Riksdagen avslår regeringens proposition 2004/05:145.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om förbud mot privata entreprenörer.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om förbud mot att överlämna vård vid regionsjukhus.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om kommunalt självstyre.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om en kontrollstation för primärvården.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om att införa en startlag.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om åtgärder för att stimulera non-profit-sektorn.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om att göra en översyn av lagen om offentlig upphandling.
I propositionen Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus (2004/05:145) föreslår regeringen ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som innebär att landstingen måste driva minst ett sjukhus i det egna landstinget i egen regi. Vidare får driften av regionsjukhus eller regionkliniker inte överlämnas till någon annan. Överlämnar landstinget driften av andra sjukhus till någon annan måste det finnas villkor i avtalet som anger att verksamheten inte får drivas i syfte att ge vinst åt entreprenören och att vården uteslutande ska finansieras med offentliga medel och vårdavgifter. Regeringen föreslår att lagändringarna träder i kraft den 1 januari 2006.
Ett flertal remissinstanser har riktat kritik mot regeringens förslag om att privata entreprenörer skall förbjudas att bedriva sjukvård i sluten form. Förslagen avvisas helt eller delvis av bland andra Läkarförbundet, Vårdförbundet, Konkurrensverket, Socialstyrelsen, Praktikertjänst, Svenskt Näringsliv, Statskontoret, Nämnden för offentlig upphandling, SACO, LO, TCO, samt ett antal landsting. Hård kritik riktas också mot att lagen inskränker det kommunala självstyret.
Allians för Sverige (Moderaterna, Folkpartiet, Kristdemokraterna och Centern) avvisar samtliga förslag och föreslår i stället en startlag som underlättar för sjukvård i alternativa driftsformer. Vår uppfattning är att regeringens stopplag är en lösning på ett problem som inte existerar. Det som däremot behövs är åtgärder för att stimulera privata, idéella och kooperativa vårdgivare att bidra till den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling.
Svensk sjukvård är i många stycken imponerande. Där finns en kunnig och engagerad personal, liksom hög standard när det gäller medicin och teknik. Där utförs dagligen stordåd för människors liv och hälsa.
Men sjukvården står inför stora utmaningar. I omvärlden genomförs förändringar som syftar till att ge medborgarna friare val av vårdgivare, men också bättre information om kvalitet och resultat i vården.
Även om de flesta av oss har glädjen att leva friska och med hälsan i behåll infinner sig för oss alla tider i livet då vi är i behov av en väl fungerande sjukvård. För vissa av oss gäller detta mer eller oftare än för andra. Alla är vi emellertid beroende av att vården finns där, liksom att den kännetecknas av både trygghet och kvalitet. Hälso- och sjukvården utgör med detta en del av den svenska välfärdens kärna.
Ändå finns mycket kvar att göra. I dag upplever vi hur hälso- och sjukvården många gånger misslyckas i sitt trygghetsuppdrag. Trots goda förutsättningar tvingas människor vänta länge på operation eller behandling. Det är svårt att komma i kontakt med vården för något så enkelt som att boka en tid eller konsultera en läkare. Personalen inom vården upplever därtill ofta att de har små eller obefintliga möjligheter att påverka sin arbetssituation till det bättre.
Ofta hävdas att bristerna i vården enbart kan åtgärdas med mer skatteresurser. Det stämmer inte. Mycket kan bli bättre genom bättre förutsättningar för vårdpersonal att få utveckla verksamheten, för patienter att hävda sina rättigheter och med en sjukvårdspolitik som bättre förmår att nyttja de resurser som vården har till sitt förfogande.
Vi i Allians för Sverige slår vakt om en väl fungerande solidariskt finansierad hälso- och sjukvård. Vi gör det utifrån övertygelsen att människor alltid skall kunna lita på att få vård då de behöver den. Ingen i vårt land skall behöva leva i otrygghet eller ovisshet om möjligheten att få hjälp vid sjukdom eller då hälsan sviker.
Vi föreslår en startlag för sjukvården i stället för Socialdemokraternas, Vänsterns och Miljöpartiets förslag till stopplag.
I hela Västeuropa och inte minst i Östeuropa bejakas och välkomnas privata vårdgivare. Man går mot partnerskap mellan offentlig finansiering och privat producerad vård. Socialdemokratiskt styrda länder som Storbritannien och Spanien arbetar aktivt för mångfald i vårdproduktionen. Capio AB har nyligen förvärvat ett statligt universitetssjukhus i Spanien och NHS (National Health Service) låter i ökad utsträckning privata vårdföretag ansvara för att utföra offentligt finansierad sjukvård - för att nämna ett par exempel. Den privat drivna vården används som hävarm för vårdens utveckling.
Alla dessa förändringar sker utan att man i något av länderna ruckar på principen om att vården skall finansieras solidariskt och vara tillgänglig för alla.
Bilden av förändringarna i Europa skulle vara entydig om det inte var för att ett europeiskt land rör sig i rakt motsatt riktning. Vänsterkartellen som regerar Sverige bekämpar alternativen i vården. Under falsk förespegling av att man vill skydda medborgarna från så kallade gräddfiler förbjuds privata entreprenörer med vinst att bedriva sjukvård på landstingens uppdrag. Men vänsterkartellen vill gå längre än så. I förslaget till stopplag föreslår regeringen att så kallad samordnad vård inte skall kunna bedrivas i annat än offentlig regi. Det kan tyckas som ett harmlöst förslag, men utgör en allvarlig inskränkning av landstingens möjligheter att organisera den högspecialiserade vården. I de flesta länder bedrivs denna vård av fristående stiftelser eller bolag som ägs av offentliga organ. Även om organisationsförändringar som gör att Sverige närmar sig andra länder i detta avseende ännu inte är aktuella, ter sig förslaget som ett försök att konservera en obsolet organisationsmodell.
