Statligt tandvårdsstöd

Regeringens proposition 2007/08:49

Statligt tandvårdsstöd	Prop.
	2007/08:49

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 17 januari 2008

Fredrik Reinfeldt

Göran Hägglund

(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås en ny lag om statligt tandvårdsstöd. Stödet läm-
nas till vårdgivare för utförd tandvård och består av ett allmänt tand-
vårdsbidrag och tandvårdsersättning.
Det allmänna tandvårdsbidraget utgörs av ett fast årligt belopp, som
samtliga som är berättigade till statligt tandvårdsstöd kan använda för
betalning av ersättningsberättigande tandvård under en period av högst
två år fr.o.m. den 1 juli varje år. Bidraget kan även användas för betal-
ning enligt ett avtal om abonnemangstandvård.
Tandvårdsersättningen är avsedd som ett skydd mot höga kostnader.
Tandvårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens samman-
lagda kostnader för ersättningsberättigande tandvård som har slutförts
under en ersättningsperiod om ett år, i den mån kostnaderna överstiger ett
visst fastställt belopp.
I lagen ges en allmän definition av vilken tandvård som regeringen an-
ser är så prioriterad att den ska kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd.
Bestämmelsen ska kompletteras med särskilda föreskrifter om vilka
tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt lagen och under
vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna. För varje
sådan åtgärd ska bestämmas ett referenspris. Referenspriserna utgör
grunden för beräkningen av tandvårdsersättning samt ska fungera som
jämförelsepriser för patienten. Den fria prissättningen på tandvårdsom-
rådet behålls dock.
En ny nämnd för statligt tandvårdsstöd ska inrättas. Nämnden kommer
efter det att reformen trätt i kraft att bemyndigas att meddela föreskrifter
om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder och referenspriser samt om
karensbelopp och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader.	1
	1

Lagförslag

Prop. 2007/08:49

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1Förslag till lag om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs följande.

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens tillämpningsområde och syfte

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd).

Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning.

2 § I denna lag avses med

1.tandvård: åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador i munhålan,

2.vårdgivare: fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård.

3 § Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd för

1.förebyggande tandvård, och

2.tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma

– frihet från smärta och sjukdomar,

– förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller

– ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Tandvården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader.

Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar

föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt denna lag och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder).

Allmänna bestämmelser om rätt till statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd får lämnas för tandvårdsåtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 20 år. Bestämmelser om avgiftsfri tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år finns i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

5 § Statligt tandvårdsstöd får lämnas om patienten, när tandvårdsåtgärden påbörjas,

1.har rätt till bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkrings- lagen (1999:799), eller

2.utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av rådets för- ordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av

systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras Prop. 2007/08:49 familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.1

6 § Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som avses i 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125).

2 kap. Allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning

Allmänt tandvårdsbidrag

1 § Allmänt tandvårdsbidrag får användas för betalning av ersättnings- berättigande tandvårdsåtgärder under en period av högst två år räknat från och med den 1 juli varje år, om patienten detta datum uppfyller kra- ven i 1 kap. 5 § 1 eller 2.

2 § Allmänt tandvårdsbidrag får även användas för betalning enligt ett avtal om abonnemangstandvård, om avtalet innebär att vårdgivaren under en period av tre år till ett fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av

1.undersökningar och utredningar,

2.hälsofrämjande insatser,

3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt

4.reparativ vård.

Avtalet får även omfatta annan tandvård än som sägs i första stycket.

3 § Regeringen meddelar föreskrifter om det allmänna tandvårdsbidra- gets storlek.

Tandvårdsersättning

4 § För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, lämnas tandvårdsersättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts enligt 6 § 1.

Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersätt- ningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.

Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första ersätt- ningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersätt- ningsperiod ska börja löpa.

5 § Tandvårdsersättning får inte lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §.

1 EGT 149, 5.7.1971, s. 2 (Celex 31971R 1408).

Återbetalningsskyldighet	Prop. 2007/08:49
2 § Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt
belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt
har betalats ut. Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning,
räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersätt-
ning enligt denna lag.

3 § Försäkringskassan får kräva tillbaka den ersättning som har lämnats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om, under förutsättning att den nya behandlingen

1.inte är ersättningsberättigande enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats med stöd av 1 kap. 3 § tredje stycket, och

2.utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om.

Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.

Försäkringskassan får lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen.

4 § Om patienten har lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter som medfört att vårdgivaren inte har fått begärd ersättning från Försäkrings- kassan, får vårdgivaren kräva patienten på det belopp som utgör skillna- den mellan begärd och erhållen ersättning.

Förhandsprövning

5 § I fall som avses i 3 § första stycket, ska behovet av att göra om den protetiska behandlingen förhandsprövas av Försäkringskassan innan den nya behandlingen påbörjas.

6 § Om en vårdgivare

1.i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter, som meddelats med stöd av lagen, om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och

2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i vä- sentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna,

får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersätt- ning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhands- prövning hos Försäkringskassan. Ett sådant beslut får gälla högst ett år.

7 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, med- delar föreskrifter om när förhandsprövning ska ske i andra fall än som avses i 5 och 6 §§.

Ansökan om och utbetalning av statligt tandvårdsstöd

8 § För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska an- sökan om ersättning ges in till Försäkringskassan inom två veckor från

det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om Prop. 2007/08:49 det finns särskilda skäl, kan Försäkringskassan betala ut ersättning även

om ansökan har kommit in för sent.

Försäkringskassan ska betala ut ersättning inom två veckor från det att ansökan kom in. Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut senare. Försäkringskassan får hålla inne utbetalning av ersättning i av- vaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §.

Överklagande m.m.

9 § Om inte annat följer av denna lag, gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i 20 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring för ären- den om statligt tandvårdsstöd:

–4–7 §§ om återbetalningsskyldighet, ränta, preskription, utmätning och skadestånd m.m.,

–8–9 a §§ om uppgiftsskyldighet m.m.,

–10 och 10 a §§ om omprövning och ändring, samt

–11–13 §§ om överklagande.

Bestämmelserna i 20 kap. 4–4 d §§ lagen om allmän försäkring gäller dock inte i förhållande till vårdgivare.

10 § Vårdgivaren får inte överklaga andra beslut av Försäkringskassan i ärenden om förhandsprövning än sådana som avses i 6 §. Beslut i ären- den om förhandsprövning enligt 5 § får dock överklagas av den vård- givare som har utfört den behandling som behöver göras om.

11 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, med- delar föreskrifter om

1.ansökan om samt beräkning och utbetalning av ersättning enligt denna lag,

2.abonnemangstandvård, samt

3.förhandsprövning.

1.Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

2.För tandvårdsåtgärder som har påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser.

3.Om förhandsprövning har begärts före ikraftträdandet, gäller äldre bestämmelser om förhandsprövning och ersättning för de tandvårdsåt- gärder som omfattas av förhandsprövningen.

4.En förutsättning för att kunna få ersättning enligt äldre bestämmel- ser är att vårdgivaren inom fyra månader från det att tandvårdsåtgärden slutfördes ansöker om ersättning hos Försäkringskassan.

5.Det allmänna tandvårdsbidraget får inte användas för betalning en- ligt ett avtal om abonnemangstandvård, om patienten vid ikraftträdandet redan omfattas av ett gällande avtal om abonnemangstandvård. Äldre bestämmelser om ersättning gäller för avtal om abonnemangstandvård som ingåtts före ikraftträdandet.

2. tandvård som avses i lagen (2008:00) om statligt tandvårds-

2.2	Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om	Prop. 2007/08:49
	allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk- ring1

dels att 2 kap. 3–3 b §§ och 20 kap. 4 a §2 ska upphöra att gälla,

dels att 2 kap. 1 och 7 §§ samt 20 kap. 4 och 13 a §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

1 §3

Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för tandvård samt för vissa resor i samband med vård lämnas ersättning enligt bestäm- melserna i detta kapitel.

I grunderna för ersättning enligt 3 § kan regeringen dels bestämma den högsta patientavgift och det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela när- mare föreskrifter för verksam- hetens bedrivande hos vårdgiva- ren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksam- heten.

Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för vissa resor i samband med vård lämnas ersättning enligt bestämmelserna i detta kapitel.

7 §4

Arbetsgivare för sjöman får vid en sjömans sjukdom ersättning enligt bestämmelserna i denna lag från Försäkringskassan för sina kostnader enligt sjömanslagen (1973:282) för

1. öppen hälso- och sjukvård, utom sådan som ges av husläkare, om vården anordnas av staten, ett landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting,

2. tandvård enligt 3 §, eller

1Lagen omtryckt 1982:120.

2Senaste lydelse av

2 kap. 3 § 2004:781

2 kap. 3 a § 2004:781

2 kap. 3 b § 2004:781

20 kap. 4 a § 2004:781.

3Senaste lydelse 1995:1478. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.

4Senaste lydelse 2004:781.

3. sjukhusvård enligt 4 §.				stöd, eller			Prop. 2007/08:49

			20 kap.
				4 §5
Har någon genom oriktiga upp-				Har någon genom oriktiga upp-
gifter eller	genom underlåtenhet			gifter eller	genom underlåtenhet
att fullgöra en uppgifts- eller				att fullgöra en uppgifts- eller
anmälningsskyldighet			eller på	anmälningsskyldighet			eller på
annat sätt förorsakat att ersättning				annat sätt förorsakat att ersättning
utgått obehörigen eller med för				utgått obehörigen eller med för
högt belopp, eller har någon eljest				högt belopp, eller har någon eljest
obehörigen eller med för högt				obehörigen eller med för högt
belopp uppburit ersättning och har				belopp uppburit ersättning och har
han skäligen bort inse detta, skall				han skäligen bort inse detta, ska
återbetalning ske av vad som för				återbetalning ske av vad som för
mycket utbetalats.				mycket utbetalats.
Om det i särskilt fall finns anledning får Försäkringskassan helt eller
delvis efterge krav på återbetalning enligt första stycket.
Har återbetalningsskyldighet ålagts någon enligt första stycket, får vid
senare utbetalning till honom i avräkning på vad som för mycket utgått
innehållas ett skäligt belopp.				Avdrag på en ersättning enligt
Avdrag på en ersättning enligt
denna lag får vidare göras om				denna lag får vidare göras om
någon enligt beslut av Försäk-				någon enligt beslut av Försäk-
ringskassan eller		Premiepensions-		ringskassan	eller	Premiepensions-
myndigheten	är	återbetalnings-		myndigheten är		återbetalnings-
skyldig för en ersättning som har				skyldig för en ersättning som har
utgetts på grund av en annan för-				utgetts på grund av en annan för-
fattning. Har avdrag gjorts med				fattning. Har avdrag gjorts med
anledning av beslut om återbe-				anledning av beslut om återbe-
talningsskyldighet		av	premiepen-	talningsskyldighet		av	premiepen-
sion skall det avdragna beloppet				sion ska det avdragna beloppet
överlämnas	till	Premiepensions-		överlämnas	till	Premiepensions-
myndigheten.				myndigheten.
Vad som sägs i första–fjärde
styckena gäller inte sådana för-
hållanden som avses i 4 a §.

13 a §6

I ärenden enligt 4 a § samt 2 kap. 3 a och 3 b §§ gäller be- stämmelserna i 10–13 §§ om om- prövning och ändring av För- säkringskassans beslut samt om överklagande av Försäkrings- kassans eller domstols beslut.

5Senaste lydelse 2004:781. Ändringen innebär bl.a. att fjärde stycket upphävs.

6Senaste lydelse 2004:781. Ändringen innebär bl.a. att första stycket upphävs.

2.4

Förslag till lag om ändring i sekretesslagen

Prop. 2007/08:49

(1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100)1 ska ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

7 §2

Sekretess gäller hos Försäk-

ringskassan, Premiepensionsmyn-

digheten och domstol i ärende

enligt

lagstiftningen

allmän

enligt

lagstiftningen

allmän

försäkring, allmän pension, arbets-

skadeförsäkring eller handikapper-

skadeförsäkring, handikappersätt-

sättning och vårdbidrag eller om

ning och vårdbidrag eller statligt

annan jämförbar ekonomisk för-

tandvårdsstöd

eller

annan

mån för enskild, eller om läkar-

jämförbar ekonomisk

förmån för

vårdsersättning,

ersättning

för

enskild, eller om läkarvårdsersätt-

sjukgymnastik eller särskild sjuk-

ning, ersättning för sjukgymnastik

försäkringsavgift,

för

uppgift

eller

särskild

sjukförsäkringsav-

någons

hälsotillstånd

eller andra

gift, för uppgift om någons hälso-

personliga

förhållanden,

det

tillstånd

eller

andra

personliga

kan antas att den som uppgiften

förhållanden, om det kan antas att

rör eller någon honom eller henne

den som uppgiften rör eller någon

närstående lider men om uppgiften

honom

eller

henne

närstående

röjs. Samma sekretess gäller hos

lider men om uppgiften röjs.

annan myndighet på vilken det

Samma sekretess gäller hos annan

ankommer

att handlägga

ärende

myndighet på vilken det ankom-

enligt lagstiftning som nu har

mer att handlägga ärende enligt

nämnts. I fråga om myndighet som

lagstiftning som nu har nämnts. I

anges i 8 § gäller dock bestämmel-

fråga om myndighet som anges i

serna där.

8 § gäller dock bestämmelserna

där.

Sekretess enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotill- stånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.

Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra per- sonliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstå- ende utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

Utan hinder av sekretessen får	Utan hinder av sekretessen får
uppgift lämnas till enskild enligt	uppgift lämnas till enskild enligt
vad som föreskrivs i lagstiftningen	vad som föreskrivs i lagstiftningen

1Lagen omtryckt 1992:1474.

2Senaste lydelse 2004:1246.

2.5	Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen		Prop. 2007/08:49
	(1985:125)
Härigenom föreskrivs att 3, 4 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125)
ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse

Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall

3 §1

Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den ska

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga sär- skild vikt vid förebyggande åtgärder,

2.tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3.vara lätt tillgänglig,

4.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5.främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen	skall	Vården och behandlingen ska så
så långt det är möjligt utformas		långt det är möjligt utformas och
och genomföras i samråd med		genomföras i samråd med patien-
patienten.		ten.
		Akuta fall ska behandlas med
		förtur.
Patienten skall upplysas om sitt		Patienten ska upplysas om sitt
tandhälsotillstånd och om de be-		tandhälsotillstånd och om de be-
handlingsmetoder som står	till	handlingsmetoder som står till
buds.		buds.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tandbehand- ling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om pati- entavgift.

Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens er- sättningsanspråk förhandsprövas av Försäkringskassan enligt före-

4 §2

Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tandbehand- ling. Ersättningen ska vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om pati- entavgift.

1Senaste lydelse 2006:193.

2Senaste lydelse 2004:814. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.

skrifter som regeringen meddelar.							Prop. 2007/08:49
Innan en undersökning eller viss					Innan en undersökning eller viss
behandling påbörjas skall vårdgi-					behandling påbörjas ska vårdgiva-
varen upplysa patienten om kost-					ren upplysa patienten om kostna-
naden för åtgärden. Om en följd av					den för åtgärden. Om en följd av
behandlingar behövs skall vård-					behandlingar behövs ska vårdgiva-
givaren upplysa patienten om de					ren upplysa patienten om de be-
beräknade		sammanlagda		kostna-	räknade sammanlagda kostnaderna
derna	för	behandlingarna. Om			för behandlingarna. Om förutsätt-
förutsättningarna för behandlings-					ningarna för	behandlingsförslaget
förslaget		eller	kostnadsberäk-		eller kostnadsberäkningen		ändras
ningen	ändras		skall	patienten	ska patienten upplysas om detta
upplysas om detta och om anled-					och om anledningen till ändringen.
ningen till ändringen.					Vårdgivaren är skyldig att på

					begäran av patienten ge honom
					eller henne ett intyg med uppgifter
					om vilka material som använts vid
					protetiska arbeten och andra be-
					handlingar som syftat till att per-
					manent ersätta förlorad vävnad.
				15 a §3
Tandvård som avses i 7 § 1 skall					Tandvård som avses i 7 § 1 ska
vara avgiftsfri för patienten. Upp-					vara avgiftsfri för patienten. Upp-
kommer kostnader med anledning					kommer kostnader med anledning
av att patienten uteblivit från av-					av att patienten uteblivit från av-
talat tandvårdsbesök, får avgift tas					talat tandvårdsbesök, får avgift tas
ut av patienten enligt grunder som					ut av patienten enligt grunder som
landstinget		bestämmer.		Lands-	landstinget	bestämmer.	Lands-
tinget får också ta ut avgift, om					tinget får också ta ut avgift, om
patienten på begäran ges tandvård					patienten på begäran ges tandvård
som inte är nödvändig för att					som inte är nödvändig för att
uppnå ett från odontologisk syn-					uppnå ett från odontologisk syn-
punkt funktionellt och utseende-					punkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat.					mässigt godtagbart resultat.

Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och ut- förande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Patienten skall ha rätt att välja		Patienten ska ha rätt att välja om
om sådan	tandbehandling som	sådan tandbehandling som avses i
avses i 8 a § skall utföras av folk-		8 a § ska utföras av folktandvården
tandvården	eller av en enskild	eller av en enskild näringsidkare,

3 Senaste lydelse 2004:814.


2.6	Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om		Prop. 2007/08:49
	resekostnadsersättning vid sjukresor
Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt-
ning vid sjukresor ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse

Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjuk- vårdshuvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukför- säkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lämna er- sättning för resekostnader

1 §1

Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjuk- vårdshuvudmän) ska, i fråga om personer som omfattas av sjukför- säkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lämna er- sättning för resekostnader

1.i samband med öppen hälso- och sjukvård som anordnas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i sam- band med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring,

2.i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,

3.vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en un- dersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m. m.,

4.i samband med tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,

5. i samband med tandvård som avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring,

5. i samband med tandvård som avses i lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd,

6.vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom stu- derandeorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskolestyrelse,

7.i samband med konvalescentvård som ges i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer,

8.vid besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart sam- band med insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

9.vid besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den kommunala hälso- och sjukvården

ihälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

10.vid besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksam- het med kommunal primärvård.

1 Senaste lydelse 1995:1489.

9. vid besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

2.8	Förslag till lag om ändring i socialförsäkringslagen		Prop. 2007/08:49
	(1999:799)
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § socialförsäkringslagen (1999:799)
ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse

3 kap.

2 §1

Den som är bosatt i Sverige omfattas även av 1. lagen (1947:529) om allmänna barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om förlängt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd till perso- ner med funktionshinder,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om särskilt pensionstillägg till ålderspension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assistansersättning,

8.lagen (1993:737) om bostadsbidrag,

9.lagen (2001:761) om bostadstillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om underhållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garantipension,

12.lagen (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag,

13.lagen (2000:461) om efterlevandepension och efterlevandestöd till barn i fråga om

– garantipension till omställningspension och änkepension,

– efterlevandestöd till barn, och

– pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevan- depension och efterlevandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräk- nats som bosättningstid i Sverige, och

14. lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd.

14.lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd, och

15.lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1 Senaste lydelse 2007:209.

2.9	Förslag till lag om ändring i lagen (2003:763)		Prop. 2007/08:49
	om behandling av personuppgifter inom
	socialförsäkringens administration
Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (2003:763) om behandling av per-
sonuppgifter inom socialförsäkringens administration ska ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
		7 §1
Försäkringskassan och Premiepensionsmyndigheten får i sin verksam-
het behandla personuppgifter om det är nödvändigt för att
1. återsöka vägledande avgöranden,
2. tillgodose behov av underlag		2. tillgodose behov av underlag
som krävs för att den registrerades		som krävs för att den registrerades
eller annans rättigheter eller skyl-		eller annans rättigheter eller skyl-
digheter i fråga om förmåner och		digheter i fråga om förmåner och
ersättningar som nämns i 1 § skall		ersättningar som nämns i 1 § ska
kunna bedömas eller fastställas,		kunna bedömas eller fastställas,

3.informera om sådana förmåner och ersättningar som nämns i 1 §,

4.handlägga ärenden,

5.planera verksamhet samt genomföra resultatstyrning, resultatupp- följning, resultatredovisning, utvärdering och tillsyn av respektive verk- samhet, eller

6.framställa statistik avseende verksamhet enligt 4 och 5.

Försäkringskassan får i sin verksamhet också behandla upp- gifter om enskildas tandhälsa om det är nödvändigt för att till- handahålla Socialstyrelsen upp- gifter i enlighet med vad som föreskrivs i annan författning.

Vid behandling för det ändamål som anges i första stycket 1 får inte uppgifter som direkt pekar ut den registrerade användas.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1 Senaste lydelse 2004:792.

Det nuvarande tandvårdsstödet

Prop. 2007/08:49

4.1Tandvårdsstödet i Sverige

År 1974 infördes i Sverige en allmän tandvårdsförsäkring som omfattade i princip alla typer av behandlingar. Arvodet för åtgärderna reglerades i en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en ut- byggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttandvården.

Tandvården var prisreglerad fram till år 1999, då det genomfördes en omstrukturering av ersättningssystemet för vuxentandvården. Tandvårds- försäkringen skulle inriktas på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Dessutom infördes ett särskilt skydd mot höga kostnader för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och för tandreglering.

Det statliga tandvårdsstödet sågs över av Utredningen Tandvårdsöver- syn 2000 i början på 2000-talet. I utredningens uppdrag låg att göra en samlad utvärdering av den reform som trädde i kraft år 1999. De förslag som utredningen lämnade i delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (2001:36) låg till grund för införandet under år 2002 av ett hög- kostnadsskydd för äldre avseende protetik.

4.2	Författningsreglering på tandvårdsområdet
Tandvården och tandvårdsstödet regleras i ett flertal olika författningar.
Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän för-
säkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdsla-
gen (1985:125) ges bestämmelser om hur tandvården ska utformas och
grundläggande regler om landstingens ansvar för tandvården. I tand-
vårdsförordningen (1998:1338) preciseras landstingens ansvar. För yr-
kesutövarna inom tandvården finns bestämmelser om skyldigheter i sam-
band med yrkesutövningen, behörighet och legitimation m.m. i lagen
(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Utöver detta har Försäkringskassan och Socialstyrelsen utfärdat före-
skrifter och allmänna råd inom tandvårdsområdet.
I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tandvård.
Målet som anges för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på
lika villkor för hela befolkningen. Tandvården ska enligt 3 § tand-
vårdslagen bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta
innebär att det ska läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder samt att
vården ska vara tillgänglig och av god kvalitet med god hygienisk stan-
dard. En god tandvård innebär också att vårdgivaren tillgodoser patien-
tens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på
respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att vården
främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vård-
givaren ska så långt som möjligt utforma samt genomföra vården och
behandlingen i samråd med patienten. Vårdgivaren ska också upplysa
patienten om hans eller hennes tandhälsotillstånd och om de behand-
lingsmetoder som finns. Innan vårdgivaren börjar en behandling ska
patienten enligt 4 § upplysas om kostnaden för åtgärden.		28

Av 5 § tandvårdslagen framgår bl.a. att varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget ska även erbjuda en god tandvård åt dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (5 a §). Landstingen ansvarar också enligt 7 § 1 för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och enligt 8 a § för det särskilda tandvårdsstödet för äldre och funktionshindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. För personer som behö- ver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling eller som behöver oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus medicinska och tekniska resurser har landstingen också ansvaret.

Dagens statliga tandvårdsstöd regleras främst i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Det är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård och ett visst stöd för protetiska behand- lingar. Försäkringskassan lämnar ersättning med fasta krontal för varje åtgärd, grundbelopp, enligt en särskild tandvårdstaxa. Åtgärderna delas in i en avdelning för bastandvård och en avdelning för protetisk vård och tandreglering. Tandreglering, dvs. behandling av bett- och tandställnings- avvikelser, är av liten omfattning i vuxentandvården och ingår i den fort- satta redovisningen i protetiken. Bastandvård omfattar undersökningar, förebyggande vård och reparativ vård av befintliga tänder. Protetik omfattar behandlingar som syftar till att ersätta förlorade tänder.

Tandvårdsersättning för bastandvård lämnas med grundbelopp som motsvarar ungefär 30 procent av arvodena enligt den tandvårdstaxa som gällde fram till det att det nuvarande tandvårdsstödet infördes år 1999. Vårdgivarna fastställer patientavgiften. När det gäller bastandvården finns också en möjlighet att teckna abonnemang och få ersättning från det statliga tandvårdsstödet i form av ett särskilt grundbelopp. För att ersättning ska betalas ut ska abonnemanget innebära att patienten ges möjlighet att få sitt behov av bastandvård tillgodosett under en tvåårs- period till en fast avgift som vårdgivaren fastställer.

Det finns ett generellt skydd mot höga kostnader för protetik och tand- reglering. I dessa fall kan Försäkringskassan lämna ersättning med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på 3 500 kronor per behandlingsomgång.

Det finns även ett särskilt högkostnadsskydd för personer som är 65 år eller äldre. Detta innebär att Försäkringskassan, för en person som om- fattas av högkostnadsskyddet, lämnar tandvårdsersättning för hela kost- naden för protetiska åtgärder, som överstiger ett karensbelopp på 7 700 kronor. Högkostnadsskyddet omfattar inte bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren (kindtanden) samt gjutmetaller och ädelmetaller. Tandvårdsersättning lämnas med ett belopp som motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs, vid tidpunkten då Försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget. Om vårdgivaren anser att det finns skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten, eftersom förordningen om tandvårdstaxa inte regle- rar förhållandet mellan vårdgivare och patient. Ersättningen ska dock, enligt 4 § tandvårdslagen, vara skälig med hänsyn till behandlingens art,

Prop. 2007/08:49

omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Från och med Prop. 2007/08:49 det år då man fyller 65 år utbetalas också en högre ersättning för

bastandvård.

Utöver detta finns det ett särskilt stöd för personer som har ett långva- rigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. De kan få ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funk- tionshindret. För dessa personer finns heller inget karensbelopp när det gäller det generella skyddet mot höga kostnader för protetik och tand- reglering.

4.3Tandvård inom EES-området

EES-området består av medlemsländerna i Europeiska unionen samt, genom EES-avtalet, Island, Norge och Liechtenstein. Den som omfattas av det nuvarande svenska tandvårdsstödet kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EES-området och i efterhand få ersättning för sina kostnader motsvarande vad som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i Sverige. Det finns även en möjlighet för den enskilde att, med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghets- systemen, ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EES-länderna eller Schweiz, eller få akut tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det land där vården ges. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått i ett annat EES-land är att, efter det att vården är utförd, ansöka om ersätt- ning hos Försäkringskassan med stöd av EG-fördraget.

4.4Administrationen av det statliga tandvårdsstödet

För att Försäkringskassan ska kunna betala ut ersättning från det nuva- rande tandvårdsstödet ska vårdgivaren skicka in en tandvårdsräkning till Försäkringskassan. Vårdgivaren kan skicka flera tandvårdsräkningar som omfattar många olika patienter, en så kallad samlingsräkning. Tandvårds- räkningarna kan ges in till Försäkringskassan elektroniskt eller manuellt.

I vissa fall ska vårdgivarens behandlingsförslag förhandsprövas, t.ex. vid all protetisk behandling som omfattas av högkostnadsskyddet för protetik för personer som är 65 år eller äldre.

Administrationen behandlas närmare i avsnitt 20.

4.5Myndigheter med uppgifter inom tandvårdsområdet

Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och
sjukvården, där tandvården ingår. När det gäller tandvården ingår det
bl.a. i myndighetens uppdrag att ange normer genom att publicera
tillämpningsföreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning.
Socialstyrelsen stödjer vidare kvalitetsutvecklingen i vården och följer
upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår
också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodut-	30
	30

veckling samt att utöva tillsyn. Socialstyrelsen har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvår- dens behov av tandläkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs inom ramen för det nationella planeringsstödet, NPS.

Försäkringskassan är förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen, vilket innebär att man administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdersättningen enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Försäkringskassan utreder, beslutar om och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäk- ringskassan ansvarar även för kunskapsuppbyggnad inom verksamhets- området och ska stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. För- säkringskassan ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättningen inom tandvården fungerar och hur en enskild ska gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. Försäkringskassan får meddela de föreskrifter som behövs för verkställighet och ta fram allmänna råd för tillämpningen av förordningen om tandvårdstaxa.

Konsumentverket är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor. Kon- sumentverket har främst till uppgift att utöva tillsyn över efterlevnaden av den konsumentskyddande lagstiftning som ligger inom myndighetens ansvarsområde och över tillgången till konsumentinformation. Myndig- heten arbetar med konsumentfrågor av olika slag, som marknadsföring, avtalsvillkor, konsumentinformation, hushållens ekonomi, varors och tjänsters säkerhet, hållbar konsumtion m.m. Konsumentverket ska bidra till konsumentpolitikens delmål om ett brett konsumentskydd på en hög nivå och till att den information som konsumenterna behöver är lättill- gänglig och tillförlitlig.

Konkurrensverket är förvaltningsmyndighet för konkurrensfrågor och den offentliga upphandlingen. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumen- terna. Konkurrensverket ska aktivt hindra skadliga konkurrensbegräns- ningar, särskilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. Konkurrensverket ska också bidra till en effektiv konkurrens i både pri- vat och offentlig sektor genom att ge förslag på regeländringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket ska främja ett kon- kurrensinriktat synsätt och verka för en ökad kunskap om vikten av en effektiv konkurrens. Konkurrensverket har i rapporten Tandvård och konkurrens (2004:1) yttrat sig om konkurrensen på tandvårdsmarknaden och lämnat förslag på hur konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras.

Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medi- cinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv. SBU ska samman- ställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen ska utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts.

Läkemedelsverket har ansvar för godkännanden och kontroll av läke- medel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten ska se till att den enskilda patienten och hälso- och sjukvården får tillgång till säkra och effektiva produkter och att dessa används ändamålsenligt och

Prop. 2007/08:49

kostnadseffektivt. Till Läkemedelsverkets uppgifter hör även tillsyn av Prop. 2007/08:49 tillverkare och produkter inom det medicintekniska området, till vilket

dentala produkter räknas.

Statens Folkhälsoinstitut (FHI) är en statlig myndighet som har till huvuduppgift att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Särskild vikt läggs vid insatser för de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna. FHI svarar bl.a. för sektorsövergripande uppfölj- ning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet. FHI har bl.a. under de senaste åren tagit fram statistik om befolkningens tandhälsa och tandvårdskonsumtion som baseras på enkätsvar inom ramen för Nationella folkhälsoenkäten.

5 Tandhälsa

Det finns både objektiva och subjektiva perspektiv på tandhälsa. Den objektiva bedömningen är en klinisk odontologisk bedömning som för- utom protesförekomst, antal egna tänder och dessas status även inbegri- per diagnostik av munhålans samtliga vävnader. Den subjektiva bedöm- ningen av tandhälsa anger hur patienten själv uppfattar sin tandhälso- situation. Den allmänna uppfattningen om vad som är en acceptabel tandstatus är betydelsefull för den individuella tillfredsställelsen med tändernas utseende och funktion. Synen på tandstatus skiljer sig åt mellan olika individer och mellan olika länder, vilket exempelvis kan uttryckas i olika acceptans för förekomst av löständer eller synliga tandluckor.

Det saknas samlad epidemiologisk information på riksnivå om tandhäl- san i den vuxna befolkningen och det finns ingen samstämmighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa eller be- skriva tandhälsan. När det gäller tandhälsan hos barn och ungdomar till och med 19 års ålder följer dock Socialstyrelsen löpande utvecklingen.

Det finns inga undersökningar som visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan som det statliga stödet till tandvård haft. Försäkringskassan har dock i rapporten Tandvårdsförsäkring, tand- vårdskonsumtion och tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandvårdsstatistik, tandvårdsförsäkring och tandhälsa, delrapport 3 (2006) diskuterat sam- band mellan tandvårdsförsäkring, tandvårdskonsumtion och tandhälsa.

5.1 Tandhälsan hos barn och ungdomar

Sedan år 1985 har det skett en kraftig förbättring avseende karies hos
barn och ungdomar. Förbättringen avser andelen 3- och 6-åringar som
bedöms som kariesfria i mjölktandsbettet, den procentuella andelen
kariesfria 12-åringar och antalet 19-åringar som är approximalt karies-
fria, dvs. på kontaktytor i tandbågen. Statistiken från de senaste åren
antyder dock att det finns en tendens till avmattning av tandhälsoförbätt-
ringen. Till exempel har andelen kariesfria 12-åringar minskat med 3
procentenheter mellan år 2000 och år 2005. En studie i Göteborg 2006
visade att 70 procent av 19-åringarna hade bakteriebeläggningar på mer
än hälften av tandytorna och en tredjedel av ungdomarna i denna grupp	32
	32

uppvisade inflammerat, blödande tandkött (Abrahamsson KH, Koch G, Prop. 2007/08:49 Norderyd O, Romao C, Wennström JL, Periodontal conditions in a

Swedish city population of adolescents: a crossectional study, Swed Dent J, 2006:30, 25–34).

5.2Tandhälsan hos vuxna

Av Statistiska Centralbyråns (SCB:s) ULF-undersökning (undersökning av levnadsförhållanden) från 2004/2005 framgår att tandhälsan, mätt som antalet kvarvarande tänder, genomgått stora förändringar under senare decennier. Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, från 19,3 procent av befolkningen i åldersgruppen 30–84 år i början av 1980- talet till 2,8 procent år 2005. Minskningen av andelen tandlösa är på- taglig även om man enbart studerar de högre åldersgrupperna. De socio- ekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. Även Försäkrings- kassans och Socialstyrelsens rapport från år 2006 om tandhälsan i den vuxna befolkningen år 2005 visar att andelen som helt saknar egna tänder är låg (Befolkningens tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandvårdsstati- stik, tandhälsa och tandvårdsförsäkring, delrapport 2).

Tabell 1 Andel personer som har egna tänder eller löständer (2005)

	Ålder	Enbart egna	Enbart	Både	Varken	Vet ej	Total
		tänder (inkl.	löständer	löständer	löständer
		bryggor,		och egna	eller egna
		kronor och		tänder	tänder
		inplantat)
Man	20-29 år	96,9%	0,1 %	1,3%		1,7 %	100 %

	30-39 år	96,7 %		2,3 %		1,0 %	100 %
	40-49 år	94,6 %	0,4 %	2,0 %		3,0 %	100 %

	50-59 år	93,7 %	2,0 %	3,2 %	0,3 %	0,7 %	100 %

	60-64 år	86,2 %	2,2 %	11 %	0,0 %	0,6 %	100 %
	65-74 år	79,4 %	5,8 %	13,1 %	0,6 %	1,2 %	100 %

	75+ år	62,5 %	12,5 %	22,8 %	1,5 %	0,7 %	100 %

	Total	89,1 %	2,7 %	6,6 %	0,3 %	1,3 %	100 %
Kvinna	20-29 år	98,1 %	0,2 %	0,5 5	0,3 %	0,9 %	100 %

	30-39 år	97,9 %		0,2 %		1,9 %	100 %
	40-49 år	97,0 %	0,4 %	2,0 %	0,4 %	0,2 %	100 %

	50-59 år	94,4 %	1,2 %	3,2 %	0,6 %	0,6 %	100 %

	60-64 år	90,1 %	2,9 %	7,0 %			100 %
	65-74 år	80,5 %	6,0 %	11,4 %	0,3 %	1,7 %	100 %

	75+ år	61,8 %	16,2 %	20,3 %	0,4 %	1,3 %	100 %

	Total	90,6 %	3,0 %	5,2 %	0,3 %	0,9 %	100 %
Källa: Budgetpropositionen för 2007								33

Att den ökande andelen äldre i samhället har allt fler egna tänder kvar kan tolkas som förbättrad tandhälsa, men eftersom endast begränsad förebyggande tandvård har kommit denna generation (de som i dag är i 60–70-årsåldern eller äldre), till del har de i dag en mängd fyllningar och kronor eller broar som kräver underhåll eller behöver göras om. Sam- tidigt är kunskapen otillfredsställande om anpassade diagnosinstrument och behandlingsmetoder för dessa äldre. De allvarligaste orala sjuk- domarna drabbar omvårdnadsberoende och äldre. Muntorrhet är en bi- verkning av högt läkemedelsintag och förklarar en stor del av denna problematik.

När det gäller förekomsten av implantat visade ULF-undersökningen från 1996/97 att drygt 2 procent i åldersgruppen 45–64 år enligt egen uppgift hade någon typ av implantat medan förekomsten ökade till fem procent i åldrarna 65–84 år. Det är troligt att andelen som har implantat är betydligt större i dag till följd av det högkostnadsskydd för protetik som infördes den 1 juli 2002 och som gäller fr.o.m. det år då man fyller 65.

Regionala undersökningar visar förbättringar av kariessituationen hos personer i åldrarna upp till 40 år. I undersökningar framkommer dock även tendenser till ökningar av antalet tandytor med kariesangrepp mellan 1990-talet och början på 2000-talet i flera åldersgrupper, vilket gör att bilden inte är enhetlig. Eftersom diagnoskriterierna för när karies ska behandlas har ändrats under de senaste decennierna bör jämförelser göras med viss försiktighet.

När det gäller tandlossning (parodontit), som är den andra stora tand- sjukdomen vid sidan av karies, visar studier som gjorts att förekomsten ökar med stigande ålder. De yngre individer som fått tandlossning diagnostiserad kommer dock att behöva uppföljande behandling under lång tid. I Folkhälsoinstitutets enkät från år 2004 uppgav cirka 8 procent av de tillfrågade att de hade problem med tandlossning. Det förekom inga större skillnader mellan olika socioekonomiska grupper.

Missnöjet med de egna tändernas utseende är, enligt ULF-undersök- ningen 2004/2005, mest utbrett i åldrarna 20–39 år, där omkring 25 procent uppger att de inte är nöjda. Enligt denna undersökning ökade tillfredsställelsen med tänderna med åldern. I den Nationella folkhälso- enkäten var den självskattade tandhälsan dock något sämre i åldrarna 45 år och därutöver. Andelen som uppgav att de hade ganska dålig eller mycket dålig tandhälsa var 11 procent.

Nedsatt tuggförmåga definieras i ULF-undersökningarna som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda födoämnen som hårt bröd eller äpple. I åldersgrupperna upp till 44 år anser cirka 5 procent att de har en nedsatt tuggförmåga. I de äldre åldersgrupperna är det en större andel som har nedsatt tuggförmåga, även om det har skett förbättringar under den senaste 20-årsperioden. I flera åldersgrupper har dock problem med tuggförmågan ökat något under de senaste 5–10 åren.

I Försäkringskassans och Socialstyrelsens undersökning av befolk- ningens tandhälsa år 2005 angav cirka 15 procent av de svarande i åldern 20 år och äldre att de hade en synlig tandlucka. Andelen var störst bland personer i åldern 65–74 år och lägst i de yngre åldersgrupperna.

Folkhälsoinstitutets enkät år 2004 visar att dålig tandhälsa var ungefär fem gånger vanligare bland personer med stora ekonomiska svårigheter

Prop. 2007/08:49

än bland personer utan ekonomiska svårigheter (cirka 30 procent jämfört Prop. 2007/08:49 med 6 procent). Trots att personer med ekonomiska svårigheter hade en

sämre tandhälsa och ett större behov av tandvård än personer utan eko- nomiska svårigheter avstod fler i denna grupp från att söka tandvård (cirka 50 procent jämfört med 12 procent). Folkhälsoinstitutet konstaterar att en stor grupp yngre personer avstår från att söka tandvård trots behov och att detta på sikt kan innebära stora framtida folkhälsoproblem.

I Försäkringskassans rapport Tandvårdsförsäkring, tandvårdskonsum- tion och tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandvårdsstatistik, tandvårds- försäkring och tandhälsa, delrapport 3 (2006) visas att det finns ett sam- band mellan att besöka tandvården minst vartannat år och att ha en god tandhälsa. De som besöker tandvården minst vartannat år har betydligt större sannolikhet att kunna tugga hårda saker och att ha egna tänder. Det finns också ett samband mellan att kunna klara en oväntad tandvårds- utgift och att ha god tandhälsa.

5.3	Sammanfattande bedömning
Tandhälsoutvecklingen har varit gynnsam sedan mitten av 1970-talet.
Förklaringen är bl.a. en framgångsrik förebyggande tandvård och
användning av fluorpreparat. Införandet av ett offentligt tandvårdsstöd i
mitten av 1970-talet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler per-
soner att få tillgång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste
förbättringarna av tandhälsan hänförs främst till 1980-talet. I dag är för-
bättringstakten inte lika tydlig och det finns indikationer på att den har
avstannat.
Som framgått ovan finns det stora skillnader i tandhälsa mellan olika
åldersgrupper. En indelning som kan göras är följande: Gruppen 20–
39 år domineras av individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal
lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. I jämförelse har
gruppen 40–59 år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyll-
ningar, mer kron- och broprotetik och rotbehandlingar samt något sämre
parodontala förhållanden. I gruppen 60 år och äldre blir detta än mer
uttalat och man finner dessutom den största andelen med såväl konven-
tionell protetik som implantatprotetik. Bland de allra äldsta finns många
individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtag-
bara protetiska ersättningar.
Antalet personer med lagade tänder är stort. Fyllningarna utsätts för
stora påfrestningar och behöver bytas ut efter en viss tid. Det innebär att
reparativa insatser kommer att utgöra en stor del av tandvården under
många år framöver.
För de yngre åldersgrupperna gäller att förbättringen av tandhälsan nu
tycks avta. Undersökningar tyder på dålig munhygien i vissa ungdoms-
grupper, vilket riskerar att i längden leda till försämrad tandhälsa och
ökade tandvårdsbehov.
Förbättrad tandhälsa innebär inte att behovet av tandvård minskar. Med
fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll.
Tandhälsoförbättringen leder dock samtidigt till en tydligare tyngdpunkt
på förebyggande insatser, som är mindre kostsamma och därmed bör leda
till minskade tandvårdskostnader för individen och det offentliga.		35

6	Tandvårdskonsumtion och	Prop. 2007/08:49
	tandvårdskostnader

Det finns i dag ingen samlad statistik över tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader på individ- eller åtgärdsnivå. Den mest heltäckande statistikkällan som finns avseende tandvårdskonsumtionen på åtgärds- nivå är Försäkringskassans databas för tandvård. Statistiken i denna databas går att följa på individ- och åtgärdsnivå för cirka 80 procent av de totala statliga utgifterna och cirka 34 procent av alla patienter. Or- saken till att statistiken representerar en så pass mycket högre andel av utgifterna än av antalet patienter är att det i databasen registreras mer uppgifter om kostsam vård än om mindre kostsam. Detta beror i sin tur på att kostsam vård, främst protetiska behandlingar, i stor utsträckning förhandsprövas och därmed registreras i databasen. Tandvårdskonsum- tionen hos dem som inte finns registrerade i databasen består främst av mindre kostsam vård. Detta medför att den tillgängliga statistiken ger en överskattning av andelen patienter med höga tandvårdskostnader.

Kostnaderna inom det statliga tandvårdsstödet har ökat kraftigt under åren 2000–2006. Den mest markanta ökningen har skett under perioden 2002–2004, dvs. i samband med införandet av högkostnadsskyddet för patienter som är 65 år och äldre. Kostnadsökningen kan i sin helhet hän- föras till denna åldersgrupp medan kostnaderna för patienter som är 20– 64 år i princip har varit konstanta under perioden. Högst var de statliga utgifterna under år 2004, varefter de minskade något under åren 2005 och 2006.

Tabell 2 Det statliga tandvårdsstödets totala utgifter (miljoner kronor)

	2002	2003	2004	2005	2006
20–64 år, bastandvård		814	757	688	782

20–64 år, protetik		262	307	283	230

65 år och äldre, bastandvård		469	471	422	481
65 år och äldre, protetik		1 035	1 571	1 017	1 487

Förhöjd ersättning		25	23	15	18

Totalt	1 617	2 606	3 129	2 425	2 999

Källa: Försäkringskassan

Tandvårdens totala kostnader ökade med drygt 40 procent mellan åren 2000 och 2005. Patienterna har under denna period stått för cirka 60– 65 procent av kostnaderna. Denna andel ökade något under år 2005 jämfört med föregående år.

Tabell 3	Tandvårdens kostnader 2000–2005						Prop. 2007/08:49
Miljoner kronor, löpande priser
		2000	2001	2002	2003	2004	20051
Patientavgifter		9 056	9 862	10 614	11 451	13 177	13 561
varav

	Offentlig tandvård	2 198	2 036	2 156	2 366	2 566	2 638

	Privat tandvård	6 858	7 826	8 458	9 085	10 611	10 923
Patientavgifter som andel av
totala kostnader		61,8 %	63,3 %	63,2 %	61,1 %	62,4 %	65,1 %
Landstingens nettokost-
nader		3 411	3 471	4 257	4 354	4 464	4 535
Landstingens investerings-
utgifter		151	147	153	136	172	126
Statligt tandvårdsstöd		1 462	1 515	1 604	2 607	3 129	2 426

Statsbidrag till landstingen
för särskilt tandvårdsstöd		405	405	0	0	0	0

Administrationskostnader
för försäkringen		163	168	169	204	175	186

Summa		14 648	15 568	16 797	18 752	21 117	20 834

	Årlig förändring av
	de totala kostna-
	derna	+7,9 %	+6,3 %	+7,9 %	+11,6 %	+12,6 %	–1,3 %

Källa: Budgetpropositionen för 2008 1 Preliminära uppgifter

6.1	Hur många besöker tandvården och hur ofta
	sker det?
Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tandvården.
Under perioden 1980–2005 ökade andelen patienter i den vuxna befolk-
ningen som helhet som årligen besökte tandläkare eller tandhygienist
med drygt 9 procentenheter. Ökningen skedde under 1980- och 1990-
talet, medan en tillbakagång har skett under 2000-talet. Sedan år 1999
har besöksfrekvensen minskat med cirka 5 procentenheter. För patienter
under 45 år skedde dock en minskning av besöksfrekvensen även sett till
perioden 1980–2005. Enbart under åren 1999–2005 minskade andelen
20–44-åringar som årligen besökte tandvården med cirka 10 procent-
enheter (SCB:s ULF-undersökning från år 2004/2005).
Den lägsta besöksfrekvensen finns i åldersgrupperna 20–24 år och 25–
34 år, där drygt hälften årligen besöker tandvården. Besöksfrekvensen är
också relativt låg i grupperna 35–44 år respektive äldre än 75 år. Ett stort
fall i besöksfrekvensen sker mellan åldersgruppen 16–19 år, som om-
fattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–
24-åringar. Denna skillnad har ökat under senare tid.
Många har så god tandhälsa att de inte behöver besöka tandvården
varje år. Vanliga besöksintervall inom tandvården för regelbundna kon-
troller är 18 månader eller två år. Det är mot den bakgrunden intressant		37

att studera hur många som besöker tandvården vartannat år respektive Prop. 2007/08:49 mera sällan. Resultat från Försäkringskassans och Socialstyrelsens

undersökning visar att omkring 85 procent besöker tandvården vartannat år eller oftare (rapporten Befolkningens tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandvårdstatistik, tandhälsa och tandvårdsförsäkring, delrapport 2, 2006). Besöksfrekvensen var lägst i åldersgrupperna 20–30 år respektive äldre än 75 år. När det gäller andelen som besöker tandvården i förebyggande syfte så uppgår den till ungefär hälften av den vuxna befolkningen under ett år. Då besöksfrekvenserna studeras över ett längre tidsintervall minskar skillnaderna mellan de olika åldersgrupperna.

Tabell 4	Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker
tandvården under ett år (procent)

Ålder	1980-81	1984-85	1990-91	1994-95	1998-99	2000-01	2004-05

16-19	77,6	85,3	84,6	87,9	87,1	83,3	79,4
20-24	64,2	66,7	65,1	64,3	63,7	56,4	53,4
25-34	64,9	73,3	69,1	65,5	61,9	55,9	52,6
35-44	68,7	78,2	78,8	76,1	71,2	65,4	61,1
45-54	65,3	75,1	79,6	81,5	81,7	77,7	74,6
55-64	54,2	63,8	75,3	78,7	82,3	81,4	76,7
65-74	36,3	48,7	64,9	67,6	75,7	73,2	75,2
75-84	25,8	34,1	49,1	50,9	61,7	61,2	64,0
16-84	58,5	67,4	71,9	72,2	73,0	69,2	67,0

Källa: SCB, ULF-undersökningen från år 2004/2005.

6.2Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet

Bastandvården utgör den övervägande delen av all tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Bastandvårdens andel av det utbetalda tand- vårdsstödet uppgick år 2000 till nästan 75 procent. Under åren 2000– 2005 minskade bastandvårdens andel av det utbetalda tandvårdsstödet kraftigt. Minskningen beror dock inte på att bastandvården minskat i vare sig volym eller kostnad utan på den stora ökningen av det utbetalda tand- vårdsstödet för protetik.

Protetiska åtgärder svarade för cirka 25–30 procent av det utbetalda tandvårdsstödet under åren 2000–2002. Åren 2003–2005 skedde en kraf- tig förändring av tandvårdskonsumtionen. Den andel av tandvårdsstödet som betalats ut för protetiska åtgärder ökade till cirka 50 procent och uppgick som högst år 2004 till drygt 60 procent. Ökningen av de prote- tiska åtgärdernas andel av tandvårdsstödet sammanhänger till största delen, men inte enbart, med införandet av högkostnadsskyddet för per- soner som är 65 år eller äldre.

De mest kostsamma åtgärderna är tandkronor och implantatbehand- lingar, som tillsammans svarar för cirka 60 procent av de totala utgifterna i tandvårdsstödet.

En viktig förklaring till att kostnaden för tandvårdsstödet ökade under Prop. 2007/08:49 perioden 2000–2005 är den kraftiga ökningen av antalet implantat. An-

talet implantatbehandlingar var mer än fem gånger så stort under år 2005 som under år 2002.

Omkring 70 procent av tandvårdsstödet utbetalades under år 2005 till privata vårdgivare. Denna andel har varit relativt stabil under 2000-talet.

6.3Tandvårdskostnader på individnivå

Medianpatientens kostnad för tandvård under ett år är, enligt statistik från Försäkringskassans databas avseende år 2005, cirka 1 350 kronor. Av detta belopp betalar patienten drygt 1 100 kronor medan den statliga ersättningen uppgår till drygt 200 kronor. På grund av att många indi- vider som besöker tandvården saknas i databasen och att dessa före- trädesvis har låga tandvårdskostnader kan statistiken ge en viss över- skattning av kostnaden. Skillnaden mellan kvinnors och mäns tandvårds- konsumtion är relativt liten, cirka 50 kronor. Cirka 80 procent av patien- terna betalade mindre än 3 000 kronor för sin tandvård under år 2005. Drygt 90 procent betalade mindre än 5 000 kronor. Mindre än en procent av patienterna hade tandvårdskostnader som översteg 10 000 kronor.

De flesta patienter har höga tandvårdskostnader endast vid något eller några enstaka tillfällen i livet. Endast en liten del av patienterna har höga tandvårdskostnader flera år i sträck. Cirka 3 procent har tandvårds- kostnader som överstiger 3 000 kronor två år i rad och cirka 0,5 procent har sådana kostnader under fyra år i rad.

Kostnaden för tandvård varierar kraftigt med patientens ålder. Den genomsnittliga tandvårdskonsumtionen stiger från cirka 1 500 kronor per år för patienter som är 20 år till cirka 3 500 kronor per år för patienter som är 60 år. I åldersgruppen 65 år och äldre skedde det en kraftig ökning av tandvårdskonsumtionen under åren 2002–2005. Tandvårds- konsumtionen har däremot minskat i åldersgruppen 60–64 år, vilket sannolikt beror på att många avvaktar med protetiska behandlingar till det år då man fyller 65.

7 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden

7.1 Vårdgivarpriser

Under perioden 1974–1998 var tandvårdspriserna reglerade genom en
statlig taxa. Vårdgivarnas priser ökade då, sett till hela perioden, mindre
än totala konsumentprisindex (KPI). KPI visar vad konsumenterna beta-
lar för en tjänst, dvs. utvecklingen exklusive den del som ersätts genom
offentliga subventioner. Efter det att prisregleringen för tandvård avskaf-
fades har prisökningarna varit betydligt högre än i ekonomin i stort.
Landstingsförbundet och senare Sveriges Kommuner och Landsting
(SKL) har i årliga undersökningar följt upp prisutvecklingen inom folk-
tandvården. Enligt SKL var den totala prisökningen 71 procent från
januari 1998 till januari 2006. Priserna steg med 16 procent under 1999.	39
	39

7.3

Analys av prisutvecklingen

Prop. 2007/08:49

7.3.1Kostnaderna för tandvårdsverksamhet

Det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. En stor del av prisökningen kan dock förkla- ras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat, men också av att det skedde en nödvändig anpassning från de tidigare reglerade priserna.

Enligt uppgift från Sveriges Kommuner och Landsting utgör personal- kostnaderna 75 procent av kostnaderna för tandvård. Lönerna för en yrkesgrupp bestäms i huvudsak av utbud och efterfrågan på denna. När det gäller tandläkare bedömer Socialstyrelsen i sin NPS-rapport från januari 2007 att arbetsmarknaden är i obalans i och med att efterfrågan överstiger utbudet. För tandhygienister bedöms marknaden vara i balans. Arbetslösheten är låg i båda yrkesgrupperna. Löneökningarna för tand- läkare och tandhygienister är ungefär lika stora som för andra jämförbara yrkesgrupper, exempelvis läkare. Enligt SCB:s strukturlönestatistik har tandläkarna mellan åren 1995 och 2004 haft en löneökningstakt per år som har legat cirka en halv procentenhet högre än genomsnittet för tjänstemän i privat sektor. Löneökningarna i tandvårdssektorn framstår med tanke på arbetsmarknadsläget inte som anmärkningsvärda.

De prisskillnader som finns mellan olika vårdgivare indikerar att det finns ett utrymme för att effektivisera många verksamheter och därmed minska kostnaderna.

Tandvården är en personalintensiv verksamhet, vilket har betydelse för prisutvecklingen. En ökad internationell konkurrens på tandvårdsmark- naden kommer troligtvis att verka dämpande på prisutvecklingen, förut- satt att patient- och personalrörligheten över gränserna ökar i omfattning.

7.3.2Prisutvecklingen för olika åtgärder

Det finns stora skillnader i ökningstakt mellan olika åtgärder. Priserna i den reglerade tandvårdstaxan härrörde från en tidsstudie som gjordes i början av 1970-talet. Från mitten av 1980-talet genomfördes det inga större förändringar av relationerna mellan olika åtgärder. Den tekniska och odontologiska utvecklingen kan därför ha inneburit att de relativa kostnaderna för att utföra olika åtgärder förändrats över tiden. Med den fria prissättningen kan det därmed ha skett en anpassning till mer rimliga relationer. Det finns inga tydliga mönster när det gäller vilka åtgärder som höjts relativt mycket eller relativt lite. I vissa fall kan prissättningen spegla ambitioner att främja en viss typ av vård, t.ex. förebyggande åtgärder.

7.3.3Skillnader mellan folktandvårdens priser i olika landsting

Efter att prissättningen släpptes fri har priserna ökat olika mycket i
landstingen. I de undersökningar som genomförts av dåvarande Lands-
tingsförbundet och senare av Sveriges Kommuner och Landsting har
prisökningarna för olika åtgärder vägts samman med hur vanligt före-	41
	41

kommande respektive åtgärd är. Om samma vikter används för de en-	Prop. 2007/08:49
skilda landstingen som används för landstingen totalt, uppgår prisök-

ningen åren	1998–2006	i olika landsting till mellan 50 och drygt
90 procent. I	16 av 21	landsting ligger prisökningen mellan 60 och

75 procent. Det finns en viss osäkerhet i beräkningarna, av flera skäl, bl.a. svårigheten att ta hänsyn till latituder i landstingens prislistor.

En av orsakerna till prisskillnaderna är sannolikt att landstingen från och med år 1999 har haft möjlighet att i högre utsträckning ta ut priser som motsvarar de verkliga kostnaderna inom folktandvården. Detta har inneburit att landstingen kunnat avveckla hela eller delar av sitt stöd till folktandvården och att skillnader i produktivitet har blivit synliga.

7.4Prisutvecklingen i ett internationellt perspektiv

Med hjälp av KPI går det att jämföra prisutvecklingen på tandvård i olika länder. Det är dock viktigt att beakta de osäkerheter som finns i beräk- ningar av KPI på en så liten del av ekonomin som tandvården och svå- righeten att jämföra prisutvecklingen mellan länder. Under åren 1981– 2005 hade Sverige en betydligt högre prisökningstakt än Danmark och Norge. Detta beror framför allt på att prisökningarna under vissa år varit mycket höga i Sverige, dels i samband med olika justeringar av taxan och dels i samband med införandet av den fria prissättningen år 1999. Jämfört med andra EU-länder är Sverige ett av de länder som har haft den största ökningen av KPI för tandvård under 2000-talet.

8 Marknaden för tandvård

8.1 Asymmetrisk information och marknadsmakt

Tandvård är en marknad som karaktäriseras av förekomsten av asymmet-
risk information. Patienten har betydligt mer information om sin upp-
levda tandhälsa och sina levnadsvanor medan producenten av tandvård
har betydligt mer information om odontologisk diagnos och vilken som
är den lämpliga behandlingen för olika besvär. Generellt har patienten
vidare ofta otillräcklig information om tandvårdspriser och vad som täcks
av det offentliga stödet för tandvård. Även efter det att patienten har fått
en behandling är det svårt för honom eller henne att bedöma kvaliteten på
det som utförts och huruvida lämpligt material använts. Ofta finns det
flera tänkbara behandlingsalternativ och olika vårdgivare kan ha olika
syn på vilken som är den mest lämpliga behandlingen vid en viss
diagnos.
Enligt en undersökning från Forskningsgruppen för samhälls- och in-
formationsstudier (FSI) år 2005 är patienternas kunskaper kring sakför-
hållandena på marknaden dåliga. Exempelvis känner knappt hälften av de
tillfrågade till att det råder fri prissättning inom tandvården och ungefär
lika många uppger att tandvård är ungefär lika dyrt oavsett vilken tand-
läkare man väljer. Det finns en brist på transparent information. Försäk-
ringskassan visade i en undersökning år 2005 att vårdgivarnas efterlev-	42
	42

nad av bestämmelserna om skyldighet att ha prislistor tillgängliga på Prop. 2007/08:49 mottagningen var relativt låg. På bara 40 procent av de undersökta mot-

tagningarna fanns prislistor på väl synlig plats.

Vårdgivarna inom tandvården har av flera skäl betydande marknads- makt, vilket innebär att de har möjlighet att sätta ett högre pris än vid väl fungerande konkurrens. Marknaden för tandvård karaktäriseras bl.a. av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare. Det informationsövertag som vårdgivarna har på flera områden innebär att vårdgivarna kan styra patienternas efterfrågan på tandvårdsmarknaden, vilket medför en bety- dande risk för överbehandling. Det faktum att patienten ofta återkom- mande träffar samma vårdgivare innebär dock att vårdgivaren måste beakta den framtida relationen vid sina möten med patienten. Därigenom ökar incitamenten att erbjuda en god behandling till ett rimligt pris. I samma riktning verkar givetvis att tandvårdspersonalen har starka professionella normer. Enligt ovan nämnda undersökning från FSI skulle bara ungefär hälften av patienterna byta vårdgivare om det fanns en annan inom rimligt avstånd som tog ett lägre pris. Detta gällde även om priset skulle vara mindre än hälften så högt.

På senare tid har vårdgivare med utländsk personal startat verksamhet i Sverige. Vidare har svenskarnas benägenhet att konsumera tandvård utomlands ökat, även om omfattningen av denna konsumtion fortfarande är relativt liten. Detta har inneburit att tandvård kunnat tillhandahållas billigare och har därmed utövat ett konkurrenstryck på de svenska vård- givarna., men det finns tendenser till en ökad benägenhet att söka tand- vård i andra länder. Under perioden februari 2005 till och med januari 2007 var det enligt Försäkringskassan närmare 1 700 personer som beviljades ersättning för tandvård utomlands.

8.2	Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård
För en fungerande konkurrens på en marknad, där den offentliga sektorn
är en av huvudproducenterna, är det avgörande med lika och rättvisa
spelregler för privat och offentligt ägda producenter.
Landstingen ska enligt tandvårdslagen (1985:125) planera tandvården
och erbjuda en god tandvård åt alla som är bosatta eller stadigvarande
vistas inom respektive landsting, det s.k. befolkningsansvaret. Som tidig-
are nämnts ska landstingen svara för den avgiftsfria tandvården för barn
och ungdomar, specialisttandvård, övrig tandvård för den vuxna befolk-
ningen i den omfattning som de bedömer som lämplig och tandvård för
särskilda grupper. Befolkningsansvaret innebär att landstingen måste ta
emot alla patienter, även de som är mycket kostnadskrävande, och det
ställer vidare krav på tillgänglighet när det gäller exempelvis lokali-
sering.
Landstingen beslutar om folktandvårdens taxa. Enligt kommunallagens
(1991:900) likställighetsprincip ska samma priser gälla inom hela lands-
tinget. Det innebär att de olika geografiska delarna inte alltid bär sina
kostnader och priset avspeglar då inte kostnaden för produktionen. Enligt
kommunallagen ska självkostnadsprincipen råda när det gäller folktand-
vårdens priser för tandvård. Denna princip innebär att avgiften ska svara
mot kostnaden för den tjänst som folktandvården tillhandahåller. Lands-		43

tingen har dock olika principer för sin prissättning av tandvårdsåtgär- Prop. 2007/08:49 derna. Vissa korssubventionerar mellan olika typer av åtgärder medan

andra har kostnadsbaserade priser för varje åtgärd.

