Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vikten av att skapa en fungerande vårdkedja i den psykiatriska vården.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om dubbelt huvudmannaskap.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av att förändra ersättningssystemen för den psykiatriska vårdens utförare.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om den rättspsykiatriska vården.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om psykiskt sjuka missbrukare.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om försöksutskrivning.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om översyn av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riskbedömningsinstrument.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om brott begångna av personer som vårdas inom allmänpsykia-
trin.1
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om evidensbaserad psykiatrisk vård.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vikten av utbildning och kompetensutveckling.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av forskning och utveckling.
1 Yrkande 9 hänvisat till JuU.
Vården av psykiskt sjuka var en kyrklig angelägenhet under medeltiden när klostren tog hand om de utstötta i helgeandshus. Gustav Vasa lät år 1531 på så vis samla de fattiga och sjuka i kyrkans byggnader. Hospital byggdes i Visby, Vadstena, Malmö, Uppsala, Härnösand och Växjö. Synen på psykisk sjukdom (dårskap) var i grunden moralisk.
Överläkare Carl Ulric Sondén verkade vid Danvikens hospital i Stockholm i mitten av 1800-talet där psykiskt sjuka, föräldralösa barn, krymplingar, blinda, prostituerade och de med smittsam sjukdom förvarades. Småningom byggdes där ett saltmagasin om till dårhus. Sondén argumenterade för att dårarna skulle behandlas som sjuka, och 1851 lade staten grunden för psykiatri som en medicinsk specialitet. Grunden för att få sådan vård var ett läkarintyg, vars motivering påminner om dagens kriterier för psykiatrisk tvångsvård. På kullen Konradsberg på Kungsholmen i Stockholm projekterades Stockholms hospital, som invigdes 1861. Där placerades Sveriges första professur i psykiatri, och psykiatrisk sjukdomslära infördes i läkarutbildningen vid Karolinska Institutet. Det beslöts att sjuksköterskor skulle leda arbetet på vårdavdelningarna på samma sätt som i kroppssjukvården.
Självhushållets ekonomi rådde och arbete sågs som en del av behandlingen. Det fanns kyrksal, bibliotek, park, köksträdgård och museum med patientkonst. Sjuksköterskeelever undervisades i kyrksalen med patientdemonstrationer och förhör.
Även skötarna och arbetsterapeuterna hade riktlinjer för sitt arbete som i sin praktiska etik påminner om vårt nuvarande synsätt:
Skötaren bör alltså lära sig ge akt på sig och att icke glömma, att hvarje menniska under sjukdomens dagar är ömtåligare och känsligare än under helsans, och därför måste behandlas dubbelt så grannlaga och hänsynsfullt. Arbetet är ett läke- och eller hjälpmedel till bibehållande af ännu förefintliga själskrafter och tillika ett medel att lugna och välgörande afleda från sjukliga tankar och drifter. (Dr Ludwig Scholz och dr Axel Enwall 1899)
Behandlingsmöjligheterna var små. Skötare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter vårdade och sysselsatte sina kroniska patienter år ut och år in. Hospitalet/mentalsjukhuset var en asyl (tillflyktsort) där man också bedrev hjälpverksamhet (öppenvård) och placerade patienter i familjevård, en vårdform som uppstod i mitten av 1800-talet. Den första patientföreningen bildades 1853. Det första hemmet för psykiskt utvecklingsstörda barn öppnade 1866. På 1920-talet infördes hembesök, barnpsykiatri och rättspsykiatri och på 1930-talet fick psykoanalysen fotfäste. Universitetskliniker inrättades i Lund och Stockholm dit undervisningen också flyttades på 1940-talet, och de gamla hospitalen fick inrikta sig på patienter i behov av långtidsvård. Beckomberga sjukhus som öppnades 1932 i Stockholm var då ett av Europas största mentalsjukhus.
