sou 2003 88 d3

Innehåll

Bilaga 5	Sammanfattning av Statskontorets rapport Stats-
	bidragen till kommuner och landsting.
	En kartläggning och analys (2003:5) .............................	5
Bilaga 6	Ekonomiska konsekvenser av befolkningsföränd-
	ringar i kommuner och landsting.
	Temaplan AB ................................................................	17
Bilaga 7	Gles bebyggelsestruktur.
	Glesbygdsverket ...........................................................	95
Bilaga 8	Normkostnadsberäkningar för äldreomsorg.
	Mårten Lagergren .......................................................	115
Bilaga 9	Utvärdering av sjukvårdsmodellen i landstingens
	kostnadsutjämning .....................................................	157
Bilaga 10	Genderanalys av kostnadsutjämningens del-
	modeller för äldreomsorg samt hälso- och
	sjukvård.
	Uta Bertram ................................................................	201
Bilaga 11	Tabellbilaga .................................................................	215

Bilaga 5

Sammanfattning av Statskontorets rapport

Statsbidragen till kommuner och landsting

En kartläggning och analys (2003:5)

I sammanfattningen återges huvuddelen av rapportens kapitel 1 och hela kapitel 6.

1 Inledning

1.1Uppdraget till statskontoret

Utjämningskommittén gav i augusti 2002 Statskontoret i uppdrag att kartlägga och analysera statsbidragsgivningen till kommuner och landsting samt vilka eventuella förändringar av det generella och de specialdestinerade statsbidragen som skett sedan år 1993.

Syftet med Statskontorets uppdrag är att beskriva och analysera

•vilka statsbidrag som utgår till kommuner och landsting,

•de olika bidragens syfte, omfattning, konstruktion och finan- siering,

•bidragens fördelning på olika kommuner och landsting,

•om några av bidragen (inklusive den åldersrelaterade delen av det generella statsbidraget) har en konstruktion som påverkar utjämningen mellan kommuner och landsting samt omfatt- ningen av denna eventuella påverkan.

Bilaga 5

SOU 2003:88

I uppdraget ingår även att bedöma möjligheterna att inordna ytterligare specialdestinerade statsbidrag i det generella bidraget. Specialdestinerade statsbidrag som tillkommit sedan år 1993 skall särskilt uppmärksammas. Statskontorets kartläggning, analys och slutsatser skall dokumenteras i en rapport som skall överlämnas till kommittén senast den 31 januari 2003.

1.2Genomförande av uppdraget

Uppläggning av arbetet

Studien har genomförts av en projektgrupp bestående av Leif Lundberg, projektledare, och Rickard Broddvall vid Statskontoret, enheten för styrningsfrågor. Under perioden september t.o.m. december har Ewa Hedberg, från Regeringskansliets internrevision, deltagit i projektarbetet.

Projektgruppen har under utredningsarbetets gång haft fort- löpande kontakter med Utjämningskommitténs sekretariat.

Utredningsarbetet har skett dels genom studier av litteratur, ut- redningsbetänkanden, propositioner, utskottsbetänkanden och lik- nande dokument, dels genom intervjuer av företrädare för ett antal centrala myndigheter och departement samt Svenska Kommun- förbundet.

Inriktning och avgränsning

Kartläggning av transfereringar till kommuner och landsting

Utgångspunkt för vårt arbete har varit en kartläggning av från vilka anslag det har skett transfereringar till kommuner och landsting sedan år 1993. Vi har av praktiska skäl koncentrerat kartläggningen till tre budgetår; 1993/94, 1997 och 2001. Det första året valdes därför att det generella statsbidraget infördes den första januari 1993. Mellanåret 1997 valdes dels därför att det var det första året då budgetåret följde kalenderåret, dels därför att den åldersrela- terade delen av det generella statsbidraget infördes under andra halvåret 1997. Slutåret 2001 har valts därför att det är det senaste året med tillgängliga siffror över utfallet.

Kartläggningens första del bestod av en genomgång av budget- propositioner och statsliggare för de tre budgetåren. Genomgången

SOU 2003:88

Bilaga 5

resulterade i ett antal anslag där det av budgetpropositioner och statsliggare framgick att kommuner och landsting var eller kunde vara bidragsmottagare. För att i möjligaste mån täcka in samtliga anslag som på något sätt berör kommuner och landsting var det nödvändigt att ta fram siffror över alla transfereringar från stat till kommuner och landsting. Ett sådant underlag fanns tillgängligt eftersom alla myndigheter sedan år 2000 är skyldiga att särskilt redovisa till Ekonomistyrningsverket vilka medel som betalats ut via transfereringar till den kommunala sektorn. Genom kontakter med Ekonomistyrningsverket fick vi tillgång till dessa uppgifter för år 2001. Genomgången av underlaget resulterade i ytterligare ett antal anslag där kommuner och landsting var bidragsmottagare.

Kartläggningens andra del bestod av intervjuer med företrädare för de myndigheter som disponerar dessa anslag för att inhämta kompletterande information om anslagens syfte, konstruktion och mottagare. Vi har intervjuat ett drygt 100-tal personer vid ett 50-tal myndigheter. Intervjuerna har i de flesta fall gjorts via telefon.

Kartläggningen resulterade i 127 anslag som enligt vår bedöm- ning är relevanta i sammanhanget. Ekonomistyrningsverket lämnar underlaget till årsredovisningen för staten till regeringen. Årsredo- visningen för staten baseras på den information som myndigheter- na inklusive affärsverken lämnar till statsredovisningen och den information som presenteras i deras respektive årsredovisningar.

Ekonomistyrningsverket lämnar också underlag till national- räkenskaperna, som sammanställs av Statistiska centralbyrån. I detta underlag presenteras en realekonomisk fördelning av statens inkomster och utgifter, uppdelade på exempelvis konsumtion, transfereringar och investeringar. Statistiken är konsoliderad och transaktioner inom och mellan myndigheter har tagits bort.

Det har i vår kartläggning framkommit att olika myndigheter registrerar och använder siffror över budgeterade medel och utfall på olika sätt, vilket försvårar jämförelser av siffror. För att så långt möjligt utgå från en källa med enhetligt redovisade uppgifter har vi valt att hämta alla data om transfereringar, budgeterade medel och utfallssiffror i vår rapport från Ekonomistyrningsverket. Vi har utgått från utfallssiffror eftersom det är mest relevant att under- söka vilka medel som faktiskt har utbetalats snarare än vad som har föreslagits och budgeterats i budgetpropositioner och statsliggare.

Bilaga 5

SOU 2003:88

Kategorisering av relevanta anslag

De 127 anslagen har delats in i tre kategorier utifrån hur stark kopplingen är mellan statsbidrag från ett visst anslag och kom- muner och landsting som bidragsmottagare. Kategori 1 innehåller anslag som i sin helhet är avsedda för kommuner och landsting, kategori 2 utgörs av anslag där delar av anslaget är avsedda för kommuner och landsting och kategori 3 omfattar anslag där inte finns särskilt avsatta medel för kommuner eller landsting, men där det finns registrerade utbetalningar till kommuner eller landsting.

Det är vanligt i dessa sammanhang att använda begreppen gene- rella och specialdestinerade statsbidrag. Dessa begrepp är dock inte helt okomplicerade. Är t.ex. ett generellt bidrag generellt för att det är avsett för alla kommuner eller landsting, för att det inte är knu- tet till en specifik verksamhet eller bådadera? Är ett special- destinerat bidrag riktat mot en specifik verksamhet, mot vissa kommuner eller landsting eller bådadera?

Vi har i stället valt att utgå från två analysgrunder. Den ena syftar till att undersöka om ett anslag är avsett för alla kommuner eller landsting, vissa kommuner eller landsting eller blandat, dvs. delvis avsett för alla, delvis för vissa kommuner eller landsting. Den andra analysgrunden avser om ett anslag är verksamhetsanknutet, dvs. avsett för en specifik verksamhet men inte för andra, eller icke verksamhetsanknutet. Analysgrunderna tillämpas på anslag i kate- gorierna 1 och 2.

Några metodologiska frågor

Vårt uppdrag att kartlägga och analysera statsbidragsgivningen till kommuner och landsting avser tiden från år 1993. Som framgått ovan har vi av praktiska skäl valt ut tre budgetår under perioden. Det finns naturligtvis en risk för att vi med denna metod inte fångar upp alla relevanta anslag under perioden. Vår bedömning är dock att de anslag som eventuellt kan ha missats är sådana som varit tillfälliga och därför även av mindre omfattning under perio- den som helhet.

Vår avsikt var inledningsvis att, med hjälp av Ekonomistyrnings- verkets underlag, belysa utfall till enskilda kommuner och lands- ting. I detta underlag redovisas dock endast utfall till kommun- och landstingskollektivet, inte till enskilda kommuner och landsting.

SOU 2003:88

Bilaga 5

Sådana utfallssiffror finns, i vissa fall, hos respektive utbetalande myndighet. Det har av tids- och resursskäl inte varit möjligt för oss att samla in och bearbeta dessa uppgifter.

Eftersom underlaget från Ekonomistyrningsverket baseras på anslag har det inte heller varit möjligt att få tillgång till utfall till kommuner och landsting från anslagsposter. I vissa fall, exempelvis vid blandade anslag, har vi dock hämtat sådana uppgifter från re- spektive myndighet.

Det bör påtalas att vårt uppdrag avser en studie av transfe- reringar i form av statsbidrag från stat till kommuner och landsting. Dessa transfereringar omfattar dock endast en mindre del av den kommunala sektorns inkomster, där bl.a. skatter och avgifter utgör huvuddelen.

Indelningen av anslagen i kategorier och underkategorier bygger på våra bedömningar av underlaget som framkommit genom kart- läggningen. Vi gör indelningen av analytiska skäl för att åskådlig- göra anslagens olika karaktär. Eftersom underlaget är omfattande och komplext är det inte möjligt att entydigt avgränsa kategorierna och underkategorierna från varandra. Dessa bör därför snarare ses som ett sätt att beskriva grupper av anslag med gemensamma sär- drag. Varje grupp har en fast kärna med ett antal anslag samtidigt som gruppens gränser mot andra grupper är vaga. Det är därför möjligt att kategorisera vissa anslag på andra sätt än de som vi har valt.

I vissa fall har det framkommit skillnader mellan enskilda myn- digheters och Ekonomistyrningsverkets bedömningar avseende om kommuner och landsting är bidragsmottagare från ett visst anslag. Detta har gällt ett fåtal anslag i kategori 3. Efter diskussioner med Ekonomistyrningsverket har vi dock bedömt dessa anslag som relevanta för kommuner och landsting. Vi har även uteslutit ett anslag som Ekonomistyrningsverket registrerat som en transfe- rering till den kommunala sektorn.

I Ekonomistyrningsverkets underlag till nationalräkenskaperna för 2001 redovisas transfereringar från anslag till kommuner och landsting. Myndigheter som disponerar anslag och anslagsposter använder dock vanligen begreppet statsbidrag i stället för anslag. Ett anslag eller en anslagspost i statsbudgeten kan emellertid inne- hålla flera statsbidrag. I vissa avsnitt har det bedömts vara lämpligt att beskriva både anslag och statsbidrag. Vårt val av underlag med- för dock att huvuddelen av studien behandlar anslag som på olika sätt berör kommuner och landsting.

Bilaga 5

SOU 2003:88

6 Sammanfattande bedömningar

I detta kapitel sammanfattar vi det som framkommit i den kart- läggning och analys som redovisats i rapporten. I en del fall gör vi också en kompletterande bedömning av det som tidigare fram- kommit. Kapitlet avslutas med ett avsnitt där vi diskuterar möjlig- heterna att inordna en del av de befintliga verksamhetsanknutna statsbidragen i det generella bidraget till kommuner och landsting.

Statsbidragets storlek

Vår kartläggning har visat att statsbidraget till kommuner och landsting under år 2001 uppgick till nästan 138,6 miljarder kronor som utgick från 127 anslag. Det finns dock anledning att se lite bakom dessa siffror.

En del av de bidrag som ingår i summan ovan representerar inte ett verkligt tillskott av resurser från staten till den kommunala sektorn. Som ett exempel på detta kan nämnas det statliga utjäm- ningsbidraget till kommuner och landsting. Detta bidrag uppgick år 2001 till nästan 20,9 miljarder kronor. Som framgått av beskriv- ningen i bl.a. bilaga 2 motsvaras dock bidraget av en avgift på unge- fär motsvarande belopp som betalas av kommuner och landsting. Nettoresultatet för den kommunala sektorn av detta bidrag och avgiften blir således noll.

Tidigare i denna rapport har framgått att det också finns ett antal bidrag som utgör ersättning från staten till kommuner och lands- ting för tjänster som dessa utfört för statens räkning. De exempel på detta som vi funnit är ersättningen för klinisk utbildning och forskning (anslag 162572), ersättningen till vissa regionala själv- styrelseorgan för att de tagit över en del av länsstyrelsernas admi- nistration och uppgifter (anslag 183202), ersättningen för kommu- nala högskoleutbildningar (anslag 162569) samt ersättningen för åtgärder att bevara den biologiska mångfalden (203403).

Med reservationen att det är svårt att entydigt fastställa vad som kan anses vara tjänsteköp har vi bedömt att ovan nämnda anslag, omfattande cirka 6,1 miljarder kronor av det totala statsbidraget under år 2001, utgör ersättning för köp av tjänster. Inte heller denna ersättning utgör ett resurstillskott till den kommunala sek- torn eftersom man måste förutsätta att de kommunala huvud-

SOU 2003:88

Bilaga 5

männens kostnader för att bedriva verksamheten ligger på i stort sett samma nivå.

Av kartläggningen framgår också att över hälften av de anslag som kommunerna erhållit bidrag från under 2001 inte innehåller några medel särskilt avsedda för kommuner eller landsting (kate- gori 3). Nästan undantagsvis gäller även att bidragen i denna kate- gori går ut till kommuner och landsting på samma villkor som till andra mottagare. Mot denna bakgrund anser vi att de medel som kommuner och landsting erhåller från dessa anslag inte kan ses som statsbidrag avsedda som stöd till den kommunala sektorn. Det rör sig här om drygt 5,3 miljarder kronor. Tilläggas kan att cirka en halv miljard kronor av detta belopp utgörs av EG-medel.

Ett mer rättvisande belopp av hur mycket statsbidrag som under år 2001 utgick till kommuner och landsting blir då cirka 111,6 mil- jarder kronor.

Bidragens antal och konstruktion

Som framgått av redovisningen i kapitel 3 har vi kunnat identifiera 127 anslag som kommuner och landsting fått bidrag från under 2001. Nitton av dessa anslag utgår som helhet till kommuner och landsting (kategori 1). Ytterligare 36 anslag är delvis avsedda för dessa huvudmän (kategori 2). Till detta kommer 72 anslag där inte finns särskilt avsatta medel för kommuner eller landsting, men där det finns registrerade utbetalningar till dessa (kategori 3). Kart- läggningen visar att cirka 123,6 miljarder kronor utgår i statsbidrag till kommuner och landsting genom anslagen i kategori 1, cirka 9,6 miljarder kronor genom anslagen i kategori 2 och cirka 5,3 mil- jarder kronor genom anslagen i kategori 3. Av skäl som redovisats ovan kommer vi i fortsättningen i detta kapitel endast att behandla statsbidragen som utgår från anslagen i kategorierna 1 och 2.

För att beskriva och analysera bidragens (i praktiken anslagens) konstruktion har vi delat in dessa utifrån två dimensioner:

•om bidraget är verksamhetsanknutet eller inte, samt

•om bidraget är avsett för alla eller endast för vissa kommuner eller landsting.

Vi har valt denna uppdelning för att vi tycker att den är mer ända- målsenlig än den indelning i generella respektive specialdestinerade bidrag som ofta brukar användas i dessa sammanhang. Med ett

Bilaga 5

SOU 2003:88

generellt statsbidrag torde i regel avses ett icke verksamhets- anknutet bidrag som utgår till alla kommuner eller landsting. Att ett specialdestinerat bidrag är verksamhetsanknutet är självklart. Men begreppet säger inte något om huruvida bidraget är avsett för vissa eller alla kommuner/landsting. Detta är en dimension som vi anser är av stor betydelse för den analys som vi har till uppgift att göra i denna studie.

Vår kartläggning visar att det endast är två anslag som inte är verksamhetsanknutna: det generella statsbidraget (anslag 259101) och det statliga utjämningsbidraget till kommuner och landsting (anslag 259103).

I det första fallet är bidraget avsett för alla kommuner/landsting och i det andra fallet endast för vissa. Tillsammans svarar dessa två anslag för mer än 99,1 miljarder kronor i bidrag till kommuner och landsting. Som nämnts ovan utgör det sistnämnda anslaget endast en omfördelning av medel inom kommun- och landstingskollek- tiven. Räknar man bort detta anslag är det cirka 78,3 miljarder som går ut som icke verksamhetsanknutna statsbidrag. Hela denna summa går ut till alla kommuner och landsting.

