Riksdagen avslår regeringens proposition 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem.
Riksdagen begär att regeringen återkommer med förslag till ny lagstiftning i enlighet med vad som anförs i motionen.
Från att vård och omsorg tidigare i stor utsträckning endast drivits av kommuner och landsting i egen regi tillkom med början under 90-talet ett antal andra utförare. Det var privata företag, ideella organisationer och personalkooperativ. I några fall har vi sett att det lett till rena avarter med allvarliga brister t.ex. inom särskilt boende för äldre. Men sammantaget kan vi konstatera att mångfalden stimulerat till utveckling av verksamheterna. Detta måste vi värna om och det kräver politisk vilja. När vi nu ser starka och oroande tendenser till att mångfalden av utförare håller på att bytas mot koncentration till några få stora vårdkoncerner är det viktigt att agera.
Marknadslösningar och fri konkurrens om gemensamma medel garanterar inte kvalitet och allas rätt till god service utifrån individens behov och ger inte heller ett effektivt och rättvist utnyttjande av resurserna. Vi vill ha en tydligare nationell kvalitetssäkring av välfärdsverksamheterna som ska garantera likvärdiga villkor och en verksamhet av hög kvalitet. Med nationella uppföljningsbara mål kan medborgarna ställa de lokala och regionala politikerna till svars för kvaliteten i verksamheterna. Vi säger ja till medborgarnas valfrihet – inte företagens. För att valfriheten ska vara reell behövs en mångfald av alternativ både bland de offentliga utförarna och bland de privata. Valfriheten handlar också om att ha möjlighet att påverka och vara delaktig samt att verksamheterna utgår från människors behov. Vi säger ja till alternativ och mångfald på medborgarnas villkor. Vi vill skapa möjligheter att ersätta lagen om offentlig upphandling (LOU) med regler och system som bygger på avtal med tydliga krav från politiken och som har en öppen beslutsstruktur där alla aktörer har möjlighet att vara med att bedriva offentligt finansierad verksamhet med likvärdiga villkor. Vi anser att alla utförare av offentligt finansierade välfärdsverksamheter ska omfattas av samma skyldigheter och samma krav oavsett om de är privata eller offentliga. Kvalitet handlar om tillgänglighet, bemötande, professionalitet och att verksamheter bedrivs i enlighet med bästa tillgängliga kunskap – där den viktigaste kvalitetsfaktorn är personalen.
Regeringens förslag innebär att kommuner och landsting/regioner kan införa valfrihetssystem enligt en ny lag om valfrihetssystem (LOV) på områdena äldre- och handikappomsorg samt hälso- och sjukvård. Om man använder LOV gäller fri etablering för vårdföretagen om de uppfyller de i förväg uppställda kraven. Någon särskild begränsning av avtalstidernas längd finns inte i lagförslaget. Privata utförare ges också möjlighet att erbjuda tilläggstjänster. Offentliga utförare ges inte någon sådan möjlighet. De skillnader som i dag finns vad gäller reglerna för meddelarskydd och offentlighet mellan privata och offentliga ändras inte.
Kommunal upphandling fungerar mycket väl på många områden som t.ex. snöröjning och sophämtning. Men vi anser det olämpligt att använda upphandling när det gäller hälso- och sjukvård liksom för äldre- och handikappomsorg. Det leder till en stark koncentration till ett fåtal internationella vårdkoncerner, svårigheter för politikerna att styra mot kvalitet, och vi har sett många exempel på hur jakten på lägsta pris gått ut över vårdtagarna. Det har under många år varit möjligt att ha andra utförare inom skolan och förskolan utan att använda upphandling.
Vi är för medborgarnas rätt att välja. Vi är därför positiva till att det utvecklas lagstiftning för valfrihetssystem som möjliggör för kommuner och landsting/regioner att använda andra modeller än egen regi eller upphandling i äldre- och handikappomsorgerna och i hälso- och sjukvården.
Vi stöder utarbetandet av en lagstiftning som möjliggör valfrihetssystem där landstinget/regionen respektive kommunen certifierar de utförare som man vill använda inom hälso- och sjukvården eller omsorgen och sätter upp de krav som ställs på verksamheten och fastställer ersättningsmodeller som är neutrala mellan olika utförare. Då blir det patienten/medborgaren som har möjlighet att välja utförare samtidigt som landstinget/regionen/kommunen har kvar det fulla ansvaret för kvaliteten och tillgängligheten. En sådan ordning skulle med all säkerhet göra att mindre, personaldrivna eller idéburna aktörer skulle ha större möjligheter att hävda sig i konkurrensen mot stora, internationella vårdbolag som nu utgör lejonparten av entreprenörerna inom vård och omsorg. Det betyder inte att stora vårdföretag ska diskrimineras. Under förutsättning att de accepterar offentlig reglering och insyn kan de vara med och driva utvecklingen framåt genom att tillföra ny kunskap och nya tjänster.