Under 1950-talet kunde många patienter skrivas ut då läkemedel utvecklades mot psykos, depression, mani, epilepsi och syfilis. Under 1960-talet förändrades attityderna till de psykiskt sjuka och krav restes på deras rätt till frihet och ett värdigt liv. Genomgripande reformer sattes i verket för att ersätta mentalsjukhusen med dagvård, psykoterapi, gruppterapi, miljöterapi och rehabilitering. Staten överlämnade huvudmannaskapet för psykiskt sjuka till landstingen 1967. Antalet vårdplatser minskade från som mest 37 000 år 1967 till dagens 5 000. Tvångslagstiftningen reviderades, psykoterapiutbildning infördes för specialistläkare och diagnostiken förbättrades på 1980-talet. Nya vetenskapligt granskade behandlingar tillkom med läkemedel och specifik psykoterapi. År 1995 fick kommunerna ansvar för bostäder och sysselsättning av utskrivningsklara patienter med långvarig psykisk sjukdom.
Den psykiatriska vården är i grunden frivillig (hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, HSL). Så gott som all psykiatrisk vård är frivillig. Undantag görs i lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), samt i lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter för dessa vårdformer (SOSFS 2000:12). Statens institutionsstyrelse har sedan 1993 ansvaret för tvångsvården av missbrukare enligt lag (1988:890) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).
Landstingen ansvarar för huvuddelen av den psykiatriska vården genom sina verksamhetschefer (specialistläkare i psykiatri). När en patient med långvarig psykisk sjukdom av landstingsläkaren bedöms som utskrivningsklar från slutenvård och i behov av boendestöd och sysselsättning upprättas en vårdplan. Kommunen tar över kostnaden för vården. Kommunen ansvarar även för missbruksvården. Denna planering kan ske genom en nämnd (lag 2003:192 om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet) som också fullgör landstingens respektive kommunernas uppgifter enligt olika vårdlagar.
I dag hamnar många patienter mellan olika stolar. Vi vill därför som en första åtgärd öka stödet till verksamheten med personliga ombud. Detta är en verksamhet som syftar till att ge personer med psykiska funktionshinder hjälp i kontakten med olika myndigheter och med sjukvården. Försöksverksamheten med personliga ombud har vid en nyligen utförd utvärdering fått positiva omdömen av Socialstyrelsen. På längre sikt vill vi minska antalet huvudmän inom vården för att därigenom förbättra förutsättningarna för att skapa en fungerande vårdkedja.
En grupp som ofta hamnar "mellan stolarna" är psykiskt sjuka missbrukare. De har ett sammansatt vårdbehov som kräver resurser, kompetens och samverkan. Utöver psykisk störning och missbruket, som oftast är alkohol och i andra hand narkotika, så har dessa patienter även omfattande fysisk ohälsa och oftast grava sociala problem.
Undersökningar har visat att mellan 35 procent och upp till 75 procent inom missbruksvården och psykiatrin har dubbla problem.
Det dubbla huvudmannaskapet, det delade ansvaret för dessa patienter, medför att många inte får den vård och den omsorg de behöver för att fungera. Det brister i avseende på både huvudmannaskapet och ansvarsfrågan men också i samverkan och samarbete mellan landsting, kommuner, behandlingshem, LVM-hem (lagen om vård av missbrukare) och kriminalvård.
Brister i tillgänglighet till vård gör också att dessa patienter oftast inte får vård. De klarar dessutom inte heller många gånger att uppsöka en öppenvårdsmottagning på förbeställd tid, de oroar andra patienter och känner också sig själva besvärade i situationen. Bristerna i vården leder till ökad risk för en försämrad social funktion, relationsproblem, våld, kriminalitet, fysisk ohälsa, försämrad psykisk hälsa och återfall i missbruk. Det går dock att hjälpa och stödja psykiskt sjuka missbrukare, med användande av andra metoder än de vanliga. Ett är den mottagning för bl.a. tandvård som infördes i Stockholms stad under moderat ledning.
I Stockholm har sju av tio våldsverkare sökt men nekats hjälp före våldsdådet. Att så många faller igenom är helt oacceptabelt. För psykiskt sjuka missbrukare är bristen på samarbete mellan socialtjänst och vård i olika former ofta det som får vågskålen att väga över till fortsatt missbruk och accelererande sjukdom. Vi anser att problemet med det dubbla huvudmannaskapet måste lösas. En huvudman bör ha ansvaret för det totala bemötandet av dessa utsatta människor. Dessutom krävs klara riktlinjer för vården av psykiskt sjuka missbrukare.
