9Missbruk och
9.1Inledning
Detta kapitel tar bland annat upp frågan om missbruk och LVM- vård ur ett genusperspektiv. Manligt och kvinnligt bruk och missbruk belyses i form av könsmässiga likheter och skillnader samt synen på ”den missbrukande kvinnan”. Vidare behandlas frågan om gravida kvinnor och tvångsvård utifrån den diskussion som har förevarit allt sedan LVM:s ikraftträdande. Sistnämnda fråga har dels tagits upp av enskilda kommuners socialtjänst och länsrätter i samband med utredningens intervjuer med företrädare för dessa myndigheter, dels i motioner som väckts i riksdagen sedan framför allt andra hälften av
9.2Manligt och kvinnligt bruk och missbruk: konsumtionsmönster och behandlingsinsatser
9.2.1Alkoholkonsumtion
Män och kvinnors alkoholkonsumtion skiljer sig åt i alla länder och kulturer: allmänt sett har män en högre konsumtion – och den är dessutom mer accepterad och legitim. I en artikel med den talande
1 Exempelvis väckte Marita Aronson (fp) vid riksmötet 2002/03 en motion (2002/03:So286) där hon yrkar att riksdagen skall göra ett tillkännagivande om ”inrättande av en lag om tvångsvård för gravida kvinnor”. Motionen har vid tidpunkten för överlämnandet av LVM- utredningens betänkande ännu inte behandlats av socialutskottet. Vid innevarande riksmöte har Aronson återkommit med en i princip likalydande motion (2003/04:So509).
235
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
titeln Rus – ett manligt privilegium? återger Näsholm (1997) ett uttalande av romaren Aelianus: ”En kvinna som älskar att dricka är ett monstrum och ett ännu ohyggligare vidunder är den kvinna som berusar sig”.
Olika förklaringsmodeller har presenterats,2 men ingen har enligt Jacobsson (2003) lyckats presentera ”en hållbar teori som tillfredsställande förklarar orsaken till varför kvinnor generellt dricker mindre alkohol än män, därmed kan man säga att könsskillnaden i alkoholkonsumtionen fortfarande är oförklarade”.
Den totala alkoholkonsumtionen (uttryckt i 100 % alkohol) har ökat från 8,0 till 9,9 liter per invånare (15 år och äldre) mellan åren 1996 och 2002 (Leifman & Gustafsson 2003, Leifman 2003). Ökningen kan framför allt förklaras med ett ökat antal konsumtionstillfällen, både när det gäller män och kvinnor. Forskarna Margaretha Järvinen och Hildigunnur Olafsdóttir (1984) konstruerade för 20 år sedan en typologi över nordiska kvinnors dryckesmönster. Att kvinnor dricker oftare och mer – vinet hade dessförinnan inte någon särställning som ”kvinnodryck” – benämndes ”det nya feminina dryckesmönstret”, medan man menade att en del kvinnor i stället anammat ”det maskulina dryckesmönstret”. Kvinnor i denna senare kategori dricker inte oftare men större mängder per gång.
”Den dramatiska förändringen i kvinnors alkoholkonsumtion och konsumtionsmönster”, konstaterade Alkoholpolitiska kommissionen i ett av sina delbetänkanden, ”ligger framför allt i att kvinnor dricker alkohol – även i vardagliga sammanhang” (SOU 1994:28 s. 32). Kulturella normer, lagar och sanktioner begränsade tidigare kvinnors alkoholkonsumtion (Melin & Näsholm 1998). Då – ”i det borgerliga ideal, som blev mönsterbildande i början av
2Se exempelvis Milton (1994): I Backanternas fotspår. Utdrag ur Miltons rapport återges som bilaga 5 i Alkoholpolitiska kommissionens delbetänkande Kvinnor och alkohol (SOU 1994:28).
3Gifta kvinnor och tjänstekvinnor av lägre rang hade inte rätt att inneha egen motbok, då ”dessa ansågs redan tillhöra ett hushåll där någon hade rätten att inköpa spritdrycker” (Helling 1987, s. 123). Ensamstående kvinnor ”med god vandel” kunde dock efter ansökan få inköpsrätt, men med avsevärt lägre tilldelning än män (SOU 1994:28 s. 31 samt Christina Anderssons underlagsrapport, bilaga 3 till sistnämnda betänkande).
236
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
setts som en emancipatorisk strategi (ibid., s. 32). Men detta innebär inte att synsättet på ”den missbrukande kvinnan” i grunden har förändrats (se vidare avsnitt 9.2.4).
Kvinnors självrapporterade konsumtion har ökat signifikant mellan 1990 och 1998. Mot den bakgrunden förs det både i Sverige och internationellt en diskussion om den s.k. konvergenshypotesen enligt vilken mäns och kvinnors konsumtionsvanor håller på att utjämnas (Spak 2003). I Sverige är livstidsprevalensen för alkoholism, dvs. andelen som någon gång under livet blir alkoholberoende,
Både män och kvinnor dricker mest i början av
För männen ligger konsumtionen sedan kvar på ungefär samma nivå för att därefter med början i
Att sociala förväntningar och rollbeteenden varierar mellan olika åldersgrupper kan, enligt Leifman och Gustafsson (2003), förklara både det faktum att konsumtionen i stort sett minskar i takt med ökad ålder efter den höga nivån i
237
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
att den relativt låga alkoholkonsumtionen bland kvinnor i
Andelen storkonsumenter bland män och kvinnor varierar betydligt mellan å ena sidan landets tre största städer (Stockholm, Göteborg och Malmö) och å andra sidan landet i övrigt, vilket åskådliggörs i tabell 9:1 som baseras på en undersökning omfattande 5 600 individer som SCB genomförde våren 2002. Man kan på goda grunder anta, menar Fredrik Spak (2003, s. 296), ”att personerna med de högsta intagen av alkohol är de som står för en stor del av ökningen av vårdbehov för alkoholrelaterade problem de senaste två åren”.
Tabell 9:1. Andel storkonsumenter i storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö och utanför storstäderna för män respektive kvinnor.
| Storkonsumtion | Storstäder | Ej storstäder | Totalt | |
| Män | 30 g/dag (ca 3fl vin/vecka | |||
| eller 67 cl sprit/vecka) | 11 % | 5 % | 6 % | |
| Kv. | 20 g/dag (ca 2 fl vin/vecka | |||
| eller 44 cl sprit/vecka) | 4 % | 2 % | 2 % | |
Anmärkning: Uppgifterna bygger på en undersökning genomförd av SCB år 2002 på uppdrag av SoRAD. Datainsamlingen genomfördes via telefonintervjuer till ett riksrepresentativt urval av den svenska vuxna befolkningen i åldrarna
Dryckesmönstret i staden skiljer sig från landsbygdens och den yrkesarbetande, högutbildade kvinnans dryckesmönster skiljer sig från mönstret hos den arbetslösa eller
238
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
sidan hög urbaniseringsgrad och å andra sidan en ökad alkoholkonsumtion.
9.2.2Tungt narkotikamissbruk
Som narkotikamissbruk klassificeras i Sverige allt icke medicinskt bruk av narkotika. Siv Byqvist har i sin avhandling Svenska narkotikamissbrukande kvinnor och män (1997) visat att för dessa var tiden från debut till regelbundet bruk (> 2 dagar i veckan) för 54 procent av kvinnorna och 53 procent av männen högst ett år; i genomsnitt 1,3 år för kvinnor och 1,8 år för män. Byqvists studie ger stöd för antagandet att narkotikamissbrukande kvinnor har en kortare introduktionsperiod och snabbare övergång till ett tungt missbruk4 (ibid., s. 75ff.). Kvinnors andel av narkotikarelaterade dödsfall minskade under
Beträffande det tunga narkotikamissbruket har andelen kvinnor varit relativt konstant
Blomqvist (2002) har i sin studie om människors väg ut ur etablerat narkotikamissbruk konstaterat, att mäns och kvinnors erfarenheter från det aktiva missbruket skiljde sig markant åt i vissa avseenden. Kvinnorna använde i högre utsträckning än män droger för att dämpa ”oönskade känslor” och som ”ett ’skydd’ mot en
4Definieras som ”injicerat någon gång under senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk under senaste fyra veckorna”. (Se vidare kapitel 2).
5
239
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
verklighet de med tiden haft allt svårare att stå ut med” (s. 207).6 Kvinnorna hade också i större utsträckning varit utsatta för våld och ”kontrollerade” av de män som de hade sammanbott med.
Etnologen Annette Rosengren förmedlar i sin bok Mellan ilska och hopp (2003) delvis en motbild mot den gängse uppfattningen om drogberoende och tillika hemlösa kvinnor. Rosengren lyfter fram dessa kvinnors överlevnadskompetens, stolthet och integritet, men också deras ilska och förtvivlan utifrån samhällets oförmåga att ge dem stöd och hjälp på deras egna villkor.
9.2.3Behandlingsinsatser och vändpunkter
I en tvärsnittsräkning som Socialstyrelsen gjorde i april 20017 var totalt 20 200 personer, varav 31 procent kvinnor, föremål för någon form av missbrukarvård. Drygt en tredjedel (34 procent) av de svarande enheterna uppgav att de hade särskild behandlingsverksamhet för kvinnor (Socialstyrelsen 2002d). Kvinnornas andel var något högre i öppenvård än i olika slutenvårdsformer. Av intagna på
När det gäller tänkbara och faktiska ”vändpunkter” som gör att människor med ett aktivt missbruk trots allt upphör med detta, redovisar Jan Blomqvist (2002) en viktig skillnad mellan mäns och kvinnors erfarenheter: Män nämner framför allt ”yttre” skäl och anför de egna barnen i betydligt mindre utsträckning än kvinnor.
Flertalet av de kvinnliga ’självläkarna’ relaterar direkt sitt beslut att sluta med droger till en graviditet eller till en känsla att ha svikit och en vilja att ta ansvar för sina barn. Bland de kvinnor som sökt behandling är ett framträdande skäl en önskan att återfå vårdnaden om egna barn som omhändertagits. (ibid., s. 208)
Samma resultat redovisade Johnsson och Fridell (1999) några år tidigare utifrån intervjuer med narkomaner som hade gjort självmordsförsök. Några av de intervjuade männen nämnde barnen som
6Olika feministiska studier som Lander (2003) hänvisar till pekar i samma riktning, dvs. drogbruket som en form av självmedicinering för att ”stå ut med livet som kvinna” (s. 78).
7Socialstyrelsen (2002d): Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 2 april 2001 (IKB 2001). Motsvarande mätning gjordes den 30 mars 1999 (IKB 1999); se vidare Holmberg (2001).
8SiS: SiS årliga statistik 2002. Vissa av
240
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
viktiga delar i deras liv, men barnen hade ändå ingen avgörande betydelse för männens beslut att upphöra med missbruket.
En viktig slutsats är därför, konstaterar Mats Fridell (2002), att kvinnor i olika skeden av sitt aktiva missbruk är mer mottagliga för behandling än vad de annars skulle ha varit. I en studie av personer med narkotikamissbruk som gjort självmordsförsök konstateras likaså att ”en faktor av stor betydelse” för kvinnorna är moderskapet ”som öppnar vägen till en ny identitet, en känslomässigt viktig relation och upplevelsen av att vara som andra kvinnor” (Johnsson & Fridell 1999, s. 47). Barnet kan bli den drivkraft som får dem att bryta missbruket, skapa struktur i livet och börja blicka framåt. Men – för de kvinnor som inte klarar av att bryta sitt aktiva missbruk kan socialtjänstens omhändertagande av deras barn bli ”ytterligare ett stigma”, ett synbart bevis på att de inte duger i rollen som mödrar (ibid, s. 47).
9.2.4”Den missbrukande kvinnan” ur ett genusperspektiv
Föreställningen om missbruk och personer med missbruksproblem påverkas av samhällets normer och värderingar i vid bemärkelse.9 Ingrid Lander (2003) menar för sin del att bilden av ”den narkotikamissbrukande kvinnan” skapas och återskapas utifrån avvikelse- och genuskonstruktioner vilka är ett resultat av dels föreställningar om hur en kvinna är, skall och bör vara, dels föreställningen om normalitet och avvikelse. Förväntningarna kring den goda kvinnan formar synen på den dåliga kvinnan och vice versa. Missbrukande kvinnor framställs inte bara som avvikare i litteraturen, utan också som ”annorlunda” i förhållande till både missbrukande män och ”vanliga” kvinnor. ”Hon antas”, framhåller Lander, ”sakna något som andra ’normala’ kvinnor har” (s. 298).
I sin bok Att sluta med narkotika – med eller utan behandling
(2002) refererar Jan Blomqvist till den norska psykologen och forskaren Fanny Duckert som hävdat, att forskning om missbruk och personer med missbruksproblem ofta bedrivits ”av män om män”, vilket bidragit till att missbrukarvården inte kunnat svara upp mot kvinnors särskilda situation och behov (Blomqvist 2002, s. 206). Ingrid Lander kritiserar i sin avhandling Den flygande maran
9 På samma sätt finns det inom forskningen olika konkurrerande forskningstraditioner som fokuserar på olika aspekter på missbruk. Det dominerande fältet utgörs enligt Ingrid Lander (2003) av vad hon benämner för ”filantropisk forskning” inom socialt arbete med fokus på behandling och moderskap utifrån en socialpsykologisk ansats.
241
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
(2003) den samhällsvetenskapliga forskningen om narkotikamissbruk för att ha varit ”genusblind”.
Historiskt sett har enkönade behandlingshem varit mest vanligt förekommande i Sverige, såväl i vuxensom ungdomsvården. I princip har det enbart varit under en
Leili Laanemets (2002) har i sin avhandling i socialt arbete intervjuat kvinnor och behandlingspersonal vid fyra olika enheter med vitt skilda inriktningar, därav ett
Kvinnor antas må bättre om de ägnar sig åt att diskutera sitt förflutna medan mäns rehabilitering byggs på att man organiserar deras kommande liv, bortom missbruket. Kvinnor bör tala om hur ”förnedrade” de blivit av män, medan män som förnedrat kvinnor inte förväntas behöva bearbeta detta i samtal. Det tycks som att man antar att det skapar djupa psykologiska problem för den enskilda kvinnan och i det närmaste inga alls för den enskilde mannen; att ha blivit utnyttjad men inte att utnyttja, att ha blivit slagen men inte att slå. (Holmberg 2000, s. 37)
Vid de tre
10 En mer ingående redovisning av dessa kvinnors berättelse ges av Mats Hilte och Leili Laanemets: Berättelser om missbruk och vård. Om missbrukande kvinnor i fyra olika behandlingsprogram (2000).
242
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
antaganden om kvinnor och flickor i behandling som mer ”problematiska” och ”svåra” tycks vara ganska cementerade.
Det är mot bakgrund av detta synsätt man skall se utformningen av behandlingsprogrammens aktivitetsscheman och
Innehållet sas vara ’kvinnligt’ när det handlade om omsorg om kropp, själ, hem och hälsa. Där fick de lära sig sy, sticka, laga mat och de hade samtal enskilt och i grupp om sina erfarenheter av smärta och sorg. Ett innehåll som sas vara till för att de skulle lära sig uppskatta sig själv som kvinnor och ’våga vara kvinnliga’. Dessa program skedde i avskildhet från samhället och var ett led i deras normaliserings- och feminiseringsprocess. De ’missbrukande’ och ’kriminella’ kvinnor var som ett eget väsen, något onaturligt och oönskat, något som måste fångas, hållas och omstöpas. (Lander 2003, s. 298)
9.3Frågan om graviditet och missbruk
Fysiska och psykiska skadepanoramat
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i sin evidensbaserade kunskapssammanställning Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) gjort en genomgång av forskning om upptäckt och behandling av kvinnor med riskabel alkohol- och narkotikakonsumtion under graviditeten. Föreliggande avsnitt baseras på såväl denna kunskapssammanställning som andra källor.
Narkotiska preparat
”Kvinnor med narkotikaproblem blir också mödrar”. Detta påpekande kan tyckas vara något av en truism, men Socialstyrelsen (1993c) tyckte att det fanns anledning att påminna om detta i rapporten Drogmissbruk och föräldraskap mot bakgrund av att dessa mödrar och barn var en tämligen bortglömd eller förbisedd grupp.11 Ungefär
11 Barn till narkotikamissbrukande föräldrar uppmärksammades på allvar genom Ingrid Claezons monografi Mot alla odds: barn till narkotikamissbrukare berättar om sin uppväxt (1996).
243
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
bruk. Forskarna Karin Nyberg och Peter Allebeck har i en kunskapsöversikt från 1998 framhållit att underlaget beträffande skadeeffekterna på barnet är ”mer osäkert” jämfört med studier av alkoholens effekter. Anledningen är framför allt att man inte observerat dessa effekter under lika lång tid. Det som också är en komplicerande faktor är förekomsten av ett samtidigt bruk av både alkohol och narkotika, vilket gör det svårt att isolera olika påverkansfaktorer. Utifrån vad som är känt i dag tycks flertalet narkotiska preparat inte ge upphov till fetala skador. Amfetamin kan dock ge missbildningar och neurologiska skador och kan också öka risken för plötslig spädbarnsdöd (Österling 2002).
I tabell 9:2 sammanfattas graviditetskomplikationer för kvinnan samt konsekvenser för fostret och det blivande barnet vid användning av olika typer av narkotika. Beträffande metadon bör påpekas, att detta preparat ges i form av underhållsbehandling till heroinister under starkt kontrollerade former (SOSFS 1990:16 jämte följdändringar). Nyberg & Allebeck (1998) framhåller i sin kunskapsöversikt att en fördel med denna behandlingsform är att fostret inte utsätts för upprepade abstinenstillstånd och att gravida kvinnor ”i mycket större utsträckning nås av mödravård, äter bättre, och över huvud taget lever ett sundare och lugnare liv, med mindre kriminalitet, prostitution m.m.” (s. 18).
244
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
Tabell 9:2. Gravididetskomplikationer för kvinnor och konsekvenser för fostret/barnet vid kvinnans användning av olika narkotiska preparat under graviditeten.
| Drog | Graviditetskomplikationer för kvinnan | Konsekvenser för fostret/barnet |
| Amfetamin | Prematur förlossning < 37:e veckan | Prematuritet |
| Tillväxthämning | Tillväxthämning | |
| Ökad risk för infektioner p.g.a. dåligt | Missbildningar av skilda slag finns | |
| allmäntillstånd | beskrivna | |
| Bensodiazepiner | Tillväxthämning (vid högdosering) | Vid terapeutiska doser finns inga |
| vetenskapliga belägg för skador | ||
| Cannabis | Prematur förlossning < 37:e veckan | Prematuritet |
| Tillväxthämning p g a hög tobaks- | Lägre födelsevikt | |
| konsumtion | Ökad risk för missbildningar (ex.vis | |
| skelning och närsynthet) | ||
| Stegrad mororeflex | ||
| Ecstacy | Forskningsresultat saknas | Forskningsresultat saknas |
| Heroin | Prematur förlossning < 37:e veckan | Prematuritet |
| Tillväxthämning | Tillväxthämning | |
| Placentaavlossning | ||
| Intrauterin fosterdöd | ||
| Ökad risk för infektioner p g a dåligt | ||
| allmäntillstånd |
| Kokain | Prematur förlossning < 37:e veckan |
| Tillväxthämning | |
| Missfall | |
| För tidig avlossning av placenta |
| LSD | Forskningsresultat saknas |
| Metadon | Inga komplikationer vid legal förskrivning |
Generell tillväxthämning avseende både längd, vikt och huvudomfång
Missbildningar
Microcephali
Samband mellan urogenitala missbildningar och kokainmissbruk
Hjärninfarkt, såväl före som under förlossningen
Hjärnblödning
Plötslig spädbarnsdöd
Forskningsresultat saknas
Tillväxthämning
Källa: Sammanställning som baseras på en bearbetning av Harland (u å): Hur gör man för att upptäcka missbruk hos blivande föräldrar? (Beroendecentrum Syd, SLL).
245
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
Alkohol
Resultatet av den första vetenskapliga undersökningen om risken med att dricka alkohol under graviditeten publicerades redan 1899.12 Men redan i Bibeln uppmärksammas vådan av att dricka alkohol under graviditeten. Simsons mor får följande uppmaning: Du kommer att bli havande och föda en son. Du får inte dricka vin eller starka drycker och inte äta någonting orent (Domarboken 13:6).