Som framgått av vad som sagts ovan är de övriga 53 anslagen i kategorierna 1 och 2 alla verksamhetsanknutna. När vi skall dela in anslagen efter målgrupp (alla eller vissa) finns ett problem: en del av anslagen omfattar flera statsbidrag och ibland kan något eller några av dessa bidrag avse alla kommuner/landsting och andra bidrag vissa kommuner eller landsting. Vi har därför blivit tvungna använda oss av en ytterligare kategori: blandad. Med denna beteck- ning avses att ett anslag både innehåller statsbidrag som går till alla och bidrag som går till vissa.

Av de kvarvarande 53 verksamhetsanknutna anslagen är 17 av- sedda för alla kommuner/landsting, 24 är avsedda för vissa och tolv är blandade. Ser vi på den summa bidrag som utgår i de olika kategorierna finner vi att cirka 21,2 miljarder kronor utgår via bidrag avsedda för alla kommuner/landsting, cirka 4,9 miljarder kronor genom bidrag avsedda för vissa och 8,1 miljarder kronor genom anslag som här betecknas som blandade.

SOU 2003:88

Bilaga 5

Förändringen av bidragsgivningen under perioden 1993/94–2001

I kapitel 4 har vi kartlagt och analyserat de förändringar som skett i bidragsgivningen till kommuner och landsting mellan budgetåren 1993/94 och 2001. Förutom de ovan nämnda åren har vi också tagit fram uppgifter om statsbidragen under år 1997.

Analysen i kapitel 4 visar att det totala antalet anslag ökar under hela den undersökta perioden; från 62 anslag år 1993/94, till 92 anslag år 1997 och 127 anslag år 2001. Detta innebär att antalet anslag mer än fördubblats mellan åren 1993/94 till 2001. Eftersom anslagen nästan undantagslöst är verksamhetsanknutna är det i praktiken denna kategori av anslag som ökat.

Om vi inskränker oss till att betrakta vad som hänt med anslagen som helt eller delvis är avsedda för kommuner och landsting (kate- gorierna 1 och 2) har antalet ökat från 27 anslag år 1993/94 till 55 anslag år 2001. Det vill säga, även här har en fördubbling skett.

Ser man på hur denna utveckling fördelar sig på de olika mottagarkategorierna (dvs. alla/vissa/blandade) finner man att det totala antalet anslag till alla kommuner eller landsting ökar från 10 anslag år 1993/94 till 18 anslag år 2001. Under samma period ökar antalet anslag som går till vissa kommuner/landsting från 8 till 25, medan de blandade anslagen endast ökar från nio till tolv. Den största ökningen återfinns således bland de verksamhets- anknutna anslagen som går till vissa kommuner/landsting.

Risken att bidragen snedvrider utjämningen

Vi har i kapitel 5 analyserat om och i sådana fall i vilken utsträck- ning olika typer av statsbidrag till kommuner och landsting kan påverka den resursfördelning som är resultatet av det nuvarande statsbidrags- och utjämningssystemet.

Av vår analys framgår att det finns ett antal typer av statsbidrag som inte behöver ha en snedvridande effekt på utjämningen. Det rör sig om statsbidrag av följande typer:

•Icke verksamhetsanknutna bidrag som ges till alla kommu- ner/landsting och som fördelas med ett fast belopp per in- vånare,

•Verksamhetsanknutna bidrag som utgår till alla kommu- ner/landsting och som fördelas i enlighet med mottagarnas förväntade kostnader för avsedd verksamhet. (Utgår bidraget

Bilaga 5

SOU 2003:88

till verksamhet inom ett område som omfattas av kostnads- utjämningen är dock en ytterligare förutsättning att bidraget används för insatser utöver den verksamhetsnivå som utjäm- ningen avser),

•Verksamhetsanknutna bidrag som ges till vissa eller alla kom- muner/landsting och som utgör ersättning för av dessa utförda tjänster (tjänsteköp),

•Verksamhetsanknutna eller icke verksamhetsanknutna bidrag som ges till vissa kommuner/landsting och som avser bidrag med anledning av extraordinära omständigheter, samt

•Verksamhetsanknutna bidrag som utgår till vissa kommu- ner/landsting för utvecklingsinsatser som är mer kostsamma än normal verksamhet.

Vi har bedömt att utjämningen motverkas av alla statsbidrag som inte tillhör någon av kategorierna ovan. Det handlar här om bidrag som kan användas för att bekosta insatser som andra huvudmän får betala själva eller tvingas avstå från. De negativa effekterna av dessa bidrag ökar med bidragets storlek och varaktighet.

I kapitlet lämnar vi också exempel på ett antal bidrag som vi är tveksamma till utifrån här aktuell frågeställning. Nästan undan- tagsvis rör det sig om verksamhetsanknutna statsbidrag som utgår till vissa kommuner eller landsting och som avser verksamhets- områden som omfattas av kostnadsutjämningen.

Möjligheten att generalisera vissa statsbidrag

Vi anser att den typ av statsbidrag som kan inordnas i det generella statsbidraget i första hand är de som är verksamhetsanknutna och avsedda för alla kommuner eller landsting. I vår kartläggning har vi funnit ett fem-tontal anslag som är av den typen.

Innan vi mer konkret går in på frågan om möjligheterna att generalisera vissa statsbidrag finns behov av att försöka urskilja statsmakternas motiv för att inte inordna vissa bidrag i det gene- rella statsbidraget. I stort kan vi urskilja två olika motiv för detta.

Det ena motivet har sin grund i att bidraget avser insatser för en verksamhet som inte omfattas av kostnadsutjämningen, men där de strukturella kostnadsskillnaderna eller skillnaderna i service- och ambitionsnivå kommunerna eller landstingen emellan kan bedömas vara betydande. Om sådana medel gavs genom det generella stats-

SOU 2003:88

Bilaga 5

bidraget (som i princip utgår med ett enhetligt belopp per in- vånare) skulle det leda till att vissa kommuner eller landsting gyn- nades på de andras bekostnad. Att dessa medel ges som ett verk- samhetsanknutet bidrag är då ett sätt för staten att så långt möjligt garantera kommunerna rättvisa ekonomiska förutsättningar.

Ett annat motiv för att ge medel i form av verksamhetsanknutna statsbidrag är att statsmakterna vill försäkra sig om att bidrags- medlen används inom en särskild sektor eller till en särskild verk- samhet. Ytterst kan detta sägas handla om att staten vill garantera medborgarna en likvärdig service inom vissa sektorer eller verk- samheter.

Det finns ett antal bidrag som enligt vår bedömning i första hand utgår från rättvisemotivet. Det gäller exempelvis kommunersätt- ningar vid flyktingmottagande (anslag 081003), bidraget för mot- tagande av asylsökande (anslag 081202), bidraget för läkemedels- förmånen (anslag 091302), bidraget till hälso- och sjukvården (anslag 091303), vissa statsbidrag inom handikappområdet (an- slag 091602) och bidraget till landsting för alternativ telefoni (anslag 091606).

Flertalet av de övriga här aktuella statsbidragen bedömer vi främst utgår som verksamhetsanknutna bidrag för att statsmakter- na vill garantera medborgarna en likvärdig service inom vissa sektorer eller verksamheter. Det gäller bl.a. bidrag för att utveckla IT i skolan (anslag 162504), det alkoholförebyggande arbetet i kommuner och landsting (anslag 091408), utbildnings- och utveck- lingsinsatser inom socialtjänsten och äldreomsorgen (anslagen 091701 och 091801), särskilda insatser på skolområdet (anslag 162508) och kommunernas arbete med att öka den ekologiska hållbarheten i samhället (anslag 183401). Vi bedömer att det även gäller flera statsbidrag inom kulturområdet; exempelvis bidrag till regional teater- och musikverksamhet (anslag 172806), bidrag till regional biblioteksverksamhet (anslag 172808), stöd till kultur- tidskrifter (anslag 172810), bidrag till regionala museer (anslag 172830), litteraturstöd (anslag 172809) samt den åldersrelaterade delen av det generella statsbidraget (anslag 259101).

Förutom ovan nämnda bidrag finns ett antal statsbidrag som vi inte har anledning att behandla närmare här. Det gäller dels stats- bidrag som utgår under en begränsad tidsperiod, dels statsbidrag som utgår för tjänsteköp. Exempel på tillfälliga satsningar är bi- dragen för särskilda utbildningsinsatser för vuxna (anslag 162516) och personalförstärkningar inom skolan och barnomsorgen (anslag

Bilaga 5

SOU 2003:88

162511). Ett exempel på tjänsteköp är bidraget till kommunala högskoleutbildningar (anslag 162569).

Vår slutsats är att flertalet av de verksamhetsanknutna bidragen som utgår till alla kommuner eller landsting kan inordnas i det generella statsbidraget.

Undantagen utgörs av tillfälliga bidrag och ersättning för tjänste- köp.

Om statsmakterna väljer att inordna de statsbidrag som främst utgår av det som här kallas för rättvisemotivet i det generella stats- bidraget kan det dock finnas behov av förändringar i kostnads- utjämningen. Det kan t.ex. röra sig om att man inför ytterligare modeller, alternativt modifierar befintliga, för att på detta sätt minska risken för över- respektive underkompensation av vissa kommuner eller landsting.

När det gäller de statsbidrag som i huvudsak ges för att staten vill garantera medborgarna likvärdig service är vår bedömning att det inte finns några liknande praktiska hinder för att inordna dessa i det generella bidraget. Här handlar det i stället om mer klart politiska bedömningar och avvägningar, nämligen om det är staten eller de kommunala huvudmännen som i de olika enskilda fallen skall ansvara för prioriteringen mellan olika sektorer och verksam- heter.

Det ligger utanför ramen för vårt uppdrag att göra denna typ av politiska avvägningar. Vi kan dock konstatera att Kommunal- ekonomiska kommittén ansåg att kommuner och landsting måste få större frihet att själva utforma, organisera och prioritera sin verksamhet. Detta skulle bl.a. uppnås genom att alla specialdes- tinerade statsbidrag till verksamheter som kommuner och landsting var ansvariga för skulle inordnas i ett generellt bidrag.

Det kan i detta sammanhang finnas anledning att erinra om att vår kartläggning visar att sedan kommitténs förslag antogs av riks- dagen har antalet verksamhetsanknutna bidrag till alla kommuner och landsting nästan fördubblats.

Bilaga 6

Ekonomiska konsekvenser av befolkningsförändringar i kommuner och landsting

Niclas Johansson

Bilaga 6

SOU 2003:88

Bilaga 6

Innehåll

Kapitel 1	Inledning .................................................	21
Kraftiga befolkningsförändringar.....................................................		21
Mer fasta resurser..............................................................................		22
Utjämning ska ge likvärdiga förutsättningar...................................		23
Uppdraget..........................................................................................		25
Kapitel 2	Befolknings- och verksamhetsförändringar...	30
Perioden 1995 2001..........................................................................		31
Prognos för åren 2001 2007.............................................................		38
Slutsatser............................................................................................		45
Kapitel 3	Befolkningsförändringarnas merkostnader ...	46
Fasta kostnader..................................................................................		46
Investeringar, tillgångar och skulder................................................		47
Lokal- och anläggningskostnader.....................................................		59
Personalkostnader.............................................................................		68
Verksamhetskostnader 1995 2001 ..................................................		69
Kapitel 4 Kommuner med minskande befolkning .......		74
Fallstudier i Degerfors och Strömsund............................................		74
Slutsatser och räkneexempel.............................................................		75
Ersättningen ......................................................................................		82

Bilaga 6		SOU 2003:88
Kapitel 5	Kommuner med befolkningstillväxt .............	84
Fallstudier i Värmdö och Kungsbacka .............................................		84
Slutsatser och räkneexempel.............................................................		86
Ersättningen.......................................................................................		88
Kapitel 6 .........	Landsting med minskande befolkning	90
Fallstudie i ......................................Västernorrlands läns landsting		90
Slutsatser och .............................................................räkneexempel		91
Ersättningen.......................................................................................		93

SOU 2003:88 Bilaga 6

Kapitel 1 Inledning

Kraftiga befolkningsförändringar

Efter flera år med stora födelseöverskott och betydande netto- invandring dämpades befolkningstillväxten väsentligt vid mitten av nittiotalet. Sammantaget över landet har befolkningstillväxten sedan dess i ett historiskt perspektiv varit mycket svag. Antalet födda var färre än antalet döda under åren 1997 2001. Det hade inte tidigare inträffat sedan år 1809.

Svag befolkningstillväxt och ökad nettoutflyttning av yngre vuxna från övriga landet till storstadsområden och universitetsorter fick stora konsekvenser för den regionala befolkningsutvecklingen. Mellan år 1995 och 2001 minskade antalet invånare i 202 av 289 kommuner och i 16 av 21 län. Samtidigt fortsatte befolknings- tillväxten i nästan oförminskad takt i de av storstadsregionernas förortskommuner där befolkningen växer allra snabbast.

Diagram	1.1.	Kommunernas befolkningsförändring 1995 2001.
Procentuell förändring, rangordnat från största minskning till
största ökning
%
25
20
15
10
5
0
-5
-10
-15

I mer än 100 kommuner minskade antalet invånare med över 5 pro- cent. Den största befolkningsminskningen hade Ljusnarsbergs kommun med 11,6 procent. Drygt 20 kommuner ökade befolk-

Bilaga 6

SOU 2003:88

ningen med mer än 5 procent. Den klart största befolknings- förändringen av alla kommuner hade Värmdö kommun med en befolkningsökning på knappt 21 procent.

Regionala omflyttningar och svängningar i födelsetalen är inga nya fenomen. Men problematiken är av flera skäl allvarligare nu än tidigare. Befolkningen har under senare år minskat i snabbare takt och i större delar av landet än kanske någonsin tidigare under 1900- talet. Sjunkande födelsetal och en åldrande befolkning har medfört att flertalet kommuner numera har födelseunderskott.

Mer fasta resurser

Kommuner och landsting äger stora fasta resurser i form av bostäder, lokaler och anläggningar som inte låter sig flyttas från regioner med krympande befolkningsunderlag till regioner där in- vånarna blir fler. Traditionellt har kommunerna, liksom kommuner i de flesta andra länder, ansvarat för infrastrukturen kring bostäder och arbetsplatser. Åtskilliga miljarder har under åren investerats i bland annat gator och VA-anläggningar. De enskilt största investe- ringarna har dock gjorts i bostäder. Kommunerna äger via de kommunala bostadsföretagen cirka 20 procents av landets bostäder. När antalet hushåll minskar i en kommun leder det därför oftast till såväl överkapacitet i infrastrukturen som vakanta kommunägda bostäder.

Befolkningsminskning innebar tidigare inte med automatik färre hushåll. Den s.k. hushållssplittringen minskade kontinuerligt det genomsnittliga antalet personer per hushåll. Mellan år 1960 och 1990 ökade därför antalet hushåll i landet med nästan 50 procent samtidigt som antalet invånare endast ökade med 15 procent. Det innebar också att trots att befolkningen minskade i 105 kommuner (med nuvarande kommunindelning) mellan 1975 och 1990, min- skade antalet hushåll endast i 5 kommuner. Få kommuner hade därför dagens problem med kontinuerligt stigande vakanser i bostadsföretagen. Under nittiotalet har hushållssplittringen avtagit och i många kommuner har därför också antalet hushåll minskat kraftigt.

En växande andel av kommunernas fasta resurser utgörs av verksamhetslokaler. De senaste decennierna har den kommunala sektorn framförallt expanderat inom de personalintensiva välfärds- tjänsterna barnomsorg, äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Med

SOU 2003:88

Bilaga 6

expansionen har följt ett ökat behov av verksamhetslokaler och därmed också ökade risker för tomma eller dåligt utnyttjade lokaler i kommuner med minskande befolkning. I kommuner med snabbt växande befolkning krävs istället investeringar i verksamhets- lokaler, oftast i barnomsorg och skola.

Efterfrågan på verksamhetslokaler bestäms inte i första hand av hur det totala invånarantalet förändras. Den beror framför allt av utvecklingen för de specifika åldersgrupper som verksamheterna vänder sig till och av statliga reformer eller samhällsförändringar som påverkar målgruppernas efterfrågan.

Kommunsektorn har således med tiden fått allt större fasta resurser. Samtidigt har de regionala skillnaderna i befolknings- utveckling varit stora. Mot denna bakgrund är det naturligt att befolkningsförändringarnas ekonomiska konsekvenser ägnas sär- skild uppmärksamhet. Inte minst viktigt är hur denna problematik hanteras i det kommunala utjämningssystemet.

Utjämning ska ge likvärdiga förutsättningar

Kommunernas och landstingens utjämningssystem syftar till att ge alla kommuner respektive landsting likvärdiga ekonomiska förut- sättningar. För att uppnå målet om likvärdiga förutsättningar måste utjämningssystemet hantera de ekonomiska konsekvenserna av befolkningsförändringar. Det görs också idag på ett flertal sätt.

