Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus

<div class="sidhuvud_publikation">Socialutskottets betänkande</div><div class="sidhuvud_beteckning">2004/05:SOU18</div><h1>Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus</h1>
<hr class="sidhuvud_linje"><pre>
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 2004/05:145 Driftsformer
för offentligt finansierade sjukhus, 9 motionsyrkanden som väckts med
anledning av propositionen samt 17 motionsyrkanden från allmänna
motionstiderna 2003 och 2004. Såvitt inget annat anges härrör motionerna
från riksmötet 2004/05. I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763).
Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag att landstingen inte
skall få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges
vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan. Överlämnande
av driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus skall enbart få
ske om avtalet innehåller villkor dels om att verksamheten skall drivas
utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, dels om
att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering.
Utskottet tillstyrker även förslaget att varje landsting skall driva minst
ett sjukhus i egen regi.
Samtliga motioner avstyrks.
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2006.
I betänkandet finns 4 reservationer.</pre><pre>
Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1.      Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus m.m.
Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763). Därmed bifaller riksdagen proposition
2004/05:145 och avslår motionerna 2003/04:So354 yrkande 1, 2004/05:So33
yrkandena 1-4 och 6, 2004/05:So34, 2004/05:So213 yrkandena 1 och 2,
2004/05:So230 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So263 yrkandena 1 och 2,
2004/05:So342, 2004/05:So385, 2004/05:So394 yrkande 13, 2004/05:So500,
2004/05:So560, 2004/05:So605 yrkandena 3 och 4 samt 2004/05:N409 yrkande
31.
Reservation 1 (m, fp, kd, c)

2.      Vård utanför sjukhusen
Riksdagen avslår motion 2004/05:So33 yrkande 5.
Reservation 2 (m, fp, kd, c)

3.      Den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården
Riksdagen avslår motion 2004/05:So33 yrkande 7.
Reservation 3 (m, fp, kd, c)

4.      Offentlig upphandling
Riksdagen avslår motionerna 2003/04:N414 yrkande 11, 2004/05:So33
yrkande 8 och 2004/05:So263 yrkande 3.
Reservation 4 (m, fp, kd, c)

Stockholm den 2 juni 2005
På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman
Följande ledamöter har deltagit i beslutet:      Ingrid Burman (v),
Chatrine Pålsson (kd), Kristina Zakrisson (s), Cristina Husmark Pehrsson
(m), Kerstin Heinemann (fp), Conny Öhman (s), Lars U Granberg (s),
Catherine Persson (s), Anne Marie Brodén (m), Marina Pettersson (s),
Kenneth Johansson (c), Christer Engelhardt (s), Magdalena Andersson (m),
Elina Linna (v), Jan Lindholm (mp) och Marita Aronson (fp).</pre><pre>
Redogörelse för ärendet
Ärendet och dess beredning
Till grund för förslagen i propositionen ligger dels slutbetänkandet
Vårda vården - samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23) från
utredningen Vårdens ägarformer - vinst och demokrati, dels en särskild
promemoria utarbetad inom Socialdepartementet.
Den 26 april 2005, då propositionen hänvisades till socialutskottet,
hölls en remissdebatt.
Utskottet höll den 28 april 2005 en sluten utfrågning med företrädare
för Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdförbundet, Konkurrensverket
och Socialdepartementet. Vidare deltog docent Lars-Åke Levin, Centrum
för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings universitet.
Den 17 maj 2005 höll utskottet en sluten utfrågning med företrädare för
Socialstyrelsen, Nämnden för offentlig upphandling, Vårdföretagarna och
Socialdepartementet (rättschefen).
Bakgrund
Hälso- och sjukvården är en av de samhällssektorer som engagerar det
svenska folket allra mest. Sektorns funktionssätt är ständigt i fokus
och utvecklingstendenserna inom sektorn följs med stor uppmärksamhet.
Den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit
fram i ett brett politiskt samförstånd och med starkt stöd i befolkningen.
De grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården är
att vården skall ges på lika villkor och efter behov, styras demokratiskt
och vara solidariskt finansierad.
Under 1990-talet ökade inslaget av privata aktörer inom hälso- och
sjukvården. Framför allt har privata företag och koncerner i ökad
utsträckning slutit avtal med landstingen om att utföra hälso- och
sjukvårdstjänster. Personal- eller brukarkooperativ och ideella organisationer
är också aktörer inom den offentligt finansierade vården. Omfattningen
av offentligt finansierad vård utförd av organisationer utan
vinstutdelningssyfte har däremot varit i stort sett oförändrad. Det ökade
antalet privata vårdgivare återfinns framför allt inom primärvården.
Regeringen framhåller att många av de nya privata och alternativa
vårdgivare som verkar inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården
har bidragit med erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens
utveckling. Erfarenheterna har visat att sjukvårdspersonalen i många
fall bl.a. fått andra möjligheter att komma med egna initiativ och
påverka verksamheten.
Överlämnandet av driften av S:t Görans sjukhus i Stockholm och sjukhuset
i Simrishamn till privata, vinstutdelande företag skapade en omfattande
debatt om hur hälso- och sjukvården i Sverige skall organiseras och
finansieras i framtiden. Under åren 2001-2002 gällde lagen (2000:1440)
om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus
till annan (prop. 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6 och SoU11). Genom lagen
inskränktes landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763; HSL) att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som
landstingen enligt den lagen ansvarar för. Uppgiften att ansvara för
driften av akutsjukhus fick inte efter upphandling enligt lagen (1992:1528)
om offentlig upphandling (LOU) eller på annat sätt överlämnas till den
som avsåg att driva verksamheten med syfte att ge vinst åt ägare eller
motsvarande intressent. Syftet med lagen var att värna om en allmän
sjukvård som ges på lika villkor till hela befolkningen och förhindra
en marknadsstyrd hälso- och sjukvård.
Sjukvårdens organisation
Enligt 5 § HSL skall sjukhus finnas för verksamhet som kräver intagning
i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten
vård. När det gäller begreppet sjukhus påpekar regeringen att detta
finns i ett stort antal författningar. Begreppet är visserligen inte
närmare definierat i någon författning men får anses etablerat och har
inte medfört några tillämpningsproblem i praktiken. Enligt förarbetena
till HSL (prop. 1981/82:97) avsågs inte någon saklig ändring av den
betydelse begreppet sjukhus hade i tidigare, mer detaljerad, reglering.
Sjukhus skall erbjuda vård för "sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd".
"Sluten vård" innebär att patientens tillstånd kräver inläggning.
Sjukhuset kan också meddela "öppen vård" samt olika blandformer av vård,
exempelvis dagkirurgi med patienthotell.
I statistiska och andra sammanhang delas sjukhusen ofta upp i länsdelssjukhus,
länssjukhus och region- eller universitetssjukhus. Vid samtliga dessa
typer av sjukhus finns platser för korttidsvård. Sjukhusbenämningarna
tar inte enbart sikte på den vård som bedrivs utan lika mycket på
indelning av sjukhusens upptagningsområde.
Länssjukhus är ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområdets behov av
länssjukvård. Länsdelssjukhus är ett sjukhus som svarar för en begränsad
del av sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länssjukvård är sådan
vård som är avsedd för landstingets invånare men som är av sådan karaktär
att den är koncentrerad till ett eller några få ställen i länet. Med
sjukvårdsområde avses ett geografiskt område inom vilket en sjukvårdshuvudman
(dvs. ett landsting) som anges i 3 § HSL bedriver sjukvård.
Med regionsjukhus avses ett sjukhus med resurser för läns-, region- och
i vissa fall rikssjukvård. Med regionklinik förstås vårdenhet vid annat
sjukhus än regionsjukhus, som har hela sjukvårdsregionen som sitt
upptagningsområde och som bedriver forskning och utvecklingsarbete. Landet
är indelat i sex sjukvårdsregioner. Regionsjukvård är sådan sjukvård
som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med
rikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde.
Sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador behandlas vid
regionsjukhusen, liksom sjukdomar och skador som kräver mer omfattande eller
avancerad behandling, ofta efter remiss från länssjukvården. Länssjukvården
utgör dock den dominerande delen av regionsjukhusets sjukvårdsverksamhet.
Begreppet regionsjukhus kan betraktas som synonymt med begreppet
universitetssjukhus, dvs. de sjukhus som genom avtal med staten bedriver
grundutbildning av läkare och medicinsk klinisk forskning. I Socialstyrelsens
hälso- och sjukvårdsstatistiska årsbok 2002 definieras nio sjukhus som
region/universitetssjukhus. Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset,
som är att kategorisera som universitetssjukhus, slogs emellertid år
2004 samman till en enhet, Karolinska universitetssjukhuset.
Enligt Socialstyrelsen finns 75 sjukhus i Sverige. Av dessa är tre sådana
som är offentligt finansierade men som drivs av privata entreprenörer.
Sjukhusen är S:t Görans sjukhus AB i Stockholm, Simrishamns sjukhus -
Närsjukvården Österlen AB samt Lundby Sjukhus AB i Göteborg. Nämnda
sjukhus är sådana som landstinget tidigare har drivit helt i egen regi.
Sjukhusen utför dock fortfarande i samma utsträckning hälso- och
sjukvård för landstingets räkning och utgör en del av landstingets
sjukhusorganisation. Sjukhusen är vidare till allra största delen finansierade
av det landsting där de är belägna.
Vidare finns det ett antal sjukhus i Sverige, som Sophiahemmet, Ersta,
Spenshult och Röda Korsets sjukhus, som får betraktas som privata. För
dessa sjukhus har den privata vårdgivaren själv byggt upp verksamheten
och ordnat grundläggande finansiering. Sjukhusen utför dock i stor
utsträckning vård för landstingens räkning.
Entreprenad i hälso- och sjukvården
Landstingen och kommunerna kan med stöd av bestämmelserna i 3 och 18 §§
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) uppdra åt någon annan att mot
ersättning ombesörja driften av viss verksamhet. Uppgift som avser
myndighetsutövning får dock inte överlämnas med stöd av 3 § HSL.
Även om landstinget låter privata entreprenörer utföra vården, svarar
landstinget dock alltjämt i egenskap av finansiär och huvudman för den
utlagda verksamhetens innehåll och har kvar sitt vårdansvar enligt HSL.
Landstinget har kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och skall
se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser som
gäller för verksamheten.
Med entreprenad avses i nu aktuellt sammanhang att landsting efter
upphandling för viss tid lämnar över uppgiften att bedriva hälso- och
sjukvård till ett privaträttsligt subjekt som inte ägs av landstinget.
Vidare skall den överlämnade vården även fortsättningsvis vara finansierad
av landstinget. Vid entreprenader som är omfattande övertar entreprenören
en del av landstingets verksamhet, som t.ex. ett sjukhus, en vårdcentral
eller en klinik. Landsting kan upphandla sjukvårdstjänster även om
entreprenören bedriver verksamheten i sina egna lokaler med sin egen
personal.
En förvaltningsdriven verksamhet som övergår till att drivas av ett
landstingsägt bolag är dock inte att betrakta som en entreprenad.
Hälso- och sjukvård kan också bedrivas helt i privat regi utan inslag
av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte landstinget eller
kommunen för verksamheten. Socialstyrelsen utövar dock tillsyn även
över den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården.
Lagen om offentlig upphandling
När landsting överlämnar uppgiften att driva hälso- och sjukvård till
en privat entreprenör eller ett kommunalt bolag skall överlämnandet i
regel föregås av en offentlig upphandling.
Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) bygger huvudsakligen
på olika EG-direktiv. Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt
väsenligt utanför EG-direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling
finns emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver gäller
bl.a. huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Enligt denna
regel skall upphandling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter
som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall
anbudsgivare, anbudssökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn.
Dessa regler är ett uttryck för att en upphandling skall genomföras
objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska
bedömningar i princip inte får göras.
Vidare gäller gemenskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.
I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den
innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som
är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av
sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till
nyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.
ex. att den upphandlande enheten inte får ställa större krav på
anbudsgivarna än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella
upphandlingen.