Konkurrensverket menade i sin rapport Tandvård och konkurrens (2004:1) att den fria prissättningen på tandvård hade gjort det möjligt för landstingen att finansiera vuxentandvården utan subventioner med skattemedel. Likväl fanns det enligt Konkurrensverket anledning att anta att det fortfarande förekom subventioner i inte obetydlig omfattning. Konkurrensverket ansåg att privattandvården och folktandvården inte hade samma konkurrensförutsättningar och att det fanns offentliga regleringar som påverkar konkurrensneutraliteten. Sådana regleringar är bl.a. högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre samt det s.k. kommunkontosystemet. Tandvården är undantagen från skatteplikt enligt mervärdesskattelagen (1994:200). Kommunkontosystemet ger kommuner och landsting ersättning för mervärdesskatt som erlagts för inköp i icke skattepliktig verksamhet. Privata företag inom tandvården får däremot inte motsvarande kompensation.

Enligt Konkurrensverket behöver folktandvården få en ekonomisk kompensation för sitt befolkningsansvar och de särskilda uppgifter som följer av tandvårdslagen, om konkurrensneutralitet gentemot den privata sektorn ska uppnås. Om kompensationen blir större än vad som mot- svarar folktandvårdens särskilda kostnader blir det dock fråga om sub- ventioner som snedvrider konkurrensen mellan folktandvården och privattandvården. En nackdel för folktandvården är att man har begrän- sade möjligheter att snabbt anpassa priserna till ändrade konkurrens- förhållanden, eftersom sådana beslut måste tas av landstingsfullmäktige. De privata vårdgivarna har fördelar när det t.ex. gäller friheten att välja plats för etablering, kundkrets och inriktning samt att disponera vinster och anpassa lön och utdelning från företaget efter vad som är mest gynn- samt skattemässigt. I rapporten framförde Konkurrensverket ett antal förslag som syftade till att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarkna- den.

9 Mål och principer för ett nytt tandvårdsstöd

Regeringens bedömning: Det nya tandvårdsstödet bör på en över- gripande nivå ha två mål:

1.att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, samt

2.att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tand- vård till en rimlig kostnad.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning.

Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker de mål som föreslås på en övergripande nivå. Karolinska Institutet och Värmlands läns landsting tycker dock att insatserna för förebyggande tandvård är för små. Ytterligare ett par remissinstanser påpekar vikten av ett tandhälso-

perspektiv. Flertalet av dem som yttrar sig är också positiva till de prin-	Prop. 2007/08:49
ciper som föreslås i fyra punkter. LO och flera landsting anser dock att
utredningens förslag i olika delar inte helt leder till att målen uppfylls.
Tjänstemännens Centralorganisation delar utredningens utgångspunkt
om behovet av bättre kunskapsstyrning och anser bl.a. att andra delar av
vårdkedjan bör beaktas när nationella riktlinjer utvecklas. Tjänstetand-
läkarna anser att kunskapsstyrningen inte bör vara alltför långtgående
och att styrningen av tandvården bör stanna på en mer övergripande nivå.
Skälen för regeringens bedömning
Sedan 1990-talet har patienterna fått betala allt mer själva för sin tand-
vård. Detta är en följd av prisökningar efter avskaffandet av pris-
regleringen och minskningar av den statliga ersättningen. I enkätunder-
sökningar uppger 20 procent av den vuxna befolkningen att man avstår
från tandvård, trots att man upplever sig ha ett tandvårdsbehov. Huvud-
delen av dessa uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka
tandvården. Särskilt utsatta är grupper med socioekonomiskt svag ställ-
ning.
I syfte att minska kostnaderna för vissa grupper av patienter eller vissa
typer av behandlingar har reglerna om tandvårdsersättning förändrats vid
flera tillfällen under 2000-talet. Karensbeloppet för avtagbara proteser
avskaffades i två steg åren 2001 och 2002 och högkostnadsskyddet av-
seende protetik för personer som är 65 år eller äldre infördes den 1 juli
2002. Den statliga regleringen av tandvårdsmarknaden har dock inte
präglats av tillräcklig långsiktighet. Tandvårdsstödet har med tiden ut-
vecklats till ett svåröverskådligt ersättningssystem som inte i tillräcklig
utsträckning bygger på en helhetssyn när det gäller styrning och upp-
följning.
Skydd mot höga kostnader i dag
Det nuvarande tandvårdsstödet, som infördes den 1 januari 1999, ger i
praktiken inte något verkligt skydd mot höga kostnader för merparten av
den vuxna befolkningen. Konstruktionen med fasta ersättningsbelopp på
de aktuella nivåerna medför att subventionen utgår med relativt sett små
belopp till ett stort antal patienter.
Det enda egentliga skydd mot höga kostnader som finns i dagens tand-
vårdsstöd avser protetiska behandlingar för gruppen som är 65 år och
äldre. Detta högkostnadsskydd omfattar inte bastandvård, som t.ex. fyll-
ningar eller rotbehandlingar. Denna gränsdragning bidrar till vård-
styrande effekter, vilka i många fall är negativa, eftersom det skapas
starka ekonomiska incitament för både patient och vårdgivare att genom-
föra kostsam vård som inte alltid utgår från ambitionen att bevara befint-
liga tänder.
Vidare är högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre
konstruerat så att den statliga ersättningen beräknas på folktandvårdens
pris i det landsting där vården utförs, oavsett om vårdgivaren i praktiken
tar ut ett annat pris. Om vårdgivaren har ett högre pris än folktandvården
debiteras mellanskillnaden patienten. Detta i kombination med att vissa	45

materialkostnader (ädel- och gjutmetaller) inte omfattas av högkostnads- Prop. 2007/08:49 skyddet gör att patientens faktiska kostnad oftast uppgår till ett betydligt

högre belopp än de 7 700 kronor som utgör karensbeloppet i högkost- nadsskyddet.

Förebyggande tandvård

Det finns en god förståelse för vikten av förebyggande och tidiga insatser inom svensk tandvård. Det finns dock skäl att ytterligare stärka och tyd- liggöra den förebyggande tandvården inom det statliga tandvårdsstödet. Orsakerna till detta är flera. Den förbättrade tandhälsan medför att allt fler personer har allt fler tänder i behåll. Det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader, både för individen och för samhället, är att konti- nuerligt vidta förebyggande åtgärder så att den goda tandhälsan bevaras. Det är även viktigt att tidigt identifiera och behandla sjukdomar i mun- hålan samt uppkomna skador på tidigare behandlade tänder.

Enkätundersökningar visar att de allra flesta, cirka 85 procent av den
vuxna befolkningen, besöker tandvården under en tvåårsperiod. Det finns
dock oroande tendenser till minskande besöksfrekvens, särskilt i vissa
åldersgrupper. Besöksfrekvensen i åldersgruppen 20–44 år är klart lägre
än genomsnittet och dessutom fallande. Denna grupp har generellt sett
god tandhälsa, men för att behålla den är det viktigt att regelbundet
besöka tandvården och vid behov få förebyggande vård.
Den statliga styrningen av tandvården
Den statliga styrningen av tandvården syftar till att åstadkomma en
resursfördelning som stämmer överens med de politiska prioriteringarna
samt säkerställa ett effektivt resursanvändande. Styrningen ska även
medverka till en god kontroll över de statliga utgifterna. Med styrning
menas bindande och icke-bindande reglering samt insatser som t.ex. sy-
stematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning. Dagens statliga
styrning av tandvården framstår emellertid som svag och splittrad och de
instrument som finns behöver enligt regeringens mening utvecklas för att
kunna användas på ett effektivare sätt. De instrument för utvecklad styr-
ning som främst avses är kunskapsstyrning, styrning av vilken tandvård
som ska vara ersättningsberättigande, förbättringar av tandvårdsmark-
nadens funktionssätt samt effektiva kontroller.
Kunskapsstyrning förekommer endast i begränsad omfattning på natio-
nell nivå inom tandvården. Styrningen syftar till att öka evidensgraden
och tydliggöra vilken tandvård som är förenlig med kraven på vetenskap
och beprövad erfarenhet. Detta innebär att tandvården ska baseras på
medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga
faktaunderlag (evidens) tillsammans med klinisk erfarenhet och patien-
tens preferenser. Ansvaret för kunskapsstyrningen inom tandvården
åvilar Socialstyrelsen på samma sätt som inom övrig hälso- och sjukvård.
Regeringen anser det angeläget att Socialstyrelsen utfärdar nationella
riktlinjer i syfte att definiera vad som är vetenskap och beprövad erfaren-
het och öka kunskapsbasen inom tandvården. Riktlinjerna bör även om-
fatta olika behandlingars kostnadseffektivitet och samhällsekonomiska	46
	46

effektivitet. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag utformat en Prop. 2007/08:49 modell för arbetet med att ta fram riktlinjer på tandvårdsområdet. Enligt

regleringsbrevet för 2008 ska Socialstyrelsen utarbeta nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer för tandvården enligt den modell som redovisats till regeringen.

Det krävs vidare en styrning av vilken tandvård som ska kunna berät-
tiga till statligt tandvårdsstöd. I dag finns det endast begränsat stöd i
regelverk eller praxis för Försäkringskassans bedömning av om en
behandling omfattas av det statliga stödet eller inte. Detta har lett till att
en mycket stor andel av de ärenden som förhandsprövas av Försäkrings-
kassan godkänns. I de fall det inte sker någon förhandsprövning läggs ett
stort ansvar på den enskilde vårdgivaren att bedöma vilken tandvård som
ska berättiga till ersättning.
Förbättringar av tandvårdsmarknadens funktionssätt krävs. I dag
fungerar marknaden inte tillräckligt väl, främst på grund av patientens
informationsbrist när det gäller det egna tandvårdsbehovet, möjliga och
lämpliga behandlingsåtgärder samt priser för olika behandlingar. Under-
sökningar visar bl.a. att knappt hälften av patienterna inte känner till att
det råder fri prissättning på tandvårdstjänster och att många vårdgivare
inte följer skyldigheten att anslå sin prislista på synlig plats i mottag-
ningen, se avsnitt 8.1.
Kontrollen över de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet, i betydel-
sen möjligheterna att förutsäga och begränsa utgifternas storlek, är svag,
vilket märkts särskilt inom högkostnadsskyddet för dem som är 65 år
eller äldre. I och med det nya tandvårdsstödet kommer staten att öka sin
finansieringsandel – totalt sett och särskilt vid kostsamma behandlingar –
vilket understryker behovet av att förbättra kontrollen av utbetald ersätt-
ning och utförd vård. Den kontroll som skett genom förhandsprövning-
arna har inte räckt till för att i tillräcklig utsträckning definiera vad som
är ersättningsberättigande tandvård och på ett effektivt sätt kontrollera att
reglerna följs.
Uppföljning och utvärdering
För att staten ska kunna styra tandvården på ett effektivt sätt samt skapa
förutsägbarhet när det gäller de statliga utgifterna och patienternas kost-
nader krävs att staten har tillräcklig information om utvecklingen och kan
tolka denna information korrekt. En förutsättning för en förstärkt styr-
ning är därmed att det genomförs en systematisk uppföljning och ut-
värdering av tandvården. Detta behövs både för att utvärdera effekterna
av reformen och för att löpande följa utvecklingen inom tandvården. I
dag råder det brist på samlad nationell statistik över bl.a. tandhälsan, hur
många som besöker tandvården under en viss tidsrymd och vilka tand-
vårdsåtgärder som utförs.
Administration
Dagens tandvårdsstöd administreras genom att vårdgivarna till Försäk-
ringskassan lämnar tandvårdsräkningar och samlingsräkningar. Försäk-
ringskassans administrativa stödsystem för tandvårdsstödet är utformat	47
	47

för att betala ut tandvårdsersättning samt för att i viss utsträckning kon- Prop. 2007/08:49 trollera utbetalningarna. De automatiska kontroller som görs i systemet

är dock högst begränsade. Det administrativa systemet är vidare inte utformat i syfte att användas till att sammanställa statistik från tandvårds- räkningar. Vårdgivarna har också framfört kritiska synpunkter rörande systemets användarvänlighet.

Mål för det nya tandvårdsstödet

I tandvårdslagen (1985:125) anges det övergripande målet för tandvår- den, som är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att ingen enskild av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella eller geografiska skäl ska hindras från att få tandvård. Vidare är innebörden av det övergripande målet att vid prio- ritering mellan patienter ska den som har det mest omedelbara behovet av tandvård ges företräde. Förhållanden som exempelvis betalningsför- måga ska inte påverka möjligheterna att vid behov erhålla tandvård (prop. 1984/85:79). Tandvårdslagens mål bör vara vägledande även vid utformningen av det statliga tandvårdsstödet.

Regeringen anser att det dessutom bör formuleras särskilda över- gripande mål för det nya tandvårdsstödet som på ett tydligt sätt ger ut- tryck för statsmakternas ambitioner med stödet. Målen bör vara:

1.att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, samt

2.att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tand- vård till en rimlig kostnad.

Det första målet är på lång sikt det viktigaste, eftersom förebyggande tandvård gör att det framtida vårdbehovet minimeras och därmed ger det bästa skyddet mot höga kostnader på sikt. Det andra målet är det vikti- gaste för de enskilda individer som drabbats av dålig tandhälsa och har stora behov av tandvård för att återskapa funktionerna i munnen.

Det första målet nås främst genom ett ekonomiskt stöd till förebyg- gande insatser och stimulans till regelbundna besök i förebyggande syfte. Det andra målet nås genom tillskapandet av ett skydd mot höga kost- nader som ska minska de ekonomiska hindren för patienter att konsu- mera den tandvård som de behöver. Den förebyggande tandvården är dock central även för patienter med stora tandvårdsbehov.

Effektmål för uppföljningen av tandvårdsstödet
Inför ikraftträdandet av det nya tandvårdstödet avser regeringen att for-
mulera mer detaljerade mål som ska kunna ligga till grund för uppfölj-
ning och utvärdering av reformen. Syftet med dessa mål är att göra det
möjligt att mäta i vilken mån tandvårdsstödet fått de avsedda effekterna.
När det gäller det första övergripande målet, att bibehålla en god tand-
hälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, bör detta i första
hand uttryckas i ett effektmål om ökad besöksfrekvens i tandvården i den
åldersgrupp där besöksfrekvensen är lägst, dvs. 20–29-åringarna.
I fråga om det andra övergripande målet, dvs. om tandvård till rimliga
kostnader för individer med stora tandvårdsbehov, bedömer regeringen	48
	48

att det finns olika möjligheter. Ett effektmål skulle kunna vara ett ökat Prop. 2007/08:49 antal kvarvarande respektive intakta tänder i befolkningen. Då det i nu-

läget saknas statistik på detta område skulle det dock vara svårt att definiera ett sådant mål mer exakt. Ett annat lämpligt mål kan definieras som ett minskat antal personer som uppger att de har avstått från tand- vård på grund av kostnaderna, trots att de haft behov av tandvård.

Principiella utgångspunkter

Mot den ovan angivna bakgrunden kan vissa principer formuleras som bör ligga till grund för utformningen av det nya tandvårdsstödet. Det är viktigt att skapa ett system som medför långsiktig förutsägbarhet sam- tidigt som det möjliggör nödvändiga anpassningar av reglerna för tand- vårdsstödet när de faktiska förhållandena förändras. Hänsyn måste också tas till tandvårdsmarknadens struktur med ett stort inslag av mindre en- skilda vårdgivare. En konsekvent och samlad hantering av tandvårds- stödet ger förutsättningar för en enklare administration av stödet både hos vårdgivarna och hos Försäkringskassan.

Det är viktigt att utforma det nya stödet så att de statliga resurserna så långt möjligt träffar de individer som har de största behoven. Både patientens och vårdgivarens uppfattning om vilka behov som föreligger är i hög grad individuell. Det statliga tandvårdsstödet måste dock väga individens uppfattning om det egna tandvårdsbehovet och behandlarens bedömning mot samhällsekonomiska aspekter och krav på kostnads- effektivitet och god hushållning med de statliga resurserna. Inom ramen för tandvårdsstödet leder de ekonomiska begränsningarna till att patien- ten inte kan ha obegränsade möjligheter att välja behandling och sedan få denna ersatt av staten. Tydliga prioriteringar behöver uttryckas för att definiera vilka behov och behandlingar som ska omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Grundprincipen vid utformningen av tandvårdsstödet ska dock vara att stödet ska utgå efter behov och inte kopplas till sådana omständigheter som t.ex. patientens ålder. Det är mer samhällsekono- miskt effektivt om vården utförs när behov uppstår än om vårdbehovet ackumuleras i väntan på att en viss ålder ska uppnås. Detta bidrar även till att minska obehag och lidande för patienten.

Stödet ska vidare utformas på ett sådant sätt att det främjar en positiv utveckling av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Det ska inte medföra incitament för patienter eller vårdgivare som leder till oönskade vård- drivande eller vårdstyrande effekter. Det nya tandvårdsstödet ska således inte ge ekonomiska incitament till överkonsumtion av tandvård eller stimulera till val av ekonomiskt eller odontologiskt olämpliga alternativ.

Regeringen anser att ett nytt tandvårdsstöd ska

–utgöra en enkel och sammanhållen modell,

–ha en hälsofrämjande inriktning,

–medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan förutses

och

–komma patienten till del, dvs. bli en subvention av patienternas pris och inte en subvention till vårdgivarna.

En enkel och sammanhållen modell	Prop. 2007/08:49
En enkel modell bidrar till att stärka patientens ställning genom att det
blir lättare för patienten att förstå vad som omfattas av det statliga tand-
vårdsstödet och hur stor ersättning man har rätt till. Vidare möjliggör en
enkel modell att vårdgivarnas arbete underlättas och att vårdgivarnas
administrativa kostnader kan minskas. Även den statliga administra-
tionen blir mindre omfattande med en enkel modell.
Utgångspunkten är att grundkonstruktionen ska vara densamma oavsett
ålder, typ av vård eller andra faktorer. Särregler eller separata system för
begränsade syften eller målgrupper bör undvikas, om inte mycket starka
skäl talar för en sådan lösning. Särlösningar för vissa grupper riskerar att
skapa marginaleffekter och trösklar som kan ge negativa vårdstyrande
effekter, vilket erfarenheterna från dagens system för personer som är
65 år och äldre visar. Sådana negativa effekter riskerar dock att bli mest
påtagliga i de delar av tandvårdsstödet där ersättning lämnas beroende av
storleken på patientens samlade tandvårdskonsumtion, dvs. skyddet mot
höga kostnader.
Regeringen ställer sig bakom utredningens förslag att i bestämmelserna
om det statliga tandvårdsstödet tydligt definiera vad som är ersättnings-
berättigande tandvård. Ett av syftena med ett sådant regelverk är att
åstadkomma en högre grad av enkelhet, enhetlighet och förutsägbarhet
för vårdgivarna och patienterna genom att dessa själva i högre utsträck-
ning kan bedöma om en behandling är ersättningsberättigande eller inte.
När det gäller vårdgivarnas administration är ambitionen att så långt
som möjligt förenkla vårdgivarnas uppgiftslämnande till Försäkrings-
kassan genom ett ändamålsenligt och användarvänligt IT-stöd samt
anpassade stödinsatser från Försäkringskassan. Vid utformandet av för-
slagen har regeringen särskilt beaktat målet om att minska företagens
administrativa kostnader för de statliga regelverken.
Hälsofrämjande inriktning
På lång sikt är det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader en god
tandhälsa. Framgångsrik förebyggande tandvård är avgörande för att
bibehålla den goda tandhälsa som finns bland stora grupper i den vuxna
befolkningen. Förebyggande insatser är även viktiga hos de patienter
som har tidigare behandlade tänder, eftersom uppkomst av nya sjuk-
domsangrepp på dessa kan förhindras eller upptäckas på ett tidigt
stadium. På så sätt kan behoven av mer omfattande behandling minska.
Förebyggande tandvård är även viktig för äldre patienter för att bibehålla
munhålan frisk hela livet. Slutligen är de förebyggande insatserna
centrala för patienter med omfattande protetiska konstruktioner, t.ex.
förankrade på implantat. Vikten av egenvård är minst lika stor hos dessa
patienter som hos patienter med egna tänder i behåll.
Definitionen av ersättningsberättigande tandvård i det nya tandvårds-
stödet bör utgå från detta synsätt och uttrycka en övergripande priorite-
ring som lyfter fram förebyggande insatser och annan tandvård som be-
varar vävnader i munnen så långt som möjligt. För att ytterligare stärka
den hälsofrämjande inriktningen bör det vidare lämnas ett särskilt eko-
nomiskt stöd som kan användas till bl.a. undersökningar och före-	50

Remissinstanserna: Förslaget att reglera tandvårdsstödet i en sär- skild lag kommenteras inte särskilt.

Skälen för regeringens förslag: Sedan den allmänna tandvårdsförsäk- ringen infördes i mitten av 1970-talet har det statliga tandvårdsstödet varit föremål för flera olika reformer. Reformerna har emellertid bara i begränsad utsträckning lett till justeringar i den författningsreglering som tandvårdsstödet inledningsvis fick. Resultatet är att de grundläggande reglerna i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och de kom- pletterande föreskrifterna i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa har kommit att bli något av ett lapptäcke, som det kan vara svårt att över- blicka för den som inte är expert på området. Utvecklingen har inneburit att avgränsningen mellan bestämmelser som ges i lag och sådana som ges i förordning inte alltid framstår som självklar. Exempelvis ges de materi- ella bestämmelserna om tandvårdsstödets utformning i förordningen om tandvårdstaxa medan AFL i princip endast anger att regeringen fastställer grunderna för tandvårdsersättning. Generella krav på tandvården samt bestämmelser om landstingens ansvar på tandvårdsområdet finns i tand- vårdslagen (1985:125).

Det tandvårdsstöd som nu föreslås innebär i princip en sådan typ av gynnande regelverk som bör omfattas av regeringens restkompetens. Enligt regeringens mening bör dock de grundläggande bestämmelserna om tandvårdsstöd regleras i lag. De främsta skälen till att regeringen väljer den högre konstitutionella nivån är, såsom anfördes i lagråds- remissen, att det får anses lämpligt att riksdagen slår fast de allmänna principerna för när staten bör subventionera tandvård samt att det är angeläget med utförliga förarbeten till det nya regelverket. Bestämmel- serna om statligt tandvårdsstöd föranleder för övrigt följdändringar och andra ändringar i en rad lagar, vilket gör ett riksdagsbeslut nödvändigt i dessa delar. Den valda författningsmässiga konstruktionen överens- stämmer vidare med vad som gäller för socialförsäkringsförmåner som sjukpenning och föräldrapenning, vilka regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring, liksom för förmåner som bostadsbidrag och allmänt barnbidrag som regleras i särskilda lagar. Vidare skulle det, som framgår av Lagrådets yttrande, kunna göras gällande att de föreslagna bestäm- melserna innehåller vissa åligganden för vårdgivaren.

Enligt regeringens uppfattning är det inte lämpligt att lägga in bestäm- melserna om statligt tandvårdsstöd i tandvårdslagen, med den utformning som lagen har i dag. Bestämmelserna om tandvårdsstödet bör i stället samlas i en egen lag. Detta kommer enligt regeringens mening att underlätta för den som vill sätta sig in i tandvårdsstödets utformning jämfört med i dag, genom att det blir lättare att överblicka regelverket.

Vissa bestämmelser bör emellertid inte ges i lag utan i förordning eller myndighetsföreskrifter. Det gäller t.ex. belopp och procentsatser i skyd- det mot höga kostnader, definitioner av ersättningsberättigande tandvård samt referenspriser, vilka bör kunna justeras utan riksdagsbeslut.

Regeringen tar i denna proposition inte ställning till det eventuella behovet av en översyn av tandvårdslagen. Vissa av regeringens förslag innebär dock ändringar i denna lag.

Prop. 2007/08:49

Ersättningsformer

Prop. 2007/08:49

Regeringens bedömning: Skyddet mot höga kostnader i det nya tandvårdsstödet bör baseras på att ersättning betalas ut för utförd vård enligt ett styckeprissystem. Det bör dessutom finnas ett stöd till regel- bundna undersökningar och förebyggande åtgärder i form av ett fast belopp för varje individ. Statligt tandvårdsstöd bör under vissa förut- sättningar lämnas för tandvård till fast pris i form av abonnemangs- tandvård.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Utredningen har i enlighet med direktiven föreslagit ett skydd mot höga kostnader som bygger på styckeprisersättning. Utred- ningens förslag innehåller också ett generellt stöd i form av ett fast be- lopp (tandvårdscheck) och stöd till abonnemangstandvård.

Remissinstanserna: Konsumentverket anser att det på lång sikt bör vara en strävan att övergå till ett system med fast pris för tandvård, mot- svarande det som gäller för sjukvård. Privattandläkarna anser att det i grunden är sunt att det finns olika sätt att betala för sin tandvård, vilket det redan finns i dagens tandvård. Att införa tvingande system är fel väg att gå och skulle störa tandvårdsmarknaden.

Skälen för regeringens bedömning

För tandvård kan det sägas finnas två huvudalternativ när det gäller offentlig ersättning till vårdgivarna: styckeprisersättning eller en fast summa per patient (capitation). Incitamenten för såväl patienter som vårdgivare påverkas av hur ersättningssystemet ser ut. Det är möjligt att konstruera ersättningssystem som kombinerar olika ersättningsformer.

Styckeprisersättning

Styckeprisersättning innebär att vårdgivaren ersätts för varje åtgärd som denne utför, vilket innebär att ju fler åtgärder en vårdgivare utför, desto högre ersättning får denne.

Ett problem som kan uppstå i ett styckeprisbaserat ersättningssystem är utbudsstyrd efterfrågan. På grund av att vårdgivaren har ett informa- tionsövertag kan denne styra hur mycket och vilken typ av tandvård som patienterna efterfrågar. Därigenom konsumerar patienterna mer eller dyrare vård än nödvändigt. Problemet kan bli särskilt påtagligt om systemet innehåller en omfattande tredjepartsfinansiering.

Den totala kostnaden för tandvården beror dels på den volym som kon- sumeras, dels på priset. Styckeprisersättning är kostnadsdrivande när det gäller båda dessa variabler. Ett sätt att minska risken för kraftiga kost- nadsökningar både när det gäller volym och pris är att förbättra tand- vårdsmarknadens funktionssätt samtidigt som man tydligare definierar vad som omfattas av stödet. Detta kan bl.a. göras genom att stärka efter- frågesidan, genom exempelvis bättre tillgång på opartisk information.

Ersättning per patient (capitation)	Prop. 2007/08:49
Det finns också ersättningssystem som bygger på att vårdgivaren får en
viss summa per patient oavsett hur mycket behandling vårdgivaren utför
på patienten. Fördelen med sådana ersättningssystem är att de inte ger
vårdgivarna ekonomiska incitament att överbehandla patienterna. Dess-
utom innebär det mer förutsägbara tandvårdskostnader för patienten och
staten. Huvudproblemen med dessa s.k. capitationssystem är emellertid
risken för skevt urval, patientselektion och underbehandling. De admi-
nistrativa kostnaderna kan också vara höga.
Skevt urval innebär i ett försäkringssystem att om avgiften eller
premien är densamma för alla så kommer främst personer med hög risk
att teckna försäkringsavtal. Detta leder till att premien drivs upp och
därmed förvärras problemen med skevt urval. Egenavgifter och självrisk
är potentiella lösningar på detta problem.
Patientselektion innebär att vårdgivarna får incitament att endast ta
hand om patienter med ett litet behandlingsbehov. En lösning på detta
problem kan vara riskberoende ersättningsbelopp, dvs. att summan per
individ varierar beroende på individens risk. Detta kan också vara ett sätt
att minska risken för underbehandling.
Vid en riskgruppsindelning kan det bli problematiskt att hantera den
grupp som har höga förväntade kostnader. Om priset för deras avtal sätts
efter kostnaden kan det vara svårt för personerna själva att finansiera en
lika stor andel av sina tandvårdskostnader som de som har lägre risk.
Avtal för denna grupp kan därför bli en teoretisk möjlighet snarare än ett
verkligt alternativ. En ökad statlig subventionering av grupper med höga
förväntade kostnader ökar samtidigt riskerna för överkonsumtion av
tandvård.
Ersättningssystem i olika länder
Systemen i olika länder skiljer sig åt när det gäller att via försäkrings-
lösningar minska osäkerheten i invånarnas tandvårdsutgifter. Man kan
urskilja två huvudmodeller, de som är baserade på det offentliga och de
som är baserade på obligatoriska försäkringar i icke-offentliga institu-
tioner. En annan skiljelinje går mellan universella och selektiva tand-
vårdsstöd. Styckeprisersättning är det klart dominerande sättet att ersätta
vårdgivare. I de flesta länder är den tandvård som patienterna betalar helt
själva inte prisreglerad. När det offentliga eller obligatoriska försäkringar
delfinansierar tandvården så finns som regel någon form av priskontroll.
Undantagen här är Sverige och Norge.
I Storbritannien finns en stor privat aktör, Denplan, som erbjuder tand-
vård till fast pris. Patienterna erbjuds att teckna avtal efter en bedömning
av tandhälsan och avgiften sätts efter patientens nuvarande tandhälsa och
revideras på årlig basis. Det finns flera olika riskgrupper och vårdgivarna
väljer själva vilka avgifter de ska ta ut för olika riskgrupper.

Nuvarande ersättningssystem i Sverige

Prop. 2007/08:49

Den dominerande ersättningen till vårdgivare från tandvårdsstödet är en form av styckeprisersättning. Ersättning från tandvårdsstödet betalas som en viss summa per åtgärd med hänsyn tagen till de regler om karensbe- lopp som finns i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Eftersom det råder fri prissättning varierar patientens kostnad med vårdgivarens pris. Erfarenheterna av högkostnadsskyddet avseende protetik för perso- ner som är 65 år eller äldre visar på kontrollsvårigheterna med ett stycke- prisbaserat högkostnadsskydd.

Riksrevisionen har i en granskningsrapport från år 2006 (Tandvårds- stöd för äldre, RiR 2006:9) pekat på ett antal bristande förutsättningar för kostnadskontroll:

−Avsaknaden av egenavgifter över karensbeloppet har givit svaga incitament för patienten att hålla tillbaka efterfrågan när patienten kommit över karensbeloppet.

−Ofullständig konkurrens föreligger mellan vårdgivare och mellan leverantörer av material.

−Vid fri prissättning fungerar inte prisreglering av behandlingen så att tandvårdsersättningen också motsvarar det pris patienten betalar.

−Förhandsprövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig och Riksrevisionen anser att Försäk- ringskassans normering av vad som ska räknas som nödvändig tand- vård inte är tillräckligt tydlig.

−Förhandsprövningen avgör inte om priset är skäligt utan det gör landstingsfullmäktige i respektive landsting. Variationerna i lands-

tingens priser för olika åtgärder är stora.
Riksrevisionen menar i granskningsrapporten att högkostnadsskyddet
för äldre innehåller sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det finns en
betydande risk för en fortsatt kostnadsökning. Man anser även att för-
handsprövningarna inte på något avgörande sätt kunnat påverka behand-
lingens inriktning eller bestämma patientens pris för behandlingen.
Försäkringskassan har inte haft tillräckligt stöd i lagstiftningen och i
praxis för att kunna bedöma vad som är nödvändig tandvård och vad som
är skäligt pris. Riksrevisionen pekar även på att staten har svaga styr-
instrument, eftersom priser och taxor ligger utanför statens kontroll, med
risk för att stödet därmed blir kostnadsdrivande.
Konkurrensverket har i rapporten Tandvård och konkurrens (2004:1)
bedömt att regeln som begränsar vårdgivarens ersättning från tandvårds-
stödet till folktandvårdens pris i det landsting där vården utförs riskerar
att missgynna privattandvården och borde ersättas av en konkurrens-
neutral förhandsprövning. Vidare borde högkostnadsskyddet ändras så att
det ger bättre incitament för vårdgivare och patienter att begränsa kost-
naderna för vården.
Vid sidan av den dominerande styckeprisbaserade ersättningen inom
dagens tandvårdsstöd finns även en capitationsbaserad ersättningsform,
ersättning till abonnemangstandvård. I dag erbjuder de flesta landsting
någon form av abonnemangstandvård inom folktandvården. Hur
abonnemangssystemen är konstruerade varierar dock mellan olika lands-
ting. I de flesta landsting finns en åldersbegränsning som ligger lägre än
65 år. Antalet riskgrupper, spridningen i avgiftsnivåer och vad som ingår	55

i avtalen skiljer sig markant mellan olika vårdgivare. Den vanligaste begränsningen för rätten att teckna abonnemang är ålder, men även andra begränsningar som långtidssjukdom, stora vårdbehov m.m. förekommer. Det finns därmed i dag inget enhetligt system för abonnemangstand- vården i Sverige, utan villkoren varierar beroende på i vilket län patien- ten är bosatt. Det råder också stora skillnader mellan landstingen vad gäller antalet tecknade abonnemang.

Inom barn- och ungdomstandvården betalar landstingen en viss summa per barn till vårdgivarna, dvs. en ren capitationslösning.

Sveriges Folktandvårdsförening har initierat ett arbete som syftar till att utarbeta en gemensam modell för abonnemangstandvården. Avsikten är att modellen ska bygga på gemensamma riskgrupper, avgiftsklasser och garantier. Utöver en enhetlig grundnivå är avsikten att enskilda landsting ska kunna besluta om tillägg.

Ersättningsformer i det nya tandvårdsstödet

Skyddet mot höga kostnader inom det nya statliga tandvårdsstödet bör baseras på att ersättning betalas ut för utförda åtgärder, ett. s.k. stycke- prissystem. Ett styckeprisbaserat system kräver starka mekanismer och effektiva regler för att begränsa kostnadsökningar. Detta blir särskilt påtagligt om stödet ger en procentuell ersättning eller är konstruerat så att det finns ett tak för patientens kostnad.

Det finns fördelar med ett tandvårdsstöd som bygger på tandvård till fast pris, främst att det ger mer förutsägbara kostnader för patienterna och för staten och incitament till förebyggande insatser snarare än reparativ vård. Samtidigt finns det svårigheter och risker som måste hanteras. En viktig fråga är hur man kan utforma kontrollerbara och enhetliga risk- grupper. De flesta landsting har system för tandvård till fast pris i form av s.k. abonnemangstandvård. Skillnaderna mellan landstingen är dock, som tidigare nämnts, stora och det finns i nuläget endast begränsad upp- följning som visar på effekterna av abonnemangstandvård. Många pri- vata vårdgivare anser sig inte kunna erbjuda abonnemang, på grund av svårigheterna att sprida riskerna. Det är i dag svårt att bedöma möjlig- heterna att utforma ett system för tandvård till fast pris som kan omfatta hela den vuxna befolkningen.

Regeringen anser dock att det är viktigt att abonnemangstandvården ges möjlighet att fortsätta att utvecklas. En målsättning bör vara att abonnemangstandvård ska kunna erbjudas av både privata och offentliga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt. Det ska även framöver ges ett stöd till abonnemangstandvård inom ramen för det statliga tandvårds- stödet.

Det bör dessutom finnas ett särskilt stöd som ges till alla och som kan användas till bl.a. undersökningar och förebyggande åtgärder. Regeringen anser att detta bör ha formen av ett allmänt tandvårdsbidrag som den enskilde kan tillgodogöra sig med regelbundna intervall.

Sammanfattningsvis bör det nya tandvårdsstödet alltså innehålla ett skydd mot höga kostnader som bygger på en styckeprismodell i kom- bination med kraftfulla åtgärder för att förbättra konkurrensen på tand- vårdsmarknaden samt ett allmänt tandvårdsbidrag i form av ett fast

Prop. 2007/08:49

belopp per person. För att systemet ska bli så enkelt som möjligt bör Prop. 2007/08:49 detta bidrag även kunna användas som betalning för abonnemangstand-

vård.

12 Ersättningsberättigande tandvård

Regeringens förslag: Med tandvård avses i den nya lagen åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Statligt tandvårdsstöd ska lämnas för

1.förebyggande tandvård, och

2.tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstad- komma

– frihet från smärta och sjukdomar,

– förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller

– ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Tandvården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens väv- nader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostna- derna.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog dock inte någon definition av begreppet tandvård. Utredningen föreslog vidare att tandvården skulle syfta till ett utseende utan påtagliga, estetiskt störande, inslag.

Remissinstansernas synpunkter: Majoriteten av remissinstanserna är positiv till utredningens förslag. Några landsting anser att uppföljning och kontroll är särskilt viktigt för att definitionerna av ersättnings- berättigande tandvård ska fungera väl. Flera remissinstanser, däribland

Linköpings universitet, Stockholms läns landsting, Praktikertjänst AB, Föreningen Svensk Dentalhandel och Tjänstetandläkarna ifrågasätter om det går att åstadkomma tydliga definitioner som enkelt kan tillämpas i praktiken och fungera i en situation med efterhandskontroller. Försäk- ringskassan framför att det är olämpligt att i lagtexten använda begreppet ”estetisk” eftersom estetisk tandvård inte ska ersättas inom det nya stödet.

Skälen för regeringens förslag
Regeringen anser att det i inledningen till den nya lagen bör införas en
definition av begreppet tandvård. Definitionen bör utformas på samma
sätt som i 1 § tandvårdslagen (1985:125), dvs. med tandvård avses åtgär-
der för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i mun-
hålan. Utifrån den grundläggande definitionen görs sedan en avgränsning
av vad som ska anses som ersättningsberättigande tandvård.
Dagens regelverk ger ingen tydlig gräns för vad som är ersättnings-
berättigande vård utan lämnar i princip gränsdragningen till vårdgivaren.
I den förhandsprövade tandvården avslås en liten del av ansökningarna,
4–5 procent. Avslagen grundar sig ofta på frågan om ersättningens stor-
lek och endast i ett mindre antal fall på vilken vård som ska utföras.	57

Med det föreslagna tandvårdsstödet kommer avsevärt mer statliga Prop. 2007/08:49 resurser att avsättas för tandvård och staten kommer, för tandvårds-

konsumtion över ett karensbelopp, att bidra med en större andel av kost- naderna än i dag. I syfte att skapa kontroll över vilken tandvård som omfattas av det statliga stödet och för att skapa förutsägbarhet över sta- tens utgifter bör det finnas ett regelverk som definierar vilken vård som ska kunna ersättas inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Detta innebär bl.a. att prioriteringar görs för att avgränsa den tandvård som inom den givna ekonomiska ramen bör bli föremål för statligt stöd.

Att tydligt definiera den vård som berättigar till ersättning är också ett sätt för staten att garantera att en önskad prioritering får genomslag i tandvården. Ersättningssystemet kan därmed få en avsiktligt vård- styrande effekt.

Dagens ersättning lämnas utifrån åtgärder som vårdgivaren genomför. Åtgärderna anges i en bilaga till förordningen (1998:1337) om tand- vårdstaxa och Försäkringskassan gör utbetalningar enligt bestämmel- serna i denna förordning. Denna åtgärdslista har i stor utsträckning kommit att dominera tandvården. Regeringen anser att ersättningsbe- rättigande tandvård i det nya tandvårdsstödet ska vara sådana behand- lingar som utförs med en diagnos eller en adekvat riskbedömning och en behandlingsplan som grund.

Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd ska vissa åtgärder omfattas av tandvårdsstödet. Sådana tillstånd kan vara skadade proteser som behöver repareras eller fyllningar som frakturerat. Det är alltså inte åtgärderna i sig som är ersättningsbe- rättigande, utan det krävs också att vårdgivaren ställt en diagnos eller identifierat en situation som enligt regelverket motiverar respektive åt- gärd. Dessutom utgör olika arbetsmoment inom diagnostiken (undersök- ningar, röntgenbilder, provtagning osv.) åtgärder som ska omfattas av tandvårdsstödet.

I flertalet fall innebär detta inga större förändringar i förhållande till i dag. Diagnos ska alltid ställas inför olika behandlingar och uppgift om ställd diagnos ska alltid ingå i journalen tillsammans med vidtagna och planerade åtgärder.

Tandvården ska baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens)

Tandvård som omfattas av tandvårdsstödet ska naturligtvis utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En strävan bör vara att vården ska vara evidensbaserad. Detta innebär att tandvården ska baseras på medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga veten- skapliga faktaunderlag (evidens) tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser. All vård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet bör dock inte automatiskt berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Det kan t.ex. finnas viss tandvård som vårdgivaren utför inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet men som faller utanför det statliga tandvårdsstödet för att den inte är prioriterad, t.ex. för att den inte bedöms vara kostnadseffektiv eller för att

behandlingsbehovet inte prioriterats inom det statliga stödet. Den ersätt-

ningsberättigande vården blir därmed en delmängd av den tandvård som Prop. 2007/08:49 är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I dag kan det inte sägas vara tydligt definierat vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Tillgången på evidensbaserade behandlings- metoder är begränsad. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har dock publicerat litteraturöversikter avseende karies, parodontit och bettavvikelser/tandreglering och om rökning och oral hälsa. Dess- utom har Kunskapscenter för dentala material (KDM) vid Socialstyrelsen publicerat ett antal kunskapsöversikter som syftar till att sprida veten- skapligt baserad kunskap om dentala materials egenskaper.

Socialstyrelsen har ett särskilt ansvar för att definiera begreppet veten- skap och beprövad erfarenhet. Detta innefattar bl.a. att tolka och sam- manställa forskningsresultat och utforma nationella riktlinjer för behand- ling av olika sjukdomar samt att göra kunskapen tillgänglig. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att utforma en modell för hur nationella riktlinjer för tandvårdsområdet ska utarbetas. Myndigheten har också i uppdrag att börja ta fram riktlinjer inom olika områden. I en första rapport i september 2007 har Socialstyrelsen redovisat en modell och översiktlig tidsplan för arbetet. De första riktlinjerna planeras att tas fram i en preliminär version sommaren 2008 och färdigställas under första delen av 2009. Från och med 2008 ska myndigheten årligen redovisa hur arbetet fortskrider.

Definitionen av ersättningsberättigande tandvård

Kriterierna för ersättningsberättigande tandvård får, i avvaktan på att Socialstyrelsens arbete med klassifikationer och nationella riktlinjer för tandvård ger resultat, till en början utgå från dagens praxis för att senare vid behov revideras. Det innebär dock inte att allt som i dag är praxis också ska vara ersättningsberättigande i det nya tandvårdsstödet.

Regeringen anser att den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd bör inledas med en portalparagraf som slår fast en övergripande prioritering för tandvårdsstödet. Därutöver behövs regler som i detalj bestämmer vilken vård som berättigar till statlig ersättning. Dessa regler kommer att bli det centrala regelverket för de enskilda vårdgivarna. Dessa ska där- med inte göra ställningstaganden i olika behandlingssituationer direkt utifrån portalparagrafen. Paragrafen bildar utgångspunkten för defini- tionen av ersättningsberättigande tandvård, och har alltså en överordnad roll i förhållande till de detaljerade reglerna.

Enligt portalparagrafen lämnas statligt tandvårdstöd för

1.förebyggande tandvård och

2.tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma

– frihet från smärta och sjukdomar,

– förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller

– ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Vården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.

De principiella utgångspunkter som ligger till grund för de allmänna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop.

1996/97:60) bör kunna tjäna som en allmän vägledning även vid priorite- ringar inom ramen för det statliga tandvårdsstödet.

I ovannämnda portalparagraf definieras en grundläggande nivå utifrån vad som är specifikt för tandvården. Avsikten är inte att alla tänkbara åtgärder ska vidtas för att uppnå ett perfekt resultat. Kosmetisk tandvård som syftar till att förbättra utseendet utan att det föreligger några större problem ska inte berättiga till ersättning. Undersökningar och utredningar som syftar till att ställa diagnos och göra en riskbedömning av patienten är en förutsättning för att vården ska kunna genomföras och bör, som sagts tidigare, omfattas av det statliga tandvårdsstödet.

Utredningen föreslog att tandvården skulle syfta till ett utseende utan påtagliga, estetiskt störande, inslag. Det finns en risk för att ordet ”este- tiskt” skulle kunna föra tankarna till kosmetisk tandvård, som inte ska vara ersättningsberättigande. Regeringen anser därför att ett annat uttryck bör väljas. I nuvarande 6 § första stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa föreskrivs det att tandvårdsersättning endast lämnas för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn- punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Formule- ringen ”ett utseendemässigt godtagbart resultat” bör enligt regeringens bedömning kunna användas även i den nya lagen om statligt tandvårds- stöd. Den närmare innebörden av formuleringen kommer att preciseras genom de detaljerade bestämmelser om ersättningsberättigande tandvård som ska meddelas i föreskrifter.

Att vården ska bevara munnens vävnader, såsom tänder, slemhinnor och käkben, innebär att vissa behandlingsalternativ prioriteras framför andra. Det kan t.ex. innebära att förebyggande insatser prioriteras före reparationer, att konventionell protetik på befintlig tandvävnad prioriteras före implantatprotetik och att implantatprotetik som med största säkerhet bevarar käkbenet eftersträvas. Det kan dock inte uteslutas att de ekono- miska restriktionerna i vissa fall kommer att medföra att det inte i samt- liga fall är rimligt att prioritera ett behandlingsalternativ som är det mest vävnadsbevarande framför ett som är mindre vävnadsbevarande.

Skälet till att vården ska ha en vävnadsbevarande inriktning är att det gynnar tandhälsan och förbättrar den långsiktiga hållbarheten vid olika behandlingar. Vävnadsbevarande tandvård syftar till att begränsa tek- niska ingrepp såsom fyllningar till de situationer då inget annat alternativ återstår. Fyllningar har en begränsad överlevnadstid och en reparation av en tand innebär alltid en försvagning. Även om vävnadsvänliga material används innebär ett ersättande av ursprunglig vävnad med konstgjorda material en risk, t.ex. har det visat sig att vävnadsnedbrytning kan ske i anslutning till implantat (peri-implantit) på liknande sätt som parodontit (tandlossning) kan utvecklas vid egna tänder. En vävnadsbevarande in- riktning kan i förlängningen minska vårdkostnaderna både för individ och samhälle.

Vidare är inriktningen att bland möjliga behandlingsalternativ bör det alternativ som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet berättiga till ersättning. För att detta ska vara möjligt måste t.ex. olika behandlingars kvalitet, hållbarhet och estetik vägas mot kostnaderna. En behandling som har den bästa prognosen på lång sikt är därmed inte alltid det själv- klara valet om den längre hållbarheten inte kan beläggas, är osäker eller om den inte uppväger den högre kostnaden i tillräckligt stor utsträckning.

Prop. 2007/08:49

Slutligen kan det konstateras att den givna budgetramen är den yttersta Prop. 2007/08:49 restriktionen för vad som kan definieras som ersättningsberättigande

tandvård. Ersättningsreglerna behöver bestämmas så att det avsatta stats- finansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis.

Det kan tänkas att de nu angivna principerna kan komma i konflikt med varandra, t.ex. om den mest kostnadseffektiva behandlingen inte också är den mest vävnadsbevarande behandlingen. Ofta finns det delade meningar om olika behandlingars hållbarhet. Hållbarheten varierar dess- utom från en patient till en annan och från en situation till en annan.

Ingen av de principer som nu angetts är överordnad den andra. Det är vid utformningen av de detaljerade reglerna för tandvårdsstödet som en avvägning mellan dessa principer måste ske. Vårdgivaren ska alltså inte göra avvägningen om vad som ska vara ersättningsberättigande tandvård i en faktisk behandlingssituation. Vårdgivarens ansvar gäller i första hand bedömningen av vilken behandling som är lämpligast i den aktuella situationen. Avsikten är att bestämmelserna ska bli så tydliga att vård- givaren normalt inte ska ställas inför komplicerade bedömningar av om en behandling utgör ersättningsberättigande tandvård eller inte. Det hind- rar dock inte att vårdgivaren i vissa fall kan behöva göra en tolkning av reglerna för att bedöma om angivna kriterier är uppfyllda.

Flera remissinstanser har ifrågasatt möjligheterna att åstadkomma tyd- liga definitioner som enkelt kan tillämpas i praktiken och fungera i en situation med efterhandskontroller. Regeringen är medveten om att detta är en uppgift som ställer stora krav på kompetensen hos den instans som den läggs på. I avsnitt 18 redovisas regeringens bedömning av hur pro- cessen för att utforma regelverket bör se ut.

Ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder

Dagens regler i bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa om vilka tandvårdsåtgärder som berättigar till ersättning bygger på regler från 1974 när den statliga tandvårdsförsäkringen infördes, vilka efterhand har reviderats och kompletterats. Åtgärderna i bilagan representerar mer- parten av de åtgärder som utförs inom tandvården.

I det nya tandvårdsstödet krävs att åtgärderna är ändamålsenligt defini- erade. Det är viktigt att de beskrivs på ett sätt som gör det möjligt att fastställa ett entydigt referenspris för varje åtgärd (se nästföljande av- snitt). Åtgärderna bör också vara definierade på ett sådant sätt att upp- följning av vården blir meningsfull. Som tidigare nämnts ska det krävas att en undersökning gjorts, en viss diagnos ställts eller ett visst tillstånd konstaterats för att en åtgärd ska vara ersättningsberättigande.

När de tandvårdsåtgärder som ska vara ersättningsberättigande i det nya tandvårdsstödet slås fast, kan det bli fråga om att dela upp befintliga åtgärder i flera olika åtgärder. Det bör också övervägas om nya åtgärder bör tillföras. Ersättningssystemet måste vara flexibelt, så att nya behand- lingsmetoder som har god evidens och är kostnadseffektiva kan till- komma samtidigt som andra åtgärder kan tas bort. Vidare kan bestäm- melserna behöva förtydligas. Ändringar kan också behöva göras till följd

av oförutsedda och icke önskvärda effekter. Dessa bedömningar	ska	Prop. 2007/08:49
göras löpande efter att det nya tandvårdsstödet har införts.
Amalgam
I samband med införandet av det nuvarande tandvårdsstödet	den

1 januari 1999 slopades tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar. I propositionen Reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) anfördes att det fanns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedömdes vara mer fördelaktiga miljömässigt och ur medicinsk synvinkel och att det skedde en fortsatt utveckling på området. Enligt den nu gällande bestämmelsen, 8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, lämnas inte ersättning för fyllningar som görs med amalgam. Fyllningar som görs med amal- gam bör inte heller vara ersättningsberättigande inom det nya statliga tandvårdsstödet. Regeringen avser att inom kort besluta om ett generellt förbud mot kvicksilver, som även omfattar amalgam inom tandvården.

13	Prissättning på tandvårdstjänster

Regeringens bedömning: Vårdgivarens rätt att ta ut skälig ersättning för
undersökning och tandbehandling bör bibehållas. För att möjliggöra en
stödform i det statliga tandvårdsstödet som baseras på patientens kostnad
för tandvård bör ett system med referenspriser införas.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till förslaget.
Flera av dessa kommenterar att de anser att referenspriser är det enda
sättet att ha kvar fri prissättning i ett system med högkostnadsskydd med
höga subventioner. Privattandläkarna ser det som angeläget att använda
någon form av tjänsteprisindex eller i första hand ett särskilt tandvårds-
index vid arbetet med att ta fram referenspriser. LO är övervägande kri-
tiskt och ser en risk för att referenspriserna blir ett golv och att det ut-
ökade stödet inte kommer patienterna till del i särskilt hög utsträckning.
Karolinska Institutet och Föreningen Svensk Dentalhandel påpekar att
materialval kan komma att bli ett konkurrensmedel där billigare material
väljs, vilket kan få negativa konsekvenser för kvaliteten på tandvården.
Tjänstetandläkarna ser svårigheter med att fastställa ett referenspris
utifrån ett standardmaterial eftersom olika material ger upphov till olika
grad av insatser från tandläkare och tandtekniker.
Skälen för regeringens bedömning
Den fria prissättningen
Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissättningen
släpptes fri år 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de
senaste åren. Huvuddelen av prisökningen mellan åren 1998 och 2005
kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men		62

också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är tänkbart att vårdgivarna därutöver kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut höga ersättningar, men detta är inte säker- ställt.

Det är centralt att det ökade statliga tandvårdsstödet kommer patien- terna till del och inte blir subventioner som stannar hos vårdgivarna. Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad, vilket utvecklats i avsnitt 8. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av marknadsmakt och ojämnt fördelad information. Patienternas tillgång till information om priser, behandlingsalternativ och tandhälsa är högst begränsad. Tandvårdsmarknadens bristande funktionssätt tillsam- mans med att staten i samband med tandvårdsreformen ökar sin finansie- ringsandel talar för offentliga regleringar i syfte att förbättra tandvårds- marknadens funktionssätt och för att det offentliga noga bör övervaka marknaden.

Eftersom huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och ett uppdämt behov av prisökningar kan prisutvecklingen dock inte självklart motivera ökad reglering. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkurrens och ambitionen bör därför så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktionssätt. Mot en sådan bakgrund finns det starka argument mot att använda pris- reglering för att hantera marknadsmisslyckandena på tandvårdsmarkna- den. I stället bör insatser göras för att stärka patientens ställning, bl.a. genom att göra information till patienter om priser, behandlingsalternativ och tandhälsa begriplig och lättillgänglig.

Ett ersättningssystem där de enskilda vårdgivarnas pris ligger till grund för den statliga ersättningen kan inte förenas med fri prissättning. Detta eftersom vårdgivares prishöjningar automatiskt skulle leda till höjd stat- lig ersättning samt till att patienter hos vårdgivare med högre pris skulle få en högre statlig ersättning än patienter hos vårdgivare med lägre pris.

Införandet av referenspriser som ska ligga till grund för beräkningen av den statliga ersättningen möjliggör en stödform inom det nya statliga tandvårdsstödet som baseras på patientens tandvårdskostnader. Se när- mare om detta i avsnitt 17.3. Vidare ska referenspriserna syfta till att ge patienter vägledning om vad som är ett rimligt pris för en viss åtgärd och ligga till grund för prisjämförelser. Tillsammans med en rad andra åtgär- der som redovisas i propositionen syftar referenspriserna på så sätt även till att stärka patientens ställning på marknaden och att stimulera kon- kurrens.

Referensprissystemet

För varje ersättningsberättigande åtgärd ska det finnas ett referenspris. Referenspriserna har, som nämnts, dubbla syften. De ska dels ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättning, dels tjäna som vägledning för patienterna genom att ange ett jämförelsepris för vad en behandling kostar.

Eftersom prissättningen även fortsättningsvis bör vara fri på tand- vårdsmarknaden avgör vårdgivaren själv vilket pris man vill ta ut för sina behandlingar. Referenspriset är inte avsett att reglera det faktiska pris

Prop. 2007/08:49

som patienten betalar till vårdgivaren. De faktiska priserna hos olika vårdgivare kommer att kunna vara både högre och lägre än referens- priserna. Referenspriset bör vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt bör kosta. Patienten kan därigenom få en bild av en rimlig kostnad för en viss behandling. Referenspriserna ska inte fastställas som ett genomsnitt av vårdgivarnas priser utan bör baseras på en beräkning utifrån tidsåtgång för olika moment, materialåtgång, normala overheadkostnader (indirekta kostnader) osv.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, ska fast- ställa referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Hur detta ska ske behandlas närmare i avsnitt 18.

För att referenspriserna inte ska urholkas bör de ses över och vid behov justeras. Prisjusteringen bör ha sin grund i den generella kostnadsutveck- lingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bl.a. utveckling av nya behandlingar och material. När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över.

Materialkostnader

Inom framför allt protetiken utgör material och tandtekniskt arbete en viktig del av kostnaden. Eftersom det föreslagna tandvårdsstödet kommer att utgå från referenspriser för olika åtgärder som ska spegla den totala kostnaden måste frågan om i vilken utsträckning materialkostnader ingår i denna totalkostnad besvaras.

Inom dagens högkostnadsskydd för personer som är 65 år eller äldre ersätts inte kostnader för ädel- och gjutmetaller. Övriga material anses ingå i respektive åtgärd och ersätts därmed inom det befintliga tand- vårdsstödet. Inom protetiken utförs en stor del av det som ingår i behandlingen av dentallaboratorier. I en åtgärd kan det ingå både arbets- kostnader och olika typer av material. Dentallaboratorierna specificerar sin fakturering till vårdgivarna så att arbete, metaller och andra material framgår. Eftersom det råder fri prissättning är det dock upp till vårdgiva- ren att bestämma patientens pris på ädel- och gjutmetaller som ingår i behandlingen.

Enligt regeringens mening saknas det starka skäl att särbehandla just ädel- och gjutmetaller. Dessa metaller kan ersättas med t.ex. keramiska material, som dessutom kan vara mer kostsamma. Nya material tillkom- mer ständigt och dessutom har andra faktorer än materialvalet, t.ex. till- verkningsmetoderna, betydelse för priset på tandtekniska arbeten.

Ett alternativ vore att exkludera allt kostsamt material från åtgärden och referenspriset. Detta skulle göra ersättningen enklare att administrera och göra den oberoende av materialvalet. Patienten skulle dock få sämre vägledning av referenspriserna när det gäller priset på en behandling.

Det alternativ som regeringen bedömer lämpligast är att inkludera allt nödvändigt material i respektive åtgärd och sätta referenspris för åtgär- den, inklusive komponenter och material av en rimlig standard.

Ett par remissinstanser har framfört farhågor för att materialvalet kan komma att bli ett konkurrensmedel där billigare material väljs, vilket kan få negativa konsekvenser för kvaliteten på tandvården. Regeringen anser

Prop. 2007/08:49

dock att man måste förutsätta att vårdgivarna strävar efter att använda Prop. 2007/08:49 material som uppfyller rimliga kvalitetskrav och står i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är svårt att se att regeringens förslag skulle leda till negativa konsekvenser i detta avse- ende, med hänsyn till att inte heller det nuvarande ersättningssystemet tar hänsyn till om vårdgivaren anser det motiverat att använda ett dyrare material än vad som är att anse som standardmaterial.

14Allmänna bestämmelser om rätten till statligt tandvårdsstöd

Regeringens förslag: Statligt tandvårdsstöd får lämnas för tandvårds- åtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 20 år.

För att statligt tandvårdsstöd ska kunna lämnas krävs att patienten, när tandvårdsåtgärden påbörjas, har rätt till bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkringslagen (1999:799; SofL) eller, utan att vara bosatt här, har rätt till förmåner som följer av rådets förordning (EEG) nr 1408/71.

Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som omfattas av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om vårdav- gifter i öppenvården.

I SofL görs ett tillägg med innebörd att den som är bosatt i Sverige ska omfattas av lagen om statligt tandvårdsstöd.

Utredningens förslag: Överensstämmer till största delen med regeringens förslag. Utredningen föreslog dock att patienten skulle fylla lägst 20 år det år då vården ges för att vara berättigad till tandvårdsstöd. Vidare föreslog utredningen att den som vården avser ska omfattas av bosättningsbaserat socialförsäkringsskydd enligt 3 kap. 1 § socialförsäk- ringslagen (1999:799; SofL). Något förslag om att även den som omfat- tas av förordningen 1408/71 är berättigad till tandvårdsstöd lades inte fram.

Remissinstanserna: Kommenterar inte förslagen.

Skälen för regeringens förslag
Åldersgräns
I 7 § 1 tandvårdslagen (1985:125) anges att folktandvården ska svara för
regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med
det år då de fyller 19 år. Enligt 15 a § samma lag ska tandvård som avses
i 7 § 1 vara avgiftsfri för patienten. Av 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen
(1962:381) om allmän försäkring (AFL) följer att ersättning inte lämnas
för tandvård åt en försäkrad som fyller högst 19 år under det år då vården
ges.
Även de nya bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd bör omfatta
patienter som inte längre har rätt till avgiftsfri tandvård. Regeringen delar
vidare Lagrådets uppfattning att åldersangivelserna i paragrafen lämp-	65
	65

ligen bör utformas på ett likartat sätt. Rätt till tandvårdsstöd ska föreligga Prop. 2007/08:49 för tandvårdsåtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller

20 år.

Bosättning i Sverige, m.m.

Av 3 kap. 1 § SofL följer att den som är bosatt i Sverige har rätt till ersättning för tandvård enligt nu gällande regler i 2 kap. AFL. Enligt 1 kap. 1 § SofL gäller lagen för de försäkringar och bidragssystem som anges i 3 kap., dvs. för bl.a. tandvårdsersättningen. I SofL finns bl.a. bestämmelser om när en person ska anses vara bosatt i Sverige (2 kap. 1– 6 §§) och om rätten till ersättning för den som enligt utlänningslagen (2005:716) behöver ha uppehållstillstånd (3 kap. 3 §) samt särskilda regler om förmåner vid utlandsvistelse (4 kap. 1–4 §§). Motsvarande principer bör gälla även i fråga om vem som ska omfattas av bestämmel- serna om statligt tandvårdsstöd. I den nya lagen bör vidare preciseras att det är bosättningsförhållandena den dag som tandvårdsåtgärden påbörjas som ska avgöra om rätt till tandvårdsstöd kan föreligga. Statligt tand- vårdsstöd får således lämnas om patienten denna dag har rätt till bosätt- ningsbaserade förmåner enligt SofL. Ett tillägg bör göras i 3 kap. 2 § SofL med innebörd att den som är bosatt i Sverige omfattas av den nya lagen om statligt tandvårdsstöd. Tillägget får till följd att bestämmelserna i SofL blir tillämpliga på tandvårdsstödet.

