Ambition och ansvar Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

Ambition och ansvar

Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder

Slutbetänkande av Nationell psykiatrisamordning

Stockholm 2006

SOU 2006:100

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 23 oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbets- former, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (dir. 2003:133). Psykiatrisamordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Psykiatrisamordnaren ges vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myn- digheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att sam- ordna och stärka utvecklingsarbetet.

Utredningen har antagit namnet Nationell psykiatrisamordning (S 2003:09). Direktiven till utredningen (dir. 2003:133) redovisas i bilaga 1.

Genom ett regeringsbeslut den 9 november 2006 förlängdes utredarens uppdrag till den 30 november 2006 (S 2006/8660/HS).

Den 23 oktober 2003 förordnade statsrådet Lars Engqvist läka- ren Anders Milton som nationell psykiatrisamordnare. Psykiatern Ing-Marie Wieselgren förordnades som sekreterare den 1 januari 2004 och statsvetaren Kristy Delisle den 1 februari 2004 (t.o.m. 1 juli 2006). Socionomen Ann Tjernberg förordnades som sekreterare den 1 mars 2004 och juristen Inger Bohlin den 8 mars 2004 (t.o.m. 15 augusti 2005) samt juristen Katarina Adolfsson den 15 november 2004 (t.o.m. 1 mars 2006). Som utredningssekreterare förordnades statsvetaren Emma Fredriksson den 9 augusti 2005 och den 1 november 2005 förordnades juristen Anders Printz (t.o.m. 31 oktober 2006) som utredningssekreterare.

Som handläggare och experter med särskilda uppgifter förord- nades den 1 mars 2005 socionomen Urban Marklund (t.o.m. 31 augusti 2006) och den 13 juni 2005 psykologen Kerstin Evelius (t.o.m. 31 oktober 2006). Som handläggare och experter med sär-

skilda uppgifter knöts även till utredningen den 1 augusti 2005 psykiatern Mikael Sandlund och den 15 oktober 2006 byrådirek- tören Birgitta Hagström (t.o.m. 31 maj 2006). Ämnesrådet Gunnar Holmberg knöts till Nationell psykiatrisamordning den 1 februari 2006. Kommitténs assistent på deltid var under tiden 1 januari 2004 t.o.m. den 15 mars 2005 kanslisekreteraren Brigitta Sjöö och från och med 15 mars 2005 assistenten Anna- Karin Haag.

Textredigering och layout har utförts av kanslisekreteraren Monica Berglund, kommittéservice.

Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande Ambition och ansvar. Nationell strategi för samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100).

En sammanfattning av detta betänkande på engelska publiceras särskilt.

Med överlämnande av detta betänkande är Nationell psykiatri- samordnings uppdrag slutfört.

Stockholm i november 2006.

Anders Milton

/Ing-Marie Wieselgren

Kristy Delisle

Kerstin Evelius

Emma Fredriksson

Birgitta Hagström

Gunnar Holmberg

Urban Marklund

Anders Printz

Mikael Sandlund

Ann Tjernberg

Innehåll

Sammanfattning ................................................................			19
Författningsförslag .............................................................			49
1	Utredningens uppdrag och arbete ...............................		63
1.1	Utredningens direktiv.............................................................		63
1.2	Varför ett nationellt samordningsuppdrag? ..........................		66
1.3	Nationell psykiatrisamordnings tolkning av uppdraget .......		67
1.4	Principiella avvägningar ..........................................................		71
1.5	Genomförande ........................................................................		73
2	Bakgrund..................................................................		81
2.1	Historiskt perspektiv..............................................................		82
	2.1.1 Förklaringsmodeller till psykisk ohälsa har
		varierat ........................................................................	82
	2.1.2	Avinstitutionaliseringen ............................................	84
	2.1.3	Psykiatrireformen ......................................................	86

2.2Levnadsförhållanden för personer med psykiskt

funktionshinder.......................................................................

2.2.1Psykisk ohälsa – förekomst av psykisk sjukdom och brister i psykiskt välbefinnande i befolk-

	ningen .........................................................................	92
2.2.2	Underlag .....................................................................	95
2.2.3	Ekonomiska förhållanden..........................................	96
2.2.4	Arbete och försörjning ..............................................	97
2.2.5	Boendeförhållanden ...................................................	99
2.2.6 Socialt liv och sysselsättning .....................................		99
2.2.7 Hälsa, vård och omsorg ...........................................		100
2.2.8	Våld och kriminalitet ...............................................	101
		5

Innehåll SOU 2006:100

2.3	Nuvarande ansvarsfördelning och reglering........................		103
	2.3.1	Socialtjänstlagens bestämmelser..............................	104
	2.3.2	LSS.............................................................................	105
	2.3.3	Reglering inom hälso- och sjukvården....................	106
	2.3.4	Missbruksvård...........................................................	107
	2.3.5	Rehabilitering och försörjning m.m........................	108
2.4	Den psykiatriska vårdens omfattning och innehåll.............		108
	2.4.1	Insatsernas omfattning.............................................	108
	2.4.2	Psykiatrisk slutenvård – utvecklingen 1995–
		2005 ...........................................................................	109
	2.4.3	Insatser i psykiatrisk öppenvård..............................	114
	2.4.4	Tillgänglighet, innehåll och kvalitet i psykiatrisk
		vård ............................................................................	117
2.5	Socialtjänstens insatser – omfattning och innehåll .............		120
	2.5.1	Omfattningen av kommunernas insatser................	120
	2.5.2	Inventeringar och uppsökande verksamhet ............	121
	2.5.3	Insatsernas innehåll, kvalitet och resultat i
		socialtjänsten.............................................................	122
2.6	Rehabilitering och arbetsmarknadsåtgärder ........................		123
2.7	Samverkansbrister .................................................................		125
2.8	Brukarnas åsikter om det kommunala stödet......................		128
	2.8.1	Brukarenkäter ...........................................................	128
2.9	Brukarinflytande inom hälso- och sjukvården ....................		131
2.10	Så vill vi ha det; patient-, brukar- och anhörignätverkets
	ståndpunkter..........................................................................		132
	2.10.1	Patient-, brukar- och anhörignätverkets syn på
		dagsläget....................................................................	132
2.11	Psykiatrins och kommunernas kostnader för psykiskt
	funktionshindrade .................................................................		134
	2.11.1	Kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård..........	134
	2.11.2	Kostnaderna i kommunerna ....................................	137
	2.11.3	Varierande kommunala förutsättningar ..................	138
2.12	Sammanfattande slutsatser....................................................		140

SOU 2006:100 Innehåll

3	En nationell vision...................................................		143
3.1	En nationell utvecklingsstrategi...........................................		147
	3.1.1 Strategier för genomförande och konkreta,
		mätbara mål ..............................................................	148
	3.1.2	Fyra övergripande mål .............................................	148
4	Vård, stöd och service ..............................................		155
4.1	Fem komponenter för bra vård och stöd ............................		155
4.2	Organisation..........................................................................		156
	4.2.1 God och säker vård, social omsorg och stöd på
		lika villkor – hur åstadkommer vi det? ...................	159
	4.2.2 Organisation inom hälso- och sjukvård..................		161
	4.2.3	Organisation inom socialtjänst ...............................	164
	4.2.4	Uppsökande verksamhet .........................................	169
	4.2.5	Samordning av insatser ............................................	172

4.2.6Medicinska ansvaret i särskilda boenden och

		hemsjukvården .........................................................	178
4.3	Kunskap och evidensbaserade metoder...............................		180
	4.3.1	Vad är kunskapsbaserad vård och stöd? .................	180
	4.3.2	Ansvar för kunskapsutveckling i vård och stöd .....	181
	4.3.3	Förändrad attityd och aktivare arbetsmetoder.......	183
4.4	Innehållet i vård och stöd .....................................................		184
	4.4.1	God psykiatrisk hälso- och sjukvård.......................	184
	4.4.2	Slutenvårdsplatser i psykiatrin ................................	190
	4.4.3	Socialtjänst med god kvalitet...................................	193
	4.4.4	En gemensam nollvision ..........................................	198
4.5	Närstående ............................................................................		200
	4.5.1	Barn och syskon till personer med psykisk
		sjukdom ....................................................................	202
4.6	Insatser för att främja kroppslig hälsa .................................		208
4.7	Tandvård................................................................................		209
4.8	Missbruk................................................................................		211

4.8.1Riskkonsumtion och missbruk av alkohol och

	narkotika...................................................................	212
4.8.2	Psykisk sjukdom och missbruk...............................	216
4.8.3	Ett gemensamt ansvarstagande måste garanteras...	219

Innehåll

SOU 2006:100

4.8.4En förbättrad missbruksvård måste komma till

		stånd ..........................................................................	223
4.9	Personer med stora och omfattande problem .....................		224
4.10	Utvecklingsstörning och psykisk sjukdom .........................		229
4.11	Äldre och psykisk ohälsa ......................................................		231
	4.11.1	Fler äldre och förändrade behov..............................	231
	4.11.2	Förekomst av psykisk ohälsa ...................................	232
	4.11.3	Förbättrad kompetens och utökade insatser ..........	233
4.12	Samverkan..............................................................................		234
4.13	Utvecklingsbehov..................................................................		238
	4.13.1	Ett utvecklingsprogram för ökad kompetens
		kring psykisk ohälsa .................................................	239
5	Boende- och fritidsfrågor ..........................................		241
5.1	Boendet är en central fråga ...................................................		241
	5.1.1	Boendefrågan efter avinstitutionaliseringen ........	243
	5.1.2	Boendestöd ...............................................................	244
	5.1.3	Avgifter för den enskilde .........................................	247
	5.1.4	Bostad med särskild service .....................................	248

5.1.5Verksamheter för vistelse vid kortvariga

svikttillstånd..............................................................	250
5.1.6 Hemlöshet och bostadsförsörjning.........................	253

5.1.7Boendelösningar för personer med särskilda

		behov .........................................................................	256
	5.1.8 HVB – hem för vård eller boende ...........................		258
5.2	Forskning, utveckling och utbildning..................................		260
5.3	Fritid	......................................................................................	262
6	Rehabilitering till aktivitet meningsfull
	sysselsättning, .....................rehabilitering och arbete		265
6.1	Utgångspunkter.....................................................................		265
	6.1.1	Arbetslivsinriktad rehabilitering kontra
	.......................................	meningsfull sysselsättning	266
	6.1.2 ..................................................	Arbetslinjen är svag	267
	6.1.3 .....Återkomst till arbete och aktivitet är angeläget		269

SOU 2006:100

Innehåll

6.2En ny modell för rehabilitering – särskilt aktivitetsstöd för personer med allvarliga psykiska sjukdomar och

psykiskt funktionshinder .....................................................

271

6.3Modell för ett förstärkt aktivitetsstöd för yngre

personer med psykiskt funktionshinder..............................	275
6.3.1 Målgrupp för särskilt aktivitetsstöd........................	276

6.3.2Alla aktörer i stödsystemet har ett ansvar för att identifiera och aktualisera personer med psykiskt funktionshinder och som har behov av

	arbetsrehabilitering hos Försäkringskassan............	277
6.3.3	Inledande kartläggning ............................................	278
6.3.4 Gemensam planering – aktivitetsplan .....................		280
6.3.5 Insatser enligt lagen om särskilt aktivitetsstöd ......		280
6.3.6	Avslut av koordinatorn............................................	284

6.4Förstärkt roll för Försäkringskassan kräver förstärkta

möjligheter ............................................................................

284

6.4.1Särskilda rehabiliteringskoordinatorer på

Försäkringskassan ....................................................

285

6.4.2Medel för att bevilja särskilt aktivitetsstöd till

personer med psykiskt funktionshinder.................

290

6.5Förslag till förändringar för att möjliggöra och under- lätta genomförandet av särskilt aktivitetsstöd till yngre

personer med psykiskt funktionshinder..............................

294

6.5.1Vårdgarantin utvidgas till att omfatta relevanta

utredningar ...............................................................

295

6.5.2Förstärkt utbud genom ökade möjligheter för drift av alternativ och kompletterande syssel-

sättningsverksamhet.................................................

297

6.5.3Införande av 2 000 riktade skyddade anställ- ningar till personer med psykiskt funktions-

hinder ........................................................................

300

6.6Övriga förslag med syfte att stärka samverkan, indi-

videns ställning och utbudet av rehabilitering.....................

304

6.6.1Inrättande av en styrgrupp för arbetet med rehabilitering för personer med psykiskt

funktionshinder från 2007 till 2015 ........................

305

6.6.2Medel för att stimulera gemensam kunskaps-

utveckling .................................................................	306
	9

Innehåll	SOU 2006:100
	6.6.3 Ökad kunskap om genusaspekter ...........................	308
	6.6.4 Personer med psykiskt funktionshinder ska få
	tillgång till daglig verksamhet enligt LSS ................	311
	6.6.5 Särskild utredning om förutsättningar och
	utvecklingsmöjligheter för sociala kooperativ........	316
	6.6.6 Översyn av Försäkringskassans och AMV
	tidsbegränsade insatser.............................................	318
7	Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet
	och tillgänglighet .....................................................	323
7.1	Personer med psykiskt funktionshinder..............................	325
7.2	Hjälpmedel.............................................................................	331
7.3	Åtgärder för anpassning av samhället ..................................	332
7.4	Åtgärder för minskad stigmatisering diskriminering.......	333
7.5	Handikappersättning – en fråga om delaktighet .................	335
7.6	Personligt stöd – en fråga om tillgänglighet........................	338
	7.6.1 Personliga ombud.....................................................	339
7.7	God man och förvaltare ........................................................	344

7.8Andra stödinsatser – kontaktpersoner, boendestöd,

	koordinatorer och case managers	.........................................347
8	Barn och ungdomar..................................................	353
8.1	Barn och ungdomar i Sverige................................................	354
	8.1.1 Hur mår de unga?.....................................................	354

8.2Barn och ungdomar med komplexa och omfattande

behov	......................................................................................	356
8.2.1 Missbruk och psykisk sjukdom ...............................		356
8.2.2 Social problematik och psykisk ohälsa....................		357
8.3 Svensk ........................................barn- och ungdomspolitik		359
8.3.1 ......................................	Barnombudsmannen (BO)	362
8.4 Vem ansvarar ...........................................................för vad?		363
8.4.1 ...................................	Mödra - och barnhälsovården	363
8.4.2 ..................................................................	Elevhälsan	363
8.4.3 ............................................................	Socialtjänsten	364
8.4.4 ........................................................	Familjecentraler	366
10

SOU 2006:100		Innehåll
8.4.5	Ungdomsmottagningar............................................	366
8.4.6	Primärvården ............................................................	367
8.4.7	Barn- och ungdomspsykiatrin .................................	367

8.5Tidigare utredningar och ställningstaganden avseende

tidiga insatser till barn och ungdomar .................................

369

8.5.1Förslag som tidigare lämnats av Nationell

		psykiatrisamordning ................................................	373
8.6	Tidiga insatser .......................................................................		375
8.7	Förstärkningar, samordning och gemensamma arenor ......		378
8.8	Samarbete, samorganisering och samlokalisering ...............		379
8.9	Vård och stöd ........................................................................		382
	8.9.1	Gemensamma målsättningar ...................................	382
	8.9.2 Särskilda insatser för att förhindra självmord
		bland barn och ungdomar........................................	383
	8.9.3	Överenskommelse inom landstinget ......................	385
	8.9.4	Förstärkt primärvård................................................	387

8.9.5Barn- och ungdomspsykiatrin ska vara en

		specialistverksamhet.................................................	389
	8.9.6	Förstärkt vårdgaranti ...............................................	392
8.10	Komplexa och omfattande behov ........................................		393
	8.10.1	Överenskommelser om konkreta samarbets-
		former och tydliggörande av ansvar krävs
		mellan huvudmännen...............................................	394
	8.10.2	Översyn av riksavtalet..............................................	400
	8.10.3	Individuella planer....................................................	402
8.11	Kunskapsutveckling och metodstöd....................................		404
9	Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM ........................		407
9.1	Frivillig vård och omsorg är det normala ............................		407
	9.1.1	Vård utan samtycke utgör absoluta undantag ........	408
	9.1.2	Varför tvångsvård behövs i vissa fall .......................	409
	9.1.3	Tvångsvård ställer stora krav på rättssäkerhet........	410

9.1.4FN:s principer för skydd av personer med

	psykisk störning .......................................................	411
9.1.5	Frivillighet inom tvångsvården................................	412
9.2 Psykiatrisk tvångsvård (LPT) ..............................................		413
9.2.1	Bakgrunden till den nuvarande lagen......................	413
		11

Innehåll SOU 2006:100

	9.2.2 Konsekvenser av den förändrade lagstiftningen.....		414
	9.2.3 Behov av att se över LPT lagstiftningen .................		419
9.3	Rättspsykiatrisk vård (LRV) ................................................		422
	9.3.1 Förutsättningar för rättspsykiatrisk vård................		422
	9.3.2 Den rättspsykiatriska vårdens omfattning..............		423
	9.3.3	Vårdens innehåll .......................................................	424
	9.3.4	Psykiatrisamordningens förslag och
		bedömningar .............................................................	428
9.4	Missbruksvård enligt LVM ...................................................		429
9.5	Vissa gemensamma frågor.....................................................		433
	9.5.1 Behov av utveckling och ändrad inställning............		433
	9.5.2	Vårdavgifter vid tvångsvård .....................................	435

9.6Skadeståndsskyldighet för personer med psykisk

	störning..................................................................................		439
10	Personalförsörjning ..................................................		441
10.1	Personalsituationen nu och framöver ..................................		441
	10.1.1 Inventering av aktuell personalsituation .................		441
	10.1.2	Personaltillgång ........................................................	442
	10.1.3	Kompetens- och utbildningsnivå.............................	443
	10.1.4	Rekryteringssituationen...........................................	445
	10.1.5	Åldersfördelning.......................................................	448
10.2	Behov av åtgärder ..................................................................		449
	10.2.1 Personaltillgång – den avgörande faktorn...............		449
	10.2.2 Psykiaterbrist – svält i överflöd? .............................		449
	10.2.3 Framtida behov av personal inom psykiatri-
		området .....................................................................	451
	10.2.4	Innehållet i utbildningarna.......................................	456
10.3	Nationell psykiatrisamordnings förslag för stärkta
	personalresurser.....................................................................		457
	10.3.1 En samlad strategi för personal till psykiatri-
		området .....................................................................	457
	10.3.2 Strategi för stärkt läkarerekrytering........................		459
	10.3.3 En kliniskt inriktad psykologutbildning.................		461
	10.3.4 Innehållet i relevanta grundutbildningar.................		463

SOU 2006:100		Innehåll
	10.3.5 Modulbaserad basutbildning för baspersonal.........	464
	10.3.6 Kompetenshöjning / vidareutbildning för redan
	anställda ....................................................................	465
11	Forskning och utveckling..........................................	467
11.1	Behov av forsknings- och utvecklingsarbete.......................	467
	11.1.1 Behov av grundforskning, tillämpad forskning
	och utvecklingsarbete ..............................................	468
11.2	Goda förutsättningar för forskning – men svårigheter
	finns .......................................................................................	471
11.3	Hur kan dagens forskning påverka framtidens
	sjukvård?................................................................................	472
11.4	Behovsanalys, forsknings- och utvecklingsarbete...............	474
11.5	Inventering av akademiska tjänster inom specialist-
	psykiatrin...............................................................................	476
11.6	Huvudskäl för en stor forskning och utvecklings-
	satsning ..................................................................................	478
11.7	En strategisk forskningssatsning inom området psykisk
	ohälsa .....................................................................................	480
11.8	Hundra miljoner kronor per år i sju år ................................	482
11.9	En utvecklingssatsning inom området psykisk ohälsa .......	483
12	Statlig styrning........................................................	489
12.1	Övergripande slutsatser........................................................	489
12.2	En fast struktur för uppföljning av nationella mål..............	493
	12.2.1 Insatser till människor med psykiskt
	funktionshinder ska vara ett politikområde ...........	494
	12.2.2 En särskild funktion ska stödja målens
	uppfyllelse.................................................................	495
	12.2.3 Staten ska bli aktivare när det gäller metodstöd,
	kunskapsproduktion och resultatredovisning........	497
	12.2.4 Uppföljningar och öppna jämförelser.....................	499
	12.2.5 Målet för arbete och sysselsättning.........................	500
12.3	Tillsynen ska vara aktiv, stödjande och samordnad ............	501

Innehåll	SOU 2006:100
12.4	Ett riktat statsbidrag för ökad kunskap och
	kvalitetshöjning .....................................................................	504
	12.4.1 Det behövs resursförstärkningar.............................	504
	12.4.2 Staten ska bidra med resurser ..................................	506
	12.4.3 Tidigare statsbidrag inom området..........................	507
	12.4.4 Tillskottet ska utformas som ett riktat
	statsbidrag .................................................................	508
	12.4.5 Statsbidragets storlek och fördelning......................	510
	12.4.6 Statsbidraget ska vara villkorat ................................	511
12.5	Nationella satsningar på metodutveckling,
	resultatredovisning och forskning........................................	513
12.6	Administration och uppföljning av statsbidraget................	514
13	Brukarinflytande ......................................................	515
13.1	Vad är brukarinflytande? ......................................................	517
13.2	Brukarinflytandets innehåll ..................................................	518
13.3	Brukarinflytande ur svenskt perspektiv...............................	519
13.4	Brukarinflytande på individnivå ...........................................	522
13.5	Brukarinflytande på kollektiv nivå .......................................	524
13.6	Metodutveckling brukarinflytande ......................................	529
13.7	Brukarnätverket och lokala brukarorganisationer...............	531
14	Huvudmannaskap, samverkan, samordning och
	ansvarsfördelning.....................................................	535
14.1	Övergripande slutsatser ........................................................	535
	14.1.1 En huvudman är inte lösningen...............................	536
	14.1.2 Kraven på ökad samordning och samverkan bör
	tydliggöras genom lagstiftning ................................	537
	14.1.3 Hinder för samverkan och samordning måste
	undanröjas.................................................................	539
14.2	Gemensam individuell planering ..........................................	540
	14.2.1 Planeringsansvaret ska följa av lag...........................	542
	14.2.2 Planeringsskyldigheten ska gälla när det behövs ....	544
	14.2.3 Begreppet individuell plan........................................	545

SOU 2006:100 Innehåll

	14.2.4 Planen ska upprättas av landstingen och
		kommunen................................................................	546
	14.2.5	Planens innehåll........................................................	548
	14.2.6	Enskilda och närstående ..........................................	550
	14.2.7 Hur förhåller sig den individuella planen till
		andra planer?.............................................................	552
14.3	Landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå
	överenskommelser om samarbete........................................		557
	14.3.1	Överenskommelsernas syfte ...................................	560
	14.3.2	Kommunen och landstinget ....................................	560
	14.3.3 Personer med psykiskt funktionshinder ................		561
	14.3.4	Överenskommelsernas innehåll ..............................	561
	14.3.5	Samråd med brukarorganisationer ..........................	567
	14.3.6 Målen ska följas upp.................................................		567
14.4	Lagändringarna måste stödjas genom metodutveckling.....		568
15	Sekretess, personuppgiftsbehandling och
	journalföring ...........................................................		571
15.1	Allmänt om sekretessreglerna – en intresseavvägning .......		571
	15.1.1	Menprövning ............................................................	572
	15.1.2	Sekretesseftergift......................................................	573
15.2	Samverkan kring svårt sjuka personer i vissa situationer ...		574
15.3	Uppgifter om tvångsvårdade ska kunna lämnas till
	kommunen ............................................................................		576
15.4	Verksamhet bedriven i gemensamma lokaler eller i
	annan nära samverkan...........................................................		577
15.5	Gemensamma inventeringar och annan gemensam
	uppföljning ............................................................................		579
	15.5.1	Gällande rätt .............................................................	580
	15.5.2	Bedömning och slutsatser........................................	584
16	Verksamhetsuppföljning, register och statistik ............		589
16.1	Hälso- och sjukvård..............................................................		589
16.2	Redovisning av socialtjänstens insatser ...............................		594
16.3	Uppmärksammade brister i systemen .................................		595
	16.3.1	Sluten psykiatrisk vård.............................................	595
			15

Innehåll SOU 2006:100

	16.3.2	Öppen psykiatrisk vård............................................	596
	16.3.3	Psykiatrisk vård inom primärvården .......................	598
	16.3.4	Socialtjänsten ............................................................	598
16.4	Pågående utvecklingsarbete ..................................................		599
	16.4.1	Utveckling av redovisning inom hälso- och
		sjukvård .....................................................................	599
	16.4.2	Systemutveckling inom socialtjänsten ....................	601
	16.4.3	Integrerad IT-infrastruktur .....................................	602
16.5	Psykiatrisamordningens bedömning....................................		603
	16.5.1	Huvudmännens skilda IT-infrastruktur..................	604
	16.5.2	Sekretesshinder.........................................................	604
	16.5.3	Nuvarande arbetssätt................................................	605
16.6	Förslag till återgärder ............................................................		605
	16.6.1	Förbättrad inrapportering till patientregistret........	606
	16.6.2	Fortsatt utveckling av kvalitetsregister inom
		psykiatrin ..................................................................	607
	16.6.3	Införande av ett online-register för den
		rättpsykiatriska vården .............................................	608
	16.6.4	Kvalitetsindikatorer inom socialtjänsten ................	609
	16.6.5	Utveckling av socialtjänststatistiken.......................	610
	16.6.6	Insatser för en enhetlig informationsstruktur........	610
17	Förslagens konsekvenser...........................................		615
17.1	Personalmässiga konsekvenser .............................................		615
17.2	Ekonomiska konsekvenser ...................................................		618
17.3	Konsekvenser för kommunernas och landstingens själv-
	styrelse	...................................................................................	622
17.4	Konsekvenser för brottsligheten och det brottsföre-
	byggande arbetet ...................................................................		623
17.5	Övriga konsekvenser.............................................................		625
18	Genomförande.........................................................		627
19	Författningskommentarer..........................................		633
19.1	Förslaget till lag om ändring i 7 kap. 7 § sekretesslagen
	(1980:100)..............................................................................		633

SOU 2006:100 Innehåll

19.2	Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen
	(2001:453) .............................................................................		633
19.3	Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763) .............................................................................		639
19.4	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om
	psykiatrisk tvångsvård ..........................................................		645
19.5	Förslaget till lag om ändring i 5 och 6 §§ lag (1998:703)
	om handikappersättning och vårdbidrag. ............................		646
19.6	Förslaget till lag (200x:xx) om särskilt aktivitetsstöd för
	personer med psykiska funktionshinder .............................		647
Referenser ......................................................................			657
Bilagor
Bilaga 1		Kommittédirektiv..........................................................	669
Bilaga 2 Psykiatrisamordningens förslag när det gäller vård
		och stöd till psykiskt störda lagöverträdare.................	683
Bilaga 3 Utvecklingsprojekt inom psykiatrisatsningen
		riktade .........................................................................	695
Bilaga 4 Utvecklingsprojekt inom psykiatrisatsningen
		via ansökningar...........................................................	707
Bilaga 5		Brukar- och anhörignätverket ......................................	711

Sammanfattning

Utredningens uppdrag och arbete

Regeringen beslutade i oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbets- former, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (dir 2003:133). Enligt direktiven skall psykiatrisamordnaren fortlöpande informera regeringen om resul- tatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Psykiatrisamordnaren gavs vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvali- tetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Utredningen har antagit namnet Nationell psykiatrisamordning (SOU 2003:9).

Psykiatrisamordningens målgrupp har varit personer med allvar- liga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, samt barn och ungdomar som riskerar att utveckla sådana sjukdomar och funktionshinder. Psykiatrisamordning har haft en omfattande och kontinuerlig dialog med förtroendevalda, olika yrkesgrupper, brukare och anhöriga, samt berörda statliga myndigheter. Under uppdragstiden har också ett antal förslag lämnats löpande till regeringen. Dessa har rört elektronisk kommunikation inom den psykiatriska tvångsvården, öppenvård med särskilda villkor, tidiga insatser till barn och ungdomar, samt ett förtydligat uppdrag för Socialstyrelsen. Ett antal fördjupningsrapporter har redovisats i Psykiatrisamordningens skriftserie. Slutligen har Nationell psykiatrisamordning presenterat bedömningar och förslag om den rättpsykiatriska vården i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91). Delbetänkandet överlämna- des till regeringen den 3 november 2006.

Sammanfattning

SOU 2006:100

Bakgrund och utgångspunkter

Psykiatrireformen

Psykiatrireformen från 1995 har inneburit att utbudet av t.ex. boende och sysselsättning har ökat väsentligt i kommunerna och att målgruppens behov har uppmärksammats på ett bättre sätt än tidigare. Reformen genomfördes dock i en tid då många kommuner och landsting stod inför stora sparbeting vilket bl.a. innebar att en del av de verksamheter som byggdes upp med stöd av särskilda stimulansmedel kom att läggas ned efter några år. Även reformens svaga lagstöd, bristen på lokal politisk förankring och avsaknaden av evidensbaserade metoder för det samhällsbaserade stödet skapa- de svårigheter som i hög grad kvarstår tio år senare.

Förändringar i förekomst av psykisk sjukdom/psykisk ohälsa

Andelen personer i befolkningen som lider av allvarlig psykisk sjukdom är relativt konstant över tid och någon påtaglig ökning de senaste åren kan inte fastställas. Däremot ökar antalet personer som upplever psykiska besvär. Flera rapporter har visat att det under de senaste 10 20 åren blivit vanligare att ungdomar är nedstämda, är oroliga, har svårt att sova och har värkbesvär. Det är mest uttalat bland kvinnor i åldrarna 16 24 år.

Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder

Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder är generellt sett sämre än för befolkningen i övrigt. Personer med psykiskt funktionshinder har sämre inkomst än befolkningen i stort och har svårare att klara löpande utgifter och har sämre kontantmarginal än alla andra funktionshindergrupper. Detta kan tyda på att gruppen inte kompenseras för de merutgifter som följer av funktionshindret och att man inte får tillräcklig hjälp för att kunna sköta sin ekonomi. Det finns också en undergrupp med mycket låga inkomster som inte på samma sätt återfinns i de andra funktionshindergrupperna. Personer med psykiskt funktionshinder är också den grupp som har lägst sysselsättningsgrad av alla funktionshindergrupper, och utgör en stor och växande andel av dem som får sin försörjning genom sjukförsäkringssystemet. Bland

SOU 2006:100

Sammanfattning

dem som har aktivitetsersättning (ålder under 29 år) är personer med psykiatriska diagnoser i majoritet.

Att den somatiska hälsan hos personer med psykiskt funk- tionshinder är nedsatt och att individernas behov på det området inte alltid tillgodoses, framgår av flera studier de senaste åren. Det finns också en betydande överdödlighet i gruppen även om skillnaderna gentemot befolkningen i övrigt varierar i olika studier. Personer med psykiska sjukdomar och som samtidigt missbruk förefaller särskilt utsatta ur hälsosynpunkt.

Den samlade forskningen på området ger inte stöd för att per- soner som tidigare vårdats på mentalsjukhus skulle ha blivit hem- lösa eller kriminella i stor omfattning. Däremot har de ofta inga andra kontakter än professionella och deltar inte aktivt i fritids- och kulturlivet. En stor andel saknar daglig sysselsättning. Många hemlösa har psykiska besvär, och gruppen har ökat de senaste åren. Ofta handlar det om personer som också missbrukar alkohol eller andra droger.

Sambandet psykisk sjukdom och våldsbrottslighet

Psykiatrisamordningens uppdrag tillkom efter en period då flera grova våldsbrott begåtts av personer som var eller nyligen hade varit i kontakt med den psykiatriska vården. Sambandet mellan psykisk sjukdom och våldsbrottslighet är emellertid inte påtagligt. Den relativa risken för att en person med psykossjukdom ska begå ett våldsbrott är förhöjd jämfört med personer utan en sådan sjukdom, men personer med psykossjukdom bidrar endast i liten grad till det totala antalet allvarliga brott mot liv och hälsa. Före- komst av vissa personlighetsstörningar, särskilt i kombination med missbruk, är associerat till våldsbenägenhet. Missbruk av alkohol eller andra droger är den starkaste prediktorn för att någon ska utöva våld mot andra, missbruket har del i minst en fjärdedel av alla våldsbrott.

Den psykiatriska vårdens tillgänglighet, innehåll och kvalitet

Det finns ingen tydlig bild av vare sig resultat eller omfattning av de insatser som ges i hälso- och sjukvården till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Detta beror bl.a. på att

Sammanfattning

SOU 2006:100

det saknas system för insamling och analys av data, och att de upp- gifter som efterfrågas inte rapporteras till de nationella registren i tillräcklig omfattning. Det finns emellertid data som visar att slutenvården minskat sedan psykiatrireformen. Även vårdtiderna har förkortats. De vårdplatser som minskat är i första hand de som utnyttjats för frivillig psykiatrisk vård medan tvångsvården totalt sett varit relativt oförändrad under den senaste tioårsperioden. Omkring en fjärdedel av slutenvårdsplatserna upptas av patienter som har överlämnats till rättpsykiatriskt vård, varav en majoritet med s.k. särskild utskrivningsprövning.

Enligt den bild som har förmedlats till Nationell psykiatrisam- ordning tycks belastningen på öppenvårdspsykiatrin ha ökat de senaste åren. Beskrivningarna från verksamhetsföreträdare inne- fattar ett ökat antal remisser och fler vårdsökande personer till öppenvården, mer komplicerade fall där samverkan med olika aktörer krävs, ökad efterfrågan på konsultationer, handledning och rådgivning. Trots dessa signaler kan man inte utifrån den nationella statistiken över antalet producerade läkarbesök avläsa denna ökning. Ett skäl till detta kan vara den bristande inrapporteringen till nationella register. Det kan även bero på att den psykiatriska öppenvården fullgör uppgifter som inte kategoriseras som besök, exempelvis konsultinsatser.

När det gäller innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården gör Psykiatrisamordningen bedömningen att det finns stora brister både när det gäller tillgången till kompetent personal, metoder och när det gäller arbetssätt och organisation. Evidensbaserade metoder används inte i den utsträckning som är möjligt och önskvärt efter- som strukturer för implementering av befintlig kunskap ofta saknas. Ett intryck är också att hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin förefaller tämligen vagt formulerat hela vägen från staten till huvudmännen, från huvudmännen till vårdgivarna och från vårdgivarna till verksamhetscheferna, och från verksamhets- cheferna till övrig personal.

Även företrädare för primärvården upplever att allt fler personer söker på grund av psykisk ohälsa och att de inte har möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Många rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Primärvården saknar ofta tillräckliga resur- ser, både på grund av läkarbrist och att det saknas tillgång till andra personalkategorier. Kompetensen hos den personal som finns skiljer sig åt, men generellt sett saknas tillräcklig kompetens för att

SOU 2006:100

Sammanfattning

upptäcka och behandla psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar i primärvården.

Socialtjänstens insatser – omfattning, kvalitet och innehåll

På socialtjänstområdet saknas till stor del data om insatsernas omfattning, innehåll och effekter. Däremot har det gjorts ett antal uppföljningar och utvärderingar som gör det möjligt att på ett övergripande sätt beskriva förhållandena i socialtjänsten från ett nationellt perspektiv. En omfattande kommunal verksamhet be- drivs till gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Om- kring 20 000 personer med psykiskt funktionshinder får stöd av kommunen med stöd av individuella biståndsbeslut. Så gott som alla kommuner kan erbjuda någon form av daglig aktivitet och boendeverksamhet till målgruppen. Hälften av kommunerna kan också erbjuda stöd till anhöriga och cirka en fjärdedel av kom- munerna ger stöd till barn som har en psykiskt sjuk förälder. Andra insatser som ges är social träning i olika former och att social- tjänsten förmedlar enskildas medel.

Trots att insatser ges i så gott som alla kommuner får många inte ett samordnat, individualiserat och kunskapsbaserat stöd i tillräck- lig omfattning. Det förefaller finnas ett stort behov av kompetens- förstärkningar och metodutveckling, samtidigt som många kom- muner behöver bygga ut sin verksamhet. Särskilt svårt tycks kommunerna ha att leva upp till kraven på behovsinventeringar, planering, samordning och på att tillgodose brukarinflytande.

En vanlig synpunkt från brukarnas sida är att man tycker att informationen brister. Brukare och närstående känner inte till kommunens utbud, vilka rättigheter man har, vart man ska vända sig med klagomål eller vem som kan bistå i akuta situationer. Många brukare efterfrågar mer flexibla insatser och större in- flytande över var och hur stödet ges.

Målgruppen rehabiliteras inte till arbete

De huvudsakliga problemen när det gäller återgång till aktivitet och arbete kan sammanfattas i fyra punkter enligt Nationell psykiatri- samordnings erfarenhet:

Sammanfattning

SOU 2006:100

•Rehabiliteringsperspektivet och arbetslinjen har kommit att stå

ibakgrunden till förmån för vård- och omsorgsperspektiven. Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, stora svårigheter att få tillgång till rehabi- literande insatser och meningsfull sysselsättning och hänvisas alltför ofta till passivitet och inaktivitet.

•Samhällets insatser för att bistå personer med psykiskt funk- tionshinder med rehabilitering till arbete är bristfälliga och splittrade.

•En del regelverk inom socialförsäkringen tenderar att skapa effekter som låser in personer med psykiskt funktionshinder

ibidragssystemen, då regelverken är dåligt anpassade för psykiska sjukdomars förlopp och rehabiliteringsprocess.

•Arbetsmarknaden är otillgänglig för personer med psykiskt funktionshinder.

Samverkan mellan huvudmännen fungerar inte

En rad rapporter och utvärderingar tyder på stora svårigheter för huvudmännen att finna gemensamma lösningar kring de personer som behöver det. Nationell psykiatrisamordnings kontakt med brukare, landsting och kommuner bekräftar den bilden. Några områden kan pekas ut där problemet förefaller särskilt stort. Det handlar om personer som har en psykisk sjukdom och samtidigt missbrukar, barn och ungdomar med en omfattande psykosocial problematik, och personer som vårdas enligt någon av de psykia- triska tvångslagarna och har permission. Men problemet med bristande helhetslösningar är också mera övergripande och riskerar att underminera möjligheterna för samhället att generellt leva upp till målsättningen att människor med psykiskt funktionshinder ska vara delaktiga och så långt det är möjligt leva som andra.

Brukarnätverket efterlyser fortsatt kraftsamling

I Nationell psykiatrisamordnings arbete med att förbättra möjlig- heterna till inflytande och påverkan i samhället för personer med psykiskt funktionshinder har ett nätverk av 15 brukar- och an- hörigföreningar spelat en viktig roll. Brukar- och anhörignätverket

SOU 2006:100

Sammanfattning

har i sin vision om hur vård, stöd och behandling bör se ut framfört att:

•Patient-, brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett större inflytande över de centrala beslut som fattas kring områdets utveckling och framtid.

•Psykisk hälsa ska bli ett uttalat folkhälsomål.

•Långsiktiga strategier och mål ska utarbetas för att komma till rätta med den tilltagande psykiska ohälsan i Sverige, och de stora bristerna som finns inom psykiatrisk vård, omsorgsverk- samhet och rehabilitering.

•Ett extra anslag på åtta miljarder kronor ska tillföras det psykiatriska området under en uppbyggnadsperiod av åtta år.

I sin framtidsvision för en bättre psykisk hälsa bedömer nätverket att en förbättring kommer till stånd genom att:

•en nationell nollvision för suicid antas av regeringen,

•öka kvaliteten på den psykiatriska vården,

•öka kvalitet på stöd, behandling, rehabilitering och habilitering,

•förbättra möjligheter till arbete och sysselsättning för psykisk funktionshindrade,

•öka valfrihet och makt att välja behandling och påverka dess utformning,

•minska de integritetskränkande åtgärderna,

•göra psykoterapi tillgängligt för den som behöver det,

•fler och bättre utbildade psykiatrer, psykologer och psyko- terapeuter,

•inrätta ett särskilt statsråd för frågor som rör psykisk ohälsa, samt

•förbättra den psykiatriska vården och stödet i våra fängelser.

Psykiatrins kostnader är oförändrade och kommunernas ökar

Kostnadsutvecklingen under senare år visar att landstingens och regionernas nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård, trots att området pekats ut som prioriterat, har varit relativt konstant, omkring 10,5 procent av den totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård och läkemedel). Kostnaderna för den slutna psykiatriska vården har minskat. En något större andel av resurserna satsas nu på öppen psykiatrisk vård. Kostnaderna har de

Sammanfattning

SOU 2006:100

senaste åren ökat för rättspsykiatrin, och sannolikt också för barn- och ungdomspsykiatrin.

Kommunernas kostnader för insatser till personer med psykiskt funktionshinder har ökat under 2000-talet. Detta stämmer överens med konstaterandet att många kommuner numera har ett relativt omfattande utbud till gruppen. Samtidigt skiljer sig kommunerna mycket åt, och på många orter behöver verksamheterna byggas ut. Generellt sett är det också många individer som inte får sina behov tillgodosedda, varför det finns skäl att tro att befintliga resurser inte används på ett optimalt sätt.

Mål och vision

Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns ett stort behov av en tydlig politisk viljeinriktning för samhällets insatser mot psykisk ohälsa och för personer som lider av psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Riksdagen måste peka ut mål som ska uppnås inom området.

En nationell plan för psykisk hälsa

Nationell psykiatrisamordnings uppdrag fokuserar på personer med allvarlig psykisk sjukdom och personer med psykiskt funk- tionshinder, men insatserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang. Särskild hänsyn måste tas till att allt fler personer i befolkningen uppger sig känna oro, ängslan och psykisk stress. Att förbättra den psykiska hälsan i samhället är en uppgift som måste hanteras i alla samhällssektorer och där hälso- och sjukvården bara delvis kan bidra. Tar inte hela samhället det ansvaret riskerar ett stort antal unga människor att även fortsättningsvis uppleva sin vardag som svårhanterlig, vilket på längre sikt kan leda till bristande förvärvsförmåga och långvarigt utanförskap. Trycket både på primärvården och specialistpsykiatrin riskerar att öka, vilket kan innebära att resurserna inte räcker till för att ge insatser till dem med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning anser därför att det behövs en nationell plan för psykisk hälsa som tas fram i bred samverkan mellan olika aktörer i samhället.

SOU 2006:100

Sammanfattning

Fortsatt kraftsamling och ambitionshöjning

Aktiviteterna och den kraftsamling som startat inom ramen för Nationell psykiatrisamordnings arbete måste fortsätta och inten- sifieras. Erfarenheterna från psykiatrireformens genomförande och uppföljning visar att det krävs en långsiktig strategi och en uthållig vilja för att åstadkomma reella förändringar för brukare och när- stående. Det krävs att alla aktörer är delaktiga och har gemen- samma mål och strävar åt samma håll. För att åstadkomma en förbättrad vård, omsorg och livssituation för människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder krävs föränd- ringar och god vilja inom många samhällssektorer. Erfarenheter från våra nordiska grannländer visar samma mönster, det vill säga att det är trögt, tar tid och kräver stora kraftsamlingar för att nå önskat resultat. Norge har med sin Opptrappningsplan visat att tydliga mål och genomtänkta gemensamma strategier fungerar.

Psykiatrisamordningen föreslår att riksdagen antar ett antal mål och anger en tydlig inriktning för utvecklingsarbetet. Målsättning- arna ska kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsområdet, som användarna och utförarna. Strategier för genomförandet ska anges och en konti- nuerlig uppföljning av delmålen ska ske. Ansvaret för utvecklings- arbetet ska ligga hos de olika aktörerna men ett tydligt, konti- nuerligt engagemang från den statliga nivån krävs. Det konkreta resultatet för brukare och närstående ska vara utfallsmått.

En övergripande vision

Som invånare i Sverige ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor:

•får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa och

•har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och del- aktighet i samhället som alla andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller lider av allvarlig psykisk sjukdom.

Sammanfattning

SOU 2006:100

Fyra övergripande mål – bostad, arbete, delaktighet samt vård och stöd

1.Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras bostad och det stöd i vardagen som de har behov av.

Målet för år 2015 är att det i alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventeringar av målgruppen ska framgå att alla har ett fungerande boende eller att en aktiv process pågår för att tillgodose det.

2.Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäk- ras ett arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar.

Målet är att år 2015 ska det i alla kommuner och landstings gemensamma årliga inventering av målgruppen framgå att alla har någon form av sysselsättning.

3.Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder upplever att de har möjlighet att vara delaktiga i en gemenskap och i samhället och att de möts med förståelse och respekt.

Målet år 2015 är att det av uppföljningar som ULF-undersökningar och brukarenkäter ska framgå att de flesta upplever att de får nödvändigt stöd för att vara delaktiga i samhället och att de har vänner eller annan gemenskap som de önskar.

4.Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat.

Målet för 2015 är att alla verksamheter som ger vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska registrera all vård i kvalitetsregister som redovisar resultat i öppna redovisningar där även vårdtagarnas åsikter framgår. Det ska framgå av de gemensamma årliga inven- teringarna att alla som har behov av det får individuella planer och att de är planenligt uppföljda. Tillgängligheten till vård och stöd ska överensstämma med aktuella målsättningar över hela landet.

SOU 2006:100

Sammanfattning

Nationell psykiatrisamordnings överväganden och förslag

Boendeinsatserna måste förbättras och förtydligas i lagstiftningen

En fungerande boendesituation är viktig för alla människor. För personer med psykiskt funktionshinder ska, som för andra med- borgare, gälla att man har en egen bostad som man själv kon- trollerar och bestämmer över, inom ramen för de regler som gäller för alla. En skillnad är dock att tillgången till individuellt anpassade stödåtgärder är något som i hög grad påverkar boendesituationen för personer med funktionshinder. Stödåtgärderna kan utformas som boendestöd som ges i en ordinär bostad eller som boende i en lägenhet i en gruppbostad, där det finns tillgång till personal i en utsträckning som motsvarar de boendes behov. Tillgången till flexibla och individanpassade boendelösningar behöver därför öka. Det kan i vissa kommuner innebära att tillgången till gruppbostäder behöver öka och i andra att det är ett kvalificerat och individ- anpassat boendestöd som behöver byggas ut. Nationell psykiatri- samordning anser att kunskapen om boende och boendestöd för personer med psykiskt funktionshinder är bristfällig, trots att detta är ett grundläggande behovsområde och att kommunernas insatser på detta område är kvantitativt betydande. Psykiatrisamordningens bedömning är därför att forskningen på området måste stärkas och ges ett fortsatt stöd. Fortbildning behövs för handläggare och boendestödspersonal och berörda grundutbildningar bör stimuleras att anpassa sina insatser efter detta verksamhetsfält.

Boendestöd ska lyftas fram i socialtjänstlagen

Stöd i ordinarie boende är en vanlig kommunal insats till mål- gruppen. Innehållet i insatsen boendestöd kan ofta inkludera en bredd och ett flexibelt stöd som snarare skulle kunna beskrivas som ett kvalificerat vardagsstöd, än som ett stöd avgränsat till den enskildes boende. Trots boendestödets alltmer självklara plats inom socialtjänstens utbud, används inte benämningen boendestöd i socialtjänstlagen. Psykiatrisamordningen föreslår att kommunens skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att den inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i kap 3 § 6 SoL. Härigenom markeras boendestödets position som

Sammanfattning

SOU 2006:100

ett etablerat insatsområde med en egen kunskapsbas och metodik samt varje kommuns skyldighet att kunna erbjuda denna insats.

Tillgången till bostad med särskild service måste öka

I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsrapport konstateras att en fortsatt utbyggnad sker av bostäder med särskild service. I en fördjupad granskning inom denna tillsyn från år 2004 bedömer länsstyrelserna att denna utbyggnad är otillräcklig jämfört med kända behov i nära hälften av de granskade kommunerna. Psykiatri- samordningen anser i enlighet med detta att det finns ett otill- fredsställt behov av bostäder med särskild service. Dessa måste dock fylla högt ställda krav på individanpassning och därmed bemannas med personal med hög kompetens både när det gäller att ge god och tillräcklig omvårdnad, och ta till vara den enskildes möjligheter till att utveckla sig i riktning mot ett mer självständigt liv. I de kommuner där tillgången till bostad med särskild service behöver öka kan det riktade statsbidraget som föreslås nedan användas till detta.

Boendelösningar för personer med särskilda behov

Psykiatrisamordningen bedömer att det finns mindre undergrupper av personer med psykiskt funktionshinder som behöver få sina boendebehov lösta inom ramen för speciella arrangemang, vilket kan innebära att samhällsskyddsaspekter överordnas autonomi- aspekterna i dessa undantagsfall. Ofta handlar det om personer som tenderar att inte följa givna behandlingsordinationer, och som lider av psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Konsekvenserna av försämring i psykisk status medför i typiska fall ett utagerande beteende som kan skrämma och störa omgivningen. Det handlar också om personer som är föremål för rättpsykiatrisk vård men inte i behov av sjukhusvård. Psykiatrisamordningens uppfattning är att dessa personer behöver få stöd inom ramen för en specialiserad verksamhet i nära samverkan mellan kommunen och landstinget.

SOU 2006:100

Sammanfattning

En ny modell för rehabilitering – Lag om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder

Nationell psykiatrisamordning lämnar förslag på en ny modell för rehabilitering till arbete och sysselsättning som tar sikte på att på ett kraftfullt sätt förbättra samordningen av samhällets rehabili- teringsinsatser till unga personer med psykiskt funktionshinder. För modellen föreslås en ny lag – lag om särskilt aktivitetsstöd för vissa personer med psykiskt funktionshinder som innebär en överklagbar aktivitetsgaranti. Den utgår under högst tre år utifrån en planering som syftar till att den enskilde ska få ett arbete eller sysselsättning under arbetsliknande förhållanden. Lagens målgrupp är personer som inte fyllt 30 år och har beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. För personer som aktualiseras för insatser enligt denna lag skall Försäkringskassan erbjuda en koordi- nator. Koordinatorn har att initiera och driva rehabiliterings- processen, hålla kontakt med och stödja och motivera den enskilde, samt göra en grundlig genomgång och kartläggning av den enskildes situation. Med utgångspunkt från den enskildes önskemål och behov ska en aktivitetsplan upprättas. Särskilt aktivitetsstöd kan utgå för daglig sysselsättning, arbetspraktik, stödinsatser på arbets- platsen, studier, samt dagverksamhet med rehabiliterande inslag. Det sistnämnda kan vara deltagande i fontänhusverksamhet, studie- cirklar, sociala kooperativ, eller brukarorganiserad arbetsverksam- het.

Förstärkt utbud genom ökade möjligheter för drift av alternativ och kompletterande sysselsättningsverksamhet

Nationell psykiatrisamordning har genomfört en studie av rehabi- literande komponenter i Fontänhus, sociala kooperativ och brukar- organiserad verksamhet. Studien visar att sådana verksamheter har viktiga rehabiliterande inslag, framför allt eftersom deltagarnas delaktighet och påverkansmöjligheter är betydande. Psykiatrisam- ordningen föreslår därför att staten svarar för hälften av kom- munernas kostnad för drift av Fontänhus och brukarorganiserad verksamhet under förutsättning att de, ensamma eller tillsammans med landstinget, står för resterande kostnader. Psykiatrisamord- ningen föreslår att 40 miljoner årligen avsätts för detta ändamål.

Sammanfattning

SOU 2006:100

Två tusen öronmärkta skyddade anställningar till personer med psykiskt funktionshinder

Psykiskt funktionshindrade är svagt representerade i Arbetsmark- nadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade vilket bekräftar att personer med psykiskt funktionshinder har en exceptionellt svag ställning på arbetsmarknaden och att det krävs kraftfulla åtgärder för att återupprätta arbetslinjen för gruppen. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att 2 000 trygghets- och ut- vecklingsanställningar öronmärks för personer med psykiskt funk- tionshinder.

Personer med psykiskt funktionshinder skall få tillgång till daglig verksamhet enligt LSS

Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiskt funktionshinder som tillhör LSS’ personkrets ska ha rätt till daglig verksamhet om deras behov av meningsfull sysselsättning inte tillgodoses på annat sätt. Mot bakgrund av att fler kategorier av personer med funktionshinder ingår i tredje personkretsen enligt LSS, lägger Psykiatrisamordningen inget förslag i denna fråga, utan föreslår att Assistansutredningen ges i uppdrag att se över villkoren för hela den grupp som omfattas av personkretsen.

Ökad samordning på nationell nivå

Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen uppdrar åt Försäkringskassan, Arbetsmarknadsverket, Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialstyrelsen att under den tid som ska genomföras, fram till och med 2015, inrätta en gemensam fast styrgrupp för att följa, stödja och styra samhällets samlade satsning på förbättrad rehabilitering till personer med psykiskt funktions- hinder. Tre eller fler representanter från brukarnätverket bör adjungeras till styrgruppen. Syftet är att skapa förutsättningar för att på nationell nivå kunna styra utvecklingen mot bättre samarbete och ökad kompetens på ett sätt som kommer individerna till del.

SOU 2006:100

Sammanfattning

Vidare utredningsbehov

Det finns flera områden som behöver utredas vidare. Bland annat finns stora könsskillnader t.ex. när det gäller tillgången till skyddade anställningar. Mer detaljerad kunskap om vad detta beror på saknas dock. Psykiatrisamordningen föreslår därför att Social- styrelsen, Försäkringskassan och AMV i regleringsbreven uppdras att analysera skillnaderna mellan kvinnor och män i insatser för rehabilitering. Psykiatrisamordningen föreslår också att en särskild utredare tillsätts för att samlat analysera villkoren för sociala kooperativ och lämna förslag till en modell för att sociala kooperativ skall kunna utvecklas på ett för målgruppen ända- målsenligt sätt. Denna fråga är komplex, då den innehåller såväl beskattningsmässiga som arbetsmarknadspolitiska avvägningar. Därutöver görs bedömningen att Försäkringskassan respektive Arbetsmarknadsverket under 2008 bör ges i uppdrag att utreda hur de tidsgränser som i dag styr rehabiliteringsinsatser och rehabi- literingsersättning, samt andra relevanta regler, skulle kunna för- ändras för att medge förlängda insatser om behov av detta finns.

Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet

Begreppet psykiskt funktionshinder

Psykiatrisamordningen har utformat en definition för när en per- son kan anses tillhöra målgruppen person med psykiskt funk- tionshinder. Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar enligt Psykiatrisamordningen till konsekvenser för individen av psykisk störning. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsned- sättningar, aktivitetsbegränsningar hos individen, och/eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner. En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begräns- ningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Defi- nitionen beskrivs närmare i en särskild rapport från Samordningen (2006:5).

Sammanfattning

SOU 2006:100

Hjälpmedel och anpassning

Tillgången till hjälpmedel ska vara lika självklar för personer med psykiskt funktionshinder som den är för andra funktionshinder- grupper. Hjälpmedelsinstitutet bör därför få i uppdrag att organisera ett fortsatt utvecklingsarbete de närmaste åren. Som en del av detta bör exempel på hjälpmedel som kan underlätta för personer med funktionshinder listas av institutet, och spridas till huvudmännen. Anpassning av samhället så att det blir mer tillgängligt för personer med olika funktionshinder är också viktigt. För en person med ett kognitivt funktionshinder kan det handla om att miljöer är lätta att hitta i, och att information är tydlig och lätt att förstå. Nationell psykiatrisamordning föreslår att Myn- digheten för handikappolitisk samordning (Handisam) ska få ett särskilt uppdrag att under två år ge exempel på hur samhället kan anpassas för personer med psykiskt funktionshinder samt sprida information om detta.

Möjligheter till handikappersättning ska öka

Nationell psykiatrisamordning har undersökt hur stora merutgifter personer med psykiskt funktionshinder har på grund av sitt funk- tionshinder, och funnit att de är betydande. Ändå är det tämligen få personer med psykiskt funktionshinder som får handikappersätt- ning. Att merutgifterna inte alltid kompenseras bekräftas också av att personer med psykiskt funktionshinder i större utsträckning än andra handikappgrupper har svårt att klara de löpande utgifterna, samt oftare saknar kontantmarginal. Psykiatrisamordningen före- slår därför en ändring i lagen (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag som innebär att en begränsad grupp personer med psykiskt funktionshinder läggs till de grupper som pga. karaktären av sitt funktionshinder har rätt till handikappersättning om minst 36 procent av prisbasbeloppet utan individuell prövning.