Den senare tidens våldsdåd begångna av psykiskt störda personer har satt fokus på brister i psykiatrin. Neddragningar inom denna sektor har också påverkat rättsväsendet och människors trygghet. Platsbrist på de psykiatriska avdelningarna leder till att många svårt sjuka tvingas sitta i vanliga häkten. Detta leder dels till en ökning av platsbristen på häkten, dels till ytterligare problem och lidande för de psykiskt sjuka. Förhållandena på landets överfulla häkten och anstalter innebär att frihetsberövade berövas såväl rättigheter, till exempel besök eller rekreation, som realistiska möjligheter till vård. Detta drabbar alla, men värst blir situationen för dem med de största behoven.
I väntan på en översyn av psykiatrin och vården av psykiskt sjuka, eller konkreta förslag på basis av Psykansvarsutredningen, måste regeringen ta sitt ansvar för att uppfylla grundläggande krav på trygghet för oss alla. Vi anser därför att regeringen snarast måste återkomma med en samlad redovisning av hur psykiskt sjuka skall kunna beredas vård, antingen frivilligt eller genom lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Detta är en förutsättning för att våldsbrott på grund av psykisk sjukdom skall förhindras.
I dag är all form av tvångsvård detsamma som slutenvård tjugofyra timmar per dygn. Vi vill ändra på det, och införa ett system som också inför ett "mildare tvång" i öppenvården. Det kan handla om att efter en period av tvångsvård på sluten avdelning bli föremål för medicinering och kontroll av öppenvården. Detta skulle förändra mycket av vården och verksamheterna. Den unga flickan med uttalad suicidbenägenhet kan med hjälp av föreskrifter bli nödsakad att ha kontakter med öppenvård varje dag, och därmed få adekvat och nödvändig hjälp - något hon kanske i sin sjukdom avstår ifrån när möjligheten till detta mildare tvång inte finns. Det kan också handla om att någon efter avtjänat fängelsestraff blir tvingad till medicinering och kontroll vid öppenvården. En annan möjlighet till mildare tvång än slutenvård kan vara att införa försöksutskrivningar.
En översyn av LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård 1991:1128) är nödvändig och vi anser att regeringen omgående skall föranstalta om en sådan.
Den specialiserade psykiatriska vården kostade enligt Landstingsförbundet år 2002 netto 13,5 miljarder kronor; i genomsnitt 1 507 kr per invånare (ca 11 procent av alla kostnader för hälso- och sjukvård). Det fördelar sig på 847 kr för slutenvård, 626 kr för öppenvård, 28 kr för dagsjukvård samt 6 kr för hemsjukvård. Samma år registrerades 85 000 vårdtillfällen för psykisk sjukdom och 1 400 000 vårdtillfällen för somatisk sjukdom. De vanligaste diagnoserna vid de psykiatriska vårdtillfällena var beroende/missbruk (403 per 100 000 invånare), depressioner (182), psykoser (148), samt ångestsyndrom och somatoforma syndrom (110).
Glesbygdskommuner har högst kostnader för alla former av vård (äldre, omsorg, individ, handikapp, familj); 15 820 kr per invånare 2002, jämfört med förortskommuner 7 889 kr per invånare. Det finns också skillnader i psykisk ohälsa: Antalet döda per 100 000 män i självmord 1995-1999 var 28,8 för glesbygden jämfört med 14,3 för förorter, och motsvarande alkoholrelaterad dödlighet var 44,5 jämfört med 33,8.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) beräknade 1990 samhällets kostnader för psykiskt sjuka till 45 miljarder kronor, varav 53 procent var kostnader för sjukersättning, psykiatrisk vård 30 procent, primärvård 8 procent, privata vårdgivare 2 procent och läkemedel 1 procent. Det är alltsåarbetsoförmågan bland psykiskt sjuka som kostar samhället mest i form av försörjning och boende. Man uppskattar att omkring hälften av samhällets kostnad för arbetsoförmåga i vuxen ålder beror på psykisk ohälsa. Kostnaden för sjukskrivning till följd av psykisk sjukdom ökade kraftigt efter 1997och uppgick år 2002 till 8,4 miljarder kronor, dvs. 15 procent av alla sjukskrivningar och 22 procent av utbetald sjukpenning. Därtill kommer sjukpenning för så kallad "utbrändhet" en miljard kronor, samt kostnader för förtidspension (numera sjukersättning): var fjärde beviljad förtidspension år 2001 betingades av psykisk sjukdom. Schizofreni anses vara den tredje dyraste sjukdomen av alla eftersom många av dessa patienter inte kan arbeta utan måste försörjas av samhället och behöver långvarig behandling och vård.
