Etik för politik

med äldrepolitik som exempel

Erik Blennberger, teol. dr. och forskare på Ersta Sköndal högskola

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

En bilaga om etik

I denna bilaga till slutbetänkande från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 diskuteras etiska värden och normer av särskild relevans för (äldre)politik, inte minst vad gäller frågor om vård och omsorg. Etikbilagan är en självständig text och avser inte att ge ett direkt stöd för betänkandets olika bedömningar och förslag. De grundvärden som denna bilaga argumenterar för kommer dock även till uttryck i betänkandet.

Det första kapitlet som utgör större delen av framställningen – kommenterar först relationen mellan politik och etik för att sedan ge en översikt över etiska värden och normer för (äldre)politik, med särskild uppmärksamhet på etik för vård och omsorg om äldre. En antydande diskussion förs sedan i ett andra kapitel om vilka etiska värden och normer vi kan hänvisa till vid prioriteringar. I ett tredje kapitel granskas etikresonemangen i några jämförbara statliga utredningar samt i en FN-resolution om äldrepolitik. Kapitlet avslutas med några kommentarer om värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet.

Denna bilaga ger argument för att etiska resonemang för politik bör föras utifrån ståndpunkter som kan summeras i formuleringen människans värde och väl. En sådan position tycks motsvara en bred politisk och samhällelig praxis. Det handlar om vad det mänskliga livets grundvärde kräver och vad människans väl och ett gott liv innebär samt vilket ansvar som politiken har för våra möjligheter till ett gott liv. Utifrån människans värde och väl aktualiseras ett flertal andra etiska värden och normer.

Denna bilaga handlar alltså om etik för politik. Ett delämne inom det temat är etik för politiker och handlar om vilka etiska egenskaper dygder som bör eftersträvas i det politiska arbetet och i rollen som medborgarnas representant. Sådana frågor om politik, etik och personlighet är också viktiga, men de behandlas inte direkt i den här skriften.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Innehåll

1	Etiska värden och normer för (äldre)politik .....		9
1.1	Politik och etik...........................................................................		9
1.2	Etiska värden och normer på en förstahandsnivå ..................		14
	1.2.1	Välfärd och trygghet.....................................................	14
	1.2.2	Värdighet integritet ...................................................	19
	1.2.3	Frihet .............................................................................	21
	1.2.4	Rättvisa ..........................................................................	27
	1.2.5	Jämlikhet .......................................................................	35
1.3	Etiska värden och normer på en mellannivå...........................		37
	1.3.1	Humanitet .....................................................................	38
	1.3.2	Solidaritet ......................................................................	41
	1.3.3	Mänskliga och medborgerliga rättigheter ...................	49
	1.3.4	Demokrati .....................................................................	55
	1.3.5	Samhällelig vitalitet.......................................................	56
	1.3.6	Samhällelig stabilitet .....................................................	58
	1.3.7	Statens ansvar................................................................	58
	1.3.8	Subsidiaritetsprincipen .................................................	59
	1.3.9	Personligt ansvar...........................................................	61
	1.3.10 Etisk utveckling ............................................................		62
1.4	Etisk grundnivå ........................................................................		63
	1.4.1	Sociala kontraktsteorier................................................	64
	1.4.2	Rationell egoism ...........................................................	69
	1.4.3	Den naturliga lagen.......................................................	70
	1.4.4 Kärleksbudet och gyllene regeln..................................		75
	1.4.5 Bästa möjliga konsekvenser för alla.............................		77
	1.4.6 Vad är människans väl vad har egenvärde i livet? ....		78
	1.4.7	Människans värde .........................................................	86
	1.4.8 Människans värde och väl som grundposition............		93
2	Prioriteringar och etik.........................................		93
2.1	Prioriteringsfrågor ...................................................................		94
2.2	Etik för insatser och etik för prioriteringar............................		95
			7

Etik för politik med äldrepolitik som exempel		SOU 2003:91
2.3	Konsekvensetik och prioriteringar	..........................................97
2.4	Skademinimeringsprincipen.....................................................	99

2.5Principer i Prioriteringsutredningen Vårdens svåra val

	(SOU 1995:5).........................................................................	100
3	Etik i statliga utredningar ...................................	104
3.1	Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) ...........................	105

3.2Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för

alla (SOU 1992:52) ................................................................

107

3.3Bemötandeutredningens slutbetänkande: Bemötandet av

	äldre (SOU 1997:170)............................................................	108
3.4	Utredningen Vård i livets slutskede (SOU 2000:6) ..............	109
3.5	FN:s principer för äldre .........................................................	111

3.6Demokratiutredningen. En uthållig demokrati (SOU

2000:1) ....................................................................................

112

3.7Utredningar om folkhälsa, ökad hälsa i arbetslivet, att

motverka hemlöshet och kulturpolitik .................................	113
3.8 Värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet................	114
Litteraturförteckning .................................................	117

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

1 Etiska värden och normer för (äldre)politik

Hur kommer etiska moment in i politiken? Vilka etiska värden och normer har relevans för politiken, med uppmärksamhet på äldres livsvillkor i allmänhet och på vård och omsorg i synnerhet? Hur förhåller sig sådana etiska värden och normer till varandra och vilka ståndpunkter har en mera grundläggande karaktär? Det är huvudfrågorna för detta första kapitel som utgör huvuddelen av den här särskilda etikbilagan till slutbetänkandet från SENIOR 2005.

1.1Politik och etik

Politik kan beskrivas och analyseras på olika sätt. En klassisk beskrivning är att placera politiska ståndpunkter och ideologier på en höger-vänster-skala. Då utgår vi från innehållet i den politiska övertygelsen med avseende på omfattningen och innehållet i statens uppgifter och ideala roll. Frågan om statens uppgifter är naturligtvis politikens övergripande tema, men politisk ideologi berör också andra teman och frågeställningar.

Ett vanligt tema för politisk debatt och politiska program är att ge en (1) värderande beskrivning av det aktuella och historiska samhällslivet. Vad utmärker vårt samhällsliv eller ett visst historiskt samhälle? Vad är tilltalande, problematiskt eller djupt oroande? Vart är utvecklingen på väg?

Den värderande beskrivningen av samhället relateras ofta till ett försök att (2) förklara orsakerna till att vi befinner oss i en viss samhällssituation. I politisk debatt är det vanligt att förlägga dessa orsaker till att det förts fel politik. Det är ett vanligt moraliserande tema från oppositionens sida i den politiska debatten.

Frågan om orsaker kombineras ofta med ansatsen att ange vilka de (3) viktigaste samhällsproblemen är. Finns det ett aktuellt kärnproblem som framstår som politikens nyckelfråga? I diskussionen om samhällsproblem och dess orsaker är det viktigt att spela en ledande roll och ha initiativet. Kampen om att bestämma dagordningen för det politiska samtalet handlar om det så kallade problemformuleringsprivilegiet.

Politiska övertygelser handlar dock inte bara om att värdera samhällslivet, klargöra problem och ange dess orsaker. Utgångspunkten för problembedömningen och det centrala momentet i en politisk ideologi är att ange (4) ideal, mål och normer för politiken

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

– att skissera önskvärda tillstånd i samhället. Det är avståndet mellan det ideala och det faktiska tillståndet som utgör politikens problem. Ideal och problem är varandras ömsesidiga begreppsliga förutsättning.

Ett särskilt ideologiskt problem handlar om (5) politikens räckvidd: Vad som är möjligt och önskvärt att åstadkomma genom politiska åtgärder? Vad bör med andra ord staten försöka göra och inte göra? Till den politiska strategin liksom till det mera prosaiska utredningsarbetet hör sedan att ge förslag på (6) vägar och medel för att nå de mål man strävar efter.

Flera av dessa teman för politiken anknyter till etiska värden och normer. Inte minst det centrala momentet politikens ideal, mål och normer har en direkt etisk karaktär och kan relateras till teorier och idéer om till exempel välfärd, integritet, frihet, rättvisa, jämlikhet, rättigheter, solidaritet och till olika medborgarideal.

Politik är dock inte bara etik. En del påståenden om samhället som ingår i en politisk ideologi kan bedömas utifrån kunskap och teorier inom samhällsvetenskaplig forskning. Oenighet om vilken politik som skall föras kan uttrycka olika praktisk orienterade kunskapsbedömningar, som kan handla om politikens möjliga räckvidd och effektiva medel.

Värdeuttryck som används med olika frekvens och i olika betydelser

Vi kan starta en granskning av etiska värden och normer för politik från olika utgångspunkter. En möjlighet är att undersöka den faktiskt förda politiken inom ett område för att se vilka värden och normer den tycks vara bestämd av. Vad ligger bakom politiska förslag och beslut? Ett annat och lättare alternativ är att granska vilka värden som artikuleras i den politiska retoriken, i partiprogram, propaganda och politisk debatt. Olika politiska riktningar kan använda samma värdeuttryck, men vanligtvis med olika frekvens och ibland också med olika betydelser. Till de värdeuttryck som ofta används med olika frekvens hör välfärd, jämlikhet, trygghet, (val)frihet och solidaritet. Dessa uttryck kan naturligtvis också användas i olika betydelser. Men de två vanligaste värdeuttrycken inom politiken som ofta används i olika betydelser är förmodligen rättvisa och rättigheter.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

I detta kapitel ges en skissartad beskrivning av viktiga etiska värden och normer för (äldre)politik, och förslag ges på hur sådana värden och normer kan relateras till varandra. I synnerhet uppmärksammar vi etiska värden och normer av relevans för vård och omsorg.

Olika sammanhang för omsorgsinsatser för äldre aktualiserar olika etiska värden och normer. De omfattande insatser som görs av anhöriga kan anknyta till delvis andra värden och normer än den kommunala äldreomsorgen. Det finns naturligtvis också skillnader som beror på vilken anhörigrelation det är fråga om och vilken förhistoria den har. Stöd- och omsorgsinsatser för närstående som vänner och grannar kan i sin tur relateras till delvis andra värden och normer.1 De insatser som görs inom förenings- och frivilligsektorns många olika verksamheter genom till exempel pensionärsorganisationer, patientföreningar, kyrkornas diakoni och organisationer som Röda Korset och Brottsofferjourerna kan aktualisera ytterligare andra värden.

Vi uppmärksammar främst etiska värden och normer för offentligt finansierad vård och omsorg för äldre, men de kan i huvudsak sammanfalla med de värden och normer som är aktuella för sociala frivilligorganisationers verksamhet.

Värdegrund

Vi tänker oss att vi ingår i en grupp av politisk intresserade medborgare med olika politiska sympatier inom ramen för den demokratiska repertoaren. Startfrågan för samtalet är att ge exempel på viktiga generella mål för politiken, att föreslå etiska nyckelvärden för det politiska arbetet. Vi kan tänka oss att de förslag vi får om det främst gäller äldrepolitik handlar om sådant som välfärd, trygghet, rättvisa, jämlikhet, autonomi-självbestämmande-(val)frihet, integritet-värdighet, rättssäkerhet, rättigheter och solidaritet. Vilken innebörd har sådana nyckelord och hur kan de relateras till varandra?

Frågan om etik för politiken eller etik för olika samhällsområden, som till exempel grundskolan och sjukvården, formuleras ofta som en fråga efter värdegrunden för verksamheten. Då kan vi avse hela kombinationen av etiska värden och normer som är

1 Jeppsson Grassman m.fl. 2003.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

aktuell för en verksamhet, men oftast avses nog med värdegrunden främst sådana värden som har en grundläggande karaktär. Vi frågar då efter basvärden som övriga värden och normer kan åberopa. Det är ofta komplicerat att bestämt klargöra vilka dessa grundläggande basvärden är, men kanske kan vi försöka ordna etiska värden och normer i en struktur med olika nivåer. I denna skrift görs ett försök att utforma en sådan struktur i tre nivåer. Värden och normer på den första nivån kan hänvisa till etiska begrepp på den andra eller tredje nivån. Och normer på den andra nivån kan hänvisa till den tredje mera grundläggande nivån. Flera av dessa värden och normer kan kombineras medan andra utgör oförenliga alternativ. En sådan strukturering kan hjälpa oss att se sammanhang, kombinationsmöjligheter och alternativ för en etisk bedömning.

I slutbetänkandet från SENIOR 2005 sammanfattas en värdegrund med formuleringen människans värde och väl. Denna bilaga avser att fördjupa innebörden i den positionen och visa andra värden och normer som kan precisera eller kombineras med denna värdegrund. Det är fråga om en serie etiska begrepp som har en lång betydelsehistoria och en sammansatt innebörd. I detta sammanhang kan det bara bli fråga om en antydande och förenklad betydelsebestämning.

En schematisk översikt över de värden och normer det gäller kan se ut på nedanstående sätt, de gråmarkerade fälten är positioner som direkt uttrycker de idéer om människans värde och väl som anges som en värdegrund i slutbetänkandet. Andra värden och normer som kommer till uttryck i utredningen kan direkt anknyta till dessa idéer om människans värde och väl.

SOU 2003:91 Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Schematisk översikt 1:

Etiska värden och normer för (äldre)politik

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solidaritet	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet		medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personligt	utveckling
Medmänniska	Kamrat -	Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	(ev pa-	prin-	ansvar
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	cipen
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	cipen
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

Vi föreslår alltså en indelning i tre nivåer. Till en förstahandsnivå räknas värden och normer som ofta används som ett första svar på frågan om varför en viss politik eller en viss insats är viktig. I detta fall: Varför är det angeläget med en politik som beaktar äldres villkor och i synnerhet frågor om vård och omsorg för äldre?

Om vi sedan på nytt ställer frågan varför inför var och en av positionerna på den första nivån, aktualiseras värden och normer på en mellannivå. På samma sätt kan vi ställa frågan ”varför” till värden och normer på denna mellannivå och få svar som kan räknas till en etisk grundval.

Denna översikt avser dels att visa hur politiska resonemang ofta är underbyggda, dels att föreslå en struktur för hur de bör byggas upp när det gäller etiska värden och normer. Översikten bör dock användas med frihet och fantasi. En argumentation behöver natur-

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

ligtvis inte följa denna struktur. Det är möjligt att vi går direkt från en position på den första nivån till en ståndpunkt på den tredje och mera grundläggande nivån. Vi kan till exempel direkt ge argument för rättvisa genom att hänvisa till ett socialt kontrakt eller motivera jämlikhet med människovärdesprincipen. Det är också möjligt att värden och normer på den första och andra nivån uppfattas som etiska grundpositioner, som man inte behöver ge ytterligare argument för. Argument- och kombinationslinjer kan också dras mellan värden och normer på samma nivå.

1.2Etiska värden och normer på en förstahandsnivå

Till en första nivå räknar vi värden och normer som ofta förekommer i resonemang om (äldre)politik, inte minst när vi diskuterar vård och omsorg. Två mycket frekventa uttryck i det sammanhanget är välfärd och trygghet. Till samma förstahandskategori kan vi räkna integritet-värdighet, autonomi-självbestäm- mande-(val)frihet, rättvisa och jämlikhet.

1.2.1Välfärd och trygghet

Ett argument som har det självklaras karaktär för att motivera politiska ståndpunkter är att något gynnar medborgarnas välfärd och trygghet. Vanligtvis tänker vi då på ett brett spektrum av resurser, insatser och regler.

Vad menar vi då med ökad välfärd, om vi lämnar slagordens nivå? Vad är det som skall ökas och förstärkas? Samma fråga aktualiseras om vi har ambitionen att mäta välfärden i ett land eller i en befolkningsgrupp. Hur skall vi gå till väga, vad skall vi ta reda på? Detta kapitel har inte ambitionen att reda ut de omdiskuterade komplikationerna när det gäller välfärdsbegrepp och välfärdsundersökningar, men vi kan pröva en antydande uppdelning i fem betydelseriktningar, som ger fem olika välfärdsbegrepp. Det är välfärd som:

1.välbefinnande,

2.önskeuppfyllelse,

3.självförverkligande,

4.behovstillfredsställelse och

5.resurstillgångar.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Välfärd som livets mening

Om välfärd är detsamma som välbefinnande, önskeuppfyllelse eller självförverkligande (1-3 ovan), kommer vi direkt till den centrala frågan om vad människans väl och det goda livet innebär. De ovanstående tre första nyckelorden utgör olika uppfattningar om vad som har egenvärde i livet och är viktigt för sin egen skull till skillnad från sådant som har instrumentellt värde och kan få en betydelse som medel för att skapa sådant som har egenvärde. Vi återkommer till den frågan lägre fram.

Om välfärd blir detsamma som välbefinnande, får vi en så kallad hedonistisk uppfattning om det goda livet. Det innebär att det enda som har egenvärde är livsglädje. Välfärd blir alltså detsamma som livsglädje och euforiskt välbefinnande lycka. Men vi kan i stället uppfatta önskeuppfyllelse som det enda egenvärdet eller för det tredje hävda flera egenvärden, sammanfattade med uttrycket självförverkligande. Dessa tre alternativa uppfattningar om det goda livets innebörd eller med andra ord om vad som ytterst har mening i livet, kan forma tre alternativa välfärdsbegrepp.

Välbefinnade-livsglädje-lycka, önskeuppfyllelse och självförverkligande är värden på individnivå. Välfärd blir en direkt mental kategori, den kommer till uttryck i befolkningens upplevelser och erfarenheter. Ett välfärdssamhälle är i så fall ett samhälle där som många som möjligt i så hög grad som möjligt, har ett välbefinnande, får sina önskningar uppfyllda eller når självförverkligande.

Idén om välfärdssamhället eller välfärdsstaten kan ha en yttersta motivering i egenvärden av det slag vi angett. Vi kan avse att välfärdens eller välfärdssamhällets effekt för den enskilde, skall bli egenvärden som livsglädje, önskeuppfyllelse eller självförverkligande. Men själva begreppet välfärd kan ändå ges en innebörd i en mera objektiv riktning. Det innebär i så fall att välfärd främst bör ses som en serie mätbara instrumentella värden, inte egenvärden. Vi kan då välja att se välfärd som behovstillfredsställelse eller som resurstillgångar.

Välfärd som behovstillfredsställelse

En välkänd välfärdsmodell knuten till en generell behovsbedömning har utformats av den finländske sociologen Erik Allardt. Han menar ”att välfärd är det tillstånd, där människor har möjligheter

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

att få sina centrala behov tillfredsställda”. Allardts välfärdsbegrepp summeras i den expressiva formuleringen att ha, att älska, att vara. Dessa tre uttryck anger tre dimensioner av välfärden.2

Det finns förhållanden och förmågor som vi behöver ha. Vi behöver ha ekonomiska resurser, bostad, sysselsättning och utbildning. Även hälsa kan räknas till denna kategori. Dessutom behöver vi älska, vi behöver gemenskap med andra, vi behöver ha vänner och ett familjeliv. Vi behöver också vara personer med en samhällelig roll. Det innebär till exempel att vi behöver socialt anseende, en meningsfull fritid och rätt att delta i det samhälleliga och politiska livet.

Denna uppdelning i tre dimensioner är kanske mera språkligt elegant än begreppsligt klar, men huvudpoängen är att våra mänskliga behov på de olika sätt de uttrycker sig ger bakgrunden till välfärdsbegreppet. Behovstillfredsställelse och livskvalitet är närliggande begrepp för Allardt. Livskvalitet omfattar den behovstillfredsställelse som har att göra med relationer till andra människor, samhället och naturen (att älska och att vara), dock inte den behovstillfredsställelse som har att göra med materiella resurser (att ha). Välfärd har för Allardt inte heller samma innebörd som ett egenvärde som lycka, även om välfärd och lycka har med varandra att göra:3

Välfärd definieras med hjälp av behovsbegreppet: graden av välfärd är definierad genom graden av behovstillfredsställelse. Med behov avses då fundamentala eller grundläggande behov i den meningen att behov anger vad människan behöver för att leva ett gott liv, eller rättare sagt, för att inte leva ett ont liv. Lycka däremot hänför sig till människans subjektiva upplevelser och förnimmelser: graden av lycka är definierad av i vilken utsträckning människor upplever eller förnimmer sig lyckliga. Distinktionen innebär att välfärd är en mera objektiv kategori än lycka. Människor kan missta sig och vara omedvetna om sina behov, men människan själv är den bästa domaren när det gäller hennes lycka.

Välfärd som resurser

En vanlig kritik av Allardts välfärdsbegrepp är att det blir ohanterligt omfattande och att det utgör en oklar blandning av behovstillfredsställelse och resurstillgångar. Vi kan då pröva möjligheten

2Allardt 1981.

3a.a.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

att välja ett välfärdsbegrepp som renodlar resurstillgången. Välfärd blir att ha tillgång till vissa resurser och ett välfärdssamhälle utmärks av att medborgarna har en hög och jämlik tillgång till dessa resurser.

En uppmärksammad välfärdsundersökning med den inriktningen gjordes av Låginkomstutredningen på 1970-talet. Med en serie resurskomponenter mättes svenskarnas levnadsnivå. Det handlade om hälsa, kostvanor, bostad, uppväxtförhållanden och familjerelationer, utbildning, sysselsättning och förhållanden på arbetsplatsen, ekonomiska resurser, fritid och rekreation samt politiska resurser. Till den sistnämnda kategorin räknades sådant som förmåga att agera i förhållande till olika myndigheter, deltagande i politiska val samt som ett uttryck för 1970-talets breda politikförståelse engagemang i föreningslivet. Detta ger en serie aspekter på vad välfärd innebär, men det blir svårt att vikta dessa olika resurskomponenter i relation till varandra och att summera dem till ett samlat välfärdsmått. Å andra sidan tycks detta vara det mest handfasta och användbara välfärdsbegreppet. Det ger oss objektiva instrument för att undersöka centrala aspekter av välfärdens nivå.

Ett välfärdsbegrepp som handlar om resurser är också betydelsebakgrunden till talesätt om att ”välfärden är hotad” eller att vi skall ”bevara välfärden”. Man uttrycker då främst en oro för minskade resurser för (utsatta) medborgare och kräver ett bevarat eller förstärkt resursläge.

Livskvalitet

Uttrycket livskvalitet används ofta i välfärdsdiskussioner. Välfärd och livskvalitet ses ibland som identiska begrepp. Den begreppsidentiteten förefaller tänkbar om man väljer något av de fyra första välfärdsbegreppen (välbefinnande, önskeuppfyllelse, självförverkligande eller behovstillfredsställelse). Livskvalitet kan då användas om det som har egenvärde i livet, det som utgör människans egentliga väl. Om vi i stället ser välfärd som resurstillgångar blir det inte lika naturligt att likställa välfärd med livskvalitet. Vi skulle knappast säga att resurstillgångar är detsamma som livskvalitet, utan snarare att resurser ger bra förutsättningar för livskvalitet. Det är dock inte ovanligt att livskvalitet används om resurstillgångar av olika slag, till exempel hälsa.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Trygghet

Uttrycket trygghet används ofta i samband med välfärd. Då avses inte främst trygghet som en mental egenskap hos den enskilde. Det handlar snarare om samhälleliga system och förhållanden som allmän sjukvård och socialförsäkringar eller att det finns möjligheter till ett försörjningsstöd för medborgare i tillfälliga eller permanenta krislägen. Utöver värdet av de faktiska insatser som görs är själva förekomsten av en väl utvecklad vård och omsorg av stor betydelse för att ge trygghet under åldrandet. Ekonomisk trygghet anger främst en (mini)garanti av ekonomiska resurser. Rättssäkerhet och rättstrygghet avser andra aspekter av samhälleliga regler och insatser.

Även om vi har ett välfärdsbegrepp, som avser att medborgarna har tillgång till relevanta resurser, så kan vi inte bortse från vare sig en generell behovsbedömning eller en uppfattning om vad människans väl ytterst innebär vad som har egenvärde och utgör ett gott liv. En förutsättning för intresset för välfärd är att den svarar mot något som människan har behov av och att det ökar våra förutsättningar att nå sådana erfarenheter och upplevelser som utgör människans väl, dvs. egenvärden för ett gott liv. Vad skulle annars resurstillgången tjäna till? Välfärd är resurser för behovstillfredsställelse och ett gott liv, men utgör naturligtvis ingen garanti för att vi finner det goda livet. Vi har använt uttrycket behov, som om det betecknade ett ganska oproblematiskt begrepp. Men det finns flera svårigheter med behovsbegreppet och en del av dessa komplikationer antyds i den nedanstående diskussionen om rättvisa.

Den begreppsförvirring som finns kring välfärdsbegreppet kan till stor del bero på att man inte skiljer mellan själva begreppet välfärd och välfärdens effekter. Behovstillfredsställelse och erfarenhet av det goda livet enligt de egenvärden vi finner, är inte en del av, utan en förutsatt och förhoppningsvis en faktisk effekt av välfärden. Vi får en motsvarande oklarhet vad gäller vårdbegreppet, om vi inte skiljer mellan vad en god vård innebär och vilka följder som en god vård ger, i form av bättre hälsa och ett längre liv eller av lindring och tröst.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

1.2.2Värdighet integritet

Vår rätt till ett värdigt liv, med respekt för vår integritet är kulturellt allmängods. De associationer vi får inför temat att respektera en persons integritet, har i huvudsak andra riktningar än välfärdsbegreppet. Välfärd och ett värdigt liv kan ha gemensamma aspekter, men de är knappast synonymer. Välfärd handlar om resurser för ett gott liv, värdighet har en vidare syftning.

Vi kan få en bild av innebörden i begreppet värdighet genom att fråga oss vad respekt för en persons integritet innebär. Följande begreppsförslag är även relaterat till hur uttrycket (integritets)kränning kan användas. Hur ser de förhållanden och den behandling ut, som kan vara kränkande för en person? Motbilden till det som är kränkande, utgörs av respekt för medborgarnas integritet och ett främjande av deras möjligheter till ett värdigt liv. Den grundläggande riktningen för värdighetens innebörd, kan bestämmas av en idealtypisk förståelse av vad en person – just i egenskapen att vara människa och medborgare, oavsett ålder – bör ha rätt till i vår kultur. Ett värdigt liv och rätten till integritet blir närliggande begrepp. De kan i sin tur hänvisa till mänskliga rättigheter.

En serie värdighetskomponenter

En viktig aspekt av integritet-värdighet handlar om att vara (1) fri från tvång och förtryck. Det innebär en rätt till självbestämmande och självständigt agerande, rätten att avgöra sitt livs angelägenheter. Frihet, autonomi och självbestämmande blir alltså en del av vår rätt till integritet. Det handlar om en första grundbetydelse av frihet: Att få välja inriktning för sitt liv.

Denna rätt till självbestämmande brukar dock begränsas av en klassisk regel: Man har rätt till självbestämmande och frihet, förutom när man handlar så att denna rätt förnekas någon annan. Till detta kommer naturligtvis många andra inskränkningar i vårt självbestämmande, som det blir egendomligt att uppfatta som en kränkning. Lagstiftning och samhälleligt regelverk utgör sådana legitima gränssättningar för vårt självbestämmande. Det har dock förekommit att till exempel skolplikt och förbudet mot barnaga har uppfattats som kränkning av föräldrarätten (och därmed av föräldrarna).

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Att respektera en persons integritet innebär också att (2) påverkan på en person skall vara saklig och öppen. Att föra en person bakom ljuset och olika varianter av manipulation är en kränkning av integriteten.

Rätten till integritet innebär också att ha (3) rätt till en privat sfär, som inte är tillgänglig för myndigheters eller andra medborgares insyn. Inom detta område har det utvecklats en betydande finkänslighet och kanske även en överkänslighet, vad gäller till exempel individens anonymitet i det offentliga rummet. Övervakningskameror på offentliga platser som torg och museer, har ifrågasatts som riskabla ur integritetssynpunkt. Då handlar det om en verklig ”delikatessintegritet”, kameror i det offentliga rummet innebär ju knappast något ingrepp i den privata sfären. Men det finns andra legitima önskemål om att ha tillgång till en rumslig privat sfär, till exempel i ett särskilt boende för äldre.

Rätten till en privat sfär handlar också om en begränsning av den kunskap som efterfrågas eller sprids om en person. Det är denna begränsning som bevakas genom till exempel sekretesslagstiftning och genom restriktioner i fråga om vilken kunskap man får inhämta om en person. Det uppfattas i synnerhet som en kränkning av integriteten att sprida personuppgifter som uppfattas vara generande för den enskilde. Mot den bakgrunden kan man till exempel se en massmedial återhållsamhet med att publicera namn och foton på brottsmisstänkta och även på personer som är dömda för brott.

Ytterligare en aspekt av rätten till integritet inte minst inom vård och omsorg kan avse att bli (4) respektfullt, vänligt och jämlikt bemött. Det är ett kvalitativt språng mellan det bemötande som präglas av respektens, vänlighetens och jämlikhetens mentalitet, och ett bemötande som är mekaniskt, nonchalant eller nedlåtande.

Rätten till integritet kan även omfatta rätten att få en (5) kvalificerad offentlig insats inte minst vad gäller vård och omsorg. En slarvig behandling inom sjukvården eller en usel utredning inom socialtjänsten brister i respekt för den enskildes integritet. Även i många andra sammanhang kan en slarvig insats uppfattas som en kränkning.