En aktiv och samordnad statlig styrning

Nationell psykiatrisamordning har formulerat ett antal principer som ska vara vägledande för statens styrning av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder: styrningen ska uttrycka engagemang och politisk vilja,

SOU 2006:100

Sammanfattning

styrningen ska ha ett medborgarperspektiv, styrningen ska vara flexibel och resultatinriktad, styrningen ska tydliggöra huvud- männens gemensamma ansvar, styrningen ska bidra till tydlig roll- fördelning, styrningen ska ske gemensamt över sektorsgränserna, styrningen ska vara långsiktig, samt styrningen ska stärka den enskildes ställning. Sammanfattningsvis kan detta uttryckas som ett ställningstagande för mål- och resultatinriktad kunskapsstyrning. I linje med detta föreslår Psykiatrisamordningen att riksdagen ska ange mål och inriktning för området, att en särskild funktion ska inrättas vid regeringskansliet som ska koordinera arbetet så att målen nås, att regeringens åtgärder ska samlas inom ett politik- område, samt att staten ska bli aktivare när det gäller metodstöd, kunskapsproduktion och resultatredovisning genom att Social- styrelsen prioriterar dessa frågor. Psykiatrisamordningen föreslår också att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder förstärks genom ett riktat statsbidrag om 800 miljoner per år under åren 2009 2015. Medlen ska vara villkorade och endast tillfalla kommuner och landsting som avtalat om samarbete kring män- niskor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, samrått med brukarorganisationer om hur medlen ska användas, samt rapporterat in vissa uppgifter till nationella register.

Forskning och utveckling

Nationell psykiatrisamordning anser att forskning inom området psykisk hälsa är eftersatt och att behovet av ökad kunskap är stort. Psykiatrisamordningen föreslår därför en sjuårig forskningssats- ning i form av att 100 miljoner kronor per år avsätts för detta ändamål. Satsningen ska ha en bred ansats och kunna omfatta såväl forskning om hjärnans funktioner som samspelet mellan individer och grupper och effekterna av olika metoder, arbetssätt och pro- gram. Uppdraget att fördela medlen bör ges till Vetenskapsrådet.

Psykiatrisamordningen anser vidare att 100 miljoner kronor per år ska avsättas för utvecklingsinsatser av nationell betydelse inom psykiatriområdet. Medlen ska användas för att bygga upp nätverk kring olika verksamhetsrelevanta problemområden och diagnos- grupper, utarbetande av handlingsprogram och standards på olika områden, utveckling av utbildning och försök med olika organisa- tionsformer och arbetssätt. Merparten av dessa medel bör admi-

Sammanfattning

SOU 2006:100

nistreras av Socialstyrelsen. En mindre del bör kunna användas av Sveriges Kommuner och Landsting när det gäller utvecklings- insatser främst inom områden som samverkan, ledarskap och orga- nisation.

Brukarinflytande

Nationell psykiatrisamordning anser att brukarperspektiv och brukar- och anhöriginflytandet i vård, omsorg och rehabilitering behöver stärkas. De medel som enligt vårt förslag ska avsättas för särskilda utbildningssatsningar på området ska användas för att anordna utbildningar till den personal som möter personer med psykiskt funktionshinder oavsett var personalen är verksam. Dessa utbildningar ska betona bemötande, och brukare och närstående ska medverka i utbildningarna, vilket innebär att medel också avsätts för rekrytering och utbildning av personer med sådan egen erfarenhet. Psykiatrisamordningen anser också att fortsatt stöd till metodutveckling och implementering av olika strategier för brukar- inflytande krävs, och att ett sådant stöd ska ges av Socialstyrelsen. Stödet ska omfatta att sprida information om metoder och arbets- sätt, samt generellt stimulera verksamheterna till ökad aktivitet på brukarinflytandeområdet. Brukar- och anhörignätverket ska ges en central roll i utvecklingen av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Nätverket bör bl.a. fungera som en aktiv dialogpartner till Socialstyrelsen och andra myndigheter, verka för att stärka brukarinflytandet i verk- samheter som riktar sig till målgruppen, samt driva på och delta i arbetet mot stigmatisering/diskriminering. Psykiatrisamordningen föreslår att brukar- och anhörignätverket mellan åren 2009 2015 erhåller 3,5 miljoner kronor om året för att bedriva detta arbete.

Åtgärder mot stigmatisering

Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en långsiktig strategi för att minska stigmatiseringen. Stödet till den organi- serade brukarrörelsen är en viktig del. Arbetet bör även fokuseras på de personer som i sina arbeten dagligen möter människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Även i vården och omsorgen finns värderingar, arbetssätt och en organisation

SOU 2006:100

Sammanfattning

som inte alltid förmedlar att personer med psykiskt funktions- hinder är lika mycket värda som andra. Ökad kunskap med inriktning på bemötande, brukarerfarenheter och etik kan vara ett sätt att motverka detta. Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att den kunskapen vanligen bör integreras i en större och sammanhållen utbildningssatsning, som förmedlar den senaste kunskapen om effektiva stödinsatser och evidensbaserad behand- ling av psykisk sjukdom. En sådan utbildningssatsning ska ha en bred målgrupp, och ges till professionella i socialtjänsten och psykiatrin, brukare och närstående, samt till beslutsfattare.

Huvudmannaskap, ansvar, samverkan och samordning

Nationell psykiatrisamordning har övervägt förslag till föränd- ringar av huvudmannaskapet inom missbruksvården och inom områdena psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, men inte funnit att det skulle lösa samverkans- och samordningsproblemet inom psykiatriområdet. Skälet är att hur gränserna än dras kommer det alltid vid någon punkt att krävas samarbete mellan två eller flera aktörer som har olika kulturer, arbetssätt, ansvar och budgetar. I stället för att flytta gränser måste huvudmännen ta ett gemensamt ansvar för samordning av insatser, och det ansvaret bör förtydligas i lagstiftningen.

Psykiatrisamordningen föreslår två likalydande bestämmelser i socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landstinget och kommunen ska vara skyldiga att när det behövs tillsammans upprätta en individuell plan för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Psykiatrisamordningen föreslår också två likalydande bestämmelser i socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landsting och kommuner blir skyldiga att ingå överenskom- melser kring personer med psykiskt funktionshinder. Överens- kommelserna syftar till ett gemensamt ansvarstagande för de områden där ansvaret är oklart, eller där det ofta uppstår konflikter. Vilka områden som överenskommelserna behöver omfatta kan skilja sig mellan olika regioner, men bestämmelser kring följande områden är obligatoriskt: gemensamma mål för landstingets och kommunens verksamheter för människor med psykiskt funktions- hinder, rutiner för samarbete mellan landstinget och kommunen, bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en

Sammanfattning

SOU 2006:100

psykisk sjukdom och ett samtidigt missbruk eller beroende, be- stämmelser om ansvar för hjälpmedel till människor med psykiskt funktionshinder, bestämmelser om boende och sysselsättning till personer som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättpsykiatrisk vård, bestämmelser om ansvar i sådana situationer och kring sådana grupper där särskild samverkan krävs och former för att lösa tvister.

Sekretess och personuppgiftsbehandling

Frågor om sekretess handlar enligt Nationell psykiatrisamordnings uppfattning i hög grad om att balansera den enskildes behov av integritet och kontroll över vilka uppgifter som lämnas ut mellan huvudmännen mot behovet av en fungerande informationsöver- föring för att garantera patientsäkerhet, vårdkvalitet och, när det är relevant, samhällskydd. I tre situationer anser vi att förändringar i regleringarna om sekretess krävs eller behöver övervägas. En sär- skild undantagsbestämmelse ska införas som innebär att uppgifter som behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd, kan lämnas ut mellan hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. Ett sådant förslag har tidigare lagts av Offentlighets- och sekretesskommittén (SOU 2003:99) och läm- nades också i något modifierad form av Patientdatautredningen (SOU 2006:82). Nationell psykiatrisamordning föreslår också en bestämmelse som innebär att chefsöverläkaren utan hinder av sekretess kan lämna ut uppgifter som är nödvändiga för att kom- munen ska kunna fullgöra sina skyldigheter enligt socialtjänstlagen och LSS gentemot personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykia- trisk vård och som har permission eller genomgår öppenvård med särskilda villkor. Psykiatrisamordningen har också gjort en genom- gång av förutsättningarna för kommuner och landsting att göra gemensamma inventeringar av målgruppen och dess behov. Slut- satsen är att dagens regelsystem inte klart och tydligt tillåter detta. De förslag som nyligen har lämnats av Patientdatautredningen kan delvis förändra det förhållandet, men Psykiatrisamordningen be- dömer att regeringen särskilt behöver analysera detta och vid behov utreda frågan ytterligare.

SOU 2006:100

Sammanfattning

Vård och stöd

Organisationen behöver utvecklas

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör organiseras så att vård och stöd kan ges på rätt nivå. Detta inbegriper allt från information till allmänheten om psykisk hälsa och enklare råd- givning, till specialiserade insatser som boendestöd, läkemedels- behandling, och psykoterapi. Även högspecialiserade insatser som t.ex. rättpsykiatri och utredningar om barn som riskerar att fara illa ska vara delar av en organisationsstruktur där resurserna används på effektivt och ändamålsenligt sätt. Primärvårdens roll som första linjens sjukvård bör förstärkas, vilket förutsätter ett resurstillskott. Kommun och landsting bör anta en gemensam strategi för hur vård-, stöd-, och omsorgsinsatserna till personer med psykisk ohälsa kan organiseras lokalt för att tillgodose såväl en första kontakt som att det finns verksamheter som kan vidta nödvändiga åtgärder på rätt vård- och stödnivå. I varje kommun och landsting bör det finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk, samt barn och unga med, eller risk för psykisk ohälsa får sina behov tillgodosedda. Särskilt viktigt är det att kontinuitet, samordning och kvalitet tillgodoses genom att PAL-funktionen (patientansvarig läkare) finns kvar och genom att den enskilde av kommunen tilldelas en klientansvarig handläggare.

Verksamhetsuppföljning

Nationell psykiatrisamordning konstaterar att det i dag saknas för- utsättningar för att på ett ändamålsenligt sätt redovisa insatserna i psykiatri och socialtjänst, samt de resultat som uppnås. Psykiatri- samordningen anser att det är mycket angeläget med ett utveck- lingsarbete på detta område. På längre sikt bör målsättningen vara att det öppet redovisas vilka insatser enskilda får av olika huvudmän och vilka effekter de har. Åtgärder behöver vidtas för att skapa en samordnad informationsstruktur som bygger på enhetliga begrepp och termer, socialtjänststatistiken behöver utvecklas och bli individbaserad och inrapporteringen till patientdataregistret stimuleras. Som Psykiatrisamordningen framhållit i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) behövs för en nationell samordning av verksamheten att ett

Sammanfattning

SOU 2006:100

individbaserat on-lineregister för den rättpsykiatriska vården upp- rättas.

Kunskap, innehåll och kvalitet

Nationell psykiatrisamordning anser att uppföljningen och kvaliteten behöver förbättras, både i psykiatrin och i socialtjänsten. Sjukvårdshuvudmannen respektive socialnämnden måste efterfråga vilka metoder som används för att säkerställa verksamheternas kvalitet. Strukturer för implementering av evidensbaserade metoder bör utvecklas i alla kommuner och landsting. Samordningen anser också att landsting och kommuner måste ha rutiner för hur den kroppsliga hälsan hos personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionshinder ska upprätthållas och förbättras, t.ex. genom hälsofrämjande program och regelbundna hälsokontroller. Lands- tingen bör också utforma rutiner som innebär att personer med psykiskt funktionshinder får förebyggande och reparativ tandvård inom högkostnadsskyddet. Nationell psykiatrisamordning föreslår att Socialstyrelsen tillsammans med andra berörda ges i uppdrag att stödja utvecklingen genom att ta fram ett program som bl.a. ska innehålla den gemensamma kunskapsbasen för de psykiatriska och sociala insatser som är verksamma inom området psykisk hälsa, viktiga principer för vad som är bra vård och stöd, vad som ingår i chefsuppdraget på olika nivåer, samt grundläggande strategier för samverkan.

Vårdgarantin behöver förstärkas

Nationell psykiatrisamordning föreslår att den nationella vård- garantin utökas så att även utredningar omfattas av garantin. För barn och ungdomar bör garantitiden förkortas så att barnet eller ungdomen garanteras en bedömning av en specialistläkare inom 30 dagar, och att en ändamålsenlig behandling inletts senast inom ytterligare 30 dagar. För personer med särskilt aktivitetsstöd före- slås dagens tidsgränser kvarstå, dvs. bedömning inom 90 dagar och inledd behandling inom ytterligare 90 dagar, men att garantin även ska omfatta utredningar.

SOU 2006:100

Sammanfattning

Slutenvården behöver förstärkas

Nationell psykiatrisamordning har i kontakter med brukare, närstående och hälso- och sjukvårdspersonal fått signaler om att människor som skulle behöva läggas in för vård, ändå skickas hem. Differentierade avdelningar anpassade efter vissa patientgruppers behov saknas, och de befintliga avdelningarna är ofta stora och upplevs som stökiga. Nationell psykiatrisamordning drar därför slutsatsen att tillgången till slutenvårdsplatser behöver utökas. Däremot anser Psykiatrisamordningen att det inte är möjligt att rekommendera ett specificerat antal sängar per invånare i upptag- ningsområdet, eftersom vårdplatsbehovet i hög grad är beroende av hur den öppna vården är utformad, i vilken utsträckning det finns hemsjukvård, hur tillgången på bostäder är och vilket stöd som kan ges i ordinärt boende och i olika typer av särskilda boenden. Därför är det mer adekvat att tala om tillgänglighet till slutenvård. Mål- sättningen måste vara att det alltid ska finnas så många vårdplatser tillgängliga, så att ingen som behöver plats ska nekas detta och att ingen ska behöva skrivas ut för tidigt till följd av platsbrist. Nationell psykiatrisamordning anser därför att en del av de medel som föreslås tillföras området under den sjuåriga satsningen ska användas för att öka tillgängligheten till den psykiatriska sluten- vården. Hur mycket resurser som behöver tillföras bör bli föremål för en behovsanalys inom respektive landsting.

En nollvision

Nationell psykiatrisamordning föreslår en nollvision som innebär att ingen med psykisk ohälsa som aktualiserats hos kommun eller landsting ska skada sig själv eller annan, eller ta sitt eget liv eller annans liv på grund av att han eller hon avvisats eller tappats bort av vården. Visionen förutsätter att det på alla nivåer sker ett arbete med förbättrad tillgänglighet, rutiner för riskanalys, preventiva insatser och händelseanalyser. Psykiatrisamordningen anser att landsting och kommuner bör låta visionen vara ledstjärna för samarbets- och utvecklingsinsatser inom området.

Sammanfattning

SOU 2006:100

Tvångsvårdslagstiftningen behöver ses över och innehållet i tvångsvården utvecklas

Nationell psykiatrisamordning anser att lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) bör bli föremål för översyn. Skälet är bl.a. att signaler, särskilt från närstående, tyder på att det finns situationer när tvångsvård är påkallad med hänsyn till patientens hälsa och livssituation, men där sådan vård inte kommer till stånd enligt nu gällande lagstiftning. Samtidigt vittnar patienter ibland om att tvångsvård tillgrips för lättvindigt och att vården upplevs kränkande. En översyn av LPT bör omfatta ett ställningstagande till om den behandlingsindikation som fanns i den tidigare tvångs- vårdslagen om beredande av psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) bör återinföras, samt om tvångsvård ska kunna tillämpas även i öppen vård utan att inläggning har kommit till stånd. Översynen bör också omfatta frågor som hur patientens inflytande, rättssäkerhet och rättstrygghet kan stärkas och utvecklas, samt om lagstiftningen om patientavgifter bör förändras så att tvångsvårdade patienter inte behöver betala vårdavgift. Psykiatrisamordningen anser också att innehållet i tvångsvården bör bli föremål för utvecklingsinsatser och föreslår därför att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att skapa en utvecklingsplan för hur tvångsvård bör bedrivas med sikte på att minska antalet tvångsåtgärder.

Det är dock enligt Psykiatrisamordningens uppfattning väsent- ligt att den föreslagna översynen inte hindrar att beslut snarast fattas om införande av tidigare lämnat förslag om öppenvård med särskilda villkor.

Ansvarsgaranti för personer med samsjuklighet missbruk – psykisk sjukdom

Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting bör erbjuda personer med missbruk och psykisk sjukdom vård och stöd i integrerade former så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt. Psykiatrisamordningen anser att hälso- och sjukvården har ett betydande ansvar för behand- lingen av personer som missbrukar. Ett alternativ för att säkerställa att planering och genomförande av vård- och stödinsatser kommer till stånd i rimlig tid kan vara att landstinget och kommunen kommer överens om en ansvargaranti. Garantin innebär att den

SOU 2006:100

Sammanfattning

huvudman som identifierar en person med psykisk sjukdom och missbruk ska se till att en planering startar inom en vecka. Be- handling ska påbörjas omgående, och senast inom 30 dagar om behovet inte är akut. Om landstinget inte kan fullgöra sitt utrednings- eller behandlingsansvar, kan en förstärkt vårdgaranti (utredning och behandling påbörjad inom en månad) träda in. Det skulle innebära att om landstinget inte kan erbjuda den utredning eller behandling som angivits i den individuella planen ska patien- ten erbjudas vård i annat landsting eller hos privat vårdgivare. Om kommunen inte kan erbjuda den utredning, behandling eller stöd som är kommunens ansvar och som angivits i den individuella planen skulle kommunen vara skyldig att tillse att den görs hos annan vård- eller stödgivare och betala för kostnaden. Gemensam uppföljning och utvärdering ska ske efter individuellt uppgjort schema i den individuella planen, men minst var sjätte månad.

Personalförsörjning

Tillgång på personal med rätt kompetens för verksamheten är avgörande för att arbetet inom psykiatriområdet ska fungera. Betydelsen av en ändamålsenligt utbildad och tillräckligt stor per- sonalstyrka, vars arbete organiseras på ett rationellt sätt, kan inte överskattas. Utöver formell kompetens för den aktuella arbets- uppgiften krävs också en personlig mognad och lyhördhet för att kunna arbeta med människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Det är i huvudsak arbetsgivarens – lands- tings och kommuners – ansvar att rekrytera lämpligt personal och att vidareutbilda sin personal. En betydande del av den kunskap och färdighet som krävs tillägnas inom ramen för arbetet, och kan förmedlas i arbetssituationen. Men arbetsgivarna bör göra gemen- sam sak när de verkar för att grund- och vidareutbildningar svarar mot verksamheternas behov i sina kontakter med utbildnings- anordnare av olika slag, däribland universitet och högskolor.

Inom den närmaste tioårsperioden kommer omkring en tredjedel av samtliga anställda inom psykiatriområdet att avgå med pension. Rekryteringssituationen är på många håll bekymmersam när det gäller personal med längre utbildning som läkare och sjuk- sköterskor med specialistutbildning i psykiatri, medan den för andra yrkesgrupper är lättare. Konkurrenssituationen är hård när det gäller välutbildad personal och det ställs stora krav på att

Sammanfattning

SOU 2006:100

åstadkomma attraktiva arbetsplatser för att rekrytera och behålla kompetent personal. Psykiatrisamordningen föreslår att lands- tingen regionalt ges möjlighet att under en sjuårsperiod söka statliga medel för inrättande av särskilda studierektorer med upp- gift att stimulera och stödja yngre läkare att söka sig till det psykiatriska verksamhetsområdet.

Insatser till barn och ungdomar

Nationell psykiatrisamordning anser att det bör ske ett nationellt ställningstagande för en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och ungdomar, i syfte att främja ett integrerat och före- byggande arbetssätt. Ställningstagandet kan ske genom att de medel som avsatts i budgetpropositionen för 2007 för satsningar på barns och ungdomars psykiska hälsa fördelas på ett sätt som stimulerar modellen eller genom en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Modellen innebär att basverksamheterna för barn och för ungdomar samorganiseras, samlokaliseras och samarbetar i en familjehälsa respektive ung- domshälsa. Den specialiserade psykiatrin utför konsultationer i verksamheterna och ger stöd och handledning. För att modellen ska fungera krävs ökade resurser både i primärvården och i barn- och ungdomspsykiatrin. Nationell psykiatrisamordning bedömer också att samarbetet kring ungdomar med stora sociala och psykiatriska behov måste förbättras. Det gäller insatser från social- tjänsten, hälso- och sjukvården och SiS-institutionerna, och för- utsätter övergripande överenskommelser om ansvarsfördelningen, individuell planering samt en översyn av riksavtalet för utomläns- vård. Nationell psykiatrisamordning anser att Barnombudsmannen i samverkan med Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Lands- ting samt övriga aktörer, ska få i uppdrag att formulera konkreta och uppföljningsbara mål för de delar av barnpolitiken som rör barn och ungdomars psykiska hälsa. Ombudsmannen bör också få regeringens uppdrag att utreda möjligheten att tillskapa en nationell kommission för händelseanalyser och gemensamma ut- redningar när en ung människa tagit sitt liv.

SOU 2006:100

Sammanfattning

Närstående

Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner i högre grad bör uppmärksamma närståendes situation genom att utarbeta rutiner för information, stöd och samarbete med bruka- rens personliga nätverk, samt genom att använda evidensbaserade metoder för familjeinterventioner. Det bör också finnas tydliga rutiner i all hälso- och sjukvård för att tillgodose behovet av information och stöd till barn och syskon till personer med psykisk sjukdom.

Konsekvenser och genomförande

Personalmässiga konsekvenser

Möjligheterna att på ett positivt sätt genomföra de intentioner och förslag som Psykiatrisamordningen har lagt fram beror i hög grad av tillgången på personal med rätt kompetens och inställning när det gäller att arbeta med den grupp av personer som lider av psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder. Ansvaret för rekrytering och kompetensfrågor åvilar berörda huvudmän. Det finns skäl för Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Lands- ting att aktivt verka inom detta område.

Ekonomiska konsekvenser

Psykiatrisamordningen föreslår att särskilda medel avsätts för genomförande av de förslag som har lämnats när det gäller utvidg- ning av den grupp som har rätt till handikappersättning om minst 36 procent av prisbasbeloppet utan individuell prövning och nöd- vändiga åtgärder inom rehabiliteringsområdet. Kostnaderna för dessa rehabiliteringsinriktade åtgärder uppskattas till omkring 225 miljoner kronor.

Psykiatrisamordningen föreslår dessutom att 800 miljoner kro- nor avsätts för att öka möjligheten att nå de mål avseende utvecklingen inom området vård och stöd för personer som lider av psykisk ohälsa och/eller psykiskt funktionshinder som Psykiatri- samordningen föreslår. Härtill kommer 100 miljoner kronor för angelägna utvecklingsinsatser och 100 miljoner kronor för forsk- ning inom området psykisk ohälsa. Totalt innebär de i detta be-

Sammanfattning

SOU 2006:100

tänkande föreslagna åtgärderna en kostnadsökning för staten på omkring 1 225 miljoner kronor per år under perioden 2009 2015.

I nämnda belopp ingår inte de förslag som tidigare lämnats i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) och som har kostnadsberäknats till 430 miljoner kronor per år, och inte heller de kostnader för satsningar inom området barn och ungdomar som riksdagen har beslutat om våren 2006.

Konsekvenser för relationen mellan stat, landsting och kommun

Psykiatrisamordningens förslag innebär ingen ändring av lands- tingens och kommunernas ansvar för personer med psykiskt funk- tionshinder. Förslaget om ett nationellt ställningstagande för en modell med tidiga och samordnade insatser till barn och ungdomar innebär att staten tar ställning till hur verksamheten skall orga- niseras inom kommuner och landsting. Förslaget innebär en kvalitetshöjning som i enlighet med finansieringsprincipen åtföljs av det resurstillskott som riksdagen redan beslutat.

Brottsförebyggande och andra konsekvenser

De förslag och bedömningar som har redovisats i detta betänkande syftar till att bättre tillgodose behovet av psykiatrisk vård och omhändertagande för personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Det finns starka skäl att utgå ifrån att ett genom- förande av förslagen leder till brottspreventiva effekter. Psykiatri- samordningen bedömer att de framlagda förslagen har positiva konsekvenser för jämställdheten mellan män och kvinnor på arbetsrehabiliteringsområdet. De integrationspolitiska målen be- döms inte påverkas i nämnvärd omfattning. Inte heller har för- slagen några mätbara regionalpolitiska effekter.

Genomförande

Den för många psykiskt sjuka och personer med psykiskt funk- tionshinder otillfredsställande situationen när det gäller insatser för vård, stöd och rehabilitering som Psykiatrisamordningen upp- märksammat talar för att åtgärder såväl av lagstiftningsnatur som av

SOU 2006:100

Sammanfattning

finansiellt stöd behöver sättas in snarast möjligt. Psykiatrisam- ordningen föreslår därmed att riksdagen antar en nationell utveck- lingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, syssel- sättning och delaktighet i samhället för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder.

Förslagen som rör förändringar i lagstiftningen och att särskilda statliga medel avsätts för vård, stöd och rehabilitering av psykiskt sjuka och funktionshindrade bör kunna genomföras den 1 januari 2009. Förslag och bedömningar som inte kräver förändrad lag- stiftning eller omfördelning av resurser mellan stat, landsting och kommuner bör genomföras utan dröjsmål. Med stöd av de bedöm- ningar som Psykiatrisamordningen redovisar i detta betänkande och i det tidigare delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) finns ett brett underlag för lokala initiativ och diskussioner redan nu när det gäller att utstaka färd- vägen mot målet att förbättra situationen för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, liksom när det gäller insatser inom området psykisk ohälsa i stort. Ytterligare underlag tillkommer när resultatet av den ovan diskuterade hälsoplanen och utvecklingsstrategin föreligger 2008. De uppdrag till olika myndig- heter och organisationer som Psykiatrisamordningen föreslagit bör kunna lämnas utan föregående remissbehandling.

Författningsförslag

1Förslag till

lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha nedan angiven lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7kap.

7 §

Sekretess gäller hos Försäk-					Sekretess gäller hos Försäk-
ringskassan,			Premiepensions-		ringskassan,				Premiepensions-
myndigheten			och	domstol i	myndigheten				och	domstol i
ärende enligt lagstiftningen om					ärende enligt lagstiftningen om
allmän försäkring, allmän pen-					allmän försäkring, allmän pen-
sion, arbetsskadeförsäkring eller					sion, arbetsskadeförsäkring eller
handikappersättning				och vård-	handikappersättning					och vård-
bidrag eller om annan jämförbar					bidrag,		särskilt		aktivitetsstöd		för
ekonomisk förmån för enskild,					personer med psykiska funktions-
eller	om	läkarvårdsersättning,			hinder eller om annan jämförbar
ersättning		för sjukgymnastik			ekonomisk förmån för enskild,
eller	särskild		sjukförsäkrings-		eller	om		läkarvårdsersättning,
avgift, för uppgift om någons					ersättning			för sjukgymnastik
hälsotillstånd eller andra per-					eller	särskild			sjukförsäkrings-
sonliga förhållanden, om det					avgift, för uppgift om någons
kan antas att den som uppgiften					hälsotillstånd eller andra per-
rör eller någon honom eller					sonliga		förhållanden, om				det
henne närstående lider men om					kan antas att den som uppgiften
uppgiften röjs. Samma sekretess					rör eller någon honom eller
gäller hos annan myndighet på					henne närstående lider men om
vilken det ankommer att hand-					uppgiften röjs. Samma sekretess
lägga	ärende		enligt	lagstiftning	gäller hos annan myndighet på
											49

Författningsförslag SOU 2006:100

som nu har nämnts. I fråga om	vilken det ankommer att hand-
myndighet som anges i 8 § gäller	lägga ärende enligt lagstiftning
dock bestämmelserna där.	som nu har nämnts. I fråga om
	myndighet som anges i 8 § gäller
	dock bestämmelserna där.

Sekretess enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.

Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs.

Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om allmän försäkring, allmän pension, handikappersättning och vårdbidrag, sjuklön eller särskild sjukförsäkringsavgift.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i högst femtio år. Lag (2004:1246).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

SOU 2006:100

Författningsförslag

2Förslag till

lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs att i fråga om socialtjänstlagen (2001:453 dels att 3 kap. 6 § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas två nya bestämmelser 2 kap. 7 § och 5 kap. 8 § a.

Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
	3 kap.
	6 §
Socialnämnden bör genom		Socialnämnden		bör	genom
hemtjänst,	dagverksamheter	hemtjänst, boendestöd för per-
eller annan liknande social tjänst		soner med psykiska funktions-
underlätta för den enskilde att		hinder,	dagverksamheter eller
bo hemma och att ha kontakt		annan	liknande	social	tjänst
med andra.		underlätta för den enskilde att
		bo hemma och att ha kontakt
		med andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontakt- person utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller sam- tycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

2 kap.

7 §

Kommunen skall när det be- hövs för att den enskilde ska få sina behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård tillgodosedda, upprätta en individuell plan till- sammans med landstinget. Av planen skall framgå mål för in- satserna på kortare och längre

Författningsförslag

SOU 2006:100

sikt, vem som skall samordna insatserna samt vilka insatser respektive huvudman svarar för. Planen skall, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde och dennes närstående.

När kommunen bedömer att det finns behov av att upprätta en individuell plan enligt första stycket skall kommunen kalla landstinget till individuell plane- ring. En sådan kallelse skall även ske om den enskilde begär det och, om den enskilde inte mot- sätter sig det, på begäran av en närstående.

Om landstinget kallar kom- munen till individuell planering enligt 3 § c hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) skall kommu- nen medverka i planeringen. Planeringen skall påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits.

Denna bestämmelse ska tilläm- pas när det kan ske utan hinder av bestämmelser i sekretesslagen (1980:100).

5 kap.

8 a §

Kommunen skall träffa en överenskommelse med landstinget om sitt samarbete kring personer med psykiska funktionshinder.

Överenskommelsen skall inne- hålla

1. Gemensamma mål för kommunens och landstingets verksamheter för personer med psykiska funktionshinder.

SOU 2006:100

Författningsförslag

2.Rutiner för samarbete mellan kommunen och lands- tinget kring enskilda personer med psykiska funktionshinder.

3.Bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en psykisk störning och samtidigt missbrukar.

4.Bestämmelser om ansvar för hjälpmedel till personer med psykiska funktionshinder.

5.Bestämmelser om ansvar

för boende och sysselsättning till personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård.

6.Bestämmelser om ansvar i sådana situationer, och kring sådana grupper, där särskild sam- verkan krävs.

7.Former för hur tvister, som uppkommer med anledning av en överenskommelse som upprättats enligt denna bestämmelse, skall lösas.

Överenskommelsen skall, när det är möjligt, utformas i samråd med organisationer som före- träder patienter.

Överenskommelsen skall kon- tinuerligt följas upp och utvär- deras av kommunen och lands- tinget gemensamt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

Författningsförslag

SOU 2006:100

3Förslag till

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

dels att 3 § c skall ha följande lydelse. Detta innebär, med be- aktande av det förslag som lämnats i delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91), att de tidigare paragraferna 3 c 3 f ändras till 3 d 3 g.

dels att det i lagen skall införas en ny bestämmelse 8 a §.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	3 § c
	Landstinget			skall		när	det
	behövs för att den enskilde skall
	få sina behov av socialtjänst och
	hälso- och sjukvård tillgodosedda,
	upprätta en individuell plan till-
	sammans med			kommunen. Av
	planen skall framgå mål för
	insatserna på kortare och längre
	sikt, vem som skall samordna
	insatserna		samt vilka			insatser
	respektive huvudman svarar för.
	Planen skall när det är möjligt
	upprättas tillsammans					med den
	enskilde och dennes närstående.
	När	landstinget			bedömer att
	det finns behov av att upprätta en
	individuell		plan		enligt		första
	stycket	skall		landstinget			kalla
	kommunen till individuell pla-
	nering.	En	sådan		kallelse		skall

även ske om den enskilde begär det och, om den enskilde inte motsätter sig det, på begäran av en närstående.

SOU 2006:100

Författningsförslag

Om kommunen kallar lands- tinget till individuell planering enligt 2 kap 7 § socialtjänstlagen (2001:453) skall landstinget medverka i planeringen. Plane- ringen ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits.

Denna bestämmelse skall tillämpas när det kan ske utan hinder av bestämmelser i sekre- tesslagen (1980:100).

8 § b

Landstinget skall träffa en överenskommelse med kommu- nen om sitt samarbete kring per- soner med psykiska funktions- hinder.

Överenskommelsen skall inne- hålla

1.Gemensamma mål för landstingets och kommunens verksamheter för personer med psykiska funktionshinder.

2.Rutiner för samarbete mellan landstinget och kom- munen kring enskilda personer med psykiska funktionshinder.

3.Bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en psykisk störning och samtidigt missbrukar.

4.Bestämmelser om ansvar för hjälpmedel till personer med psykiska funktionshinder.

5.Bestämmelser om ansvar för boende och sysselsättning till personer som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk

Författningsförslag

SOU 2006:100

vård.

6. Bestämmelser om ansvar i sådana situationer, och kring sådana grupper, där särskild sam- verkan krävs.

7. Former för hur tvister, som uppkommer med anledning av en överenskommelse som upprättats enligt denna bestämmelse, skall lösas.

Överenskommelsen skall, när det är möjligt, utformas i samråd med organisationer som före- träder patienter och närstående.

Överenskommelsen skall kon- tinuerligt följas upp och ut- värderas av landstinget och kom- munen gemensamt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

SOU 2006:100

Författningsförslag

4Förslag till

lag om ändring i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs

att 43 § lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

43 §

Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 § första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras. Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av socialstyrelsen.

Chefsöverläkaren får utan hinder av sekretess i 7 kap 1 § sekretesslagen lämna upplys- ningar som är nödvändiga för att kommunen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt social- tjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, gentemot personer som har till- stånd att vistas utanför sjuk- vårdsinrättningen enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, eller genomgår öppenvård med särskilda villkor enligt dessa lagar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

Författningsförslag

SOU 2006:100

5Förslag till

lag om ändring i lag (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag

Härigenom föreskrivs att 5 och 6 §§ i lag 1998:703 om handi- kappersättning och vårdbidrag skall ha nedan angiven lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

5 §

Rätt till handikappersättning har en försäkrad från och med juli månad det år han eller hon fyller 19 år och som innan han eller hon har fyllt 65 år för avsevärd tid har fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan omfattning att han eller hon

1.i sin dagliga livsföring behöver mera tidskrävande hjälp av annan,

2.för att kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp av annan, eller

3.i annat fall har betydande merutgifter.

Om den funktionshindrade behöver hjälp antingen i den dagliga livsföringen och för att kunna förvärvsarbeta, eller i något av dessa båda avseenden, och dessutom har merutgifter i anledning av funk- tionshindret, grundas bedömningen av rätten till handikappersätt- ning på det sammanlagda behovet av stöd.

Vid tillämpning av denna paragraf skall med en person som förvärvsarbetar likställas en studerande som får studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395) eller som endast på grund av bestäm-

melser om behovsprövning är utesluten från sådan förmån.
Handikappersättning	utges	Handikappersättning	utges
alltid till den som är blind, döv		alltid till den som är blind, döv
eller gravt hörselskadad	om	eller gravt hörselskadad eller har
blindheten, dövheten eller hör-		en psykisk sjukdom vars kon-
selskadan inträtt före 65 års		sekvenser är kognitiv funktions-
ålder. Lag (2001:491).		nedsättning av allvarlig art om
		blindheten, dövheten,	hörsel-
		skadan eller det psykiska funk-
		tionshindret inträtt före 65 års
		ålder. Lag (2001:491).

Handikappersättning till den som är döv eller gravt hörsel- skadad eller har en psykisk sjuk- dom vars konsekvenser är kog- nitiv funktionsnedsättning av allvarlig art utgör 36 procent av prisbasbeloppet om inte stöd- behovet ger anledning till högre ersättning. Lag (2001:491).

SOU 2006:100

Författningsförslag

6 §

Alltefter hjälpbehovets omfattning eller merutgifternas storlek utgör handikappersättning för år räknat 69, 53 eller 36 procent av prisbasbeloppet.

Handikappersättning kan begränsas till viss tid. Behovet av handikappersättning skall omprövas i samband med beslut om sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och när den som uppbär handikappersättning beviljas ålderspension enligt lagen (1998:674) om inkomstgrundad ålderspension eller garantipension enligt lagen (1998:702) om garantipension. Omprövning skall också ske när förhållanden som påverkar behovet av handikappersättning har ändrats.

För tid före den månad, då hel sjukersättning, hel aktivitets- ersättning eller hel ålderspension börjar utges utgör handikapp- ersättningen till den som är blind, för år räknat, 69 procent av prisbasbeloppet. För tid därefter utgör ersättningen till den som är blind 36 procent av prisbasbeloppet om inte stödbehovet ger an- ledning till högre ersättning.

Handikappersättning till den som är döv eller gravt hörsel- skadad utgör 36 procent av pris- basbeloppet om inte stöd- behovet ger anledning till högre ersättning. Lag (2001:491).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009.

Författningsförslag

SOU 2006:100

6Förslag till

lag (200X:XXX) om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiska funktionshinder

Härigenom föreskrivs följande.

1 §

Denna lag innehåller bestämmelser om särskilt aktivitetsstöd för personer som har en psykiatrisk diagnos och med anledning av denna har beviljats hel aktivitetsersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring.

Bestämmelser i denna lag omfattar inte personer som deltar i daglig verksamhet enligt 9 § p 10 enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

2 §

Personer som tillhör personkretsen enligt 1 § har rätt till särskilt aktivitetsstöd. Det särskilda aktivitetsstödet syftar till att den enskildes resurser utvecklas och att han eller hon får möjlighet till meningsfull sysselsättning genom anställning eller arbetsliknande förhållanden.

Den enskilde ska ges ett avgörande inflytande över stödets utformning.

3 §

Försäkringskassan skall inom 30 dagar från det att beslut om sär- skilt aktivitetsstöd fattats ha inlett en utredning av hälsa, resurser och behov hos den som aktualiserats för särskilt aktivitetsstöd. Försäkringskassan skall, om den försäkrade medger det och behov finns, genomföra utredningen i samverkan med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheterna och andra som kan vara berörda.

4 §

Försäkringskassan skall i samråd med den enskilde och med utgångspunkt från utredningen i 3 § upprätta en aktivitetsplan. Planen skall, vid behov, upprättas i samverkan den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheterna och andra som kan vara berörda.

SOU 2006:100

Författningsförslag

Försäkringskassan skall medverka till att dessa, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade.

5 §

Försäkringskassan ska med den enskildes samtycke medverka till att arbetsförmedlingen prövar om en person har rätt till Arbets- marknadsmyndighetens särskilda insatser för personer med funk- tionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga jämlikt förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga.

6 §

Särskilt aktivitetsstöd kan beviljas för daglig sysselsättning, arbets- praktik, för stöd vid färdigställande av påbörjade studier på grundskola, gymnasium eller högskola eller i anvisad praktik eller på en försäkrads arbetsplats, samt för dagverksamhet.

Särskilt aktivitetsstöd kan inte beviljas för utredning, vård eller behandling.

7 §

Särskilt aktivitetsstöd beviljas för maximalt tre år efter det att beslut om stödet fattats. Aktivitetsstödet kan, om det beviljats innan den ersättningsberättigade fyllt 30 år, även utgå efter denna tidpunkt, dock maximalt tre år från beviljandet.

8 §

Aktivitetsstöd skall beviljas för det antal timmar per år som den enskilde har behov av att delta i verksamhet som anges i § 6, maximalt 1 380 timmar per år. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om beräk- ning av timbeloppet.

9 §

För den som beviljats särskilt aktivitetsstöd skall Försäkrings- kassan besluta om att stödet skall utbetalas till den som anordnar lämplig aktivitet, kallad aktivitetsanordnare. Ersättning kan utgå till verksamhet som bedrivs av landsting, kommun, en ideell eller ekonomisk förening, stiftelse, enskild firma, handelsbolag eller aktiebolag. Försäkringskassan skall därvid i möjligaste mån till- godose den försäkrades önskemål.

Författningsförslag

SOU 2006:100

10 §

Det särskilda aktivitetsstödet utbetalas månadsvis med visst belopp för det antal beviljade timmar som aktivitetsstöd har lämnats. Om det föreligger särskilda skäl kan Försäkringskassan, efter ansökan, besluta att en ersättningsberättigad skall få aktivitetsstöd med ett högre belopp än det som regeringen fastställt. Detta belopp får dock inte överstiga det fastställda beloppet med mer än tolv procent.

11 §

Insatsen särskilt aktivitetsstöd avslutas när en enskild erhåller anställning, reguljärt eller skyddat, och inte längre är i behov av stöd eller när annan permanent eller långsiktig lösning såsom reguljära studier uppnåtts, senast inom tre år från att den enskilde aktualiserats för särskilt aktivitetsstöd.

12 §

Särskild ersättning kan av Försäkringskassan utges för kostnader som uppstår för den försäkrade med anledning av de aktiviteter som han eller hon deltar i. Ytterligare föreskrifter om sådan ersättning meddelas av regeringen eller den myndighet som rege- ringen bestämmer.

13 §

Föreskrifterna i 20 kap. 10 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av Försäkringskassans beslut samt överklagande av Försäkringskassans och domstols beslut skall tillämpas i ärenden om särskilt aktivitetsstöd.

Ett beslut i ett ärende om särskilt aktivitetsstöd skall gälla omedelbart, om inte något annat anges i beslutet. Lag (2004:827).

1Utredningens uppdrag och arbete

Den 11 september 2003 attackerades Sveriges utrikesminister Anna Lindh inne på Nordiska Kompaniet (NK) i Stockholm, en händelse som berövade berörda personer en familjemedlem eller en vän, men också en händelse som skakade Sverige i sina grundvalar. Mordet på Anna Lindh hade föregåtts av tragiska och uppmärksammade vålds- handlingar i bl.a. Gamla stan och Åkeshov. Gemensamt för dessa händelser var att de personer som begick handlingarna hade varit i kontakt med och sökt hjälp av psykiatrin.

Dessa händelser ledde till ett nationellt ifrågasättande av sam- hällets möjligheter att ta hand om personer som behöver och söker psykiatrisk hjälp. Regeringen beslutade den 23 oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, per- sonal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (se bilaga 1). Den nationella psykiatrisamordnaren fick dessutom i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myn- digheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att sam- ordna och stärka utvecklingsarbetet. Utredningen, som kom att ta namnet Nationell psykiatrisamordning, skulle enligt sina direktiv (2003:133) slutredovisa sitt arbete den 1 november 2006. Genom ett regeringsbeslut den 9 november 2006 förlängdes utredningens uppdrag till den 30 november 2006 (S 2006/8660/HS).

1.1Utredningens direktiv

I direktiven till Nationell psykiatrisamordning (bilaga 1) konsta- terar regeringen att det krävs ett strategiskt arbete för att samordna vård, social omsorg och rehabilitering utifrån ett helhetsperspektiv. Ambitionen med att tillkalla en psykiatrisamordning var att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Uppdraget riktades främst till personer som har allvarliga psykiska sjukdomar eller funktionshinder.

Psykiatrisamordningen fick ett brett uppdrag som omfattar flera olika frågor, vissa mer specifika och andra mer övergripande:

Psykiatrisamordningen ska

•Göra en genomgång av situationen inom vården, den sociala omsorgen och rehabiliteringen av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade personer.

•Genomföra sitt arbete i bred dialog med landsting, kommuner, Sveriges Kommuner och Landsting, berörda myndigheter, stat- liga kommittéer och brukarorganisationer.

•Särskilt uppmärksamma frågor som rör arbetsformer, sam- verkan, samordning, resurser, personal och kompetens.

•Utifrån denna genomgång identifiera och analysera problem samt föreslå åtgärder som kan ge positiva effekter på vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder.

Psykiatrisamordningen ska dessutom

•Lämna förslag till utveckling av psykiatrins former.

•Bedöma behovet av slutenvårdsplatser.

•Pröva om det krävs nya vårdformer mellan slutenvård och öppenvård.

•Analysera hur socialtjänstens boendestöd eller andra insatser kan utvecklas.

Psykiatrisamordningen ska vidare

•Uppmärksamma om tillräckliga åtgärder vidtas från huvud- männens sida i samband med in- och utskrivning av patienter som är föremål för psykiatrisk slutenvård.

•Behandla rutiner för riskbedömning och omhändertagande av patienter som är farliga för andras personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

•Uppmärksamma den psykiatriska vården av personer som är omhändertagna av andra huvudmän än kommuner och lands- ting, t.ex. av kriminalvården och Statens institutionsstyrelse.

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

•Redovisa resultat och föreslå åtgärder som gäller daglig syssel- sättning till psykiskt funktionshindrade personer.

Härutöver skall Psykiatrisamordningen;

•Uppmärksamma personal- och kompetensförsörjningsfrågan inom vård, social omsorg och rehabilitering.

•Bedöma psykiatrins resursbehov. Samordnaren ska i det sam- manhanget se över organisations- och effektivitetsfrågor samt prioriteringar.

•Utifrån Socialstyrelsens uppföljningar och utvärderingar, redo- visa effekterna av de medel som riksdagen har ställt till för- fogande för kommuner och landsting i enlighet med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården.

•Tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet.

•Främja de möjligheter som ges enligt den nuvarande lagstift- ningen, t.ex. samverkan i en gemensam nämnd.

•Lyfta fram exempel på verksamheter som bedrivs med gott resultat, exempelvis när det gäller samordnad vårdplanering och rehabilitering.

•Se över de gällande permissionsbestämmelserna enligt LPT och LRV med anledning av de resultat som Socialstyrelsen presen- terat i rapporten Permissioner vid psykiatrisk tvångsvård – En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering.

•Fortlöpande informera regeringen om resultatet av sitt arbete samt vid behov lämna förslag till författningsändringar och förtydliganden i det gällande regelverket.

Psykiatrisamordningen ska också samråda med Socialstyrelsen och uppmärksamma relevanta rapporter från myndigheten och dess pågående utredningsarbete. Psykiatrisamordningen ska även fort- löpande ha kontakt med andra myndigheter utifrån de behov som framkommer. Psykiatrisamordningen skall vidare samråda med Ansvarskommittén (Fi 2003:02) samt följa beredningen av Psyk- ansvarskommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3).

Psykiatrisamordningen ska beakta hur de förslag som lämnas inverkar på kommunernas och landstingens självstyre. De ekono-

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

miska konsekvenserna av förslagen ska analyseras och förslag på finansiering lämnas om kostnadsökningar bedöms bli aktuella. Vidare ska psykiatrisamordningen redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet. Psykiatri- samordningens arbete ska genomföras med ett tydligt jämställd- hetsperspektiv.

1.2Varför ett nationellt samordningsuppdrag?

I direktiven till Nationell psykiatrisamordning framgår att anled- ningen till att regeringen tillsatte en nationell samordningsfunktion var att man ville åstadkomma handling och utveckling inom ett område där man ansåg att utvecklingen inte skett i den takt som krävdes. Ett samordningsuppdrag av den typ som Psykiatrisamord- ningen haft skiljer sig något från traditionella utredningsuppdrag inom kommittéväsendet.

Det har blivit allt vanligare att nya funktioner alternativt nya uppgifter breddar tidigare funktioner inom regeringskansliet och dess kommittéväsende. Inom regeringskansliet har tillfälliga projekt och program i olika syften blivit allt mer frekventa (Ds 2000:27). På samma sätt kan man inom kommittéväsendet se att de nationella samordningstjänsterna som har tillkommit under senare år innebär en breddning av utredningsväsendets traditionella uppdrag. Mobilisering mot narkotika (S 2002:03) var den första samordningsfunktionen och tillsattes 2001, och efter det har fyra samordningsfunktioner tillsatts.TPF1FPT

De nationella samordningstjänsterna har alla varit treåriga upp- drag, där man utöver det utredande arbetet haft ett mer operativt uppdrag. Detta kan innebära att stödja och främja ett utvecklings- arbete, främja samverkan, främja en kraftsamling, fördela bidrag, initiera projekt samt arbeta för att hålla frågan högt på såväl den politiska som mediala dagordningen. De hittillsvarande samord- ningstjänsterna har varken ledamöter, sakkunniga eller experter knutna till arbetet på samma vis som traditionella utredningar, utan drivs av en av regeringen tillsatt samordnare och dennes kansli.

1TP PT Utöver Mobilisering mot narkotika (Dir. 2002:6, Dir. 2005:126) och Nationell psykiatri- samordning (Dir. 2003:133), har regeringen tillsatt en samordnare för uppbyggnad och samordning av ett utvecklingsprogram för bygg-, fastighets- och anläggningssektorn (Dir. 2004:138), en samordnare för barn i asylprocessen som uppvisar svåra stressreaktioner i form av stark uppgivenhet (Dir. 2004:115) och en nationell bostadssamordnare (Dir. 2005:37).

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

1.3Nationell psykiatrisamordnings tolkning av uppdraget

Som framgått ovan har Nationell psykiatrisamordning ett brett uppdrag som spänner över flera fält. Det är därför angeläget att redogöra för hur uppdraget har tolkats. Särskilt viktigt är det att försöka avgränsa den grupp personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder som står i fokus för Psykiatrisamordningens arbete.

Målgruppen

Psykiatrisamordningens uppdrag (Dir. 2003:133) gäller personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder och i första hand gäller uppdraget personer med ”allvarliga psykiska besvär”. Nationell psykiatrisamordning har utifrån direktiven i första hand inriktat arbetet på att förbättra insatserna till och livs- situationen för personer

•med allvarlig psykisk sjukdom

•med psykiskt funktionshinder

•som riskerar att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder.

Personer med allvarlig psykisk sjukdom

Psykiska sjukdomar är tillstånd som huvudsakligen definieras utifrån symtom och tecken på avvikelser från normala psykiska yttringar. Intervallet för vad som anses ”normalt” är tämligen brett, och beror delvis på personens kulturella och sociala sammanhang. En ytterligare komplikation med psykiatrisk diagnostik är att en rad normalpsykologiska fenomen som oro, sorg och nervositet, ibland kan ingå i en sjukdomsbild, och ibland vara just normala psykologiska fenomen. Kännetecknen för de psykiatriska diagnoser- na inkluderar i flera fall att tillståndet ska ha en viss varaktighet, och i vissa fall att tillståndet ska medföra vissa konsekvenser för hur personen fungerar i olika sammanhang. De flesta psykiatriska diagnoser definieras fortfarande utifrån sina symtom. Det finns väl utvecklade diagnossystem där varje sjukdom definieras utifrån en överenskommen samling symtom och svårigheter som förekommer samtidigt. Några psykiatriska diagnoser definieras utifrån sjuk-

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

domens orsak, till exempel diagnoserna för haschpsykos och andra förgiftningstillstånd. En pågående kunskapsexpansion kommer sannolikt att kunna avgränsa fler psykiatriska sjukdomstillstånd utifrån orsaken eller lokaliseringen i centrala nervsystemet.

Vissa sjukdomar som till exempel psykossjukdomen schizofreni är allvarlig till sin art (sjukdomstyp), men kan variera i grad (funk- tionsnivå och grad av symtom). Andra psykiatriska diagnoser som ångestsyndrom eller egentlig depression är inte på samma sätt allvarliga till sin art, men om personen har svåra symtom och allvarliga funktionshinder kan tillstånden vara allvarliga utifrån sin grad. Det gäller t.ex. människor som har självmordstankar eller riskerar att skada sig själv eller andra.

Med begreppet allvarlig psykisk sjukdom avser Nationell psykiatrisamordning en psykisk sjukdom av allvarlig art eller så allvarlig grad att personen är funktionshindrad under kortare eller längre tid då sjukdomsepisoden pågår. I till exempel lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), används begreppet allvarlig psykisk störning, vilket är ett juridiskt begrepp med en innebörd som delvis motsvarar Psykiatrisamordningens begrepp allvarlig psykisk sjukdom.

Begreppsanvändningen på psykiatriområdet är inte entydig. Bland annat förekommer en parallell användning av begreppen psykisk sjukdom – psykisk störning. Fördelen med sjukdom är att det inte skiljer ut psykiska från kroppsliga sjukdomar. Störning har angivits ha fördelen av att mer tydligt inkludera sociala bakgrunds- faktorer. Störning kan då ses som ett bredare begrepp, utan samma starka koppling till de diagnostiska kategoriseringarna. Psykiatri- samordningen har inte funnit någon anledning att vidareutveckla definitions- och terminologifrågorna på just detta område, utan använder begreppen synonymt.

Personer med psykiskt funktionshinder

Uttrycket psykiskt funktionshinder förekommer bland annat i socialtjänstlagen (§ 5:8) och används i olika sammanhang efter 1995 års psykiatrireform. Psykiatrisamordningen fann tidigt att begreppet borde definieras klarare för att uppdraget skulle bli tyd- ligare. Samordningen har även i sitt utåtriktade arbete konfronte- rats med att verksamheterna i kommuner och landsting upplever svårigheter med att avgränsa målgruppen personer med psykiskt

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

funktionshinder, bland annat i samband med uppsökande arbete och behovsinventering. Detta behov har även noterats av Social- styrelsen och länsstyrelserna i deras gemensamma tillsynsarbete (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Därför har Psykiatri- samordningen valt att utforma en definition för när en person kan anses tillhöra målgruppen personer med psykiskt funktionshinder

Ett förslag kommunicerades via Psykiatrisamordningens webb- sida och diskuterades vid ett seminarium med inbjudna repre- sentanter för verksamheterna samt forskarvärlden. Diskussioner har också vid flera tillfällen förts med det nätverk av brukar- och anhörigorganisationer som Nationell psykiatrisamordning samrått med under utredningsperioden. En generell uppmaning till alla intresserade att komma med kommentarer och synpunkter hör- sammades av ett femtiotal intressenter, vars synpunkter i vissa delar har lett till omarbetningar och omformuleringar.

Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar till konsekvenser för individen av psykisk sjukdom. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar hos indi- viden, och/eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner. Med hänsyn till de inkomna synpunkterna och kommentarerna bedömer Psykiatrisamordningen att begreppet behöver förtydligas enligt följande:

En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livs- områden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.

En utförligare genomgång av vår definition av psykiskt funktions- hinder finns i kapitel 7 och i Psykiatrisamordningens rapport 2006:5, Vad är psykiskt funktionshinder?

Personer med risk att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom eller funktionshinder

Förutom denna tydligare definition av målgruppen har Nationell psykiatrisamordning i vissa avseenden tagit sig friheten att bredda regeringens uppdrag. Detta utifrån uppfattningen att arbetet riktat

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

till personer med allvarlig psykisk sjukdom eller allvarligt psykiskt funktionshinder måste ses ur ett större perspektiv. En viktig aspekt blir då det förebyggande arbetet, med fokus på psykisk hälsa. Det är vanligt att personer med allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder har haft svårigheter redan som barn. Tidiga insatser kan förhoppningsvis minska konsekvenserna av sjukdom eller funktionshinder, och minska lidande och påfrestning för den enskilde och de närstående. Därför har Psykiatrisamord- ningen valt att även lämna förslag gällande barn och ungdomar som löper risk att utveckla allvarliga psykiska besvär.

Uppdragets två delar

Utifrån direktiven gör Nationell psykiatrisamordning bedöm- ningen att regeringen såg uppdragets två delar – kraftsamling och utredning – som lika viktiga. Givetvis är det så att arbetet i dessa två delar påverkar varandra under arbetets gång, men Psykiatri- samordningen har samtidigt valt att behandla dessa delar som två tydliga och skilda spår i verksamheten. En stor del av arbetsinsatsen har därför också lagts på olika aktiviteter som tillsammans med de berörda parterna ska bidra till en omfattande kraftsamling inom hela psykiatriområdet.