Ett av de snabbast växande problemen på den svenska arbetsmarknaden är de skenande förtidspensioneringarna. Det är många, inte minst unga människor med arbetshandikapp som blir förtidspensionerade fastän de egentligen både vill och kan arbeta, åtminstone deltid. Denna utveckling är inte acceptabel och måste ändras. Arbetsgivare måste få incitament att bidra till att minska långtidssjukskrivningarna samtidigt som användningen av sjukförsäkringen måste göras mer flexibel, så att den som är sjuk får större möjligheter att arbeta vidare. Som exempel skall man kunna vara sjukskriven mer flexibelt, kanske en timme om dagen, sjukskriven från vissa arbetsuppgifter men inte andra, genomgå utbildning under sjukskrivningstiden etc. Människor som vill vara ute i arbetslivet skall inte hindras, utan i stället skall befintliga hinder tas bort.
Vi vill också förändra sjukvårdens ersättningssystem så att vårdgivarna ges incitament att ta hänsyn till kostnaderna för resten av samhället. Ett sätt att åstadkomma detta kan vara ökad samordning mellan socialförsäkringssystemet och sjukvården. Ett annat kan vara att tydligare integrera det ekonomiska ansvaret för öppen och sluten psykiatrisk vård. Förändringar i denna riktning förutsätter en patientorienterad resursfördelning, alltså att resurserna följer patienten genom vårdkedjan.
Socialstyrelsen har låtit följa upp två olika material av psykiskt störda lagöverträdare. Den första år 2000 av psykiatern Gunnar Kullgren omfattade 272 individer med schizofreni och 401 med personlighetsstörning tio år efter en rättpsykiatrisk undersökning som resulterade i fängelsedom eller överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Risken för återfall i brottslighet var knuten till psykopatisk personlighetsstörning och substansmissbruk. Risken för återfall var större efter fängelse än efter vård.
Psykiatern Agneta Nilsson gjorde likaledes på uppdrag av Socialstyrelsen en inventering av alla 665 patienter som den 27 september 1995 vårdades vid 70 olika enheter enligt LRV med särskild utskrivningsprövning. De följdes upp avseende återfall i brott under fyra år. Hon fann att 92 procent var män, över 90 procent hade begått ett våldsbrott, endast 20 procent var tidigare ostraffade och att 30 procent var födda i annat land. Hon fann vidare att var tredje patient hade schizofreni, var tredje var missbrukare och var fjärde hade en personlighetsstörning. 60 procent av patienterna behandlades med antipsykosmedel. Missbruk ökade risken för återfall, medan psykofarmakabehandling, psykoterapi och sociala insatser under vårdtiden intehade någon mätbar effekt. Risken för återfall i grova brott berodde framför allt på om patienten var missbrukare och om brottsligheten börjat i unga år. Studien har vissa brister, bland annat att vården bedrevs vid olika slags enheter utan likartade riktlinjer.
Undersökningar av psykiatern Gunnar Kullgren och psykologen Martin Grann visar dels att våldet som utövas av psykiskt sjuka i första hand drabbar patientens anhöriga, dels att det är kombinationen av psykisk sjukdom och substansmissbruk som genererar våld.
En vanlig uppfattning inom den rättspsykiatriska vården är att det tyvärr pågår en "svängdörrsvård" inom allmänpsykiatrin. Eftersom vården inte ges i tid, vid rätt tillfälle och patienterna ocksååker ut och in för vård eller inte alls kommer i fråga, är riskerna allt större för att de successivt blir allt sjukare och småningom utför handlingar som gör att de hamnar inom rättspsykiatrin.
