Friskare tänder

– till rimliga kostnader

Slutbetänkande

av Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna

Stockholm 2007

SOU 2007:19

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90

E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003.

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice

Tryckt av Edita Sverige AB

Stockholm 2007

ISBN 978-91-38-22721-3

ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Göran Hägglund

Med stöd av den förra regeringens bemyndigande den 1 december 2005 tillkallade dåvarande statsrådet Ylva Johansson en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Den nuvarande regeringen beslutade den 16 november 2006 om till- läggsdirektiv som skulle gälla för det fortsatta utredningsarbetet och som ersatte de tidigare direktiven.

Den 5 december 2005 förordnades undertecknad, general- direktören för Försäkringskassan, Curt Malmborg, som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades den 15 december 2005 kanslirådet vid Finansdepartementet Sofia Wallström. Som utred- ningssekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkrings- ansvarige Lars Olsson, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 stabs- juristen Birgitta Rosengren, Försäkringskassan, den 15 februari 2006 ekonomen Mårten Hultin, Finansdepartementet och den 21 augusti 2006 kanslirådet Roger Pettersson, Finansdepartementet. Ekono- men Pontus Johansson, Socialdepartementet, var utredningssekre- terare 1 januari–1 mars 2006 och ekonomen Albin Kainelainen, LO, 1 januari–10 juli 2006. F.d. lagmannen Lars Grönwall har biträtt sekre- tariatet i författningsarbetet under perioden 15 november 2006–

1 mars 2007.

Den 22 december 2005 förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren, senare kanslirådet, Helena Santesson Kurti, Socialdepartementet och departementssekreteraren, senare kansli- rådet, Torkel Nyman, Finansdepartementet. Rättssakkunniga Hanna Asp, Socialdepartementet var sakkunnig 22 december 2005– 1 december 2006 och departementssekreteraren Tobias Nilsson, Finansdepartementet 22 december 2005–1 oktober 2006. Som experter förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Urban Allard, Socialstyrelsen, övertandläkaren Jan Håkansson, Försäkringskassan, utvecklingschefen Christer Lindblom, Folktandvården i Kalmar län

och den 31 januari 2006 universitetslektorn Pia Andersson, Hög- skolan i Kristianstad. Den 15 september 2006 förordnades avdel- ningschefen Bo Lindblom, Socialstyrelsen, och försäkringsdirektören Stig Orustfjord, Försäkringskassan, som experter. Utredningens assistent är Lena Enstam.

Jag överlämnar härmed slutbetänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Jag ansvarar ensam för utredningens för- slag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång.

Utredningsarbetet är härmed slutfört.

Stockholm i mars 2007

Curt Malmborg

/Sofia Wallström

Mårten Hultin

Lars Olsson

Roger Pettersson

Birgitta Rosengren

Innehåll

Förkortningar.....................................................................

15

Begrepp och definitioner ....................................................

17

Sammanfattning ................................................................

23

Summary ..........................................................................

45

Författningsförslag .............................................................

69

1

Uppdraget och utredningens arbete............................

105

1.1

Utredningens uppdrag...........................................................

105

1.2

Arbetets bedrivande...............................................................

107

1.3

Två delbetänkanden ...............................................................

108

1.4

Betänkandets disposition.......................................................

109

2

Dagens tandvårdsstöd...............................................

111

2.1

Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet .....................

111

2.2

Det offentliga tandvårdsstödet .............................................

112

 

Det statliga tandvårdsstödet..................................................

113

 

Myndigheternas roll...............................................................

116

2.3

Tandvårdens totala kostnader ...............................................

119

3

Tandhälsa ...............................................................

121

3.1

Inledning.................................................................................

121

 

 

5

Innehåll SOU 2007:19

3.2

Att mäta tandhälsa..................................................................

122

 

3.2.1

Befintligt underlag ......................................................

122

3.3

Tandhälsans utveckling ..........................................................

123

 

3.3.1

Tandhälsan hos ungdomar..........................................

123

 

3.3.2

Tandhälsan hos äldre...................................................

124

 

3.3.3 Antal kvarvarande tänder, löständer och

 

 

 

implantat......................................................................

125

 

3.3.4

Karies ...........................................................................

127

 

3.3.5

Tandlossning (parodontit) .........................................

127

 

3.3.6

Käkbensinflammation.................................................

129

 

3.3.7

Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) ...................

129

 

3.3.8

Tillfredsställelse med tänderna...................................

129

 

3.3.9

Snedfördelning av tandhälsan.....................................

131

3.4

Summering och slutsatser ......................................................

132

4

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader.............

135

4.1

Tandvårdsstödets kostnadsutveckling 2000–2005 ...............

135

4.2

Hur många besöker tandvården?...........................................

137

 

4.2.1 Avtagande besöksfrekvens under 2000-talet.............

138

 

4.2.2 Hur ofta besöker patienter tandvården?....................

139

4.3

Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet...

140

 

4.3.1 Vilken vård utförs av folktandvården respektive

 

 

 

privata vårdgivare?.......................................................

142

 

4.3.2

De vanligaste åtgärderna.............................................

143

 

4.3.3 Några specifika behandlingars utveckling 2000–

 

 

 

2005..............................................................................

144

 

4.3.4 Vilka åtgärder kostar mest för tandvårdsstödet? ......

147

4.4

Tandvårdskostnader ...............................................................

150

 

4.4.1

Vårdgivarpriser och patientpriser...............................

150

 

4.4.2 Hur har tandvårdskonsumtionen förändrats?...........

153

4.5

Sammanfattning och slutsatser..............................................

154

6

SOU 2007:19 Innehåll

5

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden ...................

157

5.1

Prisutvecklingen i stort..........................................................

157

 

5.1.1

Vårdgivarnas pris ........................................................

157

 

5.1.2

Patientpriser................................................................

159

5.2

Analys av prisutvecklingen....................................................

161

 

5.2.1

Produktionsfaktorer...................................................

161

 

5.2.2

Produktivitet...............................................................

163

 

5.2.3

Vinster .........................................................................

164

 

5.2.4

Orsakerna till prisökningen .......................................

165

5.3

Prisutvecklingen för olika åtgärder.......................................

166

 

5.3.1 Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd.....................

167

 

5.3.2 Prisutveckling hos olika vårdgivare ...........................

170

 

5.3.3 Orsaker till prisskillnaderna mellan olika

 

 

 

vårdgivare ....................................................................

173

5.4

Prisutvecklingen i Sverige relativt i omvärlden ....................

174

5.5

Summering..............................................................................

176

6

Marknaden för tandvård ............................................

177

6.1

Marknadsmisslyckanden........................................................

177

 

6.1.1

Ojämnt fördelad information ....................................

178

 

6.1.2

Marknadsmakt ............................................................

179

6.2

Offentliga regleringar ............................................................

182

6.3

Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård................

184

6.4

Summering..............................................................................

188

7

Modeller för ersättning av tandvård ............................

191

7.1

Inledning.................................................................................

191

7.2

Fast lön ...................................................................................

192

7.3

Styckeprisersättning...............................................................

193

7.4

Ersättning per patient (capitation) .......................................

194

7

Innehåll

 

SOU 2007:19

7.5

Olika ersättningssystem i praktiken .....................................

196

 

7.5.1 Ersättningssystem i olika länder ................................

196

 

7.5.2 Ersättningen till vårdgivare i Sverige..........................

199

8

Garantier inom tandvårdsområdet...............................

203

8.1

Dagens regler ..........................................................................

203

8.2

Kartläggning av förekomsten av garantier m.m. ..................

207

8.3

Summering och slutsatser ......................................................

211

9

Tandvård till fast pris ................................................

215

9.1

Motiv för tandvård till fast pris .............................................

215

9.2

Utformning av en nationell modell.......................................

217

9.3

Hur fungerar en försäkring?..................................................

218

9.4

Finns det en försäkringsbar risk inom tandvård?.................

222

9.5Kan tandvård till fast pris utvecklas som en

 

försäkringslösning? ................................................................

223

 

9.5.1

Vad skall försäkras?.....................................................

224

 

9.5.2 Vem skall vara försäkringsgivare? ..............................

224

 

9.5.3 Obligatorisk eller frivillig försäkring? .......................

227

 

9.5.4 Hur skall premierna sättas? ........................................

228

 

9.5.5 Offentlig och privat tandvård.....................................

229

9.6

Utveckling av abonnemangstandvården ...............................

233

 

9.6.1

Syfte med abonnemangstandvården ..........................

233

 

9.6.2

Dagens abonnemangstandvård...................................

233

 

9.6.3

Slutsatser......................................................................

235

10

Mål och principer för det nya tandvårdsstödet..............

237

10.1

Det nuvarande tandvårdsstödet.............................................

237

10.2

Mål för det nya tandvårdsstödet............................................

243

8

SOU 2007:19

Innehåll

10.3

Principiella utgångspunkter...................................................

244

 

10.3.1 Enkel och sammanhållen modell ...............................

247

 

10.3.2 Hälsofrämjande inriktning.........................................

248

 

10.3.3 Förutsägbara kostnader..............................................

249

 

10.3.4 Komma patienten till del............................................

250

11

Ersättningsberättigande tandvård...............................

251

11.1

Dagens regler..........................................................................

251

11.2

Ersättningsberättigande tandvård .........................................

253

11.3

Beslut om vad som utgör ersättningsberättigande

 

 

tandvård ..................................................................................

261

11.4

Nämnden för statligt tandvårdsstöd.....................................

262

11.5

Förslag till definition av ersättningsberättigande

 

 

tandvård ..................................................................................

267

 

11.5.1 Struktur och utgångspunkter.....................................

267

 

11.5.2 Förslag till ersättningsberättigande tandvård............

271

11.6

Åtgärder..................................................................................

275

11.7

Referenspriser ........................................................................

277

11.8

Materialkostnader ..................................................................

279

12

Tandvårdscheck .......................................................

283

12.1

Mål med tandvårdschecken ...................................................

283

12.2

Tandvårdscheckens belopp....................................................

287

12.3

Utformning, administration och kontroll............................

290

13

Abonnemangstandvård..............................................

295

13.1

Regleringen av abonnemangstandvården..............................

295

13.2

Ersättning för abonnemangstandvård...................................

299

14

Ett skydd mot höga kostnader....................................

303

14.1

Utformning ............................................................................

303

 

 

9

Innehåll

 

SOU 2007:19

14.2

Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot

 

höga kostnader .......................................................................

309

14.3

Ersättningsperioden ...............................................................

313

 

14.3.1 Dagens regler...............................................................

313

 

14.3.2 Vad startar en ersättningsperiod? ..............................

315

 

14.3.3 Definitionen av ersättningsperioden .........................

317

14.4

Behov av reglering för kostnadskontroll ..............................

324

15

Gruppen 65 år och äldre ...........................................

329

15.1

Bakgrund.................................................................................

329

15.2

Effekter av 65+reformen.......................................................

332

 

15.2.1 Konstruktionen av högkostnadsskyddet...................

332

 

15.2.2 Åldersgränsen skapar trösklar....................................

335

 

15.2.3 Effekter på behandlingsval .........................................

336

 

15.2.4 Effekter på prisutvecklingen ......................................

338

 

15.2.5 Hur används dagens högkostnadsskydd?..................

340

15.3

Överväganden.........................................................................

344

 

15.3.1 Vilka regler skall gälla för åldersgruppen 65 år

 

och äldre?.....................................................................

344

 

15.3.2 Konsekvensanalys .......................................................

347

15.4

Summering och slutsatser ......................................................

351

16

Administration, kontroll och uppföljning .....................

355

16.1

Utbetalning.............................................................................

355

16.2

Kontroll...................................................................................

360

16.3

Uppföljning och utvärdering.................................................

365

16.4

Vårdgivarbegreppet ................................................................

371

16.5

Uppgifter från vårdgivare ......................................................

373

 

16.5.1 Vilka uppgifter skall vårdgivare lämna? .....................

373

 

16.5.2 Formen för uppgiftslämnandet ..................................

380

 

16.5.3 Tidsgräns för inrapportering av uppgifter.................

383

 

16.5.4 Vad händer om vårdgivare inte fullgör sin

 

 

skyldighet att lämna uppgifter?..................................

387

10

SOU 2007:19

Innehåll

16.6

Uppgifter till vårdgivare ......................................................

389

16.7

Tandhälsoregister.................................................................

396

16.8

Återkrav vid omgörning ......................................................

397

16.9

Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand.......

400

16.10

IT-stöd och informationssäkerhet......................................

402

16.11

Slopad åldersgräns................................................................

404

16.12

Vård i annat EU-land...........................................................

408

16.13

Kreditsystem ........................................................................

410

17

Utvecklad konkurrens..............................................

413

17.1

Inledning ..............................................................................

413

17.2Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat

 

tandvård ................................................................................

414

17.3

Kallelse till nytt tandvårdsbesök .........................................

417

17.4

Prislista .................................................................................

419

17.5

Skriftlig behandlingsplan.....................................................

421

17.6

Uppgifter på patientens kvitto............................................

424

17.7

Information om tandhälsa...................................................

425

17.8

Prisjämförelsetjänst .............................................................

427

17.9

Rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet....

430

17.10

Informationsinsatser............................................................

433

18

Genomförandeaspekter och ikraftträdande.................

437

19

Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser...

447

19.1

Översikt av kostnadsberäkningar .......................................

447

19.2

Graden av skydd mot höga kostnader ................................

449

11

Innehåll

SOU 2007:19

19.3

Patientens pris för några olika behandlingar ........................

450

 

19.3.1 Typfallsberäkningar ....................................................

450

 

19.3.2 Bedömning av konsekvenserna ..................................

453

19.4

Beräkningsförutsättningar .....................................................

455

 

19.4.1 Volym ..........................................................................

455

 

19.4.2 Pris ...............................................................................

456

 

19.4.3 Införandeeffekter ........................................................

457

 

19.4.4 Effekten av justerade referenspriser och

 

 

karensbelopp ...............................................................

458

19.5

Känslighetsberäkningar och detaljerade

 

 

kostnadsberäkningar ..............................................................

458

 

19.5.1 Kostnader för tandvårdschecken ...............................

459

 

19.5.2 Kostnader för att inkludera visst material i

 

 

skyddet mot höga kostnader ......................................

461

 

19.5.3 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter

 

 

av att fler besöker tandvården ....................................

463

 

19.5.4 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter

 

 

till följd av förändrade konsumtionsmönster............

465

19.6

Administrativa kostnader ......................................................

469

20

Konsekvensanalys.....................................................

473

20.1

Konsekvenser för konkurrensen på

 

 

tandvårdsmarknaden och små företags villkor .....................

473

 

20.1.1 Inledning......................................................................

473

 

20.1.2 Konkurrensneutralitet mellan folktandvård och

 

 

privattandvård .............................................................

474

 

20.1.3 Förbättringar av tandvårdsmarknadens

 

 

funktionssätt ...............................................................

476

 

20.1.4 Vårdgivarnas administrativa kostnader......................

478

 

20.1.5 Små företags villkor ....................................................

483

20.2

Konsekvenser för den statliga styrningen.............................

484

20.3

Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av

 

 

tandvårdsstödet ......................................................................

486

20.4

Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män.....

486

12

SOU 2007:19 Innehåll

20.5

Konsekvenser för möjligheten att nå de

 

 

integrationspolitiska målen ...................................................

487

20.6

Konsekvenser för personlig integritet ..................................

487

20.7

Övriga konsekvenser .............................................................

488

21

Författningskommentar .............................................

489

21.1

Inledning.................................................................................

489

21.2

Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd ..........................

490

21.3

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

 

 

allmän försäkring....................................................................

510

21.4

Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ..

510

21.5

Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen

 

 

(1999:799) ..............................................................................

511

21.6Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens

 

administration ........................................................................

511

21.7

Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om

 

 

resekostnadsersättning vid sjukresor....................................

512

21.8

Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om

 

 

arbetsskadeförsäkring ............................................................

512

21.9

Förslaget till lag om ändring sekretesslagen (1980:100) .....

512

Källförteckning ................................................................

513

13

Innehåll

SOU 2007:19

Bilagor

 

 

Bilaga 1

Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................

517

Bilaga 2

Tilläggsdirektiv (Dir. 2006:112).................................

527

Bilaga 3

Sammanställning av svar i enkätundersökning om

 

 

förekomsten av garantier inom tandvården...............

539

Bilaga 4

Förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa, bilaga ...

551

Bilaga 5

Förslag till bilaga A till förordningen om statligt

 

 

tandvårdsstöd ..............................................................

555

Bilaga 6

Förslag till bilaga B till förordningen om statligt

 

 

tandvårdsstöd ..............................................................

561

Bilaga 7

Förteckning över remissinstanser ..............................

565

14

Förkortningar

AFL

Lagen (1962:381) om allmän försäkring

BDA

British Dental Association

DFT

Decayed Filled Teeth

Dir.

Kommittédirektiv

EEG

Europeiska ekonomiska gemenskapen

EES

Europeiska ekonomiska samarbetsområdet

EG

Europeiska gemenskapen

EGT

Europeiska Gemenskapernas Tidning

EU

Europeiska unionen

FHI

Statens Folkhälsoinstitut

FSI

Forskningsgruppen för Samhälls- och informations-

 

studier

HSAN

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

HSL

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

HSO

Handikappförbundens samarbetsorgan

KDM

Kunskapscenter för dentala material

KPI

Konsumentprisindex

LO

Landsorganisationen i Sverige

LYHS

Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso-

 

och sjukvårdens område

NHS

National Health Service

 

15

Förkortningar

SOU 2007:19

Prop.

Proposition

PUL

Personuppgiftslagen (1998:204)

RAR

Riksförsäkringsverkets allmänna råd

RFV

Riksförsäkringsverket

Regeringsrättens årsbok

SamSol

Utredningen om samordning av socialförsäkrings-

 

lagarna

SBU

Statens beredning för medicinsk utvärdering

SCB

Statistiska Centralbyrån

SiC

Significant Caries Index

SKL

Sveriges Kommuner och Landsting

SofdL

Lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter

 

inom socialförsäkringens administration

SofL

Socialförsäkringslagen (1999:799)

SOU

Statens offentliga utredningar

SoU

Socialutskottet

TCO

Tjänstemännens centralorganisation

TVL

Tandvårdslagen (1985:125)

UDA

Unit of Dental Activity

ULF

SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden

WHO

World Health Organization

16

Begrepp och definitioner

Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Dagens bestämmel- ser innebär att patienten får tandvård under två års tid till ett fast pris, ofta angivet som ett pris per månad. Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning).

Begreppet behandlingsomgång används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit senare. En behandlingsomgång omfattar högst 12 månader.

Utredningen använder begreppet besöksfrekvens i betydelsen hur stor andel av den vuxna befolkningen som besöker tandvården.

Utredningen använder i detta betänkande begreppet capitation som en beskrivning av ett tandvårdssystem där vårdgivaren får en fast summa per patient den har behandlingsansvaret för.

Med data mining menas att man med hjälp av datorprogram sö- ker efter mönster i stora datamängder. Med stora mängder data kan dataprogram tolka och presentera resultat i form av samband, tren- der och mönster som kan tyda på felaktigheter eller oegentligheter i t.ex. ersättningssystem som det statliga tandvårdsstödet, men som också kan peka på var regelverket innehåller otydligheter.

Med begreppet ersättningsperiodTPF1FPT menar utredningen en period på ett år under vilken en patients tandvårdskostnader läggs samman för att beräkna hur mycket tandvårdsersättning han eller hon är berättigad till.

Med latituder menas i detta betänkande att vårdgivaren har olika priser för samma åtgärd beroende på svårighetsgraden vid utföran- det.

1TP PT I tidigare delbetänkanden har utredningen i stället använt begreppet karensperiod.

17

Begrepp och definitioner

SOU 2007:19

När utredningen använder begreppet patientens pris är det i bety- delsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet.

Med pulpakirurgisk behandling menar utredningen åtgärderna 41, 42 och 43 i bilagan till förordningen om tandvårdstaxa.

Med revisionsintervall menas hur ofta en patient besöker tand- vården för återbesök och kontroll.

Med statlig styrning menas i detta betänkande bindande och icke- bindande reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning.

Med begreppen 65+reformen eller 65+systemet menar utred- ningen i detta betänkande den reform som genomfördes år 2002 och som innebär att det infördes ett högkostnadsskydd för patien- ter 65 år och äldre. Detta högkostnadsskydd innebär att för perso- ner som det år vården ges fyller minst 65 år lämnas tandvårdser- sättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder. Undantaget från detta är kostnader för bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren samt kostnader för gjut- och ädelmetaller. Från tandvårdsersättningen skall det under en behandlingsomgång räknas av ett karensbelopp på 7 700 kronor. Tandvårdsersättning lämnas högst med ett belopp som vid tidpunkten då Försäkrings- kassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.

När utredningen i detta betänkande använder begreppet stycke- prisersättning syftar utredningen på ett ersättningssystem där vård- givarens ersättning baseras på hur många och vilka åtgärder den utför.

Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa.

Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta betänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När be- skrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av Försäkringskassan används begreppet det statliga tandvårdsstödet.

Begreppet tandvård till fast pris används i detta betänkande som en beskrivning av ett tänkt försäkringsliknande system där vårdgi- varen får en fast statlig ersättning per patient och år samt patienten betalar en fast avgift till vårdgivaren.

Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De per- soner som får tandvård kallas i detta betänkande för patienter.

18

SOU 2007:19

Begrepp och definitioner

I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i betydel- sen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga.

I detta betänkande används begreppet åtgärd med respektive åt- gärdsnummer. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35.

19

Begrepp och definitioner

SOU 2007:19

Odontologiska begrepp

Anamnes – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den upp- stod.

Approximalyta – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen.

Avtagbar protetik – tandproteser som patienten själv kan ta ur mun- nen och sätta tillbaka.

Bastandvård – grundläggande undersökning, enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder, rotbehandlingar, akuttandvård och viss kirurgi.

Bro – fast sittande protetisk konstruktion för ersättning av tand- förlust och som enbart belastar patientens egna tänder alterna- tivt implantat.

Dentinkaries – karies som tränger igenom emaljen och når in till tandbenet.

Enstegsbehandling – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling.

Erosion – substansförlust eller defekt uppkommen genom kemisk och/eller mekanisk påverkan

Fyllning – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material. Gingivit – tandköttsinflammation.

Helprotes – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en tandlös käke.

Infektionsfri – munhåla som är fri från karies, tandlossning eller in- fektioner i käkben eller munslemhinna.

Immediatteknik – en teknik varvid de tänder som skall ersättas med en protetisk konstruktion dras ut precis innan tandprotesen kan användas.

Implantat – skruvar som opereras in i käkbenet och som konst- gjorda tänder kan förankras vid.

Intakta tänder – orörda, oskadade tänder. Karies – hål i tänderna.

Krona – tandkrona, den synliga emaljklädda delen av tanden. En konstgjord tandkrona är vanligen tillverkad av porslin eller porslinsöverdragen metall.

Molar – bakre kindtand, oxeltand.

Parodontit – inflammation i tandens upphängningsapparat med förlust av tandens stödjevävnader, s.k. tandlossningssjukdom.

Partialprotes – partiell protes, löstagbar mindre tandprotes som an- vänds när flera tänder saknas.

20

SOU 2007:19

Begrepp och definitioner

Pelare – vanligen ett gjutet metallstift som tjänar som stöd för en tillverkad tandkrona

Plack – den mjuka bakteriebeläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies.

Primärkaries – hål i tand på tidigare olagad tandyta.

Premolar – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden.

Protetik – oral protetik. Den del av odontologin som behandlar problem rörande ersättning av tänder och käkar.

Pulpa – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver.

Rehabilitering – återskapande av funktion.

Restaurerande insatser – se reparativ tandvård (återupprätta, åter- ställa).

Reparativ tandvård – lagning och reparation av tänder. Revision – återbesök, upprepad kontroll.

Sekundärkaries – hål i tand i anslutning till tidigare lagning. Tandsten – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i

tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. Kan delas upp i salivsten – synlig tandsten, tandsten över tand- köttsranden och subgingival tandsten – finns under tandkötts- randen.

Tvåstegsbehandling – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling.

21

Sammanfattning

Översikt

Utredningen lämnar förslag till ett nytt statligt tandvårdsstöd för personer i åldrarna 20 år och uppåt. Stödet består av en tandvårds- check, stöd till abonnemangstandvård och ett skydd mot höga kostnader.

Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år för alla i åldrarna 30–74 år och till 600 kronor vartannat år för personer i åldrarna 20–29 år samt 75 år och äldre. Checken kan användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist, eller som delbetalning för abonnemangstandvård.

I förslaget till skydd mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av patientens tandvårdskostnader, som baseras på s.k. referenspriser, mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor. Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den övre beloppsgränsen är 25 000 kronor i stället för 15 000 kronor.

Den statliga kostnaden för det nya tandvårdsstödet beräknas i huvudalternativet uppgå till ca 5,9 miljarder kronor årligen, varav tandvårdschecken utgör ca 1,1 miljarder kronor och skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Kostnadsberäkningarna är gjorda i 2006 års prisläge.

Utredningen lämnar förslag om en förtydligad definition av vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet. Förebyggande insatser och sjukdomsbehandling skall vara prioriterat. Reparativ och rehabiliterande tandvård skall berättiga till ersättning i rimlig omfattning. Ersättningsberättigande tandvård skall vara kostnadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv.

För att åstadkomma nödvändig kontroll av ersättningen föreslås ett system med s.k. referenspriser. Dessa utgör grunden för beräk- ningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader.

23

Sammanfattning

SOU 2007:19

Referenspriserna skall även fungera som ett stöd för patienten genom att tjäna som jämförelsepriser. Referenspriserna bör därmed få en prisstyrande effekt samt skapa möjligheter för prispress och utvecklad konkurrens på tandvårdsmarknaden. Den fria prissätt- ningen bibehålls och patienternas pris kan, som i dag, variera bero- ende på vilken vårdgivare man väljer.

Utredningen föreslår att kostnaden för standardmaterial, även i form av ädel- och gjutmetaller, skall ingå i referenspriserna och på så sätt omfattas av tandvårdsersättningen.

Regeringen föreslås fatta beslut om kriterier för ersättnings- berättigande tandvård och referenspriser. Utredningen föreslår att en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet inrättas, placerad inom Försäkringskassan, med uppgift att till regeringen årligen lämna underlag och vid behov förslag till beslut.

Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och gett upphov till en tids- och resurs- krävande administration. Konstruktionen har ett antal brister, främst på följande punkter.

Dagens högkostnadsskydd för äldre utgör inget reellt högkost- nadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnadsskyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–64 år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riskerar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för individen och samhällsekonomisk ineffektivitet.

Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp sammantaget blir i princip oförändrad. Däremot får det nya stödet konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag

24

SOU 2007:19

Sammanfattning

till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersättningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tandvårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre än i dagens högkost- nadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader.

Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden och stärka patientens ställ- ning. Förslagen omfattar ökade krav på särredovisning av folktand- vården samt förslag om förbättrad information till patienterna om tandhälsa, tandvårdskostnader och behandlingsalternativ. Utred- ningen föreslår även att en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet inrättas, en s.k. Konsumenternas tandvårdsbyrå.

Utredningen anser att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad, och lämnar ett flertal förslag om utvecklad styr- ning och uppföljning av tandvården samt förbättrad statistik om tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader.

Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet införs samlat den 1 juli 2008 och att en särskild genomförandeorganisation inrättas inom Regeringskansliet för att samlat leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet.

Utredningen har vid utformandet av förslagen beaktat regering- ens mål om att sänka företagens kostnader för de statliga regel- verken och bedömer att konsekvenserna av förslagen sammantaget innebär sänkta administrativa kostnader för vårdgivarna.

Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne.

Uppdraget

Utredningens uppdrag, enligt de tilläggsdirektiv som regeringen lämnade i november 2006, är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som består av ett skydd mot höga kostnader samt en tand- vårdscheck som kan användas för delbetalning för abonnemangs- tandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Skyddet mot höga kostnader skall innebära att

25

Sammanfattning

SOU 2007:19

ersättning lämnas med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader över 15 000 kronor. Utredningen får även beräkna andra nivåer på stödet. Tandvårds- checken skall uppgå till 300 kronor vartannat år eller högre. En utgångspunkt skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra möjligheterna att erbjuda abonnemangstandvård. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och avtagbar protetik görs om skall genomföras. Utredningen skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. Förslagen skall finansieras inom den i budgetpropositio- nen för 2007 angivna kostnadsramen för tandvårdsstödet för år 2008, drygt 6 miljarder kronor.

När det gäller personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedömning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen skall föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Enligt regeringens bedömning är den mest angelägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjuk- dom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning.

Utredningen har utifrån de ursprungliga direktiv som den tidi- gare regeringen lämnade i december 2005 lämnat två delbetänkan- den. I det andra delbetänkandet redovisades analyser och lämnades principförslag till utformning av ett nytt tandvårdsstöd, som i stor utsträckning ligger till grund för de förslag som nu lämnas.

Bakgrund

Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Ersättningen betalas ut med fasta krontals- belopp per åtgärd. För personer som är 65 år och äldre finns ett särskilt högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. I det statliga

26

SOU 2007:19

Sammanfattning

tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktions- hinder. Ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet lämnas i huvudsak som en ersättning per utförd åtgärd. Tandvårdsstödet lämnar dock även en annan form av ersättning till den s.k. abonne- mangstandvården, som erbjuds inom flera landsting. Abonne- mangstandvården innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd avgift. Även den statliga ersättningen är ett fast belopp per patient och år.

Tandhälsa

Tandhälsoutvecklingen i Sverige har varit gynnsam sedan 1970- talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Det offentliga tandvårdsstödet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler personer att få till- gång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättring- arna av tandhälsan hänförs främst till 1980-talet. I dag är förbätt- ringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att den avstannat.

Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen 20-39 år dominerar indi- vider med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (”fluorgenerationen”). I jämförelse har gruppen 40–59 år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (”fyll- ningsgenerationen”). Detta blir än mer uttalat i gruppen 60 år och äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (”prote- tikgenerationen”). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar.

I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tandhälsoför- bättringen leder dock samtidigt till att de ökade tandvårdsbehoven

27

Sammanfattning SOU 2007:19

ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på före- byggande insatser.

Tandvårdskonsumtion

Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården, men under de senaste åren minskat. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. Ett stort fall sker mellan åldersgruppen 16–19 år, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–24-åringar. Denna skillnad har ökat över tiden.

Omkring 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tand- vården vartannat år eller oftare. Besöksfrekvensen är lägst i ålders- gruppen 20–29 år och gruppen 75 år eller äldre.