Ett helhetsperspektiv

Psykiatrisamordningen har också särskilt tagit fasta på regeringens önskan och ambition om ett helhetsperspektiv, eftersom många frågor hör nära samman med och påverkar varandra. Samspelet mellan olika aktörer och deras olika uppdrag har då särskilt varit i fokus, liksom de eventuella glapp som finns mellan aktörernas upp- drag, samt att finna lösningar för att överbrygga dessa.

På samma vis har Psykiatrisamordningen haft ambitionen att finna lösningar som snabbt kan ge effekt på särskilt eftersatta områden, men också att komma med förslag som skapar förutsätt- ningar för ett långsiktigt förändringsarbete och som kan ge hållbara vinster för framtiden. Särskilt viktigt har det också varit att arbeta för att de kortsiktiga och långsiktiga förslagen inte motarbetar varandra utan följer en tydlig utvecklingslinje.

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

1.4Principiella avvägningar

I arbetet med att beskriva och analysera situationen på psykiatri- området och utarbetandet av förslag till förändringar har Nationell psykiatrisamordning ställts inför flera principiella avvägningar.

En sådan är om insatserna till människor med psykiska sjuk- domar och funktionshinder ska vara en del av generella lösningar på välfärdsområdet, eller om gruppen måste uppmärksammas särskilt inom olika samhällssektorer. Ett exempel kan tas från den generella handikappolitiken där grundprincipen är att samhället ska föränd- ras mot större mångfald genom ökad delaktighet för alla, och inte genom att vissa grupper lyfts upp och särbehandlas. Redovisningen i bakgrunden av levnadsförhållandena och insatserna för människor med psykiskt funktionshinder ska tolkas bl.a. utifrån det per- spektivet. Frågan är vad man kan vinna med strategin att inkludera människor med psykiskt funktionshinder i generella åtgärder, och i vilken mån deras situation behöver uppmärksammas särskilt. Nationell psykiatrisamordning uttrycker i sin analys ett behov av att gruppen särskilt uppmärksammas. Syftet med ett sådant ställ- ningstagande är att det inte ska vara möjligt att ”gömma” sig bakom normaliseringsresonemang när beslut fattas, som får kon- sekvensen att människor med psykiska sjukdomar och funktions- hinder inte prioriteras. Däremot innebär synsättet inget avsteg från målet att människor med psykiskt funktionshinder ska kunna leva som andra och att de ska ha möjlighet att själva kontrollera och utöva inflytande över sin livssituation.

En annan avvägning berör hur enskilda människors rätt till självbestämmande och integritet förhåller sig till rätten till hälsa, välfärd och säkerhet. Var går gränsen för när en människas eget val inte kan respekteras därför att det leder till att en svår sjukdom förvärras när den inte behandlas, att personen kan förlora sin bostad, eller skadas och utnyttjas av andra? Detta är en avvägning som påverkar ställningstaganden som gäller t.ex. tvångsvård och myndigheters möjlighet att lämna ut känsliga personuppgifter mellan varandra. För Nationell psykiatrisamordning är det viktigt att lyfta frågan, och visa på den konflikt som ibland, men natur- ligtvis inte alltid, kan finnas mellan välfärd och hälsa å ena sidan, och självbestämmande å den andra. Analysen och förslagen i detta betänkande, t.ex. när det gäller sekretess, utgår från den intresse- avvägningen, där samordningens hållning är att det finns vissa situationer när lagstiftning och regelverk i samhället måste vara

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

utformade så att individens självbestämmande i specifika och defi- nierade fall sätts åsido till förmån för omsorgen om honom eller henne. Liknande avvägningar måste göras mellan den enskildes självbestämmanderätt och vikten av samhällskydd, dvs. andras hälsa, välfärd och säkerhet. Den aspekten är särskilt relevant för de avvägningar som vi gör kring den rättpsykiatriska vården, vilka behandlas i ett särskilt betänkande. Personens egna önskemål ska alltid ges företräde, när det är möjligt. Inskränkningar i individens självbestämmanderätt som kan vara nödvändiga för att tillgodose hans eller hennes hälsa och välfärd, ska bara användas när det är absolut nödvändigt.

En central fråga i den analys av situationen inom psykiatri- området som görs nedan, och för de förslag som läggs senare i betänkandet, är hur enskilda människors behov av helhetslösningar ska kunna tillgodoses. Är det en organisatorisk fråga där dagens ansvarfördelning mellan huvudmännen bör stå i centrum? Eller handlar det snarare om arbetssätt och metoder, och om de berörda vård-, omsorgs- och stödgivarnas förmåga att ta ett gemensamt ansvar när det behövs? De ställningstaganden som görs i den frågan kan också leda vidare till ett principiellt problem. Hur ska staten styra kommuner och landsting, t.ex. mot ett större gemensamt ansvartagande? Är det främst genom utvecklingsinsatser och stimulans eller är det tydligare lagstiftning och hårdare upp- följningskrav från staten som är lösningen? Här tar Nationell psykiatrisamordning ställning för en tydligare, mer samordnad och fokuserad statlig styrning, men Psykiatrisamordningen har också strävat efter förslag som ger huvudmännen handlingsutrymme att ta sitt ansvar för insatser till målgruppen. I sammanhanget kan också pekas på att valet av lagreglering måste göras med hänsyn till flera faktorer. Exempelvis kan behovet av att stärka den enskildes ställning och prioritera människor med psykiskt funktionshinder vara ett argument för ökad rättighetslagstiftning. Samtidigt förut- sätter detta att rättigheterna specificeras, vilket kan vara svårt när behoven är individuella och varierar över tid, samt när insatserna behöver ges av flera vård- och stödgivare samtidigt, och bygga på den senaste kunskapen om vilka metoder som är effektiva.

En närliggande fråga är vilka roller de olika aktörerna ska ges i beslutsprocesserna. Psykiatrisamordningen eftersträvar en mer konsekvent uppdelning mellan staten och kommunerna så att staten styr övergripande frågor och bevakar medborgarnas rätt till likvärdiga insatser, medan kommuner och landsting ansvarar för

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

hur detta ska genomföras. Professionens roll är att avgöra med vilka metoder vård och omsorg ska ges, samt att fortlöpande informera de politiska ledningarna om förhållandena för mål- gruppen, vilket bör utgöra beslutsunderlag för de förtroendevalda. På alla nivåerna gäller att föra en nära dialog med brukarna och de närstående så att man tar hänsyn till deras erfarenheter och ger dem inflytande.

När förhållandena inom psykiatrin och socialtjänsten beskrivs kommer betydelsen av kunskap att vara central. Nationell psykiatrisamordning anser att evidensbaserad kunskap om insatser- nas effektivitet ska eftersträvas så långt det är möjligt. Samtidigt måste kunskapsstöd också kunna ges utifrån en vetenskaplig grund som inte helt bygger på randomiserade kontrollerade studier, eftersom tillgången på sådana resultat ännu är begränsad på flera områden. Vidare finns det en hel rad områden som är svåra eller omöjliga att undersöka med dessa metoder, bland annat värde- frågor och vissa organisationsfrågor. I dessa fall måste kunskaps- stödet ges utifrån erfarenhet och grundläggande principer, som t.ex. den etiska grundsatsen om alla människors lika värde, prin- ciperna om att göra gott och icke skada, samt normaliserings-, behovs- och självbestämmandeprinciperna. De tre sistnämnda inne- bär i nämnd ordning att livsvillkoren för personer med ett psykiskt funktionshinder ska likna övriga befolkningens, att den som har störst behov ska har företräde till insatser och att den enskilde i möjligaste själv ska kontrollera och styra sitt liv.

Ovanstående avvägningar präglar analysen och förslagen i betän- kandet.

1.5Genomförande

Psykiatrisamordningens kansli har bemannats med medarbetare som har erfarenhet från skilda delar av vård- och omsorgsområdet inom kommun, landsting och stat. I gruppen har funnits med- arbetare med både klinisk erfarenhet av de berörda verksamheterna och erfarenhet av kvalificerad utredningsverksamhet. Dessutom har ett stort antal personer genom projekt och diskussioner bidragit till kansliets arbete och givit underlag till framställningen i detta betänkande.

Som har noterats ovan uttrycks det tydligt i Nationell psykiatri- samordnings direktiv att ambitionen med att tillkalla en psykiatri-

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

samordnare är att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. I direktiven beskrev regeringen att arbetet ska präglas av utveckling i samverkan och samråd med de berörda aktörerna, och att de slutsatser och förslag som arbetet utmynnar i ska ha definierats och utformats tillsammans med huvudmän, profession, brukare och närstående.

I inledningsskedet av uppdraget, och mot bakgrund av direk- tiven, identifierade Psykiatrisamordningen de berörda aktörerna och utarbetade strategier för samråd med dessa. Dessa inbjöds till återkommande möten enskilt eller i olika grupperingar. Psykiatri- samordningen har också haft ett stort antal kontakter per telefon och brev.

För att göra samordningens verksamhet mer lättillgänglig, samt föra ut kunskap och information om vad som pågår runt om i landet har Psykiatrisamordningen sedan hösten 2005 publicerat ett nyhetsbrev som utkommit med cirka sex veckors mellanrum. Det har skickats ut till alla kommuner, alla landsting, via en hela tiden växande sändlista, samt publicerats på Psykiatrisamordningens hemsida.

Utredning

Som framgår ovan har Psykiatrisamordningen givits flera utred- ningsuppdrag, samt haft möjlighet att under arbetets gång definiera ytterligare frågor som behöver utredas i särskild ordning. I direktiven framgår också att regeringen önskar förslag löpande.

Inledningsvis överlämnade Psykiatrisamordningen den 11 juni 2004 En översiktlig genomgång av dagsläget i svensk psykiatri

(Nationell psykiatrisamordning, Dnr 149/04). Mot bakgrund av redovisningen tillkom en särskild statlig satsning om sammantaget 700 miljoner kronor för år 2005 och 2006 (S2005/441/HS).

Psykiatrisamordningen har därefter lämnat fyra förslag. Den kronologiska ordningen speglar ingen värdering av vilka frågor vi anser vara viktigast. Det första förslaget var Inskränkningar i patiens rätt att använda elektronisk kommunikation samt rätt att granska och kvarhålla brev eller andra försändelser från patient

(Nationell psykiatrisamordning, Dnr 308/04). Regeringens propo-

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

sition antogs av riksdagen och lagändringarna trädde i kraft 1 juli 2006 (Prop. 2005/06:195).

Förslag att förtydliga Socialstyrelsens ansvar lämnades till rege- ringen 1 mars 2006 (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 42/06). Regeringsbeslut togs i augusti 2006 och regeringen uppdrar där till Socialstyrelsen att utreda hur myndighetens stöd till utveckling för den psykiatriska hälso- och sjukvården samt kommunernas verk- samhet för personer med psykiska funktionshinder skall orga- niseras. (2006/1993/HS)

Ställningstaganden och förslag avseende tidiga insatser till barn och unga som riskerar allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiska funk- tionshinder lämnades också till regeringen 1 mars 2006 (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 43/06). Beslut fattades av regeringen i augusti 2006 om att utreda hur ett nationellt kunskapscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk hälsa skall organiseras. (S 2006/2020/HS)

Den 30 mars 2006 lämnade Psykiatrisamordningen ett förslag som gäller Öppenvård med särskilda villkor, vilket har varit ute på remiss och är under beredning på Socialdepartementet (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 88/06). Resterande utredningsuppdrag redovisas i detta betänkande.

Psykiatrisamordningen har också publicerat fördjupnings- rapporter i en särskild skriftserie. Följande rapporter har hittills utkommit.

•I begynnelsen var organisationen… Rehabilitering till arbete för personer med psykiska funktionshinder – hinder och möj- ligheter. Rapport 2006:1.

•Utveckling av vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare

– ett diskussionsunderlag om ansvar och organisation. Rapport 2006:2.

•Långsiktighet, samordning och engagemang – en strategi för statlig styrning på psykiatrins område. Rapport 2006:3.

•Vad kostar vård och stöd för personer med psykiskt funktions- hinder. Rapport 2006:4.

•Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatrisamord- ning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. Rapport 2006:5.

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

•Så vill vi ha det - Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. Rapport 2006:6.

Ytterligare tre rapporter kommer att publiceras i samma serie under 2006. Rapporterna handlar om synliggörandet av kvinnor och män med psykiskt funktionshinder, rehabiliterande komponenter i klubbhus och sociala kooperativ m.m. samt kartläggning av verk- samheten för sysselsättning för personer med psykiskt funk- tionshinder.

Kring förslagen som redan har lämnats till regeringen och dessa fördjupningsrapporter har det pågått ett omfattande arbete inom ramen för referensgrupper, möten och hearings. Rapporterna i skriftserien har utgjort diskussionsunderlag inför slutgiltiga ställ- ningstaganden i detta betänkande och det särskilda betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) som Psykiatrisamordningen överlämnat till regeringen.

I det nu aktuella betänkandet kommer läsaren att se att det finns olika nivåer på framförda förslag och bedömningar. Vissa delar är färdigberedda och det finns då fullständiga förslag presenterade. Inom andra områden har Psykiatrisamordningen utrett och tagit ställning för en viss inriktning, medan t.ex. den närmare utform- ningen av förslaget bör vidareutvecklas och utarbetas i en särskild ordning. Psykiatrisamordningen har under arbetet konstaterat att det finns behov av förändringar och tyngdpunktsförskjutningar inom de områden som de lokala huvudmännen ansvarar för. I dessa fall uttrycker vi en bedömning i frågan.

Kraftsamling

Psykiatrisamordnaren har tillsammans med kansliets personal i genomsnitt deltagit i tio till femton möten per vecka (detta inklu- derar seminarier och konferenser). Utredningen har försökt att besöka så många olika delar av landet som har varit möjligt, samt att där träffa representanter från kommuner och landsting, både politiker och yrkesmänniskor, brukare och deras anhöriga. Trots den höga frekvensen av möten har utredningen varit tvungen att tacka nej till minst lika många möten och besök per vecka.

Många av mötena har gällt kontakter med myndigheter, yrkes- gruppernas företrädare, huvudmännens organisationer, brukare,

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

deras företrädare och anhöriga. Syftet med mötena har varit att ta del av kunskap, erfarenheter och förslag som de olika parterna önskat framföra, men också att föra en dialog och försöka skapa en samsyn kring vilken utveckling som är önskvärd inom det psykia- triska området.

I direktiven står att Psykiatrisamordningen ska samråda med Ansvarskommittén (Fi 2003:02), vilket har gjorts löpande i olika frågor. Likaså har vi i Psykiatrisamordningen fortlöpande samrått med Mobilisering mot narkotika (S 2002:03) kring gemensamma frågor. Vi har vidare träffat och diskuterat olika frågor tillsammans med RMV/SKL-utredningen (Ju 2005:10), Myndigheten för handi- kappolitisk samordning (S 2005:6), Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten (S 2004:12), Socialförsäkringsutredningen (S 2004:08), Patientdatautredningen (S 2003:03) samt utredningen som har att göra en översyn av ingripanden mot psykiskt störda lagöverträdare i vissa fall (Ju 2005: 07).

En viktig del av det kraftsamlande uppdraget handlar också om att hålla frågan aktuell på den politiska och massmediala dagord- ningen. I det senare fallet har det också handlat om att utgöra en motpol till den fokusering på våldsbrott och tillkortakommanden i vårdsystemen som medierna ibland ger uttryck för. Psykiatrisam- ordningen har genom uttalanden, pressmeddelanden, artiklar och repliker arbetat för att föra ut kunskap och information om psykiska sjukdomar, psykiskt funktionshinder, samhällets insatser etc. Just nu pågår en målmedveten opinionsbildning, folkbildning och ambitionshöjning runt om i landet.

Idéseminarier och konferenser

Som en del i det kraftsamlande uppdraget har Psykiatrisamord- ningen arrangerat idéseminarier kring en mängd olika frågor, däribland rättspsykiatri, kommunernas insatser, innehållet i vården, lagstiftning, insatser till barn, definitionsarbetet etc. Likaså har Psykiatrisamordningen arrangerat ett flertal välbesökta större kon- ferenser kring samverkan, arbetsrehabilitering, brukarinflytande, tidiga insatser till barn, samt en psykiatridag riktad till politiker. Härutöver har konferenser samarrangerats kring psykisk sjukdom och missbruk med Svenska Nätverket – Dubbeldiagnoser, en konferens om boende och stöd i boendet tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting samt regionala tillsynskonferenser

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2006:100

tillsammans med Socialstyrelsen. Psykiatrisamordningen har också tillsammans med Mobilisering mot narkotika (S 2002:03) haft seminarier under politikerveckan i Almedalen på Gotland. Psykiatrisamordningen har även tagit kontakt med berörda pro- fessionella föreningar. Ett antal möten och samlingar har arrange- rats under året och psykiatrisamordningen har även deltagit i ett flertal konferenser som anordnats av professionen.

Listan på aktiviteter kan göras lång men syftet är inte att redo- göra för dem alla, utan för att visa på hur Psykiatrisamordningen har arbetat för att nå ut, för att sprida kunskap och goda exempel, för att få ett brett inflöde av erfarenheter från professionella och brukare, förtroendevalda och vårdgrannar, för att gemensamt arbeta fram förslag ur den kunskap och de erfarenheter som finns runt om i landet.

Projekt

Under våren 2005 inbjöds kommuner, landsting och statliga myn- digheter att söka bidrag till projekt med syfte att utveckla sam- verkan, boende, rehabilitering, sysselsättning, kvalitet, arbetssätt och metodutveckling. I inbjudan framgick att de projekt som bedömdes vara nyskapande och särskilt viktiga för att förbättra vården, rehabiliteringen och det sociala stödet skulle komma att prioriteras.

Till Psykiatrisamordningen inkom 340 ansökningar för drygt 425 miljoner kronor. Ansökningarna lästes och granskades av minst två handläggare med stöd av en gemensam checklista, och bedömdes sedan i konkurrens. Drygt 40 projekt beviljades medel på totalt 30 miljoner kronor. I bedömningarna strävade vi efter en tematisk och i viss mån geografisk spridning på de projekt som beviljades medel. Potentialen för att vinna ny kunskap som kan komma till användning på andra håll i landet var en annan viktig bedömningsgrund. Alla projekt som erhållit medel finns beskrivna i bilaga 3 och 4 i detta betänkande.

SOU 2006:100

Utredningens uppdrag och arbete

Riktade satsningar på strategiska områden

Många ansökningar innehöll en mängd bra idéer, om än inte alla i formen av färdigutformade projekt. Psykiatrisamordningen disku- terade projektens utvecklingspotential, alternativt breddning eller sammanslagning med andra projekt. I ett antal fall återfördes en fråga till de sökande om de var intresserade av att ingå i ett större projekt som utredningen skulle vilja driva.

Härutöver har Psykiatrisamordningen, ofta i samråd med andra parter, identifierat utvecklingsområden lämpade för strategiska satsningar. Vissa områden har varit särskilt eftersatta, medan andra av olika anledningar var särskilt lämpade för nationella satsningar. Ett exempel på det senare är de tre nationella nätverk som bildats kring ADHD och autismspektrumstörning, tidigt omhändertagan- de vid psykos och kring personer med komplexa vård- och stödbehov på grund av psykisk sjukdom och utvecklingsstörning. ”Guiden” är också ett sådant projekt, vilket handlar om stimulans till kommuner att ta fram guider med lättillgänglig information kring samhällets insatser till personer med psykiskt funktions- hinder. Likaså finns ett stort projekt på rättspsykiatriområdet med fyra delprojekt som fokuserar på innehållet i vården, vårdkedjan, kompetensförsörjning samt kvalitetsregister och internationella jämförelser.

Andra satsningar har riktat sig till barn till föräldrar med psykisk sjukdom, fokuserat på boendefrågor, brukarinflytandefrågor, kvali- tetsregister, rehabilitering till arbete, kommunernas kostnader för personer med psykiska funktionshinder, samt ett flertal större utbildningssatsningar. Sammantaget har ett trettiotal större projekt och satsningar påbörjats under 2005 och 2006. För de flesta projekt har det funnits en ansvarig styrgrupp där Nationell psykiatri- samordning ingått med en representant bland ett flertal brett rekryterade och kunniga personer. Likaså har de flesta projekt haft en referens- eller resursgrupp.

För den särskilda statliga ekonomiska satsningen har Nationell psykiatrisamordning tillsammans med Socialstyrelsen bildat en ansvarig styrgrupp, en beredande och föredragande arbetsgrupp, samt en referensgrupp med representanter för Sveriges Kommuner och Landsting, Arbetsmarknadsstyrelsen, Försäkringskassan samt Brukarnätverket.

2 Bakgrund

Att drabbas av allvarlig psykisk ohälsa är i de flesta fall något som skakar om och som påtagligt förändrar en människas liv. Det får oftast även konsekvenser för omgivningen och påverkar i hög grad de närståendes liv. Psykiska sjukdomar och funktionshinder på- verkar våra känslor och tankar, vilket gör att vi ofta hamnar i en mer utsatt situation än annars. Kanske är det därför som många av oss känner rädsla inför tanken att psykisk ohälsa kan drabba vem som helst. Vi vill gärna se på psykisk ohälsa som något som drabbar andra, även om vi samtidigt vet att det är en av de vanligaste formerna av ohälsa. Kunskapen om psykiska sjukdomar har ökat snabbt under senare år men fortfarande återstår mycket innan vi som samhälle och som medmänniskor har en saklig syn på psykisk sjukdom, fri från fördomar och okunskap.

Människan med sina upplevelser, känslor och tankar bör vara den självklara utgångspunkten för alla bedömningar och ställnings- taganden kring hur samhällets vård och stöd ska utformas. Både historien och nutiden ger tydliga exempel på hur det individuella mänskliga perspektivet kommit till korta mot olika former av teoretiska övervägningar och organisationernas bästa, men trots detta går utvecklingen mot en allt mänskligare vård och omsorg.

I detta kapitel beskrivs hur samhällets insatser till personer som lider av psykisk ohälsa har förändrats de senaste decennierna och vilka konsekvenser de förändringarna har fått. I kapitlet finns också en beskrivning av levnadsförhållanden för människor med psykiskt funktionshinder, samt en redogörelse för tillgänglighet, dimen- sionering, kvalitet och innehåll i den vård och omsorg som i dag erbjuds människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Även kommunernas och landstingens resurser redovisas, samt hur de olika villkor som kommunerna och landstingen lever under påverkar förutsättningarna för vård, stöd och service.

Bakgrund

SOU 2006:100

Syftet med detta kapitel är att redogöra för det underlag som Nationell psykiatrisamordning har utgått ifrån. Analysen av vilka förändringar som behövs inom området redovisas i betänkandets övriga delar.

2.1Historiskt perspektiv

2.1.1Förklaringsmodeller till psykisk ohälsa har varierat

Olika yttringar av det vi i dag ser som utslag av psykisk ohälsa har följt mänskligheten genom tiderna. Tolkningarna av orsakerna till ett avvikande och svårbegripligt beteende hos vissa medmänniskor har växlat: från antaganden om besatthet orsakad av illasinnade avlidna släktingar, till moraliserande tolkningar om att det konstiga beteendet är ett straff för begångna synder. Mer moderna för- klaringsmodeller handlar om att tidiga upplevelser i livet orsakar den psykiska ohälsan, eller att det biologiska arvet medför sjukdomen. Ett annat perspektiv har fokus på att förklara psykisk ohälsa med hjälp av samhällsförhållandena. Orättvisor i samhället, förtryck och ekonomisk diskriminering ses som bakgrundsfaktorer till psykisk ohälsa som därför bäst åtgärdas genom att ett mer jämlikt och rättvist samhällssystem skapas. En seglivad uppfattning är att psykisk sjukdom inte finns – utan att utstämplandet av vissa människor som psykiskt sjuka är en repressiv maktstrategi, psykisk sjukdom är i grunden en myt som förvaltas och bärs fram av dem som anser sig kunna diagnostisera och behandla dessa påstådda sjukdomstillstånd. Andra förklaringsmodeller har tagit fasta på kroppsliga förklaringar och man har letat efter sinnessjukdomarnas anatomiska lokalisering.

I dag är det vanligt att uppfatta den psykiska ohälsans orsaker som multifaktoriella. Att sociala faktorer spelar roll är ett känt faktum – ohälsan fördelar sig inte jämt över befolkningen, utan de minst ekonomiskt och socialt privilegierade medborgarna drabbas hårdare och oftare av psykisk ohälsa. När det gäller vissa psykos- sjukdomar verkar de sociala orsakerna vara av mindre relativ betydelse, medan genetiska faktorer har ett större genomslag. Livs- stilsfaktorer räknas fortfarande som betydelsefulla, till exempel är drogmissbruk en påtaglig riskfaktor för att dra på sig psykisk ohälsa. I 2000-talets Sverige finns det ett relativt stort antal vuxna som mår psykiskt dåligt och som upplever att denna ohälsa drabbat

SOU 2006:100

Bakgrund

dem därför att arbetslivets tempo och krav blivit övermäktiga. Även bland ungdomar och särskilt bland yngre kvinnor är det fler som uppger att de upplever psykisk ohälsa. En växande kunskaps- massa rör samspelet mellan människans kognitiva funktioner, sociala funktion och symtom på psykisk ohälsa. Detta tar sig uttryck i ett ökande antal neuropsykiatriska utredningar och fram- växten av olika psykopedagogiska metoder. Det pågår en intensiv biomedicinskt orienterad forskning om neurotransmittorer och receptorer i centrala nervsystemet med betydelse för psykisk sjuk- dom, och forskningen kombineras i ökande grad med genetiska metoder. Under lång tid har psykisk ohälsa omgärdats av starkt negativa föreställningar. Skam och skuld och rädsla präglar fort- farande många medborgares syn på psykisk ohälsa. Helst är man frisk, men måste man vara sjuk så accepteras mycket hellre en kroppslig diagnos än en psykiatrisk. Får man välja sina grannar eller arbetskamrater, så väljer man i många fall bort en person med en känd psykisk sjukdom eller ett avvikande beteende.

I ett historiskt perspektiv syns hur samhällets försök att komma till rätta med den psykiska ohälsan varierat med förklaringarna till varför denna ohälsa uppkommer. Åtgärderna har också influerats av tidsandan och de tidstypiska strategierna för att lösa samhälls- problem och bygga ett samhälle. Under 1900-talets första hälft byggdes mentalsjukhus i Sverige, vilket var ett uttryck för en generell institutionaliseringstrend. Med hjälp av olika institutioner skulle samhället bli bättre och starkare. Medborgarnas behov skulle mötas på ett humant och organiserat sätt. Institutionsväsendet innebar även en fortlöpande differentiering. Man började urskilja olika typer av bakgrund till de försörjningssvårigheter och av- vikelser från förväntat beteende som de intagna uppvisade. Så kom de gamla att så småningom skiljas ut från de yngre, personer med utvecklingsstörningar skildes ut från dem med psykisk sjukdom, de kriminella separerades från de sjuka, de vars kriminalitet ansågs vara grundad i psykisk sjukdom kom att vårdas och fängslas för sig. De psykiatriska företrädare som såg psykisk sjukdom som en sjuklig process i kroppen försökte behandla de sjuka med denna utgångspunkt – det mest tydliga uttrycket fanns i en intensiv men kortvarig era av lobotomioperationer på patienter med psykos.

Individens ställning i samhället har förändrats drastiskt under 1900-talet. Det finns en kontinuerlig trend i riktning mot en ökad demokratisering. Den enskildes ställning har stärkts genom in- förandet av en rad rättigheter på olika områden såsom inom skolan,

Bakgrund

SOU 2006:100

i arbetslivet och i vården. Att stärka det individuella självbestäm- mandet, autonomin, är den bakomliggande principen. Denna pro- cess har även inkluderat personer med psykisk ohälsa, även om just denna grupp fått sina rättigheter säkrade senare och i lägre grad än andra grupper i behov av samhällets insatser. Fortfarande råkar personer med psykiskt funktionshinder ut för stereotypa negativa attityder, och de stigmatiseras till följd av sin historia.

2.1.2Avinstitutionaliseringen

Förändringarna i vård, stöd och service för personer med psykiskt funktionshinder under 1900-talets sista decennier ska ses som en del i den process som brukar benämnas avinstitutionalisering. Med begreppet menas avvecklingen av ett vårdsystem som dominerades av institutionsbaserade lösningar, och försöken att ersätta dessa med öppenvårdsinsatser och ett utbyggt stöd i samhället. Avinsti- tutionaliseringen av psykiatrin har i västvärlden pågått sedan 1960- talet men utvecklingens innehåll och hastighet varierar mellan olika länder. I USA och England formulerades politiska mål om en avveckling av de stora institutionerna tidigt, och redan under början av 1960-talet startades reformer för att utveckla mer sam- hällsbaserad vård och service. Emellertid har det visat sig svårt att få ett snabbt genomslag för dessa reformer. De politiska och ideo- logiska motiven bakom avinstitutionaliseringen har varierat, men i huvudsak handlat om att stärka den enskildes rättigheter, själv- bestämmande och möjligheter att leva ute i samhället, oavsett hinder till följd av psykisk sjukdom. Bakomliggande faktorer till avinstitutionaliseringen har bl.a. varit utvecklingen av öppenvårds- baserad metodik, nya läkemedel mot psykos, kritik mot förhållan- dena på mentalsjukhusen samt de stora kostnader som är för- knippade med institutionsvård.

Förändringsarbetet har inneburit många svårigheter. Ett problem är glappet mellan den reducerade slutenvården, (heldygnsvård med sängplats) och ett ännu inte fullt utbyggt system av samhällsbase- rad vård, stöd och service. Denna obalans har resulterat i bristande tillgänglighet på akutpsykiatriska insatser och uppkomsten av s.k. svängdörrspatienter. Med detta menas de personer som ofta blir återinlagda efter kortare vårdtider. En reinstitutionalisering har också beskrivits i flera länder, där f.d. mentalsjukhuspatienter, i stället för att få stöd till ett självständigt liv ute i samhället,

SOU 2006:100

Bakgrund

förflyttats till andra institutioner som t.ex. större sjukhem eller enskilda vårdhem. Man befarar också en ökande andel f.d. psykiatripatienter på kriminalvårdsinrättningar, främst i USA. Ytterligare problemområden som lyfts fram är hemlöshet, över- dödlighet samt en förhöjd förekomst av brottslighet och drogmiss- bruk hos personer med allvarliga psykiska störningar (Markström, 2003).

Sverige skiljer sig inte nämnvärt från andra länder i västvärlden när det gäller psykiatrins inriktning och utveckling. Systemet med en utbyggd slutenvårdspsykiatri dominerade fram till och med 1970-talet då en rad statliga utredningar började staka ut en ny riktningTPF1FPT. Kritiken mot mentalsjukhusen formulerades tydligt. Alternativet till de stora institutionerna angavs vara en sektoriserad vårdorganisation med helhetssyn, lättillgänglighet, öppna former, samverkan och förebyggande arbete som ledande principer. Sluten- vården skulle förflyttas från mentalsjukhusen till psykiatriska kliniker inrymda på kroppssjukhusen. Ett genomgående tema i utredningarna var frågan om hur man skulle hantera den grupp som vid denna tidpunkt vanligen betecknades som psykiskt långtids- sjuka – hur ansvaret för dem skulle fördelas mellan landstingens psykiatri och kommunernas socialtjänst, i och med att institu- tionerna avvecklades. Konsensus fanns om att socialtjänstens fak- tiska ansvarsområde borde utvidgas, men ingen av utredningarnas förslag på preciseringar fick något egentligt genomslag.

Avvecklingen av vårdplatser inleddes under 1970-talet men det var först i början på det följande decenniet som minskningen tog verklig fart. I mitten av 1980-talet fanns ungefär 20 000 vårdplatser, att jämföra med de cirka 35 000 platser som funnits tio år tidigare (Socialstyrelsen, 1988). År 1987 lades det första mentalsjukhuset ned i Sverige.

Ambitionen att utveckla en öppenvårdsbaserad psykiatrisk verksamhet började efterhand resultera i konkreta initiativ. Den mest mönsterbildande verksamheten under 1970-talet var det s.k. Nacka-projektet där man inom ramen för tre geografiskt av- gränsade upptagningsområden omstrukturerade psykiatrin. Man skapade öppenvårdmottagningar och tvärprofessionellt samman-

1TP PT Se t.ex. Socialstyrelsen (1970). Principplan för psykiatriska vården med tillämpning i första hand på Västmanlands län. Socialstyrelsen redovisar 1970:16; Socialstyrelsen (1973). Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. Rapport från expertgrupper; Social- styrelsen (1978). Psykiatrisk hälso- och sjukvård. Förslag till principprogram. Socialstyrelsen redovisar 1978:5; Socialstyrelsen (1979). Psykiatrisk långvård. Socialstyrelsen redovisar 1979:3.

Bakgrund

SOU 2006:100

satta team där olika terapiformer, rådgivning och även hembesök kunde erbjudas. I mitten på 1980-talet hade i princip alla landsting i Sverige skapat särskilda sektorskliniker, med sammanhållet ansvar för psykiatriska insatser inom ett geografiskt område. Vid den tidpunkten fanns totalt cirka 135 psykiatriska kliniker med vård- platser och cirka 500 öppenvårdsmottagningar. En uppmärksam- mad verksamhet var Enskede-skarpnäcks psykiatriska sektor där man gjorde försök att integrera öppen- och slutenvården och skapa ett varierat utbud av insatser i lokalsamhället.

Varje organisatorisk förändring tjänar vissa syften och riskerar att missa andra viktiga mål. Sektoriseringen av den psykiatriska vården i Sverige tycks ha inneburit en breddning av psykiatrins uppdrag och förbättring av tillgängligheten till främst öppen vård. Det klassiska kärnklientelet för psykiatrin – psykospatienterna – kan ha hamnat vid sidan om när öppenvårdsmottagningarna slog upp sina dörrar. Personerna med de allvarligaste symtomen och de längsta sjukhistorierna utgjorde fortsatt majoriteten inne på avdel- ningarna, där platsreduktionen ledde till en utsortering av mindre allvarligt psykiskt sjuka personer. Öppenvården anammade ofta psykoterapeutiska principer och hade vissa krav på klienterna, som att de borde infinna sig på uppgjorda tider och tillgodogöra sig de samtalsbaserade behandlingsmetoderna. Där kan ett ”lättare” klientel av människor med ångest och oro och i psykisk kris ha fått företräde. Detta ledde fram till att landstingen på många håll försökte hitta organisationsformer i form av rehabiliteringsteam och särskilda psykosenheter som bättre kunde anpassa sina arbets- former efter brukarnas behov. Hembesök, i stället för mottag- ningsbesök, kan vara en lämpligare arbetsform för denna grupp.

2.1.3Psykiatrireformen

Trots försök till preciseringar från statens sida, bl.a. i propositionen inför socialtjänstlagens tillkomst, hade kommunerna fortfarande vaga åtaganden gentemot målgruppen, som börjat karakteriseras som personer med psykiskt funktionshinder. En del kommuner erbjöd stöd från hemtjänsten till gruppen, eller startade träff- lokaler, men den sammantagna bilden visade på ett klent utbud av insatser och en brist på medvetenhet och kompetens (Social- styrelsen, 1988). År 1989 tillsattes en utredare (Mentalservice- kommittén) i syfte att förbättra livssituationen för personer med

SOU 2006:100

Bakgrund

psykisk störning, och åtgärda de oklarheter som fanns när det gällde ansvarsfördelningen och organisationen av stöd och vård till målgruppen. Ett år senare omvandlades utredningen till en parla- mentariskt sammansatt kommitté, benämnd Psykiatriutredningen. Slutbetänkandet (SOU 1992:73) innehöll en rad vårdideologiska ställningstaganden (stärka den enskildes självbestämmande och möjliggöra ett självständigt liv) samt ett stort antal förslag, bl.a. på förändringar i lagstiftningen. Regeringen valde i sin proposition (Prop. 1993/94:218) att förtydliga kommunernas ansvar för in- satser till personer med psykiskt funktionshinder. Detta gjordes bl.a. genom att justera socialtjänstlagen och genom att införa ett kommunalt betalningsansvar för patienter som vårdats länge inom psykiatrisk heldygnsvård utan att bedömas vara i behov av denna vårdform. Däremot övertog inte regeringen något av utredningens förslag om att tydligare anpassa lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) till den aktuella mål- gruppen. De principer som Psykiatriutredningen hade identifierat kom inte till uttryck i regeringens proposition, men socialutskottet uttalade i sitt betänkande att det skulle beaktas vid reformens genomförande (Bet. 1993/94: SoU 28). Principerna var:

Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället.

Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd och vård som är anpassad efter dennes individuella förutsättningar och behov.

Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till den enskilde.

Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhälle där individerna lever.

Insatserna skall utformas så att de understödjer den enskildes oberoende och integritet.

Insatserna skall utformas så att de stöder den enskildes välfärd.

Kommunerna stod nu inför nya uppgifter. För att underlätta en utveckling av nya insatser och verksamheter föreslog regeringen ett statligt stimulansbidrag på en dryg miljard kronor under samman- lagt tre år. Regeringens förslag togs av en enig riksdag och därmed kunde den svenska psykiatrireformen träda i kraft den första januari 1995.

Bakgrund

SOU 2006:100

Psykiatrireformen sätter fokus på ”långvarigt och allvarligt psykiskt störda” personer, vilket är logiskt utifrån farhågorna om att denna grupp kommit vid sidan om i den sektoriserade psykiatrin. En del av det ansvar som den specialiserade psykiatrin via sina rehabiliteringsteam och psykosenheter tagit för denna grupp kom att definieras som ett kommunalt ansvar. På vissa håll var psykiatrin samtidigt pressad under generella besparingskrav från huvudmannen, och man tog därför stöd i psykiatrireformen för att minska servicen till de långvarigt och allvarligt psykiskt störda, som man nu ansåg borde ”skötas av kommunen”. Andra vårdkrävande och problematiska patientgrupper, som personer med missbruk i kombination med annan psykisk störning och personer med personlighetsstörningar, fick en mer oklar plats på det reform- erade psykiatriområdet. Till detta bidrog säkert även att evidens- baserade behandlingsmetoder vid dessa tillstånd saknades eller var okända för verksamhetsutövarna, vilket kan har bidragit till att man inte tog sig an dessa problemområden på många håll. Psykiatri- reformen byggde i allt väsentligt på idén att kommunerna skulle erbjuda målgruppen ökade och förbättrade sociala insatser. Det som saknades var strategier för att få med övriga aktörer i för- ändringen. Arbetsförmedlingen, försäkringskassan och även den specialiserade psykiatriska vården och primärvården involverades bara till viss del. På så sätt kan bristen på ett helhetsgrepp i psykiatrireformens strategier identifieras.

Vad blev då resultatet av reformen?

Reformarbetet ska ses som en del av den avinstitutionaliserings- process som pågått i flera decennier, därför blir det inte menings- fullt att tala om några direkta ”slutresultat” av psykiatrireformen. Det är en långsam process som innehåller flera delar, och de senaste åren har satsningen inom ramen för Nationell psykiatrisamordning kommit att utgöra en sorts förlängning av det reformarbete som inleddes 1995. En del i processen handlar om att utveckla nya metoder och verksamheter för samhällsbaserat stöd till personer med psykiskt funktionshinder. En annan del handlar om att ut- veckla fungerande strategier mellan de olika välfärdsaktörerna och att tillföra nödvändig kompetens till personalen. Reformarbetet består av frågor om både vård- och stödsystemets insatser, och är beroende av attityder och värderingar i samhället. De insatser i

SOU 2006:100

Bakgrund

form av vård, stöd och rehabilitering som erbjuds påverkar graden av måluppfyllelse i psykiatrireformen, men avgörande är också sam- hällets förmåga att göra personer med psykiskt funktionshinder delaktiga – i bostadsområden, på arbetsplatser, i föreningslivet, i utbildningssystemet etc. På så sätt blir förändringsarbetet svårt att värdera genom att endast studera den kommunala och landstings- kommunala verksamheten.

Det kan dock konstateras att de tidsbegränsade stimulans- pengarna utgjorde, åtminstone på kort sikt, en effektiv strategi för att öka kommunernas initiativförmåga på området. En stor mängd verksamheter startade runt om i landet, inte sällan i projektform. Försöksverksamheter med personliga ombudsteam (personer som arbetar på den enskildes uppdrag för att ge honom eller henne ett personligt utformat stöd, samt verka för han eller hon får sina rättigheter tillgodosedda av andra myndigheter och vårdorganisa- tioner) infördes och följdes upp med goda resultat. Satsningen byggdes från och med år 2000 ut med hjälp av ett årligt statsbidrag. I dag finns över 100 team med totalt mer än 300 verksamma ombud i landet, men insatsen når fortfarande en begränsad del av gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Uppföljningarna visar dock goda resultat och en påtagligt hög grad av nöjdhet hos klienterna (Björkman, 2002; Socialstyrelsen, 2004a). En annan riktad satsning i samband med reformen var insatser till personer med psykisk störning och samtidigt missbruk. Uppföljningen av projekten visade goda resultat. Senare rapporter har dock visat svårigheter när det gäller spridningen av den kunskap och metodik som utvecklades i satsningen (Socialstyrelsen, 1999 och 2004b). Detta utvecklingsarbete har fått fart först under de senaste åren, och återigen med hjälp av statliga medel, den här gången från just Nationell psykiatrisamordning och Mobilisering mot narkotika.

Andra delar av stimulanspengarna i samband med psykiatri- reformen gick till kamrat- och anhörigstöd, oftast utfört av den organiserade brukar- och anhörigrörelsen. Även här är erfaren- heterna från uppföljningen goda (Socialstyrelsen, 2001a). En del av de projekt som startades har lagts ner och det ekonomiska läget i många kommuner har under tidsperioden efter reformen varit ansträngt, med följd att andra utförare av insatserna haft svårt att få tillräckligt stöd för sin verksamhet. Den sammantagna bilden är emellertid att reformen bidragit till att brukarstyrda verksamheter är betydligt vanligare i dag jämfört med tiden innan reformen. Även på rehabiliteringsområdet gjordes lovvärda satsningar med

Bakgrund

SOU 2006:100

hjälp av stimulansmedlen. Olika strategier utvecklades under denna tid – ett vanligt inslag var samarbetet över organisationsgränserna och ibland även med ett gemensamt ägaransvar.

Problemen uppstod när den externa finansieringen tog slut – då sviktade även viljan till ett gemensamt ansvarstagande. Ett vanligt scenario var att aktörer som psykiatrin och försäkringskassan drog sig ur projekten och lämnade socialtjänsten kvar med ansvar för att driva rehabiliteringsverksamheten vidare (Socialstyrelsen, 2001b). Satsningarna på arbetsrehabilitering för målgruppen är ett illustra- tivt exempel på för- och nackdelarna med denna form av statlig styrning genom tillfällig ekonomisk stimulans. Projekt kan med hjälp av tillfälliga extrapengar drivas gemensamt mellan olika huvudmän och organisatoriskt vara mer eller mindre frikopplade från moderorganisationen. Kreativiteten och handlingsutrymmet kan vara stort, men projektet präglas ofta av en kortsiktighet, där förankring och långsiktiga strategier hos ledningsnivån saknas. Reformen understödde ett antal goda initiativ när det gäller arbets- inriktad rehabilitering, men bidrog inte till något genombrott när det gäller metod- och verksamhetsutveckling. En orsak kan vara att satsningen i huvudsak hade kommunerna och landstingen i fokus, och att det inte var obligatoriskt för andra viktiga aktörer som försäkringskassan och arbetsförmedlingen att medverka. Genom reformen gavs kommunerna och landstingen ett tydligt ansvar för samverkan medan de statliga myndigheternas funktion för mål- gruppen förblev oklar. Detta innebar att det även fortsättningsvis blev möjligt för AMS och Försäkringskassan att tillämpa de gällan- de regleringarna så att människor med omfattande psykiska funk- tionshinder inte blir myndigheternas primära målgrupp.

Trots problemen med insatsernas långsiktighet är det uppenbart att psykiatrireformen inneburit ett tillskott av samhällsbaserade insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Så gott som alla svenska kommuner kan i dag erbjuda verksamheter för syssel- sättning eller rehabilitering, liksom anpassade boendelösningar. Samtidigt finns stora brister, och en slutsats som dras i det nationella tillsynsprojektet är att många personer med psykiskt funktionshinder inte får sina behov av samordnade och individ- anpassade insatser tillgodosedda. Omfattningen av och innehållet i kommunernas insatser till gruppen utvecklas längre fram i det här kapitlet. De strategier som användes för att genomföra psykiatri- reformen och deras effekter är utgångspunkten för de förslag och bedömningar till hur den fortsatta utvecklingen inom området ska

SOU 2006:100

Bakgrund

styras och stödjas, som görs i det här betänkandet. Strategierna och effekterna kan sammanfattas så här:

Reformens strategier

Handikapp- och funktionshinderperspektivet introduceras på psykiatriområdet.

Kommentar: Denna begreppsliga och tankemässiga förändring var nödvändig för att legitimera kommunernas ansvar för gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Förändringarna ligger hit- tills ofta endast på språklig nivå, och några enhetliga beskrivnings- system används inte.

Stimulansmedel delas ut för att skynda på verksamhetsutveck- lingen.

Kommentar: En rad nya verksamheter uppstod, och nya arbets- metoder (till exempel personligt ombud) kom att prövas. Verk- samheter i samverkan mellan huvudmännen tenderade att läggas ner efter den kortvariga projekttiden med särskilda medel, medan verksamheter som tydligt låg inom kommunalt ansvar oftast blev kvar i det ordinarie utbudet. Takten i verksamhets- och kompe- tensutvecklingen mattades av efter att de tidsbegränsade medlen upphört.

Uppgiften att förverkliga psykiatrireformen gavs till alla kom- muner oavsett storlek.

Kommentar: De små kommunerna och storstadskommunerna har generellt sett haft svårare att förverkliga reformens syfte, medan de medelstora och större kommunerna (cirka 40 000 200 000 in- vånare) verkar ha varit mer framgångsrika i sitt arbete.

Samverkan mellan huvudmän uppmuntras och rekommenderas.

Kommentar: Psykiatrireformen ledde mer till ett förtydligande av gränser, än till långsiktig samverkan och gemensamma lösningar av problemen. Detta medförde att bristerna i samverkan till viss del bestod, vilket blev mest tydligt i samband med att de kortvariga stimulanspengarna upphörde.

Bakgrund

SOU 2006:100

2.2Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder

Det har redan framgått att strävan efter att normalisera levnads- villkoren för människor med psykiskt funktionshinder har varit en drivkraft i de förändringar som genomförts de senaste decennierna. Psykiatriutredningen konstaterade också att gruppen hade väsenligt sämre levnadsvillkor än andra befolkningsgrupper. Som tidigare beskrivits har det också befarats att avinstitutionaliseringen i sig skulle ha inneburit en försämrad livssituation för personer med psykiskt funktionshinder. Mot bakgrund av detta finns det skäl att redovisa vad vi vet om levnadsförhållandena för den aktuella gruppen.

2.2.1Psykisk ohälsa – förekomst av psykisk sjukdom och brister i psykiskt välbefinnande i befolkningen

De psykiatriska diagnoserna har under den senaste 20-årsperioden försetts med kriteriebaserade diagnostiska beskrivningar, som vunnit en stigande internationell acceptans. Användningen av dessa diagnostiska system har ökat precisionen i diagnostiken och jämförbarheten i förekomst mellan länder och världsdelar. Krite- riesystemen har dock egenskapen att det finns en påtaglig över- lappning mellan flera diagnoser, något som kan ge skenbart högt antal personer som har en viss diagnos. Det vill säga, samma person kan under en begränsad tidsperiod fylla kriterierna för ett flertal olika psykiatriska diagnoser. Andelen personer i befolkningen som lider av någon allvarlig psykisk sjukdom utifrån kriteriebaserad diagnostik är relativt konstant över tid och någon påtaglig ökning de senaste åren kan inte fastställas. Den stora och långvariga amerikanska befolkningsepidemiologiska studien ECA (ECA, 1991) beskriver livstidsprevalens (andel av befolkningen som under en livstid beräknas att vid något tillfälle lida av en sjukdom) för egentlig depression på drygt 6 procent. Om även de lindrigare depressionslika tillstånden och ångestsyndromen räknas med stiger siffran till upp emot 20 procent av befolkningen. Enligt den svenska Lundbystudien är livstidsrisken för en kvinna att få depres- sion hela 49 procent, och för män 28 procent (Rorsman m.fl. 1990). Årligen insjuknar ungefär 5 10 personer per 100 000 in- vånare i schizofreni. Man anser att omkring 50 000 personer i

SOU 2006:100

Bakgrund

Sverige har schizofrenidiagnos. De vanligaste personlighetsstör- ningarna som schizotypal, antisocial och borderline personlighets- störning förekommer i mellan 1 till 2 procent i befolkningen (ECA, 1991). Många av dem som har en personlighetsstörning fyller dessutom i perioder kriterierna för någon annan psykiatrisk diagnos. Tvångssyndrom (OCD) anges ofta ha en livstidsrisk på 2,5 procent. Ungefär 5 procent av den svenska befolkningen miss- brukar eller är beroende av alkohol och/eller andra droger, med övervikt för män. För de så kallade neuropsykiatriska tillstånden är siffrorna om förekomst i många fall ofullständiga. Asperger syndrom har man till exempel funnit i 0,4 procent av befolkningen med en klar övervikt för unga män (Ehlers m.fl. 1993). Självmord har minskat som dödsorsak i Sverige under den senaste 40-års- perioden och är i dag under 1 procent av dödsorsakerna för kvinnor och under 2 procent för männen.

Ovan har förekomsten av ett antal psykiatriskt diagnostiserbara tillstånd angivits. Diagnosen förutsäger dock inte individens funk- tion och grad av delaktighet i samhällslivet. Även om de allvarligare diagnoserna, till exempel psykosdiagnoserna, oftare ger långt- gående sociala konsekvenser, betyder inte en sådan diagnos att individen måste ha ett funktionshinder. Den psykiatriska diagnosen är otillräcklig för att beskriva konsekvenserna för den enskilde. Detta är skälet till att begreppet psykiskt funktionshinder införts. Det saknas ännu epidemiologiska data om förekomst av psykiskt funktionshinder enligt det förslag till definition som Psykiatrisamordningen tagit fram. I samband med uppföljningen av psykiatrireformen sammanställde Socialstyrelsen de inventeringar av målgruppen som gjorts i många av landets kommuner (Social- styrelsen, 1999) Man angav en siffra på 0,6 procent av den vuxna befolkningen, vilket skulle motsvara 40 46 000 personer. Invente- ringarna som låg till grund för denna beräkning är emellertid av växlande kvalitet. Man använde en beskrivning av målgruppen där psykossjukdom med sociala konsekvenser och ett behov av sam- hällsstöd betonades. Det är sannolikt att en avsevärd under- rapportering förekom av vissa grupper. Det gäller främst personer över 65 års ålder, men även personer med missbruksproblem i kombination med psykisk sjukdom. Personer med neuropsykia- triska funktionshinder torde i de flesta fall inte blivit föremål för inventering.

Andelen personer i samhället som upplever psykiska besvär av olika slag ökar. Hela 26 procent av kvinnorna och 16 procent av

Bakgrund

SOU 2006:100

männen uppgav vid intervjuer 2002/03 att de led av någon grad av ängslan, oro eller ångest (SCB, 2003). Sömnproblem besvärade uppemot en tredjedel av kvinnorna och en fjärdedel av männen. Motsvarande, eller större, andelar av befolkningen som anger brister i psykiskt välbefinnande brukar förekomma i de länsvisa återkommande enkätundersökningar av befolkningens hälsa som utförs på flera håll i landet. Det finns sedan slutet av 1980-talet en trend mot att kvinnor i de yngre åldersgrupperna (16 34 år) när- mar sig den höga nivå av upplevd ängslan, ångest och oro som kvinnor i de högre åldersgrupperna (65 84 år) rapporterat sedan början av 1980-talet. För männen sker en gradvis ökning, dock i långsammare takt. I utredningen om ungdomars psykiska hälsa (SOU 2006:77) konstateras att flera rapporter visat att under de senaste 10 20 åren, har det blivit vanligare att ungdomar är ned- stämda och oroliga, har svårt att sova och har värk. Det är mest uttalat bland unga kvinnor i åldrarna 16 24 år. Denna tendens tycks finnas i alla höginkomstländer.

Ett flertal sociala bakgrundsfaktorer ger utslag när det gäller upplevd hälsa; att vara född i ett annat land eller ha föräldrar som föddes i ett annat land samt att vara arbetssökande eller ensam- stående med barn ökar risken för psykisk ohälsa. Lägre socio- ekonomisk klass är en traditionell riskfaktor, dock ökar den upp- levda psykiska ohälsan lika mycket för personer med högre utbildning och inkomst.

Sambandet mellan att uppleva oro och ängslan, och att lida av psykisk sjukdom är i viss mån oklart. I Folkhälsorapporten 2005 (Socialstyrelsen, 2005a) konstateras dock en trefaldig överrisk för att begå självmord eller göra självmordsförsök om man rapporterat ängslan och oro under en femårig uppföljningsperiod. Eftersom psykisk sjukdom är en dominerande riskfaktor för självmord och självmordsförsök indikerar jakande svar på frågor om upplevda psykiska besvär därför risk för psykisk sjuklighet.

Sjukskrivningstalen har som helhet ökat under den senaste 10-årsperioden, och sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa ökar som andel av de sjukskrivnas diagnoser. När det gäller de mer långvariga ersättningsformerna sjukersättning och aktivitetsersätt- ning är tendensen densamma, mest påtagligt i de yngre ålders- grupperna och för kvinnor vilket närmare beskrivs i senare avsnitt. Det bör dock understrykas att utvecklingen i socialförsäkringen inte bara speglar hälsoutvecklingen utan också kan bero på för-

SOU 2006:100

Bakgrund

hållanden på arbetsmarknaden och på de gällande uppfattningarna om vilka besvär som leder till nedsatt arbetsförmåga.

En relativt stor andel av befolkningen upplever ångest, ängslan och oro. Detta inbegriper både personer med diagnostiserbar psykisk sjukdom, och personer med nedsatt psykiskt välbefinnande som inte klassificeras som sjukdom. Medan andelen personer som upplever nedsatt psykiskt välbefinnande tycks påverkas kraftigt av samhällsfaktorer (arbetsliv, arbetslöshet, normbildning, omflytt- ning), har storleken av undergruppen personer med psykisk sjuk- dom (psykossjukdomar, svårare depressioner etc.) mindre samband med förändringar i samhället. Däremot ger allvarliga psykiska sjukdomar sociala och ekonomiska konsekvenser vilket kommer att ges exempel på nedan.

Nationell psykiatrisamordnings uppdrag skulle enligt direktiven (Dir. 2003:133) främst inriktas mot ”personer som har allvarliga psykiska besvär”. Tolkningen av uppdraget beskrivs i kapitel 1. Flera av slutsatserna i betänkandet präglas dock av att den själv- rapporterade psykiska ohälsan breder ut sig i grupper som inte kan anses ha en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktions- hinder.

2.2.2Underlag

Nedan redovisas uppgifter från två större befolkningsstudier, ULF

– SCB: s undersökningar om levnadsförhållanden (SCB, 2003) och en särskild studie grundad på ULF-material som genomförts inom ramen för kommittén för välfärdbokslut, Funktionshinder och välfärd, SOU 2001:56.

I ULF-undersökningarna avgränsas gruppen psykiskt funktions- hindrade genom att människor själva får bedöma sin hälsa. Som psykiskt funktionshindrad definieras den som svarar ja på frågan om han eller hon har svåra besvär av ängslan, oro och ångest. Det är viktigt att tydliggöra att den definition av begreppet psykiskt funktionshinder som SCB använder i befolkningsstudierna inte är liktydig med den definition av begreppet psykiskt funktionshinder som Nationell psykiatrisamordning har utvecklat.

I Välfärdsbokslutet består gruppen personer med psykiska besvär av dem som svarar ja på frågan om de har diagnoser som t.ex. psykoser, depressioner eller utvecklingsstörning. Både i ULF och

Bakgrund

SOU 2006:100

välfärdsbokslutet är grupperna vida, och omfattar en rad diagnos- grupper och olika svårighetsgrader inom varje diagnosgrupp.

