Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten

Slutbetänkande av Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten

Stockholm 2007

SOU 2007:82

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90

E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003.

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice

Tryckt av Edita Sverige AB

Stockholm 2007

ISBN 978-91-38-22828-9

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Maria Larsson

Genom regeringsbeslut den 22 december 2004 bemyndigade då- varande regering statsrådet M. Johansson att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över och överväga förändringar i orga- nisationen av och ansvarsfördelningen för den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Utredaren ska enligt direktiven (dir. 2004:178) utgå från att tillsynsansvaret ska stärkas och göras tydli- gare, att tillsynsfunktionens sårbarhet ska minska samt att tillsynen ska fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Utredaren ska även lämna förslag på hur tillsynen i Statens institutionsstyrelse kan organiseras.

Den 22 december 2004 förordnades ämnesrådet Kjell Stridsman som särskild utredare.

Som experter att biträda utredningen förordnades fr.o.m. den 15 februari 2005 direktören Björn Forsberg, förbundssekreteraren Gabriella Kollander Fållby, departementssekreteraren Inger Laudon, ämnesrådet Astrid Nensén Uggla, länsrådet Gun-Marie Pettersson samt direktören Nils Åkesson. Den 21 november 2005 förordnades utredaren Gigi Isacsson. Den 15 augusti 2006 förordnades rätts- sakkunniga Petra Jansson och fr.o.m. den 18 september 2006 förordnades departementssekreteraren Petra Zetterberg Ferngren som experter i utredningen. Den 4 april 2007 entledigades länsrådet Gun-Marie Pettersson som ersattes av socialdirektören Bo Silén.

Som huvudsekreterare i utredningen förordnades ämnesrådet Gert Knutsson fr.o.m. den 1 april 2005. Som övriga sekreterare förordnades kanslirådet Kenneth Ennefors fr.o.m. den 28 februari 2005, hovrättsassessorn Cecilia Ljung fr.o.m. den 15 augusti 2005, utredaren Carolina Malmerius fr.o.m. den 1 september 2005 med begäran om entledigande fr.o.m. den 1 november 2005. Kanslirådet Karin Hååg förordnades som sekreterare fr.o.m. den 1 januari 2006. Med begäran om entledigande upphörde förordnandet för Kenneth

Ennefors den 7 maj 2007 och för Karin Hååg den 16 maj 2007. Utredningens assistent har varit Eva Gatsinzi.

Utredningen har antagit namnet Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten.

Regeringen beslutade den 28 juli 2005 om tilläggsdirektiv (dir. 2005:87) för utredningen. Enligt tilläggsdirektivet ska utredaren ana- lysera behovet av förstärkt tillsyn över socialnämndens ställnings- tagande att inte ansöka om tvångsvård för missbrukare, i syfte att säkerställa att ansökan om tvångsvård av missbrukare sker när det behövs och att rättstillämpningen som avser sådan tvångsvård ska bli enhetlig.

Regeringen beslutade den 1 september 2005 om ytterligare tilläggsdirektiv (dir. 2005:93) för att utreda hur en mer ansvarsfull alkoholservering kan uppnås och vid behov föreslå att som villkor för serveringstillstånd eller på annat sätt uppställa krav på utbildning av tillståndshavare eller andra som arbetar på serveringsstället. Utre- daren bör i detta sammanhang även uppmärksamma möjligheterna att genom utbildningsinsatser motverka diskriminering.

Utredaren har i juni 2006 redovisat tilläggsuppdragen i två del- betänkanden, Ansvarsfull servering – fri från diskriminering (SOU 2006:56) samt En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57).

Regeringen beslutade den 7 september 2006 om ytterligare tilläggs- direktiv (dir. 2006:98). Enligt tilläggsdirektivet ska utredaren överväga och föreslå åtgärder som särskilt stärker tillsynen över barn och ungas rättigheter inom socialtjänstens olika områden. Uppdraget redovisas inom ramen för slutbetänkandet. Genom tilläggsdirektiv den 24 maj 2007 (dir. 2007:70) har tiden för uppdraget förlängts och utredaren ska redovisa uppdraget senast den 1 november 2007.

Härmed överlämnas slutbetänkandet Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten (SOU 2007:82).

Stockholm i november 2007

Kjell Stridsman

/Gert Knutsson

Cecilia Ljung

Karin Hååg

Kenneth Ennefors

Innehåll

Förkortningar.....................................................................

17

Sammanfattning ................................................................

19

Författningsförslag .............................................................

29

1

Uppdraget och dess genomförande ..............................

61

1.1

Utredningens direktiv..............................................................

61

1.2

Utredningens arbete ................................................................

62

1.3

Betänkandets disposition m.m................................................

63

2

Utgångspunkter för utredningen...................................

65

2.1Riksrevisionsverkets granskning av tillsynsmyndigheternas tillsyn av behandlingshem för

barn och ungdomar..................................................................

65

2.2 Riksdagens revisorers granskning av familjehemsvården......

70

2.3Regeringens skrivelse och Riksdagens revisorers förslag

inom äldreområdet...................................................................

72

2.4Riksdagens revisorers granskning av Statens

institutionsstyrelse...................................................................

75

2.5Riksrevisionens granskning av insatsen personlig

assistans till funktionshindrade...............................................

77

2.6Riksrevisionsverkets rapport om statens tillsyn över

hälso- och sjukvård ..................................................................

78

 

5

Innehåll

SOU 2007:82

2.7Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och

 

organisation (HSU 2000) ........................................................

79

2.8

Socialutskottets betänkande Äldreomsorg.............................

80

2.9

Socialstyrelsens rapport ”Förekom övergrepp och

 

 

kränkningar vid institutioner inom den sociala

 

 

barnavården 1950-1980?”.........................................................

81

2.10

Riksrevisionens granskning av statlig tillsyn av bostad

 

 

med särskild service enligt LSS................................................

82

3Tidigare utredningar angående tillsynen inom

 

socialtjänsten m.m. ....................................................

87

3.1

Socialtjänstkommittén .............................................................

87

3.2

Socialtjänstutredningen............................................................

89

3.3

Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén ..........................

98

3.4

LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén) ...........................

99

3.5

Övriga utredningar inom det sociala området......................

100

3.6

Tillsynsutredningen................................................................

101

3.7

Länsstyrelseutredningen ........................................................

104

3.8

Samordning för hållbar regional utveckling..........................

106

3.9

Ansvarskommittén.................................................................

107

4

Socialtjänsten i dag ..................................................

119

4.1

Socialtjänstreformen ..............................................................

119

4.2

Gällande rätt ...........................................................................

124

 

4.2.1 Socialtjänstlagen (2001:453).......................................

124

 

4.2.2 Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa

 

 

funktionshindrade.......................................................

132

 

4.2.3 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa

 

 

fall.................................................................................

135

 

4.2.4 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om

 

 

vård av unga.................................................................

136

6

SOU 2007:82 Innehåll

4.3

Omfattningen av socialtjänstens insatser.............................

137

 

4.3.1

Ekonomiskt bistånd ...................................................

138

 

4.3.2

Missbrukarvården .......................................................

139

 

4.3.3

Barn- och ungdomsvården .........................................

141

 

4.3.4

Äldreomsorgen ...........................................................

144

 

4.3.5

Handikappomsorgen..................................................

145

 

4.3.6

Familjerätt...................................................................

146

5

Hälso- och sjukvården i dag.......................................

149

5.1

Gällande rätt...........................................................................

149

 

5.1.1

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ......................

150

 

5.1.2 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso-

 

 

 

och sjukvårdens område.............................................

156

 

5.1.3 Övriga lagar inom hälso- och sjukvården..................

166

5.2

Omfattningen av hälso- och sjukvårdens insatser ...............

169

 

5.2.1

Primärvård...................................................................

170

 

5.2.2

Länssjukvård ...............................................................

171

 

5.2.3

Regionsjukvård ...........................................................

172

 

5.2.4

Rikssjukvård................................................................

173

 

5.2.5

Rättspsykiatrisk vård..................................................

173

 

5.2.6

Tandvård......................................................................

174

6

Statlig styrning ........................................................

175

6.1

Inledning.................................................................................

175

6.2

Regelstyrning .........................................................................

176

 

6.2.1

Allmänt........................................................................

176

 

6.2.2

Regelstyrning inom socialtjänsten.............................

178

 

6.2.3 Regelstyrning inom hälso- och sjukvården...............

181

6.3

Styrning av mål, resultat och resurser...................................

183

 

6.3.1

Resursstyrning ............................................................

183

 

6.3.2

Mål- och resultatstyrning...........................................

188

6.4

Organisationsstyrning ...........................................................

190

6.5

Kunskapsstyrning ..................................................................

191

6.6

Kontrollstyrning ....................................................................

195

7

Innehåll

SOU 2007:82

6.7

Övrig styrning ........................................................................

197

7

Tillsynen av socialtjänsten .........................................

199

7.1

Lagstiftningen.........................................................................

199

7.2

Tillsynens syfte.......................................................................

201

7.3

Begreppsdefinitioner..............................................................

201

7.4

Ett medborgar- och brukarperspektiv ..................................

203

7.5

Socialstyrelsens tillsyn ...........................................................

206

7.6

Länsstyrelsernas tillsyn ..........................................................

207

7.7

Metoder för tillsynen .............................................................

209

7.8

Sanktioner m.m. .....................................................................

212

7.9

Kommunernas tillsyn och eget kvalitetsarbete.....................

214

7.10

Nationellt program för tillsyn ...............................................

216

7.11

Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen....

217

8

Tillsynen av hälso- och sjukvården..............................

219

8.1

Lagstiftningen.........................................................................

219

8.2

Tillsynens syfte.......................................................................

220

8.3

Begreppsdefinitioner..............................................................

221

8.4

Ett patient-/klient-/anhörigperspektiv .................................

222

8.5

Socialstyrelsens tillsyn ...........................................................

223

8.6

Metoder för tillsynen .............................................................

225

8.7

Sanktioner m.m. .....................................................................

227

8.8

Sjukvårdens kvalitetsarbete och egenkontroll ......................

228

8.9

Kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården ....................

228

8.10

Patientnämnderna ..................................................................

229

8

SOU 2007:82

Innehåll

8.11

Patientskadeförsäkringen ......................................................

230

8.12

Läkemedelsförsäkringen........................................................

230

9

Resultat av tillsynen .................................................

231

9.1

Social tillsyn 2005...................................................................

231

9.2

Förstärkning av tillsynen av äldreomsorgen ........................

235

9.3

Hälso- och sjukvårdstillsyn 2005..........................................

238

10

Länsstyrelsernas och Socialstyrelsens arbete med

 

 

tillsyn .....................................................................

243

10.1

Så arbetar länsstyrelserna med tillsynen av socialtjänsten...

243

 

10.1.1 Länsstyrelsernas kostnader för den sociala

 

 

tillsynen .......................................................................

244

 

10.1.2 Tillsynsmetoder och arbetssätt..................................

247

 

10.1.3 Länsstyrelsernas samarbete........................................

262

 

10.1.4 De sociala frågornas ställning i länsstyrelsen............

269

 

10.1.5 Ökad samordning mellan tillsynen av

 

 

socialtjänsten och hälso- och sjukvården ..................

272

 

10.1.6 Statlig styrning............................................................

272

10.2

Så arbetar Socialstyrelsen med tillsynen av hälso-och

 

 

sjukvården...............................................................................

276

 

10.2.1 Tillsynsregionerna ......................................................

276

 

10.2.2 Tillsynens roll och syfte .............................................

278

 

10.2.3 Tillsynens utförande...................................................

280

 

10.2.4 Mål och resultat ..........................................................

286

 

10.2.5 Metodutveckling m.m. ...............................................

287

 

10.2.6 Den statliga styrningen ..............................................

288

 

10.2.7 Tillsynen i framtiden ..................................................

288

11

Kommunernas egenkontroll .......................................

289

11.1

Den nationella bilden av kvalitetsarbetet inom

 

 

socialtjänsten ..........................................................................

289

11.2

En enkätstudie av kommunernas kvalitetsarbete.................

291

9

Innehåll

SOU 2007:82

12

Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och

 

 

sjukvård...................................................................

299

12.1

Vad kostar kommunernas verksamhet?................................

299

12.2

Vad kostar landstingens verksamhet? ...................................

301

13

Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen ......

303

13.1

De mänskliga rättigheterna....................................................

303

 

13.1.1 Bakgrund .....................................................................

303

 

13.1.2 Diskrimineringslagstiftningen....................................

305

 

13.1.3 Etnisk tillhörighet.......................................................

306

 

13.1.4 Funktionshinder..........................................................

308

13.2

Jämställdhet mellan kvinnor och män...................................

309

 

13.2.1 Jämställdhetspolitik och jämställdhetsintegrering....

309

 

13.2.2 Jämställdhet och jämlikhet i lagstiftningen ...............

310

 

13.2.3 Socialtjänsten och jämställdheten i praktiken ...........

313

 

13.2.4 Hälso- och sjukvården och jämställdheten i

 

 

praktiken......................................................................

317

 

13.2.5 Ett jämställdhetsperspektiv på tillsynen....................

319

13.3 Barnets perspektiv i socialtjänsten och hälso- och

 

 

sjukvården...............................................................................

324

 

13.3.1 FN:s barnkonvention .................................................

324

 

13.3.2 Lagstiftningen .............................................................

326

 

13.3.3 Åtgärder för barn i utsatta situationer.......................

328

 

13.3.4 Barns perspektiv eller perspektiv på barnen som

 

 

informanter..................................................................

329

 

13.3.5 Forskning kring institutionsvård av barn och

 

 

unga..............................................................................

331

 

13.3.6 Barnet i socialtjänsten – i praktiken...........................

333

 

13.3.7 Barnperspektivet i hälso- och sjukvården..................

336

13.4

Ett barnperspektiv vid tillsyn ................................................

337

 

13.4.1 Tidigare rapporter, utredningar m.m.........................

337

 

13.4.2 Tillsyn av socialtjänstens insatser för barn och

 

 

unga..............................................................................

340

 

13.4.3 Barnperspektivet vid tillsyn över hälso- och

 

 

sjukvården....................................................................

346

 

13.4.4 Barnen som informanter vid tillsyn ...........................

347

10

SOU 2007:82

Innehåll

14

Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner ..

349

14.1

Statens institutionsstyrelse....................................................

349

14.2

Tillsynens organisation och metoder vid SiS .......................

350

 

14.2.1 Bakgrund .....................................................................

350

 

14.2.2 Nuvarande förhållanden.............................................

351

15

Tillsynen inom andra näraliggande områden................

353

15.1

Tillsynen på skolans område .................................................

353

15.2

Tillsynen på arbetsmiljöområdet...........................................

361

15.3

Tillsynen på miljöområdet.....................................................

364

15.4

Tillsynen på alkoholområdet.................................................

368

16

Tillsynen i våra grannländer.......................................

371

16.1

Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård i Norge ......

371

16.2

Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård i Finland ....

378

16.3

Tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård i Danmark......

380

17

Redovisning av uppdrag till Statskontoret ...................

385

17.1

Uppdraget...............................................................................

385

17.2

Problembild............................................................................

387

17.3

Statskontorets bedömning ....................................................

387

18

Utgångspunkter och problem.....................................

389

18.1

Brister i nuvarande tillsynsorganisation ...............................

389

18.2

Utgångspunkter för en stärkt och tydligare tillsyn .............

396

11

Innehåll

SOU 2007:82

19

Förslag ....................................................................

403

19.1

Ny organisation av tillsynen av hälso- och sjukvård och

 

 

socialtjänst ..............................................................................

403

 

19.1.1 Tidigare utredningar ...................................................

403

 

19.1.2 Enhetlig och likvärdig tillsyn .....................................

406

 

19.1.3 En ny tillsynsmyndighet.............................................

413

 

19.1.4 Integration av hälso- och sjukvårdens och

 

 

socialtjänstens tillsyn ..................................................

415

 

19.1.5 Regional tillsynsdelegation.........................................

417

 

19.1.6 Genomförandet...........................................................

418

19.2 En patient- och brukarnämnd för hälso- och sjukvård

 

 

och socialtjänst .......................................................................

421

 

19.2.1 Utgångspunkter ..........................................................

421

 

19.2.2 Patientnämndernas verksamhetsområde ...................

422

 

19.2.3 En brukar- och patientnämnd ....................................

423

19.3

Tillsyn av Statens institutionsstyrelses institutioner ...........

425

 

19.3.1 Utgångspunkter ..........................................................

425

 

19.3.2 Behovet av förändrat tillsynsansvar ...........................

426

 

19.3.3 Tillsynsmyndigheten ska ha tillsynsansvaret.............

426

 

19.3.4 Tillsynens omfattning.................................................

427

19.4

Tillsyn av enskild verksamhet m.m. ......................................

428

 

19.4.1 Utgångspunkter ..........................................................

428

 

19.4.2 Tillsyn av enskild verksamhet ....................................

429

 

19.4.3 Anmälningsplikt..........................................................

431

19.5

Tillsynsbegreppet ...................................................................

432

 

19.5.1 Utgångspunkter ..........................................................

432

 

19.5.2 Tillsynens innehåll enligt nuvarande reglering..........

434

 

19.5.3 Föreslagna förändringar när det gäller all tillsyn.......

435

 

19.5.4 Ett nytt tillsynsbegrepp inom socialtjänsten och

 

 

hälso- och sjukvården .................................................

437

19.6

Tillsynsrollen ..........................................................................

440

 

19.6.1 Utgångspunkter ..........................................................

440

 

19.6.2 Innehållet i tillsynsrollen ............................................

441

19.7

Utökade befogenheter och sanktionsmöjligheter................

445

 

19.7.1 Utgångspunkter ..........................................................

445

12

SOU 2007:82 Innehåll

 

19.7.2 Behovet av utökade tillsynsinstrument och

 

 

sanktionsmöjligheter ..................................................

448

 

19.7.3 Utformningen av sanktioner och

 

 

tillsynsinstrument.......................................................

450

19.8

Anmälningsskyldighet vid missförhållanden inom hela

 

 

socialtjänsten ..........................................................................

455

 

19.8.1 Utgångspunkter..........................................................

455

 

19.8.2 Erfarenheter av Lex Sarah ..........................................

456

 

19.8.3 Behovet av anmälningsplikt på andra områden

 

 

inom socialtjänsten .....................................................

457

 

19.8.4 Utformningen av en bestämmelse om

 

 

anmälningsplikt...........................................................

458

19.9

Normering, bedömningskriterier och kvalitets-

 

 

indikatorer som stöd för tillsyn ............................................

459

 

19.9.1 Utgångspunkter..........................................................

460

 

19.9.2 Normering ..................................................................

461

 

19.9.3 Bedömningskriterier...................................................

465

 

19.9.4 Indikatorer ..................................................................

465

19.10Instruktion och uppdrag för tillsynsmyndigheten ..............

466

 

19.10.1 Utgångspunkter .......................................................

466

 

19.10.2

Tillsynsmyndighetens uppdrag ...............................

467

 

19.10.3

Tillsynen näraliggande uppgifter.............................

473

 

19.10.4

Ledningsform för en ny tillsynsmyndighet............

477

 

19.10.5

Instruktion ...............................................................

478

 

19.10.6

Samarbete .................................................................

479

19.11Myndighetens uppgifter centralt och regionalt ...................

479

 

19.11.1

Utgångspunkter .......................................................

480

 

19.11.2

Myndighetens uppgifter centralt ............................

481

 

19.11.3

Myndighetens uppgifter regionalt ..........................

481

 

19.11.4

Ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen...........

482

 

19.11.5

Verksamhetstillsyn och individuella

 

 

klagomålsärenden .......................................................

483

 

19.11.6

Frekvensmål .............................................................

484

 

19.11.7

Systemtillsyn ............................................................

485

19.12 Kompetens, utbildning och fortbildning.............................

486

 

19.12.1

Utgångspunkter .......................................................

487

 

19.12.2

Behov av särskilt anpassad tillsynsutbildning

 

 

 

m.m. ..........................................................................

487

 

 

 

13

Innehåll SOU 2007:82

19.13 Barn och unga – ett barnperspektiv i tillsynen....................

489

 

19.13.1

Barnperspektivet i verksamheten tydliggörs ..........

489

 

19.13.2

Information om barns rättigheter ...........................

490

 

19.13.3

Förbättrad tillsyn av HVB för barn och unga ........

492

 

19.13.4

Samtal med barn och unga vid tillsyn .....................

494

 

19.13.5

Försöksverksamhet med tillsynsombud för

 

 

 

barn placerade i familjehem...................................

498

19.14 Resurstillskott .......................................................................

502

 

19.14.1

Utgångspunkter .......................................................

502

 

19.14.2

Behov av resurstillskott ...........................................

505

20

Ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen ........

507

20.1

Förutsättningar för konsekvensbeskrivningen.....................

507

20.2

Konsekvenser för stat och kommun .....................................

508

20.3

Konsekvenser i övrigt.............................................................

510

21

Förslag till finansiering..............................................

513

22

Genomförandefrågor .................................................

515

22.1

Tidplan m.m............................................................................

515

22.2

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .........................

516

23

Författningskommentar .............................................

519

23.1

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

 

 

(2001:453)...............................................................................

519

23.2

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd

 

 

och service till vissa funktionshindrade ................................

526

23.3

Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) om

 

 

särskilda bestämmelser om vård av unga...............................

528

23.4

Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om

 

 

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ...........

528

23.5

Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

 

 

patientnämndsverksamhet m.m.............................................

529

14

 

 

 

SOU 2007:82

Innehåll

23.6Förslaget till lag om ändring i lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård

 

eller boende som tar emot barn.............................................

530

23.7

Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) ...

530

23.8

Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:192) om

 

 

gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet...........

530

23.9

Förslaget till förordning om ändring i

 

 

socialtjänstförordningen (2001:937) ....................................

531

23.10Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa

funktionshindrade..................................................................

532

23.11Förslaget till förordning om ändring i förordningen

 

(1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen...................

533

23.12Förslaget till förordning om ändring i förordningen

 

(1996:610) med instruktion för Statens

 

institutionsstyrelse.................................................................

533

Särskilda yttranden ..........................................................

535

Litteratur- och källförteckning ...........................................

543

Bilaga 1

Kommittédirektiv ................................................

551

Bilaga 2

Tilläggsdirektiv ...................................................

569

Bilaga 3

Frågeställningar vid samtal med länsstyrelsernas

 

 

personal .............................................................

575

Bilaga 4

Enkätfrågor om den sociala tillsynen till samtliga

 

 

länsstyrelser .......................................................

579

15

Innehåll

 

SOU 2007:82

Bilaga 5 Enkätfrågor till ett urval kommuner .......................

583

Bilaga 6 Enkätfrågor till Sveriges Kommuner och Landsting

 

och deras läns- och regionförbund.........................

599

Bilaga 7

Enkätfrågor om den sociala tillsynen till

 

 

Socialstyrelsen ....................................................

603

Bilaga 8

Frågeställningar vid samtal med personal vid

 

 

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter för

 

 

hälso- och sjukvård ..............................................

607

Bilaga 9

Frågeställningar vid samtal med personal vid

 

 

Socialstyrelsen centralt ........................................

611

Bilaga 10 Utkast till lag (200X:X) om tillsyn m.m. inom det

 

sociala området.................................................

617

16

Förkortningar

AML

arbetsmiljölagen (1977:1160)

BBIC

Barns Behov i Centrum

BNP

bruttonationalprodukt

BO

Barnombudsmannen

BRIS

Barnens Rätt I Samhället

Bufetat

Barne-, ungdoms- och familjedirektoratet

Ds.

betänkande i departementsserien

dir.

direktiv

EPC

Epidemiologiskt centrum

HO

Handikappombudsmannen

HSAN

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

HSL

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

HVB

hem för vård eller boende

IMS

Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete

JO

Justitieombudsmannen

LASS

lagen (1993:389) om assistansersättning

LSS

lagen (1993:387) om stöd och service till vissa

 

funktionshindrade

LSU

lagen (1998:603) om verkställighet av sluten

 

ungdomsvård

LVM

lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

LVU

lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om

 

vård av unga

LYHS

lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

 

sjukvårdens område

 

17

Förkortningar

SOU 2007:82

OH

overhead

prop.

proposition

RiR

Riksrevisionen

RPS

Rikspolisstyrelsen

RRV

Riksrevisionsverket

SCB

Statistiska centralbyrån

SiS

Statens institutionsstyrelse

Sisus

Statens institut för särskilt utbildningsstöd

SKL

Sveriges Kommuner och Landsting

SoL

socialtjänstlagen (2001:453)

SOU

Statens offentliga utredningar

18

Sammanfattning

Utredningens uppdrag

Utredningens uppdrag är att se över och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen såvitt avser den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Utgångspunkten är att till- synsansvaret ska stärkas och göras tydligare, att tillsynsfunktionens sårbarhet ska minska samt att tillsynen ska fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Utredningen ska också se över ansvaret för tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner och överväga och föreslå åtgärder som särskilt stärker tillsynen över barns och ungas rättigheter inom socialtjänstens olika områden. Utredningen har tidigare redovisat två tilläggsuppdrag i delbetänkandena En bättre tillsyn av miss- brukarvården (SOU 2006:57) och Ansvarsfull servering - fri från diskriminering (SOU 2006:56).

Utredningens överväganden och förslag

Utgångspunkter

Nyckelorden i utredningens uppdrag är att skapa en tillsyn över socialtjänsten och näraliggande områden som är stark, tydlig, mindre sårbar och fungerar samordnat, strukturerat och effektivt.

Detta är också utgångspunkten för utredningens förslag till föränd- ringar, dvs. att skapa en tillsyn som är:

xstark i betydelsen att tillsynsmyndigheten har effektiva befogen- heter och sanktionsmöjligheter om brister inte korrigeras, rätt

19

Sammanfattning

SOU 2007:82

kompetens, ändamålsenliga tillsynsmetoder och tillräckliga resurser,

xtydlig i betydelsen att tillsyn ges en i socialtjänstlag och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område klart avgränsad och tydlig definition. Tillsyn är att kontrollera och stödja efterlevnaden av mål och bestämmelser i lag, förordning och föreskrift. Samtidigt ska tillsynsmyndighetens uppgifter renodlas och ha fokus på tillsyn och tillstånd och myndigheten ska inte samtidigt ha uppgifter som att fördela statsbidrag och projektpengar till olika utvecklingsprojekt eller utveckla verk- samheter som man sedan ska granska eller som social expertis medverka i den regionala samhällsplaneringen. Stort oberoende från själva driften och utvecklingen av verksamheterna som ska tillsynas ger också störst legitimitet,

xmindre sårbar i betydelsen att den operativa tillsynens kompe- tens och resurser är så stora att tillsynens kvalitet och omfatt- ning inte blir lidande av tillfälliga vakanser, sjukdom, utbildning och semester,

xsamordnad på så sätt att tillsynen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården slås ihop till en gemensam tillsynsmyndighet och integreras såväl organisatoriskt som metodmässigt,

xstrukturerad på så sätt att tillsynen bedrivs systematiskt på ett enhetligt och likvärdigt sätt över hela landet genom att ha samma arbetssätt, metoder och bedömningskriterier,

xeffektiv i så motto att den utövas med långsiktig planering, tyd- lig prioritering och är strategisk, kompetent, tillgänglig och professionell.

Samordnad tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst

Utredningen föreslår att tillsynen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten förs samman till en myndighet och integreras såväl organisatoriskt som i det operativa tillsynsarbetet. I ett första steg förs länsstyrelsernas tillsyns- och tillståndsverksamhet inom soci- altjänsten över till Socialstyrelsen och sammanförs med Social- styrelsens regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården. I ett andra steg bildas en renodlad tillsynsmyndighet genom att tillsyns- verksamheten bryts ut från Socialstyrelsen.

20

SOU 2007:82

Sammanfattning

Den renodlade tillsynsmyndigheten ska ha en regional organi- sation och om Ansvarskommitténs förslag till en ny region- indelning genomförs ska regionaliseringen ske i enlighet med denna. Om så inte sker bör den organisationskommitté som till- sätts inför bildandet av den nya tillsynsmyndigheten få i uppdrag att analysera och föreslå hur regionindelningen bör se ut. Om Ansvarskommitténs förslag om att inrätta en tillsynsdelegation vid länsstyrelsen i varje region med uppgift att samordna statlig tillsyn i regionen förverkligas ska tillsynen för hälso- och sjukvård och socialtjänst finnas representerad.

Utredningen föreslår att de patientnämnder som finns i varje landsting och kommun också ska stödja och hjälpa människor som är aktuella inom socialtjänsten. Det är önskvärt att dessa nämnder organiseras på ett likartat sätt över landet.

Tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner

Tillsynen av Statens institutionsstyrelses (SiS) institutioner ska vara en uppgift för den tillsynsmyndighet som utredningen före- slagit. De regionala enheterna ska ansvara för tillsynen av de SiS- institutioner som finns inom respektive region. Tillsynen ska avse verksamhet vid institutionerna som sker enligt socialtjänstlagen, inklusive lagen (1988) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), och enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård samt hälso- och sjukvård. Det förändrade tillsyns- ansvaret innebär dock ingen förändring av SiS ansvar för kvalitets- kontrollen inom myndigheten.

Tillståndspliktig verksamhet

Utredningen föreslår att det ansvar för den löpande tillsynen av enskilt driven verksamhet enligt socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrad (LSS) som i dag åvilar kommunerna i framtiden ska vara en statlig upp- gift. Tillsynsmyndigheten bör ha ansvaret även för denna tillsyn.

Utredningen föreslår också att en anmälningsskyldighet införs för kommuner och landsting som driver sådan verksamhet enligt socialtjänstlagen och LSS som när den drivs i enskild regi kräver

21

Sammanfattning

SOU 2007:82

tillstånd. Kommuner och landsting ska anmäla denna verksamhet till tillsynsmyndigheten. Detsamma gäller kommun, eller landsting, som genom avtal har överlämnat till enskild att driva sådan verk- samhet. Den som inte fullgör sin anmälningsskyldighet ska kunna dömas till böter. Tillsynsmyndigheten ska föra ett centralt register över verksamheter som meddelats tillstånd och verksamheter som anmälts till myndigheten.

Vad är tillsyn?

En definition av tillsynsbegreppet ska enligt utredningens förslag införas i socialtjänstlagen, LSS och lagen 1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) som inne- bär att tillsyn är granskning av att socialtjänst och hälso- och sjuk- vård uppfyller de krav som framgår av lagar, förordningar och före- skrifter. Tillsynen ska även omfatta de målbestämmelser som finns i dessa lagar och villkor som meddelats i beslut i enlighet med lag, förordning eller föreskrift.

Tillsynsmyndighetens uppdrag – tillsynsrollen – innebär enligt utredningens mening ett uppdrag att bedriva tillsyn i enlighet med definitionen. Att lämna råd och rekommendationer i samband med tillsyn är en del av det uppdraget. I tillsynsrollen ligger också att sprida de erfarenheter som fås genom tillsynen. Härigenom ska myndigheten stödja hälso- och sjukvården och socialtjänsten, före- bygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården samt för- bättra förutsättningarna för en god kvalitet i socialtjänsten.

Sanktionsmöjligheter och tillsynsinstrument

Utredningen föreslår att förutsättningarna för tillsynsmyndig- hetens arbete så långt möjligt ska vara överensstämmande inom de båda områdena socialtjänst och hälso- och sjukvård. Utökade sanktionsmöjligheter och tydligare regler om tillsynsmyndighetens möjligheter att få ta del av handlingar m.m. måste därför införas i socialtjänstlagen och LSS.

Tillsynsmyndigheten ska kunna utfärda föreläggande att av- hjälpa sådana missförhållanden som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till. Ett sådant före- läggande ska kunna förenas med vite. Om missförhållandet är all-

22

SOU 2007:82

Sammanfattning

varligt och föreläggandet inte följs ska tillsynsmyndigheten kunna förbjuda fortsatt verksamhet. Vid missförhållanden som innebär fara för liv, hälsa eller personlig säkerhet i övrigt ska tillsyns- myndigheten kunna förbjuda fortsatt verksamhet, både enskild, kommunal och statlig sådan, utan föregående föreläggande. Om det finns sannolika skäl för att verksamheten kommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kan avvaktas ska tillsynsmyndigheten interimistiskt kunna förbjuda verksamheten.

Tillsynsmyndigheten ska ha rätt att utfärda föreläggande, vilket får förenas med vite, för att få upplysningar och inhämta handlingar samt att vid inspektion få hjälp av polismyndigheten för att kunna genomföra den.

För att skapa ett enhetligt sanktionssystem inom det sociala området anser utredningen också att det förslag som Utredningen om verkställighet av vissa kommunala beslut lagt fram om att till- synsmyndigheten ska kunna ansöka om särskild avgift när gyn- nande kommunala beslut om insatser enligt LSS inte verkställts bör genomföras.

Lex Sarah

Utredningen föreslår att den anmälningsskyldighet, Lex Sarah, som i dag gäller inom omsorger om äldre personer och personer med funktionshinder ska gälla inom hela socialtjänsten och vid SiS institutioner. Var och en som är verksam inom socialtjänsten och vid SiS institutioner ska vaka över att de som har kontakt med soci- altjänsten och de som vistas på SiS institutioner, får vård, stöd och omsorg av god kvalitet och att de lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande som rör enskilds kontakter med socialtjänsten eller förhållanden vid en institution som drivs av SiS ska genast anmäla detta till aktuell nämnd i kommunen och vid verksamhet i SiS regi till myndighetens ledning. Om inte missförhållandet avhjälps utan dröjsmål ska nämnden eller SiS myndighetsledning anmäla förhål- landet till tillsynsmyndigheten. Anmälningsskyldigheten ska även gälla inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom social- tjänsten. Anmälan ska göras till den som är ansvarig för verksam- heten. Den ansvarige ska vara skyldig att utan dröjsmål avhjälpa missförhållandet eller anmäla detta till tillsynsmyndigheten.

23

Sammanfattning

SOU 2007:82

Normering m.m.

Utredningen föreslår att ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela sådana före- skrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa när det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inom hela socialtjänsten ska införas i socialtjänstlagen. Ett sådant bemyndigande bör även införas i LSS när det gäller alla insatser enligt 9 § LSS. Utredningen anser också att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att kartlägga behovet av ytterligare normering inom soci- altjänsten och hälso- och sjukvården och utreda hur sådan norme- ring i så fall lämpligen bör ske. Arbetet bör även omfatta sådan styrning som sker genom riktlinjer, allmänna råd m.m. Tillsyns- myndigheten bör vid metodutveckling för tillsynsarbete utarbeta bedömningskriterier och ta till vara det stöd som indikatorer kan vara för tillsynen.

Tillsynsmyndighetens uppdrag

Myndighetens uppdrag, vilket i ett första steg anförtros Social- styrelsen, ska vara att utöva tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt den verksamhet som bedrivs vid SiS institu- tioner. Tillståndsgivning enligt socialtjänstlagen och LSS ska också vara en uppgift för myndigheten liksom att vara mottagare i de avseenden som anmälningsplikt föreligger enligt socialtjänstlagen, LSS och LYHS.

Tillsynsmyndigheten ska integrera ett barn- och jämställdhets- perspektiv i tillsynsarbetet och detta ska framgå av myndighets- instruktionen.

För att myndighetens erfarenheter ska tas till vara bl.a. i norme- ringsfrågor föreslår utredningen att tillsynsmyndigheten ska ha ett formaliserat samarbete med Läkemedelsverket, och i det andra ste- get även med Socialstyrelsen. Samarbetet med Socialstyrelsen bör också avse utvecklingsfrågor. Kravet på samarbete bör framgå av respektive myndighets instruktion.

Den nya tillsynsmyndigheten som utredningen föreslår ska inrättas i ett andra steg bör organiseras som en enrådighetsmyndighet.

24

SOU 2007:82

Sammanfattning

Tillsynsmyndighetens centrala och regionala uppgifter

En ny sammanhållen tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst med regionala tillsynsenheter skapar förutsättningar för en enhetlig och likvärdig tillsyn över hela landet. För att säkerställa en sådan tillsyn krävs dock att myndighetens funktioner och upp- gifter centralt och regionalt tydliggörs och regleras. Även rollför- delningen och relationerna i övrigt mellan de centrala och regionala funktionerna bör klargöras. Av särskild vikt är att ansvaret för styrning och ledning av verksamheten tydliggörs.

En ökad användning av riskanalyser och frekvensmål i tillsynen och en utveckling av systemtillsyn avseende kvalitetssystem är önskvärd. Tillsynsmyndigheten bör särskilt ansvara för tillgången till ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen.

Utbildning m.m.

Utredningen anser att all personal som arbetar med tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst bör genomgå en utbildning om arbetssätt, metoder och bedömningskriterier för tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som anordnas av myndigheten. All nyanställd personal som ska arbeta med tillsyn bör gå utbild- ningen. En fortbildning i att leda kvalificerat tillsynsarbete bör också anordnas löpande av myndigheten. En översyn av tillsyns- myndighetens behov av personal med olika kompetens bör inför samordningen av tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynen över socialtjänsten göras av Socialstyrelsen.

Barnet i tillsynen

Utredningen föreslår att tillsynsmyndigheten ska integrera ett barnperspektiv i verksamheten och utveckla metoder för hur tillsyn som rör barn och ungdomar ska genomföras.

Tillsynsmyndigheten ska ta fram relevant information om bar- nets och den unges rättigheter och om tillsynsmyndighetens upp- gift och om vem som ansvarar för tillsynen. Sådan information ska komma alla barn och unga till del vilka är föremål för insatser enligt socialtjänstlagen och LSS eller vistas på SiS institutioner. Informa- tionen ska också innehålla uppgift om att barn och unga kan ta kontakt med tillsynsmyndigheten vid andra tillfällen än vid till-

25

Sammanfattning

SOU 2007:82

synsbesöken samt hur de kan komma i kontakt med denna. Ansva- ret för att ge barn och unga denna information ska åligga kommu- nerna och SiS. Tillsynsmyndigheten ska också öka tillgängligheten för barn och unga genom Internet, SMS m.m.

Utredningen anser att hem för vård eller boende för barn och unga kontinuerligt ska besökas för tillsyn, minst två gånger per år, fler om behov föreligger. Minst ett av besöken ska ske oanmält och utredningen förslår att en bestämmelse om detta införs i social- tjänstförordningen. Vid dessa tillsynsbesök ska samtal föras med barnen och de unga. Samtalen ska hållas frivilligt och ske om- sorgsfullt och med respekt för den enskildes integritet. Detsamma gäller verksamhet enligt LSS som riktar sig till barn och unga och en bestämmelse om detta bör införas i LSS-förordningen.

För att sådana samtal alltid ska kunna hållas införs en bestäm- melse i socialtjänstlagen, LYHS och LSS om att tillsynsmyndig- heten vid tillsyn alltid kan tala med barn och unga utan att vård- nadshavaren behöver ge sitt samtycke eller vara närvarande vid samtalet.

Utredningen föreslår en försöksverksamhet med tillsynsombud för barn som är placerade i familjehem. Försöket ska genomföras under en treårsperiod och Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att noga följa och utvärdera försöket.

Resurser för tillsyn

Utredningen anser att det är viktigt att resurserna för operativ till- syn inom äldreomsorg, handikappomsorg och individ- och familje- omsorg samt hälso- och sjukvård vid en sammanslagning är jäm- bördigt fördelade mellan de olika tillsynsområdena. Utgångs- punkten för en framtida resurstilldelning ska enligt utredningens uppfattning vara den som för närvarande gäller inom äldre- omsorgsområdet. Tillsynen över socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska därför sammantaget successivt få ett resurstillskott med 25 miljoner kronor årligen i fyra år så att anslagsnivån efter fyra år höjts med totalt 100 miljoner kronor utöver vad denna till- syn kostar i dag.

Resurstilldelningen till de regionala tillsynsenheterna bör styras centralt utifrån lämpliga kriterier som t.ex. befolkningsunderlag, antalet vårdgivare och deras inriktning, risknivå m.m. En närmare precisering av hur en sådan fördelning ska ske bör göras av Social-

26

SOU 2007:82

Sammanfattning

styrelsen. Utredningen föreslår att ökningen av anslaget finansieras med en motsvarande successiv neddragning av de statsbidrag som för närvarande finns för olika utvecklings- och projektverksamheter riktade till socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Ökningen av anslaget täcker kostnaderna för utredningens förslag.

Genomförandet av förslagen

Utredningen anser att sammanförandet och integrationen av tillsy- nen över socialtjänsten och tillsynen över hälso- och sjukvården bör kunna genomföras senast från och med den 1 januari 2010. I ett första steg blir Socialstyrelsen tillsynsmyndighet för båda områ- dena. En ny självständig myndighet för tillsynen över socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör därefter kunna bildas senast från och med den 1 januari 2014.

27

Författningsförslag

1Förslag till

lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen1 (2001:453) dels att 5 kap. 12 § och 13 kap. ska upphöra att gälla,

dels att i 7 kap. 3–5, 16 kap. 4, 6 c, 6 f och 6 g §§ ordet länsstyrelsen ska bytas ut mot Socialstyrelsen,

dels att 6 kap. 3, 7 kap. 1, 14 kap. 2 samt 16 kap. 1 och 6 §§ ska ha följande lydelse,

dels att ett nytt 13 kap., en ny rubrik efter 16 kap. 9 § och en ny paragraf, 16 kap. 9 a §, av följande lydelse ska införas.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6kap.

3 §

Behovet av sådana hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt 22 och 23 §§ lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall skall tillgodo- ses av staten. Statens institu- tionsstyrelse är central förvalt- ningsmyndighet för dessa hem. Styrelsen leder och har tillsyn

Behovet av sådana hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt 22 och 23 §§ lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall ska tillgodo- ses av staten. Statens institu- tionsstyrelse är central förvalt- ningsmyndighet för dessa hem. Styrelsen leder verksamheten

1 Senaste lydelse av

13 kap. 7 § 2007:174

16 kap. 4 § 2007:174

16 kap. 6 c § 2002:437

16 kap. 6 f § 2006:495

16 kap. 6 g § 2006:495

29

Författningsförslag

SOU 2007:82

över verksamheten vid hemmen. vid hemmen. Bestämmelser om tillsyn över verksamheten vid hemmen finns i 13 kap.

Statens institutionsstyrelse får, om det finns särskilda skäl för det, genom avtal uppdra åt ett landsting eller en kommun att inrätta och driva ett sådant hem som avses i första stycket.

7 kap.

1 §

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan till- stånd av länsstyrelsen yrkes- mässigt bedriva verksamhet i form av

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan till- stånd av Socialstyrelsen yrkes- mässigt bedriva verksamhet i form av

1.hem för vård eller boende,

2.sådana boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket,

3.hem för viss annan heldygnsvård,

4.hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet.

Tillstånd

skall sökas hos

Tillstånd ska sökas hos Social-

länsstyrelsen

i det län där verk-

styrelsen.

samheten skall bedrivas.

 

Tillstånd behövs inte för sådan verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till en enskild att utföra.

Kommun och landsting som driver verksamhet som avses i punkt 1–4 samt kommun som genom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till enskild att driva sådan verksamhet ska anmäla denna verksamhet till Social- styrelsen.

30

SOU 2007:82

Författningsförslag

13 kap. Tillsyn m.m.

1 §

Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten i landet och verk- samheten vid sådana hem som avses 6 kap. 3 §.

2 §

Tillsyn enligt denna lag är granskning av att verksamheten uppfyller de krav och mål som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter samt villkor som meddelats med stöd av sådana.

3 §

Vid tillsyn som rör barns för- hållanden får samtal med barnet genomföras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnads- havaren är närvarande.

4 §

Den som bedriver verksamhet enligt denna lag är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar och annat material som rör verksamheten samt att lämna de upplysningar om verk- samheten som Socialstyrelsen behöver för sin tillsyn.

Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten att lämna vad som begärs. I före- läggandet får vite sättas ut.

5 §

Socialstyrelsen eller den som Socialstyrelsen förordnar har rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn. Den som

31

Författningsförslag

SOU 2007:82

utför inspektionen har rätt att få tillträde till lokaler eller andra utrymmen, dock inte bostäder, som används för verksamheten. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta handlingar och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.

6 §

Vid inspektion som anges i 5 § har den som utför inspektionen rätt att av polismyndigheten få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genom- föras.

7 §

Om Socialstyrelsen finner att det inom socialtjänsten eller vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 § förekommer missförhållanden som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till får Social- styrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet.

Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nöd- vändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. I föreläggandet får vite sättas ut.

Om missförhållandet är all- varligt och tillsynsmyndighetens föreläggande inte följs, får till-

32

SOU 2007:82

Författningsförslag

synsmyndigheten förbjuda fortsatt verksamhet.

Ett föreläggande enligt denna paragraf får inte avse förhållan- den som kan avgöras genom ett beslut som får överklagas enligt 16 kap. 3 §.

8 §

Om missförhållande enligt 7 § innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.

9 §

Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas enligt 7 eller 8 § och ett sådant beslut inte kan avvaktas får Soci- alstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.

Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns synnerliga skäl får be- slutets giltighet förlängas med ytterligare sex månader.

10 §

Socialstyrelsen får, i fråga om annat hem för vård eller boende än sådant som avses i 6 kap. 3 §, förbjuda fortsatt verksamhet om skyldigheterna enligt lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn inte iakttas och om denna underlåtenhet är av allvarligt slag.

33

Författningsförslag

SOU 2007:82

14 kap.

2 §2

Var och en som är verksam inom omsorger om äldre personer eller personer med funktions- hinder skall vaka över att dessa får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt miss- förhållande i omsorgerna om någon enskild skall genast anmäla detta till socialnämnden. Om inte missförhållandet avhjälps utan dröjsmål, skall nämnden anmäla förhållandet till tillsyns- myndigheten.

Anmälningsskyldigheten gäller också den som handlägger ären- den enligt denna lag.

Första stycket gäller även inom motsvarande yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet. Anmälan skall göras till den som är ansvarig för verksamheten. Den ansvarige är skyldig att

Var och en som är verksam inom socialtjänsten ska vaka över att de som har kontakt med soci- altjänsten får vård, stöd och omsorg av god kvalitet och lever under trygga förhållanden. Det- samma gäller var och en som är verksam vid ett sådant hem som avses i 6 kap. 3 §. Den som uppmärksammar eller får känne- dom om ett allvarligt missför- hållande som rör enskilds kontakt med socialtjänsten ska genast an- mäla detta till socialnämnden. Om inte missförhållandet av- hjälps utan dröjsmål, ska nämn- den anmäla förhållandet till till- synsmyndigheten. Den som upp- märksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande som rör enskilds vistelse vid ett sådant hem som avses i 6 kap. 3 § ska genast anmäla detta till Statens institutionsstyrelses ledning. Om inte missförhållandet avhjälps utan dröjsmål ska Statens institu- tionsstyrelses ledning anmäla för- hållandet till tillsynsmyndigheten.

Anmälningsskyldigheten gäller också den som handlägger ären- den enligt denna lag.

Första stycket gäller även inom motsvarande yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet. Anmälan ska göras till den som är ansvarig för verksamheten. Den ansvarige är skyldig att

2 Senaste lydelse 2005:126

34

SOU 2007:82

Författningsförslag

utan dröjsmål avhjälpa miss- förhållandet eller anmäla detta till tillsynsmyndigheten.

utan dröjsmål avhjälpa missför- hållandet eller anmäla detta till tillsynsmyndigheten.

16 kap.

1 §3

Ett ärende som avser vård eller någon annan åtgärd i fråga om en

enskild person kan flyttas över till en annan socialnämnd.

 

 

 

Överflyttning skall

ske

om

Överflyttning ska

ske

om

den som berörs av ärendet har

den som berörs av ärendet har

starkast anknytning

till

den

starkast anknytning

till

den

andra kommunen och det med

andra kommunen och det med

hänsyn till den enskildes önske-

hänsyn till den enskildes önske-

mål,

hjälpbehovets varaktighet

mål,

hjälpbehovets

varaktighet

och

omständigheterna

i övrigt

och

omständigheterna

i

övrigt

framstår som lämpligt.

 

 

framstår som lämpligt.

 

 

 

Om berörda kommuner inte

Om berörda kommuner inte

kan komma överens om över-

kan komma överens om över-

flyttning, får den kommun där

flyttning, får den kommun där

frågan om överflyttning kommit

frågan om överflyttning kommit

upp ansöka om överflyttning av

upp ansöka om överflyttning av

ärendet hos den länsstyrelse där

ärendet hos Socialstyrelsen.

 

den andra kommunen ligger.

 

 

 

 

 

 

 

Uppgifter som behövs för att

Uppgifter som behövs för att

en socialnämnd skall kunna ta

en socialnämnd ska kunna ta

över ett ärende skall lämnas ut

över ett ärende ska lämnas ut av

av den socialnämnd från vilken

den

socialnämnd

från

vilken

överlämnandet sker.

 

 

överlämnandet sker.

 

 

 

 

6 §4

Till böter döms den som

-överträder ett förbud eller en begränsning som har meddelats med stöd av 5 kap. 2 §,

-åsidosätter någon av bestämmelserna i 6 kap. 6 § första stycket eller 12 § första stycket, eller, om inte gärningen är belagd med straff i lagen (1997:192) om internationell adoptionsförmedling, 10 §,

- utan tillstånd driver sådan

- utan tillstånd driver sådan

3 Senaste lydelse 2003:407

4 Senaste lydelse 2004:770

35

Författningsförslag SOU 2007:82

verksamhet som avses i 7 kap.

verksamhet som avses

i 7 kap.

1 §,

1 § eller påbörjar sådan

utan att

 

ha gjort föreskriven anmälan till

 

Socialstyrelsen,

 

- i strid mot ett förbud som har meddelats enligt 13 kap. 6 §

fortsätter verksamheten.

 

Allmänt åtal får väckas endast

Allmänt åtal får väckas endast

efter medgivande av social-

efter medgivande av social-

nämnden, länsstyrelsen eller

nämnden eller Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen.

 

Bemyndigande

16 kap.

9 a §

För insatser som riktar sig till enskilda får regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer, meddela sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa.

_______

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

2.Ansökningar om tillstånd och överflyttning av ärenden enligt 16 kap. 1 § som inte har prövats slutligt vid ikraftträdandet ska över- lämnas för handläggning hos Socialstyrelsen. Detsamma gäller ärenden om tillsyn som har väckts av enskilda samt icke avslutade ärenden där länsstyrelsen utfärdat föreläggande, förbjudit fortsatt verksamhet eller ansökt om särskild avgift.

3.Den anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 2 § som träder ikraft den 1 januari 2010 gäller inte för förhållanden som enbart avser tiden före ikraftträdandet.

36

SOU 2007:82

Författningsförslag

2Förslag till

lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade5

dels att 24 § ska upphävas,

dels att i 23 b-c, 27, och 28 c §§ ordet länsstyrelsen ska bytas ut mot Socialstyrelsen,

dels att 13, 23, 25, 26 och 28 §§ ska ha följande lydelse,

dels att sju nya paragrafer, 26 a–g §§, av följande lydelse ska införas.