Bastandvården svarar för den övervägande delen av tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Mellan år 2000 och 2005 har det dock skett en förskjutning av tandvårdskonsumtionen från bastandvård till protetik. Förändringen förklaras uteslutande av en ökning av protetiska behandlingar och beror inte på att det utförs mindre bastandvård än tidigare.

Utredningen ser ett tydligt samband mellan tandvårdskonsum- tionens utveckling och utformningen av tandvårdsstödet. Införan- det av högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre för protetik har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtio- nen för denna patientgrupp, samtidigt som konsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen 60–64 år. Sannolikt avvaktar patienter som är 60–64 år med protetiska behandlingar till det år de fyller 65.

Prisutvecklingen

Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av pris- ökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tand- vård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå.

28

SOU 2007:19

Sammanfattning

Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutveck- lingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering.

Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa.

Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har under perioden 1998 till 2006 varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader under denna period, dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för landstingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga.

Marknaden för tandvård

Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av mark- nadsmakt och ojämnt fördelad information. Vid en tandvårds- reform skulle staten ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offent- liga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funk- tionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. All reglering riskerar dock att skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, t.ex. hämma den naturliga utvecklingen av marknaden. Det måste därför göras en avvägning mellan olika aspekter för att finna ett väl fungerande regelverk.

Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Undersökningar visar att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om för- hållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att för- bättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna.

Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården bör skärpas. För att kunna bedöma graden av

29

Sammanfattning

SOU 2007:19

konkurrensneutralitet behöver transparensen i redovisningen av folktandvården öka.

Modeller för ersättning av tandvård

Det finns två huvudsakliga former för ersättning av tandvård: ersättning per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenskaperna hos de olika systemen skiljer sig åt.

Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. I ett sådant system finns inte några ekonomiska incitament för vårdgivarna att över- behandla patienterna. Dessutom ger ett capitationssystem förut- sägbara tandvårdskostnader för såväl patienten som staten.

Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen och det skapas en risk för överbehandling. Där- emot löser styckeprisersättning i stor utsträckning problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas genom ett system med stycke- prisersättning.

Garantier inom tandvårdsområdet

Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanli- gast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vård- givare ger garanti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då Försäkringskassan inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik.

Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för pati- enten eftersom frågan om kostnaden för en omgörning hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överens- kommelse med Konsumentverket innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vårdgivare såvitt avser protetiska behandlingar.

Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns tillräckliga garantier. Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på tandvårdstjänster anser utredningen att den principi-

30

SOU 2007:19

Sammanfattning

ella utgångspunkten bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för övriga tjänster. Utredningen anser inte att det bör regleras om obligatoriska garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga mellan vårdgivaren och patienten. Konsumenttjänstlagens andemening bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med. Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmarknaden bör dock följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att patientsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning.

Tandvård till fast pris

Utredningen redovisar analyser av förutsättningarna för en försäk- ringslösning inom det statliga tandvårdsstödet, s.k. tandvård till fast pris. En sådan lösning bör vara ett generellt system som är anpassat för och kan tillämpas av såväl privata som offentliga vård- givare på ett konkurrensneutralt sätt. Systemet behöver omfatta nationellt definierade och enhetliga riskgrupper för att skapa förut- sättningar för flyttbarhet av avtal och rörlighet på marknaden.

Utredningens slutsats är att dagens abonnemangstandvård inte fyller de krav som måste ställas på en generell försäkringsmodell för tandvård. Möjligheterna att på kort sikt utveckla dagens abon- nemangstandvård till ett sådant system torde vara relativt begränsade. På längre sikt bör det dock finnas möjligheter att utveckla försäkringslösningar. Utredningen pekar på fyra grund- läggande frågor som behöver lösas för att tandvård till fast pris skall kunna bli den dominerande ersättningsformen. Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade premier. När dessa frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av kraven på konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter och som det kan utgå statligt stöd för.

Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som utredningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsofrämjande profil inom

31

Sammanfattning

SOU 2007:19

tandvården. Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patienten periodiserar sina tandvårdskostnader och avtalet knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tandvårdskontakt. Utred- ningen anser att abonnemangstandvården bör ges fortsatta möjlig- heter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offent- liga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt.

Mål och principer

Den nuvarande utformningen av det statliga tandvårdsstödet omfattar inget egentligt skydd mot höga kostnader för patienter som är 20–64 år. Dagens stöd lämnas med relativt små belopp till ett stort antal patienter, vilket gör att den statliga subventionen i mycket liten utsträckning leder till att göra tandvård mer ekono- miskt tillgänglig. För patienter som är 65 år eller äldre finns ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar, vilket analyseras närmare nedan. Den statliga styrningen av tandvården är enligt utredningens uppfattning svag och splittrad. Tillgången till statistik på nationell nivå om tandhälsa, tandvårdskostnader och tandvårds- konsumtion är mycket begränsad, vilket försvårar uppföljning och utvärdering. Kunskapsstyrningen av tandvården är relativt outvecklad.

Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen om god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen är grundläggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utred- ningen att ett nytt tandvårdsstöd skall

utgöra en enkel och sammanhållen modell,

ha en hälsofrämjande inriktning,

medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan för- utses och

komma patienten till del.

Ersättningsberättigande tandvård

Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt mer stat- liga resurser att avsättas för tandvård. För att skapa kontroll över vilken tandvård som får tillgång till stödet anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som är så prioriterad och kost-

32

SOU 2007:19

Sammanfattning

nadseffektiv att den skall berättiga till statlig tandvårdsersättning. Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är alltså ekonomiskt.

I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som till sin konstruktion är kostnadsdrivande, är det centralt att ha ett regel- verk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dagens och framtidens tandvård erbjuder alltmer avance- rade och kostsamma terapiformer. Detta i kombination med ökande krav från patienter på mycket god estetik och funktion, under- stryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser.

Utredningen anser att ersättningsberättigande vård skall avse behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat risk- bedömning och en behandlingsplan som grund. Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd skall vissa åtgärder omfattas av tandvårdsstödet. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet.

Regelverket som definierar den tandvård som berättigar till ersättning bör understryka att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag.

Utredningen lämnar förslag till definition av en del av den ersättningsberättigande tandvården. Förslaget bör tjäna som utgångspunkt för vidare utveckling av regelverket. Förslaget delar upp den ersättningsberättigande vården i fem avdelningar:

1.Undersökningar, utredningar och diagnostik

2.Hälsofrämjande insatser

3.Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd

4.Reparativ vård

5.Rehabiliterande och habiliterande vård

Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas, då den i dag varken återspeglar någon prioritering eller något som är menings- fullt för vården.

För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättnings- berättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till

33

Sammanfattning

SOU 2007:19

följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens refe- renspris in i tandvårdsstödet. Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den statliga finansieringen till en viss, på förhand bestämd, standard.

Tandvårdscheck

Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år till patienter i åldrarna 30–74 år och till 600 kronor vartannat år till patienter i åldersgruppen 20–29 år respektive 75 år eller äldre. Patienten kan välja att nyttja checken en gång per år, då till ett värde av 150 respektive 300 kronor, eller en gång vartannat år, då till ett värde av 300 respektive 600 kronor.

Tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist eller som delbetalning för abonnemangstandvård.

Checken föreslås utformas som ett tillgodohavande hos Försäk- ringskassan, inte som en egentlig värdehandling. Administrationen föreslås ske genom det IT-stöd för det nya tandvårdsstödet som Försäkringskassan har i uppdrag att utveckla.

Abonnemangstandvård

En fortsatt utveckling av den särskilda tandvårdsmodell som benämns abonnemangstandvård skall möjliggöras inom det nya tandvårdsstödet. Ett led i detta är att den föreslagna tandvårds- checken skall kunna användas som delbetalning för abonnemangs- tandvård. Checken ersätter därmed dagens grundbelopp till abon- nemangstandvård. Det föreslagna beloppet på checken innebär att den statliga ersättningen till abonnemangstandvård försämras marginellt för patienter i åldersgruppen 30–74 år, men förbättras väsentligt för patienter i gruppen 20–29 år och 75 år eller äldre. I det s.k. sidoalternativet till skydd mot höga kostnader finns utrymme att höja checken ytterligare, vilket skulle leda till för- stärkt ersättning av abonnemangstandvården.

34

SOU 2007:19

Sammanfattning

Regleringen av abonnemangstandvården föreslås bli i princip densamma i det nya tandvårdsstödet som i dagens system. Utred- ningen lämnar dock förslag på några punkter i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av abonnemangstandvården, samt stärka möjligheterna till kontroll av utbetald ersättning.

Skyddet mot höga kostnader

Utredningen föreslår som huvudalternativ att skyddet mot höga kostnader skall lämna en ersättning med 50 procent för kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent för kostnader över 15 000 kronor. Utredningen har även kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den högre beloppsgränsen uppgår till 25 000 kronor.

Beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader baseras på de föreslagna referenspriserna, inte patientens faktiska kostnad. Beräkningen omfattar inte den del av kostnaden som betalats med tandvårdschecken och inte patientens avgift för abonnemangsavtal i förekommande fall.

Skyddet mot höga kostnader gäller under en ersättningsperiod om ett år. Ersättningsperioden startar vid det tillfälle då en ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare perioden har löpt ut.

Gruppen 65 år och äldre

Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och en tidskrävande administration. Konstruk- tionen har ett antal brister, främst på följande punkter.

Dagens högkostnadsskydd utgör inget reellt högkostnadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av

35

Sammanfattning

SOU 2007:19

materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Patienten ges ekonomiska incitament att vidta protetiska behandlingar före bastandvård, vilket strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att vårda originaldelar än att ersätta dem med reservdelar. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnads- skyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–64 år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riske- rar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för indivi- den och samhällsekonomisk ineffektivitet.

Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp på aggregerad nivå blir i princip oförändrad. Däremot får det konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersätt- ningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tand- vårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre jämfört med dagens hög- kostnadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader. Konsekvensen blir att priset för en patient som är 65 år eller äldre för mer omfattande protetiska behand- lingar, t.ex. implantat, inte förändras i någon större utsträckning, men för mindre omfattande protetiska behandlingar, t.ex. en tand- krona eller bro, blir patientpriset betydligt lägre.

Utredningen anser att några särskilda övergångsregler inte är motiverade. Det befintliga högkostnadsskyddet kommer att fasas ut under en period som kan komma att sträcka sig upp till tre år, genom att de förhandsprövningar som inkommer till Försäkrings- kassan fram till tidpunkten för ikraftträdandet föreslås behandlas enligt det i dag gällande regelverket.

36

SOU 2007:19

Sammanfattning

Administration, kontroll och uppföljning

Det nya tandvårdsstödet skall betalas ut i efterhand till vårdgivarna av Försäkringskassan. Administrationen skall ske genom att vård- givarna löpande lämnar uppgifter i elektronisk form om all utförd ersättningsberättigande tandvård.

Försäkringskassans resurser för kontroll skall behållas men ändra inriktning. Kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databearbetning, slumpmässiga urval och misstankar om missför- hållanden skall prioriteras högre, medan antalet förhandspröv- ningar kraftigt skall begränsas.

Socialstyrelsen skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppfölj- ning och utvärdering om tandhälsa för vuxna och få i uppdrag att svara för ett tandhälsoregister för vuxna. Försäkringskassan skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. Det skall genomföras ett utvärderingsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet. Särskilda kvalitetsregister skall inrättas inom tandvården. Ett register för dentala implantat skall prioriteras. Vårdgivarna skall få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen.

Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräk- ning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tand- vård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan. Av underlaget skall framgå

patientens personnummer och datum när åtgärden slutförts,

diagnos- och åtgärdskod,

tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position,

vårdgivarens pris för utförd åtgärd,

datum för nyttjande av tandvårdscheck,

om det finns ett abonnemangsavtal med patienten.

I samband med utbetalning av tandvårdscheck skall vårdgivaren lämna uppgift om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. Uppgift skall även lämnas om den prislista som vårdgivaren till- lämpar.

Utredningen anser att den uppgiftsskyldighet som vårdgivarna får med anledning av utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt vad som ovan anges bör vara tillräcklig för att skapa förut- sättningar för en effektiv kontroll av de statliga utgifterna.

37

Sammanfattning

SOU 2007:19

En avgörande faktor för att de ovan angivna uppgifterna på ett effektivt sätt skall kunna nyttjas för kontrollinsatser är att de läm- nas elektroniskt. Genom att uppgifterna finns samlade i en databas kan automatiserade kontroller genomföras i betydligt högre utsträckning av Försäkringskassan än vad som görs i det befintliga tandvårdsstödet. Effektivare automatiserade kontroller höjer miniminivån på de kontroller som omfattar varje utbetalning av det statliga tandvårdsstödet. Utöver detta behöver effektiva kontroll- instrument utvecklas som omfattar kontroller på slumpmässiga urval och kvalificerade riktade kontroller.

De uppgifter som vårdgivarna enligt utredningens förslag skall lämna löpande till Försäkringskassan för att ersättningens storlek skall kunna beräknas fyller ett dubbelt syfte, eftersom uppgifterna även kommer att bidra till en väsentligt förbättrad statistik för att följa upp och utvärdera tandhälsan och tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen.

Utredningen föreslår att uppgiftsskyldigheten enligt vad som ovan anges även skall omfatta abonnemangstandvården, dock med undantag för uppgiftslämning av vårdgivarpriset för en utförd åtgärd. Detta eftersom någon ersättning inte utgår per åtgärd. Vidare skall uppgifter om abonnemangsavtal lämnas i samband med att avtalet skickas till Försäkringskassan.

Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tandvårds- ersättning skall betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. En motsvarande skyldighet för För- säkringskassan att betala ut ersättning senast inom två veckor bör gälla. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in senare. Underlag för upp- följning och beräkning av statligt tandvårdsstöd skall lämnas inom två veckor från det att åtgärden har slutförts.

Försäkringskassan skall få hålla inne ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att en vårdgivare fullgör sin skyldig- het att lämna angivna uppgifter. Försäkringskassan skall få före- lägga en vårdgivare, som kan antas inte följa bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd, att all begäran om ersättning för viss be- handling som vårdgivaren utför skall förhandsprövas av Försäk- ringskassan. Ett sådant föreläggande skall få gälla högst ett år.

Om en protetisk behandling måste göras om av en annan vård- givare än den som först utförde behandlingen skall Försäkrings- kassan få återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vård-

38

SOU 2007:19

Sammanfattning

givaren för den första behandlingen. Försäkringskassan skall i ett sådant fall i stället få räkna av beloppet från en fordran som vård- givaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som motsvarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen. Behovet av omgörning skall förhandsprövas av Försäkringskassan i de fall omgörningen görs av annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen.

Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, skall mellanskillnaden inte få krävas ut av patienten. Detta skall dock inte gälla om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter.

Nuvarande åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller ersättningsberättigande vård inom tandvårdsförsäkringen skall inte få någon motsvarighet inom det statliga tandvårdsstödet.

Utvecklad konkurrens

För att åstadkomma förutsättningar att bedöma graden av konkur- rensneutralitet på tandvårdsmarknaden är det nödvändigt att alla landsting särredovisar folktandvårdens kostnader och intäkter. Om inte det sker inom den närmaste tvåårsperioden bör regeringen överväga lagstiftning som innebär en skyldighet för landstingen att göra detta. Regeringen bör uppdra åt Statskontoret att följa upp redovisningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder.

Ett avgörande led i att utveckla konkurrensen på tandvårds- marknaden är att stärka patientens ställning. Utredningen lämnar i detta syfte en rad förslag om förbättrad information m.m. till patienten.

Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Av prislistan skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder. I prislistan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tand- fyllningar.

Om en patient behöver behandling vid mer än ett tillfälle, skall vårdgivaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer

39

Sammanfattning

SOU 2007:19

omfattande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan, inklusive prisuppgifter. Av behandlingsplanen skall framgå diagnos, den föreslagna behandlingen samt uppgift om den är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och uppgift om referenspriset, skäl för föreslagen behandling, samt alternativa behandlingsförslag och uppgift om de är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referenspriser för dessa. I de fall det krävs en reviderad behandlingsplan skall vårdgivaren ange den föreslagna behandlingen, prisuppgift samt referenspriset i denna.

På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersätt- ning som lämnas i tandvårdsstöd. Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall vårdgivaren till kvittot foga en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostna- derna för det tandtekniska arbetet.

Efter varje undersökning skall vårdgivaren upprätta ett under- sökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen.

Konsumentverket skall få i uppdrag att tillhandahålla en elektro- nisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet.

Det skall inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårds- området. Den skall fungera som en upplysningstjänst för patienter och kunna informera om priser, behandlingar och regelverk. Konsumentverket bör ges i uppdrag att i samverkan med branschen ta initiativ till att inrätta en sådan rådgivningsbyrå.

Genomförandeaspekter och ikraftträdande

De redovisade förslagen föreslås träda i kraft den 1 juli 2008. Ut- redningen vill understryka vikten av att regeringen tillskapar en särskild genomförandeorganisation inom Regeringskansliet för att hålla samman och leda de insatser som behöver föregå ikraftträdan- det.

40

SOU 2007:19

Sammanfattning

Ekonomiska konsekvenser

Den totala kostnaden för det statliga tandvårdsstödet beräknas i ut- redningens huvudalternativ till ca 5,9 miljarder kronor per år.TPF1FPT Av detta utgör kostnaden för tandvårdschecken ca 1,1 miljarder kronor och kostnaden för skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Tandvårdschecken uppgår till 300 kronor vartannat år för åldersgruppen 30–74 år och 600 kronor vartannat år för åldersgrupperna 20–29 år samt 75 år och äldre. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av tand- vårdskostnader, beräknat enligt referenspriserna, som ligger mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor.

Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den totala kostnaden för tandvårdsstödet uppgår till ca 5,5 miljarder kronor. I detta alternativ blir kostnaden för tandvårdschecken lika stor som i huvudalternativet, ca 1,1 miljarder kronor, medan kost- naden för skyddet mot höga kostnader uppgår till ca 4,4 miljarder kronor. Inom sidoalternativet finns således möjlighet att höja checkbeloppet även för åldersgruppen 30–74 år. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas i sidoalternativet ersättning med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 25 000 kronor.

Utredningen bedömer att kostnaden för att inkludera vissa standardmaterial i referenspriserna uppgår till ca 250 miljoner kronor i huvudalternativet och ca 230 miljoner kronor i sidoalternativet.

När det gäller konsekvenserna för berörda myndigheter, främst Försäkringskassan och Socialstyrelsen, innebär utredningens för- slag ökade kostnader med 43 miljoner kronor år 2007, 55 miljoner kronor år 2008 och 31 miljoner kronor år 2009 och 2010. Huvud- delen av kostnaderna avser ett nytt IT-stöd, en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet, utveckling av nationella riktlinjer samt förstärkt uppföljning och utvärdering av tandvården.

Konsekvensbeskrivning

Utredningen bedömer att förslagen om utvecklad konkurrens och förbättrad information till patienterna kommer att leda till att för- utsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse

1TP PT Kostnaderna är beräknade i 2006 års priser.

41

Sammanfattning

SOU 2007:19

förbättras väsentligt. Referenspriserna utgör av staten definierade riktpriser, som blir vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Referenspriserna anges på flera ställen och i flera sammanhang, vilket ökar chanserna för att fler patienter uppmärksammar prisfrågan. Detta kommer enligt utredningens bedömning att medföra att fler patienter blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens. Förslagen bör även leda till att fler patienter blir medvetna om sina tandhälsorisker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna.

Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar enligt utredningens bedömning onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna. De främsta punkterna är följande.

Dagens tandvårdsstöd är svåröverskådligt, komplext och inne- håller en mängd detaljregler.

Försäkringskassans IT-stöd för tandvårdsstödet är inte tillräck- ligt användarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tand- vårdsräkningarna lämnas manuellt.

Försäkringskassans utbetalning av tandvårdsersättning till vård- givarna sker inte tillräckligt snabbt. Som regel utbetalas tand- vårdsersättning efter upp till 30 dagar.

Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som skall förhandsprövas samt att handläggningstiderna hos Försäkringskassan i vissa fall är oacceptabelt långa.

Utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hänsyn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande förändringar.

Det nya tandvårdsstödet är enkelt i sin konstruktion och byg- ger i stor utsträckning på generella regler.

Försäkringskassan föreslås utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna.

Försäkringskassan bör göra utbetalningar av ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren senast inom två veckor från det att begäran om ersättning lämnats, såvida det inte föreligger

42

SOU 2007:19

Sammanfattning

särskilda behov av omfattande utredning för att kunna fatta beslut.

Förhandsprövningarna slopas i princip helt. I stället föreslås ett förtydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings- berättigande och vilka som inte är det.

Utredningen anser att den fria prissättningen på tandvårdsmarkna- den bör bibehållas. Detta leder till att möjligheterna för vårdgivarna att fritt sätta sina priser fortsatt kommer att finnas, vilket utred- ningen bedömer är en fråga av stor vikt för vårdgivarna. Utred- ningens förslag om skyldigheter för vårdgivare att lämna informa- tion om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen. Om tandvårds- marknaden fungerar bättre blir även vårdgivarna gynnade. Utred- ningen bedömer att förslagen endast innebär marginella föränd- ringar av vårdgivarnas administrativa kostnader, främst eftersom informationen lämnas redan i dag. Skillnaden blir att den nu skall lämnas skriftligen.

På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utredningens förslag. Utökningen orsakas främst av att det nya tandvårdsstödet, enligt utredningens direktiv, innehåller ersätt- ningsformer som bygger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Detta har stora likheter med befint- liga högkostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen. Sådana system förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion löpande registreras. Vidare anger direktiven att en tandvårdscheck skall lämnas varje eller vartannat år, vilket förut- sätter att tidpunkten för nyttjandet av checken registreras.

Oavsett hur den löpande registreringen skulle utformas bedömer utredningen att den i direktiven angivna konstruktionen per defi- nition innebär en ökad administration för vårdgivarna. I ett hög- kostnadsskydd där samtliga ersättningsberättigande åtgärder skall räknas ihop för en viss period, i syfte att se om och när patienten konsumerat vård över ett visst angivet belopp, behöver samtliga utförda åtgärder för samtliga patienter registreras. Detta påverkar oundvikligen vårdgivarnas administration.

Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen genom att vårdgivarna löpande till Försäkringskassan lämnar de uppgifter som behövs för att säkerställa att tandvårdsersättningen beräknas på ett korrekt sätt. Genom att uppgifterna lämnas elek-

43

Sammanfattning

SOU 2007:19

troniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT-stöd finns förutsätt- ningar för att vårdgivarnas administration inte skall öka med anled- ning av införandet av ett högkostnadsskydd och en tandvårds- check. Kravet på elektronisk kommunikation innebär en invester- ingskostnad för de vårdgivare som inte har sådan utrustning. Denna kostnad bedöms dock vara begränsad och inte särskilt omfattande.

I syfte att möjliggöra utvecklad styrning och uppföljning av tandvårdsområdet föreslår utredningen att vårdgivarna utöver att lämna de uppgifter som behövs för att beräkna tandvårdsersätt- ningens storlek skall lämna ytterligare uppgifter. Dessa ytterligare uppgifter begränsas dock kraftigt. Dessutom är de valda upp- gifterna av ett sådant slag att de finns att hämta i journaler och i vårdgivarens prislista.

Sammantaget är utredningens bedömning att företagens administrativa kostnader bör minska till följd av förslagen. I sam- band med ikraftträdandet är det dock sannolikt att de administra- tiva kostnaderna kan vara av oförändrad storlek jämfört med dagens situation, även om innehållet ändras.

I detta sammanhang vill utredningen peka på den avgörande roll som Försäkringskassans utvecklingsarbete med det nya IT-stödet har. Utredningen vill särskilt understryka vikten av att Försäk- ringskassan genomför utvecklingen av IT-stödet i god tid inför ikraftträdandet och i nära samverkan med vårdgivarna.

44

Summary

Overview

The commission hereby submits proposals for a new state dental care financial support system for people aged 20 and over. The support consists of a dental care voucher, financial assistance for subscription dental care and a high-cost protection scheme.

The proposed value of the dental care voucher is SEK 300 every other year for everyone aged 30–74 years and SEK 600 every sec- ond year for those aged 20–29 years and 75 and over. The voucher can be used as part-payment for a dental care check-up at any den- tist’s or dental hygienist’s, or as part-payment for subscription dental care.

Under the proposed high-cost protection scheme, compensation equal to 50 percent of the patient’s dental care costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of costs exceeding SEK 15 000 is payable. Compensation levels will be based on “reference prices” (see below). The commission has also estimated the costs of a sec- ond alternative, in which the upper limit is SEK 25 000 instead of SEK 15 000.

The costs to central government for the new dental care support system are estimated at about SEK 5.9 billion per year for the main alternative, of which the dental care voucher makes up SEK 1.1 bil- lion and the high-cost protection scheme about SEK 4.8 billion. The cost estimates are based on 2006 prices.

The commission also submits proposals for a clear definition of the types of dental care that are to be reimbursable under the new support system. Preventive measures and disease treatment shall be prioritised. A reasonable amount of compensation shall be available for reparative and rehabilitative dental care. Reimbursable dental care shall be both cost-effective and socioeconomically efficient.

To achieve the necessary control over the compensation, a sys- tem of “reference prices” is proposed. These constitute the basis

45

Summary

SOU 2007:19

for calculating dental care compensation as part of the high-cost protection scheme and will also enable patients to compare dental care prices more easily. As a result, references prices should have a price-steering effect on prices, creating downward pressure, and improve competition on the dental care market in general. Free price-setting will be maintained and the price patients pay may vary, as it does today, depending on their choice of care provider.

The commission proposes that the cost of standard material, in- cluding precious and molten metal, shall be included in the refer- ence prices and hence be covered by the dental care compensation scheme.

The government should decide on the criteria for reimbursable dental care and reference prices. The commission proposes that a special state dental care support committee be set up within the Swedish Social Insurance Administration. The task of this com- mittee will be to provide the government every year with back- ground data and, where necessary, proposals for decisions.

The commission feels that patients who are 65 or over should be completely covered by the new state dental care support system. This means that the current high-cost protection scheme for prosthodontic treatment for this age group will be replaced by the proposed high-cost protection scheme. The costs of the current scheme have spiralled out of control in recent years and adminis- trating it has been both time-consuming and resource-demanding. Its construction has a number of shortcomings, primarily regarding the following.

The current high-cost protection scheme for older people does not offer them any real high-cost protection, since their actual costs have exceeded SEK 7 700, the amount decided on when the scheme was first introduced. The way the scheme is constructed has led to this amount (SEK 7 700) being the lowest threshold, a base amount to which further costs have been added, primarily in the form of material costs. Furthermore, the fact that the current scheme only covers prosthodontic treatment has led to important basic dental care being neglected for financial reasons. Finally, the way the current scheme is constructed has also led to threshold effects, i.e. patients aged 60–64 have been delaying their visit to the dentist’s until they are covered by the high-cost protection scheme. This has led to care not being administered when the need arises, but instead at a later date. There is therefore a risk of an accumula-

46

SOU 2007:19

Summary

tion of care needs, leading to poorer welfare for the individual and socioeconomic inefficiency.

Including the 65+ age group in the new dental care support system solves these incentive problems. The financial consequences mean that the subsidy to this age group will remain basically un- changed. The new support system will however have consequences on the individual level. Under the commission’s proposed high- cost protection scheme, dental care compensation will be available from a lower level; SEK 3 000 instead of the current SEK 7 700. This means that compensation will be available to more people, i.e. not just those who have very extensive dental care needs, but also those who have moderate needs. The level of compensation will be lower than the current high-cost protection, but compensation will cover the costs of certain materials that are not currently included in the dental care support system, implying an improvement com- pared to the current system. Furthermore, all dental care, including basic dental care, will be included in the high-cost protection scheme. One consequence will be that the price paid by a 65+ year-old patient for more extensive prosthodontic treatment, e.g. implants, will not change to any great degree, but the price he or she pays for less extensive prosthodontic treatment, e.g. a crown or bridge, will be significantly lower.

The commission submits several proposals aimed at improving competition on the dental care market and at empowering the pa- tient. The proposals include a tougher requirement for separate disclosure of county council public dental care services and pro- posals for better information to the patients about dental health, dental care costs and treatment options. The report also proposes the establishment of a patients’ advice bureau, a “Consumers’ den- tal care bureau”.

The commission feels that state governance of dental care is weak and divided and therefore submits several proposals for im- proved governance and monitoring of dental care as well as im- proved statistics on dental health, dental care consumption and dental care costs.

The commission proposes that the new dental care support sys- tem is introduced in its entirety on 1 July 2008 and that a special implementation task force be set up within the Swedish Govern- ment Offices to coordinate the measures needed prior to introduc- tion.

47

Summary

SOU 2007:19

When formulating its proposals, the commission has taken the government’s objective of reducing the costs of companies in con- junction with central government regulations into account and es- timates that the consequences of the proposals will result in an overall reduction in the costs for care providers.

The commission puts forward several constitutional proposals, primarily for a new act on state dental care support and an ordi- nance on the same subject.

The assignment

The commission’s assignment, in accordance with the additional directives given to it by the government in November 2006, has been to propose a new dental care support system for adults con- sisting of a high-cost protection scheme and a dental care voucher that can be used for part-payment of subscription dental care or regular preventive visits to the dentist or dental hygienist. Under the high-cost protection scheme, compensation equal to 50 percent of the costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of the costs in excess of SEK 15 000 will be payable. The commission may also calculate other levels of support. The dental care voucher shall be worth SEK 300 every other year or longer. One condition is that the introduction of a new dental care support system should not make it more difficult to offer subscription dental care. A review of the regulations governing the recovery of dental care compensation when fixed or removable prosthodontic procedures have to be re- peated shall also be performed. The commission shall propose how the administrative burden of companies can be reduced as a result of the regulations. The proposals shall be financed within the cost framework for the 2008 dental care support system, as specified in the 2007 Budget Bill (just over SEK 6 billion).

The government makes the following assessment as regards peo- ple who are currently entitled to increased compensation because of a long-term and much greater dental care need as a result of a long-standing illness or disability. The new high-cost protection scheme, as proposed by the commission, will provide greater pro- tection for many people who need extensive and costly treatment. Dental care costs for those who primarily need regular preventive treatment may increase slightly. It is the government’s assessment, however, that the most urgent reform is the provision of reason-

48

SOU 2007:19

Summary

able high-cost protection to those who currently don’t have any. The government will consider special measures for those who, due to disability or illness, find it difficult to do anything about the condition of their teeth and hence have a major dental care need. This issue is not covered by the ongoing investigation, however, but will instead be dealt with in due course.