Nedan redovisas också resultatet av två studier publicerade i Socialstyrelsens Social rapport 2001 respektive 2006. Därutöver används data från ett antal forskningsstudier.

2.2.3Ekonomiska förhållanden

Personer med psykiskt funktionshinder, enligt det begrepp som SCB använder, har lägre disponibel inkomst än befolkningen i övrigt, men inte lägre än alla andra handikappgrupper. T.ex. har personer med synskador lägre disponibla inkomster.

Trots att inkomsterna för personer med psykiskt funktions- hinder (beskriven på detta sätt) inte är lägre än alla andra handi- kappgruppers, är det fler bland de psykiskt funktionshindrade per- sonerna som saknar kontantmarginal – 45 procent av männen och 50 procent av kvinnorna. Svårigheter att klara de löpande utgifterna är också vanligare i denna grupp av funktionshindrade, 60 procent av männen och 50 procent av kvinnorna (fast de senare tjänar mindre) uppgav dessa svårigheter.

Att den disponibla inkomsten inte är avsevärt lägre, men de ekonomiska svårigheterna hos gruppen ändå större, kan eventuellt förklaras med att personer med psykiskt funktionshinder inte får kompensation för sina merkostnader på grund av funktionshindret, eller att de inte får tillräckligt stöd att planera och sköta sin eko- nomi.

En annan möjlig orsak är att det i gruppen människor med psykiskt funktionshinder tycks finnas en undergrupp med mycket låga inkomster, en grupp som inte finns i de handikappgrupper som den jämförs med i befolkningsundersökningarna. I Välfärds- bokslutets studie visades att andelen med låga inkomster (under 60 procent av medianinkomsten bland alla personer i riket) var väsentligt större bland dem med psykiska besvär jämfört med andra grupper. Dessutom har andelen i gruppen med mycket låga inkomster ökat de senaste åren. Att det finns en grupp med mycket låga inkomster bekräftas även av studier med mindre urvalsgrupper, t.ex. hade ett antal personer i kontakt med en psykosmottagning i Skåne en medelinkomst på cirka 7 000 kronor i månaden (Bengtsson-Tops, 2001). Socialstyrelsens studie av inkomstför- hållandena för slutenvårdade patienter, som publicerats i Social

SOU 2006:100

Bakgrund

rapport, påvisade väsentligt lägre medelinkomst för dem som vårdats för psykiatriska diagnoser. Den allra lägsta inkomsten hade de som utöver sin psykiatriska diagnos även hade en missbruks- diagnos (Socialstyrelsen, 2006a).

Sammantaget framträder människor med psykiskt funktions- hinder som mer ekonomiskt utsatta än andra handikappgrupper även om inkomsterna inte skiljer sig åt påtagligt. Därutöver finns en undergrupp med väsentligt lägre inkomster än alla andra jäm- förbara grupper. Sannolikt består denna av personer som förtids- pensionerats tidigt, samt av personer som är utsatta också på andra sätt än genom sitt funktionshinder, t.ex. därför att de har ett missbruk.

2.2.4Arbete och försörjning

Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, och många saknar helt sysselsättning i vidare mening. Gruppen är också generellt fattigare och beroende av bidrag för sin ekonomiska trygghet.

Uppgifter från SCB visar att närmare 60 procent av hela gruppen personer med funktionshinder enligt egen utsago har nedsatt arbets- förmåga på grund av sitt funktionshinder. Bland dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder anger emellertid nästan nio av tio att de har en nedsatt arbetsförmåga, vilket antyder att ett psykiskt funktionshinder har en mer långtgående negativ effekt på arbetsförmågan än andra funktionshinder. Personer med psykiskt funktionshinder är också den grupp som har lägst sysselsättnings- grad av alla funktionshindergrupper. Endast ungefär en tredjedel av dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder har någon sysselsättningTPF2FPT, antingen som arbetssökande eller i någon form av anställning på den öppna marknaden, eller i en skyddad anställning. Ingen annan handikappgrupp har så låg frekvens av sysselsättning. Av de personer med psykiskt funktionshinder som hade ett arbete var endast 59 procent närvarande under den vecka som mätningen gjordes. Hela 41 procent var alltså av ett eller annat skäl borta från arbetet hela veckan – motsvarande siffra i befolkningen som helhet

2TP PT Här menas sysselsatta enligt AMS terminologi, dvs. man arbetar eller studerar. Den som har daglig sysselsättning i kommunal regi räknas därför inte som sysselsatt enligt denna definition.

Bakgrund

SOU 2006:100

var 10 procent, och bland funktionshindrade som helhet 15 pro- cent.

Personer med psykiskt funktionshinder är också arbetslösa i högre utsträckning än såväl andra handikappgrupper som befolk- ningen i övrigt. Medan arbetslösheten sista kvartalet 2004 var 5 procent i befolkningen som helhet och 6 procent i gruppen funktionshindrade som helhet, var siffran hela 12 procent bland dem som angav att de har ett psykiskt funktionshinder. Denna höga siffra ska ses mot bakgrund av att det stora flertalet personer med psykiskt funktionshinder står helt utanför detta system och återfinns i socialförsäkringssystemet.

Andelen människor som får sjukersättning eller aktivitetsersätt- ning (tidigare förtidspension) på grund av psykisk ohälsa växer stadigt. Den senaste totalinventeringen av personer med förtids- pension gjordes 2003 och visade att andelen med psykisk ohälsa som orsak till att förtidspensioneringen ökat från 26 till 30 procent mellan 1991 och 2002. I reella tal var ökningen betydligt högre – gruppens antal ökade med 61 procent under samma tid, och bland kvinnor var ökningen nästan 70 procent (RFV, 2004a).

Även studier av grupper med psykiatriska diagnoser visar att många är försörjda genom sjukförsäkringssystemet. I en undersök- ning av Arvidsson, där 377 personer med allvarlig psykisk sjukdom ingick, hade 80 procent förtidspension, och i Bülows uppföljning av patienterna på en rehabiliteringsavdelning på ett psykiatriskt sjukhus var nästan alla försörjda på det sättet och ingen hade arbete på den öppna arbetsmarknaden (Arvidsson, 2005; Bülow, 2004).

Unga personer med psykiskt funktionshinder har en särskilt utsatt position. I de yngre åldersgrupperna utgjorde andelen som fått ersättning på grund av psykisk ohälsa en majoritet. Av 16 29- åringar som skrevs in i sjuk- eller aktivitetsersättning 2004 hade nära två av tre en psykiatrisk ohälsa som huvudsaklig diagnos

Sammanfattningsvis är området arbete, rehabilitering och egen- försörjning mycket eftersatt för människor med psykiskt funk- tionshinder. Hur man kan förändra detta utvecklas vidare i senare kapitel 6.

SOU 2006:100

Bakgrund

2.2.5Boendeförhållanden

Människor med psykiskt funktionshinder som identifieras i be- folkningsundersökningar bor sämre än befolkningen i övrigt, men inte sämre än alla andra handikappgrupper.

De uppgifter som finns från enskilda forskningsstudier om den undergrupp som har stora och omfattande funktionshinder ger dock bilden av att deras bostadsförhållanden många gånger är bristfälliga. Socialstyrelsens uppföljning av de medicinskt färdig- behandlade patienterna visade att år 2002 bodde knappt en femte- del i egen lägenhet och närmare en tredjedel levde under insti- tutionsliknande förhållanden (Socialstyrelsen, 2002a). Samma år bodde 8 000 personer med psykiskt funktionshinder i bostäder med särskild service eller på hem för vård och boende (HVB-hem). Boendet på HVB-hemmen sker inte sällan i institutionsliknade former, och ibland långt från hemorten (Socialstyrelsen, 2003a).

I diskussionen om psykiatrireformens effekter har det ibland hävdats att den bidragit till ökad hemlöshet. Tillgängliga forsk- ningsresultat visar dock inte att den grupp personer som ”bodde” på mentalsjukhusen eller vistades där långa tider blivit hemlösa (Socialstyrelsen, 1997a). Däremot kan det inte uteslutas att en större tillgång till slutenvård för en viss grupp personer, ofta med missbruksproblem, kan ha betydelse för deras möjlighet att behålla ett lägenhetskontrakt eller bo i kommunalt boende tillsammans med andra.

2.2.6Socialt liv och sysselsättning

Ett antal intervjuundersökningar som gjorts med personer som skrivits ut från mentalsjukhus pekar mot att de före detta patienter- na upplever sin livskvalitet något förbättrad, men att deras liv ofta präglas av brist på andra sociala kontakter än de professionella. Många handlar mat själva och sköter postärenden, och är i den bemärkelsen delaktiga i samhällslivet. Däremot deltar de inte aktivt i fritids- och kulturlivet och har ofta ett sämre socialt nätverk än andra.

Enligt Social rapport 2006 (Socialstyrelsen, 2006a) var personer som slutenvårdats på grund av psykisk sjukdom oftare ensam- stående än personer inom andra diagnosgrupper, och skilsmässor var vanligare inom en viss tid efter slutenvårdstillfället.

Bakgrund

SOU 2006:100

Av de uppföljningar som skett efter psykiatrireformen framstår bristen på daglig sysselsättning som ett av de mest överhängande problemen. Siffrorna på andelen personer med sysselsättningTPF3FPT varierar mellan 38 procent i Bülows studie, två tredjedelar i Arvidssons studie, och cirka hälften av dem som ingick i Social- styrelsens och länsstyrelsens tillsyn 2002 2004 (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005).

En viktig faktor för att kunna leva i samhället som andra, särskilt om man är beroende av samhällsstöd, är att känna till sina rättig- heter och veta hur man gör för att utkräva dessa. Kommittén för välfärdsbokslut undersökte därför hur stor andel i befolkningen i stort och inom vissa grupper som ansåg sig kunna överklaga ett myndighetsbeslut eller som kände någon som kunde hjälpa dem med detta. Många fler personer med psykiska besvär svarade nej på den frågan, jämfört med alla andra grupper. Drygt tio procent bland de psykiskt funktionshindrade ansågs sig ha denna kunskap.

2.2.7Hälsa, vård och omsorg

I den senaste ULF-undersökningen, år 2003, bedömde cirka 35 procent i gruppen personer med psykiskt funktionshinder sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt – hos andra handikappgrupper var andelen högre bara för personer med rörelsehinder. Många i gruppen med psykiskt funktionshinder uppgav sig lida av sömn- besvär (60 procent för kvinnorna och 50 procent för männen) och ständig trötthet (37 procent för kvinnorna och 23 procent för män- nen). Sjukvårdskonsumtionen i gruppen motsvarade ungefär andra handikappgruppers. En skillnad gentemot andra handikappgrupper är dock att personer med psykiskt funktionshinder oftare sade sig avstå från angeläget läkarbesök (37 procent för kvinnorna, 40 pro- cent för männen). Detta kan bero på att personer med psykiskt funktionshinder har mindre förtroende för vården än andra grupper, men det kan också vara kopplat till patientavgiften och i så fall styrka tesen att personer med psykiskt funktionshinder inte blir kompenserade för sina merkostnader på grund av funktions- hindret i lika stor utsträckning som andra grupper.

De män som enligt ULF-undersökningen led av ett psykiskt funktionshinder hade oftare än andra handikappgrupper inte be- sökt tandläkaren under de senaste två åren. Detta gäller däremot

3TP PT Sysselsättning innebär här att man har något att göra på dagarna.

100

SOU 2006:100

Bakgrund

inte för kvinnorna i gruppen. En intressant notering är att andelen inte var väsentligt högre bland de medicinskt färdigbehandlade patienter som följdes upp av Socialstyrelsen, trots att dessa per- soner tillhör en grupp med svåra psykiska sjukdomar och funk- tionshinder, och som också har låga inkomster (Socialstyrelsen, 2002a). Sannolikt är förklaringen att en ganska stor andel bodde på särskilda boenden och därför har rätt till undersökning och viss tandvård inom ramen för högkostnadsskyddet.

Att den somatiska hälsan hos personer med psykiskt funktions- hinder är nedsatt och att individernas behov på det området inte alltid tillgodoses framgår av flera studier de senaste åren, bland annat av Socialstyrelsens och Länsstyrelsernas fördjupade tillsyns- insats. Resultaten bekräftas också av att det finns en betydande överdödlighet i gruppen även om skillnaderna gentemot befolk- ningen i övrigt varierar i olika studier.

Personer med psykiska sjukdomar som samtidigt missbrukar förefaller vara särskilt utsatta ur hälsosynvinkel. Överdödligheten var åtta gånger högre hos gruppen jämfört med befolkningen i övrigt i den uppföljning av ett antal försöksverksamheter för per- soner med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk som Öjehagen (Socialstyrelsen, 2004b) gjorde på uppdrag av Socialstyrelsen. Per- sonerna i studien hade också omfattande behov, även efter att de blivit missbruksfria, t.ex. av socialt stöd och somatiska hälso- och sjukvårdsinsatser.

2.2.8Våld och kriminalitet

Sambandet mellan psykisk sjukdom, bristande psykiatrisk behand- ling och våldsbrottslighet har varit föremål för debatt i Sverige de senaste åren efter att personer med psykisk sjukdom har misstänkts för eller begått ett antal uppmärksammade våldsbrott. Händelserna ledde bland annat till att avinstitutionaliseringsprocessen ifråga- sattes, och till att större möjligheter till tvångsvård efterfrågades.

Det förekommer att personer begår våldshandlingar därför att de på grund av sin psykiska sjukdom upplever sig hotade eller inte förmår att kontrollera impulser och aggressivitet. I Sverige är även handlingar som man begår i ett akut förvirringstillstånd att betrakta som ett brott, även om den som begår handlingen upplever verk- ligheten på ett helt annat sätt än omgivningen. Detta skiljer sig från förhållanden i de flesta andra länder där en person som begått en

101

Bakgrund

SOU 2006:100

handling i en viss situation under särskilda omständigheter inte räknas som ansvarig för handlingen.

Studier visar att psykiskt sjuka människor som begår brott ofta har haft kontakt med psykiatrin innan brottet begicks (t.ex. Holmberg & Kristiansson, 1997 och 2006). Det förekommer också att personer som är föremål för vård ändå begår brottsliga hand- lingar. Främst gäller detta personer som vårdas enligt lagen om rättpsykiatrisk vård, men det kan också förkomma i andra fall. Diskussionen om våld och psykisk sjukdom måste därför utgå från att det är något som i många fall kan undvikas och att det är ett misslyckande för hela samhället när något inträffar. Men det är också nödvändigt att det faktiska sambandet mellan psykisk sjuk- dom och brottslighet beskrivs på ett sakligt och nyanserat sätt.

Sambandet psykisk sjukdom och kriminalitet är inte något absolut förhållande som alltid är lätt att fastställa. I stället är det relativt – dvs. det beror på vad man jämför med, vilka faktorer som är riskfaktorer, hur stor gruppen är och med vilken frekvens de brott som det gäller inträffar i ett samhälle.

Den relativa risken för att en person med psykossjukdom ska begå en våldshandling kan enligt svenska och internationella studier vara 3 till 9 gånger förhöjd, jämfört med en person utan psykos- sjukdom. Eftersom våldshandlingar lyckligtvis är ovanliga, blir bidraget till den absoluta risken dock begränsat (Thornicroft, 2006). Personer med psykossjukdom bidrar således i liten grad till det totala antalet allvarliga brott mot liv och hälsa som begås.

Med utgångspunkt från de rättspsykiatriska undersökningar som gjordes 1992 2001 kan man dock se en viss ökning av antalet personer med schizofreni som begår mindre allvarliga våldsbrott, som t.ex. misshandel och olaga hot. Ökningen gäller främst per- soner med ett samtidigt missbruk av alkohol eller andra droger (Socialstyrelsen 2003b). Siffrorna är osäkra eftersom anmälnings- benägenheten t.ex. hos personal i vård och omsorg kan ha ökat. Ökningen gäller inte dödligt våld.

För att en person med depression ska begå våld som får dödlig utgång för andra är den relativa risken låg, medan den absoluta risken är förhöjd jämfört med personer utan aktuell depression. Detta beror på att depression är ett mycket vanligt tillstånd, som alltså i regel inte innebär något hot mot andras säkerhet. Dock innebär depression en ökad risk för våld mot sig själv i form av självmord eller självmordsförsök. Personer som utför ett så kallat utvidgat självmord, dvs. mördar en eller flera familjemedlemmar i

102

SOU 2006:100

Bakgrund

syfte att ”rädda” dem, och sedan tar sitt eget liv, lider i regel av en djup depression. Dessa händelser är dock mycket sällsynta, men bidrar till den absoluta riskökningen (Thornicroft, 2006).

Många av dem som är dömda för våldsbrott lider av en per- sonlighetsstörning. En av förklaringarna till denna samvariation är att kontakt med rättssystemet efter överträdelser av det sociala normsystemet och svårigheter att anpassa sitt beteende ingår som kriterier för några av personlighetsstörningsdiagnoserna, t.ex. antisocial personlighetsstörning, men också genom att kriterierna omfattar manipulativt beteende, frånvaro av empati och kontroll av aggressivitet m.m.

Missbruk är en stark riskfaktor både för att begå och återfalla i våldsbrottslighet. Förekomsten av missbruk angavs av Socialstyrel- sen (2002b) som den enda identifierbara och påverkbara faktor som hade betydelse för återfall i brottslighet. Även i andra studier framstår missbruk av alkohol eller andra droger som den starkaste prediktorn för att utöva våld mot andra, och missbruket har del i minst en fjärdedel av alla våldsbrott som begås (Thornicroft, 2006).

Interaktionen mellan olika faktorer kan öka risken för att en person ska utöva våld. Tre tillstånd som kan samverka till en riskökning är missbruk, psykossjukdom och personlighetsstörning (Corrigan & Watson, 2005). Därutöver förekommer andra negativa riskökande omständigheter för personer som lider av kombina- tionen psykisk sjukdom och missbruk. Dit hör bostadslöshet, fattigdom och annan social utsatthet.

Det finns inget samband mellan avinstitutionaliseringen och våldsbrottsligheten i samhället, eftersom den grupp som främst var föremål för sådan vård endast står för en liten del av de samtliga lagförda våldshandlingarna. Den slutsatsen dras, när det gäller död- ligt våld, även av Kullgren i den genomgång av internationellt forskningsläge som gjordes på Socialstyrelsens uppdrag efter hän- delserna i Gamla stan och Åkeshov (Socialstyrelsen, 2003b).

2.3Nuvarande ansvarsfördelning och reglering

Samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder styrs av allmänna bestämmelser inom olika rätts- områden. Några få områden är särreglerade, det vill säga har spe- ciell lagstiftning, främst när det gäller bestämmelser om tvångsvård.

103

Bakgrund

SOU 2006:100

2.3.1Socialtjänstlagens bestämmelser

Samhällets socialtjänst ska enligt socialtjänstlagen, SoL, (2001:453) främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet (SoL § 1:1). Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra (SoL § 3:6). För personer med funktions- hinder finns särskilda bestämmelser som slår fast att socialnämnden ska verka för att den som möter betydande svårigheter i sin livs- föring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra (§ 5:7). Socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

Bestämmelserna ovan är av ramlagskaraktär. Med detta menas att de inte i detalj föreskriver vilka insatser socialnämnden ska svara för, utan snarare vilka mål som ska uppnås med insatserna. Sam- tidigt innehåller socialtjänstlagen dels en rad tämligen specificerade skyldigheter för socialnämnden, dels ett antal insatser uppräknade som nämnden bör erbjuda till dem som är i behov av dem.

Till de uppgifter som tydligt angetts i lagen hör att social- nämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för människor med fysiska och psykiska funktionshinder (SoL 5:8 §) vilket bl.a. tillsynsmyndigheterna tolkar som ett ansvar att regelbundet inventera målgruppens behov och bedriva uppsökande verksamhet. Kommunen ska också planera sina insatser till män- niskor med funktionshinder och i planeringen samverka med lands- tinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Kommunens ansvar gentemot personer med psykiskt funktionshinder begränsas därför inte till bedömning av bistånd eller enskilda insatser som boende och sysselsättning. Ansvaret är mera övergripande och syftar till att människor som inte själva söker insatser eller tydligt formulerar sina behov ändå ska få sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv.

Den som inte själv kan tillgodose sina behov och inte kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning eller för sin livsföring i övrigt (SoL 4.1§). Ett avslag på en ansökan om bistånd kan överklagas till länsrätten. Socialtjänstlagen kan därför i någon mån betraktas som en rättig- hetslagstiftning. Rätten får emellertid anses otydlig eftersom det inte framgår av lagen vad den enskilde har rätt till. Samtidigt ger

104

SOU 2006:100

Bakgrund

detta utrymme för att anpassa insatserna till individuella behov och utforma dem efter förutsättningarna i varje enskilt fall. Det innebär också att den enskilde alltid har rätt att ansöka om bistånd oavsett av vilken karaktär behovet är och ett avslag kan överklagas för prövning av domstol. På det sättet kan också enskildas rättigheter enligt socialtjänstlagen utvecklas genom praxis i förvaltningsdom- stolarna.

Av socialtjänstlagens rättighetskaraktär följer att ett av lagens syfte är att fördela resurser mellan samhällets innevånare. Det är kommunen eller socialnämnden och inte socialtjänstens personal som har ett ansvar gentemot medborgarna enligt lagen. Detta inne- bär också att det är den politiskt tillsatta nämnden som ytterst fattar beslut om insatser enligt lagen. Nämnden kan dock delegera den uppgiften till en befattningshavare i kommunen, vilket också sker i majoriteten av de ärenden inom svensk socialtjänst där det fattas beslut.

2.3.2LSS

Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en renodlad rättighetslagstiftning, vilket innebär att det anges i detalj vilka grupper som har rätt till ett antal i lagen uppräknande och väl definierade insatser. Personer med psykiskt funktionshinder har enligt lagen rätt till insatserna om deras funk- tionshinder är stora, varaktiga, ger betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service (§ 1 p. 3).

Det är få personer med psykiskt funktionshinder som har insatser enligt LSS. Den senaste siffran som redovisats av Social- styrelsen 2003 är på cirka 3 000 personer (Socialstyrelsen, 2004c), något som ska jämföras med de 40 000 som psykiatriutredningen skattade kunde ha behov av sådana insatser. Detta förhållande kommer att utvecklas senare i betänkandet. Redan här ska emeller- tid konstateras att detta förhållande har kritiserats och att en översyn av lagen har efterlysts med argumentet att psykiskt funk- tionshindrade missgynnas genom att insatserna ges med stöd av en lagstiftning med svagare rättighetskaraktär (se t.ex. Socialstyrelsen, 1999).

Ett argument för en förändring har varit att de nuvarande för- hållandena leder till att gruppen inte prioriteras i lika hög grad som

105

Bakgrund

SOU 2006:100

andra grupper, eftersom insatser som inte ger den enskilde en tydligt och utkrävbar rätt uppfattas som mindre angelägna av beslutsfattare. Företrädare för vissa kommuner som Nationell psykiatrisamordning har haft kontakt med menar dock att in- satserna hellre bör ges inom ramen för socialtjänstlagen, dels därför att insatserna då kan individualiseras i högre utsträckning, dels därför att förutsättningarna för specialisering gentemot gruppen upplevs som större. Skälet är att en rättighetslagstiftning som LSS förutsätter att insatserna begränsas till de tio som anges i lagen, eftersom själva poängen är att den enskilde ska veta vad han eller hon har rätt till och kunna utkräva det i domstol. Detta innebär att nya metoder och arbetssätt inte ges utrymme inom ramen för lagstiftningen och att enskildas behov som inte motsvarar lagens insatser inte kan tillgodoses.

2.3.3Reglering inom hälso- och sjukvården

Bestämmelser om hälso- och sjukvårdens verksamhet finns i hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (1982:763). Lagen anger inledningsvis att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (§ 1). Hälso- och sjukvårdslagen är en utpräglad ramlag och innehåller bl.a. en uppräkning av ett antal krav som ställs på hälso- och sjukvården, bestämmelser om vilket ansvar olika huvudmän har, samt bestämmelser om organisation och ledning av hälso- och sjukvården.

Några bestämmelser av rättighetskaraktär finns inte på hälso- och sjukvårdens område enligt svensk lag. Vissa rättigheter kan dock erkännas patienterna genom frivilliga överenskommelser mellan staten och landstingen, som t.ex. vårdgarantin, och andra följer av EG-rättens regler. Bestämmelser om vård utan patientens samtycke finns i lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128), och i lagen om rättpsykiatrisk vård, LRV (1991:1129). Utformningen av LPT diskuteras närmare i kapitel 4och förutsätt- ningarna för rättspsykiatrisk vård enligt LRV behandlas i Psykiatri- samordningens delbetänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91).

Det är till största delen landstinget som ansvarar för hälso- och sjukvården. Kommunen svarar dock för hemsjukvård till dem som bor i särskilda boenden enligt socialtjänstlagen och LSS, men ansvaret gäller inte läkarinsatser. Kommunen och landstinget kan

106

SOU 2006:100

Bakgrund

komma överens om att ansvaret ska gälla också hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Regeringen har föreslagit att kommunerna helt tar över ansvaret för all hemsjukvård som inte kräver läkarinsatser (Prop. 2005/2006:115).

Under det senaste decenniet har detaljeringsnivån i hälso- och sjukvårdslagen ökat och patientens ställning stärkts, främst genom att patienten under vissa förutsättningar ska kunna välja mellan olika behandlingsmetoder och genom att patienten i vissa situa- tioner har rätt till en andra bedömning av en annan läkare (§ 3a). Lagen skiljer sig emellertid från socialtjänstlagen genom att det inte framgår vilka behandlingsinsatser som sjukvårdshuvudmännen ska eller bör erbjuda. Detta förväntas i stället helt avgöras av den medicinska bedömning som görs av hälso- och sjukvårdspersonal, om än inom ramen för de anslag och prioriteringar som gjorts av de förtroendevalda. Till skillnad mot socialtjänsten fattar de för- troendevalda väldigt få beslut i individuella ärenden. Ansvaret för att de krav som ställs på hälso- och sjukvården ska uppfyllas ligger i hög grad på verksamhetschefen, även om det naturligtvis ytterst är landstingsfullmäktiges uppgift att skapa förutsättningarna för att bedriva arbetet på ett optimalt sätt.

Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter regleras i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I den finns också regler om påföljder för den personal som inte fullgör sina skyldigheter. Dessa kan efter beslut av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, få en disciplinpåföljd i form av erinran, varning eller att legitimationen dras in om det rör sig om legitimerad personal.

2.3.4Missbruksvård

Personer som har en psykisk sjukdom och ett samtidigt missbruk eller drogberoende har ofta behov av insatser från landstingets beroendevård, som är en del av hälso- och sjukvården och därför omfattas av de bestämmelser som redogjorts för ovan. Dessa män- niskor har också behov av insatser från den kommunala social- tjänsten. Av socialtjänstlagen framgår att socialnämnden ska sörja för att den enskilde den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (SoL § 5:9). Tvångsvården regleras enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare (LVM) För vård på ett särskilt LVM-hem svarar Statens institutionsstyrelse som också

107

Bakgrund

SOU 2006:100

ansvarar för de särskilda ungdomshemmen enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.

För personer med missbruk och samtidig psykisk sjukdom är situationen extra komplicerad och gränsdragningssvårigheter upp- står ofta mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.

2.3.5Rehabilitering och försörjning m.m.

Förutom hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns det ytter- ligare myndigheter som spelar en roll i samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Det gäller t.ex. i rehabili- teringsprocessen där arbetsförmedlingen och försäkringskassan har stor betydelse. Reglerna i lagen om allmän försäkring och de förordningar som styr t.ex. möjligheten att få en offentligt skyddad anställning och lönebidrag beskrivs i kapitel 6. Försäkringskassan har också stor betydelse för den enskildes försörjning genom att den fattar beslut om sjukpenning, aktivitetsersättning och sjuk- ersättning, samt om särskilda pensionsförmåner som handikapp- ersättning och bilstöd. Detta diskuteras vidare i kapitel 7.

2.4Den psykiatriska vårdens omfattning och innehåll

2.4.1Insatsernas omfattning

Det finns i dag ingen tydlig bild av vare sig resultaten eller om- fattningen av de insatser som hälso- och sjukvården ger till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Detta beror bl.a. på att det saknas användbara system för insamling och analys av data. Även det faktum att begreppet psykiskt funktionshinder inte definierats på ett tydligt sätt bidrar till bristen på samlad kunskap. De nationella system som finns täcker inte behovet av information, och de uppgifter som efterfrågas rapporte- ras inte in till nationella register i tillräcklig omfattning.

De uppgifter som tillhandahålls på nationell nivå om psykiatrisk sjukvårdskonsumtion finns dels i det nationella patientregistret hos Epidemiologiskt centrum (EpC) vid Socialstyrelsen, och dels hos Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Socialstyrelsen har via lagen om hälsodataregister (1998:543) rätten att kräva in personuppgifter, diagnos, vårddata och vårdform för patienter som behandlas inom den slutna hälso- och sjukvården.

108

SOU 2006:100

Bakgrund

Uppgifter om slutenvårdstillfällen och diagnos finns med god täckningsgrad sedan 1987 i patientregistret och publiceras löpande inom ramen för den officiella statistiken. Sedan 2001 är den som bedriver hälso- och sjukvård även skyldig att rapporteraTPF4FPT uppgifter till patientregistret om patienter som behandlats av läkare inom den öppna psykiatriska vården. Användningsområdet för patient- registrets statistik är uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring, likväl som forskning och epidemiologiska undersökningar. Enligt Socialstyrelsen har dock rapporteringen från öppenvården fort- farande för stora brister för att publiceras inom ramen för den officiella statistiken, eftersom alla besök inte rapporteras och upp- gifter ofta saknas. Diagnoser saknas t.ex. i 60 procent av de in- rapporterade läkarbesöken.

Även Sveriges Kommuner och Landsting publicerar statistik om psykiatrisk slutenvård baserad på patientregistret. Den verksam- hetsstatistik som SKL producerar innehåller inga personuppgifter och samlas årligen in via enkäter från landstingen och de privata vårdgivarna. Statistiken innehåller bland annat uppgifter om antalet vårdplatser i psykiatrisk slutenvård, läkarbesök i psykiatrisk öppen- vård samt uppgifter om besök hos andra personalkategorier än läkare. Till skillnad från patientregistret finns det ingen uppgifts- skyldighet för vårdgivarna att rapportera in dessa data. Bedöm- ningen är dock att kvaliteten på materialet generellt sett är god och produkten ingår därmed i den statliga officiella statistiken.

2.4.2Psykiatrisk slutenvård – utvecklingen 1995–2005

Vårdplatser

Sedan psykiatrireformen trädde ikraft 1995 har antalet slutenvårds- platser i Sverige minskat med drygt 50 procent (se tabell 2.1). Utvecklingen har fortsatt även de senare åren men skiljer sig åt mellan olika delar av landet.

4TP PT Enligt förordningen (2001:707) om patientregister och Socialstyrelsens föreskrift, SOSFS 2002:1. Uppgifterna gäller personnummer, kön, hemort, sjukhus, klinik, besöksdatum, pla- nerad vård, diagnos och yttre orsak.

109

Bakgrund SOU 2006:100

Tabell 2.1	Utveckling av vårdplatser inom psykiatrin

År	1995	1999	2000	5	2002	2003	2004	2005
År	1995	1999	2000	2001TPF FPT	2002	2003	2004	2005
Vårdplatser	8372	5786	5565	5218	4894	4606	4507	4384

Källa: SKL, sjukvårdsdata i fokus

Av de tillgängliga platserna används nu närmare en fjärdedel för rättspsykiatrisk vård, en dryg femtedel för vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och resterande för frivillig vård.

Vårdform

Socialstyrelsens inventeringar visar att antalet patienter inne- liggande i psykiatrisk vård enligt lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV), har ökat med 30 procent under den senaste tioårsperioden.TPF6FPT Förklaringen till att andelen LRV-vårdade per- soner ökar bland de slutenvårdade patienterna är att deras vårdtider blir allt längre. Antalet dömda till rättpsykiatrisk vård har däremot varit konstant under den senaste femårsperioden med cirka 375 personer varje år. Till skillnad från LRV-patienterna har frivilligt vårdade samt vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) minskat under samma period, LPT-patienterna med drygt 20 procent och frivilligt vårdade med 35 procent (se figur 2.1). Sammantaget innebär det att andelen frivilliga patienter minskat under perioden i relation till dem som tvångsvårdas.

Vid Socialstyrelsens inventering i maj 2005 var antalet inne- liggande patienter drygt 4 100, varav 940 rättspsykiatri, 850 i annan tvångsvård och 2 320 i frivillig vård. (Socialstyrelsen, 2005b)

5TP PT Från och med år 2001 redovisas genomsnittligt disponibla vårdplatser under året i stället för fastställda vårdplatser. Med genomsnittligt antal disponibla (beläggningsbara) vårdplatser avses det antal vårdplatser som genomsnittligt under året varit tillgängliga med hänsyn tagen till neddragningar, semesterstängningar, 5-dygnsvård m.m.

6TP PT Endagsinventeringar i den psykiatriska slutenvården som Socialstyrelsen genomfört 1991, 1994, 1995, 1997 och 2005.

110

SOU 2006:100

Bakgrund

Figur 2.1	Vårdform 1994 och 2005
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
	LRV	LPT	HSL
		År 1994	År 2005

När det gäller vårdform och fördelningen mellan kvinnor och män visar endagsinventeringar en tydlig bild. Bland de frivilligt vårdade var könsfördelningen relativt jämn vid inventeringstillfällena, med en viss överrepresentation bland kvinnorna. Männen är dock kraf- tigt överrepresenterade när det gäller LRV-vård och utgör under samtliga inventeringar 85–90 procent av de LRV-vårdade.

Antal patienter

Under 1999 vårdades drygt 49 000 patienter i specialiserad psykia- trisk slutenvård. År 2004 hade patientantalet minskat till cirka 44 000, en minskning med drygt 10 procent. Den genomgående minskningen av antalet patienter mellan 1999 och 2003 verkar dock brytas från och med 2004 då antalet patienter i psykiatrisk vård visar på en viss uppgång. Detsamma gäller för antalet vårdtillfällen. Uppgifter från patientregistret visar att ökningen av antalet patien- ter i sluten psykiatrisk vård håller i sig under 2005, enligt prelimi- nära uppgifter uppgick antalet patienter till drygt 46 000.

111

Bakgrund SOU 2006:100

Tabell 2.2	Antal patienter och vårdtillfällen per patient

År	Antal patienter,	Vårdtillfällen/patient,
	sluten psykiatrisk vård	sluten psykiatrisk vård
1999	49 226	1,80
2000	47 626	1,81
2001	46 433	1,80
2002	44 663	1,82
2003	44 140	1,82
2004	44 565	1,84

Källa: SKL, Patienter i slutenvård.

Vårddagar

I takt med minskningen av vårdplatsantalet har även antalet vårddagar minskat. Från 1999 till 2004 minskade antalet vårddagar per 1 000 invånare med 50 dagar eller närmare 25 procent. Även medelvårdtiden minskade. Detta kan delvis förklaras med att an- talet patienter som skrevs in och ut under samma dag ökade under denna period. 2004 utgjorde endagsvistelserna 8 procent av samt- liga vårdtillfällen. Även de patienter som skrevs ut dagen efter inskrivningsdagen ökade och utgjorde 18,5 procent av vårdtill- fällena 2004. (SKL, 2004a)

Tabell 2.3	Vårddagar per 1 000 invånare. Medelvårdtid

År	Vårddagar/1 000 inv.	Medelvårdtid (dagar)

1999	227	22,5
2000	214	19,9
2001	203	20,5
2002	190	19,8
2003	182	19,0
2004	177	18,6

Källa: SKL, Patienter i slutenvård.

Diagnoser

Av det totala antalet patienter med en diagnos enligt ICD 10 (psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar) upptog psykosgruppen 36 procent av slutenvårdsdagarna under

112

SOU 2006:100

Bakgrund

år 2005TPF7FPT. Ett flertal diagnosgrupper, däribland psykosgruppen, har minskat sitt vårddagsutnyttjande under den senaste femårs- perioden. Patienter inom diagnosgrupperna störningar av psykisk utveckling samt psykisk utvecklingsstörning har dock ökat sitt vårddagsutnyttjande under samma period (Socialstyrelsen, sta- tistikdatabas, slutenvårdsstatistik).

I Socialstyrelsens rapport om slutenvård från 2005 (Social- styrelsen, 2005c) görs en genomgång av antal personer som vårdats för vissa psykiska sjukdomar och beteendestörningar sedan 1987.TPF8FPT Rapporten visar på en tydlig minskning under perioden när det gäller vård till den totala gruppen patienter med psykiska stör- ningar orsakade av alkohol. Detta gäller dock inte för kvinnor och inte heller för åldersgruppen 15 24 år. Nyttjande av sluten vård på grund av alkohol har ökat under hela perioden för denna ålders- grupp.

En ökning som kan skönjas inom samtliga åldersgrupper är vård till personer med psykiska störningar orsakade av narkotika. Under perioden 1987–2003 fördubblades antalet patienter med narkotika- diagnoser. En topp nåddes 2000, men en nedgående trend kan skönjas från och med 2002. I Socialstyrelsens senaste rapport om skador och förgiftningar för patienter behandlade i slutenvård framträder en uppåtgående trend för avsiktligt självdestruktiva handlingar. Detta gäller särskilt kvinnor i åldern 15–24 år (Social- styrelsen, 2006b).

Sammanfattning

Sammanfattningsvis har slutenvården minskat stadigt sedan länge såväl när det gäller vårdplatser som vårdtider.

Inom den slutna psykiatriska vården har en tydlig förskjutning skett från frivillig vård till tvångsvård. Cirka en fjärdedel av sluten- vårdsplatserna upptas av patienter som överlämnats till rätts- psykiatriskt vård, varav en klar majoritet med s.k. särskild utskriv- ningsprövning. Dessa platser är ”låsta” i bemärkelsen att de inte kan användas fritt utifrån en prioritering av behov, utan att de måste gå till de patienter som av domstol har överlämnats till vård.

7TP PT Vårdtid i dagar/100 000 invånare.

8TP PT Konvertering har gjorts från den tidigare diagnosklassificeringen (ICD-9) till den nya (ICD-10) 1987–97.

113

Bakgrund

SOU 2006:100

Nationell psykiatrisamordning har vid kontakter med brukare, närstående och professionella också fått tydliga signaler om att människor som skulle behöva läggas in skickas hem, bland annat i brist på vårdplatser. Psykiatrisamordningen kan också konstatera att det saknas differentierade avdelningar anpassade efter vissa gruppers behov, och att de befintliga avdelningarna är ofta stora och upplevs stökiga.

2.4.3Insatser i psykiatrisk öppenvård

Vid besök ute i landet, idéseminarier, fokusgrupper och kontakter med olika specialistföreningar och brukarföreningar har Nationell psykiatrisamordning fått bilden av att belastningen på öppenvårds- psykiatrin har ökat. Beskrivningarna innefattar ett ökat antal remisser och sökande till öppenvården, mer komplicerade fall där samverkan med olika aktörer krävs, ökad efterfrågan på konsulta- tioner, handledning och rådgivning.

Även om belastningen ökat och de sökande blivit fler så märks denna ökning inte i den nationella statistiken om antal producerade läkarbesök. Enligt statistik från SKL har antalet läkarbesök endast ökat marginellt under de senaste åren. Statistiken visar däremot en tämligen stor ökning när det gäller besök till andra personalkate- gorier än läkare, t.ex. sjuksköterskor, kuratorer och psykologer som 2005 uppgick till 3,1 miljoner besök. Under 2005 rapportera- des cirka 940 000 läkarbesök (egenproducerade o annan vårdgivare) in till Sveriges Kommuner och Landsting. Dessa svarar för 23 procent av samtliga besök, vilket betyder att cirka tre gånger så många besök görs hos andra personalkategorier (SKL, 2006).

Ett skäl till att den rapporterade nytillströmningen inte syns i statistiken kan vara den bristande inrapporteringen till nationella register. Det kan även bero på att den psykiatriska öppenvården fullgör uppgifter som inte kategoriseras som besök, t.ex. konsult- insatser eller när den psykiatriska vården är en del i lokala när- sjukvårdslösningar. För att få en mer heltäckande bild skulle uppgifter som visar flödet av patienter mellan olika vårdenheter vara värdefullt. En sådan ansats kräver dock ett omfattande metodologiskt arbete.

Uppgiften om att patienttillströmningen i psykiatrisk öppenvård ökar, får stöd av en studie från Stockholms läns landsting – Centrum för Folkhälsa. Det bör understrykas att siffrorna inte kan

114

SOU 2006:100

Bakgrund

ses som representativa för landet i sin helhet. Mellan år 2000 och 2005 hade cirka fem procent av befolkningen i Stockholms läns landsting kontakt med psykiatrin (slutenvård och öppenvård inklusive privatpraktiserande psykiater) Detta motsvarar cirka 70 000 personer. Under observationsperioden (1998–2005) har andelen som varit i kontakt med öppenvården ökat med nästan 25 procent, en ökning som dock planat ut under senare år. Köns- skillnaderna är stora och under 2005 var det 55 procent fler kvinnor än män som hade kontakt med landstingsdriven öppenvård. Den åldersgrupp som ökat mest är personer mellan 18 och 24. År 2005 hade 5 procent av alla 18 24 åringar kontakt med öppenvårds- psykiatrin, en andel som utgjorde 12 procent av hela patientpopula- tionen i den psykiatriska öppenvården i Stockholms läns landsting. (Dalman & Wicks, 2006)

Nationell psykiatrisamordning anser att det finns anledning att tro att fler patienter söker sig till psykiatrin och att många har svårbehandlade tillstånd och komplicerade besvär, men att det också finns nya grupper med t.ex. depressions- och ångestproble- matik som använder öppenvårdspsykiatrin. Uppgifterna från Stockholm tyder på att kvinnor och unga vuxna står för en betydande del av ökningen, vilket stämmer väl överens med att det finns en ökning av självrapporterad psykisk ohälsa bland dessa grupper (se avsnitt).

Arbetssätten har inte alltid förändras i takt med att nya metoder och ny teknik blivit tillgänglig. Nationell psykiatrisamordnings intryck är att många psykiatriska verksamheter har svårt att genomföra de förändringar som krävs för att leva upp till de krav som ställs. Många verksamheter har ett lågt antal besök per medarbetare och dag. Initiativ har tagits från verksamhetschefer att gemensamt arbeta för att höja produktiviteten från cirka två besök per dag och medarbetare i genomsnitt till fyra besök per dag och medarbetare i genomsnitt.

I kapitel 4 diskuteras hur öppenvårdspsykiatrin bör utvecklas mot en renodlad specialistfunktion med en betydande konsult- och bedömningsverksamhet i samverkan med t.ex. primärvården, socialtjänsten och somatisk specialistvård.

115

Bakgrund

SOU 2006:100

Primärvårdsinsatser på grund av psykisk ohälsa

Det finns ingen rapporteringsskyldighet till nationella register när det gäller vård och behandling i primärvården. Detta innebär att kunskaperna om vilka insatser som ges i primärvården till män- niskor med psykisk ohälsa är begränsade. Den följande framställ- ningen blir därför främst en beskrivning av hur personalen i primärvården uppfattar situationen.

Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att primärvården ska ägnas åt öppen och grundläggande vård, och finnas till för alla oavsett sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Inom primärvården anser man dock att dagens resurser gör det svårt att leva upp till de kraven när det gäller patienter med psykisk ohälsa som man upp- fattar som ökande.

Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att följa upp och analysera användningen av antidepressiva läkemedel, och i av- rapporteringen redovisas en enkät vars resultat ger en bild av hur verksamhetscheferna på landets vårdcentraler upplever situationen (Socialstyrelsen, 2006c). De ger i enkäten uttryck för en stor och tilltagande belastning på primärvården när det gäller personer som söker för psykiska problem av olika art. Cheferna uppfattar gene- rellt sett att de inte har möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Många rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Vidare menar de att den ökande psykiska ohälsan inte enbart är en fråga för hälso- och sjukvården, och att förväntningarna på primär- vårdens insatser är för stora.

Nationell psykiatrisamordning uppfattar att samarbetet mellan primärvården och specialistpsykiatrin fungerar på vissa platser, men att det generellt sett inte verkar vara tillfredställande. Det saknas tydliga uppgörelser om ansvar och i många lägen uppfattar båda att den andra parten brister. Primärvården saknar ofta tillräckliga resurser, både på grund av läkarbrist och att det saknas tillgång till de andra personalkategorier som behövs.

Bristerna på adekvat kompetens framkom bland annat i Social- styrelsens nationella tillsyn av sjukskrivningsprocessen där före- trädare för alla granskade verksamheter, bl.a. 194 vårdcentraler, ansåg att man behövde bättre tillgång till beteendevetare som kuratorer och psykologer (Socialstyrelsen, 2006d).

Den psykiatriska kompetensen inom allmänläkarkåren varierar. Det finns många intresserade och mycket duktiga läkare i primär-

116

SOU 2006:100

Bakgrund

vården som tar en stor del av den psykiatriska problematiken i sitt område. Samtidigt finns exempel på bristande kompetens hos läkarna. Flera undersökningar under senare år visar att primär- vården i många fall inte upptäcker psykiska sjukdomstillstånd. Personer med ångest- och depressionssjukdomar som skulle kunna få hjälp förblir obehandlade.

Sammanfattningsvis ökar antalet patienter som kontaktar primärvården för psykisk ohälsa, och personalen upplever situa- tionen som pressande. Därutöver finns uppgifter som tyder på att ännu fler skulle behöva behandling. I kapitel 3 diskuteras behovet av att hela samhället arbetar strukturerat för psykisk hälsa, och i kapitel 4 redovisar Nationell psykiatrisamordning vår analys om hur primärvården och den psykiatriska specialistvården bör fördela uppgifterna i arbetet mot psykisk ohälsa.

2.4.4Tillgänglighet, innehåll och kvalitet i psykiatrisk vård

Tillgängligheten i psykiatrisk hälso- och sjukvård är svårbedömd. I de kontakter som Nationell psykiatrisamordning haft med lands- tingen uppger många att de inte har några köer till sina verksam- heter. Samtidigt uppger brukarorganisationerna att deras medlem- mar ibland får beskedet att den behandling de enligt både sin egen och läkarens bedömning är i behov av, inte kan erbjudas eftersom resurser saknas. Främst gäller det psykoterapi. Skälet till att klinikerna saknar köer kan därför vara att patienterna inte hamnar på väntelistor eftersom viss behandling inte finns.

Totalt 206 kliniker inom allmänpsykiatrin hade i september 2006 lämnat in uppgifter till SKL:s databas över väntetider i vården, och av dem hade drygt 40 procent väntetider på högst 4 veckor. Tjugo procent uppger väntetider om 5 till 8 veckor, 26 procent 9–13 veckor och 10 procent uppger att väntetiden på deras klinik är längre än 13 veckor. Det totala antalet väntande patienter är för vissa av dessa kliniker upp till 300 personer. Urvalet är emellertid så litet att inga långgående slutsatser kan dras av dessa siffror. I Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen var det en rela- tivt vanlig uppfattning hos primärvårdsläkarna att sjukskrivningar- na blev längre än nödvändigt på grund av långa väntetider hos psykiatrin.

Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén gjorde en enkät till samtliga Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter i landet och

117

Bakgrund

SOU 2006:100

ställde frågor om väntetiderna (SOU 2003:06). På frågan om vilken väntetid verksamheten har för det första besöket vid planerad mot- tagning var det vanligaste svaret (25 procent) att det beror på prioritet. Av de övriga svaranden angav 14 procent mer än en månads väntetid, 20 procent cirka en månad och 5 procent mindre än en veckas väntetid.

När det gäller innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården gör Nationell psykiatrisamordning bedömningen att det finns stora brister när det gäller tillgången till kompetens, personal, metoder och arbetssätt, samt i organisationen. Denna slutsats görs med stöd av de många kontakter som samordningen haft med vårdpersonal, brukarorganisationer och medarbetare vid Socialstyrelsens regio- nala tillsynsenheter. Läkarbristen bekräftas av en rapport från Socialstyrelsens tillsyn av den barn- och ungdomspsykiatriska verk- samheten i Jämtlands och Västerbottens län (Socialstyrelsen, 2005d). Båda klinikerna uppgav stor brist på läkare och i ingen av dem kunde erbjuda alla patienter att träffa en specialistkompetent läkare, utan att det avgjordes av prioriteringar. Brist på personal i olika yrkesgrupper, inte minst läkare, kan innebära att patienten får vänta på en medicinsk bedömning, att intyg som behövs hos andra myndigheter inte utfärdas i tid eller att medicineringen inte följs upp på ett optimalt sätt.

Flera tillsynsrapporter visar också att ett systematiskt kvalitets- arbete ofta saknas. Detta kan t.ex. innebära att det inte finns rutiner för klagomålshantering, planering och samverkan. För patienten kan det leda till att han eller hon inte får sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv och att möjligheten att påverka vården och behandlingen begränsas.

Kunskapen om verksamma metoder i den psykiatriska vården har blivit bättre under de senaste åren. Däremot saknas ofta struk- turer för att införa och använda kunskapen. Evidensbaserade metoder används därför inte i den utsträckning som är möjligt och önskvärt.

Uppgifter från verksamhetschefer, andra professionella och en- skilda medarbetare vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter tyder på att en möjlig orsak till bristerna kan vara att vårdgivarna inte ger verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag. Uppdragen be- gränsar sig ofta till hur länge förordnandet ska vara och vilken lön som utgår, medan inget sägs om verksamhetschefens ansvar utifrån Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. Detsamma gäller för chefsöverläkare,

118

SOU 2006:100

Bakgrund

anmälningsansvariga och nu även säkerhetsansvariga, vilka alla är lagreglerade befattningar. Ytterligare en nivå upp är huvudmannens uppdrag till de enskilda vårdgivarna ofta vagt formulerade och svåra att använda som grund för uppföljning.

Detta innebär också att hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin är tämligen oklart. Det är t.ex. inte alla kliniker som anser sig ha ett ansvar för att behandla missbruk hos personer som LRV-vårdas, något som tas upp i det särskilda betänkandet om den rättpsykiatriska vården. Nationell psykiatrisamordning har gjort intervjuer med personal i den psykiatriska vården angående syssel- sättning och rehabilitering, och där framgår att majoriteten av- gränsar sitt uppdrag snävt till att omfatta utveckling och utredning av de mest grundläggande funktionerna.

Nationell psykiatrisamordning kan också konstatera att det är stora skillnader mellan olika kliniker i landet. På vissa håll erbjuds differentierade insatser till olika grupper i en sammanhållen orga- nisation, men på andra håll kan särskilda diagnosgrupper få mycket kvalificerad vård, medan andra inte får motsvarande stöd. Även innehållet i och nivån på insatserna inom ett verksamhetsfält skiljer sig åt mellan olika landsting. Detta bekräftas t.ex. av den gransk- ning som Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter gjort av be- roendevården i landet. I slutrapporten konstateras stora skillnader i resurser och inriktning, vilket enligt Socialstyrelsen innebär att de hälso- och sjukvårdsinsatser på området som medborgarna hade tillgång till varierade kraftigt mellan olika landsting (Socialstyrel- sen, 2006e).

I dag saknas uppgifter om vilket resultat den psykiatriska vården har för patienternas hälsa och livssituation. I Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport för 2005 konstateras att verksamhetsupp- följningen inom området inte har kommit lika långt som i den somatiska vården (Socialstyrelsen, 2005e).

Sammanfattningsvis kan sägas att de omfattande och återkom- mande kontakter Nationell psykiatrisamordning haft med profes- sionella och förtroendevalda i landstingen, berörda myndigheter och brukare och anhöriga, tyder på att den psykiatriska vården lider av betydande strukturproblem.

119

Bakgrund

SOU 2006:100

2.5Socialtjänstens insatser – omfattning och innehåll

Inledningsvis kan konstateras att det på socialtjänstområdet liksom när det gäller hälso- och sjukvården saknas data om insatsernas omfattning, innehåll och effekter. Situationen är på flera sätt mer bristfällig inom socialtjänstområdet eftersom det överhuvudtaget inte finns någon individbaserad statistik för t.ex. insatser enligt socialtjänstlagen till personer med psykiskt funktionshinder. Där- emot har det gjorts ett antal uppföljningar och utvärderingar som gör det möjligt att på ett övergripande sätt beskriva förhållandena i den svenska socialtjänsten.

2.5.1Omfattningen av kommunernas insatser

Som konstaterades i det inledande kapitlet om reformen bedrivs i dag en omfattande kommunal verksamhet till gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Inom ramen för den fördjupade tillsynen som slutrapporterades 2005, gjordes en totalundersökning av hur många personer med psykiskt funktionshinder som får stöd av kommunen. Resultatet visade att 19 500 personer fick sådana insatser. Man kan dock anta att det egentligen är fler, eftersom det som redovisades var biståndsbedömda beslut och många kommu- ner inte fattar biståndsbeslut om daglig verksamhet. Inte heller ekonomiskt bistånd ingår i begreppet stöd så som det används i tillsynsprojektet, vilket medför att siffrorna inte inkluderar per- soner med psykiskt funktionshinder som har försörjningsstöd som enda insats.

Så gott som alla kommuner kan erbjuda någon form av daglig aktivitet och boendeverksamhet till målgruppen. Hälften av kom- munerna kan också erbjuda stöd till anhöriga, och cirka en fjärdedel stöd till barn som har en psykiskt sjuk förälder. Andra insatser som ges är social träning i olika former och att socialtjänsten förmedlar enskildas medel.

Socialstyrelsen genomförde 2002 en nationell uppföljning av boendeformer inom socialtjänsten för personer med psykiskt funktionshinder. Inventeringen visade att det vid årsskiftet 2001/02 fanns cirka 850 kommunala boenden för knappt 8 000 personer med psykiskt funktionshinder (Socialstyrelsen, 2003a). Vid samma tidpunkt vårdades cirka 5 000 personer i psykiatrisk slutenvård, varav omkring hälften uppskattades tillhöra psykiatrireformens

120

SOU 2006:100

Bakgrund

målgrupp. Socialstyrelsen konstaterade därför att cirka 10 000 per- soner fanns i antingen kommunalt boende eller psykiatrisk sluten- vård. Detta var inte någon ökning sedan 1997/98, däremot hade det skett en omfördelning från psykiatrisk slutenvård till kommunala boenden. Till den senare kategorin räknades i uppföljningen både kommunala gruppbostäder och platser på HVB-hem och vårdhem, som i vissa fall var institutionsliknande. Ingenting kan dock sägas om huruvida det är samma personer som vistats i de kommunala boendeformerna som tidigare fanns på mentalsjukhusen. Inte heller kan några slutsatser dras utifrån dessa siffror, om huruvida in- satserna i socialtjänsten och i den psykiatriska slutenvården mot- svarar de behov som finns.

Det enda som kan konstateras är att antalet platser för heldygns- omhändertagande av människor med psykiskt funktionshinder inte har minskat kraftigt sedan psykiatrireformen, utan att det i stället är huvudmännen som har omfördelat insatserna. Siffrorna bör dock analyseras med hänsyn till att slutenvårdsplatserna före psykiatri- reformen minskat från cirka 35 000 i slutet av 60-talet till 11 000 år 1995. Detta innebär att det mycket väl kan finnas en större grupp i samhället än cirka 10 000 personer som behöver omfattan- de och dagliga insatser.

2.5.2Inventeringar och uppsökande verksamhet

Man kan alltså konstatera att kommunerna ger insatser till en rela- tivt stor grupp personer. Detta innebär dock inte att behoven alltid är tillgodosedda. I rapporten från den fördjupade tillsynen anges att cirka 35 000 personer kan antas ha behov av insatser. Detta kan ses som ett tecken på att kommunerna visserligen bedriver verksamhet som riktas till målgruppen, men att många i dagsläget inte klarar det mer övergripande uppdraget att kartlägga behoven och söka upp enskilda personer för att informera om insatserna.

