Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft

Slutbetänkande av Ansvarskommittén

Stockholm 2007

SOU 2007:10

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90

E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003.

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Åsa Dahlqvist och Therése Dahlqvist, Ansvarskommittén

Tryckt av Edita Sverige AB

Stockholm 2007

ISBN 978-91-38-22691-9

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Mats Odell

Regeringen beslutade den 23 januari 2003 att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen (dir. 2003:10).

Som ordförande förordnade regeringen den 23 januari 2003 landshöv- dingen Mats Svegfors. Den 20 februari 2003 förordnades som ledamöter f.d. riksdagsledamoten Hans Andersson (v), kommunalrådet Acko Ankarberg Johansson (kd), riksdagsledamoten Britt Bohlin Olsson (s), f.d. finansborgarrådet Carl Cederschiöld (m), kommunalrådet Peter Hultqvist (s), f.d. landstingsrådet Elaine Kristensson (s), riksdagsledamoten Göran Magnusson (s), riksdagsledamoten Fredrik Reinfeldt (m), europaparla- mentarikern Olle Schmidt (fp), riksdagsledamoten Åsa Torstensson (c), partisekreteraren Håkan Wåhlstedt (mp) och f.d. kommunalrådet Ulla Ölvebro (s). Den 30 oktober 2003 entledigades Fredrik Reinfeldt. Den 1 december 2003 förordnades riksdagsledamoten Göran Lennmarker (m). Den 10 oktober 2006 entledigades Britt Bohlin Olsson. Den 10 oktober 2006 förordnades riksdagsledamoten Sven-Erik Österberg (s). Den 11 oktober 2006 entledigades Åsa Torstensson. Den 11 oktober 2006 för- ordnades riksdagsledamoten Stefan Tornberg (c).

Kommittén har antagit namnet Ansvarskommittén.

Som sakkunniga i kommittén förordnades den 13 mars 2003 ämnes- rådet Peter Ehn, departementsrådet Håkan Färm, kanslirådet Henrik Källsbo, ämnesrådet Roger Petersson, ämnesrådet Fredrik Lennartsson, ekonomen Björn Sundström och projektledaren Åsa Ehinger Berling. Den 18 mars 2003 förordnades som sakkunnig budgetchefen Ulf Bengtsson. Den 2 juni 2003 förordnades som sakkunnig departementsrådet Brita Saxton. Den 30 januari 2004 entledigades Håkan Färm. Den 10 mars 2004 förordnades departementsrådet Ylva Grahn Agering.

Som experter förordnades den 28 april 2003 direktören Thomas Pålsson och biträdande avdelningschefen Roger Molin. Den 2 juni 2003 förordnades som expert departementsrådet Ulf Lundin. Den 8 november 2004 entledigades Ulf Lundin. Den 8 november 2004 förordnades depar-

tementsrådet Mårten Blix. Den 7 mars 2006 entledigades Mårten Blix. Den 28 april 2006 förordnades utredningschefen Maria Wikhall.

Som huvudsekreterare förordnades den 10 mars 2003 överdirektören Jan Landahl. Som sekreterare förordnades den 15 mars 2003 docenten Inger Rydén Bergendahl, den 1 april 2003 utredaren Jörgen Olsson och den 1 juni 2003 kommundirektören Marie Pernebring. Den 1 mars 2003 förordnades som assistent Åsa Dahlqvist. Den 8 november 2004 förord- nades förbundssekreteraren Olivia Wigzell som sekreterare. Organisa- tionsdirektören Marja Lemne, Statskontoret, ingick i sekretariatet som stabsbiträde under perioden 2005-05-17–2005-12-31. Den 8 maj 2005 entledigades Jan Landahl. Den 1 juli 2005 förordnades fil. mag. Martin Olauzon som huvudsekreterare. Den 1 maj 2006 förordnades rättssak- kunnige Jonas Widell som sekreterare. Vidare har fr.o.m. den 1 januari 2006 utredaren Henrik Frykman, Statskontoret, ingått i sekretariatet som stabsbiträde. Den 27 december 2006 förordnades som assistent Therése Dahlqvist.

Den 23 juni 2004 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till kom- mittén (dir. 2004:9).

Kommittén har hållit 36 egna sammanträden, anordnat ett flertal semi- narier dit experter och forskare inbjudits för att framföra synpunkter samt 9 konferenser med ett brett deltagande från stat, kommun och landsting samt andra intresserade.

I december 2003 överlämnade kommittén delbetänkandet Utvecklings- kraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123). Kommittén överlämnar härmed sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Samtidigt med slutbetänkandet publiceras i särskild ord- ning tre sekretariatsrapporter (SOU 2007:11–13). Till slutbetänkandet har fogats sex särskilda yttranden.

Vårt uppdrag är därmed slutfört.

Stockholm den 27 februari 2007

Mats Svegfors
Hans Andersson	Acko Ankarberg Johansson
Carl Cederschiöld	Peter Hultqvist
Elaine Kristensson	Göran Lennmarker

Göran Magnusson	Olle Schmidt
Stefan Tornberg	Håkan Wåhlstedt
Ulla Ölvebro	Sven-Erik Österberg

/Martin Olauzon

Inger Rydén Bergendahl Jörgen Olsson

Marie Pernebring Olivia Wigzell Jonas Widell Henrik Frykman Åsa Dahlqvist Therése Dahlqvist

Innehåll

Sammanfattning ................................................................		13
Författningsförslag .............................................................		25
1	Inledning...................................................................	55
1.1	Uppdraget.................................................................................	55
1.2	Kommitténs avgränsningar och val av metod ........................	62
1.3	Genomförande av utredningsarbetet ......................................	66
1.4	Betänkandets uppläggning.......................................................	66
2	Grundläggande utgångspunkter för en framtida
	samhällsorganisation ..................................................	69
2.1	Behov av en reform ..................................................................	69
2.2	Förändringar i de nordiska grannländerna .............................	77
2.3	Samhällsorganisationen – principer och frågeställningar ......	78
2.4	Grunddrag i ett samlat reformförslag.....................................	85
3	Staten och den kommunala sektorn .............................	89

3.1Grundläggande principer för den kommunala

självstyrelsen.............................................................................	90
3.2 Den statliga styrningen av kommunsektorn ..........................	93
Dagens statliga styrning brister i tydlighet och
effektivitet ................................................................................	93
	7

Innehåll	SOU 2007:10
Normering och kunskapsstyrning för likvärdighet och
utveckling..................................................................................	95
En nationell informationsförsörjning ...................................	102
Ett tydligt mål och en samlad strategi för statens
styrning ...................................................................................	105

3.3En fastlagd ordning för samråd mellan staten och

	kommunerna...........................................................................	107
	Dagens samspel mellan staten och den kommunala
	sektorn ....................................................................................	108
	Ordningar för samråd i andra nordiska länder .....................	110
	Det behövs en fastlagd ordning för samråd också i
	Sverige .....................................................................................	112
4	Hälso- och sjukvården ...............................................	119
	Medborgarperspektivet..........................................................	120
	Ansvarskommitténs principer för ansvarsfördelning...........	122
	Det sammantagna systemet – förslagens samspel med
	varandra...................................................................................	123
4.1	Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården ................	124
	Renodling av den statliga styrningen av hälso- och
	sjukvården...............................................................................	125
	En statlig styrning med inriktning mot medborgarens
	möjlighet till likvärdig sjukvård.............................................	126
	Ökad tonvikt på kunskapsstyrning.......................................	127
	Ett ramverk för statlig kunskapsstyrning .............................	128
	Samordning på den nationella nivån – den statliga
	kunskapsstyrningen................................................................	128
	Tillsynen..................................................................................	138
4.2	Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården........	141
	Samlad patientlagstiftning......................................................	142
	Medborgarens kontakt med första linjens sjukvård.............	154
	Medborgarens möjlighet till insyn ........................................	156
4.3	System för utvecklingskraft...................................................	158
	Ett fåtal regionkommuner med ansvar för merparten av
	hälso- och sjukvården.............................................................	158
4.4	Samspel med näraliggande system.........................................	165
	Flera sektorer har ansvaret för hälso- och sjukvård .............	166

Innehåll		SOU 2007:10
	Barns och ungdomars psykosociala ohälsa...........................	167
	Hälsa i arbetslivet...................................................................	168
	Samspel med socialtjänsten ...................................................	171
	Folkhälsoinsatser ...................................................................	174
5	Uppgifter med anknytning till regional utveckling ........	177
5.1	Övergripande vägval ..............................................................	178
	Uppgifter med anknytning till regional utveckling .............	178
	Problemanalys ........................................................................	179
	Det regionala utvecklingsansvaret ........................................	181
	Ansvarsfördelningen mellan staten och den kommunala
	sektorn....................................................................................	183
	Regionindelning .....................................................................	186
	Regional samhällsorganisation – staten ................................	188
	Regional samhällsorganisation – den kommunala
	sektorn....................................................................................	188
5.2	Förslag ....................................................................................	189
	Regionkommunernas regionala utvecklingsuppdrag...........	189
	Regionala utvecklingsprogram (RUP) .................................	192
	Strukturfondsprogram...........................................................	195
	Regionalt utvecklingsanslag ..................................................	199
	Regionala tillväxtprogram .....................................................	200
	Landsbygdsutveckling ...........................................................	201
	Transportinfrastruktur ..........................................................	202
	Kollektivtrafik ........................................................................	204
	Folkhälsa.................................................................................	206
	Regional naturvård och regionala miljömål..........................	207
	Regional kulturmiljövård.......................................................	211
	Regional kulturverksamhet ...................................................	212
	Jämställdhetsarbete ................................................................	214
	Tänkbara framtida förstärkningar av det regionala
	utvecklingsuppdraget.............................................................	215
	En utvecklad kunskapsstyrning ............................................	217
	Samverkan och samråd...........................................................	218
	Uppföljning och utvärdering samt redovisning ...................	220
	Samverkansorganen ...............................................................	221
	Försöksverksamheten............................................................	222

Innehåll	SOU 2007:10
6	Staten .....................................................................	223
6.1	Den samlade statliga styrningen............................................	224
	Behov av helhetsperspektiv....................................................	225
	Medborgarperspektivet..........................................................	227
	Kunskapsbildning och lärande kring den statliga
	styrningen ...............................................................................	228
6.2	Den statliga organisationen ...................................................	229
	Den statliga organisationsstrukturen....................................	230
	De nationella sektorsmyndigheterna ....................................	231
	Behov av en mer samordnad stat på regional nivå................	232
	Dagens länsstyrelser som motvikt till sektorisering ............	235
	Ett territoriellt perspektiv inom staten.................................	236
	Länsstyrelsen – en mer tydlig företrädare för staten ...........	238
6.3	Regeringskansliet....................................................................	241
	Behov av översyn....................................................................	244
6.4	En gemensam geografi inom staten ......................................	246
	En tilltagande geografisk splittring .......................................	247
	Länsprincipen satt under press ..............................................	248
	Behovet av en ny länsindelning och en gemensam statlig
	geografi....................................................................................	249
6.5	Tillsynen i den framtida samhällsorganisationen .................	250
	Kommitténs definition av tillsyn...........................................	251
	Tillsyn skall vara ett statligt ansvar .......................................	252
	Länsstyrelserna ges ansvar för att samla statlig tillsyn.........	256
7	Den kommunala sektorn............................................	259

7.1Primärkommunerna – uppdrag, förutsättningar och

indelning .................................................................................	260
De primärkommunala uppgifterna bör fokuseras ................	261
De små kommunernas situation............................................	263
Framtida kommunsammanläggningar?.................................	268
Kommuner i samverkan .........................................................	271
7.2 Regionkommunerna – uppdrag och utformning..................	274
Det regionala organets utformning.......................................	274
Beteckningen regionkommun ...............................................	276
Regionkommunernas uppgifter.............................................	277
10

Innehåll		SOU 2007:10
	Ett nytt politiskt uppdrag......................................................	278
8	En ny regional geografi .............................................	283
8.1	Kriterier för läns- och regionkommunindelning .................	285
8.2	En geografisk exposé från norr till söder .............................	288
8.3	Indelningsprocessen ..............................................................	293
8.4	Slutsatser.................................................................................	298
9	Konsekvensbedömningar...........................................	303
9.1	Ekonomiska konsekvenser....................................................	303

9.2Konsekvenser för jämlikhet, integration och hållbar

	utveckling ...............................................................................	306
9.3 Konsekvenser för kommunal självstyrelse ...........................		309
9.4	Övriga konsekvenser .............................................................	310
10	Författningskommentarer ..........................................	313
Särskilda yttranden ..........................................................		329
Referenser ......................................................................		345
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv .............................................................		377
Bilaga 2 Tilläggsdirektiv..................................................................		389
Bilaga 3 Inhämtade synpunkter på delbetänkandet utveck-
	lingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123).....................	401
Bilaga 4 Kontakter under utredningstiden inklusive
	konferenser och seminarier ...................................................	409
Bilaga 5 Utlagda uppdrag................................................................		427

Sammanfattning

Ansvarskommitténs uppdrag har bestått i att analysera dagens sam- hällsorganisation och bedöma om det krävs förändringar av upp- giftsfördelning och struktur för att klara de utmaningar som de offentliga verksamheterna i framtiden kommer att ställas inför. Många av de problem som kommittén observerat har andra orsaker än strukturella och kräver därför andra typer av lösningar. Kom- mittén har endast lämnat förslag i de delar där den funnit att för- ändringar av uppgiftsfördelning och struktur är nyckeln till en bätt- re fungerande samhällsorganisation.

Utredningsarbetet har bedrivits i löpande och i många fall i mycket nära kontakt med förtroendevalda och andra representanter för offentlig verksamhet och andra delar av samhället.

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorga- nisation (kapitel 2)

I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123) presenterade kommittén sin analys av de utmaningar som samhällsorganisationen i framtiden kommer att ställas inför. I fokus stod växande anspråk på offentliga insatser till följd av demo- grafiska förändringar, teknisk och vetenskaplig utveckling, nya vär- deringar, bättre informerade medborgare och nya politiska frågor. Också globaliseringen, det europeiska samarbetet och förmågan till en vidmakthållen vital demokrati utgör utmaningar. Kommittén har identifierat fyra förutsättningar för att hantera dessa utma- ningar:

utvecklingskraft (förmåga till utveckling och förnyelse),

ett ökat medskapande,

–helhetssyn och minskad sektorisering, samt

–ökad tydlighet i ansvars- och uppgiftsfördelningen.

Sammanfattning

SOU 2007:10

Kommittén har också identifierat sex principer för ansvarsfördel- ning i samhällsorganisationen:

–demokrati och legitimitet,

–finansiering,

–rättsäkerhet,

–likvärdighet,

–hushållning och effektivitet samt

–lägsta effektiva nivå.

Särskild uppmärksamhet har kommittén ägnat åt vikten av ett medborgarperspektiv och behovet av likvärdighet.

Mycket av kommitténs analysarbete har rört sektoriseringen och dess problem. Sektorisering är resultatet av en nödvändig, fort- gående specialisering för att utveckla de offentliga verksamheterna och hantera en alltmer komplex omvärld. Sektoriseringen har dock avigsidor, inte minst för individer som har behov av insatser från flera sektorer samtidigt. Också inom tillväxt- och utvecklings- politiken och i styrningen av kommuner och landsting skapar sek- toriseringen problem. Sektoriseringen måste därför balanseras med tvärsektoriella, territoriellt baserade arbetssätt och perspektiv. Ett tvärsektoriellt arbetssätt är en förutsättning för att kunna hävda horisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration.

I fokus för ansträngningarna att åstadkomma ett mer tvärsekto- riellt arbetssätt står den regionala samhällsnivån. Jämfört med den nationella och den lokala nivån är den i dag oöverskådlig och splitt- rad, med ett stort antal aktörer med oklara och ofta överlappande uppgifter och en regionindelning som skiftar från sektor till sektor och som ytterligare försvårar samordning. Samtidigt har behovet av en fungerande regional nivå ökat, som ett sätt att åstadkomma ett tvärsektoriellt och territoriellt baserat arbetssätt.

För att råda bot på dessa strukturella svagheter föreslår kom- mittén en ny regional samhällsorganisation med tydligare roller och uppgiftsfördelning och en gemensam regionindelning för staten och den kommunala sektorn. Vad gäller regional utveckling har ett utvecklingsuppdrag av självstyrelsekaraktär skiljts från ett mer ren- odlat statligt myndighetsuppdrag. Som en följd av detta föreslås att landstingen ersätts av direktvalda regionkommuner med ett sam- manhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård. Samtidigt får nya länsstyrelser, som statens företrädare i länet, i uppdrag att samordna statliga verksamheter, bedriva tillsyn och

SOU 2007:10

Sammanfattning

redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen. En förut- sättning för dessa reformer är en ny, gemensam läns- och region- kommunindelning med väsentligt färre enheter än i dag.

En hållbar välfärd kräver långsiktighet. Samtidigt vill kommittén understryka vikten av att ett strukturellt betingat förändringsarbete inleds omgående, så att en reformerad samhällsorganisation är på plats och har hunnit etableras när de demografiska och samhälls- ekonomiska förutsättningarna blir akuta med början 2020 och framåt.

Staten och den kommunala sektorn (kapitel 3)

En effektiv användning av offentliga resurser kräver utrymme för lokala och regionala avvägningar och prioriteringar. Ett stort mått av kommunal självstyrelse är därför avgörande för att det offentliga välfärdsåtagandet också på längre sikt skall kunna fullföljas. Sam- tidigt finns det ett starkt och legitimt nationellt intresse av att styra den kommunala verksamheten. Det gäller inte minst behovet av att värna och vidareutveckla likvärdigheten i välfärdstjänsterna. Det medför att ansvaret för de flesta välfärdstjänster i praktiken delas av staten och den kommunala sektorn.

Relationen mellan staten och den kommunala sektorn uppvisar i dag vissa brister i tillit och dialog. Statens styrning av kommuner och landsting är sektoriserad, dåligt samordnad och oprioriterad. Kunskapen om dess effekter är bristfällig. Få avvägningar görs av hur enskilda styrmedel påverkar andra verksamheter. Ett stort antal styrmedel används parallellt utan kunskap om vilka effekter de har. Ibland upplevs också styrsignalerna som motstridiga.

För att lösa dessa strukturella problem föreslås att den statliga styrningen inriktas på normering, samtidigt som användningen av andra styrmedel begränsas. Den statliga styrningen av välfärds- tjänsterna bör ta tillvara de fördelar som ligger i en utvecklad kunskapsstyrning. Det kräver utvecklade system för nationell informationsförsörjning, vilket i sin tur förutsätter att staten tar ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och utvärdering av väl- färdstjänsterna. För att uppnå en god effektivitet bör informa- tionsförsörjningen ske i nära samverkan med den kommunala sek- torn och andra aktörer.

Regeringen bör också utarbeta en samlad och sektorsöver- gripande strategi för styrningen av den kommunala sektorn. Mål-

Sammanfattning

SOU 2007:10

sättningen bör vara en ändamålsenlig statlig styrning som värnar om likvärdighet, bidrar till att de kommunala verksamheterna kan uppnå nationella mål samt ger goda förutsättningar för en effektiv lokal och regional anpassning och utveckling. Regeringen bör vidare låta utreda hur den nationella informationsförsörjningen för kommunala verksamheter kan utvecklas.

För att förbättra samspelet föreslår kommittén en fastlagd ord- ning för samråd mellan staten och den kommunala sektorn. Sam- rådet skall behandla principiellt viktiga frågor som rör

–relationen mellan staten och kommunerna,

–kommunernas ekonomi och finansiering samt

–kommunal lagstiftning.

För genomförandet av samrådet inrättas en delegation inom Regeringskansliet. Regeringen bör årligen till riksdagen redogöra för delegationens verksamhet.

Hälso- och sjukvård (kapitel 4)

Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem där olika huvudmän prövar olika lösningar och sprider risker och kostnader för utveck- lingsarbetet främjar såväl utvecklingskraft som effektivitet. Sam- tidigt är det av vikt att huvudmännen har en viss storlek för att klara de utmaningar de i framtiden kommer att ställas inför, inte minst vad gäller kunskapsbildning, kunskapsspridning och lång- siktigt utvecklingsarbete. Därför föreslås att landstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Varje regionkommun bör ha ett regionsjukhus eller, om detta inte är möjligt, etablera ett institutio- naliserat samarbete med en regionkommun som har det.

Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bör renodlas mot normering. Antalet styrformer begränsas, särskilt styrformer med oklar status som överenskommelser, handlingsplaner och till- fällig projektfinansiering. Styrningen bör inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården föreslås stärkas genom att ett ramverk inrättas:

1.Den statliga kunskapsstyrningen samordnas. Myndigheternas arbete med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling sam- ordnas för att öka tydligheten gentemot kommuner och lands-

SOU 2007:10

Sammanfattning

ting. Förslaget innebär förändringar av respektive myndighets instruktion.

2.Regionala kunskapscentra skapas, som skall svara för kunskaps- bildning och kunskapsspridning och samspela med den natio- nella nivån. De föreslås regleras genom en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen.

3.Staten ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och ut- värdering. Kommittén föreslår att en utredning tillsätts med uppgift att tydliggöra rollfördelningen på nationell nivå och förbättra den nationella uppföljningen av hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och resultat.

Vidare bedömer kommittén att det finns skäl att bryta ut tillsynen över hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen. En ökad samord- ning bör ske med tillsynen över socialtjänsten.

Kommittén föreslår också att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i hälso- och sjukvården förs samman i en patientlag. Syftet med lagen är att öka överskådligheten, främja kontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt stärka respekten för den enskilda patientens integritet, själv- bestämmande och människovärde. Lagförslaget innehåller bestäm- melser om

–patientens självbestämmanderätt och inflytande över vården,

–fast läkarkontakt,

–medicinsk bedömning med mera,

–skyldighet att informera patienten,

–patientens rätt att ta del av sin journal,

–rättelse och förstörande av patientjournal,

–skyldighet att utfärda intyg om vården,

–patientnämnder,

–Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, samt

–patientens rätt till ersättning för skador.

Liksom nuvarande lagstiftning anger lagförslaget främst de skyl- digheter som vårdgivarna har gentemot medborgarna. Endast ett fåtal bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter.

Rätten att välja en fast läkarkontakt föreslås bli stärkt och utvid- gad genom att medborgarna även skall kunna välja andra läkare än specialister i allmänmedicin. Medborgarnas möjligheter att ta del av information om hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet, process-

Sammanfattning

SOU 2007:10

kvalitet och effektivitet bör stärkas, samtidigt som informationens användbarhet utvecklas.

Den statliga styrningen bör innebära att huvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även ger dem handlingsfrihet. På så sätt kan olika lösningar prövas för samverkan mellan hälso- och sjuk- vård och företagshälsovård, liksom mellan skola, socialtjänst och primärvård. Likaså kan det bli aktuellt med samverkan mellan myndigheter för att samordna bemötandet av medborgare utanför arbetsmarknaden som även har andra behov av vård och stöd.

Det finns vidare skäl att överväga en ändrad uppgiftsfördelning inom missbruksvården för att ge landstinget det övergripande ansvaret för vård och behandling.

Regional utveckling (kapitel 5)

Ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling är i dag splittrat på alltför många aktörer, och uppgiftsfördelningen varierar från län till län. Därtill är dagens länsindelning dåligt av- passad för en effektiv regional utvecklingsplanering, och regionin- delningen skiljer sig åt från sektor till sektor. Följden har blivit en fragmenterad tillväxt- och utvecklingspolitik samt en svag och svår- överskådlig regional samhällsorganisation. Därför vill kommittén föra samman ett antal uppgifter till ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag, som ett komplement till den domi- nerande sektorspolitiken och som en förbindelse mellan sektorer av betydelse för hållbar utveckling och tillväxt.

Detta regionala utvecklingsuppdrag vill kommittén ge till de ny- bildade regionkommunerna. Samtidigt renodlas länsstyrelsernas uppgifter till ett utvecklat myndighetsuppdrag med fokus på statlig samordning, tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning samt uppföljning, utvärdering och tvärsektoriell kunskapsbildning (jämför med Staten nedan). Härigenom förtydligas rollerna, och grunden läggs för ett legitimt regionalt ledarskap, direkt demokra- tiskt förankrat i länet. Det är att se som en del av den kommunala självstyrelsen. Detta innebär dock inte att regionkommunerna, konstitutionellt eller i något annat avseende, är överordnade kom- munerna.

Det regionala utvecklingsuppdraget spänner över ett flertal poli- tikområden och berörs av en rad författningar. För att tillgodose behovet av en sammanhållen och överblickbar reglering har kom-

SOU 2007:10

Sammanfattning

mittén utarbetat ett förslag till lag om regionalt utvecklingsarbete, med fokus på regionkommunernas uppgifter. Dessa föreslås vara:

1.att utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram (RUP) för länet, samt att leda och samordna arbetet med detta; RUP skall

-ange geografiska regionintressen, ett icke juridiskt bindande regionplaneinstrument samt

-innehålla en indikativ regiontrafikplan,

2.att utarbeta förslag till regionala program inom den europeiska sammanhållningspolitiken samt att senast 2014 överta upp- giften att bereda och ta ställning till ansökningar om bidrag från strukturfondsprogram; senast 2014 bör också program- strukturen anpassas efter regionkommunindelningen,

3.att besluta om användningen av det regionala utvecklingsanslag som föreslås ersätta det så kallade länsanslaget,

4.att leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram,

5.att i samverkan med främst länsstyrelsen verka för att lands- bygdspolitiken integreras i det regionala utvecklingsarbetet,

6.att besluta om länsplan för regional transportinfrastruktur,

7.att bedriva lokal och regional kollektivtrafik,

8.att bedriva regionalt folkhälsoarbete,

9.att bedriva regional naturvård, vilken, utöver landstingens åtaganden inom området, föreslås bestå i planering och fri- luftsliv, skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete,

10.att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljömålen,

11.att bedriva regional kulturmiljövård genom att bland annat be- sluta om användningen av den del av kulturmiljövårdsanslaget som fördelas regionalt,

12.att bedriva regional kulturverksamhet, vilket, förutom lands- tingens omfattande åtaganden inom området, består i att fatta beslut om statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt

13.att bedriva regionalt jämställdhetsarbete.

Sammanfattning

SOU 2007:10

Därutöver förutsätts regionkommunerna, i minst samma utsträck- ning som landstingen i dag, ta egna initiativ inom ramen för de all- männa befogenheter som kommunallagen ger och överta lands- tingens åtaganden vad gäller folkhögskolor, naturbruksgymnasier, delägande i regionala ALMI-bolag och länsturismorgan med mera.

På längre sikt bör möjligheten prövas att tillföra regionkom- munerna ytterligare uppgifter, som ett sätt att ytterligare stärka och samordna det regionala utvecklingsarbetet. Tänkbara bestånds- delar i ett sådant vidgat regionalt utvecklingsuppdrag kan vara

–en förstärkning av den regionala utvecklingspolitiken genom att uppgifter och resurser överförs från andra politikområden,

–ett sammanhållet regionalt utbildningsuppdrag till högskolan och andra anordnare av eftergymnasial utbildning med fokus på yrkesutbildningar samt

–huvudmannaskap för gymnasieskolan och för gymnasial vuxen- utbildning.

Regionkommunerna skall i det regionala utvecklingsarbetet sam- verka med länets kommuner, länsstyrelsen och andra statliga myndigheter och samråda med företrädare för näringslivet och andra organisationer. Det är av avgörande vikt att kommuner och regionkommuner finner former för dialog och samverkan inom det regionala utvecklingsområdet. Dessa former måste dock få variera efter skiftande regionala förutsättningar och ambitioner.

Som en konsekvens av kommitténs förslag upphör försöksverk- samheten med ändrad regional ansvarsfördelning, och samverkans- organen förlorar sin nuvarande status liksom de statliga och lands- tingskommunala uppgifter de förvaltat.

Staten (kapitel 6)

Det finns enligt kommitténs mening ett stort behov av att ”åter- samla staten”. I dag är specialisering den organiserande principen för staten och dess beslutsprocesser. Det behövs därför ett tvär- sektoriellt beslutsfattande med fokus på helheter för att balansera sektoriseringskrafterna. På motsvarande sätt behövs ett territoriellt perspektiv i den statliga styrningen som balanserar de sektoriella perspektiven. En nyckelfråga är hur sektorssamordning och sek- torsövergripande styrning kan åstadkommas utan att sektorisering-

SOU 2007:10

Sammanfattning

ens ovedersägliga förtjänster går förlorade. Också medborgarper- spektivet behöver stärkas för att ge likvärdigheten starkare genom- slag i den statliga styrningen och i statens egen verksamhet.

Därför vill kommittén skapa en ny modell för samordning inom staten. Den bygger på den regionala nivån och på ett utvecklat sam- spel mellan Regeringskansliet, länsstyrelserna och sektorsmyndig- heterna. Som ett led i denna samordningsmodell skall länsstyrel- serna redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen.

Offentlig tillsyn skall som princip vara ett statligt ansvar. Med offentlig tillsyn avses kontroll över rättsligt bindande regler och beslut som följer av dessa. Syftet med ett statligt ansvar är att minska variationer i bedömningar, kvalitet och resurser mellan olika delar av landet. Den offentliga tillsynen behöver också sam- ordnas i högre utsträckning än i dag. Därför ges länsstyrelserna ett samlat ansvar för tillsynen inom länet. De övertar flertalet av kommunernas tillsynsuppgifter, samtidigt som regional tillsyn hos vissa sektorsmyndigheter samlokaliseras med länsstyrelsen. En till- synsdelegation inrättas vid länsstyrelsen med uppgift att samordna och planera sådan tillsyn som vänder sig mot ett och samma till- synsobjekt.

Den nya modellen ställer också krav på Regeringskansliet. En samlad översyn av Regeringskansliet bör göras för att anpassa organisation och arbetssätt till de krav som kommer att ställas på framtidens samhällsorganisation. Översynen bör bland annat analy- sera erfarenheterna av EU-medlemskapet, liksom kommitté- väsendets betydelse för utvecklingskraften i samhällsorganisa- tionen.

Den kommunala sektorn (kapitel 7)

Det är angeläget att primärkommunernas uppdrag på längre sikt koncentreras till de tunga välfärdstjänsterna och till grundläggande planeringsfunktioner. I dag finns inget som visar att de mindre kommunerna klarar sina uppgifter sämre än de större. De mindre kommunerna bedöms också ha ekonomiska förutsättningar att klara det samlade åtagandet, främst genom det kommunala utjäm- ningssystemet.

Mindre kommuner, och då främst glesbefolkade kommuner med minskande befolkning, bedöms dock på sikt få problem med ut-

Sammanfattning

SOU 2007:10

förandet av komplicerade välfärdstjänster. Därför föreslår kom- mittén att

–länsstyrelserna ges i uppdrag att särskilt följa utvecklingen i länets mindre kommuner,

–staten underlättar för kommuner som önskar inleda en process mot sammanläggning,

–en översyn görs av det kommunala utjämningssystemet med avseende på utfall i systemet vid kommunsammanläggningar,

–kommuner åläggs att redovisa hur och kring vad de samverkar med andra kommuner, samt att

–staten utvecklar ett informationssystem som ger en hel- täckande bild av den interkommunala samverkan.

Kommittén konstaterar att interkommunal samverkan är mycket vanlig och nödvändig. Samtidigt väcker den farhågor för att sam- hällsorganisationen på längre sikt skall bli alltför otydlig och att ansvarsutkrävande försvåras.

Vad gäller landstingen föreslår kommittén långtgående föränd- ringar. Som en konsekvens av förslagen i kapitel 4 och 5 föreslås att landstingen ersätts av regionkommuner. Regionkommunerna övertar landstingens uppgifter, beskattningsrätt och konstitutio- nella ställning och får därtill ett sammanhållet regionalt utveck- lingsuppdrag. Den nya beteckningen motiveras av en ny geografi, nya uppgifter och ett nytt politiskt uppdrag. Efter hand som regionkommunerna tar form och visar sig ha förutsättningar att axla ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag kan staten överväga att ge dem ytterligare uppgifter.

En ny regional geografi (kapitel 8)

De förslag till ny regional samhällsorganisation som kommittén lämnar utgör en sammanhållen helhet. De skall inte endast lösa dagens problem, utan framför allt hantera de utmaningar man kan förutse på ett par, tre decenniers sikt. Därför förutsätter de en ny läns- och regionkommunindelning, som bör utformas efter följande kriterier

SOU 2007:10

Sammanfattning

–en gemensam läns- och regionkommunindelning som även stat- liga sektorsmyndigheter med regionindelning som regel skall följa,

–ett riktvärde för invånarantal på mellan en och två miljoner in- vånare och som inte utan starka skäl understiger en halv miljon invånare,

–att varje regionkommun har ett eget regionsjukhus eller, om så inte är möjligt, etablerar ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har det,

–att varje regionkommun har minst ett universitet med be- tydande fasta forskningsresurser,

–att arbetsmarknadsregionerna, så som de beräknas se ut 2030, utgör byggstenar i läns- och regionkommunindelningen och inte bör delas, annat än om mycket starka skäl föreligger,TPF1FPT samt

–att län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas så att medborgarna kan känna anknytning dit.

Kommittén bedömer att ovanstående kriterier kommer att resul- tera i en indelning i sex till nio län och regionkommuner. Indel- ningsprocessen kräver ett stort mått av lokalt och regionalt in- flytande, såväl av demokratiska skäl som för att indelnings- processen skall nå framgång. Intressenter i denna process är kom- muner, landsting och stat, liksom de politiska partiernas distrikts- organisationer, andra organisationer och medborgare i övrigt. För att indelningsprocessen lika fullt skall få struktur föreslås att regeringen utser tre särskilda utredare/processledare för att leda de enskilda processerna i norra, mellersta respektive södra Sverige. I vissa fall kan det bli aktuellt att hålla lokala omröstningar för att avgöra enskilda kommuners länstillhörighet. Den slutliga indel- ningen i län och regionkommuner avgörs dock av riksdagen re- spektive regeringen.

Ombildningen av landsting till regionkommuner sker enklast i samband med allmänna val. Målet måste därför vara att en indel- ningsreform så långt som möjligt kan genomföras vid årsskiftet 2010/2011. Det förutsätter att man regionalt kan enas om en ny indelning under 2008. Dock kan processen i vissa delar av landet

1TP PT Jämför med Nutek R 2006:18 Framtidens arbetsmarknadsregioner. Ett uppdrag från Ansvars- kommittén.

Sammanfattning

SOU 2007:10

kräva längre tid, vilket medför att genomförandet där fördröjs till, som längst, årsskiftet 2014/2015. Om så blir fallet bör staten ta ett mer aktivt ansvar för att föra processen i hamn, detta för att reformprocessen i stort inte onödigtvis skall försenas och splittras upp. Det kan av samma skäl bli aktuellt att fullfölja bildandet av regionkommuner under mandatperioden 2010–2014, utan att in- vänta valet hösten 2014.

Författningsförslag

1Förslag till patientlag

Härigenom föreskrivs följande.

Lagens innehåll och syfte

1 § I denna lag finns bestämmelser om patientens ställning i hälso- och sjukvården och tandvården.

Syftet med lagen är att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård och tandvård på lika villkor genom att

1.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vårdspersonalen, och

2.stärka respekten för patientens integritet, självbestämmande och valfrihet samt människovärde.

Definitioner

2 § Med vårdgivare avses i lagen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård eller tandvård.

Med hälso- och sjukvård avses sådana åtgärder som anges i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Med tandvård avses sådana åtgärder som anges i 1 § tandvårds- lagen (1985:125).

Författningsförslag

SOU 2007:10

Lagens tillämpningsområde

3 § För vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller bestämmelserna i 7–8 §§, 11 §, 13 § samt 15–19 §§.

För vårdgivare som bedriver tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) gäller bestämmelserna i 7–8 § och 14–19 §§.

4 § Bestämmelserna i 9 § gäller endast inom den hälso- och sjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller kommun eller enligt avtal med landsting eller kom- mun.

5 § Bestämmelserna i 10 § och 12 § gäller endast inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som be- drivs av landsting eller enligt avtal med landsting.

6 § Bestämmelserna om patientnämnd i 20–24 §§ gäller inom

1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med lands- ting,

2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommun eller enligt avtal med kommun och den all- männa omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt

3.den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting.

Patientens självbestämmande och inflytande över vården

7 § Hälso- och sjukvården och tandvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande, valfrihet och integritet.

8 § Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

9 § När det inom hälso- och sjukvården finns flera behandlings- alternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet skall varje landsting eller kommun ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Lands-

SOU 2007:10

Författningsförslag

tinget eller kommunen skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.

Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting eller den kommun inom vilket han eller hon är bosatt, om landstinget eller kommunen kan erbjuda en behandling som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Fast läkarkontakt

10 § Varje landsting skall organisera den öppna hälso- och sjuk- vården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

Medicinsk bedömning m.m.

11 § Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk be- dömning av sitt hälsotillstånd.

12 § Varje landsting skall ge en patient med livshotande eller sär- skilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling den förnyade bedöm- ningen kan föranleda.

Skyldighet att informera patienten

13 § Varje patient inom hälso- och sjukvården skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den istället lämnas till en när- stående till patienten.

Informationen får inte lämnas till patienten eller någon när- stående om det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980:100)

Författningsförslag

SOU 2007:10

eller i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område.

14 § Inom tandvården skall varje patient upplysas om sitt tand- hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Patientens rätt att ta del av sin journal

15 § Om rätten att ta del av journalhandlingar inom den allmänna hälso- och sjukvården och tandvården finns bestämmelser i tryck- frihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100).

En myndighet som har hand om en patientjournal upprättad inom enskild hälso- och sjukvård och tandvård har, om uppgift ur journalen begärs för särskilt fall, samma skyldighet att lämna upp- giften som den haft som ansvarat för journalen före överlämnandet till myndigheten.

16 § En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård och tandvård skall på begäran av patienten så snart som möjligt till- handahållas honom eller henne för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhandling eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han eller hon genast med eget yttrande överlämna frågan till Socialstyrelsen för prövning.

I fråga om överklagande av Socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

Rättelse och förstörande av patientjournal

17 § En patient kan begära att rättelse görs av en felaktighet i en journalhandling.

Ytterligare bestämmelser om rättelse av journalhandling finns i 6 § patientjournallagen (1985:562).

SOU 2007:10

Författningsförslag

18 § På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en patientjournal får Socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall förstöras. Förutsättningarna för detta är att

–godtagbara skäl anförs för ansökan,

–patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppen- barligen inte behövs för patientens vård, och

–det från allmän synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att be- vara journalen.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patient- journalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om Socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstörande av en patientjournal, får beslutet överklagas hos allmän förvaltningsdom- stol. Om Socialstyrelsen har bifallit en sådan ansökan, får beslutet inte överklagas.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

19 § Den som enligt 9 § patientjournallagen (1985:562) är skyldig att föra journal skall på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

Patientnämnder m.m.

20 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter (patient- nämnder).

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunal- lagen (1991:900). Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och om- sorgsområdet.

21 § Nämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att

1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården,

2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

Författningsförslag

SOU 2007:10

3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.

22 § En kommun som ingår i ett landsting får överlåta uppgifterna enligt 21 § till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekono- miskt bidrag till landstinget som motiveras av överenskommelsen.

23 § Nämnderna skall senast den sista februari varje år till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år.

24 § Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är för- enad med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Föreskrifter om stödpersoner finns även i smittskyddslagen (2004:168).

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

25 § Bestämmelser om patients och närståendes rätt att göra anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd finns i 7 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Patientens rätt till ersättning för skador

26 § Bestämmelser om rätt till patientskadeersättning finns i patientskadelagen (1996:799).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2008, då lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. skall upphöra att gälla.

SOU 2007:10

Författningsförslag

2Förslag till

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

dels att 2 b, 3 a och 18 a §§ skall upphöra att gälla, dels att 1, 2 a, 5 och 9 §§ skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.

I fråga om tandvården finns särskilda bestämmelser.

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och till- godose patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen,

2.vara lätt tillgänglig,

3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen,

Bestämmelser om patientens ställning i hälso- och sjukvården och tandvården finns i patient- lagen (0000:00).

2 a §

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och till- godose patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen,

2.vara lätt tillgänglig,

3.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen,

4.tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.

Författningsförslag SOU 2007:10

5. tillgodose patientens behov	Olika insatser för patienten
av kontinuitet och säkerhet i	skall samordnas på ett ända-
vården.	målsenligt sätt.
Vården och behandlingen skall
så långt det är möjligt utformas
och genomföras i samråd med
patienten. Olika insatser för
patienten skall samordnas på ett
ändamålsenligt sätt.
Varje patient som vänder sig
till hälso- och sjukvården skall,
om det inte är uppenbart obe-
hövligt, snarast ges en medicinsk
bedömning av sitt hälsotillstånd.

5 §

För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Varje landsting skall bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgift överlämnas enligt 3 § tredje och fjärde styckena. Vård som ges under intagning be- nämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan av- gränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens.

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får till- gång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i all- mänmedicin. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

SOU 2007:10

Författningsförslag

9 §

Regeringen får föreskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting.

Landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård.

I varje landsting (region- kommun) skall det finnas ett kunskapscentrum. Kunskaps- centrumet skall svara för kun- skapsbildning och kunskapssprid- ning inom landstinget.

Denna lag träder i kraft den xx i fråga om 9 § och i övrigt den 1 januari 2008. Genom lagen upphävs lagen (1996:1157) om läke- medelskommittéer.

Författningsförslag

SOU 2007:10

3Förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) att 1 och 3 §§ skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §

Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid före- byggande åtgärder,

2.tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be- handlingen,

3.vara lätt tillgänglig,

4.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5.främja goda kontakter mellan patienten och tandvårds- personalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Bestämmelser om patientens ställning i hälso- och sjukvården och tandvården finns i patient- lagen (0000:00).

3 §

Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid före- byggande åtgärder,

2.tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be- handlingen,

3.vara lätt tillgänglig,

4.främja goda kontakter mellan patienten och tandvårds- personalen.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § social- tjänstlagen (2001:453).

SOU 2007:10

Författningsförslag

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de be- handlingsmetoder som står till buds.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § social- tjänstlagen (2001:453).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:10

4Förslag till

lag om ändring i patientjournallagen (1985:562)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientjournallagen (1985:562) dels att 10, 15–17 §§ skall upphöra att gälla,

dels att rubrikerna närmast före 10 och 15 §§ skall utgå, dels att 3 och 6 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas en ny paragraf, 1 a §, med följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	1 a §
	Bestämmelser	om	patientens
	rätt att ta del av sin journal, om
	förstörande av journal samt om
	skyldighet att utfärda intyg om
	vården finns	i	patientlagen
	(0000:00).
	3 §

En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Uppgifterna skall föras in i jour-

nalen så snart det kan ske.
Om uppgifterna				föreligger,		Om uppgifterna				föreligger,
skall	en	patientjournal			alltid	skall	en	patientjournal			alltid
innehålla						innehålla
1.	uppgift		om	patientens		1.	uppgift		om	patientens
identitet,						identitet,
2.	väsentliga		uppgifter		om	2.	väsentliga		uppgifter		om
vidtagna och planerade åtgärder,						vidtagna och planerade åtgärder,
3. uppgifter om ställd diagnos						3. uppgifter om ställd diagnos
och	anledning		till	betydande		och	anledning		till	betydande
åtgärder,						åtgärder,
4.	väsentliga		uppgifter		om	4.	väsentliga		uppgifter		om
vidtagna och planerade åtgärder,						vidtagna och planerade åtgärder,
5. uppgifter om den informa-						5. uppgifter om den informa-
tion som lämnats till patienten						tion som lämnats till patienten
och	om	de ställningstaganden				och	om	de ställningstaganden
som gjorts om val av behand-						som gjorts om val av behand-
lingsalternativ och om möjlig-						lingsalternativ och				om möjlig-
36

SOU 2007:10

Författningsförslag

heten till en förnyad medicinsk heten till en förnyad medicinsk bedömning. bedömning.

6. uppgift om information och samtycke som har lämnats enligt lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

Patientjournalen skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

En journalanteckning skall om inte synnerliga hinder möter sig- neras av den som svarar för uppgiften.

6 §

Uppgifter i en journalhand- ling får inte utplånas eller göras oläslig i andra fall än som avses i

17 §. 18 § patientlagen (0000:00).

Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelse har skett och vem som har gjort den.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:10

5Förslag till

lag om ändring i lagen (1996:1156) om receptregister

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1996:1156) om recept- register att 3 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse						Föreslagen lydelse
						3 §
Receptregistret får				användas		Receptregistret får				användas
för						för
1. registrering			av	underlaget		1. registrering			av	underlaget
för tillämpningen av bestäm-						för tillämpningen av bestäm-
melserna	om		läkemedelsför-			melserna	om		läkemedelsför-
måner vid köp av läkemedel						måner vid köp av läkemedel
m.m.,						m.m.,
2. debiteringen till lands-						2. debiteringen till lands-
tingen,						tingen,
3. ekonomisk uppföljning och						3. ekonomisk uppföljning och
framställning		av	statistik		hos	framställning		av	statistik		hos
Apoteket Aktiebolag,						Apoteket Aktiebolag,
4. registrering och redovis-						4. registrering och redovis-
ning till landstingen av uppgifter						ning till landstingen av uppgifter
för ekonomisk uppföljning och						för ekonomisk uppföljning och
framställning av statistik,						framställning av statistik,
5. registrering och redovis-						5. registrering och redovis-
ning till förskrivare, till verk-						ning till förskrivare, till verk-
samhetschefer enligt hälso- och						samhetschefer och till kunskaps-
sjukvårdslagen		(1982:763)			och	centrum enligt hälso- och sjuk-
till läkemedelskommittéer					enligt	vårdslagen (1982:763) av upp-
lagen (1996:1157) om läke-						gifter för medicinsk uppfölj-
medelskommittéer			av	uppgifter		ning, utvärdering och kvalitets-
för medicinsk uppföljning, ut-						säkring i hälso- och sjukvården,
värdering och kvalitetssäkring i
hälso- och sjukvården,
6. registrering och redovis-						6. registrering och redovis-
ning till Socialstyrelsen av upp-						ning till Socialstyrelsen av upp-
gifter	för	epidemiologiska				gifter	för	epidemiologiska
undersökningar,			forskning och			undersökningar,			forskning		och
framställning av			statistik		inom	framställning		av	statistik inom
38

SOU 2007:10

Författningsförslag

hälso- och sjukvårdsområdet,

7.registrering av dosrecept och recept för flera uttag, samt

8.registrering och redovis- ning till Socialstyrelsen av upp- gifter om enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel, för styrel- sens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde.

Användning av recept- registret för sådan registrering som avses i första stycket 1 och 7 får inte omfatta annan än den som har lämnat sitt samtycke till registreringen. För ändamål som avses i första stycket 2 får upp- gifter som kan hänföras till en enskild person inte omfatta annat än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och patien- tens personnummer.

För ändamål som avses i första stycket 3, 5 och 8 får inga uppgifter redovisas som kan hänföras till en enskild person. Ändamålen enligt första stycket 4 får inte omfatta några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild patient redovisas. Dock får upp- gifter som kan hänföras till en enskild förskrivare ingå i redo- visning enligt första stycket 5 till samma förskrivare och till verksamhetschefen vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör samt i redovisning

hälso- och sjukvårdsområdet,

7.registrering av dosrecept och recept för flera uttag, samt

8.registrering och redovis- ning till Socialstyrelsen av upp- gifter om enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel, för styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjuk- vårdens område.

Författningsförslag

SOU 2007:10

enligt första stycket 8 till Social- styrelsen.

Förskrivningsorsak får redo- visas endast för de ändamål som avses i första stycket 4 och 5.

enligt första stycket 8 till Social- styrelsen.

Förskrivningsorsak får redo- visas endast för de ändamål som avses i första stycket 4 och 5.

Denna lag träder i kraft den xx.

SOU 2007:10

Författningsförslag

6Förslag till

lag om ändring i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

dels att 3 kap. 7 § och rubriken närmast före 4 kap. 6 § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas nya paragrafer, 4 kap. 4 a och 6 a §§, med följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3kap.

7 §

Uppgifter om information och samtycke m.m. enligt 1– 6 §§ skall dokumenteras på lämpligt sätt.

Särskilda bestämmelser om sådan dokumentation finns i 3 § patientjournallagen (1985:562).

Uppgifter om information och samtycke m.m. enligt 1– 6 §§ skall dokumenteras på lämpligt sätt i anslutning till biobanken samt i provgivarens patientjournal.

4 kap.

4 a §

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård som rör en viss patient skall lämnas ut på begäran av den som fått tillstånd till kodat human- biologiskt material om den patienten från en biobank enligt 1 §, om patienten samtyckt till utlämnandet. I fråga om vissa känsliga personuppgifter finns föreskrifter i personuppgiftslagen (1998:204).

Författningsförslag

SOU 2007:10

Vägran att lämna ut vävnads- prover

Vägran att lämna ut vävnads- prover m.m.

6 a §

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt 4 a § prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhandling eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han eller hon genast med eget yttrande överlämna frågan till Socialstyrelsen för prövning.

I fråga om överklagande av Socialstyrelsens beslut enligt första stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2008.

SOU 2007:10

Författningsförslag

7Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen

dels att det skall införas en ny paragraf, 1 b §, med följande lydelse

dels att 2 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 b §

Socialstyrelsen skall särskilt

1.följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt därvid samverka med andra samhällsorgan i den utsträck- ning det behövs,

2.vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter,

3.svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg,

Socialstyrelsen skall svara för kunskapsutveckling och kun- skapsförmedling i vård och om- sorg samt ansvara för samordning av de statliga myndigheternas verksamhet på området.

Socialstyrelsen skall utvärdera vilka resultat som uppnåtts med kunskapsutvecklingen och kun- skapsförmedlingen.

2 §

Socialstyrelsen skall särskilt

1.följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt därvid samverka med andra samhällsorgan i den utsträck- ning det behövs,

2.vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter,

3.samordna de statliga insat- serna inom socialtjänst och hälso- och sjukvård vad gäller barn och ungdom,

Författningsförslag

SOU 2007:10

4.samordna de statliga insat- serna inom socialtjänst och hälso- och sjukvård vad gäller barn och ungdom,

5.med hjälp av det epidemi- ologiska centret och på annat sätt följa, analysera och rappor- tera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiolo- giska konsekvenser av olika åt- gärder,

6.följa forsknings- och ut- vecklingsarbete av särskild be- tydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd,

7.svara för tillsyn i frågor som gäller hälsoskydd enligt 2, 5, 6 och 9 kap. miljöbalken samt tillhandahålla underlag för tillämpningen av 3–4 kap. miljö- balken och plan- och bygglagen (1987:10) samt i arbetet med att uppnå miljökvalitetsmålen ha det övergripande ansvaret för hälsofrågor inom samtliga miljökvalitetsmål,

8.ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken,

9.delta i internationellt sam- arbete inom sitt ansvarsområde,

4.med hjälp av det epidemi- ologiska centret och på annat sätt följa, analysera och rappor- tera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiolo- giska konsekvenser av olika åt- gärder,

5.följa forsknings- och ut- vecklingsarbete av särskild be- tydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd,

6.svara för tillsyn i frågor som gäller hälsoskydd enligt 2, 5, 6 och 9 kap. miljöbalken samt tillhandahålla underlag för tillämpningen av 3–4 kap. miljö- balken och plan- och bygglagen (1987:10) samt i arbetet med att uppnå miljökvalitetsmålen ha det övergripande ansvaret för hälsofrågor inom samtliga miljökvalitetsmål,

7.ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken,

8.delta i internationellt sam- arbete inom sitt ansvarsområde,

9.fortlöpande ta fram under- lag för sin analys avseende till-

SOU 2007:10 Författningsförslag

gången och efterfrågan på hälso-

och sjukvårdspersonal, särskilt

vad gäller läkare med specialist-

kompetens,

10.

fortlöpande

fram

10. genom det nationella kun-

underlag för sin analys avseende

skapscentret

för

frågor

tillgången och

efterfrågan

på

dentala material svara för kun-

hälso-

och sjukvårdspersonal,

skapsutveckling

och kunskaps-

särskilt vad gäller läkare med

förmedling om dentala material,

specialistkompetens,

11. genom det nationella kun-

11. samverka med Försäk-

skapscentret

för frågor

ringskassan,

Arbetsmarknads-

dentala material svara för kun-

styrelsen och Arbetsmiljöverket

skapsutveckling

och

kunskaps-

i syfte att uppnå en effektivare

förmedling om dentala material,

användning

tillgängliga

resurser

inom

rehabiliterings-

området,

12. samverka med Försäk-

12. med hjälp av Institutet för

ringskassan,

Arbetsmarknads-

utveckling av metoder i socialt

styrelsen och Arbetsmiljöverket

arbete främja

utvecklingen

i syfte att uppnå en effektivare

metoder

och

arbetsformer

användning

socialt arbete genom systema-

av tillgängliga

resurser

inom

tisk prövning och värdering av

rehabiliteringsområdet,

utfall och effekter av social-

tjänstens insatser samt förmedla

kunskap

verkningsfulla

metoder och arbetsformer,

13. med hjälp av Institutet för

13.

efter

samråd

med

utveckling av metoder i socialt

Myndigheten för internationella

arbete

främja

utvecklingen

adoptionsfrågor

utarbeta

den

metoder

och

arbetsformer

särskilda

information

som

socialt arbete genom systema-

behövs för bedömning av ett

tisk prövning och värdering av

hems lämplighet att ta emot ett

utfall och effekter av social-

barn med hemvist utomlands i

tjänstens insatser samt förmedla

syfte att adoptera det,

kunskap

verkningsfulla

metoder och arbetsformer,

14.efter samråd med 14. genom Socialstyrelsens

Myndigheten för internationella adoptionsfrågor utarbeta den särskilda information som

institut för särskilt utbildnings- stöd följa och utvärdera den verksamhet som bedrivs med

Författningsförslag

SOU 2007:10

behövs för bedömning av ett hems lämplighet att ta emot ett barn med hemvist utomlands i syfte att adoptera det,

15. genom Socialstyrelsens institut för särskilt utbildnings- stöd följa och utvärdera den verksamhet som bedrivs med statligt bidrag som administre- ras av institutet. Förordning (2005:1079).

statligt bidrag som administre- ras av institutet. Förordning (2005:1079).

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2008.

SOU 2007:10

Författningsförslag

8Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1996:611) med instruktion för Läkemedelsverket

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1996:611) med instruktion för Läkemedelsverket att det skall införas en ny para- graf, 2 a §, med följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Läkemedelsverket skall bistå Socialstyrelsen i arbetet med kunskapsutveckling och kun- skapsförmedling i vård och omsorg.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:10

9Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2002:1085) med instruktion för Statens beredning för medicinsk utvärdering

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2002:1085) med instruktion för Statens beredning för medicinsk utvärdering att 1 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	1 §

Statens beredning för medicinsk utvärdering har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur


medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv.
Beredningen	skall	samman-		Beredningen		skall	samman-
ställa utvärderingarna		på	ett	ställa	utvärderingarna på			ett
enkelt och lättfattligt sätt samt				enkelt och lättfattligt sätt som
sprida dem så att vårdgivare och				gör det möjligt för vårdgivare och
andra berörda kan tillägna sig				andra berörda att tillägna sig
den kunskap som vunnits. Be-				den kunskap som vunnits.
redningen skall	utvärdera		hur	Beredningen		skall	svara	för
denna kunskap har använts och				information inom sitt ansvars-
vilka resultat som nåtts.				område	till andra myndigheter,
				hälso- och sjukvården samt
				enskilda.
				Beredningen skall bistå Social-
				styrelsen i arbetet med kunskaps-
				utveckling och		kunskapsförmed-
				ling i vård och omsorg.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2008.

SOU 2007:10

Författningsförslag

10 Förslag till förordning om ändring i förordningen (2002:719) med instruktion för Läkemedelsförmånsnämnden

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2002:719) med instruktion för Läkemedelsförmånsnämnden att 2 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Myndigheten skall också

–följa utvecklingen på läke- medelsområdet,

–följa upp och utvärdera sina beslut,

–följa utvecklingen i andra länder och ta till vara erfaren- heter därifrån, samt

–informera berörda om sin verksamhet och om effekterna av sina beslut om subventione- ring och prisreglering.

Föreslagen lydelse

2 §

Myndigheten skall också

–följa utvecklingen på läke- medelsområdet,

–följa upp och utvärdera sina beslut,

–följa utvecklingen i andra länder och ta till vara erfaren- heter därifrån,

–informera berörda om sin verksamhet och om effekterna av sina beslut om subventione- ring och prisreglering, samt

–bistå Socialstyrelsen i arbetet med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2008.

Författningsförslag

SOU 2007:10

11Förslag till

lag om regionalt utvecklingsarbete

Härigenom föreskrivs följande.

Lagens innehåll och syfte

1 § I denna lag finns bestämmelser om regionalt utvecklingsarbete. Med regionalt utvecklingsarbete avses de insatser som görs inom det allmännas verksamhet för att skapa förutsättningar för tillväxt och hållbar utveckling i ett län.

2 § Syftet med lagen är att ange den övergripande ansvarsfördel- ningen för det regionala utvecklingsarbetet, som grund för en tvär- sektoriell samordning av de olika aktörernas insatser.

Övergripande ansvarsfördelning

3 § Regionkommunen skall leda och samordna det regionala ut- vecklingsarbetet i länet.

4 § Regionkommunen skall samverka med länets kommuner, läns- styrelsen och med övriga berörda statliga myndigheter. Den skall också samråda med företrädare för berörda organisationer och näringslivet i länet.

5 § Länsstyrelsen och andra statliga myndigheter skall inom sina verksamhetsområden lämna regionkommunen det biträde som krävs för det regionala utvecklingsarbetet. De skall också samråda med regionkommunen om pågående och planerade statliga verk- samheter som har betydelse för länets utveckling.

6 § I lagar och andra författningar finns ytterligare bestämmelser om kommuners, regionkommuners och statliga myndigheters upp- gifter inom ramen för det regionala utvecklingsarbetet.

SOU 2007:10

Författningsförslag

Det regionala utvecklingsarbetet

7 § Regionkommunen skall utarbeta och besluta om ett regionalt utvecklingsprogram för länet. Utvecklingsprogrammet skall härvid ange geografiska regionintressen och innehålla en regiontrafikplan.

Regionkommunen skall leda och samordna arbetet med att genomföra det regionala utvecklingsprogrammet. Utvecklings- programmet skall beaktas av statliga myndigheter och ge vägled- ning för kommuner i länet.

8 § Regionkommunen skall utarbeta förslag till regionala struk- turfondsprogram inom den europeiska sammanhållningspolitiken. Regionkommunen skall även bereda ansökningar om bidrag från strukturfondsprogram och avge bindande yttranden i sådana ärenden.

9 § Regionkommunen skall besluta om användningen av det regio- nala utvecklingsanslaget. Utvecklingsanslaget kan utan hinder av 2 kap. 8 § kommunallagen (1991:900) användas till företagsstöd.

10 § Inom ramen för det regionala utvecklingsarbetet skall region- kommunen därutöver

1.bedriva regionalt jämställdhetsarbete genom att fördela statliga medel till regional projektverksamhet,

2.utarbeta och besluta om länsplaner för regional transportinfra- struktur,

3.bedriva lokal och regional kollektivtrafik i enlighet med lagen (1997:734) om ansvar för viss kollektivtrafik,

4.bedriva regional kulturverksamhet genom att besluta om an- vändningen av statsbidrag till sådan verksamhet,

5.bedriva regional kulturmiljövård genom att besluta om an- vändningen av den del av statsbidraget till kulturmiljövård som fördelas regionalt,

6.bedriva regional naturvård i form av planering, främjande av friluftsliv samt skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete,

7.regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljökvalitetsmålen.

Författningsförslag

SOU 2007:10

11 § Regionkommunen skall i övrigt verka för att skapa goda till- växt- och utvecklingsförutsättningar i länet inom de ramar som kommunallagen (1991:900) medger.

Uppföljning och utvärdering

12 § Regionkommunen skall följa upp och låta utvärdera det regio- nala utvecklingsarbetet.

13 § Regionkommunen skall årligen lämna en redovisning av det regionala utvecklingsarbetet till regeringen. I det sammanhanget skall regionkommunen särskilt redovisa hur nationella mål och intressen har beaktats.

Bemyndigande

14 § Regeringen får meddela de föreskrifter som behövs för genomförandet av det regionala utvecklingsarbetet.

Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer i fråga om 8 § andra meningen och i övrigt den xx. Genom lagen upphävs lagen (2002:34) om samverkansorgan i länen.

SOU 2007:10

Författningsförslag

12Förslag till

lag om ändring i plan- och bygglagen (1987:10)

Härigenom föreskrivs i fråga om plan- och bygglagen (1987:10) att 4 kap. 1 och 3 §§ skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4kap.

1 §

I översiktsplanen skall redo- visas de allmänna intressen enligt 2 kap. och de miljö- och riskfaktorer som bör beaktas vid beslut om användningen av mark- och vattenområden. Vid redovisningen skall riksintressen enligt 3 och 4 kap. miljöbalken anges särskilt.

Av planen skall framgå

1.grunddragen i fråga om den avsedda användningen av mark- och vattenområden,

2.kommunens syn på hur den byggda miljön skall utvecklas och bevaras,

3.hur kommunen avser att tillgodose de redovisade riks- intressena och iaktta gällande miljökvalitetsnormer.

Översiktsplanens innebörd och konsekvenser skall kunna utläsas utan svårighet.

Av planen skall framgå

1.grunddragen i fråga om den avsedda användningen av mark- och vattenområden,

2.kommunens syn på hur den byggda miljön skall utvecklas och bevaras,

3.hur kommunen avser att tillgodose de redovisade riks- intressena och iaktta gällande miljökvalitetsnormer.

Översiktsplanens innebörd och konsekvenser skall kunna utläsas utan svårighet.

Författningsförslag

SOU 2007:10

4kap.

3 §

När förslag till översiktsplan eller till ändring av planen upp- rättats, skall kommunen sam- råda med länsstyrelsen samt regionplaneorgan och kom- muner som berörs av förslaget. De myndigheter samt de sam- manslutningar och enskilda i övrigt som har ett väsentligt intresse av förslaget skall be- redas tillfälle till samråd.

När förslag till översiktsplan eller till ändring av planen upp- rättats, skall kommunen sam- råda med länsstyrelsen, region- planeorgan samt kommuner och regionkommuner som berörs av förslaget. De myndigheter samt de sammanslutningar och enskilda i övrigt som har ett väsentligt intresse av förslaget skall beredas tillfälle till samråd.

Denna lag träder i kraft den xx.

1 Inledning

Ansvarskommitténs arbete inleddes våren 2003. Ett första delbe- tänkande Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123) av- lämnades i december samma år. Efter att ha skickat ut betänkandet för synpunkter beslutade regeringen om tilläggsdirektiv i juni 2004. Med detta slutbetänkande avslutar Ansvarskommittén sitt arbete.

1.1Uppdraget

Översyn av strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhälls- organisationen (dir. 2003:10)

I januari 2003 beslutade regeringen att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsför- delningen inom samhällsorganisationen. Direktivet redovisas i sin helhet i bilaga 1.

Enligt direktivet skulle arbetet i kommittén bedrivas i två etapper. I den första etappen avsågs kommittén beskriva rådande struktur och uppgiftsfördelning mellan staten, kommunerna och landstingen med syfte att belysa såväl brister som förtjänster med den gällande ordningen. Samtidigt skulle kommittén identifiera och analysera samhällsförändringar som skulle kunna föranleda en för- ändrad samhällsorganisation. Resultatet av denna första etapp skulle kommittén redovisa i ett delbetänkande senast den 15 december 2003.

I en andra etapp skulle kommittén göra en fördjupad analys och bedömning av strukturen och uppgiftsfördelningen. Inför denna etapp avsåg regeringen att återkomma med tilläggsdirektiv.

I uppdragets första etapp ingick bland annat att belysa följande frågeställningar:

Inledning

SOU 2007:10

•Hur kommer kommuner och landsting att klara sina välfärds- åtaganden i framtiden?

•Hur väl är kommun- och länsindelningen anpassad till de för- ändrade förutsättningar som uppstår när medborgarnas rörel- semönster förändras och bostads- och arbetsmarknads- regionerna blir allt större?

•Hur påverkar internationaliseringen, särskilt samarbetet inom EU, det svenska politiska och administrativa systemet och hur fungerar kommuners och landstings insyn och inflytande i EU:s beslutsfattande?

•Hur har förändrad styrning av offentliga verksamheter, till exempel rättighets- och ramlagstiftning och nya drifts- och samarbetsformer, påverkat de folkvalda organens möjligheter att få genomslag för politiken?

En viktig utgångspunkt för kommitténs arbete, som lades fast i direktivet, var att en långtgående kommunal självstyrelse skall upp- rätthållas inom ramen för ett starkt nationellt ansvar för med- borgarnas rätt till likvärdig välfärd i hela landet, utan att därför det yttersta ansvaret rubbas hos riksdag och regering för den offentliga verksamheten och för det politiska beslutsfattandet.

Direktivet angav två viktiga syften för kommande förslag – att ge de folkvalda organen bättre förutsättningar för att få genomslag för politiken och att ge medborgarna bättre förutsättningar till in- flytande, insyn och ansvarsutkrävande.

Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123)

I december 2003 överlämnade kommittén betänkandet Utveck- lingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123). På grundval av en övergripande analys formulerades utgångspunkter för det fortsatta utredningsarbetet. Betänkandet innehöll inte förslag till åtgärder utan syftade till att ge underlag för mer preciserade direktiv från regeringen.

Samhällsförändringar som kommittén lyfte fram i delbetän- kandet som särskilt betydelsefulla är förändringar i de demo- grafiska och ekonomiska förutsättningarna på lång sikt. I delbe- tänkandet tecknades en bild av dagens samhällsorganisation, inklu- sive vilka ansvarsskiften som skett sedan 1970-talet och olika

SOU 2007:10

Inledning

problem som dagens ansvarsförhållanden inrymmer. Statens styr- ning, kontroll och uppföljning diskuterades, bland annat med exempel från skolan, äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Vidare belystes frågor om tillväxt och regional utveckling – ett om- råde med många aktörer, såväl statliga som kommunala.

I delbetänkandet konstaterades också att olika aspekter på demokratins utveckling är intimt förbundna med Ansvars- kommitténs uppdrag. Ett system där det är svårt att förstå hur eller på vilken nivå medborgare och invånare i Sverige, som individer eller i grupp, kan utkräva ansvar, undergräver legitimiteten i det offentliga systemet. Mot den bakgrunden betonade kommittén vikten av att inför det fortsatta utredningsarbetet anlägga ett med- borgarperspektiv. Detta innebär en medveten strävan att betrakta de offentliga verksamheterna som de ter sig utifrån den enskildes perspektiv, snarare än utifrån olika sektors- eller producent- perspektiv.

Även om den svenska samhällsmodellen i sig uppvisar en be- tydande styrka, konstaterade kommittén att Sverige behöver en mer robust modell för samhällsorganisationen i framtiden. Kom- mittén redovisade problem och behov av förnyelse med hjälp av ett stort antal observationer, bland annat följande:

•Den demografiska utvecklingen leder till en växande obalans mellan behov av och resurser för den offentliga välfärden. Därmed ställs stat, kommuner och landsting inför en stor finansiell och verksamhetsmässig utmaning.

•En väl fungerande arbetsmarknad och ett ökat arbetskraftsut- bud är avgörande förutsättningar för att den offentliga väl- färden i framtiden skall kunna finansieras.

•Medborgarnas uppslutning bakom en skattefinansierad välfärd är oförändrat stor, oberoende av ålder och generation.

•Intresset för samhällsfrågor förefaller öka men söker sig delvis andra vägar än tidigare. Intresset är nu mer inriktat på handling och på konkreta frågor av direkt intresse för den enskilde.

•Medborgarnas önskemål och behov blir allt mer sammansatta, med de senaste årens ökade sjukfrånvaro som ett exempel. Uppdelningen av ansvar i samhällsorganisationen riskerar att försvåra insättandet av åtgärder i rätt tid och på rätt sätt.

Inledning

SOU 2007:10

•Från kommunalt håll kommer en kritik som går ut på att initia- tiven från nationell nivå är för många, att de präglas av sektors- perspektiv och att de inte är koordinerade.

•Kommuner och landsting uppvisar stora skillnader sinsemellan vad gäller ambitionsnivå, tillgänglighet och kvalitet i den väl- färdsservice de erbjuder.

•Den framtida ansvars- och uppgiftsfördelningen för hälso- och sjukvården bör vara en prioriterad fråga i de fortsatta diskus- sionerna om samhällsorganisationen.

•Utformningen av samhällsorganisationen på regional nivå är avhängig av hur ansvaret för att skapa goda tillväxtbetingelser fördelas. Detta är i dag spritt på många aktörer på flera nivåer i samhällsorganisationen.

Delbetänkandet utmynnade i förslag till inriktning av det fortsatta utredningsarbetet. Fyra viktiga förutsättningar lyftes fram – be- hovet av ökad utvecklingskraft i den offentliga verksamheten, medborgarens egen medverkan och medskapande, problemen med den starka sektorisering som kännetecknar den svenska samhälls- organisationen samt behovet av en tydlig ansvarsfördelning.

Remissynpunkter på delbetänkandet

I början av år 2004 inbjöd Finansdepartementet ett stort antal organisationer att lämna synpunkter på kommitténs delbetänkande. Sammanlagt inbjöds 462 organisationer att yttra sig senast den 15 april 2004. Av dessa inkom 315 med svar samtidigt som 27 organi- sationer och enskilda lämnade synpunkter på eget initiativ. Bland de 102 statliga myndigheter som inbjöds, inkom svar från 90. Svar lämnades också av 168 kommuner och 19 landsting. Därtill kom svar från fackförbund, näringslivsorganisationer med flera. I bilaga 3 redovisas samtliga instanser som inkom med synpunkter. Av de inkomna svaren framkom bland annat:

•ett behov, tydligast formulerat av några länsstyrelser, av ett för- valtningspolitiskt nytänkande, som är mindre låst i gamla strukturer och tankebanor, och ett utvecklat territoriellt per- spektiv med decentralisering av uppgifter till en sammanhållen statlig länsförvaltning i förening med ett stärkt regeringskansli,

SOU 2007:10

Inledning

•en omfattande kritik mot den statliga sektoriseringen och åt- följande brist på koordinering mellan olika nationella initiativ, en uppfattning som var gemensam för det stora flertalet remissinstanser,

•ett behov, som framfördes av företrädare för kommunerna, av att stärka den kommunala självstyrelsen som ansågs urholkad av otillräckligt finansierade ålägganden i kombination med stat- lig detaljreglering som beskär handlingsutrymme. Från några håll förespråkades direktvalda regionala självstyrelseorgan med ett sammanhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård,

•ett stort intresse för frågor med anknytning till regional ut- veckling i svar från såväl länsstyrelser som landsting, kommun- förbund och kommunala samverkansorgan.

•ett stort intresse för frågorna kring hälso- och sjukvårdens organisation,

•ett behov av större enheter inom läns-, landstings- och region- indelningen, framfört i kombination med kritik av de statliga myndigheternas mycket olikartade regionindelningar och en bristande samordning av statliga insatser.

De inkomna synpunkterna bekräftade i väsentliga avseenden del- betänkandets verklighets- och problembeskrivning. De gav också starkt stöd för kommitténs grundläggande ansats, det vill säga att pröva förutsättningarna för att långsiktigt klara samhällets väl- färdsåtaganden.

Tilläggsdirektiv till Ansvarskommittén (dir. 2004:93)

Utifrån det ursprungliga direktivet, delbetänkandet och syn- punkterna på detta beslutade regeringen i juni 2004 om tilläggs- direktiv för den andra etappen av kommitténs arbete med huvud- uppgift att analysera och bedöma om struktur och uppgiftsfördel- ning inom staten och mellan stat, landsting och kommuner behöver förändras. Tilläggsdirektivet redovisas i sin helhet i bilaga 2.

Inledningsvis konstaterades i tilläggsdirektivet att fördelningen av ansvar mellan staten, landstingen och kommunerna inte kan sägas vara en gång för alla given. Kommitténs förslag bör skapa

Inledning

SOU 2007:10

förutsättningar för en struktur och uppgiftsfördelning som främjar hållbar utveckling och som möjliggör en anpassning i takt med samhällsutvecklingen. Samtidigt betonades att uppdraget handlar om att föreslå strukturella åtgärder som svar på problem som är strukturellt betingade, medan problem som har andra orsaker bör skiljas ut.

I kommitténs arbete borde ett tydligt medborgarperspektiv an- läggas och enskilda medborgares skilda förutsättningar, behov, för- väntningar och rättigheter beaktas. I sammanhanget betonade tilläggsdirektiventfrågor om likvärdighet och att kommittén skulle analysera praktiskt tillämpbara principer för likvärdighet.

I tilläggsdirektivet utvecklades kommitténs uppdrag under fyra huvudrubriker:

•det samlade kommunala uppdraget,

•hälso- och sjukvårdens struktur och uppgiftsfördelning,

•regional utveckling och den regionala samhällsorganisationen,

•den statliga styrningen av samhällsorganisationen.

Det samlade kommunala uppdraget

I denna del angavs kommitténs uppdrag vara att analysera och lämna förslag på en övergripande samhällsorganisation samt principer för relationen mellan staten och den kommunala nivån och att lämna förslag på vilka uppgifter som den kommunala nivån bör ansvara för. Om så skulle visa sig motiverat, skulle kommittén också lämna övergripande förslag på förändringar av nuvarande kommun-, landstings- och länsindelning.

Under denna huvudrubrik ställdes bland annat frågor om det samlade kommunala uppdraget skall vara fördelat på en eller två direktvalda nivåer, om kommunal samverkan kan vara ett alternativ till förändrad struktur och uppgiftsfördelning och om det finns behov av en differentiering av uppgifter mellan olika kommuner och landsting.

SOU 2007:10

Inledning

Hälso- och sjukvårdens struktur och uppgiftsfördelning

Kommitténs uppdrag under denna huvudrubrik angavs vara att analysera hur struktur och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner påverkar förutsättningarna för att styra hälso- och sjukvården och att överväga förändringar som syftar till att för- bättra styrningen för att därmed skapa bästa möjliga förutsätt- ningar för att utveckla vårdens kvalitet, tillgänglighet och effektivitet.

Regional utveckling och den regionala samhällsorganisationen

Tilläggsdirektivet konstaterade att samhällsorganisationen på regional nivå är komplex med många statliga och kommunala aktörer och att det finns en stor geografisk variation mellan olika aktörer vad gäller regionala indelningar. Mot denna bakgrund gavs kommittén i uppdrag att analysera och lämna förslag på hur ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling skall fördelas mellan staten och den kommunala nivån.

I uppdraget skulle ingå både att bedöma fördelar och nackdelar med en direkt eller en indirekt vald regional nivå och att överväga om den regionala nivån kan se olika ut i skilda delar av landet. Direktivet angav också att kommittén skulle lämna förslag av- seende försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördel- ning i Skåne och Västra Götalands län.

Den statliga styrningen av samhällsorganisationen

Som utgångspunkt under denna huvudrubrik konstaterades att regeringens styrning av de statliga myndigheterna ibland uppfattas som otydlig och att samordningen ibland ter sig som bristfällig. Därmed blev det en uppgift för kommittén att analysera och lämna förslag på hur en förbättrad styrning och samordning av den stat- liga verksamheten skulle kunna åstadkommas och att utarbeta principer för den centrala myndighetsstrukturen.

Direktivet lyfte särskilt fram betydelsen av den statliga verksam- heten på regional nivå. Kommittén skulle bland annat analysera och bedöma vilka konsekvenser de statliga myndigheternas skilda regionala indelning och organisatoriska status på regional nivå får för samordning och ett samlat statligt agerande. Vidare gavs kom-

Inledning

SOU 2007:10

mittén i uppdrag att föreslå principer för den geografiska indel- ningen av de statliga myndigheternas verksamhet på regional nivå.

Ett tredje tema som aktualiserades var statens styrning av de kommunala verksamheterna. Denna skall garantera hög kvalitet, effektivt resursutnyttjande, nationell likvärdighet och nationella mål. Här omnämndes en rad aspekter på relationen mellan staten och kommunerna, såsom lagstiftning som ålägger kommuner och landsting att tillhandahålla individuella ekonomiska och sociala rättigheter, den normgivning som statliga myndigheter svarar för samt riksdagens och regeringens ekonomiska styrning av de kom- munala verksamheterna.

Tilläggsdirektivet lyfte också fram frågor om regeringens och statliga myndigheters kontrollverksamhet och om resurser och in- stitutionellt stöd för strategisk analys och strategisk styrning av den offentliga verksamheten. I detta sammanhang betonades särskilt behovet av att säkerställa en samlad strategisk kunskap om de kommunala verksamheterna.

1.2Kommitténs avgränsningar och val av metod

Det uppdrag som Ansvarskommittén erhållit är mycket omfattande och samtidigt mångfasetterat. För att nå fram till slutsatser och förslag har det krävts fördjupningar av ett antal frågeställningar. Samtidigt har det avgörande varit att bibehålla ett fokus på huvud- uppgiften – att utifrån en samlad analys bedöma om struktur och uppgiftsfördelning inom staten och mellan stat, kommun och landsting behöver förändras och i så fall hur.

Det strukturella uppdraget

De förslag som kommittén nu lägger fram handlar om den institu- tionella strukturen inom samhällsorganisationen. Rätt struktur skapar förutsättningar för goda processer inom samhällsorganisa- tionen så att aktörer med olika roller finner varandra i ett kon- struktivt samarbete, samtidigt som såväl styrningen som utbytet för medborgarna av de offentliga verksamheterna successivt för- bättras. Kommittén har undersökt om det behövs en förändrad struktur inom samhällsorganisationen för att möta framtidens ut- maningar för stat, kommuner och landsting. I det strukturella upp-

SOU 2007:10

Inledning

draget ingår relationen mellan stat, kommuner och landsting och därmed utformningen av den statliga styrningen.

Det är inte möjligt att vid en given tidpunkt på sakområde efter sakområde lägga fast hur den framtida uppgiftsfördelningen skall se ut. De förslag som kommittén lägger fram syftar till en starkare och mer rationellt utformad samhällsorganisation och förväntas medverka till att beslutsprocesser inriktas mot tydlighet och sam- verkan i stället för mot oklarhet och konflikt.

Samtidigt måste betonas att åtgärder av strukturell karaktär på intet sätt löser alla problem. Sakpolitiken på olika konkreta om- råden måste hanteras på sina villkor. Förvisso handlar samhälls- debatten ofta om systemproblem ute i samhället – men det är inte alltid dessa kan lösas genom förändringar i den övergripande sam- hällsorganisationen. I stället kan det handla om mer resurser, nya uppdrag till en myndighet, förändrad reglering eller nya upplägg- ningar av verksamheter som sådana. Det kan också handla om ledarskap eller om kulturer och attityder inom en viss offentlig verksamhet. Detta är konkret sakpolitik, något som ligger utanför det strukturella uppdrag som Ansvarskommittén har tilldelats.

I kommitténs uppdrag har bland annat ingått att överväga om det finns skäl att flytta verksamheter mellan olika nivåer i samhälls- organisationen. Detta ställde krav på avgränsning, eftersom det inte hade varit praktiskt genomförbart för kommittén att systematiskt och heltäckande gå igenom verksamheter på alla politikområden och analysera för- och nackdelar med befintlig uppgiftsfördelning mellan stat, kommuner och landsting.

Kommittén har valt att fokusera på de sakområden som särskilt pekades ut i tilläggsdirektiven, det vill säga hälso- och sjukvården och uppgifter med anknytning till regional utveckling. Kommittén framlägger inte förslag på hur den detaljerade organiseringen av olika politik- eller verksamhetsområden bör se ut i framtiden. Många av de brister som finns när det gäller den offentliga verk- samhetens sätt att fungera har inte sina rötter i samhällsorganisa- tionens struktur, utan åtgärdas snarare via politiska beslut utifrån andra fokus.

Inledning

SOU 2007:10

En empirisk resa

Ett metodval som kommittén gjorde tidigt var att ägna tid och resurser åt att undersöka de fyra huvudområden som angavs i tilläggsdirektiven. Som ett led i detta tog kommitténs sekretariat fram breda analysunderlag med syfte att belysa frågeställningar och viktiga vägval för kommittén. I dessa analyser behandlades olika delar av samhällsorganisationen såväl ur ett medborgarperspektiv som ur systemperspektiv.TPF1FPT

Därmed har kommittén lagt upp sitt arbete som en process i flera steg. Det första steget handlade om att med hjälp av sekre- tariatets analysunderlag söka sig fram till en gemensam bild av problem på de fyra huvudområdena. I ett nästa steg vidtog en analys för att sortera problemen, dels i strukturella problem, dels i problem som snarast har sin grund i sakpolitik för ett visst område eller i ledarskap, kultur och attityder inom offentlig verksamhet på sakområdet. Med strukturella problem avser kommittén problem som kan hänföras till brister i den övergripande samhällsorganisa- tionen och därmed motiverar förändringar av denna. Därefter togs ett tredje steg i form av diskussioner om relevanta vägval, det vill säga vilka alternativ för den samlade samhällsorganisationen och den statliga styrningen som skulle bli föremål för överväganden och förslag.

Sekretariatets analysunderlag redovisades och diskuterades i kommittén under hösten 2005 och våren 2006. Därefter vidtog under hösten 2006 arbetet med att utforma de samlade reform- förslag som kommittén nu redovisar i detta slutbetänkande. En viktig utgångspunkt för kommittén har varit att ett medborgar- perspektiv ständigt bör finnas med när strukturer förändras och system byggs om.

Arbetsprocessen har inneburit att kommittén ägnat i det närmaste två år åt att undersöka problem och strategiska fråge- ställningar på olika områden. Bakom låg en mycket medveten tanke

– att trots det omfattande uppdraget inte gå direkt på ”lösningar”, det vill säga principiellt tänkbara förändringar av samhällsorganisa- tionen som sådana. I stället har kommittén gjort en omfattande ”empirisk resa”. Avgränsningar, analys och förslag har vuxit fram på grundval av sekretariatets analysunderlag och inventeringar av tillgänglig kunskap och av riktade studier som kommittén lagt ut på

1TP PT Analysunderlagen publiceras separat som sekretariatsrapporter till Ansvarskommittén (SOU 2007:11–13).

SOU 2007:10

Inledning

myndigheter och andra organ. Dessa har redovisats och diskuterats på kommitténs sammanträden. Det breda kontaktarbete som skett, både på kommitténs initiativ och efter inbjudningar utifrån, har också tillfört viktiga underlag, inte minst vad gäller frågeställningar och förändringsbehov.

Kommitténs uppdrag har varit mycket omfattande. Det valda arbetssättet har emellertid gjort det möjligt för kommittén att ut- arbeta förslag som har relevans och förankring i verklighetens problem och frågeställningar.

Tillgång på kunskapsunderlag och analyser

Med det omfattande uppdrag som kommittén har givits, har det varit nödvändigt att i så stor utsträckning som möjligt bygga på redan tillgängligt kunskapsunderlag från det offentliga kommitté- väsendet och samhällsvetenskaplig forskning.

När kommittén inledde sitt arbete, hade relativt nyligen flera omfattande offentliga utredningar avrapporterats såsom Parlamen- tariska regionkommittén PARK, Demokratiutredningen, Kom- mittén Välfärdsbokslut och Långtidsutredningen 2003/04. Väsent- liga underlag har också varit betänkanden redovisade av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation HSU 2000 och Förvaltningspolitiska kommissionen. Ansvarskommittén kunde i vissa avseenden se på sitt uppdrag som att det snarare handlade om att bereda förslag än att utreda.

Samtidigt har kommittén funnit att det finns förvånansvärt stora luckor vad gäller kunskap om samband mellan å ena sidan samhälls- organisationens utformning och å den andra sidan uppfyllande av olika samhällsmål. Jämställdhetsområdet är ett exempel på detta. Trots inventering av tillgänglig litteratur och många förfrågningar till forskargrupper och andra sakkunniga inom området måste det konstateras att tillgången är mycket begränsad på empiriska under- lag som kan belysa till exempel i vilken mån omständigheter som små eller stora kommuner, myndighetsansvar på nationell eller regional nivå, självstyrelse eller statligt ansvar, har någon påvisbar betydelse för om jämställdhetsmålen uppfylls. Samma förhållande gäller på fler områden, inte minst integrationsområdet.

Inledning

SOU 2007:10

1.3Genomförande av utredningsarbetet

I enlighet med sina direktiv har kommittén arbetat mycket öppet genom att utnyttja konferenser, seminarier och nätverk, såväl i den första som i den andra etappen av arbetet.

Kommitténs ordförande, ledamöter och sekretariat har vid ett stort antal tillfällen sammanträffat med politiker och tjänstemän vid myndigheter, kommuner och landsting samt med företrädare för fackliga och professionella organisationer, handikappförbund, brukarorganisationer, med flera. Sekretariatet har hållit kontakt med en mängd statliga kommittéer och särskilda utredare, vilket redovisas i bilaga 4.

Under den första etappen genomfördes fyra konferenser med sammanlagt drygt 650 deltagare med syfte att få del av synpunkter från ett brett urval av personer med bakgrund inom såväl politik som olika offentliga verksamhetsområden. Under etapp två genom- fördes bland annat tre nationella konferenser om hälso- och sjuk- vård och två samrådskonferenser om regionala utvecklingsfrågor. Vidare har sekretariatet genomfört ett antal arbetsseminarier kring frågor om bland annat statens styrning av kommuner och om den statliga myndighetsstrukturen. Myndighetschefer och andra före- trädare för den statliga myndighetssektorn har vid flera tillfällen inbjudits till diskussioner kring kommitténs arbete.

Kommittén har också som ett led i arbetet lagt ut ett antal utred- ningsuppdrag, vilket redovisas i bilaga 5.

Enligt direktiven skulle kommittén också följa den internatio- nella utvecklingen och ta del av erfarenheter däri med särskild ton- vikt på de nordiska länderna. I april 2004 anordnade kommittén ett seminarium med företrädare för den danska Strukturkom- missionen. Den 8–10 juni 2005 genomfördes en kommittéresa till Oslo. Vidare har utvecklingen av pågående reformer av samhälls- organisationen i Norge, Danmark och Finland följts löpande av sekretariatet.

1.4Betänkandets uppläggning

Kommittén har valt att utforma denna redovisning av sitt samlade arbete som ett förslagsbetänkande. Fokus i betänkandet ligger alltså på kommitténs förslag till förändringar av den övergripande samhällsorganisationen och motiveringar till dessa förslag.

SOU 2007:10

Inledning

Så långt som möjligt har kommittén eftersträvat konkreta förslag och på några punkter redovisas författningsförslag med åtföljande författningskommentar. Andra förslag är principiellt utformade, vilket innebär att den närmare utformningen av de föreslagna åtgärderna bör bli föremål för fortsatt beredning, till exempel inom kommittéväsendet. I några sammanhang begränsar sig kommittén till att göra bedömningar vad gäller olika problem och behov av ut- veckling och förnyelse. Kommitténs slutsatser sammanfattas när det gäller såväl förslag som bedömningar i särskilda rutor i de kapitel där sådana läggs fram.

Ambitionen med detta slutbetänkande är således att på ett koncist och överblickbart sätt redovisa helheten i det reformpaket som kommitténs arbete utmynnat i. Av detta skäl redovisas inte hela det omfattande analysarbete som ligger till grund för be- tänkandets olika förslag. En mer fullständig redovisning ges genom att sekretariatets analysunderlag publiceras separat som sekre- tariatsrapporter i anslutning till slutbetänkandet.

I detta inledande kapitel sammanfattas kommitténs uppdrag såsom det formulerats i ursprungliga direktiv och i tilläggsdirektiv samt kommitténs delbetänkande och de synpunkter på detta som inhämtats. Vidare redovisas kommitténs avgränsningar och val av metod samt det konkreta genomförandet av utredningsuppdraget.

I kapitel 2 presenterar kommittén sin syn på behovet av en reform och grundläggande utgångspunkter för en framtida sam- hällsorganisation.

Förslagsdelen i slutbetänkandet inleds med kapitel 3 som behandlar de centrala frågorna om relationen mellan staten och kommunsektorn. Därefter följer de fyra huvudområden som kommittén koncentrerat sin analys till, nämligen hälso- och sjuk- vården (kapitel 4), frågor med anknytning till regional utveckling (kapitel 5), staten (kapitel 6) och kommunerna (kapitel 7).

Förslagsdelen avslutas med kapitel 8 som behandlar frågan om framtida regional geografi. Med utgångspunkt i kommitténs analys av tre relevanta områden – staten, regional utveckling och hälso- och sjukvården – utmynnar detta kapitel i kriterier för en mer ändamålsenlig regional indelning av Sverige i framtiden.

I kapitel 9 redovisas en sammantagen bedömning av olika konse- kvenser av de förslag som kommittén lägger fram.

2Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhälls- organisation

Ansvarskommitténs uppdrag är att i ett framtidsperspektiv analy- sera dagens samhällsorganisation och föreslå förändringar som skall ge bättre förutsättningar för att hantera morgondagens problem och utmaningar. Krav kommer att ställas på en hög och likvärdig kvalitet i välfärden, samtidigt som samhällsorganisationen skall stödja tillväxt inom ramen för en hållbar samhällsutveckling.

I detta kapitel redovisar kommittén sina grundläggande utgångs- punkter för en reform av samhällsorganisationen. Principer för de förslag till reformer som läggs fram i detta slutbetänkande redo- visas samt ställningstaganden till några strategiska frågeställningar i samband med en ny samhällsorganisation. Kapitlet innehåller vidare en kort översikt av aktuella förändringar i de nordiska grann- länderna. Avslutningsvis tecknas grunddragen i det samlade reformpaket som sedan redovisas i de efterföljande förslags- kapitlen.

2.1Behov av en reform

I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123) redovisade kommittén en samlad genomgång av förut- sättningar för Sverige och de offentliga verksamheterna i framtiden. De slutsatser som kommittén då drog om framtidens utmaningar för det offentliga åtagandet är fortfarande aktuella.

Långsiktighet behövs för att säkra förutsättningar för en hållbar välfärd. Samtidigt vill kommittén understryka vikten av att ett strukturellt förändringsarbete inleds omgående, så att en reforme- rad samhällsorganisation är på plats och har hunnit etablera sig när de demografiska och samhällsekonomiska utmaningarna blir akuta med början år 2020 och framöver.

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

Växande anspråk och politikens nya frågor

Många undersökningar om människors attityder och levnadsvanor pekar på att medborgarnas samlade förväntningar på den offentligt finansierade välfärden kommer att vara fortsatt höga.

Ett flertal faktorer pekar mot växande anspråk på offentligt finansierade välfärdstjänster. Andelen mycket gamla kommer successivt att öka framöver med tilltagande behov av sjukvård och äldreomsorg som följd. Den medicintekniska utvecklingen öppnar nya möjligheter att förebygga, bota och lindra.TPF1FPT Vidare tenderar efterfrågan på tjänster i allmänhet och personliga tjänster i synner- het, till vilka merparten av välfärdstjänster hör, att öka i takt med stigande välstånd. Samtliga dessa faktorer ställer ökade krav på ut- vecklingskraft inom de offentliga systemen och på investeringar i kunskap och kapacitet. Dessutom föder samhällsutvecklingen nya politikområden och ger gamla frågor ny aktualitet, något som kan exemplifieras med klimatfrågorna och konsekvenser av globali- seringen i olika avseenden.

Den pågående regionförstoringen med växande pendlingsavstånd innebär att lokala arbets- och servicemarknader växer långt utöver dagens kommungränser. För medborgaren, i varje fall i de befolk- ningstäta regionerna, är det betydligt större geografiska områden än hemkommunen som präglar vardagen.TPF2FPT Redan idag är det svårt för staten och kommunerna att hålla ihop ett samlat regionalt per- spektiv på utveckling av infrastruktur, kollektivtrafik och rumslig samhällsplanering. Samtidigt blir det allt mer angeläget att lösa sådana strategiska beslutsproblem i takt med den fortgående ut- vecklingen.

Politiken möter idag nya frågor som den sektoriserade och allt- mer specialiserade samhällsorganisationen har svårt att hantera. Den viktigaste av dessa rör den långsiktiga hushållningen med miljö och naturresurser. Men av samma art är ett antal andra frågor och flera av dem har strukturell karaktär. Det handlar om jämställdhet och integration men också folkhälsa. Att utforma genomförande- strategier för dessa ”nya” politiska frågor och att foga in dem i de traditionella strukturer som under lång tid växt fram för de offent- liga verksamheterna ställer höga krav på samhällsorganisationens förmåga till helhetsanalys och avvägningar.

1TP PT Aspelin, P. (red.) (Ansvarskommitténs skriftserie 2005) Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård?

2TP PT Nutek R 2006:18 Framtidens arbetsmarknadsregioner. Ett uppdrag från Ansvarskommittén.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

Medborgaren i ett framtidsperspektiv

En framtida samhällsorganisation skall fungera under förutsätt- ningar som på flera punkter skiljer sig från de som finns i dagens samhälle. Inte minst kommer de offentliga verksamheterna att möta medborgare som har betydligt större kunskaper och fler möjligheter att utöva inflytande som brukare av välfärdstjänster. Denna utveckling är redan i dag klart märkbar när det gäller hälso- och sjukvården. Vårdtagarens ställning har utvecklats från en täm- ligen passiv patientroll till en mer självständig position som inbe- griper både eget ansvar och stärkta möjligheter till inflytande.

I dagsläget är det svårt för den enskilde att jämföra kvalitet mellan olika offentligfinansierade servicegivare. I framtiden kommer medborgaren att ha tillgång till mycket mer kvalificerad information om olika servicealternativ och jämförande data om olika servicegivare. En utvecklad strategisk kunskapsförsörjning kommer att ge medborgaren möjligheter att göra medvetna val.

Mer informerade medborgare kommer att stärka förutsätt- ningarna för den enskildes medskapande. Detta kan innebära att brukaren i viss mån själv formar tjänsten, till exempel med hjälp av avancerad webbinformation för egenvård. Följden kan både bli att offentliga resurser frigörs och att de offentliga kostnaderna ökar när medborgarnas insikter om olika alternativ växer.

Valfrihet inom ramen för offentligt tillhandahållna tjänster började växa fram under 1990-talet och denna utveckling kommer troligen att fortsätta. Den framtida samhällsorganisationen kom- mer att möta medborgare som vill välja aktivt, något som ställer nya krav på den offentliga servicen.

Växande behov av välfärdstjänster kommer dessutom ibland att innebära att medborgarna, vare sig de eftersträvar detta eller inte, får ta över ansvar för insatser som det offentliga dittills stått för. Denna tendens är sedan länge uppenbar när det gäller äldreom- sorgen, där anhöriga i ökande utsträckning står för insatser som den kommunala socialtjänsten tidigare svarat för.

Ekonomiska begränsningar

Utifrån historiska trender och beteendemönster är det sannolikt att den demografiska utvecklingen kommer att verka dämpande på den ekonomiska tillväxten på några decenniers sikt. Tillgängliga be-

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

dömningar gör dock gällande att den genomsnittliga tillväxttakten i BNP kommer att vara högre under de närmaste decennierna än den var under 1970- och 1980-talen.TPF3FPT Merparten av denna tillväxt kommer skapas av en högre produktivitetstillväxt, det vill säga att givna resurser används mer effektivt och därmed ger en högre produktion och ett ökande skatteunderlag.

Det samlade arbetsutbudet i ekonomin väntas däremot lämna ett svagt om än positivt bidrag till tillväxten. Enligt prognoserna kommer antalet personer i åldrarna 20–64 att öka något under de närmaste 50 åren men samtidigt minska som andel av befolkningen. Befolkningsgrupper som i dag har låg sysselsättningsgrad såsom äldre och personer med utländsk bakgrund kommer att utgöra en större andel av den arbetsföra befolkningen. Dessa omständigheter bidrar, tillsammans med en sjunkande medelarbetstid, till en press nedåt på skatteunderlaget och därmed på de ekonomiska ramarna för offentliga verksamheter.

En försvårande faktor för de offentliga verksamheterna är också att när stora generationer födda på 1940-talet snart börjar lämna förvärvslivet för att gå i pension, kan konkurrensen om arbetskraft mellan olika samhällssektorer och regioner komma att skärpas.

Den senaste Långtidsutredningens framskrivningar av de eko- nomiska ramarna för den sammantagna offentliga sektorn visar att givet den demografiska utvecklingen och antagna sysselsättnings- mönster samt gällande finanspolitiska målTPF4FPT kommer dagens omfatt- ning av och kvalitet i de offentliga verksamheterna att klaras inom ramen för dagens nivå på det samlade skatteuttaget. Men en sådan utveckling förutsätter, förutom att de ovannämnda antagandena håller, både att det stigande välståndet inte genererar krav på ökad ambitionsnivå i de offentliga verksamheterna och att behövliga om- ställningar av arbetskraft och kompetens mellan olika delområden inom den offentliga sektorn fungerar smärtfritt.

I ljuset av den historiska utvecklingen av den offentliga sektorn ter sig ett framtidsscenario med oförändrade ambitionsnivåer och en återhållsamhet med offentliga utgifter i övrigt som mindre troligt. Detta hänger bland annat samman med att efterfrågan på välfärdstjänster, utöver den efterfrågan som är rent demografiskt betingad, kan förväntas öka i takt med den ökade levnads-

3TP PT SOU 2004:19 Långtidsutredningen 2003/04 och Regeringens proposition (2006/07:1)

Budgetpropositionen för 2007.

4TP PT I Långtidsutredningen 2003/04 beaktades bland annat målet om ett överskott i de offent- liga finanserna om 2 procent per år över en konjunkturcykel t.o.m. 2015.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

standarden. Denna spänning mellan ett ökat privat konsumtions- utrymme och ett, i historisk jämförelse, synnerligen begränsat offentligt konsumtionsutrymme blir en av de närmaste decen- niernas svåraste politiska utmaningar. En utveckling där de offent- ligt tillhandahållna välfärdstjänsterna inte kan fortsätta öka i takt med medborgarnas privata konsumtion, kommer att skapa växande spänningar och påverka medborgarnas inställning till den solida- riska finansieringen av offentliga välfärdstjänster.

