Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av förnyelse och konkurrens inom sjukvården.
Svensk sjukvård genomgår för närvarande stora förändringar. Möjligheterna genom den medicinska kunskapsutvecklingen, patienternas rättmätiga krav på hög kvalitet och säkerhet i vården tillsammans med minskade resurser ställer krav påökad kostnadseffektivitet. Samtidigt blir medarbetarnas krav på såväl inflytande som delaktighet i arbetet allt viktigare att tillgodose.
I dag befinner sig den svenska hälso och sjukvården i något som kan betraktas som en förtroendekris. Landstingens skatteinkomster sviktar och stora neddragningar planeras. Köerna är långa och rätten att få vård i tid respekteras inte. Vårdgarantin lyser med sin frånvaro. Uppenbart är att alla goda krafter behövs och att något måste ske omedelbart. Alltfler inser att förändring och förnyelse måste till för att sjukvården skall ges möjlighet att utvecklas för att klara sitt åtagande att ge alla människor en god hälso och sjukvård. En viktig del i detta är att öppna för nytänkande och konkurrens.
I England har Tony Blair och hans arbetarparti förstått detta. Där upphandlar man vård för att patienter skall slippa väntan i köer och för att stimulera till nytänkande inom vården. I Sverige är det tvärtom. Regeringens kamp mot förnyelsen av sjukvården har tagit sig flera uttryck. Ett är regeringens stopplagar som riktar sig mot vårdgivare med vinstsyfte. Den första lagen med detta syfte infördes hösten 1999 som en reaktion på att det då borgerliga Stockholms läns landsting engagerade det privata företaget Capio som driftsansvarigt för S:t Görans sjukhus.
Lagen, som var tidsbegränsad, förlängdes aldrig av regeringen, eftersom Miljöpartiet hotade att rösta mot förslaget tillsammans med de borgerliga partierna. Regeringen drog därför tillbaka sitt förslag om att förlänga förbudet i november 2002.
Regeringens egen utredare, Per-Axel Sahlberg, lade därefter fram utredningen Vinst för vården. Där föreslogs regleringar som inte är fullt lika långtgående som den tidigare stopplagen. Sahlberg föreslog att ett sjukhus i varje län skulle vara offentligt ägt men i övrigt kunde man låta olika entreprenörer, vinstdrivande eller ej, sköta sjukhusen. Utredningen drog dock helt andra slutsatser än vad regeringen nu presenterar vad gäller driftsformer för sjukhus genom att påtala att vinstsyfte eller ej faktiskt inte spelar någon roll. Undantaget var högspecialiserad vård som inte skulle kunna bedrivas av vinstsyftande företag.
I juni presenterade regeringen den promemoria (S2004/4805/HS) som har föranlett denna motion. Promemorian bygger på en uppgörelse mellan regeringen, Vänsterpartiet och miljöpartiet som slöts i februari 2004. I promemorian presenteras ett förbudsförslag som är betydligt mer långtgående än förslagen i utredningen Vinst för vården. Förslaget innebär bland annat att landsting över huvud taget inte får överlåta driften av sjukhus till företag som drivs med vinstsyfte. Alla landsting ska dessutom ansvara för driften av minst ett sjukhus.
I regeringens PM motiveras förbudet mot vinstdrivande entreprenörer bland annat med att sjukvården är av central betydelse för hälso- och sjukvården. "Sjukhusvården ställer således särskilda krav på beaktande av ett allmänt intresse som ofta inte är förenligt med ett vinstutdelande företags intressen. Privata entreprenörer som har ett vinstkrav kan komma att ha svårigheter att i alla situationer förena ägarnas krav på vinstutdelning med landstingens krav på, exempelvis, en högkvalitativ vård."
En ägare som har ett vinstutdelningssyfte kan enligt regeringen ". tänkas premiera kortsiktiga mål som hög avkastning i stället för det långsiktiga och svårmätbara målet om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen".
Regeringen pekar vidare på att erfarenheterna visar att privata driftsformer inom hälso- och sjukvården inte med automatik leder till bättre kvalitet och lägre priser. För att understödja dessa påståenden hänvisar regeringen till en revisionsrapport från revisorerna i Stockholms läns landsting. Dessutom hänvisar man till boken Välfärd till salu och den brända jordens taktik där författarna med hänvisning till olika amerikanska studier hävdar att vinstdrivande företag har högre vårdkostnader än icke vinstdrivande och att regioner med stor andel vinstdrivande företag har högre sjukvårdskostnader än andra regioner.