Även de som vid den tidpunkt då tandvårdsåtgärden påbörjas, utan att
vara bosatta i Sverige, har rätt till förmåner som följer av rådets förord-
ning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av syste-
men för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familje-
medlemmar flyttar inom gemenskapen, omfattas av rätten till statligt
tandvårdsstöd.
Tandvård enligt 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125)
Statligt tandvårdsstöd bör inte lämnas för sådan tandvård som omfattas
av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) om
vårdavgifter i öppenvården.
Enligt 15 a § tredje stycket tandvårdslagen gäller bestämmelserna om
vårdavgifter i den öppna vården enligt HSL vid tandvård som avses i
8 a § tandvårdslagen, dvs. för dem som omfattas av lagen (1993:387) om
stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt för personer som
har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som
kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket
HSL eller som får sjukvård i hemmet (hemsjukvård) eller som är bosatta
i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som de
tidigare angivna patienterna. Bestämmelsen i 8 a § tandvårdslagen om-
fattar även personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett
led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Av 15 a § samma
lag följer vidare att bestämmelserna om vårdavgifter i öppenvården gäller
vid undersökningar för och utförande av oralkirurgisk behandling som
kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts
till någon del enligt AFL.	66
	66

15	Allmänt tandvårdsbidrag	Prop. 2007/08:49

Regeringens förslag: Allmänt tandvårdsbidrag får användas för betal-
ning av ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder under en period av
högst två år räknat från och med den 1 juli varje år. Förutsättningen är att
patienten detta datum har rätt till bosättningsbaserade förmåner enligt
socialförsäkringslagen (1999:799) eller till förmåner som följer av för-
ordningen (EEG) nr 1408/71.
Regeringen meddelar föreskrifter om det allmänna tandvårdsbidragets
storlek.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningen har dock använt begreppet tandvårdscheck i stället
för allmänt tandvårdsbidrag.
Remissinstanserna: Statskontoret ser positivt på förslaget om en
tandvårdscheck och även Privattandläkarna är försiktigt positiva, men
anser att det är avgörande med effektiv och bra information till de försäk-
rade. Örebro läns landsting och Sveriges Folktandvårdsförening anser att
förslaget om en tandvårdscheck rimligen innebär ökad administration
och att en subventionering av återkommande fasta tandvårdsbesök vore
att föredra. Gotlands kommun anser att stödet är otillräckligt och att det
finns ett ”glapp” mellan tandvårdschecken och högkostnadsskyddet, där
tandlossningspatienter och patienter med karies som behöver upprepad
förebyggande behandling inte får något extra stöd. Sveriges Kommuner
och Landsting samt Praktikertjänst är positiva till förslaget i stort, men
framhåller vikten av information. Sveriges Tandhygienistförening och ett
par landsting önskar sig mer av riktade insatser mot förebyggande tand-
vård. Riksförbundet PensionärsGemenskap ställer sig tveksamt till
checken.
Konsumentverket anser att en annan benämning än tandvårdscheck bör
övervägas, mot bakgrund av vad Marknadsdomstolen uttalat i en dom om
att man i marknadsföringssammanhang måste kräva att termen ”check”
anknyter till en handling som är ”bärare av ett självständigt värde”.
Riksdagens ombudsmän (JO) är synnerligen tveksam till förslaget, då
det innebär att man bygger upp ett nytt integritetskänsligt register som
omfattar hela befolkningen för att administrera ett bidrag som normalt
utgår med högst 150 kronor om året och som dessutom förutsätter att den
enskilde är aktiv för att få bidraget. Det kan också finnas anledning att
fråga sig om inte motsvarande belopp hellre skulle tillföras högkostnads-
skyddet.
Socialstyrelsen ser positivt på att checkbeloppet är högre för personer i
åldrarna 20-29 år och 75 år och äldre.
Umeå universitet och Sveriges Pensionärsförbund är övervägande
positiva till storleken på checken. Flertalet av dem som yttrar sig anser
dock att de föreslagna beloppen är för låga. Ett tiotal remissinstanser
önskar också att checken mer uteslutande skulle vara riktad mot före-
byggande tandvård. Några landsting föreslår en kompletterande abonne-
mangstandvårdscheck på 400 kronor per år. Knappt tio av remissinstan-
serna föreslår att utredningens sidoalternativ – med en högre belopps-
gräns för	den högre ersättningsgraden – genomförs, så att finansiella	67

medel kan överföras till ökade checkbelopp. Pensionärernas Riksorgani- Prop. 2007/08:49 sation anser att det högre checkbeloppet även borde omfatta ålders-

gruppen 65–74 år och delas ut var tolfte månad.

Skälen för regeringens förslag

Avtagande besöksfrekvens i vissa grupper

Enkätundersökningar visar att cirka 85 procent av den vuxna befolk- ningen besöker tandvården under en tvåårsperiod. Det är dock inte alla som genomgår en fullständig undersökning eller får en förebyggande behandling. Utredningen uppskattade att cirka 20 procent av dem som besöker tandvården under en tvåårsperiod gör det på grund av att det uppstått ett akut tandvårdsbehov och inte i förebyggande syfte.

Även om den genomsnittliga besöksfrekvensen är relativt hög märks en klart lägre, i vissa fall t.o.m. avtagande, besöksfrekvens i några grupper. Den lägre besöksfrekvensen finns bland de yngre, särskilt 20– 29-åringarna, och de äldsta (75 år och äldre). Utöver dessa generella skillnader i besöksfrekvens finns inom alla grupper en viss andel som inte regelbundet besöker tandvården. Enligt SCB:s ULF-undersökningar gäller detta särskilt för ensamstående kvinnor med barn, personer med arbetarbakgrund och personer med utländsk bakgrund.

Det finns flera förklaringar till att besöksfrekvensen är låg och fallande i vissa grupper. Personer med god tandhälsa kan uppfatta sig ha ett litet behov av att besöka tandvården, vilket medför att man inte prioriterar besök i förebyggande syfte. Bland socioekonomiskt svagare grupper är en viktig orsak till den låga besöksfrekvensen att man har svårigheter att finansiera tandvårdskostnaderna.

Behovet av ett stöd till regelbundna tandvårdsbesök

Att åstadkomma ett bättre skydd mot höga tandvårdskostnader har enligt regeringen hög prioritet. Samtidigt bör tandvårdsstödet utformas så att det ger incitament till de regelbundna besök och den förebyggande vård som är av största vikt för att minska de framtida tandvårdsbehoven och begränsa kostnaderna för samhället och individen. Regeringen anser därför att det även ska finnas ett stöd som omfattar alla vuxna oavsett ålder och som syftar till att minska patienternas kostnader för regel- bundna tandvårdsbesök. I enlighet med sina direktiv betecknade utred- ningen denna del av det statliga stödet ”tandvårdscheck”. Eftersom bidraget har utformats som ett tillgodohavande hos Försäkringskassan, och inte som en formlig handling som är bärare av ett självständigt eko- nomiskt värde, väljer regeringen att i stället använda benämningen ”all- mänt tandvårdsbidrag”.

Det viktigaste motivet för att införa det allmänna tandvårdsbidraget är att en underkonsumtion av förebyggande tandvård riskerar att leda till att de stora grupper som i dag har en god tandhälsa inte bibehåller denna. Detta skulle leda till ökade tandvårdsbehov och ökade tandvårdskost- nader för individen och för det offentliga. Regelbundna tandvårdsbesök

gör det möjligt att upptäcka och åtgärda tecken på karies eller tandloss-

ningssjukdom på ett tidigt stadium, vilket minskar de framtida behoven Prop. 2007/08:49 av tandvård. Förebyggande insatser som minimerar vårdbehoven är på

lång sikt det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader.

Målgruppen för det allmänna tandvårdsbidraget är hela den vuxna be-
folkningen, cirka 6,7 miljoner individer. Administrationen av bidraget
förutsätter att varje individs aktuella rätt till ersättning registreras löpande
och att vårdgivaren får del av dessa uppgifter i samband med att vård-
givaren ska beräkna patientens pris. Detta behandlas mer utförligt i av-
snitt 20. JO har ställt sig tveksam till förslaget med motiveringen att det
innebär att man bygger upp ett nytt integritetskänsligt register som om-
fattar hela befolkningen för att administrera ett bidrag som normalt utgår
med högst 150 kronor om året. Enligt regeringens mening uppväger
intresset av att kunna följa upp den nya reformen och att kunna beräkna
rätt pris för patienten det ingrepp i den personliga integriteten som det
innebär för den enskilde att det registreras huruvida han eller hon har
använt sitt allmänna tandvårdsbidrag eller inte.
Hur länge kan det allmänna tandvårdsbidraget användas?
Behovet av att regelbundet besöka tandvården för att få en undersökning
av tandhälsan och vid behov förebyggande åtgärder är generellt och
gäller hela befolkningen. Hur ofta man behöver genomföra dessa besök
är dock individuellt. Tidsperioden mellan besöken varierar för flertalet
patienter mellan ett och två år. Därutöver förekommer både kortare och
längre intervall. Regleringen av hur ofta och när det allmänna tandvårds-
bidraget kan nyttjas bör så långt som möjligt ta hänsyn till tidsinter-
vallens variationer. Detta för att möjliggöra för patienten att få ersättning
vid de tillfällen då tandvårdsbesöken äger rum och inte stimulera till att
tidsintervall som är olämpliga i det enskilda fallet väljs. Flexibiliteten i
nyttjandet av bidraget behöver dock vägas mot ambitionen att utforma en
enkel modell som är lätt att begripa och administrera. Modellen har där-
för utformats så att ett nytt bidrag blir tillgängligt den 1 juli varje år och
kan användas under en tvåårsperiod.
Regeringen finner att det inte bör införas en möjlighet att spara ett
överskjutande belopp för det fåtal fall där det skulle kunna bli aktuellt.
En sådan möjlighet skulle enligt regeringens bedömning bli alltför admi-
nistrativt komplicerad. Det stora flertalet patienter kommer också att
kunna förbruka hela sitt bidrag vid ett enda tillfälle.
Användningsområde
Det främsta användningsområdet för det allmänna tandvårdsbidraget bör
vara undersökningar och förebyggande åtgärder, av skäl som redovisats
tidigare. Flera remissinstanser önskar en tydligare inriktning mot före-
byggande vård. Regeringen anser dock att det även bör vara möjligt att
använda bidraget som betalning för annan ersättningsberättigande tand-
vård. Skälen till detta är följande.
För det första bör all form av kontakt med tandvården uppmuntras hos
personer som helt avstår från tandvårdsbesök. Det allmänna tandvårds-
bidraget har förutsättningar att bli allmänt känt och stimulera till besök i	69
	69

tandvården. Vidare riskerar en utformning som komplicerar och begrän- sar bidragets användningsområde att skapa negativa effekter hos ovana tandvårdsbesökare. Bidraget bör därför så långt som möjligt vara enkelt och generellt. En patient som inte regelbundet besöker tandvården bör som exempel även kunna nyttja bidraget som delbetalning för ett akut- besök. Vid ett sådant besök finns det möjligheter för tandvårdspersonalen att informera om tandvårdsstödet och vikten av regelbundenhet. Slutligen skulle det troligen behövas relativt omfattande åtgärder för att kontrollera att bidraget används till avsedd vård.

Regeringen anser att det allmänna tandvårdsbidraget ska kunna använ- das som betalning enligt avtal om abonnemangstandvård, se närmare om detta i avsnitt 16. Ett avtal om abonnemangstandvård omfattar normalt regelbundna undersökningar och nödvändig förebyggande vård, men även behandling av smärt- och sjukdomstillstånd och reparativ vård. Abonnemangsavtalet kan även omfatta ytterligare tandvård, t.ex. prote- tik. I dessa fall kan sägas att det allmänna tandvårdsbidraget redan från början omfattar mer än undersökningar och förebyggande vård.

De flesta patienter genomgår en undersökning eller förebyggande åt- gärd under en ett- eller tvåårsperiod och det är sannolikt att använd- ningen av det allmänna tandvårdsbidraget till allra största del kommer att avse de åsyftade insatserna. Sammantaget bedömer regeringen att målet med det allmänna tandvårdsbidraget kan uppnås även om användnings- området även är annat än undersökningar och förebyggande tandvård. Bidraget ska alltså kunna användas som betalning hos valfri tandläkare eller tandhygienist för all ersättningsberättigande tandvård.

Storleken på det allmänna tandvårdsbidraget

Utgångspunkten vid beräkningen av det allmänna tandvårdsbidragets storlek är de ekonomiska ramar som gäller för tandvårdsreformen och som även ska inrymma skyddet mot höga kostnader. Regeringen anser att bidraget för flertalet åldersgrupper bör uppgå till 300 kronor vartannat år, vilket motsvarar 150 kronor per år. Många behöver inte uppsöka tand- vården varje år. Ett vanligt intervall för de regelbundna besöken i tand- vården är arton månader och för andra kan det räcka med att gå en gång vartannat år. Ett vanligt pris för en undersökning och viss förebyggande vård är mellan 750 och 800 kronor. Om hela bidraget på 300 kronor används vid ett sådant besök blir det en betydande minskning av patien- tens kostnad. Görs flera besök under tvåårsperioden blir ersättningen vid varje besök naturligtvis mindre och patienten drabbas av större kostna- der. När patienten uppnått karensbeloppet inträder dock skyddet mot höga kostnader, se avsnitt 17.

Regeringen anser, som nämnts i avsnitt 9, att utgångspunkten bör vara att tandvårdsstödet ska vara så enhetligt som möjligt och att skillnader som beror på exempelvis ålder bör undvikas eftersom särlösningar för vissa grupper riskerar att skapa marginaleffekter och trösklar. När det gäller den del av tandvårdsstödet som utgörs av det allmänna tandvårds- bidraget menar regeringen dock att det finns skäl som trots allt talar för en viss differentiering på grund av ålder. Regeringen bedömer att en sådan differentiering inte bör leda till några negativa ekonomiska

Prop. 2007/08:49

Skälen för regeringens förslag

Prop. 2007/08:49

Nuvarande reglering av abonnemangstandvården

Patienter och vårdgivare kan sluta avtal om s.k. abonnemangstandvård. Ett sådant avtal innebär att vårdgivaren under en viss period mot en fast avgift ska tillhandahålla viss tandvård till patienten. För abonnemangs- avtal som omfattar bastandvård och som avser en period om två år beta- lar Försäkringskassan i dag ut ett fast ersättningsbelopp om 200 kronor per år (se 10 § förordningen [1998:1337] om tandvårdstaxa samt bilagan till denna förordning). Abonnemangstandvård erbjuds av folktandvården i de flesta landsting. Våren 2007 fanns cirka 120 000 abonnemangs- patienter. Drygt hälften av dessa var i åldrarna 20–29 år.

Regleringen av abonnemangstandvården inom det nya tandvårdsstödet

Mot bakgrund av de fördelar som system baserade på fasta belopp per patient och år har, vilket har beskrivits närmare i avsnitt 11, är det enligt regeringens mening av stor vikt att säkerställa goda möjligheter för både offentliga och privata vårdgivare att bedriva abonnemangstandvård även inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Dagens reglering av abonne- mangstandvården medger att vårdgivaren erbjuder abonnemang till en viss angiven åldersgrupp eller erbjuder abonnemang som omfattar endast bastandvård. Detta bidrar till möjligheterna för privata vårdgivare, som har en mindre ekonomisk bas att fördela risker på, att erbjuda abonne- mangstandvård. Regeringen lämnar förslag till reglering av abonne- mangstandvården inom ramen för det nya tandvårdsstödet som i stor utsträckning bygger på den nuvarande utformningen.

En utgångspunkt för regeringen är att de olika ersättningsformerna capitationsersättning (ersättning per patient) respektive styckeprisersätt- ning (ersättning per utförd åtgärd) så långt som möjligt bör behandlas likvärdigt inom det nya tandvårdsstödet. Därigenom skapas även förut- sättningar för uppföljning och utvärdering av de olika ersättnings- formerna, vilket bör ge en bättre grund för framtida utveckling av det statliga tandvårdsstödet.

Regeringen anser att begreppet bastandvård inte bör användas inom det nya tandvårdsstödet. Det som i dag omfattas av begreppet bastandvård kan beskrivas som undersökningar och utredningar, hälsofrämjande insatser, behandling av sjukdoms- och smärttillstånd och reparativ vård. Dessa insatser ska ingå i abonnemangsavtalet för att ersättning ska kunna utgå. Regeringens förslag ska endast ses som en anpassning till det för- slag om ersättningsberättigande tandvård som redovisats tidigare. Det innebär ingen förändring i förhållande till vad som gäller för dagens abonnemangstandvård i denna del. Förslaget innebär att det, precis som i dag, kommer att vara möjligt för en vårdgivare att erbjuda avtal om abonnemangstandvård som även omfattar annan tandvård än den som nämns ovan.

Avtalsperiodens längd Prop. 2007/08:49

Vad gäller längden på de avtal som ska kunna berättiga till ersättning enligt den nya lagen föreslår regeringen att avtalsperioden förlängs från två till tre år. Syftet är att underlätta för de många patienter inom abonnemangstandvården som har ett revisionsintervall på 18 månader. När det är dags att förlänga avtalet kan det vara mer än ett år sedan patienten senast var hos tandvården och det kan vara svårt för vårdgiva- ren att bedöma patientens tandstatus. Vårdgivaren får då antingen förlita sig på relativt gamla uppgifter eller kalla patienten till en ny undersök- ning som inte är motiverad av tandhälsoskäl.

Om avtalsperioden förlängs till tre år innebär det att patienten i de flesta fall kommer att genomgå en undersökning i samband med att av- talet ska förlängas. Detta gagnar både patienterna, som inte behöver be- söka vårdgivaren oftare än nödvändigt, och vårdgivarna, som inte behö- ver kalla patienter till undersökning enbart för att fastställa tandstatus inför nästa avtalsperiod.

Regeringen anser att det inte vore lämpligt att införa en möjlighet att teckna abonnemangsavtal som gäller tills vidare, med rätt till statlig er- sättning, eftersom detta riskerar att bidra till inlåsningseffekter. Patienten kan bli mindre benägen att byta vårdgivare och kan eventuellt uppfatta avtalet som att han eller hon måste fortsätta hos samma vårdgivare. Det är därför viktigt att det finns en tidsgräns för hur lång en avtalsperiod ska vara.

Allmänt tandvårdsbidrag för betalning enligt avtal om abonnemangstandvård

Regeringen anser att det allmänna tandvårdsbidraget ska kunna användas för betalning enligt avtal om abonnemangstandvård, under förutsättning att avtalet uppfyller de krav som närmare beskrivits ovan. Den föreslagna lösningen blir enklare än att införa en särskild ersättningsmodell för abonnemangstandvård. I föregående avsnitt har regeringen angett vilka belopp det allmänna tandvårdsbidraget bör uppgå till.

För personer i åldrarna 30–74 år skulle ett bidragsbelopp på 150 kronor per år innebära en något lägre ersättning jämfört med dagens grundbe- lopp om 200 kronor per år för abonnemangstandvård. För personer i åldrarna 20–29 år och 75 år eller äldre, som avses få ett stöd motsvarande 300 kronor per år, innebär införandet av det allmänna tandvårdsbidraget en avsevärd höjning jämfört med dagens grundbelopp.

Majoriteten av abonnemangspatienterna finns i åldersgruppen 20– 29 år. Det är denna åldersgrupp som dagens abonnemangstandvård i stor utsträckning riktar sig till och främst attraherar. En väsentlig förstärkning av ersättningen för dessa patienter kan leda till förbättrade möjligheter för både offentliga och privata vårdgivare att erbjuda abonnemang till denna grupp. Den låga och fallande besöksfrekvensen bland yngre vuxna är också ett skäl att stimulera fler att välja tandvård i abonnemangsform, då detta sannolikt främjar de regelbundna kontakterna med tandvården.

Regeringen föreslår att vårdgivaren ska vara skyldig att lämna uppgif- ter till Försäkringskassan om innehållet i ingångna avtal om abonne-

mangstandvård och om ett sådant avtal har upphört att gälla i förtid. Prop. 2007/08:49 Vårdgivarens uppgiftsskyldighet behandlas närmare i avsnitt 20.5.

Abonnemangstandvården utgör en naturlig del av det statliga tand- vårdsstödet och kan enligt förslaget erbjudas till flertalet patienter av såväl privata som offentliga vårdgivare. Om det skulle visa sig föreligga behov av kompletterande förändringar för att främja abonnemangstand- vårdens utveckling ytterligare bör detta uppmärksammas på ett tidigt stadium.

17 Tandvårdsersättning

17.1Ett skydd mot höga kostnader

Regeringens förslag: För ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, lämnas tandvårdser- sättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger ett visst fastställt belopp.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. I utredningens förslag till förordning föreslås att tandvårdsersättning läm- nas när patientens sammanlagda kostnad för ersättningsberättigande tandvård överstiger 3 000 kronor. För den del av kostnaderna som över- stiger 3 000 kronor men inte 15 000 kronor lämnas tandvårdsersättning med 50 procent och för den del som överstiger 15 000 kronor lämnas ersättning med 85 procent av kostnaderna. Utredningen presenterade också ett sidoalternativ där beloppsgränsen för den högre ersättnings- graden är 25 000 kronor.

Remissinstanserna: Ungefär hälften av de remissinstanser som yttrar sig över förslaget, exempelvis flera landsting, förordar utredningens sidoalternativ. Av dessa anser många att ekonomiska medel ska föras över från skyddet mot höga kostnader till förebyggande tandvård som abonnemangstandvård och tandvårdscheck. Uppsala läns landsting, Handikappförbundens samarbetsorgan och Praktikertjänst AB har inget att invända mot eller tillstyrker utredningens huvudalternativ. Flera remissinstanser anser att karensbeloppet 3 000 kronor är för högt och Tjänstetandläkarna förordar att karensbeloppet utgår ur förslaget. Tjänstetandläkarna bedömer också att utredningens förslag som helhet kommer att innebära icke obetydliga kostnadsökningar för mer än 90 procent av patienterna. Socialstyrelsen efterlyser fördjupade analyser kring kostnaderna för socialtjänsten för den grupp patienter som själva inte kan betala för sina tandvårdskostnader.

Skälen för regeringens förslag: En del av det nya tandvårdsstödet ska utgöras av ett skydd mot höga kostnader. Skyddet ska utformas med ett s.k. karensbelopp som patienten betalar. Karensbeloppet bör läggas på en sådan nivå att den enskilde patienten visserligen får ta ett eget kostnads- ansvar, men normalt inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård av ekonomiska skäl. Tandvårdskostnader över karensbeloppet ska ersättas

genom att en procentuell andel av kostnaderna betalas ut. Patienten ska

dock alltid betala en viss andel själv, så att ett val av en dyrare behand- ling också innebär en högre kostnad för patienten. Detta är av stor bety- delse för att stödet inte ska bli onödigt kostnadsdrivande.

De befintliga högkostnadsskydden för läkemedel och vårdavgifter löper under en ettårsperiod. Eftersom de flesta i Sverige således är vana vid att ersättningssystem baseras på en ettårsperiod, är det en fördel om man kan använda samma tidsperiod även i tandvårdsstödet. En sådan lösning bör göra det lättare för enskilda att sätta sig in i vad tandvårds- stödet innebär.

Vid bedömningen av på vilken nivå skyddet mot höga kostnader ska träda in, bör en utgångspunkt vara hur stora kostnader som de flesta patienter i normalfallet kan finansiera utan större problem. Cirka 20 procent av patienterna har under ett år tandvårdskostnader som är högre än 3 000 kronor. Regeringen bedömer att kostnader över 3 000 kronor av de flesta människor uppfattas som höga och att svårig- heterna att själv finansiera kostnaderna ökar när man uppnår denna kost- nadsnivå. Detta gäller särskilt när kostnaden uppstår oplanerat. En lämp- lig nivå på karensbeloppet, vid beaktande av de finansiella ramarna för reformen och behovet av att hålla kostnaderna under kontroll, är enligt regeringens mening därför 3 000 kronor.

En rimlig nivå på den procentuella ersättningen är 50 procent av kost- naderna. För personer som har mycket höga kostnader ger emellertid inte denna ersättningsnivå ett tillräckligt skydd. Regeringen anser därför att den andel som ersätts bör öka till 85 procent för den del av kostnaderna som överstiger 15 000 kronor.

Utredningen har redovisat ett sidoalternativ där den högre ersättnings- nivån inträder först vid kostnader över 25 000 kronor. Fördelarna med detta alternativ är att risken för kostnadsdrivande effekter minskar och att det uppstår ett utrymme för att förbättra andra delar av stödet, t.ex. höja det allmänna tandvårdsbidragets belopp för dem som enligt huvudförsla- get får det lägre beloppet. Regeringen anser dock att det är viktigt att stödet uppfattas och fungerar som ett verkligt skydd mot höga kostnader och att den övre beloppsgränsen därför inte får sättas alltför högt. Huvudalternativet med en gräns på 15 000 kronor för den högre ersätt- ningsnivån bör därför väljas.

Flera remissinstanser har påpekat att många patienter inte kommer att få del av skyddet mot höga kostnader eftersom de inte kommer att ha årliga tandvårdskostnader som överstiger 3 000 kronor. Regeringen anser dock att skyddet mot höga kostnader ska vara just ett skydd mot kostna- der av en viss storlek och inte ett generellt bidrag till tandvårdskostnader. De som har höga tandvårdskostnader under flera år i följd är förhållande- vis få. För de flesta patienter är höga tandvårdskostnader något man drabbas av en eller ett fåtal gånger i livet. Skyddet mot höga kostnader bör utformas så att patienten ges ett ekonomiskt stöd vid dessa tillfällen.

Regeringen vill i detta sammanhang påminna om att det allmänna tandvårdsbidraget innebär ett stöd som ges till alla patienter regelbundet.

Ett generellt system med samma karensbelopp och ersättningsnivåer för alla innebär inte att tandvårdskostnaderna minskar så mycket för alla grupper att de ekonomiska hindren för att få tandvård helt försvinner. Det får anses omöjligt att i ett sådant generellt system hantera alla de skillna- der i ekonomiska förutsättningar som finns. För de som har de lägsta

Prop. 2007/08:49

inkomsterna och de sämsta ekonomiska förutsättningarna återstår möj- Prop. 2007/08:49 ligheten att ansöka om bistånd till tandvård enligt socialtjänstlagen

(2001:453). Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Enligt praxis kan bistånd medges till skäliga kostnader för nödvändig tandvård. Hit räknas också förebyggande åtgärder mot karies och tandlossning.

De ersättningsnivåer som förordas av regeringen ger en hög grad av statlig subvention vid kostnader över 15 000 kronor. Sådana kostnader är inte ovanliga, även om det är en liten del av befolkningen som drabbas varje år. På grund av de risker för kostnadsdrivande effekter som finns är det nödvändigt att vidta åtgärder för att mer effektivt styra pris- och volymutvecklingen. Detta har beaktats dels vid konstruktionen av stödet, dels genom att regeringen föreslår och aviserar en rad åtgärder för att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden, se avsnitt 23.

17.2	Ersättningsperioden

Regeringens förslag: Ersättningsperioden påbörjas när en första ersätt-
ningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens
begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod ska
påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut.
Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar
föreskrifter om anmälan samt om när en ny ersättningsperiod ska börja
löpa.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningen föreslog en bestämmelse om att den nya ersätt-
ningsperioden ska gälla från det att anmälan har kommit in till Försäk-
ringskassan.
Remissinstanserna: Förslaget att ersättningsperioden ska påbörjas i
och med att den första ersättningsberättigande åtgärden har slutförts
tillstyrks av de remissinstanser som kommenterar det. Några remiss-
instanser anser att ersättningsperioden bör kunna utsträckas till mer än ett
år för vissa behandlingar. Östergötlands läns landsting och Gotlands
kommun ser positivt på att patienten har möjlighet att bestämma att en ny
ersättningsperiod ska påbörjas. Södermanlands läns landsting är tvek-
samt till att det ska vara möjligt att starta en ny ersättningsperiod innan
den gamla gått ut.
Skälen för regeringens förslag
Dagens system
I förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa används begreppet
behandlingsomgång i bestämmelserna om tandvårdsstödet för protetik.
Med behandlingsomgång avses vanligtvis en tidsperiod om högst ett år.
Detta innebär dock inte att alla protetiska åtgärder som utförs under ett år		77

ingår i samma behandlingsomgång och omfattas av samma karensbelopp. Prop. 2007/08:49 Förutsättningen för att behandlingarna ska betraktas som en behand-

lingsomgång är att åtgärderna planerats samtidigt eller att ytterligare behov uppkommit under behandlingens gång. I annat fall blir det fråga om olika behandlingsomgångar som kan pågå parallellt, med ett karens- belopp för respektive behandlingsomgång. En kritik som framförts mot dagens system är att tidsperioden på ett år i vissa fall anses vara för kort, vilket leder till tidspress för vårdgivare och patient när det gäller vissa mer tidskrävande behandlingar. Vidare innebär möjligheten att ha flera behandlingsomgångar pågående samtidigt att patienten får betala karens- beloppet mer än en gång under en ettårsperiod.

När inleds en ersättningsperiod?

Regeringens förslag till skydd mot höga kostnader innebär att kostnader för all ersättningsberättigande tandvård som har slutförts på en patient under ersättningsperioden kan tas med vid beräkningen av eventuell tandvårdsersättning. Ersättningsperioden ska löpa under ett år och vara individuell och inte kopplad till kalenderår. Förslaget innebär att en ersättningsperiod kan påbörjas när som helst under ett kalenderår. Det är dock viktigt att klargöra vad som startar en ersättningsperiod.

Början av en ersättningsperiod kan kopplas till flera olika tillfällen,
exempelvis när patienten betalar för behandlingen, behandlingstillfället
eller när en åtgärd är slutförd. Om man väljer tidpunkten när patienten
betalar för behandlingen betyder det att vårdgivaren måste rapportera in
även denna till Försäkringskassan, vilket skulle leda till mer administra-
tion för både vårdgivare och myndighet. Patienten kan också, efter över-
enskommelse med vårdgivaren, välja att betala hela kostnaden vid ett
tillfälle eller att delbetala vården. Detta alternativ medför att det blir
svårare för patient och vårdgivare att veta när ersättningsperioden börjar
för en patient. Försäkringskassans kontroll av detta försvåras också.
Vissa åtgärder inom tandvården kräver flera behandlingstillfällen,
exempelvis en rotfyllning eller en krona, medan andra åtgärder endast
kräver ett behandlingstillfälle. Att använda behandlingstillfället som start
för en ersättningsperiod innebär att vårdgivaren måste rapportera in varje
behandlingstillfälle, alltså även sådana där en patient får en behandling
som en del av en åtgärd. Detta skulle leda till onödig administration,
framför allt för vårdgivarna, men även för Försäkringskassan.
En lämpligare startpunkt är när den ersättningsberättigande åtgärden är
slutförd. Denna tidpunkt är tydlig och lätt att avgränsa och innebär att de
uppgifter som ska hanteras av vårdgivarna och Försäkringskassan mini-
meras. Regeringen föreslår därför att ersättningsperioden påbörjas när
den första ersättningsberättigande åtgärden är slutförd.
Möjlighet att anmäla att en ny ersättningsperiod ska påbörjas
Det är viktigt att konstruktionen av skyddet mot höga kostnader är enkel
att förstå och förklara för vårdgivare och patienter. Stödet ska vidare, så
långt som möjligt, vara konstruerat så att kostnaderna för staten och
patienterna kan förutses. Kravet på enkelhet och förutsebarhet måste	78
	78

dock balanseras mot vikten av att finna en konstruktion av tandvårds- stödet som erbjuder ett verkligt skydd mot höga kostnader.

För att uppnå detta syfte bör ersättningsperioden konstrueras så att åtminstone de flesta behandlingar inom tandvården kan avslutas inom en och samma ersättningsperiod. Skyddet mot höga kostnader ska dock i första hand ses som ett skydd mot kostnader som uppkommer under en viss period, och inte ett stöd för att kunna få en specifik behandling till en viss kostnad.

De allra flesta behandlingar inom tandvården går att slutföra inom ett år. De behandlingar som kan ta längre tid att slutföra är främst tand- reglering och implantatbehandlingar. Detta är behandlingar som ofta leder till höga kostnader för patienten. En tandregleringsåtgärd tar vanligen mellan ett och två år att genomföra. En implantatbehandling kan sägas ha en genomsnittlig behandlingstid på åtta till nio månader. En orsak till att en behandling inte kan avslutas inom ett år kan vara köer inom tandvården eller sjukdom hos vårdgivare eller patient. Om behand- lingen då måste delas upp på två ersättningsperioder innebär det en för- svagning av skyddet mot höga kostnader, genom att karensbeloppet måste överskridas under var och en av ersättningsperioderna innan patienten är berättigad till tandvårdsersättning. Flera remissinstanser har påtalat detta och anser att det bör finnas en möjlighet till förlängning av ersättningsperioden.

Även om en behandling kan slutföras inom ett år kan dock den situa- tionen uppstå att patienten befinner sig i slutet av en ersättningsperiod när behandlingen påbörjas, för att han eller hon tidigare fått en behand- ling hos tandvården som startat en ersättningsperiod. Även i detta fall kan behandlingen bli betydligt dyrare än om den i sin helhet genomförs inom en och samma ersättningsperiod.

Ett system där reglerna om ersättningsperiod är utan undantag är lättare att administrera för Försäkringskassan, men kan uppfattas som en för- svagning av skyddet mot höga kostnader.

Ett sätt att hantera situationer där en behandling inte kan genomföras inom en och samma ersättningsperiod är att ge Försäkringskassan möj- lighet att bevilja längre ersättningsperioder för vissa behandlingar eller i de fall patienten eller vårdgivaren drabbas av sjukdom. Nackdelarna med ett sådant system är att det blir förhållandevis administrativt betungande. Om systemet utformas så att patienten samtidigt kan ha flera parallella ersättningsperioder ökar komplexiteten ytterligare. Regeringen anser därför att det inte bör införas någon möjlighet till förlängning av ersätt- ningsperioden.

Ett annat sätt att mildra effekterna av att vissa behandlingar inte kan slutföras under en påbörjad ettårsperiod är att ge patienten möjlighet att själv avgöra vilken slutförd åtgärd som ska starta ettårsperioden. Starten på ersättningsperioden kan då tidigareläggas, vilket ger patienten möjlig- het att börja en ersättningsperiod i samband med att den första ersätt- ningsberättigande åtgärden i en längre eller mer kostsam behandling är slutförd. För att få denna möjlighet skulle det krävas att vårdgivaren på patientens begäran anmäler hos Försäkringskassan att en ny ersättnings- period ska påbörjas innan den tidigare har löpt ut. Ett sådant förfarande kan i och för sig också leda till ökad administration för vårdgivarna och Försäkringskassan, men av mindre betungande art än om alternativet att

Prop. 2007/08:49

kunna förlänga ersättningsperioden väljs. Regeringen anser att det är Prop. 2007/08:49 viktigt att det föreslagna tandvårdsstödet faktiskt uppfattas som ett effek-

tivt skydd i de fall en patient drabbas av höga tandvårdskostnader och att man i detta syfte får acceptera en viss ökning av administrationen. De problem som kan uppstå med längre behandlingar bör, i allt väsentligt, kunna lösas genom att en anmälan om att påbörja en ny ersättningsperiod görs till Försäkringskassan.

Utredningens förslag innebar att den nya ersättningsperioden skulle gälla från det att anmälan om att påbörja en ny period kommit in till Försäkringskassan. Enligt regeringens mening bör det i stället vara slut- förandet av den första åtgärd som avses ingå i den nya ersättnings- perioden som ska styra när perioden börjar löpa. En vårdgivare bör ha viss möjlighet att slutföra en åtgärd och först därefter anmäla att en ny ersättningsperiod ska påbörjas, exempelvis i samband med att underlaget för uppföljning och statistik ges in, vilket kan göras upp till två veckor från det att tandvårdsåtgärden har slutförts. Regeringen, eller den myn- dighet som regeringen bestämmer, bör meddela föreskrifter om anmälan samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa. I och med att den nya ersättningsperioden inleds, avslutas den tidigare perioden.

17.3Beräkningen av tandvårdsersättning

Regeringens förslag: Kostnaden för en utförd tandvårdsåtgärd beräknas med utgångspunkt i referenspriset för åtgärden, dock högst till ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.

Tandvårdsersättning får inte lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård för vilket allmänt tand- vårdsbidrag kan användas som betalning. Tandvårdsersättning får inte heller lämnas för tandvårdsåtgärder som betalas med ett allmänt tand- vårdsbidrag.

Regeringens bedömning: Om en patient väljer en annan tandvårdsåt- gärd än den eller de åtgärder som är ersättningsberättigande i det enskilda fallet, bör tandvårdsersättning under vissa förutsättningar ändå kunna lämnas.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. Utredningen valde dock att i förordning placera en bestämmelse om att det belopp som patienten är berättigad till i form av tandvårdscheck ska räknas av från den beräknade sammanlagda kost- naden för ersättningsberättigande tandvård.

Remissinstanserna: Västerbottens läns landsting menar att referens- priset bör gälla för ersättningen även i de fall då vårdgivarens pris är lägre än referenspriset. Tjänstetandläkarna har svårt att med den före- slagna principen se något skäl för en vårdgivare att tillämpa ett lägre pris för en åtgärd än referenspriset. Umeå universitet anser att den föreslagna bestämmelsen om att ersättning kan utbetalas även när patienten i det aktuella fallet väljer en behandling som inte är ersättningsberättigande innebär att ersättning kan komma att lämnas för behandlingar som saknar

evidens och för material som inte är kliniskt utvärderade.

Skälen för regeringens förslag och bedömning	Prop. 2007/08:49
Som tidigare redovisats i avsnitt 13 anser regeringen att beräkningen av
tandvårdsersättning ska baseras på de referenspriser som ska fastställas
för de åtgärder som kan vara ersättningsberättigande i det nya tandvårds-
stödet.
En tänkbar utformning skulle kunna vara att ersättningen är densamma
oavsett vårdgivarens pris för den utförda behandlingen, vilket skulle ge
patienten tydliga incitament att välja en vårdgivare med lägre pris. Detta
förordas av Västerbottens läns landsting. En sådan utformning skulle
dock medföra att en patient i vissa fall skulle kunna få en tandvårdser-
sättning som är högre än det pris han eller hon betalat för sin behandling.
En vårdgivare skulle nämligen kunna sänka priset på en behandling när
patienten uppnått karensbeloppet och då kunna erbjuda patienten gratis
eller nästan avgiftsfri tandvård. Detta kan framför allt tänkas ske när
patienten uppnått den högre ersättningsnivån på 85 procent.
Regeringen anser att det är viktigt att principen att patienten betalar en
del av behandlingen upprätthålls, för att undvika att patienten efterfrågar
mer vård än nödvändigt och att systemets kostnadsdrivande effekter
förstärks. Regeringen föreslår därför att tandvårdsersättningen ska beräk-
nas enligt vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten, om
detta pris är lägre än referenspriset för åtgärden. I de fall där vårdgivaren
har ett högre pris än referenspriset är det däremot referenspriset som
ligger till grund för beräkningen av ersättning. En konsekvens av detta är
att en vårdgivare med ett lågt pris får lägre ersättning från staten och att
beräkningen av ersättningen blir något mer komplicerad än om det alltid
var referenspriset som var utgångspunkten.
Det kommer dock att finnas incitament för vårdgivarna att hålla nere
priserna, eftersom patienten alltid kommer att betala en viss proportionell
andel av kostnaden för tandvården. En patient som väljer en vårdgivare
med lägre priser kommer alltså att betala mindre för sin tandvård än den
som går till en vårdgivare som tar ut högre priser.
Tandvård som betalas med ett allmänt tandvårdsbidrag
Den tandvårdskostnad som finansierats med ett allmänt tandvårdsbidrag
ska inte ingå i beräkningen av tandvårdsersättning, eftersom denna kost-
nad redan är subventionerad i sin helhet.
Tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård
Skyddet mot höga kostnader baseras på ersättning för utförda åtgärder.
Tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemangsavtal som uppfyl-
ler vissa krav ska enligt regeringens förslag ersättas genom det allmänna
tandvårdsbidraget, som är ett fast belopp per patient och år oberoende av
hur mycket tandvård patienten får. Enligt regeringens mening bör
abonnemangstandvården och det styckeprisbaserade systemet hållas isär
och renodlas så långt som möjligt i ersättningshänseende.
Tandvård som omfattas av ett sådant avtal om abonnemangstandvård
bör således inte ingå i beräkningen av tandvårdsersättning. Detta gäller	81
	81

även om det är en annan vårdgivare som utför vården än den med vilken Prop. 2007/08:49 patienten har avtal, så länge åtgärden i sig är av ett sådant slag som om-

fattas av abonnemangsavtalet. Tandvård som patienten får utöver vad som omfattas av avtalet omfattas dock av skyddet mot höga kostnader. Kostnaden för den tillkommande tandvården ingår således i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning. Abonnemangsavgiften kan däremot inte tillgodoräknas patienten vid beräkningen.

Beräkning av tandvårdsersättning när den utförda tandvårdsåtgärden inte är ersättningsberättigande i det enskilda fallet

Det kan inträffa att patienten och vårdgivaren anser att en annan åtgärd bör utföras än den som i det aktuella fallet är ersättningsberättigande. Regeringens uppfattning är att det även i sådana fall bör vara möjligt att under vissa förutsättningar få tandvårdsersättning enligt de nya bestäm- melserna. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om detta. I dessa fall bör en jämförelse göras mellan referenspriserna för den eller de åtgärder som är ersättningsberät- tigande i det enskilda fallet, vårdgivarens pris för den faktiskt utförda åtgärden för den aktuella patienten och referenspriset för den faktiskt utförda åtgärden. Det lägsta av dessa belopp ska läggas till grund för beräkningen av ersättning. En sådan regel är viktig för att skapa acceptans för regelverket om ersättningsberättigande tandvård, med hän- syn till att detta kommer att innehålla tydliga begränsningar som inte tar hänsyn till alla de individuella olikheter och skillnader i förutsättningar som finns. Självfallet ska dock ersättning inte utbetalas om den åtgärd som utförs inte är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Beräkning av tandvårdsersättning i samband med att en protetisk behandling görs om

I de fall en protetisk behandling måste göras om inom en viss tid bör den nya behandlingen normalt sett inte vara ersättningsberättigande. Kostna- den för att göra om den protetiska behandlingen ska därför inte räknas med i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning. Om kostnaden för den s.k. omgörningen ingick i underlaget skulle den tidigare beräk- ningen, baserad på kostnaden för den första behandlingen, behöva göras om och justeras retroaktivt. Detta skulle riskera att påverka tandvårdser- sättningen även för andra behandlingar än den som görs om, och leda till en otrygghet för patienten.

I de fall omgörningen är en mer omfattande behandling än den be- handling som behöver göras om och om den nya behandlingen är ersätt- ningsberättigande, ska den överskjutande kostnaden kunna ingå i under- laget för beräkning av tandvårdsersättning.

I avsnitt 20.7.2 redovisas vad som ska gälla i fråga om återbetalnings- skyldighet när en protetisk behandling görs om av en annan vårdgivare än den vårdgivare som utförde den behandling som behöver göras om.

Övrigt	Prop. 2007/08:49
För att en kostnad för tandvård ska ingå i underlaget för beräkning av
tandvårdsersättning är det inte nödvändigt att det är patienten själv som
slutligen står för kostnaderna. Även om behandlingen betalas av
exempelvis patientens arbetsgivare eller socialtjänsten eller genom en
försäkring, ska kostnaden för vården räknas med i underlaget för beräk-
ning av ersättning.
Såvitt avser ersättningsberättigande tandvård som har utförts i något
annat EES-land, har patienter som är berättigade till statligt tandvårds-
stöd rätt att tillgodoräkna sig kostnader för sådan tandvård vid beräk-
ningen av eventuell ersättning enligt den nya lagen.

18Beslut om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser m.m.

18.1Föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård m.m.

Regeringens förslag: Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna.

Vidare meddelar regeringen, eller den myndighet som regeringen be- stämmer, föreskrifter om vilket belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader under ersättningsperioden ska överstiga för att tand- vårdsersättning ska kunna lämnas, om med vilken andel av kostnaderna överstigande det nämnda beloppet som tandvårdsersättning ska lämnas samt om referenspriser för de ersättningsberättigande tandvårds- åtgärderna.

Regeringens bedömning: En särskild nämnd för statligt tandvårdsstöd bör inrättas. Efter det att reformen trätt i kraft bör nämnden bemyndigas att meddela sådana föreskrifter som avses ovan.

Utredningens förslag: Utredningen föreslog att regeringen skulle fatta beslut om vilken tandvård som ska berättiga till statligt tandvårdsstöd och referenspriser för sådan vård samt beloppsgränser för tandvårds- ersättning. Utredningen föreslog att en särskild nämnd skulle inrättas, med organisatorisk placering hos Försäkringskassan och med uppgift att ta fram underlag för regeringens beslut.

Remissinstanserna: Av de remissinstanser som yttrat sig i frågan har flertalet inget att invända mot att regeringen fattar beslut om ersättnings- berättigande tandvård m.m. på förslag från den föreslagna nämnden.

Linköpings universitet, Praktikertjänst AB och Privattandläkarna anser dock att den föreslagna nämnden bör fatta det slutgiltiga beslutet om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Syftet med regelverket om ersättningsberättigande tandvård är att tydligt definiera omfattningen av det statliga åtagandet inom tandvårdsområdet. Genom detta skapas förutsättningar för en minskad administration för vårdgivare och för Försäkringskassan genom att förhandsprövningar inte blir nödvändiga annat än i vissa undantagsfall. Vidare medges ökade möjligheter att kontrollera kostnaderna för det statliga stödet, dels genom att omfattningen slås fast i detalj på förhand, dels genom att reglerna kan justeras beroende på kostnadsutfall. Ersättningsreglerna bör alltså utfor- mas på ett sådant sätt att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och de statliga resurserna träffa de mest angelägna tandvårdsbehoven.

För att dessa syften ska uppnås måste regelverket bli relativt detaljerat. Det måste vidare präglas av en viss flexibilitet. Nya behandlingsmetoder som uppfyller kraven på evidens ska kunna inkluderas och äldre metoder måste kunna utmönstras om det visar sig att de inte håller måttet eller att nya behandlingsmetoder är bättre. Det kan också finnas skäl att göra ändringar beträffande vilka diagnoser som medför att en viss behandling är ersättningsberättigande, givet kostnadsutfall och med hänsyn till stats- finansiellt utrymme.

Mot denna bakgrund har regeringen inte funnit det lämpligt att ta in detaljbestämmelserna om ersättningsberättigande tandvård samt referenspriser för ersättningsberättigande åtgärder i den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd. Alternativet är att regeringen beslutar om dessa föreskrifter eller att uppgiften läggs på en myndighet eller ett be- slutande organ inom en myndighet.

Till stöd för beslut om ersättningsberättigande tandvård m.m. behöver ett genomarbetat beslutsunderlag tas fram. Uppgiften att ta fram under- laget rymmer en rad komplicerade frågeställningar. Definitionen av vad som är ersättningsberättigande tandvård ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet och strävan bör vara att reglerna ska bygga på evidensbaserad tandvård. Detta betyder att Socialstyrelsens ansvar för att utveckla heltäckande nationella riktlinjer för att definiera tandvård fören- lig med vetenskap och beprövad erfarenhet blir av central betydelse. Kostnadseffektivitet och samhällsekonomisk effektivitet är viktiga ut- gångspunkter. Utöver detta ska en bedömning också göras av vad som, givet nyss nämnda krav, är en rimlig nivå på statens åtagande med be- aktande av de befintliga ekonomiska ramarna. Ett underlag måste också tas fram för fastställandet av referenspriser för all ersättningsberättigande tandvård.

Enligt regeringen bör samma myndighet som beslutar om ersättnings- berättigande tandvård och referenspriser också, vid behov, fatta beslut om sådana justeringar av beloppsgränser för tandvårdsersättning som kan bli en följd av reviderade referenspriser, så att storleken av de statliga utgifterna inte överstiger de på statsbudgeten avsatta medlen. Storleken av ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader bör i normalfallet inte bli föremål för några justeringar, men besluten bör hållas ihop i samma instans.

Utredningens förslag innebär att regeringen meddelar föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård, referenspriser m.m. på förslag från en särskild nämnd för statligt tandvårdsstöd, som också ansvarar för att ta

Prop. 2007/08:49

fram beslutsunderlaget. Regeringen delar utredningens bedömning att det Prop. 2007/08:49 bör inrättas en nämnd för statligt tandvårdsstöd, med särskild kompetens

på området. Frågan uppkommer om nämnden också bör ges föreskrifts- rätten för nu aktuella frågor eller om denna bör ligga hos regeringen.

En fördel med att regeringen fastställer definitionen av ersättnings- berättigande tandvård är att man får en politisk avvägning av hur de offentliga vårdresurserna ska användas. Det finns emellertid också skäl som talar emot att regeringen meddelar de aktuella föreskrifterna. För att regeringen ska kunna göra en självständig bedömning av underlaget samt ta ställning till olika synpunkter och krav som kan förväntas inkomma från vårdgivarorganisationer, enskilda och andra intressenter måste Regeringskansliet tillföras resurser och kompetens av ett slag som för närvarande inte finns inom den ordinarie organisationen. Behovet av politiska avvägningar kring ersättningsreglerna i detalj bör dock inte överdrivas. Riksdagen fattar på förslag av regeringen beslut om de eko- nomiska ramarna. De grundläggande principerna för vilken vård som ska prioriteras i det nya tandvårdsstödet slås fast i portalparagrafen i den nya lagen om statligt tandvårdsstöd. Vidare bör regeringen inom ramen för myndighetsstyrningen ange förutsättningar och prioriteringar för arbetet med ersättningsreglerna och övriga delar av stödet. När det gäller be- dömningen av vilka behandlingar som ska ersättas och under vilka förut- sättningar det ska ske, krävs det såväl odontologiska och medicinska överväganden som beaktande av statsfinansiellt utrymme, hälsoekono- miska aspekter och samhällsekonomisk effektivitet. De politiska aspek- terna blir här av underordnad betydelse.

Ifrågavarande bestämmelser faller inom ramen för regeringens s.k. restkompetens enligt 8 kap. 13 § första stycket 2 regeringsformen. I lagen bör upplysas om att regeringen behåller sin normgivningsmakt när det gäller vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas, liksom beträffande referens- priser, beloppsgränser och storleken av ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader.

Regeringen gör bedömningen att de föreskrifter om ersättningsbe- rättigande tandvård och referenspriser m.m. som ska gälla vid införandet av det nya tandvårdsstödet bör beslutas av regeringen. Efter ikraftträdan- det bör den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd bemyndigas att i framtiden meddela föreskrifter på området.

Arbetet med att definiera ersättningsberättigande tandvård inför reformens ikraftträdande

När bestämmelserna om det nya tandvårdsstödet träder i kraft måste det finnas ett fullständigt regelverk som anger förutsättningarna för att tand- vårdsstöd ska utbetalas. Regeringen har inrättat en genomförandeorgani- sation inom Regeringskansliet (S 2007:C), som bl.a. har till uppgift att ta fram ett underlag som kan ligga till grund för beslut om vilka kriterier för ersättning samt vilka referenspriser som ska gälla vid stödets införande. Regeringen bedömer att utredningens förslag på detta område är en lämplig utgångspunkt för genomförandeorganisationens arbete.

18.2En nämnd för statligt tandvårdsstöd

Regeringens bedömning: Den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd bör inrättas som ett särskilt beslutande organ inom myndigheten Läkemedelsförmånsnämnden.

Utredningens förslag: Har redovisats i föregående avsnitt. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna är positiv till

inrättandet av en nämnd för statligt tandvårdsstöd, men flera ifrågasätter den organisatoriska placeringen. Örebro läns landsting och Västman- lands läns landsting anser att nämnden inte bör placeras inom Försäk- ringskassan. Örebro läns landsting anser att det är synnerligen viktigt att nämnden inte blir ett instrument för Försäkringskassan att justera ersätt- ningsnivåer inom tandvården och Västmanlands läns landsting anser att den som föreslår regler inte ska vara densamma som följer upp att de efterlevs. Ekonomistyrningsverket (ESV) anser att det kan finnas anled- ning att överväga om inte nämnden borde placeras inom Läkemedels- förmånsnämnden, som har liknande uppdrag inom läkemedelsområdet. Man skulle då, enligt ESV, slippa problemet med dubbla roller. Stats- kontoret saknar en analys av varför nämnden ska placeras inom Försäk- ringskassan. Linköpings universitet anser att det finns både teoretiska modeller och viktiga erfarenheter från Läkemedelsförmånsnämndens arbete att dra nytta av.

Skälen för regeringens bedömning: Som redovisats under föregående avsnitt avser regeringen att inrätta en nämnd för statligt tandvårdsstöd. Regeringen anser att uppdraget för nämnden inte är tillräckligt omfat- tande för att motivera bildandet av en ny myndighet. Nämnden bör i stället utgöra ett särskilt beslutsorgan inom en redan befintlig myndighet.

Att nämnden arbetar självständigt är viktigt för beslutsunderlagets tro- värdighet. Regeringen anser att det skulle kunna ha vissa fördelar kom- petensmässigt att, såsom utredningen föreslog, låta nämnden organisa- toriskt vara placerad hos Försäkringskassan. Samtidigt är det viktigt att noga hålla isär administrationen och kontrollen av stödet, som är Försäk- ringskassans uppgift, från utformningen av regelverket. Gränsdragningen blir tydligare om den senare uppgiften även organisatoriskt förläggs utanför Försäkringskassan. Annars finns det en risk för otydliga och sammanblandade roller, vilket riskerar att försvaga styrningen och kon- trollen av tandvårdsstödet.

Inom läkemedelsområdet finns myndigheten Läkemedelsförmåns- nämnden. Enligt regeringen talar starka skäl för att nämnden för statligt tandvårdsstöd bör placeras vid Läkemedelsförmånsnämnden. Inom denna myndighet finns en nämnd som har ansvaret för att avgöra vilka läke- medel som ska omfattas av den statliga läkemedelssubventionen. De aktuella uppgifterna i samband med det nya tandvårdsstödet är av liknande karaktär. Sakfrågorna är olika, men principiella frågeställningar, angreppssätt och metodik är i huvudsak likartade. Läkemedelsförmåns- nämnden har erfarenheter och kompetens som kan vara värdefulla även på tandvårdsområdet. Vid myndigheten finns bl.a. hälsoekonomisk kom- petens som är relevant även vid beslut om ersättningsberättigande tand- vård.

Prop. 2007/08:49

Den nämnd inom Läkemedelsförmånsnämnden som beslutar om vilka Prop. 2007/08:49 läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånerna består av en ord-

förande och tio ledamöter. Av ledamöterna ska fyra hämtas från lands- tingen, fyra från myndigheter och andra aktörer som har kunskaper inom läkemedelsområdet och två från brukargrupperna. För att kunna fatta beslut om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder och referenspriser för dessa krävs det väsentliga inslag av kompetens och erfarenhet från tandvårdsområdet. Det bör därför bildas ytterligare ett särskilt besluts- organ inom myndigheten Läkemedelsförmånsnämnden, med ansvar för att utföra de uppgifter som rör det statliga tandvårdsstödet. I samband med detta bör Läkemedelsförmånsnämnden få ett nytt namn som även speglar de nya uppgifter som åläggs myndigheten.

Det bör ställas höga krav på den nya nämndens samlade kompetens. Det behövs bred odontologisk, ekonomisk och juridisk kompetens och nämnden bör också ha förmåga att omsätta sin kunskap i klara regler, uttryckta så att de kan tillämpas av vårdgivare och myndigheter. Nämnden bör kunna ta ställning till vilka åtgärder som är mer kostnads- effektiva än andra och vilka samhällsekonomiska effekter olika förslag ger. Nämnden bör besitta kompetens för att kunna göra egna bedöm- ningar av kostnadsutvecklingen för det statliga tandvårdsstödet. Vidare bör det finnas kunskap om tandvårdsmarknadens funktionssätt och om olika faktorer som styr kostnaderna i tandvården, för att nämnden ska kunna ta ställning till vad som är rimliga referenspriser för den ersätt- ningsberättigande tandvården. Det är också viktigt att nämnden kan för- ankra sina beslut. Det kan vara lämpligt att nämnden använder sig av referensgrupper där olika intressenter är representerade.

Nämndens uppdrag bör bestå i att, enligt vad som anges i avsnitt 18.1, meddela föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård och referens- priser samt karensbelopp och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader. Föreskrifterna om ersättningsberättigande tandvård ska ge en tydlig definition av vilka åtgärder som omfattas av det statliga stödet och under vilka förutsättningar. Reglerna ska utformas så att kostnaderna för staten ryms inom givet utrymme för statsbudgeten. Om prognoser indike- rar att det statsfinansiella utrymmet kommer att överskridas ska nämnden justera ersättningsreglerna så att de statliga kostnaderna begränsas inom ram.

Nämnden bör besluta föreskrifterna efter samråd med Försäkrings- kassan, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.

19 Gruppen 65 år och äldre

Regeringens bedömning: Samma regler för tandvårdsstödet bör gälla för personer som under året fyller 65 år eller mer som för övriga vuxna.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till förslaget.

Tjänstemännens Centralorganisation menar att det är ett problem att äldre kan vänta med att vidta tandvårdsåtgärder tills de omfattas av hög-

kostnadsskyddet och föreslår ett mer utbyggt högkostnadsskydd som lösning på problemet. Sveriges Pensionärers Riksförbund är negativt till förslaget och anser inte att de äldres högkostnadsskydd ska sänkas.

Skälen för regeringens bedömning

Den 1 juli 2002 infördes det särskilda högkostnadsskyddet avseende protetik för personer som under året fyller 65 år eller mer. Högkostnads- skyddet har inneburit att ett antal äldre kunnat genomgå protetisk be- handling till lägre kostnad än annars, men systemet har också varit behäftat med betydande brister.

Statistik över högkostnadsskyddet visar att patienter i åldersgruppen 60–64 år har en klart lägre tandvårdskonsumtion än åldersgrupperna strax över och strax under. Detta tyder på att 60–64-åringar avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta riskerar att ackumulera vårdbehov och innebär en välfärdsförlust för individen och samhällsekonomisk ineffektivitet.

Högkostnadsskyddet omfattar endast protetiska behandlingar, vilket har medfört en förskjutning av vårdmönstret från bastandvård till prote- tisk tandvård. Konstruktionen av högkostnadsskyddet gör att det för patienten och vårdgivarna blir ekonomiskt fördelaktigt att ta bort natur- liga tänder och ersätta dem med implantat. Det finns problem med väv- nadsförstörande inflammationer kring implantat (peri-implantit) som inte har uppmärksammats i tillräcklig utsträckning. Det är vidare oklart i vilken utsträckning uppföljning och stödbehandling förekommer efter implantatbehandling.

Patientens verkliga kostnader har inte stannat vid de 7 700 kronor som många uppfattat som gränsen för vad patienten skulle betala. Ytterligare kostnader tillkommer, främst kostnader för material i form av ädel- och gjutmetaller och ibland även skillnaden mellan folktandvårdens pris och en privat vårdgivares pris.

Högkostnadsskyddets kostnadsdrivande effekter har inte kunnat hante- ras genom systemet med förhandsprövningar. De statliga utgifterna ökade under de första åren på ett okontrollerat sätt. Riksrevisionen pekade i sin granskning av högkostnadsskyddet (Tandvårdsstöd för äldre, RiR 2006:9) på att systemet hade sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det fanns betydande risk för fortsatt kostnadsökning, se avsnitt 11.

Administrationen av systemet har varit tidskrävande och inte tillräck- ligt effektiv. De tidvis mycket långa handläggningstiderna hos Försäk- ringskassan har drabbat såväl patienter som vårdgivare. Uppföljningen av vilken vård som utförts och dess effekter samt uppföljningen av de stat- liga utgifterna inom systemet är bristfällig.

Slutsatser

Regeringen anser att starka skäl talar för att behandla personer som är 65 år och äldre på samma sätt som övriga åldersgrupper inom det statliga tandvårdsstödet.

−Utformningen av tandvårdsstödet bör utgå från principen om att vård

ska ges efter behov.

Prop. 2007/08:49

− Särskilda stöd till en viss patientgrupp riskerar att leda till negativa Prop. 2007/08:49 tröskeleffekter. Stöd som endast omfattar en viss typ av tandvård

riskerar att leda till negativ vårdstyrning.

−Tandvårdsstödet bör utformas på ett sätt som tar hänsyn till hela behandlingskostnaden.

−Tandvårdsstödet bör stimulera till förebyggande insatser och regelbunden kontakt med tandvården, särskilt bland grupper som har lägre besöksfrekvens än genomsnittet.

−En tydligare definition av vilken tandvård som omfattas av stödet är nödvändig för att säkerställa god kostnadskontroll och en effektiv

användning av de statliga resurserna.