Based on the original directives given to it by the previous gov- ernment in December 2005, the commission has submitted two interim reports. The second interim report presented analyses and submitted proposals in principle for the design of a new dental care support system. These more or less form the basis of the proposals now being submitted.

Background

The state dental care support system focuses on providing all adults with financial support for basic dental care. It also offers some support for prosthodontic measures. Compensation will be paid in fixed amounts per measure. For those aged 65 and over, there is a special high-cost protection scheme for prosthodontic measures. Included in the state dental care support system is also special support for people who have a greater dental care need as the result of an illness or disability. Compensation from the state dental care support system is mainly paid as a fixed amount per measure performed. Dental care support is also payable in another form of compensation for what is known as “subscription dental care”, which is offered by several Swedish county councils. Subscription dental care means that the care provider offers dental care for a predetermined fee. The state compensation is also a fixed amount per patient and year.

Dental health

Dental health has undergone favourable development in Sweden since the 1970s. An increasing number of older individuals have more and more of their own teeth left. The explanations for this include successful preventive dental care and the use of fluoride substances. The state dental care financial support system has pro- vided more people with access to dental care at reasonable prices.

49

Summary

SOU 2007:19

The major improvement in dental health is mostly attributed to the 1980s. The present rate of improvement is not as evident and there are signs of it subsiding.

The Swedish adult population can be roughly divided up into different generations based on their dental health. The 20–39 age group is dominated by individuals who mostly have all their own teeth left, few fillings and relatively good periodontal conditions. This generation has grown up with access to different fluoride sub- stances (“The fluoride generation”). In comparison, the 40–59 age group has on average less teeth, a greater number of fillings, more crown and bridge prosthodontics and root canal work and slightly worse periodontal conditions (“The fillings generation”). This is even more evident in the 60+ age group, in which the vast majority of both conventional and jawbone-anchored prosthodontics (im- plants) can be found (“The prosthodontic generation”). Many in- dividuals in the oldest age groups lack either all or most of their teeth and have removable prosthodontic replacements.

As dental health improves, the need for dental care increases. This is sometimes referred to as the “dental care paradox”. The greater the number of own teeth in one’s mouth, the greater the need for repair and maintenance. At the same time, dental health improvement also leads to a change in the nature of the increased dental care need and places clear emphasis on preventive measures.

Dental care consumption

The frequency of visits to the dentist has increased in a long-term perspective but decreased in recent years. The frequency of visits has dropped by five percent since 1999. There is a major discrep- ancy between the 16–19 age group, who are entitled to free child and adolescent dental care, and the 20–24 age group, who are not. This difference has increased over time.

Around 85 percent of the adult population visit the dentist’s at least every second year. The frequency of visits is lowest in the 20– 29 age group and among the over-75s.

Basic dental care is responsible for the vast majority of all dental care administered, measured in terms of the number of measures performed. Between 2000 and 2005, there has been a shift in dental care consumption, from basic care to prosthodontics. This change can be exclusively explained by an increase in prosthodontic treat-

50

SOU 2007:19

Summary

ment and is not due to a reduction in the amount of basic dental care being administered.

The commission sees a clear connection between the trend in dental care consumption and how the dental care support system is designed. The introduction of the high-cost protection scheme for people aged 65 and over for prosthodontics has led to a substantial increase in dental care consumption for this patient group, whilst consumption for patients in the 60–64 age group has decreased. Patients who are 60–64 years old probably wait until they are 65 years old before having prosthodontic treatment.

Price trends

Prices charged by dental care providers rose dramatically after free pricing was introduced in 1999. The rate of price increase has fallen in recent years, however. In the commission’s opinion, it is difficult to determine with any certainty the causes of the dramatic increase in prices between 1998 and 2005. The commission believes, how- ever, that most of the increase can be explained not only by the fact that the costs of producing dental care have risen but also because the previously regulated prices were too low.

The fact that most of the rise in price can be explained by higher costs and a stifled need for price increases means that the price trend cannot ostensibly be seen as a pretext for greater regulation. The dental care market does not function perfectly, but there are few markets that do. As described above, it is difficult to make a market efficient simply by regulating it. Regulation is a substitute for effective competition. The aim should therefore be to stimulate a natural development in the way the market works.

The commission has not been able to find any structural expla- nation for the differences in price increase for different treatment measures. It is likely, in the commission’s view, that the price of different treatment measures has been adapted to the costs of per- forming them.

There has been considerable variation in the rate of price in- crease among different county councils between 1998 and 2006. The commission believes that this variation cannot solely be ex- plained by differences in costs during this period, i.e. that the in- crease in costs has not been the same for the county councils. It is also likely that there were already differences in productivity and

51

Summary

SOU 2007:19

price levels in 1999 due to structural differences that only became apparent after prices were deregulated.

The dental care market

The dental care market by no means functions perfectly. There are significant market shortcomings as a result of market power and unevenly distributed information. A dental care reform would lead to the state increasing its share of total dental care funding still further. Both these factors advocate public regulation aimed at im- proving the way the dental care market works and allowing the public sector to monitor the market more closely. All regulation risks creating more problems than it solves, e.g. inhibiting a natural development of the market. A balance between different aspects must therefore be struck in order to create an effective regulatory framework.

More active and aware patients have the potential to increase market efficiency. Surveys show that dental care patients are not active enough and lack information as to the market conditions. Measures therefore need to be taken to improve patients’ knowl- edge of the dental care market. Having a minority of patients who are active may suffice, provided their mobility puts enough pres- sure on care providers.

It is very difficult to say much about the conditions as regards competition between the private and public sectors on the dental care market. The commission feels however that the requirement for county councils to disclose their public dental care services separately should be strengthened. Transparency must increase to clarify whether the public dental care services are being subsidised or not.

Models of dental care compensation

There are two basic forms of dental care compensation: compensa- tion per patient (capitation) and compensation per treatment measure (unit price). There are pros and cons of both systems.

Capitation compensation can create problems relating to adverse selection, patient selection and undertreatment. On the other hand, there are no financial incentives for care providers to overtreat

52

SOU 2007:19

Summary

patients in such a system. Furthermore, a capitation system will make dental care costs predictable for both the patient and the state.

A unit price system is cost-driven both regarding price and vol- ume. Care providers are given financial incentives to increase pro- duction, heightening the risk of overtreatment. On the other hand, unit price compensation mostly solves the problems of adverse selection samples, patient selection and undertreatment. The 65+ reform illustrates the problems that can be created with a unit price compensation system.

Dental care guarantees

Guarantees, both spoken and written, are most common when it comes to prosthodontic treatment, for which almost all care pro- viders provide a guarantee for the treatment measure performed. The length of the guarantee corresponds to the period during which the Social Insurance Administration does not pay any com- pensation for repeat procedures, i.e. one year for removable prost- hodontics and two years for fixed prosthodontics.

Care provider guarantees do not always cover repeat procedures performed by another care provider. This may lead to a certain amount of insecurity for the patient since the issue of the cost of a repeat procedure by another care provider is partly unregulated. Under the agreement between private dentists and the Swedish Consumer Agency, however, the patient is refunded for repeat procedures by a different care provider as far as prosthodontic treatment is concerned.

From a consumer and patient perspective, it is vital that there are enough guarantees. Even if the Consumer Services Act is not ap- plicable to dental care services, the commission still feels that the basic starting-point should be that the regulations relating to dental care guarantees should not differ significantly from the regulations governing guarantees for other services. In the commission’s opinion, therefore, compulsory dental care guarantees should not be regulated by law but should instead be a matter between the care provider and the patient. The essence of the Consumer Services Act should however apply in the area of dental care and patients shall naturally have the chance to complain about a service with which they are dissatisfied. The issue of guarantees on the dental

53

Summary

SOU 2007:19

care market should be closely monitored, however, and the neces- sary measures taken should patient security not be upheld to a suf- ficient extent.

Fixed price dental care

An insurance-based solution as part of the state dental care support system, known as “fixed price dental care”, should be a general system adapted for and applicable by both private and public care providers in a way that is competition-neutral. The system needs to cover nationally defined and homogenous risk groups in order to create the right conditions for agreement portability and market mobility.

The commission concludes that the current subscription dental care system does not fulfil the requirements that must be put on a general dental care insurance model. The short-term scope for de- veloping today’s subscription dental care into such a system seems relatively limited. There should be more scope in the longer term to develop insurance solutions, however. The commission points to four fundamental issues that need to be solved in order for fixed- price dental care to become the dominant system on the market. These issues concern what is to be insured; who is to be the insur- ance provider; whether insurance is to be compulsory or voluntary; and the issue of standardised or differentiated premiums. When these issues are completely solved, bearing in mind the need for competition neutrality, the commission sees scope for developing a national system that offers dental care at a fixed price for all pa- tients and for which state support can be made available.

Even if today’s subscription dental care does not fulfil the re- quirements placed by the commission on a fixed-price dental care system, it has a number of important benefits that further the aim of creating a health-preserving and health-promoting profile for dental care. Entering into a subscription agreement means that pa- tients divide their dental care costs over a period of time and are tied to a specific care provider, two factors that can help a number of groups to establish regular contact with their dentist. The com- mission feels therefore that subscription dental care should be given the chance to develop and be offered by both private and public care providers in a competition-neutral way.

54

SOU 2007:19

Summary

Objectives and principles

The way the state dental care support system is currently designed does not provide any real high-cost protection for patients aged 20–64 years. Support is currently given in relatively small amounts to a large number of patients, making dental care only slightly more financially accessible. There is high-cost protection for prosthodontic treatment for patients who are 65 and over and this is analysed in more detail below. In the commission’s opinion, state control of dental care is both weak and divided. The availability of national statistics on dental health, dental care costs and dental care consumption is very limited, making monitoring and evaluation more difficult. Knowledge management within dental care is rela- tively poorly developed.

The overarching aim specified in the Dental Services Act for good dental health and dental care on equal terms for the entire population is fundamental to the new dental care support system. In addition, the commission feels that a new dental care support system shall:

comprise a simple and coherent model,

have a health-promoting focus,

allow both the state and the patient to easily predict the costs and

benefit the patient.

Reimbursable dental care

Considerably more state resources will be set aside for dental care in connection with the proposed new dental care support system. To be able to control which types of dental care will have access to the support, the commission feels that a regulatory framework should define the type of care that is sufficiently prioritised and cost-effective to qualify for state dental care compensation. The reasons for applying restrictions to the compensation system are therefore purely economic. In a situation with considerably strengthened yet still limited dental care resources, and with a compensation model that is basically cost-driven, it is essential to have a regulatory framework that specifies the scope and the limits of the state’s undertaking. Current and future dental care offers evermore advanced and costly forms of therapy. Combined with

55

Summary

SOU 2007:19

increasing demands from the patient for a very good aesthetical outcome, this underlines the need for a clear prioritisation of state resources.

The commission feels that reimbursable care shall refer to ad- ministered treatment that is based on a diagnosis or adequate risk assessment and a treatment plan. Based on a diagnosis made by the care provider or a predefined condition, certain measures shall qualify for dental care support. On the other hand, repeat proce- dures, such as fillings or prosthodontics, performed for purely aesthetical reasons shall not qualify for compensation under the dental care support system.

The regulations defining the type of dental care that qualifies for compensation should stress the fact that the care focuses on pre- ventive measures, on freedom from pain and disease, the ability to chew and speak unhindered and an appearance without obvious, disturbing features.

The commission submits a proposal for definitions of some types of reimbursable dental care procedures. This proposal should serve as a starting-point for further development of the regulatory framework. The proposal divides reimbursable dental care into five areas:

1.Check-ups, examinations and diagnostics

2.Health-promoting measures

3.Disease treatment and pain relief

4.Reparative care

5.Rehabilitating and habilitating care

The commission is of the opinion that the distinction between ba- sic dental care and prosthodontics in the current ordinance on dental care charges should be abolished, since it no longer reflects any prioritisation or anything meaningful from a dental care point of view.

There shall be one or more reimbursable treatment measures for each diagnosis. If the care provider performs a different measure based on the diagnosis, e.g. using a different type of material or therapy, only the value of the reference price of the reimbursable measure in accordance with the dental care support system will be payable. If several different measures qualify for compensation, the measure with the lowest reference price should form the basis of the compensation. The government places no restrictions on more

56

SOU 2007:19

Summary

expensive treatment being implemented, but limits state funding to a certain, predetermined standard.

Dental care vouchers

It is proposed that the value of the dental care voucher be SEK 300 every other year to patients aged 30–74 years and SEK 600 every other year to patients in the 20–29 and 75+ age groups. The patient can choose to use the voucher once a year, to a value of SEK 150 and SEK 300 respectively, or once every second year, to a value of SEK 300 and SEK 600 respectively.

The voucher can be used as part-payment for a dental care visit to any dentist or dental hygienist, or as part-payment for subscrip- tion dental care.

It is proposed that the voucher take the form of a credit balance at the Social Insurance Administration and not an actual document of value. It is proposed that the system be administrated via the IT- based system for the new dental care support, which the Social In- surance Administration is developing at the request of the govern- ment.

Subscription dental care

It shall be possible to continue to develop the special dental care model, known as subscription dental care, within the new dental care support system. To this end, it shall be possible to use the proposed dental care voucher as part-payment for subscription dental care. The voucher will therefore replace the current basic amount for subscription dental care. The proposed value of the voucher will mean a slight reduction in state compensation to sub- scription dental care for patients in the 30–74 age group, but a con- siderable improvement for patients in the 20–29 and 75+ age groups. In the “second alternative” high-cost protection scheme, there is scope for increasing the value of the voucher, which would strengthen subscription dental care compensation still further.

It is proposed that regulation of subscription dental care be in principle the same in the new dental care support system as in the current one. The commission submits proposals on a number of points, however, aimed at improving the monitoring and evaluation

57

Summary

SOU 2007:19

of subscription dental care, and leading to better control of dis- bursed compensation.

High-cost protection

The commission proposes in its main alternative that the high-cost protection scheme shall provide compensation equal to 50 percent of the costs between SEK 3 000 and SEK 15 000 and 85 percent of the costs over SEK 15 000. The commission has also calculated the costs of a second alternative in which the higher cost limit is SEK 25 000.

The calculation of dental care compensation as part of the high- cost protection scheme is based on the proposed reference prices, not the actual costs incurred by the patient. The calculation does not include that part of the cost paid for using the dental care voucher and not the patient’s fee for any subscription agreement entered into.

The high-cost protection is valid for a compensation period of one year. The compensation period starts from the date a reim- bursable treatment measure is finalised. At the request of the pa- tient, the care provider can register the start of a new compensation period before the previous period has expired.

The 65+ age group

The commission feels that patients who are 65 or over should be completely covered by the new state dental care support system. This means that the current high-cost protection scheme for prosthodontic treatment for this age group will be replaced by the proposed high-cost protection scheme. The costs of the current high-cost protection scheme have spiralled out of control and led to a great deal of time-consuming administration. Its construction has a number of shortcomings, primarily regarding the following:

The current high-cost protection scheme for older people does not offer them any real high-cost protection, since their actual costs have exceeded SEK 7 700, the amount decided on when the scheme was first introduced. The way the scheme is constructed has led to this SEK 7 700 being the lowest threshold, a base amount to which further costs have been added, primarily in the form of

58

SOU 2007:19

Summary

material costs. Furthermore, the fact that the current scheme only covers prosthodontic treatment has led to important basic dental care being neglected for financial reasons. The patient has a finan- cial incentive to undergo prosthodontic treatment ahead of basic dental care, which is contrary to the self-explanatory approach that it is normally better to preserve genuine parts rather than replace them with spare parts. Finally, the way the current scheme is con- structed has also led to threshold effects, i.e. patients aged 60–64 have been delaying their visit to the dentist’s until they are covered by the high-cost protection scheme. This has led to care not being administered when the need arises, but instead at a later date. There is therefore a risk of an accumulation of care needs, leading to poorer welfare for the individual and socioeconomic inefficiency.

Including the 65+ age group in the new dental care support system solves this incentive problem. The financial consequences mean that the support to this age group will basically remain un- changed. The new support system will however have consequences for the individual. Under the commission’s proposed high-cost protection scheme, dental care compensation will be available from a lower level; SEK 3 000 instead of the current SEK 7 700. This means that compensation will be available to more people, i.e. not just those who have very extensive dental care needs, but also those who have moderate needs. The level of compensation will be lower than the current high-cost protection, but compensation will cover the costs of certain materials that are not currently included in the dental care support system, implying an improvement compared to the current system. Furthermore, all dental care, including basic dental care, will be included in the high-cost protection scheme. One consequence will be that the price for a patient who is 65 or over for more extensive prosthodontic treatment, e.g. implants, will not change to any great degree but the price for the patient for less extensive prosthodontic treatment, e.g. a crown or bridge, will be significantly lower.

Administration, control and follow-up

The new dental care support will be paid out retroactively to the care provider by the Social Insurance Administration. The system will be administrated by care providers registering details electroni- cally of all the reimbursable dental care measures they perform.

59

Summary

SOU 2007:19

The resources allocated to the Social Insurance Administration for control activities will be maintained but will change focus. Ret- roactive control measures based on electronic data processing, ran- dom sampling and suspicions of irregularities shall be given higher priority, whilst the number of prior assessments shall be greatly restricted.

The National Board of Health and Welfare will be given an ex- plicit responsibility for the statistics, monitoring and evaluation relating to adult dental health and be assigned the task of main- taining a dental health register for adults. The Social Insurance Administration shall be given an explicit responsibility for statis- tics, monitoring and evaluation of dental care costs, patient prices and dental care consumption. An evaluation programme concern- ing the new state dental care support system shall be implemented. Special dental care quality registers shall be established. A register for dental implants shall be prioritised. Care providers will be pro- vided with special feedback as part of the continuous monitoring activities.

Care providers shall prepare documentation for monitoring pur- poses and for the calculation of state dental care support for all the reimbursable treatment measures they perform on a patient and submit this to the Social Insurance Administration. The documen- tation shall include:

the patient’s personal ID number and the date when the treat- ment measure was finalised,

diagnosis and treatment codes,

the number of the tooth or in the event of tooth loss, the equivalent position,

the car provider’s price for the performed treatment measure,

date when any dental care voucher was used

whether the care provider has a subscription agreement with the patient.

In connection with disbursement of dental care vouchers, the care provider shall submit information on how many healthy teeth the patient has left. Care providers shall also submit information as to which price list they use.

The commission is of the opinion that the obligation to supply information placed on the care provider as part of the new dental care support system, in accordance with what is specified above,

60

SOU 2007:19

Summary

should be considered sufficient to create the conditions for effec- tive control of state expenditure.

A crucial factor in the use of the abovementioned information as an effective control measure is that it is submitted electronically. Collecting the information in an electronic database will enable the Social Insurance Administration to carry out considerably more automated checks than is the case with the present dental care sup- port system. More efficient automated checks will raise the mini- mum level of the checks made on every disbursement of state den- tal care support. In addition to this, efficient control instruments need to be developed which include checks on random samples and advanced targeted checks.

The information that care providers will regularly submit to the Social Insurance Administration, in accordance with the commis- sion’s proposals, so that the amount of compensation can be cal- culated, will fulfil a twofold purpose, as it will also help to drasti- cally improve the statistics used to monitor and evaluate dental health and dental care consumption in the adult population.

The commission proposes that the obligation to supply infor- mation in accordance with what is specified above shall also apply to subscription dental care, with the exception of the supply of in- formation pertaining to the price charged by the care provider for a performed treatment measure, since compensation in the case of subscription dental care is not payable per treatment measure. In addition, information pertaining to subscription agreements shall be submitted at the same time as the agreement is sent to the Social Insurance Administration.

State dental care support in the form of dental care vouchers and dental care compensation shall be disbursed on condition that the request for compensation has reached the Social Insurance Ad- ministration within two weeks of the treatment measure being finalised. There should be a similar obligation imposed on the So- cial Insurance Administration to disburse the compensation within two weeks. Under special circumstances, the Social Insurance Ad- ministration can disburse compensation even if the request arrives later. Documentation for monitoring and calculation of the state dental care support shall be submitted within two weeks of the treatment measure being finalised.

The Social Insurance Administration will be able to withhold compensation from the state dental care support system until care providers have fulfilled their obligation to submit the necessary

61

Summary

SOU 2007:19

information. The Social Insurance Administration shall also be able to serve notice on a care provider, who seems not to be abiding by the state dental care support regulations, that all requests for com- pensation for a particular treatment measure performed by the care provider in question shall undergo prior assessment by the Social Insurance Administration. Such an injunction shall apply for a maximum of one year.

If prosthodontic treatment has to be redone by a care provider other than the one who originally performed the treatment, the Social Insurance Administration shall be allowed to reclaim the state dental care support disbursed to the care provider for the original treatment. In such a case, the Social Insurance Admini- stration shall instead be able to deduct the amount from another compensation claim submitted by the care provider in question. The amount reclaimed can be used by the Social Insurance Admini- stration to compensate the care provider who performed the repeat procedure. The need for a repeat procedure shall undergo prior as- sessment by the Social Insurance Administration when it is to be performed by a care provider other than the one who performed the original procedure.

If the care provider, after having performed a treatment measure, has received a lower amount in compensation from the state dental care support system than he or she has requested from the Social Insurance Administration, the difference may not be demanded from the patient. This shall not apply, however, if the lower com- pensation amount received from the dental care support system is due to the patient submitting incomplete or incorrect information.

There shall be no equivalent in the new state dental care support system to the current age limit for dentists and dental hygienists as regards reimbursable care within the dental care insurance system.

Improved competition

In order to create the conditions to be able to assess the degree of competition neutrality on the dental care market, all county coun- cils need to disclose their public dental services revenue and expen- diture separately. If this does not happen within the next two years, the government should consider legislation aimed at forcing them to do so. The government should task the Swedish Agency for

62

SOU 2007:19

Summary

Public Management to monitor the accounts of the public dental services and where necessary propose measures.

A crucial step in improving competition on the dental care mar- ket is to empower the patient. To this end, the commission sub- mits a number of proposals for providing better information etc., to the patient.

Care providers shall give their patients a price list of the dental care treatment measures they perform. The price list shall also give details of the guarantees offered by the care provider as well as the reference prices for the different treatment measures. Furthermore, the price list shall include information about the patient’s right to written proof as to the materials used in prosthodontic work and in tooth fillings.

If a patient needs treatment on more than one occasion, the care provider shall give the patient written price information. In the case of more extensive treatment, the care provider shall give the patient a written treatment plan, including price information This plan shall give details of the diagnosis, the proposed treatment and information as to whether it is reimbursable, the care provider’s price and information about the reference price, the reasons for the proposed treatment, and alternative treatment suggestions and in- formation on whether these are reimbursable, the care provider’s price and the reference price for them. If a revised treatment plan is necessary, the care provider shall state the proposed treatment plus the relevant price information and reference price.

The care provider shall quote the reference price and his or her price for each treatment measure performed plus the compensation payable in accordance with the dental care support system on the patient’s receipt. In the event of dental technology work being part of the treatment, the care provider shall attach a copy of the docu- mentation submitted by the dental technician’s laboratory, and detailing the costs of such work, to the patient’s receipt.

The care provider shall write an examination report after each examination. This shall be given to the patient in connection with the examination.

The Swedish Consumer Agency shall be given the task of pro- viding an electronic price comparison service for the dental care sector.

A patients’ advice bureau for dental care shall also be set up. This will work as an information service for patients and will provide details of prices, types of treatment and regulations. The Swedish

63

Summary

SOU 2007:19

Consumer Agency should be tasked with taking the initiative for establishing such a bureau in cooperation with the dental care in- dustry.

Implementation aspects and entry into force

The proposals presented in this report shall enter into force on 1 July 2008. The commission wishes to emphasise the importance of the government creating a special implementation task force within the Swedish Government Offices in order to coordinate and man- age the measures that are needed prior to the new system entering into force.

Financial consequences

The total cost of the state dental care support system, in accor- dance with the commission’s main alternative, is estimated at SEK 5.9 billion per year.TPF1FPT Of the total costs, about SEK 1.1 billion will go to funding the dental care voucher and about SEK 4.8 billion to financing the high-cost protection scheme. The value of the dental care voucher will be SEK 300 every second year for the 30–74 age group and SEK 600 every second year for the 20–29 and 75+ age groups. Under the high-cost protection scheme, compensation equal to 50 percent of dental care costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of costs in excess of SEK 15 000 will be pay- able. The compensation will be based on the reference prices.

The commission has also calculated the costs for a second alter- native, in which the total costs for dental care support amount to about SEK 5.5 billion. In this alternative, the costs for the dental care voucher will be the same as in the main alternative, about SEK 1.1 billion, whilst the costs for the high-cost protection scheme amount to about SEK 4.4 billion. There is therefore scope within the second alternative to increase the voucher amount for the 30– 74 age group as well. Under the high-cost protection scheme in the second alternative, compensation equal to 50 percent of costs be- tween SEK 3 000 and 25 000 and 85 percent of costs in excess of SEK 25 000 is payable.

1TP PT The costs are calculated based on 2006 prices.

64

SOU 2007:19

Summary

The commission deems that the cost of including certain stan- dard material in the reference prices amounts to about SEK 250 million in the main alternative and about SEK 230 million in the second alternative.

As regards the consequences for the government agencies in- volved, mainly the Social Insurance Administration and the National Board of Health and Welfare, the commission’s proposals will increase costs by SEK 43 million in 2007, SEK 55 million in 2008 and SEK 31 million in 2009 and 2010. Most of these costs will go to a new IT system, a special dental care support committee, the development of national guidelines and strengthening dental care monitoring and evaluation activities.

Impact analysis

It is the commission’s assessment that the proposals for improved competition and better information to patients will lead to a vast improvement in the conditions for meaningful price information and price comparison. The reference prices will comprise base prices recommended by the state, which will act as a guide for pa- tients to see whether their care provider is expensive or cheap. The reference prices are specified in several places and in several differ- ent contexts, which will hopefully increase price awareness among patients. In the commission’s assessment, this will lead to more patients becoming active dental care consumers, leading in turn to greater downward pressure on prices and increased competition. Furthermore, the commission also believes that the proposals will lead to more patients questioning care provider prices, which in turn will increase mobility on the market. The proposals should also lead to more patients becoming aware of the risks to their dental health and what they can do to reduce them.

According to the commission, the current dental care support system causes unnecessarily high administrative costs for care pro- viders. The key points are as follows:

The current dental care support system is too complex and contains many detailed regulations.

The Social Insurance Administration’s IT system for dental care support is insufficiently user-friendly and poorly adapted. A large proportion of dental care bills are submitted manually.

65

Summary

SOU 2007:19

Social Insurance Administration payments of dental care com- pensation to care providers are not disbursed fast enough. Dental care compensation is normally paid after as many as 30 days.

Prior assessments lead to high administrative costs as there is a large amount of information to be processed in each individual case and sometimes it takes an unacceptable length of time for the Social Insurance Administration to handle them.

The commission’s proposed design of the new dental care support system takes all these problems into account, and solves them by implementing the following changes:

The design of the new dental care support system is straight- forward and is mostly based on general rules.

It is proposed that the Social Insurance Administration develop a user-friendly and more appropriate IT system. Electronic communication between care providers and the Social Insur- ance Administration will create the conditions for efficient in- formation supply and lower administrative costs for care pro- viders.

The Social Insurance Administration shall pay compensation from the dental care support system to care providers no later than two weeks after a request for compensation has been submitted, provided there are no special needs for extensive in- vestigation prior to making a decision.

Prior assessments to be totally abolished in principle. The com- mission instead proposes a clearer regulatory framework that makes it possible for the care provider to work out which den- tal care measures are reimbursable and which are not.

The commission feels that free pricing on the dental care market should be retained. This will allow small companies to continue to set their own prices, an issue deemed by the commission to be of considerable importance to the care providers. The commission’s proposal to impose an obligation on care providers to provide their patients with information on prices and dental health aims to em- power the patient and improve competition. A more efficient den- tal care market will also benefit care providers. In the commission’s opinion, this proposal will only marginally affect care providers’ administrative costs, mostly because they already provide this in-

66

SOU 2007:19

Summary

formation to their patients. The difference now will be that they must provide it in writing.

Regarding certain aspects, care providers will have more obliga- tions as a result of the commission’s proposals. This will mainly be caused by the fact that the new dental care support system, in ac- cordance with the commission’s directives, will contain forms of compensation that are based on the patient’s previous dental care consumption. This is very similar to the existing high-cost protec- tion scheme for e.g. prescription drugs. Such systems presuppose that up-to-date information on the patient’s dental care consump- tion is constantly registered. The directives also state that a dental care voucher shall be granted every year or every second year and the date when the voucher is used will also have to be registered.

Regardless of how this information is to be registered, the com- mission forms the opinion that the way the scheme is constructed will per se lead to more administration for the care providers. In a high-cost protection scheme where all reimbursable measures are to be added up for a certain period, with the aim of finding out whether and when the patient has consumed care in excess of a certain specified amount, all performed measures for all patients will have to be registered. This will have an unavoidable effect on the care provider’s administration.

Under the commission’s proposal, care providers will register information by continuously submitting the necessary data to the Social Insurance Administration in order to ensure that the dental care compensation is calculated correctly. The fact that the data is to be submitted electronically in a new IT system customised for this exact purpose means that the care providers’ administrative burden should not increase in connection with the introduction of a high-cost protection scheme and a dental care voucher. The re- quirement for electronic communication will imply an investment cost for those care providers who do not currently have the rele- vant equipment. This cost is deemed to be relatively limited, how- ever.

In order to improve control and monitoring in the dental car sector, the commission proposes that care providers shall submit further information in addition to the data needed to calculate dental care compensation amounts. This additional information will be of a very limited nature, however, and will be easy to com- pile from patient records and the care provider’s price list.

67

Summary

SOU 2007:19

All in all, the commission believes the administrative costs to companies should decrease as a result of the proposals. In connec- tion with the introduction of the system, however, the administra- tive costs are likely to remain unchanged compared to the current situation, even though the content will be different.

In this context, the commission wishes to stress the crucial role played by the new IT system being developed by the Social Insur- ance Administration. Further, the commission wishes to emphasise the importance of the Social Insurance Administration developing the IT system in good time prior to the new dental care support system coming into force and in close cooperation with care pro- viders.

68

Författningsförslag

1Förslag till

lag om statligt tandvårdsstöd

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens syfte och omfattning m.m.

1 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för förebyggande tandvård och tandvårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till

smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan,

förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder,

ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag.

Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävna- der. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostna- derna.

