Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om etableringsfrihet samt utveckling av ett nationellt ersättningssystem i sjukvården.
Under den förra borgerliga regeringen var som första åtgärd att införa en etableringsfrihet för läkare och annan sjukvårdsutbildad personal i syfte att förbättra tillgängligheten till vården genom en större mångfald av utförare i konkurrens om patienternas gunst. Därmed skulle landstingens monopolställning som utförare brytas och de ineffektiva funktioner som vanligen följer med all sådan monopolsituation motverkas, så att fler patienter kom till rätt vård i rätt tid. Bland de första åtgärder den efterträdande socialdemokratiska regeringen vidtog tillsammans med ett vänsterstöd i riksdagen var att upphäva varje form av fri etablering av läkare eller annan sjukvårdsutbildad yrkesgrupp. Återigen hade patientens fria val av vårdgivare förhindrats, och de många entreprenörerna som finns inom vården och som ville arbeta efter eget huvud hade effektivt motarbetats. Följden av samma styre 12 år senare är att vi idag, till skillnad från större delen av resten av världen, har en mycket liten del av fritt etablerade läkare och annan legitimerad sjukvårdspersonal utanför landstingens direkta styrning. Med en ny alliansregering är det äntligen möjligt att ändra på detta förhållande.
Men ett utstående problem i dessa sammanhang är att finna en ekonomiskt ansvarsfull lösning på hur en fri etablering av sjukvårdsyrken bäst kan fungera. Det krävs därför att en översyn av möjligheterna till att återinföra fri etablering för patienternas och sjukvårdens bästa, också innebär en översyn av ersättningssystem som bäst kan garantera effektivt utnyttjande av de offentliga skattemedlen avsatta för hälso- och sjukvård. Om ett sådant förslag med försvarbar offentlig ekonomi politiskt processas parallellt med en översyn av fri etablering bör den senare inte enbart kunna begränsas till allmänläkare utan gälla betydligt fler specialistgrupper.
Jag föreslår i korthet att inriktningen för vem som kan söka om etablering för sin verksamhet bör styras av vem som har en akademisk medicinsk examen, vars utbildning står under kontinuerlig tillsynskontroll av Högskoleverket och samtidigt är knuten till en praktisk medicinsk specialistkompetens, som läkare, sjukgymnast, barnmorska eller annan specialistsjuksköterska med flera, vilka står under kontinuerlig tillsynskontroll av Socialstyrelsen.
Med denna bredd, och den därtill hörande kvalitetsgarantin som både den allmänna/teoretiskt-praktiska och den efterföljande specialinriktade huvudsakligen sjukvårdspraktiska utbildningen innebär, ges ett betydligt större utbud av specialistkompetens än idag möjlighet att konkurrera med landstinget som utförare på lika säkra villkor för patienten men med den senares fria val av vårdgivare som ledstjärna för politikens inriktning. Jag är övertygad om att detta ger en bättre tillgänglighet till vården och att det är i ökad omfattning patienterna själva som avgör var resurserna för den solidariskt finansierade vården via skattsedeln bör hamna. Kvalitet och tillgänglighet är ord som avgör vilka vårdgivare vi kommer att ha, och dessa ska också arbeta utifrån lika villkor för ersättning för det arbete de utför. För att detta ska bli rättvisande och följa hälso- och sjukvårdslagens intentioner om lika vård för hela befolkningen, måste ett sådant ersättningssystem utformas på nationell bas.
Diagnosrelaterade grupper (DRG) utgör grunden i ersättningssystemet till sjukvården. Det bygger på grupperingar av internationella diagnosklassifikationssystem och syftar till att samla kliniskt relaterade och kostnadsmässigt homogena fall i distinkta grupper.