Nuvarande lydelse

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

 

 

 

 

13 §6

 

 

 

 

Regeringen eller den myn-

Regeringen eller den myn-

dighet som regeringen bestäm-

dighet som regeringen bestäm-

mer får i fråga om verksamhet

mer får i fråga om verksamhet

enligt 9 § 6–10 meddela före-

enligt 9 § 1–10 meddela före-

skrifter till skydd för enskildas

skrifter till skydd för enskildas

liv, personliga

säkerhet eller

liv,

personliga

säkerhet

eller

hälsa.

 

 

 

 

hälsa.

 

 

 

 

 

 

 

 

23 §7

 

 

 

 

En enskild person får inte

En enskild person får inte

utan tillstånd av länsstyrelsen

utan

tillstånd

av

Socialstyrelsen

yrkesmässigt

bedriva

sådan

yrkesmässigt

bedriva

sådan

verksamhet som avses i 9 § 6–

verksamhet som avses i 9 § 6–

10. Tillstånd skall sökas hos

10. Tillstånd ska sökas hos Soci-

länsstyrelsen i det län där verk-

alstyrelsen.

 

 

 

samheten skall bedrivas. Läns-

 

 

 

 

 

styrelsen har rätt att inspektera

 

 

 

 

 

verksamheten.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enskild verksamhet

skall

stå

Kommun och

landsting som

under tillsyn

av

den

eller

de

driver verksamhet som avses i 9 §

5 Senaste lydelse av

23 b § 2005:125

23 c § 2005:125

27 § 2005:125

28 c § 2002:439

6 Senaste lydelse 2005:125

7 Senaste lydelse 2005:125

37

Författningsförslag SOU 2007:82

nämnder som avses i 22 § i den

6–10 samt kommun och landsting

kommun

där

verksamheten

som genom avtal enligt 17 § har

bedrivs. Om ansvaret för uppgif-

överlämnat till enskild att driva

ten

överlåtits

till

landstinget

sådan

verksamhet

ska anmäla

enligt

17 §

andra

stycket

skall

denna verksamhet till Social-

verksamheten i stället stå under

styrelsen.

 

tillsyn av landstingets mot-

 

 

 

svarande nämnd. Nämnden har

 

 

 

rätt att inspektera verksamheten.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25 §

 

 

Socialstyrelsen har den cen-

Socialstyrelsen har tillsyn över

trala

tillsynen över

verksamhet

verksamhet enligt denna lag.

enligt denna lag. Styrelsen skall

 

 

 

följa, stödja, och utvärdera verk-

 

 

 

samheten samt informera om den

 

 

 

och stimulera till vidareutveckling.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26 §8

 

 

Länsstyrelsen

har inom

länet

Tillsyn enligt denna lag är

tillsyn över

verksamhet

enligt

granskning av att

verksamheten

denna lag och får då inspektera

uppfyller de krav och mål som

verksamheten.

 

 

 

framgår

av lagar,

förordningar

 

 

 

 

 

 

och föreskrifter samt villkor som

 

 

 

 

 

 

meddelats med stöd av sådana.

Länsstyrelsen skall också inom länet

1.informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten,

2.ge kommunerna råd i deras verksamhet,

3.verka för att kommunerna och landstingen planerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehov, samt

4.främja samverkan i plane- ring mellan kommunerna, lands- tingen och andra samhällsorgan.

8 Senaste lydelse 2002:256

38

SOU 2007:82

Författningsförslag

26 a §

Vid tillsyn som rör barns för- hållanden får samtal med barnet genomföras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnads- havaren är närvarande.

26 b §

Den som bedriver verksamhet enligt denna lag är skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar och annat material som rör verksamheten samt att lämna de upplysningar om verk- samheten som Socialstyrelsen be- höver för sin tillsyn.

Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten att lämna vad som begärs. I före- läggandet får vite sättas ut.

26 c §

Socialstyrelsen eller den som Socialstyrelsen förordnar har rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn. Den som utför inspektionen har rätt att få tillträde till lokaler eller andra utrymmen, dock inte bostäder, som används för verksamheten. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta handlingar och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.

39

Författningsförslag

SOU 2007:82

26 d §

Vid inspektion som anges i 26 c § har den som utför inspek- tionen rätt att av polismyndig- heten få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras.

26 e §

Om Socialstyrelsen finner att det vid verksamhet enligt denna lag förekommer missförhållanden som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de in- satser de har rätt till får Social- styrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet.

Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nöd- vändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna av- hjälpas. I föreläggandet får vite sättas ut.

Om missförhållandet är all- varligt och tillsynsmyndighetens föreläggande inte följs, får till- synsmyndigheten förbjuda fortsatt verksamhet.

Ett föreläggande enligt denna paragraf får inte avse förhål- landen som kan avgöras genom ett beslut som får överklagas enligt 27 §.

26 f §

Om missförhållande enligt 26 e § innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt får Socialstyrelsen utan

40

SOU 2007:82

Författningsförslag

föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda fortsatt verk- samhet.

26 g §

Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas enligt 26 e eller 26 f § och ett sådant beslut inte kan avvaktas får Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda fortsatt verk- samhet.

Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns synnerliga skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare sex månader.

28 §

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot 23 § för- sta stycket första meningen döms till böter.

_______

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot 23 § för- sta stycket första meningen eller 23 § andra stycket döms till böter.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

2.Äldre föreskrifter gäller fortfarande för beslut om återkallelse av tillstånd som meddelats före den 1 januari 2010.

3.Ansökningar om tillstånd som inte har prövats slutligt vid ikraftträdandet ska överlämnas för handläggning hos Social- styrelsen. Detsamma gäller ärenden om tillsyn som har väckts av enskilda samt icke avslutade ärenden där länsstyrelsen utfärdat föreläggande, återkallat ett tillstånd eller ansökt om särskild avgift.

41

Författningsförslag

SOU 2007:82

3Förslag till

lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Härigenom föreskrivs att 44 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

44 §

Den som överträder ett flyttningsförbud eller ett tillfälligt flyttningsförbud skall dömas till böter.

Allmänt åtal får väckas endast efter medgivande av social- nämnden, länsstyrelsen eller socialstyrelsen.

Den som överträder ett flyttningsförbud eller ett tillfäl- ligt flyttningsförbud ska dömas till böter.

Allmänt åtal får väckas endast efter medgivande av social- nämnden eller Socialstyrelsen.

_________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

42

SOU 2007:82

Författningsförslag

4Förslag till

lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs att det i lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska införas två nya paragrafer, 6 kap. 2 a–b §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 kap.

2 a §

Tillsyn enligt denna lag är granskning av att verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalen uppfyller de krav och mål som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter och villkor som meddelats i enlighet med dessa.

2 b §

Vid tillsyn som rör barns för- hållanden får samtal med barnet genomföras utan vårdnadshavarens samtycke och utan att vårdnads- havaren är närvarande.

_________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

43

2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner,
3. den tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125) som be- drivs av landsting, samt
4. den verksamhet enligt soci- altjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade som

Författningsförslag

SOU 2007:82

5Förslag till

lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.

Härigenom föreskrivs att rubriken till lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. samt 1–2 och 4 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Lag (1998:1656) om patient-

Lag (1998:1656) om patient-

nämndsverksamhet m.m.

och brukarnämndsverksamhet för

 

hälso- och sjukvården och social-

 

tjänsten

 

1 §9

I varje landsting och kom-

I varje landsting och kom-

mun skall det finnas en eller

mun ska det finnas en eller flera

flera nämnder med uppgift att

nämnder med uppgift att stödja

stödja och hjälpa patienter inom

och hjälpa patienter och brukare

 

inom

1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med lands- ting,

2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt

3. den tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125) som be- drivs av landsting.

9 Senaste lydelse 2003:198

44

SOU 2007:82

Författningsförslag

bedrivs av kommuner och landsting eller enligt avtal med kommuner och landsting.

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunal- lagen (1991:900). Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

2 §

Nämnderna skall utifrån syn- punkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att

Nämnderna ska utifrån syn- punkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och brukare och bidra till kvalitets- utvecklingen i hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten genom att

1. hjälpa patienter att få den

1. hjälpa patienter och bru-

information de behöver för att

kare att få den information de

kunna ta till vara sina intressen i

behöver för att kunna ta till vara

hälso- och sjukvården,

sina intressen i hälso- och sjuk-

 

 

vården och socialtjänsten,

2. främja kontakterna mellan

2. främja kontakterna mellan

patienter och vårdpersonal,

patienter, brukare och vård-

 

 

personal och personal inom soci-

 

 

altjänsten,

 

3. hjälpa patienter att vända

3. hjälpa patienter och brukare

sig till rätt myndighet, samt

att vända sig till rätt myndighet,

 

 

samt

 

4. rapportera

iakttagelser

4. rapportera

iakttagelser

och avvikelser av betydelse för

och avvikelser av betydelse för

patienterna till

vårdgivare och

patienterna och

brukarna till

vårdenheter.

 

vårdgivare, vårdenheter, och an-

 

 

svariga inom socialtjänsten.

45

Författningsförslag

SOU 2007:82

Nämnderna skall senast den sista februari varje år till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år.

4 §

Nämnderna ska senast den sista februari varje år till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patient- och brukarnämnds- verksamheten under föregående år.

_________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

46

SOU 2007:82

Författningsförslag

6Förslag till

lag om ändring i lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2007:171) om register- kontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn att 4 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 §

I 13 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453) finns bestämmelser om förbud att driva hem för vård eller boende på grund av underlåtenhet att göra register- kontroll enligt 1 §.

I 13 kap. 10 § socialtjänst- lagen (2001:453) finns bestäm- melser om förbud att driva hem för vård eller boende på grund av underlåtenhet att göra regis- terkontroll enligt 1 §.

_________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

47

Författningsförslag

SOU 2007:82

7Förslag till

lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs i fråga om sekretesslagen (1980:100) att 7 kap. 4 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

 

4 §10

Sekretess gäller inom social-

Sekretess gäller inom social-

tjänsten för uppgift om enskilds

tjänsten för uppgift om enskilds

personliga förhållanden, om det

personliga förhållanden, om det

inte står klart att uppgiften kan

inte står klart att uppgiften kan

röjas utan att den enskilde eller

röjas utan att den enskilde eller

någon honom eller henne när-

någon honom eller henne när-

stående lider men. Sekretessen

stående lider men. Sekretessen

gäller dock inte beslut om om-

gäller dock inte beslut om om-

händertagande, beslut om vård

händertagande, beslut om vård

utan samtycke eller beslut om

utan samtycke eller beslut om

sluten ungdomsvård. Utan hin-

sluten ungdomsvård. Utan hin-

der av sekretessen får uppgift

der av sekretessen får uppgift

lämnas till enskild som uppnått

lämnas till enskild som uppnått

myndig ålder om förhållanden

myndig ålder om förhållanden

av betydelse för att denne skall

av betydelse för att denne ska

få vetskap om vilka hans eller

vetskap om vilka hans eller hen-

hennes biologiska föräldrar är.

nes biologiska föräldrar är.

Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i sam-

band med rådgivningen.

 

 

 

 

Med socialtjänst

förstås

Med socialtjänst

förstås

verksamhet enligt lagstiftningen

verksamhet enligt lagstiftningen

om socialtjänst och den sär-

om socialtjänst och den sär-

skilda lagstiftningen om vård av

skilda lagstiftningen om vård av

unga och av missbrukare utan

unga och av missbrukare utan

samtycke samt verksamhet som

samtycke samt verksamhet som

i annat fall enligt lag handhas av

i annat fall enligt lag handhas av

socialnämnd eller

av

Statens

socialnämnd eller

av

Statens

institutionsstyrelse.

Till

social-

institutionsstyrelse.

Till

social-

10 Bestämmelsens nuvarande lydelse utgörs av 2007:608 med ikraftträdande den 1 januari 2008

48

SOU 2007:82 Författningsförslag

tjänst räknas också verksamhet

tjänst räknas också verksamhet

hos annan myndighet som inne-

hos annan myndighet som inne-

fattar omprövning av social-

fattar omprövning av social-

nämnds beslut eller särskild till-

nämnds beslut eller särskild till-

syn över nämndens verksamhet,

syn över nämndens verksamhet,

verksamhet

hos

kommunal

verksamhet

hos kommunal

invandrarbyrå samt verksamhet

invandrarbyrå samt verksamhet

enligt

lagen

(2007:606)

om

enligt lagen

(2007:606)

om

utredningar avseende barn som

utredningar avseende barn som

har avlidit i anledning av brott

har avlidit i anledning av brott

m.m. Med socialtjänst jämställs

m.m. Med socialtjänst jämställs

ärenden om bistånd åt asyl-

ärenden om bistånd åt asyl-

sökande och andra utlänningar,

sökande och andra utlänningar,

ärenden

om

 

introduktions-

ärenden

om

 

introduktions-

ersättning för

flyktingar

och

ersättning

för

flyktingar

och

vissa andra utlänningar, ärenden

vissa andra utlänningar, ärenden

om tillstånd till parkering för

om tillstånd till parkering för

rörelsehindrade,

ärenden

om

rörelsehindrade,

ärenden

om

allmän

omvårdnad

hos nämnd

socialtjänst

hos

nämnd

med

med uppgift att bedriva patient-

uppgift att bedriva patient- och

nämndsverksamhet

samt

verk-

brukarnämndsverksamhet

samt

samhet enligt lagstiftningen om

verksamhet enligt lagstiftningen

stöd och service till vissa

om stöd och service till vissa

funktionshindrade.

 

 

funktionshindrade.

 

Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av personakt enligt 7 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) eller 23 c § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade för uppgift om enskilds personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får uppgift i verksamhet som avses i 7 kap. 5 § social- tjänstlagen lämnas till socialnämnd och uppgift i verksamhet som avses i 23 c § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade lämnas till nämnd som avses i 22 § samma lag, om uppgiften behövs för handläggning av ärende eller genomförande av beslut om stöd- insatser, vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att upp- giften lämnas.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

Sekretess enligt första stycket gäller inte

1.beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård, eller

2.beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av

49

Författningsförslag

SOU 2007:82

personakt.

Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård gäller sekretess om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom eller henne närstående lider betydande men om uppgiften röjs.

_________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

50

SOU 2007:82

Författningsförslag

8Förslag till

lag om ändring i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorgsområdet

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2003:192) om gemen- sam nämnd inom vård och omsorgsområdet att 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §11

Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i lands- tinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra

1. landstingets uppgifter

-enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

-enligt tandvårdslagen (1985:125),

-enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

-enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

-enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade,

- enligt lagen (1998:1656) om

- enligt lagen (1998:1656) om

patientnämndsverksamhet m.m.,

patient- och brukarnämnds-

 

verksamhet för hälso- och sjuk-

 

vården och socialtjänsten,

- enligt smittskyddslagen (2004:168), eller

- som i annat fall enligt lag

- som i annat fall enligt lag

skall handhas av en sådan nämnd

ska handhas av en sådan nämnd

som avses i 10 § hälso- och

som avses i 10 § hälso- och

sjukvårdslagen, och

sjukvårdslagen, och

2. kommunens uppgifter

 

-enligt socialtjänstlagen (2001:453),

-enligt hälso- och sjukvårdslagen,

-enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,

-enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,

-enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade,

- enligt lagen om patient-

- enligt lagen om patient- och

nämndsverksamhet m.m., eller

brukarnämndsverksamhet

för

11 Senaste lydelse 2004:190

51

Författningsförslag

SOU 2007:82

- som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd.

hälso- och sjukvården och social- tjänsten, eller

- som i annat fall enligt lag ska handhas av socialnämnd.

_________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.

52

SOU 2007:82

Författningsförslag

9Förslag till

förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen 12 (2001:937)

dels att i 1 kap. 2, 3 kap. 11 och 4 kap. 1–3 §§ ordet länsstyrelsen ska bytas ut mot Socialstyrelsen,

dels att rubriken före 4 kap. 4 § samt 4 kap. 4, 5, 7 kap. 1 och 8 kap. 1 §§ ska ha följande lydelse,

dels att en ny paragraf, 4 kap 6 §, av följande lydelse ska införas.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Verksamhet som står under

Verksamhet som står under

länsstyrelsens tillsyn

Socialstyrelsens tillsyn

4kap.

4 §

För sådan enskild verk-

För sådan enskild verk-samhet

samhet som enligt 13 kap. 3 §

för vilken det krävs tillstånd enligt

socialtjänstlagen (2001:453) står

7 kap. 1 § socialtjänstlagen

under länsstyrelsens tillsyn skall

(2001:453) ska bestämmelserna i

bestämmelserna i 3 kap. 3-5 och

3 kap. 3-5 och 8 §§ denna

8 §§ denna förordning gälla på

förordning gälla på motsvarande

motsvarande sätt.

sätt.

Detsamma

gäller

sådan

 

verksamhet

som

kommunen

 

genom avtal enligt 2 kap. 5 §

 

socialtjänstlagen (2001:453) har

 

överlämnat till enskild att utföra

 

eller

annan

enskild verksamhet

 

som

kommunen upphandlar för

 

att

fullgöra

skyldigheter

enligt

 

socialtjänstlagen.

 

 

12 Senaste lydelse av 1 kap. 2 § 2006:287

53

Författningsförslag

SOU 2007:82

5 §

Om den som bedriver sådan enskild verksamhet som avses i 13 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) lägger ner verksam- heten skall denne omedelbart anmäla detta till länsstyrelsen och socialnämnden.

Om den som bedriver sådan enskild verksamhet för vilken det krävs tillstånd enligt 7 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) lägger ner verksamheten ska denne omedelbart anmäla detta till Socialstyrelsen. Detsamma gäller den som bedriver sådan verksamhet som kommunen ge- nom avtal enligt 2 kap. 5 § soci- altjänstlagen (2001:453) har överlämnat till enskild att utföra eller annan enskild verksamhet som kommunen upphandlar tjänster från för att fullgöra skyl- digheter enligt socialtjänstlagen.

6 §

Socialstyrelsens tillsyn av hem för vård eller boende som tar emot barn och unga ska innefatta inspektion av verksamheten minst två gånger per år, varav en ska ske utan föranmälan.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7kap.

1 §

Socialnämnden skall föra en förteckning över de barn som enligt nämndens beslut vistas i familjehem eller efter nämndens medgivande i något annat enskilt hem. Socialstyrelsen fastställer ett formulär för förteckningen.

Socialnämnden skall varje år senast den 31 januari ge in en kopia av förteckningen till läns- styrelsen i länet.

Socialnämnden ska föra en förteckning över de barn som enligt nämndens beslut vistas i familjehem eller efter nämndens medgivande i något annat enskilt hem. Socialstyrelsen fastställer ett formulär för förteckningen.

Socialnämnden ska varje år senast den 31 januari ge in en kopia av förteckningen till Social- styrelsen.

54

SOU 2007:82

Författningsförslag

8kap.

1 §

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om insatser inom omsorgen om äldre människor eller människor med funktions- hinder till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa enligt 5 kap. 12 § social- tjänstlagen (2001:453).

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om insatser som riktar sig till enskilda till skydd för enskildas liv, personliga sä- kerhet eller hälsa enligt 16 kap. 9 a § socialtjänstlagen (2001:453).

_______

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.

55

Författningsförslag

SOU 2007:82

10 Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade

dels att i 7–9 och 11 §§ ordet länsstyrelsen ska bytas ut mot Socialstyrelsen,

dels att 10 och 13 §§ ska ha följande lydelse,

dels att en ny paragraf, 11 a §, av följande lydelse ska införas.

Tillstånd att förändra en enskild verksamhet så att den inte längre motsvarar det med- delade tillståndet skall sökas hos länsstyrelsen.

Anmälan om att lägga ned en enskild verksamhet skall ome- delbart göras till länsstyrelsen och den nämnd som avses i 23 § andra stycket lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

10 §

Tillstånd att förändra en enskild verksamhet så att den inte längre motsvarar det med- delade tillståndet ska sökas hos

Socialstyrelsen.

Anmälan om att lägga ned en enskild verksamhet ska omedel- bart göras till Socialstyrelsen.

11 a §

Socialstyrelsens tillsyn av hem för vård eller boende som tar emot barn och unga ska innefatta inspektion av verksamheten minst två gånger per år, varav en ska ske utan föranmälan.

56

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter för att garantera enskilda personer skydd till liv, personlig säkerhet och hälsa inom verksamhet enligt 9 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

SOU 2007:82

Författningsförslag

13 §13 Socialstyrelsen får meddela

föreskrifter för att garantera enskilda personer skydd till liv, personlig säkerhet och hälsa inom verksamheten med de sär- skilda insatserna.

_______

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.

13 Senaste lydelse 2005:128

57

Författningsförslag

SOU 2007:82

11 Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1996: 570) med instruktion för Socialstyrelsen

Härigenom föreskrivs att 2 § i förordningen(1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

2 §14

Socialstyrelsen skall särskilt

Socialstyrelsen ska särskilt

1. följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt därvid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning det

behövs,

2.vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter,

3.svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg,

4.samordna de statliga insatserna inom socialtjänst och hälso- och sjukvård vad gäller barn och ungdom,

5.med hjälp av det epidemiologiska centret och på annat sätt följa, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiologiska konsekvenser av olika åtgärder,

6.följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild

betydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd,

7.svara för tillsyn i frågor som gäller hälsoskydd enligt 2, 5, 6 och 9 kap. miljöbalken samt tillhandahålla underlag för

tillämpningen av 3–4 kap. miljöbalken och plan- och bygglagen (1987:10),

8.ha det övergripande ansvaret för hälsofrågor inom samtliga miljökvalitetsmål,

9.ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken,

10.delta i internationellt samarbete inom sitt ansvarsområde,

11.fortlöpande ta fram underlag för sin analys avseende till- gången och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal, särskilt vad gäller läkare med specialistkompetens,

12.genom det nationella kunskapscentret för frågor om dentala

14 Senaste lydelse 2006:1146

58

SOU 2007:82

Författningsförslag

material svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling om dentala material,

13.samverka med Försäkringskassan, Arbetsmarknadsstyrelsen och Arbetsmiljöverket i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet,

14.med hjälp av Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete främja utvecklingen av metoder och arbetsformer i socialt arbete genom systematisk prövning och värdering av utfall och effekter av socialtjänstens insatser samt förmedla kunskap om verkningsfulla metoder och arbetsformer,

15.efter samråd med Myndig- heten för internationella adop- tionsfrågor utarbeta den särskilda information som behövs för be- dömning av ett hems lämplighet att ta emot ett barn med hemvist utomlands i syfte att adoptera det, och

16.genom Socialstyrelsens institut för särskilt utbildnings- stöd följa och utvärdera den verksamhet som bedrivs med statligt bidrag som admini- streras av institutet.

15.efter samråd med Myndig- heten för internationella adop- tionsfrågor utarbeta den särskilda information som behövs för be- dömning av ett hems lämplighet att ta emot ett barn med hemvist utomlands i syfte att adoptera det,

16.genom Socialstyrelsens institut för särskilt utbildnings- stöd följa och utvärdera den verksamhet som bedrivs med statligt bidrag som admini- streras av institutet, och

17.integrera ett jämställdhets- och barnperspektiv i tillsyns- arbetet.

_______

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.

59

Författningsförslag

SOU 2007:82

12 Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse

Härigenom föreskrivs att 2 § förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

2 §15

Statens institutionsstyrelse

Statens institutionsstyrelse

skall särskilt svara för

 

ska särskilt svara för

1.

planering, ledning

och

1. planering, ledning och

drift av samt tillsyn över de sär-

drift av de särskilda ungdoms-

skilda

ungdomshemmen

och

hemmen och LVM-hemmen,

LVM-hemmen,

 

 

2.anvisning av platser till hemmen,

3.ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll,

4.metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete.

Statens institutionsstyrelse fastställer årligen avgifter enligt 6 kap. 3 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453).

_______

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2010.

15 Senaste lydelse 2001:945

60

1Uppdraget och dess genomförande

1.1Utredningens direktiv

Utredningen ska enligt sina direktiv (dir. 2004:178) se över och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen såvitt avser den statliga tillsynen inom socialtjänstens område. Utgångspunkten är att tillsynsansvaret ska stärkas och göras tydli- gare, att tillsynsfunktionens sårbarhet ska minska samt att tillsynen ska fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Utredningen ska också se över ansvaret för tillsynen av Statens institutionsstyrelses institutioner. Genom ett tilläggsdirektiv (dir. 2006:98) har utredningen även fått i upp- drag att inom ramen för huvuduppdraget överväga och föreslå åt- gärder som särskilt stärker tillsynen över barns och ungas rättig- heter inom socialtjänstens olika områden. Direktiven finns i sin helhet i bilaga 1 och 2.

Utredningen har härutöver haft två tilläggsuppdrag som redo- visats i delbetänkanden. Det ena rörde tvångsvård av vuxna med missbruk enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt tvångsvård i anledning av missbruk av personer mellan 18 och 20 år enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och redovisades i betänkandet En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57). Det andra avsåg vissa frågor om serveringstillstånd och redovisades i betänkandet Ansvarsfull servering - fri från diskriminering (SOU 2006:56).

61

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2007:82

1.2Utredningens arbete

Utredningen har haft ett antal sammanträden med experterna och därutöver har informella kontakter med dessa förekommit. Repre- sentanter för Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén, Ansvars- kommittén och Utredningen om vanvård i den sociala barnavården har besökt utredningens sammanträden och redogjort för dessa utredningars arbete. Beredningsläget för tillsynsutredningens för- slag och lagrådsremissen Utvecklingen av den sociala barn- och ung- domsvården m.m. har utredningen vid sammanträden informerats om av dem som vid Finansdepartementet respektive Socialdepartementet handlagt dessa frågor. En utredare vid Riksrevisionen har vid ett sammanträde informerat om granskningsrapporten Statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS (2007:1) och Marie Sallnäs, docent i socialt arbete, har vid ett av utredningens sammanträden redogjort för forskning om tillsyn av institutionsvård för barn och ungdomar. Det uppdrag om olika organisatoriska modeller som Statskontoret utfört på utredningens uppdrag, se nedan, har redovisats av utredarna vid ett sammanträdare.

Utredningens sekretariat har besökt samtliga länsstyrelser och fört samtal med socialkonsulenter, äldreskyddsombud m.fl. Fråge- ställningarna som diskuterades vid dessa besök finns listade i bilaga 3. Besök har också avlagts hos samtliga regionala tillsynsenheter inom Socialstyrelsen (se bilaga 8) och utredningen har haft ett flertal möten med representanter för olika avdelningar inom Social- styrelsen (se bilaga 9). Utredningens sekretariat har även fått möj- lighet att delta i tillsynsbesök som genomförts av Länsstyrelsen i Stockholms län. Utredningen har träffat Justitieombudsmannen och Barnombudsmannen och samtal har ägt rum med ansvariga för tillsynen vid Statens institutionsstyrelse. Under utredningsarbetet har också ett antal enkätundersökningar genomförts (se bilaga 4, 5, 6 och 7).

Statskontoret har på utredningens uppdrag analyserat och be- dömt för- och nackdelar med tre olika organisationsmodeller av hur den statliga tillsynen av socialtjänsten och hälso- och sjuk- vården skulle kunna organiseras. Uppdraget har redovisats i rap- porten Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård? Tre möjliga organisationsmodeller (2006:9).

I enlighet med uppdraget har samråd skett med Ansvars- kommittén, LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén), Barn- ombudsmannen, BRIS, Rädda Barnen samt Handikappförbundens

62

SOU 2007:82

Uppdraget och dess genomförande

samarbetsorganisation. Utredningen har också sammanträffat med utredningarna Värdighetsgaranti – en äldreomsorg med respekt för människovärdet, Utredningen om en översyn av tillsynen inom socialförsäkringsområdet, Fritt val inom äldreomsorgen och Patient- säkerhetsutredningen.

Vid ett besök på Helse- og omsorgsdepartementet i Oslo träf- fade utredningen representanter för Kommunetjensteavdelningen och Spesialisthelsetjensteavdelningen samt företrädare för Statens helsetilsyn. Utredningen har också tillsammans med Social- styrelsens tillsynsenhet besökt Statens helsetillsyn och under två dagar fått information om deras verksamhet.

Tom Nilstierna och Annika Jonsson, regeringskansliets kom- mittéservice, har biträtt utredningen med ekonomiska analyser, dels vad gäller variationer av kostnader mellan länsstyrelserna, dels ekonomiska konsekvenser av de förslag som utredningen lämnar.

1.3Betänkandets disposition m.m.

Utredningen redovisar i en första del, som omfattar kapitel 2–17, det bakgrundsmaterial som ligger till grund för de överväganden som utredningen gjort. Där finns också en redogörelse för resul- taten av de undersökningar i form av intervjuer och enkäter som utredningen genomfört. Därefter återfinns i kapitel 18 de utgångs- punkter och problem som utredningen funnit och i kapitel 19 utredningens överväganden samt de förslag som utredningen lägger fram. I kapitel 20–22 redogör utredningen för konsekvenserna av förslagen, hur förslagen bör finansieras och diskuterar en tidplan för genomförandet. I bilaga 3–9 redovisas de frågemallar som an- vänts vid intervjuer av personal vid länsstyrelser och Socialstyrelsen samt de enkätformulär som använts för enkäter till olika instanser.

När utredningen redovisar sifferuppgifter avser de i huvudsak förhållandena under år 2005. Anledningen till detta är att det inom flera områden ännu inte har publicerats några siffror för år 2006. I många fall sker det inte några större förändringar från år till år utan dessa ses över en längre period. Utgångspunkten för utredningen har varit att presentera nivån för tillsynen och visa relationer mellan olika företeelser. När utredningen haft tillgång till uppgifter avseende 2006 presenteras dessa när de anses ha betydelse för utredningens överväganden.

63

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2007:82

En del uppgifter förekommer på flera ställen i betänkandet och det har sin grund i önskemålet att göra det möjligt att dels läsa betänkandet i sin helhet, dels läsa varje kapitel för sig.

64

2Utgångspunkter för utredningen

Tillsynen över socialtjänsten har under senare år granskats i olika sammanhang av Riksrevisionsverket, Riksdagens revisorer och Riksrevisionen. Även riksdagen har beslutat om tillkännagivanden som rör tillsynen. Dessa granskningar och uttalanden utgör en vik- tig bakgrund till utredningens direktiv och i detta kapitel redovisas i korthet de slutsatser och förslag som lämnats i dem. I detta kapi- tel redovisas även en rapport som Riksrevisionsverket publicerade 1996 om tillsynen över hälso- och sjukvården och vad Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) sagt om tillsynen. Socialutskottet gjorde i samband med att äldreomsorgen behandlades 1996/97 uttalanden om tillsynen som redovisas nedan under 2.8. Under den tid utredningen arbetat har Socialstyrelsen redovisat ett uppdrag om eventuella övergrepp och kränkningar vid institutioner inom den sociala barnavården 1950- 1980 och Riksrevisionen har presenterat en rapport om den statliga tillsynen av bostad med särskild service enligt LSS. Dessa rapporter behandlar frågor som är av intresse för utredningens uppdrag och i detta kapitel återfinns därför även en kort redovisning av dem.

2.1Riksrevisionsverkets granskning av tillsynsmyndigheternas tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar

Riksrevisionsverket (RRV) genomförde under 2001 en granskning av tillsynsmyndigheternas förutsättningar att bidra till kvalitet och säkerhet i vården för barn och unga på s.k. hem för vård eller boende (HVB). Granskningen tog sin utgångspunkt i länsstyrel- sernas tillsyn, men omfattade även kommunernas löpande tillsyn av enskilda HVB samt Socialstyrelsens roll som övergripande till- synsmyndighet.

65

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

RRV drog i rapporten1 bland annat följande slutsatser.

Barn och ungdomar som vårdas på HVB utgör en utsatt grupp med begränsade möjligheter att göra sin röst hörd. Ett omhänder- tagande med påföljande institutionsvård är en stark intervention som innebär att samhället tar på sig ett stort ansvar. Vården måste därför kunna garantera en hög kvalitet och säkerhet. Antalet om- händertagna barn och unga har ökat under 1990-talet och institu- tionsvårdens andel av vård av barn och unga utanför det egna hemmet har ökat. Andelen enskilda HVB har fortsatt att öka och de barn och ungdomar som placeras på HVB upplevs ha en allt svå- rare problematik. Den här utvecklingen innebär enligt RRV ökade påfrestningar på HVB-vården, vilket i sin tur ställer ökade krav på en effektiv och fungerande tillsyn.

RRV valde i sin undersökning att fokusera på den tillsyn som bedrivs i form av tillsynsbesök på HVB. Sådana tillsynsbesök kan genomföras av länsstyrelserna själva, av den kommun där ett enskilt HVB är beläget eller av länsstyrelse och kommun tillsammans.

Kvaliteten inom HVB-vården kan skifta snabbt beroende på per- sonalens omsättning eller på förändringar i barngruppen. Om till- synen ska kunna upptäcka väsentliga brister bör den enligt RRV ske kontinuerligt och med täta intervaller. RRV:s granskning visade att HVB-hemmen i genomsnitt besöktes två gånger på fem år. Nära hälften av hemmen hade endast ett eller inget tillsynsbesök under de studerade fem åren. Tretton procent av hemmen hade över huvud taget inte besökts.

RRV konstaterade att länsstyrelserna inte lyckats nå upp till de mål de själva formulerat. Tillsynsbesöken skedde ofta i form av stickprov, på dagtid och var ytterst sällan oanmälda. RRV ifråga- satte i sin rapport om tillsynen, med nuvarande form, kunde garantera kvalitet och säkerhet i vården. RRV konstaterade också att kontakter med andra aktörer än ”hemkommuner” och place- rande kommuner sällan förekom i samband med tillsynsbesöken. Länsstyrelserna inhämtade sällan synpunkter från de placerade bar- nen och ungdomarna. RRV konstaterade också att många läns- styrelser saknade en riskbedömning som utgångspunkt för priorite- ringar i tillsynen. RRV uttalade i rapporten att den långa tid som förflöt mellan tillsynsbesöken på många HVB inte var tillfred- ställande.

1 Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, RRV 2002:6

66

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

En analys av tillsynsmyndigheternas förutsättningar att upptäcka brister måste dock också kopplas till befintliga resurser och RRV konstaterade att många länsstyrelser fått minskade resurser sam- tidigt som de fått nya uppgifter under den undersökta perioden.

Under den studerade femårsperioden (1995-2000) hade relativt få brister påtalats i samband med tillsynsbesöken och vid mer än hälften av tillsynsbesöken hade några brister över huvud taget inte uppmärksammats. De brister som rapporterats avsåg till stor del dokumentation och uppföljning av verksamheten. Brister i vård- innehåll och vårdkvalitet uppmärksammades mer sällan. Utifrån den genomförda granskningen kunde verket dock inte uttala sig om huruvida detta var ett resultat av att vården vid HVB-hemmen fungerade väl eller om tillsynen förbisett brister i vården. RRV konstaterade att de sanktioner som länsstyrelsen förfogar över använts i relativt begränsad utsträckning men att de, trots att de sällan används, fyller en viktig allmänpreventiv funktion. RRV behandlade också frågan om länsstyrelsens möjligheter att förbjuda fortsatt verksamhet vid ett HVB och menade att det kan finnas tillfällen då det föreligger ett behov av att stänga verksamheten omedelbart, t.ex. om det finns en uppenbar risk för de placerades hälsa eller säkerhet.

Nuvarande lagstiftning medger ett relativt stort tolknings- utrymme för tillsynsmyndigheterna inom HVB-vården och RRV:s bedömning var att såväl länsstyrelser som kommuner tolkar sina uppgifter och sin roll i tillsynen olika. RRV ansåg att det finns ett behov av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan länsstyrelser och kommuner beträffande tillsynen över HVB-vården. Enligt RRV är kommunernas medverkan i tillsynen över HVB-vården, i vissa län, en förutsättning för en effektiv tillsyn. Detta bl.a. mot bakgrund av att länsstyrelserna i län med ett stort antal institu- tioner och med en tung social problematik, inte har tillräckliga resurser för att själva bedriva en effektiv tillsyn över HVB-vården. Kommunal tillsyn är dock enligt RRV förknippad med vissa pro- blem då ett kommunalt tillsynsansvar innebär att kommunerna får en roll som kund eller mottagare av den enskilda HVB-vård som upphandlats för kommunens räkning, samtidigt som de ska tillse denna verksamhet. RRV ifrågasatte i sin rapport om detta skapar goda förutsättningar för en effektiv och stark tillsyn. Ett kom- munalt tillsynsansvar ställer höga krav på samsyn mellan läns- styrelse och kommuner i länet för att garantera att enhetliga bedömningar görs i tillsynen i länet. Detta förutsätter att läns-

67

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

styrelsernas och kommunernas tillsynsarbete samordnas, bl.a. genom riktlinjer och avrapportering. RRV konstaterade att cirka hälften av länsstyrelserna uppgett att kommunerna inte alltid rap- porterat resultatet av tillsynen.

Ett kommunalt tillsynsansvar medför krav på kommunerna att bygga upp erforderlig kompetens och tillsynsmetodik. RRV ifråga- satte om mindre kommuner med få placeringar har möjligheter att avsätta tillräckliga resurser för att utveckla en effektiv tillsyns- organisation. Bristande kompetens och erfarenhet samt en hög per- sonalomsättning inom socialtjänsten kan också innebära att vissa kommuner får svårt att hävda sig gentemot mer etablerade institu- tioner. Det finns också en risk för att alltför starka personliga bindningar uppstår mellan företrädare för socialtjänsten och HVB- hemmen.

RRV lämnade i sin rapport följande rekommendationer.

xRRV föreslog att regeringen skulle klarlägga behovet av till- syn av HVB-vården och därvid överväga en i lag fastslagen minimigräns för tillsynens omfattning. RRV ansåg det rim- ligt att tillsynsbesök genomförs på HVB-hemmen minst en gång per år.

xRRV konstaterade att många länsstyrelser har fått minskade resurser under den studerade perioden. Enligt RRV skulle dock effektiviteten i tillsynen över HVB-vården kunna öka även inom ramen för nuvarande resurser. För att åstad- komma detta borde länsstyrelsernas prioriteringar i tillsyns- arbetet i större utsträckning utgå från en riskbedömning.

xRRV ansåg att det var viktigt att tillsynen tillgodogjorde sig kunskap om de placerade barnens och ungdomarnas situa- tion och uppfattning om HVB-hemmet. Detta kunde, enligt RRV, antingen ske genom samtal med de placerade eller via kontakter med t.ex. placerande socialsekreterare. RRV ansåg vidare att länsstyrelserna i större utsträckning borde genomföra oanmälda tillsynsbesök.

xRRV:s slutsats var att länsstyrelserna med nuvarande sank- tionsinstrument har tämligen goda möjligheter att ingripa då allvarliga brister föreligger. Enligt RRV borde dock läns- styrelserna därutöver ges möjligheter att – i särskilt uttalade fall – omedelbart förbjuda fortsatt verksamhet vid ett HVB utan ett föregående föreläggande.

68

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

xDet var enligt RRV viktigt att tillse att de framtagna rikt- linjerna för tillståndsgivning används av samtliga läns- styrelser. Vidare ansåg RRV att Socialstyrelsen borde se över möjligheterna att sanktionera de av länsstyrelserna utarbe- tade riktlinjerna. Detta t.ex. genom att omarbeta dem till allmänna råd.

xEnligt RRV borde länsstyrelserna verka för att utveckla en mer systematiserad uppföljning av tillsynen av HVB-vården. En sådan uppföljning borde möjliggöra för tillsyns- myndigheterna att följa institutionernas utveckling över tid och kunde t.ex. innehålla följande:

oförändringar avseende målgrupp och personal

opersonalens kompetens

oincidenter i vården

oavbrutna placeringar

oanmälningar

otidigare påpekanden i tillsynen

okontakter i tillsynen.

x Enligt RRV borde Socialstyrelsen komplettera statistiken inom barn- och ungdomsvården med uppgifter om antalet enskilda och kommunala HVB samt antalet platser på respektive hem.

xEnligt RRV borde Socialstyrelsen och länsstyrelserna gemen- samt se över behovet av att utveckla kunskap om HVB-vår- den och dess resultat på nationell nivå. Enligt RRV borde det databaserade informationssystem för sammanställningar av den sociala tillsynen, som var under uppbyggnad inom Soci- alstyrelsen, kunna utgöra ett instrument för att generera kunskap på nationell nivå.

RRV ansåg i rapporten också

xatt kommunernas roll i den löpande tillsynen borde förtyd- ligas och att regeringen borde klargöra ansvarsfördelningen mellan länsstyrelse och kommuner,

xatt gemensamma riktlinjer och rutiner för den kommunala tillsynen skulle utarbetas av länsstyrelserna,

69

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

xatt samsyn mellan länsstyrelse och kommuner om kriterier för kvalitet och säkerhet i HVB-vården skulle säkerställas samt

xatt avrapportering av kommunernas tillsyn regelbundet skulle ske till länsstyrelsen.

2.2Riksdagens revisorers granskning av familjehemsvården

Riksdagens revisorer granskade på eget initiativ i vilken utsträck- ning de mål och regler som socialtjänstlagstiftningen formulerar för familjehemsvården efterlevs.2 Efter remissbehandling lade revi- sorerna fram sina förslag (Förs. 2002/03:RR8). Inom ramen för granskningen genomfördes en riksrepresentativ enkätundersökning till landets socialtjänstenheter och en intervjuundersökning med handläggare som arbetar med familjehemsvård vid kommuner och länsstyrelser.

Revisorernas granskning visade att det fortfarande fanns stora problem inom familjehemsvården och att det saknades en idé om hur den borde utvecklas på nationell och regional nivå. Enligt revi- sorerna fanns starka skäl för staten att ta ett ökat ansvar för famil- jehemsvården och de föreslog att staten skulle ta initiativ till utar- betandet av en nationell strategi för familjehemsvårdens långsiktiga utveckling. En sådan strategi skulle innefatta en plan för hur de dokumentations- och uppföljningsinstrument Socialstyrelsen utvecklat och utvecklar för socialtjänstens barnavårdsarbete ska föras ut till socialtjänsten och en utvärdering av de metoder som används för att utreda och utbilda blivande familjehem. I den före- slagna strategin för familjehemsvårdens utveckling skulle också ingå en satsning på forskning som bygger upp kunskap om familje- hemsvårdens effekter.

Granskningen visade också på en utveckling mot en professiona- lisering av familjehemsvården men att det saknades kunskap om denna utveckling både på regional och på nationell nivå. Revi- sorerna föreslog därför en ordentlig kartläggning av landets famil- jehem vars syfte borde vara att undersöka vad den utveckling som skett under senare år innebär för familjehemsvården på lång sikt. Revisorerna föreslog vidare utarbetandet av kriterier som klargör

2 Familjehemsvården, Riksdagens revisorers rapport 2001/02:16

70

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

vad som är familjehem och vilka krav som kan ställas på ett HVB för att skilja det från ett familjehem. Revisorerna behandlade också frågan om de avtal som socialtjänsten tecknat med organisationer som säljer förstärkt familjehemsvård och föreslog att en kart- läggning skulle göras av dessa.

Revisorerna föreslog också genomförandet av en satsning för att underlätta kommunernas arbete med att rekrytera fler familjehem och pekade på behovet av regionalt samarbete rörande rekrytering av familjehem mellan landets kommuner.

Frågor om de ekonomiska förutsättningarna för familjehem behandlades också i rapporten.

Revisorerna framhöll i rapporten att en fungerande kontroll av hur socialtjänsten sköter arbetet med familjehemsvården är centralt för att garantera att de barn som omhändertas och deras föräldrar får en korrekt behandling. Revisorerna gjorde den bedömningen att det är viktigt att tillsynen av familjehemsvården inte stannar vid att granska enskilda ärenden efter det att en anmälan gjorts. Föräldrar och barn som kommer i kontakt med familjehemsvården är gene- rellt sett en svag grupp vilket gör det särskilt angeläget att läns- styrelserna kontinuerligt bedriver egeninitierade tillsynsinsatser av socialtjänstens arbete med familjehemsvården. Revisorerna föreslog att det som en del i den föreslagna strategin för familjehemsvårdens långsiktiga utveckling skulle ingå att ta ställning till hur läns- styrelsernas kontinuerliga tillsyn av familjehemsvården skulle kunna förstärkas. Härutöver föreslog revisorerna att Social- styrelsen och länsstyrelserna skulle få i uppdrag att gemensamt genomföra en rikstäckande verksamhetstillsyn av socialtjänstens insatser inom familjehemsvården. Resultatet av en sådan tillsyns- insats borde utgöra en grund för utarbetandet av en nationell stra- tegi för familjehemsvården.

Vid utskottsbehandlingen (bet. 2002/03:SoU10, rskr. 2002/03:123 och 124) gjordes den bedömningen att revisorernas förslag borde ingå i ett uppdrag till en kommande utredning om den sociala barn- och ungdomsvården som regeringen nyligen förutskickat. Upp- draget till den kommitté som sedan tillsattes, Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén, kom dock inte att innehålla något särskilt uppdrag vad gällde tillstånd och tillsyn då regeringen avsåg att utreda frågorna om tillsyn i särskild ordning. Kommittén behandlade ändå kort dessa frågor och redovisade sina förslag i betänkandet Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81), se avsnitt 3.7.

71

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

2.3Regeringens skrivelse och Riksdagens revisorers förslag inom äldreområdet

Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken

Regeringen redovisade i skrivelsen Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (Skr. 2002/03:30) hur arbetet med att genomföra den nationella handlingsplanen för äldre- politiken som antogs i juni 1998 utvecklats. 3 Regeringen angav i skrivelsen att den statliga tillsynen är ett viktigt instrument som syftar till att trygga de enskildas rättssäkerhet samt säkerställa att insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är av god kvalitet. Genom tillsynen ska också säkerställas att ett decentra- liserat ansvar kan förenas med kraven på nationell likhet. I och med handlingsplanen förstärktes Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsenheter med 20 miljoner kronor för att intensifiera tillsynen över vården och omsorgen för äldre och personer med funktions- hinder. Regeringen angav även att tillsynen skulle stärkas genom en utökad samordning och samverkan mellan tillsynsmyndigheterna. Samverkan mellan huvudmännen hade utvecklats genom att ett nationellt program för social tillsyn beslutats av de båda tillsyns- myndigheterna. Regeringen ansåg dock att det fanns behov av att ytterligare förstärka resurserna vid länsstyrelserna och Social- styrelsen då tillsynsresurserna alltjämt var förhållandevis begrän- sade och då det fanns behov av att utveckla nya, effektiva och mer aktiva former för tillsyn. Regeringen föreslog i budget- propositionen för 2003 att länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter skulle tillföras sammanlagt 50 miljoner kronor motsvarande närmare 100 anställningar som äldreskydds- ombud. Äldreskyddsombudens uppgifter skulle vara att verka för att kvaliteten inom vård och omsorg om äldre förbättras genom aktiv tillsyn där de äldre får möjlighet att föra fram synpunkter på vården och omsorgen. Resultaten av satsningen redovisas i avsnitt 9.2.

3 Prop. 1997/98:113

72

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

Granskningen av nationella mål i kommunernas äldreomsorg

Riksdagens revisorer granskade på eget initiativ statens styrning av kommunernas äldreomsorg4 och lade därefter fram förslag (Förs. 2002/03:RR4). Granskningen var ett led i en bredare satsning med syftet att inom olika politikområden granska hur nationella mål genomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av den statliga styrningen.

Utgångspunkten för revisorernas granskning var socialtjänst- lagens biståndsbeslut om stöd för de äldres livsföring för behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. Granskningen omfattade en bedömning av de insatser som möter de äldre i kommunernas äld- reomsorg. En väsentlig fråga var i vilken mån dessa insatser över- ensstämmer med lagstiftarens intentioner såsom de har formulerats i socialtjänstlagen. Granskningen omfattade även en bedömning av hur den statliga styrningen inverkar på kommunernas insatser. Granskningen genomfördes i huvudsak som en nationell inven- tering och avsåg främst andra halvan av 1990-talet. Under gransk- ningen kunde revisorerna konstatera att förutsättningarna för kommunernas äldreomsorg hade förändrats kraftigt under 1990- talet. De förändrade förutsättningarna var en följd av både demo- grafiska förändringar och strukturella förändringar inom hälso- och sjukvården under 1990-talet. De demografiska förändringarna har medfört en ökad vårdtyngd inom äldreomsorgens målgrupper. Samtidigt hade förändringarna till följd av Ädel-reformen samt omstruktureringar och effektivisering inom hälso- och sjukvården medfört ytterligare ökade krav och ekonomiska påfrestningar på äldreomsorgen.

Under granskningen konstaterade revisorerna att de äldres lag- liga rättigheter och de nationella mål, som riksdagen nyligen hade markerat, var allvarligt åsidosatta.

Revisorerna menade att regeringen borde ta fram ett åtgärds- program för det rättsliga åtagandet och redovisa förslag till åtgär- der, på kortare och på längre sikt, till riksdagen. Åtgärderna kunde omfatta både kommunernas egen kontroll och olika åtgärder från statens sida för att tydliggöra och kontrollera samhällets åtagande för de äldre.

Revisorerna menade också att det behövdes ingående analyser av resurser och resursanvändning inom äldreomsorgen i kommuner av olika slag och med olika befolkningsunderlag. Resultatet av dessa

4 Nationella mål i Kommunernas äldreomsorg,. Riksdagens revisorers rapport 2001/02:15

73

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

analyser borde ligga till grund för en diskussion om de tillgängliga resurserna inom kommunernas äldreomsorg bättre kan tas till vara i enlighet med socialtjänstlagens och kommunallagens bestämmelser. Revisorerna framhöll också vikten av att ett sådant underlag fanns tillgängligt i diskussioner om alternativa former för finansiering och drift inom äldreomsorgen.

Revisorerna föreslog att specialdestinerade statsbidrag även i fortsättningen skulle användas med försiktighet inom kommu- nernas äldreomsorg.

Ansvaret för de konstaterade bristerna avseende beslut och verk- ställighet inom äldreomsorgen vilar i första hand på de ansvariga huvudmännen. Men det finns också en ansvarsfördelning mellan staten och kommunerna. Här menade revisorerna att Social- styrelsen gjort en alltför snäv tolkning av sitt redan snäva norme- ringsmandat. Kommunerna hade därmed lämnats utan vägledning för sina biståndsbeslut. Samtidigt hade även tillsynen, såväl inom länsstyrelser som nationellt inom Socialstyrelsen, inte haft till- räcklig norm och vägledning för sin tillsyn. Den 1 januari 2002 fick Socialstyrelsen vidgad rätt att ge ut föreskrifter enligt socialtjänst- lagen och revisorerna såg det som väsentligt att regeringen aktivt följer upp att detta vidgade mandat leder till att äldreomsorgens nationella mål förs ut och följs upp.