En närliggande betydelse av respekt för en persons integritet innebär att en person får tillgång till samhällets välfärdsresurser i övrigt. Välfärd ingår därmed i ett värdigt liv. Detta kriterium måste rimligtvis relateras till hur resurssituationen ser ut. Kriteriet innebär inte att de är omöjligt att ha integritet i ett läge av knapphet och fattigdom. Men det innebär att man inte respekterar män-

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

niskors integritet, om de inte får del av de välfärdsresurser som det finns förutsättningar för i det offentliga systemet. Om vi till exempel inte skulle få en starr- eller höftledsoperation utförd, för att vi saknar personliga ekonomiska resurser att betala kostnaden, skulle det innebära en samhällsordning som inte respekterar vår integritet.

Vi kan även räkna (6) demokratiska rättigheter till det som krävs för att respektera någons integritet. Om vi förvägras rätten till delaktighet och demokratiskt inflytande i de sammanhang vi leveri synnerhet inom politiken, men också inom arbetslivet och i de organisationer vi tillhör kan det ses som en integritetskränkning.

I denna analys har integritetsbegreppet fått en mycket vid innebörd och omfattar grundläggande villkor för ett värdigt liv. Inte minst inom äldreomsorgen, tycks flera av dessa aspekter kunna utvecklas till regelverk och förhållningssätt som kan sägas vara värdighetsbefrämjande. Det kan också finnas andra värdighetskomponenter att lyfta fram.

Respekt för en persons integritet anknyter till innehållet i mänskliga rättigheter. Den grundläggande förståelsen av vad ett värdigt liv innebär, utgör ett slags idealtypisk bild av vad en människa har rätt till i vår kultur, just i sin egenskap av att vara människa och medborgare – oavsett ålder och prestationer. Det är fråga om en värdighet som både utgör en förutsättning för människans väl och som krävs utifrån människovärdets grundvärdighet.

1.2.3Frihet

Begreppet integritet-värdighet innefattar begreppet frihet, utifrån ett slags första grundbetydelse av vad autonomi, självbestämmande och (val)frihet, innebär: att vara fri från tvång och förtryck. Autonomi, självbestämmande och (val)frihet kan vi uppfatta i huvudsak som synonymer. Liksom det finns olika tolkningar av vad välfärd och integritet-värdighet innebär, så finns det olika frihetsbegrepp och olika aspekter av frihet.

Frihet kan sägas om olika objekt. En stat kan ha frihet från andra staters herravälde och den kan erbjuda frihet av olika slag för sina medborgare. En social miljö till exempel en familj eller en förening kan präglas av frihet. Om vi säger att en person är fri, kan vi både hänvisa till strukturer och miljöer för en persons liv och till en mental förmåga som personen har. Vi kan ha en sådan förmåga, även om vi inte får uttrycka den i de miljöer vi lever i –

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

och tvärtom: vi kan ha all frihet i världen, men handlar och lever i bundna livsmönster, cirklar runt i rutiner. Det är dock inte främst eller åtminstone inte bara de spontana infallen och de ovanliga handlingarna, som uttrycker frihet som mental förmåga. Det är att kunna skifta perspektiv, att ompröva och göra autentiska val.

Om vi gör en mera ordnad begreppsanalys, kan vi utgå från den klassiska distinktion mellan negativ och positiv frihet. Det negativa frihetsbegreppet avser sådant som vi är fria från, det vi slipper att vara utsatta för. Positiv frihet är vad vi får vara med om och vad vi får göra, det handlar om vad vi är fria till. Om vi anger olika aspekter av dessa två frihetsbetydelser, aktualiseras på nytt de komponenter som ingår i begreppet värdighet.

Vi har föreslagit att en enkel frihetskomponent av självbestämmande en grundbetydelse av frihet bör ingå i begreppet värdighet. Men vi kan också säga att de komponenter som kan räknas till ett värdigt liv utgör en mera utvecklad bestämning av frihetsbegreppet. Integritet-värdighet och autonomi-frihet har många gemensamma aspekter, men de är inte identiska begrepp. Det finns aspekter av frihet, som inte rimligtvis kan räknas till det som ingår i begreppet ett värdigt liv. Vi kan utveckla frihetsbegreppet genom att klargöra olika innebörder av negativ och positiv frihet.

Negativ frihet

Ett negativt frihetsbegrepp har en defensiv karaktär, det handlar om vad vi skall vara fria från. En grundbetydelse av det frihetsbegreppet är att inte vara utsatt för en behandling som man inte själv har valt, att vara fri från tvång och förtryck. Till negativ frihet hör också att vara fri från manipulativ personlighetspåverkan, att inte bli förd bakom ljuset på olika sätt eller styras av andras dolda dominans.

Vidare kan negativ frihet innebära att slippa otillbörlig insyn i privatlivet, att ha rätt till en privat sfär som inte är tillgänglig för andra medborgares eller myndigheters insyn. Till den negativa friheten kan även räknas att vi slipper vara utsatta för ett bemötande, som har karaktär av likgiltighet, nedlåtenhet eller arrogans. Den aspekten kan dock bäst formuleras på ett positivt sätt: att bli respektfullt och jämlikt bemött. Vi räknar därför denna aspekt främst till positiv frihet, till det vi vill erfara.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Samtliga dessa aspekter av (negativ) frihet har vi också hänvisat till som värdighetskomponenter. De ingår i ett värdigt liv, i det som respekt för en persons integritet innebär. Dessa aspekter av negativ frihet och av värdighet, kan vara föremål för politiskt och samhälleligt agerande i olika avseenden.

Det finns också frihetsaspekter, som har en mera psykologisk och existentiell karaktär och som inte alltid kan åtgärdas genom politik och offentliga insatser. Det handlar om sådant som frihet från smärta, ångest och skuld. Sådana aspekter av livet är ofrånkomliga och de kan ta ifrån oss all frihetskänsla, men de kan också i ett längre perspektiv möjligen ge en djupare livserfarenhet och en mera frihetlig hållning. Den frihetsaspekten bör vi dock inte räkna till begreppet värdighet. Smärta och ångest kan ingå i ett värdigt liv. I den mån det handlar om smärta och ångest som kan åtgärdas genom vård och omsorg, kräver dock respekt för en persons integritet att man får tillgång till relevanta insatser.

Negativa friheter innebär alltså att få vara i fred samt när vi efterfrågar eller med nödvändighet behöver hjälp av något slag att slippa bli utsatt för ett bemötande och en behandling som är kränkande och kan reducera vår känsla av frihet och värdighet.

Positiv frihet som brukare och aktör

Till det positiva frihetsbegreppet hör naturligtvis sådant som blir motbilden av negativ frihet. Om vi till exempel är fria från tvång och förtryck är vi fria att välja uppfattningar och livsform. Men det finns också aspekter av positiv frihet, som inte direkt kan växlas över till en negation och ange något som vi bör slippa. Vad gäller den positiva friheten inte minst med tanke på vård och omsorg kan vi skilja mellan den (val)frihet vi har i rollen som brukare i olika avseenden och den (val)frihet vi har som aktörer i samhället.

En viktig aspekt av positiv frihet i rollen som brukare eller mottagare (klient, patient, vårdtagare etc.) är att vi har tillgång till kvalificerade insatser, inom bland annat sådant som berör vård och omsorg. Vi är fria att ta del av insatser med hög kvalitet om och när vi behöver dem. Det innebär också att ha tillgång till välfärdsresurser, att så långt det är möjligt få förutsättningar att leva ett gott och värdigt liv. Välfärd blir alltså en del av begreppet frihet.

Denna frihetsaspekt kan också utvecklas till en mera generell valfrihetsidé, som handlar om att välja inriktning för sådant som

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

äldreomsorg, grundskola och barnomsorg. Vad gäller frågan om frihet att få välja innehåll för sin och familjens omsorg och grundutbildning, kan man skilja mellan två olika valfrihetsinriktningar. Den ena betonar främst den enskildes frihet till individuella val inom en gemensam verksamhet. Det ställer krav på att sådana verksamheter har en lyhörd inställning och en mångsidighet i arbetssätt och utbud. Den andra frihetsidén framhåller snarare vikten av att medborgarna själva har frihet att bedriva sådana verksamheter inom till exempel omsorg och grundskola, som svarar mot deras önskemål och kulturella identitet. Dessa två frihetsidéer handlar alltså om frihet som brukare-mottagare respektive som aktör i samhället, vad gäller verksamheter som man själv eller ens närstående direkt berörs av.

Den centrala valfriheten som aktör i samhället bör naturligtvis avse den demokratiska friheten att delta i och utforma politisk verksamhet, med strävan att påverka samhällets förhållanden och utveckling. Det ger med nödvändighet också rätten att bilda och delta i andra former av föreningsliv med olika verksamheter. Till dessa friheter hör sådant som åsiktsfrihet, yttrandefrihet, tryckfrihet, religionsfrihet och föreningsfrihet.

Till den positiva friheten kan möjligen också läggas en ansvarsprincip: om vi har frihet har vi också ansvar. Men ansvar är snarare en följd av, än en del av, friheten.

Friheten kan rimligen inte vara total. Vi har erinrat om den klassiska regeln, att en persons frihet är begränsad av att han eller hon inte skall få handla så att man inskränker friheten för någon annan. Dessutom har vi påmint om andra frihetsinskränkningar, som vi i allmänhet finner legitima. Vi kan inte gärna önska oss ett samhälle utan skolplikt, där det ligger på föräldrarna eller barnen, att själva avgöra om det skall bli någon skolgång. Och vi önskar knappast en skola med total valfrihet, vad gäller ämnen och kursplaner. En sådan valfrihet vore att förneka viktiga insikter och ge plats för subjektivt godtycke. Ett samhällsliv kräver en begränsning av friheten, men hur denna begränsning bör utformas är en politiskt kontroversiell värdefråga.

De olika momenten i frihetsbegreppet kan knyta an till olika rättighetstraditioner. De aspekter som handlar om frihet från vad vi vill slippa anknyter främst till klassiska frihetsrättigheter, med innebörden att slippa statliga eller samhälleliga begränsningar av vårt agerande. Frihetsaspekter som gäller sådant som resurser för välfärd och tillgång till kvalificerade insatser, anknyter i stället till

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

sociala rättigheter eller välfärdsrättigheter. De aspekter som handlar om en aktörs valfrihet som aktör anknyter till klassiska demokratiska rättigheter om deltagande och inflytande i samhällslivet.

Frihet och värdighet

Denna skissartade genomgång av frihets- och autonomibegreppet kan summeras med följande schematiska översikt som samtidigt anger vad som är gemensamt för värdighet och frihet. De gråskuggade partierna anger sådana aspekter som är gemensamma för både frihets- och värdighetsbegreppet.

Schematisk översikt 2.

(Val)frihet-autonomi-självbestämmande i relation till värdighet-integritet

	(VAL)FRIHET – AUTONOMI – SJÄLVBESTÄMMANDE
	Negativ frihet –	Positiv frihet – frihet till
	frihet från	(Val)frihet som brukare	(Val)frihet som aktör
VÄRDIGHET –	• Frihet från tvång &	• Respektfullt & jämlikt	• Möjlighet till demokratisk
ETT VÄRDIGT LIV –	förtryck	bemötande	inflytande och deltagande
RESPEKT FÖR EN	• Frihet från manipulativ	• Tillgång till kvalificerade	inom politiken (och inom
PERSONS	påverkan	insatser inom t ex vård,	andra organisationer) –
INTEGRITET	• Frihet från otillbörlig	omsorg, socialt arbete	förutsätter yttrandefrihet,
	insyn i privatlivet	samt till välfärdsresurser	föreningsfrihet etc
	• Frihet från smärta,	• Möjlighet till (vissa)	• Möjlighet att skapa
	ångest & skuld	individuella val inom t ex	institutioner utifrån egna
		omsorg & skola	intressen och idéer inom t
			ex omsorg & skola

Denna begreppsbestämning utgår från hur dessa uttryck används i aktuellt språkbruk, men avsikten är också att föreslå mera precisa innebörder. Alla aspekter av integritet-värdighet kan alltså räknas till begreppet frihet. Men det finns aspekter av frihet som inte bör uppfattas som ett uttryck för värdighetsintegritet.

Den relationsbestämning och gränsdragning som denna analys föreslår mellan begreppet frihet-autonomi och integritet-värdighet kan naturligtvis diskuteras. En alternativ begreppsbestämning med ett snävare integritetsbegrepp vore att nöja sig med att likställa integritet med det negativa frihetsbegreppet. Respekten för en persons integritet blir då identiskt med vad som ingår i det vi är

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

fria från (bortsatt från frihet från smärta, ångest och skuld). Men ett sådant integritetsbegrepp blir alltför defensivt och svarar knappast mot hur uttrycket används. Begreppet blir mer innehållsrikt om vi också räknar med aspekter av ett positivt frihetsbegrepp, när vi vill klargöra vad det innebär att respektera människors integritet och värna om deras rätt till ett värdigt liv.

Enligt en annan bedömning kan möjligen samtliga aspekter av positiv frihet räknas till vad ett värdigt liv innebär, även möjligheten att skapa och driva egna vårdinstitutioner. Men det kan bli ett överlastat integritetsbegrepp. Vi diskuterar främst ett begreppsligt problem, inte ett ideologiskt. Frågan gäller inte om eller i vilken utsträckning det är angeläget att få skapa egna vårdinstitutioner. Men bör den möjligheten ses som ett villkor för att en persons integritet kan sägas vara respekterad? Det är diskutabelt. Vi kan vara företrädare för att det skall finnas en mångfald av aktörer och huvudmän inom omsorg och skola, utan att se den rätten som ett grundvillkor för ett värdigt liv. Det är också möjligt att vara tveksam till en sådan mångfald, även om vi räknar den till sådant som ur formell synpunkt utgör en valfrihet.

En nära relation mellan frihet och värdighet tycks också vara en bakgrund till Regeringsformens (1 kap. 2 §) formulering att ”Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors värde och för den enskilda människans frihet och värdighet”(min kursivering). På motsvarande sätt framhåller till exempel Socialtjänstlagens portalparagraf nödvändigheten av ”respekt för människornas självbestämmande och integritet”.

Välfärd i konflikt med värdighet och frihet

Välfärd kan komma i konflikt med värdighet och frihet. Eller bättre uttryckt: Välfärd kan komma i konflikt med andra aspekter av värdighet och frihet. Kanske skulle vi då ofta ge välfärdsaspekten företräde. Det innebär till exempel att en person med demenssjukdom inte har frihet att lämna sitt gruppboende en vinternatt eller att en skoltrött tonåring inte kan få total dispens från skolplikten. En begränsning av friheten kan vara till fördel för både välfärd och integritet. Utifrån den mera detaljerade analys vi gjort kan detta formuleras så att ett inslag av frihetsbegränsning tvångi vissa situationer kan vara uttryck för ett respektfullt bemötande och ge tillgång till mera kvalificerade insatser.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

1.2.4Rättvisa

Uttrycket rättvisa används över hela den politiska skalan. Från alla tänkbara positioner kan vi förespråka rättvisa i någon mening. Vi skiljer mellan retributiv och distributiv rättvisa. Retributiv rättvisa avser vilken påföljd som är rimlig efter olika brott, vad som är ett rättvist straff. Distributiv rättvisa handlar om hur vi skall fördela resurser och välfärdsinsatser. Det är den distributiva rättvisan som intresserar oss när vi diskuterar vård och omsorg.

Rättvisans popularitet har att göra med begreppets mångtydighet. Om vi säger oss vara för rättvisa är det en helt öppen fråga vad vi menar, vi måste först klargöra vilket rättvisebegrepp och vilka kriterier på rättvisa vi utgår från. Vi kan få en uppfattning om olika begrepp, genom att aktualisera fem vanliga kriterier på rättvisa. De kan avvägas på olika sätt och forma olika rättvisebegrepp. Dessa kriterier handlar om likhet, behov, prestation, kompensation och rättigheter.

Rättvisa utifrån likhet

Rättvisa kan handla om att dela lika, eller med en mer utvecklad formulering, att ”lika fall skall behandlas lika”. En förälder skall behandla sina barn lika, en lärare sina elever, en läkare sina patienter och staten skall behandla sina medborgare eller de som bor i landet utifrån en likhetsprincip.

Offentliga insatser bör utmärkas av en sådan rättviseprincip. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver en ”vård på lika villkor för hela befolkningen”. På motsvarande sätt anger Skollagen att alla barn och ungdomar skall ha ”lika tillgång till utbildning” och att ”utbildningen skall vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet”.4

Denna likhetsprincip handlar om en likhet i hur processen ser ut – till exempel vid en kommunal prövning av byggnadstillstånd, när vi söker till en utbildning eller när vårt behov av insatser prövas inom äldreomsorgen. Lika fall skall behandlas lika, inga personer får favoriseras eller deklasseras av orsaker som inte är relevanta för den bedömning det gäller. Dessutom innebär denna likhetsprincip för rättvisa att tilldelningen av resurser och insatser är lika. Vi skall ha

4 Hälso- och sjukvårdslagen, 1 § (SFS 1982:763) och Skollagen, 1 kap. 2 § (SFS 1985:1100).

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

tillgång till sjukvård, omsorg och grundutbildning av samma kvalitet, oavsett vilka vi är eller var vi bor.

Likhetsprincipen kan också utvecklas till en idé om en likhet i det som alla uppnår. Det innebär en likhet i utfall, inte bara i fråga om process och tilldelning. Det finns åtminstone en antydan till en sådan nettolikhet i Socialtjänstlagens portalparagraf, i formuleringen att socialtjänsten skall ”främja människors … jämlikhet i levnadsvillkor”. Samma formulering finns i lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS).5 Men om ambitionen är att nå en likhet i utfall och situation har vi gått över till ett annat rättvisekriterium. Det handlar inte om lika tilldelning. Rättvisa blir i stället att vi får en tilldelning som bestäms av våra behov.

Rättvisa utifrån behov

Om rättvisa vore att alla skulle få lika tilldelning av offentliga resurser och insatser, skulle det leda till drastiska olikheter mellan människor. Personer med funktionshinder och svåra kroniska sjukdomar skulle ha svårt att nå en bra livskvalitet och samhällelig delaktighet. Barn och ungdomar med svårigheter att följa standardundervisningen i skolan, skulle hamna i ett permanent utanförskap. Och personer som drabbas av sjukdomar eller olyckor som kräver kostsam behandling, skulle ha gjort sig av med sin andel av vårdkostnaderna, som då skulle vara lika för alla. Om de fick en chans till behandling utöver den tilldelade likakvoten, vore den möjligheten beroende av deras försäkringsläge eller betalningsförmåga. Dessa exempel gör det närmast övertydligt klart att rättvisa inte bara kan handla om lika tilldelning. Vi måste också väga in människors behov: ”Till var och en efter behov!”

Uttrycket behov har en politisk och ideologisk laddning. Om vi kan visa att det finns mänskliga behov som inte tillgodoses, får vår argumentation en direkt slagkraft. Det vore brutalt att inte se till att människors behov kan tillfredsställas. Men när vi närmare skall klargöra vad vi menar med behov och vad det konkret handlar om, kan självklarheten övergå i en viss osäkerhet.

Det finns en omfattande diskussion om behovsbegreppets innebörd. En vanlig distinktion är att skilja mellan absoluta och relativa behov. Till de absoluta behoven hör då främst mat, vätska, husrum

5 SoL 1 § resp. LSS 5 §.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

och skydd för kyla och hetta. Det är behov som inte är förhandlingsbara, de gäller alla människor i alla tider. Vi lider påtaglig skadahotas till livet om dessa behov inte tillfredsställs.

De relativa behoven är en brokig uppsättning av sådant som vi kan behöva, beroende på sådant som social och kulturell miljö, livshistoria, personlighet och ålder. En del av dessa relativa behov framstår dock som mycket vanliga, närmast universella. Det gäller sådant som behov av omsorg, kärlek och uppskattning, tillgång till en konstruktiv social miljö. Av samma relativa, men närmast universella karaktär, är behovet av att finna sammanhang eller mening i sitt liv. I den typ av samhälle vi lever i har vi också ett icke förhandlingsbart behov av ekonomiska resurser.

En mycket känd behovsbedömning har utvecklats av Abraham Maslow. Han identifierar fem behovsnivåer: (1) fysiologiska behov (de vi kallat absoluta behov), (2) behov av säkerhet och trygghet,

(3) kärleks- och tillhörighetsbehov, (4) behov av uppskattning och

(5) behov av självförverkligande. Dessa behov utvecklas vanligtvis också i denna ordning. När de fysiologiska behoven är tillgodosedda frågar vi efter säkerhet och trygghet, efter en ordnad tillvaro. När sedan detta behov är uppfyllt, uppmärksammar vi vårt behov av kärlek och social tillhörighet, och så vidare. Maslows behovstrappa har fått en omfattande användning, men den har också kritiserats. En vanlig kritik gäller idén att behoven aktualiseras i denna bestämda ordning. Kan vi inte känna behovet av till exempel kärlek och självförverkligande samtidigt?6

De behovsbedömningar som är aktuella inom vård, omsorg och socialt arbete kan ha olika karaktär. Handlar det om ekonomiskt bistånd uppmärksammas främst relativa behov av mera prosaisk och påtaglig karaktär. En utredning om huruvida ett barns behov tillgodoses i en viss miljö kan handla om mera svårhanterliga behovsbedömningar. Bedömningen avser behov, vars tillfredsställelse vi bedömer som avgörande för barnets livskänsla och framtid. Det handlar om barnets behov av omsorg, uppskattning och kärlek, om barnet har tillgång till en konstruktiv social miljö. En utredning inom äldreomsorgen, om en person skall få tillgång till hemtjänstinsatser, färdtjänst eller ett nytt boende, handlar om en bedömning utifrån en serie specifika behov, som både kan ha en absolut och en relativ karaktär. En bakgrund till sådana behovsbedömningar är

6 Maslow 1954.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

också ett ideologiskt val av vilka behov som är legitima och bör omfattas av offentliga insatser.7

Om vi strävar efter ett (mera) rättvist samhälle kan vi alltså avse ett samhälle där en serie legitima mänskliga behov tillgodoses. Det innebär inte lika tilldelning till alla, utan att vi ger mer resurser och insatser till dem som har störst behov av denna tilldelning. Vi strävar då efter en större nettolikhet vad gäller vissa behovsbestämda livsvillkor.

I en genomgång av rättvisebegreppets användning för socialt arbete, beskriver Åke Bergmark två generella behovskriterier, som avgörande för en bred uppslutning för att det är rättvist och legitimt att ge en person ett offentlig samhälleligt stöd. Det ena är att personen i fråga kommer att hamna på en mycket låg levnadsnivå om ingenting görs och det andra är att personen saknar förmåga eller förutsättningar att nå en rimlig levnadsnivå av egen kraft.8

Rättvisa utifrån prestation

I många sammanhang utgår vi från att rättvisa avser belöningar för utförda prestationer. Fackliga krav – i synnerhet om löner – avser att skapa större rättvisa utifrån olika prestationskriterier. Lika lön för lika arbete tycks vara en självklarhet. Men vad är lika arbete? Rimligtvis är det att arbeta lika lång tid med likadana arbetsmoment och åstadkomma samma resultat. Men skall vi premiera den som får mer gjort eller som gör ett bättre jobb, med resultat av högre kvalitet? Många frågor måste besvaras vid en närmare granskning av vad som är en rättvis lön för en arbetsinsats. Kanske bör slitsamma eller enahanda arbetsprestationer premieras extra, i synnerhet om arbetet utförs på tider när de flesta lever ett komfortabelt hemmaliv eller ligger och sover? Eller är det utbildningstidens längd som är avgörande? Lång utbildning indikerar att det arbete man har är komplicerat, det kräver skicklighet. Dessutom måste man få kompensation för studieårens inkomstbortfall. Eller är det arbetets ansvarsgrad som är det avgörande? Men hur skall olika ansvarsroller viktas, har till exempel en flygplansmekaniker mer ansvar är ett vårdbiträde och en varuhuschef mer ansvar än en trafikpolis?

7Bergmark 1998.

8a.a.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Ett vanligt exempel på en hänvisning till prestationer förekommer i diskussionen om omsorg och sjukvård för äldre. Den generation som ”byggt upp det här landet” – utan att ordentligt ha fått skörda frukterna av detta under sitt eget yrkesverksamma liv – skall ha bra villkor på ålderns höst. Det kan uppfattas som en rättvis belöning efter ett hårt arbetsliv, liksom för insatser i fackföreningar och politiken. En god vård och omsorg för äldre skulle då ses som en belöning eller kompensation för de uppoffringar man gjort för hela landets bästa.

Resonemang av det slaget kan möjligen ha en viss relevans för satsningar som gäller ”äldre” som kollektiv. Frågan är dock vilken ålderskohort av äldre vi avser. Skall också den stora gruppen 40-talister kunna använda detta argument framöver? På individnivå blir det direkt absurt att motivera vård och omsorg med att vårdtagaren haft ett krävande och långvarigt arbetsliv med beskedlig lön. Den principen skulle innebära att vissa medborgare knappast skulle få del av vård och omsorg. Men även en äldre anhöriginvandrare eller den som varit arbetslös under långa perioder av sitt liv eller den som inte kunnat arbeta på grund av svåra funktionshinder, skall ha samma tillgång som alla andra till den vård och omsorg man behöver. Här är det relevant med ett rättvisebegrepp som utgörs av en kombination av likhets- och behovskriterier, det kan inte vara fråga om att belöna en samlad livsprestation.

Prestationskriterier för rättvisa har dock en betydande roll inom vårt socialförsäkringssystem. En stor del av samhällets offentliga stödinsatser har en prestationsbaserad grund. Ersättningsnivån vid arbetslöshet och sjukdom bestäms av en modifierad inkomstbortfallsprincip och utgör en intjänad rättighet, relaterad till avgifter och skatter. Samma princip gäller för det samlade utfallet av pensionen. Idén bakom sådana stödsystem kan beskrivas som en rättviseprincip utifrån prestationskriterier. Det är fråga om en samhällelig återbetalning av det som medborgaren tidigare betalt in.

Rättvisa som kompensation

Uttrycket samhällelig återbetalning kan också knytas till idéer om kompensation för lidande och oförrätter. Enligt en sådan återbetalningsprincip får man kompensation om man blivit oskyldigt straffad eller medicinskt felbehandlad. Rättvisa utifrån kompensationskriterier är en variant av prestations- och meritbaserad rätt-

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

visa. Det handlar dock inte om något man utfört, utan något man varit utsatt för. Skadeståndsanspråk riktade till företag, institutioner eller privatpersoner förutsätter en kompensatorisk rättvisetanke.

Rättvisa utifrån rättigheter

Det finns också rättvisebegrepp som utgår från specifika rättigheter som människor antas ha i relation till staten och de offentliga resurserna. Rättvisa är att låta dessa rättigheter styra politiken och agerandet inom det offentliga systemet. Till rättvisa utifrån rättigheter kan vi räkna sådant som att få ta emot ett arv, att få en hyfsad utdelning om man hittat ett värdefullt fornföremål och att få god ersättning om den gamla släktgården måste rivas för att ge plats för en ny trafikled.

Längre fram i detta kapitel skall vi behandla rättighetstänkandet mera utförligt. Ett rättviseideal relaterat till rättigheter består av bestämda kombinationer av de kriterier vi redan berört: likhet, behov, prestation och kompensation. En mycket inflytelserik teori av det slaget har utvecklats av den amerikanske filosofen John Rawls.

Rawls rättviseteori

Det finns en mängd fasta åsikter om hur politik och samhällsliv skall utformas. När vi skall formulera en rättviseidé, riskerar vi därför att bara schablonmässigt uttrycka våra tids- och klassbundna uppfattningar. För att undvika detta föreslår Rawls att vi skall försöka skapa ett slags ursprunglig och fri reflexionssituation, där vi är ideala bedömare av samhällslivet, fria från vårt omedelbara egenintresse och våra invanda åsikter.

För att nå en sådan ideal bedömningssituation kan vi göra en tankeövning som förenklat kan beskrivas på följande sätt: Vi föreställer oss att vi har en mycket omfattande kunskap om villkoren i världen och om människors liv i olika samhällsmiljöer. Men vi har drabbats av en total minnesförlust och okunnighet på en punkt: vi vet inte i vilket samhälle och i vilken ställning vi själva lever. Vi kan till exempel vara ett föräldralöst barn i Zambia, en gammal kvinna i Pakistan, en uteliggare i England eller en advokat i USA. Frågan är nu: Hur menar vi att samhällslivet skall vara utformat, vilka villkor

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

skall gälla när inte vet vilken position vi själva har? Det som en kunnig och rationell bedömare i en sådan situation ser som önskvärt om samhällets förhållanden, det utgör en rättvis ordning.

Rawls menar att sådana ideala betraktare främst kommer fram till två rättviseprinciper. Den första principen kan formuleras så att var och en har rätt till så stor omfattning av frihet och resurser, som är förenligt med att alla människor kan få denna tillgång på samma sätt. Vår tillgång till frihet och resurser skall alltså bara begränsas om den hindrar denna tillgång för någon annan. Utifrån den principen kan vi till exempel inte förbruka mera naturtillgångar eller ha en högre levnadsstandard, än vad som är praktiskt möjligt också för alla andra. Det tycks innebära en mycket radikal jämlikhetsidé.

Den andra principen som våra ideala betraktare kommer fram till innebär en viss inskränkning i denna jämlikhetsidé. Denna modifierande princip formuleras på följande sätt:9

Alla sociala värden – frihet och möjligheter, inkomst och välstånd, och förutsättningar för självrespekt – bör fördelas lika om inte en olik fördelning av något eller alla värden gynnar den sämst ställde.