Allmänt sett har alkoholen – såvitt nuvarande forskningsresultat utvisar – en betydligt större skadlig inverkan på fostret/barnet jämfört med narkotika. I Sverige redovisades 1980 en studie som visade att 4 % av gravida kvinnor använde > 30 cl starksprit per dag och använde narkotika under graviditeten samt att ytterligare 7 % använde motsvarande
Antalet alkoholskadade barn kan därför antas vara betydligt fler än de som diagnostiseras under sitt första eller andra levnadsår (Socialstyrelsen 1993a). Barnmorskan Mona Göransson och medarbetare (2003) har i en studie visat att nästan hälften av 1 100 gravida kvinnor som besvarade frågeformuläret AUDIT13 om sina dryckesvanor under graviditeten och året dessförinnan, uppvisade binge drinking14 vid ett eller flera tillfällen per månad medan 6 procent uppgav detta dryckesmönster vid varje dryckestillfälle. Under graviditeten fortsatte 30 procent att regelbundet dricka alkohol.
Det finns inte någon ofarlig konsumtionsnivå som är vetenskapligt fastlagd. Redan 1977 framförde ett forskarlag vid Östra sjukhuset i Göteborg under ledning av med dr Ragnar Olegård, att det är sannolikt att även lägre konsumtionsnivåer som sker regelbundet kan ha ogynnsamma effekter på fosterutvecklingen (Olegård et al. 1977). Risken för missbildningar antas vara större under första tredjedelen av graviditeten; ”i synnerhet effekterna av kraftigt berusningsdrickande kan ha en särskild skadlig effekt under vissa kritiska skeden i fosterutvecklingen” (Nyberg & Allebeck 1998, s. 8). Vetenskapliga studier har visat att berusningsdrickande kan ge skador på
12Sullivan, W C (1899). A note on the influence of maternal inebriety on the offspring.J Ment Sci 45;
13AUDIT = Alcohol Use Diagnostic Identification Test. AUDIT är ett instrument som mäter riskfylld alkoholkonsumtion. Se vidare Bergman & Källmén (2000, 2003).
14Alkoholens konsumtionsmönster brukar delas in i tung alkoholkonsumtion (heavy drinking), måttlig konsumtion (moderate drinking) och berusningsdrickande (binge drinking). Sistnämnda definieras som fem drinkar eller mer vid ett och samma tillfälle (drink =
246
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
den växande fosterhjärnan oberoende av om det genomsnittliga alkoholintaget per vecka inte är särskilt högt (Österling 2002). Med dr Agneta Österling har i en artikel påpekat, att ”sannolikt finns inte heller en enda riskdos när det gäller uppkomsten av alkoholrelaterade missbildningar, utan snarare en riskdos för varje typ av skada som i sin tur varierar med tidpunkten i graviditeten” (Österling 2002, s. 97).
Vid en hög konsumtion finns en risk att barnet föds med fetalt alkoholsyndrom (FAS) som är en samlingsdiagnos för tre typer av födelsedefekter: tillväxthämning (både före och efter födseln), utvecklingshämning (intellektuellt och motoriskt) samt strukturella förändringar och missbildningar (framför allt ansikte/huvudregion).15 För diagnosen FAS krävs att det finns symtom ur samtliga dessa tre domäner. Fetala alkoholeffekter (FAE) föreligger om det finns
Förekomsten av FAS bland nyfödda barn varierar; i den första svenska studien om FAS från slutet av
15FAS beskrevs första gången 1968 av ett franskt forskarlag under ledning av Lemoine, men själva benämningen ”fetal alcohol syndrome” introducerades 1973 av forskarna Jones & Smith (se vidare Aronson, Hagberg & Gillberg 1997).
16Sedan FAS infördes som en självständig diagnos 1997 i ICD har inga fall registrerats i Socialstyrelsens missbildningsregister (MBR). Sedan den 1 oktober 2001 förs detta register hos Socialstyrelsen. Missbildningar upptäckta under nyföddhetsperioden skall rapporteras till MBR senast 28 dagar efter förlossningen. Skadorna kan emellertid vara mycket svåra att upptäcka i nyföddhetsperioden (SOU 1994:28 s. 54). ”Detta torde vara en av flera orsaker till den kraftiga underrapporteringen”, framhåller Statens folkhälsoinstitut (2002). Socialberedningen föreslog i sitt delbetänkande Ds S 1981:6 att registret borde kompletteras med uppgifter om skador som upptäcks senare än under nyföddhetsperioden eftersom vissa alkoholskador inte upptäcks förrän barnet blivit större. Förslaget har dock inte föranlett någon förändring av tidsfristen för rapportering av sådana skador. År 2002 tillsatte regeringen Utredningen om förbättrade kunskaper om missbildningar m.m., vilken hade till uppgift att göra en översyn av hur samhällets arbete för att kartlägga fosterskador och missbildningar såg ut och vilka eventuella brister som fanns på området (dir. 2002:64). Vidare skulle man
247
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
anmärker dock i en rapport till regeringen att det saknas tillförlitliga uppgifter baserade på aktuella studier om antalet barn med fetala alkoholskador i Sverige. I regeringens proposition om Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) påtalas, att antalet kvinnliga alkoholmissbrukare har ökat över tid, varför det kan befaras att andelen barn som föds med ovannämnda syndrom kan komma att öka. FAS anses vara den vanligaste orsaken till mental retardation i utvecklade länder (Strömland 2000).
Som långtidseffekter har rapporterats en fortsatt försämrad tillväxt, inlärningssvårigheter och en hög förekomst av psykosociala problem. Antalet fall av ”lättare” skador kan vara svårt att uppskatta eftersom symtomen är relativt ospecifika. Det kan alltså i vissa fall vara svårt att avgränsa faktorer som beror på moderns missbruk från andra problemområden som påverkar barnets utveckling (Nyberg & Allebeck 1998).
I Sverige har flera långtidsuppföljningar skett av barn med FAS: Aronson & Hagberg (1993) har kunnat påvisa att av en grupp på 24 barn hade flertalet bestående problem när dessa var i
Olika undersökningar visar på att tidiga insatser är av avgörande betydelse för att det väntade barnet inte skall komma till skada (Socialstyrelsen 1993c, Aronson & Hagberg 1993). Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen har inom ramen för ett regeringsuppdrag visat, att endast ett begränsat antal kvinnor med alkoholproblem
bedöma omfattningen av och formera för kunskapsinsamlingen av fosterskador och missbildningar. Utredningen överlämnade i januari 2004 sitt betänkande Förbättrad missbildningsövervakning (SOU 2003:126).
248
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
För kvinnor som gått igenom dessa insatser är det ”ytterst sällsynt att
Det är inte ovanligt att man i sjukvården underlåter att identifiera ett missbruk eller en negativ livsstil, eftersom man inte vill ”förstöra” en viktig
Den förebyggande mödrahälsovården som nästan når samtliga gravida kvinnor har en betydelsefull roll både för att upptäcka riskbruk och beroende hos dessa kvinnor – även om Statens folhälsoinstitut anser att missbruk hos modern i allmänhet är svårt att upptäcka under graviditeten18 – men också för att i förekommande fall försöka påverka och motivera till ett förändrat dryckesmönster. ”Genom att utnyttja kvinnans starka motivation att föda ett friskt barn kan mödrahälsovården, med hjälp av anpassade stödåtgärder, medverka till att hon under graviditeten ändrar ett riskfyllt beteende”, understryker Statens Folkhälsoinstitut i tidigare refererade undersökning. Det finns dock anledning att betona, som Alkoholpolitiska kommissionen gjorde i sitt delbetänkande Kvinnor och alkohol (SOU 1994:28), att den blivande fadern är delaktig i hur kvinnans alkoholkonsumtion utvecklas: ”Om han fortsätter sitt dryckesmönster är risken stor att kvinnan inte ändrar sitt. Det ofödda barnet är gemensamt och måste skyddas av båda” (s. 57).
I samma rapport framgår emellertid också att flertalet gravida kvinnor med alkoholproblem inte upptäcks inom mödrahälsovården, vilket innebär en förhöjd risk att föda barn med fetala symtom. Vid den enkätundersökning som gjordes inom ramen för nämnda uppdrag uppgav barnmorskor vid MVC att de tyckte att det fanns svårigheter att samtala med kvinnor om alkoholkonsumtion, samtidigt som de hade känt oro för de kvinnor där de misstänkt missbruksproblem men inte lyckats göra någonting. På grundval av den av riksdagen antagna Nationell handlingsplan för att
17Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen (2002): Redovisning av regeringsuppdrag
(dnr
Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20).
18Ibid. I rapporten noteras också, att ”det är sällsynt att uppgift om alkoholmissbruk eller alkoholberoende förekommer i mödravårdsjournalen”.
249
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr. 2000/01:144) erhöll Statens folkhälsoinstitut i regleringsbrevet för år 2002 i uppdrag att utforma underlag till fortbildning för bland annat personal inom mödrahälsovården med inriktning på att höja kunskapen om alkoholkonsumtion och fosterskador. Uppdraget avrapporterades i mars 2002. För närvarande pågår ett beredningsarbete inom regeringskansliet för implementering och genomförande av detta förslag.19
Gravida kvinnor med en från början känd missbruksbild har i många fall behov av samlade insatser från olika delar inom hälso- och sjukvården. Den länsövergripande specialistmödrahälsovården inom Stockholms läns landsting, Familjesociala mottagningen vid Huddinge sjukhus, har genom sitt tvärsektoriella stöd till denna målgrupp uppvisat positiva resultat, men samtidigt understryks vikten av ett fortsatt stöd efter förlossningen, bland annat för att minska återfallsrisken (Ottenblad 2000). Det tidigare refererade forskarlaget Aronson & Hagberg har också pekat på vikten av en länkning mellan mödra- och barnhälso/distriktsvården, där ”ett personligt överlämnande” – med moderns godkännande – mellan dessa instanser är det bästa sättet att åstadkomma en kontinuitet i det fortsatta stödarbetet med barn och föräldrar.
9.4Tidigare statliga utredningar
Frågan om tvångsvård under kvinnans graviditet har tidigare utretts av Socialberedningen. Beredningen lade fram sitt betänkande Åtgärder mot missbruk under graviditet (Ds S 1981:6) ett halvår innan socialtjänstlagen trädde i kraft 1982. Beredningen var inte beredd att föreslå särskilda lagbestämmelser ”som skulle möjliggöra tvångsåtgärder mot gravida missbrukare i fall när ingripande inte skulle kunna ske redan enligt existerande eller kommande lagstiftning” (s. 66). Beredningens utgångspunkt var att ”en gravid kvinna utgår i allmänhet från vad hon anser vara bäst för barnet och är beredd till stora ansträngningar för att skydda det mot skada. Även en kvinna med missbruksproblem har denna grundinställning” (s. 63). Men, framhöll beredningen vidare:
19 Närmast som kuriosa kan nämnas, att Socialberedningen i sitt delbetänkande Ds S 1981:16 berörde frågan om fortbildning, och då ansåg att ”det informationsmaterial som behövs för de blivande föräldrarna och för utbildning av personal inom mödravården och socialtjänsten finns i huvudsak redan färdigställt genom socialstyrelsens försorg. Några ytterligare initiativ torde i det avseendet inte behövas” (s. 58).
250
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
Att inte bry sig om en allvarlig sådan fara [för det blivande barnet] kan knappast anses vara ett normalt beteende hos en gravid kvinna som fått fullständig information om de risker för barnet som en mera omfattande alkoholkonsumtion innebär. (s. 65)
Det synsätt som kommer till uttryck i ovannämnda citat får närmast ses som en relik från en epok när de gamla socialvårdslagarna fortfarande var i kraft, starkt genomsyrade av en paternalistisk syn på den enskilde människan.20 Samhällsvetenskaplig forskning om motivation och missbruk var vid denna tidpunkt i det närmaste obefintlig.
Socialberedningen ansåg att frågan om fosterskadande effekter framför allt var en fråga som borde beaktas vid utformningen av ”den allmänna alkoholpolitiken i framtiden” (s. 54). ”Det kan inte”, framhöll Socialberedningen, ”accepteras att samhället mer eller mindre passivt åser att barn åsamkas dessa allvarliga skador”. Det bör upplysningsvis framhållas, att riksdagen redan några år dessförinnan, 1977, med bred majoritet hade lagt fast grunderna för alkoholpolitiken (prop. 1976/77:108, bet. 1976/77:SoU40, rskr. 231), vars förslag baserades på Alkoholpolitiska utredningens (APU) arbete. Enligt riksdagens beslut skall målet vara att begränsa alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar genom att minska den totala konsumtionen och genom åtgärder mot ett skadligt dryckesbeteende.
Vidare bör erinras om att Alkoholpolitiska kommissionen i huvudbetänkandet Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) gjorde en bred genomgång av den framtida alkoholpolitiken utifrån ett
20I utskottsbetänkandet SoU 1981/92:22 ansluter sig utskottet ”i allt väsentligt till socialberedningens överväganden i denna fråga” (s 16). Med paternalistisk avses här ”handlingssätt som har en ingripande betydelse – genom att begränsa valmöjligheter och handlingsutrymme
– i en eller flera personers liv oberoende av eller mot dessa personers egen vilja och utan att det är fråga om insatser inom rättsväsendet eller politiska majoritetsbeslut” (Blennberger 1999, s. 94).
21Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser (Folkhälsoinstitutet 1995:50). Planen godkändes av regeringen samma år. Ordförande i dåvarande ledningsgruppen var generaldirektören för Folkhälsoinstitutet. Regeringen tillsatte 1997 en ny nationell ledningsgrupp under socialministerns ledning för att markera frågans vikt.
251
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
helt ny handlingsplan utarbetats och godkänts av riksdagen i början av 2001. I planen redovisas dels mål och inriktning för statens samlade arbete med att förebygga alkoholskador, dels de åtgärder som krävs för att kunna genomföra huvud- och delmål, såväl riktade som generella insatser.22
Frågan om missbruk under graviditeten har också belysts av Utredningen om det ofödda barnet (dir. 1984:36). Den särskilde utredaren – förre justitieombudsmannen Tor Sverne – konstaterade i delbetänkandet SOU 1987:11, att utvecklingen på det medicinska området och den ökade kunskapen om sambandet mellan drogmissbruk och fosterskador har inneburit att det ”på senare år ifrågasatts om den gällande rättslig synen på den ofödde fortfarande är hållbar” (s. 69). Utredningen ansåg att det var ”uppenbart” att det inte längre var möjligt att betrakta modern och det blivande barnet som en enda individ. ”I synnerhet är det omöjligt att se fostret som en del av kvinnans kropp när man diskuterar fosterskador. Eftersom fostret är ett människoliv i utveckling kan fosterskador ge bestående men för den individ som senare föds. Ett skydd för fostret är därför ett skydd för denna individ” (ibid, s. 69). Trots denna utgångspunkt ansåg utredningen att flera skäl talade emot att föreslå tvångsingripande av en gravid kvinna för att skydda det ofödda barnet även om kvinnan inte själv bedömdes ha ett eget vårdbehov:
För det första konstaterades att det vid alkoholkonsumtion inte finns något exakt tröskelvärde vid vilket det inte föreligger några skaderisker för fostret. ”Det enda man anser sig veta är att ju mer alkohol en kvinna dricker och ju längre missbruket under graviditeten pågår desto större är risken för fosterskador. Och när det gäller narkotika vet man ändå mindre om vilka kvantiteter som kan förorsaka skada hos det väntade barnet” (s. 85). Utredningen framhöll att det mot denna bakgrund inte var möjligt att ange kriterierna för ett tvångsingripande. Slutsatsen var att om så inte kan ske leder lagen till rättsosäkerhet och kan medföra en otrygghet och rädsla för oberättigade ingripanden.23 Samtidigt innebär denna typ av ställningstagande, som Torbjörn Tännsjö (1995) har påpekat, att
22Se vidare socialdepartementets skrift Att förebygga alkoholskador. En samlad politik för folkhälsa (2002).
23Mot denna ståndpunkt har Gustafsson (2002) invänt, eftersom hon anser att nuvarande rekvisit i 4 § ”i sig är vaga och kan ge upphov till en godtycklig och olikartad rättstillämpning” av gravida missbrukare, och att detta i sig leder till en större osäkerhet för den enskilde när det i lagen inte finns reglerat ”under vilka förutsättningar tvångsvård vid graviditet kan ske” (s. 124).
252
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
om forskningsläget ändras så att ett tröskelvärde verkligen kan preciseras, så bortfaller invändningen.
För det andra påminde utredningen om att det i första hand skulle vara mödrahälsovården som skulle göra anmälan till länsstyrelsen om tvångsingripande till skydd för det väntade barnet.24 Det skulle finnas en påtaglig risk att detta kunde skrämma kvinnor i farozonen från att vända sig dit, argumenterade utredningen.
9.5Gravida kvinnor inom
Gravida kvinnor placeras i första hand på institutionerna Lunden i Lund och på Rebecka i Stockholm eftersom dessa
9.6Gällande rätt
Genom 5 kap. 9 § SoL har socialnämnden ansvaret för att personer med missbruksproblem får den hjälp och vård som hon eller han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Denna samhälleliga skyldighet att intervenera gäller naturligtvis också gentemot en gravid kvinna med samma problematik. I mötet med den gravida kvinnan kan man som personal inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården ställas inför svåra moraletiska överväganden. I en situation när förebyggande insatser och insatser på frivillig grund inte leder till att den gravida kvinnan upphör med eller minskar sin alkoholkonsumtion uppstår en akut intressekonflikt mellan det blivande barnets skyddsintresse och kvinnans autonomi och självbestämmanderätt.
Enligt gällande rätt kan LVM inte tillämpas enbart till skydd för det väntade barnet. Endast om skyddsintresset av både modern och fostret sammanfaller – vilket kan antas vara fallet i flertalet fall när
24Vid tidpunkten för utredningens arbete var det fortfarande länsstyrelsen som hade ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarandet vid LVM.
25SiS: Verksamhetsplan budgetåret 2003, s.
253
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
det rör sig om ett fortgående missbruk – kan LVM bli tillämplig. Hälsoindikationen i 4 § första stycket 1 LVM avser således enbart kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa. Redan i anslutning till riksdagens behandling av ursprungliga LVM väcktes frågan, med anledning av en motion, om hur LVM skulle tillämpas beträffande gravida kvinnor med så allvarliga missbruksproblem att det väntade barnets hälsa hotas.26 Det socialutskottet anförde i sitt betänkande (SoU 1981/82:22 s. 16 f.) tillförde dock inget nytt i förhållande till Socialberedningens delbetänkande Ds S 1981:6.
Skadeindikationen i 4 § första stycket 3 tar visserligen sikte på en situation då den enskilde klienten med missbruksproblem kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående, men begreppet närstående omfattar inte ett ofött barn (prop. 1987/88:147 s. 51). En fråga som har diskuterats är om tolkningen av närståendebegreppet i LVM harmonierar med artikel 2 om rätten till liv enligt den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, Europakonventionen, enligt vilken:
Envars rätt till livet skall skyddas genom lag. Ingen skall avsiktligen berövas livet utom för att verkställa domstols dom i de fall då han dömts för brott som enligt lag är belagt med sådant straff.
Enligt Danelius (2002) är det mycket som talar för att det först genom födelsen som denna rättighet uppkommer, men han konstaterar samtidigt att Europadomstolen inte har tagit ställning till denna fråga.27
9.7Länsrättens avgöranden – några exempel
I utredningens kartläggningsarbete har det på sina håll ifrågasatts om myndigheterna tillämpar regelverket alltför extensivt när det gäller gravida kvinnor. Vi har inte funnit något allmänt belägg för att så är fallet. Däremot kan det inte uteslutas att det vid bedömningen vägs in andra faktorer än dem som direkt kan hänföras till exempelvis kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa. Vid sekretari-
26Motion 1981/82:25 av Anita Bråkenhielm (m).
27Förutvarande lagmannen Carl Edvard Sturkell konstaterar i antologin Om livets början (Statens
254
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
atets besök hos länsrätter i olika delar av landet har denna frågeställning tagits upp vid gruppintervjuer med de närvarande domarna.
Dåvarande Utredningen om det ofödda barnet (dir. 1984:36) gjorde inom ramen för sitt uppdrag en förfrågan till samtliga länsrätter i landet om det, vid en bedömning av om LVM är tillämpligt, hade förekommit fall där hänsyn tagits till att kvinnan har varit gravid och risker förelegat för det väntade barnet. Förfrågan avsåg perioden
I det följande refereras till några rättsfall som belyser socialnämndens och länsrättens avvägningar i det enskilda fallet.
I nedanstående mål åberopar länsrätten i sin dom kvinnans pågående graviditet:
LR Stockholms län: I målet åberopas i domskälen att ”NN är en bostadslös, gravid kvinna med ett fortgående intravenöst amfetaminmissbruk samt ett alkoholmissbruk” och det framgår att hon ”bedömdes vara en riskgraviditet på grund av sin ålder, pågående intravenöst missbruk. I målet har en läkare vid en specialistmottagning inkommit med en
Det finns också motsatta exempel då det är socialnämnden som driver ett ärende om tvångsvård, medan länsrätten väljer att avslå nämndens ansökan om vård. Nedanstående mål illustrerar detta.