Svårigheterna att gemensamt finansiera de offentliga verksam- heterna bekräftas även av andra utredningar. I den långtidsutred- ning som Svenska kommunförbundet redovisade år 2002 konstate- rades att under perioden 2015–2035 kommer primärkommunerna att få svårt att tillhandahålla samma service som i dag.TPF5FPT I en mot- svarande analys av hälso- och sjukvårdens utveckling på längre sikt konstaterades ett utrymme för resurserna att växa med knappt 1 procent per år de närmaste femton åren, men att detta utrymme riskerar att krympa till under 0,5 procent per år efter 2020.TPF6FPT

De ekonomiska villkoren för den offentliga sektorn påverkas dessutom av att produktiviteten inom personalintensiv tjänste- produktion inte utvecklas i samma takt som produktivitet inom varuproduktion, där möjligheterna till rationalisering är större.TPF7FPT Löneökningstakten i hela ekonomin bestäms av produktiviteten i den varuproducerande, ofta konkurrensutsatta, delen av ekonomin. Det innebär att även lönerna i de offentliga verksamheterna, som domineras av personalintensiva tjänster, kommer att öka i samma takt som lönerna i de varuproducerande sektorerna. Förutsatt en lägre produktivitetsutveckling i de offentliga verksamheterna, kommer ökade löner att leda till en alltmer ansträngd ekonomisk situation för den offentliga sektorn. De offentliga verksamheterna kommer att kräva en allt större del av den samlade produktionen, vilket i kombination med begränsade möjligheter att öka skatteut- taget, leder till påfrestningar på de offentliga finanserna.

5TP PT Svenska Kommunförbundet (2002) Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050.

6TP PT Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Kommer vi att ha råd med sjukvården? Ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering.

7TP PT Detta brukar kallas Baumols dilemma. En konsekvens av skillnaderna i produktivitets- utveckling är att de relativa kostnaderna för tjänster, såväl offentligt som privat producerade, stadigt ökar jämfört med varor. Inom den marknadsstyrda sektorn leder detta också till att prisnivån för varor hela tiden faller i förhållande till tjänster. Detta kostnads- och prisgap mellan privata varor och privata tjänster vidgas i dag i accelererande takt som en konsekvens av globaliseringen.

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

Framtidens ekonomiska utmaningar kan illustreras med hälso- och sjukvården. Medborgarna förväntar sig att den medicinska kunskap som forskningen fortlöpande genererar, skall omsättas i nya behandlingsmöjligheter som innebär att patienter kan ges bättre vård. Det kan också innebära att fler patienter får behandling och/eller att grupper som inte tidigare kunde erbjudas behandling nu kan få sådan. Teknologiska framsteg inom bioteknik och medicin leder ofta till högre produktivitet inom sjukvården men tenderar samtidigt att öka kostnaderna. Teoretiskt kan den ökade efterfrågan som skapas av nya behandlingsmöjligheter tillgodoses genom fortsatt skattefinansiering om skattebaserna växer i mot- svarande grad som kostnaderna ökar eller genom ett ökat skatte- uttag. Men om detta inte fungerar fullt ut, krävs resursomfördel- ning. En grundläggande förutsättning är kraftfull och kontinuerlig effektivisering och förnyelse inom vårdsystemen.TPF8FPT En rimlig slut- sats är att det behövs utvecklingskraft för en hållbar välfärd i fram- tiden.

De samhällsekonomiska utmaningarna i framtiden handlar inte enbart om finansieringen av offentliga verksamheter. Därtill kommer den växande betydelsen av att förverkliga ett samhälle med god hushållning av naturresurserna och en i djupare mening ut- hållig samhällsekonomi.

Politikens europeisering

Medlemskapet i EU har tillfört den svenska samhällsorganisationen och dess sätt att fungera nya dimensioner. På vissa sakområden har statsrättslig suveränitet övergått från den nationella till den euro- peiska nivån, något som stadfästs i EG-rätten, som bland annat uttolkas genom utslag från EG-domstolen. De svenska offentliga verksamheterna påverkas vidare bland annat genom den så kallade öppna samordningsmetoden i EU-samarbetet.

Sveriges medverkan i det europeiska samarbetet är både en fråga om att påverka centrala beslut i unionen och att genomföra dem. EU-regler skall införas i svensk rättsskipning. Medlemskapet medför nya verksamhetsformer och nya krav på styrning och kontroll. Det är inte bara sakinnehållet i ett politikområde som för- ändras utan även genomförandet.

8TP PT Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

Reforminitiativ tas nu ofta på europeisk nivå. I ett svåröverskåd- ligt system av mer eller mindre formaliserade grupper inom ramen för EU-kommissionen väcks frågor, formuleras problem och av- gränsas handlingsalternativ. Även om inga formella beslut fattas när svenska experter och myndighetsföreträdare deltar i dessa tidiga skeden, så kan ändå i någon mån bindningar för Sverige upp- komma. Tillspetsat kan sägas att svenskar är med, men inte alltid Sverige. Frågor om den löpande relationen mellan myndigheter och regeringskansli aktualiseras, men också frågan om regeringens makt över den politiska dagordningen.

Sektorisering och tilltagande invävdhet

Det offentliga åtagandet är både omfattande och mångfasetterat. En nödvändig förutsättning för att aktörerna inom samhällsorgani- sationen skall kunna hantera detta åtagande är arbetsfördelning och en långtgående specialisering. Offentligt beslutsfattande på olika nivåer behöver struktureras i ansvarsområden. Exempel är ut- skottsindelningen i riksdagen, departementsindelningen i Regeringskansliet och nämndorganisationen inom kommuner och landsting. De statliga myndigheterna ingår som kraftfulla aktörer i sektorerna. Den statliga budgetprocessen har sedan ett antal år in- ordnats i ett system av utgiftsområden och politikområden.

Samtidigt som specialisering och avgränsning av ansvarsområden är nödvändiga, finns det avigsidor med den sektorisering som skapas av dessa strukturer. Till exempel skapar sektorsgränserna stora problem för individer som har behov av insatser från flera offentliga system samtidigt. Den långtgående sektoriseringen hämmar den utvecklingskraft som behövs för omprövningar av etablerade lösningar.

Dagens samhällsorganisationen är komplex. Inom de flesta poli- tikområden fördelar sig ansvar och uppgifter över flera nivåer och på olika organ – en flernivåstyrning uppstår. Både medborgare och förtroendevalda möter en hög grad av invävdhet i samhällsorgani- sationen. Det gör det svårt för medborgaren att överblicka sam- hällsorganisationen både för att förstå vart man ska vända sig och när ansvar skall utkrävas.

Regeringen har under senare år tagit en lång rad initiativ för att främja samverkan mellan myndigheter. Ett komplext mönster av samverkan i olika frågor växer fram på kommunal nivå. Detta kan

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

vara tecken på att hittillsvarande ansvars- och uppgiftsfördelning kan behöva förändras på mer genomgripande sätt.

Det demokratiska uppdraget

Staten, kommunerna och landstingen kommer under kommande decennier att behöva fatta beslut som ställer höga krav på priorite- ring, ledarskap och förmåga att samverka inom samhällsorganisa- tionen. Växande förväntningar hos medborgarna betyder att det demokratiska uppdraget kommer att kräva svårare prioriteringar än i dag, inte minst om de ekonomiska ramar som skall finansiera det offentliga åtagandet blir allt mer ansträngda.

Att balansera tillgängliga resurser mot en stor mängd olika önskemål och att styra de offentliga verksamheterna kommer att ställa höga krav på ledarskap hos staten, kommunerna och lands- tingen. Om inte stat, kommun och landsting lyckas i det demokra- tiska uppdraget, riskeras en framtid med missnöje bland med- borgare och frustration bland förtroendevalda i förening med be- hov som ej tillgodoses, försämrad likvärdighet och bristande effek- tivitet.

Förutsättningar för utveckling

Den svenska samhällsorganisationen kommer således att ställas inför stora utmaningar under kommande decennier. I delbetänkan- det slog kommittén fast att fyra förutsättningar är särskilt viktiga för den framtida utvecklingen av offentliga verksamheter:

•utvecklingskraft, det vill säga offentliga verksamheters förmåga till fortlöpande utveckling och genomgripande förnyelse av metodik, arbetssätt och organisation för att verksamheterna skall tillgodose medborgarnas behov,

•ett ökat medskapande, det vill säga att medborgarna ses som aktiva och ansvarstagande individer som så långt som möjligt vill styra sina egna livsvillkor,

•helhetssyn och minskad sektorisering som möjliggör omvandling av offentliga verksamheter utifrån ett samlat perspektiv på medborgarens liv och behov och som, när så behövs, förmår

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

överskrida nuvarande sektorsgränser mellan olika offentliga verksamheter,

•ökad tydlighet vad gäller fördelning av ansvar och uppgifter mellan samhällsorganisationens olika delar och nivåer.

Dessa förutsättningar är centrala motiv för de reformförslag kom- mittén presenterar i kommande kapitel. De offentliga verksam- heterna måste utveckla en betydligt större flexibilitet och innova- tionsförmåga i framtiden – förmågan till utvecklingskraft blir stra- tegisk. Vidare kommer det att krävas mer utvecklade förhållnings- sätt hos samhällsorganisationen när det gäller medborgaren. Hel- hetssyn och minskad sektorisering är grundläggande såväl för för- bättrad styrning som för tvärsektoriell förnyelse av offentliga verk- samheter.

De olika verksamheter och ambitioner som i dag ingår i det offentliga åtagandet har skapat en sådan grad av invävdhet och komplexitet att det inte räcker med sektorsvisa reformer, det vill säga att förslag till förändringar läggs fram politikområde för politikområde. Det behövs även åtgärder som förändrar den över- gripande strukturen, bland annat för att återskapa en förlorad tyd- lighet.

2.2Förändringar i de nordiska grannländerna

Frågor om uppgiftsfördelning och struktur i den offentliga sektorn är aktuella även i de nordiska grannländerna. Det finns en oro för hur det offentliga åtagandet i framtiden skall kunna tillgodoses finansiellt och personellt, något som motiverat både kommun- och regionindelningsreformer och omflyttning av offentliga uppgifter mellan olika nivåer.TPF9FPT

Vad gäller hälso- och sjukvården finns en tydlig tendens mot större geografiska områden i kombination med en ökad statlig styrning. I Norge har tillhandahållande och finansiering av sjukhus- vården förstatligats. De norska sjukvårdsreformerna har ökat till- gången till allmänläkare, samtidigt som kostnaderna har ökat dramatiskt. I Danmark har man separerat finansieringsansvaret för

9TP PT I SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén) ingår en kort översikt av förändringar som övervägs eller redan har genomförts i Danmark, Norge och Finland.

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

sjukvården från ett politiskt tillhandahållaransvar på regional nivå, samtidigt som 13 amter har ersatts av 5 regioner.TPF10FPT

Inom tillväxt- och utvecklingspolitiken kan ett ökat fokus på en regional nivå och mer tvärsektoriella arbetssätt skönjas. I Finland bildades landskapsförbund redan 1994. Den statliga tillväxt- och utvecklingspolitiken har decentraliserats och förts samman i regio- nala TE-centraler. I Norge har regeringen nyligen lagt fram prin- cipförslag i Stortinget med inriktning mot ett bredare regionalt ut- vecklingsuppdrag.TPF11FPT Danmark har gått en annan väg. Dess nya regioner får en väsentligt svagare roll inom regional utveckling än de tidigare amterna.

Samtidigt med en ny regional indelning har man i Danmark också genomfört en genomgripande kommunindelningsreform, som innebär att antalet kommuner minskas från 271 till 98. Med begränsad yta och hög befolkningstäthet har Danmark andra geo- grafiska förutsättningar än Sverige, Norge och Finland. Detta kan ha underlättat beslut om den nya danska geografiska strukturen. Varken i Norge eller Finland har diskussioner om en kommunin- delningsreform kommit särskilt långt.

Sammanfattningsvis synes de nordiska grannländerna välja olika reformvägar även om problembilderna liknar varandra.

2.3Samhällsorganisationen – principer och fråge- ställningar

Centralt i en diskussion om samhällsorganisationens utformning är dels vad som bör vara vägledande principer, dels frågor om med- borgarperspektiv, likvärdighet och ansvar, liksom om organisa- tionen skall kunna innehålla inslag av differentierad uppgiftsfördel- ning. Hit hör också frågor som rör EU-medlemskapets betydelse för den svenska samhällsorganisationen.

10TP PT Brommels, M. m.fl. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Hälso- och sjukvårdens strukturreformer. Lärdomar från Norge, Danmark, Finland och Storbritannien.

11TP PT Kommunal- og regionaldepartementet (St. medl. nr 12 2006–2007) Regionale fortrinn – regional framtid.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

Principer för samhällsorganisation

I delbetänkandet formulerade kommittén sex principer som väg- ledning inför kommande förslag.

En första princip är demokrati och legitimitet. Det är angeläget att samhällsorganisationen tillgodoser högt ställda krav på att med- borgarna skall kunna skaffa sig överblick, kunskap och få möjlig- heter till delaktighet. Det är också väsentligt att beakta den legiti- mitet som ett organ med det direkta ansvaret för en verksamhet tillerkänns av medborgarna.

En andra princip är finansiering. Den naturliga utgångspunkten är att ansvar och resurser i möjligaste mån bör följas åt. På verk- samhetsområden med ett för stat och kommun gemensamt ansvar behövs det dessutom kompletterande principer för situationer där statliga beslut får ekonomiska konsekvenser inom kommun- sektorn.

Vidare måste samhällsorganisationen tillgodose höga krav på rättssäkerhet. Alla medborgare skall kunna räkna med den säkerhet som skapas genom rättsregler som tillämpas på ett förutsebart och effektivt sätt. Denna likhet inför lagen säkras bland annat genom möjligheter för medborgare att överklaga beslut som fattats av ett kommunalt eller statligt organ.

Principen om likvärdighet definierade kommittén i delbetänkan- det som så att en offentlig tjänst skall vara av lika värde för alla medborgare oavsett ålder, kön, ekonomiska förutsättningar eller bostadsort. Likvärdigheten ställer samhällsorganisationen inför av- vägningar mellan å ena sidan nationella övergripande mål och nationell enhetlighet och å andra sidan öppenhet för lokala lös- ningar och utrymme för lokalt självstyre.

En femte princip är behov av en god hushållning och effektivitet eller, med andra ord, att organisation och systemlösningar be- främjar kostnadseffektivitet och att avsedda resultat och effekter uppnås. Här handlar det också om att offentlig verksamhet upp- fyller krav på hållbarhet i ekonomiskt, socialt och miljömässigt hänseende. Hit hör även god utvecklingskraft, det vill säga förmåga till dynamisk anpassning av organisation och arbetsformer till nya förutsättningar.

En ytterligare princip som bör beaktas är att beslut om verksam- heter skall tas på den så kallade lägsta effektiva nivån. Vad beträffar den svenska samhällsorganisationen handlar det då om vilka upp- gifter som bör ligga på nationell nivå (staten), vilka som bör ligga

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

på en regional mellannivå (statlig eller med kommunalt självstyre) respektive vilka som sköts bäst på den lokala nivån. Här måste av- vägningar göras mellan den överblick som finns på den nationella nivån och den närhet till problem och behov i praktiken som är en styrka för en regional nivå eller den lokala nivån.

Vikten av ett medborgarperspektiv

En central ambition under kommitténs arbete har varit ett tydligt medborgarperspektiv såväl under analysfasen som inför ställnings- taganden och förslag. Det finns ett antal värden som är särskilt viktiga i detta sammanhang

•tydlighet och begriplighet: beslut, processer och prioriteringar skall kunna överblickas och förstås av de medborgare som berörs,

•möjligheter för medborgarna att påverka de verksamheter de direkt berörs av,

•likvärdighet och respekt för olikhet: medborgare är olika och har olika behov, något som ställer krav både på bemötandet och på hur behoven tillgodoses.

Tydlighet och möjligheter att påverka anknyter direkt till kom- mitténs övergripande princip demokrati och legitimitet. Av stor betydelse för likvärdighet är både att rättssäkerhetens krav är upp- fyllda och att det inom samhällsorganisationen finns en ansvarsför- delning och styrning som främjar likvärdighet i sak, det vill säga medborgares tillgång till välfärdstjänster och när det gäller andra levnadsvillkor.

Dessutom är det viktigt med respekt för olikhet. Statistik, upp- följning och utvärdering av offentliga verksamheter bör på ett tyd- ligare sätt än i dag beakta att medborgare har olika behov och skiftande önskemål. Detta ställer krav både på att statistik särredo- visas och på att frågeställningar och frågeområden kan behöva differentieras. Om det inte finns en medvetenhet om att med- borgare har skiftande behov och livssituationer, riskerar både stati- stik och utvärderingsanalyser att baseras på en genomsnittsmed- borgare som inte existerar i verkligheten. Detta gynnar inte jäm- ställdheten och inte heller invandrare eller infödda svenskar, gamla eller unga.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

Av växande betydelse för medborgarens förståelse och möjlig- heter att göra aktiva val är tillgång på kunskapsunderlag som be- lyser välfärdstjänsternas resultat och kvalitet. I dag saknas ofta data som belyser välfärdstjänsterna ur ett medborgarperspektiv, inte minst när det handlar om sammantagna effekter för den med- borgare som samtidigt behöver insatser från flera olika offentliga system.

Ett viktigt syfte med den enhetliga geografiska indelning på regional nivå som ingår i kommitténs förslag till en ny samhälls- organisation är att en sådan förändring på ett markant sätt kan för- bättra förutsättningarna för tvärsektoriella kunskapsunderlag. Därmed skulle medborgarnas behov på ett mycket bättre sätt än i dag kunna läggas till grund för beslut inom stat, kommun och landsting.

Likvärdighet – men hur?

Likvärdighet bör enligt kommitténs mening vara ett centralt vägl- edande värde för offentlig verksamhet, för utformningen såväl av samhällsorganisationen som av den statliga styrningen.

Beroende på sammanhanget handlar likvärdighet ibland om att utformningen av en offentlig tjänst skall vara lika för alla. Till exempel är det inom vården viktigt att tillgängligheten är lika god för alla medborgare oavsett ålder, bostadsort, etcetera. Ibland är det snarare medborgarens nytta av den offentliga tjänsten som betonas när det gäller likvärdighet. Målet inom skolan är att alla elever skall tillägna sig goda kunskaper och färdigheter, något som kan betyda att vissa elever ges mer stöd än andra.

Likvärdighet är inte en aspekt som är enkel att tillämpa. I delbe- tänkandet formulerade kommittén att en offentlig tjänst skall vara av lika värde för olika medborgare men ändå inte identiskt lika. Krav på likvärdighet kan vara uppfyllda även om det finns praktiska skillnader mellan samma verksamhet på olika håll.

Samtidigt öppnar lokal anpassning och lokalt beslutsansvar för risken att verksamheter inte längre uppfattas som likvärdiga i en jämförelse. Innebär detta då ett behov av nationell styrning med syfte att lägga fast miniminivåer för att begränsa den lokala varia- tionen? Eller finns det skäl att lyfta upp ansvar och beslutsfattande ovanför en lokal nivå för att motverka icke önskade variationer i likvärdighet? En stelbent uttolkning av likvärdighetsmålet skulle

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

motverka en ändamålsenlig anpassning till lokala förhållanden och därmed försämra effektivitet och resultat för brukarna av en offentlig tjänst.

Kommittén vill varna för ett alltför statiskt förhållningssätt när det gäller likvärdighet. En nationell styrning som inriktas på att specificerade mått på kvalitet och resultat vid varje tidpunkt skall vara uppfyllda i hela landet, det vill säga ett slags fullständig lik- värdighet, skulle ha stora avigsidor. En nationell styrning som anger lägstanivåer för en viss offentlig service riskerar dessutom att skapa ett tak för den.

Enligt kommitténs mening bör ett dynamiskt synsätt anläggas när det gäller likvärdighet. Då kan en ordning med lokal hand- lingsfrihet hävda ett likvärdighetskrav genom att den driver en ut- veckling med ständiga förbättringar. De lokala aktörernas strävan att förbättra den egna verksamheten i kombination med en nationell fokusering på likvärdighet skapar en samhällsorganisation där olika aktörer inspireras och/eller tvingas till förnyelse och där- med ökat värde för brukarna.

Vidare vill kommittén framhålla att diskussionen om likvärdig- het inte bör förenklas till att gälla frågan om huvudmannaskap. Under arbetets gång har det tydliggjorts att brister i likvärdighet uppträder inom såväl den kommunala som den statliga sektorns verksamheter. Det finns ingen entydigt bästa effektiva nivå när det gäller att skapa en samhällsorganisation som befrämjar likvärdighet.

Kommittén har inte funnit det möjligt att slå fast några generella principer för vilka variationer som är acceptabla inom samtliga väl- färdsområden. I stället menar kommittén att det ovan redovisade synsättet kan ligga till grund när politik utformas på olika områden.

Ansvar och ansvarsutkrävande

Frågeställningar som rör ansvar och ansvarsutkrävande har en direkt koppling till kommitténs princip demokrati och legitimitet. Här vill kommittén understryka vikten av att eftersträva tydlighet när det gäller samhällsorganisationen. Dagens komplexitet och flernivåstyrning försvårar i hög grad medborgarnas förståelse av hur ansvar för välfärdstjänster och andra offentliga insatser är för- delade mellan stat, kommuner och landsting. Detta ger en utgångs- punkt för förslag när det gället den statliga styrningen av kommu-

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

nerna liksom för förslag med syfte att i vissa sammanhang renodla roller inom samhällsorganisationen.

Förbättrade förutsättningar för medborgarnas ansvarsutkrävande är samtidigt bara en bland flera aspekter som ligger till grund för kommitténs analys och förslag. Samhällsorganisationens förmåga att skapa likvärdighet, effektivitet och utvecklingskraft i syfte att trygga den framtida välfärden, liksom bättre genomslag för poli- tiska ambitioner och beslut, är andra syften med kommitténs för- slag.

I sammanhanget vill kommittén framhålla behoven av system för kontroll och uppföljning som utgår från ett mer utvecklat med- borgarperspektiv. Utformningen av system för uppföljning och utvärdering kan inte nog värderas då man vill lyfta fram ett tydligt och praktiskt genomförbart förhållningssätt till begreppet ansvar.

En differentierad uppgiftsfördelning?

En viktig förutsättning för principen demokrati och legitimitet är en enhetlig uppgiftsfördelning mellan olika offentliga aktörer så att samhällsorganisationen är tydlig och överblickbar för medborgarna. Samtidigt finns det skillnader mellan kommuner och landsting, exempelvis vad gäller invånarantal och belägenhet, som skulle kunna tala för en viss differentiering i uppgiftsfördelningen. Till exempel kan de minsta kommunerna få svårigheter att klara vissa kvalificerade uppgifter till skillnad från större kommuner med bättre möjlighet till specialiserad kompetens.

Kommittén har analyserat frågan om en differentierad uppgifts- fördelning och konstaterar att en mer utvecklad asymmetri inte skulle medverka till en överskådlig och tydlig samhällsorganisation, vare sig för medborgarna eller för samhället i stort. Att vissa kom- muner skulle ha färre eller fler uppgifter än andra ter sig dessutom komplicerat, bland annat mot bakgrund av att kommunernas verk- samhet till största delen finansieras av den egna kommunal- skatten.TPF12FPT Mer begränsade inslag av differentierad uppgiftsfördel- ning, till exempel vad gäller kollektivtrafik, behöver dock inte skapa betydande problem.

Kommittén håller således öppet för att vissa inslag av differen- tierad uppgiftsfördelning kan bli aktuella då kommitténs över-

12TP PT Statskontoret 2005:24 Asymmetrisk uppgiftsfördelning. En principiell studie av möjligheter och hinder att fördela uppgifter till kommuner och landsting med hänsyn till lokala förhållanden.

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

gripande förslag skall genomföras i olika lokala och regionala sam- manhang. Skiftande förutsättningar mellan stora och små kommu- ner eller mellan dem med olika befolkningstäthet kan göra det nödvändigt att anpassa uppgiftsfördelningen till lokala och regio- nala förutsättningar. Kraven på funktionalitet i verksamheterna får då vägas mot medborgarnas behov av en tydlig och enhetlig organi- sation.

Medlemskapet i EU

Som medlemsstat ingår Sverige i en samverkan som har både mellanstatliga och överstatliga dimensioner. Denna sker med andra stater som i många avseenden har organiserat sina offentliga verk- samheter enligt andra principer. Svenska särdrag som har aktuali- serats i sammanhanget är den svenska förvaltningsmodellen med ett litet regeringskansli, fristående myndigheter och självständiga kommuner och landsting med omfattande ansvar för välfärds- tjänster.

I Ansvarskommitténs delbetänkande konstaterades att den svenska modellen med ett förhållandevis litet regeringskansli och fristående myndigheter är väl förenlig med de nya formella förut- sättningar som det svenska EU-medlemskapet innebär. Detta hindrar inte att de reella förutsättningarna för den politiska bered- ningsprocessen i vid mening samtidigt har förändrats. Kommittén vill betona vikten av att systemen för regeringens bevakning och styrning av vad som sker i tidiga beredningsskeden på europeisk nivå vidareutvecklas.

Dessutom vill kommittén peka på vikten av att de svenska be- redningsprocesserna i EU-frågorna breddas. Inte minst är det väsentligt att erfarenheter och perspektiv från kommuner och landsting tas tillvara bättre i EU-samarbetet, något som förutsätter en konstruktiv relation på nationell nivå mellan staten och kom- munerna.

Under de drygt tio år som förflutit sedan Sverige inträdde i Europeiska unionen har det inom många politikområden beslutats om förändringar. Både svenska regler och offentliga verksamheter har anpassats till ambitioner och regler som följer av EU-medlem- skapet. Fortlöpande kommer det i framtiden att göras ytterligare anpassningar av denna karaktär.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

Kommittén har inte funnit skäl att aktualisera några över- gripande förändringar av samhällsorganisationen som främst skulle vara motiverade av EU-medlemskapet. Däremot utgör EU-med- lemskapet ett bland flera motiv bakom kommitténs förslag, såsom att den offentliga tillsynen bör samordnas, att det behövs en enhet- lig regional geografi liksom förslag som rör hälso- och sjukvården och en fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunerna. Vidare anser kommittén att en samlad analys av erfarenheterna av EU-medlemskapet bör ingå som ett tema i den översyn av Regeringskansliet som kommittén föreslår.

2.4Grunddrag i ett samlat reformförslag

En tydlig rollfördelning i samhällsorganisationen och ett väl fungerande samspel mellan staten och kommunsektorn är centrala förutsättningar såväl för uthållig tillväxt som för en utvecklad väl- färd i framtiden. Sektoriseringen inom staten behöver balanseras för att möjliggöra nya lösningar som sträcker sig över dagens verk- samhetsmässiga gränser. Både styrning och verksamheter måste i högre grad än i dag bygga på en välgrundad bild av verkligheten.

En utvecklad statlig styrning av kommunerna

Statens styrning av kommunsektorn bör samordnas bättre och en ökad tyngdpunkt bör ligga på normering. Samtidigt bör den natio- nella informationsförsörjningen förbättras när det gäller såväl de kommunala verksamhetsområdena som effekter av den statliga styrningen.

Den statliga tillsynen är i stor utsträckning sektoriserad. Många verksamheter är föremål för tillsyn som bedrivs av olika myndig- heter. Detta är inte minst ett problem för kommunala huvudmän. Därför lägger kommittén förslag om en tillsyn som är tvärsekto- riellt samordnad och bättre prioriterad.

En konstruktiv relation på nationell nivå mellan staten och den kommunala sektorn är av strategisk betydelse för den framtida samhällsorganisationen. Kommittén har därför övervägt olika alternativ för en formaliserad dialog mellan staten och kommun- sektorn och föreslår att en ordning med samråd mellan företrädare för regeringen och för kommunsektorn läggs fast.

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

En mer samordnad stat

För att motverka avigsidor med sektoriseringen inom staten före- slår kommittén att de nuvarande formerna för beredning, beslut och styrning kompletteras med ett territoriellt perspektiv. Förslag läggs att förbättra samordningen inom staten genom att samspelet mellan Regeringskansliet, länsstyrelser och sektorsmyndigheter utvecklas. Vidare ingår i förslaget att länsstyrelsernas roll förnyas, dels med ett ansvar att samla offentlig tillsyn inom länet, dels med ett nytt uppdrag att ta fram tvärsektoriella kunskapsunderlag som redovisas till regeringen samtidigt som den statliga verksamheten får en enhetlig geografi.

Regionkommuner med ansvar för regional utveckling och för hälso- och sjukvård

Samtidigt med en bättre samordnad stat föreslår kommittén att den regionala nivån utvecklas genom att nya direktvalda regionkom- muner inrättas. Därmed ersätts landstingen med regionkommuner med ett vidgat uppdrag. Fler viktiga samhällsfunktioner kommer att omfattas av kommunal självstyrelse.

I förslaget ingår att uppgifter med anknytning till utveckling och tillväxt läggs samman för att underlätta ett tvärsektoriellt arbete som samtidigt ges en demokratisk förankring på regional nivå. Regionkommunerna ges förutsättningar att mobilisera regionens utvecklingsresurser och att företräda regionen gentemot om- världen.

Regionkommunerna föreslås också ha ansvar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård. Genom mer resursstarka huvudmän skapas bättre förutsättningar för långsiktigt utvecklings- arbete inom sjukvårdssystemet. Dessutom bibehålls ett decentra- liserat system som bland annat kan främja utveckling genom att olika lösningar prövas hos olika huvudmän. Detta fördelar både kostnader och risker för det nödvändiga utvecklingsarbetet inom systemet.

SOU 2007:10

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

En likvärdig hälso- och sjukvård

Med syfte att ge tyngd åt likvärdighet och god kvalitetsutveckling inom vården, lägger kommittén fram förslag med syfte att stärka den nationella styrningen av hälso- och sjukvården. Styrningen från de centrala statliga myndigheterna föreslås bli samordnad. Sam- tidigt skall regionala kunskapscentrum inrättas i varje region- kommun. Ett tredje led är förslag med syfte att stärka den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvårdens resultat.

En gemensam geografi på regional nivå

Ett centralt tema i kommitténs analys är behovet av en enhetlig geografisk indelning på regional nivå med färre och mer jämnstora län och regioner än med dagens indelning. Detta är en grund- läggande förutsättning för samverkan inom samhällsorganisa- tionen, såväl inom staten som mellan staten och kommunsektorn. Länen och de nya regionkommunerna bör således omfatta samma geografiska områden och de statliga myndigheternas regionindel- ning bör som regel följa en ny framtida länsindelning.

En ny indelning med färre län innebär vidare på många håll i landet väsentligt större huvudmän, något som är angeläget ur ett framtidsperspektiv då det stärker villkoren för utveckling och för- nyelse av hälso- och sjukvården.

Utvecklingen mot en bättre samordnad stat med enhetlig geo- grafi och där den statliga styrningen från nationell nivå mer än i dag baseras på tvärsektoriella perspektiv är av stort värde för primär- kommunerna. Även ur företagsamhetens och enskilda företags synvinkel torde det vara angeläget med en enhetlig och bättre sam- ordnad stat på regional nivå.

De små kommunerna

Det finns skillnader mellan olika kommuner vad gäller befolkning, geografisk belägenhet och andra villkor. Befolkningsutvecklingen i olika delar av landet innebär att dessa skillnader kommer att bli än mer uttalade i framtiden. Staten bör därför kunna medverka mer aktivt när kommuner vill gå samman. Det finns skäl att se över hur det kommunala utjämningssystemet påverkar incitamenten i detta

Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation

SOU 2007:10

sammanhang. Staten bör också underlätta för kommuner som önskar samverka med andra kommuner.

Ett led i kommitténs förslag för att förbättra uppföljning och ut- värdering av den offentliga välfärdens resultat är att särskilt följa de mindre kommunernas förmåga att bedriva sin verksamhet med hög och likvärdig kvalitet.

3 Staten och den kommunala sektorn

Kommittén anser, inte minst mot bakgrund av de ekonomiska och resursmässiga utmaningar som kan förutses i ett längre perspektiv, att ett stort mått av kommunal självstyrelse är ett viktigt inslag för att det offentliga åtagandet skall kunna klaras. Kommittén vill samtidigt poängtera att det finns starka nationella intressen kopp- lade till de kommunala verksamheterna. Behovet av att ständigt värna och vidareutveckla likvärdigheten i olika välfärdstjänster är ett sådant nationellt intresse.

Kommittén konstaterar att den statliga styrningen av den kom- munala sektorn har kommit att bli komplicerad och dåligt samord- nad. Det är viktigt att förbättra den statliga styrningen. Antalet styrformer bör begränsas och normering användas när det är möj- ligt. Bättre kunskaper om vilken form av styrning som ger önskat resultat är också ett väsentligt inslag. En ambition bör också vara att skapa förutsättningar för och ökad användning av kunskaps- styrning av de kommunala verksamheterna. Kommittén anser att uppföljningen och utvärderingen, som en central del av styrningen, bör utvecklas. Ett ökat fokus bör därvid läggas på att beskriva hur välfärdstjänsterna fungerar ur ett medborgarperspektiv.

Staten och den kommunala sektorn har i väsentliga delar ett gemensamt ansvar för viktiga samhällsfunktioner. Därför behövs det ett bra samspel mellan dessa båda samhällssektorer. Men det är också betydelsefullt att respektive nivås del av ansvaret tydliggörs. En fastlagd ordning för samråd mellan staten och den kommunala sektorn föreslås därför i detta kapitel. Ordningen förutsätts skapa grund både för bättre samspel och för ökad tydlighet. Frågor om kommunsektorns ekonomi och om finansiering av uppgifter som åläggs kommunerna av staten är tänkta att utgöra centrala inslag i samrådet. På detta sätt utvecklas en nödvändig tydlighet kring finansieringsprincipen vilket kommer att stärka den kommunala självstyrelsen.

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

3.1Grundläggande principer för den kommunala självstyrelsen

Kommuner på lokal och regional nivå har en viktig roll i alla väst- europeiska samhällen. Särskilt tydligt är detta i de nordiska länderna. Allt talar för att det kommer att förbli så också i fram- tiden. Genom att det kommunala ansvaret är så omfattande före- ligger det ett starkt nationellt intresse av att de kommunala verk- samheterna fungerar väl. Viktiga nationella värden såsom demo- krati, samhällsekonomisk stabilitet och rättssäkerhet förverkligas inte minst genom den kommunala verksamheten. En av grund- valarna i det svenska styrelseskicket är kommunal självstyrelse. De flesta kommunala uppgifter är reglerade i speciallagar. Då föreligger en skyldighet för kommuner och landsting att ombesörja upp- gifterna, men självstyrelsen förutsätter ett väsentligt mått av frihet i själva utförandet.

I skenet av de påfrestningar som kommittén förutser när det gäller hela det offentliga åtagandet, anser kommittén att ett väsent- ligt utrymme för lokala avvägningar och prioriteringar skapar goda förutsättningar för ett effektivt användande av offentliga resurser. Samtidigt finns i Sverige en stark enhetsstatlig tradition. Man kan också se ett ökat och alltmer uttalat behov av likvärdighet när det gäller offentliga välfärdstjänster. Det förhållandet att all offentlig maktutövning utgår från den centrala politiska nivån och att där- med kommuner och landsting ytterst grundar all sin verksamhet på nationella beslut talar starkt för kravet på likvärdighet.

Kommittén har som utgångspunkt i arbetet haft ett antal väg- ledande principer för ansvarsfördelning, vilka lades fast i delbetän- kandet. En av principerna är likvärdighet vid tillhandahållandet av en tjänst. En annan princip avser lägsta effektiva nivå för uppgifter och ansvar. Ingen av dessa principer tar enligt kommitténs uppfatt- ning överhanden. De förslag kommittén lägger i detta kapitel utgår ifrån en avvägning mellan de båda angivna principerna.

Intresset av en tydlig ansvarsfördelning skulle tala för entydighet när det gäller uppgiftsfördelningen inom den offentliga verksam- heten. Men inom de allra flesta områden har staten och den kom- munala sektorn ett delat, eller snarare gemensamt, ansvar. Det gäller merparten av välfärdstjänsterna. Det gäller också uppgifter som rör regional utveckling, samhällsplanering och hållbar utveck- ling. Och det gäller inom en rad andra områden.

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

Det gemensamma ansvaret förutsätter en god relation mellan statsmakterna och den kommunala sektorn. Ett väl fungerande samspel är i själva verket avgörande för att den offentliga verksam- heten skall fungera väl i framtiden.

De två tyngsta värden som kommittén anser förknippade med den kommunala självstyrelsen är demokrativärden och effektivitets- värden. De demokratiska värdena består bland annat i att många människor genom att delta i genomförandet av offentliga uppgifter skolas i det demokratiska systemet. Medborgarna blir delaktiga och därmed medansvariga i den demokratiska processen. Självstyrelse innebär att beslutsfattande sker nära medborgarna och med deras medverkan. Legitimiteten för hela det politiska systemet stärks av att medborgarna ges möjlighet till lokalt och regionalt inflytande över verksamheten och till ansvarsutkrävande. Den lokala och den regionala demokratiska nivån utgör samtidigt en viktig rekryte- ringsbas för rikspolitiska uppdrag.

Bland de effektivitetsvärden förknippade med kommunal själv- styrelse som kommittén särskilt vill lyfta fram finns möjligheten till pluralism. Verksamheter kan förnyas utan att en ensam aktör står för förnyelsen. Olika huvudmän prövar inom givna ramar olika metoder för att lösa samma eller likartade problem. Vissa går före och några tar efter eller drar lärdom av andras erfarenheter. En hög grad av självstyrelse stämmer därför väl överens med kommitténs syn på hur bättre kvalitet och ökad likvärdighet kan åstadkommas. I avsnitt 2.3 har kommittén betonat att ett dynamiskt förhållnings- sätt bör anläggas. Likvärdighet bör ses i skenet av ständiga förbätt- ringar snarare än utifrån momentana jämförelser av hur kvaliteten skiftar. Ett effektivitetsvärde ligger också i att verksamhet kan an- passas till de skiftande förutsättningarna i olika delar av landet. Demografi, geografi, näringsstruktur och arbetsmarknadens utseende varierar starkt.

I analysen av relationen mellan staten och den kommunala sektorn har kommittén behandlat frågan om den ökade använd- ningen av rättighetslagstiftning.TPF1FPT Ur ett systemperspektiv utgör rättighetslagstiftning en speciell form av statlig styrning av kom- munal verksamhet. Den har tillkommit för att skydda särskilt ut- satta grupper såsom funktionshindrade eller omsorgsbehövande äldre. Ofta har uppenbara välfärdsbrister legat bakom denna typ av bestämmelser. Rättighetslagstiftning ger, till skillnad från skyldig-

1TP PT SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation (Sekretariatsrapport nr 1 till Ansvarskommittén).

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

hetsbaserad lagstiftning, den enskilde individen en utkrävbar rätt. Relationen mellan individen och staten blir mer direkt och närmast av privaträttslig karaktär. Kommunens funktion som arena för prioriteringar mellan olika behov och önskemål inskränks. Från kommunalt håll framförs ofta kritik mot rättighetslagstiftning. Den går framför allt ut på att staten borde ikläda sig ett samlat finansieringsansvar. Kommittén konstaterar att en långt driven ut- veckling mot fler rättighetsbaserade välfärdstjänster skulle innebära att det svenska systemet med decentraliserat kommunalt ansvar skulle förändras i grunden. Effekter skulle uppstå i det samlade finansierings- och styrningssystemet. Även förutsättningarna för ansvarsutkrävande och för medborgarnas samlade relation till det offentliga skulle ändras. Kommittén menar dock att de begränsade inslag av rättighetsbaserad lagstiftning som i dag finns knappast kan sägas ha förändrat relationen i stort. Det finns anledning att inte tunna ut denna lagstiftningsform genom att utvidga den till stora grupper. Det finns också anledning att noga pröva att ingen oskälig övervältring av kostnader på kommunerna sker.

De grundläggande bestämmelserna om kommunal självstyrelse finns i regeringsformen (1 kap. 1 och 7 §§). Där sägs att den svenska folkstyrelsen förverkligas bland annat genom kommunal självstyrelse. Det anges också att beslutanderätten i kommunerna utövas av valda församlingar och att kommunerna får ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. I kommunallagen (1 kapitel 1 §) slås fast att kommunerna och landstingen på den kommunala självstyrelsens grund sköter de angelägenheter som anges i kommunallagen eller i särskilda föreskrifter. Från den kommunala sektorn hävdas i olika sammanhang att självstyrelsen behöver ett utökat skydd i grund- lagen. Under hösten 2006 har Grundlagsutredningen tagit sig an denna fråga.TPF2FPT Ansvarskommittén har därmed inte anledning att vidare pröva frågan om den kommunala självstyrelsens förhållande till grundlagen.

2TP PT Dir. 2004:96 En samlad översyn av regeringsformen.

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

3.2Den statliga styrningen av kommunsektorn

Kommitténs bedömning: Statens styrning av kommunsektorn är i dag dåligt samordnad, otydlig och kunskapen om dess effekter är bristfällig.

Styrningen bör inriktas mot normering. Användningen av andra styrformer bör begränsas.

Den statliga kunskapsstyrningen av välfärdstjänsterna bör stärkas.

En förbättrad statlig styrning av kommunsektorn kräver utvecklade system för nationell informationsförsörjning. Staten bör ta ett tydligare ansvar för uppföljning och utvärdering av verksamheternas utveckling och resultat ur medborgarnas perspektiv.

Den nationella informationsförsörjningen bör, för att uppnå en god effektivitet, ske i samverkan med den kommunala sektorn och andra aktörer.

Kommitténs förslag: Regeringen skall utarbeta en samlad och sektorsövergripande strategi för styrningen av den kommunala sektorn. Huvuddragen i strategin bör läggas fast av riksdagen.

Målsättningen för strategin bör vara en ändamålsenlig statlig styrning som värnar likvärdighet, bidrar till att de kommunala verksamheterna kan uppnå nationella mål samt ger goda förutsättningar för en effektiv lokal och regional anpassning och utveckling.

Regeringen bör låta utreda hur den nationella informations- försörjningen bör utvecklas när det gäller kommunsektorns verksamhetsområden.

Dagens statliga styrning brister i tydlighet och effektivitet

Den statliga styrningen av kommunsektorn, det vill säga primär- kommuner och landsting, bildar ett mycket komplicerat system med en lång rad styrmedel. Staten använder styrning genom lagar, förordningar och myndigheters föreskrifter, det vill säga norme- ring. Även genom att påverka kommunsektorns intäkter styr staten både långsiktigt, till exempel genom systemet för kommunaleko- nomisk utjämning, och kortsiktigt genom riktade och tidsbegrän- sade statsbidrag av olika slag. Under senare tid har också annan

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

styrning än normering i form av handlingsplaner, överens- kommelser eller avtal, nationella samordnare och stimulansmedel kopplade till projekt blivit allt vanligare.TPF3FPT Mångfalden av styrmedel och en tilltagande volym av styrsignaler bidrar till otydlighet. Det är i praktiken omöjligt att överblicka vare sig hur de enskilda styr- medlen i sig verkar eller vilka sammantagna effekter de ger. De många olika styrmedlen leder till att kommunsektorn inte sällan får problem att på ett systematiskt sätt ta emot och genomföra den statliga styrningen.

De olika kommunala verksamheterna styrs huvudsakligen sektorsvis, det vill säga med utgångspunkt i bedömningar av behov i en specifik verksamhet. Det görs sällan några avvägningar av hur den sektorsvisa styrningen påverkar helheten eller andra angrän- sande verksamheter. Inom ramen för annan styrning återfinns ett antal styrformer som leder till initiala effekter men som inte ger långsiktiga och varaktiga effekter. Det innebär att statens ambitioner framstår som tillfälliga. Det finns vidare brister i för- mågan att utforma en styrning som tar sikte på innehållet i och resultatet av en verksamhet. I stället sker styrningen ofta genom formkrav.

Det råder en bristande kunskap om vilka styrformer som ger önskad effekt eller vilka som passar för en viss verksamhet. Ofta saknas systematisk koppling mellan den uppföljning och/eller ut- värdering som sker och den statliga styrningen. Det är därför inte sällan oklart varför en viss styrform väljs framför en annan. Tendenser till överstyrning uppstår då äldre styrmetoder behålls samtidigt som nya lanseras utan att det finns kunskap om huruvida den redan befintliga styrformen lett till önskat resultat.

Det finns också exempel på att styrsignaler till samma verksam- het är motstridiga. Inom några områden, till exempel hälso- och sjukvård samt äldreomsorg, finns många, tidsbegränsade och över- lappande styrmedel. Sammantaget framstår detta som ett ineffek- tivt sätt att styra på.

En form av statlig styrning som brister i tydlighet är myndig- heternas allmänna råd. Allmänna råd behandlas vidare i ett senare avsnitt.

3TP PT Statskontoret 2005:28 Reglering och andra styrmedel – en studie av hur staten styr kommuner och landsting,. Se till exempel sidan 7.

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

Normering och kunskapsstyrning för likvärdighet och utveckling

Styrningen bör inriktas mot normering

Mot bakgrund av den ovan beskrivna situationen anser kommittén att styrningen av kommunsektorn bör renodlas med inriktning mot normering. Detta medför att bruket av annan styrning som natio- nella handlingsplaner, sådana avtal/överenskommelser som i prak- tiken inte kan göras bindande, nationella samordnare, tillfälliga riktade statsbidrag eller projektpengar, bör begränsas väsentligt.

De finns uppenbara motiv för att normering, i lagar, förord- ningar och myndigheters föreskrifter, bör vara den mest fram- trädande styrformen. Normering ålägger eller bemyndigar huvud- mannen en viss uppgift och sätter ramar för uppgiftens utförande. Rättsligt bindande regler är den enda styrform som kräver efterlev- nad av alla huvudmän och som kan vara utgångspunkt för tillsyn. Genom normering uppnås en mer kontinuerlig styrning än då man använder andra former. Andra styrformer skapar inte sällan ryckig- het då de av kommunsektorn uppfattas som signaler om att stän- digt göra nya prioriteringar. Detta försvårar i sin tur en planerad verksamhetsutveckling och försämrar förutsättningarna för den verksamhetsansvariga kommunen att anlägga ett helhetsperspektiv.

En inriktning mot mer av normering skall inte uppfattas som att alla andra styrformer helt bör utmönstras. Vissa andra styrformer kan i speciella fall vara effektiva, eftersom deras resultat är kända och accepterade. En konstruktion där staten ingår avtal, som blir bindande, med vissa enskilda primärkommuner eller med region- kommunerna skulle exempelvis kunna vara en motiverad form för annan styrning. Kommittén vill dock peka på vikten av att konse- kvensanalyser och utvärderingar görs, särskilt när andra former av styrning än normering används. Så är inte alltid fallet i dag.

Att förespråka normering som ett huvudspår i den statliga styr- ningen skall inte tolkas som att dagens regelsystem alltid är väl ut- formade. Även då det gäller normering uppvisar styrningen brister i form av ett tveksamt fokus där den organisatoriska formen för en tjänst ibland tas som utgångspunkt i stället för den avsedda med- borgarnyttan. Kommittén vill därför understryka betydelsen av att normering som styrform utvecklas vidare.

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Allmänna råd bör utmönstras

För att statens styrning skall vara tydlig måste det klart framgå vilka styrformer som är bindande för kommunsektorn och vilka som inte är det. Ett exempel på otydlighet i styrningen som kom- mittén särskilt vill uppmärksamma är myndigheternas allmänna råd. Allmänna råd uppfattas många gånger som tvingande trots att de inte är rättsligt bindande.

I rättspraxis har stor hänsyn tagits till myndigheternas allmänna råd. Genom olika prejudikat binds rättstillämpningen, varvid de allmänna råden i realiteten får en status som liknar myndighets- föreskrifter.TPF4FPT Denna utveckling skulle, om den fortsätter kunna medföra en uttunning av såväl riksdagens lagstiftningsmakt som av regeringens förordningsmakt.

I författningssamlingsförordningen (1976:725) definieras allmänna råd som sådana generella rekommendationer om tillämp- ningen av en författning som anger hur någon kan eller bör handla i ett visst hänseende.TP F5FPT Med allmänna råd avses alltså endast sådana råd som syftar på tillämpningen av en författning. Råd och rekom- mendationer om annat omfattas inte av detta begrepp.

Myndigheterna använder sig även av andra styrmedel som hand- böcker, meddelandeblad eller riktlinjer. Dessa kan till exempel innehålla kunskapsunderlag som talar om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet inom ett visst område. I jämförelse med sådana dokument har de allmänna råden fått en särskild rättslig tyngd och normerande verkan som inte överensstämmer med deras formella juridiska status.

De allmänna rådens oklara ställning kan till viss del förklaras med att de har reglerats i författningssamlingsförordningen. I viss utsträckning gäller samma regler för allmänna råd som för bindande föreskrifter. Allmänna råd skall tryckas eller på annat sätt mångfaldigas och tillhandahållas allmänheten. Enligt författnings- samlingsförordningen kan de allmänna råden publiceras i en särskild serie eller tas in i en författningssamling, antingen fri- stående eller sammanförda med en författning.TPF6FPT Om de är samman- förda med en författning skall det tydligt utmärkas vad som är

4TP PT Såväl Regeringsrätten som Högsta domstolen har i domskäl hänvisat till allmänna råd från myndigheter. Se till exempel RÅ 1988 ref. 151 och RÅ 1991 ref. 44 angående inkomst- taxering, RÅ 1984 2:13, RÅ 1993 ref. 11 och RÅ 1994 ref. 76, angående socialt bistånd samt NJA 1991 s. 691 angående bestämmande av dagsbotsbelopp.

5TP PT Se 1 §.

6TP PT Se 27–29 §§.

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

bindande föreskrifter och vad som är allmänna råd. Kommittén har erfarit att myndigheternas praxis för publicering av allmänna råd varierar i flera avseenden.TPF7FPT IblandT T väljer myndigheterna att publi- cera de allmänna råden i en författningssamling tillsammans med bindande föreskrifter. Detta bidrar till den otydlighet som finns i dag. Skillnaden mellan en bindande föreskrift och ett allmänt råd kan ofta vara oklar och flytande för dem som skall tillämpa regel- verket.

Att myndigheterna helt skulle kunna upphöra med att ge gene- rella rekommendationer om tillämpningen av författningar är inte realistiskt. Däremot är det möjligt att öka tydligheten ifråga om vad som är rättsligt bindande och vad som inte är det genom att avskaffa de allmänna råden i deras nuvarande form.

Kommittén föreslår att regleringen av allmänna råd i författ- ningssamlingsförordningen upphävs. Detta får till följd att rekom- mendationer om tillämpningen av en författning i fortsättningen inte skall tas in i myndigheternas författningssamlingar. Myndig- heterna kan givetvis fortsätta att i handböcker eller på annat sätt ge ut icke bindande rekommendationer om tillämpningen av författ- ningar. Begreppet allmänna råd bör dock inte användas för att und- vika en förväxling med den tidigare företeelsen. Detta förslag om- fattar givetvis samtliga allmänna råd, såväl de som riktar sig till kommunsektorn som de som främst riktar sig till företag eller enskilda.

På vissa samhällsområden, till exempel inom socialtjänsten, saknas i stor utsträckning bemyndiganden för myndigheterna att ge ut bindande föreskrifter. I brist på sådana bemyndiganden har myndigheterna i stället utfärdat allmänna råd.

När de allmänna råden utmönstras blir det nödvändigt att se över regelverken och undersöka om det behövs fler bemyndiganden i lagar och förordningar. I vissa fall kan det bli aktuellt att – i stället för att ge en myndighet ett bemyndigande att utfärda föreskrifter – ytterligare bygga ut en befintlig lag eller förordning.

7TP PT Se till exempel Statskontoret 2005:29 Statliga myndigheters reglering av kommunal verk- samhet.

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Statens kunskapsstyrning bör stärkas

Under senare år har alltmer uppmärksamhet riktats mot den kun- skap som ligger till grund för olika offentliga verksamheter. Denna utveckling är tydligast inom hälso- och sjukvården. Men också inom flera delar av socialtjänsten uppmärksammas alltmer frågor om vilken kunskap som läggs till grund för verksamheten.

En stärkt statlig kunskapsstyrning som stödjer utvecklingen mot allt mer kunskapsbaserad verksamhet är önskvärd. För detta talar såväl kvalitets- som effektivitetsskäl. De metoder, åtgärder eller behandlingar som visat sig ge bäst förväntat resultat i en given situ- ation kan komma till användning, vilket medför att offentliga resurser används effektivt.

Den genomsnittliga utbildningsnivån bland medborgarna ökar. Flertalet skaffar sig också, framför allt genom den nya informa- tionstekniken, allt mer kunskaper. Det uppstår möjligheter att hantera information om de offentliga verksamheterna på nya sätt. Medborgarna kommer i växande grad till exempel som patienter och brukare, men också som anhöriga, att förvänta sig att det stöd som ges skall vara baserat på kunskap och hålla en god kvalitet.

Det finns också likvärdighetsskäl som talar för att staten skall stärka kunskapsstyrningen inom olika politikområden. Om sådan kombineras med krav på att kommuner och regionkommuner har kapacitet att ta emot ny kunskap och omsätta den i praktiskt handlande ökar förutsättningarna för att medborgaren, var denne än bor, ska kunna få del av tjänster med hög kvalitet.

Kommittén anser mot denna bakgrund att statlig styrning av kommunala verksamheter i ökad utsträckning bör syfta till att kvalificerad och väl dokumenterad kunskap tas tillvara i utveck- lingen av verksamheterna.

Kunskapsstyrning är en befintlig styrform och kan ta sig uttryck i såväl normering som i andra styrformer. Den statliga kunskaps- styrningen är mest etablerad inom hälso- och sjukvårdsområdet. Den grundläggande bestämmelsen på vilket detta vilar finns i yrkesverksamhetslagen.TPF8FPT Där stadgas att all hälso- och sjukvårds- personal har att utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet och att patienterna skall ges sak- kunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Andra exempel på kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården är Social- styrelsens riktlinjer liksom rapporter från Statens beredning för

8TP PT 2 kapitlet 1 §. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

medicinsk utvärdering, SBU, vilka redovisar de senaste kun- skaperna om medicinska behandlingsmetoder.

Bruket av kunskapsstyrning har kommit olika långt för olika kommunala verksamheter. Förutsättningarna för att utveckla kun- skapsstyrning varierar också. För verksamheter där det går att dra slutsatser om att ett visst handlande eller en viss åtgärd ger en bestämd önskad effekt är förutsättningarna stora. För vissa av de kommunala verksamheterna är dock inte dessa förutsättningar lika goda som inom hälso- och sjukvården. Det hindrar inte en med- veten strävan mot styrning som mer baseras på beprövade erfaren- heter än vad som sker i dag. Detta i sin tur förutsätter att data samlas in på ett systematiskt sätt, ställs samman, analyseras och att denna erfarenhetsbaserade kunskap återförs till verksamheten. Det finns i dag mycket stora variationer mellan de olika kommunala verksamheterna när det gäller insamling och återföring av de er- farenheter och kunskaper som genereras.

Inom socialtjänsten finns verksamheter mot vilka den statliga kunskapsstyrningen utvecklats och kommit att användas allt mer. Beslut om stöd eller åtgärder, ibland med tvångskaraktär för till exempel missbrukare kan vara livsavgörande för den enskilde. Det är, enligt kommitténs mening, en självklarhet att dessa beslut skall grundas på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. En enskild tjänstemans personliga värderingar får inte vara avgörande för de underlag som ligger till grund för de förtroendevaldas beslut om insatser eller åtgärder i det enskilda fallet. Kravet på likvärdighet förutsätter att besluten grundas på kunskap om bland annat för- väntade effekter av olika metoder.

På skolområdet torde det också finnas goda möjligheter till kun- skapsstyrning som baseras på vetenskap och, inte minst, beprövad erfarenhet. Dagens statliga styrning av skolan framstår som frag- mentiserad och sammansatt av en mängd regler, riktade styrsignaler och särskilda medel. I ett aktuellt betänkande om förskolan och jämställdhet konstaterar utredaren att förskolan lyder under så många regler och bestämmelser att det upplevs som nästan omöj- ligt att följa alla regler.TPF9FPT Om staten, för att främja ökat jäm- ställdhetsperspektiv i förskolan, använder sin styrning till att införa ännu fler mål, handlingsplaner och uppföljningar kan själva mängden bestämmelser bli så stor att det i praktiken blir valfritt vilka mål förskolorna skall bry sig om. Utredarens slutsats är att

9TP PT SOU 2006:75 Jämställd förskola – om betydelsen av jämställdhet och genus i förskolans pedagogiska arbete.

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

statens bästa verktyg är information, kunskap och upplysning.TPF10FPT Ett exempel där det finns en betydande efterfrågan på mer kunskap från lärarna själva är inom betygssättningens område. Här skulle en tydligare överföring av systematiserad kunskap kunna svara mot ett behov hos lärarna och främja likvärdighet i myndighetsutövning som för den enskilde eleven är mycket väsentlig.

När det gäller välfärdstjänster såsom skola, vård och omsorg finns det ett samband mellan förutsättningar för kunskapsstyrning och väl utvecklade yrkesroller. Professionernas ansvar för och direkta medverkan i kunskapsbildningen och kunskapsspridningen är av central vikt för en positiv utveckling. Likaså är en bättre koppling mellan den praktiska verksamheten och forskningen viktig.

Kommittén vill således poängtera att kunskap inte enbart upp- står i de akademiska forskningsmiljöerna. Den kunskap som bör vara vägledande för statens styrning är också den som uppstår i hälso- och sjukvårdens kliniska verksamhet, i socialtjänstens möten med medborgare i livets olika skeden och i skolornas klassrum. Den erfarenhetsbaserade kunskapen är således viktig i samman- hanget. Hur den tas till vara, systematiseras och görs tillgänglig för medborgarna, de kommunala verksamheterna och beslutsfattarna behandlas vidare nedan.

Förutom att kunskap måste utvecklas, redovisas och återföras till verksamheterna krävs för en fungerande kunskapsstyrning också att kunskapen tas emot och implementeras, det vill säga omsätts i praktisk handling. Kommittén kommer i kapitel 4 att ge förslag på hur en struktur för detta led i kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården väsentligt skall kunna förbättras, framför allt genom att de nya regionkommunerna ges nya förutsättningar härvidlag. Vad gäller primärkommunala verksamheter som skolan och social- tjänsten, kommer det troligen att krävas samarbete mellan kom- muner för att en framgångsrik implementering av ny kunskap skall kunna ske i verksamheterna. Inte minst för kommuner med få in- vånare kan organisationens litenhet göra att det uppstår ett behov av samverkan. Staten bör utveckla sitt stöd till kommunerna på området. I takt med att statens styrning alltmer inriktas mot kun- skapsstyrning blir en sådan roll naturlig för de statliga sektors- myndigheterna i den mån den inte redan är det.

10TP PT SOU 2006:75 Jämställdhet i förskolan – om betydelsen av jämställdhet och genus i förskolans pedagogiska arbete.

100

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

Kommitténs bedömning i denna del avser främst hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolan. Dessutom presenterar kom- mittén under avsnitt 5.2 förslag om en utvecklad kunskapsstyrning inom området regional utveckling. Även för andra delar av den kommunala sektorns verksamheter förekommer viss statlig kun- skapsstyrning och på sikt bör sådan styrning kunna användas i allt högre utsträckning.

Det finns skäl att poängtera att statlig kunskapsstyrning berör såväl anställda som förtroendevalda hos kommunerna även om olika verksamhetsområden visserligen har något olika traditioner när det gäller vem den statliga styrningen riktar sig till. Den politiska nivåns betydelse blir inte mindre för att kunskap i högre grad än i dag läggs till grund för styrningen. Tvärtom förbättras säkerligen förutsättningarna för ett effektivt och demokratiskt baserat beslutsfattande. Fördelning av resurser kommer tydligt i fokus. Med tillgång till kunskapsunderlag om vad som kan antas ge vilket resultat kan de politiskt förtroendevalda bättre prioritera resurser mellan olika områden. Det är också de förtroendevalda i kommuner och regionkommuner som måste skapa organisatoriska förutsättningarna för att den statliga kunskapsstyrningen skall kunna få genomslag i verksamheten.

Det finns anledning att framhålla att det i ett avseende finns be- gränsningar när det gäller kunskapsstyrning. Mycket av det standardiseringsarbete som förekommer, bland annat inom ramen för det europeiska samarbetet, utgår i och för sig från dokumenterad kunskap om vilka metoder och arbetsformer som fungerar och ger önskvärt resultat. Det förekommer dock många situationer där det kan vara svårt att empiriskt belägga ett visst val av standard eller metod och där valet i stället får göras utifrån tradition eller annan utgångspunkt.

Stärkt statlig kunskapsstyrning av de kommunala verksam- heterna minskar inte vikten av värdegrundsfrågor. De övergripande mål som definierar det offentliga åtagandet ligger på en annan nivå

– de i djupare mening politiska prioriteringarna tar sin utgångs- punkt i värdegrunder och innebär ofta ställningstaganden i intresse- och målkonflikter som aldrig kan avgöras på grundval av neutral kunskap. Frågor om långsiktiga samhällsmål av olika slag och om inriktningar eller ambitionsnivåer för olika kommunala verksam- heter förblir basen för den nationella politiska styrningen av den kommunala sektorn. En ökad tonvikt på kunskapsstyrning för olika verksamheter kommer dock att innebära att det också för

101

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

riksdag och regering finns goda underlag som visar vilka metoder eller arbetssätt som ger önskad effekt.

Det bör slutligen påpekas att kunskapsstyrning inte är en ny styrmodell. Kunskapsstyrning ersätter inte någon existerande modell eller enskild styrform. Det handlar i stället om att i allt högre grad, oavsett vilka former som kommer till användning, ut- veckla, sprida och tillämpa kunskaper om vad som ger önskad effekt i en specifik verksamhet eller i förhållande till en viss mål- grupp, det vill säga åstadkommer en kunskapsbaserad verksamhet.

En nationell informationsförsörjning

Eftersom den framtida styrningen av kommunsektorn alltmer bör ske genom kunskapsstyrning blir en utvecklad kunskapsbildning och kunskapsförsörjning när det gäller offentlig verksamhet central. Bättre kunskap om resultaten i olika verksamheter liksom om effekter av den statliga styrningen måste utvecklas. Per- spektivet bör primärt inriktas på att beskriva hur välfärdstjänsterna fungerar ur medborgarnas perspektiv.

Uppföljningen och utvärderingen inom många områden har i dag generella brister och har ofta tyngdpunkten på producentper- spektiv. Medborgar- eller brukarperspektivet är mer sällan belyst. Inom områden där statliga och kommunala aktörer möter samma individer och har ett delat ansvar, saknas alltför ofta en uppföljning som tar sikte på insatsernas samlade resultat.

Det finns flera aktörer som har behov av en bättre uppföljning och utvärdering. Verksamhetsansvariga och annan personal inom primär- och regionkommuner behöver underlag baserade på kun- skaper. Det handlar framför allt om kunskaper om vilka metoder eller insatser som utifrån vetenskap eller beprövad erfarenhet visat sig ge önskad effekt. Dessa skall ge bättre förutsättningar för att göra rimliga prioriteringar när det gäller såväl enskilda medborgares behov som hur en verksamhet skall utvecklas i sin helhet.

Vidare behöver politiskt ansvariga, både hos statsmakterna och inom kommunsektorn, underlag för utformning av såväl den nationella styrningen som den lokala och regionala styrningen av de olika verksamheterna. En viktig länk i den politiska styrnings- kedjan borde vara systematisk uppföljning och utvärdering. Enligt en definition kan skillnaden mellan uppföljning och utvärdering beskrivas som att uppföljning handlar om ”kontinuerlig och regel-

102

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

mässig produktion av data”, medan utvärdering förutom data- produktion även innehåller ”analys och någon form av resultat- bedömningar eller betygssättning.”TPF11FPT Man skulle alltså kunna hävda att uppföljning handlar om att löpande följa utvecklingen av en viss verksamhet och att rapportera avvikelser från de beslut som fattats. Utvärdering handlar om att bedöma en mer långsiktig utveckling ur ett strategiskt perspektiv. Utvärderingen blir således ett avgörande inslag i själva beslutsfattandet.

I en alltmer kunskapsstyrd verksamhet har de förtroendevalda ansvaret för att anlägga ett utvärderingsperspektiv. Bedömningen av om målen för en verksamhet uppnåtts eller ej bör således bli en central del av de förtroendevaldas uppgift i framtidens samhälls- organisation.

Kommittén vill betona att nya system och former för kun- skapsförsörjning skall tillgodose också medborgarens behov av relevant och tillgänglig information om de kommunala verksam- heterna och dessas resultat. Detta är viktigt ur demokratisk syn- vinkel och därmed för ett reellt ansvarsutkrävande.

För en mer utvecklad kunskapsförsörjning behövs, enligt kom- mitténs bedömning, en nationell informationsförsörjning.TPF12FPT Det behövs nationella system för insamling av data på lokal och regional nivå. Det behövs också utveckling av indikatorer som kan avspegla fler aspekter än de gängse. Vidare behövs aktörer med metodkunskaper och erfarenheter som kan bidra med såväl kvalifi- cerade analyser av utvecklingstendenser som med effektanalyser av förändringar som genomförs inom de kommunala verksamheterna. Slutligen behövs en mer medveten organisering av kunskaps- användningen, det vill säga system för att beakta den nya kun- skapen i beredningen av de politiska besluten.

Ansvaret för informationsförsörjning i form av insamling av data till grund för statistik, uppföljning och utvärdering vilar i dag på ett flertal aktörer. För det första har staten, bland annat genom Statistiska Centralbyrån och systemet med statistikansvariga myndigheter, ett stort ansvar för datainsamling och bearbetning. För det andra tar Sveriges Kommuner och Landsting fram och bearbetar uppgifter på ett antal välfärdsområden. För det tredje

11TP PT Rombach, B. och Sahlin-Andersson, K. (2002) Från sanningssökande till styrmedel. Moderna utvärderingar i offentlig sektor.

12TP PT Molander, P. och Stigmark, K. (red.) (2005) Självstyrelse, likvärdighet och effektivitet. Målkonflikter i den offentliga sektorn.

103

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

ansvarar olika professionella sammanslutningar, inte minst inom hälso- och sjukvården, för egna datainsamlingar och register.

Detta innebär i realiteten att vissa delar av dagens nationella informationsförsörjning styrs av andra aktörer än staten. Staten är således inte sällan beroende av andra när det gäller att följa upp och därmed kunna utvärdera olika verksamheter.

I sammanhanget kan det noteras att kommunal självstyrelse ibland anges som ett skäl för att kommuner eller landsting inte skall bidra till den samlade datainsamlingen från den kommunala sektorn. Enligt kommittén är inte detta ett hållbart argument. Samtidigt måste krav på en hög grad av samordning mellan Regeringskansliet och de olika statliga myndigheterna ställas, om inte uppgiftslämnarbördan skall bli onödigt betungande för kommunsektorn.

Staten bör ha ett uttalat ansvar för den nationella informations- försörjning som är nödvändig för en effektiv styrning av den kom- munala sektorn. Statens övergripande ansvar för att göra informa- tion tillgänglig för medborgare bör dessutom göras tydligt. Detta kräver ett omfattande utvecklingsarbete.

Dagens system med ett flertal aktörer som delar på ansvaret för informationsförsörjningen har svagheter, bland annat genom att överblick saknas liksom ett tydligt ansvar för datainsamling och bearbetning av uppgifter.

Enligt kommitténs mening är det motiverat att staten tar ett fastare grepp över den samlade informationsförsörjningen. Det är viktigt att beakta olika sektorers behov av utvecklad strategisk kun- skap. Men det är också angeläget att utveckla en mer tvärsektoriell syn på den kommunala sektorns verksamheter och dess resultat. Detta innebär inte att all uppgiftsinsamling nödvändigtvis bör skötas av staten. Kommittén vill betona statens ansvar för att system för informationsförsörjning utvecklas och upprätthålls. Datainsamlingen och delar av bearbetningen kommer även fortsätt- ningsvis att skötas av andra aktörer, såsom Sveriges Kommuner och Landsting och olika professionella sammanslutningar.

I detta sammanhang är det viktigt att uppmärksamma det statliga kommittéväsendet som en central resurs för regeringens arbete med att utvärdera den offentliga sektorns funktion och resultat. Även Riksrevisionens omfattande verksamhet och hanteringen av dess rapporter bör uppmärksammas när det gäller kunskapsbild- ning och lärande kring utformningen av den statliga styrningen av kommunsektorn.

104

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

Nedan presenterar kommittén förslag som utgör viktiga delar i en framtida nationell informationsförsörjning. Den förbättrade ordning för samråd mellan staten och kommunsektorn som kom- mittén föreslår i avsnitt 3.3 kan i viss utsträckning klargöra ut- gångspunkterna för uppföljning och utvärdering av den offentliga välfärden. Likaså kommer det nya uppdrag till länsstyrelserna att ta fram tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen, vilket presenteras i kapitel 6, att utgöra en viktig del av kunskapsförsörj- ningen när det gäller hela den offentliga sektorns resultat och effekter. Kommittén lägger vidare i kapitel 4 fram förslag angående uppföljningen av hälso- och sjukvården. Kommittén har inte haft möjlighet att lägga fram detaljerade förslag om utformning inom andra välfärdsområden. Enligt kommitténs mening bör därför frågan om den framtida nationella informationsförsörjningen ut- redas vidare.

Kommittén föreslår att regeringen låter utreda hur den nationella informationsförsörjningen, när det gäller kommunsektorns olika ansvarsområden, skall kunna utvecklas.

Ett tydligt mål och en samlad strategi för statens styrning

Kommittén menar, mot bakgrund av det ovan sagda, att regeringen bör formulera ett tydligt mål för styrningen av kommunsektorn. I detta bör regeringen ange syftet med styrningen av kommun- sektorn och vilka överordnande värden som skall främjas genom styrningen. Enligt kommitténs bedömning bör de utgångspunkter som redovisas i kapitel 2 angående långsiktighet, utvecklingskraft, medborgarperspektiv, likvärdighet och möjlighet till ansvarsut- krävande utgöra centrala bakgrundsvärden för det uppsatta målet. Sammanfattningsvis bör målsättningen vara en ändamålsenlig stat- lig styrning som värnar likvärdighet, bidrar till att de kommunala verksamheterna kan uppnå nationella mål samt ger förutsättningar för en väl fungerande självstyrelse och därigenom effektiv lokal och regional anpassning och utveckling.

Med utgångspunkt i det övergripande mål kommittén föreslår ovan bör regeringen utarbeta en samlad strategi för styrningen av den kommunala sektorn. I denna bör finnas kopplingar till den fastlagda ordning för samråd mellan staten och den kommunala sektorn som kommittén föreslår i nästa avsnitt. Strategin bör ses som en motsvarighet till den förvaltningspolitik som gäller för den

105

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

statliga förvaltningen. Huvuddragen i strategin för statlig styrning av den kommunala sektorn och att det bör skapas en fastlagd ord- ning för samråd bör läggas fast av riksdagen.

Strategin bör utgå från de speciella förhållanden som gäller för den kommunala sektorn och det delade ansvaret mellan staten och kommunsektorn för olika delar av det offentliga åtagandet. Statens strategi för styrningen av den kommunala sektorn skall ta hänsyn till såväl kommunernas grundlagsfästa självstyrelse som deras likaledes grundlagsskyddade rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Genom en tydligare statlig styrning med fokus på resultaten ur medborgarnas perspektiv snarare än på olika formkrav bör en samlad strategi för statens styrning av kommunsektorn kunna medverka till en tydligare rollfördelning mellan staten och den kommunala sektorn.

Staten kan genom en mer medveten och tydlig styrning inrikta kraven på en likvärdig och hög kvalitet och lämna frågorna om ut- formningen av välfärdsproduktionen åt kommunalt förtroende- valda, vilka besitter den relevanta kunskapen för att utforma en verksamhet som är anpassad till lokala och/eller regionala förutsätt- ningar.

Kommittén har under utredningsarbetets gång prövat frågan om möjligheten att lägga fram förslag om att staten borde använda ett antal väl definierade modeller för sin styrning av kommunsektorn. Detta arbete har, bland annat, grundats på externa underlag.TPF13FPT Fast- lagda modeller för den statliga styrningen skulle kunna antas skapa tydlighet vad gäller ansvarsfördelning och kommunal frihetsgrad samt leda till att minska olikheterna mellan de olika politik- områdena. Styrningen skall dock fungera i många skiftande situa- tioner och omständigheter, vilket medför att en inplacering i modeller knappast låter sig göras. Kommittén har därför i stället valt att framhålla ett antal grundläggande principer för hur den statliga styrningen bör utformas framöver.

Strategin för statens styrning av kommunerna bör sammanfatt- ningsvis bygga på följande principer:

•Den statliga styrningen bör i huvudsak ske genom normering. Beslut av normerande karaktär meddelas genom lag, förordning eller myndighets föreskrift. Semirättsliga styrformer såsom myndigheters allmänna råd utmönstras.

13TP PT Statskontoret 2005:2 Modeller för styrning – Förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting.

106

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

•Användningen av andra styrformer såsom handlingsplaner, av- tal och överenskommelser med oklar bindande kraft, nationella samordnare och olika former av kortvarigt ekonomiskt stöd bör begränsas väsentligt.

•Lärandet kring vilka styrmetoder som får önskad effekt skall stärkas.

•Den statliga kunskapsstyrningen av kommunala verksamheter skall öka.

•Den nationella informationsförsörjningen stärks genom statens försorg och fokuseras på att ta fram beslutsunderlag vilka utgår från ett tydligt medborgarperspektiv.

3.3En fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunerna

Kommitténs bedömning: Staten och kommunsektorn har ett delat ansvar för många välfärdstjänster. Ett konstruktivt samspel mellan sektorerna är därför av avgörande betydelse för att åtagandet visavi medborgarna skall kunna utföras väl. Som ett led i ett förbättrat samspel anser kommittén att det behövs en fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunsektorn. Samrådet skall omfatta ekonomiska och andra övergripande förutsättningar för kommuner och regionkommuner att klara sina uppgifter, utformning av den statliga styrningen samt de resultat som sektorns olika verksam- heter uppvisar.

Kommitténs förslag: Regeringen skall utforma en ordning för regelbundet återkommande samråd mellan staten och den kommunala sektorn. Av tydlighetsskäl och för att betona den var- aktiga karaktären bör samrådet regleras i förordning. Samrådet skall behandla principiellt viktiga frågor som rör

relationen mellan staten och kommunerna,

kommunernas ekonomi och finansiering,

lagstiftning som avser kommunerna.

För genomförandet av samrådet inrättas ett organ inom Regerings- kansliet, Delegationen för samråd mellan staten och kommunerna. Regeringens ordning för samrådet bör presenteras för riksdagen i samband med att denna behandlar strategin för statens styrning av den kommunala sektorn.

107

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Dagens samspel mellan staten och den kommunala sektorn

Relationen mellan staten och den kommunala sektorn har brister

Mot bakgrund av de utmaningar som i ett längre tidsperspektiv kan förutses för hela den offentliga sektorn, blir ett konstruktivt sam- spel mellan staten och den kommunala sektorn avgörande. Komplexiteten i förhållandet mellan de två samhällsnivåerna riskerar annars att medföra ekonomiska suboptimeringar och ineffektivitet med därav följande välfärdsförluster.

Kommittén har i sitt arbete konstaterat att relationen mellan staten och den kommunala sektorn präglas av en viss avsaknad av tillit och konstruktiv dialog. Detta har framkommit såväl i remissvaren till kommitténs delbetänkande som vid de olika över- läggningar, seminarier och konferenser som kommittén anordnat eller deltagit i. Det finns flera förklaringar till detta. Tidigare bestämdes relationen i stor utsträckning av den inre sammanhåll- ningen i de politiska partierna. Där fanns en kanal för diskussioner kring ambitionsnivåer och styrning, även om den traditionella blockpolitiken, beroende på att kommunallagen tar sikte på samlingsstyre, aldrig varit lika utpräglad i kommuner och landsting som i riksdagen. Denna struktur har allt eftersom förändrats, bland annat till följd av att det i många kommuner finns otraditionella majoriteter. Väljarnas benägenhet att lägga sina röster på olika partier i riksdagsvalen och i kommun- och landstingsvalen har också ökat. En annan orsak till att relationen blivit mer proble- matisk är att det offentliga åtagandet har expanderat. Kommuner och landsting gavs huvudansvaret för att tillhandahålla många av välfärdstjänsterna. I decentraliseringens tecken ersattes special- destinerade statsbidrag och omfattande regelsystem av ett nytt statsbidragssystem och så kallade ramlagar. De effektiviseringar och den koncentration som kommunerna nödgades genomföra under 1990-talets samhällsekonomiska kris bidrog till att riksdagen och regeringen åter började styra mer och på nya sätt. De principer som var vägledande för decentraliseringen urholkades delvis. Faktiska brister i likvärdighet och medborgarnas ökade intresse för kommunala välfärdstjänster har sannolikt spelat en roll. Av betydelse är också massmedias roll när det gäller att rapportera om bristande måluppfyllelse, inte minst i förhållande till nationella ut- fästelser. Jämförelser mellan olika kommuners och landstings serviceproduktion har blivit allt vanligare.

108

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

Trycket på det demokratiska systemet att hantera prioriteringar och göra avvägningar kommer av demografiska och ekonomiska skäl att öka i framtiden. Detta kommer att utsätta samhällsorgani- sationen för påfrestningar. Om relationen i stort mellan staten och den kommunala sektorn inte förbättras, kan detta komma att bidra till att medborgarnas förtroende för det sammantagna demokra- tiska systemet och för de offentliga välfärdsanordningarna minskar. Relationen mellan stat och kommun påverkas av många olika komponenter såsom lagstiftning och andra regler för kommunal verksamhet, statsbidrag, statlig tillsyn, system för uppföljning och utvärdering, statliga sanktioner mot kommuner som inte lever upp till lagstadgade krav samt en rad mer eller mindre informella kontakter. Kommitténs förslag till förändringar av den statliga styrningen av den kommunala sektorn återfinns i avsnitt 3.2.

Hur samråd går till i dag

Det finns i dag flera former för samråd mellan staten och den kommunala sektorn. När en statlig utredning förbereder förslag som rör kommunerna involveras regelmässigt företrädare för Sveriges Kommuner och Landsting och/eller personer verksamma inom sektorn med speciella kunskaper. Statliga utredningar remitteras till kommuner och landsting liksom till deras olika intressebevakningsorgan. Såväl regeringen och riksdagen som stat- liga myndigheter tar initiativ till överläggningar i olika former med företrädare för sektorn. Sveriges Kommuner och Landsting och enskilda kommuner och landsting initierar också själva överlägg- ningar med skilda statliga aktörer.

Mer av förhandlingsmässig karaktär är de kontakter som äger rum kring finansieringsprincipens tillämpning. Finansdeparte- mentet har huvudansvaret för denna princips tillämpning, medan det departement som har ansvar för sakfrågan har att bereda för- slaget genom kontakter med Sveriges Kommuner och Landsting. Resultatet av överläggningar med utgångspunkt i finansierings- principen redovisas i de propositioner som läggs till riksdagen.

Tidigare fanns det en praxis för återkommande överläggningar kring mer övergripande frågor. Från början av 1980-talet till och med mitten av 1990-talet fanns den så kallade stat/kommunbered- ningen. Överläggningar av detta slag med syfte att diskutera över- gripande frågor med utgångspunkt i den kommunala verksamheten

109

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

i sin helhet har dock upphört. Betecknande för dagens samråds- förfarande är att det i huvudsak består av tjänstemannakontakter och att det är olika utformat från departement till departement. Kommittén bedömer att avsaknaden av en ordning för samråd med utgångspunkt i ett helhetsperspektiv på de kommunala och lands- tingskommunala verksamheterna och på de samlade ekonomiska förutsättningarna är till nackdel för såväl staten som den kom- munala sektorn.

Statens roll som ytterst ansvarig för det offentliga åtagandet visavi medborgarna å den ena sidan och den kommunala sektorns ambitioner att värna utrymmet för egna avvägningar, prioriteringar och lokal anpassning å den andra sidan kommer alltid att utgöra en källa till intressebrytningar. Samtidigt finns det stora inslag av gemensamt ansvar. Mot denna bakgrund anser kommittén att det finns anledning att lägga förslag som direkt tar sikte på att förbättra dialogen och samspelet mellan regeringen och den kommunala sektorn. En tydligare fastlagd ordning än dagens bedöms som nöd- vändig.

Ordningar för samråd i andra nordiska länder

De tre nordiska grannländerna har till skillnad från Sverige formali- serade system för dialog och överläggningar mellan regeringen och kommunsektorn.

Den norska modellen som etablerades år 2001 utgörs av en konsultationsordning för regeringen och Kommunernas Sentral- forbund. Fyra möten på politisk nivå genomförs per år. Fokus vid dessa är kommunsektorns uppgifter och dessas finansiering samt den statliga styrningen. I samband med det tillfälle då den statliga budgetpropositionen behandlas, utarbetas ett gemensamt dokument, ”Fellesdokumentet”, med en redogörelse för regeringens förslag beträffande kommunsektorn. Dokumentet innehåller också en bedömning av den ekonomiska situationen för sektorn. Det framgår om parterna inte är överens om bedöm- ningen. Dokumentet görs bekant för stortinget innan detta be- handlar budgetpropositionen. Såväl företrädare för den kommunala sektorn som för regeringskansliet hävdar att man genom den formaliserade konsultationsordningen uppnått positiva effekter.

110

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

I Danmark finns sedan slutet av 1970-talet ett institutionaliserat samarbete mellan staten, kommunerna och amternaTPF14FPT med starkt fokus på budget och ekonomi. Det har formen av bland annat årliga förhandlingar mellan regeringen, Kommunernas Landsforening och Amtsrådsforeningen. Det formaliserade budgetsamarbetet resul- terar i årliga avtal, vilka anger ekonomiska ramar för det kommande året för kommuner och amter. Avtalen är inte bindande för den enskilda kommunen. Men en grundläggande förutsättning är att kommuner och amter ändå känner en stark förpliktelse att agera i avtalets anda. Enskilda kommuner kan till exempel höja skatten mer än vad avtalet stipulerar under förutsättning att andra sänker

sin.TPF15FPT

I Finland finns bestämmelser om ”förhållandet mellan staten och kommunen” intagna i kommunallagen sedan drygt tio år. Här regleras samrådsförfarande om lagstiftning som gäller kommuner, om principiellt viktiga och vittbärande frågor som gäller kom- munala verksamheter, den kommunala ekonomin samt samord- ningen av statens och kommunernas ekonomi. Samrådsförfarandet fullgörs genom en i förordning reglerad delegation för kommunal ekonomi och kommunalförvaltning. I delegationen finns före- trädare för det finska regeringskansliet och för det finska kom- munförbundet, lika många för vardera parten. Kommunministern är dess ordförande. Delegationen träffas en gång per månad. Både inrikesministeriet och kommunförbundet menar att konsultatio- nerna har bidragit till att skapa en gemensam verklighetsbild. Under senare år har det finska regeringskansliet som komplement utarbetat långsiktiga så kallade basserviceprogram. Tyngdpunkten ligger inom social- och hälsovård samt undervisnings- och kultur- verksamhet. Bakgrunden till programmet finns i de problem som skapats genom sektorisering av den offentliga verksamheten. Syftet med programmet är att åstadkomma mer samarbete mellan fack- ministerierna bland annat när det gäller hur tillgängliga ekonomiska resurser skall allokeras, detta för att skapa bättre balans mellan kommunernas uppgifter och dessas finansiering. I det senaste pro- grammet betonas också särskilt att syftet är att modernisera statens och kommunernas samarbete. Ansvaret för genomförande av pro- grammet vilar på en ministergrupp. Representanter för det finska

14TP PT Den genomförda strukturreformen i Danmark innebär att amter ersätts av färre regioner. Dessa har ansvar för hälso- och sjukvård men inte egen beskattningsrätt.

15TP PT Under år 2007 gäller, genom en särskild lag, på grund av genomförandet av struktur- reformens kommunsammanläggningar en låsning av kommunala skattesatser.

111

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

kommunförbundet har närvarorätt vid ministergruppens samman- träden.

Ansvarskommittén konstaterar att det finns såväl likheter som skillnader mellan konsultationsordningarna i de olika nordiska länderna. De har dock alla en mer formaliserad karaktär än vad som gäller i Sverige. Intresset av att vidareutveckla formerna uppges vara lika starkt från regeringskansliernas sida som från företrädare för kommunerna i de övriga nordiska länderna.

Det behövs en fastlagd ordning för samråd också i Sverige

Gemensamt ansvar förutsätter bra samspel

Den svenska samhällsmodellen innebär att staten delar ansvaret för stora delar av välfärdsområdet med kommuner och landsting. Staten svarar för lagstiftning och annan reglering som rör de kom- munala tjänsterna, och bär det övergripande ansvaret för likvärdig- het och rättssäkerhet. Kommuner och landsting svarar för huvud- delen av finansieringen och för tillhandahållandet. Detta sker med stöd av lag, det vill säga inom formella ramar som riksdagen bestämmer. Den kommunala självstyrelsen har likväl stor be- tydelse. Bland annat ger det utrymme för lokalt anpassade lös- ningar utöver vad en decentralisering inom statsförvaltningen skulle kunna medföra.

Det finns ett antal motiv för en fastlagd ordning för dialog mellan de bägge samhällsnivåerna. Det viktigaste och på lång sikt avgörande är behovet av gemensam beredskap för att kunna möta en framtid med växande och över tiden skiftande förväntningar på de offentliga välfärdstjänsterna. Andra viktiga syften med institu- tionaliserade former för överläggningar är att

•skapa förutsättningar för gemensamma uppfattningar om pro- blem och möjligheter relaterade till den kommunala sektorn och till kommuners och landstings olika verksamheter,

•skapa en naturlig plattform för att driva på utvecklingen mot ett stärkt system för uppföljning och utvärdering av kom- munala verksamheter,

•skapa ett forum för övergripande överläggningar om finansie- ringen av uppgifter som staten ålägger kommunsektorn genom

112

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

vilket en fungerande praxis för tillämpningen av finansierings- principen kan utvecklas,

•öka förståelsen inom den kommunala sektorn för riksdagens och regeringens övergripande ansvar och ambitioner för de kommunala verksamheterna,

•öka statens förståelse för den verklighet i vilken kommuner och regionkommuner har att fullgöra sina delar av det offentliga åtagandet,

•bidra till att den statliga styrningen blir mer verkningsfull genom att Regeringskansliet fortlöpande får samlad informa- tion om hur kommunerna ser på och klarar av att hantera olika former av statlig styrning, samt

•minska negativa effekter av sektorisering genom att departe- ment med ansvar för kommunalt tunga områden engageras inom ramen för samrådsprocessen.

Kommittén föreslår att regeringen inrättar en delegation för sam- råd mellan staten och kommunerna. Delegationen bör ingå som en del i Regeringskansliet. Detta får till följd att den omfattas av bestämmelserna i förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet liksom de övriga bestämmelser som gäller för Regeringskansliet. Permanenta samrådsorgan av detta slag före- kommer på flera olika områden.TPF16FPT De kan tillsättas genom beslut av regeringen eller Regeringskansliet. Någon rättslig reglering är inte nödvändig.TPF17FPT Av tydlighetsskäl bör dock regeringen, enligt kom- mitténs uppfattning, i en förordning närmare reglera delegationens verksamhet. En reglering i förordning är också viktig för den demokratiska förankringen och för att betona samrådsförfarandets varaktiga karaktär.

Delegationens ledamöter liksom dess ordförande bör utses av regeringen. Ledamöter som representerar kommuner och landsting (regionkommuner) utses efter förslag av en sammanslutning för desamma. Till ordförande bör den minister utses som ansvarar för kommunala frågor. Vid behov kan delegationen adjungera leda-

16TP PT Se Regeringens skrivelse (2005/06:103) Kommittéberättelse 2006.

17TP PT Se Konstitutionsutskottets betänkande 2006/07:KU10 Granskning av statsrådens tjänste- utövning och regeringsärendenas handläggning och Statsrådsberedningen (1984) Kommittéer, råd, delegationer, arbetsgrupper m.m. Ökad klarhet om deras rättsliga ställning.

113

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

möter att delta i överläggningarna, till exempel tjänstemän från Regeringskansliet som arbetar med kommunala frågor.

Delegationen bör hålla ett angivet minsta antal sammanträden per år. Det bör vara möjligt för kommunsektorns företrädare, liksom för de statliga representanterna, att påkalla ytterligare sam- manträde.

Enligt kommitténs uppfattning är en ny ordning för samråd ett väsentligt inslag i den nya strategi för statlig styrning av den kom- munala sektorn som förespråkas. Huvuddragen i strategin föreslås i föregående avsnitt läggas fast av riksdagen. Den samlade strategin för styrning har i sin tur starka kopplingar till de reformer som kommittén föreslår när det gäller den regionala strukturen. Oaktat detta kan samrådsförfarandet med fördel regleras samt börja tillämpas redan innan de nya regionkommunerna finns på plats och då övergångsvis omfatta landstingen.

Kommittén föreslår att samrådet skall omfatta frågor som är av väsentlig betydelse i relationen mellan staten och de kommunala huvudmännen och för den kommunala självstyrelsen. Vidare bör behandlas bland annat frågor som rör kommunernas ekonomi och finansiering samt lagstiftning som avser kommunerna. Utanför samrådet faller enskilda regeringsärenden. Följande områden utgör enligt kommitténs uppfattning naturliga återkommande teman för överläggningarna:

•Principiellt viktiga frågor som rör kommunernas och lands- tingens ekonomiska förutsättningar och ekonomiska resultat samt den samhällsekonomiska utvecklingen.

•Frågor om finansiering av uppgifter som staten ålägger de kom- munala huvudmännen och konsekvenser när ansvar för upp- gifter flyttas från kommuner.

•Utvecklingen när det gäller horisontella mål såsom jämställd- het, integration eller hållbar utveckling, och den kommunala sektorns bidrag till att målen nås.

•De långsiktiga förutsättningarna för den offentliga sektorns utveckling inklusive personalförsörjningssituationen på längre sikt.

•Frågor med anknytning till EU:s påverkan på kommunsektorn.

•Frågor om uppföljning och utvärdering; såväl resultat av som ansvar och system för detta.

114

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

EU-medlemskapet påverkar den kommunala sektorn både inom områden där gemenskapen har en regleringsrätt och inom andra områden. EU-frågor utgör numera i praktiken en del av den svenska inrikespolitiken. Det är naturligt att frågor med bäring på EU:s inflytande över kommunala verksamheter och den samlade svenska intressebevakningen inom sådana områden hanteras inom ramen för samrådsförfarandet.

Förslagen i avsnitt 3.2 om en förändrad statlig styrning av kom- munsektorn medför att uppföljning och utvärdering kommer att bli allt viktigare inslag i relationen mellan staten och kommunerna. Kommittén anser att staten skall ta ett mer samlat ansvar för den informationsförsörjning som blir en nödvändig bas för uppfölj- ningen av kommunal verksamhet. Även om effektiva nationella uppföljnings- och utvärderingssystem är ett tydligt statligt ansvar, är det nödvändigt att systemen utvecklas i samspel med huvud- männen för den kommunala verksamheten. Frågor kring den samlade informationsförsörjningen bör mot denna bakgrund behandlas regelbundet vid överläggningarna.

Det samrådsförfarande som kommittén föreslår ger på intet sätt den kommunala sektorn någon vetorätt i förhållande till regeringen eller riksdagen. Men politiska företrädare för kommuner och landsting får en fastlagd form för överläggningar där de får möjlig- het att regelmässigt ge sin syn på och diskutera utvecklingen ur ett helhets- och sektorsövergripande perspektiv. Staten åtar sig genom kommunministern att initiera och delta i överläggningar samt att svara för att resultaten av överläggningarna blir offentliga. Som ett organ inom Regeringskansliet är det naturligt att delegationen finns inom det departement som har ansvaret för kommunala frågor. Det framstår även som naturligt att regeringen varje år i en skrivelse till riksdagen redogör för delegationens verksamhet. Redogörelsen kan med fördel tas in som en del av den årligen återkommande skrivelsen om utvecklingen inom den kommunala sektorn. När frågor som rör kommunernas ekonomi har diskuterats, bör det särskilt anges vad som har framkommit om finansieringen av uppgifter som staten ålägger kommunerna. Kommittén är förvissad om att samrådsförfarandet kommer att vara till gagn inte bara för den kommunala sektorn utan också i hög grad för statsmakterna. Regeringen får ett återkommande forum för diskussioner med politiska företrädare för kommuner och landsting om måluppfyllelsen inom olika politikområden, om genomslag av enskilda reformer och om den samlade utvecklingen inom sektorn.

115

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Samrådet bör kunna understödja statens ambition att utveckla en mer ändamålsenlig styrning. En fastlagd ordning för samråd vilar på den tradition som finns inom många områden i Sverige av att så långt det är möjligt bygga på samförståndslösningar. Protokollen från sammanträden och den årliga redovisningen omfattas av offentlighetsprincipen. Detta innebär att det skapas möjligheter inte bara för statliga företrädare och kommunalt aktiva utan också för en bredare allmänhet att följa frågor som rör relationen mellan staten och den kommunala sektorn.

Både kommuners och landstings verksamheter skall omfattas av samrådsförfarandet. Kommittén föreslår i avsnitt 7.2 att lands- tingen ersätts av ett mindre antal regionkommuner, vilket kan komma att möjliggöra mer av direktkontakter mellan staten och dessa huvudmän. Trots detta anser kommittén att det är motiverat med en gemensam ordning för samråd också kring framtida regionkommunala frågor. Utfallet av många individuella välfärds- tjänster för medborgarna är starkt beroende av att de båda huvud- männen samverkar. Likaså finns det viktiga kopplingar mellan kommuners och regionkommuners uppgifter när det gäller lokala och regionala utvecklingsfrågor. Överläggningar mellan staten och de föreslagna regionkommunerna om förutsättningar för finansie- ring, former för styrning, utformning av lagstiftning samt om önskvärda prioriteringar bör därför föras i samma forum.

En ny ordning kompletterar befintligt samrådsförfarande

Förslaget om att en fastlagd ordning för samråd utvecklas innebär inte att de kontakter i olika former som i dag äger rum skall upp- höra. Kontakter mellan företrädare för regeringen, Regerings- kansliet och myndigheter respektive för Sveriges Kommuner och Landsting och enskilda kommuner kring olika sakfrågor, oftast på tjänstemannanivå, behövs även framöver. De hittills mest formali- serade kontakterna är de som äger rum om hur finansierings- principen skall tillämpas. Befintliga samrådsrutiner blir även fort- sättningsvis viktiga. Kommitténs förslag ger en fastlagd ordning för överläggningar på politisk nivå vid sidan av det löpande samråd som redan sker.

116

SOU 2007:10

Staten och den kommunala sektorn

Finansieringsprincipen

I samband med reformen i början av 1990-talet då de special- destinerade statsbidragen till kommuner och landsting avskaffades tillkom finansieringsprincipen. Principen innebär att den kom- munala sektorn inte bör åläggas nya uppgifter utan att den sam- tidigt får möjlighet att finansiera dessa på annat sätt än genom höjda skatter. Principen tillämpas i samband med statliga beslut som ålägger kommuner eller landsting nya uppgifter eller beslut som gör tidigare frivilliga uppgifter obligatoriska. Den tillämpas också när ambitionsnivån för befintliga kommunala uppgifter höjs eller sänks genom statliga beslut och när regler ändras som på- verkar kommuners och landstings möjlighet att ta ut avgifter eller deras möjlighet till andra inkomster. När principen blir tillämpbar innebär det att en ekonomisk reglering skall göras mellan staten och den kommunala sektorn. De så kallade allmänna bidragen till kommuner i statsbudgeten minskas eller ökas. Finansierings- principen innebär således att kommuner och landsting skall kom- penseras, alternativt att statsbidragen minskas, när statliga beslut direkt påverkar den kommunala verksamheten. När det gäller för- ändringar som mer indirekt påverkar den kommunala sektorn, såsom ändrade arbetsgivaravgifter eller ändringar i transfererings- system som ger effekter på det kommunala skatteunderlaget med mera, tillämpas principen inte.

Finansieringsprincipen har behandlats i riksdagen vid två till- fällen dels genom proposition 1991/92:150 dels genom proposition 1993/94:150. Båda propositionerna var knutna till kommunaleko- nomiska kommitténs arbete och betänkande.TPF18FPT I kommitténs för- slag ingick att finansieringsprincipen skulle lagfästas. I den första propositionen gjorde regeringen bedömningen att det saknades skäl att i lag uttryckligen lägga fast principen. Där uttalades också att regeringsformens regler om den kommunala självstyrelsen innebär att det åvilar riksdag och regering ett mycket stort ansvar för att de ekonomiska ramarna för den kommunala verksamheten fastställs och utformas med urskillning och varsamhet. Vid be- handling av den andra propositionen ställde sig riksdagen bakom själva finansieringsprincipen.TPF19FPT

18TP PT SOU 1991:98 Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans – statsbidrag för ökat hand- lingsutrymme och nya samarbetsformer.

19TP PT Finansutskottets betänkande 1993/94 FiU19 Den kommunala ekonomin (Rskr. 1993/94:442).

117

Staten och den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Ett av huvudmotiven för att införa finansieringsprincipen var att en sådan ordning skulle ge mer stabila och långsiktiga planerings- förutsättningar för kommunsektorn. Behovet av anpassning av de kommunala verksamheterna till befintliga ekonomiska resurser be- dömdes föra med sig större krav på prioriteringar än tidigare. I huvudsak måste huvudmännen inom sektorn själva stå för sådana prioriteringar. Men det konstaterades att även statsmakterna måste ta ansvar för övergripande prioriteringar på så sätt att statens krav på olika kommunala verksamheter måste rymmas inom den till- gängliga resursramen. Principen ansågs innebära att riksdagen kunde besluta om reformer och samtidigt garantera att nödvändiga resurser kom att finnas för den praktiska tillämpningen.