Den svenska vårdsektorn gick under 1990-talet från en total dominans för offentliga vårdgivare till ökad mångfald. Privata, kooperativa och ideella vårdgivare har blivit vanligare på alla nivåer. Mångfalden bidrar till nya lösningar såväl i vårdens organisation som i det praktiska vårdarbetet. Denna gynnsamma utveckling vill regeringen och stödpartierna avbryta. Det är ett systemskifte som vrider klockan tillbaka.
Allians för Sverige vill stoppa regeringens stopplag. Vi vill införa en startlag som garanterar medborgarna rätten att välja inom vården. Rätten att välja skall finnas på flera nivåer, exempelvis rätten att välja familjeläkare inom primärvården, rätten att välja specialist inom den öppna specialistvården och rätten att välja sjukhus inom den slutna vården. Startlagen skall också omfatta åtgärder på statlig och kommunal nivå som garanterar rätten för personal att lägga anbud på verksamhet inom vård och omsorg, så kallad avknoppningsrätt. Det handlar också om att pröva rätt för vårdentreprenörer och ideella organisationer att utmana offentlig verksamhet.
Startlagen kan komma att omfatta förändringar av lagen om offentlig upphandling (LOU) som gör att denna lagstiftning blir bättre anpassad för mjuka sektorer, exempelvis vård och omsorg. Det bör göras tydligt att LOU inte är tillämplig för så kallade kundvalssystem och det bör utredas om avknoppade verksamheter kan undantas från lagen. Samtidigt bör den ideella sektorn stimuleras. Det bör utredas om avdragsrätt ska införas för gåvor till ideella aktörer inom vård och omsorg. Även andra åtgärder kan förekomma, exempelvis ökat stöd till forskning om den ideella sektorn och ökat stöd till så kallade frivilligcentraler.
Den första stopplagen initierades 1999 av dåvarande socialministern Lars Engqvist och beslutades av riksdagen år 2000. Lagen var en reaktion på att det då borgerliga Stockholms läns landsting engagerade den privata företaget Capio som driftsansvarigt för S:t Görans sjukhus. Lagen, som var tidsbegränsad, förlängdes aldrig av regeringen, eftersom Miljöpartiet hotade att rösta mot förslaget tillsammans med de borgerliga partierna. Regeringen drog därför tillbaka sitt förslag om att förlänga förbudet i november 2002.
Regeringens egen utredare, Per-Axel Sahlberg, lade därefter fram utredningen Vinst för vården. Där föreslogs regleringar som inte var fullt lika långtgående som den tidigare stopplagen. Sahlberg föreslog att ett sjukhus i varje län skulle vara offentligt ägt, men i övrigt kunde man låta olika entreprenörer, vinstdrivande eller ej, sköta sjukhusen.
I dag befinner sig den svenska hälso- och sjukvården i något som kan kallas en förtroendekris. Landstingens skatteinkomster sviktar och stora neddragningar planeras. Köerna är ofta långa och rätten till vård i tid respekteras inte. Regeringens tillgänglighetssatsning kritiseras av Riksrevisionen som "ett kravlöst resurstillskott till landstingen". Uppenbart är att alla goda krafter behövs och att något måste ske omedelbart. Alltfler inser att förändring och förnyelse måste till för att sjukvården ska få möjlighet att utvecklas och klara sitt åtagande att ge alla människor en god hälso- och sjukvård. En viktig del i detta är att öppna för nytänkande och mångfald. Vi ser ökade möjligheter till vård och behandling genom den medicinska kunskapsutvecklingen tillsammans med ökade krav och förväntningar från befolkningen, vilket ställer krav påökad kostnadseffektivitet. Samtidigt blir medarbetarnas krav på såväl inflytande som delaktighet i arbetet allt viktigare att tillgodose.
Stopplagen löser inte den svenska sjukvårdens problem. Stopplagen har inte efterfrågats av någon; varken av personalen i vården, patienterna eller någon annan. Lagen är ett politiskt försök att ställa valfrihet och mångfald mot trygghet och solidaritet. Men någon sådan konflikt finns inte, varken i Sverige eller i andra länder. I Storbritannien har Tony Blair och hans arbetarparti förstått att entreprenörskap behövs för att utveckla sjukvården. Där upphandlar man vård för att patienter skall slippa väntan i köer och för att stimulera till nytänkande inom vården. Socialdemokraterna i Sverige har valt en annan väg. Regeringens kamp mot förnyelsen av sjukvården har tagit sig flera uttryck. Ett är regeringens stopplagar som riktar sig mot vårdgivare med vinstsyfte.
Stockholm Care AB är ett landstingsägt bolag vars verksamhet framför allt omfattar vård av utländska patienter. Bolaget gör bedömningen att Sverige står sig väl i konkurrensen när det gäller t ex neurokirurgi, onkologi och benmärgstransplantationer. Inom dessa områden finns unik svensk kunskap som bör utvecklas så att fler utländska patienter kan tas emot.
En stor portion dubbelmoral präglar Socialdemokraternas hållning i gräddfilsfrågor. Det landstingsägda Stockholm Care skaffar och förmedlar försäkringspatienter från utlandet och gör en god vinst - åt landstinget. S:t Görans sjukhus får däremot inte, i det avtal som nyligen tecknats, ta emot svenska försäkringspatienter, något som hittills har skett i liten skala. Men det är fritt fram för S:t Görans sjukhus, liksom för de landstingsägda sjukhusen, att ta emot utländska försäkringspatienter förmedlade av Stockholm Care.
Marknaden för privata försäkringslösningar inom sjukvården växer. Alltfler företag köper försäkringar åt sina anställda för att de snabbt skall få tillgång till vård vid behov. År 1999 omfattade den svenska försäkringsbranschen omkring 47 000 individuella försäkringar och 20 000 gruppförsäkringar för sjukvård. År 2003 fanns det 127 000 individuella försäkringar och 77 000 gruppförsäkringar (Källa: Försäkringsförbundet).
