Riksrevisionens granskning av Försäkringskassans köp av tjänster förrehabilitering

Sammanfattning
I detta betänkande behandlas Riksrevisionens styrelses framställning
angående Försäkringskassans köp av tjänster för rehabilitering
(2004/05:RRS14) jämte tre motioner som väckts med anledning av framställningen.
I framställningen begärs att regeringen skall dels klargöra gränsdragningen
mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering,
dels vidta åtgärder för att förbättra styrning, ledning och uppföljning
av Försäkringskassans arbete inom rehabiliteringsområdet.
Utskottet, som beaktar bl.a. att Riksrevisionens rapport kommer att
ingå som underlag i en kommande utredning om en översyn av arbetsgivares
rehabiliteringsansvar m.m., avstyrker framställningen.
Utskottet avstyrker även motioner om rehabiliteringsansvar,
rehabiliteringsgaranti och vidgad finansiell samordning.
I betänkandet finns fyra reservationer.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1.      Översyn av lagen om allmän försäkring m.m.
Riksdagen avslår framställning 2004/05:14 punkterna 1 och 2.
Reservation 1 (m, fp, kd, c)

2.      Rehabiliteringsansvaret
Riksdagen avslår motionerna 2004/05:Sf17 och 2004/05:Sf18 yrkande
1.
Reservation 2 (m, fp, c)

3.      Rehabiliteringsgaranti
Riksdagen avslår motion 2004/05:Sf16.
Reservation 3 (m, fp, c)

4.      Finansiell samordning
Riksdagen avslår motion 2004/05:Sf18 yrkande 2.
Reservation 4 (m, fp, c)

Stockholm den 17 mars 2005
På socialförsäkringsutskottets vägnar

Tomas Eneroth
Följande ledamöter har deltagit i beslutet:      Tomas Eneroth (s),
Sven Brus (kd), Anita Jönsson (s), Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp),
Mona Berglund Nilsson (s), Lennart Klockare (s), Anita Sidén (m),
Kerstin Kristiansson Karlstedt (s), Birgitta Carlsson (c), Göte Wahlström
(s), Anna Lilliehöök (m), Yilmaz Kerimo (s), Mona Jönsson (mp), Kurt
Kvarnström (s), Kalle Larsson (v) och Anne-Marie Ekström (fp).

Redogörelse för ärendet
Ärendet och dess beredning
Riksrevisionen har i rapporten Försäkringskassans köp av tjänster för
rehabilitering (RiR 2004:21) redovisat en granskning av kassans köp av
dessa tjänster. Riksrevisionens styrelse har med anledning av rapporten
gjort en framställning till riksdagen (2004/05:RRS14).
Bakgrund
Försäkringskassorna har sedan budgetåret 1990/91 tilldelats medel för
att kunna köpa rehabiliteringstjänster i form av dels utredningar av
förutsättningarna för rehabilitering, dels direkta åtgärder som syftar
till att underlätta återgång i arbete. Under år 2004 uppgick medlen
till 971 miljoner kronor. Under de senaste åren har ca 16 000-17 000
sjukskrivna per år fått del av sådana tjänster.
Ansvarsstrukturen inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen förändrades
år 1992 i och med att arbetsgivarna fick ett förstahandsansvar för
rehabilitering. Detta tillsammans med att ohälsan har ökat och förändrats
under 1990-talet har påverkat försäkringskassornas förutsättningar att
arbeta med rehabilitering och köp av tjänster.
Mot denna bakgrund har Riksrevisionen granskat försäkringskassornas
förutsättningar att effektivt hantera köp av tjänster samt hanteringens
effekter på ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsgivare.

Utskottets överväganden
Framställning från styrelsen för Riksrevisionen
För år 2004 disponerade försäkringskassorna nära en miljard kronor för
köp av rehabiliteringstjänster. De övergripande slutsatserna i
Riksrevisionens granskning är att det saknas tydliga mål och regler för
försäkringskassornas köp av arbetslivsinriktade tjänster för rehabilitering.
Det innebär i sin tur att ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa
och arbetsgivare är otydlig samtidigt som det blir svårt att följa upp
effekterna av insatserna. En annan viktig fråga som uppmärksammas i
granskningen är att det finns skillnader i rättstillämpningen mellan
olika kassor och handläggare. Därmed finns risk för att sjukskrivna
inte behandlas likvärdigt.
Styrelsen föreslår att riksdagen begär att regeringen skall dels initiera
en översyn av lagen om allmän försäkring (AFL) i syfte att klargöra
gränsdragningen mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar för
rehabilitering, dels vidta åtgärder för att förbättra styrning, ledning
och uppföljning av Försäkringskassans arbete inom rehabiliteringsområdet.

