Beslut vid regeringssammanträde den 24 april 2008
Utredaren ska se över bestämmelserna i socialtjänstlagen
(2001:453), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller miss-
bruks- och beroendevård samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen inom området. Målet ska vara en kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård utifrån den enskildes behov. I uppdraget ingår att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården kan tydliggöras. Utredaren ska även överväga eventuella behov av förändringar i lagstiftningen och ansvarsfördelningen mellan de båda huvudmännen för att säkerställa att personer med missbruk eller beroende får de insatser som de behöver.
Utredaren ska även se över hur ansvaret för tillnyktrings-
verksamheter enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer m.m. bör organiseras för att säkerställa att den som omhändertagits får en adekvat tillsyn och omvårdnad.
Uppdraget ska redovisas senast den 15 november 2010.
Bakgrund Ansvaret för missbruks- och beroendevården vilar på flera huvudmän. Socialtjänstlagen (2001:453) ger kommunerna huvudansvaret när det gäller missbruks- och beroendevård genom att ange att socialnämnden aktivt ska verka för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Socialtjänsten ger också stöd till bl.a. boende, sysselsättning och försörjning.
Landstingen har skyldighet att tillgodose behovet av medicinska och psykiatriska insatser så som bl.a. abstinensbehandling och läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotika-
missbruk. Detta sker vanligen vid beroendekliniker eller psy-
kiatriska kliniker i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763). Statens institutionsstyrelse (SiS) ansvarar för den vård som ges utan den enskildes samtycke enligt lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt vård av unga enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Även kriminalvården har en viktig uppgift då en stor del av de intagna har missbruksproblem. Länsstyrelserna utövar tillsyn och stödjer utvecklingsarbete när det gäller kom-
munernas missbruksvård. Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen över hälso- och sjukvården och har även ett övergripande an-
svar för tillsyn av socialtjänsten och för den generella kun-
skapsutvecklingen inom området.
Missbruks- och beroendevårdens utveckling Antalet personer med tungt alkohol- eller narkotikamissbruk i Sverige beräknas uppgå till cirka 100 000. Alkoholmissbruket dominerar och bland dem med tungt missbruk utgör 75 procent män. Det beräknade antalet personer med tungt narkotikamiss-
bruk uppgår till drygt 25 000. Bland personer med narkotika-
missbruk är medelåldern lägre, knappt 40 år jämfört med drygt 50 år bland personer med alkoholmissbruk. Andelen kvinnor är högre bland personer med narkotikamissbruk och uppgår till 35 procent. En trend som kan ses i såväl Sverige som inter-
nationellt är att blandmissbruket ökar. Det finns samband mellan tungt missbruk och social utslagning såsom hemlöshet, arbetslöshet och skuldsättning samt både fysisk och psykisk sjukdom. Personer som har alkohol- eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar.
Bruket av alkohol har ökat i Sverige och enligt Centralför-
bundet för alkohol- och narkotikaupplysning har årskonsum-
tionen under den senaste femårsperioden uppgått till cirka tio liter ren alkohol per person 15 år och äldre, vilket historiskt sett är en mycket hög nivå. Enligt den nationella folkhälsoenkäten 2006 hade 9 procent av kvinnorna och 17 procent av männen riskabla alkoholvanor.
Missbruk är ett folkhälsoproblem som inte bara drabbar den
missbrukande personen utan i hög grad även hans eller hennes familj. Barnen är särskilt utsatta. Att inte bara fokusera på den missbrukande personen, utan att även se och möta hans eller hennes barns och andra närståendes behov har stor betydelse för att skapa en helhetssyn på missbrukets konsekvenser. Miss-
bruket har även samhälleliga konsekvenser i form av bland annat våld, brottslighet och sjukskrivningar.
Missbruks- och beroendevård i förändring Under den senaste femårsperioden har antalet personer i den frivilliga dygnsvården minskat och antalet personer med öppen-
vårdsinsatser ökat. Kunskapen om läkemedelsassisterad be-
handling har ökat, men tillgången till sådan behandling är be-
gränsad i vissa delar av landet. Många kommuner arbetar för att skapa en sammanhållen vårdkedja och insatserna utformas i högre utsträckning för att möta olika gruppers specifika behov.
Samtidigt har personer med både missbruksproblem och psy-
kisk sjukdom svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Det-
samma gäller våldsutsatta kvinnor med missbruk, unga personer med missbruk samt äldre personer med tungt missbruk.