I betänkandet Vårda vården (SOU 2003:23) framhålls att formerna för
upphandling och förutsättningarna för jämbördig konkurrens påverkas
starkt av hur relationerna mellan beställare och utförare är och hur de
utvecklas under avtalstiden. Om en enskild vårdgivare får ta över ägande
eller dispositionsrätt till lokaler, ansvar för investeringar och
utveckling eller får utveckla egna vårdverksamheter för att betjäna andra
patientgrupper blir det svårt, närmast omöjligt, att vid nästa upphandling
skapa jämbördiga villkor mellan den etablerade entreprenören och andra.
Upphandlingsförfarandet kan komma att uppfattas som mer fiktivt. Enligt
utredningen om vårdens ägarformer är det viktigt att beställarna utformar
sina underlag för anbud och avtal så att återtagande eller en ny
upphandling blir möjlig inför nästa avtalsperiod.
Propositionens huvudsakliga innehåll
Propositionen innehåller förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763). Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett
regionsjukhus eller en regionklinik skall enligt förslaget inte få
överlämnas till någon annan. Regeringen anser att varje landsting skall
driva minst ett sjukhus i det egna landstinget i egen regi. Överlämnar
landstinget driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon
annan, skall avtalet innehålla villkor om att verksamheten skall drivas
utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att
vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och
vårdavgifter.
Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2006. Lagändringarna
skall dock inte gälla sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet där avtal om
drift har träffats före ikraftträdandet.</pre><pre>
Utskottets överväganden
Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus
Utskottets förslag i korthet
Riksdagen bör anta regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) samt avslå motioner vari bl.a. yrkas avslag
på propositionen.
Jämför reservation 1 (m, fp, kd, c).
Propositionen
Enligt propositionen är regeringens utgångspunkt att den svenska hälso-
och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd och
solidariskt finansierad samt ges på lika villkor och efter behov. För
att dessa mål skall kunna upprätthållas samtidigt som alternativa
driftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens mening
som nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla när
landstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centrala
vårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. En risk finns annars
för att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer och
vårdbehövande, där ekonomiska resurser och ekonomiskt vinstintresse går
före de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurser
och insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter
individers eller gruppers betalningsförmåga och privata entreprenörers
vinstintressen. Att den som har det största behovet av hälso- och
sjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § andra stycket HSL
och gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte.
Mot denna bakgrund föreslår regeringen vissa ändringar i 3 och 5 §§ HSL.