Styrelsen vill särskilt understryka betydelsen av att gränsdragningen
mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering
klargörs och att AFL ses över i detta syfte.

Riksrevisionens granskningsrapport (RiR 2004:21)

Oklar målsättning
Försäkringskassorna har inte förutsättningar att hantera köp av tjänster
på ett effektivt sätt eftersom det är oklart för vilka syften som de
aktuella medlen skall användas. Utan tydlig målsättning och vägledning
lämnas handläggarna till att enbart utgå från sina egna erfarenheter.
Prioriteringar mellan sjukskrivna och mellan olika tjänster blir därför
beroende av vilken handläggare som har ansvar för ärendet. Enligt
Riksrevisionens mening är hanteringen oförenlig med kravet på likabehandling
inom socialförsäkringen. Riksrevisionen anser också att den otydliga
målsättningen har givit sämre förutsättningar för uppföljning.

Negativa konsekvenser för ansvarsfördelningen
Försäkringskassornas hantering av köp av tjänster har en negativ inverkan
på ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och försäkringskassa på grund
av oklarheter i dels målsättningen, dels lagstiftningen när det gäller
kostnadsansvaret.
Eftersom försäkringskassornas möjlighet att köpa rehabiliteringstjänster
inte berördes i samband med 1992 års rehabiliteringsreform, framgår det
varken av AFL eller av dess förarbeten vilken aktör som skall stå för
olika typer av kostnader. Riksförsäkringsverket har i sin vägledning
Sjukförsäkring och rehabilitering (2004:2) gjort tolkningen att
kostnadsansvaret följer av arbetsgivarens förstahandsansvar. Om detta även
innebär ansvar för kostnader för köp av tjänster framgår dock inte.
Riksrevisionen konstaterar att denna situation innebär att försäkringskassor
och även handläggare hanterar kostnader på olika sätt. Man pekar på att
handläggare har hänvisat till både att arbetsgivarna har kostnadsansvaret
och till att kostnadsansvaret inte är reglerat och att krav därför inte
kan ställas på arbetsgivarna att bekosta åtgärder.
Det har också utvecklats en praxis att förhandla om kostnader med
arbetsgivare och då särskilt med större arbetsgivare. Vissa försäkringskassor
har utfärdat riktlinjer för köp av tjänster med viss vägledning för hur
kostnader skall hanteras, men i praktiken förhåller sig handläggarna
till dessa på olika sätt. Den enskilda försäkringskassans och handläggarens
val av utgångspunkter samt handläggarens förmåga att förhandla är enligt
Riksrevisionens bedömning avgörande för hur kostnadsfördelningen faller
ut.
Försäkringskassornas och de enskilda handläggarnas olikartade agerande
inverkar enligt Riksrevisionen negativt på tydligheten i ansvarsfördelningen,
både när det gäller vad som skall köpas och vilken aktör som skall stå
för kostnaden. Riksrevisionen anser att den ordning som förekommer med
förhandlingar med arbetsgivare om kostnader för köp av tjänster för
rehabilitering inte är rimlig inom ramen för en socialförsäkring som
skall arbeta utifrån likformighet och rättvisa.

Riksförsäkringsverkets uppföljning
Riksförsäkringsverket visade redan i början av 1990-talet på konsekvenser
av systemet med försäkringskassornas köp av tjänster för rehabilitering.
För det första uppmärksammades svårigheten att avgränsa köpets effekter
för den sjukskrivne från effekter av andra insatser. För det andra
visades att försäkringskassorna hanterade köp av tjänster på väsentligt
olika sätt samt att handläggarens egen erfarenhet hade stor betydelse
för bedömningen i samband med beslut om köp av tjänster. Riksrevisionen
konstaterar att dessa påvisade konsekvenser inneburit problem för
uppföljning, likabehandling samt tydlighet i ansvarsfördelningen och att
dessa problem fortfarande kvarstår.