Vid vård enligt lag om rättspsykiatrisk vård (LVR) finns svårigheter som bör uppmärksammas och åtgärdas. Bland annat finns för dåligt lagrum för att kunna göra insatser hos patienter när man exempelvis misstänker drogmissbruk hos en patient som är dömd till rättspsykiatrisk vård. Efter en permission eller ett besök har personalen inte rätt att göra fysisk visitation, vilket skulle vara effektivt. Att de dömda inom rättspsykiatrin har rätt till innehav av mobiltelefon, vilket dömda till vanlig kriminalvård inte har, gör också att arbetet ytterligare försvåras. Patienter kan därför fortsätta att hota och förfölja samma personer de tidigare förföljt och kanske är anledningen till att de är dömda till vård, alternativt kan de beställa droger eller andra varor. Det är därför viktigt att genomföra en översyn som rör den rättspsykiatriska vården.
Gränsdragningen mellan den som är så psykiskt sjuk att han eller hon inte kan avtjäna ett fängelsestraff och den som faktiskt skulle förstå vad en rättsprocess innebär måste klargöras och moderniseras. Utredningen SOU 2002:3 Psykisk störning, brott och ansvar presenterar en rad förslag vilka sammantaget skulle borga för en mer ändamålsenlig ordning. Bland annat föreslås överlämnandepåföljden avskaffas till förmån för vanliga påföljder, samt att vårdbehov skall tillgodoses oberoende av påföljdsvalet. Vidare skall särskilda samhällsskyddsåtgärder införas. Utredningen vill renodla regelverket genom att särskilja och tydliggöra det straffrättsliga ansvaret, vårdbehovet och samhällsskyddet.
Inom kriminalvården görs riskbedömningar av de intagna, men en helhetssyn saknas när det gäller dessa bedömningar. Olika instrument används med olika slutbedömningar som resultat. Det är viktigt att använda strukturerade riskbedömningsinstrument som bygger på vetenskap. Det beslutsunderlag man då får, gör att det går att undvika misstag i hanteringen av patienter/intagna. En korrekt riskbedömning gör att det är lättare att undvika att göra misstag, exempelvis genom att flytta en rymningsbenägen intagen till en öppen anstalt.
Personer under behandling hos allmänpsykiatriker kan ibland begå brott under tiden. Det händer ofta att åklagare lägger ned sådana mål, vilket är fel. Domstolarna måste hantera brott som vanligt och den som begått brott skall dömas för det. Om vanlig vård inte är tillräcklig och en person begår brott, kanske vederbörande skall dömas till annan vård. Vår uppfattning är att det är domstolarna som skall bedöma och döma i dessa fall, inte enskilda åklagare genom att lägga ned mål.
Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område reglerar legitimation och ansvar även inom psykiatrin, bland annat vilka som skall föra patientjournal och vilka som skall anmäla brister i vården och skador.
Personalen inom psykiatrin är organiserad i arbetslag (team) som gemensamt bedömer, behandlar och vårdar patienten. En läkare ansvarar ytterst för all vård och behandling, och varje patient har en sådan ansvarig läkare. Patienten bör ha en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och/eller en kontaktperson i arbetslaget. Vidare kan patienten ha en psykoterapeut. De vanliga yrkeskategorierna inom den psykiatriska vården är skötare, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, sjuksköterska, psykolog, läkare och psykoterapeut.
Praktisk utbildning av skötare inleddes omkring år 1900 vid mentalsjukhusen, och på 1960-talet utbildades omkring sexhundra skötare med tjugo månaders teori och praktik. Numera är undervisningen förlagd till gymnasiet. Där ingår de valbara kurserna psykiatri med 200 gymnasiepoäng, socialpsykiatri med 100 poäng och utvecklingsstörning/andra funktionshinder 200 poäng i det treåriga omvårdnadsprogrammet 1 500 poäng.