Den offentliga vården klarar inte längre av att i tillräcklig omfattning möta medborgarnas och företagens krav på tillgänglighet. Utvecklingen går mot att fler och fler människor behöver sjukvårdsförsäkringar för att få vård i tid. Motstånd mot privata initiativ inom den gemensamt finansierade vårdens ram och motstånd mot att resurser, kunskap och kapital från den privata sidan kommer den offentliga sektorn till del kan i förlängningen leda till att de som har råd vänder den offentligt finansierade vården ryggen, och att man söker vård på de helt privatfinansierade sjukhus som kan komma att uppstå till följd av regeringens stopplag.
Dålig tillgänglighet till vård är det stora hotet mot vårdens solidariska finansiering.
I Socialdemokraternas Sverige är det inte en självklarhet att alla får vård i tid. För alla dem som väntar på operation eller behandling innebär det ökad oro, lidande och försämrad livskvalitet. I värsta fall förvärras tillståndet under väntetiden vilket inte bara leder till mer omfattande ingrepp, längre sjukhusvistelser och dyrare eftervård, utan också minskar möjligheterna till lyckad rehabilitering och att bli helt återställd.
Många ser sitt liv grusas i köerna till vård. Särskilt allvarligt är det för äldre människor där varje dag, månad och år betyder så mycket, liksom för barn som till och med kan hämmas i sin utveckling.
Sveriges kommuner och landsting (SKL) noterade nyligen i en rapport om svensk sjukvård att Sverige är ett av de länder som utför flest kataraktoperationer per 1000 invånare. Antalet operationer har fördubblats under de senaste tio åren. Förklaringen står till stor del att finna i ökningen av antalet privata entreprenörer på detta område. I dag görs 25 procent av alla kataraktoperationer av privata företag. Utan dessa skulle Sverige ha återfunnits bland de sämsta i denna kategori i Europa. För att operera bort vårdköer krävs lösningar som förbättrar vårdens funktionssätt. Länge hade Sverige ett förhållandevis lågt antal kataraktoperationer. Med inträdet av privata aktörer i denna sektor har antalet åtgärder ökat betydligt.
Ett annat område som SKL har undersökt är magnetröntgenundersökningar (MR). Även här placerar sig Sverige bra. Orsaken kan även här förmodas vara ökningen av antalet privata entreprenörer. Det är något som antyds av att antalet magnetröntgenundersökningar i Stockholm per 1000 invånare är mer än dubbelt så stort som i andra landsting.
Detta är exempel som antyder att privata utförare är viktiga om sjukvården skall kunna erbjuda vård i tid. En vårdgaranti som inte kombineras med starka drivkrafter och möjlighet för patienterna att utkräva sin rätt kan aldrig bidra till att korta köerna. Det förutsätter emellertid alternativ. En vårdgaranti, som bygger på tydliga drivkrafter och en rätt att anlita andra vårdgivare efter garantitiden, förutsätter förekomsten även av privata eller alternativa vårdgivare för att skapa den konkurrens som gör garantin till en realitet. Svensk sjukvård behöver mer än enbart en vårdgaranti. Det behövs strukturreformer som bidrar till att förnya sjukvården. Fristående utförare måste få möjlighet att bidra till vårdens utveckling.
Regeringens stopplag riskerar därmed att hamna i konflikt med rätten till vård i tid. Lagen är möjligen en bidragande orsak till att endast tre landsting tror sig kunna uppfylla regeringens utlovade vårdgaranti när den införs i november detta år. Den föreslagna vårdgarantin är tandlös och regeringen har valt att inte skriva in rätten till vård i hälso- och sjukvårdslagen. Förklaringen är sannolikt att den inte hyser några förhoppningar om att vårdgarantin skall kunna infrias.
Allians för Sverige har föreslagit en skarp vårdgaranti som skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen som en tydlig rättighet för patienten. Vårdgivare och landsting som inte lyckas korta sina köer ska kunna utsättas för ekonomiska sanktioner. Vårt gemensamma förslag återfinns i de fyra borgerliga partiernas budgetmotioner.
Regeringen föreslår att en lag som begränsar privata entreprenörers möjlighet att bedriva vård vid sjukhus införs. Den exakta formuleringen lyder:
Överlämnar landstinget till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus skall avtalet innehålla villkor om att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent.
Vi motsätter oss denna restriktion och menar att den kommer att få långtgående och negativa effekter för svensk sjukvård. Regeringens lagförslag innebär att privata entreprenörer som är företag med vinst ska förbjudas att bedriva sjukhus på uppdrag av landstingen. Lagstiftningen riktar sig mot landstingen genom att inskränka deras beslutanderätt.
Vi menar att lagen kommer att få negativa konsekvenser för patienterna genom att de nekas tillgång till nya och bättre vårdkoncept. Den kommer att få negativa konsekvenser för vårdgivare och anställda i och med att populära arbetsgivare förhindras att bedriva sjukvård. Lagen kommer också att leda till ökade ekonomiska kostnader i samband med att konkurrensen minskar och därmed även drivkrafterna för att åstadkomma förbättringar och effektiviseringar.
Den mest uppenbara konsekvensen för patienterna är att ett antal populära alternativ inom vården kommer att försvinna.
I dag bedrivs sjukhusvård i entreprenadform, bland annat vid S:t Görans sjukhus, Lundby lasarett i Göteborg och vid Simrishamns sjukhus påÖsterlen. I Värmlands läns landsting bedriver vårdföretaget Carema närsjukvård på uppdrag av landstinget. Dessa verksamheter hotas nu av regeringens stopplag.
Den lagstiftning som föreslås gäller enbart sjukhusvård, men påverkar även andra delar av vårdkedjan. Det landsting som exempelvis vill bedriva vård enligt ett närvårdskoncept, med ett nära samarbete mellan den öppna sjukvården och sjukhus, har inte möjlighet att bedriva slutenvården i entreprenadform om entreprenören är ett privat företag. Detta riskerar att leda till samordningsproblem mellan den öppna och den slutna vården.