Medlen som lösning på effektivitetsproblem
De särskilda medlen används för köp av tjänster för att lösa
effektivitetsproblem inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Såväl aktiva
åtgärder som medicinska utredningar och grundläggande bedömningar kan
köpas för de särskilda medlen. Försäkringskassorna köper alltfler
utredningar i syfte att få ett tillräckligt beslutsunderlag som inte hälso-
och sjukvården levererar. Medlen används också för köp av åtgärder till
anställda vars arbetsgivare av olika anledningar inte tar sitt
rehabiliteringsansvar. Vidare används medlen för att lösa försäkringskassornas
egna effektivitetsproblem till följd av hög arbetsbelastning.
En sådan användning av medlen kan vara effektiv i det enskilda fallet.
Samtidigt finns en risk för att försäkringskassorna tar över ansvar
som andra aktörer har enligt lag. Riksrevisionen anser att hanteringen
av köp av tjänster för rehabilitering därmed i förlängningen riskerar
att urholka existerande ansvarsstruktur inom området.
Motionerna
Anna Lilliehöök (m) begär i motion Sf17 ett tillkännagivande om
ansvarsfördelningen för rehabiliteringsåtgärder. Motionären anser att
Försäkringskassan bör ges ett tydligt ansvar för att en rehabiliteringsplan
kommer till stånd på ett tidigt stadium. Rehabiliteringsplanen bör
involvera den sjukskrivne, sjukvården, arbetsgivaren och Försäkringskassan.
Kassan behöver dock inte utföra rehabiliteringen själv utan kan upphandla
denna.
I motion Sf16 av Bo Könberg m.fl. (fp) begärs att en rehabiliteringsgaranti
skall införas. Motionärerna framhåller att Folkpartiets kritik stämmer
med Riksrevisionens styrelses förslag till åtgärder, men att Folkpartiet
därutöver vill föreslå införandet av en rehabiliteringsgaranti.
Riksrevisionens granskning pekar på några orsaker till eviga förseningar
och långa väntetider för patienter i behov av rehabilitering. Motionärerna
anser att en första bedömning av behovet i normalfallet skall ske inom
fyra veckor eller senast efter åtta veckors sjukskrivning. Denna bedömning
skall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer att
rehabiliteringsplanen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det,
kan sättas i verket senast inom en månad.
Birgitta Carlsson m.fl. (c) framhåller i motion Sf18 att man i huvudsak
delar Riksrevisionens styrelses kritik och förordar att riksdagen
bifaller förslagen. I motionens yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om
en tydligare gränsdragning mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens
ansvar för rehabilitering. Försäkringskassan bör ha det övergripande
ansvaret för att en tidseffektiv rehabilitering kommer alla långtidssjukskrivna
till del. Arbetsgivarna kan tilldelas väldefinierade uppgifter inom
rehabiliteringsarbetet.
I motionens yrkande 2 begär motionärerna att regelverket avseende
finansiell samordning vidgas med avseende på målgrupp, deltagande myndigheter
och samordnade belopp. Motionärerna framhåller att det är hög tid att
vidga regelverket eftersom den nuvarande lagen om finansiell samordning
har så snäva ramar att den inte kommer till någon allmän användning.
Utskottets ställningstagande
Enligt 47 § lagen (1996:1059) om statsbudgeten skall regeringen årligen
redovisa för riksdagen vilka åtgärder regeringen vidtagit med anledning
av Riksrevisionens iakttagelser.
Riksrevisionens rapport redovisades i september 2004, vilket innebar
att det inte fanns förutsättningar för regeringen att kommentera den i
budgetpropositionen. Utskottet noterar dock att regeringen i
budgetpropositionen (prop. 2004/05:1, volym 6, utgiftsområde 10 s. 29) redovisar
sin uppfattning att de särskilda medlen framför allt bör användas för
utredningar. Att finansiera åtgärder, såsom t.ex. arbetsträning och
utbildning, som kan genomföras inom eller i anslutning till arbetsgivarens
verksamhet, är dennes ansvar. Det bör därför övervägas att Försäkringskassans
medel endast skall få användas för köp av åtgärder till personer som
inte antas kunna återgå till sin ordinarie arbetsgivare. Innan en sådan
förändring genomförs behöver dock konsekvenserna för bl.a. försäkrade
och småföretagare klarläggas. Regeringen avser därför att närmare utreda
denna fråga. Vidare anger regeringen i budgetpropositionen (volym 6,
utgiftsområde 10 s. 38) att regeringen avser att ge en särskild utredare
i uppdrag att göra en översyn av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar.
Syftet är att pröva möjligheten att förstärka arbetsgivarens ansvar
för att göra en rehabiliteringsutredning och vidta nödvändiga
rehabiliteringsåtgärder för den enskilde så snart det är medicinskt lämpligt.
Avsikten är att i denna översyn även utreda i vilka fall som
Försäkringskassan skall kunna köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.