Regionsjukvård
I 3 § femte stycket HSL föreslås en bestämmelse med innebörd att ett
landsting inte får överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård
som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan.
En
stor del av regionsjukvården är att karakterisera som högspecialiserad
vård. Begreppet används ofta som en beteckning på nyskapande,
forskningsintensiv, modern eller investeringstung sjukvård. Den
högspecialiserade
vården utgör en central del av hälso- och sjukvården och den har en
nära koppling till forskning och utveckling, vilket gör den till en av
de verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inom
övriga delar av hälso- och sjukvården. Förändring av den högspecialiserade
vårdens utbud styrs till stor del av forskningens inriktning. I
propositionen anges flera skäl som enligt regeringen talar för att uppgiften
att bedriva regionsjukvård, i synnerhet den högspecialiserade vården,
som företrädesvis bedrivs vid regionsjukhus, inte skall kunna överlämnas
till privata entreprenörer.
För det första har i dag endast 7 av 21 sjukvårdshuvudmän regionsjukhus
med förutsättningar att bedriva högspecialiserad vård. De landsting som
inte själva bedriver högspecialiserad vård är därför beroende av andra
landsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgodose
befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Samverkande landsting kan
vidare även ha tagit ett gemensamt ekonomiskt ansvar för att bygga upp
verksamheten. Beslut i ett landsting om hur landstingets regionsjukhus
skall drivas kan enligt propositionen medföra stora konsekvenser för de
andra landsting som är beroende av regionsjukhuset och i praktiken deltar
i finansieringen av verksamheten.
Regeringen anför vidare att regionsjukvården måste hålla en hög beredskap
för små patientgrupper. Att den högspecialiserade vården dessutom är
forskningsintensiv innebär en stor föränderlighet som gör det svårt att
definiera uppdrag och finna ersättningsmodeller om landstingen vill
överlämna uppgiften att bedriva den här typen av vård till någon annan.
Regeringen anför att utvecklingen av den högspecialiserade vården måste
styras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs.
befolkningen, övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett
kortare perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt
landsting eller annan vårdgivare.
Vidare påpekas att den högspecialiserade vårdens utbud till stor del
styrs av forskningens inriktning. En stor del av forskningen bedrivs
vid universitets/regionsjukhusen som upplåts för de medicinska fakulteternas
kliniska verksamhet. Forskningen vid regionsjukhusen har betydelse för
förutsättningarna att bedriva högkvalitativ sjukvårdsverksamhet vid
samma sjukhus och vice versa. Det finns således en statlig styrning som
påverkar sjukvården och som sker parallellt med sjukvårdshuvudmännens
styrning. Enligt regeringen kan det ifrågasättas om den lokalt valda
politiska majoriteten i ett enskilt landsting skall kunna fatta beslut
om överlåtelse av uppgiften att bedriva sjukvårdsverksamhet som dels,
direkt eller indirekt, till stor del finansieras av statliga medel,
dels är av central betydelse för hälso- och sjukvårdsutvecklingen i
landet som helhet.
Slutligen anför regeringen att regionsjukhusen är nödvändiga för
grundutbildningen av läkare. Staten och landstingen har gemensamt det fulla
arbetsgivaransvaret för de läkare som innehar s.k. förenade anställningar,
dvs. samtidigt är anställda både vid universiteten och vid
region/universitetssjukhusen. För att kunna säkerställa medicinsk klinisk
forskning och en högkvalitativ utbildning av och tillgång till läkare i
tillräcklig omfattning i Sverige är det enligt regeringen av stor vikt
att staten och landstingen även har ansvaret för driften av de enheter
där utbildningen huvudsakligen äger rum. Skulle driften av regionsjukhus
överlämnas till entreprenörer blir sjukvårdshuvudmännen beroende av hur
entreprenören väljer att organisera verksamheten.
Vilken hälso- och sjukvård som organisatoriskt skall tillhöra ett
regionsjukhus avgörs av sjukvårdshuvudmännen. Bedrivs vid ett regionsjukhus
öppenvård eller annan specialistvård som inte är regionsjukvård och som
är lätt att organisatoriskt avskilja från regionsjukhusets mer
högspecialiserade vård, skall enligt regeringen driften av denna vård kunna
överlämnas till en privat entreprenör, dock med de övriga i propositionen
föreslagna begränsningarna. Förutsättningen är dock att den överlåtna
hälso- och sjukvårdsverksamheten inte längre ingår i regionsjukhusets
vårdutbud.
Hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus
Regeringen föreslår vidare att om landstinget överlämnar till någon
annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus, skall
avtalet innehålla villkor dels om att verksamheten skall drivas utan
syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, dels att vården
skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter
enligt 26 § HSL (3 § fjärde stycket HSL).
Den hälso- och sjukvård som inte är primärvård eller lokaliserad till
regionsjukhus eller regionkliniker är framför allt öppen och sluten
specialiserad vård vid länsdels- och länssjukhus. Specialiserad vård
bedrivs även vid specialistmottagningar, närsjukvårdsenheter och i
samarbete med primärvården. Vården kan vara alltifrån omfattande akuta
insatser till planerade behandlingar.
I propositionen ges exempel där formerna för ersättning och kostnadskontroll
har en stor påverkan på hälso- och sjukvårdens utbud och utformning.
Erfarenheterna från länder med en stor andel privata vinstutdelande
vårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersiella
vårdgivare visar att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärd
riktning. Diagnosglidningar, kopplade till ersättningssystemen, förekommer
där vårdinsatsen mer styrs mot lönsammare behandlingar än efter strikt
medicinska behov.
En risk med vinstutdelande entreprenader är enligt propositionen att
prioriteringar kan brytas och att vård och kötider för vård mer anpassas
efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinska
behoven. Regeringen drar paralleller till läkemedelsområdet och frågan
huruvida forskning och utveckling främst styrs efter medicinska behov
eller efter potentiell storlek och betalningsförmåga hos olika diagnoser
och patientgrupper. Avvägningarna blir också ofta andra i system med en
stor andel privata sjukvårdsförsäkringar än i system där regeln är vård
på lika villkor. Avancerad vård, som transplantationer, kan då komma
att prioriteras.
Vidare finns enligt regeringen en risk för att vinstutdelningssyfte som
drivkraft i hälso- och sjukvården rubbar uppsatta mål och påverkar
prioriteringar och struktur. Med klokt utformade system för ersättning
ökar dock antalet områden där en vårdgivares vinstsyfte inte behöver
innebära några större risker för patienterna och samhället. Planerad
kirurgi för tydliga diagnoser är i flera avseenden vård som kan lämpa
sig för upphandling i konkurrens. Vårdgivare som genom bättre metoder
eller rutiner kan utföra behandlingen med högt ställda krav på kvalitet,
och som samtidigt kan göra det till en lägre kostnad som ger utrymme
för vinst, kan enligt regeringen bidra till vårdens utveckling.
Regeringen anser att privata och vinstutdelande aktörer i den offentligt
finansierade vården kan innebära fördelar, men inte nödvändigtvis i
alla delar av vårdsystemet. Betydande delar av landstingens hälso- och
sjukvårdsverksamhet kräver stora resurser men har ojämna patientflöden,
exempelvis den mer komplexa och specialiserade vården som ges vid
sjukhus. Diagnoser och behandlingsformer är svåra att ange och jämföra.
Inslaget av forsknings- och utbildningsverksamhet är större. Akutsjukhus
är vidare ett bra exempel på verksamhet där det är svårt att förutse
kostnader och resursbehov.
Vidare framhåller regeringen det långsiktiga befolkningsansvar som såväl
forskning som folkhälsofrämjande insatser kräver. En risk med ett ökat
antal privata vinstutdelande vårdgivare inom den offentligt finansierade
hälso- och sjukvården kan vara att det blir svårare för sjukvårdshuvudmännen
att hävda det förebyggande arbetet och att insatser i större utsträckning
kommer att göras kring sådant som ger omedelbar ekonomisk utdelning.
Ett utbyggt system med privat drivna sjukhus skulle på lång sikt kunna
försvåra en satsning på förebyggande insatser, anförs det.
Som ytterligare argument varför det är olämpligt att överlämna landstingens
sjukhusvård till entreprenörer som har som syfte att bereda vinst åt
ägaren anförs att ett vinstutdelningssyfte skulle kunna riskera att
konkurrera med de medicinska och sociala mål som är hälso- och sjukvårdens
huvuduppgift. Med vinstutdelande företag inom sjukhusvården finns det
enligt regeringen en risk för att man bygger in drivkrafter för att
skilja på patienter med olika behov. Lönsamhetskravet kan exempelvis
öka riskerna för en ökad segregation mellan grupper som har olika sociala
och medicinska behov. Regeringen framhåller slutligen att de grundläggande
principerna om att hälso- och sjukvården skall vara demokratiskt styrd
och garantera medborgarna insyn i verksamheten kan vara svåra att
upprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som finns inom
landstingets vårdorganisation.
I propositionen förtydligas att sjukhus skall kunna överlämnas till
entreprenörer som kan anses bedriva sin verksamhet med stöd av en
självkostnadsprincip, vilket dock inte innebär att verksamheten inte får
ge något överskott. Överskottet bör emellertid återinvesteras i
verksamheten som investeringar eller fonderas för framtiden och på så sätt
komma vården och befolkningen till godo. Regeringen anser att det är
lämpligt att landstinget försäkrar sig om att den tilltänkte entreprenören
inte avser att tillgodogöra sig någon vinst samt under avtalstiden
kontrollerar att det uppställda kravet efterlevs.
Med att överlämna till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som
ges vid ett sjukhus avses en situation där landstinget lämnar över hela
eller det totala ansvaret för organisationen, förvaltningen, den dagliga
verksamheten och dispositionsrätten över lokalerna till någon annan.
Den överlämnade verksamheten kommer även fortsättningsvis att vara
finansierad av landstinget. Vidare är det landstinget såsom huvudman för
verksamheten som inför medlemmarna ansvarar för att den av entreprenören
bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som den verksamhet
som bedrivs av landstinget i egen regi.
Uttrycket bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus avser
inte mer begränsade delar av en verksamhet med mer specifika uppgifter,
t.ex där landstinget ger en privat vårdgivare i uppdrag att utföra ett
visst antal behandlingar för landstingets räkning eller på annat sätt
upphandlar tjänster från en privat vårdgivare. De privata vårdgivare
som utför uppdrag åt sjukhusen i fråga påverkas således inte av regeringens
förslag och kan även fortsättningsvis utföra hälso- och sjukvårdsuppdrag
som är såväl offentligt som privat finansierade. Även servicetjänster
som inte är att betrakta som hälso- och sjukvård, såsom exempelvis
städning, vakthållning, matleveranser och matservering, kan även
fortsättningsvis läggas ut på entreprenad. Privata sjukhus och kliniker
vars verksamhet inte drivs på entreprenad omfattas, liksom primärvården,
inte heller av regeringens förslag.
I propositionen tillkännager regeringen sin avsikt att tillsätta en
utredning som skall lämna förslag till lagstiftning om begränsningar
för hur vinstmedel inom hälso- och sjukvården bör få användas.
Regeringen hänvisar till att det i betänkandet Aktiebolag med begränsad
vinstutdelning (SOU 2003:98) föreslås ett nytt slags aktiebolag, vars
syfte inte skall vara att bereda aktieägarna vinst. Utredningen föreslår
två alternativ. I det ena skall ingen vinstutdelning till aktieägarna
kunna äga rum. I det andra skall en viss begränsad vinstutdelning som
skulle kunna ses som en återbäring på tillskjutet kapital vara tillåten.
Den nya bolagsformen föreslås vara särskilt anpassad för verksamhet
som inte drivs med det huvudsakliga syftet att dela ut vinst, men som
i övrigt ger företaget goda möjligheter att bedriva verksamheten.
Regeringen anser att det kan finnas behov av regler av det slag som
utredningen har föreslagit, bl.a. för privata vårdgivare som skall
bedriva vård åt landstinget. Betänkandet har remissbehandlats och förslaget
bereds för närvarande inom Regeringskansliet. Efter det att regeringen
tagit slutlig ställning till utredningens förslag, finns det anledning
att på nytt överväga hur reglerna om överlämnande av driften av ett
sjukhus till en privat entreprenör bör vara utformade. Regeringen avser
att tillsätta en utredning med uppgift att se över dessa frågor. Avsikten
är att en sådan utredning skall lämna förslag till lagstiftning som kan
ersätta förslagen i föreliggande proposition om begränsningarna av
landstingens möjligheter att överlämna driften av viss sjukvård till en
entreprenör.
När det gäller kravet att vården vid överlämnade sjukhus endast skall
få bedrivas med offentlig finansiering anför regeringen bl.a att ett
ökat antal privata aktörer inom hälso- och sjukvården inte får innebära
att patienter som betalar sin vård med egna medel eller via försäkringsbolag
ges företräde till den offentligt uppbyggda hälso- och sjukvården på
bekostnad av landstingens patienter. Det finns en risk för intressekonflikt
mellan marknadens aktörer och de människor som välfärdstjänsterna är
till för, där ekonomiska resurser går före de medicinska behoven.
Regeringens inställning är att vårdsystemets resurser och insatser skall
fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och
gruppers betalningsförmåga. Regeringen poängterar att det av 2 § andra
stycket HSL följer att den som har det största behovet av hälso- och
sjukvård skall ges företräde till vården.
Varje landsting skall driva minst ett sjukhus i egen regi
Av regeringens förslag till ändring i 5 § HSL framgår att varje landsting
skall bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgift
överlämnas enligt 3 § tredje och fjärde styckena samma lag.
Regeringen påpekar att oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs vilar
ansvaret ytterst på landstinget för att god vård på lika villkor erbjuds
dess medlemmar. Om driften av ett landstings samtliga sjukhus överlämnas
till annan finns det enligt regeringens bedömning en risk för att
landstingen försätter sig i en situation där deras handlingsutrymme
kraftigt begränsas och att landstingen inte kan uppfylla sina åtaganden
enligt hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget måste ha beredskap för
att kunna ge sina medlemmar vård om entreprenören går i konkurs eller
av annan anledning upphör med verksamheten. Landstingen måste då kunna
hantera en ny upphandlingssituation eller återta verksamheten i
förvaltningsdrift.
Kommunal självstyrelse
Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§
regeringsformen (RF) men även i kommunallagen (1991:900). Bestämmelserna
i 1 kap. 1 § RF anger att det i grunden handlar om en princip för
relationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna princip
gäller för all kommunal verksamhet. I förarbeten konstateras att den
kommunala självstyrelsen aldrig kan vara total. Gränserna för den
kommunala självstyrelsen måste därför kunna ändras i takt med den fortsatta
samhällsutvecklingen.
Regeringen medger att samtliga förslag i propositionen innebär att den
kommunala självstyrelsen inskränks genom att landstingen inte längre
fritt kan bestämma hur deras verksamhet skall bedrivas eller hur
verksamheten skall organiseras. Få landsting eller andra remissinstanser
har dock haft någon invändning mot förslagen. De föreslagna reglerna
skiljer sig inte på något principiellt sätt från andra regler i hälso-
och sjukvårdslagen som landstinget måste följa. Ansvaret för att alla
som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård är
primärt en angelägenhet för landstinget.
När det gäller förslaget att förbjuda landstingen att överlämna driften
av regionsjukhus och regionkliniker till någon annan anförs att
landstingens rätt att organisera verksamheten måste ställas mot det nationella
intresset av att stärka samordningen och bibehållandet av den
högspecialiserade vården. Den nu föreslagna bestämmelsen som innebär en
inskränkning i den kommunala självstyrelsen är därför enligt regeringen
godtagbar.
Såvitt avser förslagen rörande övriga sjukhus menar regeringen att
landstingens rätt att själva bestämma hur vården skall organiseras och
vem som får bedriva vård på entreprenad måste vägas mot det nationella
intresset av att alla skall kunna få vård på lika villkor. De grundläggande
principerna om en demokratiskt styrd organisation och om medborgarnas
insyn kan vara svåra att i alla lägen upprätthålla vid privata övertaganden
av de sjukhus som finns inom landstingets vårdorganisation. Vidare måste
landstinget på kort och lång sikt kunna garantera invånarna god hälso-
och sjukvård samt upprätthålla en god beställarkompetens. Allas rätt
till en god hälso- och sjukvård är enligt regeringens bedömning av sådan
väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att denna
inskränkning i den kommunala självstyrelsen får anses vara godtagbar.
Motioner
I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) yrkas
att riksdagen avslår regeringens proposition 2004/05:145 (yrkande 1).
Motionärerna avvisar samtliga förslag i propositionen och föreslår i
stället för den s.k. stopplagen en startlag som underlättar för sjukvård
i alternativa driftsformer. Enligt motionärerna befinner sig den svenska
hälso- och sjukvården i dag i en förtroendekris. Köerna är ofta långa
och rätten till vård i tid respekteras inte. Alltfler inser att förändring
och förnyelse måste till för att sjukvården skall få möjlighet att
utvecklas och klara sitt åtagande att ge alla människor en god hälso-
och sjukvård. En viktig del i detta är enligt motionärerna att öppna
för nytänkande och mångfald. Motionärerna anför att stopplagen inte
löser den svenska sjukvårdens problem. Utvecklingen går mot att fler
och fler människor behöver sjukvårdsförsäkringar för att få vård i tid.
Motståndet mot privata initiativ inom den gemensamt finansierade vårdens
ram och mot att resurser, kunskap och kapital från den privata sidan
kommer den offentliga sektorn till del kan i förlängningen leda till
att de som har råd vänder den offentligt finansierade vården ryggen,
och att man söker vård på de helt privatfinansierade sjukhus som kan
komma att uppstå till följd av regeringens stopplag. Enligt motionärerna
är det dålig tillgänglighet till vård som är det stora hotet mot vårdens
solidariska finansiering. Motionärerna pekar vidare på att stopplagen
riskerar att hamna i konflikt med rätten till vård i tid. För att
vårdgarantin skall bli en realitet förutsätts förekomsten även av privata
eller alternativa vårdgivare.
Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om vad i motionen anförs
om förbud mot privata entreprenörer (yrkande 2). Motionärerna motsätter
sig förbudet mot att överlämna driften av hälso- och sjukvård vid sjukhus
till verksamheter som drivs med vinstsyfte. Lagändringen kommer att få
negativa konsekvenser för patienterna genom att de nekas tillgång till
nya och bättre vårdkoncept. Exempelvis riskerar förslaget att leda till
samordningsproblem mellan den öppna och slutna vården. Förslaget förstärker
sjukhuset som organisatorisk enhet och därigenom ökar också svårigheterna
att uppnå effektiva och väl fungerande vårdkedjor. Enligt en av Svenskt
Näringsliv genomförd enkätstudie befarar företag och försäkringskassor
att stopplagen gör det svårare för sjukskrivna att få tillgång till
medicinsk rehabilitering. För vårdgivare och anställda får ändringen
negativa följder i och med att populära arbetsgivare förhindras att
bedriva sjukvård. En mångfald av vårdgivare ökar möjligheterna att säkra
tillgången på kvalificerad personal och attrahera nya medarbetare.
Privata vårdaktörer kan ofta erbjuda kortare beslutsvägar, ökat inflytande
för de anställda och bättre utvecklings- och karriärmöjligheter för
personalen. Det finns en markant skillnad i sjukfrånvaro mellan
landstingsdriven och privat vård. Privata alternativ inom vårdsektorn får
också ofta högre betyg av sina anställda än kommunala. Motionärerna
framhåller vidare att förslaget innebär ett ingrepp i det kommunala
självstyret som är både långt gående och illa motiverat. Lagändringen
kommer också att leda till ökade ekonomiska kostnader i samband med att
konkurrensen minskar och därmed även drivkrafterna för att åstadkomma
förbättringar och effektiviseringar. Privata vårdföretag visar lika bra
eller bättre vård, högre produktivitet, lägre kostnader samt nöjdare
och friskare personal än offentligvården. Motionärerna påpekar att mellan
åren 2000 och 2003 ökade kostnaderna ungefär dubbelt så mycket i
landstingen som på S:t Görans sjukhus. Detta sjukhus är förmodligen det
mest kostnadseffektiva akutsjukhuset i Sverige. Enligt en undersökning
av Landstingsförbundet har landsting som i ringa utsträckning har
konkurrensutsatt sin verksamhet eller har ett ringa inslag av privata
entreprenörer också höga kostnader för vården.
I motionen begärs vidare ett tillkännagivande om förbud mot att överlämna
vård vid regionsjukhus (yrkande 3). Motionärerna påpekar att lagförslaget
hindrar all användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade
vården samt att det också kan drabba den läns- och länsdelssjukvård som
bedrivs integrerad med den högspecialiserade vården. Regeringens resonemang
antyder att förslaget är en juridisk nödvändighet om man vill undvika
att vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens. Att
universitetssjukhus drivs i offentlig förvaltningsform tillhör dock undantagen
i Europa och resten av världen. Lagen om offentlig upphandling utgör
enligt motionärernas mening inget hinder för att bedriva samordnad vård
i fristående former. Motionärerna befarar att svenska patienter får
sämre vård till högre kostnader än nödvändigt om svenska universitetssjukhus
och den svenska högspecialiserade vården inte kan följa med i den
organisatoriska utveckling som sker i Europa och resten av världen.
Flertalet av världens erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhet
drivs i stiftelse- eller bolagsform. Förbudet mot att bedriva
universitetssjukhus i annat än offentlig form är också en allvarlig inskränkning
i det kommunala självstyret.
I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om kommunalt självstyre. Enligt
motionärerna har respekten för den kommunala självstyrelsen stor betydelse
när det gäller att upprätthålla förtroendet för den lokala demokratin.
Enligt motionärerna saknar förslagen i propositionen en grundläggande
respekt för de kommunala och landstingskommunala valutslagen. Det handlar
inte enbart om att förbjuda vinst i vården utan även om att förhindra
svenska landsting att bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenliga
formerna.
Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om att införa en startlag
(yrkande 6). I stället för stopplagen anser de borgerliga partierna att
det bör införas en startlag. Startlagen är en del av strategin för att
skapa bättre kvalitet och tillgänglighet i hälso- och sjukvården, ge
patienterna frihet att välja mellan alternativa vårdgivare, understödja
förnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården med bibehållen
kostnadskontroll, säkra tillgången på kvalificerad personal bl.a. genom
förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter, kortare beslutsvägar
och i övrigt bättre villkor, ta vara på den ideella sektorns insatser
samt låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk tillväxt och
"hälsotillväxt". De fyra borgerliga partierna vill ha en solidariskt
finansierad vård som ges efter behov. Inom ramarna för den offentligt
finansierade vården skall det dock råda mångfald. Startlagen syftar
till att stimulera framväxten av alternativ och inbegriper olika i
motionen närmare beskrivna åtgärder på statlig, regional och kommunal
nivå. Bland annat skall personal i offentligt driven verksamhet ha rätt
att driva verksamheten i egen regi. Vidare skall en s.k. utmaningsrätt
prövas, dvs. privata eller ideella aktörer skall ha möjlighet att lägga
anbud på verksamhet som drivs i offentlig regi. Enligt motionärerna
medför en mångfald av driftsformer inom sjukvården större dynamik,
växande entreprenörskap och ökad innovation. Genom införande av konkurrens
decentraliseras produktionen genom att fler alternativa utförare anlitas
och genom att enheter inom landstingen får större befogenheter och mer
ansvar. Ett starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vården
är att det drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjuda
vinstintressen är detsamma som att dränera vården på kapital och
investeringar. Alla vet att företag som går med vinst investerar i både
kunskap och teknik, samtidigt som det genereras ett ekonomiskt överskott
som kommer verksamheten till godo, anförs det.
Även i motion So34 av Maud Ekendahl m.fl. (m, fp, kd, c) yrkas att
riksdagen avslår proposition 2004/05:145. Motionärerna påpekar att
riksdagen år 2000 genom att godkänna regeringens handlingsplan för utveckling
av hälso- och sjukvården beslutat att verka för att stimulera alternativa
driftsformer inom den öppna vården, oavsett om de bedrivs med vinstkrav
eller ej. Motionärerna ifrågasätter logiken att nu förbjuda vinstkrav
inom den slutna vården. Vidare framhålls operationsverksamheten vid
sjukhuset i Simrishamn såsom framgångsrik och mycket uppskattad.
I motion So342 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m) begärs ett
tillkännagivande om behovet av förnyelse och konkurrens inom sjukvården.
Motionen har i sak i stort sett samma innehåll som motion So33 (m, fp,
kd, c).
I motion So213 av Hillevi Engström (m) begärs tillkännagivanden om att
sjukhus även skall få drivas av företag med vinstsyfte (yrkande 1) samt
om att sjukvården behöver förnyas och att nya modeller för drift och
ägande behöver utvecklas (yrkande 2). Motionären kritiserar att S:t
Görans sjukhus i Stockholm nu riskerar att stoppas, trots att såväl
patienterna och personalen som de fackliga organisationerna är mycket
nöjda.
I motion So385 av Göran Lindblad och Anita Sidén (m) begärs ett
tillkännagivande om att främja ökad mångfald inom den svenska sjukvården.
Motionärerna ställer sig negativa till förslagen i promemorian om
överlämnande av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer.