Kommunal vuxenutbildning samt fria gymnasier erbjuder påbyggnadskurser i omvårdnadspsykiatri och socialpsykiatri. Kurserna ger kompetens att arbeta som skötare i landsting och kommun, som vårdare inom omsorgen av psykiskt utvecklingsstörda, eller som personlig assistent för personer med funktionshinder. Läsåret 1999/2000 fick enligt skolverket 2 016 studerande slutbetyg i omvårdnad varav 337 omfattade kursen psykiatri. Intresseföreningen heter Svenska Psykiatriföreningen för Skötare (www.spfs.org).
I programmet Kvalificerad yrkesutbildning (Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning, www.ky.se) fanns år 2003 73 vårdutbildningar varav tolv kurser med 40-80 KY-poäng som ger kompetens för psykiatrisk omvårdnad (psykiatrihandledare) av barn/ungdomar, vuxna, äldre och missbrukare.
En annan yrkesgrupp som ofta arbetar med psykiskt sjuka är kuratorer. Utbildningen till socionom är 140 poäng, varav fem avser klinisk psykologi. Psykiatrisk sjukdomslära ingår inte. En intresseförening är vuxenpsykiatriska socionomers/kurators förening (www.vkf.nu).
Arbetsterapi var grunden i omvårdnaden av psykiskt sjuka vid centralhospitalen med anor från 1830-talet. I dagens högskoleutbildning för arbetsterapeuter ingår 2 akademiska poäng psykiatrisk sjukdomslära. För sjukgymnaster ingår 0,5 poäng i den treåriga grundutbildningen, och i vidareutbildningen 10 poäng finns inlagt ytterligare psykosomatik/psykologi. I utbildningen till logoped ingår 1,5 poäng psykiatrisk sjukdomslära.
I grundutbildningen för sjuksköterskor infördes två månaders kurs på mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik år 1955 och samtidigt infördes vidareutbildning i mentalsjukvård. I dag ingår upp till 3 akademiska poäng psykiatrisk sjukdomslära, och i vidareutbildningen ytterligare 5 poäng. Vissa sjuksköterskeskolor har ingen psykiatrisk sjukdomslära eller praktik i sitt program för grundutbildning. Det finns ingen statistikuppgift för hur många sjuksköterskor i Sverige som är utbildade eller vidareutbildade i psykiatri. Psykiatriska riksföreningen PRF för bland andra vidareutbildade sjuksköterskor har 1 600 medlemmar (www.psykriks.se).
Psykologi är läran om själslivet och vetenskapen om upplevande, reaktions- och beteendemönster, handlingar, värderingar och attityder, utveckling och sociala relationer. Den svenska psykologutbildningen omfattar 200 poäng (fem år) och leder till psykologexamen. I utbildningen ingår vanligen 5 poäng psykiatrisk sjukdomslära. För att få legitimation krävs sedan tolv månaders praktisk tjänstgöring (PTP) under handledning.
I grundutbildningen för läkare ingår 7 poäng psykiatri, samt vanligen 2 poäng beroendelära. Under allmäntjänstgöring (AT) ingår tre månaders praktik inom psykiatrin. Allmänläkare, neurologer och invärtesmedicinare kan välja att randutbilda sig inom psykiatrin, vanligen 3-6 månader. Blivande specialistläkare (ST-läkare) genomgår 4-5 års praktisk tjänstgöring och vidareutbildning i psykiatri som innefattar grundläggande utbildning i psykoterapi inklusive egenterapi. Sex månader kan utgöra randutbildning i neurologi eller invärtesmedicin. Svenska psykiatriska föreningen har ca 1 500 medlemmar (www.svls.se/sektioner/ps/).
Med legitimerad psykoterapeut menas en grundutbildad person (vanligen psykolog, kurator, läkare, sjuksköterska, skötare) som genomgått flera vidareutbildningar och därefter blivit legitimerade terapeuter. Vederbörande kan anställas som psykoterapeut med angivande av respektive grundutbildning. Utom för psykologer och specialistläkare innebär det minst 240 timmars teoretisk utbildning samt 50 timmar egen terapi hos legitimerad psykoterapeut (eller 120 timmar gruppterapi), samt minst en terapipraktik med patient/klient under två terminer under handledning (60 timmar individuellt och 120 timmar i grupp).