Utskottet har inhämtat muntlig information från representanter för
regeringen och Försäkringskassan. Av informationen framgår att Riksrevisionens
kritik ses som adekvat och att åtgärder vidtas i syfte att avhjälpa
nuvarande brister. Bland annat står Försäkringskassan i begrepp att
utfärda riksomfattande riktlinjer för hur medlen för köp av
rehabiliteringstjänster skall användas. Regeringen kommer även att inom kort
utfärda direktiv för ovan nämnda utredning om en översyn av arbetsgivarens
rehabiliteringsansvar. Försäkringskassan har framhållit att de s.k.
avstämningsmötena kommer att ge ett bättre underlag för besluten att
köpa utredningar och rehabiliteringstjänster.
Utskottet vill till att börja med peka på att den nya statliga myndigheten
för socialförsäkringens administration - Försäkringskassan - ger nya
och bättre förutsättningar jämfört med tidigare för administrationen
att fullgöra de uppdrag som ges av riksdag och regering. Förutsättningarna
för en tydligare och bättre styrning och ledning av verksamheten har
ökat och de samlade resurserna kan utnyttjas på ett effektivare sätt.
Bland annat ges större möjligheter att motverka skillnader i rättstillämpningen.

Utskottet noterar att Försäkringskassan håller på att utfärda riktlinjer
för hur medlen för köp av utredningar och arbetslivsinriktade
rehabiliteringstjänster skall användas. Vidare avser regeringen att inom kort
utfärda direktiv för utredningen om en översyn av arbetsgivarens
rehabiliteringsansvar, varvid avsikten är att även utreda i vilka fall som
Försäkringskassan skall kunna köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.
Utskottet har inhämtat att Riksrevisionens rapport Försäkringskassans
köp av tjänster för rehabilitering kommer att ingå som en del i underlaget
i utredningen.
Med beaktande av det anförda är något tillkännagivande till regeringen
med anledning av Riksrevisionens styrelses framställning inte nödvändigt.
Framställningen avstyrks följaktligen.
Med hänvisning till att frågan om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar
skall utredas avstyrks motionerna Sf17 och Sf18 yrkande 1.
Motionsyrkanden om införande av en rehabiliteringsgaranti och vidgade
möjligheter till finansiell samordning har utskottet tidigare avstyrkt,
t.ex. i höstas i betänkande 2004/05:SfU1 med hänvisning till ökade
insatser inom rehabiliteringsområdet, bl.a. beträffande samverkan mellan
olika myndigheter. Utskottet vidhåller sina ställningstaganden och
avstyrker därmed motionerna Sf16 och Sf18 yrkande 2.

Reservationer
Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har
föranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottets
förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.


1.      Översyn av lagen om allmän försäkring m.m., punkt 1 (m, fp, kd,
c)
av Sven Brus (kd), Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén
(m), Birgitta Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström
(fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen framställning 2004/05:14
punkterna 1 och 2.
Ställningstagande
Riksrevisionens granskning har visat att det saknas tydliga mål och
regler för Försäkringskassans köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster
och att ansvarsfördelningen mellan Försäkringskassan och arbetsgivarna
är otydlig. Detta medför flera negativa konsekvenser. De sjukskrivna
behandlas inte rättssäkert. Medlen används till ändamål som de inte är
avsedda för. Det blir svårt att följa upp effekterna av insatserna. Vi
ställer oss bakom Riksrevisionens styrelses yrkanden att riksdagen skall
begära att regeringen dels initierar en översyn av lagen om allmän
försäkring i syfte att klargöra gränsdragningen mellan Försäkringskassans
och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering, dels vidtar åtgärder för
att förbättra styrning, ledning och uppföljning av Försäkringskassans
arbete inom rehabiliteringsområdet.