I inkomstutjämningen utjämnas för skillnader i beskattningsbar inkomst, räknat per invånare. Även vid stora skillnader i beskatt- ningsbar inkomst är summan av skatteintäkter och inkomst- utjämning ungefär densamma (räknat per invånare) vid samma utdebitering. In- eller utflyttningens påverkan på medelinkomsten hanteras därför i inkomstutjämningen.

Kostnadsutjämningen jämnar ut för skillnader i behov av kom- munal verksamhet och för att det finns strukturella kostnads- skillnader i att producera kommunala tjänster. I kommuner med nettoutflyttning blir åldersstrukturen oftast ”tyngre”. Andelen av befolkningen som behöver kommunala tjänster ökar (framför allt andelen äldre) eftersom personer i åldrarna 20 30 år är starkt överrepresenterade bland utflyttarna. Den tyngre åldersstrukturen kompenseras genom kostnadsutjämningen.

Utjämningssystemet ska inte tolkas som ett specialdestinerat statsbidrag vilket med automatik ger kommunen eller landstinget

Bilaga 6

SOU 2003:88

mer resurser när skolbarnen eller de allra äldsta blir fler. För att få ett bättre utfall i kostnadsutjämningen krävs att andelen skolbarn eller äldre ökar mer (eller minskar mindre) än i andra kommuner. Utjämningen innebär t.ex. att alla kommuner får dela på kostna- derna för en åldrande befolkning, oavsett utvecklingen i den egna kommunen.

I kommunernas kostnadsutjämning finns också en särskild ersättning för befolkningsminskning. År 2002 omfördelades drygt 750 miljoner kronor i denna del av kostnadsutjämningen. Eftersom inkomstutjämning och övriga delar av kostnadsutjämningen an- passar intäkterna till befolkningsantal och behov har denna ersätt- ning ett annat syfte. Denna ersättning syftar till att ersätta kom- munerna för de särskilda kostnader som beror på att antalet invånare tidigare var fler. Det innebär i praktiken att kommunerna ersätts för att det finns kvardröjande fasta kostnader som inte kan minska i samma takt som befolkningen.

Kompensationen för befolkningsminskning har två delar. Om kommunens befolkning har minskat med mer än två procent över en tioårsperiod får kommunen 100 kronor per invånare och pro- cent för den befolkningsminskning som överstiger två procent. Om befolkningen över en treårsperiod har minskat med mer än två procent kan kommunen också få ersättning för färre skolelever. Denna ersättning uppgår till 55 kronor per invånare för varje pro- centenhet som antalet personer 7 18 år har minskat de senaste tre åren.

År 2003 och 2004 finns dessutom ett särskilt bidrag på 150 mil- joner kronor per år till kommuner med kraftig befolkningsminsk- ning. Detta bidrag ges utöver kompensationen i den kommunala kostnadsutjämningen.

Vid sidan av utjämningssystemet har landstingen sedan år 2001 ett särskilt bidrag för kraftig befolkningsminskning. Bidraget uppgår till cirka 160 miljoner kronor per år. Bidraget tillfaller landsting som har haft en befolkningsminskning som överstiger två procent under en femårsperiod. Ersättningen är 60 kronor per invånare för varje procentenhets minskning utöver två procent.

Någon särskild kompensation för växande kommuner har aldrig funnits, även om de tidigare mer vanliga investeringsbidragen i större utsträckning kom tillväxtkommuner till del.

Eftersläpningen i utjämningssystemet har också viss betydelse för de ekonomiska konsekvenserna av befolkningsförändringar. Inkomstutjämning och generellt statsbidrag beräknas på befolk-

SOU 2003:88

Bilaga 6

ningen den 1 november året före inkomståret. Det innebär att kommuner med befolkningstillväxt får intäkter för en mindre befolkning än den faktiska och att kommuner med befolknings- minskning får intäkter för en befolkning som är större än den faktiska.

Uppdraget

I kommitténs uppdragsbeskrivning framhålls att kraftiga befolk- ningsförändringar medför ett omvandlingstryck på den kommunala verksamheten. Kommuner med en ökande befolkning behöver göra investeringar och bygga ut sina verksamheter, medan de med vikan- de befolkningsunderlag kan behöva minska sin kapacitet.

Det konstateras också att nuvarande ersättning för befolknings- minskning inte fastställts med hjälp av empiriskt underlag utan i huvudsak byggt på politiska bedömningar och att de ekonomiska problem som eventuellt uppstår vid kraftig befolkningsökning inte heller blivit föremål för några empiriska studier.

Uppdraget är därför att belysa den problematik och de ekono- miska konsekvenser som följer av kraftiga befolkningsförändringar i:

•Kommuner med befolkningsminskning

•Kommuner med befolkningsökning

•Landsting med befolkningsminskning

Landsting med befolkningsökning ingår således inte i studien. Det gör inte heller befolkningsminskningens ekonomiska konsekvenser för de kommunala bostadsföretagen.

Tonvikten i studien skall ligga på analys av de ekonomiska kon- sekvenserna och försöka ge underlag för svar på frågor som:

•Var ligger svårigheterna i att anpassa kostnaderna i takt med att befolkningen minskar eller ökar?

•Vilka verksamheter och vilken typ av kostnader omfattas av problembilden?

•Varför lyckas vissa kommuner och landsting bättre än andra i denna anpassningsprocess?

•Skiljer sig förutsättningarna över landet och för den enskilda kommunen respektive det enskilda landstinget vad avser den tid det tar att anpassa kostnaderna?

Bilaga 6

SOU 2003:88

Tolkning och avgränsning

Uppdraget avser särskilda kostnader i kommuner och landsting till följd av kraftiga befolkningsförändringar. Hur intäkterna påverkas av befolkningsförändringar i nuvarande utjämningssystem ingår egentligen inte i uppdraget. De ekonomiska konsekvenserna av t.ex. en tyngre åldersstruktur till följd av utflyttning har berörts i andra sammanhang. Någon aspekt på intäktsutfallet i nuvarande system kommer dock att diskuteras.

Uppdraget är inte heller att konstruera en ny ersättningsmodell för befolkningsminskning eller befolkningsökning. Däremot ligger det i uppdraget att diskutera merkostnadernas storlek och efter vilka principer eller riktlinjer som dessa bör ersättas.

Med särskilda kostnader till följd av befolkningsförändringar menas t.ex. att kostnaden per elev i grundskolan, allt annat lika, är högre på grund av befolkningsminskning eller befolkningsökning. Den ideala jämförelsen är med andra kommuner och landsting som har liknande befolkningsunderlag, ålders- och bebyggelsestruktur etc., men där befolkningens storlek har varit relativt oförändrad. Jämfört med dessa är frågeställningen för krympande kommuner och landsting därför: Vilka merkostnader har kommunen/landstinget till följd av att man tidigare var fler invånare? Jämfört med liknande kommuner med stabilt befolkningsunderlag är frågeställningen för växande kommuner: Vilka merkostnader har kommunen till följd av att man tidigare var färre invånare? I praktiken är det dock svårt att hitta likartade kommuner eller landsting. Kommuner med en lik- nande bebyggelsestruktur har ofta en likartad befolkningsutveck- ling. I stort sett alla glesbygdskommuner har t.ex. haft befolk- ningsminskning under senare år. Det kan ändå underlätta analysen att ha idealjämförelsen i åtanke för att särskilja merkostnader som beror på befolkningsförändringar från andra merkostnader.

Många av kommunerna med kraftig befolkningsminskning har samvarierande problem eller särdrag där det är svårt att särskilja just befolkningsminskningens merkostnader. Dessa kommuner har oftast ett relativt litet befolkningsunderlag som dessutom ofta bor förhållandevis utspritt över stora ytor. Arbetslösheten är oftast högre än i genomsnittskommunen med en begränsad arbetsmark- nad för de relativt sett få yngre vuxna. Andra delar av kostnads- utjämningen hanterar andra merkostnader. I denna studie är just de merkostnader som beror på befolkningsminskningen i fokus. Vilka

SOU 2003:88

Bilaga 6

av dagens merkostnader beror på att befolkningen för fem eller tio år sedan var t.ex. tio procent större?

För kommuner och landsting med kraftig befolkningsminskning är hypotesen att det finns kostnader för fasta resurser som lokaler och anläggningar som inte kan minskas i samma takt som befolk- ningen.

För kommuner med snabbt växande befolkning är hypotesen att stora investeringar och därmed nyare lokaler och anläggningar ger upphov till särskilda merkostnader.

Metod och genomförande

Merparten av analyserna i denna studie är baserade på officiell statistisk information. De viktigaste källorna är SCB:s befolknings- statistik och räkenskapssammandrag för kommuner samt Lands- tingsförbundets bokslutsstatisk. Ett stort antal analyser av befolk- ningsförändringar och deras samband med kostnader, inves- teringar, tillgångar och skulder i kommuner och landsting har genomförts.

I de fall där det är möjligt har utvecklingen analyserats per verk- samhet. Merkostnader för t.ex. befolkningsminskning bör sökas i de verksamheter där efterfrågan har minskat. Om inte antalet elever minskar är inte befolkningsutvecklingen orsak till ökade kostnader i grundskolan.

Kostnadsutvecklingen bör helst också analyseras för olika kost- nadsslag. Högre kostnader på grund av ökad lärartäthet är t.ex. inte en merkostnad som kan tillskrivas befolkningstillväxten.

Flera av analyserna har dock brister vad gäller jämförbarhet och kostnadsuppgifternas kvalité. Särskilt kommunerna är olika orga- niserade. I många kommuner bedrivs betydande delar av verksam- heten av kommunägda bolag eller av privata företag på kommunens uppdrag. Det skapar särskilt stora problem vid jämförelser av kom- munernas investeringar, tillgångar och skulder. Dessutom är inte kvalitén på kommunernas kostnadsdata bättre än att det finns anledning till att tolka jämförelserna med viss försiktighet.

Även med mer jämförbara kostnadsdata bör man inte förvänta sig att dessa analyser ger den absoluta sanningen om befolknings- förändringarnas merkostnader. Allt går inte att beräkna. Kostnads- skillnader har många olika orsaker som är svåra att skilja från varandra. Slutsatser om merkostnader bör därför också kunna

Bilaga 6

SOU 2003:88

underbyggas av erfarenheter och allmän kunskap om problema- tiken kring befolkningsförändringar.

Av detta skäl omfattar studien också fallstudier i fyra kommuner och ett landsting. För att fördjupa analysen har ledande tjänstemän och politiker intervjuats om befolkningsförändringarnas ekono- miska konsekvenser i samband med besök i kommunerna respek- tive landstinget. Dessa har också lämnat vissa data om lokaler och anläggningar som inte kan hämtas från SCB:s sammanställningar.

Syftet med intervjuerna har varit att få en bild av vilka problem och ekonomiska konsekvenser som kommuner och landsting upp- lever till följd av de kraftiga befolkningsförändringarna. Intervjuer- na har gett uppslag till vissa av de analyser som beskrivs längre fram. Resultat från några av analyserna har också kunnat stämmas av mot åtminstone några kommuners och landstings verklighet. Intervjuerna har också understrukit vikten av att analysera de eko- nomiska konsekvenserna verksamhet för verksamhet.

Ett annat syfte har varit att få mer detaljerad information kring fasta resurser som lokaler och anläggningar. Hur stora investe- ringar har krävts i kommuner med kraftig befolkningstillväxt? Vilken överkapacitet har uppstått i kommuner och landsting med befolkningsminskning? Hur stora är tillgångarnas värden för olika verksamheter? Etc.

Kommunerna och landstingen som studerats är:

Kommuner med befolkningsökning

•Värmdö och Kungsbacka

Kommuner med befolkningsminskning

•Strömsund och Degerfors

Landsting med befolkningsminskning

•Västernorrland

Urvalet var i viss mån godtyckligt, men har också byggt på några förutsättningar, utöver visat intresse för att medverka i studien:

•Kommunerna bör inte ligga i samma region.

•En av öknings- respektive minskningskommunerna bör ha kla- rat av de ekonomiska påfrestningarna bättre än den andra.

SOU 2003:88

Bilaga 6

•En av minskningskommunerna bör ha en gles befolknings- struktur, den andra bör vara mer tätbefolkad.

Tabell 1.1. Bakgrundsfakta fallstudier

	Värmdö	Kungsbacka	Degerfors	Strömsund	Väster-
					norrland
Inv. 2001	32 100	65 900	10 400	13 600	245 100
Inv. 1980	17 800	43 500	12 200	17 300	267 900
Bef.1995 2001, %	20,9	8,1	-8,5	-10,9	-5,1
Resultat 2001, kr/inv	-92	1 229	-1 373	1 415	-237

Rapportens disposition

Analysen inleds i kapitel 2 med en redogörelse för de senaste årens befolkningsförändringar och deras betydelse för behovet av verk- samhetslokaler och anläggningar i kommuner och landsting. Dess- utom diskuteras andra förändringar som har haft betydelse för efterfrågan på kommunal verksamhet och därmed också för behovet av verksamhetslokaler. Till sist diskuteras vilka föränd- ringar av befolkningen i olika åldersgrupper och kommuner vi kan förvänta oss under kommande år.

I kapitel 3 behandlas befolkningsförändringarnas merkostnader. I kapitlet diskuteras förekomsten av fasta kostnader i kommun- sektorn och sektorns investeringar, tillgångar och skulder. Sam- bandet mellan kommunernas befolkningsförändringar och lokal- kostnader analyseras i ett särskilt avsnitt. Dessutom diskuteras personalkostnader och de senaste årens kostnadsutveckling.

Slutsatser och räkneexempel för kommuner med kraftig befolk- ningsminskning återfinns i kapitel 4. Dessutom redogörs kortfattat för de viktigaste slutsatserna av intervjuerna i Strömsund och Degerfors. Efter vilka utgångspunkter kommuner med befolk- ningsminskning bör ersättas för sina merkostnader diskuteras också.

Motsvarande genomgång för växande kommuner görs i kapitel 5 och för landsting med minskande befolkning i kapitel 6.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kapitel 2 Befolknings- och verksamhets- förändringar

Hypotesen är att kommuner och landsting med krympande befolk- ning har merkostnader eftersom de dimensionerat verksamheten för fler invånare än vad de har idag, medan kommuner med växande befolkning har merkostnader som beror på att verksamheten har behövt byggas ut i snabb takt. Dvs. merkostnader för överkapacitet och investeringar på grund av att efterfrågan har minskat eller ökat. Frågan är därför om efterfrågan eller behovet av kommunernas och landstingens tjänster har förändrats i samma takt som befolkningen har minskat respektive ökat?

Efterfrågan på kommunsektorns tjänster behöver nödvändigtvis inte öka eller minska i samma takt som antalet invånare förändras. Alla invånare efterfrågar inte alla delar av kommunernas och landstingens tjänsteutbud. Tvärtom är stora delar av kommunernas verksamhet riktad mot specifika grupper som barn och handi- kappade. Den övervägande delen av kommunernas kostnader be- stäms av förekomsten av barn, ungdomar, äldre och handikappade. Andra kommunala uppgifter, som t.ex. underhåll av gator och vägar, kan sägas komma alla medborgare till del. Landstingens verk- samhet är mer generellt inriktad än kommunernas eftersom hälso- och sjukvården vänder sig till alla invånare i landstinget. Men även i sjukvården finns stora skillnader i nyttjande mellan olika ålders- grupper. Kostnaderna är i genomsnitt ca 3 ggr större för personer över 65 år än för personer 0 64 år1.

Befolkningsförändringarnas betydelse för överkapacitet och in- vesteringsbehov bestäms därför i stor utsträckning av i vilka ålders- grupper som antalet invånare förändras. Det innebär också att överkapacitet och investeringsbehov inte bara behöver uppstå i kommuner eller landsting där befolkningen ökar eller minskar kraf- tigt. Stora förändringar av t.ex. grundskolans elevunderlag kan drabba även övriga kommuner. Det beror på att i princip alla kom- muner har haft stora variationer i födelsetalen.

Förändringar av antalet invånare, totalt och i olika åldrar, är inte det enda som påverkar efterfrågan på kommunala tjänster. Statliga beslut som förändrar kommunernas eller landstingens uppdrag har också haft stor betydelse för kommunsektorns utveckling.

1 Kommer det att finnas en hjälpande hand?, Bilaga 8 till LU 1999/2000, Finansdepartementet 2000.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Perioden 1995 2001

Som nämnts har landets befolkningsökning sedan mitten av 90- talet varit svag. Utvecklingen har dock varit markant olika för olika åldersgrupper. Perioden har för landet som helhet framför allt kännetecknats av följande förändringar:

•Sjunkande födelsetal: Antalet barn 0 6 år har minskat med 172 000.

•Fler grundskoleelever: Antalet barn och ungdomar 7 15 år har ökat med 134 000.

•Fler äldre äldre: Antalet personer 80 år eller äldre har ökat med 49 000.