Regeringens förslag om lagstiftning för valfrihetssystem har flera viktiga och avgörande brister, och mot denna bakgrund föreslår vi att propositionen avslås och att riksdagen begär att regeringen återkommer till riksdagen med ett nytt förslag med den inriktning som anförs i motionen.
Vi anser att regeringens förslag behöver omarbetas på flera viktiga punkter:
Vi anser att det är felaktigt att det ska vara obligatoriskt med fri etablering för företagen om en kommun/region väljer att använda reglerna om valfrihetssystem. Det måste vara möjligt för dem som ansvarar för och finansierar systemet att styra resurser och lokalisering dit de bäst behövs. Regeringens förslag innebär att kommuner och landsting/regioner blir tvungna att tillåta vårdföretag att etablera sig där de finner det mest lönsamt utan att ta hänsyn till var de behövs. När resurserna är ändliga, som de alltid är, måste individuella önskemål prövas mot andra alternativ och konsekvenserna för andra individer och verksamheter bedömas. Resurserna måste fördelas utifrån flera kriterier än det fria valet, såsom kvalitet, behov, nytta, tillgänglighet och effektivitet. Med fri etablering och samma ersättning till alla utan hänsyn till de stora skillnaderna i behov kommer utbudet av välfärdstjänster bero på hur kostnadskrävande eller lönsamt det är att bedriva verksamheten i olika områden och för olika grupper. I mer kostnadskrävande områden eller på landsbygden blir utbudet mer begränsat eller av låg kvalitet. Det är oacceptabelt i offentligt finansierad verksamhet där generella krav på kvalitet måste ställas och behoven ska vara styrande för resursfördelningen. Vi kan aldrig acceptera att fördelningen av de gemensamma resurserna bestäms av marknaden på det sättet. Det måste alltid vara ett samhälleligt ansvar att se till att såväl tillgänglighet som fördelning av gemensamma resurser sker utifrån aspekter som tillgodoser människors behov och likabehandling liksom att säkra att resurserna används effektivt. Därför måste en lag på detta område tydligt ge kommunerna möjlighet att upprätta olika system i olika delar av en kommun för att nå målet om att tillgodose människors behov.
Vi vill att kommuner och landsting ska kunna ta med medborgarnas behov, tillgänglighetsaspekter och ekonomiska överväganden vid val av de utförare som ska bedriva skattefinansierad välfärdsverksamhet. Det kräver regler och system som bygger på avtal med tydliga krav från politiken och en öppen beslutsstruktur där alla aktörer, privata såväl som offentliga, ideella organisationer, personalägda enheter och kooperativ i realiteten kan vara med att bedriva offentligt finansierad verksamhet med likvärdiga villkor.
Vi anser att det är fel att göra det möjligt för privata utförare i valfrihetssystemen att tillhandahålla tilläggstjänster till brukarna samtidigt som tilläggstjänster inte ska få utföras av offentliga utförare. Frågan om tilläggstjänster behöver gås igenom på nytt. Vi är i grunden negativa till en utveckling med allt fler tilläggstjänster inom ramen för den offentligt finansierade omsorgen. Det finns en uppenbar risk att det blir ett incitament till att dra ned på den offentligt finansierade servicen. Detta kan ske med hänvisning till att medborgarna i valfrihetssystemet har möjlighet att få utökad service om de är villiga att betala. Detta riskerar att skapa ett osolidariskt system där offentliga och privata pengar blandas, och slutresultatet blir att det uppstår serviceskillnader mellan brukarna som beror på hur mycket pengar de har snarare än på vilket behov av service de har. Skulle systemet med privatfinansierade tilläggstjänster användas på hälso- och sjukvårdens område är det inte bara en reell risk utan ett steg bort från vårt solidariska välfärdssystem.
Vi anser att regelverket kring valfrihetssystem aldrig får utformas så att det leder till att man ställer lägre krav på arbetsgivaransvaret hos privata utförare. Kollektivavtal ska gälla i all verksamhet, personalens meddelarfrihet och rätt till kompetensutveckling och även i övrigt goda arbetsvillkor måste säkerställas. Vi föreslår att meddelarskydd ska omfatta alla anställda inom alla offentligt finansierade vård- och omsorgsverksamheter. Förslag på detta område saknas helt i regeringens proposition. När företag och organisationer väljer att delta i upphandlingar eller andra system för att tillhandahålla skattefinansierade tjänster inom välfärdens områden måste de vara införstådda med att det är andra regler och krav på insyn och öppenhet som gäller än enbart konkurrens och de villkor som gäller på en privat marknad.