Nu har remissinstanserna kommit in med sina synpunkter och där kan vi läsa följande.
Socialstyrelsen konstaterar: "De erfarenheter vi har idag om olika ägarformer, om ett ökat engagemang från den privata sektorn inom hälso- och sjukvården och särskilt om dess konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet i dess helhet är begränsade. Erfarenheten från Socialstyrelsens tillsynsverksamhet är dock att skillnader i vårdens medicinska kvalitet inte kan knytas till ägar- eller driftsform."
Detta motsäger regeringens påstående i promemorian om att vinstdrivande aktörer bedriver vård av sämre kvalitet än icke vinstdrivande. Vidare menar Socialstyrelsen att promemorian bygger på "strikt politiska värderingar".
Konkurrensverket konstaterar i sitt yttrande över förslaget att förutsättningarna för en fungerande konkurrens vid landstingets upphandling av sjukhusentreprenader kraftigt försämras. Verket noterar också att det inte har gjorts någon ingående analys av konsekvenserna av förbudet för vare sig de företag som bedriver sådan verksamhet eller för samhället i helhet. Någon motivering till att olika regler ska gälla sjukhus och annan vårdverksamhet ges inte, påpekar Konkurrensverket.
Dessutom noterar verket bristen på konsekvens i att regeringen i bland annat propositionen Konkurrenspolitik för förnyelse och mångfald (1999/2000:140) redovisar olika åtgärder för att stärka konkurrensen. Bland annat framhålls att andelen av ekonomin där konkurrens råder bör öka. "På områden där en fri etablering av konkurrerande företag av olika skäl inte är möjlig bör modeller med inslag av konkurrensmekanismer, exempelvis upphandling av offentligt finansierade tjänster från fristående utförare eller drift i alternativa former, prövas och vidareutvecklas." Regeringens förslag till stopplag innebär i praktiken en inskränkning av det område där konkurrensmekanismer kan tillämpas.
Läkarförbundet delar inte regeringens uppfattning att en solidarisk finansiering av vården förutsätter förbud mot vinstdrivande sjukhus. "Några belägg för att alternativ vårdproduktion skulle motverka målet om solidariskt finansierad vård presenteras inte i promemorian, utan slutsatserna vilar mer på en obefogad rädsla för att lämna det gamla och invanda. Promemorians förslag syftar till att lägga fast den nuvarande sjukvårdsstrukturen."
Läkarförbundet pekar på att offentligt driven vård hittills knappast har garanterat vare sig brett utbud eller vård på lika villkor. Förbundet menar att samhället i stället bör försöka ta tillvara den utvecklingspotential som ligger i ökad konkurrens inom vården. "En huvudtanke i det av Läkarförbundet nyligen antagna sjukvårdspolitiska programmet är att juridiskt skilja beställare och utförare åt, för att bereda vägen för en ökad mångfald av vårdproducenter - stiftelser, ideella organisationer, personalkooperativ - men också privata vinstdrivande aktiebolag."
Vårdförbundet kritiserar regeringens uppdelning av hälso- och sjukvården i sjukhusvård och primärvård. Förslaget innebär enligt Vårdförbundet att denna uppdelning stärks. "Vi ser allt fler patienter som behöver vårdkedjor som går över specialitets- och huvudmannaskapsgränser. I detta förslag förstärks sjukhuset som organisatorisk enhet och därigenom förstärks också svårigheterna att uppnå effektiva och väl fungerande vårdkedjor."
Vidare kritiserar man den begränsning av patienternas valfrihet som förslaget medför. "För att patienterna skall kunna tillvarata rätten till ett fritt och individuellt val är det nödvändigt att vården produceras i olika former och med olika vårdgivare. Den ökade mängden av vårdgivare och ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks och att vården utgår från patientens behov."
Förbundet anser att ett förbud är en inkompetensförklaring av sjukvårdens beställare. "De offentliga beställarna har stora möjligheter att påverka de ekonomiska drivkrafterna hos de privata vårdgivarna så att vinstsyfte inte rubbar uppsatta mål och prioriteringar. Vårdförbundet vill invända mot promemorians misstro mot landstingens förmåga att upphandla och teckna avtal. Det finns goda exempel på upphandling och uppföljning av entreprenadavtal."