Regeringens förslag till nytt tandvårdsstöd innebär bl.a. ett skydd mot höga kostnader som omfattar alla typer av ersättningsberättigande tand- vård, såväl protetik som det som i dag betecknas som bastandvård. Med de ersättningsnivåer som regeringen anser bör gälla innebär förslaget att tandvårdsersättning lämnas från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot de 7 700 kronor som gäller i högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre. Detta gör att skyddet mot höga kostnader kommer att komma fler till del, även de som har måttliga tandvårdsbehov. En patient som är 65 år eller äldre och som har behov av en tandkrona träffas inte av dagens högkostnadsskydd, men skulle få en väsentlig förstärkning genom regeringens förslag. Vidare innebär det föreslagna skyddet mot höga kostnader förbättringar genom att material av en rimlig standard inklude- ras i ersättningen. På så sätt tas hänsyn till patientens hela kostnad för en tandvårdsbehandling.

Införandet av ett fördubblat allmänt tandvårdsbidrag till personer som är 75 år och äldre syftar till att uppmuntra till regelbundna tandvårds- besök och förebyggande insatser. Därigenom skapas förutsättningar för att öka besöksfrekvensen i denna grupp.

De beräkningar som gjorts av utredningen tyder på att patientens kost- nader för mer omfattande protetiska behandlingar inte förändras i någon större utsträckning i regeringens förslag till nytt tandvårdsstöd. Vid mycket omfattande behandlingar är det dock tänkbart att det i enskilda fall kan bli en mer betydande skillnad i kostnad för patienten. För mindre omfattande protetiska behandlingar, t.ex. en tandkrona eller en bro, blir regeringens förslag till skydd mot höga kostnader betydligt förmånligare än dagens system.

Sammantaget anser regeringen att förslagen om allmänt tandvårds- bidrag och skydd mot höga kostnader väl tillgodoser de äldres behov av ekonomiskt stöd för sin tandvård. Utformningen av förslagen bör med- föra en betydligt bättre incitamentsstruktur än i dagens system för perso- ner som är 65 år och äldre. Genom förslagen beaktas också de synpunk- ter som framförts av Riksrevisionen och Konkurrensverket rörande tand- vårdsstödets konstruktion.

20	Administration, kontroll och uppföljning	Prop. 2007/08:49
20.1	Anslutning till Försäkringskassans elektroniska
	system

Regeringens förslag: För att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt
lagen om statligt tandvårdsstöd ska vårdgivaren vara ansluten till Försäk-
ringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.
Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får med-
dela föreskrifter om kraven för och upphörande av anslutning till det
elektroniska systemet.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för-
slag. Utredningen föreslog dock att vårdgivarens mottagning skulle vara
ansluten till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är i stort positiva till förslaget.
Drygt hälften av dem som kommenterar avsnittet ställer sig dock
frågande till huruvida Försäkringskassan verkligen har möjlighet att
utveckla ett fungerande IT-system till angivet startdatum för reformen.
Södermanlands läns landsting ifrågasätter om inrapportering måste ske
på elektronisk väg.
Skälen för regeringens förslag
Utbetalning till vårdgivarna i efterhand
Det är grundläggande för regeringens förslag att säkerställa att risken för
felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund
för utbetalningarna kan kontrolleras. För att åstadkomma detta måste
ersättningen liksom i dag betalas ut i efterhand. Det är centralt att utbe-
talning i ett system av detta slag, som bygger på ersättning per åtgärd,
endast sker när en åtgärd faktiskt är utförd, samtidigt som omfattningen
av de kontrollsystem som byggs upp är rimliga.
Det går att argumentera för att utbetalning ska ske till patienten, då det
är denna som är ersättningsberättigad. Om ersättningen inom tandvårds-
stödet skulle betalas ut till patienten i efterhand innebär det att patienten
behöver lägga ut pengar i avvaktan på att Försäkringskassan beslutar om
och betalar ut ersättning. Ett sådant system skulle sannolikt medföra att
en del patienter avstår från tandvård av ekonomiska skäl, vilket skulle
motverka syftet med tandvårdsstödet. Mot denna bakgrund anser
regeringen att ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet även fort-
sättningsvis ska betalas ut till vårdgivarna i efterhand.
Elektronisk kommunikation mellan vårdgivarna och Försäkringskassan
Dagens tandvårdsstöd administreras genom att vårdgivarna till Försäk-
ringskassan lämnar s.k. tandvårdsräkningar och samlingsräkningar.
Dessa upprättas av vårdgivarna enligt Försäkringskassans föreskrifter
och lämnas i cirka 40 procent av fallen elektroniskt och i 60 procent i
pappersform. Det har framförts kritik mot bristen på användarvänlighet i		90

det elektroniska system som Försäkringskassan tillhandahåller i dag och mot den administrativt betungande processen med förhandsprövningar, framför allt inom högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre.

Utformningen av det nya tandvårdsstödet förändrar kraven på admi- nistrationen av stödet. Förändringen orsakas främst av att det nya tand- vårdsstödet innehåller stödformer – det allmänna tandvårdsbidraget och skyddet mot höga kostnader – som bygger på patientens tidigare och totala tandvårdskonsumtion under en viss period samt att dessa stödfor- mer omfattar hela den vuxna befolkningen och all ersättningsberättigande tandvård.

För att patientens kostnad och storleken av det statliga tandvårdsstödet ska kunna beräknas korrekt krävs det en löpande registrering av den tandvård som utförs. Eftersom det inte är möjligt att på förhand avgöra om en patient kommer att bli ersättningsberättigad inom skyddet mot höga kostnader under en ersättningsperiod är det nödvändigt att registrera uppgifter om tandvårdskonsumtionen för varje patient från tillfället då den första ersättningsberättigande åtgärden slutförts. För att vårdgivaren ska kunna veta om patienten har rätt till allmänt tandvårdsbidrag vid en given tidpunkt, och till vilket värde, behöver tidpunkten då patienten senast nyttjade bidraget registreras och lagras. I förekommande fall be- höver också uppgift om patienten nyttjat bidraget som delbetalning för abonnemangstandvård lagras. Att hantera alla dessa uppgifter manuellt på det sätt som nu sker med merparten av tandvårdsräkningarna skulle vara mycket administrativt betungande både för vårdgivarna och Försäk- ringskassan. Det skulle även leda till ökad risk för att uppgifterna hos Försäkringskassan blir inaktuella och att vårdgivarna får fel uppgifter om vilken rätt till ersättning som föreligger.

Utöver de uppgifter som behövs för att Försäkringskassan ska kunna beräkna och betala ut ersättning bör vårdgivarna också åläggas att lämna ett begränsat antal uppgifter som syftar till uppföljning och utvärdering, främst när det gäller tandhälsa och prisutveckling inom tandvården. Uppgifterna bör samlas in av Försäkringskassan och, när det gäller upp- gifter för uppföljning av tandhälsan, vidarebefordras till Socialstyrelsen. Vårdgivarnas administration underlättas om allt uppgiftslämnande kan ske samlat i ett IT-stöd.

Regeringen bedömer att ett elektroniskt förfarande skulle vara det enklaste och mest arbetsbesparande sättet att hantera kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan och att en sådan lösning, under förutsättning att det finns ett ändamålsenligt IT-stöd, skulle minska de administrativa kostnaderna jämfört med i dag.

En viktig aspekt när det gäller utformningen av administrationen av det nya tandvårdsstödet är dessutom att uppgifter som lämnas och kan be- arbetas elektroniskt är en av förutsättningarna för att kraftigt minska omfattningen av förhandsprövningarna och ersätta dessa med efterhands- kontroller, se avsnitt 20.4. Detta är ytterligare en faktor som minskar vårdgivarnas administrativa kostnader. Ett elektroniskt uppgiftslämnande är vidare av stor betydelse för att möjliggöra en förbättrad statistik över tandvården.

Regeringen vill i detta sammanhang framhålla att informationsöver- föring bör ske med standardiserade format i syfte att underlätta utbyte

Prop. 2007/08:49

och återanvändning av information inom den statliga förvaltningen Prop. 2007/08:49 oberoende av tillverkare och leverantör.

Registrering av uppgifter om utförd tandvård m.m.

Det är teoretiskt tänkbart att uppgifterna om den egna tandvårdskonsum- tionen skulle kunna bäras av patienten. En sådan lösning skulle kunna utformas genom någon form av kort som patienten har och där uppgifter om aktuell nivå på tandvårdskonsumtionen registreras och lagras i sam- band med tandvårdsbesök. Den lösning som är mest naturlig att överväga är s.k. smarta kort, som kan innehålla en stor mängd information. För att information om genomförda tandvårdsåtgärder ska kunna lagras på ett sådant kort förutsätts att vårdgivaren har teknisk utrustning som kan hantera kommunikationen med korten. Det bör noteras att vårdgivaren ändå behöver ha tillgång till utrustning som kan kommunicera med Försäkringskassans IT-stöd så att vårdgivaren kan registrera uppgifter och begära ersättning från tandvårdsstödet.

Ett annat sätt att hantera behovet av löpande registrering av genom- förda åtgärder är att vårdgivarna lämnar alla uppgifter till Försäkrings- kassan i elektronisk form. Denna lösning innebär mindre behov av inve- steringar i teknisk utrustning hos vårdgivarna än om ett kort införs. Det torde också underlätta för patienterna att inte behöva tänka på att ta med sig ett kort vid varje tandvårdsbesök. De administrativa kostnaderna hos Försäkringskassan blir slutligen lägre om uppgifterna lämnas elektroniskt till Försäkringskassan än om man skulle skicka ut ett kort till hela den vuxna befolkningen. Regeringen anser därför att den löpande registre- ringen av patientens tandvårdskonsumtion bör utformas på detta sätt.

Försäkringskassan har av regeringen fått i uppdrag att utveckla ett ändamålsenligt och användarvänligt IT-stöd, vilket bör ge förutsättningar för att uppgiftslämnandet kan ske till lägre administrativa kostnader än i dag. Försäkringskassan bör vid genomförandet av uppdraget beakta be- fintliga standarder för att underlätta vårdgivarnas uppgiftslämnande.

Uppgiftslämnandet bör hanteras så att vårdgivarna för all ersättnings- berättigande tandvård som utförts upprättar ett underlag för beräkning och uppföljning och lämnar detta till Försäkringskassan, oavsett om det föreligger rätt till ersättning eller inte. Detta underlag bör innehålla ett begränsat antal uppgifter som syftar till uppföljning och utvärdering, främst såvitt avser tandhälsa och prisutveckling inom tandvården.

I de fall patientens allmänna tandvårdsbidrag ska nyttjas eller patienten har en tandvårdskonsumtion över karensbeloppet, vilket ger rätt till tand- vårdsersättning, får vårdgivaren skicka in en ansökan om ersättning. Ansökan om ersättning ska leda till beslut av Försäkringskassan och, om förutsättningarna för detta är uppfyllda, utbetalning av ersättning.

Vid utformningen av förslagen har regeringens mål om att sänka före- tagens administrativa kostnader beaktats.

Anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt	Prop. 2007/08:49
tandvårdsstöd
För att det nya tandvårdsstödet ska kunna administreras på ett effektivt
sätt föreslår regeringen att vårdgivarna ska vara anslutna till Försäkrings-
kassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Detta ska vara ett
krav för att kunna få ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd.
Regeringen anser att det inte är orimligt att ställa krav på vårdgivarna att
kommunicera med Försäkringskassan elektroniskt för att de ska kunna
erhålla ersättning. För de flesta vårdgivare innebär detta krav i praktiken
att de måste ha tillgång till egen datorutrustning och Internetuppkopp-
ling. De ytterligare investeringar som krävs av vårdgivarna för att kunna
hantera en elektronisk kommunikation torde dock inte vara särskilt stora.
De flesta mottagningar har redan i dag elektroniska system för journal-
föring eller ekonomiadministration.
För vårdgivarna kan det bli aktuellt att ansluta olika fysiska eller
juridiska personer inom verksamheten till det elektroniska systemet.
Exempelvis bör mottagningar inom folktandvården eller enskilda tand-
läkare som bedriver verksamhet i ett gemensamt ägt aktiebolag kunna bli
anslutna var för sig.
Enligt Lagrådet innebär föreskriften om att vårdgivaren ska vara
ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tand-
vårdsstöd ett åliggande för vårdgivaren. Lagrådet anser att den i lagråds-
remissen föreslagna informationsbestämmelsen bör omformuleras till ett
bemyndigande att meddela föreskrifter. Regeringen har följt Lagrådets
förslag.
Avsikten är att samma krav för anslutning ska gälla som nu ställs för
att bli uppförd på Försäkringskassans förteckning över vårdgivare, för-
utom att ingen åldersgräns för vårdgivarnas rätt att erhålla ersättning
längre ska gälla. Se även under avsnitt 20.3.
I avsnitt 26 tar regeringen upp de åtgärder som krävs för att reformen
ska kunna träda i kraft som avsett, däribland utvecklandet av det nya IT-
stödet.

20.2	Vårdgivarbegreppet

Regeringens förslag: Med vårdgivare ska enligt den föreslagna lagen
om statligt tandvårdsstöd förstås fysisk eller juridisk person som yrkes-
mässigt bedriver tandvård.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag i fråga
om definitionen av vårdgivare. Utredningen föreslog också en bestäm-
melse om att vårdgivare som bedriver verksamhet vid mer än en mottag-
ning ska få uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att full-
göra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen.
Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar förslaget är
positiva.
Skälen för regeringens förslag: Ägar- och driftsförhållandena inom
den svenska tandvården ser mycket olika ut. Den offentliga vården be-
drivs huvudsakligen av landstingen genom folktandvården. Det betyder		93

att det inom samma landsting kan finnas många olika kliniker som har Prop. 2007/08:49 samma huvudman.

Inom enskild verksamhet finns ett stort antal mindre privat ägda mot- tagningar, ofta drivna av endast en eller ett par tandläkare, men också ett stort antal större eller mindre mottagningar som är anknutna till Praktikertjänst AB, som svarar för de anslutna mottagningarna i juridisk mening.

Inom hälso- och sjukvården använder man ett vårdgivarbegrepp. I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

– som gäller all hälso- och sjukvård, också tandvård – avses med vård- givare fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Patientdatautredningen föreslår i sitt huvudbetänkande Patient- datalag (SOU 2006:82) följande definition av vårdgivare för användning i lagen: ”Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk eller fysisk person som yrkesmässigt be- driver hälso- och sjukvård”.

Regeringen anser att begreppet vårdgivare bör definieras i den nya lagen om statligt tandvårdsstöd. Med vårdgivare ska i denna lag förstås fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Någon ändring i förhållande till vad som gäller i dag är inte avsedd. Detta bety- der för folktandvårdens del att det även i fortsättningen är den juridiska personen landstinget som är vårdgivare, eftersom det är landstinget som ansvarar för tandvården, och inte kliniken där tandvården utförs. Regeringen bedömer att det inte är nödvändigt att författningsreglera vårdgivarnas möjligheter att organisera sin verksamhet och delegera ansvar och befogenheter. Då det finns stora variationer mellan olika vårdgivares sätt att organisera verksamheten torde det dessutom vara svårt att utforma en författningsreglering som täcker in alla situationer och ger tillräcklig flexibilitet.

20.3Ingen åldersgräns för tandläkare och tandhygienister

Regeringens bedömning: Inom det nya statliga tandvårdsstödet bör det inte finnas någon åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller möjligheterna att få ersättning för utförd tandvård.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting och Sveriges Tandhygienistförening. Umeå universitet tillstyrker med tvekan, men ifrågasätter om det inte ändå borde finnas en

åldersgräns vid 70 år. Ingen remissinstans avstyrker förslaget.

Skälen för regeringens bedömning: Enligt nu gällande bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) lämnas ersättning för tandvård som ges genom det allmännas försorg eller av vårdgivare i enskild verksamhet, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av Försäkringskassan. För att bli uppförd på

Försäkringskassans förteckning ska vårdgivaren antingen själv vara legi-

timerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera tandläkare eller tandhygienister. Dessutom föreskrivs att er- sättning endast lämnas om tandvården utförts av en legitimerad tand- läkare eller legitimerad tandhygienist som inte har fyllt 70 år. Enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa får Försäkringskassan i särskilda fall medge undantag från den åldersgräns som föreskrivs i AFL.

Det finns ingen anledning att i det nya tandvårdsstödet gå ifrån kravet på legitimation, även om det redan av lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område framgår att endast den som har legitimation för yrket eller särskilt förordnats att utöva det är behörig att utöva yrke som tandläkare eller tandhygienist.

När det gäller åldersgränsen har Försäkringskassan i en skrivelse till regeringen år 2005 föreslagit att reglerna om åldersgräns för tandläkare och tandhygienister avseende ersättning för tandvård ska avskaffas. Även utredningen Tandvårdsöversyn 2000 ansåg i sitt slutbetänkande Tand- vården till 2010 (SOU 2002:53) att åldersgränsen borde avskaffas.

År 2001 höjdes åldersgränsen till 67 år i samband med ändringar i anställningsskyddslagen (1982:80) som gav en arbetstagare rätt men inte skyldighet att kvarstå i anställningen till 67 års ålder. Åldersgränsen höjdes därefter till 70 år från den 1 juli 2003. Samtidigt infördes en möj- lighet för tandläkare och tandhygienister att efter medgivande från regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. Försäk- ringskassan, utföra tandvård med offentlig ersättning efter det att de fyllt 70 år. I förarbetena (prop. 2002/03:73) angavs bl.a. att en höjning av åldersgränsen för tandläkares och tandhygienisters rätt till ersättning till viss del skulle innebära ett tillskott av arbetskraft. Bristen på vårdper- sonal måste dock i huvudsak mötas med andra åtgärder. En höjning av åldersgränsen innebar enligt regeringen att värdefull kompetens och erfarenhet skulle kunna tas till vara på ett bättre sätt. Samtidigt fanns det en risk för att det naturliga åldrandet skulle kunna medföra att vårdens kvalitet försämrades på olika sätt. Den snabba medicinska och medicin- tekniska utvecklingen nämndes. Regeringen ansåg vidare att det var svårt för patienten att bedöma vårdgivarens arbete och kvalifikationer. I propo- sitionen konstaterades också att samhället har en skyldighet att se till att skattepengar används på bästa sätt.

Den dåvarande regeringen ansåg inte att det var lämpligt att äldre tandläkare och tandhygienister skulle kunna arbeta vidare med offentlig ersättning utan att det – utöver dagens tillsyn och kvalitetsarbete – fanns något system för att kontrollera deras yrkesutövning.

I sin skrivelse anför Försäkringskassan att det runt om i landet råder brist på tandläkare och tandhygienister och att en ökad brist befaras i framtiden på grund av stora pensionsavgångar. Vid Försäkringskassans prövning av dispensansökningar hämtas regelmässigt yttranden in från länskontoren om vårdgivarens tidigare hantering av försäkringen samt från Socialstyrelsen om vårdens kvalitet. Försäkringskassan fattar alltid sina beslut i enlighet med dessa yttranden och tillför inte något ytterligare underlag till bedömningen. Försäkringskassan har tillfrågat Social- styrelsen om synpunkter i detta ärende. Socialstyrelsen anser att dispens- prövningen är onödig. Genom Socialstyrelsens tillsyn sker en stick- provsmässig granskning av den verksamhet som bedrivs samt av tand- läkarnas och tandhygienisternas åtgärder. Under 2003 och 2004

Prop. 2007/08:49

skickades 31 ansökningar om undantag från åldersgränsen in till Försäk- Prop. 2007/08:49 ringskassan. Samtliga sökande under denna period fick sin ansökan be-

viljad. Försäkringskassan anser att den administration som krävs för att bedöma dispensansökningarna är stor i relation till antalet ansökningar.

Vid utformningen av regelverket för det nya tandvårdsstödet lägger regeringen stor vikt vid att regelbördan för svenska företag ska minska och att konkurrensen på tandvårdsmarknaden ska förbättras. Regeringen bedömer att övervägande skäl talar för att inte införa någon motsvarande åldersgräns med dispensmöjlighet i det nya tandvårdsstödet. Försäk- ringskassan får ett mycket litet antal ansökningar om dispens årligen. Ingen ansökan har lett till avslag. Farhågorna vid den senaste höjningen av åldersgränsen om att höjningen kunde ha en påverkan på vårdens kvalitet och patienternas säkerhet bekräftas inte av Försäkringskassans kartläggning. Administrationen för att handlägga ansökningarna är rela- tivt stor i förhållande till det låga antalet ansökningar som inkommer. Socialstyrelsen har bedömt att dispensprövningen är onödig, eftersom tandläkare och tandhygienister oavsett ålder står under Socialstyrelsens tillsyn.

De närmaste åren väntas många pensionsavgångar, framför allt bland tandläkarna. Det är då än viktigare att regelverket utformas på ett sådant sätt att de äldre yrkesutövarnas kompetens kan tas till vara.

Mot denna bakgrund anser regeringen att det inte bör finnas någon åldersgräns för möjligheten att få ersättning inom ramen för det nya tandvårdsstödet.

20.4Förhandsprövning och efterhandskontroll

20.4.1Kontrollinsatser i efterhand bör prioriteras

Regeringens förslag: Vårdgivaren ska på begäran av Försäkringskassan eller domstol vara skyldig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör under- sökning eller behandling av en patient.

Regeringens bedömning: Försäkringskassans resurser för kontroll bör ändra inriktning. Kontrollinsatser i efterhand bör prioriteras, medan för- handsprövningarna bör begränsas.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag och
bedömning.
Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna är positiva
till förslaget. Umeå universitet anser dock att förhandsprövningar även
fortsättningsvis bör vara huvudregeln. Socialstyrelsen föreslår ett sam-
arbete mellan Socialstyrelsen och Försäkringskassan om kontroll av
vårdgivare i vissa fall. Praktikertjänst AB anser att det bör finnas en
instans dit vårdgivarna under den första läroperioden kan vända sig för
att diskutera frågor och oklarheter kring den ersättningsberättigande
tandvården.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Det nuvarande tand-
vårdsstödet administreras genom att vårdgivarna lämnar s.k. tandvårds-
räkningar till Försäkringskassan. När en tandvårdsräkning kommer till	96
	96

myndigheten på elektronisk väg hanteras den i Försäkringskassans IT- stöd för tandvårdsstödet. Inom IT-stödet görs vissa automatiska kontrol- ler, bl.a. för att säkerställa att de åtgärder som vårdgivaren begär ersätt- ning för är förenliga med varandra och att patienten omfattas av tand- vårdsstödet. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör Försäkringskassan inga systematiska kontroller. Därutöver kontrolleras all utförd vård inom högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre och vissa protetiska behandlingar för personer som är yngre än 65 år genom förhandsprövningar. Förhandsprövningarna syftar till att skydda den enskilde och det offentliga stödet från onödigt stora kostna- der samt att garantera patienten en odontologiskt riktig behandling.

Av Riksrevisionens granskning av reformen för personer som är 65 år och äldre (Tandvårdsstöd för äldre, RiR 2006:9) framgår att förhands- prövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig. Riksrevisionen anser att Försäkringskassans normering av vad som ska räknas som nödvändig tandvård inte är till- räckligt tydlig. Avslagsfrekvensen har legat kring 5 procent i de för- handsprövningar som gjorts avseende högkostnadsskyddet. Den för- handsprövning som görs tar inte ställning till om behandlingsförslaget är kostnadseffektivt. Prövningen om behandlingsförslaget är ersättnings- berättigande eller ej görs inte mot något tydligt regelverk, vilket medfört att den absoluta merparten av behandlingsförslagen anses vara ersätt- ningsberättigande. Vidare framhålls i Riksrevisionens granskning att förhandsprövningen inte avgör om priset för behandlingen är skäligt, utan det sker i respektive landsting, eftersom den statliga ersättningen beräknas på det aktuella priset inom folktandvården, vilket fastställs av landstingsfullmäktige.

När det gäller syftet att garantera en odontologiskt riktig behandling finns det indikationer på att förhandsprövningarna inte har tillräcklig effekt. Ansvaret för att patienterna får en god vård åvilar dock i första hand vårdgivarna, medan Socialstyrelsen är den myndighet som har ansvaret för tillsyn och normering inom detta område. Försäkrings- kassans ansvar avser kontrollen av att de utbetalningar som görs inom ramen för det statliga stödet är förenliga med gällande regelverk.

Förhandsprövningarna åstadkommer alltså inte i tillräcklig utsträck- ning de effekter som de syftar till. Vidare kräver prövningarna mycket omfattande resurser, både av vårdgivarna och Försäkringskassan, vilka inte kan anses motiverade med hänsyn till de effekter som de uppnår. När det gäller högkostnadsskyddet avseende protetik för personer som är 65 år eller äldre har långa handläggningstider också varit ett stort problem. Mot denna bakgrund kan förhandsprövningarna generellt inte anses vara ett bra instrument för att kontrollera utbetalningarna inom det statliga tandvårdsstödet.

Grunden för att väsentligt kunna reducera omfattningen av förhands- prövningarna är ett tydligare regelverk. Avsikten är att ett sådant regel- verk ska utformas, som definierar ersättningsberättigande tandvård och ger förutsättningar för vårdgivare och patient att på förhand kunna tolka vilken tandvård som är ersättningsberättigande i olika situationer.

Mot denna bakgrund bör inriktningen av Försäkringskassans kon- trollinsatser ändras. Kontrollinsatser i efterhand baserade på slumpmäs- siga urval och misstankar om missförhållanden bör prioriteras högre,

Prop. 2007/08:49

medan förhandsprövningar bör begränsas till bl.a. särskilt svårbedömda Prop. 2007/08:49 fall. Kontrollinsatserna bör byggas på dessa principer, men den närmare

utformningen av dem måste självfallet göras av Försäkringskassan. Kontrollinsatser bör kunna ske i form av systematisk bearbetning av

elektroniska data, s.k. data-mining, där uppgifter som lämnas i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras sär- skilt. Kontroller kan vidare genomföras utifrån särskilda kontrollpro- gram, där utpekade åtgärder eller åtgärdsgrupper granskas särskilt under en viss kontrollperiod. Riktade kontroller kan göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgett felaktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på felaktiga grunder. Generellt bör det krävas att diagnos, tillståndet före det att åtgärden påbörjades och behandlingsval kan verifieras av vårdgivaren genom t.ex. patientjournaler, foto m.m. vid Försäkringskassans kontroller.

Enligt 23 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa är en vård- givare, på begäran av Försäkringskassan eller en domstol, skyldig att i ärenden om förhandsprövning eller tandvårdsersättning lämna upplys- ningar samt förete journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en försäkrad. Enligt regeringen bör en motsvarande be- stämmelse tas in i den nya lagen om statligt tandvårdsstöd.

Regeringen vill betona att Försäkringskassan under den första tiden efter införandet av det nya tandvårdsstödet måste ha beredskap för att i relativt stor utsträckning kunna svara på frågor från vårdgivarna. Resurser måste avsättas för detta. Utbildnings- och informationsinsatser såvitt avser det nya regelverket måste självfallet också genomföras innan reformen träder i kraft.

20.4.2Förhandsprövning i vissa fall

Regeringens förslag: Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om när förhandsprövning ska ske i andra fall än de som särskilt anges i lagen.

Utredningens förslag: Den föreslagna bestämmelsen finns inte med i
utredningens förslag.
Skälen för regeringens förslag: Den inriktning mot efterhandskon-
troll som anges i det föregående avsnittet innebär inte att möjligheten att
begära förhandsprövning hos Försäkringskassan bör tas bort helt. Det
kan finnas anledning att möjliggöra förhandsprövning i t.ex. vissa svår-
bedömda fall, där det inte går att utforma en definition av ersättningsbe-
rättigande tandvård som är så tydlig och lätt att tillämpa att enbart
definitionen ger tillräcklig grund för att avgöra om en behandling är
ersättningsberättigande eller ej. Avsikten är däremot inte att vårdgivaren
ska ha någon generell rätt att begära förhandsprövning i situationer som
denne uppfattar som svårbedömda.
När det gäller svårbedömda fall bör det i framtiden ankomma på den
nämnd för det statliga tandvårdsstödet som regeringen avser att tillsätta,
att identifiera situationer där det är motiverat med förhandsprövning hos
Försäkringskassan och meddela de föreskrifter som behövs. Bestämmel-	98

ser om förhandsprövning bör dock endast införas i sådana fall där det Prop. 2007/08:49 bedöms nödvändigt. Genom att de uppgifter som behövs för att kunna

administrera det nya tandvårdsstödet lämnas elektroniskt av vårdgivarna skapas förutsättningar för att genomföra effektiva kontroller i efterhand.

I lagen bör införas en upplysning om att regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om när förhands- prövning ska ske i andra fall än de som särskilt anges i lagen.

Redan nu lämnar dock regeringen förslag om förhandsprövning i vissa situationer. Förhandsprövning ska kunna beslutas när det kan antas att en vårdgivare i väsentlig utsträckning åsidosätter bestämmelser om vårdgi- varnas skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning. Detta behandlas närmare i avsnitt 20.5.4. Vidare behålls dagens förhandsprövning av om en protetisk behandling behöver göras om, se avsnitt 20.7.2.

20.4.3Ersättning för tandvård utan föregående förhandsprövning

Regeringens bedömning: Ersättning bör, utom i vissa undantagsfall, inte lämnas för en tandvårdsåtgärd som har utförts utan att en förhands- prövning har gjorts där sådan krävs.

Utredningens förslag: Utredningen föreslog inte någon motsvarande bestämmelse.

Skälen för regeringens bedömning: I 21 § andra stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa stadgas att tandvårdsersättning inte läm- nas för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävs. Detta gäller dock inte om åtgärden har varit av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genom- föra den utan att invänta en förhandsprövning eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja behandlingen innan en förhandspröv- ning har gjorts. Samma princip bör gälla även i det nya tandvårdsstödet, även om antalet förhandsprövningar kommer att minska kraftigt. Enligt regeringen bör en motsvarande bestämmelse tas in i den nya förord- ningen om statligt tandvårdsstöd.

20.5Vårdgivares uppgiftsskyldighet

20.5.1Vilka uppgifter bör vårdgivaren lämna?

Regeringens förslag: Vårdgivaren ska till Försäkringskassan lämna uppgifter om sina patienters tandhälsa och om utförd tandvård, om aktuella priser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför samt om innehållet i ingångna avtal om abonnemangs- tandvård och om ett sådant avtal har upphört att gälla i förtid.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får med- dela föreskrifter om vårdgivarens uppgiftsskyldighet i förhållande till såväl Försäkringskassan som patienten.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog dock en annan författningsmässig lösning.

Remissinstanserna: Umeå universitet, Västerbottens läns landsting och Praktikertjänst AB är positiva till förslaget. Flera landsting samt

Sveriges Folktandvårdsförening anser att den kvalitativa nivån på variablerna för uppföljningen av tandhälsan är för låg.

Skälen för regeringens förslag

Uppgiftsskyldighet avseende patienternas tandhälsa och utförd tandvård

Ett system där ersättningen från tandvårdsstödet baseras på patientens totala tidigare tandvårdskonsumtion ställer krav på en samlad och löpande registrering av tandvårdskonsumtionen på individnivå. Utform- ningen kan jämföras med de högkostnadsskydd som finns t.ex. inom läkemedelsförmånerna, där Apoteket AB löpande registrerar läkemedels- kostnaderna på individnivå för att kunna avgöra när patienten nått den nivå då förmånen inträder. Som framgått ovan bör registreringen göras genom att vårdgivarna löpande lämnar uppgifter om all utförd ersätt- ningsberättigande tandvård. Det bör betonas särskilt att uppgiftsskyldig- heten gäller oavsett om någon ersättning begärs i det enskilda fallet eller inte.

En uppgift som behövs för att ersättningen ska kunna beräknas är datum när åtgärden slutfördes, vilket beror på att skyddet mot höga kost- nader avser en ersättningsperiod om ett år. Uppgifter behövs även om diagnos- och åtgärdskod. De uppgifter om åtgärd som lämnas behöver omfatta både den åtgärd som är ersättningsberättigande vid aktuell diagnos och den åtgärd som är den faktiskt utförda. Det senare är en konsekvens av regeringens bedömning att en annan åtgärd än den som är ersättningsberättigande i det enskilda fallet ska kunna utföras om vård- givare och patient så önskar. Även uppgift om tandnummer och tand- position bör lämnas eftersom vissa tandvårdsåtgärder kommer att vara ersättningsberättigande enbart om de avser tänder eller tandluckor med en viss position i munnen.

Vidare behöver Försäkringskassan uppgift om vårdgivarens pris för den utförda åtgärden för den aktuella patienten, eftersom ersättningen baseras på det av staten angivna referenspriset, dock högst vårdgivarens faktiska pris.

De uppgifter som vårdgivaren har att lämna i syfte att möjliggöra för Försäkringskassan att beräkna den statliga ersättningen kommer att kunna användas i syfte att göra uppföljningar och utvärderingar av tand- vården, när det gäller exempelvis tandhälsans och vårdkonsumtionens utveckling och prisutvecklingen. Uppgifterna bör kunna bidra till en väsentligt förbättrad statistik på dessa områden.

Krav på vårdgivarna att lämna ytterligare uppgifter måste övervägas noga, eftersom varje uppgift som begärs in orsakar en administrativ kost- nad för vårdgivaren och kan utgöra en inskränkning i den personliga integriteten för patienten. I ett par fall är det dock motiverat att utvidga uppgiftsskyldigheten utöver det som behövs för den direkta administra- tionen av tandvårdsstödet.

Prop. 2007/08:49

100

Bristerna i kunskap om tandhälsan bland vuxna är i dag stor. Det råder brist på systematiska och tillräckligt omfattande kliniska uppgifter om tandhälsan på nationell nivå. Regeringen anser därför att det bör utformas en relativt begränsad och enkel uppgiftsskyldighet för vårdgivarna som inledningsvis i första hand omfattar uppgifter om patientens antal kvar- varande tänder respektive antal intakta tänder. Tillsammans med infor- mation om patientens ålder ger detta en bild av tandhälsan i den vuxna befolkningen och de framtida vårdbehoven. Uppgifter om tandförluster ger en god uppfattning om framtida behov av kostsam rehabilitering.

Några remissinstanser anser att de föreslagna uppgifterna inte är till- räckliga för att kunna följa tandhälsoutvecklingen på ett bra sätt. Regeringen anser dock att förslaget är lämpligt som ett första steg. Det är viktigt att begränsa uppgifterna, såväl av hänsyn till den enskildes integritet som för att hålla nere vårdgivarnas arbetsbörda. Om skäl finns kan det övervägas om vårdgivarna i framtiden ska åläggas skyldighet att lämna ytterligare uppgifter.

Regeringens bedömning är att vårdgivarna utan alltför stor tidsåtgång bör kunna lämna de föreslagna uppgifterna, eftersom dessa bör vara enkla att ta fram. De är med stor sannolikhet redan registrerade i vård- givarens eget system för journaluppgifter. Tandhälsouppgifterna ska av Försäkringskassan vidarebefordras till Socialstyrelsen för registrering i ett tandhälsoregister, se närmare i avsnitt 24.1.

Enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen (1980:100) gäller sekretess, utom i vissa undantagsfall, inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men. Om uppgiftsskyldighet, som i det här aktuella fallet, följer av lag eller förordning, hindrar sekretessen inte att uppgift lämnas till annan myndighet (14 kap. 1 § sekretesslagen). För enskilt bedriven verksamhet gäller enligt 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte får obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra person- liga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

Uppgiftsskyldighet avseende aktuella priser

Regeringen anser att uppgifter om vårdgivarens aktuella priser är av sådan vikt för patienten att det finns starka skäl att låta vårdgivarnas uppgiftsskyldighet omfatta även dessa uppgifter. Skyldigheten bör ut- tryckas så att det är vårdgivarens priser som ska rapporteras och inte, som i utredningens förslag, prislistan. Skälen för detta är dels att det bör vara möjligt att även samla in priserna i annan form, t.ex. genom att begära in priser för olika behandlingspaket, dels att det underlättar för vårdgivaren att kunna meddela ändring av priset för en enstaka åtgärd utan att behöva skicka in hela prislistan. Försäkringskassan bör få före- skriva om hur vårdgivarna ska rapportera in sina priser. Syftet med att samla in dessa uppgifter är att stärka patientens ställning genom en för- bättrad tillgång till prisinformation.

Prop. 2007/08:49

101

I dag ansvarar Försäkringskassan för att samla in uppgifter om tand- Prop. 2007/08:49 vårdspriser, vilket görs genom årliga enkätundersökningar till vård-

givarna. Ett problem med denna metod är att priser kan ha ändrats när undersökningen presenteras. Värdet av undersökningarna som verktyg för patienternas prisjämförelser blir därmed begränsat. Ett annat problem har varit låg svarsfrekvens i vissa fall. Vårdgivarnas aktuella priser bör i stället presenteras på en elektronisk prisjämförelsetjänst på Internet, se avsnitt 23.2. För att vårdgivarnas administration ska belastas så lite som möjligt bör inrapporteringen av uppgifter ske i samma IT-system som hanterar de löpande uppgifterna för att beräkna ersättningen.

Uppgiftsskyldighet avseende abonnemangstandvård

För att beräkna den ersättning som utgår från det statliga tandvårdsstödet till abonnemangstandvården (dvs. i form av allmänt tandvårdsbidrag) behövs inte de uppgifter som angetts tidigare i detta avsnitt. Uppgifterna är dock centrala för att uppnå syftet att förbättra kontroll, uppföljning och utvärdering. Detta är lika viktigt när det gäller tandvård som omfattas av ett abonnemangsavtal som i fråga om annan tandvård.

Uppgiftsskyldigheten enligt vad som ovan angetts bör därför även om- fatta abonnemangstandvården. Dessutom bör vårdgivaren till Försäk- ringskassan lämna uppgifter om innehållet i ingångna avtal om abonne- mangstandvård, med den innebörd som definieras i den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd, och om ett sådant avtal har upphört att gälla i förtid. Bestämmelsen har på förslag av Lagrådet förtydligats i förhål- lande till dess lydelse i lagrådsremissen. De uppgifter som ska lämnas när ett avtal har ingåtts gäller abonnemangsperioden, vilken tandvård som omfattas av avtalet och avgiften för abonnemanget.

Föreskrifter om vårdgivarens uppgiftsskyldighet

Enligt Lagrådet medför bestämmelsen om vårdgivarens uppgiftsskyldig- het gentemot Försäkringskassan sådana åligganden för vårdgivaren som avses i 8 kap. 3 och 5 §§ regeringsformen. Lagrådet har därför föreslagit att informationsbestämmelsen i lagrådsremissen omformuleras till ett bemyndigande. Här har också ett tillägg gjorts angående den information som en vårdgivare ska lämna till sina patienter. Denna senare fråga be- handlas i avsnitt 22.

20.5.2Försäkringskassans möjligheter att hantera tandhälsodata

Regeringens förslag: Försäkringskassan ska få behandla uppgifter om enskildas tandhälsa om det är nödvändigt för att tillhandahålla Social- styrelsen uppgifter i enlighet med vad som föreskrivs i annan författning.

Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Utredningens förslag innebär att Försäkringskassan i sin verksamhet ska få behandla personuppgifter om det är nödvändigt för att tillhanda-

102

hålla annan myndighet uppgifter i enlighet med vad som föreskrivs i annan författning.

Remissinstanserna: Försäkringskassan menar att bestämmelsen är för omfattande och presenterar alternativa förslag.

Skälen för regeringens förslag: Data om patienternas tandhälsa kan inte utan vidare föras över från Försäkringskassan till Socialstyrelsen, eftersom uppgifter om patienternas tandhälsa enligt personuppgiftslagen (1998:204) är att anse som känsliga uppgifter. Sådana uppgifter får bara hanteras om det är förenligt med personuppgiftslagen eller med den sär- skilda lag (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialför- säkringens administration (socialförsäkringsdatabaslagen, SofdL) som kompletterar personuppgiftslagen. SofdL tillämpas vid behandling av personuppgifter i verksamhet som gäller socialförsäkringsförmåner samt förmåner och ersättningar som handläggs av bl.a. Försäkringskassan.

Regeringen anser som tidigare nämnts att Socialstyrelsen bör upprätta ett tandhälsoregister. De tandhälsodata som krävs till registret insamlas enklast av Försäkringskassan i samband med att vårdgivaren lämnar det underlag som behövs för bedömningen av rätten till ersättning från tand- vårdsstödet. Regeringens bedömning i fråga om tandhälsoregistret be- handlas i avsnitt 24.1.

Av dessa skäl föreslår regeringen ett nytt andra stycke i 7 § SofdL med innebörd att Försäkringskassan får behandla uppgifter om enskildas tandhälsa om det är nödvändigt för att tillhandahålla Socialstyrelsen uppgifter i enlighet med vad som föreskrivs i annan författning. Bestäm- melsen har utformats i enlighet med förslag i remissvar från Försäkrings- kassan.

Av 21 § SofdL följer att Försäkringskassan får lämna ut personuppgif- ter på medium för automatiserad behandling om det behövs för att full- göra en i lag eller förordning stadgad uppgiftsskyldighet. Regeringen avser att i en förordning om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen reglera Försäkringskassans uppgiftsskyldighet i nu aktuella hänseende.

20.5.3Tidsgräns för inrapportering av uppgifter och för utbetalning av ersättning

Regeringens förslag: För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd, ska ansökan om ersättning ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren begär ersättning för har slutförts. Om det finns särskilda skäl, kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in för sent.

En motsvarande skyldighet ska gälla för Försäkringskassan att betala ut ersättning inom två veckor från det att ansökan kom in, om det inte finns särskilda skäl.

Regeringens bedömning: Underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd bör lämnas inom två veckor från det att tandvårds- åtgärden har slutförts.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. Utredningen lade dock inte fram något förslag

Prop. 2007/08:49

103

avseende skyldighet för Försäkringskassan att betala ut ersättning inom en viss tid utan ansåg att Försäkringskassan skulle meddela föreskrifter om detta.

Remissinstanserna: Västerbottens läns landsting och Sveriges Kommuner och Landsting tillstyrker förslaget. Försäkringskassan anser att en kortare tid för inlämning i vissa fall, t.ex. vid tandvård som ges kort efter ett akutbesök, bör författningsregleras. Malmö högskola önskar att utbildningsinstitutionerna ska undantas från huvudregeln om inrap- portering inom två veckor och i stället kommer att anses ha ”särskilda skäl” att inkomma med begäran om ersättning senare än två veckor efter utförd behandling. Gotlands kommun vill betona att tidsgränsen förut- sätter ett omfattande och fungerande IT-system byggt på verksamhetens förutsättningar. Värmlands läns landsting anser att inrapporteringen av uppgifter bör få ske månadsvis.

Skälen för regeringens förslag och bedömning

Tidsgränsen för vårdgivare att ansöka om ersättning

I dag finns ingen bestämmelse som direkt reglerar när en tandvårdsräk- ning ska ha kommit in till Försäkringskassan. Det finns dock en regel i 20 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring som innebär att er- sättning måste lyftas inom två år för att vårdgivaren inte ska förlora rät- ten till den.

Utformningen av det nya tandvårdsstödet förutsätter att det finns upp- gifter om hur mycket tandvård en patient har konsumerat och att dessa uppgifter är aktuella. Om så inte är fallet riskerar patienten att få betala mer för sin tandvård än vad han eller hon skulle ha gjort om Försäkrings- kassan hade haft uppdaterade uppgifter.

Ur ett patientperspektiv är det viktigt att de uppgifter Försäkrings- kassan har i sitt system är så aktuella som möjligt, så att patientens pris och ersättning från tandvårdsstödet kan beräknas korrekt. Vidare bör det nya tandvårdsstödets utformning inte motverka ökad rörlighet bland patienterna på tandvårdsmarknaden. Det krävs därför att vårdgivarna ska lämna uppgifterna omedelbart eller inom en viss bestämd kortare tid.

Regeringens bedömning är att utredningens förslag om en tidsgräns på två veckor är väl avvägt. Det som främst skulle kunna tala för en längre tid är att en alltför snäv tidsgräns kan riskera att orsaka ökad administra- tion för vårdgivarna. Utgångspunkten är dock att hanteringen ska vara så enkel för vårdgivarna att det ska vara möjligt för dem att skicka in underlag samt eventuell begäran om ersättning i nära anslutning till själva behandlingstillfället. Beroende på hur det nya IT-systemet kommer att se ut och då rutinerna kan variera mellan olika vårdgivare, bör en viss flexibilitet finnas, men samma regler bör gälla för alla vårdgivare. Utbildningsinstitutionernas situation är speciell i vissa avseenden, men regeringen anser att det inte har framkommit skäl som motiverar att en särlösning införs för dessa. Även för patienter som behandlas vid en odontologisk fakultet är det viktigt att aktuella uppgifter finns registre- rade så att patienten kan debiteras rätt belopp. Goda kunskaper om hur

Prop. 2007/08:49

104

20.5.4Vad händer om vårdgivaren inte fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter?

Regeringens förslag: Försäkringskassan får hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att en vårdgivare fullgör sin uppgiftsskyldighet.

Om en vårdgivare i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelser om vårdgivares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna, får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäk- ringskassan för att kunna få ersättning. Ett sådant beslut får gälla högst ett år.

Utredningens förslag: Överensstämmer i stort sett med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Försäkringskassan anser att möjligheten att ute- sluta vårdgivare från det statliga tandvårdsstödet bör övervägas. Väster- bottens läns landsting anser att det behövs förtydliganden om hur stora vårdgivare ska hanteras med innehållande av ersättningar och förhands- prövningar om det bland några enheter hos vårdgivaren inte sker en rapportering inom föreskriven tid. Privattandläkarna anser att det är förnuftigt att ha olika grader av sanktioner.

Skälen för regeringens förslag: Erfarenheterna från tillämpningen av reglerna i det nuvarande tandvårdsstödet visar att de allra flesta vård- givare i dag fullgör sin uppgiftsskyldighet på ett bra sätt. Det finns dock även exempel på att uppgiftsskyldigheten inte har fullgjorts.

De uppgifter som regeringen föreslår att vårdgivarna ska lämna behövs för att det nya tandvårdsstödet ska kunna följas upp och utvärderas och för uppföljning av tandhälsan.

En viktig faktor för att få in de begärda uppgifterna är att Försäkrings- kassans IT-stöd får en utformning som underlättar vårdgivarnas upp- giftslämnande. Regeringen bedömer dock att det ändå kommer att finnas ett behov av att kunna vidta åtgärder om uppgiftsskyldigheten inte full- görs.

I lagen (2001:99) om den officiella statistiken åläggs såväl närings- idkare och stiftelser m.m. som kommuner och landsting att lämna upp- gifter till den nationella statistiken. Som tvångsmedel för den som inte fullgör sin uppgiftsskyldighet anvisar lagen bl.a. vitesföreläggande och böter.

Regeringen anser dock att man i första hand bör använda de möjlighe- ter som finns inom ersättningssystemet. Det naturligaste är då att göra utbetalningen av tandvårdsstöd beroende av att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet. Det bör därför införas en uttrycklig bestämmelse om att Försäkringskassan kan hålla inne utbetalning av ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin upp- giftsskyldighet enligt lagen. Vårdgivaren ska kunna överklaga ett beslut att hålla inne ersättning likaväl som andra beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd.

I det nya statliga tandvårdsstödet ska, såsom tidigare sagts, dagens för- handsprövningar i största möjliga mån ersättas av efterhandskontroller. Regeringen anser emellertid att det finns skäl att behålla en möjlighet till

Prop. 2007/08:49

106

förhandsprövning i de fall en vårdgivare kan antas inte följa bestämmel- Prop. 2007/08:49 serna om statligt tandvårdsstöd. Den bör avse vårdgivare som i väsentlig

utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i den nya lagen eller före- skrifter som meddelats med stöd av lagen om vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning. Om det finns skäl att anta att vård- givaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta be- stämmelserna, får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning. Ett sådant beslut ska få gälla högst ett år.

Denna typ av förhandsprövning syftar till att kontrollera vårdgivarna på ett mer omfattande sätt än normalt. Möjligheten att besluta om sådan förhandsprövning bör få en preventiv verkan och bör ge incitament till vårdgivarna att följa bestämmelserna om det statliga tandvårdsstödet. Förhandsprövningen innebär inte en bedömning av vad som är en lämp- lig behandling, utan en prövning av huruvida de åtgärder som vårdgiva- ren avser att vidta kan berättiga till ersättning.

Det kan diskuteras om det bör finnas en möjlighet att som en yttersta sanktion utesluta en vårdgivare från det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd. Detta skulle naturligtvis få stora konsekvenser för den berörda vårdgivaren och skulle möjligen inte vara förenligt med 2 kap. 20 § regeringsformen, vari stadgas att begränsningar i rätten att bedriva näring och utöva yrke endast får införas för att skydda angelägna all- männa intressen. Regeringen avser dock att noga följa efterlevnaden av de nya bestämmelserna på tandvårdsområdet och kommer att ta initiativ till att frågan utreds om det skulle visa sig nödvändigt.

20.6	Sekretess och uppgiftsutbyte

Regeringens förslag: Sekretess ska gälla hos Försäkringskassan i
ärenden enligt lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd.
Utan hinder av sekretessen ska dock uppgift få lämnas till enskild
enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd.
Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare tillhandahålla de
uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients
kostnad för tandvården.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Umeå universitet och Västerbottens läns lands-
ting tillstyrker förslaget. Försäkringskassan föreslår att Försäkrings-
kassan även ska lämna uppgift om senaste behandlingsdatum.
Skälen för regeringens förslag
För att kunna beräkna en patients kostnad för en behandling behöver en
vårdgivare i dag i princip bara känna till om patienten omfattas av tand-
vårdsstödet eller inte samt patientens ålder.
I det nya tandvårdsstödet behöver vårdgivaren, som i dag, till att börja
med uppgift om huruvida patienten omfattas av rätten till ersättning från		107

det statliga tandvårdsstödet, dvs. om patienten är bosatt i Sverige. Vidare Prop. 2007/08:49 behöver vårdgivaren bl.a. veta dels om det allmänna tandvårdsbidraget

har utnyttjats eller inte, dels hur stora tandvårdskostnader patienten har haft totalt sett under ersättningsperioden. Det sistnämnda är nödvändigt för att bedöma om patienten kommit upp över den karensnivå som berät- tigar till tandvårdsersättning från det statliga tandvårdsstödet och för att kunna beräkna vad patienten ska betala. I de fall då en patient enbart besöker en och samma vårdgivare för att få all behandling lär uppgifterna finnas tillgängliga hos vårdgivaren själv. I andra fall är det dock viktigt att vårdgivaren snabbt och enkelt kan få del av uppgifterna.

Behandling av personuppgifter

I personuppgiftslagen (1998:204, PUL) finns allmänna bestämmelser om automatiserad behandling av personuppgifter. PUL syftar till att skydda enskilda personer mot kränkning av den personliga integriteten vid be- handling av personuppgifter på automatiserad väg eller på manuell väg i register. Vid sidan av PUL regleras Försäkringskassans behandling av personuppgifter genom lagen (2003:763) om behandling av personupp- gifter inom socialförsäkringens administration (socialförsäkringsdata- baslagen, SofdL) och förordningen (2003:766) om behandling av per- sonuppgifter inom socialförsäkringens administration. Av dessa bestäm- melser framgår att personuppgifter får behandlas i Försäkringskassans verksamhet bl.a. om det är nödvändigt för att tillgodose behov av under- lag som krävs för att den registrerades eller annans rättigheter eller skyl- digheter i fråga om förmåner och ersättningar ska kunna bedömas eller fastställas eller för att handlägga ärenden. Sådana uppgifter får också behandlas bl.a. för tillhandahållande av information som behövs som underlag för beslut om och kontroller av förmåner och ersättningar m.m. i vissa fall. Uppgifterna får inte behandlas för något ändamål som är oförenligt med de för vilka uppgifterna samlats in.

Utlämnande av uppgifter ur socialförsäkringsdatabasen
De uppgifter som vårdgivarna kommer att behöva för att avgöra hur stort
belopp som ska debiteras patienterna, kommer att finnas tillgängliga i
Försäkringskassans databas, socialförsäkringsdatabasen. Frågan är dock
både vilka de närmare rättsliga förutsättningarna för ett utlämnande av
uppgifter till vårdgivarna är och i vilken form ett eventuellt utlämnande
bör ske. Enligt 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) gäller sekretess hos
bl.a. Försäkringskassan i ärende enligt lagstiftningen om allmän för-
säkring m.m. Sekretessen gäller för uppgift om någons hälsotillstånd och
andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften
rör, eller någon honom eller henne närstående, lider men (skada, olägen-
het) om uppgiften röjs.
En uppgift om en enskilds tandvårdskostnader rör dennes personliga
förhållanden i den mening som avses i sekretesslagen. Vidare omfattas
dagens tandvårdsstöd av lagstiftningen om allmän försäkring (2 kap.
AFL). Uppgiften är därför hos Försäkringskassan skyddad av den sekre-
tess som följer av 7 kap. 7 § sekretesslagen. Mot bakgrund av att be-	108
	108

stämmelserna i 2 kap. AFL om tandvårdsersättning föreslås upphöra bör 7 kap. 7 § sekretesslagen kompletteras på så sätt att det i bestämmelsen skrivs in att sekretess ska gälla hos bl.a. Försäkringskassan i ärenden enligt lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd.

Nuvarande bestämmelser om undantag från sekretess för utlämnande av uppgifter till enskilda medger inte att Försäkringskassan utan före- gående sekretessprövning kan lämna ut uppgifter om enskilda till vård- givare för tillämpning av bestämmelserna om tandvårdsstöd. Det finns inte heller några bestämmelser som möjliggör för Försäkringskassan att utan särskild sekretessprövning lämna ut uppgifterna till andra myndig- heter. För att en vårdgivare på ett enkelt sätt ska kunna få tillgång till de aktuella uppgifterna från Försäkringskassan krävs därför vissa ändringar i de bestämmelser som rör sekretessen.

När det gäller sekretessen hos en myndighet följer av 1 kap. 3 § sekre- tesslagen att sekretessen enligt lagen också gäller i förhållande till andra myndigheter och i förhållandet mellan olika självständiga verksamhets- grenar inom en och samma myndighet. I den mån uppgifter överförs från en myndighet till en annan, när olika sekretessregler gäller för myndig- heternas verksamheter, tillämpas hos mottagaren den sekretess som är primärt tillämplig hos denne. I den situation som nu är aktuell innebär det att uppgifter som skulle kunna komma att överlämnas från Försäkrings- kassan till t.ex. landstingets folktandvård kommer att omfattas av primär sekretess enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen hos tandvården. Enligt denna bestämmelse gäller inom hälso- och sjukvården sekretess för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon när- stående till den enskilde lider men. Det är således en presumtion för sekretess och uppgifterna hos den allmänna tandvården skyddas därmed av en strängare sekretess än hos Försäkringskassan, där offentlighet upp- ställs som huvudregel. Uppgifter som lämnats ut till privata vårdgivare skulle komma att omfattas av bestämmelserna om tystnadsplikt i 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Uppgifter om enskildas personliga förhållanden skyddas således mot obehörigt röjande även hos privata vårdgivare.

Syftet med att ge vårdgivarna tillgång till uppgifterna är endast att fast- ställa vilket pris vårdgivaren ska debitera patienten för utförd behandling. Att vårdgivaren får tillgång till dessa uppgifter kan patienten själv sägas ha intresse av. Osäkerhet i fråga om huruvida tandvårdsbesöket berättigar till någon ersättning för den enskilde eller inte, kan nämligen tänkas leda till att vårdgivaren debiterar patienten ett för högt pris.

I praktiken saknar Försäkringskassan förutsättningar att på manuell väg hantera den mängd framställningar om utlämnande av uppgifter ur socialförsäkringsdatabasen som kan bli en följd av det föreslagna tand- vårdsstödets utformning. Uppgifterna bör därför kunna efterfrågas och omedelbart lämnas i IT-stödet. Det är av betydelse i sammanhanget att uppgifterna åtnjuter starkt skydd genom bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt hos den vårdgivare som tar emot uppgifterna. Vårdgivaren ska enbart ha rätt att efterfråga uppgifter om patienter som vårdgivaren behandlar eller står i begrepp att behandla.

Det kan övervägas om det bör uppställas villkor som ger den enskilde inflytande över utlämnandet av uppgifterna, t.ex. ett särskilt krav på

Prop. 2007/08:49

109

medgivande från den enskilde. Regeringen bedömer dock att hänsynen till de enskildas integritet inte kräver att några sådana villkor ska gälla i detta fall för att sekretessbrytande bestämmelser ska kunna införas.

Regeringens uppfattning är att det intrång i den personliga integriteten som bestämmelser om undantag från socialförsäkringssekretessen leder till i detta fall inte är av sådan betydelse att det överväger de fördelar som en sådan bestämmelse medför, nämligen en minskad risk för att patienten får betala ett för högt pris för sin vård. Regeringen föreslår därför att det införs en bestämmelse som stadgar ett undantag från sekretessen enligt 7 kap. 7 § sekretesslagen för utlämnande av uppgift till enskild enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd. I den nya lagen om statligt tandvårdsstöd införs en bestämmelse om att Försäkrings- kassan, på begäran av vårdgivaren, ska tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients kostnad för tand- vården.

För att minska den administrativa bördan för Försäkringskassan och för att göra systemet så smidigt som möjligt för vårdgivarna ska uppgifterna ur socialförsäkringsdatabasen lämnas ut elektroniskt på medium för automatiserad behandling. Enligt 21 § SofdL får sådant utlämnande ske bl.a. om det behövs för att fullgöra en uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

Vilka uppgifter behöver lämnas ut?

Det får förutsättas att vårdgivaren redan har tillgång till uppgifter om namn och personnummer, eftersom det är uppgifter som patienten lämnar och som vårdgivaren kontrollerar vid besöket. Genom att endast de per- soner som omfattas av rätten till ersättning från det statliga tandvårds- stödet, dvs. är bosatta i Sverige, ska finnas registrerade i Försäkrings- kassans IT-stöd, kommer kontrollerna av om patienten omfattas av stödet att ske automatiskt.

Vårdgivarna bör inte få tillgång till fler uppgifter om en patient än vad som är nödvändigt för att de ska kunna beräkna patientens kostnad. Upp- gifter som vårdgivaren enligt regeringens bedömning behöver få tillgång till är utnyttjande av allmänt tandvårdsbidrag, aktuellt värde av patien- tens tandvårdskonsumtion, startdatum för den ersättningsperiod som är aktuell, förekomst av abonnemangsavtal och uppgift om vad detta om- fattar samt senaste behandlingsdatum.

Med aktuellt värde av patientens tandvårdskonsumtion menas summan av referenspriserna eller vårdgivarens lägre pris för den ersättningsberät- tigande tandvård som patienten fått under den pågående ersättnings- perioden.

Uppgift om startdatum för aktuell ersättningsperiod behövs för att vårdgivaren tillsammans med patienten ska kunna bedöma om det even- tuellt kan finnas skäl att påbörja en ny ersättningsperiod, t.ex. inför star- ten av en ny större behandling.

En uppgift om senaste behandlingsdatum har i flertalet fall ingen bety- delse för hur vårdgivaren debiterar patienten. I sådana fall där en patient besökt fler än en vårdgivare under den senaste tvåveckorsperioden kan en sådan uppgift dock minska risken för feldebiteringar. Patienten känner

Prop. 2007/08:49

110

kanske inte till hur stort belopp han eller hon konsumerat tandvård för Prop. 2007/08:49 under det senaste året, men kommer ihåg när det senaste tandvårds-

besöket ägde rum. Vårdgivaren och patienten kan då kontrollera att patientens senaste besök har registrerats.

Vårdgivaren behöver inte få uppgifter om vilken behandling patienten har fått tidigare för att kunna beräkna patientens kostnad. Om sådana uppgifter skulle behövas för vården av patienten får dessa inhämtas på samma sätt som i dag, vanligtvis genom att de lämnas av tidigare vård- givare. Vårdgivaren bör inte heller få tillgång till uppgifter om vilken eller vilka vårdgivare som tidigare har behandlat patienten, eftersom dessa uppgifter inte är nödvändiga för att vårdgivaren ska kunna be- stämma patientens kostnad för en utförd behandling. Patientens adress och uppgifter om var i landet dennes ärende handläggs ska inte heller framgå.

Efter sedvanlig sekretessprövning bör Försäkringskassan kunna lämna ut uppgifter i form av tidigare inregistrerade diagnos- och åtgärdskoder. Ett medgivande från patienten kan också vara ett sätt för vårdgivaren att få del av dessa uppgifter, när det bedöms vara viktigt för planeringen av vården.

20.7Vårdgivares återbetalningsskyldighet

20.7.1Återbetalningsskyldighet när ersättning betalats ut med för högt belopp

Regeringens förslag: Om en vårdgivare har fått ersättning enligt den nya lagen med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva till- baka den ersättning som felaktigt har betalats ut eller räkna av belop- pet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt lagen.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Remissinstanserna: Försäkringskassan framför önskemål om tyd- ligare bestämmelser om återkrav. Syftet synes vara att vårdgivarens åter- betalningsskyldighet uttömmande regleras i 4 kap. 2 §, men hänvisningen till 20 kap. 4 § AFL gör detta otydligt. Vidare anför Försäkringskassan att det bör framgå att återbetalningen i första hand ska ske genom avräk- ning.

Skälen för regeringens förslag: Av 20 kap. 4 a § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) följer att om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning som avses i 2 kap. 3 § AFL med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka det belopp som felaktigt betalats ut. Försäkringskassan får i ett sådant fall i stället räkna av belop- pet från en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning.