Alltfler medicinska insatser kan göras inom primärvården och utanför storsjukhusen. Lättare akuta besvär kan behandlas avfamiljeläkare eller vid en "närakut"/"lättakut" inom primärvården. Många av dessa sjukfall krävde tidigare traditionell akutsjukvård. Tekniken och medicinen gör framsteg som för det positiva med sig att vården kan komma närmare människorna.
Det finns landsting som har försökt återupprätta primärvården som en viktig del av sjukvården efter många år av socialdemokratiska misslyckanden. Försök att bygga en fungerande vårdkedja, ett närvårdskoncept, har bland annat gjorts påÖsterlen och i Värmlands läns landsting. Närvårdslösningarna utgör exempel på att privata vårdgivare mycket väl kan bidra till en bättre förebyggande hälsovård.
Vårdförbundet skriver i sitt remissyttrande över regeringens stopplagsförslag:
Vi ser allt fler patienter som behöver vårdkedjor som går både över specialitets- och huvudmannaskapsgränser. I detta förslag förstärks sjukhuset som organisatorisk enhet och därigenom förstärks också svårigheterna att uppnå effektiva och väl fungerande vårdkedjor.
Vi instämmer i denna bedömning och beklagar att regeringen inte har tagit intryck av de synpunkter som företrädarna för en av sjukvårdens största yrkesgrupper har lämnat.
Stopplagen kommer också att göra det svårare för sjukskrivna att få tillgång till medicinsk rehabilitering. Svenskt Näringsliv har i en enkätstudie tillfrågat 1 467 företag och 18 Försäkringskassor om hur de uppfattar att en stopplag skulle påverka dem och deras anställda. 77 procent av alla företag med färre än 100 anställda tror att effekten skulle bli negativ. Bara 2 procent tror att effekten blir positiv. Bland företag med fler än 100 anställda tror 84 procent att effekten blir negativ, medan 1 procent tror att lagen får en positiv effekt.
Ett liknande mönster finns för de tillfrågade försäkringskassedirektörerna i undersökningen. 39 procent tror att lagen får negativa effekter, medan ingen tror att effekten blir positiv. Bland personalcheferna på Försäkringskassorna är det 25 procent som tror på en negativ effekt och ingen som tror att lagen har en positiv effekt.
64 procent av företagen och 78 procent av Försäkringskassans direktörer anser att det är ett problem med långa vänte- och handläggningstider i primärvården. 48 procent av företagen har anställda som väntar på behandling och operation. 39 procent tror att alternativ i vården kan förkorta anställdas sjukfrånvaroperiod.
Även om dålig tillgänglighet till vård inte är den enda förklaringen till det stora antalet sjukskrivna svenskar, ter det sig olämpligt att stifta lagar som enligt svenska företag riskerar att ytterligare förvärra problemen.
En mångfald av vårdgivare ökar också möjligheterna för att säkra tillgången på kvalificerad personal. Arbetsgivare inom hälso- och sjukvården behöver skapa kortare beslutsvägar, öka inflytandet för de anställda och förbättra utvecklings- och karriärmöjligheterna för personalen. De privata vårdaktörerna kan ofta erbjuda förbättringar i detta avseende. Det är med mångfald som vårdyrkena kan attrahera nya medarbetare. Ett förbud mot privat driven sjukvård minskar de många vårdutbildade kvinnornas möjligheter att välja arbetsgivare och ta sig ur en ohälsosam "inlåsning". Vårdförbundet tillhör av bland annat detta skäl kritikerna av stopplagen.
Vården behöver en mer småskalig, mindre hierarkisk arbetsorganisation. Det visar sig att de som har möjligheter att påverka sin arbetsmiljö och vardag är betydligt mindre sjukskrivna än de som arbetar på enheter med ett svagt ledarskap och otydliga mål. Det är dessutom - och detta är ett skäl för att avslå den nu aktuella propositionen - så att privata alternativ inom välfärdssektorn ofta får högre betyg av sina anställda än kommunala.
Tidningen Landstingsvärlden (numera Dagens Samhälle) har låtit genomföra en bearbetning av Statistiska centralbyråns arbetskraftsundersökningar, och det framgick då att det finns en markant skillnad i sjukfrånvaro mellan landstingsdriven vård och privat vård. I den senare är den andel av arbetstiden som går förlorad genom sjukfrånvaro bara hälften så stor som hos landstingen.
Vårdanställda borde också ha en arbetsmarknad där de har mer än en arbetsgivare att välja på. Framtidens vårdarbetsmarknad borde slippa den förstening och löneeftersläpning som förklaras av ålderdomliga hierarkier och obsoleta lönesystem som har levt kvar när arbetslivet snabbt förändrats. Då kan inte heller uppfattningen om manliga och kvinnliga yrken få prägla vården så som den länge har gjort. En sådan förändring av arbetsmarknaden förutsätter att den inte längre präglas av lokala monopol på arbetsgivarsidan. Stopplagen är mot denna bakgrund en signal av olyckligt slag, som visar på en statlig vilja att låsa fast arbetsmarknadsförhållandena vid det som har gett upphov till många av vårdens problem med personalförsörjningen.
Det bör eftersträvas att beslut som berör landstingens - respektive kommunernas - invånare fattas nära medborgarna.
Respekten för den kommunala självstyrelsen har stor betydelse då det gäller att upprätthålla förtroendet för den kommunala demokratin. Människor som går till val och utser landstingsfullmäktige och kommunfullmäktige måste kunna veta vilka som är ansvariga för besluten på den nivån och var ansvaret skall utkrävas. Den andra sidan av samma sak är att väljarnas val på lokal nivå, och de majoriteter som de ger upphov till, måste respekteras.
Om detta har det länge rått samförstånd i svensk politik. De som har regeringsmakt har inte försökt att med lagstiftning ingripa för att hindra att andra slags majoriteter i kommuner eller landsting kan verka.