Inom ramen för det fastlagda samråd som kommittén föreslår kommer de ekonomiska förutsättningarna att utgöra återkom- mande inslag. Av särskild vikt blir diskussioner om den ekono- miska utvecklingen satt i relation till förutsättningarna att utifrån tillgängliga resurser uppnå nationella mål. Enligt dagens praxis sker samråd om tillämpning av finansieringsprincipen i förhållande till konkreta förslag i kommande propositioner på tjänstemannanivå mellan regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Landsting. Det är naturligt att mer övergripande frågor om hur reformer skall finansieras kommer upp inom ramen för det föreslagna reglerade samrådsförfarandet. Mot denna bakgrund föreslås att det i den år- liga redovisningen från regeringen till riksdagen beträffande dele- gationen särskilt skall anges vad som har framkommit om finansie- ringen av uppgifter som staten ålägger kommunerna och lands- tingen.

Finansieringsprincipen innebär att kommuner och landsting skall kompenseras för statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Principen gäller när riksdagen, regeringen eller myndighet fattar bindande beslut om ändrade regler för en verksamhet. När det gäller myndighetsbeslut om bindande föreskrifter som påverkar kommuner finns det i dag ingen ordning för hur detta skall hanteras. Kommittén anser att det är lämpligt att någon form av rutiner för tillämpningen av principen även i förhållande till myndighetsföreskrifter utarbetas. Principens generella tillämpning på myndighetsföreskrifter bör därefter åter- kommande stämmas av inom ramen för samrådet. Sammantaget kommer det över tid genom samrådsförfarandet att skapas en väl fungerande praxis kring tillämpningen av finansieringsprincipen.

118

4 Hälso- och sjukvården

Syftet med kommitténs förslag på hälso- och sjukvårdsområdet är att skapa goda förutsättningar för den framtida vården. Förslagen skall understödja hälso- och sjukvårdssystemets innovationsför- måga, främja kostnadseffektivitet och beredskap för att möta ut- maningar i form av medborgaranspråk, främja hälsa, understödja medicinteknisk utveckling och detta allt under villkor som präglas av offentliga resursbegränsningar.

Kommitténs förslag behandlar endast systemövergripande frågor. En rad viktiga frågor som är avgörande för hälso- och sjuk- vårdens framtida utveckling – såsom huvudmännens styrning, ledarskap, finansiering – faller utanför kommitténs uppdrag.

Förslagen hänför sig till fyra områden:

•Statlig styrning

I avsnitt 4.1 föreslås att den statliga styrningen av hälso- och sjukvården renodlas. Förslag om ett ramverk för kunskapsstyr- ning läggs.

•Medborgarens position

I avsnitt 4.2 förslås en samlad patientlagstiftning och en i övrigt stärkt position för patienten.

•Huvudmännen

I avsnitt 4.3 diskuteras framtida regionkommuner. Dessa bör bli väsentligt färre än dagens landsting.

•Angränsande system

I avsnitt 4.4 föreslås en ökad samordning mellan hälso- och sjukvården och de angränsande systemen.

Två principer har varit vägledande för kommitténs förslag. De rör kravet på hushållning och effektivitet samt kravet på likvärdighet. Medborgarperspektivet har varit viktigt och i ett antal avseenden avgörande vid utformningen av kommitténs förslag.

119

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Kommittén utgår från att väsentliga förändringar kommer att ske inom hälso- och sjukvårdsystemet under kommande decennier. En sådan förändring kan bli verklighet till exempel om nationella IT-baserade patientjournaler införs. Likaså kommer medborgarens förstärkta position att påverka förutsättningarna för utvecklingen.

Förslagen som presenteras i detta kapitel grundar sig på den be- skrivning och analys av hälso- och sjukvården som återfinns i SOU 2007:12.TPF1FPT En beskrivning ges där av såväl dagens situation som den möjliga utvecklingen. SOU 2007:12 avspeglar kommitténs diskus- sion om aktuella vägval i förhållande till uppdraget. Vidare redo- visas källor som har legat till grund för de slutsatser som återfinns i detta kapitel. Motiv till kommitténs förslag och bedömningar redovisas dock i detta kapitel. Kommittén har till stor del utgått från faktaunderlag som tagits fram av tidigare statliga utredningar och projektgrupper. Dessa är i första hand Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)TPF2FPT, Sam- verkansutredningens betänkande Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård och omsorgsområdet (SOU 2000:114), rapporten från en projektgrupp i Regeringskansliet Högspecialiserad sjukvård

– kartläggning och förslag (Ds 2003:56), Äldrevårdsutredningens betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) samt den inom Socialdepartementet utarbetade rapporten Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarunder- sökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23).TPF3FPT

Medborgarperspektivet

Kommittén har valt att anlägga ett tydligt medborgarperspektiv på hälso- och sjukvården. Medborgarperspektivet kan innebära att andra problem lyfts fram än när hälso- och sjukvården granskas ur ett systemperspektiv. Kommittén har noterat att redan de begrepp som används i diskussionen om hälso- och sjukvården utgår ifrån ett producentperspektiv, där sådant som byggnader, utbud, diagnoser, men mycket sällan patienten står i fokus. Begreppen som används återspeglar de föreställningar och perspektiv som är bestämmande i sjukvården och styr diskussionen bort från med- borgarperspektivet. Ett annat exempel på det undanskymda med-

1TP PT SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén). 2TP PT Utredningen pågick mellan 1992 och 1999 och resulterade i åtta betänkanden.

3TP PT För en kompletterande källförteckning, se sekretariatsrapporten.

120

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

borgarperspektivet är att uppföljning och utvärdering ofta sker ut- ifrån en enstaka vårdinsats, medan det inte går att följa den enskilda patienten genom vårdprocessens olika steg.

Kommittén vill särskilt lyfta fram följande brister ur ett med- borgarperspektiv:

•Medborgaren har i praktiken själv ett stort samordningsansvar för de olika vårdinsatserna. Uppgiften faller på medborgaren, eftersom hälso- och sjukvården ofta brister i detta avseende. Någon systematisk samordning förekommer inte. Särskilt svåra kan samordningsproblemen bli för den som har omfattande och långvariga vårdbehov.

•Medborgare med omfattande, långvariga och ibland komplexa vårdbehov ställer specifika krav på hälso- och sjukvården. Det handlar om behov av kontinuitet, hörsamhet gentemot indivi- dens önskemål, nära samarbete med anhöriga etcetera. I rela- tion till behoven hos dessa personer finns stora brister inom hälso- och sjukvården. Bristerna finns i första hand när det handlar om personer som har en psykisk sjukdom, ibland sam- tidigt med missbruk eller samtidigt med somatisk sjukdom, samt personer i hög ålder med multipla sjukdomar.

•Det finns fog för påståendet att bristande likvärdighet är ett problem i dag. Framöver kommer bristerna att bli allt tydligare för medborgaren, eftersom dennes möjlighet att jämföra resultat, kvalitet och tillgänglighet kommer att öka.

•Medborgarna ger, i ett internationellt perspektiv, ett lågt betyg till primärvårdens tillgänglighet. En hälso- och sjukvård som vill höja medborgarbetyget i detta avseende behöver förbättra tillgängligheten, men också vara flexibel och ge medborgaren möjlighet att påverka sin första kontakt med vården. Oavsett vilken kontakt som är medborgarens första, bör systemet kunna länka samman vårdens olika delar.

121

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Ansvarskommitténs principer för ansvarsfördelning

I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd diskuterade kommittén principer som skall kunna användas vid överväganden om struktur och ansvarsfördelning i samhällsorganisationen.TPF4FPT Vid användningen av dessa principer visar det sig ofta att det ryms mål- konflikter i tillämpningen. Det är ofrånkomligt att man måste väga olika intressen mot varandra. Kommittén vill därför så tydligt som möjligt redovisa vilka hänsyn som bör vara utslagsgivande.

Kommitténs förslag på uppgifts- och ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården sätter i första hand två principer i centrum.

Den första principen rör kravet på hushållning och effektivitet. De offentliga resurserna skall användas effektivt och ändamåls- enligt. Häri ligger sannolikt den stora framtidsutmaningen för hälso- och sjukvården.

Förslaget att regionkommuner bildas och att dessa ges det huvudsakliga finansierings- och tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvården bygger på tanken att förekomsten av flera huvud- män garanterar jämförbarhet och mångfald i systemet.TPF5FPT Det finns skäl att anta att detta bidrar till kostnadseffektiviteten.TPF6FPT Region- kommunerna bör vara förhållandevis jämnstora och få för att hälso- och sjukvården i det långsiktiga perspektivet skall kunna bibehålla sin utvecklingskraft och låta verksamheten kunskapsstyras. Regionkommunerna kan samla hälso- och sjukvården i resursstarka organisationer och har därför goda förutsättningar att utveckla sjukvårdssystemet. Inte minst av detta skäl föreslås att de 21 sjukvårdshuvudmännen (20 landsting samt Gotlands kommun) ersätts av regionkommuner.

Den andra principen rör likvärdighet.TPF7FPT Förekomsten av flera olika huvudmän får som resultat att det finns olikheter i utform- ningen av verksamheten. Olikheter i sig behöver inte vara något problem. Tvärtom kan olikheter stimulera utvecklingen. Om olik- het också innebär brist i likvärdighet är det emellertid ett problem, inte minst sett ur medborgarens perspektiv. Likvärdighet innebär i princip att en verksamhet skall ge samma nytta över hela landet. Kommittén anser att det för hälso- och sjukvården ställs synner- ligen höga krav på likvärdighet. Även denna princip väger således tungt i kommitténs förslag.

4TP PT SOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd.

5TP PT Förslaget presenteras i kapitel 7 och 8.

6TP PT OECD (2005) Economic Survey of Sweden 2005.

7TP PT För en definition av principen likvärdighet, se kapitel 2 samt avsnitt 4.1.

122

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Bristerna i likvärdighet spelar fortfarande en förhållandevis undanskymd roll i den svenska sjukvårdsdebatten. Kommittén be- dömer att frågan om likvärdig vård kommer att få större betydelse i framtiden. För att främja utvecklingen mot ökad likvärdighet före- slås den statliga styrningen i ökad utsträckning utgå från uppgiften att ge medborgaren likvärdig hälso- och sjukvård. Kommittén ser detta som ett nationellt uppdrag i ett decentraliserat system. Lik- värdighet kopplas i förslaget till statlig styrning – kunskapsstyrning och uppföljning – och inte till statligt huvudmannaskap.

Det sammantagna systemet – förslagens samspel med varandra

De förslag som presenteras i detta kapitel bör ses som en helhet. Ett mindre antal regionkommuner föreslås få det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården. Det främjar bland annat utveck- ling och effektivitet. Kommunerna föreslås behålla huvudmanna- skap för delar av hälso- och sjukvården. Systemet kommer således, precis som i dag, att ha två huvudmän – regionkommuner och kommuner – som är ansvariga för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvården. För att främja likvärdigheten föreslås staten lägga ökad vikt vid kunskapsstyrning. Därutöver föreslår kom- mittén att de bestämmelser som har störst betydelse för patientens ställning samlas i en ny patientlag. Lagen motverkar icke önskvärda skillnader mellan huvudmännen och kan även motverka inlåsnings- effekter som drabbar den enskilde patienten.

123

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

4.1Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården

Kommitténs förslag: Den statliga styrningen skall renodlas mot normering. Antalet styrformer begränsas. Det gäller särskilt styr- former av för huvudmännen oklar karaktär såsom överenskom- melser, handlingsplaner och tillfälliga statliga projektbidrag.

Den statliga styrningen skall i ökad utsträckning inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård.

Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården skall stärkas. Häri inbegripes också uppföljning och utvärdering.

Ett ramverk för kunskapsstyrning som innehåller tre delar inrättas.

•Den statliga kunskapsstyrningen samordnas. Det innebär att en samordning sker av myndigheternas arbete med kunskapsut- veckling och kunskapsförmedling. Syftet är bland annat att öka tydligheten gentemot kommuner och landsting i deras egen- skap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Förslaget innebär förändringar i respektive myndighets instruktion.

•Regionala kunskapscentrum skapas. Dessa centrum skall svara för kunskapsbildning och kunskapsspridning samt samspela med den nationella nivån. De regleras genom en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

•Staten ges ett tydligare mandat för nationell uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvårdens kvalitet och resultat. En utredning föreslås bli tillsatt med uppgift att tydliggöra rollför- delningen och lämna förslag som ger bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering på nationell nivå. Utredningen skall se över regelverket på området, bland annat lagen (1998:543) om hälsodataregister. Som ett första steg skall ut- redningen lämna förslag om inrättande av ytterligare hälsodata- register och en utbyggnad av befintliga register. Förslaget syftar också till att den öppna redovisningen av hälso- och sjukvårdens resultat skall bli mer heltäckande.

Kommitténs bedömning: Det finns skäl att flytta tillsynen över hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen. En regional samordning bör ske liksom en samordning med tillsynen över socialtjänsten.

124

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Renodling av den statliga styrningen av hälso- och sjukvården

Staten har sedan 1990-talets början ökat försöken att styra hälso- och sjukvården. Det har inte i första hand kommit till uttryck i ökad normering genom lagar och andra författningar. I stället har man i stor utsträckning använt sig av andra former av styrning såsom tillfälliga statliga bidrag, överenskommelser mellan regeringen och Landstingsförbundet, nationella samordnare och handlingsplaner. Denna utveckling är inte oproblematisk. Den kortsiktighet som dessa former av styrning innebär påverkar verk- samheten. Det är oklart för huvudmännen vilken status styrningen har – vad är bindande och vad icke-bindande? – samt vad staten önskar prioritera. För medborgaren kan oklarheter uppstå om vem som är ansvarig för hälso- och sjukvården.

Staten har haft styrambitioner på ett flertal områden, samtidigt som utvärderingar visat att styrning saknats på andra områden som alldeles uppenbart är av stor vikt. Det kanske främsta exemplet på detta var avsaknaden av nationell IT-struktur. Även avsaknaden av riktlinjer för prioritering har lyfts fram som ett område, där statlig styrning saknas. Statens strategiska val framstår som oklara.

De problem som kommittén identifierat härrör från ökningen av en rad olika styrformer vid sidan av normering. Problemen kan i korthet sammanfattas på följande sätt:

•Det är oklart varför en viss styrform väljs framför en annan.

•Mångfalden av styrformer och den rikhaltiga förekomsten av annan styrning bidrar inte till tydlighet i styrningen. Ansvars- förhållanden mellan huvudmän och stat blir oklara. Inte minst gäller detta sett från ett medborgarperspektiv.

•Det är otydligt för huvudmännen vilka frågor staten prioriterar i sin styrning.

•Ökningen av annan styrning än normering innebär att verk- samheten ofta styrs kortsiktigt och att statens ambitioner framstår som – och de facto är – tillfälliga.

Kommittén föreslår att staten renodlar sin styrning. Detta bör ske genom att regering och riksdag blir mer återhållsamma i sina val av styrformer och att floran av olika styrformer minskar. Den statliga normeringen och den statliga tillsynen bör ges en ökad vikt i för- hållande till andra styrformer som tillfälliga statliga projektbidrag,

125

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

handlingsplaner och överenskommelser. Renodlingen leder till att båda dessa styrformer, som är grundläggande för den statliga styr- ningen, framträder tydligare.

En statlig styrning med inriktning mot medborgarens möjlighet till likvärdig sjukvård

I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastställs övergripande mål för svensk hälso- och sjukvård. I bestämmelsen anges att målet för hälso- och sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Bestämmelsen riktar sig till sjukvårdshuvudmännen, men också staten har ett särskilt ansvar för att främja likvärdigheten i hälso- och sjukvården. Skälet är det tidigare angivna. Det finns stora brister i likvärdigheten vilket inte är försvarbart ur ett med- borgarperspektiv.

Kommittén väljer att betrakta begreppet likvärdighet ur ett dynamiskt perspektiv. Det innebär att hälso- och sjukvårds- systemet skall främja både utvecklingskraft och likvärdighet. Ständig utveckling sker bland annat genom att huvudmännen ges möjlighet att jämföra sig med varandra vilket kan bädda både för konkurrens och samarbete. De som presterar bättre i systemet bidrar genom möjligheter till jämförelser, men också genom ömse- sidigt lärande, till utveckling av hela sjukvårdssystemet. Konse- kvensen är att fullständig likvärdighet momentant inte uppnås. Skillnader i kvalitet med mera kommer att förekomma. Statens uppgift bör vara att förhindra att bestående brister i likvärdigheten uppstår samt att skillnaderna i likvärdighet inte är så stora att de leder till oacceptabla konsekvenser för medborgarna. Ett dyna- miskt perspektiv på likvärdighet är nödvändigt för att inte lägga hämsko på dem som driver utvecklingen framåt.

En likvärdig hälso- och sjukvård innebär inte bara att med- borgaren skall få likvärdig vård oavsett bostadsort, utan också att vården skall ha likvärdig kvalitet oavsett medborgarens kön, sociala och ekonomiska bakgrund, etnicitet etcetera. En vård som i ökad utsträckning är kunskapsbaserad innebär till exempel att praxis kan förändras på alla de områden där vetenskap och beprövad erfaren- het visat att det finns skäl att ta hänsyn till könsskillnader. Sådana områden är bland annat hjärt- och kärlsjukvården, diabetesvården och missbruksvården. En förstärkt kunskapsstyrning innebär att behandlingar kan anpassas efter den kunskap som finns om mäns

126

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

och kvinnors olika behov och förutsättningar. Könsspecifik kun- skap om livsvillkor, hälsa och effekter av vård och behandling kan på så sätt förbättra vårdens kvalitet.

Kommittén föreslår att staten lägger ökad tonvikt vid att främja likvärdigheten. Det skall i första hand ske genom att kunskapsstyr- ningen förstärks (se nedan), men även genom att möjligheterna till jämförelse inom systemet ökas.

Ökad tonvikt på kunskapsstyrning

Kunskapsstyrning tar sin utgångspunkt i att hälso- och sjukvården skall ha en stark kunskapsbas och att aktörerna skall ha möjlighet till ett kunskapsbaserat beslutsfattande. Kunskapsstyrning är en sedan länge etablerad form av styrning inom hälso- och sjukvården och kan betraktas som ett grundvillkor för en god vård på lika villkor.TPF8FPT Ett problem är dock att strukturerna som stödjer kunskapsstyrningen är otillräckliga för de behov som kommer att ställas framöver. Inte minst gäller detta för den regionala kunskaps- styrningen.

Kunskapsstyrningen har inte inneburit och innebär inte att staten intar ett mer passivt förhållningssätt gentemot huvud- männen. Tvärtom förutsätter den att staten på olika sätt stödjer den regionala och lokala kunskapsbildningen och kunskapssprid- ningen. Många studier visar att passiv spridning av information har ringa påverkan på hälso- och sjukvården. För att resultat skall nås krävs en systematisk och aktiv styrning. Staten bör vara tydlig och ställa krav som möjliggör en effektiv spridning av kunskap.

För närvarande finns det flera statliga myndigheter som ägnar sig åt kunskapsstyrning. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Läkemedelsverket och Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) använder sig av denna form av styrning, vilket även Socialstyrelsen i viktiga avseenden gör. En viktig fråga är hur staten bättre skulle kunna utnyttja sin sammantagna kapacitet för att åstadkomma en effektiv kunskapsstyrning, som ökar medborgarens förutsättning att få likvärdig vård. Kommittén föreslår att staten stärker sin kun- skapsstyrning genom att ett ramverk för kunskapsstyrning inrättas. Förslaget skall ses i ett sammanhang där den statliga styrningen utgör en delmängd.

8TP PT Socialstyrelsen (2006) Socialstyrelsens cancerrapport till regeringen. Lägesrapport.

127

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården genererar mycket kunskap. En högst be- gränsad del av innovationerna uppstår inom landets gränser. Ett utvecklat internationellt samarbete, och en fungerande struktur för detta samarbete, är av stor vikt. Men även inom landets gränser är aktörerna som löpande bidrar till den kvalificerade kunskapsut- vecklingen många, däribland professionerna inom vården, univer- siteten och högskolorna, företagsvärlden etcetera. Statens kun- skapsstyrning bygger på ett samarbete med dessa aktörer. Ut- gångspunkten är inte ett uppifrån- eller nedifrån perspektiv. Alla aktörer kan fungera som både givare och mottagare i systemet, då det finns en allmän önskan om att öka förutsättningarna för att generera och utnyttja kunskap.

Ett ramverk för statlig kunskapsstyrning

Det ramverk för kunskapsstyrning som kommittén föreslår bygger på tre delar. Den första delen syftar till att tydliggöra den statliga kunskapsstyrningen genom att samordna de olika aktörernas in- satser.

Den andra delen består i att utveckla regionkommuners och kommuners förmåga att prioritera och implementera riktlinjer och andra kunskapsunderlag samt att generera kunskap.

Den tredje delen består av att tydliggöra ansvarsförhållanden mellan stat, kommun och regionkommuner för den nationella informationsförsörjning som är avgörande för kunskapsstyr- ningens genomslag.

Förslagen tydliggör och förstärker den kunskapsstyrning som sker redan i dag. Förslagen fokuserar den yttre struktur som behövs för att styrningen skall få ett ökat genomslag och inte själva innehållet i styrningen.

Samordning på den nationella nivån – den statliga kunskaps- styrningen

Det finns i dag framför allt fyra myndigheter som har uppdrag inom kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården: Social- styrelsen, Läkemedelsverket, SBU och LFN. Därutöver bör även nämnas Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. De statliga kunskapsunderlag som riktas till huvudmännen är omfattande och

128

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

ställer krav på beslut som handlar om prioriteringar, resurser, organisationsförändringar med mera. Det är därför svårt för huvudmännen att ta hänsyn till och beakta samtliga statliga myndigheters styrning och styra verksamheten utifrån de skilda prioriteringar som staten gör. Myndigheterna har i sin tur skilda uppdrag att åstadkomma praxisförändringar. De skall kunna visa hur huvudmännens verksamhet förändrats till följd av den egna myndighetens arbete. Dubbelarbete förekommer. Likaså kan tempoförluster uppstå till följd av bristande samordning. Pro- blemen med oklara skiljelinjer har uppmärksammats. Ett sam- arbetsavtal tillkom därför år 2004 på initiativ av berörda myndig- heter. HSU 2000 uppmärksammade frågan på ett tidigt stadium och pekade på att det saknades en samlad statlig strategi på om- rådet.TPF9FPT Från huvudmännens sida finns starka önskemål om bättre samordning mellan myndigheterna av deras prioriteringar i dialog med landstingen och kommunerna.TPF10FPT Kommittén delar bedöm- ningen att samordningen av den statliga kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården bör öka. Det samarbetsavtal som finns i dag är inte tillräckligt omfattande för att skapa en tydlig samordning av den statliga kunskapsstyrningen. Kommittén anser att det finns skäl att ange var ansvaret för samordningen ligger.

Kommittén föreslår att myndigheternas instruktioner ändras, så att rollfördelningen mellan Socialstyrelsen, SBU, LFN och Läke- medelsverket blir tydligare. Socialstyrelsen får i uppdrag att sam- ordna arbetet med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg. Läkemedelsverket, LFN och SBU skall, enligt instruktionerna, bistå Socialstyrelsen i detta arbete. Detta kan till exempel ske genom att de tre myndigheterna lämnar information, framförallt i form av kunskapsunderlag, till Socialstyrelsen och föreslår åtgärder som denna kan föranleda. Förslaget innebär att det samordnade agerandet i viss utsträckning går före den enskilda myndighetens agerande.

Motsvarande samordning av myndigheter finns vad avser smitt- skyddet. Enligt smittskyddslagen (2004:168) skall en samordning ske på nationell nivå. Socialstyrelsen ges i smittskyddslagen ansvar för samordningen medan Smittskyddsinstitutet skall föreslå åt- gärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt.TPF11FPT

9TP PT Se SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården.

10TP PT Se exempelvis Sveriges Kommuner och Landsting (2004) Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården.

11TP PT Se 7 § smittskyddslagen.

129

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Kommitténs förslag innebär även att det är Socialstyrelsen som skall utvärdera vilka resultat som uppnåtts med kunskapsutveck- lingen och kunskapsförmedlingen. En samordning sker således även på detta område.

Att flera olika myndigheter samtidigt följer upp praxisföränd- ringar i hälso- och sjukvården, får till följd att huvudmännen adresseras från flera håll. Detta leder till ett administrativt mer- arbete för huvudmännen och gynnar inte heller tydligheten i statens styrning. Den särskilda bestämmelse som finns för SBU, som enligt sin instruktion skall granska hur myndighetens utvärde- ringar har använts i hälso- och sjukvården och vilka resultat som uppnåtts, upphör därför att gälla. Att flera myndigheter har i upp- drag att studera praxisförändringar inom landstingens och kom- munernas hälso- och sjukvård kan kanske motiveras utifrån den enskilda myndighetens perspektiv. Sammantaget innebär dock bristen på samordning att statens styrning blir otydlig och att hälso- och sjukvården inte ser vad staten prioriterar i sin uppfölj- ning.

I sammanhanget bör nämnas att de fyra myndigheterna, precis som andra myndigheter, är skyldiga att följa upp den egna verk- samheten. Det framgår av verksförordningen (1995:1322) att myndighetens chef fortlöpande skall följa upp och pröva den egna verksamheten. Därutöver anges i regleringsbreven på vilka sätt verksamheten skall följas upp. Kommittén har inte för avsikt att ändra på detta förhållande. Dock vill kommittén framhålla vikten av att Regeringskansliet utformar regleringsbreven på ett sådant sätt att de stödjer ett samordnat agerande. De mål, återrapporte- ringskrav och uppdrag etcetera i regleringsbreven för de fyra myndigheterna, som rör kunskapsstyrningen bör samordnas.

En förändring av detta slag kan tyckas liten, men den innebär betydande förändringar för berörda myndigheter. Det handlar om en samordning av olika kulturer och traditioner, inte minst om en prioritering av det samordnade agerandet före den enskilda myndighetens agerande. Förslaget innebär dock att den statliga kunskapsstyrningen fortfarande utgår från fyra olika myndigheters arbete.

Förslaget innebär också avsevärda förändringar för sjukvårds- huvudmännen, som kommer att mötas av en stat som är tydligare i sin styrning. Det leder till ett mer fokuserat samarbete mellan stat och sjukvårdshuvudmän. Förändringen innebär även att statens styrning förtydligas gentemot de privata vårdgivarna.

130

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Samordning på den regionala nivån – regionala kunskaps- centrum

I en rapport till kommittén påpekar Socialstyrelsen att arbetet med kunskapsspridning och kunskapsbildning måste intensifieras.TPF12FPT Strukturer som stödjer detta arbete måste byggas ut. De skall integrera klinisk verksamhet med både forskning, utveckling och utbildning. Vidare bör strukturerna kopplas till de samlade FoU- resurserna som finns på regionsjukhusen och även till de lokala FoU-organisationerna. Socialstyrelsen framhåller vikten av att sjukvårdshuvudmännen har förhållandevis likartade förutsätt- ningar. Det krävs väsentligt större huvudmän på regional nivå än dem vi har i dag för att skapa användbara strukturer för kunskaps- bildning och kunskapsspridning.

Sett ur ett perspektiv som sträcker sig ett antal decennier fram- över kan man konstatera att de strukturer som i dag finns på regional och lokal nivå för kunskapsutveckling och kunskapsstyr- ning är för svaga och otydliga i relation till de behov som kommer att finnas. Dessutom finns ingen tydlig regional aktör som kan samspela med den statliga kunskapsstyrningen.

Även Riksrevisionsverkets genomgång av statens styrning av hälso- och sjukvården visade på behovet av att skapa vad verket kallade mottagarorganisationer hos huvudmännen.TP F13FPT Syftet är att huvudmännen på ett bättre sätt skall kunna använda sig av de kun- skapsunderlag som tas fram av statliga myndigheter (i detta fall ut- värderades Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU).

Även den projektgrupp inom Socialdepartementet som hade till uppgift att utreda den högspecialiserade vården förde resonemang om den regionala nivåns ansvar för att skapa system för en kun- skapsstyrning av hälso- och sjukvården.TP F14FPT Bland annat föreslogs att det skall bli obligatoriskt för sjukvårdsregionerna att utarbeta regionala vårdprogram för den högspecialiserade vården. Ett liknande förslag har förts fram av den Nationella folkhälso- kommittén i dess slutbetänkande.TPF15FPT

Socialstyrelsen förordar, i sin rapport till kommittén, ett be- gränsat antal regionala kunskapscentrum, vars uppgift skall vara att

12TP PT Socialstyrelsen (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) ”God vård på lika villkor” Geografi, demografi, volym & kvalitet.

13TP PT Riksrevisionsverket 2002:4 Att påverka utan att styra.

14TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. 15TP PT SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.

131

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

samla in, bearbeta och förmedla kunskaper och erfarenheter.TPF16FPT Dessa centra skall samverka med nationella organ. I likhet med många andra pekar Socialstyrelsen på att kunskap i sig inte för- ändrar verksamheten. En avgörande betydelse har de system som används för att omsätta kunskap i verksamheterna.

Kommittén föreslår, sett mot bakgrund av det som Social- styrelsen har anfört, att regionala kunskapscentrum skapas i varje regionkommun. Syftet är att de föreslagna regionkommunerna skall ha en infrastruktur för hälso- och sjukvårdens kunskapsstyr- ning, där kunskapsbildning och kunskapsspridning är de huvud- sakliga uppgifterna.

I dag finns många initiativ som pekar i riktning mot sådana centrum, men strukturer och funktioner skiljer sig åt. I vissa fall saknas ett tydligt mandat från landstingen. De statliga aktörerna saknar i allt väsentligt någon att samspela med på regional nivå. Ett intensifierat arbete på nationell nivå bör åtföljas av en struktur på regional nivå som underlättar samverkan och dialog med den stat- liga nivån. Såväl staten som sjukvårdshuvudmännen är beroende av en mer systematisk samverkan. Exempelvis är den nationella nivån helt beroende av de experter som arbetar inom den hälso- och sjuk- vård som finansieras av landsting och kommuner och på de olika fakulteterna för framtagande av kunskapsunderlag och riktlinjer.

Regionala kunskapscentrum skall ha två huvuduppgifter, kun- skapsbildning och kunskapsspridning. Det betyder att dessa centrum kommer att medverka i följande processer:

•Samspel med den statliga nivån när kunskapssammanställningar och nationella riktlinjer skall utarbetas.

•Stöd till implementering av fastställda nationella riktlinjer.

•Samordning av det regionala vårdprogramarbetet.

•Utformning av uppdrag till vårdprogramgrupperna.

•Utformning av ändamålsenliga rutiner för rapportering av data till nationella och regionala register.

•Uppföljning av riktlinjer och vårdprogram. Genomförande av praxisundersökningar.

•Stöd till forskning och utveckling.

16TP PT Socialstyrelsen (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) ”God vård på lika villkor” Geografi, demografi, volym & kvalitet.

132

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

•Stöd till den politiska och administrativa ledningen av region- kommunen i dess arbete med kunskapsspridning och kun- skapsbildning.

Sammantaget innebär det att regionala kunskapscentrum kommer att verka i den egna regionkommunen, men också i kontakt med kommunerna i deras egenskap av hälso- och sjukvårdshuvudmän samt i kontakt med de privata vårdgivarna. Kunskapssammanställ- ningar och riktlinjer utgår ofta från vårdprocesser eller sjukdoms- grupper och definieras således inte av huvudmannaskapsgränser. För att de nationella riktlinjerna skall kunna realiseras, krävs in- satser såväl hos regionkommunerna och kommunerna som hos de privata vårdgivarna.

Kommittén bedömer att det finns stora fördelar med att sam- ordna infrastrukturen i ett regionalt kunskapscentrum. Kommittén vill också betona att förslaget riktar in sig på det regionala kun- skapscentrumets funktion. Beskrivningen av funktionen mer i detalj bör emellertid bli föremål för ytterligare diskussion och be- arbetning – där både huvudmännen och staten deltar – i den fort- satta processen mot regionala kunskapscentrum. Frågan om hur centrumet skall kunna verka i sina kontakter med kommuner och privata vårdgivare är en fråga som i första hand bör lösas lokalt och regionalt. Samverkan med kommunen och privata vårdgivare är väsentlig.

På lokal och regional nivå vilar ansvaret för beslut om vilka delar av den befintliga infrastrukturen som skall ingå i det regionala kun- skapscentrumet. Kommitténs förslag behöver inte betyda att en stor organisatorisk enhet byggs upp. Ett centrum är möjligt att organisera efter nätverksprincipen, vilket innebär att en stor del av arbetet kan ske i grupper bestående av specialister och besluts- fattare från olika delar av organisationen. Till detta kommer medarbetare från de medicinska fakulteterna och kommunerna.

Kommitténs förslag innebär förändringar i lagstiftningen. Bestämmelsen i 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) får en ny lydelse. Där anges att det i varje regionkommun skall finnas ett kunskapscentrum, som svarar för kunskapsbildning och kun- skapsspridning i regionen. Ansvarig för centrumet är region- kommunen. Samtidigt tas den nuvarande regleringen av sjukvårds- regioner i HSL bort och förordningen (1982:777) om rikets indel- ning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landsting upphör att gälla.

133

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Kommittén föreslår även att lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer upphör att gälla. Kommittén anser att regionala kun- skapscentrum skall integrera all kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, även den farmakologiska och anser inte att det finns skäl att bibehålla en detaljerad reglering för just detta område. Läkemedelsbehandling är en viktig del av behandlingsarsenalen och den kunskap som är förbunden med detta skall inte hanteras i sär- skild ordning. Det viktiga, och många gånger framgångsrika, arbete som bedrivs av landets läkemedelskommittéer bör integreras i regionala kunskapscentrum. Inte minst behövs den farmakologiska kompetensen i vårdprogramarbetet. Regionkommunerna avgör själva hur de vill organisera arbetet på läkemedelsområdet. De kan till exempel välja att behålla läkemedelskommittéerna inom ramen för regionala kunskapscentrum.

Sedan tidigare finns i lagen (1996:1156) om receptregister ett lagstöd för läkemedelskommittéernas uppföljning av läkemedels- förskrivning inom sitt ansvarsområde. Apoteket AB har en skyldig- het att till läkemedelskommitté lämna uppgift om läkemedelsför- skrivningar av personal vid vårdinrättning inom kommitténs verk- samhetsområde.TPF17FPT Denna reglering av uppgiftslämnandet från receptregistret föreslås finnas kvar, dock med den skillnaden att uppgifterna fortsättningsvis skall lämnas till ett regionalt kunskaps- centrum.

Staten ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning

Utvärdering och uppföljning är centrala inslag i den statliga kun- skapsstyrningen. En ökad statlig tonvikt på kunskapsstyrning för- utsätter en mer systematisk uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården på nationell nivå. I dagsläget är staten beroende av en rad andra aktörer för att kunna bedöma i vilken utsträckning huvudmännen lever upp till kraven i gällande regelverk eller vilket genomslag kunskapsstyrningen har. Effekten av den statliga styr- ningen blir därigenom svår att mäta.

Uppföljningen av hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet är i dag heterogen och fragmentarisk, även om den har förbättrats under senare år. Väsentliga delar av hälso- och sjukvården saknar systematisk uppföljning. Det gäller bland annat primärvården och

17TP PT Se 3 § lagen (1996:1156) om receptregister och 4 § lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer.

134

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

psykiatrin. Uppföljningen ser olika ut när det gäller bland annat innehåll och täckningsgrad, vilket påverkar validiteten. Medan det finns data om hur patienter upplever tillgängligheten inom primär- vården (genom Sveriges Kommuner och Landsting)TPF18FPT saknas till exempel data som speglar resultatkvaliteten inom primärvården. Således är det inte möjligt att göra en samlad bedömning av primär- vården. Ett annat exempel är likvärdigheten. Medan det finns data om följsamheten till de nationella riktlinjerna för stroke (genom kvalitetsregistret RIKS-stroke), är det betydligt svårare att uttala sig om följsamheten till de nationella riktlinjerna på cancerområdet. Staten är således beroende av andra aktörers samarbetsvilja, för- måga och prioriteringar för att den statliga uppföljningen skall fungera. I en situation där staten väljer att öka sitt inslag av kun- skapsstyrning är detta inte godtagbart.

Kommittén urskiljer i det långa perspektivet två olika fram- komstvägar. Den ena innebär att staten på olika sätt stimulerar professionen och huvudmännen att förstärka sin uppföljning bland annat genom tillskapandet av nya kvalitetsregister på områden där de saknas. Härigenom får staten bättre underlag för sin uppfölj- ning. Genom samarbete med övriga aktörer, i första hand Sveriges Kommuner och Landsting och de nationella kvalitetsregistren, åstadkoms en mer heltäckande verksamhetsuppföljning.

Den andra framkomstvägen innebär att staten utökar sin egen uppföljning. Också denna väg förutsätter samarbete med andra aktörer, men innebär att staten tar ett större ansvar för uppfölj- ningen på nationell nivå. I ett konkret exempel kan detta innebära att staten i första hand undersöker sina egna möjligheter att utöka uppföljningen av psykiatrin.

Riksrevisionen har tidigare pekat på vilka svårigheter det för med sig för staten att förlita sig på kvalitetsregistren i deras nuvarande form. I stället anser Riksrevisionen att Socialstyrelsen bör få ett författningsstöd som möjliggör nationell uppföljning.TPF19FPT Även Socialstyrelsen pekar i sin senaste hälso- och sjukvårdsrapport på nödvändigheten av att riksdag och regering tar ställning till rollför- delningen på nationell nivå när det gäller uppföljning.TPF20FPT För en systematisk och fullständig uppföljning med öppna redovisningar

18TP PT Data samlas in genom Vårdbarometern, dit dock inte samtliga landsting är anslutna.

19TP PT Riksrevisionen 2006:16 Socialstyrelsen och de nationella kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården.

20TP PT Socialstyrelsen (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport 2005.

135

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

krävs enligt Socialstyrelsen sannolikt kompletterande författnings- stöd.

Det är emellertid väsentligt att bevara den lokala nivåns möjlig- heter att följa upp sin egen verksamhet och verkligen dra nytta av det engagemang som den medicinska professionen har för kvali- tetsregistren. Detta har inneburit en kvalitetshöjning av data som varit till stor nytta också för den nationella nivån. I sammanhanget är det viktigt att kvalitetsregistren i framtiden tydligare integreras med hälso- och sjukvårdens dokumentationssystem. Dessa system skall utgöra basen för all information om patientens väg i vården (vårdprocessen), som diagnos och bedömning, behov, åtgärder samt resultat.

Kommittén föreslår, sammanfattningsvis, att den statliga upp- följningen förstärks. Det är angeläget att staten får ökade möjlig- heter att följa upp och utvärdera hälso- och sjukvårdens kvalitet och resultat. Detta gäller såväl offentligt som privat driven hälso- och sjukvård. Regeringen bör låta utreda hur en sådan utveckling möjliggörs.

Kommittén vill också understryka att en stärkt statlig uppfölj- ning även innebär att medborgarnas förutsättning för insyn i hälso- och sjukvården ökar och att frågor som effektivitet, kvalitet, till- gänglighet och andra indikatorer av medborgarintresse blir mer fullständigt belysta.

Utredningen bör inledningsvis undersöka i vilken omfattning personuppgifter om enskilda patienter behöver hanteras av statliga myndigheter, främst Socialstyrelsen. Det står dock redan nu klart att en effektiv uppföljning förutsätter att staten har tillgång till individrelaterade uppgifter om patienters vård och behandling.

För att en utökad statlig uppföljning skall kunna hanteras av huvudmännen, krävs att restriktioner byggs in i systemet, så att mängden patientdata som skall samlas in begränsas. Detta är också nödvändigt av hänsyn till de enskilda patienternas integritet.

Inom ramen för den ovan föreslagna utredningen skall de juridiska förutsättningarna för nationella datainsamlingar utredas och regelverket på området, bland annat lagen (1998:543) om hälsodataregister, ses över. Som ett första steg bör utredningen lämna förslag om inrättande av ytterligare hälsodataregister och en utbyggnad av befintliga register.

Ett av de hälsodataregister som skulle kunna byggas ut är det så kallade patientregistret. Den utvidgade datainsamlingen kan om-

136

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

fatta hälso- och sjukvårdens diagnoser, åtgärder, resultat och kost- nader.TPF21FPT

För verksamhetsområden som i dag inte täcks av befintliga hälsodataregister kan det i stället bli fråga om nya nationella datain- samlingar, genom inrättandet av ytterligare hälsodataregister. Data kan behöva samlas in som visar på vårdens resultatkvalitet, fram- förallt när det gäller de hälsoproblem som ofta behandlas inom primärvården. Att inrapporteringen av data blir obligatorisk – vilket är fallet med hälsodataregistren – ökar också på ett indirekt sätt de nationella kvalitetsregistrenas möjligheter att få in upp- gifter.TPF22FPT

Ändamålet med de nya hälsodataregistrena bör vara att följa upp hälso- och sjukvården och ge underlag för utvärdering. De bör också kunna användas till forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet. Registrena bör på samma sätt som gäller för nuvarande hälsodataregister närmare regleras i av regeringen utfärdade förordningar. Detta innebär att regeringen kommer att fastställa vilka områden som är särskilt angelägna att belysa och vilka data som skall rapporteras in.TPF23FPT

Indikatorerna bör tas fram i samarbete med huvudmännen. Ett etablerat samarbete finns redan genom det arbete som Social- styrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting genomfört i syfte att ta fram öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet.TPF24FPT För när- varande pågår ett arbete med att utarbeta en nationell indikatorlista för begreppet god vård.

Nuvarande hälsodataregister bygger på principen att person- relaterade uppgifter ingår i registren utan krav på samtycke från den registrerades sida. När ett nytt register skapas måste därför en omsorgsfull avvägning göras mellan den nytta som registret gör och de integritetsproblem som för den enskilde kan vara förknippat med att finnas i registret.

Uppföljningen av hälso- och sjukvården är en förutsättning för att kunna tillförsäkra medborgarna en likvärdig vård. En sådan uppföljning förutsätter en tillgång till individrelaterade uppgifter

21TP PT Vissa förändringar har nyligen gjorts i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2002:1) om uppgiftsskyldighet till patientregistret, se SOSFS 2006:21.

22TP PT Inrapporteringen av data till Sveriges Kommuner och Landsting, liksom till kvalitets- registren är frivillig.

23TP PT En motsvarande ordning finns i Norge, där indikatorer fastställs på regeringsnivå. Källa: Socialstyrelsen (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport 2005.

24TP PT Samarbetet har resulterat i en första rapport: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2006) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jäm- förelser mellan landsting 2006.

137

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

om utfallet av vårdinsatser och andra kvalitetsindikatorer. Kom- mittén gör bedömningen att samhällsnyttan i dessa situationer många gånger väger tungt. Kommittén bedömer även att med- borgarna har en direkt nytta av ökad insyn i och ökad kunskap om hälso- och sjukvården. Nyttan finns för medborgaren dels i egen- skap av väljare och skattebetalare, dels i egenskap av patient och anhörig, som skall utöva inflytande i mötet med vården och även använda den valfrihet som finns.

Tillsynen

Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen utövar tillsammans med de 21 länsstyrelserna också tillsyn över socialtjänsten. Länsstyrelsen har det operativa ansvaret för tillsynen. Med tillsyn avses det begrepp som definieras i kapitel 6, det vill säga en oberoende granskning utifrån krav som följer bindande föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.

Från och till har frågan om att slå samman Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsverksamheter aktualiserats, liksom frågan om att lyfta av Socialstyrelsen tillsynsuppdraget. HSU 2000 pekade på att det faktum att den sociala tillsynen och hälso- och sjuk- vårdstillsynen hanteras av två myndigheter medför onödigt dubbel- arbete och kollisioner samt försvårar för den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten.TPF25FPT Utredningen föreslog en över- syn av tillsynen och menade att det i samband med översynen borde prövas om länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsynsverk- samhet skulle bilda en ny myndighet, som bedriver tillsyn inom vårdens hela område. Även Riksrevisionsverket har föreslagit att en översyn bör ske med inriktning på att en enda myndighet ges det samlade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälso- och sjuk-

vård.TPF26FPT

Med ett mer omfattande uppdrag för Socialstyrelsen vad avser statlig kunskapsstyrning har även Ansvarskommittén haft anled- ning att aktualisera frågan om tillsynens organisatoriska hemvist.

Kommittén bedömer att det finns argument som talar för att separera tillsynsuppdraget från Socialstyrelsen. Ett argument är att Socialstyrelsen i och med förslaget att myndigheten skall samordna

25TP PT SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården. 26TP PT Riksrevisionsverket 1996:23 Statens tillsyn över hälso- och sjukvården.

138

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

den statliga kunskapsstyrningen får ett vidgat uppdrag. Den statliga kunskapsstyrningen i form av nationella riktlinjer och kunskaps- sammanställningar är, i dess nuvarande utformning, inte norme- rande och skall därför inte utgöra grund för tillsyn. Det bör finnas en tydlig gränslinje mellan kunskapsstyrningen och tillsynen. För det andra skulle nya möjligheter öppna sig att föra samman till- synen över socialtjänsten med tillsynen över hälso- och sjukvården, om tillsynen separerades från Socialstyrelsens övriga verksamhet. En samordnad tillsyn är angelägen av flera skäl. Den tydliggör svagheter som finns i vårdkedjan mellan kommunernas och lands- tingens insatser. Den kan ge underlag för en harmonisering av regelverken, där behov finns.TPF27FPT Den underlättar för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra klagomål eller anmäla insatser inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. Rätten att klaga är en viktig aspekt i ett rättssäkert samhälle. Kommittén vill också särskilt lyfta fram vikten av att, i tillsynen, uppnå en önskvärd hel- hetssyn på de insatser som ges till medborgarna.

Samordning ger också tydlighet gentemot huvudmännen. Hälso- och sjukvård och socialtjänst är verksamheter som ofta bedrivs samtidigt och ibland inom samma organisation. Slutligen medför samordningen att tillsynen blir mer förutsägbar och mindre sår-

bar.TPF28FPT

Ett tredje skäl att bryta ur tillsynen från Socialstyrelsen är att det finns risker för konflikter till följd av Socialstyrelsens olika upp- drag. Socialstyrelsen kan i dag sägas ha dubbla roller. Myndigheten utfärdar föreskrifter och har således en normerande roll. Dessutom bedriver myndigheten en omfattande verksamhet både med att definiera vad som är god vård genom till exempel nationella rikt- linjer och med att följa upp och utvärdera verksamheter. Samtidigt granskar Socialstyrelsen genom sin tillsyn att verksamheterna följer vad myndigheten har fastställt skall gälla.

Ytterligare en rollkonflikt uppstår i och med inrättandet av Riks- sjukvårdsnämnden, som från och med årsskiftet är en del av Social- styrelsen. Socialstyrelsen har bland annat i uppdrag att ta fram beslutsunderlag för utfärdande av tillstånd för att bedriva rikssjuk- vård. Socialstyrelsen innehar dessutom ordförandeposten i Riks- sjukvårdsnämnden. Socialstyrelsen får på så sätt en mer operativ roll som skall förenas med rollen som tillsynsmyndighet.

27TP PT I avsnitt 4.2 påpekas behovet av en samlad översyn av regelverken för socialtjänst och hälso- och sjukvård.

28TP PT Statskontoret 2006:9 Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård?

139

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Kommittén vill dock påpeka att det i den fortsatta diskussionen om tillsynen är viktigt att även belysa de skäl som talar för att låta Socialstyrelsen behålla tillsynsuppdraget. Den nära kopplingen mellan tillsynen och annan verksamhet främjar en utveckling och ständig förbättring av myndighetens hela verksamhet. De erfaren- heter som vinns i tillsynen kan hävdas vara ett viktigt underlag för den fortsatta normeringen, liksom resultaten från olika uppfölj- nings- och utvärderingsaktiviteter. På motsvarande sätt vinner till- synen på att det inom myndigheten finns god kännedom om regel- verket och hur detta bör tolkas. Att inom samma myndighet ha ansvar för såväl normering som tillsyn och uppföljning kan bidra till att kunskap byggs upp. De värden som beskrivs ovan – såsom kunskapsöverföring mellan tillsynen och normeringen – bör så långt som möjligt säkras även om tillsynen bryts ur Socialstyrelsen.

Sammantaget bedömer kommittén att det finns flera skäl för att tillsynen över hälso- och sjukvården bryts ur Socialstyrelsen. Kommittén bedömer att dessa skäl bör nämnas, eftersom tillsynen aktualiserats i kommitténs arbete i samband med att förslag läggs om den statliga styrningen av hälso- och sjukvården.

Dessutom bedömer kommittén det som angeläget att tillsynen över socialtjänsten samordnas med tillsynen över hälso- och sjuk- vården. En samordning bör ske regionalt. Kommitténs avsikt är att stärka den regionala nivån i samhällsorganisationen och det sektor- sövergripande arbetet såväl med detta förslag som med andra för- slag i betänkandet. Hur samordningen mellan sakområdena sker och hur organisationen utformas på regional och statlig nivå tar kommittén inte ställning till. Att lägga förslag om en specifik lös- ning ligger utanför kommitténs uppdrag. En samlokalisering av den sociala tillsynen och hälso- och sjukvårdens tillsyn är dock önsk- värd (se vidare kapitel 6).

En statlig utredning har i uppdrag att se över tillsynen över socialtjänsten och skall redovisa sitt uppdrag senast den 1 juli 2007.TPF29FPT Statskontoret har, på uppdrag av utredningen, belyst tre olika organisatoriska modeller för en samlad tillsyn. Utredningens betänkande kommer att ge ytterligare grund för ställningstagande.

29TP PT Dir 2004:178 En stärkt och tydligare tillsyn inom socialtjänstens område.

140

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

4.2Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården

Kommitténs förslag: Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslag- stiftningen som har betydelse för patientens ställning samlas i en ny patientlag.

Lagen innehåller bestämmelser om

patientens självbestämmande, valfrihet och inflytande över vården,

patientens val av fast läkarkontakt,

medicinsk bedömning med mera,

skyldighet att informera patienten,

patientens rätt att ta del av sin journal,

rättelse och förstörande av patientjournal,

skyldighet att utfärda intyg om vården,

patientnämnder och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, samt

patientens rätt till ersättning för skador.

Liksom i dag skall lagstiftningen i huvudsak bygga på de skyldig- heter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot medborgarna. Endast några få bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter.

Medborgarens möjlighet att välja väg in i vården skall utökas. Regionkommunerna skall, liksom landstingen är i dag, vara skyl- diga att organisera den öppna hälso- och sjukvården så att alla som är bosatta inom regionkommunen får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Valmöjligheten skall dock inte längre begränsas till läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Medborgarna skall även kunna välja andra läkare.

Kommitténs bedömning: Arbetet för att ge medborgarna möj- lighet att ta del av information om hälso- och sjukvårdens resultat- kvalitet, processkvalitet, tillgänglighet och effektivitet bör fortsätta i hög takt. Detta skall kombineras med ytterligare ansträngningar att göra informationen användbar för medborgarna i mötet med hälso- och sjukvården.

141

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Samlad patientlagstiftning

Under det senaste decenniet har patientens ställning stärkts i många avseenden. Patienten har gått från att vara just ”patient” (den som väntar tålmodigt) till att inta en position med ökat ansvar och ökade möjligheter/rättigheter.TPF30FPT Ett antal olika faktorer kommer att förstärka denna utveckling framöver. Bättre tillgång till kvalificerad kunskap för patienten i gemen, ökad jämförbarhet och internationaliseringen leder till att patienten kommer att ställa krav på en mer jämställd position med professionen och också ha mer makt över sin egen situation. Det handlar om allt från val av vård- givare och behandling, rätt till förnyad medicinsk bedömning till krav på information, öppenhet och kvalitet.

I Sverige förändrades hälso- och sjukvårdslagstiftningen år 1999. Lagändringarna hade sin grund i förslag från HSU 2000, som syftade till att stärka patienternas ställning.TPF31FPT Förändringarna inne- bar ett förtydligande av landstingens skyldighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja fast läkarkontakt. Vidare preciserades informa- tionsskyldigheten och patienten fick ett större inflytande över valet av behandling. En möjlighet att få en förnyad medicinsk bedöm- ning i vissa situationer infördes. Slutligen preciserades patient- nämndernas arbetsuppgifter och deras arbetsområde utvidgades.

På senare år har det framkommit att patienten, trots de ansträngningar som gjorts, fortfarande inte har en så stark ställning i hälso- och sjukvården som man kunde önska sig.

År 2003 fick Socialstyrelsen i uppdrag att bedöma effekterna av de av vårdgivarna vidtagna åtgärderna för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Resultaten från utvärderingen visar att lagändringarna inte har lett till några större förändringar för patienterna.TPF32FPT Rätten till information, delaktighet och med- inflytande har kommit i skymundan, eftersom huvudmännen koncentrerat sig på andra frågor såsom problem med bristande till- gänglighet.

Det finns avigsidor med att de bestämmelser som avser att stärka patientens position är uppdelade på flera lagar. HSU 2000 behand- lade frågan om en samlad hälso- och sjukvårdslagstiftning och an- förde att de bestämmelser som har betydelse för patientens ställ-

30TP PT Analysen är hämtad från Nordgren, L. (2003) Från patient till kund. Intåget av marknads- tänkande i sjukvården och förskjutningen av patientens position.

31TP PT SOU 1997:154 Patienten har rätt.

32TP PT Socialstyrelsen (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande.

142

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

ning bör samlas i en lag.TPF33FPT Den uppenbara fördelen med detta är att bestämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och hälso- och sjukvårdpersonal som för allmänheten. Detta är en förutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och att personalen skall kunna leva upp till sina skyldigheter.

Regeringen har tidigare aviserat en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bland annat åstadkomma en tydlig reglering av patientens ställning.TPF34FPT Socialutskottet instämde och menade att översynen bör ske utifrån den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning.TPF35FPT

Ansvarskommittén kan konstatera att någon utredning med uppgift att göra en sådan översyn av hälso- och sjukvårdslagstift- ningen ännu inte har tillsatts, trots att frågan väcktes redan i slutet av 1990-talet.

Det är inte bara i Sverige som frågan om en patientlagstiftning har aktualiserats. I de nordiska länderna har olika åtgärder vidtagits för att åstadkomma en tydligare och mer patientfokuserad lagstift- ning. I Finland, Danmark och Island infördes på 1990-talet sär- skilda patientlagar. Det främsta syftet med de nya lagarna var i första hand att göra bestämmelserna mer lättillgängliga för patienter, vårdpersonal och vårdgivare, genom att samla de bestämmelser som tidigare fanns i olika lagar i en enda lag – inte att tillförsäkra patienterna nya förmåner eller rättigheter. Den norska patientlagstiftningen innebär en i många hänseenden långtgående lagreglering av patientens ställning och torde vara den tydligaste av de patientlagar som införts i Europa. Lagen samlar en del bestäm- melser som tidigare var utspridda på olika lagar, men den innehåller också helt nya bestämmelser. Sverige är numera det enda land i Norden som inte har infört en särskild patientlag.TPF36FPT

Kommittén föreslår att en samlad patientlagstiftning införs. För- slaget syftar till att stärka patientens ställning samtidigt som över- skådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. Samtidigt synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vårdgivarens agerande. En patientlagstiftning ger sannolikt också en generell effekt på hälso- och sjukvården.

33TP PT SOU 1997:154 Patienten har rätt och SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården.

34TP PT Regeringens proposition 1997/98:189 Patientens ställning.

35TP PT Socialutskottets betänkande 1998/99:SoU03 Stärkt patientinflytande m.m.

36TP PT För en genomgång av patientlagstiftningen i de nordiska länderna, se SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén).

143

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Liksom tidigare bygger lagstiftningen i huvudsak på de skyldig- heter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot medborgarna. Endast ett fåtal bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter.

HSU 2000 övervägde att frångå dagens system med skyldighets- lagstiftning till förmån för en rättighetsbaserad lagstiftning.TPF37FPT Detta skulle innebära att patienten har möjlighet att få sin sak prövad av domstol. Utredningen konstaterade att hälso- och sjukvårdsför- måner inte låter sig preciseras lika enkelt i lag som till exempel ekonomiska förmåner. En överprövning av beslut på hälso- och sjukvårdens område kräver kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor. Domstolsprövningar av detta slag skulle därför kunna bli tidsödande och resurskrävande både för rätts- väsendet och för hälso- och sjukvården. Ett annat problem som HSU 2000 identifierade var att det är svårt att utforma adekvata sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. På grund av dessa principiella svårigheter avvisades en rättighetslagstiftning. Det är dock tänkbart att rättigheter införs i lagstiftningen, om ett vidare rättighetsbegrepp tillämpas. Liknande konstruktioner finns i flera nordiska länder. Patienten ges ökade möjligheter att framföra klagomål till olika instanser och sanktionsmöjligheter liksom olika typer av garantier införs. Dessa rättighetsliknande konstruktioner kan bidra till att stärka patientens position ytterligare. Samtidigt innebär de inte att domstolsprövningar får en ökad betydelse inom hälso- och sjukvården, något som det finns stora nackdelar med (se ovan).

Förslaget om en samlad patientlagstiftning skall ses i ljuset av kommitténs förslag som innebär att huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är fortsatt decentraliserat. En samlad patientlag- stiftning bidrar, enligt kommitténs bedömning, till att ge patienten likvärdiga villkor i ett nationellt perspektiv, trots att ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård finns regionalt och lokalt. Lagstiftningen får således ses som en balanserande kraft i systemet.

37TP PT HSU 2000, delbetänkandet SOU 1997:154 Patienten har rätt och slutbetänkandet SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården.

144

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Lagstiftningens innehåll

De bestämmelser som reglerar patientens ställning i skilda hänseenden finns i dag utspridda över ett stort antal olika lagar. De krav man som patient kan ställa på hälso- och sjukvården och tand- vården uttrycks i olika bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) och patientjournallagen (1985:562). Exempel på andra lagar som innehåller bestämmelser av betydelse för patientens ställning är lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., patient- skadelagen (1996:799), abortlagen (1974:595), steriliseringslagen (1975:580), lagen (1995:831) om transplantation m.m., lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vidare förekommer det allmän lagstiftning som inte har inriktning mot hälso- och sjukvårdsområdet, men som ändå får betydelse för patienternas ställning. Hit hör tryckfri- etsförordningen och sekretesslagen (1980:100), brottsbalken, för- äldrabalken etcetera.TPF38FPT

Det kan vara svårt att avgränsa lagstiftningens innehåll och av- göra vilka bestämmelser som bör tas in i en patientlag. Någon ut- tömmande reglering som samlar alla de bestämmelser som har be- tydelse för patienterna kan det inte bli fråga om. En sådan lag skulle bli alltför omfattande och svåröverskådlig. Det ökar inte heller tydligheten att bryta ut enskilda bestämmelser som i dag återfinns i speciallagstiftning och föra dem till en patientlag. Där- emot gör kommittén bedömningen att det är av stort värde för såväl patienter och närstående som hälso- och sjukvårdspersonalen att de mest grundläggande patienträttsliga bestämmelserna hålls mer samlade än vad som är fallet i dag.

Kommitténs förslag innebär att ett antal för patienterna centrala bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och patientjournallagen samlas i en ny patientlag. Lagen om patient- nämndsverksamhet m.m. föreslås i sin helhet ingå i den nya lagen. I vissa fall görs i stället en hänvisning i patientlagen till en bestäm- melse som får kvarstå oförändrad i den nu gällande lagstiftningen.

Syftet med den nya lagen är att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård och en god tandvård. Vården skall ges på lika

38TP PT Ytterligare beskrivning av den patienträttsliga lagstiftningen finns i SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén).

145

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

villkor till hela befolkningen. Detta skall ske genom att den främjar goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsper- sonalen och stärker respekten för den enskilde patientens integri- tet, självbestämmande och valfrihet samt människovärde.

De bestämmelser i den nu gällande hälso- och sjukvårdslagstift- ningen som skall överföras till den nya lagen redovisas nedan. Det är inte alla bestämmelser som skall tillämpas av samtliga vårdgivare (se avsnitt 10 Författningskommentarer).

Patientens självbestämmande, valfrihet och inflytande över vården

Hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.TPF39FPT

Det finns inslag i dagens regelverk som ger patienten en valfri- het. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, skall patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget eller kommunen skall ge patienten den valda behand- lingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.TPF40FPT

Som framgår av bestämmelsen är patientens rätt till självbe- stämmande och integritet dock inte total. Till exempel måste de behandlingsmetoder som patienten kan välja mellan vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet (se prop. 1998/99:4). Det bör påpekas att gränserna för vad som kan betraktas som en eta- blerad behandlingsmetod hela tiden flyttas. Exempelvis betraktades akupunktur tidigare som en del av den komplementära medicinen, men är numera accepterad inom skolmedicinen.

Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilken han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het.

39TP PT 2 a § HSL och 3 § tandvårdslagen.

40TP PT Rätten att välja behandlingsalternativ regleras för landstingens vidkommande i 3 a § HSL. En motsvarande bestämmelse finns för kommunernas del i 18 a § HSL.

146

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Patientens val av fast läkarkontakt

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i all- mänmedicin. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.TPF41FPT

Medicinsk bedömning med mera.

Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.TPF42FPT

Med en förnyad medicinsk bedömning (second opinion) menas att en patient inhämtar en annan läkares mening om rätt diagnos har ställts eller om vården och behandlingen har skett på rätt sätt. I vissa fall är landstinget skyldigt att medverka till en förnyad be- dömning om patienten önskar att få en sådan.TPF43FPT Landstinget skall ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en för- nyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad er- farenhet inte ger entydig vägledning. En förutsättning är att det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller ha stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling som den förnyade bedöm- ningen kan föranleda.

Skyldighet att informera patienten

Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och be- handling som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patienten.

41TP PT Detta framgår för närvarande av 5 § HSL. Här föreslår kommittén även att bestämmelsen ändras i sak. Se avsnittet nedan om medborgarens kontakt med första linjens sjukvård.

42TP PT 2 a § fjärde stycket HSL.

43TP PT Detta regleras i 3 a § HSL som riktar sig till landstingen. Bestämmelser om skyldigheter för vårdpersonal i motsvarande hänseende finns i 2 kapitlet 2 a § LYHS.

147

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon närstå- ende om det finns hinder för detta i sekretesslagen eller i LYHS.TPF44FPT Inom tandvården skall varje patient upplysas om sitt hälsotill-

stånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.TPF45FPT

Patientens rätt att ta del av sin journal

Som patient har man nästan alltid rätt att läsa eller skriva av sin journal. Man har också rätt att få en kopia av den.

Rätten att få ta del av sin journal framgår för den allmänna hälso- och sjukvårdens del av sekretesslagen och tryckfrihetsförord- ningen. I sekretesslagen sägs det nämligen att sekretess till skydd för patienten inte gäller mot patienten själv, om inte annat följer av bestämmelse i sekretesslagen.TP F46FPT Vidare sägs det i tryckfrihetsför- ordningenTPF47FPT att man – utom i de undantagsfall då journalen skall hemlighållas för patienten – har rätt att få ut handlingen för att läsa den eller skriva av den och att få en avskrift eller en kopia av den.

För den enskilda hälso- och sjukvårdens del finns en liknande bestämmelse i patientjournallagen.TPF48FPT

En patientjournal och dess innehåll kan hemlighållas för en patient i två undantagsfall.TPF49FPT Den första undantagssituationen är när patientens tillstånd är mycket dåligt och det finns risk för att hans eller hennes hälsotillstånd allvarligt försämras, om han eller hon får reda på hur illa det står till. Det kan då med hänsyn till ändamålet med vården vara av synnerlig vikt att uppgifterna inte lämnas ut. Den andra situationen är när det finns en fara för att någon som har gjort en anmälan eller lämnat uppgifter kan utsättas för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

Vägran att lämna ut en patientjournal kan överklagas av patienten. Det gäller olika regler inom den allmänna och den enskilda hälso- och sjukvården.TPF50F GemensamtPT är dock att det finns

44TP PT Det finns för närvarande bestämmelser om detta i 2 b § HSL. Motsvarande bestämmelser, uttryckta som skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen, finns i 2 kapitlet 2 § LYHS.

45	PT 3 § tandvårdslagen.
TP
46	PT 14 kapitlet 4 § första stycket SekrL.
TP
47	PT 2 kapitlet 12 och 13 §§ TF.
TP
48	PT 16 § patientjournallagen.
TP
49	PT 7 kapitlet 3 och 6 §§ SekrL och 2 kapitlet 8 § 2 stycket och 9 § LYHS.
TP
50	PT För den allmänna hälso- och sjukvården gäller bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen
TP

och i sekretesslagen. Reglerna för den enskilda hälso- och sjukvården finns i patient- journallagen.

148

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

en möjlighet att få saken prövad av domstol, närmare bestämt kammarrätten.

Rättelse och förstörande av patientjournal

Ibland kan det hända att en patientjournal innehåller felaktiga upp- gifter. Patienten kan då vända sig till den som för journalen för att få dessa uppgifter rättade. Delar yrkesutövaren patientens åsikt, bör han eller hon givetvis rätta de oriktiga uppgifterna.

Rättelse skall ske på det sättet att det felaktiga stryks över på ett sådant sätt att det fortfarande går att läsa. Den riktiga texten antecknas på annan lämplig plats, till exempel i marginalen. Slut- ligen skall det anges när rättelse har skett och vem som har gjort

den.TPF51FPT

Anser patienten att den felaktiga uppgiften skall utplånas, det vill säga att journalen till viss del eller i sin helhet skall förstöras, måste han eller hon ansöka om detta hos Socialstyrelsen.TPF52FPT

Om en patient har gjort en ansökan till Socialstyrelsen om att hans eller hennes patientjournal eller delar av journalen skall för- störas och får avslag på sin ansökan, kan han eller hon klaga på beslutet hos länsrätten.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

Som patient har man rätt att få vissa intyg av hälso- och sjukvårds- personalen. I patientjournallagen står det att den som är skyldig att föra patientjournal också är skyldig att på begäran av patienten utfärda ett intyg om den vård som givits.TPF53FPT

Patientnämnderna

Patienten har möjlighet att vända sig till landstingets eller kom- munens patientnämnd. Patientnämndernas uppgifter framgår av lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Där sägs att

51TP PT 6 § patientjournallagen.

52TP PT 17 § patientjournallagen.

53TP PT 10 § patientjournallagen.

149

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

det inom ett landsting eller en kommun skall finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter.TPF54FPT

Patientnämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att

hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården,

främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal,

hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patien- terna till vårdgivare och vårdenheter.TPF55FPT

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och patientförsäkringen

Om man anser att någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen skall åläggas en disciplinär påföljd kan man göra en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Bestämmelser om detta finns i LYHS.TPF56FPT

En patient som skadas i samband med hälso- och sjukvård kan i vissa fall få skadestånd. Det enklaste sättet är att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799).

Förhållandet till andra lagar

En samlad patientlagstiftning medför inte att en reglering av vård- givarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter blir överflödig. Upprepningar och dubbelregleringar kan därför inte helt undvikas. Det förekommer redan i dag en viss dubblering.TPF57FPT En samlad patientlagstiftning kan rentav medföra att vissa bestäm- melser tredubblas.

Det går att minska dubbelregleringen genom att använda sig av hänvisningar mellan de berörda lagarna. Metoden bör dock an- vändas med viss försiktighet, eftersom lagar där fullständiga be- stämmelser ersätts med sådana hänvisningar i sin tur förlorar i överskådlighet och tillgänglighet.

54TP PT 1 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 55TP PT 2 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 56TP PT 5 kapitlet och 7 kapitlet LYHS.

57TP PT Se till exempel 2 a § HSL och 2 kapitlet 1 § LYHS.

150

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Kommittén föreslår att bestämmelserna i LYHS, som riktar sig till yrkesutövarna, kvarstår oförändrade. Det är viktigt, inte minst av tydlighetsskäl, att de bestämmelser som pekar ut skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen hålls samlade. Yrkesutövarna skall på ett enkelt och överskådligt sätt kunna få information om vilka skyldigheter de har gentemot patienterna.

Däremot föreslår kommittén att de bestämmelser som förs över från HSL, tandvårdslagen och patientjournallagen till den nya patientlagen upphör att gälla i de tidigare nämnda lagarna. Kom- mittén vill på detta vis undvika en dubblering av bestämmelserna. I stället införs hänvisningar till patientlagen i de aktuella lagarna. Patientnämndslagen överförs i sin helhet till den nya lagen.

Slutligen kan en rad följdändringar bli nödvändiga i de lagar som för närvarande hänvisar till någon av den ovan nämnda lagarna. Ett exempel är lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, där det bör införas en hänvisning till den nya patientlagen. Kommittén lämnar dock inte några förslag till följdändringar utan det får i stället ske i den fortsatta beredningen av lagstiftningsärendet.

Tänkbar utvidgning av lagstiftningen

Det finns områden där man genom införande av ytterligare rätts- regler skulle kunna öka patienternas inflytande över hälso- och sjukvården eller på annat sätt stärka deras ställning. Det finns också ett antal frågor som i dag antingen är oklart reglerade eller oreglerade i lagstiftningen. Ett exempel är frågan om de underårigas ställning i hälso- och sjukvården. Detta konstaterades redan år 1997 i den rättsvetenskapliga analys som gjordes inom ramen för HSU 2000.TPF58FPT

Kommittén noterar att en del brister och otydligheter kvarstår. Patientens ställning kan göras både klarare och starkare på ett fler- tal punkter genom förändringar i lagstiftningen. Det ligger dock inte inom kommitténs uppdrag att rätta till dessa brister. Den före- slagna patientlagen innehåller därför, med något undantag, inte några förslag till ändrat innehåll i lagbestämmelserna. Samtidigt är det så att den föreslagna patientlagen med fördel kan kompletteras och förbättras efter hand. På så vis har kommittén lagt en grund

58TP PT Bilaga 2 ”Patientens rättsliga ställning – en probleminventering” i SOU 1997:154 Patienten har rätt.

151

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

som möjliggör en fortsatt utveckling av den patienträttsliga lag- stiftningen.

Flera statliga utredningar har behandlat frågor som knyter an till patientens ställning. Exempelvis har Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare i sitt slutbetänkande lämnat förslag om ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården.TPF59FPT

Utredningen konstaterar att vuxna personer som av olika anled- ningar saknar förmåga att själva ta ställning till vård eller behand- ling med gällande regler mera sällan kan få hjälp av en ställföre- trädare (god man eller förvaltare) i beslutsfattandet. Vanligen vidtas åtgärder för sådana patienter efter en bedömning av hur den enskilde skulle ha ställt sig, om hon eller han hade kunnat ta ställ- ning. Det rådande rättsläget bedöms av utredningen inte vara till- fredsställande. Ställföreträdande beslutsfattande inom hälso- och sjukvården är en vedertagen konstruktion i de övriga nordiska länderna, som också har infört särskilda lagar om patienträttig- heter. Ett motsvarande grepp har hittills inte tagits i Sverige.

Utredningen föreslår att en ny lag införs om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården med mera. Emellertid ansåg utredningen det inte vara aktuellt att föreslå en renodlad patienträttslag, som förutsätter ett mer samlat grepp på hälso- och sjukvårdsområdet och synen på alla patienters rättigheter. Däremot konstaterades att det inte kan uteslutas att reglerna i framtiden kan tänkas ingå i en sådan patienträttslag. Ut- redningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.

Ansvarskommittén anser att bestämmelserna om ställföre- trädande beslutsfattande inom hälso- och sjukvården bör kunna inarbetas i den av kommittén föreslagna patientlagen.

Patientdatautredningen har i sitt huvudbetänkande föreslagit en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom hälso- och sjukvården i en helt ny lag, patientdatalagen.TPF60FPT Detta är ett steg mot en ökad samverkan mellan vårdgivarna, något som också arbetet med Nationell patientöversikt syftar till.TPF61FPT Den före- slagna regleringen innebär att patientjournallagen (1985:562) och lagen (1998:544) om vårdregister ersätts av den nya lagen. Vid be- redningen av Patientdatautredningens förslag bör det övervägas

59TP PT SOU 2004:112 Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna. 60TP PT SOU 2006:82 Patientdatalag.

61TP PT Nationell patientöversikt är ett projekt som uppstått genom ett initiativ från landstingen. Det syftar även till att öka patientens tillgång till information.

152

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

vilka bestämmelser i den föreslagna patientdatalagen som i stället bör finnas med som en del av en samlad patientlagstiftning.TPF62FPT

Nyligen lämnade Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga ett be- tänkande (SOU 2006:110) som bland annat innehåller förslag till lagregler för tvångsåtgärder vid medicinsk behandling. Också vid beredningen av dessa förslag bör hänsyn tas till lagtekniska frågor och en eventuellt införlivande av vissa bestämmelser i patientlagen.

Ytterligare en aktuell fråga är det så kallade fria vårdvalet. Detta gäller från år 2003, då samtliga landsting antog en rekommendation från dåvarande Landstingsförbundet. Det är dock för medborgaren många gånger oklart hur detta löfte kommer till uttryck. Enligt kommitténs uppfattning bör det fria vårdvalet regleras i lag. Det kan annars uppstå en paradox om medborgaren har större möjlig- heter att söka vård i ett annat EU-land än vad han eller hon i praktiken har att söka vård inom Sverige. För närvarande bereds ett förslag till lagreglering av rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land.TPF63FPT

Kommittén har dessutom noterat att vårdgivare med offentlig finansiering till viss del skall tillämpa andra regler än de med privat finansiering. Det kan ifrågasättas om detta är ändamålsenligt.

Sammantaget finner kommittén att det finns skäl att överväga en översyn och utvidgning av den patienträttsliga lagstiftningen inom en nära framtid.

Framtida konsekvenser för lagstiftningen på det sociala området

Flera statliga utredningar har pekat på möjligheten att göra en full- ständig översyn av all hälso- och sjukvårdslagstiftning och skapa en hälso- och sjukvårdsbalk.TPF64FPT När lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) tillkom ansågs den lagen var ett första steg i riktning mot att samla lagstiftningen i en balk. Enligt kommitténs uppfattning medför den föreslagna patientlagen att ytterligare ett steg tas i samma riktning.

I sitt arbete har kommittén uppmärksammat de olägenheter det för med sig att bland annat vården och omsorgen av äldre styrs av

62TP PT Det handlar främst om bestämmelserna om patientens rätt att ta del av sin journal, om rättelse och förstörande av patientjournal samt om skyldighet att utfärda intyg om vården.

63TP PT Ds 2006:4 Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land – en översyn.

64TP PT Se till exempel SOU 1996:138 Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. och SOU 1997:154 Patienten har rätt.

153

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

flera lagar.TPF65FPT Kommittén vill därför peka på möjligheten att utvidga den lagtekniska översynen till att också omfatta regelverket på socialtjänstens område. Ett alternativ till en hälso- och sjukvårds- balk blir då en socialbalk.

Medborgarens kontakt med första linjens sjukvård

Svensk hälso- och sjukvård erbjuder en hög kvalitet. Inte minst visar sig detta vid internationella jämförelser av medicinska resultat. Det finns dock ytterst begränsad kunskap om hur medborgaren i egenskap av patient bedömer det medicinska resultatet. Endast ett litet antal undersökningar efterfrågar medborgarnas bedömning av den så kallade resultatkvaliteten (har hälsan blivit bättre eller sämre efter vården). Detta bör ses som en brist i uppföljningen. De allra flesta undersökningar som riktar sig till medborgarna behandlar uteslutande medborgarnas uppfattning av processkvaliteten (hur länge fick du vänta, var det lätt att komma fram på telefonen och så vidare).TPF66FPT Dessa medborgarundersökningar visar att det finns brister i primärvårdens förmåga att erbjuda kontinuitet och till- gänglighet. Med ett uttalat medborgarperspektiv är dessa brister viktiga att beakta.

Sveriges har utvecklat en modell för första linjens sjukvård (den sjukvårdsinstans som patienterna i första hand förväntas anlita vid ohälsa) som delvis avviker från grannländernas. Den svenska primärvården bygger på ett utvecklat teamarbete, där förutom läkare och sjuksköterskor även andra yrkesutövare deltar. I primär- vården kan till exempel finnas kuratorer, arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster och psykologer. Det är bland annat den utvecklade arbetsfördelningen mellan professionerna som bidragit till kost- nadseffektivitet och flexibilitet inom hälso- och sjukvården. Kom- mittén bedömer att ett utvecklat teamarbete blir allt viktigare, som förutsättning för god kvalitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården

Inte bara det svenska sjukvårdssystemet, utan även attityder till och förväntningar på vården skiljer Sverige från de andra nordiska

65TP PT Det gäller främst socialtjänstlagen (2001:763) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) men även lagen (1993:387).om stöd och service till vissa funktionshindrade. Regeringen gjorde i proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre bedömningen att en utredning behöver tillsättas med uppgift att förtydliga regelverket om äldreomsorgen och se över hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen.

66TP PT SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén) där bland annat resultat redovisas från Socialstyrelsen (2002) Komma fram och känna förtroende.

154

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

länderna. Det remisstvång som finns i länder med husläkarliknande system, däribland Norge, har inte fått bred acceptans i den svenska opinionen när det prövats. Det finns i den svenska befolkningen en vana vid att det är möjligt att söka fler läkare än bara den som är specialist i allmänmedicin. Ibland har sjukvårdsystemets ambitioner att styra befolkningen kommit i uttalad konflikt med detta önske- mål. Medan den engelska allmänläkaren exempelvis tar emot kvinnor med gynekologiska besvär, har motsvarande ordning inte etablerats i Sverige, trots att det fördes på tal i den offentliga debatten i samband med husläkarlagens införande i början av 1990- talet. Kvinnor i Sverige är vana att söka en gynekolog eller barn- morska.

Den politiska ambitionen har sedan ett antal decennier tillbaka varit att bygga ut primärvården och förstärka resurserna för denna vårdnivå. Trots detta ligger primärvårdens andel av de totala hälso- och sjukvårdsresurserna på samma nivå i dag som för tjugo år sedan. Cirka en femtedel av sjukvårdens resurser går till primär- vården. Problem med att utöka antalet allmänläkare har funnits, liksom problem med att definiera vilka förväntningar som bör kunna riktas mot primärvården. Vid sidan av att primärvården skall svara för befolkningens grundläggande sjukvårdsbehov finns också förväntningar på att just denna nivå skall ta det övergripande ansva- ret för systemsamordningen. Därigenom förmodas en utbyggnad av denna vårdnivå effektivisera systemet som helhet.

Majoriteten av landstingen har i dag valt att utveckla primär- vården – första linjens sjukvård – genom att skapa en så kallad när- sjukvård eller närvård, där primärvården ingår som en del. Närsjuk- vården kan således ses som en utveckling av primärvården. Ut- märkande för närsjukvården är att den inkluderar flera medicinska specialiteter vid sidan av specialistkompetensen i allmänmedicin. På så sätt ökas bland annat tillgången till läkare och ytterligare resurser tillförs första linjens sjukvård. Närsjukvården betonar processer och befolkningsgrupper snarare än organisatoriska nivåer.

Kommittén gör bedömningen att i ett perspektiv som sträcker sig två till tre decennier framåt kommer medborgarens första kontakt med sjukvården att i större utsträckning än i dag ske genom IT- och telefonbaserade portaler. Därigenom kan med- borgaren bli lotsad till rätt kompetens. Den systemsamordnande roll som ibland tilldelas primärvården kommer att förändras. Kommittén vill poängtera att det är en uppgift för hela systemet, och inte endast för primärvården, att verka systemsamordnande

155

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

och bland annat organisera vårdprocesser. På så sätt får också primärvården ökat utrymme för att fullgöra sin uppgift att leverera medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens etcetera vid sidan av systemkompetens.

Kommittén föreslår att regionkommunernas handlingsutrymme vidgas i förhållande till dagens landsting i syfte att ge medborgarna ökade möjligheter att få en fast läkarkontakt. Kommittén föreslår att regionkommunerna också i fortsättningen skall organisera den öppna hälso- och sjukvården så att alla som är bosatta inom regionkommunen får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. För närvarande skall den fasta läkarkontakten vara en specialist i allmänmedicin. Kommittén föreslår att det inte längre skall anges vilken specialistkompetens den fasta läkarkontakten skall ha, vilket ökar den enskildes valmöjligheter. Förslaget kan även möta den förändring som pågår i flertalet landsting, där närsjukvården om- vandlas till en första linjens sjukvård. Närsjukvården inkluderar fler yrkesutövare och kompetenser än primärvården.

Förslaget är ett steg i riktning mot en bredare och mer resurs- stark första linjens sjukvård. Det kan vidare ses som en mer med- borgaranpassad lösning, eftersom medborgarens inflytande och valfrihet ökar liksom möjligheten att få en fast läkarkontakt.

Medborgarens möjlighet till insyn

Under de senaste åren har det funnits en strävan efter att medborgarna skall få tillgång till information om vårdens resultat och tillgänglighet. Som ett resultat av detta har informationstill- gängligheten förbättrats något. Dock finns stora problem med användbarheten. Hur skall medborgarna tolka och använda infor- mationen i sitt möte med vården? De situationer där medborgaren ser att hon har praktisk nytta av informationen är sannolikt få. I brist på sådana möjligheter kan till och med information om dåliga resultat vid en vårdenhet få patienter att solidarisera sig med perso- nalen där.TPF67FPT Även information om tillgänglighet är ett område där det finns ett glapp mellan tillgång till informationen och möjlighet att använda den i praktisk handling.

Det är angeläget att arbetet för att förbättra medborgarnas insyn i hälso- och sjukvården fortsätter. Det handlar om att såväl upp-

67TP PT Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg.

156

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

gifter om medicinska resultat som uppgifter om tillgänglighet och effektivitet skall redovisas. Därutöver är det viktigt att data om medborgarens egen uppfattning om bemötande, medicinsk kvalitet etcetera samlas in och görs tillgängliga. Samtidigt som detta sker måste användbarheten förbättras. Kommittén bedömer dock att en optimal utveckling av både insyn och användbarhet kräver mer kunskap om vilken information som medborgaren har behov av och hur medborgaren förstår och använder informationen.

Kommittén anser, som tidigare påpekats, att patientens ställning bör stärkas. Kommittén bedömer patientens insyn för närvarande i praktiken är mycket begränsad. En orsak är, som nämnts, att data saknas, en annan är att information om vårdens resultat, kostnad och liknande är spridd på flera olika ställen. Informationen är heller inte alltid riktad till medborgaren, utan i första hand till landsting och kommuner samt verksamhetsansvariga inom hälso- och sjuk- vården. Kommittén anser att staten bör vända sig direkt till den enskilda medborgaren och ge medborgaren tillgång till samlad in- formation om hälso- och sjukvården. Utgångspunkt skall tas i att medborgaren har intresse av information såväl i egenskap av patient och anhörig som skattebetalare. För att medborgaren i egenskap av patient sedan skall till fullo förstå informationen krävs även hälso- och sjukvårdspersonal som kan förmedla och tolka information för patienten. Därigenom blir inte delaktighet och valfrihet frågor som patienten får sköta på egen hand.

Inte bara den enskilde patientens ställning stärks, utan dagens starka producentperspektiv balanseras också av ett väsentligt för- stärkt medborgarperspektiv i den samlade styrningen av svensk hälso- och sjukvård.

157

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

4.3System för utvecklingskraft

I kapitel 7 föreslår kommittén att landstingen ersätts av region- kommuner, vilka tillsammans med kommunerna blir huvudmän för hälso- och sjukvården. Regionkommunerna blir i jämförelse med dagens landsting mer jämnstora och väsentligt färre.

Kommitténs förslag: Varje regionkommun bör ha ett region- sjukhus. Om detta inte visar sig möjligt, när regionkommunernas geografiska utformning blir klar i den senare processen, bör varje regionkommunen ha tillgång till ett regionsjukhus genom ett institutionaliserat samarbete.

Ett fåtal regionkommuner med ansvar för merparten av hälso- och sjukvården

Frågan om geografisk bas för hälso- och sjukvården är inte väl be- lyst i svensk forskning och svenska utredningar. Detta hindrar inte att det finns en aktuell offentlig diskussion om att många landsting i dag är för små.

En utgångspunkt för kommittén har varit Socialstyrelsens studie om geografisk bas i vården.TPF68FPT Även OECD:s landsrapport, med analys av den svenska hälso- och sjukvården, utgör ett underlag.TPF69FPT Båda rapporterna baseras på antaganden som utgår från en över- gripande nivå.

Kommittén organiserade under 2005 tre nationella konferenser om hälso- och sjukvården. På dessa konferenser framfördes det som ett väsentligt problem att många landsting i dag är alltför små befolk- ningsmässigt och resursmässigt, vilket får följande konsekvenser:

•Landstingen har inte den kritiska massa som krävs för att göra effektiva investeringar inom sjukvården.

•Den kritiska massan för att kunna bedriva forskning och vård av hög kvalitet saknas.

•Landstingen bedöms inte vara tillräckligt stora för att kunna bära och utveckla spetskompetens och för att kunna svara för kompe- tensförsörjningen i största allmänhet.

68TP PT Socialstyrelsen (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) ”God vård på lika villkor” Geografi, demografi, volym & kvalitet.

69TP PT OECD (2005) Economic Survey of Sweden 2005.

158

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

•Storleken påverkar förmågan att ta emot och omsätta ny kunskap samtidigt som gamla metoder utmönstras.

•De medicinska fakulteterna begränsas av att i dag vara ”hänvisade” till ett landsting.

Bildandet av Region Skåne och Västra Götalandsregionen – vilket innebar att huvudmännen blev större befolknings- och resurs- mässigt – uppges ha haft positiva effekter på hälso- och sjukvårds- verksamheten. Bland annat har regionernas storlek medgett gynn- samma organisatoriska lösningar som hade varit för komplicerade och för kostsamma att genomföra om ansvaret för hälso- och sjuk- vården varit fortsatt uppdelat på flera mindre huvudmän. De båda regionerna har också kunnat samordna hela vårdkedjor och även stärka metodutvecklingen, för vilken regionsjukhusen har haft en mer framträdande roll.

Storleken har i detta fall – sett ur ett utvecklingsperspektiv – visat sig vara av väsentlig betydelse. Man har haft tillgång till resurser i form av bland annat kompetens och finansiell styrka. Härigenom har systemövergripande lösningar kunnat genomföras. I sammanhanget bör dock påpekas att de konkreta erfarenheterna från Region Skåne och Västra Götalandsregionen inte har redo- visats på en generell nivå i någon studie. Inte heller visar en genom- gång av den ekonomiska utvecklingen inom landstingen något samband mellan storlek och ekonomi. Det finns såväl mindre som större landsting som uppvisat och uppvisar goda ekonomiska resultat.TPF70FPT Detta är dock inte samma sak som att såväl små som större landsting är likvärdigt rustade i ett utvecklingsperspektiv.

Kommittén har under arbetets gång prövat flera alternativ för vilken nivå som skall ges ansvar för finansiering och tillhanda- hållande av hälso- och sjukvården. I fokus för denna diskussion har varit den hälso- och sjukvård som landstingen i dag ansvarar för. Kommittén har inte funnit skäl för att på allvar aktualisera ett för- ändrat huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som kom- munerna ansvarar för. En sådan förändring skulle innebära en åter- gång till den ansvarsfördelning som rådde mellan kommun och

70TP PT Det finns ingen enskild faktor som kan förklara varför vissa landsting uppvisar positiva ekonomiska resultat. Förklaringen berör så olika faktorer som befolkningens hälsa, sjukvårdens struktur etcetera.

159

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

landsting innan ÄDEL-reformen och psykiatrireformen genom- fördes.TPF71FPT

Ett alternativ har varit ett förstatligande av ansvaret för hälso- och sjukvården. Kommittén anser, liksom tidigare i delbetän- kandet, att finansierings- och tillhandahållaransvar skall hållas ihop. Ett förstatligande innebär som konsekvens av detta att staten även får tillhandahållaransvaret för en verksamhet som omfattar upp- emot en tiondel av BNP. Tillhandahållaransvaret är dock på intet sätt nödvändigtvis detsamma som utföraransvaret. Utredningen om högspecialiserad vård konstaterade att det fanns stor risk att ett förstatligande skulle medföra kostnadsökningar utan att mot- svarande förbättringar av vårdkvaliteten uppnåddes.TPF72FPT Även förstat- ligandet av den norska sjukhusvården har studerats av kommittén. Kommittén har inte funnit någon anledning att i nuvarande läge föreslå ett statligt ansvar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård.

Ett annat alternativ skulle kunna vara en kommunalisering av hälso- och sjukvården. Detta diskuterades av HSU 2000.

Ansvarskommittén föreslår inte en indelningsreform som inne- bär färre kommuner, än mindre en radikal storkommunsreform. En kommunalisering av hälso- och sjukvården förefaller i den situationen inte hållbar. Särskilt tydligt blir detta i ett längre per- spektiv. De beräkningar som kommittén tagit fram visar att det redan om drygt två decennier kommer att finnas ett hundratal kommuner med ett invånarantal som underskrider 10 000.

Ett ytterligare alternativ som kommittén prövat är att genomföra en ny gränsdragning inom hälso- och sjukvården, som innebär att primärvården övertas av kommunerna. Primärvården omfattar cirka en femtedel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Den framtida befolkningsutvecklingen i landets kommuner är inte samma avgörande argument på detta område. Däremot finns det andra skäl som talar emot ett förslag i denna riktning. Flertalet av dagens landsting arbetar i dag för att utveckla en närsjukvård som innebär att sjukvårdens processer prioriteras i stället för organisa- toriska gränssnitt. Närsjukvården innebär dessutom att första linjens hälso- och sjukvård vidgas till att omfatta flera medicinska kompetenser än allmänläkarens. Den får ett väsentligt större utbud

71TP PT Den kommunala kostnaden för hälso- och sjukvården uppgår till 16 miljarder kronor. Landstingens kostnad uppgår till 209 miljarder kronor. Källa: Socialstyrelsen (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport 2005.

72TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag.

160

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

än det primärvården i dag tillhandahåller. De olika modellerna för närsjukvård kan ses som försök att anpassa systemet efter med- borgarens behov. Den framtida utvecklingen av sjukvårdssystemet, inte minst för att möta de ständigt ökade kraven utan att de till- gängliga resurserna ökar i motsvarande takt, kommer sannolikt att inte minst handla om såväl samarbete som uppgiftsförskjutning mellan primärvård, övrig öppenvård och slutenvård. En kommuna- lisering av primärvården understödjer inte denna utveckling.

Kommittén har inte sett sig föranledd att pröva ett förstatligande av universitetssjukhusen. Skälet till detta är att frågan nyligen ut- retts.TPF73FPT Dagens universitetssjukhus bedriver en verksamhet med en stor andel bassjukvård och därför skulle svårhanterliga gränsdragningsproblem mellan staten och landstingen uppstå. Frågan om förstatligande av enbart den högspecialiserade vården prövades också av utredningen, men det bedömdes att även detta skapade ”mycket svårhanterliga gränssnitt i vårdkedjan. Sådana delade ansvarsförhållanden ser vi inte som kvalitetshöjande eller förbilligande eller på annat sätt ägnade att tillföra sjukvården något.”TPF74FPT Inte heller har tidigare utredningar sett några möjligheter eller vinster med att förstatliga den högspecialiserade vården. Däremot lämnades förslag om en samordning av rikssjukvården, vilken kom till stånd i och med att en rikssjukvårdsnämnd inrättades den 1 januari 2007.TPF75FPT

I kapitel 7 och 8 föreslås att regionkommuner inrättas, som till sin storlek är väsentligt större än dagens normallandsting. Som på- pekas i kapitlet har fler aspekter än hälso- och sjukvårdens vägts in i kommitténs diskussionen om den framtida regionala indelningen.

Kommittén bedömer det som angeläget att huvudmännen blir mer resursstarka, inte minst i ett framtidsperspektiv. Kommittén anser att dagens landsting har en alltför skiftande storlek, vilket ger ojämlika förutsättningar. De är också små i förhållande till de krav som kommer att ställas på hälso- och sjukvården framöver. Det handlar i första hand om att hälso- och sjukvården står inför en allt intensivare kunskapsutveckling. Samtidigt skall patienten, oavsett bostadsort, ha tillgång till likvärdig vård av hög kvalitet, baserad på tillgänglig forskning, kunskap och erfarenhet. En förstärkt kun- skapsstyrning, där regionala kunskapscentrum är en nyckel, är en väg att möta denna utmaning. Det förutsätter i sin tur en väsentligt

73TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag.

74TP PT Ibid., sidan 163.

75TP PT Ibid.

161

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

större geografi. Socialstyrelsen säger, i en rapport till kommittén, att det mot bakgrund av en intensiv kunskapsutveckling torde vara utomordentligt svårt att skapa tillräckligt starka miljöer för kun- skapsbildning och kunskapsspridning på dagens länsnivå.

Inrättandet av regionkommuner innebär även att huvudmännen ges förmåga och flexibilitet som möjliggör inomregionala organi- satoriska förändringar framöver.

Kommittén anser därför att regionkommuner skall inrättas, som är väsentligt större än dagens normallandsting.TPF76FPT Det förbättrar förutsättningarna för en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård, som i högre utsträckning baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket i sin tur ökar likvärdigheten. Kunskapsstyrningen är en del av ett större kunskapssystem som innefattar internationella aktörer såväl som nationella myndigheter, huvudmän och universitet. Innovation, implementering, utvärdering och uppföljning är delar av denna styrning.

Det ger huvudmän som har förutsättningar att använda de bästa kompetenserna – ekonomiskt, systemmässigt, ledningsmässigt och medicinskt. Kvalificerade verksamheter kan samlas i resursstarka organisationer. Förutsättningar kan skapas inte minst för lång- siktigt utvecklings- och förändringsarbete. Kraftfulla regionkom- muner öppnar nya förutsättningar för goda processer när det gäller den framtida utvecklingen av samarbetet mellan regionkommunen som sjukvårdshuvudman och primärkommunerna som ansvariga såväl för viktiga delar av sjukvården som för insatser i social- tjänsten.

Det ger förutsättningar för att utveckla sjukvårdssystemets alla komponenter och dessas samspel. Nya IT-lösningar, nya kontakt- vägar med medborgare och patienter, såsom sjukvårdsupplys- ningen, ambulanssjukvården etcetera kan utvecklas med resurs- starka huvudmän.

Redan i dag förekommer större geografiska områden inom hälso- och sjukvården. Enligt 9 § HSL får regeringen föreskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. En indelning har skett genom förord- ning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjuk- vård som berör flera landstingskommuner. Dessa regioner har en befolkning på mellan cirka en och två miljoner invånare och är så-

76TP PT Förslaget återfinns i kapitel 7 och 8.

162

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

ledes väsentligt mer jämnstora än dagens landsting. Samtliga regioner har regionsjukhus. Till viss del är regionerna etablerade geografiska områden. Formerna för samverkan är upparbetade. Den formella basen för samverkan är den högspecialiserade vården, men även annan samverkan har etablerats. Nämnas bör den sam- verkan som finns kring klinisk forskning, som stärkts under senare år. Flera regioner avsätter betydande belopp för denna forskning. En utveckling av nära relationer mellan de medicinska fakulteterna och landstingens lokala FoU-organisationer växer fram i många sjukvårdsregioner.TPF77FPT Dessutom har flera sjukvårdsregioner tagit organisatoriska initiativ för stärkt samverkan. Landstingen i Syd- östra regionen har en gemensam nämnd. Landstingen i Norra sjuk- vårdsregionen har bildat ett kommunalförbund vid namn Norr- landstingens regionförbund, som är ett samverkansorgan inriktat på hälso- och sjukvård, utbildning och forskning. De i Västsvenska regionen ingående landstingen har gått samman i en organisation, som innefattar hela hälso- och sjukvården utom norra Halland.TPF78FPT Befintliga sjukvårdsregioner är en av flera geografiska aspekter, som återfunnits i kommitténs diskussion.

Regionsjukhus och regional struktur

Kommittén föreslår att regionkommunen i normalfallet bör ansvara för ett regionsjukhus.TPF79FPT

Tillgången till ett regionsjukhus möjliggör för regionkommunen att utveckla vårdstrukturen. Det innebär att regionkommunen kan svara för befolkningens vårdbehov fullt ut och därigenom får goda förutsättningar att styra hälso- och sjukvården utifrån behov som tillgodoses genom vård- och stödinsatser från flera olika delar av vårdsystemet. Tillgången till regionsjukhus är också en viktig för- utsättning för att de regionala kunskapscentrum, som beskrivs i avsnitt 4.1, skall kunna arbeta med kunskapsspridning och kun- skapsbildning. Dessa centrum bör ha en koppling till den kompe-

77TP PT Socialstyrelsen (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) ”God vård på lika villkor” Geografi, demografi,, volym & kvalitet.

78TP PT Ibid.

79TP BegreppetPT regionsjukhus tillämpas i detta avsnitt, eftersom detta begrepp, till skillnad från begreppet universitetssjukhus, återfinns i lagstiftningen (3 § HSL). Regionsjukhus och universitetssjukhus är dock i praktiken utbytbara begrepp.

163

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

tens som finns i form av de samlade FoU-resurserna vid region- sjukhusen.TPF80FPT

Regionsjukhusens centrala roll för utvecklingen av hälso- och sjukvården poängteras även i rapporten Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (DS 2003:56). Regionsjukhusen bör, enligt rapporten, vara drivande när det gäller etablering av nya vårdmetoder, vårdkvalitet och effektivitet. De bör dessutom vara ett ”centralt nav för den högspecialiserade vården i regionen”. Det innebär att bedriva samordnad regionsjukvård samt bedriva forskning i anslutning till denna. Även i fråga om klinisk forskning spelar regionsjukhusen en viktig roll. Därutöver skall de tillse att den högspecialiserade vården finns tillgänglig i hela vårdkedjan.