Med anledning av att 2 kap. 3 § AFL föreslås upphävas i samband med att lagen om statligt tandvårdsstöd träder i kraft, bör även 20 kap. 4 a § samma lag upphävas. Bestämmelsen i första stycket bör dock ersättas av en motsvarande paragraf i den nya lagen.

111

Det kan vara lämpligt att i första hand avräkna det återkrävda beloppet Prop. 2007/08:49 från en fordran som vårdgivaren har på annan ersättning enligt lagen. Det

bör dock inte författningsregleras.

Regeringen anser inte att någon särskild bestämmelse om patientens återbetalningsskyldighet bör införas. Försäkringskassan ska ha möjlighet att kräva tillbaka ersättning som lämnats till en patient med stöd av 20 kap. 4 § AFL. En hänvisning till detta lagrum görs i den nya lagen. (Se även under avsnitt 21.)

20.7.2Återbetalningsskyldighet när en protetisk behandling görs om

Regeringens förslag: Försäkringskassan får kräva tillbaka den ersättning som har lämnats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om, under förutsättning att den nya behandlingen inte är ersättningsberättigande och utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om.

Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt den nya lagen.

Försäkringskassan får lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen.

Behovet av att göra om behandlingen ska förhandsprövas av Försäk- ringskassan.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. Utredningen föreslog emellertid en bestämmelse om att Försäk-
ringskassan ska använda ett belopp som motsvarar det återkrävda belop-
pet som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen.
Remissinstanserna: Förslaget kommenteras av ett fåtal remissinstan-
ser, som är positiva. Försäkringskassan anför att det bör framgå att åter-
betalningen i första hand ska ske genom avräkning.
Skälen för regeringens förslag: Enligt 16 § förordningen (1998:1337)
om tandvårdstaxa får en vårdgivare inte tillgodoräkna sig ersättning från
försäkringen när en protetisk behandling behöver göras om inom en viss
tid. För en behandling med avtagbar protes gäller en period om ett år
efter den dag då protesen lämnades ut till patienten. För en behandling
med fast protes gäller en period om två år efter den dag då protesen slut-
ligt sattes fast. Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om
protesen utförts med immediatteknik, är avsedd för tillfälligt bruk, om
patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om eller om pro-
tesen utsatts för yttre våld.
Av 16 § tredje stycket förordningen om tandvårdstaxa följer att om en
protetisk behandling enligt paragrafen görs om hos en annan vårdgivare
än den som utförde den ursprungliga behandlingen, får Försäkrings-
kassan återkräva det belopp som lämnats för den nya behandlingen från
den första vårdgivaren eller dra av beloppet vid senare utbetalning av
tandvårdsersättning till denne.
Enligt Försäkringskassans föreskrifter (RFFS 1998:35) ska en protetisk
behandling som görs om av en annan vårdgivare än den som utförde den	112

ursprungliga behandlingen alltid förhandsprövas. Vid förhandspröv- Prop. 2007/08:49 ningen avgör Försäkringskassan om det finns ett objektivt behov av att

göra om behandlingen.

Försäkringskassan tolkar 16 § tredje stycket förordningen om tand- vårdstaxa så att återkrav ska göras av hela beloppet för den s.k. omgör- ningen eller inte alls. Detta innebär att den vårdgivare som utförde den ursprungliga behandlingen kan krävas på ett högre belopp än vad denne fått i ersättning för den ursprungliga behandlingen, om omgörningen är mer kostsam. Detta kan innebära en risk för att vårdgivare avstår från att göra enklare protetiska insatser, trots att patienten föredrar en enklare och mindre kostsam åtgärd. Vårdgivarna har vanligen egna försäkringar för omgörningar. Dessa försäkringar täcker även patientens avgift, så att patienten hålls skadeslös när en protetisk behandling görs om. Försäk- ringarna är utformade utifrån förutsättningen att vårdgivarna inte kan krävas på mer än vad som lämnats i ersättning för den ursprungliga be- handlingen. Den nuvarande regleringen innebär en risk för att vårdgivar- nas försäkringar förändras och patientskyddet försvagas.

Även fortsättningsvis bör omgörning av en protetisk behandling som sker inom en viss tid inte vara ersättningsberättigande, utom i vissa undantagsfall. Detta bör regleras närmare i de detaljerade bestämmel- serna om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Regeringen bedömer att det i princip bör röra sig om samma situationer där vårdgivaren i dag inte får ersättning om behandlingen måste göras om.

Mot denna bakgrund bör den föreslagna lagen om statligt tandvårds- stöd innehålla en bestämmelse om att Försäkringskassan får återkräva ett belopp som motsvarar det tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Försäkringskassan får vidare lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, ska meddela föreskrifter om beräkningen av ersättningen. Se vidare under avsnitt 17.3.

Regeringen anser att det även i det nya tandvårdsstödet bör vara Försäkringskassans uppgift att förhandspröva behovet av omgörningar som utförs av en annan vårdgivare än den som gjorde den behandling som behöver göras om.

Försäkringskassan ska, i stället för att kräva återbetalning, få räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd.

20.8Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand

Regeringens förslag: Om patienten har lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter som medfört att vårdgivaren inte har fått begärd ersätt- ning från Försäkringskassan, får vårdgivaren kräva patienten på det belopp som utgör skillnaden mellan begärd och erhållen ersättning.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

113

Remissinstanserna: Umeå universitet och Västerbottens läns lands- ting tillstyrker förslaget. Gotlands kommun anser att förslaget kräver ett fungerande IT-system vad gäller checkens utnyttjande och ett mycket tydligt regelverk och information. Praktikertjänst AB anser att det måste vara möjligt att få kompetent rådgivning på Försäkringskassan.

Skälen för regeringens förslag: För att det allmänna tandvårdsbidra- get ska kunna utnyttjas och vårdgivaren få ersättning för detta från Försäkringskassan, krävs att patienten inte tidigare nyttjat det aktuella bidragsbeloppet. För att en vårdgivare ska kunna förlita sig på de upp- gifter som finns – och därigenom kunna debitera patienten rätt pris – måste uppgifterna i Försäkringskassans IT-stöd vara så aktuella som möjligt. Eftersom det endast är den vårdgivare som begär allmänt tand- vårdsbidrag först som kan få ersättning, ges vårdgivarna ett incitament att skicka in begäran om ersättning så fort som möjligt. Enligt regeringens förslag måste vårdgivaren dessutom skicka in sin begäran om ersättning inom två veckor från det att den ersättningsberättigande åtgärden slut- förts för att ersättning över huvud taget ska utgå.

Det finns ingen anledning att ge vårdgivaren möjlighet att i efterhand kräva patienten på ytterligare ersättning om vårdgivaren skickar in ansö- kan om ersättning för sent och ersättningen därför uteblir. Det kan för- hålla sig annorlunda om patienten t.ex. lämnat oriktiga uppgifter om ett tidigare besök hos en annan vårdgivare och detta medför att ersättning inte betalas ut till den vårdgivare hos vilken patienten gjort ett senare besök.

En annan situation som kan uppstå är att vårdgivaren beviljats ersätt- ning inom skyddet mot höga kostnader för en åtgärd som, vid en efter- handskontroll, visat sig inte vara ersättningsberättigande. Detta kan t.ex. ske om vårdgivaren tolkar eller tillämpar regelverket för ersättnings- berättigande tandvård felaktigt.

För att förbättra kontrollen av utbetalningarna föreslår regeringen att förhandsprövningarna kraftigt ska begränsas till förmån för kontroller i efterhand. Det föreslagna regelverket anger när det rör sig om ersätt- ningsberättigande tandvård eller inte. Någon möjlighet för vårdgivaren att begära förhandsprövning i dessa fall kommer enligt förslaget som regel inte att finnas. Såsom tidigare anförts anser dock regeringen att förhandsprövning bör vara möjlig i exempelvis vissa särskilt svår- bedömda fall.

Med hänsyn till att den bedömning som vårdgivaren har att göra nor- malt inte bör vara komplicerad, bör vårdgivaren i dessa situationer stå risken för att ersättning inte beviljas på grund av att behandlingen inte bedöms vara ersättningsberättigande. Vårdgivaren har betydligt bättre förutsättningar än patienten att göra denna bedömning. En tänkbar effekt av detta är dock att vårdgivare i vissa fall kan välja att avstå från den behandling som bedöms lämpligast för patienten på grund av osäkerhet om huruvida behandlingen berättigar till ersättning. Det är därför ange- läget att Försäkringskassan, särskilt initialt efter reformens ikraftträ- dande, tar ett särskilt ansvar för att lämna råd och vägledning till vård- givare och vid behov även patienter när det gäller tolkning av regelverket för ersättningsberättigande tandvård.

Regeringen anser att vårdgivaren inte ska få ställa några krav på betal- ning mot patienten om vårdgivaren efter utförd behandling inte har fått

Prop. 2007/08:49

114

begärd ersättning från Försäkringskassan. Undantag från denna princip Prop. 2007/08:49 får endast göras i de fall då patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga

uppgifter som medfört att ersättningen blivit lägre än vad som begärts eller uteblivit helt. En bestämmelse med denna innebörd bör införas i den nya lagen. På Lagrådets inrådan har bestämmelsen ändrats i förhållande till förslaget i lagrådsremissen så att såväl fall där vårdgivaren får lägre ersättning än begärt som sådana fall där inte någon ersättning alls betalats ut täcks in.

20.9Vård i annat EES-land

Regeringens bedömning är att de förslag till nytt tandvårdsstöd som läm- nas inte innebär några förändringar i förhållande till hur dagens EES-vård hanteras och ersätts. Detta gäller oavsett om det är fråga om vård enligt förordningen 1408/71 eller enligt EG-fördraget. Det är förenligt med gemenskapsrätten att ersätta vård i efterhand när vården ges utanför hemlandet, även om hemlandet i övrigt har ett s.k. naturasystem. Det finns därför inte skäl att föreslå några ändringar i denna del.

Regeringen avser att återkomma till riksdagen med förslag till en pro- position om ersättning för hälso- och sjukvård eller tandvård som, med stöd av EG-fördraget, har getts i annat EES-land. Förslagen i proposi- tionen innebär bl.a. att en betalningsförbindelse kommer att krävas för viss planerad hälso- och sjukvård eller tandvård som ges på sjukhus. För tandvård som hade ersatts av staten om motsvarande vård hade getts i Sverige krävs ingen betalningsförbindelse. Kostnaderna för sådan tand- vård ska enligt förslaget ersättas av Försäkringskassan i efterhand och betalas ut till patienten.

En följd av förslagen i denna proposition blir att även tandvård som en patient fått i ett annat EES-land ska ingå i beräkningen av patientens totala kostnad för tandvård, om den berättigar till ersättning enligt de föreslagna bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd. Det betyder att om en patient först har fått ersättningsberättigande tandvård i Sverige och sedan får ersättningsberättigande tandvård i ett annat EES-land, ska Försäkringskassan ta hänsyn till både den tandvård som patienten fått i Sverige och den som givits i det andra EES-landet vid beräkningen av ersättningen. En förutsättning för att patienten ska kunna få ersättning för vård i ett annat EES-land är att han eller hon haft en utgift. Patienten måste visa upp kvitto på erlagd betalning för att kunna få ersättning för tandvård som givits utomlands. Regeringens bedömning är att förslaget till nytt statligt tandvårdsstöd är väl förenligt med regeringens förslag till lag om ersättning för kostnader för vård i annat EES-land.

Södermanlands läns landsting framför i sitt remissvar att ett krav på svenska vårdgivare att kommunicera elektroniskt med Försäkringskassan rimligtvis måste gälla även utländska vårdgivare. Regeringen bedömer dock att det inte är möjligt att uppställa ett sådant krav för utländska vårdgivare.

115

21	Överklagande m.m.	Prop. 2007/08:49

Regeringens förslag: Vissa bestämmelser om återbetalningsskyldighet,
ränta, preskription, uppgiftsskyldighet, omprövning, ändring och över-
klagande m.m. i 20 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring ska i
tillämpliga delar gälla för ärenden om statligt tandvårdsstöd. Bestämmel-
serna om ränta ska dock inte gälla i förhållande till vårdgivare.
Vårdgivaren ska, med vissa undantag, inte få överklaga Försäkrings-
kassans beslut i ärenden om förhandsprövning. I övrigt ska den allmänna
regeln i 22 § förvaltningslagen (1986:223) om vem som har rätt att över-
klaga gälla.
Utredningens förslag: Bestämmelsen med hänvisningar till 20 kap.
lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) överensstämmer i huvud-
sak med regeringens förslag. Frågan om ränta på belopp som ska återbe-
talas berördes dock inte av utredningen. Utredningen föreslog vidare en
bestämmelse om överklagande med innebörd att beslut om statligt tand-
vårdsstöd får överklagas av patienten samt att beslut som rör beräkning
och utbetalning av tandvårdsstöd får överklagas av såväl patienten som
vårdgivaren.
Remissinstanserna: Försäkringskassan anser att hänvisningen till
20 kap. 4 § AFL bör tas bort. Återkrav mot patienten bör i stället regleras
i en egen paragraf, så som fallet är beträffande återkrav mot vårdgivare.
Vidare anförs att de nya bestämmelserna om ränta på återkrav som be-
slutas av Försäkringskassan bör gälla även för återkrav av statligt tand-
vårdsstöd. Försäkringskassan anser också att vårdgivaren ska kunna
överklaga såväl beslut om att inte längre få vara ansluten till det elektro-
niska systemet för statligt tandvårdsstöd som beslut om att vårdgivarens
behandlingar alltid ska förhandsprövas. Länsrätten i Skåne län utgår från
att förslaget beträffande vårdgivarens överklaganderätt inte innebär
någon begränsning av vårdgivarens rätt att överklaga samtliga beslut som
gått vårdgivaren emot.
Skälen för regeringens förslag
Vissa bestämmelser i 20 kap. AFL
Av 20 kap. 13 a § första stycket AFL följer att i ärenden om återkrav av
tandvårdsersättning mot vårdgivare enligt 20 kap. 4 a § och om ersätt-
ning för tandvård enligt 2 kap. 3 a–b §§, gäller bestämmelserna i 20 kap.
10–13 §§ om omprövning och ändring av Försäkringskassans beslut samt
om överklagande av Försäkringskassans eller domstols beslut. Bestäm-
melserna i 2 kap. 3 a–b §§ och 20 kap. 4 a § AFL föreslås upphävas i och
med att den nya lagen träder i kraft.
Regeringen anser att vissa av bestämmelserna i 20 kap. AFL bör vara
tillämpliga även för det nya tandvårdsstödet och att en hänvisning dit bör
göras även i den nya lagen.
I 20 kap. 4 § AFL finns bestämmelser om återbetalningsskyldighet,
bl.a. gentemot den som genom oriktiga uppgifter eller genom under-
låtenhet att	fullgöra en uppgifts- eller anmälningsskyldighet eller på	116

något annat sätt förorsakat att ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp. Återbetalningsskyldigheten för vårdgivare föreslås regleras i särskilda bestämmelser i den nya lagen (4 kap. 2–3 §§). När det gäller återbetalningsskyldigheten för patienter bör 20 kap. 4 § AFL vara tillämplig även fortsättningsvis. I 4 b–d §§ AFL regleras Försäkrings- kassans möjlighet att ta ut ränta om en person har befunnits återbetal- ningsskyldig enligt 4 § och medgetts avbetalning eller anstånd med be- talningen. Reglerna om ränta, som trädde i kraft den 1 juli 2007, gäller vid återbetalningskrav mot patienter men däremot inte mot vårdgivare. Regeringen anser att samma förhållande bör gälla även efter införandet av det nya tandvårdsstödet. När en vårdgivare felaktigt har fått ett belopp utbetalat till sig kvittas beloppet i regel ganska omgående mot andra fordringar. Om det visar sig att det finns ett behov av att införa bestäm- melser om ränta även för vårdgivare är dock regeringen beredd att åter- komma i frågan.

Även bestämmelsen i 20 kap. 5 § om preskription bör gälla för det nya tandvårdsstödet. Ersättning, som inte lyfts före utgången av andra året efter det varunder beloppet förfallit till betalning, ska enligt paragrafen vara förverkad. Bestämmelsen bör kunna tillämpas när det gäller tand- vårdsersättning. För det allmänna tandvårdsbidraget gäller däremot att det kan användas under en period om två år fr.o.m. den 1 juli.

Förbudet mot utmätning av försäkrads fordran på ersättning och be- stämmelsen om skadeståndsanspråk utöver rätten till ersättning i 20 kap. 6 och 7 §§ bör också gälla i tillämpliga delar för det statliga tandvårds- stödet.

Även 20 kap. 8–9 a §§ AFL bör vara tillämpliga i ärenden enligt den nya lagen. Bestämmelserna rör bl.a. viss uppgiftsskyldighet för den som har rätt till ersättning och för myndigheter, arbetsgivare och försäkrings- inrättningar samt möjligheten för Försäkringskassan och domstolar att utan hinder av sekretess lämna uppgifter för samordning av olika slags ersättningar.

Vidare bör 20 kap. 10–13 §§ om omprövning, ändring och överkla- gande av Försäkringskassans och domstolars beslut vara tillämpliga även fortsättningsvis.

I sammanhanget bör nämnas att regeringen den 13 december 2007 be- slutat att överlämna en remiss om en ny sammanhållen heltäckande s.k. socialförsäkringsbalk till Lagrådet. Balken ska ersätta ett antal gällande socialförsäkringslagar, bl.a. AFL. Regeringen avser att återkomma till riksdagen med förslag till de följdändringar i lagen om statligt tandvårds- stöd som blir nödvändiga med anledning av den nya socialförsäkrings- balken.

Särskild överklagandebestämmelse

I lagrådsremissen föreslogs en bestämmelse med innebörd att såväl patienten som vårdgivaren skulle få överklaga Försäkringskassans beslut om ersättning enligt lagen. Patienten skulle också få överklaga beslut i ärenden om förhandsprövning, medan vårdgivaren hade rätt att överklaga beslut om anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårds- stöd och om krav på förhandsprövning enligt 4 kap. 6 § i den nya lagen.

Prop. 2007/08:49

117

Vidare skulle den vårdgivare som utfört den första protetiska behand- Prop. 2007/08:49 lingen få överklaga beslut i ärenden om förhandsprövning enligt 4 kap.

5 §.

Paragrafen avsåg att uttömmande reglera såväl överklagbarhet som rätt att överklaga. Lagrådet påpekar vissa oklarheter med den valda kon- struktionen. Lagrådet förespråkar i stället en lösning som innebär att det i lagen anges vilka beslut som inte får överklagas och att det i övrigt är den allmänna regeln i 22 § förvaltningslagen (1986:223) om vem som har rätt att överklaga som gäller.

Regeringen finner skäl att följa Lagrådets förslag. I 22 § förvaltnings- lagen anges att ett beslut får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom emot och beslutet kan överklagas. Patienten kan med stöd av denna paragraf ha rätt att överklaga såväl beslut om ersättning som beslut i ärenden om förhandsprövning. Vidare kan vårdgivaren ha rätt att överklaga exempelvis beslut om beräkning och utbetalning av ersättning, återbetalning, kvittning mot vårdgivarens andra fordringar på ersättning enligt lagen samt anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd.

Regeringen vidhåller att vårdgivaren inte bör kunna överklaga Försäk- ringskassans beslut i ärenden om förhandsprövning som föranletts av en ansökan om sådan prövning. Behandlingen som förhandsprövningen avser får nämligen inte utföras innan beslut i ärendet har meddelats och några kostnader för vårdgivaren har därmed inte hunnit uppstå. Eftersom beslut i ärenden om förhandsprövning angår vårdgivaren bör det i den nya lagen uttryckligen anges att denne inte får överklaga sådana beslut. Förbudet att överklaga bör dock inte gälla beslut om krav på förhands- prövning, dvs. den sanktion mot vårdgivare som åsidosätter föreskrifter om vårdgivares skyldigheter eller om förutsättningarna för ersättning. Undantag bör även göras för beslut i ärenden om förhandsprövning enligt den föreslagna 4 kap. 5 §, vilka bör kunna överklagas av den vårdgivare som utförde den behandling som behöver göras om. Skälet är att Försäk- ringskassan i dessa fall kan kräva vårdgivaren på återbetalning av lämnad ersättning.

22 Övriga föreskrifter

Regeringens förslag: Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om ansökan om och beräkning och utbetalning av ersättning enligt den nya lagen samt om abonnemangs- tandvård och förhandsprövning.

Utredningens förslag: Utredningen föreslog en bestämmelse med innebörd att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela ytterligare föreskrifter om tandvårdscheck, abonnemangs- tandvård, tandvårdsersättning och anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd.

Remissinstanserna: Försäkringskassan anser att samtliga bemyndi- ganden bör läggas i samma bestämmelse eller att det i bestämmelsen om

118

övriga bemyndiganden hänvisas till de paragrafer där andra bemyndigan- Prop. 2007/08:49 den finns.

Skälen för regeringens förslag: Som nämnts i tidigare avsnitt före- slås att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, ska meddela föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt den nya lagen och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas, om anmälan om ny ersättningsperiod m.m., om referens- priser, karensbelopp och ersättningsnivåer inom skyddet mot höga kost- nader, om när förhandsprövning ska ske i andra fall än som anges särskilt i lagen, om kraven för och upphörande av anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd samt om vårdgivarens uppgiftsskyl- dighet. Vidare ska regeringen meddela föreskrifter om det allmänna tandvårdsbidragets storlek. Bestämmelser vari upplyses om att regeringen behåller normgivningsmakten med stöd av restkompetensen på de nämnda områdena har placerats i direkt anslutning till de bestäm- melser som rör respektive fråga i sak.

Enligt regeringen föreligger behov av kompletterande föreskrifter på annan normgivningsnivå än lag även när det gäller vissa andra frågor. Det kan inte uteslutas att de ytterligare föreskrifter som behövs faller utanför vad som kan anses som verkställighetsföreskrifter. En bestäm- melse föreslås därför i lagen i syfte att upplysa om att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om ansökan om och beräkning och utbetalning av ersättning samt om abonnemangstandvård och förhandsprövning.

I lagrådsremissen föreslogs en upplysningsbestämmelse med innebörd att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vårdgivarens ansvar gentemot patienten. Föreskrifterna innebär bl.a. att vårdgivaren är skyldig att tillhandahålla patienterna pris- listor, skriftliga prisuppgifter, skriftliga behandlingsplaner och undersök- ningsprotokoll. Avsikten är att reglera detta i förordning. Lagrådet anser att de avsedda föreskrifterna är av det slag som åsyftas i 8 kap. 2 § regeringsformen.

De föreskrifter som nu är aktuella är av offentligrättslig art och inne- bär att vårdgivaren ska lämna sina patienter information som har anknyt- ning till den behandling som vårdgivaren tillhandahåller, jfr. förslaget till 3 kap. 3 §. Bestämmelsen bör också formuleras i enlighet med detta och lämpligen placeras i 3 kap. 3 §.

Bestämmelserna om vårdgivarens skyldighet att ge patienten viss information behandlas i sak i avsnitten 23.1.1–23.1.5.

23	Åtgärder för att utveckla konkurrensen, m.m.
Det är av stor vikt att det nya tandvårdsstödet utformas på ett sådant sätt
att konkurrensen på marknaden för tandvård förbättras och patientens
ställning stärks. Eftersom tandvården tillhandahålls av både offentliga
och privata vårdgivare, som har att lyda under delvis olika regelverk, är
det av central betydelse att de olika aktörerna har samma konkurrens-
villkor. Tandvårdsmarknaden har vidare påtagliga brister som till stor del
hänger	ihop med patienternas brist på kunskap och information.	119

Patienten kan i allmänhet inte bedöma det egna vårdbehovet, känner inte Prop. 2007/08:49 till möjliga behandlingsalternativ och har sällan tillgång till tillräcklig

prisinformation. Regeringen redovisar i detta avsnitt ett flertal förslag och aviserar olika åtgärder i syfte att stärka patientens ställning. Inledningsvis redovisas förslag och åtgärder som innebär att patientens tillgång till information om tandhälsa, priser, behandlingsalternativ och det statliga tandvårdsstödet förbättras. Vidare behandlar regeringen frå- gan om konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat vård.

23.1Vårdgivarens skyldigheter gentemot patienten

23.1.1Prislista

Regeringens bedömning: Vårdgivaren bör vara skyldig att tillhanda- hålla patienten en prislista.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Utredningen föreslog dock att skyldigheten att tillhandahålla prislistan skulle regleras i lag och prislistans närmare innehåll i förord- ning. Vidare skulle prislistan innehålla uppgift om patientens rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar.

Remissinstanserna: Utredningens förslag tillstyrks av de remiss- instanser som berör det.

Skälen för regeringens bedömning: Enligt dagens bestämmelser ska patienten i samband med ett tandvårdsbesök kunna ta del av vårdgivarens priser samt den ersättning som betalas ut från tandvårdsstödet. Konsumentverket har föreslagit att vårdgivarna ska tillhandahålla patienterna gällande prislista att ta med från mottagningen (Konsumenten och tandvårdsmarknaden, 2003:23). Konkurrensverket har i sin rapport Tandvård och konkurrens, 2004:1, tillstyrkt förslaget.

Regeringen delar myndigheternas uppfattning att patienterna har en svag ställning som konsumenter på tandvårdsmarknaden och att deras ställning måste stärkas. Regeringen har därför för avsikt att, i enlighet med Konsumentverkets förslag, i den nya förordningen om statligt tand- vårdsstöd ålägga vårdgivarna en skyldighet att tillhandahålla patienten ett exemplar av prislistan som han eller hon kan ta med sig från mottag- ningen. Det finns i dag en regel om att vårdgivaren ska ha prislistan på en väl synlig plats på mottagningen. Syftet med regeringens förslag är främst att ge patienterna möjlighet att i lugn och ro kunna jämföra priser mellan olika vårdgivare och olika behandlingspaket. Prislistor ska finnas tillgängliga och väl synliga i väntrum eller reception i sådant antal att patienten kan ta med sig ett exemplar. Sådana möjligheter erbjuds av de flesta producenter av tjänster och produkter och torde inte utgöra något orimligt krav att ställa på dem som tillhandahåller tandvårdstjänster.

Prislistan bör vara utformad så att patienten enkelt kan jämföra den med tandvårdskvittot och referensprislistan. Den bör därför innehålla uppgifter om vårdgivarens pris och referenspriset för de ersättnings- berättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Försäkringskassan

120

bör avgöra behovet av en enhetlig utformning av prislistor och kvitton Prop. 2007/08:49 och, vid behov, ansvara för samordningen av standardiseringsinsatser.

Enligt 26 § andra stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa ska det av vårdgivarens prislista framgå om denne har en försäkring för att göra om protetiska arbeten. En motsvarande bestämmelse bör gälla även för det föreslagna nya tandvårdsstödet. Regeringen delar dock ut- redningens bedömning att bestämmelsen i stället bör formuleras så att det av prislistan bör framgå vilka garantier som vårdgivaren erbjuder.

Av 27 § förordningen om tandvårdstaxa följer att vårdgivaren är skyl- dig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar. Vidare framgår att en uppgift om att patienten har rätt till ett sådant intyg ska finnas intagen i prislistan. Enligt regeringen bör detta gälla även fortsättningsvis. Socialstyrelsen har dock under beredningen av ärendet framfört att andra material som applicerats i munhålan med avsikten att permanent ersätta förlorad vävnad, exempelvis rotfyllnads- material, exkluderas. Mot bakgrund av vad Socialstyrelsen anfört föreslår regeringen att vårdgivarens skyldighet att lämna intyg utvidgas till att avse material som använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad (se vidare under avsnitt 23.1.6). I prislistan bör följaktligen erinras om att patienten har rätt att på begäran få sådan information.

Lagrådets synpunkter i denna del redovisas i avsnitt 22.

23.1.2Skriftlig prisuppgift och behandlingsplan m.m.

Regeringens bedömning: Om en patient behöver behandlas vid mer än ett tillfälle, bör vårdgivaren vara skyldig att lämna en preliminär skriftlig prisuppgift över den totala behandlingskostnaden. Om patienten behöver en mer omfattande behandling bör vårdgivaren även ge honom eller henne en skriftlig behandlingsplan.

Om vårdgivaren föreslår en tandvårdsåtgärd som inte är ersättnings- berättigande, bör patienten upplysas om det finns någon annan möjlig åtgärd som kan berättiga till statligt tandvårdsstöd.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
bedömning. Utredningen föreslog att skyldigheten att lämna prisuppgift
och behandlingsplan skulle regleras i lag medan det närmare innehållet i
behandlingsplanen skulle regleras i förordning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker förslaget helt eller
delvis. Ungefär hälften av dem som kommenterar förslaget anser dock att
kravet på skriftlig prisuppgift och behandlingsplan inte ska gälla i alla
lägen. Flertalet av dessa anser att exempelvis enklare åtgärder kan före-
slås patienten med endast muntliga pris- eller behandlingsuppgifter.
Västmanlands läns landsting anser att skriftliga uppgifter ska ges bara i
de fall då patienten begär detta. Konsumentverket anser att kravet på
skriftlig behandlingsplan skulle kunna gälla alla behandlingar av förenk-
lingsskäl. Socialstyrelsen anser att både en skriftlig behandlingsplan och
det undersökningsprotokoll som vårdgivaren enligt ett annat förslag ska
upprätta bör vara en del av journalen.	121

Skälen för regeringens bedömning: Det är i dag reglerat i tand- vårdslagen (1985:125) att vårdgivaren ska upplysa patienten om hans eller hennes tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Vårdgivaren ska även upplysa patienten om kostnaden innan en undersökning eller viss behandling påbörjas. Om det krävs en följd av behandlingar ska vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sam- manlagda kostnaderna för dessa. Även i lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område finns det bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att ge patienten individuellt anpassad information om dennes hälsotillstånd och de metoder för under- sökning, vård och behandling som finns. Bestämmelserna reglerar dock inte hur detta ska göras.

Konsumentverket och Konkurrensverket har i rapporter till regeringen föreslagit bl.a. att vårdgivarna ska åläggas att lämna patienten en skriftlig behandlingsplan. I denna ska den föreslagna behandlingen och det upp- skattade priset för den framgå, som ett led i att stärka patientens ställ- ning.

Regeringen instämmer i Konsumentverkets och Konkurrensverkets be- dömning och anser att det även bör vara reglerat hur patienten ska få informationen. Regeringen avser att i den nya förordningen om statligt tandvårdsstöd ålägga vårdgivarna en skyldighet att lämna patienten en preliminär skriftlig prisuppgift över den totala behandlingskostnaden när hon eller han behöver behandlas vid mer än ett tillfälle. När patienten behöver en mer omfattande behandling ska vårdgivaren även lämna en skriftlig behandlingsplan.

Den skriftliga prisuppgiften är viktig för att ge patienterna förutsätt- ningar att kunna ta ställning till behandlingen och vårdgivarens pris för denna. Genom att vårdgivarna blir skyldiga att lämna prisuppgiften skriftligt stärks patientens förutsättningar att bedöma priset och even- tuellt undersöka priser för motsvarande behandling hos andra vårdgivare.

En prisuppgift som enbart lämnas muntligt ger inte patienten samma möjligheter att jämföra priser och göra andra överväganden rörande sin tandvård. Regeringen anser inte heller att vårdgivaren endast ska vara skyldig att lämna prisuppgifter på begäran av patienten, då det ofta kan upplevas svårt för patienten att själv ta upp sådana frågor i en besöks- situation. Även om informationsinsatser görs, är det vidare inte troligt att alla patienter kommer att vara medvetna om att de har rätt till en skriftlig prisuppgift.

När det gäller en mer omfattande behandling bör det dock, som nämnts ovan, krävas en skriftlig behandlingsplan. Regeringen kommer i den nya förordningen om statligt tandvårdsstöd att precisera vad som bör ingå i en behandlingsplan. Regeringen bedömer att det bör finnas uppgifter om diagnos, föreslagen behandling och skälen för denna, eventuella alterna- tiva behandlingsförslag, huruvida tandvårdsåtgärderna är ersättnings- berättigande samt om vårdgivarens priser, referenspriser och åtgärds- koder för tandvårdsåtgärderna.

Försäkringskassan bör utfärda föreskrifter på området. Bland annat bör innebörden av uttrycket mer omfattande behandling definieras. Behand- lingsplanen bör utformas så att förutsättningarna för patienten att kunna tillgodogöra sig innehållet i den är så goda som möjligt.

Prop. 2007/08:49

122

Vårdgivaren kan föreslå patienten vilken tandvårdsåtgärd som helst Prop. 2007/08:49 som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet och som

tillgodoser det behov av behandling som patienten har. Om tandvårds- åtgärden i det enskilda fallet inte berättigar till statligt tandvårdsstöd, ska vårdgivaren upplysa patienten om det finns någon annan möjlig åtgärd som är ersättningsberättigande.

Lagrådets synpunkter i denna del redovisas i avsnitt 22.

23.1.3Uppgifter på patientens kvitto

Regeringens bedömning: Vårdgivaren bör lämna vissa uppgifter på det kvitto som patienten får över erlagd betalning samt bifoga en kopia av underlag för kostnader för eventuellt tandtekniskt arbete.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
bedömning.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som uttalar sig är posi-
tiva till förslaget. Praktikertjänst AB och Privattandläkarna ifrågasätter
dock om informationen på kvittot kommer att få väntade positiva effekter
som ökad medvetenhet och marknadsmässigt beteende hos patienterna.
Dentallaboratoriernas Riksförening och Sveriges Tandteknikerförbund
utgår ifrån att också referenspriset för tandtekniska arbeten ska anges på
kvittot. Sveriges Tandteknikersällskap anser att en kopia av den tandtek-
niska originalfakturan ska bifogas till patientens kvitto. För att ersättning
ska betalas ut bör tandtekniska företag registrerade hos Läkemedels-
verket, vilka uppfyller krav på kvalitetssäkring och miljöåtaganden,
anlitas.
Skälen för regeringens bedömning: Även om det finns en prislista
med referenspriser tillgänglig både hos vårdgivaren och på en prisjäm-
förelsetjänst kan denna information vara svår att ta till sig för en del
patienter. Det finns skäl att tro att många konsumenter på tandvårds-
marknaden inte kommer att vara så aktiva när det gäller att jämföra priser
mellan olika vårdgivare.
Ett annan möjlighet för patienten att kunna jämföra priser är om priset
och referenspriset för behandlingen framgår av kvittot från vårdgivaren.
Kvittot torde de flesta patienter ta del av. Som ett ytterligare led i att
stärka patientens ställning på tandvårdsmarknaden anser regeringen där-
för att patientens kvitto bör innehålla uppgift om såväl vårdgivarens pris
för varje utförd åtgärd för den aktuella patienten som referenspriset för
varje utförd åtgärd.
Det bör även framgå av kvittot om vårdgivaren får ersättning från det
statliga tandvårdsstödet och med hur mycket. Detta är betydelsefullt för
att öka kunskapen om det statliga tandvårdsstödet och hur mycket ersätt-
ning Försäkringskassan lämnar till vårdgivarna för olika behandlingar.
För att patienten lättare ska kunna jämföra priser hos olika vårdgivare bör
även åtgärdskoden för varje utförd åtgärd framgå av kvittot.
För att göra kostnaden för hela behandlingen tydlig för patienten bör
även eventuella kostnader för tandtekniskt arbete framgå av patientens
kvitto. Syftet är att säkerställa transparens avseende materialkostnaderna
eftersom dessa delvis kommer att finansieras av staten. Detta görs lämp-	123

ligast genom att vårdgivaren till patientens kvitto bifogar en kopia av den Prop. 2007/08:49 tandtekniska fakturan eller annat underlag där vårdgivarens kostnad för

material och tandtekniskt arbete framgår. Det kan finnas skäl för att Försäkringskassan tillsammans med branschen tar fram ett formulär som kan användas för dessa underlag. För det fall att material som använts i den tandtekniska produkten inte debiteras av det tandtekniska laborato- riet utan av vårdgivaren direkt ska materialkostnaden anges på patientens kvitto.

Lagrådets synpunkter i denna del redovisas i avsnitt 22.

23.1.4Information till patienten om tandhälsa

Regeringens bedömning: Vårdgivaren bör vara skyldig att upprätta ett undersökningsprotokoll efter varje undersökning som inte enbart har avsett enstaka tänder eller ett enstaka problem.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning.

Remissinstanserna: En majoritet av de remissinstanser som kom- menterar frågan är positiva. Värmlands läns landsting och Praktiker- tjänst AB uttrycker oro för att administrationen ska bli alltför omfattande i systemet och särskilt för vårdgivarna. Sveriges Tandhygienistförening anser att förslaget förutsätter en nationell programvara för uppföljning. Riksdagens ombudsmän (JO) anser att skyldigheten att upprätta under- sökningsprotokoll som lämnas till patienten bör regleras i tand- vårdslagen.

Skälen för regeringens bedömning: För att ge patienterna förutsätt- ningar att ta ansvar för sin tandhälsa bör vårdgivaren informera patienten om hans eller hennes tandhälsa i samband med undersökningen. Informationen bör lämnas skriftligt. Regeringen anser att vårdgivaren bör vara skyldig att upprätta ett undersökningsprotokoll som ska lämnas till patienten efter varje undersökning. Med undersökning avses här sådana undersökningar och utredningar som omfattar en bedömning av mun- hålans och tändernas allmänna status, och inte undersökning av enstaka tänder eller ett enstaka problem, t.ex. vid ett akutbesök. Undersöknings- protokollet bör innehålla en överskådlig presentation av patientens tand- hälsa. Även råd och rekommendationer om egenvård bör ingå.

Skyldigheten att upprätta undersökningsprotokoll bör regleras i förord- ning och inte, som JO menar, tas in i tandvårdslagen (1985:125). Regeringen anser inte att skyldigheten att upprätta undersöknings- protokoll i nuläget bör omfatta all tandvård, utan endast den som omfat- tas av det statliga tandvårdsstödet. I ett senare skede kan det möjligen bli aktuellt att överväga en utvidgning av vårdgivarnas skyldigheter.

Försäkringskassan bör meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska finnas med i undersökningsprotokollet. För att minimera de administra- tiva konsekvenserna för vårdgivarna bör antalet uppgifter vara begränsat.

Lagrådets synpunkter i denna del redovisas i avsnitt 22.

124

23.1.5

Kallelse till nytt tandvårdsbesök

Prop. 2007/08:49

Regeringens bedömning: Vårdgivaren bör som regel vara skyldig att efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning förutom att utredningen placerar bestämmelsen i lagen om statligt tandvårdsstöd.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som kommenterar för- slaget tillstyrker. Södermanlands läns landsting framhåller att kallelsen bör bygga på ett frivilligt avtal mellan vårdgivaren och patienten.

Sveriges Tandhygienistförening, Gotlands kommun och Praktikertjänst AB betonar patientens eget ansvar. Konsumentverket anser att uppgift om både vårdgivarens pris och referenspriset ska anges på kallelsen.

Skälen för regeringens bedömning: Det är av stor betydelse för patientens tandhälsa att han eller hon regelbundet besöker tandvården. Genom det föreslagna allmänna tandvårdsbidraget ges patienterna incitament att regelbundet besöka tandvården, men även andra faktorer är viktiga för att åstadkomma detta. En sådan faktor är att vårdgivarna kallar sina patienter till en ny undersökning.

I dag anges i 2 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa att vård- givarna bör se till att den försäkrade kallas till ny undersökning inom lämplig tid. Regeringen anser att det bör införas en bestämmelse av mot- svarande innebörd i den nya förordningen om statligt tandvårdsstöd. Det bör emellertid framgå att vårdgivaren endast är skyldig att erbjuda patienten kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid. Syftet med en sådan bestämmelse är att betona vårdgivarens ansvar för att regelbundet kalla sina patienter till undersökning. För att inte patienten ska få ett intryck av att det finns en skyldighet att genomföra undersökningen är det dock viktigt att vårdgivaren framställer det som ett erbjudande som patienten kan tacka nej till. I vissa undantagsfall bör vårdgivaren ha möj- lighet att underlåta att erbjuda patienten en kallelse, t.ex. om patienten ska flytta eller om vårdgivaren ska dra ner på eller upphöra med sin verk- samhet. I dessa fall kan det i stället vara lämpligt att vårdgivaren med- delar sina patienter att de inte kommer att kallas till en ny undersökning.

När det gäller frågan om hur ofta en patient bör kallas anser regeringen att det bör vara vårdgivarens ansvar att göra en individuell bedömning för varje patient.

Regeringen anser inte att det bör föreskrivas någon skyldighet att lämna uppgift om priset för besöket i kallelsen. Vårdgivaren bör inte åläggas uppgiftsskyldighet om det inte finns starka motiv för det. Inget hindrar dock att den enskilde vårdgivaren själv väljer att lämna uppgifter om det egna priset och referenspriset i kallelsen.

Lagrådets synpunkter i denna del redovisas i avsnitt 22.

125

23.1.6

Ändringar i tandvårdslagen (1985:125)

Prop. 2007/08:49

Regeringens förslag: En bestämmelse om att akuta fall ska behandlas med förtur införs i tandvårdslagen (1985:125).

I samma lag införs en bestämmelse om att vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad.

Utredningens förslag: Utredningen föreslog en bestämmelse i den nya lagen om statligt tandvårdsstöd med innebörd att vårdgivaren är skyldig att i den mån det är möjligt ta emot patienter för tandvård samt att akuta fall ska behandlas med förtur. Vidare föreslog utredningen att intygen om material skulle omfatta material som använts vid protetiska arbeten och tandfyllningar.

Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att bestämmelsen om att ta emot patienter och att behandla akuta fall med förtur bör tas in i tand- vårdslagen i stället för i den nya lagen. Den nya bestämmelsen i tand- vårdslagen bör utformas så att varje patient som vänder sig till tand- vården snarast ges en bedömning av sin tandhälsa, om det inte är uppen- bart obehövligt. En sådan bestämmelse blir en parallellbestämmelse till 2 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Riksdagens ombudsmän (JO) ifrågasätter om bestämmelsen om intyg om vilka material som använts sakligt sett hör hemma i 4 § tandvårdslagen.

Skälen för regeringens förslag: Enligt 2 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa är en vårdgivare skyldig att i den mån det är möjligt ta emot försäkrade för tandvård. Akuta fall ska behandlas med förtur. Efter- som avsikten är att förordningen ska upphävas när reformen träder i kraft, föreslog utredningen en motsvarande bestämmelse i den nya lagen.

Regeringen anser inte att det finns behov av en bestämmelse i lag om att en vårdgivare är skyldig att ta emot patienter för tandvård. En bestämmelse om att akuta fall ska behandlas med förtur bör däremot införas bland de allmänna bestämmelser om krav på tandvården som finns i 3 § tandvårdslagen. I det nämnda lagrummet stadgas att patienten ska upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Regeringen finner mot bakgrund härav inte skäl att i nuläget införa en sådan bestämmelse som Socialstyrelsen föreslår.

Enligt 27 § första stycket förordningen om tandvårdstaxa är vård- givaren skyldig att på begäran av patienten ge henne eller honom ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som använts vid prote- tiska arbeten och i tandfyllningar. Såsom anförts under avsnitt 23.1.1 har Socialstyrelsen påpekat att formuleringen inte omfattar exempelvis rot- fyllnadsmaterial. Regeringen delar utredningens bedömning att en bestämmelse om vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla patienten ett intyg om vilka material som använts bör föras in i 4 § tandvårdslagen och därmed gälla för tandvården i allmänhet. Intyget bör dock innehålla upp- gifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent ersätta förlorad vävnad.

126

23.2

Prisjämförelsetjänst

Prop. 2007/08:49

Regeringens bedömning: Försäkringskassan bör ansvara för utveck- lingen av en elektronisk prisjämförelsetjänst (prisportal) inom tandvårds- området.

Utredningens förslag: Utredningen föreslog att Konsumentverket skulle få i uppdrag att tillhandahålla en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet.

Remissinstanserna: De flesta som kommenterar förslaget stödjer det. Konsumentverket påpekar dock att verket med nuvarande bemanning har svårt att utföra det uppdrag som förslaget ålägger dem. Privattand- läkarna och Sveriges Tandhygienistförening betonar att tjänsten måste hållas enkel. Praktikertjänst AB anser att prisjämförelsetjänsten måste kunna tydliggöra varför olika vårdgivare har olika pris.

Skälen för regeringens bedömning: Att förbättra patienternas tillgång till information om priser och behandlingsalternativ är nödvändigt för att stärka patienternas ställning och förbättra konkurrensen på tandvårds- marknaden. Utöver de förslag om information i samband med tandvårds- besök och på patientens kvitto, som lagts fram i tidigare avsnitt, finns det andra åtgärder som kan övervägas i detta syfte. En konkurrensneutral och ickediskriminerande elektronisk prisjämförelsetjänst på Internet bör kunna öka möjligheten att få en bild av den generella prisnivån för olika åtgärder och behandlingar och att göra jämförelser mellan olika vård- givare.

I dag finns viss information om tandvårdspriser tillgänglig på Försäk- ringskassans hemsida. Det rör sig om folktandvårdens pris samt högsta och lägsta pris hos privattandvården i respektive län för ett antal behand- lingspaket. Regeringen anser att det behövs en mer utvecklad informa- tion.

De myndigheter som närmast kan komma i fråga för uppgiften att ansvara för en prisjämförelsetjänst på Internet är Konsumentverket respektive Försäkringskassan. Det finns dock skäl som talar för att Konsumentverket inte längre bör ses som ett alternativ. Regeringen har uppdragit åt Konsumentverket att påbörja ett arbete med att renodla och fokusera sin verksamhet inom konsumentpolitiken till det som är kärnan i myndighetens uppdrag, dvs. tillsyn och tillhandahållande av grund- läggande konsumentinformation samt att vara stödjande i integreringen av konsumentaspekter i annan relevant statlig verksamhet. I detta arbete har också en renodling av myndighetens hemsida påbörjats som bl.a. innebär att man i högre grad ska hänvisa till information som finns till- gänglig på andra myndigheters webbplatser. För att göra det enkelt för konsumenter att hitta information om olika sakområden länkar Konsumentverket på sin webbplats till andra, för konsumenterna rele- vanta webbplatser, både myndigheters och organisationers.

En placering av prisjämförelsetjänsten vid Försäkringskassan kan eventuellt riskera, åtminstone initialt, att försvaga konsumentperspektivet och försämra möjligheterna att nå patienter som i första hand söker pris- information och inte information om det statliga stödet. Regeringen gör dock bedömningen att det ändå finns flera skäl som talar för att en pris-

127

jämförelsetjänst bör utvecklas hos Försäkringskassan. Dels tillhanda- Prop. 2007/08:49 håller myndigheten redan i dag viss prisinformation, dels är det till Försäkringskassan vårdgivaren ska rapportera in de uppgifter som

behövs för administration och uppföljning av tandvårdsstödet, inklusive priser. I genomförandet av reformen har också Försäkringskassan ansva- ret för utbildning och information, såväl till vårdgivare som till allmän- heten (se vidare avsnitt 26), vilket torde tala för att Försäkringskassans roll i det nya tandvårdsstödet kommer att bli allmänt känd. Regeringen har också den 25 oktober 2007 gett Försäkringskassan i uppdrag att för- bereda en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet (S2007/9156/HSt). I uppdraget ingår även frågan om den långsiktiga förvaltningen av prisjämförelsetjänsten. Det finns således praktiska skäl till att initialt ge Försäkringskassan ansvaret för att bygga upp pris- portalen och hålla den uppdaterad. Konsumentverkets och Försäkrings- kassans informationssidor bör länkas till varandra. Hur den långsiktiga förvaltningen kan komma att utformas har regeringen för avsikt att återkomma till.

Prisjämförelsetjänsten bör även innehålla uppgifter om referenspriser. Vårdgivarna bör vidare, på sikt när prisportalen etablerats, erbjudas möj- lighet att frivilligt publicera uppgifter även för behandlingar som inte är ersättningsberättigande. Skyldigheten att lämna uppgifter bör dock endast omfatta sådan vård som är ersättningsberättigande. Det är också av betydelse att understryka att prisjämförelsetjänsten inte utgör någon form av auktorisation där staten garanterar innehållet i vårdgivarnas behandlingar, utan ska vara en möjlighet för patienten att få information om priser för, i första hand, ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder samt jämföra priser mellan olika vårdgivare.

23.3Rådgivning för patienter

Regeringens bedömning: En samlad rådgivningstjänst för patienter inom tandvårdsområdet är angelägen. En lämplig instans för sådan råd- givning är webbplatsen sjukvårdsrådgivningen.se.

Utredningens förslag: Utredningen föreslog att Konsumentverket skulle få i uppdrag att i samverkan med tandvårdsbranschen ta initiativ till att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårdsområdet.

Remissinstanserna: Drygt hälften av de remissinstanser som kom- menterar förslaget tillstyrker. Några av dessa påpekar dock att det finns ett flertal instanser som i dag hanterar informationsfrågor. Övriga remissinstanser anser att andra instanser som Försäkringskassan, sjuk- vårdsupplysningen m.fl. även fortsättningsvis kan hantera olika informa- tionsuppdrag. Konsumentverket anser att Försäkringskassan bör få huvudansvaret för att inrätta en rådgivningsbyrå, men att det ska ske i samverkan med Socialstyrelsen och Konsumentverket. Sveriges Kommuner och Landsting, Dalarnas läns landsting och Västerbottens läns landsting menar att den nationella sjukvårdsupplysningen skulle kunna vara en lämplig instans för rådgivning på tandvårdsområdet. Tandvårdsskadeförbundet anser att vinningen av information riktad till

128

patienterna är liten och att konkurrensproblem i stället löses genom Prop. 2007/08:49 exempelvis förbättrad styrning. Tjänstetandläkarna anser att en rådgiv-

ningsbyrå ska finansieras av det allmänna.

Skälen för regeringens bedömning: För att stärka patienternas ställ- ning på tandvårdsmarknaden är det viktigt att förbättra möjligheterna att få information och kunskaper om tandvårdsmarknaden och tandvårds- stödet. Den tandvård som ges i dag regleras av en mängd olika författ- ningar. Ersättning från det allmänna kan lämnas av Försäkringskassan eller ett landsting eller av en kommun i form av bistånd enligt social- tjänstlagen (2001:453). Patient och vårdgivare har alltså flera olika regel- verk och olika huvudmän att förhålla sig till. Det finns också flera instan- ser som en patient kan vända sig till vid frågor om eller klagomål på tandvården. Som exempel kan nämnas landstingens patientnämnder och privattandvårdens förtroendenämnder samt Försäkringskassan. Dessa är dock knutna till ett visst regelverk eller en viss huvudman och det saknas en samlad funktion för att hantera patienters frågor kring tandvården. Regeringen anser att det skulle underlätta betydligt för patienterna om det blev möjligt att få information av detta slag samlat och från en instans. Patienternas kunskaper om tandvårdsstödet och tandvårdsmarknaden skulle på så sätt sannolikt öka, vilket skulle ge dem en starkare ställning och främja konkurrensen.

Utredningens förslag innefattar inrättandet av en ny instans i form av en rådgivningsbyrå. Ett viktigt motiv för förslaget är att rådgivningen ska omfatta hela tandvårdsområdet, oavsett enligt vilket regelsystem som tandvården ersätts eller om den utförs av privata eller offentliga vård- givare. Regeringen ställer sig bakom ambitionen med förslaget, men anser att det finns skäl som talar för att hantera utvecklingen av en sam- lad rådgivningsfunktion inom en befintlig instans. Den instans som fram- står som lämpligast för uppdraget är webbplatsen sjukvårdsrådgiv- ningen.se. Sveriges Kommuner och Landsting har förklarat sig villigt att initiera en förstudie i syfte att klarlägga förutsättningarna för en utveck- lad tandvårdsrådgivningstjänst inom ramen för sjukvårdsrådgivningen.se. Möjligheterna till komplettering med telefonrådgivning bör också utredas närmare. Avsikten är att rådgivningstjänsten ska vara i drift så snart som möjligt i anslutning till tandvårdsreformens ikraftträdande.

23.4Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård

Regeringens bedömning: För att åstadkomma förutsättningar för att bedöma graden av konkurrensneutralitet på tandvårdsmarknaden, bör alla landsting redovisa folktandvårdens olika verksamheter var för sig och skilt från annan verksamhet.

Statskontoret bör ges ett uppdrag att följa upp den ekonomiska redo- visningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Remissinstanserna ställer sig positiva till åtgärder

för att öka konkurrensen och till utredningens bedömning att landstingen

129

bör särredovisa folktandvårdens kostnader och intäkter. Några remiss- Prop. 2007/08:49 instanser anser att det också behövs en analys av den privata tandvårdens

ekonomi. Statskontoret avstyrker förslaget att myndigheten ska få i upp- drag att följa upp redovisningen av folktandvården. I stället förordar Statskontoret att en sådan uppföljning görs av oberoende revisorer. Statskontoret anser vidare att en lagstiftning som skulle göra landstingen skyldiga att särredovisa folktandvårdens intäkter och kostnader på ett tydligare sätt borde införas innan en eventuell nationell uppföljning görs.

Skälen för regeringens bedömning

Skillnader i förutsättningarna för folktandvården och privattandvården

Sedan år 1999 är det fri etableringsrätt på tandvårdsmarknaden. Vem som helst kan starta en verksamhet och erbjuda tandvård var som helst i landet, förutsatt att man har tillgång till en eller flera legitimerade tand- läkare eller tandhygienister och i övrigt uppfyller de krav på vårdgivare som anges i gällande lagstiftning.

Enligt tandvårdslagen (1985:125) har landstingen ansvar för att planera tandvården och erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Som tidigare nämnts i avsnitt 8 ska landstingen svara för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, specialisttandvård, allmän- tandvård för vuxna i den omfattning landstinget bedömer lämplig samt tandvård för särskilda grupper i form av uppsökande verksamhet, nöd- vändig tandvård och tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling.

Landstingen har alltså enligt tandvårdslagen ett ansvar för tandvården som kan benämnas befolkningsansvar. Detta kan t.ex. avse tillgäng- ligheten genom tillgång till akuttandvård, tandvårdsmottagningar i gles- bygd, tillgänglighet för funktionshindrade och möjligheter för personer med betalningssvårigheter att få akuttandvård. Landstingen ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov. Planeringen ska avse all tandvård som utförs oavsett om den utförs av offentlig eller pri- vat aktör.

Landstingen kan utföra sitt uppdrag genom att lägga uppgifterna på folktandvården eller komma överens med privata vårdgivare. Det vanli- gaste är att folktandvården får ansvaret för att uppfylla de krav på till- gänglighet m.m. som ligger i befolkningsansvaret. Folktandvården svarar vidare för barn- och ungdomstandvård och specialisttandvård till allra största del. Landstingen bör behandla offentliga och privata vårdgivare som likvärdiga vårdproducenter vid beslut om vilken vårdproducent som ska utföra vården.

Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård förutsätter dock att folktandvården får ekonomisk kompensation för det utökade uppdraget och de krav som detta ställer. En central fråga är därför hur denna kompensation beräknas och på vilka grunder den lämnas. Kompensationen får inte vara större än vad som motsvarar de verkliga kostnaderna. Om ersättningen för det utökade uppdraget till folktand- vården blir större än vad som motsvarar de verkliga kostnaderna, före- ligger en konkurrenssnedvridande subvention.

130

Vidare finns det ytterligare ett antal tydliga skillnader i konkurrensför- utsättningarna mellan offentlig och privat tandvård. Privata vårdgivare kan sätta sina priser självständigt, vilket folktandvården inte kan. Av 15 a § tandvårdslagen följer att grunderna för de vårdavgifter som folk- tandvården tar ut ska beslutas av landstingsfullmäktige. Folktandvården kan därmed inte priskonkurrera i lika stor utsträckning som privattand- vården. Kommunallagens (1991:900) likställighetsprincip innebär också ett hinder mot att priskonkurrera lokalt, eftersom priserna måste vara desamma i hela landstinget. Med en integrerad förvaltningsorganisation kan å andra sidan folktandvården subventioneras med skattemedel utan att det kommer fram i den externa redovisningen. Privata vårdgivare har en större frihet att välja etableringsort, patientkrets och vårdinriktning och kan även disponera vinster och anpassa löner m.m. friare.

Mervärdesskattereglerna är ytterligare en faktor som leder till skilda konkurrensvillkor. Tandvårdstjänster är undantagna från skatteplikt enligt mervärdesskattelagen (1994:200). Landstingen får dock ersättning för ingående mervärdesskatt genom kommunkontosystemet. Privata företag får inte någon motsvarande kompensation, varför ingående mer- värdesskatt blir en kostnad för dem. Detta förhållande riskerar att sned- vrida konkurrensen mellan offentlig och privat tandvård.

Frågan om landstingens hantering av mervärdesskatten har blivit före- mål för ett tillkännagivande av riksdagen. I socialutskottets betänkande Reformerat tandvårdsstöd (bet. 1997/98:SoU25) anfördes att landstingen själva har möjlighet att rätta till den obalans som råder mellan privat och offentlig tandvård avseende mervärdesskatten. Utskottet ansåg att regeringen borde ta initiativ till att frågan löstes i alla landsting, antingen genom överläggningar med dåvarande Landstingsförbundet eller, om detta inte visade sig vara möjligt, genom att ändra regelsystemet.

Landstingen uppger att de har en hantering av ersättningen från kommunkontosystemet som innebär att denna inte kommer folktand- vården till del. För att det ska gå att bedöma om ersättningen från kommunkontosystemet leder till konkurrenssnedvridning till folktand- vårdens fördel eller inte måste dock redovisningen av folktandvårdens kostnader och intäkter vara mer transparent än i dag.

Särredovisning av folktandvårdens kostnader och intäkter

Frågan om redovisningen av folktandvårdens kostnader och intäkter för olika verksamheter är av stor betydelse för möjligheten att följa utveck- lingen på tandvårdsmarknaden. Regeringen anser att lagstiftning bör övervägas om inte kravet på ökad transparens uppfylls inom de närmaste två åren.

En grundförutsättning för att bedöma graden av konkurrensneutralitet är alltså att redovisningen av folktandvårdens kostnader och intäkter är tydlig. Det har länge funnits en ambition att åstadkomma en ökad trans- parens och frågan har bl.a. blivit föremål för tillkännagivande från riks- dagen. Sveriges Kommuner och Landsting och tidigare Landstings- förbundet har arbetat för en ökad särredovisning av folktandvårdens verksamhet. Trots den uttalade ambitionen har redovisningen fortfarande betydande brister.

Prop. 2007/08:49

131

I syfte att öka transparensen bör landstingen redovisa folktandvårdens Prop. 2007/08:49 kostnader och intäkter skilt från landstingens övriga verksamhet. Även

kostnader och intäkter för folktandvårdens respektive verksamheter, t.ex. barn- och ungdomstandvård, vuxentandvård och tandvård enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125), bör redovisas skilt från varandra liksom de delar inom respektive verksamhet som är bidragsfinansierade respektive icke-bidragsfinansierade.

Ett tydligt sätt att särskilja en viss verksamhets kostnader och intäkter och därmed undvika konkurrenssnedvridning till följd av att ekonomiska medel förs från en verksamhet till en annan är att organisera verksam- heten i ett separat bolag. När det gäller särredovisning av verksamhet inom det offentliga området vill regeringen erinra om de principer för att beräkna kostnader och intäkter som finns upptagna i Gemenskapens rambestämmelser för statligt stöd i form av ersättning för offentliga tjänster (2005/C 297/04), i EG-kommissionens beslut av den 28 november 2005 om tillämpningen av artikel 86.2 i EG-fördraget på statligt stöd i form av ersättning för offentliga tjänster som beviljas vissa företag som fått i uppdrag att tillhandahålla tjänster av allmänt ekono- miskt intresse (2005/842/EG) och i lagen (2005:590) om insyn i vissa finansiella förbindelser m.m. Principerna bör kunna vara vägledande även i de fall de angivna tröskelvärdena inte uppnås.

Regeringen anser att ytterligare åtgärder måste vidtas och avser därför att ge Statskontoret i uppdrag att svara för en uppföljning av landstingens ekonomiska redovisning av folktandvården och vid behov föreslå åtgär- der.

24 Uppföljning och utvärdering

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges ett förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering när det gäller tandhälsan hos vuxna.

Försäkringskassan bör ges ett förtydligat ansvar för statistik, uppfölj- ning och utvärdering när det gäller tandvårdskostnader, tandvårdspriser och tandvårdskonsumtion. Vårdgivarna bör få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen.

Statistiska centralbyrån bör ges ett uppdrag avseende löpande uppfölj- ning och utvärdering inom tandvårdsområdet.

Det bör genomföras ett utvärderingsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet.

Särskilda kvalitetsregister bör inrättas inom tandvården.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna är positiva till försla- gen i stort. Västra Götalands läns landsting anser att det föreslagna kvalitetsregistret inledningsvis bör prioritera t.ex. ortodonti framför karies- och parodontitvård. Bland andra Sveriges Kommuner och Landsting och Sveriges Folktandvårdsförening efterlyser utökade resur-

132

ser och särskild tandvårdskompetens till Socialstyrelsen. Pensionärernas Prop. 2007/08:49 Riksorganisation efterlyser utökade insatser kring äldres tandvårdssitua-

tion. Försäkringskassan anser att ansvaret för återkoppling av statistik till vårdgivarna bör förtydligas och regleras.