2 § Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av

1.tandvårdscheck,

2.stöd till abonnemangstandvård, och

3.skydd mot höga kostnader genom tandvårdsersättning. Regeringen meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder

som kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. Tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren av Försäkringskassan.

3 § I denna lag förstås med vårdgivare fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Vårdgivare som bedriver verk- samheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattnings- havare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen.

Bestämmelser om landstingets skyldighet att erbjuda tandvård finns i tandvårdslagen (1985:125).

69

Författningsförslag

SOU 2007:19

Allmänna bestämmelser för rätt till statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för den som fyller lägst 20 år under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård för den som är yngre föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).

Tandvårdsstöd lämnas inte för åtgärder vid vilka enligt 15 a § tredje stycket tandvårdslagen bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller.

5 § Statligt tandvårdsstöd lämnas endast om den som vården avser omfattas av bosättningsbaserat socialförsäkringsskydd enligt 3 kap. 1 § socialförsäkringslagen (1999:799).

6 § Gemenskapsrätten inom Europeiska unionen (EU) eller inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller avtal om social trygghet som ingåtts med andra stater kan medföra begräns- ningar i tillämpligheten av bestämmelserna i denna lag.

2 kap. Tandvårdscheck, abonnemangstandvård och tandvårds- ersättning

Tandvårdscheck

1 § Som ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggan- de åtgärder har var och en som är berättigad till statligt tandvårds- stöd rätt till en årlig tandvårdscheck. Patienten kan använda checken inom två år från det att den ställdes ut.

Tandvårdschecken får även användas för att betala annan tand- vård än som avses i första stycket.

Abonnemangstandvård

2 § Statligt tandvårdsstöd för abonnemangstandvård lämnas i form av tandvårdscheck som avses i 1 §, om en patient har slutit ett avtal med en vårdgivare om att denne under en period av tre år till ett fast pris skall utföra den ersättningsberättigande tandvård som patient- en behöver i form av

70

SOU 2007:19

Författningsförslag

1.undersökningar och utredningar,

2.hälsofrämjande insatser,

3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt

4.reparativ vård.

Avtalet får även omfatta annan ersättningsberättigande tandvård än som sägs i första stycket.

Tandvårdsersättning

3 § Som skydd mot höga tandvårdskostnader lämnas tandvårdser- sättning med en viss andel av patientens sammanlagda tandvårds- kostnader under en ersättningsperiod på ett år.

Kostnaderna för tandvården beräknas enligt en åtgärdslista med referenspriser som fastställs av regeringen. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock högst beräknas till det pris som vårdgivaren har begärt för denna.

Ersättningsperioden påbörjas i och med att en första ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Den nya ersättningsperioden gäller från det anmälan har kommit in till Försäkringskassan.

4 § Tandvårdsersättning lämnas inte för tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §.

Gemensamma ersättningsbestämmelser

5 § Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, får mellanskillnaden inte krävas ut av patienten.

Första stycket gäller dock inte om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter.

6 § Om en protetisk behandling görs om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen, får Försäk- ringskassan återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Försäkringskassan får i ett

71

Författningsförslag

SOU 2007:19

sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som denne har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som mot- svarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen.

Innan en behandling görs om av en annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen, skall behovet av omgörning förhands- prövas av Försäkringskassan.

3 kap. Vårdgivare

Förutsättningar för statligt tandvårdsstöd

1 § För att vården skall kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd skall vårdgivarens tandvårdsmottagning vara ansluten till Försäk- ringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd.

Vårdgivarens ansvar m.m.

2 § Vårdgivaren är skyldig att i den mån det är möjligt ta emot patient- er för tandvård.

Akuta fall skall behandlas med förtur.

3 § Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför.

4 § Vårdgivaren skall, om det inte är uppenbart obehövligt, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid.

5 § Om vårdgivaren föreslår en åtgärd som inte är ersättnings- berättigande, skall vårdgivaren upplysa patienten om vilken åtgärd som i stället kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet.

Behöver en patient behandling vid mer än ett tillfälle, skall vård- givaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer omfat- tande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan.

72

SOU 2007:19

Författningsförslag

6 § Vårdgivaren är på begäran av Försäkringskassan eller domstol skyldig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient.

7 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter om sina patienters tandhälsa och utförd tandvård enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

4 kap. Övriga bestämmelser

Försäkringskassans uppgiftsskyldighet

1 § Försäkringskassan får på begäran av en vårdgivare lämna ut sekretesskyddade uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna patientens pris för tandvården.

Återbetalningsskyldighet m.m.

2 § Om en vårdgivare har fått ersättning från det statliga tand- vårdsstödet med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka det belopp som felaktigt betalats ut. Försäkringskassan får i ett sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som vård- givaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet.

Försäkringskassan får innehålla ersättning från det statliga tand- vårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt denna lag.

3 § Försäkringskassan får förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om ersättning för viss behandling som vårdgivaren utför alltid skall förhandsprövas av Försäkringskassan. Ett sådant föreläggande får gälla högst ett år.

Utbetalning av statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tand- vårdsersättning betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från

73

Författningsförslag

SOU 2007:19

det att åtgärden har slutförts. Om det finns särskilda skäl kan För- säkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in för sent.

Begäran om ersättning och de uppgifter som krävs för att styrka denna skall lämnas till Försäkringskassan på elektronisk väg eller enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

Överklagande m. m.

5 § Beslut om statligt tandvårdsstöd får överklagas av patienten. Beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd får

även överklagas av vårdgivaren.

6 § För ärenden om statligt tandvårdsstöd gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring:

20 kap. 4–7 §§ om återbetalningsskyldighet, preskription, utmätning och skadestånd m.m.,

20 kap. 8–9 a §§ om uppgiftsskyldighet m.m.,

20 kap. 10 och 10a §§ om omprövning och ändring, och

20 kap. 11–13 §§ om överklagande.

Bemyndiganden

7 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om

1.tandvårdscheck,

2.abonnemangstandvård,

3.tandvårdsersättning,

4.anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd.

Verkställighetsföreskrifter

8 § Föreskrifter om verkställigheten av denna lag meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

74

SOU 2007:19

Författningsförslag

2Förslag till

förordning om statligt tandvårdsstöd

Inledning

1 § Denna förordning innehåller bestämmelser som kompletterar lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd.

Termer och uttryck som används i lagen om statligt tandvårds- stöd har samma betydelse i förordningen.

Ersättningsberättigande tandvård och referensprislista

2 § Regeringen fastställer varje år en lista med referenspriser för tandvårdsåtgärder som berättigar till statligt tandvårdsstöd.

Av bilaga A till denna förordning framgår vilka tandvårdsåt- gärder som berättigar till tandvårdsstöd och under vilka förutsätt- ningar åtgärderna är ersättningsberättigande.

Referenspriset för respektive åtgärd anges i bilaga B till denna förordning.

Tandvårdscheck

3 § Statligt tandvårdsstöd i form av en tandvårdscheck lämnas med 150 kronor om året.

Till patienter som fyller lägst 20 och högst 29 eller lägst 75 år under det år då vården ges lämnas en tandvårdscheck med 300 kronor om året.

Abonnemang på tandvård

4 § Tandvårdschecken enligt 3 § får användas som delbetalning av ett avtal om abonnemangstandvård. Avtalet skall då innehålla:

1.uppgifter om abonnemangsperioden,

2.vilken tandvård som innefattas av avtalet, samt

3.uppgifter om avgiften för abonnemanget.

En vårdgivare skall meddela Försäkringskassan när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet.

75

Författningsförslag

SOU 2007:19

Tandvårdsersättning

5 § När patientens sammanlagda kostnad för ersättningsberättig- ande tandvård beräknad enligt 2 kap. 3 § lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd under en ersättningsperiod överstiger 3 000 kronor, lämnas tandvårdsersättning med

50 procent av den del som överstiger 3 000 men inte 15 000 kronor, och

85 procent av den del som överstiger 15 000 kronor.

Om patienten väljer att betala en del av kostnaden med tand- vårdscheck, skall det belopp han eller hon är berättigad till dras av från den beräknade sammanlagda kostnaden för ersättnings- berättigande tandvård.

6 § Om patienten behöver en tandvårdsbehandling som är ersätt- ningsberättigande enligt bilaga A till denna förordning men den åtgärd patienten väljer för behandlingen inte är ersättnings- berättigande i det aktuella fallet, får ersättning beräknas utifrån ett belopp som motsvarar referenspriset för den ersättningsberättigan- de åtgärden eller det lägsta referenspriset om mer än en åtgärd är ersättningsberättigande.

Behandlingsplan

7 § Av den behandlingsplan som vårdgivaren skall lämna patienten enligt 3 kap. 5 § andra stycket lagen (2008:00) om statligt tand- vårdsstöd skall framgå

diagnos, föreslagen behandling samt uppgift om behandling- en är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referens- priset för behandlingen,

skäl för behandlingen, samt

alternativa behandlingsförslag samt uppgift om behandling- en är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referens- priset för behandlingen.

76

SOU 2007:19

Författningsförslag

Uppgifter om utförd behandling och priser m.m.

8 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgift till Försäkringskassan om aktuell prislista.

Av den prislista som vårdgivaren skall lämna patienten enligt 3 kap. 3 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder för sina arbeten. I pris- listan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar.

9 § Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräk- ning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tand- vård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan inom två veckor från det åtgärden slutförts.

Av underlaget skall framgå

patientens personnummer och datum för behandlingstill- fället,

diagnos- och åtgärdskod,

tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position,

vårdgivarens pris för utförd åtgärd,

utnyttjande av patientens tandvårdscheck, samt

om det finns ett abonnemangsavtal med patienten.

I samband med begäran om ersättning i form av tandvårdscheck skall vårdgivaren även lämna uppgift till Försäkringskassan om patientens antal kvarvarande och intakta tänder.

10 § På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd.

Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.

11 § Efter varje undersökning som inte enbart avsett en akut be- handling skall vårdgivaren upprätta ett undersökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen.

77

Författningsförslag

SOU 2007:19

Anslutningen till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd

12 § En vårdgivare som enligt 3 kap. 1 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd vill ansluta sin tandvårdsmottagning till För- säkringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd skall skriftligen anmäla detta till Försäkringskassan.

För att bli ansluten till det elektroniska systemet skall vårdgiva- ren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tand- läkare eller tandhygienister. Vårdgivare i enskild verksamhet skall ha F-skattsedel.

13 § En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet eller inte längre vill att tandvårdsmottagningen skall vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårds- stöd skall anmäla detta till Försäkringskassan.

Om en vårdgivare har upphört att ge tandvård eller inte längre uppfyller de krav som anges i 12 §, får Försäkringskassan besluta att tandvårdsmottagningens anslutning till det elektroniska systemet skall upphöra. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat verk- samheten senast sex månader efter anmälan enligt 12 §.

Bemyndiganden

14 § Försäkringskassan får meddela föreskrifter om

1.tandvårdscheck,

2.abonnemangstandvård,

3.tandvårdsersättning,

4.anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårds- stöd, samt

5.skyldigheten att lämna uppgifter enligt 3 kap. 7 § lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd.

Ytterligare föreskrifter

15 § Ytterligare föreskrifter om verkställigheten av lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd får meddelas av Försäkrings- kassan.

78

SOU 2007:19

Författningsförslag

Övergångsbestämmelser

1.Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. Då upphävs förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

2.Patientens rätt till tandvårdscheck enligt 3 § inträder den 1 juli 2008. Patienten kan välja att använda tandvårdschecken till enkelt belopp fram till den 1 juli 2009 eller till det dubbla beloppet från tiden därefter.

3.Tandvårdschecken får inte användas som delbetalning av avtal om abonnemangstandvård, om patienten den 1 juli 2008 redan omfattas av ett gällande abonnemangsavtal. För ersätt- ning enligt det äldre avtalet gäller bestämmelserna i förord- ningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

4.Har en tandvårdsbehandling påbörjats före den 1 juli 2008, gäller äldre ersättningsbestämmelser för behandlingstillfällen före detta datum. Har patienten begärt förhandsprövning före den 1 juli 2008 gäller också äldre ersättningsbestäm- melser.

79

Författningsförslag

SOU 2007:19

3Förslag till

förordning om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen

Inledning

1 § Socialstyrelsen får föra hälsodataregister enligt 1 § lagen (1998:543) om hälsodataregister i form av ett tandhälsoregister.

Personuppgiftsansvarig

2 § Av 1 § lagen (1998:543) om hälsodataregister följer att Social- styrelsen är personuppgiftsansvarig för behandlingen av person- uppgifter.

Ändamål för behandling av personuppgifter

3 § Personuppgifter i tandhälsoregistret får behandlas för fram- ställning av statistik, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering samt forskning och epidemiologiska undersökningar inom tand- vårds- och tandhälsoområdet.

Personuppgifter som får behandlas

4 § I tandhälsoregistret får registreras uppgifter om patienter som undersökts eller behandlats inom tandvården. Behandlingen får avse uppgifter om

1.personnummer, kön, diagnoser, undersöknings- eller be- handlingsåtgärder, antal kvarvarande tänder, antal intakta tänder samt datum för undersöknings- och behand- lingsåtgärder.

2.folkbokföringsort, födelseland, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummer- förändring samt dödsdatum.

80

SOU 2007:19

Författningsförslag

Uppgiftsskyldighet

5 § I 3 kap. 7 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd finns bestämmelser om vårdgivares skyldighet att lämna uppgifter om patienternas tandhälsa och utförd tandvård till Försäkringskassan.

Försäkringskassan skall lämna de uppgifter som avses i 4 § 1 till Socialstyrelsen. Statistiska centralbyrån skall lämna de uppgifter som avses i 4 § 2 till tandhälsoregistret.

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om de uppgifter som enligt 4 § denna förordning skall föras in i tandhälsoregistret.

Information

6 § Den information som Socialstyrelsen skall lämna de registrera- de enligt 25 § första stycket c) personuppgiftslagen (1998:204) skall omfatta

1.vilka kategorier av uppgifter som ingår i registret,

2.varifrån uppgifter hämtas in,

3.hur länge registret kommer att föras,

4.rätten till rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter,

5.innebörden och omfattningen av det sekretess- och säker- hetsskydd som gäller för registret,

6.vad som gäller i fråga om sökbegrepp, direktåtkomst och ut- lämnande på medium för automatiserad behandling,

7.den registrerades rätt att ta del av uppgifter enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204), samt

8.vad som gäller om bevarande och gallring av registret. Socialstyrelsen skall på lämpligt sätt informera allmänheten om

registret.

U

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

81

Författningsförslag

SOU 2007:19

4Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2004:1299) med instruktion för Försäkringskassan

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2004:1299) med instruktion för Försäkringskassan

dels att 12 § skall ha följande lydelse,

dels att det i förordningen skall införas en ny paragraf, 7 a §, samt närmast före 7 a § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Nämnden för statligt tand- vårdsstöd

7 a §

Inom myndigheten finns Nämnden för statligt tandvårds- stöd. Nämnden har till uppgift att årligen lämna förslag till regeringen om vilka tandvårdsåtgärder som skall vara ersättningsberättigande samt om referenspriser och beloppsgränser för tandvårds- ersättning enligt förordningen (2008:000) om statligt tand- vårdsstöd. Nämnden består av en ordförande och sex andra ledamöter. De utses av regeringen för en bestämd tid.

 

 

 

1

 

 

 

12 §TPF FPT

 

Generaldirektören

skall av-

Generaldirektören skall av-

göra ärenden som inte skall av-

göra ärenden som inte skall av-

göras av styrelsen, socialför-

göras av styrelsen, Nämnden för

säkringsnämnd,

det

allmänna

statligt

tandvårdsstöd, social-

ombudet eller

personalansvars-

försäkringsnämnd, det allmänna

nämnden.

 

 

ombudet

eller personalansvars-

 

 

 

nämnden.

1TP PT Senaste lydelse 2006:1565.

82

SOU 2007:19

Författningsförslag

Generaldirektören får delegera sin beslutanderätt till andra tjänstemän i myndigheten, om inte styrelsen bestämt något annat.

Beslut som fattas genom automatiserad behandling skall anses fattade av generaldirektören.

U

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

83

Författningsförslag

SOU 2007:19

5Förslag till

lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring

dels att 2 kap. 3-3 b §§ och 20 kap. 4 a § skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 1 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

1 §TPF1FPT

Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för tandvård samt för vissa resor i samband med vård lämnas ersättning enligt bestämmelserna i detta kapitel.

I grunderna för ersättning enligt 3 § kan regeringen dels bestämma den högsta patient- avgift och det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamheten.

Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för vissa resor i sam- band med vård lämnas ersätt- ning enligt bestämmelserna i detta kapitel.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 1995:1478.

84

SOU 2007:19

Författningsförslag

6Förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 4 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 §TPF1FPT

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand- behandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift.

Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk förhandsprövas av Försäkringskassan enligt före- skrifter som regeringen meddelar.

Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vård- givaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om för- utsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och tandfyllningar.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 2004:814.

85

Författningsförslag

SOU 2007:19

7Förslag till

lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § socialförsäkringslagen (1999:799) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap.

2 §TPF1FPT

Den som är bosatt i Sverige omfattas även av

1. lagen (1947:529) om allmän- na barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om för- längt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om sär- skilt pensionstillägg till ålders- pension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assistans- ersättning,

8.lagen (1993:737) om bostads- bidrag,

9.lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om under- hållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garanti- pension,

12.lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag,

Den som är bosatt i Sverige omfattas även av

1. lagen (1947:529) om all- männa barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om för- längt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om sär- skilt pensionstillägg till ålders- pension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assistans- ersättning,

8.lagen (1993:737) om bostads- bidrag,

9.lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om under- hållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garanti- pension,

12.lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag,

1TP PT Senaste lydelse 2001:856.

86

SOU 2007:19

Författningsförslag

13.lagen (2000:461) om efter- levandepension och efterlevande- stöd till barn i fråga om

– garantipension till omställ- ningspension och änkepension,

– efterlevandestöd till barn, och

– pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevandepension och efter- levandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräknats som bosätt- ningstid i Sverige, och

14.lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd.

13. lagen (2000:461) om efter- levandepension och efterlevande- stöd till barn i fråga om

garantipension till omställ- ningspension och änkepension,

efterlevandestöd till barn,

och

pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevandepension och efter- levandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräknats som bosätt- ningstid i Sverige,

14. lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd, och

15. lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

87

Författningsförslag

SOU 2007:19

8Förslag till

lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7 §TPF FPT

 

 

 

 

Försäkringskassan och Premie-

Försäkringskassan och Premie-

pensionsmyndigheten

får

i sin

pensionsmyndigheten

får

i sin

verksamhet

behandla

person-

verksamhet

behandla

person-

uppgifter om det är nödvändigt

uppgifter om det är nödvändigt

för att

 

 

 

 

för att

 

 

 

 

1. återsöka vägledande av-

1. återsöka vägledande av-

göranden,

 

 

 

göranden,

 

 

 

2. tillgodose behov av under-

2. tillgodose behov av under-

lag som krävs för att den regi-

lag som krävs för att den regi-

strerades eller annans rättigheter

strerades eller annans rättigheter

eller skyldigheter i fråga om för-

eller skyldigheter i fråga om för-

måner

och

ersättningar

som

måner

och

ersättningar

som

nämns i 1 § skall kunna be-

nämns i 1 § skall kunna be-

dömas eller fastställas,

 

 

dömas eller fastställas,

 

 

3. informera om sådana för-

3. informera om sådana för-

måner

och

ersättningar

som

måner

och

ersättningar

som

nämns i 1 §,

 

 

 

nämns i 1 §,

 

 

 

4. handlägga ärenden,

 

4. handlägga ärenden,

 

5. planera

verksamhet

samt

5. planera

verksamhet

samt

genomföra

resultatstyrning,

genomföra resultatstyrning,

resultatuppföljning,

resultat-

resultatuppföljning,

resultat-

redovisning,

utvärdering

och

redovisning,

utvärdering

och

tillsyn av respektive verksamhet,

tillsyn av respektive verksamhet,

eller

 

 

 

 

eller

 

 

 

 

1TP PT Senaste lydelse 2004:792.

88

SOU 2007:19 Författningsförslag

6. framställa statistik avseende

6. framställa statistik avseende

verksamhet enligt 4 och 5.

verksamhet enligt 4 och 5 samt

 

tillhandahålla annan myndighet

 

uppgifter i enlighet med vad som

 

föreskrivs i annan författning.

Vid behandling för det ändamål som anges i första stycket 1 får inte uppgifter som direkt pekar ut den registrerade användas.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

89

Författningsförslag

SOU 2007:19

9Förslag till

lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnads- ersättning vid sjukresor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §TPF1FPT

Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän för- säkring, lämna ersättning för resekostnader

1.i samband med öppen hälso- och sjukvård som anord- nas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring,

2.i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om er- sättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m.,

3.vid resor till och från sjuk- hus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förord- ningen (1975:1157) om ersätt- ning för vissa läkarutlåtanden m.m.,

4.i samband med till- handahållande av hjälpmedel åt handikappad,

Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän för- säkring, lämna ersättning för resekostnader

1.i samband med öppen hälso- och sjukvård som anord- nas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring,

2.i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om er- sättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m.,

3.vid resor till och från sjuk- hus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förord- ningen (1975:1157) om ersätt- ning för vissa läkarutlåtanden m.m.,

4.i samband med till- handahållande av hjälpmedel åt handikappad,

1TP PT Senaste lydelse 1995:1489.

90

SOU 2007:19 Författningsförslag

5. i samband med tandvård

5. i samband med tandvård

som avses i 2 kap. 3 § lagen om

som avses i lagen (2008:00) om

allmän försäkring,

 

 

 

statligt tandvårdsstöd,

 

 

6. vid besök som med anled-

6. vid besök som med anled-

ning av sjukdom görs hos läkare

ning av sjukdom görs hos läkare

inom

 

studerandeorganisa-

inom

 

studerandeorganisa-

tionernas

hälsovård,

för vilken

tionernas

hälsovård,

för vilken

statsbidrag

betalas

ut

av

statsbidrag

betalas

ut

av

högskolestyrelse,

 

 

 

högskolestyrelse,

 

 

 

7. i samband med konvalescent-

7. i samband med konvalescent-

vård som ges i konvalescenthem

vård som ges i konvalescenthem

som har tagits upp på förteck-

som har tagits upp på förteck-

ning som fastställs av regeringen

ning som fastställs av regeringen

eller den

myndighet

som

eller den

myndighet

som

regeringen bestämmer,

 

regeringen bestämmer,

 

8. vid besök för sjukvårdande

8. vid besök för sjukvårdande

behandling som ges i omedel-

behandling som ges i omedel-

bart samband med insats enligt

bart samband med insats enligt

lagen (1993:387) om stöd och

lagen (1993:387) om stöd och

service till vissa funktions-

service till vissa funktions-

hindrade,

 

 

 

 

 

hindrade,

 

 

 

 

 

9. vid besök för sjukvårdande

9. vid besök för sjukvårdande

behandling som ges med stöd av

behandling som ges med stöd av

bestämmelserna om den kom-

bestämmelserna om den kom-

munala hälso- och sjukvården i

munala hälso- och sjukvården i

hälso-

och

sjukvårdslagen

hälso-

och

sjukvårdslagen

(1982:763),

 

 

 

 

(1982:763),

 

 

 

 

10. vid besök för läkarvård

10. vid besök för läkarvård

eller annan sjukvårdande behand-

eller annan sjukvårdande behand-

ling som ges med stöd av lagen

ling som ges med stöd av lagen

(1991:1136)

om

försöksverk-

(1991:1136)

om

försöksverk-

samhet med kommunal primär-

samhet med kommunal primär-

vård.

 

 

 

 

 

vård.

 

 

 

 

 

I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Social- styrelsens tillstånd.

För resekostnader som avses i första stycket 1 behöver ersätt- ning lämnas endast om vården eller behandlingen getts med anled- ning av sjukdom eller förlossning.

91

Författningsförslag

SOU 2007:19

Sjukvårdshuvudmännen skall också lämna ersättning för rese- kostnader vid vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning och vid sjukgymnastik enligt lagen (1993:1652) om sjukgymnastikersättning.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

92

SOU 2007:19

Författningsförslag

10Förslag till

lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap.

9 §TPF1FPT

Ersättning för tandvård enligt 3 § lämnas under förutsättning att tandvården ges inom den offentliga vården eller av en vårdgivare som är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Ersättning för tandvård enligt 3 § lämnas under förutsättning att tandvården ges av en vård- givare vars vård kan berättiga till statligt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:00) om statligt tand- vårdsstöd.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 1998:556.

93

Författningsförslag

SOU 2007:19

11Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

 

 

 

 

 

7 kap.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7 §TPF FPT

 

 

 

 

 

 

Sekretess gäller hos Försäk-

Sekretess gäller hos Försäk-

ringskassan,

Premiepensions-

ringskassan,

 

Premiepensions-

myndigheten

och

domstol i

myndigheten

och domstol i

ärende enligt lagstiftningen om

ärende enligt lagstiftningen om

allmän

försäkring,

allmän

allmän

försäkring,

allmän

pension,

arbetsskadeförsäkring

pension,

arbetsskadeförsäkring,

eller

handikappersättning

och

handikappersättning

och

vård-

vårdbidrag

eller

om

annan

bidrag eller statligt tandvårdsstöd

jämförbar

ekonomisk

förmån

eller

om

annan

jämförbar

för enskild, eller om läkar-

ekonomisk förmån för enskild,

vårdsersättning, ersättning för

eller

om

läkarvårdsersättning,

sjukgymnastik

eller

särskild

ersättning

för

sjukgymnastik

sjukförsäkringsavgift, för

upp-

eller

särskild

sjukförsäkrings-

gift

om någons

hälsotillstånd

avgift, för uppgift om någons

eller andra personliga för-

hälsotillstånd eller andra person-

hållanden, om det kan antas att

liga förhållanden, om det kan

den som uppgiften rör eller

antas att den som uppgiften rör

någon honom eller henne när-

eller någon honom eller henne

stående lider men om uppgiften

närstående

lider

men

om

röjs. Samma sekretess gäller hos

uppgiften röjs. Samma sekretess

annan myndighet på vilken det

gäller hos annan myndighet på

ankommer att handlägga ärende

vilken

det

 

ankommer

att

enligt lagstiftning som nu har

handlägga ärende enligt lag-

nämnts. I fråga om myndighet

stiftning som nu har nämnts. I

som

anges i

8 §

gäller

dock

fråga om myndighet som anges i

bestämmelserna där.

 

 

8 § gäller dock bestämmelserna

 

 

 

 

 

 

 

där.

 

 

 

 

 

 

1TP PT Senaste lydelse 2004:1246.

94

SOU 2007:19 Författningsförslag

Sekretess enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.

Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt

men om uppgiften röjs.

 

 

 

Utan hinder av sekretessen

Utan

hinder

av sekretessen

får uppgift lämnas till enskild

får uppgift lämnas till enskild

enligt vad som föreskrivs i lag-

enligt vad som föreskrivs i lag-

stiftningen om allmän för-

stiftningen om allmän för-

säkring, allmän pension, handi-

säkring, allmän pension, handi-

kappersättning och vårdbidrag,

kappersättning

och vårdbidrag,

sjuklön eller särskild sjukför-

sjuklön,

statligt tandvårdsstöd

säkringsavgift.

eller särskild

sjukförsäkrings-

 

avgift.

 

 

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i högst femtio år.

U

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

95

Författningsförslag

SOU 2007:19

12Förslag till förordning om ändring i tandvårdsförordningen (1998:1338)

Härigenom föreskrivs att 4 § tandvårdsförordningen (1998:1338) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

1

 

4 §TPF FPT

Behandling av tandvårdsrädsla och tandvård för den som är extremt tandvårdsrädd omfattas av bestämmelserna om vårdav- gifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

Som extremt tandvårdsrädd skall den anses som trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp, och som vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla.

Dessa ersättningsregler gäller

Dessa ersättningsregler gäller

endast för behandling av den

endast för behandling av den

extrema tandvårdsrädslan

och

extrema tandvårdsrädslan och

den tandvård som utförs under

den tandvård som utförs under

denna behandling. För tandvård

denna behandling. För tandvård

i övrigt gäller bestämmelserna i

i övrigt gäller bestämmelserna i

förordningen

(1998:1337)

om

lagen (2008:00) om statligt tand-

tandvårdstaxa

om inte vården

vårdsstöd om inte vården om-

omfattas av annan bestämmelse

fattas av annan bestämmelse i

i denna förordning.

 

denna förordning.

U

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 2003:621.

96

SOU 2007:19

Författningsförslag

13Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 6 § förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kom- muner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 §

Ersättning för tandvård som givits av folktandvården lämnas enligt vid tidpunkten för vården gällande tandvårdstaxa. Detta gäller även för tandvård åt barn eller ungdom under tjugo år.

Ersättning för tandvård som givits av folktandvården lämnas enligt vid tidpunkten för vården gällande förordning (2008:00) om statligt tandvårdsstöd. Detta gäller även för tandvård åt barn eller ungdom under tjugo år.

U

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

97

Författningsförslag

SOU 2007:19

14Förslag till ändring i förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga

Härigenom föreskrivs att 6 kap. 2 § förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

6 kap.

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

2 §TPF FPT

 

Rätten till fri tandvård om-

Rätten

till fri tandvård

fattar tandvård hos folktand-

omfattar tandvård av vårdgivare

vården eller en vårdgivare som är

vars vård kan berättiga till statligt

uppförd på en sådan förteckning

tandvårdsstöd enligt lagen (2008:00)

som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381)

om statligt

tandvårdsstöd, om

om allmän försäkring om behovet

behovet av tandvård är akut.

av tandvård är akut. Under

Under grundutbildningen omfattar

grundutbildningen omfattar rätten

rätten till fri tandvård även

till fri tandvård även sådan

sådan tandvård som är nöd-

tandvård som är nödvändig för

vändig för att tandhälsan inte

att

tandhälsan

inte

skall

skall försämras eller för att

försämras eller för

att

tjänsten

tjänsten skall kunna fullgöras.

skall kunna fullgöras.

Den som skall fullgöra grundutbildning under sådana för- hållanden att tandläkarbesök är förenade med särskilda svårigheter har även rätt att i anslutning till inryckningen få fri tandvård.

U

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 1998:1339.

