Friskare tänder - till rimliga kostnader

Friskare tänder

– till rimliga kostnader

Slutbetänkande

av Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna

Stockholm 2007

SOU 2007:19

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90

E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003.

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice

Tryckt av Edita Sverige AB

Stockholm 2007

ISBN 978-91-38-22721-3

ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Göran Hägglund

Med stöd av den förra regeringens bemyndigande den 1 december 2005 tillkallade dåvarande statsrådet Ylva Johansson en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Den nuvarande regeringen beslutade den 16 november 2006 om till- läggsdirektiv som skulle gälla för det fortsatta utredningsarbetet och som ersatte de tidigare direktiven.

Den 5 december 2005 förordnades undertecknad, general- direktören för Försäkringskassan, Curt Malmborg, som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades den 15 december 2005 kanslirådet vid Finansdepartementet Sofia Wallström. Som utred- ningssekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkrings- ansvarige Lars Olsson, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 stabs- juristen Birgitta Rosengren, Försäkringskassan, den 15 februari 2006 ekonomen Mårten Hultin, Finansdepartementet och den 21 augusti 2006 kanslirådet Roger Pettersson, Finansdepartementet. Ekono- men Pontus Johansson, Socialdepartementet, var utredningssekre- terare 1 januari–1 mars 2006 och ekonomen Albin Kainelainen, LO, 1 januari–10 juli 2006. F.d. lagmannen Lars Grönwall har biträtt sekre- tariatet i författningsarbetet under perioden 15 november 2006–

1 mars 2007.

Den 22 december 2005 förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren, senare kanslirådet, Helena Santesson Kurti, Socialdepartementet och departementssekreteraren, senare kansli- rådet, Torkel Nyman, Finansdepartementet. Rättssakkunniga Hanna Asp, Socialdepartementet var sakkunnig 22 december 2005– 1 december 2006 och departementssekreteraren Tobias Nilsson, Finansdepartementet 22 december 2005–1 oktober 2006. Som experter förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Urban Allard, Socialstyrelsen, övertandläkaren Jan Håkansson, Försäkringskassan, utvecklingschefen Christer Lindblom, Folktandvården i Kalmar län

och den 31 januari 2006 universitetslektorn Pia Andersson, Hög- skolan i Kristianstad. Den 15 september 2006 förordnades avdel- ningschefen Bo Lindblom, Socialstyrelsen, och försäkringsdirektören Stig Orustfjord, Försäkringskassan, som experter. Utredningens assistent är Lena Enstam.

Jag överlämnar härmed slutbetänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Jag ansvarar ensam för utredningens för- slag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång.

Utredningsarbetet är härmed slutfört.

Stockholm i mars 2007

Curt Malmborg

/Sofia Wallström

Mårten Hultin

Lars Olsson

Roger Pettersson

Birgitta Rosengren

Innehåll

Förkortningar.....................................................................		15
Begrepp och definitioner ....................................................		17
Sammanfattning ................................................................		23
Summary ..........................................................................		45
Författningsförslag .............................................................		69
1	Uppdraget och utredningens arbete............................	105
1.1	Utredningens uppdrag...........................................................	105
1.2	Arbetets bedrivande...............................................................	107
1.3	Två delbetänkanden ...............................................................	108
1.4	Betänkandets disposition.......................................................	109
2	Dagens tandvårdsstöd...............................................	111
2.1	Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet .....................	111
2.2	Det offentliga tandvårdsstödet .............................................	112
	Det statliga tandvårdsstödet..................................................	113
	Myndigheternas roll...............................................................	116
2.3	Tandvårdens totala kostnader ...............................................	119
3	Tandhälsa ...............................................................	121
3.1	Inledning.................................................................................	121
		5

Innehåll SOU 2007:19

3.2	Att mäta tandhälsa..................................................................		122
	3.2.1	Befintligt underlag ......................................................	122
3.3	Tandhälsans utveckling ..........................................................		123
	3.3.1	Tandhälsan hos ungdomar..........................................	123
	3.3.2	Tandhälsan hos äldre...................................................	124
	3.3.3 Antal kvarvarande tänder, löständer och
		implantat......................................................................	125
	3.3.4	Karies ...........................................................................	127
	3.3.5	Tandlossning (parodontit) .........................................	127
	3.3.6	Käkbensinflammation.................................................	129
	3.3.7	Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) ...................	129
	3.3.8	Tillfredsställelse med tänderna...................................	129
	3.3.9	Snedfördelning av tandhälsan.....................................	131
3.4	Summering och slutsatser ......................................................		132
4	Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader.............		135
4.1	Tandvårdsstödets kostnadsutveckling 2000–2005 ...............		135
4.2	Hur många besöker tandvården?...........................................		137
	4.2.1 Avtagande besöksfrekvens under 2000-talet.............		138
	4.2.2 Hur ofta besöker patienter tandvården?....................		139
4.3	Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet...		140
	4.3.1 Vilken vård utförs av folktandvården respektive
		privata vårdgivare?.......................................................	142
	4.3.2	De vanligaste åtgärderna.............................................	143
	4.3.3 Några specifika behandlingars utveckling 2000–
		2005..............................................................................	144
	4.3.4 Vilka åtgärder kostar mest för tandvårdsstödet? ......		147
4.4	Tandvårdskostnader ...............................................................		150
	4.4.1	Vårdgivarpriser och patientpriser...............................	150
	4.4.2 Hur har tandvårdskonsumtionen förändrats?...........		153
4.5	Sammanfattning och slutsatser..............................................		154

SOU 2007:19 Innehåll

5	Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden ...................		157
5.1	Prisutvecklingen i stort..........................................................		157
	5.1.1	Vårdgivarnas pris ........................................................	157
	5.1.2	Patientpriser................................................................	159
5.2	Analys av prisutvecklingen....................................................		161
	5.2.1	Produktionsfaktorer...................................................	161
	5.2.2	Produktivitet...............................................................	163
	5.2.3	Vinster .........................................................................	164
	5.2.4	Orsakerna till prisökningen .......................................	165
5.3	Prisutvecklingen för olika åtgärder.......................................		166
	5.3.1 Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd.....................		167
	5.3.2 Prisutveckling hos olika vårdgivare ...........................		170
	5.3.3 Orsaker till prisskillnaderna mellan olika
		vårdgivare ....................................................................	173
5.4	Prisutvecklingen i Sverige relativt i omvärlden ....................		174
5.5	Summering..............................................................................		176
6	Marknaden för tandvård ............................................		177
6.1	Marknadsmisslyckanden........................................................		177
	6.1.1	Ojämnt fördelad information ....................................	178
	6.1.2	Marknadsmakt ............................................................	179
6.2	Offentliga regleringar ............................................................		182
6.3	Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård................		184
6.4	Summering..............................................................................		188
7	Modeller för ersättning av tandvård ............................		191
7.1	Inledning.................................................................................		191
7.2	Fast lön ...................................................................................		192
7.3	Styckeprisersättning...............................................................		193
7.4	Ersättning per patient (capitation) .......................................		194

Innehåll		SOU 2007:19
7.5	Olika ersättningssystem i praktiken .....................................	196
	7.5.1 Ersättningssystem i olika länder ................................	196
	7.5.2 Ersättningen till vårdgivare i Sverige..........................	199
8	Garantier inom tandvårdsområdet...............................	203
8.1	Dagens regler ..........................................................................	203
8.2	Kartläggning av förekomsten av garantier m.m. ..................	207
8.3	Summering och slutsatser ......................................................	211
9	Tandvård till fast pris ................................................	215
9.1	Motiv för tandvård till fast pris .............................................	215
9.2	Utformning av en nationell modell.......................................	217
9.3	Hur fungerar en försäkring?..................................................	218
9.4	Finns det en försäkringsbar risk inom tandvård?.................	222

9.5Kan tandvård till fast pris utvecklas som en

	försäkringslösning? ................................................................		223
	9.5.1	Vad skall försäkras?.....................................................	224
	9.5.2 Vem skall vara försäkringsgivare? ..............................		224
	9.5.3 Obligatorisk eller frivillig försäkring? .......................		227
	9.5.4 Hur skall premierna sättas? ........................................		228
	9.5.5 Offentlig och privat tandvård.....................................		229
9.6	Utveckling av abonnemangstandvården ...............................		233
	9.6.1	Syfte med abonnemangstandvården ..........................	233
	9.6.2	Dagens abonnemangstandvård...................................	233
	9.6.3	Slutsatser......................................................................	235
10	Mål och principer för det nya tandvårdsstödet..............		237
10.1	Det nuvarande tandvårdsstödet.............................................		237
10.2	Mål för det nya tandvårdsstödet............................................		243

SOU 2007:19		Innehåll
10.3	Principiella utgångspunkter...................................................	244
	10.3.1 Enkel och sammanhållen modell ...............................	247
	10.3.2 Hälsofrämjande inriktning.........................................	248
	10.3.3 Förutsägbara kostnader..............................................	249
	10.3.4 Komma patienten till del............................................	250
11	Ersättningsberättigande tandvård...............................	251
11.1	Dagens regler..........................................................................	251
11.2	Ersättningsberättigande tandvård .........................................	253
11.3	Beslut om vad som utgör ersättningsberättigande
	tandvård ..................................................................................	261
11.4	Nämnden för statligt tandvårdsstöd.....................................	262
11.5	Förslag till definition av ersättningsberättigande
	tandvård ..................................................................................	267
	11.5.1 Struktur och utgångspunkter.....................................	267
	11.5.2 Förslag till ersättningsberättigande tandvård............	271
11.6	Åtgärder..................................................................................	275
11.7	Referenspriser ........................................................................	277
11.8	Materialkostnader ..................................................................	279
12	Tandvårdscheck .......................................................	283
12.1	Mål med tandvårdschecken ...................................................	283
12.2	Tandvårdscheckens belopp....................................................	287
12.3	Utformning, administration och kontroll............................	290
13	Abonnemangstandvård..............................................	295
13.1	Regleringen av abonnemangstandvården..............................	295
13.2	Ersättning för abonnemangstandvård...................................	299
14	Ett skydd mot höga kostnader....................................	303
14.1	Utformning ............................................................................	303
		9

Innehåll		SOU 2007:19
14.2	Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot
	höga kostnader .......................................................................	309
14.3	Ersättningsperioden ...............................................................	313
	14.3.1 Dagens regler...............................................................	313
	14.3.2 Vad startar en ersättningsperiod? ..............................	315
	14.3.3 Definitionen av ersättningsperioden .........................	317
14.4	Behov av reglering för kostnadskontroll ..............................	324
15	Gruppen 65 år och äldre ...........................................	329
15.1	Bakgrund.................................................................................	329
15.2	Effekter av 65+reformen.......................................................	332
	15.2.1 Konstruktionen av högkostnadsskyddet...................	332
	15.2.2 Åldersgränsen skapar trösklar....................................	335
	15.2.3 Effekter på behandlingsval .........................................	336
	15.2.4 Effekter på prisutvecklingen ......................................	338
	15.2.5 Hur används dagens högkostnadsskydd?..................	340
15.3	Överväganden.........................................................................	344
	15.3.1 Vilka regler skall gälla för åldersgruppen 65 år
	och äldre?.....................................................................	344
	15.3.2 Konsekvensanalys .......................................................	347
15.4	Summering och slutsatser ......................................................	351
16	Administration, kontroll och uppföljning .....................	355
16.1	Utbetalning.............................................................................	355
16.2	Kontroll...................................................................................	360
16.3	Uppföljning och utvärdering.................................................	365
16.4	Vårdgivarbegreppet ................................................................	371
16.5	Uppgifter från vårdgivare ......................................................	373
	16.5.1 Vilka uppgifter skall vårdgivare lämna? .....................	373
	16.5.2 Formen för uppgiftslämnandet ..................................	380
	16.5.3 Tidsgräns för inrapportering av uppgifter.................	383
	16.5.4 Vad händer om vårdgivare inte fullgör sin
	skyldighet att lämna uppgifter?..................................	387

SOU 2007:19		Innehåll
16.6	Uppgifter till vårdgivare ......................................................	389
16.7	Tandhälsoregister.................................................................	396
16.8	Återkrav vid omgörning ......................................................	397
16.9	Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand.......	400
16.10	IT-stöd och informationssäkerhet......................................	402
16.11	Slopad åldersgräns................................................................	404
16.12	Vård i annat EU-land...........................................................	408
16.13	Kreditsystem ........................................................................	410
17	Utvecklad konkurrens..............................................	413
17.1	Inledning ..............................................................................	413

17.2Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat

	tandvård ................................................................................	414
17.3	Kallelse till nytt tandvårdsbesök .........................................	417
17.4	Prislista .................................................................................	419
17.5	Skriftlig behandlingsplan.....................................................	421
17.6	Uppgifter på patientens kvitto............................................	424
17.7	Information om tandhälsa...................................................	425
17.8	Prisjämförelsetjänst .............................................................	427
17.9	Rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet....	430
17.10	Informationsinsatser............................................................	433
18	Genomförandeaspekter och ikraftträdande.................	437
19	Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser...	447
19.1	Översikt av kostnadsberäkningar .......................................	447
19.2	Graden av skydd mot höga kostnader ................................	449

Innehåll

SOU 2007:19

19.3	Patientens pris för några olika behandlingar ........................	450
	19.3.1 Typfallsberäkningar ....................................................	450
	19.3.2 Bedömning av konsekvenserna ..................................	453
19.4	Beräkningsförutsättningar .....................................................	455
	19.4.1 Volym ..........................................................................	455
	19.4.2 Pris ...............................................................................	456
	19.4.3 Införandeeffekter ........................................................	457
	19.4.4 Effekten av justerade referenspriser och
	karensbelopp ...............................................................	458
19.5	Känslighetsberäkningar och detaljerade
	kostnadsberäkningar ..............................................................	458
	19.5.1 Kostnader för tandvårdschecken ...............................	459
	19.5.2 Kostnader för att inkludera visst material i
	skyddet mot höga kostnader ......................................	461
	19.5.3 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter
	av att fler besöker tandvården ....................................	463
	19.5.4 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter
	till följd av förändrade konsumtionsmönster............	465
19.6	Administrativa kostnader ......................................................	469
20	Konsekvensanalys.....................................................	473
20.1	Konsekvenser för konkurrensen på
	tandvårdsmarknaden och små företags villkor .....................	473
	20.1.1 Inledning......................................................................	473
	20.1.2 Konkurrensneutralitet mellan folktandvård och
	privattandvård .............................................................	474
	20.1.3 Förbättringar av tandvårdsmarknadens
	funktionssätt ...............................................................	476
	20.1.4 Vårdgivarnas administrativa kostnader......................	478
	20.1.5 Små företags villkor ....................................................	483
20.2	Konsekvenser för den statliga styrningen.............................	484
20.3	Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av
	tandvårdsstödet ......................................................................	486
20.4	Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män.....	486

SOU 2007:19 Innehåll

20.5	Konsekvenser för möjligheten att nå de
	integrationspolitiska målen ...................................................	487
20.6	Konsekvenser för personlig integritet ..................................	487
20.7	Övriga konsekvenser .............................................................	488
21	Författningskommentar .............................................	489
21.1	Inledning.................................................................................	489
21.2	Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd ..........................	490
21.3	Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
	allmän försäkring....................................................................	510
21.4	Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ..	510
21.5	Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen
	(1999:799) ..............................................................................	511

21.6Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens

	administration ........................................................................	511
21.7	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om
	resekostnadsersättning vid sjukresor....................................	512
21.8	Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om
	arbetsskadeförsäkring ............................................................	512
21.9	Förslaget till lag om ändring sekretesslagen (1980:100) .....	512
Källförteckning ................................................................		513