Socialstyrelsen och länsstyrelserna konstaterar i tillsynsrapporten från 2005 att kommunerna har problem med att upprätthålla aktuell kunskap om hur stor målgruppen är och hur deras behov och önskemål ser ut – endast hälften av kommunerna har skaffat sig tillräcklig kunskap om målgruppen, och en lika stor andel har inte heller genomfört tillräckliga informationsinsatser. Ett annat problemområde har varit att ringa in gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Det finns en osäkerhet om hur psykiskt

121

Bakgrund

SOU 2006:100

funktionshinder ska definieras och vilka personer som ska inklude- ras i målgruppen. Detta försvårar arbetet med behovsinventeringar- na. Dessutom finns oklarheter kring de rättsliga förutsättningarna för att genomföra gemensamma inventeringar mellan myndigheten och vårdgivarna, en fråga som kommer att diskuteras längre fram i betänkandet. Ett förslag till definition av målgruppen har lämnats i kapitlet om funktionshinder.

Av tillsynen framgår också att bristerna i kommunernas infor- merande verksamhet till målgruppen och dess anhöriga fortfarande är stora. År 2004 bedömdes att knappt hälften av kommunerna genomförde sådana insatser. Små kommuner hade svårare än övriga att uppfylla tillsynens krav.

2.5.3Insatsernas innehåll, kvalitet och resultat i socialtjänsten

Efter att ha konstaterat att nästan alla kommuner har ett utbud av verksamheter men att alla inte får del av insatserna, är nästa steg att fråga sig om insatserna ger goda resultat. Även om det finns goda exempel på t.ex. flexibla och väl utvecklade boendestödsinsatser är Nationell psykiatrisamordnings slutsats att skillnaderna mellan kommunerna är stora och att det generellt finns brister i kom- munernas verksamheter. Särskilt oroande är Socialstyrelsens och länsstyrelsernas slutsats att många individer inte får ett samordnat och individanpassat stöd. Många gånger saknas bedömningar av den enskildes behov ur ett helhetsperspektiv, och endast hälften av handläggarna anser sig ha fått ett sådant uppdrag. Även individuella planer saknades oftast kring de personer vars akter granskades i den fördjupade tillsynen. De insatser som ges är sällan tillräckligt flexibla och individanpassade. Det gäller t.ex. svårigheten för per- soner som behöver det, att få boendestöd på andra tider än under kontorstid. De sysselsättningsinsatser som erbjuds är ofta av sådan karaktär att avståndet till arbetsmarknaden är stort. För yngre personer med psykiskt funktionshinder verkar utbudet av daglig sysselsättning och arbetsträning vara illa anpassat.

En viktig faktor för att verksamheterna ska förstå och kunna utveckla sitt uppdrag är det finns tydliga styrdokument för plane- ring och uppföljning. Även där konstaterade tillsynen betydande brister. Nationell psykiatrisamordning har mött ett stort engage- mang hos de förtroendevalda för målgruppens behov, men ofta

122

SOU 2006:100

Bakgrund

saknas tillräckliga kunskaper. I en kommun är det också svårt att ha fokus på samtliga områden och då tenderar områden som berör det största antalet medborgare att få företräde. Äldreomsorgen, barn- omsorgen och skolan är exempel på sådana verksamhetsområden.

Det räcker emellertid inte med att mål och inriktning för verksamheten anges på politisk nivå. För att verksamheterna ska utvecklas i rätt riktning är det viktigt att de som berörs mest av dem får möjlighet att delta i verksamheternas planering och utformning. Tillsynsmyndigheterna kunde trots det 2004 konsta- tera att bara hälften av kommunerna vidtagit informationsinsatser riktade mot den organiserade anhörig- och brukarrörelsen. När det gäller samarbetet med brukarinflytande saknas också ofta metoder. Kommunerna ger i kontakten med Psykiatrisamordningen uttryck för att de gärna samarbetar både med organisationerna och med brukare inom vissa verksamheter, men att de inte finner några former som är effektiva och fungerande. Nationell psykiatrisam- ordning har därför beviljat medel till ett projekt som arbetar med metodutveckling inom området brukarinflytande. I ett senare kapitel lämnas förslag till ett förstärkt brukarinflytande inom vård, stöd och service på psykiatriområdet.

Sammantaget bedriver kommunerna tämligen omfattande verk- samhet för målgruppen, men man kan ändå konstatera att många individuella behov inte tillgodoses i tillräcklig omfattning. Det verkar finnas ett stort behov av kompetensförstärkningar och metodutveckling, samtidigt som många kommuner behöver bygga ut sin verksamhet. Särskilt svårt tycks kommunerna ha att leva upp till de övergripande kraven på behovsinventeringar, planering och samordning, och på att tillgodose brukarnas inflytande. Slutsatsen att dessa områden behöver prioriteras kommer att prägla de förslag som Nationell psykiatrisamordning föreslår i betänkandet.

2.6Rehabilitering och arbetsmarknadsåtgärder

Försäkringskassan är den myndighet som bär kostnaden för de personer som finns i sjukersättningssystemet, och har det över- gripande ansvaret för att rehabilitering kommer till stånd. Försäk- ringskassans uppgift är bland annat att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring. Myndigheten kan också köpa aktiva åtgärder för enskilda personer, vilket för människor med psykiskt funktions-

123

Bakgrund

SOU 2006:100

hinder huvudsakligen tycks vara utredningar av arbetsförmågan. Möjligheten att köpa en aktiv arbetslivsinriktad rehabiliterings- åtgärd begränsas också till de försäkrade som har en arbetsgivare. Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel för funktionshind- rade. Även kommunen ska inom ramen för sin hälso- och sjukvård erbjuda sådana insatser. Kommunen har också en skyldighet att medverka till att enskilda med psykiska eller fysiska funktions- hinder får en meningsfull sysselsättning. Arbetsmarknadsmyndig- heten ska i första hand matcha arbetskraft mot arbetsmarknaden, men de förfogar också över pengar till särskilda program och åtgärder för att hjälpa personer med funktionshinder tillbaka till arbetsmarknaden. Dels finns möjligheten att ordna skyddade anställningar, dels finns det stödfunktioner där det enskilde får personlig handledning på en arbetsplats (SIUS-konsulent) och stöd till personligt biträde.

Psykiatrisamordningen har i en särskild rapport konstaterat att bristande samordning och samverkan mellan de olika huvudmän- nen leder till splittrade insatser för enskilda personer med psykiskt funktionshinder (Psykiatrisamordningen 2006:6). Till och med där det finns ett varierat utbud av sysselsättningsverksamheter som vänder sig till personer med psykiskt funktionshinder kan det vara svårt för människor att få tillgång till dessa. Anledningen är att huvudmännen ofta har en bristfällig kunskap om varandras utbud, och den enskilde hänvisas till vad den myndighet han eller hon för tillfället har kontakt med kan erbjuda.

Personer med psykiskt funktionshinder är också svagt represen- terade i arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshind- rade. De insatser som främst riktar sig till psykiskt funktions- hindrade är offentlig skyddad anställning (OSA) och lönebidrag. Av de cirka 2 000 nya deltagarna i OSA under budgetåret 2004 hade bara en av fem nedsatt arbetsförmåga på grund av ett psykiskt funktionshinder. Den stora majoriteten av OSA-anställningarna gick till personer med socialmedicinska funktionshinder. AMS egna siffror visar också att endast tolv procent av de arbetsgivare som fått lönebidrag fick det för att de anställt personer som har ett psykiskt funktionshinder (AMS, 2005). Även när det gäller tjänster hos Samhall, som har i uppdrag att skapa arbeten för personer med funktionshinder, och där personer med psykiskt funktionshinder ska prioriteras, är andelen personer från denna grupp liten – cirka 14 procent (Samhall, 2006).

124

SOU 2006:100

Bakgrund

Detta antyder att de arbetsmarknadsåtgärder som särskilt riktas till personer med funktionshinder generellt inte i någon avgörande utsträckning når personer med psykiskt funktionshinder. Detta skulle bland annat kunna förklaras av att många psykiska sjuk- domar som ger funktionshinder debuterar tidigt, vilket gör att personer med denna typ av arbetshandikapp inte hinner skaffa sig annat än en mycket svag förankring på arbetsmarknaden. En svensk longitudinell undersökning (Melkersson, 1999) visar att de som har en koppling till arbetsmarknaden i större omfattning ges möjlighet att ta del av de arbetsmarknadspolitiska program som finns. Efter- som arbetsmarknadsverkets åtgärder många gånger inte når per- soner med psykiskt funktionshinder, blir många i gruppen istället hänvisade till, och blir kvar i, bidragsberoende.

2.7Samverkansbrister

Flera uppföljningar har påvisat betydande svårigheter för berörda huvudmän att arbeta tillsammans för att ge den enskilde ett hel- täckande och sammanhållet stöd. Det senaste exemplet är Social- styrelsens och länsstyrelsernas tillsyn där 462 individer i 32 kom- muner granskats (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Gransk- ningen visar att i bara 6 av 10 fall finns en faktisk strävan efter samarbete i situationer när detta bedöms relevant. Endast i 3 av 10 fall fanns en individuell plan. Även Nationell psykiatrisamordnings kontakt med brukare, landsting och kommuner tyder på stora svårigheter för huvudmännen att finna gemensamma lösningar kring de personer som behöver det.

Ett område där strider ofta uppstår är kring vem som ska betala för behandlingshemsvistelser för barn och ungdomar som har en psykosocial problematik. Kring en ungdom som missbrukar, får återkommande raseriutbrott, begår småbrott och återkommande gör sig själv illa på olika sätt är det viktigt att samhället tar ett gemensamt ansvar för hela livssituationen. I stället uppstår ofta svårlösta meningsskiljaktigheter om vad som är socialt och vad som är psykiatrisk och vem som ska stå för kostnaderna. Samtidigt finns det exempel på när samverkan kring barn och ungdomar faktiskt fungerar. I en tillsyn av den psykiatriska öppenvården i Jämtlands och Västerbottens län konstaterade Socialstyrelsen att det fanns rutiner för samverkan och att man gjorde individuella planeringar kring de enskilda barnen och ungdomarna (Socialstyrelsen, 2005d).

125

Bakgrund

SOU 2006:100

Dessa fall handlar dock om det löpande klientarbetet och inte om de situationer där behoven är så stora att det krävs ett gemensamt ansvarstagande för heldygnsinsatser.

Kring personer som har en psykisk sjukdom och samtidigt missbrukar är problemen också betydande. Det finns forskning som visar att en gynnsam behandling måste innehålla åtgärder mot missbruket samtidigt med psykiatrisk vård och behandling (Social- styrelsen 2006f). Inom ramen för psykiatrireformen gavs stimu- lansmedel för start och drift av ett antal integrerade verksamheter till denna målgrupp – s.k. DD-team (dubbeldiagnoser). Den upp- följning som gjorts av Socialstyrelsen visade på goda resultat när det gällde hälsa och livssituation för dem som fått del av insatserna (Socialstyrelsen, 2004b). Trots de positiva resultaten fungerade inte det gemensamma ansvaret för målgruppen tillfredsställande. Svårig- heter att få till stånd ett samarbete mellan främst socialtjänsten och psykiatrin kvarstod. Att detta är ett generellt problem, särskilt när det gäller individer med personlighetsstörning som missbrukar, konstateras i Socialstyrelsens rapport om sambandet mellan vålds- händelserna i Gamla stan och Åkeshov, och bemötande och behandling i psykiatrin och socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2003b). Detta är allvarligt eftersom det också gäller en grupp med stor överrisk för att begå allvarliga våldsbrott. Svårigheterna finns inte bara mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, utan också mellan den allmänpsykiatriska vården och beroendevården.

Även kring personer som har permission under pågående vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård finns samverkanssvårigheter. Dels upplever kommunerna ofta att de saknar resurser för att kunna erbjuda ett gott och säkert omhändertagande av gruppen, dels uppstår ofta strider kring den rättsliga tolkningen av kommu- nens ansvar för dessa patienter. Ett förtydligande av kommunens ansvar i dessa situationer föreslås i det särskilda betänkandet om den rättpsykiatriska vården.

Men problemet med bristande helhetslösningar är också mer övergripande och riskerar att underminera möjligheterna att leva upp till målsättningen att människor med psykiskt funktionshinder ska vara delaktiga i samhället och så långt det är möjligt leva som andra. För en person som är på väg att återhämta sig från psykisk sjukdom är det viktigt att insatserna som ska bidra till en funge- rande livssituation hänger väl samman. Boende, sysselsättning, medicinering, samtalsstöd, utbildning, arbetsträning och annan

126

SOU 2006:100

Bakgrund

rehabilitering kan inte utformas var för sig, eftersom en insats kan vara beroende av en annan. Det är också nödvändigt att personen själv ska kunna bestämma vilka mål insatserna ska ha, så att han eller hon kan få överblick och uppleva sig kunna återta kommandot i sitt liv. Att det sällan förhåller sig på det sättet visas i den analys av situationen på rehabiliteringsområdet som Nationell psykiatri- samordning tagit fram. Av rapporten framgår att ingen huvudman anser sig ha ansvar för de personer som genomgått en grundläggan- de psykiatrisk rehabilitering, men där det fortfarande är osäkert om han eller hon klarar ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. De verksamhetsföreträdare som intervjuats ger ofta uttryck för en förväntan att någon annan ska göra det som man inte anser ligger inom ramen för det egna uppdraget. I kapitel 6 lämnas förslag på hur rehabiliteringsprocessen kan förbättras för personer med psykiskt funktionshinder.

För att individuella helhetslösningar ska kunna åstadkommas ska naturligtvis insatserna på individnivå stå i fokus. Samtidigt är detta omöjligt om det inte också finns övergripande överenskommelser mellan de berörda myndigheterna. Syftet med sådana kan vara flera, t.ex. att slå fast gemensamma mål och principer, komma överens om praktiska rutiner för samverkan och att tydliggöra ansvarsför- delningen på områden där de gällande författningarna inte gör det helt klart. Avtal eller överenskommelser mellan huvudmännen kan därför, som Nationell psykiatrisamordning ser det, också syfta till att komplettera regleringarna på ett område, så att det blir klart för medborgarna vart man kan vända sig och vem som ansvarar för vad.

Socialstyrelsen och länsstyrelserna har undersökt förekomsten av styrdokument som är gemensamma för landstingen och kom- munerna. År 2002 hade 12 procent av kommunerna sådana doku- ment tillsammans med psykiatrin. Två år senare hade siffran ökat till 27 procent. Tillsynsmyndigheterna konstaterar att även om det sker en positiv utveckling måste ”betydligt fler gemensamma styr- dokument mellan huvudmännen utformas om ett mer effektivt och samordnat stöd ska kunna förverkligas” (Socialstyrelsen & läns- styrelserna, 2005).

Nationell psykiatrisamordning har gått igenom ett antal sam- arbetsavtal mellan kommuner och landsting och kan konstatera att dessa skiljer sig åt när det gäller vad man reglerar och hur det görs. Ett generellt intryck är att många avtal är vaga, vilket kan innebära att deras praktiska betydelse blir begränsad. Detta utvecklas i kapitel 14.

127

Bakgrund

SOU 2006:100

2.8Brukarnas åsikter om det kommunala stödet

Nationell psykiatrisamordning skickade i maj 2006 ut en förfrågan till kommunerna där de uppmanades att skicka in högst fem år gamla brukarenkäter, utförda inom kommunal verksamhet som riktar sig till psykiskt funktionshindrade. Sammanställningen nedan bygger på inkomna 28 brukarenkäter. Enkäterna berör kommuner- nas gruppboenden, kvartersboende, eget boende, boende med boendestöd samt daglig sysselsättning. Svarsfrekvensen i enkäterna är relativt låg och ligger på 40 60 procent.

Ett dilemma som brukar diskuteras i samband med brukar- undersökningar är att resultaten nästa alltid visar på nöjda eller mycket nöjda klienter. Detta gäller särskilt svaren på allmänt ställda, övergripande frågor. Om frågorna till brukarna görs speci- fika framkommer oftare en mer varierad bild. Tolkningen av resultatet försvåras också av att svarsfrekvensen oftast är ganska låg.

I de enkäter som Psykiatrisamordningen låtit samla in från kommunerna bekräftas bilden av att brukarna är övervägande positiva när det gäller det totala stödet. De positiva svaren kan, förutom att ge en riktig bild av hur brukarna upplever stödet, även påverkas av den beroendesituation som brukarna befinner sig i, via det behovsbedömda stödet. I mindre kommuner med få svarande är detta något som man särskilt bör ta hänsyn till. I undersökningar på området har även poängterats att psykiskt funktionshindrades uppfattningar om vad hög livskvalitet är, avviker från vad per- sonalen i deras närhet gett utryck för. Personer som levt under knappa förhållanden under en längre tid kan tänkas anpassa sig till dessa omständigheter, vilket sänker kraven.

2.8.1Brukarenkäter

På förfrågningar om hur de svarande upplever kommunens stöd i form av boendestöd och hjälp i bostad med särskild service, är huvuddelen nöjda eller mycket nöjda. Man är nöjd med den sociala samvaron och tryggheten i att kunna diskutera sin situation med någon. Brukarna lyfter även upp den praktiska hjälpen och betonar vikten av att personalen hjälper till med matlagning, städning och betalning av räkningar.

128

SOU 2006:100

Bakgrund

Trots att en övervägande del av svaren är positiva efterfrågar ett flertal brukare ytterligare stöd och hjälp i sitt dagliga liv med:

•matlagning och städning,

•socialt umgänge,

•mer utevistelse och motion i form av promenader och ut- flykter, samt

•ekonomisk planering och bättre information om kostnader för det kommunala stödet.

Ett flertal som svarat på brukarenkäterna eftersöker även:

•mer tid och en ökad flexibilitet hos personalen. Man upplever att man blir professionellt och bra bemött, men pekar på svårigheter när det gäller att ändra tiden för det stöd man får.

I några undersökningar önskar brukarna ett ökat stöd i de kom- munala gruppboendena i form av:

•ökad sysselsättning då man anser att personalen ofta förlitar sig på att dagverksamheten ska ta hand om sysselsättningen,

•mer social samvaro genom aktiviteter, att tillaga och äta måltider tillsammans, eller att åka på utflykt ihop,

•ökat stöd från nattpersonalen. Det är vanligt att oro och ångest kommer på natten och man är då angelägen om att få diskutera dessa känslor med nattpersonalen

•större möjligheter att påverka genom exempelvis införande av boendemöten i de kommuner där detta saknas,

•förstärkt stöd och bättre resurser till anhörigarbete, samt

•inarbetade rutiner vid kriser och konflikter. Vid de grupp- boenden där en sådan strategi fanns kände sig brukarna mindre kränkta, man visste att man på ett enkelt sätt kunde framföra sin kritik och prata om eventuella problem.

I de kommuner som i sina brukarenkäter ställt frågor om indi- viduella planer framkom att många brukare inte ens visste vad detta är. I två av kommunerna visade det sig att 23 respektive 44 procent inte visste vad en individuell plan var.

129

Bakgrund

SOU 2006:100

Sysselsättning

I de kommuner där man utfört brukarundersökningar på dagliga verksamheter är det vanligast att en person gör 1 2 besök i veckan. Urvalen i undersökningarna är dock små och bortfallet stort. Av dem som svarat på enkäterna eller har blivit intervjuade är de flesta positiva till verksamheten. De upplever att både den fysiska och psykiska hälsan påverkas positivt av att ha någonstans att gå, att ha någonting att göra och att prata med andra. Många känner sig mer aktiva och upplever att de är delaktiga i den verksamhet som bedrivs. De brukare som inte besöker den dagliga verksamheten anger ofta social fobi som en bidragande orsak. Två brister som nämns är tillgången på personal och kostnaden för resvägen till den dagliga sysselsättningen.

Brist på information

Den mest återkommande anmärkningen när det gäller kommunens stöd till personer med psykiskt funktionshinder är bristen på information. Denna brist yttrar sig på olika sätt i olika kommuner, men visar på ett generellt problem. Informationsbrist upplever man inom följande områden:

•Brukaren vet inte vart han eller hon ska vända sig i akuta situationer.

•Brukaren vet inte vilka skyldigheter och rättigheter han eller hon har. I ett flertal enkäter framkommer att man inte fått tillräcklig information om hur man överklagar ett beslut som kommunen fattat om stöd och service. Vanligt är också att brukaren inte känner till rätten att läsa sin egen journal.

•De anhöriga vet inte vart de ska vända sig med klagomål och synpunkter.

•Brukaren får inte information om sin sjukdom eller sina besvär.

•Brukaren får inte hjälp med att söka information.

•Brukaren får inte information om vilka avgifter som gäller för exempelvis boendestöd.

•Brukaren och de anhöriga får inte information om det utbud som finns i kommunen.

Det är svårt att generalisera utifrån de undersökningar som sam- ordningen tagit del av eftersom urval och metod skiljer sig mycket

130

SOU 2006:100

Bakgrund

åt mellan kommunerna. Man kan dock konstatera att många av de individer som svarat på enkäterna identifierat flexibilitet, inflytande och information som bristområden. Av det här aktuella materialet framträder därför bilden av att kommunerna inte förmår att bidra till makt och kontroll över den egna livssituationen, för dem som använder sig av insatserna.

2.9Brukarinflytande inom hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Umeå genomförde under 2003 en undersökning om hur brukar- och anhörigföreningarna ser på tillsynen av psykiatrisk vård (Socialstyrelsen, 2004d). Gällande möjligheter att framföra klagomål till den regionala tillsynsenheten ansåg brukar- och anhörigföreningarna att detta fungerade ganska eller mycket dåligt. Man eftersökte här bättre information och ökad lyhördhet, exempelvis genom regelbundna mötet för diskus- sion kring gemensamma frågor. Angelägna områden för tillsyn och utveckling var; bemötande från personalen, uppföljning av medi- ciner och annan behandling samt tillgång till olika behandlings- alternativ. Ökad delaktighet i vården för patienter och anhöriga samt samarbete mellan kommun och landsting fanns även med på prioriteringslistan, likaledes förbättrad kvalitet och tillgång till slutenvård. Ett ytterligare förbättringsområde var arbetet kring vårdplaner, att dessa upprättas och följs upp samt att detta görs tillsammans med brukare och anhöriga.

Under 2006 genomförde tillsynen även en enkätundersökning där verksamheter för psykiatrisk vård, rättspsykiatrisk vård samt barn- och ungdomspsykiatrisk vård besvarade frågor om graden av samverkan med brukare och anhöriga inom den norra regionen (Socialstyrelsen, 2006g) Av de tjugo svarande verksamheterna del- tog brukar- och anhörigföreningar i det fortlöpande arbetet i sju av dessa. Ett relativt lågt antal. Enkätsvaren visar dock att en hel del är på gång när det gäller kvalitets och säkerhetsarbete och att verk- samheterna blivit mer medvetna om betydelsen av att samverka med brukare och närstående. Problem ses i intresseföreningarnas begränsade möjligheter att medverka på grund av få och äldre deltagare. Verksamheterna lyfter vidare fram betydelsen av en mer sytematisk samverkan i form av exempelvis brukarråd för ett ökat inflytande som inte stannar vid informationsöverföring mellan parterna.

131

Bakgrund

SOU 2006:100

2.10Så vill vi ha det; patient-, brukar- och anhörignätverkets ståndpunkter

I Nationell psykiatrisamordnings arbete med förbättra psykiskt funktionshindrades möjligheter till inflytande och påverkan i sam- hället har ett nätverk, innehållande 15 brukar- och anhörigför- eningar, spelat en viktig roll (se bilaga 5). I mars 2005 inbjöd Psykiatrisamordningen dessa brukar-/anhörigorganisationer till ett första möte. Därefter har nätverket träffat Psykiatrisamordningen var sjätte till åttonde vecka för att diskutera olika aktuella fråge- ställningar samt strategier för ett ökat brukarinflytande på lokal, regional och nationell nivå. Brukar- och anhörignätverket deltar också i Psykiatrisamordningens övriga utvecklingsarbete bland annat genom att vara representerad i de femtontal styrgrupper som finns för de riktade projekt som påbörjats under 2005 och 2006.

Som ett led i utvecklingsarbetet har Nationell psykiatrisamord- ning gett brukar- och anhörignätverket i uppdrag att ta fram en rapport med nätverkets framtidsvision och gemensamma syn- punkter ur ett brukar-/anhörigperspektiv. Framtidsvisionen, Så vill vi ha det Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet, har publicerats i Psykiatrisamordningens rapportserie (2006:6). Nedan ges ett sam- mandrag av brukarnätverkets vision och önskemål.

2.10.1Patient-, brukar- och anhörignätverkets syn på dagsläget

Nätverket anser att utvecklingen mot ett kunskapsrelaterat synsätt på psykisk sjukdom eller funktionshinder är bra men långt ifrån tillfredställande. Fortfarande upplever de psykiskt funktionshind- rade ett starkt motstånd från samhället i form av negativa attityder och felaktig kunskap. Deras ställning är fortfarande låg och prioriteringen hos vårdapparaten, socialtjänsten och politikerna densamma. Man upplever att ett “vi och de” -tänkande är högst närvarande. Nätverket anser att psykiatrireformen har inneburit en del problem, som bristande strategier för genomförandet samt en del löften som aldrig blev verklighet. Trots detta anser brukar- nätverket att reformen ändå inneburit ett steg framåt för personer med psykiskt funktionshinder. Frågor som berör psykiskt funk- tionshindrade har fått utrymme i samhällsdebatten och i politiken,

132

SOU 2006:100

Bakgrund

och utåtriktade kampanjer och nätverkande har ökat kunskapen hos befolkningen i stort.

Mycket finns dock kvar att göra och i sin framtidsvision för området vill nätverket prioritera följande övergripande punkter för att förbättra vården och omsorgen.

Nätverket anser att:

•Patient-, brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett större inflytande över de centrala beslut som fattas kring områdets utveckling och framtid.

•Psykisk hälsa ska bli ett uttalat folkhälsomål.

•Ett extra anslag på åtta miljarder kronor ska tillföras det psykiatriska området under en uppbyggnadsperiod av åtta år.

I sin framtidsvision för en bättre psykisk hälsa bedömer nätverket att en förbättring kommer till stånd genom att:

•Regeringen antar en nationell nollvision för suicid.

•Öka kvaliteten på den psykiatriska vården.

•Öka kvalitet på stöd, behandling, rehabilitering och habilite- ring.

•Förbättra möjligheter till arbete och sysselsättning för psykisk funktionshindrade.

•Öka valfrihet och makt att välja behandling och påverka dess utformning.

•Minska de integritetskränkande åtgärderna.

•Göra psykoterapi tillgängligt för den som behöver det.

•Fler och bättre utbildade psykiatrer, psykologer och psyko- terapeuter.

•Inrätta ett särskilt statsråd för frågor som rör psykisk ohälsa.

•Förbättra den psykiatriska vården och stödet i våra fängelser.

För en mer detaljerad beskrivning av Patient-, brukar- och anhörig- nätverkets vision om framtiden hänvisas till rapporten, Så vill vi ha det Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. (Psykiatrisam- ordningen 2006:6).

133

Bakgrund

SOU 2006:100

2.11Psykiatrins och kommunernas kostnader för psykiskt funktionshindrade

2.11.1Kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård

Kostnaderna under 2005

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen upp- gifter om landstingens och regionernas verksamhet och ekonomi avseende hälso- och sjukvården och regional utveckling. De eko- nomiska uppgifterna redovisas bland annat i form av nettokost- nader för olika delar av verksamheten. Begreppet beskriver den kostnad som landstingen ska finansiera med skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Nettokostnadsbegreppet används i analyser av kostnader relaterat till prestationer, och innebär att den vård som landstinget köpt från andra producenter ingår. Den vård som är köpt av andra producenter och som inte faller medborgarna i landstinget till del redovisas däremot inte inom begreppet. Dessutom görs avdrag för intäkter som är direkt kopplade till verksamheten, såsom försäljningsintäkter och patientavgifter.

Den redovisade nettokostnaden för den totala hälso- och sjuk- vården var enligt SKL:s redovisning drygt 140 miljarder kronor under 2005 (exkl. läkemedel och tand). För den specialiserade psykiatriska vården (allmän psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt rättspsykiatri) uppgick nettokostnaden under 2005 till ca 15,5 miljarder kronor. Psykiatrins del av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård utgjorde således 11 procent. Kostnaderna för den specialiserade psykiatrin, omräknat till kronor per invånare var drygt 1 700 kronor. Variationerna mellan olika landsting var emellertid stora. Samtliga landsting utom Stockholms läns lands- ting (2 200 kr/inv.) och Blekinge läns landsting (1 900 kr/inv.) låg på riksgenomsnittet eller därunder. Lägst kostnader för specia- liserad psykiatrisk vård redovisades för Hallands läns landsting, 1 200 kronor per invånare.

Med ledning av uppgifterna i SKL:s redovisning kan kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården år 2005 uppdelas efter olika delområden enligt följande tabell (miljarder kronor).

Psykiatrisk sluten vård	7,7
Psykiatrisk mottagningsverksamhet	7,4
Psykiatrisk dagsjukvård	0,3
Psykiatrisk hemsjukvård	0,1
134

SOU 2006:100

Bakgrund

Den öppna psykiatriska vården som innefattande mottagnings- verksamhet, dagsjukvård och hemsjukvård, utgjorde 51 procent av den totala kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård år 2005. Vid en jämförelse med tidigare år framgår att en ökad andel resurser nu satsats på öppenvård. Motsvarande siffror för öppenvårdsverksam- heten 2001 var 44 procent av den totala kostnaden (SKL, 2003, 2006a).

Investeringskostnaderna inom all hälso- och sjukvård för mark, byggnader och inventarier uppgick under 2005 till 3,6 miljarder kronor. Motsvarande kostnader för den specialiserade psykiatriska vården var 194 miljoner kronor, dvs. fem procent av de totala investeringskostnaderna.

Kostnadsutvecklingen under senare år

Till följd av omorganisationer inom hälso- och sjukvården, förändrade redovisningsprinciper och nya inrapporteringssystem finns betydande svårigheter att på ett tillfredsställande sätt redovisa den ekonomiska utvecklingen inom psykiatrin och dess andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten inom en tioårsperiod. Till sådana förändringar hör ändrade redovisningsprinciper mellan åren 1997 och 1998 och att en ny modell för redovisningen infördes år 2000, Verksamhetsindelning för landsting och regioner, VI 2000, för den landstingsgemensamma ekonomi- och verksamhetsstatistiken. Verksamheten redovisas därför numera i två huvudområden: hälso- och sjukvård respektive regional utveckling (till skillnad från tidigare år då uppdelningen var läns- och regionsjukvård och primärvård). Dessa två huvudområden är vidare indelade i ett fyrtiotal delområden med syfte att få en samlad beskrivning av de prestationer som utförts och vad det kostat att utföra dem.

Utifrån befintliga siffror och tabellen nedan kan man utläsa att nettokostnaden har ökat från 1,2 miljarder år 2001 till 1,4 miljarder år 2005 för den specialiserade psykiatriska vården.

135

Bakgrund SOU 2006:100

Tabell 2.4	Nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård 2001 2005

År	Nettokostnad för spe-	Totala nettokostnaden	Procentuell andel av
	cialiserad psykiatrisk	för hälso- och sjukvård	den totala kostnaden
	vård, samtliga	exkl. tandvård och
	huvudmän (mkr)	kostnader och intäkter
		för läkemedel i
		öppenvård, samtliga
		huvudmän (mkr)

2001	12 250	115 170	10,6 %
2002	13 390	124 110	10,8 %
2003	14 000	132 190	10,6 %
2004	14 550	135 200	10,8 %
2005	15 430	140 730	11 %

Källa: Uppgifter från Gun Bahnö, Sveriges Kommuner och Landsting. (Avrundade tal)

Av tabellen framgår att nettokostnaden ökade för specialiserad psykiatrisk vård med 4 respektive 6 procent för åren 2004 och 2005. Vid uppdelning per huvudman visar sig dock stora skillnader i nettokostnaden för den psykiatriska vården, särskilt för budget- året 2005 där ca en tredjedel höjt sina nettokostnader med drygt 8 procent. En sjättedel av lanstingen har dock minskat med upp till 2 procent eller ligger kvar på föregående års nivå. Majoriteten visar på en genomgående ökning om mellan 3 till 8 procent årligen de senaste tre åren. Detta måste dock ses i relation till den årliga löneförändringen som för den landstingskommunala sektorn var 3, 2 procent för 2004 och 3, 1 procent för 2005. (SCB, 2005).

Psykiatrin har under senare år lyfts fram som ett prioriterat område, något som dock inte speglas i ekonomiska satsningar. I tabell 2.4 framgår att psykiatrins andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten varit relativt konstant under den senaste femårsperioden.

Det finns ingen nationell statistik på kostnader för respektive verksamhetsområde inom den psykiatriska vården. Psykiatrisam- ordningen bedömer dock att kostnaderna har ökat för rätts- psykiatrin. Detsamma gäller även kostnaderna för barn- och ung- domspsykiatrin. Dessa senare områden omfattar enligt Psykiatri- samordningens uppskattning mellan tio och femton procent vardera (1,7 mdkr resp. 2,1 mdkr) av de totala kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården. Uppgifterna visar att det är den allmänna psykiatriska vården, och framförallt dess slutna del, som skurits ner.

136

SOU 2006:100

Bakgrund

2.11.2Kostnaderna i kommunerna

Socialstyrelsen har, i samband med uppföljning av psykiatri- reformen, genomfört en studie (Socialstyrelsen 1999) av samhällets totala kostnader för psykisk störning/sjukdom. För de totala kostnaderna redovisades en ökning med 18 procent mellan 1990 och 1997, den största ökningen bestod av produktionsbortfall (förtidspensioner, sjukbidrag och sjukskrivningar). I studien redo- visades även kostnaderna för de kommunala insatserna för mål- gruppen. Dessa beräknades ha ökat från 1,8 till 2,9 miljarder kronor under perioden. Socialstyrelsen konstaterade att ökningen ganska väl motsvarade den skatteväxling mellan kommuner och landsting som genomfördes i samband med psykiatrireformen.

Det ingår i Psykiatrisamordningens uppdrag att se över det samlade resursbehovet för verksamheten. Eftersom inga uppgifter regelbundet samlas in på nationell nivå om kommunernas kost- nader för personer med psykiskt funktionshinder, har Psykiatri- samordningen initierat ett projekt med syfte att kartlägga dessa kostnader. Utifrån de preliminära beräkningar som projektet hit- tills kunnat genomföra är bedömningen att kommunernas kost- nader för målgruppen personer med psykiskt funktionshinder 18 65 år under år 2005 kan ha uppgått till drygt 6 miljarder kronor. Av dessa kostnader bedömdes handikappomsorgen svara för 4,9 miljarder kronor (varav kostnad för särskilt boende beräknas uppgå till drygt 3 miljarder kronor) och individ- och familje- omsorgen bedöms svara för 1,2 miljarder kronor. Målgruppens andel av kostnaden för hela handikappomsorgen beräknas uppgå till 15 procent och motsvarande andel för individ- och familje- omsorgen till 9 procent. Kostnaden för försörjningsstöd är inte inkluderad. De redovisade uppgifterna är preliminära, men ger en uppfattning om i vilken storleksordning kommunernas kostnader för målgruppen psykiskt funktionshindrade rör sig. Projektet kommer under våren 2007 att lämna sin slutredovisning.

Av ovanstående kan konstateras att kommunernas kostnader för insatser till personer med psykiskt funktionshinder sannolikt har ökat väsentligt under 2000-talet. Detta stämmer också överens med konstaterandet ovan att många kommuner numera har ett relativt omfattande utbud till gruppen. Vad detta utbud består av mer i detalj finns det emellertid inga rikstäckande uppgifter på. Psykiatri- samordningen skulle gärna se att det hade funnits uppgifter som

137

Bakgrund

SOU 2006:100

möjliggör en analys av hur resurser och kostnader fördelas på olika områden.

Trots att stora resurser avsätts i kommunerna har Psykiatri- samordningen erfarit att många individer inte får sina behov tillgodosedda. Detta kan vara ett tecken på att resurserna inte alltid allokerats så att de ger bästa möjliga utbyte. En möjlighet att öka utbytet av insatta resurser kan vara att bättre ta tillvara möjlighet till samverkan inom och mellan olika delar av den kommunala verksamheten och andra organisationer. En annan väg är att vidta kraftfulla åtgärder för ökad kunskap hos personal och arbets- ledning inom berörda verksamheter. Det är främst på dessa om- råden som ett resurstillskott ska ges. Samtidigt finns också exempel på kommuner som väsentligt behöver bygga ut sina verksamheter. I avsnittet nedan beskrivs också de stora skillnader som finns i kommunernas förutsättningar, där det konstateras att särskilt de små kommunerna kan ha svårt att leva upp till de krav som ställs på olika områden. Därför kommer samordningens förslag om ett särskilt statsbidrag för omhändertagande av personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder att utformas på ett sätt så kommunerna själva kan bedöma inom vilka verksamheter och på vilket sätt resurserna ska användas.

2.11.3Varierande kommunala förutsättningar

Förutsättningarna för att bedriva en kvalificerad och mångsidig verksamhet varierar betydligt mellan olika kommuner. En huvud- fråga är naturligtvis tillgången till kvalificerad personal på olika områden. Men det finns också en ekonomisk aspekt som är knuten till kommunernas storlek. För att en verksamhet ska kunna vara ekonomiskt försvarbar krävs att befolkningsunderlaget är någor- lunda stort, men också att avstånden inom upptagningsområdet är rimliga. Hur stort upptagningsområdet behöver vara och vad som är rimligt är naturligtvis en bedömningsfråga och beror på vilken typ av verksamhet det gäller. Ju mer specialiserad en verksamhet är, desto större befolkningsunderlag krävs.

De flesta av landets 290 kommuner är små, och ibland mycket små. Omkring 83 procent har färre än 40 000 invånare och 60 procent av kommunerna har färre än 20 000 invånare.

Många av de befolkningsmässigt minsta kommunerna (< 20 000 invånare) finns i Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län.

138

SOU 2006:100

Bakgrund

Men de finns inte bara där. De flesta små kommunerna finns faktiskt i Västra Götalandsregionen och i Region Skåne. Även i Småland, Östergötland och Värmland är befolkningsmässigt små kommuner vanliga.

Figur 2.2					Kommunernas fördelning efter invånarantal 2006
																Antal
120
100
80
60
40
20
0
			00				00	-40000				000			0	-70000				00	-90000					0000				0			0			00
		00	00			00	00					000			000				00	00										00		0				00
		00	-20000			00					0				000				00										110			1200			200
	1				3					5				6				8							0
-				-					-				-				-							1
0							0													0				1										1
0			10	20			0		40				50			60	70			0			-					-			-			>
			10	20			3		40				50			60	70			8		90						0		110				>
																						90					10			110

Enligt uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting är det glesbygdskommunerna som har den högsta nettokostnaden för äldre- och handikappomsorgen med drygt 17 000 kronor per in- vånare och år. För de minsta kommunerna och glesbygdskom- munerna svarade äldre- och handikappomsorgen för 38 procent av kommunernas sammanlagda kostnader för den egentliga verksam- heten, medan motsvarande andel för de större kommunerna var 31 procent.

För att befolkningsmässigt mindre kommuner ska kunna klara en specialiserad verksamhet krävs samarbete med andra kommuner. Detta kan oftast ordnas om avstånden inte är alltför stora. Sverige är emellertid glest befolkat vilket kan innebära särskilda svårig- heter. I de inre delarna av de nordligaste länen är det inte ovanligt med 10 15 mil mellan kommunernas centralorter. Att här skapa bärkraftiga enheter i samverkan mellan flera kommuner är en särskild utmaning, i synnerhet som det kan vara få personer som är i behov av insatserna. Man kan därför anta att det i framtiden kommer att bli vanligare med samarbete mellan kommunerna. Det

139

Bakgrund

SOU 2006:100

bör också övervägas om ett statligt stöd till metodutveckling och liknande särskilt stöd bör inriktas på mindre kommuner.

2.12Sammanfattande slutsatser

Av framställningen i det här kapitlet kan konstateras att drygt tio år efter psykiatrireformen finns det fortfarande ett stort behov av förbättringar av samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Förslag på sådana förbättringar kommer att presenteras i betänkandets olika kapitel. Förbättrings- områdena kan översiktligt sammanfattas på följande sätt:

•Det saknas en samlad samhällelig strategi för ökad psykisk hälsa hos hela befolkningen.

•Förankringen av uppdraget och medvetenheten om målen och målgruppens behov måste bli starkare. Detta gäller inom både kommunernas och landstingens politiska församlingar och för tjänstemän med ledningsfunktioner. Många andra aktörers medvetenhet måste också öka. Det gäller bland annat försäk- ringskassan och arbetsförmedlingen

•Evidensbaserade metoder behöver tillämpas i högre grad. På flera områden saknas metoder med vetenskapligt stöd, vilka behöver utvecklas. Bättre strategier behövs för att införa kunskapsbaserade metoder.

•Slutenvården behöver förstärkas genom ökad tillgänglighet, bättre vårdmiljö och större differentiering.

•Personalens kompetens behöver stärkas och uppdateras. Kom- munernas och landstingens organisationer måste göras mer flexibla, behovsanpassade och samverkansinriktade. På de om- råden där huvudmännen måste ha ett nära samarbete kan integrerade lösningar i form av gemensamma verksamheter vara mest effektiva, och då bör sådana skapas.

•De mest utsatta bör prioriteras. Hit hör personer med behov inom flera myndigheters ansvarsområden, personer som har psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder och samtidigt missbrukar, personer med psykisk sjukdom i kombination med utvecklingsstörning, samt personer med allvarlig kroppslig sjukdom i kombination med någon psykisk sjukdom.

140

SOU 2006:100

Bakgrund

•Funktionshinderperspektivet måste ges ett reellt genomslag och generella handikappolitiska insatser komma målgruppen till del.

•Lägstanivån på utbudet och innehållet i vård, stöd och service måste höjas. Det finns stora skillnader i utbud och ambitions- nivå inom landets olika kommuner. Detta är inte ett problem i sig, utan problemet är att lägstanivåerna är för låga och där måste ambitionerna bli högre och utbudet förbättras.

•Brukarinflytandet i vård, stöd och service måste förstärkas. Fortfarande använder inte verksamheternas ledning den er- farenhet och kunskap som personer med egen erfarenhet och deras närstående har. Bemötandet av brukarna uppvisar fort- farande brister i många sammanhang.

•Det behövs ett förstärkt gemensamt ansvartagande och förbättrat samarbete mellan huvudmännen och deras respektive verksamheter. Fortfarande förekommer det att en huvudman själv bestämmer gränserna för det man anser vara sitt ansvars- område, oberoende av om det finns någon annan aktör som i stället tar sig an uppgiften och ansvaret. Detta kan medföra att viktiga behov inte tillgodoses.

•Insatser mot stigmatisering och diskriminering måste vidtas på ett systematiskt och fokuserat sätt.

•Generellt finns också en resursbrist inom området. Det tar sig uttryck både i att utbudet i hälso- och sjukvård och socialtjänst brister på många håll i landet, och i att de insatser som finns inte håller tillräcklig kvalitet.

•Avsaknad av produktions- och resultatdata utgör en allvarlig kvalitetsbrist som hindrar möjligheten att dra slutsatser om genomförda åtgärders effekter.

Dessa förhållanden bildar bakgrund för den följande framställ- ningen och Psykiatrisamordningens bedömningar och förslag.

141

3 En nationell vision

Nationell psykiatrisamordning har haft som övergripande mål att människor med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funk- tionshinder ska kunna leva ett gott liv i samhället. Ambitionen har varit att bygga vidare på psykiatrireformens intentioner och föra utvecklingen framåt i samma riktning men med hänsyn tagen till de senaste tio årens erfarenheter och anpassat till kommande sam- hällsförändringar. Under Psykiatrisamordningens tre år har utveck- lingen gått framåt och frågor som rör villkoren för människor med psykiskt funktionshinder har flyttats högre upp på dagordningen. Mycket återstår dock fortfarande innan psykiatrireformens mål är uppfyllda.

I ett större sammanhang

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser en tioårig nationell plan för psykisk hälsa med ett brett anslag som om- fattar alla samhällsaktörer, där vård och omsorg är en del men där ett stort antal aktörer har en mer framträdande roll för att skapa ett samhälle som främjar psykisk hälsa och förebygger psykisk ohälsa, bör tas fram.

Skäl för bedömningen

Psykiatrisamordningens uppdrag har haft fokus på personer med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder men in- satserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang. Ett helhetsperspektiv på utvecklingen inom området psykisk ohälsa är nödvändigt för att kunna tillgodo- se behoven hos olika grupper. De återkommande signalerna om

143

En nationell vision

SOU 2006:100

ökande psykisk ohälsa i samhället som förutom rapporter om ökad upplevd ohälsa visar sig bland annat i sjukskrivningstal och ökad efterfrågan på vård talar för att det behövs ett helhetsperspektiv på psykisk ohälsa.

Psykisk ohälsa är ett uppdrag för hälso- och sjukvården liksom för socialtjänsten, men även andra aktörer som Försäkringskassa, arbetsmarknadsmyndigheterna, elevhälsan, Statens Institutions- styrelse (SiS) och kriminalvården har ett tydligt ansvar. Psykiatri- samordningen anser att psykisk ohälsa ska mötas så tidigt som möjligt med förebyggande insatser och en lättillgänglig första kon- takt för bedömning och rådgivning. När problematiken bedöms allvarlig ska specialistfunktioner inom primärvård, specialist- psykiatri eller socialtjänst enkelt kunna kopplas in. De svåraste psykiska störningarna, psykiska sjukdomarna och psykiska funk- tionshindren är specialistpsykiatrins huvuduppdrag, ett uppdrag som man ska lösa i samarbete med kommunen och övriga aktörer.

Att förbättra den psykiska hälsan i samhället är däremot, enligt Psykiatrisamordningen, en bredare uppgift som måste hanteras i alla samhällssektorer och där hälso- och sjukvården bara kan bidra med en del. För att lyfta fram insatserna till människor med psykiskt funktionshinder och allvarlig psykisk ohälsa till en nivå jämförbar med kroppslig ohälsa och för att kunna möta framtidens utmaningar behövs ett helhetsgrepp inom hela området psykisk hälsa. Det finns en risk att efterfrågan på insatser för psykisk ohälsa styr snarare än prioriteringar som bygger på analyser av vilka behov som främst bör tillgodoses genom samhällets insatser.

Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en tioårig nationell plan för psykisk hälsa med ett brett anslag som omfattar alla samhällsaktörer.

Vad vill medborgare och patienter eller klienter ha?

Självklart finns det inte något entydigt svar på vad medborgare och patienter/klienter vill ha, eftersom önskemålen i stor utsträckning varierar och är unika för varje människa utifrån hans eller hennes förutsättningar. Samtidigt finns det önskemål som är vanligt förekommande och kan antas gälla för ett stort antal medborgare. Medborgarna vill kunna lita på att vården och omsorgen är lättill- gänglig, god och säker. Medborgarna vill också kunna lita på att det finns god och säker psykiatrisk vård, stöd och omsorg för alla

144

SOU 2006:100

En nationell vision

medmänniskor så att de inte far illa, blir en belastning eller till och med farliga. Dessutom vill jag som medborgare veta att mina skattepengar används på bästa sätt.

För patienterna däremot är det viktigt att inte bara veta, utan att få uppleva att det finns tillgängliga insatser som motsvarar deras och närståendes individuella behov. Vården och omsorgen ska vara av hög kvalitet med goda resultat och kunna erbjudas som helhetslösningar. När det gäller enklare problem är närhet och hjälp att själv lösa sina problem viktigt. Vid allvarliga tillstånd eller komplicerad problematik ska möjligheten att få bästa specialisthjälp finnas, och många kan då vara beredda att åka långt för detta. Patienter och närstående vill bli bemötta med respekt, vänlighet och en välkomnande attityd.

Vad kan vi förvänta oss av framtiden?

Dagens informationssamhälle fortsätter att utvecklas, med ett överskott av information, krav på snabba reaktioner, en känsla av närhet till allt, fler möjligheter än vi kan utnyttja och mycket fokus på den enskilde individen och krav på individualiserade lösningar. Flera av dessa utvecklingsscenarier kan komma att innebära allt större efterfrågan på rådgivning och professionellt stöd i det som vi tidigare hanterat i privatlivet. Inom den närmaste tioårsperioden kan vi förvänta oss att kunskapsutvecklingen kommer att vara fortsatt stark och att vi får mycket ny kunskap om hjärnan, om miljöpåverkan, om olika sociala faktorers samspel med varandra och om biologiska och psykologiska mekanismer som påverkar vårt beteende och vår psykiska hälsa. Många i dag rådande ståndpunkter kommer att behöva omprövas.

Behandlings- och interventionsmöjligheter kommer att vida överstiga våra resurser på samma sätt som i övriga delar av sjuk- vården. Den upplevda psykiska ohälsan och efterfrågan på psykiatrisk vård har ökat, och kan förmodas fortsätta öka. Den här utvecklingen är särskilt tydlig bland yngre. Den demografiska utvecklingen med allt fler äldre talar också i den riktningen då en del psykiska sjukdomar, som depressioner, ökar med stigande ålder, liksom åldersrelaterade sjukdomar som demens. Insatserna till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder måste bli en bredare samhällsfråga om en positiv utveckling ska kunna komma till stånd.

145

En nationell vision

SOU 2006:100

I ett samhälle som kräver aktiva, kunskapssökande medborgare som är duktiga på att hantera stora mängder information och har hög social kompetens, finns det en risk att klyftan ökar mellan den som lyckas och den som misslyckas i livet. Olika typer av psykiska funktionshinder kan innebära att personen har såväl stora för- som nackdelar i ett avancerat informationssamhälle. Vissa specialbegåv- ningar och speciella sätt att hantera information kan vara till fördel om det tas tillvara i en anpassad miljö. Andra svårigheter som initiativlöshet och tillbakadragenhet måste kompenseras för att personer som inte har förmåga att driva sina egna intressen inte helt ska hamna utanför.

Användare av hälso- och sjukvård liksom socialt stöd och omsorg kommer att i allt större utsträckning vilja vara delaktiga och ha inflytande på sin vård, stöd och behandling. Kraven på information kommer att öka liksom kraven på underlag för att som brukare kunna fatta egna beslut. Brukarna kommer att vara allt kunnigare och mer medvetna om sina rättigheter. Detta kommer också att tydliggöra behoven av differentierade insatser. Det kom- mer att bli tydligare att kvinnor och män har olika behov och gör olika val, liksom att olika kulturell bakgrund, ålder m.m. påverkar våra val.

Det kommer även i fortsättningen att finnas behov av både generalister och specialister. För att göra bra bedömningar i en initialfas och klara att utföra en kompetent sortering och bedöm- ning av problemens art och tyngd krävs en bred allmän kompetens om såväl medicinska som sociala problem. Med ökande kunskaps- massa, ökade utrednings- och behandlingsmöjligheter och ökade krav på insatser med bästa resultat krävs också duktiga specialister med spetskunskap. Specialisering kommer att krävas hos flera aktörer och det kommer att finnas behov av att de olika aktörernas specialiseringsnivåer överensstämmer med varandra. För vissa problemställningar kommer det att behövas nära samarbete över huvudmannagränserna varför det blir allt viktigare att utveckla system som möjliggör såväl integrerade, kunskapsområdesöver- skridande verksamheter som högspecialiserade funktioner med spetskompetens.

146

SOU 2006:100

En nationell vision

3.1En nationell utvecklingsstrategi

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en nationell utvecklingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, sysselsättning och delaktighet i samhället för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder ska antas av riksdagen. Målen ska vara uppfyllda senast år 2015.

Skäl för förslaget

För insatser till människor med allvarliga psykiska sjukdom behövs ett långsiktigt utvecklingsarbete med tydliga mål. Aktiviteterna och den kraftsamling som har påbörjats måste fortsätta och inten- sifieras om vi ska nå upp till att vård, stöd och omsorg till personer med psykisk ohälsa fungerar på en nivå som svarar mot samhället ambitioner och som motsvarar de krav som medborgarna ställer.

En övergripande vision kan formuleras på följande sätt. Som medborgare i Sverige ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor:

•får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa,

•har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och delaktighet i samhället som andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller allvarlig psykisk sjukdom.

Som har konstaterats i kapitel 2 har många brister och utvecklings- behov inom området psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder lyfts fram i ett flertal utredningar och rapporter utan att de nödvändiga förändringarna har kommit till stånd. När det märks tydliga förändringar i form av bättre vård, omsorg och stöd till brukare och närstående har vi nått ett första delmål. Först när vården och omsorgen visar förbättrade resultat i form av minskad psykisk ohälsa och ökad funktionsnivå bland patienter och klienter kan samhällets satsningar sägas ha haft framgång.

Erfarenheter från tidigare psykiatrisatsningar och den kunskap som finns från psykiatrireformens genomförande och uppföljning visar att det krävs en långsiktig strategi och en uthållig vilja för att åstadkomma förändringar. Det krävs att alla aktörer är delaktiga och har gemensamma mål och strävar åt samma håll. För att åstad-

147

En nationell vision

SOU 2006:100

komma en förbättrad vård och omsorg men också livssituation för människor med psykiskt funktionshinder krävs förändringar och god vilja inom många samhällssektorer. Erfarenheter från våra nordiska grannländer visar samma mönster, det vill säga att det är trögt, tar tid och kräver stora kraftsamlingar för att nå önskat resultat. Norge har med sin Opptrappningsplan (St. meld., 1996/97) visat att tydliga mål och genomtänkta gemensamma strategier ger resultat.

3.1.1Strategier för genomförande och konkreta, mätbara mål

Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att riksdagen antar ett antal mål och anger en tydlig inriktning för utvecklingsarbetet. Målsättningarna ska kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsområdet, som patien- ter/klienter och personal. Strategier för genomförandet ska anges och en kontinuerlig uppföljning av delmålen ska ske och vid behov nödvändiga förändringar av strategierna genomföras. Ansvaret för utvecklingsarbetet ska ligga hos de olika aktörerna, men ett kon- tinuerligt engagemang från den statliga nivån ska vara tydligt. Resultat och inte satsningar ska vara utfallsmåtten.

3.1.2Fyra övergripande mål

De övergripande handikappolitiska målen för samhällets insatser till personer med psykiska funktionshinder är de samma som gäller inom alla samhällsektorer. Detta innebär att insatserna ska leda till full delaktighet i samhällslivet, jämlikhet i levnadsvillkor och bidra till en samhällsgemenskap med mångfald som grund (prop. 1999/2000:79). På samma sätt ska de allmänna målsättningar som gäller för hälso- och sjukvård och socialtjänst självklart gälla även insatser till människor med psykisk ohälsa. Prioriteringar ska göras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vård. Nationell likvärdighet ska garanteras samtidigt som man efter- strävar lokala lösningar utifrån förutsättningar och behov ska eftersträvas.

148

SOU 2006:100 En nationell vision

Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garanteras;

•bostad och det stöd i vardagen som de har behov av,

•arbete eller meningsfull sysselsättning,

•gemenskap och delaktighet i samhället,

•goda vård- och stödinsatser.

Nedan följer en beskrivning av respektive mål som avses vara uppfyllt 2015. Dessutom redovisas delmål för 2009 och 2011 med syfte att föreslå strategier och verktyg för att uppnå målet 2015. Många av delmålen handlar om att skapa system för fortlöpande uppföljning och öppna redovisningar vilket i sin tur ger möjlighet för verksamheter att jämföra sig med varandra och ge underlag till förbättringsarbete.

Konkreta förslag kring åtgärder och aktiviteter för att uppnå målen redovisas i kommande kapitel.

Bostad

En bostad som i stort överensstämmer med behov och önskemål är en grundläggande förutsättning för att människor ska kunna ha en fungerande tillvaro. Andra grundläggande behov som mat, sömn, och övrigt för en fungerande vardag är beroende av ett fungerande boende. Stödet ska ges på ett sätt så att målsättningen ”att leva ett liv som alla andra” och individens egna önskemål uppfylls så långt det är möjligt. Bostad och vardagsstöd är en förutsättning för att behandling, rehabilitering och återhämtning ska vara möjlig.