I motion So500 av Anna Lilliehöök (m) begärs ett tillkännagivande om
alternativa driftsformer i sjukvården. Motionären anser att någon
stopplag absolut inte bör införas.
I motion So230 av Sten Tolgfors (m) begärs tillkännagivanden dels om
vikten av goda förutsättningar för enskilda vårdgivare, som Läkargruppen
i Örebro (yrkande 1), dels om regeringens vilja att förbjuda s.k.
blandfinansierad vård (yrkande 2). Motionären anför att ett förbud mot
blandfinansiering skulle leda till att vårdavtalet mellan Läkargruppen
och Örebro läns landsting inte får förlängas och att Läkargruppen i
dess nuvarande form måste avvecklas.
I motion N409 av Martin Andreasson m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande
om vad i motionen anförs om S:t Görans sjukhus (yrkande 31). Motionärerna
anför att stopplagen måste stoppas. Den utgör ett allvarligt ingrepp i
landstingens självstyre samt hotar att slå sönder ett välfungerande
sjukhus och att minska mångfalden och förnyelsen inom hälso- och
sjukvårdssektorn.
I motion So605 av Göran Hägglund m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande
om att en stopplag inte skall införas (yrkande 4). En sådan lagstiftning
skulle beröva landstingen deras möjligheter att skapa vårdalternativ
och att ge medborgarna rätt att välja. Motionärerna anser att fördomarna
kring att ingen annan än kommuner och landsting kan utföra välfärdstjänster
är skadliga. Vidare begärs ett tillkännagivande om att privata, kooperativa
och ideellt drivna alternativ bör ges förutsättningar att utvecklas
(yrkande 3). En ökad mångfald av vårdgivare ger patienterna större
valmöjligheter och understödjer förnyelse, effektiviseringar och utveckling
av hälso- och sjukvården.
I motion So560 av Lars Gustafsson (kd) begärs ett tillkännagivande om
att avvisa nuvarande och kommande stopplagar inom vårdsektorn.
I motion So394 av Maud Olofsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande
om vad i motionen anförs om statsmaktens inställning till mångfald och
konkurrens inom vård- och omsorgssektorn (yrkande 13). Enligt motionärerna
bör statsmakten generellt se mycket positivt på och stimulera en utveckling
mot ökad mångfald och konkurrens inom nämnda sektor. Statsmakten bör
vidare respektera landstingens rätt att avgöra vilka system för konkurrens
och vilken fördelning av privat respektive offentlig drift av hälso-
och sjukvård som lämpar sig i respektive landsting. I motionen kritiseras
förslagen i promemorian om överlämnande av ansvaret för driften av
sjukhus till privata entreprenörer.
I motion So263 av Jörgen Johansson (c) begärs ett tillkännagivande om
att bästa möjliga kvalitet och pris skall prägla synen på valet av
driftsformer inom lasarettsvården (yrkande 1). Det viktiga är inte vem
som utför en åtgärd utan att den utförs till bästa kvalitet och pris
till gagn för befolkningen. Vidare begärs ett tillkännagivande om att
stimulera utvecklingen av alternativa driftsformer inom såväl primär-
som lasarettsansluten vård (yrkande 2). Motionären anser det olyckligt
att föra en debatt om vinster i vården då detta inte är förenligt med
det reella förhållandet inom vårdsektorn.
I motion 2003/04:So354 av Ulla Hoffmann m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande
om en stopplag mot utförsäljning av sjukhus (yrkande 1). Motionärerna
anser att förbudet mot utförsäljning skall omfatta all sjukhusvård,
inte bara den som bedrivs vid universitetssjukhusen.
Tidigare behandling
Senast i det av riksdagen godkända betänkandet 2004/05:SoU10 Hälso- och
sjukvårdsfrågor m.m. behandlade utskottet motionsyrkanden om privata
vårdgivare. Utskottet anförde att det är önskvärt att mångfalden av
vårdgivare ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare
ges möjlighet att verka inom hälso- och sjukvården. Många av dessa
vårdgivare bidrar med nya idéer och erfarenheter som är viktiga för hälso-
och sjukvårdens utveckling. Utskottet ansåg det emellertid viktigt att
inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheterna
att upprätthålla en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt
finansierad och ges utifrån behov. All offentlig vård skall följa samma
regler, oavsett driftsform. För att de grundläggande demokrati- och
jämlikhetsmålen skall kunna upprätthållas samtidigt som alternativa
driftsformer släpps in, är det nödvändigt att det är reglerat var i
hälso- och sjukvården som privata vinstintressen får förekomma. Utskottet
hänvisade till kommande behandling av den nu aktuella propositionen och
avstyrkte motionerna (res. m, fp, kd, c).
Utskottets ställningstagande
De grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården är
att vården skall vara demokratiskt styrd och solidariskt finansierad
samt ges på lika villkor och efter behov. Utskottet anser det angeläget
att dessa principer upprätthålls även fortsättningsvis. Många av de
privata, kooperativa och ideella vårdgivarna bidrar med nya idéer och
erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. För
att de grundläggande demokrati- och jämlikhetsmålen skall kunna
upprätthållas samtidigt som alternativa driftsformer skall kunna verka är
det nödvändigt att genom lag reglera under vilka förutsättningar
landstingen skall kunna överlämna driften av hälso- och sjukvård vid
centrala vårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. Däremot finns
det ingen anledning att reglera övriga delar av hälso- och sjukvården.