Påbyggnadsutbildning med examensrätt finns inom psykoanalytisk/psykodynamisk individualpsykoterapi, kognitiv psykoterapi, beteendeterapi (inklusive kognitiv beteendeterapi), familjeterapi och gruppsykoterapi. Endast dessa inriktningar/metoder är legitimationsgrundande i Sverige. Under år 2003 legitimerades 213 psykoterapeuter i Sverige. En intresseförening oavsett inriktning bildades 2003 (www.psykoterapistiftelsen.se).
|
Antal anställda i respektive yrkesgrupp i landstingens psykiatriska vård år 2002 |
|
Yrkesgrupp Antal |
|
Arbetsterapeut 454 |
|
Kurator 1 285 |
|
Logoped 6 |
|
Psykolog 1 668 |
|
Sjukgymnast 219 |
|
Sjuksköterska 5 652 |
|
Skötare 8 112 |
|
Undersköterska 834 |
Källa: Landstingsförbundet 2002
|
Antal legitimerade psykologer, specialistläkare och psykoterapeuter i Sverige år 2002 |
|||
|
Kategori |
Antal |
||
|
Psykolog |
7 498 (varav 1 668 i psykiatrisk landstingsvård) |
||
|
Specialistläkare |
|||
|
- Allmän psykiatri |
1 915 (varav ca 230 i egen verksamhet) |
||
|
- Barn och ungdom |
383 |
||
|
- Rättspsykiatri 70 |
|||
|
Psykoterapeuter, inriktning |
|||
|
- "steg 2" |
3 472 |
||
|
- Psykodynamisk |
469 |
||
|
- Barn och ungdom |
71 |
||
|
- Kognitiv/beteendeterapi |
222 |
||
|
- Familjeterapi |
212 |
||
|
- Gruppterapi |
28 |
||
Källa: Socialstyrelsen 2004
Inom de svenska landstingens specialiserade psykiatriska vård arbetade år 2001 16 865 kvinnor och 7 149 män. Av dessa var 1 530 specialistläkare i allmän psykiatri, 317 i barn- och ungdomspsykiatri samt 54 i rättspsykiatri. De utförde 6 084 000 patientkonsultationer. Praktiserande psykiater utförde ytterligare 3 082 000 patientkonsultationer, totalt 9 166 000 eller tre procent av samtliga läkarkonsultationer i Sverige. Disponibla vårdplatser för patienter med psykisk sjukdom uppgick till 5 218, varav 254 för barn och ungdom, och 555 för rättspsykiatrisk vård (18 procent av totalt 29 122 vårdplatser i Sverige).
Antalet skötare i landstingen år 2001 var 10 027 (62 procent män) och i kommunerna 4 939 (78 procent kvinnor).
De psykiskt sjuka vårdas av olika personalgrupper som borde ha grundkunskaper om deras symtom och behov: inom primärvård, specialiserad
vuxenpsykiatri, rättspsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, socialvård, beroendevård, kriminalvård, äldrevård, sjukgymnastik, logopedi, arbetsterapi och ungdomsmottagningar. Särskilt när vården är tvingande borde samhället ha högt ställda krav på personalens kunskaper.
Var fjärde patient i svensk primärvård har exempelvis behandlad eller obehandlad ångest och/eller depression. Ibland betingas detta av diagnostiserat eller diagnostiserat alkohol- och drogberoende/missbruk. Allmänläkarna kan välja 3-6 månaders randutbildning i allmän psykiatri. Läkemedelsföretagen har under senare år arrangerat vidareutbildningsseminarier i primärvården för läkare och sjuksköterskor, och har ordnat sköterskeledda patientgrupper för utbildning och stöd.
Ungefär var tredje nyintagen (5 000 dömda per år) i kriminalvården testar positivt för droger. Förekomsten av psykisk sjukdom bland de intagna är inte känd men anses allmänt ha ökat. I en undersökning av 12 687 fängelsedömda under en tolvmånadersperiod behövde 294 (2,3 procent) psykiatrisk vård, vilket huvudsakligen ägde rum inom kriminalvårdens öppenvård. De vanligaste diagnoserna var depression, ångest, psykos, personlighetsstörning och hjärnskadesyndrom. Det finns endast en psykiater anställd i kriminalvården. Enligt Psykansvarskommitténs (SOU 2002:3) förslag kommer alla lagöverträdare att dömas till kriminalvård, varefter de med allvarlig psykisk störning kan överföras till rättspsykiatrisk vård. Det medför nya höga krav på personalkompetens. Kriminalvårdares utbildning i psykiatri inskränker sig i dag till några lektionstimmar.