Kommittén har i sina diskussioner om regional geografi utgått från befintliga regionsjukhus. Kommittén bedömer att det inte är realistiskt eller inte på något sätt önskvärt att inrätta ytterligare regionsjukhus. Resurser – professionella och finansiella – skulle splittras på allt för många institutioner. Däremot ser kommittén att det finns möjligheter till ett institutionaliserat samarbete mellan regionkommunerna i det fall någon regionkommun saknar region- sjukhus. I vilken mån detta samarbete är nödvändigt avgörs i den senare processen, när regionkommunernas geografiska utformning bestäms. I samband med detta bör också utredas hur ett institutio- naliserat samarbete praktiskt skall utformas.

Ett regionsjukhus kräver ett relativt stort befolkningsunderlag för att klara åtaganden inom utbildning och forskning. Vidare ut- vecklas den medicinska tekniken, vilket får till följd att viss utrust- ning är så dyr att en koncentration krävs till ett fåtal ställen. Den nuvarande strukturen – i form av antalet regionsjukhus med de resurser detta innebär och deras geografiska placering – är en av flera viktiga faktorer att ta hänsyn till när regional geografi skall diskuteras.

Det finns åtta regionsjukhus i Sverige. Dessa är Sahlgrenska universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset MAS, Universitets- sjukhuset i Lund, Universitetssjukhuset Linköping, Karolinska Universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Universi- tetssjukhuset Örebro och Norrlands Universitetssjukhus.

De svenska regionsjukhusen svarar för en väsentlig del av svensk sjukhusvård – i vissa län upp till 50 procent av vården. Sammantaget

80TP PT Socialstyrelsen (Ansvarskommittén skriftserie 2006) ”God vård på lika villkor” Geografi, demografi, volym & kvalitet.

164

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

svarar dessa sjukhus för 28 procent av hela rikets sjukhusvård.TPF81FPT Regionsjukhusens nuvarande sjukvårdsverksamhet omfattar vid sidan av regionvård även länsdelssjukvård till närboende och läns- sjukvård för det egna landstinget (länssjukvården utgör ofta mer än 70 procent av vårdvolymen).

4.4Samspel med näraliggande system

Kommitténs bedömning: En ökad samordning är önskvärd mellan de sektorer i samhället som bedriver hälso- och sjukvård och även med andra näraliggande sektorer. Detta kan ge upphov till ekono- miska vinster, kvalitetsvinster, möjligheter till ny finansiering av hälso- och sjukvården och en ökad rättsäkerhet för den enskilde.

Det är angeläget att få till stånd en ökad samverkan mellan skola, socialtjänst och primärvård för att möta barn och ungdomar med bristande psykosocial hälsa.

Det kan finnas vinster med att ge företagshälsovården en vidare roll. Med resursstarka huvudmän i form av regionkommuner, finns det större möjligheter att pröva olika lösningar för samverkan mellan företagshälsovård och hälso- och sjukvård.

Det är angeläget att följa resultatet av reformerna i Danmark, Norge och Storbritannien, vars syfte är att samordna bemötandet av medborgare som står utanför arbetsmarknaden och som därut- över har en rad andra behov av vård och stöd. En motsvarande sam- verkan mellan myndigheter och/eller samlokalisering av myndig- heterna kan behöva aktualiseras för Sveriges del.

Den statliga styrningen bör innebära att huvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även poängterar huvudmännens möjlig- heter till handlingsfrihet. Med en sådan är det svårt att vidmakthålla dagens förbud för kommunerna att tillhandahålla läkartjänster. För närvarande är landstingen skyldiga att till kommunerna avsätta de läkarresurser som behövs. Landstingen skall sluta avtal med kom- munerna om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om ett landsting inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från landstinget. Kommittén bedömer att denna ordning som nyligen införts kan ge positiva effekter, som bör följas upp som ett första steg.

81TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag.

165

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Det finns skäl att överväga en ändrad uppgiftsfördelning mellan huvudmännen inom missbruksvården i syfte att ge region- kommunen det övergripande ansvaret för vård och behandling.

Det preventiva och hälsofrämjande arbetet bör öka inom hälso- och sjukvården. För att detta skall kunna ske krävs bland annat att arbetet utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet och att arbetet bedrivs systematiskt.

Flera sektorer har ansvaret för hälso- och sjukvård

En viktig fråga för hälso- och sjukvården är hur samarbetet kan förbättras mellan sektorerna och hur en samverkan i större ut- sträckning än i dag kan utgå från den enskilda individen (patienten/klienten/brukaren) och i mindre utsträckning hämmas av gränserna mellan sektorerna.

Hälso- och sjukvård bedrivs inom flera sektorer. Det finns dess- utom sektorer i samhället som ligger hälso- och sjukvården nära. Vid sidan av den hälso- och sjukvård som bedrivs inom landstingen och kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen finns tandvården, skolhälsovården, kriminalvården, företagshälsovården, försäkringskassan och folkhälsoinsatser. Som kommittén konstate- rade i sitt delbetänkande riskerar sektoriseringen att motverka en helhetssyn på medborgarens behov. En konkret illustration på detta är den enskilde vars vård upphör under pågående behandling, exempelvis därför att kriminalvården och socialtjänsten bedömer vårdbehovet olika. När patienten/klienten rör sig mellan olika system, och betalningsansvaret därmed växlar, kan vårdinsatser för- ändras dramatiskt utan att detta beror på att patientens/klientens behov har förändrats. En annan illustration är personer, ofta med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, för vilka sambandet mellan munhälsa och övrig hälsa är starkt, men där behandling ändå sker efter olika logik, eftersom systemen är åtskilda.

Kommittén bedömer att en ökad samordning är angelägen. Kommittén har dock inte, inom ramen för sitt uppdrag, haft möj- lighet att belysa alla systemets olika delar för att konkret ange hur den ökade samordningen skall komma till stånd. Förslaget om att sammanföra social tillsyn och hälso- och sjukvårdstillsyn, förslag om tvärsektoriella kunskapsunderlag, uppföljning ur ett med- borgarperspektiv och även andra förslag som läggs i betänkandet är dock steg i önskad riktning. En ökad samordning kan medföra

166

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

ekonomiska vinster, kvalitetsvinster, möjligheter till ny finansiering av sjukvård och ökad rättssäkerhet för den enskilde.

167

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

Barns och ungdomars psykosociala ohälsa

Den negativa utvecklingen av barns och ungdomars psykosociala hälsa har få paralleller på andra områden. Den utgör ett oros- moment i den svenska hälsoutvecklingen. Vilka effekter den kan få på kort och lång sikt är okänt, men antalet barn och ungdomar som uppger att de är nedstämda, har sömnsvårigheter, lider av värk etcetera ökar. Väsentligt fler flickor än pojkar uppger att de har denna typ av problem. Situationen är särskilt oroande, eftersom systemets förmåga och resurser att möta just dessa problem är be- gränsade. Detta utgör skäl för kommittén att särskilt uppmärk- samma frågan.

Primärvården har en begränsad roll i ungdomarnas värld även om ytterst lite är känt om ungdomars primärvårdskontakter.TPF82FPT Kom- mittén anser att primärvården bör ges ett mer uttalat uppdrag för att tillgodose barns och ungdomars psykiatriska behov. Skolhälso- vården bör samtidigt ges ett tydligare uppdrag att arbeta före- byggande mot psykosocial ohälsa vilket kan kräva att skolhälso- vården avlastas andra uppgifter. Kommittén har också diskuterat behovet av samordningsinsatser när det gäller socialtjänst, lands- tingets hälso- och sjukvård och skolhälsovården. Regeringen avser emellertid att initiera ett antal pilotprojekt för att pröva vägar till en ökad samverkan i syfte att stärka det förebyggande arbetet för bättre hälsa hos barn och ungdomar. Ansvarskommittén har där- med valt att inte behandla just denna fråga.

I betänkandet Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder påpekas att ekonomiska resurser inte är det som i första hand brister.TPF83FPT Problemet är snarare att de metoder som används ofta inte är verkningsfulla. Hälso- och sjukvården bör dessutom erbjuda mer förebyggande insatser i stället för att be- handla mindre allvarliga psykiska problem. Utredningen anser inte att brister inom hälso- och sjukvården förklarar ökningen av ohälsan. I stället framhålls som förklaring att det blivit betydligt svårare för ungdomar att få arbete. Utredningen knyter även de ökade psykiska problemen till den individualisering som är en del av den moderna utvecklingen och som ställer mycket höga krav på ungdomars kognitiva förmåga.

Kommittén har inte haft möjlighet att på allvar fördjupa över- vägandena när det gäller barn och ungdomars psykosociala hälsa.

82TP PT Socialstyrelsen (2005) Ungdomars behov av samhällets stöd.

83TP PT SOU 2006:77 Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder.

168

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Men i princip har kommitténs allmänna överväganden samma relevans här som för hälso- och sjukvården i övrigt. En kombina- tion av kunskapsstyrning, minskad sektorisering och statlig upp- följning skall kunna fånga de problem som faktiskt finns. Kun- skapsstyrningen bör även komma barn och ungdomar till del i form av att verkningsfulla metoder får ett ökat genomslag inom verk- samheter som ger vård och stöd till barn och ungdomar. Kom- mittén vill dock understryka att den vidare samverkan mellan skola, socialtjänst och primärvård här är av särskild betydelse.

Hälsa i arbetslivet

Stor möda har lagts ned på att åstadkomma en tydlig boskillnad mellan företagshälsovård och övrig hälso- och sjukvård. Enligt svensk lagstiftning har företagshälsovården inte någon uppgift inom hälso- och sjukvården.TPF84FPT

Att företagshälsovården har ett hälso- och sjukvårdsansvar är dock fallet i många andra länder. I Finland, som anses ha Europas mest utvecklade företagshälsovård med en täckningsgrad på över 90 procent, har företagshälsovården sjukvårdande uppgifter. Ungefär hälften av företagshälsovårdstjänsterna avser sjukvård. Även om man från statligt håll anser att detta är en hög andel, finns det en bestämd uppfattning att företagshälsovård som enbart är preventiv inte kan fungera.TPF85FPT Sjukvårdsansvaret anses ha bidragit till att den finska företagshälsovården blivit mer inriktad på förebyggande arbete.

Även i Nederländerna är sjukvårdsinslaget i företagshälsovården stort. Där spelar företagshälsovården en roll under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det finns ett krav på obligatorisk an- slutning till företagshälsovården.

Den tydliga bodelningen i Sverige innebär dock inte att det saknas exempel på företagshälsovård som bidrar till att avlasta primärvården.

Kommittén anser att det kan finnas vinster med att företags- hälsovården ges en mer aktiv roll i sjukskrivningsprocessen. Ut- gångspunkten är att den arbetsrelaterade ohälsan utgör en stor andel av ohälsoproblematiken och företagshälsovården är en viktig aktör i hälsovårdssystemet i detta avseende. Företagshälsovården

84TP PT SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder.

85TP PT Ibid.

169

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

skulle även kunna utgöra ett inslag i bassjukvården för den för- värvsarbetande delen av befolkningen och i större utsträckning kunna tillgodose efterfrågan på hälsokontroller, hälsovård och förebyggande hälso- och sjukvård, som dagens primärvård inte har utrymme för.

Kommitténs förslag syftar till en tydligare statlig styrning, men också till att huvudmännen för hälso- och sjukvården skall ha en stor frihet att utveckla verksamheten. Den statliga styrningen bör således skapa frihet inom systemets ram. I detta sammanhang har frågan om företagshälsovården behandlats. Kommittén ser att olika lösningar kan prövas inom ramen för den statliga styrningen.

Kommittén har även diskuterat andra lösningar med syfte att möta problemet med den växande ohälsan och dess negativa kon- sekvenser för arbetsmarknaden. Skälet till att kommittén valt att alls beröra denna i sig synnerligen komplexa och omfattande fråga är den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron i Sverige. Sjukfrånvaron har ökat kraftigt sedan 1997. Sjukfallen har blivit längre och kvinnornas sjukfrånvaro har stigit snabbare än männens. Ohälsan har också delvis ändrat karaktär. Diagnoser som depressioner och utbrändhet har kommit till. Det är framför allt det faktum att den långa sjukskrivningen har ökat som oroar. Detta avviker från mönstret under tidigare konjunkturuppgångar.TPF86FPT

Sektoriseringen av den svenska samhällsorganisationen har all- deles uppenbart skapat mycket stora problem såväl när det gäller att analysera problemet med den ökande sjukfrånvaron som att formulera strategier för att hantera det. Detta blir närmast över- tydligt när man försöker uppfatta företagshälsovården som en del av hälso- och sjukvården i den riktigt vida bemärkelsen.

Kommittén har genomfört en egen kartläggning av den särskilt besvärliga situationen för medborgare som saknar arbete och har behov av samhällets stöd i flera avseenden. En intervjustudie har genomförts som också innefattar en problemanalys.TPF87FPT Kartlägg- ningen visar att det finns brister i det samordnade agerandet utifrån medborgarens behov. Det kan handla om behov av sjukvårdande insatser, sociala insatser, försörjningsstöd och andra former av stöd. En av de mest påtagliga brister som beskrivs är att varje aktör bemöter individen utifrån sitt perspektiv och sin enskilda uppgift. Ett annat problem är återkommande målkonflikter, och att det

86TP PT Ibid.

87TP PT Forsell, E. m.fl. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Medborgarna och den offentliga väl- färdens organisering.

170

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

finns regler i ett system som krockar med regler i andra system. De nationella uppföljningssystemen mäter inte effekterna av sam- verkan mellan olika aktörer. Det går inte heller att följa individer mellan de olika försörjningssystemen.

Liknande brister har uppmärksammats i flera länder. I Norge kom ett stort antal personer utan försäkringsrättigheter under 1990-talet att stå utanför arbetsmarknaden. Efter flera år av för- söksverksamhet med samverkan mellan försäkringskassa, arbets- marknadsmyndighet och kommun har man i Norge valt att genom- föra en genomgripande reform. Arbetsmarknadsmyndigheten och försäkringskassan har slagits samman. Bemötande, åtgärder och uppföljning i förhållande till individen skall bli koordinerade. De statliga resurserna skall användas effektivare och det skall skapas gemensamma mål och regelsystem som inte krockar. Ytterligare ett inslag i den norska reformen är att lokal samverkan och samlokali- sering mellan den nya statliga aktören och kommunens socialtjänst blir reglerad i lagstiftningen. Även i Storbritannien har man funnit det nödvändigt med en mer genomgripande reform. Pilotförsök med samordnad service när det gällde försörjningsstöd och stöd för att komma ut på arbetsmarknaden visade att ”en dörr in” för individen inte var tillfyllest. Ett nytt departement med ansvar både för arbetsmarknadspolitik och socialförsäkringar har skapats. I Danmark kommer, inom ramen för den där pågående struktur- reformen, vissa förändringar att göras inom området. Ett viktigt inslag är att den statliga aktören inom arbetsmarknadspolitiken och kommunen som svarar för viss arbetsmarknadspolitik samt social- tjänst skall erbjuda sina tjänster genom ett gemensamt kontor.

Dessa förändringar bör följas noga för att se vilka lärdomar som kan dras i det svenska perspektivet. Reformerna motiveras genom- gående av problem som också finns i Sverige och som ytterst beror på oförmåga att verka över sektorsgränser. Utöver ett direkt med- borgarbehov kan reformerna motiveras av behovet av förbättrad samverkan mellan de statliga myndigheterna i syfte att upprätthålla en god lokal service (se vidare kapitel 6).

Samspel med socialtjänsten

Kommittén har, i likhet med en rad andra utredningar, identifierat problem i gränsområdet mellan socialtjänst och hälso- och sjuk- vård. Kommittén vill särskilt peka på de ytterst stora problem som

171

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

finns för äldre med långvariga och komplexa behov. Ingen syste- matisk samordning av hälso- och sjukvården och socialtjänsten sker utifrån den äldres behov. Ett särskilt problem som uppmärk- sammats är tillgången till läkare och läkarkontakt för äldre med multisjuklighet. Inte minst är problemen svåra för äldre som är så sjuka att de vårdas hemma (inom hemsjukvården) eller på särskilt boende. En tillsynsrapport från 2005 visar att det i praktiken är omöjligt att få hembesök av en läkare på de flesta ställen i Sverige.TPF88FPT På vissa ställen kan det dock gå, men tillgängligheten är starkt be- roende av vem som tjänstgör. Tillgängligheten, där den före- kommer, är således inte kopplad till den enskilde patientens behov. Åtgärder i projektform förekommer, exempelvis mobila läkare, i syfte att ge multisjuka äldre möjlighet till läkarinsatser i hemmet. Detta har gett goda resultat, men insatserna förekommer ändå fläckvis över landet. Riksdagen har, med anledning av problemen på området, nyligen beslutat att landstinget skall bli betalningsskyldigt gentemot kommunen, om landstinget inte tillhandahåller läkarin- satser i särskilda boenden och i dagverksamhet. En form av tvingande läkarsamverkan skall införas i syfte att förbättra läkartill- gången för äldre. Den nya bestämmelsen, som förts in i hälso- och sjukvårdslagen, trädde i kraft den 1 januari 2007.

Den nya regleringen har sitt ursprung i de förslag som presente- rades av utredningen som hade i uppdrag att följa upp ÄDEL- reformen.TPF89FPT Utredningen studerade bland annat samspelet mellan hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Merparten av utredningens förslag kom att ingå i propositionen om Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.TPF90FPT Riksdagen fattade beslut om planen i maj 2006.TPF91FPT Kommittén har inte funnit att det finns behov att på nytt behandla frågan om samverkan mellan äldreomsorgen och hälso- och sjukvården med anledning av den förutvarande ut- redningen och med anledning av det riksdagsbeslut som fattades. Dock har kommittén, i ljuset av ovanstående problematik med bristande tillgång till läkarinsatser, diskuterat andra sätt att öka läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården.

88TP PT Socialstyrelsen (2005) Borta bra men hemma bäst? En nationell granskning av hemsjuk- vården i Sverige.

89TP PT SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård.

90TP PT Regeringens proposition (2005/06:115) Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.

91TP PT Socialutskottets betänkande 2005/06:SoU26 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.

172

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Kommittén har diskuterat det faktiska förbud som finns i nu- varande lagstiftning för kommunerna att tillhandahålla läkarin- satser. En kommun som önskar möta problem med till exempel patientsäkerhet och brister i det medicinska omhändertagandet har inte möjlighet att besluta om att använda läkarkompetens i detta arbete.

Kommittén vill poängtera att samtidigt som den statliga styr- ningen stärks och inriktas mot viktiga nationella värden, bör huvudmännen ges stor frihet inom ramen för systemet att utforma lösningar och utveckla verksamheten. Statlig styrning som för- hindrar detta kan, i ljuset av ovanstående ambition, ifrågasättas. Kommittén har därför resonerat om det riktiga i att kommunerna inte har rättslig kompetens att tillhandahålla läkarinsatser inom den hälso- och sjukvård de själva ansvarar för. En ändring av detta skulle kunna medföra att kommunerna får en möjlighet att använda fler åtgärder i syfte att förbättra säkerhet, kvalitet och tillgänglighet inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Förslaget har utretts grundligt av en tidigare statliga utredning.TPF92FPT Det resulterade inte i någon ändring av lagen.

Kommittén anser att det är väsentligt att följa utfallet av den nya bestämmelse som införts i HSL i syfte att förbättra läkartillgången för äldre.

När det gäller missbruksvården har kommittén initierat en mindre studie, som pekar på att stora problem finns i samspelet med sjukvården.TPF93FPT Syftet med studien var att ge underlag för en prövning av om rådande uppgiftsfördelning mellan huvudmännen är lämplig. Sverige har, till skillnad från de flesta andra länder, defi- nierat missbruk som en social fråga. Kommunerna har, genom socialtjänsten, det yttersta ansvaret för att personer som miss- brukar får vård, behandling och stöd.TPF94FPT Även landstinget har, ge- nom hälso- och sjukvården, ansvar för vård och behandling. Kom- mittén har haft skäl att överväga om ansvaret för vård och behand- ling bör överföras till hälso- och sjukvården. Även om det råder en samsyn om att det finns stora brister i missbruksvården kan kom- mittén, mot bakgrund av det underlag som föreligger, inte ta ställ- ning till om en förändring av huvudmannaskap vore lämplig. En rad åtgärder, i syfte att förbättra samarbetet är möjliga att vidta och har även vidtagits, dock utan att de gett de eftersträvade resultaten för

92TP PT SOU 2000:114 Samverkan – om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet. 93TP PT Jacobson, L. (2006) Ändrat huvudmannaskap för personer med tungt missbruk?

94TP PT 9 § socialtjänstlagen.

173

Hälso- och sjukvården

SOU 2007:10

den sammantagna missbruksvården. Kommittén anser att det finns skäl att identifiera även gränserna för ansvaret mellan huvud- männen som ett problem. Tänkbara effekter av en förändring av befintlig lagstiftning, som ger hälso- och sjukvården ansvar för vård och behandling och kommunen ansvar för stöd och sociala insatser, har inte varit möjliga att belysa tillräckligt inom ramen för kom- mitténs arbete.

Kommittén har, som redovisas i avsnitt 5.3, övervägt större strukturella förändringar, såsom att låta en huvudman – kommunen

– ansvara för både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Eftersom kommittén väljer att föreslå att regionkommuner inrättas, som skall ha det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården, ställer det fortsatta krav på samarbetet mellan kommun och lands- ting/regionkommuner kring den enskilda patienten/klien- ten/brukaren.

Folkhälsoinsatser

Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden. Dessa lades fast av riksdagen 2003.TPF95FPT Ett av dessa mål riktas direkt till hälso- och sjukvården och formuleras som en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Landstingen arbetar i dag med förebyggande folkhälsoarbete inom sina organisationer. Inte minst handlar det om metodstöd. Landstingen har samhällsmedicinska enheter som stöd. Dessa varierar dock verksamhetsmässigt och det finns fram- för allt problem för de mindre landstingen att försörja denna verk- samhet med kompetens, kvalitet och utbildning.TPF96FPT

Det saknas incitament för att bedriva ett mer systematiskt före- byggande arbete inom den kommunala och landstingskommunala hälso- och sjukvården. En kartläggning från Socialstyrelsen visar att ett systematiskt arbete med rutiner och program för förebyggande arbete endast förekommer i begränsad utsträckning. Till exempel saknar flertalet av landets vårdcentraler rutiner och program för att påverka alkoholvanor.TPF97FPT

95TP PT För förslag som rör folkhälsopolitiken, se kapitel 5.

96TP PT Bergman, S-E. och Dahlbäck, U. (2005) Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa.

97TP PT Socialstyrelsen (2005) Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? En kartläggning av hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser.

174

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvården

Sammanfattningsvis bedömer kommittén att det finns starka skäl och goda möjligheter att utveckla de förebyggande insatserna inom den kommunala och landstingskommunala sjukvården.

175

5Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Ett antal samverkande faktorer har sammantaget ökat den regionala nivåns betydelse för arbetet med att skapa goda och hållbara till- växt- och utvecklingsförutsättningar. Ansvaret för detta arbete är dock splittrat på alltför många aktörer, och uppgiftsfördelningen varierar dessutom från län till län. Därtill är dagens länsindelning dåligt avpassad för en effektiv regional utvecklingsplanering. Till på köpet skiftar regionindelningen från sektor till sektor. Följden har blivit en fragmenterad tillväxt- och utvecklingspolitik och en svag och svåröverskådlig regional samhällsorganisation.

För att komma till rätta med dessa problem vill kommittén föra samman ett antal uppgifter till ett bredare, tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag, som ett komplement till den dominerande sektorspolitiken och som en förbindelse mellan sektorer av bety- delse för hållbar tillväxt och utveckling. Den närmare uppgiftsför- delningen handlar om att förtydliga roller och skapa utrymme för ett legitimt regionalt ledarskap. Därmed utkristalliserar sig i själva verket två parallella uppdrag:

•Ett utvecklingsuppdrag som handlar om att utifrån ett regionalt perspektiv prioritera, samordna och genomföra utvecklingsin- satser inom ramen för en hållbar, sammanhållen strategi. Detta uppdrag är politiskt till sin karaktär.

•Ett myndighetsuppdrag som handlar om tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning, samt uppföljning, utvärdering och tvär- sektoriell kunskapsbildning, bland annat som grund för en mer samlad stat på regional nivå.

Någon fullständig renodling av ansvar mellan staten och den kom- munala sektorn är dock vare sig möjlig eller önskvärd. Snarare syftar kommitténs förslag till att lägga grund för ett samspel med tydliga roller och för en kontinuerlig reformprocess.

177

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

5.1Övergripande vägval

Kommittén skall bland annat lämna förslag till hur ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling skall fördelas mellan staten och den kommunala sektorn samt hur den regionala samhällsorganisationen bör utformas. Kommittén har tagit sig an denna uppgift genom att i tur och ordning försöka besvara sju frågor:

1.Hur skall begreppet regional utveckling definieras och avgrän- sas?

2.Vilka problem skall kommittén lösa inom området?

3.Vilka uppgifter med anknytning till regional utveckling bör hanteras på en nivå mellan den nationella och den lokala?

4.Hur bör ansvaret för dessa uppgifter fördelas mellan staten och den kommunala sektorn?

5.Vilken geografisk indelning är önskvärd för att hantera dessa uppgifter?

6.Hur bör staten organisera sig på regional nivå för att lösa sin del av dessa uppgifter?

7.Hur bör den kommunala sektorn organisera sig på regional nivå för att lösa sin del av dessa uppgifter?

Dessa frågor diskuteras översiktligt i avsnitt 5.1. Till grund för detta avsnitt ligger den kartläggning och analys av utredningsom- rådet som kommitténs sekretariat har gjort. Den presenteras i sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén Regional utveckling och regional samhällsorganisation (SOU 2007:13).

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

I propositionen 2001/02:4 En politik för tillväxt och livskraft för hela landet framhålls att åtgärder av betydelse för den regionala utveck- lingen ryms inom i princip alla politikområden. I budgetpropo- sitionen för 2007, liksom i tidigare budgetpropositioner, utpekas 18 politikområden som särskilt viktiga för regional utveckling: Regional utvecklingspolitik, Näringspolitik, Arbetsmarknads- politik, Utbildningspolitik, Transportpolitik, de delar av Forsk- ningspolitiken som avser utveckling av innovationssystem, Lands- bygdspolitik, politikområdena inom de areella näringarna, Kultur- politik, Miljöpolitik, politikområdet IT, elektronisk kommunika-

178

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

tion och post, Utrikeshandel, handels- och investeringsfrämjande, Storstadspolitik, Konsumentpolitik, Regional samhällsorganisation, Integrationspolitik och Allmänna bidrag till kommuner.

Kommittén har inte funnit någon anledning att frångå denna breda avgränsning av begreppet regional utveckling, som dessutom synes vara tämligen väl etablerad. Tvärtom är den en förutsättning för det tvärsektoriella arbetssätt inom det regionala utvecklingsom- rådet som krävs för att kunna tillgodose horisontella perspektiv som hållbarhet, jämställdhet och integration. En mer utförlig analys av begreppet regional utveckling görs i avsnitt 1.2.1 i SOU 2007:13.

Problemanalys

Den andra frågan handlar om vilka problem kommittén skall lösa inom området. Flera faktorer har lett till att den regionala nivån tillmäts särskild betydelse i tillväxt- och utvecklingspolitiken och att strävan efter ökat regionalt självstyre har blivit så stark. Männi- skors tilltagande rörlighet har inneburit att lokala arbetsmarknader vuxit och flätats in i varandra, den företeelse som brukar kallas regionförstoring. Det ställer krav på ett betydligt vidare perspektiv än den enskilda kommunen för att planera infrastruktur och kollektivtrafik, utbildning och kultur samt andra samhälleliga insatser som avgör en regions dragningskraft på människor och företag.

Samtidigt har insikten vuxit om att villkoren varierar mellan olika landsändar, liksom att man lokalt och regionalt själv måste bidra till att skapa förutsättningar för hållbar tillväxt och utveck- ling. EU-medlemskapet och de regionala utvecklingsinstrument det tillfört har ytterligare drivit på den regionala medvetenheten. De flesta torde numera vara överens om att en framgångsrik utveck- lingsstrategi måste utgå från varje regions unika förutsättningar och prioriteringar. Regional delaktighet och förankring ökar dessutom möjligheterna att mobilisera inneboende utvecklingsresurser.

Den regionala nivåns ökade betydelse har i sin tur blottlagt en rad strukturella brister i det regionala utvecklingsarbetet och i den regionala samhällsorganisationen:

•Ansvaret för att skapa hållbara tillväxt- och utvecklingsförut- sättningar är redan på nationell nivå uppdelat på ett stort antal sektorsmyndigheter och andra offentligfinansierade aktörer,

179

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

som dessutom sorterar under olika departement och politikom- råden.

•Dessa nationella myndigheter tillämpar olika regional indelning som sällan överensstämmer med länsindelningen, vilket ytter- ligare försvårar samordning av de statliga insatserna.

•På regional nivå finns, utöver länsstyrelser och andra statliga myndigheter, en rad kommunala organ, som landsting, sam- verkansorgan, andra kommunalförbund och kommunförbund, med omfattande åtaganden inom området. Vid sidan av dem finns också ett stort antal andra aktörer, helt eller delvis offent- ligt finansierade, med uppgift att stimulera företagande och ut- veckling. Dessutom varierar uppgiftsfördelningen från län till län: i två län har landstingen genom försökslagstiftning ett regionalt utvecklingsansvar, i 13 län har kommunala sam- verkansorgan liknande uppgifter och i övriga sex län har läns- styrelsen denna roll.TPF1FPT

•Dagens län överensstämmer dåligt med funktionella regioner för regional utvecklingsplanering, vilken i allmänhet skulle underlättas av större geografiska områden än dagens normallän. Detta är särskilt påtagligt i storstadsregionerna, men skapar även problem i andra delar av landet.

Konsekvensen av dessa strukturella brister är en avsaknad av hel- hetssyn och sammanhållning samt överlappande och ibland direkt konkurrerande ansvarsområden, med brister i utvecklingskraft och effektivitet som följd. Denna fragmentering försvårar överblick och politisk styrning av det samlade utvecklingsarbetet och skapar där- med också ett demokratiskt underskott.

Den regionala utvecklingspolitiken återspeglar dessa strukturella svagheter. Dess ansats är att efter skiftande regionala förutsätt- ningar bidra till tillväxt i hela landet. Den griper därför över när- mare ett tjugotal andra politikområden. Dess främsta verkställare – länsstyrelserna, de regionala självstyrelseorganen och samverkans- organen – saknar dock instrument för att påverka flertalet av dessa politikområden. Den regionala utvecklingspolitikens egna resurser fördelas dessutom snarare efter kompenserande principer och

1TP PT I SOU 2007:13 Regional utvecklingen och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén), avsnitt 3.3.1 beskrivs dessa tre modeller närmare, liksom de reformer som lett fram till dagens differentierade uppgiftsfördelning.

180

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

behov av medfinansiering än för att tillvarata tillväxtmöjligheter i alla delar av landet.

En mer utförlig problemanalys görs i avsnitt 3.1 i SOU 2007:13.

Det regionala utvecklingsansvaret

Den tredje frågan handlar om att avgöra vilka uppgifter med an- knytning till regional utveckling som bör anförtros åt regionala organ, snarare än åt lokala eller nationella organ. Det är långt ifrån alla sådana uppgifter med den breda definition av begreppet regio- nal utveckling som kommittén valt. Såväl nationella myndigheter som enskilda kommuner har omfattande uppgifter med anknytning till regional utveckling och kommer även framgent att ha det. I en enhetsstat som Sverige har staten det yttersta ansvaret för den regionala utvecklingen och besitter på nationell nivå också de mest kraftfulla tillväxt- och utvecklingsverktygen, så som att

utforma de institutionella förutsättningarna för utveckling,

fastställa nationella strategier och utvecklingsmål,

följa upp och utvärdera insatserna för att nå dessa mål,

svara för utvecklingsstödjande nationella strukturer, samt

genom resursfördelning utjämna utvecklingsförutsättningarna mellan olika delar av landet.

Redan problemanalysen indikerar dock att fler uppgifter med an- knytning till regional utveckling än i dag bör hanteras samman- hållet på regional nivå. Till den slutsatsen kommer även Institutet för tillväxtpolitiska studier (ITPS) samt Nordregio och Euro- Futures i de studier som de gjort för kommitténs räkning.TPF2FPT Syftet med att på detta sätt samla befogenheter och resurser till regional nivå är att skapa utrymme för ett tvärsektoriellt, territoriellt anpassat arbetssätt, som ett komplement till den dominerande sektorspolitiken. Detta, att genom regionalisering skapa en förbindelse mellan sektorer av betydelse för en hållbar tillväxt och utveckling, är något av nyckeln till hela regionfrågan.

Ett tvärsektoriellt arbetssätt ger rimligen också ökat utrymme för horisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration, vilka annars riskerar att fragmenteras och försvinna i de enskilda

2TP PT ITPS (2005) Sektor möter region – men hur och var? och Nordregio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda.

181

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

sektorerna. I själva verket kan ett sammanhållet regionalt utveck- lingsuppdrag visa sig vara ett effektivare instrument för att åstad- komma en hållbar, jämställd och inkluderande utveckling än aldrig så klarsynta och ambitiösa handlingsplaner.

Förändringar på kort och lång sikt

Det krävs förmodligen en långtgående regionalisering av uppgifter med anknytning till regional utveckling för att ett sådant tvär- sektoriellt arbetssätt skall få verkligt genomslag. Därför förutsätter det också en långsiktig, kontinuerlig reformprocess.

Det viktigaste på kort sikt är att lägga en stabil grund i form av kraftfulla regionala organ med legitimitet att mobilisera och samla den egna regionens utvecklingskraft. En sådan grund anser sig kommittén lägga med de förslag till ny regional samhällsorganisa- tion som presenteras längre fram i betänkandet. I avsnitt 5.2 anges vilka uppgifter med anknytning till regional utveckling som kan axlas av den nya regionala samhällsorganisationen redan i samband med att den införs. Jämfört med i dag innebär det bland annat att de regionala utvecklingsprogrammen (RUP) kompletteras med ett rumsligt planeringsinstrument och en regiontrafikplan samt en för- stärkt territoriellt baserad kunskapsbildning. I övrigt föreslås främst omfördelning av uppgifter som redan hanteras på regional nivå, om än uppdelat på ett flertal aktörer och med olika uppgifts- fördelning i olika delar av landet.

På längre sikt bör det prövas om den regionala samhällsorgani- sationen kan axla ytterligare uppgifter med anknytning till regional utveckling. I avsnitt 5.2, under rubriken Tänkbara framtida för- stärkningar av det regionala utvecklingsuppdraget, anges några tänk- bara uppgifter. Dessa innebär långtgående reformer, vilka kräver fördjupade utredningsinsatser, utöver vad kommittén haft möjlig- het till, för att fullt ut bedöma fördelar och nackdelar med en ändrad uppgiftsfördelning. De bör därför övervägas efter hand som den nya regionala samhällsorganisationen finner sina former och behovet av ett tvärsektoriellt, regionalt baserat arbetssätt blir tydli- gare.

182

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Ansvarsfördelningen mellan staten och den kommunala sektorn

Den fjärde frågan handlar om hur ansvaret för detta regionala ut- vecklingsuppdrag skall fördelas mellan staten och den kommunala sektorn. Det första man här bör beakta är att en fullständig ren- odling vare sig är möjlig eller önskvärd – ansvaret kommer i någon mening alltid att vara delat. Också i län där länsstyrelsen ännu har det regionala utvecklingsansvaret har de kommunala organen viktiga uppgifter inom området, varav många vuxit fram inom ramen för de allmänna befogenheter som kommunallagen ger. Omvänt kommer staten, även med en långtgående kommunali- sering av uppgifter, att ha det yttersta, nationella ansvaret för den regionala utvecklingen och själv sköta betydelsefulla uppgifter också på regional nivå. Oavsett uppgiftsfördelning kommer staten likaså alltid att ha legitima anspråk på att reglera kommunal verk- samhet, liksom den även har intresse av att lämna utrymme för självstyrelse och utvecklingskraft inom den kommunala sektorn.

Att forma en ändamålsenlig regional samhällsorganisation handlar således inte om att resa murar mellan statligt och kom- munalt, utan om att lägga en stabil institutionell grund för en kontinuerlig reformprocess och en samverkan med tydliga roller – att skapa förutsättningar för ”goda processer”, om man så vill.

En förutsättning för ett sammanhållet, tvärsektoriellt utveck- lingsuppdrag är lika fullt att ett organ i varje region ges utrymme att utifrån ett regionalt helhetsperspektiv ta ett samlat utvecklings- ansvar. Den närmare uppgiftsfördelningen handlar därför om att tydliggöra roller och skapa utrymme för ett tydligt och legitimt regionalt ledarskap, som förmår att mobilisera och samordna de samlade utvecklingsresurserna och har mandat att företräda regionen i omvärlden. Därmed utkristalliserar sig två parallella uppdrag:

•Ett utvecklingsuppdrag som handlar om att med ett regionalt perspektiv prioritera, samordna och genomföra olika utveck- lingsinsatser utifrån en hållbar, sammanhållen strategi. Detta uppdrag är politiskt till sin karaktär och knutet till det regionala ledarskapet.

•Ett myndighetsuppdrag som handlar om tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning, samt om uppföljning, utvärdering och tvärsektoriell kunskapsbildning, som grund för samordning av statliga insatser i frågor som regeringen särskilt anger. Detta

183

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

uppdrag skall bidra till ett mer samlat statligt uppträdande på regional nivå.

Utvecklingsuppdraget, så långt det i dag är utmejslat, axlas av olika organ i olika län: i Skåne och Västra Götalands län samt i län med samverkansorgan är det en självstyrelseuppgift, medan det i övriga län är en statlig uppgift som axlas av länsstyrelserna. Viktiga ut- vecklingsuppgifter vilar dessutom i alla län på sektorsmyndigheter.

Även myndighetsuppdraget är i dag uppdelat mellan läns- styrelser, sektorsmyndigheter och kommuner. Såväl rättssäkerhet som likvärdighet talar för ett sammanhållet statligt ansvar för dessa uppgifter, liksom att de bör hanteras åtskilt från utvecklingsupp- draget. Genom att så långt som möjligt samordna sådana uppgifter på regional statlig nivå ges dessutom utrymme för en mer samlad, tvärsektoriell hantering av dessa uppgifter. Med andra ord talar såväl rättssäkerhet och likvärdighet som effektivitetshänsyn och strävan att lägga varje uppgift på lägsta effektiva nivå för att läns- styrelserna får ett mer samlat myndighetsuppdrag. I kapitel 6 presenteras förslag i denna riktning.

Kommittén har analyserat argumenten för ett statligt respektive ett kommunalt utvecklingsuppdrag utifrån de principer som pekades ut i kommitténs delbetänkande.TPF3FPT Som underlag har kom- mittén bland annat haft de utvärderingar av försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning som Statskontoret och Högskolan i Halmstad gjort, liksom den underlagsrapport som konsultföretaget EuroFutures har gjort för kommitténs räkning.TPF4FPT I analysen konstateras att såväl ett kommunalt organ som en statlig myndighet har en demokratisk legitimitet. I det senare fallet utgår legitimiteten dock från hela svenska folket via riksdag och regering, medan ett regionalt politiskt organ ger regioninvånarna rätt att råda över sina egna angelägenheter direkt via regionalt utsedda politiska företrädare. Detta är grundtanken bakom den kommunala själv- styrelsen och principen om att decentralisera uppgifter till lägsta effektiva nivå.

Med sin demokratiska förankring direkt i regionen torde ett kommunalt organ dessutom ha större legitimitet att mobilisera

3TP PT Jämför med SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation

(Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén), avsnitt 3.3.

4TP PT Statskontoret 2004:32 Regionalt ansvar på försök i Skåne och Västra Götaland. Bättre sam- ordning och effektivare resursutnyttjande?; Johansson, J. (2004) Regionförsök och demokrati, – demokrati – demokratisk legitimitet och regionalt utvecklingsarbete i Skåne och Västra Götalands län; Nordregio och EuroFutures (2006), op. cit.

184

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

regionens utvecklingsresurser och företräda den gentemot om- världen. Dessutom är den avvägning mellan olika politikområden som krävs – att formulera en sammanhållen strategi och göra tvär- sektoriella prioriteringar – utpräglat politisk till sin karaktär. Även i effektivitetshänseende förefaller således ett kommunalt regionalt ledarskap vara att föredra. Den eftersträvade samordningen under- lättas också av att huvuddelen av de resurser som på kort sikt är aktuella att samla inom ramen för ett mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag redan är kommunala. Dessa slutsatser under- stöds ytterligare av de goda erfarenheter som försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i Skåne och Västra Göta- lands län uppvisat.TPF5FPT

Den främsta farhågan förknippad med ett kommunalt ansvar för utvecklingsuppdraget tycks i stället vara att det skall leda till ökade regionala skillnader och därmed minskad likvärdighet. Därför är det viktigt att poängtera att staten, precis som i dag, måste ansvara för att alla regioner har rimliga utvecklingsförutsättningar genom fördelning av utvecklingsresurser. Härvid skiljer sig utvecklings- uppdraget inte från de volymmässigt vida större uppgifter inom vård, skola och omsorg som kommuner och landsting redan har anförtrotts, och där staten genom det kommunala utjämnings- systemet ansvarar för att de skall ha likvärdiga förutsättningar att fullgöra sina åtaganden.

Det finns slutligen, som ovan påpekats, av rättssäkerhetsskäl, behov av en tydlig rågång mellan det politiskt präglade utveck- lingsuppdraget och myndighetsuppgifter som tillsyn och till- ståndsprövning, där regelverket ibland kan komma i konflikt med strävandena efter en hållbar tillväxt och utveckling. Sammantaget talar således analysen tämligen entydigt för att utvecklingsupp- draget bör vara en kommunal uppgift, medan staten axlar myndig- hetsuppdraget.

Avgränsningen av dessa båda uppdrag är långt ifrån given. För det första kommer staten alltjämt att kontrollera nationella instru- ment av avgörande betydelse för den regionala utvecklingen, inom bland annat utbildnings-, forsknings-, arbetsmarknads- och trans- portpolitiken. För det andra hamnar ett antal uppgifter i gråzonen mellan utvecklings- och myndighetsuppdragen. Främst gäller det stöd till enskilda företag inom ramen för den regionala utveck-

5TP PT Förutom ovan nämnda utvärderingar redovisar länsstyrelsen i Västra Götalands län och Västra Götalandsregionen i (2006) Erfarenheter av samverkan i stort sett bara goda erfaren- heter av försöksverksamheten.

185

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

lingspolitiken, landsbygdspolitiken och jordbrukspolitiken. Medan de båda sistnämnda stödformerna i dag knappast ger något ut- rymme för regional anpassning, är de regionalpolitiska företags- stöden sedan länge väl integrerade finansieringsinstrument i till- växt- och strukturfondsprogrammen. De bör därför ses som en del av utvecklingsuppdraget. I takt med att landsbygdspolitiken om- disponeras från detaljreglerade stöd till enskilda jordbruksföretag till bredare utvecklingsinsatser bör också den integreras i utveck- lingsuppdraget.

På motsvarande sätt ser kommittén en klar poäng med att inom miljöområdet hålla isär renodlade myndighetsuppgifter som tillsyn och annan rättstillämpning från mer utvecklingsinriktad natur- och kulturmiljövård. De senare bör ses som integrerade delar i den samlade utvecklingsstrategin och bör därför införlivas i utveck- lingsuppdraget.

Regionindelning

Den femte frågan handlar om vilken geografisk indelning som är lämplig för att organisera utvecklings- respektive myndighetsupp- draget. Kommittén har närmat sig frågan genom att diskutera krite- rierna storlek, avstånd, identitet och anpassning, där de tre först- nämnda kriterierna ger förutsättningarna för det fjärde. Dessa tre kriterier pekar nämligen i olika riktning – mot stora regioner, mot små regioner respektive mot förankring i identitetsbaserade regioner. Det är tydligt att det krävs en avvägning mellan dessa kriterier, en geografi inom vilken sektorspolitiken kan omsättas i en sammanhängande och territoriellt anpassad utvecklingspolitik. Det måste röra sig om en geografi som är tillräckligt stor för att besitta en kraftfull och heltäckande uppsättning utvecklings- instrument, men samtidigt är tillräckligt homogen för att man skall kunna enas om en gemensam agenda och gemensamma priorite- ringar. Det innebär inte att näringsstrukturen måste vara den- samma i hela regionen. Tvärtom är det från sårbarhetssynpunkt önskvärt med en viss diversifiering.TPF6FPT

Arbetsmarknadsregionerna utgör naturliga byggstenar i utform- ningen av administrativa regioner. Administrativa gränser som skär

6TP PT Jämför med Nordregio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda samt EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Ansvarsfördelning på regional nivå: hur kan den se ut?

186

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

igenom arbetsmarknadsregioner försvårar planering av infra- struktur, kollektivtrafik och annan utvecklingsplanering. Däremot kan en administrativ region mycket väl bestå av flera arbetsmark- nadsregioner, särskilt med tanke på att regionförstoringen medför att arbetsmarknadsregioner stadigt växer samman. I rapporten

Framtidens arbetsmarknadsregioner har Nutek för kommitténs räkning gjort en framskrivning av dagens arbetsmarknadsregioner till 2030 som underlag för kommitténs överväganden om lämplig regional indelning.

Vägledande för kommittén har också varit att varje region skall besitta strategiska utvecklingsresurser, som arbetsmarknads- regioner av tillräcklig storlek för att växa av egen kraft samt univer- sitet och högskolor med betydande fasta forskningsresurser. Regional kollektivtrafik, allra helst på järnväg, och infrastruktur- planering är exempel på verksamheter som kräver ett vidare geo- grafiskt perspektiv än dagens normallän. Också arbetet med EU:s strukturfonder har inför programperioden 2007–2013 nödvändig- gjort en särskild indelning i åtta programområden.

De studier som kommittén låtit göra, liksom annat tillgängligt underlag, pekar entydigt mot att flertalet uppgifter med anknyt- ning till regional utveckling är betjänta av att hanteras samman- hållet i väsentligt större geografiska områden än dagens normallän. Kommittén bedömer att ett befolkningsunderlag på en halv miljon invånare eller mer är önskvärt. En jämnare befolkningsfördelning skulle också minska skillnaderna i utvecklingsresurser mellan olika län. Väsentligt större regioner än dagens normallän torde dessutom vara en förutsättning för den vidareutveckling av det regionala ut- vecklingsuppdraget som kommittén skisserar i slutet av avsnitt

5.2.T TTPF7FPT

Indelningen i administrativa regioner kan inte avgöras enbart av tillväxtpolitiska behov. Också andra regionala uppgifter måste vägas in – främst hälso- och sjukvården – liksom statens och kom- munernas behov av en rationell regional samhällsorganisation. I kapitel 8 diskuteras den framtida läns- och regionkommunindel- ningen, utifrån en sammanvägning av dessa faktorer.

7TP PT Jämför med rubriken Tänkbara framtida förstärkningar av det regionala utvecklings- uppdraget.

187

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

Regional samhällsorganisation – staten

Länsstyrelserna spelar en nyckelroll i strävandena att åstadkomma en bättre samlad stat på regional nivå. Viktiga ingredienser i dessa strävanden är

•att ge länsstyrelserna ansvar för att samla den statliga tillsynen i länet för att möjliggöra samverkan över sektorsgränser,

•att ge länsstyrelserna ett nytt uppdrag att redovisa tvärsekto- riella kunskapsunderlag för regeringen – ett led i en ny, direkt dialog mellan regeringen och respektive län, i syfte att åstad- komma en bättre samordning inom staten i ett tvärsektoriellt perspektiv, samt

•att tydliggöra länsstyrelsens och landshövdingens roll som statens företrädare i länet, snarare än som länets företrädare gentemot staten.

Inom det regionala utvecklingsområdet innebär denna renodling och förstärkning av länsstyrelsernas myndighetsuppdrag att de uppgifter som omfattas av försökslagstiftningenTPF8FPT övergår till regionkommunerna, liksom vissa natur- och kulturmiljövårdande insatser och på sikt genomförandet av delar av den europeiska sammanhållningspolitiken i Sverige (jämför med avsnitt 5.2 nedan). Däremot föreslår kommittén, som ovan framgått, att läns- styrelserna behåller uppgiften att för Jordbruksverkets räkning bereda stödärenden inom jordbruks- och landsbygdspolitiken, så länge utrymme för regional anpassning – och därmed för regional politisk prioritering – i praktiken saknas.

Regional samhällsorganisation – den kommunala sektorn

Kommittén har tidigare i detta kapitel definierat ett utvecklings- uppdrag och ett myndighetsuppdrag och kommit till slutsatsen att utvecklingsuppdraget bör axlas av ett kommunalt organ på regional nivå. Den närmare utformningen av den kommunala sidan av den regionala samhällsorganisationen diskuteras i avsnitt 7.2. Denna diskussion utmynnar i slutsatsen att direktvalda regionala organ

8TP PT Lagen (1996:1414) om försöksverksamhet med ändrad regional samhällsorganisation presenteras närmare i avsnitt 3.3.1 i SOU 2007:13 Regional utveckling och regional sam- hällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén).

188

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

med egen beskattningsrätt bör ha ett sammanhållet ansvar för regi- onal utveckling hälso- och sjukvård i väsentligt större län än dagens normallän. En ny geografi, nya uppgifter och ett nytt politiskt uppdrag motiverar också en ny beteckning – regionkommuner. De ersätter landstingen och övertar deras uppgifter, beskattnings- rätt och konstitutionella ställning. Efter hand som dessa region- kommuner tar form och visar sig mogna att ta på sig ytterligare uppgifter kan staten överväga att ge dem ett bredare, mer tvärsek- toriellt regionalt utvecklingsuppdrag.

I små län med få kommuner och med ett begränsat regionalt ut- vecklingsuppdrag kan visserligen indirekt valda regionala organ med ansvar enbart för regionala utvecklingsfrågor vara ett funktio- nellt alternativ. Det regionala utvecklingsuppdrag och de kriterier för läns- och regionkommunindelning som kommittén förslår be- döms dock sammantaget inte lämna något utrymme för en sådan lösning i någon del av landet. Dessutom är det viktigt att samhälls- organisationen är överblickbar och någorlunda likformig i landets olika delar. Därför avstår kommittén från att lämna något förslag till differentierad uppgiftsfördelning och organisation inom det regionala utvecklingsområdet.

5.2Förslag

Regionkommunernas regionala utvecklingsuppdrag

Kommitténs förslag: I varje län får en regionkommun ett sam- manhållet regionalt utvecklingsuppdrag, reglerat i en särskild lag om regionalt utvecklingsarbete. Därmed läggs en robust, institutionell grund på vilken ett bredare, tvärsektoriellt uppdrag på sikt kan byggas, efter hand som regionkommunerna visar sig kunna axla detta.

Kommitténs bedömning: Horisontella mål som hållbarhet, jäm- ställdhet och integration spelar en central roll i det regionala ut- vecklingsarbetet. Med det breda, mer tvärsektoriella regionala ut- vecklingsuppdrag som regionkommunerna föreslås få har de goda förutsättningar att arbeta med dessa mål.

Ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling är i dag uppsplittrat på alltför många aktörer, och uppgiftsfördelningen varierar från län till län. Följden har blivit en fragmenterad tillväxt-

189

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

och utvecklingspolitik och en svag och svåröverskådlig regional samhällsorganisation. För att komma till rätta med dessa problem vill kommittén föra samman ett antal uppgifter till ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag, som ett komplement till den dominerande sektorspolitiken och som en förbindelse mellan sektorer av betydelse för hållbar tillväxt och utveckling.

Detta regionala utvecklingsuppdrag vill kommittén ge nybildade regionkommuner som ersätter landstingen och övertar deras upp- gifter, beskattningsrätt och konstitutionella ställning. Samtidigt renodlas länsstyrelsernas uppgifter till ett utvecklat myndighets- uppdrag med fokus på statlig samordning, tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning samt uppföljning, utvärdering och tvär- sektoriell kunskapsbildning. Härigenom förtydligas rollerna och grunden läggs för ett legitimt regionalt ledarskap, direkt demokra- tiskt förankrat i regionen och med mandat att företräda regionen i omvärlden. Det bör påpekas att detta inte innebär att region- kommunerna, konstitutionellt eller i något annat avseende, över- ordnas kommunerna.

Det finns ett behov av en sammanhållen och överblickbar reglering av det regionala utvecklingsuppdraget, som spänner över ett flertal politikområden och som berörs av en rad författningar. Samtidigt är det viktigt att denna reglering ger utrymme för en ut- veckling av detta uppdrag, med sikte på ett bredare, mer tvär- sektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag. Därför föreslår kom- mittén att en lag om regionalt utvecklingsarbete införs. Lagför- slaget har utformats utifrån lagen (1996:1414) om försöksverksam- het med ändrad regional ansvarsfördelning med syfte att tydliggöra och reglera främst regionkommunernas uppgifter inom området. Dessa uppgifter, varav flertalet regleras i lagförslaget, består i att

1.utarbeta och besluta om ett regionalt utvecklingsprogram (RUP) för länet, samt att leda och samordna arbetet med RUP. Som en del av detta arbete skall regionkommunerna även

-ange geografiska regionintressen, ett juridiskt icke bindande regionplaneinstrument som tillför RUP en tydlig geografisk dimension, samt

-utarbeta en indikativ regiontrafikplan,

2.utarbeta förslag till regionala program inom den europeiska sammanhållningspolitiken samt att senast 2014 överta upp- giften att bereda och ta ställning till ansökningar om bidrag

190

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

från dessa program; senast 2014 bör också programstrukturen anpassas efter regionkommunindelningen,

3.besluta om användningen av det regionala utvecklingsanslag som föreslås ersätta det så kallade länsanslaget inom den regio- nala utvecklingspolitiken,

4.leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram,

5.i samverkan med främst länsstyrelsen verka för att landsbygds- politiken integreras i det regionala utvecklingsarbetet,

6.utarbeta och besluta om länsplan för regional transportinfra- struktur, som integreras i den mer övergripande regiontrafik- planen,

7.bedriva lokal och regional kollektivtrafik, ensam eller tillsam- mans med länets kommuner,

8.bedriva regionalt folkhälsoarbete,

9.bedriva regional naturvård, vilket, utöver landstingens åtaganden inom området, föreslås bestå i planering och frilufts- liv, skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete,

10.regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljömålen,

11.bedriva regional kulturmiljövård genom att bland annat besluta om användningen av den del av kulturmiljövårdsanslaget som fördelas regionalt,

12.bedriva regional kulturverksamhet, vilket, förutom lands- tingens omfattande åtaganden inom området, består i att fatta beslut om statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt

13.bedriva regionalt jämställdhetsarbete.

Därutöver förutsätts regionkommunerna, i minst samma utsträck- ning som landstingen i dag, ta egna initiativ inom ramen för de all- männa befogenheter som kommunallagen ger och överta lands- tingens åtaganden vad gäller folkhögskolor, naturbruksgymnasier och delägande i regionala ALMI-bolag, länsturismorgan med mera.

Hållbarhet, jämställdhet och integration är viktiga horisontella mål för regional utveckling. Dessa mål kräver ett tvärsektoriellt arbetssätt, där man ser till helheten och där mål som hållbarhet, jämställdhet och integration inte riskerar att försvinna som udda

191

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

inslag inom respektive politikområde. Ett mer tvärsektoriellt arbetssätt har därför varit en genomgående strävan i kommitténs arbete. Detta kommer bland annat till uttryck i det sammanhållna regionala utvecklingsuppdrag som regionkommunerna i detta kapitel föreslås få, samt i förslagen om ett tydligare territoriellt per- spektiv inom staten i kapitel 5. Dessa förslag syftar sammantaget till att ge utrymme för ett arbetssätt som överbryggar sektors- gränser och möjliggör hållbara helhetslösningar.

Regionala utvecklingsprogram (RUP)

Kommitténs förslag: De nya regionkommunerna skall utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram (RUP) för länet samt leda och samordna arbetet med att genomföra RUP.

Som en del av RUP skall regionkommunerna även ange geo- grafiska regionintressen, ett icke juridiskt bindande regionplanein- strument som tillför RUP en tydlig geografisk dimension. Det skall också i plan- och bygglagen (1987:10) anges att de kommunala översiktsplanerna skall innehålla ett avsnitt som redovisar hur regionintressena beaktats.

I En nationell strategi för regional konkurrenskraft, entreprenörskap och sysselsättning 2007–2013 anger regeringen att regionala utveck- lingsprogram (RUP) även framgent skall utarbetas på länsnivå och ligga till grund för det regionala utvecklingsarbetet. Det är naturligt att regionkommunerna, på samma sätt som landstingen i Skåne och Västra Götalands län och samverkansorganen i dag, får i uppgift att utarbeta och leda genomförandet av RUP. Därtill föreslår kom- mittén att RUP kompletteras med ett rumsligt planeringsin- strument.

Behovet av ett regionalt perspektiv i den rumsliga planeringen är otvetydigt och ökar stadigt i takt med att lokala arbetsmarknader växer och flätas in i varandra. Redan nuvarande lagstiftning ger regeringen möjlighet att inrätta regionplaneorgan i hela landet. PBL-kommittén redovisade också i huvudsak positiva erfarenheter från regionplanearbetet i Stockholms län, det enda län där en regi- onplan i dag upprättas.TPF9FPT Samtidigt är regionplanering enligt plan- och bygglagen (1987:10, PBL) en omständlig och tidskrävande

9TP PT SOU 2005:77 Får jag lov? Om planering och byggande.

192

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

process, som främst torde vara motiverad just i Storstockholm med dess höga exploateringstryck. Den är heller inte tvingande för länets kommuner, vilket medför att man i strävandena att jämka samman motstridiga kommunala ståndpunkter får förlita sig till andra, informella instrument.

En regionplanering med rättsverkan skulle å andra sidan innebära ett grundskott mot det kommunala planmonopolet. Därtill skulle det skapa regionplaneorgan som i viktiga avseenden är överordnade kommunerna och därmed underminera den svenska modellen med en kommunal nivå, där kommuner och landsting är likställda.

Då förefaller det mer välbetänkt att ta fasta på och förstärka regionkommunernas förmåga att på frivillig väg jämka samman motstridiga kommunala intressen, i form av ett tydligt politiskt mandat och kraftfulla utvecklingsresurser. Genom att knyta det tänkta regionplaneinstrumentet till RUP, snarare än att reglera det genom PBL, skulle den regionala utvecklingsplaneringen tillföras substans och mer direkt länkas samman med den kommunala fysiska planeringen, helt enligt intentionerna med ESDP.TPF10FPT Dess- utom skulle man frigöra sig från de formkrav som PBL ställer och avdramatisera hela frågan om ett regionalt rumsligt planeringsin- strument.

Därför föreslår kommittén att regionkommunen i varje län, med hanteringen av riksintressen som förebild och som en del av RUP, skall ange geografiska regionintressen. Dessa kan exempelvis vara:

övergripande transportinfrastruktur (vägar, järnvägar, flyg- platser, hamnar, kollektivtrafikanläggningar och andra termi- naler),

system för kollektivtrafik,

övergripande användning av mark och vatten för verksamhet av regional betydelse,

övergripande energiförsörjning,

övergripande system för avfallshantering,

övergripande natur- och vattenområdesplanering, samt

rumslig precisering av regionala miljömål.

Som en del av RUP förutsätts regionintressena utgå från den kommunala översikts- och utvecklingsplaneringen. I likhet med översiktsplanen föreslås regionintressena vara icke juridiskt bindande. Det är i första hand genom samråd och dialog, med

10TP PT Det regionala utvecklingsperspektivet inom EU, en syntes mellan regional utvecklings- politik och fysisk planering, som i Sverige traditionellt har hållits isär.

193

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

regionkommunens samlade utvecklingsresurser och politiska legi- timitet som instrument, som regionintressena skall hävdas. Det hindrar inte att kommuner och statliga myndigheter på ett allmänt plan skall beakta dem i sin verksamhet, sedan RUP fastställts.

RUP och dess regionintressen fastställs av regionfullmäktige. Innan det sker skall en samrådshandling upprättas och ställas ut i varje kommun. Kommunerna, länsstyrelserna och andra berörda myndigheter förutsätts vara delaktiga under hela RUP-processen. De skall också yttra sig över samrådshandlingen.

Kommittén föreslår också att det i PBL skall anges att de kom- munala översiktsplanerna skall innehålla ett avsnitt som redovisar hur regionintressena beaktats, på samma sätt som i dag gäller för riksintressena. Översiktsplanen skall innan den fastställs remitteras till regionkommunen.

Regionintressena bör i princip aktualitetsprövas varje mandat- period i samband med att RUP omarbetas. En synkronisering med den kommunala översiktsplaneringen är angelägen, eftersom dessa båda processer har tydliga beröringspunkter och borde kunna be- frukta varandra. Ett av de starkaste motiven för att identifiera geo- grafiska regionintressen är i själva verket att länka samman den regionala utvecklingsplaneringen med den kommunala fysiska planeringen.

Länsstyrelsen spelar, som kunskapsmyndighet och statlig sam- ordnare, en viktig roll i RUP-arbetet. Precis som i den kommunala planeringen skall den tillvarata och väga samman statliga intressen, så som riksintressen och nationella mål. I kapitel 6 föreslås dess- utom att länsstyrelsen, som underlag för regeringens avvägningar, skall utarbeta tvärsektoriella kunskapsunderlag, vilka förutsätts ut- göra viktiga underlag för RUP.

Länsstyrelsen föreslås, i likhet med kommunerna, också yttra sig över förslaget till RUP med regionintressen. I samband med att regionintressena aktualitetsprövas skall länsstyrelsen lämna en samlad redogörelse för de statliga intressena och hur dessa bör till- varatas. Någon annan prövning av RUP och dess regionintressen är inte aktuell i och med att de inte har rättsverkan.

Förslaget föranleder ingen ändring av bestämmelserna om regionplanering i PBL eller i lagen (1987:147) om regionplanering för kommunerna i Stockholms län; om så bedöms önskvärt bör regionplanering enligt PBL även i fortsättningen kunna bedrivas i Stockholms län eller andra områden med högt exploateringstryck.

194

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Under rubriken Transportinfrastruktur nedan föreslås även att RUP kompletteras med en heltäckande, indikativ regiontrafikplan.

Strukturfondsprogram

Kommitténs förslag: Senast inför den programperiod som tar vid efter 2013 skall genomförandet av den europeiska sammanhållningspolitiken så långt som möjligt införlivas i regionkommunernas regionala utvecklingsuppdrag.

Det innebär att programstrukturen anpassas till indelningen i regionkommuner, vilket dock torde förutsätta att antalet regionkommuner är väsentligt färre än dagens landsting. Dessutom får regionkommunerna i uppgift att utarbeta regionala program, liksom att bereda och ta ställning till ansökningar om bidrag ur strukturfondsprogram. Det formella bidragsbeslutet kan dock även i framtiden fattas av en nationell förvaltningsmyndighet, så länge detta beslut begränsar sig till en strikt bedömning av överensstämmelse med gällande regelverk.

Förändringar av genomförandeorganisationen för sammanhållningspolitiken kan bli aktuella redan när regionkommunerna bildas vid årsskiftet 2010/2011. Dessa måste dock avgöras av de förhållanden som råder då, när drygt halva programperioden 2007–2013 har passerat.

Under 2006 har en ny organisation för genomförandet av EU:s sammanhållningspolitik för programperioden 2007–2013 lagts fast. Huvuddelen av resurserna koncentreras till målet Regional konkurrenskraft och sysselsättning. Inom ramen för detta mål utformas åtta regionala program för Europeiska regionala utveck- lingsfonden (ERUF) och ett nationellt program med åtta regionala planer för Europeiska socialfonden (ESF). För genomförandet av dessa program indelas Sverige i åtta programområden:

Övre Norrland (Norrbottens och Västerbottens län)

Mellersta Norrland (Jämtlands och Västernorrlands län)

Norra Mellansverige (Gävleborgs, Dalarnas och Värmlands län)

Stockholm (Stockholms län)

Östra Mellansverige (Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Örebro och Västmanlands län)

Västsverige (Västra Götalands och Hallands län)

195

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

Småland och öarna (Jönköpings, Kronobergs, Kalmar och Gotlands län)

Sydsverige (Skåne och Blekinge län).

I varje programområde skall ett strukturfondspartnerskap bildas, som är gemensamt för båda programmen. Det skall bestå av repre- sentanter för kommuner och landsting samt för länsstyrelser, länsarbetsnämnder, arbetsmarknadens organisationer och social ekonomi. Regeringen utser, efter ett regionalt nomineringsför- farande, en ordförande, som i sin tur väljer en sekreterare för strukturfondspartnerskapet. Detta tar, efter tjänstemannabered- ning, ställning till ansökningar om medfinansiering ur såväl ERUF- som ESF-programmen. Det formella beslutet om medfinansiering fattas dock av regionalt placerade tjänstemän på förvaltnings- myndigheterna – Nutek för ERUF och Svenska ESF-rådet för ESF. Följande aktörer har samordnat framtagandet av förslag till regi- onalt program inom ERUF:s område:

Övre Norrland: länsstyrelsen i Norrbottens län

Mellersta Norrland: länsstyrelsen i Jämtlands län

Norra Mellansverige: länsstyrelsen i Gävleborgs län

Stockholm: länsstyrelsen i Stockholms län

Östra Mellansverige: länsstyrelsen i Örebro län

Västsverige: Västra Götalandsregionen

Småland och öarna: länsstyrelsen i Jönköpings län

Sydsverige: Region Skåne

Ett nationellt program för ESF utarbetas inom Regeringskansliet. Vid sidan av målet Regional konkurrenskraft och sysselsättning

berörs Sverige också av ett antal program för målet Territoriellt samarbete:

Gränsregionala program (Nord, Botnia-Atlantica, Sverige- Norge, Central Baltic, South Baltic samt Öresund-Kattegatt- Skagerack)

Transnationella program (Östersjöprogrammet, Nordsjöpro- grammet samt Norra Periferiprogrammet)

Interregionala program.

Gemensamt för dessa program är att de involverar två eller flera medlemsländer.

Regeringen säger uttryckligen att genomförandeorganisationen för sammanhållningspolitiken inte föregriper kommitténs arbete.

196

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

”Programstrukturen kommer att kunna anpassas till de föränd- ringar som kan komma att ske i den regionala samhällsorganisa- tionen under programperioden”, slår regeringen fast.TPF11FPT Kommittén delar helt denna uppfattning och har i sitt arbete utgått ifrån den.

Strukturfonderna och deras program är sedan länge viktiga beståndsdelar i den regionala utvecklingspolitiken och är samman- vävda med dess övriga instrument. Det är också av stor vikt att insyn i och ansvarsutkrävande för hur dessa medel används säker- ställs. Ett direktvalt organ är härvid att föredra.

Hur den europeiska sammanhållningspolitiken kommer att se ut efter 2013 och hur den då berör Sverige är i dag svårt att förutsäga. Senast inför den programperiod som tar vid efter 2013 bör dock genomförandet av sammanhållningspolitiken så långt som möjligt införlivas i regionkommunernas regionala utvecklingsuppdrag. Det innebär för det första att programstrukturen anpassas efter region- kommunindelningen. En förutsättning för detta torde dock vara att antalet regionkommuner väsentligt reduceras jämfört med dagens 21 län. För det andra skall uppgiften att utarbeta förslag till regio- nala program ges till regionkommunerna. För det tredje skall regionkommunerna få i uppgift att bereda och ta ställning till ansökningar om medfinansiering ur regionala strukturfondspro- gram, i princip den uppgift som strukturfondspartnerskapen ges under programperioden 2007–2013.

Det hindrar inte att det formella beslutet om medfinansiering ur strukturfondsprogram även i framtiden kan fattas av en nationell förvaltningsmyndighet, så länge detta beslut begränsas till en strikt prövning av överensstämmelse med gällande regelverk. Det torde tvärt om minska risken för att den tunga och komplicerade admi- nistrativa processen, som man i dag kan se tendenser till, tränger ut de strategiska, utvecklingsinriktade övervägandena.

Ett regionkommunalt huvudansvar för genomförandet av sam- manhållningspolitiken hindrar heller inte att det regionala partner- skapet involveras i arbetet på samma sätt som det deltar i övriga delar av det regionala utvecklingsarbetet, en medverkan som EU- regelverket uttryckligen kräver.

Den föreslagna ordningen kan medföra att regionkommuner fattar beslut om medfinansiering ur strukturfonderna till projekt där man själv är delägare eller intressent. Detta förhållande är dock närmast oundvikligt – inte minst länsstyrelser hamnade med

11TP PT Näringsdepartementet En nationell strategi för regional konkurrenskraft, entreprenörskap och sysselsättning 2007–2013.

197

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

tidigare uppgiftsfördelning fortlöpande i denna situation – men balanseras av att det formella beslutet om bidrag fattas av förvalt- ningsmyndigheten. Dessutom torde den jävsliknande situation som härigenom skapas kunna driva fram ett önskvärt fokus på rollen som främjare av hållbar utveckling, snarare än som projektentre- prenör.

Idealet hade naturligtvis varit om den ovan skisserade uppgifts- fördelningen kunnat genomföras redan i samband med att region- kommunerna bildas vid årsskiftet 2010/2011. Flera förhållanden inger dock betänkligheter härvid. Också om en länsindelnings- reform samtidigt genomförs är det inte troligt att regionkommun- indelningen i alla delar av landet överensstämmer med indelningen i programområden. En förändring av programstrukturen kräver att nya program utarbetas och godkänns. Även om programarbetet påbörjas redan innan regionkommunerna formellt bildas, kan de knappast hinna träda i kraft förrän under andra halvan av 2011, då endast drygt två år återstår av programperioden.

Den förvaltningsstruktur som då arbetat i närmare fem år repre- senterar också en betydande investering. Även utan en förändring av programstrukturen kan en överföring av beredningsfunktioner till berörda regionkommuner visa sig svår att motivera, då huvud- delen av tillgängliga medel förmodligen är uppbundna i redan på- började projekt.

Därför föreslår kommittén att regeringen i samband med att regionkommunerna bildas övergångsvis utser en politisk före- trädare för en regionkommun i varje programområde till ord- förande i strukturfondspartnerskapet. Det kan också bli aktuellt att redan då överföra ytterligare uppgifter till regionkommunerna, i enlighet med vad som ovan föreslås för den programperiod som tar vid efter 2013. Detta måste dock avgöras av de förhållanden som då råder, när mer än halva programperioden 2007–2013 redan passerat.

198

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Regionalt utvecklingsanslag

Kommitténs förslag: Det nuvarande länsanslaget ersätts av ett regionalt utvecklingsanslag, som i sin helhet disponeras av respek- tive regionkommun. Anslaget kan, liksom i dag, användas som projektmedel och till företagsstöd. Beslut om användning av anslaget förblir författningsreglerat. Regionkommunen kan inte avsätta kommunala medel till företagsstöd.

Kommitténs bedömning: Regeringen bör pröva möjligheten att på längre sikt överföra vissa uppgifter och resurser från forsknings- politiken, arbetsmarknadspolitiken och andra närliggande politik- områden till den regionala utvecklingspolitiken.

Det så kallade länsanslaget – anslag 33:1 i statsbudgeten – fördelas idag med fördelningsnycklar som varierar från län till län mellan länsstyrelser, samverkansorgan och regionala självstyrelseorgan. Delar av anslaget disponeras dessutom direkt av regeringen och Nutek. Detta skapar oklarhet om roller och ger intryck av proviso- rium. Därför föreslås att länsanslaget ersätts av ett regionalt utvecklingsanslag, som i sin helhet disponeras av respektive region- kommun och som fördelas mellan länen efter fasta kriterier. Even- tuell nationell programverksamhet bör således i framtiden finansi- eras genom andra anslag. Precis som länsanslaget skall anslaget kunna användas till såväl medfinansiering av projekt som företags- stöd; respektive regionkommun avgör själv fördelningen mellan dessa båda ändamål. Fördelningen bör dock i princip ha stöd i det regionala partnerskapet.

I 2 kapitlet 8 § kommunallagen (1991:900, KL) anges att kom- muner och landsting får lämna stöd till enskilda näringsidkare endast om synnerliga skäl föreligger. Också EU:s statsstödsregler begränsar möjligheterna till företagsstöd. En utveckling där kom- munala organ lockas att konkurrera om arbetstillfällen med hjälp av stöd till enskilda företag vore olycklig även ur samhällsekonomiskt perspektiv. Beslut om användningen av det regionala utvecklings- anslaget föreslås därför förbli författningsreglerat, så som i dag. Det innebär att regionkommuner inte skall kunna avsätta kom- munala medel till företagsstöd. Med undantag för företagsstödet bör dock regionkommunerna förhållandevis fritt disponera det regionala utvecklingsanslaget, detta som en anpassning till den kommunala självstyrelsens principer.

199

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

Länsstyrelsernas behov av projektmedel för uppgiften som stat- lig samordnare och kunskapsmyndighet förutsätts kunna tillgodo- ses inom ramen för förvaltningsanslaget.

Det är, som ovan framhållits, angeläget att skapa utrymme för en tvärsektoriell, territoriellt förankrad utvecklingspolitik. Det kräver väsentligt större utvecklingsresurser än vad den regionala utveck- lingspolitiken i dag tillhandahåller. Därför förutsätts regionkom- munerna i minst samma utsträckning som landstingen i dag avsätta egna resurser för detta ändamål. Därutöver bör regeringen nog- grant pröva möjligheten att överföra vissa uppgifter och resurser från forskningspolitiken (utveckling av innovationssystem), arbets- marknadspolitiken (bland annat Start till näringsverksamhet) och andra näraliggande politikområden till den regionala utveck- lingspolitiken.

Regionala tillväxtprogram

Kommitténs förslag: Regionkommunen i respektive län får möj- lighet att från och med 2011 leda och samordna arbetet med regio- nala tillväxtprogram (RTP).

De regionala tillväxtprogrammen är ett frivilligt åtagande som accepterats av alla län och som gäller under programperioden 2004– 2007. I En nationell strategi för regional konkurrenskraft, entrepre- nörskap och sysselsättning 2007–2013 anger regeringen att RTP skall finnas kvar på länsnivå och att nuvarande tidsbegränsning upphör. Med den uppdelning i ett utvecklings- och ett myndighetsuppdrag som kommittén föreslår är det närmast givet att regionkom- munerna i respektive län, när de bildas, får i uppgift att leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram, på liknande sätt som de regionala självstyrelseorganen och samverkansorganen gör i dag.

200

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Landsbygdsutveckling

Kommitténs bedömning: Genomförandet av landsbygdspro- grammet för 2007–2013 förutsätter en nära samverkan mellan länsstyrelser och regionkommuner. På längre sikt bör landsbygds- politiken integreras i det regionala utvecklingsuppdraget, med regionkommunerna som huvudansvariga på regional nivå.

Landsbygdsprogrammet för 2007–2013 är det viktigaste instru- mentet för regional utveckling på landsbygden och är därmed intimt sammanlänkat med övriga program och insatser för regional utveckling, så som regionala utvecklingprogram, regionala tillväxt- program, regionala strukturfondsprogram och länsplaner för regio- nal transportinfrastruktur. Jämfört med föregående program har landsbygdsprogrammet för 2007–2013 ett ökat fokus på andra landsbygdsnäringar vid sidan av jordbruket. Det betonar också vikten av samverkan med andra aktörer som kommuner, sam- verkansorgan och landsting. Som ett uttryck för detta har ett nära samarbete mellan länsstyrelserna – som regionalt huvudansvariga för landsbygdsprogrammen – och kommunala organ i många län utvecklats i samband med att de länsvisa programmen utarbetades. Förhoppningen är att denna samverkan även skall underlätta genomförandet av landsbygdsprogrammet och möjliggöra ett sam- spel med övriga regionala utvecklingsinstrument.

Kommitténs förslag innebär att regionkommunerna övertar landstingens och samverkansorganens uppgifter, liksom flertalet av de uppgifter inom det regionala utvecklingsområdet som läns- styrelserna i dag handhar. Även om det nya landsbygdsprogrammet inte är lika ensidigt inriktat på detaljreglerat stöd till enskilda jord- bruksföretag, har det en speciell karaktär. Det kommer också att vara så långt gånget att en överföring av förvaltningsansvaret till regionkommunerna, i samband med att dessa bildas, förmodligen inte är meningsfullt. Den långsiktiga inriktningen bör icke desto mindre vara att landsbygdspolitiken integreras i det regionala ut- vecklingsuppdraget med regionkommunerna som huvudansvariga på regional nivå.TPF12FPT I avvaktan på detta är en nära samverkan mellan länsstyrelser och regionkommuner en förutsättning för att arbetet med landsbygdsprogrammet för perioden 2007–2013 på ett effek- tivt sätt skall kunna slutföras.

12TP PT Jämför bland annat med föresatsen att öka det lokala och regionala inflytandet över lands- bygdsprogrammet i budgetpropositionen för 2007.

201

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

Transportinfrastruktur

Kommitténs förslag: Regionkommunerna i respektive län får till uppgift att bereda och besluta om länsplaner för regional transport- infrastruktur. Länsplanen integreras i den regiontrafikplan som varje regionkommun inom ramen för RUP skall upprätta. Region- trafikplanen ger uttryck för regionens samlade ambitioner inom trafikområdet och föreslås sakna rättsverkan.

Kommitténs bedömning: På längre sikt bör ett regionalt med- finansieringsansvar för investeringar i statliga vägar och järnvägar övervägas.

Transportsystemet är nyckeln i ansträngningarna att genom regionförstoring skapa större och bättre fungerande arbetsmark- nadsregioner. Det är av avgörande vikt att de olika trafikslagen kan samplaneras i ett sammanhängande transportsystem. Sedan ett par decennier har transportplaneringen gradvis regionaliserats, som ett sätt att åstadkomma en tvärsektoriell, territoriellt anpassad trans- portpolitik. Denna utveckling bör fullföljas.

Regionkommunerna föreslås därför, liksom samverkansorganen och de regionala självstyrelseorganen i dag, fatta beslut om läns- planer för regional transportinfrastruktur. Kommittén vill även uppmärksamma regeringen på att en förändrad länsindelning kan medföra att uppdelningen i nationella stamvägar, övriga riksvägar och länsvägar kan behöva ses över.

Ett återförande av regionala järnvägar till länsplanerna skulle väsentligt vidga dessa planers räckvidd. Att indelningen i stomjärn- vägar och länsjärnvägar 2002 avskaffades hade dock flera för- klaringar. Järnvägsobjektens blotta storlek gör att de lämpar sig dåligt för jämförelsevis begränsade, länsvisa planeringsramar, även efter en genomgripande länsindelningsreform. Till skillnad från vägnätet är järnvägsnätet alltför glest för att en uppdelning i del- system skall vara ändamålsenlig. Trafikhuvudmännen har också sedan 1996 rätt att bedriva persontrafik på alla järnvägar inom länet, med påföljd att de tidigare stomjärnvägarna numera genom- gående är viktigast även för den regionala persontrafiken.

Det illustrerar ett avgörande faktum: de nationella väg- och järn- vägsstråken är oftast även de viktigaste regionala och lokala stråken. Härigenom utgör trafikplaneringen det kanske tydligaste exemplet på att ett gemensamt ansvar är ofrånkomligt, om natio- nella, regionala och lokala hänsyn på ett ändamålsenligt sätt skall

202

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

kunna vägas mot varandra. En förutsättning för detta gemensamma ansvar är dock att uppgiftsfördelning och roller definieras så tydligt som möjligt.

Snarare än att återregionalisera länsjärnvägarna föreslår kom- mittén därför att respektive regionkommun, inom ramen för RUP, skall upprätta en heltäckande regiontrafikplan, som omfattar såväl vägar och järnvägar som flygplatser, hamnar och kollektivtrafik. Sådana ansatser finns redan i flera RUP:ar. De får ett verkningsfullt instrument i de geografiska regionintressen som ovan föreslås. Planen förnyas förslagsvis med samma intervall som de nationella planerna och ger uttryck för regionens samlade ambitioner för ut- vecklingen av väg-, järnvägs-, flyg- och sjötransportsystemen.

Vad gäller regionala vägar föreslås planen få formell status som investeringsplan i den statliga infrastrukturplanläggningen på samma sätt som i dag. I övriga delar tjänar den främst som en dokumentation av regionens samlade prioriteringar inom trans- portområdet och som en utgångspunkt för förhandlingar med staten om prioriteringar i och genomförande av de nationella planerna. För att ha någon verkan måste regiontrafikplanen ofrån- komligen utgå från den kommunala planeringen och vara förankrad i länets kommuner och i övriga delar av det regionala partnerskapet.

På sikt bör också ett regionkommunalt medfinansieringsansvar för investeringar i statliga vägar och järnvägar övervägas. En med- finansiering på i storleksordningen 5–20 procent kan tyckas rimlig, beroende på beräknad regional nytta och efter förhandlingar med respektive trafikverk. Denna typ av samfinansiering förekommer i praktiken redan, inte minst i samband med stora infrastrukturin- vesteringar i storstadsområden. I sådana förhandlingar utgör även kollektivtrafikåtaganden en naturlig och redan etablerad kompo- nent. I den mån regionkommunen inte är villig att medfinansiera ett nationellt objekt står det givetvis berört trafikverk fritt att ensam genomföra investeringen.

En fördel med ett sådant medfinansieringsansvar är att det tvingar fram tydligare regionala prioriteringar och större återhåll- samhet i kravet på statliga insatser. Detta förhållande lyfts fram såväl av Statskontoret i sin utvärdering av försöksverksamheten, som av EuroFutures i dess underlagsrapport till kommittén.TPF13FPT I

13TP PT Statskontoret 2004:32 Regionalt ansvar på försök i Skåne och Västra Götaland. Bättre samordning och effektivare resursutnyttjande? respektive EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Ansvarsfördelning på regional nivå – hur ser den ut i praktiken?

203

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

båda dessa rapporter föreslås också ett regionalt finansieringsansvar för infrastrukturinvesteringar.

Denna finansieringsmodell innebär en kostnadsövervältring från staten till regionkommunerna, vilken bör kompenseras. Det är viktigt att det statliga bidraget är förutsägbart, för att möjliggöra en långsiktig planering. Därför kan det med fördel bakas in i det kommunala utjämningssystemet och fördelas efter en ny delmodell i kostnadsutjämningen. Ett alternativ är ett öronmärkt statsbidrag som fördelas efter på förhand bestämda kriterier och med lång- siktig förutsägbarhet.

Det kan också bli aktuellt att regionkommuner, inom ramen för de allmänna befogenheter som kommunallagen ger, på olika sätt engagerar sig i flygplatser, hamnar och terminalanläggningar av regional betydelse. En praxis för denna typ av engagemang har redan börjat utvecklas i många län, inte minst i Skåne och Västra Götalands län, och kommer förmodligen att växa fram av sig själv, som en konsekvens av att regionkommuner med ett övergripande utvecklingsuppdrag etableras. Denna utveckling är knappast betjänt av detaljreglering, utan kräver tvärtom utrymme för anpassning efter skiftande regionala förutsättningar.

Kollektivtrafik

Kommitténs förslag: Kommuner och regionkommuner ansvarar, liksom i dag, gemensamt för den lokala och regionala kollektiv- trafiken, med möjlighet att fritt omfördela ansvaret sinsemellan, allt efter skiftande regionala förutsättningar och trafikambitioner.

I lagen (1997:734) om ansvar för viss kollektiv persontrafik anges att kommuner och landsting är gemensamt ansvariga för lokal och regional kollektivtrafik, såvida de inte kommer överens om en annan ansvarsfördelning. Ansvarsfördelningen varierar därför mellan länen. I Stockholms och Skåne län är landstinget ensamt ansvarig, medan den landstingsfria kommunen är ensam ansvarig i Gotlands län. I övriga län delas ansvaret på olika sätt mellan lands- ting och kommuner. Den lokala och regionala kollektivtrafiken utövas av en trafikhuvudman i varje län.

Det krävs inga förändringar av lagstiftningen för att anpassa in- delningen av trafikhuvudmän till en ny indelning i län och region- kommuner (jämför med kapitel 8). Det finns heller ingen anled-

204

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

ning att överväga en bibehållen eller på annat sätt avvikande geo- grafisk indelning för trafikhuvudmän. Möjligheterna att åstad- komma en effektiv regional kollektivtrafik har tvärtom varit väg- ledande för kommitténs analys av frågan om vilken läns- och regionkommunindelning som är önskvärd.

Kommittén ser heller ingen anledning att beskära kommunernas och regionkommunernas möjligheter att själva avgöra ansvarsför- delningen sinsemellan. Det ger en möjlighet att fördela kost- naderna mellan olika länsdelar efter vilken nytta kollektivtrafiken erbjuder invånarna och hur väl integrerat kollektivtrafiksystemet är. I Stockholms län, med ett omfattande och jämförelsevis hel- täckande kollektivtrafiksystem, har det ansetts naturligt att kollek- tivtrafiken i sin helhet finansieras via landstingsskatten. I glest befolkade län med ytstora kommuner, där trafiken ofta är koncen- trerad till ett fåtal större tätorter, är det däremot vanligt att framför allt tätortstrafiken helt eller huvudsakligen finansieras via kom- munalskatten.

En konsekvens av en ny länsindelning med väsentligt färre och större län kan på motsvarande sätt bli att län med olika ambitions- nivå i kollektivtrafiken slås samman. I den utsträckning under- skottet i kollektivtrafiken finansieras genom regionkommun- skatten och trafikutbudet inte jämnas ut, medför det att skattebe- talarna i områden med mindre utbyggd kollektivtrafik subven- tionerar skattebetalarna i områden med bättre trafikutbud. Som ovan framgått är detta dock en redan välbekant företeelse, som hanteras genom att underskottet i utpräglat lokal trafik helt eller delvis finansieras lokalt. Skillnaderna i subventionsgrad mellan de län som kan komma att sammanföras av en ny länsindelning är heller inte dramatiska. Först om en sammanslagning mellan Stockholms län och några av dess grannlän blir aktuell blir denna problematik av påtaglig vikt.

Just denna problematik ställdes man inför när Skåne län bildades och tre trafikhuvudmän 1999 slogs samman. Där valde man att prioritera ett sammanhängande trafiksystem för hela storlänet och finansierar hela trafikunderskottet solidariskt via landstingsskatten. I Västra Götalands län, med flera lokala arbetsmarknader, har man i stället valt en modell som i princip innebär att landstinget svarar för hela underskottet för resor över kommungräns och respektive kommun för hela underskottet för resor inom kommunen. Kom- mittén föreslår att regionkommunerna och kommunerna i de nya länen på liknande sätt får möjlighet att enas om en fördelnings-

205

Uppgifter med anknytning till regional utveckling SOU 2007:10

nyckel som svarar mot de egna förutsättningarna och trafik- politiska ambitionerna.

Det är också värt att notera att en förändrad länsindelning kan innebära att trafikhuvudmännen får trafikeringsrätten för trafik på väg och järnväg som i dag är interregional och som upphandlas av Rikstrafiken. Kommittén har inte haft möjlighet att närmare granska denna fråga, men finner det naturligt att staten kompenserar trafikhuvudmännen ekonomiskt i en omfattning som motsvarar Rikstrafikens nuvarande kostnader för trafiken.TPF14FPT

Folkhälsa

Kommitténs bedömning: Det regionala utvecklingsuppdraget ger regionkommunerna verkningsfulla instrument för att, i nära sam- verkan med kommunerna, vidareutveckla folkhälsoarbetet. Ett sätt att göra detta är att bryta ned nationellt fastställda folkhälsomål i regionala mål, som inarbetas i det regionala utvecklingspro- grammet.

En stor del av det operativa folkhälsoarbetet bedrivs i dag av lands- ting och kommuner. Landstingens folkhälsoarbete har traditionellt utgått från hälso- och sjukvårdsansvaret. I 3 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL) anges att landstingen, vid sidan av att erbjuda en god hälso- och sjukvård, även i övrigt skall verka för en god hälsa för hela befolkningen.

De elva folkhälsoområden som riksdagen lade fast år 2003 (prop. 2002/03:35) visar att folkhälsopolitiken har en mycket bred ansats och kräver insatser inom alla samhällsplaneringens områden. Det innebär att kommunerna snarare än landstingen besitter de strate- giska instrumenten för ett effektivt folkhälsoarbete. Kommunerna har dock inte samma tradition inom området och är i många fall för små för att själva bygga upp den nödvändiga kompetensen. Därför har i de flesta län samarbeten etablerats mellan kommunerna och landstingets folkhälso- eller samhällsmedicinska enhet. Denna modell bör vidareutvecklas.TPF15FPT

14TP PT En nyckelfråga är exempelvis Gotlandstrafiken, som vid en eventuell sammanslagning med Stockholms län eller Smålandslänen till denna del förvandlas till inomregional trafik.

15TP PT Jämför med SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvars- kommittén), avsnitt 3.1.6.5.

206

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Det regionala utvecklingsuppdrag som kommittén vill ge region- kommunerna tillhandahåller ett antal planeringsinstrument som påtagligt kan stärka det regionala folkhälsoarbetet. Inte minst gäller detta det regionala utvecklingsprogrammet och dess regionplane- instrument. Det ger regionkommunerna goda förutsättningar att överta och vidareutveckla landstingens folkhälsoarbete. Ett sätt att göra detta skulle kunna vara att bryta ned nationellt fastställda folkhälsomål i regionala mål, som inarbetas i det regionala utveck- lingsprogrammet. Det är dock av avgörande vikt att dessa och andra insatser görs i nära samverkan med länets kommuner och utan att begränsa det lokala arbetet. Då borde förutsättningarna vara goda för ett ömsesidigt befruktande regionalt och lokalt folk- hälsoarbete.

Regional naturvård och regionala miljömål

Kommitténs förslag: Regionkommunerna i respektive län får i uppgift att sköta den del av naturvården som har närmast anknyt- ning till regional utveckling – med fokus på rumslig planering och friluftsliv, skötsel av naturreservat och annat fältarbete – medan länsstyrelserna bibehåller ansvaret för tillsyn inom naturvården samt beslut om områdesskydd. Det innebär att en stor del av de uppgifter som i dag finansieras av anslag 34:3 i statsbudgeten och som förvaltas av länsstyrelserna överförs till regionkommunerna, som en del av det övergripande utvecklingsuppdraget. Dessa upp- gifter kompletterar den naturvård som landstingen redan i dag bedriver och/eller finansierar.

Regionkommunerna övertar även från länsstyrelserna uppgiften att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljökvalitetsmålen.

Naturvården har på flera sätt betydelse för den regionala utveck- lingen. Den spelar en central roll i den rumsliga planeringen och därmed för det regionala planeringsinstrument som ovan föreslås. Den är också av vikt för friluftsliv och besöksnäring och har be- tydande inslag av planering, skötsel och annat fältarbete. Exempel på sådana skötselåtgärder är anläggning och underhåll av vand- ringsleder, byggande av broar och spångar, vindskydd och parke- ringsplatser samt skyltning och framställning av informations- material.

207

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

Dessutom är redan dagens landsting engagerade i naturvård och äger och/eller finansierar betydande naturområden. Som exempel kan nämnas Skärgårdsstiftelsen, med landstinget i Stockholms län som huvudfinansiär, som förvaltar 15 000 hektar i Stockholms skärgård, samt Västkuststiftelsen, med landstingen i Västra Göta- lands och Hallands län som huvudfinansiärer, som förvaltar runt 200 reservat om sammanlagt 37 000 hektar. Västkuststiftelsen för- valtar även statliga naturreservat i Västra Götalands län och delar där kostnaderna med länsstyrelsen.

Den statliga naturvården finansieras huvudsakligen genom anslag 34:3 Åtgärder för biologisk mångfald i statsbudgeten, till vilket 2.1 miljarder kronor anslagits 2006. Här inryms verksamhetsgrenarna

områdesskydd,

skötsel av skyddade områden,

åtgärdsprogram för hotade arter,

friluftsliv och fysisk planering,

viltförvaltning,

vattenförvaltning, samt

kalkning av sjöar och vattendrag.

Central myndighet för naturvården är Naturvårdsverket. Genom- förandeansvaret för den statliga naturvårdspolitiken vilar dock huvudsakligen på länsstyrelserna, som även har omfattande upp- gifter inom den statliga miljövården. Den senare har dock färre kopplingar till det regionala utvecklingsuppdraget; med uppgifter som tillsyn och tillståndsprövning, miljöövervakning samt sanering och återställning av förorenande områden har miljövården tydligare myndighetskaraktär. En närmare presentation av den statliga naturvården och miljövården, med fokus på länsstyrelsernas upp- gifter ges i SOU 2007:13, avsnitt 2.3.4.

Avgränsningen av ett regionkommunalt naturvårdsansvar är långt ifrån given. Kärnan i ett sådant uppdrag är naturligen planering och skötsel av skyddade områden, inklusive Natura 2000- områden, samt friluftsliv och fysisk planering. Det finns dock så starka kopplingar mellan dessa och andra naturvårdande insatser, såväl funktionellt som personellt, att ett sammanhållet ansvar för planering, skötsel och annat fältarbete synes lämpligt. Fältarbete i naturområden är knappast heller en naturlig uppgift för nya läns- styrelser med ett mer renodlat myndighetsuppdrag.

Det formella beslutet om områdesskydd samt förhandlingen med markägaren om inlösen eller intrångsersättning ställer däremot

208

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

stora krav på rättsäkerhet och någorlunda likvärdiga villkor över hela landet. Det talar för att det formella beslutet om områdes- skydd och skötselplan även framgent bör fattas av ett statligt organ, medan regionkommunens uppgifter härvid begränsas till att planera och föreslå nya skyddade områden, liksom att utarbeta för- slag till skötselplaner.

Det är också angeläget att förvaltning och tillsyn av skyddade områden hålls isär. Det är i sig ett starkt skäl för att överföra för- valtningen till regionkommunerna, medan länsstyrelserna bibe- håller ansvaret för tillsyn av skyddade områden, liksom för beslut om områdesskydd och fastställande av skötselplaner. Det kräver att länsstyrelsen även framgent har kompetens inom naturvårdsom- rådet. Behovet av fältpersonal bör dock till del kunna tillgodoses genom samverkan med regionkommunen. Över huvud taget ställer ovan skisserade uppgiftsfördelning krav på nära samverkan mellan regionkommun och länsstyrelse, liksom på ett formaliserat samråd i samband med beslut om områdesskydd.

Vad gäller övriga delar av naturvården så som åtgärdsprogram för hotade arter, viltförvaltning, vattenförvaltning och kalkning av sjöar och vattendrag ser kommittén, som ovan framgått, tydliga funktionella kopplingar till planeringen och skötseln av skyddade områden, inte minst rent personella samband vad gäller fältarbetet. Här kan det finnas skäl att låta den närmare uppgiftsfördelningen variera något från län till län, allt efter skiftande regionala förut- sättningar och organisationslösningar.

Ett viktigt inslag i den statliga naturvårdspolitiken är att förvärva de områden som skall skyddas. Ett regionkommunalt förvaltnings- ansvar för skyddade områden förändrar givetvis förutsättningarna för fortsatta statliga förvärv av skyddsvärda områden. En möjlighet är att regionkommunerna, efter finansiell reglering, även övertar uppgiften att förvärva och äga skyddade områden. Landstings- finansierade stiftelser äger redan en stor del av våra skyddsvärda områden. Det rimmar emellertid dåligt med de starka nationella ambitioner som kännetecknar naturvårdspolitiken, liksom givetvis med ett bibehållet statligt ansvar för beslut om områdesskydd. Då förefaller den modell som utvecklats i Västra Götalands län mer ändamålsenlig. Den visar att en huvudsakligen landstingsfinansi- erad stiftelse mycket väl kan förvalta även statliga fastigheter.

Särskild eftertanke måste också ägnas åt de fem nyinrättade vattenmyndigheterna. Verksamheten består mer i planering och genomförandeåtgärder än renodlade myndighetsuppgifter som till-

209

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

syn och tillståndsprövning. Om annan regional naturvård, inklusive traditionell vattenvård, överförs till regionkommunerna kan det tyckas naturligt att vattenmyndigheterna samlokaliseras med dessa. För närvarande utgör dock fem länsstyrelser vattenmyndigheter. Vid dessa finns vattendelegationer som har vissa specificerade upp- gifter i vattenplaneringen. Man bör också beakta att verksamheten är under uppbyggnad och regleras av EU:s ramdirektiv för vatten, vilket kan motivera återhållsamhet vad gäller organisatoriska för- ändringar.

I gengäld har regionkommunerna en central roll att spela i arbetet med miljökvalitetsmålen, som alla – inte minst målet om God bebyggd miljö – har direkt bäring på det regionala utvecklings- uppdraget. Det är därför naturligt att regionkommunerna övertar uppgiften att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljökvalitetsmålen, detta för att kunna integrera miljö- målsarbetet i den övergripande utvecklingsplaneringen. Detta upp- drag vilar i dag på länsstyrelserna enligt förordning (2002:864) med länsstyrelseinstruktion och beskrivs i länsstyrelsernas miljömåls- uppdrag (M98/3090/8).

Med denna uppgift följer naturligen ett ansvar för regionkom- munerna att följa upp det egna miljömålsarbetet. Det hindrar inte att länsstyrelserna även framgent, som huvudansvariga för tillsyn, övervakning och kontroll inom miljöområdet och som en del i det nya kunskapsbildningsuppdraget, regionalt bör ansvara för den statliga miljömålsuppföljningen.

Ett regionkommunalt delansvar för naturvården bör hur som helst åtföljas av en viss avreglering av området, i syfte att skapa ett reellt utrymme för att integrera naturvården i ett sammanhållet regionalt arbete för en hållbar utveckling. Exempelvis kan ett sammanhållet och tydligt uppdrag, eventuellt kompletterat med någon form av överenskommelse mellan stat och regionkommun, övervägas för att säkerställa nationella miljömål, som ett alternativ till dagens nationellt detaljreglerade åtgärdsprogram inom enskilda områden.

Det bör också noteras att regionkommunerna även på andra sätt förutsätts delta i strävandena mot en hållbar utveckling, inte minst i sin näringslivsfrämjande verksamhet och andra insatser inom ramen för de allmänna befogenheter som kommunallagen ger, på samma sätt som bland annat Region Skåne och Västra Götalandsregionen redan i dag bidrar till dessa ansträngningar.