Den första principen är överordnad den andra. Olika tilldelning kan bara motiveras om de mest utsatta på något sätt tjänar på det. Utifrån den principen kan vi arbeta för en tilldelning efter behovskriterier – mer åt den som har störst behov. Men utifrån samma princip kan vi också godta att vissa personer kan få en högre lön eller göra andra förtjänster – så länge detta är insatt i ett sammanhang som ger bra konsekvenser för dem som är mest utsatta.

Denna beskrivning ger naturligtvis bara en grovskiss av grundidéerna i Rawls rättviseteori. Inte minst idén om den ideala opartiska bedömningen är en attraktiv tanke. Principerna handlar om vilken grundläggande samhällsordning vi bör ha och kan möjligen bilda en bakgrund till exempelvis bedömningar som gäller vård och omsorg om äldre.

Det finns dock en kritik mot Rawls teori som bland annat går ut på att den är alltför rigorös och dessutom oklar. Hur skall vi avgränsa gruppen ”sämst ställda”? Och kan det inte tänkas att en olikhet i tilldelning kan vara motiverad, även om den kanske inte direkt påverkar läget för dem som har det sämst, men ändå är till

9 Rawls 1971 (svensk översättning 1999). Citatet från Rawls är hämtat via Collste 1996.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

fördel för stora befolkningsgrupper, kanske för dem som har det ”näst sämst”?

Social rättvisa

Uttrycket rättvisa förekommer inte sällan i kombination med ordet social: social rättvisa. Ordet social tycks i det sammanhanget ha lite olika betydelsenyanser. En betydelse är rent formell och innebär att social rättvisa är detsamma som distributiv, till skillnad från retritubiv rättvisa. Men social rättvisa kan också kontrasteras mot social orättvisa. En sådan orättvisa uppfattas då som svårigheter en person utsatts för genom en förtryckande samhällsstruktur eller genom agerandet hos offentliga samhällsaktörer. Även förtryckande mönster i civilsamhällets sociala liv eller i familj och släkt, kan uppfattas som att man utsatts för en social orättvisa. Till en sådan orättvisa kan dock inte rimligtvis räknas sådant som olyckor och sjukdomar, som en person kan drabbas av under livsloppet.

Att arbeta för social rättvisa blir detsamma som att verka för att mildra och häva den utsatthet som personer och grupper hamnat i samt att försöka förändra de grundvillkor som utgör sociala orättvisor. Det rättvisebegrepp vi då räknar med kommer att vara en kombination av likhets- och behovskriterier.

Argument för rättvisa

Det är tydligt att rättvisa är ett mångtydigt begrepp och det är en öppen fråga vad vi menar när vi bejakar rättvisa. Det kan vara en orsak till att ordet inte nämns i till exempel Socialtjänstlagens portalparagraf. Socialt arbete uppfattas kunna klara sig utan det nyckelordet. Men rättvisefrågan är ett viktigt diskussionstema. Ut- formningen av ett rättvisebegrepp har betydelse för sådant som vård och omsorg och även för prioriteringar.

Hänvisning till rättvisa kan göras på olika argumentativa nivåer. I den gruppering av värden och normer som utvecklas i den här framställningen är rättvisa placerad på en förstahandsnivå. Det innebär att vi kan ge ytterligare argument för det rättvisebegrepp vi valt och för dess giltighet. Vi kan till exempel hänvisa till humanitet, solidaritet eller till ett mera utvecklat rättighetstänkande. I en fortsatt argumentation kan vi också hänvisa till att en viss idé eller

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

utformning av rättvisa ger goda konsekvenser, att den är relaterat till människovärdesprincipen eller vilket är vanligt att en viss idé om rättvisa utgör ett socialt kontrakt som vi medborgare i princip har slutit med varandra. Rawls rättviseteori innebär just att denna rättvisa svarar mot ett idealt socialt kontrakt. Men ett rättviseargument kan också uppfattas som ett direkt avgörande slutargument på en etisk grundnivå. Ytterligare argument för rättvisa till exempel om goda konsekvenser har i så fall ingen relevans.

1.2.5Jämlikhet

En vanlig ordkombination i politisk diskussion är rättvisa och jämlikhet. Då kan man avse att dels förespråka rättvisa, dels jämlikhet. Det tycks förutsätta att man har ett prestationsbestämt rättvisebegrepp. Jämlikhet innebär då en begränsning eller komplettering av de samhällsvillkor som kan grundas på en prestationsbaserad rättviseidé. Men innebörden av ordkombinationen rättvisa och jämlikhet kan också vara att indikera ett rättvisebegrepp, som bestäms av likhets- och behovskriterier. Då blir inte jämlikhet en korrigering eller ett komplement till rättvisa, i stället får rättvisa och jämlikhet samma innebörd.

Jämlikhet eller ökad jämlikhet som en norm för politiken avser att lagstiftning, resurstilldelning och offentliga insatser skall bestämmas av en kombination av likhets- och behovsprinciper. Vad gäller handläggning och bemötande är en likhetsprincip direkt relevant. Det är nödvändigt med ett bemötande som bland annat kan karaktäriseras med uttrycket jämlikhet – en hållning till den andra som till en likvärdig person, trots att relationen som helhet har en asymmetrisk karaktär. Dessutom handlar det om en likhet när det gäller möjligheter att komma till tals och få sin situation beaktad – till exempel i fråga om vård och omsorg. För att nå en sådan likhet krävs det ofta mera satsningar på vissa personer, till exempel genom tolkstöd eller genom att vissa personer får mera tid för samtal och klargörande av sin situation.

En klassisk jämlikhetsidé är att ge alla likartade förutsättningar, inte minst genom grundskola och genom möjligheter att sedan finansiera högre studier även om man inte har välbärgade eller uppoffrande föräldrar. Vi har också erinrat om ett mera avancerat jämlikhetsideal, som innebär att vi skall sträva efter att etablera en

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

nettolikhet, så att alla får relativt likartad levnadsnivå. Denna ansats uttrycks i formuleringen ”jämlikhet i levnadsvillkor” i Socialtjänstlagens portalparagraf. En formulering av detta slag kan möjligen tolkas som överord i sammanhanget. De resurser som Socialtjänsten förfogar över avser snarare att ge en ”skälig levnadsnivå” som anges i Socialtjänstlagens biståndsparagraf. Med en generös tolkning kan portalparagrafens formulering ändå ses som en angelägen markering av en målsättning mot ökad jämlikhet. Man kan också precisera denna jämlikhet till att avse vissa grundläggande levnadsvillkor, inte det totala resursläget.

Argument för jämlikhet

Varför skall vi vara för jämlikhet? Är det ett egenvärde att ett samhälle har hög grad av jämlikhet? Bör vi sträva efter jämlikhet även i situationer där ingen tycks tjäna på det, till exempel genom att ett fåtal personer blir av med vissa förmåner, utan att dessa förmåner går ut över andra eller tilldelas andra?

Jämlikhet kan uppfattas som en samhällsnorm som har en giltighet i sig själv som en etisk grundposition, utan att man behöver ge ytterligare argument. Men jämlikhet kan också ses som en norm som kan stödjas av andra principer, som har att göra med humanitet, solidaritet och rättighetstänkande samt inte minst med människovärdesprincipen. En annan eller kompletterande variant är att se jämlikhet som ett instrumentellt värde för att skapa andra mera grundläggande egenvärden som en del av människans väl. Med ett sådan konsekvensetiskt resonemang blir alltså värdet av jämlikhet beroende av dess samlade effekter, den summerade ”nyttan”. Torbjörn Tännsjö har anfört ett sådant argument för jämlikhet:10

Jämlikhet ifråga om fördelningen av resurser i samhället kan normalt försvaras med enkla nyttoskäl. Det är i allmänhet rätt att i första hand fördela knappa resurser till dem som tidigare varit mest förfördelade, eller som är av naturen missgynnade, eftersom de har störst nytta av resurserna. Det är ekonomernas lag om ”avtagande gränsnytta” som här gör sig påmind.

Summering

10 Tännsjö 1990/1998.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Vi har aktualiserat några värden och normer som ofta utgör ett slags förstahandssvar om vi frågar varför vård och omsorg skall bedrivas eller varför vissa villkor bör gälla för bland andra äldre medborgare. De väletablerade nyckelord vi aktualiserat – välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet – har vardagsspråkliga betydelser som är tillgängliga för de flesta. Men när vi närmare reflekterar över dessa centrala begrepp finner vi en betydande komplexitet. Det är inget oväntat eller oroväckande och bör inte leda till att vi förlorar oss i en stor osäkerhet om vilka uttryck vi bör använda och vilken betydelse de i så fall har. Men det har ett värde i det demokratiska samtalet och det politiska arbetet att vi har en nyansrik förståelse av nyckelbegrepp av det här slaget. Tom och tankeslapp politisk etikretorik bör undvikas. Arbetet med vilket språk vi bör använda och vilka värden och normer vi bejakar är en viktig del av del av ett konstruktivt samhällsliv och en vital politisk kultur.

Varför?

Flera av de etiska teman som berörts, som välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet kan bedömas så att de anger en målsättning som utgör en omedelbar förpliktelse. De avser i så fall att utgöra direkt giltiga etiska grundpositioner, som man inte behöver ge ytterligare argument för. Men vi kan finna ytterligare argumentativa nivåer om vi ställer frågan ”varför” till dessa idéer. Varför är det angeläget med sådant som välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? De svar som kan ges på sådana varför-frågor kan placeras på en argumentativ mellannivå eller utgöras av etiska positioner som framstår som grundläggande ståndpunkter (se den schematiska översikten i avsnitt 1.1).

1.3Etiska värden och normer på en mellannivå

Utifrån den gruppering på tre nivåer som vi använder som indelning kommer vi nu till en argumentativ mellannivå. På denna mellannivå aktualiseras först tre mycket inflytelserika etiska principer: humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter. Vi kan också hänvisa till några viktiga samhällsvärden som demokrati, samhällelig vitalitet och samhällelig stabilitet, till statens ansvar eller till

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

den så kallade subsidiaritetsprincipen. Till detta kan läggas argument som handlar om värden på personnivå: personligt ansvar och medborgerliga skyldigheter samt personlig självrespekt och utveckling. Det är också möjligt att en del av de värden och normer som vi här räknar till en mellannivå i stället uppfattas som etiska grundpositioner. En översikt över dessa värden och normer finns i avsnitt 1.1. Vi startar denna genomgång med tre centrala principer för bland annat omsorg och vård: humanitet, solidaritet och rättigheter.

1.3.1Humanitet

Med en serie uttryck – humanitet, broderskap, nästankärlek/broderskärlek, barmhärtighet och generositet – kan vi beteckna en klassisk etisk argumentlinje för att bedriva vård, omsorg och socialt arbete. Humanitet och dess syskonbegrepp innebär att vi uppmärksammar och tar ansvar för andra människor, ser deras behov och svårigheter. Humanitet och kärlek till nästan är den starka aktörens förpliktelse inför den som tillfälligt eller permanent är i en utsatt position. Den andra människan blir inte en främmande person, utan en medmänniska som vi har ett ansvar för. I en idealtypisk innebörd är detta ansvar inte beroende av den andres prestationer eller värdighet i olika avseenden. Humanitetstanken kan uppfattas som ett uttryck för kärlek och vördnad inför livet.11 K-E Lögstrup har beskrivit barmhärtighet som en "skapande, suverän och spontan livsyttring" tillsammans med sådana livsyttringar som medlidande, tillit, kärlek, uppriktighet och trohet.12

Men det finns invändningar mot humanitetsidén. En form av kritik är att identifiera riskabla aspekter av denna idé. Det speglar en diskussion som förekommer bland dem som bejakar denna grundidé. En annan variant av kritik är att direkt ta avstånd från idéer om humanitet och broderskärlek, åtminstone som utgångspunkt för sådant som vård, omsorg och socialt arbete. Ofta betecknas då humanitetstanken med uttryck som välgörenhet och filantropi. De uppfattas som per definition elakartade fenomen och kontrasteras mot solidaritet och/eller rättighetstänkande.

11Fromm 1956, Lingås 1993.

12Andersen 1997.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Humanitetens risker

I undertexten till humanitetsprincipen tycks det finnas en distinktion mellan starka och svaga personer. De starka bör vara aktiva och goda subjekt och de svaga blir mottagande objekt för deras insatser. Men den goda och starka viljan kan bli en obehaglig eller direkt förtryckande kraft. En kritisk uppmärksamhet på denna risk kan ta sig olika uttryck.

Ett tema är att kritisera olika kategorier på den starka sidan, till exempel förmögna välgörenhetsdamer, starka vårdprofessioner eller socialpolitiska ingenjörer. De starka aktörerna beskylls för bristande empati för dem de vill eller säger sig vilja hjälpa. Kritik av de starka subjektens missgrepp behöver dock inte innebära att man ifrågasätter själva principen om humanitet och barmhärtighet. Den kritiska poängen är snarare att denna princip inte kommer till rätt uttryck.

Ytterligare en kritisk kommentar är att det finns ett moment av kränkning i varje gåvorelation, där den som har resurser ger till den som saknar. Det gäller i synnerhet om mottagaren är helt beroende av de resurser det gäller och även om den starke aktören har en genuin empati och respekt. Denna komplikation är också uppmärksammad inom klassiska barmhärtighetstraditioner och kan hanteras med olika strategier. Immanuel Kant formulerade följande observandum:13

Vi inser, att vi är förpliktade att göra väl mot en fattig. Men den gunst, som vi därmed visar, innebär att hans väl är beroende av min storsinthet, och det nedvärderar den andre; det är därför en plikt att uppföra sig så att välgörenheten antingen framträder som enbart skyldighet eller som en ringa kärlekstjänst, så att man på så vis besparar honom förödmjukelsen och låter honom behålla respekten för sig själv.

Kritik av välgörenhet

I socialpolitisk diskussion har uttrycken välgörenhet och filantropi ofta använts som en nedsättande beteckning för vissa sociala insatser eller för intentionen bakom dessa insatser. Uttrycken har i huvudsak samma betydelse som humanitet, kärlek till nästan och barmhärtighet.

13 Citatet är från Kants skrift Metaphysik der Sitten från 1797, hämtat från Andersen 1997.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

I en idéhistorisk korrekt användning av begreppen filantropi och välgörenhet, handlar det dock inte nödvändigtvis om insatser av privatpersoner eller av ideellt verksamma eller professionella inom frivilligorganisationer. Även insatser inom den offentliga sektorn har betecknats som humanitet, välgörenhet och filantropi. Idé- historikern Roger Qvarsell har visat olika historiska innebörder i filantropibegreppet som till exempel vetenskaplig filantropi och politisk filantropi. Vetenskaplig filantropi lägger en tonvikt på att undersöka och dokumentera sociala förhållanden som bakgrund för arbetet. Politisk filantropi betecknar verksamhet som försöker påverka stat och kommun att ta ett större socialt ansvar. Centralförbundet för socialt arbete (CSA) som bildades i 1900-talets början har varit en betydelsefull organisation i det avseendet.

Till filantropin har det knutits olika pedagogiska program om kunskapens moraliska effekter eller om direkt moralisk fostran. Idéer om moralisk fostran har haft betydelse för till exempel villkoren på ålderdomshem eller för hur man bedrivit socialt arbete. Men sådana specialiteter kan inte gärna räknas till själva humanitetens, välgörenhetens eller filantropins begrepp. Det är därför missvisande att likställa filantropi och välgörenhet med till exempel paternalistisk moralisk fostran.14

Mercy och charity

Humanitet har en given etiskt legitim ställning med anknytning till rättsväsendet. Förespråkare för en human kriminalvård drar inte på sig de kritiska invändningar vi påmint om. I det sammanhanget kan barmhärtighetsprincipen avse att de personer man vill hjälpa – till exempel genom rimlig standard på fängelser och genom kortare strafftider egentligen inte har gjort sig förtjänta av detta. Barmhärtighet blir detsamma som nåd. Men barmhärtighetsprincipen kan också avse en allmänt generös och hjälpande inställning, utan uppmärksamhet på mottagarens förtjänster. Dessa två barmhärtighetsbegrepp motsvaras i engelskan av uttrycken mercy respektive charity.

14 Qvarsell 1988, 1993a, 1993b och 1995.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Humanitet inom äldreomsorgen?

Själva begreppen humanitet och nästankärlek innebär alltså att vi har identifierat andra människors lidande och behov samt vårt ansvar att handla rätt och kärleksfullt mot den andra. Själva definitionen av humanitet bör inte innefatta att vi också måste vara beredda till en samhörighetens och ömsesidighetens relation med den andra. En sådan samhörighet är naturligtvis förenlig med humanitet – och den är i högsta grad önskvärd – men den kan inte ses som en nödvändig del av begreppet.

Om humanitet och kärlek till nästan skall vara en konstruktiv kraft behövs just en samhörighetens och ömsesidighetens mentalitet från de starka aktörerna. För att hantera humanitetens risker behöver vi ha en genuin och öppensinnad förväntan på att den andra också kan tillföra mig något. Den andra människan bör ses som ett eget subjekt. Humanitet med denna komplettering med en samhörighetens och ömsesidighetens inställning tycks i huvudsak bli samma begrepp som solidaritet, som behandlas i nästa avsnitt.

Varför skall vi arbeta för välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? Visst kan vi hänvisa till humanitetsprincipen, men bland annat det faktum att den associeras med ett slags nedlåtande ynnest, gör den problematisk som ledande princip för vård och omsorg. Men det är ändå angeläget att vårdens och omsorgens aktörer på olika nivåer är personer som utmärks av en humanitetens livshållning, med en genuin medkänsla inför andra människor.

1.3.2Solidaritet

Humanitet och solidaritet kan ses som tvillingidéer. De uttrycker båda ett ansvar för personer i utsatta situationer, men solidaritet har i högre grad än humanitet karaktären av ideologiskt kodord. Solidaritetsidén framhåller tydligare än humanitetstanken att hjälpmottagaren är ”en av oss”. Det innebär en sympatins samhörighet och ofta en jämlikhet. I fråga om vård, omsorg och socialt arbete blir den behövande personen en värdig och myndig mottagare av olika insatser.

Solidaritet är ett mångtydigt och svårbestämt begrepp. En aktuell grundbetydelse av uttrycket framgår av Nationalencyklopedins ordbok som förklarar att solidaritet är ”känsla av samhörighet med

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

och beredskap att stödja och hjälpa andra människor”. Vidare framhålls att denna samhörighet och detta stöd särskild gäller ”sådana som tillhör den egna gruppen”. Men känsla av samhörighet och villighet att hjälpa blir en för begränsad begreppsbestämning, det finns flera betydelser.15

Solidaritet som sammanhållning och interaktion

En första och väletablerad betydelse av solidaritet är att den avser

(1) en faktisk social och samhällelig interaktion och sammanhållning. Den mest kända solidaritetsteorin av det slaget har utformats av sociologen Émile Durkheim i slutet av 1800-talet. Durkheim skilde mellan mekanisk och organisk solidaritet. Den mekaniska solidariteten uppkommer i samhällen med låg grad av arbetsdelning och social differentiering. Det är en samhörighet som bygger på inbördes likhet och som upprätthålls genom att fast och omfattande normsystem. När olikheten mellan människor ökar – främst genom att det uppkommer nya arbeten och nya funktioner

– utvecklats samhället mot en organisk solidaritet. Det är en samhörighet som uttrycks i ett samspel mellan olika personer och samhällsfunktioner som tillsammans bildar en helhet. Vid en organisk solidaritet minskar behovet av en fast normativ reglering av det sociala livet.

Vi kan hålla öppet om teorin om grundvillkoren för organisk solidaritet är övertygande, men poängen är att solidaritet inte startar med en känsla eller skapas utifrån ett politiskt program. Solidaritet är den samhälleliga interaktion som uppkommer med nödvändighet, en samhällsordning som utgör grund för en samhörighetskänsla. Känslan är en följd av, men inte en orsak till, solidaritet. Durkheim menar att den samhörighetskänsla som bildas utgör moralens grund.

Samma grundidé om solidaritet som en faktisk social sammanhållning kan vi ha utan att ansluta oss till Durkheims teorier. Olika delsystem i samhället, som till exempel en familj, en förening, en yrkesgrupp eller en social klass – med arbetarklassen som klassiskt exempel – kan ha en stark sammanhållning. De har gemensamma erfarenheter och egenintressen. Solidariteten kan i den betydelsen ha olika räckvidd, från en universell nivå – som i princip omfattar

15 Liedman 1999 och Bergmark 1998. Se också Bergmark, Thorslund, Lindberg 2000.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

alla, åtminstone i en nation eller stat – till mer avgränsade sammanhang.

Solidaritet som socialpolitisk modell

Solidaritet kan också avse (2) en socialpolitisk modell, främst med avseende på hur villkoren för finansiering ser ut. Det innebär en ojämlikhet i finansieringen – genom en proportionell eller progressiv skatteskala – men en jämlikhet eller en behovsbestämd tilldelning vid fördelningen. Ett sådant skattesystem innebär att vissa medborgare kommer att betala betydligt mer i skatt, än de själva kan dra nytta av. En solidarisk lönepolitik som innebär att avstå från en egen större löneökning för att gynna andras löneanspråk, har samma grundstruktur.

När Socialtjänstlagens portalparagraf hänvisar till ”demokratins och solidaritetens grund” är det denna betydelse av solidaritet som avses.16 I lagens förarbeten definieras solidaritet som ”… alla medborgares vilja att efter förmåga bidra till de gemensamma insatserna. Det innebär att de bättre utrustade eller lyckligare lottade påtar sig en större andel än andra människor av kostnaderna för samhällets insatser”.17

I Socialtjänstlagens förarbeten hänvisas till ”alla medborgares vilja”, men den solidariska modellen kan bestå utan att ”alla” direkt känner entusiasm för sin skattebörda eller ens gillar grundkonstruktionen. En majoritet måste dock stå bakom modellen. Denna form av solidaritet är inte en given följd av en samhällsutveckling utan ett uttryck för en kollektiv politisk vilja. Beredskapen att ställa upp på en sådan ordning kan ses som ett mått på solidaritet som viljeinriktning.18

Solidaritet som stöd till utsatta grupper

Vi kan även tala om solidaritet i samband med (3) opinionsbildning och handlingar som är inriktade på att stödja personer och grupper i utsatta förhållanden eller att ge stöd till hela kulturer och nationer

16SFS 1980:620.

17SOU 1974:39, s. 243.

18Se International Journal of Social Welfare, vol. 9, 2004:4 som redovisar och diskuterar omfattningen av en solidariskt inställning i olika länder.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

i fattigdom och svårigheter. I det senare fallet talar vi om internationell solidaritet. Sådana handlingar och aktioner har en solidarisk karaktär även om de inte resulterar i en socialpolitiskt etablerad solidaritet vad gäller finansiering och fördelning. Denna inriktning på stöd till utsatta grupper eller sårbara livssituationer är ofta en central idé i solidaritetsbegreppet. Inom ett EU-finansierat forskningsprojekt om vård och omsorg definieras solidaritet med den inriktningen:19

… the willingness to defend the interests of vulnerable groups on society, those who are ex-cluded from mainstream resoursces such as good health, steady employment, adequate housing and a decent living.

Den solidaritet som är en följd av den historiska utvecklingen (betydelse 1 ovan) kan kallas utvecklad solidaritet. De två andra formerna av solidaritet som vi hittills har beskrivit kan då kallas skapad eller vald solidaritet. De är uttryck för ett politiskt agerande och medvetna val.

Solidaritet som en känsla av samhörighet

Utöver att solidaritet kan vara en socialpolitisk finansieringsmodell och handlingar med denna viljeinriktning, kan solidaritet också avse

(4) en känsla av eller insikt om samhörighet. Denna samhörighet kan ha olika omfång och känslan kan variera i intensitet och varaktighet. Den kan vara en stark förbundenhet, men också en mindre känslostark insikt om att vi med nödvändighet lever i en samhörighetens ömsesidighet med andra. Känslan av samhörighet kan antyda en horisontell relation, en jämlikhetskänsla. Jämlikhet kan vara en del av samhörighetskänslan och en förutsättning för viljan att arbeta för ett solidariskt samhällssystem. I Durkheims organiska solidaritet är dock inte jämlikhet särskilt framträdande, samhörigheten grundas snarare på att det finns en kompletterande olikhet mellan människor.

Humanitet brukar främst uppfattas som en vertikal social relation, medan solidaritet utgör en horisontal relation. Detta är dock inte självklart. Humanitet kan mycket väl kombineras med jämlikhet och solidaritetens samhörighet behöver inte vara direkt rela-

19 SolidCar 1996.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

terad till en strävan efter jämlikhet. Samhörighet och jämlikhet är inte samma idé och de behöver inte heller vara kombinerade. Vanligtvis utgör dock jämlikhet en del av solidaritetens projekt.

Empati och sympati

Solidaritetens samhörighetskänsla uttrycker en sympatidimension inför den andre, medan humanitetsprincipen har närmare till begrepp som empati och medkänsla. Med solidaritet har vi kamrater och ”samhöriga” och med humanitet finner vi medmänniskor och vår nästa. Vi talar om att vara solidariska med och att visa humanitet mot någon. Skillnaden mellan humanitet och solidaritet blir också tydlig i språkbruket om kriminalvården. Vi kan verka för en mera human kriminalvård, men inte gärna kräva en solidarisk kriminalvård. Sympatidimensionen är äventyrad i sammanhanget.

Empati och medkänsla är ett nödvändigt inslag i all vård och omsorg och även sympati kan ha en positiv betydelse. Det finns dock komplikationer med en samhörighetens sympati i vård, omsorg och socialt arbete. Innebär det en generell standardsympati för andra människor, oavsett vilka de är och hur de lever sitt liv? Det vore i så fall en filantropisk grundinställning i ordets språkhistoriskt korrekta betydelse.20 Men bör inte verklig sympati aktualiseras av något som den andra har, sympati är väl ett svar på något? Och vad händer med omsorgs- och servicebenägenheten eller med vårdresurserna inför personer, personkategorier och grupper, där sympati är svår att uppbåda?

Solidaritet utifrån altruism eller egenintresse

Insikten om eller känslan av samhörighet kan relateras till olika sätt att positionera sig själv i förhållande till andra. Känslan av samhörighet och en vilja att arbeta för solidariska samhällsförhållanden kan vara grundad i en altruism, där den andres värde och välfärd är central. Men det kan också handla om ett rationellt egenintresse. Jag betraktar då mig själv och mina närmast förbundna som vinnare på ett solidariskt system. Från båda utgångspunkterna skulle vi

20 Filantropi är ett grekiskt ord som betyder ”kärlek till människan” och står i motsats till misantropi.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

kunna använda en solidaritetsprincip för att motivera goda villkor för äldre, inte minst i fråga om vård och omsorg.

Rationell egoism och altruism bör främst ses som idealtyper, som i praktiken är blandade på ett svårfångat sätt i vår känsla och våra handlingar. En sådant “blandningsresonemang“ bör dock inte leda till en grå bild av människan som kronisk egoist, utan förmåga att känna och handla för någon annan för dennas egen skull. Vi bör se upp med grådaskiga talesätt i stil med att “man är sig själv närmast“. Det må vara sant, men det är lika sant att vi har en geniun förmåga att vara berörda av och engagerade i andra människor villkor. Vi har talang för att älska andra.

Det blir också en ansträngd argumentation att hävda att alla är vinnare på en solidariskt finansierad socialpolitik, en solidarisk lönepolitik eller på ett arbete för internationell solidaritet. Poängen är väl snarast att bördorna fördelas olika, inte att nettobehållningen blir en vinst för alla. I vilken mån “alla“ i någon mening tjänar på olika system är en öppen empirisk fråga. En form av solidaritet där den rationella egoismen kan få brist på argument handlar om en solidaritet med framtida generationer. Varför skulle vi bry oss om att beakta förutsättningarna för livet på jorden om 200 eller 2000 år? Här tycks bara solidaritetsargument med altruistisk karaktär eller en humanitetsprincip vara relevant.

Vi har antytt fyra olika solidaritetsbegrepp. De kan ses som fristående alternativa betydelser av uttrycket solidaritet, men vi kan också kombinera dessa olika begrepp till mera utvecklade solidaritetsidéer. Det resonemang vi fört kan summeras i en schematisk översikt.

SOU 2003:91 Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Schematisk översikt 3:

Solidaritet. Förslag till begreppsöversikt

		Utvecklad	Skapad, vald solidaritet
		solidaritet	Skapad, vald solidaritet
		solidaritet
		1 Social & samhäl-	2 Socialpolitisk	3 Opinion & han-
		lelig interaktion &	modell (ojämlik	lingar för stöd till
		sammanhållning	finansiering, jämlik	utsatta personer,
		(Med vilket socialt	& behovsbestämd	grupper & kulturer
		omfång?)	fördelning)
4 Känsla av och/	4a Altruism, fokus
eller insikt om	på den andres värde	A	C	E
eller insikt om		A	C	E
samhörighet	4b Rationellt egen-
	intresse	B	D	F
		B	D	F

Översikten är utformad så att man kan korsa en faktisk solidaritet (utvecklad eller vald) med känsla av och insikt om samhörighet samt med om man uppskattar solidaritet utifrån altruism eller rationellt egenintresse. Känslan av samhörighet kan få lite olika roller i förhållande till de andra solidaritetsbegreppen. Om det är fråga om solidaritet som social och samhällelig interaktion och sammanhållning, uppfattas känslan av samhörighet som en följd av eller en del av den faktiska sociala interaktionen och sammanhållningen. Känslan följer efter eller ingår i strukturen. Det sociala omfånget på denna sammanhållning kan variera och omfatta till exempel närstående, vänkrets, arbetskamrater, den egna orten eller hela landet.