Innehåll	SOU 2007:19
Bilagor
Bilaga 1	Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................	517
Bilaga 2	Tilläggsdirektiv (Dir. 2006:112).................................	527
Bilaga 3	Sammanställning av svar i enkätundersökning om
	förekomsten av garantier inom tandvården...............	539
Bilaga 4	Förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa, bilaga ...	551
Bilaga 5	Förslag till bilaga A till förordningen om statligt
	tandvårdsstöd ..............................................................	555
Bilaga 6	Förslag till bilaga B till förordningen om statligt
	tandvårdsstöd ..............................................................	561
Bilaga 7	Förteckning över remissinstanser ..............................	565

Förkortningar

AFL	Lagen (1962:381) om allmän försäkring
BDA	British Dental Association
DFT	Decayed Filled Teeth
Dir.	Kommittédirektiv
EEG	Europeiska ekonomiska gemenskapen
EES	Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
EG	Europeiska gemenskapen
EGT	Europeiska Gemenskapernas Tidning
EU	Europeiska unionen
FHI	Statens Folkhälsoinstitut
FSI	Forskningsgruppen för Samhälls- och informations-
	studier
HSAN	Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
HSL	Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
HSO	Handikappförbundens samarbetsorgan
KDM	Kunskapscenter för dentala material
KPI	Konsumentprisindex
LO	Landsorganisationen i Sverige
LYHS	Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso-
	och sjukvårdens område
NHS	National Health Service
	15

Förkortningar

SOU 2007:19

Prop.	Proposition
PUL	Personuppgiftslagen (1998:204)
RAR	Riksförsäkringsverkets allmänna råd
RFV	Riksförsäkringsverket
RÅ	Regeringsrättens årsbok
SamSol	Utredningen om samordning av socialförsäkrings-
	lagarna
SBU	Statens beredning för medicinsk utvärdering
SCB	Statistiska Centralbyrån
SiC	Significant Caries Index
SKL	Sveriges Kommuner och Landsting
SofdL	Lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter
	inom socialförsäkringens administration
SofL	Socialförsäkringslagen (1999:799)
SOU	Statens offentliga utredningar
SoU	Socialutskottet
TCO	Tjänstemännens centralorganisation
TVL	Tandvårdslagen (1985:125)
UDA	Unit of Dental Activity
ULF	SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden
WHO	World Health Organization

Begrepp och definitioner

Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Dagens bestämmel- ser innebär att patienten får tandvård under två års tid till ett fast pris, ofta angivet som ett pris per månad. Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning).

Begreppet behandlingsomgång används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit senare. En behandlingsomgång omfattar högst 12 månader.

Utredningen använder begreppet besöksfrekvens i betydelsen hur stor andel av den vuxna befolkningen som besöker tandvården.

Utredningen använder i detta betänkande begreppet capitation som en beskrivning av ett tandvårdssystem där vårdgivaren får en fast summa per patient den har behandlingsansvaret för.

Med data mining menas att man med hjälp av datorprogram sö- ker efter mönster i stora datamängder. Med stora mängder data kan dataprogram tolka och presentera resultat i form av samband, tren- der och mönster som kan tyda på felaktigheter eller oegentligheter i t.ex. ersättningssystem som det statliga tandvårdsstödet, men som också kan peka på var regelverket innehåller otydligheter.

Med begreppet ersättningsperiodTPF1FPT menar utredningen en period på ett år under vilken en patients tandvårdskostnader läggs samman för att beräkna hur mycket tandvårdsersättning han eller hon är berättigad till.

Med latituder menas i detta betänkande att vårdgivaren har olika priser för samma åtgärd beroende på svårighetsgraden vid utföran- det.

1TP PT I tidigare delbetänkanden har utredningen i stället använt begreppet karensperiod.

Begrepp och definitioner

SOU 2007:19

När utredningen använder begreppet patientens pris är det i bety- delsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet.

Med pulpakirurgisk behandling menar utredningen åtgärderna 41, 42 och 43 i bilagan till förordningen om tandvårdstaxa.

Med revisionsintervall menas hur ofta en patient besöker tand- vården för återbesök och kontroll.

Med statlig styrning menas i detta betänkande bindande och icke- bindande reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning.

Med begreppen 65+reformen eller 65+systemet menar utred- ningen i detta betänkande den reform som genomfördes år 2002 och som innebär att det infördes ett högkostnadsskydd för patien- ter 65 år och äldre. Detta högkostnadsskydd innebär att för perso- ner som det år vården ges fyller minst 65 år lämnas tandvårdser- sättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder. Undantaget från detta är kostnader för bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren samt kostnader för gjut- och ädelmetaller. Från tandvårdsersättningen skall det under en behandlingsomgång räknas av ett karensbelopp på 7 700 kronor. Tandvårdsersättning lämnas högst med ett belopp som vid tidpunkten då Försäkrings- kassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.

När utredningen i detta betänkande använder begreppet stycke- prisersättning syftar utredningen på ett ersättningssystem där vård- givarens ersättning baseras på hur många och vilka åtgärder den utför.

Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa.

Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta betänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När be- skrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av Försäkringskassan används begreppet det statliga tandvårdsstödet.

Begreppet tandvård till fast pris används i detta betänkande som en beskrivning av ett tänkt försäkringsliknande system där vårdgi- varen får en fast statlig ersättning per patient och år samt patienten betalar en fast avgift till vårdgivaren.

Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De per- soner som får tandvård kallas i detta betänkande för patienter.

SOU 2007:19

Begrepp och definitioner

I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i betydel- sen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga.

I detta betänkande används begreppet åtgärd med respektive åt- gärdsnummer. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35.

Begrepp och definitioner

SOU 2007:19

Odontologiska begrepp

Anamnes – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den upp- stod.

Approximalyta – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen.

Avtagbar protetik – tandproteser som patienten själv kan ta ur mun- nen och sätta tillbaka.

Bastandvård – grundläggande undersökning, enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder, rotbehandlingar, akuttandvård och viss kirurgi.

Bro – fast sittande protetisk konstruktion för ersättning av tand- förlust och som enbart belastar patientens egna tänder alterna- tivt implantat.

Dentinkaries – karies som tränger igenom emaljen och når in till tandbenet.

Enstegsbehandling – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling.

Erosion – substansförlust eller defekt uppkommen genom kemisk och/eller mekanisk påverkan

Fyllning – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material. Gingivit – tandköttsinflammation.

Helprotes – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en tandlös käke.

Infektionsfri – munhåla som är fri från karies, tandlossning eller in- fektioner i käkben eller munslemhinna.

Immediatteknik – en teknik varvid de tänder som skall ersättas med en protetisk konstruktion dras ut precis innan tandprotesen kan användas.

Implantat – skruvar som opereras in i käkbenet och som konst- gjorda tänder kan förankras vid.

Intakta tänder – orörda, oskadade tänder. Karies – hål i tänderna.

Krona – tandkrona, den synliga emaljklädda delen av tanden. En konstgjord tandkrona är vanligen tillverkad av porslin eller porslinsöverdragen metall.

Molar – bakre kindtand, oxeltand.

Parodontit – inflammation i tandens upphängningsapparat med förlust av tandens stödjevävnader, s.k. tandlossningssjukdom.

Partialprotes – partiell protes, löstagbar mindre tandprotes som an- vänds när flera tänder saknas.

SOU 2007:19

Begrepp och definitioner

Pelare – vanligen ett gjutet metallstift som tjänar som stöd för en tillverkad tandkrona

Plack – den mjuka bakteriebeläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies.

Primärkaries – hål i tand på tidigare olagad tandyta.

Premolar – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden.

Protetik – oral protetik. Den del av odontologin som behandlar problem rörande ersättning av tänder och käkar.

Pulpa – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver.

Rehabilitering – återskapande av funktion.

Restaurerande insatser – se reparativ tandvård (återupprätta, åter- ställa).

Reparativ tandvård – lagning och reparation av tänder. Revision – återbesök, upprepad kontroll.

Sekundärkaries – hål i tand i anslutning till tidigare lagning. Tandsten – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i

tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. Kan delas upp i salivsten – synlig tandsten, tandsten över tand- köttsranden och subgingival tandsten – finns under tandkötts- randen.

Tvåstegsbehandling – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling.

Sammanfattning

Översikt

Utredningen lämnar förslag till ett nytt statligt tandvårdsstöd för personer i åldrarna 20 år och uppåt. Stödet består av en tandvårds- check, stöd till abonnemangstandvård och ett skydd mot höga kostnader.

Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år för alla i åldrarna 30–74 år och till 600 kronor vartannat år för personer i åldrarna 20–29 år samt 75 år och äldre. Checken kan användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist, eller som delbetalning för abonnemangstandvård.

I förslaget till skydd mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av patientens tandvårdskostnader, som baseras på s.k. referenspriser, mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor. Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den övre beloppsgränsen är 25 000 kronor i stället för 15 000 kronor.

Den statliga kostnaden för det nya tandvårdsstödet beräknas i huvudalternativet uppgå till ca 5,9 miljarder kronor årligen, varav tandvårdschecken utgör ca 1,1 miljarder kronor och skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Kostnadsberäkningarna är gjorda i 2006 års prisläge.

Utredningen lämnar förslag om en förtydligad definition av vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet. Förebyggande insatser och sjukdomsbehandling skall vara prioriterat. Reparativ och rehabiliterande tandvård skall berättiga till ersättning i rimlig omfattning. Ersättningsberättigande tandvård skall vara kostnadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv.

För att åstadkomma nödvändig kontroll av ersättningen föreslås ett system med s.k. referenspriser. Dessa utgör grunden för beräk- ningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader.

Sammanfattning

SOU 2007:19

Referenspriserna skall även fungera som ett stöd för patienten genom att tjäna som jämförelsepriser. Referenspriserna bör därmed få en prisstyrande effekt samt skapa möjligheter för prispress och utvecklad konkurrens på tandvårdsmarknaden. Den fria prissätt- ningen bibehålls och patienternas pris kan, som i dag, variera bero- ende på vilken vårdgivare man väljer.

Utredningen föreslår att kostnaden för standardmaterial, även i form av ädel- och gjutmetaller, skall ingå i referenspriserna och på så sätt omfattas av tandvårdsersättningen.

Regeringen föreslås fatta beslut om kriterier för ersättnings- berättigande tandvård och referenspriser. Utredningen föreslår att en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet inrättas, placerad inom Försäkringskassan, med uppgift att till regeringen årligen lämna underlag och vid behov förslag till beslut.

Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och gett upphov till en tids- och resurs- krävande administration. Konstruktionen har ett antal brister, främst på följande punkter.

Dagens högkostnadsskydd för äldre utgör inget reellt högkost- nadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnadsskyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–64 år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riskerar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för individen och samhällsekonomisk ineffektivitet.

SOU 2007:19

Sammanfattning

till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersättningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tandvårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre än i dagens högkost- nadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader.

Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden och stärka patientens ställ- ning. Förslagen omfattar ökade krav på särredovisning av folktand- vården samt förslag om förbättrad information till patienterna om tandhälsa, tandvårdskostnader och behandlingsalternativ. Utred- ningen föreslår även att en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet inrättas, en s.k. Konsumenternas tandvårdsbyrå.

Utredningen anser att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad, och lämnar ett flertal förslag om utvecklad styr- ning och uppföljning av tandvården samt förbättrad statistik om tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader.

Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet införs samlat den 1 juli 2008 och att en särskild genomförandeorganisation inrättas inom Regeringskansliet för att samlat leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet.

Utredningen har vid utformandet av förslagen beaktat regering- ens mål om att sänka företagens kostnader för de statliga regel- verken och bedömer att konsekvenserna av förslagen sammantaget innebär sänkta administrativa kostnader för vårdgivarna.

Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne.

Uppdraget

Utredningens uppdrag, enligt de tilläggsdirektiv som regeringen lämnade i november 2006, är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som består av ett skydd mot höga kostnader samt en tand- vårdscheck som kan användas för delbetalning för abonnemangs- tandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Skyddet mot höga kostnader skall innebära att

Sammanfattning

SOU 2007:19

ersättning lämnas med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader över 15 000 kronor. Utredningen får även beräkna andra nivåer på stödet. Tandvårds- checken skall uppgå till 300 kronor vartannat år eller högre. En utgångspunkt skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra möjligheterna att erbjuda abonnemangstandvård. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och avtagbar protetik görs om skall genomföras. Utredningen skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. Förslagen skall finansieras inom den i budgetpropositio- nen för 2007 angivna kostnadsramen för tandvårdsstödet för år 2008, drygt 6 miljarder kronor.

När det gäller personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedömning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen skall föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Enligt regeringens bedömning är den mest angelägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjuk- dom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning.

Utredningen har utifrån de ursprungliga direktiv som den tidi- gare regeringen lämnade i december 2005 lämnat två delbetänkan- den. I det andra delbetänkandet redovisades analyser och lämnades principförslag till utformning av ett nytt tandvårdsstöd, som i stor utsträckning ligger till grund för de förslag som nu lämnas.

Bakgrund

Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Ersättningen betalas ut med fasta krontals- belopp per åtgärd. För personer som är 65 år och äldre finns ett särskilt högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. I det statliga

SOU 2007:19

Sammanfattning

tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktions- hinder. Ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet lämnas i huvudsak som en ersättning per utförd åtgärd. Tandvårdsstödet lämnar dock även en annan form av ersättning till den s.k. abonne- mangstandvården, som erbjuds inom flera landsting. Abonne- mangstandvården innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd avgift. Även den statliga ersättningen är ett fast belopp per patient och år.

Tandhälsa

Tandhälsoutvecklingen i Sverige har varit gynnsam sedan 1970- talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Det offentliga tandvårdsstödet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler personer att få till- gång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättring- arna av tandhälsan hänförs främst till 1980-talet. I dag är förbätt- ringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att den avstannat.

Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen 20-39 år dominerar indi- vider med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (”fluorgenerationen”). I jämförelse har gruppen 40–59 år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (”fyll- ningsgenerationen”). Detta blir än mer uttalat i gruppen 60 år och äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (”prote- tikgenerationen”). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar.

I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tandhälsoför- bättringen leder dock samtidigt till att de ökade tandvårdsbehoven

Sammanfattning SOU 2007:19

ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på före- byggande insatser.

Tandvårdskonsumtion

Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården, men under de senaste åren minskat. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. Ett stort fall sker mellan åldersgruppen 16–19 år, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–24-åringar. Denna skillnad har ökat över tiden.

Omkring 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tand- vården vartannat år eller oftare. Besöksfrekvensen är lägst i ålders- gruppen 20–29 år och gruppen 75 år eller äldre.

Bastandvården svarar för den övervägande delen av tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Mellan år 2000 och 2005 har det dock skett en förskjutning av tandvårdskonsumtionen från bastandvård till protetik. Förändringen förklaras uteslutande av en ökning av protetiska behandlingar och beror inte på att det utförs mindre bastandvård än tidigare.

Utredningen ser ett tydligt samband mellan tandvårdskonsum- tionens utveckling och utformningen av tandvårdsstödet. Införan- det av högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre för protetik har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtio- nen för denna patientgrupp, samtidigt som konsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen 60–64 år. Sannolikt avvaktar patienter som är 60–64 år med protetiska behandlingar till det år de fyller 65.

Prisutvecklingen

Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av pris- ökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tand- vård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå.

SOU 2007:19

Sammanfattning

Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutveck- lingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering.

Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa.

Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har under perioden 1998 till 2006 varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader under denna period, dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för landstingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga.