LR Stockholms län: Socialnämnden i
255
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
hon efter att ha genomgått avgiftning har börjat injicera Subutex28 som hon köper illegalt. Hon har av tingsrätten i slutet av 2001 dömts till skyddstillsyn med särskild föreskrift att underkasta sig vård för sitt missbruk. NN har misskött kontakten med frivården och av domskälen framgår att hon ”fortsatt sitt missbruk även under graviditeten”. När hon var inskriven för somatisk vård injicerade hon Subutex och skrev ut sig mot personalens inrådan. I läkarintyg som utfärdats med stöd av LVM, daterat oktober 2002, anges att NN är mycket destruktiv i sitt missbruk, att hon under de senaste veckorna har injicerat Subutex
Länsrätten anser att det är oklart om och i så fall i vilken omfattning som NN ”på senare tid” intagit annat än av läkare ordinerad Subutex. Vid en samlad bedömning finner länsrätten ”inte visat att hon har ett fortgående missbruk av narkotika för vilket hon behöver vård enligt LVM”. Socialnämndens ansökan avslås samtidigt som det omedelbara omhändertagandet omedelbart upphör.
9.8Exemplet Norge – utformning av tvångsrekvisitet i
Enligt §
28Buprenorfin (Subutex®) finns sedan hösten 1999 registrerat som ett nytt läkemedel på indikationen opiatberoende. Frågan om riktlinjer vid läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk utarbetas för närvarande inom ramen för Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för missbruksbehandling. Se vidare Anders Romelsjö (2003): Subutexbehandling i Sverige – en första beskrivning, Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, 20 (4):
29Regeringen tillbakavisade i förarbetena till 1991 års lov om sosiale tjenester propåer om att graviditet skulle utgöra en självständig indikation för tvångsintagning på institution av en missbrukande kvinna. Frågan var dock kontroversiell och i Stortinget fanns det en relativt stor minoritet som förordade att det skulle finnas möjlighet att tvångsomhänderta gravida kvinnor som motsatte sig vård på frivillig grund (se vidare Søvig 1999, s. 9f.). Några år
256
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
är att det är ”övervägande sannolikt” att barnet kommer att födas med en skada som har ett direkt samband med moderns missbruk samt att frivilliga insatser inte bedöms vara tillräckliga. Innebörden av ”övervägande sannolikt” är att det skall finnas en betydande eller väsentlig sannolikhetsövervikt för att barnet skall riskera att födas med en skada orsakad av moderns missbruk (Bernt 2000).30 Socialtjänsten skall minst var tredje månad ta ställning till om förutsättningarna för tvångsvård kvarstår.
Det har visat sig att tvångsingripanden enligt
Tabell 9:3. Beslut fattade av fylkesnemnda om kvarhållning på institution under perioden
| Typ av beslut | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 |
| Beslut av fylkesnämnden om | ||||||
| kvarhållning enligt § |
10 | 17 | 24 | 10 | 13 | 27 |
| Midlertidig vedtak som god- | ||||||
| känts av ordf. i fylkesnämnden | 18 | 30 | 42 | 19 | 11 | 35 |
Källa: Sosialdepartementet i Norge.
senare, i slutet av 1994, biföll dock en majoritet i Stortinget ett förslag där regeringen uppmanades att återkomma med ett förslag i denna riktning. Regeringen presenterade sitt lagförslag våren 1995 (Ot.prp. nr. 48
30Søvig (1999) lämnar en ingående redogörelse för detta rekvisit (s.
31Even Nilssen (2001): Nytter tvangen?, Rus & Avhengighet, nr 5.
257
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
Antalet ingripanden är lågt och variationen mellan olika fylken är stor (tabell 9:3). Som påpekades ovan är kvinnor med narkotikamissbruk som omhändertagits, inte alkoholmissbrukare. Men trots att Oslo/Akershusfylke, dvs. Osloregionen, har en sammanlagd befolkning på drygt 965.000 invånare och trots att Oslo kommun har en mycket hög andel narkomaner,32 svarade denna region enbart för ett (1) ingripande med stöd av
Karl Harald Søvig, doktorand vid juridiska fakulteten, Universitetet i Bergen, har i boken Tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere (1999) gjort en ingående analys av lagbestämmelsen
Kritik har även framförts när det gäller själva tillämpningen av lagen. Søvigs granskning baserades på de 17 första ordinarie ansökningarna, dvs. exklusive interimistiska beslut (s.k. midlertidig vedtak enligt §
32År 2000 rapporterade Oslo polisdistrikt 40 % (131) av landets samtliga narkotikarelaterade dödsfall (baserat på WHO:s diagnosklassifikation
33I förarbetena till den nya lagbestämmelsen uttalades att departementet nogsamt skulle följa utvecklingen på området (Ot. prp. 48
258
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
nor var narkomaner visade det sig också att många hade kommit långt i graviditeten vid tidpunkten för tvångsingripandet:
När beslut om tvångsåtgärder fattas så pass sent under graviditetsperioden kan §
Endast i ett enda fall har fylkesnemndas avgörande överklagats till högre instans, som i det här fallet var Lagmansrätten34 över Gulating. Målet avsåg prövning av beslut som fylkesnemnda i Rogland hade fattat i september 2001 enligt vilken:
1.Stavanger kommun får gm socialtjänsten rätt att kvarhålla NN på institution utan eget samtycke fram till dess att hon föder det barn som hon väntar.
2.Institutionen får rätt att ta urinprov under vistelsen på institutionen.
Beslutets lydelse blev senare samma månad ändrad med stöd av processlagen § 156 av ordföranden för fylkesnemnda genom tillägg av en ny punkt 3 med följande lydelse:
3.Institutionen får begränsa NN:s möjlighet till permission under vistelsen på institutionen.
Genom Stavangers tingsrätts dom i januari 2002 fastställdes fylkesnemndas beslut. NN överklagade domen till lagsmansrätten:
NN beräknas efter vad som upplysts föda den 13 mars 2002.
Vad beträffar bakgrunden till målet hänvisas till framställningen i tingsrättens dom.
NN har i huvudsak gjort gällande att förutsättningarna för intagning med stöd av socialtjänstlagen §
34 Motsvarar hovrätten.
259
| Missbruk och |
SOU 2004:3 |
äldrar och kan eventuellt lämna urinprov och gå på samtal med jämna mellanrum. Hon är också villig att vistas på institution så länge som detta sker i närheten av familjen. Hon har inte fått den hjälp och vägledning genom Borgestadskliniken som hon enligt lag har rätt till. Det är mycket viktigt att hon som förstagångsföderska får ha familjen och barnets fader, X, i sin närhet. Under alla omständigheter bortfaller rättsligt stöd för tvång när barnet är fött, och det är viktigt att hon redan nu får ordna med tiden efter födseln. NN har i övrigt anfört samma skäl som inför tingsrätten och det hänvisas till dessa.
Stavanger kommun vidhöll sin talan. Lagmansrätten fastställde fylkesnemndas beslut och anförde:
Lagmansrätten ser saken på samma sätt som tingsrätten och finner det tillfyllest att biträda den motivering, som getts av tingsrätten. Även om det nu är mycket kort tid kvar till dess att A skall föda är det enligt lagmansrättens uppfattning inte försvarligt att upphäva beslutet nu. Hänsynen till det ofödda barnet kräver enligt lagmansrättens uppfattning att beslutet om tvångsintagning bör upprätthållas.
En upphävning av beslutet skulle dessutom ha förutsatt ett gott samarbetsförhållande mellan NN och barnafadern X och hälso- och socialtjänsten fram till barnets födelse. De uttalanden av nedlåtande art, som A har gjort, och de uttalanden av hotande art, som X gjort mot kommunens handläggare under rättegången, tyder på att ett sådant samarbetsförhållande inte föreligger i tillräcklig omfattning. Lagmansrätten vill framhålla, att ett sådant beteende under behandlingen av målet inför domstolen är värt all kritik och är oacceptabelt.
När det gäller tingsrättens uttalande om att behandlingen av NN vid Borgestadskliniken strider mot lagen verkar detta bero på en något otillfredsställande framställning av förhållandena från den vittnesutsaga som ägde rum i tingsrätten. Mot bakgrund av det uttalande, som överläkare Y gjorde inför lagmansrätten, har det inte framkommit hållpunkter som ger grund för en sådan kritik.
NN har givit uttryck för att hon, tillsammans med barnets fader, ges möjlighet att fortsätta vistelsen på Borgestadskliniken efter nedkomsten i form av sex veckors mödravård efter födsel.
Søvig ställer sig frågan om det överhuvud taget är praktiskt möjligt för samhället att ingripa i ett så tidigt skede av graviditeten, så att målsättningen med lagbestämmelsen verkligen kan realiseras. När Søvigs studie publicerades 1999 hade den norska lagstiftningen än så länge enbart varit i kraft under drygt 3,5 år, varför det förmodligen fortfarande fanns en del implementeringsproblem. Men enligt den muntliga information som Søvig har lämnat till
260
| SOU 2004:3 | Missbruk och |
den 1996 t.o.m. årsskiftet 2002/03 har gällt kvinnliga narkomaner och merparten av dessa har aktualiserats i ett sent skede av graviditeten.35
35 Personlig kommunikation med Karl Harald Søvig, Universitetet i Bergen, september 2003.
261
10Vård i annan form – ”§ 27- placering”
10.1Inledning
Enligt 27 § LVM skall föreståndaren för
•Enligt 1981 års LVM var socialnämndens roll och ansvar vid anordnandet av vård i annan form inte klart uttalat i lagtexten, utan kunde endast härledas genom ett motivuttalande (prop. 1981/82:8 s. 91).
•Enligt 1981 års LVM kunde placering utanför institutionen också ske ”i eget hem”.
I Socialberedningens slutbetänkande redovisas utförligt de bakomliggande skälen till paragraf
Vården på ett
Vård i annan form enligt 27 § LVM såg Socialberedningen närmast som en form av ”försöksutskrivning”, men med en retentionsrätt
263
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
för
I motivuttalanden i propositionen till 1988 års lag betonade departementschefen att ”för i princip varje intagen” skall någon form av vård utanför
Endast i undantagsfall kan det av behandlingsmässiga skäl vara uteslutet med vistelse utanför
Lydelsen ”så snart det kan ske” i 27 § indikerar de undantagsfall som kan uppkomma.
10.2Förutsättningar för vård i annan form
Ansvarsfördelningen är tudelad mellan institutionschef och socialnämnden när det gäller det förberedande arbetet inför placering enligt 27 §:
•Som ansvarig för behandlingen under vistelsen på
•Socialnämnden skall enligt 27 § andra stycket ”se till att sådan vård anordnas”, vilket bland annat innebär att nämnden skall planera för sådan vård (se vidare Socialstyrelsens allmänna råd 1989:3 s. 53).
Dessa två moment kan inte separeras från varandra. Ställningstagande om sådan vård samt planering och genomförande av densamma förutsätter ett nära samarbete mellan
264
| SOU 2004:3 | Vård i annan form – ”§ |
den och
Vård i annan form förutsätter vidare att den enskilde de facto har inställt sig på
Den faktiska vården av missbrukaren behöver inte nödvändigtvis äga rum på det
Med detta motivuttalande som grund fanns det åtskilliga LVM- hem som direkt efter lagens tillkomst och i samråd med socialnämnden placerade klienten i vård i annan form, utan att klienten dessförinnan hade inställt sig på
1Det kan i sammanhanget nämnas att motsvarande diskrepans tidigare också förekom i 12 § och i propositionens motivskrivningar när ett beslut om tvångsvård upphör att gälla. JK påtalade denna diskrepans i ett skadeståndsärende från 1996, vilket ledde till en lagändring med ikraftträdande den 1 juli 2001 (SFS 2001:464).
2Skr. från Socialstyrelsen till regeringen
265
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
ingen beslutade
JO Norell Söderblom klargjorde i ett uttalande från 1993, att ”den praxis som utvecklats saknar således – liksom det återgivna motivuttalandet – stöd i lagtexten” (JO 1993/94 s. 295). Det är med andra ord ställt utom allt tvivel att placering enligt 27 § förutsätter att klienten har inställt sig på
Frågan om när §
Även om det av lagen och förarbetena inte framgår något närmare om förutsättningarna för ”vård i annan form” än vad som har redovisats ovan, är det tydligt att döma av utredningens aktstudier i fyra kommuner (Västerås, Norrköping, Jönköping, SDF Hässelby- Vällingby i Stockholms stad) att det i varje fall hos vissa
10.3”Tremånadersregeln” – innebörd och tillämpning
I samband med tillkomsten av 1988 års LVM infördes en ny bestämmelse i 29 § enligt vilken föreståndaren ålades en redovisningsskyldighet gentemot hemmets styrelse i de fall klienten hade vistats på institutionen i tre månader utan att vård i annan form hade kommit till stånd. Till denna information skulle föreståndaren även foga en orsaksförklaring. Departementschefen motiverade denna ordning med att det av både behandlingsskäl och rättssäkerhetsskäl var viktigt att styrelsen gavs vidgade insyns- och tillsyns-
3 Det bör här anmärkas att det i LVM saknas permissionsinstitut liknande det som fanns under NvL:s tid. SoS allmänna råd 1983:3 anger dock olika situationer där man anser att det kan vara rimligt att klienten bereds ”tillfällig frånvaro”.
266
| SOU 2004:3 | Vård i annan form – ”§ |
uppgifter.
Efter huvudmannaskapsändringen den 1 april 1994 och med Statens institutionsstyrelse som central förvaltningsmyndighet över tvångsvården var den enda kvarvarande uppgiften för LVM- hemmets styrelse att ta emot anmälningar om intagna som varit i
Vare sig i förarbetena eller i lagtexten anges vilka skäl som kan vara rimliga för att §
… eftersom bestämmelsen ersätter förlängningsinstrumentet bör de grunder som angavs som motiv för förlängning av vårdtiden i den gamla lagens 16 § vara användbara. De skäl som angavs var exempelvis att den intagne till följd av sitt hälsotillstånd behövde ytterligare vård eller andra synnerliga skäl för förlängning. I kommentarerna talades också om en otillfredsställande social situation, att syftet med vården inte uppnåtts, allvarlig risk för ett snabbt återfall etc.
Andra motiv som kan tänkas är exempelvis att klienten fått plats vid en särskild tidpunkt på ett behandlingshem eller arbete och bostad och att man i vårdplanen därför angett en senare överföring till vård i annan form eller utskrivning. Klienten kan själv välja att stanna ytterligare en tid på
I tabell 10:1 redovisas totala antalet utskrivna från
267
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
perioden. Vid själva utskrivningstillfället var cirka 40 procent placerade med stöd av 27 §.
Tabell 10:1. Totalt antal utskrivna klienter från
| Ärende | Antal ärenden |
| Totalt antal utskrivna från |
1 047 |
| Ärenden med 27 § |
607 |
| Första 27 § |
351 |
| Placerad enl. 27 § LVM vid utskrivningstillfället | 414 |
| Källa: SiS årliga statistik 2002, s. 15. |
Av de klienter som påbörjar en §
Tabell 10:2. Totala antalet placeringar enligt 27 § LVM samt andel som skett inom inledande tremånadersperioden respektive avbrutna placeringar.
| År | 27 § LVM totalt | Placering inom tre månader | Avbrutna placeringar | ||
| Antal | Procent | Antal | Procent | ||
| 1998 | 545 | 292 | 54 % | 345 | 63 % |
| 1999 | 568 | 292 | 51 % | 358 | 63 % |
| 2000 | 605 | 320 | 53 % | 361 | 60 % |
| 2001 | 607 | 344 | 57 % | 388 | 64 % |
Anmärkning: Uppgifterna är beräknade på varje enskilt ärendes första § 27 placering.
Statens institutionsstyrelse slutförde under hösten 2003 en kvantitativ undersökning om klienternas placering i annan vårdform under perioden 2002 t.o.m. den 30 juni 2003. Bland annat framkom följande:
268
| SOU 2004:3 | Vård i annan form – ”§ |
•Andelen klienter – av de som vårdas enligt 4 § LVM – som under 2002 blev §
•År 2002 hade 76 procent av kvinnorna och 80 procent av männen vid minst ett tillfälle varit 27
•Andelen som varit 27 § placerade tycks minska med ökad ålder. I åldersgruppen
•Övervägande klienter har haft en §
•Kvinnorna hade i större utsträckning än männen enbart en §
•I den yngsta åldersgruppen
10.4Klientens reella placering under tid i annan vårdform
I förarbetena till nuvarande lagstiftning framhölls, att vård i annan form kan innebära ”en mångfald av olika tänkbara vårdalternativ” (prop. 1987/88:147 s. 105) – alltifrån institutionsvård och familjevård till öppenvård. Departementschefen klargjorde dock att minsta gemensamma nämnare skall vara att i insatsen ”alltid måste ingå en adekvat behandling i vården”. I förarbetena underströks att placering utanför
269
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
socialminsitern, att den enskilde ”bor hemma och deltar i ett program”.
I tidigare refererade aktstudier framgår att ett antal klienter kan erhålla vård i annan form i sin bostad på hemorten eller i föräldrarnas bostad, kombinerat med öppenvårdsbehandling i kommunens regi. Denna öppenvårdsbehandling utgörs mycket sällan av ett strukturerat behandlingsprogram, utan kan i stället utgöras av samtalsstöd och att verifiera sin nykterhet eller drogfrihet. Denna form av ”ospecifik stödbehandling” har emellertid enligt SBU:s omfattande kunskapssammanställning från 2001 inga säkerställda effekter.
Docent Agneta Öjehagen vid Lunds universitet har konstruerat en enkel bedömningsnyckel för att kunna avgöra insatsnivån i det enskilda fallet. Detta är en generell och förenklad modell, men som ändå ger bra bild av vilken ambitionsnivå som behövs vid den förestående §
Tabell 10:3. Vårdplan: bedömning av insatsnivå.
| Missbrukets tyngd | Social instabilitet | Psykisk störning | Åtgärder |
| + | 0 | 0 | Enkel intervention, |
| rådgivning | |||
| ++ | 0 | 0 | Öppenvård, flera |
| problemområden | |||
| ++ | ++ | 0 | Sluten/halvöppen/ öppen |
| strukturerad behandling, lång | |||
| ++ | ++ | ++ | Sluten/halvöppen/öppen |
| strukturerad behandling, | |||
| lång, i kombination med | |||
| psykiatrisk bedömning | |||
| och behandling | |||
| + | ++ | ++ | Sluten vård initialt, samtidig |
| psykiatrisk behandling, lång | |||
| + | 0 | ++ | Psykiatrisk öppenvård |
| och alkoholrådgivning | |||
Källa: Agneta Öjehagen, Lunds universitet. Redovisas i Berglund & Rydberg (red). Beroendelära (1995), s. 93.
Utredningen har tagit del av exempel på överenskommelser som förekommer i samband med §
270
| SOU 2004:3 | Vård i annan form – ”§ |
•Boende i sin egen lägenhet.
•Utandningsprov,
•Fortsatt antidepressiv medicinering.
•Regelbundna samtal med socialsekreteraren, främst inriktade på återfallsprevention samt planering av en terapikontakt.
Ett annat exempel på innehåll är följande från Hornö
•NN bor i egen lägenhet.
•NN skall lämna urinprov 2 ggr/veckan vid socialtjänsten.
•NN skall om möjligt träffa psykolog en gång i veckan, företrädesvis med kognitivt inriktade samtal.
•NN skall kontakta Hornö 1 gång per vecka.
•NN skall helt avhålla sig från alkohol, droger och kriminella handlingar.
I en fokusgruppsintervju som Statens institutionsstyrelse genomförde hösten 2002 med fem institutionschefer om §
Såväl intervjuerna med
Familjehemsplaceringar har minskat på grund av att andelen klienter med psykisk störning och med annan tung problematik har ökat. Avgörande för resultatet vid familjehemsplaceringen är relationen mellan klient och mottagande familj. I stället placeras dessa klienter på särskilda
I ovan refererade intervjuundersökning framkom att det för kvinnliga klienter är ett påtagligt problem att finna bra placerings-
271
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
alternativ, och institutionscheferna efterlyste ett större utbud av enkönade alternativ. Det är svårt att finna kvinnoinstitutioner som har en psykiatrisk kompetens och kan ta emot kvinnor med s.k. dubbla störningar.
Av den kontrollerade registerstudie som Gerdner (2004a) har genomfört i Jämtland på uppdrag av
10.5Socialtjänstens samarbete med
För att undersöka samarbetet mellan socialtjänst och
I de öppna kommentarerna till enkätfrågan har 154 respondenter kommenterat sina avgivna svar. De synpunkter som där framkommer är inte nödvändigtvis representativa men ändå av stort intresse, eftersom de kan antas utgöra vanligt förekommande exempel på uppfattningar om samarbetsklimatet gentemot
”Tolkning av klientens situation baserad på klientens egen berättelse, ej tidigare erfarenheter från socialtjänsten.”