2.      Rehabiliteringsansvaret, punkt 2 (m, fp, c)
av Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén (m), Birgitta
Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen motionerna 2004/05:Sf17
och 2004/05:Sf18 yrkande 1.
Ställningstagande
Många långtidssjukskrivna upplever att de inte får hjälp med sina besvär
utan de får stå i långa sjukvårdsköer. Endast en tiondel av de
långtidssjukskrivna upplever att de fått rehabilitering genom Försäkringskassan.
Försäkringskassans rehabiliteringsinsatser sätts in mycket sent trots
att specialister förefaller ense om att rehabiliteringsinsatser måste
sättas in tidigt för att vara effektiva. Arbetsgivare har inte getts
några redskap att klara av det rehabiliteringsansvar som lagts på dem.
Försäkringskassans samverkan med sjukvården förefaller ha gått i stå
efter regeringens utformning av lagstiftningen om finansiell samordning.

Nuvarande rehabilitering fungerar inte tillfredsställande, vilket även
har bekräftats av utredningar. Försäkringskassan bör ges ett tydligt
ansvar för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd på ett
tidigt stadium. Rehabiliteringsplanen bör involvera både den sjukskrivne,
sjukvården, arbetsgivaren och Försäkringskassan. Att Försäkringskassan
får ett tydligt ansvar betyder inte att Försäkringskassan behöver utföra
den själv, utan den skall kunna upphandlas.

3.      Rehabiliteringsgaranti, punkt 3 (m, fp, c)
av Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén (m), Birgitta
Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 3 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:Sf16.

Ställningstagande
Vi anser att rehabiliteringen behöver förstärkas och bli effektivare.
Riksrevisionens granskning pekar på några orsaker till eviga förseningar
och långa väntetider för patienter i behov av rehabilitering. Vi anser
att en första bedömning av rehabiliteringsbehovet skall ske inom en
kort tidsperiod, i normalfallet helst inom ca fyra veckor. Denna bedömning
skall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer att
rehabiliteringsplanen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det,
kan sättas i verket senast inom en månad. Även arbetsgivare eller
arbetsförmedlingen skall medverka i rehabiliteringen.

4.      Finansiell samordning, punkt 4 (m, fp, c)
av Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén (m), Birgitta
Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström (fp).
Förslag till riksdagsbeslut
Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 4 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som
anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:Sf18
yrkande 2.
Ställningstagande
För att åstadkomma ett effektivt rehabiliteringsarbete är det ofta av
stor vikt att framför allt Försäkringskassans och sjukvårdens, men i
många fall även arbetsförmedlingens och socialtjänstens, insatser kan
samordnas på ett effektivt sätt. Den nuvarande lagen om finansiell
samordning är uppbyggd med så snäva ramar att den inte kommer till någon
allmän användning. Vi anser att möjligheterna till finansiell samordning
skall vidgas. Samordningen bör således ges betydligt mer tillåtande
former.

Bilaga


Förteckning över behandlade förslag
Framställning 2004/05:RRS14
Framställning 2004/05:RRS14 Riksrevisionens styrelses framställning
angående försäkringskassans köp av tjänster för rehabilitering:

1.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen
anförts om behovet av att klarlägga gränsdragningen mellan försäkringskassans
och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering.
2.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen
anfört om åtgärder för att förbättra styrningen, ledningen och uppföljningen
av försäkringskassans arbete inom rehabiliteringsområdet.
Följdmotioner
2004/05:Sf16 av Bo Könberg m.fl. (fp):
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om införande av en rehabiliteringsgaranti.
2004/05:Sf17 av Anna Lilliehöök (m):
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om ansvarsfördelning för rehabiliteringsåtgärder.
2004/05:Sf18 av Birgitta Carlsson m.fl. (c):

1.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om gränsdragningen mellan Försäkringskassans och
arbetsgivarens ansvar för rehabilitering.
2.      Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om behovet av att regelverket för finansiell samordning
vidgas med avseende på målgrupp, deltagande myndigheter och samordnade
belopp.