Marknaden för tandvård

Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av mark- nadsmakt och ojämnt fördelad information. Vid en tandvårds- reform skulle staten ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offent- liga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funk- tionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. All reglering riskerar dock att skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, t.ex. hämma den naturliga utvecklingen av marknaden. Det måste därför göras en avvägning mellan olika aspekter för att finna ett väl fungerande regelverk.

Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Undersökningar visar att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om för- hållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att för- bättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna.

Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården bör skärpas. För att kunna bedöma graden av

Sammanfattning

SOU 2007:19

konkurrensneutralitet behöver transparensen i redovisningen av folktandvården öka.

Modeller för ersättning av tandvård

Det finns två huvudsakliga former för ersättning av tandvård: ersättning per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenskaperna hos de olika systemen skiljer sig åt.

Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. I ett sådant system finns inte några ekonomiska incitament för vårdgivarna att över- behandla patienterna. Dessutom ger ett capitationssystem förut- sägbara tandvårdskostnader för såväl patienten som staten.

Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen och det skapas en risk för överbehandling. Där- emot löser styckeprisersättning i stor utsträckning problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas genom ett system med stycke- prisersättning.

Garantier inom tandvårdsområdet

Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanli- gast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vård- givare ger garanti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då Försäkringskassan inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik.

Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för pati- enten eftersom frågan om kostnaden för en omgörning hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överens- kommelse med Konsumentverket innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vårdgivare såvitt avser protetiska behandlingar.

Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns tillräckliga garantier. Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på tandvårdstjänster anser utredningen att den principi-

SOU 2007:19

Sammanfattning

ella utgångspunkten bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för övriga tjänster. Utredningen anser inte att det bör regleras om obligatoriska garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga mellan vårdgivaren och patienten. Konsumenttjänstlagens andemening bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med. Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmarknaden bör dock följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att patientsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning.

Tandvård till fast pris

Utredningen redovisar analyser av förutsättningarna för en försäk- ringslösning inom det statliga tandvårdsstödet, s.k. tandvård till fast pris. En sådan lösning bör vara ett generellt system som är anpassat för och kan tillämpas av såväl privata som offentliga vård- givare på ett konkurrensneutralt sätt. Systemet behöver omfatta nationellt definierade och enhetliga riskgrupper för att skapa förut- sättningar för flyttbarhet av avtal och rörlighet på marknaden.

Utredningens slutsats är att dagens abonnemangstandvård inte fyller de krav som måste ställas på en generell försäkringsmodell för tandvård. Möjligheterna att på kort sikt utveckla dagens abon- nemangstandvård till ett sådant system torde vara relativt begränsade. På längre sikt bör det dock finnas möjligheter att utveckla försäkringslösningar. Utredningen pekar på fyra grund- läggande frågor som behöver lösas för att tandvård till fast pris skall kunna bli den dominerande ersättningsformen. Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade premier. När dessa frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av kraven på konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter och som det kan utgå statligt stöd för.

Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som utredningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsofrämjande profil inom

Sammanfattning

SOU 2007:19

tandvården. Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patienten periodiserar sina tandvårdskostnader och avtalet knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tandvårdskontakt. Utred- ningen anser att abonnemangstandvården bör ges fortsatta möjlig- heter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offent- liga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt.

Mål och principer

Den nuvarande utformningen av det statliga tandvårdsstödet omfattar inget egentligt skydd mot höga kostnader för patienter som är 20–64 år. Dagens stöd lämnas med relativt små belopp till ett stort antal patienter, vilket gör att den statliga subventionen i mycket liten utsträckning leder till att göra tandvård mer ekono- miskt tillgänglig. För patienter som är 65 år eller äldre finns ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar, vilket analyseras närmare nedan. Den statliga styrningen av tandvården är enligt utredningens uppfattning svag och splittrad. Tillgången till statistik på nationell nivå om tandhälsa, tandvårdskostnader och tandvårds- konsumtion är mycket begränsad, vilket försvårar uppföljning och utvärdering. Kunskapsstyrningen av tandvården är relativt outvecklad.

Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen om god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen är grundläggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utred- ningen att ett nytt tandvårdsstöd skall

−utgöra en enkel och sammanhållen modell,

−ha en hälsofrämjande inriktning,

−medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan för- utses och

−komma patienten till del.

Ersättningsberättigande tandvård

Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt mer stat- liga resurser att avsättas för tandvård. För att skapa kontroll över vilken tandvård som får tillgång till stödet anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som är så prioriterad och kost-

SOU 2007:19

Sammanfattning

nadseffektiv att den skall berättiga till statlig tandvårdsersättning. Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är alltså ekonomiskt.

I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som till sin konstruktion är kostnadsdrivande, är det centralt att ha ett regel- verk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dagens och framtidens tandvård erbjuder alltmer avance- rade och kostsamma terapiformer. Detta i kombination med ökande krav från patienter på mycket god estetik och funktion, under- stryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser.

Utredningen anser att ersättningsberättigande vård skall avse behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat risk- bedömning och en behandlingsplan som grund. Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd skall vissa åtgärder omfattas av tandvårdsstödet. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet.

Regelverket som definierar den tandvård som berättigar till ersättning bör understryka att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag.

Utredningen lämnar förslag till definition av en del av den ersättningsberättigande tandvården. Förslaget bör tjäna som utgångspunkt för vidare utveckling av regelverket. Förslaget delar upp den ersättningsberättigande vården i fem avdelningar:

1.Undersökningar, utredningar och diagnostik

2.Hälsofrämjande insatser

3.Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd

4.Reparativ vård

5.Rehabiliterande och habiliterande vård

Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas, då den i dag varken återspeglar någon prioritering eller något som är menings- fullt för vården.

För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättnings- berättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till

Sammanfattning

SOU 2007:19

följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens refe- renspris in i tandvårdsstödet. Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den statliga finansieringen till en viss, på förhand bestämd, standard.

Tandvårdscheck

Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år till patienter i åldrarna 30–74 år och till 600 kronor vartannat år till patienter i åldersgruppen 20–29 år respektive 75 år eller äldre. Patienten kan välja att nyttja checken en gång per år, då till ett värde av 150 respektive 300 kronor, eller en gång vartannat år, då till ett värde av 300 respektive 600 kronor.

Tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist eller som delbetalning för abonnemangstandvård.

Checken föreslås utformas som ett tillgodohavande hos Försäk- ringskassan, inte som en egentlig värdehandling. Administrationen föreslås ske genom det IT-stöd för det nya tandvårdsstödet som Försäkringskassan har i uppdrag att utveckla.

Abonnemangstandvård

En fortsatt utveckling av den särskilda tandvårdsmodell som benämns abonnemangstandvård skall möjliggöras inom det nya tandvårdsstödet. Ett led i detta är att den föreslagna tandvårds- checken skall kunna användas som delbetalning för abonnemangs- tandvård. Checken ersätter därmed dagens grundbelopp till abon- nemangstandvård. Det föreslagna beloppet på checken innebär att den statliga ersättningen till abonnemangstandvård försämras marginellt för patienter i åldersgruppen 30–74 år, men förbättras väsentligt för patienter i gruppen 20–29 år och 75 år eller äldre. I det s.k. sidoalternativet till skydd mot höga kostnader finns utrymme att höja checken ytterligare, vilket skulle leda till för- stärkt ersättning av abonnemangstandvården.

SOU 2007:19

Sammanfattning

Regleringen av abonnemangstandvården föreslås bli i princip densamma i det nya tandvårdsstödet som i dagens system. Utred- ningen lämnar dock förslag på några punkter i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av abonnemangstandvården, samt stärka möjligheterna till kontroll av utbetald ersättning.

Skyddet mot höga kostnader

Utredningen föreslår som huvudalternativ att skyddet mot höga kostnader skall lämna en ersättning med 50 procent för kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent för kostnader över 15 000 kronor. Utredningen har även kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den högre beloppsgränsen uppgår till 25 000 kronor.

Beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader baseras på de föreslagna referenspriserna, inte patientens faktiska kostnad. Beräkningen omfattar inte den del av kostnaden som betalats med tandvårdschecken och inte patientens avgift för abonnemangsavtal i förekommande fall.

Skyddet mot höga kostnader gäller under en ersättningsperiod om ett år. Ersättningsperioden startar vid det tillfälle då en ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare perioden har löpt ut.

Gruppen 65 år och äldre

Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och en tidskrävande administration. Konstruk- tionen har ett antal brister, främst på följande punkter.

Dagens högkostnadsskydd utgör inget reellt högkostnadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av

Sammanfattning

SOU 2007:19

materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Patienten ges ekonomiska incitament att vidta protetiska behandlingar före bastandvård, vilket strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att vårda originaldelar än att ersätta dem med reservdelar. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnads- skyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–64 år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riske- rar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för indivi- den och samhällsekonomisk ineffektivitet.

Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp på aggregerad nivå blir i princip oförändrad. Däremot får det konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersätt- ningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tand- vårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre jämfört med dagens hög- kostnadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader. Konsekvensen blir att priset för en patient som är 65 år eller äldre för mer omfattande protetiska behand- lingar, t.ex. implantat, inte förändras i någon större utsträckning, men för mindre omfattande protetiska behandlingar, t.ex. en tand- krona eller bro, blir patientpriset betydligt lägre.

Utredningen anser att några särskilda övergångsregler inte är motiverade. Det befintliga högkostnadsskyddet kommer att fasas ut under en period som kan komma att sträcka sig upp till tre år, genom att de förhandsprövningar som inkommer till Försäkrings- kassan fram till tidpunkten för ikraftträdandet föreslås behandlas enligt det i dag gällande regelverket.

SOU 2007:19

Sammanfattning

Administration, kontroll och uppföljning

Det nya tandvårdsstödet skall betalas ut i efterhand till vårdgivarna av Försäkringskassan. Administrationen skall ske genom att vård- givarna löpande lämnar uppgifter i elektronisk form om all utförd ersättningsberättigande tandvård.

Försäkringskassans resurser för kontroll skall behållas men ändra inriktning. Kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databearbetning, slumpmässiga urval och misstankar om missför- hållanden skall prioriteras högre, medan antalet förhandspröv- ningar kraftigt skall begränsas.

Socialstyrelsen skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppfölj- ning och utvärdering om tandhälsa för vuxna och få i uppdrag att svara för ett tandhälsoregister för vuxna. Försäkringskassan skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. Det skall genomföras ett utvärderingsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet. Särskilda kvalitetsregister skall inrättas inom tandvården. Ett register för dentala implantat skall prioriteras. Vårdgivarna skall få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen.

Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräk- ning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tand- vård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan. Av underlaget skall framgå

−patientens personnummer och datum när åtgärden slutförts,

−diagnos- och åtgärdskod,

−tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position,

−vårdgivarens pris för utförd åtgärd,

−datum för nyttjande av tandvårdscheck,

−om det finns ett abonnemangsavtal med patienten.

I samband med utbetalning av tandvårdscheck skall vårdgivaren lämna uppgift om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. Uppgift skall även lämnas om den prislista som vårdgivaren till- lämpar.

Utredningen anser att den uppgiftsskyldighet som vårdgivarna får med anledning av utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt vad som ovan anges bör vara tillräcklig för att skapa förut- sättningar för en effektiv kontroll av de statliga utgifterna.

Sammanfattning

SOU 2007:19

En avgörande faktor för att de ovan angivna uppgifterna på ett effektivt sätt skall kunna nyttjas för kontrollinsatser är att de läm- nas elektroniskt. Genom att uppgifterna finns samlade i en databas kan automatiserade kontroller genomföras i betydligt högre utsträckning av Försäkringskassan än vad som görs i det befintliga tandvårdsstödet. Effektivare automatiserade kontroller höjer miniminivån på de kontroller som omfattar varje utbetalning av det statliga tandvårdsstödet. Utöver detta behöver effektiva kontroll- instrument utvecklas som omfattar kontroller på slumpmässiga urval och kvalificerade riktade kontroller.

De uppgifter som vårdgivarna enligt utredningens förslag skall lämna löpande till Försäkringskassan för att ersättningens storlek skall kunna beräknas fyller ett dubbelt syfte, eftersom uppgifterna även kommer att bidra till en väsentligt förbättrad statistik för att följa upp och utvärdera tandhälsan och tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen.

Utredningen föreslår att uppgiftsskyldigheten enligt vad som ovan anges även skall omfatta abonnemangstandvården, dock med undantag för uppgiftslämning av vårdgivarpriset för en utförd åtgärd. Detta eftersom någon ersättning inte utgår per åtgärd. Vidare skall uppgifter om abonnemangsavtal lämnas i samband med att avtalet skickas till Försäkringskassan.

Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tandvårds- ersättning skall betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. En motsvarande skyldighet för För- säkringskassan att betala ut ersättning senast inom två veckor bör gälla. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in senare. Underlag för upp- följning och beräkning av statligt tandvårdsstöd skall lämnas inom två veckor från det att åtgärden har slutförts.

Försäkringskassan skall få hålla inne ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att en vårdgivare fullgör sin skyldig- het att lämna angivna uppgifter. Försäkringskassan skall få före- lägga en vårdgivare, som kan antas inte följa bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd, att all begäran om ersättning för viss be- handling som vårdgivaren utför skall förhandsprövas av Försäk- ringskassan. Ett sådant föreläggande skall få gälla högst ett år.

Om en protetisk behandling måste göras om av en annan vård- givare än den som först utförde behandlingen skall Försäkrings- kassan få återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vård-

SOU 2007:19

Sammanfattning

givaren för den första behandlingen. Försäkringskassan skall i ett sådant fall i stället få räkna av beloppet från en fordran som vård- givaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som motsvarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen. Behovet av omgörning skall förhandsprövas av Försäkringskassan i de fall omgörningen görs av annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen.

Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, skall mellanskillnaden inte få krävas ut av patienten. Detta skall dock inte gälla om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter.

Nuvarande åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller ersättningsberättigande vård inom tandvårdsförsäkringen skall inte få någon motsvarighet inom det statliga tandvårdsstödet.

Utvecklad konkurrens

För att åstadkomma förutsättningar att bedöma graden av konkur- rensneutralitet på tandvårdsmarknaden är det nödvändigt att alla landsting särredovisar folktandvårdens kostnader och intäkter. Om inte det sker inom den närmaste tvåårsperioden bör regeringen överväga lagstiftning som innebär en skyldighet för landstingen att göra detta. Regeringen bör uppdra åt Statskontoret att följa upp redovisningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder.

Ett avgörande led i att utveckla konkurrensen på tandvårds- marknaden är att stärka patientens ställning. Utredningen lämnar i detta syfte en rad förslag om förbättrad information m.m. till patienten.

Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Av prislistan skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder. I prislistan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tand- fyllningar.

Om en patient behöver behandling vid mer än ett tillfälle, skall vårdgivaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer

Sammanfattning

SOU 2007:19

omfattande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan, inklusive prisuppgifter. Av behandlingsplanen skall framgå diagnos, den föreslagna behandlingen samt uppgift om den är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och uppgift om referenspriset, skäl för föreslagen behandling, samt alternativa behandlingsförslag och uppgift om de är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referenspriser för dessa. I de fall det krävs en reviderad behandlingsplan skall vårdgivaren ange den föreslagna behandlingen, prisuppgift samt referenspriset i denna.

På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersätt- ning som lämnas i tandvårdsstöd. Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall vårdgivaren till kvittot foga en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostna- derna för det tandtekniska arbetet.

Efter varje undersökning skall vårdgivaren upprätta ett under- sökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen.

Konsumentverket skall få i uppdrag att tillhandahålla en elektro- nisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet.

Det skall inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårds- området. Den skall fungera som en upplysningstjänst för patienter och kunna informera om priser, behandlingar och regelverk. Konsumentverket bör ges i uppdrag att i samverkan med branschen ta initiativ till att inrätta en sådan rådgivningsbyrå.