Aktuell forskning visar att socialt väletablerade personer
med lindrigare missbruksproblem inte alltid nås av stöd- och vårdinsatser eller är tveksamma till att söka vård och att få av dem vänder sig till socialtjänsten för att få stöd. Stora resurser läggs däremot på en relativt liten grupp personer med omfattan-
de sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång. Insatserna måste utgå från dokumenterad kunskap och klientens behov och önskemål snarare än att, vilket fortfarande är vanligt, styras av ideologi, ekonomi och "tradition".
Behovet av en översyn av missbruks- och beroendevården Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Kunskapsutveck-
lingen på området ger förutsättningar för att åtgärder och insat-
ser i allt högre utsträckning ska kunna ge faktiska och hållbara resultat. Samtidigt återstår mycket att göra. Ny kunskap om vård- och behandlingsformer, behoven av samverkan och sam-
arbete mellan olika vårdgivare samt värdet av att sätta individen och hans eller hennes behov i centrum ställer krav på en lag-
stiftning som förmår skapa goda förutsättningar för en önskvärd utveckling.
Ansvaret är fördelat på olika huvudmän Ansvaret för missbruks- och beroendevården åvilar i dag såväl kommuner som landsting. Sverige har till skillnad från de flesta andra länder definierat missbruk som en social fråga.
Kommunerna har genom socialtjänstlagen huvudansvaret för att personer med missbruk får den vård, behandling och det stöd de behöver. Även om huvudinriktningen är en drogfri behandling har missbruks- och beroendevården kommit att bli alltmer medicinskt orienterad. Landstinget har genom hälso- och sjuk-
vården också ansvaret för och skyldighet att tillhandahålla vård och behandling för missbruk och beroende och därmed relate-
rade somatiska och psykiatriska problem. Detta överlappande ansvar mellan olika huvudmän har länge orsakat problem. Kon-
sekvensen har ofta blivit att den enskilde fallit mellan stolarna.
Personer med tungt missbruk har särskilda behov av ut-
hålliga, kvalificerade och integrerade insatser från såväl social-
tjänst som beroendevård. Uppdelningen på två huvudmän, som var och en har sitt lagstadgade kompetensområde, och sektori-
seringen av verksamheterna är erfarenhetsmässigt ett stort hinder för en optimal användning av tillgängliga resurser i form av pengar och kompetens, samtidigt som det allvarligt försvårar tillgänglighet till dokumenterat effektiva behandlingsformer och kontinuitet ur den enskildes perspektiv. Det finns starka skäl för att se över ansvarsfördelningen mellan de olika huvudmän som har ansvar inom området. När det gäller personer med tungt missbruk som lett till social utslagning - kanske i storleks-
ordningen 100 000 personer - bör sjukvårdens inflytande stärkas genom en mer långtgående samverkan mellan beroende-
vård, psykiatri och socialtjänstens missbruksvård.
Narkotikakommissionen betonade i sitt slutbetänkande
(SOU 2000:126) kommunernas ansvar för att ta fram lokala drogstrategier som skulle ange mål men också behov och överenskommelser med andra huvudmän. Det skulle bl.a. in-
kludera behovet av avgiftningsplatser och stöd från den psykiat-
riska vården. Resonemanget utgick också från att kommunen var den naturliga parten för kontakter med andra huvudmän så som kriminalvården, men också gentemot frivilligorganisa-
tionerna. Vidare ligger huvudansvaret för det förebyggande ar-
betet på kommunerna.
Enligt regeringens uppfattning finns det nu skäl att se över
lagstiftningen på området. Det handlar bl.a. om att tydliggöra huvudmännens ansvar och uppdrag och även överväga even-
tuella behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Målet måste vara att rätt vårdgivare ger rätt in-
sats vid rätt tidpunkt. Eftersom behoven av vård och stöd varie-
rar från dem med riskbruk till dem med tungt missbruk i kom-
bination med annan sjuklighet finns stor risk både för att perso-
ner hamnar mellan stolar och för dubbelarbete eller ineffektivt resursanvändande.