Målsättning – bostad och vardagsliv

Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras en fungerande bostad och det stöd i vardagen som de behöver.

149

En nationell vision

SOU 2006:100

Utvärdering

Mål år 2015

I alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventeringar av målgruppen ska det framgå att alla invånare har ett fungerande boende eller att en aktiv process pågår för att tillgodose detta behov.

Delmål År 2009

Det ska finnas gemensamma definitioner och verktyg för inven- teringar, och nationella system för insamling och redovisning av data.

År 2011

Alla kommuner och landsting ska ha fungerande inventeringar och siffror som speglar boendesituationen för gruppen ska levereras till nationella sammanställningar som öppet redovisas.

Arbete eller sysselsättning

Att arbeta, studera eller ha en annan meningsfull sysselsättning har många positiva dimensioner utöver inkomst till försörjning. Det ger en struktur på dagen och veckan, arbetsplatsen är en arena för sociala kontakter, där finns både lagstadgade och kamratliga stödfunktioner, samtidigt som arbete ger delaktigheten i samhället och stärker självkänslan. För personer med psykiskt funktions- hinder är detta dimensioner som är avgörande för att kunna leva ett gott liv. Tillgång till arbete, studier eller meningsfull sysselsättning ska därför ses som en del i behandling och rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder.

Målsättning – sysselsättning

Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garan- teras ett arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar.

150

SOU 2006:100

En nationell vision

Utvärdering Mål år 2015

I alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventering av målgruppen ska det framgå att alla har någon form av arbete eller sysselsättning.

Delmål År 2009

Det ska finnas en gemensam nationell funktion för samlad av statistik över arbete och sysselsättning samt psykisk ohälsa dit Arbetsmarknadsverket, Försäkringskassan och kommunen kan leverera data som senare kan redovisas öppet.

År 2011

Det ska finnas en fungerande nationell statistik över sysselsätt- ningssituationen för målgruppen, en sammanställning av data från Arbetsmarknadsverket, Försäkringskassan och kommunerna som redovisas öppet. En tredjedel av alla offentliga skyddade anställ- ningar (OSA) ska innehas av personer med psykiskt funktions- hinder och minst 1 000 personer med psykiskt funktionshinder ska ha trygghetsanställningar. Antalet platser i kooperativ ska ha ökat med 50 procent jämfört med inventeringen 2009.

Gemenskap och delaktighet

Samhällets grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara delaktiga och att även personer med funktionshinder ska kunna leva ett liv i samhället som alla andra gäller även den som drabbats av en psykisk sjukdom eller har ett psykiskt funktionshinder. Förverkligande av detta förutsätter att samhället anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha. För personer med en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder betyder det både praktiska anpassningar men framför allt förändrade attityder. Synen på psykiska sjukdomar och funktionshinder behöver ändras vilket kan uppnås genom ökade kunskaper och ökad integrering i samhället. Att få bo och arbeta som alla andra ökar integrering men det krävs också mer aktiva åtgärder som stödfunktioner och lättillgängliga mötesplatser. Ökad kunskap i hela samhället krävs

151

En nationell vision

SOU 2006:100

och en naturlig start är kompetensutveckling av personal som i olika sammanhang möter gruppen.

Målsättning gemenskap och delaktighet

Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder upplever att de har möjlighet att vara delaktiga i en gemenskap och i sam- hället och att de möts med förståelse och respekt.

Utvärdering Mål 2015

Av uppföljningar och brukarenkäter ska det framgå att de flesta människor med psykiskt funktionshinder upplever att de får nöd- vändigt stöd för att vara delaktiga i samhället, och att de har vänner eller annan gemenskap som de önskar.

Delmål År 2009

Det ska finnas en nationell funktion för redovisning av brukar- enkäter och det ska dessutom finnas några nationella fråge- formuleringar som kan vara delar i lokala enkäter. En aktuell gemensam kunskapsmassa ska ha tagits fram och utifrån den ska det finnas en nationell basutbildning som kan modifieras för olika mottagare. Alla kommuner och landsting ska ha forum för samråd med organisationer för brukare och närstående.

År 2011

Det ska finnas nationell statistik över några nyckeltal kring känsla av delaktighet i samhället, social gemenskap och brukartillfreds- ställelse. Den berörda personalen i landsting, kommun, För- säkringskassa, Arbetsförmedling, polis, kriminalvård och Statens Institutionsstyrelse (SiS) ska ha genomgått en kort basutbildning om allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder.

152

SOU 2006:100

En nationell vision

Vård och stöd

Människor med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funk- tionshinder ska erbjudas god och säker vård för sina såväl fysiska som psykiska besvär med tillgängliga kunskapsbaserade metoder. Socialtjänstlagens mål att främja ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, aktiva deltagande i samhällslivet gäller alla och innebär att stödinsatser ska ges så att dessa mål kan upp- nås. Eftersom det psykiska funktionshindret eller sjukdomssym- tomen i sig kan innebära att personen kan ha svårt att ta emot vård och stöd måste vård- och stödapparaten kompensera för detta.

Vård- och stödinsatserna ska kännetecknas av;

•lättillgänglighet och ambition att erbjudas i så tidigt skede som möjligt,

•kontinuitet och flexibilitet,

•hög kvalitet och aktuell kunskap,

•heltäckande behovsbedömning och individuell planering,

•stort inflytande för den enskilde personen och de närstående,

•samordning mellan berörda myndigheter.

Målsättning vård och stöd

Samhällets målsättning ska vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat.

Utvärdering Mål 2015

Alla verksamheter som ger vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska registrera all vård i kvalitetsregister, som sedan redovisar resultat i öppna redovisningar där även vårdtagarnas åsikter redo- visas. Det ska framgå av de gemensamma årliga inventeringarna att alla som har behov av det får individuella planer och att planerna följs upp regelbundet. Tillgängligheten till vård och stöd ska överensstämma med aktuella målsättningar över hela landet.

153

En nationell vision

SOU 2006:100

Delmål År 2009

Riktlinjearbete eller arbetsgrupper för konsensusdokument om aktuell kunskap ska ha startat och täcka större delen av vård- och stödområdet för allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funk- tionshinder. Öppna redovisningar kring tillgänglighet ska finnas från alla verksamheter som ger vård och stöd till gruppen. dessutom ska det finnas öppna redovisningar av kvalitetsindi- katorer och resultat för några tillstånd. Vidare ska det finnas termer och begrepp för huvuddelen av området, så att registreringen av åtgärder och resultat kan göras likvärdigt över hela landet.

År 2011

Det ska finnas psykiatriska kvalitetsregister som möjliggör att all vård kan registreras. Det ska finnas nationella överenskommelser om rimliga tillgänglighetsmål vid olika tillstånd och olika allvarlighetsgrad. Målsättningar för innehållet i vården vid olika till- stånd ska formuleras utifrån nationella riktlinjer eller konsensus- överenskommelser om det aktuella kunskapsläget. System för utvärdering av olika organisationsmodeller ska finnas och även gemensamma system för kunskapsproduktion, lokalt mottagande och implementering av ny kunskap.

154

4 Vård, stöd och service

4.1Fem komponenter för bra vård och stöd

För att den enskilda individen ska få bra vård och stöd för sin egen eller närståendes psykiska ohälsa krävs att samhället vill möta dessa behov, och att det finns en organisation med ett ändamålsenligt innehåll.

I samband med reformer och samhällsförändringar brukar följande tre komponenter lyftas fram som viktiga för att nå de önskade målen:

1.Politiska beslut.

2.Ekonomiska resurser.

3.Organisation och administration.

För att syftet med en satsning inom vårdområdet ska ge önskat resultat behövs också:

4.Kunskap och evidensbaserade metoder.

5.Kompetent personal.

Alla dessa komponenter påverkar, och är på olika sätt beroende av varandra. De tre komponenterna organisation, kunskap och per- sonal är det som ofta menas med vården och de sociala omsorgerna. I detta kapitel kommer främst organisation och kunskap att be- handlas. De två första komponenterna, politiska beslut och resurser, behandlas i kapitel 12 och personalfrågorna i kapitel 10.

Det är kommuner och landsting som är ansvariga för att till- handahålla vård, stöd och service. Landstinget har enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ansvar för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tandvård för personer med psykiskt funktionshinder. Kommunerna å sin sida har ansvaret för hälso- och sjukvård i de s.k. särskilda boendeformerna, och

155

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

vissa kommuner har även tagit över hemsjukvården för personer som bor i ordinärt boende. Kommunens ansvar omfattar inte insatser som görs av läkare. Kommunens ansvar för stöd innefattar att genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst, underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. För personer med funktionshinder ska socialnämnden enligt socialtjänstlagen (2001:453) verka för att den som möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i sam- hällets gemenskap och leva som andra. Socialnämnden ska med- verka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd.

Personal är en viktig resurs i all vård och omsorg men har en extra betydelsefull ställning när det gäller att möta personer med psykisk ohälsa, eftersom personalen är sitt eget arbetsverktyg. Det handlar om möten med människor som befinner sig i en utsatt position och det är ett komplicerat område som kräver kunskap om allt från hjärnfunktioner, psykologiska mekanismer, mänskliga rela- tioner och lagstiftning, till praktiska lösningar i vardagslivet. Det behövs mogna, kloka medarbetare för att kunna hantera det ofta känsliga och etiskt komplicerade samspelet i arbetet med män- niskor i psykisk kris eller med ett funktionshinder. All personal behöver ha uppdaterade kunskaper och färdigheter i att använda verksamma och effektiva metoder. Psykisk ohälsa är ett område som ställer krav på en ändamålsenlig organisation med system för kunskapsutveckling och ett ständigt förbättringsarbete, både för de teoretiska och praktiska delarna.

När uttrycket psykiatriområdet används i texten avser det oftast alla insatser som ges till människor med psykisk ohälsa inom kom- muner och landsting.

4.2Organisation

Det är klart uttalat i hälso- och sjukvårdslagen ( 1982:762) att god och säker vård ska ges på lika villkor, och meningen med social- tjänstlagen (2001:453) är densamma, att personer ska få sina behov tillgodosedda. I landet finns dock stora skillnader i tillgänglighet och innehåll i vården och omsorgen om personer med psykiskt funktionshinder, vilket inte är acceptabelt.

156

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

En optimal organisation ska se till att vård och stöd sker med ett helhetsperspektiv på klienten/patientens situation och med bra resultat till lägsta resursåtgång, det vill säga på ett så effektivt sätt som möjligt. I uttrycket bra resultat ligger att klienten eller patien- ten ska få sitt behov av vård och stöd tillgodosett på ett sätt som är tillfredsställande för personen och de närstående, med metodik som stämmer med den aktuella kunskapen.

Psykiatrisamordningens uppdrag är i första hand insatser till personer som har de största svårigheterna och behoven. När det gäller organisation är det dock viktigt att se på helheten. En svaghet med psykiatrireformen var att uppdraget inte innebar något hel- hetsgrepp kring området psykisk ohälsa. Bristen på en plan för utveckling av hela området kan vara en av förklaringarna till att resurserna från de slutenvårdsplatser som lades ner inte helt om- vandlades till öppenvårdsinsatser för den grupp som använt platser- na, utan kom andra grupper till del. Utvecklingen borde ha skett med medvetna prioriteringar och en kunskap om hur hela behovs- bilden såg ut, och utifrån detta skulle man ha byggt upp de öppna vårdformerna. Det är ännu viktigare att vi nu skapar lösningar som fungerar i ett helhetsperspektiv. Även om Psykiatrisamordningens uppdrag främst gäller personer med psykiskt funktionshinder och allvarlig psykisk sjukdom, måste lösningarna passa också för dem med lättare psykisk ohälsa eller dem som bara har behov av en bedömning eller hänvisning.

Kommunens och landstingets verksamheter, socialtjänst samt hälso- och sjukvård, behöver vara organiserade så att de klarar att vara både öppna och lättillgängliga samtidigt som de har resurser kvar till dem med de största problemen. Framtidens krav och ökade behov kommer att kräva kloka lösningar som ger möjlighet till olika insatser för olika typer av problem, som t.ex. tillfälliga kort- variga besvär eller långvariga kanske livslånga besvär. Samtidigt måste det ske i sammanhållna strukturer eftersom det ofta är svårt att säga om det problem en person söker hjälp för är ett enklare och övergående problem, eller om det är början på en allvarlig sjuk- dom eller del av en komplicerad, långvarig problematik.

Under senare år har det funnits en tydlig tendens att skapa stup- rör när man effektiviserar, minskar kostnader eller ökar kompe- tensen. Inom ett område med behov av helhetssyn är det inte lämpligt med sektoriserade organisationsformer. Samtidigt är om- rådet för stort och mångfacetterat för att hanteras i ett block. Utmaningen är att hitta organisationsformer som både tillgodoser

157

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

småskaliga och lättillgängliga lösningar som ligger nära medborgar- na, och högspecialiserade funktioner för komplicerade sociala problem och svåra psykiska sjukdomstillstånd. För att åstadkomma en styrning av resurserna som stämmer med överenskomna prio- riteringar behövs en klar och medveten fördelningsstrategi.

Det räcker inte att skapa tydliga teoretiska system och organisa- tioner. Om de som arbetar i systemet inte följer överenskommel- serna får man ändå inga positiva resultat. En stor utmaning är att få medarbetarna i organisationen att kunna se både sitt eget uppdrag, sin enhets del i organisationen och helheten. För att helheten ska fungera optimalt måste man arbeta på ett sätt som kanske inte bäst gagnar den egna verksamheten eller de personliga önskemålen. Den typen av helhetsoptimering måste göras kontinuerligt om verksam- heterna ska vara anpassade efter patienterna, och inte efter organi- sationen eller personalen. Detta ställer stora krav på ledningen och cheferna, men också på ett ansvarsfullt medarbetarskap.

Som tidigare har beskrivits ökar efterfrågan på hjälp för psykisk ohälsa. De sociala klyftorna vidgas och de samhälleliga tillkorta- kommandena är många när det gäller att ta hand om de mest utsatta. Aktörerna inom området psykisk ohälsa måste gemensamt finna former för att hantera detta. Att bara avgränsa och enbart hantera det som strikt ligger inom den egna verksamhetens upp- drag löser inte problemen. Verksamheterna måste i stället kunna hantera både de ärenden som hör till verksamhetsområdet och de som enbart behöver bedömning, rådgivning och kanske hänvisas vidare.

Det finns områden som självklart hör till den psykiatriska sfären och som behöver medicinska, sociala och psykologiska insatser. Det finns också ett gränsland mot allmänna mänskliga problem och mänsklig olycka som uttrycks på liknande sätt som symtom vid psykisk sjukdom, men som är ett normalt uttryck och en mänsklig reaktion på den aktuella situationen. Detta ska inte medikaliseras och inte i onödan göras till något som sjukvård eller socialtjänst ska hantera. På samma sätt finns ett gränsland mot avvikande icke önskvärda mänskliga beteenden som våld, kriminalitet, ondska och andra mänskliga avigsidor som inte självklart är ett psykiatriskt sjukdomstillstånd eller störning, även om det är destruktiva beteen- den. Samtidigt är det svårt att sätta tydliga gränser avseende vad som hör till området och inte eftersom många psykiatriska tillstånd till en början är ospecificerade. Det är inte heller enkelt för den enskilde att avgöra om det han eller hon upplever är ett psykiatriskt

158

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

tillstånd som kräver hjälp, eller om det hör till de allmänmänskliga reaktionerna.

Det finns skäl att förvänta ett ökat behov av konsultationer och bedömningar då människor söker hjälp i olika situationer. En första kontakt med kompetens att göra en adekvat bedömning, ge råd och hjälp eller förmedla fortsatt kontakt måste finnas Den ska vara lättillgänglig och finnas i närmiljön, hos de aktörer som man nor- malt möter i det dagliga livet eller som har uppgifter i det före- byggande hälsoarbetet, t.ex. skola, mödra- och barnhälsovård, företagshälsa och familjerådgivning, men kanske också i form av kommunala rådgivningsenheter med just uppdraget att vara en första kontaktpunkt.

4.2.1God och säker vård, social omsorg och stöd på lika villkor – hur åstadkommer vi det?

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att en hög tillgänglighet för första kontakt och bedömning bör tillhanda- hållas för både sociala problem och psykisk ohälsa. Kommun och landsting bör ha en gemensam strategi för hur vård-, stöd- och omsorgsinsatserna till personer med psykisk ohälsa ska organiseras lokalt för att tillgodose såväl en första kontakt och bedömning som att det finns verksamheter som kan vidta nöd- vändiga åtgärder på rätt vård- och stödnivå. Syftet med strategin ska vara att se till att ingen riskerar att falla mellan huvud- männens ansvar.

Skäl för bedömningen

För att medborgarnas behov av insatser för psykisk ohälsa ska kunna motsvaras av samhällets vård- och stödinsatser krävs att den aktuella kunskapen används och att de berörda huvudmännen ser till att organisationerna är effektiva och att de kompletterar var- andra.

Tillgängligheten är en stor utmaning inom både hälso- och sjuk- vård och socialtjänst, även om uttrycket mest använts inom lands- tingsvården. Många uppmärksammade fall med för sent insatta insatser eller icke tillfredställda behov inom vård och omsorg beror just på att man inte har fått kontakt. Det kan gälla att socialtjänsten

159

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

har fått viss information men att det inte tillräckligt snabbt lett till någon åtgärd, eller att det är väntetider för att få en bedömning eller ett beviljat bistånd verkställt. På samma sätt finns det många exempel på svårigheter att ens nå fram till primärvård eller spe- cialistpsykiatri, och att det är än svårare att få sina behov tillgodo- sedda. I de mest dramatiska exemplen har personen i fråga tagit sitt liv innan hjälpen kom till stånd. Det handlar inte enbart om resurser, som exempelvis antal sängplatser i psykiatrin, pengar till placeringar på behandlingshem eller vakanta tjänster för social- sekreterare eller psykiatrer, även om den typen av faktorer själv- fallet spelar in. Framför allt är det en brist på analys av behov och en gemensam strategi för hur behoven ska tillgodoses. Inte sällan finns problemområden som ingen verksamhet känner sig ansvarig för samtidigt som det är uppenbart att det är behov som samhället ska möta. Detta måste lösas på en övergripande nivå mellan huvudmännen med gemensamma strategier. Det innebär sedan att ansvariga på olika nivåer måste utveckla nya arbetsformer och strukturer för riktiga prioriteringar.

Kommunens och landstingets ansvar utgår givetvis från respek- tive lagstiftning och en gemensam strategi fråntar inte någon huvudman dess ansvar utan ska tydliggöra att ansvarsområdena möter varandra och tillgodoser hela behovsområdet. De olika bristerna i medborgarnas möjlighet att få tillgång till adekvata insatser kan bero på att det inte finns någon övergripande analys och en organisation som kan hantera en efterfrågestyrd tillström- ning så att en rimlig tillgänglighet säkras i alla delar.

Organisationens nödvändiga delar:

•Lättillgänglig funktion för en första bedömning.

•Kunskap och metoder för säkra bedömningar av problemets art och grad.

•Tillgång till funktioner och verksamheter som kan ge lämplig insats.

•Uppföljning och utvärdering av resultatet för den enskilda personen som söker hjälp. Återkoppling till den första bedöm- ningsfunktionen och de följande insatserna.

Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till god och säker vård, social omsorg och stöd kan förbättras om kom- munerna och landstingen gemensamt utformar övergripande strate-

160

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

gier för att möta människors skiftande behov av insatser för psykisk ohälsa.

4.2.2Organisation inom hälso- och sjukvård

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att sjukvårds- huvudmannen bör se till att verksamheterna i landstinget har en organisation och rutiner som säkerställer att personer som vänder sig till primärvård eller psykiatri med psykiska problem får en god första bedömning. Dessutom ska alla verksamheter ha rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas när det finns risk för att en patient eller klient kan skada sig själv eller någon annan.

Skäl för bedömningen

Alla som vänder sig till vården ska snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehöv- ligt. För detta krävs en kompetent första linje. Det är svårt att med säkerhet avgöra när det handlar om ett tillstånd som behöver någon medicinsk eller psykiatrisk åtgärd eller som enbart behöver ett lugnande besked, och det finns ingen allmänt använd, utarbetad metodik. När det är aktuellt med åtgärder ska denna första nivå kunna avgöra vilken vårdnivå som är lämplig. Detta måste kunna ske med så stor säkerhet att den övriga vården inte ifrågasätter bedömningen utan tar emot patienten med den prioritet som har bedömts. Hela vården måste präglas av förtroende för varandras kompetens så att exempelvis en begäran om konsultation från primärvården inte avvisas av specialistpsykiatrin.

Specialistpsykiatrins och primärvårdens organisation

Alltför ofta är det gårdagens organisation och resurser som formar en organisation i stället för dagens behov. Vissa organisations- former är mer på modet än andra, så det finns tidsbundna trender i hur vården organiseras.

En del landsting tillämpar sektorsprincipen, som bygger på att en specialistpsykiatrisk verksamhet har ansvar för all psykiatrisk vård i ett geografiskt område. Vilken öppenvårdsmottagning eller avdel-

161

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

ning patienten tillhör bestäms av var han eller hon bor. På senare år har dock allt fler subspecialiserade verksamheter utvecklats. Det vill säga att verksamheterna är organiserade utifrån olika tillstånd, som psykosvård, beroendeklinik, ätstörningsenhet och så vidare. För heldygnsvården kan man se en återgång till sektoriseringens allvårdsavdelningar med en blandning av patienter med alla olika sjukdomstillstånd. På många platser i landet är det en blandning med specialiserad psykosvård, barn- och ungdomspsykiatri och en allmänpsykiatrisk verksamhet. Rättspsykiatrin är ofta organiserad för sig. Beroendevård kan vara specialiserad och långt utvecklad, eller nästan inte finnas alls.

Med sektorsprincipen finns fördelen att det blir enklare att sam- arbeta med till exempel kommun och primärvård (under förutsätt- ning att den geografiska indelningen överensstämmer), men sam- tidigt blir det svårt att upprätthålla hög specialistkunskap och resurser för ovanliga eller särskilt vårdkrävande tillstånd. Subspecia- liseringen underlättar utvecklingen av hög kompetens och special- funktioner, men kan vara negativ för patienter med en sammansatt problematik. Personer med en sammansatt problematik riskerar att inte höra hemma i någon verksamhet eller att behöva gå till flera olika verksamheter. Subspecialiseringen kan också innebära att verksamheterna avgränsar sig så att inte alla sjukdomstillstånd täcks och att samarbetet med vårdgrannar försvåras.

Öppenvårdsmottagningarna inom specialistpsykiatrin är team- baserade, ofta efter den traditionella uppdelningen med ett eller två team bestående av en läkare, en sjuksköterska, en psykolog, en socionom, en sekreterare och ibland sjukgymnast och arbetstera- peut. Fördelningen av kompetenser är sällan dimensionerade efter behovet av insatserna utan är traditionell. Nya behandlingsrekom- mendationer och metoder har inte i tillräcklig omfattning påverkat bemanning eller organisation.

Primärvården tar emot en stor andel patienter med psykisk ohälsa. Vid ett hundratal vårdcentraler finns i dag tillgång till psykolog och socionom men för större delen av primärvården saknas tillräckliga resurser för att kunna svara mot behoven. Olika försöksverksamheter tyder på att den psykiska ohälsan kan mötas mycket bättre i primärvården när olika kompetenser kompletterar varandra. Utöver läkare och sjuksköterskor behövs t.ex. psyko- loger, socionomer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster med psykiatrisk kompetens.

162

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Behoven förändras snabbt över tid och för att uppnå ett maxi- malt resursutnyttjande bör psykiatri och primärvård gemensamt analysera vad respektive verksamhet ska göra, vilka kompetenser som då behövs och utifrån det bemanna sina tjänster. När efter- frågan, behov eller kunskapsläget förändras bör organisationen vara så flexibel att den snabbt kan anpassa sig.

Säkra god vård i rimlig tid genom insatser på rätt nivå

När en verksamhet har ett högt söktryck med större efterfrågan än man kan möta, har en vanlig lösning varit att införa remisstvång eller intagningsstopp. Detta begränsar tillgängligheten. Ett effek- tivare sätt att möta efterfrågan är att se till att varje ärende prio- riteras rätt. Nästa steg är att optimera användningen av organisa- tionen så att allt sker på rätt vårdnivå och med de effektivaste metoderna. Med en organisation där varje nivå besitter den kompe- tens som den ska ha är detta möjligt, men eftersom efterfrågan kommer att vara stor och resurserna begränsade är det av största vikt att organisationen inte ger vård som inte behövs, eller att den erbjuder onödigt kvalificerade insatser. Samtidigt får personalen inte missa några allvarliga eller brådskande behov, och därför måste den första bedömningslinjen vara högkvalificerad.

Exempel på modell med fem nivåer för insatser vid psykisk ohälsa:

1.Människor vill lösa sina egna problem och vill i första hand få hjälp att göra det. Information, rådgivningsmaterial, egen- vårdsprogram, behandling via Internet och självhjälpsgrupper behöver utvecklas.

2.Gruppbehandling och manualbaserade korta behandlings- insatser som kan ges av personer som inte har en kvalificerad behandlingsutbildning bör kunna erbjudas i primärvård, när- sjukvård osv.

3.Psykiska sjukdomar av lindrigare grad som mindre komplice- rade depressioner, ångesttillstånd och sömnstörningar ska kunna tas om hand i primärvården. Specialistpsykiatrin ska finnas nära med utbildning, handledning och konsultationer. Primärvården ska kunna ge såväl medicinska som psykologiska,

163

Vård, stöd och service SOU 2006:100

pedagogiska som psykosociala insatser. Kompetent personal med adekvat utbildning måste finnas.

4.Allvarliga psykiska sjukdomar som schizofreni, bipolär sjuk- dom och allvarliga ångesttillstånd ska i de flesta fall behandlas inom specialistpsykiatrin, som ska kunna ge anpassade insatser efter sjukdomstillstånd, individuella behov och aktuell kun- skap. Specialistpsykiatrin ska också kunna erbjuda högspecia- liserade utredningar och behandlingar vid komplicerade till- stånd. Specialistpsykiatrin liksom all sjukvård ska kunna erbjuda de utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser som lyfts fram i kunskapsöversikter och nationella riktlinjer. Verksamheterna ska se till att det finns rutiner för att kunna tillgodose behovet av vård i komplicerade specialfall, även om man inte kan utföra detta lokalt. Ambitionsnivån ska vara aktuell kunskap och det som kan anses som effektiv vård, inte vad en enskild verksamhet i ett visst läge kan erbjuda.

5.För vissa speciellt svåra tillstånd, kvalificerade utredningar eller vård som kräver speciella arrangemang, kan det vara aktuellt med högspecialiserade insatser som är samlade regionalt eller nationellt.

Nationell psykiatrisamordning anser att insatserna till människor med psykisk ohälsa måste organiseras så att både behov och efterfrågan hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Varje landsting bör ha en god kännedom om de aktuella behoven och hur befolk- ningens mönster att söka vård för psykisk ohälsa ser ut. Utifrån detta bör det finnas en organisation och rutiner för hur ett helt spektrum av insatser för psykisk ohälsa ska se ut, så att alla behov blir tillgodosedda utifrån en rimlig och medveten prioritering.

4.2.3Organisation inom socialtjänst

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i varje kommun bör finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa får sina behov tillgodosedda på ett effektivt och samordnat sätt.

164

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Skäl för bedömningen

I många kommuner finns otillräckliga kunskaper om kommunens ansvar för insatser till personer med psykiskt funktionshinder och om hur insatser till barn och unga och personer med missbruk ska utformas när det också finns en psykisk ohälsa.

Verksamheten för personer med psykiskt funktionshinder är ofta placerad inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg eller äldre- och handikappomsorg. Vissa kommuner har bildat särskilda handikappenheter, ibland med egna nämnder, och skiljt äldre- omsorgen från handikappomsorgen. Vid Socialstyrelsens och läns- styrelsernas tillsyn (2005) framkom att i drygt hälften av landets kommuner hade verksamheten riktad till personer med psykiskt funktionshinder delats på två till fyra olika enheter inom kommu- nen. I tre av tio kommuner fanns en särskild enhet med ansvar för målgruppen. Det var framförallt de mellanstora kommunerna som hade organiserat ansvaret på detta sätt. Även om huvudansvaret för verksamhet riktad till personer med psykiskt funktionshinder är organiserad i en och samma verksamhet, kan en person komma i kontakt med flera enheter, eftersom de har ansvar för olika frågor inom socialtjänsten. Det betyder att en klient utöver enheten för funktionshinder även kan ha kontakt med enheten för ekonomiskt bistånd, missbruksenheten och om personen har barn även med en barnhandläggare på enheten för individ- och familjeomsorgen. Det är inte säkert att alla enheterna vet att personen har ett psykiskt funktionshinder eller att de har kunskap om vad detta innebär.

I samband med psykiatrireformens genomförande anställde många kommuner en psykiatrisamordnare, ofta i samverkan med psykiatrin. I nästan hälften av kommunerna fanns den funktionen kvar när tillsynen genomfördes. Enligt tillsynens bedömning kan det ha betydelse för att verksamheten samordnas, både mellan olika enheter inom kommunen men även mellan kommunen och psykiatrin. Nationell psykiatrisamordning delar tillsynsmyndig- heternas bedömning. Eftersom socialtjänsten har ett brett uppdrag och kommer i kontakt med människor med varierande livssituation och många olika problem är verksamheten ofta indelad i olika enheter. Det finns socialsekreterare som arbetar med särskild inriktning mot t.ex. barn, ungdomar och familjer, personer med missbruksproblem, familjerättsfrågor, ekonomiskt bistånd, psykiskt funktionshindrade m.m. I vilken utsträckning det finns en specialisering inom socialtjänstens verksamhetsområde varierar

165

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

mellan kommunerna på grund av deras storlek. De riktigt små kommunerna har oftast inte en specialisering eftersom de bara har ett fåtal handläggare anställda. Det kan då vara extra viktigt att ha en tjänsteman med särskilt ansvar för att bevaka psykiatrifrågorna. En psykiatrisamordnare med fokus på insatser vid psykisk ohälsa och med ett övergripande ansvar för samordning och för att se till att samverkan sker, internt inom kommunen samt med vårdgrannar är en viktig funktion oavsett om verksamheten är uppdelad i olika enheter eller inte.

I tillsynsrapporten konstateras att det troligen finns personer som kommer i kontakt med socialtjänsten men som inte iden- tifieras tillhöra målgruppen. Förklaringen till det är bland annat att det är svårare att identifiera vilka som tillhör målgruppen när socialtjänsten har en splittrad organisation, och att personer med psykiskt funktionshindrade ofta identifieras utifrån det utbud som finns. Utbudet är oftast inte utformat för yngre personer eller för personer som förutom sitt psykiska funktionshinder också har missbruksproblem. De kommer då inte att räknas till målgruppen personer med psykiskt funktionshinder.

En av de mest grundläggande förutsättningarna för att kunna styra och planera kommunens verksamhet för målgruppen är kännedom om målgruppens livssituation och dess behov av social- tjänstens insatser. Socialstyrelsen föreslog i slutsatserna efter till- synen att en nämnd eller verksamhet bör ha ett uttalat ansvar för samordningen inom kommunen (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). Det är viktigt att alla olika delar av socialtjänstens organi- sation har kunskap om kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder och innebörden av vad psykiskt funk- tionshinder kan medföra. Nationell psykiatrisamordning instäm- mer i Socialstyrelsens bedömning och vill understryka kommuner- nas ansvar att utforma sin verksamhet så att den passar för att möta de olika behoven hos personer med psykiskt funktionshinder.

För att kunna motsvara framtidens behov kommer även socialtjänsten att behöva möta efterfrågan av stöd och omsorg med ett mer varierat utbud av verksamheter. Utvecklingen mot kun- skapsbaserade metoder och arbetssätt som är utvärderade har tagit snabb fart de senaste åren. Det kommer sannolikt att leda till en utveckling mot ökad specialisering och professionalisering. Även inom socialtjänsten kommer efterfrågan på stöd att överstiga resurserna, och därför måste effektiva former och kompetent prio- ritering utvecklas.

166

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

På samma sätt som inom hälso- och sjukvården, kommer det att behövas en första lättillgänglig nivå som möter ett stort antal per- soner, och som kan identifiera personer som behöver slussas vidare till mer specialiserade enheter inom socialtjänsten eller till exem- pelvis primärvård eller psykiatri. Även här krävs att den första linjen har stor kompetens att göra riktiga bedömningar och att det också finns tillgång till konsultationer från andra nivåer inom socialtjänsten och från vårdgrannarna. Dagens nivåer måste få ett tydligare uppdrag, höja kompetensen och ta ansvar för en samordning inom socialtjänsten. Organisationen i sin helhet och de olika enheterna måste alla ha kunskap om vad psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder är, och hur det påverkar människors funktionsförmåga.

Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållan- dena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, och till- sammans med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda ska nämnden främja goda miljöer i kommunen, även för personer med psykiskt funktionshinder. Det innebär att den del av socialtjänsten som utför detta måste ha god kännedom om vilka behov människor med psykiska funktionshinder har. Man måste också göra inventeringar och andra åtgärder som leder till att det verkligen finns kunskap om hur det lokala behovet ser ut. Kom- munens ansvar för och vikten av den uppsökande verksamheten belyses mer ingående senare i detta kapitel.

Socialnämndens uppdrag är att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det, samt att främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning. Detta uppdrag kräver både den lättillgängliga första kontaktnivån för bedömning men också olika specialiserade funktioner med kompetens att möta de specifika behoven hos personer med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder.

I socialnämndens uppdrag ingår också att erbjuda god kvalitet och personal med lämplig utbildning och erfarenhet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Liksom inom hälso- och sjukvården är dagens ambi- tionsnivå för lågt ställd. Kunskapen om psykisk ohälsa och psykiskt funktionshindrade är inte tillräcklig. En organisation som ska säkra hög kvalitet inom detta område samtidigt som man har ett oerhört stort och brett uppdrag till många andra grupper måste ta med kvalitetsaspekten när organisationsformerna utvecklas.

167

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Självklart måste lösningarna se olika ut beroende på om det handlar om en stor eller liten kommun, och beroende av befolk- ningspanoramat och behovsbilden. Däremot kommer det antag- ligen att behövas ungefär samma funktioner. För att små kom- muner i glesbygd ska kunna ge nationellt likvärdiga insatser är det nödvändigt med samarbete mellan kommuner, och utnyttjande av en utvecklad IT-teknik.

Exempel på modell med fyra nivåer för sociala svårigheter på grund av psykisk ohälsa:

1.Människor vill lösa sina egna problem och vill i första hand få hjälp att göra det. I första hand bör det finnas råd och stöd som kan ges via Internet, telefonrådgivning eller i form av kris- mottagning för personer med olika typer av livsproblem. Andra exempel på aktiviteter kan vara kurs i ekonomi och myn- dighetskontakt, tidig rådgivning och missbruksprevention.

2.För personer som behöver hjälp med ett specifikt problem ska en bedömning göras, och vid ansökan om bistånd ska beslut fattas. Efter en utredning av behoven görs en bedömning och ett beslut fattas om olika typer av bistånd som ekonomiskt bistånd, larm, hemtjänst med mera.

3.För personer med problematik som kräver långvariga insatser och insatser med utvecklade metoder eller speciell kompetens, behöver det finnas särskilda funktioner som kan tillhandahålla kunskapsbaserade insatser. Exempel på detta är missbruks- behandling eller insatser till personer med psykiskt funktions- hinder, som boendestöd, särskilda boenden, sysselsättnings- verksamheter med mera.

4.En väl utvecklad specialistkompetens behövs för utredning och insatser till personer med stor och omfattande problematik, som personer med psykisk sjukdom och missbruk, ungdomar och familjer med omfattande problem, eller barn och ungdomar som omhändertas. Här kommer metodutveckling, kunskaps- nivå och god uppföljning att vara avgörande för goda resultat.

Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen om ansvaret för personer med psykiskt funktionshinder bör öka i kommunerna. Det behövs tydliga rutiner och funktioner som en person med

168

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

ansvar för att samordna och utveckla insatserna till personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa.

Organisationen bör utformas så att den kan tillgodose behovet av samordnade och effektiva insatser. En kommunal psykiatri- samordnare kan utgöra en tydlig samarbetslänk till landstingets verksamheter.

4.2.4Uppsökande verksamhet

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i varje kommun bör finnas en tydlig funktion för uppsökande verk- samhet med inriktning mot psykisk ohälsa.

Nationell psykiatrisamordning anser vidare att landstingen bör tillhandahålla mobila insatser så att kvalificerade psykia- triska bedömningar och psykiatrisk vård kan erbjudas i patien- tens närmiljö.

Skäl för bedömningen

För att möta behoven hos personer med allvarlig psykisk sjukdom och omfattande psykiskt funktionshinder är vissa funktioner extra viktiga. I socialtjänsten och hälso- och sjukvårdsorganisationerna ska det finnas funktioner som söker upp och möter de personer som inte själva söker hjälp. När det gäller insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder är det inte givet att de personer som har de största behoven kommer och ansöker om bistånd eller söker vård. En del av den största utsattheten är att varken personen själv eller de närstående har förmåga eller befinner sig i en sådan situation att man kan tydliggöra sina behov. Initiativlöshet, bristande sjukdomsinsikt, svårigheter att se konse- kvenser eller svårigheter att kommunicera är vanliga problem som ingår i vissa psykiska tillstånd eller är fenomen i det psykiska funktionshindret.

169

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Uppsökande verksamhet i socialtjänsten

Kommunerna är enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL, skyldiga att göra sig väl förtrogna med psykiskt funktionshindrades levnads- förhållanden, samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om social- tjänstens verksamhet och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. Av den tillsyn som utfördes 2004 framgår att knappt 60 procent av kommunerna hade genomfört någon form av uppsökande verksam- het inom ramen för sin informerande verksamhet (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005). I rapporten exemplifieras uppsökande verksamhet som att sända ett personligt brev till de personer som redan är kända av socialtjänsten, att göra hembesök för att infor- mera om verksamheten eller att söka upp personer via träfflokaler och andra verksamheter. I 18 procent av kommunerna fanns ett särskilt uppsökarteam som också hade till uppgift att kartlägga målgruppens behov av insatser. Teamets ansvar var att söka upp personer med psykiskt funktionshinder efter att de fått kännedom om att någon person kan behöva kontakt, t.ex. efter tips av anhöriga, hyresvärdar, polis m.m. Tillsynens slutsats är att de kom- muner som inrättat ett uppsökarteam med kartläggande uppgifter och som arbetar uppsökande inom ramen för sin informerande verksamhet bedöms ha bäst förutsättningar att nå personer som inte har kontakt med socialtjänsten. Dock var det bara nio procent av kommunerna som hade dessa förutsättningar. Ett regelbundet och strukturerat samarbete med psykiatri, primärvård, Försäkrings- kassan och övriga viktiga samarbetspartners bör alltid finnas, för att ge dessa myndigheter information om socialtjänstens ansvar och insatser.

Dessutom kan socialtjänstens uppsökande verksamhet innebära att:

•Ta emot och åtgärda när någon larmar – det kan vara en hyres- värd som ringer om en person som uppfattas som störande och riskerar att bli vräkt.

•Söka upp personer vid kännedom om ett eventuellt behov av hjälp, till exempel oro från föräldrar om en ungdom som drar sig undan och undviker kontakt, ett ärende från polisen eller annan myndighet om någon som verkar må dåligt.

•Bedriva fältarbete genom att exempelvis röra sig ute i miljöer där det kan finnas personer med behov.

•Motivera en person att ta emot hjälp genom upprepade och enträgna kontakter och erbjudanden.

170

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

•Etablera ett samarbete med organisationer och föreningar så att de kan vara en förlängning av det uppsökande arbetet genom att identifiera personer som kan behöva hjälp.

Uppsökande verksamhet inom specialistpsykiatrin

Även inom specialistpsykiatrin finns behov av mobila tjänster, det vill säga personer eller team som kan söka upp människor där de är. Mobila kristeam har börjat utvecklas i Sverige under senare år men inte fått riktigt genomslag. Med syftet att förbättra tillgänglig- heten, speciellt i akuta situationer, har Norge som en del i sin psykiatrisatsning bestämt att det ska finnas mobila team vid alla distriktspsykiatriska centrum i landet (Social- og helsedirektoratet, 2006). Mångåriga positiva erfarenheter finns också från bland annat Storbritannien. Målsättningen med mobila team är att förbättra insatserna i akuta situationer, öka tillgängligheten till specialisthjälp i akuta lägen, vara ett kortsiktig extra stöd vid en tillfällig nedgång av patientens egen förmåga att klara sitt liv eller av de närståendes stöd.

Uppsökande verksamhet för sjukvården kan t.ex. innebära att:

•Tillhandahålla en snabb psykiatrisk bedömning från primärvård eller specialistpsykiatri i hemmet, eller någon annan plats utanför en sjukvårdsinrättning.

•Vid behov göra en akut utredning för att bedöma behovet av insatser och ge behandling vid akuta tillstånd.

•Finnas tillhands i nära kontakt med socialtjänsten och ge råd kring en person som inte vill ha kontakt med psykiatrin.

•Akut kunna infinna sig till gemensam planering med de övriga vårdgivarna.

Nationell psykiatrisamordning anser att specialistpsykiatrin ska kunna tillhandahålla hembesök av läkare och att det ska finnas en funktion eller mobila team som kan arbeta i patientens närmiljö. System för att tillförsäkra invånarna insatser dygnet runt bör också utformas. En förutsättning för att kommunens uppsökande verk- samhet ska kunna fungera fullt ut är möjligheten att tillkalla en läkare som kan göra en akutbedömning och någon form av akuta öppenvårdsinsatser i patientens närmiljö. Om kommunens upp- sökande verksamhet får kontakt med en person som verkar vara i behov av psykiatriska insatser men som inte själv vill söka hjälp,

171

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

måste det finnas möjlighet att enkelt och snabbt få hjälp från både primärvården och specialistpsykiatrin. I vissa delar av landet är det primärvården som ska åka ut om det är en okänd patient, medan specialistpsykiatrin ska rycka ut när det gäller personer som de känner till. Det kan dock finnas risker med en alltför tydlig av- gränsning av specialistpsykiatrins uppdrag, eftersom det i vissa fall kan vara svåra bedömningar som kräver specialistkompetens och stor erfarenhet. Specialistpsykiatrin bör se över sin organisation så att det finns stor flexibilitet att anpassa insatserna efter situationen, så att patienter med risk att skada sig själv eller andra alltid får nödvändig hjälp.

Landstingen bör se till att det finns tydliga rutiner för hur man ska tillgodose behovet av akuta bedömningar för att utfärda vård- intyg. Det ska klart framgå vem som gör vad under hela dygnet. Ambitionen bör alltid vara att det ska finnas möjlighet att snabbt ordna en bedömning hos den person som behöver det.

4.2.5Samordning av insatser

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning betonar vikten av att landstingen och kommunerna säkerställer kontinuitet, sam- ordning, kvalitet och helhetsperspektiv i de insatser som ges till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder.

Nationell psykiatrisamordning anser att det är viktigt att funktionen patientansvarig läkare (PAL) finns kvar och att det inom kommunen bör finnas en klientansvarig handläggare, en utsedd samordnare, för personer med insatser från flera aktörer.

Skäl för bedömningen

Personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder är en utsatt grupp som har behov av insatser från flera olika aktörer samtidigt. De har ofta långvariga behov och stora svårigheter att själva samordna sin vård och omsorg. Vård- och stödgivarnas olika regelverk, lagstiftning och organisation försvårar dessutom sam- ordningen. De enskilda individerna med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder har skiftande behov och förutsättningar, och lika varierande önskemål som befolkningen i övrigt. Detta innebär att det behövs ett differentierat utbud och flexibilitet för

172

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

individuella lösningar. För brukarnas, de anhörigas och samhällets skull är det nödvändigt att vården och omsorgen tar ansvar för att samordna och tillhandahålla insatserna på ett effektivt sätt.

För människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder, liksom för alla människor, är bostad, arbete och syssel- sättning, social gemenskap, samt fungerande ekonomi viktiga livs- områden. I samband med sjukdom eller funktionshinder blir det också viktigt att vården och stödet fungerar bra. För en person med psykisk sjukdom eller ett funktionshinder är det ofta svårt att kunna samordna sitt liv, och ännu svårare blir det av att han eller hon får stöd av en mängd olika aktörer vars insatser också behöver samordnas.

För att en person med exempelvis en psykossjukdom och ett psykiskt funktionshinder med kognitiva svårigheter som har svårt att planera, passa tider, ta initiativ och hitta lösningar på problem, måste hälso- och sjukvårdens insatser vara väl synkroniserade med socialtjänstens insatser. Om personen ska klara att flytta till en egen lägenhet eller börja arbeta så ska det ske i ett läge då personen är så stabil som möjligt. Vården behöver veta när eventuellt stressande förändringar i livssituationen sker så att man kan be- döma och planera behovet av extra stöd. På samma sätt behöver socialtjänsten eller den som ger stöd på arbetsplatsen veta om vården kommer att förändras, en betydelsefull person slutar, medi- ciner byts ut osv. för att kunna ha beredskap för t.ex. extra stöd och undvika känsliga aktiviteter. Det räcker alltså inte med att de ansvariga för vård och stöd informerar varandra, utan det krävs en aktiv samplanering där man gör gemensamma behovsbedömningar utifrån individens behov och egna önskemål, bestämmer åtgärder och vem som ska göra vad. Planeringen ska också i möjligaste mån göras tillsammans med personen själv och de närstående. Detta är en förutsättning för att varje aktörs insatser ska bli effektiva och för att personen själv och hans eller hennes närstående ska uppleva att de får bra vård och stöd. Planering och uppföljning ska pågå kontinuerligt under så lång tid som insatser behövs och det ska tydligt finnas ansvariga personer från de olika aktörerna, det vill säga kommun och landsting, och i förkommande fall Arbetsför- medlingen, Försäkringskassan och andra organisationer.

För att tillgodose behovet av samordning, planering och uppfölj- ning av vård och stöd behövs bland annat:

173

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

•Övergripande strategier och policydokument på huvudmanna- nivå.

•Samordning och gemensamt ansvarstagande på ledningsnivå.

•Samordnad planering och individuella planer kring den enskilde brukaren.

•Tydlighet i vem som är ansvarig samordnare inom varje vård- givare eller insatsområde.

Överenskommelser om samarbete

Kommuner och landsting behöver övergripande strategier och lokala överenskommelser för att det ska bli tydligt vem som har ansvar för vad när det gäller att möta behoven av vård och stöd för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder. För vissa behov krävs integrerade verksamheter där stöd i boende och vardag samt olika behov av behandlingar och rehabilitering kan tillgodoses i en gemensam insats. Kommuner och landsting bör gemensamt inventera behovet av olika verksamheter och insatser, och utifrån detta komma överens om vad som behövs och hur detta ska gå till.

Det är nödvändigt med ett gemensamt ansvarstagande på övergripande nivå för i varje fall personerna med de största be- hoven av samordning. Därför föreslår Nationell psykiatrisamord- ning att landsting och kommuner ska bli skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiskt funktionshinder, se kapitel 14. Med övergripande policydokument och överenskommelser om samarbete kring insatser till personer med psykiskt funktionshinder, kan uppdragen till ledningsnivåerna, verksamhetschefer och socialchefer bli tydligare och därigenom skapa förutsättningar för ett gemensamt ansvarstagande på led- ningsnivå.

Samordnad planering och individuella planer

Vikten av individuella planer har lyfts fram sedan psykiatri- reformen. Socialstyrelsen har påtalat bristen på individuella planer otaliga gånger och många projekt har genomförts för att stimulera utvecklingen. Trots detta görs inte tillräckligt många gemensamma planeringar, och tydliga, aktuella individuella planer finns sällan

174

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

dokumenterade. Nationell psykiatrisamordning anser att gemen- samma planeringar och individuella planer är absolut nödvändiga för att få vård, stöd och rehabilitering att fungera effektivt. För att säkerställa att en god gemensam planering görs när det behövs föreslår Nationell psykiatrisamordning att hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan. Utförligare beskrivning och förslaget i sin helhet finns i kapitel 14.

Ansvarig samordnare av vård och stöd

Inom både landstinget och kommunen bör det finnas en sam- ordnare med ett särskilt ansvar för att identifiera behoven av vård och stöd hos personer som har en sammansatt problematik. Sam- ordnaren ska ha ansvaret för att insatserna planeras, samordnas, samt tillse att de genomförs och utvärderas. Den ansvariga per- sonalen ska också ha ett ansvar för att personen själv har så stort inflytande som möjligt på utformningen och genomförandet av vård och stöd. Personen själv och de närstående ska alltså vara informerade och aktivt deltagande i planeringen.

Hälso- och sjukvård:

Begreppet patientansvarig läkare (PAL) infördes i hälso- och sjukvårdslagen 1991. I lagens förarbeten (Prop. 1989/90:81) angavs att en PAL har följande uppgifter:

•Svara för att patienten undersöks så att en diagnos kunde ställas.

•Svara för att patienten får den medicinska vård och behandling som behövdes.

•Samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtogs.

•Informera patienten om dennes hälsotillstånd och aktuella behandlingar.

•Ge patienten reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.

Sedan 1997 ska en patientansvarig legitimerad läkare utses för patienten om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Av

175

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Socialstyrelsens utvärdering 2003 (2003d) framgick att PAL-funk- tionen under de första åren efter införandet haft stor betydelse för fokuseringen på den enskilda patientens behov av kontinuitet i vården och samordning av olika sjukvårdsinsatser, samt den enskildes rätt till information. Socialstyrelsen ifrågasatte dock om PAL-funktionen hade fortsatt att ha denna stora betydelse och om den behövdes i framtiden. I samband med Äldrepropositionen (prop. 2005/06:115) konstaterades att det inte fanns skäl att avskaffa bestämmelsen om PAL. Regeringen aviserade tvärtom att man tänkte återkomma med förslag som i stället stärker den nuvarande funktionen. Syftet med bestämmelsen är att främja patientsäkerheten. Den riktar sig bl.a. till patienter med svåra, lång- variga sjukdomstillstånd och patienter med nedsatt självbestäm- mande. Det är viktigt att skyddet för de mest behövande patienter- na inte försvagas.

Nationell psykiatrisamordning anser att ovanstående i högsta grad stämmer för ett stort antal av de personer med psykiska problem som bor i särskilda boenden eller har stora stödinsatser i eget boende. Det gäller också för många personer vid akuta psykiska sjukdomar som tillfälligt kan nedsätta självbestämmandet. PAL-begreppet bör förtydligas och förstärkas inom psykiatrin, men det bör också kompletteras med möjligheten att någon annan legitimerad yrkeskategori kan vara patientansvarig personal. Patien- ter och brukare återkommer ofta med kritik mot psykiatrin för att det inte är tillräckligt tydligt vem som är ansvarig. En svaghet med en välutvecklad teampsykiatri med många resurser knutna till varje patient kan vara att det blir en otydlighet i ansvar och samordning.

Socialtjänsten:

En viktig uppgift för socialtjänsten är att samordna insatserna. I tillsynen av kommunernas insatser för personer med psykiskt funktionshinder (Socialstyrelsen & länsstyrelserna, 2005) granska- des processen med planering och uppföljning samt samordning av insatser på individnivå. Ett urval av handläggare tillfrågades om den enskilde utöver sitt psykiska funktionshinder också hade några kroppsliga besvär eller missbruksproblem. För en fjärdedel kände handläggarna inte till om den enskilde hade problem utöver sitt psykiska funktionshinder. Omfattningen av handläggarnas kunskap om de individer de ansvarade för undersöktes, och det fanns en stor

176

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

variation mellan de granskade kommunerna när det gällde hand- läggarnas kunskap om enskilda individer. Tillsynen bedömde att handläggarnas helhetsorientering brast, såväl när behoven skulle bedömas och insatserna planeras, som när en samordning skulle ske med andra vård- och stödkontakter. I mer än hälften av de granska- de kommunerna hade handläggarna inte tilldelats dessa uppgifter, men i de större städerna hade handläggarna ett vidare uppdrag. Handläggarnas huvudsakliga uppgift kunde relateras till själva myn- dighetsutövningen, dvs. när ansökan tas emot, ärendet utreds och beslut om insatser fattas. Tillsynen visade att det var oklart vem som har ansvaret för samordning när det gäller behovsbedömning, planering och uppföljning av socialtjänstens insatser. Av gransk- ningen framkom också att handläggarnas uppdrag behövde tydlig- göras från den kommunala ledningsnivån. Alltför få av hand- läggarna såg det som sin uppgift att ha en helhetsorientering vid behovsbedömning av personens situation och vid uppföljning av beviljade insatser. Det var främst individernas behov av boende- insatser som var i fokus för handläggarna. Sysselsättningsåtgärder, övrigt socialt stöd och behov av samordning med andra vård- och stödkontakter uppmärksammades inte alls i samma utsträckning.

Någon motsvarande funktion till PAL finns inte inom kommu- nernas verksamheter och det är inte självklart vad som skulle vara en naturlig motsvarighet. Kommunerna har organiserat sin verk- samhet så olika att det inte är möjligt att ens se inom vilken del av kommunen som samordningsansvaret är naturligast. Däremot finns det ett tydligt behov av funktionen, särskilt för personer som har stora och sammansatta behov och som bor i kommuner där ansvaret för bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), missbruksvård och ekonomiskt bistånd är organiserade på olika enheter.

Nationell psykiatrisamordning anser därför att den bästa lös- ningen i nuläget är att klargöra att det bör finnas en samordnare, en klientansvarig handläggare för personer med sammansatta behov och insatser från flera aktörer, interna eller externa. Varje kommun bör ta fram rutiner för hur samordningen ska gå till inom den egna verksamheten. I samband med vård- och omsorgsplaneringen bör kommunen utse en namngiven person som ska vara kontaktperson eller samordnare och som ska ha ett särskilt ansvar att stödja den enskilde och dennes närstående. Kontaktpersonen ska ha arbets- ledningens uppdrag att följa upp att biståndsbeslut och hälso- och

177

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

sjukvårdsinsatser inklusive habilitering, rehabilitering och hjälp- medel genomförs, samt kunna påkalla hjälp och initiera en ny vård- och omsorgsplanering när så behövs. Vem som utses till kontakt- person bör kunna variera beroende på omfattningen av behovet av vård och omsorg. Det kan ofta vara naturligt att det är biståndshandläggaren som är samordnare.

4.2.6Medicinska ansvaret i särskilda boenden och hemsjukvården

Bakgrunden till ädel- och psykiatrireformen var problem med samverkan och gränsdragningar kring ansvars- och uppgiftsfördel- ning mellan kommunernas och landstingens vård och omsorg. I samband med reformerna genomfördes en del förändringar av huvudmannaskapet, och ett syfte med förändringarna var att samla ansvaret för boende, service och vård för personer med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Kommunens ansvar gäller till och med sjuksköterskenivå i särskilda boenden och där man så överenskommit även i ordinärt boende. Ansvaret för läkarinsatser ligger dock kvar hos landstinget. Trots dessa regler finns det inom vissa kommuner och landsting ändå en viss oklarhet kring ansvaret för insatser till personer med psykiskt funktions- hinder. En fråga som vållar diskussion är huruvida den ansvariga sjuksköterskan i ett särskilt boende för personer med psykiskt funktionshinder behöver vara specialistbehörig i psykiatri. Precis som inom specialistpsykiatrin är det självklart en fördel ju mer avancerad utbildning personalen har, men samtidigt måste det viktigaste vara vilken reell kompetens personen har. Naturligtvis måste arbetsgivaren ta ansvar för att personalen har tillräcklig kom- petens för det uppdrag de ska utföra. Sjuksköterskan är ansvarig för de medicinska insatserna och omvårdnadsansvarig, samt ofta arbetsledare för en arbetsgrupp som har till uppgift att hjälpa personer med svår sjukdom och omfattande behov. Därför krävs att sjuksköterskan har en omfattande psykiatrisk kunskap.