Socialtjänstlagens krav på en god och utvecklad kvalitet i verk- samheten är svårbedömt. När det gäller de enskilda insatserna har metodproblemen hittills varit svåra att bemästra, framför allt i fråga om insatser för äldre med mentala funktionsnedsättningar. Reviso- rerna framhöll det väsentliga i att behov och förutsättningar hos dessa vårdtagare beaktas, bl.a. i anslutning till att man diskuterar alternativa former för finansiering och drift såsom äldreomsorgs- försäkring och kundvalsmodeller.

När det gäller bedömning av insatsernas inriktning och omfatt- ning har den bristande tillgången på statistik över tiden varit ett problem. I detta läge är tillsynen, regionalt och nationellt, viktig. Revisorerna konstaterade att det är oklart om de allvarliga bristerna med verkställighet och oriktiga beslut har förekommit under en längre tid eller om det rör sig om snabbt tilltagande problem. Revi- sorerna ansåg att oavsett orsak är situationen allvarlig och att regeringen borde uppdra till Socialstyrelsen att inom ramen för programmet för nationell tillsyn utveckla gemensamma indikatorer över några viktiga kvalitetsaspekter samt inriktningen av äldre-

74

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

omsorgens insatser. Regeringen borde därefter hålla riksdagen underrättad om resultatet.

Revisorernas förslag om åtgärdsprogram för det rättsliga åtagan- det, stärkt normerande roll för Socialstyrelsen och stärkt tillsyn bifölls av Riksdagen (bet. 2002/03:SoU9, rskr. 134 och 135).

2.4Riksdagens revisorers granskning av Statens institutionsstyrelse

Riksdagens revisorer granskade på socialutskottets initiativ Statens institutionsstyrelse. Granskningen var inriktad på tre övergripande och sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i behand- lingen, forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning och kontroll av verksamheten. Resultaten av granskningen redovisades i rapporten Med tvång och god vilja - vad gör Statens institutions- styrelse? (2002/03:1).

Revisorerna ansåg att en översyn av utformningen av LVM avse- ende tvångsvårdens mål och tidsmässiga omfattning behövdes och att en ny utredning borde tillsättas för uppgiften.

Revisorerna föreslog att regeringen i Statens institutionsstyrelses (SiS) instruktion skulle förtydliga myndighetens övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och dess mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. De föreslog också att regeringen skulle ge SiS i uppdrag att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd samt att regeringen skulle ta initiativ till att en internationell grupp av forskare granskar den forskning som SiS initierar och finansierar med avseende på kvalitet och relevans för verksamheten. Revisorerna ansåg också att regeringen skulle ge SiS i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institu- tionerna och att tydliggöra kriterier för när målen ska anses vara uppfyllda. Revisorerna föreslog även att regeringen skulle ge SiS i uppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt att utveckla uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras.

Revisorerna ansåg vidare att regeringen borde definiera rimliga mått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvården inom SiS och att regeringen skulle begära att SiS redovisar resul- tatet till regeringen. Revisorerna föreslog också att regeringen skulle få i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att ålägga

75

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta myndigheter att lämna vissa person- uppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat.

När det gällde frågan om tillsyn anfördes i rapporten att SiS ansvarar både för tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid institutionerna. Revisorerna framhöll i rapporten att de dubbla rollerna innebär ett trovärdighetsproblem. Revisorerna menade att en trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård, efter- som det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheters age- rande. En oberoende och trovärdig tillsyn av verksamheten måste enligt revisorerna utövas av en instans utanför myndigheten. Revi- sorerna föreslog därför att regeringen skulle utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt obe- roende av SiS.

Remissinstanserna var positiva till förslaget förutom SiS som ansåg det möjligt att organisera tillsynsverksamheten så att driften och planeringen av verksamheten inte blandas samman med till- synen samt att hålla distans mellan tillsynsobjekt och tillsynsorgan. SiS påpekade att tillsynen över kriminalvården har stora likheter med SiS tillsyn, och ett sådant tillsynssystem är vanligt även inom andra delar av statsförvaltningen. SiS kontrolleras dessutom av Justitieombudsmannen, Riksdagens revisorer, Riksrevisionsverket och Justitiekanslern, Socialstyrelsen, Skolverket, Barnombuds- mannen, Arbetsmiljöverket och Datainspektionen. En organisa- torisk förändring av tillsynen skulle kosta mer än den nuvarande lösningen, enligt SiS.

Revisorerna ansåg (Förs. 2002/03:RR9) att den kontroll av SiS som andra myndigheter står för inte kan jämföras med den kontroll som ett oberoende tillsynsorgan skulle kunna stå för. Revisions- myndigheterna, Justitieombudsmannen och Justitiekanslern har alltför omfattande uppdrag för att kunna ägna SiS verksamhet till- räcklig uppmärksamhet. De har inte heller samma utgångspunkter och inriktning av sina verksamheter som ett tillsynsorgan bör ha. De övriga myndigheterna som SiS hänvisat till har tillsynsansvar för begränsade delar av SiS verksamhet och kunde inte heller anses stå för en tillräcklig tillsyn av institutionsvården. Revisorerna stod därför fast vid förslaget som lades i rapporten dvs. att regeringen skulle utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisa- toriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Revisorerna föreslog också att SiS skulle få i uppdrag att göra det möjligt att utöva till-

76

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

syn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och nor- mer som ska gälla för institutionsbehandling.

Med anledning av revisorernas förslag gjorde Riksdagen ett uttalande till regeringen med bl. a. följande innebörd (bet. 2002/03:SoU13, rskr. 2002/03:171).

SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna bör förtydligas. SiS bör hjälpa institutionerna mer att tillämpa forsk- ningsresultat i praktiken, ta fram tydligare mål som går att följa upp, lägga mer vikt vid att följa upp vårdresultat samt redovisa vårdresultat till regeringen. SiS bör också få möjlighet att inhämta personuppgifter från andra myndigheter i uppföljningssyfte. Regeringen bör utreda hur tillsynen av SiS kan göras oberoende av SiS och SiS bör skapa bättre förutsättningar för tillsyn genom att förtydliga riktlinjerna för institutionsbehandling.

2.5Riksrevisionens granskning av insatsen personlig assistans till funktionshindrade

Riksrevisionen granskade hur assistansreformen fungerar i prak- tiken och redovisade sina resultat i rapporten Personlig assistans till funktionshindrade (RiR 2004:7). Tonvikten lades vid följande fyra frågor:

-om praktiken stämmer med riksdagens intentioner,

-vilka hinder som finns för en effektiv administration,

-vilka hinder som finns för en väl fungerande tillsyn samt

-vad regeringen gjort för att styra och följa upp reformen och dess effekter.

Riksrevisionen fann att de lagar och riktlinjer som styr insatsen personlig assistans lämnar stort utrymme för tolkning. Innehållet i ett beslut om assistansersättning kan därför bero på vilken för- säkringskassa och vilken handläggare som utreder ärendet. Lik- värdiga bedömningar är svåra att uppnå vilket kan leda till brister i rättssäkerheten för dem som lagarna finns till för. Som helhet anses lagstiftningen om assistansersättning vara mycket svår att tillämpa.

Riksrevisionen ansåg också att de viktigaste hindren för en väl fungerande tillsyn består av det oklara lagstödet för tillsyn och av- saknaden av regler för vad personlig assistans bör vara. Av naturliga skäl finns också en brist på utvecklade arbetsformer för tillsyn på området. Personlig assistans är den stödform enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som den enskilde har

77

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

störst inflytande över. Tillstånd av länsstyrelsen krävs för att många andra insatser enligt LSS ska få utövas i privat regi. Dessa verksam- heter (t.ex. boende med särskild service) är också föremål för till- syn av länsstyrelsen. Vare sig tillstånd eller tillsyn krävs för att an- ordna personlig assistans. Den ursprungliga tanken med reformen var att assistansen skulle styras av den enskilde brukaren för att främja dennes självständighet. Tillsyn av en offentlig myndighet ansågs strida mot dessa intentioner. Intentionerna har emellertid inte fått fullt genomslag i praktiken då många brukare har svårig- heter att själva styra sin assistans.

När det gällde behov av förändringar på kort sikt ansåg Riks- revisionen bl.a. att tillsyn av verksamheten personlig assistans borde införas för alla assistansanordnare och att tillstånd borde krävas för privata assistansanordnare.

Med anledning av Riksrevisionens rapport tillsatte regeringen en kommitté, LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén), som i ett delbetänkande, På den assistansberättigades uppdrag (SOU 2005:100), bl.a. behandlat frågorna om tillsyn (se avsnitt 3.5).

2.6Riksrevisionsverkets rapport om statens tillsyn över hälso- och sjukvård

Riksrevisionsverket granskade Socialstyrelsens tillsynsverksamhet med utgångspunkt från frågan om den statliga hälso- och sjuk- vårdstillsynen själv kan planera och genomföra sin verksamhet ut- ifrån bedömd väsentlighet och risk, och samtidigt ha beredskap för att klara det oväntade. Resultaten redovisades i rapporten Statens tillsyn över hälso- och sjukvård – en effektivitetsrevision (RRV 1996:23).

I rapporten lämnade RRV dels förslag som i huvudsak berörde hälso- och sjukvårdens egenkontroll dels ett förslag om en översyn för att ompröva myndighetsansvaret för den statliga tillsynen över såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Den föreslagna över- synen borde enligt RRV ha den inriktningen att en enda myndighet ges det samlade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård.

RRV såg sex argument för att integrera den statliga tillsynen över socialtjänst och hälso- och sjukvård på regional nivå.

xDen statliga tillsynen sett i sin helhet skulle effektiviseras genom att man fick ett bredare underlag för sin problem-

78

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

analys, prioritering, planering och kunskapsuppbyggnad. Tillsynen skulle få bättre överblick över hela system och verksamheter.

xSett från kommuners och landstingens perspektiv skulle det finnas ett enda tillsynsorgan över vårdområdet.

xDet finns starka samhällsekonomiska skäl för en effektiv till- syn över vårdområdet eftersom verksamheten omfattar så stor del av den offentliga sektorn. Hög säkerhet och hög kvalitet i verksamheten torde enligt RRVs mening oftast innebära en effektiv resurshushållning.

xRättssäkerhetsaspekten. Möjligheten för den statliga till- synen att bevaka enskildas rättigheter och uppfatta eftersatta gruppers behov skulle underlättas. Dessutom skulle den enskilde inte tveka om vilken tillsynsmyndighet hon/han skall vända sig till för att påtala brister.

xTydligare ansvarsförhållanden. Inga frågor skulle behöva ”falla mellan stolarna” och dubbelarbete skulle kunna und- vikas.

xEn organisation av tillsynsverksamheten som skulle göra det möjligt för statsmakterna att tydligare styra tillsynen över vårdområdet i sin helhet och att få en samlad återrappor- tering av tillsynsverksamhetens resultat.

2.7Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

I betänkandet God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66) berörde Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) frågan om Socialstyrelsens dubbla roller att dels utveckla och fast- ställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge råd och stöd om dessa och att dels genom tillsynen granska att verksamheterna följer vad Socialstyrelsen fastställt att gälla. Kom- mittén ansåg att det i längden finns risk för att de dubbla upp- dragen försvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsyns- organ. Kommittén föreslog därför att Socialstyrelsens verksamhet skulle ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organi- sation. I samband med översynen skulle enligt kommitténs mening

79

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

också prövas om länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsyns- verksamheter ska bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn inom vårdens hela område.

2.8Socialutskottets betänkande Äldreomsorg

Socialtutskottet behandlade i ett betänkande 1996/97 om äldre- omsorg även frågor om tillsyn.5 Utskottet anförde därvid att till- synen över äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vår- den och omsorgen för att säkra de äldres rätt till självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Utskottet pekade på att tillsynen över hälso- och sjukvården förstärkts genom en ny lag fr.o.m. den 1 januari 1997 och anförde att gränserna mellan kommunernas soci- altjänst och hälso- och sjukvården i vissa avseenden har luckrats upp under senare år, vilket gör det svårare för den enskilde att veta vart han ska vända sig med synpunkter på omsorgen och eventuella klagomål. Det ansågs därför angeläget att skapa en tydligare organi- sation och det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde ska vända sig med sina synpunkter och klagomål. Utskottet ansåg att det borde övervägas om tillsynen kan läggas på samma statliga myndighet för såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården för att därigenom skapa en slagkraftigare organisation. Uppdelningen mellan länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter innebär en svårighet och otydlighet vid tillsynen i gränsområdet mellan kommunal och landstingskommunal verksamhet.

Riksdagen beslutade att ge regeringen till känna vad utskottet anfört.

5 1996/97:SoU13

80

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

2.9Socialstyrelsens rapport ”Förekom övergrepp och kränkningar vid institutioner inom den sociala barnavården 1950-1980?”

Vid granskningar som genomförts i Norge framkom att kränk- ningar, övergrepp och vanvård förekommit vid institutioner inom den sociala barnavården. Socialstyrelsen fick, bl.a. mot bakgrund av vad som framkommit i Norge, ett uppdrag som bl.a. innebar att myndigheten skulle bedöma omfattningen av regelbundna eller systematiska kränkningar, övergrepp och vanvård vid institutioner inom den sociala barnavården under 1950-1980. Socialstyrelsen skulle också föreslå åtgärder i syfte att stödja de utsatta och också hur deras erfarenheter skulle kunna dokumenteras. Enligt den upp- skattning som redovisas i rapporten ”Förekom övergrepp och kränk- ningar vid institutioner inom den sociala barnavården 1950-1980”

(2006) har minst 100 000 barn mellan 1 och 18 år varit i institu- tionsvård vid minst ett tillfälle under åren 1950-1980. Enligt rap- porten går det inte med nuvarande kunskap att bedöma omfatt- ningen av regelbundna eller systematiska kränkningar, övergrepp och vanvård vid institutioner under den angivna tiden. I rapporten föreslås bl.a. inrättandet av en oberoende kommitté eller myndig- het för granskning, vilken bör bjuda in alla för att berätta om sina upplevelser och också erbjuda psykologiskt stöd till dem som berättar. Härutöver föreslås bl.a. en nationell hjälptelefon, ekono- miskt stöd till utgivning av självbiografiska berättelser från tidigare barnhemsbarn, ett långsiktigt forskningsprogram om villkor för samhällsvård av barn och ungdomar, en registerstudie om dödlighet och självmord hos barnhemsbarn samt åtgärder för att underlätta för barnhemsbarn att söka information om sin bakgrund.

Regeringen har därefter tillkallat en särskild utredare (dir. 2006:75) som ska granska allvarliga övergrepp och vanvård vid institutioner och familjehem inom den sociala barnavården. Inom ramen för uppdraget ska inbjudan ske till intervjuer och i anslut- ning till dessa ska psykologiskt stöd erbjudas. Beredskap för att ta emot samtal från drabbade per telefon ska också finnas. Utredaren har i en delrapport som överlämnades till regeringen den 21 augusti 2007 redovisat hur arbetet fortskrider. I rapporten anges att det samlade intrycket från de intervjuer som genomförts är att flertalet intervjuade från både institutioner och fosterhem bär med sig svåra trauman och smärtsamma minnen från fysisk och psykisk miss- handel, sexuella övergrepp, försummelse och vanvård. När det

81

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

gäller tillsynen anges intrycket hittills vara att denna inte har funge- rat tillfredsställande.

2.10Riksrevisionens granskning av statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS

Riksrevisionen har genomfört en granskning av den statliga till- synen och normgivningen för LSS-insatsen bostad med särskild service. Granskningen redovisas i rapporten Statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS (RiR 2007:1). Riksrevisionens utgångspunkt har varit att undersöka om den statliga norm- givningen och tillsynen varit tillräcklig för att åstadkomma en rättssäker tillämpning av LSS vad gäller insatsen bostad med sär- skild service. Tre delfrågor har därvid varit föremål för över- väganden:

xHar Socialstyrelsens normgivning och uppföljning av insatsen bostad med särskild service för vuxna enligt LSS varit till- räcklig?

xHar länsstyrelsernas tillsyn av insatsen bostad med särskild ser- vice för vuxna enligt LSS varit tillräcklig?

xHar länsstyrelsernas uppföljning och användning av sanktions- instrumentet varit tillräcklig?

Vägledande för granskningen har varit att sätta den enskildes rätt i centrum. LSS är en rättighetslag och insatsen bostad med särskild service är riktad mot grupper av medborgare som är i särskilt behov av samhällets stöd. Granskningen avser det statliga ansvaret för en rättssäker tillämpning av LSS. Riksrevisionen gör i rapporten bedömningen att Socialstyrelsens normgivning har varit tillräcklig, men att det inom vissa områden kan finnas behov av ytterligare vägledande information.

Ansvaret för tillsyn av LSS är delat mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Socialstyrelsens ansvar för den centrala tillsynen består bland annat i att följa och utvärdera LSS-verksamheten. Socialstyrelsens möjlighet att påverka LSS-verksamheten inskrän- ker sig till myndighetens möjlighet att utfärda föreskrifter rörande tillämpningen av LSS. Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering sker huvudsakligen i samverkan med länsstyrelserna, i enlighet med regeringsuppdrag till myndigheterna. Socialstyrelsens möjligheter att utöva sitt tillsynsansvar är alltså beroende av länsstyrelserna och

82

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

av att man är överens om vilka iakttagelser och slutsatser som ska redovisas. Detta medför enligt Riksrevisionens bedömning en risk att regeringen inte får rättvisande information om eventuella brister i verksamheten.

Socialstyrelsen har följt upp och redovisat verksamheten i enlig- het med de krav som regeringen ställt. Enligt Riksrevisionens bedömning har Socialstyrelsen, med de begränsningar som har legat i den otydliga rollen, tillräckligt väl fullföljt uppgiften som ansvarig myndighet för den centrala tillsynen.

Riksrevisionen anser att det gemensamma uppdraget att sam- verka leder till oklarhet om vad Socialstyrelsens centrala tillsyns- ansvar består av och vem som har det yttersta ansvaret för tillsynen av LSS. Riksrevisionen anser att regeringens ”samverkansstyrning” inte räcker för att åstadkomma en rättssäker tillämpning av LSS.

Regeringen har vid tidigare tillfällen uttalat att den sociala till- synen ska ske fortlöpande och vara effektiv. Riksrevisionen anser att länsstyrelsernas tillsyn av kommunala verksamheter sker alltför sällan.

Riksrevisionen konstaterar att det vanligen är en eller högst två personer som utför länsstyrelsernas tillsyn av LSS-verksamheter och att detta gör tillsynen alltför personberoende och sårbar. Granskningen visar att denna sårbarhet har medfört att tillsyn inte har kunnat utföras vid ett par länsstyrelser under en stor del av den granskade perioden, vilket inte är acceptabelt.

Länsstyrelserna gör olika bedömningar av i vilka fall man ska uttala kritik mot en kommun eller verksamhet. Socialstyrelsen har inte några befogenheter att styra länsstyrelsernas tillsyn. Läns- styrelserna har inte heller någon skyldighet att komma överens om hur tillsynen ska bedrivas på ett mer likvärdigt sätt. Om läns- styrelsernas tillsyn ska bedrivas på ett likvärdigt sätt i landet är det regeringens ansvar att skapa förutsättningar för det. Likartade brister bör, enligt Riksrevisionens mening, bedömas på ett likartat sätt i landet.

Länsstyrelserna ska följa upp den kritik de lämnar mot kom- muner eller verksamheter efter en verksamhetstillsyn. Gransk- ningen har visat att denna uppföljning inte är heltäckande. Riks- revisionen menar att uppföljning av kritik är en viktig del av till- synen. LSS är avsedd för en grupp medborgare som är i behov av samhällets stöd och det är därför olyckligt att den kritik som läm- nas inte följs upp i större utsträckning. Några länsstyrelser har valt att överlämna klagomål från individer till kommunen för utredning

83

Utgångspunkter för utredningen

SOU 2007:82

i stället för att själva följa upp dem. Riksrevisionen anser att läns- styrelserna bör vara restriktiva med att överlämna klagomål från individer till kommunerna.

Länsstyrelserna kan sedan 2002 ansöka om sanktionsavgift mot kommuner som inte verkställer en dom om insats enligt LSS. Det finns indikationer på att länsstyrelserna inte använder sanktions- instrumentet i den utsträckning som lagstiftaren avsåg. Det saknas fullständig information om varför länsstyrelserna inte ansöker om sanktionsavgift i de fall där det finns ej verkställda domar. Riks- revisionen anser därför att uppföljningen av länsstyrelsernas användning av sanktionsinstrumentet bör förbättras.

Riksrevisionen konstaterar att antalet ej verkställda domar har minskat sedan 2002, då möjligheten till sanktionsavgift infördes. Personer som är missnöjda med kommunens tillämpning av LSS har emellertid i allmänhet små möjligheter att agera. Samtidigt som de ej verkställda domarna har minskat i antal har istället antalet ej verkställda kommunala beslut om LSS-insatsen bostad med särskild service för vuxna ökat. Länsstyrelsen har i sådana fall inte någon annan möjlighet att påverka kommunen än genom att uttala kritik. Frånvaro av beslut och det faktum att beslut inte verkställs kan inte heller överklagas av individen. I praktiken innebär detta att indi- videns möjligheter att överklaga kommunala beslut har minskat under de senaste åren.

Riksrevisionens samlade bedömning är att den nuvarande organi- seringen och utformningen av den statliga kontrollen av LSS inte uppfyller de krav som bör ställas på tillsyn av en rättighets- lagstiftning. Enligt Riksrevisionen försvårar organiseringen av till- synen möjligheterna att uppnå en likvärdig tillsyn.

Socialstyrelsen har inte befogenhet att styra länsstyrelsernas till- syn. Regeringen har gett Socialstyrelsen och länsstyrelserna i upp- drag att samverka för att uppnå en större samordning, men i övrigt har inte regeringen formulerat krav på tillsynens omfattning och inriktning. Riksrevisionen bedömer att den tillsyn som bedrivs i dag inte är likvärdig över riket. Regeringen kan åtgärda detta genom att antingen ge Socialstyrelsen i uppgift att meddela före- skrifter rörande länsstyrelsernas tillsynsverksamhet eller själv pre- cisera kraven på länsstyrelsernas tillsyn vad gäller omfattning och inriktning.

Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering sker, i enlighet med regleringsbreven, huvudsakligen i samverkan med länsstyrelserna. Riksrevisionen anser att samverkan mellan myndigheterna leder till

84

SOU 2007:82

Utgångspunkter för utredningen

en oklarhet om vad Socialstyrelsens centrala tillsynsansvar består av och vem som har det yttersta ansvaret för tillsynen av LSS. Riks- revisionen menar att regeringen bör eftersträva en tydligare roll- och ansvarsfördelning mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna.

Med anledning av vad som iakttagits vid granskningen gav Riks- revisionen följande rekommendationer inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning och organisering av den sociala tillsynen.

xSocialstyrelsen bör inventera kommunernas behov av ytter- ligare vägledning och kunskap beträffande hur LSS ska till- lämpas, exempelvis för gruppen med diagnoserna autism eller autismliknande tillstånd.

xLänsstyrelserna bör vidareutveckla samordningen mellan läns- styrelserna och i samband med det undersöka möjligheter att bistå varandra i fall där den sociala tillsynen inte kan upprätt- hållas på en acceptabel nivå.

xLänsstyrelserna bör också säkerställa att sanktionsinstrumentet används i den utsträckning det var tänkt och förbättra upp- följningen av länsstyrelsernas användning av det.

xRegeringen bör initiera åtgärder för att förhindra att kom- muner inte verkställer egna beslut, exempelvis genom en ut- vidgning av länsstyrelsernas möjlighet att ansöka om sank- tionsavgift.

xRegeringen bör även överväga att vidta åtgärder för att åstad- komma en mer likvärdig tillsyn över hela landet. I det samman- hanget bör regeringen precisera innebörden av Socialstyrelsens centrala tillsyn.

Riskrevisionens styrelse har i en framställning till riksdagen (2006/07:RRS24) föreslagit att Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör vidta åtgärder för en mer rättssäker tillämpning av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, genom att dels stärka tillsynen av bostad med särskild service, dels se över statens möjligheter att vidta åtgärder mot kommuner som underlåter att följa sina beslut på detta område. I framställningen föreslås också att Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör återkomma till Riksdagen med en redovisning av vilka åtgärder som vidtagits för att åstadkomma en mer rättssäker tillämpning av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

85

3Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

Tillsynen inom socialtjänsten har tidigare behandlats av ett flertal statliga utredningar och i detta kapitel redovisas vad ett antal sådana kommit fram till. Frågor om tillsyn i allmänhet har också övervägts av statliga utredningar eller varit föremål för överväganden i andra former. I kapitlet redovisas även sådana som enligt utredningens mening har betydelse för utredningens uppdrag.

3.1Socialtjänstkommittén

Tillsyn

Socialtjänstkommittén redovisade i sitt huvudbetänkande Ny social- tjänstlag (SOU 1994:139 s. 259 ff.) olika propositioners synsätt och ställningstaganden när det gällde statens tillsyn, uppföljning och utvärdering av socialtjänsten. Kommitténs genomgång visade att definitioner, syfte och medel/metoder för statens tillsyn, upp- följning och utvärdering över tid uppvisar både samstämmighet och skillnader. Med hänsyn till att innebörden av begreppen tillsyn, uppföljning och utvärdering var oklar ansåg utredningen det vara en angelägen uppgift att för socialtjänstens del klargöra begreppens innebörd. Utredningen gjorde följande distinktion.

xMed tillsyn avses statens kontroll av rättssäkerhet och laglighet i individärenden och i verksamheter. Tillsyn ska alltid göras i förhållande till lagens mål och bestämmelser. Lagen innehåller också bestämmelser om kvalitet varför tillsynen även omfattar kontroll av kvaliteten i verksamheten. Resultatet av tillsynen ska återföras till kommunen respektive den private vårdgivaren. Frågor om kostnader och effektivitet bör normalt inte vara föremål för tillsyn.

87

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

xMed uppföljning avses att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång i termer av behovstäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvalitets- indikatorer samt personella och ekonomiska nyckeltal såsom personaltäthet, styckkostnader etc. Uppföljning kräver en väl fungerande verksamhetsstatistik samt personal- och kostnads- redovisning. Uppföljningen ska ge en översiktlig bild av verk- samhetens utveckling och kunna tjäna som signalsystem för att uppmärksamma avvikelser gentemot tidigare verksamhet eller verksamhet hos andra huvudmän.

xMed utvärdering avses att analysera och värdera kvalitet, effek- tivitet och resultat av en verksamhet i relation till de för verk- samheten fastställda målen. Detta kräver komplettering och fördjupning av de rutinmässigt insamlade uppgifterna genom specialinriktade undersökningar.

xMed kvalitetssäkring avses den process i vilken personalen i en viss verksamhet fortlöpande och systematiskt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i den egna verksamheten i relation till uppställda mål samt utifrån detta arbete vid behov förbättrar kvaliteten. Kvalitetssäkringsarbete är en ”inifrån” eller ”under- ifrån” kommande kontroll och värdering av det egna arbetets kvalitet till skillnad från utvärdering, som görs av utomstående, antingen vid den egna förvaltningen eller av annan inom kom- munen eller av staten.

Organisation

Utredningen behandlade även frågan om hur tillsynen borde orga- niseras mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsen.

Socialstyrelsens uppgifter

Socialstyrelsens uppgifter föreslogs vara att på nationell nivå genom tillsyn, uppföljning och utvärdering följa tillämpningen av den nya socialtjänstlagen samt bidra till att vidareutveckla social- tjänsten. Socialstyrelsen skulle härvid lägga tyngdpunkten vid att följa upp och utvärdera socialtjänstens verksamheter och i denna uppgift ingick också att ta fram statistik inom socialtjänsten.

88

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

Utredningen föreslog lagbestämmelser som innebar att kommu- nerna till Socialstyrelsen skulle lämna avidentifierade uppgifter (mängdstatistik) för den officiella statistiken samt individrelaterade uppgifter för angelägna statistiska ändamål. Socialstyrelsen skulle utfärda allmänna råd till ledning för socialtjänstens verksamheter och ha rätt att inspektera verksamheter samt att få de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen.

Länsstyrelsernas uppgifter

Länsstyrelserna skulle enligt utredningens förslag lägga tyngd- punkten vid tillsyn av socialtjänstens verksamheter. Till läns- styrelsernas uppgifter hörde också att informera och ge råd till all- mänheten i frågor som rör socialtjänsten samt biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Länsstyrelsernas roll som sakkunniga åt förvaltningsdomstolarna borde tonas ned till förmån för tillsyns- arbetet och borde endast utnyttjas i ärenden av principiell eller komplicerad natur. Länsstyrelserna skulle ha rätt att inspektera verksamheter samt att få de upplysningar och ta del av de hand- lingar som behövdes för tillsynen. Länsstyrelserna skulle i nära samverkan med Socialstyrelsen utveckla enhetliga metoder för den statliga tillsynens inriktning och innehåll inom olika verksamhets- områden.

Utredningens förslag när det gällde tillsyn och dess organisation ledde inte till någon förändring av den statliga tillsynen.

3.2Socialtjänstutredningen

Socialtjänstutredningen behandlade i sitt slutbetänkande Social- tjänst i utveckling (SOU 1999:97) både frågor om innebörden av tillsynen och hur den borde organiseras för att bli effektiv.

89

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

Tillsyn1

Utredningen konstaterade att begreppet ”tillsyn” inte är enhetligt. Det finns ingen klar avgränsning mot andra aktiviteter som t.ex. information, kunskapsförmedling, uppföljning, utvärdering och utveckling. Utredningen fann därför anledning att ange sin defini- tion av ”tillsyn” och andra näraliggande begrepp.

Tillsyn är kontroll av rättssäkerhet och laglighet i individärenden och verksamheter. Tillsynen görs i förhållande till lagens mål och bestämmelser och den kunskap myndigheten erhåller genom den uppföljning och utvärdering som sker av verksamheten.

Uppföljning är en kontinuerlig eller regelmässig produktion av data om en viss verksamhet. Den som svarar för uppföljningen mäter och beskriver behov, verksamheter och resurstillgång i ter- mer av behovstäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvali- tetsindikatorer samt personella och ekonomiska nyckeltal såsom personaltäthet, styckkostnader etc. För uppföljning behövs verk- samhetsstatistik samt personal- och kostnadsredovisning. Den ska ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och kunna tjäna som signalsystem för att uppmärksamma avvikelser gentemot tidi- gare verksamhet eller verksamhet hos andra huvudmän och leda till särskilda tillsynsprojekt. Tillsynen å sin sida kan bidra med signaler om vad som behöver följas upp.

Utvärdering är att analysera och värdera kvalitet, effektivitet och resultat av verksamhet i relation till de för verksamheten fastställda målen. Utvärderingen grundas på uppgifter som samlats in under uppföljningen och vid tillsyn av verksamheten. Dessa uppgifter kan dock behöva kompletteras och fördjupas för att utvärderingen skall bli användbar.

Operativ tillsyn är den direkta tillsyn som utförs av den för till- synen närmast ansvariga myndigheten.

Tillsynsvägledning är att samordna, följa upp och utvärdera den tillsyn som sker genom den operativt ansvariga myndigheten samt att utveckla enhetliga tillsynssystem och strukturer för tillsyn. Vägledningen kan bestå av råd och stöd till den operativt ansvariga myndigheten eller i vissa fall föreskrifter.

Kvalitetssystem är en systematisk ordning för att planera, utföra och följa upp verksamheten med målet att kvaliteten i denna kan säkras och utvecklas.

1 SOU 1999:97 s. 343 ff.

90

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

Kvalitetssäkring sker genom egenkontroll och värdering av den egna verksamheten. Resultaten av den egna värderingen ska pre- senteras på ett sådant sätt att man skapar tilltro till att verksam- heten har uppfyllt och framdeles kommer att uppfylla de krav på kvalitet som är uppställda.

Utredningen föreslog att en bestämmelse skulle införas i social- tjänstlagen som klargjorde vad tillsyn är. Tillsyn skulle enligt utredningens förslag vara kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärenden och verksamheter i förhållande till lagens mål och bestämmelser enligt följande lydelse.

Tillsyn i denna lag är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individ- ärenden i kommunal och enskild verksamhet som svarar för uppgifter inom socialtjänsten samt att verksamheten uppfyller de krav som anges i 7 §2.

Den föreslagna laglighetskontrollen skulle omfatta även kontroll av att insatserna inom socialtjänsten är av god kvalitet, att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

I motiven till förslaget anförde utredningen bl.a. att ett viktigt styrinstrument för staten är den övervakning och påtryckning som sker genom tillsyn, särskilt om tillsynen är kombinerad med någon form av sanktion. Tillsyn anses ibland vara varje form av kontakt från ett statligt organ med den som har det operativa ansvaret inom ett visst verksamhetsområde. I vissa sammanhang ses då även nor- mering, information, uppföljning och utvärdering, rådgivning samt utveckling som ”tillsyn”.

Utredningen jämförde socialtjänsten med hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården är vetenskap och beprövad erfarenhet avgörande för utformningen av den vård och behandling som enskilda personer kan få. Huvudmännens prioriteringar och de enskilda yrkesutövarnas professionella kompetens som hälso- och sjukvårdspersonal spelar stor roll i fråga om säkerheten för patien- terna och möjligheterna att kunna ge dem god vård. Dessa faktorer är därmed primära föremål för statens tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Socialtjänstlagen är utformad med ett antal skyldigheter för kommunerna och vissa rättigheter för enskilda personer. Kontrol- len riktas i första hand mot frågan huruvida kommunerna uppfyller sina skyldigheter enligt lagen samt om kommunerna och de enskilda verksamheter som svarar för socialtjänstinsatser genomför

2 I 7 § socialtjänstlagen (1980:620) angavs allmänna riktlinjer för socialnämndens verksamhet

91

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

dessa på ett sätt som står i överensstämmelse med lagen. Hur lagen tillämpas och om de enskilda klienternas rättssäkerhet är tillgodosedd blir därmed de primära faktorerna för statens tillsyn över social- tjänsten. Tillsynen över socialtjänsten inriktas mer mot frågan huruvida verksamheten är utformad och utförs så att den ger de enskilda människorna det stöd och den hjälp de behöver i olika livssituationer. Tillsynen i socialtjänstlagen innebär granskning av att verksamheten uppfyller de krav på laglighet och rättssäkerhet som följer av lag, förordning eller myndighetsföreskrifter. En vik- tig uppgift för kommunerna är att säkra att insatserna inom social- tjänsten är av god kvalitet. Laglighetskontrollen innebär därmed också kontroll av att verksamheterna uppfyller socialtjänstlagens krav på kvalitet, personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt system för kvalitetssäkring.

Organisation3

Enligt direktiven skulle utredningen inte bara lämna förslag om hur tillsynen över socialtjänsten kunde förbättras och effektiviseras. Även förutsättningarna för en bättre samordning av tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjukvård skulle analyseras. Utred- ningen skulle dessutom analysera effektiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till personer med psykiska funktionshinder.

Utredningens förslag rörde i första hand tillsynen över verksam- heter som avser äldre personer och personer med funktionshinder. Utredningen redovisade flera alternativ som man övervägt.

Länsstyrelserna som ansvariga för all tillsyn

Ett alternativ till en samlad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård som utredningen övervägde var att låta länsstyrelserna svara för tillsynen över båda områdena. Enligt utredningens upp- fattning var en förutsättning för en optimal tillsyn över hälso- och sjukvårdens alla delar att de enheter som ska bedriva den tillsynen inte är för små – inte mindre än de områden som Socialstyrelsens regionala enheter i dag har ansvar för. Utredningen ifrågasatte också om tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs på sjukhus borde ske på länsnivå vilket innebar att länsstyrelserna

3 SOU 1999:97 s. 351 ff.

92

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

enbart skulle kunna svara för tillsynen över den kommunala hälso- och sjukvården och i så fall också samordna tillsynen över den verksamheten med tillsynen över socialtjänsten. Utredningen ansåg dock att detta skulle innebära en icke önskvärd splittring av den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården.

En möjlig lösning för att samordna tillsynen över socialtjänsten och hälso- och sjukvården skulle enligt socialtjänstutredningen kunna vara att styra den regionala tillsynen över såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården till vissa länsstyrelser. Dessa skulle då få ansvaret för den samlade tillsynen över i princip samma geografiska områden som Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter har i dag. Med nuvarande länsstyrelseindelning skulle det dock innebära att flertalet länsstyrelser inte skulle få något ansvar alls för den sociala tillsynen. Utredningen ansåg då att det skulle uppstå en ”obalans” mellan länsstyrelserna, vilket med nuvarande regionala indelning och förutsättningar för länsstyrelsernas roll inte var rimligt. Om länsstyrelserna skulle överta ansvaret för tillsynen över hälso- och sjukvården måste även frågan om samordning på nationell nivå lösas. Mot en förändring där tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst samordnas hos länsstyrelserna talade också enligt utredningen att de regionala tillsynsenheterna rörande hälso- och sjukvården var välfungerande och relativt nyetablerade.

En samlad tillsynsorganisation på nationell nivå

En lösning som skulle ge den nationella nivån ett direkt inflytande på tillsynen över socialtjänsten i kommunerna och i enskild verk- samhet och en direkt möjlighet att samordna den medicinska och den sociala tillsynen, vore att lägga allt ansvar på en nationell till- synsmyndighet. Utredningen ansåg att en sådan ordning skulle vara till gagn framför allt för möjligheterna att kunna ha en effektiv till- syn över äldre- och handikappomsorgerna i kommunerna. Om granskningen vid boendeformer för äldre eller särskilda bostäder för personer med funktionshinder eller hemtjänstinsatser för äldre eller personer med funktionshinder kunde ske i ett sammanhang utifrån såväl medicinska som sociala aspekter skulle det vara mer rationellt både för den statliga tillsynen och för vårdgivarna.

Det vore en fördel att kunna ha en samordnad tillsyn över social- tjänst samt hälso- och sjukvård och två olika lösningar skulle kunna ge en sådan samordnad statlig tillsyn. Den ena möjligheten som

93

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

utredningen såg var att lägga allt ansvar på Socialstyrelsen, den andra att tillskapa ett särskilt statligt tillsynsverk för socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Båda lösningarna ansågs ha fördelar och nackdelar. Fördelen med att ha Socialstyrelsen som ansvarig för all tillsyn över nu nämnda verksamheter var enligt utredningen att man därigenom kunde upprätthålla samordningen med den verk- samhet som innebär uppföljning och utvärdering. Att den som ska svara för tillsyn över en viss verksamhet kan ha direktkontakt med andra verksamheter inom samma område gör det möjligt för till- synsorganisationen att få idéer och uppslag om vad som kräver till- syn. På motsvarande sätt kan tillsynen ge uppslag och idéer till den som ska svara för uppföljning och utvärdering.

Det ansågs vidare vara en fördel att slippa slå sönder en väl fun- gerande tillsynsverksamhet över hälso- och sjukvården och det torde inte vara förenat med några större problem att inordna den sociala tillsynen i nuvarande organisation. Vissa nackdelar fanns dock enligt utredningen med att Socialstyrelsen skulle vara ansvarig för den samlade tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjuk- vård. Det kunde finnas en risk att resurserna för tillsynen togs i anspråk för andra uppgifter i en sådan organisation och tillsynen kunde komma att få stå tillbaka för andra angelägna uppgifter hos myndigheten. Det ansågs inte heller utan vidare givet att en sam- ordning av tillsyn och normgivning var lyckad. Även om regel- bundna kontakter mellan de tjänstemän som svarade för dessa olika uppgifter kunde bidra till utvecklingen av såväl tillsynen som normgivningen, kunde det ligga en poäng i att ha dessa verksam- heter åtskilda.

Utredningen såg också en risk för ”medikalisering” av social- tjänsttillsynen om den integreras med den medicinska tillsynen i Socialstyrelsen. De nuvarande regionala tillsynsenheterna i Social- styrelsen är enbart inriktade på tillsyn över hälso- och sjukvård och vid dessa enheter finns en dominans av hälso- och sjukvårds- personal. Om socialtillsynen inordnades i en sådan organisation kanske den inte skulle få den uppmärksamhet, de resurser och den ställning som var nödvändig för en tillräckligt effektiv tillsyn. Om Socialstyrelsen enbart övertog den statliga tillsynen över äldre och handikappverksamheterna i kommunerna skulle det inte medföra riktigt samma problem då hälso- och sjukvårdsinsatserna är mer framträdande än inom övrig socialtjänst. Att förstärka Social- styrelsens regionala enheter med experter på dessa sociala frågor skulle vara en relativt liten administrativ åtgärd. Den lokala

94

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

anknytningen i fråga om den sociala tillsynen skulle i och för sig vara mindre tydlig än i dag men inte mindre än den anknytning som i dag föreligger inom den medicinska tillsynen.

Att bryta ut en del av den sociala tillsynen från länsstyrelserna och föra över den till Socialstyrelsen skulle emellertid medföra vissa nackdelar. Det finns en positiv betydelse i sig att all statlig social tillsyn sorterar under en och samma myndighet. Fördelen med att tillskapa ett särskilt fristående tillsynsverk var enligt utred- ningen framför allt att man därigenom kunde samla alla resurser för tillsyn till en särskild organisation där man inte behövde riskera att resurserna togs i anspråk för annat än tillsyn. Det ansågs också vara en fördel att inte behöva ha tillsyn över hur den egna norm- givningen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården tillämpas. Med ett särskilt tillsynsverk skulle den samlade tillsynen över soci- altjänsten samt hälso- och sjukvården kunna starta från början och tillsynen över socialtjänsten skulle inte behöva inordnas i ett redan fungerande system av tillsyn över hälso- och sjukvård med den risk för dominans för hälso- och sjukvårdstillsynen som en samordning i Socialstyrelsen innebär.

Nackdelarna med ett särskilt tillsynsverk var enligt utredningen framför allt att den risk för ”slutenhet” som kan uppkomma i en sådan organisation. När det inte finns möjligheter till direkta kon- takter med de verksamheter som svarar för uppföljning, utvär- dering och normgivning kan kompetensen hos personalen komma att urholkas. Utredningen ansåg att en så omfattande omorga- nisation av den statliga tillsynen över socialtjänsten samt hälso- och sjukvården krävde att frågan belystes av en parlamentariskt sam- mansatt kommitté.

Nuvarande ordning med utökad roll för Socialstyrelsen

Socialtjänstutredningen ansåg att det fanns klara fördelar med att Socialstyrelsen har ansvaret för tillsynen över all hälso- och sjuk- vård i riket. Ansvaret omfattar dels verksamheter inom hälso- och sjukvården (med undantag för försvarets hälso- och sjukvård) och all hälso- och sjukvårdspersonal. Genom denna ordning kan en bra kompetens upprätthållas i fråga om tillsynsverksamheten. Social- styrelsens tillsyn genom de regionala enheterna hade också visat sig fungera bra. Enligt utredningen tydde mycket på att det skulle vara till väsentlig fördel såväl för vårdgivarna som för de enskilda vård-

95

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

tagarna om den statliga tillsynen över äldre- och handikapp- omsorgerna kunde utföras genom en och samma statliga myndig- het. Detta talade för att antingen Socialstyrelsen eller läns- styrelserna skulle ha det samlade ansvaret för tillsynen över sär- skilda boendeformer för äldre, bostäder med särskild service för personer med funktionshinder och hemtjänst för äldre och per- soner med funktionshinder.

En sådan lösning skulle dock innebära att antingen tillsynen över hälso- och sjukvården eller tillsynen över socialtjänsten delades mellan två olika myndigheter. Utredningen ansåg inte att det skulle vara till gagn för staten, vårdgivarna och de enskilda vårdtagarna om på detta sätt tillsynen inom de nämnda verksamheterna blev delad och föreslog därför att den nuvarande ordningen med Social- styrelsen som operativt ansvarig för tillsynen över hälso- och sjuk- vården och länsstyrelserna som operativt ansvariga för tillsynen över socialtjänsten tills vidare skulle bibehållas.

Socialstyrelsen borde dock ges möjlighet att samordna sin tillsyn med den tillsyn som ska utföras av länsstyrelserna inom boende- former för äldre, bostäder med särskild service för personer med funktionshinder och hemtjänst för äldre och personer med funk- tionshinder. Utredningen föreslog därför att Socialstyrelsen skulle ha en formell rätt att kunna styra länsstyrelserna så att samordning kan ske om när och hur tillsyn ska ske i nu nämnda verksamheter. En sådan tillsynsvägledning från Socialstyrelsens sida gentemot länsstyrelserna skulle göra det möjligt att tillgodose de önskemål i fråga om att samordna tillsynen över socialtjänsten samt hälso- och sjukvården som Socialutskottet gett uttryck för i betänkandena 1996/97:SoU13 (sid. 19) och 1996/97:SoU18 (sid. 92). Framför allt tillsynen över kommunala och enskilda boendeformer för äldre och bostäder med särskild service för personer med funktionshinder skulle då kunna genomföras på det mest rationella sättet. Gemen- samma tillsynsbesök/inspektioner kan alltid genomföras och någon tjänsteman vid den regionala enheten i Socialstyrelsen eller i läns- styrelsen kan som föredragande i ärendet ha ansvaret för den admi- nistrativa samordningen.

Kommunen eller den enskilda vårdgivaren skulle möta en gemensam statlig tillsynsgrupp och vårdtagarna skulle ha en viss namngiven person att vända sig till. Bedömningar kan göras sam- tidigt genom Socialstyrelsens regionala enheter och länsstyrelsernas sociala enheter, där varje enhet visserligen skulle svara för sin expertbedömning men där Socialstyrelsen vid behov gör den slut-

96

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

liga samordnade bedömningen. Detsamma skulle gälla sam- ordningen av tillsynen över medicinska och sociala insatser inom missbruksvården, omsorgerna om personer med psykiska funk- tionshinder m.fl. verksamheter.

För målet att uppnå en optimal statlig tillsyn över hela social- tjänsten vore det enligt utredningen en fördel om Socialstyrelsen kunde ges en författningsreglerad ställning av nationell tillsyns- vägledare över hela socialtjänsten och inte enbart över äldre- och handikappomsorgerna. Den samordning som ansågs nödvändig för att förbättra och effektivisera den statliga tillsynen över social- tjänsten skulle då inte vara beroende av frivilliga överenskommelser mellan de två statliga myndigheterna. Länsstyrelsernas självständiga ställning som tillsynsansvariga inom sina respektive län skulle för- svinna men något principiellt hinder för en sådan ordning ansåg utredningen inte föreligga. Med Socialstyrelsen som tillsyns- vägledare över hela det sociala området skulle man uppnå dels en samordning av den medicinska och sociala tillsynen där en sådan samordning är nödvändig, dels enhetlighet av den statliga tillsynen över hela socialtjänstområdet.

Utredningen föreslog därför att den nuvarande ordningen skulle behållas tills vidare med Socialstyrelsen som operativt ansvarig för tillsynen över hälso- och sjukvården och länsstyrelserna som ope- rativt ansvariga för tillsynen över socialtjänsten. Socialstyrelsen skulle dock ges en tillsynsvägledande roll i fråga om tillsynen över socialtjänsten. Tillsynen skulle effektiviseras. Tillsynsmyndigheterna skulle ges författningsreglerad rätt att genom föreläggande få upplysningar och inhämta handlingar samt att inspektera all verksamhet inom socialtjänsten. Tillsynsmyndigheten skulle kunna meddela föreläggande att avhjälpa missförhållanden och fö- relägganden skulle kunna kombineras med vite. Utredningen före- slog också att särskilda brukarråd skulle inrättas med uppgift att stödja länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala enheter när det gäller att bedöma vilka verksamheter som kräver särskild uppmärk- samhet från statens sida.

Utredningens förslag ledde till ett tydliggörande i socialtjänst- lagen av att länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst som kommuner och enskilda bedriver. Samordning och samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna i deras tillsynsfunktion har också fått stöd på olika sätt.

97

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

3.3Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén

Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs direktiv innehöll inte något särskilt uppdrag vad gäller tillstånd och tillsyn. Kommittén behandlade ändå, med hänsyn till den betydelse frågorna har för kvaliteten i verksamheter där barn och unga får vård, frågorna i sitt betänkande Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81).

Kommittén konstaterade att det finns verksamheter som rekry- terar och förmedlar familjehem till kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Antalet sådana verksamheter har ökat de senaste åren och det har då utvecklats en otydlig rollfördelning mellan de enskilda verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem och kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Kommittén ansåg därför att ansvars- och rollfördelningen mellan socialnämnden och verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem behöver förtyd- ligas och att länsstyrelsernas tillsyn vad gäller familjehemsvården behöver intensifieras. Kommittén föreslog ett särskilt tillsyns- uppdrag för länsstyrelserna avseende familjehemsvården med inriktning på utredning av familjehem och uppföljning av vården.

En stor del av de flickor och pojkar som vårdas på institution finns på enskilda hem för vård eller boende. För att de som vistas där ska tillförsäkras vård av god kvalitet är det angeläget att tydliga krav ställs på verksamheterna i samband med att länsstyrelserna prövar om enskilda ska beviljas tillstånd att bedriva verksamhet. Kraven på en offentligt och enskilt bedriven verksamhet måste vara lika höga men då kommunerna bör vara väl förtrogna med de krav som ställs på olika typer av verksamheter är det inte motiverat att kräva tillstånd för offentligt bedriven verksamhet som för enskild verksamhet. Kommittén föreslog att Socialstyrelsen skulle ges bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om villkor av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet och att socialnämnden ska anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver och som vänder sig till barn och unga till länsstyrelsen.

Eftersom tillstånd ges innan en enskild verksamhet börjat bedri- vas ansåg kommittén att kontroll av nystartade verksamheter kan uppnås genom att tillsyn görs obligatorisk en bestämd tid efter att en verksamhet startats. Enligt kommitténs förslag ska läns- styrelserna inspektera nystartade verksamheter som vänder sig till barn senast ett år räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades.

98

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

Om länsstyrelsen skulle upptäcka brister kan den som bedriver verksamheten föreläggas att rätta till dem. Vid allvarliga missför- hållanden ansåg kommittén att länsstyrelsen måste få möjlighet att omedelbart stänga en verksamhet.

En regelbundet återkommande tillsyn förutsätter att det finns tillräckliga resurser för uppgiften och kommittén föreslår att läns- styrelserna ska tillföras nivåhöjande medel för att kunna utföra regelbunden, återkommande tillsyn av de verksamheter som de har tillsyn över och som vänder sig till barn och unga.

Kommittén lade också fram ett förslag om att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutionsstyrelse upprätta och årligen revidera en förteckning över hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. En sådan samlad information om vilka hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem som finns i landet anses nödvändig för att kunna följa utvecklingen av vården och bevaka behov av föränd- ringar. Den kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvär- dering om hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem.

Kommitténs förslag behandlas i prop. 2006/07:129, Utveckling av den sociala barn- och ungdomsvården, som överlämnades till riksdagen i juni 2007.

3.4LSS-kommittén (f.d. Assistanskommittén)

LSS-kommitténs uppdrag innebär bl.a. en kartläggning och analys av verksamheter med personlig assistans utifrån olika kategorier av anordnare. Även överväganden och förslag avseende hur tillsyn av enskilda verksamheter som bedriver verksamhet med personlig assistans ska utformas ingår i uppdraget.