De regionala skillnaderna i befolkningsutveckling har som också nämnts varit större än kanske någonsin tidigare. Befolkningsför- ändringarna kan delas upp i födelsenetto och nettoflyttning. Med födelsenetto menas skillnaden mellan antalet födda och antalet döda. Nettoflyttning är antalet inflyttade minus antalet utflyttade. I diagram 2.1 är landets 289 kommuner indelat i 10 grupper, så kallade deciler, efter den procentuella förändringen av antalet in- vånare mellan år 1995 och 2001. I decil 1 återfinns de 29 kommuner som hade den största minskningen av invånarantalet och i decil 10 de 29 kommuner som hade den största ökningen. Den genomsnitt- liga befolkningsminskningen var i decil 1 tio procent och befolk- ningsökningen i decil 10 var i genomsnitt knappt 8 procent.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Diagram 2.1. Procentuell befolkningsförändring 1995 2001, samt uppdelat på födelsenetto och nettoflyttning. Ovägda genomsnitt per decil

10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Totalt	Födelsenetto			Nettoflyttning		därav 18-29 år

Nettoutflyttning var den främsta orsaken till befolkningsminsk- ningen i decilerna 1 till 5. Särskilt starkt bidrog nettoutflyttningen till befolkningsminskningen i de kommuner där minskningen var som störst (decil 1 och 2). Det framgår också att det framförallt är yngre vuxna (18 29 år) som flyttar från dessa kommuner.

Endast i decil 9 och 10 var födelsenettot positivt. I decil 7 10 var det i genomsnitt fler som flyttade till kommunen än därifrån. Nettoinflyttning hade större betydelse för befolkningsökningen än födelseöverskottet.

Värdena i diagram 2.1 är så kallade ovägda genomsnitt. Det inne- bär att Stockholms kommun väger lika tungt som Bjurholm. Det förklarar varför nio av tio deciler har nettoutflyttning i åldrarna 18 29 år, samtidigt som nettoinflyttning av denna åldersgrupp ändå inte har så stor betydelse för befolkningsökningen i decil 10. I dessa åldrar går nettoutflyttningen från merparten av landets kom- muner till några få kommuner med stor befolkning som Stock- holm, Göteborg och Umeå.

Mot bakgrund av de stora regionala skillnaderna i befolknings- förändring är det rimligt att ställa frågan om i vilken utsträckning den allmänna demografiska beskrivningen av perioden färre små-

SOU 2003:88

Bilaga 6

barn, fler grundskolebarn och äldre – är en bild som de flesta kom- muner känner igen sig i?

Diagram 2.2. Procentuell förändring per kommun av antalet barn 0 6 år mellan 1995 och 2001. Kommunerna rangordnade efter total befolkningsförändring under perioden

Antal
barn,
%
10,0
0,0
-10,0
-20,0
-30,0
-40,0
-50,0						Total befolkningstillväxt %
-60,0
-15,0	-10,0	-5,0	0,0	5,0	10,0	15,0	20,0	25,0

Av diagram 2.2 framgår att antalet småbarn minskade i nästan alla kommuner. I bara två kommuner, Vaxholm och Danderyd, ökade antalet barn under perioden. Det finns ett tydligt samband mellan den totala befolkningsförändringen och förändringen av antalet barn. I alla kommuner var utvecklingen av antalet barn sämre än för totalbefolkningen. I genomsnitt minskade antalet barn med mer än 25 procent. I 16 kommuner minskade antalet barn med över 40 procent.

Nedgången i antalet barn har dock motverkats av en kraftig ökning av andelen barn som är inskrivna i förskolan. Mellan år 1996 och 2001 ökade andelen inskrivna barn 1 5 år från 55,6 till 67,8 procent. Den procentuella ökningen av andelen inskrivna barn var således drygt 20 procent. En viktig orsak till ökningen var statliga regelförändringar som barnomsorgslagen. I praktiken var det därför få kommuner som trots kraftiga minskningar av födelse- talen upplevde någon större efterfrågeminskning i förskolan.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Diagram 2.3. Procentuell förändring per kommun av antalet barn 7 15 år mellan 1995 och 2001. Kommunerna rangordnade efter total befolkningsförändring under perioden

Antal barn,

Total befolkningstillväxt %

-10

-20

-15

-10

-5

I grundskolan var utvecklingen i stort sett den omvända jämfört med den för de små barnen. Antalet barn och ungdomar 7 15 år minskade endast i 36 kommuner. I genomsnitt ökade grundskole- leverna med cirka 10 procent. Ett ökat lokalbehov har alltså varit vanligare än lokalöverskott i grundskolan under denna period. I Värmdö ökade t.ex. antalet grundskolebarn med hela 57 procent. Även för grundskolebarnen finns ett tydligt samband mellan den totala befolkningsförändringen och utvecklingen för ålders- gruppen.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Diagram 2.4. Procentuell förändring per kommun av antalet ung- domar 16 18 år mellan 1995 och 2001. Kommunerna rangordnade efter total befolkningsförändring under perioden

-10

-20

Total befolkningstillväxt %

-30
-15,0	-10,0	-5,0	0,0	5,0	10,0	15,0	20,0	25,0

Antalet ungdomar 16 18 år ökade med 8 000 personer mellan 1995 och 2001. Utvecklingen av antalet elever var likartad. Variationerna mellan kommunerna var stora och sambandet var svagt mellan total befolkningsförändring och utvecklingen i gymnasieåldrarna. Flera kommuner hade relativt stora minskningar av antalet ungdomar och elever under perioden. Till viss del kan den minskade efter- frågan uppvägts av utbyggnaden av vuxenutbildningen (kunskaps- lyftet).

Bilaga 6

SOU 2003:88

Diagram 2.5. Procentuell förändring per kommun av antalet per- soner 80 år eller äldre mellan 1995 och 2001. Kommunerna rang- ordnade efter total befolkningsförändring under perioden

80 +,

Total befolkningstillväxt %

-10

-20

-15

-10

-5

Antalet personer 80 år eller äldre ökade i 275 av 289 kommuner under perioden. Den genomsnittliga ökningen var 12 procent och i 18 kommuner var ökningen 30 procent eller mer. I två kommuner, Österåker och Järfälla, ökade antalet personer 80 år eller äldre med mer än 50 procent, vilket är anmärkningsvärt för en så kort tids- period som 6 år. Sambandet är relativt svagt mellan utvecklingen för åldersgruppen och den totala befolkningsförändringen.

Utvecklingen för denna åldersgrupp är ingen exakt indikator på hur behovet av äldreomsorg förändras. Man kan ändå konstatera att behovet av äldreomsorg har ökat i flertalet kommuner, och att i många av dessa har de ökade behoven krävt en snabb expansion av verksamheten.

Kommunerna i fallstudien exemplifierar väl hur krympande och växande kommuner ändå har likartade demografiska svängningar. I alla fyra kommunerna minskade antalet barn 0 6 år och ökade antalet barn 7 15 år, trots att den totala befolkningsförändringen varierar från plus 21 till minus 11 procent. Antalet personer över 80 år ökade i tre av kommunerna. Det framgår också hur utveck- lingen i åldersgruppen 19 64 år sammanfaller med den totala be- folkningsförändringen.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Tabell 2.1. Befolkningsförändringar i fallstudiekommunerna 1995 2001. Procentuell förändring

	Värmdö	Kungsbacka	Degerfors	Strömsund

0 6 år	-2	-13	-33	-37
7 15 år	57	33	8	1
16 18 år	7	7	-20	-4
19 64 år	20	5	-8	-9
65 79 år	19	13	-9	-16
80 år	20	31	6	-4
Totalt	21	8	-8	-11

En slutsats av utvecklingen under de senaste åren är att lokal- överskott eller stora nyinvesteringar inte är problem som är iso- lerade till de kommuner som har de allra största befolknings- förändringarna. Betydande förändringar i efterfrågan kan även uppstå i kommuner med stabila invånartal. Det är en viktig slutsats eftersom utjämningssystemet ska kompensera merkostnader jäm- fört med övriga kommuner, inte kostnader som drabbar alla.

Få kommuner har under perioden haft någon större minskning av efterfrågan inom de åldersberoende verksamheterna barnom- sorg, skola och äldreomsorg. Dessa verksamheter står för den dominerande delen av kommunernas utgifter. De största proble- men hänger snarare samman med den kraftiga totala befolknings- minskningen i många kommuner, samt utflyttningen av yngre vuxna. Vi återkommer till vilka verksamheter som drabbas särskilt av denna utveckling. Tillsvidare kan konstateras att befolknings- minskningens allvarligaste ekonomiska konsekvenser under perio- den i de flesta fall hänger samman med det kommunala innehavet av bostäder.

Många kommuner har däremot haft kraftiga ökningar av efter- frågan inom särskilt grundskolan och äldreomsorgen. I några av kommunerna har antalet elever eller äldre ökat med mer än 50 procent på bara sex år. Det är uppenbart att denna efterfråge- ökning inte kunnat hanteras utan omfattande nyinvesteringar.

Perioden 1995 till 2001 har varit speciell. Överkapacitet av verk- samhetslokaler har troligen varit ovanligt sällsynt och verksam- heternas investeringsbehov ovanligt stora. Det kan därför vara av intresse att blicka framåt. I vilken utsträckning kommer över-

Bilaga 6

SOU 2003:88

kapacitet och investeringsbehov att vara ett problem under kom- mande år?

Prognos för åren 2001 2007

Statistiska Centralbyrån gör kontinuerligt prognoser för landets befolkningsutveckling. I den senaste så kallade huvudprognosen antas födelsetalen successivt stiga från knappt 1,6 barn per kvinna år 2001 till 1,8 år 2010. Nettoinvandringen antas minska från ca 30 000 personer i år till ca 20 000 år 2010. Medellivslängden antas fortsätta att stiga. Resultatet blir att befolkningen växer med ca 275 000 personer eller med 3 procent mellan år 2001 och 2010.

En befolkningsprognos är alltid osäker. Det gäller inte minst utvecklingen av födelsetalen. Att göra prognoser om regioners befolkningsutveckling är självfallet än mer osäkert. Utöver den nationella prognosens osäkerhet tillkommer osäkerheten om i vilka kommuner som barnen kommer att födas och om kommunernas nettoutfall av den relativt omfattande inrikes omflyttningen.

I detta avsnitt redovisas en nedbrytning av SCB:s huvudprognos till kommunal nivå. Prognosen redovisas för perioden 2001 2007, dvs. för en lika lång tidsperiod som i föregående avsnitt. Utöver antagandena för den nationella prognosen baseras kommunprog- nosen på ett genomsnitt av de senaste 15 årens flyttmönster, samt på regionala skillnader i fruktsamhet och dödlighet.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Diagram 2.6. Andel av total nettoutflyttning i olika åldrar 1996 2001. Genomsnitt för de 10 kommuner som hade den största nettoutflyttningen under perioden

	12
	10
	8
Procent	6
	4

	2
	0
	-2	10	20	40	60	80	100
					Ålder

Befolkningens fördelning i olika åldersgrupper bestämmer i stor utsträckning även den framtida åldersstrukturen. I många ålders- grupper är flyttfrekvenserna låga. Det gäller såväl för barn som för äldre. Det vill säga för de åldersgrupper som har störst betydelse för efterfrågan på kommunala tjänster. För yngre vuxna (20 30 år) är flyttbenägenheten som störst. Det är troligen också för denna grupp som osäkerheten är störst i framtiden. Några dramatiska förändringar av barnfamiljers och äldres flyttbenägenhet är inte särskilt sannolik. Det innebär att vi med större säkerhet än om enskilda kommuners totala befolkningsutveckling kan uttala oss om hur antalet personer i vissa åldersgrupper kommer att förändras. Osäkerheten är störst om barnafödandet och därmed om behovs- utvecklingen inom förskolan. Däremot är t.ex. alla grundskole- elever år 2007 redan födda.

Fram till år 2007 är följande demografiska förändringar de mest uttalade för landet i stort:

•De stora barnkullarna som föddes åren kring 1990 lämnar grundskolan och börjar i gymnasiet.

•De allra äldsta fortsätter att bli fler.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Som framgått bestäms lokalbehovet på några års sikt i första hand av födelsetalen – inte av utflyttningen - eftersom denna i hög grad sker i åldrar som inte efterfrågar så mycket kommunal service. Indirekt har utflyttningen av yngre vuxna dock stor betydelse eftersom de påverkar framtida barnafödande i kommunen. Det är orsaken till den trots allt relativt starka samvariationen mellan utvecklingen av totalbefolkningen och utvecklingen av antalet födda barn. Antalet födda barn i fallstudiekommunerna kan exemplifiera detta.

Diagram 2.7. Antalet födda barn 1987 2001. Index 1987=100
180
160												Värmdö
140												Värmdö
140						Degerfors
120						Degerfors
120
100					Riket					Kungsbacka
80					Strömsund
60					Strömsund
60
40
20
0
1987	1988	1989	1990	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001

År 2001 föddes drygt 91 000 barn i landet. Det var 13 procent färre än år 1987 och 26 procent färre än toppåret 1990. Utvecklingen i enskilda kommuner skiljer sig dock kraftigt mot riksgenomsnittet. I Värmdö och Kungsbacka föddes 43 respektive 31 procent fler barn 2001 än 1987. Antalet födda närmar sig nu i dessa kommuner toppåren 1992 och 1993. I Degerfors ökade under några år antalet födda snabbare än i landet i stort. Därefter har barnafödandet minskat kraftigt och 2001 föddes 28 procent färre barn än år 1987. I Strömsund har minskningen varit än mer markant. De senaste åren har antalet födda legat kring hälften av 1987 års nivå.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Tabell 2.2. Antal kvinnor 20 40 år i Värmdö och Strömsund 1987, 1994 och 2001

	1987	1994	2001

Värmdö	3 111	3 878	4 652
Strömsund	1 755	1 583	1 210

Orsaken till att barnafödandet utvecklats så olika framgår av tabellen ovan. Antalet kvinnor 20 40 år har ökat med 50 procent i Värmdö sedan 1987, medan antalet har minskat med drygt 30 pro- cent i Strömsund. Det är alltså inte skillnader i fruktsamhet (dvs. antal födda barn per kvinna i fertil ålder) som förklarar utveck- lingen. Flyttströmmarna är den viktigaste orsaken till att barna- födandet utvecklas så olika.

Kommunernas totala befolkningsförändring är i prognosen relativt likartad de senaste årens utveckling. I 179 kommuner be- räknas antalet invånare minska. Det sker i stort sett i de kommuner där befolkningen minskade också under perioden 1995 till 2001.

Diagram 2.8. Procentuell förändring per kommun av antalet barn 0 6 år mellan 2001 och 2007. Kommunerna rangordnade efter total befolkningsförändring under perioden

Antal
barn,
%
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
-10,0
-20,0
-30,0					Total befolkningstillväxt %
-40,0
-15,0	-10,0	-5,0	0,0	5,0	10,0	15,0	20,0

Källa: Särskild framskrivning av SCB.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Utvecklingen av antalet barn 0 6 år uppvisar stora skillnader mellan kommunerna. I tre fjärdedelar av kommunerna beräknas barnen bli färre. I 66 kommuner minskar antalet barn med mer än 10 procent i prognosen. I 17 kommuner beräknas barnantalet öka med mer än 10 procent. Sambandet är starkt mellan antalet födda barn och kommunens totala befolkningsförändring.

Förskolan kan därför komma att bli ett verksamhetsområde där några kommuner har stora problem med överkapacitet samtidigt som andra behöver investera i nya verksamhetslokaler. Problemet med överkapacitet kan dock komma att mildras av maxtaxan och andra regelförändringar som påverkar efterfrågan på barnomsorg.

Diagram 2.9. Procentuell förändring per kommun av antalet barn 7 15 år mellan 2001 och 2007. Kommunerna rangordnade efter total befolkningsförändring under perioden

Antal barn,

20,0

10,0

0,0

-10,0

-20,0

-30,0

Total befolkningstillväxt %

-40,0
-15,0	-10,0	-5,0	0,0	5,0	10,0	15,0	20,0

Källa: Särskild framskrivning av SCB.

Grundskoleeleverna år 2007 är redan födda, även om man inte säkert vet var de kommer att bo. I prognosen är det bara i 5 kom- muner som grundskolebarnen förväntas bli fler under perioden. Överkapacitet kommer att bli ett problem för flertalet kommuner. I genomsnittskommunen minskar antalet grundskolebarn med drygt 16 procent. I 10 kommuner förväntas antalet elever minska

SOU 2003:88

Bilaga 6

med mer än 30 procent. Sambandet är även i grundskolan starkt mellan förändringar i antalet elever och kommunens totala befolk- ningsförändring.

Diagram 2.10. Procentuell förändring per kommun av antalet ung- domar 16 18 år mellan 2001 och 2007. Kommunerna rangordnade efter total befolkningsförändring under perioden

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0					Total befolkningstillväxt %
					Total befolkningstillväxt %
0,0
-20,0
-15,0	-10,0	-5,0	0,0	5,0	10,0	15,0	20,0

Källa: Särskild framskrivning av SCB.