”… där också kommunens gedigna kunskaper om klienten ej beaktas av institutionen vid behandlingsplanen”.
”Relationer som byggts upp under vårdtiden klipps snabbt av i samband med vårdens utgång.”
272
| SOU 2004:3 | Vård i annan form – ”§ |
10.6
Av den tidigare refererade intervjuundersökningen med fem institutionschefer inom
Samarbetet med socialtjänsten
Man anser att samarbetet i flertalet fall är bra, men samarbetet kan brista dels på grund av att det ibland kan förekomma socialsekreterare som har dålig kompetens i missbruksfrågor, dels att personalomsättningen bland socialarbetare i vissa kommuner är mycket hög. Brister i samarbetet kunde också bero på tillkortakommanden i
Vid planeringen av §
Orsaker till att §
Föreståndarna vid
273
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
De klienter som verkar klara sig bäst i samband med §
Allmänt sett menade institutionscheferna att det var svårt att ha en exakt kunskap om varför vissa klienter enbart stannar några timmar medan andra fullföljer placeringen.
Hur kan kvaliteten förbättras på placeringarna?
Institutionscheferna pekade på behovet av ökad kunskap om vilka behandlingsalternativ som finns att tillgå och alternativens styrkor och svagheter. Det borde enligt föreståndarna finnas en ”utplaceringsenhet” på SiS huvudkontor som kontinuerligt gjorde en uppföljning av behandlingshem som används för §
Kontakt med klienten under placeringen
I en uppföljande studie om §
10.7Är §
Frekvensen §
274
| SOU 2004:3 | Vård i annan form – ”§ |
Verksamhetsplan för 2003 uppsattes det som mål att dels öka totala andelen §
Det saknas i dag tillförlitliga mått på
Anledningen till att överföring till §
I en omfattande studie av
4 Under den aktuella perioden var Rällsögården ett s.k. §
275
| Vård i annan form – ”§ |
SOU 2004:3 |
följde sin placering. Den absoluta majoriteten (91 %) hade alltså enbart en enda placering i annan vårdform. Merparten av de klienter som ”misslyckades” fick alltså en förnyad §
Klienterna placerades i begränsad omfattning på
276
11
11.1Inledning
I betänkandets inledande kapitel konstaterade vi att början och slutet av
I detta kapitel redovisas de brister som framkommit och som identifierats inom dessa två områden. Utredningens analys baseras på ett empiriskt underlag i form av enkätundersökning till samtliga kommuner (inklusive kommun- och stadsdelsförvaltningar), intervjuer med föreståndarna vid
11.2Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVM- vården
Lagstiftaren har alltsedan tillkomsten av 1981 års LVM betonat att tvångsvård skall kunna inledas på sjukhus ”om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till
277
| SOU 2004:3 |
den planerade vården i övrigt”.1 I kapitel 8 har frågan om inledande sjukhusvård berörts utifrån möjligheten att under en begränsad tid
– i avvaktan på att polishandräckning kan ske – kvarhålla patienten mot dennes uttryckliga vilja. I föreliggande kapitel kommer bland annat att beröras förutsättningarna för landstinget att ge denna vårdinsats.
Vad som här avses är först och främst behovet av det som brukar benämnas för ”avgiftning”, men där en mer adekvat term är abstinensbehandling. Abstinensbehandling initieras när någon har abstinenssymtom, som varierar beroende på vilken substans det handlar om. Dessa är inte sällan av mycket allvarlig och livshotande natur, framför allt vid alkoholmissbruk. Två olika personer kan alltså ha samma promillehalt, men i det ena fallet görs bedömningen att denne är i behov av abstinensbehandling, och i det andra fallet finns inget sådant behov eftersom de medicinska kriterierna saknas. Vid abstinensbehandling rör det sig om en kortare inledande fas av
Socialberedningen föreslog i sitt betänkande SOU 1981:7 denna ordning som ett obligatoriskt förfarande där avsteg endast kunde medges av länsrätten. Förslaget kritiserades på flera punkter av remissinstanserna, vilket ledde till att regeringen i stället föreslog en modifierad modell där inledande sjukhusvård visserligen var en huvudregel, men enbart om sjukhusbaserad vård ansågs lämplig med hänsyn till den planerade vården i övrigt och att förutsättningar för sådan vård var uppfyllda. I propositionen klargjordes att om
I Socialstyrelsens allmänna råd för
124 § LVM. Innebörden var densamma i 1981 års lag (12 §) även den redaktionella utformningen av paragrafen var något annorlunda.
2Socialstyrelsens allmänna råd 1982:6, s. 33.
278
| SOU 2004:3 |
I detta avsnitt kommer vi enbart att fokusera på behovet av inledande sjukhusvård, inte frågan om sjukhusvård som eventuellt kan uppkomma under ett senare skede av
Den som vårdas med stöd av LVM och är i behov av vård på sjukhus måste självfallet beredas sådan vård. Detta innebär att det i de flesta fall torde vara nödvändigt att låta
Det saknas numera officiell statistik över antalet klienter som påbörjar
Enligt mångas mening är det en förvånansvärt låg andel av de tvångsomhändertagna missbrukarna som har fått inledande sjukhusvård. Detta skall ses mot bakgrund av att de missbrukare som kommer i fråga för vård enligt LVM i allmänhet har ett särskilt kvalificerat missbruk. Det kan därför antas att avgiftningen i deras fall ofta medför speciella problem. (Ds S 1983:16, s.
Utöver inledande sjukhusvård kan det naturligtvis också förekomma sjukhusvård i direkt anslutning till tvångsintagningen. Socialberedningen uppgav denna andel till 41 procent för 1985, men det är i sammanhanget oklart vilken beräkningsmetod som beredningen har tillämpat.3 Av Socialberedningens enkätundersökning framgick vidare att
Socialberedningen diskuterade i ovannämnda delbetänkande tänkbara orsaker till att det var en ”förvånansvärt” låg andel av de intagna som började
3 Förmodligen rör det sig om en tvärsnitträkning en viss given dag eller kortare period.
279
| SOU 2004:3 |
skett dessförinnan. ”Eftersom missbrukaren var negativ till att få vård, var han ofta även negativ till en inledande sjukhusvård. Anstalterna fick därför ofta ta emot missbrukare med svåra abstinensbesvär. Även om anstalterna ofta påtalade bristerna i denna ordning, tvingades man i flertalet fall acceptera den. Härigenom skapades en tradition där man accepterade en standard på vården i det inledande skedet som för de tvångsomhändertagna var avsevärt lägre än för dem som samtyckte till vård” (Ds S 1983:16, s. 78).
11.2.1Tjugo år senare – en ögonblicksbild år 2003
Sedan Socialberedningen presenterade ovannämnda delbetänkande har 20 år förflutet. Missbrukarvården har sedan dess genomgått en kraftig transformering, inte minst sedan
Hon använder sedan många år heroin dagligen. Under hela det senaste året har hon försökt få vård för sitt missbruk. Hon berättar: Jag tog kontakt med min socialsekreterare för att få komma till ett behandlingshem. Vi kom efter ett tag överens om att jag skulle till
280
| SOU 2004:3 |
dött av en överdos vilken dag som helst eller så kunde jag åka fast för polisen. Jag har verkligen velat ha vård hela tiden.
Av ovannämnda rapport framgår emellertid att det finns exempel på sjukvårdsbaserad narkomanvård4 som har förståelse för behovet av akuta insatser. Planeringen efter genomgången avgiftning är inte så sällan bristfällig: ”… problemen visar sig dyka upp när patienterna ska slussas ut efter avgiftningen. I Göteborg stannade patienterna inne extra länge för att uppföljningen inte var klar, i Lund gick patienter i flera fall ut till så gott som ingenting efter avslutad
I Socialstyrelsens
Kommunernas syn på landstingens avgiftningsmöjligheter i samband med akuta omhändertaganden enligt 13 § LVM redovisas bland annat i den omfattande kommunenkät som utredningen har genomfört. Kritiken bottnar i ett allmänt lågt förtroende från socialtjänstens sida visavi hälso- och sjukvårdens missbrukarvård. Av de kommuner som själva har valt att kommentera samverkansbrister med andra myndigheter är det 11 av 15 som anger sjukvården som den organisation som det finns samarbetsproblem med. På en öppen fråga om verkställandet av omhändertagandebeslut enligt LVM anser 23 av 33 kommuner som har haft synpunkter på sjuk-
4I deras exempel nämns S:t Lars sjukhus i Lund och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
5ORION = Organisation, resurser och insatser inom offentlig narkomanvård.
281
| SOU 2004:3 |
vårdens roll, att problemet är knutet till bristen på avgiftningsplatser inom den sjukhusbaserade vården. Andra pekar på svårigheten att hålla kvar patienten på sjukhus i samband med intygsskrivning och avgiftning.
För att få en bild av beroendevårdens faktiska handläggning av tillnyktrings- och avgiftningsärenden har utredningen under våren 2003 genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för dessa vårdgivare vid Centrallasarettet i Västerås, Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Ryhovs sjukhus i Jönköping. Valet av dessa orter beror på att det är samma kommuner där utredningen också har genomfört aktstudier inom socialtjänsten avseende klienter som blivit aktualiserade antingen genom en extern
1. Vrinnevisjukhuset i Norrköping
Fram till årsskiftet 2001/02 omfattades beroendevården av en jourverksamhet med öppethållande dygnet runt, avgiftningsenhet med åtta slutenvårdsplatser samt slutenvårdsplatser för tillnyktring. Enheten tog emot narkomaner för avgiftning under förutsättning att de hade karaktären av ”planerade inläggningar” och där det fanns en vidare planering efter avlutad avgiftning; samma kriterium har aldrig gällt för alkoholister med tanke på den livsfara de kan befinna sig i en abstinensfas. Avgiftningsenheten är sedan slutet av 2001 nedlagd och i stället har man öronmärkt två ”Norrköpingsplatser” på avgiftningsenheten vid Universitetssjukhuset i Linköping. Till dessa platser prioriteras i första hand personer med alkoholmissbruk vilka är i behov av abstinensbehandling, inte unga heroinister som annars är vanligt förekommande i Norrköping.6 Om platserna är fullbelagda i Linköping och man måste lägga in en patient på grund av exempelvis deliriumtillstånd måste detta ske vid psykiatriska klinikens
På utredningens fråga om konsekvenserna för unga heroinister uttalade en av sjuksköterskorna:
6 Sociologen Philip Lalander beskriver situationen för unga heroinister i Norrköping i Hela världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003).
282
| SOU 2004:3 |
Vi vet egentligen inte det, eftersom både socialtjänsten och narkomanerna har slutat att vända sig hit, så vi vet inte hur läget ser ut i stan. Vi kan inte erbjuda någonting. Och de flesta behandlingshem kräver ju
(…) det är det som är det stora dilemmat i dag, att det krävs att dom ska vara avgiftade innan dom kommer. Det är det som det faller på. Det är det stora problemet mellan socialtjänsten och oss att vi inte kan erbjuda avgiftning i dag. På något sätt står man kvar på ruta ett.
I Norrköping förekommer för närvarande polikliniska avgiftningar som vänder sig till personer med alkoholmissbruk, och sedan början av 2003 även till heroinister.
Tillnyktringsenheten (TNE) vid Vrinnevisjukhuset upphörde i mars 2003. Under perioden januari 2002 fram till mars 2003 hade TNE ett begränsat öppethållande
2. Ryhovs sjukhus i Jönköping
Beroendesektionen vid psykiatriska kliniken omfattar en öppenvårdsmottagning, en vårdavdelning samt en landstings/kommungemensam mottagning för beroende- och svårt psykiskt sjuka patienter
Om berusade patienter uppsöker den för allmänpsykiatrin och beroendevården gemensamma akutmottagningen uppfyller de i regel inte intagningskriteriet om att vara ”bedömningsbara”, vilket leder till att patienter kan bli avvisade och uppmanade att komma tillbaka när de har nyktrat till. Detta kan i sig försvåra deras möjlighet att bryta en pågående missbruksperiod. Avsaknaden av TNE leder till att patienterna är ännu mer nedgångna när det slutligen blir aktuellt med inläggning för avgiftning. Inläggning för abstinensbehandling skall i första hand ske planerat, men det får ge vika om medicinska skäl talar för inläggning. Det förekommer ingen
283
| SOU 2004:3 |
väntelista för att få en plats i slutenvården. Detta har kunnat uppnås genom att medelvårdtiden har pressats ner till 3,7 dagar.
3. Centrallasarettet i Västerås
Jour- och beroendeenheten tillhör organisatoriskt psykiatriska kliniken. Till verksamheten är knuten en mottagning som både utgör öppenvårdsavdelning och jourmottagning samt vårdavdelning. Verksamheten saknar en särskild tillnyktringsenhet. Jourmottagningen är en gemensam akutmottagning för både beroendevården och allmänpsykiatrin. Beroendevården är en länsövergripande verksamhet, men halva upptagningsområdet utgörs av Västerås stad. Företrädare för beroendevården klargjorde att när det är aktuellt med förestående intagning på
Inom landstinget har frågan om en tillnyktringsenhet utretts, men i rådande ekonomiska läge är det inte aktuellt att etablera TNE. För närvarande kan man således inte ta emot patienter i berusat tillstånd, utan man tvingas avvisa dessa eller hänvisa till polisen. Undantag från inläggningskriteriet kan ske om det är en kvinna som bedöms vara i en utsatt situation eller om det är en förstagångssökande.
11.3Abstinensbehandling och annan form av medicinskt omhändertagande inom
11.3.1Begreppet avgiftning
Begreppet avgiftning är ett ofta använt begrepp både inom socialtjänsten och i förarbetena till LVM. Men detta begrepp är, som tidigare har nämnts, i hög grad mångtydigt och saknar en enhetlig definition. Som i så många andra sammanhang när olika myndigheter skall samverka uppstår språk- och begreppsförbistringar. Socialtjänst å ena sidan och hälso- och sjukvård å andra sidan har inom många områden snarlika uttryck, men som dock har olika innebörder. Begreppet avgiftning är endast ett av många exempel på detta.
284
| SOU 2004:3 |
Avgiftning kan användas i betydelsen ”giftets utsöndring ur kroppen”. I denna betydelse avses att avgiftningen påbörjas när tillförseln av drogen/alkoholen upphör. Avgiftningen är i denna definition avslutad i och med att alla påvisbara drogrester är försvunna. I denna betydelse tas ingen hänsyn till vilka medicinska behov individen kan ha före, under eller omedelbart efter avgiftningen. Rimligen är detta anledningen till att socialtjänsten ofta omedvetet använder denna tolkning av ordet avgiftning. En hel del behandlingshem – även med Statens institutionsstyrelse som huvudman – förefaller använda denna tolkning vilket gör att man inte tar hänsyn till olika former av medicinska behov när man artikulerar att man kan hantera klientens avgiftningsbehov. Behandlingshem som anger att de tar in patienter för avgiftning menar ofta att de tar in klienten innan hans eller hennes droger/alkohol har lämnat kroppen.
Just inom detta område kritiserar socialtjänsten ofta hälso- och sjukvården för att inte ta ansvar för avgiftning. Men, eftersom denna definition inte tar hänsyn till de medicinska behoven uppstår i relation till klientens sjukvårdsbehov den paradoxala situationen att sjukvården exempelvis förväntas härbärgera klienter med cannabis kvar i kroppen (tar ibland veckovis) utan att det finns behov av några som helst medicinska insatser. Å andra sidan tar vissa behandlingshem in klienter med alkoholproblem när promillehalten är noll vilket för vissa patienter är just den fas då de absolut största riskerna rent medicinskt föreligger och patienten följaktligen borde vara inlagd på sjukhus.
11.3.2Exempel på medicinska behov vid avgiftning
Vid svårt alkoholmissbruk7 är riskerna framför allt koncentrerade till initialskedet. Dels är riskerna stora under okontrollerad berusning med stora risker för blandförgiftning med läkemedel, odiagnostiserade skallskador med hjärnblödningar, frakturer m.m. Dels är riskerna att alkoholmissbruket har medfört en allvarlig vitamin
7 I detta sammanhang avses alkoholmissbruk med risk för allvarliga tillnyktrings- och abstinenskomplikationer.
285
| SOU 2004:3 |
efter tillnyktringen8 från alkohol är risken stor att individen drabbas av hjärnskadande epilepsianfall och delirium om inte effektiva sjukvårdsinsatser genomförs. Således skulle, enligt den ”sociala” definitionen av avgiftning ovan, klienten med manifesta alkoholproblem egentligen vara färdigavgiftad när de största medicinska riskerna inträder.
Vad som nu sagts understryker betydelsen av ett kvalificerat medicinskt omhändertagande av svårt alkoholmissbrukande klienter i framför allt initialskedet efter avbrutet alkoholintag (exempelvis i anslutning till omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM). Om inte omedelbara medicinska insatser finns tillgängliga kan den enskilde drabbas av hjärnskador. Dessutom försvåras den fortsatta rehabiliteringen av själva beroendetillståndet.
Vid avgiftning av narkotika uppstår de medicinska behoven vid andra tidpunkter. Heroinisten riskerar framför allt vid blandmissbruk andningsstillestånd under pågående berusning. Under de följande dagarna av abstinenssymtom uppstår en i allmänhet medicinskt ofarlig men subjektivt svårt smärtsamt tillstånd. Detta kräver i allmänhet inte sjukhusvård men bör behandlas för att minska patientens lidande. Den medicinska insatsen efter de första timmarna av observation kräver i allmänhet inte akutsjukhusets insatser utan kan med god medicinsk säkerhet bedrivas i öppnare vårdformer, förutsatt att adekvat behandling under kort tid insätts. Likartat förhållande är det vid missbruk av centralstimulantia där riskerna är stora för blodtryckskriser, hjärnblödning, akut psykos m.m. under själva akuta förgiftningen, men efter att excitationen har lagt sig är i allmänhet de medicinska riskerna obetydliga om inte andra sjukdomar föreligger. Vid båda dessa tillstånd är riskerna överståndna medicinskt ofta innan drogerna helt har lämnat kroppen, dvs. innan klienten enligt den ”sociala” avgiftningsdefinitionen är färdigavgiftad. (Jämför det motsatta förhållandet vid alkoholmissbruk.)
Vid missbruk av cannabis är de medicinska riskerna ringa under utsöndringsfasen. Denna fas kan pågå under veckor och ibland månader med ofarliga men lindriga besvärande symtom. Ett intensivt sjukvårdskrävande tillstånd uppstår överhuvud taget inte alls under avgiftningen om det inte i akutfasen har uppstått ett psykostillstånd. Vid missbruk av bensodiazepiner är förhållandena annorlunda. Under de skeden då patienten fortfarande utsöndrar drogen,
8 Begreppet tillnyktring från alkohol motsvarar den ovan beskrivna ”sociala” definitionen av avgiftning.
286
| SOU 2004:3 |
dvs. under de första
11.3.3Kvaliteten på medicinsk säkerhet och omhändertagande inom
De senaste årens utveckling har visat att personer som omhändertagits enligt LVM generellt sett har ett ökat behov av sjukvård, bland annat därför att tvångsåtgärder tillgrips i ett betydligt senare skede av missbrukskarriären jämfört med tidigare. Det förhållandet att en ökad andel av intagna vid
Bestämmelsen i 24 § LVM skall – som utvecklats ovan – ses mot bakgrund av detta förhållande. Samtidigt är det så att många klienter överhuvud taget inte passerar ett akutsjukhus när omhändertagandebeslutet enligt 13 § skall verkställas, utan klienten transporteras direkt till
En förutsättning för att kvarhållningsrätten skall kunna användas är emellertid att klienten överhuvud taget blir intagen på sjukhus. Tillgängliga uppgifter från Statens institutionsstyrelse visar emellertid att av 1 009 intagna klienter under 200210 var det enbart 328 (32,5 %) som inledde tvångsvården med sjukhusvård. Andelen har alltså ytterligare minskat jämfört med före den nya lagens ikraftträdande (1989: 48 %, 1992: 45 %).11 För i princip samtliga övriga intagna 680 klienter (67,5 %) under 2002 svarade
9Prop. 1987/88:147 s. 81 ff.
10I denna siffra ingår enbart klienter som är intagna med stöd av LVM, inte klienter placerade på en del
11Muntlig kommunikation våren 2003 med Ingrid Florén, SCB.