Regeringens förslag är öppet för möjligheten för den politiska sidan att sätta upp krav för tjänster och utförare. Men förslaget missar en viktig aspekt: garantin att systemet är öppet för demokratisk påverkan. I propositionen finns ingen bortre gräns för avtalens tidsutsträckning. Det som står är att kraven på likabehandling och icke-diskriminering innebär att avtalen måste konkurrensutsättas med jämna mellanrum. På hälso- och sjukvårdsområdet anges fem till åtta år som rimlig avtalstid. Inget sägs i övrigt om oskälig tidsutsträckning. Detta betyder att avtal som tecknas kan komma att binda en kommun eller ett landsting/region för mycket lång tid och göra nödvändiga ändringar i praktiken omöjliga. Skulle det visa sig att förfrågningsunderlaget är olyckligt konstruerat eller att verksamhet inte lämpade sig för denna typ av utförarkonstruktion sitter kommunen eller landstinget/regionen fast i det beslutade regelverket. Utföraren/vårdföretaget har rätt att delta enligt reglerna tills avtalet upphör.
Centralt här är att den demokratiska styrningen av kärnverksamheter riskerar att kraftigt begränsas och bindas upp på mycket lång tid. Detta gör att medborgarnas möjligheter att genom allmänna val påverka utformningen av den offentliga servicen eller utkräva ansvar riskerar att kraftigt begränsas. Utöver det demokratiska tillkortakommandet kan effekten bli att väljarna fjärmas än mer från det demokratiska systemet och med ökad misstro gentemot partierna. Förslaget måste omarbetas så att systemet möjliggör en vital demokratisk styrning. Avtalen bör kunna prövas minst en gång varje mandatperiod. Därmed ges möjligheter att påverka den offentliga servicen genom de allmänna valen och det politiska systemet i enlighet med våra principer för ett representativt statsskick.
Utredningen om LOV hade som utgångspunkt att utreda ett valfrihetssystem inom äldre- och handikappområdet, dvs. inom socialtjänstlagens fält. I det slutliga utredningsförslaget hade dock hela hälso- och sjukvårdsområdet hakats på, dock utan någon grundligare genomgång. Vi tycker inte att frågorna om LOV:s konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet är tillräckligt utredda. Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen är helt olika lagstiftningar.
LOV är en frivillig möjlighet men samtidigt som den ska införas förbereds en särskild lagstiftning: tvingande vårdvalssystem i primärvården. Innebär LOV att tilläggstjänster blir möjliga i hälso- och sjukvården? Vi avvisar bestämt en utveckling där den som har råd tillåts köpa sig förtur eller extratjänster inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.
Vi vill att medborgarna i kommunerna och landstingen där välfärdsverksamheterna bedrivs ska, där det finns alternativ, ha möjlighet att välja. Men det kräver att det finns kvalificerad information om vad olika tjänster i valfrihetssystemen innehåller och vad olika utförare kan erbjuda. Medborgarna får aldrig lämnas åt sitt öde med kommentaren att de valt fel. I valfrihetssystemen är det skattepengar som används, och därmed har kommunen eller landstinget/regionen ett ansvar för kvaliteten och för informationen till medborgarna. Medborgarna ska garanteras likvärdiga förutsättningar när det gäller service, kvalitet och tillgänglighet.
Informationen kan naturligtvis hanteras på olika sätt av kommunerna eller landstingen/regionerna. Propositionens förslag till regler kring informationen är mycket rudimentärt. Vi anser att detta är ett område som behöver utvecklas mycket och där tydligare krav måste ställas på utvecklad och kvalificerad information till medborgarna.
Ett förslag som bör prövas är att inrätta lokala kvalitetskontor för medborgare dit de vänder sig för att utöva sin medborgarmakt och utkräva politiskt ansvar. Det ska vara enkelt att som medborgare både utnyttja den makt man har men också att som samhällsmedborgare vara med och ta ett ansvar för verksamheten. Kvalitetskontor ska kunna ge information om medborgarnas rättigheter, om möjligheterna att välja såväl inriktning som utförare, att påverka och utöva inflytande samt om rättigheten att få delge sina synpunkter på verksamheterna. Här ska man få hjälp att rätta till brister och problem. Man ska inte behöva veta vem som har ansvar för de olika verksamheterna för att få hjälp, det ska finnas på ett ställe dit man fysiskt kan komma men som också går att nå på webben.
Kvalitetskontoren ska arbeta för att alla välfärdsverksamheter med offentlig finansiering aktivt arbetar i medborgarnas tjänst. Medborgarna ska här få veta vilken kvalitet de kan kräva. Politikerna i kommuner och landsting ska fastställa kvalitetsnivåer och kunna redovisa dessa årligen. Kvalitetskraven ska avse all skattefinansierad verksamhet, oavsett utförare. Verksamheternas kvalitet och resultat ska visas på ett lättöverskådligt och tydligt sätt, redovisas öppet, och stöd i tolkningarna ska tillhandahållas på kvalitetskontoret.