Förändringarna av gymnasieskolans elevunderlag är närmast den motsatta jämfört med grundskolans. I bara några få kommuner förväntas antalet ungdomar 16 18 år minska. De stora kullarna som föddes kring 1990 kommer år 2007 att ha uppnått gymnasie- åldern. I genomsnittskommunen ökar därför antalet gymnasie- ungdomar med 22 procent. Fyra kommuner förväntas få en ökning som överstiger 50 procent.

Utvecklingen inom gymnasieskolan kommer att ge upphov till lokalförsörjningsproblem i många kommuner. Svängningarna blir särskilt stora i gymnasieskolan eftersom verksamheten riktar sig till så få årskullar. Gymnasieskolan är troligen det verksamhetsområde som kommer att få det relativt sett största nyinvesteringsbehovet de närmaste åren. I en del kommuner kan tidigare grundskole- lokaler komma att användas för gymnasieutbildningen. Men även i

Bilaga 6

SOU 2003:88

dessa fall kommer anpassning till en annan verksamhet att kräva omfattande investeringar.

Diagram 2.11. Procentuell förändring per kommun av antalet per- soner 80 år eller äldre mellan 2001 och 2007. Kommunerna rang- ordnade efter total befolkningsförändring under perioden

80+,

40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
-5,0
-10,0					Total befolkningstillväxt %
-10,0
-15,0
-15,0	-10,0	-5,0	0,0	5,0	10,0	15,0	20,0

Källa: Särskild framskrivning av SCB.

Antalet personer 80 år eller äldre förväntas öka i 84 procent av kommunerna. I 36 kommuner med mer än 15 procent. Jämfört med perioden 1995 till 2001 dämpas ändå ökningstakten.

Utvecklingen för åldersgruppen uppvisar ett mycket svagt sam- band med den totala befolkningsförändringen. Den nuvarande åldersstrukturen bestämmer utvecklingen för denna åldersgrupp, inte födelsetal och flyttströmmar.

Överkapacitet eller investeringsbehov kan alltså för äldre- omsorgen inte automatiskt kopplas till den totala befolknings- förändringen. Det är därför inte lämpligt att inkludera äldre- omsorgens lokalkostnader i en mer schablonmässig beräkning av vad det kostar att växa och krympa. För äldreomsorgen bör kom- pensation för överkapacitet eller investeringsbehov bygga på den faktiska utvecklingen för berörda åldersgrupper. Lokalkostnaderna i äldreomsorgen utgör också en betydligt mindre andel av

SOU 2003:88

Bilaga 6

kostnaderna än inom barnomsorg och skola. Netto blir andelen än mindre eftersom vårdtagarna i särskilt boende dessutom betalar hyra.

Slutsatser

En viktig slutsats av genomgången ovan är att kommuner med kraftig befolkningsminskning står inför en period med stora risker för överkapacitet av verksamhetslokaler. Det gäller framförallt grundskolor, men i många kommuner också barnomsorgslokaler. I kommuner med kraftig befolkningsminskning blir ökningen inom gymnasieskolan inte heller lika markant som i övriga kommuner. Man kan därför inte räkna med att ledig kapaciteten i grundskolan i någon större utsträckning kan komma att efterfrågas av gymnasie- skolan.

I växande kommuner är slutsatsen den omvända. Även om gym- nasieskolan måste byggas ut motsvarar det inte de senaste årens kraftiga utbyggnad av grundskolan. I antal elever blir uppgången inte lika stor eftersom årskullarna är färre. Utbyggnadsbehovet kan dock komma att drabba flera verksamheter. I många av de växande kommunerna förväntas barnantalet fortsätta att öka. I de fall som antalet äldre dessutom ökar i snabb takt kan den sammantagna belastningen i snabbväxande kommuner bli fortsatt hög.

I en del av kommunerna med måttliga befolkningsförändringar motsvaras det minskande antalet grundskoleelever någorlunda av en ökning inom gymnasieskolan. I någon mån kan det minska dessa kommuners anpassningsproblem. Men som framgått av diagrammen ovan är efterfrågeförändringar inom de åldersberoende verksamheterna ändå något som drabbar alla kommuner, om än i olika utsträckning. Det innebär också att de särskilda kostnaderna för lokalanpassning i snabbt krympande eller växande kommuner inte ska jämföras med noll. Kontinuerlig lokalanpassning är ett problem och en uppgift för alla kommuner.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kapitel 3 Befolkningsförändringarnas merkostnader

Fasta kostnader

Av kapitel 2 framgick att betydande förändringar av efterfrågan på olika kommunala tjänster snarare är regel än undantag. Hur snabbt kommunerna klarar att anpassa kostnaderna när produktionen förändras beror på i vilken utsträckning som kostnaderna är rörliga respektive fasta. Med rörliga kostnader menas att dessa kan minska eller öka i takt med att produktionsvolymen förändras. Befolk- ningsförändringar skulle inte utgöra något särskilt ekonomiskt problem om alla kommunala kostnader var rörliga. Kostnaderna skulle kunna anpassas till de förändringar av intäkterna som följer av befolkningsförändringarna. Problemet är att långt ifrån alla kostnader kan betraktas som fullständigt rörliga. Kostnaden per producerad tjänst/service riskerar därför att stiga när efterfrågan och produktionen minskar.

Definitionen av en fast kostnad är att den inte påverkas av hur mycket som produceras. Ett exempel från den varuproducerande sektorn är utvecklingskostnaden för en ny produkt, t.ex. en ny bilmodell. Utvecklingskostnaden påverkas inte alls av antalet sålda och producerade bilar. Det innebär att ju färre bilar som produceras desto större blir utvecklingskostnaden per bil. Med helt fasta kostnader får minskad produktion stora negativa ekonomiska kon- sekvenser.

Kommunsektorns fasta kostnader har sin grund i verksam- heternas behov av lokaler och anläggningar. Dessa har en lång teknisk livslängd och förbrukas/används därför under lång tid. För- brukningstiden är också i redovisningen avgörande för om en utgift ska betraktas som en kostnad eller en investering. En kostnad belastar årets resultat medan investeringsutgiften fördelas över hela livslängden. Fördelningen sker genom en årlig avskrivning som uppgår till den ursprungliga investeringsutgiften dividerat med den förväntade livslängden. Om investeringsobjektets faktiska livslängd reduceras av befolkningsutvecklingen kvarstår därför kostnader för den ursprungliga investeringen som ännu inte belastat kommu- nens/landstingets resultat.

I praktiken är merparten av kostnaderna vare sig helt fasta eller helt rörliga. Kommunernas kostnader för lokaler och anläggningar kan t.ex. betraktas som halvfasta. Om antalet invånare och verk-

SOU 2003:88

Bilaga 6

samheten växer kraftigt räcker inte nuvarande lokaler och anlägg- ningar till. T.ex. kan normalt lokalkostnaden för en skola inte delas av så många fler elever, så småningom krävs investeringar i nya skolor. Inte heller i kommuner där befolkning och efterfrågan minskar är lokal- och anläggningskostnader helt fasta eller rörliga. Om kommunen t.ex. lägger ner en skola minskar drift- och under- hållskostnaderna. Däremot är kapitalkostnaderna fasta, eftersom dessa inte har någon koppling till lokalens användning.

För att bättre förstå bakgrunden till de merkostnader som upp- står vid kraftiga befolkningsförändringar är det lämpligt att först se närmare på kommunernas och landstingens investeringar, tillgångs- värden och skuldsättning.

Investeringar, tillgångar och skulder

Eftersom en lokal eller anläggning ska förbrukas över en längre tidsperiod bokförs investeringen också som en tillgång i balansräk- ningen. Anläggningstillgångars bokförda värde uppgår i kommunal verksamhet normalt till den ursprungliga investeringsutgiften min- skat med de över åren ackumulerade avskrivningarna. Ju tidigare i livscykeln som en lokal eller anläggning inte längre efterfrågas av verksamheten desto större är det återstående värdet. Det gäller därmed också den kostnad för nedskrivning av det bokförda värdet som belastar det ekonomiska resultatet.

I praktiken har investeringens finansiering också betydelse för de kvarstående kostnaderna. Om investeringen har finansierats med lån kommer även räntebetalningar att belasta framtida resultat. Att helt eller delvis finansiera investeringar med lånat kapital behöver inte tolkas som ekonomiskt lättsinne. Det som skiljer en investe- ring från en kostnad är att även framtida invånare nyttjar/förbrukar investeringsobjektet. Att finansiera en kommunal investering med lån innebär därför att även dessa invånare betalar investerings- utgiften via räntor och amorteringar.

I snabbt växande kommuner måste verksamheten byggas ut i takt med att befolkning och efterfrågan ökar. Genomsnittslokalen eller anläggningen är därför yngre än i andra kommuner. Allt annat lika innebär det högre tillgångsvärden och skulder.

Vilka slutsatser kan man då dra av att jämföra investeringar, värden och skulder för kommuner och landsting med olika befolk- ningsförändringar? Av flera skäl bör man vara försiktig med att dra

Bilaga 6

SOU 2003:88

allt för starka slutsatser. En orsak är att det i praktiken inte är självklart vilka utgifter som är investeringar respektive t.ex. under- hållskostnader. Även om det finns vägledande redovisningsprin- ciper finns det utrymme för godtycke och olika tolkningar. Det påverkar dock bara analysen om olika redovisningsprinciper sam- varierar med befolkningsutvecklingen.

Det stora problemet med att jämföra investeringar, värden och skulder beror på att verksamheten i olika utsträckning bedrivs i förvaltnings- respektive bolagsform. Framför allt två förhållanden påverkar kraftigt jämförelser av investeringar och balansräknings- poster. Den första är om merparten av verksamhetslokalerna ägs av ett särskilt kommunalt bolag (eller hyrs av andra ägare). Om så är fallet kommer en betydande del av investeringar, tillgångar och skulder inte att framgå av kommunens redovisning. Den andra situationen är om den relativt kapitalintensiva VA-verksamheten bedrivs i bolag.

Det är inte möjligt att korrigera för dessa skillnader eftersom Statistiska Centralbyrån endast samlar in uppgifter för kommunen respektive samlat för kommunkoncernen. Att jämföra kommun- koncernens investeringar etc. ger inte heller en rättvisande bild eftersom bostadsföretagen står för en mycket stor del av kommun- koncernens tillgångar och skulder. Bostadsföretagen är olika stora i olika kommuner, t.ex. räknat i antalet lägenheter eller bokförda värden per invånare. Några kommuner äger överhuvudtaget inte några bostäder.

För att ge en någorlunda korrekt bild av sambandet mellan befolkningsförändringar och investeringar, skulder och tillgångar har istället ca 70 kommuner tagits bort från analysen i detta avsnitt. Dessa kommuner har utifrån en analys av externa hyreskostnader m.m. antagits ha verksamhetslokaler eller VA i särskilt bolag.

Tillgångar och skulder

Hur stora tillgångar och skulder har då kommuner och landsting? Av tabell 3.1 framgår att skillnaderna är stora mellan kommunerna och landstingen.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Tabell 3.1. Tillgångar och skulder samt lokal- och anläggnings- kostnader i kommuner och landsting 2001. Miljarder kronor

	Kommun	Kommun-	Landsting
		koncern

Materiella anläggningstillg.	229	570	54
Långfristiga skulder	89	277	8
”Gammal” pensionsskuld	147		90
Lokal- och anläggningskostn.	47		10

Kommunernas materiella anläggningstillgångar är drygt fyra gånger större än landstingens. Inkluderas även de kommunägda företagen blir skillnaden än mer markant. Kommunkoncernens bokförda värden är drygt 10 gånger större än landstingens. Skillnaderna i långfristiga skulder är ännu större. Landstingssektorns långfristiga skulder (exkl. pensionsskuld) uppgår till i sammanhanget blyg- samma 8 miljarder kronor. Landstingens lokal- och anläggnings- kostnader vid befolkningsförändringar behandlas därför lite mer översiktligt än kommunernas i detta kapitel. Landstingens mer- kostnader vid befolkningsminskning diskuteras dock mer utförligt i kapitel 6.

Det stora skuldproblemet för landsting med befolkningsminsk- ning beror på de över åren intjänade pensionsrättigheterna. Den ”gamla” pensionsskulden är mer än 10 gånger större än övriga lång- fristiga skulder. Landstingens pensionsskuld är också relativt sett större än kommunernas (t.ex. i förhållande till utdebitering eller totala utgifter). Pensionsskulden och befolkningsförändringar i såväl kommuner som landsting diskuteras därför nedan.

Kommunkoncernens 570 miljarder kronor i materiella anlägg- ningstillgångar motsvarar knappt 65 000 kronor per invånare, medan de långfristiga skulderna (exkl. pensionsskulden) uppgår till drygt 30 000 kronor per invånare. Det är betydande belopp som visar på nödvändigheten av att särskilt beakta merkostnader för lokaler och anläggningar i kommuner med befolkningsminskning.

Större delen av skillnaden mellan kommunernas respektive kom- munkoncernens skulder och tillgångar hänger dock samman med bostadsinnehavet. Bostadsföretagen har ensamt större tillgångar och skulder än kommunerna. Det är orsaken till de stora problem som drabbade många kommuner när vakanserna ökade i snabb takt under andra halvan av 1990-talet. Att analysera merkostnader på

Bilaga 6

SOU 2003:88

grund av tomma bostäder ingår dock inte i detta uppdrag. Mot bakgrund av ovanstående bör det dock nämnas att under de senaste åren har de stora tillgångarna och skulderna i kommunala bostads- företag orsakat betydligt större ekonomiska problem än innehavet av verksamhetslokaler och anläggningar. Även de kommande åren kan tomma lägenheter i kommuner med kraftig befolkningsminsk- ning förväntas innebära stora kostnader för dessa kommuner2.

Tillgångar och befolkningsförändringar

En tillgångs bokförda värde är en funktion av investeringsutgiften, livslängden och tiden. Upp- eller nedskrivningar av det bokförda värdet är relativt sällsynta. Inflationen har särskilt för äldre inves- teringar stor betydelse för dagens värde i förhållande till en ny lokal eller anläggning. Det bokförda värdet säger egentligen inte så mycket om vad tillgången är värd. Det gäller oavsett om man definierar värdet som bruks- eller marknadsvärde.

Vid en jämförelse av två någorlunda likvärdiga skolor där den ena byggdes 1995 och den andra 1975 bör det bokförda värdet alltså vara betydligt högre för den förra. Det beror dels på att det pga inflation, löneökningar och ökad nybyggnadsstandard kostade betydligt mer i nominella priser att bygga en skola 1995 än 1975. Dessutom har antalet avskrivningsår varit betydligt färre för skolan som byggdes år 1995.

Mot denna bakgrund kunde man tro att värdet av växande kommuners anläggningstillgångar skulle vara betydligt större än för andra kommuner. Så är dock inte alls fallet.

2 Se t.ex. Efter bostadsakuten tomma lägenheter kostar på, Svenska Kommunförbundet och SABO 2001.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Diagram 3.1. Bokförda värden för kommunernas materiella anlägg- ningstillgångar år 2001. Kommunerna indelade i deciler efter be- folkningsförändring. Ovägda genomsnitt per decil

Kronor per invånare
40 000
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

I decil 10 återfinns de kommuner som har haft den snabbaste befolkningstillväxten under senare år. Värdet av dessa kommuners materiella anläggningstillgångar per invånare är lägre än för alla andra deciler. Störst värde per invånare har decil 1, dvs. kommuner- na med den sämsta befolkningsutvecklingen.

Den främsta orsaken till detta är att växande kommuner har betydligt mindre av lokaler och anläggningar än minskande kom- muner (räknat t.ex. i ytor per invånare). Det förklaras av ålders- och bebyggelsestruktur. Normalt produceras mindre verksamhet per invånare i växande kommuner än i de som krymper. De växan- de förortskommunerna har landets högsta andelar av befolkningen i åldrarna 20 64 år och därför också den relativt sett minsta andelen som efterfrågar kommunal service. Glesbefolkade kommuner be- höver också mer anläggningstillgångar än tätare kommuner. Sär- skilda glesbygdsmerkostnader som också inkluderar lokalkostnader kompenseras också i t.ex. utjämningen för grundskolan. Att krym- pande kommuner har särskilt stora bokförda värden kan också indikera ett samband med just befolkningsminskningen, dvs. de kan idag ha en viss överkapacitet.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Dessutom finns det en helt annan privat marknad för lokaler i storstadsregionerna. Även om vi försökt rensa bort kommuner med verksamhetslokaler i särskilt bolag finns det skillnader i vilken utsträckning som kommunerna hyr lokaler.

Det skulle ändå vara intressant att veta vilka verksamheter som ger upphov till mönstret i diagrammet ovan. Tyvärr finns ingen samlad statistik över olika kommuners tillgångar och värden uppdelat på verksamheter. Uppgifter från fallstudiekommunerna stödjer dock teorin om att växande kommuner har högre bokförda värden för jämförbara lokaler.