Regeringen anger en rad skäl till varför uppgiften att bedriva hälso-
och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik över
huvud taget inte skall kunna överlämnas till privata entreprenörer.
Regeringens resonemang har sin grund i att regionsjukvården, varav en
stor del är att karakterisera som högspecialiserad vård, ställer särskilda
krav på beaktande av ett allmänt intresse som sträcker sig långt utanför
det landsting där regionsjukhuset är placerat. Utskottet delar regeringens
bedömning att utvecklingen av den högspecialiserade vården måste styras
av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs. befolkningen,
övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett kortare
perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt landsting
eller annan vårdgivare. Utskottet instämmer också i att det är av stor
vikt att staten och landstingen har ansvaret för driften av regionsjukhusen
för att bl.a. kunna säkerställa den medicinska kliniska forskning och
högkvalitativa läkarutbildning som bedrivs där. Utskottet kan i
sammanhanget konstatera att det internationellt sett är ytterst få forsknings-
och undervisningssjukhus som drivs med syfte att ge vinst åt ägaren.
När det gäller förslaget att inskränka landstingens möjligheter att
lämna över driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus delar
utskottet regeringens uppfattning att det för patienterna är av yttersta
vikt att de får samma behandling om uppgiften att bedriva hälso- och
sjukvård överlämnas till någon annan som om verksamheten fullt ut finns
kvar i landstingets drift. Vinstutdelningssyfte som drivkraft inom hälso-
och sjukvården riskerar att konkurrera med de medicinska och sociala
mål som är hälso- och sjukvårdens huvuduppgift. Det kan leda till att
prioriteringar bryts och till att vård och kötider för vård mer anpassas
efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinska
behoven. Det kan också få till följd att insatser som ger omedelbar
ekonomisk utdelning prioriteras framför långsiktiga folkhälsofrämjande
åtgärder. Utskottet vill i sammanhanget framhålla att det inte handlar
om att förbjuda aktörer inom hälso- och sjukvården att gå med vinst.
Eventuella överskott måste emellertid återinvesteras i verksamheten och
på så sätt komma vården och patienterna till godo. Förslaget att vården
vid överlämnade sjukhus endast skall få bedrivas med offentlig finansiering
är enligt utskottet nödvändigt för att minimera risken att landstingets
patienter missgynnas i förhållande till patienter som betalar sin vård
med egna medel eller via försäkringsbolag. Vårdsystemets resurser och
insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter
individers och gruppers betalningsförmåga. Utskottet konstaterar också
att kravet på att hälso- och sjukvården skall garantera medborgarna
insyn i verksamheten kan vara svårt att upprätthålla vid privata
övertaganden av sjukhus.
Utskottet delar uppfattningen i propositionen att landstinget på kort
och lång sikt måste kunna garantera sina invånare en god hälso- och
sjukvård samt upprätthålla en god beställarkompetens. Utskottet har
därför inte heller något att erinra mot förslaget att varje landsting
måste driva minst ett sjukhus i egen regi.
I motion So33 (m, fp, kd, c) anförs bl.a. att förslagen i propositionen
riskerar att hamna i konflikt med rätten till vård i tid. Överlämnandet
av driften av ett sjukhus innebär att en entreprenör övertar uppgiften
att driva det befintliga sjukhuset. Normalt sett anställer entreprenören
personal som varit anställd av landstinget. Att verksamheten återgår
till landstinget innebär inte något bortfall av vårdkapacitet. Vidare
är det endast en mindre del av den sjukvård som drivs på entreprenad
för landstingens räkning som påverkas av regeringens förslag. Exempelvis
primärvård, specialistvård som drivs utanför sjukhus samt privat etablerade
och drivna sjukhus berörs inte av lagförslagen. Utskottet kan därmed
inte se att förslagen kommer att minska utbudet av hälso- och sjukvård
och därmed påverka möjligheterna att genomföra den nationella vårdgarantin.