I fråga om skapad eller vald solidaritet är i stället känslan av samhörighet primär. Det är främst genom den känslan som en vilja skapas att arbeta för solidarisk (ojämlik) finansiering och solidarisk (jämlik eller behovsbestämd) fördelning. Känslan och viljan föregår strukturen.

När det gäller frågan om man agerar för eller godtar en solidarisk struktur av egenintresse eller av altruistiska skäl, kan det naturligtvis ha betydelse vilken position man själv har i samhället. Den som uppenbart tjänar på en solidarisk socialpolitik eller en solidarisk facklig lönepolicy förväntas kanske inte ha någon annan hållning än det rationella egenintresset. Här kan det finnas en entydighetens och uppriktighetens legimitet. Men agitationen för solidaritet vänder sig ofta till de resursstarka, som åtminstone inte tycks ha en omedelbart favör av alla inslag i en solidarisk samhällsstruktur.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Humanitär solidaritet

Krav på solidariskt agerade utifrån en altruistisk hållning är väl just det som humanitet handlar om (position C och E i den schematiska översikten ovan). Det är därför inte förvånande att det finns ett uttryck som humanitär solidaritet.21 Vi kan alltså bestämma relationen mellan humanitet och solidaritet så att de har vissa betydelser gemensamma. En och samma inriktning när det gäller intention och agerande kan både ses som ett uttryck för humanitet och för solidaritet. Det är då fråga om en humanitet som är förenad med en känsla av samhörighet och gärna därtill en hållning av jämlikhet. En humanitet som inte har denna känsla av samhörighet kan naturligtvis representera goda avsikter och ge bra konsekvenser. Det är dock en riskabel hållning och dessutom en lite tragisk position av utanförskap.

Solidaritet brukar ses som partikulär. Det innebär att den har en begränsning, några står utanför. Solidaritetens stöd och kamratskap förutsätter vanligtvis en avgränsning, ett slags legitimitetsbedömning av den andres person och livsstil. Det är tveksamt om vi kan vara solidariska med alla människor. Vi kan inte gärna säga att vi har en känsla av solidaritet med till exempel rasister, våldsverkare och pedofiler. Dessutom har vi erinrat om att vi inte talar om solidarisk kriminalvård vi talar om kriminalvårdens humanisering. Oavsett solidaritet som känsla av samhörighet kan vi dock förespråka en socialpolitisk solidaritet som i princip omfattar alla, avsett hur sympatiska de förefaller vara.

Här har humanitetens principiella universalism en viktig betydelse. Vi kan ha en inställning av humanitet gentemot hela mänskligheten och allt levande. Om en solidaritetsinriktning skall ta över denna inställning, handlar det om en principiell sympati, som är oberoende av vilket liv den andra lever. Men det blir en ansträngd begreppsanvändning med tanke på solidaritetens historiska betydelse av att främst avse ett begränsat omfång av personer. Detta resonemang talar för att det finns en begränsning av solidaritetens resurser att erbjuda den enda grunden för en välfärdspolitik och för att motivera sådant som vård och omsorg om äldre.

Begreppet humanitär solidaritet tycks motsvara idéhistorikern Sven-Eric Liedmans begrepp kontrastsolidaritet som han sätter i motsats till likhetssolidaritet. Liedman tycks vara ambivalent till

21 SolidCar 1996.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

kontrastsolidaritetens värde han anar att en riskabel välgörenhet tar över agerandet.22 Kontrastsolidaritet innebär den resursstarkes stöd till den som saknar resurser, som vid internationell solidaritet, en solidaritet mot länder i fattigdom. De beståndsinsatser som görs i sådana länder kallas vanligtvis humanitärt bistånd, men om det är fråga om att sluta handelsavtal som är mera förmånliga för sådana länder kallar vi det solidarisk handel. I båda fallen handlar det om kontrastsolidaritet. Likhetssolidaritet avser i stället ett stöd mellan jämbördiga parter, till exempel när man genomför en sympatistrejk för medlemmarna i ett jämförbart fackförbund.

Den mest attraktiva formen av humanitet kan förslagsvis vara den som kompletteras med en hållning av samhörighet med andra. En sådan form av humanitet blir samtidigt samstämd med vissa varianter av solidaritetsbegreppet. En hänvisning till (humanitär) solidaritet kan alltså vara ett svar när vi frågar varför det är viktigt att arbeta för ökad välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet och varför det är viktigt att äldre medborgare har bra villkor, bland annat i fråga om vård och omsorg.

1.3.3Mänskliga och medborgerliga rättigheter

Humanitet och solidaritet är egenskaper som bör utmärka hjälpgivaren. Det är en inställning och ett handlingssätt som bör prägla den som har resurser och kan använda dem efter eget val. När vi aktualiserar mänskliga eller medborgerliga fri- och rättigheter byter vi fokus. Det handlar i stället om något som den andre och vi alla har. Vår uppgift blir att respektera dessa rättigheter för andra och att kräva samma respekt för egen del. Rättighetsprinciper framhåller alla människors legitima anspråk gentemot det offentligade kollektiva resurserna och den politiska makten. Relationen medborgaren och staten fokuseras.

De rättigheter vi avser är etiska principer som kan antas i författningstexter och forma lagstiftning och offentlig förvaltning. Rättigheter vinner laga kraft genom politiska beslut och juridiska bedömningar. Men den moraliska giltigheten av mänskliga rättigheter kan grundas på människovärdesprincipen samt en förståelse av vad denna princip medför i fråga om välfärdsresurser, värdighet och frihet. En bakgrund till rättighetstänkandet kan också utgöras

22 Liedman 1999.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

av idéer om människans väl, vad ett gott liv innebär samt vilka legitima anspråk vi kan ställa på att de kollektiva resurserna skall ge förutsättningar för ett gott liv.

Rättigheter som kräver insatser är bara potentiella om det saknas kollektiva resurser för att tillgodose dem. Kollektiva resurser ansamlas inte utifrån en naturlag. Det krävs politisk vilja och politiska beslut, och det förutsätter att en majoritet av medborgarna identifierar sina och statens skyldigheter. Utan (många) enskilda medborgares humanitet och solidaritet kommer en del rättigheter knappast att bli identifierade. Att fokusera rättigheter som det enda temat, och bortse från bland annat humanitet och solidaritet, vore en bräcklig konstruktion för samhällsliv och etik.

Legala och moraliska rättigheter

Vi bör skilja mellan specifika förhållanden och villkor som kan utgöra en rättighet, något vi har rätt till enligt ett samhälleligt regelverk, och mera grundläggande etiskt principiella mänskliga rättigheter. I den första betydelsen har vi rätt att plocka bär och svamp enligt allemansrätten och under vissa villkor rätt till sådant som barnbidrag, socialbidrag, färdtjänst, fria skolmåltider, ångervecka vid hemförsäljning, att ta med cykeln på pendeltåget och att få EU-bidrag för att hålla landskapet öppet. Sådana specifika rättigheter som anges i lagar eller andra regelverk kan iblandmen inte alltid ha en tydligt anknytning till mera grundläggande mänskliga rättigheter. Det är sådana grundläggande principiella rättigheter som vi nu frågar efter.

Det finns olika rättighetsbegrepp och olika sätt att argumentera för deras giltighet. En grov indelning av rättighetsaspekter kan göras i två huvudkategorier, eller kanske snarare i hur man hanterar två huvudteman. Den ena kategorien domineras av en negativt frihetstema. Huvudpoängen är att få vara i fred för statens och andra kollektiva aktörer intrång i ens privata sfär. En andra kategori av rättighetsteorier har en tyngdpunkt i positiv frihet. Huvudpoängen är att få ha delaktighet och inflytande samt att bli föremål för stöd och omsorg när man behöver det.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Olika kategorier av rättigheter

Inom ramen för den här genomgången är det inte möjligt att ge en rättvisande översikt över olika rättighetsteorier. Vi väljer att i stället göra en indelning av sju olika kategorier eller grupperingar av rättigheter och antyder sedan hur man samlat kan argumentera för dem. Dessa sju olika kategorier kan delvis gå om lott, de kan ha olika angelägenhetsgrad och vara realiserbara i olika grad, beroende på ett samhälles historiska situation och resursläge.

Rätten till en egen livssfär kan utgöra en första kategori rättigheter. De omfattar sådant som rätten till liv och kroppslig integritet, rätten av välja livsstil, rätten att bilda familj samt äganderätt och rätten att förfoga över sin egendom.

En närliggande andra kategori av rättigheter kan betecknas som rättsliga eller juridiska och avser rätten till beskydd för liv och egendom samt likhet inför lagen. Det handlar om rättstrygghet och rättssäkerhet. Till denna kategori rättigheter kan vi räkna den rätt vi har som kunder i olika sammanhang. En inköpt vara eller tjänst skall motsvara de egenskaper som utlovats vid köpet och vi skall inte på annat sätt ha manipulerats till en ekonomisk transaktion, genom att till exempel information har hållits hemlig. Det handlar om rätt till en korrekt fungerande marknad. Även korrekta arbetsrättliga förhållanden regler för arbetsmarknaden bör räknas till denna kategori.

Vår rätt till social och samhällelig delaktighet kan vara en tredje kategori rättigheter. De handlar om vår rätt att träffa andra, att kunna delta i det offentliga livet och dess olika arenor. Rättigheter av det slaget är inte minst av betydelse för äldre personer och personer med funktionshinder. Sådana rättigheter angränsar till rätten till kulturell delaktighet som kan räknas som en fjärde kategori och avser inte minst rätten till grundläggande utbildning. Till denna kategori kan vi också räkna andra möjligheter att delta i kulturliv och kulturskapande.

Rätten att framträda och agera kan kallas civila friheter och utgör en femte kategori. Åsiktsfrihet, tryckfrihet och föreningsfrihet är rättigheter av det slaget. De är direkt relaterade till en sjätte kategori, som kan kallas politiska rättigheter. Vi framhåller då den politiska demokratin och rätten att ha röst och inflytande rätten till insyn, delaktighet och påverkan vad gäller den politiska processen och det offentliga livet. Själva rätten att vara medborgare i en stat tillhör denna kategori.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

En sjunde kategori och särskilt viktig för vård och omsorg– kan betecknas som sociala rättigheter eller välfärdsrättigheter. De avser rätten till stödinsatser från det offentliga samhället med avseende på sådant som sjukvård, omsorg, bostad, arbete, service och ekonomiskt stöd.

Dessa sju kategorier av rättigheter kan möjligen delas in i tre grupper, som handlar om vad man får ha, vad man får göra och vad man får ta emot. Vi kan klargöra denna indelning genom följande översikt.

Schematisk översikt 4:

Rättigheter

ATT FA	1	En egen livssfär: Liv och kroppslig integritet, välja livsstil, bilda familj samt ägande.
HA	2	Rättsligt och juridiskt skydd: Beskydd, likhet inför lagen. Rättstrygghet, rättssäkerhet.
ATT FÅ	3	Social och samhällelig delaktighet: Att träffa andra, kunna delta i det offentliga livet.
GÖRA	4	Kulturell delaktighet: Grundläggande utbildning, kulturliv och kulturskapande.
	5	Civilt framträdande och agerande: Åsiktsfrihet, tryckfrihet, föreningsfrihet.
	6	Politiskt agerande: Demokratisk röst och inflytande. Insyn, delaktighet, påverkan.

ATT FÅ	7	Sociala välfärdsresurser: Bostad, arbete, sjukvård, omsorg, service, ekonomiskt stöd.
TA EMOT

Det är i synnerhet med avseende på den sjunde typen av rättigheter som diskussionen förs om rättigheternas gränser. Kanske bör vissa sociala insatser hellre motiveras utifrån humanitet och solidaritet än utifrån rättighetstänkande? I Regeringsformen föreskrivs till exempel att det ”skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning” (min kursivering). Socialtjänstlagen anger i stället ”demokratins och solidaritetens grund” som sin utgångspunkt.23

Empati, sympati och respekt

Spelar det någon roll för politik och offentlig verksamhet vilken av dessa principer om humanitet, solidaritet eller rättigheter man främst håller sig till? Vissa samhällsinsatser kan motiveras från den ena utgångspunkten, men knappast från de andra. Ett exempel på

23 RF 1 kap. 2 §; SoL 1 §.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

detta är det omfattande sannings- och försoningsprojekt som genomfördes i Sydafrika efter apartheidregimens fall. Det projektet kan knappast motiveras utifrån solidaritets- eller rättighetsidéer, men det blir möjligt som ett uttryck för humanitet och barmhärtighet. Eller ett helt annat exempel: Njurtransplantation för en seriemördare kan motiveras utifrån humanitet eller som en rättighet, men knappast utifrån solidaritet i betydelsen känsla av samhörighet.

Med en renodling är empati som medkänsla nyckeluttrycket för humanitet och sympati för solidaritet. Motsvarande nyckelord för rättighetstänkandet är respekt. Utifrån rättighetstänkandet talar vi inte främst om medmänniskor eller kamrater, snarare handlar det om att den andra är en människa eller medborgare. Det är rimligt att uppfatta både empati och sympati så att de innefattar respekt för den andra. Respekt kan däremot finnas utan empati och naturligtvis också utan sympati. Men empati och respekt är en nödvändig kombination för insatser och bemötande inom vård och omsorg. Ofta finns väl även sympati som ytterligare en viktig tillgång

Uttrycken empati som medkänsla, sympati och respekt kan alltså relateras till varandra och till principerna om humanitet, solidaritet och mänskliga/medborgerliga rättigheter på följande sätt:

Schematisk översikt 5:

Grundprincip, nyckelord för ”den andra” och grundhållning

GRUNDPRINCIP	HUMANITET,	SOLIDARITET	MÄNSKLIGA &
	kärlek till nästan,		MEDBORGERLIGA
	barmhärtighet		RÄTTIGHETER
NYCKELORD FÖR	MEDMÄNNISKA,	KAMRAT,	MÄNNISKA respektive
”DEN ANDRA”	VÅR/MIN NÄSTA	”SAMHÖRIG”	MEDBORGARE
GRUNDHÅLLNING
GRUNDHÅLLNING	EMPATI	SYMPATI	RESPEKT
	/MEDKÄNSLA

Rättigheternas status

Rättighetsargument kan ha olika placeringar i en etisk argumentation. En möjlighet är att betrakta en hänvisning till rättigheter som ett definitivt slutargument. Det betyder dels att någon in-

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

skränkning i dessa rättigheter inte är etiskt möjlig, dels att vi inte behöver argumentera för rättigheter med ytterligare argument. Frågan är avgjord.

Men det kan finnas ett legitimt finstilt förbehåll inför en del av dessa rättigheter, och dessutom kan de komma i konflikt med varandra. Om vi skall ansluta oss till samtliga dessa typer av rättigheter måste en del av dem avvägas mot varandra. Till exempel kan rätten att fritt förfoga över sin egendom komma i konflikt med andras rätt till offentligt stöd. Vissa rättigheter kan medföra betydande kostnader och måste då också balanseras mot ett samhälleligt resursläge. Rättigheter kan möjligen bli för dyra. Om en persons rätt till förvärvsarbete kostar dubbelt mer än vad personens samlade arbete producerar eller inbringar är det ändå ett försvarbart arrangemang? Resonemang av det här slaget innebär att vi tillerkänner rättigheter en hög status som ett ideal, men vi ser inte varje hänvisning till dessa rättigheter som en definitiv position, det kan finnas ett förhandlingsutrymme. En sådan position kan dock vara riskabel och underminera rättigheternas slagkraft och värde för ett gott samhällsliv. I synnerhet kan en sådan tveksamhet gå ut över personer som är i ett utsatt livsläge.

En hänvisning till rättigheter kan uppfattas som ett definitivt och icke-förhandlingsbart argument utan att det uppfattas som ett slutargument. Om vi fortsätter resonemanget kan vi ge skäl för rättigheter genom att hänvisa till ett idealt socialt kontrakt. Vi kan också hänvisa till människovärdesprincipen och även till en konsekvensetisk uppfattning om vad som befrämjar människans väl och ett gott liv. En konsekvensetisk hänvisning innebär alltså att det ger maximalt goda konsekvenser för alla att formera ett antal rättigheter för den samhälleliga livet.

Viktiga samhällsvärden

De förstahandssvar vi erinrat om välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet är sådant som den enskilde erfar. Samtidigt avser de samhälleliga strukturer och resurser. De är således värden på både individnivå och samhällsnivå. Dessa värden kan förankras i principer om humanitet, solidaritet och/eller rättigheter, men vi kan också erinra om goda samhällseffekter och viktiga samhällsvärden, som har betydelse för äldres plats och roller i samhället, inte minst i fråga om vård och omsorg. Det kan handla om sådant

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

som demokrati, samhällelig vitalitet, samhällelig stabilitet, statens ansvar och subsidiaritetsprincipen (se den schematiska översikten i avsnitt 1.1).

1.3.4Demokrati

Demokrati och demokratisk kompetens har en självklar attraktion. Det är inget vi normalt behöver argumentera för. Vad gäller (äldre)politik generellt samt vård och omsorg kan en hänvisning till demokrati ange att något är bestämt enligt demokratin. Men vi kan också tänka oss betydelsen att vissa förhållanden för äldre är bra för demokratin. Vi kan uppfatta äldre medborgare som stabila garanter för demokratins ställning i samhället och som viktiga aktörer inom den politiska demokratin.

Demokratins innebörd

Det finns några grundläggande villkor för att ett samhälle skall ses som demokratiskt: En rätt att bilda konkurrerande politiska organisationer, yttrandefrihet, allmän rösträtt, lika rösträtt (en person = en röst), fritt informationsutbyte och en struktur som gör att valutgången påverkar den förda politiken (som till exempel i parlamentarismen och genom beräkningssystem som gör att de partiproportioner som finns hos de röstande återspeglas i representantskapets sammansättning).

Sådana kriterier på demokrati speglar en demokratisyn som lägger tonvikt på att beslutsprocessen och strukturen är korrekt och framhåller folkmajoritetens suveräna rätt att utforma samhällslivet som den önskar. En korrigerande demokratiuppfattning framhåller att demokratin också måste innefatta ett visst innehåll i besluten. Det räcker inte med att proceduren är korrekt. Majoriteten måste också respektera vissa rättigheter hos medborgarna och agera så att rättssäkerheten upprätthålls. Vissa rättigheter bör inte kunna ändras av majoritetsbeslut.

Demokratins räckvidd

En annan distinktion i fråga om demokratisyn avser vilka samhällsområden som skall omfattas av den politiska demokratin. En minimalistisk variant är att enbart räkna med rättsväsende och försvar

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

som bestämda av den politiska demokratin. Andra områden, till exempel omsorg och varuproduktion, får då utformas utifrån de villkor som skapas genom familjen, det civila samhället eller marknaden. Motpolen till denna uppfattning är att låta alla samhällsområden ingå i den politiska demokratins beslutsområde. I praktiken utformas vår demokratisyn av en avvägning mellan sådana ytterligheter och vi förändrar ständigt innebörden i denna avvägning. Demokratin har med andra ord en bred repertoar och därmed också resurser för sin egen förnyelse i olika samhällssituationer.24

Demokratins väktare

Statsvetaren Lennart Lundquist har betecknat den offentliga tjänsteutövaren (ämbetsmannen) till exempel en biståndsbedömare inom äldreomsorgen som demokratins väktare.25 Den offentlige tjänsteutövaren är en demokratins tjänare och skall vägledas av de värden och normer som kan räknas till politisk demokrati och vår offentliga etik. Demokrati blir i det sammanhanget en överrubrik på en serie värden och normer. Till demokratins värden i den betydelsen hör sådant som öppenhet, opartiskhet och serviceanda. En grundsyn som innebär att man är demokratins och medborgarnas tjänare.

1.3.5Samhällelig vitalitet

Demokratiska strukturer och demokratisk kompetens är uttryck för ett vitalt samhälle. Men det finns också en serie samhällsvärden, som kan utgöra en förutsättning för demokratins ställning och även ha en självständig betydelse för ett vitalt samhällsliv. Vi kan tala om medborgaranda, civilitet och delaktighet som sådana egna värden, oavsett deras roll för det politiskt-demokratiska livet. Det är värden som kommer till uttryck i föreningsliv och medborgarsammanslutningar av många olika slag, med inriktning på till exempel idrott, kultur, naturintresse, hembygdsidentitet och många andra specialintressen.

24Lundquist 1998.

25a.a.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Ett aktivt och mångsidigt föreningsliv med dess omfattande frivilliginsatser är utan tvekan en central del av ett samhälles vitalitet. Denna uppskattning kommer i vårt land särskilt till uttryck i talet om folkrörelse-Sverige, ibland med en nostalgisk biton. De flesta föreningar tillhör dock inte någon av de grupperingar som brukar räknas till de stora folkrörelserna.26

Denna sektor av samhällslivet kan betecknas med uttrycket civilt samhälle och det begreppet kan omfatta vårt sociala liv i en vidare mening. Till det civila samhället kan vi också räkna sociala grupperingar som utgörs av vänkretsar och informella nätverk, liksom av tillfälliga sociala formationer på arenor i det offentliga rummet, som till exempel det sociala livet på ett café, en badstrand eller en charterresa.

Vi kan tala om att civilsamhället i ett land, i en region eller på en ort dels har olika omfattning, dels har olika karaktär. Det som sker i det civila samhället är inte självklart attraktivt och konstruktivt. Där finns också tristess och förtryck, på samma sätt som det kan finnas i andra samhällssektorer: i staten, i näringslivet eller i familj- och släktsammanhang. Som bäst kan det civila samhällets organisationer, grupper och arenor ge uttryck för ett tillitsfullt mänskligt samspel, av kollektivt agerande och individuellt självförverkligande. En sådan gynnsam bedömning av (civil)samhället i en kultur kan uttryckas med begrepp som medborgaranda, civilitet, delaktighet och socialt kapital. Dessa begrepp kan också användas om en kompetens som enskilda personer har. Ett närliggande begrepp som ett omdöme om enskilda personer, grupper och samhällen är politiskt kapital. Uttrycket kan avse förmåga att förstå villkoren för demokratins praxis och förmåga att agera i relation till politiker, myndigheter och organisationer.

Den amerikanske samhällsforskaren Robert Putnam har utvecklat en idé om att socialt kapital förutsätter eller innehåller är en grundläggande mentalitet av tillit. För Putnam är det främst föreningslivet och dess varierande aktiviteter som skapar en sådan tillit. Statsvetaren Bo Rothstein framhåller snarare den tillitsskapande betydelsen av den offentliga sektorns verksamheter, det

26 Till de stora folkrörelserna brukas vanligtvis räknas nykterhetsrörelsen, arbetarrörelsen, frikyrkorörelsen och idrottsrörelsen. Även miljörörelsen och kvinnorörelsen har gjort anspråk på att utgöra folkrörelser. Under de senaste decennierna har också vissa enskilda organisationer gjort anspråk på att vara folkrörelser. Ursprungligen har dock uttrycket avsett större grupperingar av vissa organisationer med nationell räckvidd, men inte de enskilda organisationer som ingår i sådana grupperingar.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

demokratiska systemet och politiken. Vi skulle kunna tala om en politisk tillit, som kan avse ett förtroende för viktiga samhällsinstanser, som till exempel rättsväsendet, försvaret, grundskolan, sjukvården och äldreomsorgen. Men den kan också utgöras av ett förtroende för det demokratiska systemet, för politiken och för politikerna. På den argumentativa nivå vi nu resonerar kan det innebära att tillgänglighet och kvaliteten på sådant som vård och omsorg kan bidra till att skapa en viktig generell tillit hos medborgarna. På det sättet kan vård och omsorg bidra till att skapa socialt och politiskt kapital.27

Till ett vitalt samhällsliv hör också en social integration. Det uttrycket kan ha lite olika betydelser, men ofta används det om olika gruppers eller personkategoriers deltagande i arbetslivet och inom andra samhällsområden. En viktig ansats i slutbetänkande för SENIOR 2005 är just vikten av en sådan integration vad gäller äldre medborgare.

1.3.6Samhällelig stabilitet

Om vi i stället för vitalitet talar om en samhällelig stabilitet, får vi delvis andra associationsfält. Till en god stabilitet i samhället hör sådant som goda samhällsekonomiska villkor, rättstrygghet och rättssäkerhet. Vad gäller vård och omsorg om äldre är inte minst en rättssäkerhetsaspekt relevant. Vi måste kunna lita på det offentliga regelverket och de offentliga aktörerna. Det offentliga handlandet måste vara förutsägbart, sakligt, opartiskt och finkänsligt. Hur är bemötandet, förmedlas information på rätt sätt, görs bedömningar på saklig grund och blir medborgarnas rättigheter respekterade? Blir också lågmälda, ensamma och resurssvaga medborgarnas rättigheter respekterade?

1.3.7Statens ansvar

Ett samhällsvärde som vi redan berört är statens ansvar för den enskilde medborgaren. En offensiv välfärdsstat med höga ambitioner om en generell välfärdspolitik kan ses som en viktig samhällsordning, ett samhälleligt värde. När vi frågar oss hur sådant som väl-

27 Putnam 1993, Rothstein 2003.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

färd, ett värdigt liv, frihet/självbestämmande etc. skall komma till uttryck kan vi hänvisa till statens roll. Den enskilde blir då inte hänvisad till hjälp från familj, släkt och vänner eller från självhjälpsgrupper och andra sociala frivilligorganisationer eller till att via försäkringar och egenfinansiering ordna sin vård och omsorg.

Vi kan uppfatta en generell välfärdspolitik som ett viktigt samhällsvärde och ett uttryck för humanitet, solidaritet och rättighetstänkande. Angelägenheten om en generell offensiv välfärdspolitik utgör dock inte direkt ett argument för betydelsen av de värden vi räknat till en förstahandsnivå: Välfärd och trygghet, ett värdigt liv, frihet/självbestämmande, rättvisa och jämlikhet. Om en referens till statens ansvar placeras på en nivå av mellanargument så är det snarare fråga om en position som bör associeras med de värden och normer som vi räknat till en förstahandsnivå eller att en sådan politik är det bästa redskapet för nå dessa värden (se översikten i avsnitt 1.1).

1.3.8Subsidiaritetsprincipen

Subsidiaritetsprincipen som socialpolitisk princip kan delvis ses som en motpol till idén om en offensiv välfärdsstat. Grundtanken för denna princip är att den enskilde i första hand bör få stöd och hjälp av sin närmaste omgivning eller av medborgarorganisationer av olika slag. Först när dessa andra parter inte visar sig kunna ge adekvat hjälp skall staten träda in.

En distinktion kan göras mellan positiv och negativ subsidiaritet. Förenklat innebär en positiv subsidiaritet att man har en grundhållning som betonar plikten att hjälpa för de olika instanserna och en negativ att man skjuter över ansvaret på andra instanser. En idealtypisk schematisering av dessa olika ansatser kan formuleras på följande sätt:28

28 Schematiseringen är hämtad från Kornbeck 2000 och jag har gjort en översättning från danskan. Se även Höffe 1996.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91

Schematisk översikt 6:

Positiv och negativ subsidiaritet

NEGATIV SUBSIDIARITET	POSITIV SUBSIDIARITET
Staten bör bara ta sig an en uppgift om den inte	Den enskilde medborgaren bör få all den hjälp
bättre kan lösas av	som han/hon behöver ha av …
landsting eller på annan regional nivå, som bara	den närmaste familjen, som bör få all den hjälp
bör ta sig an uppgifter som inte görs bättre av …	som den behöver ha av …
kommunen, som bara skall göra sådant som inte	lokala informella nätverk av olika slag, som bör få
kan göras bättre av …	all den hjälp som de behöver ha av …
sociala frivilligorganisationer i närmiljön, som bara	sociala frivilligorganisationer i närmiljön, som bör
skall göra sådant som inte kan göras bättre av …	få all den hjälp som de behöver ha av …
informella sociala nätverk (grannar,	kommunen, som bör få all den hjälp som den
arbetskamrater, släkt och vänner) om det inte	behöver ha av …
görs bättre av …
den närmaste familjen, som bara skall ta sig an	(landsting) och annan regional nivå, som liksom
uppgifter som inte görs bättre av …	kommunerna bör få all hjälp de behöver från …
den enskilda medborgaren själv.	staten.

Denna idealtypiska renodling visar strukturen i resonemanget för en subsidiaritetsprincip. När det gäller negativ och positiv subsidiaritet är det fråga om en skillnad i ansats och grundhållning, i sak behöver det inte vara någon skillnad på vad utfallet blir på de olika nivåerna. En positiv subsidiaritet i denna idealtypiska skiss har närmast en utopisk karaktär och den avser att teckna ett samhällsliv med många hjälpaktörer och hjälpinstanser. Det kan ses som ett viktigt värde om samhället på det sättet genomsyras av hjälpinsatser och synnerhet uppfattas familjen och informella nätverk som de främsta omsorgsgivarna.