98

SOU 2007:19

Författningsförslag

15Förslag till

förordning om ändring i förordningen

(2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2003:766) om behand- ling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

dels att 2 § skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas en ny paragraf, 5 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 §TPF1FPT

Utöver de fall som anges i 14 § första stycket lagen (2003:763) om behandling av personupp- gifter inom socialförsäkringens administration får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 10 och 11 §§ samma lag, i socialförsäkrings- databasen behandlas uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om

1.kön,

2.civilstånd,

3.medborgarskap,

4.födelseort,

5.studiemedel och andra ekono- miska förhållanden,

6.värnpliktstjänstgöring, utbild- ning, yrke och arbetsuppgifter,

Utöver de fall som anges i 14 § första stycket lagen (2003:763) om behandling av personupp- gifter inom socialförsäkringens administration får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 10 och 11 §§ samma lag, i socialförsäkrings- databasen behandlas uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om

1.kön,

2.civilstånd,

3.medborgarskap,

4.födelseort,

5.studiemedel och andra ekono- miska förhållanden,

6.värnpliktstjänstgöring, utbild- ning, yrke och arbetsuppgifter,

1TP PT Senaste lydelse 2004:914.

99

Författningsförslag

SOU 2007:19

7.arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i,

8.preliminärskatt, inkomst- taxering och fastighetstaxering,

9.hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet,

10.uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmäl- ningar,

11.förekomsten av begäran om förhandsprövning enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt koder för de behandlingsförslag som begäran avser,

12.att den registrerade har rätt till ersättning enligt 9, 13 eller 14 § förordningen om tand- vårdstaxa,

13.koder för behandling som avses i förordningen om tand- vårdstaxa,

14.förhållanden som anges i 15 § andra stycket förordningen om tandvårdstaxa,

15.patientavgifter och tand- vårdsersättningar,

16.tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden,

17.nedsatt arbetsförmåga,

18.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare,

7.arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i,

8.preliminärskatt, inkomst- taxering och fastighetstaxering,

9.hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet,

10.uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmäl- ningar,

11.förekomsten av före- läggande om förhandsprövning enligt lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd samt koder för de behandlingsförslag som begäran avser,

12.att den registrerade har rätt till ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd,

13.koder för behandling som avses i lagen om statligt tand- vårdsstöd,

14.uppgifter om tandhälsa som registreras med stöd av lagen om statligt tandvårdsstöd och som Socialstyrelsen behöver för att framställa statistik,

15.patientavgifter och tand- vårdsersättningar,

16.tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden,

17.nedsatt arbetsförmåga,

18.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare,

100

SOU 2007:19

Författningsförslag

19.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i rehabili- teringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliterings- ärenden samt rehabiliterings- planer,

20.arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabili- teringsåtgärder,

21.leverantörer av produkter och tjänster inom rehabili- teringsområdet,

22.vårdgivare,

23.remisser,

24.läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersätt- ning,

25.diagnoser,

26.förekomsten av sådan sär- skild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses

i14 § tredje stycket och 17 § tredje stycket lagen (1993:737) om bostadsbidrag,

27.bevakningsanledningar,

28.frågor om återbetalnings- skyldighet har uppkommit,

29.anledningen till att ett ärende har avslutats,

30.avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Premie- pensionsmyndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats,

31.beslut i ärenden,

19.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i rehabili- teringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliterings- ärenden samt rehabiliterings- planer,

20.arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabili- teringsåtgärder,

21.leverantörer av produkter och tjänster inom rehabili- teringsområdet,

22.vårdgivare,

23.remisser,

24.läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersätt- ning,

25.diagnoser,

26.förekomsten av sådan sär- skild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses

i14 § tredje stycket och 17 § tredje stycket lagen (1993:737) om bostadsbidrag,

27.bevakningsanledningar,

28.frågor om återbetalnings- skyldighet har uppkommit,

29.anledningen till att ett ärende har avslutats,

30.avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Premie- pensionsmyndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats,

31.beslut i ärenden,

101

Författningsförslag

SOU 2007:19

32.att den registrerade får aktivitetsstöd enligt 5 § tredje stycket förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd,

33.att den registrerade har rätt till ersättning enligt 16–22 §§ förordningen om aktivitetsstöd,

34.registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad,

35.den registrerade från ut- söknings- och indrivningsdata- basen,

36.att den registrerade är häktad, intagen i kriminal- vårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad,

37.att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänst- lagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat liknande sätt,

38.att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldrabalken,

39.vilken personkrets enligt 5 § förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade som den registrerade hör till,

40.att den registrerade på grund av sjukdom eller handi- kapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn, och

41.den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med EG-rättsliga regler.

32.att den registrerade får aktivitetsstöd enligt 5 § tredje stycket förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd,

33.att den registrerade har rätt till ersättning enligt 16–22 §§ förordningen om aktivitetsstöd,

34.registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad,

35.den registrerade från ut- söknings- och indrivningsdata- basen,

36.att den registrerade är häktad, intagen i kriminal- vårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad,

37.att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänst- lagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat liknande sätt,

38.att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldrabalken,

39.vilken personkrets enligt 5 § förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade som den registrerade hör till,

40.att den registrerade på grund av sjukdom eller handi- kapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn, och

41.den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med EG-rättsliga regler.

102

SOU 2007:19

Författningsförslag

5 a §

För tillhandahållande av upp- gifter om tandhälsa får person- uppgifter i socialförsäkrings- databasen lämnas ut på medium för automatiserad behandling till Socialstyrelsen.

U

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

103

1Uppdraget och utredningens arbete

1.1Utredningens uppdrag

Enligt utredningens ursprungliga direktivTPF1FPT skulle utredaren föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Stödet skulle vara utformat så att det främjade förebyggande insatser och gav ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skulle bestå av ett grundstöd som skulle täcka större delen av kostnaden för det grundläggande behovet av undersökningar och förebyggande åtgärder, samt ett skydd mot höga kostnader som skulle innebära att en viss andel av behandlingskostnader som överstiger ett karensbelopp ersätts genom tandvårdsstödet. En översyn av de regler som gäller om återkrav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik skulle också göras.

En utgångspunkt för utredaren var enligt de ursprungliga direk- tiven att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte fick försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Abonnemangstandvården skulle kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. Utredaren skulle överväga hur tandvårds- ersättningen för abonnemangstandvården kunde utformas så att ersättningsnivåerna blev likvärdiga med dem som föreslogs i det nya tandvårdsstödet.

Utredaren skulle vidare analysera hur det nya tandvårdsstödet skulle förhålla sig till vad som gäller för de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funk- tionshinder.

Efter regeringsskiftet hösten 2006 beslutade den nya regeringen den 16 november 2006 om tilläggsdirektivTPF2FPT för det fortsatta utred- ningsarbetet. Dessa ersätter de ursprungliga direktiven. Enligt tilläggsdirektiven skall utredaren föreslå ett nytt tandvårdsstöd för

1TP PT Dir. 2005:136.

2TP PT Dir. 2006:112.

105

Uppdraget och utredningens arbete

SOU 2007:19

personer i åldrarna 20 år och uppåt. Stödet skall omfatta ett skydd mot höga kostnader samt en tandvårdscheck som kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård eller regelbundna före- byggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är 65 år eller äldre och lägga fram förslag om hur denna ålders- grupp skall behandlas inom ramen för det nya tandvårdsstödet.

Regeringen bedömer i tilläggsdirektiven att utredningen i stor utsträckning kan bygga vidare på de analyser och principförslag som redovisades i delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tand- vård del 2 (SOU 2006:71).

Inriktningen för den pågående utredningen bör, enligt tilläggs- direktiven, vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder och analysera hur detta kan kombi- neras med en möjlighet för såväl privata som offentliga vårdgivare att erbjuda abonnemangstandvård.

Utredaren skall överväga i vilken mån kostnader för material skall omfattas av tandvårdsstödet och presentera flera alternativa förslag till hur detta kan regleras.

Utredaren skall lämna förslag som tydligare än i dag reglerar vilken tandvård som omfattas av stödet. Förslagen skall syfta till att säkerställa att resurserna används till vård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet samt bör ersättas av samhället ur ett prioriteringsperspektiv. Målsättningen bör vara att vårdgiva- ren och patienten i de flesta situationer lätt skall kunna avgöra vilka åtgärder eller vilken behandling som täcks av skyddet mot höga kostnader.

Utredarens förslag bör utformas så att konkurrensen på markna- den för tandvård förbättras och patientens ställning stärks.

Utredaren skall beakta regeringens mål att minska de svenska företagens administrativa kostnader för samtliga statliga regelverk med 25 procent. Förslagen skall utformas så att regelbördan för företagen minskar.

När det gäller personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedömning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredaren skall föreslå kommer att innebära att bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna.

106

SOU 2007:19

Uppdraget och utredningens arbete

Enligt regeringens bedömning är den mest angelägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjuk- dom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning.

Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tand- vårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget.

1.2Arbetets bedrivande

Utredningen har sedan januari 2006 haft tjugo sammanträden med sakkunniga och experter.

Till utredningen har en referensgrupp knutits, bestående av företrädare för vårdgivare och yrkesgrupper. Referensgruppen har haft sju möten. Representanterna i referensgruppen har varit Bengt Franzon, Privattandläkarna, Kenth Nilsson, Tjänstetandläkarna, Ingela Jägestrand, Sveriges Tandhygienistförening, Siv Widholm, Svenska Tandsköterskeförbundet, Greger Oxhammar och Donald Sellman, senare ersatt av Bo Ekberg, Sveriges Tandteknikerförbund DR, Håkan Vestergren, Sveriges Kommuner och Landsting och Raimo Pälvärinne, Sveriges Folktandvårdsförening.

Utredningen har vid två tillfällen i maj 2006 anordnat två dagar långa internatseminarier med särskilt inbjudna odontologiska experter för att diskutera dels frågan om vilken tandvård som bör vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet, dels frågan om förutsättningarna för utveckling av ett framtida system med s.k. tandvård till fast pris.

Utredningen har bjudit in till fördjupade diskussioner om ersättningsberättigande tandvård inom det statliga stödet under december 2006 vid sammanlagt sex olika tillfällen. Deltagare vid respektive tillfälle har varit ett tiotal privatpraktiserande tandläkare, företrädare för tandvårdshögskolorna och den odontologiska forskningen, ett tiotal tandläkare inom folktandvården, tand- hygienister samt företrädare för tandteknikerbranschen. Under arbetets gång har utredningen haft närmare kontakter med ett antal

107

Uppdraget och utredningens arbete

SOU 2007:19

odontologiska experter, bl.a. professor Björn Klinge och tandläkare Lars Sjödin.

Under december 2006 har utredningen låtit undersökningsföre- taget ARS Research AB genomföra en enkätundersökning. Syftet med undersökningen var att kartlägga förekomsten av garantier inom tandvården.

Utredningen har genomfört studiebesök vid två folktandvårds- kliniker i Västra Götaland, privatpraktiker i Stockholm respektive Malmö samt ett dentallaboratorium i Malmö.

Under arbetets gång har utredningen mottagit skriftliga och muntliga synpunkter från allmänheten rörande uppdraget.

Samråd har ägt rum med Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Konkurrensverket, Konsumentverket och Näringslivets regel- nämnd (NNR). Inom ramen för referensgruppen har samråd skett med företrädare för vårdgivarna och yrkesgrupperna. Vidare har under arbetets gång samråd skett med pensionärsorganisationerna Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsför- bund (SPF) samt Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF). Utredningen har även samrått med Handikappförbundens sam- arbetsorgan (HSO).

1.3Två delbetänkanden

Utredningen har lämnat två delbetänkanden. I det första (Stöd till hälsobefrämjande tandvård SOU 2006:27), som lämnades i mars 2006, föreslog utredningen hur grundstödet skulle utformas och redo- visade kostnadsberäkningar för grundstödet. Utredningen analyse- rade tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna samt diskuterade vissa grundläggande frågeställningar rörande prisut- vecklingen och tandvårdsmarknadens funktionssätt.

I det andra delbetänkandet (Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2 SOU 2006:71), som överlämnades till regeringen den 30 juni 2006, lämnade utredningen förslag till övergripande utformning av det nya tandvårdsstödet samt olika alternativ, inklusive kostnads- beräkningar, till ett skydd mot höga kostnader för åldersgruppen 20–64 år. Vidare lämnades författningsförslag för grundstödet. Utredningen lämnade även ett antal principförslag som syftade till att utveckla den statliga styrningen och uppföljningen samt förslag till åtgärder som skulle stärka patientens ställning genom bättre information om t.ex. priser och tandhälsa. Utredningen föreslog att

108

SOU 2007:19

Uppdraget och utredningens arbete

definitionen av vilken tandvård som skall vara ersättnings- berättigande inom det statliga stödet skulle förtydligas. Utred- ningen föreslog att priskontroll skulle åstadkommas genom ett system med referenspriser, som även skulle ligga till grund för beräkningen av tandvårdsersättning. Förslag lämnades om att inrätta en nämnd för det statliga tandvårdsstödet som till regeringen skulle lämna förslag till beslut om kriterier för ersätt- ningsberättigande tandvård samt för referenspriser per åtgärd.

1.4Betänkandets disposition

I de inledande avsnitten ges en bakgrund som omfattar beskrivning och analys av tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader, pris- utveckling och marknad samt olika former för ersättning av tand- vård. I avsnitt 8 redovisas utredningens kartläggning och analys av förekomsten av garantier inom tandvårdsområdet. Utredningens slutsats är att några förslag rörande garantier inte bör lämnas. I avsnitt 9 fördjupas diskussionen om s.k. tandvård till fast pris som utredningen redovisade i det andra delbetänkandet. Mot bakgrund av angivelsen i tilläggsdirektiven om att inriktningen bör vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder och analysera hur detta kan kombineras med en möjlighet att erbjuda abonnemangstandvård väljer utredningen att inte vidareutveckla resonemangen ytterligare och lämna konkreta för- slag.

I avsnitt 10 redogörs för de allmänna mål och principer som ligger till grund för utredningens förslag om ett nytt tandvårdsstöd. Avsnitt 11 behandlar frågan om vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande inom det nya stödet. Förslag till kriterier för ersättningsberättigande tandvård och referensprislista redovisas i bilagorna 5 och 6. I avsnitten 12, 13 och 14 lämnas förslag rörande de tre olika delar som utgör det nya tandvårdsstödet: tandvårds- check, abonnemangstandvård samt skydd mot höga kostnader.

I avsnitt 15 analyseras hur gruppen 65 år och äldre bör hanteras inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Avsnitt 16 innehåller ett antal förslag som rör administrationen av det nya tandvårdsstödet, kontroller av utbetalningar samt uppföljning och utvärdering av tandvården. Vidare behandlas frågor som rör vårdgivarbegreppet, åldersgräns för vårdgivare, återkrav vid omgörning, vård i annat EU-land samt kreditsystem.

109

Uppdraget och utredningens arbete

SOU 2007:19

I avsnitt 17 har de förslag som syftar till att förbättra konkur- rensen på marknaden och stärka patientens ställning samlats. Avsnitt 18 behandlar ikraftträdande och genomförandeaspekter. I avsnitt 19 beskrivs de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag och i avsnitt 20 övriga konsekvenser.

Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne, vilka ersätter nuvarande regler om tandvårdsersättning i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Avsnitt 21 innehåller en författningskommentar.

110

2 Dagens tandvårdsstöd

I detta avsnitt beskrivs i korthet hur dagens tandvårdsstöd har växt fram och är utformat. Här finns också en redogörelse för olika myndigheters roll inom tandvårdsområdet samt en översikt av de totala tandvårdskostnaderna.

2.1Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet

År 1974 infördes det i Sverige en allmän tandvårdsförsäkring. Syftet var att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla med- borgare. Målet för försäkringen var att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få en god tandvård till en överkomlig avgift. Försäk- ringen omfattade alla typer av behandlingar och den statliga ersätt- ningen omfattade alla åtgärder. Arvodet för åtgärderna reglerades av en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en utbyggnad av folktandvården där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttand- vården.

Tandvården var prisreglerad fram till år 1999 då det genomfördes en omstrukturering av ersättningssystemet för vuxentandvården. Tandvårdsförsäkringen skulle inriktas på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Dessutom infördes ett särskilt högkostnadsskydd för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och vid tandreglering. Stödet för bastandvården innebar att tand- vårdsersättning lämnades för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa. Ersättningen motsvarade då ungefär 30 procent av arvodena för den då gällande tandvårdstaxan. Vårdgivarna skulle fastställa patient- avgiften. För bastandvården infördes också en möjlighet att teckna abonnemang, vilket gav patient möjlighet att få sitt behov av

111

Dagens tandvårdsstöd

SOU 2007:19

bastandvård tillgodosett under en tvåårsperiod till en fast avgift som vårdgivaren fastställer.TPF1FPT

Det statliga tandvårdsstödet sågs senast över i utredningen Tandvårdsöversyn 2000.TPF2FPT I utredningens uppdrag låg att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet som trädde i kraft 1999. De förslag utredningen lämnade i ett delbetänkandeTPF3FPT låg till grund för införandet under 2002 av ett högkostnadsskydd för äldre, den s.k. 65 + reformen.

2.2Det offentliga tandvårdsstödet

Tandvården och tandvårdsstödet är reglerade i en mängd författ- ningar. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården skall utföras samt landstingens ansvar för tandvården. För yrkesutövarna inom tandvården finns bestämmelser om behörighet och legitimation i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Utöver detta har Försäkringskassan och Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och rekommendationer inom tandvårdsområdet.

I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tand- vård. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta innebär att det skall läggas särskild vikt vid före- byggande åtgärder, att den skall vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivare tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårds- personalen. Vårdgivaren skall så långt som möjligt, utforma samt genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vård- givaren skall också upplysa patienten om hans eller hennes tand- hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivare börjar en behandlingsperiod skall patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta.

Av tandvårdslagen framgår att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstingen

1TP PT Prop. 1997/98:112.

2TP PT SOU 2002:53.

3TP PT SOU 2001:36.

112

SOU 2007:19

Dagens tandvårdsstöd

skall även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämp- ning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.TPF4FPT Lands- tingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell råd- givning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjuk- domsbehandling och som behöver oralkirurgi har landstingen också ansvaret. Landstingen ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen.

Det statliga tandvårdsstödet

Dagens statliga tandvårdsstöd regleras främst i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Det är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård och ett visst stöd för prote- tiska åtgärder. Försäkringskassan lämnar ersättning för åtgärder inom bastandvården och den betalas ut med fasta krontalsbelopp för varje åtgärd, grundbelopp.TPF5FPT Det finns ett generellt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. I dessa fall kan Försäkringskassan lämna ersättning med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på 3 500 kr per behandlingsomgång.TPF6FPT

Det finns även i det statliga tandvårdsstödet ett särskilt hög- kostnadsskydd för personer som är 65 år och äldre. Detta innebär att, för en person som omfattas av detta högkostnadsskydd, lämnar Försäkringskassan tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder, som överstiger karensbeloppet på 7 700 kronor. Från detta högkostnadsskydd är bastandvård, implantat- stödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och ädel- metaller undantagna. Tandvårdsersättning lämnas med ett belopp, som vid tidpunkten då Försäkringskassan beslutar om behand- lingsförslaget, motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.TPF7FPT Om vårdgivaren anser att det finns

4TP PT 5 och 5 a §§ tandvårdslagen (1985:125).

5TP PT 8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

6TP PT 12 § förordningen om tandvårdstaxa.

7TP PT 13 a § förordningen om tandvårdstaxa.

113

Dagens tandvårdsstöd

SOU 2007:19

skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten, eftersom förordningen inte reglerar förhållandet mellan vårdgivare och patient.

Utöver detta finns det ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av lång- varig sjukdom eller funktionshinder. De kan få ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp när det gäller det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering.TPF8FPT

Tandvård inom EU

Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemenTPF9FPT ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES.

Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare under- sökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehand- lingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här.

Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäk- ringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat EU/EES-land. Om Försäkringskassan beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i Sverige och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså Försäkringskassan inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att Försäk- ringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i Sverige. Eftersom väntetiderna

8TP PT 9 och 13 § förordningen om tandvårdstaxa.

9TP PT Rådets förordning 1408/71 (EEG) av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen – Europeiska Gemenskapernas Tidning (EGT) L149, 5.7.1971; konsoliderad utgåva

– EGT nr L 28, 30.1.1.1997.

114

SOU 2007:19

Dagens tandvårdsstöd

inom tandvården i Sverige är förhållandevis normala är möjlig- heterna att få förhandstillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tand- vård inom EU/EES.

EG-domstolen har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 49 och 50 i EG-fördraget.TPF10FPT Den fria rörligheten av tjänster omfattar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått utomlands, är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäkringskassan. Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i Sverige, dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tand- vårdsförsäkringen. Den ersättning som Försäkringskassan betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. undersökning, förebyg- gande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akuttandvård.

Administrationen av det statliga tandvårdsstödet

För att Försäkringskassan skall kunna betala ut ersättning från tandvårdsstödet skall vårdgivaren skicka in en tandvårdsräkning till Försäkringskassan. En tandvårdsräkning kan skickas till Försäk- ringskassan upp till två år efter utförd behandling. Vårdgivaren kan skicka flera tandvårdsräkningar som omfattar många olika patienter, en så kallad samlingsräkning.

Tandvårdsräkningarna kan komma till Försäkringskassan elektroniskt eller manuellt. Drygt 40 procent av tandvårdsräkning- arna kommer in till Försäkringskassan elektroniskt. När en tand- vårdsräkning kommer till myndigheten elektroniskt hanteras den i Försäkringskassans IT-stöd för tandvårdsstödet och där görs vissa automatiska kontroller, bland annat för att säkerställa att det åtgärder som vårdgivaren begär ersättning för är förenliga med var- andra. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör För- säkringskassan inga systematiska kontroller.

Försäkringskassan betalar även ut ersättning för vård som utförts i ett annat EU/EES-land. När en person begär ersättning för vård enligt EU-fördraget kontrollerar Försäkringskassan om den

10TP PT Se mål C-158/96, Kohll och RÅ 2004 ref. 41.

115

Dagens tandvårdsstöd

SOU 2007:19

utförda vården skulle ha varit berättigad till ersättning om den utförts i Sverige. Om så är fallet, och patienten kan styrka kost- naden för behandlingen med faktura eller kvitto, beräknar Försäk- ringskassan hur mycket ersättning som skall betalas ut och beviljar den enskilde ersättning.

Myndigheternas roll

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, där tandvården ingår. När det gäller tandvården ingår det bland annat i myndighetens uppdrag att ange normer genom att publicera tillämpningsföreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. Socialstyrelsen stödjer vidare kvali- tetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn.

Socialstyrelsens tillsynsarbete innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. Man har att ta ställning i frågor som bl.a. berör utförandet av tandvård och om vårdpersonalen i sitt arbete följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall Socialstyrelsen arbeta för att vård- givarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. I tillsynen ingår däremot inte att ta ställning i frågor som berör kostnader för tandvård.

Socialstyrelsen har enligt regeringens beslut inrättat ett kunskapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskap- ligt baserad och granskad vilket säkerställer informationsmateria- lets kvalitet.

Socialstyrelsen har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planerings- stödet, NPS.

116

SOU 2007:19

Dagens tandvårdsstöd

Försäkringskassan

Försäkringskassan är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen, vilket innebär att den administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdsersätt- ningen enligt förordningen om tandvårdstaxa. Försäkringskassan utreder, beslutar om och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan ansvarar även för kunskaps- uppbyggnad inom verksamhetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet.

Försäkringskassan ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättning inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län.

Försäkringskassan får meddela de föreskrifter som behövs för verkställighet och ta fram allmänna råd för tillämpning av förord- ningen om tandvårdstaxa.

Konsumentverket

Konsumentverket har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. Konsumentverket arbetar med konsumentfrågor av skiftande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinforma- tion, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. Konsumentverket utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intresse inom EU. De övergripande målen för Konsumentverkets arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden.

På Konsumentverkets webbplats finns information om prissätt- ningen av tandvården och hur en enskild skall gå tillväga om han eller hon är missnöjd med behandlingen.

Konkurrensverket

Konkurrensverket är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Konkurrens- verket skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, sär-

117

Dagens tandvårdsstöd

SOU 2007:19

skilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. Konkurrensverket skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regel- ändringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrensinriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv konkurrens. Konkurrensverket har yttrat sig om konkurrensen på tandvårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssitua- tionen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras.TPF11FPT

Statens beredning för medicinsk utvärdering

Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Bered- ningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lätt- fattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård.TPF12FPT

Läkemedelsverket

Läkemedelsverket har ansvar för godkännanden och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten skall se till att den enskilda patienten och hälso- och sjukvården får tillgång till säkra och effektiva produkter och att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. Till Läke- medelsverkets uppgifter hör även tillsyn av tillverkare och produkter inom det medicintekniska området, till vilket dentala produkter (exempelvis implantat) räknas. Tillsynsansvaret inne- fattar:

11TP PT Konkurrensverket (2004).

12TP PT Exempelvis Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behand- ling (2004) samt Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004).

118

SOU 2007:19

Dagens tandvårdsstöd

kontroll av företagens hantering av produktsäkerheten

uppföljning av olyckor och tillbud med medicintekniska utrust- ningar

inspektioner av tillverkare

granskning av planerade kliniska prövningar inom området.

2.3Tandvårdens totala kostnader

Tandvårdens totala kostnader kan delas upp i tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och det statliga tandvårds- stödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat med 50 procent mellan 1999 och 2004 och uppgick 2004 till 20 411 miljoner kronor. Patienterna stod 2004 för cirka 61 procent av den totala finansie- ringen, landstingen för cirka 23 procent och staten för cirka 15 procent.

I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik i denna fråga. I landstingets nettokostnad ryms landstingets kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård är främst ersättning enligt förord- ningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabell 2.1, som är hämtad ur budgetpropositionen för 2007.

119

Dagens tandvårdsstöd

SOU 2007:19

Tabell 2.1 Tandvårdens totala kostnader, 1999–2004, miljoner kronor, löpande priser

Miljoner kronor, löpande priser

1999

2000

2001

2002

2003

13

2004TPF FPT

Patientavgifter

8 130

9 056

9 862

10 614

11 451

12 466

varav

 

 

 

 

 

 

Offentlig tandvård

2 388

2 198

2 036

2 156

2 366

2 581

Privat tandvård

5 742

6 858

7 826

8 458

9 085

9 885

Patientavgifter som andel av

59,9 %

61,8 %

63,3 %

63,2 %

61,1 %

61,1 %

totala kostnader

 

 

 

 

 

 

Landstingens nettokostnader

3 282

3 411

3 471

4 257

4 354

4 466

Landstingens investerings-

186

151

147

153

136

175

utgifter

 

 

 

 

 

 

Det statliga tandvårdsstödet

1 426

1 462

1 515

1 604

2 607

3 129

Statsbidrag till landstingen för

405

405

405

0

0

0

särskilt tandvårdsstöd

 

 

 

 

 

 

Administrationskostnader

151

163

168

169

204

175

Summa

13 580

14 648

15 568

16 607

18 655

20 411

 

 

 

 

 

 

 

Årlig förändring av de totala

+6,1 %

+7,9 %

+6,3 %

+7,9 %

+11,6 %

+8,8 %

kostnaderna

 

 

 

 

 

 

13TP PT Preliminära uppgifter.

120

3 Tandhälsa

I detta avsnitt redogörs inledningsvis för begreppet tandhälsa och hur tandhälsan kan mätas och följas upp. Därefter följer en över- siktlig beskrivning av det befintliga datamaterial som avser tand- hälsoutvecklingen bland den vuxna befolkningen samt en redo- visning av resultaten från berörda undersökningar. En summering och utredningens slutsatser lämnas sist.

3.1Inledning

Senare års forskning har belyst det faktum att sjukdomar i munnen och tänderna har emotionella och psykosociala följder som är lika allvarliga som för andra sjukdomar. Nya rön om sambanden allmänhälsa – tandhälsa visar dessutom att dålig tandhälsa kan utgöra en hälsorisk för redan belastade individer. Detta är viktigt att beakta inte minst vid fördelning av offentliga resurser till tand- vården.

För vårdplanering och prioriteringar krävs tandhälsodata för att kunna göra jämförelser mellan olika sjukdomsgrupper och sjuk- domstillstånd.TPF1FPT Samhället och individen satsar betydande resurser på tandvård. Det är därför angeläget att kunna mäta utfallet av gjorda insatser och att visa på maximering av nyttoeffekter med tillgängliga resurser.

1TP PT Wärnberg-Gerdin (2006).

121

Tandhälsa

SOU 2007:19

3.2Att mäta tandhälsa

TandhälsaTPF2FPT kan definieras som ”en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förut- sättningar samt frånvaro av sjukdom”.TPF3FPT Det finns därmed både objektiva och subjektiva perspektiv på tandhälsa. Bedömningen av tandhälsotillståndet bör ske som en syntes av en odontologisk bedömning grundad på undersökning och diagnostik samt indivi- dens bedömning av sin egen tandhälsa.

Den objektiva bedömningen är en klinisk odontologisk bedöm- ning som förutom protesförekomst, antal egna tänder och dessas status även inbegriper diagnostik av munhålans samtliga vävnader. För att beskriva tandhälsosituationen i en befolkning på ett objek- tivt sätt behöver därför flera mått nyttjas, exempelvis antalet felfria egna tänder, förekomst av kariesangrepp och tandlossnings- sjukdom samt förekomst av och status på protetik.

Den subjektiva bedömningen av tandhälsa anger hur patienten själv uppfattar sin tandhälsosituation. En sådan bedömning kan bygga på vilka problem personen har eller har haft med sina tänder och hur personen uppfattar sin tandstatus i jämförelse med omgiv- ningens. Den allmänna uppfattningen om vad som är en acceptabel tandstatus är betydelsefull för den individuella tillfredsställelsen med tändernas utseende och funktion. Synsättet på tandstatus skiljer sig åt mellan olika individer och mellan olika länder, vilket exempelvis kan uttryckas i olika acceptans för t.ex. förekomst av löständer eller förekomst av en synlig tandlucka.

3.2.1Befintligt underlag

Det saknas samlad epidemiologisk information på riksnivå om tandhälsan i den vuxna befolkningen och det finns ingen samstäm- mighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Såvitt avser tandhälsan bland barn och ungdomar följer dock Socialstyrelsen löpande utvecklingen. Sedan den första tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har Riks- försäkringsverket och senare Försäkringskassan följt nyttjandet av tandvårdsförsäkringen, men det finns inga undersökningar som

2TP PT I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa.

3TP PT Hugoson et al (2003).

122

SOU 2007:19

Tandhälsa

visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folk- hälsan som tandvårdsförsäkringen haft.