287
| SOU 2004:3 |
själva för medicinsk abstinensbehandling, dock med varierande grad av kvalitet och säkerhet. Bakom dessa siffror finns dessutom oerhört stora variationer mellan de olika regionerna:
Tabell 11:1. Andel intagna klienter på
| Region | Andel där |
Antal |
|
| inletts på sjukhus | |||
| Norr | 3 % | 2 | (47) |
| Mellan | 24 % | 3 | (86) |
| Öst | 24 % | 4 (105) | |
| Väst | 47 % | 1 | (25) |
| Syd | 69 % | 4 | (83) |
Källa: SiS. Avgiftning inom Statens institutionsstyrelse
12 Med inskriven på
288
| SOU 2004:3 |
Tabell 11:2. Antal klienter som under vecka 41/2003 har inlett
| (I) | (II) | (III) | (IV) | |
| Norr | ||||
| Frösö1 | 3 | 3 | 18 | 15 |
| Renforsen | 7 | 3 | 3 | 7 |
| Mellan | ||||
| Runnagården | 5 | 4 | 19 | 28 |
| Rällsögården | 8 | 5 | 9 | 14 |
| Älvgården | 6 | 10 | 7 | 17 |
| Öst | ||||
| Ekebylund | 5 | 6 | 14 | 8 |
| Hornö | 9 | 5 | 19 | 27 |
| Rebecka | 0 | 15 | 0 | 15 |
| Östfora | 12 | 8 | 10 | 15 |
| Väst | ||||
| Gudhemsgården | 19 | 1 | 9 | 9 |
| Syd | ||||
| Fortunagården | 8 | 1 | 2 | 0 |
| Hessleby | 20 | 0 | 16 | 16 |
| Karlsvik | 14 | 3 | 0 | 0 |
| Lunden | 3 | 2 | 14 | 14 |
| TOTALT | 119 | 66 | 139 | 185 |
1 =
(I) Antal som inlett
(II) Antal som före intagning på
(III) Antal som tagits in på
(IV) Antal klienter som har genomgått abstinensbehandling på
Ett stort antal av de klienter som vecka 41/2003 var inskrivna på
289
| SOU 2004:3 |
sjukhusvården. Vid några av
Bakgrunden till landstingens begränsade möjligheter att ombesörja abstinensbehandling är att hälso- och sjukvården saknar resurser att omedelbart kunna bereda slutenvårdsplats för abstinensbehandling. Som framgått under avsnitt 11.2.1 har slutenvårdsplatser för abstinensbehandling och tillnyktring numera upphört i Norrköping, och de två platser som man förfogar över vid Universitetssjukhuset i Linköping är i praktiken inte tillgängliga för exempelvis heroinister från Norrköping till följd av den hårda prioritering som man tvingas tillämpa. Klienterna transporteras därför i många fall direkt till
Den medicinskt sakkunnige vid Statens institutionsstyrelse, med dr. Tom Palmstierna, redovisade i april 2003 resultatet av en kartläggning och kvalitetsbedömning av tillgängliga sjukvårdsresurser, delegationsbestämmelser, ordinationer m.m. vid samtliga LVM- hem.13 Kartläggningen visar att situationen i dagsläget för klienterna är mycket varierande. Den medicinska bedömning klienten får i samband med intagning och omhändertagande är i allt väsentligt beroende av dels den enskilde institutionschefens inställning och hållning till den akutmedicinska problematiken och dels beroende av socialtjänstens inställning. Vissa
Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte enbart handlar om
13 SiS skrivelse Medicinsk kvalitetssäkring inom
290
| SOU 2004:3 |
övergår ansvaret för klienten till att bli en rent polisiär transportfunktion. Akut omhändertagna klienter transporteras ofta långa sträckor som organiseras som ”stafetter” där olika polismyndigheter är inblandade, vilket sker utan medicinsk tillsyn, för att slutligen överlämnas till ett oförberett
Även det medicinska omhändertagandet efter intagning på LVM- hem varierar stort mellan respektive
De medicinska insatserna efter det akuta omhändertagandet varierar – men inte lika dramatiskt – mellan de olika
Psykiatriska utredningsbehov har belysts i kapitel 4. Inom det somatiska fältet kan bland annat nämnas diabetesvård: Många alkoholklienter har en bristfälligt behandlad diabetes som kräver inställning av specialist i allmän- eller invärtesmedicin och omvårdnad av speciellt utbildade diabetessjuksköterskor. Vidare kan nämnas att många klienter har en komplex infektionssituation med olika former av hepatiter som kräver infektionsspecialistens råd och eventuell medicinsk planering. Ett tredje exempel utgörs av klienter
291
| SOU 2004:3 |
som på grund av svåra alkoholproblem har neurologiska funktionshinder, och som därför är i behov av utredningsspecialiserat behandlingsprogram för optimering av restfunktioner.
11.3.4SiS ställningstaganden och inriktning av det fortsatta arbetet
De senaste åren har huvudkontoret vid Statens institutionsstyrelse agerat på olika nivåer för att artikulera problemet med att sjukhusvården som en inledande fas av tvångsvården inte alls fungerar eller fungerar djupt otillfredsställande inom många landsting. Frågan har bland annat diskuterats i samband med att socialutskottet i november 2001 anordnade en offentlig utfrågning om samverkan inom psykiatriområdet (2001/02:URD1, s. 36) samt med Landstingsförbundet. I oktober 2001, översände SiS en skrivelse till samtliga landsting och kommuner där man bland annat artikulerade en förändrad praxis från myndighetens sida:
Då SiS inte förfogar över en hälso- och sjukvårdsorganisation som motsvarar sjukhusstandard finns det stor risk för att klienten inte erhåller den inledande vård som lagen föreskriver. Klienten/patienten kan alltså utsättas för onödiga hälsorisker. SiS kan som myndighet inte ta sig på ansvaret för det. I stället ser vi oss nödsakade att, på grund av det försämrade hälsoläget hos klienterna, ändra den praxis som utvecklats och i fortsättningen kräva att samtliga
Enligt vad utredningen har erfarit tillämpas emellertid inte denna nya praxis fullt ut av
11.4Klientens situation vid utskrivningstillfället
Enligt 30 § LVM skall socialnämnden ”aktivt verka” för att den enskilde efter vårdtidens slut på
292
| SOU 2004:3 |
han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket”, vilket tar sikte på såväl behovet av frivillig vård som tvångsvård. Kommunens ansvar för eftervården förutsätter att socialtjänsten på ett tidigt stadium planerar för utskrivningen och därvid samverkar med
För många klienter som vårdas enligt LVM är bostaden en basal fråga. Tillgänglig statistik visar att av de klienter som togs in 2000 på
Anette Skårner och Margareta Regnér (2003) redovisar i en forskningsrapport resultatet av intervjuer med manliga klienter vid Gudhemsgården. Av intervjuerna framgår att en av de intervjuade förlorade sin lägenhet under pågående
Av Socialstyrelsens sammanställning av länsstyrelsernas tillsynsverksamhet under 2000 och 2001 kan man dra slutsatsen att bilden inte är entydig när det gäller kommunernas möjligheter att planera
14SiS (2001): Årsrapport DOK 00. Uppgifterna baseras på intervjuer med 660 klienter i samband med intagningen på
15Hemlöshet kan sägas vara en extrem form av social utestängning (Edgar & Doherty 2001); antingen har dessa människor aldrig släppts in på de samhällsarenor som borgar för trygghet och ett självständigt liv, eller har de utestängts från dessa arenor.
293
| SOU 2004:3 |
”boenden”16 för denna klientgrupp. Den generella bilden är att ”det blir allt svårare för kommunerna att få tillgång till försökslägenheter då kraven från fastighetsägarna, även de kommunala, är höga” (Socialstyrelsen 2001b, s. 48). Samtidigt rapporterar en del länsstyrelser en positiv trend när det gäller utvecklingen, medan fyra rapporterar om stora skillnader mellan kommunerna inom respektive län (Socialstyrelsen 2002b). En av Socialstyrelsens slutsatser är att det har visat sig gå bättre i kommuner där man har en särskild boendesekreterare.
De boendeinsatser som riktas till missbrukare har ofta en tydlig dominoeffekt: om klienten återfaller i missbruk eller bedöms misssköta sig utestängs han eller hon från exempelvis sysselsättningsaktiviteten, vilket riskerar att också leda till att man går miste om sin plats i boendet.17 Det är mer regel än undantag att en klient som återfaller i missbruk, eller som aldrig upphör med sitt missbruk, mister sin plats på inackorderingshemmet eller träningslägenheten eller annat boende som socialtjänsten kan ha anvisat.
16Se vidare Ingrid Sahlins uppsats Systemskifte på bottenvåningen: från bostad till ”boende”, I: Bengtsson & Sandstedt (red.): Bostadsinstitutets Årsbok 1999. Begreppet ”boende” är inte liktydigt med egen bostad, utan indikerar ofta att det är fråga om kollektiva boendeformer, eller andrahandslägenheter utan besittningsskydd där hyresperioden kan löpa en vecka i taget och med tjugofyra timmars uppsägningstid.
17I förlängningen kan rätten till försörjningsstöd äventyras under kortare eller längre period eftersom klienten inte följer den upprättade arbetsplanen.
294
12Uppföljning och utvärdering av
12.1Inledning
Årligen genomgår tusentals människor olika typer av ”insatser” till följd av allvarliga missbruksproblem. Den absoluta merparten av dessa sker på frivillig grund och faller inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården för vilka socialnämnden har det yttersta ansvaret. Nämnden skall ”aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket” (5 kap. 9 § SoL). Av kapitel 14 i detta betänkande framgår att dessa insatser kan vara av mycket skiftande innehåll, kvalitet och intensitet. När det för socialtjänsten är aktuellt att överväga och planera en behandlingsinsats tillsammans med klienten är det därför viktigt att avgöra vilken typ av behandlingsmetod som bäst svarar mot den enskildes vårdbehov och huruvida denna insats har eller kan förväntas ha en god effekt.
I detta kapitel ges en allmän beskrivning av arbetet med att följa upp och utvärdera den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Därefter sammanfattas, i komprimerad form, resultatet av de utfallsstudier som har gjorts av
12.2Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade missbrukarvården
12.2.1En kunskapsbaserad socialtjänst
Sedan
295
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
av det som görs” (Socialstyrelsen 2001d, s. 27).1 För nio år sedan konstaterade Socialtjänstkommittén i sitt slutbetänkande att ”det allt överskuggande problemet” inom missbrukarvården handlade om kunskapsbrist inom olika områden (SOU 1994:139 s. 244 f.):
•Bristande kunskap om vilka behandlingsmetoder som är verkningsfulla för olika typer av missbruk och missbrukare och hur överkonsumtion och missbruk kan förebyggas och motverkas.
•Bristande kunskap om hur tillgängliga resurser skall användas mest effektivt.
Samma kommitté framhöll i delbetänkandet Kompetens och kunskapsutveckling inom socialtjänsten (SOU 1995:58) vikten av ett samspel mellan forskning, utbildning och praktik liksom behovet av att stödja utvecklingen av verksamhetsrelaterade, systematiskt jämförande studier och andra typer av empirisk forskning inom socialtjänstens område. Samma tankegångar framförde Socialstyrelsen i ovan refererade rapport från år 2001 om kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten som betonade att vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap behövs ”för att ge brukare och allmänhet en realistisk uppfattning om vilka krav och förväntningar som kan ställas på socialt arbete och vilka möjligheter som står till buds” (Socialstyrelsen 2001d, s. 27).
Den 1 juli 1997 infördes en bestämmelse i SoL (nuvarande 3 kap. 3 §) enligt vilken socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Statsmakternas accentuerade krav på en kunskapsbaserad socialtjänst ledde senare fram till ett regeringsuppdrag som Socialstyrelsen redovisade hösten 2000 i rapporten
Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Socialstyrelsen är för närvarande i slutfasen av genomförandet av ett utvecklingsprogram,2 där syftet har varit att skapa förutsättningar för och befrämja en sådan inriktning; en slutrapport kommer att presenteras i april 2004.
Arbetet med att utveckla en kunskapsbaserad socialtjänst sker med hjälp av aktörer på nationell, regional och lokal nivå. Inom specifikt missbrukarvården har detta arbete på nationell nivå i
1I en rapport som har givits ut av Socialstyrelsen (2003f) – och som utarbetats av Denvall, Karlsson & Granlöf – refereras till en internationell jämförande studie av Weissman & Sanderson (2001) om förekomsten av evidensbaserad kunskap bland tre yrkeskategorier (läkare, psykologer och socialarbetare). Den visar att socialarbetare var den yrkesgrupp som använde denna typ av kunskap i minst utsträckning.
2Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten (KUBAS).
296
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
huvudsak varit koncentrerat till Socialstyrelsen, där det fram till årsskiftet 2003/04 har bedrivits vid dels Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS), dels Missbruksprogrammet inom individ- och familjeenheten.3 Sistnämnda program leder för närvarande arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för missbrukarvården. Avsikten med dessa kommande riktlinjer är att förmedla kunskap om ”bästa tänkbara praktik”.4 Sedan årsskiftet 2003/04 har det vid Socialstyrelsen etablerats Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) med det övergripande uppdraget:
(…) att främja en kontinuerlig utveckling av metoder och arbetsformer inom socialtjänsten genom systematisk prövning och värdering av insatsernas utfall och effekter för klienter, brukare och anhöriga och för samhället. Så långt möjligt ska även kostnaderna för att uppnå dessa resultat beskrivas och vägas in i värderingen av insatserna. (Socialstyrelsen 2003e, s. 24)
Denna målsättning kan brytas ner i följande tre uppdrag:
•Att utvärdera metoder och arbetssätt i socialt arbete i syfte att ge tillförlitliga svar på frågan om vissa metoder eller arbetssätt är verkningsfulla eller ej.
•Att utveckla behovs- och bedömningsinstrument för att urskilja vilket eller vilka behov som klienten har.
•Att publicera systematiska kunskapsöversikter inom olika ämnesområden.
På regional och lokal nivå finns
12.2.2Begreppsmässig innebörd
Inom såväl forskarsamhället som det sociala arbetets praktik och bland kommunala och statliga myndigheter används centrala begrepp som har samband med uppföljning och utvärdering av behandlingsresultat. De definieras ofta olika vilket gör att det kan
3Vi bortser här från de statliga forskningsråden vars främsta uppgift är att med hjälp av ekonomiska anslag understödja genomförandet av universitetsbaserade forskningsprojekt o.dyl.
4Se vidare http://www.sos.se/Socialtj/indfam/natrikt.htm. Vid tidpunkten för betänkandets publicering (januari 2004) har en av expertgrupperna – avseende läkemedelsassisterad behandling av opiatmissbrukare – avslutat sitt arbete och överlämnat en kunskapsöversikt inom området. Övriga fem expertgrupper fortsätter sitt arbete.
297
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
uppstå en förvirrad och oklar diskussion om vad man egentligen avser med respektive begrepp. I det följande lämnas en summarisk redogörelse för innebörden av dessa begrepp. Det saknas dock vedertagna definitioner av begrepp som utvärdering, uppföljning, effekt- och utfallsstudier.
Utvärdering och uppföljning definieras i prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister, och till vilken också hänvisas till i Socialdatautredningens betänkande Behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (SOU 1999:109). Med utvärdering avses enligt prop. 1997/98:108 analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Utvärdering ställer krav på en vetenskapligt utformad undersökning ”med bästa möjliga design”. Uppföljning avser att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång angivet i termer av till exempel behovstäckning, produktivitet och nyckeltal. Uppföljning syftar till att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och att fungera som signal för avvikelser som bör beaktas. Statens institutionsstyrelse kan sägas svara för en resultatuppföljning på såväl individsom gruppnivå med hjälp av data från
Frågan om vilken effekt som en viss insats kan besvaras genom en utvärdering, vilken förutsätter en vetenskaplig design med jämförande kontrollgrupp (Tengvald & Andréasson 1996, Fridell 1996). Effektstudier brukar ibland jämställas med utvärdering; ett begrepp som dock i hög grad är omstritt (Vedung 1998). Statsvetaren Evert Vedung (1998) använder utvärdering i betydelsen en ”noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer” (s. 20). Vedung utgår därvidlag från den engelska termen evaluation, och delar sedan in denna huvudkategori i dels kvalificerad uppföljning (montoring), dels effektmätning
(impact assessment).
Mindre omfattande än en effektstudie är en resultat- eller utfallsstudie (outcome study), som normalt sett framstår som ett mer ”realistiskt och rimligt alternativ till effektstudier” (Fridell 1996, s. 124). En utfallsstudie kan dock inte ge besked om behandlingsmetod A har en bättre eller sämre effekt än behandlingsmetod B, inte heller om ett behandlingsprogram i sig svarar för en erhållen förändring eller om andra faktorer – selektionsmekanismer, naturliga förändringsförlopp, externa faktorer m.m. – kan ha bidragit till resultatet.
298
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
12.3Effekt av behandling inom missbrukarvården
CUS expertgrupp för missbrukarvård redovisade år 2000 sina slutsatser beträffande vilken typ av behandling och vårdform som har en vetenskapligt påvisbar effekt för personer med alkoholproblem (Berglund et al. 2000). Dessa slutsatser är för övrigt identiska med dem som expertgruppen presenterade i sin kunskapsöversikt 1994. Expertgruppen klargör att jämförande studier inte har kunnat visa att:
•ett bestämt program är överlägset alla andra
•behandling alltid är överlägsen enklare rådgivning
•långvarig behandling i allmänhet är överlägsen kortvarig
•sluten vård alltid är överlägsen öppen vård
•sluten vård i allmänhet är överlägsen dagvård
•behandling med hög personaltäthet är överlägsen sådan med lägre personaltäthet.
För människor med omfattande alkoholproblem gäller att breda alkoholprogram i öppenvård med inslag av social färdighetsträning och återfallsprevention kan vara framgångsrika. Detta kräver emellertid att den inledande behandlingen följs upp under lång tid och där behandlingen ”premierar positiva förändringar och förstärker individens motivation att ändra sina alkoholvanor och livsstil” (Berglund et al. 2000, s. 269).
Denna bild bekräftas av den omfattande sammanställning av evidensbaserad kunskap som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2001, och som baseras på en genomgång av publicerade randomiserade kontrollstudier i samband med behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Ospecifika socialpsykologiska metoder kännetecknas av stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser, men med ett mindre tydligt fokus på missbruksbeteendet. Dit räknas också ospecifik ”miljöterapi”. Dessa metoder har enligt SBU inga eller låga effekter vid behandling av alkoholister, medan mer gynnsamma effekter uppnås av flera olika specifika behandlingsmodeller såsom kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbehandling, strukturerad interaktionell terapi och modern strukturerad terapi med psykodynamisk referensram. SBU tar också upp psykosocial behandling av narkomaner. Där används i stället begreppen stödjande metoder, omlärande metoder och psykoterapeutiska metoder. De omlärande interventionerna i kombination med metadon hade positiv effekt för personer med
299
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
heroin- och kokainmissbruk, medan de psykoterapeutiska hade en positiv effekt på heroinisters missbruk och kvarstannande i vård. Inga metoder hade säkerställd effekt på cannabisberoende och kontrollerade studier saknades när det gäller amfetaminister. De ospecifika stödjande metoderna har inte visat sig ha någon påvisad positiv effekt på någon missbrukargrupp överhuvud taget. För både alkoholister och narkomaner kan man därför hävda att sistnämnda metoder saknar dokumenterad effekt, medan mer specifika (eller omlärande och psykoterapeutiska) metoder har vissa positiva effekter.
12.4Studier om
12.4.1
En studie om
Alla har rimligen inte samma behov. Det intressanta är därför tre relationer mellan skattningarna:
•Förväntansnivån, i vilken utsträckning de förväntade tjänsterna svarar mot skattade behov. Har vården en hög eller låg ”image” på dessa områden?
•Kundtillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning de upplevda tjänsterna svarar mot de förväntade tjänsterna, eller – med andra ord – i vilken utsträckning förväntningarna infriats.
•Behovstillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning de upplevda tjänsterna motsvarat behoven. Får personen det han/hon behöver?
300
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
De behovsområden skattningarna omfattade var följande:
1.Bryta akut missbruk.
2.Tillfriskna fysiskt.
3.Hålla sig nykter under vårdtiden.
4.Motiveras till fortsatt vård.
5.Få insikt om beroende.
6.Genomföra en allsidig utredning.
7.Utarbeta en långsiktig vårdplan.
8.Delta i en genomgripande behandling för sitt missbruk.
9.Bearbeta psykiska problem.
10.Bearbeta relationer.
11.Genomgå social träning.
12.Motiveras till deltagande i självhjälpsgrupp.
Dessa punkter motsvarar målnivåer i tre skilda tidsperspektiv (jfr Socialstyrelsen SOSFS 1997:6). Punkterna
Studien visar att socialtjänsten i stor utsträckning förväntar sig att
Kundtillfredsställelsen, dvs. i socialsekreterarnas upplevelse att förväntningarna infriats, är hög när det gäller att klienten skall nå fysiskt tillfrisknande, bryta akut missbruk samt få social träning. Här anser mer än 90 procent att förväntningarna infriats. Lägst är kundtillfredsställelsen när det gäller att bearbeta psykiska problem, få en genomgripande behandling för sitt missbruk samt att motivera till fortsatt vård. På dessa områden är det högst 40 procent som anser att förväntningarna infriats.
Behovstillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning tjänsterna svarat mot behoven, visar att
301
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
endast omkring hälften har fått vård som svarar mot behoven när det gäller genomgripande behandling för missbruket och bearbetning av de psykiska problemen.
Skattningarna som redovisats ovan rörde alltså vid det aktuella tillfället nyligen utskrivna klienters vårdtillfällen. Undersökningen berörde också socialsekreterarnas mer allmänna erfarenheter av
Studien efterlyste en förnyad diskussion om hur
12.4.2
Det finns några brukarstudier, dvs. sådana som redovisar de intagnas upplevelser av
Det är framför allt tre frågor som har berörts i dessa rapporteringar:
•dels upplevelsen av tvång/påtryckning för att komma till vård
5 Uppgifterna för Rällsögården har även redovisats i Möller et al. (1998).
302
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
•dels i vilken utsträckning som man har upplevt att vården varit till hjälp, och, i så fall, vad som varit till hjälp
•dels i vilken utsträckning som vården innehållit inslag som upplevts negativt eller kränkande, samt i så fall hur man numera ser på dessa inslag.
Upplevelsen av tvång/påtryckning för att komma till vård
Av 160 personer som vårdats på Runnagården
Tjugosju som vårdats på Lunden och Älvgården
Det är alldeles klart att tvångsomhändertagandet – samt vissa andra former av påtryckningar – upplevs mycket negativt. Samtidigt tycks en omvärdering av synen på detta ske hos en betydande andel – men långt ifrån alla – av de tvångsomhändertagna sedan omhändertagandet och vården genomförts.
303
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
Inslag som upplevs vara till stöd och hjälp
Sammanfattningsvis kan man säga att deltagarnas skattningar av vilka inslag som varit viktiga för dem i hög grad sammanfaller med vad respektive institution prioriterar i sin vårdmodell. Rällsögården lägger stor vikt vid arbete som social färdighetsträning och fick hög skattning för arbete. Lunden, som lägger mycket stor vikt vid den sociala eftervårdsplaneringen, fick också hög skattning för detta inslag, medan de institutioner som tillämpar tolvstegsbehandling fick hög skattning på behandlingsinslag som är utmärkande för denna. I övrigt uppskattas faktorer som mer handlar om allmänt vårdklimat samt relationer till personal och medpatienter.
Inslag som upplevs negativt eller kränkande
I Åke Bergmarks studie från Älvgården hade 80 procent upplevelser av något som var dåligt eller kränkande. De inslag som oftast har upplevts som kränkande gällde i huvudsak begränsningar i personlig handlings- och rörelsefrihet (42 %). I övrigt nämndes främst sådana faktorer som rörde kontrollåtgärder av olika slag samt bristen på meningsfull fritid och kritik av innehåll i behandling. De tvångsomhändertagna hade något mer negativa upplevelser än de frivilliga av inskränkningar i rörelsefrihet och av kontroll.
I studier av Sallmén på Karlsvik och av Gerdner på Lunden och Älvgården har ett frågeformulär använts om vårdinslag som genomförts mot den enskildes vilja. Formuläret har tidigare använts även inom psykiatrisk tvångsvård, men här anpassats till LVM. På Karlsvik ställdes frågorna inför utskrivningen medan vid Lunden och Älvgården ställdes de vid uppföljning efter drygt ett år. I studien från Karlsvik redovisade också närmare 80 procent av patienterna att de upplevt inslag som genomförts mot deras vilja, och högre andel bland de tvångsomhändertagna. I uppföljningarna från Lunden och Älvgården däremot rapporterades detta bara av en tredjedel av de tillfrågade. Det är möjligt att denna skillnad beror på tidpunkten då frågorna ställdes, dvs. att minnet av händelserna har förbleknat med tiden.
Vid alla tre institutionerna är det främst upplevelse av inskränkningar i individens rörelsefrihet som dominerar, och då särskilt vistelse på låst avdelning samt vid olika typer av kontrollinslag. Kritik mot inslag i behandling hör till undantagen och krav på deltagande i
304
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
utredningar nämns inte alls. Kvinnorna på Lunden rapporterade betydligt fler negativa upplevelser än männen på Älvgården, vilket delvis kan bero på att Lunden har mycket längre tider på låst avdelning. Det kan också finnas en bidragande könsfaktor som delvis kan förklara resultatet. Kvinnorna på Karlsvik upplevde dessa problem starkare än männen på Karlsvik.
De negativa åtgärderna har inte handlat om fysiskt våld, inte heller om falska löften. Snarare har de genomförts som fait accompli, dvs. de ”bara hände”, som en del av strukturen man infogades i, eller genom övertalning. De flesta av alla tre typerna av inslag – begränsningar i rörelsefriheten, kontrollåtgärder samt behandlingsinslag – har i efterhand värderats som riktiga av dem som vårdats på Lunden och Älvgården, men denna omvärdering har i mindre utsträckning inträffat bland dem som vårdats på Karlsvik, troligen på grund av att mindre tid hunnit förflyta.
Gerdner betonar för sin del att dessa upplevelser måste tas på största allvar. Upplevelser av kränkningar och bitterhet över att vara illa hanterade är ett hot mot det motivationsarbete som LVM syftar till.
12.5Utfallsstudier inom
12.5.1Har
Det hävdas ibland att
Flertalet studier inom
305
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
Gerdners studie avsåg samtliga 47 personer bosatta i Jämtland, vilka vårdats enligt LVM
Genomgången av socialtjänstakterna visade bland annat att endast en minoritet av de tvångsomhändertagna, omkring 20 procent, får någon eftervård efter avslutat LVM. Det fanns därvidlag ingen skillnad mellan dem som fått fastställd
Resultaten av de multivariata analyserna av utfall där alla kända gruppskillnader kontrollerades, visade inte att tvångsvården i sig påverkat utfallet – varken i negativ eller i positiv riktning. Ett rimligt krav på insatser som sker med tvång är att de skall förbättra situationen för de som underkastats vården jämfört med om insatsen inte hade kommit till stånd.
Det finns liksom i flera tidigare studier en mycket hög överdödlighet i denna klientgrupp. Cirka 17 procent av de
6 Med hänsyn till den aktuella debatten om psykiatrins tillstånd bör det klargöras att psykiska problem inte automatiskt kan jämställas med psykisk sjukdom eller psykisk störning. Se vidare Socialstyrelsen (1997b): Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk?
(underlagsrapport 1997:20 till Psykiatriuppföljningen, utarbetad av Per Borgå).
306
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
Samtidigt är det värt att notera att fyra av tio trots allt har förbättrats efter
Den tidigare vårdtyngden är den enskilt starkaste negativa prognosfaktorn. Det tyngsta missbruket innebär därmed en stark negativ spiral, som insatserna inte kunnat bryta. Det finns också viktiga framgångsfaktorer. Till dessa hör att ha en egen bostad eller en social övergångsbostad. En annan positiv faktor är att ha barn – även om man inte bor ihop med dessa. Det senare antyder att nätverk inte bara är en stödfunktion, utan att relationerna också har en motivationshöjande roll.
Det är viktigt, menar Gerdner, att understödja de positiva faktorerna i större utsträckning än vad som sker i dagsläget. Yohanes, Angelin, Giertz och Swärd (2002) har från en undersökning rapporterat att
Det finns ett resultat från Jämtlandsstudien som på ett avgörande sätt skiljer sig från vad som har framkommit i några tidigare studier, nämligen eftervårdens betydelse för personer som har vårdats med stöd av LVM. Tidigare studier7 har nämligen visat att deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de ojämförligt
7 Gerdner (1998b), Möller et al. (1998), Gerdner (2000).
307
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
starkaste faktorerna för en fortsatt positiv utveckling. Gerdner menar att mycket tyder på att den eftervård som givits klienterna i denna studie har varit otillräcklig eller bristfällig, men han understryker samtidigt att denna brist inte handlar så mycket om själva metodiken i eftervården eftersom de behandlingsmetoder som kommit till användning i eftervården väl korresponderar med de metoder som har visat sig ha en god effekt (SBU 2001). ”Ändå har dessa program här inte räckt till”, konstaterar Gerdner i sin studie. ”Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kortvariga program i öppenvård eller korta vistelser på behandlingshem skall vara tillräckliga.” Insatsen i eftervården har med andra ord inte i tillräckligt hög grad svarat med dessa människors verkliga behov.
12.5.2Resultat av genomgång av utfallsstudier
Flertalet studier som genomförts är utfalls- och resultatstudier. Arne Gerdner har på uppdrag av
•Andelen som har förbättrats vad gäller minskat missbruk från i genomsnitt cirka 26 procent före 1995 till 38 procent därefter. Andelen helt nyktra och drogfria har ökat från cirka 5 procent under de första åren efter LVM:s ikraftträdande 1982 till cirka 14 procent efter 1995.
•Betydande förbättring i de intagnas situation sker också på andra problemområden, men för en inte obetydlig grupp tycks hälsoproblem och bostadsproblem rent av förvärras efter utskrivning jämfört med före vården.
•Fortfarande finns en hög överdödlighet bland
8 En av dessa studier har dock inte kunnat beaktas eftersom dess urval enbart omfattade klienter som hade fullföljt behandlingsprogrammet.
308
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
•Betydelsen av
•Även om
•En del resultat tyder på att olika grupper av personer med missbruksproblem kan attraheras till olika stödformer. De med mer depressiva problem tycks föredra professionell eftervård, medan de som är mer utagerande hellre verkar delta i självhjälpsgrupper. Om
•Personer med ett utagerande beteende är inte omöjliga att motivera. Motivation är inte en personlig egenskap (se vidare kapitel 4). Unga socialt instabila avviker mer, men huvuddelen av dem kan ta emot behandling om
•Metadonunderhållsbehandling till heroinister har visat positiva effekter för överlevnad, hälsa och social anpassning.
De samlade utfallsstudierna visar således att utfallet av
9 Metaregression använder studier (inte individer) som minsta undersökningsenhet, och relaterar en utfallsvariabel till flera faktorer – i detta fall sådan som beskriver patientgruppens sammansättning, undersökningens metodik samt olika vård- och behandlingsfaktorer.
309
| Uppföljning och utvärdering av |
SOU 2004:3 |
landsstudie att det inte finns någon skillnad i utfall mellan dem som har fått
Hur skall man förstå dessa till synes motsägelsefulla tendenser? Först bör det påpekas att översiktsstudien baseras på 31 studier, medan den jämförande kontrollstudien är en enda studie. Den kvasiexperimentella studien avsåg vård som genomförts vid ett
Det bör vidare framhållas, att slutsatserna i dessa studier gäller de populationer och förutsättningar som har studerats. Vi bör fortfarande vara försiktiga och undvika alltför generaliserande slutsatser om tvångsvård i allmänhet både utifrån den enda kontrollstudien och från de över 30 utfallsstudierna. När vårdens och eftervårdens innehåll förändras kan också utfallen ändras.
12.6Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av
Enligt 2 § i förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse skall SiS svara för ”metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete”.10 SiS bedriver dock inte egen forskning, utan dess roll är att initiera och finansiera forskning som utförs av externa forskare som är knutna till en universitets- eller högskoleinstitution. I prop. 1992/93:61 betonade departementschefen bland annat, att Statens institutionsstyrelse ”bör (…) ta initiativ till forskning inom området, hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten bör inte själv
10 Behovet av forskningsinsatser inom den sociala tvångsvården underströks av IUM- utredningen i betänkandet Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll (SOU 1992:18) och i regeringens proposition 1992/93:61 fastslogs den nya myndighetens forsknings- och utvecklingsbaserade uppdrag.
310
| SOU 2004:3 | Uppföljning och utvärdering av |
bedriva forskningsverksamhet men följa nationell och internationell forskning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor” (prop. 1992/93:61 s. 26).
Vid SiS huvudkontor finns en särskild enhet som administrerar
11 SiS erbjuder alla intagna att delta i strukturerade
311
13Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
13.1Inledning
I detta kapitel redovisas resultatet av en enkätundersökning som har omfattat socialtjänsten i landets samtliga kommuner. Syftet med enkätundersökningen har varit att på bred front ta del av individ- och familjeomsorgens erfarenheter av och synpunkter på såväl LVM:s tillämpning som
Enkäten skickades i december 2002 ut till chefen för individ- och familjeomsorgen eller motsvarande i landets samtliga kommuner. Av dessa 289 kommuner hade tio per den 31 december 2002 kom-
Efter det att svarstiden hade löpt ut skickades två skriftliga påminnelser, och som en sistahandsåtgärd kontaktades resterande kommuner per telefon. Svarsfrekvensen från de 279 kommuner utan kdn/sdn/områdesindelning uppgick till 97 procent (= 270
1 Totalt 109 kdn/sdn/områden.
313
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
kommuner) och för de tio kommuner med sådan organisatorisk indelning 82 procent (= 89
Kommuner och kommundelar har grupperats enligt Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning som baseras på en sammanvägning av folkmängd, läge och näringsstruktur – alltifrån storstäder till mindre kommuner (se bilaga 2). Svarsfrekvens för respektive kommungrupp framgår av tabell 13:1. Tabellen visar något lägre svarsandel för större städer, vilket främst beror på att det rör sig om kommuner som har haft men därefter avvecklat kommundelsindelningen.
Tabell 13:1. Utskickade och inkomna enkäter till kommuner och kommundelar enligt Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning
| Kommungrupp | Antal utskickade | Andel svar | |
| enkäter | (procent) | ||
| 1. | Storstäder | 50 | 90 |
| 2. | Förortskommuner | 38 | 100 |
| 3. | Större städer | 75 | 80 |
| 4. | Medelstora städer | 41 | 100 |
| 5. | Industrikommuner | 53 | 96 |
| 6. | Landsbygdskommuner | 30 | 93 |
| 7. | Glesbygdskommuner | 29 | 93 |
| 8. | Övriga större kommuner | 31 | 97 |
| 9. | Övriga mindre kommuner | 41 | 95 |
| Totalt | 388 | 93 | |
2 Följande kommuner har inte besvarat enkäten: Dals Ed, Färgelanda, Gullspång, Lysekil, Munkedal, Ockelbo, Tibro, Åsele och Överkalix. För kommundelarna saknas svar från Göteborg: Majorna, Styrsö och Tynnered; Norrköping: Eneby 2, Nordantill, Skärblacka och
314
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Sex av svaren inkom mycket sent, och har inte beaktats i det fortsatta analysarbetet. Dessa svar har dock inte påverkat annat än mycket marginellt.3
Enkäterna har regelmässigt skickats till ansvarig chefstjänsteman inom individ- och familjeomsorgen. Respondenterna utgörs till närmare 80 procent av lägst chefstjänstemän på mellannivå.
13.2Allmän inställning till LVM
I fråga 1 ombads de svarande att ange på en skattningsskala hur väl tolv olika påståenden om
3 Av dessa var en från kommundel i storstad, två från glesbygds- och tre från övriga mindre kommuner.
315
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
Tabell 13:2. Inställning till ett antal påståenden om LVM. Procentuell fördelning av svar samt median. (n = 354)
| Påståenden | Instämmer | Instämmer | Instämmer | Instämmer | Median- | |
| helt (4) | delvis (3) | knappast (2) | inte alls (1) | skattning | ||
| LVM är ett nödvändigt inslag i | ||||||
| missbrukarvården | 62 | 32 | 4 | 1 | 4 | |
| Legalt tvång mot missbrukare är endast | ||||||
| befogat i en akut situation för att rädda liv | ||||||
| eller skydda närstående | 42 | 49 | 6 | 3 | 3 | |
| Den missbruksrelaterade dödligheten skulle | ||||||
| vara mycket högre utan LVM | 33 | 47 | 18 | 2 | 3 | |
| Den missbruksrelaterade dödligheten skulle | ||||||
| vara mycket lägre utan LVM | 1 | 8 | 37 | 54 | 1 | |
| LVM innebär i sig en kränkning av | ||||||
| individens integritet | 39 | 48 | 8 | 5 | 3 | |
| Det går inte att motivera människor att | ||||||
| förändra sitt liv under tvångsmässiga | ||||||
| former | 8 | 55 | 22 | 15 | 3 | |
| Utan LVM skulle det vara lättare att | 1 | 12 | 50 | 36 | 2 | |
| motivera en individ till frivillig vård | ||||||
| 5 | 29 | 33 | 34 | 2 | ||
| om vårdtiden vore längre | ||||||
| LVM skulle inte behövas om det fanns | ||||||
| tillräckligt med resurser för avgiftning i | ||||||
| frivilliga former | 4 | 30 | 38 | 28 | 2 | |
| Tvångsingripanden är berättigade i ett akut | 90 | 9 | 1 | 0,3 | 4 | |
| livräddande syfte | ||||||
| LVM behövs för att skydda missbrukarens | 22 | 50 | 23 | 4 | 3 | |
| närstående | ||||||
| Ett omedelbart omhändertagande enligt | ||||||
| 13 § sätter individens rättssäkerhet ur spel | 10 | 36 | 30 | 25 | 2 | |
Allmänt sett tycks LVM ha en stark uppslutning bland kommunföreträdarna – 95 procent anser helt eller delvis att LVM är ett nödvändigt inslag i missbrukarvården, och 99 procent instämmer helt eller delvis i att tvångsingripande är berättigat i ett akut livräddande syfte. 80 procent instämmer helt eller delvis i att den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara högre utan LVM och 92 procent avvisar i motsvarande mån det motsatta påståendet att den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara lägre utan LVM. 72 procent anser dessutom helt eller delvis att LVM behövs för att skydda närstående.
316
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Samtidigt anser en stor majoritet, 87 procent, helt eller delvis, att LVM innebär en kränkning av individens integritet och att legalt tvång endast är befogat i en akut situation för att rädda liv eller skydda närstående. Ett par påståenden anknyter till LVM:s syfte att motivera till fortsatt frivillig vård. Det finns mer blandade uppfattningar huruvida det går att motivera människor att förändra sitt liv under tvångsmässiga former – 77 procent intar mellanpositionerna ”delvis” eller ”knappast”. Men 86 procent avvisar i stort det motsatta påståendet att det skulle vara lättare att motivera till frivillig vård utan LVM. Det finns mer blandade uppfattningar huruvida omedelbart omhändertagande enligt 13 § sätter individens rättssäkerhet ur spel, men 55 procent avvisar i stort detta. Det finns också skiftande uppfattningar om en längre vårdtid skulle förbättra LVM- vårdens resultat, samt huruvida LVM skulle vara obehövligt om det fanns tillräckligt med resurser för frivillig avgiftning. Huvuddelen, 66 procent, avvisar i stort dessa båda påståenden.
Små skillnader mellan kommunerna
En undersökning4 gjordes huruvida det fanns några skillnader mellan de nio olika kommungrupperna i dessa svar. På en enda av dessa fanns en skillnad som närmade sig statistisk signifikans på
Svaren på dessa påståenden tycks hänga ihop och bildar vissa mönster. För att undersöka dimensionaliteten i svarsmönstren användes faktoranalys (redovisas i bilaga 3. Grundat på denna skapades tre skalor som alla kunde variera kontinuerligt från 1 till 4, och där 4 motsvarar helt instämmande i alla påståenden. Skalorna kallades ”Skäl för LVM”, ”Skäl mot LVM” samt ”Problem med LVM”.
Skala 1 ”Skäl för LVM” har medelvärdet 3,35 och standardavvikelsen (sd) 0,51. Skala 2 ”Skäl mot LVM” har medelvärdet 2,43 (sd
=0,51) och skala 3 ”Problem med LVM” har medelvärdet 2,82 (sd
=0,61). Värdet 2,5 är neutralt och motsvarar ungefär ”varken/eller”. Det innebär att den gemensamma skattningen tycks vara att det finns relativt starka skäl för LVM, men också att det
4 Kruskal Wallis test för skillnader i medelrankning mellan oberoende grupper användes.
317
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
finns vissa problem med LVM. När det gäller skäl mot LVM ligger skattningen strax under det neutrala värdet, dvs. skälen får inte gillande. Medelvärden för alla kommungrupper redovisas i tabell 13:3.