210

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Regional kulturmiljövård

Kommitténs förslag: Länsstyrelsernas uppgifter inom kultur- miljöområdet renodlas till tillsynsrollen, medan den mer utveck- lingsinriktade kulturmiljövården föreslås bli en regionkommunal uppgift. Denna renodling innebär att den huvuddel av kulturmiljö- vårdsanslaget som fördelas regionalt disponeras av respektive regionkommun. Från detta anslag kan dock medel behöva över- föras till länsstyrelsernas förvaltningsanslag för att finansiera till- synsrollen.

Ansvaret för kulturmiljövården är i dag uppdelat på flera aktörer. Central förvaltningsmyndighet är Riksantikvarieämbetet (RAÄ), medan länsstyrelserna har tillsyn över kulturminnesvården i länet och på senare år har byggt upp en betydande egen verksamhet inom området. Sedan gammalt finns även länsmuseer i de flesta län, vanligen med landstinget som huvudfinansiär. Kulturmiljövården beskrivs och analyseras närmare i avsnitt 2.2.3 i SOU 2007:13.

Den del av kulturmiljövården där en omfördelning av uppgifter tydligast aktualiseras är fördelningen av det så kallade kulturmiljö- vårdsanslaget (anslag 28:26 i statsbudgeten). Det används för att stödja vård och ombyggnad av kulturhistoriskt värdefulla bygg- nader, landskap och fornlämningar och uppgick 2004 till 256 miljoner kronor, varav 229 miljoner fördelades av läns- styrelserna och resterande medel direkt av RAÄ.

En uttalad ambition är att söka medfinansiering från andra bidragsgivare för att få ut det mesta möjliga av de avsatta medlen. På detta sätt erhölls 2004 ytterligare 264 miljoner kronor till kulturmiljövård, varav kommuner och landsting svarade för 20 procent, EU för 12 procent och ägarna själva för 11 procent. Här- till kommer naturligtvis de mycket mer omfattande insatser som enskilda ägare, företag och privatpersoner gör utan något stöd alls från stat eller kommun. De delfinansierade projektens betydelse för turism och landsbygdsutveckling lyfts tydligt fram, och det be- tonas att projekten genomgående har bredare syften än traditio- nella bevarandeintressen.TPF16FPT Regelverket ger även de enskilda läns- styrelserna ett betydande utrymme för regionala avvägningar.

Samtidigt spelar kulturmiljövårdsanslaget en central roll i sam- band med byggnadsminnesförklaring, när överenskommelser skall

16TP PT Jämför bland annat med RAÄ:s årsredovisning för 2004.

211

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

träffas med fastighetsägaren om intrångsersättning. Det är därför rimligt att den aktör som har tillsynsansvaret inom området också disponerar medel för detta ändamål.

Av dessa skäl föreslår kommittén att länsstyrelsernas uppgifter inom kulturmiljöområdet renodlas till tillsynsrollen och ansvaret för beslut om byggnadsminnen och kulturreservat samt att före- träda statliga intressen i den kommunala planeringen. För detta ändamål tillförsäkras länsstyrelserna inom ramen för förvaltnings- anslaget vissa bidragsmedel, eventuellt genom överföring från kulturmiljövårdsanslaget.

Huvuddelen av kulturmiljövårdsanslaget föreslås dock dispo- neras av regionkommunerna och integreras i det övergripande ut- vecklingsuppdraget, på samma sätt som företagsstödet inom den regionala utvecklingspolitiken. Medlen förutsätts främst användas till utvecklingsinriktade insatser tillsammans med andra aktörer och utgör därmed ett instrument för samverkan mellan region- kommun och länsstyrelse.

En konsekvens av ett mer renodlat tillsynsansvar är att läns- styrelsernas kompetens inom området, genom överföring av personal, begränsas. Med väsentligt färre och större län och fokus på kärnuppgiften borde dock detta kunna hanteras. Med färre och större län minskar också olägenheten av att splittra upp ett redan begränsat anslag på två aktörer i varje län.

Regional kulturverksamhet

Kommitténs förslag: Regionkommunerna övertar landstingens åtaganden inom kulturområdet.

De statliga medel som omfattas av förordningen (1996:1598) om statsbidrag till regional kulturverksamhet fördelas enligt fasta kriterier mellan regionkommunerna, vilka själva avgör fördelningen mellan olika kulturinstitutioner i länet, utan de inskränkningar som försöksverksamheten i Skåne län innebär.

För att säkerställa kontinuitet och genomslag för de nationella kulturpolitiska målen skall i gengäld respektive regionkommun teckna ett avtal med Statens Kulturråd om den övergripande an- vändningen av dessa medel. Av samma skäl bibehålls kravet på regional medfinansiering.

212

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Ett rikt och levande kulturliv är en förutsättning för hållbar tillväxt genom att det påverkar en regions attraktivitet och genererar arbetstillfällen, men också genom att det kanaliserar människors kreativitet, skapar mötesplatser och stärker lokal och regional identitet. Särskilt film och musik har under senare år utvecklats till internationellt konkurrenskraftiga näringar, delvis genom regionala satsningar. En närmare beskrivning och analys av den regionala kulturverksamheten ges i avsnitt 2.2.3 och 3.2.3 i SOU 2007:13.

Den regionala kulturverksamheten förutsätts utformas och finansieras av regionkommunerna själva inom ramen för den natio- nella kulturpolitiken och i dialog med medborgare, kulturliv, kom- muner, berörda myndigheter och andra intressenter, på liknande sätt som landstingen i dag gör.

Inom ramen för försöksverksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning har landstinget i Skåne län (Region Skåne) fått befogenhet att fördela statsbidrag till regionala kulturinstitutioner. Försöksverksamheten innehåller dock en rad begränsningar. Den omfattar statsbidrag till regionala teater-, dans- och musikin- stitutioner, regionala museer och länsbibliotek, men ej till läns- konstnärer, regionala arkivinstitutioner och resurscentra för film och video. Dessutom fördelas fortfarande tillfälliga utvecklings- bidrag centralt, liksom statsbidrag till länsbibliotekens lånecentraler och halva bidraget till regionala museer. Det är också regeringen som fastställer vilka kulturinstitutioner som är statsbidragsbe- rättigade, även i Skåne län.

Dessa begränsningar påtalades redan av den parlamentariska regionkommittén (PARK), som menade att de i praktiken omöj- liggör regionala prioriteringar, till men för såväl kulturpolitiken som samspelet mellan stat och region.TPF17FPT De försvårar också strä- vandena att tillvarata de tillväxtmöjligheter som kultursektorn er- bjuder. PARK föreslog därför att uppgiften att fördela statsbidrag till regionala kulturinstitutioner i dess helhet skulle överföras till självstyrelseorganen, som också skulle få besluta om vilka kulturin- stitutioner som skall vara bidragsberättigade.

Kommittén delar denna uppfattning och föreslår att de medel som omfattas av förordningen (1996:1598) om statsbidrag till regional kulturverksamheten fördelas i en klumpsumma till respektive regionkommun efter fasta och förutsägbara kriterier. Regionkommunerna avgör sedan själva fördelningen mellan olika

17TP PT SOU 2000:85 Regionalt folkstyre och statlig länsförvaltning.

213

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

kulturinstitutioner i länet, inom de övergripande ramar som den nationella kulturpolitiken anger.

För att säkerställa kontinuitet och genomslag för de nationella kulturpolitiska målen föreslås vidare att respektive regionkommun tecknar ett avtal med Statens Kulturråd om den övergripande an- vändningen av statsbidraget, enligt förebild från Västra Götalands län och som ett villkor för att få förfoga över statsbidraget. Dagens krav på medfinansiering från regionens sida, som villkor för att statsbidrag skall utgå, bidrar ytterligare till att skapa kontinuitet och bör därför bibehållas. Även i dessa delar överensstämmer kommitténs förslag med PARK:s.

Det är också värt att notera att en ny länsindelning med väsent- ligt färre och större regionkommuner påtagligt minskar risken att begränsade resurser fragmenteras på alltför många händer, ett viktigt motiv till att delar av statsbidragen till regionala kulturin- stitutioner undantagits från försöksverksamheten och fortfarande fördelas centralt.

Jämställdhetsarbete

Kommitténs förslag: Uppgiften att fördela medel till regional projektverksamhet i fråga om jämställdhet överförs från läns- styrelserna till regionkommunerna, varigenom länsstyrelsernas roll renodlas till att följa upp de nationella målen för jämställdhet.

Jämställdhet är, som framgått av inledningen till avsnitt 5.2, ett viktigt mål i tillväxt- och utvecklingspolitiken och skall prägla regionkommunernas arbete med regional utveckling. Med det sammanhållna, mer tvärsektoriella regionala utvecklingsuppdrag som regionkommunerna föreslås få har de goda förutsättningar att arbeta med detta mål.

PARK:s utvärdering av länsstyrelsernas jämställdhetsarbete visade att detta inriktas mot att initiera och genomföra projekt- verksamhet, snarare än mot tillsyn och uppföljning. PARK föreslog därför att uppgiften att fördela medel till regional projektverksam- het i fråga om jämställdhet bör överföras till självstyrelseorganen, samtidigt som länsstyrelsernas uppgift inom området renodlas till att följa upp de nationella målen för jämställdhet i länen.

Detta resonemang är fortfarande giltigt, efter vad kommittén kunnat finna. Den föreslagna renodlingen har också tydliga för-

214

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

delar ur ett genusperspektiv, genom att det operativa jämställd- hetsarbetet integreras i det övergripande utvecklingsarbetet och prioriteras av en direktvald församling. Kommittén ställer sig där- för bakom detta förslag, vilket innebär att de särskilda sakkunniga i jämställdhetsfrågor finns kvar på länsstyrelserna, medan projekt- medlen fördelas av regionkommunerna inom ramen för det regio- nala utvecklingsuppdraget. Härigenom renodlas också läns- styrelsernas uppgift inom området till att följa upp de nationella målen.

Tänkbara framtida förstärkningar av det regionala utvecklings- uppdraget

Kommitténs bedömning: Efter hand som regionkommunerna finner sina former och behovet av ett tvärsektoriellt, regionalt baserat arbetssätt förtydligas bör ytterligare förstärkningar av det regionala utvecklingsuppdraget prövas.

De ovan redovisade förslagen skapar förutsättningar för ett bredare, tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag. På längre sikt bör möjligheten prövas att tillföra regionkommunerna ytterligare uppgifter, detta som ett sätt att stärka och samordna det regionala utvecklingsarbetet. Tänkbara beståndsdelar i ett sådant vidgat regionalt utvecklingsuppdrag skulle kunna vara:

•En förstärkning av den regionala utvecklingspolitiken ge- nom att uppgifter och resurser överförs från näringspolitiken, arbetsmarknadspolitiken, forskningspolitiken, landsbygds- politiken och storstadspolitiken. Beroende på omfattningen av denna överföring bedömer kommittén att den regionala ut- vecklingspolitikens resurser härigenom skulle kunna öka från dagens 3,2 miljarder kronor till mellan 8 och 15 miljarder kronor per år.

•Ett sammanhållet regionalt utbildningsuppdrag till högskolan och andra anordnare av eftergymnasial utbildning med fokus på yrkesutbildningar. Uppdraget skulle komplettera det nationella grunduppdraget till högskolan och säkerställa en anpassning till det regionala näringslivets och arbetsmarknadens specifika behov. Samtidigt skulle möjlighet ges att ta ett samlat grepp om de olika systemen för yrkesutbildning. Uppdraget skulle kunna

215

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

finansieras genom överföringar från anslagen till kvalificerad yrkesutbildning, arbetsmarknadspolitik och till högskolan, lik- som med regionkommunernas egna resurser. Det skulle, be- roende på regionaliseringens omfattning, kunna ha en omslut- ning på 5–15 miljarder kronor per år. I anslutning till detta kan man också förvänta sig att regionkommunerna avsätter resurser till regional forskning.

•Ett regionalt huvudmannaskap för gymnasieskolan och för gymnasial vuxenutbildning. Den växande differentieringen inom gymnasieskolan har drivit fram ett omfattande mellan- kommunalt samarbete. Den naturliga geografin för att planera gymnasieskolan är i dag arbetsmarknadsregionen, snarare än den enskilda kommunen. Framväxten av friskolor och en gene- rellt ökad differentiering inom skolväsendet har dessutom inneburit att sambandet mellan grundskola och gymnasieskola försvagats. Detta har sammantaget aktualiserat frågan om ett regionalt huvudmannaskap för gymnasieskolan och den gym- nasiala vuxenutbildningen, även om kommittén konstaterar att det i dag saknas tillräckligt underlag för att ta ställning i frågan.

Dessa idéer diskuteras närmare i avsnitt 3.2.2 och 3.2.3 i SOU 2007:13. Om de förverkligades skulle det innebära tämligen långt- gående förändringar av den svenska samhällsorganisationen. Därför kräver de fördjupade utredningsinsatser, utöver vad kommittén har haft möjlighet till.

Kommitténs förslag lägger en grund i form av kraftfulla regio- nala organ med legitimitet att samla och mobilisera den egna regio- nens utvecklingskraft. På längre sikt kan de axla ytterligare upp- gifter. Ytterligare förstärkningar av det regionala utvecklingsupp- draget bör prövas efter hand som regionkommunerna finner sina former och behovet av ett tvärsektoriellt, regionalt baserat arbets- sätt blir tydligare.

216

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

En utvecklad kunskapsstyrning

Kommitténs bedömning: Den statliga styrningen av uppgifter med anknytning till regional utveckling bör inriktas mer på kun- skapsstyrning och mindre på form. En mer sammanhållen, tvär- sektoriell styrning är önskvärd, liksom en kraftsamling till färre och bättre samordnade tillväxt- och utvecklingspolitiska initiativ.

Tillväxt- och utvecklingspolitik är erkänt svåra att styra, mycket beroende på att frågan om vad som långsiktigt skapar tillväxt är omstridd och att mätbara resultat är svåra att härleda till enskilda insatser. Det försvårar mål- och resultatstyrning och gör det frestande att möta nya problembilder och utvecklingsparadigm med nya initiativ som inte alltid är avstämda emot de gamla. Det är också lätt att fokus hamnar på form snarare än på innehåll, då det förra är så mycket mer gripbart och konkret.

Det hindrar emellertid inte att det också inom det regionala ut- vecklingsområdet fortlöpande genereras kunskap som borde kunna spridas och tillämpas snabbare och effektivare av tillväxtpolitikens aktörer. Precis som inom andra områden vill kommittén därför betona betydelsen av en stärkt statlig kunskapsstyrning av upp- gifter med anknytning till regional utveckling. Detta förutsätter dokumenterad kunskap och systematisk uppföljning och utvärde- ring av det samlade utvecklingsarbetet.

Viktiga steg har redan tagits, bland annat i regeringens nationella strategi för regional konkurrenskraft, entreprenörskap och syssel- sättning 2007–2013 och det nationella forum som där skapas för politisk dialog, liksom de tematiska myndighetsgrupperingar som aviseras. Nyckelroller spelar även myndigheter som Nutek, Vinnova, ITPS och trafikverken, liksom universitet och högskolor. Med väsentligt färre län än i dag förbättras möjligheterna till direkt dialog mellan regionala organ, Regeringskansliet och nationella myndigheter, samtidigt som regionkommuner och länsstyrelser lättare kan bygga upp såväl sin förmåga till kunskapsinhämtning som sin egen kompetens.

En förutsättning för en utvecklad kunskapsstyrning inom det regionala utvecklingsområdet är en tvärsektoriell samordning av aktörer, initiativ och styrsignaler på nationell nivå. Här har läns- styrelserna en nyckelroll att spela genom att försörja regeringen med tvärsektoriella kunskapsunderlag för en territoriellt baserad

217

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

statlig politik. Länsstyrelsernas roll härvidlag utvecklas närmare i kapitel 6.

Samverkan och samråd

Kommitténs förslag: Regionkommunen skall i det regionala ut- vecklingsarbetet samverka med länets kommuner, länsstyrelsen och övriga berörda statliga myndigheter. Regionkommunen skall också samråda med företrädare för näringslivet och andra berörda organi- sationer i länet.

Länsstyrelsen och andra statliga myndigheter skall inom sina verksamhetsområden lämna regionkommunen det biträde som krävs för det regionala utvecklingsarbetet. De skall också samråda med regionkommunen om pågående och planerade verksamheter av betydelse för den regionala utvecklingen.

Kommitténs bedömning: Det är av avgörande vikt att kom- muner och regionkommuner finner former för dialog och sam- verkan inom det regionala utvecklingsområdet. De bör ges stort utrymme i den statliga utvärderingen av det regionala utvecklings- arbetet och är avgörande för samspelet mellan stat och kommunala organ i länet. Dessa samverkansformer måste dock få variera mellan olika delar av landet, allt efter skiftande förutsättningar och ambi- tioner i de nya länen.

Det regionala utvecklingsarbetet kräver samverkan och samråd mellan ett stort antal aktörer om det skall bli framgångsrikt. Vikti- gast av dessa är länets kommuner, länsstyrelsen och vissa sektors- myndigheter som Vägverket, Banverket, Arbetsmarknadsverket och Nutek. Det är också angeläget att näringslivet och andra orga- nisationer involveras i arbetet. Därför föreslår kommittén att lagen om regionalt utvecklingsarbete skall innehålla bestämmelser om samverkan och samråd.

Kraven på samverkan och samråd mellan myndigheter förändrar inte respektive huvudmans fulla ansvar för sin egen verksamhet. Inte heller föreslås någon reglering av formerna för samverkan och samråd. Dessa måste anpassas efter vad som i varje enskilt fall är ändamålsenligt. Regeringen förutsätts också i instruktionen till myndigheter närmare ange vad samrådsskyldigheten skall omfatta och vilka former som är lämpliga.

218

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

Vidare föreslår kommittén att statliga myndigheter skall vara skyldiga att biträda regionkommunen i det regionala utvecklings- arbetet. Formerna för detta får anpassas efter skiftande regionala förutsättningar och kan regleras i regeringens olika styrinstrument. Någon rätt till mer omfattande biträde med större utredningar, sekretariatsfunktioner eller liknande är det dock inte frågan om.

Kommunerna svarar ensamma för mer än hälften av den offent- liga verksamheten och sköter ett stort antal uppgifter av avgörande betydelse för den regionala utvecklingen. Mest fundamental av dessa är måhända den fysiska planeringen av bostadsområden, näringsverksamheter, transportsystem och annan markanvändning. All utvecklingsplanering måste utgå från ett lokalt perspektiv, vilket inte hindrar att den i växande utsträckning också kräver en regional samordning och regionala prioriteringar. Lika viktig som de utvecklingsinstrument som regionkommunen själva sköter är således deras roll som arena för politisk kraftsamling och mobili- sering av utvecklingsresurser.

Det är därför viktigt att finna väl fungerande former för dialog och samverkan mellan kommuner och regionkommuner, såväl när det gäller uppgifter med anknytning till regional utveckling som hälso- och sjukvård. När man första gången valde ledamöter till de nya landstingsfullmäktigeförsamlingarna i Skåne och Västra Göta- lands län visade det sig att flertalet ledamöter hade kommunal bak- grund snarare än landstingsbakgrund, detta som ett uttryck för den betydelse som partierna och kommunerna tillmätte försöksverk- samheten och de nya ”regionerna”.

Detta har i sig betytt mycket för sambandet mellan kommun och landsting, framför allt kanske inom området regional utveckling. Det stora antalet kommuner i de nya länen har dock skapat behov av ytterligare fora för dialog och förankring. I Västra Götalands län har särskilda beredningar med företrädare för länets fyra kom- munförbund knutits till regionutvecklingsnämnden, kultur- nämnden och miljönämnden. De är beredningsorgan direkt under regionstyrelsen. I Skåne, med färre kommuner, sköts kontakterna mer direkt med de enskilda kommunerna, men lika fullt metodiskt och konsekvent. De utgör exempel på hur ett fungerande samband kommun-regionkommun kan säkerställas.

En ny läns- och regionkommunindelning torde medföra att antalet kommuner per län i de flesta landsändar blir betydligt större än i dag. Det är därför kommitténs bedömning att liknande sam- verkansformer närmast ofrånkomligen kommer att växa fram i de

219

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

nya länen och att det måste finnas utrymme för varje län att finna egna former, utifrån sina specifika förutsättningar och preferenser. Därför lämnar inte kommittén något förslag i detta avseende.

Däremot vill kommittén betona vikten av att staten i den fort- löpande utvärderingen av det regionala utvecklingsarbetet särskilt fokuserar på formerna för dialog och samverkan mellan kommuner och regionkommun. Dessa former är av avgörande betydelse för samspelet mellan stat och kommunala organ i länet.

Uppföljning och utvärdering samt redovisning

Kommitténs förslag: Regionkommunen skall regelbundet följa upp och låta utvärdera det regionala utvecklingsarbetet. Den skall också årligen upprätta en redovisning av det regionala utvecklings- arbetet.

Länsstyrelsen skall inom ramen för sitt myndighetsuppdrag för regeringens räkning fortlöpande följa och analysera utvecklingen i det egna länet.

Uppföljning av insatser för regional utveckling är ett svårt och i många stycken eftersatt område. Det är naturligt att region- kommunen löpande följer upp och redovisar genomförandet av de program och andra insatser inom området som man ansvarar för, såväl för den egna kunskapsbildningen som för att ansvar skall kunna utkrävas. Av bland annat dessa skäl föreslog PARK, med stöd av en studie utförd av Statskontoret, att självstyrelseorganen själva skulle få i uppgift att följa upp och utvärdera det regionala utvecklingsarbetet i försökslänen.

Som ett led i kunskapsbildningen och som ett underlag för styr- ning och ansvarsutkrävande föreslås regionkommunen också varje år upprätta en redovisning av det regionala utvecklingsarbetet. Den bör bland annat redogöra för hur nationella mål och intressen be- aktats. För att säkerställa kvaliteten och möjliggöra jämförelser är det angeläget att redovisningen följer vissa gemensamma former. Dessa förutsätts kunna utvecklas genom överenskommelser mellan regionkommunerna och Regeringskansliet, utan författnings- reglering.

En central del i de nya länsstyrelsernas utvecklade myndighets- uppdrag är att på regeringens uppdrag ta fram tvärsektoriella kun- skapsunderlag och bedöma behovet av statliga insatser och priorite-

220

SOU 2007:10

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

ringar, enligt vad som föreslås i kapitel 6. Det förutsätter att läns- styrelserna har egen kompetens för kvalificerade bedömningar inom det regionala utvecklingsområdet, precis som inom andra områden.

Kommittén vill poängtera vikten av att mer ändamålsenliga former för uppföljning och utvärdering av det regionala utveck- lingsarbetet utvecklas, men inser samtidigt vidden av denna ut- maning och att den kräver såväl långsiktighet som uthållighet. En tumregel bör dock vara att utvärderingsuppdragen läggs på utom- stående aktörer.

Samverkansorganen

Kommitténs förslag: Samverkansorganen förlorar sin status som samverkansorgan i samband med att regionkommunerna bildas och de statliga uppgifter och resurser som samverkansorganen förvaltat överförs till regionkommunerna. Också de uppgifter och resurser som samverkansorganen övertagit från landstingen överförs till regionkommunerna.

En konsekvens av kommitténs förslag är att lagen om samverkans- organ upphör att gälla den 1 januari 2011. Därmed förlorar dessa organ sin status som samverkansorgan samt de statliga uppgifter och resurser som följt med denna status. De uppgifter och resurser som tillskjutits av landstingen förutsätts också bli överförda till de nya regionkommunerna, detta för att de senare skall kunna ta ett samlat grepp om den regionala utvecklingen. Det är dock en fråga för medlemmarna att besvara om själva kommunalförbundet skall avvecklas eller användas för andra, mellankommunala ändamål. Det bör dock erinras om att en ny länsindelning torde innebära att sam- verkansorganen inte längre kommer att omfatta hela län och i några fall kan komma att omfatta delar av flera län.

221

Uppgifter med anknytning till regional utveckling

SOU 2007:10

Försöksverksamheten

Kommitténs förslag: Försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning upphör i samband med att regionkommuner bildas i hela landet.

Kommitténs förslag innebär att försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i Skåne och Västra Götalands län upp- hör. I stället införs en ordning i hela landet som tillvaratar de goda erfarenheterna från försöksverksamheten och på vissa punkter kompletterar den. Lagen (1996:1414) om försöksverksamhet med ändrad regional ansvarsfördelning upphör att gälla den 1 januari 2011 och skall således inte förlängas om kommitténs förslag i dessa delar genomförs.

222

6 Staten

Det offentliga åtagandet är omfattande och mångfasetterat. För att de offentliga verksamheterna skall tillgodose medborgarnas olika behov krävs specialisering och en långtgående arbetsfördelning. Genom att strukturera verksamheterna i politikområden och ge- nom att uppgifter och ansvar fördelas på olika myndigheter, skapas förutsättningar för såväl hög kompetens inom verksamheterna som verksamhetsstyrning med fokus på tydliga mål och konkreta resultat som skall uppnås.

Samtidigt finns det i dag enligt kommitténs mening ett behov av att ”återsamla staten”. Den sektorisering som uppstår till följd av arbetsfördelning och specialisering har också avigsidor. Det behövs ett tvärsektoriellt beslutsfattande med fokus på helheter. Det är vidare väsentligt att stärka medborgarperspektivet inom statens beslutsfattande. Det behövs för att likvärdighetsaspekterna skall ges starkare genomslag både i den statliga styrningen och i statens egen verksamhet.

För att åstadkomma en mer samlad stat lägger kommittén i detta kapitel en rad förslag med syfte att skapa en ny modell för statlig samordning med ett territoriellt fokus. Denna innebär såväl mer utvecklade former för beredning i Regeringskansliet som ett utvid- gat uppdrag för länsstyrelserna. En viktig förutsättning för sam- ordningsmodellen är en struktur med betydligt färre län än i dag och en gemensam geografi inom staten.

Sektoriseringen påverkar också den offentliga tillsynen, det vill säga den systematiska kontrollen av efterlevnad av rättsligt bin- dande regler. I takt med ett alltmer omfattande offentligt åtagande har tillsynen expanderat och samtidigt blivit allt mindre enhetlig. Ansvaret för offentlig tillsyn är fördelat på många aktörer i sam- hällsorganisationen och utformat på väsentligt olika sätt beroende på område. Kommitténs uppfattning är att tillsyn som princip skall vara ett statligt ansvar och att det finns ett behov av en mer samlad

223

Staten

SOU 2007:10

tillsyn än i dag. Dessa bedömningar ligger bakom de förslag som kommittén lägger ifråga om hur den offentliga tillsynen skall orga- niseras.

Att förändra styrning och organisation inom staten kommer att ta tid och kräver ett systematiskt och uthålligt förändringsarbete. Framgång i detta arbete kommer att göra den svenska samhälls- organisationen bättre rustad än den är i dag för att hantera priorite- ringar och nödvändiga systemförändringar när de förändrings- krafter som finns i ekonomi och demografi i en globaliserad värld gör sig än mer märkbara i framtiden.

6.1Den samlade statliga styrningen

Kommitténs bedömning: Den statliga styrningen bör bli mer hel- hetsinriktad.

Den statliga styrningens medborgarperspektiv bör utvecklas, bland annat för att säkerställa likvärdighet i de offentliga åtagan- dena.

Kunskapsbildning och lärande vad gäller den statliga styrningen bör stärkas.

De befogenheter och den makt som enligt regeringsformen lagts hos riksdag och regering bildar grundvalen för den statliga styr- ningen. EU-medlemskapet innebär att den statliga styrningen också formas utifrån ett ramverk som beslutas på europeisk nivå.

Den statliga styrningen utgår från de beslut rörande reglering, resurser och offentlig organisation som fattas av riksdag och regering. En central roll för beredning av beslut om den statliga styrningen spelar Regeringskansliet. Myndigheter och andra stat- liga organ med olika roller och funktioner står också för viktiga inslag i statens styrning.

Den statliga styrningen tar sig många uttryck och den vilar på en lång rad styrformer. Normeringen i lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter skapar generella ramar både för statens egen verksamhet och för kommuner, företag och medborgare. För att säkerställa genomslag för normeringen finns bland annat den offentliga tillsynen. En viktig styrform är också den ekonomiska styrningen med ramar och villkor för resursanvändning som läggs fast i den statliga budgetprocessen och i andra system som påverkar finansieringen av offentlig verksamhet.

224

SOU 2007:10

Staten

Inom många politikområden finns statliga organ för kunskaps- och metodutveckling med uppdrag att befrämja kompetens, effek- tivitet och kvalitet i olika offentliga verksamhetsområden och där- med förutsättningar för den kunskapsstyrning som i ökande grad utgör ett inslag i den statliga styrningen.

Behov av helhetsperspektiv

Med ett alltmer omfattande offentligt åtagande finns det numera inom den offentliga sektorn verksamheter med vitt skilda karak- tärer som tillgodoser många olika behov hos medborgare och sam- hälle. Arbetsfördelning och specialisering inom staten är nödvän- diga förutsättningar för kvalitet i verksamheterna. Samtidigt upp- kommer en långtgående sektorisering som påverkar både verksam- heterna som sådana och den statliga styrningen.TPF1FPT

Arbetsfördelning och specialisering är också nödvändiga inslag i beredningen i Regeringskansliet och när politiska beslut fattas av riksdag och regering. Regeringskansliets organisation i departe- ment, sakenheter och funktionsenheter, liksom den inbördes ansvarsfördelningen mellan statsråd i regeringen och indelningen i riksdagens olika utskott, är förutsättningar för att beslutsproces- serna skall fungera. Utgifts- och politikområdena i statsbudgeten underlättar en mycket omfattande och komplex beslutsprocess genom att många frågor kan hanteras relativt oberoende av var- andra.

Arbetsfördelning och specialisering av verksamheter och bered- ningsprocesser skapar samtidigt gränser mellan olika sektorer. Avigsidorna med den långtgående sektoriseringen inom staten var en viktig observation i kommitténs delbetänkande och problemen bekräftades i ett flertal remissvar. Studier som redovisats för kom- mittén gällande medborgare med sektorsövergripande behov, statens styrning av markanvändning och statens mål- och resultat- styrning av myndigheter pekar i samma riktning.TPF2FPT

Särskilt allvarligt är det enligt kommitténs mening när sektorise- ringen skapar problem för individer som har behov av insatser från flera sektorer samtidigt eller när ett offentligt åtagande är beroende

1TP PT Se Statskontoret 2005: 3 Sektorisering inom offentlig förvaltning.

2TP PT Emmelin, L. och Lerman, P. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Styrning av markan- vändning och miljö; Forsell, E. m.fl. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Medborgarna och den offentliga välfärdens organisering; Statskontoret 2006:3 Effektiv styrning? Om resultat- styrning och sektoriseringsproblem.

225

Staten

SOU 2007:10

av flera sektorsområden. Exempel i sammanhanget är att samspelet mellan försäkringskassan, sjukvården, arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst inte alltid fungerar väl för långtidssjuk- skrivna, personer med utländsk bakgrund och andra individer med en svag position på arbetsmarknaden.

De problem med den statliga styrningen av kommunerna som belyses i föregående kapitel förklaras till viss del av gränser mellan de utgifts- och politikområden som kommunala verksamheter har inordnats i. Den interna arbetsfördelningen på sakenheter och departement inom Regeringskansliet skapar tendenser till sektors- specifika perspektiv på kommunerna i stället för ett helhetsper- spektiv. Den statliga styrningen förstärker samtidigt sektorsper- spektiv som gör sig gällande hos kommunerna i mötet mellan kommunal förvaltning och medborgaren.

Som utvecklats i föregående kapitel bör en mer renodlad statlig styrning av den kommunala sektorn eftersträvas. Enligt kom- mitténs mening bör statens styrning av kommunerna bli mer tydlig genom att normering blir normalformen för styrning i traditionell mening. Samtidigt bör staten i ökad utsträckning ta tillvara de för- delar som ligger i en utvecklad statlig kunskapsstyrning.

Enligt kommitténs bedömning måste det ställas högre krav på staten vad gäller helhetsperspektiv. Detta fordrar tvärsektoriella beslutsunderlag och styrning som överskrider sektorsgränser. Dagens långtgående specialisering inom staten hämmar den ut- vecklingskraft som krävs för omprövningar av etablerade lösningar för offentliga verksamheter.

Sektorsgränserna får också konsekvenser för kvalitet och rele- vans hos de kunskapsunderlag som myndigheterna återrapporterar till riksdag och regering. Belysning utifrån medborgarens perspek- tiv av offentliga tjänster kräver ofta information från flera sektorer. Den årliga myndighetsstyrningen inom staten har hittills varit mer inriktad på myndigheters prestationer och kostnader än på utbyte för medborgare och andra konsekvenser i termer av det offentliga åtagandet. En indirekt effekt av nuvarande myndighetsstyrning är att myndigheterna tenderar att agera – och uppfattas också så av medborgarna – som autonoma och avgränsade organisationer i stället för att de ser sig som del i större sammanhang med andra aktörer som söker lösa problem tillsammans. Enligt kommitténs mening är det mycket angeläget att söka återsamla staten genom att de statliga myndigheterna i högre grad än i dag ser sig själva som delar i organisationen ”staten”.

226

SOU 2007:10

Staten

Regeringen har tillkallat en särskild utredareTPF3FPT som skall utvärdera regeringens resultatstyrning av myndigheterna och hur den bör förändras och utvecklas. Det är enligt kommitténs mening ange- läget att regleringsbreven till myndigheterna förändras i en hel- hetsorienterad och tvärsektoriell riktning och att kraven på åter- rapportering är resultat av en medveten prioritering mellan olika perspektiv.

Medborgarperspektivet

I kapitel 3 om den statliga styrningen av kommunerna konstateras bland annat att det behövs bättre kunskaper om effekter och re- sultat inom kommunsektorn med beskrivningar av välfärds- tjänsterna ur medborgarnas perspektiv. I kapitel 4 betonas att uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården i ett medbor- garperspektiv är förutsättningar för att medborgarna skall kunna tillförsäkras en likvärdig vård, något som kräver tillgång till individ- relaterade uppgifter om utfallet av vårdinsatser och andra kvali- tetsindikatorer. Dagens uppföljning och utvärdering av såväl kom- munala som statliga tjänster har ofta tyngdpunkten på producent- perspektivet, medan brukarens perspektiv mer sällan blir belysta.

Förutsättningar för ett tydligare medborgarperspektiv inom statens beslutsfattande och styrning är bland annat tillgång till information som belyser medborgarens utbyte av de offentliga verksamheterna och andra konsekvenser för den enskilda individen. Enligt kommitténs bedömning är det angeläget att uppmärksamma att det behövs bättre metodik för medborgarperspektivet i den nationella informationsförsörjningen vad gäller såväl kommunala som statliga verksamheter.

Bättre kunskapsunderlag kan bidra till att framtida omprövning av hittillsvarande systemlösningar inom olika politikområden inte behöver begränsas av brist på kunskap om hur olika offentliga verksamheter sammantaget fungerar för den enskilde individen. Det är väsentligt att förbättra tillgången på information som med- ger att medborgaren får både en tydligare bild av hur de offentliga verksamheterna fungerar och kunskapsunderlag för egna val.

3TP PT Dir. 2006:30 Utvärdering av resultatstyrningen.

227

Staten

SOU 2007:10

Kunskapsbildning och lärande kring den statliga styrningen

Ett generellt konstaterande utifrån kommitténs arbete är att till- gången på analyser av den statliga styrningens genomslag är relativt begränsad. Detta gäller såväl den interna statliga styrningen som den statliga styrningen av kommunala verksamheter.

Till viss del förklaras detta av metodproblem – det kan vara svårt att konstatera styreffekter, såväl av statens styrning generellt som av specifika styrmedel. Men det beror också på begränsningar i praktiken, till exempel att man inte tar tillvara erfarenheter av de styrmedel som används eller att en omläggning av styrningen inte blir föremål för uppföljning. Ett allmänt intryck av utvärdering som rör välfärdstjänster är att de mer sällan uppmärksammar den samlade statliga styrning som omfattar de verksamhetsansvariga organen.

Detta medför bristfälliga underlag för slutsatser om vilka styr- former som ger önskad effekt eller vilka som passar för en viss verksamhet. Det betyder också att styrformer justeras eller att nya styrformer introduceras utan någon uppföljning som visat om den föregående styrningen lett till önskat resultat eller ej.

Mot bakgrund av de problem som kommittén noterat vad gäller den statliga styrningen behöver mer resurser satsas på ett lärande kring former och medel för statens styrning. Inte minst är det angeläget med ett arbetssätt inom Regeringskansliet där val av styrmedel, organisation och uppdrag till myndigheter i högre grad än i dag baseras på systematisk uppföljning av styrningseffekter.

På myndighetsnivån finns sektorsspecifika expert- och kun- skapsorgan såsom Vinnova, Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering och Socialstyrelsen och generella utrednings- och ut- värderingsorgan såsom Statskontoret och Riksrevisionen.TPF4FPT De kun- skaper och den kompetens som finns på myndighetsnivån utgör en god grund för ett systematiskt lärande kring statens styrning. Potentialen hos de statliga expert- och kunskapsorganen borde tas tillvara bättre för ett sådant lärande inom Regeringskansliet, såväl inom olika sektorer som över sektorsgränser. Detta skulle bidra till ett stärkt generalistkunnande vad gäller utformning av den statliga styrningen.

4TP PT Se SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation (Sekretariats- rapport nr 1 till Ansvarskommittén) för en översikt av de statliga myndigheterna.

228

SOU 2007:10

Staten

6.2Den statliga organisationen

Kommitténs bedömning: Det är angeläget att skapa en ökad tyd- lighet inom den statliga organisationen. För att åstadkomma en mer samordnad stat på regional nivå behövs ett territoriellt och tvärsektoriellt perspektiv som balanserar de sektoriella perspek- tiven och som rustar staten för att möta de nya regionkom- munerna.

Kommitténs förslag: En modell för statlig samordning med ett territoriellt perspektiv bör skapas som bygger på ett utvecklat sam- spel mellan Regeringskansliet, länsstyrelserna och nationella sektorsmyndigheter. I modellen ingår ett nytt uppdrag för läns- styrelserna att till regeringen redovisa tvärsektoriella kunskaps- underlag.

Mot bakgrund av problem inom dagens samhällsorganisation och framtida utmaningar finns det skäl att överväga ett antal organisa- toriska förändringar såväl av staten på nationell nivå som av läns- styrelserna och av statens regionala strukturer. Därvid är det väsentligt att se länsstyrelserna och annan statlig verksamhet på regional nivå som bärande delar i den samlade statliga strukturen.

I detta avsnitt lägger kommittén fram förslag till en modell för samordning inom staten med ett territoriellt perspektiv som sam- tidigt avses skapa ett mer tvärsektoriellt arbetssätt i Regerings- kansliet. En grundläggande förutsättning för modellen är att antalet län blir färre än i dag och att den nuvarande geografiska mångfalden inom staten ensas. Kommittén återkommer med förslag till en gemensam geografisk indelning inom staten i avsnitt 6.4.

Den analys av avigsidorna med sektoriseringen inom staten som kommittén gjort betyder inte att kommittén på något sätt under- skattar betydelsen av de fördelar som sektoriseringen medför i form av hög kvalitet i verksamheterna, fördjupad kunskap om sam- hällsproblem och ansatser för att komma till rätta med dem.

Kommitténs strategi för att hantera de brister som dock kon- staterats är dels förslag för att dämpa den utpräglade sektorise- ringen inom Regeringskansliet, dels att i olika avseenden förnya den regionala nivån i samhällsorganisationen. Syftet med förslagen är att integrera det territoriella perspektivet och den regionala mångfalden i statsförvaltningens arbete på ett naturligt sätt.

229

Staten

SOU 2007:10

Den statliga organisationsstrukturen

För att bereda politiska beslut som fattas av riksdag och regering och för att genomföra dem finns den statliga organisationsstruk- turen. Den består av riksdagens förvaltning, Regeringskansliet, nationella myndigheter på central nivå samt länsstyrelser och annan statlig verksamhet på regional och lokal nivå.

På statsmaktsnivån finns för det första riksdagsförvaltningen med utskottskanslierna som stöd för riksdagens behandling av regeringens förslag. För det andra finns Regeringskansliet med de olika departementen, som bereder förslag som regeringen före- lägger riksdagen och regeringsbeslut om genomförande av riks- dagens beslut. I det senare skedet handlar det om utfärdande av lagar, beslut om förordningar, fördelning av medel från stats- budgeten och den fortlöpande styrningen av myndigheterna. Där- till svarar departementen för en rad riktade insatser på regeringens initiativ, till exempel tidsbegränsade projekt för att stimulera ut- veckling på offentliga verksamhetsområden och så kallade natio- nella samordnare med uppdrag att fokusera på särskilt angelägna samhällsproblem.

De nationella myndigheterna har uppgifter inom olika sakom- råden och har i princip hela landet som verksamhetsområde. Myndigheterna och deras verksamhetsområden ingår i sektorer, som formas bland annat av den arbetsfördelning som gäller det statliga beslutsfattandet på statsmaktsnivån. De nationella myndig- heterna kan därför också benämnas sektorsmyndigheter.

Vissa sektorsmyndigheter har verksamhet spridd över hela landet, medan andra finns på en eller ett fåtal orter. Vissa sektors- myndigheter bildar tillsammans med länsvisa fristående myndig- heter så kallade myndighetskoncerner. Exempel på en myndighets- koncern är Rikspolisstyrelsen och länspolismyndigheterna. Som resultat av omorganisationer inom staten har antalet myndighets- koncerner blivit allt färre.

Som kommittén återkommer till i avsnitt 6.4, uppvisar dagens myndighetsstrukturer en betydande variation på regional nivå, något som innebär att indelningen i 21 län alltmer har förlorat i betydelse.

Länsstyrelsernas verksamhetsområde avgränsas av länet och de har till skillnad från sektorsmyndigheterna uppdrag inom ett stort antal utgifts- och politikområden. Förordningen (2002:82) med länsstyrelseinstruktion anger även ett generellt samordningsupp-

230

SOU 2007:10

Staten

drag inom staten. I 2 § i instruktionen sägs bland annat att läns- styrelsen utifrån ett statligt helhetsperspektiv skall samordna olika samhällsintressen inom myndighetens ansvarsområde. Därtill kommer 39 § i instruktionen där det sägs att länsstyrelsen skall samråda med andra statliga myndigheter i och utanför länet i sådana frågor som påverkar eller har betydelse för den myndig- hetens verksamhet.

De nationella sektorsmyndigheterna

Inom ramen för kommitténs arbete har en genomgång gjorts av den statliga myndighetsstrukturen, bland annat med avseende på sakområden och kontaktytor i förhållande till andra aktörer i sam- hället.TPF5FPT Genomgången visade på mycket stora skillnader mellan myndigheter, såväl vad gäller verksamhetsvolym och antal anställda som uppgifter och befogenheter. Det finns en tendens att mycket små myndigheter inordnas i större och att tidigare fristående läns- organ förs samman till en nationell myndighet tillsammans med en hittillsvarande central förvaltningsmyndighet i sektorn.

Den sektorsvisa organiseringen av staten och dess besluts- fattande har vuxit fram organiskt. De nationella sektorsmyndig- heterna har skilda roller. Ibland är rollen att vara utförare av statlig tjänsteproduktion, ibland är den att som expertorgan svara för uppföljning, utvärdering och fördjupad kunskapsbildning. Vidare svarar många myndigheter för styrning, det vill säga att utifrån nationella regler och egna befogenheter påverka andra aktörers verksamhet i samhället.

Enligt kommitténs mening är det ibland svårt för såväl med- borgare som företag och kommuner att förstå och att hitta rätt bland de statliga aktörerna. Mot bakgrund av behov av en ökad tydlighet inom samhällsorganisationen finns det skäl att tydliggöra olika motiv för inrättande av myndigheter och kriterier för val mellan att inrätta en permanent myndighet och att välja kommitté- formen för en tidsbegränsad insats. Det är också väsentligt att frågor som rör myndighetsorganisation prövas inte bara inom ramen för respektive sektor utan också i ett generellt förvaltnings- politiskt perspektiv.TPF6FPT

5TP PT Genomgången redovisas i SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation (Sekretariatsrapport nr 1 till Ansvarskommittén).

6TP PT Regeringen har nyligen beslutat om direktiv för en översyn av den statliga förvaltningens uppgifter och organisation (dir. 2006:123).

231

Staten

SOU 2007:10

Kommittén lägger i detta slutbetänkande inte fram några princi- piella förslag med syfte att förändra sektorsmyndigheternas upp- gifter eller befogenheter. Den strategi som kommittén förespråkar för att hantera konstaterade brister är dels att förbättra processer och arbetsorganisation inom Regeringskansliet med syfte att dämpa den utpräglade sektoriseringen inom detta, dels att förnya den regionala nivån i samhällsorganisationen i olika avseenden.

Kommitténs förslag att skapa ett territoriellt perspektiv kommer att få betydelse för nationella sektorsmyndigheter, inte minst för myndigheter med en geografiskt spridd verksamhet såsom infra- strukturmyndigheterna och myndigheter som svarar för indivi- duella välfärdstjänster respektive transfereringar till individer. Det nya uppdrag för länsstyrelserna att ta fram tvärsektoriella kun- skapsunderlag i en dialog med Regeringskansliet som föreslås nedan, skapar behov av goda samverkansformer mellan nya läns- styrelser och sektorsmyndigheterna. Medan sektorsmyndigheterna även fortsättningsvis står för den fördjupade expertisen vad gäller olika sakområden, skall det hos länsstyrelsen utvecklas en genera- listkompetens att kunna ta tillvara kunskapsunderlag från de olika sektorsmyndigheterna i länet och att lägga samman dessa underlag till en helhetsbild som redovisas för regeringen. I modellen ingår således ett utvecklat samspel mellan Regeringskansliet, länsstyrel- serna och ett antal sektorsmyndigheter. Syftet är att balansera de sektoriella perspektiven med ett tvärsektoriellt och territoriellt per- spektiv.

Vidare kommer kommitténs förslag i avsnitt 6.5 nedan avseende tillsynen i samhällsorganisationen att aktualisera frågor som rör rollfördelning mellan sektorsmyndigheter och nya länsstyrelser inom ramen för en bättre samordnad offentlig tillsyn.

Behov av en mer samordnad stat på regional nivå

Sektoriseringen av statens organisation och styrning medför att staten ibland uppfattas som otydlig, både av enskilda som berörs av statliga beslut och av aktörer som söker samverkan med staten. Be- redning och beslutsfattande på statsmaktsnivån sker i stor ut- sträckning inom ramen för varje sektor för sig.

När det gäller att komma till rätta med arbetslösheten bland unga, är det för den enskilde lika viktigt att arbetsförmedling och arbetslöshetsersättning fungerar väl som att det finns utbildnings-

232

SOU 2007:10

Staten

möjligheter som leder till eget förvärvsarbete och därmed en fast förankring på arbetsmarknaden. Därtill behövs ett samspel mellan den statliga arbetsförmedlingen och kommunen som också har an- svar för unga med svårigheter på arbetsmarknaden. Men på den nationella nivån hanteras styrning och reglering av högskolesektorn i stor utsträckning åtskilt från arbetsmarknadspolitiken och från den statliga styrningen av den kommunala vuxenutbildningen.

Det finns också påtagliga sektorsgränser mellan arbetsmarknads- politiken, socialförsäkringen och kommunernas socialtjänst. Även om det under senare tid tagits många initiativ, såväl på lokal nivå som på myndighets- och statsmaktsnivå, kvarstår fortfarande pro- blem med att på allvar åstadkomma kraftfull samverkan över sek- torsgränserna vad gäller medborgare med sektorsövergripande behov.TPF7FPT Sektoriseringen försvårar både samordning inom staten på territoriell nivå och dialogen mellan staten och andra aktörer på regional och lokal nivå.

En allmän tendens inom staten är att tilldelningen av resurser från statsmaktsnivån till myndigheterna har blivit alltmer generell. Det betyder ofta att den territoriella fördelningen av resurser över landet beslutas hos en sektorsmyndighet. I praktiken förekommer det sällan inom ramen för Regeringskansliets beredning tvärsek- toriella avvägningar för ett län, det vill säga att statliga resurser till flera olika statliga sektorer i länet övervägs samtidigt. Det tas inte heller in några underlag för sådan beredning.

Det finns ingen samlad arena för resursdialog mellan staten å ena sidan och kommuner, landsting och andra företrädare inom ett län å den andra, kring exempelvis den samlade ”mixen” av statliga ut- bildningsinsatser, arbetsmarknadspolitiska åtgärder, prioriteringar inom försäkringskassans arbete med sjukförsäkringen och kom- munala insatser inom skola och socialtjänst.TPF8FPT

7TP PT Detta belyses bland annat i Statskontoret 2006:3 Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem.

8TP PT I SOU 2006:115 Eftergymnasiala yrkesutbildningar – beskrivning, problem och möjligheter behandlas arbetslivets behov av en bredare eller djupare yrkeskompetens än den som gymnasieskolan kan ge. Utredaren konstaterar bland annat ett behov av regional samverkan som kan fånga och väga samman behov i arbetslivet och kanalisera dessa på ett tydligt sätt. I dag saknas dock en regional nivå med lämplig kompetens och legitimitet för frågor av detta slag.

233

Staten

SOU 2007:10

Svårigheter av liknande karaktär gör sig gällande på andra om- råden, till exempel när det gäller statlig transportinfrastruktur, näringslivsinsatser av olika slag och arbetsmarknadspolitik.TPF9FPT

Kraven på återrapportering från myndigheterna utformas också i sektorsperspektiv. Dessutom är nationella system för informa- tionsförsörjning sällan eller aldrig tvärsektoriella. De är inte utfor- made för att kunna belysa ett visst geografiskt område utifrån olika synvinklar, vare sig sektorsövergripande inom staten eller i kombi- nation med verksamheter som kommuner och landsting har ansvar för. Det betyder, för att anknyta till exemplet ovan, att det är svårt att i ett regionalt perspektiv ställa samman en samlad bild för ett län eller en region av såväl statliga arbetsmarknadspolitiska insatser, statens utbud av högskoleutbildning och de likaledes statliga KY- utbildningarna som folkhögskolesektorn och kommunernas in- satser inom ramen för den kommunala vuxenutbildningen.

Förutsättningarna för en territoriellt orienterad politik som griper över sektorsgränser och gränser mellan stat och kommun är outvecklade inom dagens samhällsorganisation. Enligt kommitténs mening är det angeläget att förändra befintliga strukturer och styrformer så att de hinder som sektoriseringen skapar för en mer samordnad och effektiv samverkan på regional nivå undanröjs eller dämpas. Inte minst är det angeläget att inom berednings- och beslutsprocesserna i Regeringskansliet skapa fungerande former för tvärsektoriella avvägningar av statens insatser med ett territoriellt perspektiv. Detta förutsätter i sin tur tvärsektoriella beslutsunder- lag.

Inom Regeringskansliet är det Finansdepartementet som har det administrativa ansvaret för länsstyrelserna, men för många upp- gifter hos länsstyrelserna ligger beredningsansvaret på andra departement. Flertalet statsråd har på sina bord frågor som på ett eller annat sätt berör länsstyrelserna. Med 21 länsstyrelser och nuvarande sektoriella arbetsorganisation i Regeringskansliet blir det ofrånkomligt att länsstyrelserna i beredningen behandlas som ett kollektiv. Det finns föga utrymme i dessa processer för bered- ning av varje län och länsstyrelse för sig.

9TP PT I Holmberg, B. och Nylander, A. (2006) Alternativa förslag till samverkan i Mälardalen beskrivs det framväxande samarbetet i Stockholm-Mälarregionen och hur dagens informella samarbete mellan regionens länsstyrelser, kommuner och landsting inom Haga Forum skulle kunna utvecklas till en nätverksorganisation med fokus på infrastruktur, boende, näringsliv och akademi.

234

SOU 2007:10

Staten

Regeringens myndighetsstyrning av länsstyrelserna är i grunden sektorsindelad. Detta bidrar till att staten på regional nivå, även i skepnad av länsstyrelsen, inte uppfattas som ”samlad”.

Dagens länsstyrelser som motvikt till sektorisering

Dagens länsstyrelser verkar inom en lång rad statliga sektorer. Denna bredd innebär dock inte att länsstyrelsen förfogar över summan av de statliga åtgärder som berör ett län. Länsstyrelsen är i flertalet fall en av flera statliga aktörer, även om den enligt sin in- struktion har ett generellt formulerat samordningsuppdrag.

I realiteten utgör länsstyrelserna i mycket begränsad utsträck- ning motvikter till sektoriseringen inom staten. Särskilt tydligt är detta när det gäller utbildnings- och arbetsmarknadsområdena, där länsstyrelsen i dag inte har några direkta myndighetsuppgifter.TPF10FPT Universiteten och högskolorna är, inom ramen för den styrning som grundas på högskolelagen och nuvarande resurstilldelnings- system, statliga organ med hög grad av självständighet vad gäller dimensionering och inriktning av den högre utbildningen. Läns- styrelsen har inte heller någon roll i den statliga myndighetsorgani- sationen när det gäller utbildning på lägre nivåer. Arbetsmarknads- verket är en väl sammanhållen statlig koncern med Arbetsmark- nadsstyrelsen som central förvaltningsmyndighet för länsarbets- nämnderna. Den praktiska betydelsen av landshövdingens roll som ordförande i länsarbetsnämndens styrelse synes ha varit begrän-

sad.TPF11FPT

Planerings- och beslutsprocesserna inom transportpolitikens område utgör exempel på en komplicerad flernivåstyrning som involverar ett stort antal aktörer.TPF12FPT Regionförstoringen leder till att gällande länsindelning blir alltmer otidsenlig – en allt större del av kollektivtrafik- och infrastrukturplaneringen kräver ett stor- regionalt perspektiv och samverkan över länsgränser. Länsstyrel- sens möjligheter att inom dagens samhällsorganisation faktiskt

10TP PT Ett undantag är att länsstyrelsen i Gotlands län enligt lagen (1997:114) om försöks- verksamhet med vidgad samordnad länsförvaltning fullgör uppgifter som annars är läns- arbetsnämndens respektive Skogsstyrelsens. Denna försöksverksamheten pågår till och med den 31 dec 2010.

11TP PT I Budgetpropositionen för 2007 har regeringen aviserat en ombildning av Arbets- marknadsverket så att Arbetsmarknadsstyrelsen och länsarbetsnämnderna avvecklas vid års- skiftet 2007/08.

12TP PT Se SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén).

235

Staten

SOU 2007:10

samordna olika aktörer och insatser som har betydelse för trafik- lösningar och transportutbud av betydelse för företag och invånare i länet är relativt begränsade.

Länsstyrelsens nuvarande roll för samordning av statliga insatser ter sig alltså som relativt svag och den är långtifrån heltäckande. Länsstyrelsens uppdrag är i hög grad uppgifter inom ramen för olika sektorer. Den potential som ligger i länsstyrelsens flersekto- riella kompetens har inte tagits till vara av statsmakterna.

Ett territoriellt perspektiv inom staten

Enligt kommitténs mening bör en ny modell för samordning inom staten utvecklas som innefattar ett territoriellt perspektiv som balanserar de sektoriella perspektiven. Väsentliga inslag i en ny modell är

•tvärsektoriella kunskapsunderlag som belyser väsentliga fråge- ställningar inom ramen för ett geografiskt område,

•beredning av beslut inom Regeringskansliet som förenar de sektoriella perspektiven med ett kompletterande territoriellt perspektiv och en utvecklad dialog inom staten mellan den nationella och den regionala nivån.

En nödvändig förutsättning för denna nya modell för statlig sam- ordning är att antalet geografiska områden är hanterligt, det vill säga att de blir betydligt färre än dagens 21 län.

Tvärsektoriella kunskapsunderlag

En modell för statlig samordning med ett territoriellt perspektiv förutsätter underlag för regeringens beslut som för olika geogra- fiska områden belyser till exempel individers samlade situation och kontakter med olika offentliga aktörer. Detta ställer krav på tvär- sektoriella underlag.

Ett sådant kunskapsunderlag kan vara en belysning av det samlade utbildningsutbudet inom ett län ställt mot behov som finns bland olika grupper av arbetssökande och de insatser som görs för regional utveckling i länet. Kunskapsunderlag där trafikförsörjning, pendlingsmönster, sysselsättning och näringslivs- utveckling ställs mot en översikt av de insatser för regional utveck-

236

SOU 2007:10

Staten

ling som beslutats av olika statliga och kommunala huvudmän är ett annat exempel.

Det kan också bli fråga om länsvisa ”välfärdsbokslut”, till exem- pel underlag som i ett medborgarperspektiv belyser hur kom- munernas vård- och omsorgsinsatser och den regionkommunala hälso- och sjukvården tillsammans med relevanta statliga insatser på lokal nivå möter de behov som finns bland länets invånare, antingen generellt eller med fokus på vissa grupper såsom barn och ungdom. I sådana sammanhang kan det vara angeläget att under- söka tendenser till segregering efter sociala eller etniska mönster liksom skillnader i bemötande och tillgång på offentliga insatser mellan kvinnor och män.

Kommittén föreslår att länsstyrelsen skall ges ett nytt uppdrag att till regeringen redovisa tvärsektoriella underlag, det vill säga kunskapsunderlag som avser brett definierade block av offentliga åtaganden och som belyser länet ur flera sektorsperspektiv. Avsik- ten med dessa kunskapsunderlag är både att förbättra statens upp- följning och utvärdering i sig och att motverka låsningar som skapas av sektorsgränserna i Regeringskansliet vad gäller beredning av förslag och andra ärenden. Kunskapsunderlagen kommer dess- utom att möjliggöra regionala jämförelser och bidra till en tydligare regional dimension på uppföljning och utvärdering av offentliga verksamheter.

Det är väsentligt att regeringen inom ramen för myndighetsstyr- ningen av länsstyrelserna gör en tydlig politisk prioritering av vilka kunskapsunderlag som skall tas fram. Antalet underlag måste vara mycket begränsat och det är inte givet att alla kunskapsunderlag skall avse samtliga län. Tanken med de tvärsektoriella underlagen är inte att samtliga statliga politikområden skall täckas in. Uppdragen att ta fram tvärsektoriella kunskapsunderlag skall vara strikt prio- riterade utifrån vad som regeringen anser vara angeläget att få be- lyst med ett tvärsektoriellt och territoriellt perspektiv.

Beredningsprocesserna inom Regeringskansliet

De tvärsektoriella kunskapsunderlagen avses fogas in såväl i den återkommande budgetberedningen som i andra besluts- och bered- ningsprocesser i Regeringskansliet, såsom arbete med lagråds- remisser, särpropositioner och utredningsdirektiv.

237

Staten

SOU 2007:10

Med färre län blir det praktiskt genomförbart med tvärsektoriella inslag där statliga insatser från olika utgiftsområden vägs mot varandra för respektive län. Det blir också möjligt att utveckla en dialog inom staten mellan nationell och regional nivå för varje län.

Ett utfall av sådana dialoger kan vara att regeringen ger en läns- styrelse eller dess chef i uppdrag att lösa ett eller flera konkreta samordningsproblem i länet. Dessa uppdrag kan då bli en fråga om att genomföra överläggningar med andra statliga aktörer i länet i samarbete med kommunala företrädare. I uppdragen kan ingå att återkomma till regeringen med åtgärdsförslag.

I vissa avseenden innebär skapande av ett territoriellt perspektiv en utmaning för Regeringskansliets organisation av samma karaktär som EU-medlemskapet. Med dagens processer och arbetsorganisa- tion torde det vara orealistiskt att höja ambitionsnivån för bered- ningen på det sätt som här skisseras. Kommittén återkommer till frågor om utveckling av Regeringskansliet i avsnitt 6.3.

I en framtida samhällsorganisation med regionkommuner enligt kommitténs förslag kommer förväntningarna att öka på samverkan och dialog med staten kring olika resursinsatser – transportinfra- struktur, högre utbildning och forskning, arbetsmarknadspolitik och socialförsäkring. Ett viktigt syfte med det kompletterande territoriella perspektivet är att rusta staten för att möta de nya regionkommunerna i en konstruktiv dialog.

Länsstyrelsen – en mer tydlig företrädare för staten

Inom ramen för en ny modell för statlig samordning föreslår kommittén att länsstyrelsens roll förändras i ett antal avseenden. I kapitel 5 föreslår kommittén att uppgifter med anknytning till regional utveckling – såsom regional utvecklingsplanering och strukturfondsprogram – genomgående skall överföras från läns- styrelser till regionkommuner. Detta innebär i sig att utrymme skapas för att forma en tydligare roll för länsstyrelserna som före- trädare för staten.

Avsikten med förslagen i detta avsnitt är att ge länsstyrelsen en samordningsroll, men den skall inte som i dag handla om löpande samordning på myndighetsnivån. I stället skall det vara en sam- ordning som tar sikte på strategiska frågor och som bygger på ett utvecklat samspel med regeringen. Länsstyrelserna skall i denna nya samordningsroll ses som instrument för regeringen snarare än som

238

SOU 2007:10

Staten

självständiga samordnare. Därmed integreras det territoriella per- spektivet och den regionala mångfalden i statsförvaltningens beredningsarbete på ett naturligt sätt.

De nuvarande länsstyrelserna

Flertalet uppgifter som länsstyrelserna har ansvar för handlar om att inom olika sektorer stå för tillsyn, lämna tillstånd, pröva över- klaganden samt fatta beslut om bidrag och andra ekonomiska stöd. I länsstyrelseinstruktionen anges uppgifter bland annat inom social omvårdnad, kommunikationer, livsmedelskontroll, djurskydd, lantbruk, fiske, kulturmiljö, samhällsplanering, miljöpolitik, höjd beredskap och fredstida krishantering. Länsstyrelsen beslutar eller bereder ärenden om lantbruksstöd, bostadsstöd och tidsbegränsade insatser i form av projektverksamhet av olika slag. Länsstyrelserna har även uppdrag som rör jämställdhet, kultur- och naturvård samt statliga utvecklingsinitiativ som rör kommunala verksamheter eller miljöområdet.

Enligt nuvarande instruktion har länsstyrelsen också ett generellt samordningsuppdrag inom staten, som innebär att länsstyrelsen skall samråda med andra statliga myndigheter i och utanför länet. Av mer övergripande karaktär är även uppgifter med anknytning till regional utveckling. Som redovisats mer i detalj i kapitel 5, har vissa uppgifter genom försökslagstiftning och lagstiftning om kommunala samverkansorgan i flera län övertagits av kommunala organ. Vid ingången av år 2007 låg huvudansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling kvar hos sex av de 21 läns- styrelserna

Länsstyrelsens kontaktytor med andra offentliga aktörer och med samhället i stort är omfattande. Länsstyrelsen är ett viktigt tillsynsorgan och samtidigt en dialogpart för primärkommunerna. Länsstyrelsen fungerar också som en kontaktpunkt för allmänheten i många frågor som rör det offentliga. För vissa näringar och bran- scher är det länsstyrelsen som svarar för branschspecifik myndig- hetsutövning utifrån statlig reglering. Länsstyrelsen med landshöv- dingen i spetsen är en aktör som söker främja kontakter, samarbete och samverkan mellan andra aktörer på den regionala nivån, såväl statliga som icke-statliga.

239

Staten

SOU 2007:10

En förnyad roll för länsstyrelsen

Ett viktigt inslag i den nya roll för länsstyrelsen som kommittén föreslår är att i ett samspel med regeringen bidra med tvärsekto- riella kunskapsunderlag som ett led i en utvecklad samordning inom staten. Kunskapsunderlagen avses också bidra till en dialog mellan företrädare för staten och de nya regionkommuner som föreslås i detta slutbetänkande.

Det nya uppdraget att svara för tvärsektoriella kunskapsunderlag innebär att länsstyrelsen kommer att fortlöpande följa kom- munerna i länet. Därmed bildas en bas för att länsstyrelsen som ett led i den nya rollen skall kunna utarbeta helhetsorienterade rapporter om utvecklingen i länets olika kommuner. Därvid skall de mindre kommunerna vara särskilt urskiljbara. Andra kommuner med specifika problem bör också uppmärksammas.

Vidare föreslår kommittén nedan i avsnitt 6.5 att länsstyrelsen ges ett samlat ansvar för tillsynen inom länet, vilket bland annat medför att en tillsynsdelegation inrättas vid länsstyrelsen. Detta stärker rollen som statens företrädare på regional nivå. Erfaren- heterna av den samlade tillsynen inom länet kommer att utgöra värdefulla bidrag till de tvärsektoriella kunskapsunderlag som läns- styrelsen skall redovisa till regeringen.

De tvärsektoriella kunskapsunderlagen och den utökade tillsyns- rollen kommer att innebära att länsstyrelsen mer tydligt blir en statlig samlad dialogpart sett ur primärkommunens perspektiv.

En bärande princip för kommitténs förslag är att länsstyrelsen i än högre grad än i dag skall kunna vara statens företrädare på en ny regional nivå och därmed att verksamhetsområdet skall vara regionalt avgränsat. Detta behöver i sig inte utesluta att en viss länsstyrelse i en framtida reformerad statlig struktur får i uppdrag att för hela landet svara för någon statlig myndighetsuppgift.

Länsstyrelsens ledning

Länsstyrelsens roll inom länet har varit under debatt de senaste decennierna, inte minst i perspektiv av regional utveckling och en tydligare länsdemokrati. I praktiken har rollen tett sig motsägelse- full – dels att vara statens företrädare i länet, dels att vara länets företrädare i förhållande till staten/den nationella nivån. Lands- hövdingeuppdraget synes inte sällan vara något utöver uppdraget

240

SOU 2007:10

Staten

att vara chef för länsstyrelsen. Många landshövdingar utformar sin roll lika mycket till att vara företrädare för länet gentemot de centrala statsmakterna som att ansvara för statens intressen på den regionala nivån.

Ett viktigt motiv för kommitténs förslag är att länsstyrelsen i den framtida samhällsorganisationen skall ha en tydlig roll som statens företrädare. Med det förändrade och utökade myndighets- uppdrag som föreslås ovan, är det nödvändigt att överväga sam- mansättningen av länsstyrelsens styrelse och befattningsbeskriv- ningen för landshövdingen. Rollen som statens företrädare på den regionala nivån bör tydliggöras i samklang med kommitténs förslag om en utvecklad dialog med regeringen respektive med de nya regionkommunerna i en ny samhällsorganisation.

6.3Regeringskansliet

Kommitténs bedömning: Kommitténs förslag till en utvecklad statlig styrning och en förändrad samhällsorganisation ställer nya krav på Regeringskansliets arbetssätt och organisation.

Kommitténs förslag: En samlad översyn av Regeringskansliet bör genomföras i syfte att utveckla processer och en arbetsorgani- sation som skapar ökat utrymme för tvärsektoriell beredning, såväl vad gäller statens styrning av kommunsektorn som ett tydligare territoriellt perspektiv. Därtill bör översynen syfta till att inom Regeringskansliet stärka ett systematiskt lärande kring den statliga styrningen. Vidare bör kommittéväsendet uppmärksammas, inte minst mot bakgrund av behov av stärkt utvecklingskraft inom samhällsorganisationen. I översynen bör ingå en analys av samlade erfarenheter av Sveriges medlemskap i Europeiska unionen, liksom av det nya revisionsförfarandet inom staten.

Processer och arbetsorganisation inom Regeringskansliet har stor betydelse för den samlade statliga styrningen, inte minst för ställ- ningstaganden till systemlösningar inom olika politikområden och för utformningen av myndigheternas uppdrag. En väsentlig fråge- ställning i ett fortsatt reformarbete är därför hur Regeringskansliets arbetssätt bör utvecklas.

Enligt kommitténs mening krävs mer tonvikt på helhetsper- spektiv och fler inslag av tvärsektoriell beredning inom Regerings- kansliet. På så sätt kan regeringen ges bättre underlag för sin stra-

241

Staten

SOU 2007:10

tegiska styrning och för prioriteringar i det löpande regerings- arbetet.

Regeringskansliets organisation

Regeringskansliet består i dag av Statsrådsberedningen, tolv departement samt Regeringskansliets förvaltningsavdelning.TPF13FPT Kommittéväsendet hör också till Regeringskansliet även om kom- mittéer och utredningar i vissa avseenden är egna myndigheter. Totalt antal anställda år 2005 var drygt 4 500 medarbetare, varav cirka 200 politiskt tillsatta tjänstemän. Med 27 utgiftsområden i statsbudgeten, 48 politikområden, 21 län och nästan 500 fristående myndigheter är det ett omfattande ”kontrollspann” som regeringen och dess kansli har ansvar för.

Regeringskansliets funktion är att stödja regeringen i dess upp- drag att styra riket och att förverkliga sin politik. I takt med sam- hällsutvecklingen anpassas arbetssätt och intern organisation i departement och sakenheter. Omvärldsförändringar av stor bety- delse för dagens Regeringskansli är bland annat den nya institutio- nella ram för politiken som EU-medlemskapet medfört och höjda politiska ambitioner avseende hållbar utveckling och ett samhälle fritt från diskriminering och utanförskap. Därtill ställer utveck- lingen av moderna massmedia i kombination med den kraftfulla IT- utvecklingen det demokratiska systemet inför nya utmaningar.

Det finns en väl utvecklad arbetsfördelning inom Regerings– kansliet med ett stort antal sakenheter. Det är uppbyggt med sikte på funktionalitet i termer av politikområden och sakfrågor. Som omvittnas från många håll, kännetecknas Regeringskansliet av hög professionell kvalitet, rationalitet i beredningen och hög leverans– förmåga vad gäller politiskt prioriterade uppdrag.

Problem med sektorisering

Samtidigt uppkommer problem som följd av det omfattande kontrollspannet. Den strikta arbetsfördelningen kan skapa låsningar, ifall den enhet som har det formella ansvaret för till exempel ett visst lagstiftningsområde inte vill prioritera ett föränd-

13TP PT Till Regeringskansliet hör även utlandsmyndigheterna inom UD, såsom ambassader, kon- sulat, representationer och delegationer vid EU, FN och OECD. Vid utlandsmyndigheterna tjänstgjorde år 2005 ca 600 medarbetare.

242

SOU 2007:10

Staten

ringsarbete som en annan enhet bedömer vara nödvändigt. Den långt drivna specialiseringen bäddar också för en fragmentisering av kompetens. Därtill kommer de brister i budgetberedningen vad gäller tvärsektoriella avvägningar med ett territoriellt perspektiv som noterades i avsnitt 6.2 ovan. De problem med den statliga sektoriseringen som påtalas från många håll bottnar till inte oväsentlig del i Regeringskansliets funktionssätt.

Svårigheterna att arbeta tvärsektoriellt hämmar förmågan att skapa nya systemlösningar för samhällsfrågor som griper över flera sektorer. Kommittéväsendet är ett av regeringens viktigaste red- skap för förnyelse av valda systemlösningar. Det finns en tendens att sektoriseringen slår igenom när det gäller kommittédirektiv och rekrytering av utredare och sekretariat. Detta bidrar till att förslag formas för varje sektor för sig. Dessutom finns det en kritik av att det alltför ofta tillsätts enmansutredare snarare än kommittéer med bredare sammansättning och att de offentliga utredningarna ges kort utredningstid och begränsade resurser. Därmed riskerar regeringen att begränsa den utvecklingskraft som behövs redan i dag för att komma fram till lösningar som överbryggar sektors- gränser.

Kunskapsanvändning och lärande

Kännetecknade drag för Regeringskansliet är tidspress och hög arbetsbelastning. Det finns skäl att befara att engagemanget i om- världsbevakning och att beakta ny kunskap i beredningen av ärenden ibland är svag. Som nämnts ovan finns det inom den stat- liga strukturen både generella revisions-, utrednings- och utvärde- ringsorgan och sektoriella expert- och kunskapsmyndigheter. Men om inte ”mottagningskapaciteten” på statsmaktsnivån fungerar, kommer kunskaper från uppföljning och utvärdering inte till nytta. Detta är till men både för utveckling av de offentliga verksam- heterna och för medborgarnas möjlighet till ansvarsutkrävande.

Som kommittén noterat i avsnitt 6.1 ovan, synes dessutom till- gången på analyser som följer upp valda styrformer, organisering och uppdrag till myndigheter vara förvånansvärt begränsad. I kom- bination med arbetsbelastning och tidspress riskerar ett systema- tiskt lärande inom Regeringskansliet vad gäller utformning av den statliga styrningen att komma på mellanhand.

243

Staten

SOU 2007:10

Effektivare processer för omvärldsanalys, kunskapsanvändning och lärande skulle kunna få stor betydelse för regeringens möjlig- het att stå emot en allt starkare påverkan av en sektorsstyrd eller mediedriven dagordning.

Behov av översyn

Regeringskansliet med kommittéväsendet är av strategisk betydelse för den förmåga till förändring och förnyelse av offentliga verk- samheter som kommer att behövas i framtiden. De reformförslag som kommittén redovisar i detta betänkande kommer på olika sätt att ställa krav på Regeringskansliet. Detta gäller inte minst

•omläggningen av statens styrning av kommunerna inklusive en fastlagd ordning för samråd,

•den tvärsektoriella beredning som skall ingå i en ny modell för samordning med ett territoriellt perspektiv,

•ett arbetssätt där val av styrinstrument, organisering och upp- drag till myndigheterna baseras på ett systematiskt lärande kring den statliga styrningen.

Den senaste större förändringen av Regeringskansliets institutio- nella uppbyggnad genomfördes i mitten av 1960-talet. Även senare har större organisationsförändringar genomförts, såsom ombild- ningen av Regeringskansliet till en myndighet och bildandet av Näringsdepartementet.TPF14FPT Samtidigt har antalet anställda flerfaldigats från cirka 1 000 vid mitten av 1960-talet till dagens cirka 4 500 anställda. Vid regeringsskiften och regerings- ombildningar görs ofta mindre justeringar av olika statsråds ansvarsområden respektive förflyttningar av sakenheter över departementsgränser samt ibland förändringar i departementsindelningen.TPF15FPT

I slutet av 1980-talet strukturerade den dåvarande statsministern regeringens arbete i tre så kallade statsrådsgrupper, en ordning som

14TP PT Persson, T. (2003), Normer eller nytta? Om de politiska drivkrafterna bakom Regerings- kansliets departementsindelning.

15TP PT Den 1 januari 2007 trädde en ändrad departementsorganisation i kraft som bland annat innebar att tre nya departement bildades – Integrations- och jämställdhetsdepartementet, Kulturdepartementet och Arbetsmarknadsdepartementet – samtidigt som motsvarande ansvarsområden överfördes från andra departement. Utbildnings- och kulturdepartementet. bytte namn till Utbildningsdepartementet och Miljö- och samhällsplaneringsdepartementet till Miljödepartementet.

244

SOU 2007:10

Staten

dock fick relativt kort varaktighet. Den statsfinansiella krisen i början av 1990-talet och den efterföljande reformeringen av budgetprocessen har medfört att Regeringskansliet i viss mån fungerar på ett förändrat sätt.

Sveriges inträde i EU förändrade på en rad punkter förutsätt- ningarna för samspelet mellan såväl regering och riksdag som mellan regeringen och de statliga myndigheterna. Detta har i sin tur föranlett anpassningar såväl inom departementen som hos myndig- heterna.TPF16FPT En väsentlig förändring är att regeringens samlade EU- samordning har flyttats över från UD till Statsrådsberedningen. I grunden består dock Regeringskansliets institutionella uppbygg- nad. EU-medlemskapet har inte aktualiserat någon mer genomgri- pande förändring av Regeringskansliets strukturer.

Mot bakgrund av sin analys av staten och den statliga styrningen finner kommittén skäl för att regeringen bör genomföra en samlad översyn av Regeringskansliets processer och arbetsorganisation. Kommittéväsendet bör uppmärksammas i sammanhanget, eftersom det är ett av regeringens centrala instrument för förnyelse och för- ändringsarbete. I översynen bör vidare ingå en analys av erfaren- heterna av det nya revisionsförfarandet inom staten och hur det effektivt och institutionellt skall tas till vara.

Därtill vill kommittén särskilt lyfta fram behovet av en samlad analys av de erfarenheter som vunnits sedan Sverige blev medlem i Europeiska unionen. EU-arbetet är i sig en integrerande kraft i Regeringskansliet, samtidigt som det ställt nya och högre krav på organisationens förmåga. Det gäller förmågan att fortlöpande hantera komplexa frågeställningar i samverkan med extern expertis inom ramen för parallella förhandlingar som rör olika sakområden. Det gäller att stärka kansliets förmåga att bidra till Sveriges strate- giska agerande inom EU på lång sikt.

Under kommitténs arbete har det återkommande pekats på en svaghet i det svenska EU-arbetet när det gäller de tidiga bered- ningsskedena inför nya initiativ från Europeiska kommissionen. Till exempel har förmågan att i förväg identifiera konsekvenser för redan existerande svensk reglering och att bedöma en ny EU-regel

16TP PT I Jacobsson, B. och Sundström, G. (2006) Från hemvävd till invävd. Europeiseringen av svensk förvaltning och politik refereras bland annat en omfattande enkätundersökning 2003 bland statliga enheter på departements- och myndighetsnivå. Över 40 % av de tillfrågade enheterna ansåg att ”EU-medlemskapet har haft stor betydelse för omställningar och för- ändringar i enhetens organisation och arbetssätt under de senaste fem åren”. Rapporten har tagits fram inom ramen för ett pågående forskningsprogram om Regeringskansliet och sam- hällets organisering (REKO).

245

Staten

SOU 2007:10

mot bakgrund av den svenska modellen för samhällsorganisation ibland visat sig vara dålig. Sverige har väl utvecklade former för att hantera det formella beslutsfattandet när en fråga väl når minister- rådet. Men under den ofta långa tid som ärenden bereds inom kommissionen, brister det i styrning. Kommittén vill betona dessa frågors betydelse för den offentliga sektorns utveckling. I praktiken är det endast regeringen genom Regeringskansliet som kan svara för denna tidiga samordning och prioritering av EU-poli- tiken.

6.4En gemensam geografi inom staten

Kommitténs bedömning: En gemensam geografi inom staten krävs för att staten skall fungera mer effektivt och för att göra staten mer samordnad och mer handlingskraftig på regional nivå.

Kommitténs förslag: Antalet län bör reduceras väsentligt och regionala indelningar inom staten anpassas till en ny länsindelning.

En organisering av statlig verksamhet med dels en nationell myndighet, dels länsmyndigheter (länsstyrelse och andra fristående länsorgan) var länge en praktisk nödvändighet för staten. Så är inte längre fallet. Frågan om en geografisk spridning av statliga funktioner på 21 län är ändamålsenlig har under senare tid ställts allt oftare. Det finns en tydlig tendens inom staten mot nationell koncentration, något som i sig inte står i motsats till att myndig- heter ofta har någon form av geografiskt strukturerad organisation.

Det som statlig verksamhet kan vinna på koncentration i stället för länsvis organisering är högre effektivitet till följd av specialiserad och därmed fördjupad kompetens i handläggning samtidigt som verksamhetskostnaderna kan reduceras till följd av en mer rationell inre administration. Förutsättningarna för intern styrning som skapar likformighet och likvärdighet ökar.TPF17FPT

Koncentration kan samtidigt ha ett pris. Förståelsen inom myndigheten för att regionala variationer kan motivera anpassade lösningar försvagas. Den generalistkompetens, som är en nödvän- dighet i en geografiskt spridd organisation där varje enhet i princip

17TP PT I Brandt, D. och Westholm, E. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Statens nya geografi konstateras att de statliga myndigheterna hittills synes ha anpassat sina geografiska indel- ningar till pågående samhällsförändringar främst utifrån den egna verksamhetens krav och rutiner. Detta har ibland resulterat i en asymmetri på lokal nivå som inte ter sig ändamåls- enlig i ett helhetsperspektiv.

246

SOU 2007:10

Staten

handhar alla frågor, tappas bort när verksamheten rationaliseras genom intern specialisering och större arbetsenheter.

Det är sannolikt att tendensen till koncentration inom staten kommer att fortsätta. Det betyder att statliga funktioner även fort- sättningsvis kommer att föras samman till färre verksamhetsorter. Samtidigt ökar den interna specialiseringen, bland annat för att säkerställa fördjupad kompetens och kunskapsbildning. Detta kan förstärka sektoriseringen inom staten och öka behovet av att i den statliga styrningen och organisationsstrukturen skapa motvikter till den.

En tilltagande geografisk splittring

Sedan lång tid pågår i Sverige en koncentration av befolkning och näringsliv till tätbefolkade storstadsregioner, något som hänger samman med en ökande regional rörlighet med växande pendlings- avstånd. Den ökade rörligheten slår igenom även i mer glesbe- folkade regioner av landet – regionförstoring pågår också där.

Länens befolkning varierar mellan 1 850 000 invånare i Stock- holm län och 57 000 i Gotlands län. Ett normalstort län har cirka 250 000 invånare. I de tre största länen bor i dag i stort sett hälften av landets nio miljoner invånare. Länsindelningen har varit mycket stabil historiskt sett. Under senare tid har två större förändringar skett – bildandet av Skåne län den 1 januari 1997 genom att Malmöhus och Kristianstads län slogs samman och bildandet av Västra Götalands län den 1 januari 1999 genom att Göteborg och Bohus, Skaraborgs och Älvsborgs län slogs samman.

De 21 länsstyrelserna utgör basen för statens geografiska närvaro på regional nivå. Samtidigt finns det i dag ett stort antal andra geo- grafiska indelningar inom staten. Antalet statliga regioner hos myndigheter med geografisk indelning understiger genomgående antalet län. Bland myndigheter med fem till sju regioner återfinns Banverket, Skolverket, Socialstyrelsen och Vägverket. I en mellan- grupp med nio till elva regioner finns bland andra Arbetsmiljö- verket och Skatteverket.TPF18FPT

Som framhölls ovan, eftersträvar stora statliga myndigheter att forma sin geografiska struktur efter vad som är rationellt utifrån den egna verksamheten. Detta betyder vanligen större verk-

18TP PT Nordregio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda .

247

Staten

SOU 2007:10

samhetsområden än dagens län och/eller intern specialisering så att en enhet på en viss ort tar hand om samtliga ärenden inom en verk- samhetsgren. Regionerna behöver vara så pass stora att varje region kan tillföra den kompetens som erfordras.TPF19FPT

De alltmer varierande geografiska strukturerna inom staten möter kritik, såväl inom staten som från företrädare för kommuner och företag. Länsstyrelsernas arbete försvåras när merparten av annan statsförvaltning successivt överger länsindelningen och de inte längre kan företräda en samlad stat. Kommunerna kan inte föra en samlad dialog om viktiga utvecklingsfrågor – det kan gälla infra- struktur, högre utbildning eller arbetsmarknadsinsatser – med en statlig företrädare på regional nivå som inom en enhetlig statlig geografi blickar över sektorsgränserna.TPF20FPT Det betyder att kom- muner och landsting i princip är hänvisade till att söka föra sådana dialoger med regeringen. Som utvecklats ovan innebär den långt drivna specialiseringen inom staten att förutsättningarna för en tvärsektoriell dialog mellan företrädare för ett län eller en region och staten hittills varit påtagligt begränsade.

Länsprincipen satt under press

I dag överges länsprincipen alltmer inom staten. Samtidigt avveck- las den traditionella modellen med myndighetskoncerner genom så kallade en–myndighetsreformer. På detta sätt har skatteförvalt- ningen, tullen, arbetsmiljömyndigheterna, kriminalvården och skogsvårdsorganisationen reformerats. På samma sätt har Försäk- ringskassan bildats genom att Riksförsäkringsverket och de 21 fri- stående försäkringskassorna numera utgör en samlad statlig myndighet. Kvar bredvid länsstyrelserna fanns vid årsskiftet 2006/07 följande fristående länsmyndigheter: länsarbetsnämnderna,

19TP PT Av Nordregio och EuroFutures rapport framgår också att vid ändring av geografisk indelning står ofta verksamhetsrationalitet mot behov av närhet till målgrupper. På många håll menar man att myndighetssamarbetet på regional nivå skulle fungera bättre inom infra- struktur- och transportområdet om det fanns större regioner än som fallet är i dag med 21 län. Mångfalden i organisering uppfattas inte som ett problem för myndigheterna själva men den försvårar den regionala samordningen. Myndigheternas regionala organisation stämmer sämst i de delar av landet där länen är små och onaturliga i förhållande till arbets- marknadsregioner eller andra funktionella samband. För Skåne och Västra Götaland är enligt studien skillnaderna mindre.

20TP PT I en skrivelse till regeringen (2005) belyste Västra Götalandsregionen dessa problem, vilka försvårar den samverkan mellan kommuner, region, statliga aktörer och intresse- organisationer som behövs inom det regionala utvecklingsarbetet.

248

SOU 2007:10

Staten

länsrätterna och länspolismyndigheterna.TPF21FPT Inom lantmäteriet finns formellt 21 länslantmäterimyndigheter som dock administrativt hålls samman i åtta chefsområden.

Nyligen har som konsekvens av EU-medlemskapet två särskilda regionala indelningar inom staten lagts fast. Med anledning av EU:s vattendirektiv tillkom en indelning med fem vattendistrikt. Dessa är definierade naturgeografiskt, varför gränserna i stora stycken är andra än länsgränserna. Fem länsstyrelser har givits ansvar som vattenmyndighet.

Regeringen har vidare lagt fast en ny organisation för genom- förandet av EU:s sammanhållningspolitik för perioden 2007–2013. I detta ingår dels åtta regionala program, dels ett nationellt pro- gram med åtta regionala planer. För genomförande av programmen har Sverige delats in i åtta programområden.

Behov av en ny länsindelning och en gemensam statlig geografi

En rad skäl talar för att den nuvarande länsindelningen bör ersättas av en ny statlig geografisk indelning med färre och mer jämnstora län. Detta är en central förutsättning för ett utvecklat territoriellt perspektiv i inom staten på det sätt som beskrivits ovan i avsnitt 6.2.

Kommittén föreslår därför en begränsning av antalet län sam- tidigt som regionala indelningar inom statlig verksamhet anpassas till en ny länsindelning. Enligt kommitténs mening bör antalet län reduceras påtagligt, då detta bland annat är nödvändigt för att en ny länsindelning skall stämma med vad som är ändamålsenligt för olika statliga verksamheter, såväl vad gäller kostnadseffektivitet som behov av att samla och vidareutveckla kompetens.

Det bör påpekas att en ny statlig geografi på regional nivå inte är liktydigt med att all statlig verksamhet skulle komma att koncen- treras till en verksamhetsort i ett nytt län. Det är viktigt att statliga myndigheter har en sådan lokal närvaro att de kan ge medborgare och företag en god service. I många sammanhang finns det goda möjligheter att de nya länsstyrelserna kan ha en organisation för- delad på flera orter inom länet. Kommittén vill samtidigt betona vikten av att statliga myndigheter i mycket högre grad än i dag

21TP PT Regeringen har i Budgetpropositionen för 2007 aviserat att länsarbetsnämnderna skall avvecklas.

249

Staten

SOU 2007:10

samverkar när det gäller att gemensamt upprätthålla en god lokal service.

Färre län skulle skapa nya förutsättningar för beslutsprocesserna inom Regeringskansliet med fler inslag av tvärsektoriell beredning av beslut där statliga insatser från olika utgiftsområden vägs mot varandra för respektive län. I realiteten är det inte möjligt för staten att styra och verka genom så många län som i dag. Regeringens möjligheter att på ett strategiskt sätt använda den regionala nivån för en välinformerad och kraftfull samordning förutsätter färre län och att statliga sektorsmyndigheter som regel skall följa en ny gemensam läns- och regionkommunindelning.

6.5Tillsynen i den framtida samhällsorganisationen

Kommitténs bedömning: Begreppet tillsyn bör definieras enligt Tillsynsutredningens förslag till legaldefinition och skall således avse en oberoende granskning utifrån krav som följer av bindande föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige.

Offentlig tillsyn skall som princip vara ett statligt ansvar. Den offentliga tillsynen är av central betydelse för att skydda med- borgarnas rättmätiga intressen. Tillsynen skall inte variera ifråga om kvalitet, resurser eller bedömningar beroende på var i landet den bedrivs. Den offentliga tillsynen behöver vidare samordnas i större utsträckning än i dag.

Kommitténs förslag: Staten övertar ansvaret för kommunernas tillsynsuppgifter. Ett förstatligande av den kommunala tillsynen måste dock föregås av en områdesvis prövning i särskild ordning, eftersom det inom några områden kan finnas särskilda skäl för ett fortsatt kommunalt huvudmannaskap.

Staten skall därutöver även i framtiden kunna överlåta avgrän- sade tillsynsuppgifter till enskilda kommuner.

Länsstyrelserna ges ett samlat ansvar för tillsynen inom länet. Länsstyrelserna övertar merparten av kommunernas nuvarande till- synsuppgifter samtidigt som regional tillsyn hos vissa sektors- myndigheter samlokaliseras med länsstyrelsen. En tillsynsdelega- tion inrättas vid länsstyrelsen, bland annat med uppgift att sam- ordna och planera tillsyn.

250

SOU 2007:10

Staten

Den offentliga tillsynens uppgift är ytterst att övervaka efterlev- naden av att demokratiskt fattade beslut genomförs på ett avsett, effektivt och likvärdigt sätt. För medborgaren innebär tillsynen en möjlighet att påkalla uppmärksamhet när förväntade förhållanden inte råder och en vetskap om att missförhållanden kan upptäckas. För den verksamhetsansvarige som kontrolleras är tillsynen en garant för att likvärdiga villkor tillämpas för alla inom ett verksam- hetsområde.

Kommitténs uppfattning är att tillsynen kommer att få ökad betydelse i framtiden. EU ställer inom flera områden ökade krav på att medlemsländerna respekterar EG-rätten, vilket innebär ökade krav på den svenska organisationen för kontroll av regelefterlevnad. Kommitténs förslag om renodling av statlig styrning mot norme- ring kommer också att öka behovet av att kontrollera att regler efterlevs. Vidare har tillsynen en viktig funktion i förhållande till kunskapsstyrning för att skapa överblick och att bidra till det kun- skapsunderlag som behövs för uppföljning och utvärdering.

I det här avsnittet lägger kommittén förslag om den offentliga tillsynens organisation. Utifrån bedömningen att tillsyn som princip skall vara ett statligt ansvar föreslår kommittén inlednings- vis att flertalet av kommunernas tillsynsuppgifter förstatligas. Med utgångspunkt i bedömningen att den offentliga tillsynen behöver samordnas i större utsträckning föreslår kommittén därefter att länsstyrelserna ges ett samlat ansvar för den offentliga tillsynen i länet.

Ett viktigt underlag för kommitténs bedömningar och förslag gällande offentlig tillsyn är Tillsynsutredningen som i oktober 2004 lämnade sitt slutbetänkande.TPF22FPT Kommitténs förslag grundar sig också på de beskrivningar och den analys av tillsynens nuvarande funktion och organisation som återfinns i sekretariatsrapport nummer 1 till Ansvarskommittén.TPF23FPT

Kommitténs definition av tillsyn

Innebörden i begreppet tillsyn är i dag oklar och varierar mellan olika lagstiftningsområden. I sitt slutbetänkande lämnade Tillsyns- utredningen förslag till en legaldefinition av begreppet. Utred- ningen har avgränsat tillsyn från främjande verksamheter som råd-

22TP PT SOU 2004:100 Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn. 23TP PT SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation.

251

Staten

SOU 2007:10

givning och information och menar att begreppet skall avse ”…en oberoende och självständig granskning av tillsynsobjekt som syftar till att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annan föreskrift och av sär- skilda villkor som har meddelats i anslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige”.PF24FP

Kommittén anser att det finns behov av ett förtydligat och en- hetligt tillsynsbegrepp. Kommittén ansluter sig till Tillsynsutred- ningens definition och utgår ifrån den i sina förslag rörande den offentliga tillsynen och dess organisation. Samtidigt anser kom- mittén att de främjande uppgifter (bland annat information och rådgivning), som inom flera lagstiftningar ingår i tillsynsbegreppet, även fortsättningsvis kan bedrivas av en tillsynsansvarig myndighet. Sådan främjande verksamhet skall emellertid regleras separat och omfattas inte av tillsynsbegreppet.

Tillsyn skall vara ett statligt ansvar

Offentlig tillsyn bedrivs i dag av omkring 70 centrala statliga för- valtningsmyndigheter och de 21 länsstyrelserna. Dessutom har landets 290 primärkommuner tillsynsansvar inom ett tiotal olika områden, bland annat miljö- och hälsoskydd, livsmedelssäkerhet och djurskydd. Uppgifternas art och omfattning beskrivs i sekreta- riatsrapport nr 1 till Ansvarskommittén.TPF25FPT

Det kommunala ansvaret medför en i många avseenden värdefull närhet till tillsynsobjekten. Samtidigt är uppdragen inom respektive område av väsentligt olika karaktär och volym, vilket innebär att kommunerna måste upprätthålla en mycket bred kompetens för att klara sina tillsynsuppgifter. Förutsättningarna för detta varierar mellan olika tillsynsområden och kommuner. Inom några områden har utvärderingar återkommande visat att många kommuner har svårt att upprätthålla en tillfredsställande nivå på sin tillsyn, både ifråga om resurser och kompetens. Det innebär att kontrollen av regelefterlevnad genomförs med varierande frekvens och kvalitet beroende på var i landet som tillsynsobjekten finns. Det finns

24TP PT Tillsynsutredningen bereds för närvarande i Regeringskansliet. Regeringen har aviserat en renodling av begreppet tillsyn som skall avse myndighetsutövning och som skall avgränsas från myndigheters information och rådgivning (prop. 2006/07:1 utgiftsområde 2 bilaga 1, s. 8).

25TP PT SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation.

252

SOU 2007:10

Staten

också en risk att bedömningar och tolkningar av föreskrifter varierar mellan olika kommuner.

Kommittén anser att det är ett nationellt intresse – för staten, för medborgarna och för den som blir föremål för granskning – att tillsyn bedrivs på ett likartat sätt i hela landet, med samma bedöm- ningsgrunder och med samma ambitionsnivå. Till detta kommer att EG-rätten inom några av de tillsynsområden som kommunerna ansvarar för, till exempel livsmedelskontroll och miljötillsyn, ställer ökade krav på en enhetlig nationell tillsyn.TPF26FPT Utrymmet för lokala bedömningar gjorda av kommunala förtroendevalda är starkt be- gränsat. Det finns också en omvittnad jävsproblematik, när kom- muner inom vissa områden kan komma att utöva tillsyn över egen verksamhet och likaså över privat verksamhet som kan sägas konkurrera med kommunens egen. Mot ovanstående bakgrund – och med beaktande av att delar av den kommunala tillsynen i dag uppvisar otillfredsställande variationer – bedömer kommittén att offentlig tillsyn som princip skall vara ett statligt ansvar. Kom- mittén föreslår därför att kommunernas nuvarande tillsynsupp- gifter skall övertas av staten, huvudsakligen genom länsstyrelserna enligt vad som sägs nedan.

Samtidigt som kommittén bedömer att offentlig tillsyn som princip skall vara ett statligt ansvar så går det inte att bortse från att de områden där kommunerna i dag ansvarar för tillsyn är av mycket olika karaktär och har varierande kopplingar till samt betydelse för annan kommunal verksamhet. Tillsynen över bestämmelserna i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO), har till exempel ett mycket starkt och naturligt samband med den kommunala rädd- ningstjänsten. Dels är det i allmänhet räddningstjänstens personal som utför tillsynen och dels bidrar tillsynen över till exempel brandskyddet i kommuner med ett värdefullt kunskapsunderlag till bland annat de handlingsplaner för skydd mot olyckor som kom- muner enligt LSO är skyldiga att upprätta Ett annat exempel på en tillsynsuppgift som har särskilt starka kopplingar till andra kom- munala åligganden är tillsynen enligt plan- och bygglagen (1987:10, PBL). Uppgiften har ett nära samband med kommunernas övriga ansvar för den fysiska planeringen.

Det är överhuvudtaget problematiskt att behandla tillsyn som en enhetlig företeelse. Kommittén bedömer därför att ett förstat- ligande av den kommunala tillsynen måste prövas områdesvis och i

26TP PT Statskontoret 2005:12A: Ett EU-perspektiv på statlig styrning av kommunala verksamheter.

253

Staten

SOU 2007:10

särskild ordning. Även om tillsyn som princip skall vara ett statligt ansvar, kan det inom några områden finnas särskilda skäl för att överväga ett fortsatt kommunalt huvudmannaskap.

Möjlighet att överlåta tillsynsuppgifter

Inom några områden kan det också finnas skäl för att staten även i framtiden skall kunna överlåta utförandet av den offentliga till- synen till kommuner. Det gäller i första hand tillsyn över objekt som är av utpräglat lokal karaktär. Redan i dag förekommer det att staten till enskilda kommuner överlåter avgränsade tillsynsupp- gifter, till exempel viss miljöfarlig verksamhet, solarier och enskilda livsmedelsanläggningar. En överlåtelse från stat till kommun kan göras enligt olika modeller för hur det politiska, finansiella och rättsliga ansvaret för uppgiften skall fördelas.TPF27FPT Skillnaden mot de flesta ordinarie tillsynsuppgifter som åläggs samtliga kommuner genom bestämmelser i speciallagstiftning, är att staten vid överlåten tillsyn tar ett tydligare ansvar för hur tillsynen bedrivs och kan återkalla ansvaret från en enskild kommun som inte fullgör sina uppgifter tillfredsställande.

Vid överlåtelse skall den myndighet som ansvarar för tillsyns- uppgifterna bedöma den enskilda kommunens förutsättningar att överta tillsynsansvaret. Efter ett beslut om överlåtelse är det sedan den myndighetens uppgift att svara för en systematisk och löpande uppföljning och kontroll av kommunens verksamhet. Finner myndigheten att kommunen inte fullgör den överlåtna tillsynen på ett tillfredsställande sätt skall myndigheten återta ansvaret och måste då ha en egen kapacitet att utföra tillsynen. Kommitténs för- slag om att tillsyn som princip skall vara ett statligt ansvar innebär alltså inte att staten nödvändigtvis måste utföra all tillsyn, utan att staten tar ansvar för att tillsyn utförs på ett avsett och likartat sätt i hela landet.