I ovannämnda motion framhålls också att lagförslagen innebär ett
oacceptabelt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Utskottet instämmer
med regeringen att förslagen i propositionen visserligen inskränker den
kommunala självstyrelsen men att inskränkningarna får anses godtagbara.

Utskottet delar även regeringens uppfattning att regleringen av
landstingens rätt att överlämna driften av hälso- och sjukvård i vissa fall
inte strider mot gemenskapsrätten. Liksom regeringen anser utskottet
vidare att förslagen inte har till syfte att begränsa rätten att driva
näring och inte heller får denna effekt. Slutligen instämmer utskottet
i bedömningen att förslagen är förenliga med kravet på affärsmässighet
och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn i lagen (1992:1528) om
offentlig upphandling.
Mot bakgrund av vad som anförts ställer sig utskottet bakom samtliga
förslag i propositionen och avstyrker motionerna So33 (m, fp, kd, c)
yrkandena 1-4 och 6, So34 (m, fp, kd, c), So213 (m) yrkandena 1 och 2,
So230 (m) yrkandena 1 och 2, So263 (c) yrkandena 1 och 2, So342 (m),
So385 (m), So394 (c) yrkande 13, So500 (m), So560 (kd), So605 (kd)
yrkandena 3 och 4 samt N409 (fp) yrkande 31. Motion 2003/04:So354 (v)
yrkande 1 avstyrks på den grunden att den får anses i huvudsak tillgodosedd
med regeringens förslag.
Vård utanför sjukhusen - öppenvård inklusive primärvård
Utskottets förslag i korthet
Riksdagen bör avslå en motion om regeringens aviserade utvärdering av
utvecklingen inom primärvården.
Jämför reservation 2 (m, fp, kd, c).
Propositionen
Den medicintekniska utvecklingen förändrar förutsättningarna för vilka
behandlingar som kräver sjukhusens särskilda tekniska resurser och den
kompetens som finns hos sjukhuspersonalen. Behandlingar som tidigare
krävde slutenvårdens resurser kan i dag utföras inom den öppna hälso-
och sjukvården. Regeringen anser att behandling bör ske på annan
sjukvårdsnivå än sjukhus när den medicinska utvecklingen medger detta. De
nu föreslagna begränsningarna av landstingens möjligheter att överlämna
driften av sjukhus till privata entreprenörer får dock inte leda till
en utveckling där landstingen överför viss vård från sjukhusen till
öppenvården enbart i syfte att kringgå den föreslagna lagstiftningen.
Regeringen
gör bedömningen att det inte finns skäl att lagreglera primärvården men
att utvecklingen skall följas. En kontrollstation år 2009 skall upprättas
för utvärdering av utvecklingen inom primärvården.
Motion
I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) begärs
ett tillkännagivande om vad som anförs om en kontrollstation för
primärvården (yrkande 5). Motionärerna misstänker att "kontrollstationen"
i själva verket är ett sätt att kväva den spirande mångfald som på många
håll kan ses inom primärvården samt befarar att även primärvården på
sikt kommer att drabbas av en stopplag.
Utskottets ställningstagande
Utskottet delar regeringens bedömning att det saknas skäl att reglera
primärvården. En utveckling där landstingen överför vård från sjukhusen
till öppenvården enbart i syfte att kringgå den här föreslagna lagstiftningen
är dock inte acceptabel. Utskottet ser därför positivt på att regeringen
har för avsikt att fram till år 2009 följa utvecklingen på området för
att sedan göra en utvärdering. Med det anförda avstyrks motion So33 (m,
fp, kd, c) yrkande 5.
En särskild delegation skall tillsättas för att utreda den ideella
sektorn inom hälso- och sjukvården
Utskottets förslag i korthet
Riksdagen bör avslå ett motionsyrkande om åtgärder för att stimulera
non-profit-sektorn. Utskottet hänvisar till en kommande utredning.
Jämför reservation 3 (m, fp, kd, c).
Propositionen
Regeringen anser att en särskild delegation bör tillsättas för att utreda
villkoren för organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag
inom den offentliga hälso- och sjukvården.
Organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag har svårt att
starta och utveckla verksamhet inom hälso- och sjukvården. Enligt
utredningen Vårdens ägarformer (SOU 2003:23 s. 65 f.) är
koncentrationstendenserna
bland de privata vårdföretagen starka och motverkar förutsättningarna
att nå mål om större mångfald. Bland annat former för upphandling,
kapitalförsörjning och förutsättningarna för nätverk och samverkan
påverkar möjligheterna för såväl organisationer utan vinstdelningssyfte
som för små företag att etablera verksamhet inom hälso- och sjukvård
och i omsorgsverksamhet.
Regeringen har för avsikt att tillsätta en särskild delegation som skall
göra en översyn av förutsättningarna för organisationer utan
vinstutdelningssyfte och små företag i den offentligt finansierade hälso- och
sjukvården. Delegationen skall lämna förslag på åtgärder och förslag på
bestämmelser när så anses nödvändigt. Föreslagna åtgärder får dock inte
medföra att förutsättningarna för andra vårdgivare försämras.
Delegationen skall bl.a. belysa villkoren för idéburna aktörer med skilda
arbetsformer, verksamhetsidéer och vårdideologier och hur förutsättningar
kan skapas för att förbättra möjligheterna att möta olika individers
och gruppers behov. Delegationen bör vidare utreda vilka existerande
organ för samverkan som finns samt hur förutsättningarna för organisationer
utan vinstutdelningssyfte och små företag kan utvecklas ytterligare. En
annan uppgift för delegationen skall vara att lyfta fram exempel på
offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet som i dag drivs
av organisationer utan vinstutdelningssyfte eller små företag. Sådana
verksamheter kan tjäna som goda exempel men även visa på hinder och
problem.
Motion
I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) begärs
ett tillkännagivande om åtgärder för att stimulera non-profit-sektorn
(yrkande 7). Enligt motionen finns det i dag nära 400 företag och
organisationer som arbetar med vård och omsorg utan vinstsyfte. Ett av
problemen inom sektorn är de regler och den praxis som råder när det
gäller upphandlingssystemet. Motionärerna anser att det bör göras en
översyn av lagstiftning, regelverk och institutioner så att
konkurrensneutralitet skapas mellan vårdens olika aktörer. Utredningen bör också
omfatta uppföljning och utvärdering av hur lagen påverkar de ideella
organisationernas verksamhet inom vård, omsorg och sociala tjänster,
menar motionärerna.
Utskottets ställningstagande
Utskottet ser mycket positivt på att villkoren för den ideella sektorn
inom hälso- och sjukvården nu skall ses över. Några närmare direktiv
för den aviserade delegationen finns ännu inte. Mot bakgrund av vad som
anförs i propositionen får dock motion So33 (m, fp, kd, c) yrkande 7
anses i huvudsak tillgodosedd.
Offentlig upphandling
Utskottets förslag i korthet
Riksdagen bör, med hänvisning till beslutade tilläggsdirektiv till en
sittande utredning, avslå motioner om offentlig upphandling av hälso-
och sjukvårdstjänster.
Jämför reservation 4 (m, fp, kd, c).
Propositionen
I propositionen påtalas att det vid upphandling av vårdtjänster har
framkommit problem för landstingen när det gäller hur vårdbehov skall
tillgodoses med tillämpning av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling
(LOU), särskilt när förfarandet drabbas av utdragna överprövningsprocesser.
Dessutom finns för landstingen och de enskilda patienterna ett särskilt
intresse av kontinuitet i den verksamhet som utförs på entreprenad, bl.
a. för att kunna etablera och vidmakthålla en god och långsiktig relation
till vårdgivaren. Från landstingen har framförts att behovet av kontinuitet
kan vara svårt att tillgodose med den utformning som LOU har i dag.
Regeringen gör den bedömningen att en allmän översyn i förenklande syfte
av bestämmelserna i 6 kap. LOU behövs. Översynen skall även omfatta en
anpassning till bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdena.
Regeringen beslutade den 7 april 2005 om tilläggsdirektiv (dir. 2005:39)
till Upphandlingsutredningen 2004 (Fi 2004:04). Utredaren skall i det
fortsatta arbetet göra en allmän översyn av bestämmelserna i 6 kap. LOU
i syfte att förenkla reglerna och, i den utsträckning detta inte ingår
i utredningens delbetänkande, göra en anpassning till bestämmelserna om
upphandling över tröskelvärdena. Utredningen skall redovisas senast den
13 januari 2006.
Motioner
I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) begärs
ett tillkännagivande om att göra en översyn av LOU (yrkande 8).
Motionärerna hänvisar till vad som anförs i proposition 2001/02:42. Enligt
motionärerna tolkas reglerna för undantag från krav på upphandling på
grund av synnerliga skäl olika av bl.a. olika sjukvårdshuvudmän, och
det råder oklarhet om LOU verkligen ger utrymme för direktupphandling
av sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom sin rätt
till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantör. Det har också visat
sig att upphandlingar enligt LOU kan missgynna små vårdaktörer.
I motion So263 av Jörgen Johansson (c) begärs ett tillkännagivande om
att upphandling av primärvård inte skall ske i enlighet med lagen om
offentlig upphandling utan relateras till kontakten patient-läkare
(yrkande 3). Motionären vänder sig mot att landsting och företag över
huvudet på patienten kan avgöra att en upparbetad relation inte får
bestå på grund av stelbenta regler om upphandling.
I motion 2003/04:N414 av Ingegerd Saarinen m.fl. (mp) begärs ett
tillkännagivande om att kommunstyrelser, när det gäller sjukvård, socialtjänst
och s.k. B-tjänster enligt LOU, skall kunna ge icke vinstdrivande företag
uppdraget att driva viss verksamhet (yrkande 11). Motionärerna anför
att vissa kommuner hellre vill att kooperativ, ideella föreningar och
kyrkor ges uppdraget än vinstdrivande firmor. LOU bör ändras i linje
härmed, anförs det.
Bakgrund och tidigare behandling
I 6 kap. LOU regleras upphandling under vissa angivna tröskelvärden
samt (oavsett värde) upphandling av tjänster som avses i avdelning B i
bilagan till LOU. I bilaga B, 25 p., upptas hälso- och sjukvård samt
socialtjänst.
I proposition 2001/02:142 föreslogs vissa ändringar i LOU. Bland annat
föreslogs en ändring av bestämmelsen i 6 kap. 2 § LOU om s.k.
direktupphandling på grund av synnerliga skäl så att den inte skulle framstå
som onödigt restriktiv. I propositionen (s. 99) anfördes att vissa hälso-
och sjukvårdstjänster samt socialtjänster bör kunna direktupphandlas.
Det är främst sådana tjänster där relationen mellan vårdgivare och vård-
eller omsorgstagare skulle störas och vården eller omsorgen därmed
försämras eller sådana situationer där det endast finns ett möjligt vård-
och boendealternativ på grund av vårdbehov eller anhöriganknytning.
Vidare bör sådana fall där patientens fria val av vårdgivare omöjliggör
upphandling enligt reglerna för förenklad upphandling eller urvalsupphandling
grunda rätt till direktupphandling.
Direktupphandling betyder enligt definitionen i 1 kap. 5 § LOU upphandling
utan krav på anbud.
I det av riksdagen godkända betänkandet 2002/03:SoU3 Hälso- och
sjukvårdsfrågor m.m. behandlade utskottet ett motionsyrkande med samma
lydelse som här ifrågavarande motion 2003/04:N414 (mp) yrkande 11.
Utskottet avstyrkte yrkandet med hänvisning till att utredningen Vårdens
ägarformer nyligen hade överlämnat sitt slutbetänkande till regeringen
(res. mp).
Utskottets ställningstagande
Regeringen har nyligen beslutat om tilläggsdirektiv till
Upphandlingsutredningen,
med innebörd att göra en allmän översyn i förenklande syfte av 6 kap.
LOU. I direktiven framhålls bl.a. behovet av kontinuitet i relationen
till vårdgivaren när det gäller entreprenadverksamhet på hälso- och
sjukvårdsområdet. De frågor som tas upp i motionerna 2003/04:N414 (mp)
yrkande 11, So33 (m, fp, kd, c) yrkande 8 och So263 (c) yrkande 3 får
enligt utskottets mening anses omfattas av nämnda tilläggsdirektiv.
Resultatet av utredningens arbete bör avvaktas. Motionerna avstyrks
därmed.</pre><pre>
Reservationer
Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har
föranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottets
förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.