Tabell 3.2. Bokförda värden för skollokaler år 2001 i fallstudie- kommunerna. Kronor per invånare

Värmdö	Kungsbacka	Strömsund	Degerfors

15 400	11 300	7 400	6 100

Skillnaderna är åtminstone vad gäller skollokaler relativt stora. De är dessutom ännu större om man jämför det bokförda värdet per kvadratmeter. Fördelningen av dessa kommuners bokförda värden är inte jämförbar för alla verksamheter. Det framgår dock att mönstret är likartat för barnomsorgslokaler (även om värdena per invånare är avsevärt lägre) och att Strömsund och Degerfors har väsentligt högre bokförda värden för äldre- och handikapp- omsorgens lokaler.

Slutsatsen är därför att vi även i fortsättningen kan utgå ifrån att yngre lokaler och anläggningar har högre värden än äldre.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Diagram 3.2. Landstingens bokförda värden för materiella anlägg- ningstillgångar år 2001. Kronor per invånare. Landstingen sorterade efter befolkningsförändring 1990 till 2001

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

Dalarna

Gävleborg

Norrbotten

Värmland

Kalmar

Kronoberg

Blekinge

Örebro

Södermanland

Jönköping

Västerbotten

Östergötland

Västra Götaland

Halland

Uppsala

Stockholm

Västernorrland

Jämtland

Västmanland

Skåne

Värdet av landstingens materiella anläggningstillgångar samvarierar inte med befolkningsförändringen. Högst värden per invånare har Örebro och Norrbottens landsting som relativt nyligen byggt nya sjukhus. Även för landstingen påverkas jämförelsen i något fall av i vilken utsträckning landstinget äger respektive hyr lokaler. Dess- utom påverkas jämförelsen av vilka landsting som har riks- och regionssjukvård.

Skulder och befolkningsförändringar

Skulder är ett särskilt stort problem när befolkningen minskar. Utflyttarna tar inte med sig kommunens skulder till den nya hem- kommunen. Kommunens skulder blir de kvarvarande invånarnas problem. Amorteringar och räntor är därför en helt fast kostnad och det mest påtagliga problemet för kommuner och landsting med befolkningsminskning.

I vilken utsträckning olika kommuner och landsting historiskt har skatte- respektive lånefinansierat investeringar har flera orsaker. En kommun eller ett landsting med kontinuerliga ekonomiska överskott självfinansierar investeringar i högre grad än en kommun med ständiga eller återkommande underskott. En kommun som

Bilaga 6

SOU 2003:88

investerar mer än andra lånefinansierar också en större andel om inte resultatet är bättre än i övriga kommuner. Allt annat lika bör därför växande kommuner ha en större låneskuld än övriga kom- muner. Kommuner med befolkningstillväxt har dock också lägre skulder än minskande kommuner. Eftersom även värdet av till- gångarna är lägre innebär det inte att växande kommuner har det största egna kapitalet. Tvärtom har den snabbast växande decilen det minsta egna kapitalet (i kronor per invånare) av alla deciler. I denna decil är också skulderna större än i övriga deciler med befolkningstillväxt.

Diagram 3.3. Långfristiga skulder (exkl. pensionsskuld) år 2001. Kommunerna indelade i deciler efter befolkningsförändring. Ovägda genomsnitt per decil

Kronor per invånare
18 000
16 000
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Landstingens långfristiga skulder (exkl. pensionsskuld) är som framgick av tabell 3.1 betydligt mindre än kommunernas. Stock- holms läns landsting står dessutom ensamt för mer än hälften av skulderna. Flera landsting har överhuvudtaget inte några långfris- tiga skulder.

Den största kommunala skulden redovisas inte tillsammans med övriga skulder i kommunernas balansräkning. Pensionsrättigheter intjänade före 1998 redovisas numera som en särskild ansvars- förbindelse. Det har emellertid ingen betydelse för den framtida

SOU 2003:88

Bilaga 6

belastning som dessa utbetalningar kommer att innebära. När den stora 40-talistgenerationen går i pension kommer pensionsutbetal- ningarna att öka dramatiskt.

Diagram 3.4. Kommunernas ”gamla” pensionsskuld år 2001. Kom- munerna indelade i deciler efter befolkningsförändring. Ovägda genomsnitt per decil

Kronor per invånare

25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Av diagram 3.4 framgår att sambandet mellan befolkningsutveck- ling och pensionsskuld är det förväntade. Skulden är 3 700 kronor per invånare större för kommunerna med den största befolknings- minskningen i decil 1 än för genomsnittskommunen, och ytter- ligare knappt 1 900 kronor per invånare större än i decil 10. Jäm- förelsen kan påverkas av i vilken utsträckning verksamheten har utförts på entreprenad, även om det förr i tiden inte var lika vanligt som idag.

Skillnaderna, räknat i kronor per invånare, kommer fortsätta att växa i takt med befolkningsförändringarna. I många kommuner kommer ännu färre personer så småningom att få betala pensioner som kommer att vara väsentligt större än idag. Pensionslöftet är en fast kostnad som kommunerna idag inte kan göra något åt.

Om pensionsutbetalningarna ska betraktas som en opåverkbar strukturell kostnad som bör ersättas i utjämningssystemet är dock en annan fråga. Pensioner är i princip uppskjuten lön. Det vill säga

Bilaga 6

SOU 2003:88

en kostnad som uppstår när arbetet utförs. Med det synsättet spelar det ingen roll om befolkningen har ökat eller minskat sedan dess. Å andra sidan är det ett synsätt som inte alltid varit gällande. Pen- sionsskuldens förändring började inte redovisas som en kostnad förrän vid början/mitten av 1990-talet. Visserligen ingick framtida pension redan tidigare i det internt kalkylerade personalomkost- nadstillägget, men till en procentsats som var lägre än den verkliga pensionskostnaden.

Diagram 3.5. Landstingens ”gamla” pensionsskuld år 2001. Lands- tingen sorterade efter befolkningsförändring 1990 till 2001

16 000

14 000

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

Jämtland

Dalarna

Gävleborg

Norrbotten

Värmland

Kalmar

Kronoberg

Blekinge

Västmanland

Örebro

Jönköping

Västerbotten

Östergötland

Västra Götaland

Skåne

Halland

Uppsala

Stockholms

Västernorrland

Södermanland

Även för landstingen finns ett samband mellan befolkningsutveck- ling och pensionsskuld. För landstingen är dessutom pensions- skulden en relativt sett ännu större framtidsfråga än vad den är för kommunerna. Landstingens pensionsskuld är avsevärt mycket större än sektorns övriga långfristiga skulder och även betydligt större än värdet av hela sektorns anläggningstillgångar. Inklusive pensionsskulden har därför merparten av landstingen negativ soli- ditet.

Framtida pensionsutbetalningar kommer att vara en betydande ekonomisk belastning och en uppenbar merkostnad för kommuner och landsting med långvarig befolkningsminskning. I vilken ut- sträckning invånare i andra kommuner och landsting ska bidra till

SOU 2003:88

Bilaga 6

dessa utbetalningar går inte att objektivt beräkna. Denna fråga diskuteras ytterligare i kapitel 4 och 6.

Investeringar och befolkningsförändringar

Som nämnts tidigare borde investeringarna i växande kommuner varit särskilt stora under senare år, framför allt mot bakgrund av den kraftiga ökningen av efterfrågan inom grundskolan.

I diskussionen om tillgångar och skulder bortsågs delvis från behovet av reinvesteringar i äldre anläggningar och lokaler. Även kommuner med äldre skollokaler har över tiden tvingats reinvestera för att bättre anpassa lokalerna till dagens utbildning. Dessutom är många av landets skolor byggda under 1960- och 70-talet och har därför varit (eller är) i behov av relativt omfattande renoveringar. Reinvesteringar kan också krävas av andra skäl, t.ex. på grund av OVK (obligatorisk ventilationskontroll) och arbetsmiljölagen. Detta har i praktiken minskat skillnaderna mellan växande och övriga kommuners investeringsbehov.

Diagram 3.6. Kommunernas nettoinvesteringar 1996 2001. Kom- munerna fördelade i deciler efter befolkningsförändring. Ovägda genomsnitt per år och decil

Kronor per invånare
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Bilaga 6

SOU 2003:88

Som framgår av diagram 3.6 har de snabbast växande kommunerna i decil 10 i genomsnitt investerat mer än andra kommuner under perioden 1996 till 2001. Skillnaden mot genomsnittskommunen uppgår till 270 kronor per invånare och år. Kontinuerliga merinves- teringar ger också upphov till kontinuerliga merkostnader för lokaler och anläggningar.

Diagram 3.7. Landstingens investeringsutgifter 1998 2001. Kro- nor per invånare och år. Landstingen sorterade efter befolknings- förändring under perioden

1 400

1 200

1 000

800

600

400

200

Norrbotten

Gävleborg

Västerbotten

Västernorrland

Jämtland

Dalarna

Värmland

Kalmar

Blekinge

Kronoberg

Örebro

Jönköping

Östergötland

Västmanland

Sörmland

Västra Götaland

Skåne

Halland

Uppsala

Stockholm

Landstingen uppvisar inte alls samma mönster som kommunerna. Landstingen med en positiv befolkningsutveckling har investerat betydligt mindre än de landsting där befolkningen har minskat. Vad gäller Stockholms läns landsting är en förklaring att en del av verksamhetslokalerna återfinns i ett bolag vars investeringar inte ingår i redovisningen ovan. En förklaring till det svaga sambandet kan också vara förekomsten av riks- och regionsjukvård.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Slutsatser

En slutsats är att analysen av tillgångar, skulder och investeringar inte ger ett tillfredställande underlag för att bedöma befolknings- förändringarnas merkostnader. Effekterna av befolkningsföränd- ringarna är svåra att skilja från andra strukturella skillnader. Det krävs därför ett underlag för merkostnaderna som bygger på kost- nader för lokaler och anläggningar i olika verksamheter.

En annan slutsats är att pensionsskulden är ett tidigare delvis förbisett problem vid kraftig befolkningsminskning. Det gäller särskilt för landstingen.

Lokal- och anläggningskostnader

Kommunsektorns beroende av lokaler och anläggningar med lång livslängd är ett särskilt problem för kommuner och landsting där efterfrågan på kommunala tjänster minskar. Lokal- och anlägg- ningskostnader består av kapital-, drift- och underhållskostnader. Drift- och underhållskostnader kan reduceras om hela eller stora delar av en lokal tas ur drift. Däremot påverkas kapitalkostnaderna bara av en eventuell försäljning. På marknader med vikande befolkningsunderlag är mark- och fastighetspriser låga. Dessutom är flertalet av kommunsektorns verksamhetslokaler specialanpassa- de, vilket gör att det krävs omfattande investeringar om lokalerna ska kunna användas av andra fastighetsägare (eller andra kommu- nala verksamheter). I normalfallet bör därför kapitalkostnaden på vikande marknader betraktas som en i huvudsak fast kostnad.

Det gäller i än högre grad för kommunala anläggningar som vare sig kan flyttas eller säljas, som t.ex. gator eller va-nät. För an- läggningar kan ofta inte heller drift- och underhållskostnaderna minskas mer än marginellt.

Bilaga 6 SOU 2003:88

Tabell 3.3.	Kommunernas lokal- och	anläggningskostnader
år 2001. Miljarder kronor

Infrastruktur, skydd m.m.		4,5
Kultur och fritid		4,3
Barnomsorg		4,4
Grundskola och gymnasium		15,1
Äldre och funktionshindrade		9,6
Affärsverksamhet		6,0
Övrigt		2,4

Summa		46,6

Betydande lokal- och anläggningskostnader finns i flertalet verk- samheter. Skollokalerna står för en tredjedel av kostnaderna. Barn- omsorgens, äldre- och handikappomsorgens lokaler kostar tillsam- mans nästan lika mycket. Men även andra verksamheter som infrastruktur, vatten och avlopp samt fritidsverksamheten har stora lokal- och anläggningskostnader.

Kostnader för lokaler och anläggningar är notoriskt svåra att jämföra. Metoderna för att beräkna kapitalkostnader skiljer sig t.ex. åt. Några kommuner använder en metod som beaktar inflationen, de flesta gör det inte. Avskrivningstiderna är inte alltid desamma och inte heller räntesatsen. Andra skillnader kan gälla avgräns- ningen mellan investeringar och underhåll eller utfördelning av gemensamma kostnader.

Lokalkostnader

Det krävs således särskilda ansträngningar för att få kostnadsdata jämförbara. Den bästa källan för att jämföra kommunala lokal- kostnader är Kommunförbundets analys av kommunernas lokal- användning och lokalkostnader som redovisas i skriften Förvalt- ningsnyckeln. Uppgifterna i tabellerna nedan är hämtade från den senaste upplagan som avser kostnaderna år 2001 (www.ufos.to). En stor fördel är att det finns kostnadsuppgifter per kvadratmeter. Nackdelen med denna källa är att endast ett hundratal kommuner har besvarat enkäten. Dessutom är enkäten relativt omfattande vilket innebär att alla kommuner inte heller svarat på alla frågor.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Bedömningen är ändå att detta är den bästa källan för analyser av sambandet mellan lokalkostnader och befolkningsförändringar.

Tabell 3.4. Lokalkostnader (exkl. städning) 2001. Kronor per kvadratmeter bruksarea

	Lågt (10%)	Median	Högt (90%)

Samtliga lokaler	416	576	752
Skollokaler	288	491	679
Förskolelokaler	391	643	895
Integrererade lokaler	369	541	724
Särskilda boenden	317	613	823
Förvaltningslokaler	244	453	621

Källa: Förvaltningsnyckeln.

Av tabell 3.4 framgår att genomsnittskostnaden (exkl. städning) för kommunala lokaler är knappt 600 kronor per kvadratmeter. Kostnaden per kvadratmeter är högst för förskolelokaler och lägst för förvaltningslokaler.

Skillnaderna mellan kommunerna är mycket stora. Tabellens högkostnadsvärde är oftast mer än dubbelt så högt som lågkost- nadsvärdet. En grundläggande förklaring till skillnaderna är kapital- kostnaderna. Nya lokaler har betydligt högre kapitalkostnader än äldre lokaler.

Kapitalkostnader

I internredovisningen skiljer man inte mellan eget och lånat kapital. Utgångspunkten är att allt kapital kostar. Kapitalkostnaden beräk- nas utifrån lokalens värde och är därför oberoende av hur investe- ringen finansierades. Kapitalkostnaden beräknas numera i de flesta kommuner genom så kallad nominell metod. Den innebär att den årliga kapitalkostnaden består av avskrivning plus ränta på det bokförda värdet. Den nominella kapitalkostnaden minskar därför (vid oförändrad räntesats) i takt med att det bokförda värdet redu- ceras av avskrivningarna. Den reala kapitalkostnaden för anlägg- ningar med lång livslängd minskar i ännu snabbare takt och är starkt beroende av inflationen (jämför inflationens betydelse för

Bilaga 6

SOU 2003:88

villaägarnas realt minskande kapitalutgifter under 1970- och 80- talet).

Om en lokal tas ur drift när efterfrågan minskar finns ändå kapitalkostnaden kvar. Hur stor belastning detta är för kommunen beror på när i lokalens livscykel som detta sker. Det är självfallet ett betydligt större problem om lokalen är relativt nybyggd jämfört med en i princip avskriven lokal som kanske också är i behov av omfattande reinvesteringar.

Tabell 3.5. Kapitalkostnad år 2001. Kronor per kvadratmeter bruksarea

	Lågt (10 %)	Median	Högt (90 %)

Samtliga lokaler	189	275	392
Skollokaler	149	245	444
Förskolelokaler	183	302	407
Integrererade lokaler	118	273	444
Särskilda boenden	230	362	494
Förvaltningslokaler	106	225	358

Källa: Förvaltningsnyckeln.

Kapitalkostnaden utgör i genomsnitt knappt hälften av lokal- kostnaden, men variationerna är stora. Högst kapitalkostnad per kvadratmeter har särskilda boenden och förskolelokaler. Det hänger troligen samman med att barn-, äldre- och handikapp- omsorgen har byggts ut de senaste decennierna. Dessutom är dessa lokaler oftast installationstätare och enheterna är mindre jämfört med t.ex. en skola. De oftast äldre förvaltningslokalerna har de lägsta kapitalkostnaderna. Skollokalernas kapitalkostnader är i genomsnitt också relativt låga, men för skolorna finns särskilt stora skillnader mellan kommunerna.

Merkostnader för lokaler i växande kommuner

Det finns ingen åldersfördelad statistik över verksamhetslokalernas kostnader, även om kommunerna själva vet kostnaden och intern- hyran för olika objekt. Av erfarenhet vet man därför att inte bara skillnader i kapitalkostnader har ett samband med lokalens ålder. Det motsatta sambandet gäller normalt för drift- och underhålls-

SOU 2003:88

Bilaga 6

kostnader. Underhållsbehovet är lågt till en början och ökar med tiden. Detsamma gäller vissa driftskostnader som reparationer. Energiförbrukningen är normalt också lägre i nya lokaler.