27TP PT Former för överlåtande diskuteras i Statskontoret 2006:12 Flexibel uppgiftsfördelning mellan stat och kommuner.

254

SOU 2007:10

Staten

Konsekvenser av en förstatligad tillsyn

Möjligheten att överlåta tillsyn till enskilda kommuner kommer att medföra en asymmetrisk tillsynsorganisation, eftersom kom- munernas respektive tillsynsuppdrag kommer att se olika ut. Att tillsynsuppgifter överlåts, i stället för att som i dag åläggas kom- muner genom speciallagstiftning, innebär också en delvis förändrad relation mellan stat och kommun ifråga om tillsyn.TPF28FPT

För medborgaren och för de verksamhetsansvariga som är före- mål för tillsyn kommer effekten av en förstatligad tillsyn att bli en ökad tydlighet ifråga om var ansvaret för uppgiften ligger.

För kommunerna kommer en förstatligad tillsyn inom vissa om- råden att få mycket begränsade effekter. Det gäller i första hand volymmässigt små åtaganden som till exempel tillsynen över lotterier, viss enskild verksamhet inom socialtjänsten och tillsynen över enskilda förskolor. Störst effekt torde ett förstatligande av tillsynen enligt miljöbalken få, eftersom detta är den mest om- fattande tillsynen, både i fråga om antalet objekt och antalet års- arbetskrafter. För de flesta miljönämnder utgör tillsynen enligt miljöbalken och kontrollen av livsmedels- och djurskyddslag- stiftningen de klart dominerande uppgifterna. Ett förstatligande av dessa uppgifter skulle innebära en radikal minskning av de miljöan- svariga nämndernas verksamhet. Ansvaret för miljötillsynen betyder också att kommunerna upprätthåller en kompetens inom miljöområdet som har viss betydelse för kommunens uppgifter inom plan- och byggområdet. Miljötillsynen har också kopplingar till kommunens övriga miljöarbete och åligganden enligt miljö- balken.

En förstatligad tillsyn kommer sannolikt också att påverka kommunernas möjlighet att utföra vissa närbesläktade myndighets- uppgifter. Kommunerna har i dag ansvaret för att pröva tillstånd och/eller att ta emot anmälningar inom flera av de områden där kommunerna bedriver tillsyn. Inom ett antal områden kommer en förstatligad tillsyn att innebära att kommunerna knappast kan upp- rätthålla nödvändig kompetens för den tillståndsprövning och mottagning av anmälningar som de i dag bedriver. En konsekvens av en förstatligad tillsyn blir därför sannolikt att staten inom några

28TP PT Det förekommer dock redan idag att staten inom några lagstiftningar kan överlåta sär- skilda tillsynsuppgifter till enskilda kommuner (se SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation).

255

Staten

SOU 2007:10

områden också tar över uppgiften att pröva tillstånd och ta emot anmälningar.

Länsstyrelserna ges ansvar för att samla statlig tillsyn

Dagens tillsyn är i stor utsträckning sektoriserad. Många verksam- heter är föremål för tillsyn av flera myndigheter utifrån flera olika regelverk. Samordningen dem emellan är emellertid inte sällan bristfällig, vilket upplevs som ett problem av objektansvariga. Det gäller inte minst när kommunala huvudmän är föremål för statlig tillsyn. Olika myndigheter kan utifrån olika regelverk ge samma tillsynsobjekt motstridiga besked om vad som är rätt och fel. Ibland är det en konsekvens av kollisioner mellan regelverk, ibland beror det på bristfällig samordning mellan myndigheter. De mest uppmärksammade problemen uppstår i regel i skärningspunkten mellan å ena sidan tillsyn enligt speciallagar för primärkommunal verksamhet och å andra sidan tillsyn enligt arbetsmiljölagstiftning.

Kommitténs bedömning är att det finns behov av att åstad- komma en tillsyn som är avsevärt bättre tvärsektoriellt samordnad och prioriterad än i dag. Kommittén föreslår därför att läns- styrelserna ges ett samlat ansvar för den statliga tillsynen i länet. Förslaget innehåller tre komponenter:

•Länsstyrelsens nuvarande tillsynsuppdrag utvidgas.

•Vissa sektorsmyndigheters regionala tillsyn samlokaliseras med länsstyrelsen.

•En tillsynsdelegation inrättas hos länsstyrelsen.

Det utvidgade uppdraget för tillsyn utgör en viktig del i läns- styrelsens nya uppdrag och det stärker dess roll som statens före- trädare på regional nivå. De erfarenheter som ansvaret för att samla tillsynen inom länet ger, kommer också att utgöra värdefulla bidrag till de tvärsektoriella kunskapsunderlag som länsstyrelserna skall redovisa till regeringen. Förslaget om länsstyrelsens ansvar för att samla statens tillsyn i länet utvecklas nedan.

256

SOU 2007:10

Staten

Länsstyrelserna övertar kommunernas nuvarande tillsynsuppgifter

Kommittén föreslår ovan att merparten av den tillsyn som kom- muner i dag ansvarar för skall förstatligas. Länsstyrelserna besitter redan idag kompetens inom flera av de områden där kommunerna ansvarar för tillsyn.TPF29FPT Som argumenterats för ovan är tillsynen också en betydelsefull del i länsstyrelsens uppdrag. Kommittén föreslår därför att merparten av kommunernas nuvarande tillsynsuppgifter övertas av länsstyrelsen.

Att länsstyrelserna tar över kommunernas tillsynsuppgifter be- höver inte betyda att den lokala närvaron – som kan ha stor betydelse för en effektiv tillsyn – upphör. Med en ny länsindelning med färre län kan behov av lokal närvaro till stor del tillgodoses genom kontor för bland annat tillsyn på flera orter i länen.

Regional tillsyn hos vissa sektorsmyndigheter samlokaliseras med länsstyrelsen

Flera sektorsmyndigheter bedriver tillsyn inom ramen för egna regionala indelningar som skiljer sig väsentligt från varandra.TPF30FPT Skolverkets utbildningsinspektion är till exempel indelad i fem regionala enheter, medan Arbetsmiljöverkets inspektion bedrivs i tio distrikt och Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdstillsyn utövas av sex regionala tillsynsenheter. I enlighet med kommitténs förslag i kapitel 6.4 om en gemensam geografisk indelning för staten skall myndigheters regionala indelning skall som regel överensstämma. Utifrån ovan beskrivna behov av en mer samlad tillsyn föreslår kommittén också att statliga myndigheters regionala tillsynsorgani- sationer samlokaliseras med och inryms hos länsstyrelsen. I första hand handlar det om att samlokalisera sådan tillsyn som berör primär- och regionkommuner, bland annat arbetsmiljö- och skoltillsyn. En samlokalisering ger nya och bättre möjligheter till erfarenhetsutbyte och dialog över sektorsgränser mellan tillsyns- myndigheterna. Det medför också större möjligheter till samord- ning av sådan tillsyn som riktar sig mot ett och samma tillsyns- objekt.

29TP PT Se SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation.

30TP PT De olika regionala indelningarna framgår på sid. 113–117 i Nordregio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda.

257

Staten

SOU 2007:10

En tillsynsdelegation inrättas inom länsstyrelsen

För att ytterligare stärka samverkan mellan å ena sidan den tillsyn som länsstyrelsen bedriver och å andra sidan den som sektors- myndigheter ansvarar för, föreslår kommittén att en tillsynsdelega- tion inrättas hos länsstyrelsen. Tillsynsdelegationen skall – i likhet med de befintliga vattendelegationernaTPF31FPT – ledas av landshövdingen eller annan företrädare för länsstyrelsen. I övrigt skall den bestå av representanter för länsstyrelse, sektorsmyndigheter, regionkom- muner och länets kommuner. Kommunernas medverkan motiveras av två faktorer. För det första kommer primärkommunerna fortsatt att bedriva viss tillsyn som skall samordnas med annan tillsyn. För det andra är kommunerna föremål för mycket av den statliga till- synen.

Tillsynsdelegationens huvudsakliga uppgift skall vara att sam- ordna och planera sådan tillsyn som riktar sig mot ett och samma tillsynsobjekt. Den skall också vara ett forum för dialog och er- farenhetsutbyte. Tillsynsdelegationen har ingen överprövande roll om olika tillsynsinsatser riskerar att kollidera med varandra, men inom delegationen kommer olika aspekter av en fråga kunna be- lysas så att avvägningar mellan olika sektorssynpunkter skapar en god samverkan. En ytterligare funktion för tillsynsdelegationen skall vara att rapportera till regeringen om hur eventuella konflikter i regelverk och mellan myndighetsbedömningar ser ut i den prak- tiska tillämpningen.

31TP PT Vattendelegationen fattar beslut inom vattenmyndigheternas ansvarsområde och finns i dag hos fem länsstyrelser.

258

7 Den kommunala sektorn

I detta kapitel presenterar kommittén sina förslag avseende den samlade kommunala sektorn. Beträffande primärkommunerna konstaterar kommittén att det i ett längre tidsperspektiv är ange- läget att kommunerna inte får ett alltför splittrat uppdrag utan att koncentration sker till de tunga välfärdstjänsterna och till grund- läggande samhällsplaneringsfunktioner. Kommittén förutser att de mindre kommunerna på längre sikt kan komma att få problem. Framför allt gäller det utförande av alltmer komplicerade välfärds- tjänster. Kommittén föreslår inte någon indelningsreform, men lägger fram ett antal förslag som skall underlätta för kommuner som väljer att gå samman. Kommittén konstaterar att interkom- munal samverkan är mycket vanlig, nödvändig och bör underlättas. Samtidigt uttrycker kommittén vissa farhågor för att en alltför otydlig samhällsorganisation därigenom kan uppstå på sikt.

Vad avser dagens landsting innebär kommitténs förslag långtgå- ende förändringar. Bakgrunden är såväl behovet av ett mer sam- manhållet tvärsektoriellt regionalt utvecklingsarbete som de behov som finns, särskilt i ett längre tidsperspektiv, av starka huvudmän för hälso- och sjukvården. Kommittén förslår att landstingen er- sätts av regionkommuner med ansvar för såväl regionala utveck- lingsfrågor som hälso- och sjukvård. Bägge uppgiftsområdena är betjänta av väsentligt större geografiska enheter än dagens normal- landsting. De nya regionkommunerna skall vara direktvalda, vilket är en förutsättning för egen beskattningsrätt och demokratisk legitimitet. Detta är också är viktigt ifrån bland annat ett jämställd- hetsperspektiv. Hälso- och sjukvården kommer även i fortsätt- ningen att ha två huvudmän, regionkommuner och primärkom- muner. Regionkommunerna och primärkommunerna kommer i konstitutionell mening att vara likställda.

259

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

7.1Primärkommunerna – uppdrag, förutsättningar och indelning

Kommitténs bedömning: Kommittén konstaterar att, framför allt tack vare det kommunala utjämningssystemet, är de ekonomiska förutsättningarna goda för de befolkningsmässigt mindre kom- munerna att klara sitt uppdrag. Det finns i dag inte något som visar att de mindre kommunerna klarar sina uppgifter på ett sämre sätt än andra kommuner.

Samtidigt är det på längre sikt sannolikt att de mindre kom- munerna, särskilt de glesbefolkade, vars befolkning dessutom fort- sätter att minska, kommer att få problem.

Kommitténs förslag: Staten skall särskilt följa utvecklingen i mindre kommuner, ge stöd till kommuner som önskar gå samman samt bidra till ökad tydlighet i samhällsorganisationen genom att

länsstyrelserna ges i uppdrag att särskilt följa utvecklingen i länets mindre kommuner,

kommuner som önskar inleda en process mot sammanläggning erhåller särskilt statligt stöd,

en översyn görs av det kommunala utjämningssystemet med avseende på utfall i systemet vid kommunsammanläggningar så att övergångsproblem skall kunna undvikas,

kommuner åläggs att redovisa i vilken form och kring vad de samverkar med andra kommuner samt att

staten utvecklar ett informationssystem som ger en heltäck- ande bild av interkommunal samverkan och kommuners sam- verkan med andra offentliga aktörer.

Kommittén har analyserat följande frågeställningar när det gäller primärkommunernas uppdrag och förutsättningar:

•Kommer kommunerna i ett längre perspektiv att kunna vara mottagare av nya större uppgiftsområden?

•Behövs det en kommunindelningsreform?

•Kommer de befolkningsmässigt krympande kommunerna i olika delar av landet att få problem i olika avseenden?

•Vilka är konsekvenserna av tilltagande interkommunal sam- verkan?

260

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

•Finns det skäl att överföra de kommunala tillsynsuppgifterna till staten?

Mer ingående analyser kring dessa frågeställningar återfinns i den sekretariatsrapport som bland annat behandlar kommunerna.TPF1FPT

De primärkommunala uppgifterna bör fokuseras

Förutsättningarna för de primärkommunala verksamheterna för- ändras. Kravet på balans i den offentliga ekonomin i en globaliserad omvärld kommer att ställa den kommunala ekonomin inför nya prövningar. Invånarna blir äldre. Flyttmönstret innebär att befolk- ningsökningen koncentreras till storstadsområden och andra till- växtcentrum. Konkurrensen om arbetskraft torde komma att öka. I och med att omvärlden förändras, ändras också kraven på och be- hoven av kommunala tjänster. Kommittén bedömer att det fram- över kan bli nödvändigt med en viss koncentration mot kom- munala kärnuppgifter. Bland annat mot bakgrund av kommun- strukturen, med cirka 75 kommuner som redan i dag har mindre än 10 000 invånare, är det knappast är rimligt att anta att nya tunga uppgifter kan läggas på kommunerna.

Kommuner har många och sinsemellan artskilda uppgifter. Det finns naturliga kopplingar mellan de olika verksamhetsområdena som ger synergieffekter. Samhällsutvecklingen leder till att med- borgarnas behov ändras och att nya problem behöver lösas som därmed förändrar det offentliga åtagandet. Nya uppgifter kommer till och nya dimensioner byggs in i redan existerande verksamheter. Kommunerna, med närheten till medborgarna och förutsättningar för lokal anpassning, är många gånger lämpliga huvudmän för nya uppgifter. Det positiva med många olika uppgifter samlade hos en huvudman är att det går att skapa effektiv samordning och helhets- lösningar, invånarna till fromma. Å andra sidan kan man inte bortse från de problem som uppstår i en organisation med många och olikartade uppgifter. Styrningen blir komplicerad. Uppgifter av olika karaktär styrs på olika sätt från den nationella nivån och kräver olika uppföljnings- och styrmetoder inom kommunen. Redan i dag är ledningsuppdraget, såväl det politiska som det tjänstemannamässiga, i en kommun komplicerat. Kommittén har

1TP PT SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation (Sekretariatsrapport nr 1 till Ansvarskommittén).

261

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

noterat att det finns skilda synsätt på förutsättningarna för utveck- ling av statlig verksamhet och för utveckling och effektivitet i kommunal verksamhet. Den statliga förvaltningspolitiken syftar i hög grad till renodling och specialisering. Den kommunala upp- giftskatalogen däremot blir alltmer diversifierad.

Om kommunerna framöver skall kunna hantera ansvaret för de allt mer komplicerade välfärdstjänsterna och nya uppgifter som hör samman med dessa, kan det komma att krävas prioritering och fokusering. Kommunstrukturen, det vill säga många små kom- muner som genom den fortgående befolkningskoncentrationen kan förväntas bli fler, talar också emot att kommuner framöver kan åläggas nya tunga uppgifter. Kommittén föreslår i avsnitt 6.5 att ansvaret för tillsynsuppgifter flyttas från kommunerna. Flera skäl finns för detta förslag. Kommittén har utgått från att ansvaret för de medborgarnära välfärdstjänsterna utgör den ena av kom- munernas två kärnuppgifter. Den andra utgörs av allt det som hänger samman med tillväxt och samhällsbyggnad. Fysisk plane- ring, markanvändning och bostadsbyggande, tillhandahållandet av infrastruktur och delansvaret för kollektivtrafik är några viktiga inslag.

Inom ett antal områden finns uppgifter – arbetsmarknads- politiska insatser för ungdomar och visst flyktingmottagande utgör exempel – som kommuner utför under mer eller mindre kontrakts- liknande former i förhållande till staten. Att kommuner utför rent statliga uppgifter förekommer också inom andra områden, till exempel lantmäteriverksamhet. Så länge det handlar om uppgifter som är väl avskilda från det politiska uppdraget och det gäller en mindre andel av kommunerna, kan detta vara en bra lösning på specifika problem. Att kommuner generellt, och inom alltfler om- råden skulle bli ”entreprenörer” för utförande av statliga uppgifter med individuella avtal om uppgiftens utförande och kostnaderna för detta, bedömer kommittén dock vara en riskabel väg. När kommuner är entreprenörer åt staten är det politiska inflytandet på lokal nivå mycket begränsat. Det finns då inte någon möjlighet för invånarna att utkräva politiskt ansvar. De förtroendevaldas roll riskerar att successivt gröpas ur. Politikernas relation till anställda som utför sådana uppgifter förändras också. Verksamheten riskerar att bli en ”tjänstemannaenklav” inom en för övrigt demokratiskt och politiskt styrd verksamhet.

262

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

Enskilda kommunala verksamheter

Kommittén har inte analyserat för- och nackdelar med befintlig uppgiftsfördelning för alla de verksamheter som i dag finns i kom- munerna.

Inom ett område har kommittén emellertid funnit att det utifrån bland annat det kommunala perspektivet finns problem. Det hand- lar om socialtjänstens uppgift när det gäller försörjningsstöd och om kommunens roll i det numera tvåsträngade systemet för arbetsmarknadspolitik. Kommittén har låtit genomföra en studie med utgångspunkt i den grupp medborgare som, under längre tid, har behov av stöd från flera offentliga aktörer.TPF2FPT Studien avser från vuxna i arbetsför ålder som har offentlig försörjning eller får reha- biliteringsstöd från kommunens socialtjänst, försäkringskassan, arbetsförmedlingen och/eller insatser från landstingets hälso- och sjukvård. Där konstateras att det, särskilt sett ur ett medborgarper- spektiv, finns ett antal problem. Många medborgare riskerar att ”falla mellan stolarna”. Trots att flera offentliga aktörers nära sam- verkan är nödvändig, är den statliga styrningen inte samordnad utan tydligt sektorsuppdelad. Den samverkan som alldeles uppen- bart ligger i medborgarnas intresse är dessutom i princip frivillig för statliga och kommunala myndigheter. Det finns i de olika systemen regler som krockar och därför motverkar rehabilitering och återinträde på arbetsmarknaden. Det finns heller inget funge- rande tvärsektoriellt uppföljnings- och utvärderingssystem. Kom- mitténs bedömning återfinns i avsnitt 4.4 Samspel med näraliggande system.

De små kommunernas situation

De små blir fler

I sin analys av de primärkommunala uppgifterna och av kom- munernas framtida situation har kommittén särskilt studerat förut- sättningarna för de mindre kommunerna. Finansdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting har i en rapport till kommittén belyst ett flertal frågeställningar avseende kommuner med färre än

2TP PT Forssell, E. m.fl. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Medborgarna och den offentliga välfärdens organisering.

263

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

10 000 invånare.TPF3FPT Även Rådet för främjande av kommunala analyser, RKA, har bidragit med en studie av samband mellan kom- munstorlek och kostnader.TPF4FPT I dessa studier framkommer följande bild.

Under den senaste tioårsperioden har befolkningen minskat i närmare 200 av landets 290 kommuner. Enligt den första av ovan nämnda rapporter finns det en del som talar för att befolknings- minskningen riskerar att fortsätta i många kommuner. Tillväxten koncentreras till större urbana regioner och då särskilt till stor- stadsområdena. I dag finns det 75 kommuner som har färre än 10 000 invånare, varav 13 har under 5 000 invånare. Om dagens ut- veckling fortsätter kan man anta att antalet små kommuner kommer att öka. År 2020 finns då ytterligare 25 kommuner med färre än 10 000 invånare och år 2030 torde det totala antalet vara runt 115. Denna bild skapas genom en framskrivning på kommun- nivå baserad på utvecklingen de senaste tio åren.

Kommittén menar dock att dess förslag leder till bättre förut- sättningar för att driva en verkningsfull regional utvecklingspolitik. Detta bör i sin tur medverka till att skapa tillväxt på flera håll i landet och i sin förlängning leda till en mer balanserad befolknings- utveckling vilket bör beaktas när man diskuterar framtiden för de mindre kommunerna.

Vid en analys av tänkbara framtida förutsättningar måste man även beakta att de små kommunerna är sinsemellan olika. Befolk- ningstätheten är en viktig faktor liksom om kommunen har en stabil, minskande eller ökande befolkning. En tredje faktor av betydelse är om kommunen ligger i ett storstadsområde, och där- med vilken typ av arbetsmarknadsregion den ingår i, eller om den utgör en egen lokal arbetsmarknad. Det är således vanskligt att dra slutsatser om de små kommunerna som grupp.

Små kommuner med vikande befolkningsunderlag har ofta eko- nomiska problem. Verksamheten måste successivt anpassas till de minskande intäkter som följer av färre invånare. Tomma bostäder i kommunala bostadsbolag, liksom ett stort pensionsåtagande för anställda, bidrar till problemen.

I allt väsentligt säkerställer dock systemet för kommunaleko- nomisk utjämning att alla kommuner har likartade ekonomiska

3TP PT Sundström, B. och Tingvall, L. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Färre kommuner? Om små kommuner problem och utmaningar.

4TP PT Rådet för främjande av kommunala analyser (2006) Storleken som kommunalekonomiskt problem. Samband mellan kommunstorlek och kostnadsläge i Sveriges primärkommuner.

264

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

förutsättningar för att tillhandahålla invånarna likvärdig service. Systemet, som i sin nuvarande utformning började gälla år 2005, syftar till att förutsättningar för att ge likvärdig service inte skall påverkas av kommuninvånarnas inkomster eller andra strukturella förhållanden. I systemet finns ingen faktor som i sig kompenserar för lågt invånarantal. Däremot finns regler som innebär kompensa- tion för gles befolkning och regler som kompenserar för en stor andel äldre invånare. Omfördelningen i utjämningssystemet kommer att öka framöver. Detta är främst kopplat till de demogra- fiska förändringarna, det vill säga en åldrande befolkning. Det innebär att allt färre kommuner kommer att lämna bidrag till allt fler. Mot den bakgrunden är det troligt att systemet kommer att utsättas för press framöver. Det är dock värt att notera att den prognostiserade volymökningen beräknas uppgå till en miljard kronor fram till och med år 2030, vilket utgör en begränsad tillväxt i omfördelningen sett i relation till kommunernas totala omslut- ning och i förhållande till befintliga statsbidrag. I sammanhanget är det också viktigt att notera hur liten andel av landets befolkning som bor i de 75 minsta kommunerna. Deras sammantagna invånar- antal uppgår till drygt en halv miljon människor.

Det råder brist på relevanta indikatorer för och mätningar av kvaliteten i de kommunala verksamheterna. Mer utvecklade jäm- förelser finns dock inom skolområdet. Dessa visar inte att mindre kommuner har annan kvalitet än kommuner i genomsnitt. När det gäller kostnader för kärnverksamheter antyder en analys utförd för kommitténs räkning att de små kommunerna har något högre kostnader än de medelstora.TPF5FPT Men den visar samtidigt att varia- tionen mellan kommuner av samma storlek är väl så stor som skillnaderna mellan kommuner i olika storleksgrupper. De riktigt stora kommunerna har de högsta kostnaderna. De analyser som det varit möjligt för kommittén att genomföra visar sammantaget inte att de mindre kommunerna klarar sina uppgifter på ett sämre sätt än de större.

Små kommuner har också styrkor som hör ihop med själva litenheten. De har ofta en väl utvecklad förmåga att skapa okon- ventionella lösningar till fromma för den kommunala verksam- heten. Inte sällan klarar de genom närhet och en stark känsla av identitet att genomföra kraftsamlingar som vänder en negativ ekonomisk trend och skapar utveckling.

5TP PT Rådet för främjande av kommunala analyser (2006) Storleken som kommunalekonomiskt problem. Samband mellan kommunstorlek och kostnadsläge i Sveriges primärkommuner.

265

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Kommitténs samlade bedömning när det gäller de mindre kom- munerna är mot ovan beskrivna bakgrund att någon kommunindel- ningsreform för närvarande inte behöver genomföras. Det kan också konstateras att det knappast skulle vara möjligt att genom- föra en så omfattande reform som kommittén föreslår när det gäller den regionala nivån samtidigt med en indelningsreform avseende primärkommuner.

Utvecklingen på längre sikt

Den mer balanserade befolkningsutveckling som, enligt ovan förda resonemang, bör kunna bli en följd av kommitténs förslag kommer att skapa bättre ekonomiska förutsättningar för de små kommuner som har en svag ekonomi. Likväl kommer ett antal mindre kom- muner, inte minst sådana med gles och minskande befolkning, att möta problem. Intäkterna kommer att minska utan att det mot- svaras av att åtagandena och därmed utgifterna minskas i samma takt. Framförallt kommer en allt äldre befolkning att kräva mer personal. Infriade borgensförbindelser och pensionsåtaganden kan lägga ytterligare ekonomiska restriktioner. Enstaka invånare med mycket stora behov av insatser kan skapa svårbemästrade ekono- miska problem för den lilla kommunen.TPF6FPT Dessutom blir en invånare med stort stödbehov direkt urskiljbar i kommunens redovisning, vilket kan upplevas besvärande för individen själv.TPF7FPT

Ett problem av annan karaktär hänger samman med personal- och kompetensförsörjning. De allra minsta kommunerna har runt 300 anställda fördelade på 75–100 olika befattningskategorier. Som jämförelse har de största kommunerna tiotusentals anställda för- delade på hundratals olika befattningar. Behovet av allt mer specia- listkompetens kan antas fortsätta att växa. De mindre kommunerna har av naturliga skäl inte samma möjlighet att möta detta behov som större. Inom till exempel socialtjänsten i mindre kommuner måste ett mycket begränsat antal socialsekreterare vara både gene- ralister och specialister. De måste hålla sig informerade om lagänd- ringar och nya metoder, utarbeta kvalitetsdokument och vara upp- giftslämnare med mera. Det är svårt att upparbeta och upprätthålla

6TP PT Sundström, B. och Tingvall, L. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Färre kommuner? Om små kommuner problem och utmaningar.

7TP PT Mühlenbock, Y. (KFi-rapport nr 81; 2005) Den minsta som exempel.

266

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

god kompetens i ”sällanfrågorna”.TPF8FPT Redan i dag upplever man i glesbygdskommuner rekryteringsproblem inom individ- och familjeomsorgen. Inte sällan saknas det sökande till vakanta befattningar.TPF9FPT Även inom miljöområdet krävs alltmer av specialistkompetens och heltidsbefattningar är svåra att finansiera. De framtida möjligheterna att finansiera och rekrytera specialistkompetens är osäkra.

Kommittén föreslår i kapitel 3 att den statliga styrningen bör in- riktas mot normering och dessutom i högre grad utgöras av kun- skapsstyrning. Om kunskapsstyrning skall få önskad effekt, är det nödvändigt att kommunerna deltar i kunskapsbildningen och har förutsättningar att ta emot och omsätta ny kunskap i handling. Ett av kommitténs argument för att föreslå större regionkommuner som framtida huvudmän för bland annat hälso- och sjukvården är möjligheterna att åstadkomma ökad likvärdighet inom sjukvården. Kapaciteten för att ta emot och omsätta ny kunskap är därvid ett tungt inslag. De mindre kommunerna kan komma att få problem med att ta emot den nya sortens styrning.

En viss resursstyrka, ekonomiskt och personellt, krävs för kvali- ficerad styrning och ledning. Det är i dag nödvändigt att en kom- mun samverkar med en rad andra offentliga aktörer såsom lands- tingets hälso- och sjukvård, försäkringskassan och länsarbets- nämnden för att invånarna skall få ett individanpassat och kontinu- erligt stöd. Det framtida samverkansbehovet kommer i sig att kräva en hel del resurser.

Det finns på många håll tecken på att det är svårt att engagera tillräckligt många invånare i politiska uppdrag. Problemet kan framöver bli särskilt besvärligt i de små kommunerna, där det behövs betydligt fler förtroendevalda i förhållande till den totala befolkningen än i större kommuner.

Trots sannolika problem av olika karaktär, inte minst de som betingas av de demografiska faktorerna, är det angeläget att under- stryka att de mindre kommunerna just genom den lilla skalan har fördelar. Närheten mellan väljare och valda underlättar dialog med och engagemang bland invånarna. Den ger bra förutsättningar för resursmobilisering, till exempel i form av frivilliga insatser i olika former, något som sannolikt blir än viktigare i framtiden. Vanan

8TP PT I Socialstyrelsen (2003) Individ- och familjeomsorg finns ett särskilt avsnitt om mindre kommuner där dessa faktorer beskrivs närmare.

9TP PT I Socialstyrelsen (2002) Individ- och familjeomsorg finns under rubriken Iakttagelser i gles- bygdskommuner ett avsnitt som beskriver personalsituationen när det gäller social- sekreterare i Dalsland och Dalarna.

267

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

vid att nyttja otraditionella lösningar är också en god grund för att kunna bibehålla service av olika slag.

Att olika statliga aktörer behåller sin närvaro lokalt är av vikt inte minst för de mindre kommunernas framtida utveckling. Sam- verkan mellan statliga myndigheter torde därvid vara nödvändig. Den statliga närvaron är viktig inte bara för invånarnas service utan också i hög grad för att kommun och stat skall kunna samverka kring grupper av medborgare som behöver stöd.

Framtida kommunsammanläggningar?

Kommittén har som utgångspunkt för sina förslag ett långt tids- perspektiv. Den samhällsorganisation som nu formas skall fungera också om 20–30 år och på längre sikt än så. I detta längre perspek- tiv och utifrån problembeskrivningen ovan, bedömer kommittén att vissa kommunsammanläggningar kommer att bli aktuella. Det finns därför anledning för staten att särskilt följa utvecklingen i de mindre kommunerna. Ett system för att tidigt upptäcka avvikelser

– till exempel kvalitetsbrister eller bristande valmöjligheter för brukare utifrån ett likvärdighetsperspektiv – är angeläget. Det finns också anledning att ge ett aktivt stöd till de kommuner som själva bedömer att en sammanläggning skulle leda till ökad förmåga att klara de kommunala uppgifterna och att möta medborgarnas fram- tida behov på ett bra sätt.

Utjämningssystemet behöver ses över

Med dagens kommunalekonomiska utjämning och strukturbidrag ges en förhållandevis hög kompensation/ersättning till kommuner med liten och samtidigt utspridd befolkning. I rapporten om små kommuner diskuteras frågan om utjämningssystemet utgör ett negativt incitament för kommunsammanläggningar.TPF10FPT Detta skulle vara fallet om den sammantagna ersättningen för två eller flera kommuner som genomför en sammanläggning skulle bli märkbart lägre än den som tidigare utgick till kommunerna var och en för sig. Inkomstutjämningssystemet ger inte den effekten. Däremot kan utfallet i kostnadsutjämningssystemet påverkas på ett sätt som

10TP PT Sundström, B. och Tingvall, L. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Färre kommuner? Om små kommuners problem och utmaningar.

268

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

kan tänkas motverka samgående. Rapporten visar att för kom- muner i Norrland som skulle välja att gå samman kan intäkterna i den nybildade större kommunen i vissa fall komma att sjunka med upp till motsvarande 400 kronor per invånare. Vid tänkta kommun- sammanläggningar i Syd- och Mellansverige skulle den negativa effekten i kostnadsutjämningen bli tämligen marginell.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att den nuvarande konstruktionen av utjämningssystemet innebär att många små kommuner skulle kunna få minskade intäkter efter en eventuell sammanläggning. Kommittén föreslår därför att regeringen låter utreda hur utjämningssystemet kan modifieras eller kompletteras så att det inte motverkar samgående mellan kommuner som själva anser att detta vore rationellt.

Länsstyrelserna följer utvecklingen i länets kommuner

I avsnitt 6.2 beskrivs de nya länsstyrelsernas föreslagna uppdrag att sammanställa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen. För fullgörande av detta kommer länsstyrelserna bland annat att behöva följa utvecklingen i olika avseenden i det egna länets kommuner. Kommuner med specifika problem kommer givetvis att uppmärk- sammas särskilt. Inom ramen för detta uppdrag anser kommittén också att de mindre kommunernas situation bör vara särskilt urskiljbar. Den ekonomiska utvecklingen, inklusive lånebilden samt borgens- och pensionsåtaganden, kvaliteten i välfärdstjänsterna och rättssäkerheten i myndighetsutövningen är exempel på sådant som bör ingå i dessa underlag. Särskild uppmärksamhet bör också ägnas hälso- och sjukvården, äldre- och handikappomsorgen och invånar- nas möjligheter att få speciella och individuella behov tillgodosedda inom dessa områden. Samverkansmönstret med andra kommuner liksom hur samverkan med regionkommunen och statliga aktörer fungerar bör också finnas med. Slutligen bör ett antal demokrati- variabler kartläggas, bland annat hur rekryteringen till de politiska förtroendeuppdragen ter sig. Kommittén föreslår i avsnitt 3.2 att regeringen låter utreda förutsättningarna för en utvecklad nationell informationsförsörjning. I detta uppdrag inkluderas lämpligen att också närmare utforma ett system för att följa de mindre kom- munernas utveckling.

269

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Särskilda statsbidrag för kommuner som väljer att gå samman

Kommuner som önskar utreda en eventuell sammanläggning har redan tidigare kunnat erhålla statligt ekonomiskt stöd. I budget- propositionen för 2006 fanns till exempel medel avsatta. Den när- mare utformningen av insatserna var inte angiven.

Det är rimligt att ett statligt stöd till kommuner som planerar eller genomför samgående även fortsättningsvis bygger på att det görs en bedömning från fall till fall. Kommittén vill dock under- stryka vikten av att det också finns viss förutsägbarhet. Kommittén anser att ett statligt ekonomiskt stöd bör utformas för följande:

•Kommungemensamma analyser av de framtida förutsätt- ningarna att upprätthålla kvalitet och kompetens inom olika verksamheter. Analysen behöver inte nödvändigtvis ta sikte på samgående. Ett alternativ kan vara en mer strukturerad och långtgående samverkan mellan kommunerna.

•Analyser av effekter för ekonomi, organisation, serviceutbud och interkommunala engagemang för kommuner som har siktet inställt på samgående.

•Övergångsstöd för en nybildad kommun. Besparingar som möjliggörs genom sammanläggningen kan i många fall inte hämtas hem förrän efter en viss omställningsperiod. Personal- och lokalavveckling kan exempelvis ta två till tre år att genom- föra och dessutom generera extra kostnader.

Statligt ekonomiskt stöd till kommuner som vill åstadkomma fast samverkan eller vill inleda en sammanläggningsprocess bör utgå ifrån fastlagda principer. En utgångspunkt bör vara det samman- tagna antalet invånare i de berörda kommunerna, en annan antalet kommuner som ingår i processen. Bred dialog med invånarna är nödvändig för att legitimitet i processen skall kunna skapas och vidmakthållas. Kostnader för eventuella externa stödfunktioner bör kunna inrymmas i det statliga stödet.

För eventuellt särskilt övergångsstöd är det förmodligen nöd- vändigt att bedömningar görs utifrån den faktiska situationen i respektive ingående kommun och utifrån de planerade förutsätt- ningarna i den nya kommunen. Men också sådant stöd bör ha inslag som ger möjlighet till förutsägbarhet.

Slutligen kan kommittén konstatera att påtagligt olika situation vad gäller tillgångar och inte minst skulder i två eller flera kom-

270

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

muner som inleder en process mot samgående, kan komma att ut- göra ett oöverstigligt hinder för att samgående skall kunna genomföras. Det torde dock varken vara möjligt eller lämpligt att i förväg lägga fast några principer för ett sådant statligt stöd. Huru- vida ekonomiskt stöd skall kunna utgå och i så fall på vilka grunder, måste bli föremål för bedömningar och ställningstagande från fall till fall.

Kommuner i samverkan

Samverkan och samarbete kommuner emellan blir allt vanligare. Det är ett sätt för mindre kommuner att möta de problem som ett litet befolkningsunderlag för med sig. Interkommunal samverkan är dock inte något som bara de mindre kommunerna har behov av. Snart sagt alla kommuner är med i flera samverkanskonstellationer för att lösa mer komplicerade uppgifter, effektivisera genom att ta tillvara skalfördelar eller för att få tillgång till spetskompetens.

Det saknas emellertid en heltäckande bild av den samverkan som pågår i landet. En kartläggning av samverkansmönstret för kom- muner i Östergötland och några av dessas grannkommuner visar att alla kommuner finns med och att det genomsnittliga antalet sam- verkansaktiviteter för kommunerna där ligger runt 100.TPF11FPT Den vanligaste formen för samverkan enligt denna kartläggning är lös- liga nätverk, främst ägnade att höja organisationernas kompetens. Avtal och tjänsteköp är också vanligt. De mer reglerade sam- verkansformerna så som kommunalförbund, gemensam nämnd, ekonomisk förening, aktiebolag och stiftelse är inte alls vanliga.

Det är uppenbart att interkommunal samverkan kommer att vara nödvändig även i framtiden, oavsett om kommunstrukturen på sikt förändras eller ej. Samverkan inom vissa områden ger påtagliga skalfördelar. Gymnasieskola och räddningstjänst är klassiska sam- verkansområden. Samverkan skapar också möjligheter att rekrytera nödvändig kompetens. Inom socialtjänsten växer samverkan mellan förhållandevis stora kommuner fram. Det ger möjlighet till nöd- vändig specialisering och en tillräcklig bas för att till exempel professionell jourverksamhet skall kunna upprätthållas. När det gäller satsningar inom sådant som besöksnäring är samverkan, i vart fall för flertalet kommuner, näst intill en förutsättning. Samverkan

11TP PT Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet CKS 2005:4 Kommunala samverkansmönster. En kartläggning av interkommunal samverkan i Östgötaregionen.

271

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

kan i vissa avseenden sägas stärka självstyrelsen genom att några kommuner tillsammans kan påverka omvärlden på ett sätt som den enskilda kommunen inte kan.

Lagstiftningen kring de mer reglerade formerna av samverkan för att faktiskt bedriva verksamhet tillsammans uppfattas av många kommuner som komplicerad. Bestämmelserna om till exempel kommunalförbund och gemensam nämnd bedöms skapa tung- roddhet och onödig byråkrati liksom minskade möjligheter till inflytande och kontroll. Det finns också regler som i sig inte avser samverkan mellan kommuner, men som ändå anses motverka möj- ligheterna till en effektiv sådan. Det gäller till exempel upphand- lingslagstiftningen. Kommittén anser att samverkan mellan kom- muner bör underlättas. Samtidigt skapar det problem när en kom- mun använder alltför många olika samverkansformer och dessutom har ett stort antal samverkanspartner. Det kan finnas skäl att skapa former som premierar långsiktighet och stabila samverkanskon- stellationer främst bland angränsande kommuner. En sådan långt- gående samverkan kan på sikt vara grogrund för egna initiativ till samgående. En särskild utredare fick av regeringen våren 2006 i uppdrag att utreda frågor om den kommunala kompetensen och kommunal samverkan. Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 31 augusti 2007.TPF12FPT Det har därför inte funnits anledning för kommittén att gå in djupare på vilka förändringar av regelsystemet som vore angelägna.

Många kommuner har flera olika organisationslösningar; man väljer olika samverkansparter och former för olika verksamheter. Detta får olika konsekvenser. Det påverkar statens möjligheter att styra och följa upp kommunal verksamhet och det minskar tydlig- heten i ansvarsfördelningen. Om en kommun är hänvisad till att lösa en eller flera, för kommunen och ur medborgarperspektiv, betydelsefulla uppgifter genom interkommunal samverkan, innebär det också demokratiska komplikationer. När man behöver sam- verka med många andra kommuner och på många olika områden sker en urholkning av självstyrelsen. Det skulle kunna hävdas att man i praktiken inrättar en överkommunal beslutsnivå: den enskilda kommunens röst blir bara en av många.TPF13FPT

Det saknas i stort sett undersökningar av vad det alltmer utbredda samverkansmönstret betyder för möjligheterna till insyn i en kommuns arbetssätt och organisation. Kommittén anser att det

12TP PT Dir 2006:47 Frågor om den kommunala kompetensen och kommunal samverkan.

13TP PT Gossas, M. (2003) Kommunen som nätverksaktör. En kommunreform för 2000-talet?

272

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

finns vissa skäl för oro. Samhällsorganisationen kan förlora så mycket i tydlighet att det blir oklart för invånarna av vem de skall utkräva ansvar. Mot denna bakgrund menar kommittén att kom- muner återkommande bör redovisa de mer formaliserade konstel- lationer i vilka kommunen samverkar, vilka ekonomiska resurser som berörs samt hur beslutsfattandet sker. Ett lämpligt sätt att åstadkomma detta är att bestämmelser därom förs in i lagen (1997:614) om kommunal redovisning. I lagen finns bland annat bestämmelser om innehåll och utformning av årsredovisningen. De kommunala årsredovisningarna är inte publikationer som enbart utgör grund för fullmäktigeförsamlingarnas beslut om ansvarsfri- het. Årsredovisningarna vänder sig numera i hög grad till kom- muninvånarna.

Kommittén bedömer också att staten för egen del har behov av en betydligt bättre överblick över det kommunala och landstings- kommunala samverkansmönstret samt över dessa huvudmäns sam- verkan med andra offentliga aktörer. Kunskap om mönstret borde vara ett nödvändigt inslag när staten tar ställning till vilka styr- former och vilka utvärderingsmetoder som skall komma till användning i förhållande till den kommunala sektorn. I avsnitt 3.2 föreslår kommittén att regeringen låter utreda hur den nationella informationsförsörjningen kan utvecklas. Uppdraget bör inkludera statens behov av information beträffande förekomsten och effek- terna av interkommunal samverkan.

Kommitténs grundinställning är att interkommunal samverkan bör underlättas. Samtidigt ligger det, som sagts, en fara i att för många och för mångformiga samverkanskonstellationer växer fram. En sådan utveckling kan i sig motivera en prövning endera av bär- kraften i dagens primärkommunala struktur eller av uppgiftsför- delningen mellan stat och kommun alternativt mellan region- kommun och kommun. Staten kan också behöva ta ett mer direkt ansvar när det gäller de mindre kommunerna, som verkar i motsatt riktning. Skulle det visa sig att framför allt mindre kommuner inte förmår hantera verksamhet som ställer allt större krav på exempel- vis specialisering gör sig det statliga ansvaret för likvärdighet i väl- färdssystemet gällande. Det skulle exempelvis kunna föranleda krav från statens sida på en utbyggd och formaliserad kommunal sam- verkan.

273

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

7.2Regionkommunerna – uppdrag och utformning

Kommitténs förslag: Direktvalda regionala organ med egen be- skattningsrätt får ett sammanhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård. En ny geografi, nya uppgifter och ett nytt politiskt uppdrag motiverar en ny beteckning – regionkommuner. När landstingen ersätts av de nya regionkommunerna övertar dessa landstingens uppgifter, beskattningsrätt och konstitutionella ställ- ning.

Kommitténs bedömning: Efterhand som regionkommunerna tar form och visar sig ha förutsättningar för ett bredare, tvärsekto- riellt regionalt utvecklingsuppdrag kan staten överväga att ge dem ytterligare uppgifter.

Det regionala organets utformning

Analyserna i kapitel 4 och 5 utmynnar i slutsatsen att kommunala självstyrelseorgan på regional nivå bör ansvara för såväl regional utveckling som hälso- och sjukvård. I båda fall förordas också väsentligt färre och större enheter än dagens normallandsting. Den närmare utformningen av detta kommunala organ förutsätter ställ- ningstaganden till frågor om

1.regional utveckling och hälso- och sjukvård bör hanteras av ett och samma organ eller var för sig,

2.de regionala organen skall vara direkt eller indirekt valda.

3.de regionala organen skall ha beskattningsrätt samt

4.vilken konstitutionell ställning de regionala organen bör ha.

Kommittén har analyserat för- och nackdelar med att sammanföra ansvaret för regional utveckling och hälso- och sjukvård i en och samma organisation.TPF14FPT Slutsatsen är att fördelarna överväger: hälso- och sjukvården har en stor och växande betydelse för den regionala utvecklingen. Inget tyder heller på att någondera verksamheten riskerar att helt dominera under ett gemensamt huvudmannaskap. Tvärt om är de nuvarande landstingens karaktär som något av ”en- frågekommuner” problematisk från såväl demokrati- som resurs- allokeringssynpunkt. Parallella organ för regional utveckling och

14TP PT SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén), avsnitt 3.6.1.

274

SOU 2007:10 Den kommunala sektorn

hälso- och sjukvård skulle också motverka strävandena efter en samlad och överskådlig regional samhällsorganisation.

Kommittén har även analyserat för- och nackdelar med direkt- valda och indirekt valda organ.TPF15FPT Slutsatsen blir att fördelarna med direktvalda organ överväger i såväl demokrati- som effektivitets- hänseende. I små regioner med få kommuner och med ett begrän- sat ansvarsområde skulle visserligen även indirekt valda organ kunna övervägas. Med de principer för ny länsindelning och det omfattande verksamhetsansvar inom regional utveckling och hälso- och sjukvård som kommittén föreslår, kan dock i praktiken endast ett direktvalt organ komma i fråga. Urvalsprocesser i flera led tenderar att missgynna kvinnor, varför direktvalda organ också från jämställdhetssynpunkt är att föredra framför indirekt valda organ.

Det starkaste skälet att samla ansvaret för regional utveckling och hälso- och sjukvård under en huvudman, vid sidan av de ömse- sidiga kopplingarna mellan dessa båda verksamheter, är just att båda bör hanteras av ett direktvalt organ och att det är svårt att tänka sig två parallella direktvalda organ på regional nivå. Strävan måste tvärtom vara att skapa en så enkel och överskådlig regional samhällsorganisation som möjligt med goda förutsättningar för in- syn och ansvarsutkrävande.

Beskattningsrätten är en grundläggande förutsättning för det kommunala självstyret och kan endast komma i fråga för ett direkt- valt organ. Kommittén har inte funnit något som tyder på att fler beskattningsnivåer ger ett högre sammanlagt skattetryck och anser därför att det inte finns någon anledning att ifrågasätta dagens ord- ning, där både landsting, kommun och stat har beskattningsrätt.TPF16FPT

Sverige har i dag en kommunal nivå i den meningen att kom- muner och landsting i konstitutionell mening är likställda. De delar visserligen territorier och medlemmar, men ingen av dem är över- ordnad den andra. Kommittén har inte funnit att en särskild regio- nal samhällsnivå, som är överordnad kommunerna, har något egen- värde, som skulle kunna motivera ett så radikalt brott mot svensk författningstradition. Inga av de uppgifter som det regionala organet föreslås få aktualiserar heller en förändring av denna ord- ning.

15TP PT SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén), avsnitt 3.6.2 Direkt eller indirekt valda regionala organ?

16TP PT SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén), avsnitt 3.6.3 Beskattningsrätt och finansiering.

275

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Sammantaget talar dessa slutsatser entydigt för att direktvalda regionala självstyrelseorgan med beskattningsrätt och med samma konstitutionella ställning som landstingen skall ha ett samman- hållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård i väsentligt större län än dagens normallän. Något förenklat innebär det att den modell som etablerats i Skåne och Västra Götalands län skall tillämpas i hela landet.

Beteckningen regionkommun

Även om dagens landsting i princip skulle kunna utgöra nya regio- nala organ, med ansvar för regional utveckling och hälso- och sjuk- vård, så anser kommittén att det inte är lämpligt. Det finns flera skäl som talar för att de nya regionala organen skall ges en ny be- teckning. För det första skall de ha en helt annan geografi än dagens landsting, vars namn är knutna till de nuvarande länen. För det andra skall de ha ett regionalt utvecklingsuppdrag vid sidan av hälso- och sjukvården, något som har föranlett landstingen i Skåne och Västra Götalands län att benämna sig Region Skåne respektive Västra Götalandsregionen. Båda dessa förhållanden gör att kom- mittén anser att det är lämpligt att välja en annan beteckning än landsting för att markera att det rör sig om en ny geografi och en delvis ny uppsättning uppgifter.

Ansvarskommittén anser att regionkommun är en lämplig be- teckning, för att det å ena sidan markerar att det rör sig om ett kommunalt organ med samma konstitutionella ställning som landstingen, och å andra sidan införlivar begreppet region, som redan är etablerat såväl bland de regionala självstyrelseorganen i Skåne och Västra Götaland som bland samverkansorganen. Även ur författningsmässig synvinkel är det en fördel om ordet kommun ingår i beteckningen. I det rättsområde som benämns kommunal- rätt tillämpas beteckningen kommun genomgående i bestämmel- serna. De lagändringar som måste ske som en konsekvens av att regionkommuner införs blir betydligt mer omfattande om beteck- ningen kommun faller bort.

Vad som möjligen talar mot beteckningen regionkommun är att den är lång och att förmodligen endast dess första led, region, kan förväntas användas i namnen på de enskilda regionkommunerna. Kommittén anser dock att begreppet region är så allmänt och redan har så många skilda innebörder, att det ej lämpar sig för författ-

276

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

ningar och andra sammanhang med krav på distinkta begrepp. Kommittén ser heller inget oöverstigligt problem, vad gäller igen- kännlighet, med att endast beteckningens första del används i benämningen av de enskilda regionkommunerna. I regerings- formen (RF) talas det om primärkommuner och landstingskom- muner, trots att de kortare formerna kommun och landsting alltid använts av de enskilda kommunerna och landstingen.

Bildandet av regionkommuner som ersätter landstingen kräver att beteckningen ändras i RF. Eftersom regionkommunerna före- slås få samma konstitutionella ställning som landstingen, torde denna ändring vara jämförelsevis okomplicerad och kräver ej ytter- ligare utredning. Om ett första riksdagsbeslut om ändring av benämningen i RF fattas före valet kan det bekräftande beslutet tas av den nya riksdagen under hösten 2010, innan regionkommunerna bildas och den lagstiftning som reglerar deras verksamhet träder i kraft.

Ett betydande arbete krävs också för att ersätta beteckningen landsting med regionkommun i andra författningar. Inte heller det ställer dock krav på ytterligare utredning, utan torde kunna beredas direkt i Regeringskansliet.

Regionkommunernas uppgifter

Som framgår av kapitel 4 föreslår kommittén att regionkom- munerna övertar landstingens hälso- och sjukvårdsuppdrag. Den så kallade utomlänsvården väntas minska väsentligt i och med att de regionkommuner kommittén föreslår blir betydligt färre och avse- värt större än dagens landsting. I dag är självförsörjningsgraden per landsting 90 procent. Räknat per sjukvårdsregion, som finns i dag, är dock självförsörjningsgraden 99 procent. Samtliga regionkom- muner bör således i allt väsentligt kunna sörja för den egna befolk- ningens behov.

Vad gäller regional utveckling föreslås regionkommunerna få ett väl definierat ansvar med ett stort antal nya uppgifter. Inom ramen för detta ansvar skall regionkommunerna utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram (RUP) för länet samt leda och sam- ordna arbetet med detta. Som en del av detta arbete skall region- kommunerna även ange geografiska regionintressen, ett icke juri- diskt bindande regionplaneinstrument som tillför RUP en tydlig geografisk dimension, samt en indikativ regiontrafikplan.

277

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

Regionkommunerna föreslås vidare överta huvudansvaret för regionala program inom den europeiska sammanhållningspolitiken och leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram. De föreslås också få besluta om användningen av det regionala utveck- lingsanslag som ersätter det så kallade länsanslaget. Därutöver före- slås regionkommunerna utarbeta och besluta om länsplaner för regional transportinfrastruktur samt bedriva lokal och regional kollektivtrafik, regionalt folkhälsoarbete och regional kulturverk- samhet. Helt nya uppgifter, jämfört med försöksverksamheten, är regionalt jämställdhetsarbete, regional kulturmiljövård och regional naturvård samt uppgiften att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljömålen.

Därutöver förutsätts regionkommunerna, i minst samma ut- sträckning som landstingen i dag, ta egna initiativ inom ramen för den allmänna behörighet som kommunallagen ger och överta landstingens åtaganden vad gäller folkhögskolor, naturbruks- gymnasier, delägande i regionala ALMI-bolag och länsturismorgan med mera.

Efter hand som regionkommunerna tar form och får förutsätt- ningar att axla ett bredare, tvärsektoriellt utvecklingsuppdrag kan staten överväga att ge dem ytterligare uppgifter.

Ett nytt politiskt uppdrag

De nya regionkommunerna får således två uppdragsområden – regional utveckling och hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårds- uppdraget påminner om det uppdrag som dagens landsting har, men kan också karaktäriseras som nytt i vissa delar. Det regionala utvecklingsuppdraget är nytt till största delen. Vid sidan av de egna insatserna, består det också i att mobilisera och samordna utveck- lingsresurser utanför den egna verksamheten. Regional utveckling omfattar ofrånkomligen insatser av en rad aktörer på såväl regional som nationell och lokal nivå, vilka ej kan koncentreras till en aktör, ens med en långtgående renodling av uppgifter. Att försöksverk- samheten i Skåne och Västra Götaland varit framgångsrik beror mindre på de jämförelsevis blygsamma statliga uppgifter och resurser som den omfattat. Snarare beror det på att två resursstarka organ med demokratisk legitimitet att samla och företräda sina respektive regioner fått mandat att leda det regionala utvecklings- arbetet. Den nya ansvarsfördelningen har med andra ord tillfört ett

278

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

mervärde, i form av större möjligheter till kraftsamling och resurs- mobilisering.

Jämfört med dagens landsting ger således det regionala utveck- lingsuppdraget de föreslagna regionkommunerna ett delvis nytt uppdrag som, vid sidan av att tillhandahålla samhällsservice, handlar om att fungera som en politisk arena för samling kring en gemen- sam utvecklingsagenda och samordning av insatser. Avgörande för hur framgångsrikt detta uppdrag kommer att bli är bland annat vilken legitimitet regionkommunen har för att fullgöra det. Detta beror i sin tur till stor del på vilka egna utvecklingsresurser den ut- rustas med och vilket mandat den ges. De båda förstnämnda för- hållandena har varit vägledande för hur kommittén definierat regionkommunernas regionala utvecklingsuppdrag. Den politiska legitimiteten avgörs dock ytterst av regionkommunernas politiska ledarskap, hur lyhörda dess företrädare är, hur väl de förstår att samordna och sammanjämka de olika aktörerna i det regionala ut- vecklingsarbetet och vilken förankring som finns bland med- borgarna.

I fokus står därför inte minst kontaktytorna mot kommunerna, liksom andra mötesplatser för det regionala partnerskapet. Det är också rimligt att anta att partierna kommer att ha en bredare bas för nomineringar till förtroendeuppdrag i regionkommunerna. När de nya fullmäktigeförsamlingarna i Skåne och Västra Götaland hösten 1998 valdes visade sig majoriteten av ledamöterna ha kom- munal bakgrund snarare än landstingsbakgrund, som ett uttryck för den nya roll partierna tillmätte de nya organen.

Hälso- och sjukvården kommer sannolikt att dominera region- kommunernas politiska dagordning. Det är ett tungt politiskt åtagande, såväl volymmässigt som sett ur ett medborgarperspektiv, om hänsyn tas till att medborgarna ofta anger hälso- och sjuk- vården som ett av de mest angelägna politiska områdena. I ekono- miska termer utgör hälso- och sjukvården 80–90 procent av regionkommunernas verksamhet.

Därtill medför kommitténs reformförslag ett delvis tydligare politiskt uppdrag på hälso- och sjukvårdsområdet. En förstärkt kunskapsstyrning hänger naturligtvis i betydande utsträckning samman med styrningen av professionerna inom verksamheten, men också till förtroendevaldas förmåga att omsätta kunskaps- underlag till politiska beslut. Kunskapsbildning och kunskaps- spridning är begrepp som även kräver politiskt engagemang och politiska åtgärder.

279

Den kommunala sektorn

SOU 2007:10

I takt med att större områden inom hälso- och sjukvården blir kunskapsstyrda, kommer frågor som behovsstyrning och resurs- fördelning i fokus. Även prioriteringsfrågor blir centrala. Man kan således säga att politikerrollen blir mer renodlad och ligger närmare medborgarens perspektiv och de viktiga besluten om finansiering och vård på lika villkor. Att följa upp och värdera resultat kommer också att bli en alltmer betydelsefull uppgift för de nya region- politikerna.

Med ett begränsat antal regionkommuner kan också en viktig uppgift för framtida regionpolitiker bestå i den direkta dialogen med staten. Det kan även handla om avtal som skall tecknas mellan regionkommun och stat.

Det begränsade antalet regionkommuner innebär att antalet full- mäktigeledamöter minskar något i antal i förhållande till nuvarande antal ledamöter i de olika landstingsfullmäktige. Övriga politiska uppdrag – nämnder, beredningar, styrelser – har dock inget sam- band med antalet regioner. Ramarna för detta bestäms av kom- munallagen. Den frihet som gavs 1991 i och med att kommunal- lagen förändrades ledde till en kraftig minskning av antalet för- troendeuppdrag. Antalet nämnder minskade, när kommunerna och landstingen fick möjlighet att omstrukturera sin organisation.

Kommittén vill betona att det är viktigt att inrättandet av region- kommuner inte leder till att antalet förtroendevalda väsentligt minskas. Det finns skäl att bevaka denna fråga särskilt, eftersom den totala minskningen av förtroendevalda varit mycket stor. Stati- stik finns endast tillgänglig för kommunerna och där var minsk- ningen störst under 1980-talet, då politikerkåren minskade med ungefär 20 000 personer.TPF17FPT Sammantaget finns i dag 42 200 förtro- endevalda inom kommunerna och 4 500 förtroendevalda inom landstingen.TPF18FPT

En viss minskning av antalet förtroendevalda har också skett i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. I gengäld har för- troendeuppdrag kommit till genom det regionala utvecklingsupp- draget och genom att samverkan med kommunerna etablerats i gemensamma beredningar. För Västra Götalandsregionen gäller att antalet förtroendevalda på heltid är oförändrat.

Utvärderingar av demokratin visar att regionförsöket samman- taget givit en positiv effekt. Det finns heller inget som pekar på

17TP PT Sveriges Kommuner och Landsting (2004) Det nya seklets förtroendevalda. 18TP PT Ibid.

280

SOU 2007:10

Den kommunala sektorn

någon negativ avvikelse i hur invånarna här ser på demokratin jämfört med invånare i andra landsting.TPF19FPT

Kommittén anser att det finns skäl att tro att regionkom- munerna långsiktigt skall innebära en vitaliserad regional demo- krati, en ökad kommunal självstyrelse och stimulerande förtro- endemannauppdrag. Ett av huvudargumenten för försöksverksam- heten med ändrad regional ansvarsfördelning var just att den skulle vitalisera landstingspolitiken. Erfarenheten visar visserligen att det tar längre tid att skapa ett genuint folkligt intresse för de regionala utvecklingsfrågorna än vad många hade hoppats. Det finns dock tecken på att intresset börjat öka, inte minst som en effekt av en ökad bevakning från lokala och regionala medier.

19TP PT Nilsson, L. (red.) (2004) Svensk samhällsorganisation i förändring. Västsverige vid millennieskiftet.

281

8 En ny regional geografi

Kommitténs förslag: De förslag till ny regional samhällsorganisa- tion som kommittén lämnar utgör en sammanhållen helhet och förutsätter en ny läns- och regionkommunindelning, som bör ut- formas efter följande kriterier:

•en gemensam läns- och regionkommunindelning som även statliga sektorsmyndigheter med regionindelning som regel skall följa,

•ett riktvärde för invånarantal på mellan en och två miljoner invånare och som inte utan starka skäl understiger en halv miljon invånare,

•att varje regionkommun har ett eget regionsjukhus eller, om så inte är möjligt, etablerar ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har det,

•att varje regionkommun har minst ett universitet med betydande fasta forskningsresurser,

•att arbetsmarknadsregionerna, så som de beräknas se ut 2030, utgör byggstenar i läns- och regionkommunindelningen och inte bör delas, annat än om mycket starka skäl föreligger, samt

•att län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas så att medborgarna kan känna anknytning dit.

283

En ny regional geografi

SOU 2007:10

Målet måste vara att indelningsreformen så långt som möjligt kan genomföras vid årsskiftet 2010/2011. Dock kan processen på vissa håll kräva längre tid, vilket medför att genomförandet där sker senast vid årsskiftet 2014/2015.

Ansvarskommitténs förslag handlar till stor del om den regionala samhällsorganisationen. Detta har flera skäl. Det främsta är att denna nivå i samhällsorganisationen under de senaste decennierna undergått mycket stora, stegvisa förändringar, som övervägts och beslutats utan inbördes samordning. En betydande del av den offentliga verksamheten bör även i framtiden organiseras på regio- nal nivå. Det gäller uppgifter med anknytning till regional utveck- ling (kapitel 5) och hälso- och sjukvård (kapitel 4), men också samordning av statliga verksamheter (kapitel 6). I dag ger dock den regionala samhällsorganisationen ett svagt och splittrat intryck med ett stort antal aktörer med oklara och ofta överlappande ansvars- områden och en regionindelning som skiftar från sektor till sektor. Förslagen om ett sammanhållet regionalt utvecklingsuppdrag och ett territoriellt perspektiv i staten, med ett utvecklat myndighets- uppdrag för länsstyrelserna, syftar till att komma till rätta med dessa problem.

Förslagen i kapitel 4–6 om en ny regional samhällsorganisation utgör en sammanhållen helhet, där delarna har starkt inbördes samband. Förslagen skall inte endast lösa dagens problem, utan framför allt förmå hantera de utmaningar kommittén ser framför sig på ett par, tre decenniers sikt. Kommittén bedömer att detta förutsätter en ny regional geografi, en indelning i län och region- kommuner som ger stöd för de enskilda reformförslagen. Såväl re- gional utveckling och hälso- och sjukvård som en bättre samordnad stat på regional nivå kräver väsentligt färre och mer jämnstora län och regionkommuner än i dag, något som tydligt har visats tidigare i betänkandet. Lika viktigt är dock att de kräver en gemensam in- delning för alla delar av den regionala samhällsorganisationen: en gemensam läns- och regionkommunindelning som även som regel skall följas av alla statliga myndigheter.

En ny läns- och regionkommunindelning av det snitt som kom- mittén förordar är en fråga som ofrånkomligen berör många och väcker debatt. Av såväl demokratiska som praktiska skäl är det av vikt att indelningsprocessen präglas av lokal och regional delaktig- het. Därför avstår kommittén från att lämna något eget, färdigt in- delningsförslag.

284

SOU 2007:10

En ny regional geografi

Samtidigt kommer denna komplicerade process att kräva nog- grann eftertanke och ett aktivt ledarskap från statsmakternas sida. Med det omfattande underlag som kommittén skaffat sig i frågan har den också ett otvetydigt ansvar att efter bästa förmåga försöka beskriva hur denna process bör utformas för att bli framgångsrik. Det är kommitténs uppfattning att indelningen i län och region- kommuner bör utgå från

–tydliga och ändamålsenliga kriterier,

–en förståelse för de specifika förutsättningarna i olika delar av landet samt

–en tydlig bild av processen fram till genomförandet av indelningsförslagen.

I det följande diskuterar kommittén i tur och ordning dessa tre frågor, för att avslutningsvis presentera sina slutsatser.

8.1Kriterier för läns- och regionkommunindelning

Tänkbara kriterier för läns- och regionkommunindelning sönder- faller naturligen i tre kategorier:

–kriterier som handlar om storlek i mer allmänna termer,

–kriterier som handlar om anpassning till specifika rörelse- mönster, identiteter och andra strukturer i olika delar av landet, samt

–behovet av en gemensam regionindelning för staten och den kommunala sektorn.

Storlekskriterier

Det kan vara naturligt att börja med storlekskriterierna. För såväl den statliga verksamheten som för hälso- och sjukvård och regional utveckling har kommittén funnit starka motiv för att de regionala enheterna skall ha en viss minimistorlek och vara mer jämnstora än i dag. I kapitel 4 konstateras att dagens landsting har en alltför skiftande storlek och genomgående är för små för de krav som kommer att ställas på hälso- och sjukvården framöver, inte minst vad gäller kunskapsbildning och kunskapsspridning. Också från regional utvecklingssynpunkt är det angeläget att varje region- kommun är tillräckligt stor och har tillräckliga utvecklingsresurser

285

En ny regional geografi

SOU 2007:10

för att vara internationellt konkurrenskraftig och kunna bära ett självständigt utvecklingspolitiskt ansvar. Samtidigt är det viktigt att avstånden inte omöjliggör tillgänglighet och en gemensam utveck- lingsagenda. De statliga myndigheternas regionindelning vittnar tydligt om att dagens länsindelning inte är ändamålsenlig; staten har redan lämnat eller är på väg att lämna dagens län. Också beho- vet av ett territoriellt perspektiv i staten med en direkt dialog mellan regeringen och de enskilda länsstyrelserna pekar entydigt i riktning mot väsentligt färre län.

Utifrån dessa storleksresonemang kan man sluta sig till att de framtida länen och regionkommunerna skall ha en viss befolk- ningsstorlek och/eller att deras antal skall ligga inom ett visst intervall. I Socialstyrelsens rapport God vård på lika villkor framhålls dagens sex sjukvårdsregioner med ett befolkningsunder- lag på mellan en och två miljoner invånare som lämpliga, och i Nordregios och EuroFutures rapport Sveriges regionala indelning förordas en indelning i nio regioner som optimal för arbetet med regional utveckling. Vad gäller den statliga verksamheten talar såväl viktiga sektorsmyndigheters verksamhet som behovet av ett tvär- sektoriellt perspektiv i staten med en direkt relation mellan regeringen och de enskilda länsstyrelserna för en indelning i sex till nio regioner.

Strukturkriterier

Vid sidan av allmänna storlekskriterier måste läns- och region- kommunindelningen även anpassas efter specifika strukturer, som inte utan stora kostnader kan förflyttas eller kompletteras. En så- dan struktur är de åtta regionsjukhusen som är avgörande för kunskapsbildningen och kunskapsspridningen inom hälso- och sjukvården och som spelar en central roll för de regionala kunskapscentra som föreslås i kapitel 4. Med ett eget regionsjukhus kommer respektive regionkommun att kunna svara för 99 procent av befolkningens vårdbehov och bättre kunna utveckla den egna vårdstrukturen. Såväl medicinsk kvalitet som kostnadsskäl talar starkt för att högspecialiserad vård koncentreras till ett fåtal sjuk- hus. Antalet regionsjukhus bör därför inte öka, och det tar hur som helst decennier att bygga upp ett nytt regionsjukhus.

På motsvarande sätt är universitet och högskolor med bety- dande fasta forskningsresurser och arbetsmarknadsregioner, som

286

SOU 2007:10

En ny regional geografi

är tillräckligt stora och dynamiska för att växa av egen kraft, nyckeltillgångar i arbetet för hållbar utveckling och tillväxt. Över huvud taget ger indelningen i arbetsmarknadsregioner ett mått på människors rörelsemönster och är därför naturliga byggstenar i planering av såväl trafik, infrastruktur och annan markanvändning som utbildning, vård och annan samhällsservice. Läns- och region- kommunindelningen bör därför inte utan starka skäl dela befintliga eller förväntade arbetsmarknadsregioner. Däremot kan ett län eller en regionkommun med fördel bestå av flera arbetsmarknads- regioner och måste också göra det i glesare befolkade delar av lan- det.

För myndigheter som Vägverket och Banverket är naturligtvis utformningen av väg- respektive järnvägsnätet av betydelse för regionindelningen. För Nutek och ESF-rådet utgör de region- kontor som nu byggs upp för genomförandet av den europeiska sammanhållningspolitiken på motsvarande sätt en investering i en viss organisationsstruktur.

Politiska beslut kräver legitimitet och förankring. Det är en styrka om läns- och regionindelningen kan grundas i en gemensam identitet. Den regionala identiteten är jämförelsevis svag i Sverige, även om den skiftar mellan olika landsändar. Den är oftare knuten till landskapet än till länet och är heller inte konstant. Likaså påver- kas den förmodligen mer av mediers spridningsområden än av administrativ indelning. Det finns också många andra typer av identitet, grundade på kön, ålder och generation, liksom på profes- sion och på politisk, religiös och etnisk hemvist. Dessa är vanligen av väl så stor betydelse som den geografiskt bundna identiteten. Den regionala identitetens betydelse skall därför inte överdrivas. Att bygga starkt identitetsbaserade regioner i Sverige är inte möj- ligt, knappast heller önskvärt.

Väl så fruktbart är att se till de samverkansmönster som redan vuxit fram inom olika samhällsområden. Exempel på sådana är de sex sjukvårdsregionerna, samverkan om regionala EU-kontor i Bryssel samt storregionala konstellationer som kommunal- förbundet Norrlands Musik- och Dansteater och intresse- föreningen Norrtåg. Även om sådana strukturer inte primärt bott- nar i en gemensam identitet, har de ofta stor faktisk betydelse för möjligheterna att samlas kring en gemensam politisk agenda och mobilisera utvecklingskraft och resurser. Ytterst handlar det om att skapa en läns- och regionkommunindelning som gör det möjligt att på ett effektivt sätt tillgodose människors behov, en indelning som

287

En ny regional geografi

SOU 2007:10

möjliggör en väl fungerande samhällsservice och en hållbar utveck- lingsplanering.

En gemensam regionindelning

Vid sidan av allmänna storlekskriterier och mer specifika struktur- kriterier finns det också ett starkt behov av en gemensam region- indelning inom staten och mellan staten och den kommunala sek- torn, det vill säga länsindelningen bör överensstämma med region- kommunindelningen, och sektormyndigheter med regionindelning bör följa länsindelningen i sin inre organisation. En gemensam regionindelning ökar överskådligheten för medborgaren. Det är också en förutsättning för samverkan inom samhällsorganisationen och för det tvärsektoriella arbetssätt som eftersträvas. Dagens splittrade regionindelning försvårar också sammanställning av data från olika sektorer och lägger därmed hinder i vägen för tvär- sektoriell kunskapsbildning.

En gemensam regionindelning i den offentliga sektorn torde förutsätta att antalet län och regionkommuner inte överstiger nio. Under lång tid har det kunnat iakttagas hur statliga sektorsmyn- digheter organiserat sig i färre och större regioner. Stora och för den regionala nivån viktiga myndigheter som Socialstyrelsen, Skol- verket, Banverket och Vägverket har alla valt en indelning i fem till sju regioner. Denna utveckling är ingen slump, utan vilar uppen- barligen på ekonomisk och förvaltningsmässig rationalitet.

8.2En geografisk exposé från norr till söder

Ett indelningsförfarande kan inte endast bygga på generella kriterier, utan måste också utgå från specifika förhållanden i en- skilda landsändar. Som vägledning för den fortsatta processen dis- kuteras i detta avsnitt hur ovanstående kriterier överensstämmer med två befintliga regionindelningar för hälso- och sjukvården re- spektive för regional utveckling och statlig verksamhet, nämligen

–indelningen i sex sjukvårdsregioner, samt

–indelningen i åtta programområden för EU:s sammanhållnings- politik.

Diskussionen förs som en resa genom Sverige, från norr till söder.

288

SOU 2007:10

En ny regional geografi

Norra Sverige

Norra sjukvårdsregionen omfattar de fyra nordliga länen, alltså Norrbottens, Västerbottens, Jämtlands och Västernorrlands län. Den omfattar halva Sveriges yta och har tre universitet med fasta forskningsresurser och ett regionsjukhus i Umeå. I strukturfonds- sammanhang är den indelad i två programområden – Övre Norr- land, bestående av Norrbottens och Västerbottens län, samt Mellersta Norrland, bestående av Jämtlands och Västernorrlands län. En sådan tudelning av norra Sverige minskar onekligen av- ståndsproblematiken, åtminstone i Mellersta Norrland. I båda dessa områden finns minst ett universitet med fasta forskningsre- surser. Som regionkommuner skulle de dock få ta ett gemensamt ansvar för Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. De skulle dess- utom få ett väsentligt mindre befolkningsunderlag – 509 000 respektive 371 000 invånare – än övriga län och regionkommuner, ett befolkningsunderlag som dessutom tenderar att vika, särskilt i den redan minsta, mellannorrländska regionen.

Det finns också urskiljbara tendenser mot att de fyra nordliga länen börjar bindas samman. Den 1 januari 2005 bildade sålunda de fyra landstingen ett gemensamt kommunalförbund för regionsjuk- vården och annat samarbete. Också den gemensamma Norrlands Musik och Dansteater har ombildats till ett kommunalförbund med de fyra nordliga landstingen som huvudmän. Vidare finns ett betydande samarbete inom kollektivtrafiken, som bland annat re- sulterat i en ansökan till regeringen från de fem norrlandslänen om att gemensamt ta över all persontrafik på järnväg i Norrland, bara för att nämna några exempel. En sammanslagning av de fyra nord- liga länen skulle ge Umeå, norra Sveriges mest expansiva centrum med regionsjukhuset och det största universitetet, en mer central belägenhet i regionen. Slutligen kommer Botniabanan inte endast att knyta samman Örnsköldsvik och Umeå. Också Sundsvall och Ådalen hamnar inom dagspendlingsavstånd från Örnsköldsvik och knyts närmare till Umeå.

Svealand

Svealand är i dag delat i två sjukvårdsregioner: Stockholm-Gotlands sjukvårdsregion, som förutom Stockholms län omfattar Gotland, samt Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, som omfattar resten av

289

En ny regional geografi

SOU 2007:10

Svealand samt Gävleborgs län, sammanlagt sju län. Med en befolk- ning på knappt två miljoner vardera är de Sveriges två största sjuk- vårdsregioner och har båda flera universitet med betydande fasta forskningsresurser. Också i strukturfondssammanhang är Stock- holms län skilt från resten av Svealand (och dessutom från Got- land), medan resten av Svealand, Östergötland och södra Norrland är indelat i två programområden:

–Norra Mellansverige (Gävleborgs, Dalarnas och Värmlands län), samt

–Östra Mellansverige (Uppsala, Västmanlands, Örebro, Södermanlands och Östergötlands län).

Båda dessa indelningar skär rakt igenom den arbetsmarknadsregion som redan i dag består av hela Stockholms och Uppsala län, utom Älvkarleby kommun. Runt 2015 beräknas den även omfatta hela Södermanlands och Västmanlands län. En sammanhållen Mälardals- region, bestående av dessa fyra län, är utan tvekan motiverad ut- ifrån tillväxt- och utvecklingssynpunkt, emedan de funktionellt flätas allt tätare samman av trafikflöden och andra kontakter över dagens länsgränser.TPF1FPT Vad som talar mot en sådan lösning är att det skulle ge en huvudstadsregion med närmare 2.8 miljoner invånare, vilket väsentligt skulle öka ojämlikheten i storlek och resurser mellan regionkommunerna. Det skulle också innebära att två av Sveriges största regionsjukhus sammanförs i en och samma region. Behoven av samverkan och samplanering över läns- och landstings- gränser är redan stora och kommer att söka andra former om en sammanhållen Mälardalsregion inte kommer till stånd.

Gotland har inga möjligheter att ensamt axla de uppgifter Ansvarskommittén på längre sikt vill ge regionkommunerna och har närmast anknytning till Stockholm.

I den mån en sammanhållen Stockholm-Mälardalsregion bedöms olämplig är Uppsala-Örebro sjukvårdsregion en tänkbar utgångs- punkt för bildande av ett andra Svealandslän. Med en befolkning på närmare två miljoner skulle den visserligen vara väsentligt större än de flesta övriga län och regionkommuner, men något mindre än huvudstadsregionen. Det starkaste skälet mot en sådan samman-

1TP PT I samtliga förslag till regionindelning som skisserats i Nordregio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda och EuroFutures Ansvarsfördelning på regional nivå: hur kan den se ut i framtiden?, även det som delade in Sverige i 14 regioner, hålls dessa fyra Mälardalslän samman i en region.

290

SOU 2007:10

En ny regional geografi

hållen Svealandsregion är att den vare sig hänger samman funktio- nellt eller identitetsmässigt och att dess många centra är oriente- rade i olika väderstreck, ut mot Stockholm och Göteborg snarare än in mot andra delar av regionen.

Det finns dock inte något självklart alternativ. Man skulle visser- ligen kunna tänka sig att dela denna stora och otympliga region i två: Mälardalen bestående av Uppsala, Västmanlands och Söder- manlands län med regionsjukhus och universitet i Uppsala, samt Norra Mellansverige bestående av Gävleborg, Dalarnas, Örebro och Värmlands län med regionsjukhus i Örebro och universitet i Örebro och Karlstad. Inte heller denna senare region kan dock sägas vara naturligt sammanhängande. Över huvud taget är Svea- land utanför Mälardalen den del av landet där det är svårast att bygga funktionellt och identitetsmässigt sammanhängande regioner som är väsentligt större än dagens län.

Götaland

Västra sjukvårdsregionen omfattar Västra Götalands och norra Hallands län, medan programområdet Västsverige, förutom Västra Götalands län, omfattar hela Hallands län. Västra Götalands län bildades så sent som 1998 och har med en befolkning på mer än 1.5 miljoner invånare den storlek som krävs för att stå på egna ben. Norra Halland är redan i dag starkt knutet till Göteborg. Främst gäller det Kungsbacka, som är att betrakta som en förortskommun till Göteborg, men i växande utsträckning även Varberg och Fal- kenberg; Nutek beräknar att också de båda sistnämnda kommu- nerna 2030 har införlivats med Göteborgs arbetsmarknadsregion. Tillsammans har Hallands och Västra Götalands län i dag 1.8 mil- joner invånare.

Också Värmlands län har starka band till Västsverige, såväl histo- riskt som näringsgeografiskt. Orienteringen österut torde dock vara minst lika betydelsefull, särskilt i landskapets östra del. En sammanslagning med Västra Götaland skulle dessutom undandra en viktig del av underlaget för regionsjukhuset i Örebro.

Södra sjukvårdsregionen omfattar Skåne, Blekinge och Krono- bergs län samt södra Hallands län, medan programområdet Syd- sverige omfattar Skåne och Blekinge län. Skåne utgör den naturliga kärnan i en sydsvensk region och är i sig tillräckligt stort för att utgöra en kraftfull region, särskilt som det är en del av den expan-

291

En ny regional geografi

SOU 2007:10

siva Öresundsregionen. Blekinge bedöms ha mer att vinna på att orientera sig mot Skåne än mot Småland.TPF2FPT Tillsammans har dessa båda län i dag 1.3 miljoner invånare.

Sydöstra sjukvårdsregionen omfattar Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län. Därmed skär indelningen i sjukvårdsregioner itu Småland, som inte heller näringsgeografiskt kan sägas vara en sam- manhållen region. Landskapet har dock en stark tradition och en likartad näringsstruktur, som talar för att det hålls samman. Det hålls också samman i strukturfondssammanhang, i program- området Småland och öarna. Däremot saknar det såväl regionsjuk- hus som ett tydligt centrum och är befolkningsmässigt (745 000 invånare) i minsta laget för de uppgifter som Ansvarskommittén överväger för regionkommunernas del. Det senare gäller också Östergötland (418 000 invånare) med ett regionsjukhus i Lin- köping som i dag har en betydande del av sitt befolkningsunderlag i Småland.

Summering

Med en indelning i mindre än tio län och regionkommuner kan det vara naturligt att börja med att formera en region runt var och en av de tre storstäderna samt en nordsvensk region. I Skåne och Västra Götaland har denna formering i huvudsak redan genomförts, medan Stockholm har en större del av sitt naturliga omland utanför det egna länet. De största svårigheterna uppstår när regioner skall avgränsas i Svealand och södra Norrland respektive i sydöstra Sverige. Verkligt homogena regioner med tydliga centra kan här formeras först på landskapsnivå, om ens där. En sådan indelning är dock inget alternativ. Den skulle skapa alldeles för små och svaga regioner och kan omöjligen ligga till grund för en gemensam regionindelning, allra minst inom staten.

Man måste hålla i minnet att det här i första hand handlar om att skapa en administrativt funktionell indelning. Att bygga starkt identitetsbaserade regioner i Sverige är, som ovan påpekats, knap- past möjligt eller önskvärt.

Ur ovanstående resonemang är det fullt möjligt att avgränsa sex till nio län och regionkommuner med en befolkningsstorlek på 0.4 till 2.0 miljoner invånare. Jämfört med i dag – med en spännvidd

2TP PT Jämför med Nordegio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtsperspektivet får råda.

292

SOU 2007:10

En ny regional geografi

från 57 000 till 1 913 000 – skulle det ge en betydligt jämnare be- folkningsfördelning mellan länen och därmed mer likvärdiga möj- ligheter till såväl politiskt inflytande som utvecklingskraft i regional utveckling och hälso- och sjukvård. En sådan indelning skulle också kunna ge samtliga regionkommuner ett regionsjukhus som bas för kunskapsbildning och kunskapsspridning inom hälso- och sjukvården, samt ett eller flera universitet med fasta forsk- ningsresurser. Den bedöms även kunna ligga till grund för en fun- gerande regionindelning för det stora flertalet sektorsmyndigheter och möjliggöra en direkt dialog mellan regeringen och de enskilda länsstyrelserna och regionkommunerna.

8.3Indelningsprocessen

Den slutliga läns- och regionkommunindelningen måste ta form i dialog mellan å ena sidan staten och å andra sidan lokala och regionala företrädare. Denna komplicerade process måste bland annat anpassas till

–de formkrav den fortsatta beredningen av frågan ställer, samt

–hur det lokala och regionala inflytandet skall organiseras.

Den fortsatta beredningen av indelningsfrågan

Förändringar i kommun- och landstingsindelningen bör genom- föras i samband med allmänna val, så att fullmäktigeförsamlingar som representerar hela det nya området kan utses direkt av med- borgarna. Det finns visserligen en möjlighet att bilda regionkom- muner under pågående mandatperiod. Detta kräver dock att nya fullmäktigeförsamlingar utses, antingen direkt i val eller indirekt ur de fullmäktigeförsamlingar som berörs av regionkommunbild- ningen. Det förstnämnda alternativet är demokratiskt mer till- talande, men är kostsamt. För det andra alternativet kan en rad olika tekniker tänkas. Båda alternativen förutsätter särskild lag- reglering. I Regionberedningens delbetänkande (SOU 1993:97) diskuteras denna fråga närmare.

Vill man knyta indelningsreformen till ett allmänt val ges ett för- sta tillfälle vid årsskiftet 2010/2011, och nästa tillfälle infinner sig först vid årsskiftet 2014/2015. Eftersom förslagen om en ny regio- nal samhällsorganisation är avhängiga av en indelningsreform skulle

293

En ny regional geografi

SOU 2007:10

det senare alternativet innebära att stommen i Ansvarskommitténs reformförslag fördröjs i åtta år. Det ger starka skäl att försöka genomföra åtminstone merparten av en ny läns- och regionkom- munindelning redan 2010/2011. Frågan är i vilken utsträckning detta är möjligt.

För att besvara denna fråga måste man först bilda sig en uppfatt- ning om hur en beredningsprocess med sikte på en indelningsre- form 2010/2011 skulle se ut. Beslut om länsindelning fattas av riks- dagen, medan regeringen beslutar om kommun- och landstingsin- delning.TPF3FPT Det innebär att riksdagen måste behandla propositionen om ny länsindelning innan regeringen kan besluta om ny lands- tingsindelning.

Bildandet av regionkommuner genom sammanslagning av lands- ting är en komplicerad process som kräver omfattande förberedel- ser, det visar inte minst bildandet av Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Enligt lagen (1979:411) om ändringar av Sveriges indelning i kommuner och landsting skall beslut om ny landstings-/regionkommunindelning fattas av regeringen senast ett år innan ändringen genomförs, vilket i sin tur innebär att den pro- position som skall ligga till grund för riksdagsbeslutet om ny läns- indelning måste läggas senast i början på hösten året före valåret.

Skall det ges utrymme för lokalt och regionalt inflytande bör denna process föregås av en inriktningsproposition med ett upp- drag till de olika landsändarnas företrädare att formera sig i region- kommuner. En inriktningsproposition bör inte läggas innan re- missbehandlingen av Ansvarskommitténs slutbetänkande avslutats, under hösten 2007. Kommitténs förslag måste förmodligen också beredas vidare i en organisationsutredning, som måste få tid att inarbeta resultatet av processen ute i landet. En beredningsprocess med sikte på genomförande vid årsskiftet 2010/2011 i de lands- ändar där indelningsprocessen är avslutad kan läggas upp många olika sätt. En tänkbar modell har följande schematiska hållpunkter:

27/2 2007	Ansvarskommittén lämnar sitt
	slutbetänkande
Apr–aug 2007	Betänkandet remissbehandlas
Våren 2007	En organisationsutredning tillsätts

3TP PT Regionkommunerna föreslås överta landstingens konstitutionella ställning och kan vid bildandet ännu formellt vara landsting, om benämningen inte hunnit ändras i regerings- formen.

294

SOU 2007:10 En ny regional geografi

Våren 2007	Särskilda utredare/processledare utses	av
	regeringen och börjar sondera inför den
	egentliga indelningsprocessen
Hösten 2007	Inriktningsproposition läggs med uppdrag
	till de olika landsändarnas företrädare att
	formera sig i regionkommuner
Vår/sommar 2008	Resultatet av processen ute i landet redo-
	visas för regeringen
Vintern 2008/09	Organisationsutredningen slutförs	och
	sänds ut på remiss
Vår/höst 2009	Proposition lämnas, som bland annat inne-
	håller förslag till ny länsindelning i de delar
	där överenskommelser om detta träffats
Hösten 2009	Riksdagen tar ställning till propositionen
	och beslutar om ny länsindelning
Hösten 2009	Regeringen beslutar om ny landstings-
	indelning och om indelningsdelegerande
	som förbereder bildandet av region-
	kommuner
Sept 2010	Val till de nya landstingen/region-
	kommunerna
1 jan 2011	De nya länen och landstingen/region-
	kommunerna träder i kraft.

Den begränsade tid som står till förfogande medför att olika steg i denna process måste pågå parallellt och ibland föregripa formella beslut. Exempelvis är det av vikt att den ekonomiska reglering, som ombildningen av 21 landsting till väsentligt färre regionkommuner kräver, påbörjas redan när indelningsprocessen de facto avslutats våren/sommaren 2008, även om det föregriper det formella beslutet om ny landstingsindelning.

295

En ny regional geografi

SOU 2007:10

Lokalt och regionalt inflytande

Ovanstående tidplan skulle ge runt ett år för företrädarna för re- spektive landsända att formera sig i regionkommuner. Det är inte lång tid för en så komplicerad process. Det ställer stora krav på förberedelserna och villkoren för lokalt och regionalt inflytande.

Vem äger frågan?

Det första och viktigaste avgörandet är vem som äger frågan i re- spektive landsända. Förutom landstingen har kommunerna ett högst legitimt intresse av att delta i processen, allra helst kommu- ner i gränslandet mellan de tänkta regionkommunerna. Vidare har de regionaliseringssträvanden som föregick försöksverksamheten och bildandet av samverkansorgan genomgående letts av de poli- tiska partierna i respektive län, inte minst för att balansera kom- mun- och landstingsintressen. Eftersom läns- och regionkom- munindelningen skall vara gemensam har slutligen även stats- makterna ett högst motiverat intresse av att delta i processen och därtill det yttersta ansvaret för att ro den i hamn. Slutligen kan även näringslivs-, arbetstagar- och andra organisationer vilja ha ett ord med i laget, liksom givetvis opinionsbildare och medborgare i övrigt.

Det finns alltså i varje län ett stort antal aktörer med legitimt in- tresse av att delta i indelningsprocessen. Om dessa aktörer dess- utom förväntas träffa överenskommelser över befintliga läns- gränser, där det till på köpet kan råda olika uppfattningar om i vil- ket väderstreck, om något, som man bör orientera sig, inser man komplexiteten i en fullt utvecklad självorganiseringsprocess. Denna insikt ligger bakom att man i samtliga län, under de regionali- seringsprocesser som föregått bildandet av samverkansorgan, antingen aldrig tagit tag i eller också snabbt släppt frågan om en ny regional geografi. Den har visat sig involvera så många motstridiga intressen att den omgående hotat att kullkasta den enighet som regionaliseringssträvandena krävt.

296

SOU 2007:10

En ny regional geografi

Struktur och spelregler

Ju större utrymme som ges för lokalt och regionalt inflytande desto viktigare är det att indelningsprocessen får en fast struktur och tydliga spelregler. En ingrediens bör vara att regeringen utser särskilda utredare, processledare, för norra, mellersta respektive södra Sverige med uppdrag att leda indelningsprocessen i respek- tive landsända. Dessa bör ha ett tydligt mandat som också inklude- rar uppgiften att tillvarata de nationella intressena i processen.

Det är likaså viktigt att processen utgår från tydliga kriterier, som sätter gränser för vilka indelningar som är möjliga för att den regionala samhällsorganisationen också på några decenniers sikt skall ha den styrka som krävs. Det är även viktigt att den samlade processen har ett slutdatum. Detta datum måste ge utrymme för ett reellt lokalt och regionalt inflytande. Samtidigt är en långdragen process inte nödvändigtvis mer demokratisk. Tvärtom riskerar ett alltför avlägset slutdatum att skapa en lika svåröverskådlig som svårstyrd process, där villkoren efter hand ändras och där politiska ställningstaganden antingen skjuts på framtiden eller måste om- prövas. De ”paket” med vilka man försökt lösa trafiksituationen i de tre storstadsområdena visar tydligt på vådan av alltför långdragna och komplicerade beslutsprocesser. En process på mellan ett och tre år, beroende på de regionala förutsättningarna, torde vara optimal.

Sedan väl en övergripande indelning tagit form måste enskilda kommuner i gränsområdet mellan tilltänkta län och regionkommu- ner få möjlighet att själva påverka sin tillhörighet. Ett sätt att göra detta kan vara att hålla rådgivande folkomröstningar, så som man gjorde i Habo och Mullsjö när Västra Götalands län bildades. Också Kungsbackas länstillhörighet avgjordes av kommunen själv, dock ej genom folkomröstning.

Det är ändå långt ifrån säkert att man i alla landsändar kan nå total enighet om läns- och regionkommunindelningen, hur långt rådrum som än medges. Det slutliga avgörandet i denna fråga faller ofrånkomligen på riksdag och regering, som har det yttersta ansva- ret för att indelningen ger stöd åt en långsiktigt hållbar regional samhällsorganisation.

297

En ny regional geografi

SOU 2007:10

8.4Slutsatser

En ny läns- och regionkommunindelning är en fråga som ofrån- komligen berör och väcker debatt. Den är förmodligen det av Ansvarskommitténs förslag som kommer att väcka bredast intresse bland medborgarna. Detta manar till eftertanke och ödmjukhet. Det medför också att indelningsprocessen, såväl av demokratiska skäl som för att den skall kunna krönas med framgång, måste präglas av ett stort mått av lokal och regional delaktighet.

Processen kan behöva fortsätta efter 2008

En indelningsreform vid årsskiftet 2010/2011 kräver i praktiken att man ute i landet enats om indelningen våren/sommaren 2008. Även om indelningsdebatten kan förväntas ta fart på allvar redan i sam- band med att Ansvarskommitténs slutbetänkande remissbehandlas våren och sommaren 2007 kan man inte vara säker på att den i alla delar av landet kan slutföras under våren 2008. Därför måste det också finnas utrymme för en fortsatt indelningsprocess, också om det innebär att nya län och regionkommuner i vissa delar av landet ej kan bildas vid årsskiftet 2010/2011.

Nästa naturliga tillfälle för en indelningsreform är årsskiftet 2014/2015. Det kräver att man når enighet om läns- och region- kommunindelningen senast våren 2012. Det skulle i sin tur ge en femårig självorganiseringsprocess. Som ovan framgått riskerar en så långdragen process att bli svåröverskådlig och att förlora styrfart.

Motiven för en skyndsam process är starka

Det finns, som framskymtat tidigare i detta kapitel, en rad skäl att verka för en skyndsam indelningsprocess som så långt som möjligt kan genomföras vid årsskiftet 2010/2011. För det första är många av kommitténs förslag avhängiga av en ny regional geografi. Inte minst gäller det förslagen om nya länsstyrelser med en direkt rela- tion till regeringen samt förslagen om att ersätta landstingen med regionkommuner med ett sammanhållet ansvar för regional ut- veckling och hälso- och sjukvård. Dessa reformer kan i sig ge inci- tament för de lokala och regionala aktörerna att driva på indel- ningsreformen, inför utsikten att de nya uppgifterna annars skjuts på en osäker framtid.

298

SOU 2007:10

En ny regional geografi

För det andra är en rad statliga myndigheter redan i färd med att stöpa om sin regionala organisation. Inte minst gäller det Arbets- marknadsverket och Försäkringskassan. Ett alternativ är naturligt- vis att staten går före och själv genomför en länsindelningsreform i de delar av landet där en sammanhållen läns- och regionkommun- indelning ej kunnat genomföras 2010/2011. Det skulle dock inne- bära att man antingen överger grundtanken om en gemensam regionindelning för staten och den kommunala sektorn eller att de lokala och regionala aktörerna bara har att rätta in sig i ledet.

För det tredje medför en successiv reform i sig betydande svårig- heter. Förutom att olika förhållanden skulle råda i olika delar av landet under ytterligare en mandatperiod, skapar det problem för statliga myndigheter som skall anpassa sig till en ny länsindelning i vissa delar av landet, men i andra delar av landet får avvakta ett in- delningsbeslut upp emot fyra år till. Problem uppstår också för kommuner i gränslandet till län och regionkommuner som tar form redan 2008 och som inte vet hur angränsande län och regionkom- muner kommer att se ut. En successiv indelningsreform försvårar även för staten att säkerställa att inte restområden lämnas utanför de spontana regionbildningarna.

Förslag till utformning av indelningsprocessen

Utifrån dessa slutsatser vill kommittén förorda följande förfarande:

Tydliga kriterier

Län- och regionkommunindelningen bör utgå från tydliga kriterier som ger stöd åt kommitténs förslag och säkerställer en regional samhällsorganisation som har styrka nog att hantera de utmaningar den kommer att ställas inför, också på några decenniers sikt. Dessa kriterier bör vara

•en gemensam läns- och regionkommunindelning som även stat- liga sektorsmyndigheter med regionindelning som regel skall följa,

•ett riktvärde för invånarantal på mellan en och två miljoner invånare och som inte utan starka skäl understiger en halv miljon invånare,

299

En ny regional geografi

SOU 2007:10

•att varje regionkommun har ett eget regionsjukhus eller, om så inte är möjligt, etablerar ett institutionaliserat samarbete med en regionkommun som har det,

•att varje regionkommun har minst ett universitet med be- tydande fasta forskningsresurser,

•att arbetsmarknadsregionerna, så som de beräknas se ut 2030, utgör byggstenar i läns- och regionkommunindelningen och inte bör delas, annat än om mycket starka skäl föreliggerTPF4FPT, samt

•att län och regionkommuner så långt som möjligt avgränsas så att medborgarna kan känna anknytning dit.

Kommittén bedömer att ovanstående kriterier kommer att resul- tera i en indelning i sex till nio län och regionkommuner. I undan- tagsfall kan man tänka sig att en myndighetsregion kan omfatta två eller flera län, dock utan att regionindelningen skär igenom befint- liga län.

Tre särskilda utredare

Vidare föreslås att tre särskilda utredare utses av regeringen för att leda indelningsprocessen mot

–ett till två län och regionkommuner i norra Sverige,

–två till tre län och regionkommuner i mellersta Sverige samt

–tre till fyra län och regionkommuner i södra Sverige.

Ett definitivt slutdatum

Slutligen föreslås att indelningsprocessen runt om i landet får ett slutdatum som ej får överskridas, detta för att säkerställa en dyna- misk process med villkor som ej förändras under processens gång. En första avstämning bör göras under 2008; den närmare tidpunk- ten fastställs av regeringen, utifrån hur den väljer att utforma be- redningsprocessen. I de delar av landet där man nått tillräcklig enighet om den övergripande indelningen går processen därefter vidare mot bildandet av nya län och regionkommuner vid årsskiftet 2010/2011. Vad gäller länsindelningen är ett ännu tidigare datum

4TP PT Jämför med Nutek R 2006:18 Framtidens arbetsmarknadsregioner. Ett uppdrag åt Ansvars- kommittén.

300

SOU 2007:10

En ny regional geografi

fullt möjligt, så snart regionkommunindelningen slutgiltigt av- gjorts. På flera håll kan det bli aktuellt att genomföra lokala folk- omröstningar för att avgöra den mer exakta gränsdragningen. Staten kan också behöva ingripa för att säkerställa att områden inte lämnas utanför, särskilt om indelningsprocessen på vissa håll ser ut att dra ut på tiden.

Som ovan framgått är det angeläget att skapa förutsättningar för ett indelningsförfarande som så långt som möjligt är avslutat vid årsskiftet 2010/2011, detta för att inte försena angelägna reformer och undvika olägenheterna med en stegvis reform. Av respekt för den lokala och regionala demokratin måste man emellertid ha be- redskap för möjligheten att man i delar av landet inte hinner föra indelningsprocessen i hamn till sommaren 2008. Därför måste det definitiva slutdatumet sättas senare och anpassas efter hur långt indelningsprocessen vid denna tidpunkt fortskridit.

En alltför utdragen process riskerar dock, som ovan framgått, att förlora fokus och leda till att genomförandet av en ny, enhetlig re- gionindelning inom staten splittras upp och fördröjs. Under detta andra skede av indelningsprocessen, vilket inleds 2008, bör därför staten ta ett mer aktivt ansvar för att föra processen i hamn. Det är också, som ovan påpekats, fullt möjligt att bilda nya regionkom- muner under pågående mandatperiod, särskilt om det endast rör sig om ett litet fåtal.