Kommittén har i delbetänkandet På den assistansberättigades uppdrag. God kvalitet i personlig assistans – ändamålsenlig använd- ning av assistansersättning (SOU 2005:100) bl.a. behandlat frågorna om tillsyn.

Enligt kommitténs bedömning behövs en tydligare och mer aktiv tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Det gäller oavsett om kommunen eller staten finansierar assistansen eller om den anordnas i kommunal eller enskild regi. Formerna för tillsynen och det dagliga tillsynsarbetet bör utformas så att flera olika intres- senter har nytta av tillsynen av personlig assistans. Det gäller assi- stansberättigade och organisationer för assistansberättigade,

99

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

anordnare och anordnarorganisationer, assistenter och deras fack- liga företrädare, forskare, stat och kommuner samt medborgare.

Staten bör ha det samlade ansvaret för tillsynen av verksamheter med personlig assistans och frågor om personlig assistans bör bli en del av statens sociala tillsyn. Den sociala tillsynen av verksamheter med personlig assistans bör dels bedrivas genom enskilda ärenden till följd av anmälningar och andra kontakter, dels genom löpande inspektioner av verksamheter med personlig assistans. En viktig del av utvecklingen av en tydligare och mer aktiv tillsyn är ökad sam- verkan mellan olika berörda statliga myndigheter i syfte att belysa såväl kvalitets- som arbetsmiljö- och kostnadsfrågor.

LSS-kommitténs betänkande innehåller också ett förslag om pre- cisering av LSS så att det framgår att länsstyrelsernas tillsyn avser all verksamhet enligt lagen och en kompletterande bestämmelse som anger att länsstyrelserna ska främja samverkan mellan andra berörda myndigheter. Enligt kommitténs förslag ska kommunerna inte ha tillsyn över enskilda verksamheter med personlig assistans.

För att uppnå en tydligare och mer aktiv tillsyn av personlig assi- stans bör enligt kommittén tillståndsplikt för enskilda assistans- anordnare införas. Sådana tillstånd ska meddelas av länsstyrelsen i det län där den assistansberättigade är bosatt.

LSS-kommittén behandlade i samband med tillsynsfrågorna också frågan om kvalitet och gjorde den bedömningen att en tydli- gare normering av kvalitet i personlig assistans behövs som under- lag för tillsyn och tillstånd.

Kommitténs förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.

3.5Övriga utredningar inom det sociala området

Nationell psykiatrisamordning behandlar i sitt slutbetänkande Am- bition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

(SOU 2006:100) även tillsynsfrågor. Enligt Nationell psykiatri- samordnings bedömning ska tillsynen vara stödjande, aktiv och ske i samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Utarbe- tande av gemensamma bedömningskriterier och tillsyn av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens samverkan bedöms som sär- skilt viktiga att prioritera. Ett naturligt nästa steg vore enligt Nationell psykiatrisamordning en organisatorisk sammanslagning av tillsynen över hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten.

100

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

Flera andra utredningar inom socialtjänstens, och näraliggande, område behandlar frågor om tillsyn inom ramen för specifika frå- gor. Bl.a. i betänkandena Att ta ansvar för sina insatser. Social- tjänstens stöd till våldsutsatta kvinnor (SOU 2006:65) och Register- kontroll av personal vid hem för vård eller boende som tar emot barn eller unga (SOU 2005:65) tas frågor om tillsyn upp inom det område som uppdragen omfattar.

3.6Tillsynsutredningen

I ett antal utredningar om tillsyn som genomfördes av Riksdagens revisorer, Riksrevisionsverket och Statskontoret presenterades en problembild när det gällde tillsyn vilken låg till grund för direktiven till Tillsynsutredningen. Den stora frågan för utredningen var hur den statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och effektivare för- valtningspolitiskt instrument som bättre bidrar till kontrollen och genomförandet av demokratiskt fattade beslut.

Utredningen redovisade i ett delbetänkande, Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14), en kartlägg- ning av ett stort antal frågor, bl.a. tillsynens syfte, inriktning och omfattning, tillsynsbegreppets innebörd och tillsynsverksamhetens reglering, tillsynens organisation samt redovisning, uppföljning och utvärdering av den statliga tillsynen.

Tillsynsutredningen angav i sitt slutbetänkande Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100) föl- jande definitioner av tillsyn och näraliggande begrepp.

Tillsyn är en oberoende och självständig granskning av tillsyns- objekt som syftar till att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annan föreskrift och av särskilda villkor som har meddelats i anslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.

Tillsynsorgan är en från den objektansvarige och tillsynsobjektet organisatoriskt fristående tillsynsmyndighet eller enskild som ut- övar tillsyn.

Tillsynsmyndighet är en statlig myndighet eller kommun som ut- övar tillsyn.

Tillsynsobjekt är ett föremål eller en verksamhet som omfattas av tillsyn.

101

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

Objektsansvarig är en fysisk eller juridisk person som är ansvarig för ett tillsynsobjekt.

Tillsynspliktig verksamhet: är en verksamhet som omfattas av till- syn enligt särskilda föreskrifter.

Förslaget anges innebära en avgränsning i förhållande till dagens förhållanden på tre sätt. För det första avgränsas tillsyn till att innebära en form av granskning och avskiljs från normering (regel- givning, rådgivning) och överblicksskapande. För det andra klar- läggs att denna granskning endast ska ske med ”måttstockar” i form av bindande föreskrifter, såsom lagar, EG-förordningar och andra författningar och praxis i tillämpningen av dessa. Tillsyn blir tillämplig endast i sammanhang där den tillsynspliktiga verksam- heten regleras genom sådana föreskrifter. För det tredje markeras att tillsynsorganet ska ha en självständig, oberoende ställning i för- hållande till den tillsedda verksamheten. Detta har två sidor. En är funktionell – tillsynsbeslutet ska kunna fattas utan risk för påver- kan av eller hänsynstagande till någon av de objektsansvariga. En annan är organisatorisk. Det betyder att tillsynsorganet inte ska vara en del av en organisation, som också innehåller andra delar vilka är föremål för tillsyn av tillsynsorganet. Oberoendekravet innebär också att den tillsynsansvariga organisationen inte ska ha möjlighet att styra den tillsynspliktiga verksamheten genom andra medel, t.ex. genom att tilldela resurser eller ange resultatmål för verksamheten.

Tillsynsutredningens definition fastställer kravet att tillsyns- organet ska vara organisatoriskt fristående från de verksamhets- ansvariga inom tillsynsområdet och utföra sitt uppdrag oberoende och självständigt. Dessa krav är i de allra flesta fall uppfyllda. När det gäller kommunernas tillsyn finns sedan länge en föreskrift i kommunallagen om att ”en nämnd [inte får] utöva i lag eller annan författning föreskriven tillsyn över sådan verksamhet som nämn- den själv bedriver”. Denna regel har 2003 kompletterats med en jävsregel om att en förtroendevald eller en anställd hos kommunen är jävig, om ärendet rör tillsyn över sådan kommunal verksamhet som han själv är knuten till.

Inom vissa myndighetsstrukturer förekommer att ”tillsyn” utövas av den myndighet som är chefsmyndighet. Så är fallet inom polisväsendet där Rikspolisstyrelsen (RPS) enligt sin instruktion och i enlighet med 7 § polislagen ska ha tillsyn över polisväsendet. RPS ska därvid särskilt beakta ”att polisverksamheten bedrivs i överensstämmelse med de prioriteringar och riktlinjer som riks-

102

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

dagen och regeringen har lagt fast för den, att polisverksamheten bedrivs effektivt och uppfyller rättssäkerhetens krav, och att för- valtningen inom Polisen fungerar väl”. Samtidigt har RPS i uppdrag att verka för planmässighet, samordning och rationalisering inom polisen. RPS beslutar också om hur de medel som statsmakterna tilldelat polisen ska fördelas mellan polismyndigheterna.

Förhållandena inom åklagarväsendet, kriminalvården och verk- samheten inom Statens institutionsstyrelses område är likartade. I samtliga fall kan sägas att tillsynen inte har den fristående orga- nisatoriska ställning som utredningens definition förutsätter. ”Till- synen” är mer att betrakta som ett av flera ledningsinstrument inom en komplex organisatorisk struktur, där inte minst medels- fördelningen inom strukturen har betydande påverkan på förut- sättningarna för den ”tillsynspliktiga” verksamheten. Verksamheter av denna art ryms inte inom den föreslagna definitionen av tillsyn och därmed inte inom tillämpningsområdet för en eventuell till- synslag baserad på denna definition.

Tillsynsvägledning används som beteckning för en form av sam- ordning av den tillsyn som utövas av tillsynsorgan i en hierarki av centrala, regionala och/eller lokala myndigheter och riktar sig till tillsynsorganen. Utredningen föreslår att beteckningen samordning av tillsyn ska användas när en myndighet ska eller får samordna, styra och påverka andra organ vilka har tillsynsuppdrag inom ett tillsynsområde. Samordning av tillsyn innefattar flera komponenter såsom, föreskrifter om hur tillsynen ska bedrivas och om kompe- tenskrav för den som utövar tillsyn, uppföljning och utvärdering av tillsynen, stöd och råd till tillsynsorganen och information och vidareutbildning inom området, förelägganden riktade till tillsyns- organ som inte uppfyller de skyldigheter som ligger i uppdraget och beslut om överflyttning av ansvaret för tillsyn över viss verk- samhet till en statlig myndighet.

Utredningens definition av tillsyn inrymmer inte rådgivning och information till verksamhetsutövarna (de objektsansvariga) inom det tillsynspliktiga området.

Även frågan om ingripanderegler vid tillsyn behandlades av utredningen som vid sin analys funnit att det föreligger ett antal brister inom dagens möjligheter till ingripande vid tillsyn. Utred- ningen anger att möjligheten att ingripa vid tillsyn utgör ett vilande hot som ska styra samtliga tillsynspliktiga verksamheter mot den nivå som anges i lagstiftningen. För att uppnå detta krävs att till- synens ingripandemöjligheter är effektiva och tydliga vilket innebär

103

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

bl.a. att de ska vara ändamålsenliga, proportionerliga, nyanserade och enhetliga. Utredningen föreslår en generellt lägsta nivå av ingripande – anmärkning, en generell möjlighet att meddela varning som alternativ till återkallelse och förbud att fortsätta en verk- samhet, en möjlighet att komplettera anmärkning och varning med en tillsynsbot samt en generell ingripandekatalog för alla tillsyns- områden som också innehåller en möjlighet att underlåta att ingripa.

Tillsynsutredningen föreslog en tillsynslag med grundläggande bestämmelser för tillsyn som kan göras tillämpliga vid all tillsyn. I varje sektorslag ska sedan enligt utredningens förslag anges om och i vilka delar tillsynslagen gäller för just det tillsynsområdet.

Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet och regeringen har i budgetpropositionen (prop. 2007/08:1) angett att man har för avsikt att i en proposition presentera grundläggande och tydliga principer för tillsyn. Regeringen har tidigare4 angett att avsikten är att regler för tillsyn även i fortsättningen ska finnas i för varje samhällssektor specifika lagar. Den tillsyn som utförs ska bli tydligare och effektivare. Tillsyn, som innebär myndighets- utövning, ska avgränsas från myndigheters information och råd- givning.

3.7Länsstyrelseutredningen

Länsstyrelseutredningen har i betänkandet Det ofullständiga pusslet

– Behovet av att utveckla den ekonomiska styrningen och samord- ningen när det gäller länsstyrelserna (SOU 2004:14), bl.a. sett över den ekonomiska styrningen av länsstyrelserna. Som en del av upp- draget tittade utredningen på de centrala myndigheternas roll i styrningen av länsstyrelserna i förhållande till regeringens styrning. Ett 30-tal sektorsmyndigheter tillfrågades, genom en enkät och i dialog, bl.a. om samarbetsområden, ansvarsfördelning, kontakter och finansieringsordningen med länsstyrelserna.

Länsstyrelseutredningen redovisade att såväl länsstyrelserna som sektorsmyndigheterna ibland upplevde att ansvarsfördelningen dem emellan var otydlig. Länsstyrelserna menade att det inte alltid var tydligt vad regeringen ansåg vara en nationell uppgift och vad som var en regional uppgift. Sektorsmyndigheterna uttryckte att roller och ansvarsfördelning kunde vara otydligt formulerade, t.ex. i

4 Prop. 2006/07:1, utgiftsområde 2, bilaga 1 s. 8

104

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

regleringsbreven. Ett exempel som nämndes var inom det sociala området. Socialstyrelsen upplevde en viss otydlighet genom att myndigheten och länsstyrelserna fick snarlika uppdrag i reglerings- breven. Det nationella och regionala tillsynsansvaret överlappades genom att ansvaret för viss operativ tillsyn låg både på läns- styrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter, vilka har att utöva tillsyn utifrån skilda lagstiftningar.5

Generellt menade de tillfrågade sektorsmyndigheterna att otyd- ligheter inom vissa områden inte behöver medföra några större konsekvenser, men däremot att otydligheterna kan innebära vissa risker; att uppgifter kan falla mellan stolarna eller att uppgiften för- svåras och tar längre tid att genomföra, dvs. minskad effektivitet i verksamheten. Vidare ansåg man att otydligheterna kan leda till att tredje part blir drabbad, t.ex. om oklarheter råder kring ansvar för tillsynen.

Länsstyrelseutredningen föreslog att ansvariga departement skulle klargöra ansvarsförhållandena mellan länsstyrelserna och sektorsmyndigheterna inom ett antal områden, däribland mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Något sådant klargörande har inte gjorts.

Utredningen uppmärksammade också behovet av ökad sam- ordning mellan länsstyrelserna. Även möjligheten till koncent- ration av en verksamhet inom länsstyrelseorganisationen till en el- ler ett fåtal länsstyrelser togs upp som en viktig utvecklings- möjlighet. Länsstyrelserna har därefter haft i uppdrag att kartlägga och analysera den existerande samordningen och koncentrationen mellan länsstyrelserna. Uppdraget redovisades i januari 2006 i rap- porten Att dra åt samma håll – En studie av samordning och kon- centration inom länsstyrelsevärlden (dnr Fi2005/2459).

Regeringen beslutade i januari 2007 om ett uppdrag att analysera och lämna förslag på koncentration och samordning av läns- styrelsernas kärnverksamhet. Uppdraget redovisades den 31 augusti 2007 och innehåller förslag om att ett 20-tal länsstyrelse- uppgifter ska koncentreras till ett färre antal länsstyrelser.6 Försla- get innebär att länsstyrelserna delas in i sju länsområden med en ansvarig länsstyrelse. De uppgifter som enligt förslaget ska kon- centreras till dessa är i huvudsak förvaltningsuppgifter med inslag av myndighetsutövning, t.ex. tillstånds- och tillsynsfrågor om över- förmyndare, kameraövervakning, stiftelser, lotterier och bingo,

5 SOU 2004:14, s. 135

6 Koncentration av länsstyreverksamhet. (Ds 2007:28)

105

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

körkort och yrkesmässig trafik. Syftet med ökad koncentration och samordning är att åstadkomma en högre effektivitet och att säker- ställa en väl fungerande rättssäkerhet.

3.8Samordning för hållbar regional utveckling

Samtliga länsstyrelser fick i oktober 2004 i uppdrag av regeringen att gemensamt föreslå hur länsstyrelsernas samordning av de stat- liga myndigheternas insatser i det regionala utvecklingsarbetet bör vidareutvecklas och preciseras. Uppdraget redovisades den 6 december 2005 i rapporten Samordning för hållbar regional utveckling.

I rapporten föreslår länsstyrelserna att regeringen i större utsträckning bör nyttja länsstyrelsen för att hantera nya statliga uppgifter. Sektorsmyndigheter utan regional representation bör också, vilket redan vissa myndigheter gör, kunna använda läns- styrelsen för regionala insatser. Länsstyrelsen skulle även kunna ha ett tydligare ansvar för att främja integrationsarbetet i länet och dessutom kunna hantera fler myndighetsuppgifter som avser eko- nomiskt stöd till enskilda och företag.

När det gäller tillsyn menar länsstyrelserna att detta arbete kommit att bli viktiga delar av utvecklingsarbetet inom många områden. Mot bakgrund av länsstyrelsernas redan mycket omfat- tande tillsynsansvar bör länsstyrelsen ha det uttalade uppdraget att vara den statliga regionala tillsynsmyndigheten. Det finns dock ett behov av att renodla och förtydliga den statliga tillsynen.

Länsstyrelserna framhåller i rapporten att man har ett brett till- synsansvar inom det sociala området och ansvarar för den löpande tillsynen av kommunernas socialtjänst medan Socialstyrelsen har det övergripande nationella ansvaret. Denna fördelning skulle kunna tillämpas inom andra tillsynsområden som Socialstyrelsen i dag ansvarar för och länsstyrelsen skulle kunna vara regional till- synsmyndighet också för hälso- och sjukvård.

106

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

3.9Ansvarskommittén

Ansvarskommitténs uppdrag har bestått i att analysera dagens samhällsorganisation och bedöma om det krävs förändringar av uppgiftsfördelning och struktur för att klara de utmaningar som de offentliga verksamheterna i framtiden kommer att ställas inför. Många av de problem som kommittén observerat har andra orsaker än strukturella och kräver därför andra typer av lösningar. Kom- mittén har endast lämnat förslag i de delar där den funnit att för- ändringar av uppgiftsfördelning och struktur är nyckeln till en bättre fungerande samhällsorganisation.

Kommitténs förslag har presenterats i slutbetänkandet Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10).

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123) presenterade kommittén sin analys av de utmaningar som samhällsorganisationen i framtiden kommer att ställas inför. I fokus stod växande anspråk på offentliga insatser till följd av demografiska förändringar, teknisk och vetenskaplig utveckling, nya värderingar, bättre informerade medborgare och nya politiska frågor. Också globaliseringen, det europeiska samarbetet och för- mågan till en vidmakthållen vital demokrati utgör utmaningar. Kommittén har identifierat fyra förutsättningar för att hantera dessa utmaningar:

utvecklingskraft (förmåga till utveckling och förnyelse),

ett ökat medskapande,

helhetssyn och minskad sektorisering, samt

ökad tydlighet i ansvars- och uppgiftsfördelningen.

Kommittén har också identifierat sex principer för ansvars- fördelning i samhällsorganisationen:

demokrati och legitimitet,

finansiering,

rättsäkerhet,

likvärdighet,

hushållning och effektivitet samt

lägsta effektiva nivå.

107

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

Särskild uppmärksamhet har kommittén ägnat åt vikten av ett medborgarperspektiv och behovet av likvärdighet.

Mycket av kommitténs analysarbete har rört sektoriseringen och dess problem. Sektorisering är resultatet av en nödvändig, fort- gående specialisering för att utveckla de offentliga verksamheterna och hantera en alltmer komplex omvärld. Sektoriseringen har dock avigsidor, inte minst för individer som har behov av insatser från flera sektorer samtidigt. Också inom tillväxt- och utvecklings- politiken och i styrningen av kommuner och landsting skapar sek- toriseringen problem. Sektoriseringen måste därför balanseras med tvärsektoriella, territoriellt baserade arbetssätt och perspektiv. Ett tvärsektoriellt arbetssätt är en förutsättning för att kunna hävda horisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration.

I fokus för ansträngningarna att åstadkomma ett mer tvär- sektoriellt arbetssätt står den regionala samhällsnivån. Jämfört med den nationella och den lokala nivån är den i dag oöverskådlig och splittrad, med ett stort antal aktörer med oklara och ofta över- lappande uppgifter och en regionindelning som skiftar från sektor till sektor och som ytterligare försvårar samordning. Samtidigt har behovet av en fungerande regional nivå ökat, som ett sätt att åstad- komma ett tvärsektoriellt och territoriellt baserat arbetssätt.

För att råda bot på dessa strukturella svagheter föreslår kom- mittén en ny regional samhällsorganisation med tydligare roller och uppgiftsfördelning och en gemensam regionindelning för staten och den kommunala sektorn. Vad gäller regional utveckling har ett utvecklingsuppdrag av självstyrelsekaraktär skiljts från ett mer ren- odlat statligt myndighetsuppdrag. Som en följd av detta föreslås att landstingen ersätts av direktvalda regionkommuner med ett sam- manhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård. Samtidigt får nya länsstyrelser, som statens företrädare i länet, i uppdrag att samordna statliga verksamheter, bedriva tillsyn och redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen. En förut- sättning för dessa reformer är en ny, gemensam läns- och region- kommunindelning med väsentligt färre enheter än i dag.

En hållbar välfärd kräver långsiktighet. Samtidigt vill kommittén understryka vikten av att ett strukturellt betingat förändringsarbete inleds omgående, så att en reformerad samhällsorganisation är på plats och har hunnit etableras när de demografiska och samhälls- ekonomiska förutsättningarna blir akuta med början 2020 och framåt.

108

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

Staten och den kommunala sektorn

En effektiv användning av offentliga resurser kräver utrymme för lokala och regionala avvägningar och prioriteringar. Ett stort mått av kommunal självstyrelse är därför enligt Ansvarskommittén av- görande för att det offentliga välfärdsåtagandet också på längre sikt ska kunna fullföljas. Samtidigt finns det ett starkt och legitimt nationellt intresse av att styra den kommunala verksamheten. Det gäller inte minst behovet av att värna och vidareutveckla likvärdig- heten i välfärdstjänsterna. Det medför att ansvaret för de flesta välfärdstjänster i praktiken delas av staten och den kommunala sektorn.

Relationen mellan staten och den kommunala sektorn uppvisar i dag vissa brister i tillit och dialog. Statens styrning av kommuner och landsting är enligt kommittén sektoriserad, dåligt samordnad och oprioriterad. Kunskapen om dess effekter är bristfällig. Få avvägningar görs av hur enskilda styrmedel påverkar andra verk- samheter. Ett stort antal styrmedel används parallellt utan kunskap om vilka effekter de har. Ibland upplevs också styrsignalerna som motstridiga.

För att lösa dessa strukturella problem föreslår Ansvars- kommittén att den statliga styrningen inriktas på normering, sam- tidigt som användningen av andra styrmedel begränsas. Den statliga styrningen av välfärdstjänsterna bör ta tillvara de fördelar som lig- ger i en utvecklad kunskapsstyrning. Det kräver utvecklade system för nationell informationsförsörjning, vilket i sin tur förutsätter att staten tar ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och utvär- dering av välfärdstjänsterna. För att uppnå en god effektivitet bör informationsförsörjningen ske i nära samverkan med den kommu- nala sektorn och andra aktörer.

Regeringen bör enligt kommittén också utarbeta en samlad och sektorsövergripande strategi för styrningen av den kommunala sektorn. Målsättningen bör vara en ändamålsenlig statlig styrning som värnar om likvärdighet, bidrar till att de kommunala verksam- heterna kan uppnå nationella mål samt ger goda förutsättningar för en effektiv lokal och regional anpassning och utveckling. Reger- ingen bör vidare låta utreda hur den nationella informations- försörjningen för kommunala verksamheter kan utvecklas.

För att förbättra samspelet föreslår kommittén en fastlagd ord- ning för samråd mellan staten och den kommunala sektorn. Sam- rådet ska behandla principiellt viktiga frågor som rör

109

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

relationen mellan staten och kommunerna,

kommunernas ekonomi och finansiering samt

kommunal lagstiftning.

För genomförandet av samrådet föreslår kommittén att det ska inrättas en delegation inom Regeringskansliet. Regeringen bör årli- gen till riksdagen redogöra för delegationens verksamhet.

Hälso- och sjukvård

Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem där olika huvudmän prövar olika lösningar och sprider risker och kostnader för utveck- lingsarbetet främjar såväl utvecklingskraft som effektivitet. Sam- tidigt är det av vikt att huvudmännen har en viss storlek för att klara de utmaningar de i framtiden kommer att ställas inför, inte minst vad gäller kunskapsbildning, kunskapsspridning och lång- siktigt utvecklingsarbete. Därför föreslår Ansvarskommittén att landstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Varje region- kommun bör ha ett regionsjukhus eller, om detta inte är möjligt, etablera ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har det.

Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bör enligt kommittén renodlas mot normering. Antalet styrformer bör vidare begränsas, särskilt styrformer med oklar status som överens- kommelser, handlingsplaner och tillfällig projektfinansiering. Styr- ningen bör inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården föreslås stärkas genom att ett ramverk inrättas enligt följande:

1.Den statliga kunskapsstyrningen samordnas. Myndigheternas arbete med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling sam- ordnas för att öka tydligheten gentemot kommuner och lands- ting. Förslaget innebär förändringar av respektive myndighets instruktion.

2.Regionala kunskapscentra skapas, som ska svara för kunskaps- bildning och kunskapsspridning och samspela med den natio- nella nivån. De föreslås regleras genom en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen.

110

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

3.Staten ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och utvärdering. Kommittén föreslår att en utredning tillsätts med uppgift att tydliggöra rollfördelningen på nationell nivå och förbättra den nationella uppföljningen av hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och resultat.

Vidare bedömer kommittén att det finns skäl att bryta ut tillsynen över hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen. En ökad sam- ordning bör ske med tillsynen över socialtjänsten.

Kommittén föreslår också att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i hälso- och sjukvården förs samman i en patientlag. Syftet med lagen är att öka överskådligheten, främja kontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt stärka respekten för den enskilda patientens integritet, själv- bestämmande och människovärde. Lagförslaget innehåller bestäm- melser om

patientens självbestämmanderätt och inflytande över vården,

fast läkarkontakt,

medicinsk bedömning med mera,

skyldighet att informera patienten,

patientens rätt att ta del av sin journal,

rättelse och förstörande av patientjournal,

skyldighet att utfärda intyg om vården,

patientnämnder,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, samt

patientens rätt till ersättning för skador.

Liksom nuvarande lagstiftning anger lagförslaget främst de skyl- digheter som vårdgivarna har gentemot medborgarna. Endast ett fåtal bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter.

Rätten att välja en fast läkarkontakt föreslås bli stärkt och utvid- gad genom att medborgarna även ska kunna välja andra läkare än specialister i allmänmedicin. Medborgarnas möjligheter att ta del av information om hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet, process- kvalitet och effektivitet bör stärkas, samtidigt som informationens användbarhet utvecklas.

Den statliga styrningen bör enligt kommittén innebära att huvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även ger dem hand- lingsfrihet. På så sätt kan olika lösningar prövas för samverkan mellan hälso- och sjukvård och företagshälsovård, liksom mellan

111

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

skola, socialtjänst och primärvård. Likaså kan det bli aktuellt med samverkan mellan myndigheter för att samordna bemötandet av medborgare utanför arbetsmarknaden som även har andra behov av vård och stöd.

Det finns enligt kommittén också skäl att överväga en ändrad uppgiftsfördelning inom missbruksvården för att ge hälso- och sjukvården det övergripande ansvaret för vård och behandling.

Regional utveckling

Ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling är enligt Ansvarskommittén i dag splittrat på alltför många aktörer, och uppgiftsfördelningen varierar från län till län. Därtill är dagens länsindelning dåligt avpassad för en effektiv regional utvecklings- planering, och regionindelningen skiljer sig åt från sektor till sek- tor. Följden har blivit en fragmenterad tillväxt- och utvecklings- politik samt en svag och svåröverskådlig regional samhälls- organisation. Därför vill kommittén föra samman ett antal upp- gifter till ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklings- uppdrag, som ett komplement till den dominerande sektors- politiken och som en förbindelse mellan sektorer av betydelse för hållbar utveckling och tillväxt.

Detta regionala utvecklingsuppdrag vill kommittén ge till de ny- bildade regionkommunerna. Samtidigt renodlas länsstyrelsernas uppgifter till ett utvecklat myndighetsuppdrag med fokus på statlig samordning, tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning samt uppföljning, utvärdering och tvärsektoriell kunskapsbildning. Härigenom förtydligas enligt kommittén rollerna, och grunden läggs för ett legitimt regionalt ledarskap, direkt demokratiskt för- ankrat i länet. Det är att se som en del av den kommunala själv- styrelsen. Detta innebär dock inte att regionkommunerna, konsti- tutionellt eller i något annat avseende, är överordnade kommu- nerna.

Det regionala utvecklingsuppdraget spänner över ett flertal poli- tikområden och berörs av en rad författningar. För att tillgodose behovet av en sammanhållen och överblickbar reglering har kom- mittén utarbetat ett förslag till lag om regionalt utvecklingsarbete, med fokus på regionkommunernas uppgifter. Dessa föreslås vara:

112

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

1.att utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram (RUP) för länet, samt att leda och samordna arbetet med detta; RUP ska ange geografiska regionintressen, ett icke juridiskt bindande regionplaneinstrument samt innehålla en indikativ regiontrafikplan,

2.att utarbeta förslag till regionala program inom den europeiska sammanhållningspolitiken samt att senast 2014 överta upp- giften att bereda och ta ställning till ansökningar om bidrag från strukturfondsprogram; senast 2014 bör också program- strukturen anpassas efter regionkommunindelningen,

3.att besluta om användningen av det regionala utvecklingsanslag som föreslås ersätta det så kallade länsanslaget,

4.att leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram,

5.att i samverkan med främst länsstyrelsen verka för att lands- bygdspolitiken integreras i det regionala utvecklingsarbetet,

6.att besluta om länsplan för regional transportinfrastruktur,

7.att bedriva lokal och regional kollektivtrafik,

8.att bedriva regionalt folkhälsoarbete,

9.att bedriva regional naturvård, vilken, utöver landstingens åta- ganden inom området, föreslås bestå i planering och friluftsliv, skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete,

10.att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljömålen,

11.att bedriva regional kulturmiljövård genom att bland annat besluta om användningen av den del av kulturmiljö- vårdsanslaget som fördelas regionalt,

12.att bedriva regional kulturverksamhet, vilket, förutom lands- tingens omfattande åtaganden inom området, består i att fatta beslut om statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt

13.att bedriva regionalt jämställdhetsarbete.

Därutöver förutsätts regionkommunerna, i minst samma utsträck- ning som landstingen i dag, ta egna initiativ inom ramen för de all- männa befogenheter som kommunallagen ger och överta lands-

113

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

tingens åtaganden vad gäller folkhögskolor, naturbruksgymnasier, delägande i regionala ALMI-bolag och länsturismorgan med mera.

På längre sikt bör enligt Ansvarskommittén möjligheten prövas att tillföra regionkommunerna ytterligare uppgifter, som ett sätt att ytterligare stärka och samordna det regionala utvecklingsarbetet. Tänkbara beståndsdelar i ett sådant vidgat regionalt utvecklings- uppdrag kan vara

en förstärkning av den regionala utvecklingspolitiken genom att uppgifter och resurser överförs från andra politikområden,

ett sammanhållet regionalt utbildningsuppdrag till högskolan och andra anordnare av eftergymnasial utbildning med fokus på yrkesutbildningar samt

huvudmannaskap för gymnasieskolan och för gymnasial vuxen- utbildning.

Regionkommunerna ska i det regionala utvecklingsarbetet sam- verka med länets kommuner, länsstyrelsen och andra statliga myn- digheter och samråda med företrädare för näringslivet och andra organisationer. Det är enligt kommittén av avgörande vikt att kommuner och regionkommuner finner former för dialog och samverkan inom det regionala utvecklingsområdet. Dessa former måste dock få variera efter skiftande regionala förutsättningar och ambitioner.

Som en konsekvens av kommitténs förslag skulle försöks- verksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning upphöra och samverkansorganen skulle förlora sin nuvarande status liksom de statliga och landstingskommunala uppgifter de förvaltat.

Staten

Det finns enligt Ansvarskommitténs mening ett stort behov av att ”återsamla staten”. I dag är specialisering den organiserande prin- cipen för staten och dess beslutsprocesser. Det behövs därför ett tvärsektoriellt beslutsfattande med fokus på helheter för att balan- sera sektoriseringskrafterna. På motsvarande sätt behövs ett terri- toriellt perspektiv i den statliga styrningen som balanserar de sek- toriella perspektiven. En nyckelfråga är hur sektorssamordning och sektorsövergripande styrning kan åstadkommas utan att sektorise- ringens ovedersägliga förtjänster går förlorade. Också medborgar-

114

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

perspektivet behöver stärkas för att ge likvärdigheten starkare genomslag i den statliga styrningen och i statens egen verksamhet.

Därför vill kommittén skapa en ny modell för samordning inom staten. Den bygger på den regionala nivån och på ett utvecklat sam- spel mellan Regeringskansliet, länsstyrelserna och sektors- myndigheterna. Som ett led i denna samordningsmodell ska läns- styrelserna redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen.

Offentlig tillsyn ska enligt Ansvarskommittén som princip vara ett statligt ansvar. Med offentlig tillsyn avses kontroll över rättsligt bindande regler och beslut som följer av dessa. Syftet med ett stat- ligt ansvar är att minska variationer i bedömningar, kvalitet och re- surser mellan olika delar av landet. Den offentliga tillsynen behöver också samordnas i högre utsträckning än i dag. Därför föreslår kommittén att länsstyrelserna ges ett samlat ansvar för tillsynen inom länet. De övertar flertalet av kommunernas tillsynsuppgifter, samtidigt som regional tillsyn hos vissa sektorsmyndigheter samlo- kaliseras med länsstyrelsen. En tillsynsdelegation inrättas vid läns- styrelsen med uppgift att samordna och planera sådan tillsyn som vänder sig mot ett och samma tillsynsobjekt.

Den nya modellen ställer enligt kommittén också krav på Regeringskansliet. En samlad översyn av Regeringskansliet bör gö- ras för att anpassa organisation och arbetssätt till de krav som kommer att ställas på framtidens samhällsorganisation. Översynen bör bland annat analysera erfarenheterna av EU-medlemskapet, liksom kommittéväsendets betydelse för utvecklingskraften i sam- hällsorganisationen.

Den kommunala sektorn

Enligt Ansvarskommittén är det angeläget att primärkommunernas uppdrag på längre sikt koncentreras till de tunga välfärdstjänsterna och till grundläggande planeringsfunktioner. I dag finns inget som visar att de mindre kommunerna klarar sina uppgifter sämre än de större. De mindre kommunerna bedöms också ha ekonomiska för- utsättningar att klara det samlade åtagandet, främst genom det kommunala utjämningssystemet.

Mindre kommuner, och då främst glesbefolkade kommuner med minskande befolkning, bedöms dock på sikt få problem med ut- förandet av komplicerade välfärdstjänster. Därför föreslår kom- mittén att

115

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

länsstyrelserna ges i uppdrag att särskilt följa utvecklingen i länets mindre kommuner,

staten underlättar för kommuner som önskar inleda en process mot sammanläggning,

en översyn görs av det kommunala utjämningssystemet med avseende på utfall i systemet vid kommunsammanläggningar,

kommuner åläggs att redovisa hur och kring vad de samverkar med andra kommuner, samt att

staten utvecklar ett informationssystem som ger en hel- täckande bild av den interkommunala samverkan.

Kommittén konstaterar att interkommunal samverkan är mycket vanlig och nödvändig. Samtidigt väcker den farhågor för att sam- hällsorganisationen på längre sikt ska bli alltför otydlig och att ansvarsutkrävande försvåras.

Vad gäller landstingen föreslår kommittén långtgående föränd- ringar. Landstingen ersätts av regionkommuner. Regionkommunerna övertar landstingens uppgifter, beskattningsrätt och konstitutionella ställning och får därtill ett sammanhållet regionalt utvecklings- uppdrag. Den nya beteckningen motiveras av en ny geografi, nya uppgifter och ett nytt politiskt uppdrag. Efter hand som regionkommunerna tar form och visar sig ha förutsättningar att axla ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag kan staten enligt kommittén överväga att ge dem ytterligare uppgifter.

En ny regional geografi

De förslag till ny regional samhällsorganisation som Ansvars- kommittén lämnar utgör en sammanhållen helhet. De ska inte endast lösa dagens problem, utan framför allt hantera de utma- ningar man kan förutse på ett par, tre decenniers sikt. Därför förut- sätter de en ny läns- och regionkommunindelning, som bör utfor- mas efter följande kriterier

116

SOU 2007:82

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

en gemensam läns- och regionkommunindelning som även stat- liga sektorsmyndigheter med regionindelning som regel ska följa,

ett riktvärde för invånarantal på mellan en och två miljoner invånare och som inte utan starka skäl understiger en halv mil- jon invånare,

att varje regionkommun har ett eget regionsjukhus eller, om så inte är möjligt, etablerar ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har det,

att varje regionkommun har minst ett universitet med bety- dande fasta forskningsresurser,

att arbetsmarknadsregionerna, så som de beräknas se ut 2030, utgör byggstenar i läns- och regionkommunindelningen och inte bör delas, annat än om mycket starka skäl föreligger, samt

att län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas så att medborgarna kan känna anknytning dit.

Ansvarskommittén bedömer att ovanstående kriterier kommer att resultera i en indelning i sex till nio län och regionkommuner. Indelningsprocessen kräver ett stort mått av lokalt och regionalt inflytande, såväl av demokratiska skäl som för att indelnings- processen ska nå framgång. Intressenter i denna process är kom- muner, landsting och stat, liksom de politiska partiernas distrikts- organisationer, andra organisationer och medborgare i övrigt. För att indelningsprocessen lika fullt ska få struktur föreslår kommit- tén att regeringen utser tre särskilda utredare/processledare för att leda de enskilda processerna i norra, mellersta respektive södra Sverige. I vissa fall kan det bli aktuellt att hålla lokala omröstningar för att avgöra enskilda kommuners länstillhörighet. Den slutliga indelningen i län och regionkommuner avgörs dock av riksdagen respektive regeringen.

Ombildningen av landsting till regionkommuner sker enligt kommittén enklast i samband med allmänna val. Målet måste därför vara att en indelningsreform så långt som möjligt kan genomföras vid årsskiftet 2010/2011. Det förutsätter att man regionalt kan enas om en ny indelning under 2008. Dock kan processen i vissa delar av landet kräva längre tid, vilket medför att genomförandet där för- dröjs till, som längst, årsskiftet 2014/2015. Om så blir fallet bör staten ta ett mer aktivt ansvar för att föra processen i hamn, detta

117

Tidigare utredningar angående tillsynen inom socialtjänsten m.m.

SOU 2007:82

för att reformprocessen i stort inte onödigtvis ska försenas och splittras upp. Det kan av samma skäl bli aktuellt att fullfölja bildan- det av regionkommuner under mandatperioden 2010–2014, utan att invänta valet hösten 2014.

Kommitténs förslag har skickats ut på remiss och bereds inom regeringskansliet. För att underlätta lokala och regionala samtal om en förändrad regional indelning har regeringen den 28 juni 2007 beslutat om en samordnare som, efter inkomna lokala och regionala önskemål, ska utgöra samtalspartner och samordna diskussioner som förs mellan kommuner, landsting och andra berörda parter.

Regeringen har tillkallat en särskild utredare för att se över patientens rätt i vården (dir. 2007:90). Utredaren ska lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas och ska bl.a. också lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som Ansvarskommittén lämnat i sitt slutbetänkande. Arbetet ska redovisas senast den 15 december 2008.

118

4Socialtjänsten i dag

4.1Socialtjänstreformen

Socialtjänstreformen växte fram under en lång process i början av 1980-talet som präglades av en engagerad debatt bland politiker, forskare, socialarbetare, klientorganisationer, m.fl. I fokus för debatten stod de negativa sociala effekterna av den snabba sam- hällsomvandlingen under 1960- och 1970-talet och de sociala pro- blem som blev alltmer synliga. Den då gällande lagstiftningen som utgick från symtom hos individen, snarare än en helhetssyn på individens problem och samhällets ansvar, kritiserades. Det fanns en lagstiftning för ekonomiska problem (Socialhjälpslagen), en för behandling av missbruk (Nykterhetsvårdslagen) och en för barn och unga som for illa i bristande sociala miljöer (Barnavårdslagen). Lagstiftningen präglades av detaljstyrning och av insatser på individ- nivå.

Kritiken mot socialvården och rådande regelsystem kom framför allt ”inifrån” verksamheterna och från klient- och brukarorganisa- tionerna. Det handlade främst om bristen på respekt för den enskildes integritet och självbestämmande, men även bristen på rättssäkerhet. Även avsaknaden av vägledande mål för verksam- heten, särskilt vad gäller det förebyggande och strukturpåverkande arbetet, fördes fram som kritik i debatten. Ytterst handlade det om fördelningen mellan individens ansvar och samhällets ansvar.

I propositionen Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1, SoU 1979/80:44, rskr 1979/80:385), som beslutades av riksdagen 1979, betonades att socialtjänsten skulle sträva efter att finna samlade lösningar för den enskilde och gruppers totala situation. Man skulle söka ett djupare sammanhang genom att beakta inte bara den enskildes relation till dennes egna nätverk utan även relatera till ett vidare socialt sammanhang där boende- och arbetsförhållanden hörde till de viktigaste faktorerna. Det var viktigt att förebygga social utslagning, segregation och fattigdom, både i materiell och i

119

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

mer vidsträckt mening – dvs. kunna uppnå en rimlig och skälig livskvalitet.

Processen resulterade således i en sammanvägning av individens respektive samhällets ansvar. Den lagstiftning som beslutades var en sammanhållen socialtjänstlag. Lagen hade formen av en ramlag som rymde både skyldigheter för kommunen och rättigheter för den enskilde. Däremot angavs inte rättigheterna och vad som skulle rymmas i begreppet en skälig levnadsnivå. Det skulle göras en indi- viduell bedömning utifrån individens behov och de alternativa resurser som fanns att tillgå. Vad som skulle utgöra en skälig lev- nadsnivå fick bedömas med utgångspunkt i den tid och de förhål- landen under vilka den enskilde levde.

Ytterligare preciseringar har under åren kontinuerligt tillförts inom de ramar som utgör grunden för nuvarande socialtjänstlag. En ramlag anger lagens intentioner och syfte med verksamheten i dess helhet. Ramlagen ger socialtjänsten större möjligheter att i sam- arbete med den enskilde bestämma vilka insatser som krävs och vilka lösningar man ska nå för en framgångsrik rehabilitering. En av förtjänsterna med en ramlag är att den inte binder verksamhetens alla vård- och serviceinsatser i detalj. Ramlagens kompletteringar med detaljbestämmelser motiveras av behov att trygga den enskil- des rättssäkerhet och rätten till de insatser som är motiverade i de enskilda fallen.

Övergripande mål

Propositionen Om socialtjänsten (1979/80:1) antogs av en enhällig riksdag. De övergripande målen är:

-demokrati

-jämlikhet och solidaritet

-trygghet

De övergripande målen ska i första hand ses som politiska rikt- märken för socialtjänstens långsiktiga utveckling. Särskilt beto- nades att målen markerar ett nytt förhållningssätt i det dagliga arbetet när det gäller stöd och hjälp till människor med sociala pro- blem – dvs. en människosyn som präglas av en positiv tilltro till den enskildes förmåga. Preciseringen av samhällets och den enskildes ansvar framgår av portalparagrafen(1 § äldre SoL, 1 kap. 1 § nya SoL). Det är inte meningen att socialtjänsten ska spela en passivi-

120

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

serande ”fixarroll”. Samtidigt är det uppenbart att många männi- skor står inför stora svårigheter och deras individuella val är starkt beskurna. I ett sådant läge står en överbetoning av det individuella ansvaret i strid med socialtjänstens övergripande mål.

Socialtjänstlagen markerade ett tydligt uppbrott från de gamla vårdlagarnas symtomkaraktär, detaljreglering och kontroll av sociala problem. I stället poängterades vikten av att främja trygghet och likvärdiga levnadsvillkor liksom tilltron till människors för- måga att utvecklas efter sina egna förutsättningar om erforderligt stöd från samhällets sida ges. Socialtjänsten ska särskilt inriktas på att frigöra och utveckla enskildas egna resurser.

Vägledande principer

De övergripande målen konkretiseras i lagen i form av vägledande principer. Den som behöver stöd från samhället ska behandlas som andra med eget ansvar och med rätt att kräva respekt för sina åsik- ter. De vägledande principerna utgör inriktningen för allt arbete inom socialtjänsten.

Helhetssyn

Helhetsprincipen innebär att människans olika behov beaktas och vägs samman. Helhetssynen innebär att socialtjänsten informerar sig om hur samspelet mellan den enskilde, familjen, nätverken i omgivningen och den omgivande miljön påverkar och fungerar.

Frivillighet och självbestämmande

En viktig utgångspunkt i socialtjänstreformen är frivillighet. Av detta följer att det är den enskilde som också avgör valet, dock inom ramen för befintliga resurser, då det finns flera likvärdiga alternativ att välja mellan. Dock hör till socialtjänstens ansvar att försöka påverka den enskilde genom ett aktivt motivationsarbete för de insatser som bedöms som mest behövda och som kan stärka hans eller hennes resurser att leva ett självständigt liv.

121

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

Kontinuitetsprincipen

En förtroendefull relation kräver en mer varaktig kontakt, dvs. att den som behöver stödinsatser inom t.ex. individ- och familje- omsorgen eller äldreomsorgen möter samma person eller samma team under en längre period. Kontinuitetsprincipen ska även vara vägledande om den enskilde får vård och behandling på institution. Det förutsätter en kontinuerlig kontakt med den enskilde även under institutionsvistelsen, vilket är särskilt viktigt vid vård av barn och unga samt vård av missbrukare.

Normaliseringsprincipen

Normaliseringsprincipen lyfts fram särskilt i samband med olika slag av samhällsservice till äldre och personer som har funktions- hinder. Den innebär att oavsett om personen har fysiska eller psy- kiska funktionshinder ska den enskilde ha rätt att leva och bo som andra. Det handlar om rätten att kunna bo kvar i sin invanda miljö och få relevant stöd och service med god kvalitet. Men det handlar även om att få tillgång till särskilda boendeformer där det finns stöd, service och omvårdnad som är anpassat till den enskildes behov.

Flexibilitet

Äldre lagstiftning inom det sociala området var symptominriktade och beskrev vilka åtgärder som skulle vidtas vid särskilt angivna förhållanden. Om inte sociala problem löstes på ett tidigare sta- dium, vidtogs en upptrappning av åtgärder, som kunde uppfattas som straffande. Principen om flexibilitet innebär att socialtjänstens insatser inte får utformas utifrån färdiga mallar. Varje insats ska vara individuellt anpassad efter den enskildes behov med beaktande av helhetsprincipen.

122

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

Närhetsprincipen

Närhetsprincipen innebär att den enskilde ska placeras så nära hemmiljön som möjligt när han eller hon behöver vård i ett hem för vård eller boende (HVB) eller i ett familjehem. Närhets- principen bör dock aldrig ta över principen om flexibilitet – dvs. de insatser som socialtjänsten erbjuder ska alltid i första hand tillgo- dose den enskildes särskilda behov.

Tvångsvård

Socialtjänstlagen (SOL) innehåller inga bestämmelser om tvång. I stället finns kompletterande lagar i form av en lag om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) och en lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).

Under större delen av det mångåriga arbetet med socialtjänst- reformen fanns frågan om socialtjänsten skulle ges möjligheter till tvångsvård av missbrukare och tvångsvård av barn och unga med i diskussionen. Medan det rådde delade meningar om vuxentvånget inom missbrukarvården, så fanns en större enighet om att social- tjänsten inte helt kan undvika möjligheter till vård av barn och ungdom utan samtycke från deras föräldrar.

Riksdagen beslöt i december 1981 att SoL skulle kompletteras med en tvångslag för missbrukare (LVM). Lagen medgav att en domstol i vissa situationer kunde besluta om tvångsvård av vuxna personer som hade ett allvarligt alkohol- och narkotikamissbruk. 1981 års LVM efterträddes senare av 1988 års LVM, som innebar att möjligheten till tvångsvård av vuxna missbrukare utökades.

Möjligheterna att vårda barn och unga oberoende av samtycke reglerades från 1982 i LVU. Även LVU förändrades fr.o.m. den 1 juli 1990.

Sammanfattning

Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag med både skyldigheter för kommunen och rättigheter för den enskilde. Det innebär att kommunerna är skyldiga att tillhandahålla viss verksamhet men också kan anpassa verksamheten efter lokala förutsättningar. Socialtjänst- lagen ger utrymme att utforma biståndet efter vad den enskilde önskar och behöver. Lagens konstruktion ska ses mot bakgrund av

123

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

att dagens kommuner har bättre förutsättningar än gårdagens att svara för en väl utvecklad social verksamhet. Ett problem är att en alltför generell ramlag leder till risker för ojämlikhet i standard mellan kommunerna. Det är skälen till att ramlagen i detta fall kompletterats med mer detaljerade rättighetsbestämmelser. En god balans mellan en målrelaterad ramlag som kompletteras med skyldighetsreglering av olika serviceinsatser samt mer detaljerade rättighetsregleringar kan ses som en garanti för individens rätts- säkerhet och likabehandling inom socialtjänsten.

4.2Gällande rätt

4.2.1Socialtjänstlagen (2001:453)

Socialtjänstens mål

Samhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. När åtgärder rör barn ska det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver.

Kommunens ansvar

Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.

Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. I socialtjänst- lagen benämns sådan nämnd socialnämnd.

124

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

Socialnämndens uppgifter

Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. Nämnden ska också informera om social- tjänsten i kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden och svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.

Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. När en åtgärd rör ett barn ska barnets inställning så långt det är möjligt klarläggas. Hänsyn ska tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad.

Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra. Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, social- centraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet. Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kon- taktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det och barn som har fyllt 15 år ska själva begära eller samtycka till att kontaktperson utses.

Om en person som inte har fyllt 21 år har behov av särskilt stöd och särskild vägledning för att motverka en risk för missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende kan nämnden utse en särskilt kvalificerad kontaktperson för den unge som begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år krävs vårdnadshavarens samtycke och barn som har fyllt 15 år måste själva samtycka till att sådan kontaktperson utses.

125

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

Socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka miss- bruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämnden ska genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skade- verkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns.

Rätten till bistånd

Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem till- godosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnads- nivå och biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.

Särskilda bestämmelser för olika grupper

I socialtjänstlagen finns också särskilda bestämmelser för olika grupper – barn och unga, äldre människor, människor med funk- tionshinder, missbrukare, anhörigvårdare och brottsoffer – vilka anger vad socialnämnden ska verka för när det gäller dessa grupper.

Socialnämnden ska verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden. Nämnden ska i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga och med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som visat tecken till en ogynnsam utveckling. Man ska också aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och unga av alko- holhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroende- framkallande medel samt dopningsmedel. I nära samarbete med hemmen ska socialnämnden sörja för att barn och unga som riske- rar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fost- ran utanför det egna hemmet. Sedan ett mål eller ärende om vård- nad, boende umgänge eller adoption har avgjorts ska nämnden till- godose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas. I frå- gor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa ska social- nämnden samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Kommunen ska också se till att en påföljd om ung-

126

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

domstjänst kan verkställas så snart det kan ske och nämnden ska bestämma det närmare innehållet i en utdömd ungdomstjänst i en arbetsplan och utse en handledare för den unge. Socialnämnden ska kontrollera att arbetsplanen följs. När ett barns bästa kräver det får socialnämnden förbjuda eller begränsa möjligheterna för en person som har sitt hem inom kommunen att i hemmet ta emot andras barn om det inte med hänsyn till särskilda omständigheter är uppenbart befogat att ett barn tas emot i hemmet. Kommunen ska också erbjuda föräldrar s.k. samarbetssamtal och ordna familje- rådgivning.

Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Nämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor och i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på området.

Socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psy- kiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Nämnden ska medverka till att den enskilde får meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska inrätta bostäder för särskild service för dem som behöver sådant boende. Social- nämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med fysiska och psykiska funktions- hinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om social- tjänstens verksamhet på området.

Socialnämnden ska aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.

Socialnämnden bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar närstående som är långvarigt sjuka eller äldre eller som har funktionshinder.

Socialnämnden ska verka för att den som utsatts för brott och dennes anhöriga får stöd och hjälp. Nämnden ska särskilt beakta att kvinnor som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp i

127

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

hemmet kan vara i behov av stöd och hjälp för att förändra sin situa- tion. Nämnden ska också beakta att barn som bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående vuxna är offer för brott och kan vara i behov av stöd och hjälp.

Vård i familjehem eller i hem för vård eller boende

Socialnämnden ska sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett familjehem eller i ett hem för vård eller boende. Nämnden ansvarar för att den som genom nämndens försorg tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård. Vården ska bedrivas i samråd med socialnämnden. Varje kommun ansvarar för att det finns tillgång till familjehem och hem för vård eller boende för enskilda och familjer.

När ett barn placeras ska det i första hand övervägas om barnet kan tas emot av någon anhörig eller annan närstående. Ett barn får inte utan socialnämndens medgivande eller beslut om vård tas emot för stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhör någon av föräldrarna eller någon annan som har vårdnaden om honom eller henne. Socialnämnden får inte lämna medgivande eller fatta beslut om vård utan att förhållandena i det enskilda hemmet och förutsättningarna för vård i hemmet är utredda. När ett barn med stöd av lagen vårdas i ett annat hem än det egna ska social- nämnden minst en gång var sjätte månad överväga om vården fort- farande behövs och när barnet varit placerat i samma familjehem under tre år ska socialnämnden särskilt överväga om det finns skäl att ansöka om överflyttning av vårdnaden. Socialnämndens med- givande krävs för att ta emot ett barn med hemvist utomlands i syfte att adoptera.

Föreskrifter om enskild verksamhet

Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ som avser att yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av hem för vård eller boende, särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, bostä- der med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, hem för viss annan heldygnsvård eller hem eller öppen verksamhet för

128

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

vård under en begränsad del av dygnet måste ha tillstånd av läns- styrelsen. Sådant krävs dock inte för sådan verksamhet som kom- munen genom avtal överlämnat till enskild att utföra. Tillstånd får beviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet och får förenas med villkor av betydelse för kvaliteten och säkerheten i verksamheten.

Avgifter

Stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär medför inte kost- nadsansvar för den enskilde utom såvitt avser vård och behandling på grund av missbruk som sker i ett hem för vård eller boende, eller i ett familjehem. Särskilda regler gäller för barn. Om ett barn genom nämndens försorg får vård i ett annat hem än det egna, är föräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunens kostnader. Nämnden får i sådana fall uppbära underhållsbidrag som avser barnet. För stöd och hjälpinsatser som inte är av behand- lingskaraktär får kommunen ta ut skäliga avgifter.

Handläggning av ärenden

Socialnämnden ska utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kän- nedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Utred- ning om att ingripa till ett barns skydd eller stöd ska bedrivas skyndsamt och vara slutförd senast inom fyra månader men om det finns särskilda skäl kan utredningen förlängas för viss tid. När ett barn behöver vårdas i ett annat hem än det egna ska en plan upp- rättas för den vård som socialnämnden avser att anordna. Social- nämnden är skyldig att slutföra en utredning och fatta beslut i ärendet även om barnet byter vistelsekommun om inte den nya vistelsekommunen samtycker till att ta över ärendet eller om det annars flyttas över. Förvaltningslagen gäller i angivna delar i ären- den hos socialnämnden.

129

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

Tillsyn över socialtjänsten

Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten i landet och ska följa och vidareutveckla socialtjänsten. Till ledning för tillämpningen av lagen utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd. Länsstyrelsen har till- syn över den socialtjänst som kommunerna i länet svarar för. Det uppdraget innebär att länsstyrelsen ska följa socialnämndernas till- lämpning av lagen, informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan, verka för att kommunerna planerar för att kunna tillgodose framtida behov av bistånd i form av hemtjänst och boende i vissa former. Länsstyrelserna ska även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt.

Länsstyrelsen har också tillsyn över sådan enskild verksamhet som avser hem för vård eller boende, särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livs- föring, hem för viss annan heldygnsvård eller hem eller öppen verk- samhet för vård under en begränsad del av dygnet, verksamhet som kommunen genom avtal har överlämnat till en enskild att utföra samt annan enskild verksamhet som kommunen upphandlar tjäns- ter från för att fullgöra skyldigheter enligt denna lag.

Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn och får inhämta de upplysningar och ta del av de hand- lingar och annat material som behövs för tillsynen och den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspektionen.

Verksamhet i form av hem för vård eller boende, särskilda boen- deformer för service och omvårdnad för äldre människor som be- höver särskilt stöd, bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårig- heter i sin livsföring, hem för viss annan heldygnsvård eller hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet för vilken tillstånd krävs står under löpande tillsyn av social- nämnden i den kommun där verksamheten bedrivs. Nämnden har rätt att inspektera verksamheten och får inhämta de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. Om social- nämnden får kännedom om missförhållanden i enskild verksamhet

130

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

som står under länsstyrelsens tillsyn ska socialnämnden underrätta länsstyrelsen om det.

Om det förekommer något missförhållande i hem för vård eller boende (utom sådant som drivs av Statens institutionsstyrelse), enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn, hemtjänst eller särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får länsstyrelsen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett sådant föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändiga för att det påtalade miss- förhållandet ska kunna avhjälpas. Om missförhållandet är allvarligt och länsstyrelsens föreläggande inte följs får länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet.

Anmälan om missförhållanden

Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom och anställda hos sådana myndigheter är skyldiga att genast anmäla till social- nämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Var och en som är verksam inom omsorger om äldre personer eller personer med funktionshinder och de som handlägger sådana ären- den enligt denna lag och som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgerna om någon enskild ska genast anmäla detta till socialnämnden, eller vid enskild verk- samhet till den som är ansvarig för verksamheten. Om miss- förhållandet inte avhjälps utan dröjsmål ska nämnden, eller den ansvarige, anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.

Övriga bestämmelser

Ett ärende som avser vård eller någon annan åtgärd i fråga om en enskild person kan flyttas över till en annan socialnämnd och om berörda kommuner inte kan komma överens om överflyttning kan kommun ansöka om överflyttning av ärendet hos länsstyrelsen. Vid vistelse i annan kommun efter beslut av socialnämnden kvarstår den placerande kommunens ansvar för tjänster enligt socialtjänst-

131

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

lagen. Vid kriminalvård i anstalt och vård på sjukhus har den kom- mun där den enskilde är folkbokförd ansvar för bistånd, stöd och sociala tjänster.

Vid överträdelse av förbud, åsidosättande av vissa bestämmelser och då viss verksamhet drivs utan tillstånd kan böter utdömas. Allmänt åtal får dock väckas endast efter medgivande av social- nämnden, länsstyrelsen eller Socialstyrelsen.

En kommun som underlåter att utan oskäligt dröjsmål tillhanda- hålla bistånd som någon är berättigad till enligt en socialnämnds beslut eller en domstols avgörande, ska åläggas att betala en särskild avgift som tillfaller staten. Detsamma gäller en kommun som inte inom skälig tid på nytt tillhandahåller biståndet efter det att verk- ställigheten av ett sådant beslut eller ett sådant avgörande avbrutits. Den särskilda avgiften ska fastställas till lägst tio tusen kronor och högst en miljon kronor. När avgiftens storlek fastställs ska det sär- skilt beaktas hur lång tid dröjsmålet pågått och hur allvarligt det i övrigt kan anses vara. Avgiften får efterges om det finns synnerliga skäl för det, och i ringa fall ska inte någon avgift tas ut. Frågor om särskild avgift prövas av länsrätten efter ansökan av länsstyrelsen. Om en kommun efter att ha ålagts att betala särskild avgift fort- farande underlåter att tillhandahålla bistånd kan ny avgift dömas ut.

4.2.2Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är en lag som utan att vara detaljstyrande definierar rättigheter för per- soner med svåra handikapp. Den omfattar personer med utveck- lingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom samt personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande och som är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Om det finns ett behov och behovet inte tillgodoses på annat sätt ger lagen rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service. Insatserna avser rådgivning och annat personligt stöd som framför allt ges av landstingen och insatser i form av biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assi-

132

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

stans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och kort- tidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov. Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet, bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna är också insatser som avses i lagen. Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd och personer med betydande och bestå- ende begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom kan också ha rätt till daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete, och inte utbildar sig, som ges av kommu- nerna.

I samband med att insats beviljas kan den enskilde begära att en individuell plan upprättas. Kommunen ska verka för att insatser som tas upp i en sådan plan samordnas. Kommunen ska också fortlöpande följa upp vilka som omfattas av lagen och vilka deras behov av stöd och service är samt verka för att de som omfattas av lagen får sina behov tillgodosedda. Härutöver ska kommunen också informera om mål och medel för verksamheten enligt lagen, medverka till att personer som omfattas av lagen får tillgång till ar- bete eller studier, verka för att det allmänna fritids- och kultur- utbudet blir tillgängligt för personer som omfattas av lagen, i vissa fall göra anmälan till överförmyndaren samt samverka med organi- sationer som företräder människor med omfattande funktions- hinder.

En kommuns, och ett landstings, ansvar gäller gentemot dem som är bosatta i kommunen men om behov av insatser uppkommer under en tillfällig vistelse i en kommun, eller i ett landsting, ska det stöd och den hjälp som omedelbart behövs lämnas.

En kommun eller ett landsting får sluta avtal med någon annan om att tillhandahålla tjänster enligt lagen. Avgifter får tas ut för personlig assistans av dem som är berättigade till assistans- ersättning enligt lagen (1993:389) om assistansersättning inom ramen för sådan ersättning. Skäliga avgifter får också tas ut för bostad med särskild service, fritidsverksamhet och kulturella akti- viteter av dem som har ålderspension, garantipension, sjuk- ersättning, aktivitetsersättning eller annan inkomst av motsvarande storlek. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens själv-

133

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

kostnader. Kommunen skall se till att den enskilde får behålla till- räckliga medel för sina personliga behov.

Enskilda personer som avser att yrkesmässigt bedriva verk- samhet i form av korttidsvistelse, korttidstillsyn, boende för barn eller ungdomar, bostad med särskild service för vuxna eller daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder måste ha tillstånd av länsstyrelsen. Länsstyrelsen har rätt att inspektera verksamheten. Sådan verksamhet ska också stå under löpande tillsyn av kommunal nämnd som har rätt att inspektera verksamheten.

Var och en som fullgör uppgifter enligt lagen ska vaka över att de personer som får insatser får gott stöd och god service och lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kän- nedom om ett allvarligt missförhållande som rör en enskild som får insats enligt lagen ska genast anmäla detta till den kommunala nämnd som leder kommunens verksamhet enligt lagen, eller vid enskild verksamhet till den som är ansvarig för verksamheten. Om missförhållandet inte avhjälps utan dröjsmål ska nämnden anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.

Socialstyrelsen har den centrala tillsynen över verksamhet enligt lagen och ska följa, stödja och utvärdera verksamheten samt infor- mera om den och stimulera till vidareutveckling. Länsstyrelsen har inom länet tillsyn över verksamhet enligt lagen och får då inspek- tera verksamheten. Länsstyrelsen ska också inom länet informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten, ge kommunerna råd i deras verksamhet, verka för att kommunerna och landstingen planerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehov, samt främja samverkan i planer mellan kommu- nerna, landstingen och andra samhällsorgan.

En kommun eller ett landsting som underlåter att utan oskäligt dröjsmål tillhandahålla en insats som någon är berättigad till enligt en domstols avgörande, ska åläggas att betala en särskild avgift, minst tio tusen kronor och högst en miljon kronor, som tillfaller staten.

I lagen finns även regler för handläggning och dokumentation.

134

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

4.2.3Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

En person med missbruksproblem ska beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen om inte något annat anges i LVM. Tvångsvården ska syfta till att genom behövliga insatser motivera den som missbrukar så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Tvångsvård ska beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänst- lagen eller på något annat sätt. Härutöver krävs att han eller hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för all- varlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befa- ras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående för att tvångsvård ska kunna ske. Länsrätten beslutar om beredande av tvångsvård.

Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kon- takt med personer med missbruk är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. En läkare ska genast göra anmälan till socialnämnden om han eller hon i sin verksamhet kommer i kon- takt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhän- dertagande eller vård enligt LVM och läkaren bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom lä- karens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

Socialnämnden ska inleda utredning, när den genom anmälan eller på annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. När utredningen har inletts ska social- nämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta om läkar- undersökning av missbrukaren och utse en läkare för under- sökningen. Läkaren ska i ett intyg ange missbrukarens aktuella häl- sotillstånd.

Av socialnämndens utredning ska framgå missbrukarens förhål- landen samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder.

Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård ska nämnden ansöka om sådan vård hos läns- rätten. Till ansökan ska fogas den utredning nämnden gjort och ett läkarintyg. Har rätten beslutat om tvångsvård ska socialnämnden se

135

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

till att beslutet verkställs genom att missbrukare bereds vård vid en institution eller på sjukhus. Rättens beslut upphör att gälla om vår- den inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft.

Socialnämnden kan besluta om omedelbart omhändertagande och ett sådant beslut ska genast underställas länsrätten. Polis- myndigheten kan under vissa förutsättningar ta om hand en person som kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus för medicinsk bedömning.

Tvångsvård ska upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården pågått i sex månader. Tvångsvård lämnas genom så kallade LVM-hem vilka är särskilt avsedda att lämna sådan vård. Statens institutionsstyrelse anvisar efter anmälan av socialnämnden plats i ett LVM-hem. Mål och ärenden enligt LVM ska handläggas skyndsamt.

4.2.4Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) ska den som är under 18 år i vissa situationer beredas vård om det kan antas att behövlig vård inte kan ges med samtycke av vårdnads- havaren och, när den unge fyllt 15 år, denne själv. Om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verk- samhet eller något annat socialt nedbrytande beteende får vård även beredas den som fyllt 18 men inte 20 år. En förutsättning är att sådan vård är lämpligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Också om sådan risk föreligger vid verkställighetens slut beträffande den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 31 kap 1 a § brottsbalken ska vård beslutas.

Socialnämnden beslutar hur vården av den unge ska ordnas och den ska alltid inledas utanför den unges eget hem. Ansökan om vård enligt LVU ska innehålla en redogörelse för den unges förhål- landen, de omständigheter som utgör grunden för att den unge behöver beredas vård, tidigare vidtagna åtgärder och den vård som socialnämnden avser att ordna. Länsrätten beslutar om beredande av vård. Socialnämnden får besluta om läkarundersökning av den unge och utse läkare för undersökningen. Läkarundersökning ska

136

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

äga rum innan ansökan om vård görs hos länsrätten om sådan undersökning inte av särskilda skäl är obehövlig.

Socialnämnden kan besluta om omedelbart omhändertagande och ett sådant beslut ska genast underställas länsrätten.

Unga som behöver stå under särskild tillsyn ska beredas vård i särskilda ungdomshem. Statens institutionsstyrelse anvisar sådan plats. Socialnämnden ska inom sex månader från den dag då beslu- tet om vård verkställts pröva om vården ska upphöra och därefter ska prövning ske fortlöpande inom sex månader från senaste pröv- ning. Vård som sker p.g.a. att någon löper påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verk- samhet eller något annat socialt nedbrytande beteende ska upphöra senast när den unge fyller 21 år.

Socialnämnden kan även enligt de grunder som LVU anger besluta att den som är under 20 år ska hålla regelbunden kontakt med en särskilt utsedd kontaktperson eller att den unge ska delta i behandling i öppna former inom socialtjänsten enligt en särskild behandlingsplan. Omprövning av ett sådant beslut ska ske inom sex månader.

4.3Omfattningen av socialtjänstens insatser

Ansvaret för att människor i socialt utsatta situationer får det stöd och den hjälp de behöver vilar enligt socialtjänstlagen (SoL) på kommunen. Det rör sig bl.a. om bistånd i form av ekonomiskt bistånd, vård av barn och unga, vård av personer med missbruks- problem samt åtgärder för andra utsatta grupper i samhället. Sta- tens insatser inom området socialtjänst består främst av lag- stiftning, tillsyn, uppföljning och utvärdering, handlingsplaner, stimulansbidrag samt det utvecklings- och informationsarbete som bedrivs av statliga myndigheter.

Ansvaret för individuella stödinsatser när det gäller olika former av funktionshinder ligger framför allt på kommuner och landsting. Det gäller insatser både enligt socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Landstingen har ansvaret för insatsen rådgivning och annat person- lig stöd enligt LSS.

Ansvaret för insatser när det gäller äldreomsorg enligt social- tjänstlagen och kommunal hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen ligger på kommunerna.

137

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

Statens institutionsstyrelse (SiS) ansvarar för den statligt bedrivna ungdoms- och missbrukarvården som sker utan eget samtycke enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), vård av unga enligt 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) samt lagen (1998:603) om sluten ungdomsvård (LSU). Socialstyrelsen är central expert- och tillsynsmyndighet på socialtjänstens område. De har tillsammans med länsstyrelserna ett tillsynsansvar över socialtjänsten i landet.

4.3.1Ekonomiskt bistånd

Under 2005 fick fem procent av hushållen i landet någon gång eko- nomiskt bistånd. Tre procent av samtliga hushåll fick bistånd för andra året i rad. Av biståndshushållen var 1 procent nya som biståndsmottagare. Två av tre bodde i storstad eller förorts- kommun.

De flesta biståndshushåll är ensamstående utan barn, oftast män. I förhållande till samtliga hushållstyper i landet är dock ensam- stående mammor överrepresenterade. Mer än var femte (21 pro- cent) ensamstående mamma fick någon gång under 2005 ekono- miskt bistånd.

Biståndsmottagare är ofta unga. Under 2005 var drygt 40 pro- cent i åldrarna 18-29 år. Utrikes födda är överrepresenterade bland dem som beviljats ekonomiskt bistånd.

Det genomsnittliga biståndsbeloppet per hushåll uppgick 2005 till 38 100 kronor. Den genomsnittliga biståndstiden per hushåll var drygt 5,9 månader.

Ekonomiskt bistånd är tänkt som ett yttersta skyddsnät för per- soner med tillfälliga försörjningsproblem. Målet är att den enskilde så snabbt som möjligt ska bryta bidragstagandet och försörja sig på egen hand. Mellan 2004 och 2005 ökade antalet personer med lång- varigt ekonomiskt bistånd med 10 procent efter en period av kraf- tig minskning sedan 1997. Detta förklarar de ökade kostnaderna för ekonomiskt bistånd. 2005 var det 31 procent av biståndstagarna som fick långvarigt bistånd. Det långvariga biståndsmottagandet svarar för omkring 60 procent av kostnaden för ekonomiskt bistånd.1

På många håll pågår metodutveckling inom individ- och familje- omsorgen för att hjälpa personer ur ett långvarigt beroende av eko-

1 Statistik socialtjänst 2006:7, Ekonomiskt bistånd 2005, Socialstyrelsen, 2006.

138

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

nomiskt bistånd. Länsstyrelserna konstaterar t.ex. att samarbete är vanligt mellan socialnämnd och arbetsmarknadsnämnd samt med arbetsförmedling och försäkringskassa. Att bryta personers eller familjers långvariga bidragsberoende är en av socialtjänstens största utmaningar, ett kvalificerat arbete utifrån klientens hela situation och utvecklingsmöjligheter enligt en forskningsrapport ”Det möj- ligas konst” från FOU i Väst (Rapport 4:2005). I rapporten ”Kid- nappad av verkligheten” (FOU i Väst 2004) beskrivs att framgång i arbetet med att minska långvarigt bidragsberoende kräver syste- matisk utredning, mycket klienttid, aktivt förtroendeskapande, intensivt motivationsarbete, flexibilitet, konkreta förändringar i små steg, ett fortlöpande stöd under lång tid samt aktiv samverkan med sjukvården, arbetsförmedlingen och försäkringskassan.

För en mer djupgående förståelse och analys behövs mer kun- skap om orsakerna till behovet av ekonomiskt bistånd, vilka insat- ser som görs och deras effekter. Det statistiska underlaget behöver enligt Socialstyrelsen förbättras för att göra det möjligt att särskilja olika grupper och följa effekterna av olika insatser och det behövs en mer precis och gemensam terminologi. Socialstyrelsen har från regeringen fått i uppdrag att föreslå hur socialtjänstens insatser för att stödja den enskildes möjligheter att bli självförsörjande ska redovisas nationellt.

4.3.2Missbrukarvården

Alkoholkonsumtionen i Sverige har ökat med en tredjedel under de senaste tio åren. Antalet storkonsumenter uppskattas av Social- styrelsens ha ökat med 74 procent mellan 1990 och 2002. Enligt deras uppskattning finns det mer än 400 000 storkonsumenter av alkohol i Sverige dvs. var tjugonde invånare är storkonsument. Ökningen är särskilt markant bland kvinnor, där antalet stor- konsumenter mer än fördubblats. Antalet flickor som behandlas för alkoholförgiftning har tredubblats under en femtonårsperiod.

I betänkandet Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82) konstateras att det är svårt att beräkna hur många som har ett tungt alkohol- och/eller narkoti- kamissbruk. En uppskattning som utredningen låtit göra kommer fram till att det är drygt 80 000 personer som har ett tungt alko- holmissbruk, varav cirka en fjärdedel är kvinnor. De senaste upp- skattningarna av personer med ett tungt narkotikamissbruk anger

139

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

att det ligger stabilt på cirka 26 000 personer. 35 procent är kvinnor och 65 procent är män. En del av dessa har ett blandmissbruk. Det betyder att det finns cirka 100 000 personer med tungt missbruk i Sverige.

Antalet personer med missbruksproblem som får bistånd har totalt sett legat på samma nivå under de senaste fem åren. Fler får öppna insatser och färre får dygnsvård, i familjehem eller på insti- tution. Individuellt behovsprövad öppenvård, t.ex. strukturerad dagvård, personligt stöd och behandling samt kontaktperson är den insats som är vanligast för personer med missbruk. Den 1 novem- ber 2005 fick drygt 12 200 personer, varav 3 660 kvinnor och 8540 män, behovsprövade öppna insatser på grund av missbruk.2

Boendestöd för personer med missbruk kan vara en plats på gruppboende, inackorderingshem, härbärge och s.k. trappstegs- boende i träningslägenhet, övergångslägenhet eller hyreskontrakt där socialtjänsten är kontraktsinnehavare. Den 1 november 2005 hade drygt 6 100 personer med missbruk boende som insats.

Cirka 2 700 personer, varav cirka en tredjedel var kvinnor, vår- dades frivilligt på institution den 1 november 2005. Antalet tvångs- vårdade på institution den 1 november 2005 var cirka 250 personer (cirka 40 procent kvinnor och 60 procent män), en ökning med 21,5 procent jämfört med 2004. Räknat på årsbasis har antalet vårdtillfällen legat nästan konstant kring 1 000 sedan 1999. Under 2005 fattades totalt 1 380 beslut om tvångsvård enligt LVM för 870 personer (dvs. i genomsnitt 1,6 beslut per person). Det är således inte ovanligt att samma person är aktuell för tvångsvård flera gånger på ett år. Drygt hälften av besluten gällde omedelbart om- händertagande, något färre än åren närmast före.

Uppgifter om tvångsvård omfattar tre olika åtgärder – ansökan om beredande av vård, beslut om omedelbart omhändertagande respektive utskrivning. En ansökan eller ett omedelbart omhän- dertagande leder inte alltid till tvångsvård, utan kan t.ex. resultera i frivillig vård. Under perioden 1994–2004 har antalet ansökningar om LVM-vård och utskrivningar halverats, och omedelbara om- händertaganden har minskat med en knapp tredjedel. Under 2005 har dock både antalet ansökningar, utskrivningar och omedelbara omhändertaganden ökat och ligger i stort sett på samma nivå som för 1999. T.ex. har antalet ansökningar om LVM-vård ökat med 28 procent mellan 2004 och 2005. Av de personer som var aktuella för

2 Statistik socialtjänst 2006:8, Vuxna personer med missbruksproblem och övriga vuxna – insatser år 2005. Socialstyrelsen; 2006.

140

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

någon av åtgärderna 2004 hade en relativt stor andel tidigare varit föremål för ansökan/beslut eller vård enligt LVM. En återfalls- frekvens på mellan 31 och 41 procent får anses vara ganska hög. 2004 hade 165 utskrivna personer mer än två registreringar och 27 hade registrerats sammanlagt fyra gånger. I gruppen med ansök- ningar hade 34 personer mer än tre registreringar och i gruppen omedelbart omhändertagna var antalet 42.

I Socialstyrelsens kartläggning 2003 hade närmare två tredjedelar av de större kommunerna specialiserad missbrukarvård och ungefär 40 procent av de mindre. Skillnaderna i personaltäthet mellan olika kommuner var stora och antalet tjänster kunde inte kopplas till befolkningsstruktur eller problembelastning. Institutionsvården när det gäller alkoholmissbruk har under 1990-talet i hög grad gått över från kommunal till enskild regi – främst privata aktörer och aktiebolag, men också institutioner drivna av ideella organisationer. Inom missbrukarvården ökade kostnaderna för tjänster från ideella organisationer med 44 procent åren 2000–2003. Det pågår ett utvecklingsarbete i många kommuner vad gäller ett mer varierat utbud av insatser inom missbrukarvården, t.ex. särskilda insatser för unga, behandlingsinsatser i öppen vård, trappstegsboende, sys- selsättning m.m. Från olika håll kommer uppgifter om en mer restriktiv hållning inom missbrukarvården. Enligt utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården3 finns tecken på ett skifte inom socialtjänsten från offensivt uppsökande insatser och försök att motivera till vård, till en mer avvisande och prövande inställning till personer som vill ha vård för sitt missbruk. Vidare konstaterar utredningen att det råder stor brist på anpassade boen- den och sysselsättning som förutsättning för att motverka återfall efter behandling.

4.3.3Barn- och ungdomsvården

Bilden av barn- och ungdomsvården i landet är sammansatt. Generellt sett har det under senare årtionden skett stora positiva förändringar, med ett tydligare barnperspektiv, mer delaktighet för de berörda, mer varierande insatser, en tydligare struktur i hand- läggningen och en satsning på att nå familjer tidigt med erbju- danden om stöd. Allt fler kommuner satsar på att erbjuda lättill- gänglig service för rådgivning och stöd för barn och föräldrar (t.ex.

3 SOU 2005:82

141

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

föräldrautbildning) och på att socialtjänsten ska finnas med i bar- nens vardagssammanhang och samverka med t.ex. skolan. Det innebär att kommunernas individ- och familjeomsorg ofta ger insatser till barn, unga och föräldrar i ett betydligt tidigare skede än tidigare. Ibland ges insatserna utan föregående utredning och biståndsprövning och därmed utan krav på dokumentation och uppföljning.

Det finns även en trend att göra färre utredningar, men med bättre kvalitet och ökad delaktighet. Det finns ett stort intresse för nya utredningsmetoder och allt fler kommuner börjar använda det strukturerade systemet Barns behov i centrum (BBIC) för utred- ning och uppföljning. Principerna för när en kommun inleder en utredning varierar enligt länsstyrelserna över landet. I vissa kom- muner utreds alla anmälningar medan tröskeln för att inleda en utredning på andra håll är mycket högre.

Socialtjänsten har också ansvar för insatser inom påföljds- systemet när det gäller unga. Domstolen kan besluta om ungdoms- vård vilken kan avse vård enligt LVU eller vård enligt SoL i enlighet med ett upprättat ungdomskontrakt. Ungdomsvården kan förenas med ungdomstjänst i form av oavlönat arbete och annan särskilt anordnad verksamhet under viss angiven tid som genomförs av socialnämnden. Socialtjänsten har det övergripande ansvaret även för unga som döms till sluten ungdomsvård. SiS ansvarar för själva verkställigheten men den planläggs och genomförs i nära samarbete med socialnämnden i den unges hemort. Den behandlingsplan som upprättas i samråd mellan SiS och socialnämnden avser både vistel- sen vid ungdomshemmet och den senare utslussningen. Under 2005 intogs 100 pojkar och 4 flickor efter att ha dömts till sluten ungdomsvård och de allra flesta var vid intagningen 17-18 år gamla.

Gruppen unga vuxna (18-24 år) har fått ökad uppmärksamhet och har i vissa kommuner påverkat såväl organisation som utbudet av insatser. Den traditionella gränsen vid 20 år för barn- och ung- domsvårdens ansvarsområde har tenderat att flyttas uppåt för t.ex. alkohol- och drogenheter, stödboende för ungdomar och ung- domsbehandling. När det gäller ekonomiskt bistånd finns på flera håll särskilda enheter för unga vuxna.

På de flesta håll har utbudet av insatser för barn, unga och för- äldrar ökat och det pågår ett intensifierat utvecklingsarbete. Samti- digt rapporterar vissa länsstyrelser exempel på att kommuners bristande resurser innebär neddragningar när det gäller personal, förebyggande och uppsökande insatser.

142

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

Kostnaderna för individ- och familjeomsorgens insatser till barn och unga uppgick till cirka 11 miljarder kronor 2004. Merparten av kostnaderna avsåg vård på institution eller i familjehem. Kostnaden var i genomsnitt 4 800 kronor per invånare 0-20 år. Storstäderna har den högsta kostnaden, 5 700 kronor, medan glesbygds- kommunerna har den lägsta med i genomsnitt 2 900 kronor.

Under de senaste fem åren har årligen cirka 15 000 barn och ungdomar varit omhändertagna och placerade för samhällsvård i en fosterfamilj eller på en privat, kommunal eller statlig institution. Antalet barn som årligen får öppenvårdsinsatser uppgår till cirka 28 000. Kontaktperson eller kontaktfamilj är den vanligaste formen av öppenvårdsinsats.

Uppföljningar av barn som varit placerade i familjehem eller på institution visar att insatsen ofta inte lyckats bryta en oroväckande eller negativ utveckling. Problemen kvarstår eller försvåras i många fall. Många har en fortsatt svår situation som unga vuxna. Samtidigt måste man vara medveten om att omhändertagande i regel bara kommer ifråga när andra alternativ har prövats eller uteslutits. Det är också svårt att veta vilket utfallet hade varit med något annat vårdalternativ.

I flera forskningsöversikter har det framförts allvarlig kritik mot såväl familjehemsvård som placering på hem för vård eller boende. I aktuell debatt har forskare kritiserat att samhället saknar överblick och insyn i en kostsam vård, med oklara metoder, låg utbildnings- nivå och bristfälliga resultat. Insynen i och styrningen av dygns- vården för barn och unga har minskat genom privatisering av institutionsvården och genom att kommunerna i ökad utsträckning köper rekrytering och stöd till familjehem av privata verksamheter.

En särskild utredare har fått i uppdrag att kartlägga allvarliga övergrepp och vanvård av barn och ungdomar som varit placerade i familjehem/fosterhem eller vid institutioner inom den sociala bar- navården (dir. 2006:75). Utredaren ska sammanställa och doku- mentera de erfarenheter som framkommer på ett sådant sätt att de kan bidra till att liknande förhållanden inom den sociala barna- vården kan undvikas i framtiden. En delrapport har avlämnats i augusti 2007 (se avsnitt 3.10).

143

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

4.3.4Äldreomsorgen

1,6 miljoner personer i Sverige är 65 år eller äldre. Av dessa har cirka 15 procent, eller ungefär 240 000 personer, hemtjänst i ordi- närt boende eller bor i särskilda boendeformer. Antalet personer som erhåller dessa insatser har varit relativt konstant under senare år. Antalet personer med vård och omsorg i ordinärt boende har ökat med 10 procent medan antalet personer i särskilt boende minskat med 11 procent sedan 2000. Antalet äldre personer med beslut om dagverksamhet uppgår till cirka 12 500 men verksam- heten omfattar betydligt fler än så.

De allra flesta omsorgstagarna inom äldreomsorgen (75 procent) är över 80 år. 70 procent är kvinnor och 30 procent är män. Kom- munernas kostnader för vård och omsorg om äldre uppgick 2004 till 80 miljarder kronor. Detta är en minskning med nästan 2 pro- cent sedan 2000.

Utvecklingen inom kommunernas vård och omsorg de senaste åren har gått mot allt mer vård i det egna hemmet och att kvar- boendeprincipen betonas. Det totala antalet platser i särskilt bo- ende har minskat under de senaste åren medan det totala antalet personer som får hemtjänst har ökat i ungefär samma omfattning. Särskilda boenden omvandlas till ordinarie boenden i viss utsträck- ning. Enligt Socialstyrelsen är det främsta skälet till avvecklingen förutom en ökad satsning på kvarboende, att många särskilda boenden har blivit omoderna och att behoven av bostäder minskat på vissa orter. Ytterligare ett skäl är bristande resurser som också tar sig uttryck i att kommunerna har en alltmer restriktiv hållning i biståndsbedömningen och i besluten om vilka som ska få plats i särskilt boende. Av dem som i dag bor i särskilt boende har majo- riteten en demenssjukdom.

Trots kraftiga förbättringar av bostadsstandarden i de 104 800 platserna som i dag finns i särskilda boendeformer kvarstår ungefär 2 700 platser där de boende måste dela rum med någon annan än anhörig.

I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården anges att kommunerna ska svara för att förstärka den medicinska kvaliteten i särskilda boenden och i hemsjukvården, att kommuner och landsting ska samverka så att alla patienter erhåller vård på rätt vårdnivå samt att landstinget ska svara för att de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård vid behov av läkare får

144

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök utan dröjsmål.

Den omstrukturering som pågår i kommunerna när det gäller att erbjuda äldre möjlighet att bo kvar i sin ordinarie bostad ställer stora krav på samlade insatser från både kommun och landsting. De brister som under flera år rapporterats gäller främst brister i sam- verkan mellan huvudmännen, otillräcklig läkarmedverkan och att äldre inte får rehabilitering i tillräcklig omfattning.

4.3.5Handikappomsorgen

Viktiga behovsprövade stöd för personer med funktionshinder är insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade (LSS) och socialtjänstlagen (SoL) samt assistans- ersättning, särskilt utbildningsstöd och bilstöd. Dessutom finns i drygt 80 procent av landets kommuner verksamhet med personliga ombud.

2004 hade cirka 52 900 personer insatser enligt LSS. Under samma period hade 16 400 personer upp till 64 år hemtjänst enligt SoL och drygt 5 300 personer särskilt boende enligt SoL. 12 800 personer hade assistansersättning och antalet fortsätter att öka sta- digt. De vanligast förekommande insatserna var daglig verksamhet, boende för vuxna och kontaktperson enligt LSS samt hemtjänst enligt SoL. Korttidstillsyn, ledsagarservice, daglig verksamhet, boende för vuxna enligt LSS samt behovsprövad korttidsvård enligt SoL är de insatser som ökar mest. De insatser som är vanligast bland personer över 64 år är särskilt boende och kontaktperson. Cirka 12 800 personer hade assistansersättning och antalet ökar stadigt.

Kostnaderna för handikappomsorgen uppgick 2004 till 40 mil- jarder kronor (inkl. ersättning från Försäkringskassan enligt LASS). Detta motsvarar en ökning med 17 procent sedan 2000 sett ur 2004 års prisnivå. Insatsen med den högsta totala kostnaden var bostad för vuxna enligt LSS som uppgick till 14 miljarder kronor. Personlig assistans är den insats som ökat mest i kostnad sedan 2000 med drygt 41 procent sett i 2004 års prisnivå.

Totalt sett ökar handikappomsorgen i både kostnader och antal insatser men det finns stora variationer mellan kommunerna.

145

Socialtjänsten i dag

SOU 2007:82

4.3.6Familjerätt

Kommunernas organisation när det gäller familjerättsliga ärenden varierar. En del kommuner har renodlade familjerättsenheter som handlägger alla samarbetssamtal, utredningar om vårdnad, boende och umgänge, faderskapsutredningar och adoptionsärenden. En del stadsdelar och mindre kommuner har en handläggare som sköter familjerättsliga ärenden och i riktigt små kommuner är dessa ären- den bara en mindre del av socialsekreterarens arbete.

Omkring 50 000 barn berörs årligen av att deras föräldrar sepa- rerar. I de allra flesta fall har föräldrarna numera gemensam vårdnad efter separation. För en dryg tiondel av barnen skriver föräldrarna avtal som godkänns av socialnämnden och för omkring en tiondel avgörs frågorna om vårdnad och umgänge i domstol.

Samarbetsavtalen ökade kraftigt i slutet av 1990-talet men antalet har varit relativt konstant under 2000-talet. Föräldrar till knappt 20 000 barn deltog i samarbetssamtal år 2004. Antalet avtal om vårdnad, boende och umgänge som godkänts av socialnämnden var 4 200. Utredningar om vårdnad, boende och umgänge gjordes för 6 800 barn.

2002 års vårdnadskommitté redovisar i en enkätundersökning att mer än hälften av kommunerna menar att utredningarna om vård- nad, boende och umgänge har blivit mer komplicerade de senaste åren. Föräldrarna har oftare hög konfliktnivå och större sociala problem, missbruk, psykisk sjukdom, familjevåld och kriminalitet. Det pågår oftare en barnavårdsutredning, barn- och ungdoms- psykiatrisk utredning eller polisutredning parallellt med familje- rättens utredning. Det är inte ovanligt med skyddat boende och besöksförbud i dessa ärenden. Många barn far illa av att föräldrarna tvistar om vårdnaden och umgänget.

Länsstyrelserna konstaterar i sin tillsynsrapport (2005) att det är stora skillnader mellan kommuner när det gäller väntetider, utred- ningstider, samtal med barn och uppföljning. Väntetider för samar- betssamtal var i drygt hälften av kommunerna mindre än tre veckor, i några kommuner mer än åtta veckor och i extremfallet fyra till fem månader. I en tredjedel av kommunerna erbjöds föräld- rarna uppföljningssamtal i mer än 75 procent av fallen, mot aldrig eller i högst 25 procent av fallen i en fjärdedel. Mer än hälften av kommunerna frågade alltid föräldrarna om barnets inställning inför ett godkännande av avtal omvårdnad, boende och umgänge men var tionde kommun gjorde det sällan eller aldrig.

146

SOU 2007:82

Socialtjänsten i dag

Antalet faderskapsutredningar är stabilt. Under 2004 fastställdes faderskap för 64 procent av de barn som föddes under året. Det pågick 65 000 utredningar. I 87 procent av fallen ledde de till att fadern bekräftade faderskapet. Antalet faderskapsfastställanden som gick till domstol var 183.

Före 2002 fanns det i svensk rätt inte någon regel om moderska- pet eftersom det ansågs obehövligt. En kvinna bevisar genom att föda barnet att hon är dess biologiska mor. När äggdonation blev tillåten vid befruktning utanför kroppen den 1 januari 2003 inför- des en ny bestämmelse som reglerar fastställandet av moderskapet i dessa fall. Däremot saknas fortfarande en generell regel om moderskap och socialtjänsten har ingen skyldighet att fastställa moderskap. Allt fler kommuner uppger att de har problem med begäran om moderskapsutredningar, t.ex. vid felaktig registrering i samband med invandring eller permanent uppehållstillstånd.

Det gjordes cirka 2 000 medgivandeutredningar för utlands- adoptioner 2004 och 992 utländska barn adopterades. Väntetider och utredningstider för adoptionsansökningar varierar avsevärt mellan landets kommuner.

147

5Hälso- och sjukvården i dag

Den svenska hälso- och sjukvården har en decentraliserad organi- sation. Riksdagen fastställer genom lagstiftning mål för och krav på hälso- och sjukvården. Lagstiftningen kompletteras genom för- ordningar från regeringen samt myndigheternas olika författningar. Till detta kommer effekter av olika överenskommelser som reger- ingen sluter med företrädare för den offentligt drivna hälso- och sjukvården, bl.a. i anslutning till statsbidrag.

Hälso- och sjukvård bedrivs i många olika former och inom ett stort antal verksamhetsområden. Regelverket är omfattande och i vissa avseenden också detaljerat och gäller generellt inom alla de områden där sådan verksamhet bedrivs. De grundläggande bestämmelserna finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL).

Tandvården utgör en del av hälso- och sjukvården. De grund- läggande bestämmelserna vad gäller tandvården finns inte i HSL utan är samlade i tandvårdslagen (1985:125). Dessa två lagar är uppbyggda efter samma principer. I den lagstiftning som komplet- terar reglerna för hälso- och sjukvården behandlas i flertalet fall båda områdena i en och samma lag. I de fall områdena behöver olika regler sker det genom skilda regler i lagen i fråga. I smitt- skyddslagen (1988:1472) finns bestämmelser som berör hälso- och sjukvården.

5.1Gällande rätt

Ett flertal lagar behandlar hälso- och sjukvårdens verksamhet. Detta avsnitt tar inte upp alla lagar som berör hälso- och sjuk- vården utan endast de som utredningen ansett ha betydelse för dess uppdrag.

149

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

5.1.1Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Även sjuk- transporter och att ta hand om avlidna hör till hälso- och sjuk- vården.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- het. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att den ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patien- tens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt till- gänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso– och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av konti- nuitet och säkerhet i vården.

Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patien- ten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälso- tillstånd. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till pati- enten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten.

Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämp- ligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.

När någon har avlidit ska hälso- och sjukvårdens uppgifter full- göras med respekt för den avlidne. De efterlevande ska visas hänsyn och omtanke.

Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

Hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs.

150

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Landstingets ansvar

Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget ska också erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som har rätt till vårdförmåner enligt EG:s bestämmelser. Landstinget ska verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som landstinget ansvarar för men för uppgifter som inne- fattar myndighetsutövning finns särskilda regler. Även för hälso- och sjukvård som ges vid sjukhus finns särskilda bestämmelser. Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett region- sjukhus eller en regionklinik får inte överlämnas till någon annan.

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.

Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Landstinget ska ge en patient med livshotande eller särskilt all- varlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medi- cinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten ska erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda.

Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst för vardagstolkning för hörselskadade m.fl. samt i vissa fall förbrukningsartiklar som får förskrivas av läkare och viss annan sjukvårdspersonal. Landstingets ansvar omfattar dock inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som kommun har ansvar för. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå.

Landstinget får erbjuda den som får hemsjukvård läkemedel utan kostnad.

151

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska landstinget erbjuda sådan vård och landstingen kan också träffa överenskommelser om att även i andra fall erbjuda vård. För extraordinära händelser i fredstid finns särskilda bestämmelser om bistånd med hälso- och sjukvårdsresurser.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Varje landsting ska bedriva hälso- och sjuk- vård vid minst ett sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård och annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

Primärvården ska som en del av den öppna vården svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare ska ha specialistkompetens i all- mänmedicin. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

Landstinget svarar för att det inom landstinget finns en ända- målsenlig organisation för transporter med särskilda transport- medel till och från sjukhus eller läkare.

Landstinget ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångs- punkt i befolkningens behov av sådan vård och planeringen ska avse även den vård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Landstinget ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls. I planeringen och utveck- lingen av hälso- och sjukvården ska landstinget samverka med sam- hällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjuk- vård som berör flera landsting.

Rikssjukvård är sådan hälso- och sjukvård som enligt Social- styrelsens beslut ska bedrivas av ett landsting och samordnas med landet som upptagningsområdet. Rikssjukvård ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verk- samhet kan säkerställas. Socialstyrelsen meddelar tillstånd för riks- sjukvård. Sådana tillstånd är tidsbegränsade och förenade med villkor.

Ledningen av hälso- och sjukvården ska utövas av en eller flera nämnder.

I landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring.

152

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Kommunens ansvar

Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boenden för service och omvårdnad för äldre männi- skor som behöver särskilt stöd och åt dem som bor i bostäder med särskild service för dem som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring samt åt dem som vistas i viss dagverksamhet. Hälso- och sjukvården omfattar dock inte sådan vård som meddelas av läkare.

En kommun kan sluta avtal med annan om att utföra de upp- gifter kommunen ansvarar för. Vid överlåtelse av uppgift som innefattar myndighetsutövning gäller särskilda regler.

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska kommunen ge den enskilde möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Kommunen ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Den enskilde har inte rätt till behandling utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, om denna kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kommunen ska i samband med hälso- och sjukvården även erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktions- hindrade samt i vissa fall erbjuda förbrukningsartiklar som får för- skrivas av läkare och viss annan sjukvårdspersonal. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska plane- ras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå.

Landstinget får på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda samtliga som bor i en viss särskild boendeform läkemedel ur läkemedelsförråd vid det särskilda boendet. Erbjudande kan också ske till den som genom kommunens försorg får hemsjuk- vård. Läkemedel ur förråden ska vara kostnadsfria för de enskilda och landstinget svarar för kostnaderna.

Kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångs- punkt i befolkningens behov av sådan vård och planeringen ska även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare.

153

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

Ledningen av kommunens hälso- och sjukvård utövas av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.

Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska det finnas en sjuksköterska som ansvarar för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårds- personal när en patients tillstånd fordrar det, att beslut om att dele- gera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för pati- enterna och att anmälan görs till den nämnd som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Om ett verksamhetsområde i huvud- sak omfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbets- terapeut fullgöra dessa uppgifter.

Gemensamma bestämmelser

Vårdavgifter får tas ut av patienterna enligt grunder som lands- tinget eller kommunen bestämmer om inte annat är föreskrivet.

Landstingen och kommunerna ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forsk- ningsarbete.

Kommuner och landsting får på begäran ställa hälso- och sjuk- vårdsresurser till förfogande för att bistå en annan kommun eller ett annat landsting som drabbats av en extraordinär händelse i fredstid.

Landstinget ska till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilda boenden, bostäder med särskild ser- vice, viss dagverksamhet samt vid hemsjukvård. Landstinget ska sluta avtal med kommunerna inom landstinget om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommu- nen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från landstinget.

Landstinget och kommunen ska samverka så att en enskild som kommunen har ansvar för i särskilda boenden, bostäder med sär- skild service, viss dagverksamhet samt vid hemsjukvård får övrig vård och behandling, hjälpmedel samt förbrukningsartiklar som hans eller hennes tillstånd fordrar.

154

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten ska det utses en patientansvarig legitimerad läkare för patienten.

Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.

Inom hälso- och sjukvården ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialist- kompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande isolering och tillfällig isolering enligt smittskyddslagen utövas av en läkare med specialistkompetens. Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller av en befattningshavare som förordnats enligt smittskyddslagen. Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befatt- ningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksamheten syste- matiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Om en nämnd som utövar ledningen av hälso- och sjukvården i sin verksamhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för missbruksändamål eller att ändringar sker i missbruksmönster av kända medel ska nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Sta- tens folkhälsoinstitut.

Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjuk- vårdens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt Social- styrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Vid behov av katastrofmedicinska insatser får regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddela särskilda föreskrifter och vid krigsfara får regeringen meddela särskilda föreskrifter.

155

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

5.1.2Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) innehåller bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal, behörighets- och legitimationsregler, begräns- ningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m., Social- styrelsens tillsyn, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verk- samhet, ansvarsbestämmelser samt överklagande.

Med hälso- och sjukvård avses enligt LYHS sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tand- vårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel. Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- vård. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses den som har legiti- mation för yrke inom hälso- och sjukvården, personal som är verk- sam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare. Vidare avses övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel som omfattas av särskilda föreskrifter och personal som är verksam inom den särskilda giftinformationsverksamheten vid Apoteket Aktiebolag och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller läm- nar råd och upplysningar. Personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande utgör också hälso- och sjukvårdspersonal liksom andra grupper av yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården som ska omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, samt den som i annat fall tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.

Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

156

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med sam- hällsorgan, organisationer och andra som berörs.

Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till pati- enten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten.

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska medverka till att en patient med livshotande eller sär- skilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedöm- ning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära sär- skilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes fram- tida livskvalitet. Detta gäller dock inte tandvård.

Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De efterlevande ska visas hänsyn och omtanke.

Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården ut- färdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansva- ret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter och får över- låta en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som överlåter en arbets- uppgift till någon annan svarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården har tystnadsplikt. För det allmännas verksamhet gäller sekretesslagen. Tystnadsplikt som gäller för en uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i för- hållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med

157

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

hälso- och sjukvården är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten.

Om vissa angivna myndigheter i ett särskilt fall begär uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning ska uppgiften läm- nas ut. Detsamma gäller uppgifter som behövs i verksamhet för personskydd i angivna fall. Även sådana uppgifter som behövs för en rättsmedicinsk undersökning och sådana som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet ska lämnas ut. Detsamma gäller uppgifter som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från hög- skoleutbildning, eller som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet att ha körkort, traktorkort eller taxiförar- legitimation.

Behörighet och legitimation

Den som har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbild- ning och som, i förekommande fall, har fullgjort praktisk tjänst- göring ska efter ansökan få legitimation för yrken inom hälso- och sjukvården. Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden hade varit legitimerad.

De yrken/yrkestitlar för vilka legitimation meddelas är följande: apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, receptarie, röntgen- sjuksköterska, sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tand- hygienist och tandläkare.

Beteckningen legitimerad får användas endast av den som har fått legitimation. Behörig att utöva yrke som apotekare, barn- morska, läkare, receptarie och tandläkare är endast den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva det.

En skyddad yrkestitel får användas endast av den som antingen har legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring. I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel inte använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel.

En legitimerad läkare som har gått igenom av regeringen före- skriven praktisk utbildning ska efter ansökan få kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare). En läkare får ange att

158

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

han eller hon har kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) endast om han eller hon har sådan kompetens (skyddad beteckning för Europaläkare).

En legitimerad läkare eller tandläkare som har gått igenom av regeringen föreskriven vidareutbildning ska efter ansökan få speci- alistkompetens. En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialistkompetens inom specialiteten i sitt yrke endast om han eller hon har sådan specialistkompetens (skyddad specialist- beteckning).

En sjuksköterska får använda en titel som motsvaras av en speci- alistsjuksköterskeexamen endast om han eller hon avlagt en sådan examen (skyddad specialistbeteckning).

Socialstyrelsen prövar frågor om meddelande av legitimation och om särskilt förordnande att utöva yrke samt frågor om kompetens som Europaläkare och som specialist.

Den som yrkesmässigt undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte och inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får inte behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smitt- skyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar. Denne får inte heller behandla cancer och andra elakartade svulster, dia- betes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, undersöka eller behandla annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedöv- ningsmedel eller under hypnos eller behandla annan med använ- dande av radiologiska metoder. Att utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne lämna skriftliga råd eller anvis- ningar för behandling eller prova ut eller tillhandahålla kontakt- linser är inte heller tillåtet. Den som utövar sådan verksamhet får inte heller undersöka eller behandla barn under åtta år.