Stopplagen saknar en grundläggande respekt för att de kommunala och landstingskommunala valutslagen bryts upp. Ingreppet i det kommunala självstyret är både långt gående och illa motiverat. Men lagens tillkomst visar dessutom på en ambition att börja använda statliga bestämmelser för att försvåra eller förhindra att partier som fått majoritet i allmänna val på regional nivå skall kunna genomföra sådant som de har stöd för i landstingsfullmäktige.
Privata vårdföretag visar lika bra eller bättre vård, högre produktivitet, lägre kostnader samt nöjdare och friskare personal än offentligvården. 1 Farhågorna om att ett privat drivet akutsjukhus skulle vara kostnadsdrivande har kommit på skam - mellan 2000 och 2003 ökade kostnaderna ungefär dubbelt så mycket i landstingen som på S:t Görans sjukhus.
Enligt en undersökning av Landstingsförbundet varierar kostnaden för slutenvårdsingrepp kraftigt mellan olika delar av landet.
Det framgår av figuren att landsting som i ringa utsträckning har konkurrensutsatt sin verksamhet eller har ett ringa inslag av privata entreprenörer också har höga kostnader för vården. Det går inte att förklara kostnadsskillnaderna med variationer i lönekostnader. Flera av de landsting som ligger lågt har ett högt löneläge, exempelvis Stockholm.
S:t Görans sjukhus, som är det största entreprenadsjukhuset i Sverige, har en kostnadsnivå som ligger 10-15 procent lägre än den genomsnittliga nivån i Stockholm, vilket motsvarar en nivå på knappt 28 000 kronor per producerat DRG-poäng. Det gör S:t Görans sjukhus till det förmodligen mest kostnadseffektiva akutsjukhuset i Sverige. Om alla sjukhus nådde upp till samma effektivitet som S:t Görans sjukhus skulle sjukvården spara tiotals miljarder kronor varje år. Det är resurser som skulle kunna läggas på att skapa förbättrad tillgänglighet och högre kvalitet.
Stopplagen riskerar därmed att bli kostsam för svensk sjukvård. Svenskt Näringsliv har uppskattat den direkta kostnadsökning som orsakas av att verksamheter som drivs av privata entreprenörer återtas av det offentliga till 200 miljoner kronor.
Det är betydligt svårare att beräkna de totala kostnaderna, när man tar hänsyn till att konkurrensen från de privata entreprenörerna bidrar till att även offentliga aktörer ökar sin effektivitet. Detta samband mellan etableringsfrihet och kostnadseffektivitet har påvisats av bland andra Mobley & Bradford (1997). 2 Ett förbud mot privata entreprenörer inom sjukhusvården kommer sannolikt att ha en negativ effekt även på offentliga sjukhus genom att konkurrensen minskar.
För att ringa in den sannolika ekonomiska förlusten för landstingen kan man utgå från de kostnadsnivåer som råder i olika svenska landsting i dag. Vissa landsting har konkurrensutsatt stora delar av sin verksamhet, medan andra håller fast vid drift i egenregi. Om samtliga landsting hade samma höga pris per producerad enhet slutenvård som de landsting som är minst effektiva skulle merkostnaden uppgå till 30 procent, eller 25 miljarder kronor.
Bristande effektivitet inom slutenvården drabbar indirekt den öppna vården genom att större andel av landstingens resurser måste allokeras till den slutna vården. Det innebär sämre tillgänglighet och längre köer även i den öppna vården. Det är tydligt att de landsting som har låg effektivitet inom den slutna vården är samma landsting som ofta har långa vårdköer och bristande tillgänglighet inom den öppna vården.
Många av de verksamheter som i dag drivs av privata entreprenörer är nydanande och har bidragit till att utveckla sjukvården. Ett exempel är närvårdskoncepten i Värmland och påÖsterlen som bygger på en mer uttalad integration av primärvården och specialistvården. Det är dock tveksamt om sjukhusen i Säffle och Kristinehamn kan drivas vidare av den privata entreprenören Carema när stopplagen införs. Det är olyckligt om dessa nya lösningar skulle omöjliggöras och diket mellan primärvård och specialistvård grävas ännu djupare.
Regeringen vill i sin proposition förbjuda landstingen att överlämna ansvaret för samordnad, högspecialiserad vård, till någon annan. Det spelar ingen roll om det handlar om ett kommunalt bolag eller en landstingsägd stiftelse. Det är i nuläget osannolikt att något landsting skulle välja att överlämna driften av ett helt universitetssjukhus till en privat entreprenör. Den föreslagna lagen förhindrar dock all användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade vården. Förbudet kan också, vilket Landstinget i Västra Götaland påpekar, komma att drabba den läns- och länsdelssjukvård som bedrivs integrerad med den högspecialiserade vården.
Den vanligaste driftsformen för universitetssjukhus i Europa och USA är den privata stiftelsen, eller "non-profit"-formen. Huvudman för stiftelserna eller bolagen är i många fall offentliga organ, men det är också vanligt med privata huvudmän, exempelvis kyrkor eller andra ideella organisationer. Argumentationen för det föreslagna förbudet är ytterst knapphändig och det ter sig därför oklart vilka argument regeringen har för att förbjuda det i världen dominerande sättet att organisera universitetssjukhus och bedriva medicinsk forskning.
Regeringens resonemang i propositionen antyder att detta förslag är en juridisk nödvändighet om man vill undvika att vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens.
Enligt regeringens bedömning kan inte ett landsting överlämna driften av en sjukvårdsenhet utan att avtal upprättas som bland annat gäller ekonomiska villkor. Utgår ersättning från bolagets ägare, d v s landstinget, kan det bli fråga om ett köp mellan två juridiskt fristående enheter som enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) skall föregås av upphandling. Att vid en sådan upphandling endast inkludera av landstinget helägda juridiska personer, skulle enligt regeringens bedömning kunna strida mot LOU och grundläggande gemenskapsrättsliga principer.
