antalet tandläkare och ökade antalet tandhygienister samt av den förstärkning som skett av tandsköterskornas utbildning. Rörligheten inom EU, och till och från länder utanför EU, kan också påverka. Leder över- synen till krav på att obligatoriska specialistkompetenskurser ska ingå i specialiseringstjänstgöringen, bör man överväga om dessa ska finansieras av staten på samma sätt som i dag sker inom läkarnas specialistutbildning.

Ansvaret för att tillhandahålla platser för tandläkarnas specialist- tjänstgöring har underförstått legat på landstingen. Landstingen har tagit detta ansvar. Vi föreslår att det införs en bestämmelse i tand- vårdslagen om att landstingen är skyldiga att tillhandahålla platser för tandläkares specialiseringstjänstgöring i en omfattning som mot- svarar det planerade, framtida behovet av tandläkare med specialist- kompetens i klinisk verksamhet.

Vid möten och hearings har det framkommit önskemål om att tandläkarnas specialisttjänstgöring bör vara en högskoleutbildning och att utbildningen bör vara statligt finansierad. En avreglering skedde redan 1992 av både läkarnas och tandläkarnas specialistutbild- ningar. Avregleringen innebär att statligt detaljstyrd specialiserings- utbildning avskaffades. Vi menar att de skäl som låg bakom avreg-

Sammanfattning

SOU 2010:65

leringen fortfarande bör gälla och att samma system ska tillämpas för läkare som för tandläkare.

Våra förslag:

•Socialstyrelsen får i uppdrag att meddela föreskrifter om inrät- tande och benämning för tandläkarnas specialisttjänstgöring.

•Det nationella rådet för läkarnas specialiseringstjänstgöring, som finns vid Socialstyrelsen, utökas och får i uppgift att även bistå myndigheten om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.

•Socialstyrelsen bör göra en översyn av målbeskrivningarna för utbildningen och av föreskrifterna och de allmänna råden om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.

•En bestämmelse införs i tandvårdslagen om landstingens skyl- dighet att tillhandahålla platser för tandläkarnas specialisttjänst- göring.

•Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring ska även i fortsättningen vara en utbildning under tjänstgöring.

•Frågan om tjänstgöringen ska vara en högskoleutbildning bör ut- redas i ett större sammanhang, där flera yrkens specialiserings- tjänstgöring eller specialistutbildning granskas samtidigt.

Tandhygienisternas utbildning

Vi ska utreda tandhygienistutbildningens innehåll och omfattning. Tandhygienister fick legitimation 1991. För att få legitimation krävs två års högskolestudier som leder till en yrkesexamen. Tand- hygienistyrket är det enda av 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården som har en tvåårig utbildning. Tandhygienistutbildningen finns i dag vid åtta lärosäten som alla erbjuder ett tredje, valfritt år. Av dem som studerar till tandhygienist väljer i dag 58 procent att gå ett tredje år. Under det tredje året får studenterna utökad utbild- ning inom områdena barn- och ungdomstandvård, äldretandvård, tandvård för grupper med sjukdomar som påverkar munhälsan,

vetenskaplig metodik, samarbete i tandvårdsteam med mera.

SOU 2010:65

Sammanfattning

Tillgången på tandhygienister är god och förväntas öka med 47 procent fram till 2023. De flesta prognoser förutser också att efter- frågan på tandhygienister kommer att öka. Den goda tandhälsan hos stora grupper leder till att tandhygienisterna får en större roll. Mer av barntandvården skulle till exempel kunna utföras av tandhygienister. Uppsökande verksamhet hos äldre och funktionshindrade innebär också att efterfrågan på tandhygienister ökar.

Högskoleverket har sedan femton är tillbaka påpekat att den nu- varande utbildningen svårligen kan uppnå högskolemässig nivå och att den bör ses över. Tandhygienistyrket har genomgått stora för- ändringar. De krav som ställs på den legitimerade tandhygienisten kan inte tillgodoses inom ramen för två års studier. Vi delar den uppfattningen. Vi menar också att befintliga kursprogram för de treåriga utbildningar, som alla lärosäten i dag erbjuder, kan fungerar som utgångspunkt för vad en ny examensbeskrivning ska innehålla.

Vårt förslag:

•Tandhygienistutbildningen ska förlängas till 180 högskolepoäng, det vill säga från två till tre år. Högskoleverket bör få i uppdrag att utforma förslag till en ny examensbeskrivning.

Behörighet inom socialtjänsten

Vår uppgift har varit att kartlägga och analysera behovet av och för- utsättningarna för en behörighetsreglering för ett antal arbetsupp- gifter inom socialtjänsten. Det gäller vissa typer av handläggning, inklusive utredning och beslut, som rör enskilda och som utförs för socialnämndens räkning. Vi ska särskilt beakta det politiska besluts- fattandet inom socialtjänsten samt vilka konsekvenser en behörig- hetsreglering skulle få när det gäller tillgång till personal med lämplig utbildning och erfarenhet.

Hur ser det ut i dag?

Behörighetsreglering innebär att man ställer krav på viss kompetens för att få använda viss titel eller för att utföra vissa arbetsuppgifter. Båda typerna av reglering kan även användas samtidigt. I Social- tjänstlagen finns redan i dag krav på att personalen ska ha lämplig

Sammanfattning

SOU 2010:65

utbildning och erfarenhet. Men där står inte vilken typ av utbildning och erfarenhet som ska krävas.

Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd om personalens kom- petens på flera olika områden inom socialtjänsten. Sådana råd finns för handläggning och uppföljning av ärenden som rör barn och unga, ärenden som avser äldre personer och personer med funktions- hinder. Gemensamt för dessa allmänna råd är att de anger socionom- examen, eller social omsorgsexamen enligt tidigare studieordning, som lämplig utbildning. I de allmänna råden finns också ett antal kun- skapsområden preciserade, inom vilka personalen bör ha teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter, såsom utredning, insatser, upp- följning, utvärdering m.m.

Socialstyrelsen har också meddelat föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i socialtjänsten. Ledningssystemet ska omfatta personal- och kompetensförsörjning. Det ska finnas rutiner för att fortlöpande kontrollera att personalen har den kom- petens som krävs för att utföra uppgifterna.

Barnskyddsutredningen

Barnskyddsutredningen (SOU 2009:68), som lämnade sina förslag i juli 2009, hade bland annat i uppdrag att utreda hur kompetens- nivån kan säkerställas för socialsekreterare som arbetar med utred- ning, planering och uppföljning av ärenden som rör barn och unga. Utredningen skulle också ta ställning till om det behövs en särskild reglering av kompetenskraven.

Utredningen föreslog att socionomexamen ska krävas för bedöm- ning av om utredning ska inledas, utredning och bedömning av behovet av insatser eller av andra åtgärder och för uppföljning av beslutade insatser. För socialsekreterare som saknar tidigare erfa- renhet av dessa arbetsuppgifter ska socialnämnden erbjuda lämplig introduktion och stöd i yrket. Kraven på behörighet ska börja gälla efter en övergångstid på fem år. Utredningen föreslog vidare att en specialistutbildning om minst ett år bör införas på den avancerade nivån. Utredningen har på ett grundligt sätt redovisat att det finns behov av en sådan reglering för barnskyddsärenden. Under remiss- behandlingen av Barnskyddsutredningens betänkande framfördes i stort sett inga invändningar mot förslaget.

SOU 2010:65

Sammanfattning

Vår bedömning

De arbetsuppgifter det här handlar om är så kallad myndighets- utövning. Med det menas beslut eller andra åtgärder som ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter i förhållande till med- borgarna. Det handlar om beslut om bistånd, om insatser enligt LSS, om omedelbart omhändertagande med mera. Handläggning av ett ärende innebär alla åtgärder som vidtas från det att ärendet inleds tills det avslutas genom ett slutligt beslut. Det är socialnämnden som fattar besluten, men delegering kan också ske till tjänsteman av hela ärendegrupper eller ett enskilt ärende. Det handlar många gånger om att fatta svåra, och för klienten helt avgörande, beslut i handläggningen och den enskilde tjänstemannen har ett stort hand- lingsutrymme.

Det finns redan i dag lagstadgade krav på kvalitet och kvalitets- säkring av verksamheter inom socialtjänsten och LSS, men de har inte fått tillräcklig genomslagskraft. Vi gör därför bedömningen att det finns behov av ytterligare reglering. Genom att tydliggöra vilken kunskap och vilka färdigheter som behövs för detta arbete, ökar förutsättningarna för att brukaren får insatser av god kvalitet.

Vi delar Barnskyddsutredningens bedömning att socionomexamen är den utbildning som ger den bästa grunden för socialt arbete. Men om endast socionomexamen skulle godtas som kompetens, kom- mer det att uppstå icke önskvärda inlåsningseffekter, där personer med annan utbildning utestängs från dessa tjänster. Vi menar där- för att huvudmannen bör ha möjlighet att även anställa personer med annan relevant högskoleutbildning för dessa arbetsuppgifter. Det kan till exempel vara en person med en högskoleutbildning inom andra områden och med påbyggnad i framför allt socialt arbete och /eller förvaltningsrätt och social rätt.

Enligt statistik från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i dag ca 18 000 personer inom socialtjänsten sådana uppgifter som skulle omfattas av behörighetsregleringen. Av dessa saknar drygt 7 000 socionomexamen. Av dessa har drygt 4 000 en eftergymnasial utbildning på tre år eller mer och drygt 2 000 en sådan utbildning på två år.

Det finns ett stort antal varianter av socionomutbildning. En stu- dent har i dag 37 olika alternativ att välja bland. För att socionom- examen ska vara ett krav för behörighet, när det gäller viss myndig- hetsutövning inom hela socialtjänsten, måste grundutbildningen bli mer likvärdig och ge den kompetens som behövs för dessa reglerade

Sammanfattning

SOU 2010:65

arbetsuppgifter. Vi menar att om de behörighetskrav vi föreslår in- förs, är det troligt att socionomutbildningen kommer att bli mer lik- värdig. Former bör också utvecklas för en kontinuerlig dialog mellan utbildningsanordnare och socialtjänsten om utbildningens innehåll och framtida utveckling.

En övergångstid på fem år bör införas. Det ger de som önskar möjlighet att komplettera sin utbildning och huvudmännen ges tid att planera verksamheten. En modell för hur detta kompetenslyft kan åstadkommas är att staten erbjuder utbildningsplatser, medan huvudmännen möjliggör studier, helt eller delvis inom ramen för respektive socialsekreterares tjänst.

Våra förslag kommer att öka efterfrågan på socionomer. Enligt en rapport från Högskoleverket (2009:5R Högskoleutbildningarna och arbetsmarknaden) kommer tillgången på socionomer att öka med mellan 40 och 50 procent fram till 2025, givet att det utbildas lika många per år som i dag. Någon risk för att behörighetskravet skulle vara svårt att uppnå på grund av brist på personer med rätt utbild- ning finns därför inte.

I likhet med Barnskyddsutredningen föreslår vi också en lagstift- ning om introduktion och stöd i yrket för dem som saknar tidigare erfarenheter av de arbetsuppgifter som är reglerade.

Våra förslag:

•Krav ska ställas i lag på socionomexamen, eller annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan, för följande arbetsupp- gifter inom socialtjänsten:

1.bedömning av om utredning ska inledas,

2.utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder och

3.uppföljning av beslutade insatser.

För arbete inom verksamhet enligt LSS ska arbetsuppgift 2 och

3 regleras.

•Socialstyrelsen bör få i uppdrag att i samarbete med Högskole- verket ta fram underlag för en närmare beskrivning av vad som avses med annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan inom området.

Summary

The remit of the Qualification Requirements Inquiry

On 2 April 2009, the Swedish Government appointed an inquiry chair with a remit to investigate a number of issues relating to the regulation of qualification requirements in health care and social ser- vices. The Inquiry was directed to:

-assess whether additional professional groups should be regu- lated in the health-care sector,

-consider changes in the duties of opticians,

-examine whether the system of special appointment to practise a profession in health care is appropriate,

-present proposals leading to more nurses receiving specialist training,

-review the provisions on restrictions on the right to take certain health-care measures,

-make it clearer to the general public what is regarded as health care and what is classified as health-care-related activity,

-present proposals on ways in which specialty training program- mes for dentists should be regulated,

-review the content and scope of training for dental hygienists and

-examine and analyse the prospects for regulation of qualifi- cation requirements for certain tasks in the social services.

In presenting our proposals, we are asked to be mindful of high patient safety and the high level of trust among the public in both health care and the social services. Our proposals should also take account of the constitutional principle of freedom of trade. We are asked to base ourselves on the principles which today underpin quali- fication requirements and licence to practise, and our proposals should create good conditions for the application of specific skills which

Summary

SOU 2010:65

distinguish the various professional groups in the health-care sector in an effective and flexible way. Some parts of the remit require us to consider whether the present-day provisions are appropriate.

Should further professional groups in the health-care sector be regulated?

Provisions on licence to practise, exclusive right to practise a pro- fession, protected title and protected specialist designation are con- tained in the Professional Activities in the Health and Medical Care Field Act (LYHS). With effect from 1 January 2011, these pro- visions are contained in the new Patient Safety Act. The principal function of licence to practise is to guarantee that staff have a certain level of knowledge and certain personal characteristics.

Patient safety is the overarching criterion in assessing which professional groups are to be regulated. Other criteria that may be of great significance are:

-the content of the professional role – which should have a certain breadth and contain a certain degree of independence,

-the training programme – which should be of high quality, well defined and lead to a particular profession and

-international relations – including the EU rules Sweden has under- taken to apply on mutual recognition of formal qualifications for activity in the health-care sector and the Nordic agreement on a common labour market for certain health-care staff.

It is not necessary for all the criteria to be met for a professional group to be granted licence to practise. How much should be re- quired for a professional group to be eligible for a licence to prac- tise has to be decided by striking a balance. Patient safety overrides other criteria. There may be less need for a licence to practise if the profession is only practised in public employment than if there are opportunities to undertake the activity privately. Under our terms of reference, we are asked to avoid creating a system of duplicate licences to practice.

We are free to propose changes to the principles which today dictate which professional groups are to be regulated. Our assess- ment is, however, that the present-day principles are well established and appropriate. We therefore do not propose any changes.

SOU 2010:65

Summary

In our view it is reasonable that a licence to practise should pri- marily be considered for professional groups who have qualifica- tions from Swedish higher education. The reason for this is that their education is consequently covered by the National Agency for Higher Education’s regular review and evaluation and that under the Higher Education Act it has to be founded on a scientific basis and proven experience.

We wish to emphasise the regulation of a profession cannot re- place the responsibility of the health-care provider to plan, direct and check activity. There is a need for systematic work on patient safety, treatment based on science and proven experience, as well as competent and skilled practitioners to achieve good patient safety.

The following groups have expressed a wish for regulation of their profession in written communications and at meetings: cyto- diagnosticians, social workers in the health-care sector, medical massage therapists, chiropodists, podiatrists, orthoptists, osteopaths, perfusionists, dental technicians and urotherapists.

Our proposals:

Cytodiagnosticians

The principal task of cytodiagnosticians is to use microscopy to diagnose whether there are cell changes in smears from patients. It is most common to diagnose smears in order to identify precursor stages of cervical cancer. This professional group receives thorough higher education and performs highly skilled tasks. Most are quali- fied as biomedical analysts and have received supplementary training in diagnostic cytology. This means that those who work as cyto- diagnosticians, with a few exceptions, are licensed to practise as bio- medical analysts. Cytodiagnosticians have a relatively narrow profes- sional role with a limited number of tasks. They are principally employed in laboratories in the public health service, and as health- care staff are supervised by the National Board of Health and Welfare. If a special licence to practise was introduced for this professional group, it would lead to duplicate licences to practise. We therefore do not consider the conditions for proposing a licence to practise for cytodiagnosticians to be met.

Summary

SOU 2010:65

Social workers in the health-care sector

Social workers in the health-care sector operate on the basis of a psychological and social perspective and work in many different areas of health care. These social workers have an independent profes- sional role with clear responsibility for patients. In providing health care, they are under the supervision of the National Board of Health and Welfare. Those who act as social workers hold a Bachelor of Science degree in social work and public administration, supple- mented by various advanced training courses. There is no separate training intended specifically for the profession of social worker in the health-care sector. The Bachelor of Science degree in social work and public administration is a programme which is intended to meet the need for general skills in social work throughout the social field. If a licence to practise for social workers in the health- care sector was introduced, it would have to be differentiated from others who hold the Bachelor of Science degree in social work and public administration. Licence to practise would therefore need to be linked to work tasks rather than to the training received. We there- fore do not propose that licence to practise should be introduced for social workers in the health-care sector.

Chiropodists and podiatrists

Both these professional groups work in the area of foot care. Chiro- podists are primarily private practitioners. Training in chiropody has been arranged for a few years in the form of qualified professional training (KY). The type of training does not satisfy the require- ments for licence to practice which we have established. It is also our impression that among chiropodists currently active there is a wide variety of educational backgrounds, where the level of skill is in large part the result of the chiropodist’s own development efforts and continuing professional education through various private courses.

Podiatrists are a limited professional group, whose training in Sweden is being phased out. The last annual intakes will graduate in 2011. There will then be no Swedish higher education for podiatrists. We therefore do not make any proposals for the regulation of chiro- podists and podiatrists.

SOU 2010:65

Summary

Medical massage therapists

Medical massage therapists use massage and muscle stretching for well-being and preventive purposes and for the treatment of specific injuries and complaints in the locomotor system. The vast majority of them work as private practitioners. Our assessment is that their training does not fulfil the requirements for a licence to practise. We therefore do not make any such proposal.

Orthoptists

Orthoptists examine, diagnose and treat unilateral visual impairments. They mainly work at eye clinics in hospitals. Orthoptists have a back- ground of training in nursing, and the majority of them are trained ophthalmic nurses. They then undergo supplementary training spe- cialising in orthoptics. Introducing a licence to practice for orthoptists would therefore mean that they have duplicate licenses to practise. We therefore do not make any proposal for a licence to practise for this professional group.

There is no specialised programme today for nurses wishing to specialise in orthoptics. In Chapter 12 we argue that specialist nurse training should be made more flexible. Within the framework of such a more flexible system it might be possible for orthoptists to gain protected specialist designation.

Osteopaths

Osteopathy is a form of treatment based on the body being a unit, all the parts of which are related and dependent on one another. The most important task for an osteopath is to find the cause of what is preventing the body from healing itself. Osteopaths in prin- ciple work exclusively as private practitioners outside the health ser- vice. The two osteopath training programmes held in Sweden are not higher education programmes under the Higher Education Act. We therefore do not propose a licence to practise for this profes- sional group.

Summary

SOU 2010:65

Perfusionists

The principal task of perfusionists is to control the heart-lung machine in connection with heart surgery. They work almost ex- clusively as employees in the public health service and not as private practitioners. They are therefore covered by National Board of Health and Welfare supervision. There is no Swedish higher education pro- gramme for perfusionists at present. We therefore do not propose a licence to practise for this professional group.

Dental technicians

Dental technicians design and make individually fitted replace- ments for lost teeth. They do fulfil the requirements for licence to practise with regard to education. They additionally carry out advanced tasks and to an ever increasing degree have contact with patients. In our view it is, however, the dentist who is responsible for the treatment as a whole, even though it is the dental technician who makes the replacements for lost teeth. Our impression is that dental technicians primarily work with the material and that the con- tacts with patients that take place mostly relate to aesthetic issues.

The replacements made by dental technicians are covered by the legislation on medical devices. This means that there are detailed provisions which in various ways regulate the activity and which among other things contain requirements on monitoring how the devices work in practical use. Dental technicians therefore have to register their activity with the Medical Products Agency, which also supervises this activity. Taking all aspects into consideration, we therefore do not make any proposal for a licence to practise for dental technicians.

Urotherapists

Urotherapists investigate and treat people with urinary leakage or other bladder disorders. At present they are nurses, midwives, physio- therapists or doctors with a licence to practise who have received advanced training in urotherapy. As we are asked not to create dupli- cate licences to practise, we do not make any proposal on regulation for this professional group.

SOU 2010:65

Summary

Further regulation of qualifications for professional groups with licence to practise

A number of professional groups which have a licence to practise have expressed a wish for further regulation of qualification require- ments. The Swedish Association for Diabetes Specialist Nurses wishes to be granted a protected title. The Swedish Association of Occupational Therapists would like 12 months of full-time practical experience to be a requirement for licence to practise as an occupa- tional therapist. The same request has been made by the Swedish Association of Audiologists with regard to audiologists. The Swedish Association of Registered Physiotherapists wishes to have a specialist training programme, and the Swedish Psychological Association considers there to be an urgent need for state regulation of the spe- cialist skills of psychologists to be investigated more closely. The Association also wants psychologists to have exclusive right to practise their profession. The Swedish Association of Registered Physio- therapists has argued that the Swedish title sjukgymnast should be replaced by fysioterapeut. The Government has also forwarded a re- quest form the Orthopaedic Sector Council for an amendment to the provisions concerning licence to practise as an orthopaedic engineer.

Our proposals:

Nurses in diabetic care

In our view, it should be possible for diabetes nurses to be regarded as nurses with specialist training. If this training becomes more flexible, it may be possible for diabetes nurses to gain a protected specialist title (see Chapter 12). Our assessment is that a protected title for diabetes nurses should not be introduced at present.

Practical experience – a requirement for licence to practise?

We consider that the practical experience required for licence to practise should form part of the training and that passing an exami- nation should be the criterion that has to be met for a licence to practise to be issued. The employer would then be responsible for employees having the skills required. An important aspect of this responsibility is to give new employees the induction necessary to

Summary

SOU 2010:65

carry out the work in a way that is satisfactory and safe for patients. We therefore do not consider that practical experience should be a requirement for licence to practise for occupational therapists or audiologists.

Should more groups have a protected specialist title and a regulated specialist scheme?

There are specialist schemes today for physiotherapists and psycho- logists which are organised by the Swedish Association of Registered Physiotherapists and the Swedish Psychological Association. It is also possible for physiotherapists and psychologists with a licence to practice to state that they have continuing professional education and specialist training. The training on which licence to practise for these groups is based is also relatively extensive and of good quality. We do not consider there to be reason, from the point of view of patient safety, to introduce a regulated specialist scheme and pro- tected specialist title for these two professional groups.

Should psychologists have exclusive right to practise their profession?

For a professional group to have exclusive right to practise a parti- cular profession, the need to improve patient safety must be so great that freedom of trade should be restricted. We do not consider there to be reason to introduce such an exclusive right for any additional group. Such an exclusive right for psychologists would also cause difficulties with regard to defining what tasks would then be covered by the exclusive right.

Should the Swedish title of physiotherapist be changed from sjukgymnast to fysioterapeut?

Fysioterapeut is a title which today is used both by those who treat people and those who treat animals, for example horses and dogs. Internationally the term fysioterapeut is equivalent to sjukgymnast. Sjukgymnast today is a title which is used to significantly more people than the title fysioterapeut. A problem that many people consider to exist with regard to protected titles is that the title of therapist is often confused. We consider this risk of confusion to be a strong

SOU 2010:65

Summary

argument for not replacing the title sjukgymnast with fysioterapeut. Such a change would also mean that the title sjukgymnast, after a tran- sitional period, could be used by anyone. In view of how well established the title is, this would make it more difficult for patients/consumers to judge who is a health-care professional and who is not.

What training provides entitlement to a licence to practise as an orthopaedic engineer?

Licence to practice for orthopaedic engineers was introduced in 2006. To avoid excluding those who have followed older training pro- grammes, it was decided that it should also be possible for these training programmes to provide the basis for a licence to practise for this professional group. It is also possible for the National Board of Health and Welfare, in exceptional cases, to grant a licence to practise to those who have demonstrated satisfactory skills other than by gaining a degree. This possibility exists with regard to all professions with licence to practise. The rules on exemptions are, for obvious reasons, most relevant when a licence to practise is introduced. Nearly everyone who has followed an older training programme to become an orthopaedic engineer should now have had time to apply for a licence to practise. Nor have we found that orthopaedic engineers, regardless of educational background, have been the subject of action by the National Board of Health and Welfare or the Medical Responsibility Board (HSAN) to any major extent. We therefore do not consider there to be grounds for changing the requirements for licence to practise as an orthopaedic engineer.

Review of the duties of opticians

We do not judge there to be a need to alter the duties of opticians in the health-care system – with one exception. We propose that opti- cians be allowed to use what are known as diagnostic drops. The use of such drops leads to better quality in sight tests. It provides a basis for the early detection of severe visual defects and suspected pathological changes in the eye. There are two groups of patients who can be expected to benefit most from the use of diagnostic drops. The first of these is children over the age of eight years, as

Summary

SOU 2010:65

some visual defects in this group can be detected significantly more reliably if drops are allowed to be used. The other group is the older part of the population, as it is important that eye diseases such as glaucoma are detected at an early stage.

If opticians are allowed to use diagnostic drops, the number of incorrect referrals will also decrease. The risks associated with the drops are small, but only opticians who have received training in using such drops should be authorised to prescribe them. Karolinska Institutet has organised continuing professional education courses in the use of diagnostic drops since the autumn of 2008. As these drops are only to be used in certain sight tests, authorisation should be limited so that it only relates to requesting those diagnostic medicines which are needed in such tests. The National Board of Health and Welfare and the Medical Products Agency should be the authorities which issue regulations on authorisation for opticians to use medicines.

During our inquiry, representatives of the optician industry expressed a wish for the provisions on who is allowed to supply contact lenses to be tightened. When the new Patient Safety Act comes into effect on 1 January 2011, the ban on people other than health-care professionals supplying contact lenses ceases to apply. We therefore do not consider this issue in our report.

Our proposals:

•Opticians who meet certain skills requirements should be autho- rised to use diagnostic drops.

•The National Board of Health and Welfare and the Medical Pro- ducts Agency should be the authorities which issue regulations on authorisation for opticians to prescribe medicines.

Special appointment to practise a profession in the health-care sector

We have been asked to consider whether the present-day system of special appointments to practise a profession in the health-care sector is appropriate. It is possible at present for the county councils to employ doctors who do not have a licence to practise, without

SOU 2010:65

Summary

applying for special appointment for the individual, in the following cases:

-Doctors for pre-registration training, which is a condition for obtaining licence to practise.

-Locum tenens doctors, if the person employed has a medical degree from Sweden or another Nordic country or has been trained abroad and has obtained a decision on a pre-registration training post from the National Board of Health and Welfare.

-Doctors who have received training abroad and who have to take a probationary post for six months.

-Medical students who have completed studies up to and inclu- ding the ninth semester with approved courses, They may work as locum tenens doctors in the health service under supervision with the exception of posts in primary care.

The county councils have been granted this option to facilitate the administration of employment. Every year around 2 200 Bachelors of Medicine (medicine kandidater) are employed as pre-registration doctors. The number of locum tenens doctors is estimated at around 1 000 per year.

A problem to which attention was drawn as long ago as 2001 by the then Swedish Federation of County Councils is that it is not possible for those who operate private health care to employ doctors without licence to practise for pre-registration posts, locum tenens posts and probationary posts. This is evident from communication which the Government has forwarded to us. Since the Swedish Federation of County Councils drew attention to this just under 10 years ago, the number of private health-care practitioners has increased substantially. However, it is possible for individuals to apply for special appointment by the National Board of Health and Welfare.

When someone receives a special appointment to practise a pro- fession in the health-care sector, this should be scrutinised just as carefully as when a licence to practise is granted. From 1 January 2011, the National Board of Health and Welfare will have access to information from the Criminal Records Registry on certain offen- ces which have led to the imposition of sanctions other than fines. The purpose of this is to allow applications for a licence to practise to be assessed and to assist the Board in its supervisory activity with regard to health-care professionals. In our view, this direct

Summary

SOU 2010:65

access should also apply to the Board's assessment of applications for special appointment. We also consider that the county councils should have the right to request extracts from the Criminal Records Registry to allow an assessment to be made of whether a person should be granted a special appointment for a pre-registration post or a locum tenens post. There is a need to review the regulations which enable the county councils to employ doctors without a licence to practise.

Our proposals:

•The present-day system of special appointment is appropriate and meets the need to enable doctors without a licence to practise to work in the health-care sector under certain circumstances. It has not been evident during our work that these special appointments cause any problems or pose any danger to patient safety.

•In dealing with such special appointments to practise a profes- sion, county councils and the National Board of Health and Welfare should have access to information on what offences have led to the imposition of a sanction other than fines.

•The National Board of Health and Welfare should review the regulations which enable the county councils in certain cases to issue special appointments to practise the medical profession.

Specialist nurses

Our remit has been to conduct a broad inquiry into why too few specialist nurses are trained in relation to the needs of the health- care sector and to present proposals for ways in which more can be trained.

The term specialist nurse is generally used to mean a nurse who has obtained a degree as a specialist nurse. There are degrees at pre- sent in 11 specialties:

1.anaesthetic care

2.intensive care

3.operative care

4.outpatient care

SOU 2010:65

Summary

5.surgical care

6.medical care

7.oncological care

8.health care for children and adolescents

9.psychiatric care

10.care of the elderly

11.district nursing

All these training programmes provide 60 university credits, with the exception of the district nursing specialisation, which provides 75 credits. Licence to practise as a nurse is required for qualification to specialist training, and the student has to have completed an in- service part of the training programme (VFU) as well as indepen- dent work in order to be able to gain the degree. Anyone who has completed the specialist nurse training programme is entitled to the protected specialist title. Central government is responsible for the specialist nurse training programme and funds it, including the in- service element which takes place in particular in care organised by county councils or municipalities.

Nurses with a licence to practise can also receive continuing pro- fessional education in ways other than by obtaining a specialist nur- sing degree. Many nurses choose to make a detailed study of ophthal- mic care, diabetes care, pain, asthma, allergy, diabetes, rheumatism etc. However, this type of continuing professional education does not lead to a specialist nursing qualification and does not give entitle- ment to use of a protected title. Both a degree in specialist nursing and other continuing professional education of nurses can take the form of commissioned training, which means that a county council or a municipality orders a training programme from an institute of higher education and pays for it.

What is the demand for and supply of specialist nurses?

It is not possible to state in absolute figures how large the gap is between the supply of specialist nurses and the need for this type of skill in the health service. The need depends on a number of relative factors, such as what targets different care units have with regard to manning levels. Nor is there any regulation of how many of the nurses in an organisation must have specialist training. According to the National Board of Health and Welfare Annual report NPS

Summary

SOU 2010:65

2010, one in every two nurses today has specialist training. It is also apparent that the county councils consider it difficult to recruit specialist nurses, particularly in the operative, psychiatric, intensive care and anaesthetic fields.

Why are too few specialist nurses being trained?

There is no single reason why a sufficient number of specialist nurses are not being trained. Views also differ on what needs to be done for more people to train. It is stressed that there is no demand for spe- cialist nurses in the health-care sector and that they do not receive higher pay or new duties. If the training does not lead to changes with regard to duties, responsibilities, pay etc., it is reasonable to assume that this has an impact on the level of interest in undergoing further training.

In the same way, the possibility of training in paid employment would probably have an impact on the level of interest among nurses in continuing professional education. Pay and other terms of employ- ment are, however, regulated between the employers and unions. As the specialist training of nurses is a state higher-education programme, the question of whether the training can be provided within paid employment must also be decided by the employer and the indivi- dual nurse.

In addition, it is the responsibility of the health-care provider to direct and distribute the work so that different duties are performed by staff with the right skills. A requirement for a certain propor- tion of nurses in a care unit to have specialist training would signify a special solution which is not compatible with the regulations in general. The obligation of the healthcare provider to ensure that those who work in the organisation have the right skills for their duties is also highlighted in the Government bill Patient Safety and Super- vision (2009/10:210) for a new Patient Safety Act, which comes into force on 1 January 2011. The same requirements to be met by the health-care provider are contained in the National Board of Health and Welfare Regulations (SOSFS 2005:12) on management systems for quality and patient safety in health care.

The level of interest among nurses in undergoing specialist training probably also depends on the range of training programmes available and where in the country they are held. Given the present-day rules on higher education institutions, there are extremely limited prospects

SOU 2010:65

Summary

of meaningfully influencing the training provision in these institu- tions. They determine where in the country the training takes place, whether the training is provided on a full-time or part-time basis, whether it is arranged on the Internet and so on.

Some people are of the opinion that the specialist training of nurses ought to be formulated in the same way as the specialty training programmes for doctors. This would, however, mean that the training of specialist nurses becomes an in-service specialisation programme and no longer a higher-education training programme. It would consequently become more difficult for specialist nurses to be admitted to training at postgraduate level. This ought there- fore to be investigated in a wider context, where the in-service specia- lisation programmes or specialist training programmes of the profes- sions are reviewed at the same time.

The most important question to ask in order to discover why too few specialist nurses are being trained is: Do the 11 specialties actually meet the needs of the care sector today and in the future? The principal sign that this is not the case is that health-care provi- ders buy commissioned training in areas other than the 11 with spe- cialist training. In our view the training therefore needs to become more flexible, with institutions of higher education being allowed to organise training programmes within the specialisms which are in demand in the health-care sector. Nurses who undergo specialist training will consequently also be in demand in the care sector, while more flexible training can more easily track the development of knowledge in health care.

A problem on which everyone concerned is agreed is that there are shortcomings in the dialogue and collaboration between insti- tutions of higher education and health-care providers. The health- care providers cannot describe their need for specialist nurses, and the specialist training programmes are not designed in accordance with the needs of the health-care sector. Cooperation on in-service training (VFU) must also improve.

The National Agency for Higher Education has conducted a re- view of specialist nurse training, which was presented in the report

Specialist training of nurses – what kind of qualification? (2010:5R) in May 2010. The proposals presented in the report, together with our analysis, ought to be able to provide a basis for continued dis- cussion of the issue of the design of training for specialist nurses. If a new, more flexible training programme is introduced, it is important that the provisions on protected title for specialist nurses are

Summary

SOU 2010:65

reviewed. In our view there should continue in the future to be a protected specialist title for specialist nurses, which is linked to the field within which they have obtained their specialism.

Our proposal:

•The National Agency for Higher Education should be instructed, in cooperation with the National Board of Health and Welfare and in consultation with the Swedish Association of Local Autho- rities and Regions, to investigate and propose forms of coopera- tion between the health-care sector and the institutions of higher education and mutually between the institutions of higher educa- tion with regard to the training of specialist nurses.

Activity related to the health-care sector

We have been asked to present proposals which make it clearer to the general public what is and is not counted as part of health care. According to our terms of reference there is a risk of confusion and of misleading information in the type of activity usually known as alternative and complementary medicine (ACM). A risk of confusion often arises when practitioners of various types of treatments use titles and descriptions in their marketing of methods which allude to traditional health care.

There is no clear answer regarding what ACM is. A description often used is that employed by the Cochrane Collaboration. This organisation describes the area of alternative medicine as all the forms of health care that exist outside the politically dominated health-care sector in a particular society in or in a particular culture during a particular historical period.

It is not possible to give a precise figure for the number of people employed in alternative forms of therapy in Sweden, but in 2007 just over 25 500 people were working in the sectors which encompass alternative forms of treatment. There are also a number of organisa- tions and associations which organise practitioners of various alter- native therapies in Sweden.

SOU 2010:65

Summary

To make it easier for people to make conscious choices on what form of care and treatment they wish to receive, we propose that a register should be established for those who practise alternative therapies and who are not health-care professionals with a licence to practise. Registration would, however, be conditional on the practi- tioner being a member of a professional organisation in the area of ACM. These organisations should also be included in the register. Registration should be voluntary. A mandatory register might lead to incorrect expectations that central government in some way vouches for the registered practitioners and the therapies they employ.

Those professional organisations wishing to be included in the register should be non-profit organisations whose principal purpose is to organise professional practitioners of alternative therapies. The professional organisation should also be of a certain size. A suitable basis might be for the organisation to have at least 30 members. Pro- fessional organisations play an important role through the know- ledge gathered in them and the close cooperation that often takes place with training coordinators. To be included in the register, the organisation must have statutes enabling it to receive complaints, to exclude members and to set requirements for particular training for its members. Practitioners of alternative methods of treatment must have basic general medical knowledge of the human body and its various organs, pathology and regulations in the field of health care. The principal purpose of requiring such basic knowledge is that the practitioner has to know whether he or she should take on a patient or refer the patient to the health-care sector. The profes- sional organisation also has to have rules on marketing and require- ments and require its members to hold insurance which, among other things, compensates for any injuries caused by treatment. Registra- tion should be financed by an annual fee paid by the members of the register.

We propose that the Swedish Consumer Agency should admi- nister the register and approve those organisations which fulfil the requirements to be allowed to take part. The Swedish Consumer Agency is the administrative authority for consumer issues and is responsible for the rules on consumer protection being respected and consumers having access to information which enables them to make active choices and for strengthening the position of consumers in the market. Under the Marketing Act, traders must not make

Summary

SOU 2010:65

false claims about their own qualifications. In a recent review of the Consumer Services Act, it was proposed that a new chapter should be introduced on the treatment and care of people. In our view, a register which makes it possible for consumers to make conscious choices among practitioners of alternative therapy methods is a good match for the Agency’s area of responsibility.

Alternative therapies are also used in the health service and supple- ment or are fully integrated into established health care. They are also covered by the rules governing the organisation, which means that patient safety is maintained. The register we propose should only contain practitioners of alternative therapies who are not health-care professionals with a licence to practise. The reason for this is to further clarify the difference. It should, however, be possible for health-care professionals to switch between working in traditional health care and operating outside the health service as practitioners of alternative therapies. This creates a need for staff with a licence to practise to cede their licence to practise, but also be able to regain it.

The register must be readily accessible. This means that it must be on the Internet. An information portal containing objective and scientific information about the various therapies offered should also be linked to the register. A national information campaign should be conducted at the time when the register is introduced to make it generally known.

Our proposals:

•A register should be established for those who practise alter- native therapies and who are not health-care professionals with a licence to practise. Anyone wishing to register must be a mem- ber of a professional organisation in the area of ACM which has been approved for inclusion in the register.

•The Swedish Consumer Agency should administer the register.

•A national information campaign should be conducted when the register is introduced.

SOU 2010:65

Summary

Restrictions on the right to take certain measures

There is no general ban on undertaking professional activity in the area of health care. However, the opportunities to do so are limited by the regulation that exists on authority to practise professions in the health-care sector, provisions on exclusive right to practise pro- fessions, protected titles, skills as a European doctor and specialist skills.

The principal rule is thus that it has to be permitted for anyone to operate in the area of health care. Activity related to health care is currently only regulated through the restrictions contains in the Professional Activities in the Health and Medical Care Field Act (1998:31, LYHS). It is stipulated there that anyone who is not a health-care professional must not:

-treat infections diseases which are notifiable under the Com- municable Diseases Act,

-treat cancer and other malignant tumours, diabetes, epilepsy or

-pathological conditions in connection with pregnancy or child- birth,

-examine or treat under general or local anaesthetic, by injection or under hypnosis,

-use radiological methods,

-supply written advice or instructions for treatment without per- sonal examination,

-try out or supply contact lenses or

-treat children below the age of 8 years.

The Riksdag has adopted a resolution to remove the ban on selling contact lenses with effect from 1 January 2011. The new Patient Safety Act also comes into effect on that date. The provisions of the Professional Activities in the Health Medical Care Field Act will then also be contained in this Act.