Genomförandeaspekter och ikraftträdande

De redovisade förslagen föreslås träda i kraft den 1 juli 2008. Ut- redningen vill understryka vikten av att regeringen tillskapar en särskild genomförandeorganisation inom Regeringskansliet för att hålla samman och leda de insatser som behöver föregå ikraftträdan- det.

SOU 2007:19

Sammanfattning

Ekonomiska konsekvenser

Den totala kostnaden för det statliga tandvårdsstödet beräknas i ut- redningens huvudalternativ till ca 5,9 miljarder kronor per år.TPF1FPT Av detta utgör kostnaden för tandvårdschecken ca 1,1 miljarder kronor och kostnaden för skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Tandvårdschecken uppgår till 300 kronor vartannat år för åldersgruppen 30–74 år och 600 kronor vartannat år för åldersgrupperna 20–29 år samt 75 år och äldre. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av tand- vårdskostnader, beräknat enligt referenspriserna, som ligger mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor.

Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den totala kostnaden för tandvårdsstödet uppgår till ca 5,5 miljarder kronor. I detta alternativ blir kostnaden för tandvårdschecken lika stor som i huvudalternativet, ca 1,1 miljarder kronor, medan kost- naden för skyddet mot höga kostnader uppgår till ca 4,4 miljarder kronor. Inom sidoalternativet finns således möjlighet att höja checkbeloppet även för åldersgruppen 30–74 år. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas i sidoalternativet ersättning med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 25 000 kronor.

Utredningen bedömer att kostnaden för att inkludera vissa standardmaterial i referenspriserna uppgår till ca 250 miljoner kronor i huvudalternativet och ca 230 miljoner kronor i sidoalternativet.

När det gäller konsekvenserna för berörda myndigheter, främst Försäkringskassan och Socialstyrelsen, innebär utredningens för- slag ökade kostnader med 43 miljoner kronor år 2007, 55 miljoner kronor år 2008 och 31 miljoner kronor år 2009 och 2010. Huvud- delen av kostnaderna avser ett nytt IT-stöd, en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet, utveckling av nationella riktlinjer samt förstärkt uppföljning och utvärdering av tandvården.

Konsekvensbeskrivning

Utredningen bedömer att förslagen om utvecklad konkurrens och förbättrad information till patienterna kommer att leda till att för- utsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse

1TP PT Kostnaderna är beräknade i 2006 års priser.

Sammanfattning

SOU 2007:19

förbättras väsentligt. Referenspriserna utgör av staten definierade riktpriser, som blir vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Referenspriserna anges på flera ställen och i flera sammanhang, vilket ökar chanserna för att fler patienter uppmärksammar prisfrågan. Detta kommer enligt utredningens bedömning att medföra att fler patienter blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens. Förslagen bör även leda till att fler patienter blir medvetna om sina tandhälsorisker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna.

Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar enligt utredningens bedömning onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna. De främsta punkterna är följande.

•Dagens tandvårdsstöd är svåröverskådligt, komplext och inne- håller en mängd detaljregler.

•Försäkringskassans IT-stöd för tandvårdsstödet är inte tillräck- ligt användarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tand- vårdsräkningarna lämnas manuellt.

•Försäkringskassans utbetalning av tandvårdsersättning till vård- givarna sker inte tillräckligt snabbt. Som regel utbetalas tand- vårdsersättning efter upp till 30 dagar.

•Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som skall förhandsprövas samt att handläggningstiderna hos Försäkringskassan i vissa fall är oacceptabelt långa.

Utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hänsyn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande förändringar.

•Det nya tandvårdsstödet är enkelt i sin konstruktion och byg- ger i stor utsträckning på generella regler.

•Försäkringskassan föreslås utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna.

•Försäkringskassan bör göra utbetalningar av ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren senast inom två veckor från det att begäran om ersättning lämnats, såvida det inte föreligger

SOU 2007:19

Sammanfattning

särskilda behov av omfattande utredning för att kunna fatta beslut.

•Förhandsprövningarna slopas i princip helt. I stället föreslås ett förtydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings- berättigande och vilka som inte är det.

Utredningen anser att den fria prissättningen på tandvårdsmarkna- den bör bibehållas. Detta leder till att möjligheterna för vårdgivarna att fritt sätta sina priser fortsatt kommer att finnas, vilket utred- ningen bedömer är en fråga av stor vikt för vårdgivarna. Utred- ningens förslag om skyldigheter för vårdgivare att lämna informa- tion om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen. Om tandvårds- marknaden fungerar bättre blir även vårdgivarna gynnade. Utred- ningen bedömer att förslagen endast innebär marginella föränd- ringar av vårdgivarnas administrativa kostnader, främst eftersom informationen lämnas redan i dag. Skillnaden blir att den nu skall lämnas skriftligen.

På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utredningens förslag. Utökningen orsakas främst av att det nya tandvårdsstödet, enligt utredningens direktiv, innehåller ersätt- ningsformer som bygger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Detta har stora likheter med befint- liga högkostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen. Sådana system förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion löpande registreras. Vidare anger direktiven att en tandvårdscheck skall lämnas varje eller vartannat år, vilket förut- sätter att tidpunkten för nyttjandet av checken registreras.

Oavsett hur den löpande registreringen skulle utformas bedömer utredningen att den i direktiven angivna konstruktionen per defi- nition innebär en ökad administration för vårdgivarna. I ett hög- kostnadsskydd där samtliga ersättningsberättigande åtgärder skall räknas ihop för en viss period, i syfte att se om och när patienten konsumerat vård över ett visst angivet belopp, behöver samtliga utförda åtgärder för samtliga patienter registreras. Detta påverkar oundvikligen vårdgivarnas administration.

Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen genom att vårdgivarna löpande till Försäkringskassan lämnar de uppgifter som behövs för att säkerställa att tandvårdsersättningen beräknas på ett korrekt sätt. Genom att uppgifterna lämnas elek-

Sammanfattning

SOU 2007:19

troniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT-stöd finns förutsätt- ningar för att vårdgivarnas administration inte skall öka med anled- ning av införandet av ett högkostnadsskydd och en tandvårds- check. Kravet på elektronisk kommunikation innebär en invester- ingskostnad för de vårdgivare som inte har sådan utrustning. Denna kostnad bedöms dock vara begränsad och inte särskilt omfattande.

I syfte att möjliggöra utvecklad styrning och uppföljning av tandvårdsområdet föreslår utredningen att vårdgivarna utöver att lämna de uppgifter som behövs för att beräkna tandvårdsersätt- ningens storlek skall lämna ytterligare uppgifter. Dessa ytterligare uppgifter begränsas dock kraftigt. Dessutom är de valda upp- gifterna av ett sådant slag att de finns att hämta i journaler och i vårdgivarens prislista.

Sammantaget är utredningens bedömning att företagens administrativa kostnader bör minska till följd av förslagen. I sam- band med ikraftträdandet är det dock sannolikt att de administra- tiva kostnaderna kan vara av oförändrad storlek jämfört med dagens situation, även om innehållet ändras.

I detta sammanhang vill utredningen peka på den avgörande roll som Försäkringskassans utvecklingsarbete med det nya IT-stödet har. Utredningen vill särskilt understryka vikten av att Försäk- ringskassan genomför utvecklingen av IT-stödet i god tid inför ikraftträdandet och i nära samverkan med vårdgivarna.

Summary

Overview

The commission hereby submits proposals for a new state dental care financial support system for people aged 20 and over. The support consists of a dental care voucher, financial assistance for subscription dental care and a high-cost protection scheme.

The proposed value of the dental care voucher is SEK 300 every other year for everyone aged 30–74 years and SEK 600 every sec- ond year for those aged 20–29 years and 75 and over. The voucher can be used as part-payment for a dental care check-up at any den- tist’s or dental hygienist’s, or as part-payment for subscription dental care.

Under the proposed high-cost protection scheme, compensation equal to 50 percent of the patient’s dental care costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of costs exceeding SEK 15 000 is payable. Compensation levels will be based on “reference prices” (see below). The commission has also estimated the costs of a sec- ond alternative, in which the upper limit is SEK 25 000 instead of SEK 15 000.

The costs to central government for the new dental care support system are estimated at about SEK 5.9 billion per year for the main alternative, of which the dental care voucher makes up SEK 1.1 bil- lion and the high-cost protection scheme about SEK 4.8 billion. The cost estimates are based on 2006 prices.

The commission also submits proposals for a clear definition of the types of dental care that are to be reimbursable under the new support system. Preventive measures and disease treatment shall be prioritised. A reasonable amount of compensation shall be available for reparative and rehabilitative dental care. Reimbursable dental care shall be both cost-effective and socioeconomically efficient.

To achieve the necessary control over the compensation, a sys- tem of “reference prices” is proposed. These constitute the basis

Summary

SOU 2007:19

for calculating dental care compensation as part of the high-cost protection scheme and will also enable patients to compare dental care prices more easily. As a result, references prices should have a price-steering effect on prices, creating downward pressure, and improve competition on the dental care market in general. Free price-setting will be maintained and the price patients pay may vary, as it does today, depending on their choice of care provider.

The commission proposes that the cost of standard material, in- cluding precious and molten metal, shall be included in the refer- ence prices and hence be covered by the dental care compensation scheme.

The government should decide on the criteria for reimbursable dental care and reference prices. The commission proposes that a special state dental care support committee be set up within the Swedish Social Insurance Administration. The task of this com- mittee will be to provide the government every year with back- ground data and, where necessary, proposals for decisions.

The commission feels that patients who are 65 or over should be completely covered by the new state dental care support system. This means that the current high-cost protection scheme for prosthodontic treatment for this age group will be replaced by the proposed high-cost protection scheme. The costs of the current scheme have spiralled out of control in recent years and adminis- trating it has been both time-consuming and resource-demanding. Its construction has a number of shortcomings, primarily regarding the following.

The current high-cost protection scheme for older people does not offer them any real high-cost protection, since their actual costs have exceeded SEK 7 700, the amount decided on when the scheme was first introduced. The way the scheme is constructed has led to this amount (SEK 7 700) being the lowest threshold, a base amount to which further costs have been added, primarily in the form of material costs. Furthermore, the fact that the current scheme only covers prosthodontic treatment has led to important basic dental care being neglected for financial reasons. Finally, the way the current scheme is constructed has also led to threshold effects, i.e. patients aged 60–64 have been delaying their visit to the dentist’s until they are covered by the high-cost protection scheme. This has led to care not being administered when the need arises, but instead at a later date. There is therefore a risk of an accumula-

SOU 2007:19

Summary

tion of care needs, leading to poorer welfare for the individual and socioeconomic inefficiency.

Including the 65+ age group in the new dental care support system solves these incentive problems. The financial consequences mean that the subsidy to this age group will remain basically un- changed. The new support system will however have consequences on the individual level. Under the commission’s proposed high- cost protection scheme, dental care compensation will be available from a lower level; SEK 3 000 instead of the current SEK 7 700. This means that compensation will be available to more people, i.e. not just those who have very extensive dental care needs, but also those who have moderate needs. The level of compensation will be lower than the current high-cost protection, but compensation will cover the costs of certain materials that are not currently included in the dental care support system, implying an improvement com- pared to the current system. Furthermore, all dental care, including basic dental care, will be included in the high-cost protection scheme. One consequence will be that the price paid by a 65+ year-old patient for more extensive prosthodontic treatment, e.g. implants, will not change to any great degree, but the price he or she pays for less extensive prosthodontic treatment, e.g. a crown or bridge, will be significantly lower.

The commission submits several proposals aimed at improving competition on the dental care market and at empowering the pa- tient. The proposals include a tougher requirement for separate disclosure of county council public dental care services and pro- posals for better information to the patients about dental health, dental care costs and treatment options. The report also proposes the establishment of a patients’ advice bureau, a “Consumers’ den- tal care bureau”.

The commission feels that state governance of dental care is weak and divided and therefore submits several proposals for im- proved governance and monitoring of dental care as well as im- proved statistics on dental health, dental care consumption and dental care costs.

The commission proposes that the new dental care support sys- tem is introduced in its entirety on 1 July 2008 and that a special implementation task force be set up within the Swedish Govern- ment Offices to coordinate the measures needed prior to introduc- tion.

Summary

SOU 2007:19

When formulating its proposals, the commission has taken the government’s objective of reducing the costs of companies in con- junction with central government regulations into account and es- timates that the consequences of the proposals will result in an overall reduction in the costs for care providers.

The commission puts forward several constitutional proposals, primarily for a new act on state dental care support and an ordi- nance on the same subject.

The assignment

The commission’s assignment, in accordance with the additional directives given to it by the government in November 2006, has been to propose a new dental care support system for adults con- sisting of a high-cost protection scheme and a dental care voucher that can be used for part-payment of subscription dental care or regular preventive visits to the dentist or dental hygienist. Under the high-cost protection scheme, compensation equal to 50 percent of the costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of the costs in excess of SEK 15 000 will be payable. The commission may also calculate other levels of support. The dental care voucher shall be worth SEK 300 every other year or longer. One condition is that the introduction of a new dental care support system should not make it more difficult to offer subscription dental care. A review of the regulations governing the recovery of dental care compensation when fixed or removable prosthodontic procedures have to be re- peated shall also be performed. The commission shall propose how the administrative burden of companies can be reduced as a result of the regulations. The proposals shall be financed within the cost framework for the 2008 dental care support system, as specified in the 2007 Budget Bill (just over SEK 6 billion).

The government makes the following assessment as regards peo- ple who are currently entitled to increased compensation because of a long-term and much greater dental care need as a result of a long-standing illness or disability. The new high-cost protection scheme, as proposed by the commission, will provide greater pro- tection for many people who need extensive and costly treatment. Dental care costs for those who primarily need regular preventive treatment may increase slightly. It is the government’s assessment, however, that the most urgent reform is the provision of reason-

SOU 2007:19

Summary

able high-cost protection to those who currently don’t have any. The government will consider special measures for those who, due to disability or illness, find it difficult to do anything about the condition of their teeth and hence have a major dental care need. This issue is not covered by the ongoing investigation, however, but will instead be dealt with in due course.

Based on the original directives given to it by the previous gov- ernment in December 2005, the commission has submitted two interim reports. The second interim report presented analyses and submitted proposals in principle for the design of a new dental care support system. These more or less form the basis of the proposals now being submitted.

Background

The state dental care support system focuses on providing all adults with financial support for basic dental care. It also offers some support for prosthodontic measures. Compensation will be paid in fixed amounts per measure. For those aged 65 and over, there is a special high-cost protection scheme for prosthodontic measures. Included in the state dental care support system is also special support for people who have a greater dental care need as the result of an illness or disability. Compensation from the state dental care support system is mainly paid as a fixed amount per measure performed. Dental care support is also payable in another form of compensation for what is known as “subscription dental care”, which is offered by several Swedish county councils. Subscription dental care means that the care provider offers dental care for a predetermined fee. The state compensation is also a fixed amount per patient and year.

Dental health

Dental health has undergone favourable development in Sweden since the 1970s. An increasing number of older individuals have more and more of their own teeth left. The explanations for this include successful preventive dental care and the use of fluoride substances. The state dental care financial support system has pro- vided more people with access to dental care at reasonable prices.

Summary

SOU 2007:19

The major improvement in dental health is mostly attributed to the 1980s. The present rate of improvement is not as evident and there are signs of it subsiding.