Detta resonemang utesluter dock mycket av den kommunala verksamhet som i dag drivs i bolagsform. Om regeringen menar allvar med att kommunerna aldrig kan överlämna verksamhet till kommunala bolag, utan att i ett senare skede konkurrensupphandla verksamheten, förekommer det i dag omfattande brott mot gällande EU-rätt. I dag finns uppskattningsvis 1 400 kommunala bolag i Sverige som ofta verkar på delvis konkurrensutsatta marknader. Endast i ett mindre antal fall tillämpas lagen om offentlig upphandling.
Att universitetssjukhus drivs i offentlig förvaltningsform tillhör undantagen i Europa och resten av världen. De allra flesta välrenommerade universitetssjukhus världen över är fristående enheter; stiftelser, offentligt eller privat ägda bolag. Lagen om offentlig upphandling utgör, enligt vår mening, inget som helst hinder för att bedriva samordnad vård i fristående former.
För patienterna kan beslutet få allvarliga konsekvenser. Om svenska universitetssjukhus och den svenska högspecialiserade vården inte kan följa med i den organisatoriska utveckling som sker i Europa och resten av världen riskerar svenska patienter att få sämre vård till högre kostnader än nödvändigt.
Flertalet av världens erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhet drivs i stiftelse- eller bolagsform. Exempel är S:t Joseph´s och Johns Hopkins sjukhus i USA, samt i stort sett alla större sjukhus i Tyskland, Nederländerna, Frankrike, Österrike och Schweiz. I Norge har ansvaret för specialistsjukvården nyligen förts över till regionala så kallade helseforetak som har till uppgift att tillgodose patienternas behov av vård. I Storbritannien är en viktig del av arbetarregeringens sjukvårdsreformer så kallade partnerskap med privata företag som får i uppgift att bygga och förvalta sjukhus under några år. Som morot erbjuder staten en något högre ersättning för att täcka de privata företagens investeringskostnader.
Sverige lär snart vara ensamt om att uteslutande tillämpa förvaltningsformen för större sjukhus. Trots det vill regeringen lagstifta om att endast denna organisationsform skall vara tillåten i Sverige. Risken är därmed uppenbar för att svensk sjukvård låses fast i strukturer som är otidsenliga och sämre än "best practice" i Europa och resten av världen.
Till slut är patienten alltid förloraren på att vården inte utvecklas på ett sätt som vore möjligt med större flexibilitet när det gäller vårdens driftsformer.
Respekten för den kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla förtroendet för den lokala demokratin. Medborgarna måste veta vem som är ansvarig för de politiska besluten och ha möjlighet att utkräva ansvar av de förtroendevalda - en grundläggande del i det demokratiska systemet. Regeringen har vid ett flertal tillfällen lagt förslag som innebär inskränkningar av det kommunala självstyret och som gör det politiska ansvaret otydligt. Detta kan få till följd ett minskat förtroende för politiken.
Företrädare för regeringen talar varmt om det kommunala självstyret. Men att döma av regeringens politik så anser man i själva verket att decentraliseringen gått för långt och att centralstyrningen från staten ska öka. Vi står för ett annorlunda perspektiv i syfte att stärka människors egenmakt och det kommunala självbestämmandet när såär nödvändigt. Regeringens bristande respekt för det kommunala självstyret kommer till uttryck i propositionen och det understryker behovet av att skydda den lokala demokratin.
Förbudet mot att bedriva universitetssjukhus i annat än offentlig form är en allvarlig inskränkning av det kommunala självstyret. Detta handlar inte enbart om att förbjuda vinst i vården, utan även om huruvida svenska landsting ska kunna bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenliga formerna. Motivet bakom förbudet är att vård som bedrivs i fristående form (exempelvis som ett kommunalt bolag) måste konkurrensupphandlas. Detta gäller emellertid i så fall även alla europeiska länder som bedriver slutenvård i bolagsform eller som stiftelser ägda av det offentliga, det vill säga majoriteten av EU-länderna. Argumentet är därmed ett krystat sätt att motivera inskränkningar i det kommunala självbestämmandet.
I regeringens proposition finns inskrivet att en kontrollstation ska upprättas år 2009. Det anses varalagom långt in i framtiden för att inte väcka oro bland alternativa vårdgivare inom öppenvården. Vad som döljer sig bakom termen kontrollstation är oklart, men det förefaller inte långsökt att tro att detta är ett krav från vänsterkartellens vänsterflygel.
Socialdemokraterna vet att det inte är populärt att avskaffa alternativen inom primärvården. Ändå går det att spekulera i om inte detta är ett långsiktigt mål, åtminstone för vissa partier i kartellen. Med successiva liberaliseringar i början av 1990-talet och husläkarreformen 1993 bromsades likriktningsprocessen inom primärvården som påbörjades av den socialdemokratiska regeringen redan 1970.
Det är därför befogat att ställa sig frågan om "kontrollstationen" 2009 i själva verket är ett sätt att kväva den spirande mångfald som man på olika håll kan se inom primärvården.
Vänstern är tydligt emot alla privata initiativ i vården både inom öppen- och slutenvård, vilket gör det högst troligt att även primärvården på sikt drabbas av en stopplag.
Den nationella handlingsplan för hälso- och sjukvården, som riksdagen beslutade om år 2000, lade fast att man ska stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården, oavsett vinstkrav eller inte. Var finns logiken? Man verkar nu vara på väg att lämna denna uppfattning.
Utarmningen av primärvården är i sig en viktig orsak till de tillgänglighetsproblem som utmärker dagens Sjukvårdssverige. Denna utarmning är också ett hot mot vårdens förnyelse. Det förekommer att landsting tvingas neka tungt meriterade vårdgivare avtal, trots att dessa entreprenörers kompetens är oomtvistad och behovet av utveckling stort. Skälet kan ofta vara avsaknaden av ersättningsmodeller som förmår att belöna den som tar ett helhetsansvar för patienterna, särskilt vårdtunga grupper. Så länge sådana ersättningsmodeller saknas kommer sjukvården, framför allt primärvården, att drabbas av ytterligare förflackning. Primärvården urholkas och specialistläkarna flyr till andra verksamheter. Den verksamhet som inte passar in i landstingens ersättnings- och organisationsmodeller missgynnas, vilket i sin tur leder till att vården stagnerar. Bristande samordning ökar arbetsbördan för samtliga aktörer i sjukvården.