A wish has been expressed at the meetings and hearings we have held and through written communications we have studied for changes in the restrictions which exist at present with regard to the use of alternative methods of treatment. The wishes expressed are for the ban on treating children below the age of eight years to be removed, alternatively for the age limit to be raised to 15 or 18 years, for pregnant women to be allowed to receive alternative therapy and for mental diseases and treatment by psychotherapy to be in- cluded in the enumeration of diseases which must not be treated.

Summary

SOU 2010:65

The argument behind prohibiting treatment of children below the age of 8 years is that while an adult has the option of discon- tinuing treatment if it leads to an exacerbation or does not produce any results, children are dependent on the assessment of their parents and the therapist. When children start school they undergo regular medical checks, which should enable it to be discovered whether they are receiving incorrect or harmful treatment.

In September 2007, Sweden presented a report on efforts made by the Government and government agencies in the past five years to put the UN Convention on the Rights of the Child into practice. On 12 June 2009 the UN Committee on the Rights of the Child presented its conclusions after examining the report. The Com- mission expressed concern that Sweden prohibits the use of ACM for examination, treatment and care of children below the age of eight years and for pregnant women and women during childbirth. Sweden is one of the few countries not to permit treatment of children below the age of eight years. This must, however, be viewed in connection with the fact that there are a large number of countries (19 in Central and Southern Europe) where it is totally prohibited for anyone other than health-care professionals to give such care and treatment.

With regard to the treatment of pregnant women, our view is that there are already ways today of treating certain less serious complaints which may be related to pregnancy.

The risks of people with mental diseases being treated outside the health-care sector have been discussed in many contexts. How- ever, there are no studies showing which methods are harmful or which conditions are associated with risk in treatment by alterna- tive methods. This also makes it very difficult to indicate and specify which mental diseases would be covered by a ban on treatment. The same applies to the use of psychotherapy. It has now become apparent during our work that such treatment do not pose particularly significant risks. It is also difficult to specify which methods would be prohibited. There is a ban at present on using protected titles in marketing in a way that incorrectly gives the impression that the activity is performed by someone who has a licence to practise. This ban provides some protection for those who seek help with mental problems and wish to receive psychotherapy.

In the framework of our inquiry, we have not had an oppor- tunity to analyse the need to add new somatic diseases for which treatment is banned or to remove any of the rules which at present

SOU 2010:65

Summary

limit the options for treatment. Such a review also requires the assistance of medical and other expertise.

Our proposal:

•The National Board of Health and Welfare should be tasked with reviewing which somatic diseases should be subject to a ban on treatment, whether the age limit for children should be amended and the options for treating pregnant women.

Need for supervision of alternative and complementary medicine

The National Board of Health and Welfare is responsible at present for supervision of certain activities, including those related to health care. If anyone is convicted of an infringement of the rules limiting the options for care and treatment, the National Board of Health and Welfare may prohibit him or her from undertaking such activities for a certain period, or permanently. The Board also moni- tors whether anyone who is not authorised to do so uses protected titles or titles which may be confused with such protected titles. Supervision of activity related to health and medical care is other- wise exercised within the framework of general consumer legisla- tion. We do not propose any strengthening of supervision in the area concerned.

Protected titles

Under our terms of reference, we have been asked to review the provisions relating to protected titles, as there may be a risk of these being used in a misleading manner in activity related to health care. A protected title may only be used by the person who has a licence to practise. Nor may anyone who does not hold a licence to practise use a title which may be confused with a protected title. The marke- ting of health-care services and related activity is only regulated today by the Marketing Act. Incorrectly claiming that a product or service is capable of curing diseases, functional impairments or deformities always represents improper marketing. The Act in itself provides scope for taking action against marketing which is misleading in relation to the trader's qualifications. With regard to how important

Summary

SOU 2010:65

it is from the point of view of patient safety that the person seeking care is not misled about the practitioner’s skills, we propose that the protection of titles should be expanded so that it also applies to the marketing of activity. As the National Board of Health and Welfare at present is responsible for supervision of the use of pro- tected titles, we also consider that such a ban on marketing should come under the Board's supervision.

Our proposals:

•Protection of titles should be expanded so that it also applies to the marketing of activity.

•The National Board of Health and Welfare should be responsible for supervision.

Combined legislation

The Professional Activities in the Health and Medical Field Act (LYHS) contains provisions both on health-care professionals and on what restrictions apply to those who practise alternative and complementary medicine. In our view, a combined law on alternative therapies would contribute to clarifying what is regarded as health care and what is not.

Our proposal:

•The provisions on what restrictions apply to those who practise alternative and complementary medicine should be transferred from the Professional Activities in the Health and Medical Field Act to separate piece of legislation which also contains the rules on the register which we propose.

Specialist training programmes for dentists

We have been asked to investigate and present proposals on how specialist training programmes for dentists should be regulated. The specialist training programmes are continuing professional education which takes place during employment. This training has to be under-

SOU 2010:65

Summary

taken at a clinic approved by the National Board of Health and Welfare. There are eight specialties at present:

-paediatric dentistry (dental care of children and adolescents)

-orthodontics (development and growth of the face, jaws and dentition)

-periodontology (diseases and defects in the tissues surrounding the attachment of the tooth to the jawbone)

-oral surgery (diseases and defects of the oral cavity, jaws, face and adjacent areas)

-endodontics (pathological processes in the pulp of the tooth)

-oral prosthetics (deformities and tissue loss in the jaws and face)

-odontological radiology (X-ray examinations of teeth, jaw and adjacent areas in the face including mandibular joints)

-bite physiology (functional impairments in the mandibular system).

The number of specialities vary between EU Member States. Some countries do not have any specialties at all, while others have a rela- tively large number. Sweden, with its eight specialties, belongs to the latter category. In several of those countries which have few or no specialties dentists do, however, undergo several years of training pro- grammes after their basic training and in practice operate as specia- lists. Only two specialties – orthodontics and oral surgery – can lead to automatic recognition of the professional qualification in the EU. Recognition for the other six specialties that exist in Sweden can be obtained under what is known as the general scheme.

Demand for dental care is affected by a number of factors such as the need of the population for dental care, availability of staff, support for dental care, national guidelines and so on. Dental health has improved dramatically in recent decades, particularly among children and adolescents. However, dental health does not automa- tically lead to lower demand for dental care. The number of children and adolescents with a great need for care has not decreased. An increased number elderly people with serious diseases and impaired general condition also makes increased demands, as does the fact that many elderly people retain their own teeth, supplemented by various types of implants.

We consider there to be a need for collective responsibility for specialist registrar training of dentists to enable efforts made to be continuously followed up and for changes to be made to the spe-

Summary

SOU 2010:65

ciality training necessitated by developments in dental health. Respon- sibility should rest with a government agency. The National Board of Health and Welfare is at present responsible for the regulations and general guidelines on what knowledge, skills and approaches are to apply to each area of specialist expertise. This agency is also tasked with drawing up national guidelines for adult dental care, devising indicators by which to analyse and follow up the quality of dental care, taking responsibility for the dental health register which is to be used to monitor how dental care develops, prescribing how duties may be delegated in dental care and compiling and dissemi- nating scientifically based knowledge on the properties and use of dental materials. In addition, the National Board of Health and Welfare is the competent authority under the Professional Qualifi- cations Directive and monitors dental care issues in the initial work currently in progress in the 2012 review of the Directive by the European Commission. This, taken together, makes the Board well suited to also issuing regulations on the establishment and designa- tion of the specialty training of dentists.

The National Board of Health and Welfare has been responsible for the establishment and designation of the specialist skills of doctors since 2010. A national council has been established to assist the Board. We propose that this national council should be expanded to also include skills in the area of dental care. The council should be appointed by the Government. Our hope is that a joint council can lead to the possibility of efficiency gains in administration and to allowing lessons to be drawn between the professions during the continuous monitoring of the development of specialty training.

When the council considers issues concerning the specialty training of dentists, it should consist of one chair and five members. The members should be appointed on the proposal of the National Board of Health and Welfare, representatives of the dental pro- fession, the Swedish Association of Local Authorities and Regions and the National Agency for Higher Education.

The regulations and general guidelines on the specialist training programme for dentists need to be reviewed. In this review, it is important to take account of the changes in fields of work and opportunities for cooperation in the dental care teams that may be a consequence of the reduced number of dentists and the increased number of dental hygienists, and of the strengthening of the training of dental nurses which has taken place. Mobility within the EU, and to and from countries outside the EU, may also have an impact. If

SOU 2010:65

Summary

the review leads to requirements for mandatory courses in spe- cialist skills to be included in the specialist training programme, consideration should be given to whether these should be funded by central government, as happens at present in the specialist training of doctors.

Responsibility for providing places for the specialty training pro- gramme for dentists has been understood to rest with the county councils. The county councils have fulfilled this responsibility. We propose that a provision be introduced into the Dental Care Act stating that the county councils are obliged to provide places for the specialty training programme for dentists to an extent equivalent to the planned future need for dentists with specialist skills in clinical work.

A wish has been expressed at meetings and hearings that the specialist training programme for dentists should be a university programme and that the training should be funded by central government. The specialist training of both doctors and dentists was deregulated as long ago as 1992. This deregulation has meant the abolition of detailed control of specialty training. In our view, the arguments that lay behind this deregulation should continue to apply, and the same system should be applied to doctors as for dentists.

Our proposals:

•The National Board of Health and Welfare should be tasked with issuing regulations on the establishment and designation of the specialty training programme for dentists.

•The national council for the specialty training of doctors, which is located at the National Board of Health and Welfare, should be expanded and tasked with also assisting the Board on the specialty training programme for dentists.

•The National Board of Health and Welfare should conduct a review of the descriptions of goals for training and of the regula- tions and general guidelines on the specialty training programme for dentists.

•A provision should be introduced into the Dental Care Act on the obligation of county councils to provide places for the spe- cialty training programme for dentists.

Summary

SOU 2010:65

•The specialty training programme for dentists should continue in future to be in-service training.

•The question of whether this in-service training should be a university-based training programme should be investigated in a wider context, with the specialty training programme or specialist training of several professions being examined simultaneously.

Training of dental hygienists

We have been asked to investigate the content and scope of the dental hygienist training programme.

Licence to practise for dental hygienists was introduced in 1991. Two years of studies in higher education leading to a professional qualification are required to obtain a licence to practise. The pro- fession of dental hygienist is the only one among 21 professions sub- ject to licence to practise in health and medical care to have a two- year programme of training. The dental hygienist training program- me is now available at eight institutions of higher education, all of which offer a third, elective year. Of those who study to become a dental hygienist, 58 per cent at present opt for a third year. During the third year, the students receive expanded training in the areas of paediatric and adolescent dental care, dental care of the elderly, dental care for groups with diseases affecting oral health, scientific methodology, cooperation in dental-care teams etc.

The supply of dental hygienists is good and is expected to in- crease by 47 per cent by 2023. Most projections also predict that the demand for dental hygienists will increase. Good dental health in large groups is leading to dental hygienists acquiring a greater role. A greater share of paediatric dental care could, for example, be per- formed by dental hygienists. Outreach activity among the elderly and disabled also means that demand for dental hygienists is in- creasing.

The National Agency for Higher Education pointed out fifteen years ago that is it difficult for present-day training to achieve university level and that it should be reviewed. The profession of dental hygienist has undergone great changes. The requirements set for a dental hygienist with a licence to practise cannot be satisfied in the framework of two years of study. We share this view. We are also of the view that existing curricula for the three-year training

SOU 2010:65

Summary

programmes which all the institutions of higher education today offer can serve as basis for deciding what a new qualification de- scriptor should contain.

Our proposal:

•The training programme for dental hygienists should be extended to 180 higher education credits, that is to say from two years to three. The National Agency for Higher Education should be tasked with drawing up proposals for a new qualification descrip- tor.

Qualification requirements in the social services

Our task has been to survey and analyse the need for, and prospects of, regulation of qualification requirements for a number of tasks in the social services. This applies to certain types of administration, including investigation and decisions, which relate to individuals and which are carried out on behalf of the social welfare committee. We have been asked to pay special attention to political decision- making in the social services and what consequences regulating qualification requirements would have with regard to the supply of personnel with suitable training and experience.

What is the current situation?

Regulation of qualification requirements means that requirements are set for certain skills in order to be allowed to use a particular title or to carry out particular tasks. The two types of regulation can also be used simultaneously. There are already requirements in the Social Services Act today for staff to have suitable training and experience. But it is not stated what type of training and experience is to be required.

The National Board of Health and Welfare has issued general guidelines on the skills of staff in several different areas in the social services. Such guidelines exist for the administration and follow-up of cases relating to children and adolescents, cases concerning the elderly and people with disabilities. It is common to these general guidelines that they indicate qualification as social worker or qualifi-

Summary

SOU 2010:65

cation in social care according to a previous study scheme as suitable training. The general guidelines also specify a number of areas in which staff should have theoretical knowledge and practical skills, such as investigation, action, follow-up, evaluation etc.

The National Board of Health and Welfare has also issued regula- tions and general guidelines on management systems for quality in social services. The management system should also cover supply of staff and skills. There should be routines for continuously checking that staff have the skills required to carry out their tasks.

The Child Protection Inquiry

The Child Protection Inquiry (SOU 2009:68), which presented its proposals in July 2009, was tasked, among other things, with investi- gating how a high level of skill can be ensured for social welfare officers who work on the investigation, planning and follow-up of cases relating to children and adolescents. The inquiry was also asked to comment on whether there was a need for separate regulation of skills requirements.

The Inquiry proposed that the Bachelor of Science degree in social work and public administration should be required to assess whether an investigation should be initiated, to investigate and assess the need for intervention or for other measures and to follow up interventions decided upon. The social welfare committee should offer suitable induction and support in the profession for social welfare officers who do not have any previous experience of these duties. The qualification requirements should start to apply after a transitional period of five years. The Inquiry additionally proposed that a specialist training programme of at least one year should be introduced at the advanced level. The Inquiry has presented thorough arguments for a need for such regulation for child protection cases. Virtually no objections were raised against this proposal during the consultation period following the report of the Child Protection Inquiry.

SOU 2010:65

Summary

Our assessment

The duties concerned here are what are known as exercise of autho- rity. This means decisions or other measures which ultimately are an expression of the powers of society in relation to its citizens. It concerns decisions on assistance, actions taken under the Law on Services for Persons with Certain Functional Impairments (LSS), on immediate taking into care etc. The handling of a case involves all measures taken, from initiation of a case until it is concluded through a final decision. It is the social welfare committee that takes the decisions, but whole groups of cases or a single case may also be delegated to officials. Case handling is very often concerned with taking difficult decisions which are of crucial importance to the client, and the individual official has great scope in taking such decisions.

There are already statutory requirements today for the quality and quality assurance of activities in the social services and in the Law on Services for Persons with Certain Functional Impairments, but they have not had a sufficient impact. We therefore judge there to be a need for further regulation. The prospects of the user receiving good-quality intervention are improved by clarifying what know- ledge and skills are needed for this work.

We share the assessment of the Child Protection Inquiry that the Bachelor of Science degree in social work and public administration is the training that provides the best basis for social work. But if only the Bachelor of Science degree were to be accepted as provi- ding the required skills, undesirable lock-in effects would arise, where people with different training are excluded from these posts. We therefore take the view that the responsible authority should have the option of also employing people with different relevant higher education for these duties. This may, for example, be a person with higher education in other areas and with advanced studies in particular in social work and/or administrative law and social law.

According to statistics from the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SKL), around 18 000 people in the social services have duties that would be covered by the regulation on qualification requirements. Just over 7 000 of these do not hold a Bachelor of degree in social work and public administration. Of these, just over 4 000 have had post-secondary education lasting three years or more and just over 2 000 have undergone such education lasting two years.

Summary

SOU 2010:65

There are a large number of variants of training for social workers. A student today has 37 different alternatives to choose from. If the Bachelor of Science in social work and public administration is to be a qualification requirement for certain exercise of authority throughout the social services, the basic training must become more equivalent and provide the skills required for these regulated duties. In our view, if the qualification requirements we propose are introduced, it is likely that the training of social workers will become more equivalent. Procedures should also be developed for continuous dialogue between training organisers and the social ser- vices on the content and future development of training.

A transitional period of five years should be introduced. This provides those who wish to have the option of supplementing their training and the responsible authorities with time to plan the acti- vity. A model of how this boost in skills can be accomplished is for central government to offer training places, while the responsible authorities make studies possible, wholly or partly in the framework of the post of the social welfare officer concerned.

Our proposals will increase the demand for social workers. Accor- ding to a report from the National Agency for Higher Education (2009:5R Higher Education Programmes and the Labour Market), the supply of social workers will increase by between 40 and 50 per cent by 2025, given that the same number are trained per year as at present. There is therefore no risk of the qualification requirements being difficult to achieve due to a lack of people with the right training.

Like the Child Protection Inquiry, we also propose legislation on induction and support in the profession for those who do not have previous experience of the duties that are regulated.

Our proposals:

•Requirements should be laid down in law for the Bachelor of Science degree in social work and public administration, or other relevant qualification of at least first-degree level in higher educa- tion, for the following tasks in social services:

1.assessment of whether an investigation should be initiated,

2.investigation and assessment of the need for intervention and other measures and

3.follow-up of interventions decided upon.

Författningsförslag

1Förslag till

lag om alternativa behandlingsformer

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag gäller den som yrkesmässigt undersöker någon annans hälsotillstånd eller behandlar någon annan för sjukdom eller där- med jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Lagen gäller inte den som enligt 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.

2 § Med alternativa behandlingsformer avses i denna lag åtgärder enligt 1 §.

Inskränkningar i verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

3 § Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte:

1.behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smitt- skyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar,

2.behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning,

3.undersöka eller behandla någon annan under allmän bedöv- ning eller under lokal bedövning genom injektion av bedöv- ningsmedel eller under hypnos,

Författningsförslag

SOU 2010:65

4.behandla någon annan med radiologiska metoder,

5.utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling,

6.undersöka eller behandla barn under åtta år, eller

7.prova ut kontaktlinser.

4 § Utövare av alternativa behandlingsformer ska kunna ingå i ett frivilligt register över sådana yrkesutövare.

5 § Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om hur registret ska administreras, vilka uppgifter det ska innehålla, villkoren för registrering, och avgift för godkännande och registrering.

Straffbestämmelser m.m.

6 § Till böter eller fängelse i högst ett år döms den som

1.bryter mot någon av bestämmelserna i 3 § 1–7, eller

2.under utövning av verksamhet som sägs 3 § uppsåtligen eller av oaktsamhet

a) tillfogar den undersökte eller behandlade en skada som inte är ringa, eller

b) framkallar fara för en sådan skada.

Första stycket 2 gäller oavsett om skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkar- vård. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar honom eller henne inte från an- svar.

Om gärningen är belagd med straff enligt 10 kap. 3 eller 4 § pati- entsäkerhetslagen (2010:659) ska i stället dömas till ansvar enligt dessa bestämmelser.

7 § Till ansvar enligt bestämmelsen i 6 § ska inte dömas, om gär- ningen är belagd med strängare straff i annan lag.

8 § Har någon gjort sig skyldig till brott som anges i 6 §, får Social- styrelsen meddela förbud för honom eller henne att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet som avses i 5 kap. 1 §. Förbudet får förenas med vite.

Författningsförslag

SOU 2010:65

2Förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att en ny paragraf, 13 §, ska införas i tand- vårdslagen (1985:125).

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	13 §1
	I landstingen ska finnas möj-
	lighet till anställning för tand-
	läkares	specialiseringstjänstgöring
	enligt	patientsäkerhetslagen
	(2010:659) i en omfattning som
	motsvarar det planerade framtida
	behovet av tandläkare med specia-

listkompetens i klinisk verk- samhet.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

1 Tidigare upphävd genom 1996:788

SOU 2010:65

Författningsförslag

3Förslag till

lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs att det i lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade ska införas två nya paragrafer, 6 a § och 6 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 a §

För utförande av uppgifter en- ligt denna lag som innefattar

1.utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder, eller

2.uppföljning av beslutade in-

satser

är kommunen skyldig att an- vända socialsekreterare som har avlagt svensk socionomexamen eller annan relevant examen på grundnivå i högskolan eller som har sådan utbildning som erkänts av Socialstyrelsen enligt 6 b §.

Socialnämnden ansvarar för att den socialsekreterare som själv- ständigt utför sådana arbetsupp- gifter som avses i denna paragraf har för uppgiften tillräcklig er- farenhet. Saknar socialsekreteraren tillräcklig erfarenhet ska nämnden erbjuda denne lämplig introduk- tion och stöd i yrket under minst ett år.

6 b §

Socialnämnden får använda en socialsekreterare med utländsk examen för utförande av de upp- gifter som anges i 6 a § om den

SOU 2010:65

Författningsförslag

5Förslag till

lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) dels att 5 kap. 1 §, 10 kap. 6 och 8 §§ ska upphöra att gälla,

dels att 1 kap. 1 §, 10 kap. 7 och 13 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 4 kap. 6 a § av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 kap.

Denna lag syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jäm- förlig verksamhet. I lagen finns bestämmelser om

–anmälan av verksamhet m.m. (2 kap.),

–vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete (3 kap.),

–behörighetsfrågor (4 kap.),

–begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårds- personal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (5 kap.),

–skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.),

– Socialstyrelsens	tillsyn
(7 kap.),

–prövotid och återkallelse av legitimation m.m. (8 kap.),

–Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd (9 kap.), och

–straffbestämmelser och överklagande m.m. (10 kap.).

Allmänna bestämmelser om mål och krav på hälso- och sjuk-

1 §

Denna lag syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jäm- förlig verksamhet. I lagen finns bestämmelser om

–anmälan av verksamhet m.m. (2 kap.),

–vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete (3 kap.),

–behörighetsfrågor (4 kap.),

–skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.),

– Socialstyrelsens	tillsyn
(7 kap.),

–prövotid och återkallelse av legitimation m.m. (8 kap.),

–Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd (9 kap.), och

–straffbestämmelser och överklagande m.m. (10 kap.).

Allmänna bestämmelser om mål och krav på hälso- och sjuk-

Författningsförslag

SOU 2010:65

vården och tandvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125).

4kap.

6 a §

Vid marknadsföring av verk- samhet får en i 1 § angiven yrkes- titel (skyddad yrkestitel) eller en titel som kan förväxlas med dessa inte användas på ett sådant sätt att det oriktigt ger sken av att verksamheten utövas av någon som har legitimation för yrket.

10 kap.

7 §

Till ansvar enligt någon av bestämmelserna i 3-6 §§ ska inte dömas, om gärningen är belagd med straff i annan lag.

Till ansvar enligt någon av bestämmelserna i 3-5 §§ ska inte dömas, om gärningen är belagd med straff i annan lag.

13 §

Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol, om beslutet gäller

1.behörighet, rätt att använda en skyddad yrkestitel eller legiti- mation enligt 4 kap.,

2.föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket att lämna upplys- ningar, handlingar eller annat material,

3.föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse,

4.förbud enligt 7 kap. 26, 27 eller 28 § att driva verksamhet, eller

5.förbud att utöva verksamhet

enligt 8 § första stycket.

Andra beslut av Socialstyrelsen enligt denna lag får inte över- klagas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2013.

100

SOU 2010:65

Författningsförslag

6Förslag till

förordning om ett nationellt register över utövare av alternativa behandlingsformer

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna förordning innehåller bestämmelser om ett register för utövare av alternativa behandlingsformer och organisationer för så- dana utövare.

2 § Organisationerna får efter ansökan delta i registret. Uppgifter om yrkesutövarna får, enligt vad som närmare framgår av denna förordning och föreskrifter som meddelats med stöd av förord- ningen, efter ansökan antecknas i ett register.

Registret ska föras med hjälp av automatiserad behandling.

3 § Konsumentverket ska föra registret, vara personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter i registret och även i övrigt handlägga ärenden enligt denna förordning.

Förordningens förhållande till personuppgiftslagen

4 § Personuppgiftslagen (1998:204) gäller vid behandling av personuppgifter i registret, om inte annat följer av denna förord- ning eller föreskrifter som har meddelats med stöd av denna eller annars av 2 § personuppgiftslagen.

Registrets innehåll

5 § Registret ska innehålla uppgift om den registrerades

1.identitet,

2.yrkesverksamhet inom alternativa behandlingsformer och,

3.organisationstillhörighet inom detta område.

Tillgången till registret

6 § Innehållet i registret ska publiceras på Internet. Uppgifter om personnummer, samordningsnummer eller bostadsadress får dock inte publiceras på detta sätt.

101

Författningsförslag

SOU 2010:65

Organisationers deltagande i registret

7 § En organisation, som är väletablerad och har som huvud- ändamål att organisera sådana yrkesutövare som avses i 1 § lagen (2012:xxx) om alternativa behandlingsformer, får efter ansökan god- kännas att delta i registret, om organisationen har stadgar av vilka framgår att medlemmarna ska

1.ha tillräcklig utbildning och övrigt yrkeskunnande,

2.följa de riktlinjer för yrkesutövningen som organisationen har antagit,

3.inneha ansvarsförsäkring,

4.omfattas av organisationens skyldighet att pröva anmälningar om klagomål mot yrkesutövningen samt

5.kunna uteslutas ur organisationen.

En organisation som utgör en sammanslutning av sådana i första stycket angivna organisationer kan efter ansökan också godkännas att delta i registret, om den i tillämpliga delar uppfyller de där an- givna villkoren.

8 § En organisation eller en sammanslutning av organisationer som godkänts att delta i registret är skyldig att snarast meddela register- myndigheten om en medlem, som är registrerad, inte längre upp- fyller villkoren för att vara registrerad.

9 § Ett godkännande enligt 7 § får återkallas om villkoren för god- kännandet inte längre uppfylls.

Registrering av utövare

10 § En yrkesutövare som är medlem i en organisation som god- känts enligt 7 § får efter ansökan registreras i registret.

11 § Den som av Socialstyrelsen meddelats förbud enligt 8 § lagen (2012:xx) om alternativa behandlingsformer får inte registreras så länge förbudet gäller.

12 § Den registrerade är skyldig att snarast informera register- myndigheten om sådana förhållanden som påverkar förutsättning- arna för registreringen samt om uppgifterna i registret i något av- seende behöver ändras.

102

SOU 2010:65

Författningsförslag

13 § Den registrerade ska avföras från registret om

1.han eller hon inte längre uppfyller villkoren för registrering enligt 10 §,

2.förbud enligt 8 § lagen (2012:xx) om alternativa behandlings- former har meddelats för den registrerade,

3.avgift inte betalas enligt 15 § eller

4.han eller hon begär det.

14 § En registrerad som avförts från registret med stöd av 13 § denna lag får, om det beror på uteslutning från en organisation, inte registreras på nytt i registret förrän ett år efter beslutet om av- registrering.

Avgift

15 § Den som ansöker om godkännande eller registrering, ska be- tala en ansökningsavgift.

Den registrerade ska betala en årlig avgift.

Rättelse och skadestånd

16 § Bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse och skadestånd gäller vid behandling av personuppgifter enligt denna förordning eller föreskrifter som har meddelats stöd av denna för- ordning.

Överklagande

17 § Beslut enligt 7, 9-11 och 13 §§ får överklagas hos allmän för- valtningsdomstol. Beslut om rättelse eller om avslag på ansökan om information enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204) får också överklagas hos sådan domstol. Andra beslut enligt denna förord- ning får inte överklagas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Bemyndigande

18 § Konsumentverket får meddela ytterligare föreskrifter om

1.vilka uppgifter som registret närmare ska innehålla,

2.villkoren för godkännande och registrering,

3.avgift för godkännande och registrering.

103

Författningsförslag

SOU 2010:65

8Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs att 4 kap. 2 § och 6 kap. 2 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 kap.

Den legitimerade tandläkare som vill uppnå specialistkompe- tens skall ha utövat allmän tand- läkarpraktik under minst två år efter att ha fått legitimation som tandläkare och skall därefter genomgå vidareutbildning under minst tre år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och för- hållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompe- tensen. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänst- göring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen och genom deltagande i komp- letterande utbildning (speciali- seringstjänstgöring).

De specialiteter inom vilka specialistkompetens kan uppnås är följande.

1.Pedodonti

2.Ortodonti

3.Parodontologi

4.Oral kirurgi

2 §

Den legitimerade tandläkare som vill uppnå specialistkompe- tens ska ha utövat allmän tand- läkarpraktik under minst två år efter att ha fått legitimation som tandläkare och ska därefter genomgå vidareutbildning under minst tre år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och för- hållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompe- tensen. Specialistkompetensen ska förvärvas genom tjänst- göring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av Socialstyrelsen och genom deltagande i komp- letterande utbildning (speciali- seringstjänstgöring).

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om indelning och be- nämning av de specialiteter inom vilka specialistkompetens kan upp- nås samt om vad som ska krävas för att bevis om specialistkompe- tens. Meriter från utbildning på

106

Författningsförslag

SOU 2010:65

9Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1999:1134) om belastningsregister

Härigenom föreskrivs att det i förordningen (1999:1134) om belastningsregister ska införas en ny paragraf, 16 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	16 b §
	Uppgifter ur belastningsregistret
	om brott mot 3 kap. brottsbalken,
	4 kap. 1–5 §§ brottsbalken eller
	någon av dessa paragrafer jämte
	4 kap.	10 §	brottsbalken, 6 kap.
	brottsbalken,		8 kap.	5 eller 6 §
	brottsbalken eller någon av dessa
	paragrafer jämte 8 kap. 12 § brotts-
	balken, 13 kap. brottsbalken,
	17 kap. 1 eller 2 § brottsbalken
	narkotikastrafflagen			(1968:64)
	eller lagen (2000:1225) om straff
	för smuggling i fråga om narko-
	tika,
	lagen (1991:1969) om förbud
	mot vissa dopningsmedel ska läm-
	nas ut om det begärs av Social-
	styrelsen eller sådan landstings-
	kommunal nämnd som i vissa fall
	beslutar om		förordnande enligt
	4 kap.	4 §	patientsäkerhetslagen
	(2010:659).

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2012.

108

SOU 2010:65

Författningsförslag

10Förslag till

förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)

Härigenom föreskrivs att det i socialtjänstförordningen (2001:937) ska införas två nya kapitel, kapitel 9 kap. och 10 kap., av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	9 kap. Utländsk utbildning som
	omfattas av avtalet om Euro-
	peiska ekonomiska	samarbets-
	området (EES-avtalet) eller av-
	talet mellan Europeiska gemen-
	skapen och dess medlemsstater å
	ena sidan och Schweiz å andra
	sidan
	1 §
	En sökande som har utbild-
	ning som socionom eller annan
	relevant annan relevant examen
	på grundnivå i högskolan från ett
	annat EES-land än Sverige, eller
	från Schweiz, ska på ansökan få
	kompetensbevis här i landet om
	1. den sökande har ett sådant
	utbildnings-, examens- eller be-
	hörighetsbevis över	behörighets-
	givande utbildning som följer av

EES-avtalet eller av avtalet mellan Europeiska gemenskapen och dess medlemsstater å ena sidan och Schweiz å andra sidan, och

2. det yrke som sökanden avser att utöva här i landet och det yrke han eller hon är behörig för i ursprungsmedlemsstaten, är jäm- förbara yrkesverksamheter.

109

SOU 2010:65

Författningsförslag

11Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2009:607) med instruktion för Konsumentverket

Härigenom föreskrivs att 3 § förordningen (2009:607) med instruktion för Konsumentverket ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 §

Myndigheten ska därutöver

1.följa och analysera konsumenternas ställning på marknaderna samt vid behov vidta eller föreslå åtgärder,

2.med utbildning och information stödja kommunernas konsu- mentverksamhet i frågor som rör konsumentskydd och konsu- mentlagstiftning,

3.vara kontaktmyndighet för svenska myndigheters samarbete med myndigheter inom EES och med Europeiska gemenskapernas kommission i konsumentrelaterade frågor som rör informations- samhällets tjänster enligt lagen (2002:562) om elektronisk handel och andra informationssamhällets tjänster,


4. vara		kontaktmyndighet				4. vara		kontaktmyndighet
enligt	Europaparlamentets				och	enligt	Europaparlamentets				och
rådets	förordning		(EG)		nr	rådets	förordning		(EG)		nr
2006/2004 av den 27 oktober						2006/2004 av den 27 oktober
2004 om samarbete mellan de						2004 om samarbete mellan de
nationella		tillsynsmyndigheter				nationella		tillsynsmyndigheter
som ansvarar för konsument-						som ansvarar för konsument-
skyddslagstiftningen, och						skyddslagstiftningen,
5. fullgöra de uppgifter som						5. fullgöra de uppgifter som
en behörig myndighet har enligt						en behörig myndighet har enligt
samma förordning, i fråga om						samma förordning, i fråga om
efterlevnaden av sådana				regler		efterlevnaden av sådana				regler
som	myndigheten		har	tillsyn		som	myndigheten		har	tillsyn
över.						över, och
						6. vara		ansvarig	myndighet
						enligt förordningen om ett register

över utövare av alternativa be- handlingsformer (2010:xxx)

115

SOU 2010:65

Författningsförslag

12Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen

Härigenom föreskrivs att 14 och 21 §§ förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

14 §

Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring har till uppgift att

–bistå Socialstyrelsen med att dela in och benämna de speciali- teter inom vilka specialistkompetens kan uppnås samt med att av- göra vad som ska krävas för att få bevis om specialistkompetens,

–bistå Socialstyrelsen med att utarbeta målbeskrivningar som av- ses i 4 kap. 3 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

–stödja sjukvårdshuvudmännen för att uppnå hög kvalitet i specialiseringstjänstgöringen,

–främja utbildning av handledare inom specialiseringstjänst- göringen,

–följa upp kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen, samt

–utarbeta kriterier för utbildande enheter för att säkerställa att verksamheten har den bredd och inriktning som behövs för att er- bjuda specialiseringstjänstgöring av hög kvalitet.

Rådet ska vidare bistå Social- styrelsen i frågor om enskilda läkares kompetens i förhållande till fastställda målbeskrivningar.

Rådet består av en ordförande och sju andra ledamöter.

Rådet ska vidare bistå Social- styrelsen i frågor om enskilda läkares och tandläkares kompe- tens i förhållande till fastställda målbeskrivningar.

Om Socialstyrelsen bestämmer det, får rådet även fullgöra andra uppgifter.

Rådet består av en ordförande och sju andra ledamöter för frågor om läkarnas specialiseringstjänst- göring och en ordförande och fem andra ledamöter för frågor om tandläkarnas specialiseringstjänst- göring.

117

1Uppdraget och dess genomförande

1.1Utredningens direktiv

Utredningen ska enligt sina direktiv bedöma om ytterligare yrkes- grupper bör regleras inom hälso- och sjukvården och i så fall lämna förslag på hur regleringen ska se ut. Förslagen ska utgå från den grundlagsfästa principen om näringsfrihet samt bygga på de principer som i dag ligger till grund för legitimation och annan behörighet för hälso- och sjukvårdsyrkena. Utredningen ska också se över frågan om optikernas arbetsuppgifter och överväga om systemet med sär- skilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården är ändamålsenligt. I uppdraget ingår även att utreda och lämna förslag på åtgärder som ska syfta till att fler sjuksköterskor specialistutbildas.

Utredningen ska också göra en översyn av bestämmelserna i 4 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (LYHS) om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder och överväga om bestämmelserna om skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården är ändamåls- enligt. Utgångspunkten för översynen och de förslag som lämnas ska vara att det ska bli tydligare för allmänheten vad som räknas till hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. I denna del av upp- draget ingår att utreda behovet av samt förutsättningarna för en till- syn över den verksamhet som ligger hälso- och sjukvården nära och som av allmänheten lätt kan förväxlas med hälso- och sjukvård och om behov finns lämna förslag till hur en sådan tillsyn bör vara ut- formad.

Utredningen ska också utreda och lämna förslag till hur tandläk- arnas specialisttjänstgöring bör regleras och överväga tandhygienist- utbildningens innehåll och omfattning.

Utredningen ska enligt direktiven kartlägga och analysera behovet av samt förutsättningarna för en behörighetsreglering beträffande

119

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2010:65

utförandet av vissa typer av handläggning, inklusive utredning och beslut som rör enskilda inom socialtjänsten som utförs för social- nämndens räkning. I analysen ska, utöver frågan om behovet av rättssäkerhet och kvalitet för klienten, särskilt frågan om det poli- tiska beslutsfattandet inom socialtjänsten beaktas samt konsekvens- erna av en behörighetsreglering inom socialtjänsten vad gäller till- gång till personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Direk- tiven finns i sin helhet i bilaga 1.

1.2Utredningens arbete

Under utredningens gång har vi hållit ett stort antal möten med representanter för olika yrkesgrupper. Representanter för utredningen har också deltagit i ett antal konferenser och gjort flera studie- besök. I bilaga 2 finns en förteckning över möten, konferenser och besök.

Utredningen har haft 11 möten med experterna varav ett i internat- form. En referensgrupp med representanter för berörda fackliga orga- nisationer och arbetsgivarorganisationer har bistått utredningen och deltagit vid två möten, se bilaga 3. Vi har genomfört åtta hearingar. Till två av dessa bjöd vi in brukar- och patientorganisationer och i en deltog organisationer för utövare av alternativa behandlingsformer. I arbetet med den del av uppdraget som avser specialistsjuksköterskor ordnade vi fyra hearingar tillsammans med Högskoleverket och en tillsammans med både Högskoleverket och Sveriges Kommuner och Landsting. Deltagarna vid dessa hearingar finns upptagna i bilaga 4.

1.3Betänkandets disposition

I de två inledande kapitlen finns en beskrivning av nuvarande för- hållanden och gällande rätt samt utgångspunkterna för uppdraget. Betänkandet är sedan uppdelat i fyra olika delar. I del I behandlas behörighetsfrågor inom hälso- och sjukvården, i del II specialist- sjuksköterskor, i del III verksamhet som ligger hälso- och sjuk- vården nära, i del IV utbildningsfrågor och i del V behörighet inom socialtjänsten.

120

SOU 2010:65

Uppdraget och dess genomförande

1.4En ny patientsäkerhetslag

Riksdagen fattade den 16 juni 2010 beslut om en patientsäkerhetslag som ersätter lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Den nya lagen ska träda ikraft den 1 januari 2011.

Genom den nya lagen införs bestämmelser om systematiskt patientsäkerhetsarbete och ett reformerat ansvarssystem inom hälso- och sjukvården. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare. Vidare utökas möjligheterna att tillgripa skyddsåtgärden prövotid. Bestämmelserna om återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården förändras, bl.a. på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för återkallelse. Apotekspersonal blir också skyldig att anmäla till Socialstyrelsen om en läkares eller tandläkares för- skrivning av exempelvis narkotiska läkemedel eller andra särskilda läkemedel skäligen kan befaras stå i strid med vetenskap och be- prövad erfarenhet. I princip samtliga bestämmelser i LYHS som inte påverkas av något särskilt förslag förs i sak oförändrade över till den nya lagen.

I betänkandet har vi vid beskrivningen av gällande rätt utgått från patientsäkerhetslagen. Bestämmelserna i den lagen överens- stämmer när det gäller de frågor som varit aktuella i vårt arbete i stort sett helt med regleringen enligt LYHS. De förändringar som skett är redaktionella och att kapitel och paragrafer fått andra nummer. Någon förordning har dock ännu inte utfärdats med stöd av patientsäkerhetslagen och vi har därför när det gäller den delen av regleringen utgått från förordningen (1998:1513) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område.

121

Gällande rätt

SOU 2010:65

2.1.1Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller de grundläggande be- stämmelserna för hur hälso- och sjukvården ska vara utformad och de mål som gäller för verksamheten. Lagen anger de övergripande natio- nella målen för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas på denna.

Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. För tandvård finns särskilda bestämmelser. Målet för all hälso- och sjukvård är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård avses bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen. För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso- och sjukvården. Kraven avser såväl hälso- och sjukvårdens organisation i olika avseenden som en återkommande och systematisk kvalitetssäkring av verksam- heten. Det framgår t.ex. att ledningsstrukturen inom hälso- och sjuk- vården ska tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet i vården och främja kostnadseffektivitet inom ett visst verksamhetsområde. Vidare framgår bl.a. att det inom hälso- och sjukvård ska finnas en tydligt utpekad person som svarar för den löpande verksamheten – verksamhetschef. Denna person har ett särskilt ansvar i förhållande till patienter, anhöriga och tillsynsmyndigheten och ska besvara frågor kring verksamheten.1

2.1.2Tandvårdslagen

Tandvårdslagen innehåller de grundläggande bestämmelserna för hur tandvården ska vara utformad och de mål som gäller för verksam- heten. Lagen anger de övergripande nationella målen för tandvården och vilka krav som kan ställas på denna.

Med tandvård avses enligt lagen åtgärder för att förebygga, ut- reda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Målet för all tandvård är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Med god tandvård avses bl.a. att den ska vara av

1 Prop. 1995/96:176 s. 57.

124

SOU 2010:65

Gällande rätt

god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder och tillgodose patienternas behov av trygg- het i vården och behandlingen.

2.1.3Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen träder i kraft den 1 januari 2011 och ersätter lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde (LYHS).

Den nya lagen innehåller bestämmelser om att vårdgivare ska be- driva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Den innebär också ett reformerat ansvarssystem inom hälso- och sjukvården. De tidigare disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klago- målshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare. Utökade möjligheter att använda skyddsåtgärden prövotid införs och i ett sådant beslut ska det kunna fastställas en prövotidsplan som den legitimerade ska följa. Bestämmelserna om återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården förändras, bl.a. på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för återkallelse.

Tillämpningsområde

Patientsäkerhetslagen innehåller bestämmelser om anmälan av verk- samhet m.m., vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, behörighetsfrågor, begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjuk- vårdande åtgärder, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., Socialstyrelsens tillsyn, prövotid och återkallelse av legitimation m.m., Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, och straffbestämmelser.

I det inledande kapitlet anges lagens syfte och innehåll. Vidare definieras vad som i lagen avses med begreppen hälso- och sjuk- vård, vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal, vårdskada och patient- säkerhet.

När det gäller definitionen av hälso- och sjukvård görs en hänvis- ning till sådan verksamhet som omfattas av HSL, tandvårdslagen, lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. samt lagen (2007:1455) om detalj-

125

Gällande rätt

SOU 2010:65

handel med nikotinläkemedel. Hänvisningen till HSL innebär enligt förarbetena inte att den lagen blir tillämplig på alla personer som vidtar hälso- och sjukvårdande åtgärder. HSL riktar sig främst till sjukvårdshuvudmännen. Vidare anges i förarbetena t.ex. att de all- männa kraven på hälso- och sjukvården som anges i HSL inte är tillämpliga på alternativmedicinska yrkesutövare.2 Dessutom anges att sådan verksamhet inte utgör hälso- och sjukvård och därmed inte heller kan omfattas av Socialstyrelsens tillsyn annat än i den begränsade omfattning som anges i 10 kap. 8 §. Myndigheten har dock en skyldighet att vidta åtgärder för att vinna rättelse om man får kännedom om att någon som inte tillhör hälso- och sjukvårds- personalen har brutit mot de förbud mot behandling som finns i 5 kap. 1 §.

Vårdgivare

Med vårdgivare avses statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Med vård- givare avses dock inte alternativmedicinska utövare.3 Den som avser att bedriva sådan verksamhet som avses i lagen ska anmäla detta till Socialstyrelsen.

Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Vård- givaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att pati- enter drabbas av vårdskador och utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Patient- erna och deras närstående ska ges möjlighet att delta i patientsäker- hetsarbetet.

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. En vård- givare ska snarast anmäla till Socialstyrelsen om det finns skälig anled- ning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten.

2Prop. 1997/98:109 s. 148.

3a. prop. s. 167.

126

SOU 2010:65

Gällande rätt

Hälso- och sjukvårdspersonal

Följande yrkesutövare utgör hälso- och sjukvårdspersonal.

•den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården,

•personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,

•den som i annat fall vid hälso- och sjukvård biträder en legitimerad yrkesutövare,

•apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

•personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp- lysningar,

•personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, och

•den som i annat fall enligt föreskrifter som har meddelats i an- slutning till lagen tillhandahåller tjänster inom ett yrke under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

Hälso- och sjukvårdspersonal omfattas i sitt arbete av särskilda be- stämmelserna om skyldigheter och ansvar, se nedan.

Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter

Bestämmelser som innefattar skyldigheter för hälso- och sjukvårds- personalen i yrkesverksamheten finns såväl i patientsäkerhetslagen som i andra lagar samt i förordningar och myndighetsföreskrifter.

I 6 kap. anges hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Av grundläggande betydelse är bestämmelsen att hälso- och sjukvårds- personalen ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet. Begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är centralt i ansvarshänseende och ett agerande i strid med veten- skap och beprövad erfarenhet kan vara ansvarsgrundande enligt bestämmelser i 8 kap. Mot bakgrund av att den medicinska veten- skapen befinner sig i ständig utveckling finns det ingen exakt defini- tion av begreppet.

Kravet på att agera i enlighet med vetenskap och beprövad erfaren- het är emellertid inte absolut. Under vissa omständigheter har det i rättspraxis t.ex. ansetts tillåtet att i undantagssituationer tillgripa alternativmedicinska behandlingsmetoder när alla vanliga etablerade metoder har provats och uttömts, behandlingen är riskfri samt

127

Gällande rätt

SOU 2010:65

patienten själv önskar den aktuella behandlingen. En förutsättning är dock att den alternativa metoden används i en omfattning och under former som kan godtas.4

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för patienternas rätt till information och att de ges möjlighet att under vissa förutsättningar välja behandlingsmetod samt vad personalen ska iaktta vid dödsfall och vid utfärdande av intyg regleras också i 6 kap. Där finns även bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens möjlighet att delegera medicinska arbetsuppgifter samt skyldighet att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan skada till vårdgivaren. Vidare regleras hälso- och sjukvårdspersonalens tystnadsplikt och uppgiftsskyldighet. Reg- leringen om tystnadsplikt gäller endast inom enskilt bedriven hälso- och sjukvård. För offentligt bedriven sådan vård finns motsvarande bestämmelse i sekretesslagen (2009:400).

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget an- svar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Detta brukar kallas det medicinska yrkesansvaret.5

Behörighets- och legitimationsregler

Bakgrund

För att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egen- skaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende har det sedan lång tid tillbaka funnits en särskild reglering i fråga om behörigheten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården. Regleringen finns i 4 kap. Förutom vissa änd- ringar i legitimationsreglerna och reglerna om skyddad yrkestitel, bygger bestämmelserna väsentligen på tidigare gällande bestämmelser i LYHS och på förslagen från 1994 års behörighetskommitté.6 Detal- jerade föreskrifter finns vidare i förordningen (1998:1513) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS).

Endast den som genomgått viss utbildning och som, i vissa fall, fullgjort praktisk tjänstgöring kan efter ansökan få legitimation för visst yrke. I 4 kap. finns förutom bestämmelser om legitimation också bestämmelser om ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel, kompetens som Europaläkare och specialistkompetens.

4Se bl.a. Regeringsrättens avgörande RÅ 1998 ref. 41 I och II.

5Prop. 1993/94:149 s. 67.

6Legitimation och skyddad yrkestitel (Ds 2004:28) och prop. 2005/06:43.

128

SOU 2010:65

Gällande rätt

Legitimation

Det viktigaste kompetensbeviset inom hälso- och sjukvården är legitimationen. Legitimationen är en personlig behörighet och ett uttryck för att den legitimerade står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitima- tionen avser.

För närvarande finns det 21 yrkesgrupper som kan erhålla legiti- mation. Dessa är apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, kiropraktor, logoped, läkare, napra- pat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist samt tandläkare.

I förarbetena till LYHS framhöll regeringen att rätten till legiti- mation ska förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det ska också vara fråga om grupper som i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Det betonades att patientsäkerheten måste vara överordnad övriga kri- terier när det gäller bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelserna om legitimation. Yrkesrollens innehåll, aktuell utbild- ningsnivån och rådande internationella förhållanden är väsentliga vid bedömningen då en sammanvägning av samtliga omständig- heter måste göras.7

Av bestämmelserna framgår vilka förutsättningar som enligt huvud- regeln ska vara uppfyllda för att legitimation ska utfärdas. I särskilda fall kan legitimation utfärdas om någon på annat sätt förvärvat mot- svarande kompetens.

Frågor om meddelande av legitimation m.m. prövas av Social- styrelsen. Prövningen av en ansökan om legitimation avser dels om den sökande uppfyller de fastlagda kraven på utbildning och i före- kommande fall fullgjord praktik för yrket i fråga, dels att förhåll- andena inte är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad. Sådana omständigheter är t.ex. om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke, i eller utanför yrkesutövning gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne eller på annat sätt visat sig uppenbart olämp- lig att utöva yrket eller på grund av sjukdom eller någon liknande

7 Prop. 1997/98:109 s. 80 ff.

129

Gällande rätt

SOU 2010:65

omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. I övrigt gör Socialstyrelsen i princip ingen kvalitets- eller lämplighetsbedömning av en yrkesutövare i samband med att legitimation meddelas.

Med erhållen legitimation och därav följande status som hälso- och sjukvårdspersonal följer vissa skyldigheter i yrkesutövningen enligt patientsäkerhetslagen men också enligt annan lagstiftning, t.ex. journalföringsplikt enligt patientdatalagen.8 Legitimerade yrkes- utövare är vidare, i den mån de anses bedriva hälso- och sjukvård, befriade från att betala mervärdesskatt.9

Ensamrätt till yrke

Apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare är de enda yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården som har ensamrätt till sina respektive yrken. En sådan ensamrätt innebär att bara den som har legitimation får utöva yrket och att obehörigen utöva tand- läkaryrket är straffbelagt liksom att utöva läkaryrket för den läkare vars legitimation har återkallats eller behörighet annars har upp- hört.

Skyddad yrkestitel m.m.

Samtliga legitimationsyrken har s.k. skyddad yrkestitel, vilket innebär att yrkestiteln bara får användas av den som har legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring. Den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel får inte heller i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område använda sig av en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel. Till bestäm- melsen är en ansvarsbestämmelse knuten.

En legitimerad läkare som genomgått av regeringen föreskriven praktisk utbildning har rätt att efter ansökan få kompetens som all- mänpraktiserande läkare, s.k. Europaläkarkompetens. Detta är en skyddad beteckning för Europaläkare.

Läkare och tandläkare kan efter vidareutbildning ansöka om bevis om specialistkompetens. Sjuksköterskor som har en specialistsjuk- sköterskeexamen får använda en titel som motsvaras av en sådan examen.

83 § patientdatalagen (2008:355).

93 kap 3 och 4 §§ mervärdesskattelagen (1994:200, ML).

130

SOU 2010:65

Gällande rätt

Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder

Såsom anförts tidigare (se ovan under avsnitt 2.3.4) finns i Sverige ett grundlagsskydd för yrkes- och näringsfriheten som får begränsas endast för att skydda angelägna allmänna intressen.10 Huvudregeln är således att det är tillåtet för vem som helst att oavsett kompetens vara verksam på hälso- och sjukvårdens område. I 5 kap. patient- säkerhetslagen anges i huvudsak de undantag från regeln om närings- frihet som finns beträffande hälso- och sjukvårdsverksamhet. I kapitlet begränsas rätten för annan än den som är hälso- och sjuk- vårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. Be- stämmelserna motsvarar i allt väsentligt de regler som tidigare fanns i den s.k. kvacksalverilagen.11

Bestämmelserna gäller endast den som inte är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal samt endast vid yrkesmässig verksamhet. Det förbjudna området anges till undersökning av någon annans hälsotillstånd eller behandling av någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte:

1.behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskydds- lagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar,

2.behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förloss- ning,

3.undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos,

4.behandla någon annan med radiologiska metoder,

5.utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling,

6.undersöka eller behandla barn under åtta år eller

7.prova ut kontaktlinser

102 kap. 20 § RF.

11Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

131

Gällande rätt

SOU 2010:65

Bestämmelserna kompletteras av en straffbestämmelse. Enligt 10 kap. 6 § döms den som bryter mot någon av bestämmelserna i 5 kap. 1 § 1–7 eller som under utövning av verksamhet som sägs i 5 kap. 1 § uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behand- lade en skada, som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, till böter eller fängelse i högst ett år. Detta gäller oavsett om skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom av- brott i eller dröjsmål med läkarvård. Vidare anges att den omstän- digheten att någon på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran inte befriar honom eller henne från ansvar. Förutom nämnda straff- bestämmelse ges i 10 kap. 8 § en möjlighet för Socialstyrelsen att meddela den som gjort sig skyldig till ett sådant brott förbud att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet som anges i 5 kap. Ett sådant förbud får förenas med vite.

Socialstyrelsens tillsyn m.m.

Tillsynens omfattning

Bestämmelser om Socialstyrelsens tillsyn finns samlade i 7 kap. Av 1 § framgår att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen. För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda bestämmelser. Tillsynen omfattar både verksamhetstillsyn och individtillsyn. Vad som är att betrakta som hälso- och sjukvård framgår av definitionen i 1 kap. 2 § samt 1 § HSL. Tillsynen omfattar både sjukdomsförebyggande åtgärder och den direkt sjukvårdande verksamheten. Till hälso- och sjukvården räknas bl.a. även tandvården och viss annan verksamhet som defini- tionsmässigt inte är att betrakta som hälso- och sjukvård.

Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter. Inom ramen för tillsynen ska Socialstyrelsen

1.lämna råd och ge vägledning,

2.kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps,

3.förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen och

4.informera och ge råd till allmänheten.

Socialstyrelsen ska även utöva tillsyn över säkerheten vid sjukvårds- inrättningar där det bedrivs bl.a. psykiatrisk tvångsvård. Inom sådan

132

SOU 2010:65

Gällande rätt

verksamhet ska Socialstyrelsen granska andra aspekter på säkerhet än de som traditionellt har varit föremål för tillsynens intresse, t.ex. skydd mot fritagningsförsök.12

Vårdgivare ska under vissa förutsättningar anmäla brister i vården till Socialstyrelsen. Anmälningsskyldigheten brukar benämnas Lex Maria.

Socialstyrelsen ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal och avgöra dessa genom beslut. Myn- digheten får i beslut uttala sig om huruvida en åtgärd eller under- låtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patient- säkerheten.

Befogenheter och skyldigheter

Socialstyrelsen har i sin tillsynsverksamhet vissa befogenheter och skyldigheter. Grundläggande är att all verksamhet och all personal som omfattas av tillsynen på begäran är skyldiga att lämna de upp- lysningar och det material som rör verksamheten som myndigheten behöver för sin tillsyn. Föreläggande med vite får meddelas och Socialstyrelsen har rätt att inspektera såväl verksamhet som yrkes- utövning samt att tillfälligt omhänderta handlingar m.m. Polis- assistans får användas för att kunna genomföra en inspektion.

Socialstyrelsen ska vidta åtgärder för att vinna rättelse om myndig- heten får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under myndighetens tillsyn. Om det behövs ska anmälan till åtal göras. Detta gäller även när någon som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har brutit mot de förbud mot behandling som finns i 5 kap. 1 §.

Socialstyrelsen har förhållandevis långtgående möjligheter att vidta åtgärder för att säkerställa säkerheten för patienter och i vissa fall säkerheten för andra. Myndigheten får förelägga en vårdgivare att avhjälpa missförhållanden och ett sådant föreläggandet får kombineras med vite. Som en yttersta patientsäkerhetsåtgärd får Socialstyrelsen förbjuda verksamhet.13 Om en vårdgivare inte fullgör sina skyldig- heter beträffande systematiskt patientsäkerhetsarbete och det finns skäl att befara att det finns risk för patientsäkerheten eller för andra

12Prop. 2005/06:63.

13Prop. 1995/96:176 innehåller en detaljerad genomgång av Socialstyrelsens befogenheter, skyldigheter och sanktionsmöjligheter i tillsynsverksamheten.

133

Gällande rätt

SOU 2010:65

ska, Socialstyrelsen utfärda ett föreläggande vid vite att fullgöra skyl- digheterna.14

Bestämmelser om åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjuk- vårdspersonalen återfinns i 8 kap. Regleringen avser bl.a. prövotid, återkallelse av legitimation och begränsning av förskrivningsrätt. Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl att vidta sådana åt- gärder, ska myndigheten anmäla det till Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd (HSAN).

2.1.4Förordningen om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m.

Förordningen innehåller bestämmelser om behörighet till vissa anställningar inom landstingens hälso- och sjukvård och om hur sådana anställningar ska ske. Regleringen avser även den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver.

För anställning som läkare för allmäntjänstgöring krävs läkar- examen och för anställning som läkare för specialiseringstjänstgöring krävs legitimation som läkare. Annan anställning som läkare än för allmän- eller specialiseringstjänstgöring kräver specialistkompetens eller kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare). Social- styrelsen kan om särskilda skäl föreligger medge undantag från den bestämmelsen. Vid anställning av vikarie för läkare kan myndigheten medge att annan person anställs om denne i huvudsak bedöms kunna fullgöra uppgifterna.

Behörig till anställning som barnmorska, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjukhusfysiker eller sjuksköterska är den som har legi- timation för yrket. En psykolog är behörig även då han eller hon genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring som krävs för legitima- tion. Socialstyrelsen kan medge undantag vid anställning av vikarie.

I förordningen finns bestämmelser om hur tjänster som läkare ska kungöras och tillsättas.

14 Prop. 2009/10:210 s. 140 f.

134

SOU 2010:65

Gällande rätt

2.1.5Förordningen om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m.

Förordningen innehåller bestämmelser om behörighet till vissa anställ- ningar inom folktandvården och om hur sådana anställningar ska ske. Behörig till anställning som tandläkare under specialiserings- tjänstgöring är den som har legitimation som tandläkare och har utövat allmän tandläkarpraktik under minst två år. Det finns även bestämmelser om anställningstid för sådan tjänstgöring och om anställ- ning av chef vid en enhet för specialisttandvård.

2.2Socialtjänst

Socialtjänsten regleras i huvudsak i socialtjänstlagen (2001:453). Bestämmelser om tvångsvård finns i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ger rätt till vissa sär- skilt angivna insatser för personer med omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar.

2.2.1Socialtjänstlagen

I lagen slås fast att samhällets socialtjänst på demokratins och soli- daritetens grund ska främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhälls- livet. Socialtjänsten ska vidare, under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet.

Insatser

Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systema- tiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genom- föras tillsammans med honom eller henne och vid behov i sam-

135

Gällande rätt

SOU 2010:65

verkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. När en åtgärd rör ett barn ska barnets inställning så långt det är möjligt klarläggas. Hänsyn ska tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad.

Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Med försörjning avses medel för att klara mat, hyra och andra levnadsomkostnader. Livsföring i övrigt omfattar allt annat som har betydelse när det gäller att bedöma om en människa har en skälig levnadsnivå. Valet av åtgärder kommer här att bero på för- hållandena i det enskilda fallet. Bistånd kan således ges genom stöd och hjälp i hemmet, förordnande av en kontaktperson, beredande av vård i familjehem eller i hem för vård eller boende, anvisande av plats i ett servicehus etc.

Det finns särskilda bestämmelser för olika grupper – barn och unga, äldre människor, människor med funktionsnedsättning, miss- brukare, anhörigvårdare och brottsoffer.

Handläggning

Socialnämnden ska utan dröjsmål inleda utredning av det som har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda en åtgärd av nämnden. När det gäller en utredning av om nämnden behöver ingripa till ett barns skydd eller stöd finns särskilda föreskrifter som gör det möjligt för nämnden att ta de kontakter som behövs och i samband därmed lämna ut annars sekretessbelagda uppgifter. Utred- ningen ska i sådana fall bedrivas skyndsamt och vara klar inom fyra månader. När någon behöver vårdas i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem, ska en plan (s.k. vårdplan) upprättas för den vård som socialnämnden avser att anordna. För barn och unga ska en plan (s.k. genomförandeplan) upprättas över hur vården ska genomföras för de barn och unga som vårdas i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem.

Handläggning av ärenden rörande enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Förvaltningslagens bestämmelser om rätt att meddela sig muntligen, att få del av uppgifter, att få motiverade beslut m.m. gäller i ärenden om myndighetsutövning inom socialtjänsten.

136

SOU 2010:65

Gällande rätt

Tillsyn och anmälningsskyldighet

Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten. Tillsynen innebär gransk- ning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av så- dana föreskrifter. Inom ramen för tillsynen ska Socialstyrelsen lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom till- synen och informera och ge råd till allmänheten. Grundläggande är att den som bedriver verksamhet som står under tillsyn på begäran är skyldig att lämna de upplysningar och det material som rör verk- samheten som myndigheten behöver för sin tillsyn. Föreläggande med vite får meddelas och Socialstyrelsen har rätt att inspektera verksamhet samt att tillfälligt omhänderta handlingar m.m. Polis- assistans får användas för att kunna genomföra en inspektion.

Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och krimi- nalvården samt deras anställda är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detsamma gäller dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjuk- vården eller på socialtjänstens område. Särskilda bestämmelser om anmälningsskyldighet gäller för dem som är verksamma inom familje- rådgivning och för Barnombudsmannen.

Personalens ansvar

De som är verksamma inom omsorger om äldre eller om människor med funktionshinder ska vaka över att dessa får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden samt att den som får känne- dom om ett allvarligt missförhållande är skyldig att anmäla detta till socialnämnden. Motsvarande gäller inom yrkesmässigt bedriven verk- samhet där anmälan ska göras till den som är ansvarig för verksam- heten. Fr.o.m. den 1 juli 2011 är var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten skyldig att rapportera om missförhållanden

137

Gällande rätt

SOU 2010:65

eller påtagliga risker för missförhållanden, till berörd nämnd eller, i yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet, till den som bedriver verk- samheten. Rapporteringsskyldigheten uppkommer redan om någon kan komma i fråga för en insats, alltså inte enbart om han eller hon redan beviljats en insats.

Tystnadsplikt gäller för den som är eller har varit verksam inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som avser insatser enligt socialtjänstlagen samt den som är eller har varit verksam inom en- skild familjerådgivning. I den offentliga verksamheten gäller sekretess- lagen.

2.2.2Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Lagen är en rättighetslag som ska garantera personer med omfatt- ande och varaktiga funktionsnedsättningar goda levnadsvillkor samt att de får den hjälp de behöver i det dagliga livet och att de kan på- verka vilket stöd och vilken service de får. Lagen ger rätt till vissa särskilt angivna insatser för dem som omfattas av lagen. Den är ett komplement till andra lagar på socialtjänstens område och innebär inte någon inskränkning i de rättigheter som andra lagar ger. Den sökande har därmed frihet att välja om han eller hon vill ansöka om insatser enligt den lagen eller enligt exempelvis socialtjänstlagen, förutsatt att båda lagarna är tillämpliga i det aktuella fallet. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade gäller alla som om- fattas av de i lagen särskilt preciserade personkretsarna. Den om- fattar dock inte funktionsnedsättningar som beror på normalt åld- rande.

Insatserna avser rådgivning och annat personligt stöd som fram- för allt ges av landstingen och insatser i form av biträde av per- sonlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och korttids- tillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslut- ning till skoldagen samt under lov. Boende i familjehem eller bo- stad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet, bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna är också insatser enligt lagen.

Var och en som fullgör uppgifter enligt lagen ska vaka över att de personer som får insatser får gott stöd och god service och lever

138

SOU 2010:65

Gällande rätt

under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kän- nedom om ett allvarligt missförhållande som rör en enskild som får insats enligt lagen är skyldig att genast anmäla detta till social- nämnden, eller vid enskild verksamhet till den som är ansvarig för verksamheten. Om missförhållandet inte avhjälps utan dröjsmål ska nämnden anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten. Fr.o.m. den 1 juli 2011 är var och en som fullgör uppgifter inom verksamhet enligt LSS skyldig att rapportera om missförhållanden eller påtag- liga risker för missförhållanden, till berörd nämnd eller, i yrkes- mässigt bedriven enskild verksamhet, till den som bedriver verk- samheten. Rapporteringsskyldigheten uppkommer redan om någon kan komma i fråga för en insats, alltså inte enbart om han eller hon redan beviljats en insats.

Socialstyrelsen har tillsyn över verksamhet enligt lagen och dess uppgifter och befogenheter motsvarar vad som anges i socialtjänst- lagen.

I lagen finns även regler för handläggning och dokumentation.

2.2.3Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga

Insatser inom socialtjänsten för barn och unga ska som utgångs- punkt göras i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare. Den som är under 18 år kan dock i vissa fall be- redas vård enligt LVU om det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne och, när den unge har fyllt 15 år, av honom eller henne själv.

Förutsättningarna för sådan tvångsvård är att det på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i om- sorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Vård ska också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en på- taglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. I det senare fallet får vård dessutom beredas även den som har fyllt 18 men inte 20 år, om sådan vård är lämpligare än annan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke.

139

Gällande rätt

SOU 2010:65

Beslut om vård med stöd av LVU meddelas av länsrätten efter ansökan av socialnämnden. Socialnämnden får dock besluta att den som är under 20 år omedelbart omhändertas, om det är sannolikt att den unge behöver beredas vård med stöd av LVU och rättens beslut om vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för den unges hälsa eller utveckling eller till att den fortsatta utredningen kan försvåras eller vidare åtgärder hindras. Ett beslut om omhänder- tagande måste inom en vecka underställas länsrättens prövning.

För vård av unga som behöver stå under särskilt noggrann till- syn finns det särskilda ungdomshem. Dessa hem drivs av Statens institutionsstyrelse som under vissa förutsättningar har särskilda befogenheter att inskränka den unges rörelsefrihet m.m.

I LVU finns också bestämmelser om förebyggande insatser i form av att socialnämnden beslutar att den som är under 20 år ska hålla regelbunden kontakt med en särskilt kvalificerad kontaktperson eller delta i behandling i öppna former inom socialtjänsten.

2.2.4Lagen om vård av missbrukare i vissa fall

En person med missbruksproblem ska beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Tvångsvården ska syfta till att, genom behövliga insatser motivera den som missbrukar så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Tvångsvård ska beslutas om någon till följd av ett fortgående miss- bruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt. Härutöver krävs för att tvångsvård ska kunna ske att han eller hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att all- varligt skada sig själv eller någon närstående. Länsrätten beslutar om beredande av tvångsvård.

Tvångsvård lämnas genom så kallade LVM-hem vilka är särskilt avsedda att lämna sådan vård. Statens institutionsstyrelse anvisar efter anmälan av socialnämnden plats i ett LVM-hem. Mål och ärenden enligt LVM ska handläggas skyndsamt.

140

SOU 2010:65

Gällande rätt

2.3Internationella överenskommelser

Sverige är bundet av internationella överenskommelser och av lag- stiftning inom EU som har betydelse för flera av de frågor som in- går i utredningens uppdrag.

2.3.1Den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal

Inom Norden finns sedan 1950-talet överenskommelser om en gemensam arbetsmarknad. År 1981 ingicks en överenskommelse mellan Sverige, Norge, Danmark och Finland om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och inom veterinärväsendet. Denna överenskommelse justerades och har- moniserades med EES-avtalet genom en ny överenskommelse 1993, som även innefattar Island. Överenskommelsen trädde i kraft den 1 januari 1994 och är alltjämt gällande.15 Den omfattar 21 yrken inom hälso- och sjukvårdssektorn samt veterinäryrket. Överenskommel- sen är tillämplig på yrkesutövare som tillhör någon av yrkesgrupperna och som är medborgare i något av de fördragsslutande länderna.

Huvudregeln i överenskommelsen innebär att den som har legi- timation eller auktorisation att utöva reglerat yrke i ett nordiskt land ska ha rätt att få behörighet även i annat nordiskt land. Överens- kommelsen innebär att erkännande ska ske enbart på grundval av utbildning om yrket är reglerat i det mottagande landet men inte i utbildningslandet. Sverige upprätthåller dock inte kravet på med- borgarskap. Det räcker att man har legitimation eller motsvarande behörighetsbevis för yrket från ett annat nordiskt land.

2.3.2Lagstiftning inom ramen för den europeiska unionen (EU)

Den gemensamma marknaden inom EU grundar sig på de fyra fria rörligheterna för personer, tjänster, varor och kapital. Dessa rättig- heter regleras i EUF-fördraget16. En förutsättning för att en gemen- sam arbetsmarknad ska kunna fungera är att medlemsstaterna ömse- sidigt godkänner yrkesutbildningar och därtill knuten behörighet

15SÖ 1994:2 Nr 2 Överenskommelse om nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårds- personal och veterinärer.

16Romfördraget kallas sedan 2009 för EUF-fördraget

141

Gällande rätt

SOU 2010:65

som erhållits i en annan medlemsstat. Reglering av erkännande av yrkeskvalifikationer i EU/EES finns i EG-direktiv 2005/36/EG. Sverige har genom medlemskapet i EU åtagit sig att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis.

I direktivet17 definieras reglerat yrke som:

-yrkesverksamhet där det genom lagar och andra författningar direkt eller indirekt krävs bestämda yrkeskvalifikationer för till- träde till eller utövande av verksamheten eller någon form av denna eller

-om användande av en yrkestitel är förbehållet den som innehar en viss yrkeskvalifikation.

Man skiljer i definitionen på att utöva ett yrke och att enbart an- vända en skyddad yrkestitel. I det första fallet är endast den be- hörig att utöva yrket som har de bestämda yrkeskvalifikationer som krävs (med eller utan formell legitimation/auktorisation). I det andra fallet kan även personer som inte har yrkeskvalifikationerna utöva yrket. Dessa har dock inte rätt att använda den skyddade yrkes- titeln.

Inom oreglerade yrken finns inga formella hinder avseende yrkes- kvalifikationen att utöva sitt yrke i en annan medlemsstat. Inom reglerade yrken är det en förutsättning att yrkesutövaren fått sina kvalifikationer från utbildningsstaten erkända i den mottagande staten. Som exempel kan nämnas att en tandläkare med licens från Storbritannien måste söka svensk legitimation innan han eller hon kan arbeta som tandläkare i Sverige. I sammanhanget kan poäng- teras att det är yrkeskvalifikationer som omfattas av bestämmel- serna, erkännande enligt direktivets bestämmelser kan inte ske enbart med stöd av utbildningsbevis.

I direktivet finns bestämmelser för prövning enligt ordningen för obligatoriskt och automatiskt erkännande (sektorsordningen), den så kallade generella ordningen och om tillfälligt tillhandahållande av tjänster. Benämningarna sektorsordningen och den generella ord- ningen kommer av tidigare gällande sektorsdirektiv och generella direktiv för olika yrken, som den 20 oktober 2007 upphörde att gälla. Prövningen enligt sektorsordningen och den generella ord- ningen beskrivs nedan. Beslut ska fattas skyndsamt i ansöknings-

17 art. 3 punkten 1a

142

SOU 2010:65

Gällande rätt

ärenden enligt direktivet, och senast inom tre månader. Om kom- pletteringar krävs kan tiden förlängas.18

Direktivet är införlivat i svensk rätt i 7 kap. FYHS och Social- styrelsens föreskrifter (2007:23) om erkännande av yrkeskvalifika- tioner inom hälso- och sjukvården.

Sektorsordningen

Apotekare, barnmorska, läkare, specialistläkare, sjuksköterska, tand- läkare och specialisttandläkare är yrken som regleras enligt sektors- ordningen. Minimikraven på utbildningen för dessa yrken har har- moniserats och anges för respektive yrke i direktivet. Till exempel krävs minst tre års utbildning till sjuksköterska med ansvar för all- män hälso- och sjukvård, se art. 31 och fem års studier på heltid på högskolenivå för grundläggande tandläkarutbildning, se art. 34. I bilaga V till direktivet finns tabeller med de titlar och referens- datum för respektive medlemsstat, som motsvarar yrkeskvalifika- tionerna. Referensdatum anger vid vilken tidpunkt som medlems- staten garanterar att utbildningen motsvarade minimikraven i direk- tivet. Vid prövningen granskar den mottagande medlemsstaten om de bevis om yrkeskvalifikationer den sökande uppvisar motsvarar de titlar som anges i bilagan till direktivet.

Enligt huvudregeln kan den som har ett bevis på yrkeskvalifika- tion från en medlemsstat, erhålla erkännande i annan medlemsstat. I vissa fall krävs dock tillägg i form av intyg om så kallade förvärvade rättigheter. Så kan vara fallet om utbildningen är äldre än det referens- datum som anges i bilaga V eller om utbildningen kan anses jäm- ställd med dem i bilagan. De förvärvade rättigheterna kan vara att yrkesutövaren har utövat yrket en viss tid i ursprungsstaten.

Generella ordningen

Den generella ordningen tillämpas vid prövningen av yrkeskvali- fikationer för de övriga 16 reglerade yrkena inom hälso- och sjuk- vården i Sverige. Ordningen tillämpas även i de fall sektorsordningen inte är tillämplig.

Prövningen går till så att om yrkesverksamheten är jämförbar i utbildnings- respektive den mottagande staten, jämförs utbildning-

18 art. 51.

143

Gällande rätt

SOU 2010:65

ens längd och innehåll. Om väsentliga skillnader finns i utbildningen, tex. om den är kortare eller saknar vissa moment, får den mot- tagande staten kräva att den sökande vidtar kompensationsåtgärder. Kompensationsåtgärder kan vara antingen ett lämplighetsprov eller en anpassningsperiod om maximalt tre år. Vid prövningen ska den så kallade proportionalitetsprincipen tillämpas, dvs. om den sökande har yrkeserfarenhet från hemstaten kan detta kompensera för brister i utbildningen och den mottagande staten blir av den anledningen förhindrad att kräva kompensationsåtgärder.

Om yrket inte är reglerat i den sökandes hemland kan den mot- tagande staten kräva intyg om att den sökande har utövat yrket på heltid i två år under de senaste tio åren.

Tillfälliga tjänster

Den som temporärt och tillfälligt vill utöva reglerat yrke i en annan medlemsstat ska anmäla detta till den mottagande staten. Till an- mälan ska bifogas bevis om laglig etablering i ursprungsmedlems- staten. Prövningen av ansökan ska ske skyndsamt, beslut ska fattas inom två månader. I Sverige utfärdas en tillfällig legitimation till dem som ansöker om att temporärt och tillfälligt utöva sitt yrke här.19

Patientrörlighetsdirektivet

Ett direktiv om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, eller patient- rörlighetsdirektivet är under förhandling.20 I förslaget till direktiv föreslår Kommissionen nya regler för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Gemensamma principer för hälso- och sjukvårds- systemen, särskilda regler för gränsöverskridande sjukvård och euro- peiskt hälso- och sjukvårdssamarbete är de områden direktivet ska reglera.

I första hand är avsikten att den inre marknaden ska utvecklas genom tydligare regelverk för patienters rätt till ersättning för planerad vård i andra EU-länder. Huvudregeln enligt förslaget är att patienter har rätt till ersättning för planerad vård i andra EU- länder om samma eller liknande vård hade ersatts i patientens hem- land (staten där patienten är försäkrad). Förslaget innehåller även

197 kap. 11b§ FYHS.

20KOM (2008) 414 slutlig. Förslag till Europarlamentets och rådets direktiv om tillämp- ningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

144

SOU 2010:65

Gällande rätt

bestämmelser om att vården måste vara säker och av god kvalitet samt att förfarandena för ersättning av kostnader ska vara tydliga och öppna. Principerna om allmängiltighet, tillgång till vård av god kvalitet, rättvisa och solidaritet ska beaktas inom ramen för patient- rörligheten.

Kommissionens Grönbok: Den europeiska arbetskraften inom vården21

Grönboken har som ambition att beskriva de utmaningar som EU:s hälso- och sjukvårdspersonal står inför och som är gemensamma för alla medlemsländer. Ett annat syfte är att skapa debatt om dessa frågor inom EU.

Bakgrunden till grönboken finns i Europeiska kommissionens hälso- och sjukvårdsstrategi som antogs i oktober 2007 och som offentliggjordes i vitboken ”Tillsammans för hälsa”. I denna vitbok föreslås en ny strategi för hur EU ska ta itu med utmaningar som bl.a. hot mot hälsan, pandemier, bördan av livsstilsrelaterade sjuk- domar, ojämlik fördelning och klimatförändring i ett utvidgat EU med 27 medlemsstater.22 Syftet med strategin är att verka för god hälsa i ett åldrande Europa genom att främja god hälsa under hela livet, skydda medborgarna från hot mot hälsan och stödja dynamiska hälso- och sjukvårdssystem och ny teknik. Syftet med den nu aktu- ella grönboken är att så noggrant som möjligt beskriva de gemen- samma utmaningar som gäller EU:s arbetskraft inom vården. Som exempel nämns demografi (åldrande befolkning i allmänhet och åldrande arbetskraft inom vården), låg attraktivitet för arbeten inom vård och omsorg för den yngre generationen samt den ojämna rör- ligheten inom EU. Ett annat syfte med grönboken är att fastställa var kommissionen tror att man kan göra ytterligare insatser och starta en debatt om detta.

I grönboken behandlas olika faktorer som påverkar EU-arbets- kraften inom vården samt de viktigaste frågorna som måste tas upp. Följande områden belyses särskilt i grönboken:

•demografi och främjandet av långsiktig tillgång till arbetskraft inom vården

•kapacitet inom folkhälsan

•utbildning

21Socialutskottets utlåtande 2008/09:SoU18.

22Jfr socialutskottets utlåtande 2007/08:SoU10 Hälsostrategi för EU 2008–2013.

145

Gällande rätt

SOU 2010:65

•rörlighet för vårdpersonal inom EU

•global migration av arbetskraften inom hälso- och sjukvård

Kommissionen föreslår en rad möjliga områden för åtgärder under varje avsnitt, bl.a. att:

•bedöma nivåerna på utgifter för vårdpersonal

•ge vårdpersonalen bättre arbetsförhållanden

•se till att den tillgängliga vårdpersonalen används på ett mer effek- tivt sätt

•förstärka kapaciteten för förebyggande undersökningar

•hälsofrämjande och förebyggande av sjukdomar

•fokusera på fortbildning av vårdpersonal

•tillhandahålla ledarutbildning för vårdpersonal

•främja bilaterala avtal mellan medlemsstaterna för att utnyttja eventuella överskott på läkare och sjuksköterskor

•stödja Världshälsoorganisationen i arbetet med en global upp- förandekod för etisk rekrytering.

Tjänstedirektivet

Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 dec- ember 2006 om tjänster på den inre marknaden, det så kallade tjänste- direktivet, har införlivats i svensk rätt.23 Syftet med tjänstedirektivet är att göra det enklare för företag att etablera sig och att utföra tillfälliga tjänster på den inre marknaden. För att underlätta fri rörlighet på den inre marknaden ska onödiga regler tas bort och den administrativa processen för tjänsteleverantörer förenklas. Direktivet innehåller också bestämmelser som syftar till att stärka tjänstemottagarnas rättigheter. Flera sektorer är undantagna från direktivet, bland annat vissa tjänster inom hälso- och sjukvård.