Nationell psykiatrisamordning har också fått beskrivningar av att principdiskussioner om ansvaret för att ge medicin måste anses vara specialistpsykiatrins ansvar. Det rimliga i den frågan måste vara att kommun och landsting tillsammans kommer överens om rutiner som är effektiva och ändamålsenliga, och att läkemedelshanteringen inom psykiatriområdet inte är annorlunda än inom den övriga

178

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

sjukvården. Läkarmedverkan är självklart landstingets ansvar och den skyldigheten är lika stark oavsett hur läkarbemanningen inom landstinget ser ut. Enligt Nationell psykiatrisamordning har lands- tinget också ansvar för tillgången till insatser från psykolog, arbets- terapeut eller annan personal från det specialistpsykiatriska teamet.

I prop. 2005:06:115 infördes också ändringar som förtydligar att landstingen och kommunerna ska samverka och att landstingen ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverk- samheter. Detta ska även gälla i ordinärt boende om kommunerna ansvarar för den vården. I hälso- och sjukvårdslagen förtydligas också att god vård även innebär att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. En ny bestämmelse infördes om att landsting och kommuner ska samverka så att enskilda får den vård och behandling som deras tillstånd kräver.

Samverkan mellan personalen inom primärvård, sjukhusvård och hemsjukvård har brister. När ansvarsfördelningen är oklar riskerar de allra sköraste och mest vårdberoende att hamna mellan olika stolar eller att slussas hit och dit i vårdsystemet. Patienter skrivs i dag ut från sjukhusvården med stora behov av fortsatt utredning, behandling och rehabilitering. Det ställer krav på en öppenvård som kan bedriva såväl akuta insatser som långvariga och om- fattande omvårdnadsinsatser. Öppenvårdsinsatser från specialist- psykiatrin behöver utvecklas så att de metodmässigt passar för de aktuella patientgrupperna och så att de ges i personens närmiljö. Psykiatrisk hemsjukvård har dock inte utvecklats i samma utsträck- ning som kroppssjukvården. För att minska behovet av sluten vård och möta önskemål från brukare och närstående, bör det finnas ett varierat utbud av öppenvårdsinsatser inom psykiatrin. Dessutom behöver samverkan mellan personalen inom primärvård, specialist- psykiatrisk öppenvård, sjukhusvård och hemsjukvård utvecklas, och ansvarsfördelning och samordning förbättras.

Inom hälso- och sjukvården generellt pågår en kontinuerlig strukturomvandling, där vård förs ut från den specialiserade sjuk- husvården till primärvård eller vård i hemmet. Drivkraften bakom denna utveckling är landstingens arbete med att effektivisera och rationalisera sin verksamhet. Härigenom skapas bl.a. nödvändigt utrymme för att investera i ny teknik och nya effektivare metoder. Äldrevårdutredningen föreslog i sitt betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) att kommunens ansvar för hemsjukvården inte ska gälla avancerad hemsjukvård. Med avancerad hemsjukvård

179

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

menas hemsjukvård som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Den avan- cerade hemsjukvården omfattar i nuläget behandling vid t.ex. akuta geriatriska sjukdomar, neurologiska sjukdomar, lungsjukdomar och cancersjukdomar samt vid avancerad palliativ vård. Typiskt för avancerad hemsjukvård är att den ersätter institutionell vård, är läkarledd, teambaserad och ges dygnet runt. I prop. 2005/06:115 klargjorde regeringen att man delade utredarens bedömning. Nationell psykiatrisamordning anser att ett liknande resonemang kan föras kring psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin bör i framtiden kunna erbjuda kvalificerad hemsjukvård som komple- ment till kommunens hemsjukvård i lägen då patienten har behov av särskild kompetens, och insatserna i hemmet kan ersätta inlägg- ning på sjukhus. Det kan handla om att ge insatser vid tillfällig försämring med ökade psykossymtom, ångestbehandling, extra till- syn och stöd vid självmordstankar, observation och bedömningar.

Nationell psykiatrisamordning anser att en utvecklad hemsjuk- vård kan minska behovet av slutenvård. Landstinget och kom- munen bör gemensamt utveckla ett effektivt hemsjukvårdskoncept med tydligt gemensamt ansvarstagande.

4.3Kunskap och evidensbaserade metoder

4.3.1Vad är kunskapsbaserad vård och stöd?

Det råder en ökad samstämmighet om att samhällets insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder så långt möjligt ska vara evidensbaserade. Dessa metoder brukar beskrivas som metoder vars effekt har vetenskapligt utvärderats med så god metodik att man med viss säkerhet kan säga att den metoden är bättre än en annan metod eller vård som vanligt. Evidens är dock inget enkelt begrepp. En självklar målsättning måste vara att vård- och stödinsatserna, när det är möjligt, ska jämföras i studier med en sådan vetenskaplig metodik att man kan dra tydliga slutsatser. Samtidigt kommer man aldrig att kunna få alla insatser utvärderade med sådan metodik. Det är inte heller rimligt att tänka att man bara ska använda metoder som har ett så starkt vetenskapligt stöd, eftersom vården då bara kan möta en förhållandevis liten del av människors problematik.

180

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Det finns en stor och viktig kunskapsmassa som aldrig kommer att kunna få den typen av vetenskapligt stöd, men som ändå får anses som forskningsbaserad kunskap. Det gäller grundläggande allmänmänskliga fenomen som att människor tycker bättre om att bli vänligt bemötta än otrevligt bemötta, att livet fungerar bättre om man har en bostad än om man lever som hemlös, att ekonomiska problem och relationsproblem är en stressfaktor och att bli trodd eller att få ett förtroende är positivt och så vidare. Denna kunskap ska självklart användas sida vid sida med den evidensbaserade kunskapen.

4.3.2Ansvar för kunskapsutveckling i vård och stöd

Det finns flera myndigheter i samhället som har ett ansvar för att stödja kunskapsutvecklingen. Till dessa myndigheter hör Social- styrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering samt Läke- medelsverket. Var och en av dessa myndigheter har sina specifika uppdrag. Eftersom psykiatriområdet i så stor utsträckning bygger på integrerade insatser med olika perspektiv är det en tydlig brist att det inte finns någon aktör som har haft ansvaret för att leda den nödvändiga processen för att utveckla en samsyn kring insatserna för psykisk hälsa mellan de berörda aktörerna.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har flera olika enheter som arbetar med metod- utveckling och riktlinjer, bl.a.

1. IMS – Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete

Verksamhetsfältet omfattar omsorgen om individ och familj, äldre och funktionshindrade. Huvuduppgifterna är fyra:

•Förse det sociala området med systematiska kunskapsöver- sikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbetet.

•Stödja (och ibland genomföra) studier av sociala insatser och strukturerade åtgärdsprogram.

181

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

•Stödja utvecklingen av systematiska bedömningsmetoder.

•Sprida information om resultaten.

IMS bildades 2004 och ersatte Centrum för utvärderingsforskning (CUS). Personer med funktionshinder fanns inte med i CUS upp- drag utan målgruppen inkluderades först i och med att IMS bildades 2004. Ett aktuellt arbete är en kunskapsöversikt av evidensbaserade psykosociala insatser till personer med schizofreni, bipolär sjukdom och personlighetsstörningar.

2. Enheten för medicinska riktlinjer och prioriteringar

Enheten ska utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och be- handling av svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna ska ge nationellt stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Arbete med riktlinjer för depression och ångest pågår och ett tidigare arbete resulterade i en kunskapsöversikt om vård till personer med schizofreni och liknande tillstånd.

SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering

SBU har i uppdrag att utvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget – evidens – om nytta, risker och kostnader som är för- knippade med olika åtgärder. SBU beskriver alltså vilka metoder som sammantaget gör störst nytta och minst skada, och pekar på bästa sättet att hushålla med vårdens resurser. SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller som inte är kostnadseffektiva.

Inom psykiatriområdet har SBU senaste åren givit ut rapporter som bland annat rör insatser mot missbruk (2001), behandling av depressionssjukdomar (2004), behandling av ångestsyndrom (2005) samt riskbedömningar i psykiatrin (2005).

182

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Läkemedelsverket

Läkemedelsverket godkänner vilka läkemedel som får användas i landet och lämnar rekommendationer för vilka sjukdomstillstånd som varje läkemedel kan användas. Myndigheten utarbetar dessa rekommendationer för läkemedelsbehandling i samarbete med specialister från sjukvården. Behandlingsrekommendationerna är baserade på aktuell vetenskap och erfarenhet. I behandlings- rekommendationen sätts läkemedelsbehandlingen in i sitt samman- hang bland andra åtgärder, som till exempel livsstilsförändringar eller psykologiska metoder.

4.3.3Förändrad attityd och aktivare arbetsmetoder

För att möta psykisk ohälsa med optimala insatser krävs ett helhetsperspektiv som i sin tur ställer krav på en bred kunskap och kvalificerade personliga färdigheter. Av tradition, okunskap och fördomar har det psykiatriska området ansetts som något alla kan ha åsikter om och där man kan arbeta utan att vara speciellt kunnig. I verkligheten är det tvärtom. Här krävs kvalificerad kunskap om mänskliga reaktioner, allt från hur man skapar goda relationer till neuroreceptorernas funktion. Det krävs också kunskap om hur olika miljöfaktorer påverkar, om hur psykisk sjukdom tar sig uttryck och hur en mängd olika faktorer interagerar och styr funk- tionsnivån. Inom psykiatrin finns kunskap om verksamma behand- lingar för ett stort antal sjukdomar och utvecklade metoder för rehabilitering. Dessutom finns erfarenheter av återhämtning och kunskap om att delaktighet i samhället är möjligt även för personer med psykiskt funktionshinder.

Attityderna inom och runt psykiatrin måste förändras. Det är självklart att de mest effektiva behandlings- och stödinsatserna ska erbjudas personer med psykisk problematik. Arbetssätten och bemötandet ska vara baserade på den kunskap som finns och per- sonernas behov ska vara styrande. Såväl kommun- som landstings- enheterna ska arbeta aktivt och förebyggande. Ambitionsnivån kring vård och stöd vid psykisk ohälsa ska vara minst lika hög som vid kroppslig ohälsa.

183

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

4.4Innehållet i vård och stöd

4.4.1God psykiatrisk hälso- och sjukvård

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att uppfölj- ningen av kvalitén i den psykiatriska vården behöver förbättras och att sjukvårdshuvudmännen tydligt bör efterfråga vilka metoder som används inom verksamheten för att säkerställa vårdens kvalitet.

Skäl för bedömningen

Kunskapen om psykisk ohälsa samt effektiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser har ökat kraftigt under den senaste tioårs- perioden. Trots detta råder inom många områden brist på evidens- baserad kunskap om olika insatsers effektivitet, och det finns stora behov av metodutveckling. Samtidigt är det stor skillnad mellan den kunskap som finns och den som vården använder. Det är svårt att snabbt få genomslag för ny kunskap i organisationerna, och inom psykiatriområdet anses det fortfarande acceptabelt att neka en patient behandling som rekommenderas i kunskapsöversikter, med motiveringen att det inte finns någon vid den aktuella enheten som använder metoden. Självklart måste primärvården, specialist- psykiatrin och kommunerna erbjuda personer med psykiska sjuk- domar insatser som stämmer med de aktuella rekommendationerna och riktlinjerna, och som är effektiva och kvalitetssäkrade.

I skriften God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården lyfts sex kvalitetsområden fram (Socialstyrelsen 2006i). Dessa områden har definierats inter- nationellt och används i olika projekt inom landsting, Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen. Nationell psykiatri- samordning utgår från dessa områden för att beskriva vad som, enligt vår bedömning, krävs för att samhället ska kunna erbjuda en god psykiatrisk vård till dem som är i behov av det. Bedömningen grundar sig på aktuella SBU-översikter, socialstyrelsedokument och de många diskussioner som förts med vården under Psykiatri- samordningens tid.

184

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård

Vården ska så långt det är möjligt använda kunskapsbaserade metoder. Inom många områden finns kunskap som visar att en kombination av läkemedel, psykoterapi och eller psykosociala och pedagogiska insatser, samt stöd till nätverket ger bättre resultat än t.ex. enbart medicinering. Studier visar också att många av dem som har psykisk sjukdom har både behov av och önskemål om flexibla, lättillgängliga vårdinsatser i ett sammanhang. Detta borde innebära att den psykiatriska behandlingen och övrigt stöd ges integrerat i personens närmiljö.

Varje del i vårdprocessen ska ske med bästa aktuella kunskap och i möjligaste mån göras strukturerat och med validerade instrument för att dokumentation och uppföljning ska underlättas.

Information

Det allra första steget är att det finns lättillgänglig god information så att den person som behöver psykiatrisk hjälp hittar lämplig vårdenhet att söka sig till.

Utredning

Det finns en mängd strukturerade intervjuformulär, manualer och enkäter för att underlätta och förbättra kvalitén på utredningen. Om strukturerade intervjuer används tillsammans med de diagnos- system som finns i dag är överensstämmelsen mellan olika läkare hög vid diagnossättning. Instrument för symtom och funktions- skattningar ger, utöver hjälp att göra heltäckande utredningar, också redskap för att systematiskt följa upp insatt behandling. Utredningen ska givetvis stå i proportion till vad personen söker för men allmänt ska den omfatta medicinska, psykologiska och sociala faktorer och eftersträva en helhetsbild där personens egna och närståendes önskemål också finns med. Primärvården ska kunna utreda och diagnostisera ångest, depression, demensutveck- ling, missbruk och känna igen olika psykossjukdomar, neuro- psykiatriska tillstånd och andra psykiatriska tillstånd som kan behöva specialistutredning. Specialistpsykiatrin ska kunna genom- föra kvalificerade utredningar med olika neuropsykologiska fråge- ställningar och funktionsnivåbedömningar, så att tillståndets art

185

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

och svårighetsgrad kan bestämmas. Uppmärksamhet på samtidiga somatiska sjukdomar ska finnas och kroppsliga symtom ska alltid utredas både som alternativ diagnos och som komplicerande faktor. Nära samarbete med kroppssjukvården, tillgång till lämpliga under- sökningar och konsultationer ska finnas. Patienten ska alltid kunna få en preliminär bedömning av hur vården bedömer tillståndet och efter utredning en diagnos. Specialistpsykiatrin ska också kunna göra utredningar som ligger till grund för bedömning av arbets- förmåga och behov av insatser vid arbetsrehabilitering.

Behandling

Inom både primärvård och specialistpsykiatri ska olika behand- lingsalternativ finnas tillgängliga, och lämpliga insatser kunna väljas utifrån behov och patientens egna önskemål.

Följande insatser ska finnas:

•Läkemedelsbehandling ordinerad av en läkare med goda farma- kologiska kunskaper.

•Psykoterapi med den metodik som är lämpligast för aktuella tillstånd.

•Psykosocialt stöd och nätverksarbete.

•Psykopedagogiska insatser med möjlighet för både personen själv och närstående att få information och kunskap om sjuk- domen och behandlingen.

•Färdighetsträning och funktionshöjande träningsprogram.

•Anhörigstöd (vilket ska inkludera även barn och syskon).

Omvårdnad

En specialiserad psykiatrisk omvårdnad ska kunna erbjudas både i sluten och öppen vård vid behov.

Rehabilitering

Hälso- och sjukvården har ansvar för rehabilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:762). Behandlingen som är inriktad på symtom och funktion bör kompletteras med insatser som handlar om att bevara eller öka funktionen. Psykiatrin har ansvar att ge insatser som ökar en persons förmåga att hantera sin sjukdom och

186

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

att hantera olika livssituationer. För personer med psykiskt funk- tionshinder behövs ofta också sociala insatser med rehabiliterande innehåll från kommunen, för att öka personens funktionsförmåga i boende och arbete. Det innebär dock inte att specialistpsykiatrin är fria från ansvar att erbjuda rehabiliteringsinsatser. Precis som inom kroppssjukvården måste vissa delar av rehabiliteringen vara ett ansvar för hälso- och sjukvården.

Vårdgaranti

Specialistpsykiatrin ska kunna erbjuda högspecialiserade insatser när det är motiverat. Finns det inte tillgång till behövlig kompetens lokalt för specialiserade eller högspecialiserade insatser är lands- tinget skyldiga att erbjuda den i annat landsting. Vårdgarantin gäller på samma sätt inom psykiatrin som övrig sjukvård, vilket innebär att patienten ska få komma till specialist inom nittio dagar och beslutad vård ska sedan påbörjas inom ytterligare nittio dagar. Beslut om behandling ska grunda sig på patientens behov och inte det lokalt tillgängliga vårdutbudet.

Säker hälso- och sjukvård

Biverkningar och negativa konsekvenser av vården ska undvikas genom riskförebyggande aktiviteter. I psykiatrisk vård kan sådana aktiviteter innebära:

•Strategier för att förhindra utveckling av läkemedelsberoende.

•Aktiva insatser för att stödja goda kost- och motionsvanor för att förhindra viktuppgång vid läkemedelsbehandling.

•Uppföljning av den kroppsliga hälsan liksom tandstatusen, samt vid behov insatser för att stärka dem.

•Noggranna rutiner för att förebygga att patienter med ett psykiatriskt tillstånd begår självmord eller skadar sig själva eller andra.

I ett vidare perspektiv bör vården vara utformad så att den inte ökar patientens hjälplöshet utan stärker hans eller hennes självkänsla, samt ger hopp och framtidstro.

187

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Patientfokuserad hälso- och sjukvård

Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov. Kognitiva funktionshinder eller tillstånd i samband med akuta psykiatriska sjukdomsepisoder kan medföra svårigheter att uppfatta vad som sägs eller händer, fatta beslut, se långsiktiga kon- sekvenser av sitt handlande eller ta initiativ. Det är en utmaning att anpassa vård och bemötande så att personalen kan kompensera för patientens svårigheter. Det ställer krav på kunskaper om psykiska tillstånd och funktionshinder, men också på färdigheter hos per- sonalen och tillgång till hjälpmedel.

En särskilt stor utmaning är att tvångsvård som inskränker själv- bestämmande och integritet ska genomföras med respekt och utgå från alla människors lika värde. Det är också viktigt att så stor hän- syn som möjligt tas till personens önskemål och egna värderingar. Inom den psykiatriska vården bör det finnas metoder och rutiner för att efterhöra personens egen vilja även när tanke- och vilje- process är påverkade av sjukdomstillståndet. När tvångsåtgärder är nödvändiga måste de genomföras så att de kränker patientens värdighet och integritet i så liten utsträckning som möjligt.

Brukar- och anhöriginflytandet i vården ska vara tillgodosett dels i de individuella kontakterna mellan patient, anhörig och personal, dels via organiserade samråd och organ för inflytande såsom brukarråd och brukarrevisioner.

Effektiv hälso- och sjukvård

De tillgängliga resurserna ska användas på bästa sätt för att uppnå god och säker vård på ett kostnadseffektivt sätt. Det förutsätter att det finns rutiner för att kontinuerligt utveckla vården och införa effektivare metoder. Det innebär också att insatserna som ges till patienten ska utformas så att de ger bästa långsiktiga resultat och är kostnadseffektiva ur ett helhetsperspektiv. En välfungerande logistik, så att flaskhalsar i vården undviks, och noggrann timing för att insatta åtgärder ska få optimalt resultat ställer stora krav på överblick och tydlig ledning. Vårdinsatser, arbetssätt och resultat måste kontinuerligt utvärderas. Resultaten från utvärderingarna ska påverka besluten om vårdinnehåll och inriktning av verksamheten.

188

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Jämlik hälso- och sjukvård

Målet för hälso- och sjukvården, enligt § 2 HSL, är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Jämlik vård innebär bland annat att kön, etnisk bakgrund, social tillhörighet eller ålder inte ska påverka huruvida man får lämpliga och fungerande insatser. Kvinnor är överrepresenterade, t.ex. när det gäller vilka som har sin försörjning från sjukförsäkringssystemet på grund av psykisk ohälsa. Bland unga som upplever psykisk ohälsa är flickor i stor majoritet (Socialstyrelsen 2005a). Samtidigt finns stora kunskaps- luckor, både om orsakerna till detta och om vilka konsekvenser det bör få för vårdens utformning. Forskning och metodutveckling behövs för att öka kunskapen om hur olika sjukdomar yttrar sig hos kvinnor och män, hur olika behandlingar fungerar för kvinnor respektive män liksom hur könsrollsmönster påverkar vilka vård- insatser som kvinnor respektive män erbjuds.

Till jämlik hälso- och sjukvård hör även att vården ska vara till- gänglig och avpassad efter personer med särskilda behov. Etnicitet kan utgöra ett sådant behov. Att ha ett annat språk än svenska som sitt modersmål, eller en kulturell förankring annan än nordeuro- peisk kan vara exempel på behov av att vården förmedlas med hänsyn till detta.

Jämlik vård innebär också att en moraliserande attityder eller ovilja gentemot vissa patientgrupper inte ska få avgöra om den enskilde får vård. Vården måste vara utformad så att personer inte avvisas för att de är berusade eller stökiga innan man gjort en bedömning av det psykiatriska vårdbehovet. Personer som befinner sig i kriminalvården eller på en institution inom Statens institu- tionsstyrelse (SiS) har samma rätt till vård som andra.

Jämlik hälso- och sjukvård innebär också att utjämna de lokala variationerna i tillgången till psykiatrisk slutenvård eller specifika medicinska, psykologiska m.fl. behandlingsinsatser. Förmågan att efterfråga vård ska inte vara avgörande för om man får tillräckliga insatser. De psykiatriska verksamheterna ska ha kunskap och för- måga att i samarbete med socialtjänsten identifiera de mest vård- behövande och prioritera dem även om de inte tydligt efterfrågar vård.

189

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Hälso- och sjukvård i rimlig tid

Varje patient som vänder sig till vården ska, om det inte är uppen- bart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälso- tillstånd. Inom många verksamheter i specialistpsykiatrin behövs en översyn av om patienterna dels tas om hand inom rimlig väntetid men också att det mottagande de får är tillräckligt kvalificerat för att göra en riktig bedömning och ställa diagnos. Som inom övrig vård ska psykiatrins patienter få beslutad behandling påbörjad inom nittio dagar såvida tillståndet inte kräver en snabbare behandlings- insats. Ett utvecklingsarbete behövs för att formulera gemensamma målsättningar för vilken behandling som ska anses rimlig att erbjuda vid olika tillstånd. Ambitionsnivån att erbjuda behandling som överensstämmer med aktuell kunskap ska vara lika hög inom psykiatrin som inom övrig sjukvård.

4.4.2Slutenvårdsplatser i psykiatrin

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tillgäng- ligheten till slutenvård och utbudet av differentierade vård- platser är för låg och att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt bör kontrollera om antalet slutenvårdsplatser motsvarar aktuellt behov.

Skäl för bedömningen

I samband med minskningen av slutenvårdsplatser har också differentieringen minskat. I dag finns i stort sett bara platser på avdelningar med låst dörr, och en stor del av slutenvårdsplatserna används till tvångsvård. Brukar- och närståendeorganisationerna och vårdrepresentanter har fört fram att det borde finns olika alter- nativa vårdplatser och att miljön i slutenvården är oacceptabel med många olika patientkategorier tillsammans.

Antalet slutenvårdsplatser som behövs för att tillgodose behovet är svårt att uppskatta. Antalet beror i hög grad på hur den öppna vården är utformad, i vilken utsträckning det finns hemsjukvård, hur tillgången på bostäder ser ut och vilket stöd som kan ges i ordinärt boende och i olika typer av särskilt boende. Tillgänglig- heten till slutenvårdsplatser bestäms av genomströmningen på de

190

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

befintliga vårdplatserna. Antalet inneliggande styrs av både inflöde och avflöde, det vill säga är beroende av intagningskriterierna liksom när en person anses klar för utskrivning och om det finns något att skriva ut personen till. Eftersom en stor andel av sluten- vårdplatserna nu används för tvångsvård är många vårdplatser upp- tagna under lång tid och möjligheten att styra utflödet är begränsat.

Antalet slutenvårdsplatser som är nödvändiga för att tillgodose behoven beror också på vilken typ av slutenvårdsplatser som finns, hur attraktiv vårdmiljön är och vilket synsätt som råder, samt vilken ambitionsnivå för gott omhändertagande av människor med psykisk ohälsa som råder.

Mest adekvat är att tala om tillgänglighet till slutenvård. Målsätt- ningen måste vara att det alltid ska finnas så många vårdplatser att ingen som behöver plats ska nekas detta. Utskrivningar ska inte ske av platsbrist utan endast motiveras av personens tillstånd. Det bör också finnas så många platser att varken patienter eller närstående utsätts för extra påfrestningar för att det inte finns nödvändiga vårdplatser.

Det har ibland framförts att om öppenvården förbättrades så skulle inga vårdplatser behövas. Psykiatrisamordningens uppfatt- ning är att det alltid kommer att behövas dygnet-runt-vård för ett antal personer. Det finns inget egenvärde i att helt ta bort sluten- vården. Bra insatser i slutenvård ska självklart kunna erbjudas när det är det bästa alternativet från behandlingssynpunkt eller utifrån patientens behov och önskemål.

Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till psykiatrisk sluten vård i dag är för låg. Differentieringen av sluten- vårdsplatser är också otillräcklig och patienter kan inte i tillräcklig omfattning erbjudas slutenvård som är anpassad till deras behov.

Ett brett utbud av slutenvårdsformer

Psykiatrisamordningen anser att det bör finnas olika typer av slutenvårdsplatser:

•Högspecialiserade vård på godkänd enhet med hög säkerhet (olika grader) för patienter dömda till vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).

•Högspecialiserad vård med hög kompetens för att vårda patien- ter med behov av kvalificerad utredning och behandlings- insatser. Dels personer med tillstånd som är svårdiagnostice-

191

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

rade, terapirefraktära personer(inte svarat som förväntat på behandling), och personer med stora och omfattande behov. Hit räknas även personer med akuta tillfälliga tillstånd med behov av övervakning t.ex. vid suicidrisk.

•Specialiserad vård för patienter med behov av speciella insatser eller anpassad miljö t.ex. små enheter i hemlik miljö för ny- insjuknade i psykos, ätstörningsenhet, avgiftningsenheter o.s.v.

•Allmän vård med krisplatser i samband med försämring, avlast- ningsplatser för tillfällen då det från behandlingssynpunkt är olämpligt att vara hemma, rehabiliteringsplats för intensiva träningsbehov, eller för att ge nystart och struktur till t.ex. per- soner med psykisk sjukdom och missbruk.

•Vård i hemlik miljö inom landstinget med möjlighet till tvångsvård för patienter med stora och omfattande behov som behöver specialistpsykiatrins insatser under många år. Sam- tidigt har de också behov av att få en så bostadslik miljö som möjligt för livskvalitet och möjlighet till aktiv rehabilitering och träning. För att möjliggöra en viss kontakt med samhället utanför och förbereda en kommande utskrivning bör personal från kommunen finnas med för att bidra med sin kompetens.

Vårdmiljön

Psykiatrisamordningen anser att miljön inom slutenvården inte är tillfredställande. Stora avdelningar med patienter med många olika typer av besvär i en olycklig blandning skapar en dålig vårdmiljö. En stressande vårdmiljö främjar inte läkning, är skrämmande, bevarar fördomar och en prägel av lågstatusområde, och försvårar rekrytering av lämplig personal. Slutenvårdssituationen ger en bild av en omodern vård och gör det svårt för samhället att se psykiatrin som en högkvalitativ specialitet med stor kompetens inom svåra frågor.

Några önskemål som har framkommit i samtal med brukare och närstående är att en god vårdmiljö ska:

•Kunna erbjuda både avskildhet och möjlighet till sällskap.

•Ge ett lugnt, neutralt intryck och vara överblickbar så att det går lätt att hitta och känna igen olika rum.

•Det finnas utrymme för aktiviteter och möjlighet att avskilt samtala med besökare eller vårdpersonal.

192

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

•Kunna erbjuda personerna som vistas på avdelningen en miljö så att de kan känna sig trygga, kunna låsa sin dörr, veta att det finns tillräckligt mycket personal för att klara krissituationer.

•Kunna erbjuda små vårdavdelningar för att åstadkomma en låg- stress miljö och det bör finnas enkelrum med egen toalett och dusch.

•Personalen ha tid att sitta ned och lyssna, liksom att gå med ut på en promenad.

•Det finnas struktur med fasta tider men samtidigt en flexibilitet att kunna ändra efter personens egna önskemål.

•Präglas av respekt för den som är inlagd för vård.

Innehållet i heldygnsvården

I samband med neddragning av slutenvårdsplatser och övergång till öppna vårdformer överfördes resurser till öppenvården. Tidigare fanns ofta tillgång till ett större utbud av behandlare i slutenvård, liksom av olika aktiviteter som social samvaro, och praktiska aktiviteter som handarbete, slöjd, sport och motionsaktiviteter. Brukare och anhöriga beskriver ofta att dagarna i heldygnsvård mest består av väntan på måltider och enstaka samtal med någon behandlare.

Rimligtvis kan tiden när någon är inlagd på sjukhus utnyttjas mycket mer effektivt än i dag. Det borde vara ett utmärkt tillfälle till att genomföra kartläggning, utredning, planering och nätverks- möten, samt olika informationsaktiviteter, träningsgrupper, kost- och motionsrådgivning m.m. Det borde också finnas möjligheter till aktiviteter som kan ge positiva upplevelser och som kan fungera som avledande, avslappnande eller på annat sätt öka förmågan att hantera problem och sjukdomssymtom.

4.4.3Socialtjänst med god kvalitet

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att uppfölj- ningen av kvalitén i stöd och service till personer med psykisk ohälsa behöver förbättras och att socialnämnden tydligt bör efterfråga vilka metoder som används inom verksamheten för att säkerställa vårdens kvalitet.

193

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Skäl för bedömningen

Arbetet inom socialtjänsten ska utövas av personal med lämplig utbildning och erfarenhet och vara av god kvalitet. Brukare och klienter skall garanteras inflytande och rättsäkerhet. Lagstiftaren exemplifierar god kvalitet som rättssäkerhet, den enskildes med- inflytande och en lätt tillgänglig vård och service. Som god kvalitet nämns också vikten av att socialtjänsten använder sig av ett väl genomtänkt arbetssätt och frågan om gott bemötande lyftes sär- skilt fram (prop. 1996/97:124). Lagstiftningens bestämmelser om kvalitet i socialtjänsten finns delvis preciserade i Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem (2006:11). Vad som menas med god kvalitet i socialtjänstens verksamhet framgår inte helt entydigt av lagtexten.

Socialtjänsten är en politiskt och professionellt styrd verksam- het. Beslut om åtgärder och insatser grundas också på annat än kunskap i form av vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialt arbete utförs i spänningsfältet mellan politik, profession och brukarinflytande. Det finns kunskap om resurser och orsaker till sociala problem på samhällsnivå, men det finns alldeles för lite kunskap om kvaliteten i insatserna och effekterna av insatserna för socialtjänstens brukare (Socialstyrelsen 2000a).

Vetenskap och erfarenhetsbaserad kunskap behövs för att ge brukarna bästa möjliga stöd. Det behövs även för att brukarna och allmänheten ska kunna ha en realistisk uppfattning om vilka krav och förväntningar som kan ställas på socialt arbete och vilka möjligheter som står till buds. Det behövs också relevant underlag och beslutsstöd för praktiskt socialt arbete, samt som instrument för kvalitetsförbättring och utveckling.

Som beskrivits i kapitel 2 regleras kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder av lagstiftningen. Kom- munernas ansvar omfattar såväl verksamhetens styrning och de resurser som finns tillgängliga för personer med psykiskt funk- tionshinder som kvaliteten i den verksamhet som byggs upp. Det handlar ytterst om att enskilda personer får tillgång till det stöd och den hjälp de behöver och har rätt till för att kunna leva ett bra liv ute i samhället. Varje person är unik och stödet måste utgå ifrån varje individs specifika behov och önskemål. Det ställer stora krav på variation i kommunernas utbud till personer med psykiskt funk- tionshinder, och att personalen kan finna olika lösningar och

194

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

anpassa insatserna utifrån varje persons förmågor, intressen, behov och funktionsnedsättningar.

Nedanstående områden för kommunens ansvar har ansetts vara centrala för att kommunerna ska kunna ta sitt ansvar för mål- gruppen (Socialstyrelsen & länsstyrelserna 2005):

•Inventerande, uppsökande och informerande verksamhet.

•Varierat och tillräckligt utbud med god kvalitet.

•Behovsstyrt och samordnat stöd och rättssäker handläggning.

Inventera, uppsöka och informera

I kommunens ansvar ingår att göra sig väl förtrogen med levnads- förhållanden för personer med psykiska funktionshinder samt att nå fram till de personer som har behov av socialtjänstens insatser. Ansvaret gäller den inventerande, uppsökande och informerande verksamheten och skyldigheten att samverka med andra samhälls- organ i denna verksamhet.

Kommunen bör skapa sig en samlad bild av antalet personer med behov av stöd och vilka behov dessa personer har bland annat genom gemensamma inventeringar med andra aktörer som också möter personer med psykiska funktionshinder. Sekretesslagstift- ningen medför dock svårigheter för kommunerna att uppfylla sina skyldigheter inom området vilket belyses i kapitel 15. Kommuner- na efterfrågar stöd för att definiera vilka som tillhör målgruppen personer med psykiskt funktionshinder samt metodstöd för inven- tering, uppsökande verksamhet och behovsbedömning (Social- styrelsen & länsstyrelserna, 2005). För att kunna bedöma behoven av stöd och planera insatser utifrån individens egna förutsättningar och behov ställs höga krav på personalens kunskap och kompetens. Metoder och instrument för bedömning underlättar, tillsammans med motiverande, stödjande och relationsskapande förmåga hos personalen. Samtidigt behöver man utveckla arbetet med att använda systematiska bedömningsinstrument inom socialtjänsten när behovet av stöd ska bedömas för personer med psykiskt funktionshinder.

För att stödja kommunerna har Socialstyrelsen och Nationell psykiatrisamordning startat två utvecklingsprojekt som bedrivs parallellt under Socialstyrelsen. Det ena projektet ska ge stöd till kommuner för att använda systematiska bedömningsmetoder i arbetet med personer med psykiskt funktionshinder. Projektet ska

195

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

identifiera de bedömningsinstrument som finns, göra en kvalitets- och relevansgranskning av två instrument och stödja användningen av dessa. Dessutom ska man följa upp och sammanställa erfaren- heterna av användningen av dem och ta fram en modell för att långsiktigt stödja användningen av systematiska bedömningsinstru- ment. Det andra projektet ska utveckla metoder för att genomföra inventeringar och bedriva uppsökande verksamhet. Utvecklings- arbetet ska resultera i arbetsmaterial som socialtjänsten och even- tuellt medverkande intressenter kan använda för att förbättra insatserna för målgruppen, se bilaga 3.

Det uppsökande arbetet är en svår uppgift som kräver stor ödmjukhet och respekt för människors integritet och den misstro som ofta finns mot myndighetspersoner. Många personer känner sig kränkta av tidigare möten med vården och hyser ingen tilltro till att vården ska kunna hjälpa dem. Balansen mellan att respektera den enskildes eget val och att motivera den enskilde att acceptera att ta emot hjälp kan vara mycket svår. Förmåga att skapa rela- tioner, att motivera och inge hopp och att vara uthållig i arbetet med den enskilde är grundläggande. Ett genomgående budskap som har framkommit från enskilda brukare och deras närstående samt företrädare från intresseorganisationerna, under de år som Psykiatrisamordningen verkat är att myndighetspersoner alltför ofta inte lyssnar på vad de har att säga. De framhåller vikten av att personal verkligen lyssnar på vad de säger.

En annan viktig uppgift för kommunerna är att utforma infor- mation som är anpassad till målgruppen och som är tydlig och tillgänglig. Informationen ska vara lätt att nå samt ge information om kommunens ansvar, utbud av tillgängliga insatser och indi- videns rättigheter. För att stimulera kommuner och landsting att utveckla den informativa verksamheten bedriver Eskilstuna kom- mun ett nationellt projekt, initierat av Nationell psykiatrisamord- ning och Socialstyrelsen (se bilaga 3).

Varierat och tillräckligt utbud med god kvalitet

Kommunen har ansvar för att tillhandahålla ett varierat och tillräckligt utbud av insatser med god kvalitet. Ansvaret inkluderar variation i utbudet av verksamheter som är centrala för målgruppen och kvaliteten i verksamheternas innehåll. Insatser kring boende och fritid utvecklas vidare i kapitel 5 och arbete och sysselsättning i

196

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

kapitel 6. För utförande av socialtjänstens uppgifter ska det dess- utom finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet som har möjlighet till kompetensutveckling.

Kommunernas ansvar gäller såväl verksamhetens styrning och de resurser som finns tillgängliga för personer med psykiskt funk- tionshinder som kvaliteten i den verksamhet som byggs upp. Det handlar ytterst om att enskilda personer får tillgång till det stöd och den hjälp de behöver och har rätt till för att kunna leva ett bra liv ute i samhället. Varje person är unik och stödet måste utgå ifrån varje individs specifika behov och önskemål. Det ställer stora krav på variation i kommunernas utbud till personer med psykiskt funk- tionshinder och att personal har möjlighet att finna olika lösningar och anpassa insatserna utifrån respektive persons förmågor, intres- sen, behov och funktionsnedsättningar. Insatserna ska utformas så att de stödjer den enskilde personens egna förmågor, stimulerar utveckling av kompetens att hantera livet, stärker självförtroende och ökar personens egen problemlösningsförmåga. Det ställer stora krav på personalen att finna en balansgång mellan att ta över för mycket och att inte ge tillräckligt med stöd.

God kvalitet i socialtjänstens insatser innebär krav på brukar- inflytande. Strategierna för detta är likartade med det som ovan beskrivits vad gäller hälso- och sjukvård, och utvecklas närmare i kapitel 13 rörande brukarinflytande.

Behovsstyrd, samordnad och rättssäker handläggning

Kommunen har ansvar för att stödet till den enskilde är behovs- styrt, samordnat och rättssäkert handlagt. Ansvaret omfattar den enskildes rätt till ett rättssäkert, tillräckligt och anpassat stöd men också den enskildes möjlighet till inflytande och socialtjänstens ansvar för att planera och samordna insatserna för enskilda per- soner.

Handläggarna inom socialtjänsten har en nyckelroll för personer med psykiska funktionshinder. Förutom att utreda behov, bedöma och fatta beslut enligt SoL och LSS ska de också se till att den enskildes stöd på boendeområdet samordnas med stödet på syssel- sättningsområdet, likväl som med insatser inom ramen för hälso- och sjukvården, Försäkringskassan med mera. Personer med psykiskt funktionshinder behöver ofta stöd i att informera sig om och ta vara på sina rättigheter i samhället. Det kräver att personalen

197

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

själva har goda kunskaper om lagstiftning och rättigheter och stödjer den enskilde i att ta tillvara sina rättigheter.

En behovsbedömning bör utgå från en helhetssyn på den enskildes situation, möjligheter och behov där man också tar hän- syn till sociala, fysiska, medicinska och psykiska behov. De insatser som genomförs ska planeras och följas upp för att möjliggöra att socialtjänstens insatser ska leda till ett gott resultat. Vilka insatser som väljs och hur de utformas har stor betydelse för resultatet. Nätverksarbete för att stödja den enskilde att upprätthålla sina relationer, samt förbättra och utvidga dem till att bli fler om den enskilde så önskar är en viktig del i socialtjänstens arbete med att stärka personen i att leva ett så självständigt liv om möjligt. Det är också en viktig del i hälso- och sjukvårdens behandlingsarbete. Det finns arbetsuppgifter som inte går att hänföra till att de antingen är hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens arbetsuppgifter utifrån ansvarsfördelningen i lagstiftningen. Det ovanstående är bara ett exempel. Kompetens att hjälpa den enskilde att ta vara på sina rättigheter, att utvidga sitt nätverk med mera är exempel på stöd som kan ges både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten, beroende på vem den enskilde har kontakt med, och hur situa- tionen är. Det viktiga är att det inte uppstår en situation där ingen av huvudmännen ser detta som sitt ansvar eller att parterna arbetar med samma frågeställningar parallellt och oberoende av varandra.

4.4.4En gemensam nollvision

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att samhället måste intensifiera sina insatser för att förhindra att människor skadar sig själva eller andra på grund av psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser att en tydlig gemensam målsättning bör antas av alla aktörer och att den utformas som en nollvision.

Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting lokalt bör göra gemensamma analyser av negativa händelser som självmord, självmordförsök eller våldshändelser där personen som varit inblandad har eller borde ha haft stöd från både kommun och landsting. Detta för att identifiera risk- situationer och svaga länkar i det gemensamma arbetet.

198

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Skäl för bedömningen

Samhällets viktigaste målsättning med vård- och stödverksamheter- na är att kunna ge skydd och hjälp i de mest utsatta lägena. Varje självmord eller tillfälle när någon råkar ut för en våldshandling är ett misslyckande. Samtidigt är det självklart att många tillfällen handlar om en rad olika omständigheter och händelser som i en olycklig kombination ledde fram till en tragisk olycka. Vid varje händelse måste ändå frågan ställas om huruvida resultatet skulle ha blivit annorlunda om något hade gjorts på ett annat sätt.

En gemensam nollvision för händelsen att skada sig själv eller någon annan på grund av psykisk sjukdom kan vara ett sätt att visa att samhället tar frågan på största allvar. Utifrån denna nollvision kan sedan ett antal delmål och strategier formuleras, dels över- gripande, dels för varje berörd aktör.

För vården och den sociala omsorgen innebär en nollvision att organisationer, rutiner och kunskap behöver ses över. Målet måste vara att ingen som söker hjälp som har ett behov av någon sam- hällsinsats ska avvisas. Den instans där personen söker måste ha ett ansvar att se till att den hjälpsökande får insatser av den aktuella verksamheten eller av någon annan.

Alla verksamheter ska ha väl utarbetade rutiner för att känna igen allvarlig psykisk sjukdom eller en allvarlig krissituation när utebliven hjälp kan innebära allvarliga negativa konsekvenser för personen. Den gemensamma målsättningen i samhället måste vara att ingen med psykisk ohälsa som aktualiserats hos kommun eller landsting ska skada sig själv eller någon annan på grund av att han eller hon avvisats eller tappats bort av vården. Vården kommer aldrig att kunna känna igen eller göra rätt bedömningar i hundra procent av fallen, men målsättningen måste vara att inte missa någon. En första målsättning är att verksamheterna organiseras så att de är ändamålsenliga utifrån målet att förebygga skada och död. För att tillgodose detta krävs sannolikt organisationen anpassas efter typen av verksamhet, men också utifrån skillnader i geo- grafiska förutsättningar, befolkningsprofil och andra lokala förut- sättningar.

När någon har tagit sitt liv eller en allvarlig våldshändelse har skett och personen har haft kontakt med eller sökt hjälp hos någon myndighet eller institution, bör alltid en noggrann utredning av hela händelsen göras. Den bör inkludera det aktuella händelse-

199

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

förloppet men också föregående händelser som kan ha spelat roll samt olika förhållanden som kan ha anknytning till händelsen.

För alla inblandade, men särskilt för anhöriga och närstående, är det viktigt att få hjälp att klarlägga vad som hänt och att om möjligt förstå hur det kunde hända. Stödet till de närstående är, enligt många enskilda anhöriga men också brukarorganisationerna, brist- fälligt. Det gäller möjligheterna att få klarhet i vad som egentligen hände, möjligheten att förstå och möjligheten att få bra krisstöd.

I enlighet med den nya bestämmelsen i Socialstyrelsens Före- skrifter och allmänna råd i SOSF 2005:28 ska hälso- och sjukvården alltid göra en anmälan enligt Lex Maria vid självmord som kommer till vårdens kännedom och som inträffat inom fyra veckor efter vårdkontakt. Lex Marias främsta syfte är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom på olika sätt förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dennas närstående) genom utredningen så långt det är möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt har inträffat och varför skadan eller sjukdomen har upp- stått. Denna utredning ska göras av vården själv.

Nationell psykiatrisamordning anser dessutom att kommuner och landsting lokalt bör göra gemensamma analyser av negativa händelser som självmord, självmordförsök eller våldshändelser där personen som varit inblandad har eller borde haft stöd från både kommun och landsting. Detta för att identifiera risksituationer och svaga länkar i det gemensamma arbetet.

4.5Närstående

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommun och landsting i högre grad bör uppmärksamma de närståendes situation genom att utarbeta rutiner för information, stöd och samarbete med det sociala nätverket, samt genom att använda evidensbaserade metoder för familjeintervention.

Skäl för bedömningen

Närstående används allt oftare som begrepp i stället för anhörig. Med närstående menas en vidare krets än släktingar och det omfattar även andra viktiga delar av det sociala nätverket som kan

200

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

vara vänner, grannar eller arbetskamrater. I och med att allt mer vård och stöd sker i öppenvård har de närstående fått ett ökat ansvar. I vissa fall får de ta ett orimligt stort ansvar. Det är många som upplever att de inte får vara delaktiga i planeringar och inte får information och stöd av vare sig kommun eller landsting. Det finns exempel på närstående som känner sig bortmotade, ignorerade och otrevligt bemötta av vården.

Några viktiga aspekter på området anges nedan:

Närstående är personer som ofta utsätts för extraordinära påfrest- ningar utifrån det faktum att de har en anhörig eller person i sin nära omgivning som är psykiskt sjuk. Påfrestningen handlar om att det ofta är tungt och arbetsamt att stödja en person som är sjuk, att det innebär en kris när en närstående drabbas av en allvarligt psykisk störning och att det är svårt att se sin närstående förändrad eller lida. Det handlar också om att mötet med vårdapparaten är påfrestande genom att det är svårt att hitta rätt, att inte bli tagen på allvar, att bli skickade mellan olika vårdinstanser. Närstående ser vårdbehoven men har ibland svårt att få dem tillgodosedda hos personen i fråga, därför att de inte kan påverka honom eller henne att ta emot vård eller inte kan påverka sjukvården att ta emot per- sonen eller ge tillräckliga insatser. Dessutom är det många som känner av samhällets fördomar om psykiska sjukdomar och att det finns mycket skuld förknippat med att t.ex. ha ett barn som drabbas av psykisk sjukdom.

De närstående är en viktig resurs för personen som är sjuk men också för vården. Det finns mycket som tyder på att ett välfunge- rade nätverk och att finnas i ett socialt sammanhang är viktiga faktorer för en bättre prognos. Mötet med vården ska förhopp- ningsvis vara under en kort del av livet medan närstående kommer att finnas med länge. De närstående är dessutom en oersättlig informationskälla som ger vården möjlighet att få en bild av hur personen är som frisk. För personen själv är de ofta en viktig resurs som i många lägen kan vara det bästa stödet. Vården har ansvar för att skapa ett bra samarbete med personen själv och med de när- stående.

Närstående är utifrån de påfrestningar de utsätts för och genom att de också kan ha en sårbarhet för psykisk ohälsa en riskgrupp för att själva drabbas av psykisk ohälsa. Krisstöd, stöd att vara när- stående under lång tid, stöd att hantera den nya situationen, var-

201

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

dagen liksom ett gott bemötande måste vara obligatoriskt både för socialtjänst och för psykiatri.

Välinformerade och kunniga närstående är också en stor tillgång för vården och omsorgen. Nationell psykiatrisamordning menar därför att vård, omsorg och stöd måste:

•Uppmärksamma och identifiera individens nätverk och sam- manhang,

•Utarbeta rutiner för stöd och information till närstående,

•Arbeta nätverksorienterat utifrån befintlig kunskap och

•Använda evidensbaserade metoder och program för familje- intervention.

4.5.1Barn och syskon till personer med psykisk sjukdom

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tydliga rutiner bör finnas i all hälso- och sjukvård för att tillgodose behovet av information och stöd till barn och syskon till per- soner med psykisk sjukdom.

Nationell psykiatrisamordning anser att regeringen kan be- höva överväga om HSL bör förtydligas i den riktning som Barnpsykiatrikommittén föreslog i sitt slutbetänkande 1998.

Skäl för bedömningen

Barn till föräldrar med psykisk sjukdom är sårbara eftersom de är just barn och deras situation har uppmärksammats alltmer. För- ändrade arbetssätt, stödinsatser och verksamheter med fokus på barn och föräldraskap har successivt vuxit fram, ofta i samarbete mellan vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och social- tjänst. En positiv utveckling har alltså påbörjats men fortfarande krävs ett fortsatt utvecklingsarbete. Vilket stöd barn och föräldrar får varierar mycket mellan olika kliniker och kommuner. Arbetet inom vuxenpsykiatrin är fortfarande i alltför hög utsträckning inriktat enbart på patientens problem. Barnens behov av stöd och hjälp med att förstå situationen när mamma eller pappa är sjuk, samt behoven hos den förälder som inte är sjuk, oavsett om föräldern lever med barnet eller inte, behöver ges mycket större uppmärksamhet. Vuxenpsykiatrin, men även primärvården, har en

202

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

central ställning att upptäcka barnen och initiera stöd till barn och föräldrar eftersom de har kunskap om förälderns sjukdom. Detta kräver att ett barn- och familjeorienterat arbetssätt utvecklas inom hälso- och sjukvården och att ett nära samarbete skapas mellan vuxenpsykiatri, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, social- tjänst, skola med flera berörda aktörer. Om barnens situation och patienterna, i sin funktion som föräldrar, uppmärksammas så tidigt som möjligt, kan man troligen minska riskerna för att barnen drabbas av psykisk ohälsa senare i livet.

Forskningen pekar på att barn till föräldrar med psykisk sjuk- dom löper ökad risk för psykiska störningar eller andra problem som rör utveckling, beteende och funktionsförmåga (Socialstyrel- sen, 2006a). Bland barn till föräldrar med depression eller manodepressivitet finns en minst dubblerad risk för psykiska stör- ningar jämfört med andra barn. Riskökningen bedöms vara ännu större bland barn med en förälder med schizofreni, där mer än vart tionde barn själv drabbas av sjukdomen. Detta kan jämföras med hela befolkningen där risken att drabbas av schizofreni är 1 2 pro- cent. Sambanden är delvis genetiska – barnen har en ärftligt betingad ökad sårbarhet, men samtidigt är de psykiska problemen förknippade med en rad psykosociala svårigheter. I en brittisk studie visar resultaten att problemrisken bara var måttligt förhöjd bland barn till psykiskt sjuka i förhållande till andra barn (Ibid). När man i studien kontrollerade andra problem hade dessa barn inte högre risker än andra. Däremot ökade andelen barn med psykiska störningar direkt i proportion till antalet riskfaktorer. Ju mer problemtyngd familjen är desto högre risk att barnen får psykiska störningar. Barn som lever med en ensamstående psykiskt sjuk förälder som är beroende av ekonomiskt bistånd har en förstärkt risk för en ogynnsam utveckling (Socialstyrelsen & läns- styrelserna, 2005). Samtidigt bör det framhållas att en stor majo- ritet av barn till psykiskt sjuka föräldrar inte får egna problem som vuxna utan klarar sig bra. Det finns inget enkelt samband mellan en förälders psykiska sjukdom och en ogynnsam utveckling hos barnet. Men det finns enligt Nationell psykiatrisamordnings upp- fattning tillräckliga skäl för att barnens situation ska uppmärksam- mas, och för att det ska finnas program för stöd till barn vid alla vårdinrättningar som behandlar personer med psykisk sjukdom.

203

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Barn till en förälder med psykisk sjukdom

Genom det nationella patientregistret har Socialstyrelsen tagit fram uppgifter om antalet inneliggande patienter med minderåriga barn. Uppgifter om vilken typ av hushåll de sjukhusvårdade med psykiatrisk diagnos bor i visar att 14 procent av samtliga vårdade män i åldrarna 20 59 år och 30 procent av kvinnorna var folk- bokförda i hushåll med minderåriga barn (0 17 år) 2002 (Social- styrelsen, 2006a). Det stora flertalet patienter inom öppenvårds- psykiatri eller primärvård är inte föremål för slutenvård. Det bör alltså vara betydligt fler föräldrar med psykisk sjukdom som lever med barn än vad som framgår av slutenvårdsregistret, men det finns ingen samlad nationell statistik. Vid en kartläggning av öppenvårds- psykiatrin i ett område i Stockholm var 25 30 procent av patienterna föräldrar och de flesta, (75 procent), bodde tillsammans med barnen (Skerfving, 1998). Av dem som inte bodde med sina barn, främst pappor, hade 85 procent ändå kontakt med barnen. En fjärdedel av barnen levde med en ensamstående mamma. En stor del av patienterna hade ett annat ursprungsland än Sverige, cirka 40 procent hade föräldrar med utländsk härkomst.

Olika former av stöd

I intervjuer med föräldrar framkom att de framförallt önskar sig ett ökat stöd från vuxenpsykiatrin, de vill få prata om barnen och deras livssituation och få stöd i föräldrarollen. I intervjuer med barn till föräldrar med psykisk sjukdom framkom att barnen saknade kon- takt med vuxenpsykiatrin, information om förälderns sjukdom och någon att prata med om sin oro för föräldern (Skerfving 2005). I en studie, med syfte att ta reda på barnens behov i familjer där en förälder är psykiskt sjuk, framkom att barnens behov av stöd varierade mycket. Djupintervjuer med barn visade att det svåraste för barnen är ensamheten, att inte ha någon vuxen att tala med om situationen i familjen (Östman, 2000).

Under våren 2006 skickades en enkät ut till alla psykiatriska kliniker i landet (varav två tredjedelar svarade), med frågor om bland annat vilket stöd klinikerna erbjuder barn till psykiskt sjuka föräldrar, samt vilket stöd som erbjuds i samarbete med andra

204

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

aktörer.TPF1FPT Drygt hälften av de svarande uppgav att de hade särskilda rutiner för hur barn till föräldrar med psykisk sjukdom skulle mötas. På frågan om vilket stöd barnen kunde få uppgavs olika former av samtal (där man informerar om förälderns sjukdom och ger barnen möjlighet att ställa frågor) och barngrupper, som det vanligaste formerna för stöd. I endast en tredjedel av svaren fram- kom att stödet följde någon särskild modell och då gällde det främst barngrupperna, det var få som uppgav att samtalen till för- äldrar och barn följde någon modell. I hela 80 procent av svaren uppgav man att samarbetet med socialtjänsten var bra eller mycket bra. När en förälder försökt begå självmord uppgav bara hälften av klinikerna att det fanns rutiner för barnen. Nästan 90 procent uppgav att de tyckte att något saknades i klinikens utbud beträffande stöd till barnen.

Det finns olika modeller för gruppverksamhet för barn till personer med psykisk sjukdom eller missbruk. Psykopedagogiska grupper för barn till psykiskt sjuka föräldrar är ett stöd som har etablerats på många håll. De ska ge barnen kunskaper om för- älderns problem och att öka deras förmåga att förstå och handskas med sin situation. De ger också möjlighet för barn och ungdomar att träffa andra i samma situation. På vissa orter erbjuds även för- äldrarna att delta i samtalsgrupper som bedrivs parallellt med barn- grupperna. Det saknas dock utbildning för gruppledare och manualer för att bedriva gruppverksamhet.

Under senare år har det uppmärksammats att barn och syskon, på samma sätt som alla andra närstående, behöver få information om sin anhöriges sjukdom. Vuxenpsykiatrin har dock under lång tid inte sett anhöriga barn och ungdomar som sitt ansvar. När problemet uppmärksammats har det varit svårigheter att på ett naturligt sätt tillgodose behoven och osäkerheten om hur stödet ska ges på bästa sätt har varit stor. Det finns nu modeller för familjestöd även inom vuxenpsykiatrin. Ett exempel är de psykiatriska klinikerna i Skellefteå och Umeå som erbjuder för- äldrar och barn stödsamtal enligt en metod som utarbetats av William Beardslee, barnpsykiater och forskare i USA. Metoden har utvecklats som stöd till familjer där en förälder eller båda lider av depression och den har ett uttalat preventivt syfte, att förhindra att

1TP PT Psykiatrikliniken i Skellefteå bedriver, inom ramen för den särskilda satsningen inom psykiatriområdet, ett nationellt projekt gällande utveckling av stöd till barn till föräldrar med psykisk sjukdom och uppdraget att kartlägga vilket stöd till barn och föräldrar landets psykiatriska kliniker erbjuder ingår i projektet, (se bilaga 3).