Tabell 13:3. Medelvärden för olika kommungrupper på skalorna ”Skäl mot LVM”, ”Skäl för LVM” samt ”Problem med LVM”.
| Kommungrupp | Skäl för LVM | Skäl mot LVM | Problem med LVM | |
| 1. | Storstäder | 3,19 | 2,47 | 3,10 |
| 2. | Förortskommuner | 3,26 | 2,41 | 2,79 |
| 3. | Större städer | 3,28 | 2,34 | 2,80 |
| 4. | Medelstora städer | 3,20 | 2,35 | 2,79 |
| 5. | Industrikommuner | 3,22 | 2,48 | 2,74 |
| 6. | Landsbygdskommuner | 3,25 | 2,60 | 2,85 |
| 7. | Glesbygdskommuner | 3,40 | 2,57 | 2,77 |
| 8. | Övriga större kommuner | 3,32 | 2,31 | 2,88 |
| 9. | Övriga mindre kommuner | 3,26 | 2,46 | 2,64 |
| Totalt | 3,25 | 2,43 | 2,82 | |
Dessa skalor användes för att med hjälp av variansanalys (ANOVA) fördjupa analysen om eventuella skillnader mellan typkommunerna. Ingen av de tre skalorna skiljer signifikant mellan kommuntyperna. I det kompletterande ”post
•På skalan ”Skäl mot LVM” instämmer landsbygdskommuner mer än större städer, medelstora städer och övriga större kommuner.
•På skalan ”Problem med LVM” instämmer storstäder mer än grupperna
Inga kommunala skillnader kan noteras på skalan ”Skäl för LVM”. Sammanfattningsvis kan det konstateras, att överensstämmelsen
är stor när det gäller skälen för LVM, men att det finns vissa skillnader i övrigt. Landsbygdskommuner ser mer skäl mot LVM än flera andra kommungrupper, medan storstäder ser mer problem med LVM.
318
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
13.3Värdering av
En samlad värdering av
I fråga 2 ombads respondenterna skatta hur viktig de principiellt ansåg att
Tabell 13:4. Principiell inställning till ett antal påståenden om LVM:s betydelse för vissa uppgifter. Procentuell fördelning av svar, samt median.
| Uppgifter | Antal svar | Mycket viktig | Ganska viktig | Ganska oviktig | Helt oviktig | Median- |
| (4) | (3) | (2) | (1) | skattning | ||
| Avbryta ett akut missbruk | 353 | 67,7 | 26,3 | 4,8 | 1,1 | 4 |
| Fysisk återhämtning | 353 | 36,0 | 49,9 | 12,5 | 1,7 | 3 |
| Erbjuda en längre nykter | ||||||
| och drogfri period | 353 | 31,7 | 47,6 | 16,7 | 4,0 | 3 |
| Utredning och bedömning | ||||||
| av vårdbehov | 352 | 28,1 | 41,8 | 24,7 | 5,4 | 3 |
| Motivation till fortsatt | ||||||
| frivillig vård | 351 | 39,3 | 35,6 | 23,1 | 2,0 | 3 |
| Behandling av | ||||||
| missbruksproblemen | 350 | 18,6 | 30,0 | 41,7 | 9,7 | 2 |
| Annat… | 13 | 76,9 | 23,1 | 0,0 | 0,0 | 4 |
Tabell 13:4 visar att flertalet av de svarande – 94 procent – anser att LVM är mycket eller ganska viktigt för att avbryta ett akut missbruk, 86 procent för att åstadkomma fysisk återhämtning, 79 procent för att erbjuda en längre nykter och drogfri period, 70 procent för genomförande av utredning och bedömning och 74 procent för motivation till fortsatt frivillig vård. Däremot är åsikterna mer blandade i fråga om LVM:s betydelse för behandling av missbruksproblemen – 72 procent intar mellanpositionerna ganska viktigt eller ganska oviktig. Det finns inga skillnader mellan kommungrupperna i synen på LVM:s roll för dessa uppgifter.
Tretton olika svar angavs när det gäller ”annat”, i samtliga fall sådant som respondenterna har bedömt som mycket eller ganska viktigt: att rädda liv, som ”påtryckning” för att vederbörande ska acceptera frivillig vård, för att ”ge valmöjlighet åt missbrukaren”, för att åstadkomma utredning av psykisk hälsa och erbjuda adekvat
319
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
fortsatt behandling, för att åstadkomma rätt eftervård, för att leda vidare till strukturerad vård, typ tolvstegsprogram, för att samla nätverket, ge stöd åt anhöriga, för att avbryta social utslagning, för att arbeta med övriga sociala problem, för att missbrukaren ska kunna komma ifrån gänget. En respondent har svarat ”§
I fråga 3 ombads respondenterna skatta hur väl
Tabell 13:5. Upplevelse av hur
| Uppgifter | Antal svar | Mycket väl | Ganska väl | Ganska | Mycket | Median- |
| (+2) | (+1) | dåligt |
dåligt/ inte | skattning | ||
| alls |
||||||
| Avbryta ett akut missbruk | 346 | 64,7 | 29,5 | 5,7 | 0,6 | + 2 |
| Fysisk återhämtning | 347 | 43,2 | 51,6 | 4,9 | 0,3 | + 1 |
| Erbjuda en längre nykter | ||||||
| och drogfri period | 346 | 22,0 | 54,0 | 22,0 | 2,0 | + 1 |
| Utredning och bedömning | ||||||
| av vårdbehov | 346 | 5,8 | 33,5 | 52,9 | 7,8 | - 1 |
| Motivation till fortsatt | ||||||
| frivillig vård | 347 | 2,3 | 25,9 | 59,1 | 12,7 | - 1 |
| Behandling av | ||||||
| missbruksproblemen | 343 | 1,2 | 15,5 | 57,7 | 25,7 | - 1 |
| Annan uppgift | 5 | 20,0 | 40,0 | 20,0 | 20,0 | + 1 |
Det stora flertalet anser att
320
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
– en uppgift som angetts som LVM:s främsta syfte samt när det gäller uppgiften att ge behandling för missbruksproblemen (83 %).
Endast på ett område finns en säkerställd skillnad mellan kommungrupperna i deras erfarenheter av LVM. Storstäderna (grupp 1) är mer kritiska än glesbygdskommunerna (grupp 7) när det gäller
Ovannämnda resultat överensstämmer i allt väsentligt med den bild som Gerdner (1998b) förmedlar utifrån en pilotstudie som han gjorde våren 1997 genom att intervjua remitterande socialsekreterare till 60 slumpmässigt utvalda klienter som skrivits ut från LVM- hem under en femveckorsperiod i början av 1997. De ansåg att
De frågor som handlar om hur viktiga olika funktioner inom
321
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
Tabell 13:6. Kommunernas värdering av
| Medelskattning | Spridning (Sd) | |
| Avbryta ett akut missbruk | 5,68 | 3,00 |
| Fysisk återhämtning | 4,41 | 2,77 |
| Erbjuda en längre nykter och drogfri period | 2,47 | 3,59 |
| Utredning och bedömning av vårdbehov | - 0,41 | 3,64 |
| Motivation till fortsatt frivillig vård | - 1,41 | 3,59 |
| Behandling av missbruksproblem | - 2,01 | 2,93 |
| Samlad bedömning | 8,74 | 12,11 |
Kommunerna förefaller alltså lägga störst positiv värdering vid hur
Utfallet på den samlade bedömningen varierar mellan minimum - 39 och maximum + 46. Genomsnittet ligger på 8,74, dvs. på en försiktigt positiv bedömning. Men spridningen är relativt stor med en standardavvikelse på 12,11. Detta index har senare använts för att studera hur inställningen till
13.4Alternativen till LVM
Respondenterna ombads rangordna vilken typ av insats som brukar bli aktuell om kriterierna för
322
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
ordnade alternativ givits lägsta rang (9). Tabellen ger medelrang för skattningarna.
Tabell 13:7. Rangordning av vilka insatser som brukar bli aktuella då
| Insatser | Rang | Rang | Rang | Rang | Rang | Rang | Rang | Rang | Ej rang | Medel- |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 9 | rang | ||
| Strukturerad | ||||||||||
| behandling i | ||||||||||
| öppen vård | 15 | 30 | 12 | 7 | 2 | 1 | 0,5 | 0 | 22 | 3,30 |
| Stöd/samtalskontakt | ||||||||||
| inom socialtjänst | ||||||||||
| el. beroendevård | 9 | 13 | 25 | 12 | 6 | 2 | 0,3 | 0,3 | 23 | 3,82 |
| Behandling | ||||||||||
| 65 | 8 | 6 | 2 | 3 | 0,8 | 0,5 | 0 | 5 | 1,87 | |
| Arbetskollektiv/- | ||||||||||
| Sysselsättning | 2 | 5 | 4 | 7 | 8 | 11 | 8 | 0,5 | 46 | 5,50 |
| Familjehems | ||||||||||
| placering | 0,8 | 13 | 7 | 5 | 6 | 7 | 9 | 0,3 | 42 | 5,22 |
| Stödboende | 4 | 9 | 11 | 9 | 8 | 6 | 4 | 0 | 51 | 4,90 |
| Drogtester som | ||||||||||
| urinprov o.d. | 4 | 8 | 10 | 14 | 10 | 5 | 6 | 0,5 | 32 | 4,79 |
| Annat… | 1 | 2 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0,8 | 83 | 6,59 |
Respondenterna ger stor prioritet åt behandling på
Medelrankningen påverkas också av hur många som inte givit någon rankning år alternativet, men som ändå givit rankningsvärde åt något alternativ. Det finns i detta avseende inga nämnvärda skillnader mellan kommungrupperna, utan huvudintrycket är att dessa uppvisar stora likheter i sina prioriteringar. Några variationer finns
323
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
dock. Storstäderna med sina större problem på bostadsmarknaden prioriterar insatsen stödboende högre än övriga kommungrupper. Strukturerad öppenvård ges större prioritet i glesbygdskommuner, medelstora städer och industrikommuner än i storstäder. Stödsamtal prioriteras högre och HVB lägre i industrikommuner jämfört med övriga.
13.5Vilken roll spelar dygnsavgiftens storlek för nyttjandet av
Respondenterna ombads kryssa för hur dygnspriset hos SiS påverkar kommunens utnyttjande av
De tre alternativen var:
•En prishöjning skulle minska antalet ansökningar om vård enligt 4 § LVM.
•En prissänkning skulle öka antalet ansökningar om vård enligt 4 § LVM.
•Priset påverkar ej utnyttjandet.
Något svar gavs i 358 enkäter av vilka 68 prickade för något av alternativen att priset påverkar utnyttjandet. Den absoluta majoriteten (81 % av alla) menar alltså att priset inte påverkar utnyttjandet. 13 procent anser att en prissänkning skulle öka antalet ansökningar medan 10 procent är av uppfattningen att en prisökning skulle minska antalet ansökningar. Elva av respondenterna (4 %) kryssade för båda dessa alternativ.
Andelen som anser att priset påverkar utnyttjandet skiljer sig inte signifikant mellan olika kommungrupper.
I denna fråga fanns det möjlighet för respondenterna att kommentera de tre svarsalternativen. Totalt gavs 142 kommentarer. Det mönster som här framträder är betydligt mera sammansatt än vad som redovisas i de bundna svarsalternativen enligt ovan. Tabell 13:8 visar en kategorisering av hur man i kommentarerna har angivit priskänsliga och prisokänsliga kriterier utifrån frågeställningen om dygnspriset påverkar kommunernas utnyttjande av
324
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Tabell 13:8. Kategorisering av kommentarer om kommunens benägenhet att utnyttja
| Typ av innehåll | Antal kommentarer | |
| 1. | Alternativa lösningar eftersträvas | 47 |
| 2. | Behovet avgör | 40 |
| 3. | Kvaliteten för låg | 38 |
| 4. | Priset för högt | 25 |
| 5. | Antalet påverkas | 20 |
| 6. | 12 | |
| 7. | Följer lagen | 11 |
| 8. | Politikertryck | 8 |
| 9. | Staten bör betala | 6 |
| 10. | Vårdtidens längd | 5 |
| 11. | Kränkning av individen | 3 |
| 12. | För få fall för att bedöma | 2 |
| Totalt antal kommentarer | 217 | |
Anmärkning: 142 kommuner, kommun- och stadsdelsförvaltningar har kommenterat fråga 7 i enkäten. Respektive svar kan innehålla flera delkommentarer.
För de drygt fyra fjärdedelar av respondenterna som i de bundna svarsalternativen har förklarat att man är prisokänslig (”priset påverkar ej utnyttjandet”) kan denna hållning sammanfattas med orden att ”lagen är till för att följas”. Det skulle varken bli färre eller fler placeringar om priset höjdes eller sänktes, vilket motiveras med att:
”Nej, eftersom det är lagreglerat är det prisokänsligt.” ”Lagen går före kostnaderna för oss.”
”Nej, är kriterierna uppfyllda så är de.”
”Är man i behov av vård enligt LVM kan vi inte motsätta oss lagen.” ”I en
”Vi tillgriper LVM endast om det är absolut nödvändigt och då spelar priset ingen roll.”
De kommuner som anser att dygnsavgiften är för hög anger att man i högre grad försöker finna alternativa lösningar till
325
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
ingar enligt vad dessa respondenter anger. En ofta återkommande kommentar är att
”Vi försöker undvika omedelbart omhändertagande på grund av den höga dygnskostnaden.”
”Självklart påverkar priset när det gäller att hitta alternativa lösningar.
(…) Vår målsättning i alla lägen är att hitta lösningar tillsammans med klienten som inte innebär
”En liten höjning skulle inte påverka antalet ansökningar. En kraftig höjning skulle med största sannolikhet innebära att vi skulle lägga ner mer energi på mer okonventionella/alternativa frivilliga lösningar.” ”Priset gör dock att andra alternativ ’dammsugs’. Ytterligare prishöjningar skulle därför ännu mer tvinga oss att söka alternativ. En prissänkning – omvänt resonemang.”
”Kanske påverkar det på så sätt att man gör stora ansträngningar att få den enskilde att samtycka till frivillig vård.”
”Vid ansökan om frivillig vård händer det att politikerna tvekar. Om handläggaren då ’hotar’ med mycket dyrare
Direkt knutet till kommentarer om att söka alternativa lösningar till tvångsvård är frågan om ”när behov föreligger”. Behovsbedömningen får en avgörande betydelse för klientens möjligheter att få vård i paritet med sitt tillstånd, och kommentarerna pekar på en tendens mot att det höga priset leder till att ”behovet” föreligger först när klienten nått ett så dåligt fysiskt och psykiskt tillstånd att fara för hans/hennes liv är överhängande.
Ett annat viktigt kriterium för att skjuta upp eller att helt avstå från en
”…priset är dock orimligt högt i förhållande till kvaliteten på vården”. ”En kvalitetshöjning av behandlingen samt en kraftig prissänkning skulle öka antalet ansökningar.”
”Priset är alldeles för högt med tanke på hur lite vi får.” ”Priset står ej i paritet med den vård som tillhandahålls.”
”Vård handlar ej om pris utan om kvalitet och vårdinnehåll och metoder.”
”Med ett bättre behandlingsresultat och ett bättre motivationsarbete skulle kommunernas ’priskänslighet’ för
”En kvalitetshöjning av behandlingen samt en kraftig prissänkning skulle öka antalet ansökningar.”
”Blir
326
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Några av respondenterna uttalar en viss skepticism till den vård som
”Ofta är det en förvaring av klienten.”
”På grund av dålig behandling av SiS undviks dessa vårdgivare så långt som möjligt.”
De tre kategorierna alternativa lösningar, behovs- och kvalitetsbedömningar hänger samman och förstärks av kategorin politikertryck: ”Ju högre pris, desto mer letar politikerna efter alternativa lösningar”, ”Politikerna i socialnämnden vill att vi reducerar LVM- kostnaden”. Men också av klart uttalade ekonomiska skäl: ”Priset för vården är redan i dag för högt om man ser till kommunens ekonomi”. Till detta kan läggas ett allmänt uttryck för att även om priset inte får påverka, så gör det antingen omedvetet (”kanske påverkar det på så sätt att man gör stora ansträngningar att få den enskilde att samtycka till vård”) eller medvetet genom att lagens rekvisit för
Ekonomiska motiv behöver inte enbart vara styrande inför ställningstagande om
När väl
Sex respondenter anser att ett sätt att råda bot på kostnadsfrågan vore om staten tog över kostnaderna för
”Anser att det är ett konstigt system över huvud taget; med att kommunerna ska betala men staten styr vårdens innehåll.”
”Om staten tog över kostnaden tror jag nog att antalet
5 Skrivelse från Lst i Norrbottens län
327
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
Den fjärde vanligaste kommentaren apostroferar explicit att priset är ”alldeles för högt”. Typ av kommentarer är följande:
”Priset i det närmaste helt avgörande huruvida LVM tillämpas eller ej. Vårdkostnaden borde ej överstiga 1
”Vi försöker undvika omedelbart omhändertagande § 13 pga. den höga dygnskostnaden, så visst påverkar kostnaden.”
På motsvarande sätt anser många kommunföreträdare att det finns ett direkt positivt samband mellan priset och ansökningsfrekvensen:
”En kraftig prissänkning skulle öka antalet ansökningar.” ”Med lägre kostnad skulle lagen tillämpas i högre grad.”
”Det skulle krävas en väsentlig sänkning för att påverka antalet ansökningar.”
”En dramatisk prisökning/sänkning skulle minska respektive öka antalet ansökningar om
”Priset styr troligen åtminstone omedvetet. Priset påverkar troligen hur snabbt man börjar arbeta med §
Kommunernas svar om priskänslighet inför vårdavgiftens storlek kan jämföras med resultatet av den enkätundersökning som den statliga
Samtidigt bör det påpekas att få kommuner anger att priser, ekonomi m.m. varit den direkta orsaken till den minskade platsanvändningen under
328
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Även externa myndigheter – exempelvis några länsstyrelser och Socialstyrelsen – samt Svenska Kommunförbundet och frivilligorganisationer ansåg att SiS prissättning var viktig eller mycket viktig när det gällde användningen av
13.6Samarbetet mellan socialtjänst och
Respondenterna ombads att på en fyrgradig skala ange hur, enligt deras erfarenhet, samarbetet mellan socialtjänsten och
Tabell 13:9. Erfarenhet av samarbetet mellan socialtjänst och LVM- institutioner. Procentuell fördelning av svar, samt median.
| I situation | Antal svar | Mycket väl | Ganska väl | Ganska | Mycket | Median- |
| (+2) | (+1) | dåligt | dåligt | skattning | ||
| Vid utarbetandet av behandlings- | ||||||
| plan för den enskilde klienten | 320 | 13,4 | 63,8 | 21,6 | 1,3 | + 1 |
| Inför planering av § |
314 | 13,7 | 68,5 | 15,9 | 1,9 | + 1 |
| Inför avslutandet av |
319 | 11,3 | 63,3 | 22,9 | 2,5 | + 1 |
Ungefär fyra femtedelar anser att samarbetet på dessa områden fungerar mycket eller ganska väl. Det finns ingen större skillnad mellan de tre situationerna. Det finns inte heller några skillnader mellan olika kommungrupper i dessa bedömningar.
Till fråga 8 i enkätformuläret finns totalt 154 avgivna kommentarer vilka ger en mera kritisk bild av rådande förhållanden än resultatet av fyra bundna svarsalternativen. Kommentarerna till denna fråga har kategoriserats i tabell 13:10.
329
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
Tabell 13:10. Kategorisering av kommentarer om socialtjänstens samarbete med
| Typ av innehåll | Antal | |
| kommentarer | ||
| 1. | Brister hos SiS i utredningar, utbildning, kompetens, metoder, kvalitet etc. | 38 |
| 2. | För få fall/inga fall, alltför liten erfarenhet för att kunna kommentera | 30 |
| 3. | Vissa bra, andra dåliga/varierar mycket från institution till institution | 24 |
| 4. | Ansvars/kompetensfördelningen mellan SiS och socialtjänsten är oklar | 19 |
| 5. | Samarbetet brukar fungera bra | 15 |
| 6. | Samarbete/kommunikation är dålig/brister/saknas | 14 |
| 7. | Svårt att samarbeta inför avslutningen och vården efter LVM | 14 |
| 8. | Det geografiska avståndet – närhetsprincipen satt ur spel | 14 |
| 9. | SiS gör upp med klienten utan socialsekreterarens deltagande | 13 |
| 10. | Socialtjänstens kunskap om klienterna beaktas inte | 9 |
| 11. | Saknar skriftlig dokumentation och dokumentöverföring | 6 |
| 12. | Självkritisk kommentar | 5 |
| 13. | SiS angående dubbeldiagnos och psykiatrikompetensen | 3 |
| 14. | Hur göra med den som sitter av sina sex månader med fortsatt missbruk? | 2 |
| 15. | Behandlingstidens längd påverkas | 2 |
| 16. | Problemen beror på den enskilde klienten | 2 |
| 17. | 1 | |
| Totalt antal kommentarer | 211 | |
Anmärkning: 154 kommuner,
Den mest frekventa kommentaren är en kritik av
”…som det är nu är LVM avgiftning och dyrt boende”. ”Vi saknar utrednings- och motivationsarbete.”
”De har svårigheter att se klientens enskilda behov och belyser alldeles för lite missbruksproblematiken i behandlingsplanen.”