23 Lagen (2009:1079) om tjänster på den inre marknaden och prop. 2008/09:187.

146

3 Våra utgångspunkter

Av direktiven framgår att vissa utgångspunkter ska gälla för utred- ningens förslag. Alla förslag ska exempelvis syfta till att upprätt- hålla en hög patientsäkerhet och ett högt förtroende hos allmän- heten för verksamheter inom såväl hälso- och sjukvård som social- tjänst. Förslagen ska också utgå från den grundlagsfästa principen om näringsfrihet samt bygga på de principer som i dag ligger till grund för legitimation och behörighet. Förslagen ska vidare syfta till att skapa goda förutsättningar att använda de specifika kompe- tenser som är utmärkande för de olika yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården på ett effektivt och flexibelt sätt. Delar av upp- draget innebär att överväga om nuvarande bestämmelser är ändamålsenliga och lämna de förslag till ändringar som kan stärka patientsäkerheten.

I avsnitt 3.1 beskriver vi begreppet patientsäkerhet och dess betydelse för vårt uppdrag. I avsnitt 3.2 redogörs för närings- och yrkesfriheten som regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen och dess betydelse på hälso- och sjukvårdsområdet.

3.1Patientsäkerhet

I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns grundläggande bestäm- melser om patientsäkerhet och kvalitet i vården. Av bestämmel- serna framgår att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den upp- fyller kraven på en god vård. Det innebär bl.a. att den ska vara av god kvalitet, ha en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den ska också till- godose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Ledningen för hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnads- effektivitet. Kvaliteten i verksamheten ska därutöver systematiskt

147

Våra utgångspunkter

SOU 2010:65

och fortlöpande utvecklas och säkras. Liknande bestämmelser för tandvården finns i tandvårdslagen (1985:125).

De senaste 10–15 åren har många initiativ tagits för att öka in- tresset för och kunskapen om hur hög patientsäkerhet skapas, såväl nationellt som internationellt. I Sverige har initiativ tagits både av företrädare för vården, forskningen och myndigheter. Arbetet har handlat om allt från att påverka lagstiftningen till att konkret få igång ett förbättringsarbete i verksamheterna. Regeringen tillsatte den 19 april 2007 en utredning med uppdrag att göra en översyn ur ett patientsäkerhetsperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. till- syn och ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården. Utredningen antog namnet Patientsäkerhetsutredningen och i sitt betänkande

Patientsäkerhet – Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) anfördes att kvalitet och säkerhet inte är statiska tillstånd, utan kräver ett ständigt arbete för att upprätthållas. Målet för det ständiga patientsäkerhetsarbetet ska vara att så långt möjligt förhindra att patienter drabbas av skador i samband med sina vårdkontakter. Patientsäkerhetsutredningen tolkade begreppet patientsäkerhet dels som ett tvärvetenskapligt kunskapsområde baserat på forskning bl.a. inom teknik, filosofi, medicin, sociologi och psykologi, dels som en kvalitetsdimension vilken utgörs av ett dynamiskt samspel mellan en mängd faktorer, inte minst mänskliga, som i sig är för- änderliga över tid. Utredningen pekade vidare på att patientsäker- heten också påverkas av rådande förhållningssätt och attityder människor emellan i organisationen, till säkerhet i allmänhet och till hälso- och sjukvårdsuppdraget i synnerhet – det som ibland be- nämns som delar i en patientsäkerhetskultur. Man anförde att in- satser för att öka patientsäkerheten därför måste vara av olika slag i olika verksamheter beroende på vilka risker som finns och vilken mognadsgrad som finns i verksamheten med avseende på säkerhets- kunskap och säkerhetsarbete. Patientsäkerhetsutredningen uttalade att hög patientsäkerhet härutöver förutsätter att undersöknings- och behandlingsmetoder baseras på vetenskap och beprövad er- farenhet samt på de enskilda yrkesutövarnas kompetens och yrkes- skicklighet.

Den 16 juni 2010 antog riksdagen den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) som träder ikraft den 1 januari 2011. I lagen definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada. I propositionen Patient- säkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210 s. 93) som legat till grund för lagen angav regeringen att det är viktigt att begreppet patient- säkerhet används stringent och att det är otillfredsställande om be-

148

SOU 2010:65

Våra utgångspunkter

greppet synes vara vidare i vissa bestämmelser än i andra. Regeringen ansåg dock att t.ex. att tillhandahålla vård som inte är i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, eller att i övrigt inte följa författningar som hälso- och sjukvården ska tillämpa, kan innebära risker för vårdskada och därmed utgöra en fara för patient- säkerheten.

EU:s hälsoministrar har den 9 juni 2009 antagit en rekommen- dation gällande patientsäkerhet.1 Målet med denna är bl.a. att öka patientens säkerhet i vården, att förebygga ohälsa och sjukdomar samt att undanröja faror för människors hälsa. Den innehåller bl.a. rekom- mendationer för medlemsstaterna när det gäller nationella strategier och program, information till medborgarna och åtgärder för att stärka patienternas ställning.

Regeringen har i förarbetena till patientsäkerhetslagen angett att ett systematiskt patientsäkerhetsarbete tillsammans med behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt kompetenta och skickliga yrkesutövare, är avgörande för en god patientsäkerhet. Ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete måste även innehålla förebygg- ande arbete. Vi delar detta ställningstagande och vill framhålla att behörighetsregleringen är ett viktigt komplement till vårdgivarens övergripande ansvar för att tillhandahålla en god och säker vård. En behörighetsreglering kan emellertid inte ersätta vårdgivarens plan- ering, ledning och kontroll av sin verksamhet. Behörighetsregler- ingens främsta funktion i denna bemärkelse är att motsvara de formella krav som vårdgivaren måste kunna ställa på personalen.

3.2Närings- och yrkesfrihet

Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF) får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda ange- lägna allmänna intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller företag. Vad som utgör ett sådant intresse har inte närmare preciserats i RF. I förarbetena till regleringen om närings- frihet anges att ställningstagandet till vad som är ett angeläget all- mänt intresse får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demokratiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51). Begränsningar i närings- och yrkesfriheten ska som huvudregel meddelas genom lag, men regeringen, och förvaltningsmyndighet,

1 Rådets rekommendation (EG) nr 10120/09 av den 5 juni 2009 om patientsäkerhet och förebyggande och kontroll av vårdrelaterade infektioner.

149

4Reglering av ytterligare yrkesgrupper

4.1Inledning

4.1.1Uppdraget

Av direktiven framgår att vi ska bedöma om fler yrkesgrupper än de som idag är reglerade bör regleras och i så fall lämna förslag på hur regleringen ska se ut. Direktiven betonar i denna del av upp- draget att principen om näringsfrihet ska utgöra utgångspunkt för våra förslag och att patientsäkerhetsskäl ska vara avgörande för om ytterligare reglering av yrkesgrupper eller arbetsuppgifter ska in- föras. Vi ska även vara uppmärksamma på att vissa grupper som sökt legitimation redan är legitimationsyrken och att avsikten med uppdraget inte är att skapa ett system med ”dubbla legitimationer”. Enligt direktiven gäller också att om vi kommer till slutsatsen att någon eller några av de principer som idag ligger till grund för be- dömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade behöver ändras, ska vi lämna förslag till ändringar.

4.1.2Uppdragets utförande

Många yrkesgrupper har genom skrivelser framfört önskemål om att få omfattas av bestämmelser om framför allt legitimation. Vi har även träffat flera yrkesgrupper som framfört sådana önskemål. Vi har också inhämtat synpunkter från vår referensgrupp och från patient- och brukarorganisationer.

I avsnitt 4.2 lämnar vi en översiktlig beskrivning av behörighets- regleringens utveckling i Sverige. I avsnitt 4.3 presenterar vi de principer som idag ligger till grund för legitimation och annan be- hörighet för hälso- och sjukvårdsyrkena. I avsnitt 4.4 lägger vi fram

153

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

våra överväganden kring om det finns behov av att ändra de prin- ciper som ligger till grund för bedömning av vilka yrkesgrupper som ska regleras. I avsnitt 4.5 presenteras våra överväganden i frågan om fler yrkesgrupper ska regleras.

4.2Behörighetsregleringens utveckling i Sverige

Behörighetsreglering i någon form har funnits under lång tid inom hälso- och sjukvården. Antalet yrkesgrupper som fått rätt till legiti- mation har successivt ökat genom åren och även vissa andra för- ändringar i behörighetsregleringen har genomförts allteftersom. I det följande ges en översiktlig beskrivning av viktigare förändringar av behörighetsregleringen fram till idag.

4.2.1Legitimationsbestämmelser för läkare infördes 1915

Den första moderna författningen om behörighet tillkom genom 1915 års läkarbehörighetslag. Lagen innehöll bestämmelser om legi- timation för läkare. Tidigare hade läkarlegitimation inte varit en förutsättning för yrkesutövande och den verkliga behörigheten er- hölls redan genom examen. I förarbetena till lagen (prop. 1915:85) anges att legitimationsinstitutet sågs som ett skydd för allmänheten mot de läkare som inte hade det förtroendet som de borde ha eller var oförmögna att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke. Lik- artade legitimationsbestämmelser tillkom sedermera även för barn- morskor 1919, sjukgymnaster 1937, tandläkare 1951, sjuksköterskor 1957, glasögonoptiker 1964 och psykologer 1978.

4.2.21984 års behörighetslag

Under början av 1980-talet kom regler om behörighet att samlas i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjuk- vården m.m. Bakom lagen, som i fortsättningen kallas behörighets- lagen, låg en strävan efter enhetligare regler och förenklad hand- läggning för myndigheter inom hälso- och sjukvården.

154

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

Legitimation införs för bl.a. logopeder och psykoterapeuter

När behörighetslagen infördes fick de sju yrkesgrupper som sedan tidigare haft legitimation fortsätta att vara legitimationsyrken. Vid införandet kom också yrkesgrupperna logopeder och psykoterapeuter att omfattas av bestämmelser om legitimation. I behörighetslagen tillkom sedermera även bestämmelser om legitimation för ytterligare tre yrkesgrupper. Dessa var kiropraktorer, tandhygienister och napra- pater.

Skyddad yrkestitel för barnmorskor, läkare m. fl.

Enligt behörighetslagen hade yrkesgrupperna barnmorska, läkare och tandläkare skyddad yrkestitel. Det innebar bl.a. att ingen som var verksam inom hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område obehörigen fick utge sig för att vara barnmorska, läkare eller tand- läkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens. Skyddad yrkestitel gällde också för psykolog och psykoterapeut, vilket inne- bar att ingen fick utge sig för att vara sådan utan att ha legitimation för yrket eller, såvitt gällde psykologtiteln, utan att ha genomgått viss föreskriven praktisk tjänstgöring. Skyddet innebar även att om någon, som saknade behörighet att använda titeln psykolog eller psykoterapeut, hade förvärvat en titel som kunde förväxlas med dessa titlar, skulle titeln anges på ett sådant sätt att den tydligt skiljde sig från psykolog- och psykoterapititlarna om det gällde verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område.

Skyddad yrkesbeteckning för optiker, kiropraktorer m. fl.

För yrkesgrupperna optiker, kiropraktorer, logopeder, naprapater, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister innehöll behörig- hetslagen bestämmelser om skyddad yrkesbeteckning. Det innebar att endast den som hade legitimation för dessa yrken fick kalla sig legitimerad, exv. legitimerad logoped.

155

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Skyddad specialistbeteckning och ensamrätt till vissa yrken

I behörighetslagen fanns därutöver bestämmelser om skyddad specia- listbeteckning för läkare och tandläkare. De innebar att endast läkare och tandläkare med specialistkompetens fick för allmänheten ange att de hade en specialistkompetens. Enligt lagen var det också bara den med legitimation eller särskilt förordnande som barnmorska, läkare respektive tandläkare som fick utöva dessa yrken. Ensamrätt till yrke gällde även för apotekare och receptarier, men i det fallet var behörigheten knuten till att de genomgått viss utbildning.

4.2.3Behörighetslagen ersätts av LYHS

I början av 1994 tillsattes en utredning som fick till uppdrag att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och be- hörighet. Utredningen antog namnet 1994 års behörighetskommitté och i betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) föreslog utredningen bl.a. att legiti- mation skulle införas för ytterligare fyra yrkesgrupper. Enligt kom- mittén skulle de yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreg- lerna också som huvudregel ha ensamrätt till yrkestiteln. I syfte att ytterligare stärka patientsäkerheten föreslog kommittén även att en reglering om skyddad yrkestitel skulle införas för vissa yrkesgrupper som saknade legitimation. Kommittén föreslog slutligen att behörig- hetslagen, tillsammans med vissa andra lagar inom hälso- och sjuk- vårdsområdet, skulle ersättas av en ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS).

Apotekare, arbetsterapeuter, receptarier och sjukhusfysiker får legitimation

När LYHS infördes fick ytterligare fyra nya yrkesgrupper rätt till legitimation jämfört med behörighetslagen. Dessa yrkesgrupper var apotekare, arbetsterapeuter, receptarier och sjukhusfysiker. Av för- arbetena till LYHS (prop. 1997/98:109 s. 92 f) framgår att regeringen i sin bedömning bl.a. tog hänsyn till om yrkesgrupperna ingick i hälso- och sjukvårdspersonalen, om de i inte obetydlig omfattning var verksamma i privat regi, om de var självständiga i sin roll, vilka risker som kunde finnas vid eventuella misstag samt i vilken om- fattning yrkesgrupperna var reglerade i andra länder som omfattades

156

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

av samma internationella överenskommelser för hälso- och sjukvårds- personal som Sverige.

Skyddad yrkestitel införs som huvudregel för alla legitimationsyrken

I likhet med kommittén ansåg regeringen att de yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreglerna också som huvudregel ska ha ensam- rätt till yrkestiteln. Skyddad yrkestitel infördes därför för alla legi- timationsyrken. Dock med undantag för yrkesgrupperna kiroprak- torer, naprapater och optiker. Enligt regeringen var förhållandena annorlunda för dessa yrkesgrupper. Inom respektive grupp fanns ett inte obetydligt antal yrkesverksamma, främst enskilda yrkes- utövare, som hade en annan utbildning än den som krävdes för legitimation. Ett skydd för yrkestiteln för dem med legitimation skulle därmed betyda att de utan legitimation fråntogs rätten att använda yrkestiteln, vilket med all sannolikhet skulle innebära ett kraftigt ingrepp i deras närings- och yrkesfrihet (prop. 1997/98:109 s. 84 f).

Enbart skyddad yrkestitel införs för audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer

Regeringen delade även kommitténs uppfattning att det skulle in- föras särskilda bestämmelser om skyddad yrkestitel för vissa yrkes- grupper som saknade legitimation. Regeringen uttalade bl.a. att kretsen av legitimerade yrkesutövare inte skulle göras alltför vid och att det därmed skulle komma att finnas ett antal yrkeskate- gorier som inte fullt svarar upp mot kraven för legitimation, men där det ändå finns ett behov av en reglering (prop. 1997/98:109 s. 88). De nya bestämmelserna om skyddad yrkestitel kom att gälla för yrkesgrupperna audionomer, biomedicinsk analytiker, dietister och ortopedingenjörer.

Sjuksköterskor får skyddad specialistbeteckning

När LYHS infördes kom kretsen av yrkesgrupper med skyddad specialistbeteckning att utvidgas till att även omfatta sjuksköterskor med specialistutbildning. Skyddet innebar att en sjuksköterska får använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterske- examen i högskoleförordningen endast om han eller hon avlagt en

157

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

sådan examen. Skyddet för specialistbeteckning omfattade därmed sammantaget läkare, sjuksköterskor och tandläkare.

Ingen förändring i fråga om ensamrätt till yrke

Införandet av LYHS innebar ingen förändring vad gällde vilka yrkes- grupper som omfattas av ensamrätt till yrket. Ensamrätten gällde alltjämnt för barnmorskor, läkare, tandläkare, apotekare och recep- tarier.

4.2.4Röntgensjuksköterskor får legitimation och skyddad yrkestitel

I LYHS tillkom under 2000 bestämmelser om legitimation för röntgensjuksköterskor. Yrkesgruppen kom också att omfattas av bestämmelserna om skyddad yrkestitel. Av förarbetena (prop. 1999/00:56 s. 23) framgår att bakgrunden till bestämmelserna bl.a. var att det sedan 1993 inte längre fans någon inriktning mot diag- nostisk radiologi inom den grundläggande sjuksköterskeutbildningen.

4.2.5Utredningen Legitimation och skyddad yrkestitel (Ds 2004:28)

Under slutet av 2003 fick en utredare i uppdrag att bl.a. utreda och bedöma förutsättningarna för att de yrkesgrupper som hade skyddad yrkestitel utan att vara legitimerade skulle kunna omfattas av bestämmelserna om legitimation i LYHS. Utredarens förslag presen- terades i promemorian Legitimation och skyddad yrkestitel

(Ds 2004:28).

Ytterligare fyra yrkesgrupper får legitimation

Utredarens förslag ledde till att bestämmelser om legitimation in- fördes i LYHS för de fyra yrkesgrupper som tidigare endast haft skyddad yrkestitel; audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. Av förarbetena till bestämmelserna (prop. 2005/06:43 s. 23 f) framgår att regeringen bl.a. tog hänsyn till om yrkesgrupperna arbetade självständigt och hade kvalificerade arbets-

158

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

uppgifter, om de hade ett eget ansvar för patienternas säkerhet i vården samt om det fanns en uttalad risknivå för felbehandlingar.

Skyddad yrkestitel införs för samtliga yrkesgrupper med legitimation

Ett resultat av utredarens förslag blev också att skyddad yrkestitel infördes även för de yrkesgrupper som tidigare endast haft legiti- mation, dvs. optiker, naprapater och kiropraktorer. Som skäl anförde regeringen att sedan den nuvarande lagstiftningen kommit till har de optiker som så önskat getts möjlighet att skaffa sig legitimation genom kompletterande utbildning (prop. 2005/06:43 s. 32 f). Man kunde därför inte längre anse att det skulle medföra några mer betydande ingrepp i yrkes- och näringsfriheten om skyddad yrkes- titel också infördes för optiker. För kiropraktorer och naprapater anförde regeringen att de var etablerade yrkesgrupper inom vård- sektorn och att det uppskattningsvis endast fanns ett begränsat antal personer inom vardera gruppen som arbetar inom respektive yrke utan att ha legitimation. Inte minst ur patientsäkerhetssyn- punkt var det vidare, enligt regeringen, viktigt att yrkena kiropraktor och naprapat i likhet med andra grupper av legitimerade yrken fick en skyddad yrkestitel vid arbete inom hälso- och sjukvården.

4.2.6Nuvarande behörighetsreglering

Enligt nuvarande ordning är det 21 yrken som omfattas av bestäm- melserna om legitimation i LYHS. För samtliga av dessa gäller att de omfattas av bestämmelserna om skyddad yrkestitel och skyddad yrkesbeteckning. Yrkena är:

1.apotekare

2.arbetsterapeut

3.audionom

4.barnmorska

5.biomedicinsk analytiker

6.dietist

7.kiropraktor

8.logoped

9.läkare

10.naprapat

11.optiker

159

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

12.ortopedingenjör

13.psykolog

14.psykoterapeut

15.receptarie

16.röntgensjuksköterska

17.sjukgymnast

18.sjukhusfysiker

19.sjuksköterska

20.tandhygienist

21.tandläkare

Bestämmelser om skyddad specialistbeteckning finns för läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Bestämmelser om ensamrätt till yrke gäller för apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare.

Genom att LYHS upphör att gälla från den 1 januari 2011 kommer bestämmelser om legitimation m.m. att därefter återfinnas i patientsäkerhetslagen som.

4.3Principerna som ligger till grund för legitimation och annan behörighet inom hälso- och sjukvården

4.3.1Grundläggande principer för behörighetsregleringen

De grundläggande principerna för behörighetsregleringen har be- handlats i flera sammanhang. De berördes exv. i förarbetena till behörighetslagen.1 Där anges att legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana person- liga egenskaper hos yrkesutövaren att denna är förtjänt av all- mänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen kan dras in har i detta sammanhang central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov, dels gentemot allmänheten som behöver en lättfattlig ”varudeklara- tion” av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot olika myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara uppenbart olämpliga för yrket. Legitimation borde enligt propositionen för- behållas sådana yrkesgrupper som har en yrkesfunktion med kvali-

1 prop. 1983/84:179 s.12 f.

160

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

ficerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, borde tillmätas särskild betydelse.

Principerna behandlades även i förarbetena till LYHS.2 I pro- positionen anger regeringen att behörighetsregleringen främst bör användas för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjuk- vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Regeringen anger också att en viktig och avgörande skillnad mellan examens- eller utbildningsbeviset och legitimationen är att legitimationen kan dras in om en yrkesutövare missköter sig i yrket eller drabbas av sjukdom som omöjliggör fullgod yrkesutöv- ning samt på egen begäran. I sin yttersta konsekvens innebär en sådan indragning av legitimationen i praktiken ofta ett yrkesförbud, en i svensk rättstradition mycket ingripande sanktion. Detta utgör enligt regeringen skäl till att vara restriktiv vid bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska omfattas av reglerna. Regeringen anför också att legitimationen härutöver fyller ett viktigt informationsbehov för bl.a. allmänheten genom att samhället med legitimationen ger en form av garanti för att yrkesutövaren har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som gör honom eller henne lämplig att utöva yrket. Det gäller särskilt avseende yrkesgrupper som i inte obetydlig utsträckning är verksamma i privat regi.

I förarbetena till LYHS anger regeringen vidare att det grund- läggande skälet till införandet av rättsliga regleringar av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning av bestämmel- serna måste därför ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Det är således patientens välmotiverade krav på säkerhet i vården som enligt regeringen måste vara utslagsgivande när man bedömer behovet av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom sär- skilda legitimationsregler.

2 prop. 1997/98:109 s. 74 f.

161

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

4.3.2Principer för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade

Patientsäkerheten överordnad

I fråga om bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reg- lerade framgår av förarbetena till LYHS att patientsäkerheten måste vara överordnad övriga kriterier vid bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelserna om legitimation.3 Övriga kriterier som bör tillmätas stor betydelse kan inordnas under begreppen yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden.

Yrkesrollens innehåll

Enligt propositionen är yrkesrollens innehåll väsentligt för om ett yrke ska omfattas av legitimationsbestämmelserna. En viss bredd i yrkesrollen bör krävas. Yrkesrollen måste även innefatta ett visst mått av självständighet. Det kan vara fråga om att ställa diagnos och föranstalta om olika typer av behandlingar. Yrkesrollen bör också innefatta ett direkt patientansvar med ansvar för diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Även om yrkesutövaren inte har någon direkt patientkontakt kan emellertid hans eller hennes bedömning i vissa fall ändå ha stor betydelse för patientens säkerhet, t.ex. genom att den som har den direkta patientkontakten inte kan göra mot- svarande bedömningar eller endast med svårighet kan göra den. Vidare bör beaktas hur riskfyllt yrkesutövandet kan vara för den enskilde patienten/klienten, dvs. hur stor risknivån vid felbehand- lingar är. Vid bedömningen bör också tas hänsyn till om yrkesrollen innefattar egen förskrivnings-, remiss- och intygsrätt.

Behovet av legitimation kan vara mindre om yrkesrollen enbart utövas i offentlig anställning än om det finns möjligheter att be- driva verksamhet i privat regi. I allt större utsträckning sker dock vården i olika blandningar av offentligt och privat och bl.a. därför bör yrkesgrupper som har särskild betydelse för patientsäkerheten kunna omfattas av en reglering genom t.ex. legitimation, även om tjänstgöringen för närvarande enbart sker i offentlig regi.

3 prop. 1997/98:109 s. 81 f.

162

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

Nivå på utbildningen m.m.

Ytterligare omständigheter som är betydelsefulla vid bedömningen av om ett yrke ska vara legitimationsgrundande är enligt proposi- tionen utbildningens nivå, innehåll och den vetenskapliga förank- ringen. Yrkesrollens innehåll avspeglas oftast i utbildningens nivå och längd, men utbildningsaspekten måste ändå vägas in i bedöm- ningen. Utbildningen bör vara väl definierad och leda till ett särskilt yrke. Det bör vara fråga om en förhållandevis kvalificerad utbild- ning. Ett rimligt krav kan vara att utbildningen är av högskole- karaktär och att den har en viss omfattning, således inte enbart en kortare kurs. En omständighet som kan vara av betydelse är vidare om utbildningen avslutas med en särskild reglerad/godkänd yrkes- examen. När det gäller tilläggsutbildningar kan det vara mindre relevant att karaktärisera en tilläggsfunktion som legitimations- grundande om redan grundutbildningen är legitimationsgrundande.

I propositionen betonas därutöver att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitima- tionsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen i fråga.

Internationella förhållanden

Internationella förhållanden kan enligt propositionen medföra att yrkesverksamhet som vi i Sverige traditionellt sett inte har gett särskild behörighet ändå bör omfattas av en reglering. Genom med- lemskapet i EU har Sverige åtagit sig att tillämpa regler om ömse- sidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. I vissa fall kan det vara en fördel för svenska medborgare med svensk utbildning som vill utöva sitt yrke i ett annat medlemsland att yrket är reglerat i Sverige. En sådan om- ständighet bör emellertid inte utgöra ett exklusivt skäl för t.ex. legitimering. Även det förhållandet att ett yrke omfattas av den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och/eller är legitimerat i andra nordiska länder kan enligt propositionen var ett argument för legiti- mation. Detta för att ytterligare integrera ländernas arbetsmarknader.

Om ett yrke är oreglerat i Sverige kan medborgare i ett annat EU-land i princip fritt etablera sig och ge vård och behandling. För

163

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

att Sverige ska kunna uppställa krav på kompetens etc. på andra EU-medborgare krävs, enligt de generella EG-direktiven om ömse- sidigt erkännande av kompetensbevis, att yrket är reglerat här i landet. Det är i det sammanhanget inte tillräckligt att utbildningen är reglerad, det krävs att yrket omfattas av en reglering.

En sammanvägning av samtliga omständigheter ska göras

I propositionen uttalas slutligen att vissa av de kriterier som ställts upp är utformade på ett sådant sätt att en yrkesgrupp antingen om- fattas av kriteriet eller inte omfattas av det. Beträffande några kri- terier gäller att en yrkesgrupp kan uppfylla dem i högre eller mindre grad. Något krav på att samtliga kriterier ska vara uppfyllda kan inte ställas. Hur mycket som ska krävas för att en yrkesgrupp ska komma i fråga för legitimation måste avgöras genom en samman- vägning av samtliga omständigheter, varvid de redovisade kriterierna får utgöra grunden för bedömningen. Av propositionen framgår att kriterierna även bör kunna vara utgångspunkt vid en bedömning av om en yrkesgrupp som inte bör erhålla legitimation i stället ska om- fattas av någon kompletterande behörighetsreglering.

4.4Våra överväganden gällande principerna för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade

Utredningens bedömning: De principer som idag ligger till grund för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reg- lerade har funnits under lång tid och är väl etablerade. Enligt vår bedömning är principerna ändamålsenliga och det finns inget behov av att ändra dem.

Vi har ovan redogjort för de principer som ska ligga till grund för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade. Som vi nämnt i inledningen till detta kapitel ingår det i vårt uppdrag att lämna förslag till ändringar av principerna, om vi anser att det be- hövs.

Principerna för bedömningen av vilka yrkesgrupper som ska vara reglerade har funnits under lång tid och är väl etablerade. Under vårt

164

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

utredningsarbete har vi inte kunnat hitta några omständigheter som gör att principerna inte längre är ändamålsenliga eller att de är i be- hov av förändring. Att det skulle finnas några brister i principerna har inte heller framförts av någon av de yrkesgrupper eller patient- och brukarorganisationer vi träffat. Vi ser därför inget behov av att i nuläget lägga fram något förslag om förändring av principerna.

4.5Våra överväganden gällande reglering av ytterligare yrkesgrupper

Utredningens bedömning: Idag finns 21 yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som har legitimation. Önskemål om att fler än dessa ska omfattas av bestämmelser om legitimation har framförts och det finns också ett antal yrkesgrupper som upp- fyller vissa av kriterierna för legitimation. Vår bedömning är dock att legitimation inte bör införas för ytterligare yrkesgrupper. Det finns inte heller förutsättningar för att införa skyddad yrkes- titel eller någon annan form av behörighetsreglering för ytterligare yrkesgrupper.

4.5.1Utgångspunkter och allmänna överväganden

I vårt uppdrag har inte ingått att göra någon översyn av dagens behörighetsreglering. Vi har därför funnit det naturligt att i vår prövning av om ytterligare yrkesgrupper ska regleras utgå från den behörighetsreglering som gäller idag. Det innebär att vi i första hand tagit ställning till om någon ytterligare yrkesgrupp utöver nu- varande 21 ska omfattas av bestämmelser om legitimation. Vi har också prövat om fler yrkesgrupper borde få skyddad yrkestitel eller omfattas av någon annan form av behörighetsreglering.

Vid en prövning utifrån de principer som anges i avsnitt 4.3 är vår bedömning att legitimation för närvarande inte bör införas för ytterligare yrkesgrupper. Flera av de yrkesgrupper vi prövat upp- fyller ett eller flera av kriterierna för legitimation, men vid en sammanvägning saknas ändå förutsättningar för legitimation. Exv. är det vissa yrkesgrupper som enligt vår mening inte i tillräcklig omfattning uppfyller kravet på utbildningen. Bland dessa grupper finns bl.a. osteopater och medicinska massageterapeuter.

165

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Som framgått ovan i avsnitt 4.3.2 ska utbildningens nivå, längd och innehåll samt den vetenskapliga förankringen vara omständig- heter som är betydelsefulla vid bedömningen av om ett yrke ska omfattas av bestämmelser om legitimation. Vid bedömningen kan ett rimligt krav vara att utbildningen är av högskolekaraktär och att den har en viss omfattning. Den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen ska vidare utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och ett legitimationsyrke måste därför ha väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkes- utövningen i fråga. Enligt vår mening bör i detta ligga att en utbild- ning som ska ligga till grund för bestämmelser om legitimation för en yrkesgrupp i normalfallet bör vara en högskoleutbildning som anordnas av svenska universitet och högskolor enligt högskolelagen (1992:1434) eller av svenska enskilda utbildningsanordnare med examenstillstånd enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina. För sådana lärosäten och utbildningsanordnare gäller bl.a. krav på att de utbildningar som de anordnar ska vila på veten- skaplig grund och beprövad erfarenhet. Utbildningarna omfattas också av Högskoleverkets reguljära gransknings- och utvärderings- arbete och det finns därmed en möjlighet för det allmänna att granska utbildningarna. Bestämmelser om legitimation bör således i första hand komma i fråga för yrkesgrupper med en sådan svensk hög- skoleutbildning som beskrivits här. Det hindrar naturligtvis inte att en enskild yrkesutövare med utländsk utbildning ska kunna få legi- timation i enlighet med bestämmelserna om erkännande av yrkes- kvalifikationer inom EU/EES eller bestämmelserna om prövning av utländsk utbildning från tredje land.

Tidigare har det inom behörighetsregleringen funnits yrken som haft skyddad yrkestitel, men inte legitimation. Något principiellt hinder mot att införa en sådan ordning igen finns inte. Vi har dock gjort bedömningen att skyddad yrkestitel inte bör införas för någon ytterligare yrkesgrupp utöver de 21 legitimationsyrken som idag har sådant skydd. Vid bedömningen har kriterierna för legitimation tjänat som utgångspunkt och av betydelse har bl.a. varit nivån på utbildningen. Vi har inte heller funnit skäl att införa någon annan form av behörighetsreglering för någon ytterligare yrkesgrupp.

Vi vill understryka att en reglering av ett yrke inte kan ersätta vårdgivarens ansvar för att planera, leda och kontrollera verksam- heten. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete tillsammans med be- handling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt kompetenta

166

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

och skickliga yrkesutövare är enligt vår mening avgörande för god patientsäkerhet.

I följande avsnitt redogör vi närmare för våra överväganden gällande de yrkesgrupper vi prövat för reglering. Dessa är cytodiag- nostiker, kuratorer inom hälso- och sjukvård, medicinska fottera- peuter, podiatrier, medicinska massageterapeuter, ortoptister, osteo- pater, perfusionister, sjuksköterskor i diabetesvård, tandtekniker och uroterapeuter.

4.5.2Cytodiagnostiker

Allmänt om yrkesrollen m.m.

Cytodiagnostiker arbetar med cytologisk diagnostik. Huvuduppgiften är att med hjälp av mikroskop ställa diagnos om det föreligger cell- förändringar i cellprover från patienter. Vanligast är att diagnostisera gynekologiska cellprover i syfte att hitta förstadier till livmoderhals- cancer. I arbetsuppgifterna ingår också att diagnostisera andra former av cancer och förstadier till cancer samt inflammationer och infek- tioner.

Cytodiagnostiker har ett självständigt diagnostiskt ansvar. De besvarar självständigt prover där cellmaterialet bedöms som benignt, dvs. normalt eller inflammatoriskt förändrat. Efter delegering kan de även ansvara för diagnos av atypier, dvs. det som är avvikande. Vid svårtolkade prov görs en granskning av två cytodiagnostiker och när det gäller prov med diagnosförslag sätts den slutliga diag- nosen vid granskning i dubbelmikroskop av en cytologiläkare alter- nativt en cytodiagnostiker med motsvarande behörighet samt ytter- ligare en cytodiagnostiker.

Enligt uppgift från Naturvetarna finns knappt 300 cytodiagnos- tiker i Sverige. Av dessa är uppskattningsvis 90 procent kvinnor. Medelåldern inom yrket är hög och många är födda på 1940-talet. Den cytologiska diagnostiken bedrivs huvudsakligen vid landstingens patolog- och cytologlaboratorier, men det finns även privata labora- torier.

167

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Utbildning

Utbildningen till cytodiagnostiker består idag av dels en grund- utbildning till biomedicinsk analytiker på 180 högskolepoäng, dels en specialistutbildning inom klinisk cytologi. Den senare ges i form av en magisterutbildning som omfattar 60 högskolepoäng. Utbild- ningen inom klinisk cytologi bedrevs tidigare på flera orter i Sverige, men anordnas idag endast av Karolinska Institutet.

Även om en övervägande majoritet av dagens cytodiagnostiker i grunden är biomedicinska analytiker, finns det även de som har en annan grundutbildning. Enligt uppgift från Naturvetarna och Riks- föreningen för klinisk cytologi utgör dessa ca 10 procent av yrkes- gruppen. Dessa cytodiagnostiker har bl.a. mikrobiolog, molekylär- biolog och biomedicinare som grundutbildning.

Internationella förhållanden

Det är inte ovanligt att cytodiagnostiker arbetar utomlands under delar av sitt yrkesliv. I Sverige förekommer också cytodiagnostiker från bl.a. andra EU-länder. Cytodiagnostiker har legitimation i bl.a. Kanada, Nederländerna och Ungern och i vissa länder har cytodiag- nostiker också egen utbildning, exv. i Tyskland och i Schweiz.

Framställningar från Naturvetarna och Riksföreningen för klinisk cytologi

Fackförbundet Naturvetarna och Riksföreningen för klinisk cytologi har framfört önskemål om att legitimation införs för cytodiagnos- tiker. De har anfört bl.a. följande.

Cytodiagnostiker har en självständig yrkesfunktion med kvali- ficerade arbetsuppgifter. Utan inblandning från andra yrkesgrupper ställer cytodiagnostiker diagnos på cellprover. Tolkningen av de cyto- logiska proverna har viktiga implikationer för såväl patienten som för dem som ansvarar för uppföljning av provsvaren. En felaktigt ställd diagnos leder till felaktig eller utebliven behandling, medan en tidigt och korrekt ställd diagnos är en förutsättning för en fram- gångsrik behandling. Cytodiagnostikernas arbetsfält har vidgats och består idag av såväl cancer och tidiga cellförändringar som in- flammationer och infektioner inom en rad organområden.

168

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

De flesta yrkesverksamma cytodiagnostiker har idag en formell behörighet även som biomedicinsk analytiker. Dessa cytodiagnostiker kan därför ta ut en legitimation som biomedicinsk analytiker. Denna legitimation reglerar emellertid endast deras arbete som just bio- medicinska analytiker, dvs. inom laboratorietekniken. Däremot reg- leras inte arbetet med att ställa diagnos på cellprover, vilket ligger inom det medicinska diagnostiska verksamhetsområdet.

Antalet yrkesverksamma cytodiagnostiker minskar och trenden fortsätter nedåt. En tredjedel av cytodiagnostikerna är idag över 60 år och 60 procent är över 55 år. Antalet cancerfall kommer sam- tidigt att öka kraftigt under de närmaste 10–15 åren och därmed även antalet fall med diffusa cellförändringar. En snabbt minskande yrkeskår ökar kraftigt riskerna för att personal utan adekvat kom- petens utför arbetsuppgifterna, med ökade risker för felbedömningar och utebliven eller felaktig behandling av patienterna som följd. Av patientsäkerhetsskäl är det därför akut att öka intresset för rekry- teringen till yrket genom legitimation i kombination med utveck- ling av utbildningen.

Det internationella utbytet på området är stort och Sverige har ett gott erkännande internationellt. I flera andra länder är utbild- ningen och yrket reglerat med särskild legitimation. En särskild legitimation för cytodiagnostiker ökar därför Sveriges möjligheter att uppfylla EU-direktiven kring erkännande av kompetensbevis och arbetskraftens rörlighet.

Framställningar från Vårdförbundet

Vårdförbundet har framfört att cytodiagnostiker redan har legitima- tion som biomedicinska analytiker. De anser därför att legitimation inte bör införas för cytodiagnostiker. Enligt vårdförbundet kan det istället finnas skäl att överväga en reglerad specialistordning och skyddad specialistbeteckning för cytodiagnostiker.

Framställningar från Svensk förening för obstetrik och gynekologi

Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG, är en specia- listförening inom Sveriges Läkarförbund. De har i skrivelse anfört att cytodiagnostiker är en yrkesgrupp med gedigen högskoleutbild- ning som har en viktig roll inom den svenska cancervården. De

169

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

utför kvalificerade arbetsuppgifter som inrymmer ett självständigt diagnosansvar. Med hänsyn till patientsäkerheten finns det enligt föreningen starka skäl för att cytodiagnostiker bör omfattas av en behörighetsreglering.

Tidigare utredningar

I februari 2006 beslutade riksdagen att bifalla den dåvarande reger- ingens förslag i proposition Legitimation och skyddad yrkestitel

(prop. 2005/06:43) om att från den 1 april 2006 införa en rätt till legitimation för bl.a. biomedicinska analytiker.4 I samband med be- slutet tillkännagav riksdagen för regeringen vad Socialutskottet hade anfört i sitt betänkande (2005/06:SoU10 s. 13) om att införa legi- timation för cytodiagnostiker. I betänkandet anförde utskottet bl.a. att yrkesgruppen cytodiagnostiker har en utbildning – grundutbild- ning till biomedicinsk analytiker och specialistutbildning inom klinisk cytologi – som väl borde kvalificera för legitimation. De utför ett självständigt icke-delegerat diagnostiskt analysarbete. Cyto- diagnostikerna signerar även själva besvarade prover. De har således ett direkt ansvar för patientsäkerheten och sammanfattningsvis ansåg utskottet att mycket talade för att cytodiagnostikerna upp- fyller de krav som kan ställas på en yrkesgrupp för rätt till legi- timation. Enligt utskottet borde legitimationsfrågan för cytodiag- nostiker utredas mycket skyndsamt.