Med subsidiaritetsprincipen blir det många mellanled mellan den enskilde och staten eller den offentliga sektorn. Den välfärdsmodell som främst betonar statens primäransvar går i stället direkt på relationen mellan den enskilde medborgaren och staten/kommunen. Det innebär ett slags individualism, den enskilde hänvisas inte till andra för sitt stöd. En öppen fråga är dock om en subsidiarietsmodell i praktiken ger familj och närsamhälle en större vitalitet och hjälpberedskap än vad en välfärdsstatlig modell ger. Det land i Europa som brukar nämnas som det som har en mest utpräglad subsidiaritetsprincip för sin socialpolitik är Tyskland. Sverige och de andra nordiska länderna framstår som de mest välfärdsstatligt orienterade. En jämförelse mellan Tyskland och Sverige när det

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

gäller omfattningen av lokalt föreningsliv och frivilliginsatser eller familjesammanhållning, talar dock knappast till Sveriges nackdel.29 Den positiva subsidiaritetsprincipen kan främst ses som ett uttryck för humanitet och solidaritet, men det ger också uttryck för ett rättighetstänkande. Lika lite som en hänvisning till statens direkta ansvar utgör subsidiaritetsprincipen ett argument för betydelsen av de värden vi räknat till en förstahandsnivå: Välfärd och trygghet, ett värdigt liv, frihet/självbestämmande, rättvisa och jämlikhet. Men även subsidiaritetsprincipen kan associeras med de värden vi räknat till en förstahandsnivå och dess förespråkare kan uppfatta den modellen som det bästa redskapet för att nå dessa värden. De ståndpunkter vi har när det gäller statens primäransvar kontra subsidiaritetsprincipen kan vi sedan förankra i värden och

normer på en tredje nivå av etiska grundpositioner.

1.3.9Personligt ansvar

Vi har aktualiserat tre generella grundprinciper humanitet, solidaritet och rättigheter och även erinrat om flera värden som kan karaktärisera ett bra samhällsliv. Men vi kan också uppmärksamma normer och värden mera direkt relaterade till en personlig nivå. Det handlar om sammansatta idéer på teman som personligt ansvar och personlig utveckling. I det här avsnittet berör vi medborgerliga skyldigheter och personligt ansvar och i nästa avsnitt kommenterar

vinågra frågor om etisk utveckling och självrespekt.

Humanitet, solidaritet och i synnerhet rättigheter bör sättas i

relation till medborgarnas skyldigheter och personliga ansvar. Rättigheter kan relateras till skyldigheter främst på två sätt. I en första betydelse är det en skyldighet för medborgarna, i synnerhet för de resursstarka och för offentliga aktörer, att ge rättigheterna legal status, resurser och en korrekt byråkratisk tillämpning. Det handlar om en skyldighet att respektera och verkställa medborgarnas rättigheter.

En andra betydelse av skyldigheter och personligt ansvar avser hur vi handskas med vårt eget liv och vilka roller vi har som medborgare och medmänniskor, som maka/make, förälder, anhörig, barn, syskon, vän, arbetskamrat och granne. Vilka skyldigheter har jag? Vad är mitt ansvar? I slutbetänkandet från SENIOR 2005 är

29 Wijkström och Lundström 2002.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

dock inte äldres skyldigheter ett uppmärksammat tema och det är kanske svårt att tänka sig att vi skulle ha särskild skyldigheter som äldre, som vi inte har tidigare i livet.

Det personliga ansvarstemat kommer främst in i resonemanget på en argumentativ mellannivå genom att det utgör en avvägningsaspekt i relation till principerna om humanitet och solidaritet samt inte minst till frågor om hur rättigheter skall utformas. De uppfattningar vi har om personligt ansvar kan vi sedan relatera till värden och normer på en tredje nivå av etiska grundpositioner.

1.3.10Etisk utveckling

Varför bör äldre medborgare ha goda villkor, bland annat vad gäller vård och omsorg? Varför skall vi vara angelägna om människors välfärd och om rättvisa och jämlikhet? Ett personrelaterat argument som ibland artikuleras handlar om självrespekt eller samvetsfrid. Tanken är att man ”inte kan se sig själv i spegeln” med öppen blick och gott samvete, om man är passiv inför hur villkoren är för andra människor.

Till detta kan komma en klassisk idé om att man skall ha en särskild vördnad och respekt för personer i hög ålder. Denna särskilda respekt kan motiveras utifrån sådant som att en äldre person har en imponerande samlad livsinsats bakom sig eller att man har utvecklat en livsinsikt och vishet eller att den gamla är svag och sårbar.

Kan det uttrycka en etisk identitet och befrämja en etisk utveckling att värna om personer i utsatta situationer? Den som godtar eller stöder vård och omsorg och i synnerhet den som utför detta arbete kan uppfattas ha särskilda möjligheter till etisk utveckling. Liknande idéer uttrycks i klassiska föreställningar om vård och omsorg som ett kall, som både förutsätter och skapar moralisk utveckling hos vårdgivaren. Ett nytt uttryck för detta är etisk kompetens.

Men är detta rimliga idéer? Kan vi inte lika tänka oss att vård och omsorg kan erodera en persons etiska finkänslighet? Cynism och likgiltighet ökar, snarare än respekt och medkänsla. Entusiasmen kallnar, snarare än att mogna. Eller finns det en ”andra andning” i yrkeslivet för personal inom vård, omsorg och socialt arbete, där en luttrad erfarenhet förenas med en mogen entusiasm?

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Summering

På en argumentativ andrahands- eller mellannivå har vi först ganska utförligt aktualiserat tre betydelsefulla principer: humanitet, solidaritet och rättigheter. De kan svara på frågan varför vi skall arbeta för välfärd och trygghet, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet. Till denna mellannivå har vi också räknat viktiga samhällsvärden som demokrati, samhällelig vitalitet och stabilitet. Vi har också aktualiserat idén om välfärdsstatens primäransvar kontra subsidiaritetsprincipen. Dessa två senare idéer är inte direkta argument för värden och normer på förstahandsnivån. Men de hör till diskussionen om dessa värden och liksom till värdena på mellannivån. Dessutom kan frågan om statens ansvar och om subsidiaritetsprincipen direkt relateras till värden och normer på den tredje nivån av etiska grundpositioner. På denna mellannivå har vi berört två värden på personnivå: ansvar och etisk utveckling. Nästa steg är att aktualisera etiska värden och normer på en tredje nivå som kan utgöra en argumentativ slutpunkt. (Se den schematiska översikten i avsnitt 1.1.)

1.4Etisk grundnivå

Vi har berört ett flertal etiska värden och normer som kan erbjuda svar på frågor om varför vissa villkor skall finnas i samhället, bland annat i fråga om äldrepolitik, vård och omsorg. Flera av dessa etiska begrepp kan ses som slutgiltiga etiska utgångspunkter, som inte kräver eller kan stödjas med ytterligare argument. Det gäller till exempel sådant som värdighet, frihet, rättvisa, humanitet, solidaritet, mänskliga rättigheter och demokrati. Men sådana värden och normer kan också placeras på en förstahands- eller en mellannivå och hänvisa till andra värden och normer på ytterligare en nivå. I det förslag till argumentstruktur som den här framställningen utvecklar utgör denna tredje nivå de grundläggande etiska ståndpunkterna och därmed basen för den etiska argumentationen.

Denna basala argumentnivå består av värden och normer som kan utgöra svar på varför vi skall hävda de positioner som vi räknat till förstahands- och mellannivåer. Varför skall vi uppskatta och arbeta för sådant som välfärd och trygghet, ett värdigt liv, frihet, rättvisa och jämlikhet? Varför skall vi hävda humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter? Varför är det viktigt med demokrati och

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

ett vitalt samhällsliv? Varför är det angeläget att staten tar ett primärt välfärdsansvar eller varför är subsidiaritetsprincipen att föredra? Varför är det angeläget att vi tar ett personligt ansvar och att vi är med om en etisk utveckling?

De värden och normer som är aktuella som svar på sådana frågor utgör en argumentativ grundnivå. Den etiska bedömningen och det etiska valet på denna grundnivå handlar alltså inte om att bedöma en viss handling, verksamhet eller regel. Det handlar i stället om vilken eller vilka etiska principer vi skall använda för att göra etiska bedömningar av handlingar, verksamheter och regler. Sådana grundläggande etiska bedömningar och val kan kallas etiska grundval. De positioner på en sådan grundnivå som vi aktualiserar är sociala kontraktsteorier, den rationella egoismens princip, den naturliga lagen, gyllene regeln och kärleksbudet samt – inte minst – en konsekvensetisk bedömning av vad som leder till människans väl och ett gott liv. Vissa av dessa positioner kan kombineras och ibland stödja varandra, andra är alternativ som utesluter varandra.

Människovärdesprincipen kan också räknas till denna grundnivå, men den kan dessutom ses som en ännu mera basal princip. Principerna på grundnivån handlar om vilken basposition vi kan hänvisa till för att hävda ett en handling, verksamhet eller regel är rätt. Människovärdesprincipen kan användas på den nivån, men den kan även användas som svar på frågan varför vi överhuvudtaget skall ta etik på allvar och arbeta med frågor om vad som är rätt och orätt, gott och ont. Låt oss granska dessa förslag till grundpositioner.

1.4.1Sociala kontraktsteorier

Varför skall vi godta att vi lever i en stat, med territoriella gränser och med lagar som begränsar vår frihet? Varför måste vi vara medborgare? Och hur skall vi se på statens värde? Är den ett nödvändigt ont för att förhindra något ännu värre eller är den något grundläggande attraktivt som kan göra ett gott socialt liv ännu bättre? Eller är statsbildningar som sådana snarast värdemässigt neutrala storheter, som får sitt värde utifrån den faktiska politik som bedrivs? En stat får då sitt värde utifrån vad den betyder för sina medborgare och hur den förhåller sig till andra stater.

I sådana samhällsfilosofiska grundfrågor brukar två engelska filosofer aktualiseras: Thomas Hobbes (1588 1679) och John Locke (1632 1704). De är båda kända för att de vidareutvecklat en äldre

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

idé om att staten grundas på ett samhällsfördrag, ett socialt kontrakt mellan människorna. Men de har helt olika uppfattningar om nödvändigheten av och innebörden i detta kontrakt.

Hobbes och Locke

Hobbes menar att det sociala livet i ett statslöst samhälle skulle innebära en allas kamp mot alla. Människan är en obotlig egoist och livet i ett ursprungligt natursamhälle är ”gement, djuriskt och kort”.30 I ett sådant naturtillstånd finns ingen egendomsrätt, överhuvudtaget ingen rätt eller orätt. För att komma ur detta miserabla tillstånd har människorna i princip beslutat att överlämna all makt åt en monark, som har absolut makt. Bara den absoluta icke konstitutionellt reglerade monarkin kan bjuda en tillräckligt starkt motstånd mot den mänskliga egoismen. Vår medborgerliga roll är lydnad inför monarken. Det enda undantaget från lydnadsplikten är rätten till självförsvar. Så ser Hobbes grunddragen i det sociala kontrakt som bestämmer vårt samhällsliv och vår etik.

Lockes samhällsteori innebär i stället att det sociala livet i ett naturtillstånd var ett gott liv, med sociala rättigheter och skyldigheter utifrån den naturliga lagen. Det finns en naturrätt grundad i gudomliga bud, som människan genom sitt förnuft kan ha kunskap om och leva efter. Men det är ändå rationellt motiverat att bilda en statsmakt, som kan reglera och bevaka den enskildes rättigheter, inte minst rätten till egendom. Detta samhällskontrakt innebär dock inte att makten överlämnas till en monark med absolut makt. Makten måste vara konstitutionellt reglerad och det bör finnas flera maktcentra, den dömande makten bör skiljas från den utövande. Vidare skall lagstiftningen bygga på naturrättens innehåll, i annat fall är det inte en legitim lag.

Vi har kortfattat antytt två sociala kontraktsteorier som har betydelse som en grundval för etik och politik. I Hobbes fall är det tydligt att det sociala kontraktet är ett slutargument. Det fursten gör är rätt för att vi har slutit ett kontrakt som överlämnat all makt åt honom. I Locke teori finns en hänvisning till naturrätten som det yttersta argumentet. Själva statsbildningen är legitim genom det

30 Russel 1946.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

sociala kontraktet, men statens lagar måste sedan stå i överensstämmelse med naturrättens (gudomliga) bud.31

Det är möjligt att Hobbes och Locke tänkte sig detta sociala kontrakt som ett historiskt avtal i någon form, som inte finns bevarat åt eftervärlden. Men det är inte avgörande för idéns principiella betydelse. Poängen är att varje medborgare har en relation av samförstånd till den stat hon tillhör. Det är i linje med vårt välinformerade egenintresse att vara medborgare i en stat och att godta de förpliktelser som det innebär. Vad sedan staten skall göra och vad medborgarskapet bör innebära ger kontraktsteorierna bara antydningar om. Hobbes eller Lockes kontraktsteorier är knappast direkt användbara som etiska slutpositioner. Men det finns nya versioner av kontraktsidén som har en betydande plats i aktuell etisk reflexion.

Moderna kontraktsteorier

I samband med genomgången av olika rättvisebegrepp aktualiserade vi Rawls rättviseteori. Han framhåller ett principiellt socialt kontrakt som grund för sin teori. Detta kontrakt är grundat på den rationella insikt vi tänks kunna ha som opartiska bedömare av samhället. Denna opartiskhet skapas i en fiktiv ursprungssituation i vilken vi inte vet vilken plats vi har i samhället. I en sådan situation har vi rätt förmåga att inse samhällskontraktets innebörd. Det kan ju visa sig att jag är i ett utsatt läge och då gynnas jag av att samhället är utformat så att det finns stödresurser för utsatta personer och grupper. De överenskommelser som kan bildas av sådana idealtypiska rationella bedömare är alltså innehållet i vårt sociala kontrakt.

En annan amerikansk filosof Robert Nozick har utvecklat en kontraktsteori som i stället tar sin utgångspunkt i frågan hur den enskildes individuella rättigheter bäst kan respekteras. Liksom Locke är han främst uppmärksam på den individuella egendomsrätten. Statens legitimitet består i dess förmåga att skydda den enskildes liv, frihet och egendom. Det sociala kontraktet handlar om en sådan rättighetsbevakande stat, en skyddsmakt mot inre och yttre fiender. En omfattande beskattning för att omfördela resurser är för Nozick en kränkning av den individuella äganderätten och

31 Russel 1946.

SOU 2003:91 Etik för politik med äldrepolitik som exempel

ett brott mot samhällskontraktet, även om detta skulle vara beslutat av en demokratisk majoritet.32

Jämförelsen mellan Hobbes och Locke, liksom mellan Rawls och Nozick, visar att sociala kontraktsteorier kan ge helt olika utfall om vilket samhälle som är att föredra och vilken innehållslig grund vi har för vår etik.

Solidaritet som socialt kontrakt

När idéer om ett socialt kontrakt används i aktuell etikdiskussion behöver det dock inte kombineras med historiska anknytningar eller med inflytelserika filosofer. Tanken kan helt enkelt vara att det är till samhällets och allas bästa att vi hävdar vissa värden och utformar en kollektiv identitet som bär upp samhällslivet.

Vi har visat några olika betydelser av uttrycket solidaritet. Det solidaritetsbegrepp som utgörs av en beskrivning av en faktisk social och samhällelig interaktion och sammanhållning kan uppfattas som ett socialt kontrakt, format av den historiska utvecklingen. Durkheim tycks ha gett uttryck åt en sådan tankegång:33

…det är nödvändigt att visa de unga hur människan ingalunda är sluten i sig själv utan tvärtom del av en helhet från vilken hon inte kan skiljas annat än i tanken; hur samhället lever och verkar i henne och hur det utgör den bästa delen av hennes natur.

Mot den bakgrunden kan Durkheim påstå att ”känslan av solidaritet är moralens grund”. Det är en känsla som är grundad i eller utgör en del av en social interaktion och sammanhållning, ett historiskt utvecklat socialt kontrakt. Durkheims formulering bör främst tolkas som ett moralpsykologiskt inte ett etiskt påstående. Det handlar om att de sociala och mentala förutsättningarna för etisk känslighet och moraliskt agerande består av en känsla av samhörighet med andra. Det är en kärnfull bedömning, men den uttrycker inte en direkt etisk ståndpunkt och kan inte bilda grund i etisk argumentation när vi frågar efter den basala principen för vår bedömning.

32Collste 1996.

33Citatet är hämtat via Liedman 1999.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Folkhemmet som socialt kontrakt?

Det ligger nära till hand att även uppfatta folkhemstanken som ett kontraktsförslag. Den expressiva form som denna tanke fick i Per- Albin Hanssons tal i Andra kammaren i Riksdagen 1928 har karaktären av förslag till ett samhällskontrakt där det goda hemmet är förebilden:

Hemmets grundval är gemensamheten och samkänslan. Det goda hemmet känner icke till några privilegierade, inga kelgrisar och inga styvbarn. Där ser icke den ena ner på den andre, där försöker ingen skaffa sig fördel på andras bekostnad, den starke trycker icke ner och plundrar den svage. I det goda hemmet råder likhet, omtanke, samarbete, hjälpsamhet. Tillämpat på det stora folk- och medborgarhemmet skulle det betyda nedbrytande av alla sociala och ekonomiska skrankor som nu skilja medborgare i privilegierade och tillbakasatta, i härskande och beroende, i rika och fattiga, besuttne och utarmade, plundrare och utplundrade.

I svensk politisk diskussion har folkhemsmetaforen ofta använts som om den vore en allmän överenskommelse om hur samhället skall utformas, med andra ord som ett socialt kontrakt. Folkhemstanken har fått karaktär av etisk grundnorm för politiken. Men det betyder inte att folkhemstanken måste anknyta till eller uppfattas som en social kontraktsidé. Vi kan uppskatta folkhemsmetaforens innebörd också utifrån andra grundpositioner, som till exempel gyllene regeln (allt vad ni vill att människorna skall göra mot er det skall ni göra mot dem) och kärleksbudet (älska din nästa som dig själv).

Socialt kontrakt som etiskt slutargument

Till kategorin sociala kontraktsteorier har vi räknat flera olika grundidéer, från läran om samhällsfördraget till folkhemstanken. När vi frågar varför vi skall värdesätta sådant som välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet eller varför vi skall hävda humanitet, solidaritet, mänskliga rättigheter, statens primäransvar eller subsidiaritetsprincipen, kan vi alltså hänvisa till ett socialt kontrakt som slutargument. Argumentlinjer från solidaritet till socialt kontrakt samt från rättigheter till socialt kontrakt är vanliga och idé- mässigt samstämmiga. Att ge skäl för humanitet med hänvisning

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

till ett socialt kontrakt är i och för sig tänkbart, men det finns andra och mer passande slutargument för humanitetsidén.

1.4.2Rationell egoism

Kontraktsteorier ger uttryck för ett slags kollektivt egenintresse och har ofta ett inslag av rationell egoism. Tanken är att alla eller åtminstone det absoluta flertalet får ett bättre liv genom att vi utformar regler och väljer handlingar som kan svara mot ett socialt kontrakt. Men vi kan också direkt välja rationell egoism som grund- eller slutposition, utan att anknyta till teorier om ett socialt kontrakt.

Den rationella egoismens princip som grund för till exempel vård och omsorg innebär att vi bör göra väl mot andra inte för deras skull men för att vi själva vinner på det. Jag bör visa humanitet, vara solidarisk och hävda allas rättigheter enbart eller åtminstone främst för min egen skull. Det är samma tankegång som ligger bakom talesättet att ”ärlighet varar längst”. Man tjänar på att vara ärlig. Om så inte vore fallet är det en öppen fråga om ärlighet är angeläget.

En renodlad etisk egoism innebär att en handling är rätt om den ger maximal utdelning till den som handlar. Denna norm kan också kombineras med en teori om att alla eller åtminstone de flesta tjänar på att var och en enbart tänker på sitt eget bästa.34 En strävan att gynna sitt eget bästa tänks då ge spin off-effekter som är gynnsamma för flertalet.

Det säger sig självt att etisk egoism är en äventyrlig grundposition som förankring av värden och normer för vård och omsorg. Men rationell egoism kan stödja sig på idéer om psykologisk egoism. Den innebär att det tillhör vår naturliga psykologiska utrustning att söka vårt eget bästa i första hand. Även handlingar som på ytan verkar vara inriktade på att osjälviskt bistå andra människor syftar enbart eller åtminstone främst till att uppnå en egen vinst av något slag. Om vi människor ofrånkomligen präglas av en sådan egoism är det förspilld energi är försöka något annat och det vore självbedrägeri att tro något annat.

En sofistikerad användning av rationell egoism kommer till uttryck i Rawls rättviseteori. Den ideala opartiska bedömare som

34 Bexell & Grenholm 1997.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

skall utforma samhällets villkor utan att känna till sin egen samhällsposition förutsätts vara bestämd av sitt egenintresse. Bedömaren kommer att föreslå samhällsvillkor som är till fördel för de mest utsatta, just för att denna bedömare kan tänkas befinna sig i ett utsatt läge.

Teorin om den psykologiska egoismen kan dock ifrågasättas. Det är en mera rimlig uppfattning att vi också har en genuin talang för att bistå andra. Vi kan även tänka på och beakta andras bästa. Det faktum att vi kan känna tillfredsställelse av att hjälpa andra behöver inte ses som ett uttryck för egoism. En sann egoist skulle inte känna en sådan tillfredsställelse. Är det inte snarare ett patologiskt tillstånd att vara inkrökt i sin egen värld utan genuint intresse för någon annan, för dennas egen skull? Det är inte människans normalläge.

Att egoismen mer eller mindre rationell är mycket vanlig behöver vi dock inte betvivla. Det diskutabla är egoismens totala dominans och psykologiska nödvändighet. Frågan är om inte den rationella egoismens princip slår knut på sig själv både som etisk regel och psykologiskt påstående. Vill vi leva i ett samhälle där alla handlar mot oss utifrån principen om rationell egoism och där varjetill synes altruistisk handling utgår från kalkyler om egen vinst? Och hamnar vi inte i en social alienation om vi har en moralpsykologisk uppfattning som gör rationell egoism till en psykologisk nödvändighet? I varje handling mot oss oavsett vad den innebär skulle vi spåra det egoistiska motivet hos den andra.

Rationell egoism som etiskt slutargument

Varför skall vi arbeta för välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? Och varför skall vi hävda normer om humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter etc.? Att föreslå rationell egoism som grund- och slutargument för dessa värden och normer vore verkligen ett tragikomiskt antiklimax i en etisk argumentation.

1.4.3Den naturliga lagen

Vi har antytt att den naturliga lagen har en viktig plats i Lockes kontraktsteori. Innehållet i kontraktet utgör samhällets regelverk till exempel vad gäller egendomsrätten och skall utformas i enlig-

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

het med vad som är givet i den naturliga (gudomliga) lagen. De lagar som bygger på denna moraliska lag kan betecknas som naturrättsliga bestämmelser.

Grundtanken i den klassiska läran om den naturliga lagen är att det finns vissa naturliga normer, värden och förhållanden som är mönsterbildande för hur människan skall leva och för hur samhället skall utformas. Genom vår känsla och erfarenhet och genom vårt förnuft kan vi upptäcka och få insikt om dessa grundläggande etiska värden och normer som är giltiga för alla tider.35

Den naturliga lagen och etiska texter i Bibeln

Idén om den naturliga lagen kan ingå i olika tankesystem och leda till olika etiska ståndpunkter. I kristen tradition är utgångspunkten Guds eviga lag, i betydelsen Guds avsikt med skapelsen och det mänskliga livet. Den naturliga lagen är människans insikt i denna Guds eviga lag. En klassisk kontrovers inom den kristna etiska idé- historien är om människan genom sin egen erfarenhet och rationalitet kan få insikt om denna Guds eviga lag eller om det krävs en Guds uppenbarelse uttryckt eller dokumenterad i Bibeln för att ge människan insikt i den naturliga lagens innehåll. Ett argument för den förstnämnda positionen är att själva idén om en allmänmänskligt giltig etik tycks bli äventyrad vi får insikt om denna etik först genom en speciell uppenbarelse.

I kristen tradition har Dekalogen (de tio budorden) i Moseböckerna fått stor uppmärksamhet.36 Den har vanligtvis uppfattats som en kärnformulering av den naturliga lagen. Till denna lag har då också räknats sådant som främst har religiös betydelse, som att inte dyrka andra gudar och att inte missbruka det heliga gudsnamnet.37

Om vi frågar varför vi skall hävda sådant som humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter räcker det dock inte att hänvisa till Dekalogen. De budord som skulle kunna vara aktuella i sammanhanget är väl främst ”visa aktning för din far och mor”, du skall inte dräpa” och ”du skall inte stjäla”. Men Dekalogen uttrycker ingen

35Detta avsnitt om den naturliga lagen anknyter till framställningen i Bexell & Grenholm 1997.

36Dekalogen finns i 2 Mos 20 och 5 Mos 5.

37Det gudsnamn det är fråga om är Jahve och det kan vara fråga om att använda gudsnamnet för besvärjelser och liknande.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

offensiv omsorgsetik. Sådan etik finner man dock på andra ställen i Bibeln, till exempel i Jesaja 1:17 och Tredje Moseboken 19:33-34:

Sträva efter rättvisa, stöd den förtryckte. För den faderlöses talan, skaffa änkan rätt.

Om en invandrare slår sig ner i ert land, skall ni inte förtrycka honom. Invandraren som bor hos er skall ni behandla som en infödd. Du skall älska honom som dig själv …

Texter av det slaget kan naturligtvis användas som skäl för humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter. Men i så fall måste vi ställa en ny fråga om varför vi skall följa dessa bibeltexter. Ren auktoritetstro ”tro för att det står i Bibeln” eller ”det ingår i den kristna traditionen” kan knappast tas på allvar i ett rationellt samtal. Men en möjlighet är att hävda att dessa texter artikulerar vad den naturliga lagen bjuder oss.

Det finns en mängd andra bibeltexter med etiskt innehåll, men det är ovanligt att se alla sådana texter som uttryck för den naturliga lagen. Etiken i Bibeln är mycket brokig och olika historiska och aktuella riktningar inom kristendomen gör specifika urval och tolkningar av dessa texter. De texter man räknar som normativa kan hämtas från de flesta av Bibelns böcker, men de fyra evangelierna har oftast uppfattats som särskilt viktiga och i synnerhet etiken i Jesu bergspredikan.38

Även om man finner bergspredikans etik och andra etiska bibeltexter mycket attraktiva, är det inte självklart att se dessa texter som uttryck för en naturlig lag eller att det är relevant att använda bibeltexter som slutargument i en etisk argumentation för politik. Vi återkommer till etiska texter i Bibeln i samband med slutargument som utgörs av den gyllene regeln och kärleksbudet.

Naturen som norm och människans etiska insikt

Inte minst i romersk-katolsk etisk tradition är den naturliga lagen främst ett uttryck för vad som är i enlighet med naturen. Tanken är att vissa naturliga funktioner och förhållanden utgör ett normativt

38 Matt. 5 7.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

mönster för hur människan skall leva och för hur samhället skall utformas.

Det finns flera varianter inom denna etiska tradition. En variant är att naturens lag inte främst handlar om vad man direkt kan iaktta i det mänskliga livets vanliga förlopp. De värden och normer som är i enlighet med naturen ligger knappast i öppen dag, men genom vår känsla och i synnerhet vårt förnuft kan vi avgöra vad som är i enlighet med naturens ordning. Det ingår i människans naturligt och gudomligt givna rationella förmåga att kunna nå grundläggande moraliska kunskaper om vad som är gott och ont, rätt och orätt. Poängen är alltså inte bara att naturen utgör en norm, utan att människan utifrån sin natur har giltiga etiska insikter.

Hänvisningar till naturen och den naturliga lagen inte minst används i moralfrågor som har att göra med sexualitet och äktenskap samt med vård och medicinsk behandling, till exempel frågor om eutanasi. De ståndpunkter man hävdar utifrån denna grundsyn utgör vanligtvis värdekonservativa uppfattningar. Den romerskkatolska kyrkans officiella förbud mot sådant som abort, preventivmedel och homosexuellt samliv är exempel på vad man finner i den naturliga lagen.

Spontana livsyttringar som naturens lag

Hänvisningen till naturen skall naturligtvis inte förväxlas med vardagliga trivialidéer om att vissa djurarters beteende bör vara stilbildande för människans samliv. Vi har en närmast oändlig variation av livsformer och relationsmönster hos djuren. Att välja ut några av dessa som normativt giltiga för människan och samhället skulle bli helt godtyckligt. Men riskerar inte hela idén om att något är i enlighet med naturen att bli lika godtycklig? Även mänsklighetens kulturella och sociala liv har stora variationer genom historien och innehållet i våra naturliga insikter varierar. Vad skall vi välja som det naturliga och normativa av allt detta?