”Fler fysiska prov behöver tas och det behöver finnas en rutin över vilka prover som bör tas.”
330
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Respondenterna ”ifrågasätter professionaliteten hos personalen vid
I knappt en sjättedel av kommentarerna konstateras, att samarbetet varierar ”från institution till institution”, och att samarbetet mellan olika
Den fjärde mest vanliga kommentaren gäller ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och
”Socialtjänsten ska ha en mer aktiv roll i placeringen.” ”Tydligare kommunalt ansvar för §
”Socialtjänsten bör ha beslutsrätten för vad klienten behöver för typ av behandling och hur länge.”
Respondenterna anser att
”Tolkning av klientens situation baserad på klientens egen berättelse, ej tidigare erfarenheter från socialtjänsten.”
”… där också kommunens gedigna kunskaper om klienten ej beaktas av institutionen vid behandlingsplanen.”
Femton respondenter konstaterar explicit att ”samarbetet fungerar bra/väl”. Detta kan emellertid följas av ”men även ganska dåligt” eller ”det finns erfarenheter av mycket goda resultat av
331
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
munföreträdarna alla faser i samarbetet. De bristande kontakterna leder också allmänt till planeringssvårigheter. Det kan därtill konstateras att socialtjänsten efterfrågar tätare och mer omfattande rapportering, inte minst kring klientens avvikelser och ”permissioner” under vistelsetiden.
Fem självkritiska kommentarer till brister i samarbetet har fällts som alla utmynnar i att kommunen har bristande resurser:
”Sociala förvaltningen har för hög arbetsbelastning och klarar inte att prioritera detta arbete.”
”Det råder verktygs- och personalbrist hos oss.”
”Jag tycker det hänger mycket på hur mycket resurser kommunen använder sig av för att vara med ordentligt i
Till frågan om hur samarbetet fungerar inför §
”Vid vårdens avslutning bör institutionen samråda betydligt mer med socialtjänsten.”
”Relationer som byggts upp under vårdtiden klipps snabbt av i samband med vårdens utgång”
Inför utskrivningen saknas, enligt respondenterna, ofta dokumentation över hur vården har genomförts och hur behandlingsplanen har genomförts, varför några har önskemål om ”skriftliga rapporter fortlöpande under vårdtiden”. En utförlig skriftlig dokumentation av tiden vid
13.7Upplevda brister i dagens
Enkätens fråga 9 bestod av fyra öppna delfrågor med utgångspunkt som tog sikte på kommunernas erfarenhet av och uppfattning om de som man ansåg vara ”de största bristerna i dagens tvångsvård för vuxna missbrukare” beträffande (andelen som har besvarat frågan inom parentes):
•Gällande lagstiftning (74 %).
•Utredning och handläggning (65 %).
332
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
•Genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande (60 %).
•Genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård (56 %).
Varje svar kan innehålla flera kritiska eller positiva omdömen. Dessa har kategoriserats och rangordnats för respektive delfråga för att klargöra hur frekvent olika faktorer framhållits.
13.7.1Brister i nuvarande lagstiftning
Av tabell 13:11 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån kommunföreträdarnas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna i gällande lagstiftning om LVM.
Tabell 13:11. Kategorisering av socialtjänstens svar om största bristerna i gällande lagstiftning.
| Typ av innehåll | Antal kommentarer | |
| 1. | Lagens tillämpning | 73 |
| 2. | Vårdtidens längd | 57 |
| 3. | Att förändra lagen | 39 |
| 4. | Tydligare kriterier | 27 |
| 5. | Förändring av ansvarsområden | 23 |
| 6. | Bristande erfarenheter – vet ej* | 22 |
| 7. | Handläggningen | 22 |
| 8. | Begreppsdefinitioner | 12 |
| 9. | Områden för godtycke | 12 |
| 10. | Gränsdragningsproblem | 10 |
| 11. | Brister i verkställighetsprocessen | 8 |
| 12. | Tvång som metod | 6 |
| Totalt antal kommentarer | 311 | |
Anmärkning: 264 kommuner,
*/ 17 av respondenterna anser sig inte ha tillräckligt med erfarenhet av LVM:s tillämpning för att kunna besvara frågan, och fem säger sig inte veta om det finns några brister över huvud taget.
333
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
Av de respondenter som besvarat delfrågan är det vanligaste svaret att man egentligen inte ser några brister i gällande lagstiftning. Men dessa formuleringar kan också – som i en femtedel av de 73 fallen – följas av förbehåll i stil med att:
”Jag tycker faktiskt att
”Vad jag förstår används LVM som avgiftningsmetod och sedan går man inte vidare”
Elva respondenter kommenterar lagens tillämpning med att ”lagen kan inte tillämpas förrän det gått alltför långt” och att det är ”svårt att uppfylla indikationerna för LVM, personen ska vara väldigt illa däran”. En kommunföreträdare från gruppen medelstora kommuner är allmänt sett kritisk till gällande lagstiftning, och anser att ”lagen städar bara undan besvärliga människor.
Mer än hälften av svaren som berör frågan om LVM:s vårdtid anser att den är ”för lång”. I vissa svar preciseras att vårdtiden bör uppgå till ”högst 2 månader” eller att det skall finnas ”möjlighet till omprövning efter 3 månader”. Förslag redovisas också om att ”man skulle kunna göra ett omedelbart omhändertagande under en månad och under den tiden försöka motivera till frivilligvård”. Men det är inte bara kortare vårdtid som dessa respondenter efterlyser utan också en ”större flexibilitet i vårdtiden i båda riktningarna”. I själva verket är ”möjlighet att förlänga tiden” ett krav som ställs av en femtedel av de respondenter som återfinns i kategorin vårdtidens längd, också uttryckt som att de ”sex månaderna är för kort tid”. Dessa diametralt motsatta uppfattningar kan ha sin grund i olika syn på lagens syfte eller att man anser att vårdtidens längd varierar beroende på vilken typ av klientgrupp som det rör sig om. Som argument för längre tvångsvård anges att ”dubbeldiagnoser behöver betydligt längre vårdtid”.
Till kategorin ”förändra lagen” har förts svar som innehåller förslag till kompletteringar i lagstiftningen. Den mest frekvent påpekade bristen (nästan en tredjedel) är att det i lagen saknas möjlighet att tillvarataga det ofödda barnets rätt:
•Ofödda barnets rätt skrivs in i lagen.
•En mellanform som i LVU med tvingande regler.
334
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
•Ett utskrivningssystem motsvarande LPT med utskrivningsprövning.
•Direkt efter det omedelbara omhändertagandet bör klienten få ett personligt ombud eller motsvarande.
•Åldersbegränsning för
•Begränsa antalet tvångsingripanden enligt LVM som den enskilde kan utsättas för.
•
•Rättssäkerheten och den personliga integriteten bör stärktas i LVM.
•Lagfäst boendestöd, sysselsättning och strikt öppenvård när vården upphör.
Bland svaren finns allmänt hållna synpunkter om nödvändigheten av att förtydliga kriterierna i samband med lagens tillämpning, exempelvis att det är ”svårt att tolka när omedelbart omhändertagande är tillämpligt”. Konkret krävs förtydliganden av kriterierna för exempelvis ”kvarhållande på sjukhus” (24 § LVM). Man frågar sig när ”allvarlig fara” föreligger (4 § LVM) och påpekar ”brister i vad ett läkarutlåtande skall innehålla för uppgifter”.
Undermeningen i kommunföretädarnas synpunkter är vidare att tydliga kriterier för hur lagen skall tillämpas är grundläggande för att minimera utrymmet för godtycke och olika tolkningar mellan olika involverade myndigheter och enskilda tjänstemän. De områden där man ser en fara för godtycklig tillämpning är länsrätternas skiftande bedömningar och att det inom socialtjänsten kan råda ett godtycke kring ”vilka som får LVM utifrån hur man ser på tvångsvården”. Det framhålls att risken för tvångsingripande eller möjligheten att överleva i ett aktivt missbruk är ”beroende på var i landet man bor”. Kommentarer som sammanfattar det som framkommer i denna kategori är följande: ”Lagen är bra utformad, ger oss möjligheter”, det som brister är ”inte själva lagstiftningen, däremot tolkningen”.
I enkätsvaren betonas gränsdragningsproblemen mellan LVM och hälso- och sjukvårdslagen. samt mellan LVM och LPT. Även ansvarsfördelningen mellan kommun och
335
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
Respondenterna ser som en allvarlig komplikation att själva verkställigheten av tvånget kan dra ut på tiden på grund av bristande resurser från polisens sida, men också till följd av svårigheter att erhålla ett läkarintyg. Tidsfristen från det att ett omedelbart omhändertagande har fastställts av länsrätten till att kommunen skall inkomma med sin ansökan om vård anses vara alldeles för kort. ”Det är svårt att hinna få fram fakta och diskutera eventuell frivillighet med klienten.” Ett allmänt problem tycks vara tidsbristen, vilket gör det svårt att göra genomarbetade utredningar inför ansökan till länsrätten.
13.7.2Brister vid utredning och handläggning
Av tabell 13:12 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna i utrednings- och handläggningsprocessen rörande LVM.
Tabell 13:12. Rangordnad kategorisering av svaren på frågan om största bristerna i utredning och handläggning.
| Typ av innehåll | Antal kom mentarer | |
| 1. | 46 | |
| 2. | Inga brister | 41 |
| 3. | Kompetens och utveckling | 36 |
| 4. | Hälso- och sjukvården i utredningsarbetet | 34 |
| 5. | Utredningshinder | 30 |
| 6. | Gränsdragningsproblem | 29 |
| 7. | Självkritik | 22 |
| 8. | Bristande erfarenheter – inga synpunkter | 18 |
| 9. | Samverkansbrister | 15 |
| 10. | Resursbrister | 8 |
| Totalt antal kommentarer | 279 | |
Anmärkning: 234 kommuner,
Ett vanligt svar är att det myndighetsutövande utrednings- och handläggningsförfarandet ”fungerar väl”. Flera respondenter ser i
336
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
stort sett inte några allvarligare brister vilket till exempel framgår av formuleringarna ”ser inga större brister” eller att ”rutiner finns kring utredningsarbetet – som naturligtvis alltid kan förbättras”. Den oftast omtalade bristen som påtalas rör tidsfaktorn i utrednings- och handläggningsprocessen: ”det är för kort tid från beslut om § 13 till ansökan” och att ”tidsintervallet från fastställandet av omedelbart omhändertagande till ansökan är för kort”.
Kritiken mot hälso- och sjukvården i utrednings- och handläggningsarbetet är av allvarligare karaktär än det som betraktats som utredningshinder i föregående stycke, och den har därför grupperats för sig. Det handlar här inte enbart om kritik mot långa väntetider för att få till stånd en läkarundersökning i samband med en utredning enligt 7 § LVM, utan ett mer vanligt förekommande svar handlar om ”läkarnas ovilja av att utfärda intyg” och svårigheterna med att ”få psykiatriska bedömningar” i en situation där personer med missbruksproblem i allt större utsträckning uppvisar en psykisk problembild. Det är också hälso- och sjukvården som får flest kritiska kommentarer beträffande samverkan mellan socialtjänsten och andra aktörer; av 15 olika påpekanden om brister faller elva på sjukvården.
Den tredje vanligaste typen av svar kan sammanfattas i följande förslag:
•kunskaps- och kompetensutveckling
•metod- och handledarutveckling
•fler strukturerade behandlingsinslag
•tydligare mål i arbetsplanerna.
Respondenterna menar också att det ”saknas fungerande motivationsarbete för § 27” och att det råder stor skillnad mellan institutionerna. Det förekommer emellertid också självkritiska kommentarer i stil med att ”det handlar om våra egna rutiner” som orsak till brister i utrednings- och handläggningsförfarandet där ”kommunernas dåliga ekonomi medför sämre kvalitet på utredningarna”. Man hävdar också, att ”det krävs medicinska kunskaper som socialtjänsten inte kan tillgodose”.
337
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
13.7.3Brister vid genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande
Av tabell 13:13 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna vid verkställigheten av omedelbart omhändertagande enligt LVM.
Tabell 13:13. Kategorisering av socialtjänstens svar om största bristerna vid genomförandet av omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM.
| Typ av innehåll | Antal kommentarer | |
| 1. | Inga brister | 45 |
| 2. | Polishandräckning | 44 |
| 3. | Sjukvården | 33 |
| 4. | Resursbrist | 33 |
| 5. | Tidsfaktorn | 30 |
| 6. | Gränsdragningsproblem | 25 |
| 7. | Bristande erfarenheter – inga synpunkter | 20 |
| 8. | Samverkansbrister | 13 |
| 9. | Ändringar i lagen | 9 |
| 10. | Byråkrati | 5 |
| 11. | Ej relevant för frågeställningen | 2 |
| Totalt antal kommentarer | 259 | |
Anmärkning: 216 kommuner,
Den mest påtalade bristen vid genomförandet av beslutet om omedelbart omhändertagande rör tillgång på polishandräckning. Oftast konstateras att det förekommer ”svårigheter när det gäller polishandräckning”, men det förekommer också omdömen om polismyndighetens rutiner, exempelvis: ”vid begäran om handräckning av polis tar det ibland lång tid innan verkställighet, eftersom dessa ärenden lågprioriteras av polisen”. Några alternativa förklaringar till polisens svårigheter att verkställa beslutet framförs inte, vilket kan tyda på att kommunikationen mellan de båda myndigheterna inte är den bästa i denna typ av ärenden.
338
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Även nästa steg av processen – att få utfärdat ett läkarintyg och att bereda plats för klienten på sjukhusbaserad abstinensbehandling
– innebär stora svårigheter för kommunens del. Kommunföreträdarna är kritiska till hälso- och sjukvårdens bristande resurser: i 23 av 33 svar påtalas bristande tillgång på avgiftningsplatser. Fyra kommentarer knyter problematiken till bristande kompetens hos den enskilde läkaren att utfärda intyg med stöd av LVM. Fyra respondenter nämner risken att patienten skall avvika i samband med antingen läkarundersökning eller eventuell abstinensbehandling. Två svar uppehåller sig vid att ”sjukvården ifrågasätter socialtjänstens bedömningar och hänvisar till platsbrist”.
Kategorin ”gränsdragningsproblem” har skapats dels för att kommunerna använder detta begrepp i sina svar, dels för att det handlar om brister som sannolikt kan avhjälpas genom en klarare gränsdragning, vilket inte nödvändigtvis förutsätter en lagändring även om problemet kan ha uppstått som en följd av den enskilda lagbestämmelsens utformning eller dess tillämpning.
Som exempel på sådana latenta konfliktområden kan nämnas följande:
•Flera huvudmän komplicerar samarbetet.
•Olika tolkningar mellan socialtjänsten och länsrätten av rekvisitet fortgående missbruk (4 § LVM) och ”i samförstånd med honom” (2 § LVM).
•Kunskapsbrist inom landstinget om dess skyldigheter enligt LVM.
•Sjukvården bör stå för handräckning när klienten inte vill stanna kvar på sjukvårdsenheten.
•Sjukvården försöker inte kvarhålla klienten om denne vill avvika från avgiftning som en inledning av
•Klienten bör inte förvaras i häktet inför transport till LVM- hem.
•Sjukvården ifrågasätter socialtjänstens bedömningar och hänvisar till platsbrist.
Respondenternas egna förslag till lagändringar kan sammanfattas enligt följande:
•Omedelbart omhändertagande bör fattas på tjänstemannanivå, inte av socialnämndens ordförande.
•Omedelbart omhändertagande bör enbart ske när det finns behov av avgiftning.
339
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
•SiS bör ombesörja läkarundersökning.
•SiS bör tillföras resurser för kvalificerad sjukvård så att vården kan inledas på
•Avgiftning bör alltid ske på
Inom kategorin ”resursbrist” kan flest svar hänföras till den generella kommentaren att det råder brist på ”utbud och bredd” vad gäller möjligheten att genomföra tvångsvård efter omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM. Även kommunens ekonomi är en källa till resursbrist. Exempel på specifika resursbrister är att det inom vissa landsting saknas beroendekliniker.
En annan resurs som saknas vid genomförandet av omhändertagandebeslut är tiden. Tidsknappheten är delvis en konsekvens av att den tidigare närhetsprincipen inte längre kan upprätthållas: ”långa resor till norra Sverige, där klienten ibland måste förvaras hos polisen tills transportsamordningen är klar, hade varit bättre om de kunde kvarstanna inom sjukvården – dvs. om LVM vore tillämplig där”. I svaren framkommer också, att det på grund av ”tidsbrist och avstånd” är ”svårt att hinna ha kontakt och träffa personen ifråga innan vi ansöker om vård”.
13.7.4Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård
Av tabell 13:14 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna vid genomförandet av tvångsvård enligt LVM.
340
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Tabell 13:14. Kategorisering av socialtjänstens svar om största bristerna vid genomförandet av tvångsvård enligt 4 § LVM.
| Typ av innehåll | Antal kommentarer | |
| 1. | Kompetens- och kvalitetsbrister vid |
78 |
| 2. | Inga brister | 33 |
| 3. | Placeringsmöjligheter | 32 |
| 4. | Ingen erfarenhet – ingen uppfattning | 18 |
| 5. | Tidsfaktorn | 17 |
| 6. | Tydligare kriterier – tolkningsutrymme | 15 |
| 7. | Samarbetsutveckling | 12 |
| 8. | Sjukvården | 12 |
| 9. | Tvångs som metod | 10 |
| 10. | Ändringar i lagen | 10 |
| 11. | Klienten som individ | 6 |
| 12. | Kostnader – kommunens ekonomi | 3 |
| Totalt antal kommentarer | 246 | |
Anmärkning: 202 kommuner,
Ett opreciserat och generellt svar är att
Även i svaren på denna fjärde delfråga är återkommande teman tidsfaktorn, tvång som metod, behovet av tydligare kriterier för att minimera tolkningsutrymmet och ändringar i lagen liksom kritiken av hälso- och sjukvården samt behovet av samarbetsutveckling. Formuleringarna är oftast identiskt lika de som tidigare redovisats eller endast marginellt särskiljande.
341
| Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning | SOU 2004:3 |
I sex av svaren framhålls som ett problem att klienten intar ”en obstruerande hållning” genom att ”vägra provtagning” och att ”planeringarna/behandlingsplanen ej genomförs pga. att klienten inte blir avgiftad eller medverkar i vidare planering”. Att ”personen i fråga sällan är motiverad till vård” kan resultera i en ”negativ påverkan på andra klienter som vill uppnå förändring”. Ett problem från kommunens sida är att hålla kontakten med klienten om denne ”försvinner mellan beslut och verkställande vid omedelbart omhändertagande”.
13.8Försök till analys av faktorer som påverkar LVM- utnyttjandet
Avslutningsvis har utredningen undersökt om det är möjligt att härleda antalet
Genom multipel linjär regression studerades om antalet LVM- insatser kan påvisas vara beroende av ovan angivna faktorer. Mo- dellen reducerades successivt genom att faktorer utan inflytande togs bort. Även den optimala modellen visade sig dock förklara endast ett par procent av variationen i
På motsvarande sätt undersöktes faktorer som skulle kunna förklara variationer i antal beslut om omedelbart omhändertagande i relation till kommunstorleken. Även här visade det sig att modellen endast kunde förklara några få procent, men denna gång var modellen dock signifikant. Endast faktorerna ”Skäl mot LVM” och upplevelsen av
342
| SOU 2004:3 | Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning |
Tabell 13:15. Multipel linjär regression (optimal modell) över faktorer som påverkar antal omedelbara omhändertaganden per 10 000 invånare.6
| Ostandardiserad koefficient | Standardiserad koefficient | ||||
| B | Standardfel | Beta | |||
| (Konstant) | 0,440 | 0,431 | 1,021 | 0,308 | |
| Skäl mot LVM | 0,327 | 0,165 | 0,102 | 1,974 | 0,049 |
| kvalitet | 0,016 | 0,007 | 0,115 | 2,227 | 0,027 |
Slutsatserna tycks vara att kommunföreträdarnas principiella invändningar mot LVM och deras uppfattning om
Det finns i denna analys märkligt nog inga indikationer på att kommunernas inställning till prisets roll skulle bidra till förklaringen, inte heller kommunens storlek. Det bör påpekas att även om det saknas säkra indikationer utifrån svaren på de strukturerade frågorna i enkätundersökningen – att dygnsavgiften skulle med andra ord påverka kommunernas benägenhet att ansöka om vård – modifieras denna slutsats av de kvalitativa svaren i samma enkät.
En svaghet i studien är rimligen att det är svårt att avgöra om respondenterna representerar nämnden och/eller de tjänstemän som i sin handläggning på olika nivåer utövar inflytande över besluten.
6 R2 = 0,03; p = 0,04.
343