Skälen för regeringens bedömning

Behovet av statistik

För att staten ska kunna styra tandvården på ett effektivt sätt krävs att staten har tillräcklig information om utvecklingen. En förutsättning för en förstärkt styrning är därmed att det genomförs systematisk uppföljning och utvärdering inom tandvårdsområdet på nationell nivå. Detta förut- sätter löpande statistikinhämtning. En förstärkt uppföljning och utvärde- ring krävs både för att utvärdera effekterna av reformeringen av tand- vårdsstödet och för att löpande följa utvecklingen på tandvårdsmarkna- den.

Tillgången till samlad statistik på nationell nivå inom tandvårdsområ- det är i dag mycket begränsad. När det gäller uppgifter på individnivå om tandhälsa, tandvårdskonsumtion, tandvårdskostnader eller nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet finns ingen heltäckande statistik alls. Det finns heller inga heltäckande undersökningar om det offentliga tand- vårdsstödets påverkan på tandhälsan eller tandvårdskonsumtionen.

Den information som behöver samlas in för uppföljning och utvärde- ring gäller framför allt tandhälsa, utförd tandvård, priser och vårdkvalitet. Eftersom det är Försäkringskassan som kommer att svara för kommuni- kationen med vårdgivarna via det nya IT-stödet är det Försäkringskassan som bör ha huvudansvaret för insamlandet av information om tandvård i Sverige. Bearbetningen av denna information bör dock delas mellan berörda myndigheter. Den myndighet som i sitt uppdrag ansvarar för frågan ska också vara ansvarig för att bearbeta information i frågan. Det är dock viktigt att de ansvariga myndigheterna samverkar så att en hel- hetsbild av tandvårdsområdet kan skapas.

Tandhälsa

De största bristerna inom tandhälsouppföljningen gäller de kliniska upp- gifterna, varför dessa bör prioriteras. Socialstyrelsen bör vara ansvarig myndighet när det gäller uppföljning av tandhälsa. För att åstadkomma förbättringar på detta område anser regeringen att ett tandhälsoregister bör inrättas. Det ger möjlighet att bättre kunna följa utvecklingen över tiden och jämföra tandhälsan hos individer med olika egenskaper. Ett tandhälsoregister skulle ge stora möjligheter att följa upp effekterna av det nya tandvårdsstödet på ett meningsfullt sätt. Uppgifterna om tand- hälsa bör lämnas av vårdgivarna i samband med det löpande uppgifts- lämnandet i övrigt inom det nya tandvårdsstödet. Regeringens uppfatt- ning är att de uppgifter som lämnas initialt främst bör avse antalet kvar- varande tänder respektive antalet intakta tänder.

Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att förbereda inrättandet

av ett tandhälsoregister, vilket behandlas i avsnitt 24.1.

133

Tandvårdskonsumtion och tandvårdspriser	Prop. 2007/08:49
Försäkringskassan bör få ansvaret för uppföljning av tandvårdsstödet
genom främst de uppgifter om utförd vård som Försäkringskassan får
från vårdgivarna i syfte att beräkna tandvårdsersättningens storlek. Dessa
uppgifter kommer i stor utsträckning att vara tillräckliga för att kunna
följa upp och utvärdera tandvårdskonsumtion och tandvårdspriser.
Uppföljningen bör inriktas på att upptäcka om tandvårdsstödet leder till
en förskjutning mellan olika behandlingar som vårdgivarna utför, för att
tidigt kunna bedöma huruvida en eventuell vårdförskjutning endast är en
följd av det förändrade tandvårdsstödet eller om den har odontologiska
eller andra orsaker.
När det gäller prisutvecklingen bör Försäkringskassan vara ansvarig
myndighet för att följa denna. Ett syfte med att följa prisutvecklingen är
att se om ökad statlig subvention leder till att priserna för patienterna
sänks i motsvarande utsträckning. Ett annat syfte är att öka transparensen
i tandvårdspriserna för patienterna. Eftersom vårdgivarna har ett infor-
mationsövertag gentemot patienterna är det mycket viktigt att övervaka
prisutvecklingen inom tandvårdsmarknaden.
Uppgifter om vårdgivarnas priser för tandvård bör lämnas på två sätt,
dels via underlaget för beräkning och uppföljning, dels genom att pris-
uppgifter för samtliga ersättningsberättigande åtgärder som vårdgivaren
utför lämnas till Försäkringskassan. De senare bör presenteras på en
prisportal på Internet, se avsnitt 23.2.
Vårdgivarna bör ges möjlighet att få en särskild och anpassad åter-
rapportering av statistik från de databaser som byggs upp vid Försäk-
ringskassan. Det kan t.ex. handla om återrapportering av diagnos- och
åtgärdskoder eller genomsnittspriser där vårdgivarens egna data redo-
visas i förhållande till ett genomsnitt för riket. Försäkringskassan bör
ansvara för att ge återkopplingen och den bör utformas i samråd med
vårdgivarna. Regeringen anser att formerna för återkopplingen i första
hand bör kunna lösas i dialog mellan Försäkringskassan och vårdgivarna
och att frågan därför inte bör regleras i författning.
Uppdrag till Statistiska centralbyrån (SCB)
För att statsmakterna ska kunna följa reformen och dess effekter behövs
redan från reformens ikraftträdande en struktur för relevant informa-
tionsinhämtning. Informationen måste hämtas från samma system som
vårdgivarna rapporterar till. Statistiska centralbyrån (SCB) bör få i upp-
drag att månadsvis ta emot och kvalitetssäkra data från Försäkrings-
kassan med syfte att underhålla och utveckla en tandvårdsmodul i
mikrosimuleringsmodellen Fasit. Detta uppdrag ändrar inte övriga
aktörers uppdrag eller ambitionsnivå vad gäller uppföljning och utvärde-
ring.
Utvärderingsprogram
Det nya tandvårdsstödet bör följas upp och utvärderas i särskild ordning.
Regeringen anser att ett utvärderingsprogram för tandvårdsreformen bör	134
	134

genomföras. Utvärderingen bör i stor utsträckning genomföras av obero- Prop. 2007/08:49 ende forskare.

De första åren bör utvärderingen koncentreras på prisutvecklingen och besöksfrekvensen vad gäller regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte. När det gäller priserna bör det finnas en tydlig kontrollstation, lämpligen efter två år, då det görs en bedömning av huruvida de kraftigt ökade statliga resurserna till tandvård inneburit lägre kostnader för patienterna. Om så inte skett anser regeringen att en skärpt reglering av tandvårdsmarknaden måste övervägas.

Inom ramen för utvärderingsprogrammet bör det också göras en utvär- dering av effekterna av det nya tandvårdsstödets olika ersättningsformer.

Kvalitetsregister

Kvalitetsregister är en viktig källa till information om vårdens kvalitet. Den möjlighet till jämförelser med uppgifter på riksnivå samt trend- analyser som registren ger är ett viktigt stöd för lokal kvalitetsutveckling och uppföljning av tand- och sjukvårdens nytta för patienterna. Ett av de viktigaste syftena med registren är att bidra till kvalitetsutveckling och till utjämnande av de skillnader som finns i vården. I dag finns drygt 60 register inrättade inom hälso- och sjukvården. Ett register för implantat är under uppbyggnad. Vidare är ett register över förekomst av karies och parodontit under planering.

Det finns stora kunskapsluckor avseende långsiktiga behandlingsre- sultat och förekomst av komplikationer vid implantatbehandling. Regeringen anser att behovet av kvalitetssäkring inom detta område är mycket stort.

Mot denna bakgrund bör särskilda medel avsättas för kvalitetsregister inom tandvårdens område, se avsnitt 28.1.2.

24.1Tandhälsoregister

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ansvara för att det inrättas ett tandhälsoregister med uppgifter om den vuxna befolkningens tand- hälsa.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Ett tiotal remissinstanser kommenterar förslaget och flertalet är positiva. Riksdagens ombudsmän (JO) menar dock att en kompetens- och anslagsförstärkning behövs till Försäkringskassan för att denna ska kunna lämna uppgifterna från vårdgivare vidare till tandhälso- registret. JO ställer sig vidare tveksam till om det är möjligt att inrätta ett hälsodataregister när uppgifterna inte lämnas direkt av någon som bedri- ver hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen påpekar de begränsningar som sekretesslagen (1980:100) innebär för möjligheterna att lämna ut upp-

gifterna i tandhälsoregistret.

Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare konstaterats råder det stor brist på uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. De

största bristerna ligger i avsaknad av kliniska data. För att förbättra kun-

135

skapen om hur tandhälsan hos den vuxna befolkningen utvecklas bör ett Prop. 2007/08:49 register om tandhälsa skapas. Ett tandhälsoregister kan också fylla en

viktig funktion när det gäller forskning och epidemiologiska undersök- ningar.

I lagen (1998:543) om hälsodataregister regleras när personuppgifter får behandlas i ett hälsodataregister. Personuppgifter i ett hälsodata- register får, utöver framställning av statistik, behandlas för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård samt forskning och epidemiologiska undersökningar. För att det ska vara nödvändigt att utfärda en förordning om ett hälsodataregister krävs att registret behövs för fler ändamål än att enbart framställa officiell statistik enligt lagen (2001:99) om den officiella statistiken. Ett tandhälsoregister får anses uppfylla dessa kriterier.

Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för verksam- het som rör bl.a. hälso- och sjukvård, hälsoskydd och epidemiologi. Socialstyrelsen får, som förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvår- den, behandla personuppgifter i hälsodataregister. Även om tandvård kan anses innefattas i begreppet hälso- och sjukvård har regeringen funnit skäl att närmare precisera Socialstyrelsens statistikansvar för tandhälsan genom ett särskilt uppdrag på detta område. Socialstyrelsen har därför fått i uppdrag att förbereda inrättandet av ett tandhälsoregister (S2007/6909/HSt). Bestämmelser om registret kommer att tas in i en sär- skild förordning.

När det gäller vilka uppgifter om tandhälsan som vårdgivarna ska rapportera in och hur detta ska göras hänvisas till avsnitt 20.5. Vård- givarna ska ge in underlag till Försäkringskassan, som sedan vidare- befordrar vissa uppgifter till Socialstyrelsen. Initialt bör det främst vara fråga om uppgifter om antal kvarvarande respektive intakta tänder, men även vissa uppgifter som Försäkringskassan samlar in för administra- tionen av tandvårdsstödet, bl.a. diagnos- och åtgärdskod. Avsikten är att i förordningen om tandhälsoregister införa föreskrifter om uppgiftsskyl- dighet för Försäkringskassan i nämnda avseende.

Enligt 6 § lagen (1998:543) om hälsodataregister ska den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården lämna uppgifter till ett hälso- dataregister för vissa angivna ändamål. Regeringen bedömer att denna bestämmelse inte hindrar att uppgiftsskyldighet för andra än sådana som själva bedriver hälso- och sjukvård kan föreligga enligt bestämmelser i andra författningar.

25 Övriga frågor

25.1Förslag om ändringar i det nuvarande tandvårdsstödet

25.1.1Förslag från utredningen Tandvårdsöversyn 2000

Regeringens bedömning: Förslagen i betänkandena Bättre tandvårds- försäkring för äldre (SOU 2001:36) och Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) om ändringar i det nuvarande statliga tandvårdsstödet föranle-

der inga ytterligare åtgärder.

136

Skälen för regeringens bedömning: Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 föreslog i sitt slutbetänkande Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) bl.a. förändringar av tandvårdsersättningen för vissa åtgärder. Förslagen innebar dels att grundbeloppen för vissa åtgärder inom bastandvården skulle räknas upp, dels att högkostnadsskyddet för protetik skulle utvid- gas till att omfatta även personer i åldrarna 20–64 år. Ett förslag om att bettskenor skulle behandlas som bastandvård i bestämmelserna om tand- vårdsersättning framfördes både i slutbetänkandet och i utredningens delbetänkande Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36). Regeringen har hittills inte formellt tagit ställning till dessa förslag.

Med hänsyn till att det nya tandvårdsstödet föreslås träda i kraft den 1 juli 2008, vilket framgår av avsnitt 27.1, anser regeringen att det inte finns skäl att genomföra några förändringar av det nuvarande stödet under den relativt korta tid som återstår fram till ikraftträdandet. Det nya tandvårdsstödet innebär att det statliga stödet till tandvård får en helt ny inriktning och de tidigare utredningsförslagen kommer därmed inte längre att vara aktuella.

25.1.2Ersättning för titankomponenter

Regeringens bedömning: Frågan om ersättning för titankomponenter i det nya tandvårdsstödet bör hanteras inom ramen för arbetet med att definiera vilken tandvård som ska vara ersättningsberättigande och fast- ställa referenspriser för sådana tandvårdsåtgärder.

Skälen för regeringens bedömning: Högkostnadsskyddet för perso- ner som är 65 år eller äldre omfattar även kostnader för titankomponenter i samband med implantatbehandlingar. Ersättningen från tandvårdsstödet är dock begränsad till vissa belopp som anges i bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

Dåvarande Riksförsäkringsverket föreslog i en rapport om högkost- nadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre (december 2003) att ersättningsnivåerna för titankomponenter skulle sänkas mot bakgrund av den utveckling som skett på marknaden för implantatsystem. Den förra regeringen lämnade i regleringsbrevet för 2006 avseende Försäkrings- kassan ett uppdrag till myndigheten att se över ersättningsnivåerna i förordningen om tandvårdstaxa för titankomponenter vid tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet. Försäkringskassan föreslog i sin redo- visning av uppdraget i april 2006 vissa förändringar i ersättningsbestäm- melserna i bilagan till förordningen om tandvårdstaxa.

Regeringen bedömer att i det nya tandvårdsstödet bör kostnader för titankomponenter av visst slag kunna ingå i referenspriset för sådana implantatåtgärder som är ersättningsberättigande. Inför ikraftträdandet av reformen har Genomförandeorganisationen för tandvårdsreformen 2008 (S 2007:C) till uppgift att ta fram underlag och förslag om ersättnings- berättigande tandvård och referenspriser. Efter det att uppgiften att ta fram underlag och besluta föreskrifter om ersättningsberättigande tand- vård och referenspriser m.m. har överförts till en särskild statlig nämnd, enligt vad regeringen aviserar i avsnitt 18, kommer nämnden att ansvara

Prop. 2007/08:49

137

för bedömningar rörande tandvårdsersättning för implantatbehandlingar Prop. 2007/08:49 där titankomponenter ingår.

25.2Kreditsystem

Regeringens bedömning: Det bör inte införas något kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet.

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.

Remissinstanserna: Umeå universitet och Västerbottens läns lands- ting tillstyrker förslaget. Socialstyrelsen är kritisk till förslaget och hän- visar till att man i sitt remissvar på Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) ansett att ett kreditgarantisystem för människor med svag ekonomi ger möjligheter till tandvård som är nödvändig för tuggfunktion och sociala kontakter.

Skälen för regeringens bedömning: I betänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) föreslogs att regeringen skulle ge dåvarande Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisa- tioner utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem.

Det är redan i dag i många fall möjligt att få tandvård på avbetalning. Gemensamt för de system som finns i dag är att de innehåller en kredit- prövning och därmed inte omfattar alla. Syftet med att överväga ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet skulle vara att utforma ett system som alla patienter har möjlighet att få del av. Ett sådant kreditsystem skulle behöva utformas med ett mindre inslag av kreditprövning än de system som redan finns på tandvårdsmarknaden.

Erfarenheterna från delbetalningssystemet gällande läkemedel visar att ett system utan kreditprövning innebär betydande risk för kreditförluster. Utöver detta innebär ett system utan kreditprövning risk för att tand- vårdskrediten blir en skuldfälla för individer med svag ekonomi.

Det nya tandvårdsstödet innebär en väsentlig förstärkning av de statliga resurserna till tandvården. Den största andelen ska lämnas till personer med omfattande tandvårdsbehov i form av skyddet mot höga kostnader.

Inkomsterna och de ekonomiska förutsättningarna skiljer sig kraftigt åt mellan olika individer och därmed också möjligheterna att betala en viss summa för tandvård. Ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättningsnivåer för alla, innebär därför att tandvårdskostnaderna inte för samtliga grupper kan förväntas minska så mycket att de ekonomiska hindren för att få tandvård helt utraderas. Det är dock knappast möjligt att inom ramen för ett generellt system konstruera ett tandvårdsstöd som hanterar alla de skillnader i ekonomiska förutsättningar som finns. För den som inte har möjlighet att få sitt tandvårdsbehov tillgodosett med hjälp av egna medel är det möjligt att få särskilt finansiellt stöd till tand- vård via socialtjänsten. Enligt 4 § socialtjänstlagen (2001:453) har den enskilde som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem till- godosedda på annat sätt, rätt till ekonomiskt bistånd för sin livsföring, vilket bl.a. kan avse kostnader för tandvård.

138

Förekomsten av garantier m.m.	Prop. 2007/08:49
Enligt en överenskommelse mellan Privattandläkarna och Konsument-
verket lämnar medlemmar i Privattandläkarna ett års garanti för avtagbar
protetik samt två års garanti för fast protetik. Garantin omfattar ersättning
för den ursprungliga behandlingskostnaden för protetik. Vid kostnader
därutöver får patienten betala mellanskillnaden.
En enkätundersökning som Tandvårdsutredningen låtit genomföra
visar att garantier är vanligast i samband med protetik. Drygt 90 procent
av de privata vårdgivarna och så gott som samtliga folktandvårdskliniker
lämnar garanti på arbetet. Ungefär häften av dessa vårdgivare lämnar
skriftlig garanti. Det är dock långt ifrån alla garantier som gäller om
behandlingen utförs av någon annan vårdgivare. Flertalet av de kliniker
som tillfrågades i undersökningen har erfarenhet av patienter som velat få
en behandling omgjord och många har också gjort om behandlingar på
grund av bristande kvalitet, särskilt inom behandlingsområdet konserve-
rande behandling. Undersökningen ger dock inte svar på hur vanligt
förekommande omgörningarna är på enskilda kliniker och inte heller på
hur stort det totala antalet omgörningar är.
Drygt 75 procent av alla tillfrågade privata vårdgivare hade en garanti-
försäkring som gällde vid protetiska arbeten. Cirka 20 procent av folk-
tandvårdsklinikerna hade en försäkring mot kostnader i samband med
garantier. I de fall klinikerna saknar en sådan försäkring belastar eventu-
ella kostnader i samband med garantier verksamhetens totala budget.
Antalet tvister om garantier som blivit föremål för hantering hos
privattandvårdens centrala förtroendenämnd är relativt lågt, vilket tyder
på att de flesta tvister löses lokalt eller att det är fråga om ett litet antal
tvister totalt sett.
Behandlingar som görs om av en annan vårdgivare
Om vårdgivaren har en garantiförsäkring hanteras frågan om regleringen
av kostnaden för att göra om det protetiska arbetet genom att den
ursprunglige vårdgivarens försäkringsbolag fastställer om ärendet om-
fattas av omgörningsgarantin eller inte. Försäkringsbolaget kan använda
Försäkringskassans förhandsprövning gällande omgörningsbehovet som
beslutsunderlag. När försäkringsbolaget fastställt att omgörningen om-
fattas av försäkringen behöver patienten inte betala något för
omgörningen, oavsett om behandlingen görs om av den ursprunglige
vårdgivaren eller en annan vårdgivare. I det senare fallet betalar Försäk-
ringskassan, efter förhandsprövning, ut ersättning från tandvårdsstödet
till den nya vårdgivaren. Patienten betalar mellan-skillnaden mellan
vårdgivarens pris och Försäkringskassans ersättning, men får tillbaka det
hon eller han betalat för den första behandlingen från den ursprunglige
vårdgivaren.
I de fall där vårdgivaren saknar en garantiförsäkring är osäkerheten
större såvitt avser omgörning som utförs av en annan vårdgivare än den
som ursprungligen utförde behandlingen. I dessa fall betalar Försäk-
ringskassan, efter förhandsprövning, ut ersättning till den nya vårdgiva-
ren. Patienten får betala den nya vårdgivaren för mellanskillnaden mellan
den nya vårdgivarens pris och ersättningen från tandvårdsstödet. Därefter	140

får patienten kräva den första vårdgivaren på ersättning motsvarande Prop. 2007/08:49 patientavgiften för den ursprungliga behandlingen. Om parterna inte

kommer överens måste frågan lösas genom gängse civilrättsliga regler. Försäkringskassans beslut att omgörningen ska berättiga till ersättning kan naturligtvis vara ett stöd för patienten i dessa fall.

Tandtekniska produkter

Fram till år 1992 var det obligatoriskt för de tandtekniska laboratorierna att ha en garanti och ett återförsäkringsansvar. Den obligatoriska garantin omfattade ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik.

Efter det att detta krav tagits bort rekommenderar Sveriges Tand- teknikerförbund och Dentallaboratoriernas Riksförening sina medlemmar att lämna sådan garanti som fram till 1992 var obligatorisk. En del av de tandtekniska arbetena inhandlas från tandtekniska laboratorier i andra länder, vilka inte omfattas av dessa rekommendationer.

Regeringens överväganden

Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanligast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vårdgivare ger garanti för utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då Försäk- ringskassan som regel inte betalar ut någon ersättning för att göra om en protetisk behandling, dvs. ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik.

Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för patienten, eftersom frågan om kostnaden för omgörningen hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överenskommelse med Konsumentverket innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vård- givare såvitt avser protetiska behandlingar.

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 ansåg i betänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) att vårdgivarna borde utforma en garanti även när det gällde vissa åtgärder inom bastandvården. Utredningen hade erfarit att det ibland uppkom missnöje hos patienter som fått betala för en åtgärd inom bastandvården som sedan inte fungerat på avsett sätt inom rimlig tid utan måste göras om eller kompletteras, alternativt ersättas med en annan åtgärd, som patienten också fått betala för. Som exempel nämns en fyllning som lossnar och måste ersättas med en krona, eller en rotbe- handling som måste göras om eller inte leder till läkning, med följd att tanden måste tas bort och ersättas med en bro eller ett implantat. Tand- vårdsöversyn 2000 föreslog dock ingen lagstiftning om garantier.

Att patienten har möjlighet att välja att behandlingen ska göras om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen är viktigt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. En förutsättning för att patienten ska ha denna möjlighet är att frågan om den nya vårdgivarens ersättning för omgörningen är löst. I avsnitt 20.7.2 föreslår regeringen att Försäkringskassan, i fall där en protetisk behandling behöver göras om, ska återkräva den utbetalda ersättningen från den första vårdgivaren och

141

betala ut ersättning till den vårdgivare som utför omgörningen. Behovet Prop. 2007/08:49 av att göra om behandlingen ska förhandsprövas av Försäkringskassan.

Ur ett konsument- och patientperspektiv är det centralt att det finns en grundtrygghet vid genomförandet av tandvårdstjänster och tillräckliga garantier. Det finns dock i nuläget inga indikationer på att oenighet och tvister om omgörning av tandvårdsbehandlingar skulle vara vanligt före- kommande.

Regeringen finner det rimligt att regelverket för garantier inom tand- vårdsområdet inte på något avgörande sätt skiljer sig från vad som gäller för övriga tjänster. Utredningens översyn visar inte att det finns ett behov av bestämmelser om obligatoriska garantier inom tandvården, utan garantier bör i stället vara en fråga mellan vårdgivare och patient. Det finns emellertid skäl att följa frågan om garantier på tandvårdsmarknaden i framtiden, och om det framkommer att marknaden inte fungerar väl i detta avseende kan åtgärder övervägas.

26	Insatser i samband med genomförandet av
	tandvårdsreformen

Regeringens bedömning: Försäkringskassan bör informera allmänhet
och vårdgivare om det nya tandvårdsstödet och även svara för de infor-
mationsinsatser som kommer att krävas efter den inledande perioden.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna ställer sig i huvudsak positiva
till förslaget. Södermanlands läns landsting anser att uppdraget att
informera om tandvårdsstödet skulle kunna ligga hos en rådgivningsbyrå,
om en sådan inrättas.
Skälen för regeringens bedömning
Insatser för att förbereda och genomföra reformen
Genomförandet av reformen kräver omfattande insatser av berörda myn-
digheter och andra aktörer. Försäkringskassan och Socialstyrelsen har
fått i uppdrag av regeringen att genomföra olika insatser av central bety-
delse för det nya tandvårdsstödets genomförande och fortsatta funktion.
Försäkringskassan har fått i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för
att förbereda införandet av det nya tandvårdsstödet (S2006/9534/HS).
Den mest omfattande delen av detta arbete är utvecklingen av ett nytt IT-
stöd för administration och uppföljning av tandvårdsstödet. Det nya IT-
stödet ska utformas så att det även kan användas för statistiska ändamål
vad gäller tandvårdskostnader, tandvårdskonsumtion och tandhälsa i den
vuxna befolkningen. I en slutrapport senast den 1 maj 2008 ska För-
säkringskassan lämna en redogörelse för hur tandvårdsstödet ska admi-
nistreras och hur statistik om tandvårdskonsumtion, tandvårdskostnader
och tandhälsa kan tas fram samt Försäkringskassans bedömning av de
framtida administrationskostnaderna.		142

Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen att utarbeta nationella rikt- linjer och kvalitetsindikatorer på tandvårdsområdet, vilket tidigare har berörts i avsnitt 12. Socialstyrelsen har också fått i uppdrag att förbereda inrättandet av ett tandhälsoregister, se avsnitt 24.1.

Det finns dock uppgifter av central betydelse som regeringen inte har ansett möjliga att lägga ut på någon myndighet. Det rör sig först och främst om utformningen av ett förslag till regelverk för ersättningsberät- tigande tandvård och referenspriser. En särskild genomförandeorganisa- tion (S 2007:C), bestående av ett kansli, en expertgrupp och ett antal arbetsgrupper, har därför bildats inom Regeringskansliet för att utföra detta arbete. Ytterligare en viktig uppgift som faller på genomförande- organisationen är att förbereda inrättandet av den nämnd för statligt tand- vårdsstöd som regeringen avser att lämna över föreskriftsrätten till när det gäller ersättningsberättigande tandvård och referenspriser m.m. Genomförandeorganisationen svarar även för samordning av berörda myndigheters insatser inför reformens ikraftträdande.

Information

Kännedomen hos allmänheten om hur dagens tandvårdsstöd fungerar är relativt begränsad. Tidigare studier som genomförts av bl.a. Forsknings- gruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) har visat att få per- soner jämför priserna för behandlingar mellan vårdgivare.

Försäkringskassan är den myndighet som har ansvar för att informera vårdgivarna om dagens statliga tandvårdsstöd. Det är naturligt att myn- digheten också får ansvara för informationsinsatser rörande det nya tand- vårdsstödet. Att Försäkringskassan ska svara för sådana informationsin- satser framgår av det tidigare nämnda regeringsuppdraget till Försäk- ringskassan.

I samband med att tandvårdsstödet införs krävs det informationsinsat- ser riktade mot patienter och vårdgivare. Utöver detta kan det behövas mer kontinuerliga insatser som riktar sig till vissa grupper, exempelvis 20-åringar i samband med att de för första gången blir berättigade till statligt tandvårdsstöd. Det bör också finnas information i form av broschyrer och upplysningar på Försäkringskassans hemsida som enskilda vid behov kan ta del av. Försäkringskassan bör dock överväga särskilda informationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information.

För att öka förståelsen för reglernas utformning och de prioriteringar som gjorts är det viktigt med information om de grundläggande principerna för vilken tandvård som är ersättningsberättigande och om skälen till att vissa åtgärder är ersättningsberättigande medan andra inte är det. Sådan information behöver utformas dels ur ett medborgar- perspektiv, dels ur ett vårdgivarperspektiv. Vidare behövs information om framtagandet av referenspriserna. Då det är den föreslagna nämnden för statligt tandvårdsstöd som efter reformens ikraftträdande kommer att besluta i dessa frågor, är det lämpligt att nämnden svarar för större delen av sådan grundläggande information. I det löpande arbetet har dock Försäkringskassan det övergripande ansvaret för informationen till allmänhet och vårdgivare om det statliga tandvårdsstödet, vari även ingår

Prop. 2007/08:49

143

27.2

Övergångsbestämmelser

Prop. 2007/08:49

Regeringens förslag: För tandvårdsåtgärder som har påbörjats före ikraftträdandet ska äldre ersättningsbestämmelser gälla.

Om förhandsprövning har begärts före ikraftträdandet, gäller äldre bestämmelser om förhandsprövning och ersättning för de tandvårds- åtgärder som omfattas av förhandsprövningen.

En förutsättning för att kunna få ersättning enligt äldre bestämmelser är att vårdgivaren inom fyra månader från det att tandvårdsåtgärden slut- fördes ansöker om ersättning hos Försäkringskassan.

Det allmänna tandvårdsbidraget får inte användas för betalning enligt ett avtal om abonnemangstandvård, om patienten vid ikraftträdandet redan omfattas av ett gällande avtal om abonnemangstandvård. Äldre bestämmelser om ersättning gäller för avtal om abonnemangstandvård som ingåtts före ikraftträdandet.

Utredningens förslag: Utredningen har endast föreslagit övergångsbe- stämmelser till den förordning om statligt tandvårdsstöd som utredningen lagt fram förslag om. Utredningen föreslog att om en tandvårdsbehand- ling hade påbörjats före ikraftträdandet skulle äldre ersättningsbestäm- melser gälla för behandlingstillfällen före detta datum. Utredningen före- slog inte någon gräns för hur sent ansökan om ersättning enligt de äldre bestämmelserna får göras. Utredningens förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag när det gäller fallen där en patient begärt förhandsprövning före ikraftträdandet och avseende användandet av allmänt tandvårdsbidrag för betalning enligt ett redan gällande avtal om abonnemangstandvård.

Remissinstanserna: Försäkringskassan efterlyser en övergångs- bestämmelse med en bortre gräns för när en räkning gällande tandvård utförd enligt det äldre regelverket kan skickas in.

Skälen för regeringens förslag: Enligt regeringens mening bör äldre bestämmelser om ersättning gälla för tandvårdsåtgärder som har påbör- jats innan den nya lagen träder i kraft. Detta bör gälla även om åtgärden slutförs efter ikraftträdandet.

När det gäller ärenden som förhandsprövas, vilket i dag bl.a. gäller nästan all protetik för personer som är 65 år eller äldre, kan det gå mycket lång tid från det att ansökan om förhandsprövning kommer in till Försäkringskassan till dess att ersättning betalas ut. Regeringen anser det därför rimligt att äldre bestämmelser om förhandsprövning och ersättning ska gälla för behandlingar där förhandsprövning har begärts före lagens ikraftträdande. Detta gäller således även om behandlingen påbörjas först efter ikraftträdandet.

Regeringen delar Försäkringskassans uppfattning att det bör stadgas en gräns för hur sent en ansökan om ersättning enligt det äldre regelverket ska få lämnas in. Enligt regeringens mening bör denna tidsgräns lämp- ligen bestämmas till fyra månader efter det att tandvårdsbehandlingen slutfördes.

När det gäller det allmänna tandvårdsbidraget behövs en övergångsbe- stämmelse som anger att bidraget inte får användas för betalning enligt ett avtal om abonnemangstandvård om patienten vid tidpunkten för

145

ikraftträdandet redan omfattas av ett sådant avtal. För det avtal som Prop. 2007/08:49 ingåtts före ikraftträdandet bör äldre bestämmelser om ersättning gälla.

Först när detta avtal löpt ut kan det allmänna tandvårdsbidraget användas för betalning enligt ett avtal om abonnemangstandvård som ingåtts efter den 1 juli 2008.

28 Konsekvensanalys

28.1Ekonomiska konsekvenser

28.1.1Kostnader för det nya tandvårdsstödet

Den totala kostnaden för det nya statliga tandvårdsstödet beräknas till cirka 6 miljarder kronor per år (2008 års prisläge). Av detta utgör kost- naden för det allmänna tandvårdsbidraget cirka 1,1 miljarder kronor och kostnaden för skyddet mot höga kostnader cirka 4,9 miljarder kronor. Beräkningarna utgår från de nivåer på beloppsgränser och procentsatser samt den storlek på det allmänna tandvårdsbidraget som anges i denna proposition. Kostnaderna för administrationen av tandvårdsstödet och övriga kostnader redovisas nedan. Regeringens bedömning är samman- taget att kostnaderna för det nya tandvårdsstödet inklusive administra- tion, uppföljning m.m. tar det aviserade reformutrymmet i anspråk.

Beräkningsförutsättningar

Regeringens kostnadsberäkningar bygger på statistik över tandvårdskon- sumtionen från Försäkringskassans databas för det statliga tandvårds- stödet. Beräkningarna har gjorts med utgångspunkt i tandvårdskon- sumtionen år 2006. Uppgifter om det totala antalet patienter som besöker tandvården under ett år är hämtade från rapporten Befolkningens tand- hälsa, Regeringsuppdrag om tandvårdsstatistik, tandhälsa och tandvårds- försäkring (Försäkringskassan och Socialstyrelsen 2006).

Beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader
kommer enligt regeringens förslag att ske med utgångspunkt i referens-
priser som inledningsvis fastställs av regeringen för att därefter vid
behov justeras av den nämnd för det statliga tandvårdsstödet som ska
inrättas. Vid beräkningarna har regeringen utgått från referenspriser som
tagits fram av genomförandeorganisationen för tandvårdsreformen.
Allmänt tandvårdsbidrag
Regeringen beräknar att kostnaden för det allmänna tandvårdsbidraget
kommer att uppgå till cirka 1,1 miljarder kronor per år. Detta bygger på
antagandet att cirka 85 procent av befolkningen kommer att besöka tand-
vården en gång vartannat år. Det innebär en ökning av antalet personer
som besöker tandvården under en tvåårsperiod med cirka 550 000 perso-
ner jämfört med dagens situation. Antalet bygger vidare på antagandet att
antalet besök fördelar sig proportionellt över en tvåårsperiod. Det
allmänna tandvårdsbidraget avses uppgå till 300 kronor vartannat år för	146

patienter i åldrarna 30–74 år. För personer i åldrarna 20–29 år samt 75 år	Prop. 2007/08:49
och äldre avses det allmänna tandvårdsbidraget uppgå till 600 kronor
vartannat år.
Skyddet mot höga kostnader
Regeringen beräknar att kostnaden för tandvårdsersättning inom skyddet
mot höga kostnader kommer att uppgå till 4,9 miljarder kronor per år. Av
detta utgör cirka 3,7 miljarder kronor den statiska kostnaden och cirka
1,2 miljarder kronor en effekt av beteendemässiga förändringar hos
patienterna samt av att fler personer kommer att besöka tandvården.
Statisk kostnadsberäkning
Antalet personer som varje år besöker tandvården kan utifrån Försäk-
ringskassans uppgifter antas bli cirka 2,2 miljoner personer i ålders-
gruppen 20-49 år, cirka 1,4 miljoner personer i åldersgruppen 50-64 år
och cirka 1,1 miljoner personer i åldersgruppen 65 år eller äldre. Det
innebär att tandvården årligen bedöms besökas av cirka 4,7 miljoner
patienter.
Tandvårdskonsumtionen kan följas på individ- och åtgärdsnivå i
Försäkringskassans databas för drygt 1,6 miljoner personer. Därutöver
finns cirka 3 miljoner personer som får del av det statliga tandvårds-
stödet, men som inte finns registrerade på individ- och åtgärdsnivå i
Försäkringskassans databas.
Beräkningarna av de statsfinansiella konsekvenserna av det nya tand-
vårdsstödet baseras på ett antagande om att de patienter i åldrarna 20–64
år som inte finns registrerade på individ- och åtgärdsnivå i Försäkrings-
kassans databas följer samma konsumtionsmönster som de patienter som
finns registrerade. För patienter som är 65 år eller äldre antas att de per-
soner som inte finns registrerade i databasen har en betydligt mindre
tandvårdskonsumtion än de som är registrerade. Detta antagande kan
göras eftersom huvuddelen av all kostsam tandvård för patienter 65 år
eller äldre finns registrerad i Försäkringskassans databas för att kunna
beräkna rätten till ersättning i det befintliga högkostnadsskyddet.
Sammantaget leder dessa antaganden till en beräkning av den statiska
kostnaden för skyddet mot höga kostnader uppgående till cirka
3,7 miljarder kronor årligen.
Kostnadsberäkning avseende beteendemässiga förändringar
Antalet patienter som besöker tandvården bedöms öka som en konse-
kvens av införandet av det allmänna tandvårdsbidraget. Detta leder till en
volymökning och en viss ökad kostnad inom skyddet mot höga kostna-
der. Denna beräknas till cirka 0,1 miljarder kronor årligen.
Merparten av kostnaden orsakad av beteendemässiga förändringar
beror dock på att tandvårdskonsumtionen efter tandvårdsreformen
sannolikt kommer att förändras hos de patienter som i dag besöker tand-
vården. Det nya tandvårdsstödet medför att patientens kostnader för mer
kostsam tandvård generellt sett blir lägre, vilket sannolikt medför ökad	147

efterfrågan och ett förändrat konsumtionsmönster. Denna kostnad beräk- nas till cirka 1,1 miljarder kronor årligen. Totalt bedöms därmed kostna- den i skyddet mot höga kostnader avseende beteendemässiga föränd- ringar uppgå till 1,2 miljarder kronor per år.

Vilka beteendeförändringar som det nya tandvårdsstödet kommer att medföra är svårt att förutsäga. Ett grundläggande antagande är dock att de beteendemässiga förändringarna blir större ju generösare skyddet mot höga kostnader är. Vidare kan det generellt antas en viss konsumtionsför- skjutning mot mer kostsam tandvård. De beteendemässiga effekterna av det nya tandvårdsstödet har simulerats med utgångspunkt från hur dagens patienter fördelar sig över olika kostnadsintervall. Utifrån detta antas att en viss mängd patienter byter intervall och därmed kan de beteende- mässiga förändringarnas betydelse för kostnadsutvecklingen uppskattas.

Tandvårdskonsumtionens storlek är starkt kopplad till patientens ålder, där äldre patienter har en genomsnittligt högre tandvårdskostnad än yngre. Det finns därför anledning att dela upp tandvårdskonsumtionen från Försäkringskassans databas i olika ålderskategorier när de beteen- demässiga effekterna av det nya tandvårdsstödet ska beaktas. I beräk- ningarna har en uppdelning gjorts i åldersgrupperna 20-49 år, 50-64 år respektive 65 år eller äldre. Till grund för denna uppdelning ligger antagandet om att dessa olika åldersgrupper kan komma att påverkas i olika grad av införandet av det nya tandvårdsstödet.

Vid simuleringen har olika antaganden gjorts om de beteendemässiga förändringarna för patienter i åldersgrupperna 20–49 år, 50–64 år respektive 65 år eller äldre. Tandvårdskonsumtionen för patienter som är 65 år eller äldre antas bli relativt oförändrad. Det nya tandvårdsstödets konstruktion ger patienterna, till skillnad från det nuvarande högkost- nadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre, ekonomiska incitament att om möjligt välja en mindre kostsam behandling. Utformningen av förslagen bör kunna medföra en viss förskjutning från implantatbehand- lingar till konventionell protetik. En motverkande effekt kan dock uppstå genom att patientens kostnad för konventionell protetik blir lägre och att sådan vård därför kan komma att sökas av personer som i dag helt avstår från behandling. Vidare kan det antas en viss volymökning av mer om- fattande bastandvård. Den samlade bedömningen är att dessa effekter tar ut varandra, varför tandvårdskonsumtionen i åldersgruppen 65 år eller äldre antas bli oförändrad.

Dynamiska effekter bör därför beaktas endast när det gäller personer i åldern 20–64 år. De beteendemässiga förändringarna antas bli som störst bland patienter i åldersgruppen 50–64 år. Bland dessa patienter antas att beteendeförändringarna blir betydande, då patientens kostnad för i prin- cip all tandvård som kostar mer än 4 000–5 000 kronor kommer att bli lägre. Därtill bedöms det hos många patienter i denna grupp finnas ett ackumulerat behov av tandvård, på grund av att många har avstått från mer kostsamma behandlingar i väntan på att de ska kvalificera sig för högkostnadsskyddet för patienter som är 65 år eller äldre. Regeringen har antagit att tandvårdskonsumtionen kan komma att förändras så att en mycket stor andel av patienterna förflyttar sin tandvårdskonsumtion ett kostnadsintervall uppåt. För patienter yngre än 50 år bedömer regeringen inte att sannolikheten för förändrad tandvårdskonsumtion är lika uppen- bar som för personer i åldersgruppen 50–64 år. Därför har ett mildare

Prop. 2007/08:49

148

antagande om tandvårdskonsumtionens förändring gjorts för denna Prop. 2007/08:49 grupp.

De beteendemässiga förändringarna beräknas under dessa antaganden motsvara en kostnad på 1,1 miljarder kronor. Känslighetsberäkningar av kostnaderna för det nya tandvårdsstödet visar en stor känslighet för volymökningar, vilket understryker vikten av tydliga regler om vilken tandvård som är ersättningsberättigande och effektiva kontroller av hur reglerna efterlevs.

Införandeeffekter

Eftersom det nya tandvårdsstödet föreslås träda i kraft den 1 juli 2008 kommer utgifterna för tandvårdsstödet detta år att understiga den nivå som beräknats på årsbasis. Utgifterna under det andra halvåret 2008 beräknas dock uppgå till mer än hälften än av den årliga kostnaden, dels till följd av ett uppdämt behov hos personer som tidigare avstått från tandvård av ekonomiska skäl, dels på grund av att många förväntas välja att avvakta med tandvård den närmaste tiden före ikraftträdandet efter- som det nya stödet blir förmånligare. I första hand gäller detta personer i åldrarna 20–64 år.

Det kan nämnas att det nuvarande tandvårdsstödet kommer att fortsätta att generera utgifter under en förhållandevis lång tid. Detta gäller framför allt protetik enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för personer som är 65 år eller äldre. På grund av övergångsbestämmelserna kommer utgifterna för högkostnadsskyddet troligen att vara betydande under flera år efter införandet av det nya stödet, även om en gradvis nedtrappning sker.

Under år 2009 bedömer regeringen att de ovan nämnda effekterna kommer att medföra att de totala statliga utgifterna för tandvårdsstödet kommer att överstiga den beräknade årliga kostnaden.

Effekter för patienterna

Det nya tandvårdsstödet innebär i huvudsak följande förändringar för patienterna:

−Alla får ett grundläggande stöd som kan användas till regelbundna förebyggande tandvårdsbesök. I dag får stora patientgrupper ingen ersättning över huvud taget för en undersökning.

−Vid kostnader upp till karensbeloppet (3 000 kronor) kommer patienternas kostnader inte att skilja sig så mycket från i dag. I dag utbetalas ersättning med relativt små belopp per åtgärd, medan det

ekonomiska stödet från staten upp till tandvårdskostnader på 3 000 kronor årligen i framtiden kommer att utgöras av det allmänna tandvårdsbidraget. Även vid kostnader på omkring 4 000–5 000 kro- nor blir skillnaden liten jämfört med i dag. För mer kostsamma be- handlingar blir dock det nya tandvårdsstödet betydligt generösare än dagens system för patienter i åldrarna 20–64 år.

−För patienter som är 65 år eller äldre bedöms skillnaderna i ersätt-

ning mellan dagens system och det nya tandvårdsstödet bli små. Det
nya tandvårdsstödet blir dock oftast förmånligare vid tandvårdskost-	149

nader mellan 3 000 kronor och 15 000 kronor. I det nya tandvårds- Prop. 2007/08:49 stödet är det behovet av tandvård som styr ersättningens storlek.

Därmed blir ersättningens storlek oberoende av patientens ålder.

28.1.2Kostnader för administration av tandvårdsstödet och övriga insatser i samband med tandvårdsreformen

Det nya tandvårdsstödet förutsätter förstärkta insatser för styrning och uppföljning av tandvården. Detta för att garantera att det ökade statliga stödet ger de önskade effekterna. En utvecklad styrning kräver ökade resurser men förväntas medföra ökad kunskap om effekterna på tand- hälsa och tandvårdskostnader samt en bättre fungerande tandvårdsmark- nad. Vidare är en central del av tandvårdsreformen effektiviseringar av administrationen av det statliga stödet. Sammantaget medför detta olika kostnader, såväl engångsvisa som permanenta. Beräkningarna av kost- nadskonsekvenserna är preliminära, och regeringen avser att återkomma när slutliga beräkningar är möjliga att göra. Kostnaderna bedöms dock rymmas inom de medel som avsatts för reformen. I tabell 5 ges en över- sikt av kostnadskonsekvenserna för bl.a. respektive myndighets förvalt- ningsanslag.

Tabell 5 Beräknade kostnader för administration av tandvårdsstödet, m.m. (miljoner kronor)

	2008	2009	2010
Försäkringskassan
IT-stöd, utbildnings- och informationsinsatser samt
omstruktureringskostnader, prisportal m.m.	35	40	35

Socialstyrelsen
Totalt	30	35	25
varav
Kunskapsstyrning, nationella riktlinjer	22	24	14
Tandhälsoregister	5	8	8
Kvalitetsregister	3	3	3

Läkemedelsförmånsnämnden	7,4	11	11

Statistiska centralbyrån	0,5	0,25	0,25
Utvärderingsprogram	3	3	3

Förstudie. Rådgivning för patienter	0,4

Statskontoret	0,5	0,5	0,5
Regeringskansliet	3

Totalt	79,8	89,75	74,75

Försäkringskassan
De ökade kostnader som införandet av ett nytt tandvårdsstöd innebär för
Försäkringskassan avser i huvudsak engångsvisa kostnader i samband	150

med omstrukturering av administrationen och utveckling av ett nytt IT- Prop. 2007/08:49 stöd samt information och utbildning.

Försäkringskassans anslag för budgetåret 2008 har ökats med 35 miljoner kronor för att finansiera Försäkringskassans förberedelse- arbete med anledning av reformen under åren 2007 och 2008. Det fram- går av budgetpropositionen för 2008 (prop. 2007/08:1) att regeringen avser att återkomma med ett förslag till slutlig reglering då den sam- manlagda kostnaden för reformen har klarlagts. Regeringen bedömer i nuläget att den ökning av anslaget som gjorts är tillräcklig. Utöver de kostnader som ska finansieras via anslaget finns en kostnad som ska finansieras med lån. Denna beräknas uppgå till totalt 135 miljoner kronor för åren 2007 och 2008. Denna post omfattar främst kostnader kopplade till utvecklingen av det nya IT-stödet. Det nya lånet orsakar kostnader för räntor och amorteringar uppgående till 38 miljoner kronor 2009 respek- tive 33 miljoner kronor år 2010.

Försäkringskassan har dessutom, som tidigare nämnts, fått i uppdrag att utveckla en prisjämförelsetjänst. Kostnaderna för löpande drift och förvaltning av denna beräknas till 2 miljoner kronor fr.o.m. år 2009 och framåt.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsens uppgifter i samband med reformeringen av tandvårds- stödet är främst att utarbeta nationella riktlinjer inom tandvårdsområdet samt att förbereda och inrätta ett tandhälsoregister, vilket inkluderar en översyn av klassifikationerna för tandvård. Kostnaderna för den del som avser riktlinjearbetet, inklusive utveckling av kvalitetsindikatorer inom tandvården, beräknas uppgå till 22 miljoner kronor år 2008. Kostnaden för uppbyggnad av ett tandhälsoregister och klassifikationsarbete inom tandvårdsområdet beräknas till 5 miljoner kronor år 2008.

Socialstyrelsen avses också få i uppdrag att fördela de medel som regeringen anser bör avsättas till kvalitetsregister inom tandvårds- området, 3 miljoner kronor per år (se avsnitt 24).

Läkemedelsförmånsnämnden

Den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd kommer att inrättas som ett självständigt beslutsorgan inom myndigheten Läkemedelsförmåns- nämnden. Myndigheten bör i samband med detta få ett nytt namn som även speglar de nya uppgifterna. Medel för den verksamhet som avser tandvårdsstödet kommer att tillföras Läkemedelsförmånsnämndens anslag. Kostnaderna för den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd samt kansliresurser kopplade till tandvårdsfrågorna beräknas till 11 miljoner kronor per år. För år 2008 beräknas kostnaden till 7,4 miljoner kronor.

Statistiska centralbyrån

I avsnitt 24 anges att ett uppdrag avses läggas på Statistiska centralbyrån (SCB) om löpande uppföljning och utvärdering inom tandvårdsområdet.

151

För detta ändamål föreslås 0,5 miljoner kronor avsättas år 2008 samt Prop. 2007/08:49 0,25 miljoner kronor fr.o.m. år 2009 och framåt.

Utvärderingsprogram

I avsnitt 24 anges att ett utvärderingsprogram bör genomföras avseende det nya tandvårdsstödet. Regeringen beräknar att cirka 3 miljoner kronor bör avsättas årligen för detta ändamål under en treårsperiod. Utvärde- ringsprogrammet bör samordnas av Försäkringskassan och genomföras med deltagande av oberoende forskare samt berörda myndigheter.

Rådgivning för patienter

Under avsnitt 23.3 beskrivs behovet av att utveckla en samlad rådgiv- ningstjänst för patienter inom tandvårdsområdet. Regeringens bedömning är att webbplatsen sjukvårdsrådgivningen.se är en lämplig instans för sådan rådgivning. Sveriges Kommuner och Landsting har förklarat sig villigt att initiera en förstudie i syfte att klarlägga förutsättningarna för detta och regeringen anser att det bör avsättas statliga medel för att del- finansiera en sådan förstudie. Av detta skäl beräknas 0,4 miljoner kronor för år 2008.

Statskontoret

I avsnitt 23.4 beskrivs regeringens avsikt att åt Statskontoret uppdra att följa upp och vid behov föreslå åtgärder såvitt avser landstingens ekonomiska redovisning av folktandvårdens olika verksamheter. För detta uppdrag beräknas högst 0,5 miljoner kronor årligen under en treårsperiod. En del av uppdraget bör genomföras av oberoende revisorer.

Regeringskansliet

Inrättandet av genomförandeorganisationen inom Regeringskansliet (se avsnitt 26) medför ökade kostnader för myndigheten fram till den 1 juli 2008. Regeringen beräknar kostnaden till 3 miljoner kronor för år 2008.

28.1.3	Ekonomiska konsekvenser för domstolsväsendet
Reformen innebär att förhandsprövningar i princip bara ska förekomma i
undantagsfall. Som en följd av detta bör antalet överklagade beslut i
förhandsprövningsärenden minska mycket kraftigt jämfört med i dag, då
exempelvis alla behandlingar inom högkostnadsskyddet för personer som
är 65 år och äldre ska förhandsprövas. I det nya tandvårdsstödet kommer
det att finnas en tydlig, relativt detaljerad beskrivning av vilken tandvård
som omfattas av det statliga stödet. Avsikten är att det ska bli lättare än i
dag för vårdgivarna att bedöma vilka åtgärder som är ersättningsberät-
tigande. Det finns därför mycket som talar för att antalet mål hos dom-
stolarna	rörande tandvårdsstödet kommer att minska. Regeringen be-	152

dömer att de föreslagna bestämmelserna om överklagande i vart fall inte Prop. 2007/08:49 kommer att leda till ökade kostnader för domstolarna.

28.1.4Ekonomiska konsekvenser för socialtjänsten

Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Bistånd medges enligt praxis till skäliga kostnader för nödvändig tandvård.

Tandvårdsreformen innebär att de medel som avsätts för det statliga tandvårdsstödet fördubblas och att staten i många fall kommer att stå för en väsentligt större del av kostnaderna för individer med höga tandvårds- kostnader. Eftersom statligt tandvårdsstöd betalas ut oavsett om det är den enskilde som själv står för sin del av tandvårdskostnaden eller om bistånd lämnats enligt socialtjänstlagen, bör därför kommunernas kost- nader för tandvård enligt socialtjänstlagen minska när det är fråga om kostsam vård. När det gäller personer som har tandvårdskostnader som inte överstiger karensbeloppet kan kostnaderna på individnivå i vissa fall bli något större än i dag, men skillnaderna bedöms bli relativt små.

28.2 Åtgärder för kostnadskontroll

Det förslag till skydd mot höga kostnader som regeringen lämnar är till
sin grundläggande konstruktion ett kraftigt kostnadsdrivande system.
Genom den utformning som systemet givits anser regeringen dock att
förutsättningar finns för att de kostnadsdrivande effekterna ska kunna
kontrolleras.
Regeringen redovisar i propositionen en bedömning av de tänkbara
effekterna, men det är viktigt att påpeka att den faktiska utvecklingen
behöver följas löpande och åtgärder vidtas vid behov. Tandvårdsrefor-
men kommer att leda till beteendeförändringar hos patienter och vård-
givare samt till andra förändringar på tandvårdsmarknaden. Regeringen
anser att den föreslagna nämnden för statligt tandvårdsstöd bör ha ett
huvudansvar för att följa utvecklingen och besluta om sådana justeringar
av ersättningsreglerna som kan behövas givet det faktiska kostnadsut-
fallet och prognoser för utgifterna. Vidare vill regeringen peka på den
viktiga roll som Försäkringskassan har när det gäller ansvaret för att
genomföra effektiva kontroller av hur det nya regelverket efterlevs.
Om utvecklingen trots allt skulle visa att det krävs ändringar av reg-
lerna för att hålla kostnadsutvecklingen under kontroll anser regeringen
att åtgärder för att begränsa tandvårdsstödets omfattning bör övervägas
tidigt. I första hand bör begränsningar i regelverket för ersättningsberät-
tigande tandvård genomföras. Om detta inte är tillräckligt kan möjliga
åtgärder vara höjda beloppsgränser eller slopande av det allmänna tand-
vårdsbidraget, om målet om ökad besöksfrekvens inte uppnås.
Regeringen anser dock att nivån på referenspriserna inte bör användas
för att dämpa kostnadstrycket i tandvårdsstödet. Referenspriserna är
visserligen grunden för beräkningen av tandvårdsersättningen och har	153
	153

därmed en direkt koppling till storleken på de statliga utgifterna. Men Prop. 2007/08:49 referenspriserna syftar även till att fungera som jämförelsepriser för

patienterna och därmed ge grund för prispress och utvecklad konkurrens. Om referenspriserna bestäms på nivåer som inte har någon egentlig koppling till de verkliga priserna förfelas detta syfte och riskerar att leda till att prispress och konkurrens på tandvårdsmarknaden försvagas ytter- ligare.

28.3Konsekvenser för konkurrensen på tandvårdsmarknaden och små företags villkor

Tandvårdsmarknaden delas mellan folktandvården (som ägs av lands- tingen) och privatpraktiserande tandläkare och tandhygienister. Folk- tandvårdens marknadsandel på den samlade tandvårdsmarknaden är ungefär 50 procent. För vuxentandvård var folktandvårdens marknads- andel år 2002, beräknad utifrån patientavgifter respektive statligt finansierade avgifter, 31 respektive 34 procent. Marknadsandelarna varierar dock geografiskt. Privata tandläkare finns främst på de större orterna, medan folktandvården i andra områden har i det närmaste mono- pol på den lokala tandvårdsmarknaden.

Av de privata vårdgivarna är Praktikertjänst AB det största företaget på marknaden. Omsättningen år 2002 var 7,6 miljarder kronor, varav 3,2 miljarder kronor avsåg tandvård och 2,8 miljarder kronor annan hälso- och sjukvård. Praktikertjänst AB sysselsätter nästan hälften av de privatpraktiserande tandläkarna.

Tandvårdsmarknaden är, som tidigare beskrivits, en långt ifrån perfekt fungerande marknad eftersom patienterna har en alltför svag ställning. Vårdgivarna har betydligt bättre information än patienterna om patientens tandhälsa och möjliga åtgärder. Regeringen lämnar ett antal förslag och aviserar ett antal åtgärder som syftar till att minska patienter- nas informationsbrist på dessa områden.

−Vårdgivarna får en utökad skyldighet att redovisa sina priser för patienterna.

−Regeringen föreslår ett system med referenspriser, som ska användas som jämförelsepriser och som grund för beräkningen av tandvårds- ersättning. För att referenspriserna ska fungera som jämförelsepriser förutsätts att de blir kända av patienterna. Regeringen föreslår att referenspriserna görs tillgängliga för patienten på flera sätt:

−En prisjämförelsetjänst för tandvård bör inrättas.

−Referenspriset för den aktuella åtgärden ska framgå av patientens kvitto tillsammans med vårdgivarens pris.

−Referenspriser ska anges i kostnadsförslaget i behandlingsplanen, som föreslås lämnas skriftligen inför en större behandling.

−Vårdgivarens priser ska tillsammans med referenspriserna finnas på en prislista som patienten har möjlighet att ta med sig från mottag- ningen.

−Genom att underlag från tandteknikern eller dentallaboratoriet i förekommande fall ska fogas till patientens kvitto skapas förutsätt-

154

ningar för patienten att göra prisjämförelser avseende hela behand- Prop. 2007/08:49 lingskostnaden.

Sammantaget bedömer regeringen att dessa åtgärder kommer att leda till att förutsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse väsentligt förbättras. Genom att referenspriserna ska anges i olika sam- manhang ökar chanserna för att fler patienter uppmärksammar prisfrå- gan. Detta bör kunna leda till att fler patienter bli aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens.

Förslagen om skriftlig information i form av undersökningsprotokoll och behandlingsplaner bedöms leda till att fler patienter ifrågasätter vårdgivarens behandlingsförslag, vilket kommer att kunna medföra att patienternas rörlighet ökar. Förslagen bör även leda till att fler patienter blir medvetna om sina tandhälsorisker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna.

Regeringen anser att det är angeläget att det inrättas kvalitetsregister inom tandvården och att statliga medel bör avsättas för detta ändamål. Syftet är att bl.a. skapa förutsättningar för att kunna bedöma kvalitets- skillnader mellan vårdgivare. Även detta bör kunna bidra till att kon- kurrensen på tandvårdsmarknaden fungerar bättre.

De föreslagna reglerna om information till vårdgivarna, referenspriser m.m. är av stor betydelse för att den fria prissättningen på tandvård ska kunna bibehållas, vilket regeringen föreslår.

28.4Vårdgivarnas administrativa kostnader

Regeringens förslag innebär omfattande förändringar i regelverket för statligt tandvårdsstöd. Den största förändringen orsakas av att stödet ska vara ett generellt stöd som lämnas utifrån patientens tidigare tandvårds- konsumtion. Därtill kommer ökade ambitioner vad gäller styrningen och uppföljningen av tandvårdsområdet. Förslagen har utformats med be- aktande av regeringens mål om att sänka företagens administrativa kost- nader för de statliga regelverken.

Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna på bl.a. följande punkter:

−Tandvårdsstödet är svåröverskådligt och komplext, bl.a. på grund av att det innehåller olika ersättningsregler för olika patientkategorier och olika typer av tandvårdsåtgärder.

−Försäkringskassans IT-stöd för tandvårdsstödet är inte tillräckligt an- vändarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tandvårdsräkning- arna lämnas manuellt.

−Försäkringskassans utbetalning av tandvårdsersättning till vård- givarna sker inte tillräckligt snabbt.

−Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som ska för- handsprövas samt genom att handläggningstiderna hos Försäkrings- kassan i vissa fall är oacceptabelt långa.

155

Regeringens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hän- syn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande föränd- ringar.

−Det nya stödet är förhållandevis enkelt i sin konstruktion och bygger i stor utsträckning på generella regler.

−Försäkringskassan har fått i uppdrag att utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för en effektiv uppgiftslämning och lägre administra- tiva kostnader för vårdgivarna.

−Försäkringskassan föreslås bli skyldig att betala ut ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren inom två veckor från det att ansökan om ersättning har kommit in till myndigheten, såvida det inte före- ligger särskilda skäl.

−Förhandsprövningarna tas bort utom i vissa speciella situationer där de bedöms nödvändiga. I stället föreslås ett förtydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka

tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och vilka som inte är det.

Regeringen bedömer att förslagen på dessa punkter innebär en minsk- ning av vårdgivarnas administrativa kostnader jämfört med dagens system.

Att vårdgivaren åläggs skyldigheter att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen. Om tandvårdsmarknaden fungerar bättre gynnas även vårdgivarna. Förslagen bedöms endast innebära marginella för- ändringar av vårdgivarnas kostnader, främst med hänsyn till att informa- tionen ska lämnas redan i dag. Skillnaden blir att den nu ska lämnas skriftligen.

På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utred- ningens förslag. Detta beror främst på att det nya tandvårdsstödet inne- håller ersättningsformer som bygger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Detta har stora likheter med befintliga högkostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånerna. Sådana system förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tandvårdskon- sumtion löpande registreras. I ett skydd mot höga kostnader där kostna- den för samtliga ersättningsberättigande åtgärder ska räknas ihop för en viss period i syfte att kunna se om och när patienten konsumerat vård över ett visst angivet belopp, behöver samtliga utförda åtgärder för samt- liga patienter registreras.

Genom att vårdgivarna ska lämna de nödvändiga upplysningarna elek- troniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT-system finns förutsättningar för att vårdgivarnas administration inte ska öka med anledning av in- förandet av ett skydd mot höga kostnader och ett allmänt tandvårds- bidrag. Kravet på elektronisk kommunikation innebär en investerings- kostnad för de vårdgivare som inte har den utrustning som krävs. Denna kostnad bedöms dock vara av begränsad omfattning. Alternativet skulle främst vara en manuell löpande registrering eller en löpande registrering som sker genom att patienten har ett kort eller dylikt. Båda dessa alterna- tiv skulle sannolikt leda till en högre administrativ börda för vårdgivarna.