Mot bakgrund av detta upprättades inom Socialdepartementet promemorian Legitimation för cytodiagnostiker.5 I promemorian kon- staterades att yrkesgruppen cytodiagnostiker har en utbildning som väl borde kvalificera för legitimation. Cytodiagnostiker utför vidare ett självständigt icke-delegerat diagnostiskt analysarbete och de signerar själva besvarade prover. Cytodiagnostiker har således ett direkt ansvar för patientsäkerhet. Den fråga som enligt prome- morian återstod att besvara var om det fanns grund för att ge cytodiagnostikerna, som sedan 1 april 2006 kunnat få legitimation som biomedicinska analytiker, en möjlighet till särskild legitimation som just cytodiagnostiker. I promemorian anförs bl.a. följande.

4rskr. 2005/06:148.

5S2007/1789/HS.

170

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

Cytodiagnostikernas representanter i Riksföreningen för klinisk cyto- logi har bl.a. uppgivit att cytodiagnostikernas yrke är ett bristyrke. Socialutskottet har i sitt betänkande (2005/06:SoU10, s. 13) visser- ligen anfört att det är ytterst tveksamt om behovet av att rekrytera personer till ett yrke ska ges betydelse vid bedömningen av rätten till legitimation. Men cytodiagnostikernas arbetsuppgifter är enligt upp- fattningen hos deras representanter så speciella att det kan allvarligt äventyra patienternas liv om man överlämnar deras arbetsuppgifter till någon utan specialistutbildning och efterföljande praktiktjänstgöring. Det finns exempel på att en sjukvårdshuvudman till avdelningen för patologi och cytologi sökt en cytodiagnostiker men också i annonsen uttalat att även en biomedicinsk analytiker kan komma i fråga om ingen cytodiagnostiker söker tjänsten.

Även om detta inte skulle vara det enda exemplet på att en sjukvårds- huvudman i en bristsituation kan tänka sig att låta cytodiagnostikernas arbete utföras av andra än utbildade cytodiagnostiker, kan frågan ställas om det räcker som motiv för att införa en möjlighet till dubbla legiti- mationer. Det får förutsättas att detta hör till de vårdpolitiska frågor som den aviserade större utredningen om behörighetsreglerna i fram- tiden kommer att utreda närmare. Legitimationsfrågan för cytodiag- nostiker ska emellertid enligt riksdagens beslut utredas mycket skynd- samt. Den nu verkställda utredningen visar att det inte finns något hinder mot att införa en särskild rätt till legitimation för yrkesgruppen cytodiagnostiker.

Enligt promemorian fanns således inte något hinder mot att införa legitimation för yrkesgruppen cytodiagnostiker. Kravet för legiti- mation borde, enligt promemorian, bl.a. vara den utbildning som för närvarande leder fram till yrket.

Vid den efterföljande remissbehandlingen var flera av remiss- instanserna, bl.a. Socialstyrelsen, Vårdförbundet och Sveriges Kom- muner och Landsting, kritiska till förslaget att införa legitimation för cytodiagnostiker. De menade bl.a. att den principiellt viktiga frågan om vilka ytterligare yrkesgrupper som ska ges rätt till legiti- mation borde utredas i ett större sammanhang.

Promemorian Legitimation för cytodiagnostiker har inte lett till något förslag från regeringen om legitimation för cytodiagnostiker.

Våra överväganden

Med hänsyn till åldersstrukturen inom yrkeskåren finns det mycket som talar för att det framöver kan komma att uppstå en brist på cytodiagnostiker. En förväntad bristsituation är också ett av de skäl

171

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

som framförts för att cytodiagnostiker ska få legitimation och bristen befaras leda till att den cytologiska diagnostiken kommer att utföras av personal som saknar adekvat kompetens. Enligt vår mening bör emellertid inte en befarad bristsituation i sig kunna motivera att legitimation införs för cytodiagnostiker. Att det råder brist på personal med adekvat kompetens till vissa arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården är naturligtvis otillfredsställande, men det fram- står inte som ändamålsenligt att gå via införandet av legitimation för att komma till rätta med ett sådant problem.

Det stora flertalet cytodiagnostiker har en yrkesexamen som biomedicinska analytiker och en påbyggnadsutbildning i diagnostisk cytologi. Det innebär att de som arbetar som cytodiagnostiker, med några få undantag, har en legitimation som biomedicinsk analytiker. Om en särskild legitimation införs för cytodiagnostiker innebär detta att denna yrkesgrupp enligt vår mening får dubbla legitima- tioner. Av de nuvarande 21 legitimationsyrkena har endast barn- morskor och i vissa fall psykoterapeuter dubbla legitimationer. Vår bedömning är en sådana dubbla legitimationer inte bör införas även för cytodiagnostiker.

Sammantaget är cytodiagnostiker en yrkesgrupp med högskole- utbildning som utför kvalificerade arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. De arbetar självständigt och har ett eget diagnosansvar som är av avgörande betydelse för patienternas säkerhet. Vårt in- tryck är emellertid att de har en relativt smal yrkesroll med ett be- gränsat antal arbetsuppgifter. De är huvudsakligen verksamma vid laboratorier inom den offentliga hälso- och sjukvården och som legitimerade biomedicinska analytiker utgör de hälso- och sjukvårds- personal som står under Socialstyrelsens tillsyn. Med hänsyn till detta, samt vad vi anfört ovan, anser vi att det i dagsläget saknas för- utsättningar för att föreslå legitimation eller någon annan form av behörighetsreglering för cytodiagnostiker.

4.5.3Kuratorer inom hälso- och sjukvård

Allmänt om yrkesrollen m.m.

Det arbete som utförs av kuratorer inom hälso- och sjukvården är socialt och psykosocialt arbete. Centralt i arbetet är kunskap om sambandet mellan psykosociala faktorer och hälsa respektive sjuk- dom. Målet med det psykosociala arbetet kan t.ex. vara att stärka

172

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

patienters, närståendes och gruppers möjligheter att hantera inre och yttre påfrestningar vid ohälsa. Det kan också vara att arbeta för förändring i den psykosociala miljön för en gynnsam utveckling av människors livssituation och hälsa. I kuratorns arbetsuppgifter på individnivå ingår bl.a. psykosociala utredningar, olika former av sam- talsbehandling, samordning av insatser och att ge information och råd om sociala rättigheter.

Kuratorer är verksamma inom många olika områden i hälso- och sjukvården. Inom primärvården finns kuratorer exv. på vårdcentraler och på särskilda enheter för rehabilitering eller behandling. Där innefattar kuratorns arbete bl.a. utredning, bedömning och behand- lade åtgärder av olika slag vid de sjukdomstillstånd som kan före- komma. Kuratorn kan också arbeta med patientens psykosociala situation gällande familj, arbetsliv och ekonomi m.m. Kurators- arbete utförs även på sjukhus, t.ex. på akutmottagningar, medicin- kliniker, geriatriska avdelningar, palliativa enheter och ungdoms- mottagningar. Kuratorns uppgifter på sjukhus varierar med den specialitet inom vilken arbetet utförs. I arbetsuppgifterna kan bl.a. ingå krissamtal vid olyckor, stöd till patienten och närstående vid en förändrad livssituation, samordning med kommunala insatser och deltagande i planering av vård och behandling.

När kuratorer utför hälso- och sjukvård är de hälso- och sjuk- vårdspersonal enligt 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen. Det innebär bl.a. att de står under Socialstyrelsens tillsyn. Kuratorer som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvården är enligt 3 kap. 3 § patientdatalagen (2008:355) skyldiga att föra patientjournal.

Enligt uppgifter från Svensk Kuratorsförening och Sveriges Kom- muner och Landsting finns det drygt 4 000 kuratorer som arbetar inom den offentliga hälso- och sjukvården. Några exakta uppgifter om hur många kuratorer som arbetar inom den privata hälso- och sjukvården har vi inte kunnat få fram, men av en undersökning som Akademikerförbundet SSR gjort bland 1 500 kuratorer framgår att ca fyra procent av dessa är verksamma inom privat vård.

Utbildning

Kuratorer inom hälso- och sjukvård har normalt en socionom- examen som kompletterats med någon form av psykosocial påbygg- nadsutbildning. Påbyggnadsutbildningen kan bl.a. ha inriktning mot psykosocialt behandlingsarbete, familjeterapi, KBT och habiliterings-

173

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

och rehabiliteringskunskap. Bland påbyggnadsutbildningarna finns bl.a. grundläggande psykoterapiutbildning, påbyggnadsutbildning i psykosocialt behandlingsarbete och magisterexamen i socialt arbete.

På Karolinska Institutet anordnas en 2-årig interprofessionell mastersutbildning i klinisk medicinsk vetenskap. Utbildningen är en tvärprofessionell påbyggnadsutbildning och vänder sig till dem som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Sedan 2007 har ca sex kuratorer genomgått utbildningen med fördjupning inom psyko- socialt arbete inom hälso- och sjukvården.

Internationella förhållanden

I flera av EU:s medlemsstater finns social yrken reglerade i lag. Huruvida sociala yrken i andra länder är jämförbara med det svenska yrket kurator inom hälso- och sjukvården är svårt att fastställa. Omständigheten att en titel eller benämning kan översättas till en svensk titel eller benämning innebär inte med automatik att yrkena är desamma. Finland har sedan ett par år i lag infört legitimation och reglering av arbetsuppgifter för yrkena socialarbetare, social- handledare och ledningspersonal inom socialtjänsten. I Norge finns förslag om att införa auktorisation för socialarbetare som hand- lägger barnskyddsärenden. Sammanfattningsvis är det svårt att med säkerhet uttala sig om i vilken omfattning yrket är reglerat i andra länder.

Framställningar från Akademikerförbundet SSR

Akademikerförbundet SSR har vid möten och i skrivelser framfört önskemål om att kuratorer inom hälso- och sjukvården ska få legiti- mation. Förbundet har bl.a. anfört att kuratorer i allt större om- fattning bedriver rådgivning och terapeutisk verksamhet på privat basis utanför den offentliga vården. Legitimation skulle här fungera som en viktig garanti för allmänheten. Ett förändrat sjukdoms- panorama med ökad psykosocial tyngd och influens gör också kuratorns kompetens nödvändig för att ta tillvara och erbjuda patienterna och närstående optimal behandling. Om inte legitimation införs riskerar kompetensen att försvinna. Förbundet anför vidare att kuratorer utför ett kvalificerat arbete av stor betydelse för patient- säkerheten i hälso- och sjukvården. Kuratorerna arbetar självstän-

174

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

digt utan direkt kontroll av någon annan yrkesgrupp och har ett direkt patientansvar. Enligt förbundet stämmer socionomutbild- ningens längd, innehåll, forskarmöjligheter och dokumenterade veten- skapliga förankring överens med de krav som ställs för legitimerad personal. Kuratorsarbetet inom hälso- och sjukvården vilar enligt förbundet också på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om en legi- timation införs bör den kunna knytas till arbetsuppgifterna för kura- torer. Alternativt bör enligt förbundets mening legitimation införas för alla socionomer.

Framställningar från Svensk Kuratorsförening

Svensk Kuratorsförening har framfört önskemål om att kuratorer ska få legitimation och skyddad yrkestitel. Föreningen har bl.a. anfört att kuratorer inom hälso- och sjukvård, vare sig de är verk- samma inom somatisk eller psykiatrisk vård, arbetar med själv- ständigt kvalificerat psykosocialt behandlingsarbete. De konfronteras dagligen med människor som drabbats av bl.a. kroniska livshotande sjukdomar, svåra förluster, arbetslöshet och somatiska sjukdomar med en bakomliggande psykosocial problematik. Jämsides med en god medicinsk vård krävs i samtliga fall ett kvalificerat psykosocialt omhändertagande. Inom hälso- och sjukvården är kuratorer den enda yrkesgruppen med akademisk examen som fortfarande saknar en yrkeslegitimation och skyddad yrkestitel.

Tidigare utredningar

1994 års behörighetskommitté tog ställning till om legitimation skulle iföras för kuratorer i hälso- och sjukvården. I betänkandet

Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.

(SOU 1996:138) anförde kommittén att sjukhuskuratorer har en väsentlig funktion att fylla inom vården. Det var därför enligt kom- mittén viktigt att sjukhuskuratorerna besitter erforderlig kompe- tens och att de är lämpliga för tjänstgöringen. Den verksamhet som sjukhuskuratorer ägnar sig åt innefattade dock enligt kommittén i huvudsak moment som mer är att betrakta som sociala och psyko- sociala insatser än behandlande hälso- och sjukvårdsverksamhet. Kommittén lämnade därför inget förslag om reglering för sjukhus- kuratorer.

175

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Våra överväganden

Kuratorer inom hälso- och sjukvård har funnits under lång tid och är en väl etablerad yrkesgrupp. De har i vissa avseenden en unik kompetens inom hälso- och sjukvården och deras arbete har stor betydelse för såväl enskilda patienter som för vården. De har en självständig yrkesroll som inrymmer omfattande patientkontakter och ett tydligt patientansvar.

Någon egen utbildning avsedd för just yrket kurator inom hälso- och sjukvården finns inte. De som arbetar som kuratorer har socio- nomexamen som kompletterats med olika påbyggnadsutbildningar och någon enhetlig utbildningsbakgrund finns inte inom yrkes- gruppen. Socionomexamen är också en utbildning som ska till- godose behovet av generell socionomkompetens inom hela det sociala arbetsfältet. Som framgått ovan under 4.3.2 bör den utbildning som leder fram till ett legitimationsyrke vara väldefinierad och leda till ett särskilt yrke.

Om en legitimation för kuratorer ska bygga på socionom- examen innebär det vidare att en avgränsning måste göras gentemot övriga med socionomexamen. En sådan avgränsning skulle i princip kräva att legitimationen behöver kopplas till arbetsuppgifterna istället för till utbildningen. För samtliga legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården är legitimationen idag kopplad till utbild- ningen och enligt vår mening bör inte en annan ordning införas för kuratorer.

Sammantaget lämnar vi inga förslag om legitimation eller någon annan form av behörighetsreglering för kuratorer inom hälso- och sjukvård.

4.5.4Medicinska fotterapeuter och podiatrier

Inledning

Medicinska fotterapeuter och podiatrier är två yrkesgrupper som båda är verksamma inom området för medicinsk fotvård. Bland de framställningar som gjorts från yrkesgrupperna finns en del gemen- samma inslag. Vi har därför funnit det motiverat att behandla de båda yrkesgrupperna i ett sammanhang.

Det finns ingen tydlig avgränsning för vad som idag ryms inom området medicinsk fotvård. Socialstyrelsen har i en rapport från 1990 definierat medicinsk fotvård som sådan fotvård som ges efter

176

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

det att en diagnos är ställd.6 Det kan gälla diabetes, reumatoid artrit, psoriasis, vissa cirkulations- eller hudsjukdomar, ortopediska fel- ställningar, nervskador infektioner, postoperativa tillstånd eller nagelåkommor. Medicinsk fotvård ges vidare av en person med där- till adekvat utbildning verksam inom hälso- och sjukvården eller som på annat sätt arbetar i samråd med ordinerade/anvisande be- handlare av grundsjukdomen. Enligt Socialstyrelsens rapport är medi- cinsk fotvård en del av hälso- och sjukvården.

Allmänt om medicinska fotterapeuter och podiatrier

Enligt Sveriges Fotterapeuter finns ca 3 000 medicinska fotterapeuter i Sverige. En majoritet är verksamma som enskilda yrkesutövare och många har avtal med landstingen om diabetesfotvård och andra fotåkommor relaterade till kroniska sjukdomar som exv. psoriasis och reumatoid artrit. Det förekommer också att medicinska fot- terapeuter är anställda på vårdcentraler och sjukhus. Vissa patient- kategorier, exv. diabetespatienter, kan få remiss till medicinsk fot- vård.

Podiatrier är en högskoleutbildad yrkesgrupp inom medicinsk fotvård. De behandlar bl.a. fotåkommor på diabetespatienter i sam- arbete med endokrinolog, infektionsläkare och ortoped. Podiatrier arbetar även med skador och dysfunktioner i de nedre extremiteterna (höft, ben, knä och fot). Enligt uppgift från Riksförbundet för Podiatrisk Medicin är podiaterns främsta uppgift bl.a. att lindra smärta och reducera inverkan av dysfunktion med syfte att bibe- hålla och förbättra livskvaliteten hos många patientgrupper. Enligt förbundet kan podiatern vara anställd inom exv. primärvården och vid ortopedtekniska verksamheter.

Utbildning

Utbildning inom fotvård fanns inledningsvis inom gymnasieskolan. I gymnasieskolans omvårdnadsprogram ingick exv. en kurs för fot- hälsovårdskunskap. Det fanns även en specialkurs på gymnasienivå för utbildning till fotvårdare och några universitet anordnade också kortare kurser i medicinsk fotvård.

6 Rapport från utredning om fotvård och pågående utvecklingsarbeten, 1990-11-14, dnr 5129-96/88.

177

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Sedan 2004 finns en utbildning till medicinsk fotterapeut i form av en kvalificerad yrkesutbildning (K/Y-utbildning). Utbildningen är på tre terminer och anordnas vid TechFuturum i Landskrona, KY-akademin i Göteborg och Yrkeshögskolan i Borås. Sedan utbild- ningarna startade har ca 100 medicinska fotterapeuter examinerats.

Det finns också privata utbildningar inom medicinsk fotvård. Axelssons Gymnastiska Institut anordnar en utbildning som sträcker sig över sex månader.

Från hösten 2006 anordnar Karolinska Institutet en treårig podiatriutbildning som leder fram till en medicine kandidatexamen. För utbildningen fick Karolinska Institutet medel av regeringen som i prop. 2004/05:1 bilaga 23 uttalade att medicinsk fotvård är en viktig behandling för flera patientgrupper, bl.a. personer med dia- betes. På grund av för få sökande är dock utbildningen under av- veckling och de sista eleverna kommer att examineras sommaren 2011. Totalt kommer då ca 60 podiatrier att ha examinerats från den svenska utbildningen. Utöver dem finns ett fåtal verksamma podiatrier med utländsk utbildning.

Internationellt

I Norge omfattas fotterapeuter av bestämmelser om legitimation och skyddad yrkestitel. Detsamma gäller i Danmark och på Island. Enligt uppgift från Sveriges Fotterapeuter har inget av dessa länder någon högskoleutbildning för fotterapeuter. För podiatrier har bl.a. Belgien, Nederländerna och Storbritannien tre till fyra år långa universitetsutbildningar i podiatri. I USA leder examen i podiatri, följt av en AT-tjänstgöring, till Doctor of Podiatric Medicine.

Framställningar

Sveriges Fotterapeuter har bl.a. framställt önskemål om att medi- cinska fotterapeuter ska få legitimation och skyddad yrkestitel alter- nativt bara skyddad yrkestitel. Enligt föreningen behövs regleringen för att öka patientsäkerheten på området samtidigt som medelåldern i yrket är mycket hög och statusen behöver höjas för att locka fler till yrket. Önskemål om legitimation har också framförts av Sveriges Medicinska Fotterapeuter.

178

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

Riksförbundet för Podiatrisk Medicin har anfört att podiatern utgör en unik kompetens inom vården. Enligt förbundet är det nöd- vändigt med en yrkeslegitimation för att patienter ska få möjlighet att dra nytta av det podiatrin har att erbjuda. Även företrädare för podiatriutbildningen på Karolinska Institutet har framfört att legi- timation och skyddad yrkestitel bör införas för podiatrier. Som skäl har anförts bl.a. att det i alla länder där podiatri är en universitets- utbildning är utbildningen legitimationsgrundande. Podiatrier arbetar i dessa länder självständigt med diagnostik och behandling och har i de flesta fall behörighet att använda lokalbedövning, att utföra mindre kirurgiska ingrepp, att skriva ut vissa receptbelagda läke- medel och att skriva remisser. Det var på detta sätt som podiatrin i Sverige var tänkt att fungera då Karolinska Institutet fick i uppdrag från regeringen att bedriva utbildningen. Det är också kostnads- effektivt för samhället med framgångsrik behandling av patienter med fotproblem. I flera EU-länder samt i Australien, Nya Zeeland och USA är podiatri en stor och erkänd yrkeskategori och podatrin borde ha motsvarande roll i Sverige.

Tidigare utredningar

Till 1994 års behörighetskommitté framfördes önskemål om att fot- terapeuter med viss utbildning skulle få legitimation. Kommittén konstaterade bl.a. att kompetensen hos yrkesutövare inom den medicinska fotvården var ytterst varierande. Kommittén hade också fått uppfattningen att den fotvårdsutbildning som då bedrevs inom gymnasieskolans omsorgsprogram var otillräcklig för den som avsåg att ägna sig åt medicinsk fotvård. Den utbildning som be- drevs uppfyllde vidare inte de kriterier som kommittén ställt upp för legitimation, främst i fråga om utbildningens längd och kvalitet. Även om yrket i övrigt var sådant att det skulle finnas skäl att reglera genom exv. en skyddad yrkestitel, ansåg kommittén att överväganden om en behörighetsreglering på området borde anstå till dess utbildningen reglerats och byggts ut.

179

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Våra överväganden

Vår uppfattning är att medicinsk fotvård har en viktig funktion att fylla inom hälso- och sjukvården. Inte minst för diabetiker och andra patientgrupper med omfattande fotproblem är det angeläget att det finns tillgång till kvalificerad fotvård. Det kan också på goda grunder antas att medicinsk fotvård leder till samhällsekonomiska bespar- ingar, bl.a. genom att behandlingen av olika sår på fötterna blir mer effektiv och leder till kortare vårdtider.

Det har skett förändringar av utbildningen för medicinska fotterapeuter under senare år genom att utbildning inom medicinsk fotvård nu anordnas i form av en kvalificerad yrkesutbildning (K/Y-utbildning). Utbildningen står under tillsyn av Myndigheten för yrkeshögskolan och måste uppfylla vissa krav som gäller för en sådan utbildning. Med hänsyn till vad vi anfört ovan i avsnitt 4.5.1 är dock vår bedömning att utbildningen inte svarar upp mot de kriterier som vi ställt upp gällande utbildning för att komma ifråga för legitimation. Vårt intryck är vidare att det bland dagens verk- samma medicinska fotterapeuter finns en väldigt varierande utbild- ningsbakgrund där kompetensen till stora delar är resultatet av eget utvecklingsarbete och vidareutbildning genom olika privata kurser. Sammantaget finner vi därför att det saknas förutsättningar för att föreslå någon form av behörighetsreglering för medicinska fottera- peuter.

Vad gäller podiatrier är deras utbildning i Sverige under avveck- ling. Den sista årskullen kommer att examineras under 2011 och det kommer då att ha examinerats totalt ca 60 podiatrier. För podiatrier kommer således inte att finnas någon svensk högskole- utbildning och vi lämnar därför inga förslag om reglering för podiatrier.

4.5.5Ortoptister

Allmänt om yrkesrollen m.m.

Ortoptister är en yrkesgrupp inom ögonsjukvården. De under- söker, diagnostiserar och behandlar ensidiga synnedsättningar. Ned- sättningarna kan ha sin grund i refraktionsfel och skelning, samsyns- problem, dubbelseende, motilitetsrubbningar (störningar i ögats rör- lighet) och nystagmus (ögondarr). Patienterna är framför allt barn, men antalet vuxna i arbetsför ålder har ökat de senaste åren.

180

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

Ortoptister arbetar huvudsakligen vid ögonkliniker på sjukhus. De samarbetar med ögonläkare och har självständiga mottagningar. Det finns också ortoptister på neurologiska avdelningar, syncentraler, rehabiliteringscenter och hos optiker. Ortoptister kan även arbeta med uppsökande verksamhet bl.a. på barnavårdsavdelningar för att hitta synnedsättningar och skelningar. Några ortoptister finns på vetenskapliga ögonkliniker som är ansluta till universitet. Enligt upp- gift från Sveriges ideella ortoptistförening finns idag ca 135 ortop- tister i Sverige.

Utbildning

Ortoptister har en sjuksköterskeutbildning i grunden och en majo- ritet är utbildade ögonsjuksköterskor. De har därefter en kom- pletterande utbildning med inriktning mot ortopti. I Sverige finns även ortoptister med utländsk utbildning.

Karolinska Institutet anordnar två fristående kurser på avancerad nivå med inriktning mot ortoptik. Det är de enda utbildningarna för ortoptister i Skandinavien. Utbildningarna är på 75 respektive 45 högskolepoäng och för båda krävs sjuksköterskeexamen. För utbildningen på 45 högskolepoäng krävs även viss utbildning i oftalmologi för sjuksköterskor eller motsvarande. Mellan fem och tio ortoptister utbildas vid Karolinska Institutet varje år.

Internationella förhållanden

Ortoptister är ett reglerat yrke i bl.a. Nederländerna, Irland, Belgien och UK. I vissa länder finns det eftergymnasiala direktutbildningar för ortoptister. I Norge omfattas ortoptister av bestämmelser om legitimation.

Framställningar

Sveriges Ideella ortoptistförening har framfört önskemål om att legitimation och skyddad yrkestitel inför förs ortoptister. Föreningen har bl.a. framhållit att ortoptister har ett definierat yrkes- och ansvarsområde. Yrket är självständigt och har utvecklats snabbt de senaste åren. Legitimation skulle klargöra för patienten att inne- havaren besitter denna unika kompetens. Legitimation skulle också

181

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

öka möjligheterna för ortoptister att etablera sig på marknaden och öppna eget. Svenskutbilade ortoptister är i hög utsträckning legiti- merade sjuksköterskor, men det speglar inte vad de faktiskt jobbar med. Titeln ortoptist är vidare skyddad i hela övriga Europa och för att vara likställda med övriga ortoptister inom Europa behövs legi- timation.

I skrivelser till utredningen har International Orthoptic Association och Orthoptistes de la Communauté Européenne ställt sig bakom önskemålen om legitimation och skyddad yrkestitel för ortoptister. Även Sveriges ögonläkarförening har framfört till utred- ning att man är positiv till legitimation och skyddad yrkestitel för ortoptister. Enligt Sveriges ögonläkarförening har ortoptister en unik kompetens och utgör en mycket viktig yrkeskår för de ögonläkare som arbetar med skelning och barnoftalmologi.

Våra överväganden

Ortoptister är en yrkesgrupp som utför kvalificerade arbetsupp- gifter inom ögonsjukvården. De arbetar självständigt och har ett eget patientansvar. De som utbildats till ortoptister är emellertid sjuk- sköterskor och påbyggnadsutbildningen till ortoptist bör i första hand kunna ses som en specialistinriktning för sjuksköterskor. Att införa legitimation för ortoptister skulle därmed innebära att ortop- tister får dubbla legitimationer. Som nämnts ovan är det idag endast barnmorskor och i vissa fall psykologer som har dubbla legitima- tioner och enligt vår mening bör sådana dubbla legitimationer inte införas även för ortoptister. Sammantaget lämnar vi inga förslag om reglering för ortoptister.

Idag finns ingen specialistinriktning för sjuksköterskor som vill specialisera sig inom ortopti. Som vi anför i nedan kap. 12 bör dock specialistsjuksköterskeutbildningen bli mer flexibel. Inom ramen för ett sådant mer flexibelt system kan det bli möjligt för ortoptister att få skyddad specialistbeteckning.

182

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

4.5.6Osteopater

Allmänt om osteopati

Osteopati som behandlingsform bygger på att kroppen är en enhet där alla delar hänger ihop och är beroende av varandra. Rörelse- apparaten, cirkulationen och nervsystemet bildar en dynamisk hel- het. Man utgår vidare ifrån att kroppen har en självläkande förmåga och den viktigaste uppgiften för en osteopat är att hitta orsaken till vad som hindrar kroppen från att läka sig själv.

Syftet med den osteopatiska behandlingen är att undanröja stör- ningar i kroppen och öka dynamiken. Därigenom ska människans självreglerande och självläkande kraft aktiveras. Bland de behand- lingar som osteopater använder sig av finns exv. manipulation som innebär snabba, lätta och specifika rörelser som ska återställa en normal rörlighet i leder där rörelseförmågan är nedsatt. Manipulation används bl.a. vid behandling av nacke och ländrygg. En annan behandling är visceral behandling som ska motverka obalanser och nedsatt rörlighet mellan organ. Behandlingen används bl.a. för att motverka matsmältningsproblem, diarré, inkontinens, infertilitet och huvudvärk.

Enligt uppgift från Svenska Osteopatförbundet finns det ca 230 yrkesverksamma osteopater i Sverige. Även om det inte gått att få fram några exakta uppgifter torde i princip alla vara verksamma som enskilda yrkesutövare inom det privata.

Utbildning

Idag finns det två osteopatutbildningar i Sverige. De anordnas av Skandinaviska Osteopathögskolan i Göteborg och Stockholm College of Osteopathic Medicine. Utbildningen i Göteborg är fyraårig och bedrivs i samarbete med University of Wales som validerar utbild- ningen och som utfärdar examen Bachelor of Science Honours Degree in Osteopathy för dem som genomgått utbildningen.

Utbildningen i Stockholm är femårig och bedrivs i samarbete med University of Westminister och Brittish College of Osteo- pathic Medicin. Den som går utbildningen i Stockholm kan bl.a. få examen Diploma in Osteopathy. Enligt Svenska Osteopatförbundet har en klar majoritet av osteopaterna i Sverige utbildning från någon av de svenska osteopatutbildningarna.

183

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Skandinaviska Osteopathögskolan i Göteborg och Stockholm College of Osteopathic Medicine har idag inte examensrätt och osteopatutbildningarna är inte reglerade i högskoleförordningen.

Internationella förhållanden

Osteopater är reglerade i bl.a. USA, England, Schweiz och Island. I Finland har osteopater skyddad yrkesbeteckning sedan 1994. I Norge har osteopater ansökt om att få omfattas av bestämmelser om legitimation och frågan bereds för närvarande.

Framställningar

Svenska Osteopatförbundet har vid möten och genom skrivelser framfört önskemål om att osteopater ska bli ett legitimationsyrke. Enligt förbundet skulle bl.a. patientsäkerheten öka om osteopaterna kom under tillsyn. För legitimation talar också enligt förbundet den omständigheten att kiropraktorer och naprapater har legitima- tion, eftersom likheterna mellan dessa yrkesgrupper och osteopaterna är betydande.

Tidigare utredningar

1994 års behörighetskommitté behandlade frågan om legitimation för osteopater. I betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) uttalade kommittén att antalet verksamma osteopater i Sverige var förhållandevis ringa (ca 55 st). Det fanns inte heller någon utbildning här i landet som mot- svarade de krav som enligt kommittén borde ställas för att ett yrke ska kunna komma i fråga för legitimation. Kommittén ansåg därför inte att det fanns skäl att reglera osteopaternas verksamhet.

Våra överväganden

Tillsammans med kiropraktorer och naprapater hänförs osteopater ofta till verksamhetsområdet för manuell medicin. I Sverige finns ca 230 osteopater och de allra flesta har utbildat sig i Sverige. De arbetar i princip uteslutande som enskilda yrkesutövare utanför den

184

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

etablerade hälso- och sjukvården. Osteopater är en yrkesgrupp som är väl etablerad i stora delar av den engelskspråkiga världen, bl.a. i England och i USA.

De två osteopatutbildningar som anordnas i Sverige är relativt omfattande sett till utbildningarnas längd och bedrivs i samarbete med utländska universitet. De är dock inte högskoleutbildningar i den meningen att de anordnas av ett svenskt universitet eller en svensk högskola enligt högskolelagen eller av en svensk enskild utbildningsanordnare med examenstillstånd enligt lagen om tillstånd att utfärda vissa examina. Som vi nämnt ovan bör den utbildning som ska läggas till grund för legitimation för en yrkesgrupp i norm- fallet vara en sådan högskoleutbildning och enligt vår bedömning finns det, sett till patientsäkerheten, inga sakliga skäl att frångå detta för yrkesgruppen osteopater. Vi anser därför det i dagsläget saknas förutsättningar att införa legitimation för osteopater och vi lämnar inte några förslag om behörighetsreglering för denna yrkes- grupp.

4.5.7Perfusionister

Allmänt om yrkesrollen m.m.

Perfusionistens huvudsakliga arbetsuppgift är att genomföra och ansvara för så kallad extrakorporeal cirkulation (ECC). Det inne- bär att perfusionisten styr hjärtlungmaskinen i samband med hjärt- kirurgi. Maskinen upprätthåller vitala funktioner som andning och cirkulation under den tid som hjärta och lungor är bortkopplade från patientens blodcirkulation. I operationssalen arbetar perfusio- nisten tillsammans med kirurgen och narkosläkaren. Till perfusio- nistens ansvarsområde hör också olika typer av cirkulationsunder- stöd vid bukkirurgi och dialys.

Enligt Svenska Perfusionistföreningen utförs ca 8 000 ingrepp årligen där perfusionister deltar. I Sverige finns ca 60 perfusionister och i princip alla är anställda vid thoraxkirurgiska kliniker. Det före- kommer att perfusionister driver egna företag och genom dessa säljer tjänster till hälso- och sjukvården. I sin yrkesutövning är per- fusionister hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 kap. 4 § patient- säkerhetslagen och står under Socialstyrelsens tillsyn.

185

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Utbildning

Från 1998 fanns det en skandinavisk utbildning i extrakorporeal cirkulation som anordnades av Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet. Utbildningen upphörde emellertid 2002 och sedan dess har det inte funnits någon utbildning för perfusionister i Sverige. I Danmark bedrivs en skandinavisk perfusionistutbildning vid The Danish School of Perfusion på Aarhus Universitet. För behörighet till utbildningen krävs minst kandidatexamen i omvårdnad, tekno- logi, medicin, biologi, fysik eller biomedicin. Utbildningen är två- årig och avslutas med en masterexamen.

Bland dagens verksamma perfusionister finns det både de som utbildats vid den tidigare utbildningen i Sverige och de som utbildats i Danmark. Det finns också de som fått sin utbildning internt på thoraxklinik. Perfusionister kan i grunden ha en utbildning till t.ex. ingenjör, apotekare samt sjuksköterska och vissa perfusionister har legitimation genom sin grundläggande utbildning.

Internationella förhållanden

Perfusionister har legitimation i Norge och Danmark. Bakom beslutet att ge perfusionister legitimation i Norge låg bl.a. den risk för den enskilde patienten som är knuten till perfusionistens arbetsuppgifter. Perfusionister är också reglerade i Nederländerna, Storbritannien och USA.

Framställningar

Svenska Perfusionistföreningen och Swedish Society for Extra- corporeal Technology (SWESECT) har framfört att det måste in- föras vissa krav i fråga om utbildning för dem som ska arbeta som perfusionist. Perfusionister bör även som yrkesgrupp omfattas av bestämmelser om legitimation. Som skäl har bl.a. anförts att det trots väl fungerande teknisk utrustning krävs kunskap, erfarenhet och kompetens hos den personal som självständigt ansvarar för hjärtlungmaskinen. Misstag, ouppmärksamhet eller felaktiga beslut kan leda till patientskador med förlängd vårdtid, invaliditet och i värsta fall dödlig utgång. För att kunna garantera god kvalitet och säkerhet och för att minimera riskerna är det nödvändigt med en behörighetsreglering för svenska perfusionister.

186

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

I skrivelse har Svensk Thoraxkirurgisk Förening anfört att det trots det ansvar som åligger perfusionister vid hjärtkirurgi, med ansvar för hjärtlungmaskinen och den extrakorporeala cirkulationen, inte finns något utbildningskrav för perfusionister i Sverige. Till skillnad från en del andra länder är perfusionisternas roll unik i Sverige och det är mycket viktigt att säkerställa att erforderliga medicinska och tekniska förkunskaper finns. Det bör därför enligt föreningen införas en yrkeslegitimation för perfusionister.

Tidigare utredningar

I betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) behandlade 1994 års behörighets- kommitté perfusionister och medicintekniska ingenjörer i ett sammanhang. Kommittén uttalade att perfusionister och medicin- tekniska ingenjörer har en lång utbildning och att deras verksamhet tveklöst har betydelse för patientsäkerheten. Enligt kommittén var de samtidigt till numerären små yrkesgrupper som inte i någon större utsträckning arbetade som enskilda yrkesutövare. Kommittén uttalade också att det ur patienternas och samhällets perspektiv torde vara väsentligt att yrkesgruppernas grundutbildning och vidareutbild- ning har hög kvalitet och att den tekniska utrustning de arbetar med är av god kvalitet. Kontrollen av detta kunde enligt kommittén ske på annat sätt än genom legitimation.

Kommittén diskuterade därefter kring bl.a. certifiering och möj- ligheterna att låta externa kontrollorgan som t.ex. Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) utföra regelbundna kontroller. Enligt kommittén torde sådana återkommande kon- troller få betydligt större effekt ur patientsäkerhetssynpunkt än legi- timation vars rättsverkningar oftast inträder först när ett missgrepp eller en olyckshändelse redan inträffat. I avvaktan på en sådan åter- kommande kontroll kunde man enligt kommittén som ett komple- ment föreskriva att det för anställning i offentlig regi är en förut- sättning att yrkesgrupperna har en viss utbildning. En ytterligare möjlighet som kommittén övervägde var att föreskriva att viss verksamhet endast får utövas under förutsättning att tillgång finns till personer med viss kompetens, exv. perfusionister Kommittén kom sammantaget fram till att det inte fanns skäl att ytterligare reglera perfusionisterna.

187

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Våra överväganden

Perfusionister har en viktig roll inom framför allt hjärtkirurgin. De utför kvalificerade arbetsuppgifter som har stor betydelse för patient- säkerheten. De utför emellertid så gott som uteslutande sina arbets- uppgifter som anställda inom den offentliga hälso- och sjukvården och inte som enskilda yrkesutövare. I sin yrkesutövning omfattas de av Socialstyrelsens tillsyn och det finns idag inte någon svensk högskoleutbildning för perfusionister. Även om de arbetsuppgifter som utförs av perfusionister har stor betydelse för patientsäker- heten, finner vi därför vid en sammanvägning att det för närvarande inte bör införas några bestämmelser om legitimation för perfusio- nister.

Ett alternativ till legitimation skulle kunna vara att införa ett krav på viss utbildning för att få utföra de arbetsuppgifter som perfusio- nister normalt ansvarar för. Det skulle dock innebära att ett behörig- hetskrav knyts till vissa arbetsuppgifter, något som enligt vår mening bör undvikas inom hälso- och sjukvården. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls och i detta ligger att det är vårdgivarens ansvar att arbetsuppgifter inom vården utförs av per- sonal med rätt utbildning och kompetens. Vi anser därför inte att någon särskild reglering gällande perfusionisters arbetsuppgifter bör införas.

4.5.8Tandtekniker

Allmänt om yrkesrollen m.m.

Tandtekniker utformar och tillverkar individuellt avpassade ersätt- ningar för förlorade tänder. Det kan t.ex. vara fråga om kronor, broar och avtagbara proteser. Ersättningarna ska vara väl avpassade till patientens munförhållanden och i tandteknikerns arbete ingår att anpassa ersättningarna med hänsyn till färg och form. Vanligast är att tandläkaren inledningsvis gör en bedömning av patientens behov av ersättningar och utifrån detta utformar en beställning till tandteknikern. Av beställningen ska bl.a. framgå vilken produkt beställningen gäller och produktens speciella egenskaper i fråga om färg, form, material osv. När ersättningen är klar sätts den in i patientens mun av tandläkaren som har ansvaret gentemot patienten för behandlingen.