Det finns brister i samordningen Samordning och samverkan mellan socialtjänsten och hälso-
och sjukvården har fortfarande, trots en rad åtgärder för att för-
bättra samarbetet, mycket stora brister. Framför allt råder oklar-
het om var den ekonomiska ansvarsfördelningen går och praxis varierar stort mellan olika landsting och kommuner. Det före-
kommer att kommuner betalar landstinget för t.ex. metadonbe-
handling för personer med narkotikamissbruk. Dessutom är kunskapen om såväl nyttan som riskerna med läkemedels-
assisterad behandling inom hälso- och sjukvården för både narkotika och alkoholmissbruk mycket olika utvecklad över landet. Tillgången till sådan vård med specialistkompetens är i dag på många håll bristfällig. Abstinensbehandling är ett annat område där det råder stor oklarhet om ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting. Personer med tungt missbruk har inte sällan samsjuklighet, dvs. vid sidan av missbruket finns även en psykisk sjukdom. Det finns i dag omfattande evidens för att missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt i samordnade former, vilket också framgår av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Dessa personer bollas dock fortfarande ofta mellan socialtjänsten och psykiatrin inte minst när det är frågan om tvångsinsatser enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Ofta får missbruk svåra sociala konsekvenser som t.ex. hemlöshet.
Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter med
tungt missbruk som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbruksvården och kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmiss-
bruk utgå från en helhetsbild som innefattar såväl social-
tjänstens, Statens institutionsstyrelses, hälso- och sjukvårdens som kriminalvårdens verksamheter på området.
Den behandling som ges inom ramen för kriminalvården kan
heller inte ses isolerat. För att förhindra återfall i såväl missbruk som brott och för att underlätta klientens återanpassning i sam-
hället har han eller hon ofta behov av omfattande stöd- och hjälpinsatser - inte sällan missbruks- och beroendevård - också efter det att kriminalvården upphört. Det är därför nödvändigt med samverkan för att åstadkomma fungerande vårdkedjor för missbrukare allt i enlighet med normaliseringsprincipen. Därför bör kriminalvårdens roll och möjlighet att i samverkan med huvudmännen inom missbruks- och beroendevården kunna stärka samarbetet för att klienterna ska erbjudas och slutföra en adekvat behandling belysas.
Regeringens satsning på vården har fått resultat De preliminära resultaten från regeringens satsning på en förstärkt vårdkedja i samband med LVM-vården visar att fler personer fått vård enligt LVM och att denna vård givit goda resultat. Detta kan betyda att det i dag finns ett glapp mellan vård som ges med respektive utan samtycke och att försöken med vårdkedjor bidragit till att minska detta glapp. Det kan där-
för finnas skäl att överväga om en mer integrerad lagstiftning med en närmare koppling mellan frivillighet och tvång liksom mellan vård i öppna och slutna former kan bidra till en mindre ryckig och mer kontinuerlig vård för personer med tungt miss-
bruk och behov av omsorg, psykiatrisk vård och insatser för att komma ur hemlöshet. Detsamma gäller vårdformer för äldre personer som har missbruksproblem och är i behov av omsorg eller omvårdnad. På psykiatrins område har regeringen före-
slagit ändringar i lagstiftningen som innebär ökade möjligheter att inom ramen för tvångsvården ge patienten nödvändig vård i öppna former, bl.a. i syfte att underlätta utslussning från tvångsvården (prop. 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiat-
riska tvångsvården).
Personer med riskbruk eller missbruk är i dag svåra att nå
och få vänder sig till socialtjänsten för att få hjälp mot sitt miss-
bruk eller beroende. Detsamma gäller personer med ett läke-
medelsberoende. Blandmissbruket ökar alltmer och allt färre har ett renodlat alkohol- eller narkotikamissbruk. Människor med riskbruk eller begynnande missbruk vänder sig snarare till primärvården än tar kontakt med kommunens socialtjänst för hjälp. Det finns därför skäl att överväga hur dessa grupper kan få effektivare och bättre hjälp.
Kommunerna har olika förutsättningar att lämna vård Argument för behovet av att se över ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller missbruksvården kan också resas utifrån det stora antalet små kommuner i landet som ofta har så knappa resurser att det inte är möjligt att i socialtjänstens regi bygga upp den kompetens som behövs för en effektiv missbruksvård. Kanske finns det inte heller ett kon-
tinuerligt behov som försvarar en sådan uppbyggnad. I be-
tänkandet Personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) visas att små kommuner av naturliga skäl saknar specialiserade en-
heter för missbruksvård. Likaså anges bristen på resurser och kompetens inom missbruksvården vara större bland de mindre kommunerna. Ett sätt att motverka detta problem torde vara att små kommuner samverkar kring mer specialiserade enheter.
Socialstyrelsen visar dock i en rapport om kvalitetsutvecklingen i missbruks- och beroendevården att utvecklingen snarare är den motsatta. Små kommuner samverkar i mindre utsträckning än kommuner med stort befolkningsunderlag.