Slutkommentarer

Erfarenheterna från Skåne och Västra Götalands län visar att läns- och landstingssammanslagningar, också under gynnsamma om- ständigheter, är komplicerade processer med många och tydligt artikulerade intressen. Då skall man ändå hålla i minnet att det i båda dessa regioner fanns starka och förhållandevis enade politiska krafter som enträget verkade för en indelningsreform. Någon lika stark politisk kraftsamling för större län och landsting/region- kommuner kan ännu inte skönjas på något annat håll i landet. Det hindrar inte att det ur medborgarperspektiv finns starka skäl att skapa större län och regionkommuner, som en nyckelkomponent i en större reform för ökad utvecklingskraft, minskad sektorisering och tydligare ansvarsfördelning. Det ställer desto större krav på staten och de politiska partierna nationellt att visa ledarskap och ge en process med lokalt och regionalt inflytande sådana villkor att

301

En ny regional geografi

SOU 2007:10

den kan föras i hamn inom de tidsramar som står till buds och med en långsiktigt hållbar regional samhällsorganisation som resultat.

302

9 Konsekvensbedömningar

I detta kapitel behandlas konsekvensbedömningar enligt kom- mittéförordningen (1998:1474). I 15 § kommittéförordningen föreskrivs att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen skall konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggandet arbetet, för syssel- sättningen och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrations- politiska målen.

I 14 § kommittéförordningen anges att om förslagen i ett betän- kande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda skall en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet, och om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt skall även dessa redo- visas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting skall kommittén föreslå en finan- siering.

9.1Ekonomiska konsekvenser

Ansvarskommitténs förslag handlar om den institutionella struk- turen i samhällsorganisationen. Kommittén har inte haft för avsikt att lägga förslag på hur den detaljerade organiseringen och upp- giftsfördelningen inom olika politik- eller verksamhetsområden bör se ut i framtiden. Undantaget är de sakområden som pekas ut i tilläggsdirektiven, alltså hälso- och sjukvård och uppgifter med an- knytning till regional utveckling.

Eftersom kommitténs arbete inte har varit inriktat på sakpolitik och dessutom utgår från ett långsiktigt framtidsperspektiv, är det

303

Konsekvensbedömningar

SOU 2007:10

inte möjligt att göra tillförlitliga och exakta kostnadsberäkningar av förslagen. Istället för kommittén i detta avsnitt ett övergripande resonemang om vilka ekonomiska konsekvenser som förslagen i betänkandet medför.

Samhällsekonomiska effekter

I ett samhällsekonomiskt perspektiv är de viktiga konsekvenserna av kommitténs förslag till förändrad samhällsorganisation dels nyttan för medborgarna i form av ökat utbyte av de offentliga verk- samheterna, dels förändrade kostnader för dessa.

Ökad nytta för medborgarna handlar om att det offentliga åtagandet fullföljs på ett mer effektivt sätt, något som kan innebära högre kvalitet eller bättre tillgänglighet för individen. Nyttan kan också handla om ökad likvärdighet eller minskade samhälls- problem, till exempel ökad trygghet, minskad utslagning etcetera.

På kostnadssidan handlar det dels om förändrade kostnader på sikt för att tillgodose det offentliga åtagandet, dels om övergångs- visa kostnader under reformernas genomförande.

Kommitténs uppfattning är att förslagen i betänkandet kan medföra vissa initiala och övergångsvisa kostnader, men att nyttan av reformen samt på sikt minskade kostnader motiverar ett genomförande.

Nytta för medborgarna

De förslag kommittén lägger fram handlar om den institutionella strukturen i den offentliga samhällsorganisation. De syftar till en starkare och mer rationellt utformad samhällsorganisation där ut- bytet för medborgarna av de offentliga verksamheterna förbättras. Förslagen skall ses mot bakgrund av de höga krav på ledarskap och ett konstruktivt samspel mellan de olika aktörerna och nivåerna i samhällsorganisationen som kommer att ställas i framtiden. Ett flertal faktorer pekar också mot att anspråken på offentligt finansi- erade välfärdstjänster kommer att växa.

Nyttan med en reformerad samhällsorganisation är bättre beslut och bättre lösningar på de framtida utmaningar som beskrivs i kapitel 2. Syftet med reformen är att de framtida problemen skall

304

SOU 2007:10

Konsekvensbedömningar

bli mindre än vad de skulle ha blivit om inga organisatoriska för- ändringar gjorts.

Förändrade kostnader för samhällsorganisationen

Kommitténs förslag innefattar bland annat en ny offentlig geografi baserad på ett minskat antal län samtidigt som tydligare krav ställs på staten vad gäller ett territoriellt fokus. Det betyder både att antalet länsstyrelser och landsting blir mindre men också att det på statliga myndigheter och på Regeringskansliet ställs krav på en inre struktur vad gäller arbetsorganisation och beredning som kan möta den nya offentliga geografin.

Övergången från landsting till regionkommuner kommer att medföra att kostnaderna för den centrala ledningen i form av politiker och tjänstemän påverkas. Det kan inte uteslutas att det finns stordriftsfördelar i central ledning, vilket skulle sänka kost- naderna. Å andra sidan innebär en större organisation ett ökat kontrollspann vilket kan öka behovet av centrala beslutsfattare och ha en kostnadshöjande effekt. Nettoeffekten av dessa två motsatta effekter kan på rent teoretiska grunder inte avgöras.

Vad gäller länsstyrelsens organisation bör effekterna bli likartade dem som gäller för regionkommunerna. En övergång från dagens 21 län till 6–9 län ger utrymme för bland annat administrativa rationaliseringar, samtidigt som det skapas möjligheter till högre kompetens, tillvaratagande av ny kunskap etcetera. I gengäld kan kraven på staten vad gäller territoriellt perspektiv medföra vissa merkostnader jämfört med en arbetsorganisation där enbart myndighetens egen verksamhetslogik fått styra den organisatoriska strukturen.

När det gäller övriga statliga myndigheter blir effekterna sanno- likt mindre eftersom deras regionala organisationer i allmänhet är organiserade i färre och större enheter än den nuvarande länsindel- ningen. Initialkostnaderna uteblir emellertid inte, eftersom gränserna i en del fall behöver göras om.

Sammantaget är kommitténs uppfattning att ett genomförande av kommitténs förslag på sikt kommer att skapa möjligheter för en mer rationellt organiserad offentlig verksamhet och därmed lägre kostnader än vad som vore fallet om nuvarande strukturer skulle ha bibehållits.

305

Konsekvensbedömningar

SOU 2007:10

Genomförandekostnader

På kortare sikt kommer en reform i enlighet med utredningens för- slag att leda till i vissa avseenden sänkta och i andra avseenden höjda kostnader. Initialt sänks kostnaderna till följd av färre regio- nala enheter – både färre länsstyrelser och färre landsting – och höjs till följd av nödvändiga omställningskostnader.

Etableringen av regionkommuner skapar omställningskostnader bland annat i form av behov av utvecklingsinsatser. Det kan handla om administrativa system och rutiner av olika slag. Inte minst ekonomi-, styrnings- och uppföljningssystem behöver utvecklas samtidigt som IT-investeringar kan behöva göras. När man skapar stora regionkommuner kommer behovet av ändamålsenliga IT- system, både inom administrationen och inom sjukvården, att bli än mer akut jämfört med idag. Ovanstående förändringar kan komma att kräva tämligen omfattande resurser, men skapar sam- tidigt möjligheter att genomföra en långtgående förnyelse av arbetsmetoder och organisation, vilket på sikt borde resultera i en mer effektiv verksamhet.

Kommittén föreslår vidare att regionala kunskapscentrum in- rättas. Uppbyggnaden av dessa medför mindre omställnings- effekter.

Omställningskostnaderna för statens olika delar handlar dels om kostnader för nya gränser och därmed nya samverkansområden, dels om övergången till kunskapsstyrning.

9.2Konsekvenser för jämlikhet, integration och hållbar utveckling

Tillgången på faktaunderlag som analyserar uppgifts- och ansvars- fördelningen i samhällsorganisationen utifrån ett jämställdhetsper- spektiv är starkt begränsad. Strukturreformer följs sällan eller aldrig upp ur ett könsperspektiv. Den bristande tillgången på faktaunder- lag gäller även strukturfrågornas betydelse för integration och håll- bar utveckling. Förslagens konsekvenser för jämlikhet, integration och hållbar utveckling behandlas därför i det följande på en över- gripande nivå.

306

SOU 2007:10

Konsekvensbedömningar

Medborgarperspektiv, förbättrad uppföljning och kunskapsstyrning

Enligt kommitténs bedömning behöver medborgarperspektivet i den statliga styrningen stärkas så att effekter och konsekvenser för medborgare beaktas i större utsträckning. Det behövs bättre meto- dik i statens styrning och uppföljning, när det gäller medborgarper- spektiv med syfte att åstadkomma bättre belysning av likvärdig- hetsaspekter. Uppföljning och utvärdering skall bland annat upp- märksamma könsskillnader. Det kan till exempel handla om att uppföljningen ibland tar sin utgångspunkt i frågeområden som är mer angelägna för kvinnor än för män.

Kommittén menar att de mer utvecklade system för uppföljning och utvärdering som föreslås i betänkandet, generellt kommer att ge bättre möjligheter att utforma de offentliga verksamheterna på ett sådant sätt att de inte diskriminerar på grund av till exempel kön eller ursprung. Ökad kunskap om invandrade kvinnors behov och efterfrågan av hälso- och sjukvård i jämförelse med infödda svenska mäns behov kommer att ge förutsättningar att utveckla en hälso- och sjukvård som ger större behovstillfredsställelse för alla med- borgare, oavsett ursprung eller kön.

Förslagen om kunskapsstyrning och mer renodlad statlig styr- ning syftar till att stärka likvärdigheten eller som det uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – vård på lika villkor. Det handlar inte bara om att medborgaren skall få likvärdig vård oavsett bostadsort, utan också om att vården skall ha likvärdig kvalitet oav- sett kön. En kunskapsstyrd vård medför att praxis förändras på alla de områden där erfarenhet och evidens visar att det finns skäl att ta hänsyn till könsskillnader. Vården skall även vara av likvärdigt hög kvalitet för alla oavsett bakgrund, etnicitet etcetera. Också på skolans och socialtjänstens område bör kunskapsstyrningen få som konsekvens att kvinnor och män samt flickor och pojkar får ett mer jämställt bemötande av skola och socialtjänst. På dessa om- råden finns också ett flertal empiriska undersökningar som visar på skillnader i likvärdighet mellan könen.

Ett tvärsektoriellt arbetssätt i samhällsorganisationen

En genomgående strävan i kommitténs reformförslag har varit att ge utrymme för ett mer tvärsektoriellt arbetssätt i samhällsorgani- sationen. Kommitténs uppfattning är att detta generellt förbättrar

307

Konsekvensbedömningar

SOU 2007:10

förutsättningarna för att arbeta med horisontella perspektiv som hållbar utveckling, jämställdhet och integration. Det tvärsektoriella arbetssättet återkommer i flera av förslagen.

Exempelvis kommer det sammanhållna regionala utvecklings- uppdrag som regionkommunerna föreslås ansvara för att innebära att ett tvärsektoriellt arbetssätt tillämpas, vilket torde ge bättre för- utsättningar för att ta ett samlat grepp om hållbarhets-, integra- tions- och jämställdhetsproblematiken. Ett tvärsektoriellt arbets- sätt kan också innebära att jämställdhetsmålen får en mer fram- skjuten position jämfört med idag. Detta har skett i de regionala tillväxtprogrammen.

En liknande effekt kan förväntas av förslagen om ett samlat territoriellt perspektiv inom staten. Det består i att länsstyrelserna till regeringen skall redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag samtidigt som de tvärsektoriella inslagen skall öka i Regerings- kansliets beredningsprocesser. Detta bör kunna gynna de jäm- ställdhetspolitiska målen, men också arbetet för integration och hållbar utveckling.

Konsekvenser för jämställdhet av övriga förslag

Förslaget om direktvalda regionkommuner har analyserats ur jäm- ställdhetssynpunkt. Ett motiv för ett direktvalt fullmäktige på regional nivå är att direkta val i sig innebär att förutsättningarna ökar för att båda könen får en mer jämlik representation. Forsk- ning visar att indirekta val missgynnar kvinnor eftersom dessa val inte utsätts för offentlig granskning på samma sätt som direkta val. Förslaget om att regionkommuner inrättas och att kommunala samverkansorgan avvecklas innebär att resurser och beslut flyttas från indirekt valda församlingar till direktvalda. Uppgifter och ansvar flyttas således till församlingar, som har förutsättningar att vara mer jämställda i sin representation än dagens samverkans- organ.

Förslaget att regionkommunerna övertar uppgiften att fördela medel till regional projektverksamhet ifråga om jämställdhet kan ge positiva konsekvenser ur ett jämställdhetsperspektiv. Det operativa jämställdhetsarbetet integreras genom förslaget i det övergripande utvecklingsarbetet och prioriteras av en direktvald församling.

308

SOU 2007:10

Konsekvensbedömningar

Den renodling av länsstyrelsernas uppdrag som föreslås ger mer utrymme för att följa upp de nationella målen på jämställdhets- området.

Det kan antas att förslaget om en samlad patientlag i någon mån kan gynna kvinnor mer än män. Detta beror på att kvinnor gene- rellt sätt har ett större vårdutnyttjande än män. Vissa bestämmelser i patientlagen beskriver även klagomöjligheter. Det är betydligt vanligare att kvinnor klagar på hälso- och sjukvården.PF1FP En patient- lag kan dock bidra till att tydliggöra klagomöjligheter och få som konsekvens att fler män tillvaratar denna möjlighet och att köns- fördelningen på antal klaganden därmed blir jämnare. När det gäller bestämmelsen om fast läkarkontakt så är den av större intresse för kvinnor än män, eftersom något fler kvinnor efterfrågar denna typ av kontinuitet.

Ifråga om skolhälsovården så utgör flickorna den absoluta majo- riteten av de barn och ungdomar som idag anger att de har psykosociala problem och ohälsoproblem i form av till exempel stress, värk och oro. Kommitténs bedömningar syftar till att för- bättra vården och bemötandet för denna grupp. Förändringar i den riktningen kan således förväntas gynna flickor i större utsträckning än pojkar.

9.3Konsekvenser för kommunal självstyrelse

Avgörande förutsättningar för en fungerande kommunal själv- styrelse är för det första att det finns ett reellt innehåll i självstyret

– något att styra – och för det andra att det finns personer som vill åta sig uppdraget att styra. I nuläget har många kommuner svårt att rekrytera politiker och en hög andel av de förtroendevalda lämnar sina uppdrag. Inte sällan anges de bristande möjligheterna att på- verka som skäl för avhopp.

Kommittén konstaterar i avsnitt 7.1 att de primärkommunala uppgifterna behöver fokuseras. En konsekvens av ett mer fokuserat primärkommunalt uppdrag – med ett reellt utrymme för ett kom- munalt politiskt beslutsfattande – är att möjligheten att rekrytera och behålla förtroendevalda sannolikt ökar. Det innebär i så fall att förutsättningarna för kommunal självstyrelse stärks.

Kommittén föreslår i avsnitt 3.2 att regeringen utarbetar en samlad och sektorövergripande strategi för styrningen av den

1TP PT SOU 1996:133 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor?

309

Konsekvensbedömningar

SOU 2007:10

kommunala sektorn. Kommittén bedömer att styrningen bör in- riktas mot normering, samtidigt som användningen av andra styr- medel begränsas. Idag upplever primärkommunerna ofta att den statliga styrningen är oförutsägbar och försvårar den egna plane- ringen. Kommitténs uppfattning är att en mer genomtänkt statlig styrning leder till ökad förutsägbarhet för kommuner, vilket i sin tur är till gagn för den kommunala självstyrelsen. Med en mer ändamålsenlig statlig styrning blir de kommunala förtroendeupp- dragen mer stimulerande. Förslaget om ett regelbundet återkom- mande samråd mellan staten och den kommunala sektorn bedöms också förbättra relationen och förtroendet dem emellan, vilket i så fall också ökar förutsättningarna för kommunal självstyrelse.

Förslaget i avsnitt 7.2 om att inrätta regionkommuner kommer att leda till utökad kommunal självstyrelse genom att regionkom- munerna får ansvar för ett regionalt utvecklingsuppdrag som i fler fall åligger staten genom bland annat länsstyrelserna idag. På sikt kan också regionkommuner komma att överta ytterligare uppgifter av betydelse för den regionala utvecklingen, vilket i så fall också kan komma att utöka den kommunala självstyrelsen och skapa ett än mer intressant förtroendemannauppdrag.

9.4Övriga konsekvenser

Kommitténs förslag innebär inga direkta konsekvenser vad gäller småföretagens villkor eller sysselsättningen. Däremot syftar för- slagen till att på sikt förbättra förutsättningarna för tillväxt och ut- hållig utveckling, vilket gagnar både sysselsättning och småföre- tagens villkor.

Kommittén menar också att en mer samlad stat och ett bättre samordnat rättsväsende – som arbetar i en gemensam geografi – kommer att ge bättre förutsättningar för brottsbekämpning. Lik- som på andra områden där staten verkar ger en återsamlad stat större möjligheter att framgångsrikt bedriva en brottsbekämpning där statens olika resurser inom till exempel polis, åklagare, tull, kronofogde och skatteförvaltning ges bättre möjligheter att sam- verka.

När det gäller förslagens konsekvenser för offentlig service i olika delar av landet menar kommittén att en ökad statlig samord- ning ger bättre möjlighet att samutnyttja resurser, vilket ökar möj- ligheten till lokal närvaro. Samtidigt finns det också en risk för att

310

SOU 2007:10

Konsekvensbedömningar

avstånden till offentlig service ökar i den större regionala geografi som föreslås i betänkandet. Av den orsaken vill kommittén särskilt påtala vikten av att den offentliga sektorns olika delar och verk- samheter gemensamt analyserar hur resurser kan samordnas för att säkerställa lokal närvaro.

311

10 Författningskommentarer

10.1 Förslaget till patientlag

1 §

I paragrafen ges en redogörelse för patientlagens innehåll och syfte. Ett antal bestämmelser av central betydelse för patienternas ställ- ning ingår i lagen. Syftet med patientlagen är ytterst att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård och tandvård på lika vill- kor. Bestämmelserna i lagen är främst inriktade på frågor som rör patientens självbestämmande, integritet samt delaktighet i och inflytande över vården.

Det bör påpekas att det finns bestämmelser som reglerar patient- ens ställning också i andra lagar. Exempel på sådana lagar är pati- entskadelagen (1996:799), abortlagen (1974:595), steriliserings- lagen (1975:580), lagen (1995:831) om transplantation m.m., lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vidare förekommer det allmän lagstiftning som inte har inriktning mot hälso- och sjukvårdsområdet, men som ändå får betydelse för patienternas ställning. Hit hör tryckfrihets- förordningen och sekretesslagen (1980:100), brottsbalken, föräldrabalken etcetera.

2 §

Paragrafen innehåller definitioner av vissa i patientlagen centrala begrepp. I första stycket definieras begreppet vårdgivare. Defini- tionen överensstämmer i sak med den i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Beträffande begreppen hälso- och sjukvård och tandvård görs i andra och tredje stycket hänvisningar till bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjuk-

313

Författningskommentarer

SOU 2007:10

vården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

3 §

I 3–6 §§ anges patientlagens tillämpningsområde. Det är inte alla bestämmelser i lagen som skall tillämpas av samtliga vårdgivare. Vissa bestämmelser i lagen gäller för vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Här omfattas såväl offentliga som enskilda vårdgivare. På samma sätt gäller vissa bestämmelser för vårdgivare som bedriver tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125).

4 §

De i paragrafen uppräknade bestämmelserna gäller endast för landsting eller kommun samt för enskilda vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård på entreprenad (det vill säga de som har avtal med ett lansting eller en kommun, se 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)).

5 §

Vissa bestämmelser i lagen skall endast tillämpas av landsting eller av enskilda vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård på entre- prenad (det vill säga de som har avtal med ett landsting, se 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)). Detta framgår av paragrafen.

6 §

Paragrafen motsvarar till viss del 1 § lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. Tillämpningsområdet för de bestämmel- serna som rör patientnämnder har inte ändrats i sak.

7 §

Paragrafen motsvarar i huvudsak 2 a § första stycket tredje punkten hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 3 § första stycket fjärde punkten tandvårdslagen (1985:125). Den gäller för samtliga vårdgivare, både inom hälso- och sjukvården och inom tandvården.

I förtydligande syfte har ordet valfrihet lagts till i paragrafen. Det finns bestämmelser i patientlagen som ger patienten en valfri- het. Exempelvis finns det ett utrymme att välja mellan olika be-

314

SOU 2007:10

Författningskommentarer

handlingsalternativ (se nedan 9 §). Patienten kan även välja en fast läkarkontakt i den öppna hälso- och sjukvården (se nedan 10 §).

8 §

Paragrafen motsvarar 2 a § andra stycket första meningen hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 3 § andra stycket tandvårdslagen (1985:125). Den gäller för samtliga vårdgivare, både inom hälso- och sjukvården och inom tandvården.

9 §

Paragrafen motsvarar 3 a § första och andra styckena och 18 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelserna om val av behandlingsalternativ gäller både för landsting och kommuner samt för enskilda vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård på entreprenad med stöd av 3 eller 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen.

10 §

Paragrafen motsvarar till viss del 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den skall endast tillämpas av landsting och enskilda vårdgivare som har avtal med ett landsting enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen.

En ändring i sak har gjorts. Patienterna skall liksom tidigare ha tillgång till en fast läkarkontakt inom den öppna hälso- och sjuk- vården. Det behöver dock inte vara en läkare med specialistkom- petens i allmänmedicin. Begreppet primärvård i den tidigare lydel- sen har ersatts av den öppna hälso- och sjukvården som en konse- kvens av förändringen.

11 §

Paragrafen motsvarar 2 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den gäller för samtliga vårdgivare inom hälso- och sjukvården, men inte inom tandvården.

12 §

Paragrafen motsvarar 3 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den gäller endast för landsting och de enskilda vård- givare som har avtal med ett landsting enligt 3 § hälso- och sjuk- vårdslagen. Kommuner och övriga enskilda vårdgivare omfattas således inte av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning.

315

Författningskommentarer

SOU 2007:10

13 §

Paragrafen motsvarar i huvudsak 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den gäller för samtliga vårdgivare inom hälso- och sjukvården, dock inte inom tandvården.

Ett mindre ändring har gjorts. I förtydligande syfte och för att uppnå en överensstämmelse med rättsläget hänvisas i andra stycket till sekretesslagen (1980:100) och lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område, i stället för som tidigare endast till vissa bestämmelser i dessa lagar.

14 §

Paragrafen motsvarar 3 § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125). Den gäller både för landsting och enskilda vårdgivare inom tand- vården.

15 §

Paragrafen motsvarar 15 § patientjournallagen (1985:562). Den innehåller en erinran om den enskildes rätt att ta del av journal- handlingar hos den allmänna hälso- och sjukvården och tandvården. Det finns även begränsningar i denna rätt som framgår av sekre- tesslagen (1980:562).

I paragrafens andra stycke, som motsvarar 15 § andra stycket patientjournallagen regleras myndighets uppgiftsskyldighet av- seende journal upprättad inom enskild hälso- och sjukvård och tandvård. I 11–15 §§ patientjournallagen finns bestämmelser om omhändertagande av patientjournal inom enskild hälso- och sjuk- vård (inklusive tandvård) och om återlämnande av en sådan journal.

16 §

Paragrafen överensstämmer med 16 § första, tredje och fjärde styckena patientjournallagen (1985:562). Den gäller både inom den enskilda hälso- och sjukvården och den enskilda tandvården.

I 4 kap. 4 a och 6 a §§ lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. finns bestämmelser om utlämnande av en journalhandling på begäran av den som har tillgång till kodat humanbiologiskt material.

17 §

Paragrafen innehåller en erinran om att en patient kan begära att en rättelse görs av en felaktighet i en journalhandling. En sådan

316

SOU 2007:10

Författningskommentarer

begäran skall göras hos den som enligt 9 § patientjournallagen (1985:562) är skyldig att föra journalen.

I andra stycket erinras om de ytterligare bestämmelser om rättelse av journalhandling som finns i patientjournallagen. Enligt 6 § patientjournallagen får uppgifter i en journalhandling inte ut- plånas eller göras oläsliga i annat fall än som avses i 18 § patient- lagen (se nedan). Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelse skett och vem som har gjort den.

18 §

Paragrafen motsvarar 17 § patientjournallagen (1985:562). Den gäller för all hälso- och sjukvård, såväl offentligt som enskilt be- driven.

19 §

Paragrafen motsvarar 10 § patientjournallagen (1985:562). Den gäller för all hälso- och sjukvård, såväl offentligt som enskilt be- driven.

20 §

Paragrafen motsvarar delvis 1 § lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. Tillämpningsområdet för bestämmelserna om patientnämnder återfinns i 5 § patientlagen.

21 §

Paragrafen motsvarar 2 § lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m.

22 §

Paragrafen motsvarar 3 § lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m.

23 §

Paragrafen motsvarar 4 § lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m.

24 §

Paragrafen motsvarar 5 § lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m.

317

Författningskommentarer

SOU 2007:10

25 §

Paragrafen innehåller en påminnelse om patientens eller närstå- endes rätt att göra anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. Bestämmelser om detta finns i 7 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

26 §

Paragrafen innehåller en påminnelse om bestämmelserna om patientskadeersättning i patientskadelagen (1996:799).

10.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

1 §

I ett nytt tredje stycke i paragrafen görs en erinran om att bestäm- melser om patientens ställning finns i patientlagen.

2 a §

Den tredje punkten i paragrafens första stycke, första meningen i det andra stycket samt tredje stycket har utgått. Motsvarande be- stämmelser har istället överförts till patientlagen.

5 §

Paragrafens andra stycke har utgått och istället förts över till patientlagen.

9 §

Med anledning av förslaget om att ersätta landstingen med ett färre antal regionkommuner har bestämmelsen om landets indelning i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting kunnat utgå.

I paragrafen, som har behandlats i avsnitt 4 under rubriken Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården, anges att det i varje regionkommun skall finnas ett kunskapscentrum, som skall svara för kunskapsbildning och kunskapsspridning. Verksamheten om- fattar även frågor om läkemedelsbehandling. Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer upphör därför att gälla.

318

SOU 2007:10

Författningskommentarer

10.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

1 §

I ett nytt andra stycke i paragrafen görs en erinran om att bestäm- melser om patientens ställning finns i patientlagen. Bestämmelsen är en motsvarighet till den som föreslagits i 1 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763).

3 §

Den fjärde punkten i paragrafens första stycke samt andra och tredje stycket har utgått. Motsvarande bestämmelser har istället överförts till patientlagen.

10.4Förslaget till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562)

1 a §

Paragrafen är ny och innehåller en påminnelse om att bestämmelser om patientens rätt att ta del av sin journal med mera finns i patientlagen.

3 §

Bestämmelsen i paragrafens andra stycke, sjätte punkten om att en patientjournal skall innehålla uppgift om information och samtycke som har lämnats enligt lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. har flyttats till 3 kap. 7 § lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

6 §

Paragrafen har ändras genom att en hänvisning görs till 18 § patientlagen, där det finns bestämmelser om förstörande av patientjournal.

10.5Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:1156) om receptregister

3 §

Paragrafens femte punkt har ändrats. I fortsättningen skall recept- registret kunna användas för registrering och redovisning till kun- skapscentrum enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) istället

319

Författningskommentarer

SOU 2007:10

för till läkemedelskommittéer. Ändringen följer av att lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer upphävs och ersätts med en reglering av kunskapscentrum i 9 § hälso- och sjukvårdslagen.

10.6Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

3 kap. 7 §

Föreskrifter om vad patientjournalen skall innehålla har flyttats från 3 § andra stycket sjätte punkten patientjournallagen (1985:562) till förevarande bestämmelse.

4 kap. 4 a §

Paragrafen motsvarar 16 § andra stycket patientjournallagen (1985:562).

4 kap. 6 a §

Paragrafen motsvarar 16 tredje och fjärde styckena patientjournal- lagen (1985:562).

10.7 Förslaget till lag om regionalt utvecklingsarbete

1 §

I paragrafen definieras begreppet regionalt utvecklingsarbete. Defi- nitionen ansluter till den breda avgränsning av begreppet regional utveckling som är tämligen väl etablerad (se till exempel regeringens proposition 2001/02:4 En politik för tillväxt och livskraft i hela landet). Den förutsätter ett tvärsektoriellt arbetssätt. Det är enbart de insatser som görs inom det allmännas verksamhet för att skapa förutsättningar för tillväxt och utveckling som om- fattas av lagen. En mer utförlig analys av begreppet regional ut- veckling görs i avsnitt 5.2 och i avsnitt 1.2.1 i SOU 2007:13 Regio- nal utveckling och regional samhällsorganisation.

2 §

Paragrafen anger vad som är syftet med lagen. Den övergripande ansvarsfördelningen omfattar samtliga aktörer inom det allmännas verksamhet. Avsikten är att lägga en grund för en tvärsektoriell samordning av de olika aktörernas insatser. Dock är det i huvudsak

320

SOU 2007:10

Författningskommentarer

regionkommunernas uppgifter på området som regleras i lagen. Förslaget att bilda regionkommuner som ersätter landstingen pre- senteras och utvecklas i avsnitt 7.2.

3 §

Förslaget att regionkommunerna skall leda och samordna det regionala utvecklingsarbetet presenteras och utvecklas i avsnitt 5.2. Det bör påpekas att bestämmelsen inte ger regionkommunerna några befogenheter att fatta beslut som är juridiskt bindande för primärkommunerna eller för de statliga myndigheterna. Att regionkommunerna inte är konstitutionellt överordnade primär- kommunerna framgår av avsnitt 7.2.

De befogenheter som ger regionkommunerna möjlighet att leda och samordna det regionala utvecklingsarbetet anges närmare i 7– 11 §§. Av särskild betydelse är uppgiften att utarbeta och besluta om samt leda och samordna genomförandet av det regionala ut- vecklingsprogrammet. Regionkommunernas status som direktvalt självstyrelseorgan och arena för politisk samling förutsätts också ge stöd i uppgiften att leda och samordna det regionala utvecklings- arbetet.

Regionkommunen är rättsligt sett ett kommunalt organ. De uppgifter staten ger regionkommunerna är således kommunala uppgifter. Enligt 8 kap. 5 § regeringsformen skall befogenheter och åligganden för kommuner regleras i lag. Nedan i 7–11 §§ anges regionkommunernas uppgifter inom ramen för det regionala ut- vecklingsuppdraget. Flertalet av dessa uppgifter regleras närmare i förordningar, vilka också anges. Dessa förordningar måste ändras och ges ut på nytt med anledning av den här föreslagna nya lagen om regionalt utvecklingsarbete.

4 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Samverkan och samråd.

I paragrafen regleras den obligatoriska samverkan som skall ske mellan de kommunala och de statliga myndigheterna i länet. Syftet är att åstadkomma en samsyn på länets utveckling och på så sätt underlätta det regionala utvecklingsarbetet. Kravet på samverkan mellan myndigheter förändrar dock inte respektive huvudmans fulla ansvar för sin egen verksamhet.

Paragrafen innehåller också ett krav på samråd med andra intres- senter i länet. Med tanke på det regionala utvecklingsarbetets in-

321

Författningskommentarer

SOU 2007:10

riktning på tillväxt och utveckling är det önskvärt att näringsliv och berörda organisationer deltar i arbetet, liksom att samråd sker inför viktigare beslut.

Formerna för samverkan och samråd regleras inte. De måste an- passas efter vad som i varje särskilt fall är ändamålsenligt och av- görs ytterst av regionkommunen.

5 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Samverkan och samråd.

Statliga myndigheter är enligt paragrafens första stycke skyldiga att biträda regionkommunen. I lagen anges inte vilket biträde som skall ges eller i vilken form. Detta får anpassas till de regionala för- utsättningarna. Någon rätt till mer omfattande biträde med större utredningar, sekretariat med mera avses inte.

I det första styckets andra mening åläggs statliga myndigheter att samråda med regionkommunen om verksamheter av betydelse för det regionala utvecklingsarbetet. Detta innebär en skyldighet att informera och samråda med regionkommunen om aktiviteter som berörs av det regionala utvecklingsprogrammet. Skyldigheten inne- bär dock inte att myndigheten fråntas det fulla ansvaret för verk- samheten ifråga.

6 §

Paragrafen innehåller en påminnelse om att det finns ytterligare bestämmelser i lagar och andra författningar om primär- kommuners, regionkommuners och statliga myndigheters uppgifter inom ramen för det regionala utvecklingsarbetet. En stor del av det utvecklingsarbete som sker har en lokal karaktär, varför primärkommunerna har en egen och viktig roll i det regionala utvecklingsarbetet. Det finns således särskilda föreskrifter om kommuners befogenheter och skyldigheter att bedriva verksamhet med anknytning till regional utveckling. Speciallagstiftningen tar över reglerna i kommunallagen (1991:900). Det finns även före- skrifter om statliga myndigheters verksamhet på området.

7 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Regionala ut- vecklingsprogram (RUP). De ger regionkommunerna uppgiften att utarbeta och besluta om ett regionalt utvecklingsprogram för länet samt att leda och samordna arbetet med att genomföra det pro-

322

SOU 2007:10

Författningskommentarer

grammet. Ansvaret för själva genomförandet av programmet har i många fall statliga myndigheter, kommuner, näringsliv och andra intressenter, var och en för sig eller gemensamt. Regionkommunen genomför själv endast de delar som berörs av kommunens verk- samhet.

De uppgifter som anges i paragrafen vilar i dag i två län på regio- nala självstyrelseorgan enligt lagen (1996:1414) om försöksverk- samhet med ändrad regional ansvarsfördelning, i nio län på sam- verkansorgan enligt lagen (2002:34) om samverkansorgan i länen, samt i resterande län på länsstyrelsen enligt förordningen (2003:595) om regionalt utvecklingsarbete.

Av paragrafens första stycke framgår att det regionala utveck- lingsprogrammet skall innehålla ett obligatoriskt men inte tvingande regionplaninstrument, kallat geografiska regionintressen, samt en regiontrafikplan. Det regionala utvecklingsprogrammets innehåll i övrigt regleras inte i lagen. Regeringen föreslås närmare reglera regionkommunernas uppgift att utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram för länet i en förordning som ersätter den nu gällande förordningen (2003:595) om regionalt utvecklings- arbete.

Enligt andra stycket skall det regionala utvecklingsprogrammet beaktas av de statliga myndigheter som bedriver verksamhet i länet. Begreppet beakta innebär inte att berörda statliga myndigheter binds i sitt eget beslutsfattande. Det är dock naturligt att en statlig myndighet skall ha starka skäl för att inte följa programmet. Sådana skäl kan exempelvis finnas om programmet strider mot nationella intressen eller starka ekonomiska intressen för berörd myndighet. Alla statliga myndigheter med verksamhet som berör länet omfat- tas av bestämmelsen, inte bara de i länet lokaliserade myndig- heterna. I praktiken kommer även ett flertal centrala myndigheter, till exempel Verket för näringslivsutveckling (Nutek), att beröras av bestämmelsen.

Inte heller primärkommunerna är formellt bundna av utveck- lingsprogrammet. För dess genomförande förutsätts de emellertid på samma sätt som regionkommunen verka för en dialog, samver- kan och samsyn.

8 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Strukturfonds- program. Första meningen ger regionkommunen uppgiften att ut- arbeta förslag till regionala strukturfondsprogram inom den euro-

323

Författningskommentarer

SOU 2007:10

peiska sammanhållningspolitiken när det nästa gång blir aktuellt, senast inför den programperiod som tar vid 2014. I avsnitt 5.2 pekas emellertid också på möjligheten att regeringen vill förändra programstrukturen redan i samband med att regionkommunerna bildas och därmed ge dem uppgiften att utarbeta nya program för resterande del av programperioden 2007–2013.

Paragrafens andra mening ger regionkommunerna uppgiften att bereda och avge bindande yttranden om ansökningar om bidrag från strukturfondsprogram inom den europeiska sammanhållnings- politiken, senast under den programperiod som tar vid 2014. I av- snitt 5.2 pekas emellertid också på möjligheten att regeringen vill överföra denna uppgift till regionkommunerna redan när de bildas. Att regionkommunernas yttranden är bindande innebär att de politiska prioriteringar som gjorts inte skall frångås.

9 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Regionalt ut- vecklingsanslag. Den ger regionkommunerna i uppgift att besluta om användandet av ett nytt anslag inom politikområdet Regional utvecklingspolitik, vilket föreslås ersätta det så kallade länsanslaget. Uppgiften motsvarar den uppgift som de regionala självstyrelse- organen har enligt 2 § fjärde punkten i lagen (1996:1414) om för- söksverksamhet med ändrad regional ansvarsfördelning och sam- verkansorganen har enligt 3 § tredje punkten i lagen (2002:34) om samverkansorgan i länen, med den skillnaden att det regionala ut- vecklingsanslaget i sin helhet föreslås disponeras av regionkom- munerna. I län med regionala självstyrelseorgan eller samverkans- organ delas för närvarande länsanslaget mellan dessa organ, Nutek, regeringen och länsstyrelsen. I övriga län disponerar länsstyrelsen hela länsanslaget.

Det regionala utvecklingsanslaget skall – liksom länsanslaget i dag – kunna användas till projektverksamhet samt till företagsstöd. Stöd till projektverksamhet regleras i dag i förordningen (2003:596) om bidrag för projektverksamhet inom den regionala utvecklingspolitiken. Vad som där sägs om länsstyrelser, sam- verkansorgan och regionala självstyrelseorgan föreslås i stället gälla regionkommuner.

Företagsstöd regleras i dag genom förordningen (2000:283) om regionalt bidrag till företagsutveckling, förordningen (2000:284) om stöd till kommersiell service, förordningen (2005:527) om regi- onalt investeringsstöd samt förordningen (1998:996) om sysselsätt-

324

SOU 2007:10

Författningskommentarer

ningsbidrag. Vad som i dessa författningar sägs om länsstyrelser, samverkansorgan och regionala självstyrelseorgan föreslås i stället gälla regionkommuner, vilket förutsätter att de omarbetas och ges ut på nytt.

Hänsyn måste tas till kommunernas begränsade befogenheter att engagera sig i näringslivet. Enligt 2 kap. 8 § kommunallagen (1991:900) får individuellt riktat stöd till enskilda näringsidkare lämnas bara om det finns synnerliga skäl för det. Genom lag- regleringen i paragrafens andra mening görs ett undantag från denna bestämmelse. Det blir på så vis, liksom idag, möjligt att an- vända utvecklingsanslaget till företagsstöd. Regionkommunerna skall dock inte kunna avsätta kommunala medel till företagsstöd utan är hänvisade till den statliga ram som anvisats för ändamålet.

10 §

Paragrafens första punkt behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Jämställdhetsarbete. Uppgiften att fördela statliga medel till regio- nal projektverksamhet i fråga om jämställdhet överförs från läns- styrelserna till regionkommunerna.

Paragrafens andra punkt behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Transportinfrastruktur. Den ger regionkommunerna i uppgift att utarbeta och besluta om länsplaner för regional transportinfra- struktur, på samma sätt som de regionala självstyrelseorganen och samverkansorganen gör i dag. Uppgiften regleras i dag i förord- ningen (1997:263) om länsplaner för regional transportinfra- struktur. Vad som där sägs om länsstyrelser föreslås i stället gälla regionkommuner.

Tredje punkten behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Kollektiv- trafik. Bestämmelsen erinrar om regionkommunernas uppgift att ensam eller tillsammans med kommunerna bedriva regional kollek- tivtrafik, det vill säga samma uppgift som landstingen i dag har. Uppgiften regleras i dag i lagen (1997:734) om ansvar för viss kollektiv persontrafik. Vad som där sägs om landsting föreslås i stället gälla regionkommuner.

Fjärde punkten behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Regional kulturverksamhet. Den ger regionkommunerna befogenhet att be- sluta om statsbidrag till regional kulturverksamhet. Detta innebär en utvidgning av försöksverksamheten med ändrad regional an- svarsfördelning i Skåne, vilken inom kulturområdet regleras av för- ordningen (1998:305) om försöksverksamhet med ändrad fördel- ning av statsbidrag till regional kulturverksamhet. Förslaget inne-

325

Författningskommentarer

SOU 2007:10

bär att regionkommunerna skall besluta om användningen av stats- bidrag enligt förordningen (1996:1598) om statsbidrag till regional kulturverksamhet.

Femte punkten behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Regional Kulturmiljövård. Den innebär att den del av statsbidraget till kulturmiljövård som fördelas regionalt skall fördelas av region- kommunerna i stället för, som i dag, av länsstyrelserna. I dag regleras uppgiften av förordningen (1993:379) om bidrag till kulturmiljövård. Vad som sägs där om länsstyrelser föreslås i stället gälla regionkommuner.

Sjätte och sjunde punkten behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Regional naturvård och regionala miljömål. Den innebär att region- kommunerna får ansvar för regional naturvård i form av planering, främjande av friluftsliv samt skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete. Kärnan i denna uppgift, skötsel av skyddade om- råden och då främst naturreservat och kulturreservat, regleras till viss del i förordningen (1998:1252) om områdesskydd enligt miljöbalken m.m. Där anges bland annat att länsstyrelsen ansvarar för områdesskyddet i länet och fastställer skötselplaner för natur- reservat och kulturreservat. Beslut om områdesskydd och skötsel föreslås förbli statliga uppgifter, medan regionkommunens uppgifter härvidlag begränsas till att föreslå nya skyddade områden, liksom att utarbeta förslag till områdesskydd. Förordningen ger inget stöd för en sådan tudelning, varför den föreslås omarbetas.

Regionkommunerna föreslås dessutom, enligt sjunde punkten, överta uppgiften att omsätta de nationella miljökvalitetsmålen i regionala miljömål. Denna uppgift har i dag länsstyrelserna enligt länsstyrelseinstruktionen (2002:864).

11 §

I paragrafen erinras om att regionkommunerna också i övrigt skall verka för att skapa goda tillväxt- och utvecklingsförutsättningar i länet. Detta skall ske inom ramen för den på kommunallagen (1991:900, KL) grundade så kallade allmänna kompetensen. Det är i 2 kapitlet KL som gränserna för kommunernas och landstingens befogenheter beskrivs närmare.

Paragrafen anger inte närmare vilka uppgifter som regionkom- munerna förväntas åta sig. Det finns således ett utrymme för regio- nala variationer. Exempel på uppgifter, som regionkommunerna förutsätts överta från landstingen, är huvudmannaskap för och finansiering av folkhögskolor, naturbruksskolor, delägarskap i

326

SOU 2007:10

Författningskommentarer

regionala ALMI-bolag, länsturismorgan med mera. Vidare förut- sätts regionkommunerna överta uppgiften att leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram. Det rör sig dock om ett i grunden frivilligt åtagande (se avsnitt 5.2 under rubriken Regionala tillväxtprogram).

12 och 13 §§

Paragraferna behandlas i avsnitt 5.2 under rubriken Uppföljning och utvärdering samt redovisning. De ålägger regionkommunen att regelbundet följa upp och låta utvärdera det regionala utvecklings- arbetet. En årlig redovisning skall ske till regeringen. En särskild redovisning skall ske av hur nationella mål intressen har beaktats. I övrigt är denna uppgift inte närmare reglerad.

14 §

Ett genomförande av förslaget om ett sammanhållet regionalt ut- vecklingsuppdrag för regionkommunerna kräver, som tidigare redovisats, att vissa av de nu gällande förordningarna ändras. De förändringar som behöver göras ligger i huvudsak inom regeringens normgivningskompetens. Det kan dock visa sig att det finns ett behov av att meddela föreskrifter om själva genomförandet och utförandet av det regionala utvecklingsarbetet. Genom bemyndi- gandet ges regeringen en rätt att inom de ramar som finns i 8 kap. regeringsformen meddela sådana föreskrifter.

Uppkommer behov av att förändra formerna, inriktningen, om- fattningen eller annat som inte ryms inom den här föreslagna lagen om regionalt utvecklingsarbete får istället frågan om lagändring föreläggas riksdagen.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Lagen (1996:1414) om försöksverksamhet med ändrad regional an- svarsfördelning upphör att gälla den xx, samtidigt som region- kommunerna föreslås bildas. Lagen (2002:34) om samverkansorgan i länen föreslås upphöra att gälla vid samma tidpunkt.

327

Författningskommentarer

SOU 2007:10

10.8Förslaget till lag om ändring i plan- och bygglagen (1987:10)

4 kap. 1 §

Paragrafen, som behandlas i kapitel 5. 2 under rubriken Regionala utvecklingsprogram (RUP), innebär att kommunernas översikts- planer skall innehålla en redovisning av hur de geografiska region- intressena enligt lagen om regionalt utvecklingsarbete har beaktats.

4 kap 3 §

Tillägget i paragrafen innebär att kommunen, när förslag till över- siktsplan eller till ändring av planen upprättats, skall samråda också med den regionkommun som berörs av förslaget.

10.9 Följdändringar

De nu framlagda förslagen leder, som tidigare framhållits, till vissa ändringar i förordningar. Ett antal förslag till förordningsändringar har lämnats av kommittén, medan andra förutsätts tas fram i den fortsatta beredningen av lagstiftningsärendet.

Den föreslagna patientlagen föranleder vissa följdändringar i lagar, utöver dem som föreslagits av kommittén (se avsnitt 4.2 Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården under rubriken Förhållandet till andra lagar).

328

Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av ledamoten Hans Andersson (v)

I allt väsentligt står jag bakom kommitténs förslag och bedöm- ningar som återfinns i rutorna i kapitel 3–9. Även om jag har vissa kritiska invändningar mot avgränsningar och grundläggande per- spektiv som i de inledande kapitlen skissartat presenteras i betän- kandet menar jag att kommitténs samlade förslag är välgrundat.

Jag menar att förslagen är väl ägnade att förstärka demokratiska institutioners inflytande och effektivitet liksom medborgarens ställning inom samhällsorganisationen. Förutsättningarna för tydlig ansvarsfördelning, kunskapsstyrning, likvärdighet och fokusering på tvärsektoriella mål förbättras enligt min mening.

Avgörande för det reella utfallet är dock givetvis den materiella politikens ambitioner för att skapa förutsättningar för en hållbar utveckling och som bestämmer välfärdssystemets omfång och för- delningseffekter. Detta har inte varit föremål för kommitténs arbete.

Förslagen

Jag noterar här endast ett fåtal innehållsliga synpunkter:

Även om en lagreglering av samrådsförfarandet mellan staten och kommunerna hade varit att föredra innebär politisk kon- sensus kring ett förordningsförfarande där denna institutionella lösning fogas in i en samlad styrningsstrategi som läggs fast av riksdagen en påtaglig förbättring. Med en väl utbyggd praxis kommer det knappast att innebära någon skillnad i sak sam- tidigt som lösningen inte heller föranleder några konstitutio- nella svårigheter.

329

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

Enligt min mening saknar några av förslagen om de mindre kommunerna tillräckliga motiv. De utandas en ogrundad nega- tivism. Vare sig underlag eller kommitténs resonemang har givit grund för att särskilt peka ut de små kommunerna. Som kommittén själv påpekar handlar framtida hot mindre om kommunstorlek och mer om regionala problem som hänger samman med stora geografiska avstånd, befolkningsmässig gleshet, svag arbetsmarknadsutveckling och brister i kompe- tensförsörjning. Men även här varierar bilden. Ofta erbjuder också den mindre kommunala skalan särskilda fördelar som överblickbarhet och små byråkratiska avstånd. Jag menar också att man inte skall överdriva nackdelarna med interkommunal samverkan som är funktionellt motiverad – det handlar nog mer om krav på tydlighet. Inom ramen för den sociala ekono- min finns ofta starkt förankrade resurser som kan mobiliseras och utgöra ett positivt tillskott – inte minst i landsbygds- miljöer. Däremot är det tydligt att demografisk utveckling och svårigheter med kompetensförsörjning kan ge upphov till pro- blem med att uppfylla medborgarkrav, uppställda kvalitetsmål och likvärdighetsvillkor. En kommunsammanslagning erbjuder dock ofta ingen lösning – problemen tycks kunna bli störst där potentiella vinster av kommunala sammanslagningar är minst. Jag menar dock att flera av de särskilda uppgifter som nu anges som riktade mot små kommuner självklart är viktiga att upp- märksamma av länsstyrelserna i den inriktning på kunskaps- styrning och uppföljning som kommittén föreslår generellt. Men med ett medborgarperspektiv är det viktigt att låta det reella utfallet vara avgörande. Däremot finns det givetvis ingen anledning att konservativt försvara traditionellt givna gränser – det avgörande är att man klarar sina uppgifter. Jag delar också uppfattningen att det kan finnas skäl för att finna över- gångslösningar inom det kommunala utjämningssystemet i samband med förändring av kommungränser. Jag menar dock att koncentrationen skall ligga på medborgarperspektiv, mål- uppfyllelse och generella insatser. Först i andra hand och lång- siktigt finns det anledning att uppifrån aktualisera stöd och råd i syfte att förändra organisationen. Med den utformning be- dömning och förslag fått saknas dock skäl för en formell reser- vation från min sida utan jag nöjer mig med denna markering.

330

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

Utredningens förslag om de nya länens uppgifter borde ha för- anlett ett förslag om att avskaffa beteckningen landshövding till förmån för ett mer relevant och tidsenligt uttryck. Länschefens kommande uppgifter kommer att ställa betydligt precisare krav än den otydlighet som utmärker landshövdingens nuvarande roll. Tillkomsten av regionkommunerna och deras roll att poli- tiskt företräda territoriet accentuerar behovet av denna föränd- ring än mer.

Allmänna synpunkter på direktiven och grundläggande utgångspunkter.

Successivt och relativt sent i utredningsprocessen kunde en efter- strävad konsensus kring grunddragen i ett samlat reformförslag tydliggöras som en helhet. Detta har tyvärr medfört att flera viktiga resonemang och ställningstaganden endast blivit principiella och skickats vidare som framtida utredningsuppdrag. Kommitténs för- slag formar en helhet vars delar till stor del är avhängiga av var- andra. Många målkonflikter har avvägts i en samlad modell. Efter- som svårigheter ofta uppträder när preciserade lösningar formule- ras är det beklagligt att vi inte kunde nå längre i konkretisering i flera fall.

Till kommitténs delbetänkande (SOU 2003:123) fogade jag ett särskilt yttrande i tio punkter om mina utgångspunkter i arbetet och om vissa politiska, principiella och metodologiska frågor som för min del fortfarande har aktualitet i tillämpliga delar även i rela- tion till föreliggande betänkande. Jag vill här dessutom kortfattat kommentera några kritiska perspektiv när det gäller avgränsningen av uppdraget och redovisade utgångspunkter i betänkandet:

Såväl direktiv som betänkande använder begreppet samhälls- organisationen när det egentligen avses den offentliga politiska strukturen. Härmed utelämnas strukturella förhållanden som på ett avgörande sätt bestämmer utfall i form av makt- och resursfördelning i samhället. Det kan gälla institutioner och maktordningar liksom hur ägarförhållanden och marknads- mekanismer påverkar investeringar, ekonomisk fördelning och välfärdsutfall. Den nuvarande samhällsutvecklingen visar på att det krävs ett mer samlat grepp. Tilläggsdirektivets ambition att minska de ekonomiska och sociala klyftorna måste ta i beak-

331

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

tande samhällsmekanismer i sin helhet på ett annat sätt än vad kommittén utgått ifrån.

Likaså menar jag att kommittén inte tillräckligt beaktat den ökade segregation och tendenser till ökad ojämlikhet som präg- lar det svenska samhället och som den offentliga organisationen inte förmått motverka. Det berör sociala och klassmässiga strukturer lika väl som mönster baserade på exempelvis kön och etnicitet. I många fall samverkar dessa bestämningsfak- torer. Otillgänglighet för och diskriminering av funktionshind- rade personer är också exempel på strukturella problem i sam- hället där ansvarsfördelning och handlingskraft brister. Brister i jämställdhet mellan könen handlar exempelvis ofta om sam- mantagna effekter av arbetslivets regleringar, utformningen av socialförsäkringar, offentliga välfärdsinstitutioners volym, till- gänglighet och kvalitet liksom om fördelningen av ekonomiska resurser mellan medborgarna. Strukturell diskriminering i sam- hället återfaller på komplexa effekter av maktordningar där ojämlik resursfördelning samverkar med traditionella normer och attityder. Den offentliga sektorns insatser har inte lyckats motverka orättvisor, diskriminering och segregering i sam- hället. Enligt min mening har kommittén inte lyckats integrera en analys av dessa förhållanden och mekanismer på ett tillräck- ligt brett och tydligt sätt även om det noteras i betänkandet att dessa ”nya politiska frågor” är tecken på strukturella problem som är svåra att hantera. Här hade ett bredare perspektiv be- hövts. Å andra sidan menar jag att kommitténs fokus på likvär- dighet, uppföljning och kunskapsstyrning kommer att främja ett tydliggörande av dessa frågor vilket också påpekas bl.a. i kapitel 9 om konsekvensbedömningar.

När det gäller det långsiktiga ekonomiska utrymmet som kort- fattat berörs inledningsvis har kommittén inte gjort någon egen analys utan åberopar huvudsakligen långtidsutredningar. Det är farligt att ödesmättat inta en alltför pessimistisk hållning i för- hållande till möjligheten av en offentlig välfärdsservice. Det har varit vanligt att under det senare decenniet mötas av negativa profetior om välfärdens statsfinansiella förutsättningar som inte alls besannats. Dessutom ger prognosernas långsiktiga be- dömningar en bild med god tillväxt och starkt stegrade dispo- nibla inkomster även om mycket återstår att göra när det gäller analys av produktivitetsutveckling inte minst inom den offent-

332

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

liga sektorn. I själva verket handlar det snarare om fördelning av resurserna mellan privat och offentlig konsumtion och för- delning mellan olika hushåll vilket i grunden är en fråga om lik- värdighet och jämlikhet mellan människor, d.v.s. en fråga om politiska prioriteringar. Det finns enligt min mening en alltför pessimistisk och defensiv grundsyn i betänkandets utgångs- punkter. Detta sagt i fullt medvetande om den kommande de- mografiska tyngden som inte minst har allvarliga regionala di- mensioner. Effektiva innovationssystem, ökad förvärvsfre- kvens, och reformer i skatte- och socialförsäkringssystemen kan skapa goda finansieringsmöjligheter för en jämlik välfärd. Det handlar om maktförhållanden och politiska val som inte kommittén berör.

Direktiven uppmärksammar frågan om olika driftsformer med bolagisering och marknadslösningar av olika slag. Här finns en rad frågor i gränssnittet mellan det privata och offentliga som borde uppmärksammas men som kommittén tyvärr inte ägnat uppmärksamhet åt. Det kan handla om styrning, samordning, insyn, ansvarsutkrävande liksom om valfrihet, effektivitet och hur skattemedel utnyttjas. Enligt min mening är det en påtaglig brist att dessa frågor inte analyserats noga alldeles oavsett in- ställning till olika huvudmannaskap. Privatisering och mark- nadslösningar i kombination med större ekonomiska klyftor mellan medborgarna ger dessutom upphov till drivkrafter som skapar ojämlikhet i praktiken även när det gäller välfärdsnivåer.

En viktig ingrediens i samhällsorganisationen är vad som ibland kallas den sociala ekonomin eller den ideella sektorn. Här utförs mycket arbete till det gemensammas bästa – ofta i samverkan med offentliga organ. Det finns många olika kategorier men inte sällan utnyttjas brukarnas egna initiativ. Här dras nytta av mycken energi, kreativitet och arbetsförmåga. Ofta kan okon- ventionella lösningar som bryter gränser finnas inom detta om- råde. Inte minst på landsbygden finns många exempel på viktiga utvecklingsinsatser som kompletterar kommunala initiativ. Betydande insatser av stor ekonomisk betydelse inom exempel- vis välfärdsområdet utförs i form av entreprenader. Även kvin- nojourernas viktiga roll och de kommunala organens ansvar är av betydelse i sammanhanget. Det reser många frågor om de- mokratiskt ansvarsutkrävande och likvärdighet och berör kva- litetssäkring, uppföljning, samordning och styrning samtidigt

333

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

som det gäller att bibehålla denna sektors fria medborgarka- raktär. Enligt min mening borde detta slag av verksamhet och dess strukturella förhållande till den politiskt bestämda offent- liga sektorns uppgifter, beslut och ansvar ha uppmärksammats av kommittén, vilket tyvärr inte alls skett. Kommitténs begrepp medskapande kunde ha givits en tydligare innebörd i och med detta – utöver en aktiv patientroll som nu betonas.

Alltmer utvecklas kring Sveriges gränser med skilda grannlän- der transnationella regioner med en växande gemensam arbets-, bostads- och servicemarknad. Människor i dessa områden möter en serie rättsliga, skattemässiga och välfärdsrelaterade problem som uppenbarligen är av institutionell och strukturell art. Frågan om vad som är kommunala, regionala eller natio- nella samordningsuppgifter borde snarast klaras ut. Jag menar att det hade varit en viktig uppgift för kommittén att reda ut och lämna förslag till lösning av dessa problem – något som ty- värr inte realiserades.

Tilläggsdirektivet uppmärksammar särskilt frågan om myndig- hetsstrukturen som ju är av stor betydelse för en effektiv styr- ning utan att hamna i onödiga suboptimerings- och sektorise- ringsproblem. Inte minst för kunskapsstyrningen är avväg- ningen mellan stabsresurser inom Regeringskansliet och kun- skapsgenererande myndigheter viktiga. Likaså är det viktigt att reda ut den arsenal av utvärderings- och revisionsorgan som det offentliga förfogar över, liksom hur ombudsmannainstitutio- nerna skall organiseras. Det är beklagligt att kommittén inte hade utrymme att fullfölja sin analys av dessa frågor. Regering- ens hantering av vissa myndighetsfrågor i den senaste budget- propositionen och initiativ kring styrningen av universiteten lämnar mycket i övrigt att önska enligt min mening. Nu görs en separat översyn av myndighetsstrukturen. Jag menar att det hade varit värdefullt att integrera analysen i kommitténs förslag om statlig styrning.

Enligt min mening hade det varit befogat med en utförligare diskussion av ansvarsbegreppets olika dimensioner och förhål- landet mellan politik och tjänstemannaroll i den alltmer profes- sionaliserade förvaltningen. I många praktiska fall är det oklar- het i dessa avseenden som för medborgaren utgör ett problem. Inte minst i alla de fall när man upplever sig ha hamnat mellan

334

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

stolarna. Flera av kommitténs förslag främjar en ökad tydlighet men det skulle ha bidragit till klarhet om analysen inledningsvis mer ingående kunde ha problematiserat analysen med exempel från skilda samhällsområden. Erfarenheterna från processen att institutionellt hantera trängselskatterna i Stockholm synliggör också flera slags strukturella problem som naturligen borde ha analyserats av kommittén - även om det också krävs konstitu- tionella överväganden i detta sammanhang.

Kommitténs uppgift är att beakta strukturella frågor. I realiteten är det inte alltid så lätt att dra en skarp gräns i dessa komplexa politiska sammanhang. Frågor om huvudmannaskap och priva- tiseringar inom vården illustrerar detta liksom allmännyttans ställning inom bostadspolitiken. Materiell politik har struktu- rella effekter med avseende på välfärdsfördelning och möjlig- heter att demokratiskt styra samhället. Likaså är frågan om det offentliga åtagandets omfång och tillgängliga finansiella resur- ser av stor betydelse. Även om det inte ryms inom kommitténs uppdrag menar jag att exempelvis frågan om att tillförsäkra regionkommunerna ekonomiska resurser för att kunna spela den dynamiska roll i utvecklingsarbetet är helt central för kommitténs målsättningar om utvecklingskraft. Här kan nya politiska initiativ efterlysas.

Avslutande kommentarer

Det är givet att ett utredningsarbete av detta slag har ställt krav på betydande engagemang och aktivitet hos deltagarna. Förutom alla övriga begränsningar har min förmåga att bidra starkt reducerats på grund av sjukdom under det senaste året vilket negativt påverkat mina insatser inklusive utformandet av detta yttrande.

Jag har därför under denna period koncentrerat mig på huvud- punkterna i kommitténs förslag och delvis fått lämna alternativa infallsvinklar och formuleringsfrågor åt sidan. Att jag ändå kvar- stått som ledamot i denna situation har inte minst berott på den generositet och uppmuntran som mött mig från kommitténs sida. Det har medfört att jag trots allt tycker mig ha haft goda möjlig- heter att konstruktivt delta i arbetet och påverka resultatet. För detta vill jag uttrycka mitt varma tack till alla berörda.

335

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

Särskilt yttrande av ledamöterna Carl Cederschiöld (m) och Göran Lennmarker (m)

Vi ställer oss bakom kommitténs förslag som inte minst syftar till att skapa en långsiktig lösning med utvecklingskraft för den regio- nala strukturen i Sverige.

Det regionala utvecklingsuppdraget och de regionala tillväxtfrå- gorna är det bärande motivet för kommitténs förslag att region- kommuner skall inrättas. Det föreligger idag ett institutionellt gap mellan den statliga och kommunala nivån präglat av en spretig och oklar ansvarsfördelning. Kommitténs förslag syftar till att undan- röja denna oklarhet och baseras samtidigt på en önskan att slå vakt om och utveckla den kommunala självstyrelsen.

Kommittén har som en sina många uppgifter analyserat och diskuterat huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården och därvid bl.a. studerat den norska sjukvårdsreformen. Kommittén har därvid pekat på bl.a. tre väsentliga problem i svensk sjukvård – otillräcklig tillgänglighet, svårigheter för patienter med sammansatta behov och en många gånger ojämn kvalitet i vården. Det sista problemet innebär, vilket bl.a. Socialstyrelsen påpekat att kvaliteten är för låg på vissa håll, vilket i sin tur påverkar likvärdigheten i vården.

Den medicinska utvecklingen är avgörande för kvaliteten i fram- tidens hälso- och sjukvård. Drivkraften i den medicinska utveck- lingen ligger i sin tur i hög grad i den internationella konkurrensen och samarbetet. Svensk hälso- och sjukvård måste ligga i topp när det gäller medicinsk forskning. Trots detta blir vi beroende av att den dominerande delen av nya framsteg genereras internationellt. Det gäller främst kunskaps- och erfarenhetsutbytet, men i stigande grad också samarbete om högspecialiserad vård och därmed utbyte av patienter nationellt och internationellt. Inte minst därför är kommitténs förslag om ökad statlig kunskapsstyrning inom sjuk- vården med bl.a. regionala kunskapscentra viktiga att genomföra.

Den privata sektorn svarar för en stor del av våra satsningar inom medicinsk forskning och utveckling, men regionsjukhusen får en allt mer central roll i framtidens hälso- och sjukvård. De utvecklas i ett internationellt samspel och specialiseringen mellan dem kom- mer att öka. De kan därför också ses som nationella enheter och inte enbart bundna till en särskild region.

Vi hade därför hellre sett en ordning med i huvudsak statlig finansiering av hälso- och sjukvården där ersättningen för sjuk- vårdskostnaderna följer patienten i enlighet med andan i bl.a. ut-

336

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

vecklingen av EU:s regelverk. Oaktat detta så måste en sådan långtgående förändring utredas i särskild ordning. En väsentlig fråga i det sammanhanget är exempelvis samspelet mellan de olika rollerna som huvudman och vårdgivare. Kommittén har inte haft förutsättningar och resurser att göra en sådan djupgående genom- gång av ett ändrat huvudmannaskap.

Vi vill också peka på att vare sig utredningsarbetet eller andra erfarenheter visar att stora landsting generellt eller entydigt kan sägas ha en bättre sjukvård än medelstora eller små landsting. Hälso- och sjukvårdens framtida behov är därför inte för oss den huvudsakliga motiveringen för att förorda inrättandet av region- kommuner.

Vi vill slutligen uttrycka vårt stöd för och understryka de möjlig- heter till utvecklingskraft som ligger i kommitténs förslag om pati- entlag, stärkt kvalitetskontroll, läkarnas roll i äldreomsorgen, och företagshälsovårdens framtida roll.

337

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

Särskilt yttrande av ledamoten Olle Schmidt (fp)

Medborgarnas rättigheter behöver stärkas

Helheten i Ansvarskommitténs slutbetänkande balanserar på ett välavvägt sätt de olika samhällsnivåernas framtida ansvars- och uppgiftsfördelning.

Vi vet att det svenska samhället står inför stora utmaningar som en åldrande befolkning, ökande medborgerliga förväntningar på den offentliga servicen och en allt intensivare global konkurrens.

Förutsättningarna för Sveriges tillväxtmöjligheter har i flera av- seenden på avgörande sätt förändrats, varför öppenhet inför nya förslag och lösningar är nödvändiga för att vi skall klara den fram- tida välfärden.

Den breda enigheten bakom betänkandets förslag och inriktning visar att beredskapen till förnyelse och modernisering av det svenska folkstyret är stor. Jag ställer mig därför utan reservationer bakom helheten i betänkandet.

Dock hade betänkandet enligt min mening vunnit i styrka om kommittén ytterligare utvecklat individperspektivet och medbor- garnas rättigheter visavi det offentliga åtagandet. Vi vet att skillna- derna inom vård och omsorg är stora över landet, något som en nationell rättighetslagstiftning kan minska.

Kommittén borde därför mer ingående ha analyserat möjligheten att införa en patientlagstiftning med tydligare rättighetsprägel kopplat till ett samhällsansvar, där medborgarens eget val och indi- viduella rättigheter stärkts.

DenT norska lagstiftningen hade kunnat tjäna som ett föredöme för en moderniserad svensk patientlagstiftning.

338

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

SärskiltTT yttrande av ledamoten Stefan Tornberg (c)

Centerpartiet markerade redan i delbetänkandet att kommitténs arbete även borde omfatta den författningsmässiga regleringen av uppgiftsfördelningen i samhället. Något som en majoritet i kom- mittén avvisade eftersom det inte ansågs vara förenligt med direk- tiven. Det betänkande som Ansvarskommittén nu lägger fram håller sig därför inom den ram som regeringsformen anger. Den enda grundlagsförändring som föreslås är att landstingen avskaffas som begrepp och ersätts av regionkommuner.

Trots att det varit positivt om kommittén kunnat gå längre i det avseendet innebär betänkandet ett rejält steg i en decentralisering av makt från staten till regionerna. Särskilt värdefullt är att det finns en så stor enighet i kommittén om förslagen i betänkandet. Det innebär att förutsättningarna är mycket goda för att kom- mitténs förslag kommer att förverkligas i den breda process som föreslås för genomförandet.

Trots det stora egenvärdet i ett samstämt betänkande måste jag markera en annan bedömning när det gäller skrivningarna om de mindre kommunerna i kapitlet om den kommunala sektorn. Cent- ralisering och en fortsatt urbanisering framställs som ett ödesbe- stämt framtidsscenario. Problem och svårigheter är i fokus trots att det i kommitténs eget underlag konstaterats att det idag inte finns något som visar att de mindre kommunerna klarar sina uppgifter på ett sämre sätt än andra.

Min uppfattning är att de små kommunerna, vilka i stor ut- sträckning är synonyma med den svenska landsbygden, istället kommer att ha stora möjligheter i det generationsperspektiv som kommittén satt upp för sina förslag. Det redan hårda befolknings- trycket på flera håll i Europa och de miljöutmaningar som t.ex. klimatförändringarna innebär kan komma att radikalt öka intresset för att turista, bosätta sig och utveckla verksamhet på den svenska landsbygden.

Därför är det en bakvänd politik att staten med ekonomiska in- citament försöker stimulera fram kommunsammanläggningar. Kommunsammanslagningar är inte någon lösning på de utmaningar som en del mindre kommuner kan komma att stå inför av på grund av en negativ demografisk utveckling. Istället måste samarbete och samverkan mellan kommunerna underlättas utan byråkratiska om- vägar. Det handlar i grunden om att forma en politik för livskraft i

339

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

hela landet som tar till vara de utvecklingsmöjligheter som finns i mindre orter och på landsbygden.

340

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av ledamoten Håkan Wåhlstedt (mp)

Miljöpartiets uppfattning är att det krävs en långtgående decen- tralisering av makt för att göra verklighet av principen om att be- slut ska fattas av dem som är mest berörda. Detta innebär att mil- jöpartiet anser att flera av de beslut som idag fattas av staten bör decentraliseras till regioner och kommuner. I partiprogrammet slås också fast att Sveriges regioner bör ges ett ökat självstyre. Region- kommunerna kommer, med Ansvarskommitténs förslag, att spela en avsevärt viktigare roll än dagens landsting. Det bör vara alla kommuner till fördel, men kanske framför allt de minsta. På ett annat sätt än idag kan de samspela med ett resursstarkt regionalt självstyrelseorgan och direkt med en tydlig och sammanhållen stat på regional nivå.

En väl fungerande regional nivå, där staten och direktvalda poli- tiker kan mötas, ger också förutsättningar för att göra verklighet av en ansvarsfull politik för en hållbar hushållning med miljö- och naturresurser, detta i stället för den regionala utvecklingspolitik som idag ensidigt inriktas mot ekonomisk tillväxt.

En utgångspunkt för en hållbar samhällsutveckling är medbor- garperspektivet. Vad som är bäst för medborgarna har genomsyrat hela kommitténs arbete. Inte minst ur detta perspektiv är tillsyns- frågorna centrala. Utifrån de klara principer som kommittén lägger fast för hur tillsynen skall organiseras kommer i det fortsatta be- redningsarbetet den närmare relationen mellan stat och kommun att övervägas. För mig är kraften och effektivitet i inte minst miljö- och djurskyddstillsynen av mycket stor vikt. Även inom ramen för en i princip sammanhållen statlig tillsyn måste, som sägs i betän- kandet, den närhet och den kunskap om lokala förhållanden som kommunerna representerar tas tillvara.

341

Särskilda yttranden

SOU 2007:10

Särskilt yttrande av sakkunnige Björn Sundström och sakkunnige Åsa Ehinger Berling

I allt väsentligt står vi bakom kommitténs förslag och delar de be- dömningar som görs. På två punkter gör vi dock en annan bedöm- ning än kommittén, nämligen miljötillsynen och samrådet mellan staten och kommunsektorn.

Miljötillsynen

Vi delar kommitténs uppfattning att offentlig tillsyn i princip ska vara ett statligt ansvar och att den behöver samordnas i större ut- sträckning än idag. Men vi är emot förslaget att staten ska överta ansvaret för kommunernas tillsynsuppgifter rakt av. Vår uppfatt- ning är att staten endast bör överta ansvaret i de fall det är ända- målsenligt.

Kommittén påtalar själv att ett förstatligande av den kommunala tillsynen måste föregås av en områdesvis prövning i särskild ord- ning, och pekar ut räddningstjänstens tillsyn och byggtillsynen som exempel på områden där mycket talar för ett fortsatt kommunalt ansvar. Vi anser att även miljötillsynen ska ingå i den uppräkningen.

Huvudskälet är att den kompetens som kommunerna upprätt- håller genom miljötillsynen är en av grundförutsättningarna för kommunens uppgifter inom plan- och byggområdet. Miljötillsynen (över bl.a. olika verksamheter, infrastruktur och energianvändning) ger kommunen tillgång till den expertkunskap som krävs för väl underbyggda ställningstaganden i planerings- och byggfrågorna.

Av betänkandet framgår också att en konsekvens av en förstat- ligad tillsyn sannolikt blir att staten inom några områden också tar över uppgiften att pröva tillstånd. Eftersom miljötillsynen och till- synen enligt plan- och bygglagen hänger nära samman, riskerar kommunerna att med miljötillsynen också bli av med tillstånds- givning av väsentlig betydelse för kommunernas bebyggelseutveck- ling. Därmed skulle den lokalt förankrade samhällsplaneringen be- gränsas, och det kommunala planmonopolet i praktiken urholkas.

Det kan även ifrågasättas om det förebyggande arbetet, som kommunerna idag bedriver som en del av tillsynen, går att upprätt- hålla på samma nivå med en tillsyn från länsstyrelsen som fokuserar på en strikt kontroll av regelverket.

342

SOU 2007:10

Särskilda yttranden

Länsstyrelsernas roll i det framtida tillsynsarbetet bör framförallt inriktas mot att vägleda genomförandet av kommunernas operativa tillsyn samt likrikta styrsignalerna från de centrala verken. Detta är också i linje med den ökade kunskapsstyrning som kommittén starkt förordar.

Samrådet mellan staten och kommunsektorn

Förslaget till fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunsektorn är ett viktigt steg framåt, sett till vad kommittén avser ska avhandlas och under vilka former. Med hänvisning till förbundens erfarenheter genom åren av regeringens skiftande intresse för samråd, hade vi emellertid hellre sett att den föreslagna ordningen för samråd hade reglerats av riksdagen i lag.

Den föreslagna regleringen i förordning kan med ett enkelt penndrag ändras av regeringen, exempelvis i kärva ekonomiska tider eller om det skulle vara olika politisk majoritet i regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting. Genom att lagreglera sam- rådet skulle man försäkra sig om att det inte enkelt kan avskaffas av regeringen själv.

Ett viktigt syfte med ett formaliserat samrådsförfarande är enligt oss att det säkerställer riksdagens möjligheter att ta del av resulta- ten av samrådet. Mot den bakgrunden är det naturligt att riksdagen även tar ansvar för regleringen av samrådsförfarandet. Riksdagens intresse för att följa upp samrådet torde också vara större om den själv beslutat om det.

343

Referenser

Riksdagstryck, propositioner och regeringens skrivelser

Finansutskottets betänkande 1993/94 FiU19 Den kommunala ekonomin

Konstitutionsutskottets betänkande 2006/07:KU10 Granskning av statsrådens tjänsteutövning och regeringsärendenas handläggning

Regeringens proposition (1988/89:119) om godkännande av den europeiska konventionen om kommunal självstyrelse

Regeringens proposition (1991/92:150) Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1992/93, m.m.

Regeringens proposition (1993/94:150) Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m.

Regeringens proposition (1994/95:230) Kommunal översikts- planering enligt plan- och bygglagen, m.m.

Regeringens proposition (1995/96:61) Former för verksamhet som är beroende av statligt stöd, m.m.

Regeringens proposition (1996/97:36) Regional framtid

Regeringens proposition (1996/97:63) Samverkan, socialförsäk- ringens ersättningsnivåer och administration m.m.

Regeringens proposition (1997/98:62) Regional utveckling för arbete och välfärd

345

Referenser

SOU 2007:10

Regeringens proposition (1997/98:165) Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden på 2000-talet

Regeringens proposition (1997/98:189) Patientens ställning

Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande

Regeringens proposition (1999/2000:86) Ett informationssamhälle för alla

Regeringens proposition (1999/2000:149) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården

Regeringens proposition (2001/02:4) En politik för tillväxt och livskraft i hela landet

Regeringens proposition (2001/02:7) Regional samverkan och statlig länsförvaltning

Regeringens proposition (2001/02:20) Infrastruktur för ett lång- siktigt hållbart transportssystem

Regeringens proposition (2002/03:132) Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet

Regeringens proposition (2003/04:69) En statlig myndighet för socialförsäkringens administration

Regeringens proposition (2003/04:95) Utökade planeringsramar för väg- och järnvägsinvesteringar 2004–2015

Regeringens proposition (2003/04:140) Kunskap och kvalitet – elva steg för utvecklingen av gymnasieskolan

Regeringens proposition (2004/05:1) Budgetpropositionen för 2005

Regeringens proposition (2005/06:1) Budgetpropositionen för 2006

Regeringens proposition (2005/06:73) Nationell samordning av rikssjukvården

346

SOU 2007:10

Referenser

Regeringens proposition (2005/06:100) 2006 års ekonomiska vår- proposition

Regeringens proposition (2005/06:115) Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre

Regeringens proposition (2006/07:1) Budgetpropositionen för 2007

Regeringens skrivelse (2001/02:172) Nationell strategi för hållbar utveckling

Regeringens skrivelse (2003/04:129) En svensk strategi för hållbar utveckling

Regeringens skrivelse (2004/05:102) Utvecklingen inom den kommunala sektorn

Regeringens skrivelse (2005/06:102) Utvecklingen inom den kommunala sektorn

Regeringens skrivelse (2005/06:103) Kommittéberättelse 2006

Socialutskottets betänkande 1998/99:SoU03 Stärkt patient- inflytande m.m.

Socialutskottets betänkande 2005/06:SoU26 Nationell utvecklings- plan för vård och omsorg om äldre

Departementsserien med mera

Ds 1992:41 Husläkare – för kontinuitet och trygghet i vården

Ds 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvalitet?

Ds 2002:34 Rapport om tillväxtavtalen, Andra året

Ds 2003:2 Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet

347

Referenser

SOU 2007:10

Ds 2003:43 Rapport om tillväxtavtalen, Tredje året

Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård - kartläggning och förslag

Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting

Ds 2006:4 Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES- land – en översyn

Finansdepartementet (2000) Statliga intressen på regional nivå

Finansdepartementet (2005) Länsstyrelsernas internationella roll

Finansdepartementet (2005) Sammanställning av länsstyrelsernas årsredovisningar 2004

Näringsdepartementet (2004) Rapport om Tillväxtavtalen – fjärde året

Näringsdepartementet (2006) En nationell strategi för regional konkurrenskraft, entreprenörskap och sysselsättning 2007–2013

Näringsdepartementet (2006) Politik för IT-samhället. Rekommendationer från ledamöterna i den IT-politiska strategi- gruppen

Regeringskansliet (2003) Ett effektivare regeringskansli – förslag till åtgärder

Regeringskansliet (2005) Regeringskansliets årsbok 2004

Regeringskansliet (2006) Regeringskansliets årsbok 2005

Socialdepartementet (2003) Gränsöverskridande vård inom EU. Kartläggning och förslag till handlingslinjer

Socialdepartementet m.fl. (2006) Nationell IT-strategi för vård och omsorg

Statsrådsberedningen (1984) Kommittéer, råd, delegationer, arbets- grupper m.m. Ökad klarhet om deras rättsliga ställning

348

SOU 2007:10

Referenser

Direktiv

Dir. 1999:109 Miljöbalken – uppföljning och reformbehov

Dir. 2002:197 Översyn av plan- och bygglagstiftningen

Dir. 2003:10 Översyn av strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen

Dir. 2003:42 Författningsreglering av nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården, m.m.

Dir. 2003:133 En nationell psykiatrisamordnare

Dir. 2004:93 Tilläggsdirektiv till Ansvarskommittén

Dir. 2004:96 En samlad översyn av regeringsformen

Dir. 2004:129 Översyn av socialförsäkringarna

Dir. 2004:178 En stärkt och tydligare tillsyn inom socialtjänstens område

Dir. 2005:10 Underlätta inträdet på arbetsmarknaden för personer som är beroende av socialtjänstens försörjningsstöd

Dir. 2005:136 Nytt tandvårdssystem för vuxna

Dir. 2006:30 Utvärdering av resultatstyrningen

Dir. 2006:42 Delegation om villkor för idéburna organisationer inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen

Dir. 2006:47 Frågor om den kommunala kompetensen och kommunal samverkan

Dir. 2006:123 Översyn av den statliga förvaltningens uppgifter och organisation

349

Referenser

SOU 2007:10

Statens offentliga utredningar

SOU 1974:84 Stat och kommun i samverkan

SOU 1990:44 Demokrati och makt i Sverige

SOU 1991:98 Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans – statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya arbetsformer

SOU 1992:63 Regionala roller. En perspektivstudie

SOU 1992:64 Utsikt mot framtidens regioner – sju debattinlägg

SOU 1992:66 Västsverige – region i utveckling

SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller

SOU 1994:36 Miljö och fysisk planering

SOU 1995:27 Regional framtid

SOU 1996:129 Den kommunala självstyrelsen och grundlagen

SOU 1996:133 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor?

SOU 1996:138 Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.

SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys

SOU 1997:57 I medborgarnas tjänst. En samlad förvaltningspolitik för staten

SOU 1997:119 En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folk- hälsoarbetet

SOU 1997:154 Patienten har rätt

SOU 1998:31 Det gäller livet – stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem

350

SOU 2007:10

Referenser

SOU 1998:105 Minska regleringen av kommuner och landsting

SOU 1998:166 Regional frihet och statligt ansvar – en principiell diskussion

SOU 1998:168 I skärningspunkten – Landshövdingarna och den centrala och regionala samordningen

SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården

Bilaga ”De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården” till SOU 1999:66 God vård på lika villkor?

SOU 2000:1 En uthållig demokrati

SOU 2000:7 Långtidsutredningen 1999/2000

SOU 2000:85 Regionalt folkstyre och statlig länsförvaltning

SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan

SOU 2000:114 Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet

SOU 2001:8 Prioriteringar i vården

SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet

SOU 2002:3 Psykisk störning, brott och ansvar

SOU 2002:14 Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag

SOU 2002:53 Tandvården till 2010

SOU 2002:120 Åtta vägar till kunskap - en ny struktur för gymnasie- skolan

SOU 2003:52 Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet

SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden

351

Referenser

SOU 2007:10

SOU 2003:92 Unga utanför

SOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd

SOU 2004:14 Det ofullständiga pusslet. Behovet av att utveckla den ekonomiska styrningen och samordningen när det gäller läns- styrelserna

SOU 2004:19 Långtidsutredningen 2003/04

SOU 2004:23 Från verksförordning till myndighetsförordning

SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård

SOU 2004:83 Hjälpmedel

SOU 2004:100 Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn

SOU 2004:112 Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna

SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder

SOU 2004:118 Beviljats men inte fått

SOU 2004:128 En lag om Sveriges indelning i län och landsting

SOU 2005:4 Liberalisering, regler och marknader

SOU 2005:29 Storstad i rörelse

SOU 2005:34 Socialtjänsten och den fria rörligheten

SOU 2005:36 På väg mot … En hållbar landsbygdsutveckling

SOU 2005:54 Framtidens kriminalvård

SOU 2005:66 Makt att forma samhället och sitt eget liv – jämställd- hetspolitiken mot nya mål

352

SOU 2007:10

Referenser

SOU 2005:77 Får jag lov? Om planering och byggande

SOU 2005:82 Personer med tungt missbruk

SOU 2005:93 Stärkt konkurrenskraft i en ny geografi – en samlad förvaltning med politisk styrning

SOU 2005:104 Sverige och tsunamin – granskning och förslag

SOU 2006:3 Stärkt konkurrenskraft och sysselsättning i hela landet

SOU 2006:27 Stöd till hälsobefrämjande tandvård

SOU 2006:57 En bättre tillsyn av missbruksvården

SOU 2006:75 Jämställdhet i förskolan – om betydelsen av jämställd- het och genus i förskolans pedagogiska arbete

SOU 2006:77 Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder

SOU 2006:82 Patientdatalag

SOU 2006:100 Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

SOU 2006:101 Se landsbygden! Myter, sanningar och framtids- strategier

SOU 2006:115 Eftergymnasiala yrkesutbildningar – beskrivning, problem och möjligheter

SOU 2007:11 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation (Sekretariatsrapport nr 1 till Ansvarskommittén)

SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till Ansvarskommittén)

SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation

(Sekretariatsrapport nr 3 till Ansvarskommittén)

353

Referenser

SOU 2007:10

Övriga referenser

Alexandersson, K. m.fl. (2005) Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning

Andersson, C. (2004) Tudelad trots allt – dualismens överlevnad i den svenska staten 1718–1987

Andersson, G. m.fl. (2003) Uppdrag: Hälso- och sjukvård

Andersson, U. och Hjern, B. (2001) 4S framtid – Inlärning för sammansatta behov och befolkningsansvar

Anell, A. (2004) Strukturer, resurser, drivkrafter

Anell, A. (2005) Primärvård i förändring

Arbetslivsinstitutet Den galopperande sjukfrånvaron – Sken, fenomen och väsen

Arbetsmarknadsstyrelsen (Ura 2005:2) Arbetsmarknadsutsikterna för år 2005 och 2006

Arbetsmarknadsstyrelsen m.fl. (2005) Rapport SUS 2005 – Ett sektorsövergripande system för löpande uppföljning av resultaten av samverkan och finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet

Aronsson, P. (2001) Lokalt folkstyre. Kulturarv som utmanar

Aspelin, P. (red.) (Ansvarskommitténs skriftserie 2005) Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård?

Bager-Sjögren, L. och Rosenberg M. (ITPS rapport A2004:20)

Kartläggning av aktörer i det svenska innovationssystemet

Barnombudsmannen (2006) Röster som räknas

Bennich-Björkman, L. (Prioriteringscentrum 2004:2) Förutsätt- ningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård – en jämförelse mellan landstingen i Östergötland och Uppsala

354

SOU 2007:10

Referenser

Bergman, S-E. och Dahlbäck, U. (2005) Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa

Bergström, S.(2006) Begreppet hållbar utveckling

Bjørnå, H. (2005) “Demokrativerdien i det lokale selvstyret” i

Kommunal ekonomi och politik volym 9 nr 4

Blank, R. H. och Burau, V. (2004) Comparative Health Policy

Blomgren, M. och Sahlin-Andersson, K. (2003) Ledning på distans. Att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård

Boman, D. och Klintemo, A. (2005) Analys av merkostnaderna i Gotlands hälso- och sjukvård på grund av ö-läget

Brander, R. (2004) Finland och Sverige i EU. Tio år av medlemskap

Brandt, D. och Westholm, E. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Statens nya geografi

Brommels, M. m.fl. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Hälso- och sjukvårdens strukturreformer. Lärdomar från Norge, Danmark, Finland och Storbritannien

Brorström, B. (1987) Decentralisering i kommuner. Om lokal frihet och central styrning

Brorström, B. (2001) Kontinuitet och förändring. Förutsättningar för och mätning av effektivitet inom hälso- och sjukvården

Brorström, B. (2005) Den stora vändningen. Ett universitetssjukhus i förändring

Bryder, T. m.fl. (red.) (2004) Svensk politik och den Europeiska unionen

Bröms, J. ( 2004) Makten över behoven. Kan sjukvårdens två kulturer förenas?

355

Referenser

SOU 2007:10

Bystedt, F. och Nilsson, Y. (red.) (2005) Tio år i EU. Vad vet vi och vad vill vi?

CEFOS, Göteborgs universitet, (1995) Självständighet eller stats- bundenhet

CEFOS, Göteborgs universitet, (2000) Att skapa politik över sektorgränser i det lokala välfärdssystemet

CEFOS, Göteborgs universitet, (2003) Finansiell och politisk sam- ordning i den lokala välfärden

CEFOS, Region Skåne och Västra Götalandsregionen (2005)

Likhet eller likvärdighet? Några principfrågor om svensk samhälls- organisation

Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet CKS 2005:4 Kommunala samverkansmönster. En kartläggning av interkommunal samverkan i östgötaregionen

Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet CKS 2006:7 Samverkan som överlevnadsstrategi

Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings universitet CMT 2004:2 Kvalitet ur patientens perspektiv

Dalarnas forskningsråd 2000:2 Det dolda universitetet – framväxten av nya FoU-miljöer utanför universitet och högskolor

Danmarks regering (2004) Aftale om strukturreform

Danmarks regering (2004) Det nye Danmark – en enkel offentlig sektor taet på borgeren med Bilag om oppgaveplacering

Danska kommunförbundet (2005) Temaguide om beskaeftigelse– området – opgaveaendring og sammenlaegning

Davidsson, L. (2004) Kammare, kommuner och kabinett

Disney, H. m.fl. (2004) Impatient for change. European attitudes to Healthcare reform

356

SOU 2007:10

Referenser

Ehn, P. (2002) Var sak på sin plats? – en studie av ansvarsfördel- ningen mellan stat, landsting och kommuner

Ericsson, L. (1990) ”Ramlagar: en översikt ur ett kommunalt perspektiv” i Statsvetenskaplig tidskrift, årgång 93

Expertgruppen för studier i samhällsekonomi (ESS 2005:3) Hur vet staten vad kommunerna gör?

Expertgruppen för studier i samhällsekonomi (ESS 2006:2) Mått på välfärdens tjänster – en antologi om produktivitet och effektivitet i kommunala verksamheter

ECON rapport 2004-016 Sterkere regioner? En kunnskapsöversikt utarbetad på uppdrag av Kommunenes sentralforbund

Edling, J. (2005) Alla behövs. Blott arbetsmarknadspolitik skapar inga nya jobb

Ekonomistyrningsverket 2003:30 Att styra med generella krav i staten. Ett regeringsuppdrag

Emmelin, L. och Lerman, P. (Blekinge Tekniska Högskola Rapport 2004:09) Miljöregler – hinder för utveckling och god miljö?

Emmelin, L. och Lerman, P. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006)

Styrning av markanvändning och miljö

Fammi (2006) Tillgänglighet i primärvården. Mekanismer och förutsättningar för att uppnå och bibehålla god tillgänglighet

Fimreite, A. (2001) Lovfestede retter og lokalt folkstyre

Fimreite, A. m.fl. (2004) Tillit mellom forvaltningsnivåene. Sentrale aktørers oppfatningar av og holdinger til kommunene

Folkhälsoinstitutet (2003) Den nya folkhälsopolitiken

Forssell, E. m.fl. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Med- borgarna och den offentliga välfärdens organisering

357

Referenser

SOU 2007:10

Fridh, G. (1994) Landshövdingarna och deras okända möten. En bok om landshövdingemötena genom tiderna

Health Organization Research Norway HORN (Working paper 2004:1) The Norwegian Hospital Reform of 2002: Central govern- ment takes over ownership of public hospitals

Hjelmqvist, I. (1994) Relationer mellan stat och kommun

Gidlund, J. (1998) Regionalisering och demokratisk legitimitet

Gorpe, P. m.fl. (2000) Regionalpolitiken i praktiken – ett läns- perspektiv

Gorpe, P. (2004) Tre framtidsblickar

Gossas, M. (2003) Kommunen som nätverksaktör. En kommun- reform för 2000-talet?

Gossas, M. (2004) ”En kommunreform för 2000-talet” i

Kommunal politik och ekonomi, volym 8, nr 1

Gurner, U. och Thorslund, M. (2003) Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning

Gustavsson, S. m.fl. (red.) (2005) Lissabonstrategin i halvtid. Europaperspektiv 2005

Hallgren, I-M. m.fl. (2003) Norsk fastlegeordning sedd med svenska ögon

Hallin, B. och Siverbo, S. (2002) Jakten på den goda styrningen. En kunskapsöversikt kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården

Hjern, B. m.fl. (2001) Riv ner – bygg nytt

Hjertner Thorén, K. (IFAU rapport 2005:11) Kommunal aktiveringspolitik: en fallstudie av det praktiska arbetet med arbetslösa socialbidragstagare

358

SOU 2007:10

Referenser

Holmberg, B. och Nylander A. (2006) Alternativa förslag till sam- verkan i Mälardalen

Holmberg, S. och Weibull, L. (2005) Lyckan kommer, lyckan går. Trettio kapitel om politik, medier och samhälle

Häggroth, S. (Ansvarskommitténs skriftserie 2005) Staten och kommunerna

Högskoleverket (2005) Universitet och högskolor. Högskoleverkets årsrapport 2005

IFAU rapport (2000) Decentraliserad arbetsmarknadspolitik – effekter av ett ökat kommunalt inflytande i arbetsförmedlings- nämnderna

Institutet för framtidsstudier (2001) Utveckling av tillväxtavtalen. Ett kunskapsunderlag för tydlighet, enkelhet och bättre incitament

Institutet för framtidsstudier (2004) Forma framtiden! Slutrapport från forskningsprogrammet Människan i framtiden 2000–2004

ITPS (2003) Ex ante-bedömning av de regionala tillväxtprogrammen

ITPS (2005) Sektor möter region – men hur och var?

Jacobson, L. (2006) Ändrat huvudmannaskap för personer med tungt missbruk?

Jacobsson, B. m.fl. (red.) (2001) Europaveje. EU i de nordiske centralforvaltningar

Jacobsson, B. och Sundström, G. (2006) Från hemvävd till invävd. Europeiseringen av svensk förvaltning och politik

Jacobsson, K. m.fl. (2001) Mot en europeisk välfärdspolitik? Ny politik och nya samarbetsformer i EU

Jerneck, M. och Sjölin, M. (2000) ”Regionalisering och fler- nivåpolitik – Skåne och Kalmar” i SOU 2000:64 Regional försöks- verksamhet – tre studier

359

Referenser

SOU 2007:10

Johansson, J. (2004) Regionförsök och demokrati – demokratisk legitimitet och regionalt utvecklingsarbete i Skåne och Västra Götaland.

Johansson, K. M. (red.) (2002) Sverige i EU. Dilemman, institutioner, politikområden

Johansson, R. och Pettersson, G. (2004) Vad styr patientens väg genom vården?

Jordahl, H. (2004) Vårdkonsument eller soffpotatis

Josefsson, C. och Kinderberg, U. (2004) Företagshälsovårdens vägval

Jönsson, B. m.fl. (2004) Hälsa, vård och tillväxt

Karlsson, I. (2006) Regionernas Europa

Karlsson, L. (2003) Konflikt eller harmoni?

Kommerskollegium (2005) Europa – ja, men hur? Svenska myndig- heters uppfattning om EU:s inre marknad

Kommunenes Sentralforbund i Norge (2004) Sterkere regioner – Forslag til ny regionindeling av Norge

Kommunenes Sentralforbund i Norge (2005) Sterkere regioner – tid for reform?

Kommunförbundet Stockholms län (2006) Det samlade kommunala uppdraget, regional utveckling och den regionala organisationen ur ett Stockholmsperspektiv – preliminära synpunkter inför Ansvarskommitténs fortsatta arbete

KPMG (2000) Regionförsöken vitaliserar utvecklingsarbetet – en jämförande studie av regionala planeringsprocesser i fyra län

Krantz, T. (2002) Makten över regionen. En idékritisk studie av svensk regiondebatt 1963–1996

360

SOU 2007:10

Referenser

Kulturrådet Kulturen i siffror 2003:6 Kulturens pengar 2002

Kulturrådet Kulturen i siffror 2006:3 Offentliga kulturinsatser 2005 i ett regionalt perspektiv

Landstingsförbundet (1993) Europaperspektiv. Finansiering av regioners verksamhet i fem länder

Landstingsförbundet (2000) Regionala partnerskap – utveckling på bekostnad av demokratin?

Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (2002)

Hälso- och sjukvården som regional utvecklingsfaktor

Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (2003)

Demokratins geografiska gränser – en antologi om storlek, demokrati och effektivitet

Landstingsförbundet (2002) Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov

Landstingsförbundet (2003) Att vänta på vård

Landstingsförbundet (2003) Väntetider till operation

Landstingsförbundet (2005) Svensk sjukvård i internationell belysning

Larsson, T. (Prioriteringscentrum 2005:8) Prioritering av hälsofrämjande och förebyggande insatser i hälso- och sjukvården

Larsson, T. (2003) Precooking in the European Union – the World of Expert Groups

Lind, R. (1996) Moderna myndigheter? Utvecklingstrender på för- valtningsarenan

Lindblad, B-M. (2006) Att vara förälder till barn med funktions- nedsättning

361

Referenser

SOU 2007:10

Lindström, B. (Nutek A2005:011) Regionalpolitiken som tillväxt- politik. Retorik och substans i den regionala utvecklingspolitiken

Lundin, R. och Söderholm, A. (1997) Ledning för förnyelse i lands- ting. Strategiska projekt i komplexa organisationer

Länsstyrelsen i Gävleborgs län m.fl. (2003) Länsplan för regional transportinfrastruktur 2004-2015 för respektive län

Länsstyrelsen i Västmanlands län (2006) Översyn av organisationen vid Länsstyrelsen i Västmanlands län. Slutrapport från översyns- gruppen

Länsstyrelsen i Västra Götalands län och Västra Götalandsregionen (2006) Erfarenheter av samverkan

Länsstyrelserna (2005) Samordning för hållbar regional utveckling. Svar till regeringen angående uppdrag om länsstyrelsernas insatser i det regionala utvecklingsarbetet

Länsstyrelserna (2006) Att dra åt samma håll – en studie av sam- ordning och koncentration inom länsstyrelsevärlden

Markström, U. (2003) Den svenska psykiatrireformen

Moberg, Å. (2005) Vara anhörig

Molander, P. m.fl. (2002) Vem styr? Relationen mellan regerings- kansliet och myndigheterna

Molander, P. och Stigmark, K. (red.) (2005) Självstyrelse, likvärdighet, effektivitet. Målkonflikter i den offentliga sektorn

Mühlenbock, Y. (Kfi-rapport nr 81; 2005) Den minsta som exempel

Mårtensson, K. och Wennemo, I. (2005) “Vad blev resultatet av 1900-talets utbildningspolitiska satsningar?” i Olofsson, J. (red.)

Den tredje arbetslinjen. Bortom den svenska modellen och marknads- liberalismen

362

SOU 2007:10

Referenser

Nilsson, L. (red.) (2004) Svensk samhällsorganisation i förändring. Västsverige vid millennieskiftet

Nilsson, L. (red.) (2006) Nya gränser. Skåne

Nordgren, L. (2003) Från patient till kund. Intåget av marknads- tänkande i sjukvården och förskjutningen av patientens position

Nordregio och EuroFutures (Ansvarskommitténs skriftserie 2006)

Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda samt EuroFutures Ansvarsfördelning på regional nivå: hur kan den se ut i praktiken?

Norén, D. och Crawford, A. (2003) Health Care. Utvecklingen av en ny tillväxtbransch

Kommunal- og regionaldepartementet (2004) Alternativer till dagens fylkeskommuner

Kommunal- og regionaldepartementet (St. medl. nr 12 2006–2007)

Regionale fortrinn – regional framtid

Norges Offentlige Utredninger NOU 2004:19 Livskraftige distrikter og regioner – rammer for en helhetlig og geografisk tillpasset politikk

Norges Offentlige Utredninger NOU 2005:6 Samspill og tillit. Om staten och lokaldemokratiet

Norrtåg (2004) Skrivelse till infrastrukturministern om Norrland – utvecklingsområde för gränslöst resande och upphandlad trafik

Nutek R 1997:11 Regioner på väg mot år 2015

Nutek (2004) EU:s strukturfonder – ett verktyg för regional utveckling. Halvtidsutvärdering av strukturfondsperioden 2000–06

Nutek (2005) Regionala tillväxtprogrammen 2004 – på väg mot hållbar tillväxt?