De borgerliga partierna föreslår i stället för stopplagen en startlag för att stimulera alternativ inom vård och omsorg. Startlagen är en del av de fyra borgerliga partiernas strategi för att:
skapa bättre kvalitet och tillgänglighet i hälso- och sjukvården,
ge patienterna frihet att välja mellan alternativa vårdgivare,
understödja förnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården med bibehållen kostnadskontroll,
säkra tillgången på kvalificerad personal, bland annat genom förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter, kortare beslutsvägar och i övrigt bättre villkor,
ta vara på den ideella sektorns insatser,
låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk tillväxt och "hälsotillväxt".
De fyra borgerliga partierna vill ha en solidariskt finansierad vård som ges efter behov. Men inom ramarna för den offentligt finansierade vården ska det råda mångfald. Vår startlag syftar till att stimulera framväxten av alternativ. Så blir vården bättre och mer effektiv, samtidigt som patienterna får mer att säga till om. Startlagen inbegriper åtgärder på statlig, regional/landstings- och kommunal nivå som syftar till att öka mångfalden i offentlig sektor.
Personal i offentligt driven verksamhet ska ha rätt att driva sin verksamhet i egen regi. Det kan exempelvis ske genom att personalen lägger ett anbud som sedan accepteras av landstinget. Innehållet i anbudet ska bedömas objektivt, såväl när det gäller ersättningen som när det gäller innehållet. Avknoppad verksamhet kan exempelvis drivas som aktiebolag där personalen är delägare, eller som ett kooperativ (en ekonomisk förening). Det viktiga är att verksamheten bedrivs självständigt och oberoende från landstingen. Villkoren för verksamheten ska fastställas i avtal mellan landstinget och den avknoppade enheten.
En så kallad utmaningsrätt skall prövas i något landsting. Offentlig verksamhet ska kunna utmanas av privata eller ideella aktörer. Det ska finnas möjlighet att lägga anbud på verksamhet som i dag bedrivs i offentlig regi. Huvudmannen för verksamheten ska ha skyldighet att behandla sådana anbudsförfrågningar om det handlar om väl avgränsade delar av den verksamhet inom vård och omsorg som i dag bedrivs i offentlig regi.
Bejakande av mångfald och nya alternativ i vården är ett sätt att utveckla sjukvård och annan offentligt finansierad välfärd. Konkurrens kan vara ett kraftfullt medel för att stärka förutsättningarna för ekonomisk utveckling. Med ökad mångfald följer innovationer och nya lösningar som kan utveckla hälso- och sjukvården. Ökad mångfald är inte bara ett mål i sig, utan ett av flera medel för att förändra, förnya och förbättra sjukvården för allmänheten, patienterna och vårdpersonalen.
Nya lösningar skapar förutsättningar för att bedriva verksamheten mer effektivt och prioritera den verksamhet som skattepengarna i första hand är till för. Dessutom innebär en ökad mångfald fler vårdgivare, vilket ger personalen i vården fler arbetsgivare att välja mellan. Det gagnar arbetstagarna, som får möjlighet att ställa större krav på förbättrad arbetsmiljö och utbildning. Förändringarna leder till bättre utvecklingsmöjligheter och höjda löner.
En mångfald av driftsformer ger sjukvården större dynamik, växande entreprenörskap och ökad innovation. Genom införande av konkurrens decentraliseras produktionen genom att fler alternativa utförare anlitas och genom att enheter inom landstingen får större befogenheter och mer ansvar. Ett starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vården är att det drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjuda vinstintressen är detsamma som att dränera vården på kapital och investeringar. Alla vet att företag som går med vinst investerar i både kunskap och teknik, samtidigt som det genereras ett ekonomiskt överskott som kommer verksamheten till godo.
Det behövs kunskap som kan bidra till diskussion om den ideella sektorns roll och värde inom välfärdssektorn i det moderna samhället. Ideella organisationer verkar mellan stat och civilt samhälle. Gränsen mellan statens uppgifter och ideella insatser behöver beskrivas bättre och forskning skulle kunna bidra till ökad förståelse.
För att garantera fortsatt utveckling av kunskapsbildningen och för att bidra till spridning av relevant kunskap på området är det av största vikt att tillskapa en profilerad biblioteks- och informationsresurs. Satsningen på att bygga ett biblioteks- och kunskapscentrum för kunskap om entreprenörskap i små och medelstora företag i Jönköping kan tjäna som illustrativt exempel. Det är i dag världsledande och utnyttjas av forskare och andra intresserade över hela världen.
Många människor arbetar oavlönat med att hjälpa och stödja sina medmänniskor. Det finns hos de allra flesta människor känslor av djup tillfredsställelse i att kunna var till stöd och hjälp för någon som behöver dem. Enligt Forum för socialt arbete arbetar var femte svensk frivilligt i socialt inriktade organisationer (26 procent av kvinnorna, 17 procent av männen). Och de som i dag anmäler sitt intresse för att bli volontärer är ofta unga människor.
Det finns ett drygt hundratal så kallade frivilligcentraler i landets kommuner. Dessa fungerar som sambandscentraler mellan de - främst äldre - som önskar stöd och hjälp i sin vardag och medmänniskor med tid över för frivilliga insatser. Det innebär att sätta guldkant på tillvaron för de äldre, inte att utföra uppgifter som hör till vårdpersonalens arbete. Engagerade medmänniskor inom pensionärsorganisationerna, Röda Korset, Stadsmissionen med flera organisationer gör också stora insatser. I dag är det till och med kö för att bli volontär hos Stadsmissionen i deras arbete bland hemlösa eller BRIS arbete för utsatta barn. Volontärbyrån på nätet (www.volontarbyran.org) förmedlar sedan ett par års tid kontakt mellan frivilligorganisationer och människor som vill göra en insats. Barn och ungdomar, flyktingar, samt kvinnofrågor är populärast.