Ett sätt att hantera denna mångfald skisseras i den nytolkning av den naturliga lagen har gjorts av den danske filosofen och teologen K-E Lögstrup. Kortfattat innebär hans grundsyn att det mänskliga samlivet ofrånkomligt utmärks av vissa potentialiteter (och motsvarande risker). Den grundhållning som det nyfödda barnet har inför sin omgivning är tillit, det är en spontan livsyttring som är given med livet. Denna tillit formar också ett krav på omgivningen

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

att visa omsorg och respekt. I normalfallet utgör sedan tillitens förväntan på den andre vår naturliga inställning. Vår tillit kan dock bli sviken och övergå i misstro. Men om vi utvecklar en generell misstro lever vi mot naturens ordning.

Flera andra grundinställningar och handlingssätt till exempel barmhärtighet, medkänsla och trohet har enligt Lögstrup denna karaktär av spontan livsyttring. De infinner sig hos oss utan en föregående kalkyl. Mot sådana konstruktiva spontana livsyttringar ställer Lögstrup ”kretsade” livsyttringar. Det är sådant som till exempel misstro, lögn och hat, som försnävar och deformerar det mänskliga livet. Det finns enligt Lögstrup etiska krav och etiska reaktioner inbyggda i det naturliga mänskliga samlivet, men det utgör ingen grund för att bygga etiska tankesystem. Det spontana kan inte systematiseras.

På basis av denna korta redogörelse går det naturligtvis inte att ta ställning till Lögstrups etik. Men vi kan möjligen finna att han har en grundansats som är intressant. Den svarar mot inslag i ett autentiskt mänskligt liv, oavsett kulturell och historisk kontext.

Den naturliga lagen som aktuell normativ idé

Kärnidén i läran om den naturliga lagen kan sägas vara att livet och vår tillvaro inte är etiskt neutrala förrän vi tilldelar dem mening och värde. Det finns värden att upptäcka och relevanta livsmönster att erfara, som inte bara kan förstås som kulturella och sociala konstruktioner. Det finns en allmänmänskligt giltig etik och det finns handlingar och strukturer som är konstruktiva respektive destruktiva i sig själva och för de personer som berörs.

Utifrån den grundtanken ställdes ledande nazister inför rätta i Nürnberg efter andra världskriget. Flera av dem anklagades bland annat för brott mot mänskligheten och den naturliga rätten. Ett försvarsargument som innebär att nazismen var en social konstruktion enligt vilken judeutrotningen var legitim skulle inte hålla. Det var ett brott mot naturens lag, som har trumf mot politiska trender. Idén om en naturlig lag ligger också bakom FN:s deklaration om mänskliga rättigheter och har även betydelse när organisationer som Amnesty International ställer krav på olika regimer i världen.

Vi utgår från liknande grundidéer om något naturligt gott (eller ont) när vi talar om sådant som till exempel livslögn, naturlig livsrytm, självförverkligande och frigörelse. Bakom varje terapi, be-

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

handling och pedagogik finns det en idé om ideala naturliga tillstånd som bör erfaras. Det faktum att det finns konkurrerande uppfattningar om vad som är allmänmänskligt gott innebär dock att vi bör ha en öppen och ödmjuk hållning inför olika positioner. Men om vi nu föreslår att vi alla bör ha en sådan självkritisk och öppen inställning är själva denna ansats ett uttryck för samma grundsyn som idén om den naturliga lagen innehåller: Det finns något som är gott och rätt för alla människor i alla tider även om inte alla upptäckt det. Kärnidén bakom den naturliga lagen och dess föreställning om en allmänmänskligt giltig etik har en fortsatt relevans, även om det finns utformningar av denna grundidé som inte är hållbara.

Den naturliga lagen som etiskt slutargument

Vi ställer på nytt frågan varför skall vi arbeta för välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? Varför skall vi hävda normer om humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter? Och varför skall vi stödja idén om statligt primäransvar eller ansluta oss till subsidiaritetsprincipen? Att föreslå att detta är i enlighet med hur människans liv och samhällets form ”egentligen” bör vara utformat är ett svar i linje med vad den naturliga lagen innebär. I synnerhet kan argumentationen för mänskliga rättigheter åberopa något som är allmänmänskligt giltigt, oavsett om det hävdas eller respekteras av alla. Kombinationen vård och omsorg och den naturliga lagen är tänkbar, men det är en mera ovanlig tankelinje. Hänvisningar till den naturliga lagen har oftast handlat om att ge restriktioner och hindra övergrepp och inte om att motivera aktiva insatser av omsorg och hjälp. Men det är ingen som hindrar att vi tolkar den naturliga lagen också i en omsorgsriktning. Kan vi inte tänka oss att mänsklighetens insikt i den naturliga lagen eller med andra ord: vår förståelse av vad ett gott liv innebär kan öka i anknytning till vår ökade kunskap, bland annat om det mentala livets villkor?

1.4.4Kärleksbudet och gyllene regeln

De etiska värden och normer vi gör gällande kan möjligen också grundas i principen eller ambitionen att älska sin nästa som sig själv. Detta kärleksbud formuleras i Tredje Moseboken och åter-

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

kommer i Nya testamentet.39 Det innebär att kärleken till mig själv är legitim och att den balanseras av att min medmänniska skall omfattas av samma kärlek. Det är minst sagt ett avancerat etiskt ideal som inte bara är oförenligt med elakhet och grymhet utan också med okänslighet, feghet och passivitet.

Ett närliggande bud är den gyllene regeln som artikuleras i Jesu bergspredikan i Matteusevangeliet: ”Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem.” 40 Denna princip om empatisk ömsesidighet har formulerats på olika sätt i olika kulturer. Principen kan möjligen också tolkas som uttryck för en rationellt kalkylerande egoism eller en ömsesidig altruism: Vi skall göra insatser för andra så att de svarar med att göra insatser för oss. Båda parter vinner på detta. Att se gyllene regeln som identisk med en kalkylerande egoism är dock inte rimligt som en tolkning av den gyllene regelns betydelse i sitt sammanhang i Matteusevangeliets bergspredikan. Men det står oss naturligtvis fritt att hävda denna betydelse av regeln som vår egen norm.

Kärleksbudet och gyllene regeln är stora ord som gör varje moralisk självbelåtenhet omöjlig. De uttrycker en intensifiering av livet och av min relation till andra människor. Vi kan använda sådana stora ord för att hävda en etik som innebär vårt helhjärtade support för den andra och för oss själva.

Att hänvisa till kärleksbudet och gyllene regeln som slutargument för en samlad etisk argumentation om vilka värden och normer vi bör välja, kan i huvudsak ses som identiskt med att hävda människovärdesprincipen som slutargument. Kärleksbudet och gyllene regeln kan just ses som ett uttryck för en människovärdesidé. Människan andra och jag själv är en älskvärd varelse, en gyllene skapelse. Det kan ses som grunden eller utgångspunkten för alla etiska resonemang. Men kanske önskar vi ett slutargument med större precision. Då kan en konsekvensetisk bedömning vara ett alternativ. Vi kommer då också till frågan om vad som ytterst utgör människans väl och ett gott liv.

393 Mos 19:18 och t.ex. Matt 22:39.

40Matt 7:12.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

1.4.5Bästa möjliga konsekvenser för alla

De värden och normer vi aktualiserat på förstahands- och mellannivåer skulle kunna hänvisa till att de medför andra goda konsekvenser. En hänvisning till goda konsekvenser, eller med andra ord till människans väl, kan vara en relevant etisk grundposition. Vi uppmärksammar då vilka konsekvenser som blir utfallet av att vissa handlingar utförs, av att vissa verksamheter bedrivs och av att vissa regler och normer tillämpas. De handlingar, verksamheter, regler och normer som ger de bästa konsekvenserna är alltså etiskt motiverade.

En konsekvensetisk bedömning frågar inte främst efter goda utan efter bästa möjliga konsekvenser. Valsituationen kan vara sådan att alla konsekvenser vi kan tänka oss är gynnsamma för de som berörs. Det betyder inte att alla handlingar blir rätta. Vi bör då välja den handling som ger de bästa konsekvenserna. Det är också tänkbart att vi befinner oss i en tragisk valsituation där alla handlingsalternativ leder till svårigheter och lidande. Det betyder inte att alla handlingar är orätta. I en sådan situation är den handling rätt som sannolikt innebär minst lidande och alltså ger bästa möjliga konsekvenser.

Det finns många olika varianter av konsekvensetik och de utformas utifrån hur man svarar på två frågeställningar:

1.För vilka personer skall vi främst beräkna konsekvenserna?

2.Vad utgör egentligen goda konsekvenser vad har egenvärde för ett gott liv och människans väl?

Utilitarism eller partikularism?

Den första frågan har två alternativa grundsvar. En möjlighet är att vi uppmärksammar konsekvenser för i princip alla människor, för alla som på något sätt kan komma att beröras av den handling, verksamhet, regel eller norm det gäller. Vi har då valt en utilitaristisk konsekvensetik, som hävdar att den handling är rätt som sammantaget sannolikt ger bästa möjliga konsekvenser med hänsyn till alla som kan bli berörda.

Alternativet till utilitarismen är att i stället främst beakta konsekvenserna för vissa personer eller grupper av de berörda. Sådana alternativ utgörs av olika varianter av partikularism. Vi kanske främst är uppmärksamma på konsekvenser för alla som bor i

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Sverige, för alla på vår ort, för alla vi känner till eller för dem som står oss nära. Det mest begränsade partikularistiska omfånget är naturligtvis att bara vara intresserad av sig själv, en renodlad etisk egoism.

Partikularistiska begränsningar är begripliga, men i en offentlig etisk diskussion kan rimligtvis bara utilitarismens uppmärksamhet på alla människor vara relevant. En utilitaristisk konsekvensetik kan vara slutargumentet i vårt resonemang om vilka värden och normer som är giltiga i fråga om (äldre)politik, inte minst i frågor om vård och omsorg. Hänvisningar till goda konsekvenser för alla berörda kan både användas för att generellt motivera sådant som till exempel vård och omsorg och för att ta ställning till problem i verksamheten.

Det finns en intressant variant av partikularism som innebär att man i ett visst sammanhang främst uppmärksammar konsekvenser för en viss grupp. Det betyder inte att vi bortser från den generella inriktningen mot ”alla”, men att vi i ett visst sammanhang och en viss situation väljer att särskilt uppmärksamma en grupp eller kategori. När vi till exempel framhåller barnperspektivet inom socialt arbete eller när vi gör en utredning om äldres livsvillkor så har vi en partikularistisk fokusering. En sådan partikularistisk uppmärksamhet ryms inom ramen för ett utilitaristiskt intresse för alla.

1.4.6Vad är människans väl vad har egenvärde i livet?

Om vi besvarar frågan om rätta handlingar genom att hänvisa till handlingars, verksamheters eller reglers konsekvenser förutsätter det en mening om vad som utgör goda konsekvenser. Frågan om vad det goda livet och människans väl ytterst består av brukar räknas till det som inte skall bedömas inom politiken. Till den politiska nivån hör främst att ge människor välfärdsresurser och olika insatser så att de kan göra val utifrån sina egna preferenser. Det är dock ofrånkomligt att politiska avgöranden ibland tycks förutsätta en idé om vad ett gott liv ytterst innebär, vad som har egenvärde i livet och på ett autentiskt sätt kan utgöra människans väl. Vad menar vi alltså med goda konsekvenser?

När vi bedömer vad som är ”bäst” förutsätter det en generell bild av vad ett gott liv och ett bra samhälle innebär. Frågan kan ges flera formuleringar. Vi kan använda uttryck som till exempel livskvalitet, livets mening och människans väl. Mera filosofiskt stramt handlar

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

det om vad som har egenvärde i livet. Vilka tillstånd, upplevelser, erfarenheter, relationer, resurser och strukturer har värde i sig själva och inte bara betydelse som instrument eller medel för att nå andra värden?

Det finns naturligtvis oändligt många svar på frågan om egenvärde och vad ett gott liv innebär. En uppdelning kan göras i ståndpunkter som hävdar ett enda egenvärde och uppfattningar som menar att det finns flera egenvärden, som möjligen kan rangordnas på olika sätt. Om vi frågar efter ett enda värde är det vanligtvis två alternativ som brukar uppmärksammas.

En möjlighet är att se livsglädje och euforiskt välbefinnande som enda egenvärde. Mänsklig lycka blir livets mening. Hedonismen är namnet på den ståndpunkten. Det andra alternativet på enda egenvärde är människors fria önskeuppfyllelse, oavsett vad önskningarna handlar om. Det goda livet är att få det man önskar utifrån sitt fria val.

Men varför utgå från att det bara skulle finnas ett egenvärde? Ett tredje alternativet är att hävda flera egenvärden än livsglädje eller önskeuppfyllelse, utifrån en bredare förståelse av vad mänskligt självförverkligande innebär. Låt oss granska dessa tre möjligheter.41

Livsglädje

Ett svar på frågan om det goda livets innebörd utgörs alltså av hedonismen och det brukar försvenskas till lust- eller lyckomoral. Men det är nog mera rättvisande att välja uttrycket livsglädje som kodord för denna position. Livets sammanfattande poäng blir glädje och euforiskt välbefinnande. I den mån smärta och sorg har mening är det som medel, för att vi efterhand skall nå en förhöjd livsglädje och en renare njutning. Utifrån hedonismens svar på frågan om livets mening blir etikens uppgift att visa oss hur vi skall leva och handla för att skapa livsglädje och njutning. Frågan om det är andra människors eller bara min egen livsglädje som räknas, ger hedonismen som sådan inget svar på. Man kan vara hedonist och egoist, men också hedonist och utilitarist. Enligt utilitarismen skall man alltså beakta hur förhållandet blir för alla människor vars liv påverkas av en handling. För en utilitaristisk hedonist är alltså uppmärksamheten inriktad på alla människors livsglädje.

41 Tännsjö 1990/1998.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Alla tillstånd av upplevelser, erfarenheter, relationer, resurser, egenskaper och strukturer i livet och i samhället ger alltså enligt hedonismen en ”nettobehållning” utifrån den effekt av livsglädje som de medför. Sådant som till exempel kärlek, frihet, kunskap, erfarenhet av helighet, estetiska erfarenheter, hälsa, jämlikhet, demokrati och meningsupplevelser får enbart ett instrumentellt värde utifrån sin förmåga att ge livsglädje.

Inom hedonismen kan det finnas olika meningar om livsglädjen kan ha olika kvalitetsnivåer. Kan man möjligen skilja mellan subtil och mera robust livsglädje eller kan livsglädjen bara variera i kvantitet? I fråga om livsglädjens kvantitet kan det sedan finnas olika önskemål om vilken dosering av livsglädje som är att föredra. Är det bäst att pendla mellan tillstånd av mentalt nolläge och intensiv eufori eller bör vi snarare föredra en jämnt fördelad vardaglig smålycka utan euforiska höjdpunkter?

Hedonismen har utan tvekan en stark position i vår kultur och dess mentalitet. Schablonfrågan som inleder många samtal är just ”hur är det?” eller ”hur mår du”? Klarast uttrycks detta i tonårskulturens centrala utvärderingsfråga för livets olika aktiviteter: ”Hur kul är det på en skala?” Inom hedonistisk teoribildning finns det faktisk exempel på sådana skalor, till exempel med minus 10 och plus 10. Positionen 0 kan beskrivas som medvetslöshet eller drömlös sömn.

Det är uppenbart att vi betraktar livsglädjen som helt central för livet. Den euforiska lättheten är en gyllene upplevelse. Det mänskliga leendet, det glada skrattet och dess lekfullhet är uttryck för att vi är i livets mitt. Men är verkligen livsglädje det enda tillstånd som har egenvärde i livet, det enda som utgör människans väl?

Önskeuppfyllelse

Alla människor vill kanske inte vara lyckliga jämt. Vi kanske har ett brett sortiment av preferenser som vi vill se uppfyllda och då tycks en frihetlig önskeuppfyllelse bli det överordnade eller enda egenvärdet. Goda konsekvenser blir att få sina önskningar uppfyllda i så hög grad som möjligt, oavsett vad önskningarna går ut på. Det goda livet kan inte anges generellt som livsglädje och välbefinnande, utan bestäms av vars och ens individuella smak. Denna uppfattning kan kallas preferentialism och om den kombineras med

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

utilitarismen kallas den preferensutilitarism, men den kan naturligtvis också kombineras med en etisk egoism.

Att hävda önskeuppfyllelse som enda egenvärde är inte riktigt detsamma som att uppskatta frihet och självbestämmande, även om önskeuppfyllelse och frihet psykologiskt tycks höra samman. Men jag kan ha frihet och autonomi utan att få det jag önskar. Det är också tänkbart att jag önskar vara utan självbestämmande och frihet i vissa avseenden.

Självförverkligande med flera egenvärden

Om vi finner att det goda livet inte kan summeras i ett enda tema som livsglädje eller önskeuppfyllelse, föredrar vi en pluralistisk ståndpunkt och hävdar att det finns flera egenvärden. Dessa värden kan möjligen rangordnas på olika sätt. Många människor har sannolikt värdet livsglädje högst på sin lista, utan att som i hedonismen se det som enda egenvärde.

En pluralistisk ståndpunkt i fråga om egenvärden kan också beskrivas så att den ser ett mångsidigt mänskligt självförverkligande som egenvärde. En något kritiskt klingande beteckning på detta synsätt är perfektionism. Det uttrycket signalerar att det handlar om att utveckla de möjligheter som ryms i det mänskliga livet, att leva sant och autentiskt i enlighet med de talanger som människan har.

Konsekvensetiska modeller som ger utrymme för flera olika egenvärden tycks göra bättre rättvisa åt livets mångfald än vad en renodlad hedonistisk uppfattning gör, med livsglädje som enda värde. Ju mera omfattande en värdelista är, desto svårare är den dock att använda för bedömningar av vilka samlade konsekvenser som är bäst och därmed för konsekvensetiska bedömningar av om en handling är rätt eller orätt.

Åtskilliga tillstånd av upplevelser, relationer, resurser och strukturer kan vara förslag till att utgöra egenvärden för ett gott mänskligt liv. Det finns övergripande strukturella värden eller relationsvärden som till exempel fred, demokrati, rättvisa, ekologisk balans och jämlikhet. Vi kan också aktualisera resursvärden som hälsa, fritid, arbete, god kondition, skönhet, ekonomiska resurser och makt. Värden som kärlek, kunskap, frihet, livsglädje, tillit, gudstro, vänskap och trygghet kan också vara upplevelser eller relationer som vi uppfattar som egenvärden.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Men vid närmare eftertanke skulle vi nog inte klassificera alla dessa ovanstående värden som egenvärden, även om en del av dem tycks nödvändiga för ett gott liv. Det kan finns värden som vi knappast ser som egenvärden, men som närmast nödvändiga för att erfara vissa av de tillstånd som har egenvärde. Vi bör skilja mellan egenvärden och ytterst viktiga eller nödvändiga instrumentella värden. Till den senare kategorin kan vi förslagsvis räkna sådana värden som demokrati, hälsa, ekonomiska resurser och trygghet.

Kärlek, livsglädje, frihet och kunskap

De egenvärden som denna framställning vill aktualisera som normativa positioner är kärlek, livsglädje, frihet och kunskap. Till dessa fyra värden kommer ett femte egenvärde som kan kallas existentiell självförståelse. Det är stora värden som alla bör räknas som en del av ett gott och autentiskt liv, de kan utgöra människans väl. Vi skall kortfattat kommentera dessa fem värden.

Det är en klassisk ståndpunkt att lyfta fram människans förnuft som det artspecifikt mänskliga. Vårt förnuft uttrycker sig i synnerhet i vårt sökande efter kunskap. Vi kan kartlägga vår historia, undersöka materiens minsta beståndsdelar och vår egen mentalitet. Människan har utvecklat en hög teknisk skicklighet, skapat skriftspråk, byggt pyramider, landstigit på månen, genomfört hjärttransplantationer och skapat globala kommunikationssystem. Allt detta är ett uttryck för kunskap och sökande efter kunskap. Men vi behöver inte bara hänvisa till avancerade specialistkunskaper. Vanlig vardagskunskap om livet och världen är avgörande för vår identitet. Och individens grundorientering och livslopp handlar mycket om sökande efter kunskap. Det är rimligt att hävda att kunskap har ett egenvärde som en del av det goda livet.

En annan klassisk ståndpunkt om människans egenart är frihet. Vi är eller kan vara fria aktörer, som väljer och handlar utan instinktiv nödvändighet. Mänskligt agerande bör inte ses som en betingad respons, vi är inte psykiska automater.

Frihet kan avse en mental kapacitet som vi kan ha i varierande grad, men den kan också avse en struktur för vårt liv. Frihet som struktur och utrymme innebär dels frånvaro av tvång och hämmande inskränkningar (negativ frihet), dels resurser för att agera efter våra preferenser (positiv frihet). Det är frihet som mental kapacitet som vi bör uppfatta som ett egenvärde. Frihet som struktur och

SOU 2003:91 Etik för politik med äldrepolitik som exempel

utrymme kan vi snarare beteckna som ett närmast nödvändigt instrumentellt värde.

Frihetens kapacitet och möjlighet kan ha en stor attraktion, men den skapar också ångest. Vad skall jag göra med mitt liv? Kollektiva identiteter kan vara lockande, men dess pris kan vara att frihet går förlorad. Om vi ser med sorgsenhet på olika varianter av förluster eller bortval av mänsklig frihet, så identifierar vi därmed frihet som ett genuint egenvärde för ett gott liv.

Kunskap och frihet i all ära, men är det inte snarare förmågan att älska som är det främsta hos människan? Kärlek som erfarenhet och förmåga kan ses som det största i livet. Livets mål är att leva i kärlek. En kärnfull bejakelse av kärleken finner vi hos aposteln Paulus: ”… om jag har … hela kunskapen, och om jag har all tro så att jag kan förflytta berg, men saknar kärlek, är jag ingenting.”42

En hedonist kan kommentera värden som kunskap, frihet och kärlek på det sättet att de uppskattas som viktiga instrumentella värden. Dessa värden får varierande poäng, beroende på i vilken grad de resulterar i livsglädje. Hedonismen har en tilltalande uppskattning av livsglädjen, men den ger en diskutabel begränsning, genom att se livsglädje och lycka som det enda egenvärdet. Men vi bör rimligtvis ha med livsglädje och eufori som ett egenvärde när vi reflekterar över det goda livet. Skrattet, leendet och humorns lätthet är källflöden i livet. Den stilla förnöjsamheten och den jublande lyckan och allt däremellan, tillhör den genuina mänskliga repertoaren.

Kärlek, livsglädje, frihet och kunskap är alltså förslag på egenvärden för ett gott liv, för människans väl. För att ta ställning till hur vi skall handla och leva kan vi behöva en rangordning av våra egenvärden. Möjligen kan vi skapa en sådan rangordning utifrån frågan vad som är svårast att sakna som erfarenhet och förmåga. Det som är svårast att vara utan, kan vi se som det främsta egenvärdet. Om vi utgår från dessa fyra värden är min bedömning att kärlek i så fall bör vara det främsta värdet. Att sakna kärlek som erfarenhet och förmåga innebär en livets misär. Ordningsföljden mellan de tre andra egenvärdena kan sedan förslagsvis vara: livsglädje, frihet, kunskap.

42 1 Kor. 13.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Existentiell självförståelse

Vi kan också föreslå ett femte egenvärde som utgör en mera renodlad existentiell kategori och handlar om människans roll i tillvaron. Hur skall vi beröras av detta oerhörda och underbara faktum att vi existerar och är en del av en värld och en historia? Varför är inte allt intet? Varför finns det sådant som materia, liv, medvetande, kunskap, frihet, glädje och kärlek? Hur skall vi förhålla oss till existensens faktum och villkor? Vad är människans roll och tillvarons yttersta grund? Existentiella frågor av det slaget aktualiserar tillstånd och värden som känsla för livets mening, ”känsla av sammanhang”, upplevelse av helighet och längtan efter Gud.

Till ett gott och autentiskt mänskligt liv bör vi i så fall räkna en reell upptäckt av de frågor och erfarenheter som kan ta sig uttryck i existentiellt sökande, i en orientering mot en livsåskådning och kanske mot religiös tro. Det har ett egenvärde att vi förundras inför tillvaron och ställer klassiska frågor om livets innebörd och tillvarons grund. Frågor om vår existentiella självförståelse följer oss genom livet. Det har ett egenvärde att ställas inför sådana frågor och att finna svar som kan ha en rimlighet och relevans. Dessutom har det ett egenvärde att vi får söka en existentiell självförståelse i frihet och i samförstånd med vår kunskap.

Egenvärden och nödvändiga instrumentella värden

De egenvärden vi berört är inte självklart direkt relevanta för (äldre)politik eller för vård och omsorg. För politik och offentliga verksamheter behöver vi snarare tänka i instrumentella värden, som ger den enskilde möjligheter att välja och erfara de egenvärden man önskar sig. Det handlar främst om att motverka hinder eller ge resurser för att den enskilde skall kunna finna sådant som kärlek, livsglädje, kunskap, frihet och en existentiell självförståelse.

Till viktiga instrumentella värden kan vi till exempel räkna sådant som välfärd och hälsa. Vad gäller tillstånd och strukturer som rättvisa, jämlikhet och demokrati kan de också ses som nödvändiga instrumentella värden. Det är också möjligt att uppfatta sådant som rättvisa och jämlikhet som strukturvärden som har karaktär av egenvärden, giltiga i sig själva. Ett annat strukturvärde som ibland uppfattas som ett egenvärde är demokrati. Den bedömningen inne-

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

bär i så fall att demokratins process och struktur är värdefull, även om den inte skulle medföra något annat gott.

Konsekvensbedömningar i vardagslivet kan omfatta en mängd instrumentella värden och verksamheter. Vi vill umgås med vänner, vistas i naturen, se på eller spela fotboll, resa utomlands, gå på teater, gå i kyrkan, se filmer, läsa böcker, njuta av god mat och dryck, odla grönsaker och inreda ett hem. Dessutom behöver vi ekonomiska resurser och vi är angelägna om vår hälsa. Men vid närmare eftertanke skulle vi knappast beteckna allt detta som verksamheter eller resurser som har ett eget värde. De får sitt värde genom det utbyte de ger oss och då kan detta utbyte bedömas i egenvärden som kärlek, livsglädje, frihet, kunskap och en existentiell självförståelse.

Sådana egenvärden tillhör det personliga livet snarare än den politiska diskussionen. Men självklart har de också en politisk relevans. Om jag hävdar egenvärden av det slaget i kombination med en utilitaristisk konsekvensetik, blir innebörden att politik och samhällsliv bör ha den karaktären att dessa egenvärden i så hög grad som möjligt blir tillgängliga för så många som möjligt.

Utilitarism i kombination med självförverkligande som etisk grundposition

Vi erinrar på nytt om de värden och normer vi tidigare aktualiserat och ställer några varför-frågor: Varför är det angeläget med välfärd och trygghet, värdighet/integritet, (val)frihet/självbestämmande, rättvisa och jämlikhet? Varför bör vi hävda principer om humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter? Varför skall vi hävda samhällsvärden som demokrati, samhällelig vitalitet och stabilitet, statens primäransvar eller subsidiaritetsprincipen? Varför är personligt ansvar och etisk utveckling angelägen?

Utifrån en utilitaristisk inriktning mot ett självförverkligande med flera egenvärden blir svaren på dessa frågor ytterst en hänvisning till att dessa normer och (instrumentella) värden ger de bästa förutsättningarna för att så många som möjligt i så hög grad som möjligt skall erfara och utveckla kärlek, livsglädje, frihet, kunskap och en existentiell självförståelse. Om vi i stället kombinerar utilitarismen med hedonismen eller med en inriktning mot önskeuppfyllelse blir den etiska grundpositionen i stället en hänvisning att så många som möjligt skall bli så lyckliga som möjligt respektive att så

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

många som möjligt skall få sina önskningar uppfyllda i så hög grad som möjligt.

Men varför skall vi vara angelägna om människans väl? Varför bekymra oss om goda konsekvenser, egenvärden och instrumentella värden? En konsekvensetisk inriktning tycks förutsätta en grundläggande bejakelse av människans värde, just därför är vi angelägna om att det går människan väl.

1.4.7Människans värde

Människovärdesprincipen kan formuleras så att människans värde är högt och lika samt att det är givet med livet, alltså oberoende av meriter, status eller nivån på den egen livskänslan. Människors upplevelser och livsförhållanden har betydelse därför att människan först är obetingat värdefull, oavsett sina erfarenheter. Denna förståelse av människans värde kan utgöra en etisk grund- och slutposition. I en etisk argumentation kan hänvisningen till människans höga, lika och givna värde utgöra ett slutargument. Men människovärdesprincipen kan också utgöra en ännu mera fundamental princip, den kan utgöra det avgörande skälet för att överhuvudtaget ta etiska frågor på allvar.

Människovärdesprincipen och människans väl

Samtliga de värden och normer som vi aktualiserat på en förstahandsnivå och på en mellannivå skulle kunna hänvisa till människovärdesprincipen som en grund- och slutposition (se den schematiska översikten i avsnitt 1.1). Ett viktigt undantag utgörs dock de olika positioner som just diskuterats, om vad som har egenvärde i livet och utgör människans egentliga väl: Är det enbart livsglädje som i hedonismen, enbart önskeuppfyllelse som i preferentialismen eller självförverkligande med flera egenvärden? Bedömningen av just den frågan kan inte sägas ha någon direkt relation till männikovärdesprincipen, annat än att denna princip gör det goda livet och människans väl till något ytterst angeläget och att alla människors goda liv har yttersta vikt. Uppfattningar om vad det goda livet och människans väl består av kan också anknyta till människovärdesprincipen i den betydelsen att människan har ett högt värde, just för att hon har förutsättningar att nå ett rikt liv. Människo-

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

värdesprincipen ger oss dock inget besked om vad detta goda liv består av. De bedömningarna får vi göra från andra erfarenheter och utgångspunkter.