Vårdmodeller i Danmark och Norge Möjligheter och förutsättningar för att inom missbruks- och beroendevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare vid rätt tidpunkt bör också belysas och övervägas vid en översyn. Detta är särskilt angeläget för personer med missbruk och samtidigt psykisk sjukdom, vilket behandlas i Nationell psykiatrisamord-
nings betänkande Ambition och ansvar (SOU 2006:100). I Danmark har t.ex. en garanti för social behandling av personer som missbrukar narkotika införts från och med den 1 januari 2003 genom en ändring av lagen om social service. Sedan den 1 juli 2005 gäller motsvarande garanti för personer med alkohol-
missbruk. Lagen innebär en skyldighet för amtskommunen
(motsvarande de svenska landstingen) att erbjuda en social be-
handlingsinsats som ska sättas i verket senast 14 dagar efter att den enskilde anmält sin önskan om behandling. Den enskilde har också i princip ett fritt val såtillvida att hon eller han kan välja att genomgå behandlingen var som helst i Danmark.
I Norge har den specialiserade sjukvården fått huvudansvaret
för vården av personer med tungt missbruk och dessa personer omfattas där av lagstiftade patienträttigheter inom hälso- och sjukvården. Den norska Rusreformen som trädde i kraft 2004 syftar bl.a. till att personer med tungt missbruk ska få bättre sjukvård, mer heltäckande och individualiserade insatser samt ökad mångfald i utbudet. Huvudansvaret för missbruksvården inklusive behandlingsinstitutionerna har förts över från social-
tjänsten till den specialiserade hälso- och sjukvården. Det inne-
bär bl.a. att läkare numera kan remittera personer med miss-
bruksproblem till specialiserade behandlingsinstitutioner. Dessa personer får då samma lagstadgade rättigheter som andra pa-
tienter inom hälso- och sjukvården, som t.ex. rätt till en utred-
ning inom 30 dagar om nödvändig sjukvård på grund av miss-
bruket.
Denna norska modell bör studeras närmare. Här har man or-
ganisatoriskt försökt lösa samverkans- och samarbetsproblem mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården, som i Norge liksom i Sverige har varit ett stort hinder för en effektiv miss-
bruksvård. Förändringen kan kort beskrivas som att Norge har omdefinierat behandlingen av personer med missbruk från att vara en socialtjänstuppgift som förutsätter vissa medicinska stödtjänster till att bli ett hälso- och sjukvårdsansvar som backas upp med socialt arbete. Vid en översyn av missbruks- och be-
roendevården bör erfarenheterna från Norges förändring av an-
svarsfördelningen belysas.
En särskild fråga gäller omvårdnaden om de personer som
omhändertagits enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB). Lagen innebär att den som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusnings-
medel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller utgör en fara för sig själv eller någon annan får omhändertas av en polisman. När lagen trädde i kraft år 1977 var tanken att den skulle skapa en grundval för ett nytt förhållningssätt vad gäller omhändertagande och behandling av personer som påträffats berusade. En försöksverksamhet med särskilda tillnyktrings-
enheter inleddes som avsågs ersätta förvaringen i polisarrest.
Utvecklingen gick emellertid inte den väg som lagstiftaren tänkte sig och huvudregeln är i dag fortfarande att de som om-
händertas förvaras för tillnyktring hos polisen. Frågan om om-
händertagande av berusade personer enligt LOB har varit före-
mål för överväganden vid ett par tidigare tillfällen, bl.a. av polisverksamhetsutredningen (Polisverksamhet i förändring -
del 2, slutbetänkande av polisverksamhetsutredningen, SOU 2002:117). Gemensamt för de överväganden som gjorts har varit att huvudansvaret för tillnyktring i samband med om-
händertagande enligt LOB inte längre bör ligga på polisen utan överföras till en annan huvudman som har möjligheter att åstadkomma ett bättre socialt och medicinskt omhändertagande samtidigt som polisen avlastas en uppgift som ligger utanför den rent polisiära verksamheten. Inget av förslagen har lett till lagstiftning. Som framgått av det föregående anser regeringen att det nu finns skäl att se över missbruks- och beroendevården och tydliggöra huvudmännens ansvar och uppdrag och även överväga eventuella behov av förändringar i ansvarsfördel-
ningen. Mot den bakgrunden är det naturligt att utredaren även bör se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheten enligt LOB bör organiseras för att säkerställa att den som omhänder-
tagits får en adekvat tillsyn och omvårdnad. En utgångspunkt för översynen bör vara att huvudansvaret inte längre ska ligga på polisen.