Det behövs fler volontärer inom framför allt äldreomsorgen, inom sjukvården och social verksamhet. I andra länder, till exempel Kanada, deltar i princip alla medborgare i volontärarbete. Det kan handla om allt från arbete bland barn på sjukhus och ungdomar med sociala problem till att dela ut mat till hemmaboende äldre - "meals on wheels". Vi har en hel del att lära av andra länder som har en stark tradition av volontärarbete inom vård och social omsorg.
Det ligger stora möjligheter i att fler människor engageras för frivilligt arbete. Det skapar först och främst ett mänskligare samhälle. Men det finns också hinder i ett sådant utvecklingsarbete. Det kan vara bristande förståelse från kommun och landsting över de ideella insatsernas värde, att det behövs tydliga politiska signaler och ett aktivt arbete för att åstadkomma resultat. Erfarenhet visar också att det krävs ekonomiskt stöd till lokaler och samordning för att bedriva t ex en frivilligcentral. De fackliga organisationerna, varav Vårdförbundet profilerat sig mest, har dock numera en positiv inställning till att släppa in volontärer i vården.
De ideella vårdföretagen är många och har nyligen samlats i en branschorganisation - Famna. Det finns i dag nära 400 organisationer med 6 500 anställda som arbetar med vård och omsorg utan vinstsyfte. Omsättningen är uppemot fem miljarder kronor om året.
Ett av problemen för denna sektor att växa är enligt Famna de regler och den praxis som råder när det gäller upphandlingssystemet. Non-profit-aktörerna drabbas svårt av korta avtalstider som leder till osäkerhet för hela verksamheter liksom för vårdtagare och personal. Upphandlingsreglerna hämmar framväxten av nya vårdgivare och försvårar expansion av de som redan etablerat sig.
Allians för Sverige har föreslagit en översyn av lagstiftning, regelverk och institutioner så att konkurrensneutralitet skapas mellan vårdens olika aktörer. En sådan utredning bör också omfatta uppföljning och utvärdering av hur lagen påverkar de ideella organisationernas verksamhet inom vård, omsorg och sociala tjänster.
När det gäller betydelsen av konkurrens menar vi att den främst bör avse kvalitet och resultat. Att konkurrera enbart med pris lockar till att välja det anbud som beskrivs som billigast och leder till att medborgarna inte får tillgång till information om kvalitet och resultat inom vård och omsorg och själva ges en möjlighet att välja.
Praxis måste utvecklas för mätning av kvalitet och resultat vid upphandling av vård- och omsorgstjänster. Denna bör kunna ta hänsyn till de ideella organisationernas särart när det gäller värden som vårdfilosofi, ideologisk och etisk kvalitet (som inte kan mätas i pengar). Vi menar dessutom att det är viktigt att utveckla sociala kriterier som är obligatoriska vid all upphandling. En relevant jämförelse kan vara miljöcertifiering som i dag är en självklarhet vid upphandling. Det är i dag fullt möjligt att upphandla äldreomsorg utan en enda parameter om personaltäthet eller innehållsliga kvalitetskriterier, men det går inte att upphandla sjukvård utan att producenten anger hur avfall tas om hand.
En ny upphandlingslag som ger utrymme för förlängda avtalstider och som öppnar upp för en särskild ordning med aktiebolag utan vinstintressen skulle förbättra möjligheterna för de non-profit-drivna vårdgivarna att utvecklas och konkurrera - till gagn för såväl vården som patienterna.
Lagen om offentlig upphandling (LOU) har utsatts för kritik utifrån perspektivet att lagen inte alltid är lämplig för upphandling av vårdtjänster. Den kan - i synnerhet när det gäller upphandling av primärvård - komma i konflikt med patientens valfrihet och rätt till kontinuitet enligt hälso- och sjukvårdslagen. Detta om patienten har gjort sitt val av familjeläkare och kontinuiteten är etablerad. En upphandling blir då i praktiken en "överprövning" av den enskilda människans valfrihet. Ett illustrativt exempel är Västmanland läns landstings upphandling av all privat driven primärvård, vilket resulterade i att den togs över av en ny entreprenör. Det innebar att ca 30 000 patienter förlorade sin fasta läkarkontakt.
Den utredning som skulle föreslå förändringar i LOU för att förenkla och effektivisera upphandlingarna, belyste problemet med upphandling av tjänster inom vård, skola och omsorg. I propositionen (2001/02:42) om förändringar i LOU skriver regeringen att undantag inte bör göras från kravet på upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Men man konstaterar att köp av dessa tjänster kan komma i strid med patientens fria val av vårdgivare. I sådana situationer kan patientens fria val behöva gå före kravet på upphandling, och så kallad direktupphandling bör kunna tillämpas i stället. Reglerna för undantag från krav på upphandling på grund av synnerliga skäl bör därmed också omfatta sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom sin rätt till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantör. Men dessa regler tolkas olika av bland annat olika sjukvårdshuvudmän och det råder oklarhet om LOU verkligen ger utrymme för direktupphandling i dessa fall. Kritik har också framförts och erfarenhet har visat att upphandlingar enligt LOU kan missgynna små vårdaktörer.
| [1] |
Kerstin Einevik-Bäckstrand, Myter och fakta om privat bedriven vård och omsorg i Sverige, Vårdföretagarna, Stockholm oktober 2001, s. 13-14. |
| [2] |
Mobley, L R & W D Bradford, 1997, Behavioural differences among hospitals: Is it ownership or location?, Applied Economics, Vol 29, 1125-1138. |