205

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

barnen också drabbas av depression. Samtalen syftar till att göra barnens röster hörda, öka kommunikationen och stärka dialogen i familjen om vad sjukdomen medför och hur det påverkar barnen. Erfarenheterna av Beardslees metod är goda i Finland, och där pågår ett utvecklingsarbete med målet att alla psykiatriska kliniker ska kunna erbjuda familjestöd enligt Beardslees modell. Ansvar för utvecklingsarbetet har det statliga organet för utveckling av hälso- och sjukvården och socialtjänsten, Stakes. Metoden stärker de skyddande faktorer som finns, och hjälper familjen att mer öppet prata om förälderns sjukdom. Utveckling av en svensk version av detta program ingår i projektet som bedrivs i Skellefteå. Personal från flera delar av Sverige har utbildats och en del kommer att gå vidare för att kunna fungera som lärare för andra så att metoden kan föras vidare.

Barn som far illa

I Socialstyrelsens utvärdering av psykiatrireformen framhölls att familjestöd borde ingå som en naturlig del i psykiatriska behand- lingsprogram. Socialstyrelsen menade även att familjestöd skulle kunna ges i samverkan mellan psykiatri och socialtjänst, i ett gemensamt familjestödsprogram (Socialstyrelsen 1999).

Socialtjänsten har uppdraget att stödja barn i utsatta situationer men behovet måste givetvis aktualiseras av någon. Myndigheter med verksamhet som berör barn och ungdomar samt andra myn- digheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får veta något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter (SoL, 14 kap. 1 § p. 2).

Barnets bästa ska alltid gå först. Det betyder att även om vuxenpsykiatrins huvudansvar är den vuxne patienten så finns en skyldighet att anmäla om ett barn eller ett syskon bedöms behöva stöd från socialtjänsten. Av HSL § 2f hänvisas till socialtjänstlagens bestämmelser om skyldigheten att anmäla att ett barn kan behöva nämndens skydd. Att stöd ges till barn och föräldrar inom ramen för den verksamhet där den vuxne får hjälp fråntar inte hälso- och sjukvården dess anmälningsskyldighet till socialnämnden enligt socialtjänstlagen. Det behöver inte vara bevisat att barnet far illa

206

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

utan det räcker med bedömningen att socialnämnden kan behöva ingripa.

Ett fungerande samarbete mellan en rad olika instanser är nödvändigt för att barn och föräldrar ska få ett så tidigt och bra stöd som möjligt. I HSL § 2 framgår att hälso- och sjukvården på socialnämndens initiativ skall samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och andra som berörs, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. Vilka insatser som krävs varierar beroende på barnens och föräldrarnas situation och vid olika perioder beroende på en rad olika faktorer. Det viktiga är att barn och ungdomar får den hjälp och det stöd de behöver. Nationell psykiatrisamordning anser att dagens situation är otillfreds- ställande. Primärvård och specialistpsykiatri uppmärksammar inte barns och syskons situation i tillräcklig omfattning. Hälso- och sjukvården bör vara mer aktiv och ta initiativ till gemensamma planeringar och försäkra sig om att barn och syskon får det stöd de behöver.

Psykiatrisamordningen anser att landstingen bör utforma rutiner som säkerställer att det alltid uppmärksammas om det finns närstående barn eller ungdomar och att de erbjuds information och stöd som andra närstående. Nationell psykiatrisamordning har övervägt möjligheten att förtydliga ansvaret i lagstiftning. I Barn- psykiatrikommitténs betänkande (1998) föreslogs förändringar i bland annat hälso- och sjukvårdslagen för att uppmärksamma barns behov av information och stöd när en förälder hade allvarliga sjukdomstillstånd .Då föreslogs ett tillägg i § 2 i HSL med lydelsen:

När en patient med psykisk sjukdom/psykiskt funktionshinder, all- varlig fysisk sjukdom eller skada, missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel har ett underårigt barn ska särskilt be- aktas barnets behov av information, råd och stöd. Detsamma gäller för barn vars förälder plötsligt dör.

Samordningens slutsats är att insatser till barn och ungdomar i utsatta situationer redan är ett tydligt ansvar för socialtjänst och hälso- och sjukvård och att detta följer av gällande regleringar. Det finns dock enligt vår bedömning skäl för regeringen att noga följa utvecklingen och även att åter överväga om en lagändring krävs om behovet av förbättringar inte tillgodoses.

207

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

4.6Insatser för att främja kroppslig hälsa

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner bör utforma rutiner för hur stöd till hälsofräm- jande livsstilsförändringar ska utformas, liksom hur personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder ska få hälsokontroller och nödvändiga insatser för den kropps- liga hälsan.

Skäl för bedömningen

Den kroppsliga hälsan hos personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder är sämre än för befolkningen som helhet. Personer med schizofreni har en överdödlighet i hjärt- och kärl- sjukdomar, infektioner, sjukdomar i andningsorganen och mag- och tarmkanalen samt cancer. Många lever ett liv med många risk- faktorer som rökning, dålig kost, brist på motion och frisk luft samt ökad användning av droger.

Förebyggande insatser riktade mot kroppslig ohälsa hos per- soner med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder kan medföra stora vinster, både hälsomässiga och ekonomiska, för både individen och samhället. Det finns tydliga bevis för hälsovinster av fysisk aktivitet i befolkningen i stort, och allt talar för att detta är ännu viktigare för personer med psykisk ohälsa. Många personer med psykisk ohälsa äter enformig kost som innehåller alltför lite näring. Det psykiska funktionshindret kan t.ex. leda till svårigheter som initiativlöshet, tvångsmässighet, misstänksamhet, svårigheter att planera och lösa problem vilket gör att matlagning och bra kost- vanor inte alltid fungerar. En del av de psykiatriska läkemedlen har dessutom biverkningar som viktökning, ökad risk för metabolt syndrom osv. Det ökar kraven på att landstinget bör utveckla olika former av hälsokontroller och hälsofrämjande insatser som speci- fikt riktar sig till psykiskt funktionshindrade. Landsting och kom- muner behöver förstärka sitt förebyggande och hälsofrämjande- arbete för kvinnor och män med psykiskt funktionshinder i olika åldrar, och utveckla ett varierat stöd som strukturerat och lång- siktigt stödjer en hälsosammare livsstil.

Personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, speciellt om de medicinerar, är en högrisk grupp för kroppslig ohälsa. Aktiva åtgärder för att förhindra viktuppgång ska påbörjas

208

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

samtidigt som läkemedelsbehandlingen inleds. Kontroll av vikt och screening för riskabel alkoholanvändning eller drogbruk ska er- bjudas patienterna. Regelbundna hälsokontroller minst en gång per år bör genomföras i primärvårdens regi eller via specialistpsykiatrin, allt efter vad som passar bäst i det enskilda fallet.

Patientansvarig läkare, personligt ansvarig personal som kontakt- man eller case manager i landsting eller klientansvarig handläggare, boendestödjare eller case manager i kommunen bör bevaka att personerna får goda insatser även för sin kroppsliga hälsa. Det bör vara en självklar punkt i den gemensamma individuella planeringen. Stöd att genomföra de hälsofrämjande insatserna ska vara högt prioriterat i verksamheterna.

4.7Tandvård

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tand- vårdsbehovet hos personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder bör uppmärksammas i de dagliga vård- och omsorgssituationerna och att rutiner för detta ska finnas som en naturlig del i vården. Landstingen bör utforma rutiner som innebär att personer med psykiskt funktionshinder får förebyggande och reparativ tandvård inom högkostnads- skyddet.

Skäl för bedömningen

I den tandvårdsreform som kom 1999 lades fast att de patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta. Samtidigt inrättades ett extra tandvårdsstöd för nödvändig tandvård som har samband med vissa definierade sjuk- domar och funktionshinder. Pengarna för detta tandvårdsstöd kommer från staten och administreras av landstinget. Tandvårdens vårdgivare (dvs. tandhygienister och tandläkare) behovsprövar tandvården hos landstinget enligt de fastställda reglerna. All nöd- vändig förebyggande samt reparativ tandvård som förmedlas av tandvården debiteras därmed enligt samma avgifter som gäller för den övriga öppna hälso- och sjukvården.

209

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Tandvårdsstödet är i grunden tänkt som ett förebyggande pro- gram. För att tandvården ska tillåtas komma med i ett planerings- skede kring varje enskild patient krävs att sjukvården hänvisar patienten till tandvården så snart som möjligt. Detta förhållnings- sätt gäller även för de patienter som eventuellt inte kvalificerar sig för att ta del av tandvårdstödet.

De personer som har rätt till tandvårdsstöd ska i huvudsak iden- tifieras av sjukvården och kommunerna. Personer med psykisk sjukdom löper en ökad risk för dålig munhälsa vilket ofta hänger samman med nedsatt salivsekretion i samband med medicinering i kombination med eftersatt munhygien. Många personer med svåra psykiska problem är beroende av daglig hjälp för att behålla sin munhälsa. Vårdpersonalen har dock sällan tillräcklig kunskap om hur man på bästa sätt hjälper en person att upprätthålla en god munhälsa. Dessutom medverkar personer med svåra psykiska problem ofta dåligt i tandvården, dels för att de kanske inte inser nyttan, dels för att det kanske gör ont. Dålig munhygien kan snabbt leda till problem med inflammerat tandkött, blödningar, svampinfektioner, dålig andedräkt m.m. Det största hotet mot hälsan vid en bristande daglig munhygien är dock risken för hål i tänderna (karies) och tandlossning (parodontit) vilket påverkar det allmänna hälsoläget. En mun med fula, skadade tänder och synliga tandluckor kan i vårt samhälle givetvis även innebära ett uttalat socialt stigma. Munhälsan är därför i sig en viktig faktor för både allmänhälsan och en god livskvalitet.

Följande personer är berättigade till tandvårdsstöd:

1.Alla personer som bor i kommunens särskilda boende och har ett omfattande och varaktigt behov av omsorgsinsatser.

2.Vissa personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hem- sjukvård).

3.Alla personer som omfattas av Lagen om stöd och service till

vissa funktionshindrade (LSS 1993:387).

4.1.Personer som bor i egen bostad och som har samma behov av omsorg som personer i grupp 1.

4.2.Personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom.

När det gäller personer med psykisk sjukdom är stödet menat för dem som är allvarligt sjuka i psykossjukdom eller har någon annan psykisk sjukdom som pågått i mer än ett år och som lett till ett

210

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

omfattande och varaktigt socialt funktionshinder. Funktionsned- sättningen ska innebära en begränsning av förmågan att relatera sig till omgivningen. Stödet gäller oavsett boendeform.

Landstingen gör olika tolkningar av lagtexten och det finns landsting som gör så snäva tolkningar av vad som gäller att personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder därmed i stort sett uteslutits. Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiska sjukdomar eller psykiska funktions- hinder ska tillförsäkras en god tandvård genom att lagstiftningen tolkas så som lagstiftaren avsett. Detta innebär att även personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom inkluderas (4.2). Det är inte rimligt att personer som medicinerar under lång tid inte har råd att besöka tandvården för att undvika de skador som kan komma vid en nedsatt salivsekretion.

4.8Missbruk

Ökad alkoholkonsumtion och ökad användning av droger är ett uppmärksammat samhällsproblem. Begränsade resurser i kommu- ner och landsting har inneburit att resurserna till missbruksvården inte följt det ökade behovet av insatser för att förebygga eller behandla missbruk. Resurserna till vård till personer med missbruk har snarare minskat. Detta trots att det i dag finns mer effektiva insatser än tidigare.

De senaste åren har kunskapen om medicinsk behandling för missbruk ökat väsentligt. Detta innebär att diagnostisering av olika tillstånd och planering av relevanta åtgärder, i högre grad än tidi- gare kan ske utifrån ett medicinskt perspektiv. Läkemedelsbehand- ling har visat sig effektivt för fler missbruks- och beroendetillstånd än tidigare. Med hänsyn till den forskning som pågår inom området finns också anledning att anta att den utvecklingen kommer att fortsätta.

Det finns därför starka skäl som talar för att hälso- och sjuk- vårdens insatser till personer som missbrukar måste förstärkas. Forskning visar att samsjukligheten är mycket hög bl.a. när gäller det alkoholmissbruk och depression. Det finns också uppgifter om att alkoholmissbruket inte alltid upptäcks när depressionen be- handlas och att depressioner inte uppmärksammas hos personer som behandlas för sitt missbruk. En orsak till det kan vara att det

211

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

är skilda huvudmän och att var och en fokuserar på ”sitt tillstånd” i stället för att tillämpa ett integrerat synsätt.

Ytterligare ett skäl för att förstärka hälso- och sjukvårdens roll är att personer som missbrukar ofta har stora medicinska behov som inte tillgodoses i dag vilket bl.a. leder till en stor överdödlighet både bland de som har psykisk sjukdom och missbrukar (oavsett vilken substans), och hos personer med tungt narkotikamissbruk. En ordning där hela behandlingen planerades, och genomfördes av den huvudman som har den medicinska kompetensen, skulle even- tuellt kunna förändra det förhållandet. Forskning visar att behand- lingsmetoder som fokuserar på själva missbruket är mer effektiva än de som har en mera allmän inriktning.

Sammantaget menar Nationell psykiatrisamordning att medi- cinsk behandling av missbruk bör vara en fråga för hälso- och sjukvården. Detta får emellertid inte innebära att behoven av nödvändiga sociala insatser och en individuell planering ur ett helhetsperspektiv inte tillgodoses av kommunerna.

I följande avsnitt diskuteras översiktligt hur hela vårdprocessen från förebyggande insatser till behandling och stöd till personer med komplicerad missbruksproblematik kan utformas inom ramen för nuvarande reglering. Därefter utvecklas behovet av en översyn av hur detta kan stödjas av staten på ett samordnat och fokuserat sätt.

4.8.1Riskkonsumtion och missbruk av alkohol och narkotika

Bedömning: Psykiatrisamordningen anser att all primärvård och specialistpsykiatri bör ha program för hur man upptäcker och behandlar riskfylld alkoholkonsumtion och missbruk av alkohol och narkotika.

Skäl för bedömningen

Människor som har en riskfylld alkoholkonsumtion eller som använder droger löper en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Bland personer som söker hälso- och sjukvården för psykisk ohälsa har minst tjugo procent ett missbruk eller ett beroende och andelen som har en riskfylld konsumtion är betydligt större. Omvänt gäller att bland personer som söker för missbruk av alkohol eller narko-

212

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

tika har hälften någon typ av psykisk sjukdom (vanligen depres- sion, ångest eller psykos) och upp till trefjärdelar någon personlig- hetsstörning. Även vid tillstånd som ADHD, Asbergers syndrom, autism och Touretts syndrom ökar risken för missbruk. Det finns ett dubbelriktat samband mellan användning av alkohol och andra droger och psykisk sjukdom. I vissa fall föregår den psykiska sjuk- domen missbruket och i andra fall kommer missbruket först och den psykiska sjukdomen uppträder senare. Alkohol kan vara ett sätt att hantera besvärande sjukdomssymtom som rösthallucina- tioner, ångest och spänning. Missbruksdiagnoser är vanligare bland män än kvinnor. Kvinnor har dock i större utsträckning än män psykiatriska sjukdomstillstånd, utöver alkoholberoende, och det psykiatriska sjukdomstillståndet (depression eller ångest) föregår oftare alkoholberoendet hos kvinnor än hos män.

Samtidigt missbruk och psykisk sjukdom, psykisk störning eller neuropsykiatrisk störning komplicerar situationen och försämrar ofta prognosen. Tillståndet har en högre allvarlighetsgrad och kräver andra behandlingsinsatser. Missbruk försvårar behandlingen av den psykiska sjukdomen, dels genom att den ofta påverkar sjuk- domen i sig negativt, dels genom att den försvårar en god be- handlingsallians och gör det svårt för personen att följa ordina- tioner, passa tider och hålla fast vid behandlingsöverenskommelser. Psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder försvårar miss- bruksbehandlingen genom att personen på grund av sina svårig- heter inte klarar av att följa de krav som många behandlings- program har. Det är därför av stor vikt att så tidigt som möjligt identifiera riskfylld alkoholkonsumtion eller narkotikaanvändning bland personer psykisk ohälsa.

Identifiering och rådgivning

Aktuell kunskap visar att riskkonsumtion och missbruk eller beroende kan identifieras tidigt och att det finns användbara screeninginstrument som har tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommenderas (Socialstyrelsen 2006f). Om en riskkonsumtion eller ett missbruk identifieras finns metoder för rådgivning och behandling. Systematiska insatser för att identifiera riskkonsum- tion eller missbruk görs dock inte i tillräcklig utsträckning, inom vare sig primärvård, specialistpsykiatri eller socialtjänst. Personer som söker för psykisk ohälsa är en tydlig riskgrupp, och därför bör

213

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

kartläggning av alkohol- och narkotika- användning ingå som en självklar del i utredning och diagnostik. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) är ett enkelt psykosocialt screening- test med tio enkätfrågor om alkoholkonsumtion, tecken på be- roende- och alkoholrelaterade sjukdomar, som rekommenderas i Socialstyrelsens förslag till riktlinjer (Socialstyrelsen 2006f). Mot- svarande enkät finns för narkotikaanvändning. Ett utprovat instru- ment som till exempel AUDIT bör användas rutinmässigt av alla verksamheter inom primärvård, specialistpsykiatri och socialtjänst.

För att riskabelt alkoholbruk, användning av narkotika och övrigt missbruk av läkemedel eller andra skadliga ämnen ska kunna identifieras i så stor utsträckning och i ett så tidigt skede som möjligt måste dessa frågor alltid ingå som en naturlig del i allt hälsoförebyggande arbete. Det måste också vara en återkommande del i behandlings- och stödinsatser som ges till grupper som vi vet löper särskild risk att få negativa konsekvenser redan av ett mindre omfattande bruk av alkohol eller av andra droger. Kort rådgivning eller motiverande samtal bör kunna ges av alla verksamheter.

Utredning och behandling

Utredning av problemets omfattning bör göras systematiskt med hjälp av olika bedömningsinstrument. I Socialstyrelsens förslag till riktlinjer redovisas ett flertal biologiska (blod- och urinprov) och psykosociala (intervjuer och enkäter) test som har utvärderats och som det finns visst stöd för att använda. ASI (Addiction Severety Index) är ett exempel på en systematisk intervju för att kartlägga personens situation, problem och behov av hjälp samtidigt som det kan vara ett redskap för dokumentation, planering och uppföljning. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) är en ungdomsversion av ASI som används av SiS (Statens Institutionsstyrelse) inom ungdomsvården. DOK (Dokumentation och utvärdering inom missbrukarvården) är ett antal formulär som ger underlag för ut- redning, behandling, uppföljning och behandlingsplanering, samt kan fungera som verktyg för verksamhetsuppföljning. Det används av alla LVM-hem inom SiS. Förutom dessa bör man också använda riskbedömningsinstrument för självmordsbenägenhet, aggressivitet eller farlighet.

Socialtjänsten och hälso- och sjukvården måste ha gemensamma benämningar och enhetliga definitioner av centrala begrepp som

214

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

beroende, missbruk och behandling. Den enskilde patienten eller klienten ska veta att han eller hon får en bedömning och en diagnos som bygger på samma grundkunskap oavsett var man får hjälp. I dag råder dock stora skillnader mellan verksamheterna i synsättet på missbruks- och beroendeproblem, vilket är oacceptabelt.

Kunskapen inom behandlingsområdet har ökat under de senaste åren. Nya läkemedel har utvecklats som har förbättrat möjlig- heterna att förebygga återfall, minska missbruk och öka andelen som kan klara att vara helnyktra.

Forskningen pågår och mer kunskap behövs men mycket tyder på att framgångsrika behandlingsinsatser till stor del innebär kom- binationer av läkemedelsbehandling och psykosociala behandlings- insatser. Med psykosociala behandlingsinsatser menas metoder som ska öka personens sociala och psykologiska förmåga, och förmåga att hantera sitt beroende och sin livssituation. Kognitiv beteende- terapi, 12-stegs program, motivationshöjande program och familje- terapi är exempel på olika metoder. Gemensamt för de metoder som visar effekt är att de har klar struktur, väldefinierade åtgärder och tydliga riktlinjer (manualer) för hur behandlingen ska utföras. Abstinensbehandling, det som tidigare kallats avgiftning, ska alltid finnas tillgänglig vid akuta medicinska tillstånd. Övrig abstinens- behandling bör ske som en del i ett behandlingsprogram med ett långsiktigt mål. Utöver behandlingsinsatser behövs sociala insatser för att stödja personen i sin livssituation kring boende, ekonomi, relationer, arbete och vardagsliv.

Utifrån utvecklingen med ett ökat antal specifika behandlings- metoder med medicinskt och psykologiskt innehåll är det uppen- bart att missbruksbehandling inte enbart är en fråga för social- tjänsten. Hälso- och sjukvården måste ta sin del av ansvaret, men det måste ske i samarbete med socialtjänsten eftersom många personer med missbruk också har ett stort behov av socialt stöd utöver behandling för missbruk. Mycket talar för att ett nära sam- arbete och integrerade verksamheter är nödvändigt för att på ett effektivt sätt möta och missbruk.

Nationell Psykiatrisamordning anser att den modell för att före- bygga och behandla missbruk som beskrivs i Socialstyrelsens riktlinjeförslag bör införas i all hälso- och sjukvård och socialtjänst i landet.

215

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

4.8.2Psykisk sjukdom och missbruk

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kom- muner och landsting bör erbjuda personer med missbruk och psykisk sjukdom vård och stöd i integrerade former så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt.

Skäl för bedömningen

Personer som har både ett missbruk och en psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder eller en neuro- psykiatrisk störning har en mer komplicerad problembild än andra. Missbruk och psykiska problem påverkar alltid varandra negativt. Personer med denna dubbla problematik ska alltid få insatser som är anpassade till de speciella behov som denna samsjuklighet skapar.

Socialstyrelsen anger i sitt förslag till riktlinjer att om social- tjänsten misstänker att en person som har missbruksproblem också har en psykisk sjukdom ska bedömning av den göras inom hälso- och sjukvården. Vid lindrigare tillstånd är det primärvården som gör bedömningen och vid svårare tillstånd specialistpsykiatrin eller beroendevården om det finns någon sådan. Inom både kroppssjuk- vården och specialistpsykiatrin är det angeläget att det finns kunskap och uppmärksamhet på bakomliggande eller samtidiga missbruksproblem. Flera studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienter inom psykiatrin.

I samband med psykiatrireformen uppmärksammades att per- soner med missbruk och psykisk sjukdom inte fick rätt vård och man startade ett antal projekt för att skapa integrerade och samtidig insatser startades. Uppföljningen av dessa projekt visar positiva resultat för patienterna, men svårigheter med ansvarsför- delning och olika synsätt på problematiken kvarstår både efter ett och ett halvt år och efter fem år (Socialstyrelsen, 2004b). I Social- styrelsens förslag till riktlinjer konstateras att insatserna kan ges av integrerade verksamheter men kan också ske genom att verksam- heterna samordnar sina insatser. Det avgörande är att insatserna utgår från den enskilde individens behov. Trots att medvetenheten om svårigheterna för personer med psykisk sjukdom och missbruk

216

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

att få adekvat vård har funnits i mer än tio år, har samhället inte förmått att skapa fungerande verksamheter i tillräcklig omfattning.

Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården fick 2004 uppdrag att föreslå en vårdöverenskommelse (som pre- ciserar kommunernas åtagande för att få del av ett riktat statsbidrag för 2006-2007) mellan staten och kommunerna om missbrukar- vården, och framför allt med fokus på personer med tungt miss- bruk. Bakgrunden var förhållandet att ett ökat behov av insatser mot missbruk inte har åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som både har missbruk och psykiska problem. Statsbidraget och vårdöverenskommelsen var enbart riktad till kommunerna och utredaren konstaterar i sitt betänkande SOU 2005:82 att den upp- delning mellan huvudmännen som finns i dag är problematisk. Utredaren anser att en långsiktig och sammanhållen strategi för vården av människor med tungt missbruk bör vara gemensam för alla berörda aktörer socialtjänst, psykiatri, beroendevård, tvångs- vård och kriminalvård. Tre angelägna utvecklingsområden iden- tifieras: specialiserad och integrerad missbrukarvård, behandlings- garanti för ökad tillgänglighet samt snabbare insatser och indivi- duella vårdplaner för att sätta individen i centrum. Eftersom utredningens uppdrag endast rörde kommunen omfattar förslagen enbart kommunens insatser.

Mot bakgrund av de svårigheter som har identifierats i tillgången till adekvata vård-, behandlings- och stödinsatser för personer med både en psykisk sjukdom och missbruksproblem har Nationell psykiatrisamordning gemensamt med Nationell narkotikapolitisk samordning (Mobilisering mot Narkotika) formulerat en program- förklaring under våren 2005. Syftet var att slå fast grundförutsätt- ningarna för att bättre möta behoven. Med psykisk sjukdom menas psykisk störning, psykiskt funktionshinder och neuropsykiatriskt funktionshinder.

Missbruk och samtidigt psykisk sjukdom – en programförklaring i tio punkter:

1.Öka medvetenheten.

2.Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt.

3.Erbjud lättillgänglig vård.

4.Alla ska ha makt över sitt eget liv.

5.Anpassa organisationer och verksamheter.

6.Prioritera personer med dubbel problematik.

217

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

7.Gemensam behovsanalys krävs.

8.Samordna insatserna.

9.Använd resurserna mer effektivt.

10.Insatserna måste bygga på gemensam grundsyn.

Detta enkla tiopunktsprogram har fått ett positivt mottagande, och personal ute i kommuner och landsting är medvetna om nödvän- digheten av att arbeta på detta sätt. De vill också att det ska finnas team och verksamheter som gemensamt möter behoven. Samtidigt är det i praktiken svårt att få arbetet att fungera och det behövs tydliga incitament och tydliga signaler från huvudmän och ledning för att förslaget ska bli verklighet.

Nationell psykiatrisamordning anser att alla kommuner och landsting tillsammans ska komma överens om hur insatserna till personer med samtidig psykisk sjukdom och missbruk ska fungera lokalt. Av överenskommelsen bör framgå hur ansvaret ska fördelas och hur man når riktiga prioriteringar och tillräcklig behovs- täckning. Nationell psykiatrisamordning anser att insatser till personer med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk ska ingå i de överenskommelser mellan kommun och landsting som föreslås i kapitel 14.

Personer med psykisk sjukdom och missbruk är inte en homo- gen grupp. Både typ av missbruk och typ av psykiatrisk proble- matik spelar roll liksom övriga personliga förutsättningar för den enskilde individen. Det behövs därför en många olika av lösningar och insatser. En del av personerna har kombinationer av problem som är särskilt svåra att hantera och hitta bra lösningar för. Exem- pel på detta är kombinationen av personlighetsstörning, missbruk och kriminalitet eller kombinationen psykossjukdom, missbruk och kriminalitet. Andra svåra situationer är när personen är hemlös, har ett aggressivt beteende när han eller hon är drogpåverkad eller när en person som har en allvarlig psykisk sjukdom söker hjälp akut och är kraftigt drogpåverkad.

För personer som har stora och komplexa vårdbehov behövs specialarrangemang. När det gäller personer som har missbruk, psykisk sjukdom och kriminalitet (dömda till fängelse eller frivård eller överlämnade till rättspsykiatrisk vård) har de ofta en problem- bild som gör att öppenvårdsinsatserna behöver skötas av rätts- psykiatrin, se kapitel 9. Personer med komplexa vårdbehov som till exempel psykossjukdomar och missbruk, som ofta även har kognitiva funktionshinder, har nytta av specialteam med en case

218

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

manager. Personen får hjälp med hela sin livssituation av teamet och den personliga kontakten med en case manager ger kontinuitet och någon som söker upp och medverkar till att personen behåller kontakten med vården. När en person har behov av flera olika vård- och stödgivare samtidigt bör vården och omsorgen ta ansvar för samordningen. I vissa fall räcker det med gemensamma planeringar och individuella planer. I andra fall kan personen behöva ett kontinuerligt personligt stöd från början i planeringsprocessen som kan samordna alla insatser, men också underlätta för personen att själv vara delaktig och påverka sin vård och stödsituation. För personer med t.ex. ADHD eller Asbergers syndrom funktions- hinder behövs team som har möjligheter att göra nödvändiga utredningar och kan ge anpassat stöd och medicinering.

På många platser i landet finns specialteam som ofta kallar sig DD-team (Dubbel diagnosteam) med inriktningen att ge inte- grerade insatser till personer med missbruk och psykisk sjukdom. Hittills har det oftast handlat om personer med ett psykiskt funk- tionshinder, psykossjukdom eller personlighetsstörningar. Erfaren- heterna visar att det finns behov av team med olika inriktning och specialkunskap.

Vården och omsorgen måste ha metoder och verksamheter som kan klara av att ta emot personer även med svårare problematik. I storstäderna kan detta lösas med specialiserade verksamheter, men i stora delar av Sverige behöver troligen flera kommuner gå samman och tillsammans med landstinget finna lösningar på läns- eller regionnivå.

4.8.3Ett gemensamt ansvarstagande måste garanteras

Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en ansvars- garanti för personer med missbruk och samtidigt psykisk sjuk- dom införs för att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer tillstånd i rimlig tid och föreslår att en utredning initieras för att utforma en sådan ansvarsgaranti.

Skäl för förslaget

Nationell psykiatrisamordning anser att utvecklingen hittills har gått för långsamt när det gäller att tillgodose behoven av samtidig hjälp för både missbruk och psykiska sjukdomar. Psykiatrisamord-

219

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

ningen delar slutsatserna i betänkandet om personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) att gemensamt ansvarstagande och gemensamma strategier mellan huvudmännen måste till. Kom- muner och landsting måste ta sina respektive ansvar och dessutom samordna sina insatser. Psykiatrisamordningen anser att lands- tinget har ett klart ansvar enligt HSL att erbjuda medicinska vårdinsatser, och det gäller även när en person är påverkad. De delar i missbruksvården som är av medicinsk karaktär är lands- tingets ansvar. Kommunen å andra sidan har ansvar för sociala in- satser även när en person har en allvarlig psykisk sjukdom eller ett funktionshinder och insatserna måste anpassas efter de särskilda behov som detta skapar.

För personer med en sammansatt problematik med missbruk och psykiska problem måste insatserna integreras och dagens situation då vård uteblir på grund av oklarheter om vem som har ansvaret är helt oacceptabelt. Om inte situationen snabbt förändras behövs kraftfulla åtgärder för att påskynda utvecklingen. Nationell psykiatrisamordning har övervägt möjligheten att skapa en särskild garanti inom området som skulle tillförsäkra personer med psykisk sjukdom och missbruk adekvat vård och stöd. Förslaget har likheter med den behandlingsgaranti som föreslås i utredningen om personer med tungt missbruk (SOU 2005: 82) men innefattar också landstingens insatser.

Skälet för en särskild garanti är dels att flera olika huvudmän är inblandade och dels att den multiproblematik som personer med samtidigt missbruk och psykisk sjukdom har leder till att vård- och omsorgsapparaten har svårt att tillgodose deras behov. Personer med psykisk sjukdom och missbruk hör till de mest utsatta i vårt samhälle och ett speciellt skyddsnät måste finnas för att garantera dem den vård och det stöd de behöver. En modell för en sådan ansvarsgaranti beskrivs nedan och Psykiatrisamordningen föreslår att en utredning initieras med uppdrag att undersöka möjligheterna att skapa en ansvarsgaranti.

Ansvarsgaranti för personer med psykisk sjukdom och missbruk

Målgruppen är personer med psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder, neuropsykiatriskt funktionshinder med ett samtidigt missbruk eller beroende eller en riskfylld konsumtion av alkohol eller droger. Graden av riskfylldhet måste sättas i

220

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

relation till den ökade känslighet dessa personer har för att reagera negativt på droger.

Målet med garantin är att personer med psykisk sjukdom och missbruk ska få sitt behov av såväl behandling för missbruket, behandling av den psykiska sjukdomen/störningen som socialt stöd och omsorg tillgodosett. För att uppnå detta behöver ett antal delmål uppfyllas:

1.Personerna ska identifieras så tidigt som möjligt.

2.En individuell plan ska upprättas som innehåller alla olika behovsområden. Patient- och klientansvarig personal ska utses och vid behov en Case manager.

3.Nödvändiga utredningar ska göras.

4.Behandling och socialt stöd ges.

5.Uppföljning.

Genomförandet av garantin bygger på att vissa uppdrag är gemen- samma och att andra insatser är ett tydligt ansvar för den ena eller andra huvudmannen. Både kommun och landsting har ansvar för att i sin verksamhet ha system för att identifiera missbruksproblem och psykisk sjukdom samt att ta emot aktualisering från andra aktörer som försäkringskassa, polis, kriminalvård.

Planering inom en vecka – första garantitiden

Den verksamhet inom kommun eller landsting som identifierar en klient med psykisk sjukdom och missbruk eller annat hjälpbehov ska se till att en planering startar inom en vecka. Aktuell verk- samhet inom såväl kommun som landsting ska delta i planeringen. Den individuella planen ska innehålla vilka insatser som är nöd- vändiga, vem som ansvarar för dem samt namn på de patient- ansvariga från landstinget och kommunen. Vid behov av intensiva samordnade insatser ska en case manager utses. Namn på ansvarig handläggare och en patientansvarig läkare ska kunna anges inom en vecka. Utifrån planeringen ska de nödvändiga medicinska och sociala utredningarna göras av respektive huvudman.

221

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Behandling inom en månad – andra garantitiden

Behandling ska påbörjas inom trettio dagar, om det inte finns något akut behov. Då ska insatserna givetvis ges omgående. Val av behandling utgår från utredningen och den helhetsbild som är grunden för planeringen. Det skilda behovet kan innebära följande olika åtgärder:

•Behandling vid ett specialteam för missbruk och samtidig psykisk sjukdom (DD-team).

•Behandling för den psykiska sjukdomen i landstinget och behandling för missbruket i landstingets och/eller kommunens missbruksbehandling med gemensam planering.

•Slutenvård i landstinget för abstinensbehandling eller behand- ling av psykiatriska tillståndet.

•Behandlingshem.

Om landstinget inte kan fullgöra sitt utrednings- eller behandlings- ansvar kan en förstärkt (utredning och behandling påbörjad inom en månad) vårdgaranti av den typ som finns i dag träda in. Det skulle innebära att om landstinget inte kan erbjuda den utredning eller behandling som planerats i den individuella planen ska patienten erbjudas vård i något annat landsting eller hos en privat vårdgivare. Om kommunen inte kan erbjuda den utredning, be- handling eller stöd som är kommunens ansvar och som planerats i den individuella planen ska kommunen vara skyldiga att se till att den utförs hos någon annan vård- eller stödgivare och stå för kost- naden. Gemensam uppföljning och utvärdering ska göras efter ett individuellt uppgjort schema i den individuella planen.

För att detta ska fungera måste det finnas lokala överenskom- melser mellan kommun och landsting där det tydligt framgår vilka som har mandat att i samband med planeringen komma överens om vilka insatser som kommunen respektive landstinget är ansvariga för. Dessutom måste det finnas regler för hur oenigheter ska lösas. Utgångspunkten ska vara att behoven hos patienten eller klienten ska styra.

En ansvarsgaranti av detta slag kan verka kostnadsdrivande, men eftersom det generellt handlar om personer med stora problem så är vård- och stödinsatser ofta mycket stora även i ett mindre välfungerande system. Däremot kommer insatserna till stånd i ett senare läge, då det ofta handlar om tvångsvård i psykiatrin eller enligt LVM.

222

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Nationell psykiatrisamordning föreslår att en utredning initieras som får i uppdrag att utforma en ansvarsgaranti för personer med missbruk och samtidig psykisk sjukdom med syfte att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer till stånd i rimlig tid.

4.8.4En förbättrad missbruksvård måste komma till stånd

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning föreslår att rege- ringen initierar en översyn av vilka medel som fördelas för vård till personer med missbruk till kommuner, landsting, SiS och kriminalvård och att Statskontoret får i uppdrag att föreslå en modell för hur de medel som staten redan avsätter inom sektorn kan användas mer effektivt och mera långsiktigt.

Skäl för bedömningen

Som har beskrivits ovan har samarbetet kring människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder som samtidigt missbrukar länge präglats av bristande samarbete och insatser av generellt låg kvalitet. Åtgärder för att komma tillrätta med detta har diskuterat under årtionden. Principiellt är alla överens om att samverkan och integrerade insatser behövs men de kommer inte till stånd. Det kan därför finnas skäl att överväga om den nuvarande fördelningen av de berörda huvudmännens ansvar behöver för- ändras. Diskussionen om ansvar och huvudmannaskap när det gäller insatser till personer som har en psykisk sjukdom och sam- tidigt missbrukar kan inte föras separat utan framställningen nedan gäller hela missbruksvården.

Nationell psykiatrisamordning anser att om en förändring inte kommer till stånd via samverkan mellan huvudmännen bör en över- syn av den nuvarande ordningen när det gäller ansvar och huvud- mannaskap för missbruksbehandling övervägas samt vid behov förändringar föreslås. Det finns skäl att se på den förändringen som har skett i Norge. Där har den statliga sjukhusvården övertagit ansvaret för behandling av missbruks- och beroendeproblematik. Kommunerna har kvar ansvaret för boende och sysselsättning och ska också tillhandahålla koordinatorer. Också en eventuell ny modell i Sverige måste utformas så att personer som missbrukar

223

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

både ges en evidensbaserad behandling och ett adekvat socialt stöd utifrån ett helhetsperspektiv.

Även om en översyn av ansvarsfördelning inte görs bör regeringen formulera en långsiktig strategi för statens satsningar inom missbruksvården. Ett statligt ansvarstagande för delar av finansieringen av missbrukarvården har efterlysts både av Utred- ningen av tillsynen inom socialtjänsten (SOU 2006:57) och av Utredningen om en vårdöverenskommelse inom missbrukarvården (SOU 2005:82). De senaste åren har staten tillfört betydande sum- mor till landstingens, kommunernas och kriminalvårdens miss- bruksvård. Satsningarna har dock skett som punktinsatser av till- fällig karaktär. Nationell psykiatrisamordning delar utredningarnas uppfattning att staten även fortsättningsvis genom resurstillskott behöver säkra innehåll och kvalitet inom sektorn. Psykiatri- samordningen vill särskilt understryka vikten av att stödet utfor- mas på ett långsiktigt och sammanhållet sätt.

Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen initierar en översyn av vilka pengar som fördelas för vård till personer med missbruk till kommuner, landsting, SiS och kriminalvård och att Statskontoret får i uppdrag att föreslå en modell för hur man mer effektivt och långsiktigt kan använda de pengar som staten redan avsätter inom sektorn.

4.9Personer med stora och omfattande problem

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommu- ner och landsting bör utveckla lokalt anpassade verksamhets- former som effektivt kan möta behoven hos personer med stora och komplexa vård- och stödbehov.

Skäl för bedömningen

I alla kommuner och landsting ska det finnas beredskap att till- godose behoven av insatser till personer med komplicerad proble- matik. Vid varje given tidpunkt finns det alltid ett mindre antal personer som har en komplicerad problematik. Det är dock inte alltid samma människor som har dessa behov över en längre tid. Många tillstånd förändrar karaktär under livet, människor försäm- ras och återhämtar sig. Behoven kan minska när stöd och insatser

224

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

arrangerats så att åtgärderna effektivt kompenserar funktionsned- sättningen. Det finns psykiska sjukdomar och tillstånd som inte ens med dagens bästa kunskap och alla tänkbara insatser går att förbättra. Precis som inom andra medicinska områden finns det en liten del av de psykiatriska sjukdomstillstånden som har en elakartad utveckling. Det finns en liten grupp, olika stor för olika diagnoser, som med dagens kunskap har en dålig prognos oavsett vilken vård de får. Personer med denna typ av elakartade sjukdoms- tillstånd har givetvis rätt att få ett omhändertagande som är anpassat efter deras behov, och som gör att de kan leva med så hög livskvalitet som möjligt. Nationell psykiatrisamordning menar att samhället ska anpassa sina insatser så att även personer med en svår och långvarig sjukdomsbild med uttalade besvär i form av till exempel svår ångest, aggressivitet, oförutsägbart beteende, och styrande röster kan få speciell omvårdnad och insatser som är anpassade efter behoven.

Det finns också tillstånd och störningar, som vissa personlig- hetsstörningar, där det saknas effektiva behandlingsmetoder. Personerna med dessa tillstånd kan ofta ha svåra besvär och uppleva ett stort lidande. I de flesta fall går det ändå att hitta insatser som kan lindra följderna och genom stöd till personen själv och de anhöriga kan erbjuda viss avlastning.

Oavsett om det är personer med sjukdom som inte svarar på behandling, symtom som innebär utagerande beteende, eller om det gäller personer med komplicerande missbruk så måste vården kunna erbjuda om inte bot, så i alla fall tröst och lindring. Ingen ifrågasätter att en person med en obotlig cancer ska få palliativ vård. En person med ms (multipel skleros) eller annan neurologisk sjukdom med skov som inte svarar på behandling skulle knappast anses som avslutade från landstingets sida. Det finns en tendens inom specialistpsykiatrin att dra sig tillbaka och låta kommunen ta hela ansvaret för de allra mest funktionshindrade och sjukdoms- drabbade personerna med motiveringen att man inte har mer be- handling att ge. Även om behandlingsinsatserna för tillfället är uttömda ska specialistpsykiatrin finnas med och stödja kommunens hälso- och sjukvårdsinsatser och sociala stöd.

Nationell psykiatrisamordning har initierat ett utvecklings- projekt som beviljats pengar av Socialstyrelsen inom ramen för utvecklingsmedlen (se bilaga 3). Projektets uppdrag är att kartlägga situationen för personer med komplicerade vård- och omsorgs- behov, ge en bild av omfattning, mönster i behovsbilden och visa

225

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

goda exempel och förslag på lösningar. En preliminär rapport mitt i projektet visar att antalet handlar om ett par tusen personer i hela landet, fler män än kvinnor. Resultaten bygger på data från Göte- borg och några mindre kommuner. Storleksordningen överens- stämmer med uppgifter från Socialstyrelsen som i en kartläggning 1998 uppskattade antalet personer med utagerande och aggressivt beteende och stort behov av stöd och service till drygt 1 400 per- soner (Socialstyrelsen 1998). Projektet rapporterar att följande områden är de största svårigheterna i arbetet med denna målgrupp:

1.Det saknas boenden som fungerar och många kommuner har inte tillräckliga resurser. Fungerande boenden för personer med stora och sammansatta behov kännetecknas bland annat av:

•Långtgående individuella anpassningar för varje person.

•Fysisk miljö som tillåter ensamhet och gemenskap i trygg- het.

•Hög personaltäthet, tillgång till personal nattetid.

•Kontinuitet i relationer mellan de boende och boende- stödspersonalen.

•Kompetent personal med lämplig utbildning för att arbeta med gruppen.

2.Bristfällig matchning mellan länssjukvårdens och kommunens organisationer:

•Korsande indelningsgrunder och upptagningsområden gör att det saknas naturliga gränssnitt mellan de berörda verk- samheterna, en mottagning inom psykiatrin kan ha olika stadsdelar eller kommuner att arbeta mot.

•En kommun eller stadsdelsförvaltning kan ha ett stort antal sjukvårdsenheter att samarbeta med eftersom de är sub- specialiserade

3.Det saknas relevanta instrument för bedömning och kunskaps- överföring och de befintliga instrumenten används inte i den utsträckning som de borde.

Detta kan medföra:

•Oklar eller felaktig diagnos vilket kan vara orsaken till bristande behandlingsresultat.

•Svårigheter att genomföra neuropsykologiska och neuro- psykiatriska utredningar med gängse metoder eftersom per-

226

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

sonerna inte kan anpassa sig till testsituationen. Ytterligare metodutveckling och forskning behövs.

•Att individkännedomen som ofta är knuten till viss per- sonal och förloras när personen byter vård eller boende.

Problem i omhändertagandet som lyfts fram är avsaknad av den grundläggande trygghet som är nödvändigt för att patienter och klienter ska må så bra som möjligt. Många har erfarenhet av en lång rad boenden och vårdenheter, och av att flyttas runt för att hitta något som fungerar bättre. Många boenden och verksamheter är nämligen anpassade för en viss nivå av funktion och om personen försämras eller förbättrar sin funktionsförmåga blir de förflyttade. För ställningstaganden och diskussion om detta tema hänvisas till kapitel 5 om boende- och fritidfrågor.

Vissa spänningar mellan landstingets psykiatri och kommunens verksamheter kan märkas i synen på personer med psykiskt funk- tionshinder eftersom man uppfattar sig stå för olika ideologier. Det kan också finnas svårigheter hos individerna själva som oförmåga eller ovilja att ta nödvändig kontakt med vård- och stödgivare. Andra svårigheter hör ihop med den nedsatta funktionen, som svårigheter att lösa problem, ställa om till nya förutsättningar, planera och att komma ihåg överenskommelser. Många gånger kan inte vården ge det täta stöd som skulle behövas. Det är viktigt att notera att personerna också är sinsemellan olika. Det är en hete- rogen grupp som kräver långtgående individualiserade lösningar vilket ofta brister. Trots att personerna på grund av sin problematik kan ha nedsatt förmåga till uthållighet, helhetsperspektiv och ana- lys av konsekvenser av olika val lämnas de att själva samordna sin vård.

Nationell psykiatrisamordning anser att slutsatserna blir att per- soner med stora och sammansatta behov kräver gemensamma lösningar mellan kommuner och landsting, där olika insatser inte- greras. Beteendeproblem, oro, ökade symtom som ångest, röster med mera ska kunna hanteras på plats med de insatser från kommun och specialistpsykiatrin som behövs för att tillgodose individens behov.

Det finns beprövade och vetenskapligt utvärderade modeller för gemensamma arbetssätt som är utvecklade just för att möta be- hoven hos personer med sammansatt problematik. ACT (Assertiv Community Treatment) är benämningen på samhällsbaserade be- handlings- och rehabiliteringsprogram vilka började utvecklas

227

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

redan under 1970-talet och riktar sig framförallt till långtidssjuka personer med högt utnyttjande av psykiatrisk slutenvård. Enligt de senare modifierade ACT-modellerna arbetar man i tvärdisciplinära team som genomför insatserna i patientens närmiljö i stället för på en mottagning eller institution. En så kallad case manager, som har ett speciellt ansvar för just den patienten eller klienten, har en central roll i planering, utförande och samordning av vård- och stödinsatser till personen. Modellerna har modifierats och prövats med framgång i olika delar av världen. Följande komponenter har framförts som viktiga:

•Insatserna genomförs huvudsakligen i personernas egna miljöer.

•Verksamheten är uppsökande, och har hög tillgänglighet för krisstöd, helst dygnet runt.

•Verksamheten har en hög intensitet och kan erbjuda insatser efter behov.

•Det finns hög kontinuitet i verksamheten.

•Verksamheten är teambaserad och personalgruppen är multi- disciplinär och tillgången till minst en psykiater och en sjuk- sköterska ingår.

•Arbetet genomförs tillsammans med eller i nära samarbete med personens eget stödsystem som familj, vänner, arbetsgivare, hyresvärd och andra vård- och stödinsatser.

•Varje case manager har ett bestämt antal klienter (cirka tio per- soner).

Den personlige samordnaren (case managern) ansvarar för plane- ring, säkerställer kontinuitet och ser till att personen får de vård- och stödinsatser som behövs. Han eller hon ska också se till att det praktiska livet fungerar och uppmuntra det naturliga nätverkets medverkan.

Arbetssättet med case manager och samhällsbaserade team inne- bär att patienten eller klienten garanteras en sammanhållen vård och omsorg som motsvarar de individuella behoven och täcker många av personens livsområden. Detta uppnås genom ett arbets- sätt där en person själv ansvarar för att patienten eller klienten får de vårdinsatser han eller hon behöver, genom att själv utföra dem eller se till att någon annan gör det. Utöver behandling och om- vårdnadsinsatser medverkar också case managern till att vardags- livet fungerar, det vill säga tar ansvar för att personen har ett

228

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

fungerande boende, klarar sin ekonomi, deklarerar, kommer i väg och röstar, kan upprätthålla viktiga relationer och ha arbete eller sysselsättning och en bra fritid. För att bli tillräckligt kraftfull måste case managern dock finnas inom ramen för de samhälls- baserade team som arbetar över huvudmannagränserna med både sociala och psykiatriska insatser. Genom att kommuner och lands- ting samarbetar kring personer med stora och omfattande behov, i mer eller mindre formaliserade team, kan en motsvarighet till ACT skapas även i Sverige. Detta kan säkra kontinuitet och det multi- disciplinära innehållet i teamen.

Nationell psykiatrisamordning har tagit initiativ till ett större utbildnings- och implementeringsprojekt för att ett tiotal kommu- ner och landsting samtidigt ska införa ett gemensamt arbetssätt med case manager. Regeringen beslutade under 2006 om detta projekt i särskild ordning (S2006/1995HS).

Fortsättningsvis är det av stor vikt att landsting och kommuner uppmärksammar personer med stora och komplexa vårdbehov och finner gemensamma lösningar, bl.a. på det sätt som exemplifieras ovan. Gruppen behöver därför uppmärksammas i de överens- kommelser som Psykiatrisamordningen anser att landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå (kapitel 14).

4.10Utvecklingsstörning och psykisk sjukdom

Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att lands- tingen bör ha en verksamhet som är tillräckligt kvalificerad och speciellt anpassad för att utreda och behandla psykisk sjukdom hos vuxna med utvecklingsstörning.

Skäl för bedömningen

Förekomsten av psykisk sjukdom är förhöjd bland personer med utvecklingsstörning och brukar anges till cirka 30 procent men kan vid vissa tillstånd vara högre. Den avvikelse i hjärnan som är orsaken till utvecklingsstörningen kan ge en ökad risk för psykisk sjukdom. En person med utvecklingsstörning utsätts ofta för stora påfrestningar. Svårigheter att hantera livet, förstå samhället, känslan av att vara annorlunda, liksom att behöva ta emot hjälp och

229

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

anpassa sig efter vård och service rutiner innebär stora sociala påfrestningar.

Kunskap och erfarenhet av att möta personer med utvecklings- störning är ofta inte tillräckligt utvecklad i primärvård och psykiatri. Det är svårare att diagnosticera psykisk sjukdom hos personer med utvecklingsstörning. De ordinarie diagnosverktygen är svåra att använda då personen har svårt att kommunicera. Symtombilden kan också vara helt annorlunda hos en person med utvecklingsstörning och personens grundläge när han eller hon mår bra kan skilja sig från det som annars anses som normalt. Även behandlingen behöver anpassas då reaktionerna på läkemedel och andra behandlingar kan skilja sig från de förväntade. En del av de beteendestörningar som varit svårhanterade har visat sig bero på för höga förväntningar och ett icke ändamålsenligt bemötande på grund av att man inte har diagnostiserat komplicerande tillstånd som samtidig förekomst av autism eller psykisk sjukdom. I vissa fall kan felaktig medicinering förvärra oro och beteendestörningar. Om det inte finns anpassade öppenvårdsresurser kommer ofta dessa personer till psykiatrin i ett sent skede när situationen är akut och det krävs inläggning. För många blir själva miljöbytet och avbrottet in de vanliga rutinerna en ökad påfrestning och tillståndet försämras ytterligare i samband med inläggningen.

Väsentligt för ett gott omhändertagande för denna grupp är:

•Insatser i tidigt skede vilket kräver lättillgängliga insatser.

•Tillräckligt med tid vid varje besök.

•Besök och behandling i personens ordinarie miljö

•Intensivt samarbete med de personer som känner patienten, an- höriga, personal i boende och daglig sysselsättning assistenter osv. Utbyte av information och praktisk handledning.

•Kontinuitet i behandling och uppföljning.

•Kunskap om funktionshindret och om kommunikation och bemötande.

Det finns idag ett antal exempel på specialverksamheter för personer med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom på flera platser i landet. Ett av de riktade projekten som initierats av psykiatrisamordningen handlar om att utveckla metoder för öppen- vårdsinsatser inom detta område och innebär ett samarbete mellan verksamheter i Lund, Uppsala, Örebro och Linköping samt IMS, Socialstyrelsen se bilaga 3.

230

SOU 2006:100

Vård, stöd och service

Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen inom om- rådet utvecklingsstörning och psykisk sjukdom måste öka och forskning och utvecklingsarbete är angeläget. Landsting och kom- muner bör tillse att det finns verksamheter med tillräcklig kompe- tens och dimensionering för att möta dessa behov.

4.11Äldre och psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa finns med under hela människans liv men förut- sättningarna förändras under livet liksom våra möjligheter att möta och hantera livet förändras. Psykiatriska tillstånd får olika kon- sekvenser i olika åldrar och faser livet i livet. I samband med åldran- det ökar risken för psykisk ohälsa samtidigt som vårdens insatser att möta psykisk ohälsa är sämre för äldre. Den demografisk utvecklingen medför att allt fler personer som blir allt äldre. Psykisk ohälsa hos äldre bör därför särskilt uppmärksammas.

4.11.1Fler äldre och förändrade behov

Drygt 17 procent eller 1,5 miljoner av Sveriges befolkning är idag 65 år eller äldre. Antalet personer över 80 år kommer att öka till cirka 750 000 mellan åren 2020 och 2035 och av dessa kommer 70 procent att vara kvinnor.

Medelivslängden är idag cirka 83 år för kvinnor och 78 år för män. Statistiska centralbyrån (SCB ) bedömer i sin prognos för de närmaste 50 åren att både män och kvinnor kommer att öka sin medellivslängd med cirka 5 år. Det som demografiskt skiljer äldre- fasen från andra livsfaser är den ökade dödligheten. Vid 50 år är risken att dö det närmaste året 1 på 400. Vid 65 år har den stigit till 1 på 100, vid 70 till 1 på 33 och när man är 85 år är risken att dö det närmaste året 1 på 10. Den stigande dödligheten med stigande ålder betyder också att skröpligheten ökar. och risken att ha någon typ av sjukdom eller funktionsnedsättning ökar med åldern.

Den minskade dödligheten är inte enbart som ett problem med ett stort antal äldre som behöver tas om hand. Det kommer att finnas ett ökande antal pigga och produktiva 70 80 åringar och det är färre som drabbas av att en närstående dör när man själv är i aktiv ålder osv. I och med att kvinnor lever längre än men har vi dubbelt så många kvinnor som män i åldersgruppen 80 och äldre.

231

Vård, stöd och service

SOU 2006:100

Kvinnor är i högre grad än män beroende av samhällets omsorg. Kvinnorna är i majoritet både som brukare 70 procent av omsorg och som anhörigvårdare, 70 procent. Skillnaden mellan könen beror främst på att kvinnor i högre utsträckning är ensamstående. Majoriteten av kvinnor är ensamboende i slutet av sitt liv medan männen oftast är sammanboende livet ut. Det beror på att män är äldre än kvinnan i förhållandet och att män dör tidigare. I Social- styrelsens rapport Jämställd socialtjänst? – ett könsperspektiv på socialtjänsten framgår att äldreomsorgen är dåligt anpassad till kvinnors behov och önskemål (Socialstyrelsen 2004e).

Antalet personer över 65 år som bor i särskilt boende har minskat medan antalet personer som får hemtjänst i ordinärt boende ökar. De som bor i särskilda boenden är allt oftare personer med demenssjukdom eller personer med omfattande omvårdnads- behov. En ökande andel av de äldre är födda utanför Sverige 10 procent av de över 65 år. 80 procent av alla i Sverige dör efter en lång tids sjukdom och endast få dör hastigt. Kvinnor har en längre period i livet med sjukdom och funktionsnedsättning än män.

4.11.2Förekomst av psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är vanligt hos äldre. För vissa psykiatriska tillstånd som depression ökar risken att insjukna med stigande ålder. Risken att drabbas av en depression är fyra gånger större efter 65 år Depression är den vanligaste orsaken till psykisk ohälsa hos äldre men även ångesttillstånd och olika typer av psykoser förekommer. För