Vi ser med stor oro på hur allt större del av välfärdens verksamheter regleras med olika former av rättighetslagstiftning som i sin tur leder till överklaganden och långdragna processer. För att orka och klara av att driva sådana rättsprocesser måste man vara stark och uthållig, vilket innebär att de människor som är mest utsatta har svårt att få sina rättigheter tillgodosedda. Kommuner och landsting ger redan idag omfattande stöd och råd till sina medborgare. Kvalitetskontor skulle kunna fördjupa demokratin och stärka medborgarens inflytande och rätt till kvalitet och service utan omfattande rättighetslagstiftning.
Om brukarna anser att verksamheten inte håller den kvalitet som utlovats ska de kunna vända sig till sitt kvalitetskontor för att få rättelse. När något i verksamheten inte fungerar tillfredsställande, när man ser att den personaltäthet som avtalats med en entreprenör inte upprätthålls, när bemötandet upplevs kränkande eller när verksamheten på andra sätt inte uppfyller de krav man har rätt att ställa på den, ska man på kvalitetskontoret kunna få hjälp med att komma till rätta med bristerna utan att behöva byta utförare eller driva rättsprocesser. På kvalitetskontoren blir politikens ansvar för kvaliteten tydligt.
Kvalitetskontoret ska vara ett forum för politikerna i deras dialog med medborgarna. Det finns självklart ett samband mellan resurser och kvalitet, och det är därför lämpligt att politikerna tydligt redovisar sina kvalitetsåtaganden inom ramen för budgeten. Medborgarna bör bjudas in till en gemensam beredning, där Internet kan vara ett verktyg. Här bör alla ha möjlighet att delta med kreativa lösningar och nya förslag. Sveriges kommuner och landsting har inlett försöksverksamhet med att beskriva kommunernas kvalitet i ett medborgarperspektiv. Detta bör kunna vara en ingång i verksamheten.
Kvalitetskontoren ska t.ex. ansvara för att det görs regelbundna undersökningar av kundnöjdhet, ta in servicedeklarationer och hantera klagomål. De ska tillhandahålla information om resultatkvalitet, processkvalitet, tillgänglighet och effektivitet. Alla som står inför ett val, oavsett om det gäller förskola, skola, vård, äldreboende eller hemtjänst för äldre och funktionshindrade, ska ha möjlighet att samtala med en rådgivare som har kunskap om de olika alternativ som finns.
Alla brukare i välfärdsverksamheterna ska ha möjlighet till insyn och inflytande i verksamheterna, även de med privata utförare. Utifrån de fastställda kvalitetskraven ska det vara möjligt påverka verksamheterna innehåll och utförande, t.ex. genom inrättande av styrelser med brukarmajoritet. På kvalitetskontoret ska man kunna få hjälp och stöd i att starta och driva sådana verksamheter i projektform eller på annat sätt.
Hos kvalitetskontoret ska alla utförare i välfärdsverksamheterna presentera sina verksamheter på ett sätt som gör det enkelt och överskådligt för medborgarna att läsa och kunna jämföra. Det ska regleras hur presentationerna ska göras och vilka uppgifter som ska finnas med: inriktning, personalstyrka, personalens kompetens osv. Det innebär att utförare som i dag lägger åtskilliga skattepengar på reklamkampanjer i stället kan använda dessa till verksamheten.
Personer som står inför ett val, t.ex. val av äldreomsorg, bör inte bara kunna få presenterat för sig olika presentationer för att jämföra olika alternativ. Det ska också vara möjligt att personen kan ställa sin egen fråga – det som är avgörande för just honom eller henne, och via kvalitetskontoret få hjälp att skicka ut denna fråga och inhämta svar från de olika enheterna. Det skulle t.ex. kunna handla om huruvida man har möjlighet att få den hjälp man behöver av högst tre olika personer, om det känns centralt. Eller huruvida man själv har möjlighet att välja tidpunkt när någon ska komma på kvällen, eller andra frågeställningar, som inte med självklarhet ingår i det allmänna informationsmaterialet.
Hit ska också personal i välfärdsverksamheterna kunna vända sig med förslag till kvalitetsförbättringar men också för att påtala brister och missförhållanden på arbetsplatserna utan att riskera att förlora sina jobb.
I många kommuner pågår olika former av kvalitetsarbete och ambitiösa insatser görs för att stödja medborgarna att utkräva kvalitet. På flera ställen finns s.k. medborgarkontor med delar av den nu föreslagna verksamheten. Erfarenheter från dessa är viktiga att ta med i det fortsatta utvecklingsarbetet. Det kan vara ett sätt att fånga upp arbetet och att utveckla och synliggöra det. Vi vill att en försöksverksamhet med service- och kvalitetskontor startar där tidigare erfarenheter tas till vara och frågetecken kan klaras ut.