Uppdraget Utredaren ska se över bestämmelserna i socialtjänstlagen
(2001:453), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller miss-
bruks- och beroendevård samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen när det gäller vård och behandlingsmetoder. Det ska ingå i uppdraget att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras. Utredaren ska även över-
väga eventuella behov av förändringar i lagstiftningen och ansvarsfördelningen mellan de båda huvudmännen för att säkerställa att personer med missbruk eller beroende får de insatser som de behöver. I uppdraget ska även ingå att se över hur ansvaret för tillnyktringsverksamheter enligt LOB bör orga-
niseras för att säkerställa att den som omhändertas en adekvat tillsyn och omvårdnad. Förslagen ska analyseras utifrån ett brukarperspektiv.
Följande frågor ska ingå i översynen:
? Missbruksvården är ett komplext område som befinner sig i
ett intensivt utvecklingsskede. Denna utveckling ska be-
skrivas och behovet av ändring av gällande lagstiftning analyseras. Tänkbara effekter och ekonomiska konsekven-
ser av en förändring av befintlig lagstiftning och ansvars-
fördelning ska belysas.
? De nordiska ländernas missbruks- och beroendevård ska
beskrivas och skillnader mot svensk sådan vård analyseras.
? Kommunernas - inte minst de små kommunernas -möj-
lighet att i dag tillhandahålla kvalificerad och specialiserad missbruks- och beroendevård ska kartläggas och beskrivas.
? Förslag ska lämnas till hur kunskapen om och tillgången till
insatser i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet som t.ex. läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk och behandling mot missbruk/beroende av narkotikaklassade läkemedel kan göras tillgänglig i hela landet.
? Ansvaret för insatser till personer med riskbruk, läke-
medelsmissbruk/beroende, bruk av dopningsmedel eller blandmissbruk ska tydliggöras och riskerna med läke-
medelsassisterad behandling när ett blandmissbruk före-
kommer belysas.
? Ansvaret för insatser till personer som har både missbruk
och psykisk sjukdom ska förtydligas och förslag lämnas till hur effektivare integrerade insatser kan tillhandahållas.
? Kriminalvårdens roll och möjlighet att i samverkan med
huvudmännen inom missbruks- och beroendevården kunna stärka samarbetet för att klienterna ska erbjudas en adekvat behandling ska belysas.
? Statens institutionsstyrelses roll och möjligheter att i
samverkan få hjälp med insatser från hälso- och sjukvården i sitt behandlingsarbete ska belysas.
? Möjligheter och förutsättningar att inom missbruks- och
beroendevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare vid rätt tidpunkt samt hur man kan bli bättre på att upp-
märksamma barn och andra närstående till personer med missbruk och beroende ska belysas.
? Lagstiftningen bör ge utrymme för nya och mer flexibla
vårdformer oavsett om vården bedrivs i öppna eller slutna former och oavsett om den ges med eller utan den enskildes samtycke.
? Ansvaret för vårdplanering, upphandling av vårdenheter,
kompetensutveckling och uppföljning ska analyseras.
? Utredaren ska analysera om det finns behov av författnings-
ändringar och i så fall lägga fram fullständiga förslag till sådana.
Utöver de frågor som nämns kan det finnas andra närliggan-
de frågor som aktualiseras under utredningsarbetets gång, t.ex.
behovet av ändringar av gällande bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt. Utredaren är oförhindrad att ta upp sådana frågor och lägga fram de förslag som kan anses behövas.
Samråd och redovisning av uppdraget Utredaren ska under arbetet samråda med berörda myndigheter.
Utredaren ska även inhämta erfarenheter från brukarorgani-
sationer och andra organisationer verksamma inom missbruks-
området samt med forskare inom området. Utredaren ska också samråda med andra berörda utredningar, bl.a. Utredningen om översyn av bestämmelserna till skydd och stöd för barn och unga i socialtjänstlagen (dir. 2007:168). Regeringen har i budgetpropositionen 2008 aviserat en kommande översyn av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen, vilket delvis även kommer att beröra utredarens arbete.
Om utredarens förslag skulle innebära ökade kostnader för
staten respektive kommunerna ska förslag till finansiering läm-
nas. Om förslagen påverkar kostnader för staten, landstingen och kommunerna ska en beräkning av dessa kostnader redo-
visas. Förslagets konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474).
Uppdraget ska redovisas senast den 15 november 2010.
(Socialdepartementet)