I de löpande undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) som utförs av Statistiska Centralbyrån (SCB) finns viss information om den självskattade tandhälsan hos vuxna. Dessa undersökningar är riksomfattande avseende befolkningen över 16 år och innehåller ett flertal frågor där den tillfrågade gör en självskattning av sin tand- hälsa utifrån ett antal parametrar. Vidare finns information om tandhälsa i den nationella folkhälsoenkäten som Statens folkhälso- institut genomför, där man använt liknande frågor som de som ingår i ULF-undersökningarna.

Det finns endast ett fåtal riksomfattande epidemiologiska under- sökningar angående tandstatus bland den vuxna befolkningen. Den senaste undersökningen av detta slag genomfördes 1985 och publi- cerades år 1991.TPF4FPT Därutöver finns flera regionala undersökningar avseende tandhälsa och tandvårdsvanor. Undersökningarna omfat- tar både objektiva data från kliniska undersökningar och subjektiva data från enkät- eller intervjuundersökningar.

I de s.k. Jönköpingsundersökningarna, som genomförts med 10 års mellanrum under perioden 1973–2003 har tandhälsa och faktorer relaterade till tandhälsa och -ohälsa studerats hos omkring 1 000 slumpmässigt utvalda individer vid varje tillfälle. Den stude- rade populationen är jämnt fördelad på åldersgrupper mellan 3 och 80 år. Studierna baseras på enkäter och kliniska undersökningar. I Dalarna har det sedan 1983 genomförts regelbundna intervju- och kliniska undersökningar av 35-75-åringar. I Västerbotten respektive Norrbotten har flera undersökningar av personer i åldrarna 35, 50, 65 och 75 år genomförts genom enkäter och intervjuer samt kliniska undersökningar.

3.3Tandhälsans utveckling

3.3.1Tandhälsan hos ungdomar

Socialstyrelsen har sedan 1985 följt utvecklingen av karies hos barn och ungdomar. Den karies som registreras är s.k. dentinkaries, det vill säga karies som tränger igenom emaljen och når in till tand- benet. Detta innebär att individer registreras som kariesfria om de uppvisar kariesangrepp som är begränsade till emaljen. Dessa indi-

4TP PT Håkansson (1991).

123

Tandhälsa

SOU 2007:19

vider är i egentlig mening inte utan kariesskador, men skadorna föranleder inte reparativ behandling utan endast förebyggande åtgärder.TPF5FPT

Sedan 1985 har det skett en kraftig förbättring avseende karies hos barn och ungdomar. Förbättringen avser andelen som bedöms som kariesfria i mjölktandsbettet, procentuell andel kariesfria 12- åringar och antalet 19-åringar som är approximalt kariesfria. Stati- stiken från de senaste åren antyder dock att det finns en tendens till avmattning vad avser tandhälsoförbättringen. Till exempel har andelen kariesfria 12-åringar minskat med 3 procentenheter mellan år 2000 och år 2005. World Health Organization (WHO) har satt upp ett antal tandhälsomål för barn och ungdomar. Sverige uppnår målet för 12-åringar men ännu inte målet om 80 procent kariesfria 6-åringar.

Enligt en studie har 70 procent av 19-åringar i Göteborg bakterie- beläggningar på mer än hälften av tandytorna (plackindex > 50 procent) och en tredjedel av ungdomarna i denna grupp uppvisade inflammerat blödande tandkött.TPF6FPT

Stockholms läns landsting har låtit genomföra en uppföljning av ungdomstandvården och i augusti 2005 redovisat resultaten i en rapportTPF7FPT. I denna undersökning uppgav 30 procent av de tillfrågade att de inte avser att besöka tandvården igen förrän de får ont eller får andra akuta besvär. Profylaxframgångarna kan därmed vara i farozonen.

Dessa rapporter visar sammantaget att det behövs ytterligare studier som belyser påverkan av psykosociala faktorer och beteen- den för tandhälsan hos ungdomar, för att kunna förbättra kost- nadseffektiviteten av förebyggande tandvård och möjliga styr- effekter av tandvårdsstödets utformning.

3.3.2Tandhälsan hos äldre

Den ökande andelen äldre individer i samhället har allt fler natur- liga tänder kvar. Detta kan tolkas som förbättrad tandhälsa, men eftersom endast begränsad förebyggande tandvård har kommit denna generation till del, har de i dag en mängd fyllningar och kronor eller broar som kräver underhåll och ofta omgörning. Sam-

5TP PT Socialstyrelsen (2006b).

6TP PT Abrahamsson et al (2006).

7TP PT Stockholms läns landsting (2005).

124

SOU 2007:19

Tandhälsa

tidigt är kunskapen otillfredsställande om anpassade diagnos- instrument och behandlingsmetoder för dessa äldre.

De allvarligaste orala sjukdomarna drabbar omvårdnadsberoende och äldre. Muntorrhet är en biverkan av högt läkemedelsintag och är till stor del förklaringen till denna problematik. I tandvårds- reformen 1999 uppmärksammades de omvårdnadsberoende patientgrupperna särskilt, med utökade möjligheter till uppsökande verksamhet och subventionerad nödvändig tandvård.

Innan dessa förmåner blir aktuella har oftast en längre period av sviktande hälsa och funktionsnivå passerats. Denna period karaktäriseras bland annat av att tandvårdskontakterna inte upp- rätthålls i samma omfattning som tidigare. Detta gör att individens tandohälsa oftast inte uppmärksammas förrän i ett akut skede, eller i samband med att underlag utfärdas om rätt till uppsökande vård.

Socialstyrelsens uppföljningsrapport för år 2004 av den upp- sökande tandvården visar att endast hälften av de berättigade indi- viderna fått del av förmånerna sex år efter reformens införande.TPF8FPT En stor del av de som inte får del av den uppsökande verksamheten är äldre som är i behov av vård och omsorg och bor i ordinärt boende.

3.3.3Antal kvarvarande tänder, löständer och implantat

Både karies och tandlossning kan leda till tandförluster. Därför är information om antal tänder och tandersättningar i en befolkning en viktig uppgift för att bedöma tandhälsotillståndet.

Av SCB:s ULF-undersökning från 2004/05 framgår att tand- hälsan, mätt som antalet kvarvarande tänder, genomgått stora för- ändringar under senare decennier. Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, från 19,3 procent till 2,8 procent i befolkningen i åldersgruppen 30–84 år sedan början av 1980-talet. Även i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen helt tandlösa. Antalet helt tandlösa i åldern 75–84 år har minskat från 59,5 procent 1980/81 till 13,7 procent 2004/05. Bland de över 84 år har andelen helt tandlösa minskat från 41,5 procent 1996/97 till 28,3 procent 2004/05. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. Även Försäkringskassan och

8TP PT Socialstyrelsen (2006a).

125

Tandhälsa

SOU 2007:19

Socialstyrelsens rapport från 2006 visar att andelen som helt saknar egna tänder är låg.

Av de regionala studierna i JönköpingTPF9FPT, DalarnaTPF10FPT och Väster- bottenTPF11FPT framgår att antalet kvarvarande tänder hos personer i de olika åldrarna ökat över tiden. Personer i åldrarna under 50 år har i genomsnitt fler än 26 tänder kvar i samtliga dessa studier och i åldrarna 65–70 har man i genomsnitt fler än 19 tänder kvar. I klinisk odontologi brukar anges att 20 tänder är tillräckligt för acceptabel tuggfunktion.

Figur 3.1 Antal egna tänder bland individer i Jönköping i olika åldersgrupper under perioden 1973–2003

30

 

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

1973

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1983

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1993

10

 

 

 

 

 

2003

5

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

20

30

40

50

60

70

80

Källa: Oral health of individual aged 3–80 years in Jönköping Sweden during 30 years 1973–2003, Swedish Dental Journal vol. 29 issue 4 2005.

Vad gäller förekomst av löständer och implantat finns endast begränsad statistik att tillgå. Frågan följdes fram till mitten av 1980-talet. Förekomsten av personer med enbart löständer i åldrarna 20–60 år har minskade från 16,5 procent år 1965 till 9,1 procent år 1975 och 3,9 procent år 1985.TPF12FPT ULF-undersök- ningen från 1996/97 visar att förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. 44 år. I åldersgruppen 45–64 år uppger drygt två procent att de har någon typ av implantat medan före-

9TP PT Hugoson et al (2005).

10TP PT Uhrbom, Bjerner (2003).

11TP PT Wänman et al (2004).

12TP PT Håkansson (1991).

126

SOU 2007:19

Tandhälsa

komsten ökar till fem procent i åldrarna 65–84 år. Det är troligt att förekomsten av implantat är betydligt högre idag till följd av att högkostnadsskyddet för protetik, som gäller från och med det kalenderår man fyller 65 år, infördes den 1 juli 2002. Det finns dock inga undersökningar om detta.

3.3.4Karies

Förekomst av karies har registrerats kliniskt i de ovannämnda regionala undersökningarna. Bedömning av vad som är karies eller ej är förenat med stora variationer mellan olika undersökningar och det som visas nedan gäller enbart kariesangrepp som innebär behov av behandling med fyllning.

Av Jönköpingsstudien framgår att andelen tänder med fyllda tandytor har minskat kraftigt bland individer i åldersgrupperna upp till 50 år under perioden 1973 till 2003. Västerbottenstudien visar att antalet karierade tandytor ökat mellan år 1990 och 2002. Bland 35-åringar ökade antalet primärkarierade tandytor, vilket avser karies på tidigare ofyllda tandytor. För övriga åldersgrupper ökade medelvärdet för sekundärkarierade tandytor (tandytor som tidigare haft karies) jämfört med 1990 års undersökning.

Sammanfattningsvis framgår av de nämnda undersökningarna att kariessituationen hos personer i åldrarna upp till 40 år förbättrats, vilket för med sig att antalet fyllda tandytor har minskat. Det finns dock indikationer på ökad andel primärkarierade tandytor i ålders- gruppen 30–35 år. För övriga åldersgrupper är andelen karies- angrepp relativt oförändrad eller något minskad, undantaget Västerbottenundersökningen. Det bör dock påpekas att diagnos- kriterierna för när karies skall behandlas har ändrats under de senaste decennierna, varför jämförelser bör göras med viss för- siktighet.

3.3.5Tandlossning (parodontit)

De kliniska mått som används för att diagnosticera tandlossning är bl.a. djupet på tandköttsfickor, höjden på benet runt tandroten och förekomsten av tandsten under tandköttskanten.

Av Jönköpingsstudien framgår att förekomsten av tandsten under tandköttskanten minskat kraftigt. I flera åldersgrupper har

127

Tandhälsa

SOU 2007:19

förekomsten mer än halverats under den undersökta 30-års- perioden. Då det gäller antalet personer med tandköttsfickor över- stigande 4 millimeter har det skett en viss förbättring. I åldersgrup- perna upp till 40 år har dock förbättringstakten avtagit under de senaste 10 åren.

Studien i Norrbotten undersökte hur många tänder som behövde dras ut på grund av tandlossning. 1991 gällde detta 0,1 procent av 35-åringarnas tänder, 0,2 procent av 50 åringars tänder och 0,5 procent av 65-åringarnas tänder. Motsvarande siffra 2001 är var 0,0 procent av 35- och 50 åringarnas tänder och 0,8 procent av 65- åringarnas tänder.

De studier som gjorts visar att förekomsten av tandlossning ökar med stigande ålder. Samtidigt kan nämnas att de yngre individer som får tandlossning diagnostiserad kommer att behöva upp- följande behandling under lång tid.

Folkhälsoinstitutets rapport från 2004TPF13FPT visar att cirka 8 procent av de tillfrågade upplevde att de hade problem med tandlossning. De upplevda besvären var betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. Resultatet visade inga större skillnader mellan olika socio- ekonomiska grupper.

Figur 3.2 Andel personer som upplever att de har problem med tandlossning

14

 

 

 

 

12

 

 

 

 

10

 

 

 

 

8

 

 

 

Män

 

 

 

 

6

 

 

 

Kvinor

 

 

 

 

4

 

 

 

 

2

 

 

 

 

0

 

 

 

 

18-29

30-44

45-64

65-84

18-84

Källa: Folkhälsoinstitutet (2004).

 

 

 

13TP PT Folkhälsoinstitutet (2004).

128

SOU 2007:19

Tandhälsa

3.3.6Käkbensinflammation

Inflammationer i käkbenet är oftast infektiöst betingade och kräver behandling i form av rotbehandling eller rotspetsoperation. Utdragning av tanden är också ett behandlingsalternativ.

Den enda studien av de ovan nämnda som studerat behov av rot- behandlingar under en tidsperiod är Jönköpingsundersökningen. Man fann där att antalet rotfyllda tänder var lägre i alla ålders- grupper år 2003 än åren 1973, 1983 och 1993. Andelen rotfyllda tänder med infektion i benet var 20 procent år 2003, vilket var något lägre än andelen vid tidigare års undersökningar.

3.3.7Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär)

Käkledsbesvär och störd bettfunktion kan yttra sig som muskel- ömhet, ömhet i tänder, käkledsljud, gapsvårigheter, smärta vid rörelse och som huvudvärk. Orsaken till störd funktion kan ofta relateras till bettförhållanden och livssituation där olika typer av stress kan ha betydelse.

I Norrbottenstudien fann man att ungefär 15 procent av den undersökta populationen ibland upplevde käkledsbesvär. Cirka 0,5 procent uppgav att de hade besvär ofta, vanligen i form av knäppningar/ljud från käklederna. I Västerbotten studerade man symptom och tecken på belastningsskador i käkarna. Totalt uppgav 6 procent att man en gång per vecka eller oftare under den senaste tre månaderna haft värk eller upplevt trötthetskänslor i käkarna. 10 procent angav att man hade frekventa besvär av käkledsljud eller upphakningar i käkleden. Symptomen var vanligare i de yngre än i de äldre åldrarna.

3.3.8Tillfredsställelse med tänderna

I de enkätundersökningar som genomförts av SCB och Folkhälso- institutet finns flera frågor som avser individens uppfattning om de egna tändernas utseende och funktion. Frågorna omfattar bl.a. nöjdhet med tändernas utseende, självskattad tandhälsa och tugg- förmåga.

Hur vi tror att de egna tänderna uppfattas i umgänget med andra människor är en fråga som har betydelse för de flesta personer. Missnöjet med de egna tändernas utseende är, enligt ULF-under-

129

Tandhälsa SOU 2007:19

sökningen, mest utbrett i åldrarna 20–39 år, där omkring 25 procent uppger att de inte är nöjda. Tillfredsställelsen med tänderna ökar med åldern. Vidare framgår att upplevda besvär från tänder eller proteser minskar ju äldre individerna blir.

I den nationella folkhälsoenkäten uppger 11 procent att de har mycket dålig eller ganska dålig tandhälsa. Det finns inte några stora skillnader mellan åldersgrupperna men den självskattade tandhälsan är något sämre i åldrarna 45 år och däröver, vilket står i kontrast med den ovan nämnda ULF-undersökningen.

Nedsatt tuggförmåga definieras i ULF-undersökningarna som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda födo- ämnen som hårt bröd eller äpple. Tuggförmågan i åldersgrupperna upp till 44 år är förhållandevis god och cirka 5 procent upplever att de har en nedsatt tuggförmåga. I åldrarna 45 år och äldre har tugg- förmågan förbättrats under den senaste 20-årsperioden, även om en viss försämring skett i åldersgrupperna 45–64 år respektive 76–84 år mellan 1996/97 och 2004/05.

Figur 3.3 Andel personer som uppger sig ha nedsatt tuggförmåga

40

 

 

 

 

 

35

 

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

80-81

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

88-89

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

96-97

15

 

 

 

 

04-05

 

 

 

 

 

10

INKLISTRAD SOM BILD. HITTAR INTE SAMMA

5

FIGUR I FÖRRA BET

/lena

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

16-29

30-44

45-64

65-74

76-84

Källa: Statistiska Centralbyrån (2006).

 

 

 

130

SOU 2007:19

Tandhälsa

En undersökning som gjordes av Försäkringskassan och Social- styrelsen år 2005 visar att cirka 15 procent av de svarande i åldern 20 år och äldre anger att man har en synlig tandlucka. Svaren för- delat på ålder visas i figur 3.4.

Figur 3.4 Andel personer som anger att man har synlig tandlucka

25

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

20-29

30-39

40-49

50-59

60-64

65-74

75+

Källa: Försäkringskassan och Socialstyrelsen

 

 

Källa: Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006c).

3.3.9Snedfördelning av tandhälsan

Folkhälsoinstitutet presenterade i oktober 2005 en rapportTPF14FPT som dokumenterar Sveriges folkhälsopolitik. En rikstäckande enkät- undersökning genomfördes för första gången 2004 och har därefter genomförts årligen. I rapporten anges att tandhälsa är en viktig bestämningsfaktor för god folkhälsa. Dålig tandhälsa minskar livs- kvaliteten, försämrar sociala relationer och är ett hinder för goda matvanor samt en god allmän hälsa.

Folkhälsoinstitutets enkät visar att dålig tandhälsa var ungefär fem gånger vanligare bland personer med stora ekonomiska svårig- heter, jämfört med personer utan ekonomiska svårigheter (cirka 30 procent jämfört med 6 procent). Trots att personer med ekono- miska svårigheter hade en sämre tandhälsa och ett större behov av tandvård än personer utan ekonomiska svårigheter avstod fler i denna grupp från att söka tandvård (cirka 50 procent jämfört med 12 procent).

14TP PT Folkhälsoinstitutet (2005b).

131

Tandhälsa

SOU 2007:19

Folkhälsoinstitutet drar slutsatsen att tandhälsan är snedfördelad i Sverige. Vidare konstateras att en stor grupp av yngre personer avstår från att söka tandvård trots behov. Detta uppges på sikt innebära stora framtida folkhälsoproblem.

Försäkringskassans och Socialstyrelsens studieTPF15FPT visar att det finns samband mellan att besöka tandvården minst vartannat år och att ha en god tandhälsa. De som besöker tandvården minst vart- annat år har betydligt större sannolikhet att kunna tugga hårda saker och att ha egna tänder. Det finns också ett samband mellan att kunna klara en oväntad tandvårdsutgift och att ha god tand- hälsa.

Invandringen till Sverige kan komma att påverka tandhälso- utvecklingen och innebära en särskild utmaning när det gäller att nå ut med budskap om behovet och värdet av god egenvård för bättre tandhälsa. För ungdomsgrupper och i ett mångfaldsperspektiv är det angeläget att öka förståelsen för hur psykosociala faktorer och beteende påverkar ett hälsoinriktat beteende.

3.4Summering och slutsatser

Tandhälsoutvecklingen har varit gynnsam sedan 1970-talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Tillskapandet av det offentliga tand- vårdsstödet i mitten av 1970-talet har inneburit ekonomiska möj- ligheter för fler personer att få tillgång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättringarna av tandhälsan hänförs främst till 1980-talet. I dag är förbättringstakten inte lika tydlig och det finns indikationer på att den avstannat.

Det finns som visats ovan stora skillnader i tandhälsa beroende på ålder. Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen 20–39 år dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (”fluorgenerationen”). I jämförelse har gruppen 40–59 år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (”fyll- ningsgenerationen”). Detta blir än mer uttalat i gruppen 60 år och

15TP PT Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006c).

132

SOU 2007:19

Tandhälsa

äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (”prote- tikgenerationen”). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar.

Den s.k. fyllningsgenerationen har ett stort antal fyllningar med amalgam eller plastmaterial. Dessa material utsätts för ständiga påfrestningar och behöver bytas ut efter viss tid. Vissa material är mindre beständiga än andra och även om det inte blir nya hål upp- kommer materialrelaterade skador som måste åtgärdas. En lagad tand är alltid försvagad. Antalet individer med lagade tänder är stort. Detta betyder att reparativa insatser kommer att utgöra en stor del av tandvården under många år framöver.

För de yngre åldersgrupperna gäller att den tidigare fortlöpande förbättringen av tandhälsan nu tycks avta. Ovan refererade under- sökningar från Stockholms län och Göteborg visar att mun- hygienen är dålig i stora ungdomsgrupper. Detta riskerar att i längden leda till försämrad tandhälsa och ökade tandvårdsbehov. Enkätundersökningarna visar att andelen unga som anser att de har problem att tugga hårda saker ökar, även om andelen fortfarande är låg och lägre än i början av 1980-talet.

I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Tand- hälsoförbättringen leder dock samtidigt till att de ökade tandvårds- behoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på förebyggande insatser, vilket är mindre kostsamma tandvårds- åtgärder och därmed bör bidra till minskade tandvårdskostnader för individen och det offentliga.

Patientkraven har efterhand ökat vad avser utformning och kvalitet på fast tandersättning. Om den totala ekonomiska och personella resursramen inte ökar i samma takt som efterfrågan måste prioriteringsfrågorna inom tandvården uppmärksammas.

Bristerna i nationell epidemiologi inom tandvårdsområdet är betydande. Det är angeläget att utveckla tandhälsostatistiken, oav- sett framtida utformning av tandvårdsstödet. Behovet av ett för- bättrat statistiskt underlag för hälsoekonomiska utvärderingar inom tandvården är uppenbart. Utredningen lämnar förslag om detta, se avsnitt 16.

133

4Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

I detta avsnitt lämnas en redovisning av tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna år 2000–2005. Inledningsvis ges en över- gripande beskrivning av det statistikunderlag som använts. Därefter redovisas statistik över besöksfrekvensen till tandvården och stati- stik över tandvårdskonsumtionen fördelad på olika typ av tandvård.

4.1Tandvårdsstödets kostnadsutveckling 2000–2005

Vid utformningen av ett reformerat tandvårdsstöd är det centralt att ha god kunskap om hur tandvårdskonsumtion och tandvårds- kostnader fördelar sig i befolkningen. Detta är även en nödvändig grund för att kunna beräkna de ekonomiska konsekvenserna av förslagen till nytt tandvårdsstöd. Utredningen har i sina analyser av tandvårdskonsumtionen utgått från uppgifter i Försäkringskassans databas för tandvård.

I Försäkringskassans databas finns statistik över de statliga utgifterna i tandvårdsstödet och hur de fördelar sig mellan privata och offentliga vårdgivare. Det finns emellertid ingen samlad stati- stik över tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader på individ- eller åtgärdsnivå. I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårdskonsumtionen ser ut inom folktandvårdens område, men statistik på nationell nivå saknas. Den mest heltäckande statistik- källan som finns avseende tandvårdskonsumtionen på åtgärdsnivå är därför Försäkringskassans databas för tandvård.

135

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader SOU 2007:19

Tabell 4.1

Utgifter i det statliga tandvårdsstödet, år 2005

 

 

 

Totala utgifter

Utgifter som går att följa på

Andel av utgifterna som går

(miljarder kronor)

individ- och åtgärdsnivå

att följa på individ- och

 

 

(miljarder kronor)

åtgärdsnivå

 

 

 

 

65-

1,11

0,57

55 %

65+

1,74

1,69

97 %

Alla

1

2,26

78 %

2,85TPF FPT

 

 

 

Totalt antal patienter

Antal patienter som går att

Andel av patienterna som går

(miljoner)

följa på individ- och åtgärds-

att följa på individ- och

 

 

nivå

åtgärdsnivå

 

 

 

 

20–64

3,6

1,2

33 %

65+

1,1

0,4

36 %

Alla

4,7

1,6

34 %

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

Den statistik som finns i Försäkringskassans databas går att följa på individ- och åtgärdsnivå för cirka 80 procent av de totala statliga utgifterna. Statistiken går att följa på individ och åtgärdsnivå för ca 34 procent av alla patienter, vilket motsvarar omkring 1,6 miljoner individer (tabell 4.1). Orsaken till att statistiken representerar en högre andel av utgifterna än av andelen patienter är att det i data- basen registreras mer uppgifter om kostsam vård än om mindre kostsam. Detta förklaras av att kostsam vård, främst protetiska behandlingar, i stor utsträckning förhandsprövas och därmed regi- streras i databasen. Mindre kostsam vård registreras däremot i mindre utsträckning på individ- och åtgärdsnivå. Tandvårds- konsumtionen hos de som inte finns registrerade i databasen består främst av patienter med mindre kostsam vård. Detta medför att den tillgängliga statistiken som presenteras på individ- och åtgärds- nivå ger en överskattning av andelen patienter med höga tand- vårdskostnader.

Kostnaderna inom det statliga tandvårdsstödet har ökat kraftigt under åren 2000–2006. Den mest markanta ökningen har skett under perioden 2002–2004, dvs. i samband med införandet av hög- kostnadsskyddet för patienter 65 år och äldre. Kostnadsökningen kan uteslutande hänföras till patienter som är 65 år och äldre

1TP PT Utfallet för 2005 på anslaget 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. är dock på grund av förändrade redovisningsprinciper endast 2,4 miljarder kronor.

136

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

medan kostnaderna för patienter som är 20–64 år i princip har varit konstant under perioden. Mellan år 2002 och 2003 ökade de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet med 880 miljoner kronor samt mellan år 2003 och 2004 med ytterligare 740 miljoner kronor. Högst var de statliga utgifterna år 2004, varefter de minskat något under år 2005 och 2006. En förklaring till detta kan vara att det initialt fanns en relativt hög efterfrågan på protetiska behandlingar. Vartefter dessa patienter har behandlats har efterfrågan minskat och kostnaden avtagit.

Tabell 4.2 Det statliga tandvårdsstödets totala kostnader år 2000–2006 (miljarder kronor)

 

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

65+

 

 

 

1,37

2,07

1,74

1,86

20–64

 

 

 

1,10

1,14

1,11

0,99

Totalt

1,17

1,48

1,59

2,47

3,21

2,85

2,85

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

4.2Hur många besöker tandvården?

Andelen personer som besöker tandvården varje år har undersöks i en rad olika enkätundersökningar av bland annat SCB och Försäk- ringskassan. Någon total besöksstatistik som omfattar hela riket finns dock inte att tillgå. Utredningen har använt SCB:s undersök- ning om levnadsförhållanden (ULF) för att studera hur besöks- frekvenserna förändrats över tiden. För att studera hur ofta pati- enterna besöker tandvården har utredningen använt Försäkrings- kassans enkätundersökning.TPF2FPT Skillnaderna mellan de båda undersökningarnas resultat är små och det enda som motiverar att använda olika statistikkällor är att åldersgrupperingen i ULF- undersökningen bygger på en, ur tandvårdssynpunkt, delvis inoptimal indelning.

2TP PT Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b).

137

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

4.2.1Avtagande besöksfrekvens under 2000-talet

Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården. Under perioden 1980–2005 ökade andelen patienter som årligen besökte tandläkare eller tandhygienist med drygt 9 procentenheter. Ökningen har skett under 1980- och 1990-talen för att sedan falla tillbaka under 2000-talet. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter.

Den generellt ökade besöksfrekvensen under perioden 1980– 2005 har dock inte fått genomslag i alla åldersgrupper. För pati- enter äldre än 45 år har besöksfrekvensen ökat medan den minskat för patienter yngre än 45 år. Utvecklingen har varit särskilt negativ under perioden 1999–2005 då andelen som besöker tandvården i åldersgruppen 20–44 år har minskat med cirka 10 procentenheter. Under denna tidsperiod har besöksfrekvensen även avtagit för pati- enter i åldersgruppen 45–74 år. Den enda åldersgrupp där besöks- frekvensen ökat under perioden 1999–2005 är patienter 75 år och äldre, där besöksfrekvensen ökat med ca 3 procentenheter. Trots detta har åldersgruppen äldre än 75 år lägre besöksfrekvens än åldersgruppen 65–74 år.

Den lägsta besöksfrekvensen finns i åldersgrupperna 20–24 år och 25–34 år, där ca 52–53 procent årligen besöker tandvården. Besöksfrekvensen är också relativt låg i gruppen 35–44 år och för patienter äldre än 75 år, där 61,1 procent respektive 64,4 procent besökte tandvården under år 2005. Ett stort fall i besöksfrekvensen sker mellan åldersgruppen 16–19 år, som omfattas av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården, och gruppen 20–24 åringar. Denna skillnad har ökat över tiden.

Utöver besöksfrekvensen kopplat till ålder visar Försäkrings- kassans och Socialstyrelsens rapport att personer som inte besöker tandvården minst vartannat år löper en påtagligt större risk att få tandhälsoproblem än de som besöker tandvården minst vartannat år.TPF3FPT De som uppger att de inte går regelbundet till tandvården eller inte varit hos tandvården på minst två år tillhör i stor utsträckning socioekonomiskt svaga grupper. Enligt ULF- undersökningen är besöksfrekvensen särskilt låg för personer med arbetarbakgrund och för personer med utländsk bakgrund. Dessa grupper har alla en besöksfrekvens som understiger genomsnittet med ca 7 procent- enheter år 2005.

3TP PT Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b).

138

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

Tabell 4.3 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker tandvården under ett år

Ålder

1980–81

1984–85

1990–91

1994–95

1998–99

2000–01

2004–05

 

 

 

 

 

 

 

 

16–19

77,6

85,3

84,6

87,9

87,1

83,3

79,4

20–24

64,2

66,7

65,1

64,3

63,7

56,4

53,4

25–34

64,9

73,3

69,1

65,5

61,9

55,9

52,6

35–44

68,7

78,2

78,8

76,1

71,2

65,4

61,1

45–54

65,3

75,1

79,6

81,5

81,7

77,7

74,6

55–64

54,2

63,8

75,3

78,7

82,3

81,4

76,7

65–74

36,3

48,7

64,9

67,6

75,7

73,2

75,2

75–84

25,8

34,1

49,1

50,9

61,7

61,2

64,0

16–84

58,5

67,4

71,9

72,2

73,0

69,2

67,0

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: SCB, ULF-undersökningen.

4.2.2Hur ofta besöker patienter tandvården?

Den årliga besöksfrekvensen hos tandvården var enligt Försäk- ringskassans undersökningTPF4FPT 68,2 procent, vilket skall jämföras med ULF-undersökningens 67,8 procent. Ur Försäkringskassans under- sökning kan även utläsas hur många som besöker tandvården vart- annat år respektive mer sällan än vartannat år. Resultaten visar att omkring 84,9 procent besöker tandvården vartannat år eller oftare. Fördelat på åldersgrupper är besöksfrekvensen under en tvåårs- period lägst i åldersgruppen 20–29 där ca 77 procent besöker tand- vården under en tvåårsperiod. I åldergrupperna 30–39 år och 40–49 är besöksfrekvensen drygt 80 procent medan närmare 90 procent av patienterna mellan 50–74 besöker tandvården vart annat år eller oftare. För patienter äldre än 75 år sjunker besöksfrekvensen till 80 procent.