Men nya lokaler är ändå väsentligt dyrare än äldre. Exempel från kommunerna i fallstudien visar på lokalkostnader per kvadratmeter för helt nya lokaler på 1 600 2 000 kronor. Det bygger på produktionskostnader inkl. installationer på mellan 14 000 och 20 000 kronor per kvadratmeter. Med dessa exempel är därför lokalkostnaden per kvadratmeter minst 800 kronor högre än för en genomsnittlig lokal.

Alla lokaler i växande kommuner är dock inte nya. För att uppskatta vad skillnader i lokalernas genomsnittliga ålder betyder visas i nedanstående tabeller sambandet mellan befolkningsför- ändringar och lokalkostnader i olika verksamheter. Resultaten bör tolkas med viss försiktighet eftersom det endast är 50 60 kom- muner som ingår i analysen. Det gäller framförallt värdena per decil, eftersom varje decil endast består av fem eller sex kommuner.

Precis som i tidigare diagram med kommunerna fördelade i deciler återfinns kommuner med störst befolkningsminskning i decil 1 och kommuner med störst befolkningsökning i decil 10. Motsvarande gäller för kvartil 1 och 4.

Tabell 3.6. Kostnad per kvadratmeter för skollokaler i 59 kom- muner år 2001. Kommunerna indelade i kvartiler respektive deciler efter befolkningsutvecklingen 1991 till 2001

	Drift och underh.	Kapitalkostnad	Totalkostnad

Medelvärde	347	264	611
Kvartil 1	375	210	584
Kvartil 2	345	205	550
Kvartil 3	356	286	642
Kvartil 4	315	352	667
Decil 1	373	194	567
Decil 2	405	210	614
Decil 9	283	288	571
Decil 10	350	431	781

Källa: Förvaltningsnyckeln.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kostnaden för skollokaler uppgår i genomsnitt till 611 kronor per kvadratmeter. Kostnaden är drygt 10 procent högre än genom- snittet i kvartil 4 och knappt 30 procent eller 170 kronor per kvadratmeter högre i decil 10. Något förvånande var drift- och underhållskostnaderna i decil 10 inte lägre än genomsnittet för alla kommuner i undersökningen. Av bakomliggande uppgifter framgår att det beror på relativt stora underhållskostnader i några av dessa kommuner detta år. Det är troligen en tillfällighet som beror på det begränsade urvalet. Merkostnaden på 170 kronor per kvadratmeter är därför sannolikt något överskattat.

Tabell 3.7. Kostnad per kvadratmeter för förskolelokaler i 55 kom- muner år 2001. Kommunerna indelade i kvartiler respektive deciler efter befolkningsutvecklingen 1991 till 2001

	Drift och underh.	Kapitalkostnad	Totalkostnad

Medelvärde	514	310	823
Kvartil 1	551	268	818
Kvartil 2	530	282	812
Kvartil 3	500	316	815
Kvartil 4	477	370	847
Decil 1	495	299	794
Decil 2	595	252	846
Decil 9	425	365	790
Decil 10	512	405	917

Källa: Förvaltningsnyckeln.

Även för förskolelokaler verkar det finnas merkostnader för de snabbast växande kommunerna. Kostnaden är i decil 10 knappt 100 kronor per kvadratmeter högre än medelvärdet. Underhålls- kostnaderna var dock även här osedvanligt höga detta år.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Tabell 3.8. Kostnad per kvadratmeter för särskilda boenden i 50 kommuner år 2001. Kommunerna indelade i kvartiler respektive deciler efter befolkningsutvecklingen 1991 till 2001

	Drift och underh.	Kapitalkostnad	Totalkostnad

Medelvärde	305	382	687
Kvartil 1	324	384	707
Kvartil 2	316	419	735
Kvartil 3	297	359	656
Kvartil 4	287	364	656
Decil 1	336	344	680
Decil 2	297	369	666
Decil 9	230	328	559
Decil 10	315	352	666

Källa: Förvaltningsnyckeln.

Kostnaderna för särskilda boenden uppvisar inget tydligt samband med befolkningsutvecklingen. Om något i så fall det omvända sambandet med högre kostnader än genomsnittet i kvartil 1 och 2.

Tabell 3.9. Kostnad per kvadratmeter för förvaltningslokaler i 60 kommuner år 2001. Kommunerna indelade i kvartiler respektive deciler efter befolkningsutvecklingen 1991 till 2001

	Drift och underh.	Kapitalkostnad	Totalkostnad

Medelvärde	345	241	586
Kvartil 1	447	205	652
Kvartil 2	315	252	566
Kvartil 3	312	245	558
Kvartil 4	305	263	568
Decil 1	349	143	492
Decil 2	468	285	752
Decil 9	270	276	546
Decil 10	329	272	601

Källa: Förvaltningsnyckeln.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Inte heller för förvaltningslokaler finns något tydligt samband mellan kostnader och befolkningsutveckling. Klart högst kostnader har decil 2 med särskilt höga drift- och underhållskostnader. Det torde dock inte ha något samband med just befolkningsutveck- lingen.

Sammanfattningsvis finns det ett klart samband mellan befolk- ningstillväxt och merkostnader för lokaler inom grundskolan och förskolan. Däremot finns inget tydligt mönster vad gäller lokal- kostnaderna för särskilda boenden. Äldreomsorgens behovsök- ningar och investeringar är troligen mer jämnt spridda över kommunerna. Av diagrammen i kapitel 2 som visade utvecklingen av antalet personer 80 år eller äldre framgick också att sambandet var svagt mellan total befolkningsförändring och utvecklingen för denna åldersgrupp.

En merkostnad på 170 kronor per kvadratmeter för skollokaler kan förefalla relativt blygsam. Beaktar man att ytan per elev i genomsnitt är drygt 15 kvm blir dock merkostnaden per elev drygt 2 500 kronor. För de kommuner som har den allra snabbaste be- folkningstillväxten kan dessutom merkostnaden för decil 10 ovan vara en underskattning.

Merkostnader för lokaler och anläggningar i krympande kommuner eller landsting

Till skillnad från för växande kommuner beror inte merkost- naderna för krympande kommuner och landsting på högre kost- nader per kvadratmeter. Merkostnaden beror på för stor kapacitet i förhållande till antalet brukare. Om kommuner med kraftig befolk- ningsminskning ska få samma ekonomiska förutsättningar som andra kommuner måste dessa därför få en särskild ersättning som syftar till att täcka kostnaderna för överkapaciteten.

Kostnaden för överkapaciteten är emellertid inte så lätt att beräkna. En övre gräns utgörs självfallet av de tidigare lokal- kostnaderna. Det första problemet gäller kostnaderna för drift- och underhåll. Om en lokal säljs eller rivs blir kommunen av med hela drift- och underhållskostnaden. En sådan anpassning kan dock inte ske direkt när efterfrågan minskar. Det blir t.ex. inte över en natt en elevminskning motsvarande en hel skola. Lokalanpassning är en kontinuerlig process. Viss framförhållning är dock möjlig i de flesta verksamheter. Det borde innebära att åtminstone under-

SOU 2003:88

Bilaga 6

hållskostnaderna för överkapaciteten kan reduceras kraftigt. I vilken takt drift- och underhållskostnaderna sammantaget kan minskas varierar i praktiken med kommunens bebyggelse- och skolstruktur.

Även om delar av lokalkostnaden kan reduceras när efterfrågan minskar återstår kapitalkostnaden. Värdet på specialbyggnader som kommunala verksamhetslokaler är i många kommuner med befolk- ningsminskning kring noll. Lokalens bokförda värde måste därför skrivas ner. Denna nedskrivning blir en kostnad i resultaträkningen som kommunen måste kunna rymma under balanskravets tak.

Man kan argumentera för att skulden är lokalers och anlägg- ningars verkliga fasta kostnad, inte det bokförda värdet. Även om kommunens skulder inte är fördelade per objekt är det ändå skulderna som är kommunens egentliga fasta kostnad. Med detta synsätt har det alltså ingen betydelse om lokalen är nybyggd med ett högt bokfört värde eller gammal och i stort sett avskriven. Det är lånen som bestämmer befolkningsminskningens faktiska eko- nomiska konsekvenser.

I praktiken är det dock svårt att tänka sig att en kompensation för merkostnader vid befolkningsminskning ska ha någon annan utgångspunkt än genomsnittliga lokal- och kapitalkostnader. Det är också denna förlust som kommunen gör i utjämningssystemets övriga delar när t.ex. antalet skolbarn minskar. Eftersom de bok- förda värden som bestämmer internhyrans kapitalkostnader över- stiger kommunernas låneskuld kan man säga att det sker en viss överkompensation om kommunerna ersätts efter genomsnittliga lokalkostnader.

Å andra sidan kan en viss överkompensation vara befogad om det istället ställer krav på en lite snabbare anpassning. Det vill säga att ersättningsperioden kanske är kortare än återstående avskriv- nings- eller amorteringstid. Det är viktigt att ha i åtanke att det är ersättningens storlek tillsammans med ersättningsperiodens längd som avgör hur väl kommuner med befolkningsminskning kompenseras för sina merkostnader.

Utöver lokalkostnaderna har kommunerna också kostnader för anläggningar. De viktigaste finns inom verksamheterna gator och vägar, vatten och avlopp samt fritidsverksamheten. Problemet med anläggningar är att det även på sikt kan vara svårt att minska drift- och underhållskostnader när antalet invånare och brukare minskar. Åtminstone för gatorna och va-anläggningarna är kostnaderna endast marginellt beroende av trafikmängd eller vattenförbrukning.

Bilaga 6

SOU 2003:88

För anläggningarna är det därför särskilt svårt att minska kostna- derna i samma takt som befolkningen minskar.

Personalkostnader

Den dominerande delen av kommunernas kostnader är personal- kostnader. Det är därför särskilt viktigt om kommunens löne- kostnad i huvudsak kan betraktas som en rörlig eller som en fast kostnad. Normalt betraktas personalkostnader som en rörlig kost- nad. Återigen är det viktigt att tänka sig jämförelsen mellan en kommun med befolkningsminskning och andra kommuner som i övrigt har likartad befolknings- och bebyggelsestruktur. Finns det t.ex. något skäl till fler lärare per elev i kommuner med kraftig befolkningsminskning?

Merkostnader för personal till följd av befolkningsminskning uppstår om den tjänst eller service som en anställd utför kommer att vända sig till färre brukare. Så behöver inte bli fallet för tjänster som vänder sig till en viss grupp. Om antalet barn minskar i barnomsorgen kan antalet avdelningar och anställda minskas utan att antalet barn per anställd minskar. Problem med för små (i ett ekonomiskt perspektiv) grupper eller klasser kan framförallt upp- komma i glesbefolkade områden där det som exempel endast finns en skola. Denna problematik berörs i kapitel 4.

Orsaken till att grupp- och klasstorlekar åtminstone i tätort inte behöver ge upphov till några större merkostnader för personal är att merparten av förändringarna i antalet barn och elever sker mellan läsåren, inte under läsåret. Det beror igen på att få barn och ungdomar flyttar.

Tabell 3.10. Flyttfrekvenser 0 6 resp. 7 15 år i Strömsund och Degerfors. Genomsnitt för perioden 1997 2001

		Inflyttn.,	Utflyttn.,	Netto,	Inflyttn.,	Utflyttn.,	Netto,
		antal	antal	antal	procent	procent	procent
Degerfors,	0 6 år	27	33	-5	3,4	4,1	-0,7
	7 15 år	30	35	-5	2,3	2,7	-0,4
Strömsund,	0 6 år	32	36	-4	3,5	3,9	-0,4
	7 15 år	32	35	-3	1,9	2,0	-0,2

SOU 2003:88

Bilaga 6

I Degerfors och Strömsund flyttar mellan två och fyra procent av barnen 0 6 eller 7 15 år från kommunen ett normalt år. Inflytt- ningen är 0,2 till 0,7 procent mindre. Det innebär att netto flyttar väsentligt mindre än en elev per klass eller ett barn per avdelning från kommunen.

Det kan visserligen finnas särskilda kostnader förknippade med uppsägningar av anställda, som t.ex. garantipension. Men uppsäg- ningar är inte särskilt vanliga i den kommunala sektorn. Normalt är personalomsättningen betydligt större än det minskade personal- behovet. Även under den ekonomiska krisens mest påfrestande år i början av 90-talet minskade personalstyrkan framförallt genom att kommuner och landsting minskade antalet nyanställningar. Det kan i och för sig finnas tillfällen där någon verksamhet och därmed någon särskild personalgrupp drabbas extra hårt, vilket i sin tur kan ge upphov till vissa merkostnader för uppsägningar.

Även om personalkostnader i huvudsak inte bör betraktas som en fast kostnad kan det finnas trögheter i anpassningsprocessen. Denna fråga diskuteras i kapitel 4.

Kommuner med befolkningsökning har å andra sidan troligen högre kostnader för nyrekrytering av anställda (t.ex. annonsering) än andra kommuner, men denna merkostnad får bedömas vara av blygsam omfattning. En hypotes som också prövats är om att det relativt sett stora nyrekryteringsbehovet också ger högre löne- kostnader än för övriga kommuner i region. Så förefaller inte vara fallet.

Slutsatsen är att merkostnader för personalanpassning är ett mindre problem vid såväl växande som krympande befolkning. De stora merkostnaderna hänger samman med innehavet eller behovet av lokaler och anläggningar samt pensionsskulden.

Går det då att dra några slutsatser om merkostnadernas storlek genom att ställa befolkningsförändringarna mot kostnadsutveck- lingen för olika verksamhet under senare år?

Verksamhetskostnader 1995 2001

En tidsperiod med så dramatiska skillnader i befolkningsutveckling som de senaste åren borde kunna ge viss information om mer- kostnaderna för att krympa eller växa. Med denna utgångspunkt har sambandet mellan befolknings- och verksamhetsförändringar ställts mot olika verksamheters kostnadsutveckling.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Att ställa kostnadsutvecklingen istället för kostnadsnivån mot befolkningsförändringarna har en stor fördel. Man slipper ta hän- syn till att strukturen ser olika ut i olika kommuner. Merparten av de strukturella förutsättningar som mäts och hanteras i kostnads- utjämningen ändras inte på fem år. Det är också möjligt att skill- nader i redovisningsprinciper, ambitioner etc. står sig någorlunda under perioden.

Mot detta kan man invända att tidsserier har större kvalitets- problem än data för bara ett år. Det första året med den nuvarande indelningen av kommunernas räkenskapssammandrag var år 1995. Det finns anledning att ifrågasätta kvalitén på kostnadsuppgifterna under framförallt de första åren. I många kommuner förändrades de redovisade kostnaderna per verksamhet mellan åren på ett sätt som knappast kan motsvaras av verkliga förändringar av t.ex. per- sonalstyrkan. Enligt uppgift har kvalitén dock förbättrats på senare år. Men analysen lider likväl av en extra osäkerhet på grund av att kostnaderna jämförs över tiden.

Kostnadsutvecklingen bör också ställas mot utvecklingen av den relevanta målgruppen. Om t.ex. kostnaden per elev ökar i en kommun med befolkningsminskning är det ingen indikation på särskilda merkostnader för befolkningsminskning om inte också elevantalet har minskat.

I några av de större verksamheterna är det svårt att ställa kostnadsutvecklingen mot utvecklingen i verksamheten. Äldre- omsorgens kostnader kan bara särskiljas från handikappomsorgens de allra senaste åren. Dessutom finns inget bra samlat mått över hur mycket äldreomsorg som produceras. Även inom barn- omsorgen finns problem med att hitta ett rättvisande volymmått.

Antalet elever är däremot ett bra volymmått som innebär att analysen kan göras för grund- och gymnasieskolans kostnader.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Diagram 3.8. Kostnads- och elevutveckling i grundskolan 1995 till 2001. Kostnad per elev i fasta priser. Kommunerna fördelade i deciler efter elevutveckling under perioden. Ovägda genomsnitt per decil. Index 1995=100

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
130
125
120
115
110
105
100
95
90

Antal elever Kostnad

Utvecklingen av grundskolans kostnader stämmer väl överens med hypotesen om särskilda merkostnader för att krympa och växa. De enda grupper där kostnaden per elev i genomsnitt ökat under perioden (dvs. index över 100 i diagrammet) är decil 1 och 10, dvs. de kommuner där elevantalet har minskat respektive ökat mest. Att kostnadsökningen var allra störst för kommunerna med störst elevökning kan antagligen förklaras av den exceptionella elev- ökningen i denna grupp under perioden. Minskningen av antalet elever i decil 1 var däremot relativt måttlig.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Diagram 3.9. Kostnads- och elevutveckling i gymnasieskolan 1995 till 2001. Kostnad per elev i fasta priser. Kommunerna fördelade i deciler efter elevutveckling under perioden. Ovägda genomsnitt per decil. Index 1995=100

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75

Antal elever Kostnad

I gymnasieskolan var kostnadsökningen i genomsnitt störst för de kommuner där elevantalet minskade kraftigt. I decil 1 minskade antalet elever med knappt 20 procent. Kostnaderna ökade endast marginellt i de kommuner som hade den största ökningen av elev- antalet. Antalet elever ökade dock inte alls i samma takt som i grundskolan. Möjligen antyder därför bilden att måttliga efter- frågeökningar är fördelaktiga ur kostnadssynpunkt.