The Swedish adult population can be roughly divided up into different generations based on their dental health. The 20–39 age group is dominated by individuals who mostly have all their own teeth left, few fillings and relatively good periodontal conditions. This generation has grown up with access to different fluoride sub- stances (“The fluoride generation”). In comparison, the 40–59 age group has on average less teeth, a greater number of fillings, more crown and bridge prosthodontics and root canal work and slightly worse periodontal conditions (“The fillings generation”). This is even more evident in the 60+ age group, in which the vast majority of both conventional and jawbone-anchored prosthodontics (im- plants) can be found (“The prosthodontic generation”). Many in- dividuals in the oldest age groups lack either all or most of their teeth and have removable prosthodontic replacements.

As dental health improves, the need for dental care increases. This is sometimes referred to as the “dental care paradox”. The greater the number of own teeth in one’s mouth, the greater the need for repair and maintenance. At the same time, dental health improvement also leads to a change in the nature of the increased dental care need and places clear emphasis on preventive measures.

Dental care consumption

The frequency of visits to the dentist has increased in a long-term perspective but decreased in recent years. The frequency of visits has dropped by five percent since 1999. There is a major discrep- ancy between the 16–19 age group, who are entitled to free child and adolescent dental care, and the 20–24 age group, who are not. This difference has increased over time.

Around 85 percent of the adult population visit the dentist’s at least every second year. The frequency of visits is lowest in the 20– 29 age group and among the over-75s.

Basic dental care is responsible for the vast majority of all dental care administered, measured in terms of the number of measures performed. Between 2000 and 2005, there has been a shift in dental care consumption, from basic care to prosthodontics. This change can be exclusively explained by an increase in prosthodontic treat-

SOU 2007:19

Summary

ment and is not due to a reduction in the amount of basic dental care being administered.

The commission sees a clear connection between the trend in dental care consumption and how the dental care support system is designed. The introduction of the high-cost protection scheme for people aged 65 and over for prosthodontics has led to a substantial increase in dental care consumption for this patient group, whilst consumption for patients in the 60–64 age group has decreased. Patients who are 60–64 years old probably wait until they are 65 years old before having prosthodontic treatment.

Price trends

Prices charged by dental care providers rose dramatically after free pricing was introduced in 1999. The rate of price increase has fallen in recent years, however. In the commission’s opinion, it is difficult to determine with any certainty the causes of the dramatic increase in prices between 1998 and 2005. The commission believes, how- ever, that most of the increase can be explained not only by the fact that the costs of producing dental care have risen but also because the previously regulated prices were too low.

The fact that most of the rise in price can be explained by higher costs and a stifled need for price increases means that the price trend cannot ostensibly be seen as a pretext for greater regulation. The dental care market does not function perfectly, but there are few markets that do. As described above, it is difficult to make a market efficient simply by regulating it. Regulation is a substitute for effective competition. The aim should therefore be to stimulate a natural development in the way the market works.

The commission has not been able to find any structural expla- nation for the differences in price increase for different treatment measures. It is likely, in the commission’s view, that the price of different treatment measures has been adapted to the costs of per- forming them.

There has been considerable variation in the rate of price in- crease among different county councils between 1998 and 2006. The commission believes that this variation cannot solely be ex- plained by differences in costs during this period, i.e. that the in- crease in costs has not been the same for the county councils. It is also likely that there were already differences in productivity and

Summary

SOU 2007:19

price levels in 1999 due to structural differences that only became apparent after prices were deregulated.

The dental care market

The dental care market by no means functions perfectly. There are significant market shortcomings as a result of market power and unevenly distributed information. A dental care reform would lead to the state increasing its share of total dental care funding still further. Both these factors advocate public regulation aimed at im- proving the way the dental care market works and allowing the public sector to monitor the market more closely. All regulation risks creating more problems than it solves, e.g. inhibiting a natural development of the market. A balance between different aspects must therefore be struck in order to create an effective regulatory framework.

More active and aware patients have the potential to increase market efficiency. Surveys show that dental care patients are not active enough and lack information as to the market conditions. Measures therefore need to be taken to improve patients’ knowl- edge of the dental care market. Having a minority of patients who are active may suffice, provided their mobility puts enough pres- sure on care providers.

It is very difficult to say much about the conditions as regards competition between the private and public sectors on the dental care market. The commission feels however that the requirement for county councils to disclose their public dental care services separately should be strengthened. Transparency must increase to clarify whether the public dental care services are being subsidised or not.

Models of dental care compensation

There are two basic forms of dental care compensation: compensa- tion per patient (capitation) and compensation per treatment measure (unit price). There are pros and cons of both systems.

Capitation compensation can create problems relating to adverse selection, patient selection and undertreatment. On the other hand, there are no financial incentives for care providers to overtreat

SOU 2007:19

Summary

patients in such a system. Furthermore, a capitation system will make dental care costs predictable for both the patient and the state.

A unit price system is cost-driven both regarding price and vol- ume. Care providers are given financial incentives to increase pro- duction, heightening the risk of overtreatment. On the other hand, unit price compensation mostly solves the problems of adverse selection samples, patient selection and undertreatment. The 65+ reform illustrates the problems that can be created with a unit price compensation system.

Dental care guarantees

Guarantees, both spoken and written, are most common when it comes to prosthodontic treatment, for which almost all care pro- viders provide a guarantee for the treatment measure performed. The length of the guarantee corresponds to the period during which the Social Insurance Administration does not pay any com- pensation for repeat procedures, i.e. one year for removable prost- hodontics and two years for fixed prosthodontics.

Care provider guarantees do not always cover repeat procedures performed by another care provider. This may lead to a certain amount of insecurity for the patient since the issue of the cost of a repeat procedure by another care provider is partly unregulated. Under the agreement between private dentists and the Swedish Consumer Agency, however, the patient is refunded for repeat procedures by a different care provider as far as prosthodontic treatment is concerned.

From a consumer and patient perspective, it is vital that there are enough guarantees. Even if the Consumer Services Act is not ap- plicable to dental care services, the commission still feels that the basic starting-point should be that the regulations relating to dental care guarantees should not differ significantly from the regulations governing guarantees for other services. In the commission’s opinion, therefore, compulsory dental care guarantees should not be regulated by law but should instead be a matter between the care provider and the patient. The essence of the Consumer Services Act should however apply in the area of dental care and patients shall naturally have the chance to complain about a service with which they are dissatisfied. The issue of guarantees on the dental

Summary

SOU 2007:19

care market should be closely monitored, however, and the neces- sary measures taken should patient security not be upheld to a suf- ficient extent.

Fixed price dental care

An insurance-based solution as part of the state dental care support system, known as “fixed price dental care”, should be a general system adapted for and applicable by both private and public care providers in a way that is competition-neutral. The system needs to cover nationally defined and homogenous risk groups in order to create the right conditions for agreement portability and market mobility.

The commission concludes that the current subscription dental care system does not fulfil the requirements that must be put on a general dental care insurance model. The short-term scope for de- veloping today’s subscription dental care into such a system seems relatively limited. There should be more scope in the longer term to develop insurance solutions, however. The commission points to four fundamental issues that need to be solved in order for fixed- price dental care to become the dominant system on the market. These issues concern what is to be insured; who is to be the insur- ance provider; whether insurance is to be compulsory or voluntary; and the issue of standardised or differentiated premiums. When these issues are completely solved, bearing in mind the need for competition neutrality, the commission sees scope for developing a national system that offers dental care at a fixed price for all pa- tients and for which state support can be made available.

Even if today’s subscription dental care does not fulfil the re- quirements placed by the commission on a fixed-price dental care system, it has a number of important benefits that further the aim of creating a health-preserving and health-promoting profile for dental care. Entering into a subscription agreement means that pa- tients divide their dental care costs over a period of time and are tied to a specific care provider, two factors that can help a number of groups to establish regular contact with their dentist. The com- mission feels therefore that subscription dental care should be given the chance to develop and be offered by both private and public care providers in a competition-neutral way.

SOU 2007:19

Summary

Objectives and principles

The way the state dental care support system is currently designed does not provide any real high-cost protection for patients aged 20–64 years. Support is currently given in relatively small amounts to a large number of patients, making dental care only slightly more financially accessible. There is high-cost protection for prosthodontic treatment for patients who are 65 and over and this is analysed in more detail below. In the commission’s opinion, state control of dental care is both weak and divided. The availability of national statistics on dental health, dental care costs and dental care consumption is very limited, making monitoring and evaluation more difficult. Knowledge management within dental care is rela- tively poorly developed.

The overarching aim specified in the Dental Services Act for good dental health and dental care on equal terms for the entire population is fundamental to the new dental care support system. In addition, the commission feels that a new dental care support system shall:

comprise a simple and coherent model,

have a health-promoting focus,

allow both the state and the patient to easily predict the costs and

benefit the patient.

Reimbursable dental care

Considerably more state resources will be set aside for dental care in connection with the proposed new dental care support system. To be able to control which types of dental care will have access to the support, the commission feels that a regulatory framework should define the type of care that is sufficiently prioritised and cost-effective to qualify for state dental care compensation. The reasons for applying restrictions to the compensation system are therefore purely economic. In a situation with considerably strengthened yet still limited dental care resources, and with a compensation model that is basically cost-driven, it is essential to have a regulatory framework that specifies the scope and the limits of the state’s undertaking. Current and future dental care offers evermore advanced and costly forms of therapy. Combined with

Summary

SOU 2007:19

increasing demands from the patient for a very good aesthetical outcome, this underlines the need for a clear prioritisation of state resources.

The commission feels that reimbursable care shall refer to ad- ministered treatment that is based on a diagnosis or adequate risk assessment and a treatment plan. Based on a diagnosis made by the care provider or a predefined condition, certain measures shall qualify for dental care support. On the other hand, repeat proce- dures, such as fillings or prosthodontics, performed for purely aesthetical reasons shall not qualify for compensation under the dental care support system.

The regulations defining the type of dental care that qualifies for compensation should stress the fact that the care focuses on pre- ventive measures, on freedom from pain and disease, the ability to chew and speak unhindered and an appearance without obvious, disturbing features.

The commission submits a proposal for definitions of some types of reimbursable dental care procedures. This proposal should serve as a starting-point for further development of the regulatory framework. The proposal divides reimbursable dental care into five areas:

1.Check-ups, examinations and diagnostics

2.Health-promoting measures

3.Disease treatment and pain relief

4.Reparative care

5.Rehabilitating and habilitating care

The commission is of the opinion that the distinction between ba- sic dental care and prosthodontics in the current ordinance on dental care charges should be abolished, since it no longer reflects any prioritisation or anything meaningful from a dental care point of view.

There shall be one or more reimbursable treatment measures for each diagnosis. If the care provider performs a different measure based on the diagnosis, e.g. using a different type of material or therapy, only the value of the reference price of the reimbursable measure in accordance with the dental care support system will be payable. If several different measures qualify for compensation, the measure with the lowest reference price should form the basis of the compensation. The government places no restrictions on more

SOU 2007:19

Summary

expensive treatment being implemented, but limits state funding to a certain, predetermined standard.

Dental care vouchers

It is proposed that the value of the dental care voucher be SEK 300 every other year to patients aged 30–74 years and SEK 600 every other year to patients in the 20–29 and 75+ age groups. The patient can choose to use the voucher once a year, to a value of SEK 150 and SEK 300 respectively, or once every second year, to a value of SEK 300 and SEK 600 respectively.

The voucher can be used as part-payment for a dental care visit to any dentist or dental hygienist, or as part-payment for subscrip- tion dental care.

It is proposed that the voucher take the form of a credit balance at the Social Insurance Administration and not an actual document of value. It is proposed that the system be administrated via the IT- based system for the new dental care support, which the Social In- surance Administration is developing at the request of the govern- ment.

Subscription dental care

It shall be possible to continue to develop the special dental care model, known as subscription dental care, within the new dental care support system. To this end, it shall be possible to use the proposed dental care voucher as part-payment for subscription dental care. The voucher will therefore replace the current basic amount for subscription dental care. The proposed value of the voucher will mean a slight reduction in state compensation to sub- scription dental care for patients in the 30–74 age group, but a con- siderable improvement for patients in the 20–29 and 75+ age groups. In the “second alternative” high-cost protection scheme, there is scope for increasing the value of the voucher, which would strengthen subscription dental care compensation still further.

It is proposed that regulation of subscription dental care be in principle the same in the new dental care support system as in the current one. The commission submits proposals on a number of points, however, aimed at improving the monitoring and evaluation

Summary

SOU 2007:19

of subscription dental care, and leading to better control of dis- bursed compensation.

High-cost protection

The commission proposes in its main alternative that the high-cost protection scheme shall provide compensation equal to 50 percent of the costs between SEK 3 000 and SEK 15 000 and 85 percent of the costs over SEK 15 000. The commission has also calculated the costs of a second alternative in which the higher cost limit is SEK 25 000.

The calculation of dental care compensation as part of the high- cost protection scheme is based on the proposed reference prices, not the actual costs incurred by the patient. The calculation does not include that part of the cost paid for using the dental care voucher and not the patient’s fee for any subscription agreement entered into.

The high-cost protection is valid for a compensation period of one year. The compensation period starts from the date a reim- bursable treatment measure is finalised. At the request of the pa- tient, the care provider can register the start of a new compensation period before the previous period has expired.

The 65+ age group

The commission feels that patients who are 65 or over should be completely covered by the new state dental care support system. This means that the current high-cost protection scheme for prosthodontic treatment for this age group will be replaced by the proposed high-cost protection scheme. The costs of the current high-cost protection scheme have spiralled out of control and led to a great deal of time-consuming administration. Its construction has a number of shortcomings, primarily regarding the following:

SOU 2007:19

Summary

material costs. Furthermore, the fact that the current scheme only covers prosthodontic treatment has led to important basic dental care being neglected for financial reasons. The patient has a finan- cial incentive to undergo prosthodontic treatment ahead of basic dental care, which is contrary to the self-explanatory approach that it is normally better to preserve genuine parts rather than replace them with spare parts. Finally, the way the current scheme is con- structed has also led to threshold effects, i.e. patients aged 60–64 have been delaying their visit to the dentist’s until they are covered by the high-cost protection scheme. This has led to care not being administered when the need arises, but instead at a later date. There is therefore a risk of an accumulation of care needs, leading to poorer welfare for the individual and socioeconomic inefficiency.

Including the 65+ age group in the new dental care support system solves this incentive problem. The financial consequences mean that the support to this age group will basically remain un- changed. The new support system will however have consequences for the individual. Under the commission’s proposed high-cost protection scheme, dental care compensation will be available from a lower level; SEK 3 000 instead of the current SEK 7 700. This means that compensation will be available to more people, i.e. not just those who have very extensive dental care needs, but also those who have moderate needs. The level of compensation will be lower than the current high-cost protection, but compensation will cover the costs of certain materials that are not currently included in the dental care support system, implying an improvement compared to the current system. Furthermore, all dental care, including basic dental care, will be included in the high-cost protection scheme. One consequence will be that the price for a patient who is 65 or over for more extensive prosthodontic treatment, e.g. implants, will not change to any great degree but the price for the patient for less extensive prosthodontic treatment, e.g. a crown or bridge, will be significantly lower.

Administration, control and follow-up

The new dental care support will be paid out retroactively to the care provider by the Social Insurance Administration. The system will be administrated by care providers registering details electroni- cally of all the reimbursable dental care measures they perform.

Summary

SOU 2007:19

The resources allocated to the Social Insurance Administration for control activities will be maintained but will change focus. Ret- roactive control measures based on electronic data processing, ran- dom sampling and suspicions of irregularities shall be given higher priority, whilst the number of prior assessments shall be greatly restricted.