Alla besöker dock inte tandvården i förebyggande syfte. Utred- ningen har i tidigare betänkande redovisat uppskattningar om att ca 60 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården i före- byggande syfte under en artonmånadersperiod. Motsvarande siffra för en tolvmånadersperiod är 50 procent. Det innebär att hälften av de patienterna som besöker tandvården under ett år får tandvård som inte primärt är av förebyggande karaktär.TPF5FPT

4TP PT Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b).

5TP PT SOU 2006:27.

139

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader SOU 2007:19

Tabell 4.4

Andelen patienter som besökt tandvården under senast året, 1–2 år

 

respektive mer än 2 år sedan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ålder

Högst 1 år sedan

1–2 år sedan

Mer än 2 år sedan

Vet ej

Totalt

 

 

 

 

 

 

20–29

50,2

26,6

22,1

1,1

100

30–39

59,8

20,8

17,8

1,6

100

40–49

64,5

18,3

14,9

2,2

100

50–59

76,4

13,6

9,2

0,7

100

60–64

81,9

12,4

4,8

0,9

100

65–74

77,3

11,6

9,6

1,5

100

75+

68,8

11,7

16,2

3,3

100

Alla

68,2

16,7

13,6

1,5

100

 

 

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan.

Utredningen kan således konstatera att då besöksfrekvenserna studeras över ett längre tidsintervall minskar skillnaderna mellan de olika åldersgrupperna. Det är dock samma åldersgrupper som har de lägsta besöksfrekvenserna oavsett om det är andelen besök under en ett- eller tvåårsperiod som studeras.

4.3Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet

Tandvårdsstödet brukar vanligtvis delas in i bastandvård och protetisk vård. Bastandvård är sådan tandvård som omfattar under- sökningar samt förebyggande och reparativ vård av befintliga tänder. Protetiska åtgärder omfattar behandlingar med inriktning på ersättning av förlorade tänder och förutsätter tandtekniska åtgärder. I en statistisk indelning brukar även tandreglering föras till de protetiska åtgärderna.

Bastandvården svarar för den övervägande delen av all tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Som andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde bastandvården år 2000 nästan 75 procent. Under åren 2000–2005 har bastandvårdens andel av det utbetalda tandvårdsstödet minskat kraftigt. Minskningen beror dock inte på att bastandvården har minskat i vare sig volym eller kostnad utan på att det utbetalade tandvårdsstödet för protetik ökat kraftigt. Protetiska åtgärder svarade för cirka 25–30 procent av det utbetalda tandvårdsstödet under åren 2000–2002. Åren 2003–2005 har dock

140

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

en kraftig förändring av tandvårdskonsumtionen skett. Den andel av tandvårdsstödet som betalats ut för protetiska åtgärder har ökat till ca 50 procent och uppgick som högst år 2004 till drygt 60 procent.

Figur 4.1 Andel bastandvård och protetik inom det statliga tandvårdsstödet år 2000–2005

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bastandvård

70%

 

 

 

 

Protetik

 

 

 

 

 

60%

 

 

 

 

 

50%

 

 

 

 

 

40%

 

 

 

 

 

30%

 

 

 

 

 

20%

 

 

 

 

 

10%

 

 

 

 

 

0%

 

 

 

 

 

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

 

 

 

Den kraftiga ökningen av protetiska åtgärder sammanfaller tids- mässigt med införandet av 65+reformen. Reformen är en viktig faktor för att förklara den förskjutning av tandvårdkonsumtionen som skett under 2000-talet. Av figur 4.1 framgår dock att en viss förskjutning mellan bastandvård och protetik skedde redan under 2000-talets första år, då ersättningen för protetiska åtgärder inte var lika stor. Denna underliggande konsumtionsförändring för- stärktes av 65+reformen, men förskjutningen mellan bastandvård och protetik märks även bland patienter yngre än 65 år. Ökningen bland patienter yngre än 65 år är emellertid inte lika stor. Utred- ningen kan därför konstatera att det tycks finnas en förskjutning av tandvårdkonsumtionen mot protetiska behandlingar, oaktat den förstärkta subvention som tillförts patienter äldre än 65 år via hög- kostnadsskyddet för protetiska åtgärder.

141

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

4.3.1Vilken vård utförs av folktandvården respektive privata vårdgivare?

Fördelningen av det utbetalda tandvårdsstödet mellan privata och offentliga vårdgivare framgår av tabell 4.5. Omkring 70 procent av tandvårdsstödet betalades år 2005 till privata vårdgivare. Denna andel har varit relativt stabil under hela 2000-talet. Däremot har fördelningen mellan bastandvård och protetik förändrats över tiden. Förändringen beror uteslutande på att kostnaderna för protetik har ökat medan kostnaderna för bastandvård varit relativt konstant. Därmed har andelen av tandvårdsstödet som betalas ut till protetik ökat samtidigt som andelen som utbetalats för bastandvård har minskat. Denna utveckling framgår av tabell 4.5 där 49 procent av tandvårdsstödet betalades ut till privata vårdgivare som ersättning för utförd bastandvård år 2000. År 2005 var andelen nere i 30 procent. Samtidigt har den protetiska vården ökat från ca 19 procent år 2000 till 40 procent år 2005.

Från och med juli år 2002 går det utbetalda tandvårdsstödet att särskilja mellan patienter yngre respektive äldre än 65 år. Under år 2003 utbetalades närmare 80 procent av tandvårdsstödet avseende patienter äldre än 65 år till privata vårdgivare. Drygt 50 procent av dessa 80 procent utgjorde ersättning för protetiska åtgärder. För patienter yngre än 65 år betalades omkring 60 procent av tandvårdsstödet ut till privata vårdgivare.

Tabell 4.5 Utbetalt tandvårdsstöd år 2000-2005 (miljoner kronor)

År

Ålder

 

Folktandvård

 

 

Privattandvård

 

Totalt

 

 

Bastandvård

 

Protetik

Bastandvård

Protetik

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2000

 

302

27 %

56

5 %

547

49 %

212

19 %

1 117

2003

20–64

324

29 %

83

8 %

511

46 %

182

17 %

1 100

 

65+

144

10 %

116

9 %

349

25 %

761

56 %

1 370

 

Totalt

468

19 %

199

8 %

860

35 %

942

38 %

2 470

2005

20–64

294

26 %

150

13 %

489

44 %

177

16 %

1 110

 

65+

130

7 %

251

14 %

366

21 %

992

57 %

1 740

 

Totalt

425

15 %

401

14 %

856

30 %

1 169

41 %

2 850

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

142

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

Folktandvårdens andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde år 2000 ca 30 procent. Den övervägande delen av detta utgjordes av ersättning för bastandvård. Under perioden 2000–2005 har folk- tandvårdens andel av det totala tandvårdsstödet varit relativt oför- ändrad. En förskjutning av fördelningen mellan bastandvård och protetik har dock skett även inom folktandvården. Andelen av det totala tandvårdsstödet som utbetalades till folktandvården för protetiska behandlingar uppgick år 2000 till ca 5 procent. Denna andel hade år 2003 ökat till 8 procent och uppgick år 2005 till ca 14 procent. År 2005 utbetalades ungefär lika mycket tandvårdsstöd avseende bastandvård som för protetik.

4.3.2De vanligaste åtgärderna

I följande avsnitt analyseras vilka åtgärder som utförs inom tand- vården. Av tabell 4.6 framgår de tio vanligaste åtgärderna uppdelade efter patienter yngre respektive äldre än 65 år. Tabellen visar att ett fåtal åtgärder svarar för en övervägande del av det totala antalet utförda åtgärder i samtliga åldersgrupper. De tio vanligaste åtgärderna svarar för 72 procent av det totala antalet utförda åtgärder.

Bland patienter yngre än 65 år svarar de tio vanligaste åtgärderna för ca 86 procent av det totala antalet utförda åtgärder inom tand- vården. De vanligaste åtgärderna är flerytsfyllningar och undersök- ning (åtgärderna 55 och 11).TPF6FPT Tillsammans svarar de för ca 34 procent av samtliga åtgärder i denna åldersgrupp. Andra vanliga åtgärder är förebyggande åtgärder av större och mindre omfattning (åtgärd 22 och 24) och enytsfyllningar (åtgärd 54). Akutbesök utgör omkring 8 procent av samtliga besök som patienter yngre än 65 år gör i tandvården.

6TP PT Antalet undersökningar som inrapporteras avseende patienter 20-64 år är med stor sanno- likhet underskattade i Försäkringskassans databas. Eftersom ingen ersättning utgår för denna åtgärd kan man anta att de fall, där endast en undersökning utförs, inte rapporteras in till Försäkringskassan.

143

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

Tabell 4.6 De tio mest utförda åtgärderna och deras andel av det totala antalet åtgärder som utförs inom tandvården

 

 

20–64 år

65 år och äldre

 

Alla

Rank

Åtgärds

Andel av antalet

Åtgärds-

Andel av antalet

Åtgärds-

Andel av

 

nummer

åtgärder

nummer

åtgärder

nummer

antalet

 

 

 

 

 

 

åtgärder

 

 

 

 

 

 

 

1

55

18 %

62

12 %

55

15 %

2

11

16 %

11

12 %

11

15 %

3

22

12 %

22

10 %

22

11 %

4

24

11 %

54

9 %

54

10 %

5

54

10 %

55

8 %

24

7 %

6

91

8 %

24

6 %

91

5 %

7

12

5 %

91

5 %

62

4 %

8

31

3 %

65

3 %

12

3 %

9

62

2 %

76

3 %

31

1 %

10

13

1 %

31

3 %

65

1 %

Summa

 

86 %

 

71 %

 

72 %

 

 

 

 

 

 

 

Anm. Förklaring till åtgärdskoderna finns i bilaga 4.

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

För patienter äldre än 65 år är de vanligaste åtgärderna under- sökning (åtgärd 11) och laboratorieframställt inlägg, flera ytor eller krona (åtgärd 62). Tillsammans utgör de knappt 25 procent av det totala antalet åtgärder som utförs på patienter äldre än 65 år. Andra vanliga åtgärder är enyts- och flerytsfyllningar (åtgärd 54 och 55). Akutbesök (åtgärd 91) svarar för ca 5 procent av antalet åtgärder. Av de protetiska åtgärderna återfinns förutom kronor (åtgärd 62) även hängande broled (åtgärd 65) och rebasering och/eller kompli- cerad lagning av protes (åtgärd 76) bland de tio vanligaste åtgärderna. Dessa båda åtgärder svarar för ca 3 procent av antalet utförda åtgärder var.

4.3.3Några specifika behandlingars utveckling 2000–2005

Implantatbehandlingar

En viktig förklaring till att kostnaden för tandvårdsstödet ökade under perioden 2000–2005 är den kraftiga ökningen av antalet implantat. Antalet implantatbehandlingar har ökat med ca

144

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

17 000 behandlingar under perioden 2002–2005. Ökningen har framförallt skett bland patienter äldre än 65 år. För patienter yngre än 65 år har antalet implantatbehandlingar också ökat men i betyd- ligt mindre omfattning än vad som skett bland patienter äldre än 65 år. Av tabell 4.7 framgår att antalet implantatbehandlingar var mer än fem gånger så många under år 2005 som under år 2002. Sett till antalet utförda behandlingar har den största ökningen skett i åldergruppen 65–69 år, där antalet implantatbehandlingar ökat med ca 5 000 mellan år 2002–2005. I procentuella termer har dock den största ökningen skett för patienter äldre än 85 år, där antalet implantatbehandlingar ökat från 50 stycken år 2002 till ca 950 år 2005.

Tabell 4.7

Antal implantat år 2002–2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2002

2003

2004

2005

Ökning 2002–2005

 

 

 

 

 

 

<50

970

1 380

1 330

1 290

320

50–59

1 260

1 480

1 590

1 480

220

60–64

750

810

950

970

220

65–69

350

3 470

6 850

5 710

5 360

70–74

310

3 360

6 320

4 860

4 550

75–79

270

2 970

5 080

3 760

3 490

80–84

170

1 710

3 030

2 350

2 180

>=85

50

710

1 110

940

890

Totalt

4 130

15 890

26 260

21 360

17 230

 

 

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

Andra protetiska åtgärders utveckling 2002-2005

Utöver implantat behandlingar är det även intressant att följa utvecklingen av partiella proteser (åtgärd 73 och 74), kronor (åtgärd 62), hängande broled (åtgärd 65) och hela över- eller underkäksproteser (åtgärd 75). Dessa åtgärder är tillsammans med implantatbehandlingar de mest kostsamma inom det statliga tand- vårdsstödet.

Den mest utförda behandlingen på patienter 65 år och äldre är tandkronor (åtgärd 62). I Försäkringskassans databas fanns det år 2002 omkring 50 000 inrapporterade sådana åtgärder. Under åren 2003–2005 har antalet kronor ökat kraftigt och år 2005 fanns det ca 270 000 åtgärder med tandkronor registrerade i databasen. År 2005

145

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

utfördes drygt 70 procent av alla tandkronor på patienter 65 år och äldre. Den stora ökningen kan nästan uteslutande hänföras till pati- enter 65 år och äldre. Till viss del är sannolikt det kraftigt ökade antalet tandkronor en effekt av en bättre täckning av statistiken i Försäkringskassans databas, men en del av denna utveckling kan sannolikt även förklaras av en reell ökning av antalet utförda tand- kronor under den studerade perioden.

Figur 4.2 Några viktiga protetiska åtgärders utveckling under åren 2002–2005 (Antal åtgärder)

300000

 

 

 

250000

 

 

Partiell protes

 

 

 

200000

 

 

Kronor

 

 

 

150000

 

 

 

 

 

 

Hängande broled

100000

 

 

 

50000

 

 

Hel över- eller

 

 

underkäksprotes

 

 

 

0

 

 

 

2002

2003

2004

2005

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

 

En annan vanlig åtgärd är hängande broled. Av figur 4.2 framgår att även denna åtgärd har ökat under den studerade perioden även om ökningen inte varit lika dramatisk som för åtgärden tandkronor. Mellan åren 2004 och 2005 har dock ökningen stagnerat och till och med minskat. Knappt 80 procent av alla hängande broled som görs, utförs på patienter 65 år och äldre. Flest utförs på patienter i åldern 65–69 år (25 procent) men en relativt stor mängd utförs även på patienter i åldersgrupperna 70–74 år (20 procent), 75–79 år (16 procent) och äldre än 85 år (15 procent).

De avtagbara protetiska konstruktionerna har inte haft en lika tydlig ökning under de studerade åren. Antalet partiella proteser har under perioden ökat från ca 5 000 åtgärder till knappt 20 000. Ökningen är koncentrerad till åren 2003 och 2004 medan antalet partiella proteser inte ökat mellan åren 2004 och 2005. Flest parti-

146

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

ella proteser sätts in på patienter i åldersgruppen 50–59 år. Därefter avtar antalet partiella proteser med stigande ålder.

En likartad utveckling har även antalet hela över- eller under- käksproteser. Mellan åren 2003 och 2004 ökade antalet utförda åtgärder med ca 15 000 och uppgick år 2005 till ca 26 000 stycken. De allra flesta utförs på patienter mellan 65 och 79 år. Dessa ålders- grupper svarar för nästan 50 procent av samtliga helproteser som utförs inom tandvården. Ökningen av antalet proteser har en nära koppling till utveckling av implantatbehandlingar. Ökningen kan till stor del förklaras av att avtagbara proteser används i väntan på att implantatskruvar skall läka fast och den avtagbara konstruk- tionen byts därefter ut mot en fast över- eller underkäksprotes.

4.3.4Vilka åtgärder kostar mest för tandvårdsstödet?

En översiktlig bild av hur dagens tandvårdsstöd fördelar sig mellan patienter yngre respektive äldre än 65 år framgår av figur 4.3. Här redovisas tandvårdstödets andel inom tandvårdstaxans nio olika vårdgrupper. Inom området undersökning, diagnostik och rådgiv- ning utbetalas ungefär lika mycket av stödet till patienter äldre än 65 år som till patienter yngre än 65 år. Inom övriga vårdgrupper inom avdelningen bastandvård betalas det mesta av tandvårdsstödet till patienter yngre än 65 år. Störst är andelen i vårdgruppen övrig behandling inom bastandvård där närmare 80 procent av det utbetalda tandvårdsstödet konsumeras av patienter yngre än 65 år. Detta beror huvudsakligen på att abonnemangstandvården före- trädesvis vänder sig till patienter yngre än 65 år.

147

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

Figur 4.3 Andel av subvention fördelad efter åldersgrupper och åtgärdskategorier, år 2005

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

60%

 

 

 

 

 

 

 

65+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

65-

40%

 

 

 

 

 

 

 

 

20%

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Unders.,

2 Föreb.

3 Oralk.

4 Pulpak.

5 Kons.

9 Övrig

6 Beh.fast

7 Beh.

8 Övrig

diag., rådg.

åtg.

beh.

beh.

beh.

beh. bas

prot.

avtagbar

beh. prot.

 

 

 

 

 

 

 

prot.

 

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

 

 

 

 

För protetiska åtgärder utbetalas mellan 70–95 procent av stödet till patienter som är äldre än 65 år. En mer detaljerad uppdelning av den protetiska vården i mindre aggregerade åldersgrupper visar att det utbetalda tandvårdsstödets andel ökar med stigande ålder fram till åldersgruppen 50–59 år. För patienter i åldersgruppen 60–64 år är det utbetalda stödet till protetiska åtgärder mindre än för grup- pen 50–59 år. Utredningen menar att en trolig effekt av det s.k. 65+stödet är att patienter i åldersgruppen 60–64 år avvaktar med protetiska behandlingar till det år de fyller 65.

Åtgärdernas andel av tandvårdsstödet

Tandvårdskonsumtionen kan även analyseras utifrån åtgärdernas andel av de totala utgifterna i tandvårdsstödet. Det är i detta sam- manhang viktigt att skilja på begreppen behandling och åtgärd. En behandling hos tandläkare består av en kombination av flera olika åtgärder. Analysen visar således inte hur stor andel av kostnaden som olika behandlingar svarar för utan utgår från de enskilda åtgärdernas andel av den totala kostnaden. I tabell 4.8 presenteras de tio åtgärder som svarar för de största utgifterna i tandvårds- stödet. Av tabellen framgår att det är ett fåtal åtgärder som svarar för den största delen av kostnaden. De åtgärder som genererar

148

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

högst utgifter är inte helt överensstämmande med de åtgärder som till antalet utförs i störst utsträckning. De till antalet mest före- kommande åtgärderna avser som beskrivits ovan främst bastand- vård, t.ex. undersökning och fyllningar (lagning av hål). De åtgärder som genererar högst utgifter är främst protetiska åtgärder.

De mest kostsamma åtgärderna är kronor och implantatbehand- lingar. Tillsammans svarar dessa åtgärder för cirka 60 procent av de totala utgifterna i tandvårdsstödet. Kronor (åtgärd 62), är den åtgärd som kostar mest för tandvårdsstödet och utgör drygt 30 procent av utgifterna. Implantatbehandlingar, som i huvudsak består av åtgärderna titankomponenter (åtgärd 68, inklusive 681 och 682), implantatbroar i över- och/eller underkäken (åtgärd 87 eller 86), operationer (åtgärd 84 eller 85) som måste utföras före den protetiska behandlingen och delvis hel över- eller underkäksprotes (åtgärd 75), utgör cirka 30 procent av utgifterna.

Tabell 4.8 De tio mest kostsamma åtgärderna och deras andel av de totala utgifterna i tandvårdsstödet, år 2005

 

 

20–64 år

65 år och äldre

 

Alla

Rank

Åtgärds-

Andel av

Åtgärds-

Andel av

Åtgärds-

Andel av

 

nummer

total kostnad

nummer

total kostnad

nummer

total kostnad

 

 

 

 

 

 

 

1

62

22 %

62

37 %

62

33 %

2

55

15 %

87

8 %

87

6 %

3

22

8 %

682

7 %

682

5 %

4

54

6 %

85

7 %

85

5 %

5

91

6 %

86

6 %

55

5 %

6

73

4 %

65

4 %

86

5 %

7

24

4 %

84

4 %

65

4 %

8

43

3 %

75

4 %

84

4 %

9

75

3 %

681

3 %

75

3 %

10

11

2 %

73

2 %

22

3 %

Summa

 

73 %

 

82 %

 

73 %

 

 

 

 

 

 

 

Anm. Förklaring till åtgärdskoderna finns i bilaga 4.

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

149

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

4.4Tandvårdskostnader

I detta avsnitt analyseras tandvårdskostnaden på individnivå. Tand- vårdskostnaden på individnivå kan beräknas både utifrån vårdgivar- priser och patientpriser. Utredningen har valt att redovisa båda dessa mått där så är möjligt. Uppgifterna bygger på statistik från Försäkringskassans databas. Eftersom det i denna databas finns en undertäckning av antalet individer som årligen besöker tandvården skall analysen i detta avsnitt ses i ljuset av detta. Undertäckningen omfattar främst patienter med låga tandvårdskostnader eftersom dyrare och mer omfattande behandlingar får utföras först efter för- handsprövning och dessa registreras i databasen.

4.4.1Vårdgivarpriser och patientpriser

En övergripande bild av den genomsnittliga tandvårdskonsumtio- nen ges av figur 4.4. Av figuren framgår hur stor tandvårds- konsumtion (vårdgivarpris), patientkostnad och subvention som utgår för median patienten. För denne patient uppgår tandvårds- konsumtionen årligen till ca 1 350 kronor.TPF7FPT Av de betalar patienten ca drygt 1 100 kronor själv och den statliga subventionen per pati- ent uppgår till drygt 200 kronor.TPF8FPT Skillnaden mellan kvinnors och mäns tandvårdskonsumtion är relativt liten. Av figuren framgår att skillnaden avseende vårdgivarpris och patientpris inte är större än 50 kronor.

7TP PT Utredningen redovisar de uppgifter som finns tillgängliga i Försäkringskassans databas. Då täckningsgraden avseende mindre kostsam vård är låg i denna databas blir den verkliga kostnaden lägre än det som anges i detta avsnitt för den genomsnittlige patienten som besöker tandvården.

8TP PT Utredningen har valt att redovisa mediankostnaden, då medelvärdet påverkas så pass mycket av de få dyra behandlingar som utförs inom tandvården att det ger en felaktig bild av den tandvårdskonsumtion som de flesta patienter har.

150

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

Figur 4.4 Vårdgivarpris, patientpris och subvention för kvinnor respektive män (median)

1600

 

 

1400

 

 

1200

 

 

1000

 

 

 

 

Kvinnor

800

 

Män

 

 

600

 

 

400

 

 

200

 

 

0

 

 

Vårdgivarpris

Patientpris

Subvention

Anm. Med vårdgivarpris avses det pris som tas ut av vårdgivaren, vilket i texten också benämns tandvårdskonsumtion.

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

Utredningen har också studerat hur stor andel av tandvårdens pati- enter som har tandvårdskostnader i olika intervall. I figur 4.5 redo- visas tandvårdskonsumtionen för patienter i olika kostnadsintervall för dels vårdgivarpriset, dels patientpriset. Vårdgivarpriset mot- svarar den totala kostnaden för genomförd behandling. Patient- priset motsvarar det pris som vårdgivaren debiterat patienten, dvs. med hänsyn taget till den ersättning som lämnas för respektive åtgärd.

Av figuren framgår att cirka 80 procent av patienterna betalade mindre än 3 000 kronor för sin tandvård under det aktuella året.TPF9FPT Drygt 90 procent betalade mindre än 5 000 kronor. Mindre än 1 procent av patienterna hade tandvårdskostnader som översteg 10 000 kronor. De flesta patienter har dock höga tandvårdskostna- der endast vid några enstaka tillfällen i livet. Endast en liten del av patienterna har höga tandvårdskostnader under flera år i sträck. Av de knappa 20 procent som har en tandvårdskostnad som överstiger 3 000 kronor under ett år är det relativt få som har en sådan kost- nad under flera på varandra följande år. Utredningen har i tidigare

9TP PT På grund av undertäckning i databasen är detta sannolikt en överskattning av andelen patienter som har kostnader som överstiger 3 000 kronor.

151

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

betänkande konstaterat att ca 3 procent har tandvårdskostnader som överstiger 3 000 kronor två år i rad och ca 0,5 procent har sådana kostnader under fyra år i rad.TPF10FPT

Patienten betalar dock inte hela tandvårdskostnaden, utan vård- givarens priser subventioneras genom tandvårdsstödet. Av figur 4.5 framgår hur stor den genomsnittliga subventionen är för tandvård i olika kostnadsintervall. En slutsats av figuren är att skillnaden mellan vårdgivarpriset och patientpriset är ungefär lika stor obero- ende av vilket kostnadsintervall som studeras. Det innebär att det statliga tandvårdsstödet, i procentuella termer, är ungefär lika stort oberoende av hur mycket den utförda vården kostar. Dagens tand- vårdsstöd har därmed mer en utformning som ger lite till alla snarare än att utgöra ett reellt skydd för patienter som har höga tandvårdskostnader.TPF11FPT

Då det utbetalade tandvårdsstödet beaktas framgår av figur 4.5 att cirka 75 procent av patienterna konsumerade tandvård som kostade mindre än 3 000 kronor. Behandlingar till en kostnad över 5 000 kronor genomgår drygt 10 procent av patienterna och behandlingar som kostar mer än 10 000 kronor genomgår cirka 5 procent av patienterna. Av figuren framgår också att skillnaderna vad gäller vårdgivarpris och patientpris mellan män och kvinnor är relativt små.

10TP PT SOU 2006:71.

11TP PT Undantaget från detta resonemang är högkostnadsskyddet avseende protetisk vård för patienter 65 år och äldre. Denna grupp är dock för liten för att få ett genomslag i figur 4.5.

152

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

Figur 4.5 Andel patienter i olika kostnadsintervall fördelat efter vårdgivarpriser och patientpris, år 2005

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vårdpris Män

 

 

30%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vårdpris Kvinnor

 

20%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patientpris Män

 

10%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patientpris Kvinnor

0%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

0

 

2000

 

 

3000

 

 

0

 

5000

 

 

 

0

 

7000

 

 

 

 

00

 

 

5000

 

 

 

 

0

 

 

50000

0

<20

 

 

 

00

 

 

 

 

0

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

7500

 

 

1

 

 

 

 

 

40

 

 

 

60

 

 

 

 

 

80

 

 

 

 

00

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

-

 

-

 

-

-

 

 

-

 

 

-

 

 

1

 

 

3

 

 

 

 

 

 

00

 

 

 

500

 

 

0

 

 

500

 

0

 

00

 

 

6500

 

 

0

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

250

 

 

 

 

450

 

 

 

 

 

50

 

 

10000

 

 

20000

 

 

 

 

0

 

>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

55

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

3

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

Anm. Med vårdgivarpris avses det pris som tas ut av vårdgivaren, vilket i texten också benämns tandvårdskonsumtion.

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

4.4.2Hur har tandvårdskonsumtionen förändrats?

Kostnaden för tandvård varierar kraftigt med åldern. Av figur 4.6 framgår den genomsnittliga kostnaden för patienter 20 år och äldre under åren 2002–2005.TPF12FPT För patienter i åldern 20–64 år stiger den genomsnittliga tandvårdskonsumtionen från ca 1 500 kronor per år för patienter som är 20 år till ca 3 500 kronor per år för patienter som är 60 år. Skillnaden i tandvårdskonsumtion mellan de olika åren är förhållandevis små.

För patienter 65 år och äldre är dock skillnaderna mellan åren markant. År 2002 avtog tandvårdskonsumtionen för åldersgrupper över 65 år, medan utvecklingen under åren 2003–2005 har inneburit en kraftig ökning av tandvårdskonsumtionen för denna grupp. Den största tandvårdskonsumtionen har patienter i åldern 66–67 år. Därefter avtar tandvårdskonsumtionen successivt med stigande ålder. Att tandvårdskonsumtionen är störst i just denna ålders-

12TP PT Eftersom Försäkringskassans databas innehåller en undertäckning av patienter med liten tandvårdskonsumtion är den genomsnittliga tandvårdskostnaden för patienter yngre än 65 år överskattad.

153

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

SOU 2007:19

grupp har sin förklaring i att en förhandsprövning kan skickas in först under det år patienten fyller 65 år. Därefter tar det mellan ett och två år innan behandlingen är genomförd och slutreglerad av Försäkringskassan. Då har patienten hunnit bli ca 66–67 år. Den genomsnittliga tandvårdskonsumtionen för patienter i dessa åldrar var under 2004 ca 10 000 kronor medan motsvarande kostnad under 2003 och 2005 var ca 7 500 kronor.

Utredningen ser således ett tydligt samband med tandvårds- konsumtionens utveckling för olika åldersgrupper och utform- ningen av ersättningssystemet. Införandet av högkostnadsskyddet för pensionärer avseende protetiska arbeten har medfört en bety- dande ökning av tandvårdskonsumtionen i denna åldersgrupp.

Figur 4.6

Genomsnittlig tandvårdskonsumtion för patienter äldre än 20 år

 

12000

 

 

 

 

 

 

 

2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2004

 

10000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2003

 

8000

 

 

 

 

 

 

 

2002

Kronor

6000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

30

40

50

60

70

80

90

100

 

 

 

 

 

Ålder

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar.

 

 

 

 

 

4.5Sammanfattning och slutsatser

Utredningen har i detta avsnitt belyst tandvårdskonsumtionens utveckling under åren 2000–2005. Nedan sammanfattas resultaten och de slutsatser som utredningen drar utifrån de genomförda analyserna.

Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tandvården men har under de senaste åren minskat. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. Ett stort fall i besöksfrekvensen sker mellan åldersgruppen 16–19 år, som

154

SOU 2007:19

Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader

omfattas av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården, och gruppen 20–24-åringar. Denna skillnad har ökat över tiden.

Omkring 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tand- vården vartannat år eller oftare. Fördelat på åldersgrupper är besöksfrekvensen under en tvåårsperiod lägst i åldersgruppen 20– 29 där ca 77 procent besöker tandvården under en tvåårsperiod. För patienter som är 75 år och äldre sjunker besöksfrekvensen till 80 procent.

Bastandvården svarar för den övervägande delen av all tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Som andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde bastandvården år 2005 ca 45 procent. Under åren 2000–2005 har det skett en förskjutning av tandvårds- konsumtionen från bastandvård till protetik. Denna förskjutning har förstärkts av 65+reformen, men även denna obeaktad har andelen av tandvårdsstödet som betalas ut till protetiska åtgärder ökat. Förändringen av tandvårdskonsumtionen kan uteslutande förklaras av att de protetiska behandlingarna har ökat och beror inte på att det utförs mindre bastandvård än tidigare.