Schizofreni, drogmissbruk, ätstörningar och neuropsykiatriska tillstånd har bättre prognos ju tidigare i förloppet som symtomen uppmärksammas. Ungdomsmottagningarnas närhet och låga profil kan ha stor betydelse för detta. Utbildning i psykiatrisk sjukdomslära och beroendelära av denna personalgrupp förekommer, såvitt vi vet, inte på ett systematiskt sätt.
Undersökningar visar att stora andelar vårdpersonal som har dagligt ansvar för psykiskt sjuka saknar utbildning för detta. Skötarutbildningen har förlagts till gymnasiets vårdlinje, kuratorer och socialsekreterare har ingen psykiatrisk grundutbildning, kriminalvårdare har ett par timmars undervisning, och sjuksköterskor examineras ibland utan vare sig teoretisk utbildning eller praktik med psykiskt sjuka. Högskoleverket har i utvärderingen av olika vårdutbildningar ställt sådana krav, vilket hörsammats av vissa högskolor som börjat höja kvaliteten på sina grundutbildningsprogram för att få fortsatt ackreditering. Nästa utvärdering sker år 2006. Innehållet i befintliga utbildningar utmärks enligt Högskoleverkets utvärderare av "1800-talstänkande" och det saknas evidensbaserad kurslitteratur för dessa personalgrupper. Evidensbaserad vård har vetenskaplig grund och baseras på fakta. Man använder sig av randomiserade (slumpmässiga) kontrollerade studier, statistiska analyser, historiska kontroller, fallbeskrivningar, kvalitativ forskning m.m.
De medicinska fakulteter som i dag utbildar läkare borde alltså få lärarresurser och kvalitetsgranskade kursplaner (core curriculum) för att utbilda vårdstuderande som i sina yrken kommer att ansvara för psykiskt sjuka. Innehållet i utbildningarna borde grundas i vetenskap och riktlinjer som framtagits av expertgrupper med representanter för personalgrupper, patienter och anhöriga. Sådana vårdprogram finns utarbetade av landsting, bland annat i Stockholm och Uppsala.
De aktuella personalgrupperna riskerar att utsättas för våld, stigmatisering och utmattningssyndrom, särskilt de som saknar behörig kompetens. Anhöriga vittnar om hur osystematiskt och dogmatiskt vården bedrivs på sina håll. I många vårdverksamheter saknas tillgång till daglig sakkunnig handledning av psykiater och läkare. Situationen för många psykiskt sjuka kan liknas vid hur det vore att vara passagerare på M/S "Cinderella" med bryggan och maskinrummet bemannade av modellbåtsentusiaster.
Det står fullständigt klart att det saknas en helhetsbild och ett samlat grepp när det gäller utbildning av all den personal som på olika sätt arbetar med psykiskt sjuka personer. Regeringen bör ansvara för detta samlade grepp. Där skall ingå analys om aktuella utbildningar, deras innehåll och också förslag om utveckling av dem. Evidensbaserad psykiatrisk sjukdomslära bör ingå som en naturlig del. Behovet av kontinuerlig vidareutbildning för vissa personalgrupper bör också undersökas. För att skapa ett kunskapsvänligt klimat i vården bör det också finnas möjlighet för vårdpersonal att vidareutbilda sig, att tillgodoräkna pedagogiska meriter och forskningsmeriter och att kunna avsätta arbetstid för förkovran och forskning.
|
Stockholm den 4 oktober 2004 |
|
|
Cristina Husmark Pehrsson (m) |
|
|
Anne Marie Brodén (m) |
Magdalena Andersson (m) |
|
Maud Ekendahl (m) |
Lena Adelsohn Liljeroth (m) |
|
Stefan Hagfeldt (m) |