The National Board of Health and Welfare will be given an ex- plicit responsibility for the statistics, monitoring and evaluation relating to adult dental health and be assigned the task of main- taining a dental health register for adults. The Social Insurance Administration shall be given an explicit responsibility for statis- tics, monitoring and evaluation of dental care costs, patient prices and dental care consumption. An evaluation programme concern- ing the new state dental care support system shall be implemented. Special dental care quality registers shall be established. A register for dental implants shall be prioritised. Care providers will be pro- vided with special feedback as part of the continuous monitoring activities.

Care providers shall prepare documentation for monitoring pur- poses and for the calculation of state dental care support for all the reimbursable treatment measures they perform on a patient and submit this to the Social Insurance Administration. The documen- tation shall include:

the patient’s personal ID number and the date when the treat- ment measure was finalised,

diagnosis and treatment codes,

the number of the tooth or in the event of tooth loss, the equivalent position,

the car provider’s price for the performed treatment measure,

date when any dental care voucher was used

whether the care provider has a subscription agreement with the patient.

In connection with disbursement of dental care vouchers, the care provider shall submit information on how many healthy teeth the patient has left. Care providers shall also submit information as to which price list they use.

The commission is of the opinion that the obligation to supply information placed on the care provider as part of the new dental care support system, in accordance with what is specified above,

SOU 2007:19

Summary

should be considered sufficient to create the conditions for effec- tive control of state expenditure.

A crucial factor in the use of the abovementioned information as an effective control measure is that it is submitted electronically. Collecting the information in an electronic database will enable the Social Insurance Administration to carry out considerably more automated checks than is the case with the present dental care sup- port system. More efficient automated checks will raise the mini- mum level of the checks made on every disbursement of state den- tal care support. In addition to this, efficient control instruments need to be developed which include checks on random samples and advanced targeted checks.

The information that care providers will regularly submit to the Social Insurance Administration, in accordance with the commis- sion’s proposals, so that the amount of compensation can be cal- culated, will fulfil a twofold purpose, as it will also help to drasti- cally improve the statistics used to monitor and evaluate dental health and dental care consumption in the adult population.

The commission proposes that the obligation to supply infor- mation in accordance with what is specified above shall also apply to subscription dental care, with the exception of the supply of in- formation pertaining to the price charged by the care provider for a performed treatment measure, since compensation in the case of subscription dental care is not payable per treatment measure. In addition, information pertaining to subscription agreements shall be submitted at the same time as the agreement is sent to the Social Insurance Administration.

State dental care support in the form of dental care vouchers and dental care compensation shall be disbursed on condition that the request for compensation has reached the Social Insurance Ad- ministration within two weeks of the treatment measure being finalised. There should be a similar obligation imposed on the So- cial Insurance Administration to disburse the compensation within two weeks. Under special circumstances, the Social Insurance Ad- ministration can disburse compensation even if the request arrives later. Documentation for monitoring and calculation of the state dental care support shall be submitted within two weeks of the treatment measure being finalised.

The Social Insurance Administration will be able to withhold compensation from the state dental care support system until care providers have fulfilled their obligation to submit the necessary

Summary

SOU 2007:19

information. The Social Insurance Administration shall also be able to serve notice on a care provider, who seems not to be abiding by the state dental care support regulations, that all requests for com- pensation for a particular treatment measure performed by the care provider in question shall undergo prior assessment by the Social Insurance Administration. Such an injunction shall apply for a maximum of one year.

If prosthodontic treatment has to be redone by a care provider other than the one who originally performed the treatment, the Social Insurance Administration shall be allowed to reclaim the state dental care support disbursed to the care provider for the original treatment. In such a case, the Social Insurance Admini- stration shall instead be able to deduct the amount from another compensation claim submitted by the care provider in question. The amount reclaimed can be used by the Social Insurance Admini- stration to compensate the care provider who performed the repeat procedure. The need for a repeat procedure shall undergo prior as- sessment by the Social Insurance Administration when it is to be performed by a care provider other than the one who performed the original procedure.

If the care provider, after having performed a treatment measure, has received a lower amount in compensation from the state dental care support system than he or she has requested from the Social Insurance Administration, the difference may not be demanded from the patient. This shall not apply, however, if the lower com- pensation amount received from the dental care support system is due to the patient submitting incomplete or incorrect information.

There shall be no equivalent in the new state dental care support system to the current age limit for dentists and dental hygienists as regards reimbursable care within the dental care insurance system.

Improved competition

In order to create the conditions to be able to assess the degree of competition neutrality on the dental care market, all county coun- cils need to disclose their public dental services revenue and expen- diture separately. If this does not happen within the next two years, the government should consider legislation aimed at forcing them to do so. The government should task the Swedish Agency for

SOU 2007:19

Summary

Public Management to monitor the accounts of the public dental services and where necessary propose measures.

A crucial step in improving competition on the dental care mar- ket is to empower the patient. To this end, the commission sub- mits a number of proposals for providing better information etc., to the patient.

Care providers shall give their patients a price list of the dental care treatment measures they perform. The price list shall also give details of the guarantees offered by the care provider as well as the reference prices for the different treatment measures. Furthermore, the price list shall include information about the patient’s right to written proof as to the materials used in prosthodontic work and in tooth fillings.

If a patient needs treatment on more than one occasion, the care provider shall give the patient written price information. In the case of more extensive treatment, the care provider shall give the patient a written treatment plan, including price information This plan shall give details of the diagnosis, the proposed treatment and information as to whether it is reimbursable, the care provider’s price and information about the reference price, the reasons for the proposed treatment, and alternative treatment suggestions and in- formation on whether these are reimbursable, the care provider’s price and the reference price for them. If a revised treatment plan is necessary, the care provider shall state the proposed treatment plus the relevant price information and reference price.

The care provider shall quote the reference price and his or her price for each treatment measure performed plus the compensation payable in accordance with the dental care support system on the patient’s receipt. In the event of dental technology work being part of the treatment, the care provider shall attach a copy of the docu- mentation submitted by the dental technician’s laboratory, and detailing the costs of such work, to the patient’s receipt.

The care provider shall write an examination report after each examination. This shall be given to the patient in connection with the examination.

The Swedish Consumer Agency shall be given the task of pro- viding an electronic price comparison service for the dental care sector.

A patients’ advice bureau for dental care shall also be set up. This will work as an information service for patients and will provide details of prices, types of treatment and regulations. The Swedish

Summary

SOU 2007:19

Consumer Agency should be tasked with taking the initiative for establishing such a bureau in cooperation with the dental care in- dustry.

Implementation aspects and entry into force

The proposals presented in this report shall enter into force on 1 July 2008. The commission wishes to emphasise the importance of the government creating a special implementation task force within the Swedish Government Offices in order to coordinate and man- age the measures that are needed prior to the new system entering into force.

Financial consequences

The total cost of the state dental care support system, in accor- dance with the commission’s main alternative, is estimated at SEK 5.9 billion per year.TPF1FPT Of the total costs, about SEK 1.1 billion will go to funding the dental care voucher and about SEK 4.8 billion to financing the high-cost protection scheme. The value of the dental care voucher will be SEK 300 every second year for the 30–74 age group and SEK 600 every second year for the 20–29 and 75+ age groups. Under the high-cost protection scheme, compensation equal to 50 percent of dental care costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of costs in excess of SEK 15 000 will be pay- able. The compensation will be based on the reference prices.

The commission has also calculated the costs for a second alter- native, in which the total costs for dental care support amount to about SEK 5.5 billion. In this alternative, the costs for the dental care voucher will be the same as in the main alternative, about SEK 1.1 billion, whilst the costs for the high-cost protection scheme amount to about SEK 4.4 billion. There is therefore scope within the second alternative to increase the voucher amount for the 30– 74 age group as well. Under the high-cost protection scheme in the second alternative, compensation equal to 50 percent of costs be- tween SEK 3 000 and 25 000 and 85 percent of costs in excess of SEK 25 000 is payable.

1TP PT The costs are calculated based on 2006 prices.

SOU 2007:19

Summary

The commission deems that the cost of including certain stan- dard material in the reference prices amounts to about SEK 250 million in the main alternative and about SEK 230 million in the second alternative.

As regards the consequences for the government agencies in- volved, mainly the Social Insurance Administration and the National Board of Health and Welfare, the commission’s proposals will increase costs by SEK 43 million in 2007, SEK 55 million in 2008 and SEK 31 million in 2009 and 2010. Most of these costs will go to a new IT system, a special dental care support committee, the development of national guidelines and strengthening dental care monitoring and evaluation activities.

Impact analysis

It is the commission’s assessment that the proposals for improved competition and better information to patients will lead to a vast improvement in the conditions for meaningful price information and price comparison. The reference prices will comprise base prices recommended by the state, which will act as a guide for pa- tients to see whether their care provider is expensive or cheap. The reference prices are specified in several places and in several differ- ent contexts, which will hopefully increase price awareness among patients. In the commission’s assessment, this will lead to more patients becoming active dental care consumers, leading in turn to greater downward pressure on prices and increased competition. Furthermore, the commission also believes that the proposals will lead to more patients questioning care provider prices, which in turn will increase mobility on the market. The proposals should also lead to more patients becoming aware of the risks to their dental health and what they can do to reduce them.

According to the commission, the current dental care support system causes unnecessarily high administrative costs for care pro- viders. The key points are as follows:

The current dental care support system is too complex and contains many detailed regulations.

The Social Insurance Administration’s IT system for dental care support is insufficiently user-friendly and poorly adapted. A large proportion of dental care bills are submitted manually.

Summary

SOU 2007:19

Social Insurance Administration payments of dental care com- pensation to care providers are not disbursed fast enough. Dental care compensation is normally paid after as many as 30 days.

Prior assessments lead to high administrative costs as there is a large amount of information to be processed in each individual case and sometimes it takes an unacceptable length of time for the Social Insurance Administration to handle them.

The commission’s proposed design of the new dental care support system takes all these problems into account, and solves them by implementing the following changes:

The design of the new dental care support system is straight- forward and is mostly based on general rules.

It is proposed that the Social Insurance Administration develop a user-friendly and more appropriate IT system. Electronic communication between care providers and the Social Insur- ance Administration will create the conditions for efficient in- formation supply and lower administrative costs for care pro- viders.

The Social Insurance Administration shall pay compensation from the dental care support system to care providers no later than two weeks after a request for compensation has been submitted, provided there are no special needs for extensive in- vestigation prior to making a decision.

Prior assessments to be totally abolished in principle. The com- mission instead proposes a clearer regulatory framework that makes it possible for the care provider to work out which den- tal care measures are reimbursable and which are not.

The commission feels that free pricing on the dental care market should be retained. This will allow small companies to continue to set their own prices, an issue deemed by the commission to be of considerable importance to the care providers. The commission’s proposal to impose an obligation on care providers to provide their patients with information on prices and dental health aims to em- power the patient and improve competition. A more efficient den- tal care market will also benefit care providers. In the commission’s opinion, this proposal will only marginally affect care providers’ administrative costs, mostly because they already provide this in-

SOU 2007:19

Summary

formation to their patients. The difference now will be that they must provide it in writing.

Regarding certain aspects, care providers will have more obliga- tions as a result of the commission’s proposals. This will mainly be caused by the fact that the new dental care support system, in ac- cordance with the commission’s directives, will contain forms of compensation that are based on the patient’s previous dental care consumption. This is very similar to the existing high-cost protec- tion scheme for e.g. prescription drugs. Such systems presuppose that up-to-date information on the patient’s dental care consump- tion is constantly registered. The directives also state that a dental care voucher shall be granted every year or every second year and the date when the voucher is used will also have to be registered.

Regardless of how this information is to be registered, the com- mission forms the opinion that the way the scheme is constructed will per se lead to more administration for the care providers. In a high-cost protection scheme where all reimbursable measures are to be added up for a certain period, with the aim of finding out whether and when the patient has consumed care in excess of a certain specified amount, all performed measures for all patients will have to be registered. This will have an unavoidable effect on the care provider’s administration.

Under the commission’s proposal, care providers will register information by continuously submitting the necessary data to the Social Insurance Administration in order to ensure that the dental care compensation is calculated correctly. The fact that the data is to be submitted electronically in a new IT system customised for this exact purpose means that the care providers’ administrative burden should not increase in connection with the introduction of a high-cost protection scheme and a dental care voucher. The re- quirement for electronic communication will imply an investment cost for those care providers who do not currently have the rele- vant equipment. This cost is deemed to be relatively limited, how- ever.

In order to improve control and monitoring in the dental car sector, the commission proposes that care providers shall submit further information in addition to the data needed to calculate dental care compensation amounts. This additional information will be of a very limited nature, however, and will be easy to com- pile from patient records and the care provider’s price list.

Summary

SOU 2007:19

All in all, the commission believes the administrative costs to companies should decrease as a result of the proposals. In connec- tion with the introduction of the system, however, the administra- tive costs are likely to remain unchanged compared to the current situation, even though the content will be different.

In this context, the commission wishes to stress the crucial role played by the new IT system being developed by the Social Insur- ance Administration. Further, the commission wishes to emphasise the importance of the Social Insurance Administration developing the IT system in good time prior to the new dental care support system coming into force and in close cooperation with care pro- viders.

Författningsförslag

1Förslag till

lag om statligt tandvårdsstöd

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens syfte och omfattning m.m.

1 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för förebyggande tandvård och tandvårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till

−smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan,

−förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder,

−ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag.

Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävna- der. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostna- derna.

2 § Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av

1.tandvårdscheck,

2.stöd till abonnemangstandvård, och

3.skydd mot höga kostnader genom tandvårdsersättning. Regeringen meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder

som kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. Tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren av Försäkringskassan.

3 § I denna lag förstås med vårdgivare fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Vårdgivare som bedriver verk- samheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattnings- havare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen.

Bestämmelser om landstingets skyldighet att erbjuda tandvård finns i tandvårdslagen (1985:125).

Författningsförslag

SOU 2007:19

Allmänna bestämmelser för rätt till statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för den som fyller lägst 20 år under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård för den som är yngre föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).

Tandvårdsstöd lämnas inte för åtgärder vid vilka enligt 15 a § tredje stycket tandvårdslagen bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller.

5 § Statligt tandvårdsstöd lämnas endast om den som vården avser omfattas av bosättningsbaserat socialförsäkringsskydd enligt 3 kap. 1 § socialförsäkringslagen (1999:799).

6 § Gemenskapsrätten inom Europeiska unionen (EU) eller inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller avtal om social trygghet som ingåtts med andra stater kan medföra begräns- ningar i tillämpligheten av bestämmelserna i denna lag.

2 kap. Tandvårdscheck, abonnemangstandvård och tandvårds- ersättning

Tandvårdscheck

1 § Som ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggan- de åtgärder har var och en som är berättigad till statligt tandvårds- stöd rätt till en årlig tandvårdscheck. Patienten kan använda checken inom två år från det att den ställdes ut.

Tandvårdschecken får även användas för att betala annan tand- vård än som avses i första stycket.

Abonnemangstandvård

2 § Statligt tandvårdsstöd för abonnemangstandvård lämnas i form av tandvårdscheck som avses i 1 §, om en patient har slutit ett avtal med en vårdgivare om att denne under en period av tre år till ett fast pris skall utföra den ersättningsberättigande tandvård som patient- en behöver i form av

SOU 2007:19

Författningsförslag

1.undersökningar och utredningar,

2.hälsofrämjande insatser,

3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt

4.reparativ vård.

Avtalet får även omfatta annan ersättningsberättigande tandvård än som sägs i första stycket.

Tandvårdsersättning

3 § Som skydd mot höga tandvårdskostnader lämnas tandvårdser- sättning med en viss andel av patientens sammanlagda tandvårds- kostnader under en ersättningsperiod på ett år.

Kostnaderna för tandvården beräknas enligt en åtgärdslista med referenspriser som fastställs av regeringen. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock högst beräknas till det pris som vårdgivaren har begärt för denna.