Vi moderater kommer att avvisa regeringens förslag om förbud för landstingen att överlåta driften av sjukhus till företag med vinstsyfte. Vi delar Socialstyrelsens uppfattning att skillnader i effektivitet och kvalitet inte kan knytas till ägarformen i sig. Det är i stället sättet att ersätta sjukvårdens utförare som är avgörande. Samtidigt delar vi Konkurrensverkets farhågor om att ett förbud mot vinst i vården riskerar att leda till försämrad konkurrens, samt lägre kvalitet och effektivitet.
Regeringen hänvisar i sin promemoria till behovet att snabbt ändra de ekonomiska ramarna för sjukvårdens aktörer. Vi vill varna för att ett sådant tänkande ökar kortsiktigheten och leder till suboptimering. Med fasta spelregler och långa kontrakt kommer sjukvården att fungera bättre. Detta gäller oavsett om den bedrivs i offentlig, kooperativ eller privat regi. Vi menar att förekomsten av affärsrättsligt bindande kontrakt kan förbättra villkoren för såväl beställare som utförare. När utförarna får möjlighet att planera långsiktigt kan de investera i kapital och personal på ett sätt som ger såväl högre kostnadseffektivitet som bättre kvalitet. Regeringens resonemang strider därmed mot centrala forskningsresultat inom regleringsekonomisk teori.
I praktiken försöker regeringen med sitt resonemang leda i bevis att den optimala kontraktsperioden sammanfaller med budgeteringshorisonten i landstingen, alltså i praktiken ett år. Det förefaller osannolikt och vår uppfattning är att detta är ett av sjukvårdens stora problem.
Vi moderater instämmer i Vårdförbundets konstaterande om att regeringens promemoria bygger på en gammaldags uppdelning av sjukvården i primär-, specialist- och slutenvård. I framtiden måste vården organiseras så att en obruten vårdkedja skapas. Då måste dagens gränser luckras upp.
Någon risk för att vinstdrivande aktörer inom den slutna vården skall leda till att den solidariska finansieringen av vården hotas finns inte. Den viktigaste förutsättningen för att kunna bibehålla en solidarisk finansiering är att den offentligt finansierade sjukvården håller tillräckligt hög kvalitet samt bedrivs effektivt så att landstingens resurser nyttjas optimalt och kommer så många patienter som möjligt till del. Vi har sett bevis för att vinstdrivande aktörer i sjukvården kan tillföra nya arbetssätt med ökad effektivitet i kombination med ökad kvalitet och förbättrat arbetsgivaransvar baserat på väl fungerande ledarskap. Att förbjuda en mångfald där vanliga företag kan utgöra inspirerande alternativ till landstingen är inte en väg framåt. I dag tvingas människor i Sverige att teckna tilläggsförsäkringar eller betala vård direkt ur den egna plånboken eftersom väntan på vård är alternativet. En väl fungerande konkurrens är en central faktor för att vi skall kunna bibehålla den solidariska finansieringen eftersom det ger mer vård för pengarna och ökar möjligheten att få vård i tid.
Som Läkarförbundet konstaterar har den offentliga vården hittills varken garanterat ett brett sjukvårdsutbud eller vård på lika villkor. Om vården inte heller i framtiden uppfyller medborgarnas förväntningar är det uppenbart att fler kommer att söka sig bort från de offentliga vårdmonopolen. Men med Socialdemokraternas sjukvårdspolitik är det bara de som har pengar till att först betala via skatten och sedan ytterligare en gång som kommer att få tillgång till en bra sjukvård. Vård på lika villkor får vi först när en tydlig vårdgaranti införts och när skattepengarna följer patientens fria val. För att detta skall bli verklighet krävs ett nytänkande och en vilja att använda resurserna så effektivt som möjligt.
|
Stockholm den 28 september 2004 |
|
|
Cristina Husmark Pehrsson (m) |
|
|
Anne Marie Brodén (m) |
Magdalena Andersson (m) |
|
Lena Adelsohn Liljeroth (m) |
Stefan Hagfeldt (m) |