Disciplinpåföljd m.m.

Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläg- gas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även

159

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör det. Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller sådan yrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har betydelse för patientsäkerheten och omfattar därutöver klinisk forskning på människor.

Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, får ett disciplinärt förfarande inte inledas eller fort- sättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt förfa- rande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

För den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården kan en prövotid om tre år föreskrivas, om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga. Prövotid kan även föreskrivas en legitimerad yrkesutövare som på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande.

Legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården ska återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande, begär att legitimationen ska åter- kallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän syn- punkt, eller ålagts prövotid och under prövotiden på nytt varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Om det finns särskilda skäl får återkallelse underlåtas i de fall prövotid löper och föreskrift om prövotid kan då meddelas ytterligare en gång.

Har någon som blivit auktoriserad i en annan stat inom Europe- iska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz fått legi- timation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktori- sationen, ska även legitimationen återkallas.

I ett ärende om återkallelse p.g.a. oskicklighet eller olämplighet eller enligt sådan under prövotid får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt, om det finns sannolika skäl för återkallelse och det är påkallat från allmän synpunkt. Ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterli- gare högst sex månader.

160

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas p.g.a. sjukdom eller liknande omständighet får den legi- timerade yrkesutövaren föreläggas att låta sig undersökas av den läkare som anvisas honom eller henne. Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får legitimationen återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt. Har den legitimerade yrkesutövaren inte följt ett före- läggande om läkarundersökning inom ett år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen återkallas.

Annan behörighet att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation får återkallas om den som fått behörigheten varit oskicklig vid utövningen av yrket eller visat sig olämplig att utöva yrket, eller på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Om det finns grundad an- ledning att anta att behörigheten bör återkallas, får den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats slutligt.

Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att för- skriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det. Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk får behörigheten dras in eller begränsas till dess frågan om indrag- ningen eller begränsningen av behörigheten har prövats slutligt. Ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex månader. Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begränsats, ska en ny legitimation respektive behörighet meddelas efter ansökan när förhållandena medger det.

Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt ska styrelsen anmäla detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Socialstyrelsen ska göra anmälan till åtal, om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet.

Frågor om disciplinpåföljd prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Ansvarsnämnden prövar även frågor om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt och utfärdande av ny legitimation. Ansvars-

161

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

nämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden ska ha varit ordinarie domare. Övriga ledamöter ska ha särskild insikt i hälso- och sjuk- vård.

Frågor om disciplinpåföljd ska tas upp på anmälan av Social- styrelsen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Frågor om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet, begränsning av förskrivningsrätt och utfärdande av ny legitimation tas upp på anmälan av Socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller. En anmälan som gäller arbetstagare får helt eller delvis överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på arbetsgivaren, om det är uppenbart att ären- dets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Om en anmälan till ansvarsnämnden innehåller klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårds- personalen hos ett landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande och om det finns grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd enligt denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstinget eller kommunen för åtgärd.

Finner ansvarsnämnden i ett ärende att det föreligger förut- sättningar för anmälan till åtal ska nämnden göra en sådan anmälan.

Om en läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behö- righet på annat sätt har upphört, eller en läkare som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket, döms han eller hon till böter eller fängelse i högst sex månader. Den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Den som bryter mot bestämmelserna om användning av beteck- ningen legitimerad eller om skyddade yrkestitlar döms till böter.

Den som bryter mot någon av bestämmelserna om sjukvårdande åtgärder eller som under utövning av sådan verksamhet uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada, som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, döms, om gärningen inte är belagd med straff enligt viss annan bestämmelse till böter eller fängelse i högst ett år. Detta gäller oavsett om skadan eller faran orsakats av olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. Den omständigheten att gärnings- mannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat

162

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar honom eller henne inte från ansvar.

Om gärningen är belagd med strängare straff i annan lag ska inte dömas till ansvar enligt denna lag.

Socialstyrelsen får i vissa fall då någon funnits skyldig till brott meddela förbud för honom eller henne att under viss tid eller för alltid utöva verksamhet som innebär att yrkesmässigt undersöka annans hälsostillstånd eller behandla annan för sjukdom eller där- med jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Ett sådant förbud får förenas med vite. Den som överträtt ett vitesförbud enligt första stycket får inte dömas till straff för gärning som omfattas av vites- förbudet.

Tillsyn

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Social- styrelsen. För tillsyn över hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten finns särskilda bestämmelser. Den som, utan att bedriva hälso- och sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står i denna verksamhet också under tillsyn av Socialstyrelsen. Social- styrelsen utövar även tillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning.

Socialstyrelsens tillsyn ska främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder.

Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom ska vårdgivaren snarast anmäla detta till Socialstyrelsen. Om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom genom sådan verksamhet innebär provtagning, analys eller annan utredning ska även den som bedriver sådan verksamhet anmäla detta till Socialstyrelsen. Om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada till följd av brister i

163

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

säkerheten vid en sjukvårdsinrättning eller enhet för rättspsy- kiatrisk undersökning ska detta snarast anmälas till Socialstyrelsen.

Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Social- styrelsens tillsyn ska anmäla detta till Socialstyrelsen senast en månad innan verksamheten påbörjas. Anmälan ska innehålla upp- gifter om verksamhetens inriktning, var verksamheten ska bedrivas, vem som är verksamhetschef och, såvitt avser sjukvårdsinrättningar och enheter för rättspsykiatrisk undersökning chefsöverläkare och säkerhetsansvarig, vem som svarar för anmälningsskyldighet (enlig Lex Maria), verksamhet som anlitas eller avses anlitas för prov- tagning, analys och annan utredning, den patientförsäkring som tecknats för verksamheten, och säkerhetsanpassning och säker- hetsklassificering såvitt avser sjukvårdsinrättningar och enheter för rättspsykiatrisk undersökning.

Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyt- tas, ska detta anmälas till Socialstyrelsen inom en månad efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned, ska det utan dröjsmål anmälas till Socialstyrelsen.

Den som bedriver verksamhet som står under tillsyn och den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på Social- styrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt att lämna de upplysningar om verksam- heten som styrelsen behöver för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga den som bedriver verksamheten eller den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna vad som begärs. I före- läggandet får vite sättas ut.

Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera verksamhet som står under tillsyn och hälso- och sjuk- vårdspersonalens yrkesutövning. Den som utför inspektion har rätt att få tillträde till lokaler eller andra utrymmen, dock inte bostäder, som används för verksamheten. Den som utför inspektionen har rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, prover och annat material som rör verksamheten. Den vars verksamhet eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att lämna den hjälp som behövs vid inspek- tionen. Vid inspektion har den som utför inspektionen rätt att av polismyndigheten få den hjälp som behövs för att inspektionen ska kunna genomföras.

Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under Social- styrelsens tillsyn, ska styrelsen vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till åtal. Om Socialstyrelsen fin-

164

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

ner att en vårdgivare, eller enhet för rättspsykiatrisk undersökning inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra, får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. I föreläggandet får vite sättas ut. Detta gäller även verksamhet avseende provtagning och analys m.m. om verksamheten medför fara för patientsäkerheten. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder Socialstyrelsen anser nöd- vändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas. Om ett föreläggande inte följs och om missförhållandena är allvar- liga, får Socialstyrelsen helt eller delvis förbjuda verksamheten.

Om det är fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten.

Om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kan avvaktas, får Socialstyrelsen tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten. Ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns synner- liga skäl får beslutets giltighetstid förlängas med ytterligare sex månader.

Socialstyrelsen ska föra ett automatiserat register över verksam- heter som anmälts. Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. Socialstyrelsen ska också föra ett automatiserat register över sjukvårdsinrättningar som får ge vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rätts- psykiatrisk vård och enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Registret får användas för tillsyn, forskning, framställning av stati- stik och för placering av patienter. Registren får innehålla uppgifter om namn eller firma och personnummer eller organisations- nummer för den som bedriver verksamheten, var verksamheten bedrivs, verksamhetens inriktning, verksamhetens omfattning, antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar, verksamhetschefens och chefsöverläkarens och den säkerhetsansvariges namn m.m. Regist- ren får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter.

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamhet eller i väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan till Socialstyrelsen döms till böter. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet fortsätter att bedriva verksamhet i strid med förbud döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

165

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

Bemyndigande

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om behörighet och legitimation för hälso- och sjukvårdspersonalen, skyldigheter för hälso- och sjukvårds- personalen om detta behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt, att anmälan ska innehålla uppgifter utöver dem som anges i lagen om det är av särskilt värde för till- synen, hur anmälningsskyldigheten ska fullgöras, och säkerhets- anpassning och säkerhetsklassificering.

5.1.3Övriga lagar inom hälso- och sjukvården

Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

I lagen om psykiatrisk tvångsvård ges kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Lagen om rättspsykiatrisk vård gäller den som efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård, är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning, är inta- gen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård. Lagarna reglerar det tvång som får använ- das i vården.

Tandvårdslagen (1985:125)

Tandvård är åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador i munhålan. Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Landstinget ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget och den tandvård som landstinget själv bedriver kallas folktandvård. Folktandvården ska svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar upp till och med det år då de fyller nitton år, specialisttandvård för vuxna och övrig tand- vård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig.

166

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Patientjournallagen (1985:562)

Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården ska föras pati- entjournal. I lagen finns regler om sådana journalers innehåll, utformning och hantering samt bevaring. Frågor om utlämnande av journalhandling ska i vissa fall prövas av Socialstyrelsen som också beslutar i frågor om förstöring av patientjournal.

Lag (1996:1152) om handel med läkemedel m.m.

Lagen innehåller bestämmelser om handel med läkemedel och om läkemedelsförsörjning. För partihandel med läkemedel krävs till- stånd från Läkemedelsverket. Detaljhandel med läkemedel får bedrivas endast av staten eller juridisk person i vilken staten har ett bestämmande inflytande. Läkemedelsverket har tillsyn över efter- levnaden av lagen. I lagen finns också ansvarsbestämmelser.

Lag (2006:496) om blodsäkerhet

Lagen innehåller bestämmelser som syftar till att skydda männi- skors hälsa när blod och blodkomponenter från människor hante- ras för att användas vid transfusion eller läkemedelstillverkning och är tillämplig på blodverksamhet vid blodcentraler. För att bedriva blodverksamhet krävs tillstånd från Socialstyrelsen i vissa fall och från Läkemedelsverket i vissa fall. Tillsynen över efterlevnaden av lagen och av de föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd lagen utövas av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Till- synsmyndigheterna ska regelbundet inspektera och kontrollera blodverksamheten. Perioden mellan två inspektioner eller kontrol- ler får inte vara längre än två år. Myndigheterna ska dessutom inspektera och kontrollera verksamheten efter anmälningar om all- varliga avvikande händelser.

Lag (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

I lagen om biobanker regleras hur humanbiologiskt material, ska få samlas in, förvaras och användas för vissa ändamål. Beslut om inrättande av en biobank ska av huvudmannen anmälas till Social- styrelsen som utövar tillsyn över att lagen efterlevs.

167

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

Lag (1993:584) om medicintekniska produkter

Lagen innehåller allmänna bestämmelser om medicintekniska pro- dukter såsom vilka krav som ställs på sådana och att klinisk pröv- ning ska äga rum i vissa fall. Läkemedelsverket utövar tillsyn över efterlevnaden av lagen. Socialstyrelsen utövar dock tillsyn över de medicintekniska produkter som tillverkas inom hälso- och sjuk- vården och tandvården och som endast ska användas i den egna verksamheten.

Abortlagen (1974:595)

I abortlagen anges när abort får utföras, att sådan får utföras endast av läkare och att stödsamtal ska erbjudas. Socialstyrelsen ska i vissa fall lämna tillstånd till abort. Lagen innehåller också ansvars- bestämmelser för illegal abort.

Lag (2001:499) om omskärelse av pojkar

I lagen anges när omskärelse får utföras och att sådan får utföras endast av läkare eller av den som har särskilt tillstånd meddelat av Socialstyrelsen. Lagen innehåller också ansvarsbestämmelser för omskärelse utförd av annan än läkare eller den som har tillstånd.

Steriliseringslagen (1975:580)

I lagen anges när sterilisering får utföras, att sådan får utföras endast av läkare och att det i vissa fall krävs tillstånd från Social- styrelsen. Lagen innehåller också ansvarsbestämmelser för steri- lisering som utförts i strid med lagen.

Smittskyddslagen (2004:168)

I lagen finns föreskrifter om smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor. Lagen gäller smittsamma, allmänfarliga och samhälls- farliga sjukdomar. Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och Smittskyddsinstitutet ska som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget

168

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd ska fungera effektivt. Varje landsting ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet och i varje landsting ska det finnas en smittskyddsläkare. Lagen inne- håller bestämmelser om anmälan och utredning av sjukdomsfall och föreskrifter om åtgärder när smitta upptäckts. Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet.

5.2Omfattningen av hälso- och sjukvårdens insatser1

Ansvaret för att medborgarna får hälso- och sjukvård vilar i enlig- het med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på kommuner och landsting. Landstingen svarar för all hälso- och sjukvård utom den som enligt särskilda bestämmelser åvilar kommunerna och bedriver också omfattande forskning och utveckling inom alla delar av vår- den. Efter den s.k. Ädelreformen 1992 när kommunerna övertog kostnadsansvaret för äldre som var medicinskt färdigbehandlade i sluten vård svarar kommunerna för sjukvård i särskilt boende. Ansvaret omfattar däremot inte läkarinsatser i särskilt boende. Kommunerna finansierar och tillhandahåller också utbildning inom omvårdnads- och omsorgsområdet och bedriver forskning och utveckling. De totala driftskostnaderna för hälso- och sjukvård inom landsting och kommuner uppgick 2005 till 240 miljarder kro- nor, varav cirka 18 miljarder kronor motsvarade kostnader för kommunernas åtaganden inom sjukvården. I regeringens propo- sition om hälso- och sjukvårdslag m.m. (1981/82:97) begränsades den statliga regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden kring hälso- och sjukvården. Samtidigt gavs kommuner och landsting ett ansvar för befolkningens hälsa med åtföljande rätt och skyldighet att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsätt- ningar. Landstingen och kommunerna planerar, finansierar och till- handahåller hälso- och sjukvård genom egen produktion (cirka 90 procent) och genom avtal med privata vårdgivare (cirka 10 pro- cent). Statens insatser inom hälso- och sjukvården består främst av lagstiftning och tillsyn samt den verksamhet som bedrivs genom statliga myndigheter såsom Socialstyrelsen, Läkemedelsverket m.fl. Staten svarar också för den grundläggande utbildningen till legiti-

1 Uppgifterna i avsnittet är hämtade från Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2005. Sveriges kommuner och landsting;, 2006, Patienter i sluten vård 2005. Sveriges kommuner och landsting;, 2006 och Den rättspsykiatriska vården 2005. Social- styrelsen; 2006.

169

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

mationsyrken inom ramen för högskolan som också bedriver en omfattande forskning inom området.

Hälso- och sjukvården inom landstingens ansvarsområde kan delas in i tre nivåer: 1) primärvård, 2) länssjukvård och 3) region- och rikssjukvård. En uppdelning sker därefter mellan öppen vård och sluten vård.

Antalet besök hos läkare i öppen vård och hemsjukvård var 2005 totalt drygt 24,6 miljoner, varav drygt 7,2 miljoner avsåg annan vårdgivare än landstinget, antalet besök hos annan personalkategori än läkare var under samma tid drygt 29,8 miljoner varav drygt 7,1 miljoner avsåg annan vårdgivare än landstinget. År 2005 vårdades cirka 880 000 patienter inom sluten vård och antalet vårdtillfällen var totalt 1,48 miljoner, varav 1,39 miljoner avsåg somatisk vård.

5.2.1Primärvård

Primärvården utgör basen för det svenska sjukvårdssystemet. Pri- märvård bedrivs vid drygt tusen vårdcentraler, distriktssköterske- mottagningar, familjeläkarenheter och privata läkarmottagningar med vilka landstingen har entreprenadavtal samt i form av kommunal hälso- och sjukvård. Andelen privata läkarmottagningar inom primärvården som tecknat avtal med landstingen har ökat under den senaste 10-årsperioden och 2005 drevs 279 vårdcentraler i privat regi. Cirka 30 procent av läkarbesöken i primärvården sker vid privatläkarmottagningar som har avtal med landstingen.

Primärvården ska kunna tillgodose de flesta patienters behov och svara för insatser där sjukhusens resurser inte krävs. Den tar hand om all medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens resurser. Även personer med kroniska sjukdomar går på regelbundna kontroller i primär- vården. Till primärvården räknas också mödravårds- och barna- vårdscentraler. En rad olika yrkeskategorier är representerade inom primärvården – läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, barnsjuk- sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Den kommunala hemvården omfattar insatser av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal medan landstingen svarar för läkarinsatser. I de fall diagnostik och behandling behöver ske med ytterligare resursinsatser remitteras patienten till andra specialister inom läns- sjukvården.

170

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

Antalet besök i primärvården var 2005 cirka 36 miljoner, varav 12,7 miljoner hos läkare och 23,3 miljoner hos andra (barnmorska, sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktssköterska etc.). Läkarbesöken fördelas inom primärvården med drygt 10,8 miljoner inom allmän läkarvård, 140 000 inom mödrahälsovård, 407 000 inom barn- hälsovård, 1,1 miljoner inom jourverksamhet, 179 000 inom pri- märvårdsansluten hemsjukvård och 22 000 övrig primärvård. Besö- ken hos andra personalkategorier fördelar sig med drygt 8,2 miljo- ner inom sjuksköterskevård, drygt 1,8 miljoner inom mödra- hälsovård, 2,1 miljoner inom barnhälsovård, 7,1 miljoner inom sjukgymnastik, 448 000 inom arbetsterapi, 123 000 inom jour- verksamhet, drygt 2,5 miljoner inom primärvårdsansluten hem- sjukvård och 858 000 inom övrig primärvård. Hembesök (avser ej hemsjukvård) skedde vid totalt cirka 1,8 miljoner tillfällen varav 167 000 avsåg läkarbesök. Primärvården svarar för cirka en fjärdedel av sjukvårdens totala kostnader, den kommunala hälso- och sjuk- vården inräknad.

5.2.2Länssjukvård

När diagnostik eller behandling kräver resurser utöver primär- vårdsnivån remitteras patienter från primärvård till en specialist- läkarmottagning utanför eller vid sjukhus. Många patienter söker sig också direkt till sjukhusens akutmottagningar och andra mot- tagningar eller har fortlöpande kontakter med någon specialist- läkarmottagning. Antalet remisser i allmän läkarvård och jour- verksamhet var totalt 384 000 under 2005. Sjukhusen inom läns- sjukvården indelas traditionellt i länsdels- och länssjukhus. Det finns för närvarande 22 länssjukhus och 43 länsdelssjukhus i landet. Sjukhusen är i normalfallet organiserade i kliniker med olika speci- aliteter som kirurgi, medicin, ortopedi, radiologi och anestesi. Ofta har klinikerna såväl mottagningar för öppen vård som avdelningar där patienterna kan läggas in för sluten vård. Länssjukvården svarar för cirka 70 procent av all sluten sjukhusvård i landet. Sjukhusens öppenvårdsmottagningar, inklusive regionsjukhusen (8 st.), svarar för cirka 44 procent av öppenvårdsbesöken hos läkare. Kostnaderna för länssjukvården motsvarar cirka två tredjedelar av hälso- och sjukvårdens kostnader.

Specialiserad vård (somatisk och psykiatrisk) omfattar medicinsk utredning, behandling och omvårdnad som kräver mer specialise-

171

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

rade insatser samt större tekniska personella resurser än primär- vård. Den specialiserade somatiska mottagningsverksamheten medförde 16,8 miljoner mottagningsbesök under 2005 och 11,2 miljoner av dessa gjordes hos läkare. Specialiserad somatisk dag- sjukvård innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett besök normalt kräver och det ska finnas en upprättad vårdplan för patienten. Vården omfattar dagkirurgi, dagmedicin (bl.a. dialysbehandling) och övrig dagsjukvård (bl.a. medicinsk dag- rehabilitering). År 2005 var antalet dagsjukvårdsbesök 791 000 varav 507 000 besök skedde hos läkare och 285 000 hos annan per- sonalkategori. Specialiserad somatisk sluten vård innebar nästan 1,4 miljoner vårdtillfällen under 2005 varav 670 900 avsåg medicinsk korttidsvård, 634 375 avsåg kirurgisk korttidsvård och 56 581 avsåg geriatrisk vård. Specialiserad psykiatrisk vård innebar 87 358 vård- tillfällen under 2005. Den sammanlagda vårdtiden för sluten vård uppgick till 9,1 miljoner dagar 2005. Av dessa avsåg 7,5 miljoner somatisk vård och 1,7 miljoner psykiatrisk vård. Vårdtiden för det genomsnittliga vårdtillfället var 5,9 dagar.

Antalet vårdplatser var 26 540 stycken 2005 varav 114 avsåg pri- märvård, 21 127 specialiserad somatisk vård och 934 övriga enheter hos privata företag, stiftelser och liknande. Av vårdplatserna fanns 38,7 procent inom medicinsk korttidsvård, 30,6 procent inom kirurgisk korttidsvård, 16,6 procent inom psykiatrisk vård, 8,7 pro- cent inom geriatrisk vård och 5,4 procent inom övrig vård.

5.2.3Regionsjukvård

Enligt 9 § hälso- och sjukvårdslagen får regeringen föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Enligt förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera lands- tingskommuner ska riket vara indelat i sex regioner. I varje sjuk- vårdsregion har inrättats en samverkansnämnd, vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna den högspecialiserade vården. Region- sjukvården svarar för några enstaka procent av de samlade kostna- derna för hälso- och sjukvården.

Det finns åtta regionsjukhus i Sverige. Där behandlas sällsynta och komplicerade sjukdomar samt skador efter remiss från läns- sjukvården. Regionsjukhusen har en bredare uppsättning av medi-

172

SOU 2007:82

Hälso- och sjukvården i dag

cinska specialiteter än länssjukhusen. De mest avancerade behand- lingarna och den dyrast utrustningen finns dock bara på ett eller ett par sjukhus i landet och får då karaktär av riksspecialitet (se avsnitt 5.2.4). Relationerna mellan landsting och regionvård baseras på regionvisa avtal eller bilaterala avtal mellan berört regionsjukhus och respektive landsting. Regionsjukhusens verksamhet omfattar förutom regionsjukvården även länsdelssjukvård till närboende och länssjukvård för det egna landstinget. De är också universitets- sjukhus med nära samarbete med den medicinska fakulteten vid ortens universitet. En stor del av den vård som bedrivs vid region- sjukhusen är dock länssjukvård för patienter från det egna länet.

5.2.4Rikssjukvård

Den 1 januari 2007 trädde bestämmelser om rikssjukvård i kraft. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomisk effektiv verksamhet kan säkerställas. Social- styrelsen beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra riks- sjukvård och meddelar tillstånd för att bedriva rikssjukvård och har för ändamålet bildat Rikssjukvårdsnämnden som ska fatta dessa beslut. Socialstyrelsen har startat ett projekt för att utreda möjlig- heterna att identifiera diagnoser och åtgärder för den vård som kan bli aktuell att definiera som rikssjukvård. De verksamheter som projektet avser att utreda är bl.a. barnhjärtkirurgi, transplantation av hjärta, lungor och lever och ögononkologi.

5.2.5Rättspsykiatrisk vård

Området rättspsykiatri består dels av den rättspsykiatriska under- sökningsverksamheten för vilken Rättsmedicinalverket är huvud- man och dels den rättspsykiatriska vården för vilken landstingen är huvudmän.

Varje år genomgår mellan 600 och 700 personer rättspsykiatrisk undersökning. Undersökningsverksamheten bedrivs vid två enheter inom Rättsmedicinalverket, i Stockholm och Göteborg, och på ent- reprenad vid de psykiatriska klinikerna i Umeå och Malmö. Av de undersökta döms cirka hälften att överlämnas till rättspsykiatrisk

173

Hälso- och sjukvården i dag

SOU 2007:82

vård och de flesta döms till vård med särskild utskrivnings- prövning.

Den 18 maj 2005 var 1 426 personer inskrivna enligt lagen om rättspsykiatrisk vård och av dessa vårdades 88 procent med särskild utskrivningsprövning.

5.2.6Tandvård

Tandvårdens totala kostnader uppgick 2005 till drygt 20 miljarder kronor. Inom tandvården finns både privat och offentlig vård. Landstingen svarar för tandvårdsstödet till äldre och till personer med funktionshinder som har ett stort omsorgsbehov, till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till per- soner som behöver viss oralkirurgi. Landstinget ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Det statliga tand- vårdsstödet ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård och visst stöd för protetiska åtgärder. För personer över 65 år finns ett särskilt högkostnadsskydd. Den största andelen av tandvårdsstödet betalas ut till privata vårdgivare.

År 2004 besökte cirka 68 procent av den vuxna befolkningen tandvården inom ett år och ytterligare 19 procent gjorde det för mellan ett och två år sedan. Vid ett antagande om att besöken för- delar sig jämnt över tiden innebär detta att cirka 78 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en 18-månaders- period.2 Nästan 1,9 miljoner vuxna fick allmäntandvård inom folk- tandvården 2005. Antalet barn och ungdom som fick sådan tand- vård var drygt 1,4 miljoner. 233 000 fick specialisttandvård inom folktandvården.

2 Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27)

174

6Statlig styrning

6.1Inledning

Riksdag, regering och statliga myndigheter förfogar över ett antal styrmedel för att leda, påverka och kontrollera verksamheter inom stat, kommun, näringsliv, organisationer samt även förhållanden som rör enskilda personer. Förhållandet mellan olika styrmedel är ofta komplicerat och gränserna mellan dem kan vara flytande. Det är därför inte givet hur de ska klassificeras och avgränsas. Redo- visningen i detta kapitel bygger i hög utsträckning på dåvarande Riksrevisionsverkets (RRV) klassificering med avseende på främst styrningen av statsförvaltningen.1 Några av styrmedlen kan dock även tillämpas vid styrning riktad mot verksamheter inom andra samhällssektorer samt insatser riktade mot allmänheten. De styr- medel som behandlas i detta kapitel är regelstyrning, styrning av mål, resultat och resurser, organisationsstyrning, kunskapsstyrning, kontrollstyrning samt övrig styrning i form av personalåtgärder, informella kontakter m.m.

Förvaltningskommittén (dir. 2006:123) ska göra en översyn av den statliga förvaltningens uppgifter och organisation. I uppdraget ingår att utveckla och lämna förslag till vilka övergripande förvalt- ningspolitiska principer som bör gälla vid organiseringen av den statliga förvaltningen. Kommittén ska också bl.a. skapa goda förut- sättningar för regeringens styrning av den statliga verksamheten. Slutredovisning av uppdraget ska ske i december 2008.

1 Förvaltningspolitik i förändring,, Riksrevisionsverket 1996:50

175

Statlig styrning

SOU 2007:82

6.2Regelstyrning

6.2.1Allmänt

Normgivning enligt 1974 års regeringsform omfattar grundlagar, lagar, förordningar samt föreskrifter. Riksdag, regering och myn- digheter har olika befogenhet att besluta om normer. Ansvars- fördelningen dem emellan regleras huvudsakligen i regerings- formens åttonde kapitel. Normgivning riktar sig såväl till enskilda som till verksamheter inom alla samhällssektorer.

Begreppet normera betyder enligt Svenska Akademiens ordlista att fastställa regel eller rättesnöre för, reglera. Tillsynsutredningen avsåg med normering generella föreskrifter i form av lagar, förord- ningar och kompletterande myndighetsföreskrifter. Tillstånds- givning och auktorisation med därtill knutna villkor utgör enligt tillsynsutredningen också normering. Även rådgivning både i gene- rell form och i enskilda fall ansågs vara en form av normering, om än av mjukare slag.2

Med normgivningsmakten menas i regeringsformen rätten att besluta rättsregler av olika slag. Rättsregler är generella föreskrifter som är bindande för myndigheter och enskilda. Normgivnings- makten fördelas mellan riksdagen och regeringen. Rättsregler som beslutas av riksdagen ges formen av lagar och av regeringen beslu- tade rättsregler ges formen av förordningar.

Fördelningen av normgivningskompetens mellan riksdagen och regeringen bygger på principen att de centrala delarna av norm- givningen ska ligga hos riksdagen. Genom kravet på lagform för föreskrifter i ett antal angivna ämnen bestäms det s.k. primära lagområdet. Föreskrifter i de ämnen som inte faller inom detta om- råde meddelas av regeringen genom förordning och området kallas därför regeringens primärområde. Riksdagen kan genom delegering delvis överlåta sin normgivningskompetens inom det primära lagområdet till i första hand regeringen – det delegeringsbara lagområdet - men det finns ett område där delegation inte är möjlig

– det obligatoriska lagområdet till vilket t.ex. grundlagarna och pri- vaträttsliga föreskrifter hör. Riksdagen har alltid möjlighet att meddela föreskrifter inom regeringens primärområde. Regeringen kan alltid meddela verkställighetsföreskrifter vilka dock aldrig får innehålla något väsentligt nytt jämfört med lagen. Regeringen kan i

2 Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) s. 63

176

SOU 2007:82

Statlig styrning

viss utsträckning delegera sin normgivningskompetens till förvalt- ningsmyndigheter och kommuner.

Författningar, vilka vanligtvis ska införas i författningssamling, utgörs av lagar, förordningar och andra rättsregler som i 8 kap. regeringsformen betecknas som föreskrifter.

När det gäller kommunernas ställning krävs lagform för norm- givning som rör grunderna för ändringar i rikets indelning i kom- muner, grunderna för kommunernas organisation och verksam- hetsformer och den kommunala beskattningen samt kommunernas befogenheter i övrigt och om deras skyldigheter. För vissa delar av denna normering kan delegation ske till regeringen. De ämnen som kan delegeras framgår av 8 kap. 7-8 §§ regeringsformen och om- fattar bl.a. skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa, kommuni- kationer och undervisning och utbildning.

Myndigheter kan när de har ett bemyndigande från regeringen utfärda föreskrifter. Sådant bemyndigande kan när det gäller det delegeringsbara lagområdet endast ske efter delegation från riks- dagen, s.k. subdelegation. Myndigheten kan aldrig få större befo- genhet än regeringen själv.

Allmänna råd är sådana generella rekommendationer om till- lämpningen av en författning som anger hur någon kan eller bör handla i ett visst hänseende. Även andra beteckningar än allmänna råd förekommer såsom rekommendationer, riktlinjer och hand- böcker. En myndighet behöver inte något bemyndigande för att ge ut ett allmänt råd. När det i lag anges att en central förvaltnings- myndighet får utfärda allmänna råd får det ses som en uppmaning att meddela sådana. Även allmänna råd får tas in i författnings- samling.

Från konstitutionell synpunkt finns en klar skillnad mellan före- skrifter och allmänna råd då de förra är bindande medan de senare inte är det.

177

Statlig styrning

SOU 2007:82

6.2.2Regelstyrning inom socialtjänsten

Lagar

Den huvudsakliga regelstyrningen av verksamheter inom social- tjänsten sker inom ramen för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). För en utförlig beskrivning av innehållet i dessa lagar hän- visas till avsnitt 4.2.

Socialtjänstlagen (SoL) är i huvudsak en målinriktad ramlag. Den innehåller bestämmelser av målsättningskaraktär, bestämmelser som reglerar skyldigheter för kommunerna samt bestämmelser som ger enskilda rättigheter. Varje kommun har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behö- ver. Inom denna ram får kommunen ordna verksamheten huvud- sakligen efter egna förutsättningar och behov. Vissa mer betydel- sefulla uppgifter anges dock, bl.a. uppgifter som avser insatser för vissa grupper i befolkningen, främst äldre, personer med funk- tionshinder, personer med missbruksproblem, barn samt brotts- offer. I lagen finns även bestämmelser om kommunernas nämnd- organisation, handläggning av ärenden, anmälningsskyldighet, till- syn m.m.

Socialtjänstlagen tillhör i stora delar det obligatoriska lagområdet enligt 8 kap. 5 § regeringsformen som bl.a. anger lagform för bestämmelser om kommunernas skyldigheter och där delegation till regeringen inte är möjlig med stöd av 8 kap. 7 § regerings- formen. Utfyllande föreskrifter kan då endast ges av regeringen som ”verkställighetsföreskrifter” vilka aldrig får innehålla något väsentligt nytt jämfört med lagen.

I socialtjänstlagen har regeringen, och i vissa fall den myndighet som regeringen bestämmer, bemyndigats att meddela föreskrifter inom fyra områden. För insatser inom omsorger om äldre män- niskor eller människor med funktionshinder får sådana föreskrifter meddelas som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säker- het eller hälsa (5 kap. 12 §). Ytterligare föreskrifter får meddelas om vård i familjehem och hem för vård eller boende (6 kap. 4 §). Föreskrifter får meddelas om den högsta ersättning som får tas ut för uppehället av den som på grund av missbruk av alkohol, narko- tika eller därmed jämförbara medel får vård eller behandling i ett

178

SOU 2007:82

Statlig styrning

hem för vård eller boende eller i ett familjehem. Om ett barn ge- nom socialnämndens försorg får vård i ett annat hem än det egna är föräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunens kostnader enligt grunder som regeringen föreskriver (8 kap. 1 §). Om riket kommer i krig eller krigsfara får särskilda föreskrifter om socialtjänsten meddelas av regeringen (16 kap. 9 §).

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är en rättighetslag för personer med omfattande funktionshinder. Lagen ger rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service. Insatserna avser rådgivning och annat personligt stöd som i regel ges av landstingen och insatser i form av biträde av personlig assi- stent eller ekonomiskt stöd för sådan assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet. Andra insatser som regleras i lagen är boende för barn eller ungdomar i familjehem eller i bostad med särskild service, bostad med särskild service för vuxna samt daglig verksamhet för vissa personer i yrkesverksam ålder. I LSS har regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bemyndigats att i fråga om korttidsvistelse utanför hemmet, korttidsstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen och under lov, boende i familjehem eller bostad med sär- skild service för barn eller ungdomar som behöver bo utanför för- äldrahemmet, bostad med särskild service för vuxna eller annan sär- skilt anpassad bostad för vuxna samt daglig verksamhet för perso- ner i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbil- dar sig meddela föreskrifter till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa. Regeringen får också meddela föreskrifter om vilka uppgifter om enskilda som beviljats insatser enligt LSS som ska lämnas ut till Socialstyrelsen för framställning av officiell statistik.

Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) reglerar förut- sättningarna för vård som ska ges till en person med missbruks- problem oberoende av eget samtycke. För tvångsvårdens innehåll finns bestämmelser i socialtjänstlagen som ska tillämpas om inte något annat anges i LVM. Tvångsvården syftar till att motivera den som missbrukar så att han eller hon frivilligt vill medverka till fort- satt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Statens institu- tionsstyrelse, har medgetts rätt att när vård enligt LVM integreras med frivillig vård ställa ett allmänt krav på att berusningsmedel inte

179

Statlig styrning

SOU 2007:82

får föras in och förvaras på institutionen och att samma regler angående detta ska gälla för alla intagna vid institutionen.

Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) regle- rar förutsättningarna för vård av personer under 18 år utan sam- tycke av vårdnadshavaren och den vårdbehövande. Det handlar om situationer där en ung person genom fysisk eller psykisk miss- handel, otillbörligt utnyttjande eller brister i omsorgen riskerar sin hälsa eller utveckling. I vissa fall får vård enligt LVU även beredas personer som fyllt 18 men inte 20 år. Regeringen, eller efter reger- ingens bemyndigande Statens institutionsstyrelse, har medgetts rätt att för alla som vårdas i ett hem för särskilt noggrann tillsyn, om det är nödvändigt för att genomföra vården och upprätthålla ord- ningen vid hemmet, ställa krav på att berusningsmedel och sådant som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet inte får föras in och förvaras på institutionen.

Förordningar, föreskrifter och allmänna råd

Regeringen har i socialtjänstförordningen (2001:937) meddelat kompletterande föreskrifter till socialtjänstlagen, LVU och LVM. I förordningen bemyndigas Socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifter enligt vissa bemyndigandena i socialtjänstlagen. Härut- över bemyndigas Socialstyrelsen att meddela de ytterligare före- skrifter som behövs för verkställigheten av socialtjänstlagen, LVU och LVM. Enligt 13 kap. 1 § socialtjänstlagen utfärdar Social- styrelsen allmänna råd till ledning för tillämpningen av lagen. Regeringen har i förordningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade meddelat kompletterande föreskrifter till LSS. Socialstyrelsen bemyndigas i förordningen att meddela före- skrifter för att garantera enskilda personer skydd till liv, personlig säkerhet och hälsa inom verksamheten med de särskilda insatserna samt föreskrifter om verkställighet av LSS.

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter enligt bemyndigandena, och också allmänna råd, vilka publicerats i en serie kallad social- författningar (S). Serien innehåller både föreskrifter (7 st.) och all- männa råd (10 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (8 st.). Social- styrelsen har också utfärdat ett fåtal föreskrifter och allmänna råd som gäller både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården vilka därför även publicerats i serien socialförfattningar. Av de före- skrifter och allmänna råd som enbart utfärdats i serien social-

180

SOU 2007:82

Statlig styrning

författningar avser merparten frågor som har att göra med social- tjänstlagen, LSS, LVM och LVU medan två allmänna råd och en föreskrift och ett allmänt råd berör frågor som regleras i föräldra- balken.

6.2.3Regelstyrning inom hälso- och sjukvården

Lagar

Den huvudsakliga regelstyrningen av verksamheter inom hälso- och sjukvården sker inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som behandlar sjukvårdshuvudmännens skyldigheter och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område som reglerar personalens skyldigheter. Härutöver finns ett flertal andra lagar som behandlar särskilda områden inom hälso- och sjukvården såsom t.ex. smittskydd, psykiatrisk vård och tandvård.

Hälso- sjukvårdslagen är en målinriktad ramlag som innehåller bestämmelser av målsättningskaraktär och bestämmelser som regle- rar landstingets och kommunernas ansvar för hälso- och sjuk- vården. Landsting och kommuner har det yttersta ansvaret för att medborgarna erbjuds erforderlig hälso- och sjukvård men kan ordna verksamheten efter egna förutsättningar och de behov som föreligger inom deras område. I lagen finns också bestämmelser om nämndorganisation, läkares tjänstgöring under utbildning, vård- avgifter m.m.

Hälso- och sjukvårdslagen faller till stora delar inom det fakulta- tiva lagområdet, dvs. det område som primärt ska regleras i lag men där delegation kan förekomma till regeringen. Även Socialstyrelsen kan bemyndigas att ge föreskrifter.

I hälso- och sjukvårdslagen bemyndigas regeringen att meddela de ytterligare föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda eller för hälso- och sjukvårdens bedrivande i öv- rigt och ges möjlighet att överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område regleras hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, får meddela föreskrifter bl.a. om behörighet och legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal och skyldigheter för hälso- och sjuk-

181

Statlig styrning

SOU 2007:82

vårdspersonalen om detta behövs till skydd för enskilda och för hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt.

Förordningar, föreskrifter och allmänna råd

Regeringen har i förordningen (1985:796) med vissa bemyndi- ganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. överlåtit åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter inom ett flertal områden, såsom hälso- och sjukvård, tandvård och sprututbytesverksamhet till skydd för enskilda m.m. I förordningen (1998:1513) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område har Socialstyrelsen bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om utbildning och praktisk tjänstgöring m.m. för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter enligt bemyndigandena, och också allmänna råd, vilka publicerats i en serie kallad medici- nalförfattningar (M). Även inom andra områden än hälso- och sjukvård, t.ex. enligt smittskyddslagen (2004:168) och miljöbalken (1998:808) förekommer bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter och dessa publiceras i serien medicinal- författningar. Serien innehåller både föreskrifter (39 st.) och all- männa råd (34 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (39 st.). Soci- alstyrelsen har också utfärdat ett fåtal föreskrifter och allmänna råd som gäller både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården vilka därför även publicerats i serien medicinalförfattningar. I serien publiceras också föreskrifter från Rättsmedicinalverket. Många föreskrifter har utfärdats med stöd av förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela före- skrifter m.m. men även frågor om smittskydd och om behörighet för olika yrkeskategorier m.m. har föranlett ett flertal föreskrifter. Även inom ett flertal andra områden har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter, såsom psykiatrisk tvångsvård, vapenlagen, patientjour- nallagen, medicintekniska produkter, biobanker, högkostnads- skydd och karantän.

182

SOU 2007:82

Statlig styrning

6.3Styrning av mål, resultat och resurser

Vid sidan av regelstyrning fyller styrning genom mål, resultat och resurser en viktig roll för att myndigheter ska kunna fullgöra de uppgifter riksdag och regering ålägger. Målen kan formuleras på kort eller lång sikt och ska ange inriktning samt förväntat resultat. Till målen kopplas krav på återrapportering av resultat inom viss tid. Målstyrning kan också innebära att uppdrag formuleras för uppgifter av mer komplicerad eller angelägen karaktär där reger- ingen och/eller riksdagen vill styra inriktning och resultat mer i detalj. Kommuner kan dock endast styras genom lag. De viktigaste styrmedlen i resursstyrningen inom statsförvaltningen är anslag, avgifter och ramar för lån eller krediter. För resursstyrning riktad mot den kommunala sektorn, organisationer och enskilda verk- samheter används ofta statsbidrag. Bidrag och förmåner till enskilda anvisas som regel över anslag på statsbudgeten via en utbetalande myndighet. Resursstyrning sker också via omför- delning av resurser inom ramen för bl.a. skattesystemet och det kommunalekonomiska utjämningssystemet.

6.3.1Resursstyrning

Allmänna statliga bidrag

År 2007 uppgår de totala allmänna statliga bidragen till knappt 71 miljarder kronor (brutto). Medlen anvisas över anslaget Kommu- nalekonomisk utjämning och avser bidrag och avgifter enligt lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. Syftet med bidra- gen är främst att ge kommuner och landsting goda och likvärdiga ekonomiska förutsättningar men bidraget fungerar också som ett instrument för ekonomiska regleringar mellan staten och kommun- sektorn. Bidraget innehåller poster för såväl inkomst- som kost- nadsutjämning mellan kommuner. Åttio procent av bidraget avser utjämning inom kommunsektorn och tjugo procent utjämning inom landstingssektorn. Sedan 1993 tillämpas den s.k. finansie- ringsprincipen som innebär att kommuner och landsting ska kom- penseras för statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Principen gäller när riksdag, regering eller myndigheter fattar bindande beslut om ändrade regler för en verksamhet. Regleringar sker som huvudregel genom en ökning av nivån på anslaget Kommunalekonomisk utjämning. Om kommu-

183

Statlig styrning

SOU 2007:82

nernas och landstingens uppgifter till följd av ett beslut i stället för- ändras på ett sådant sätt att deras kostnader minskar ska en mot- svarande minskning av anslaget ske. (Finansdepartementets cirkulär 2004:10).

De ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektorn som avser socialtjänst och verksamheter i gränslandet mellan soci- altjänst och hälso- och sjukvård har under senare år omfattat verk- samheter inom främst äldreomsorg och äldrevård. Bl.a. har medel tillförts anslaget för finansiering av maxtaxan inom äldreomsorgen. Vidare har till anslaget förts medel för satsningar inom bl.a. äldre- sjukvård och äldrepsykiatri inom ramen för den nationella hand- lingsplanen för hälso- och sjukvård. Under senare delen av 1990- talet tillfördes vid ett antal tillfällen medel för allmänna kvalitets- och personalförstärkningar inom vård och omsorg. Under den senaste 10-årsperioden har uppskattningsvis minst 20 miljarder kronor tillförts anslaget för olika vård-, stöd- och omsorgsändamål.

Regleringar som avser hälso- och sjukvård har främst avsett insatser inom ramen för den nationella handlingsplanen för sjuk- vården som beslutades i juni 2000 (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53). Sammanlagt drygt 12 miljarder kronor har avsatts för att bl.a. långsiktigt förbättra tillgängligheten och förkorta väntetiderna i såväl primärvården som i sjukhus- vården. Härutöver har medel avsatts bl.a. för genomförande av en nationell vårdgaranti med 700 miljoner kronor 2005 och 500 miljo- ner kronor årligen fr.o.m. 2006.

Ett tillfälligt sysselsättningsstöd har utgått till kommuner och landsting under åren 2002 – 2006 med sammanlagt cirka 25 miljar- der kronor. Syftet med satsningen har varit att upprätthålla syssel- sättningen samt göra det möjligt för kommuner och landsting att tidigarelägga nyanställningar inom bl.a. vård och omsorg.

Specialdestinerade statliga bidrag

De specialdestinerade bidragen riktas till olika verksamheter inom kommuner och landsting. År 2006 fördelades totalt drygt 45 mil- jarder kronor till kommunsektorn via ett betydande antal anslag på statsbudgeten. En sammanställning från Finansdepartementet visar att medel från stat till kommunsektorn (inkl. landstingen) anvisas på mer än 100 anslag inom ett flertal utgiftsområden.3

3 Regeringens skrivelse 2006/07:102 Utvecklingen inom den kommunala sektorn

184

SOU 2007:82

Statlig styrning

Bidrag till socialtjänst och hälso- och sjukvård finansieras främst inom ramen för anslag inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. I budgetpropositionen för 2007 som riksdagen beslutat (prop. 2006/07:1, bet. 2006/07:SoU1, rskr. 2006/07:59) anvisas inom detta utgiftsområde 37 anslag på sammanlagt knappt 47 miljarder kronor. Knappt 57 procent av anslagsmedlen avser verksamheter inom området hälso- och sjukvård. Drygt 40 procent av anslagsmedlen avser socialtjänst. Resterande medel avser verk- samheter inom främst folkhälsoområdet.

Bidrag till Socialtjänst

Inom utgiftsområde 9 anvisas 2007 cirka 19 miljarder kronor för olika sociala ändamål fördelat på 17 olika anslag. Medlen riktas främst till myndigheter, kommuner, organisationer och enskilda. Omfattningen av resursstyrningen varierar mellan olika politik- områden. Inom handikappolitiken anvisas 15,5 miljarder kronor på sammanlagt 10 anslag. Huvuddelen av detta belopp, cirka 14,5 mil- jarder kronor, avser kostnader för statlig assistansersättning. Andra bidrag inom området är bl.a. stöd till verksamheter med personliga ombud, bilstöd, utbildningsstöd bl.a. vid folkhögskola, statsbidrag till landsting för råd och stöd enligt LSS och tolktjänst och bidrag till utrustning för elektronisk kommunikation. Inom politikom- rådet finansieras också verksamheten vid Myndigheten för handi- kappolitisk samordning.

Inom politikområdet barnpolitik anvisas sammanlagt drygt 36 miljoner kronor på tre anslag. Medlen finansierar verksamheten vid dels Barnombudsmannen (BO) dels Myndigheten för inter- nationella adoptionsfrågor. Medlen avser också vissa insatser för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige.

Inom äldrepolitiken utgår 2007 drygt 2,1 miljarder kronor på ett anslag. Medlen syftar bl.a. till att åstadkomma en utveckling när det gäller antalet äldrebostäder, vård av personer med demenssjukdom, läkares medverkan i äldreomsorgen samt det sociala innehållet i vård och omsorg. Inom politikområdet socialtjänstpolitik finns tre anslag upptagna till ett sammanlagt belopp på drygt 1,4 miljarder. Cirka hälften av medlen avser verksamheten vid Statens institu- tionsstyrelse. Härutöver lämnas vissa bidrag för utveckling av det

185

Statlig styrning

SOU 2007:82

sociala arbetet, bl.a. tillsynen av den sociala barn- och ungdoms- vården, skydd och stöd till våldsutsatta kvinnor, brottsoffer- verksamheter inom socialtjänsten samt medel för utveckling av insatser riktade mot hemlösa personer.

Bidrag till hälso- och sjukvård

Resursstyrningen inom hälso- och sjukvården 2007 omfattar nio anslag till ett sammanlagt belopp på drygt 26 miljarder kronor. Medlen avser följande:

xett statsbidrag till landstingen för deras kostnader för läke- medelsförmånerna

xett statligt tandvårdsstöd som finansieras av Försäkringskassan

xvissa riktade satsningar för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet

xverksamheten vid Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

xverksamheten vid Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

xverksamheten vid Socialstyrelsen

xverksamheten vid Läkemedelsförmånsnämnden

xersättningar för sjukvårdsförmåner i internationella förhål- landen

xbidrag till psykiatri

De två förstnämnda bidragen svarar för den helt övervägande delen av resurserna inom politikområdet. Bidraget till läkemedels- förmånerna svarar för 80 procent av medlen eller 21,4 miljarder kronor. Bidraget syftar till att säkerställa att enskilda kan förskrivas ändamålsenliga och säkra läkemedel till en rimlig kostnad. Statens stöd till tandvården uppgår till drygt 3,2 miljarder kronor vilket motsvarar 12 procent av bidragen inom politikområdet.

186

SOU 2007:82

Statlig styrning

Bidrag till verksamheter i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård

Inom utgiftsområde nio utgår tio anslag inom folkhälsoområdet till ett belopp om knappt 900 miljoner kronor, bl.a. inom områden som hiv/aids, tobak, alkohol- och narkotikapolitik, smittskydd, hälsoskydd samt spelberoende. Inom området finansieras också verksamheten vid ett antal myndigheter och institutioner främst Statens Folkhälsoinstitut, Smittskyddsinstitutet samt Institutet för psykosocial medicin. Inom utgiftsområdet finansieras vidare viss forskning inom välfärds- och arbetslivsområdet via Forsknings- rådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) till en summa mot- svarande cirka 300 miljoner kronor.

Bidrag till tillsyn

Regeringens och riksdagens tilldelning av resurser för tillsyn inom hälso- och sjukvård sker inom utgiftsområde 9 via anslaget för Socialstyrelsens verksamhet. Anslaget uppgår 2007 i sin helhet till 538 miljoner kronor. Tillsynen inom socialtjänsten finansieras främst inom utgiftsområde 1 Rikets styrelse via anslaget för läns- styrelsernas verksamhet samt utgiftsområde 9 via anslaget för Sta- tens institutionsstyrelse. Anslagen uppgår 2007 i sin helhet till 2,4 miljarder respektive 774 miljoner kronor. Samtliga anslag avser all verksamhet som bedrivs inom myndigheterna. Tillsynen svarar endast för en mindre andel.