Argument för människovärdesidén

Det finns flera olika typer av argument för idén om människans höga, lika och givna värde. Låt oss granska några sådana argument. En variant är att hävda människovärdesidén utifrån naturrättsliga resonemang. Människovärdet blir en del av tillvarons grundstruktur, ett slags dimension av verkligheten. Vidare ingår det i vår mentala och intellektuella grundutrustning som människor att kunna identifiera detta värde, att erfara det mänskliga livets vikt. Både själva människovärdet och vår förmåga att identifiera och artikulera detta värde är då ett uttryck för moraliska och mentala grundvillkor i vår tillvaro.

Människovärdesidén kan också hänvisa till en religiös grundsyn. I de judiska, kristna och muslimska traditionerna är människan Guds främsta skapelse. Människan har till och med rollen att ge en antydan om det gudomliga, att vara en Guds avbild, en markör för det heliga. Vi har alla denna gudomliga kod som en inneboende möjlighet, även om vi lever trivialt eller destruktivt. Därför är varje människa värd respekt och omsorg, oavsett om hon är välbekant eller främmande, vän eller fiende.

Ett liknade resonemang finns i den antika stoicismen. Varje människa är genom sin tankeförmåga en exponent av den förnuftiga världssjälen. Den intelligens som genomsyrar världen och är en förutsättning för en meningsfull tillvaro, har en representant i varje människa. Ett angrepp på en människa är därför riktat mot tillvarons grundvillkor.

Om man tillhör någon av de stora världsreligionerna tycks människovärdesidén så att säga följa med på köpet. Även om hinduismen och buddhismen har en större uppmärksamhet på alla levande varelser är människan tveklöst den utan jämförelse främsta existensen. I alla religioner hävdas det mänskliga livets helgd. Men detta gäller bara som ett idealtypiskt resonemang, i betydelsen att det finns idéer och texter inom religionerna som kan tolkas som ett klart stöd för människovärdestanken. Det är dock tveksamt om det kan sägas om någon av världsreligionerna att den varit en stark kollektiv aktör för det höga och lika människovärdet.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

I kristendomens idéhistoria finns det en ganska inflytelserik tankelinje, som i vissa varianter kontrasterar Guds och människans värde. En bakomliggande tanke kan vara att det finns en begränsad värdepott att använda, om människan får poäng blir det på Guds bekostnad. Det framstår närmast som en teologisk dygd att underkänna människan: All ära åt Gud. Gud och människan tycks förhålla sig till varandra som den generöse domaren till den ångerfulla förbrytaren eller som berget till såpbubblan. Att Gud älskar människan beror inte på någon kvalitet som människan har. Guds kärlek är omotiverad, en akt av ren nåd. Om man skall tala om människovärde i den varianten av kristen idétradition, så är det ett värde som tillräknas människan genom att Gud älskar henne.

Att enbart ge människovärdesidén en religiös utgångspunkt förefaller för snävt. Även om idén om det lika och höga människovärdet ingår i de stora världsreligionerna, finns det också vägar till en sådan övertygelse helt utan religion. I annat fall måste man visa att de agnostiker och ateister som hävdar människovärdesidén gör sig skyldiga till tankefel. Det finns inget i människovärdesidén som den formuleras här som logiskt eller psykologiskt kräver att vi först bejakat en religiös tro, till exempel någon variant av kristendomen.

En tredje möjlighet är att se människovärdet som ett slags tankens axiom, en nödvändig utgångspunkt för en fortsatt hållbar konstruktion av etiken. Det är ett argument med en logisk innebörd. Tanken är att andra etiska argument kommer att hänga i luften om vi inte bestämmer oss för människovärdesprincipen som en basprincip. Om inte människans liv har ett grundvärde, varför alls bekymra sig om etiska frågor om hur vi skall handla och leva?

Vi kan också ge skäl för människovärdet som hänvisar till särskilda kvaliteter i det normala mänskliga livet. Sådana kvalitetsegenskaper hos människan kan vara sådant som förnuft, viljefrihet, förmåga till kärlek och till livsglädje. Vi kan ha jagidentitet, kunskapsförmåga och en planerande viljeförmåga. Vi kan skapa kultur och konst, skriva historia, filosofera om tillvarons villkor och ställas inför etiska val. Det är egenskaper och förmågor som gör oss till personer och det innebär ett kvalitativt språng att ha dessa egenskaper jämfört med att sakna dem. Just för att människan faktiskt eller potentiellt har dessa egenskaper skall vi tillerkännas det högsta värdet av allt liv.

Detta resonemang har viktiga poänger, men det medför också komplikationer. Hur skall vi se på människor som har en grav

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

utvecklingsstörning eller drabbats av en sjukdom, som kraftigt reducerat eller helt slagit ut en del av dessa egenskaper? Om människovärdet grundas i vissa egenskaper tycks det innebära att människovärdet blir olika, beroende på i vilket grad människor är förnuftiga, gör fria val samt uttrycker kärlek och livsglädje? Och det betyder väl dessutom att en människas värde skiftar genom livet, beroende på hur alerta vi är under livsloppet? Detta kvalitetsargument för att människovärdet skall ses som överordnat djurens och den övriga naturens värde tycks samtidigt bli ett argument mot det lika människovärdet.

En möjlighet är då att hävda att värdet gäller den mänskliga arten, som är i besittning av dessa specialkvalitéer. Varje människa skall värderas som en medlem av denna förnäma art, även om man inte gestaltar de specifika egenskaper som är artens förnämsta.

Ett femte sätt att resonera om människovärdet är att hänvisa till en grundläggande erfarenhet av livets storhet. Människovärdesidén är relaterad till ett slags personerfarenhet, en upplevelse av andra människor som fullvärdiga subjekt och en visshet om det egna livets vikt. Det handlar om grundläggande värde- och kärlekserfarenheter av den mänskliga tillvaron. Idén om det lika, höga och givna människovärdet kan ses som en summering eller systematisering av sådana erfarenheter. Detta resonemang ligger nära det föregående kvalitetsargumentet, men det är mera inriktat på erfarenheten av att leva och att samspela med andra människor, än att särskilja ett antal värdefulla egenskaper.

När vi hävdar vårt eget och allas värde, ger vi en kärleksförklaring till livet och identifierar därmed ett ansvar för varandra. En sådan värdeupplevelse är besläktad med den Jag-Du–erfarenhet som beskrivs av Martin Buber (1878 1965). Denna förpliktande erfarenhet av den andra människan och av livets värde är inte tillgänglig utifrån cynism, misantropi eller självförakt, det är en del av tragiken i sådana livshållningar.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Denna erfarenhet av det mänskliga livets storhet uttrycks i dikten Romanska bågar av Tomas Tranströmer:43

Inne i den väldiga romanska kyrkan trängdes turisterna i halvmörkret. Valv gapande bakom valv och ingen överblick.

Några ljuslågor flämtade.

En ängel utan ansikte omfamnade mig och viskade genom hela kroppen:

”Skäms inte för att du är människa, var stolt! Inne i dig öppnar sig valv bakom valv oändligt. Du blir aldrig färdig, och det är som det skall.” Jag var blind av tårar

och föstes ut på den solsjudande piazzan

tillsammans med Mr och Mrs Jones, Herr Tanaka och Signora Sabatina och inne i dem alla öppnade sig valv bakom valv oändligt.

Resonemanget om att människovärdesidén uttrycker en grundläggande summerad värde- och kärlekserfarenhet av den mänskliga tillvaron är förenligt med de andra typerna av argument. Hänvisning till en egen erfarenhet har dock en viss bräcklighet som argument. Men förhoppningen är att de man resonerar med kan identifiera samma slags erfarenhet hos sig själva.

På samma sätt som människovärdesidén kan ses som en summering av värde- och kärlekserfarenheter, så kan den uppfattas som en systematisering av våra reaktioner när vi finner att människor – vi själva eller andra behandlas nonchalant, orättvist, med bristande aktning eller direkt kränkande.

Det resonemang som förefaller mest övertygande är det som uppfattar människovärdesidén som en summering och systematisering av vissa genuina erfarenheter av det mänskliga livet. Erfarenheter av kärlek eller reaktion på kränkning kan ses som olika sidor av samma grundhållning till människan. Mest tilltalande är dock att se människovärdesidén som ett slags kärleksförklaring till människan och det mänskliga livet, grundad i en erfarenhet av livets storhet och möjligheter. Att bejaka människovärdet blir i huvudsak liktydigt med att bejaka etiken som kategori, som ett ofrånkomligt område för analys, bedömning och handling. Det innebär att ta det viktiga på allvar.

43 Tranströmer 1989.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Kant om människans värde

När människovärdesprincipen diskuteras är det vanligt att hänvisa till Immanuel Kant (1724 1804). Ett resonemang hos Kant som kan ses som ett stöd för denna princip är de tre så kallade praktiska postulaten. De handlar om att människan har en fri vilja och en odödlig själ samt att Gud existerar. Dessa tre ståndpunkter kan vi inte hävda genom att hänvisa till iakttagelser eller inre erfarenhet. Men det är uppfattningar vi måste räkna med postulera för att det överhuvudtaget skall vara meningsfullt att ta etiken på allvar och föra etiska resonemang. Med dessa postulat om människan görs också en bejakelse av livets storhet. Denna bejakelse uttrycks också i Kants välkända hänvisning till två förhållanden som ständigt fyller honom med förundran: Stjärnehimlen ovan honom och den moraliska lagen inom honom. Den moraliska lagen och dess plikter är för Kant ett uttryck för människans främsta egenskap: förnuftet.

Av grundläggande betydelse i Kants etik är också det så kallade kategoriska imperativet. En version av detta imperativ formuleras så att man skall behandla människan som ett mål i sig själv och inte bara som ett medel. Det är ett slags ”personrespektargument” som främst har en psykologisk-logisk innebörd. Tanken är att jag handlar i strid mot min mänskliga identitet som person om jag betraktar mitt eget liv bara som ett redskap för andra (eller för något syfte hos mig själv).

Upptäckt eller uppfinning?

Denna diskussion om olika huvudargument för människovärdesidén har förutsatt att detta värde utgör en dimension av det mänskliga livet. Människovärdet har i så fall ett slags objektiv status och utgör en aspekt av verkligheten. Det är den grundtanken som kommer till uttryck i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter som startar med orden: ”Enär erkännandet av det inneboende värdet hos alla medlemmar av människosläktet och av deras lika och oförytterliga rättigheter …” (min kursivering). Det är alltså inte vår värdering av människan som skapar detta värde. Snarare är vår värdering en upptäckt och en erkännande artikulering av människovärdet. Om vi menar att ”människovärdet är hotat” innebär det i så fall inte direkt att själva värdet är hotat (det kan per definition inte hotas), men att allt färre identifierar och respekterar människo-

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

värdet och att behandlingen av människor inte är korrekt utifrån människovärdesprincipen.

Det finns också människovärdesidéer av mera subjektivistiskt slag. Människovärdet blir då snarare en uppfinning än en upptäckt. Vi kan till exempel se människovärdesidén som en konstruktion som skapar en meningsfull bild av människan. En annan variant är att se idén som en evolutionens effekt, utvecklad i den mänskliga historien på grund av idéns bidrag till mänsklighetens överlevnad.

Konsekvenser av människovärdesidén, människovärdet som etisk grundposition

Om vi hävdar det höga och lika människovärdet har vi bejakat den grundläggande vikten av det mänskliga livet och av varje människas liv. Men vad har vi i övrigt bejakat, vilka etiska slutsatser följer av idén om människovärdet? På den punkten finns det olika meningar, men också vissa standarduppfattningar.

Flera av de värden och normer vi tidigare aktualiserat kan ses som uttryck för idén om det höga och lika människovärdet. Det är till exempel vanligt att förankra medborgerliga och mänskliga rättigheter i människovärdet, kombinerat med en tolkning av vilka fundamentala behov vi människor har. Människovärdet är också grunden för att bejaka det avgörande värdet av människans väl, att vi får leva ett så bra liv som möjligt.

Utifrån människovärdet är det också naturligt att hävda principen om humanitet och möjligen också om solidaritet. Även om solidaritet har en partikulär karaktär och avser specifika grupper och avgränsade krav, kan människovärdesprincipen vara en underförstådd position. Även värden och normer som till exempel välfärd, integritet-värdighet, rättvisa och jämlikhet kan grundas på människovärdesprincipen.

Vi kan uppfatta människovärdet som en grundposition som andra etiska bedömningar kan hänvisa till. Men vi har också erinrat om att människovärdesprincipen kan utgöra en princip på en ännu mera grundläggande nivå: Människovärdet är grunden för att överhuvudtaget ta etiska frågor på allvar. Bejakelsen av människans höga värde utgör en bejakelse av etikens vikt och giltighet som kategori. Utan det höga människovärdet finns det med andra ord överhuvudtaget ingen anledning att bekymra sig om etik.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

1.4.8Människans värde och väl som grundposition

Om vi anger människans värde och väl som grund för en etisk bedömning har vi gjort två positionsbestämningar. Vi har dels bejakat människovärdesprincipen om människans höga, lika och givna värde, dels har vi uttryckt en uppmärksamhet på vad som utgör ett gott liv för människan. Det innebär att vi är intresserade av vilka konsekvenser som olika handlingar, verksamheter och regler ger för alla som berörs.

Både människovärdesprincipen och en konsekvensetisk bedömning har filosofiska komplikationer, och det har naturligtvis även en kombination av dessa två idéer. I detta sammanhang finns inte utrymme för att diskutera dessa frågor närmare. En kombination av människovärdesidén och konsekvensetiska bedömningar är dock angelägen och tycks även motsvara hur vi vardagligt resonerar i etiska frågor. Angrepp på konsekvensetiska teorier med hänvisning till männoskovärdesidén blir ofta en ofruktbar och missvisande kritik. Den som hävdar människans värde bör rimligen också vara intresserad av människans väl.

Människans värde och väl som grundposition knyter an till gyllene regeln och kärleksbudet. Det är också en grundposition som är förenlig med naturrättsliga teorier och även med vissa sociala kontraktsteorier.

2 Prioriteringar och etik

Samhälleliga prioriteringar har (i princip) föregåtts av eller går parallellt med två typer av bedömningar. Den ena typen av bedömning är etisk och handlar om vilka värden och normer som skall vara allmänt vägledande för politik och samhällelig praxis för ett visst område. En andra typ av bedömning kan betecknas som empirisk. Det är fråga om att bedöma de faktiska samhällsekonomiska villkoren för och effekterna av olika offentliga insatser. Till denna typ av bedömning hör ibland demografiska prognoser och även strategiresonemang om vilken politik och praxis som det är möjligt att genomföra.

Förenklat handlar etiska bedömningar om vad som är önskvärt och empiriska om vad som är möjligt. Prioriteringsproblemet uppkommer först om de samlade intentionerna eller insatserna hindras

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

av en förmodad eller konstaterad brist på resurser. Allt som är önskvärt är inte möjligt, men vad är mest önskvärt?

2.1Prioriteringsfrågor

Prioriteringsbedömningar kan göras på olika samhällsnivåer (t ex lagstiftning, politiska resurstilldelningar (stat, landsting, kommuner), utformande av regelverk i enskilda verksamheter, enskilda handläggares och vårdgivares beslut) och mellan olika samhällssektorer, verksamheter och insatser. I det här sammanhanget kan vi särskilja flera prioriteringsval mellan olika samhällssektorer, verksamheter och insatser. Följande frågor ger exempel på sådana val:

1.Hur skall vi prioritera mellan satsningar på olika samhällssektorer och politikområden, som t ex barnomsorg, grundskola, högre utbildning, forskning, kultur, försvar, rättsväsende, trafik, miljöfrågor, regional utveckling och balans, bostäder, sjukvård, omsorg och service för äldre respektive funktionshindrade samt socialt arbete?

2.Hur skall vi prioritera mellan insatser som ger bättre livskvalitet för stora grupper och därmed kan ha goda (förebyggande) folkhälsoeffekter och direkta vård- och omsorgsinsatser?

3.Hur skall vi prioritera inom äldreomsorgen mellan insatser för (ett mindre antal) personer med stora och akuta vård- och omsorgsbehov och förebyggande insatser respektive insatser för (ett större antal) personer med små omsorgsbehov?

4.Hur skall vi prioritera mellan insatser som främst är av kategorien service eller social omsorg och insatser av kategorin (högteknologisk) sjukvård?

5.Hur skall vi prioritera mellan olika typer av verksamheter (särskilt boende, öppen hemtjänst etc.) och mellan olika typer av insatser inom äldreomsorgen?

6.Hur skall vi prioritera mellan olika sjukvårdsinsatser? Mellan att försöka rädda livet på svårt sjuka patienter – genom t.ex. transplantationer och intensivvård – och insatser som avser att lindra smärta och obehag, t.ex. höftleds-, knä- och starroperationer?

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

7.Hur skall vi prioritera mellan olika patienter och vårdtagare, t.ex. om det är en otillräcklig tillgång på organ för transplantation eller om det är ont om resurser för en plats på ett särskilt boende?

8.Hur skall vi prioritera mellan olika perioder och faser i livet eller mellan olika åldrar vad gäller sådant som utbildningsmöjligheter, fritidsverksamhet, service, omsorg respektive sjukvård?

2.2Etik för insatser och etik för prioriteringar

När vi ställs inför sådana prioriteringsfrågor kan vi backa till frågan om varför det överhuvudtaget bör finnas verksamheter och insatser av det slag som nämns i ovanstående frågor. Varför skall vi bekymra oss om äldre personers villkor och vilken vård och omsorg de får? Varför skall vi ha offentliga verksamheter som bedriver sådant som vård, omsorg och socialt arbete?

I förra kapitlet gick vi igenom ett flertal etiska värden och normer som utgör argument för sådana insatser. Dessa olika svar kan kombineras på olika sätt och grupperas på olika nivåer. Några av dessa värden och normer tycks också ha en relevans för prioriteringsbedömningar. Den struktur som användes i förra kapitlet utgörs av tre argumentnivåer. Grundtanken är att argument på första nivån som kan kallas ”förstahandsnivå” kan stödjas med argument på nästa nivå, en argumentativ mellannivå. Den tredje nivån utgörs av mera grundläggande etiska ståndpunkter som kan ge stöd för värden och normer på de två första nivåerna.

Vi gör inte en ny genomgång av dessa värden för en prioriteringsdiskussion, men den schematiska översikter återges här på nytt. De skuggade fälten ger förslag på värden och normer som tycks ha särskild relevans för prioriteringsbedömningar. För beskrivningen av dessa positioner hänvisar vi till förra kapitlet.

Etik för politik med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91

Schematisk översikt 7:

Etiska värden och normer för prioriteringar

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solidaritet	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet		medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personlig	utveckling
Medmänniska	Kamrat -	Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	(ev pa-	prin-	ansvar
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	cipen
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	cipen
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
		respekt	demo-	integration	trygghet &
			kratin)	etc	rättssäkerhet
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

I detta kapitel skall vi ytterligare utveckla beskrivningen av en konsekvensetisk bedömning av människans väl, som en bakgrund för att bedöma prioriteringsfrågor. Dessutom skall vi aktualisera en specifik princip som knyter an till människovärdesprincipen. Den kan betecknas som en skademinimeringsprincip och kan utgöra en restriktion för en konsekvensetisk bedömning, inte minst i samband med prioriteringar. Dessutom gör vi några kommentarer till de prioriteringsprinciper som anges av utredningen Vårdens svåra val (SOU 1995:5) och som nu utgör en officiell ”etisk plattform” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Temat etik och prioriteringar är ett komplicerat och svåröverblickbart område, och det har gjorts viktiga arbeten om prioriteringsfrågorna inte minst genom Prioriteringsdelegationen (Prioriteringar inom vården, SOU 2001:8) och PrioriteringsCentrum i

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Linköping. Detta kapitel har främst ambitionen att ge några kommentarer till prioriteringsfrågorna mot bakgrund av den översikt över värden och normer som gjorts i det första kapitlet.

2.3Konsekvensetik och prioriteringar

På en retorisk nivå kan vi ange att riktmärket för prioriteringar bör vara människans väl. Vi bör med andra ord genomföra åtgärder, satsa resurser och utforma regelverk på ett sådant sätt att konsekvenserna blir maximalt bra för alla som är berörda. Vi kan då skissera några olika moment i en idealtypisk konsekvensetisk bedömning. I första hand handlar det om att ta ställning till följande frågeställningar (och vi bygger in aspekter av den skademinimeringsprincip som förklaras längre fram i kapitlet):

1.SITUATIONEN?

Vad gäller om situationen, med avseende på de olika parter och personer som är berörda?

2.REGEL-, PRAXIS- OCH HANDLINGSALTERNATIV? Vad går att göra i den här situationen? Vilka regler, vilken praxis och vilka handlingar är möjliga?

3.KONSEKVENSER?

Möjliga konsekvenser av respektive regler, praxis och handlingar?

Kortsiktiga respektive långsiktiga konsekvenser?

4.SANNOLIKHET?

Hur stor sannolikhet har de olika möjliga konsekvensutfallen?

5.BERÖRDA PERSONER?

Vilka personer och grupper kan bli berörda av de olika konsekvensutfallen?

Finns det risk för att särskild stor skada drabbar någon (skademinimeringsprincipen - förklaras senare i kapitlet)?

6.EGENVÄRDEN OCH INSTRUMENTELLA VÄRDEN? Vilka värden kan utvecklas eller är hotade i den situation det gäller?

Hur berörs egenvärden och livsmål som kärlek, livsglädje, frihet, kunskap och existentiell självförståelse?

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Vilka instrumentella värden som till exempel välfärd, hälsa, trygghet, värdighet, självbestämmande, rättvisa, jämlikhet och demokrati är aktuella?

Finns det mänskliga och medborgerliga rättigheter som är hotade av eller särskilt kommer till uttryck i några regel- och handlingsalternativ?

7.SUMMERING OCH BESLUT?

Vilka regler, vilken samhällspraxis och vilken handling ger sannolikt de långsiktigt bästa sammanlagda konsekvenserna för de personer som är berörda (med beaktande också av skademinimeringsprincipen)?

Naturligtvis genomför vi sällan eller aldrig en prövning med denna sekvens av bedömningsnivåer. Bedömningar har en mera ”blandad” karaktär och ibland är vissa steg självklara. Men det är frågeställningar av det här slaget som mer eller medvetet ingår i vårt tankerepertoar när vi gör etiska bedömningar, inte minst i fråga om prioriteringar.

En strukturerad översikt av det slaget visar att det kan vara fråga om olika typer av oenighet om vi inte är överens vid en konsekvensetisk bedömning om vad som leder till människans väl. Vi kan göra olika bedömningar av hur sannolika olika konsekvenser är för olika berörda personer. En annan form av oenighet kan handla om vilken eller vilka av de berörda personerna som vi (främst) bör ta hänsyn till. Finns det någon person eller personkategori som riskerar att skadas eller få väsentligt sämre villkor? För det tredje kan vi vara oense om hur värdefulla (eller skadliga) dessa konsekvenser sammantaget är. Den typen av oenighet kan gå tillbaka på att vi framhåller olika egenvärden eller rangordnar dem på olika sätt.

Oenighet om sannolikheten av olika utfall handlar om olika empiriska bedömningar. Frågan är hur det faktiskt kommer att gå om vi handlar på ett visst sätt, utformar en viss praxis eller vissa regler. Det är inte fråga om direkta etiska bedömningar, även om de har etisk relevans. Men om vi är oense om vilka personer vi särskilt bör uppmärksamma och hur vi skall värdesätta olika konsekvenser, så handlar det om en direkt etisk oenighet.

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

2.4Skademinimeringsprincipen

Hela uppmärksamheten på människans väl och intresset för att ge människor möjligheter att erfara ett gott liv förutsätter att vi bejakar människans värde. Men människovärdesprincipen kan möjligen också ge restriktioner för hur en konsekvensetik skall tillämpas. En sådan tänkbar restriktion kan utgöras av en skademinimeringsprincip.

Goda effekter för många kontra lidande för ett fåtal

En vanlig kritik mot en konsekvensetisk bedömning går ut på att den bara beaktar sammanlagd (eller genomsnittlig) effekt och i vissa situationer får svårt att ta hänsyn till hur en enskild person påverkas av en handling. Utilitarismen kan leda till bedömningar som innebär att en handling är rätt även om vissa personer blir mycket hårt drabbade, om detta ändå är den handling som sammanlagt för flertalet ger bäst konsekvenser.

Denna invändning kan bemötas på olika sätt. En möjlighet är att ifrågasätta om sådana situationer verkligen förekommer, som drabbar ett fåtal enskilda personer mycket hårt och ändå gynnar resten så mycket att det sammantaget ger de bästa konsekvenserna. Är det inte i så fall troligt att det är fråga om kortsiktiga konsekvenser och att utfallet blir annorlunda på längre sikt? Detta försvar för utilitarismen tycks förutsätta att det finns ett slags moralisk mekanism i samhällslivet, som till exempel innebär att en majoritet i det långa loppet inte kan vinna på att förtrycka eller nonchalera en minoritet eller ens en mycket liten grupp. Majoriteten kommer förr eller senare att förlora på detta.

Ett annat sätt att bemöta invändningen är att komplettera eller modifiera utilitarismen med en specialregel om att man utöver att räkna med sammanlagda eller genomsnittliga effekter även måste fråga om vissa enskilda personer riskerar att bli drabbade och lida allvarlig skada av en handling. Ett liknande resonemang kan också tillämpas med avseende på människor som har stort behov av vissa insatser för att överhuvudtaget vara delaktiga i ett socialt liv, till exempel en gravt funktionshindrad persons behov av assistans.

Vi frågar alltså efter en princip som tar hänsyn till risken att enskilda drabbas hårt och att vissa människors behov inte beaktas. Det är en princip som kan vara ett observandum och utgöra en

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

restriktion vid en konsekvensetisk bedömning av de samlade effekterna. Om en sådan specifik skademinimeringsprincip skall vägas in i en utilitaristisk konsekvensetisk bedömning tycks utilitarismen tappa i precision. Man kan hävda att en sådan ad hoc-regel visar att utilitarismen inte är ett särskilt bra alternativ. En annan bedömning är att en sådan modifiering ger den bästa versionen av utilitarismen, även om avvägningen mellan dessa två principer sammanlagt bästa konsekvenser och hänsyn till personer, som är eller riskerar att hamna i särskild utsatta situationer knappast kan ges en distinkt innebörd. Det finns naturligtvis filosofiska komplikationer med och invändningar mot alla etiska positioner, men det bör inte hindra oss att utarbeta modeller och positioner som ger oss riktlinjer för hur vi bör handla.

2.5Principer i Prioriteringsutredningen Vårdens svåra val (SOU 1995:5)

Människans värde och väl och flera av de värden och normer som hör samman med dessa positioner har relevans för olika prioriteringsbedömningar. Människovärdesprincipen innebär att alla i grunden har samma värde och samma rätt. Prioriteringar får alltså inte göras utifrån att människor värderas olika.

Prioriteringar med hänvisning till människans väl innebär att vi främst uppmärksammar vilka konsekvenser som prioriteringar får för människors möjligheter till ett gott liv. Frågan om människans väl är naturligtvis nyckelfrågan för prioriteringsdiskussioner. Från den ansatsen kan vi finna att människors varierande behov har betydelse för prioriteringar. Om insatserna svarar mot påtagliga behov kan de förstärka möjligheterna till ett gott liv. Dessutom bör tillgängliga resurser utnyttjas och insatser göras med effektivitet. Då blir de samlade goda effekterna störst för människans väl.

Detta resonemang svarar mot de tre prioriteringsprinciper som föreslås i Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). Dessa principer fastställdes av riksdagen 1997 och utgör en officiell ”etisk plattform” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. De tre prioriteringsprinciperna är människovärdesprincipen, behovs- eller solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Människovärdesprincipen får karaktär av restriktionsprincip för hur prioriteringar genomförs. Prioriteringar får inte strida mot

100

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

människovärdesprincipen genom att använda kriterier som har att göra med sådant som personliga egenskaper, ålder, social betydelse (till exempel genom att man är småbarnsförälder) eller status i samhället.

Behovs- eller solidaritetsprincipen innebär att ”resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behovet är störst”. Det betyder att man skall ”ge mera av vårdens resurser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten”.

Kostnadseffektivitetsprincipen kan preciseras på olika sätt. Utredningen anger två varianter:

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det som är mest kostnadseffektivt, om allt övrigt är lika.

Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.

De tre principerna är rangordnade i den ordning de anges. Behovssolidaritetsprincipen är alltså överordnad kostnadseffektivitetsprincipen och därför skall ”svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden drar väsentligt större kostnader”.