188

SOU 2010:65 Reglering av ytterligare yrkesgrupper

Enligt uppgift från Sveriges Tandteknikerförbund finns ca 1 500 tandtekniker i Sverige. Majoriteten av dessa återfinns idag inom den privata sektorn. Arbetet utförs vid tandtekniska labora- torier, vilka kan variera i storlek och omfatta allt från en ensam- arbetande tekniker till en större verksamhet med olika inriktningar. Vissa laboratorier lägger alla eller delar av sina arbeten hos under- leverantörer i Sverige eller i utlandet.

De ersättningar som utformas och tillverkas av tandtekniker är medicintekniska produkter. Tandteknikernas verksamhet omfattas därmed av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter. Det innebär att det bl.a. finns krav på övervakning av hur produkterna fungerar i praktisk användning och att tandtekniker måste registrera sin verksamhet hos Läkemedelverket som också utövar tillsyn över verksamheten.

Tandläkarnas handhavande av produkterna de beställer av tand- teknikerna omfattas av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjuk- vården. Av föreskrifterna följer bl.a. att tandläkaren ska identifiera patientens behov och ansvara för att produkten motsvarar behoven. Av föreskrifterna följer också att tandläkaren vid exv. ett funktions- fel ska göra en anmälan till den som tillverkat produkten och till Läkemedelsverket.

Utbildning

Utbildningen till tandtekniker skedde i början i privat regi. Den första statliga ettåriga utbildningen började i Stockholm och ett riks- dagsbeslut 1944. Statliga utbildningar tillkom även i Göteborg och Malmö 1948 och från 1949 ställdes de privata tandteknikerskolorna under statlig tillsyn.

Sedan 1993 finns en högskoleutbildning för tandtekniker. Utbild- ningen är treårig och leder fram till tandteknikerexamen. Utbild- ningen anordnas av Karolinska Institutet, Göteborgs universitet, Umeå universitet och Tandvårdshögskolan i Malmö.

189

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

Internationella förhållanden

Tandtekniker har legitimation i bl.a. England, Frankrike, Finland, Danmark och Norge. Bakgrunden till bestämmelserna om legitima- tion i Norge var bl.a. att man ansåg att tandtekniker hade direkt- kontakt med patienter i samband med reparation av tandproteser. Proteser utförda av okvalificerad personal kunde leda till tandhälso- problem för patienterna. Vidare ansåg man att en stor grupp tand- tekniker bedriver självständig näringsverksamhet, något som ökade behovet av kontroll för yrkesutövningen. Av betydelse var även förutsebarheten för allmänheten och för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, i första hand tandläkare som samarbetade med tandtekniker.

Framställningar m.m.

Önskemål om legitimation för tandtekniker har framförts av Sveriges Tandteknikerförbund. Förbundet har bl.a. anfört att tandteknikerns roll har förändrats till att ha mer patientkontakt än tidigare. Idag kommer patienterna till de tandtekniska laboratorierna för att diskutera bl.a. tandfärgning, proteslagningar och implantat. Detta ger en högre patientsäkerhet eftersom tandteknikern genom dialog med patienten får möjlighet att välja den bästa lösningen i varje en- skilt fall. Tandläkarna delegerar också många gånger justeringar till tandteknikern. Förbundet har vidare anfört att den tekniska utveck- lingen gått snabbt framåt under de senaste åren. Tandteknikern handskas med material som vid felaktig användning kan orsaka skador. Idag krävs bara en registrering hos Läkemedelsverket för att öppna ett tandtekniskt laboratorium. Det innebär att vem som helst kan driva sådan verksamhet. Med legitimation för tandtekniker skulle patientsäkerheten öka.

Svenska Tandteknikerförbundet har inlämnat resultatet av en enkätundersökning som genomförts i april 2010. Syftet med enkäten var att fastställa i vilken utsträckning tandtekniker har kontakt med patienter och resultatet bygger på svar från 349 laboratorier. Enligt resultatet hade 43 procent av laboratorierna ett eget väntrum för patienter och 24 procent ett behandlingsrum med en tandläkarstol eller dylikt. Ca 47 procent uppgav att de hade daglig direktkontakt med patienter och ca 11 procent hade patientkontakt flera gånger

190

SOU 2010:65

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

dagligen. Ca 22 procent hade patientkontakt någon gång i veckan medan ca 2 procent aldrig hade patientkontakt.

Ansvariga för tandteknikerutbildningarna vid Karolinska Insti- tutet, Umeå universitet, Göteborgs universitet och Malmö Högskola har skrivit till utredningen med önskemål om legitimation för tandtekniker. Man hänvisar bl.a. till att tandtekniker har ökad patient- kontakt och att kraven på materialkunnande blir allt högre. Även UNIONEN och Sveriges Pensionärers Riksförbund har i skrivelse framfört önskemål om att tandtekniker ska få legitimation.

Våra överväganden

Sedan 1993 finns en högskoleutbildning för tandtekniker och utbild- ningen leder fram till en yrkesexamen. Tandtekniker utför kvali- ficerade arbetsuppgifter som har betydelse för patientsäkerheten och det intryck vi fått är att tandtekniker i allt större omfattning har patientkontakt. Tandtekniker är också reglerade i flera nordiska länder och en legitimation skulle underlätta rörligheten för yrkes- gruppen inom dessa länder.

Enligt vår mening är det emellertid tandläkaren som har ansvaret för behandlingen som helhet, även om t.ex. en krona som sätts in i patientens mun tillverkats av en tandtekniker. Det är också tand- läkaren som ställer diagnos samt bestämmer om behandling. Vårt intryck är vidare att tandtekniker i första hand arbetar med materialet och att arbetet som innefattar patientkontakt främst avser estetiska aspekter som färgval m.m. Tandteknikernas tillverkade ersättningar omfattas också av lagstiftningen för medicintekniska produkter. Vid en sammanvägning anser vi att legitimation eller någon annan behörighetsreglering inte bör införas för tandtekniker.

4.5.9Övriga yrkesgrupper

Medicinska massageterapeuter

Medicinska massageterapeuter arbetar bl.a. med kroppens mjukdels- vävnader, dvs. med muskler, hud och bindväv samt även med leder och dess rörelseinskränkningar. De använder massage och muskel- töjningar i friskvårdande och förebyggande syfte och behandlar specifika skador och besvär i rörelseapparaten. De har fördjupade kunskaper i specifik sjukdomslära inriktad på neurologiska och orto-

191

Reglering av ytterligare yrkesgrupper

SOU 2010:65

pediska funktionshinder. De använder olika undersökningsmetoder och de lägger upp träningsprogram för olika patientgrupper.

Det finns idag ca 130 utbildade medicinska massageterapeuter i Sverige och det stora flertalet arbetar som enskilda yrkesutövare. Utbildning till medicinsk massageterapeut sker idag vid Komple- mentärMedicinska Högskolan i Malmö. Utbildningen är på efter- gymnasial nivå och sträcker sig över tre terminer. Utbildningen står under tillsyn av Myndigheten för yrkeshögskolan enligt förord- ningen (2000:521) om statligt stöd till kompletterande utbildningar.

Representanter för gruppen medicinska massageterapeuter har till utredningen framfört önskemål om legitimation och skyddad yrkestitel. Utbildningen till medicinsk massageterapeut svarar dock inte upp mot de krav på utbildning som vi ställt upp för legitima- tion. Vår bedömning är att det för närvarande saknas förutsätt- ningar att införa någon behörighetsreglering för medicinska massage- terapeuter.

Sjuksköterskor i diabetesvård

Sjuksköterskor inom diabetesvård (diabetessjuksköterskor) är sjuk- sköterskor som vidareutbildat sig inom diabetesvård. Diabetessjuk- sköterskor arbetar vanligen inom primärvården eller på en medicin- mottagning med ansvar för diabetespatienter. Svensk förening för sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) har till utredningen framfört önskemål om skyddad yrkestitel för diabetessjuksköterskor och bl.a. hänvisat till att det behövs för att säkerställa en kvalificerad diabetes- vård.

Enligt vår mening bör diabetessjuksköterskor i första hand kunna ses som en specialistinriktning för sjuksköterskor. Som vi pekar på nedan i kap. 12 bör specialistsjuksköterskeutbildningen bli mer flexibel och inom ramen för ett sådant mer flexibelt system kan det vara möjligt för diabetessjuksköterskor att få en skyddad specialist- beteckning. Vår bedömning är att det därför för närvarande inte bör införas en skyddad yrkestitel för diabetessjuksköterskor.

192

5Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

5.1Inledning

Intresset för vårt uppdrag har varit stort. Det gäller inte minst de delar av uppdraget som avser behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården. I vårt uppdrag ingår att bedöma om fler yrkes- grupper än de som idag är reglerade bör regleras och i så fall lämna förslag på hur regleringen ska se ut. Under utredningsarbetet har vi träffat representanter för många olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden som velat framföra önske- mål kring denna reglering. Vi har även tagit emot skrivelser från flera yrkesförbund och från enskilda yrkesutövare. Patient- och brukarorganisationer har också lämnat synpunkter på behörighets- regleringen vid hearings som vi anordnat. De önskemål som fram- förts har i första hand gällt att få omfattas av bestämmelserna om legitimation. De har dock även avsett olika förändringar av behörig- hetsregleringen för yrkesgrupper som redan idag har legitimation. I direktiven anges att företrädare för ett antal yrkesgrupper har framfört önskemål om ny eller ändrad reglering och bland dem finns några grupper som redan har legitimation, bl.a. arbetstera- peuter och sjukgymnaster. Krav på praktisk tjänstgöring för legitima- tion, specialistutbildning, krav på legitimation för att få prova ut vissa medicintekniska hjälpmedel och förskrivningsrätt är några av de önskemål som framförts i olika sammanhang. I många fall har vi fått ta del av redogörelser för de olika yrkesgruppernas verksamhet i fråga om exempelvis utbildning, arbetsuppgifter, behandlings- metoder, antalet yrkesutövare m.m.

Det har inte varit möjligt att under utredningen behandla alla önskemål som framförts. En del har legat utanför vårt uppdrag och vissa frågor har inte gått att utreda inom den tid vi fått till vårt för- fogande. I det följande behandlar vi dock några sådana frågor som

195

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

SOU 2010:65

tagits upp av sjukgymnaster, arbetsterapeuter, audionomer och psykologer. Regeringen har också överlämnat en begäran från Orto- pediska Branschrådet om ändring i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS).

I avsnitt 5.2 behandlar vi önskemål om krav på praktiktjänst- göring för legitimation från arbetsterapeuter och audionomer, i av- snitt 5.3 önskemål om specialistutbildning för sjukgymnaster och psykologer, i avsnitt 5.4 frågor om ensamrätt till yrke för psyko- loger, i avsnitt 5.5 ett önskemål om byte av yrkestitel, och i av- snitt 5.6 Ortopediska Branschrådets skrivelse. Våra överväganden i samtliga frågor finns i avsnitt 5.7.

5.2Krav på praktiktjänstgöring för legitimation

5.2.1Framställda önskemål om krav på praktik

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter har framställt önskemål om att 12 månaders praktiktjänstgöring på heltid ska vara ett krav för legitimation som arbetsterapeut. Förbundet anser att utbildningens verksamhetsförlagda del inte är tillräcklig för det stora ansvar som läggs på arbetsterapeuterna i deras självständiga, patientbehandlande arbete. Utbildningen håller hög teoretisk nivå men erfarenheten från praktisk tillämpning är begränsad.

Svenska Audionomföreningen har framfört ett önskemål om krav på ett praktikår innan man får legitimation. Föreningen anser att det skulle ge nya audionomer möjlighet till grundlig handledning under det första året och göra dem redo för patientansvar.

5.2.2Krav på praktiktjänstgöring för andra legitimationsgrupper

Idag ställs krav på praktiktjänstgöring för legitimation när det gäller läkare, psykologer, kiropraktorer och naprapater. Skälen för att ställa sådana krav har varierat.

För läkare och psykologer har kravet på praktiktjänstgöring för legitimation funnits under lång tid. År 1969 infördes den obliga- toriska praktiktjänstgöringen efter läkarexamen som kallas allmän- tjänstgöring (AT).1 Syftet är att komplettera den praktiska tjänst-

1 Prop. 1969:35

196

SOU 2010:65

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

göringen i den kliniska grundutbildningen och ge läkarna de ytter- ligare erfarenheter som är nödvändiga. Före 1 juli 1969 utgjorde medicine licentiatexamen kravet för legitimation och utbildningen innehöll en obligatorisk assistenttjänstgöring. Kravet på praktik- tjänstgöring för att få legitimation som läkare infördes bl.a. för att öka genomströmningen och rekryteringsmöjligheterna inom vissa områden. Det var också en anpassning till de andra nordiska länderna.

När det gäller psykologer finns inga förarbeten till beslutet att införa kravet på praktiktjänstgöring, då deras legitimation infördes genom en förordning. 1994 års behörighetskommitté tog upp frågan om praktiktjänstgöring för psykologer och anförde att man delade Psykologförbundets uppfattning att någon form av praktisk tjänst- göring för att pröva lämpligheten för yrket bör finnas kvar för psyko- loger.

När det gäller kiropraktorer angav alternativmedicinkommittén2 att även om själva fackkunskaperna från de utländska utbildning- arna som ansågs kunna ligga till grund för legitimation var över- förbara och ändamålsenliga även vid verksamhet i Sverige behövdes en del kompletteringar beträffande sådant som var nationellt be- tingat. Praktisk tjänstgöring inom svensk sjukvård skulle troligen förbättra förutsättningarna för ett gott samarbete mellan kiroprak- torer och läkare, sjukgymnaster m.fl. grupper av hälso- och sjukvårds- personal och dessutom innebära en fördjupning av kiropraktorns kliniska skolkunskaper. Kommittén föreslog därför att praktisk tjänst- göring i Sverige skulle vara ett villkor för legitimation. I prop. 1988/89:96 om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. instämde regeringen i kommitténs förslag om krav på praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård för legitimation som kiropraktor.

När legitimation infördes för naprapater angavs inte några skäl för förslaget om praktiktjänstgöring som en förutsättning för att meddela legitimation (prop. 1993/94:145 s. 15).

Regeringen tog i propositionen till LYHS upp frågan om prak- tiktjänstgöring och anförde att det finns en möjlighet att utbild- ningarna inom kiropraktik och naprapati på sikt kommer att inordnas i den statliga högskolan. Om så blir fallet bör det övervägas om inte den praktiktjänstgöring som idag utgör ett villkor för legitimation som kiropraktor respektive naprapat kan slopas och ersättas med praktik under utbildningstiden.3

2SOU 1987:12

3Prop. 1997/98:109 s. 98

197

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

SOU 2010:65

5.3Specialistutbildning

5.3.1Framställda önskemål om specialistutbildning

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund har framställt önskemål om specialistutbildning. Förbundet anger flera skäl. En ökad pro- fessionalisering och akademisering inom sjukgymnastkåren, en ökad flora av aktörer i samhället som erbjuder tjänster inom hälso- och sjukvårdens område samt ökad medvetenhet hos konsumen- ten/patienten.

Förbundet har utvecklat en specialistordning för sjukgymnaster. Handläggningen av ansökningar om specialistkompetens sker i en specialistkommitté som består av sex ledamöter valda av förbunds- styrelsen samt en handläggande tjänsteman. Beslut fattas av för- bundets vetenskapliga råd. Det finns för närvarande 17 olika specia- listområden. Utbildningen innehåller både teoretisk utbildning, magisterexamen eller högre m.m. och minst tre års klinisk utbild- ning inom området med tillgång till handledning.

Sveriges Psykologförbund har framfört att det är angeläget att frågan om en statlig reglering av psykologernas specialistkompe- tens utreds närmare. Förbundet uppger att hälso- och sjukvården idag har ett stort behov av specialistutbildade psykologer inom en rad områden bl.a. psykiatri och psykologisk behandling/psyko- terapi. Man hänvisar också till att Psykiatrisamordnaren4 lyfte fram behovet av psykologer med hög klinisk kompetens kring psykiska sjukdomstillstånd och psykiska funktionshinder inom specialist- psykiatrin. Specialistpsykologer skulle kunna användas mer för be- dömning och diagnostisering, vilket skulle kunna minska trycket på specialistläkarna. Det finns också ett ökat intresse från vårdgivarna att inrätta specialist- och specialiseringstjänster.

Psykologförbundet har sedan 1992 en reglerad treårig specialist- utbildning för psykologer. Specialistbehörighet ges inom tre om- råden: klinisk psykologi, pedagogisk psykologi och arbetslivets psykologi. Inom varje område finns olika inriktningar. Kontinuerlig utveckling av befintliga specialistinriktningar och införande av nya görs i syfte att följa kunskapsutvecklingen och samhällets behov av specialistutbildade psykologer. Det finns idag ca 1 600 psykologer med specialistkompetens i klinisk psykologi och antalet sökande till specialistutbildningen har de senaste åren ökat kraftigt.

4 SOU 2006:100

198

SOU 2010:65

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

5.3.2Specialistutbildning för andra yrkesgrupper

Specialistutbildning finns idag för läkare och tandläkare som därefter kan ansöka om bevis om specialistkompetens hos Socialstyrelsen (4 kap. 8 § patientsäkerhetslagen) och få skyddad specialistbeteck- ning. Sjuksköterskor kan efter utbildning även få använda titeln specialistsjuksköterska och får då skyddad specialistbeteckning. Skälen för att införa specialistbehörighet för läkare var ett behov av att närmare bestämma vilka kvalifikationer som skulle fordras för att få beteckna sig som specialist inom en viss gren av läkarveten- skapen. Behovet hade gjort sig gällande vid bestämning av taxor och i samband med föreskrifter om ersättning till den som anlitat specialistvård. Av ren ordningssynpunkt uppfattades det som ett angeläget intresse att specialistbeteckningen motsvaras av en verklig sakkunskap.5

1994 års behörighetskommitté behandlade frågan om specialist- kompetens för psykologer och ansåg att det f.n. inte fanns något uttalat behov från statens sida att även reglera vidareutbildningar av psykologer.6

5.4Ensamrätt till yrke för psykologer

5.4.1Önskemål från Sveriges psykologförbund

Sveriges psykologförbund har i en skrivelse till utredningen anfört att det idag saknas behörighetskrav för att utöva psykologyrket inom hälso- och sjukvården. Den enda behörighetsreglering som finns är bestämmelserna i förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. och den är enligt förbundet inte tillräcklig. Psykologisk hälso- och sjukvård bedrivs också i stor utsträckning av privata vårdgivare, inom krimi- nalvården, företagshälsovården, Statens institutionsstyrelse (SIS), skolor m.fl. och där saknas helt behörighetsreglering för yrkes- utövandet. Förbundet anser att det är mycket angeläget att legiti- mation som psykolog införs som behörighetskrav för att utöva psykologyrket inom all hälso- och sjukvård.

5Prop. 1960:141 s. 86

6SOU 1996:138 s. 391 f.

199

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

SOU 2010:65

5.4.2Nuvarande bestämmelser m.m.

Vissa yrkesgrupper har ensamrätt till yrket. Det gäller apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare. Ensamrätten är knuten till legitimationen och innebär att vissa yrken endast får utövas av den som har legitimation. Med hänsyn bl.a. till behovet av att kunna genomgå praktik kan behörighet också fås genom särskilt förord- nande (se kapitel 7). Föreskrifter om behörighet att utöva yrke, s.k. ensamrätt, har begränsats till områden där en inte obetydlig enskild verksamhet förekommer – eller kan komma att utvecklas – och där riskerna för patienterna är betydande. Inom den egentliga hälso- och sjukvården har endast verksamhet som barnmorska och läkare ansetts kräva sådan reglering.

Det finns grundläggande bestämmelser om personalens kompe- tens i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I 2 e § anges att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas bl.a. den personal som behövs för att god vård ska kunna lämnas. I förarbetena konsta- teras att en god hälso- och sjukvård förutsätter att det finns väl- utbildad och kompetent personal.7

5.5Skyddad titel för fysioterapeut?

5.5.1Begäran från Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund har till utredningen fram- fört att yrkestitlarna sjukgymnast och fysioterapeut är förväxlings- bara. Fysioterapeut är den titel som internationellt motsvarar sjuk- gymnast och den används t.ex. i Norge, Danmark och Finland. För- bundet anser att den skyddade titeln sjukgymnast bör ersättas med fysioterapeut.

5.5.2Nuvarande bestämmelser m.m.

Sjukgymnaster fick skyddad yrkestitel när LYHS infördes 1998. Det innebär att titeln bara får användas av den som har legitimation som sjukgymnast. Fysioterapeut är en titel som idag används både av dem som behandlar människor och av dem som behandlar djur,

7 Prop. 1981/82:97

200

SOU 2010:65

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

t.ex. hästar och hundar. Det finns inget skydd för titeln fysioterapeut i Sverige. Sjukgymnast är idag en titel som används av betydligt fler än de som använder fysioterapeut (en sökning på eniro.se gav 1 651 sjukgymnaster och 7 fysioterapeuter, på hitta.se fanns 1 556 sjuk- gymnaster och 5 fysioterapeuter).

5.6Godkännande av äldre utbildning för ortopedingenjörer

5.6.1Begäran från Ortopedtekniska Branschrådet

Ortopedtekniska Branschrådet har i en skrivelse till Socialdeparte- mentet och Socialstyrelsen anfört att tillämpningen av legitimations- bestämmelserna gjorts så bred att kompetensnivån hos den legiti- merade yrkesgruppen löper mycket stor risk att snedvridas.

5.6.2Nuvarande bestämmelser m.m.

Enligt 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen ska den som avlagt ortoped- ingenjörsexamen efter ansökan få legitimation för yrket ortoped- ingenjör. I 3 kap. 14 § FYHS anges att utöver ortopedingenjörs- examen ska följande utbildningar anses likvärdiga vid ansökan om legitimation:

1.fullgjord högre ortopedteknisk utbildning eller ortopedingenjörs- utbildning som fastställts av regeringen eller utbildningsanord- nare.

2.fullgjord utbildning vid Handikappinstitutet samt yrkesverk- samhet i minst 10 år med huvudsaklig inriktning på patient- undersökningar i hälso- och sjukvården.

Enligt 4 kap. 2 § får Socialstyrelsen meddela legitimation om en yrkes- utövare visar att han eller hon på annat sätt än genom utbildning eller praktisk tjänstgöring som anges i 4 kap. 1 § förvärvat mot- svarande kompetens. Bestämmelsen är avsedd som en ventil som kan tillämpas i enstaka fall och får inte tillämpas så att vissa utbild- ningar generellt anses likvärdiga med dem som anges i 1 §.8

8 Prop. 1997/98:109 s. 159

201

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

SOU 2010:65

Antalet tillsynsärenden hos Socialstyrelsen den 1 april 2006 till den 30 april 2010 som rört ortopedingenjörer är sex och av dessa utgör hälften allmänna förfrågningar och hälften verksamhets- tillsyn. De tre ärenden som varit aktuella i samband med tillsyn torde till stor del avse frågor om medicinteknisk säkerhet eller av- vikelse. HSAN har sedan 2006 haft fem ärenden där den som an- mälts varit legitimerad ortopedingenjör.

5.7Överväganden

Utredningens bedömning: Praktiktjänstgöring bör inte vara något krav för legitimation för arbetsterapeuter eller audionomer. En reglerad specialistordning och skyddad specialistbeteckning bör inte införas för sjukgymnaster eller psykologer. Psykologer bör inte få ensamrätt till yrket. Det finns inte skäl att ändra reg- leringen av kraven för legitimation för ortopedingenjörer.

5.7.1Praktisk tjänstgöring som krav för legitimation

Legitimationen är för merparten av de reglerade yrkena inom hälso- och sjukvården knuten till examen och utbildningen innehåller prak- tik i olika hög grad genom verksamhetsförlagd utbildning. Skälen för att även kräva intyg om praktiktjänstgöring för vissa legiti- mationsyrken varierar. När det gäller kiropraktorer och naprapater har regeringen uttalat att kravet på praktiktjänstgöring kan komma att omprövas om utbildningen blir en del av den statliga högskolan. EU-kommissionen har till regeringen ställt frågor om den svenska läkarutbildningen på 5,5 års utbildning, även om det därutöver krävs 18 månaders AT-tjänstgöring för legitimation, uppfyller kravet på sex års utbildning som anges i yrkeskvalifikationsdirektivet. En över- syn kan därför komma att ske av utbildningen och kravet på all- mäntjänstgöring.

I alla utbildningar till legitimationsyrken ingår praktisk tjänst- göring. Den sker då inom ramen för samma kontroll och bedöm- ning som övrig undervisning och examination. Vi anser därför att utgångspunkten bör vara att den praktiska erfarenhet som krävs för legitimation ska ingå i utbildningen och att examen ska vara kri- teriet för att legitimation ska utfärdas. Arbetsgivaren har ansvaret för att de anställda har den kompetens som krävs för arbetsupp-

202

SOU 2010:65

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

gifterna och en viktig del i det är att ge nyanställda den intro- duktion som krävs för att kunna utföra arbetet på ett tillfreds- ställande sätt, så att patientsäkerheten kan garanteras. Inom hälso- och sjukvården finns föreskrifter om kvalitets- och ledningssystem och det är också en viktig fråga för tillsynen att kontrollera att de systemen säkerställer att personalen har tillräcklig kompetens för arbetsuppgifterna.9 De problem som arbetsterapeuter och audio- nomer upplever som nyutexaminerade bör kunna mötas genom för- ändringar av utbildningen och en god introduktion på den första arbetsplatsen. Vi anser därför inte att ett krav på praktisk tjänst- göring för legitimation för arbetsterapeuter eller audionomer bör införas.

5.7.2Reglerad specialistordning och skyddad specialistbeteckning

Det finns redan idag specialistordningar för sjukgymnaster och psykologer som hanteras av Legitimerade Sjukgymnasters Riksför- bund respektive Sveriges Psykologförbund. Det är också möjligt för legitimerade sjukgymnaster och psykologer att ange att de har vidareutbildning eller specialistutbildning. Att skapa en specialist- reglering för en ny yrkesgrupp är tids- och kostnadskrävande. Den utbildning som ligger till grund för legitimationen för dessa grupper är relativt omfattande och håller god kvalitet. Det har inte fram- kommit att det utöver skyddet för titeln legitimerad sjukgymnast eller psykolog finns ett behov av att ur ett patientsäkerhetsperspektiv införa en reglerad specialistordning och skyddad specialistbeteck- ning för sjukgymnaster eller psykologer. Vi anser därför inte att det finns skäl att införa en sådan.

5.7.3Ensamrätt till yrke för psykologer

Särskilda krav på behörighet i form av ensamrätt för en yrkesgrupp kan införas om det finns ett behov ur ett patientsäkerhetsperspektiv som är så stort att näringsfriheten bör begränsas. Vi anser inte att det finns skäl att införa någon sådan ensamrätt för någon grupp utöver de som idag har den rätten. En sådan rätt för psykologer kan också diskuteras med hänsyn till svårigheterna att definiera vilka

9 SOSFS 2005:12

203

Frågor om behörighetsreglering för legitimationsyrken

SOU 2010:65

uppgifter som i så fall skulle omfattas av ensamrätten. Vi behandlar i avsnitt 18.5.4 behovet av och möjligheterna att förbehålla hälso- och sjukvårdspersonalen rätten till behandling av psykiska sjukdomar och användningen av vissa metoder vid sådan behandling.

5.7.4Skydd för titeln fysioterapeut?

Fysioterapeut är en titel som används både av dem som behandlar människor och av dem som behandlar djur, t.ex. hästar och hundar. Många som använder titeln är sjukgymnaster, men det finns också yrkesutövare med annan utbildning. Att en grupp legitimerade yrkes- utövare vill byta ut den skyddade yrkestiteln mot en annan har såvitt utredningen erfarit inte tidigare förekommit. Den omstän- digheten att en titel är skyddad i våra grannländer och motsvarar en titel som är vedertagen internationellt kan vara ett skäl för att välja den. Fysioterapeut är dock en titel som idag används av andra än sjukgymnaster och i många fall kan anses inarbetad för den verk- samheten och det måste därför enligt vår mening finnas starka skäl för att förbehålla sjukgymnasterna titeln fysioterapeut. De allra flesta yrkesutövare använder titeln sjukgymnast. En stor del av de problem med skyddade yrkestitlar som framförts till utredningen har rört olika former av förväxling med terapeut. Den omständigheten bör enligt vår mening beaktas när man funderar över andra eller nya titlar för att undvika sådana problem även för andra legitimations- yrken. Vi anser mot bakgrund av dagens användning av titeln fysio- terapeut, och den förväxlingsrisk som finns när det gäller terapeut, att den skyddade yrkestiteln sjukgymnast inte bör ersättas med fysio- terapeut. En sådan förändring skulle också innebära att titeln sjuk- gymnast, efter en övergångsperiod, skulle kunna användas av envar vilket med hänsyn till hur inarbetad den titeln är skulle försvåra för patienter/konsumenter att bedöma vem som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen och vem som inte gör det.

5.7.5Ortopedingenjörer

Legitimation infördes för ortopedingenjörer den 1 april 2006 och då fanns det ca 300 med sådan utbildning att de hade skyddad yrkes- titel. Det gjordes dock möjligt även för personer med viss kortare utbildning och 10 års yrkeserfarenhet att få legitimation. I novem-

204

6Översyn av optikers arbetsuppgifter

6.1Inledning

6.1.1Uppdraget

Av direktiven framgår att utredningen ska se över optikers arbets- uppgifter. Vi ska pröva om gällande bestämmelser är ändamålsenliga och tillräckliga samt lämna förslag till eventuella förändringar. Efter- som yrkesverksamma optiker med något enstaka undantag har legiti- mation har vi valt att endast behandla arbetsuppgifter för legitimerade optiker.

Av direktiven framgår att utredningens uppdrag avser frågor inom hälso- och sjukvården. Vi kommer därför inte att behandla arbets- uppgifter som optiker utför utanför hälso- och sjukvården. Exempel på sådana arbetsuppgifter är arbetsmiljörelaterade åtgärder kring ljus- och belysningsförhållanden. Det kan också vara fråga om försäljning av synvårdsprodukter som inte är direkt relaterade till störningar i synfunktionen, exv. skyddsglasögon och solglasögon. Utanför hälso- och sjukvården och därmed uppdraget ligger också optikers arbets- uppgifter av rent kosmetisk karaktär, t.ex. att lämna ut kontaktlinser utan synkorrigerande effekt.

Till utredningen har Socialdepartementet överlämnat ärendet S2006/10277/HS. I ärendet finns bl.a. Socialstyrelsens rapport Syn- undersökning och synhjälpmedel – Optikerns arbetsuppgifter. I propo- sitionen som ligger till grund för den nya patientsäkerhetslagen har regeringen, bl.a. mot bakgrund av Socialstyrelsens rapport, föreslagit att det nuvarande förbudet i 4 kap. 2 § 6 p LYHS för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att tillhandahålla kontaktlinser tas bort i och med införandet av patientsäkerhetslagen. Riksdagen har godtagit för- slaget och frågor kring detta förbud kommer därför inte att behandlas inom ramen för denna utredning.

207

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

6.1.2Uppdragets utförande

Under utredningsarbetet har vi haft samtal med branschföreträdare och myndigheter. Vi har träffat Optikbranschen, Optikerförbundet, Svensk Optikerförening och Sveriges Kontaktlinsförening. Vi har också inhämtat synpunkter från Sveriges ögonläkarförening, Social- styrelsen och Läkemedelsverket. Synpunkter kring optikernas arbets- uppgifter har även lämnats av vår referensgrupp och patient- och brukarorganisationer.

I avsnitt 6.2 lämnar vi en allmän beskrivning av optiker som yrkes- grupp. I avsnitt 6.3 redovisar vi optikers arbetsuppgifter och bestäm- melserna som reglerar dessa. I avsnitt 6.4 presenterar vi våra över- väganden och förslag

6.2Optiker som yrkesgrupp

6.2.1Sverige har ca 2 300 legitimerade och yrkesverksamma optiker

Enligt statistik från Socialstyrelsen och SCB fanns det under år 2008 ca 2 300 legitimerade och yrkesverksamma optiker i Sverige. Det stora flertalet av dessa arbetar inom den privata sektorn. De optiker som arbetar inom den offentliga hälso- och sjukvården finns bl.a. på ögonläkarmottagningar och syncentraler.

För att en legitimerad optiker självständigt ska få prova ut, till- passa eller tillhandahålla kontaktlinser inom hälso- och sjukvården krävs enligt nu gällande bestämmelser att han eller hon har s.k. kon- taktlinsbehörighet. Socialstyrelsen är den myndighet som utfärdar behörigheten. Enligt uppgift från Socialstyrelsen har ca 75 procent av de legitimerade optikerna i Sverige kontaktlinsbehörighet.

I den fortsatta framställningen i detta kapitel menas med opti- ker, om inte annat sägs, legitimerad optiker.

6.2.2Från 1994 är optikerutbildningen en högskoleutbildning

När legitimation för optiker infördes 1964 var optikerutbildningen en fyraårig gesällutbildning. 1970 blev optikerutbildningen en två- årig gymnasieutbildning och från 1986 var utbildningen en tvåårig eftergymnasial utbildning.

208

SOU 2010:65

Översyn av optikers arbetsuppgifter

Sedan 1994 är optikerutbildningen en högskoleutbildning. Utbild- ningen anordnas av Karolinska Institutet (KI) i Stockholm och av Linnéuniversitetet (tidigare Högskolan i Kalmar). Båda utbildningar- na är på tre år och omfattar 180 högskolepoäng. Utbildningarna leder var för sig fram till optikerexamen som enligt dagens regelverk be- rättigar till legitimation. Utbildningarna ger också den kompetens som behövs för att få kontaktlinsbehörighet.

För att inte optiker som utbildats innan högskoleutbildningen infördes skulle förlora möjligheten att få legitimation och kontakt- linsbehörighet, har KI haft i uppdrag att anordna särskilda legitima- tionskurser och kontaktlinskurser. Kurserna har anordnats regelbun- det fram till 2002 och de optiker som så önskat har fått möjlighet att skaffa sig legitimation och kontaktlinsbehörighet. En sista kurs- omgång har avslutats under våren 2010 och enligt uppgift från KI är det troligen ytterst få yrkesverksamma optiker som idag behöver komplettera sin utbildning för att kunna få legitimation eller kontakt- linsbehörighet.

KI anordnar också en kurs som gör det möjligt för optiker som utbildats innan högskoleutbildningen att få ut en optikerexamen. Nämnda examen är bl.a. ett krav för att kunna söka till en magister- utbildning i klinisk optometri som KI anordnar sedan 2008.

6.2.3Optiker fick legitimation 1964 och skyddad yrkestitel 2006

Som nämnts ovan blev optiker ett legitimationsyrke 1964. Skyddad yrkestitel för optiker infördes dock först 2006. Anledningen var att det tidigare funnits alltför många optiker som saknade legitimation och som genom en bestämmelse om skyddad yrkestitel för legiti- merade optiker skulle förlora möjligheten att få kalla sig optiker. En skyddad yrkestitel bedömdes då innebära en ingripande begräns- ning av närings- och yrkesfriheten. I prop. 2005:06/43 kunde dock regeringen konstatera att de optiker som så önskat fått möjlighet att skaffa sig legitimation genom kompletterande utbildning, varför närings- och yrkesfriheten inte längre utgjorde något hinder mot bestämmelser om skyddad yrkestitel. Skyddad yrkestitel infördes för optiker från den 1 april 2006.

209

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

6.3Optikers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården

6.3.1Optiker tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

Genom sin legitimation tillhör optiker hälso- och sjukvårdsperso- nalen. Det följer av patientsäkerhetslagen och innebär bl.a. att de ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Optiker som arbetar i egen regi är också enligt patient- säkerhetslagen vårdgivare och ska som sådana planera, leda och kon- trollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Som vård- givare ska optiker även vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador. Optiker står också under Socialstyrelsens tillsyn enligt patientsäkerhetslagen.

6.3.2Närmare om regleringen av optikers arbetsuppgifter

Socialstyrelsens optikerföreskrift

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 1995:4) Legitimerade optikers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Föreskriften, i fortsättningen kallad optikerföre- skriften, behandlar vilka uppgifter optiker har inom hälso- och sjuk- vården.

Av 1 § optikerföreskriften framgår att föreskriften gäller legiti- merade optikers yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården. I 2 § finns en beskrivning av arbetsuppgifter för optiker inom hälso- och sjukvården. Där anges att optiker har till uppgift att:

•undersöka en patients syn och ge patienten de råd och upplys- ningar som undersökningen föranleder samt vid behov färdig- ställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel,

•efter läkares eller annan legitimerad optikers anvisningar vid behov färdigställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel eller, efter läkares anvisning, andra synhjälpmedel,

•till läkare hänvisa patienter med misstänkta sjukliga förändringar av ögat eller dess funktioner eller ögonförändringar till följd av skador,

210

SOU 2010:65

Översyn av optikers arbetsuppgifter

•utfärda intyg om en patients syn och utföra de undersökningar som behövs i sammanhanget, samt

•vid enheter inom hälso- och sjukvården under ansvarig personals ledning biträda i behandlings-, habiliterings- och rehabiliterings- arbetet av ögonförändringar och ögonskador.

Med optiska synhjälpmedel avses enligt 1 § ögonglas, kontaktlinser, filterglas eller motsvarande produkter som har till syfte att korrigera seendet. Med optiska synhjälpmedel menas också sådana särskilt förskrivna optiska hjälpmedel som förskrivs inom syncentraler eller liknande och som har till uppgift att korrigera seendet. Till optiska synhjälpmedel hör däremot inte solglasögon, skyddsglasögon och kosmetiska glasögon eller kontaktlinser utan någon synkorrigerande effekt.

Som nämnts ovan har optiker bl.a. som arbetsuppgift att färdig- ställa, tillhandahålla eller lämna ut optiska synhjälpmedel. I två fall måste dock dessa uppgifter göras efter anvisning av läkare eller under läkares ledning. Det följer av 3 § som anger att sådan medverkan av läkare krävs i fråga om optiska synhjälpmedel för barn under åtta år. Medverkan av läkare krävs även i fråga om optiska synhjälpmedel som har till syfte att behandla eller korrigera misstänkta sjukliga förändringar av ögat eller dess funktioner inklusive samsyn, ögon- ställning och ögonrörlighet eller ögonförändringar till följd av ska- dor eller läs- och skrivsvårigheter (dyslexi).

Enligt 4 § får optiker utföra de synundersökningar som behövs för bedömningen av vilka synhjälpmedel som patienten behöver och för ställningstagandet om patienten behöver hänvisas till läkare. Optiker får också utföra de synundersökningar som behövs i övrigt för utfärdande av intyg om synen. Undersökningarnas omfattning och slag ska alltid anpassas till syftet och till optikers kompetens. Optiker får inte vid undersökningarna använda instrument som berör ögat, frånsett vad som behövs för utprovning och tillpassning av kontaktlinser. Optiker får inte heller använda några diagnostiska läkemedel vid sina undersökningar.