1.      Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus m.m., punkt 1 (m,
fp, kd, c)
av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin
Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena
Andersson (m) och Marita Aronson (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om ändring i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tillkännager för regeringen
som sin mening vad som anförs i reservation 1. Därmed bifaller riksdagen
motionerna 2004/05:So33 yrkandena 1-4 och 6 samt 2004/05:So34, bifaller
delvis motionerna 2004/05:So213 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So230 yrkandena
1 och 2, 2004/05:So263 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So342, 2004/05:So385,
2004/05:So394 yrkande 13, 2004/05:So500, 2004/05:So560, 2004/05:So605
yrkandena 3 och 4 samt 2004/05:N409 yrkande 31 och avslår proposition
2004/05:145 och motion 2003/04:So354 yrkande 1.
Ställningstagande
Vi avvisar samtliga förslag i propositionen och vill i stället för den
s.k. stopplagen föreslå en startlag som underlättar för sjukvård i
alternativa driftsformer.
Den svenska hälso- och sjukvården befinner sig i dag i en förtroendekris.
Trots goda förutsättningar tvingas människor vänta länge på operation
eller behandling, och det är över huvud taget svårt att komma i kontakt
med vården. Personalen inom vården upplever ofta att de har små eller
obefintliga möjligheter att påverka sin arbetssituation till det bättre.
Alltfler inser att förändring och förnyelse måste till för att sjukvården
skall få möjlighet att utvecklas och klara sitt åtagande att ge alla
människor en god hälso- och sjukvård. En viktig del i detta är enligt
vår mening att öppna för nytänkande och mångfald. Samtidigt måste
principen om att vården skall finansieras solidariskt gälla även
fortsättningsvis.
Stopplagen löser inte den svenska sjukvårdens problem utan är ett
politiskt försök att ställa valfrihet och mångfald mot trygghet och
solidaritet. Någon sådan konflikt finns dock inte. Utvecklingen går mot
att fler och fler människor behöver sjukvårdsförsäkringar för att få
vård i tid. Motståndet mot privata initiativ inom den gemensamt
finansierade vårdens ram och mot att resurser, kunskap och kapital från den
privata sidan kommer den offentliga sektorn till del kan i förlängningen
leda till att de som har råd vänder den offentligt finansierade vården
ryggen och i stället söker vård på helt privatfinansierade sjukhus.
Enligt vår mening är det den dåliga tillgängligheten som är det stora
hotet mot den solidariska finansieringen av vården. Vi vill också varna
för att stopplagen riskerar att hamna i konflikt med rätten till vård
i tid. En vårdgaranti som inte kombineras med starka drivkrafter och en
rätt för patienterna att anlita andra vårdgivare efter garantitiden kan
aldrig bidra till att korta köerna. För att kunna skapa den konkurrens
som krävs för att vårdgarantin skall kunna bli en realitet förutsätts
förekomsten även av privata eller alternativa vårdgivare. De borgerliga
partierna har gemensamt föreslagit en vårdgaranti som skrivs in i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) som en tydlig rättighet för patienten och
med möjligheter till ekonomiska sanktioner mot vårdgivare och landsting.

I propositionen föreslås bl.a. ett förbud för landstingen att överlämna
driften av vård vid regionsjukhus till annan. Lagförslaget hindrar all
användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade vården
och kan också komma att drabba den läns- och länsdelssjukvård som bedrivs
integrerad med den högspecialiserade vården. Regeringens resonemang
antyder att förslaget är en juridisk nödvändighet om man vill undvika
att vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens. Att
universitetssjukhus drivs i offentlig förvaltningsform tillhör dock undantagen
i Europa och resten av världen. Vi befarar att svenska patienter får
sämre vård till högre kostnader än nödvändigt om universitetssjukhusen
och den högspecialiserade vården inte kan följa med i den organisatoriska
utveckling som sker i Europa och resten av världen. Flertalet av världens
erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhet drivs i
stiftelse- eller bolagsform.
Förbudet i propositionen mot att överlämna driften av hälso- och sjukvård
vid sjukhus till verksamheter som drivs med vinstsyfte kommer enligt
vår bedömning att få långtgående negativa effekter för svensk sjukvård.
Patienterna nekas tillgång till nya och bättre vårdkoncept. Ett antal
populära och välfungerande alternativ inom vården kommer att försvinna,
exempelvis de privat drivna verksamheterna vid S:t Görans sjukhus,
Lundby lasarett, Simrishamns sjukhus och närsjukvården i Värmlands läns
landsting. Förslaget riskerar att leda till samordningsproblem mellan
den öppna och den slutna vården. Förslaget förstärker sjukhuset som
organisatorisk enhet, och därigenom ökar också svårigheterna att uppnå
effektiva och väl fungerande vårdkedjor. Enligt en av Svenskt Näringsliv
genomförd enkätstudie befarar företag och försäkringskassor att stopplagen
kommer att göra det svårare för sjukskrivna att få tillgång till medicinsk
rehabilitering. För vårdgivare och anställda får lagändringen negativa
följder genom att populära arbetsgivare förhindras att bedriva sjukvård.
En mångfald av vårdgivare ökar möjligheterna att dels säkra tillgången
till kvalificerad personal, dels attrahera nya medarbetare. Privata
vårdaktörer kan ofta erbjuda kortare beslutsvägar, ökat inflytande för
de anställda och bättre utvecklings- och karriärmöjligheter för personalen.
Ett förbud mot privat driven sjukvård minskar de många vårdutbildade
kvinnornas möjligheter att välja arbetsgivare och ta sig ur en ohälsosam
inlåsning. Vi vill i detta sammanhang framhålla den markanta skillnaden
i sjukfrånvaro mellan landstingsdriven och privat vård. Privata alternativ
inom vårdsektorn får också ofta högre betyg av sina anställda än kommunala.
Lagändringen kommer vidare att få allvarliga ekonomiska konsekvenser.
Privata vårdföretag visar lika bra eller bättre vård, högre produktivitet,
lägre kostnader samt nöjdare och friskare personal än offentligvården.
Mellan åren 2000 och 2003 ökade kostnaderna ungefär dubbelt så mycket
i landstingen som på S:t Görans sjukhus. Detta sjukhus är förmodligen
det mest kostnadseffektiva akutsjukhuset i Sverige. Enligt en undersökning
av Landstingsförbundet har landsting som i ringa utsträckning har
konkurrensutsatt sin verksamhet eller har ett litet inslag av privata
entreprenörer också höga kostnader för vården. Svenskt Näringsliv har
uppskattat den direkta kostnadsökning som orsakas av att verksamheter
som drivs av privata entreprenörer återtas av det offentliga till upp
emot 200 miljoner kronor. Ytterligare kostnader föranleds av att
konkurrensen från de privata entreprenörerna bidrar till att även offentliga
aktörer ökar sin effektivitet.
Förslagen i propositionen innebär allvarliga inskränkningar i det
kommunala självstyret. Respekten för den kommunala självstyrelsen har
stor betydelse när det gäller att upprätthålla förtroendet för den lokala
demokratin. Regeringens förslag saknar en grundläggande respekt för de
kommunala och landstingskommunala valutslagen. Det handlar inte enbart
om att förbjuda vinst i vården utan även om att förhindra svenska
landsting att bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenliga formerna.
Vi
anser att det bör införas en startlag i stället för en stopplag. Startlagen
är en del av vår strategi för att skapa bättre kvalitet och tillgänglighet
i hälso- och sjukvården, ge patienterna frihet att välja mellan alternativa
vårdgivare, understödja förnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården
med bibehållen kostnadskontroll, säkra tillgången på kvalificerad
personal (bl.a. genom förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter,
kortare beslutsvägar och i övrigt bättre villkor), ta vara på den ideella
sektorns insatser samt låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk
tillväxt och "hälsotillväxt". Förändringar i denna riktning kan ske
utan att rubba principerna om att vården skall finansieras solidariskt
och vara tillgänglig för alla, vilka vi självklart slår vakt om. Startlagen
syftar till att stimulera framväxten av alternativ och inbegriper olika
i motion So33 närmare beskrivna åtgärder på statlig, regional och
kommunal nivå. Bland annat skall personal i offentligt driven verksamhet
ha rätt att driva verksamheten i egen regi. Vidare skall en s.k.
utmaningsrätt prövas, dvs. privata eller ideella aktörer skall ha möjlighet
att lägga anbud på verksamhet som drivs i offentlig regi. En mångfald
av driftsformer inom sjukvården medför större dynamik, växande
entreprenörskap och ökad innovation. Genom konkurrens decentraliseras
produktionen genom att fler alternativa utförare anlitas och genom att
enheter inom landstingen får större befogenheter och mer ansvar. Ett
starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vården är att det
drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjuda vinstintressen
är detsamma som att dränera vården på kapital och investeringar. Alla
vet att företag som går med vinst investerar i både kunskap och teknik,
samtidigt som det genereras ett ekonomiskt överskott som kommer
verksamheten till godo.
Riksdagen bör därmed avslå propositionen och som sin mening ge regeringen
till känna vad vi nu anfört.