Regeringens och riksdagens styrning av resurser till social och medicinsk tillsynsverksamhet inom ramen för dessa anslag är mycket begränsad. Den omfattar företrädesvis tillfälliga satsningar inom prioriterade områden. Regeringen anvisade 1997 medel, 5 miljoner kronor, till Socialstyrelsen för en förstärkt tillsyn av omsorgen av äldre stödet till personer med funktionshinder. I sam- band med behandlingen av regeringens handlingsplan för äldre- politiken avseende perioden 1999 - 2001 beslutade riksdagen att Socialstyrelsen och länsstyrelserna skulle tillföras 20 miljoner kro- nor årligen för en förstärkt och intensifierad tillsyn över omsorgen av äldre och stödet till personer med funktionshinder. Riksdagen beslutade 2003 att Socialstyrelsen respektive länsstyrelserna skulle tillföras sammanlagt 50 miljoner kronor årligen för utökad tillsyn inom äldreomsorgen. Riksdagen har också i 2006 beslutat tillföra

187

Statlig styrning

SOU 2007:82

länsstyrelserna medel för att förstärka tillsynen av familjehem samt hem för vård eller boende för barn och unga. För 2007 och 2008 utgår 10 miljoner kronor årligen för detta ändamål. Riksdagen har vidare i samband med behandlingen av budgetpropositionen för 2007 beslutat om medel för att förstärka och utveckla kommu- nernas arbete med kvinnor som utsatts för våld och barn som bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående vuxna. Inom ramen för denna satsning tillförs länsstyrelserna årligen under 2007 och 2008 fem miljoner kronor för en förstärkt tillsyn inom området.

Den helt övervägande delen av resursstyrningen inom tillsyns- verksamheten beslutas av myndigheterna själva med utgångspunkt från främst egna prioriteringar samt mål och resultatkrav som ställs på tillsynsverksamheten från regering och riksdag i bl. a. regleringsbrev.

6.3.2Mål- och resultatstyrning

Riksdag och regering

Mål- och resultatstyrning med inriktning mot socialtjänst och hälso- och sjukvård omfattar ett stort antal verksamheter inom flera olika utgiftsområden. Styrningen är nära sammankopplad med resursstyrningen. Den tar sin början när riksdagen fastställer belopp och ändamål för anslag och verksamheter som tas upp i budgetpropositionen. Innan dess har förslagen behandlats inom ramen för utskottsväsendet. Det är Socialutskottet som behandlar förslag som rör verksamheter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Under riksdagsåret 2005/06 lämnade utskottet ifrån sig 32 betänkanden samt 8 utskottsyttranden i frågor om socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vidare behandlades 563 riksdagsmotioner.

Det är inte ovanligt att riksdagen överlåter åt regeringen och berörda myndigheter att besluta om det närmare innehållet i medels- och verksamhetsfrågor inom vård, stöd och omsorg. Ett skäl till detta kan vara att det på många områden inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns ett stort behov av fortlöpande dialog och överenskommelser mellan statens företrädare och huvudmännen för vård, stöd och omsorg. Många myndigheter har också i uppdrag att självständigt vaka över kvalitet och säkerhet i

188

SOU 2007:82

Statlig styrning

vård och omsorg med utgångspunkt från befintlig lagstiftning och andra regelverk på området.

Det är regeringen som svarar för den huvudsakliga mål- och resultatstyrningen av verksamhet som har bäring på socialtjänsten och hälso- och sjukvården, främst via sina myndigheter. Styrningen sker främst via mål, återrapporteringskrav samt uppdrag inom ramen för regleringsbrevet.

Myndigheterna

De myndigheter som svarar för den huvudsakliga tillsynen, norme- ringen, uppföljningen samt kunskapsförmedlingen inom social- tjänsten samt hälso- och sjukvården är länsstyrelserna, Social- styrelsen, Statens institutionsstyrelse, Läkemedelsverket samt Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Myndigheternas redskap för att förverkliga intentionerna i de beslut som regering och riksdag förmedlar via mål- och resultat- styrningen är även de givna av regering och riksdag, främst via lagar och andra regelverk samt via myndigheternas instruktion och regleringsbrev. Socialstyrelsen arbetar i huvudsak med tillsyn, nor- mering, kunskapsförmedling, utvecklingsverksamhet inkl. stats- bidragshantering samt viss myndighetsutövning - uppgifter som delvis också utgör grund för myndighetens indelning i verksam- hetsgrenar samt struktur för återrapportering av mål- och resultat- styrningens resultat och effekter till regeringen. Länsstyrelsernas huvuduppgift inom det sociala området är social tillsyn och till- ståndsgivning, uppgifter som i sig omfattar bl.a. granskande tillsyn såväl med som utan sanktionsmöjligheter, främjande verksamhet och utvecklingsverksamhet inkl. statsbidragshantering samt vissa myndighetsuppgifter. Statens institutionsstyrelse planerar, leder och driver de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen samt utövar tillsyn över dessa. Myndigheten har också en kunskaps- utvecklande och kunskapsförmedlande roll. Läkemedelsverkets huvuduppgift är att tillse att läkemedel är effektiva, säkra och av god kvalitet vilket sker bl.a. genom tillsyn av tillverkare och pro- dukter inom det medicintekniska området. Läkemedelsverket har också en kunskapsförmedlande roll i det att myndigheten ska verka för att läkemedel används på ett ändamålsenligt och kostnads- effektivt sätt inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens

189

Statlig styrning

SOU 2007:82

ansvarsnämnd prövar frågor om disciplinpåföljd samt behörighets- frågor avseende personal inom hälso- och sjukvården.

Myndigheterna har också - vid sidan av det egna ansvaret och de egna insatserna gentemot verksamheter och brukare/patienter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård - mer eller mindre utta- lade stabsuppgifter i förhållande till regeringen. Dessa handlar bl.a. om att förmedla kunskap och information om olika förhållanden inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, bl.a. inom ramen för de uppdrag som regeringen lägger på myndigheterna.

Riksdagens, regeringens och myndigheternas möjligheter att påverka och förändra verksamheter inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården begränsas av det faktum att det är kommunerna respektive landstingen som formellt svarar för såväl finansiering som utförande av den helt övervägande delen av verksamheterna. Det är endast inom den statliga ungdoms- och missbrukarvården som staten har kontroll över hela styrkedjan, alltifrån riksdagens beslut om resurser och verksamhet till de prestationer och insatser som Statens institutionsstyrelse lämnar till brukare och klienter.

6.4Organisationsstyrning

Regering och riksdag kan genom att ändra statliga myndigheters organisation påverka deras verksamhet. Organisationsstyrningen kan handla om att inrätta eller avskaffa statliga myndigheter eller om att förändra en myndighets inre organisation genom att t.ex. inrätta nya avdelningar eller enheter. Organisationsstyrning kan också handla om att förändra styrnings- och ledningsformer inom myndigheten.

Under framför allt 1990- och 2000-talet har det vid ett flertal tillfällen förekommit att riksdag och regering har ändrat de organi- satoriska förutsättningarna för myndigheter verksamma inom vård och omsorg. Ett antal nya myndigheter har tillskapats, andra har lagts ner eller fått se delar av sin verksamhet flyttas till andra myn- digheter. Några myndigheter har ombildats. Barnombudsmannen (BO) har t.ex. fått förstärkt mandat och befogenheter, bl.a. har verksamheten fått ett starkare lagstöd. Regering och riksdag har också beslutat att BO ska arbeta för ett förverkligande av FNs barnkonvention i allt beslutsfattande som rör barn i kommuner, landsting och statliga myndigheter. Handikappombudsmannen (HO) har under senare år tillförts tillsynsansvar över ett par nya

190

SOU 2007:82

Statlig styrning

diskrimineringslagar och i samband med bildandet av Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) 2006 flyttades HO:s särskilda center för tillgänglighetsfrågor över till Handisam. Läke- medelsverket bildades 1990 genom en utbrytning av läkemedels- avdelningen vid Socialstyrelsen. Senare flyttades även Social- styrelsens medicintekniska verksamhet över till den nya myndig- heten. Vid länsstyrelserna som svarar bl.a. för den operativa till- synen av socialtjänsten har satsningar skett som påverkat tillsynens inriktning, innehåll och omfattning. När Handisam bildades 2006 flyttades delar av verksamheten vid Handikappombudsmannen, Hjälpmedelsinstitutet och Statens institut för särskilt utbildnings- stöd (Sisus) över till den nya myndigheten. Verksamheten vid Sisus, som har i uppdrag att främja möjligheterna till utbildning för unga och vuxna med funktionshinder, flyttades den 1 januari 2006 över till Socialstyrelsen där den bedrivs i stort sett oförändrad. I samband härmed upphörde Sisus som självständig myndighet men organisatoriskt har Sisus en relativt fristående ställning inom Social- styrelsen. Verksamheten vid Socialstyrelsen har förändrats vid ett flertal tillfällen sedan myndigheten bildades 1968. Förändringarna under senare år kännetecknas bl.a. av tillkomsten av ett antal kun- skapscentrum inom myndigheten – Epidemiologiskt centrum (EPC), Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) samt Statens institut för särskilt utbildningsstöd (Sisus). Vidare har det skett en vidareutveckling av den regionala organisationen för tillsyn inom hälso- och sjukvård som inrättades 1990.

6.5Kunskapsstyrning

Kunskapsstyrning innebär att staten styr olika aktörers beteenden genom att sprida kunskap om bl.a. forskning och erfarenheter. Kunskapsstyrning kan riktas till alla sektorer och aktörer i sam- hället men de mest vanligt förekommande målgrupperna är verk- samhetsansvariga inom olika områden samt allmänheten. Exempel på områden med stark kunskapsstyrning är bl.a. trafiksäkerhets-, folkhälso- samt miljöområdet.

Behovet av kunskapsutveckling inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är stort - av flera skäl. En förklaring är verksam- heternas betydande omfattning. År 2005 uppgick kommunernas bruttokostnader för socialtjänsten till knappt 170 miljarder kronor vilket motsvarade 6,3 procent av BNP. Knappt 240 000 personer

191

Statlig styrning

SOU 2007:82

arbetade i någon av kommunernas vård-, stöd- och omsorgs- verksamhet. Cirka 300 000 personer erhöll vid en given tidpunkt någon form av fysisk insats inom socialtjänsten. Härutöver bevil- jades nästan en halv miljon människor försörjningsstöd under ett år. Bruttokostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård inkl. tandvård uppgick 2005 till knappt 223 miljarder kronor vilket mot- svarar 8,3 procent av BNP. Härtill ska läggas kommunernas åta- ganden för hälso- och sjukvård motsvarande cirka 18 miljarder kronor. Cirka 263 000 personer hade anställning inom hälso- och sjukvården. Knappt 60 miljoner vårdbesök registrerades hos läkare eller annan sjukvårdspersonal inom primärvård, specialiserad somatisk vård inkl. psykiatri. Cirka 880 000 patienter vårdades inom slutenvården.

Insatserna inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är mångskiftande. Det handlar om insatser för människor med ofta unika behov av medicinsk vård och behandling, socialt stöd eller omsorgsinsatser, rehabilitering och habilitering, tekniska hjälp- medel, försörjningsstöd, familjerättsligt stöd, bistånd i adoptions- frågor m.m.

Den helt övervägande delen av insatserna inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är frivilliga för den enskilde men det finns också situationer när enskilda kan behöva tvångsinsatser. Lagar och regelverk inom socialtjänsten är inte omfattande men dess utformning gör att de kan vara svåra att tillämpa i enskilda situationer. Socialtjänstlagen ger enskilda rätt till bistånd i olika former samt rätt att överklaga biståndsbeslut till förvaltnings- domstol.

Lagar, regler och inte minst normeringen inom hälso- och sjuk- vården är betydligt mer omfattande än inom socialtjänsten och i många avseenden också mer detaljerad men ger å andra sidan inte den enskilde automatiskt rätt till insatser och ej heller rätt att över- klaga beslut till förvaltningsdomstol. Däremot finns ett betydligt starkare regelverk som gör det möjligt att vidta disciplinära åtgär- der om personal gör sig skyldig till fel i sin yrkesutövning.

Verksamheten inom både socialtjänsten och hälso- och sjuk- vården styrs också av många föränderliga yttre förutsättningar. Dit hör lagstiftningen men kanske i ännu högre grad samhälls- ekonomiska förutsättningar, den demografiska utvecklingen, utvecklingen av folkhälsan samt inte minst politiska ambitioner och ställningstaganden inom stat, landsting och kommuner.

192

SOU 2007:82

Statlig styrning

Antalet utförare uppgår till flera tusen, inräknat kommuner, landsting, enskilda vårdgivare, kooperativ m.m. vilket ställer stora krav på system och strukturer för finansiering, styrning, ledning, samt uppföljning och utveckling av verksamheten.

Bl.a. dessa och andra förhållanden genererar ett omfattande behov av kunskaper av olika slag hos regering och riksdag, sek- torsmyndigheter, verksamhetsföreträdare, tillsynsansvariga m.m. om socialtjänsten, hälso- och sjukvården och dess skilda verksam- heter. Det handlar bl.a. om kunskaper om styrning och ledning, finansiering och resursutnyttjande, organisationsfrågor, kompe- tensutveckling av personal, behandlingsmetoder, frågor om kli- ent/brukarperspektiv, biståndsbedömning, tillsyn, uppföljning, utvärdering m.m. Härutöver finns också behov av kunskaper om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens olika relationer och kopplingar till ”världen utanför” så som allmänhet, andra aktörer såväl inom som utanför sektorn samt inte minst regering och riksdag.

Socialtjänsten

Många kommuner, framför allt mindre kommuner, har inte eko- nomiska förutsättningar att svara för en egen kunskapsutveckling annat än i mycket begränsad utsträckning. Bl.a. av detta skäl har många av de myndigheter som verkar inom socialtjänstens område fått i uppdrag av regering och riksdag att svara för en kunskaps- spridning. Exempel på sådana myndigheter inom socialtjänstens område är Socialstyrelsen, Hjälpmedelsinstitutet, Myndigheten för handikappolitisk samordning, Handikappombudsmannen, Barn- ombudsmannen samt Forskningsrådet för arbetsliv och social- vetenskap (FAS). FAS finansierar forskning bl.a. inom omsorgs- området. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är en arbets- givarorganisation för kommuner och landsting. SKL driver sina medlemmars intressen och erbjuder dem olika former av service. SKL svarar bl.a. för kunskapsutveckling, erbjuder stöd till verk- samhetsutveckling, sprider information samt bildar opinion i frågor av vikt för kommuner och landsting. Socialstyrelsens epidemi- ologiska centrum (EPC) följer, analyserar och rapporterar om utbredning och utveckling av bl.a. befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjuk- domar och sociala problem. Socialstyrelsens institut för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) förser det sociala området med

193

Statlig styrning

SOU 2007:82

systematiska kunskapsöversikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbetet.

I början av 2000-talet inrättades 20 regionala FoU-centrum med uppdrag att svara för forskning och utveckling inom äldreområdet. År 2001 bildades ”Intresseföreningen för FoU-miljöer inom väl- färdsområdet” som vänder sig till FoU-miljöer med inriktning mot individ- och familjeomsorg och äldre- och handikappomsorg. Föreningen har i dag ca 40 medlemmar.

Inom framför allt handikappområdet finns ett flertal ideella intresseorganisationer som bl.a. utvecklar och sprider kunskap om villkoren för personer med funktionshinder. De arbetar också med opinionsbildning.

Hälso- och sjukvården

Kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom hälso- och sjukvården är av en betydligt större omfattning än inom social- tjänsten, inte minst inom landstingen där det bedrivs såväl kvali- ficerad forskning som utbildning, främst vid de stora universitets- sjukhusen. Statliga myndigheter svarar också för värdefulla bidrag. Socialstyrelsens epidemiologiska centrum (EPC) har nämnts ovan. Läkemedelsverket bedriver informationsverksamhet bl.a. gentemot vårdgivare och allmänhet om läkemedel och dess användning. Institutet för Psykosocial Medicin (IPM) är en forsknings- myndighet som utvecklar och värderar psykosociala och psykoso- matiska aspekter på olika hälso- och sjukdomsprocesser. Smitt- skyddsinstitutet som har i uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar.

Vetenskapsrådet är en statlig myndighet med ansvar att stödja och främja utveckling av svensk grundforskning bl.a. inom det medicinska området. Även Vårdalstiftelsen stödjer forskning och forskarutbildning med inriktning mot vårdområdet samt mot aller- gier och annan överkänslighet. Stiftelsen för strategisk forskning ska enligt sina stadgar stödja forskning inom naturvetenskap, tek- nik och medicin i syfte att främja utvecklingen av starka forsk- ningsmiljöer av högsta vetenskapliga kvalitet i ett internationellt perspektiv. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) stödjer forskning inom bl.a. folkhälsovetenskap samt andra frågor i gränslandet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.

194

SOU 2007:82

Statlig styrning

Vid sidan av huvudmännen, där SKL även inom hälso- och sjuk- vården svarar för kunskapsutveckling m.m., och de många olika statliga aktörer som utvecklar och sprider kunskap finns också många privata och ideella föreningar och organisationer som verkar för olika ändamål inom hälso- och sjukvårdens område. Ett exem- pel på en sådan verksamhet är Cancerfonden. Cancerfonden är en ideell organisation som ger ekonomiskt stöd till svensk cancer- forskning. Fonden har inga statliga bidrag utan är beroende av fri- villiga gåvor för sin verksamhet. Cancerfonden bedriver även omfattande information och opinionsbildning.

Det finns för närvarande upp emot 200 olika patientföreningar i landet, varav flera har en rikstäckande organisation. Patient- föreningarna arbetar bl.a. med att utveckla och sprida kunskap om sina medlemmars sjukdomstillstånd och om de konsekvenser för den enskilde som dessa för med sig. En annan viktig uppgift för patientföreningarna är att skapa förståelse och bedriva opinions- verksamhet för sina medlemmarnas intressen i samhället.

6.6Kontrollstyrning

Kontrollstyrning handlar om att följa upp och granska verksam- heter, främst i efterhand. Det är nödvändigt för att säkerställa att beslut som fattas av riksdag, regering, myndigheter samt i vissa fall även kommuner verkligen genomförs på det sätt som avsetts. Kontrollstyrningen förser också beslutsfattare med information som kan ligga till grund för ytterligare styrning. Vidare markerar kontrollen beslutsfattarens närvaro och kan på så sätt påverka dem som ska utföra besluten att arbeta på ett visst sätt. Kontroll- styrning utförs främst av riksdag, regering och myndigheter men även kommuner har i vissa fall lagstadgat ansvar på området. Kon- trollansvaret kan avse såväl den egna verksamheten som andra aktö- rers verksamhet. Det finns i dag cirka 70 myndigheter med någon form av kontroll- eller tillsynsansvar inom ramen för cirka 275 lagar. Kommunerna svarar genom sina förvaltningar för tillsyn och kontroll inom ramen för ett 20-tal olika lagar.

De myndigheter som har i uppdrag att vaka över bl.a. kvalitet och rättssäkerhet inom socialtjänsten är främst Socialstyrelsen, länsstyrelserna samt Statens institutionsstyrelse. Länsstyrelsen har ansvar för operativ tillsyn inom länet i enlighet med bestämmelser i

195

Statlig styrning

SOU 2007:82

socialtjänstlagen. Statens institutionsstyrelse utövar enligt sin instruktion tillsyn över verksamheten vid sina institutioner.

Uppdraget att vaka över kvalitet och rättssäkerhet inom hälso- och sjukvården har främst Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Socialstyrelsen ansvarar genom sina regionala tillsynsenheter för den operativa tillsynen över hälso- och sjukvården. Läkemedels- verket ansvarar för kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter.

Handikappombudsmannen (HO) har tillsynsansvar över lagen om förbud mot diskriminering, lagen om förbud mot diskrimi- nering och annan kränkande behandling av barn och elever, lagen om likabehandling av studenter i högskolan samt lagen om förbud mot diskriminering i arbetslivet på grund av funktionshinder. Barnombudsmannen (BO) övervakar efterlevnaden av FNs barn- konvention, Myndigheten för internationella adoptioner (MIA) utövar tillsyn över adoptionsorganisationernas förmedlings- verksamhet.

Justitieombudsmannen (JO) övervakar att domstolar, andra myndigheter och tjänstemän vid myndigheter följer lagar och andra författningar samt att de även i övrigt uppfyller sina skyldigheter. JO ska även utöva tillsyn över de kommunala myndigheterna. JO granskar därmed också socialtjänsten. Även Justitiekanslern (JK) har ett tillsynsansvar när det gäller hur myndigheter och deras tjänstemän efterlever lagar och andra författningar. JK har sedan den 1 december 1998 i uppdrag att bedriva en mer övergripande tillsyn som främst är inriktad på att upptäcka systematiska fel i den offentliga verksamheten.

Riksrevisionen (RiR) ska granska den statliga verksamheten, d.v.s. när det gäller socialtjänsten den verksamhet som bedrivs av bl.a. Socialstyrelsen, Statens institutionsstyrelse och läns- styrelserna. Vidare har RiR mandat att i form av effektivitets- revision granska verksamhet där statliga medel tagits emot som stöd, om det finns en redovisningsskyldighet gentemot staten eller då särskilda föreskrifter och villkor har meddelats om hur medlen får användas.

Också kommunerna har ett ansvar när det gäller viss tillsyn och kontroll. Det ansvaret omfattar löpande tillsyn över tillstånds- pliktig, enskild verksamhet som bedrivs inom kommunens gränser. Det gäller både tillstånd som givits med stöd av SoL och tillstånd som givits med stöd av LSS.

196

SOU 2007:82

Statlig styrning

6.7Övrig styrning

Riksdag och regering kan vidta olika personalåtgärder för att på- verka myndigheternas förutsättningar att bedriva sin verksamhet. Detta brukar benämnas personalstyrning. Det kan omfatta tjänste- tillsättningar, utformning av kompetensutveckling samt utform- ning av regler för ärendehantering och service till medborgare. Regering och riksdag kan dock inte styra lönesättningen inom myndigheterna. Lönepolitiken och förhandlingsverksamheten inom staten samt även inom den kommunala sektorn är i dag i det närmaste helt decentraliserad.

Formella beslut som fattas av riksdag, regering och myndigheter kompletteras ofta av påverkan genom informella kontakter, s.k. underhandsstyrning. Informella kontakter fyller flera funktioner. De kan t.ex. syfta till att komplettera fattade beslut med förtyd- liganden och kommentarer av olika slag. De kan också fungera som en informationskanal för kunskaper och synpunkter i olika frågor mellan beslutsfattare och den eller de som berörs av ett beslut eller en fråga som kan komma att resultera i ett beslut. Underhands- styrning tillämpas i regel alltid när riksdag, regering eller myndig- heter bereder beslut av mer betydelsefull karaktär. Kontakter tas då i regel med företrädare för de grupper som berörs av beslutet bl.a. myndigheter, näringsliv, kommuner samt organisationer.

197

7Tillsynen av socialtjänsten

Grunden för tillsynen inom socialtjänsten är de lagar, förordningar, föreskrifter och andra former av styrmedel som reglerar kommu- nernas socialtjänst. I detta kapitel beskrivs tillsynen inom social- tjänsten med utgångspunkt från de regler som styr själva tillsynen och hur dessa tillämpas i praktiken.

7.1Lagstiftningen

Socialtjänstlagen, LVM och LVU

Enligt socialtjänstlagen utövas den statliga tillsynen över social- tjänsten av Socialstyrelsen och länsstyrelserna. Socialstyrelsen har tillsyn över socialtjänsten i landet och ska följa och vidareutveckla socialtjänsten. Till ledning för tillämpningen av lagarna utfärdar Socialstyrelsen anvisningar bl.a. i form av allmänna råd.

Länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst som kommunerna i länet svarar för. Det uppdraget innebär att länsstyrelsen ska följa socialnämndernas tillämpning av lagen, informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan, verka för att kommunerna planerar för att kunna tillgodose framtida behov av bistånd i form av hemtjänst och boende i vissa former. Läns- styrelserna ska även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt. Verksamhet för vilken tillstånd krävs står under löpande tillsyn av socialnämnden i den kommun där verksamheten bedrivs. Om socialnämnden får kännedom om missförhållanden i enskild verksamhet ska nämnden underrätta länsstyrelsen om det.

Var och en som är verksam inom omsorger om äldre personer eller personer med funktionshinder ska om man uppmärksammar

199

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgerna om någon enskild anmäla detta till socialnämnden eller vid enskild verksamhet till den som är ansvarig för verksamheten, s.k. Lex Sarah-anmälan. Socialnämnden eller den verksamhetsansvarige är sedan skyldig att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten om missförhållandet inte har avhjälpts utan dröjsmål.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade har Socialstyrelsen den centrala tillsynen över verksamheten. Social- styrelsen ska följa, stödja och utvärdera verksamheten samt infor- mera om den och stimulera till vidareutveckling. Länsstyrelsen har tillsyn över verksamhet inom länet enligt lagen och får då inspek- tera verksamheten. Härutöver ska länsstyrelsen informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksamheten, ge kommu- nerna råd i deras verksamhet, verka för att kommunerna och lands- tingen planerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och service- behov samt främja samverkan i planering mellan kommunerna, landstingen och andra samhällsorgan.

Enskild verksamhet i form av korttidsvistelse, korttidstillsyn, boende för barn eller ungdomar, bostad med särskild service för vuxna eller daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder ska stå under tillsyn av nämnden i den kommun där verksamheten bedrivs. Om ansvaret för uppgiften överlåtits till landstinget ska verksamheten stå under tillsyn av landstingets motsvarande nämnd. En kommun eller landsting ska anmäla till länsstyrelsen de allvar- liga missförhållanden som den får kännedom om.

Var och en som fullgör uppgifter enligt LSS ska om man upp- märksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande som rör en enskild som får stöd enligt lagen anmäla detta till ansva- rig nämnd eller vid enskild verksamhet till den som är ansvarig för verksamheten, s.k. Lex Sarah-anmälan. Nämnden eller den verk- samhetsansvarige är sedan skyldig att göra en anmälan till tillsyns- myndigheten om missförhållandet inte har avhjälpts utan dröjsmål.

200

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

7.2Tillsynens syfte

Tillsynsutredningen angav i delbetänkandet Statlig tillsyn – Gransk- ning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) att tillsynens syfte är att skydda medborgarnas gemensamma intressen, särskilt inom områden som omfattar den enskilde individens rättigheter, trygghet och säkerhet samt upprätthållandet av goda livsmiljöer och olika marknaders funktionssätt.

Enligt tillsynsutredningen syftar den statliga tillsynsverksam- heten till att övervaka efterlevnaden av offentliga regleringar av förhållanden inom olika samhällssektorer. De normer som styr till- synen avser att värna rättssäkerhet och effektivitet i verksamheter som är av stor betydelse för medborgarna eller grupper av medborgare.

Tillsynsutredningen angav också att medborgarna genom till- synen har givit offentliga organ en rätt- och en skyldighet - att vid behov ingripa mot förhållanden, handlingar, processer m.m. vilka strider mot medborgarnas intressen som de har reglerats i lag. Till- synen spelar på detta sätt en viktig roll för såväl staten som för andra vitala funktioner i samhället. Från de tillseddas perspektiv är tillsynen en garant för att sunda och likvärdiga villkor tillämpas av alla som t.ex. utövar en viss typ av verksamhet.

När det gäller den sociala tillsynens syfte angav regeringen i pro- positionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) att den stat- liga tillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de föreskrifter som regering och riksdag beslutat. En aktiv statlig tillsyn syftar till att bevaka den enskildes rättssäkerhet och lagligheten i social- tjänstens verksamheter men också till att uppnå en likvärdig verk- samhet över hela landet. I förarbetena till den tidigare socialtjänst- lagen (prop. 1979/80:1), betonade regeringen särskilt att tillsynen måste utformas så att den tillgodoser jämlikhetsmålet och mot- verkar skillnader i servicenivå mellan kommunerna.

7.3Begreppsdefinitioner

Det finns inga i lag angivna definitioner av begreppet tillsyn och andra näraliggande aktiviteter. Frågan om tillsynsbegreppets inne- börd och avgränsningen mot t.ex. information, kunskaps- förmedling, uppföljning och utvärdering har behandlats i många olika sammanhang, både specifikt inom social tillsyn och i ett vidare perspektiv på många olika områden.

201

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

Socialtjänstutredningen använde i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) ett antal definitioner(se avsnitt 3.2). När det gällde begreppet tillsyn föreslog socialtjänstutredningen att en legaldefinition skulle införas i socialtjänstlagen som klargjorde att tillsyn är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärenden och verksamheter i förhållande till lagens mål och bestämmelser. Regeringen tog dock intryck av den invändning som många läns- styrelser framfört om att en snävare definition av tillsynen kunde begränsa utvecklingen att finna nya sätt att utöva tillsyn och sprida kunskap.1 Det fanns risk att verksamheten skulle bli statisk och fattig på idéer, passiv och ineffektiv med en sådan begränsad defini- tion av tillsyn. I den nya socialtjänstlagen tydliggjordes dock att länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst kommuner och enskilda bedriver. Regeringen angav också att tillsynsmyndighetens uppgift är att ”bedöma kvalitet och säkerhet i den verksamhet som är föremål för tillsyn”.2

Tillsynsutredningen föreslog i sitt slutbetänkande Tillsyn - För- slag om en tydligare och effektivare tillsyn (SOU 2004:100) en rela- tivt snäv definition av tillsynsbegreppet. Enligt tillsynsutredningen är tillsyn en oberoende och självständig granskning av tillsyns- objekt som syftar till att kontrollera om dessa uppfyller de krav och villkor som följer av lag. Detta förslag innebär att en stor del av de åtgärder som i dag anses som tillsyn inom det sociala området inte skulle utgöra tillsyn.

Även inom hälso- och sjukvården är tillsynsbegreppet vidare än det av tillsynsutredningen föreslagna. I propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176) uttalade regeringen att tillsynsarbetet på hälso- och sjukvårdsområdet även framgent bör bestå av såväl förebyggande som kontrollerande insatser. I förhållande till vad som gällde under 1980-talet bör dock tyngdpunkten förskjutas mer mot kontroll.

1 Prop. 2000/01:80 s. 99

2 Prop. 2000/01:80 s. 101

202

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

7.4Ett medborgar- och brukarperspektiv

När man talar om medborgar- och brukarperspektiv i socialtjänsten läggs ofta olika innebörd i dessa begrepp. I rapporten Frivillig- organisationer som uppdragstagare – Vad betyder det för brukarna? – En inledande studie3, anges att medborgarskapet beskriver förhåll- andet till staten och det offentliga, medan brukare beskriver för- hållanden på organisationsnivå. Det är därför inte möjligt att alltid sätta likhetstecken mellan brukares och övriga medborgares intres- sen. De senare kan t.ex. prioritera låga kostnader och förändrat beteende hos brukarna, framför att dessa får förbättrad livskvalitet och ökat självbestämmande.

Medborgarperspektiv

I socialtjänstlagen anges att ”socialtjänsten ska verka för att män- niskor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra”. Detta innebär att de sociala insat- serna främst ska syfta till att undanröja och kompensera de hinder i omgivningen som hindrar den enskilde att leva på samma villkor som andra medborgare. I förarbetena till LSS anges att syftet är att de särskilda insatserna enligt lagen ska förebygga och minska följ- derna av funktionshindret och insatserna till vuxna personer ska grundas på behov som den enskilde själv finner angelägna att få till- godosedda för att kunna leva ett så självständigt och oberoende liv som möjligt.

Det uppdrag om förstärkt tillsyn av vård och omsorg om äldre som regeringen beslutade om 2003 innebär bl.a. att äldreskydds- ombudens uppgift är att utifrån ett medborgarperspektiv bedriva operativ tillsyn inom äldreomsorgen. Regeringen menar att begreppet medborgarperspektiv i tillsynen bl.a. betyder att det är den enskilda människans behov, rättigheter och självbestämmande, enligt gällande lagstiftning, som i första hand ska uppmärksammas i tillsynen.

3 Frivilligorganisationer som uppdragstagare – Vad betyder det för brukarna? – En inledande studie. Socialstyrelsen; 2002

203

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

Brukarperspektiv

Brukarperspektivet inom socialtjänsten har behandlats i många olika sammanhang. Socialstyrelsen har inom ramen för utveck- lingsprogrammet – Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten - bl.a. tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att belysa brukarperspektivet i frågan om integration mellan utbildning, forskning och praktik. Gruppen har i en rapport4 gjort följande definition av begreppet brukarperspektiv: Ett brukarperspektiv kan bara ses och uttryckas av brukarna själva. Detta är ett av flera rele- vanta och legitima perspektiv på socialt arbete.

Forskare och professionella kan enligt rapporten närma sig detta perspektiv på olika sätt. När det sker kan socialtjänstens verksam- het utvecklas så att brukarnas önskemål, kunskaper och erfaren- heter står i centrum. Barnets bästa ska beaktas i socialtjänsten, även i situationer när barnet inte är brukare utan t.ex. närstående. I situ- ationer som gäller barn är därför begreppet barnperspektiv att fö- redra. Barnperspektivet tillgodoses genom en integration av den vuxnes kunskap om barns behov och dennes förmåga att lyssna på barn, samt barnets egna erfarenheter, önskemål och värderingar. Se vidare avsnitt 13.3.4.

I den återrapportering som Socialstyrelsen och länsstyrelserna gjorde i juni 20045 angående uppdraget om förstärkt tillsyn inom äldrevården och äldresjukvården anges att flera länsstyrelser anser att medborgarperspektiv är detsamma som brukarperspektiv när det gäller tillsyn. Det innebär att tillsynen ska inriktas på frågor som ligger nära den enskilda människan, dvs. brukaren. I de flesta fall menas med detta tillsyn av bemötande, insatsers verkställighet, rättssäkerhet för den enskilda människan, planer för individer, insats, samarbete, självbestämmande/delaktighet m.m. Det är områden som berör den enskilda människans individuella behov av stöd och insatser från socialtjänsten samt hennes möte med, och förhållande till, socialtjänsten. Tillsyn enligt brukarperspektivet kunde enligt rapporten ställas i motsats till tillsyn som inte görs utifrån brukarperspektiv. Sådan tillsyn som i första hand tar sikte på formella aspekter där socialtjänsten granskas utifrån om, och hur, den uppfyller sina skyldigheter enligt lagar och förordningar sker inte med ett brukarperspektiv.

4 Integration mellan forskning, utbildning och praktik ur ett brukarperspektiv. Social- styrelsen; 2005

5 Uppdrag om förstärkt tillsyn vid länsstyrelsernas och Socialstyrelsen regionala tillsyns- enheter, återrapportering 2003. Socialstyrelsen och länsstyrelserna;2004

204

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

Inom ramen för det nationella programmet för social tillsyn (se avsnitt 7.10) har Socialstyrelsen och länsstyrelserna antagit en rekommendation till brukar- och medborgarorientering i den soci- ala tillsynen.

Brukar- och lekmannamedverkan vid tillsyn

Samverkansgruppen inom det nationella programmet för tillsyn (se avsnitt 7.10) har utarbetat en rekommendation för brukar- och medborgarorientering i den sociala tillsynen när det gäller planerad verksamhetstillsyn.6 Rekommendationen beskriver hur brukare eller lekmän kan användas vid tillsyn och hur man praktiskt kan gå till väga vid rekrytering av dessa. Syftet med att brukare och brukar- organisationer medverkar i tillsynen är bl.a. att tillföra erfarenheter som är väsentliga för tillsynens kvalitet. Lekmannamedverkan kan bidra till ökad öppenhet och insyn i myndigheternas verksamhet och sprida kunskap om och stärka tillsynens legitimitet.

Länsstyrelserna i Kronoberg och Västra Götaland har i ett gemensamt metodutvecklingsprojekt med Socialstyrelsen haft med lekmän i den sociala tillsynen7. Idén med lekmannamedverkan i den sociala tillsynen kom från England. En lekman är en person som inte är fackman och denne ska inte heller vara brukare, anhörig eller företrädare för en sådan organisation. Deltagarna i projektet ansåg att lekmannamedverkan bidrog på ett positivt sätt till tillsynen och att den är särskilt angelägen inom områden som är föremål för samhällsdebatt och där det finns ett behov av att allmänheten får insyn och perspektiv på hur vård och insatser bedrivs. Tillsynen blir dock mer tidskrävande med lekmannamedverkan och då också dyrare.

6 Brukar- och medborgarorientering i den sociala tillsynen – en Rekommendation. Social- styrelsen och länsstyrelserna; december 2004

7 Lekmannamedverkan för insyn i tillsyn. Socialstyrelsen, Länsstyrelsen i Västra Götaland, Länsstyrelsen i Kronoberg; 2002

205

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

7.5Socialstyrelsens tillsyn

Socialstyrelsen har enligt socialtjänstlagen tillsyn över social- tjänsten i riket och ska följa och vidareutveckla socialtjänsten. Till ledning för tillämpningen av socialtjänstlagen utfärdar Social- styrelsen allmänna råd. Enligt LSS har Socialstyrelsen den centrala tillsynen över verksamheten och ska följa, stödja och utvärdera verksamheten samt informera om den och stimulera till vidare- utveckling.

Socialstyrelsens socialtjänstavdelning har tre huvuduppgifter då de på nationell nivå ska följa utvecklingen och utvärdera verksam- heterna inom socialtjänsten, ansvara för statens normering inom socialtjänstområdet samt utöva tillsyn över kommunernas social- tjänst.

Den sociala tillsynsenheten ansvarar för att samordna och utveckla den nationella och regionala tillsynen. Detta innebär fyra huvuduppgifter.

xSamordning mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna där ett nationellt program utgör grunden för det gemensamma arbetet (se avsnitt 7.10).

xUtveckling av den sociala tillsynen där ett utvecklings- program ligger till grund för denna.

xSammanställning av resultatet av länsstyrelsernas tillsyn och användning av den kunskap om socialtjänsten som tillsynen ger. En rapport för social tillsyn sammanställs av Social- styrelsen (se avsnitt 9.1).

xGemensamma uppdrag t.ex. regeringsuppdrag som rör både Socialstyrelsens och länsstyrelsernas ansvarsområden, ofta i form av laguppföljningar. Socialstyrelsen och länsstyrelserna initierar också själva sådana uppdrag.

Sedan våren 2007 arbetar Socialstyrelsen med utvecklingsfrågor som rör personer med psykiska funktionshinder eller psykisk sjuk- dom inom ramen för NU-projektet (Nationellt Utvecklingsstöd till verksamheter för personer med psykiska sjukdomar och funk- tionshinder). Det rymmer bl.a. ett samarbete mellan tillsyns- avdelningen och socialtjänstavdelningen för att bidra till att utveckla och samordna den sociala och medicinska tillsynen inom psykiatriområdet.

206

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

Socialstyrelsen har i maj 2007 fått regeringens uppdrag att för- stärka tillsynen över den psykiatriska hälso- och sjukvården och ska i sitt arbete samråda med länsstyrelserna, Kriminalvården, Statens institutionsstyrelse, Sveriges Kommuner och Landsting samt andra berörda myndigheter och organisationer. I beslutet anges att Socialstyrelsens insatser när det gäller den psykiatriska vården de kom- mande åren ska stärkas särskilt med avseende på bl.a. samarbetet med länsstyrelserna avseende tillsyn av samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen får inom ramen för uppdraget disponera 6,45 miljoner kronor under 2007, 13,5 miljoner kronor under 2008 samt 13,9 miljoner kronor under 2009.

Socialstyrelsens socialtjänstavdelning har 90-110 anställda, varav många är tillfälligt projekt- eller uppdragsanställda, beroende på vilka uppdrag myndigheten har. På sociala tillsynsenheten finns 7,5 årsarbetskrafter men dessa har även vissa andra uppgifter än tillsyn.

7.6Länsstyrelsernas tillsyn

Länsstyrelsens tillsynsansvar inom socialtjänstområdet, dvs. till- lämpningen av socialtjänstlagen, LVM och LVU regleras i socialtjänst- lagen. I LSS regleras länsstyrelsens tillsynsansvar när det gäller stöd och service till vissa funktionshindrade.

Hur länsstyrelserna har organiserats skiljer sig åt och den enhet eller avdelning som ansvarar för de sociala frågorna har även andra uppgifter än social tillsyn. Vid samtliga länsstyrelser handläggs frå- gor om fördelning av statsbidrag till ungdoms- och missbruksvård, för drogförebyggande arbete och för verksamhet med personliga ombud och utveckling av anhörigstöd, utveckling av stöd till kvin- nor som utsatts för misshandel m.m. vid enheten för sociala frågor. Även tillsynen enligt alkohollagen och tobakslagen finns där lik- som ofta även andra folkhälsofrågor.

Länsstyrelsen har tillsyn över den socialtjänst som kommunerna i länet svarar för. Det uppdraget innebär att länsstyrelsen ska följa socialnämndernas tillämpning av lagen, informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda social- nämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på soci- altjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan, verka för att kommunerna planerar för att kunna tillgodose fram- tida behov av bistånd i form av hemtjänst och boende i vissa for-

207

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

mer. Länsstyrelserna ska även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt.

Även i LSS framgår att länsstyrelsen har ett tillsynsansvar då sty- relsen har tillsyn över verksamhet enligt lagen i länet och får inspektera verksamheten. Länsstyrelsen ska också inom länet informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksam- heten, ge kommunerna råd i deras verksamhet, verka för att kom- munerna och landstingen planerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehov, samt främja samverkan i planer mellan kommunerna, landstingen och andra samhällsorgan.

Länsstyrelsernas sociala tillsyn styrs på ett övergripande plan av lagstiftning samt för varje år regleringsbrev och specifika reger- ingsuppdrag. Vid tillsynen granskar och bedömer länsstyrelserna socialtjänsten och utgår då från de krav som ställs i lagar, förord- ningar, förarbeten och rättspraxis m.m. Det centrala målet i regleringsbrevet har de senaste åren varit att länsstyrelserna ska tillse att socialtjänstens arbete bedrivs målinriktat, lagenligt samt med god kvalitet och framförhållning i planeringen. Påtalade brister och missförhållanden i huvudmännens verksamhet ska åtgärdas enligt en av länsstyrelserna beslutad tidsplan som följs upp.

Länsstyrelsens tillsyn omfattar både individtillsyn och verksam- hetstillsyn (se avsnitt 7.7). Härutöver ordnar länsstyrelsen också utbildningsdagar för att ge information till kommunala handläggare i olika frågor. Myndigheten har också uppgifter som innebär till- ståndsgivning inom det sociala området, beslut om utlämnande och omhändertagande av personakter samt överflyttning av ärenden mellan kommuner.

När det gäller omfattningen av länsstyrelsernas arbete för hela verksamhetsgrenen social tillsyn var antalet årsarbetskrafter 2006 totalt 183. Här ingår även fördelning av statsbidrag och alkohol- ärenden. För en beskrivning av länsstyrelsernas resursanvändning se vidare avsnitt 10.1.1.

208

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

7.7Metoder för tillsynen

I det praktiska tillsynsarbetet som utförs av länsstyrelserna skiljer man mellan individtillsyn och verksamhetstillsyn.

Individtillsyn

Individtillsyn avser handläggning av ett ärende som rör en särskild person eller familj. Dessa ärenden har oftast sin grund i klagomål från enskilda, som har anmärkningar på en socialnämnds hantering av deras ärende. Länsstyrelsen granskar ärendet utifrån klagomålen som kan avse om den enskilde har blivit behandlad på ett rätts- säkert sätt, om insatserna är av god kvalitet, bemötandet etc. Efter utredning meddelar länsstyrelsen beslut i tillsynsärendet.

Verksamhetstillsyn

Begreppet verksamhetstillsyn är tillsyn som riktar sig till hela eller delar av socialtjänsten i en kommun eller till hela eller delar av enskilt bedriven verksamhet. Vid sådan tillsyn granskar läns- styrelserna verksamheten som sådan, vanligen struktur, process och resultat. Det kan innebära granskning av enskilda ärenden men till skillnad från individtillsynen är syftet inte att kontrollera hanter- ingen av en särskild persons ärende. Verksamhetstillsyn initieras ofta från länsstyrelsen själv men det kan också vara ett särskilt regeringsuppdrag som påverkar inriktningen på tillsynen. Läns- styrelserna anger i årliga tillsynsplaner den tillsyn man avser att genomföra under året och det kan avse hela eller delar av social- tjänsten inom vissa kommuner eller särskilda tema, t.ex. mat för äldre, i flera eller alla kommuner i länet. Härutöver genomför läns- styrelsen sådan tillsyn som anses påkallad genom klagomål från enskilda eller där länsstyrelsen på annat sätt får kännedom om för- hållanden som innebär att länsstyrelsen anser att det finns skäl att göra tillsyn. Inom ramen för det nationella programmet för social tillsyn initieras tillsyn som bör ske nationellt. Beslut om sådan till- syn fattas av en samverkansgrupp som består av representanter för länsstyrelserna och Socialstyrelsen (se avsnitt 7.10).

209

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

Tillsynsmetoder

I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas årliga rapport Social tillsyn 2005 beskrivs olika metoder i tillsynen. Där anges ett antal exempel på metoder vid verksamhetstillsyn som att granska styrdokument och akter, intervjua politiker, chefer, brukare, anhöriga och andra myndigheter, enkäter, yttrande från den nämnd som är ansvarig för verksamheten, besök och deltagande observationer. När det gäller tillsyn som berör enskilda brukare, s.k. individtillsyn sker sådan som regel med ett skriftligt förfarande genom att länsstyrelsen i en remiss begär in en beskrivning av situationen från socialtjänsten. Vid granskning kan intervjuer genomföras med anmälaren och tjänstemän och besök i verksamheten kan också ingå.

Länsstyrelsens tillsyn avslutas som regel med ett beslut där läns- styrelsen anger om man funnit brister i verksamheten eller inte vil- ket i många fall redovisas vid ett möte med socialnämnden och ansvariga tjänstemän. Om länsstyrelsen finner brister kan man uttala kritik, i vissa fall allvarlig kritik. Begreppen brist och kritik är indikatorer på problem. Det finns dock ingen enhetlig definition av vad som är en brist och vad som föranleder kritik i social tillsyn. När och hur länsstyrelserna påtalar brister och uttalar kritik varie- rar därför mellan olika länsstyrelser och över tid. I samband med beslut i tillsynsärenden kan länsstyrelsen begära in en handlings- plan från socialtjänsten vilken beskriver hur socialtjänsten planerar att komma till rätta med de brister som påtalats. Om det föreligger allvarliga missförhållanden kan länsstyrelsen när det gäller hem för vård eller boende, enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn, hemtjänst och särskilda boenden samt enskild verksamhet enligt LSS, besluta om ett föreläggande och om detta inte följs för- bjuda fortsatt verksamhet. Länsstyrelsen har också möjlighet att göra en anmälan till åklagare om tjänstefel.

210

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

JO-uttalande om principerna för länsstyrelsernas tillsyn med anledning av inkomna klagomål

JO har i ett beslut den 30 mars 2006 (Dnr 2016-2004) behandlat frågan om principerna för länsstyrelsernas tillsyn i anledning av dit inkomna klagomål på socialtjänstens område. Ärendet rörde ett klagomål där anmälarna begärde att länsstyrelsen skulle granska hur socialförvaltningen handlagt ett ärende om placering av deras omhändertagna dotter. Länsstyrelsen hade överlämnat anmälarnas skrivelse till socialnämnden för lämplig åtgärd och avslutat sitt ärende. JO uttalar sig i beslutet om förutsättningarna för läns- styrelsen att överlämna ett klagomål till socialnämnden och menar att länsstyrelsen måste ha god kunskap om hur kommunens klagomålshantering fungerar för att veta att klagomålen kommer att prövas i vederbörlig ordning. Vidare anför JO att utformningen av beslutet att överlämna ett klagomål till socialnämnden måste vara klar och ange skälen för överlämnandet samt att länsstyrelsen i varje enskilt fall måste överväga om det finns anledning att kräva återrapportering från nämnden om vidtagna åtgärder. JO fram- håller i beslutet att socialnämndens uppgift att följa upp och utvär- dera verksamhetens kvalitet inte ersätter den tillsyn som ankom- mer på länsstyrelsen. Länsstyrelsen är inte ålagd att utreda varje klagomål och har tämligen stor frihet att bestämma om och hur en granskning av ett klagomål ska utföras. I praxis finns dock vissa principer för hur klagomål från enskilda ska handläggas och en ut- gångspunkt är att länsstyrelsen bör vara återhållsam med att uttala sig i en fråga som är föremål för prövning av domstol och att läns- styrelsen inte kan underlåta att utreda en anmälan som innebär att nämnden åsidosatt grundläggande bestämmelser om ärende- handläggningen.

211

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

Förebyggande och främjande uppgifter

Länsstyrelserna arbetar också med förebyggande och främjande uppgifter. Dessa avser att stärka och stimulera socialtjänstens utveckling mot bättre rättssäkerhet för den enskilde och högre kvalitet i verksamheten. Några exempel på arbetssätt i detta arbete är följande:8

xRådgivning riktad till tjänstemän inom socialtjänsten.

xUtbildningsdagar, temadagar, seminarier och informations- träffar med kommunala politiker och tjänstemän.

xNätverk inom länet om bl.a. kvinnofrid, alkohol- och drog- frågor, sexuella övergrepp mot barn, familjerättsområdet och familjecentraler.

xInformationsblad och information på länsstyrelsernas webbsidor.

xInformation och rådgivning till allmänheten genom samtal.

xÅterföring vid verksamhetstillsyn till politiker och tjänstemän.

xFörmedling av utvecklingsmedel.

xUppföljningsseminarier där utvecklingsprojekt får möjlighet att delge varandra erfarenheter, ofta i samarbete med regionala FoU-enheter, universitet eller högskolor.

xTillsammans med andra enheter vid länsstyrelsen bedriva arbete med utvecklings- och tillväxtprogram i länet.

xKontakter med intresseorganisationer, framförallt inom handi- kapp- och äldreområdet.

7.8Sanktioner m.m.

Länsstyrelsen, och socialnämnden som har löpande tillsyn över till- ståndspliktig verksamhet, har i sitt tillsynsarbete tillgång till till- synsinstrument i form av en rätt att inspektera och inhämta upp- lysningar och ta del av handlingar och material som behövs för till- synen.

Länsstyrelsen har också rätt att utfärda föreläggande om avhjäl- pande av missförhållanden. Denna möjlighet finns när det gäller hem för vård eller boende (utom sådant som drivs av Statens insti-

8 Social tillsyn 2005. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2006

212

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

tutionsstyrelse), enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn, hemtjänst eller särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd samt bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psy- kiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Ett sådant föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändiga för att det påtalade missför- hållandet ska kunna avhjälpas. Om missförhållandet är allvarligt och länsstyrelsens föreläggande inte följs får länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet. Om socialnämnden får kännedom om miss- förhållanden i enskild verksamhet ska man underrätta länsstyrelsen om det.

Under år 2005 registrerade nio länsstyrelser sammanlagt 20 beslut om föreläggande i den nationella tillsynsdatabasen Natilos. 9 Av tabellen framgår föredelningen på verksamhetsområde och driftsform.