I praktiken måste ett DRG-system hela tiden uppdateras med ny information. Det handlar om att fördela kostnader för olika ingrepp på olika patienter. Det är en högst komplicerad process där mycket kan gå fel. För det första måste arbetstid, material, lokaler och andra insatsfaktorer fördelas på kostnadsbärare, alltså patienter. Det är möjligt att begå många misstag i denna process, misstag som kan leda till att DRG-vikterna blir felaktiga. För det andra finns ett incitament för vårdgivare som utför en stor andel av ingreppen inom en viss grupp att överdriva kostnaderna. Sjukhusets administratörer har naturligtvis en viss tolkningsfrihet när det gäller vilka insatser som ska hänföras till olika patienter. Genom att hävda att en patient i grupp 433, där sjukhuset kanske utför alla ingrepp i regionen, tar en större andel av sjukhusets totala kostnader kan sjukhuset vinna fördelar gentemot andra sjukhus.
För att DRG-systemet ska fungera bra krävs alltså dels bra redovisningssystem, dels ett stort antal sjukhus som ingår i beräkningsunderlaget. Små landsting är inte tillräckligt stora för att klara av att hantera ett DRG-system på egen hand. Stora landsting, som Stockholm, har förvisso möjlighet att hantera systemen hjälpligt. Allra bäst vore dock ett nationellt DRG-system där hela landets sjukhus ingår i beräkningsunderlaget. Speciellt viktigt är detta för diagnosgrupper där underlaget är litet i varje enskild region (landsting).
Kvalitetsaspekten är emellertid inte den enda i detta sammanhang. Det är också värdefullt för vårdgivare i olika delar av landet att kunna se vilka sjukhus som utför den bästa vården. Och då är det förstås viktigt att även kunna jämföra kostnader mellan olika sjukhus. Det är ganska meningslöst att konstatera att sjukhus A har bättre vård än sjukhus B om man inte samtidigt vet att sjukhus A konsumerar tio gånger så mycket resurser som sjukhus B.
Speciellt när det gäller den högspecialiserade vården är det viktigt att veta vilka sjukhus som utför vården mest effektivt. Hur kan annars patienter och myndigheter veta var ingrepp bör utföras? I dag famlar man i praktiken i blindo.
Som komplement till ett nationellt beskrivningssystem av typen DRG måste olika kvalitetsindikatorer användas. Indikatorerna kan se ut på olika sätt och det är svårt att på förhand veta vilka indikatorer som lämpar sig bäst. Mortalitet är kanske den mest uppenbara, men det finns förstås andra sätt att mäta kvalitet. Kvalitetsindikatorer bör kopplas till beskrivningssystemet så att det blir möjligt att jämföra insatser och resultat på ett meningsfullt sätt.
Ersättningen till vårdproducenterna kan utgå från tre huvudsakliga former:
Ersättning oavsett prestation.
Produktivitetsrelaterad ersättning.
Effektivitetsrelaterad ersättning.
Den första kategorin handlar om anslag som används inom olika verksamheter. Naturligtvis förutsätts även här att vårdgivarna presterar något, men kopplingen mellan prestation och ersättning är indirekt, exempelvis kan en verksamhet som är ineffektiv läggas ned genom politiska beslut.
Den andra kategorin handlar om den traditionella DRG-ersättningen. Sjukhuset får ersättning baserat på antalet behandlade patienter i olika diagnosgrupper, där ersättningen varierar beroende på diagnos.
Den tredje kategorin är exempelvis bonussystem som utgår för vårdgivare som har haft en liten andel komplikationer eller en stor andel nöjda patienter.
Det kan tyckas att kategori tre är den bästa. Men då har man inte tagit hänsyn till att den information som finns tillgänglig kanske inte räcker för att få ett effektivitetsrelaterat system att fungera bra. I själva verket finns det områden där ersättningssystem i kategori 1 är den enda tillgängliga lösningen; många pekar på att psykiatri tillhör denna kategori. 80–90 procent av sjukhusens ersättning kan utgå i form av produktivitetsrelaterad ersättning; så sker i dag i Stockholm, även om man har olika former av tak för produktionen. Den tredje kategorin är mer ovanlig, men kan vara ett bra komplement till övriga former.
Det bör noteras att valfrihet för patienterna i någon mening innebär en effektivitetsrelaterad ersättning, eftersom nöjda patienter ger fler patienter och högre ersättning.