Ersättningsperioden påbörjas i och med att en första ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Den nya ersättningsperioden gäller från det anmälan har kommit in till Försäkringskassan.

4 § Tandvårdsersättning lämnas inte för tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §.

Gemensamma ersättningsbestämmelser

5 § Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, får mellanskillnaden inte krävas ut av patienten.

Första stycket gäller dock inte om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter.

6 § Om en protetisk behandling görs om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen, får Försäk- ringskassan återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Försäkringskassan får i ett

Författningsförslag

SOU 2007:19

sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som denne har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som mot- svarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen.

Innan en behandling görs om av en annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen, skall behovet av omgörning förhands- prövas av Försäkringskassan.

3 kap. Vårdgivare

Förutsättningar för statligt tandvårdsstöd

1 § För att vården skall kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd skall vårdgivarens tandvårdsmottagning vara ansluten till Försäk- ringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd.

Vårdgivarens ansvar m.m.

2 § Vårdgivaren är skyldig att i den mån det är möjligt ta emot patient- er för tandvård.

Akuta fall skall behandlas med förtur.

3 § Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför.

4 § Vårdgivaren skall, om det inte är uppenbart obehövligt, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid.

5 § Om vårdgivaren föreslår en åtgärd som inte är ersättnings- berättigande, skall vårdgivaren upplysa patienten om vilken åtgärd som i stället kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet.

Behöver en patient behandling vid mer än ett tillfälle, skall vård- givaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer omfat- tande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan.

SOU 2007:19

Författningsförslag

6 § Vårdgivaren är på begäran av Försäkringskassan eller domstol skyldig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient.

7 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter om sina patienters tandhälsa och utförd tandvård enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

4 kap. Övriga bestämmelser

Försäkringskassans uppgiftsskyldighet

1 § Försäkringskassan får på begäran av en vårdgivare lämna ut sekretesskyddade uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna patientens pris för tandvården.

Återbetalningsskyldighet m.m.

2 § Om en vårdgivare har fått ersättning från det statliga tand- vårdsstödet med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka det belopp som felaktigt betalats ut. Försäkringskassan får i ett sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som vård- givaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet.

Försäkringskassan får innehålla ersättning från det statliga tand- vårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt denna lag.

3 § Försäkringskassan får förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om ersättning för viss behandling som vårdgivaren utför alltid skall förhandsprövas av Försäkringskassan. Ett sådant föreläggande får gälla högst ett år.

Utbetalning av statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tand- vårdsersättning betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från

Författningsförslag

SOU 2007:19

det att åtgärden har slutförts. Om det finns särskilda skäl kan För- säkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in för sent.

Begäran om ersättning och de uppgifter som krävs för att styrka denna skall lämnas till Försäkringskassan på elektronisk väg eller enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

Överklagande m. m.

5 § Beslut om statligt tandvårdsstöd får överklagas av patienten. Beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd får

även överklagas av vårdgivaren.

6 § För ärenden om statligt tandvårdsstöd gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring:

−20 kap. 4–7 §§ om återbetalningsskyldighet, preskription, utmätning och skadestånd m.m.,

−20 kap. 8–9 a §§ om uppgiftsskyldighet m.m.,

−20 kap. 10 och 10a §§ om omprövning och ändring, och

−20 kap. 11–13 §§ om överklagande.

Bemyndiganden

7 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om

1.tandvårdscheck,

2.abonnemangstandvård,

3.tandvårdsersättning,

4.anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd.

Verkställighetsföreskrifter

8 § Föreskrifter om verkställigheten av denna lag meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

SOU 2007:19

Författningsförslag

2Förslag till

förordning om statligt tandvårdsstöd

Inledning

1 § Denna förordning innehåller bestämmelser som kompletterar lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd.

Termer och uttryck som används i lagen om statligt tandvårds- stöd har samma betydelse i förordningen.

Ersättningsberättigande tandvård och referensprislista

2 § Regeringen fastställer varje år en lista med referenspriser för tandvårdsåtgärder som berättigar till statligt tandvårdsstöd.

Av bilaga A till denna förordning framgår vilka tandvårdsåt- gärder som berättigar till tandvårdsstöd och under vilka förutsätt- ningar åtgärderna är ersättningsberättigande.

Referenspriset för respektive åtgärd anges i bilaga B till denna förordning.

Tandvårdscheck

3 § Statligt tandvårdsstöd i form av en tandvårdscheck lämnas med 150 kronor om året.

Till patienter som fyller lägst 20 och högst 29 eller lägst 75 år under det år då vården ges lämnas en tandvårdscheck med 300 kronor om året.

Abonnemang på tandvård

4 § Tandvårdschecken enligt 3 § får användas som delbetalning av ett avtal om abonnemangstandvård. Avtalet skall då innehålla:

1.uppgifter om abonnemangsperioden,

2.vilken tandvård som innefattas av avtalet, samt

3.uppgifter om avgiften för abonnemanget.

En vårdgivare skall meddela Försäkringskassan när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet.

Författningsförslag

SOU 2007:19

Tandvårdsersättning

5 § När patientens sammanlagda kostnad för ersättningsberättig- ande tandvård beräknad enligt 2 kap. 3 § lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd under en ersättningsperiod överstiger 3 000 kronor, lämnas tandvårdsersättning med

−50 procent av den del som överstiger 3 000 men inte 15 000 kronor, och

−85 procent av den del som överstiger 15 000 kronor.

Om patienten väljer att betala en del av kostnaden med tand- vårdscheck, skall det belopp han eller hon är berättigad till dras av från den beräknade sammanlagda kostnaden för ersättnings- berättigande tandvård.

6 § Om patienten behöver en tandvårdsbehandling som är ersätt- ningsberättigande enligt bilaga A till denna förordning men den åtgärd patienten väljer för behandlingen inte är ersättnings- berättigande i det aktuella fallet, får ersättning beräknas utifrån ett belopp som motsvarar referenspriset för den ersättningsberättigan- de åtgärden eller det lägsta referenspriset om mer än en åtgärd är ersättningsberättigande.

Behandlingsplan

7 § Av den behandlingsplan som vårdgivaren skall lämna patienten enligt 3 kap. 5 § andra stycket lagen (2008:00) om statligt tand- vårdsstöd skall framgå

−diagnos, föreslagen behandling samt uppgift om behandling- en är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referens- priset för behandlingen,

−skäl för behandlingen, samt

−alternativa behandlingsförslag samt uppgift om behandling- en är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referens- priset för behandlingen.

SOU 2007:19

Författningsförslag

Uppgifter om utförd behandling och priser m.m.

8 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgift till Försäkringskassan om aktuell prislista.

Av den prislista som vårdgivaren skall lämna patienten enligt 3 kap. 3 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder för sina arbeten. I pris- listan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar.

9 § Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräk- ning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tand- vård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan inom två veckor från det åtgärden slutförts.

Av underlaget skall framgå

−patientens personnummer och datum för behandlingstill- fället,

−diagnos- och åtgärdskod,

−tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position,

−vårdgivarens pris för utförd åtgärd,

−utnyttjande av patientens tandvårdscheck, samt

−om det finns ett abonnemangsavtal med patienten.

I samband med begäran om ersättning i form av tandvårdscheck skall vårdgivaren även lämna uppgift till Försäkringskassan om patientens antal kvarvarande och intakta tänder.

10 § På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd.

Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet.

11 § Efter varje undersökning som inte enbart avsett en akut be- handling skall vårdgivaren upprätta ett undersökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen.

Författningsförslag

SOU 2007:19

Anslutningen till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd

12 § En vårdgivare som enligt 3 kap. 1 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd vill ansluta sin tandvårdsmottagning till För- säkringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd skall skriftligen anmäla detta till Försäkringskassan.

För att bli ansluten till det elektroniska systemet skall vårdgiva- ren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tand- läkare eller tandhygienister. Vårdgivare i enskild verksamhet skall ha F-skattsedel.

13 § En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet eller inte längre vill att tandvårdsmottagningen skall vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårds- stöd skall anmäla detta till Försäkringskassan.

Om en vårdgivare har upphört att ge tandvård eller inte längre uppfyller de krav som anges i 12 §, får Försäkringskassan besluta att tandvårdsmottagningens anslutning till det elektroniska systemet skall upphöra. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat verk- samheten senast sex månader efter anmälan enligt 12 §.

Bemyndiganden

14 § Försäkringskassan får meddela föreskrifter om

1.tandvårdscheck,

2.abonnemangstandvård,

3.tandvårdsersättning,

4.anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårds- stöd, samt

5.skyldigheten att lämna uppgifter enligt 3 kap. 7 § lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd.

Ytterligare föreskrifter

15 § Ytterligare föreskrifter om verkställigheten av lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd får meddelas av Försäkrings- kassan.

SOU 2007:19

Författningsförslag

Övergångsbestämmelser

1.Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. Då upphävs förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

2.Patientens rätt till tandvårdscheck enligt 3 § inträder den 1 juli 2008. Patienten kan välja att använda tandvårdschecken till enkelt belopp fram till den 1 juli 2009 eller till det dubbla beloppet från tiden därefter.

3.Tandvårdschecken får inte användas som delbetalning av avtal om abonnemangstandvård, om patienten den 1 juli 2008 redan omfattas av ett gällande abonnemangsavtal. För ersätt- ning enligt det äldre avtalet gäller bestämmelserna i förord- ningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

4.Har en tandvårdsbehandling påbörjats före den 1 juli 2008, gäller äldre ersättningsbestämmelser för behandlingstillfällen före detta datum. Har patienten begärt förhandsprövning före den 1 juli 2008 gäller också äldre ersättningsbestäm- melser.

Författningsförslag

SOU 2007:19

3Förslag till

förordning om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen

Inledning

1 § Socialstyrelsen får föra hälsodataregister enligt 1 § lagen (1998:543) om hälsodataregister i form av ett tandhälsoregister.

Personuppgiftsansvarig

2 § Av 1 § lagen (1998:543) om hälsodataregister följer att Social- styrelsen är personuppgiftsansvarig för behandlingen av person- uppgifter.

Ändamål för behandling av personuppgifter

3 § Personuppgifter i tandhälsoregistret får behandlas för fram- ställning av statistik, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering samt forskning och epidemiologiska undersökningar inom tand- vårds- och tandhälsoområdet.

Personuppgifter som får behandlas

4 § I tandhälsoregistret får registreras uppgifter om patienter som undersökts eller behandlats inom tandvården. Behandlingen får avse uppgifter om

1.personnummer, kön, diagnoser, undersöknings- eller be- handlingsåtgärder, antal kvarvarande tänder, antal intakta tänder samt datum för undersöknings- och behand- lingsåtgärder.

2.folkbokföringsort, födelseland, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummer- förändring samt dödsdatum.

SOU 2007:19

Författningsförslag

Uppgiftsskyldighet

5 § I 3 kap. 7 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd finns bestämmelser om vårdgivares skyldighet att lämna uppgifter om patienternas tandhälsa och utförd tandvård till Försäkringskassan.

Försäkringskassan skall lämna de uppgifter som avses i 4 § 1 till Socialstyrelsen. Statistiska centralbyrån skall lämna de uppgifter som avses i 4 § 2 till tandhälsoregistret.

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om de uppgifter som enligt 4 § denna förordning skall föras in i tandhälsoregistret.

Information

6 § Den information som Socialstyrelsen skall lämna de registrera- de enligt 25 § första stycket c) personuppgiftslagen (1998:204) skall omfatta

1.vilka kategorier av uppgifter som ingår i registret,

2.varifrån uppgifter hämtas in,

3.hur länge registret kommer att föras,

4.rätten till rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter,

5.innebörden och omfattningen av det sekretess- och säker- hetsskydd som gäller för registret,

6.vad som gäller i fråga om sökbegrepp, direktåtkomst och ut- lämnande på medium för automatiserad behandling,

7.den registrerades rätt att ta del av uppgifter enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204), samt

8.vad som gäller om bevarande och gallring av registret. Socialstyrelsen skall på lämpligt sätt informera allmänheten om

registret.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:19

4Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2004:1299) med instruktion för Försäkringskassan

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2004:1299) med instruktion för Försäkringskassan

dels att 12 § skall ha följande lydelse,

dels att det i förordningen skall införas en ny paragraf, 7 a §, samt närmast före 7 a § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Nämnden för statligt tand- vårdsstöd

7 a §

Inom myndigheten finns Nämnden för statligt tandvårds- stöd. Nämnden har till uppgift att årligen lämna förslag till regeringen om vilka tandvårdsåtgärder som skall vara ersättningsberättigande samt om referenspriser och beloppsgränser för tandvårds- ersättning enligt förordningen (2008:000) om statligt tand- vårdsstöd. Nämnden består av en ordförande och sex andra ledamöter. De utses av regeringen för en bestämd tid.

			1
		12 §TPF FPT
Generaldirektören		skall av-	Generaldirektören skall av-
göra ärenden som inte skall av-			göra ärenden som inte skall av-
göras av styrelsen, socialför-			göras av styrelsen, Nämnden för
säkringsnämnd,	det	allmänna	statligt	tandvårdsstöd, social-
ombudet eller	personalansvars-		försäkringsnämnd, det allmänna
nämnden.			ombudet	eller personalansvars-
			nämnden.

1TP PT Senaste lydelse 2006:1565.

SOU 2007:19

Författningsförslag

Generaldirektören får delegera sin beslutanderätt till andra tjänstemän i myndigheten, om inte styrelsen bestämt något annat.

Beslut som fattas genom automatiserad behandling skall anses fattade av generaldirektören.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:19

5Förslag till

lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring

dels att 2 kap. 3-3 b §§ och 20 kap. 4 a § skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 1 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

1 §TPF1FPT

Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för tandvård samt för vissa resor i samband med vård lämnas ersättning enligt bestämmelserna i detta kapitel.

I grunderna för ersättning enligt 3 § kan regeringen dels bestämma den högsta patient- avgift och det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamheten.

Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för vissa resor i sam- band med vård lämnas ersätt- ning enligt bestämmelserna i detta kapitel.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 1995:1478.

SOU 2007:19

Författningsförslag

6Förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 4 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 §TPF1FPT

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand- behandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift.

Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk förhandsprövas av Försäkringskassan enligt före- skrifter som regeringen meddelar.

Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vård- givaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om för- utsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och tandfyllningar.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 2004:814.

Författningsförslag

SOU 2007:19

7Förslag till

lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § socialförsäkringslagen (1999:799) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap.

2 §TPF1FPT

Den som är bosatt i Sverige omfattas även av

1. lagen (1947:529) om allmän- na barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om för- längt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om sär- skilt pensionstillägg till ålders- pension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assistans- ersättning,

8.lagen (1993:737) om bostads- bidrag,

9.lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om under- hållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garanti- pension,

12.lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag,

Den som är bosatt i Sverige omfattas även av

1. lagen (1947:529) om all- männa barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om för- längt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om sär- skilt pensionstillägg till ålders- pension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assistans- ersättning,

8.lagen (1993:737) om bostads- bidrag,

9.lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om under- hållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garanti- pension,

12.lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag,

1TP PT Senaste lydelse 2001:856.

SOU 2007:19

Författningsförslag

13.lagen (2000:461) om efter- levandepension och efterlevande- stöd till barn i fråga om

– garantipension till omställ- ningspension och änkepension,

– efterlevandestöd till barn, och

– pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevandepension och efter- levandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräknats som bosätt- ningstid i Sverige, och

14.lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd.