Ett fåtal åtgärder svarar för en övervägande del av det totala antalet utförda åtgärderna inom tandvården. Även i förhållande till de totala utgifterna är det ett fåtal åtgärder som står för en över- vägande del av kostnaden. De mest kostsamma åtgärderna är tand- kronor och implantatbehandlingar. Tillsammans utgör de drygt 60 procent av det utbetalda tandvårdsstödet.

Skillnaden mellan kvinnors och mäns tandvårdskonsumtion är relativt liten. Skillnaden avseende vårdgivarpris och patientpris är inte större än 50 kronor.

Utredningen ser ett tydligt samband med tandvårdskonsum- tionens utveckling för olika åldersgrupper och utformningen av dagens tandvårdsstöd. Införandet av högkostnadsskyddet för pati- enter 65 år och äldre avseende protetiska behandlingar har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtionen för denna ålders- grupp. Samtidigt har tandvårdskonsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen 60–64 år. Utredningen menar att en trolig effekt av det s.k. 65+systemet är att patienter i åldersgruppen 60–64 år avvaktar med protetiska behandlingar till det år de fyller 65.

Ett fåtal patienter har höga tandvårdskostnader. Knappt 20 procent av patienterna som besöket tandvården har kostnader som överstiger 3 000 kronor. Patienter som har höga tandvårds- kostnader har det under något eller några enstaka år. Endast en liten del av patienterna har höga tandvårdskostnader under flera år.

155

5Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

I detta avsnitt ges inledningsvis en beskrivning och en analys av prisutvecklingen inom tandvårdsområdet. Därefter diskuteras skillnaderna i prisutveckling för olika åtgärder samt följer en kort redogörelse för prisskillnaderna mellan olika vårdgivare. Avsnittet avslutas med en jämförelse av prisutvecklingen för tandvård i olika länder och en summering.

5.1Prisutvecklingen i stort

På en marknad som tandvårdsmarknaden där det offentliga finan- sierar en del av patienternas kostnad finns det två priser, dels det pris som patienterna betalar, dels det totala pris som vårdgivarna tar ut. I detta avsnitt analyseras utvecklingen av båda dessa priser. Det finns ingen samlad statistik över utvecklingen av vårdgivarnas priser. I avsnittet redovisas därför ett antal olika prisundersök- ningar som omfattar olika delar av tandvårdsmarknaden.

5.1.1Vårdgivarnas pris

Under perioden med prisreglering av tandvården, 1974 1998, ökade vårdgivarnas priser sett till hela perioden mindre än totala konsumentprisindex (KPI). Efter det att priserna släpptes fria har prisökningarna varit betydligt högre än i ekonomin i stort.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i ett antal under- sökningar undersökt prisutvecklingen inom folktandvården. Enligt SKL var den totala prisökningen 71 procent från januari 1998 till januari 2006.TPF1FPT Priserna steg, enligt denna källa, med 16 procent under 1999. För perioden januari 2005 till januari 2006 uppges prisökningen till 3,1 procent, vilket är betydligt lägre än genom-

1TP PT Sveriges Kommuner och Landsting (2006a, 2006b).

157

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

snittet för perioden. Enligt SKL har ökningstakten avtagit från 2002.

Folktandvårdens pris för skilda åtgärder har ökat i olika takt under perioden 1998 till 2006. Generellt har priserna för under- sökning och förebyggande vård ökat minst medan priserna för oralkirurgi och konserverande behandlingar ökat mest (tabell 5.1). SKL:s prisundersökningar baseras på fördelningen av åtgärder och prisutvecklingen inom folktandvården.TPF2FPT En samlad prisutveckling för hela marknaden skulle troligtvis visa på en högre prisöknings- takt än SKL:s undersökningar. Detta eftersom privata vårdgivare har haft generellt högre prisökningar och har en större andel av marknaden för protetik, där prisökningstakten varit hög.

Tabell 5.1 Folktandvårdens prisutveckling 1998–2006 för olika åtgärder samt deras andel av de totala åtgärderna 2002, procent

Åtgärdsgrupp

Prisökning

Andel av de

 

 

1998–2006,

totala

 

 

procent

åtgärderna

 

 

 

2002

 

 

 

 

1.

Undersökning, diagnostik, rådgivning (åtg. 11–16)

40,8

30,2

2.

Förebyggande åtgärder (åtg. 22–25)

61,7

18,9

3.

Oralkirurgisk behandling (åtg. 31–35)

120,6

4,7

4.

Pulpakirurgisk behandling (åtg. 41–43)

57,0

1,8

5.

Konserverande behandling (åtg. 51–56)

93,8

30,6

9.

Övrig behandling inom bastandvården (åtg. 91 och 93)

80,5

10,2

6.

Behandling med fast protes (åtg. 61–67)

68,1

2,2

7.

Behandling med avtagbar protes (åtg. 71–78)

68,6

1,5

8.

Övriga behandlingar inom protetik (åtg. 81)

86,6

0,0

Summa

70,9

100

 

 

 

 

Anm. Åtgärd 51 är inte ersättningsberättigande enligt förordningen om tandvårdstaxa. Källa: SKL (2006a).

Riksförsäkringsverket (RFV), numera Försäkringskassan, har i ett flertal rapporter undersökt prisutvecklingen för både privata och offentliga vårdgivare.TPF3FPT Undersökningarna visar för olika behand- lingspaket, under perioden 1998 till 2004, en total prisökning som i de flesta fall legat långt över ökningarna av KPI. Priserna har ökat olika mycket för olika åldersgrupper, behandlingar och vårdgivare.

2

PT Åtgärdsfördelningen (casemixen) för 2002 används för alla år i SKL:s undersökningar.

TP

3

PT RFV (2004).

TP

158

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

Priserna för privata vårdgivare har generellt ökat mer än för folktandvården. Fram till år 2004 visade RFV:s prisundersökningar inga tecken på avtagande ökningstakt. Försäkringskassans under- sökning från 2005 visar dock på en tendens till avtagande prisökningstakt.

Prisskillnaden mellan folktandvården i olika landsting är stor. Skillnaden mellan det dyraste och det billigaste landstinget för olika åtgärder var, år 2004, i genomsnitt 25 procent.TPF4FPT Vilken folktandvård som är dyrast respektive billigast varierar mellan olika behandlingar. RFV menade därför att det inte går att förklara skillnaden med exempelvis högre löner eller lokalkostnader. För privattandläkarna är priserna generellt högre i storstäderna, vilket av RFV anses kunna förklaras av högre omkostnader.

RFV finner inget tydligt samband mellan folktandvårdens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län, men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarna över landstingens prisnivå.TPF5FPT Enligt RFV finns det tendenser till att landstingen skulle vara prisledande, men RFV menar att det inte säkert går att klarlägga om det är så eller inte.

Enligt Konkurrensverket var korrelationen mellan folktandvår- dens och privattandvårdens priser i hela landet, år 2002, relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behand- lingspaketen.TPF6FPT Korrelationen var större för storstadslänen men framförallt för mellersta och övre Norrland än i riket. Konkurrens- verket menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården.

5.1.2Patientpriser

För tandvård avgörs patienternas priser dels av vårdgivarens pris, dels av den ersättning inom tandvårdsstödet som staten betalar. Den statliga subventionsgraden minskade under början av 1980- talet men framförallt i början av 1990-talet. Från slutet av 1990- talet har de statliga subventionerna av patienternas tandvårdskost- nader ökat i varierande grad för olika grupper.

4TP PT RFV (2004).

5TP PT ibid.

6TP PT Konkurrensverket (2004).

159

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

Konsumentprisindex (KPI) mäter de priser som konsumenterna möter. Som framgår av figur 5.1 har tandvård under de flesta år sedan 1981 haft en högre prisökningstakt jämfört med den genomsnittliga prisökningstakten. Den höga prisökningstakten 1981 och 1982 förklaras av en uppskrivning av taxan 1981 och minskade subventioner 1981–1982.

När ökningstakten i KPI totalt och för tjänster under 1990-talet växlade ner i och med det nya inflationsmålet tycks KPI för tandvård inte ha följt med i samma utsträckning. Under början av 1990-talet minskade statens subventioner av tandvård och därmed ökade priserna för patienterna. Efter att den statliga prisregleringen för tandvårdsmarknaden avskaffades från den 1 januari 1999 steg patientpriserna kraftigt det första året. Under 1999 steg de, enligt SCB, med 23 procent. Prisökningstakten har därefter fortsatt att ligga över KPI totalt och även KPI för tjänster, men har minskat. För hela perioden 1998-2005 har prisökningen för tandvård varit 80 procent medan den för totala KPI varit 9 procent och KPI för tjänster 20 procent. Efter den mycket höga ökningstakten 1999 finns en trend mot lägre prisökningstakt för tandvård mätt enligt KPI.

Figur 5.1

 

 

Årlig förändring av KPI för tandvård, totalt och för tjänster, procent,

 

 

 

 

1981–2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tandvård

 

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Totalt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tjänster

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

2

4

1986

1988

0

 

2

 

4

 

6

 

8

2000

2002

4

8

8

198

99

9

9

9

9

00

19

 

19

 

1

19

 

19

 

19

 

19

 

2

Källor: Riksbanken, SCB samt egna beräkningar.

160

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

5.2Analys av prisutvecklingen

I detta avsnitt analyseras vårdgivarnas pris. När man studerar pris- utvecklingen på en marknad så är enligt den enklaste modellen:

Förändring i pris = Förändring i pris på produktionsfaktorer – Förändring i produktivitet + Förändring av vinst

Med hjälp av denna enkla uppställning går det att analysera utvecklingen av vårdgivarnas pris på tandvård. Huvudfrågan är om vårdgivarna använt sin starka ställning gentemot patienten för att tillskansa sig orimligt höga ersättningar. Om det förekommer orimligt höga ersättningar kan dessa tas ut antingen i form av pengar eller i form av minskad arbetsbelastning, exempelvis färre patienter per arbetsvecka.

5.2.1Produktionsfaktorer

För tandvård är den huvudsakliga insatsvaran arbete, 75 procent av kostnaden för tandvård uppges vara personalkostnader.TPF7FPT Lönerna för en yrkesgrupp bestäms i huvudsak av utbudet och efterfrågan på denna. Socialstyrelsen bedömer att arbetsmarknaden för tand- läkare är i obalans i och med att efterfrågan överstiger utbudet.TPF8FPT För tandhygienister anser Socialstyrelsen att marknaden är i balans. Arbetslösheten bland tandläkare är mycket låg, enligt Socialsty- relsens undersökning under 1 procent. Den är något högre bland tandhygienister men fortfarande låg jämfört med de flesta andra yrken. Eftersom såväl tandläkare som tandhygienister är legitima- tionsyrken är det svårt att snabbt öka det inhemska arbetsutbudet.

Enligt SCB:s strukturlönestatistik har lönerna för dem som är utbildade till tandläkare och tandhygienister under perioden 1995 till 2004 ökat med totalt 56 respektive 47 procent (figur 5.2).TPF9FPT Denna ökning är ungefär lika stor som för många andra yrkes- grupper, exempelvis dem som är utbildade till läkare. Enligt SKL har lönerna för tandläkare och tandhygienister i landstingen ökat med 50–60 respektive 50 procent mellan 1995 och 2004. Den totala ökningen av lönerna för tjänstemän i privat sektor har mellan åren 1995 och 2004 varit 48 procent.TPF10FPT Tandläkare har under denna

7TP PT Sveriges Kommuner och Landsting (2006a).

8TP PT Socialstyrelsen (2006d).

9TP PT Det går att få denna statistik från 1995 men inte för 1996.

10TP PT Denna statistik är inte strukturrensad, vilket innebär att sammansättningsförändringar kan påverka förändringstakten.

161

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

period således, enligt SCB:s strukturlönestatistik, haft en löneök- ningstakt per år som legat cirka en halv procentenhet högre än genomsnittet för tjänstemän i privat sektor.

Figur 5.2 Utvecklingen av medellönen för de som är utbildade till tandhygienist, tandläkare respektive läkare 1995–2004. Index 1995=100TPF11FPT

160

 

 

 

 

 

 

150

 

 

 

 

 

 

140

 

 

 

 

 

 

130

 

 

 

 

 

 

120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tandhygienist

 

110

 

 

 

 

Tandläkare

 

 

 

 

 

 

Läkare

 

100

 

 

 

 

 

 

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Källor: SCB:s lönestatistisk årsbok, 1995–2003, SCB samt egna beräkningar.

 

På den svenska arbetsmarknaden steg under 1980-talet lönerna snabbt i nominella tal men för de flesta mycket lite i reala termer. Efter övergången till låg inflation i mitten av 1990-talet har reallönerna ökat kraftigt för de flesta grupper, särskilt för vissa tjänstemannagrupper. Löneökningar innebär ökade kostnader i produktionen som antingen måste finansieras av höjda konsu- mentpriser, sänkta vinster eller ökad produktivitet. Det har under 1990-talet skett ett skifte uppåt i produktivitetstillväxten, vilket har möjliggjort stigande reallöner kombinerat med låg prisökningstakt totalt sett.

Löneökningstakten för tandvårdspersonal i Sverige påverkas av den internationella rörligheten av arbetskraft. Svenska tandläkare har under 1990-talet uppvisat en relativt hög internationell rörlig- het. Det har framförallt handlat om migration till Storbritannien

11TP PT Det är viktigt att påpeka att figuren visar lönen för dem som är utbildade till tandläkare och inte för dem som arbetar som tandläkare. Egna företagare finns med i statistiken. Deltidslöner har räknats upp till heltidslöner och endast de mellan 18 och 65 år finns med i statistiken. Bara de med känd arbetstid finns med. År 2003 fanns 5 600 personer med utbild- ning till tandläkare mellan 18 och 65 år enligt denna statistik.

162

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

och Norge. Den svenska tandläkarsammanslutningen i England, Swedish Dental Society of England, uppgav för maj 2002 att 847 svenska tandläkare var yrkesverksamma där.TPF12FPT Migrationen av svenska tandläkare har dock minskat de senaste åren i och med att arbetsmarknaden för tandläkare förbättrats i Sverige. Istället har migrationen av tandläkare in i Sverige ökat, framförallt från Polen och Tyskland. Nettomigrationen var under mitten av 1990-talet negativ men den har därefter gått mot noll eller överskott under de första åren på 2000-talet.

5.2.2Produktivitet

Det finns inga, av utredningen, kända undersökningar av produktivitetsutvecklingen i tandvårdssektorn. Enligt Nationalrä- kenskaperna har den bransch privat tandvård ingår i, Utbildnings-, hälso- och sjukvårdsföretagTPF13FPT, haft en oförändrad produktivitet åren 1996 till 2004. Tandvård utgör dock endast omkring en tiondel av omsättningen i denna bransch.

Det finns många likheter i produktionen av tandvård och sjukvård. SKL har genomfört ett omfattande arbete för att mäta produktiviteten inom sjukvården. Detta görs genom att använda data som klassificerar olika sjukdomar beroende på hur resurs- krävande de är. SKL:s mätningar med denna metod liksom studier för andra länder visar på en låg eller sjunkande produktivitets- tillväxt för sjukvård.TPF14FPT Utredningen anser att erfarenheterna för sjukvård tyder på att det är rimligt att anta en relativ låg eller sjunkande produktivitetstillväxt även för tandvård.

Utredningen anser att prisskillnaderna mellan olika vårdgivare tyder på att det finns ett utrymme för att effektivisera många verksamheter och därigenom minska kostnaderna.

12TP PT SOU 2002:53.

13TP PT SNI-kod 80–95.

14TP PT Sveriges Kommuner och Landsting (2005) samt Atkinson review (2005).

163

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

5.2.3Vinster

Om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut onormalt höga ersättningar borde detta synas i antingen högre löner eller högre vinster. Som visats ovan har tandvårdspersonalen inte haft uppseendeväckande höga löneök- ningar mellan 1995 och 2004. Enligt SCB:s företagsstatistik så hade företagen inom näringsgrenen för tandvård en högre rörelsemar- ginalTPF15FPT än näringslivet i stort (tabell 5.2). Rörelsemarginalen tycks ha ökat efter 1999 men var även 1997 och 1998 på en högre nivå än i övriga näringslivet. Rörelsemarginalen är starkt beroende av vilken typ av produktion det handlar om. Det är därför viktigt att vara försiktig i jämförelser av rörelsemarginalen mellan sektorer. Då det är stora variationer mellan åren är det svårt att se en tydlig trend.

Tabell 5.2

 

Rörelsemarginal, procent, 1997–2003

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

1997–2003

1999–2003

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tandvård

5,9

9,5

11,0

8,6

6,5

7,0

13,2

8,8

9,2

Näringslivet

6,5

6,3

5,9

6,5

4,7

4,7

5,6

5,7

5,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: SCB samt egna beräkningar.

En tänkbar förklaring till de ökade vinsterna inom tandvårds- sektorn är att de tidigare var allt för låga. När marknaden pris- reglerades 1974 sattes de reglerade priserna på en relativt hög nivå, dvs. de flesta vårdgivare fick till följd av prisregleringen möjlighet att höja sina priser.TPF16FPT Uppskrivningen av de reglerade priserna skulle vara baserad på kostnadsökningarna i produktionen av tandvård. Vårdgivarna menade dock att priserna skrevs upp i en allt för långsam takt och därmed innebar en låg lönsamhet.

Såväl Privattandläkarna som SKL menar att 1998 års prisnivå inte avspeglade kostnaderna för att producera tandvård. Om vårdgi- varna inte kunde få en rimlig vinstnivå så var priserna för låga. Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 menade att arvodesnivån innan avregleringen inte avspeglade de verkliga kostnaderna för väl anpassade lokaler, välutbildad personal och god arbetsmiljö.TPF17FPT Konkurrensverket anser dock inte att den kraftiga prisökningen

15TP PT Rörelsemarginalen visar rörelseresultatet som andel av omsättningen. 16TP PT Brinck (2004).

17TP PT SOU 2002:53.

164

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

åren närmast efter slopandet av prisregleringen kan förklaras av att det fanns ett uppdämt behov av investeringar och kompetens- utveckling.TPF18FPT Dessa utgör nämligen en relativt liten del av kostna- derna inom tandvården, exempelvis cirka 6 procent av Praktiker- tjänsts omsättning år 2002.

5.2.4Orsakerna till prisökningen

Informationen om prisutvecklingen efter att prissättningen släpptes fri 1999 är bristfällig. Ökningen i vårdgivarnas priser har varit kraftig men det är svårt att säga exakt hur stor. Enligt SKL ökade folktandvårdens priser med 71 procent mellan januari 1998 och januari 2006. Patientpriserna har ökat mindre till följd av att det 1999 och 2002 infördes ökade statliga subventioner för vissa åtgärder.

De stora prisökningarna behöver inte nödvändigtvis innebära att vårdgivarnas priser ökat för mycket. Priset på en vara skall avspegla kostnaden för att producera denna. Det finns tre tänkbara huvud- förklaringar till utvecklingen av vårdgivarnas priser från 1999:

1.De reglerade priserna var på en allt för låg nivå – när prissätt- ningen släpptes fri så anpassades priserna till de verkliga kost- naderna.

2.Kostnaderna för att producera tandvård har ökat kraftigt.

3.Vårdgivarna har använt sin starka ställning gentemot patienten till att ta ut orimligt höga ersättningar.

Utredningen menar att det inte är klarlagt huruvida det fanns ett uppdämt behov av prisökningar vid avregleringen 1999. De kraftiga ökningarna av priserna de första två åren tyder på detta men det är svårt att belägga i siffror hur stort detta uppdämda behov skulle ha varit. Att priserna därefter har ökat snabbare än i totala ekonomin kan i huvudsak förklaras av att lönekostnadsökningarna för tandvård slagit igenom på priset. Löneökningarna i tandvårds- sektorn, är med tanke på arbetsmarknadsläget för tandläkare och tandhygienister, inte anmärkningsvärda. Det är svårt att med tillgänglig information dra några klara slutsatser om vinstnivåerna i tandvårdsbranschen.

18TP PT Konkurrensverket (2004).

165

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

En tolkning av prisutvecklingen på tandvård är att det fanns ett högt effektiviseringstryck på tandvårdssektorn så länge det fanns en prisreglering som inte medgav kostnadsökningar. När prisregle- ringen försvann kunde vårdgivarna övervältra kostnaderna på patienterna istället för att fortlöpande effektivisera verksamheten. En annan tänkbar förklaring till prisökningarna efter 1998 är att landstingens subvention av folktandvårdens vuxentandvård minskade en övergång till självfinansiering gav högre priser. Att folktandvården inte längre kompenseras för ingående moms är en form av subvention som minskat.

Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att det skedde en nödvändig anpassning från de tidigare reglerade priserna. Det är dock ännu inte säkerställt om detta kan förklara hela prisökningen eller om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut orimligt höga ersätt- ningar.

Prisökningstakten på tandvård har minskat betydligt de senaste åren. På grund av att tandvård är en personalintensiv verksamhet är det emellertid troligt att ökningstakten även i framtiden kommer att vara högre än i många andra sektorer. Därtill kan en brist på tandläkare pressa upp löneökningstakten för denna grupp, ett ökat utbud av tandhygienister kan dock motverka en sådan utveckling. En ökad internationell konkurrens på tandvårdsmarknaden kom- mer troligtvis att verka dämpande på prisutvecklingen, detta förut- satt att omfattningen av patient- och personalrörlighet över grän- serna ökar.

5.3Prisutvecklingen för olika åtgärder

SKL har den mest omfattande statistiken över prisutvecklingen för olika åtgärder och har dessutom tagit fram vägningstal som gör det möjligt att beräkna den sammanvägda prisökningen. Denna statistik omfattar endast landstingens priser för allmän tandvård och inte inom specialisttandvården där huvuddelen av implantant- vården bedrivs. Statistiken måste därför användas med viss försik- tighet. Enligt SKL har den sammanvägda prisökningen 1998 till 2006 varit 71 procent för allmäntandvården.

166

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

Skillnaden i ökningstakt mellan olika åtgärder är stor, som visas i figur 5.3. Den klart högsta prisökningstakten har åtgärd 32 (tand- uttagning, varje ytterligare inom samma kvadrant och vid samma behandlingstillfälle) haft medan åtgärd 11 (undersökning) haft den lägsta prisökningen under perioden 1998 till 2006. Åtgärderna inom grupp 3 (Oralkirurgi) och 5 (Konserverande behandling) har haft de generellt högsta prisökningarna medan grupperna 1 (Undersökningar), 2 (Förebyggande åtgärder) och 4 (Pulpakirurgi) haft de generellt lägsta prisökningarna.

Figur 5.3

Prisökning per åtgärd 1998–2006, procent

 

 

 

 

 

 

 

 

350

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

300

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

250

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Procent

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

150

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

32

52

78

53

56

62

61

77

35

34

22

42

13

43

73

74

75

12

25

63

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Åtgärdsnummer

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting (2006a), egna beräkningar.

5.3.1Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd

Utredningen ser minst fyra potentiella förklaringar till de stora skillnader i prisökningstakten för olika åtgärder

1.felaktiga prisrelationer i den reglerade taxan,

2.skillnader i utvecklingen av produktionskostnader,

3.prisdifferentiering efter patienternas betalningsvilja och

4.socialpolitiska ambitioner att öka efterfrågan på vissa åtgärder.

Priserna i den reglerade tandvårdstaxan härrörde från en tidsstudie som gjordes i början av 1970-talet. Även om vissa förändringar gjorts över tiden så gjordes det inga större förändringar av relatio- nerna mellan olika åtgärder från mitten av 1980-talet. Den tekniska och odontologiska utvecklingen kan därför ha inneburit att de

167

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

relativa kostnaderna för att utföra olika åtgärder förändrats över tiden. Med den fria prissättningen kan det därmed ha skett en anpassning till mer rimliga relationer.

Vårdpersonalens tid är den största kostnaden för i stort sett all tandvård och mängden tid som behövs för olika åtgärder varierar. Så länge det inte sker strukturella förändringar av mängden tid som behövs eller av vilken personal som utför vården skall förändringar av priset på tid inte påverka prisrelationen mellan olika åtgärder.

Det används olika typer av material för olika åtgärder. Föränd- ringar i priset på dessa samt förändringar i vilka material som används kan förändra relationen mellan olika åtgärder. Vårdgiva- rens pris för en behandling består av priset för själva behandlingen, priset för tandteknikerns arbete och priset för material. Skillnaden i pris mellan olika vårdgivare kan alltså bero på priserna på material och på att tandteknikerna har olika priser för sina produkter.

Försäkringskassan har undersökt skillnaderna i materialpriser inom privattandvården 2005.TPF19FPT Man fann stora skillnader i såväl vårdgivarpriserna för gjut- och ädelmetaller samt titankompo- nenter. Försäkringskassan har föreslagit sänkta ersättningar för titankomponenter i implantatbehandlingar eftersom man menar att priserna på den internationella marknaden sjunkit.TPF20FPT Bland de åtgärder som ökat mest i pris finns relativt få åtgärder där inslaget av material är relativt stort. Det förefaller därmed som eventuella prisökningarna på material inte kan förklara de skilda prisök- ningarna på olika åtgärder.

En tredje möjlighet är att vårdgivarna sätter priser efter betal- ningsvilja snarare än produktionskostnad. Betalningsviljan för olika åtgärder kan skilja sig åt och om konkurrensen är otillräcklig så kan vårdgivarna ha priser som inte avspeglar kostnaderna.

En hypotes är att priserna höjts mest där det känns minst, dvs. på åtgärder med ett relativt lågt pris. Figur 5.4 visar att det inte finns någon tydlig samvariation mellan prisnivån 1998 och öknings- takten fram till 2006.TPF21FPT Intressant är dock att det är åtgärder med relativt lågt pris som haft prisökningar över 80 procent, men det finns även åtgärder med relativt lågt pris som haft en relativt låg prisökningstakt. Utredningen menar därmed att vårdgivarna inte kan sägas ha höjt priserna mest varken för relativt billiga eller för relativt dyra åtgärder. Här är det viktigt att beakta att vissa

19TP PT Försäkringskassan (2005b).

20TP PT Försäkringskassan (2006a).

21TP PT Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög.

168

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

implantatbehandlingar som är relativt dyra inte finns med i SKL:s statistik.

Figur 5.4

Prisökning i landstingen 1998–2006 samt priset 1998, per åtgärd

 

 

180

 

 

 

 

 

 

 

160

 

 

 

 

 

 

1998–2006

140

 

 

 

 

 

 

120

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prisökning

80

 

 

 

 

 

 

60

 

 

 

 

 

 

40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

 

 

 

 

Pris 1998

 

 

 

Källa: SKL (2006a) samt egna beräkningar.

En annan tänkbar hypotes är att landstingen höjt priserna mest på de åtgärder som patienterna sällan har behov av att få utförda. Figur 5.5 visar samvariationen mellan hur vanligt förekommande en åtgärd är och prisökningen.TPF22FPT Inte heller här finns det något tydligt mönster. De högsta prisökningarna har skett för relativt sällan förekommande åtgärder men i denna grupp finns även åtgärder som haft en relativt låg prisökningstakt. Det är här viktigt att komma ihåg att en relativt liten prisökning på en åtgärd som utförs ofta kan ge en större intäktsökning än en relativt stor prisökning på en åtgärd som utförs sällan.

22TP PT Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög.

169

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

 

 

 

 

 

SOU 2007:19

Figur 5.5

Prisökning i landstingen 1998-2006 samt andel av åtgärder 2002,

 

 

per åtgärd

 

 

 

 

 

 

 

 

180

 

 

 

 

 

 

 

 

 

160

 

 

 

 

 

 

 

 

1998–2006

140

 

31

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

55

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prisökning

80

 

 

 

 

61

 

54

 

60

 

 

64

24

 

22

 

 

 

 

13

 

 

 

40

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

2

4

6

8

10

12

14

16

 

 

 

 

Andel av åtgärder 2002

 

 

 

Källa: SKL (2006a) samt egna beräkningar.

Utredningen anser att det är svårt att se något tydligt mönster i vilka åtgärder som haft relativt höga respektive relativt låga prisök- ningstakter. Det är troligt att priserna 1999 inte motsvarade de verkliga kostnaderna för olika åtgärder och att den efterföljande prisspridningen därmed varit en anpassning till priser som bättre motsvarar kostnaderna för olika åtgärder. Dessutom har vissa vårdgivare av socialpolitiska skäl satt olika priser på olika typer av åtgärder.

5.3.2Prisutveckling hos olika vårdgivare

Detta avsnitt behandlar främst prisutvecklingen i olika landsting men också landstingens påverkan på de privata vårdgivarnas priser.

Fram till 1999 hade landstingen samma priser men efter prissätt- ningen släpptes fri har priserna ökat olika mycket i landstingen. Om samma vikter används för de enskilda landstingen som används för landstingen totalt så skiljer sig prisökningen mellan olika landsting sig åt mellan 50 och drygt 90 procent (figur 5.6). I 16 av 21 landsting ligger prisökningen mellan 60 och 75 procent.

SKL anser att de angivna värdena är ett uttryck för den ungefär- liga, men inte exakta, nivån på prisökningarna inom respektive landsting. De pekar på att det finns en viss osäkerhet i beräk-

170

SOU 2007:19

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

ningarna. Detta eftersom det används samma vikter, svårigheten att ta hänsyn till latituder och att alla landsting inte uppnår kostnads- täckning under enskilda år.

Figur 5.6 Total prisökning i landstingen 1998–2006, procent

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Värmland

Södermanland

Uppsala

Gotland

Västmanland

Blekinge

Västernorrland

Kalmar

V. Götaland

Norrbotten

Stockholm

Jönköping

Jämtland

Gävleborg

Östergötland

Örebro

Halland

Kronoborg

Västerbotten

Dalarna

Skåne

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting (2006b).

Försäkringskassan redovisar prisskillnader mellan olika vårdgivare i både privat och offentlig regi.TPF23FPT Med hjälp av redovisningen av priset för olika behandlingspaket går det att ge en grov bild av prisskillnaderna. Figur 5.7 visar att skillnaden mellan första och tredje kvartilen är högre för de privata vårdgivarna än för landstingen. Till viss del är denna skillnad en följd av att det bara finns 21 landsting. Om man istället tittar på ytterfallen av lands- tingen så är skillnaden betydande. Försäkringskassans slutsats är att prisskillnaden mellan merparten av vårdgivarna är relativt liten.

23TP PT Försäkringskassan (2005a).

171

Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

SOU 2007:19

Figur 5.7 Procentuell skillnad mellan högsta och lägsta patientpris för olika behandlingspaket för åldrarna 30–64 år, maj 2005

70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60