Prop. 2007/08:49

156

Utöver att vårdgivarna ska lämna de uppgifter som behövs för att be- Prop. 2007/08:49 räkna tandvårdsersättningens storlek och bedöma om det allmänna tand-

vårdsbidraget kan utnyttjas bör de lämna ett fåtal uppgifter som behövs för styrningen och uppföljningen av tandvårdsstödet. Dessa uppgifter, som berör tandhälsan samt vårdgivarens priser, är dock begränsade och bör normalt vara lätta för vårdgivarna att ta fram ur journaler och ur prislistan.

Sammantaget är regeringens bedömning att företagens administrativa kostnader kommer att minska till följd av förslagen. Initialt kommer dock sannolikt kostnaderna att ligga på en något högre nivå än den som lång- siktigt kan förväntas.

På några punkter får förslagen konsekvenser för små företag som sär- skilt bör kommenteras. I det nya tandvårdsstödet kommer ersättningen, liksom i dag, att betalas ut till vårdgivaren i efterhand. Detta innebär att vårdgivaren fungerar som ett slags kreditgivare i systemet. Regeringen föreslår att en skyldighet för Försäkringskassan att betala ut tandvårds- stöd inom två veckor ska slås fast i lag. Förslaget syftar till att stärka små företags likviditet.

Ett annat förslag av särskild betydelse för små företag är bestämmelsen om att vårdgivaren inte i efterhand kan kräva patienten på mellanskillna- den i de fall vårdgivaren fått lägre ersättning från tandvårdsstödet än vad denne begärt. Förslaget är centralt för att ge vårdgivarna incitament att följa reglerna om ersättningsberättigande tandvård. Alternativet, att lägga detta ansvar på patienten, framstår som olämpligt, då patienten har be- tydligt mer begränsade möjligheter att tolka regelverket och sätta det i förhållande till det egna tandvårdsbehovet. Denna bestämmelse kan dock innebära ett högre mått av risktagande för vårdgivaren, vilket kan få särskilda konsekvenser för små företag. Detta understryker vikten av att reglerna om ersättningsberättigande tandvård utformas så att de blir tyd- liga och så enkla som möjligt för vårdgivarna att tolka och tillämpa.

28.5Konsekvenser för sysselsättningen och personalförsörjningen inom tandvården

Arbetslösheten för tandläkare och tandhygienister har de senaste åren varit mycket låg. Socialstyrelsen bedömer i rapporten Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården, som avser åren 2008–2023, att antalet tandläkare som är verksamma inom tandvården kommer att minska från omkring 7 400 år 2005 till 5 400 år 2023, vilket bland annat beror på stora pensionsavgångar under denna period. I ett scenario med en fortsatt nettoimmigration blir antalet tandläkare i stället cirka 5 900 år 2023. Antalet tandhygienister förväntas under åren 2005– 2023 stiga från 3 200 till 4 700, vilket innebär en ökning med cirka 47 procent. Detta gäller under förutsättning att utbildningsvolymerna är oförändrade.

Efterfrågan på tandläkare överstiger idag enligt Socialstyrelsens rapport tillgången. Tandläkarna är dock ojämnt fördelade över landet. När det gäller tandhygienister råder en bättre balans på arbetsmarknaden. En viss brist föreligger i fråga om tandsköterskor. Antalet tandsköterskor

157

som utbildats har varit förhållandevis lågt på senare år och utformningen Prop. 2007/08:49 av tandsköterskeutbildningen har utretts och diskuterats.

Det nya tandvårdsstödet syftar till att uppmuntra regelbundna besök i tandvården och till att göra tandvården ekonomiskt mer överkomlig för personer med höga tandvårdskostnader. Det innebär att en viss ökning av antalet regelbundna besökare i tandvården kan förväntas samt att efter- frågan på mer kostsamma behandlingar ökar. På längre sikt är ett grund- läggande syfte med förslagen att bidra till en förbättrad tandhälsa. Under de första åren efter reformens införande kan det antas att efterfrågan på tandvårdspersonal kommer att öka något. I ett längre tidsperspektiv kan efterfrågan dock komma att minska som en följd av att tandhälsan för- bättras och att dagens yngre generationer i allmänhet har en bättre tand- hälsa än vad dagens äldre hade vid motsvarande ålder.

Det är viktigt att den tandvårdspersonal som finns tillgänglig används optimalt och att man överväger nya arbetsformer och omfördelning av arbetsuppgifter där så är möjligt och lämpligt. Regeringen avser att följa utvecklingen, både när det gäller reformens effekter på efterfrågan på tandvård och på tandhälsoutvecklingen och när det gäller tillgången på personal.

28.6Övriga konsekvenser

28.6.1Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av tandvårdsstödet

Genom ett nytt ändamålsenligt IT-stöd och en övergång till helt elektro- nisk kommunikation mellan Försäkringskassan och vårdgivarna ges väsentligt förbättrade möjligheter att upptäcka fusk, missbruk samt om det finns skäl till misstankar om brott i samband med ersättningar från det statliga tandvårdsstödet. Ett tydligare regelverk för den tandvård som ersätts av tandvårdsstödet samt en ändrad inriktning på Försäkrings- kassans kontrollinsatser, från förhandsprövningar till kontroller i efter- hand, bör göra det möjligt att effektivisera kontrollinsatserna. Risken för att bli upptäckt vid fusk eller missbruk av det statliga tandvårdsstödet bör på så sätt öka med regeringens förslag.

28.6.2Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män m.m.

Regeringen bedömer att de förslag som lämnas inte har några jämställd- hetspolitiska konsekvenser. Skillnaderna i mäns och kvinnors tandvårds- konsumtion är relativt små. Ett bättre skydd mot höga kostnader gynnar kvinnor och män i ungefär lika hög utsträckning.

När det gäller förslagens konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen bedömer regeringen att förslagen innebär ökade möjligheter för invandrare som bott en relativt kort tid i Sverige, och som ofta har en svag ekonomisk ställning, att kunna genomföra nöd- vändiga tandvårdsbehandlingar.

158

29 Författningskommentar

29.1Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens tillämpningsområde och syfte

1 §

I första stycket anges att lagen innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd). Patienten är visserligen den som är berättigad till tandvårdsstöd men stödet betalas ut direkt till vårdgivaren. Patienten betalar överskjutande del av kostna- derna till vårdgivaren. I sammanhanget kan nämnas att tandvård som utförts i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) kan ersättas med belopp som motsvarar det svenska tandvårds- stödet för behandlingen. I dessa fall är det patienten som får begära er- sättning hos Försäkringskassan.

Enligt andra stycket lämnas statligt tandvårdsstöd i form av allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning. Den närmare innebörden av de olika ersättningsformerna framgår av 2 kap. i den nya lagen.

2 §

I paragrafen definieras begreppen tandvård respektive vårdgivare. Begreppet tandvård behandlas i avsnitt 12 och vårdgivare i avsnitt 20.2.

Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Samma definition finns i 1 § tand- vårdslagen (1985:125).

Med vårdgivare avses i lagen en fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Den som anses som vårdgivare har exempelvis ansvaret för verksamhetens ekonomiska förpliktelser samt kommer att vara part hos Försäkringskassan och i domstol i ärenden om statligt tandvårdsstöd. Någon ändring i förhållande till vad som gäller idag avses inte. Definitionen motsvarar den som finns i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). En vårdgivare kan t.ex. vara en fysisk person som bedriver tandvård i en enskild firma. Vårdgivare kan även vara ett handelsbolag eller ett aktiebolag. Även ett sådant kommunalt företag som avses i 1 kap. 9 § sekretesslagen (1980:100), dvs. bolag, föreningar och stiftelser där kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande inflytande, kan vara vårdgivare. För folktandvårdens del är det landstinget eller det landstingsägda bolaget som är vårdgivare och i strikt mening juridiskt ansvarig för exempelvis de olika klinikernas ekonomiska förpliktelser.

3 §

Paragrafens första och andra stycke behandlas närmare i avsnitt 12 och det tredje stycket i avsnitt 18.

Av första stycket framgår att det är Försäkringskassan som lämnar statligt tandvårdsstöd för viss tandvård. Bestämmelsen beskriver vidare övergripande vilken tandvård som ska kunna berättiga till statligt tand- vårdsstöd. Det ska vara fråga om antingen förebyggande tandvård eller

Prop. 2007/08:49

160

tandvård som en patient behöver och som syftar till att åstadkomma fri- het från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder eller ett utseendemässigt godtagbart resultat. Härigenom utesluts bl.a. många tandvårdsbehandlingar som utförs av rent estetiska skäl, liksom t.ex. utbyten av gamla men fortfarande intakta fyllningar. Patien- ten får betala sådan tandvård med egna medel och något statligt tand- vårdsstöd ska inte utgå. Det är tillräckligt att ett av de i paragrafen angivna syftena med tandvården är uppfyllt. En tandvårdsåtgärd som syftar till att t.ex. avhjälpa en tandlucka som är väl synlig och inte utse- endemässigt godtagbar, ska således kunna berättiga till ersättning även om tandluckan varken ger smärta eller svårigheter att äta, tugga eller tala.

I andra stycket anges att vården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Det betyder bl.a. att förebyggande insatser ska prio- riteras framför reparationer samt att den metod och det material som är skonsammast för tanden och som bevarar mest tandsubstans ska väljas. Detta hindrar dock inte att exempelvis en tandutdragning bedöms som den bästa åtgärden och därför kan anses ersättningsberättigande. Som anges i fortsättningen av andra stycket ska behandlingens kvalitet och hållbarhet vägas mot kostnaderna. Det kan förekomma att den billigaste åtgärden inte är den som bör vara ersättningsberättigande. En dyrare åtgärd som av hållbarhetsskäl ter sig mer motiverad än en billigare kan berättiga till tandvårdsstöd, om den längre hållbarheten i tillräcklig ut- sträckning uppväger den högre kostnaden.

Den enskilda tandläkaren ska inte behöva göra några avvägningar utifrån principerna som slås fast i första och andra styckena. Dessa ska i stället få genomslag vid utarbetandet av de detaljerade bestämmelserna om vilka tandvårdsåtgärder som ska vara ersättningsberättigande för olika diagnoser och tillstånd. Tredje stycket innebär en upplysning om att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt lagen och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder). Det är detta regelverk som blir vägledande för vårdgivarna. Regelverket ska utformas så att de angivna syftena i paragrafen kan uppnås och med beaktande av given statsbudgetram för det statliga tandvårdsstödet.

Regelverket kommer att vara utformat på så sätt att varje tandvårds- åtgärd normalt sett förutsätter att en viss angiven diagnos har ställts eller att ett visst tillstånd har identifierats för att åtgärden ska vara ersättnings- berättigande. Föreskrifterna kan exempelvis innebära att vid diagnosen karies är de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärderna fluorlackning eller fyllning med plast eller att förse tanden med en krona, beroende på hur omfattande defekt i tanden p.g.a. karies det är fråga om. Vid diagno- sen tandlöshetstillstånd i form av en flertandslucka, kan ersättningsbe- rättigande åtgärder vara implantatoperation, fastsättande av fixturer (implantatskruvar) och fastsättande av en protetisk konstruktion i form av kronor. Samtliga dessa åtgärder ingår i en implantatbehandling. Även olika arbetsmoment för att över huvud taget kunna ställa en diagnos (undersökningar, röntgenfotografering, provtagning osv.) kan vara ersättningsberättigande åtgärder. Avsikten är att detta ska regleras i en ny förordning.

Prop. 2007/08:49

161

Definitionen innebär inte att någon ersättning nödvändigtvis behöver Prop. 2007/08:49 utgå för en utförd åtgärd för att den ska anses som ersättningsberät-

tigande i lagens mening.

Allmänna bestämmelser om rätt till statligt tandvårdsstöd

4 §

Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets yttrande. Paragrafen behandlas i avsnitt 14.

I paragrafen anges att statligt tandvårdsstöd får lämnas för tandvårds- åtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 20 år. Vidare erinras om att det i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125) finns bestämmelser om avgiftsfri tandvård för barn och ung- domar till och med det år då de fyller 19 år.

En liknande bestämmelse finns nu i 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, vilken föreslås upphävas.

5 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 14.

Enligt bestämmelsen får statligt tandvårdsstöd lämnas om patienten, när tandvårdsåtgärden påbörjas, har rätt till bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkringslagen (1999:799; SofL) eller, utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.

Av 2 kap. 1 § SofL framgår bl.a. att en person anses bosatt i Sverige om han eller hon har sitt egentliga hemvist här i landet samt att den som kommer till Sverige och kan antas komma att vistas här under längre tid än ett år ska anses vara bosatt här, om inte synnerliga skäl talar mot det. En i Sverige bosatt person som lämnar landet ska fortfarande anses bosatt här om utlandsvistelsen kan antas vara längst ett år. I 2–5 §§ samma kapitel finns särskilda bestämmelser för bl.a. statsanställda, diplomater, biståndsarbetare och utlandsstuderande samt för familjemedlemmar till dessa. För den som enligt utlänningslagen (2005:716) behöver ha uppe- hållstillstånd gäller en särskild bestämmelse i 3 kap. 3 § SofL. Vidare finns i 4 kap. SofL vissa regler om förmåner vid utlandsvistelse. Ett tillägg föreslås i 3 kap. 2 § SofL, med innebörd att den som är bosatt i Sverige omfattas av den nya lagen om statligt tandvårdsstöd. Av 1 kap. 1 § SofL framgår att lagen gäller för de bidragssystem som anges i 3 kap samma lag.

Även enligt nu gällande bestämmelser lämnas ersättning för tandvård enbart om patienten är bosatt i Sverige (3 kap. 1 § SofL och 2 kap. 3 § lagen [1962:381] om allmän försäkring).

För att allmänt tandvårdsbidrag ska kunna erhållas, gäller enligt 2 kap. 1 § att kraven i den nu aktuella paragrafen är uppfyllda per den 1 juli det år då bidraget först blir tillgängligt för lyftning.

6 §

Paragrafen behandlas i avsnitt 14.

162

Av bestämmelsen framgår att tandvårdsstöd inte får lämnas för sådan Prop. 2007/08:49 tandvård som avses i 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125),

dvs. tandvård som omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Det är här fråga om tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen samt under- sökning för och utförande av oralkirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Den tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen är nödvändig tandvård som ges dels till dem som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), dels till dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket HSL eller får sjukvård i hemmet (hemsjukvård) eller är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som de tidigare angivna perso- nerna. Tandvård till personer med behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid omfattas också av 8 a § tandvårdslagen och kan således inte heller utgöra grund för någon rätt till tandvårdsstöd.

Vårdavgifterna inom den öppna hälso- och sjukvården är generellt sett betydligt lägre än vad en patient själv får betala för tandvård som berätti- gar till statligt tandvårdsstöd.

2 kap. Allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning

Allmänt tandvårdsbidrag

1 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 15.

Av bestämmelsen framgår att det allmänna tandvårdsbidraget får användas för betalning av ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder under en period av högst två år, räknat från och med den 1 juli varje år, om patienten detta datum uppfyller kraven i 1 kap. 5 § 1 eller 2.

Tandvårdsbidraget kan användas för betalning av såväl regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder som andra ersättningsberät- tigande tandvårdsåtgärder, t.ex. en akut lagning av en tand. Genom att bidraget gäller för betalning under högst två år uppmuntras patienten till regelbundna tandläkarbesök.

Bidraget består i ett personligt tillgodohavande hos Försäkringskassan för patienter som är berättigade till statligt tandvårdsstöd. Den 1 juli varje år med början år 2008 blir ett nytt belopp tillgängligt för den enskilde. När den nya lagen träder i kraft den 1 juli 2008 blir ett första tandvårds- bidrag tillgängligt för den som då är berättigad till statligt tandvårdsstöd. Bidraget kan användas fram till och med den 30 juni 2010, ensamt eller tillsammans med kommande bidrag som faller ut den 1 juli 2009.

Det är förhållandena den 1 juli respektive år som avgör om den enskilde patienten kan vara berättigad till tandvårdsbidraget. För patien- ter som fyller 20 år någon gång under exempelvis år 2009 föreligger rätt till statligt tandvårdsstöd, om övriga förutsättningar är uppfyllda, redan

fr.o.m. den 1 januari det året och således även den 1 juli. (Patienten har

163

dock inte rätt till allmänt tandvårdsbidrag förrän den 1 juli 2009, oavsett Prop. 2007/08:49 när under året han eller hon är född.) En person som inte har rätt till för-

måner som följer av förordning 1408/71 och som t.ex. flyttar till Sverige i augusti 2009 uppfyllde däremot inte kraven på bosättning eller motsva- rande krav i 1 kap. 5 § den 1 juli 2009 och kan därmed inte vara berätti- gad till allmänt tandvårdsbidrag förrän tidigast den 1 juli 2010. Ett för- tydligande när det gäller just dessa situationer görs i paragrafen.

Del av bidraget lämnas inte. Om kostnaden för tandvård i ett visst fall understiger det bidragsbelopp som den enskilde patienten har rätt till kan den överskjutande delen av bidraget således inte sparas och begäras ut vid ett senare tillfälle.

2 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 16.

Av bestämmelsen framgår att det allmänna tandvårdsbidraget under vissa förutsättningar även kan användas för betalning enligt avtal om abonnemangstandvård. Avtalet ska innebära att vårdgivaren under en period av tre år till ett fast pris ska utföra viss tandvård som patienten behöver. Minimikravet är att avtalet omfattar undersökningar och utred- ningar, hälsofrämjande insatser, behandling av sjukdoms- och smärt- tillstånd samt reparativ vård, men avtalet kan även omfatta annan tand- vård.

Att sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett abonnemangsavtal inte berättigar till tandvårdsersättning framgår av 2 kap. 5 § första stycket.

3 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 15.

I bestämmelsen lämnas en upplysning om att regeringen, med stöd av sin restkompetens enligt 8 kap. 13 § första stycket 2 regeringsformen, meddelar föreskrifter om det allmänna tandvårdsbidragets storlek. Beloppet avses slås fast i en ny förordning om statligt tandvårdsstöd.

Tandvårdsersättning

4 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 17.

I första stycket anges att för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under en ersättningsperiod om ett år, lämnas tandvårds- ersättning med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader, i den mån dessa överstiger det belopp som har fastställts enligt 6 § 1. Bestäm- melsen utgör den grundläggande principen för skyddet mot höga kostna- der. Det är kostnaderna för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som har slutförts under ersättningsperioden som ska läggas samman i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning. Om en tandvårdsåtgärd har påbörjats under en ersättningsperiod men slutförs först när denna period har gått ut, hänförs således hela kostnaden för åtgärden till en ny ersättningsperiod. Det belopp som fastställs enligt 6 § 1 är det s.k. karensbeloppet, dvs. summan av de tandvårdskostnader under en ersätt-

164

ningsperiod som patienten måste betala själv innan han eller hon kan bli berättigad till tandvårdsersättning.

Enligt andra stycket beräknas kostnaderna med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsva- rande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten. Vård- givaren är även fortsättningsvis fri att bestämma sina egna priser för tandvård, med den begränsningen som anges i 4 § tandvårdslagen (1985:125), nämligen att ersättningen som vårdgivaren tar ut av patienten ska vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och ut- förande samt omständigheterna i övrigt. Om vårdgivarens pris för en utförd åtgärd för den aktuella patienten är lägre än fastställt referenspris för samma åtgärd, ska vårdgivarens pris läggas till grund för beräkningen av eventuell tandvårdsersättning. Om vårdgivarens pris däremot är högre än referenspriset, måste mellanskillnaden räknas ifrån vid beräkningen. Det är det pris som gäller för den enskilda patienten, efter eventuell indi- viduell rabatt från vårdgivaren (dvs. inte nödvändigtvis priset för åtgär- den enligt vårdgivarens officiella prislista) men före avdrag för eventuellt allmänt tandvårdsbidrag eller tandvårdsersättning, som ska jämföras med referenspriset vid beräkningen av eventuell ersättning.

I paragrafens tredje stycke finns bestämmelser om ersättningsperioder. En ersättningsperiod påbörjas när en första ersättningsberättigande tand- vårdsåtgärd har slutförts och pågår, som framgår av första stycket, under ett år. Vårdgivaren kan dock på patientens begäran anmäla hos Försäk- ringskassan att en ny ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare perioden har löpt ut. Detta kan vara förmånligare för patienten om han eller hon står i begrepp att genomgå en mer omfattande och kostsam behandling som kräver att flera tandvårdsåtgärder utförs under en längre tidsperiod. Det förutsätts att vårdgivaren är patienten behjälplig med att räkna ut när det är mer förmånligt att påbörja en ny ersättningsperiod än att först avsluta den pågående perioden. Det kan inte förekomma att två ersättningsperioder löper parallellt med varandra, utan den första perio- den avslutas när den andra påbörjas.

I fjärde stycket upplyses om att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa. Det är så- ledes inte fråga om att Försäkringskassan i varje enskilt fall ska fatta beslut om när en ny ersättningsperiod påbörjas. Avsikten är att den nya perioden ska börja löpa när den första tandvårdsåtgärden som avses ingå i den nya perioden slutförs. Föreskrifter behövs även när det gäller hur långt efter det att åtgärden har slutförts som anmälan kan göras.

5 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 17.3.

I första stycket anges att tandvårdsersättning inte får lämnas för sådana tandvårdsåtgärder som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §. Kostnader för sådana åtgärder ska således inte ingå i underla- get för beräkning av tandvårdsersättning. Denna princip gäller även om patienten väljer att gå till en annan vårdgivare än den som han eller hon har ingått abonnemangsavtalet med och oavsett om patienten har starka skäl att välja den andra vårdgivaren, exempelvis vid akuta tandbesvär

Prop. 2007/08:49

165

under vistelse långt hemifrån. För kostnader för tandvård som den egna tandläkaren skulle ha utfört inom ramen för abonnemangsavtalet före- ligger alltså inte någon rätt till tandvårdsersättning.

Av andra stycket framgår att tandvårdsersättning inte heller lämnas för tandvårdsåtgärder till den del dessa betalas med ett allmänt tandvårds- bidrag. Avsikten är att dubbel ersättning för samma åtgärder inte ska kunna utgå. Tandvårdsbidraget ska således räknas av från patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder.

6 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 18.1.

I bestämmelsen finns en upplysning om att regeringen, med stöd av sin restkompetens enligt 8 kap. 13 § första stycket 2 regeringsformen, med- delar föreskrifter om dels vilket belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader under ersättningsperioden ska överstiga för att tand- vårdsersättning ska kunna lämnas, dels med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande det nämnda beloppet som tand- vårdsersättning ska lämnas, dels vilka referenspriser som ska gälla för olika ersättningsberättigande åtgärder. Jämför kommentaren till 2 kap. 4 § ovan.

3 kap. Vårdgivare

Förutsättningar för att få statligt tandvårdsstöd

1 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.1. Bland annat redovisas där Lagrådets synpunkter i denna del.

Enligt bestämmelsens första stycke ska vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd för att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt den nya lagen. Samtidigt slopas den nuvarande förteckningen över enskilda vårdgivare. Bak- grunden till kravet på anslutning är att det nya tandvårdsstödet i hög grad bygger på att vårdgivare och Försäkringskassan kan kommunicera med varandra på ett så enkelt och arbetsbesparande sätt som möjligt. Exempelvis ska ansökan om ersättning, liksom underlag för uppföljning och statistik och för beräkning av statligt tandvårdsstöd, ges in elektro- niskt. Kravet gäller såväl offentliga som privata vårdgivare.

I andra stycket, som utformats i enlighet med Lagrådets yttrande, finns ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om kraven för och upphörande av anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd. Avsikten är att motsvarande krav, som i dag ställs för att bli uppförd på Försäkringskassans förteckning över vårdgivare, ska gälla för att bli ansluten till det elektroniska systemet. Vårdgivaren ska själv vara legiti- merad tandläkare eller tandhygienist eller, genom anställning eller på annat sätt, anlita sådan personal. Vårdgivare i enskilt bedriven verksam- het ska ha F-skattsedel. Det ska dock inte finnas någon åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller möjligheten att få ersättning enligt den nya lagen.

Prop. 2007/08:49

166

Avsikten är att vårdgivare som t.ex. landstinget, Praktikertjänst AB Prop. 2007/08:49 eller ett av flera tandläkare gemensamt ägt bolag ska kunna ansöka om

anslutning av en fysisk eller juridisk person inom verksamheten till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd. Landstingen, med många olika folktandvårdskliniker, och Praktikertjänst AB, vartill en lång rad privata mottagningar är anknutna, kan överlåta ansvaret för t.ex. upp- giftsskyldigheten gentemot Försäkringskassan till enskilda fysiska eller juridiska personer inom verksamheterna. Likaså kan flera tandläkare som delar på en mottagning välja att låta antingen ett gemensamt ägt bolag eller varje tandläkare för sig sköta kontakterna med Försäkringskassan. De fysiska eller juridiska personer som ansluts till det elektroniska systemet ska kunna ansöka om ersättning men också kunna bli ansvariga för att fullgöra de skyldigheter som åligger vårdgivare enligt lagen eller enligt föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Även fortsättnings- vis kommer det dock att vara vårdgivaren i strikt juridisk mening, dvs. exempelvis folktandvården eller Praktikertjänst AB, som är part i ären- den om återbetalning m.m.

Vårdgivarens uppgiftsskyldighet

2 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.4.1.

I bestämmelsen anges att vårdgivaren, på begäran av Försäkrings- kassan eller domstol, är skyldig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient. Med övrigt material avses exempelvis gipsavgjutningar.

3 §

Paragrafen, som utformats i enlighet med Lagrådets yttrande, behandlas närmare i avsnitt 20.5.1.

I bestämmelsen fastläggs på ett övergripande plan den skyldighet som vårdgivaren har att lämna vissa uppgifter till Försäkringskassan. Bestämmelsen syftar till att åstadkomma förutsättningar för administra- tion och kontroll av det nya tandvårdsstödet samt för uppföljning och utvärdering av tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader. Enligt första stycket ska uppgifter lämnas om patienternas tandhälsa och om utförd tandvård, om aktuella priser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför samt om innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § och om ett sådant avtal har upphört att gälla i förtid.

Andra stycket innehåller ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om vård- givarens uppgiftsskyldighet i förhållande till Försäkringskassan. Förord- ningen om statligt tandvårdsstöd kommer att innehålla en bestämmelse om att vårdgivaren ska upprätta ett underlag för uppföljning och statistik samt för beräkning av statligt tandvårdsstöd för samtliga ersättnings- berättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren har utfört på en patient. Underlaget ska ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att

respektive åtgärd har slutförts och ska innehålla vissa närmare angivna

167

uppgifter. I förordningen kommer det också att klargöras vilka uppgifter Prop. 2007/08:49 som vårdgivaren ska lämna till Försäkringskassan i samband med att ett

avtal om abonnemangstandvård ingås.

Uppgifterna ska lämnas genom Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och oavsett om det föreligger rätt till ersättning vid det enskilda tillfället eller inte. Om rätt till ersättning före- ligger ska ansökan härom göras till Försäkringskassan enligt bestämmel- serna i 4 kap. 8 §. Ansökan om ersättning görs inom samma IT-system som underlaget enligt denna paragraf lämnas i.

Avsikten är att Försäkringskassan ska lämna vissa av uppgifterna i underlaget vidare till Socialstyrelsen, för registrering i det nya tandhälso- registret. En ny förordning om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen kommer att träda i kraft samtidigt som reformen i övrigt. Tandhälso- registret berörs närmare i avsnitt 24.1.

I paragrafen har även gjorts ett tillägg angående den information som en vårdgivare ska lämna till sina patienter, se avsnitt 22 och 23.

4 kap. Övriga bestämmelser

Försäkringskassans uppgiftsskyldighet

1 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.6.

I 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) föreslås ett tillägg med innebörd att sekretess ska gälla bl.a. hos Försäkringskassan i ärenden om statligt tandvårdsstöd. Av skäl som närmare anges i avsnitt 20.6 bör Försäk- ringskassan utan föregående sekretessprövning kunna lämna ut uppgifter om enskilda som är nödvändiga för att vårdgivaren ska kunna göra en korrekt kostnadsberäkning. I den nämnda paragrafen i sekretesslagen föreslås därför ytterligare ett tillägg som innebär att sekretessen inte hindrar att uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagstift- ningen om statligt tandvårdsstöd. Vidare införs en sekretessbrytande bestämmelse i den nu aktuella paragrafen i lagen om statligt tandvårds- stöd. I bestämmelsen anges att Försäkringskassan, på begäran av en vårdgivare, ska tillhandahålla de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna en patients kostnad för tandvården. Avsikten är att vårdgivaren enbart ska begära ut uppgifter om patienter som han eller hon behandlar eller står i begrepp att behandla. De uppgifter som avses kunna lämnas ut är främst uppgifter om patienten har använt sitt allmänna tandvårdsbidrag och om patientens sammanlagda tandvårds- kostnader under innevarande ersättningsperiod.

Återbetalningsskyldighet

2 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.7.1.

Bestämmelsen innebär att om en vårdgivare har fått ersättning med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan får, i stället för att kräva åter-

168

betalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt lagen.

En motsvarande	bestämmelse om återbetalningsskyldighet finns i
20 kap. 4 a § första	stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Denna bestämmelse föreslås upphävas.

I de fall där en patient erhållit statligt tandvårdsstöd med ett för högt belopp, t.ex. efter att ha fått tandvård utomlands, kan återbetalnings- skyldighet föreligga enligt bestämmelserna i 20 kap. 4 § AFL. I 4 kap. 9 § i den nya lagen hänvisas till nämnda paragraf i AFL.

3 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.7.2.

I paragrafens första stycke stadgas att Försäkringskassan, under vissa angivna förutsättningar, får återkräva ersättning som har lämnats till en vårdgivare som har utfört en protetisk behandling som behöver göras om. En protetisk behandling utförs i syfte att ersätta förlorade tänder. Kraven för att återkrav ska få ske är att den nya behandlingen inte är ersättnings- berättigande enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats enligt 1 kap. 3 § tredje stycket och att den utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om. I andra stycket anges att Försäkringskassan, i stället för att kräva återbetalning, får räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag. Slutligen förtydligas i tredje stycket att Försäkrings- kassan får lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen, trots att behandlingen i sig inte är ersättningsberättigande.

Föreskrifterna om vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings- berättigande kommer att utgå ifrån att en tandprotes ska hålla en viss tid. Under denna tid kommer det, utom i vissa undantagsfall, inte att anses som en ersättningsberättigande åtgärd att göra om den protetiska be- handlingen. I vissa fall kan det bli nödvändigt att göra om ett protetiskt arbete för vilket ersättning utgått, trots att den nya behandlingen inte är ersättningsberättigande. Om behandlingen utförs av en annan vårdgivare än den som gjorde den behandling som behöver göras om, ska Försäk- ringskassan kunna reglera ersättningen mellan vårdgivarna genom att återkräva den ersättning som lämnats för den första behandlingen och i stället ersätta den vårdgivare som gör om behandlingen. För att den sist- nämnda vårdgivaren ska kunna få ersättning för sitt arbete krävs bl.a. att den nya behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet.

I underlaget för beräkning av eventuell tandvårdsersättning ska enbart ingå kostnader för den behandling som behöver göras om eftersom en retroaktiv justering av underlaget där i stället kostnaderna för den nya behandlingen läggs till grund för beräkningen skulle innebära en betydande otrygghet för patienten. Om den nya behandlingen däremot är mer omfattande än den ursprungliga behandlingen ska de överskjutande kostnaderna kunna ingå i beräkningen av eventuell ersättning.

Av 4 kap. 5 § följer att Försäkringskassan ska förhandspröva behovet av att göra om en protetisk behandling om behandlingen inte är ersätt- ningsberättigande och ska utföras av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om.

Prop. 2007/08:49

169

4 §

Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets yttrande. Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.8.

Av bestämmelsen framgår att om en patient har lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter som medfört att vårdgivaren inte har fått begärd ersättning från Försäkringskassan, får vårdgivaren kräva patienten på det belopp som utgör skillnaden mellan begärd och erhållen ersättning.

Bestämmelsen innebär att det i normalfallet är vårdgivaren som får stå den ekonomiska risken att ersättningen från Försäkringskassan blir lägre än beräknat eller att någon ersättning inte alls betalas ut. Endast i de fall det är ofullständiga eller oriktiga uppgifter från patienten som medfört att vårdgivaren inte har fått begärd ersättning får vårdgivaren rikta betal- ningskrav mot patienten. Det kan exempelvis bli aktuellt om patienten undanhållit information om att det allmänna tandvårdsbidraget redan är utnyttjat eller om att det finns ett abonnemangsavtal som omfattar aktuella tandvårdsåtgärder.

Förhandsprövning

5 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.7.2.

Av bestämmelsen följer att behovet av att göra om en protetisk behandling ska förhandsprövas av Försäkringskassan om behandlingen inte är ersättningsberättigande och avsikten är att den ska utföras av en annan vårdgivare än den som utförde den behandling som behöver göras om. Bestämmelsen utgör ett undantag från utgångspunkten att förhands- prövningar bör undvikas inom ramen för det statliga tandvårdsstödet.

6 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.5.4.

Bestämmelsen reglerar sanktioner i form av s.k. obligatorisk förhands- prövning. Försäkringskassan ska under vissa förutsättningar få besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan. Ett sådant beslut ska kunna fattas om en vårdgivare i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelser i den nya lagen eller i föreskrifter som med- delats med stöd av lagen avseende vårdgivares skyldigheter eller förut- sättningarna för ersättning och det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i väsentlig utsträckning åsidosätta bestämmel- serna. Beslutet får gälla högst ett år.

En liknande bestämmelse finns i dag i 20 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa.

Som framgått tidigare bör inte förhandsprövning förekomma inom det statliga tandvårdsstödet, annat än i undantagsfall. Den nu avsedda för- handsprövningen syftar till att särskilt kontrollera vissa vårdgivare som visat sig allvarligt missköta administrationen i verksamheten och där det kan antas att vårdgivaren även fortsättningsvis kommer att underlåta att följa exempelvis bestämmelserna om uppgiftsskyldighet till Försäkrings- kassan eller om att lämna prislistor, undersökningsprotokoll, skriftliga prisuppgifter och behandlingsplaner till patienterna. Beslut om förhands-

Prop. 2007/08:49

170

prövning kan även aktualiseras i fall där en vårdgivare t.ex. upprepade gånger har begärt ersättning i strid mot bestämmelserna om under vilka förutsättningar tandvårdsstöd kan utgå, t.ex. genom att begära ersättning för tandvårdsåtgärder som vid en efterhandskontroll visat sig inte vara ersättningsberättigande.

Beslutet kan förenas med krav på att viss dokumentation ska bifogas ansökan om förhandsprövning. Vid förhandsprövningen ska Försäk- ringskassan bedöma om förutsättningar föreligger för ersättning för vissa tandvårdsåtgärder som vårdgivaren avser att utföra.

7 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 20.4.2.

I bestämmelsen informeras om att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om när förhandsprövning ska ske i andra fall än som avses i 5 och 6 §§.

Det kan exempelvis finnas skäl att göra en förhandsprövning i vissa svårbedömda fall. Om det visar sig att föreskrifterna om vilka tandvårds- åtgärder som kan berättiga till ersättning inte går att utforma på ett så tydligt sätt att de i sig ger tillräcklig grund för att avgöra om en viss tandvårdsåtgärd är ersättningsberättigande eller ej, bör förhandsprövning kunna komma i fråga i dessa fall.

Ansökan om och utbetalning av statligt tandvårdsstöd

8 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitten 20.5.3 och 20.5.4.

Enligt första stycket ska vårdgivaren, för att kunna få ersättning för en utförd tandvårdsåtgärd enligt den nya lagen, ge in ansökan om ersättning till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. Om det finns särskilda skäl ska dock Försäkringskassan kunna betala ut ersättning även om ansökan har kommit in för sent. En sådan situation kan föreligga om vårdgivaren av personliga skäl, såsom exempelvis all- varlig sjukdom, har blivit förhindrad att ge in ansökan inom föreskriven tid. Att vårdgivaren inte kan ge in ansökan på grund av tekniska fel i Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd kan också vara en godtagbar anledning till fördröjning. Stor arbetsbörda eller liknande omständigheter bör dock inte räknas som sådana särskilda skäl som kan medge att ersättning betalas ut trots att begäran kommit in för sent.

Av 3 kap. 3 § 1 framgår att vårdgivaren ska lämna in uppgifter om sina patienters tandhälsa och om utförd tandvård. Detta underlag ska lämnas till Försäkringskassan oavsett om det föreligger rätt till ersättning vid det enskilda tillfället eller inte. I underlaget ska främst ingå uppgifter som behövs för att kunna avgöra om det föreligger rätt till ersättning enligt lagen. Ansökan om ersättning enligt den nu aktuella paragrafen görs särskilt inom det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd och blir aktuell i de fall patientens allmänna tandvårdsbidrag ska utnyttjas eller om patienten har sammanlagda tandvårdskostnader överstigande det s.k. karensbeloppet för tandvårdsersättning. Av allmänna principer följer att det är vårdgivaren som har att styrka att rätt till ersättning enligt lagen

Prop. 2007/08:49

171

föreligger och som således står risken för att tillräcklig dokumentation saknas vid en efterhandskontroll.

I andra stycket föreskrivs en skyldighet för Försäkringskassan att betala ut ersättning inom två veckor från det att ansökan kom in. Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut senare. Tekniska fel i det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd kan räknas som särskilda skäl för att inte betala ut ersättning inom den föreskrivna tiden. Även i de fall det finns behov av utredning av en ansökan om ersättning kan sär- skilda skäl för att avvakta med utbetalningen anses föreligga. Vidare stadgas i andra stycket att Försäkringskassan får hålla inne utbetalning av ersättning i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §.

Överklagande m.m.

9 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 21.

I bestämmelsen hänvisas till 20 kap. 4–13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), vilka bestämmelser, om inte annat följer av den nya lagen, ska gälla i tillämpliga delar i ärenden om statligt tandvårds- stöd.

Enligt 20 kap. 4 § AFL kan den bli återbetalningsskyldig som t.ex. genom oriktiga uppgifter förorsakat att ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp. Försäkringskassan får, om det i särskilt fall finns anledning, helt eller delvis efterge återbetalningskravet. Bestämmelsen kan tillämpas gentemot en patient som erhållit ersättning i form av stat- ligt tandvårdsstöd. Återbetalningsskyldighet för vårdgivare regleras däremot i 4 kap. 2–3 §§ i den nya lagen.

Sedan den 1 juli 2007 gäller nya bestämmelser om ränta vid återkrav i 20 kap. 4 b–d §§ AFL. I huvudsak innebär bestämmelserna att om en person har befunnits återbetalningsskyldig enligt 4 § och medgetts av- betalning eller anstånd med betalningen, ska ränta tas ut på det åter- krävda beloppet. Försäkringskassan får, om det i särskilt fall finns anled- ning, helt eller delvis efterge kravet på ränta.

I 20 kap. 5 § AFL finns en bestämmelse om preskription med innebörd att ersättning, som inte lyfts före utgången av andra året efter det varunder beloppet förfallit till betalning, är förverkad. Genom att utbetal- ning av ersättning till vårdgivare kommer att ske inom ramen för Försäk- ringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd, kan bestäm- melsen bli tillämplig endast i de fall en patient begär ersättning. Bestämmelserna i 20 kap. AFL gäller om inte annat följer av den nya lagen. Detta innebär att 20 kap. 5 § inte gäller för det allmänna tand- vårdsbidraget, vilket kan användas under två år fr.o.m. den 1 juli varje år (2 kap. 1 § i den nya lagen).

I 20 kap. 6 § AFL föreskrivs att en försäkrads fordran på ersättning enligt AFL som innestår hos Försäkringskassan inte får utmätas. Den försäkrades rätt till ersättning får inte heller överlåtas, innan ersättningen är tillgänglig för lyftning. Bestämmelsen blir nu också tillämplig på en patients rätt till ersättning enligt den nya lagen. Bestämmelsen kan dock

Prop. 2007/08:49

172

inte tolkas så att även ett belopp som ska utbetalas till en vårdgivare är skyddat från utmätning.

Av 20 kap. 7 § AFL framgår att om någon har rätt till ersättning enligt lagen, är han eller hon inte hindrad att göra gällande det anspråk på skadestånd som utöver ersättningen kan tillkomma honom eller henne.

Även 20 kap. 8-9 a §§ AFL ska ha motsvarande tillämpning när det gäller statligt tandvårdsstöd. De innebär i korthet att den som har rätt till ersättning är skyldig att lämna de uppgifter som behövs för tillämpning av lagen, att Försäkringskassan har rätt att ställa frågor och besöka den försäkrade samt att myndigheter, arbetsgivare och försäkringsinrättningar är skyldiga att lämna uppgifter till domstol eller Försäkringskassan i frågor som har betydelse för tillämpningen av lagen. Vidare gäller inte sekretess för uppgifter som behövs för samordning av ersättningar.

Bestämmelserna om omprövning av beslut som fattats av tjänsteman (20 kap. 10 § AFL), om ändring av Försäkringskassans beslut (10 a §) samt om överklagande av Försäkringskassans eller domstols beslut (11– 13 §§) ska också vara tillämpliga i ärenden om statligt tandvårdsstöd.

Av andra stycket framgår att bestämmelserna om återbetalning och om ränta i 20 kap. 4-4 d §§ AFL inte ska gälla i förhållande till vårdgivare. Som nämnts ovan regleras möjligheten för Försäkringskassan att kräva tillbaka utbetald ersättning från vårdgivare i 4 kap. 2—3 §§. Vidare bör vårdgivare, liksom fallet är i dag, vara undantagna från bestämmelserna om ränta vid återkrav av ersättning.

10 §

Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets yttrande. Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 21.

I bestämmelsen anges att vårdgivaren inte får överklaga andra beslut av Försäkringskassan i ärenden om förhandsprövning än sådana som avses i 4 kap. 6 §, dvs. beslut om krav på förhandsprövning som sanktion mot vårdgivare. Beslut i ärenden om förhandsprövning enligt 4 kap. 5 §, dvs. av behovet av att en protetisk behandling görs om, får dock över- klagas av den vårdgivare som har utfört den behandling som behöver göras om.

I övrigt gäller den allmänna regeln om överklaganderätt i 22 § förvalt- ningslagen (1986:223). Där föreskrivs att ett beslut får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom emot och om beslutet kan överklagas. Om förutsättningarna i bestämmelsen är uppfyllda har patienten rätt att överklaga beslut om ersättning enligt den nya lagen samt beslut i ärenden om förhandsprövning. Av bestämmelsen följer vidare att vårdgivaren kan ha rätt att överklaga beslut om exempelvis beräkning och utbetalning av ersättning, om återbetalning och kvittning enligt 4 kap. 2 eller 3 § samt om anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd.

11 §

Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 22. Bland annat redovisas där Lagrådets synpunkter i denna del.

Genom bestämmelsen informeras om att regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om ansökan om

Prop. 2007/08:49

173

29.3	Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om	Prop. 2007/08:49
	arbetsskadeförsäkring

3 kap. 9 §

Förslaget utgör en följdändring med anledning av den nya lagen.

29.4Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

7 kap. 7 §

Förslaget behandlas närmare i avsnitt 20.6.

Enligt paragrafens första stycke gäller sekretess hos bl.a. Försäkrings- kassan i ärenden om allmän försäkring. Ärenden om tandvårdsersättning enligt 2 kap. AFL omfattas därmed av bestämmelsen. Mot bakgrund av att dessa bestämmelser i AFL föreslås upphävas, blir en ändring av para- grafen nödvändig. Genom det föreslagna tillägget i första stycket kom- mer sekretess hos Försäkringskassan, Premiepensionsmyndigheten och domstol att gälla även i ärenden enligt lagstiftningen om statligt tand- vårdsstöd.

Ändringen i fjärde stycket innebär att uppgift får lämnas till enskild utan hinder av sekretessen enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd. Enligt 4 kap. 1 § i förslaget till den nya lagen är Försäkringskassan skyldig att på begäran av en vårdgivare lämna ut de uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna patientens kostnad för tandvården.

29.5	Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
	(1985:125)
3 §
Ett nytt tredje stycke införs i paragrafen med innebörd att akuta fall ska
behandlas med förtur. Förslaget behandlas närmare i avsnitt 23.1.6.
4 §
Paragrafen behandlas närmare i avsnitt 23.1.6.
Andra stycket om förhandsprövning av vårdgivarens ersättningsan-
språk föreslås upphävas eftersom bestämmelser om förhandsprövning
ges i den nya lagen.
I 27 § första stycket förordningen om tandvårdstaxa finns en bestäm-
melse om att vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge henne
eller honom ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som har
använts vid vissa angivna behandlingar. Till följd av att den nämnda
förordningen ska upphävas samtidigt som det nya regelverket träder i
kraft, införs en liknande bestämmelse om att informera om tandvårds-
material som ett nytt tredje stycke i 4 § tandvårdslagen. Bestämmelsen är
av betydelse för tandvården i allmänhet och bör därför föras in i tand-
vårdslagen. Uppgiftsskyldigheten är utvidgad i förhållande till nu
gällande bestämmelse och omfattar vilka material som använts vid
protetiska arbeten och andra behandlingar som syftat till att permanent		175

Sammanfattning av betänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19)

Översikt

Utredningen lämnar förslag till ett nytt statligt tandvårdsstöd för personer i åldrarna 20 år och uppåt. Stödet består av en tandvårdscheck, stöd till abonnemangstandvård och ett skydd mot höga kostnader.

Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år för alla i åldrarna 30–74 år och till 600 kronor vartannat år för personer i åldrarna 20–29 år samt 75 år och äldre. Checken kan användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist, eller som delbetalning för abonnemangstandvård.

I förslaget till skydd mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av patientens tandvårdskostnader, som baseras på s.k. refe- renspriser, mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kost- nader som överstiger 15 000 kronor. Utredningen har också kostnadsbe- räknat ett sidoalternativ där den övre beloppsgränsen är 25 000 kronor i stället för 15 000 kronor.

Den statliga kostnaden för det nya tandvårdsstödet beräknas i huvud- alternativet uppgå till ca 5,9 miljarder kronor årligen, varav tandvårds- checken utgör ca 1,1 miljarder kronor och skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Kostnadsberäkningarna är gjorda i 2006 års pris- läge.

Utredningen lämnar förslag om en förtydligad definition av vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårds- stödet. Förebyggande insatser och sjukdomsbehandling skall vara priori- terat. Reparativ och rehabiliterande tandvård skall berättiga till ersättning i rimlig omfattning. Ersättningsberättigande tandvård skall vara kost- nadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv.

För att åstadkomma nödvändig kontroll av ersättningen föreslås ett sy- stem med s.k. referenspriser. Dessa utgör grunden för beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader.

Referenspriserna skall även fungera som ett stöd för patienten genom att tjäna som jämförelsepriser. Referenspriserna bör därmed få en pris- styrande effekt samt skapa möjligheter för prispress och utvecklad kon- kurrens på tandvårdsmarknaden. Den fria prissättningen bibehålls och patienternas pris kan, som i dag, variera beroende på vilken vårdgivare man väljer.

Utredningen föreslår att kostnaden för standardmaterial, även i form av ädel- och gjutmetaller, skall ingå i referenspriserna och på så sätt om- fattas av tandvårdsersättningen.

Regeringen föreslås fatta beslut om kriterier för ersättningsberättigande tandvård och referenspriser. Utredningen föreslår att en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet inrättas, placerad inom Försäkrings- kassan, med uppgift att till regeringen årligen lämna underlag och vid behov förslag till beslut.

Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

178

ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och gett upphov till en tids- och resurskrävande administration. Konstruktio- nen har ett antal brister, främst på följande punkter.

Dagens högkostnadsskydd för äldre utgör inget reellt högkostnads- skydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av materialkostnader. Vidare har hög- kostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inne- burit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Av- slutningsvis kan konstateras att högkostnadsskyddets nuvarande kon- struktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–64 år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riskerar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärds- förlust för individen och samhällsekonomisk ineffektivitet.

Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tand- vårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekonomiska konse- kvenserna innebär att subventionen till denna åldersgrupp sammantaget blir i princip oförändrad. Däremot får det nya stödet konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersättningen kommer fler till del, dvs. inte en- dast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tandvårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre än i dagens högkostnadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tand- vård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader.

Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förbättra kon- kurrensen på tandvårdsmarknaden och stärka patientens ställning. För- slagen omfattar ökade krav på särredovisning av folktandvården samt förslag om förbättrad information till patienterna om tandhälsa, tand- vårdskostnader och behandlingsalternativ. Utredningen föreslår även att en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet inrättas, en s.k. Konsumenternas tandvårdsbyrå.

Utredningen anser att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad, och lämnar ett flertal förslag om utvecklad styrning och upp- följning av tandvården samt förbättrad statistik om tandhälsa, tandvårds- konsumtion och tandvårdskostnader.

Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet införs samlat den 1 juli 2008 och att en särskild genomförandeorganisation inrättas inom Regeringskansliet för att samlat leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet.

Utredningen har vid utformandet av förslagen beaktat regeringens mål om att sänka företagens kostnader för de statliga regelverken och bedö- mer att konsekvenserna av förslagen sammantaget innebär sänkta admi- nistrativa kostnader för vårdgivarna.

Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

179

Uppdraget

Utredningens uppdrag, enligt de tilläggsdirektiv som regeringen lämnade i november 2006, är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som består av ett skydd mot höga kostnader samt en tandvårdscheck som kan användas för delbetalning för abonnemangstandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Skyddet mot höga kostnader skall innebära att ersättning lämnas med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kost- nader över 15 000 kronor. Utredningen får även beräkna andra nivåer på stödet. Tandvårdschecken skall uppgå till 300 kronor vartannat år eller högre. En utgångspunkt skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra möjligheterna att erbjuda abonnemangstandvård. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och av- tagbar protetik görs om skall genomföras. Utredningen skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. För- slagen skall finansieras inom den i budgetpropositionen för 2007 angivna kostnadsramen för tandvårdsstödet för år 2008, drygt 6 miljarder kronor.

När det gäller personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedöm- ning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen skall föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av om- fattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Enligt regeringens bedömning är den mest ange- lägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjukdom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tand- vårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utred- ningen utan kommer att hanteras i annan ordning.

Utredningen har utifrån de ursprungliga direktiv som den tidigare re- geringen lämnade i december 2005 lämnat två delbetänkanden. I det andra delbetänkandet redovisades analyser och lämnades principförslag till utformning av ett nytt tandvårdsstöd, som i stor utsträckning ligger till grund för de förslag som nu lämnas.

Bakgrund

Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Ersättningen betalas ut med fasta krontalsbelopp per åtgärd. För personer som är 65 år och äldre finns ett särskilt högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. I det statliga tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet lämnas i huvudsak som en ersättning per utförd åtgärd. Tandvårdsstödet lämnar dock även en annan form av ersättning till den s.k. abonnemangstandvår- den, som erbjuds inom flera landsting. Abonnemangstandvården innebär

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

180

att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd avgift. Även	Prop. 2007/08:49
den statliga ersättningen är ett fast belopp per patient och år.	Bilaga 1

Tandhälsa

Tandhälsoutvecklingen i Sverige har varit gynnsam sedan 1970–talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och använd- ning av fluorpreparat. Det offentliga tandvårdsstödet har inneburit eko- nomiska möjligheter för fler personer att få tillgång till tandvård till rim- liga kostnader. De kraftigaste förbättringarna av tandhälsan hänförs främst till 1980–talet. I dag är förbättringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att den avstannat.

Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika genera- tioner utifrån tandhälsa. I gruppen 20–39 år dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (”fluorgenerationen”). I jämförelse har gruppen 40–59 år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rotbehandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (”fyllningsgenerationen”). Detta blir än mer uttalat i grup- pen 60 år och äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventionell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (”protetikgenerationen”). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtag- bara protetiska ersättningar.

I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tandhälsoförbättringen leder dock samtidigt till att de ökade tandvårdsbehoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på förebyggande insatser.

Tandvårdskonsumtion

Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tandvården, men under de senaste åren minskat. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. Ett stort fall sker mellan åldersgruppen 16–19 år, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–24-åringar. Denna skillnad har ökat över tiden.

Omkring 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården vartannat år eller oftare. Besöksfrekvensen är lägst i åldersgruppen 20– 29 år och gruppen 75 år eller äldre.

Bastandvården svarar för den övervägande delen av tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Mellan år 2000 och 2005 har det dock skett en förskjutning av tandvårdskonsumtionen från bastandvård till protetik. Förändringen förklaras uteslutande av en ökning av protetiska behand- lingar och beror inte på att det utförs mindre bastandvård än tidigare.

Utredningen ser ett tydligt samband mellan tandvårdskonsumtionens

utveckling och utformningen av tandvårdsstödet. Införandet av högkost-

181

nadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre för protetik har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtionen för denna patientgrupp, samtidigt som konsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen 60–64 år. Sannolikt avvaktar patienter som är 60–64 år med protetiska behand- lingar till det år de fyller 65.

Prisutvecklingen

Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissättningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de se- naste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostna- derna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare regle- rade priserna var på en för låg nivå.

Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kostnader och uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering.

Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa.

Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har under perioden 1998 till 2006 varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader under denna pe- riod, dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för landstingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnads- nivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga.

Marknaden för tandvård

Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av marknadsmakt och ojämnt fördelad information. Vid en tandvårdsreform skulle staten ytter- ligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offentliga regleringar i syfte att förbättra tand- vårdsmarknadens funktionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. All reglering riskerar dock att skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, t.ex. hämma den naturliga utvecklingen av mark- naden. Det måste därför göras en avvägning mellan olika aspekter för att finna ett väl fungerande regelverk.

Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Undersökningar visar att patienterna på tandvårds- marknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kun- skaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av pati- enterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

182

Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan	Prop. 2007/08:49
den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen	Bilaga 1
anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården bör
skärpas. För att kunna bedöma graden av konkurrensneutralitet behöver
transparensen i redovisningen av folktandvården öka.
Modeller för ersättning av tandvård
Det finns två huvudsakliga former för ersättning av tandvård: ersättning
per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenska-
perna hos de olika systemen skiljer sig åt.
Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval, pati-
entselektion och underbehandling. I ett sådant system finns inte några
ekonomiska incitament för vårdgivarna att överbehandla patienterna.
Dessutom ger ett capitationssystem förutsägbara tandvårdskostnader för
såväl patienten som staten.
Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris
och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen
och det skapas en risk för överbehandling. Däremot löser styckepriser-
sättning i stor utsträckning problem med skevt urval, patientselektion och
underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas ge-
nom ett system med styckeprisersättning.
Garantier inom tandvårdsområdet
Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanligast när
det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vårdgivare ger ga-
ranti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då Försäk-
ringskassan inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. ett år
för avtagbar protetik och två år för fast protetik.
Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan
vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för patienten eftersom
frågan om kostnaden för en omgörning hos en annan vårdgivare delvis är
oreglerad. Privattandläkarnas överenskommelse med Konsumentverket
innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vård-
givare såvitt avser protetiska behandlingar.
Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns
tillräckliga garantier. Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på
tandvårdstjänster anser utredningen att den principiella utgångspunkten
bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något
avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för öv-
riga tjänster. Utredningen anser inte att det bör regleras om obligatoriska
garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga
mellan vårdgivaren och patienten. Konsumenttjänstlagens andemening
bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en
möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med.
Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmarknaden bör dock
följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att pati-
entsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning.	183
	183

Tandvård till fast pris

Utredningen redovisar analyser av förutsättningarna för en försäkrings- lösning inom det statliga tandvårdsstödet, s.k. tandvård till fast pris. En sådan lösning bör vara ett generellt system som är anpassat för och kan tillämpas av såväl privata som offentliga vårdgivare på ett konkurrensne- utralt sätt. Systemet behöver omfatta nationellt definierade och enhetliga riskgrupper för att skapa förutsättningar för flyttbarhet av avtal och rör- lighet på marknaden.

Utredningens slutsats är att dagens abonnemangstandvård inte fyller de krav som måste ställas på en generell försäkringsmodell för tandvård. Möjligheterna att på kort sikt utveckla dagens abonnemangstandvård till ett sådant system torde vara relativt begränsade. På längre sikt bör det dock finnas möjligheter att utveckla försäkringslösningar. Utredningen pekar på fyra grundläggande frågor som behöver lösas för att tandvård till fast pris skall kunna bli den dominerande ersättningsformen. Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade premier. När dessa frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av kraven på konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter och som det kan utgå statligt stöd för.

Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som ut- redningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsofrämjande profil inom tandvården. Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patienten periodiserar sina tandvårdskost- nader och avtalet knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tand- vårdskontakt. Utredningen anser att abonnemangstandvården bör ges fortsatta möjligheter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offentliga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt.

Mål och principer

Den nuvarande utformningen av det statliga tandvårdsstödet omfattar inget egentligt skydd mot höga kostnader för patienter som är 20–64 år. Dagens stöd lämnas med relativt små belopp till ett stort antal patienter, vilket gör att den statliga subventionen i mycket liten utsträckning leder till att göra tandvård mer ekonomiskt tillgänglig. För patienter som är 65 år eller äldre finns ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar, vilket analyseras närmare nedan. Den statliga styrningen av tandvården är enligt utredningens uppfattning svag och splittrad. Tillgången till stati- stik på nationell nivå om tandhälsa, tandvårdskostnader och tandvårds- konsumtion är mycket begränsad, vilket försvårar uppföljning och utvär- dering. Kunskapsstyrningen av tandvården är relativt outvecklad.

Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen om god tand- hälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen är grund-

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

184

läggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utredningen att ett nytt tandvårdsstöd skall

−utgöra en enkel och sammanhållen modell,

−ha en hälsofrämjande inriktning,

−medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan förutses och

−komma patienten till del.

Ersättningsberättigande tandvård

Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt mer statliga resurser att avsättas för tandvård. För att skapa kontroll över vilken tand- vård som får tillgång till stödet anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som är så prioriterad och kostnadseffektiv att den skall berättiga till statlig tandvårdsersättning. Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är alltså ekonomiskt.

I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som till sin konstruktion är kost- nadsdrivande, är det centralt att ha ett regelverk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dagens och framtidens tandvård erbjuder alltmer avancerade och kostsamma terapiformer. Detta i kombi- nation med ökande krav från patienter på mycket god estetik och funk- tion, understryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser.

Utredningen anser att ersättningsberättigande vård skall avse behand- lingar som utförs med en diagnos eller en adekvat riskbedömning och en behandlingsplan som grund. Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd skall vissa åtgärder omfattas av tand- vårdsstödet. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet.

Regelverket som definierar den tandvård som berättigar till ersättning bör understryka att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag.

Utredningen lämnar förslag till definition av en del av den ersättnings- berättigande tandvården. Förslaget bör tjäna som utgångspunkt för vidare utveckling av regelverket. Förslaget delar upp den ersättningsbe- rättigande vården i fem avdelningar:

1.Undersökningar, utredningar och diagnostik

2.Hälsofrämjande insatser

3.Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd

4.Reparativ vård

5.Rehabiliterande och habiliterande vård

Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas, då den i dag varken återspeglar någon prioritering eller något som är meningsfullt för vården.

För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättningsberättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens referenspris in i tandvårdsstödet.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

185

Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den stat- liga finansieringen till en viss, på förhand bestämd, standard.

Tandvårdscheck

Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år till patien- ter i åldrarna 30–74 år och till 600 kronor vartannat år till patienter i åldersgruppen 20–29 år respektive 75 år eller äldre. Patienten kan välja att nyttja checken en gång per år, då till ett värde av 150 respektive 300 kronor, eller en gång vartannat år, då till ett värde av 300 respektive 600 kronor.

Tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist eller som delbe- talning för abonnemangstandvård.

Checken föreslås utformas som ett tillgodohavande hos Försäkrings- kassan, inte som en egentlig värdehandling. Administrationen föreslås ske genom det IT–stöd för det nya tandvårdsstödet som Försäkrings- kassan har i uppdrag att utveckla.

Abonnemangstandvård

En fortsatt utveckling av den särskilda tandvårdsmodell som benämns abonnemangstandvård skall möjliggöras inom det nya tandvårdsstödet. Ett led i detta är att den föreslagna tandvårdschecken skall kunna använ- das som delbetalning för abonnemangstandvård. Checken ersätter där- med dagens grundbelopp till abonnemangstandvård. Det föreslagna be- loppet på checken innebär att den statliga ersättningen till abonne- mangstandvård försämras marginellt för patienter i åldersgruppen 30–74 år, men förbättras väsentligt för patienter i gruppen 20–29 år och 75 år eller äldre. I det s.k. sidoalternativet till skydd mot höga kostnader finns utrymme att höja checken ytterligare, vilket skulle leda till förstärkt er- sättning av abonnemangstandvården.

Regleringen av abonnemangstandvården föreslås bli i princip densamma i det nya tandvårdsstödet som i dagens system. Utredningen lämnar dock förslag på några punkter i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av abonnemangstandvården, samt stärka möjligheterna till kontroll av utbetald ersättning.

Skyddet mot höga kostnader

Utredningen föreslår som huvudalternativ att skyddet mot höga kostna- der skall lämna en ersättning med 50 procent för kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent för kostnader över 15 000 kronor. Utredningen har även kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den högre beloppsgränsen uppgår till 25 000 kronor.

Beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader baseras på de föreslagna referenspriserna, inte patientens faktiska kost-

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

186

nad. Beräkningen omfattar inte den del av kostnaden som betalats med	Prop. 2007/08:49
tandvårdschecken och inte patientens avgift för abonnemangsavtal i	Bilaga 1
förekommande fall.
Skyddet mot höga kostnader gäller under en ersättningsperiod om ett
år. Ersättningsperioden startar vid det tillfälle då en ersättningsbe-
rättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran an-
mäla att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare perio-
den har löpt ut.
Gruppen 65 år och äldre
Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall om-
fattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens hög-
kostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts
av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkost-
nadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och en
tidskrävande administration. Konstruktionen har ett antal brister, främst
på följande punkter.
Dagens högkostnadsskydd utgör inget reellt högkostnadsskydd, efter-
som patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var
grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700
kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader
kommit, främst i form av materialkostnader. Vidare har högkostnads-
skyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den
viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Patienten ges eko-
nomiska incitament att vidta protetiska behandlingar före bastandvård,
vilket strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att
vårda originaldelar än att ersätta dem med reservdelar. Avslutningsvis
kan konstateras att högkostnadsskyddets nuvarande konstruktion leder
till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–64 år avvaktar med
tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför
att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta
riskerar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för indivi-
den och samhällsekonomisk ineffektivitet.
Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tand-
vårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekonomiska konse-
kvenserna innebär att subventionen till denna åldersgrupp på aggregerad
nivå blir i princip oförändrad. Däremot får det konsekvenser på individ-
nivå. Genom utredningens förslag till skydd mot höga kostnader lämnas
tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700
kronor. Det gör att ersättningen kommer fler till del, dvs. inte endast de
som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har mått-
liga tandvårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre jämfört med dagens
högkostnadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för
vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär
förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tand-
vård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader.
Konsekvensen blir att priset för en patient som är 65 år eller äldre för
mer omfattande protetiska behandlingar, t.ex. implantat, inte förändras i
	187

någon större utsträckning, men för mindre omfattande protetiska be- handlingar, t.ex. en tandkrona eller bro, blir patientpriset betydligt lägre.

Utredningen anser att några särskilda övergångsregler inte är motive- rade. Det befintliga högkostnadsskyddet kommer att fasas ut under en period som kan komma att sträcka sig upp till tre år, genom att de för- handsprövningar som inkommer till Försäkringskassan fram till tid- punkten för ikraftträdandet föreslås behandlas enligt det i dag gällande regelverket.

Administration, kontroll och uppföljning

Det nya tandvårdsstödet skall betalas ut i efterhand till vårdgivarna av Försäkringskassan. Administrationen skall ske genom att vårdgivarna löpande lämnar uppgifter i elektronisk form om all utförd ersättningsbe- rättigande tandvård.

Försäkringskassans resurser för kontroll skall behållas men ändra in- riktning. Kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databear- betning, slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden skall prioriteras högre, medan antalet förhandsprövningar kraftigt skall be- gränsas.

Socialstyrelsen skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandhälsa för vuxna och få i uppdrag att svara för ett tandhälsoregister för vuxna. Försäkringskassan skall ges förtydligat an- svar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. Det skall genomföras ett utvärde- ringsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet. Särskilda kvali- tetsregister skall inrättas inom tandvården. Ett register för dentala im- plantat skall prioriteras. Vårdgivarna skall få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen.

Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tandvård som vård- givaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan. Av underlaget skall framgå

−patientens personnummer och datum när åtgärden slutförts,

−diagnos- och åtgärdskod,

−tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position,

−vårdgivarens pris för utförd åtgärd,

−datum för nyttjande av tandvårdscheck,

−om det finns ett abonnemangsavtal med patienten.

I samband med utbetalning av tandvårdscheck skall vårdgivaren lämna uppgift om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. Uppgift skall även lämnas om den prislista som vårdgivaren tillämpar.

Utredningen anser att den uppgiftsskyldighet som vårdgivarna får med anledning av utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt vad som ovan anges bör vara tillräcklig för att skapa förutsättningar för en effektiv kontroll av de statliga utgifterna.

En avgörande faktor för att de ovan angivna uppgifterna på ett effektivt sätt skall kunna nyttjas för kontrollinsatser är att de lämnas elektroniskt. Genom att uppgifterna finns samlade i en databas kan automatiserade kontroller genomföras i betydligt högre utsträckning av Försäkrings-

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

188

kassan än vad som görs i det befintliga tandvårdsstödet. Effektivare au- tomatiserade kontroller höjer miniminivån på de kontroller som omfattar varje utbetalning av det statliga tandvårdsstödet. Utöver detta behöver effektiva kontrollinstrument utvecklas som omfattar kontroller på slumpmässiga urval och kvalificerade riktade kontroller.

De uppgifter som vårdgivarna enligt utredningens förslag skall lämna löpande till Försäkringskassan för att ersättningens storlek skall kunna beräknas fyller ett dubbelt syfte, eftersom uppgifterna även kommer att bidra till en väsentligt förbättrad statistik för att följa upp och utvärdera tandhälsan och tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen.

Utredningen föreslår att uppgiftsskyldigheten enligt vad som ovan an- ges även skall omfatta abonnemangstandvården, dock med undantag för uppgiftslämning av vårdgivarpriset för en utförd åtgärd. Detta eftersom någon ersättning inte utgår per åtgärd. Vidare skall uppgifter om abon- nemangsavtal lämnas i samband med att avtalet skickas till Försäkrings- kassan.

Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tandvårdsersätt- ning skall betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kom- mer in till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. En motsvarande skyldighet för Försäkringskassan att betala ut ersättning senast inom två veckor bör gälla. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in senare. Underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd skall lämnas inom två veckor från det att åtgärden har slutförts.

Försäkringskassan skall få hålla inne ersättning från det statliga tand- vårdsstödet i avvaktan på att en vårdgivare fullgör sin skyldighet att lämna angivna uppgifter. Försäkringskassan skall få förelägga en vård- givare, som kan antas inte följa bestämmelserna om statligt tandvårds- stöd, att all begäran om ersättning för viss behandling som vårdgivaren utför skall förhandsprövas av Försäkringskassan. Ett sådant föreläggande skall få gälla högst ett år.

Om en protetisk behandling måste göras om av en annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen skall Försäkringskassan få återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Försäkringskassan skall i ett sådant fall i stället få räkna av beloppet från en fordran som vårdgivaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som motsvarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen. Behovet av omgörning skall förhandsprövas av Försäk- ringskassan i de fall omgörningen görs av annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen.

Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersätt- ning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäk- ringskassan, skall mellanskillnaden inte få krävas ut av patienten. Detta skall dock inte gälla om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter.

Nuvarande åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller ersättningsberättigande vård inom tandvårdsförsäkringen skall inte få någon motsvarighet inom det statliga tandvårdsstödet.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

189

Utvecklad konkurrens

För att åstadkomma förutsättningar att bedöma graden av konkurrens- neutralitet på tandvårdsmarknaden är det nödvändigt att alla landsting särredovisar folktandvårdens kostnader och intäkter. Om inte det sker inom den närmaste tvåårsperioden bör regeringen överväga lagstiftning som innebär en skyldighet för landstingen att göra detta. Regeringen bör uppdra åt Statskontoret att följa upp redovisningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder.

Ett avgörande led i att utveckla konkurrensen på tandvårdsmarknaden är att stärka patientens ställning. Utredningen lämnar i detta syfte en rad förslag om förbättrad information m.m. till patienten.

Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tand- vårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Av prislistan skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder. I prislistan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar.

Om en patient behöver behandling vid mer än ett tillfälle, skall vårdgivaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer omfattande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan, inklusive prisuppgifter. Av behandlingsplanen skall framgå diagnos, den föreslagna behandlingen samt uppgift om den är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och uppgift om referenspriset, skäl för föreslagen behandling, samt alternativa behandlingsförslag och uppgift om de är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referenspriser för dessa. I de fall det krävs en reviderad behandlingsplan skall vårdgivaren ange den föreslagna behandlingen, prisuppgift samt referenspriset i denna.

På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange refe- renspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd. Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall vårdgivaren till kvittot foga en kopia av det underlag som det tand- tekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbe- tet.

Efter varje undersökning skall vårdgivaren upprätta ett undersöknings- protokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersök- ningen.

Konsumentverket skall få i uppdrag att tillhandahålla en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet.

Det skall inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårdsområ- det. Den skall fungera som en upplysningstjänst för patienter och kunna informera om priser, behandlingar och regelverk. Konsumentverket bör ges i uppdrag att i samverkan med branschen ta initiativ till att inrätta en sådan rådgivningsbyrå.

Genomförandeaspekter och ikraftträdande

De redovisade förslagen föreslås träda i kraft den 1 juli 2008. Utred- ningen vill understryka vikten av att regeringen tillskapar en särskild

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

190

genomförandeorganisation inom Regeringskansliet för att hålla samman	Prop. 2007/08:49
och leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet.	Bilaga 1

Ekonomiska konsekvenser

Den totala kostnaden för det statliga tandvårdsstödet beräknas i utred- ningens huvudalternativ till ca 5,9 miljarder kronor per år.TPF1FPT Av detta utgör kostnaden för tandvårdschecken ca 1,1 miljarder kronor och kostnaden för skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Tandvårdschecken uppgår till 300 kronor vartannat år för åldersgruppen 30–74 år och 600 kronor vartannat år för åldersgrupperna 20–29 år samt 75 år och äldre. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av tandvårdskostnader, beräknat enligt referenspriserna, som ligger mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor.

Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den to- tala kostnaden för tandvårdsstödet uppgår till ca 5,5 miljarder kronor. I detta alternativ blir kostnaden för tandvårdschecken lika stor som i hu- vudalternativet, ca 1,1 miljarder kronor, medan kostnaden för skyddet mot höga kostnader uppgår till ca 4,4 miljarder kronor. Inom sidoalter- nativet finns således möjlighet att höja checkbeloppet även för ålders- gruppen 30–74 år. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas i sidoalter- nativet ersättning med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 25 000 kronor.

Utredningen bedömer att kostnaden för att inkludera vissa standard- material i referenspriserna uppgår till ca 250 miljoner kronor i huvud- alternativet och ca 230 miljoner kronor i sidoalternativet.

När det gäller konsekvenserna för berörda myndigheter, främst Försäk- ringskassan och Socialstyrelsen, innebär utredningens förslag ökade kostnader med 43 miljoner kronor år 2007, 55 miljoner kronor år 2008 och 31 miljoner kronor år 2009 och 2010. Huvuddelen av kostnaderna avser ett nytt IT–stöd, en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet, utveckling av nationella riktlinjer samt förstärkt uppföljning och utvärde- ring av tandvården.

Konsekvensbeskrivning

Utredningen bedömer att förslagen om utvecklad konkurrens och förbätt- rad information till patienterna kommer att leda till att förutsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse TP1PT Kostnaderna är beräknade i 2006 års priser förbättras väsentligt. Referenspriserna utgör av staten definierade riktpriser, som blir vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Referens- priserna anges på flera ställen och i flera sammanhang, vilket ökar chan- serna för att fler patienter uppmärksammar prisfrågan. Detta kommer enligt utredningens bedömning att medföra att fler patienter blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens. Förslagen bör även leda till att fler pati-

191

enter blir medvetna om sina tandhälsorisker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna.

Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar enligt utredningens bedömning onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna. De främsta punkterna är följande.

•Dagens tandvårdsstöd är svåröverskådligt, komplext och innehåller en mängd detaljregler.

•Försäkringskassans IT–stöd för tandvårdsstödet är inte tillräckligt användarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tandvårdsräkningarna lämnas manuellt.

•Försäkringskassans utbetalning av tandvårdsersättning till vård givarna sker inte tillräckligt snabbt. Som regel utbetalas tandvårdsersättning efter upp till 30 dagar.

•Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som skall för handsprövas samt att handläggningstiderna hos Försäkringskassan i

vissa fall är oacceptabelt långa.

Utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hänsyn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande förändringar.

•Det nya tandvårdsstödet är enkelt i sin konstruktion och bygger i stor utsträckning på generella regler.

•Försäkringskassan föreslås utveckla ett användarvänligt och ända målsenligt IT–stöd. Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna.

•Försäkringskassan bör göra utbetalningar av ersättning från tand vårdsstödet till vårdgivaren senast inom två veckor från det att begäran om ersättning lämnats, såvida det inte föreligger särskilda behov av omfattande utredning för att kunna fatta beslut.

•Förhandsprövningarna slopas i princip helt. I stället föreslås ett för tydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande

och vilka som inte är det.

Utredningen anser att den fria prissättningen på tandvårdsmarknaden bör bibehållas. Detta leder till att möjligheterna för vårdgivarna att fritt sätta sina priser fortsatt kommer att finnas, vilket utredningen bedömer är en fråga av stor vikt för vårdgivarna. Utredningens förslag om skyldig- heter för vårdgivare att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkur- rensen. Om tandvårdsmarknaden fungerar bättre blir även vårdgivarna gynnade. Utredningen bedömer att förslagen endast innebär marginella förändringar av vårdgivarnas administrativa kostnader, främst eftersom informationen lämnas redan i dag. Skillnaden blir att den nu skall lämnas skriftligen.

På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utred- ningens förslag. Utökningen orsakas främst av att det nya tandvårdsstö- det, enligt utredningens direktiv, innehåller ersättningsformer som byg- ger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsum- tion. Detta har stora likheter med befintliga högkostnadsskydd inom t.ex.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 1

192

Lagförslag i betänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19)

Förslag till lag om statligt tandvårdsstöd

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens syfte och omfattning m.m.

1 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för förebyggande tandvård och tand- vårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till

−smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan,

−förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder,

−ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag.

Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostnaderna.

2 § Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av

1.tandvårdscheck,

2.stöd till abonnemangstandvård, och

3.skydd mot höga kostnader genom tandvårdsersättning. Regeringen meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan

berättiga till ersättning från tandvårdsstödet.

Tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren av Försäkringskassan.

3 § I denna lag förstås med vårdgivare fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Vårdgivare som bedriver verksamheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattningshavare inom verk- samheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen.

Bestämmelser om landstingets skyldighet att erbjuda tandvård finns i tandvårdslagen (1985:125).

Allmänna bestämmelser för rätt till statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för den som fyller lägst 20 år under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård för den som är yngre föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).

Tandvårdsstöd lämnas inte för åtgärder vid vilka enligt 15 a § tredje stycket tandvårdslagen bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller.

5 § Statligt tandvårdsstöd lämnas endast om den som vården avser om- fattas av bosättningsbaserat socialförsäkringsskydd enligt 3 kap. 1 § socialförsäkringslagen (1999:799).

6 § Gemenskapsrätten inom Europeiska unionen (EU) eller inom Euro- peiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller avtal om social trygg- het som ingåtts med andra stater kan medföra begränsningar i tillämplig- heten av bestämmelserna i denna lag.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 2

194

7 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter om sina patienters tand-	Prop. 2007/08:49
hälsa och utförd tandvård enligt föreskrifter som meddelas av regeringen	Bilaga 2
eller den myndighet som regeringen bestämmer.

4 kap. Övriga bestämmelser

Försäkringskassans uppgiftsskyldighet

1 § Försäkringskassan får på begäran av en vårdgivare lämna ut sekre- tesskyddade uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna patientens pris för tandvården.

Återbetalningsskyldighet m.m.

2 § Om en vårdgivare har fått ersättning från det statliga tandvårdsstödet med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka det belopp som felaktigt betalats ut. Försäkringskassan får i ett sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som vårdgivaren har på annan ersätt- ning från tandvårdsstödet.

Försäkringskassan får innehålla ersättning från det statliga tandvårds- stödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt denna lag.

3 § Försäkringskassan får förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om ersätt- ning för viss behandling som vårdgivaren utför alltid skall förhandsprö- vas av Försäkringskassan. Ett sådant föreläggande får gälla högst ett år.

Utbetalning av statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tandvårdser- sättning betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden har slut- förts. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersätt- ning även om begäran kommer in för sent.

Begäran om ersättning och de uppgifter som krävs för att styrka denna skall lämnas till Försäkringskassan på elektronisk väg eller enligt före- skrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

Överklagande m. m.

5 § Beslut om statligt tandvårdsstöd får överklagas av patienten.

Beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd får även överklagas av vårdgivaren.

6 § För ärenden om statligt tandvårdsstöd gäller i tillämpliga delar föl- jande bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring:

197

Förslag till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)		Prop. 2007/08:49
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § socialförsäkringslagen (1999:799)		Bilaga 2

skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	3 kap.
	2 §1

Den som är bosatt i Sverige om- fattas även av

1. lagen (1947:529) om all- männa barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om förlängt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om särskilt pensionstillägg till ålderspension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assi- stansersättning,

8.lagen (1993:737) om bostads- bidrag,

9.lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om underhållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garantipension,

12.lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag,

13.lagen (2000:461) om efterle- vandepension och efterlevandestöd till barn i fråga om

– garantipension till omställ- ningspension och änkepension,

– efterlevandestöd till barn, och

Den som är bosatt i Sverige om- fattas även av

1. lagen (1947:529) om all- männa barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om förlängt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om särskilt pensionstillägg till ålderspension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assi- stansersättning,

8.lagen (1993:737) om bostads- bidrag,

9.lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om underhållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garantipension,

12.lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag,

13.lagen (2000:461) om efterle- vandepension och efterlevandestöd till barn i fråga om

– garantipension till omställ- ningspension och änkepension,

– efterlevandestöd till barn, och

1 Senaste lydelse 2001:856.

201

Förslag till lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration

Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (2003:763) om behandling av per- sonuppgifter inom socialförsäkringens administration skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse					Föreslagen lydelse
					7 §1
Försäkringskassan och Premie-					Försäkringskassan och				Premie-
pensionsmyndigheten			får	i sin	pensionsmyndigheten			får	i	sin
verksamhet behandla			personupp-		verksamhet behandla			personupp-
gifter om det är nödvändigt för att					gifter om det är nödvändigt för att
1. återsöka vägledande avgöran-					1. återsöka vägledande avgöran-
den,					den,
2. tillgodose behov av underlag					2. tillgodose behov av underlag
som krävs för att den registrerades					som krävs för att den registrerades
eller annans rättigheter eller skyl-					eller annans rättigheter eller skyl-
digheter i fråga om förmåner och					digheter i fråga om förmåner och
ersättningar som nämns i 1 § skall					ersättningar som nämns i 1 § skall
kunna bedömas eller fastställas,					kunna bedömas eller fastställas,
3. informera om sådana förmå-					3. informera om sådana förmå-
ner och ersättningar som nämns i					ner och ersättningar som nämns i
1 §,					1 §,
4. handlägga ärenden,					4. handlägga ärenden,
5.	planera	verksamhet		samt	5.	planera	verksamhet			samt
genomföra resultatstyrning,				resul-	genomföra resultatstyrning,
tatuppföljning,		resultatredovis-			resultatuppföljning, resultatredo-
ning, utvärdering och tillsyn av					visning, utvärdering och tillsyn av
respektive verksamhet, eller					respektive verksamhet, eller
6.	framställa	statistik avseende			6.	framställa	statistik avseende
verksamhet enligt 4 och 5.					verksamhet enligt 4 och 5 samt
					tillhandahålla		annan	myndighet
					uppgifter i enlighet med vad som
					föreskrivs i annan författning.

Vid behandling för det ändamål som anges i första stycket 1 får inte uppgifter som direkt pekar ut den registrerade användas.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1 Senaste lydelse 2004:792.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 2

203

Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt- ning vid sjukresor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §1

1.i samband med öppen hälso- och sjukvård som anordnas av staten, ett landsting eller en kom- mun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring,

2.i samband med rådgivning en- ligt lagen (1974:525) om ersätt- ning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.,

3.vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.,

4.i samband med tillhandahåll- ande av hjälpmedel åt handikap- pad,

5.i samband med tandvård som avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring,

6.vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom studerandeorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskolestyrelse,

7.i samband med konvalescentvård som ges i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som regeringen be-

1 Senaste lydelse 1995:1489.

2.i samband med rådgivning en- ligt lagen (1974:525) om ersätt- ning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.,

3.vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.,

4.i samband med tillhandahåll- ande av hjälpmedel åt handikap- pad,

5.i samband med tandvård som avses i lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd,

6.vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom studerandeorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskolestyrelse,

7.i samband med konvalescentvård som ges i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som regeringen be-

Prop. 2007/08:49

Bilaga 2

204

stämmer,			stämmer,
8. vid besök för sjukvårdande			8. vid besök för sjukvårdande
behandling som ges i omedelbart			behandling som ges i omedelbart
samband med insats enligt lagen			samband med insats enligt lagen
(1993:387) om stöd och service till			(1993:387) om stöd och service till
vissa funktionshindrade,			vissa funktionshindrade,
9. vid besök för sjukvårdande			9. vid besök för sjukvårdande
behandling som ges med stöd av			behandling som ges med stöd av
bestämmelserna om den kom-			bestämmelserna om den kom-
munala hälso- och sjukvården i			munala hälso- och sjukvården i
hälso-	och	sjukvårdslagen	hälso-	och	sjukvårdslagen
(1982:763),			(1982:763),
10. vid besök för läkarvård eller			10. vid besök för läkarvård eller
annan	sjukvårdande behandling		annan	sjukvårdande behandling
som ges med stöd av lagen			som ges med stöd av lagen
(1991:1136) om		försöksverk-	(1991:1136) om		försöksverk-
samhet med kommunal primär-			samhet med kommunal primär-
vård.			vård.

I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens tillstånd.

För resekostnader som avses i första stycket 1 behöver ersättning läm- nas endast om vården eller behandlingen getts med anledning av sjuk- dom eller förlossning.

Sjukvårdshuvudmännen skall också lämna ersättning för resekostnader vid vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och vid sjuk- gymnastik enligt lagen (1993:1652) om sjukgymnastikersättning.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 2

205

Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse						Föreslagen lydelse
					7 kap.
						7 §1
Sekretess gäller hos Försäk-						Sekretess gäller hos Försäk-
ringskassan,		Premiepensions-				ringskassan,		Premiepensions-
myndigheten och domstol i ärende						myndigheten och domstol i ärende
enligt	lagstiftningen		om	allmän		enligt	lagstiftningen		om	allmän
försäkring, allmän pension, arbets-						försäkring, allmän pension, arbets-
skadeförsäkring eller handikapper-						skadeförsäkring,		handikappersätt-
sättning och vårdbidrag eller om						ning och vårdbidrag eller statligt
annan jämförbar ekonomisk för-						tandvårdsstöd eller			om	annan
mån för enskild, eller om läkar-						jämförbar ekonomisk			förmån för
vårdsersättning,		ersättning			för	enskild, eller om läkarvårdsersätt-
sjukgymnastik eller särskild sjuk-						ning, ersättning för sjukgymnastik
försäkringsavgift, för			uppgift		om	eller	särskild	sjukförsäkrings-
någons	hälsotillstånd		eller andra			avgift, för uppgift om någons
personliga förhållanden,				om	det	hälsotillstånd eller andra person-
kan antas att den som uppgiften						liga förhållanden, om det kan antas
rör eller någon honom eller henne						att den som uppgiften rör eller
närstående lider men om uppgiften						någon honom eller henne närstå-
röjs. Samma sekretess gäller hos						ende lider men om uppgiften röjs.
annan myndighet på vilken det						Samma sekretess gäller hos annan
ankommer att		handlägga		ärende		myndighet på vilken det ankom-
enligt lagstiftning som nu har						mer att handlägga ärende enligt
nämnts. I fråga om myndighet som						lagstiftning som nu har nämnts. I
anges i 8 § gäller dock bestämmel-						fråga om myndighet som anges i
serna där.						8 § gäller dock		bestämmelserna
						där.

Utan hinder av sekretessen får	Utan hinder av sekretessen får
uppgift lämnas till enskild enligt	uppgift lämnas till enskild enligt
vad som föreskrivs i lagstiftningen	vad som föreskrivs i lagstiftningen
om allmän försäkring, allmän	om allmän försäkring, allmän
pension, handikappersättning och	pension, handikappersättning och
1 Senaste lydelse 2004:1246.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 2

207

Lagrådsremissens lagförslag		Prop. 2007/08:49
		Bilaga 4
1	Lagförslag

Regeringen har följande förslag till lagtext.

1.1Förslag till lag om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs följande.

1 kap. Inledande bestämmelser

Lagens tillämpningsområde och syfte

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till vårdgivare för utförd tandvård (statligt tandvårdsstöd).

Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av ett allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning.

2 § I denna lag avses med

1.tandvård: åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan,

2.vårdgivare: fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård.

3 § Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd för

1.förebyggande tandvård, och

2.tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma

– frihet från smärta och sjukdomar,

– förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, och

– ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Tandvården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt denna lag och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder).

Allmänna bestämmelser om rätt till statligt tandvårdsstöd

4 § Statligt tandvårdsstöd får lämnas om patienten fyller minst 20 år under det år då tandvårdsåtgärden slutförs. Bestämmelser om avgiftsfri tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år finns i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

5 § Statligt tandvårdsstöd får lämnas om patienten, när tandvårdsåtgärden påbörjas,

210

1. har rätt till bosättningsbaserade förmåner enligt socialförsäkrings-	Prop. 2007/08:49
lagen (1999:799), eller	Bilaga 4
2. utan att vara bosatt här har rätt till förmåner som följer av rådets
förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av
systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras
familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.1
6 § Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som avses i
15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125).
2 kap. Allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning
Allmänt tandvårdsbidrag
1 § Allmänt tandvårdsbidrag får användas för betalning av ersättnings-
berättigande tandvårdsåtgärder under en period av högst två år räknat
från och med den 1 juli varje år, om patienten detta datum uppfyller kra-
ven i 1 kap. 5 § 1 eller 2.

1.undersökningar och utredningar,

2.hälsofrämjande insatser,

3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt

4.reparativ vård.

Avtalet får även omfatta annan tandvård än som sägs i första stycket.

3 § Regeringen meddelar föreskrifter om det allmänna tandvårdsbidra- gets storlek.

Tandvårdsersättning

1 EGT 149, 5.7.1971, s. 2 (Celex 31971R 1408).

211

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar	Prop. 2007/08:49
föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny	Bilaga 4
ersättningsperiod ska börja löpa.
5 § Tandvårdsersättning får inte lämnas för sådana tandvårdsåtgärder
som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §.
Tandvårdsersättning får inte heller lämnas för tandvårdsåtgärder till
den del de betalas med ett allmänt tandvårdsbidrag.

6 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, med- delar föreskrifter om

1.vilket belopp som patientens sammanlagda tandvårdskostnader un- der ersättningsperioden ska överstiga för att tandvårdsersättning ska kunna lämnas,

2.med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas, samt

3.referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder.

3 kap. Vårdgivare

Förutsättningar för att få statligt tandvårdsstöd

1 § För att en vårdgivare ska kunna få ersättning enligt denna lag ska vårdgivaren vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om kraven för och upphörande av anslutning till det elektro- niska systemet för statligt tandvårdsstöd.

Vårdgivarens uppgiftsskyldighet

2 § Vårdgivaren är på begäran av Försäkringskassan eller domstol skyl- dig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient.

3 § Vårdgivaren är skyldig att till Försäkringskassan lämna uppgifter om

1.sina patienters tandhälsa och om utförd tandvård,

2.aktuella priser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför, samt

3.avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 §, när ett sådant har ingåtts eller upphört att gälla i förtid.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vårdgivarens uppgiftsskyldighet.

212

4 kap. Övriga bestämmelser

Försäkringskassans uppgiftsskyldighet

1 § Försäkringskassan ska på begäran av en vårdgivare lämna ut de upp- gifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna patientens kostnad för tandvården.

Återbetalningsskyldighet

2 § Om en vårdgivare har fått ersättning enligt denna lag med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersätt- ning enligt denna lag.

1.inte är ersättningsberättigande enligt vad som anges i föreskrifter som meddelats med stöd av 1 kap. 3 § tredje stycket, och

2.utförs av en annan vårdgivare än den som utförde den första behand- lingen.

Försäkringskassan får, i stället för att kräva återbetalning, räkna av beloppet från en annan fordran som vårdgivaren har på ersättning enligt denna lag.

Försäkringskassan ska lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen.

4 § En vårdgivare som har fått en lägre ersättning än vårdgivaren har begärt av Försäkringskassan, får kräva mellanskillnaden av patienten endast om patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter som medfört att ersättningen blivit felaktig.

Förhandsprövning

5 § I fall som avses i 3 § första stycket, ska behovet av att göra om den protetiska behandlingen förhandsprövas av Försäkringskassan innan den nya behandlingen påbörjas.

6 § Om en vårdgivare

2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att i vä- sentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna,

får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära förhandsprövning hos Försäkringskassan. Ett sådant beslut får gälla högst ett år.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

213

7 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, med-	Prop. 2007/08:49
delar föreskrifter om när förhandsprövning ska ske i andra fall än som	Bilaga 4
avses i 5 och 6 §§.
Ansökan om och utbetalning av statligt tandvårdsstöd
8 § För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska
ansökan om ersättning ges in till Försäkringskassan inom två veckor från
det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om
det finns särskilda skäl, kan Försäkringskassan betala ut ersättning även
om ansökan har kommit in för sent.
Försäkringskassan ska betala ut ersättning inom två veckor från det att
ansökan kom in. Om det finns särskilda skäl får ersättning betalas ut
senare. Försäkringskassan får hålla inne utbetalning av ersättning i
avvaktan på att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap.
3 §.
Överklagande m.m.
9 § Om inte annat följer av denna lag, gäller i tillämpliga delar följande
bestämmelser i 20 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring för ären-
den om statligt tandvårdsstöd:

–4–7 §§ om återbetalningsskyldighet, ränta, preskription, utmätning och skadestånd m.m.,

–8–9 a §§ om uppgiftsskyldighet m.m.,

–10 och 10 a §§ om omprövning och ändring, samt

–11–13 §§ om överklagande.

Bestämmelserna i 20 kap. 4–4 d §§ lagen om allmän försäkring gäller dock inte i förhållande till vårdgivare.

10 § Patienten får överklaga Försäkringskassans beslut

–om ersättning enligt denna lag, samt

–i ärenden om förhandsprövning.

Vårdgivaren får överklaga Försäkringskassans beslut om

–ersättning enligt denna lag,

–anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd, samt

–krav på förhandsprövning enligt 6 §.

Beslut i ärenden om förhandsprövning enligt 5 § får även överklagas av den vårdgivare som har utfört den första protetiska behandlingen.

Övriga föreskrifter

11 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, med- delar föreskrifter om

1.ansökan om samt beräkning och utbetalning av ersättning enligt denna lag,

2.abonnemangstandvård,

3.förhandsprövning, samt

214

3. sjukhusvård enligt 4 §.	stöd, eller
3. sjukhusvård enligt 4 §.
20 kap.
	4 §5
Har någon genom oriktiga upp-	Har någon genom oriktiga upp-
gifter eller genom underlåtenhet	gifter eller genom underlåtenhet
att fullgöra en uppgifts- eller	att fullgöra en uppgifts- eller
anmälningsskyldighet eller på	anmälningsskyldighet eller på
annat sätt förorsakat att ersättning	annat sätt förorsakat att ersättning
utgått obehörigen eller med för	utgått obehörigen eller med för
högt belopp, eller har någon eljest	högt belopp, eller har någon eljest
obehörigen eller med för högt	obehörigen eller med för högt
belopp uppburit ersättning och har	belopp uppburit ersättning och har
han skäligen bort inse detta, skall	han skäligen bort inse detta, ska
återbetalning ske av vad som för	återbetalning ske av vad som för
mycket utbetalats.	mycket utbetalats.

Om det i särskilt fall finns anledning får Försäkringskassan helt eller delvis efterge krav på återbetalning enligt första stycket.

Har återbetalningsskyldighet ålagts någon enligt första stycket, får vid senare utbetalning till honom i avräkning på vad som för mycket utgått

innehållas ett skäligt belopp.						Avdrag på en ersättning enligt
Avdrag på en ersättning enligt
denna lag får vidare göras om						denna lag får vidare göras om
någon enligt beslut av För-						någon enligt beslut av Försäk-
säkringskassan		eller		Premiepen-		ringskassan eller		Premiepensions-
sionsmyndigheten			är	återbetal-		myndigheten	är	återbetalnings-
ningsskyldig för en ersättning som						skyldig för en ersättning som har
har utgetts på grund av en annan						utgetts på grund av en annan för-
författning. Har avdrag gjorts med						fattning. Har avdrag gjorts med
anledning av beslut om återbe-						anledning av beslut om återbe-
talningsskyldighet			av	premiepen-		talningsskyldighet		av premiepen-
sion skall det avdragna beloppet						sion ska det avdragna beloppet
överlämnas	till	Premiepensions-				överlämnas	till	Premiepensions-
myndigheten.						myndigheten.
Vad som sägs i första–fjärde
styckena gäller inte sådana för-
hållanden som avses i 4 a §.
					13 a §6
I ärenden	enligt			4 a §	samt
2 kap. 3 a och		3 b §§		gäller be-
stämmelserna i 10–13 §§ om om-
prövning och ändring av För-
säkringskassans		beslut samt			om
överklagande		av	Försäkrings-

kassans eller domstols beslut.

5Senaste lydelse 2004:781. Ändringen innebär bl.a. att fjärde stycket upphävs.

6Senaste lydelse 2004:781. Ändringen innebär bl.a. att första stycket upphävs.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

217

1.4Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100)1 ska ha följande lydelse.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

Nuvarande lydelse						Föreslagen lydelse
					7 kap.
						7 §2
Sekretess gäller hos Försäk-						Sekretess gäller hos Försäk-
ringskassan, Premiepensionsmyn-						ringskassan, Premiepensionsmyn-
digheten och domstol i ärende						digheten och domstol i ärende
enligt	lagstiftningen		om	allmän		enligt	lagstiftningen			om	allmän
försäkring, allmän pension, arbets-						försäkring, allmän pension, arbets-
skadeförsäkring eller handikapper-						skadeförsäkring, handikappersätt-
sättning och vårdbidrag eller om						ning och vårdbidrag eller statligt
annan jämförbar ekonomisk för-						tandvårdsstöd			eller	om	annan
mån för enskild, eller om läkar-						jämförbar		ekonomisk		förmån för
vårdsersättning,		ersättning			för	enskild, eller om läkarvårdsersätt-
sjukgymnastik eller särskild sjuk-						ning, ersättning för sjukgymnastik
försäkringsavgift,		för	uppgift		om	eller	särskild		sjukförsäkringsav-
någons	hälsotillstånd		eller andra			gift, för uppgift om någons hälso-
personliga förhållanden,				om	det	tillstånd		eller	andra	personliga
kan antas att den som uppgiften						förhållanden, om det kan antas att
rör eller någon honom eller henne						den som uppgiften rör eller någon
närstående lider men om uppgiften						honom eller henne närstående lider
röjs. Samma sekretess gäller hos						men om uppgiften röjs. Samma
annan myndighet på vilken det						sekretess gäller hos annan myn-
ankommer att handlägga				ärende		dighet på vilken det ankommer att
enligt lagstiftning som nu har						handlägga ärende enligt lagstift-
nämnts. I fråga om myndighet som						ning som nu har nämnts. I fråga
anges i 8 § gäller dock bestämmel-						om myndighet som anges i 8 §
serna där.						gäller dock bestämmelserna där.

Utan hinder av sekretessen får	Utan hinder av sekretessen får
uppgift lämnas till enskild enligt	uppgift lämnas till enskild enligt
vad som föreskrivs i lagstiftningen	vad som föreskrivs i lagstiftningen
om allmän försäkring, allmän	om allmän försäkring, allmän

1Lagen omtryckt 1992:1474.

2Senaste lydelse 2004:1246.

220

1.5Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 3, 4 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	3 §1
Tandvården skall bedrivas så att	Tandvården ska bedrivas så att
den uppfyller kravet på en god	den uppfyller kravet på en god
tandvård. Detta innebär att den	tandvård. Detta innebär att den ska
skall

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga sär- skild vikt vid förebyggande åtgärder,

2.tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3.vara lätt tillgänglig,

4.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5.främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen	skall	Vården och behandlingen ska så
så långt det är möjligt utformas		långt det är möjligt utformas och
och genomföras i samråd med		genomföras i samråd med patien-
patienten.		ten.
		Akuta fall ska behandlas med
		förtur.
Patienten skall upplysas om sitt		Patienten ska upplysas om sitt
tandhälsotillstånd och om de be-		tandhälsotillstånd och om de be-
handlingsmetoder som står	till	handlingsmetoder som står till
buds.		buds.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens er- sättningsanspråk förhandsprövas av Försäkringskassan enligt före-

4 §2

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

1Senaste lydelse 2006:193.

2Senaste lydelse 2004:814. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.

222

skrifter som regeringen meddelar.					Innan en undersökning eller viss
Innan en undersökning eller viss
behandling påbörjas skall vårdgi-					behandling påbörjas ska vårdgiva-
varen upplysa patienten om kost-					ren upplysa patienten om kostna-
naden för åtgärden. Om en följd av					den för åtgärden. Om en följd av
behandlingar behövs skall vård-					behandlingar behövs ska vårdgiva-
givaren upplysa patienten om de					ren upplysa patienten om de be-
beräknade		sammanlagda		kostna-	räknade sammanlagda kostnaderna
derna	för	behandlingarna. Om			för behandlingarna. Om förutsätt-
förutsättningarna för behandlings-					ningarna för	behandlingsförslaget
förslaget		eller	kostnadsberäk-		eller kostnadsberäkningen		ändras
ningen	ändras		skall	patienten	ska patienten upplysas om detta
upplysas om detta och om anled-					och om anledningen till ändringen.
ningen till ändringen.					Vårdgivaren är skyldig att på

					begäran av patienten ge honom
					eller henne ett intyg med uppgifter
					om vilka material som använts vid
					protetiska arbeten och i tandfyll-
					ningar.
				15 a §3
Tandvård som avses i 7 § 1 skall					Tandvård som avses i 7 § 1 ska
vara avgiftsfri för patienten. Upp-					vara avgiftsfri för patienten. Upp-
kommer kostnader med anledning					kommer kostnader med anledning
av att patienten uteblivit från av-					av att patienten uteblivit från av-
talat tandvårdsbesök, får avgift tas					talat tandvårdsbesök, får avgift tas
ut av patienten enligt grunder som					ut av patienten enligt grunder som
landstinget		bestämmer.		Lands-	landstinget	bestämmer.	Lands-
tinget får också ta ut avgift, om					tinget får också ta ut avgift, om
patienten på begäran ges tandvård					patienten på begäran ges tandvård
som inte är nödvändig för att					som inte är nödvändig för att
uppnå ett från odontologisk syn-					uppnå ett från odontologisk syn-
punkt funktionellt och utseende-					punkt funktionellt och utseende-
mässigt godtagbart resultat.					mässigt godtagbart resultat.

Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Patienten skall ha rätt att välja	Patienten ska ha rätt att välja om
om sådan tandbehandling som	sådan tandbehandling som avses i
avses i 8 a § skall utföras av folk-	8 a § ska utföras av folktandvården
tandvården eller av en enskild	eller av en enskild näringsidkare,
näringsidkare, ett bolag, eller en	ett bolag, eller en annan juridisk
3 Senaste lydelse 2004:814.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

223

1.6Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersätt- ning vid sjukresor ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §1

2.i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,

3.vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en un- dersökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m. m.,

4.i samband med tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,

5. i samband med tandvård som	5. i samband med tandvård som
avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän	avses i lagen (2008:00) om statligt
försäkring,	tandvårdsstöd,

6.vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom stu- derandeorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskolestyrelse,

7.i samband med konvalescentvård som ges i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer,

8.vid besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart sam- band med insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

9.vid besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av be- stämmelserna om den kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

10.vid besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som

ges med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommu- nal primärvård.

I fråga om resekostnader enligt			I fråga om resekostnader enligt
första stycket 2 skall ersättning			första stycket 2 ska ersättning
lämnas	även	när rådgivningen	lämnas	även	när rådgivningen
bedrivs	av	organisationer med	bedrivs	av	organisationer med
Socialstyrelsens tillstånd.			Socialstyrelsens tillstånd.

1 Senaste lydelse 1995:1489.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

225

1.8Förslag till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § socialförsäkringslagen (1999:799) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap.

2 §1

Den som är bosatt i Sverige omfattas även av 1. lagen (1947:529) om allmänna barnbidrag,

3.lagen (1986:378) om förlängt barnbidrag,

4.lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd till perso- ner med funktionshinder,

5.lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn,

6.lagen (1990:773) om särskilt pensionstillägg till ålderspension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn,

7.lagen (1993:389) om assistansersättning,

8.lagen (1993:737) om bostadsbidrag,

9.lagen (2001:761) om bostadstillägg till pensionärer m.fl.,

10.lagen (1996:1030) om underhållsstöd,

11.lagen (1998:702) om garantipension,

12.lagen (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag,

13.lagen (2000:461) om efterlevandepension och efterlevandestöd till barn i fråga om

– garantipension till omställningspension och änkepension,

– efterlevandestöd till barn, och

14. lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd.

14.lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd, och

15.lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 4

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008.

1 Senaste lydelse 2007:209.

228

Lagrådets yttrande

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2007-11-21

Närvarande: Regeringsrådet Rune Lavin, justitierådet Marianne Lundius och regeringsrådet Karin Almgren.

Statligt tandvårdsstöd

Enligt en lagrådsremiss den 8 november 2007 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till

1.lag om statligt tandvårdsstöd (2008:00),

2.lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

3.lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,

4.lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),

5.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

6.lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,

7.lag om ändring i lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade,

8.lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799),

9.lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Eva Willman, biträdd av kanslirådet Helena Santesson Kurti.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Huvudförslaget utgörs av en lag om statligt tandvårdsstöd. I remissen (s. 53) uttalas att de föreslagna föreskrifterna i lagen är av sådan karaktär att de i sin helhet torde falla inom ramen för regeringens s.k. restkompe- tens enligt 8 kap. 13 § första stycket 2 regeringsformen. Detta skulle förutsätta att lagens bestämmelser vore för enskild gynnande eller neu- trala föreskrifter, interna förvaltningsföreskrifter, föreskrifter om offent- lig anställning eller förfaranderegler. (Strömberg, Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform, 3 u. 1999, s. 153–168.) Den som blir be- rättigad till det statliga tandvårdsstödet är patienten, och det är naturligt- vis för honom eller henne som föreskrifterna framstår som gynnande. I vissa föreslagna bestämmelser anges att den som får ersättningen är vårdgivaren. I praktiken innebär detta att vårdgivaren får betalt för sitt utförda arbete från två håll, nämligen dels Försäkringskassan, dels pati- enten. Vårdgivaren utnyttjas som en viktig ”komponent” i det förfarande som syftar till att förmånen skall komma patienten till del. Den före- slagna lagen innehåller därför vissa åligganden för vårdgivaren i denna funktion.

En lag kan innehålla föreskrifter av olika karaktär. En särskild fråga är om föreskrifterna i lagförslaget, såsom sägs i remissen, torde vara av enbart det slag att de kan hänföras till regeringens restkompetens.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 5

230

Regeringsformens 8 kap. bygger på en indelning av föreskrifterna efter de ämnen som regleras däri. Sålunda gäller olika regler i kapitlet bero- ende på om det skulle vara fråga om t.ex. privaträttsliga föreskrifter (2 §), betungande offentligrättsliga föreskrifter (3 §), kommunalrättsliga före- skrifter (5 §) eller, som ovan nämnts, gynnande förvaltningsrättsliga föreskrifter (13 § första stycket 2). Lagrådet finner anledning att nedan beakta dels om vårdgivarens åligganden kan anses vara sådana att de hör hemma i 8 kap. 3 § (privattandläkare) eller i 8 kap. 5 § (landsting), dels om den reglering mellan vårdgivare och patient som är tänkt att införas i själva verket innefattar sådant privaträttsligt förhållande som avses i 8 kap. 2 §.

Förslag till lag om statligt tandvårdsstöd

1 kap. 4 §

Paragrafen innehåller bestämmelser om att patienten måste ha uppnått viss ålder för att omfattas av statligt tandvårdsstöd. Åldersangivelserna i paragrafen bör lämpligen utformas på ett likartat sätt. Paragrafen skulle då få följande lydelse:

Statligt tandvårdsstöd får lämnas för tandvårdsåtgärder som slutförs från och med det år då patienten fyller 20 år. Bestämmelser om avgiftsfri tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år finns i 7 § 1 och 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125).

3 kap. 1 §

Rubriken, liksom föreskrifterna i första stycket, har formulerats på ett sätt som kan ge intrycket att det statliga tandvårdsstödet skulle utgöra en ekonomisk förmån för vårdgivaren. I själva verket innebär föreskriften i första stycket ett åliggande för vårdgivaren, vilket kan vara förenat med investeringar till en inte oväsentlig kostnad, åtminstone för privata vård- givare. Enligt en uppgift i remissen (s. 92) lämnas för närvarande tand- vårdsräkningar och samlingsräkningar till Försäkringskassan i cirka 40 procent elektroniskt och i 60 procent i pappersform. Åliggandet, som innefattar ett absolut krav för att vårdgivarens patienter skall komma i åtnjutande av statligt tandvårdsstöd, är av det slag som åsyftas i 8 kap. 3 § och, vad gäller landsting, 8 kap. 5 §. Lagrådet vill i sammanhanget betona att vårdgivaren inte är den som gynnas av lagstiftningen och att någon individuell bedömning inte heller medges (jfr NJA 1984 s. 648 om karaktären hos återbetalningsregler).

Av det anförda följer att om inte enbart verkställighetsföreskrifter skall komplettera föreskriften i första stycket en regel om delegation av före- skriftsmakt för regeringen är erforderlig enligt 8 kap. 7 § första stycket 1 regeringsformen. Detta kan enklast genomföras på det sättet att före- skriften i andra stycket i den föreslagna paragrafen ändras genom att ordet ”meddelar” byts ut mot uttrycket ”får meddela”.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 5

231

3 kap. 3 §

I föreskriften i första stycket åläggs vårdgivaren en långtgående uppgifts- skyldighet. Denna är till yttermera visso försedd med olika sanktioner i lagen. Av 4 kap. 8 § andra stycket framgår att Försäkringskassan får hålla inne ersättningen i avvaktan på att vårdgivaren fullgör uppgifts- skyldigheten. Vidare kan Försäkringskassan med stöd av de föreslagna reglerna i 4 kap. 6 § besluta att en vårdgivare, som åsidosätter lagens bestämmelser, fortsättningsvis (upp till ett år) i varje enskilt fall måste begära förhandsprövning. Härav följer att det i 3 kap. 3 § är fråga om sådana åligganden som avses i 8 kap. 3 § och 5 § regeringsformen. Utan något formligt bemyndigande har regeringen endast rätt att besluta verk- ställighetsföreskrifter. Informationsbestämmelsen i sista stycket av 3 kap. 3 § kan mycket lätt ändras till ett bemyndigande genom att ordet ”med- delar” byts ut mot orden ”får meddela”.

Vårdgivare är enligt första stycket punkt 3 skyldig att till Försäkrings- kassan lämna uppgifter om avtal om abonnemangsvård enligt 2 kap. 2 §, när ett sådant har ingåtts eller upphört att gälla i förtid. Av lagrådsremis- sen (s. 103) framgår att uppgiftsskyldigheten avses omfatta uppgifter om avtalets innehåll, såsom abonnemangsperiod, vilken tandvård som om- fattas av avtalet och avgiften för abonnemanget, och uppgift om ett avtal upphört att gälla i förtid. För att sådana uppgifter skall omfattas av den föreskrivna uppgiftsskyldigheten bör punkten ges följande innehåll:

3. innehållet i ingångna avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § och om ett sådant avtal upphört att gälla i förtid.

4 kap. 4 §

Vårdgivaren avses inte ha möjlighet att i efterhand kräva patienten om tandvårdsersättning uteblir på grund av att vårdgivaren skickar in an- sökan för sent eller om det vid en efterhandskontroll visar sig att en åt- gärd som vårdgivaren fått ersättning för inte varit ersättningsberättigande (lagrådsremissen s. 115). Av paragrafen framgår att det är vårdgivaren som i normalfallet står den ekonomiska risken om ersättningen från För- säkringskassan blir lägre än den begärda. Vad som blir följden av att Försäkringskassan beslutar att inte lämna någon ersättning alls framgår inte av bestämmelsen. Avsikten torde dock vara att vårdgivaren får stå för beloppet om inte den uteblivna ersättningen beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter. Detta bör framgå av para- grafen vilken förslagsvis kan ges följande lydelse:

Om patienten har lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter som medfört att vårdgivaren inte har fått begärd ersättning från Försäkrings- kassan, får vårdgivaren kräva patienten på det belopp som utgör skillna- den mellan begärd och erhållen ersättning.

Prop. 2007/08:49

Bilaga 5

232

4 kap. 10 §

Av den föreslagna paragrafen framgår att såväl patient som vårdgivare får överklaga Försäkringskassans beslut om ersättning enligt lagen. Pati- enten får också överklaga beslut i ärenden om förhandsprövning, medan vårdgivaren får överklaga beslut om anslutning till det elektroniska sy- stemet för statligt tandvårdsstöd och krav på förhandsprövning enligt 6 §. Vidare får den vårdgivare som utfört den första protetiska behandlingen överklaga beslut i ärenden om förhandsprövning enligt 5 §. Av remissen (s. 119) framgår att vårdgivare inte bör ges någon rätt att överklaga be- slut i ärenden om förhandsprövning, eftersom några kostnader inte hunnit uppstå.

Såvitt framgår avser paragrafen att uttömmande reglera såväl överklag- barhet som klagorätt. Detta ger upphov till frågor om vad som innefattas i uttrycket ”beslut om ersättning enligt denna lag” och om det finns andra typer av beslut som bör vara överklagbara och vem som i så fall har klagorätt. Är t.ex. Försäkringskassans beslut om kvittning överklagbart?

Det kan ifrågasättas om det inte är mer ändamålsenligt att begränsa re- gleringen i lagen om statligt tandvårdsstöd till att ange vilka beslut som inte får överklagas och i övrigt låta den allmänna regeln i 22 § förvalt- ningslagen (1986:223) om vem som har rätt att överklaga gälla.

4 kap. 11 §

Av punkten 4 framgår att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vårdgivarens ansvar gentemot patienten. I remissen (s. 121–126) anges noggrant vilka slags ämnen det är fråga om. Lagrådet har också haft tillgång till ett förslag om förordning om statligt tandvårdsstöd, i vilket 8–13 §§ bär rubriken Vård- givarens ansvar gentemot patienten. Förhållandet mellan vårdgivaren och patienten är i princip avtalsrättsligt; syftet med bestämmelserna torde vara att stärka patientens ställning. Vårdgivaren är enligt bestämmelserna skyldig att tillhandahålla patienten en prislista med vissa slags uppgifter, lämna patienten en preliminär skriftlig prisuppgift, upprätta en skriftlig behandlingsplan åt patienten, utfärda ett kvitto med vissa slags uppgifter och erbjuda patienten kallelse till nytt tandvårdsbesök. Bestämmelserna har inte något direkt samband med det statliga tandvårdsstödet utan inne- håller en reglering i allmänhet av förhållandet mellan vårdgivare och patient. Föreskrifterna är med andra ord av det slag som avses i 8 kap. 2 § regeringsformen.

Av 8 kap. 2 § regeringsformen framgår att privaträttsliga föreskrifter, dit ovan behandlade bestämmelser hör, meddelas genom lag. Möjligheten till delegation inom det privaträttsliga området är i stort sett obefintlig. I den föreslagna lagen finns inte heller några sådana bestämmelser om förhållandet mellan vårdgivaren och patienten, till vilka de tilltänkta föreskrifterna skulle kunna knyta an såsom verkställighetsföreskrifter. Det kan diskuteras i vilken lag dylika föreskrifter bör placeras. Tand-

Prop. 2007/08:49

Bilaga 5

233

1	Förslag till riksdagsbeslut ................................................................		7
2	Lagförslag ........................................................................................		8
	2.1	Förslag till lag om statligt tandvårdsstöd...........................	8

	ringens administration....................................................	176
Bilaga 1	Sammanfattning av betänkandet Friskare tänder – till
	rimliga kostnader (SOU 2007:19) ...................................	178
Bilaga 2	Lagförslag i betänkandet Friskare tänder – till rimliga
	kostnader (SOU 2007:19) ...............................................	194
Bilaga 3	Förteckning över remissinstanser som beretts
	möjlighet att yttra sig över betänkandet Friskare tänder –
	till rimliga kostnader (SOU 2007:19)..............................	209
Bilaga 4	Lagrådsremissens lagförslag ...........................................	210
Bilaga 5	Lagrådets yttrande...........................................................	230
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 januari 2008 ...		235
Rättsdatablad ........................................................................................		236

	arbetsskadeförsäkring......................................................	16
2.4	Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)..	17

		administration..................................................................	26
3	Ärendet och dess beredning ...........................................................		27
4	Det nuvarande tandvårdsstödet ......................................................		28
	4.1	Tandvårdsstödet i Sverige ...............................................	28
	4.2	Författningsreglering på tandvårdsområdet.....................	28
	4.3	Tandvård inom EES-området ..........................................	30
	4.4	Administrationen av det statliga tandvårdsstödet ............	30
	4.5	Myndigheter med uppgifter inom tandvårdsområdet ......	30
5	Tandhälsa .......................................................................................		32
	5.1	Tandhälsan hos barn och ungdomar ................................	32
	5.2	Tandhälsan hos vuxna .....................................................	33
	5.3	Sammanfattande bedömning ...........................................	35
6	Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader .............................		36

		stödet	...............................................................................	38
	6.3	Tandvårdskostnader .................................på individnivå		39
7	Prisutvecklingen ......................................på tandvårdsmarknaden			39
	7.1	Vårdgivarpriser................................................................		39
	7.2	Patientpriser.....................................................................		40
	7.3	Analys .............................................av prisutvecklingen		41
		7.3.1 ............	Kostnaderna för tandvårdsverksamhet	41
		7.3.2 .................	Prisutvecklingen för olika åtgärder	41
		7.3.3	Skillnader mellan folktandvårdens priser i
		................................................	olika landsting	41
	7.4	Prisutvecklingen ..............i ett internationellt perspektiv		42
8	Marknaden för .................................................................tandvård			42

	8.1	Asymmetrisk information och marknadsmakt .................	42
	8.2	Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård ............	43
9	Mål och principer för ett nytt tandvårdsstöd...................................		44
10	En ny lag om statligt tandvårdsstöd................................................		51
11	Ersättningsformer ...........................................................................		53
12	Ersättningsberättigande tandvård....................................................		57
13	Prissättning på tandvårdstjänster ....................................................		62
14	Allmänna bestämmelser om rätten till statligt tandvårdsstöd .........		65
15	Allmänt tandvårdsbidrag ................................................................		67
16	Abonnemangstandvård ...................................................................		72
17	Tandvårdsersättning........................................................................		75
	17.1	Ett skydd mot höga kostnader ..........................................	75
	17.2	Ersättningsperioden..........................................................	77
	17.3	Beräkningen av tandvårdsersättning ................................	80
18	Beslut om ersättningsberättigande tandvård och
	referenspriser m.m. .........................................................................		83
	18.1	Föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård m.m....	83
	18.2	En nämnd för statligt tandvårdsstöd.................................	86
19	Gruppen 65 år och äldre .................................................................		87
20	Administration, kontroll och uppföljning .......................................		90

20.2	Vårdgivarbegreppet..........................................................		93
20.3	Ingen åldersgräns för tandläkare och tandhygienister ......		94
20.4	Förhandsprövning och efterhandskontroll........................		96
	20.4.1	Kontrollinsatser i efterhand bör prioriteras .....	96
	20.4.2	Förhandsprövning i vissa fall ..........................	98
	20.4.3	Ersättning för tandvård utan föregående
		förhandsprövning ............................................	99
20.5	Vårdgivares uppgiftsskyldighet .......................................		99
	20.5.1	Vilka uppgifter bör vårdgivaren lämna? .........	99
	20.5.2	Försäkringskassans möjligheter att hantera
		tandhälsodata.................................................	102
	20.5.3	Tidsgräns för inrapportering av uppgifter
		och för utbetalning av ersättning...................	103
	20.5.4	Vad händer om vårdgivaren inte fullgör sin
		skyldighet att lämna uppgifter? .....................	106
20.6	Sekretess och uppgiftsutbyte..........................................		107
20.7	Vårdgivares återbetalningsskyldighet ............................		111
	20.7.1	Återbetalningsskyldighet när ersättning
		betalats ut med för högt belopp .....................	111
	20.7.2	Återbetalningsskyldighet när en protetisk
		behandling görs om.......................................	112
20.8	Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand ...		113
20.9	Vård i annat EES-land....................................................		115
21 Överklagande m.m........................................................................			116

22 Övriga föreskrifter		........................................................................	118
23 Åtgärder för att utveckla ...............................konkurrensen, m.m			119
23.1	Vårdgivarens ..............skyldigheter gentemot patienten		120
	23.1.1 .........................................................	Prislista	120
	23.1.2	Skriftlig prisuppgift och behandlings -
	.......................................................	plan m.m	121
	23.1.3 ......................	Uppgifter på patientens kvitto	123
	23.1.4 ........	Information till patienten om tandhälsa	124
	23.1.5 ...................	Kallelse till nytt tandvårdsbesök	125
	23.1.6 ........	Ändringar i tandvårdslagen (1985:125)	126
23.2	Prisjämförelsetjänst .......................................................		127
23.3	Rådgivning ................................................för patienter		128

		tandvård.........................................................................	129
24	Uppföljning och utvärdering ........................................................		132
	24.1	Tandhälsoregister ..........................................................	135
25	Övriga frågor................................................................................		136

		översyn 2000 ................................................	136
	25.1.2	Ersättning för titankomponenter ...................	137
25.2	Kreditsystem..................................................................		138
25.3	Garantier	........................................................................	139

26 Insatser i samband med genomförandet av tandvårdsreformen ...				142
27	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .................................			144
	27.1	Ikraftträdande ................................................................		144
	27.2	Övergångsbestämmelser................................................		145
28	Konsekvensanalys		........................................................................	146
	28.1	Ekonomiska konsekvenser ............................................		146
		28.1.1 .........	Kostnader för det nya tandvårdsstödet	146
		28.1.2	Kostnader för administration av tandvårds -
			stödet och övriga insatser i samband med
		........................................	tandvårdsreformen	150
		28.1.3	Ekonomiska konsekvenser för domstols -
		........................................................	väsendet	152
		28.1.4	Ekonomiska konsekvenser för social -
		..........................................................	tjänsten	153
	28.2	Åtgärder ........................................för kostnadskontroll		153

	marknaden och små företags villkor..............................	154
28.4	Vårdgivarnas administrativa kostnader .........................	155

	personalförsörjningen inom tandvården ........................		157
28.6	Övriga konsekvenser .....................................................		158
	28.6.1	Konsekvenser för brottslighet, fusk och
		missbruk av tandvårdsstödet.........................	158
	28.6.2	Konsekvenser för jämställdhet mellan
		kvinnor och män m.m...................................	158

29 Författningskommentar.................................................................		160	Prop. 2007/08:49
29.1	Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd.....................	160

2.3	Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om		Prop. 2007/08:49
	arbetsskadeförsäkring
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskade-
försäkring1 ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
		3 kap.
		9 §2

om allmän	försäkring,	allmän	om allmän försäkring, allmän Prop. 2007/08:49
pension, handikappersättning och			pension, handikappersättning och
vårdbidrag,	sjuklön eller	särskild	vårdbidrag, sjuklön, statligt tand-
sjukförsäkringsavgift.			vårdsstöd eller särskild sjukför-
			säkringsavgift.

− 20 kap. 4–7 §§ om återbetalningsskyldighet, preskription, utmät-		Prop. 2007/08:49
	ning och skadestånd m.m.,	Bilaga 2
− 20 kap. 8–9 a §§ om uppgiftsskyldighet m.m.,
−	20 kap. 10 och 10 a §§ om omprövning och ändring, och
−	20 kap. 11–13 §§ om överklagande.

vårdbidrag, sjuklön eller särskild	vårdbidrag,	sjuklön, statligt tand-
sjukförsäkringsavgift.	vårdsstöd eller särskild sjukförsäk-
	ringsavgift.

4. vårdgivarens ansvar gentemot patienten.		Prop. 2007/08:49
		Bilaga 4

Bestämmelserna i 10–13 §§		Prop. 2007/08:49
gäller Försäkringskassans beslut i		Bilaga 4
ärenden om utfärdande av intyg
för tillämpningen av rådets för-
ordning (EEG) nr 1408/71 av den
14 juni 1971 om tillämpningen av
systemen för social trygghet när
anställda, egenföretagare	eller
deras familjemedlemmar	flyttar
inom gemenskapen.

person vars vård kan berättiga till	Prop. 2007/08:49
ersättning enligt lagen (2008:000)	Bilaga 4
om statligt tandvårdsstöd.

Rättsdatablad			Prop. 2007/08:49

Författningsrubrik	Bestämmelser som	Celexnummer för
	inför, ändrar, upp-	bakomliggande EG-
	häver eller upprepar	regler
	ett normgivnings-
	bemyndigande

Lag om statligt	3 kap. 1 och 3 §§
tandvårdsstöd