13. lagen (2000:461) om efter- levandepension och efterlevande- stöd till barn i fråga om

–garantipension till omställ- ningspension och änkepension,

–efterlevandestöd till barn,

och

–pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevandepension och efter- levandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräknats som bosätt- ningstid i Sverige,

14. lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd, och

15. lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:19

8Förslag till

lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse					Föreslagen lydelse
					1
					7 §TPF FPT
Försäkringskassan och Premie-					Försäkringskassan och Premie-
pensionsmyndigheten			får	i sin	pensionsmyndigheten			får	i sin
verksamhet		behandla	person-		verksamhet		behandla	person-
uppgifter om det är nödvändigt					uppgifter om det är nödvändigt
för att					för att
1. återsöka vägledande av-					1. återsöka vägledande av-
göranden,					göranden,
2. tillgodose behov av under-					2. tillgodose behov av under-
lag som krävs för att den regi-					lag som krävs för att den regi-
strerades eller annans rättigheter					strerades eller annans rättigheter
eller skyldigheter i fråga om för-					eller skyldigheter i fråga om för-
måner	och	ersättningar		som	måner	och	ersättningar		som
nämns i 1 § skall kunna be-					nämns i 1 § skall kunna be-
dömas eller fastställas,					dömas eller fastställas,
3. informera om sådana för-					3. informera om sådana för-
måner	och	ersättningar		som	måner	och	ersättningar		som
nämns i 1 §,					nämns i 1 §,
4. handlägga ärenden,					4. handlägga ärenden,
5. planera		verksamhet		samt	5. planera		verksamhet		samt
genomföra		resultatstyrning,			genomföra resultatstyrning,
resultatuppföljning,			resultat-		resultatuppföljning,			resultat-
redovisning,		utvärdering		och	redovisning,		utvärdering		och
tillsyn av respektive verksamhet,					tillsyn av respektive verksamhet,
eller					eller

1TP PT Senaste lydelse 2004:792.

SOU 2007:19 Författningsförslag

6. framställa statistik avseende	6. framställa statistik avseende
verksamhet enligt 4 och 5.	verksamhet enligt 4 och 5 samt
	tillhandahålla annan myndighet
	uppgifter i enlighet med vad som
	föreskrivs i annan författning.

Vid behandling för det ändamål som anges i första stycket 1 får inte uppgifter som direkt pekar ut den registrerade användas.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:19

9Förslag till

lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnads- ersättning vid sjukresor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §TPF1FPT

Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän för- säkring, lämna ersättning för resekostnader

1.i samband med öppen hälso- och sjukvård som anord- nas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring,

2.i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om er- sättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m.,

3.vid resor till och från sjuk- hus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förord- ningen (1975:1157) om ersätt- ning för vissa läkarutlåtanden m.m.,

4.i samband med till- handahållande av hjälpmedel åt handikappad,

2.i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om er- sättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m.,

3.vid resor till och från sjuk- hus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förord- ningen (1975:1157) om ersätt- ning för vissa läkarutlåtanden m.m.,

4.i samband med till- handahållande av hjälpmedel åt handikappad,

1TP PT Senaste lydelse 1995:1489.

SOU 2007:19 Författningsförslag

5. i samband med tandvård						5. i samband med tandvård
som avses i 2 kap. 3 § lagen om						som avses i lagen (2008:00) om
allmän försäkring,						statligt tandvårdsstöd,
6. vid besök som med anled-						6. vid besök som med anled-
ning av sjukdom görs hos läkare						ning av sjukdom görs hos läkare
inom		studerandeorganisa-				inom		studerandeorganisa-
tionernas	hälsovård,			för vilken		tionernas	hälsovård,			för vilken
statsbidrag		betalas		ut	av	statsbidrag		betalas		ut	av
högskolestyrelse,						högskolestyrelse,
7. i samband med konvalescent-						7. i samband med konvalescent-
vård som ges i konvalescenthem						vård som ges i konvalescenthem
som har tagits upp på förteck-						som har tagits upp på förteck-
ning som fastställs av regeringen						ning som fastställs av regeringen
eller den		myndighet			som	eller den		myndighet			som
regeringen bestämmer,						regeringen bestämmer,
8. vid besök för sjukvårdande						8. vid besök för sjukvårdande
behandling som ges i omedel-						behandling som ges i omedel-
bart samband med insats enligt						bart samband med insats enligt
lagen (1993:387) om stöd och						lagen (1993:387) om stöd och
service till vissa funktions-						service till vissa funktions-
hindrade,						hindrade,
9. vid besök för sjukvårdande						9. vid besök för sjukvårdande
behandling som ges med stöd av						behandling som ges med stöd av
bestämmelserna om den kom-						bestämmelserna om den kom-
munala hälso- och sjukvården i						munala hälso- och sjukvården i
hälso-	och		sjukvårdslagen			hälso-	och		sjukvårdslagen
(1982:763),						(1982:763),
10. vid besök för läkarvård						10. vid besök för läkarvård
eller annan sjukvårdande behand-						eller annan sjukvårdande behand-
ling som ges med stöd av lagen						ling som ges med stöd av lagen
(1991:1136)		om	försöksverk-			(1991:1136)		om	försöksverk-
samhet med kommunal primär-						samhet med kommunal primär-
vård.						vård.

I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Social- styrelsens tillstånd.

För resekostnader som avses i första stycket 1 behöver ersätt- ning lämnas endast om vården eller behandlingen getts med anled- ning av sjukdom eller förlossning.

Författningsförslag

SOU 2007:19

Sjukvårdshuvudmännen skall också lämna ersättning för rese- kostnader vid vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning och vid sjukgymnastik enligt lagen (1993:1652) om sjukgymnastikersättning.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

SOU 2007:19

Författningsförslag

10Förslag till

lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap.

9 §TPF1FPT

Ersättning för tandvård enligt 3 § lämnas under förutsättning att tandvården ges inom den offentliga vården eller av en vårdgivare som är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Ersättning för tandvård enligt 3 § lämnas under förutsättning att tandvården ges av en vård- givare vars vård kan berättiga till statligt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:00) om statligt tand- vårdsstöd.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 1998:556.

Författningsförslag

SOU 2007:19

11Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

7 §TPF FPT

Sekretess gäller hos Försäk-

ringskassan,

Premiepensions-

ringskassan,

Premiepensions-

myndigheten

och

domstol i

myndigheten

och domstol i

ärende enligt lagstiftningen om

allmän

försäkring,

allmän

försäkring,

allmän

pension,

arbetsskadeförsäkring

pension,

arbetsskadeförsäkring,

eller

handikappersättning

och

handikappersättning

och

vård-

vårdbidrag

eller

annan

bidrag eller statligt tandvårdsstöd

jämförbar

ekonomisk

förmån

eller

annan

jämförbar

för enskild, eller om läkar-

ekonomisk förmån för enskild,

vårdsersättning, ersättning för

eller

läkarvårdsersättning,

sjukgymnastik

eller

särskild

ersättning

för

sjukgymnastik

sjukförsäkringsavgift, för

upp-

eller

särskild

sjukförsäkrings-

gift

om någons

hälsotillstånd

avgift, för uppgift om någons

eller andra personliga för-

hälsotillstånd eller andra person-

hållanden, om det kan antas att

liga förhållanden, om det kan

den som uppgiften rör eller

antas att den som uppgiften rör

någon honom eller henne när-

eller någon honom eller henne

stående lider men om uppgiften

närstående

lider

men

röjs. Samma sekretess gäller hos

uppgiften röjs. Samma sekretess

annan myndighet på vilken det

gäller hos annan myndighet på

ankommer att handlägga ärende

vilken

det

ankommer

att

enligt lagstiftning som nu har

handlägga ärende enligt lag-

nämnts. I fråga om myndighet

stiftning som nu har nämnts. I

som

anges i

8 §

gäller

dock

fråga om myndighet som anges i

bestämmelserna där.

8 § gäller dock bestämmelserna

där.

1TP PT Senaste lydelse 2004:1246.

SOU 2007:19 Författningsförslag

Sekretess enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.

Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt

men om uppgiften röjs.
Utan hinder av sekretessen	Utan	hinder	av sekretessen
får uppgift lämnas till enskild	får uppgift lämnas till enskild
enligt vad som föreskrivs i lag-	enligt vad som föreskrivs i lag-
stiftningen om allmän för-	stiftningen om allmän för-
säkring, allmän pension, handi-	säkring, allmän pension, handi-
kappersättning och vårdbidrag,	kappersättning		och vårdbidrag,
sjuklön eller särskild sjukför-	sjuklön,	statligt tandvårdsstöd
säkringsavgift.	eller särskild		sjukförsäkrings-
	avgift.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i högst femtio år.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:19

12Förslag till förordning om ändring i tandvårdsförordningen (1998:1338)

Härigenom föreskrivs att 4 § tandvårdsförordningen (1998:1338) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	1
	4 §TPF FPT

Behandling av tandvårdsrädsla och tandvård för den som är extremt tandvårdsrädd omfattas av bestämmelserna om vårdav- gifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

Som extremt tandvårdsrädd skall den anses som trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp, och som vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla.

Dessa ersättningsregler gäller			Dessa ersättningsregler gäller
endast för behandling av den			endast för behandling av den
extrema tandvårdsrädslan		och	extrema tandvårdsrädslan och
den tandvård som utförs under			den tandvård som utförs under
denna behandling. För tandvård			denna behandling. För tandvård
i övrigt gäller bestämmelserna i			i övrigt gäller bestämmelserna i
förordningen	(1998:1337)	om	lagen (2008:00) om statligt tand-
tandvårdstaxa	om inte vården		vårdsstöd om inte vården om-
omfattas av annan bestämmelse			fattas av annan bestämmelse i
i denna förordning.			denna förordning.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 2003:621.

SOU 2007:19

Författningsförslag

13Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 6 § förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kom- muner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 §

Ersättning för tandvård som givits av folktandvården lämnas enligt vid tidpunkten för vården gällande tandvårdstaxa. Detta gäller även för tandvård åt barn eller ungdom under tjugo år.

Ersättning för tandvård som givits av folktandvården lämnas enligt vid tidpunkten för vården gällande förordning (2008:00) om statligt tandvårdsstöd. Detta gäller även för tandvård åt barn eller ungdom under tjugo år.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:19

14Förslag till ändring i förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga

Härigenom föreskrivs att 6 kap. 2 § förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse				Föreslagen lydelse
			6 kap.
				1
				2 §TPF FPT
Rätten till fri tandvård om-				Rätten	till fri tandvård
fattar tandvård hos folktand-				omfattar tandvård av vårdgivare
vården eller en vårdgivare som är				vars vård kan berättiga till statligt
uppförd på en sådan förteckning				tandvårdsstöd enligt lagen (2008:00)
som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381)				om statligt	tandvårdsstöd, om
om allmän försäkring om behovet				behovet av tandvård är akut.
av tandvård är akut. Under				Under grundutbildningen omfattar
grundutbildningen omfattar rätten				rätten till fri tandvård även
till fri tandvård även sådan				sådan tandvård som är nöd-
tandvård som är nödvändig för				vändig för att tandhälsan inte
att	tandhälsan	inte	skall	skall försämras eller för att
försämras eller för		att	tjänsten	tjänsten skall kunna fullgöras.

skall kunna fullgöras.

Den som skall fullgöra grundutbildning under sådana för- hållanden att tandläkarbesök är förenade med särskilda svårigheter har även rätt att i anslutning till inryckningen få fri tandvård.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008.

1TP PT Senaste lydelse 1998:1339.

SOU 2007:19

Författningsförslag

15Förslag till

förordning om ändring i förordningen

(2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2003:766) om behand- ling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

dels att 2 § skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas en ny paragraf, 5 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 §TPF1FPT

Utöver de fall som anges i 14 § första stycket lagen (2003:763) om behandling av personupp- gifter inom socialförsäkringens administration får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 10 och 11 §§ samma lag, i socialförsäkrings- databasen behandlas uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om

1.kön,

2.civilstånd,

3.medborgarskap,

4.födelseort,

5.studiemedel och andra ekono- miska förhållanden,

6.värnpliktstjänstgöring, utbild- ning, yrke och arbetsuppgifter,

1.kön,

2.civilstånd,

3.medborgarskap,

4.födelseort,

5.studiemedel och andra ekono- miska förhållanden,

6.värnpliktstjänstgöring, utbild- ning, yrke och arbetsuppgifter,

1TP PT Senaste lydelse 2004:914.

Författningsförslag

SOU 2007:19

7.arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i,

8.preliminärskatt, inkomst- taxering och fastighetstaxering,

9.hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet,

10.uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmäl- ningar,

11.förekomsten av begäran om förhandsprövning enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt koder för de behandlingsförslag som begäran avser,

12.att den registrerade har rätt till ersättning enligt 9, 13 eller 14 § förordningen om tand- vårdstaxa,

13.koder för behandling som avses i förordningen om tand- vårdstaxa,

14.förhållanden som anges i 15 § andra stycket förordningen om tandvårdstaxa,

15.patientavgifter och tand- vårdsersättningar,

16.tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden,

17.nedsatt arbetsförmåga,

18.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare,

7.arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i,

8.preliminärskatt, inkomst- taxering och fastighetstaxering,

9.hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet,

10.uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmäl- ningar,

11.förekomsten av före- läggande om förhandsprövning enligt lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd samt koder för de behandlingsförslag som begäran avser,

12.att den registrerade har rätt till ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd,

13.koder för behandling som avses i lagen om statligt tand- vårdsstöd,

14.uppgifter om tandhälsa som registreras med stöd av lagen om statligt tandvårdsstöd och som Socialstyrelsen behöver för att framställa statistik,

15.patientavgifter och tand- vårdsersättningar,

16.tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden,

17.nedsatt arbetsförmåga,

18.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare,

100

SOU 2007:19

Författningsförslag

19.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i rehabili- teringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliterings- ärenden samt rehabiliterings- planer,

20.arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabili- teringsåtgärder,

21.leverantörer av produkter och tjänster inom rehabili- teringsområdet,

22.vårdgivare,

23.remisser,

24.läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersätt- ning,

25.diagnoser,

26.förekomsten av sådan sär- skild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses

i14 § tredje stycket och 17 § tredje stycket lagen (1993:737) om bostadsbidrag,

27.bevakningsanledningar,

28.frågor om återbetalnings- skyldighet har uppkommit,

29.anledningen till att ett ärende har avslutats,

30.avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Premie- pensionsmyndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats,

31.beslut i ärenden,

19.förmåns- eller ersättnings- relaterad information i rehabili- teringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliterings- ärenden samt rehabiliterings- planer,

20.arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabili- teringsåtgärder,

21.leverantörer av produkter och tjänster inom rehabili- teringsområdet,

22.vårdgivare,

23.remisser,

24.läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersätt- ning,

25.diagnoser,

26.förekomsten av sådan sär- skild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses

i14 § tredje stycket och 17 § tredje stycket lagen (1993:737) om bostadsbidrag,

27.bevakningsanledningar,

28.frågor om återbetalnings- skyldighet har uppkommit,

29.anledningen till att ett ärende har avslutats,

31.beslut i ärenden,

101

Författningsförslag

SOU 2007:19

32.att den registrerade får aktivitetsstöd enligt 5 § tredje stycket förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd,

33.att den registrerade har rätt till ersättning enligt 16–22 §§ förordningen om aktivitetsstöd,

34.registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad,

35.den registrerade från ut- söknings- och indrivningsdata- basen,

36.att den registrerade är häktad, intagen i kriminal- vårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad,

37.att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänst- lagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat liknande sätt,

38.att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldrabalken,

39.vilken personkrets enligt 5 § förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade som den registrerade hör till,

40.att den registrerade på grund av sjukdom eller handi- kapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn, och

41.den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med EG-rättsliga regler.