Enligt 5 § ska optiker se till att utlämnade synhjälpmedel så långt möjligt tolereras väl och ger avsedd effekt. Om synhjälpmedlen läm- nas ut enligt annans ordination ska optikern också se till att hjälp- medlen överensstämmer med denna. Vid misstanke om fel eller någon annan olämplig avvikelse i ett recept eller i en anvisning ska optiker innan hjälpmedlen färdigställs samråda med den som utfärdat receptet

211

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

eller anvisningen, om det är lämpligt och patienten inte motsätter sig det. Optiska synhjälpmedel får vidare inte, om inte särskilda skäl föreligger, färdigställas eller lämnas ut om receptet eller anvisningen är äldre än sex månader för barn under åtta år och tolv månader för övriga patienter. Exempel på särskilda skäl kan vara att patienten omedelbart behöver synhjälpmedel eller att användandet inte kan antas medföra någon allvarlig medicinsk risk. Om optiker misstänker att recept eller anvisningar inte motsvarar det aktuella förhållandet får de användas som underlag för åtgärder endast om det finns sär- skilda skäl.

Av 5 § följer också att en optiker i enskild verksamhet inte är skyldig att prova ut eller att lämna ut optiska synhjälpmedel efter ett recept eller en anvisning som en läkare eller någon annan optiker utfärdat. Sådan skyldighet föreligger dock om optikern kommit överens om detta med patienten eller någon annan som företräder patienten eller som helt eller delvis svarar för patientens kostnader eller på något annat sätt har med patientens behov att skaffa.

När en optiker utför en undersökning ska han eller hon ta upp en omsorgsfull bakgrundsbeskrivning (anamnes) och utföra en noggrann undersökning av synen. Det framgår av 8 §. Uppgifterna ska doku- menteras i en patientjournal och om optikern utfärdar ett recept på synhjälpmedel eller ett intyg ska det antecknas i patientjournalen.

I sin verksamhet ska optiker ha tillgång till ändamålsenlig ut- rustning. Det anges i 9 § där det också framgår att optiker ska se till att hygienen uppfyller sådana krav att patienterna av den anledningen inte utsätts för risker. Optiker ska därutöver ha en god kunskap om användandet av och funktionerna hos de medicintekniska produk- ter som används i verksamheten.

Särskilt om optikers arbete med kontaktlinser inom hälso- och sjukvården

Enligt nu gällande bestämmelser får en optiker självständigt prova ut, tillpassa eller tillhandahålla kontaktlinser inom hälso- och sjukvården endast om han eller hon har kontaktlinsbehörighet. Det framgår av bestämmelsen i 10 § optikerföreskriften. Kontaktlinsbehörighet utfärdas av Socialstyrelsen enligt myndighetens föreskrifter (SOSFS 1995:1) Kompetenskrav för behörighet som kontaktlinsoptiker. Av föreskrifterna framgår bl.a. att den som fått legitimation som opti- ker på grundval av optikerexamen enligt högskoleförordningen

212

SOU 2010:65

Översyn av optikers arbetsuppgifter

(1993:100) vid KI, och som genomgått godkänd utbildning för kontaktlinsverksamhet, ska få kontaktlinsbehörighet.

För optiker som har kontaktlinsbehörighet finns vissa särskilda bestämmelser i optikerföreskrifterna. Av 6 § följer att en patient som vid ett normalt kontaktlinsbärande uppvisar ögonirritationer eller andra medicinska problem, som optikern inte lätt kan åtgärda genom t.ex. information om skötsel och användande av kontakt- linserna, ska hänvisas till en läkare eller en mottagning för ögonsjuk- vård. Av 7 § följer vidare att optiker vid utlämnandet av kontakt- linser ska se till att patienten får den information som behövs om hygieniska krav på linsernas skötsel samt om tillvänjning och effekter efter det att linserna börjat användas. Den som bär kontaktlinser ska också enligt 8 § informeras om att glasögon kan behöva användas som komplement.

Enligt 9 § andra stycket ska optiker se till att kontaktlinser och annan utrustning som används för utprovning på patienter på lämp- ligt sätt mekaniskt rengörs och desinfekteras och därefter sköljs innan de används på en ny patient. Till skillnad från vid andra undersök- ningar, får optiker också enligt 4 § andra stycket vid en undersökning för kontaktlinser använda instrument som berör ögat i den mån det behövs för utprovning och tillpassning av kontaktlinserna.

Översyn av optikerföreskrifterna med anledning av den nya patientsäkerhetslagen

Som nämnts kommer förbudet för andra än hälso- och sjukvårds- personal att tillhandahålla kontaktlinser att tas bort i och med att den nya patientsäkerhetslagen träder i kraft den 1 januari 2011. En- ligt uppgift till utredningen kommer Socialstyrelsen, med anledning av detta, att se över optikerföreskrifterna.

Optikers utrustning är medicintekniska produkter

Utrustningen som optiker använder omfattas av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, i fortsättningen kallad LMTP. Det gäller såväl den utrustning optiker använder vid undersökningar som ögonglas och kontaktlinser. Det innebär att exv. vätskor, fast bered- ning och andra preparat för rengöring m.m. av kontaktlinser faller

213

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

under lagen. Utanför lagen faller däremot produkter som skydds- glasögon och solglasögon utan synkorrigerande effekt.

Produkter som omfattas av LMTP måste uppfylla lagens krav i fråga om bl.a. lämplighet och skydd för personlig säkerhet och hälsa hos patienter. När produkterna används i hälso- och sjukvård ska Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården tillämpas.

6.4Socialstyrelsens rapport om optikers arbetsuppgifter

Mot bakgrund av propositionen Legitimation och skyddad yrkestitel

(prop. 2005/06:43) fick Socialstyrelsen i uppdrag att utreda vissa frågor kring optikers arbetsuppgifter. Socialstyrelsen presenterade uppdraget i rapporten Synundersökning och synhjälpmedel – Optikerns arbetsuppgifter.1 I rapporten föreslår Socialstyrelsen bl.a. att för- budet i 4 kap. 2 § 6 p LYHS för andra än hälso- och sjukvårds- personal att tillhandahålla kontaktlinser tas bort. Enligt Socialstyr- elsen är regleringen delvis föråldrad. Socialstyrelsen förklarar också att man avser att ta upp en diskussion med Läkemedelsverket om möjligheterna för optiker att vid vissa undersökningar använda läke- medel, s.k. diagnostiska droppar. Som en del av sin utredning skickade Socialstyrelsen ut ett antal frågor på remiss till bl.a. lärosäten, Läke- medelsverket, Konsumentverket och olika branschföreträdare.

6.5Våra överväganden och förslag

Bedömningen av om optikers arbetsuppgifter är ändamålsenliga och tillräckliga bör enligt vår mening utgå ifrån att hälso- och sjuk- vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Det innebär att arbetsupp- gifterna, för att vara ändamålsenliga och tillräckliga, ska bidra till detta. I bedömningen bör också vägas in i vilken utsträckning en viss arbetsuppgift kan förväntas bidra till förbättrad hälsa för den enskilde patienten och fördelar för hälso- och sjukvården i form av exv. effektivitetsvinster.

I uppdraget att utreda om optikernas arbetsuppgifter är ändamåls- enliga och tillräckliga ingår enligt vår mening inte enbart att bedöma

1 S2006/10277/HS.

214

SOU 2010:65

Översyn av optikers arbetsuppgifter

om vissa arbetsuppgifter bör tas bort. Om goda skäl finns bör opti- kers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården även kunna utökas. Exv. bör det vara möjligt att tillåta nya eller förbättrade arbets- metoder som innebär förbättringar för både enskilda patienter och hälso- och sjukvården i olika avseenden.

6.5.1Optiker bör få använda läkemedel i form av diagnostiska droppar

Utredningens bedömning: Optikers arbetsuppgifter bör utökas till att även omfatta användning av läkemedel i form av diagnosti- ska droppar vid genomförande av vissa undersökningar. Genom användning av sådana droppar kan optiker utföra kvalitetsmässigt bättre undersökningar och på ett tidigare stadium upptäcka stora synfel och misstänkta sjukliga förändringar i ögat. De kvalitets- mässigt bättre undersökningarna ger också bättre remissunder- lag och färre felaktiga remisser. Riskerna med dropparna är små och optiker som utbildats i användningen av dropparna bör där- för få behörighet att förordna dem. I övrigt finns inget behov av att ändra optikernas arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården.

Utredningens förslag: Optiker som uppfyller vissa kompe- tenskrav bör få behörighet att förordna läkemedel i form av diagnostiska droppar.

Bakgrund

Under vårt arbete har Optikbranschen, Sveriges Ögonläkarförening och KI framfört att optiker bör få använda sig av läkemedel i form av diagnostiska droppar när de utför vissa synundersökningar. Som skäl anför de att dropparna gör undersökningarna kvalitetsmässigt bättre genom att stora synfel och misstänkta sjukliga förändringar kan upptäckas på ett tidigare stadium. Användningen av dropparna leder även till förbättrade remissunderlag och färre felaktiga remisser.

Till utredningen har framförts att det är två grupper av patienter som kan förväntas ha störst nytta av diagnostiska droppar. Den första är barn över åtta år eftersom vissa synfel hos dem kan upptäckas betydligt säkrare med tillgång till diagnostiska droppar. Den andra

215

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

är den äldre delen av befolkningen eftersom det är viktigt att ögon- sjukdomar som exv. glaukom upptäcks på ett tidigt stadium.

Enligt uppgift till utredningen är de diagnostiska dropparna tänkta att användas vid tre olika synundersökningar. Den första är under- sökning av ögonbotten där optikern behöver droppar som vidgar pupillen. Med hjälp av dropparna kan optikern se bättre in i ögat och bl.a. upptäcka höjdskillnader i näthinnans topografi. Den andra är undersökning av trycket i ögat där optikern bedövar främre delen av ögat. Genom användning av lokalbedövning kan tryckmätningen utföras med den metod som anses vara den säkraste. I den tredje och sista undersökningen ”förlamas” den så kallade ackomodations- muskeln i ögat för att kunna upptäcka vissa synfel hos i första hand barn över åtta år.

De diagnostiska droppar som optiker vill få möjlighet att an- vända framgår av bilaga 5.

Samtliga branschföreträdare som utredningen varit i kontakt med är positiva till förslaget om diagnostiska droppar. Även Läkemedels- verket har förklarat att de inte har några invändningar mot förslaget. Läkemedelsverket har dock framfört att dropparna inte bör få användas på alltför små barn och att det därför bör finnas en ålders- gräns.

Socialstyrelsen har förklarat att man inte har några invändningar mot att optiker får använda diagnostiska droppar om de har den utbildning som krävs. Socialstyrelsen vill däremot att frågor om be- hörighet att förordna läkemedel helt ska ligga på Läkemedelsverket och inte som idag vara fördelade mellan Socialstyrelsen och Läke- medelsverket.

KI anordnar utbildning för användning av diagnostiska droppar

Med anledning av Socialstyrelsens rapport Synundersökning och synhjälpmedel – Optikers arbetsuppgifter anordnar KI sedan hösten 2008 en magisterutbildning i klinisk optometri för dem som har optikerexamen. Utbildningen är ettårig och ska bl.a. innehålla de moment som krävs för att kunna använda diagnostiska droppar. För dem som saknar optikerexamen anordnas uppdragsutbildningen diagnostisk optometri som även den är ettårig och har till syfte att ge nödvändig utbildning för användning av diagnostiska droppar. Till sommaren 2010 har ca 50 optiker läst någon av utbildningarna för användning av diagnostiska droppar och enligt KI finns det också

216

SOU 2010:65

Översyn av optikers arbetsuppgifter

ca 30 verksamma optiker i Sverige som har motsvarande utbildning från andra länder.

Våra överväganden

Det finns enligt vår mening vägande skäl för att optikers arbetsupp- gifter utökas till att även omfatta användning av läkemedel i form av diagnostiska droppar vid genomförande av vissa undersökningar. Optiker utgör till stor del hälso- och sjukvårdens första linje inom synvårdsområdet och det är angeläget de får möjlighet att utföra undersökningar av så god kvalitet som möjligt. Användningen av dropparna gör optikers undersökningar kvalitetsmässigt bättre och det blir möjligt att på ett tidigare stadium upptäcka stora synfel och misstänkta sjukliga förändringar i ögat. Högre kvalitet på under- sökningarna skapar också förutsättningar för bättre remissunderlag och färre felaktiga remisser. Optiker är vidare utbildade för att ut- föra olika typer av undersökningar av synen. Att låta dem använda diagnostiska droppar för detta ändamål innebär därför enligt vår bedömning att deras kompetens utnyttjas på ett effektivt sätt.

Det är idag endast fem yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård som har möjlighet att förordna läkemedel.2 Dessa är läkare, tand- läkare, tandhygienister, barnmorskor och sjuksköterskor. Några tydliga principer för bedömningen av om en ny yrkesgrupp ska få behörighet att förordna läkemedel finns inte. Enligt vår mening bör dock bedömningen vara restriktiv, bl.a. mot bakgrund av att läke- medelsanvändning normalt är förknippad med vissa risker.

De fördelar som följer med att optiker får använda diagnostiska droppar är betydande. Som redovisats ovan kan användningen av dropparna förväntas få positiva konsekvenser för såväl enskilda patienters hälsa som för effektiviteten inom hälso- och sjukvården. Det är vidare fråga om ett fåtal receptbelagda läkemedel som optiker vill få möjlighet att använda och enligt Svensk Ögonläkarförening är riskerna med användningen små. Läkemedelsverket och Social- styrelsen har också tillstyrkt förslaget om diagnostiska droppar och vår samlade bedömning är att fördelarna med dropparna väger över eventuella nackdelar. Optiker bör därför enligt vår mening få behö- righet att förordna diagnostiska droppar. Eftersom dropparna enbart ska användas vid vissa synundersökningar bör behörigheten begrän-

2 Med förordna avses att utfärda recept eller rekvisition avseende läkemedel eller teknisk sprit. Se vidare under avsnitt 6.4.2.

217

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

sas till att endast avse rekvisition av de diagnostiska läkemedel som behövs vid dessa undersökningar.

Som nämnts ovan är läkemedelsanvändning normalt förknippad med vissa risker. En förutsättning för att en optiker ska få använda sig av diagnostiska droppar bör därför vara att han eller hon har utbildats i användningen av sådana droppar. Idag ingår ingen sådan utbildning i optikerexamen eller andra utbildningar som leder fram till legitimation för optiker. Endast optiker som genomgått en sär- skild utbildning i användningen av diagnostiska droppar, och som därmed uppfyller vissa kompetenskrav, ska därför enligt vår mening få behörighet att använda dropparna. Sådana utbildningar anordnas idag av KI.

Utöver frågan om optikers användning av diagnostiska droppar har Optikerförbundet bl.a. framfört att optikerföreskriften funnits länge och att det kan vara rimligt att den ses över. Vi kan därvid konstatera att Socialstyrelsen enligt uppgift ska se över föreskriften med anledning av den nya patientsäkerhetslagen. I övrigt har vi dock inte funnit någon anledning att föreslå andra förändringar av opti- kers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården än användningen av diagnostiska droppar.

6.5.2Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör meddela föreskrifter om optikers behörighet att förordna läkemedel

Utredningens bedömning: Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör vara de myndigheter som meddelar föreskrifter om optikers behörighet att förordna läkemedel. Vid expediering av ett läke- medel som rekvirerats av en optiker kan kontroll av optikerns be- hörighet att förordna läkemedel tills vidare ske genom manuell hantering.

Utredningens förslag: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att med- dela föreskrifter om vilka kompetenskrav som ska gälla för att optiker ska få behörighet att förordna läkemedel. För det bör Socialstyrelsen få ett utvidgat bemyndigande i 6 kap. 2 § FYHS. I Socialstyrelsens uppdrag bör vidare ingå att besluta om en en- skild optiker uppfyller kompetenskraven för behörighet att för- ordna läkemedel. Det bör också ankomma på Socialstyrelsen att

218

SOU 2010:65

Översyn av optikers arbetsuppgifter

meddela närmare bestämmelser om vad som ska gälla för optikers användning av dropparna. Läkemedelsverket bör få i uppdrag att meddela de föreskrifter som behövs för att optiker som uppfyller kompetenskraven ska få behörighet att förordna läkemedel.

Gällande bestämmelser om behörighet att förordna läkemedel m.m.

Grundläggande regler om läkemedel finns i läkemedelslagen (1992:859) och läkemedelsförordningen (2006:272). För narkotiska läkemedel finns också regler i lagen (1992:860) om kontroll av nar- kotika. Närmare bestämmelser om behörighet att förordna läkemedel finns i föreskrifter från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

I Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit finns bestämmelser om behörighet för vissa yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården att förordna läkemedel och teknisk sprit. Med att förordna läke- medel avses enligt föreskrifterna att utfärda recept eller rekvisition avseende läkemedel. Recept är enligt föreskrifterna förskrivning av läkemedel för enskild användare, medan rekvisition är beställning av läkemedel från öppenvårdsapotek.3 I föreskrifterna finns också närmare bestämmelser om rekvisition och expedition (utlämnande) av läkemedel.

Av bestämmelserna i 2 kap. föreskrifterna följer bl.a. att läkare som har legitimation för yrket är behörig att förordna läkemedel för behandling av människa. I föreskrifterna finns också bestämmelser om att ett begränsat antal läkemedel får förskrivas av tandläkare, tandhygienister och barnmorskor. Det finns även bestämmelser om tandläkares och tandhygienisters möjligheter att rekvirera läkemedel. Sjuksköterskors förskrivningsrätt regleras i Socialstyrelsens före- skrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskors för- skrivning av läkemedel. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjuk- vården finns bestämmelser som ska tillämpas på läkemedelshantering inom sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

3 Öppenvårdsapotek är en inrättning som har tillstånd av Läkemedelsverket att ägna sig åt försäljning av läkemedel till konsumenter och de som är behöriga att förordna läkemedel. Bestämmelser om öppenvårdsapotek finns bl.a. i lagen (2009:366) om detaljhandel med läke- medel.

219

Översyn av optikers arbetsuppgifter

SOU 2010:65

I läkemedelsagen finns vissa bestämmelser som är tillämpliga för den som förordnar läkemedel. Av 22 § läkemedelslagen följer att den som förordnar läkemedel särskilt ska iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. I 26 § finns också en straffbestämmelse som gör det olagligt att bl.a. utge sig för att vara behörig att för- ordna läkemedel i avsikt att få ett läkemedel utlämnat i strid mot vad som är föreskrivet.

Enligt bestämmelserna i 6 kap. patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen bär också själv ansvaret för hur han eller hon full- gör sina arbetsuppgifter. Detta gäller även i fråga om läkemedel och Socialstyrelsen utövar med stöd av 7 kap. patientsäkerhetslagen till- syn över att hälso- och sjukvårdspersonalens hantering av läkemedel görs på ett korrekt och patientsäkert sätt.

Våra överväganden

Det har till utredningen framförts önskemål om att frågor om be- hörighet för hälso- och sjukvårdspersonal att förordna läkemedel ska hanteras av en myndighet och inte som idag, av både Läkemedels- verket och Socialstyrelsen. Det har dock inte varit möjligt att inom ramen för vårt uppdrag se över detta förhållande. Vid utformningen av våra förslag har vi därför utgått ifrån den ordning som gäller idag.

Vår bedömning är att Socialstyrelsen bör meddela föreskrifter om vilka kompetenskrav som ska gälla för optikers behörighet att för- ordna läkemedel. För det bör Socialstyrelsens bemyndigande i 6 kap. 2 § FYHS utökas till att omfatta även sådana föreskrifter. Social- styrelsen bör vidare vara den myndighet som beslutar om en enskild optiker uppfyller kompetenskraven för behörighet att förordna läke- medel. Det bör också ankomma på Socialstyrelsen att meddela när- mare föreskrifter om optikers användning och hantering av drop- parna, bl.a. vad gäller eventuell åldergräns.

De föreskrifter som behövs för att optiker som uppfyller kom- petenskraven ska få behörighet att förordna läkemedel bör meddelas av Läkemedelsverket. I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att besluta om vilka läkemedel som optiker ska få förordna liksom ytterligare föreskriftsändringar som kan behövas med anledning av vårt förslag.

220

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

SOU 2010:65

7.2Nuvarande system med särskilda förordnanden

7.2.1Gällande bestämmelser

Endast den som har legitimation för eller som särskilt förordnats är behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, recep- tarie och tandläkare (4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen). Socialstyrelsen prövar frågor om särskilt förordnande. Regeringen har i förordning gett Socialstyrelsen möjlighet att bemyndiga sådan nämnd som av- ses i 10 § HSL, dvs. nämnd som utövar ledningen av hälso- och sjukvården, att meddela särskilt förordnande.1 Socialstyrelsen har i föreskrifter om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare (SOSFS 2000:6) gett ett sådant bemyndigande. Föreskrifterna gäller vid särskilda förordnanden inom landstingens hälso- och sjukvård och ger landstinget möjlighet att anställa läkare som inte har svensk legitimation i följande fall:

1)Den som avlagt läkarexamen i Sverige eller i ett annat nordiskt land eller av Socialstyrelsen föreskrivits allmäntjänstgöring (AT- tjänst) som villkor för legitimation får anställas som läkare för AT-tjänst eller med ett vikariatsförordnande.

2)Den som genomgått utländsk utbildning, och enligt ett särskilt beslut av Socialstyrelsen fullgör provtjänstgöring under sex mån- ader, får anställas med ett vikariatsförordnande under handled- ning.

3)Den som genomgår medicinsk grundutbildning vid en svensk fakultet, och har fullbordat studier till och med den nionde ter- minen med godkända kurser och prov, får anställas med ett vikariatsförordnande under handledning. Om vikariatet avser ett ämne som den studerande genomgår efter den nionde terminen, krävs godkänd kurs och godkänt prov även i detta ämne. An- ställning av medicine studerande i primärvården får inte före- komma.

Ett vikariatsförordnande får dock inte omfatta en anställning som överstiger sex månader.

Socialstyrelsen kan återkalla bemyndigandet för landstingen för en viss läkare (SOSFS 2007:3).

1 6 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

224

SOU 2010:65

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

7.2.2Bakgrunden till nuvarande system

Möjligheten att särskilt förordna personer att utöva ett legitimations- yrke har funnits under lång tid och har till stor del varit en uppgift för landstingen. I propositionen om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (1983/84:179) anförde regeringen att kravet på allmäntjänstgöring för läkare och tandläkare innebar ett stort behov av att, genom särskilda beslut, ge dessa en tids- begränsad och inskränkt behörighet att utöva yrket. Härutöver fanns också behov av att kunna tillsätta vikarier. I propositionen behand- lades frågan om handläggningen i större utsträckning borde flyttas till Socialstyrelsen, något som man inte ansåg borde ske.

7.2.3Landstingens handläggning av särskilda förordnanden

Utredningen har via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) fått uppgifter från ett antal landsting om hur de handlägger särskilda förordnanden. I praktiken handläggs dessa av verksamhetschefer med stöd av en personalfunktion som kontrollerar och dokumen- terar behörighet m.m. Flera landsting uppger att AT-tjänst även fullgörs hos privata utförare, i huvudsak inom primärvården, och att detta sker med stöd av avtal mellan landstingen och utförarna. Ingen av de tillfrågade har erfarenheter av att någon som fått sin legiti- mation återkallad därefter har fått ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket. Merparten uppger att systemet med särskilda för- ordnanden fungerar bra, men någon påpekar att det behövs sam- ordnade insatser för läkare med utländsk utbildning och att anvis- ningarna för provtjänstgöringen bör ses över och tydliggöras.

7.3Vilka får särskilt förordnande att utöva ett legitimationsyrke?

Särskilda förordnanden kan meddelas om legitimationen ger ensam- rätt till yrket, vilket innebär att endast den som har legitimation eller särskilt förordnande får utöva yrket eller använda den skyddade titeln. Detta gäller apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare.

Sådana förordnanden är en förutsättning för att kunna fullgöra den allmäntjänstgöring (AT-tjänst) som den som genomgått läkar-

225

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

SOU 2010:65

utbildning måste utföra under minst ett år och sex månader för att vara behörig att ansöka om legitimation. Antalet personer som full- gör sådan tjänstgöring är ca 2 200 per år.2 Till detta kommer möjlig- heten till vikariat. Antalet läkarstudenter som arbetar som vikarier uppskattas av SKL till 1 000 per år.

Den som studerar till tandläkare kan få särskilt förordnande att utöva yrket efter att ha fullgjort nio terminers studier. Ett sådant förordnande meddelas av Socialstyrelsen. Under 2008 fick 157 tand- läkare sådant förordnande och 2009 var det 223 (fram till den 11 dec.)

Socialstyrelsen har enligt uppgift inte meddelat några särskilda förordnanden för apotekare, barnmorskor och receptarier de senaste åren.

7.4Verksamhetsförlagd utbildning

Utbildningen till vårdyrken förläggs, i olika stor utsträckning, till arbetsplatser inom hälso- och sjukvården. Sådan utbildning regleras genom avtal mellan högskolorna och landstingen.

Med anledning av två aktuella och uppmärksammade fall som gäller läkarstudenter som dömts för allvarlig brottslighet har Hög- skoleverket på regeringens uppdrag utrett vissa frågor om avskilj- ande som rör verksamhetsförlagd utbildning. Uppdraget har redo- visats i rapporten Allvarlig brottslighet som hinder mot att genomgå högskoleutbildning.3 I den föreslår verket att lärosätena ska vara skyldiga att vidta åtgärder för att studenterna får genomgå verk- samhetsförlagd utbildning och om det trots detta inte lyckas på grund av omständigheter som beror på studenten ska lärosätet få dra in studentens rätt att genomgå sådan utbildning. Det beslutet ska sedan kunna överklagas till Överklagandenämnden för högskolan. Rapporten har remissbehandlats och bereds för närvarande inom Regerings- kansliet.

2Landstingsanställd personal 2007 – personalstatistisk undersökning, Sveriges Kommuner och Landsting; 2008

3Rapport 2009:20 R

226

SOU 2010:65

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

7.5Kontroll i belastningsregistret

Arbetsgivare har möjlighet att begära ett utdrag ur belastnings- registret för anställningar eller uppdrag inom psykiatrisk sjukvård, vård av utvecklingsstörda, vård av barn och ungdom eller tvångs- vård av missbrukare. Denna möjlighet har både offentliga och pri- vata arbetsgivare.4

Patientsäkerhetsutredningen hade bl.a. i uppdrag att överväga om det bör införas krav på att den som erbjuds anställning i hälso- och sjukvården ska lämna ett utdrag ur belastningsregistret för att kunna få anställning.5 Utredningen såg också över behovet och lämpligheten av att ge Socialstyrelsen möjlighet att få uppgifter ur belastningsregistret i ärenden där Socialstyrelsen ska göra en lämp- lighetsprövning vid beslut om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslog en obligatorisk registerkontroll vid anställning av personal inom hälso- och sjukvården. Den skulle även omfatta personer som erbjuds att utföra motsvarande arbete som uppdragstagare, liksom personal som hyrs in från bemannings- företag. Socialstyrelsen skulle få tillgång till vissa uppgifter i belast- nings- och misstankeregister, såväl vid prövningen av om legitimation ska meddelas som vid prövningen av någons lämplighet att inneha legitimation.

Regeringen har i propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210) behandlat Patientsäkerhetsutredningens förslag. Reger- ingen föreslår att Socialstyrelsen ska få direktåtkomst till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter, när det gäller prövning av om legitimation ska meddelas i ett enskilt fall och för prövning av en redan meddelad legitimation. Vilka brott som Socialstyrelsen ska få uppgift om kommer att preci- seras i förordningen (1999:1134) om belastningsregister, men ut- gångspunkten är den rapportering som redan sker enligt förord- ningen (1982:117) om underrättelse till Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål, med tillägg av ytterligare brott som anses relevanta. När det gällde Patientsäkerhetsutredningens förslag om register- kontroll vid anställning i hälso- och sjukvården gjorde regeringen den bedömningen att det inte var lämpligt att införa registerkon- troll vid anställning i hälso- och sjukvården. Riksdagen biföll propo- sitionen den 16 juni 2010 och de nya reglerna om kontroll i belast-

411 och 21 §§ förordningen (1999:1134) om belastningsregister

5SOU 2008:117

227

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

SOU 2010:65

ningsregistret vid meddelande av legitimation träder i kraft den 1 janu- ari 2011.

7.6Överväganden och förslag

Utredningens bedömning: Systemet med särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården är ändamålsenligt och svarar mot behovet av att under vissa förutsättningar kunna ge icke legitimerad personal möjlighet att arbeta i yrken där endast den som har legitimation är behörig, dvs. som apotekare, barn- morska, läkare, receptarie och tandläkare. Socialstyrelsen bör i sin tillsyn uppmärksamma landstingens handläggning av särskilda förordnanden.

Utredningens förslag: Landstingen och Socialstyrelsen bör vid handläggning av frågor om särskilda förordnanden att utöva yrke få tillgång till uppgifter om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter. Socialstyrelsen bör se över de föreskrifter som ger landstingen möjlighet att i vissa fall meddela särskilda förord- nanden att utöva läkaryrket.

7.6.1Är dagens reglering med särskilda förordnanden ändamålsenlig?

Behovet av att kunna meddela särskilda förordnanden

Det finns flera skäl till att icke legitimerad hälso- och sjukvårds- personal, under vissa förutsättningar, får arbeta inom legitimations- yrken. Möjligheten till praktik inom yrket har av många lyfts fram som viktig och när det gäller läkare är allmäntjänstgöring ett krav för meddelande av legitimation. Det har inte under vårt arbete fram- kommit att särskilda förordnanden orsakar några problem eller inne- bär någon fara för patientsäkerheten. Systemet med särskilda för- ordnanden gör det också möjligt att ha vikarier inom vården. Vi anser därför att särskilda förordnanden svarar mot ett behov av att, när vissa förutsättningar är uppfyllda, göra det möjligt för personal att arbeta inom hälso- och sjukvården innan de fått legitimation.

228

SOU 2010:65

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens uppdrag

Socialstyrelsen kan meddela särskilda förordnanden för all hälso- och sjukvårdspersonal. Kontrollen av att endast de som är behöriga får anställning har ansetts vara av särskild vikt för de yrken där legi- timationen ger en ensamrätt att utöva yrket. Behandlingen av frågor om behörighet för enskilda handlar om myndighetsutövning och har stor betydelse både för den enskilde yrkesutövaren och för patientsäkerheten. Vi anser därför att särskilda förordnanden även i framtiden bör hanteras av Socialstyrelsen.

Landstingens uppdrag

När det gäller läkare har landstingen getts generellt bemyndigande att i vissa fall anställa läkare. Det finns flera anledningar detta. Lands- tingen är, enligt hälso- och sjukvårdslagen, skyldiga att tillhandhålla läkarnas allmäntjänstgöring, inte minst därför att den är en del i de krav som ställs för att läkare ska få legitimation. Anställningen av vikarier sker för att svara mot hälso- och sjukvårdens behov av per- sonal. Antalet läkare som anställs för AT-tjänst och vikariat med stöd av bemyndigandet är relativt stort.

Denna ordning har gällt under många år och den har såvitt vi er- farit fungerat tillfredsställande ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Att låta landstingen ansvara för prövningen av behörigheten är också kostnadseffektivt. Eftersom landstingen har i uppdrag att förse med- borgarna med hälso- och sjukvård, och även ansvarar för att den är god och säker, anser vi att det är en rimlig ordning att landstingen i vissa fall särskilt kan förordna icke legitimerade läkare.

Privata vårdgivares möjlighet att anställa läkare med särskilda förordnanden

Regeringen har överlämnat en skrivelse till utredningen från dåvarande Landstingsförbundet från 2001. Den innehåller en begäran om att ändra lagstiftningen för att möjliggöra för viss privatdriven hälso- och sjukvård att förordna icke legitimerade läkare att utöva läkaryrket. Som skäl anförs att det finns ett behov av att de större privata hälso- och sjukvårdsverksamheterna ges samma möjligheter som landstingen att under vissa perioder bemanna underläkartjänster med vikariats- anställda läkare med läkarexamen men utan svensk legitimation.

229

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

SOU 2010:65

Gällande regler kringgås genom att landstinget anställer läkaren och lånar ut vederbörande till den privata verksamheten (främst gäller det AT-läkare på AT-tjänst).

Hälso- och sjukvård bedrivs idag inte bara av landstingen utan det finns många privata utförare, både inom och utom den vård som landstingen tillhandahåller. Att särskilt förordna icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal innebär myndighetsutövning och är en uppgift för Socialstyrelsen. Den som vill arbeta inom ett yrke där det krävs legitimation för att få utöva det kan vända sig till Socialstyrelsen med en ansökan. Denna möjlighet kan privata vård- givare använda för att sedan kunna anställa läkare under AT-tjänst och vikarier eller provtjänstgöring.

När det gäller offentligt finansierad vård som utförs i privat regi på landstingets uppdrag kan man enligt vår mening överväga om landstingens bemyndigande skulle kunna omfatta att i vissa fall med- dela även sådana förordnanden. Läkarnas allmäntjänstgöring är enligt hälso- och sjukvårdslagen ett ansvar för landstingen och det an- svaret borde kunna omfatta en möjlighet att särskilt förordna de som antas för sådan tjänstgöring oberoende av om den sedan genomförs genom anställning hos en privat vårdgivare. Vid den översyn av föreskrifterna som vi föreslår nedan bör även denna fråga övervägas.

Socialstyrelsens föreskrifter

Socialstyrelsen föreskrifter som reglerar bemyndigandet till lands- tingen tillkom redan år 2000. Med hänsyn till den utveckling som skett inom hälso- och sjukvården bl.a. när det gäller i vems regi vården ges framstår de som föråldrade. Under vårt arbete har också fram- kommit att föreskrifterna varit föremål för olika tolkning. Vi före- slår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att se över de före- skrifter som ger landstingen möjlighet att i vissa fall meddela sär- skilda förordnanden att utöva legitimationsyrken. I det samman- hanget bör man överväga att skilja på det särskilda förordnandet, som innebär myndighetsutövning, och själva anställningsavtalet mellan vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal.

230

SOU 2010:65

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

7.6.2Anställning av någon vars legitimation har återkallats

I våra direktiv nämns att Högskoleverket har fått i uppdrag att se över lärosätenas bestämmelser om avskiljande av studenter under utbildning(se avsnitt 7.4). Det finns därför också ett behov av att se över systemet med särskilda förordnanden att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I det sammanhanget påpekas att landstingen i dag har en generell dispens att anställa läkare som inte har legiti- mation, även i de fall legitimationen har återkallats. Enligt vad vi erfarit har föreskriften dock tolkats så att landstingen inte får an- ställa den som förlorat sin legitimation eller har legitimation från ett annat EU-land.

Socialstyrelsen har enligt sina föreskrifter om anställning av läkare utan legitimation en möjlighet att besluta att landstingen inte har rätt att särskilt förordna en viss person. Det kan ske när Social- styrelsen avslagit en ansökan om legitimation och borde också enligt föreskriften kunna användas om Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) beslutat att återkalla en legitimation. I sådana fall ska Socialstyrelsen underrätta landstingen om beslutet. Det har inte till utredningen framförts att tillämpningen av den här regleringen orsakat några särskilda problem och några sådana har inte heller framkommit vid de kontakter vi haft med SKL och landstingen. Socialstyrelsen har i något fall fått påminna landstingen om att det finns ett sådant beslut. Den översyn av föreskrifterna som vi före- slagit ovan bör också kunna bidra till att förtydliga hur långt lands- tingens bemyndigande att särskilt förordna icke legitimerade läkare sträcker sig. Landstingens bemyndigande bör därvid innehålla en allmän begränsning mot att särskilt förordna dem som fått sin legiti- mation återkallad.

7.6.3Kontroll av att den som meddelas särskilt förordnande inte har gjort sig skyldig till vissa brott

Att meddela ett beslut om särskilt förordnande bör till viss del inne- bära en prövning som motsvarar den som sedan sker när legitimation ska beviljas. De omständigheter som vid den prövningen har betydelse för förtroendet för yrkesutövaren bör enligt vår mening vara viktiga även vid bedömningen av om en person ska få särskilt förordnande att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården där legitimationen ger ensamrätt. Landstinget bör därför få rätt att begära ut ett utdrag ur

231

Särskilt förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

SOU 2010:65

belastningsregistret för att kunna bedöma om en person ska få sär- skilt förordnande för AT-tjänst eller vikariat. Om ett utdrag inne- håller någon anteckning måste samma bedömning göras som vid ansökan om legitimation. Vi anser därför att det mest lämpliga är att den bedömningen görs av Socialstyrelsen. Vid den översyn av föreskrifterna som vi föreslagit ovan bör Socialstyrelsen därför över- väga i vilken utsträckning landstingets bemyndigande bör omfatta dem som har en anteckning i belastningsregistersutdraget och hur det är möjligt att säkerställa en rättssäker prövning i sådana fall. Socialstyrelsen ska från och med den 1 januari 2011 få direktåtkomst till uppgifter ur belastningsregistret om vissa brott som föranlett annan påföljd än böter för att kunna bedöma ansökningar om legiti- mation och även för arbetet med tillsyn av hälso- och sjukvårds- personal. Denna direktåtkomst bör även gälla för myndighetens be- dömning av ansökningar om särskilt förordnande. Uppgifterna ur belastningsregistret bör vara desamma som vid prövning av legiti- mation.

7.6.4Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet vid anställning av personal

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ledningen av hälso- och sjuk- vård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. Socialstyrelsen har i föreskrifter angett att vårdgivarna ska inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patient- säkerhet.6 Landstingen måste ha rutiner och riktlinjer för anställ- ningen av hälso- och sjukvårdspersonal och för meddelande av sär- skilda förordnanden. Det är en uppgift för Socialstyrelsen att genom tillsyn kontrollera att dessa system är tillfredsställande.

Myndigheten redovisar i Rapport från Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården 2008–2009 en granskning av rutinerna för hyr- läkare i den sydöstra sjukvårdsregionen. Utifrån denna granskning har Socialstyrelsen formulerat ett antal krav för ökad patientsäkerhet när hyrläkare anlitas. Dessa gäller bl.a. rutiner för kontroll av hyr- läkares identitet, legitimation och kompetens och eventuella beslut från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd om inskränkningar i yrkesutövningen.

Det finns när det gäller landstingens handläggning av särskilda förordnanden skäl att ställa motsvarande krav på hur den genom-

6 SOSFS 2005:12

232

8Uppdraget om specialistsjuksköterskor

8.1Uppdraget

I direktiven anges att det finns anledning att se över det förhållandet att det utbildas för få specialistsjuksköterskor jämfört med hälso- och sjukvårdens behov. Under flera år har detta enligt direktiven varit ett problem för vårdgivarna som haft svårt att rekrytera ett tillräckligt antal specialistsjuksköterskor på många områden. Enligt regeringen finns det ett behov av att göra en övergripande utredning av frågan om bristen på specialist- sjuksköterskor samt lämna förslag på åtgärder som ska syfta till att fler sjuksköterskor specialistutbildar sig.

I direktiven anges att det finns flera orsaker till att det utbildas för få specialistsjuksköterskor jämför med hälso- och sjukvårdens behov. Exv. kan utbildningen, till skillnad från specialist- läkarutbildningen, inte genomföras med lön vilket bl.a. innebär att sjuksköterskan ofta måste ta studielån. Ett annat hinder som anges i direktiven är att det kan vara svårt att kombinera en utbildning med familjeliv, bl.a. på grund av att många specialistutbildningar bara ges på vissa platser i landet. Den avslutade utbildningen leder inte heller alltid till några påtagliga skillnader i arbetsuppgifter eller lön, vilket enligt direktiven också i vissa fall kan påverka intresset för att gå utbildningen.