363

Referenser

SOU 2007:10

Nutek R 2006:18 Framtidens arbetsmarknadsregioner. Ett uppdrag från Ansvarskommittén

OECD (2004) Towards high-performing health systems

OECD (2005) Economic Survey of Sweden 2005

OECD (2005) Health at a Glance

Olson, U-J. (2004) Beslutsfattarperspektivet i arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer och beslutsunderlag för prioriteringar

Olson, U-J. (2004) Utvärdering och analys av regionala besluts- fattarseminarier

Olson, U-J. (2006) Ingen rök utan eldsjälar. Om SU’s toll som motor i den regionala sjukvården

Opedal, S. och Stigen, I.M. (red.) (2005) Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002–2005. En prosessevaluering. Sluttrapport

Petersson, O. (2004) Federalism

Petersson, O. (2006) Kommunalpolitik

Persson, T. (2003) Normer eller nytta? Om de politiska driv- krafterna bakom Regeringskansliets departementsindelning

PLS Ramböll Management (2004) Refleksion efter strukturkom- missionen

Premfors, R. (1999) ”Det historiska arvet – Sverige” ur Lagreid, P. och Pedersen, O.K. (red.) Fra opbygning til ombygning i staten. Organisationsforandringer i tre nordiske lande

Premfors, R. m.fl. (2003) Demokrati & byråkrati

Rahmqvist, M. och Levin, L-Å. (2004) Utvärdering av Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård

364

SOU 2007:10

Referenser

Region Skåne (2005) Underlag till Ansvarskommittén: Hur hälso- och sjukvården i Region Skåne har påverkats, utvecklats och förbättrats efter regionens bildande

Regionförbundet Örebro län (2006) På väg mot större uppgifter och större roll

Regionförbundet Östsam (2006) Synpunkter på Ansvarskommitténs uppdrag och arbete

Region Skåne (2006) Skrivelse om den regionala självstyrelsen sett ur Region Skånes perspektiv

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen 1997:1 FINSAM – en slutrapport, Finansiell samordning

Riksförsäkringsverket m.fl. (2004) Rehabilitering eller utanförskap? Om sjuka, nollplacerade med ekonomiskt bistånd

Riksrevisionen 2003:1 Hur effektiv är djurskyddstillsynen?

Riksrevisionen 2004:1 Länsplanerna för regional infrastruktur – vad har styrt prioriteringarna?

Riksrevisionen 2004:9 Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården?

Riksrevisionen 2005:1 Miljömålsrapporteringen – för mycket och för lite

Riksrevisionen 2005:7 Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? Regeringens styrning och uppföljning

Riksrevisionen 2005:12 Uppsikt och tillsyn i samhällsplaneringen – intention och praktik

Riksrevisionen 2005:28 Fokus på hållbar tillväxt? Statens stöd till regional projektverksamhet

Riksrevisionen 2006:2 Regeringens styrning av Naturvårdsverket

365

Referenser

SOU 2007:10

Riksrevisionen 2006:4 Mer kemikalier och bristande kontroll – tillsynen av tillverkare och importörer av kemiska produkter

Riksrevisionen 2006:16 Socialstyrelsen och de nationella kvalitets- registren inom hälso- och sjukvården

Riksrevisionsverket 1996:23 Statens tillsyn över hälso- och sjukvården

Riksrevisionsverket 2000:17 Jämställdhet – hur styr regeringen?

Riksrevisionsverket 2002:4 Att påverka utan att styra

Riksrevisionsverket 2002:27 Hur fungerar utvärderingsfunktionen inom hälso- och sjukvården?

Riksrevisionsverket 2002:28 Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till statliga åtgärder

Riksrevisionsverket 2004:9 Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård

Rombach, B. och Sahlin-Andersson, K. (2002) Från sannings- sökande till styrmedel. Moderna utvärderingar i offentlig sektor

Rothstein, B. (red.) (1991) Politik som organisation. Förvalt- ningspolitikens grundproblem

Rådet för främjande av kommunala analyser (2006) Storleken som kommunalekonomiskt problem. Samband mellan kommunstorlek och kostnadsläge i Sveriges primärkommuner

Sahlin, J. (2000) Hälso- och sjukvårdslagen

Salonen, T. och Ulmestig, R. (2004) Nedersta trappsteget – En studie om kommunal aktiveringspolitik

SCB (MIS2005:2) Geografin i statistiken – regionala indelningar i Sverige

SCB (2005) Rikets indelningar 2005

366

SOU 2007:10

Referenser

SIKA 2004:8 Lokal och regional kollektivtrafik

Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut (2004)

Tänk långsiktigt. En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa

Skånetrafiken (2004) Skrivelse till regeringen med ansökan om gemensam trafikeringsrätt för Öresundstågen 2007

Socialförsäkringsutredningen (2005) Samtal om socialförsäkring Nr 2. Sjukfrånvaro i tid och rum

Socialförsäkringsutredningen (2006) Samtal om socialförsäkring Nr 11. Företagshälsovård på tre ben

Socialpedagogiska institutet och Socialstyrelsen (2005) Ansvar för samverkan

Socialstyrelsen (1996:2) Ädelreformen. Slutrapport

Socialstyrelsen 1998:5 Försök med kommunal primärvård 1992– 1998

Socialstyrelsen (1999:1) Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform

Socialstyrelsen (2001) Hälso- och sjukvårdsrapport 2001

Socialstyrelsen (2002) Avrapportering av Socialstyrelsens projekt om brukarinflytande

Socialstyrelsen (2002) Individ- och familjeomsorg

Socialstyrelsen (2002) Komma fram och känna förtroende

Socialstyrelsen (2002) Vårdens värde

Socialstyrelsen (2002 – fortlöpande) Nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården

Socialstyrelsen (2003) Individ- och familjeomsorg

367

Referenser

SOU 2007:10

Socialstyrelsen (2003) Läkarnas specialistutbildning

Socialstyrelsen (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och inflytande

Socialstyrelsen (2003) Patientnämndernas rapportering till Social- styrelsen

Socialstyrelsen (2004) Handikappomsorg

Socialstyrelsen (2004) Individ- och familjeomsorg

Socialstyrelsen (2004) Livssituationen två år efter stroke

Socialstyrelsen (2004) Om primärvårdens domän och strategier

Socialstyrelsen (2004) Vård och omsorg om äldre

Socialstyrelsen (2004) Jämställd vård

Socialstyrelsen (2005) Borta bra men hemma bäst? En nationell granskning av hemsjukvården i Sverige

Socialstyrelsen (2005) Folkhälsorapport 2005

Socialstyrelsen (2005) Geografisk bas för hälso- och sjukvården

Socialstyrelsen (2005) Hur tillgänglig är vårdcentralen? En jämförelse mellan år 2002 och 2005

Socialstyrelsen (2005) Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? En kartläggning av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser

Socialstyrelsen (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport 2005

Socialstyrelsen (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport

Socialstyrelsen (2005) Nationell handlingsplan för hälso- och sjuk- vården. Slutrapport

Socialstyrelsen (2005) Personligt ombud

368

SOU 2007:10

Referenser

Socialstyrelsen (2005) Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2004

Socialstyrelsen (2005) Ungdomars behov av samhällets stöd

Socialstyrelsen (2006) Socialstyrelsens cancerrapport till regeringen. Lägesrapport

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005)

Kostnad per brukare i kommunal vård och omsorg

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005)

Nationell strategi för öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet. Förslag till aktiviteter och kvalitet

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005)

Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg

Socialstyrelsen (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) "God vård på lika villkor." Geografi, demografi, volym & kvalitet

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2003 – fortlöpande)

Rapporter

Statskontoret 1994:4 Verksamhetsanpassad resultatstyrning. Analys- modell och myndighetstypologi

Statskontoret 1997:27 Perspektiv på rehabilitering

Statskontoret 1998:19 Länsstyrelsen – gårdagens eller morgondagens förvaltning

Statskontoret (2003-06-11) Angående EU:s påverkan på svensk förvaltning

Statskontoret 2004:5 Det regionalpolitiska experimentet. Lärande nätverk för regional utveckling?

Statskontoret 2004:16 Det nya Arbetsmarknadsverket

369

Referenser

SOU 2007:10

Statskontoret 2004:32 Regionalt ansvar på försök i Skåne och Västra Götaland. Bättre samordning och effektivare resursutnyttjande?

Statskontoret (2004/75-5) Statens styrning av hälso- och sjukvården

Statskontoret (2004/361-5) EU:s påverkan på svensk tillsyn

Statskontoret m.fl. (2005) VISAM. Mot en modern och sammanhållen förvaltning

Statskontoret 2005:1 En effektivare jämställdhetspolitik

Statskontoret 2005:2 Modeller för styrning – Förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting

Statskontoret 2005:3 Sektorisering inom offentlig förvaltning

Statskontoret 2005:10 Den första tiden med Finsam

Statskontoret 2005:12 EU:s påverkan på kommuner och landsting

Statskontoret 2005:12A Ett EU-perspektiv på statlig styrning av kommunala verksamheter

Statskontoret 2005:18 Fristående eller integrerade myndigheter på Gotland. Utvärdering av länsarbetsnämndens och Skogsvårds- styrelsens inordnande i länsstyrelsen

Statskontoret 2005:24 Asymmetrisk uppgiftsfördelning. En principiell studie av möjligheter och hinder att fördela uppgifter till kommuner och landsting med hänsyn till lokala förhållanden

Statskontoret 2005:28 Reglering och andra styrmedel – en studie av hur staten styr kommuner och landsting

Statskontoret 2005:29 Statliga myndigheters reglering av kommunal verksamhet

Statskontoret 2005:32 Statsförvaltningens utveckling 1990–2005

370

SOU 2007:10 Referenser

Statskontoret 2006:3 Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem

Statskontoret 2006:9 Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård?

Statskontoret 2006:12 Flexibel uppgiftsfördelning mellan stat och kommuner

Stockholms läns landsting (2002) Regional utvecklingsplan för 2001 för Stockholms län (RUFS 2001)

Stockholms läns landsting (2004) Aktualitetsprövning av RUFS 2001

Strandberg, U. (1998) Debatten om den kommunala självstyrelsen 1962–1994

Ström Melin, A. (2005) Européerna. Arvet efter EU:s pionjärer

Sundström, B. och Tingvall, L. (Ansvarskommitténs skriftserie 2006) Färre kommuner? Om små kommuners problem och utmaningar

Sundström, G. (2003) Stat på villovägar. Resultatstyrningens framväxt i ett historisk-institutionellt perspektiv

Sundström, G. SCORE 2005:6 Målstyrningen drar åt skogen. Om government och governance i svensk skogspolitik

Svenska Kommunförbundet (2002) Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050

Svenska Kommunförbundet (2003) Kommunernas ekonomiska läge

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet (2004)

Medborgare eller målsägare – sociala rättigheter och välfärdspolitiska dilemman

Sveriges Kommuner och Landsting (2004) Det nya seklets för- troendevalda

371

Referenser

SOU 2007:10

Sveriges Kommuner och Landsting (2004) Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården

Sveriges Kommuner och Landsting (2004) Styrkan i samverkan – Regionfrågans utveckling i landet 2004

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Analysrapporten. November 2005. Produktivitet på andra villkor

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Ett bredare regionalt uppdrag – Regionala perspektiv på hållbar utveckling

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Hälso- och sjukvården till 2030

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Kommer vi att ha råd med sjukvården? Ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Nationsgränsöver- skridande samverkan

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Regional politik – Hur ser regionerna på utvecklingsfrågorna?

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Samverkan pågår. Möjligheter och begränsningar

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Skrivelse om Europa- rådets rekommendationer om den lokala och regionala demokratin i Sverige

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling 2004

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Styrkan i samverkan – Regionfrågans utveckling i landet 2004

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse av vårdbehov, kostnader och resultat

372

SOU 2007:10

Referenser

Sveriges Kommuner och Landsting (2005) Transformera system – från öar till helhet

Sveriges Kommuner och Landsting och Finansdepartementet (2005) Kommunalekonomisk utjämning. En informationsskrift om 2005 års utjämningssystem för kommuner och landsting

Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen (2006)

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006

Sykse, A. (2004) Pasientrettighetsloven

Söderberg, S. (2004) To leave it all behind

Tallberg, J. (red.) (2001) När Europa kom till Sverige. Ordförande- skapet i EU 2001

Tallberg, P. (red.) (2005) Självstyrelse på lokal och regional nivå. Perspektiv på det lokala och regionala ansvaret för framtidsfrågorna

Tarschys, D. (2004) ”Sektorisering och konsolidering. Två utvecklingstendenser i svensk samhällsförvaltning” i Statskontoret 2005:3 Sektorisering inom offentlig förvaltning

Tarschys, D. (2006) ”Mål utan mening? Om ordstyrning i landet där allt är prioriterat” i Statskontorets småskrifter Nr 1

Förvaltningens byggstenar – rapport från ett seminarium

Temaplan (2003) Västsverige och den nya ekonomiska geografin

Verva (2006) Organisations- och strukturförändringar i staten

Vifell, Å. (2006) Enklaver i staten. Internationalisering, demokrati och den svenska statsförvaltningen

Vägverket 2004:93 Den goda resan. Nationell plan för vägtrans- portsystemet 2004–2015

Värnild, A. (2006) Att förverkliga stora statliga väg- och järnvägs- investeringar – hur går det till? Exemplet Förbifart Sala

373

Referenser

SOU 2007:10

Västra Götalandsregionen (2005) Hälso- och sjukvårdsfrågor i Västra Götalandsregionen – erfarenheter

Västra Götalandsregionen (2005) Myndigheters regionala organisation i Västra Götaland

Västra Götalandsregionen (2005) Positionspapper om Västra Götalandsregionens roll som regionalt självstyrelseorgan

Waks, C. och Levay, C. (red.) (2006) Strävan efter transparens. Granskning, styrning och organisering i sjukvårdens nätverk

Walander, A. m.fl. (Vård på lika villkor Rapport 2004:1) Sociala skillnader i vårdutnyttjande. Yrkesverksamma åldrar

Westholm, E. m.fl. (2004) Att leva med befolkningsförändringar. En översikt

Wetterberg, G. (2004) Arbetet – välfärdens grundval

Wetterberg, G. (2004) Den kommunala självstyrelsen

Wetterberg, G. (2006) Ny kurs för gymnasiet och högskolan

Winbladh, U. (2003) Från beslut till verklighet

Wockelberg, H. (2003) Den svenska förvaltningsmodellen. Parlamentarisk debatt om förvaltningens roll i styrelseskicket

Ytterligare underlag för utredningsarbetet har varit dels myndighetsinstruktioner, regleringsbrev och årsredovisningar med mera, dels andra kunskapsunderlag från ett flertal myndigheter (bland andra Arbetsmarknadsverket, Arbetsmiljöverket, Banverket, Boverket, Djurskyddsmyndigheten, Ekonomistyrningsverket, Försäkringskassan, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Kultur- rådet, Kemikalieinspektionen, Livsmedelsverket, Läkemedelsför- månsnämnden Läkemedelsverket, länsstyrelserna, Medlings- institutet, Myndigheten för skolutveckling, Naturvårdsverket, Räddningsverket, Riksantikvarieämbetet, SCB, Socialstyrelsen, Skolverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens

374

SOU 2007:10

Referenser

folkhälsoinstitut, Statens kulturråd, Valmyndigheten och Vägverket.)

375

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Översyn av strukturen och	Dir.
uppgiftsfördelningen inom	2003:10
samhällsorganisationen

Beslut vid regeringssammanträde den 23 januari 2003.

Sammanfattning av uppdraget

En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. Arbetet skall bedrivas i två etapper. I den första etappen skall kommittén identifiera, belysa och övergripande analysera de sam- hällsförändringar som inverkar på och skulle kunna föranleda förändringar av strukturen och uppgiftsfördelningen i relationen mellan staten, landstingen och kommunerna. Kommittén skall även identifiera, belysa och övergripande analysera de samhällsför- ändringar som inverkar på och skulle kunna föranleda förändringar av strukturen och uppgiftsfördelningen i relationen mellan regeringen och de statliga förvaltningsmyndigheterna. Kommitténs skall i sitt arbete utgå från en övergripande beskrivning av rådande struktur och uppgiftsfördelning, där såväl brister som förtjänster med nuvarande ordning identifieras. För den första etappen skall kommittén redovisa ett delbetänkande senast den 15 december 2003.

I den andra etappen skall kommittén göra en fördjupad analys och bedömning av strukturen och uppgiftsfördelningen. Kommittén skall också i de delar där den finner det motiverat före- slå förändringar. Regeringen avser återkomma med tilläggsdirektiv för denna del av uppdraget.

377

Bilaga 1

SOU 2007:10

Bakgrund

Mot bakgrund av de stora förändringar som samhället i dag genomgår och de utmaningar och möjligheter som detta innebär anser regeringen att det finns behov av att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen.

Regeringen har också i propositionen Regional samverkan och statlig länsförvaltning (prop. 2001/02:7) framhållit behovet av att mer samlat och långsiktigt se över uppgifts- och ansvars- fördelningen mellan de olika nivåerna i samhällsorganisationen och aviserat en mer genomgripande översyn. Regeringens ställnings- tagande grundar sig på förslagen i den parlamentariska region- kommitténs (PARK) betänkanden, Regional frihet och statligt ansvar (SOU 1998:166) och Regionalt folkstyre och statlig länsförvaltning (SOU 2000:85).

Generell välfärdspolitik och tillväxt

Den generella välfärden bygger på grundläggande värderingar om solidaritet, omtanke, rättvisa, jämlikhet och jämställdhet mellan kvinnor och män. Utformningen av välfärdspolitiken har skett utifrån övertygelsen att medborgarna har vissa grundläggande sociala rättigheter och att det är ett offentligt ansvar att tillförsäkra medborgarna dessa rättigheter. Utgångspunkten för den generella välfärden är att den skall fördelas efter behov och inte efter ekonomiska resurser. Välfärdspolitiken har i dag ett brett stöd.

Det råder ett ömsesidigt beroendeförhållande mellan välfärd och tillväxt. Utan tillväxt minskar de resurser som välfärdspolitiken strävar efter att fördela rättvist. Det är emellertid inte bara väl- färden som är beroende av tillväxt, även det motsatta gäller. För att alla skall kunna vara med och bidra till tillväxten är välfärd i form av barnomsorg, utbildning och sjukvård av god och likvärdig kvalitet en förutsättning. För allt fler individer och företag i vårt land är den service som kommuner och landsting svarar för en viktig konkurrensfaktor. Målet för politiken måste därför vara att väl- färden, i form av goda levnadsvillkor och en fungerande service med likvärdig kvalitet, säkras i hela landet. Därtill medför detta mål, oaktat nivån på den ekonomiska tillväxten, krav på att de resurser som kommer samhällsorganisationen tillgodo används på ett kostnadseffektivt sätt.

378

SOU 2007:10

Bilaga 1

Den svenska förvaltningsmodellen

Det finns visserligen inte någon oomtvistad definition av vad som kännetecknar den svenska förvaltningsmodellen. Likväl är det vissa särdrag som återkommer mer frekvent än andra när modellen be- skrivs. Till dessa hör det något paradoxala förhållandet att Sverige är en enhetsstat med en stark statsmakt som i princip har befogen- het att uttrycka sin vilja inom alla verksamhetsområden, oavsett uppgiftsfördelningen. Samtidigt har vi en långtgående kommunal självstyrelse med ett mycket vidsträckt ansvarsområde.

Ett annat särdrag utgörs av den s.k. dualismen, vilken innebär att de statliga myndigheterna visserligen lyder under regeringen men till skillnad mot i andra länder inte utgör en del av regerings- kansliet. De fattar på grundval av lagstiftning och regeringens direktiv sina beslut på eget ansvar och regeringens ledamöter har i formell mening inte något politiskt ansvar för besluten inför riks- dagen. Självständigheten i förhållande till regeringen gäller i alla ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda eller mot kommuner eller som rör tillämpning av lag. Bortsett från denna be- gränsning finns inga hinder för regeringen att styra den statliga för- valtningen.

Struktur och uppgiftsfördelning

Enligt regeringsformen har riksdag och regering det yttersta ansvaret för den offentliga verksamheten och för det politiska beslutsfattandet. Det är emellertid inte praktiskt möjligt för riksdag och regering att själva utföra alla de uppgifter som krävs för att den beslutade politiken skall kunna genomföras. Därtill finns det i Sverige ett grundläggande samförstånd om att det politiska ansvaret för olika uppgifter behöver fördelas mellan olika nivåer.

I samband med uppbyggnaden och utvecklandet av det moderna välfärdssamhället har kommunernas uppgifter successivt ökat. Genom att skapa större och resursmässigt starkare kommuner har det varit möjligt att låta en stor del av samhällets serviceproduktion ske i kommunerna. För landstingen har främst sjukvårdens utbygg- nad inneburit en alltmer omfattande verksamhet.

Vissa delar av den offentliga verksamheten anses emellertid uti- från mer principiella ställningstaganden vara statliga uppgifter. Det gäller uppgifter med anknytning till hela riket där enhetlighet och överblick fordras, t.ex. utrikespolitiken, försvaret, rättsväsendet,

379

Bilaga 1

SOU 2007:10

socialförsäkringen samt arbetsmarknads- och delar av närings- politiken. Inom flera av dessa områden spelar dock den kommunala nivån en viktig roll och det har på senare tid blivit mer be- tydelsefullt att uppgifterna inom skilda områden löses i samverkan mellan stat, kommun och landsting.

Några tydliga generella regler för strukturen och uppgiftsför- delningen inom samhällsorganisationen finns inte, vare sig när det gäller verksamhetsområden eller verksamhetsformer. Särskilt upp- giftsfördelningen är en fråga som ofta innebär komplicerade avväg- ningar mellan olika värden och intressen. I ett lite längre tids- perspektiv har olika principer, modeller, avvägningar och resultat av kompromisser lagrats på varandra.

Behovet av en översyn

Samhället genomgår i dag stora förändringar. Nya beteenden och behov, ekonomiska, demografiska och teknologiska faktorer, liksom EU-medlemskapet och internationaliseringen i stort, ställer samhällsorganisationen inför betydande utmaningar. Samtidigt skapar dessa förändringar förutsättningar för en dynamisk utveck- ling. Kraven på flexibilitet ökar. Förändringarna har också inne- burit att den rådande uppgiftsfördelningen mellan staten, kommunerna och landstingen allt oftare kommit att diskuteras och ifrågasättas. I första hand genom EU-medlemskapet har också en av grundpelarna i den svenska förvaltningsmodellen, den organisa- toriska uppdelningen i relativt små politikutformande departement och organisatoriskt fristående myndigheter, kommit att ifråga- sättas.

De uppgifter som staten, kommuner och landsting har att utföra är av olika karaktär. I varierande utsträckning har dessa uppgifter påverkats av pågående samhällsförändringar. Det finns ett behov av att identifiera vilka samhällsförändringar som inverkar eller kan komma att få stor inverkan på strukturen och uppgiftsfördel- ningen. Nedan ges några exempel på förändringar som är be- tydelsefulla i det sammanhanget.

Demografi och ekonomi

Den demografiska situationen i Sverige genomgår en snabb för- ändring. Befolkningen i stora delar av landet minskar, bl.a. genom

380

SOU 2007:10

Bilaga 1

att unga kvinnor söker sig till utbildning i universitets- och stor- städerna. Befolkningsminskningen tillsammans med en allt högre genomsnittsålder påverkar skatteintäkter, statsbidrag och kost- nader. En minskande befolkning innebär också att det kan bli svårt att upprätthålla grundläggande samhällsservice med god kvalitet, t.ex. sjukvård, utbildning och dagligvaruhandel. Samtidigt öppnar teknikutvecklingen för en bibehållen, eller rent av ökad, servicenivå inom vissa områden.

Uppgiften att upprätthålla en grundläggande samhällsservice i glesbefolkade områden innebär en betydande utmaning för staten, kommunerna och landstingen. För att ge alla kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar i syfte att bibehålla och utveckla nivån på välfärd och service finns också ett utjäm- ningssystem som tillsammans med ökad samverkan och nya alternativa lösningar används för att klara olika samhällsåtaganden.

Utvecklingen inom landet tenderar också att allt mer skilja sig åt. I storstadsområdena, vissa residensstäder, universitetsstäder och på den tätortsnära landsbygden ökar befolkningen. En i grunden positiv utveckling för dessa områden har dock lett till påfrestningar för kommuner och landsting inom bostadssektorn och infrastruk- turen. Inom storstadsregionerna finns också stora sociala och ekonomiska skillnader.

Befolkningssammansättningen i Sverige har förändrats. Allt fler invånare har utländsk bakgrund. Den etniska, kulturella och religiösa mångfalden i samhället har ökat, vilket är en resurs som måste tas till vara och som ställer nya krav på samhälls- organisationen.

Den förestående generationsväxlingen innebär en stor prövning för den offentliga sektorn och inte minst för staten. Närmare en fjärdedel av de statsanställda kan förväntas pensioneras inom de närmaste 10-15 åren. Det finns därmed risk för stora kompetens- förluster.

Behovet av vård och omsorg kan också förväntas att öka, bl.a. beroende på en allt större andel äldre. Detta medför i sin tur en växande belastning på de offentliga utgifterna då en ökad andel äldre skall försörjas av en minskad andel i förvärvsaktiv ålder. Sammantaget innebär den demografiska utvecklingen stora utmaningar för de offentliga verksamheterna.

381

Bilaga 1

SOU 2007:10

Förändrade behov och beteenden

Det pågår en förskjutning i människors attityder och beteenden som innebär en minskad auktoritetstro och en ökad självständig- het. Utvecklingen ställer stora krav på samhällsorganisationen att anpassa investeringar, kommunikationer och service till med- borgarnas förändrade behov och allt större krav när det gäller olika samhällstjänsters kvalitet och tillgänglighet.

I dagens samhälle fördelar människor allt oftare boende, arbete och fritid mellan olika kommuner. Dessutom sker detta inom allt större geografiska områden – de lokala arbetsmarknadsregionerna tenderar att växa. Samtidigt är den offentliga verksamheten ofta organiserad utifrån traditionella administrativa gränser. De administrativa regionerna har stor betydelse, här tas beslut om viktiga offentliga investeringar inom bl.a. utbildning, infrastruktur och näringspolitik. Den ekonomiska tillväxtens mekanismer sammanfaller dock sällan med de administrativa regionernas indelning. Det finns också exempel på gräns- och nivåövergripande samarbete, t.ex. i vissa läns arbete med de regionala tillväxtavtalen, i strukturfondsarbetet, i olika former av länsövergripande kommunal samverkan samt i de lokala utvecklingsavtalen inom storstads- politiken.

Sammantaget har behovet av samplanering över de administrativa gränserna ökat, liksom behovet av att i ökad utsträckning leva upp till medborgarnas högt ställda krav. Detta gäller inom många olika områden, t.ex. bostäder, kommunikationer, näringsliv och miljö.

Internationalisering och EU-medlemskap

Sverige påverkas alltmer av omvärlden. Detta sker framför allt genom medlemskapet i Europeiska unionen. Det fördjupade sam- arbetet inom EU påverkar i grunden förutsättningarna för utveck- lingen inom många områden. Inom exempelvis hälso- och sjukvården har samarbetet mellan medlemsstaterna intensifierats. En diskussion pågår om hur patienternas valfrihet skall kunna öka och resurserna utnyttjas effektivare. Ett annat exempel är det gränsregionala samarbetet inom det ekonomiska och sociala om- rådet som sker inom ramen för EU-kommissionens gemen- skapsinitiativ. Behovet av samarbete över nationsgränserna kommer dessutom att öka genom att unionen år 2004 utökas med ett antal nya länder.

382

SOU 2007:10

Bilaga 1

Det ökade och fördjupade EU-samarbetet har också aktualiserat frågan huruvida den svenska förvaltningsmodellen är väl anpassad för de krav som EU-medlemskapet ställer. Bland annat har det ifrågasatts om det är en lämplig och effektiv ordning att Sverige i förhandlingsarbetet inom unionen ofta företräds av myndighets- tjänstemän, när andra länder representeras av tjänstemän från sina ministerier.

För staten, kommuner och landsting har 1990-talet inneburit en kraftig ökning av internationella kontakter och internationellt inriktat arbete. Exempel på detta är vänortsarbetets utveckling och de insatser i Östersjöregionen som kommuner och landsting genomför. EU-medlemskapet har främst genom strukturfonds- arbetet givit kommuner och landsting ett ökat ansvar tillsammans med staten för den lokala och regionala utvecklingen.

Inom EU finns ett flertal olika förslag och idéer som innebär en ökad roll för de regionala och lokala nivåerna i EU-arbetet. I kommissionens vitbok om nya styrelseformer föreslås en rad åtgärder bl.a. en flexiblare lagstiftning, den s.k. öppna samord- ningsmetoden, samreglering och trepartsavtal.

Genom främst EU-medlemskapet har den regionala nivån hamnat i fokus för diskussioner om struktur och uppgifts- fördelning. Detta gäller inte bara i Sverige utan även i flera andra medlemsländer. För Sveriges del har bl.a. strukturfondsarbetet, demokratiseringssträvandena i ansökarländerna och insatser i Östersjöområdet spelat en stor roll för denna utveckling. I Sverige har regionaliseringen kommit i fokus genom de s.k. regionförsöken med överföring av vissa uppgifter från länsstyrelsen till själv- styrelseorganen i Skåne, Västra Götalands, Kalmar och Gotlands län. Möjligheten att överta vissa uppgifter från länsstyrelsen har nu utsträckts till att gälla hela landet. Riksdagen beslöt med anledning av regeringens förslag i propositionen om regional samverkan och statlig länsförvaltning (prop. 2001/02:7, bet. 2001/02:KU7, rskr. 2001/02:138) att det skall vara möjligt att i samtliga län bilda kommunala samverkansorgan. Ett samverkansorgan utgörs av ett kommunalförbund där samtliga kommuner i ett län är medlemmar och där även landstinget kan vara medlem.

Teknikutveckling

Den allt snabbare teknikutvecklingen påverkar de grundläggande förutsättningarna för många verksamhetsområden. Ett exempel är

383

Bilaga 1

SOU 2007:10

hälso- och sjukvårdsområdet där de medicinska och medicintek- niska landvinningarna samt utvecklingen på IT-området skapar helt nya förutsättningar att förebygga sjukdom samt erbjuda behandling och vård. För att de möjligheter som öppnas på bästa sätt skall kunnas tas till vara måste hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning kontinuerligt utvecklas. Samtidigt som denna utveckling kommer att medföra stora välfärdsvinster för den enskilde kommer den också att medföra krav på ett ökat resurs- utrymme för sektorn.

Informations- och kommunikationstekniken är ett viktigt in- strument för ökad tillgänglighet och bättre service i den offentliga verksamheten. Utvecklingen av brukarorienterade elektroniska tjänster ställer ökade krav på samverkan inom den offentliga sektorn. Vidare innebär en utveckling där traditionella hierarkiska organisationsstrukturer allt oftare ersätts av nätverk en stor ut- maning för samhällsorganisationen. Utvecklingen skapar emellertid också stora möjligheter.

Förändrad styrning

Styrningen inom den offentliga verksamheten har förändrats under de senaste decennierna. Bland annat har rättighets- och ramlag- stiftningen samt EU-medlemskapet givit förvaltningsmyndigheter, domstolar och EU ett större inflytande över lagstiftningen och dess tillämpning. Från kommuner och landsting har det framförts kritik mot den utvecklingen och vad man uppfattar som en ökad detaljreglering som inskränker den kommunala självstyrelsen och dessutom ger kommuner och landsting betydligt ökade utgifter för verksamheten. När det gäller beslutsfattandet inom EU har därför önskemål framförts från den kommunala nivån om större insyn och inflytande i processen.

Den alltmer utvecklade resultatstyrningen har vidare ökat kraven på uppföljning och utvärdering. Resultatstyrningen och EU- medlemskapet har också bidragit till att de informella kontakterna mellan departement och myndigheter har ökat i omfattning. Vidare har inslaget av marknadsorienterade styr- och organisations- modeller i den offentliga verksamheten ökat, t.ex. i form av bolagisering och köp av service av privata entreprenörer.

Nya arbetssätt har tillkommit i form av nationella och inter- nationella partnerskap, nätverk och andra mer informella sam- verkansformer. Detta har inneburit att en mångfald av styrmodeller

384

SOU 2007:10

Bilaga 1

och organisationsstrukturer utvecklats. Sett i stort har samhälls- strukturen blivit mer komplex, vilket leder till krav på tydligare roller och synliga gränser för den offentliga verksamheten bl.a. för att inte insyn och ansvarsutkrävande skall försvåras. Vidare är en så enkel och tydlig samhällsorganisation som möjligt på alla nivåer av största intresse både för medborgare och näringsliv för att undvika att viktiga samhällsekonomiska vinster går förlorade.

Syftet med översynen

Syftet med översynen är att undersöka den nuvarande samhälls- organisationens förutsättningar att klara välfärdsåtagandena i perspektivet av de stora samhällsförändringar som Sverige genom- går samt där det är motiverat föreslå förändringar med avseende på strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. Ytterst är detta ett demokratiskt uppdrag. Det gäller att ge de folk- valda organen bättre förutsättningar att få genomslag för politiken och medborgarna bättre förutsättningar till inflytande, insyn och ansvarsutkrävande.

En utgångspunkt är att en långtgående kommunal självstyrelse skall upprätthållas inom ramen för ett starkt nationellt ansvar för medborgarnas rätt till likvärdig välfärd i hela landet, utan att därför det yttersta ansvaret rubbas hos riksdag och regering för den offentliga verksamheten och för det politiska beslutsfattandet.

Medborgarna skall även fortsättningsvis tillförsäkras likvärdiga förutsättningar oavsett bostadsort. En grundläggande princip för översynen är en fortsatt solidarisk finansiering av samhällets väl- färdsåtaganden.

Det är också väsentligt att den framtida samhällstrukturen klarar att skapa tillväxtförutsättningar samt att effektivt utnyttja sam- hällets resurser och tillvarata de möjligheter som finns t.ex. när det gäller teknikutveckling, internationalisering och främjandet av en hållbar utveckling som leder till en god miljö.

Uppdraget

En parlamentarisk kommitté skall, i ett första skede, identifiera, belysa och övergripande analysera de samhällsförändringar som in- verkar på och skulle kunna föranleda förändringar av strukturen

385

Bilaga 1

SOU 2007:10

och uppgiftsfördelningen i relationen mellan staten, landstingen och kommunerna. Kommittén skall även identifiera, belysa och övergripande analysera de samhällsförändringar som inverkar på och skulle kunna föranleda förändringar av strukturen och upp- giftsfördelningen i relationen mellan regeringen och de statliga för- valtningsmyndigheterna. Kommitténs skall i sitt arbete utgå från en övergripande beskrivning av rådande struktur och uppgiftsför- delning, där såväl brister som förtjänster med nuvarande ordning identifieras.

I sitt arbete skall kommittén särskilt uppmärksamma följande: Hur klarar kommuner och landsting sina välfärdsåtaganden utifrån demografiska, samhällsekonomiska och teknologiska förändringar? Hur väl anpassad är den nuvarande kommun- och länsindelningen till dessa förändrade förutsättningar? Vilka konsekvenser har denna indelning för en effektiv samplanering när medborgarnas rörelse- mönster förändras och bostads- och arbetsmarknadsregionerna blir allt större?

Hur påverkar internationaliseringen, särskilt samarbetet inom EU, det svenska politiska och administrativa systemet? Det gäller såväl den geografiska indelningen som behovet av tyngdpunkts- förskjutningar inom samhällsorganisationen. Särskild uppmärksam- het skall ägnas åt den regionala nivåns roll. I det här sammanhanget bör också kommuners och landstings insyn och inflytande i EU:s beslutsfattande uppmärksammas.

En central frågeställning är om den svenska förvaltnings- modellen behöver anpassas till bl.a. de särskilda förutsättningar som EU-medlemskapet skapar.

På vilket sätt har den förändrade styrningen av den offentliga verksamhet, bl.a. utvecklingen när det gäller rättighets- och ram- lagstiftningen, samt nya driftsformer och samarbetsmönster påverkat de folkvalda organens möjligheter att få genomslag för politiken? Hur påverkas förutsättningarna att fördjupa demokratin och medborgarnas möjligheter till inflytande, insyn och ansvars- utkrävande? Hur påverkas förutsättningarna för riksdagen och regeringen att ta och utkräva ansvar?

På vilket sätt påverkar strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen förutsättningarna att identifiera och åtgärda bristande jämställdhet?

Kommittén skall inte överväga uppgiftsfördelningen i sig mellan statliga myndigheter.

386

SOU 2007:10

Bilaga 1

Utredningsarbetet

Det första steget av uppdraget med belysning och övergripande analys skall redovisas i ett delbetänkande senast den 15 december 2003. Regeringen avser att återkomma i frågan om det fortsatta arbetets omfattning och inriktning.

Kommittén skall i etapp ett av sitt arbete företrädesvis utnyttja befintlig kunskap. Kommittén bör utnyttja olika öppna arbets- former som frågepaneler, referensgrupper och seminarier.

Kommittén skall även ta del av erfarenheter från och följa ut- vecklingen i de län där det regionala utvecklingsansvaret överförts från länsstyrelsen till regionala självstyrelseorgan eller till kommunala samverkansorgan.

Kommittén skall vidare ta del av erfarenheter från och följa utvecklingen i de nordiska länderna.

I arbetet skall kommittén ha kontakt med berörda statliga kommittéer, särskilda utredare, projekt och organisationer, såsom den parlamentariska kommittén för översyn av det kommunala statsbidrags- och utjämningssystemet (dir. 2001:73), utredningen om tydligare och effektivare statlig tillsyn (dir. 2000:62) och det inom Socialdepartementet inrättade projektet för en översyn av den högspecialiserade vården (S 2002:D). Kommittén skall även ha kontakt med den utredning med uppdrag att utvärdera vården och omsorgen av äldre personer som regeringen avser att tillsätta inom kort.

(Finansdepartementet)

387

Bilaga 2

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Ansvarskommittén	Dir.
(Fi2003:02)	2003:93

Beslut vid regeringssammanträde den 23 juni 2004.

Sammanfattning av uppdraget

Kommittén skall i den andra etappen av sitt uppdrag analysera och bedöma om struktur och uppgiftsfördelning inom staten och mellan staten, landstingen och kommunerna behöver förändras. Syftet är dels att förbättra samhällsorganisationens möjligheter att hantera framtidens välfärdsåtaganden och bidra till ökad tillväxt inom ramen för hållbar utveckling, dels att förbättra medborgarnas möjligheter till inflytande, insyn och ansvarsutkrävande genom att skapa en tydligare samhällsorganisation. Kommittén skall där den finner det motiverat föreslå förändringar.

Utgångspunkten för kommitténs arbete skall vara en välfärd på lika villkor och efter behov som styrs demokratiskt och är solidariskt skattefinansierad. Kommittén skall utifrån ett med- borgarperspektiv i alla delar av sitt uppdrag analysera och definiera praktiskt tillämpbara principer av begreppet likvärdighet.

Det samlade kommunala uppdraget

Kommittén skall lämna förslag på vilka uppgifter som den kommunala nivån bör ansvara för. Om kommittén finner det motiverat skall den lämna övergripande förslag på förändringar av nuvarande kommun-, landstings- och länsindelning. Utifrån en samlad analys skall kommittén föreslå en övergripande sam- hällsorganisation samt principer för relationen mellan staten och den kommunala nivån.

389

Bilaga 2

SOU 2007:10

Hälso- och sjukvård, regional utveckling och regional samhälls- organisation

Kommittén skall analysera och vid behov föreslå förändringar av hälso- och sjukvårdens struktur och nuvarande uppgiftsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna.

Kommittén skall lämna förslag på hur ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling skall fördelas mellan staten och den kommunala nivån. I kommitténs uppdrag ingår att analysera och lämna förslag avseende försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i Skåne och Västra Götalands län.

Den statliga styrningen av samhällsorganisationen

Kommittén skall se över och analysera vissa centrala delar av den statliga styrningen av samhällsorganisationen. Detta berör både relationen mellan regeringen och de statliga myndigheterna och mellan staten och den kommunala nivån. I uppdraget ingår bl.a. att lämna förslag på hur den statliga verksamheten på regional nivå skall utformas, att utarbeta principer för den centrala myndig- hetsstrukturen, att se över myndigheternas normgivning, att över- gripande analysera konsekvenserna av den lagstiftning som ålägger kommuner och landsting att tillhandahålla individuella ekonomiska och sociala rättigheter, att analysera regeringens och statliga myndigheters kontrollverksamhet samt att övergripande analysera vissa centrala delar av regeringens ekonomiska styrning av de kommunala verksamheterna.

Bakgrund

Regeringen beslutade den 23 januari 2003 att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen (dir. 2003:10). Kommitténs arbete skall enligt direktiven bedrivas i två etapper. För uppdragets andra etapp aviserade regeringen att den kommer att lämna tilläggsdirektiv.

Kommittén har antagit namnet Ansvarskommittén.

Kommittén överlämnade i december 2003 delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123). Betänkandet har under våren 2004 varit utsänt för synpunkter till över 460

390

SOU 2007:10

Bilaga 2

instanser. En sammanställning av synpunkterna finns tillgänglig i Finansdepartementet (dnr Fi2003/6563).

Kommittén har utifrån ett medborgarperspektiv gjort en bred genomgång av förändringar i omvärlden av betydelse för den framtida samhällsorganisationen. Kommitténs perspektiv är lång- siktigt, och analys och förslag i delbetänkandet är av övergripande och principiell karaktär. Kommittén bedömer att det i ett längre perspektiv kommer att uppstå en stark obalans mellan behov och tillgängliga resurser. I delbetänkandet anges ett antal förut- sättningar för att det offentliga åtagandet skall klaras i framtiden.

I delbetänkandet redovisas också förslag till inriktning av det fortsatta utredningsarbetet. Dessa förslag har, tillsammans med de synpunkter på delbetänkandet som inkommit samt kommitténs ursprungliga direktiv, utgjort utgångspunkt för regeringens beslut om inriktningen på kommitténs fortsatta utredningsuppdrag.

Uppdraget

I kommitténs ursprungliga direktiv anger regeringen bakgrund, behov och syfte med kommitténs uppdrag. Ursprungsdirektiven är i dessa delar fortfarande giltiga.

Kommitténs arbete är en del av en omfattande och komplex reformprocess. Skall denna ge de eftersträvade resultaten förut- sätter detta ett öppet arbetssätt och en nära dialog med dem som berörs av utredningsarbetet. Av stor vikt är därvidlag att kommittén, med utgångspunkt i delbetänkandets analys och problembeskrivning, tillgodogör sig och utnyttjar de synpunkter som förts fram av myndigheter och organisationer.

Det svenska välfärdssystemet besitter en betydande styrka, men står också inför stora utmaningar. För att den offentliga välfärdsnivå vi har i dag skall kunna behållas och utvecklas är det av avgörande betydelse att åstadkomma en hållbar tillväxt och en god sysselsättningsutveckling inom ramen för en hållbar utveckling. Dessutom måste resurserna inom den offentliga verksamheten fördelas ändamålsenligt, vara samhällsekonomiskt effektiva och därmed användas kostnadseffektivt utifrån de politiska priori- teringar som görs. En förutsättning för detta är att de offentliga välfärdssystemen kontinuerligt kan utveckla organisation och verksamhet.

391

Bilaga 2

SOU 2007:10

Den offentliga samhällsorganisationen skall kännetecknas av hög demokratisk legitimitet, effektivitet och rättssäkerhet. Med en tydlig ansvarsfördelning mellan nivåer ges de folkvalda organen bättre förutsättningar att få genomslag för politiken och med- borgarna bättre förutsättningar till inflytande, insyn och ansvarsutkrävande. Principen att ansvar och resurser i möjligaste mån bör följas åt skall gälla.

I takt med att samhället förändras växer nya önskemål och behov fram. Det är därför viktigt att på alla nivåer ständigt pröva vad som skall rymmas inom det offentliga åtagandet. Mot bakgrund av medborgarnas skilda villkor i samhället är det angeläget att i detta sammanhang genomgående anlägga ett fördelningspolitiskt, jämställdhets- och integrationsperspektiv samt att belysa konsekvenser för olika grupper av kvinnor och män. Ambitionen skall vara att minska de ekonomiska och sociala klyftorna.

De möjligheter som informationstekniken erbjuder i form av nya förutsättningar för demokratiskt deltagande och för effektivisering bör beaktas.

Sverige är en enhetsstat med en långtgående kommunal själv- styrelse inom ramen för ett starkt nationellt ansvar för medborgarnas rätt till likvärdig välfärd. Detta innebär att riksdagen ytterst är ansvarig, men att uppgifterna fördelas mellan staten och den kommunala nivån. De olika nivåerna har därmed ett gemensamt sammanhållet ansvar för de offentliga verksamheterna.

Syfte och övergripande utgångspunkter

Utgångspunkten för kommitténs arbete skall vara en välfärd på lika villkor och efter behov som styrs demokratiskt och är solidariskt skattefinansierad. I detta sammanhang är begreppet likvärdighet centralt. Innebörden i begreppet är dock inte entydig. Kommittén skall därför i alla delar av sitt uppdrag analysera och

392

SOU 2007:10

Bilaga 2

definiera praktiskt tillämpbara principer av begreppet likvärdighet. I det arbetet skall en bedömning göras av vilka eventuella variationer som kan accepteras inom ramen för en likvärdig samhällsservice och vilka som inte kan accepteras. Kommittén skall i detta sammanhang beakta de internationella åtaganden som Sverige har genom bl.a. avtal och konventioner, t.ex. vad avser mänskliga rättigheter.

Kommittén skall i sitt arbete anlägga ett tydligt medborgar- perspektiv. Kommittén skall därvid beakta enskilda medborgares skilda förutsättningar, behov, förväntningar och rättigheter.

Kommitténs uppgift är att föreslå strukturella åtgärder som svar på problem som är strukturellt betingade. Det är av stor vikt att kommittén koncentrerar sig på vad som faktiskt är strukturella problem och skiljer ut problem som har andra orsaker.

Fördelningen av ansvar mellan staten, landstingen och kommunerna är inte en gång för alla given. Det är därför viktigt att kommittén genom sina förslag skapar förutsättningar för en struktur och uppgiftsfördelning som främjar hållbar utveckling och som möjliggör en anpassning i takt med samhällsutvecklingen.

Om kommittén finner att förslag som den avser att lämna nödvändiggör ändringar av grundlag eller annan författning som rör konstitutionella ämnen, skall den anmäla detta till regeringen.

Det samlade kommunala uppdraget

Kommittén skall analysera och lämna förslag på vilka uppgifter som den kommunala nivån bör ansvara för. Analysen skall koncentreras till ett begränsat antal viktiga samhällsområden som dels samverkar sinsemellan, dels har stor ekonomisk och välfärdsmässig betydelse. Analysen skall utgå från respektive områdes karaktär, förutsättningar och mål. Kommittén skall inom de samhällsområden som analyseras särskilt beakta hur Sveriges medlemskap i EU påverkar verksamheten och om medlemskapet medför behov av förändringar i strukturen, uppgiftsfördelningen och samspelet mellan de olika nivåerna. I detta sammanhang bör kommittén beakta de krav som EU:s lagstiftning ställer på sam- ordning och styrning av bl.a. tillsynsverksamheten. Kommuners och landstings inflytande i det svenska EU-arbetet bör också uppmärksammas.

Kommittén skall pröva alternativa sätt att strukturera och fördela de offentliga uppgifterna mellan staten och den kommunala

393

Bilaga 2

SOU 2007:10

nivån samt redovisa konsekvenser, inklusive finansiella sådana, av de olika alternativen. Kommittén skall också översiktligt belysa de långsiktiga fördelningspolitiska konsekvenserna av de olika alternativen. Kommittén skall särskilt analysera och bedöma:

–om det samlade kommunala uppdraget skall vara fördelat på en eller två direktvalda nivåer. Om kommittén finner att två kommunala nivåer är det mest ändamålsenliga skall den överväga hur relationen mellan de två nivåerna skall se ut,

–om kommunal samverkan, också mellan kommuner och landsting, kan vara ett effektivt och lämpligt alternativ och komplement till förändringar av struktur och uppgiftsför- delning,

–om det kan finnas behov av en differentiering av uppgifter och struktur mellan olika kommuner och landsting. I det sammanhanget bör kommittén överväga de särskilda behov som finns i olika delar av landet. Kommittén bör här bl.a. uppmärksamma regeringens storstadsarbete. Om kommittén finner att förutsättningarna finns skall den lämna förslag på principer för en uppgiftsdifferentiering.

Om kommittén utifrån sina analyser och bedömningar finner det motiverat skall den lämna övergripande förslag på förändringar av nuvarande kommun-, landstings- och länsindelning. Kommittén skall i sina överväganden beakta konsekvenser avseende antalet förtroendevalda på kommunal nivå.

Utifrån de samlade analyserna och bedömningarna av det kommunala uppdraget skall kommittén föreslå en övergripande samhällsorganisation samt principer för relationen mellan staten och den kommunala nivån. I det uppdraget ingår även att principiellt analysera vad det kommunala ansvaret innebär i relation till såväl medborgare som staten. I det sammanhanget är det viktigt att genomgående anlägga ett jämställdhets- och integrations- perspektiv.

Hälso- och sjukvårdens struktur och uppgiftsfördelning

Hälso- och sjukvården utgör en stor och central del av välfärden. Det huvudsakliga ansvaret för verksamheten ligger på landstingen, men även staten och kommunerna har viktiga uppgifter. Hälso-

394

SOU 2007:10

Bilaga 2

och sjukvården utgör ett exempel på en komplex flernivåstyrd verksamhet. Val av struktur och fördelning av ansvar och uppgifter har därför en avgörande betydelse för möjligheten att skapa en effektiv och tydlig samhällsorganisation.

Kommittén skall analysera och bedöma hur strukturen och upp- giftsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner påverkar förutsättningarna att styra hälso- och sjukvården. Kommittén skall också om den finner det motiverat föreslå förändringar av nuvarande struktur och uppgiftsfördelning för att förbättra styr- ningen och därigenom skapa bästa möjliga förutsättningar för att utveckla vårdens kvalitet, tillgänglighet och effektivitet. Kommittén skall särskilt beakta behovet av att underlätta samspelet mellan de olika nivåerna i samhällsorganisationen samt med näraliggande välfärdssystem, såsom äldreomsorgen.

En utgångspunkt för kommitténs analyser och förslag skall vara att hälso- och sjukvårdssystemet skall vara heltäckande och vården ges efter behov.

Regional utveckling och den regionala samhällsorganisationen

Samhällsorganisationen på regional nivå är komplex med många statliga och kommunala aktörer. Det finns också en stor geografisk variation när det gäller olika aktörers regionala indelning. Detta gäller särskilt statliga myndigheter. Den regionala nivån har beskrivits som svår att överblicka. Samtidigt har dess betydelse för att åstadkomma hållbar utveckling och tillväxt alltmer kommit att uppmärksammas. Riksdag och regering har också etablerat ett politikområde – Regional utvecklingspolitik – för att mer effektivt kunna ta till vara de förutsättningar för hållbar utveckling och tillväxt som finns lokalt och regionalt.

Kommittén skall analysera och lämna förslag på hur ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling, inklusive regionalt samarbete över nationsgränser, skall fördelas mellan staten och den kommunala nivån. I det uppdraget ingår att bedöma för- och nackdelar med en direkt respektive indirekt vald regional nivå med ansvar för regionala utvecklingsfrågor. Kommittén skall också överväga om den regionala nivån kan se olika ut i skilda delar av landet när det gäller fördelningen av ansvar för uppgifter med anknytning till regional utveckling. Här är det också viktigt att kommittén uppmärksammar å ena sidan det stora behov av flexibilitet och en öppenhet för att hantera frågor inom skilda sam-

395

Bilaga 2

SOU 2007:10

arbetskonstellationer som finns inom det regionala utvecklings- området, å andra sidan medborgarnas möjligheter till inflytande, insyn och ansvarsutkrävande. Underlag för kommitténs bedöm- ning bör bl.a. utgöras av de utvärderingar av försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i Skåne och Västra Götalands län som Högskolan i Halmstad (Fi2003/6216) och Statskontoret (Fi2003/6217) genomför samt de erfarenheter som överföringen av vissa regionala utvecklingsuppgifter från läns- styrelsen till kommunala samverkansorgan för regional utveckling har givit. Kommittén skall analysera och lämna förslag avseende försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördelning i Skåne och Västra Götalands län.

Den statliga styrningen av samhällsorganisationen

Regeringens styrning av de statliga myndigheterna uppfattas ibland som otydlig och samordningen mellan de olika sektorerna och myndigheterna som bristfällig. Sektoriseringen har visserligen utgjort en positiv kraft bakom den offentliga verksamhetens utveckling och kan vara ändamålsenlig. En stark sektorisering beskrivs dock allt oftare som ett hinder för hållbar utveckling och tillväxt. Kommittén skall analysera och lämna förslag på hur en förbättrad styrning och samordning av den statliga verksamheten skall åstadkommas. Kommittén skall också utarbeta principer för den centrala myndighetsstrukturen. I detta uppdrag ingår att överväga hur samordningen av statliga myndigheters verksamhet på central nivå kan förbättras, t.ex. genom en sammanhållen styrning av verksamhet som berör flera myndigheter eller genom en organisatorisk samordning eller sammanläggning. Kommittén skall särskilt beakta hur det svenska medlemskapet i EU påverkar förut- sättningarna för regeringens styrning av de statliga myndigheterna.

Även på regional nivå uppfattas ibland samordningen mellan de olika sektorerna och myndigheterna som bristfällig. Kommittén skall kartlägga hur de statliga regionala uppgifterna är fördelade på länsstyrelser och andra regionala organ och med utgångspunkt i denna kartläggning lämna förslag på hur den statliga verksamheten på regional nivå skall utformas. Kommittén skall särskilt upp- märksamma behovet av ett samlat och kraftfullt agerande från statens sida. I det sammanhanget har länsstyrelsen en mycket viktig roll. Länsstyrelsens roll och förutsättningar som samordnare av den statliga verksamheten på regional nivå skall analyseras. I

396

SOU 2007:10

Bilaga 2

kommitténs uppdrag ingår också att analysera och bedöma vilka konsekvenser de statliga myndigheternas skilda regionala indelning och organisatoriska status på regional nivå har för samordning och ett samlat statligt agerande.

Kommittén skall föreslå principer för den geografiska indel- ningen av de statliga myndigheternas verksamhet på regional nivå.

Förutsättningarna för Regeringskansliets arbete och för regeringens möjligheter att styra den offentliga verksamheten förändras kontinuerligt, bl.a. som en konsekvens av samarbetet inom EU. Informations- och kunskapshanteringens utveckling har också förändrat förutsättningarna för styrning och samordning. Kommittén skall överväga regeringens och de statliga myndigheternas resurser och institutionella stöd för strategisk analys och strategisk styrning av den offentliga verksamheten. I det sammanhanget bör kommittén undersöka tillgången på resurser för kvalificerad kunskapsbildning och hur dessa bör vara fördelade mellan Regeringskansliet och statliga myndigheter. Kommittén skall beakta behovet av att säkerställa en samlad strategisk kunskap om den kommunala verksamheten samt hur detta behov skulle kunna tillgodoses.

Användningen av s.k. ramlagar har ökat i omfattning. Bakom denna utveckling ligger bl.a. riksdagens och regeringens behov av att ha ett flexibelt regelsystem. Det finns dock en risk att ramlagstiftningen leder till oönskad detaljreglering genom de föreskrifter som statliga myndigheter utfärdar för att precisera ramlagstiftningen. Kommittén skall övergripande analysera för- och nackdelar med myndigheternas normgivning och bedöma behovet av förändringar.

Under de senaste tjugofem åren har användningen av rättighetslagstiftning ökat i omfattning. Kommittén skall över- gripande analysera för- och nackdelar med den lagstiftning som ålägger kommuner och landsting att tillhandahålla individuella ekonomiska och sociala rättigheter.

Under de senaste decennierna har förutsättningarna för och inriktningen på den statliga styrningen förändrats. Även om bilden inte är entydig har utvecklingen gått mot att kommuner, landsting och statliga myndigheter har fått ökad frihet att bestämma över organisation, regeltillämpning och användningen av ekonomiska resurser. Dessutom har offentliga verksamheter i ökad utsträckning kommit att utföras av offentligt ägda företag och privata aktörer av olika slag. Förändringarna gör att det ställs större krav på

397

Bilaga 2

SOU 2007:10

regeringens styrning och kontroll i form av bl.a. tillsyn, uppföljning och utvärdering. Även EU-medlemskapet har bidragit till denna utveckling. Utan en fungerande kontroll riskerar regeringens styrförmåga att urholkas. Statens styrning av de kommunala verksamheterna är bl.a. till för att garantera hög kvalitet, effektivt resursutnyttjande, nationell likvärdighet och nationella mål. Kommittén skall analysera regeringens och statliga myndigheters kontrollverksamhet och om den finner det motiverat lämna principiella förslag på hur denna verksamhet skall organiseras för att åstadkomma en effektiv och samtidigt demokratiskt väl förankrad kontroll av den offentligt finansierade verksamheten. I det uppdraget ingår att överväga hur staten och den kommunala nivån gemensamt kan utveckla former för uppföljning och utvärdering av den kommunala verksamheten. Kommittén skall i detta sammanhang beakta de förslag som Tillsynsutredningen (dir. 2003:70) kommer att lämna. Kommittén skall även beakta erfarenheter och förslag från andra utredningar, t.ex. en kommande översyn av organisationen av socialtjänstens tillsyn, eller från andra initiativ inom detta område som regeringen kan komma att ta under tiden för kommitténs utredningsuppdrag.

Ekonomiska styrmedel utgör viktiga komponenter i den statliga styrningen av kommuner och landsting. Kommittén skall i denna del av uppdraget övergripande analysera riksdagens och regeringens styrning av de kommunala verksamheterna med hjälp av generella respektive specialdestinerade statsbidrag. En utgångspunkt för kommitténs uppdrag är att styrning med hjälp av generella stats- bidrag utgör en huvudprincip, men att det kan finnas situationer när specialdestinerade statsbidrag är att föredra. Kommittén bör klargöra när respektive bidrag är mest lämpat att använda. I detta sammanhang har tillämpningen av den kommunala finansierings- principen, dvs. att kommuner och landsting inte skall åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med andra medel än höjda skatter, blivit omdiskuterad. Kommittén bör göra en övergripande analys av finansieringsprincipens tillämpning i enlighet med de av riksdagen fastställda riktlinjerna och om den anser det motiverat lämna förslag på hur tillämpningen av denna princip skulle kunna tydliggöras.

Samverkan mellan stat och kommun ökar i omfattning. Ofta sker denna samverkan i mer informell form, t.ex. nätverk eller partnerskap. Dessa samverkansformer kräver dock konsensus och kan därmed inte hantera situationer när enighet inte nås.

398

SOU 2007:10

Bilaga 2

Kommittén bör analysera och bedöma behovet av att utveckla former för samverkan mellan den statliga och kommunala nivån som möjliggör ett gemensamt beslutsfattande.

Utredningsarbetet

Kommittén bör ha en öppen dialog med olika aktörer i samhälls- organisationen. Kommittén skall utnyttja olika öppna arbetsformer som exempelvis frågepaneler, arbets- och referensgrupper samt seminarier.

Kommittén skall ta del av erfarenheter från och följa den internationella utvecklingen. Särskild uppmärksamhet bör ägnas de nordiska länderna.

I arbetet skall kommittén ha kontakt med berörda statliga kommittéer, särskilda utredare, delegationer och organisationer.

Kommittén skall redovisa resultaten av sitt arbete senast den 28 februari 2007.

(Finansdepartementet)

399

Bilaga 3

Inhämtade synpunkter på delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123)

Finansdepartementet inbjöd den 15 januari 2004 (dnr Fi2003/6563) totalt 462 organisationer att lämna synpunkter på Ansvars- kommitténs delbetänkande. Av dem inkom 315 med synpunkter. Härutöver lämnade 27 organisationer och enskilda synpunkter på eget initiativ.

1	Riksrevisionen	18	Handikappombudsmannen
2	Svenska institutet för	19	Barnombudsmannen
	europapolitiska studier		(BO)
	(Sieps)	20	Forskningsrådet för
3	Kammarrätten i		arbetsliv och social-
	Stockholm		vetenskap
4	Länsrätten i Stockholms	21	Ekonomistyrningsverket
	län	22	Skatteverket
5	Domstolsverket	23	Konjunkturinstitutet
6	Rikspolisstyrelsen	24	Kammarkollegiet
7	Ombudsmannen mot	25	Statskontoret
	diskriminering på grund	26	Statistiska centralbyrån
	av sexuell läggning	27	Statens kvalitets- och
	(HomO)		kompetensråd
8	Ombudsmannen mot	28	Länsstyrelsen i
	etnisk diskriminering		Stockholms län
	(DO)	29	Länsstyrelsen i Uppsala
9	Integrationsverket		län
10	Kommerskollegium	30	Länsstyrelsen i
11	Krisberedskaps-		Södermanlands län
	myndigheten	31	Länsstyrelsen i
12	Statens räddningsverk		Östergötlands län
13	Riksförsäkringsverket	32	Länsstyrelsen i
14	Socialstyrelsen		Jönköpings län
15	Smittskyddsinstitutet	33	Länsstyrelsen i
16	Statens folkhälsoinstitut		Kronobergs län
17	Statens beredning för	34	Länsstyrelsen i Kalmar
	medicinsk utvärdering		län
	(SBU)
			401

Bilaga 3

SOU 2007:10

35	Länsstyrelsen i Blekinge	63	Statens jordbruksverk
	län	64	Livsmedelsverket
36	Länsstyrelsen i Skåne län	65	Konsumentverket
37	Länsstyrelsen i Hallands	66	Statens kulturråd
	län	67	Riksarkivet
38	Länsstyrelsen i Västra	68	Riksantikvarieämbetet
	Götalands län	69	Naturvårdsverket
39	Länsstyrelsen i	70	Boverket
	Värmlands län	71	Lantmäteriverket
40	Länsstyrelsen i Örebro	72	Statens institut för
	län		ekologisk hållbarhet
41	Länsstyrelsen i	73	Post- och telestyrelsen
	Västmanlands län		(PTS)
42	Länsstyrelsen i Dalarnas	74	Banverket
	län	75	Vägverket
43	Länsstyrelsen i	76	Rikstrafiken
	Gävleborgs län	77	Sjöfartsverket
44	Länsstyrelsen i	78	Statens institut för
	Västernorrlands län		kommunikationsanalys
45	Länsstyrelsen i Jämtlands		(SIKA)
	län	79	Arbetsmarknadsstyrelsen
46	Länsstyrelsen i	80	Arbetslivsinstitutet
	Västerbottens län	81	Arbetsmiljöverket
47	Länsstyrelsen i	82	Jämställdhetsombudsman
	Norrbottens län		nen (JämO)
48	Skolverket	83	Institutet för arbetsmark-
49	Myndigheten för		nadspolitisk utvärdering
	skolutveckling		(IFAU)
50	Högskoleverket	84	Konkurrensverket
51	Vetenskapsrådet	85	Skogsstyrelsen
52	Ungdomsstyrelsen	86	Glesbygdsverket
53	Stockholms universitet	87	Turistdelegationen
54	Uppsala universitet	88	Statens energimyndighet
55	Mälardalens högskola	89	Verket för näringslivsut-
56	Örebro universitet		veckling (NUTEK)
57	Linköpings universitet	90	Institutet för
58	Lunds universitet		tillväxtpolitiska studier
59	Göteborgs universitet		(ITPS)

60Karlstads universitet

61Umeå universitet

62Mitthögskolan

402

SOU 2007:10 Bilaga 3

Kommittéer		119	Ekerö kommun
91	Delegationen för	120	Eksjö kommun
	utveckling av offentliga e-	121	Enköpings kommun
	tjänster	122	Eskilstuna kommun
92	Delegationen för regional	123	Essunga kommun
	samverkan om högre	124	Falkenbergs kommun
	utbildning	125	Falköpings kommun
93	Handisam – utredningen	126	Faluns kommun
	om handikappolitisk	127	Flens kommun
	samordning	128	Gagnefs kommun
94	Inlandsdelegationen	129	Gislaveds kommun
95	Nationell psykiatri-	130	Gotlands kommun
	samordnare	131	Gullspångs kommun
96	PBL-kommittén	132	Gällivare kommun
97	Tillväxtdelegationen	133	Gävle kommun
98	Utredningen om	134	Göteborgs stad
	verkställighet av vissa	135	Götene kommun
	gynnande kommunala	136	Hallsbergs kommun
	beslut	137	Hallstahammars
99	Äldrevårdsutredningen		kommun
		138	Halmstads kommun
Kommuner		139	Haninge kommun
100	Ale kommun	140	Helsingborgs stad
101	Alingsås kommun	141	Hofors kommun
102	Alvesta kommun	142	Huddinge kommun
103	Aneby kommun	143	Hudiksvalls kommun
104	Arboga kommun	144	Hylte kommun
105	Arvidsjaurs kommun	145	Härjedalens kommun
106	Arvika kommun	146	Höganäs kommun
107	Askersunds kommun	147	Hörby kommun
108	Bergs kommun	148	Järfälla kommun
109	Bodens kommun	149	Jönköpings kommun
110	Borgholms kommun	150	Kalmar kommun
111	Borlänge kommun	151	Karlsborgs kommun
112	Borås stad	152	Karlstads kommun
113	Botkyrka kommun	153	Katrineholms kommun
114	Boxholms kommun	154	Kils kommun
115	Bräcke kommun	155	Kinda kommun
116	Dals-Eds kommun	156	Klippans kommun
117	Danderyds kommun	157	Knivsta kommun
118	Eda kommun	158	Kristianstads kommun

403

Bilaga 3

SOU 2007:10

159	Kristinehamns kommun	200	Pajala kommun
160	Krokoms kommun	201	Piteå kommun
161	Kumla kommun	202	Robertsfors kommun
162	Kävlinge kommun	203	Ronneby kommun
163	Köpings kommun	204	Rättviks kommun
164	Laholms kommun	205	Salems kommun
165	Landskrona kommun	206	Sigtuna kommun
166	Lekebergs kommun	207	Simrishamns kommun
167	Lerums kommun	208	Skara kommun
168	Lidingö stad	209	Skellefteå kommun
169	Lilla Edets kommun	210	Skövde kommun
170	Lindesbergs kommun	211	Sollefteå kommun
171	Linköpings kommun	212	Sollentuna kommun
172	Ljungby kommun	213	Solna stad
173	Ljusdals kommun	214	Stenungsunds kommun
174	Lomma kommun	215	Stockholms stad
175	Lunds kommun	216	Storumans kommun
176	Lycksele kommun	217	Strömsunds kommun
177	Malmö stad	218	Sundbybergs stad
178	Malå kommun	219	Sundsvalls kommun
179	Markaryds kommun	220	Surahammars kommun
180	Marks kommun	221	Svedala kommun
181	Motala kommun	222	Svenljunga kommun
182	Mullsjö kommun	223	Säffle kommun
183	Munkedals kommun	224	Sävsjö kommun
184	Munkfors kommun	225	Söderköpings kommun
185	Mölndals stad	226	Södertälje kommun
186	Mönsterås kommun	227	Sölvesborgs kommun
187	Nacka kommun	228	Tibro kommun
188	Nora kommun	229	Tierps kommun
189	Nordmalings kommun	230	Tingsryds kommun
190	Norrköpings kommun	231	Tjörns kommun
191	Norrtälje kommun	232	Torsby kommun
192	Norsjö kommun	233	Tranemo kommun
193	Nybro kommun	234	Tranås kommun
194	Nykvarns kommun	235	Trelleborgs kommun
195	Nynäshamns kommun	236	Tyresö kommun
196	Nässjö kommun	237	Täby kommun
197	Osby kommun	238	Töreboda kommun
198	Oskarshamns kommun	239	Uddevalla kommun
199	Oxelösunds kommun	240	Ulricehamns kommun
404

SOU 2007:10 Bilaga 3

241	Umeå kommun	274Kalmar läns landsting
242	Upplands-Bro kommun	275	Blekinge läns landsting
243	Upplands Väsby	276	Skåne läns landsting
	kommun	277	Hallands läns landsting
244	Uppsala kommun	278	Västra Götalands läns
245	Uppvidinge kommun		landsting
246	Vallentuna kommun	279	Värmlands läns landsting
247	Vara kommun	280	Örebro läns landsting
248	Varbergs kommun	281	Västmanlands läns
249	Vetlanda kommun		landsting
250	Vimmerby kommun	282	Gävleborgs läns
251	Vindelns kommun		landsting
252	Vingåkers kommun	283	Västernorrlands läns
253	Vårgårda kommun		landsting
254	Vännäs kommun	284	Jämtlands läns landsting
255	Värmdö kommun	285	Västerbottens läns
256	Värnamo kommun		landsting
257	Västerviks kommun	286	Norrbottens läns
258	Västerås stad		landsting
259	Växjö kommun
260	Ydre kommun	Övriga
261	Årjängs kommun	287Centrum för forskning
262	Åsele kommun		om offentlig sektor
263	Älmhults kommun		(CEFOS)
264	Örnsköldsviks kommun	288	Folkrörelserådet Hela
265	Östersunds kommun		Sverige ska leva
266	Österåkers kommun	289	Forum för frivilligt
267	Östhammars kommun		socialt arbete
		290	Föreningen Sveriges
Landsting			socialchefer
268	Stockholms läns	291	Företagarnas
	landsting		Riksorganisation
269	Uppsala läns landsting	292	Handikappförbundens
270	Södermanlands läns		samarbetsorgan (HSO)
	landsting	293	Kommunförbundet
271	Östergötlands läns		Stockholms län
	landsting	294	Kommunförbundet
272	Jönköpings läns		Skåne
	landsting	295	Landsorganisationen i
273	Kronobergs läns		Sverige
	landsting	296	Landstingsförbundet
			405

Bilaga 3

SOU 2007:10

297	Pensionärernas	319UNO-utveckling Nord
	riksorganisation (PRO)		Ost (Danderyd,
298	Region Blekinge		Norrtälje, Täby,
299	Region Dalarna		Vallentuna, Vaxholm,
300	Regionförbundet i		Österåker)
	Kalmar län	320	Miljöpartiet Söderköping
301	Regionförbundet	321	Kommunförbundet
	Sörmland		Västerbotten
302	Regionförbundet	322	Jan Barklund
	Östsam	323	Kommunförbundet
303	Region Halland		Kronoberg
304	Region Värmland	324	Höglandets kommunal-
305	Samverkansorganet C-		förbund (Aneby, Eksjö,
	framåt i Uppsala län		Nässjö, Sävsjö, Vetlanda)
306	Stockholms centrum för	325	Centrum för medicinsk
	forskning om offentlig		terminologi, Karolinska
	sektor (SCORE)		Institutet
307	SmåKom-nätverket	326	Kommunforskning i
308	Stockholms		Västsverige
	Äldrecentrum	327	Krisdemokraterna i
309	Svenska Handels-		region Skåne
	kammarförbundet	328	Läkemedels-
310	Svenska		industriföreningen
	Kommunförbundet	329	Lärarförbundet
311	Svenskt Näringsliv	330	Naturvetareförbundet
312	Sveriges Akademikers	331	Riksförbundet för
	Centralorganisation		rörelsehindrade barn och
313	Sveriges kommunal-		ungdom (RBU)
	juridiska förening	332	Rädda Barnen
314	Synskadades	333	Schizofreniförbundet
	Riksförbund (SRF)	334	Smedjebackens
315	Tjänstemännens		Socialdemokratiska
	Centralorganisation		Arbetarekommun
		335	Stiftelsen Skånsk
Eget initiativ			Framtid
316	SydSam	336	Göran Holmberg,
317	Länsarbetsnämnden i		Överläkare
	Dalarnas län	337	Statstjänste-
318	Intresseföreningen		mannaförbundet
	Bergslaget	338	Svenska
			Överläkarförbundet
406

SOU 2007:10

Bilaga 3

339Sydsvenska Industri- och Handelskammaren, Värmlands Handels- kammare, Västsvenska Industri- och Handels- kammaren

340Göteborgsregionens

Kommunalförbund

341Kommunförbundet Fyrbodal

342Kommunförbundet Örebro län

407

Bilaga 4

Kontakter under utredningstiden inklusive konferenser och seminarier

Kommittén har under arbetets gång haft ett stort antal kontakter med olika företrädare för myndigheter, landsting och kommuner och för andra organisationer, grupper och nätverk. I denna bilaga redovisas konferenser, seminarier och andra kontakter som leda- möter och/eller sekretariatet haft under utredningstiden.

Såväl under den första som under den andra utredningsetappen har kommittén ordnat breda konferenser och bjudit in till semina- rier och andra möten kring viktiga teman inom uppdraget. Hösten 2003 anordnade kommittén fyra konferenser kring utredningsupp- draget som hölls i Ronneby, Göteborg, Umeå och Västerås. Våren 2005 genomförde kommittén konferenser kring hälso- och sjuk- vårdsfrågor som hölls i Uppsala, Jönköping och Östersund. I ok- tober 2005 anordnades vid två tillfällen samrådskonferenser om regionala utvecklingsfrågor.

Inom ramen för utredningsarbetet genomfördes vidare den 12– 13 januari 2005 möten med patient- och handikapporganisationer. Våren 2006 inbjöds statliga generaldirektörer vid två tillfällen till diskussion kring Ansvarskommitténs arbete. Vidare har sekretari- atet under 2006 fortlöpande träffat en mindre grupp med företrä- dare för några statliga myndigheter.

Vid flera tillfällen har särskilda seminarier anordnats kring fråge- ställningar av betydelse för kommitténs arbete. Den 28 april 2004 anordnade kommittén ett seminarium med inbjudna företrädare för den danska Strukturkommissionen. Den 24 september 2004 anord- nade kommittén tillsammans med Forum för frivilligt arbete en hearing med temat ”Från välgörenhet till integrerad välfärdsresurs? Frivilligarbetet och den offentliga välfärden”. Den 27 januari 2005 bjöd LO in kommittén till ett seminarium med två teman: ”Globa- liseringen och behovet av starkare regioner” samt ”Styrningen av välfärdstjänster – balansen mellan nationell likhet och regionalt självbestämmande”. Den 11 februari 2005 anordnade Riksbankens

409

Bilaga 4

SOU 2007:10

områdesgrupp för forskning om offentlig ekonomi, styrformer och ledarskap ett seminarium med rubriken ”Lokalt självstyre, likvär- dighet och effektivitet”.

Vidare har kommitténs sekretariat anordnat expertseminarier med deltagande av såväl forskare som tjänstemän och offentliga utredare. Dessa har bland annat behandlat statens styrning av kommuner och landsting, sektorisering och det statliga myndig- hetsbegreppet. För sekretariatet har det dessutom varit väsentligt att föra dialog med andra offentliga utredningar som pågått sam- tidigt med Ansvarskommittén.

Sammantaget har kommittén under utredningsarbetet haft kon- takt med många företrädare för såväl stat, kommuner och landsting som för andra organisationer och grupperingar i samhället. I vissa fall har kommittéledamöter och/eller några av sekreterarna med- verkat som inledare i konferenser eller andra möten som anordnats till exempel av en enskild kommunen, av en grupp kommuner eller landsting eller andra intresserade.

De breda konferenser som kommittén bjudit in till har betytt att personer från ett mycket stort antal kommuner, landsting, statliga myndigheter och andra organisationer både har kunnat ta del av det pågående utredningsarbetet och har haft möjlighet att framföra reflektioner kring frågeställningar av vikt i sammanhanget.

Det breda kontaktmönster som således utvecklats under utred- ningstiden beskrivs nedan.

Länsstyrelser

Länsstyrelsen i Blekinge län

Länsstyrelsen i Dalarnas län

Länsstyrelsen i Gävleborgs län

Länsstyrelsen i Hallands län

Länsstyrelsen i Jämtlands län

Länsstyrelsen i Jönköpings län

Länsstyrelsen i Kronobergs län

Länsstyrelsen i Norrbottens län

Länsstyrelsen i Skåne län

Länsstyrelsen i Stockholms län

Länsstyrelsen i Södermanlands län

Länsstyrelsen i Uppsala län

Länsstyrelsen i Värmlands län

Länsstyrelsen i Västerbottens län

410

SOU 2007:10

Bilaga 4

Länsstyrelsen i Västernorrlands län

Länsstyrelsen i Västmanlands län

Länsstyrelsen i Västra Götalands län

Länsstyrelsen i Örebro län

Länsstyrelsen i Östergötlands län

Universitet, högskolor, forskningsinstitut, med flera

Blekinge tekniska högskola

Centrum för klinisk forskning Dalarna, CKF Landsting och Uppsala universitet Ekonomihögskolan i Lund

Rådet för Kommunal Ekonomisk Forskning och Utbildning, KEFU

Ersta Sköndal högskola Försvarshögskolan Göteborgs universitet

Handelshögskolan SOM-institutet Förvaltningshögskolan

Handelshögskolan i Stockholm, Ekonomiska forskningsinstitutet, EFI

Hälsohögskolan i Jönköping Högskolan Dalarna Högskolan Halmstad

Karlstads universitet, Centrum för tjänsteforskning, CTF Karolinska institutet

Linköpings universitet

Linköpings universitet, Centrum för utvärdering av medicinsk tek- nologi, CMT

Lunds universitet Malmö högskola Mittuniversitetet

Riksbankens jubileumsfond

Rådet för kommunalekonomisk forskning Sköndalsinstitutet

Stockholms universitet Företagsekonomiska institutionen Score

Södertörns högskola Umeå universitet Uppsala universitet

411

Bilaga 4

SOU 2007:10

Vårdalstiftelsen Växjö universitet Örebro universitet Öresundsinstitutet

Andra statliga myndigheter och organ

Apoteket AB Arbetslivsinstitutet Arbetsmarknadsstyrelsen Arbetsmiljöverket Attraktiv skola Banverket Barnombudsmannen Boverket Domstolsverket

Svea hovrätt Ekonomistyrningsverket Energimyndigheten

Expertgruppen för studier i samhällsekonomi, ESS Fortifikationsverket

Försvarets materielverk Försäkringskassan Glesbygdsverket Högskoleverket

Institutet för Framtidsstudier Institutet för tillväxtpolitiska studier Jordbruksverket

Kammarkollegiet Kammarrätten i Göteborg Kommerskollegium Konkurrensverket Kriminalvården Krisberedskapsmyndigheten Kungliga biblioteket

Kungliga Skogs- och Lantbruksakademin Lantmäteriet

Livsmedelsverket

Luftfartsstyrelsen Läkemedelsförmånsnämnden Läkemedelsverket

412

SOU 2007:10

Bilaga 4

Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning Myndigheten för skolutveckling Naturvårdsverket

Polismyndigheten i Skåne Polismyndigheten i Västra Götaland Polismyndigheten i Stockholms län Riksantikvarieämbetet

Riksdagens ombudsmän, JO Riksrevisionen Rikspolisstyrelsen Riksteatern Räddningsverket Rättsmedicinalverket

Samarbetsnämnden för statsbidrag till trossamfund, SST Sjöfartsverket

Skatteverket

Skogsstyrelsen Skolverket Socialstyrelsen

Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU Statens Fastighetsverk

Statens folkhälsoinstitut

Statens institut för kommunikationsanalys, SIKA Statens veterinärmedicinska anstalt

Statistiska Centralbyrån Statskontoret

Svenska ESF-rådet

Svenska institutet för europapolitiska studier, SIEPS Tullverket

Verket för förvaltningsutveckling, VERVA Verket för näringslivsutveckling, Nutek Vetenskapsrådet

Vinnova

Vägverket

Åklagarmyndigheten

413

Bilaga 4

SOU 2007:10

Utredningar, kommittéer och andra statliga grupperingar

2005 års uppföljning av utjämningssystemet

24-timmardelegationen Assistanskommittén BRÅ-utredningen

Delegationen för mångfald inom vård och omsorg En nationell psykiatrisamordnare Grundlagsutredningen

Handikappdelegationen

Handisamutredningen

Inlandsdelegationen Integrationspolitiska utredningen IT-kommissionen

IT-politiska strategigruppen Kommunala kompetensutredningen Landsbygdskommittén Miljöbalkskommittén Miljövårdsberedningen Mobilisering mot narkotika

Organisationsutredningen för regional tillväxt Patientdatautredningen

PBL-kommittén

Rådet för kommunala analyser och jämförelser Skogsutredningen

Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén Socialförsäkringsutredningen Stockholmsberedningen

Storstadskansliet Strukturfondsutredaren Styrutredningen Tandvårdsutredningen Tillsynsutredningen Tillväxtdelegationen Trafikinspektionsutredningen

Utredningen Från socialbidrag till arbete

Utredningen om en myndighet för säkerhet och beredskap Utredningen om en ny myndighet med förvaltningspolitisk inrikt- ning

Utredningen om kommunal revision

414

SOU 2007:10

Bilaga 4

Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga

Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten Utvecklingsgruppen för länsstyrelsefrågor VISAM

Äldrevårdsutredningen

Översynen av den eftergymnasiala yrkesutbildningen

Översynen av finansiering och styrning av kommunal vuxenutbild- ning och vuxenutbildning för utvecklingsstörda

Kommuner

Ale kommun

Arboga kommun

Arjeplogs kommun

Arvika kommun

Askersunds kommun

Borgholms kommun

Borås stad

Botkyrka kommun

Boxholms kommun

Dorotea kommun

Eda kommun

Eksjö kommun

Emmaboda kommun

Enköpings kommun

Eskilstuna kommun

Fagersta kommun

Falkenbergs kommun

Falköpings kommun

Falu kommun

Gagnefs kommun

Gislaveds kommun

Gnesta kommun

Gotlands kommun

Grästorps kommun

Gullspångs kommun

Gällivare kommun

Gävle kommun

Göteborgs stad

Götene kommun

415

Bilaga 4

SOU 2007:10

Habo kommun Hallstahammars kommun Heby kommun Hedemora kommun Helsingsborgs stad Huddinge kommun Hultsfreds kommun Håbo kommun Härjedalens kommun Härnösands kommun Härryda kommun Jokkmokks kommun Järfälla kommun Jönköpings kommun Kalix kommun

Kalmar kommun Karlshamns kommun Karlskoga kommun Karlstads kommun Katrineholms kommun Kinda kommun Knivsta kommun Kramfors kommun Kristinehamns kommun Kumla kommun Kungsbacka kommun Kungälvs kommun Kävlinge kommun Laxå kommun Lekebergs kommun Leksands kommun Lerums kommun Lidingö stad Linköpings kommun Ljungby kommun Ludvika kommun Lunds kommun Lycksele kommun Malmö stad

Malungs kommun Malå kommun

416

SOU 2007:10

Bilaga 4

Munkedals kommun

Mölndals stad

Nordmalings kommun

Norrköpings kommun

Norrtälje kommun

Norsjö kommun

Nybro kommun

Nyköpings kommun

Nynäshamns kommun

Nässjö kommun

Ockelbo kommun

Olofströms kommun

Orust kommun

Oxelösunds kommun

Partille kommun

Ragunda kommun

Ronneby kommun

Salems kommun

Sigtuna kommun

Simrishamns kommun

Skellefteå kommun

Skinnskattebergs kommun

Skövde kommun

Sollefteå kommun

Sollentuna kommun

Solna stad

Sorsele kommun

Sotenäs kommun

Staffanstorps kommun

Stockholms stad

Storumans kommun

Sundsvalls kommun

Surahammars kommun

Säters kommun

Sävsjö kommun

Tibro kommun

Tierps kommun

Tjörns kommun

Tomelilla kommun

Tranemo kommun

Tyresö kommun

417

Bilaga 4

SOU 2007:10

Täby kommun Ulricehamns kommun Umeå kommun Upplands-Bro kommun Upplands Väsbys kommun Uppsala kommun Vallentuna kommun Vansbro kommun

Vara kommun Vaxholms stad Vilhelmina kommun Vindelns kommun Vänersborgs kommun Vännäs kommun Värmdö kommun Västerviks kommun Västerås stad

Växjö kommun Ydre kommun Åre kommun Åsele kommun Älvsbyns kommun Örebro kommun

Örnsköldsviks kommun Östersunds kommun

Landsting och landstingsorgan/enheter

Landstinget Blekinge

Landstinget Dalarna

Landstinget Gävleborg

Landstinget Jämtland

Landstinget Jönköping Landstinget Kalmar Landstinget Kronoberg Landstinget Norrbotten Landstinget Stockholm

Karolinska universitetssjukhuset Nordvästra hälso- och sjukvårdsområdet Regionplan- och trafikkontoret, RTK

Landstinget Södermanland

418

SOU 2007:10

Bilaga 4

Kullbergska sjukhuset Katrineholm

Landstinget Uppsala

Landstinget Värmland

Landstinget Västernorrland

Landstinget Västmanland

Landstinget Örebro

Landstinget Östergötland

Kirurg- och onkologicentrum i Östergötland

Region Skåne

Västra Götalandsregionen

Norra Älvsborgs länssjukhus

Sahlgrenska universitetssjukhuset

Skaraborgs sjukhus

Regionala kommunförbund, samverkansorgan och andra kommunala organ

Dalarnas kommunförbund East Sweden

FALK, samverkans- och folkhälsoarbete i Kungälv FHU-Forum för hållbar utveckling

Finspång SOCSAM

Grästorp SOCSAM Göteborgsregionens kommunalförbund Haninge SOCSAM Kommunförbundet Gävleborg Kommunförbundet i Västerbotten Kommunförbundet Norrbotten Kommunförbundet Skåne Kommunförbundet Stockholms län Kommunförbundet Sörmland Kommunförbundet Västerbotten Länstrafiken i Jämtland

Mid Sweden

Mälardalsrådet

Region Blekinge

Region Dalarna

Region Halland

Region Värmland Regionförbundet i Kalmar län Regionförbundet i Sörmland

419

Bilaga 4

SOU 2007:10

Regionförbundet i Uppsala

Robertsfors Hälsoförbund

Samverkansnämnden i Uppsala/Örebroregionen

Sjukvårdsrådgivningen

SmåKom

Socsam

SOS Alarm AB

STAREV

Stenungsund SOCSAM

Svenska Kommunförbundet

SK:s styrelse

Sveriges Kommuner och Landsting, SKL

Västmanlands läns Trafik AB

Västernorrlands läns Trafik AB

Patientorganisationer/handikapporganisationer

Afasiförbundet i Sverige Astma- och Allergiförbundet

Balans, Föreningen för personer med depressiva/ manodepressiva besvär

De Handikappades Riksförbund Emilkraften

Föreningen för rörelsehindrade barn och ungdomar, RBU Föreningen för utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna Handikappförbundens Samorganisation Hjärnskadeförbundet, Hjärnkraft

Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund Hörselskadades Riksförbund Neurologiskt Handikappades Riksförbund Reumatikerförbundet

Riksförbundet ATTENTION, intresseorganisation för neuro- psykiatriska funktionshinder

Riksförbundet Cystisk Fibros, Östergötland Riksförbundet för hivpositiva

Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka

Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar Riksförbundet för social och mental hälsa Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade Riksförbundet Sällsynta diagnoser

420

SOU 2007:10

Bilaga 4

Riksföreningen för Autism-RFA

Schizofreniförbundet

STROKE – Riksförbundet

Svenska Diabetesförbundet

Svenska Psoriasisförbundet

Svenska Smärtföreningen

Synskadades Riksförbund

Talknuten, föräldraförening

Ideella organisationer med mera

Barncancerfonden Barnens rätt i samhället

Brottsofferjourernas Riksförbund

Brukarkooperativet JAG, Jämlikhet, Assistans, Gemenskap Cancerfonden

Civilförsvarsförbundet Diakonistiftelsen Samariterhemmet Folkrörelserådet Hela Sverige ska leva

Länsbygderådet i Kalmar Forum för Frivilligt Socialt Arbete Fritidsforum

Frälsningsarmén

Föreningen för Välgörenhetens Ordnande, FVO Hela Människan

Individuell Människohjälp IOGT-NTO

Jourhavande Medmänniska

Landsrådet för Sveriges Ungdomsorganisationer Lions Clubs

LP-verksamhetens Ideella Riksförening Medvetna Livsstilars främjande

Norrbottens Kooperativa Utvecklingscentrum Pensionärernas Riksorganisation, PRO Riksförbundet Frivilliga Samhällsarbetare Riksförbundet Hem och Skola

Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige Rädda Barnen

Röda Korset Samernas riksförbund Sociala Missionen

421

Bilaga 4

SOU 2007:10

Svenska kyrkan

Sveriges Blåbandrörelse

Sveriges Kvinnojourers riksförbund

Sveriges Makalösa Föräldrar

Sveriges Pensionärsförbund

Våga Värna Varandra

Politiska partier

Centerpartiet

Centerpartiets ungdomsförbund Folkpartiet

Miljöpartiet

Moderaterna Socialdemokraterna

Socialdemokratiska studentföreningen vid Stockholms universitet

Näringslivsorganisationer

Svenska Handelskammarförbundet

Västsvenska Industri- och Handelskammaren

Sydsvenska Industri- och Handelskammaren

Lantbrukarnas Riksförbund, LRF

Läkemedelsindustriföreningen

Svenskt Näringsliv

Företagarna

Svenska Vägföreningen

Fackliga organisationer

Akademikerförbundet

Farmaciförbundet

Fastighetsanställdas förbund

Förbundet Sv. Arbetsterapeuter

Kommunal

Kommunalarbetarnas ledningskonferens

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund

Lärarförbundet

SACO

SKTF

422

SOU 2007:10

Bilaga 4

Statstjänstemannaförbundet ST-länsstyrelse

Svenska Läkarförbundet Blekinge läkarförening Göteborgs läkarförening Hallands läkarförening Sjukhusläkarföreningen Stockholms läkarförening

Svensk förening för Allmänmedicin Svenska Distriktsläkarföreningen Västerbottens läkarförening Västmanlands läkarförening Älvsborgs södra läkarförening

Sveriges Farmacevtförbund

Sveriges Skolledarförbund TCO

Vårdförbundet

Utländska kontakter

Japanska ambassaden i Sverige

Kommunesektorn intresse- och arbeidsgiverorganisasjon, Norge Kåre Hagen BI, Norge

National Institution of Population and Social Security Research, Japan

Norska regeringskansliet Arbeids- og sosialdepartementet

Helse- og omsorgsdepartementet Kommunal- og regionaldepartementet

Moderniseringsdepartementet

Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Norge Nordiskt budgetschefsmöte

Norsk institutt for by- og regionforskning, Norge Oslos Bystyre

Schweiziska ambassaden i Sverige Syddansk universitet Odense Åbo akademi

Ålands statistik- och utredningsbyrå

423

Bilaga 4

SOU 2007:10

Föreningar/nätverk/konferenser

Biblioteksmässan i Karlstad Demokratiforum

Föreningen för samhällsplanering Föreningen för Sveriges Kommunalekonomer Föreningen för Vårdföretagarna

Föreningen Sveriges socialchefer Intresseföreningen Bergslaget Kommunala revisorer Kommunalekonomerna Kommundirektörsföreningen Kommunledningsakademin

Konsumentinstitutet Läkemedel och Hälsa, KILEN Kooperativ utveckling

Kooperativ utveckling Västernorrland Kvalitetsmässan Landshövdingegruppen Landstingsdirektörerna Landstingsjuristerna Landstingsråden

Ledarforum – ett nätverk för landstingens samhällsmedicinska chefer

Länsrådgruppen

Norrbottens Kooperativa Utvecklingscentrum Nätverk för kommunala förvaltningschefer Nätverk primärvårdschefer

Nätverket för kooperativt och socialt företagande Nätverket för universitetssjukhusens direktörer Nätverket Hälsa och Demokrati

Nätverket Uppdrag Hälsa

Prioriteringskonferensen Regionaliseringsrådet Regiondirektörsföreningen Sjukvårdsekonomerna Skattebetalarna

TioK Kompetensforum Toppledardagen Vårdforum Äldreriksdagen

424

SOU 2007:10

Bilaga 4

Övriga

Attendo Care AB Brobyggarna

Capio Sjukvård Norden AB Ericsson

Ernst & Young

Samverkansorgan för alla energikontoren Förändrarakademin

Global Hospitals IBM

Infonaut

IUC Bothnia AB Komrev

KPMG

Merck Sharp & Dohme Sweden AB Projektet Fir-e, Östersund

Sensus Studieförbund Skanska

SNS Spenshult AB

Svensk Industridesign Studieförbundet Vuxenskolan

425

Bilaga 5

Utlagda uppdrag

Inom ramen för sitt utredningsarbete har kommittén och dess sekretariat lagt ut uppdrag på myndigheter och andra organisationer att genomföra studier av olika slag. Vidare har ett flertal myndigheter och andra organ bidragit med faktasamman- ställningar och annat kunskapsunderlag som belyst frågeställningar med relevans för kommitténs analys och beredning av förslag. I kommitténs skriftserie har sammanlagt nio rapporter publicerats.

Kommitténs skriftserie

Aspelin, P. (red.) (2005) Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård?

Brandt, D. och Westholm, E. (2006) Statens nya geografi

Brommels, M. m.fl. (2006) Hälso- och sjukvårdens strukturreformer. Lärdomar från Norge, Danmark, Finland och Storbritannien

Emmelin, L. och Lerman, P. (2006) Styrning av markanvändning och miljö

Forssell, E. m.fl. (2006) Medborgarna och den offentliga välfärdens organisering

Häggroth, S. (2005) Staten och kommunerna

Nordregio och EuroFutures (2006) Sveriges regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda

427

Bilaga 5

SOU 2007:10

EuroFutures (2006) Ansvarsfördelning på regional nivå: hur kan den

se ut?TPF1FPT

Socialstyrelsen (2006) "God vård på lika villkor." Geografi, demografi, volym & kvalitet

Sundström, B. och Tingvall, L. (2006) Färre kommuner? Om små kommuners problem och utmaningar

Ytterligare underlag framtagna för kommitténs räkning

Bergström. S. (2006) Begreppet hållbar utveckling

Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet (CKS Rapport 2005:4) Kommunala samverkansmönster. En kartläggning av interkommunal samverkan i östgötaregionen

Institutet för tillväxtpolitiska studier ITPS (2005) Sektor möter region – men hur och var? En studie av territorium och funktion i svensk politik på uppdrag av Ansvarskommittén

Jacobson, L. (pm 2006-05-26) Ändrat huvudmannaskap för personer med tungt missbruk?

Lemne, M. och Strömberg, I. (2003) Från ansvarsskiften till samordning – om ansvarsförändringar mellan staten, kommunerna och landstingen under 30 år

Naturvårdsverket (2003) Natura 2000 – svensk ansvarsfördelning

Naturvårdsverket (2006) Kunskapsunderlag rörande verkets och länsstyrelsernas arbete med naturvård

Nilsson, Y. (2003) Livsstils- och attitydförändringar bland svenskar

– ett scenario för framtida attityder till välfärden

Nutek R 2006:18 Framtidens arbetsmarknadsregioner. Ett uppdrag från Ansvarskommittén

1TP PT Denna rapport publicerades tillsammans med rapporten från Nordregio och EuroFutures i en gemensam skrift.

428

SOU 2007:10

Bilaga 5

Rådet för främjande av kommunala analyser (2006) Storleken som kommunalekonomiskt problem. Samband mellan kommunstorlek och kostnadsläge i Sveriges primärkommuner

Statskontoret (pm 2003-06-11) Angående EU:s påverkan på svensk förvaltning

Statskontoret (pm 2003-10-13) Hur styr staten kommunerna? Ett förslag till kartläggnings- och analysmodell

Statskontoret (pm 2004-08-31) Varför begränsar eller ökar staten kommunernas handlingsutrymme? En jämförelse mellan nio kommunala verksamheter

Statskontoret (pm 2005-01-18) Statens styrning av hälso- och sjukvården. Delredovisning 2 av Statskontorets uppdrag till Ansvarskommittén

Statskontoret 2005:2 Modeller för styrning. Förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting

Statskontoret 2005:3 Sektorisering inom offentlig förvaltning

Statskontoret 2005:24 Asymmetrisk uppgiftsfördelning. En principiell studie av möjligheter och hinder att fördela uppgifter till kommuner och landsting med hänsyn till lokala förhållanden

Statskontoret 2005:28 Reglering och andra styrmedel – en studie av hur staten styr kommuner och landsting

Statskontoret 2005:29 Statliga myndigheters reglering av kommunal verksamhet

Statskontoret 2006:3 Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem

429

Statens offentliga utredningar 2007

Kronologisk förteckning

1.Telefonförsäljning. Jo.

2.Från socialbidrag till arbete.

+Bilaga. Fördjupningsstudier.

+Lättläst. Sammanfattning. S.

3.Föräldraskap vid assisterad befrukt- ning. Ju.

4.Trafikinspektionen

– en myndighet för säkerhet och skydd inom transportområdet. N.

5.Summa summarum – en fristående myndighet för utredning av anmälningar om brott av poliser och åklagare? Ju.

6.Målsägandebiträdet.

Ett aktivt stöd i rättsprocessen. Ju.

7.Den nya inskrivningsmyndigheten. M.

8.Nya förutsättningar för ekobrotts- bekämpning. Ju.

9.Svenskan i världen. UD.

10.Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Fi.

Statens offentliga utredningar 2007

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Föräldraskap vid assisterad befrukning. [3]

Summa summarum – en fristående myndighet för utredning av anmälningar om brott av poliser och åklagare? [5]

Målsägandebiträdet.

Ett aktivt stöd i rättsprocessen. [6]

Nya förutsättningar för ekobrottsbekämpning. [8]

Utrikesdepartementet

Svenskan i världen. [9]

Socialdepartementet

Från socialbidrag till arbete.

+Bilaga. Fördjupningsstudier.

+Lättläst. Sammanfattning. [2]

Finansdepartementet

Hållbar samhällsorganisation med utvecklings- kraft. [10]

Jordbruksdepartementet

Telefonförsäljning. [1]

Miljödepartementet

Den nya inskrivningsmyndigheten. [7]

Näringsdepartementet

Trafikinspektionen

– en myndighet för säkerhet och skydd inom transportområdet. [4]