2.      Vård utanför sjukhusen, punkt 2 (m, fp, kd, c)
av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin
Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena
Andersson (m) och Marita Aronson (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservation 2. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:So33
yrkande 5.
Ställningstagande
I propositionen anges att en kontrollstation för utvärdering av
utvecklingen inom primärvården skall upprättas år 2009. Den närmare innebörden
av detta är oklart. Vi anser det emellertid befogat att misstänka att
den s.k. kontrollstationen i själva verket är ett sätt att kväva den
spirande mångfald som man på olika håll kan se inom primärvården. Det
är högst troligt att även primärvården på sikt drabbas av en stopplag.
År 2000 godkände riksdagen den nationella handlingsplanen för utveckling
av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5). Bland
annat framhölls vikten av att stimulera alternativa driftsformer i den
öppna vården och omsorgen. Vi menar att man nu verkar vara på väg att
lämna denna uppfattning.
Vad vi nu anfört bör ges regeringen till känna.



3.      Den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården, punkt 3 (m, fp, kd,
c)
av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin
Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena
Andersson (m) och Marita Aronson (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 3 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservation 3. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:So33
yrkande 7.
Ställningstagande
Det finns i dag nära 400 företag och organisationer som arbetar med
vård och omsorg utan vinstsyfte. Ett av problemen för non-profit-aktörerna
är de regler och den praxis som råder när det gäller upphandlingssystemet.
Korta avtalstider leder till osäkerhet för hela verksamheter liksom
för vårdtagarna och personalen. Upphandlingsreglerna hämmar framväxten
av nya vårdgivare och försvårar expansion av dem som redan etablerat
sig. Vi anser att det bör göras en översyn av lagstiftning, regelverk
och institutioner så att konkurrensneutralitet kan skapas mellan vårdens
olika aktörer. Utredningen bör också omfatta uppföljning och utvärdering
av hur lagen påverkar de ideella organisationernas verksamhet inom vård,
omsorg och sociala tjänster. Praxis måste utvecklas för mätning av
kvalitet och resultat vid upphandling av vård- och omsorgstjänster.
Hänsyn bör kunna tas till de ideella organisationernas särart när det
gäller värden som vårdfilosofi samt ideologisk och etisk kvalitet. Vi
menar dessutom att det är viktigt att utveckla sociala kriterier som är
obligatoriska vid all upphandling.
Vad vi nu anfört bör ges regeringen till känna.



4.      Offentlig upphandling, punkt 4 (m, fp, kd, c)
av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin
Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena
Andersson (m) och Marita Aronson (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 4 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservation 4. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:So33
yrkande 8, bifaller delvis motion 2004/05:So263 yrkande 3 och avslår
motion 2003/04:N414 yrkande 11.
Ställningstagande
Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) har utsatts för kritik
utifrån perspektivet att lagen inte alltid är lämplig för upphandling
av vårdtjänster. I proposition 2001/02:42 om förändringar i LOU
konstaterades att köp av hälso- och sjukvårdstjänster kan komma i strid med
patientens fria val av vårdgivare. I sådana situationer kan patientens
fria val behöva gå före kravet på upphandling, och s.k. direktupphandling
bör kunna tillämpas i stället. Enligt propositionen borde reglerna för
undantag från krav på upphandling på grund av synnerliga skäl därmed
också omfatta sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom
sin rätt till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantör. Vi har emellertid
erfarit att dessa regler tolkas olika av bl.a. olika sjukvårdshuvudmän
och att det råder oklarhet om LOU verkligen ger utrymme för direktupphandling
i dessa fall. Erfarenheter har också visat att upphandlingar enligt LOU
kan missgynna små vårdaktörer. Vi anser att det bör göras en översyn av
LOU i syfte att komma till rätta med dessa problem.
Vad vi nu anfört bör ges regeringen till känna.</pre><pre></pre><pre>
Bilaga 1
Förteckning över behandlade förslag
Propositionen
Proposition 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade
sjukhus:
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Följdmotioner
2004/05:So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c):

1.      Riksdagen avslår regeringens proposition 2004/05:145.
2.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om förbud mot privata entreprenörer.
3.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om förbud mot att överlämna vård vid regionsjukhus.
4.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om kommunalt självstyre.
5.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om en kontrollstation för primärvården.
6.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att införa en startlag.
7.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om åtgärder för att stimulera non-profit-sektorn.
8.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att göra en översyn av lagen om offentlig upphandling.

2004/05:So34 av Maud Ekendahl m.fl. (m, fp, kd, c):
Riksdagen avslår proposition 2004/05:145 i enlighet med vad som i
motionen anförs.
Motioner från allmänna motionstiden hösten 2003
2003/04:So354 av Ulla Hoffmann m.fl. (v):

1.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om stopplag mot utförsäljning av sjukhus.
2003/04:N414 av Ingegerd Saarinen m.fl. (mp):

11.     Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att kommunstyrelser, när det gäller sjukvård,
socialtjänst och s.k. B-tjänster enligt LOU skall kunna ge icke vinstdrivande
företag uppdraget att driva viss verksamhet.
Motioner från allmänna motionstiden hösten 2004
2004/05:So213 av Hillevi Engström (m):

1.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att sjukhus även skall få drivas av företag med
vinstsyfte.
2.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att sjukvården behöver förnyas och att nya modeller
för drift och ägande behöver utvecklas.
2004/05:So230 av Sten Tolgfors (m):

1.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i
motionen anförs om vikten av goda förutsättningar för enskilda vårdgivare,
som Läkargruppen i Örebro.
2.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i
motionen anförs om regeringens vilja att förbjuda s.k. blandfinansierad
vård.
2004/05:So263 av Jörgen Johansson (c):

1.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att bästa möjliga kvalitet och pris skall prägla synen
på valet av driftsformer inom lasarettsvården.
2.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att stimulera utvecklingen av alternativa driftsformer
inom såväl primär- som lasarettsansluten vård.
3.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att upphandling av primärvård inte skall ske i enlighet
med lagen om offentlig upphandling utan relateras till kontakten
patient-läkare.
2004/05:So342 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m):
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om behovet av förnyelse och konkurrens inom sjukvården.
2004/05:So385 av Göran Lindblad och Anita Sidén (båda m):
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att främja ökad mångfald inom den svenska sjukvården.
2004/05:So394 av Maud Olofsson m.fl. (c):

13.     Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om statsmaktens inställning till mångfald och konkurrens
inom vård- och omsorgssektorn.
2004/05:So500 av Anna Lilliehöök (m):
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om alternativa driftsformer i sjukvården.
2004/05:So560 av Lars Gustafsson (kd):
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att avvisa nuvarande och kommande stopplagar inom vårdsektorn.

2004/05:So605 av Göran Hägglund m.fl. (kd):

3.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ
bör ges förutsättningar att utvecklas.
4.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att en stopplag inte skall införas.
2004/05:N409 av Martin Andreasson m.fl. (fp):

31.     Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om S:t Görans sjukhus.</pre><pre>
Bilaga 2
Regeringens lagförslag
</pre>