Kring specialistsjuksköterskor och deras utbildning finns det flera frågor som diskuterats i olika sammanhang. Flera, såväl enskilda som organisationer, har också hört av sig till utredningen och framfört olika synpunkter och önskemål kring denna yrkesgrupp och deras utbildning. Som framgår av direktiven är emellertid vårt uppdrag avgränsat till att utreda och lämna förslag på åtgärder som ska syfta till att fler sjuksköterskor specialist- utbildar sig. Det innebär att vi endast haft möjlighet att beakta

237

Uppdraget om specialistsjuksköterskor

SOU 2010:65

framförda önskemål och synpunkter i den utsträckning de legat inom ramen för vårt uppdrag.

8.2Uppdragets utförande

Under vårt arbete med uppdraget i denna del har vi inhämtat information och synpunkter från bl.a. Socialstyrelsen, Vård- förbundet, Svensk Sjuksköterskeförening och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Vi har samrått med Högskoleverket som haft uppdraget att utreda hur examensordningen kan utformas för att sjuksköterskornas specialiseringsutbildning ska motsvara de krav vården ställer. Tillsammans med Högskoleverket har vi genom- fört hearingar för lärosäten som anordnar specialistutbildning för sjuksköterskor samt för sjuksköterskeföreningar. Tillsammans med Högskoleverket och SKL har vi också genomfört en hearing med kommuner, kommunförbund, landsting och regioner. Vi har vidare träffat chefer för verksamheter där specialistsjuksköterskor normalt är verksamma. Vi har också inhämtat synpunkter från patient- och brukarorganisationer liksom från vår referensgrupp. Det är även flera enskilda specialistsjuksköterskor som skrivit till oss och framfört synpunkter. Vi har därutöver tagit del av statistiska rapporter och prognoser gällande specialistsjuksköterskor samt av uppgifter i Högskoleverkets rapport Sjuksköterskors specialistutbildning – vilket slags examen? (2010:5 R).

I kap. 9 lämnar vi en allmän beskrivning av specialistsjuk- sköterskor och deras utbildning. I kap. 10 redovisar vi uppgifter om tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m. I kap. 11 finns en översiktlig sammanställning av vad som framförts vid hearingar, möten och i skrivelser till utredningen. I kap. 12 presenterar vi överväganden och förslag.

238

9Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

9.1Vad är en specialistutbildad sjuksköterska?

Legitimation som sjuksköterska kan den få som genomgått sjuk- sköterskeutbildningen och fått sjuksköterskeexamen. Utbildningen, som är tre år och omfattar 180 högskolepoäng, utgör en yrkes- examen på grundnivå enligt examensordningen i bilaga två till hög- skoleförordningen (1993:100). För legitimerade sjuksköterskor finns därefter möjlighet att specialistutbilda sig genom att ta en specialistsjuksköterskeexamen inom någon av de elva inriktningar som regleras i examensordningen, se vidare nedan under avsnitt 9.3.2.

Sjuksköterskor som avlagt specialistsjuksköterskeexamen omfattas av bestämmelserna i 4 kap. 9 § patientsäkerhetslagen om skyddad specialistbeteckning. Enligt bestämmelserna får en sjuksköterska använda en titel som motsvaras av en specialistsjuksköterske- examen endast om han eller hon har avlagt en sådan examen. Det innebär t. ex. att endast en sjuksköterska som avlagt distrikts- sköterskeexamen får använda specialistbeteckningen distrikts- sjuksköterska. Enligt bestämmelser i 4 kap. FYHS kan också sjuksköterskor med äldre utbildning eller utländsk utbildning, under vissa förutsättningar få rätt att använda en skyddad specialist- beteckning.

Legitimerade sjuksköterskor kan vidareutbilda sig även på andra sätt än genom att avlägga specialistsjuksköterskeexamen. En del vidareutbildning sker genom lokala högskolekurser och det finns vidareutbildningar inom exv. ögonsjukvård och diabetessjukvård. Vissa av dessa utbildningar kan avslutas med en magister- eller masterexamen beroende på omfattning. Det är dock endast sjuk- sköterskor som avlagt specialistsjuksköterskeexamen som har skyddad specialistbeteckning.

239

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

SOU 2010:65

I samband med specialistutbildade sjuksköterskor, eller specialist- sjuksköterskor, omnämns ibland även barnmorska och röntgensjuk- sköterska. Barnmorskeexamen är dock en egen yrkesexamen och ingår inte bland de specialistsjuksköterskeexamen som finns i examensordningen. Barnmorska är också ett eget legitimations- yrke. För röntgensjuksköterskor finns en egen direktutbildning som leder fram till en yrkesexamen på grundnivå och även röntgensjuksköterska är ett eget legitimationsyrke. I den fortsatta framställningen kommer vi inte att behandla barnmorskor eller röntgensjuksköterskor.

9.2Finns det några allmänna regleringar av specialistsjuksköterskors arbetsuppgifter m.m.?

Inom hälso- och sjukvården är det endast enstaka arbetsuppgifter som bara en viss yrkesgrupp får utföra eller som på annat sätt kräver särskild utbildningsbakgrund, kompetens eller befattning. Exv. ställs det vissa krav på vidareutbildning för sjuksköterskor som ska förskriva läkemedel.1 Det finns också krav på viss vidare- utbildning för sjuksköterskor som ska ordinera läkemedel för vaccination.2 Generellt är det dock vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. I detta ligger att det är vård- givarens ansvar att arbetsuppgifter inom vården utförs av personal med rätt utbildning och kompetens. Några allmänna regleringar om vilka arbetsuppgifter eller vilka befattningar m.m. som ska gälla för specialistsjuksköterskor finns således inte.

9.3Närmare om specialistsjuksköterskeexamen

9.3.1Bakgrunden till dagens specialistsjuksköterskeexamen

Specialistutbildningen för sjuksköterskor har förändrats vid flera tillfällen. Grunden till den specialistutbildning som i dag leder fram till specialistsjuksköterskeexamen lades av 1994 års behörighets- kommitté. I det följande lämnas en kortfattad beskrivning av bakgrunden till dagens specialistsjuksköterskeexamen.

1Se LVFS 2009:13 och SOSFS 2001:16.

2Se SOSFS 2000:1.

240

SOU 2010:65

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

Inledningsvis var specialiseringen en del av grundutbildningen

Enligt den studieordning som gällde från 1952 var specialist- utbildningen en del av grundutbildningen till sjuksköterska. I och med 1966 års studieordning kom dock specialiseringen att tas bort ur grundutbildningen och sjuksköterskeutbildningen delades upp i två delar, grundutbildning och vidareutbildning. Grundutbild- ningen omfattade fem terminer och berättigade till legitimation som sjuksköterska. Därefter var det möjligt att, efter viss yrkes- verksamhet, få tillträde till vidareutbildningen.

Genom 1982 års studieordning kom sjuksköterskeutbildningen att ligga inom ramen för hälso- och sjukvårdslinjen. I hälso- och sjukvårdslinjen ingick en gemensam grundläggande utbildning och en specialisering inom en av sex inriktningar. Samtliga inriktningar berättigade till legitimation som sjuksköterska. Till hälso- och sjuk- vårdslinjen knöts också ett antal påbyggnadsutbildningar för vidare- utbildning av sjuksköterskor.

En ny treårig sjuksköterskeutbildning införs 1993

I samband med 1993 års högskolereform ersattes hälso- och sjuk- vårdslinjen med en ny treårig sjuksköterskelinje på 120 poäng. Förslaget om en ny sjuksköterskeutbildning lades fram i prop. 1991/92:100 bilaga 9 och byggde på de slutsatser som presenterats i rapporten Sjuksköterskeutbildningen mot 2000-talet (Ds 1991:81). Enligt regeringen skulle på den nya linjen bara förekomma en inriktning, allmän hälso- och sjukvård. Specialistdelarna inom de övriga inriktningar som funnits på hälso- och sjukvårdslinjen skulle bli påbyggnadsutbildningar.

En följd av den nya studieordningen var att det, med undantag för barnmorskeexamen, saknades både yrkesexamen och generellt utbildningsprogram för sjuksköterskornas vidareutbildning. Bortsett från barnmorskeutbildningen fanns det således inte någon reglerad specialistutbildning för sjuksköterskor.

241

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

SOU 2010:65

1994 års behörighetskommittés förslag om en specialistsjuksköterskeexamen

Frågan om specialistutbildning för sjuksköterskor behandlades av 1994 års behörighetskommitté. I sitt betänkande Ny behörig- hetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) uttalade kommittén att det var angeläget att sjuksköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar av god kvalitet. Enligt kommitténs uppfattning krävdes en fastare reglering för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor.

Kommittén kom fram till att en reglering av sjuksköterskornas specialistkompetens motsvarande den som fanns för läkarnas och tandläkarnas specialistkompetens inte var en lämplig väg att gå. Anledningen var att sjuksköterskornas vidareutbildningar skiljde sig från läkarnas och tandläkarnas specialiseringstjänstgöring på ett avgörande sätt. Även om sjuksköterskornas vidareutbildningar också måste innefatta en del praktik var de ändå enligt kommittén skolinriktade på ett helt annat sätt än läkarnas och tandläkarnas specialisttjänstgöring som är inriktad på tjänstgöring ute i vården. Kommitténs bedömning var därför att en reglering av sjuk- sköterskornas vidareutbildning borde knytas till den lagstiftning som reglerade högskoleutbildningen.

För att garantera att det i framtiden skulle finnas vidareutbild- ningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden borde enligt kommitténs uppfattning vissa utbildningar regleras genom att utbildningarna fördes in som yrkesexamina i examens- ordningen. Enligt kommittén skulle också de sjuksköterskor som genomgått den reglerade vidareutbildningen få en skyddad specialist- beteckning genom bestämmelser i behörighetslagstiftningen.

Specialistsjuksköterskeexamen införs 2001

2001 infördes sedermera specialistsjuksköterskeexamen i examens- ordningen.3 Examen kunde då utfärdas inom akutsjukvård, allmän hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvård för barn- och ungdomar, psykiatrisk vård, vård av äldre och distriktssköterska. Inom akut- sjukvård kunde examen utfärdas med inriktning mot anestesi- sjukvård, intensivvård, operationssjukvård eller ambulanssjukvård. Inriktningar fanns också för allmän hälso- och sjukvård, där

3 SFS 2001:23.

242

SOU 2010:65

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

examen kunde utfärdas med inriktning mot kirurgisk vård, intern- medicinsk vård eller onkologisk vård.

När examensordningen gjordes om i samband med 2007 års högskolereform gjordes vissa justeringar av specialistsjuksköterske- examen.4 Examen fick därigenom den utformning som den har i dag med elva inriktningar.

9.3.2Specialistsjuksköterskeexamen som den är utformad i dag

Enligt dagens studieordning finns elva inriktningar

Som nämnts ovan har specialistsjuksköterskeexamen elva inrikt- ningar. Inriktningarna är

1.anestesisjukvård

2.intensivvård

3.operationssjukvård

4.ambulanssjukvård

5.kirurgisk vård

6.medicinsk vård

7.onkologisk vård

8.hälso- och sjukvård för barn och ungdomar

9.psykiatrisk vård

10.vård av äldre

11.distriktssköterska

För att få specialistsjuksköterskeexamen ska studenten ha fullgjort kursfordringar om 60 högskolepoäng, dock med undantag för in- riktningen mot distriktssköterska som kräver genomgångna kursfordringar om 75 högskolepoäng. Därtill ställs krav på att Socialstyrelsen utfärdat legitimation som sjuksköterska. Studenten ska också ha fullgjort en verksamhetsförlagd del av utbildningen (VFU) samt ett självständigt arbete.

4 SFS 2006:1053.

243

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

SOU 2010:65

Av examensordningen följer tolv gemensamma mål för specialist- sjuksköterskeexamen, uppdelade på kunskap och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållnings- sätt. Studenten ska exv. visa kunskap om områdets vetenskapliga grund, visa fördjupad kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbete, visa förmåga att leda och utvärdera om- vårdnadsåtgärder samt visa självkännedom och empatisk förmåga. För respektive inriktning finns därutöver vissa särskilda mål och det är också möjligt för varje lärosäte att ställa upp ytterligare preciserade krav. Examensbeskrivningen för specialistsjuksköterske- examen finns i sin helhet i bilaga 6.

Samtliga lärosäten har krav på särskild behörighet

Grundläggande behörighet för att antas till en utbildning som leder till specialistsjuksköterskeexamen är legitimation som sjuksköterska. Det är därutöver möjligt för de lärosäten som anordnar utbild- ningen att ställa krav på särskild behörighet. Högskoleverket har i sin rapport Sjuksköterskors specialistutbildning – vilket slags examen?(2010:5 R) konstaterat att samtliga lärosäten som ger specialistsjuksköterskeutbildning under läsåren 2009/2010 och 2010/2011 ställer upp särskilda behörighetskrav. Enligt rapporten är det i första hand krav på tidigare högskolestudier och yrkes- verksamhet efter grundutbildningen. Så gott som alla lärosäten kräver antingen sjuksköterskeutbildning enligt 1993 alternativt 2007 års examensordning, eller kandidatexamen med lämplig in- riktning. Kraven på högskolestudier kan också vara 90 högskole- poäng i omvårdnadsämnet eller en vetenskaplig metodkurs av viss omfattning. Bland kraven på yrkesverksamhet är det vanligast med ett krav på ett års yrkesverksamhet.

Utbildningarna ersätts ur lärosätenas grundutbildningsanslag

De lärosäten som anordnar en utbildning som leder fram till en specialistsjuksköterskeexamen får ersättning för detta ur lärosätets grundutbildningsanslag från regeringen på samma sätt som för annan utbildning, i form av ersättning för helårsstudenter och helårsprestationer. Ersättningen avser hela utbildningen och därmed även den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Det innebär

244

SOU 2010:65

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

att lärosätet betalar för studenternas kliniska utbildning, som fram- för allt ges inom landstingsdriven eller kommunal vård.

9.4Särskilt om huvudmannaskapet för sjuksköterskornas utbildning

För sjuksköterskornas utbildning gäller i dag ett statligt huvud- mannaskap. Fram till 2002 var dock huvudmannaskapet landstings- kommunalt och övergången till ett statligt huvudmannaskapt föregicks av ett omfattande utredningsarbete. Det finns anledning att här i korthet återge bakgrunden till dagens statliga huvud- mannaskap.

9.4.1Utbildningen hade inledningsvis ett landstingskommunalt huvudmannaskap

När utbildningen för sjuksköterskor, tillsammans med de s.k. medel- långa vårdutbildningarna fördes över till högskolan i samband med högskolereformen 1977, hade utbildningen ett landstingskommunalt huvudmannaskap.5 Frågan om vem som skulle ha huvud- mannaskapet för dessa vårdutbildningar kom emellertid att disku- teras i flera olika sammanhang. I regeringens proposition om refor- mering av högskoleutbildningen (prop. 1975:9 s. 504) framhöll exv. regeringen att det fanns skäl för ett enhetligt och då i första hand statligt huvudmannaskap för vårdutbildningarna eftersom detta skulle främja en helhetssyn på den grundläggande högskoleutbildningen.

9.4.2Landstingen sluter avtal med statliga högskolor om utbildningen

Under 1994 beslutade riksdagen, med anledning av propositionen

Utbildning och forskning – Kvalitet och konkurrenskraft (prop. 1993/94:177), att det skulle skapas utrymme för alternativa sam- arbets- och huvudmannaskapsformer för landstingens vårdhög- skoleutbildningar, där bl.a. utbildningen för sjuksköterskor ingick.

5 Med dessa medellånga vårdutbildningar menas med dagens benämningar utbildningar till arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, ortopedingenjör, sjukgymnast, sjuksköterska, sjuksköterska med specialistkompetens och tandhygienist samt yrken inom social omsorg.

245

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

SOU 2010:65

Den modell som valdes innebar att landsting och statliga högskolor slöt olika former av samverkansavtal. Enligt avtalen skulle statliga universitet och högskolor anordna vårdhögskoleutbildningar på uppdrag av lansting, som därmed blev beställare.

9.4.3En principöverenskommelse tecknas mellan staten och Landstingsförbundet

I propositionen Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar

(prop. 2000/01:71) föreslog regeringen att huvudmannaskapet för vårdhögskoleutbildningar skulle överföras till staten. Som skäl angavs bl.a. att högre utbildning enligt regeringens mening är en nationell angelägenhet och att staten har ett ansvar för att hög- skoleutbildning av hög kvalitet bedrivs inom samtliga samhälls- sektorer. Regeringen konstaterade också att vårdsektorn lider av en väl dokumenterad brist på personal, särskilt sjuksköterskor med eller utan specialistkompetens. Om staten övertog det fulla an- svaret för vårdhögskoleutbildningarna från landstingen, skulle läro- sätena enligt regeringen få möjlighet att på ett adekvat sätt göra en övergripande bedömning av samtliga utbildningars behov av dimen- sionering.

Som ett led i överförandet av huvudmannaskapet tecknades en principöverenskommelse mellan staten och dåvarande Landstings- förbundet. I överenskommelsen anges bl.a. att parterna är överens om att utbildningsvolymen inom vårdhögskoleområdet ska öka och att staten vid ett statligt huvudmannaskap avser att under de närmaste åren verka för en fortsatt volymökning inom vård- högskoleområdet. I överenskommelsen anges också att en väl fungerande klinisk praktik är av grundläggande betydelse för en bra vårdhögskoleutbildning och att högskolan likväl vid ett statligt huvudmannaskap är beroende av att landstingen även fortsättnings- vis tillhandahåller praktikplatser i sin verksamhet. Enligt överens- kommelsen är inriktningen att landstingen ska erbjuda minst det antal praktikplatser med inriktning mot landstingskommunal verk- samhet som högskolan disponerar vid övertagandet och att lands- tingen genom ytterligare praktikplatser tillgodoser framtida behov. Vidare är parterna enligt överenskommelsen ense om vikten av samverkan mellan högskola och vårdgivare för att utveckla den kliniska praktiken. Frågor rörande den kliniska praktiken ska enligt överenskommelsen regleras i avtal, senast vid den tidpunkten då

246

SOU 2010:65

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

huvudmannaskapet övergår till staten. I överenskommelsen anges därutöver att parterna är ense om vikten av en fortsatt och ut- vecklad samverkan mellan landsting och högskola i utbildnings- frågor även vid ett statligt huvudmannaskap för vårdhögskolorna. Principöverenskommelsen i dess helhet finns i bilaga 7.

I propositionen konstaterar regeringen också att någon överens- kommelse mellan staten och kommunerna om ersättning för klinisk praktik inom ramen för överenskommelsen med lands- tingen inte har kunnat göras, varför regeringen förutsatte att berörda kommuner skulle fortsätta att tillgodose behovet av prak- tikplatser på samma sätt som tidigare. I och med propositionen genomförde även regeringen en engångssatsning på specialistsjuk- sköterskor genom att öka antalet nybörjarplatser för läsåret 2001/02.

9.4.4Huvudmannaskapet överförs till staten

Riksdagen godkände sedermera regeringens förslag och huvud- mannaskapet för vårdhögskoleutbildningarna kom därmed att överföras till staten i samband med att landstingen sa upp de tidigare samarbetsavtalen med högskolorna.6 Enligt nu gällande ordning har således utbildningen för sjuksköterskor och specialist- sjuksköterskor ett statligt huvudmannaskap, dock med undantag för Ersta Sköndal Högskola, Röda Korsets Högskola samt Sophia- hemmet Högskola, vilka samtliga tre har enskilda huvudmän.

Mot bakgrund av principöverenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet, finns det i dag avtal mellan landsting och lärosäten som reglerar hur den verksamhetsförlagda delen av vård- utbildningarna ska hanteras vad gäller antalet platser, utförande, ekonomisk ersättning, handledning m.m. Avtalen kan också inne- hålla överenskommelser om hur parterna på olika sätt ska samverka kring vårdutbildningarna.

Som nämnts ovan omfattade inte principöverenskommelsen frågan om ersättning för den verksamhetsförlagda utbildning som genomförs hos kommuner. Regeringen har dock i ett beslut kon- staterat att ersättningen till lärosätena för vårdutbildningarna inte påverkas av var kostnaderna för utbildningen ligger och att ersättningen ska omfatta kostnader för verksamhetsförlagd ut-

6 UbU 2000/01:17, rskr. 2000/01:262.

247

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

SOU 2010:65

bildning även om den utförs i en kommun.7 I prop. 2008/09:1 uttalar också regeringen att det, mot bakgrund av bristen på praktikplatser, är av största vikt att lärosätena kan använda de möjligheter till praktikplatser som de kommunala vårdgivarna ger. Regeringen anser att det bör stå lärosätena fritt att teckna avtal om ersättning för klinisk praktik med såväl kommuner som landsting.

9.5Uppdragsutbildning

Specialistutbildning av sjuksköterskor kan också ske genom upp- dragsutbildning. Med uppdragsutbildning avses exv. att en kommun eller ett landsting beställer en utbildning av ett lärosäte som an- ordnar utbildningen mot en avgift. Uppdragsutbildningen kan avse en utbildning som leder fram till en specialistsjuksköterskeexamen eller någon annan vidareutbildning för sjuksköterskor.

Bestämmelser om uppdragsutbildning finns i förordningen (2002:760) om uppdragsutbildning vid universitet och högskolor. Av bestämmelserna framgår att en uppdragsutbildning måste anknyta till sådan högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå som högskolan har examensrätt för. Av bestämmelserna följer också att uppdraget måste avse personalutbildning eller utbildning som behövs av bl.a. arbetsmarknadsskäl, om uppdragsgivaren är en svensk kommunal myndighet eller ett svenskt landsting.

Uppdragsutbildningar ligger vid sidan av ordinarie högskole- utbildning, men högskolan eller universitetet får ge betyg och examens- eller kursbevis enligt bestämmelserna för högskoleutbild- ning på grundnivå och avancerad nivå. Detta förutsatt att samma kvalitetskrav ställs på uppdragsutbildningen som på motsvarande högskoleutbildning.

9.6Högskoleverkets uppdrag om sjuksköterskors specialistutbildning

Som nämnts tidigare har Högskoleverket haft ett uppdrag att utreda hur examensordningen kan utformas för att sjuksköterskornas specialiseringsutbildning ska motsvara de krav vården ställer. Upp- draget fick Högskoleverket av regeringen i maj 2009 och i upp-

7 Regeringsbeslut 2005-12-15 I:20, Begäran om resurser för verksamhetsförlagd utbildning inom sjuksköterskeutbildning m.m. (U2005/5713/UH).

248

SOU 2010:65

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

draget ingick att föreslå hur förändringar av befintliga inriktningar och införanden av nya inriktningar på specialistsjuksköterske- utbildningen bör hanteras.

”Det behövs en flexibel specialistutbildning”

Högskoleverket redovisade uppdraget i rapporten Sjuksköterskors specialistutbildning – vilket slags examen? (2010:5 R). I rapporten konstaterar Högskoleverket att de förändringar som vården genomgår medför nya arbetsuppgifter och innebär förändrade krav på kompetens. Högskoleverket konstaterar också att det finns en samsyn mellan berörda parter om behovet av ytterligare utbildning för sjuksköterskor, men stora åtskillnader om hur denna utbildning bör utformas. Enligt Högskoleverket är det dock klart att för att sjuksköterskorna ska kunna följa vårdens förändringar behöver deras specialiseringsutbildning ha stor flexibilitet.

”Flera sätt att lösa sjuksköterskornas specialistutbildning”

I rapporten beskriver Högskoleverket olika principiella sätt att lösa sjuksköterskornas specialistutbildning. Under förutsättning att ut- bildningen ska leda till en examen finns enligt Högskoleverket två alternativ. Det första är att specialistutbildningen läggs inom ramen för en yrkesexamen på avancerad nivå och för det finns enligt Högskoleverket tre tänkbara modeller. Den första modellen inne- bär en specialistsjuksköterskeexamen med specificerade inrikt- ningar i examensordningen, dvs. den nuvarande utformningen av specialistsjuksköterskeexamen. Problemet med denna modell är dock enligt Högskoleverket bl.a. att en uppräkning av fasta inrikt- ningar stänger andra inriktningar ute och att inriktningarna måste ha samma längd, eftersom examen alltid har en exakt omfattning. Den andra modellen innebär en specialistsjuksköterskeexamen utan fasta inriktningar, vilket enligt Högskoleverket mer liknar hur examensordningen för övrigt är uppbyggd. Med modellen skulle det enligt Högskoleverket, som för andra yrkesexamina, vara läro- sätets och arbetsmarknadens ansvar att definiera vilka utbildningar som krävs för att ge den kompetens som arbetsmarknaden behöver. Högskoleverket anför att examen skulle kunna få så bred eller smal karaktär som önskas, utifrån att den inriktar sig mot olika verk-

249

Allmänt om specialistutbildade sjuksköterskor

SOU 2010:65

samhet och i olika utsträckning behöver kunna byggas på med ytterligare utbildning. Modellen löser dock enligt Högskoleverket inte problemet med att specialiseringar inom olika områden kräver olika längd på utbildningen. Den tredje modellen innebär att ersätta specialistsjuksköterskeexamen med olika examina (anestesisjuk- sköterska, distriktssjuksköterska osv.). Det skulle enligt Högskole- verket kunna lösa problemet med längden på utbildningen, men inte problemet med hur många sådana examina som skulle behövas.

Ett alternativ kan enligt Högskoleverket vara att sjuksköterskornas specialistutbildning leder till en generell examen på avancerad nivå, dvs. en magister- eller masterexamen. Enligt Högskoleverket leder specialistsjuksköterskeutbildning i dag för övrigt ofta till både en yrkesexamen och en generell examen. Det finns också enligt Hög- skoleverket exempel på specialisering i form av utbildning som leder till bara en magisterexamen, som inom ögonsjukvård, som inte finns som inriktning i specialistsjuksköterskeexamen. Hög- skoleverket påpekar att specialisering kopplad till generell examen inte kräver någon förändring av examensordningen eftersom utform- ningen av utbildningen som leder till generella examina är hög- skolans ansvar.

Ett principiellt annorlunda sätt att lösa sjuksköterskornas specialistutbildning är enligt Högskoleverket en vidareutbildning i form av specialiseringsanställning liknande den som gäller för läkare. Högskoleverket bedömer dock att en närmare diskussion om en sådan förändring ligger utanför myndighetens uppdrag.

Högskoleverket anser att det finns för- och nackdelar med både yrkesexamen och generell examen och att det är svårt att entydigt förespråka en enda lösning. Bland modellerna för yrkesexamen ger dock alternativet med en examen utan inriktningar den största flexibiliteten och är inte minst därför enligt Högskoleverket den bästa av de tre modellerna. Den stora nackdelen är dock att om- fattningen på examen är densamma oavsett vilket behov i vården den ska täcka.

I rapporten påpekar Högskoleverket också att högskolan i stor utsträckning redan är fri att utforma sjuksköterskornas speciali- sering på det sätt de önskar. Genom att släppa kravet på att ut- bildningen ska leda till en examen, kan utbildningen ges precis den längd och utformning som högskolan och studenten önskar.

250

10Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m.

I våra direktiv anges att det utbildas för få specialistsjuksköterskor jämfört med hälso- och sjukvårdens behov. Det går emellertid inte att i absoluta tal fastställa hur stor skillnaden är mellan antalet ut- bildade specialistsjuksköterskor och hälso- och sjukvårdens behov, eftersom behovet av specialistsjuksköterskor är beroende av ett antal relativa faktorer. T. ex. kan olika vårdenheter ha olika mål vad gäller bemanningen med specialistsjuksköterskor. Vidare finns ingen reg- lering om att ett visst antal sjuksköterskor måste vara specialist- utbildade inom ett särskilt verksamhetsområde, även om det av flera framförs att sjuksköterskor måste vara specialistutbildade för att kunna arbeta inom områdena anestesisjukvård, operations- sjukvård och intensivvård.

I beskrivande syfte redovisar vi i detta kapitel uppgifter om tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m.

10.1Utbildade och sysselsatta specialistsjuksköterskor

Socialstyrelsen har i en rapport sammanställt olika statistiska upp- gifter om specialistsjuksköterskor.1 I rapporten finns bl.a. uppgifter om hur många specialistsjuksköterskor som utbildats från 1995 till 2007. Rapporten innehåller också uppgifter om antalet sysselsatta specialistsjuksköterskor under samma period.

Tabell 10.1 bygger på ett utdrag ur Socialstyrelsens rapport och visar hur många utbildningar för specialistsjuksköterskor som av- slutats under perioden 2000 till 2007. Tabell 10.2 bygger även den på ett utdrag ur rapporten och visar antalet sysselsatta specialist-

1 Socialstyrelsens rapport Tillgång på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor

2007.

253

Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m.

SOU 2010:65

sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården under perioden 2000 till 2007.

I de båda tabellerna är uppgifterna grupperade utifrån de elva grupper som idag får specialistsjuksköterskeexamen. Detaljerad infor- mation om hur uppgifterna tagits fram m.m. finns i Socialstyrelsens rapport.

Tabell 10.1 Antal avslutade utbildningar för specialistsjuksköterskor efter utbildningsår och specialitet under perioden 2000–2007

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Anestesisjukvård och/eller	291	332	326	290	389	317	366	417
intensivvård
Operationssjukvård	50	32	61	88	99	85	119	197
Ambulanssjukvård	16	8	61	62	85	114	143	181
Internmedicin och/eller kirurgi	52	1	2	4	27	19	13	23
Onkologi	53	2	11	6	27	25	26	33
Hälso- och sjukvård för barn och	160	143	69	125	155	170	158	198
ungdomar
Vård av äldre	51	38	15	60	60	44	34	60
Psykiatrisk vård	78	78	64	95	53	138	100	129
Distriktssköterska	615	536	572	531	535	504	540	624
Summa	1 366	1 170	1 181	1 261	1 430	1 416	1 499	1 862

Källa: Socialstyrelsens rapport Tillgång på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor 2007

254

SOU 2010:65 Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m.

Tabell 10.2 Antal sysselsatta specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård under perioden 2000–2007

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Anestesisjukvård/Intensivvård	8 044	8 234	8 495	8 618	8 867	9 051	9 182	9 386
Operationssjukvård	3 474	3 411	3 447	3 436	3 455	3 459	3 488	3 581
Ambulanssjukvård	19	25	80		223	327	443	607
Medicinsk vård/Kirurgisk vård	16 902	16 174	15 621	14 746	14 143	13 287	12 494	11 765
Onkologisk vård	945	924	906	900	916	926	931	942
Hälso- och sjukvård för barn	3 201	3 264	3 279	3 266	3 376	3 526	3 579	3 685
och ungdomar
Vård av äldre	131	171	177	222	273	296	324	372
Psykiatrisk vård	5 825	5 737	5 739	5 663	5 570	5 544	5 470	5 377
Distriktssköterska	12 753	13 031	13 443	13 382	13 564	13 655	13 653	13 773
Totalt	51 294	50 991	51 247	50 233	50 387	50 071	49 564	49 488

Källa: Socialstyrelsens rapport Tillgång på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor 2007

10.2Socialstyrelsens rapport NPS 2010

Av Socialstyrelsens rapport NPS 2010 framgår att varannan sjuk- sköterska har specialistutbildning. Denna andel har minskat sedan 1995 då 65 procent av sjuksköterskorna hade specialistutbildning. Enligt Socialstyrelsen är en bidragande orsak att sjuksköterske- utbildningen haft olika utformning under åren, vilket fått effekter på hur många sjuksköterskor i en årskull som specialiserat sig. Enligt 1952 års studieordning följde specialistutbildning direkt på grund- utbildningen, vilket medförde att de flesta sjuksköterskor genom- gick specialistutbildning. Många av dessa sjuksköterskor är i dag pen- sionerade eller på väg att pensionera sig och antalet utexaminerade har därför sjunkit.

Av Socialstyrelsens rapport NPS 2010 framgår också att lands- tingen anser att det är svårt att rekrytera specialistsjuksköterskor. Särskilt nämns specialistutbildade sjuksköterskor inom operation, psykiatri, intensivvård och anestesi som svåra att rekrytera. Dessa inriktningar har även tagits upp i tidigare års enkäter. Ett fåtal landsting har dock tvärtom uppgett att sjuksköterskor inom anestesi är något lättare att rekrytera än andra specialistsjuksköterskor. Tre landsting har uppgett att distriktssjuksköterskor är något mer lätt- rekryterade än andra specialistinriktningar.

Enligt Socialstyrelsens prognos i NPS 2010 kommer tillgången på sjuksköterskor att öka de kommande 15 åren med bibehållen utbild-

255

Tillgång och efterfrågan på specialistsjuksköterskor m.m.

SOU 2010:65

ningskapacitet. Med en god tillgång på sjuksköterskor finns det enligt Socialstyrelsen goda möjligheter att uppmuntra sjuksköterskor till specialistutbildning inom de områden som är önskvärda för verk- samheten.

10.3SCB:s arbetskraftsbarometer för 2009

Av SCB:s Arbetskraftsbarometer för 2009 framgår att en majoritet av arbetsgivarna anser att det under senaste året varit brist på sjuksköterskor med kompetens inom anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård, medan ca en fjärdedel anser att det varit god tillgång. Ca fyra av tio arbetsgivare anger också att det under det senaste året varit brist på specialistsjuksköterskor inom bl.a. allmän hälso- och sjukvård (inkl. medicinsk/kirurgisk sjukvård och onkologisk omvårdnad), barn- och ungdom, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. SCB:s bedömning är att utvecklingen inom sjuk- vården med ny teknik och nya metoder medverkar till att efter- frågan på specialistutbildade sjuksköterskor ökar och på längre sikt finns det enligt SCB risk för att bristen kommer att förstärkas ytterligare.

I fråga om distriktssköterskor anges i SCB:s Arbetskrafts- barometer för 2009 att det råder stora regionala skillnader avseende tillgången på distriktssjuksköterskor. Dryg en tredjedel av arbets- givarna anser att det under det senaste året varit brist på distrikts- sjuksköterskor, medan en knapp tredjedel anser att det varit god tillgång. SCB gör bedömningen att stora pensionsavgångar väntar de närmaste 10–15 åren, varför det på sikt finns risk för ökad brist.

10.4Enkätundersökning bland landsting och regioner

Under februari 2008 genomförde SKL en enkätundersökning bland landsting och regioner gällande uppgifter om specialistsjuksköterskor. Utifrån enkäten drar SKL slutsatsen att efterfrågan under många år varit större än tillgången på sjuksköterskor med specialistutbildning, bl.a. inom anestesisjukvård, intensivvård, operationssjukvård och psykiatrisk vård. Enligt SKL kommer utbildningsbehovet att öka för flertalet specialistutbildningar under de kommande tio åren. För närvarande råder, enligt SKL, balans på tillgång och efterfrågan vad

256

Intryck från hearingar och möten m.m.

SOU 2010:65

11.1.1Synpunkter från lärosäten som anordnar specialistutbildning för sjuksköterskor

Vårdgivarna efterfrågar inte specialistsjuksköterskor

En viktig orsak till att för få sjuksköterskor specialistutbildar sig är enligt lärosätena att specialistsjuksköterskor inte efterfrågas av vård- givarna. På klinikerna vet man inte hur man ska använda deras kom- petens och de som arbetar med att rekrytera sjuksköterskor vet som regel väldigt lite om vilken kompetens specialistsjuksköterskor har. Inom vissa områden går det också enligt lärosätena att arbeta som sjuksköterska utan att vara specialistutbildad, exv. inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar samt psykiatri och då tenderar vårdgivarna att inte anställa specialistutbildade sjuksköterskor i samma omfattning. Enligt lärosätena måste vården bestämma sig för vilket behov man verkligen har av specialistsjuksköterskor och det går inte att komma ifrån att vårdgivarnas agerande är avgörande för hur många som utbildar sig till specialistsjuksköterskor. Om vårdgivarna exv. erbjuder lön för de sjuksköterskor som vill specialistutbilda sig inom en viss inriktning kommer fler att utbilda sig.

En annan orsak som enligt lärosätena påverkar efterfrågan på specialistsjuksköterskor är att det kan vara svårt att få tag i specia- listsjuksköterskor. Det får till följd att vårdgivarna, för att lösa en uppkommen bristsituation, väljer att istället anställa en grund- utbildad sjuksköterska. Med bättre planering från vårdgivarna skulle dock inte denna situation behöva uppstå och det som saknas är en- ligt lärosätena en långsiktighet i planeringen av personalbehovet och någon form av nationell samordning.

Sjuksköterskor som specialistutbildar sig får inte förändrade arbetsuppgifter eller högre lön

Som det är idag saknas det enligt lärosätena en naturlig karriärväg för de sjuksköterskor som specialistutbildat sig. Normalt förändras inte heller lönen och dessa omständigheter påverkar naturligtvis intresset hos sjuksköterskor att specialistutbilda sig. Vårdgivarna borde enligt lärosätena skapa nya tjänster där de kräver specialist- kompetens. Vidare borde Socialstyrelsen följa upp vårdgivarnas an- ställning av specialistsjuksköterskor och konstatera att det anställs för få. Det finns enligt lärosätena undersökningar som visar att det

260

SOU 2010:65

Intryck från hearingar och möten m.m.

sker färre anmälningar mot vården i verksamheter med fler specialist- utbildade.

Många som antagits påbörjar inte utbildningen

Det kan vara många sjuksköterskor som antagits till en specialist- utbildning. Men det är enligt lärosätena många som hoppar av. Bl.a. spelar lärosätenas geografiska placering roll och om det är för långt att resa, är man kanske inte lika intresserad av att specialisera sig. Generellt sett är det enligt lärosätena krångligt för sjuksköterskor att genomgå en specialistutbildning, framför allt jämfört med läkarna.

Många sjuksköterskor upplever enligt lärosätena att de känner sig ”färdiga” när det gått igenom grundutbildningen och fått sin legitimation. Tidigare var det mer självklart att man skulle läsa vidare. Under grundutbildningen är det också för lite information om möjligheterna att specialistutbilda sig och för vissa kan det upplevas som skrämmande att man måste avsluta specialistutbildningen med ett examensarbete. Problemet med bristen på specialistutbildade sjuk- sköterskor måste enligt lärosätena även ses ur ett genusperspektiv. De som ska specialisera sig är ofta kvinnor i den ålder man bildar familj och det kan försvåra möjligheterna för studier.

Det finns oklarheter om vad utbildningen ska innehålla

Enligt lärosätena har de och vårdgivarna olika tankar om vad som ska ingå i utbildningen. Vårdgivarna kan exv. uppleva att utbild- ningen är för akademiserad, eftersom man inom vården vill ha ”doers”. Enligt lärosätena finns inte några klara riktlinjer för vad som en specialistutbildad sjuksköterska ska få med sig från utbild- ningen och det gör att det blir skillnader mellan utbildningarna i landet. Exv. uppfattas det som oklart om utbildningen ska leda till en magisterexamen eller inte. Lärosätena ans

9	Frågor om erfarenheter av verksamhet som ligger
	hälso- och sjukvården nära ...............................................	603
10	Examensordning för socionomexamen ...........................	609

5.	Endodonti	forskarnivå får tillgodoräknas i
6.	Oral protetik	specialiseringstjänstgöringen.
7.	Odontologisk radiologi	Socialstyrelsen får meddela när-
8.	Bettfysiologi	mare föreskrifter om tillgodo-
		räknande av sådana meriter.

Stockholm i september 2010
Ann-Christin Tauberman	/Mattias Fredricson
	Marie Georgson
	Cecilia Ljung
	Kerstin Magnusson