Om vi använder den översikt över värden och normer vi utvecklat kan de principer som direkt artikuleras av Prioriteringsutredningen markeras med gråtoning och kombinationslinjer enligt följande förslag:

101

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Schematisk översikt 8:

Etiska värden och normer enligt Vårdens svåra val (SOU 1995:5)

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solida-	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet	ritet	medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personligt	utveckling
Medmänniska		Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	terna-	princi-	ansvar
& min nästa –	Kamrat -	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	pen
& min nästa –	Kamrat -	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	pen
empati som	sympati	respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
empati som	sympati	respekt	demo-	integration	trygghet &
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

En schematisk översikt av det slaget blir naturligtvis en förenkling och renodling av resonemanget, men med det förbehållet kan ändå denna översikt ge uppslag till fortsatt diskussion. Några kommentarer kan göras om dessa prioriteringsprinciper.

Solidaritetsprincipens relevans för prioriteringar

I den ovanstående beskrivningen av Prioriteringsutredningens ”behovs- eller solidaritetsprincip” gavs bara en beskrivning av behovsidén. Det är just en behovsidé som är avgörande för principens användning. Men utredningen anger också vad solidaritetstanken innebär i sammanhanget. Man påstår att hälso- och sjukvårdens portalparagraf om god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen är ett uttryck för solidaritet. Vidare anges att

102

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

solidaritet innebär ”att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs., att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet”. Solidaritet innebär dessutom:

… att särskilt beakta villkoren hos de svagaste t. ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Hit hör bl. a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt störda och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning.

Detta är naturligtvis mycket relevanta synpunkter vid en behovsbedömning, men det är knappast något som speciellt behöver knytas till en solidaritetsprincip. Vi kan lika gärna eller hellre beskriva detta som en rättighetsprincip eller som en humanitetsprincip. I motiveringen av behovs- eller solidaritetsprincipen anges att den har ”nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården” (min kursivering). Det tycks alltså innebära att behovs- eller solidaritetsprincipen grundas på en humanitetsprincip.

Det är svårt att undvika omdömet att uttrycket ”solidaritet” blivit placerat här på ganska oklar begreppslig grund. I den fortsatta uttolkning av behovs- eller solidaritetsprincipen som gjorts av Prioriteringsdelegationen (Prioriteringar i vården, SOU 2001:8) undviks ordet ”eller” och man hänvisar i stället till ”behovs/solidaritetsprincipen”. Solidaritet blir då mera en biaspekt med innebörden att ”de med mindre behov, av solidaritet, skall avstå resurser till dem med större behov”. Men detta kan ju lika gärna göras med hänvisning till rättigheter eller till humanitet eller till att de samlade konsekvenserna blir bäst om vi tillämpar en behovsprincip. Det avgörande är naturligtvis en behovsprincip, men skälet för denna princip kan variera. Behovsprincipen blir starkare om man kan visa att den kan grundas på flera typer av argument.

Farligt konsekvensetiskt nyttotänkande?

En konsekvensetisk ansats betecknas ofta som en ”nyttoprincip”. Vi har undvikit det uttrycket eftersom det kan ge en trivialiserande betydelse av en mekanisk sammanställning av effekter. Prioriteringsutredningen konstaterar att det finns en ”nyttoaspekt inbyggd i behovsbegreppet”. Dock avvisas en nyttoprincip i betydelsen:

103

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

…att det som gör störst nytta för flest människor skall väljas i prioriteringssituationer. I detta fall bygger nyttoprincipen på att det är möjligt att lägga ihop nyttan av vård för många människor med små behov på ett sådant sätt att den väger upp en stor nytta för ett fåtal.

Det finns en tendens i Prioriteringsutredningen att distansera sig från konsekvensetiskt tänkande, men uppenbart är kostnadseffektivitetsprincipen en direkt konsekvensetisk princip och även behovsprincipen har en sådan aspekt.

En fortsatt samhällsdiskussion om prioriteringar är naturligtvis angelägen, och där är den officiella etiska plattformen grundläggande, men vi bör också pröva kompletterande och delvis konkurrerande ansatser. Den variant av en konsekvensetisk ansats som jag beskrivit under det klassiska temat människans väl kan då ha relevans, i synnerhet med den restriktion eller precisering som antyds av en skademinimeringsprincip. Skademinimeringsprincipen knyter an till människovärdesidén, men har en mera offensiv inriktning genom att värna personer i utsatta situationer. Även rättvise- och rättighetsprinciper skulle kunna ges en större betydelse i diskussionen.44

I Prioriteringsutredningen har etikfrågorna en central roll, men även andra statliga utredningar anger etiska positioner. I ett tredje kapitel skall vi försöka klargöra viktiga etiska värden och normer i några sådana utredningar.

3 Etik i statliga utredningar

Många officiella texter, inte minst statliga utredningar, innehåller etiska positioner och inslag av etisk argumentation. Människovärdesidén är ofta förutsatt och ibland direkt uttalad, men någon enhetlig linje går knappast att urskilja i sådana texter, inte heller för officiella texter inom ett mera begränsat område som till exempel äldrepolitik. Den kombination av människovärdesidén och konsekvensetik som denna framställning argumenterar för kommer inte explicit till uttryck i sådana utredningar. I praktiken har dock

44 En intressant problematisering av Prioriteringsutredningens etiska plattform utifrån olika rättvisebegrepp har gjort Anders Melin vid PrioriteringsCentrum i skriften Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård – etiska teorier och jämförelser med prioriteringsutredningens principer. Rapport 2003:1. PrioriteringsCentrum, Linköping.

(Hemsida: www.e.lio.se/prioriteringscentrum)

104

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

konsekvensetiska bedömningar en helt central plats i statliga utredningar, även om konsekvensetiken inte artikuleras som en etisk grundposition. Det är inte orimligt att se hela det statliga utredningsväsendet som en form av utilitaristiska konsekvensöverväganden utifrån temat människans och medborgarens väl.

I detta kapitel skall vi kortfattat erinra om etiska positioner i några andra utredningstexter, främst sådana som är jämförbara med uppdraget för SENIOR 2005. Etiska positioner kan komma till uttryck i sådana officiella texter på olika sätt. Vi kan skilja mellan etiska positioner som är explicit formulerade i utredningen och etiska ståndpunkter som är implicit förutsatta i utredningens direktiv, resonemang och förslag. Den jämförelse vi avser i detta sammanhang gäller etiska idéer som är direkt formulerade i texten. En komplikation vid sådana jämförelser är att vissa etiska nyckeluttryck används med varierande innebörder. Dessutom kan det vara osäkert hur djupgående som avsikten bakom dessa användningar är.

För att klargöra dessa resonemang i olika utredningstexter använder vi den schematiska översikt över etiska värden och normer med den nivågruppering som utvecklats i det första kapitlet. De värden och normer som framställs som centrala eller åtminstone uttrycks i de olika utredningarna anges med gråtonad skuggning. Vi erinrar också om värden och normer utanför detta schema. Denna översiktliga beskrivning av etiska värden och normer i dessa utredningar ger naturligtvis inte rättvisa åt det samlade resonemanget. Avsikten är enbart att ange de etiska värden och normer som direkt artikulerats i olika slutbetänkanden.

3.1Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21)

I utredningen Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) har etiska värden och normer en ganska undanskymd plats. Utöver en hänvisning till Socialtjänstlagens portalparagraf och motsvarande målformulering för hälso- och sjukvården (s 90) anges en del etiska värden och normer, men deras betydelse för olika bedömningar anges inte. Etiska värden och normer artikuleras inte som ”etiska” utan vävs samman med mera praktiskt inriktade normer som fullvärdigt boende, kontinuitet och kvalitet. (s. 118 ff).

105

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

I nedanstående översikt markeras några etiska värden och normer som anges i utredningen. Det är främst integritet (t.ex. s. 9, 115, 121) samt delaktighet och gemenskap (s. 9, 115). Även valfrihet

(s. 117) och trygghet anges som värden av betydelse för en äldreomsorg i utveckling.

För att komma åt utredningens etiska ståndpunkter skulle man alltså behöva göra ett försök att komma åt de underförstådda förutsättningar som ligger bakom resonemang och förslag.

Schematisk översikt 9.

Etiska värden och normer i Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21)

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solidari-	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet	tet	medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personligt	utveckling
Medmänniska	Kamrat -	Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	terna-	prin-	ansvar
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	cipen
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	cipen
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
		respekt	demo-	integration	trygghet &
			kratin)	etc	rättssäkerhet
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala

Rationell

Naturrätt,

Gyllene

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger

kontrakts-

egoism

den natur-

regeln,

sannolikt de bästa konsekvenserna?

teorier

liga lagen

kärleks-

Beakta konsekvenser för alla

Beakta främst konsekvenser för

budet

berörda (utilitarism)

vissa personer eller grupper av de

berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ

för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:

Önskeuppfyllelse

Självförverkligande med flera

välbefinnande,

som egenvärde:

egenvärden, som t ex: kärlek,

livsglädje som

preferentialism, ev

livsglädje, frihet, kunskap &

enda egenvärde

preferensutilitarism

existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

106

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

3.2Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för alla (SOU 1992:52)

Handikapputredningens slutbetänkande har flera etiska markörer som till exempel fördjupad demokrati, välfärd (s. 99ff), social rättvisa (s. 101), självbestämmande och valfrihet (s. 27f, 102). Det talas om en ”fortsatt kvalitetsutveckling” som handlar om självstämmande och inflytande, tillgänglighet, delaktighet samt kontinuitet och helhetssyn som ”bärande principer” (s. 111). Utifrån en konsekvensetisk bedömning kan allt detta naturligtvis ha etisk relevans.

Utredningen har dock inga direkt etiskt reflekterande inslag och det kan ses som förvånande att varken ett rättighetstänkande eller människovärdesprincipen markeras som viktiga idéer. Kanske är det principer som utredningen uppfattar som självklara i sammanhanget och därför inte närmare utvecklar.

Schematisk översikt 10:

Etiska värden och normer i Ett samhälle för alla (SOU 1992:52)

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solidari-	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet	tet	medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personligt	utveckling
Medmänniska	Kamrat -	Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	(ev pa-	prin-	ansvar
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	cipen
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	cipen
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

107

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

3.3Bemötandeutredningens slutbetänkande:

Bemötandet av äldre (SOU 1997:170)

Bemötandeutredningens slutbetänkande har en tydlig uppmärksamhet på etiska värden och normer. Det visar sig inte minst genom att tre etiska värden och normer anges direkt på slutbetänkandets framsida, det är uttrycken trygghet, självbestämmande och värdighet.

Några citat kan antyda hur dessa och några andra etiska uttryck används i utredningstexten:

Kartläggning, analyser och förslag handlar om samma grundläggande principer, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. (s. 73)

Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av människosyn: Alla människors lika värde och lika rätt. (s. 74)

… ett fördjupat innehåll i äldreomsorgen byggt på en gemensam humanistisk grundsyn. Man har reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin oro över att det verkliga innehållet i begrepp som solidaritet blivit urholkat. (s. 27)

Innebörden av dessa värden utvecklas dock inte närmare utan de har mera karaktären av markörer vars mening förutsätts vara känd. Något förvånande är det att integritet och värdighet tycks avse olika begrepp. Däremot uppfattas möjligen humanistisk grundsyn och solidaritet som i huvudsak samma begrepp.

108

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Schematisk översikt 11:

Etiska värden och normer i Bemötandet av äldre (SOU 1997:170)

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solidari-	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet	tet	medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personligt	utveckling
Medmänniska		Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	(ev pa-	princip	ansvar
& min nästa –	Kamrat -	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	en
& min nästa –	Kamrat -	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	en
empati som	sympati	respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

3.4Utredningen Vård i livets slutskede (SOU 2000:6)

I utredningen Vård i livets slutskede finns ett särskilt kapitel som handlar om ”Att bygga en etisk plattform”. Kapitlet har en resonerade karaktär och tar upp frågor om vad etik och människosyn kan handla om. Framställningen ger exempel på etiska resonemang som avses ha ett slags mönsterbildande funktion och vissa tydliga markeringar görs, till exempel om människovärdesprincipen innebörd:

Det är till människans värdighet som man knyter rätten till liv, rätten till en människovärdig tillvaro och rätten till en värdig död. Den växande föreställningen om alla människors lika värde finns hela tiden med som en etisk klangbotten och ger kraft åt argumenten för politisk och

109

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

social jämlikhet. Respekten för alla människors lika värde är demokratins och den moderna rättsstatens hörnpelare. (s. 70)

Dessutom erinras om de fyra etiska principer som sammanställdes av Beauchamp och Childress 1983. De handlar om att göra gott (godhetsmaximeringsprincipen), inte skada (lidandeminimeringsprincipen), vara rättvis (rättviseprincipen) och att låta den andra få bestämma själv (självbestämmandeprincipen) (s. 71). Godhetsmaximeringsprincipen och lidandeminimeringsprincipen kan delvis ses som utilitaristiska konsekvensetiska principer och i kapitlet ges också andra uttryck för att det finns åtskilliga valsituationer när det gäller vård i livets slutskede som måste bedömas utifrån de förväntade konsekvenserna (s. 64f).

Ett resonemang förs också om vikten av att aktörerna inom vården har lämpliga dygder en personlig moralisk trovärdighet som matchar de svåra arbetsuppgifterna inom vården. Detta framställs dock inte som ett kriterium på en rätt handling.

Kapitlet om etisk plattform i fråga om vården i livets slutskede har också en del andra resonemang som är svårare att kategorisera utifrån den översikt över etiska värden och normer på olika nivåer som vi använder. Kapitlet ger exempel på viktiga resonemang och positionsbestämningar i frågan om etik vid vård i livets slutskede, men frågan är om det har en sådan systematik och klarhet att det kan betecknas som en ”etisk plattform”. Snarare är det fråga om att etablera en etisk uppmärksamhet och ge exempel på etiska bedömningskriterier för vård i livet slutskede och det är i så fall en tillräcklig ambition.

110

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Schematisk översikt 12:

Etiska värden och normer i utredningen Vård i livets slutskede (SOU 2000:6)

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för

Värdighet/

Frihet/

(Social) Rättvisa bedömd utifrån:

Jämlikhet

behovstillfredsställelse,

Integritet

Autonomi/

Likhet

Behov

Presta-

Kompensa-

Rättig-

trygghet & ett gott liv

Självbestämmande

tion

heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solida-	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet	ritet	medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar-	ekonomisk	(ev pa-	tets-	personligt	utveckling
Medmänniska	Kamrat -	Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	(ev pa-	prin-	ansvar
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	cipen
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	cipen
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

3.5FN:s principer för äldre

Förenta Nationernas 46:e generalförsamling antog år 1991 en resolution (nr 46/91) med principer för hur man skall förstå ett gott liv för äldre personer. Huvudrubrikerna i deklarationen är

Independence, Participation, Care, Self-fulfillment samt Dignity

(oberoende, deltagande, vård, självförverkligande samt värdighet). Bortsett från care/vård är det lätt att placera in dessa principer i vår översikt. Vi kan tolka principen om vård som en referens till välfärd och trygghet. Av texten framgår också att care/omsorg omfattar sådant som rättssäkerhet och mänskliga rättigheter.

Av dessa värden är främst självförverkligande av kategorin egenvärde som uttryck för människans väl. De andra kan ses som

111

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

instrumentella värden för att ge förutsättningar för självförverkligandet och/eller som värden och normer direkt knutna till människovärdesprincipen.

Schematisk översikt 13:

Etiska värden och normer enligt FN:s principer för äldre

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ

Välfärd: Resurser för	Värdighet/	Frihet/
behovstillfredsställelse,	Integritet	Autonomi/
trygghet & ett gott liv		Självbestämmande

	(Social) Rättvisa bedömd utifrån:				Jämlikhet
Likhet	Behov	Presta-	Kompensa-	Rättig-
		tion	tion	heter

ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ

ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				VIKTIGA VÄRDEN PÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER				VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN				PERSONNIVÅ
								PERSONNIVÅ
Humanitet	Solida-	Mänskliga &	Demokrati	Samhälls-	Samhälls-	Statligt	Sub-	Skyldig-	Etisk själv-
Generositet	ritet	medborgerliga	(bestämt	vitalitet:	stabilitet:	ansvar	sidiari-	heter &	respekt &
Barmhärtighet		fri- & rättigheter	enligt	Medborgar	ekonomisk	(ev pa-	tets-	per-	utveckling
Medmänniska	Kamrat -	Människa &	respektive	anda, civili-	vinst, ord-	(ev pa-	prin-	sonligt
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	terna-	cipen	ansvar
& min nästa –	sympati	medborgare -	bra för	tet, social	ning, rätts-	lism)	cipen	ansvar
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &	lism)
empati som		respekt	demo-	integration	trygghet &
medkänsla			kratin)	etc	rättssäkerhet

ETISK GRUNDNIVÅ

Sociala	Rationell	Naturrätt,	Gyllene
kontrakts-	egoism	den natur-	regeln,
teorier		liga lagen	kärleks-
			budet

Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna?

Beakta konsekvenser för alla		Beakta främst konsekvenser för
berörda (utilitarism)		vissa personer eller grupper av de
		berörda (partikularism)

Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ ”det goda livet”

Hedonismen:	Önskeuppfyllelse	Självförverkligande med flera
välbefinnande,	som egenvärde:	egenvärden, som t ex: kärlek,
livsglädje som	preferentialism, ev	livsglädje, frihet, kunskap &
enda egenvärde	preferensutilitarism	existentiell självförståelse

Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde

3.6Demokratiutredningen. En uthållig demokrati (SOU 2000:1)

Det är rimligt att förvänta sig att Demokratiutredningen ger utrymme för etiska resonemang och ståndpunkter. Så är också fallet. Det finns etiska referenser på flera ställen i utredningen, men de etiska bedömningarna är främst samlade i ett avsnitt med rubriken

Varför demokrati? Om människovärde och medborgardygder. Det är ett uppslagsrikt men ganska yvigt avsnitt, med en tilltalande språk-

112

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

lig energi som avviker från normal utredningsprosa. Ambitionen med avsnittet är att ”lägga en moralisk grund för vårt demokratiska program”. Denna ”moraliska grund” anges som en negation till ”den svenska demokratins starka nyttoorientering; folkstyrelsen är ett bra sätt att säkra bra välfärdsleveranser” (s. 17). Ett intresse för demokrati utifrån en inriktning mot människans väl skulle alltså inte vara en moralisk grund.

Den moraliska grunden har två inslag. Den utgår dels från människovärdesprincipen, dels från de medborgardygder som demokratin både förutsätter och förstärker. Denna hänvisning till medborgardygder motsvarar i huvudsak de två positioner som vi betecknat som samhällelig vitalitet och som personlig etisk utveckling. De dygder som utredningen nämner är sådant som mod, rättrådighet och kärlek, kritisk rationalism, laglydighet och solidaritet.

De sistnämnda tre dygderna konstituerar en vital medborgaranda. Solidaritet förklaras så att den ”… innefattar en oegennyttig hållning till medmänniskor samt att behandla människor rättvist och att se till samhälls- och naturvärden oberoende av egennytta” (s. 20). Utifrån den analys av humanitet- och solidaritetsbegreppen som vi gjorde i det första kapitlet blir denna solidaritetsbeskrivning snarare en hänvisning till humanitet.

3.7Utredningar om folkhälsa, ökad hälsa i arbetslivet, att motverka hemlöshet och kulturpolitik

Det finns naturligtvis även utredningar där man knappast finner någon uttrycklig referens till etiska frågor och resonemang. Två utredningar av det slaget är Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan

(SOU 2000:91) och slutbetänkandet från utredningen om en

Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5). Det är naturligtvis inget anmärkningsvärt med att dessa utredningar inte har direkta etikresonemang. De etiska positionerna och ambitionerna kan ändå finnas som givna, men outtalade förutsättningar och uppmärksamheten är riktad på att finna praktiska lösningar på avgränsade problem. Ett explicit etiskt inslag finns dock i folkhälsokommitténs utredning genom att ”stark solidaritet och samhällsgemenskap” anges som ett viktigt mål för folkhälsa.

113

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Etik och att motverka hemlöshet

Liksom de två hälsoutredningarna ger inte slutbetänkandet av Kommittén för hemlösa Att motverka hemlöshet (SOU 2001:95) något utrymme för en generell etisk diskussion. En mera juridiskt orienterad och distinkt diskussion förs om rättighetsbegreppets innebörd vad gäller formuleringen ”rätten till bostad” i Regeringsformen45 och enligt aktuella bostadspolitiska mål. Även för denna utredning har kanske etiska bedömningar och ambitioner en självklar karaktär och hela uppmärksamheten gäller frågan hur olika samhällsinstanser skall kunna motverka hemlöshet.

Kulturpolitik och etik

Kulturutredningens slutbetänkande Kulturpolitikens inriktning (SOU 1995:84) formulerar mål för kulturpolitiken som påminner om en del av de värden och normer som vi diskuterat i det första kapitlet. Hänvisningar görs både till människans väl och till viktiga samhällsvärden:

Kulturen ger människan glädje, insikt, många uttrycksmöjligheter och ett rikare liv.

Kulturpolitiken skall därför

värna yttrandefriheten och ge reella yttrandemöjligheter,

verka för delaktighet och stimulera egen skapande,

främja konstnärlig och kulturell förnyelse och kvalitet,

ta ansvar för kulturarven och främja ett positivt bruk av dem,

ge kulturen förutsättningar att vara en dynamisk, utmanande och obunden kraft i samhället.

3.8Värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet

Av det omfattande material som utgörs av statliga utredningar har vi gjort några stickprov och gett översiktliga beskrivningar av hur man handskas med etiktemat. Det vore utan tvekan relevant att göra en mera omfattande analys av vilket utrymme och vilken innebörd som etiska diskussioner och etiska ställningstagande har i sådana utredningar.

45 RF 1 kap. 2 §.

114

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Denna översikt gör naturligtvis inte anspråk på att ge en uttömmande analys av etiska positioner eller av alla etiska nyckelord i de utredningar vi hänvisat till. Den kategorisering som gjorts visar ändå att det finns en betydande variation när det gäller etikens omfattning och innehåll i statliga utredningar.

Det är naturligtvis inte givet att det skall finnas utvecklade etiska överväganden och ställningstaganden i alla utredningar. Men ibland är det motiverat och då inte bara för att den etiska grunden är problematisk. Det är också angeläget att ibland distinkt artikulera det vi uppfattar som självklart ur etiskt synpunkt.

I den mån det finns etiska diskussioner och bedömningar i statliga utredningar är det angeläget att det finns en klarhet i begreppsanvändning och resonemang. Dessutom kan det ses som önskvärt att det finns åtminstone en viss enhetlighet eller en öppet redovisad motsättning mellan etiska bedömningar i olika utredningar.

Den här särskilda bilagan om etik har visat en betydande provkarta på olika etiska idéer och argumentlinjer. Förhoppningsvis kan den bidra till konstruktiva etiska idédiskussioner och tankekombinationer som komplettering till slutbetänkandet från SENIOR 2005. De etiska värden och normer som vi berört och den strukturering de fått bör ses som en skiss som behöver kompletteras, utvecklas och modifieras.

Flera av de värden och normer som vi diskuterat för äldrepolitik kan uppfattas så att de har en omedelbar etisk giltighet och inte behöver underbyggas med andra argument. Vi har dock prövat en serie av argument på olika argumentativa nivåer illustrerat genom en schematisk översikt.

Vi kan alltså uppfatta sådant som välfärdsresurser och trygghet, integritet-värdighet, frihet-autonomi-självbestämmande, rättvisa, jämlikhet, humanitet, solidaritet, mänskliga rättigheter, demokrati och andra samhällsvärden, som normer och egenvärden giltiga i sig själva. Men de kan också uppfattas som instrumentella värden eller som idéer som måste stödjas med andra och mera grundläggande argument. Om de uppfattas som instrumentella värden är de viktiga medel för att medföra andra och mera grundläggande goda konsekvenser för människans väl.

Politisk oenighet kan delvis tolkas som olika bedömningar av vad som skall räknas som egenvärde och vad som bara har instrumentellt värde. Oenighet kan också finnas om i vilket avseende två egenvärden ömsesidigt utvecklar varandra eller om det snarare är en

115

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

spänning mellan dem. Två personer kan vara helt överens om till exempel vikten av valfrihet och jämlikhet, men de kan ha olika meningar om dessa värden skall uppfattas som egenvärden eller som instrumentella värden. De kan också vara oense om dessa värden kan vara ömsesidigt befruktande för varandra eller om de snarare bör balanseras mot varandra.

En politisk kultur med demokratisk och humanistisk karaktär bör ha en gemensam, men kritiskt utvecklad värdegrund, som hävdar människans värde och människans väl. Dessutom formas olika värdegemenskaper som möts och konfronteras i det offentliga samtalet. I detta samtal, inte minst i den politiska kulturens diskussioner skulle vi vinna på en större nyansrikedom, en ökad tydlighet och ibland en redovisad osäkerhet i den etiska reflexionen.

116

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

Litteraturförteckning

Allardt E 1981: Att Ha Att Älska Att Vara. Om välfärd i Norden.

Argos, Lund.

Andersen S 1997: Som dig själv. En inledning i etik. Nya Doxa, Nora.

Bergmark Å 1998: Nyckelbegrepp i socialt arbete. Studentlitteratur, Lund.

Bergmark Å, Thorslund M, Lindberg E 2000: Beyond benevolence

– solidarity and welfare state transition in Sweden. I International Journal of Social Welfare. 2000:4, vol. 9.

Bexell G & Grenholm C-H 1997: Teologisk etik. En introduktion.

Verbum, Stockholm.

Collste G 1996: Inledning till etiken. Studentlitteratur, Lund. Fromm E 1956: The Art of Loving. Harper & Row, New York. Höffe O 1996: “Subsidiarity as a Principle in the Philosophy of

Government.” I Regional & Federal Studies, 1996:3, vol. 6.

International Journal of Social Welfare. 2000:4, vol. 9.

Jeppsson Grassman E (red) 2002: Anhörigskapets uttrycksformer.

Studentlitteratur, Lund.

Kornbeck J 2000: Subsidiaritetsprincippet som empowerment? I

Nordiskt Sosialt Arbeid 2000:3, vol. 20.

Liedman S-E 1999: Att se sig själv i andra. Om solidaritet. Bonniers essä, Stockholm.

Lingås L G 1993: Etikk i sosialt arbeid fra regler till diskurs.

Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet (avh). Lundquist L 1998: Demokratins väktare. Ämbetsmannen och vårt

offentliga etos. Studentlitteratur, Lund.

Maslow A 1954: Motivation and Personality. Harper and Row, New York.

Melin A 2003: Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård – etiska teorier och jämförelser med prioriteringsutredningens principer. Rapport 2003:1. PrioriteringsCentrum, Linköping.

Putnam R D 1993: Making Democracy Work: Civic Traditions in Modern Italy. Princeton University Press, Princeton.

Qvarsell R 1988: Välfärdssamhällets idéhistoria. I Ronnby (red):

Etik och idéhistoria i socialt arbete. Socionomens förlag, Stockholm.

117

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2003:91

Qvarsell R 1993a: Skall jag taga vara på min broder? Tolv artiklar om vårdens, omsorgens och det sociala arbetets idéhistoria. Idé- historiska skrifter, Institutionen för idéhistoria, Umeå universitet.

Qvarsell R 1993b: Välgörenhet, filantropi och frivilligt socialt arbete – en historisk översikt. I SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskapsöversikt. Fritzes, Stockholm.

Qvarsell R 1995: Mellan familj, arbetsgivare och stat. En idé- historisk essä om det sociala arbetets organisering under två århundraden. I Amnå E (red): Medmänsklighet att hyra? Åtta forskare om ideell verksamhet. Libris, Örebro.

Rawls J 1971: A Theory of Justice. Oxford University Press, Oxford.

Rothstein B 2003: Sociala fällor och tillitens problem. SNS Förlag, Stockholm.

Russel B 1946: History of Western Philosophy. Unwin Paperbacks, London 1979.

SolidCar 1996: Solidarity and Care in the European Union. Proposal to the European Comission. Instituut voor Gezonheitsethiek.

SOU 1974:39. Socialutredningen.

SOU 1987:21. Äldreomsorg i utveckling. Fritzes, Stockholm.

SOU 1992:52. Ett samhälle för alla. Handikapputredningens slutbetänkande. Fritzes, Stockholm.

SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Fritzes, Stockholm.

SOU 1995:84. Kulturpolitikens inriktning. Kulturutredningens slutbetänkande. Fritzes, Stockholm.

SOU 1997:170. Bemötandet av äldre. Bemötandeutredningens slutbetänkande. Fritzes, Stockholm.

SOU 2000:1. En uthållig demokrati. Demokratiutredningen. Fritzes, Stockholm.

SOU 2000:6. Vård i livets slutskede. Fritzes, Stockholm.

SOU 2000:91. Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.

Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande. Fritzes, Stockholm.

SOU 2001:8. Prioriteringar i vården. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen. Fritzes, Stockholm.

SOU 2001: 95. Att motverka hemlöshet. Slutbetänkandet av Kommittén för hemlösa. Fritzes, Stockholm.

118

SOU 2003:91

Etik för politik med äldrepolitik som exempel

SOU 2002:5. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slutbetänkande. Fritzes, Stockholm.

Tranströmer T 1989: För levande och döda. Bonniers, Stockholm. Tännsjö T 1990/1998: Vårdetik. Thales, Stockholm.

Wijkström F & Lundström T 2002: Den ideella sektorn. Organisationerna i det civila samhället. Sobers Förlag, Stockholm.

119