Tabell 7.1 Antal förelägganden per verksamhetsområde och driftsform, 2005

Verksamhetsområde

Kommunala verk-

Tillståndspliktiga

 

samheter

verksamheter

Missbruk

2

2

Barn och familj

2

6

Handikappomsorg – LSS

3

0

Handikappomsorg – SoL

2

1

Äldreomsorg

1

1

Summa

10

10

Källa: Natilos

 

 

Registrerade förelägganden avseende kommunala verksamheter utgörs av ärenden där länsstyrelsen begärt återrapportering inom viss tid av vidtagna åtgär- der.

De förelägganden som utfärdades handlade till stor del om perso- nalfrågor såsom låg bemanning, avsaknad av handledning, bristande kompetens och bristande arbetsledning. Förelägganden på grund av att fungerande kvalitetssystem saknats och att misshandel och kränkningar förekommit har också utfärdats.

9 Social tillsyn 2005. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2006

213

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

En länsstyrelse har också vid två tillfällen beslutat att förbjuda fortsatt verksamhet sedan ett föreläggande inte efterlevts. Det har då varit fråga om HVB-hem som varit tillståndspliktiga.

Om en kommun inte tillhandahåller en insats enligt SoL eller LSS som en enskild enligt domstolsutslag, eller när det gäller insat- ser enligt SoL även ett beslut av socialnämnden, är berättigad till kan länsstyrelsen ansöka hos länsrätten om att en särskild avgift ska utdömas. Enligt länsstyrelsernas årsredovisningar ansökte fyra länsstyrelser 2005 om särskild avgift när det gällde 15 domar varav 13 gällde insatser inom LSS-området och 2 avsåg handikappomsorg enligt SoL.10 Under 2006 var antalet ansökningar 24, varav 22 avsåg LSS och 2 avsåg SoL, och dessa gjordes av fem länsstyrelser. Samma år gjorde länsstyrelserna 119 ansökningar om särskild avgift för beslut som inte var verkställda enligt SoL. Riksrevisionen har i en rapport om den statliga tillsynen av bostad med särskild service enligt LSS bl.a. angett att det finns indikationer på att läns- styrelserna inte använder möjligheten att ansöka om att särskild avgift ska utdömas i den utsträckning som lagstiftaren avsett.11 Granskningen visade också att det inom LSS- området skett en ökning av antalet ej verkställda gynnande beslut, vilka inte kan bli föremål för sådan avgift, medan antalet ej verkställda domar mins- kat. Rapporten redovisas utförligt i avsnitt 2.10.

7.9Kommunernas tillsyn och eget kvalitetsarbete

Socialnämnden har löpande tillsyn över sådan enskild verksamhet som kräver tillstånd. Enligt socialtjänstlagen gäller det hem för vård eller boende, särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, bostäder med sär- skild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring, hem för viss annan heldygnsvård samt hem eller öppen verksamhet för vård under en begränsad del av dygnet. Enligt LSS gäller det verksamhet i form av korttidsvistelse, korttidstillsyn, boende för barn eller ungdomar, bostad med särskild service och anpassade boende- former för vuxna eller daglig verksamhet för personer i yrkes- verksam ålder. Tillsynsansvaret åvilar socialnämnden i den kom-

10Länsstyrelsernas årsredovisningar för 2005

11Statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS, RiR 2007:1

214

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

mun där verksamheten bedrivs. Ansvaret för tillsynen kan överlåtas till landstinget och åvilar då landstingets motsvarande nämnd.

Kommunerna ska också enligt socialtjänstlagen systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Social- styrelsen har meddelat föreskrifter, och allmänna råd, om kommu- nernas skyldighet att inrätta ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet i verksamhet enligt socialtjänstlagen, LVU, LVM och LSS.12

Utredningen har genomfört en enkätstudie av kommunernas kvalitetsarbete och egenkontroll, se kapitel 11. Av denna framgår bl.a. att det i nästan samtliga kommuner som tillfrågats bedrivs kvalitetsarbete i någon form inom socialtjänstens olika verksam- heter. Knappt 30 procent av de tillfrågade kommunerna tillämpar något kvalitetssystem för hela eller delar av verksamheten.

Under 2006 inledde Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting ett arbete för att ta fram kvalitetsindikatorer för social- tjänsten. En kvalitetsindikator visar på kvaliteten i en social tjänst och är avsedd att användas i arbetet med att förbättra verksamheten inom socialtjänsten. Indikatorn ska också användas för att mäta och följa upp kvaliteten i syfte att tydliggöra kvaliteten för olika intressenter. I en rapport13 har en modell för arbetet med kvalitets- indikatorer redovisats. Under 2007 kommer ett praktiskt utveck- lingsarbete att bedrivas med ambitionen att utveckla kvalitets- indikatorer för äldreomsorgen, missbrukarvården och för insatser för personer med psykiska funktionshinder. Socialstyrelsen har av regeringen fått i uppdrag att utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet inom vår- den och omsorgen om äldre. Uppdraget ska slutredovisas den 31 december 2009 och en del i det är att utveckla kvalitetsindikatorer.

12SOSFS 2006:11 (S)

13Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer i socialtjänsten. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting; 2007

215

Tillsynen av socialtjänsten

SOU 2007:82

7.10Nationellt program för tillsyn

I december 2000 antog Socialstyrelsens generaldirektör och lands- hövdingarna ett nationellt program för social tillsyn.14 Läns- styrelserna och Socialstyrelsen har gemensamt utvecklat program- met med syftet att stärka den nationella och regionala tillsynen över socialtjänsten genom att utveckla samverkan mellan Social- styrelsen och länsstyrelserna. Även samverkan mellan den sociala tillsynen och Socialstyrelsens regionala tillsyn inom hälso- och sjukvårdområdet är en viktig del i arbetet med att stärka den sam- lade tillsynen. Arbetet leds av en gemensam styr- och lednings- grupp – Samverkansgruppen – som består av representanter från länsstyrelserna och Socialstyrelsen.

Inom ramen för det nationella programmet för social tillsyn ini- tieras tillsyn som bör ske nationellt. Beslut om sådan tillsyn fattas av Samverkansgruppen.

Samverkansgruppen har genom en projektgrupp identifierat strategiska utvecklingsområden för den verksamhet som bedrivs inom ramen för det nationella programmet. En vision för tillsynen har formulerats:

En offensiv tillsyn präglad av hög kompetens, tydlighet och öppenhet.

Genom en offensiv tillsyn kan särskilt utsatta gruppers problem identifieras och kritiska arbetsmoment, brister eller missför- hållanden inom socialtjänsten fångas upp i ett tidigt skede. Dess- utom kan en offensiv tillsyn fungera som ett förändrings- instrument för socialtjänsten genom att den både lyfter fram bris- ter och goda exempel.

Ett antal strategiska områden har angetts vilka ska utvecklas för att visionen ska uppnås:

xOmvärldsbevakning

xBedömningskriterier

xSamverkan mellan social och medicinsk tillsyn

xNärmande mellan tillsynens praktik och utbildning och forskning

xPolicy för brukar- och medborgarorientering

14 Nationellt program för tillsyn över socialtjänst – Förslag till utvecklad samverkan mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna för att stärka tillsynen. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2000

216

SOU 2007:82

Tillsynen av socialtjänsten

Inom det nationella programmet har en särskild satsning på tillsyn av kommunernas insatser för personer med psykiska funktions- hinder genomförts där en slutrapport blev färdig 2005. Under 2006-2007 pågår en särskild satsning på tillsyn av hem för vård eller boende för barn och unga.

Ett återkommande mål i regleringsbreven för Socialstyrelsen och länsstyrelserna är att samverkan mellan dem ska vidareutvecklas för att uppnå samordning mellan myndigheterna.

7.11Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen

Socialstyrelsen och länsstyrelserna har arbetat för likartade bedöm- ningar i tillsynens granskande delar. Mellan åren 1994-2000 utvecklades ”Mål, mått och metoder” för den sociala tillsynen inom ramen för det s.k. SLUG-uppdraget (Socialstyrelsens och läns- styrelsernas utvecklingsgrupp). Därefter har en projektgrupp inom ramen för det nationella programmet tagit fram en vägledning för hur arbetet med nationella bedömningskriterier ska bedrivas och ett pilotprojekt har genomförts. Det avsåg bedömningskriterier kring matsituationen för målgruppen äldre. I oktober 2006 antog Samverkansgruppen inom det nationella programmet en hand- ledning15 för hur arbetet med de nationella bedömningskriterierna ska bedrivas. Det övergripande syftet med att utveckla och använda nationella bedömningskriterier är att uppnå en större effektivitet, samordning och enhetlighet i den sociala tillsynen. Ett bedöm- ningskriterium består av en övergripande målformulering som anger ett mål eller ett önskat tillstånd som ska uppnås vilket for- muleras med utgångspunkt i lagstiftningen. Bedömningskriteriet består också av cirka 2-6 variabler som används som stöd för att göra en bedömning av om bedömningskriteriet är uppfyllt, delvis uppfyllt eller inte är uppfyllt. De bedömningskriterier och variabler som väljs motiveras utifrån lag, förarbeten, Socialstyrelsens norme- ring men också utifrån vedertagen kunskap på området.

15 Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen – en handledning. Socialstyrelsen och länsstyrelserna; 2006

217

8Tillsynen av hälso- och sjukvården

8.1Lagstiftningen

Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

I lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) anges att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen. Även tandvård utgör hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens tillsyn ska främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Socialstyrelsen utövar också tillsyn över säkerheten vid sjukvårdsinrättningar där det får ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rätts- psykiatrisk undersökning.

Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom ska vårdgivaren snarast anmäla detta till Socialstyrelsen, s.k. Lex Maria- anmälan. Detsamma gäller om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada till följd av brister i säkerheten vid sjukvårdsinrättningar där det får ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård.

Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Social- styrelsens tillsyn ska anmäla detta till Socialstyrelsen senast en månad innan verksamheten påbörjas. Anmälan ska också göras om verksamheten förändras eller flyttas eller läggs ned.

Regeringen har gett en särskild utredare i uppdrag att göra en översyn ur ett patientsäkerhetsperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. tillsyn över hälso- och sjukvården och ansvars- systemet inom hälso- och sjukvården (dir. 2007:57).

219

Tillsynen av hälso- och sjukvården

SOU 2007:82

Övriga lagar med bestämmelser om tillsyn inom hälso- och sjukvårdens område

Inom hälso- och sjukvårdens område finns även andra lagar som innehåller bestämmelser om tillsyn. Enligt smittskyddslagen (2004:168) har Socialstyrelsen tillsyn över smittskyddet i landet. Tillsynen över efterlevnaden av lagen (2006:496) om blodsäkerhet och av de föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd av lagen utövas av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Dessa myn- digheter utövar också tillsyn över efterlevnaden av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Socialstyrelsen utövar tillsyn över att lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. efterlevs. Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m.

8.2Tillsynens syfte

Tillsynsutredningen uttalade sig i delbetänkandet Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) om tillsynens syfte(se avsnitt 7.2).

I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) anges att Socialstyrelsens tillsyn främst ska syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården.

I propositionen Åligganden för personal inom hälso- och sjuk- vården m.m. (prop. 1993/94:149), som innehöll förslaget om den tidigare lagen med samma namn, angav regeringen att det över- gripande syftet med tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen är att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patient- säkerhet samt att förebygga sådana risker för patienterna som kan undvikas. Tillsynsverksamhet bedrivs ytterst för att en så god kva- litet av vården som möjligt ska kunna uppnås och bibehållas.

Regeringen uttalade i propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176), inför den tidigare tillsynslagen, att kraven på säkerhet inom hälso- och sjukvården måste ställas mycket högt. I praktiken har patienten små möjligheter att själv värdera om vårdgivaren är pålitlig och om behandlingsinsatsen är professionellt utförd. Det förhållandet att patienten ofta är i ett underläge mot vårdgivaren motiverar att hälso- och sjukvården måste kunna kontrolleras genom en oberoende och objektiv tillsyn vilket bör vara en statlig uppgift. Regeringen ansåg vidare att målet

220

SOU 2007:82

Tillsynen av hälso- och sjukvården

för alla aktörer inom hälso- och sjukvården är att förbättra och säkerställa en god kvalitet och en hög patientsäkerhet. Mot bak- grund av hälso- och sjukvårdens omfattning och komplexitet kan målet endast nås genom vårdgivarens egna insatser för verksam- hetsuppföljning och kvalitetsutveckling. Den statliga tillsynen blir då att betrakta som ett komplement till vårdgivarens egna insatser på området.

8.3Begreppsdefinitioner

Det finns ingen i lag angiven definition av begreppet tillsyn och andra näraliggande aktiviteter. Frågan om tillsynsbegreppets inne- börd och avgränsningen mot t.ex. information, kunskaps- förmedling, uppföljning och utvärdering har behandlats i många olika sammanhang, både specifikt för tillsyn över hälso- och sjuk- vård och i ett vidare perspektiv på många olika områden (se avsnitt 7.3).

I propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176) föreslogs en ny lag om tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Regeringen anförde när det gällde tillsynsbegreppet att Socialstyrelsens tillsynsarbete av tradition inte har varit rent kon- trollerande, utan också haft en förebyggande inriktning. I den rol- len, som periodvis varit dominerande, har ingått allt från enkel råd- givning i enskilda fall till bred information och kunskapsutveckling för grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen.

Enligt regeringens mening borde t.ex. information om gällande rättsregler och konkret rådgivning vara en självklar del av tillsynen. Däremot borde sådan allmän information och kunskapsutveckling som egentligen kan karaktäriseras som utbildning inte tas in under tillsynsbegreppet. När det gällde innehållet i tillsynen ansåg reger- ingen att de förebyggande och kontrollerande uppgifterna borde ses som integrerade i tillsynsarbetet. Man såg dock en risk att råd- givningen, vilken är mer positiv till sitt innehåll och efterfrågas på fältet, skulle prioriteras på bekostnad av den rent kontrollerande funktionen.

Också när det gäller social tillsyn innehåller tillsynsbegreppet mer än den kontrollerande tillsyn som Tillsynsutredningen före- slagit (se avsnitt 7.3).

221

Tillsynen av hälso- och sjukvården

SOU 2007:82

8.4Ett patient-/klient-/anhörigperspektiv

Patient-/klient-/anhörigperspektiv (pka-perspektiv)

En granskningsgrupp tillsattes under 2000 av Socialstyrelsen för att granska Socialstyrelsens arbete ur ett pka-perspektiv. Dess uppgift har varit att med utgångspunkt från egna erfarenheter analysera hur Socialstyrelsen hanterar brukarperspektivet inom sin gransknings- och tillsynsverksamhet över hälso- och sjukvården och social- tjänsten.1 Gruppen definierade pka-perspektivet, att innebära att sätta patienten, klienten och den anhörige i centrum. Den slutsats gruppen kom fram till var att när Socialstyrelsen gör sina gransk- ningar ska ett pka-perspektiv vägas in och tillmätas betydelse och detta ska framgå i dokumentationen.

Gruppen hade funnit att pka-perspektivet var bristfälligt och i vissa fall saknades helt i Socialstyrelsens arbete. Man hade också funnit att Socialstyrelsen hade ett administrativt verksamhets- perspektiv snarare än ett pka-perspektiv. Gruppen ansåg att Social- styrelsen skulle beakta pka-perspektivet och utforma riktlinjer där- efter, även när det gällde utvecklingsarbete och verksamhets- planering.

Inom de regionala tillsynsenheterna anses att man har ett tydligt patientperspektiv i sin tillsyn och att patientsäkerheten genomsyrar all tillsynsverksamhet.

Brukar- och lekmannamedverkan vid tillsyn

Den regionala tillsynsenheten i Umeå genomförde under 2003 ett projekt för att ta tillvara brukares och anhörigas synpunkter inom viktiga områden för tillsyn av psykiatrisk vård.2

Inför större granskningar tar RT-enheterna ofta kontakt med berörda patientorganisationer för att på ett övergripande plan inhämta synpunkter på vad en granskning bör innehålla men pati- entorganisationerna deltar inte i själva tillsynsarbetet.

Någon lekmannamedverkan förekommer inte när det gäller till- syn över hälso- och sjukvården då Socialstyrelsen anser att det inte

1 Vårt perspektiv på Socialstyrelsen. En granskning av patient-/klient och anhörig- perspektivet i Socialstyrelsen verksamhet. Socialstyrelsen; 2001

2 Tillsyn av psykiatrisk vård. Synpunkter från brukar- och anhörigföreningar i norra sjukvårdsregionen 2003. Socialstyrelsen; 2004

222

SOU 2007:82

Tillsynen av hälso- och sjukvården

är lämpligt med sådan medverkan med hänsyn till att tillsynen innebär myndighetsutövning.

Brukarundersökningar

Nationella rådet för vårdpolitik har tagit fram en rapport i syfte att ge en sammanfattande bild av resultaten i undersökningar om bru- kares upplevelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt vär- dera dessa resultat3. I rapporten redovisas resultat från Landstings- förbundets rikstäckande undersökning Vårdbarometern där hela befolkningen får ge ett sammanfattande betyg på sina kontakter med vården. När det gäller äldreomsorgen saknas nationella data om brukartillfredsställelse men i rapporten redovisas många lokala undersökningar. Brukarundersökningar visar huvudsakligen upple- velsen av kvaliteten i vårdprocessen och de behöver kompletteras med olika indikatorer som också mäter vårdens resultat i åter- vunnen hälsa och förbättrad livskvalitet.

8.5Socialstyrelsens tillsyn

Tillsynsavdelningen

Socialstyrelsen har enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Huvuduppgiften för Socialstyrelsens tillsynsavdelning är att utöva tillsyn inom hälso- och sjukvårds- området, smittskyddsområdet och hälsoskyddsområdet. Avdel- ningen består av fem enheter inom områdena hiv-prevention, behö- righet och patientsäkerhet, hälsoskydd, krisberedskap och smitt- skydd, sex regionala tillsynsenheter samt ett tillsynskansli. Till- synsavdelningen har centralt ca 100 anställda dvs. utöver dem som arbetar vid de regionala tillsynsenheterna.

Tillsynen över hälso- och sjukvården innebär stöd och gransk- ning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera ris- ker. Tillsynen utövas av de sex regionala tillsynsenheterna.

Tillsynsuppdraget inom smittskyddet innefattar föreskriftsrätt inom ramen för smittskyddslagen och smittskyddsförordningen. Avdelningen tar fram de kunskapsunderlag som krävs för norme-

3 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukar- undersökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23)

223

Tillsynen av hälso- och sjukvården

SOU 2007:82

ring och svarar för frågor om vårdhygien, antibiotikaresistens och vaccinationer.

Det övergripande uppdraget inom hälsoskydd och miljömedicin är att upptäcka, förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. I det arbetet är Socialstyrelsen dels nationellt expertorgan, dels nationell tillsynsmyndighet enligt de lagar som ligger inom Socialstyrelsens ansvar.

Till tillsynsavdelningen hör också Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet).

Inom Socialstyrelsen pågår ett projekt, NU-projektet, som bl.a. omfattar samarbetet mellan tillsynen över socialtjänsten och tillsynen över hälso- och sjukvården inom psykiatriområdet (se avsnitt 7. 5).

De regionala tillsynsenheterna

I tillsynsavdelningen ingår sex regionala tillsynsenheter. De är lokaliserade till Göteborg, Jönköping, Malmö, Stockholm, Umeå och Örebro. Inom varje regional enhet finns en enhetschef och 12- 20 handläggare med juridisk- eller medicinsk omvårdnads- kompetens, således totalt ca 100 i den regionala verksamheten.

Tillsynsenheterna ska genom tillsyn arbeta för att vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet.

Tillsynsaktiviteter genomförs både med anledning av anmäl- ningar från chefläkare eller medicinskt ansvariga sjuksköterskor eller motsvarande och från patienter eller närstående samt på till- synsenheternas egna initiativ. De senare kan genomföras på grund av signaler från andra myndigheter, massmedia eller motsvarande men också med utgångspunkt från något tema av central betydelse för patientsäkerheten.

Vid de regionala tillsynsenheterna handläggs också ärenden om utlämnande och förstörande av journalhandlingar enligt patient- journallagen (1985:562).

224

SOU 2007:82

Tillsynen av hälso- och sjukvården

8.6Metoder för tillsynen

I det praktiska tillsynsarbetet, som utförs av de regionala tillsyns- enheterna inom Socialstyrelsen, skiljer man på verksamhetstillsyn och tillsyn av enskild hälso- och sjukvårdspersonal, s.k. individ- tillsyn. Huvuddelen av tillsynsresurserna används för verksam- hetsinriktad tillsyn och en mindre del för individinriktad tillsyn.

Verksamhetstillsyn

Verksamhetstillsyn är den vanligaste formen av tillsyn. Genom granskning fokuserar tillsynen bl.a. på rutiner, risk- och avvikelse- hantering, egenkontroll och hur verksamheterna förhindrar att mänskliga felhandlingar leder till vårdskador. Inspektion av verk- samheterna har betydelse både för utredningsresultatet och dialogen med företrädarna för tillsynsobjektet och används i stor utsträckning framför allt vid egeninitierad tillsyn. Verksamhetstillsyn kan ha sin grund i Lex Maria-anmälningar, anmälningar från enskilda, patienter och anhöriga, eller ske på tillsynsmyndighetens eget initiativ. Regeringen ger också direkta uppdrag eller återrapporteringskrav genom regleringsbrev inom specifika områden. Varje år beslutas om ett antal områden som alla regionala tillsynsenheter ska granska. Under 2005 riktades bl.a. särskilt fokus på granskning av hem- sjukvården och kvaliteten i sjukskrivningsprocessen.4

Tillsynen ska vara förutsägbar och den som ansvarar för tillsyns- objektet (kliniken, vårdcentralen, enskilda boendet o.s.v.) får där- för förhandsinformation om syftet med granskningen, vad som kommer att granskas, vilka metoder som kommer att användas vid granskningen, mot vilket regelsystem (lagar, författningar m.m.) som granskningen görs och vilken typ av beslut som tillsyns- myndigheten kan fatta och vilka krav på åtgärder som myndigheten kan ställa. Som regel gäller att tillsynsbesök är föranmälda. Undantag från denna regel görs endast i de fall där en föranmälan bedöms kunna utgöra ett hinder för tillsynens syfte.

I samband med verksamhetstillsyn granskas ofta verksamhetens styr- och policydokument, egenkontrollsystem samt metoder och rutiner av betydelse för patientsäkerheten. Granskning av patient- journaler utgör i många fall ett viktigt led i utredningen både i sam- band med verksamhetstillsyn och individtillsyn. Intervjuer

4 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2005. Socialstyrelsen; 2006

225

Tillsynen av hälso- och sjukvården

SOU 2007:82

genomförs ofta med befattningshavare på olika nivåer i organisa- tionen och med olika funktioner i verksamheten. Både enskilda intervjuer och gruppintervjuer förekommer. En del av verksam- hetstillsynen utgörs av systemtillsyn där tillsynsmyndigheten granskar tillsynsobjektets metoder för att kvalitetssäkra sin verk- samhet. Man granskar tillsynsobjektets egna system för styrning och kontroll och bedömer om dessa med rimlig säkerhet säker- ställer en korrekt och enhetlig tillämpning av lagstiftningen.

I samband med Lex Maria utredningar ska patienten erbjudas att yttra sig om händelsen. Intervjuer med patienter eller närstående ingår ibland även i Socialstyrelsens verksamhetstillsyn liksom dia- log med patientorganisationer.

Strukturerade granskningsinstrument används vanligen både som underlag för intervjuer och för granskning av dokument. Som regel utarbetas dessa för varje specifik granskningsaktivitet, men vissa frågeställningar, av central betydelse för patientsäkerheten, är åter- kommande oavsett verksamhetsområde som t.ex. rutiner för avvi- kelsehantering.

Alla tillsynsaktiviteter avslutas med en redovisning av utred- ningen och slutsatserna av denna samt med att Socialstyrelsen fat- tar ett beslut.

Tillsynsverksamheten är indelad i ett antal verksamhetsområden: sjukhus- och akutsjukvård, primärvård, tandvård, apotek, äldre- sjukvård, skolhälsovård, kriminalvårdens hälso- och sjukvård samt psykiatrisk vård.

Individtillsyn

Individtillsynsärenden kan aktualiseras på olika sätt. Anmälan kan komma från enskilda/patienter, arbetsgivare, apotek, polis, m.fl. och kan röra klagomål på utförd undersökning eller behandling, läkemedelsförskrivning, journalföring, bemötande, m.m.

Ärenden kan också aktualiseras från hälso- och sjukvården eller domstolar på grund av författningsreglerad underrättelse- skyldighet. Det kan då gälla misstankar om sjukdom, missbruk eller brottslighet hos en yrkesutövare. Det krävs ingen formell anmälan för att ett tillsynsärende ska öppnas utan det sker när indikation på missförhållanden föreligger.

Även individtillsynen innehåller stödjande insatser såsom samtal, besök och stöd för att följa rehabiliteringsplaner, m.m. i nära sam-

226

SOU 2007:82

Tillsynen av hälso- och sjukvården

arbete med yrkesutövaren och dennes eventuelle arbetsgivare. De utredningar som genomförs i individtillsynsärenden resulterar i beslut som innebär allt från bedömningen att grund för kritik sak- nas till yrkande om återkallelse av legitimation på grund av grov oskicklighet och uppenbar olämplighet.5

8.7Sanktioner m.m.

Den som bedriver verksamhet som står under Socialstyrelsens till- syn är skyldig att lämna handlingar, prover och annat material samt de upplysningar som behövs för tillsynen och Socialstyrelsen kan utfärda föreläggande vid vite att fullgöra den skyldigheten. Social- styrelsen har också rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn, att få tillträde till lokaler och att tillfälligt omhänderta visst material.

Om Socialstyrelsen får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under dess tillsyn ska man vidta åtgärder för att vinna rättelse och om det behövs göra anmälan till åtal.

Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missför- hållandena är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missför- hållandena. I föreläggandet får vite sättas ut. Ett sådant före- läggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder Socialstyrelsen anser nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas. Om ett sådant föreläggande inte följs och om miss- förhållandena är allvarliga får Socialstyrelsen helt eller delvis för- bjuda verksamheten. Om det är fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten. Social- styrelsen kan om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kan avvaktas tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten och ett sådant beslut gäller i högst sex månader. Om det finns synnerliga skäl får beslutets giltighet förlängas ytterligare sex månader.

Socialstyrelsen har vid några tillfällen, dock inte årligen, använt sig av möjligheten att utfärda föreläggande för vårdgivare att

5 Översyn av Socialstyrelsens arbete med tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen – Slutrapport från INTILL-utredningen. Socialstyrelsen; 2004

227

Tillsynen av hälso- och sjukvården

SOU 2007:82

avhjälpa missförhållanden. Något beslut om att förbjuda verk- samhet har ännu aldrig meddelats. Enligt Socialstyrelsen är vård- givarnas följsamhet när det gäller den kritik som uttalas väldigt god, vilket återspeglas i den restriktiva användningen av sanktioner.

Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt ska styrelsen anmäla detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Socialstyrelsen är skyldig att göra anmälan till åtal om någon mot vilken disciplin- påföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet.

Under 2006 anmäldes 119 personer till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, vilket är en minskning med ca 30 procent jämfört med 2005 då anmälan skedde avseende 169 personer. 6

8.8Sjukvårdens kvalitetsarbete och egenkontroll

Enligt hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen ska kvaliteten inom hälso- och sjukvården respektive tandvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Social- styrelsen har meddelat föreskrifter om vårdgivares skyldighet att inrätta ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.7

8.9Kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården

En indikator eller ett kvalitetsmått, begreppen används i dag syno- nymt, visar på kvaliteten i någon del av hälso- och sjuk- vården/omsorgen och är avsedd att användas i arbetet med att för- bättra vården och omsorgen. Indikatorn/måttet ska också användas för att mäta och följa upp kvaliteten i syfte att synliggöra kvaliteten för olika intressenter. Det bakomliggande syftet med detta är att initiera kvalitetsförbättringar men det handlar också om att svara upp mot medborgarnas demokratiska rättigheter att ha insyn och

6 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2006. Socialstyrelsen; 2007

7 SOSFS 2005:12 (M)

228

SOU 2007:82

Tillsynen av hälso- och sjukvården

tillgång till information.8I en gemensam rapport har Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting publicerat jämförelser av landstingens hälso- och sjukvård vilka innehåller 57 indikatorer.9

Vid RT-enheten i Malmö håller man för närvarande på med att utveckla patientsäkerhetsindikatorer som ett instrument att effek- tivisera tillsynen och patientsäkerhetsarbetet. Dessa ska användas för att urskilja de klagomål som har betydelse för patientsäkerheten från sådana klagomål som inte har det.

8.10Patientnämnderna

I varje landsting och kommun ska det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet finnas en patientnämnd som utifrån synpunkter och klagomål ska stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom

xatt hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården,

xatt främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal,

xatt hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

xatt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.

Patientnämnden har också skyldighet att förordna stödperson till patienter som tvångsvårdas enligt lagarna om psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård eller isoleras enligt smittskyddslagen. 12 kommuner har egna patientnämnder och i Sörmland finns en patientnämnd som är gemensam för hela länet. Övriga kommuner i landet har avtal med landstinget om att använda deras patient- nämnder.

Landets patientnämnder lämnar årligen en redogörelse över sin verksamhet till Socialstyrelsen och redovisar då sina ärenden i kate- gorierna vård och behandling, bemötande-kommunikation och information samt organisation, regler och resurser. Det totala antalet ärenden var 2002 var 22 572 och merparten av dessa avsåg vård och behandlingsfrågor och organisation, regler och resurser.10

8 Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer - Rapport från InfoVU-projektets nätverk för kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen; 2005

9 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting; 2006

10 Patientnämndernas rapportering till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen; 2003

229

Tillsynen av hälso- och sjukvården

SOU 2007:82

Regeringen har tillsatt en utredare som bl.a. ska undersöka hur patientens möjligheter att få hjälp och stöd av patientnämnden kan säkerställas oavsett var i landet denne är bosatt (dir. 2007:57). Utredaren ska också, i syfte att stärka patientperspektivet och kva- litetsutvecklingen, överväga hur patientnämnderna uppfyller sitt åtagande och vad detta åtagande bör omfatta. Regeringen har även tillsatt en utredare som ska lämna förslag på hur patientens ställ- ning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90).

8.11Patientskadeförsäkringen

Enligt patientskadelagen (1996:799) kan den som drabbas av per- sonskada i samband med hälso-, sjuk- och tandvård i vissa fall få patientskadeersättning. Ersättningen betalas ut via vårdgivarens försäkringsbolag och den bedöms individuellt och beräknas enligt skadeståndsrättsliga grunder. 2006 anmäldes 9 560 skador till landstingens patientförsäkring och 43 procent av dem som anmälde en skada fick ersättning. Under 2006 betalades cirka 320 miljoner kronor ut i ersättningar till patienter inom landstingsvård eller vård som skett enligt avtal med landstinget. De vanligaste ersättnings- beloppen låg under 20 000 kronor.11

8.12Läkemedelsförsäkringen

Läkemedelsförsäkringen omfattar patienter som behandlats med läkemedel utskrivna på recept i Sverige eller köpta på Apoteket. Under 2005 gjordes 696 anmälningar och 101 av dessa har bedömts som ersättningsbara medan 158 fortfarande är under utredning. Det genomsnittliga ersättningsbeloppet per skada var 90 000 kronor.12

11www.patientforsakring.se; januari 2007

12 www.lakemedelsforsakringen.se; februari 2007

230

9Resultat av tillsynen

Utredningen har samlat in ett omfattande material om läns- styrelsernas sociala tillsyn, i synnerhet hur dessa arbetar med till- synen, men också kring andra delar som hänger ihop med tillsyns- uppdraget, t.ex. hur tillsynen över socialtjänsten anknyter till annan av länsstyrelsen bedriven tillsyn, hur man samarbetar och hur man ser på förutsättningarna för att bedriva tillsyn. Även material kring Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården har samlats in. I nästa kapitel redovisas för dessa material. I det här kapitlet ges en samlad redogörelse för resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn 2005 som den framställs i länsstyrelsernas och Socialstyrelsens gemensamma rapport Social tillsyn 2005. Vidare beskrivs i avsnitt 9.2 den förstärkning av tillsynen inom äldreomsorgen som genomfördes 2003. Resultatet av Socialstyrelsens hälso- och sjuk- vårdstillsyn 2005 som den framställs i Socialstyrelsens tillsyns- avdelnings verksamhetsberättelse beskrivs i avsnitt 9.3.

9.1Social tillsyn 2005

Sedan 1996 har Socialstyrelsen och länsstyrelserna haft i uppdrag att till regeringen redovisa de viktigaste iakttagelserna från läns- styrelsernas tillsyn. Socialstyrelsen som samordnar arbetet sam- manställer en gemensam årlig rapport som överlämnas till reger- ingen. Syftet med rapporten är att ge en nationell bild av vad läns- styrelserna observerat i tillsynen av socialtjänsten. Länsstyrelserna har i sin tillsynsroll en nära kontakt med kommunerna och andra tillsynsobjekt och får därigenom en uppfattning om förändringar och trender i socialtjänstens arbete.

Allmänt kan konstateras att det sker en kontinuerlig utveckling av länsstyrelsernas tillsyn, både i arbetssätt och inriktning, men variationerna mellan länsstyrelserna är påtagliga. Flera av läns- styrelserna har valt att göra en mer övergripande tillsyn i en eller

231

Resultat av tillsynen

SOU 2007:82

några kommuner, i stället för tillsyn i ett antal tillsynsobjekt. I vissa fall granskar länsstyrelserna hela socialtjänsten i en kommun och i andra fall gör man tillsyn inom ett specifikt verksamhetsområde (t.ex. äldreomsorgen) i en kommun.

Det kan exemplifieras med hur äldreskyddsombuden har ändrat arbetssätt och inriktning i tillsynen. 2003 och 2004 hade äldre- skyddsombuden i många län inriktningen att besöka så många verksamheter som möjligt. Under 2005 övergick äldreskydds- ombuden allt mer till att göra mer omfattande specifik verksam- hetstillsyn inom äldreområdet.

Rapporten (Social tillsyn 2005) har sökt svara på ett antal över- gripande frågor:

-Vad har granskats?

-Vad visar granskningen?

-Vilka har varit de viktigaste iakttagelserna?

Arbetet har genomförts på tre olika sätt: med hjälp av data- uppgifter från den gemensamma tillsynsdatabasen Natilos, enkäter till länsstyrelserna om gjorda iakttagelser samt fördjupnings- intervjuer med sju länsstyrelser.

Vad har granskats och vad har framkommit ?

-Under 2005 registrerade länsstyrelserna cirka 2 000 gransk- ningar av verksamheter, s.k. verksamhetstillsyn.

-Länsstyrelserna har gjort verksamhetstillsyn i 267 kommuner och individtillsyn i 269 kommuner. Under året har läns- styrelserna gjort någon form av tillsyn i 287 av landets 290 kommuner ( verksamhetstillsyn eller individtillsyn).

-Närmare 40 procent av granskningarna avslutades med att länsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik.

-Hälften av samtliga granskningar har genomförts inom äldre- omsorgen. Drygt 50 procent av tillsynsärendena inom äldre- omsorgen avslutades med att länsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik. Kritiken avser ofta brister i hand- läggningen och dokumentationen. För den enskilde kan det betyda att han/hon inte får de insatser som är nödvändiga.

232

SOU 2007:82

Resultat av tillsynen

-Länsstyrelserna gjorde dessutom cirka 2 900 granskningar som rör enskilda personer, s.k. individtillsyn. Av dessa avslu- tades 25 procent med att länsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik. Orsakerna är ofta brister i hand- läggningen vilket kan betyda brister i information, under- måliga utredningar, avsaknad av skriftliga beslut, m.m. För den enskilde kan det betyda att man inte får det man har rätt till och därigenom faller utanför samhällets skyddsnät.

-När det gäller individtillsyn registrerades flest ärenden inom området ekonomiskt bistånd. Flest och störst andel brister uppvisar verksamhetsområdet barn och familj. Dessa brister handlar exempelvis om att kommunerna inte alltid startar utredningar trots att det finns stora problem eller att utred- ningen tagit alltför lång tid. Riskerna som enskilda barn och ungdomar utsätts för vid denna typ av brister kan få allvarliga konsekvenser.

Tillsynen över enskild tillståndspliktig verksamhet brister

Den största delen av socialtjänstens verksamhet bedrivs i kommu- nal regi men ett flertal verksamheter drivs även av bolag, stiftelser, föreningar, organisationer och enskilda personer. Det handlar t.ex. om hem för vård eller boende (HVB) och särskilda boendeformer. Sådan verksamhet är tillståndspliktig. Totalt finns i landet cirka 2000 tillstånd för enskild verksamhet.

Av tillsynsrapporten kan utläsas att det finns stora brister när det gäller tillsynen av enskilda tillståndspliktiga verksamheter. Kom- munerna har skyldighet att löpande bedriva tillsyn i dessa verksam- heter (13 kap. 5 § SoL och 23 § LSS). Endast cirka 50 procent av kommunerna har genomfört tillsyn i sådana verksamheter under 2005. Av samtliga tillståndspliktiga verksamheter har endast cirka 35 procent varit föremål för tillsyn från kommunerna.

Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för verksam- heten framgår att socialnämndens tillsyn ska innefatta inspektion av verksamheter vid enskilt bedrivna hem för vård eller boende minst en gång per år1.

En del av de tillståndspliktiga verksamheterna som kommunerna inte har granskat har dock varit föremål för tillsyn från läns-

1 SOSFS 2003:20 (S)

233

Resultat av tillsynen

SOU 2007:82

styrelserna. Ett stort antal verksamheter har inte varit föremål för någon tillsyn under 2005. Totalt har 783 tillståndspliktiga verksam- heter inte varit föremål för tillsyn från vare sig kommunen eller länsstyrelsen, vilket motsvarar cirka 40 procent av alla tillsyns- pliktiga verksamheter.

Särskilt utsatta grupper har svårt att få hjälp och stöd

Personer med psykiska funktionshinder

Personer med psykiska funktionshinder är aktuella inom de flesta verksamhetsområden. Inom området stöd och service till funk- tionshindrade har en majoritet av länsstyrelserna angett att perso- nerna har svårt att få det stöd som de har behov av och rätt till. I de flesta fall handlar det om brist på bostäder. Personer med psykiska funktionshinder som är aktuella inom äldreomsorgen får inte heller sina behov tillgodosedda fullt ut. Inom missbrukarvården anges att personer med missbruk och psykiska problem har svårt att få hjälp, stöd och vård. Även inom området ekonomiskt bistånd samt inom barnområdet nämns brister, särskilt när det gäller barn med psy- kiska funktionshinder.

Äldre är i behov av stöd för att kunna tillvarata sina intressen

Många äldre inom äldreomsorgen behöver stöd för att få sina rät- tigheter och behov tillgodosedda i samband med både hand- läggning, bedömning av behov samt genomförande av insatser. Det gäller särskilt äldre som saknar anhöriga. Ett särskilt problem är den situation som uppkommer när den äldre inte kan föra sin egen talan och där det inte finns någon företrädare utsedd.

Barn med funktionshinder

Barn med funktionshinder, ofta med neuropsykiatriska sådana, som behöver insatser enligt såväl SoL som LSS är barn som inte alltid får den hjälp de är i behov av. En viktig orsak är brister i sam- verkan mellan olika enheter inom kommunen och mellan social- tjänsten och hälso- och sjukvården.

234

SOU 2007:82

Resultat av tillsynen

9.2Förstärkning av tillsynen av äldreomsorgen

Som redovisats i avsnitt 6.3.1 har det under de senaste tio åren skett ett antal satsningar på förstärkt tillsyn inom socialtjänsten. Den största och mest betydelsefulla förstärkningen beslutade riksdagen om 2002, i och med satsningen på de s.k. äldreskyddsombuden. Detta är en ny tillsynsreform såväl beträffande dess resursmässiga omfattning som karaktären och omfattningen av riksdagens och regeringens styrning av resurserna. Mot denna bakgrund redovisas här reformens innehåll och effekter i sin helhet med utgångspunkt från dels regeringens och riksdagens beslut, dels de uppföljningar av reformen som hittills genomförts.

Riksdagsbeslutet från 2002 innebar en förstärkning av tillsynen av vård och omsorg som lämnas till äldre enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Satsningen uppgick till 50 miljoner kronor, varav 46 miljoner kronor anvisades till länsstyrelserna och 4 miljoner kronor till Socialstyrelsen. Medelsförstärkningen vid länsstyrelserna avsåg inrättandet av nya tjänster – s.k. äldreskydds- ombud – med inriktning mot operativ tillsyn inom äldreomsorgen. Medelsförstärkningen vid Socialstyrelsen avsåg utökade tillsyns- insatser vid de regionala tillsynsenheterna.

Den närmare användningen av de utökade medlen för tillsyn fastställdes i ett regeringsbeslut i februari 2003. I beslutet anges bl.a. att äldreskyddsombudens tillsyn ska bedrivas utifrån ett med- borgarperspektiv samt att ombuden i sitt arbete ska samverka med Socialstyrelsen och andra aktörer som bedriver tillsyn eller på annat sätt har till uppgift att upprätthålla kvaliteten inom äldreomsorgen, t.ex. kommunala äldreombudsmän. Vidare anges att medels- förstärkningen vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter ska omfatta tillsynen av insatser i äldreomsorgen som innehåller inslag av både vård och omsorg och där både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen kan vara tillämplig.

Regeringen gjorde bedömningen att den samlade resurs- förstärkningen skulle motsvara närmare 100 tjänster vid läns- styrelserna och Socialstyrelsen, varav cirka 90 tjänster vid läns- styrelserna.

Med resursförstärkningen följde också omfattande återrapporte- ringskrav på såväl länsstyrelserna samt Socialstyrelsen. Kraven omfattade information om hur resurserna använts med avseende på bl.a. lönekostnader och andra kostnader samt antal inrättade tjäns- ter. Vidare omfattade kraven uppgifter om tillsynen vad gäller

235

Resultat av tillsynen

SOU 2007:82

utvecklingen av dels volymer (bl.a. antalet inspektioner och till- synsbesök), dels kvalitet och effektivitet i tillsynen. Återrapporte- ringskraven omfattade också en redogörelse för hur samarbetet mellan de båda tillsynsmyndigheterna utvecklades.

Länsstyrelserna och Socialstyrelsen har redovisat utfallet av den förstärkta tillsynen under 20032, 20043 och 20064.

Resurser för tillsynen av äldreomsorgen

Vid slutet av 2004 hade länsstyrelserna och Socialstyrelsens regio- nala tillsynsenheter inrättat sammanlagt 69 heltidstjänster inom ramen för de utökade tillsynsmedlen för tillsyn av äldreomsorgen. 61 av dessa utgjordes av äldreskyddsombud/motsvarande vid läns- styrelserna. Åtta tjänster fanns vid Socialstyrelsen. Skälet till att betydligt färre tjänster än beräknat hade inrättats vid läns- styrelserna anges av länsstyrelserna vara att det i den ekonomiska ramen inte har beräknats några kostnader för ”overhead”, dvs. lokaler, utrustning m.m. Den 31 december 2006 hade antalet äldre- skyddsombud minskat till 56.

Samtidigt som det har tillkommit nya tjänster i form av äldre- skyddsombud eller motsvarande vid länsstyrelserna har antalet hel- tidstjänster för generell social tillsyn minskat med tre tjänster under 2003 och ytterligare fem till sex tjänster under 2004. På de länsstyrelser som berörts av nedskärningarna inom tillsynen har antalet tjänster minskats antingen till följd av besparingar eller genom att resurser styrts om till andra tillsynsområden.

Omfattningen av tillsynen av äldreomsorgen – länsstyrelserna

Antalet ärenden inom länsstyrelsernas verksamhetstillsyn för hela det sociala området uppgick 2004 till 1 665 vilket var en ökning med cirka 60 procent jämfört med året innan. Antalet avslutade ärenden uppgick till 1 412, vilket var en ökning med cirka 80 pro- cent jämfört med föregående år. Inom individtillsynen var antalet

2 Uppdrag om förstärkt tillsyn vid länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter – återrapportering. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 2004

3 Förstärkt tillsyn av vård och omsorg för äldre vid länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter – återrapportering 2004. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 2005 4 Förstärkt tillsyn av vård och omsorg om äldre – återrapportering 2006. Socialstyrelsen och Länsstyrelserna; 2007

236

SOU 2007:82

Resultat av tillsynen

ärenden i det närmaste oförändrat jämfört med 2003. Det gäller såväl pågående som avslutade ärenden.

Antalet tillsynsbesök ökade kraftigt såväl vad gäller verksam- hetstillsyn som individtillsyn. Under 2004 genomfördes knappt 2 000 inspektioner som verksamhetstillsyn och drygt 100 som indi- vidtillsyn, vilket var en ökning med 230 respektive 130 procent jämfört med år 2003. Därefter har det skett en nedgång i antalet tillsynsbesök inom verksamhetstillsynen, vilka uppgick till knappt 1 400 under år 2006. Antalet besök inom individtillsynen var under samma tid knappt 80.

Omfattningen av tillsynen av äldreomsorgen – Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

Även vid Socialstyrelsen har det skett en ökning av antalet ärenden som rör äldreomsorgen, såväl pågående som avslutade. Det är främst ärenden som de regionala tillsynsenheterna själva initierat som har ökat. Den 31 december 2004 pågick 548 ärenden (särskilt boende). Antalet avslutade ärenden i samma kategori uppgick under året till 571. Det är en ökning med cirka fem respektive 20 procent jämfört med 2003.

Antalet tillsynsbesök 2004 uppgick till 367 vilket är en ökning med cirka 22 procent jämfört med 2003. Den övervägande delen av dessa besök är s.k. föranmälda besök, men den största relativa ökningen svarar de oanmälda besöken för. Här har antalet besök nästan fördubblats, från 34 besök 2003 till 66 besök 2004. 2006 genomfördes totalt 249 tillsynsbesök varav 247 var föranmälda.

Utveckling av samarbete, metoder, kvalitet och effektivitet i tillsynen av äldreomsorgen

Socialstyrelsen och länsstyrelserna redovisar båda att framför allt samarbetet mellan de båda tillsynsmyndigheterna har ökat och för- bättrats som ett resultat av den förstärkta tillsynen. Bl.a. sägs att det ökade samarbetet har gett de båda myndigheterna ökad kun- skap om varandras tillsynsområden samt bättre förutsättningar att tillsammans verka för en helhetstillsyn inom äldreområdet. Både Socialstyrelsen och länsstyrelserna uppger att det har utvecklats nya och bättre strukturer för kontakt och information, mer gemen-

237

Resultat av tillsynen

SOU 2007:82

sam planering, samt att de gemensamma metoderna i tillsynsarbetet har förbättrats. Också antalet gemensamma tillsynsbesök har ökat, från 54 ärenden 2003 till 115 ärenden 2004.

Metodutvecklingen i tillsynsarbetet har för länsstyrelsernas del inneburit ökad direktkontakt med brukare eller deras ställföre- trädare samt mer kontakter med intresseorganisationer, allmänhet, forskning m.m. Formerna för återföring av tillsynens resultat, be- slut m.m. har också utvecklats hos flera länsstyrelser. Allt oftare sker denna återföring i möten med ansvarig nämnd och ledning men också med personal, brukare, anhöriga och intresseorganisationer.

Resursförstärkningen har gett länsstyrelserna bättre möjligheter att skaffa sig kunskaper om tillståndet inom äldreomsorgen sam- tidigt som tillsynen har blivit mer känd bland såväl verksamhets- ansvariga som allmänhet. Detta har i sig gett myndigheten ökad möjlighet att i sin tillsyn uppmärksamma verksamheter där brister finns i kvalitet och säkerhet för brukaren. Därmed har effektivi- teten i tillsynen också ökat.

9.3Hälso- och sjukvårdstillsyn 2005

Erfarenheter från de regionala tillsynsenheternas tillsynsbesök

Av Socialstyrelsens tillsynsavdelnings verksamhetsberättelse5 för 2005 framgår bl.a. följande. Under 2005 genomfördes totalt 1 548 besök över hela landet, vilket är tre procent fler än under 2004. Cirka 70 procent av besöken avsåg egeninitierad verksamhet.

RT-enheterna har funnit många exempel på en mycket väl funge- rande hälso- och sjukvård utförd av engagerad och kunnig personal. Myndigheten har bl.a. noterat att patientsäkerheten alltmer kom- mit i fokus och att fler vårdgivare har skapat funktioner och rutiner för att göra vården säkrare. Också arbetet med avvikelsehantering har förbättrats på många håll. Bl.a. gör vårdgivare allt oftare ana- lyser av de händelser som anmäls till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

RT-enheterna har emellertid också funnit områden eller verk- samheter som utgör stora risker och där det finns felkällor som kan utsätta patienter för skada. Det gäller främst inom områdena informationsöverföring, remiss- och provsvarshantering samt läkemedelshantering. Också organisationsförändringar har visat sig

5 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2005. Socialstyrelsen; 2006

238

SOU 2007:82

Resultat av tillsynen

medföra en ökad risk för patientsäkerheten. RT-enheterna har vidare funnit brister i vårdgivarnas arbete med riskanalyser, avvikel- sehantering samt förebyggande verksamhet. På flera håll saknas också ett systematiskt kvalitetsarbete.

Med undantag för de akut sjuka är tillgängligheten för vård- sökande dålig i vissa delar av landet. Det gäller framför allt till- gängligheten till läkare, bl.a. i norra Sverige. I vissa verksamheter finns en mer generell tillgänglighetsproblematik, bl.a. i hem- sjukvården samt inom äldrevården.

Inkommande och avslutade ärenden

Under 2005 inkom eller öppnades 6 156 ärenden vid de regionala tillsynsenheterna. Det är en ökning med 6 procent jämfört med år 2004. Cirka 30 procent av ärendena initierades av RT-enheterna själva, knappt 20 procent avsåg utifrån kommande klagomål på verksamheter och drygt 15 procent utgjordes av Lex Maria ärenden. Klagomål på personal, remisser av olika slag samt journal- förstöringsärenden svarade vardera för cirka fem procent av ärendena.

Under 2005 avslutades lika många ärenden som det kom in och fördelningen på ärendetyper är ungefär densamma som för inkommande eller upprättade ärenden.

Handläggningstider

För Lex Maria ärenden gäller som målsättning att den genom- snittliga handläggningstiden ska understiga sex månader. Vidare får högst tio procent av ärendena ha handläggningstider överstigande ett år. Under 2005 uppgick den genomsnittliga handläggningstiden till 6,9 månader. För tolv procent av ärendena var handläggnings- tiden längre än ett år.

Medelhandläggningstiden för anmälningar från enskilda ska inte överstiga sex månader och i högst fem procent av ärendena får handläggningstiden överstiga ett år. Under 2005 avslutades den här typen av ärenden efter i snitt 4,8 månader. I nio procent av ären- dena översteg handläggningstiden ett år.

Journalförstöringsärenden ska handläggas inom ett år. Här upp- gick den faktiska genomsnittliga handläggningstiden 2005 till

239

Resultat av tillsynen

SOU 2007:82

endast 4,3 månader. Sex procent av ärendena tog längre tid än ett år att handlägga.</