För övriga kommunala verksamheter finns det inte lika uttalade och mätbara målgrupper för verksamheten. Kostnadsutvecklingen får där ställas mot utvecklingen av det totala antalet invånare. En översiktlig analys av kostnadsutvecklingen för övriga verksamheter har inte visat på några tydliga samband med befolkningsföränd- ringarna. Det behöver inte innebära att sådana samband inte finns. Andra förändringar kan ha haft större betydelse för kostnads- utvecklingen. Dessutom kan samband döljas av kvalitén på kost- nadsdata. Inte heller en analys av hur de redovisade lokal- och anläggningskostnaderna för olika verksamheter samvarierar med befolkningsförändringarna har gett några tydliga resultat.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Diagram 3.10. Landstingens nettokostnadsutveckling för hälso- och sjukvård 1996 2001. Kostnad per invånare i nominella priser. Landstingen sorterade efter befolkningsförändring under perioden. Index 1996=100

150

145

140

135

130

125

120

115

110

105

100

Norrbotten

Gävleborg

Västerbotten

Kronoberg

Östergötland

Jönköping

Sörmland

Västra Götaland

Västernorrland

Jämtland

Dalarna

Kalmar

Värmland

Blekinge

Örebro

Västmanland

Skåne

Halland

Uppsala

Stockholm

Som framgår av diagram 3.10 finns det inte heller något tydligt samband mellan befolkningsförändringar och utvecklingen av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader. Landstingen med den snabbaste befolkningstillväxten har dock haft lägre kostnads- ökningar än genomsnittet.

Slutsatsen är att analyser av sambandet mellan befolknings- förändringar och redovisade kostnader eller kostnadsförändringar i kommuner och landsting inte kan utgöra ett tillräckligt bra under- lag för att bedöma befolkningsförändringarna merkostnader. Dessa får istället baseras på uppgifter om olika verksamheters lokal- och anläggningskostnader, rimliga antaganden om anpassningspro- cessen, samt på bedömningar av merkostnader för nya lokaler.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kapitel 4 Kommuner med minskande befolkning

I detta kapitel redovisas erfarenheter och synpunkter från samtalen med företrädare för Degerfors och Strömsunds kommun. Därefter dras slutsatser om de ekonomiska konsekvenserna av kraftig befolkningsminskning, inklusive ett räkneexempel som ringar in merkostnadernas storlek. Avslutningsvis diskuteras översiktligt hur ett ersättningssystem kan utformas.

Fallstudier i Degerfors och Strömsund

Den största merkostnaden till följd av de senaste årens kraftiga befolkningsminskning har drabbat kommunerna genom att de tvingats finansiellt stödja bostadsföretagen. Båda kommunerna har avtal med den statliga bostadsdelegationen som har inneburit att ett stort antal bostäder har rivits eller på annat sätt avyttrats. Dess- utom har kommunerna skjutit till kapital till bostadsföretagen. Statens insats har i Degerfors och Strömsund varit mer begränsad än i flertalet av de överenskommelser som gjorts med andra kommuner. Strömsunds kostnad uppgår sedan mitten av 1990-talet till 50 miljoner kronor, eller ca 3 700 kronor per invånare. I Degerfors har kostnaden uppgått till ca 48 miljoner kronor, mot- svarande drygt 4 600 kronor per invånare idag.

I övrigt har befolkningsminskningen hittills inte orsakat några betydande vakanser eller överkapacitet av verksamhetslokaler. Någon avdelning i förskolan har visserligen stängts, men i för- hållande till den totala befolkningsförändringen är effekterna ändå mycket små. Utvecklingen för olika åldersgrupper och verksam- heter har som nämnts tidigare hållit uppe efterfrågan på kommunal verksamhet. Att detta är en någorlunda allmän bild de senaste åren bekräftas av en studie från Svenska Kommunförbundet där ett antal kommuner med befolkningsminskning har intervjuats om sin lokalsituation3. Problem med överskott på verksamhetslokaler ligger framförallt i framtiden.

Det ska emellertid inte tolkas som att alla lokaler utnyttjas maximalt. Båda kommunerna anser att de med dagens lokaler och infrastruktur skulle klara ett större befolkningsunderlag. Det kan förmodligen tolkas som att det sker en viss ”överkonsumtion” av

3 Lokalförsörjningsplanering i kommuner med krympande befolkning, Svenska Kommun- förbundet, ännu ej publicerad.

SOU 2003:88

Bilaga 6

lokaler idag. En orsak är att lokaler i krympande kommuner oftast saknar alternativ användning. En annan orsak är att vissa lokaler och anläggningar inte kan delas upp och tomställas eller hyras ut i delar. Ett exempel är fritidsanläggningar. Problemet är särskilt tydligt i glesbefolkade områden (se nedan).

På två områden är det enligt kommunerna särskilt svårt att minska kostnaderna när befolkningen minskar. Det första är gator och vägar. Behovet av och kostnaderna för t.ex. gatuunderhåll, vinterväghållning och belysning har för det kommunala gatunätet i stort sett inget samband med hur många som trafikerar gatorna. Underhåll måste göras med ungefär samma intervall oavsett trafik- intensiteten. Det andra området är vattenförsörjning och avlopps- hantering. Även här kan kostnaderna endast minskas marginellt trots att antalet brukare och därmed avgiftsintäkterna kontinuerligt minskar.

Kollektivtrafik var en annan verksamhet som ansågs problema- tisk. Även om antalet resenärer blir färre när befolkningen minskar är det vanskligt att dra ner på turtätheten och därmed försämra servicen för kvarvarande invånare.

Båda kommunerna är väl medvetna om vilka problem som kan uppstå de närmaste åren på grund av den förväntade demografiska utvecklingen. Den mest dramatiska förändringen gäller elevantalet i grundskolan som kommer att minska radikalt. Antalet barn i barnomsorgen kan också komma att minska, men inte i samma utsträckning som inom grundskolan.

Slutsatser och räkneexempel

Utan tvekan finns det betydande merkostnader vid kraftig befolk- ningsminskning. Kommunernas lokal- och anläggningskostnader uppgår i genomsnitt till cirka 5 200 kronor per invånare. En stor del av lokal- och anläggningskostnaderna är fasta och svåra att påverka, åtminstone på kort sikt. En generell minskning av efterfrågan ger därför betydande merkostnader.

En del merkostnader beror på att det blir färre invånare som är med och betalar kostnaderna. Det gäller framförallt anläggnings- kostnader och pensionsutbetalningar från den ”gamla” pensions- skulden.

Färre invånare och hushåll minskar avgiftsintäkterna för vatten och avlopp respektive kommunens intäkter av skatter och bidrag.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kostnaderna är däremot relativt oberoende av antalet brukare eller invånare. Att gator och va-anläggningar en gång byggts för en större befolkning ger därför merkostnader jämfört med andra kom- muner med liknande struktur, men med stabilare befolknings- underlag. Även på så lång sikt som 10 år kan en stor del av mer- kostnaden antas finnas kvar.

Pensionsutbetalningarna kommer successivt att öka i alla kom- muner när fyrtiotalisterna lämnar arbetsmarknaden. Samtidigt ska pensionerna betalas av allt färre personer i många kommuner. Skill- naderna mellan kommunerna i pensionsutbetalningar räknat i kro- nor per invånare lär öka. Det kommer att bli en påtaglig ekonomisk belastning för kommuner med kraftig befolkningsminskning.

För övrigt beror merkostnaderna framförallt på överkapacitet av lokaler när efterfrågan minskar inom de stora åldersberoende verk- samheterna. Även om förutsättningarna är något bättre för lokaler än för anläggningar är även lokalkostnader relativt fasta. Varia- tionerna i efterfrågan av barnomsorg och utbildning är som framgick av kapitel 2 så stora att ersättning för överkapacitet av verksamhetslokaler inte bör kopplas till kommunens totala befolk- ningsförändring. Ersättningen för lokaler bör hänga samman med utvecklingen inom verksamheten.

I denna studie har vi försökt isolera de merkostnader som följer av befolkningsförändringar. Slutsatsen är att lokaler, anläggningar och pensionsskuld svarar för merparten av merkostnaderna för kommuner med kraftig befolkningsminskning. Jämfört med kom- muner med liknande struktur är det tidigare investeringar och verk- samhet som ger upphov till merkostnader. Med denna utgångs- punkt bör t.ex. inte kommuner med befolkningsminskning ersättas för merkostnader inom kollektivtrafiken om det inte finns fasta kostnader i verksamheten. Kommuner med befolkningsminskning bör inte ersättas för en bättre service (t.ex. högre turtäthet) än i kommuner med liknande befolknings- och bebyggelsestruktur. Det är merkostnader för att producera en genomsnittlig service som bör kompenseras.

Som nämndes i kapitel 3 innebär detta också att personalkost- nader i huvudsak betraktas som rörliga kostnader som kan anpassas när efterfrågan minskar. Viss hänsyn bör dock tas till att det finns trögheter i anpassningsprocessen. Till exempel kommer inte en kontinuerlig befolknings-/efterfrågeminskning att motsvara hel- tidstjänster i mindre kommuners alla verksamheter och uppgifter. Större minskningar av efterfrågan för någon verksamhet och där-

SOU 2003:88

Bilaga 6

med stora personalneddragningar ställer också betydligt större krav på den politiska processen än vad en mer stabil utveckling gör. En mindre kompensation för högre personalkostnader kan därför vara rimlig.

Utöver kostnadsutjämningens ersättning för befolkningsminsk- ning har kommuner med minskande befolkning viss fördel av att intäkter av skatt och utjämning släpar efter. Antalet invånare den 1 november året innan bidragsåret bestämmer kommunens intäkter av skatter, utjämning och generella statsbidrag. Om befolkningen minskar med en procent per år får kommunen intäkter för en befolkning som i genomsnitt under året är 2/3 procents större än den faktiska. Det motsvarar drygt 200 kronor per invånare. Denna effekt får antas täcka de merkostnader som följer av att personal- styrkan måste anpassas när efterfrågan minskar.

I uppdraget ingick frågeställningen om kommunerna har olika förutsättningar att hantera befolkningsförändringarnas ekonomiska konsekvenser. Den viktigaste skillnaden för kommuner med be- folkningsminskning gäller bebyggelsestrukturen.

Tätort eller glesbygd

I tätbefolkade områden kan överkapacitet av verksamhetslokaler hanteras mer ekonomiskt rationellt än i glesbefolkade områden. Fördelen med lite större tätorter är att man t.ex. har flera skolor. Någon eller några av dessa kan tas ur bruk vid större minskningar av efterfrågan. Att riva eller på annat sätt avyttra en skola innebär att kommunen sparar in drift- och underhållskostnader som i genomsnitt utgör mer än hälften av lokalkostnaden. Man kan dessutom välja den skola som har störst behov av underhåll eller reinvesteringar. Möjligheten att använda lokaler i annan verksamhet är dessutom betydligt större i tätort än i glesbygd.

I glesbygd är problematiken större. Att lägga ner en skola får andra ekonomiska konsekvenser. Eleverna måste skjutsas till någon annan skola. Ofta över långa avstånd och till stora kostnader. Det kommer inte alltid att vara praktiskt möjligt eller rationellt att lägga ner glesbygdsskolor även om elevantalet minskar dramatiskt. I de fall som skolor ändå läggs ner går det inte att välja vilka utifrån framtida investerings- och underhållsbehov.

I de fall en nedlagd skola ersätts av en friskola i samma område kommer kommunen inte att uppnå den avsedda besparingen i

Bilaga 6

SOU 2003:88

lokalkostnad. Under den period när elevantalet ökade i de allra flesta kommuner har detta inte varit ett så stort problem. Under de kommande åren när elevantalet kommer att minska i nästan alla kommuner är situationen annorlunda. Om nya friskolor inte sam- ordnas med kommunens övergripande planering av lokalförsörj- ningen reduceras de möjliga och nödvändiga kostnadsbesparingar- na.

Som framgick av kapitel 2 kommer antalet elever i grundskolan att minska drastiskt i flertalet kommuner med befolkningsminsk- ning under de närmaste åren. Det kommer att få stora ekonomiska konsekvenser för kommuner med gles bebyggelsestruktur och många små skolor.

I utjämningen för grundskolan finns dock en särskild ersättning för de merkostnader som följer av små skolor och höga skolskjuts- kostnader. Ersättningen beräknas efter var i kommunen barn i skolåldern är bosatta. Frågan är i vilken utsträckning denna ersätt- ning mildrar konsekvenserna för glesbygdskommuner?

Glesbygdsverket har via en specialkörning av glesbygdsmodellen för Strömsunds kommun belyst effekterna av färre elever i gles- bygdskommuner. Glesbygdsverket har beräknat merkostnaderna för små skolor och skolskjutsar vid två olika tidpunkter, år 2001 och 2008. Som approximation för antalet elever och dess geo- grafiska fördelning år 2008 har utgångspunkten varit dagens barn i förskoleåldern. Eftersom flyttfrekvensen för barnfamiljer är relativt låg bör detta utgöra en rimlig uppskattning av elevunderlaget år 2008. Av praktiska skäl avser beräkningen endast de sex yngsta årskullarna.

I beräkningen minskar antalet elever i dessa åldrar från 1 092 till 625 mellan år 2001 och 2008. Det är en minskning med knappt 43 procent. Beräkningen bygger på ett antal fiktiva skolenheter som placeras optimalt i kommunens geografi. Antalet fiktiva skol- enheter blir 19 i beräkningen för år 2001 respektive 15 i beräk- ningen för år 2008.

Merkostnaden per elev ökar från 11 100 kronor år 2001 till 15 300 år 2008. Det är en relativt kraftig ökning av ersättningen per elev för små skolor och skolskjutsar som beror på att färre elever innebär att antalet elever per skola minskar kraftigt och därmed merkostnaderna per elev. Denna ökade ersättning kan dock inte på långa vägar kompensera för den kraftiga minskningen av antalet elever. I den åldersberoende delen av kostnadsutjämningen för grundskolan är ersättningen per elev ca 55 000 kronor. Något för-

SOU 2003:88

Bilaga 6

enklat kan glesbygdsmodellen sägas kompensera kommunen i exemplet för runt 10 procent av den minskade ersättning som följer av den kraftiga elevminskningen.

Merkostnaderna beräknas utifrån en kostnadsfunktion där mer- kostnaden per elev bestäms av antalet elever i varje skola. Ju färre elever, desto större merkostnad per elev. I de antaganden som ligger bakom kostnadsfunktionen ingår bland annat lokalkost- nader. Kostnaden per kvadratmeter har antagits till 800 kronor, vilket är knappt 200 kronor mer än genomsnittskostnaden för skollokaler. Även antagandena om lokalyta per elev förefaller väl tilltagna. En mindre nedgång i elevantalet bör därför kunna klaras inom de lokalkostnader som ges av modellen.

En uppdatering av den särskilda glesbygdsmodellen mildrar effekterna av den kraftiga minskningen av antalet grundskoleelever. Men det ändrar inte den övergripande slutsatsen att det kommer att krävas stora kostnadsbesparingar inom skolan de kommande åren. Situationen är dock densamma i mer tätbebyggda kommuner med kraftig befolkningsminskning. Oavsett bebyggelsestruktur kom- mer många kommuner behöva stöd för att klara de merkostnader som följer av att de idag har för många eller för stora skolor. Någon ytterligare särskild kompensation för glesbygdskommuner är dock inte motiverad om ersättningen för små skolor och skolskjutsar uppdateras med högst ett par års mellanrum.

Räkneexempel

Verksamhetslokaler

Åldersberoende verksamheter

Genomsnittskostnaden för förskole- och skollokaler är cirka 10 000 kronor per barn eller elev (något lägre i förskolan). Detta får också antas vara den ersättning som kommunerna erhåller för lokalkostnader i kostnadsutjämningen. Kompensation för mer- kostnader inom de verksamheter som riktar sig till specifika ålders- grupper bör som tidigare nämnts kopplas till utvecklingen av dessa åldersgrupper.

I Degerfors är summan av antalet barn i barnomsorgen samt antalet elever i grund- och gymnasieskolan cirka 2 150. En efter- frågeminskning med 10 procent skulle alltså innebära 215 färre barn eller elever.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kommunens merkostnad för lokaler i detta exempel kan därför uppskattas till 215 * 10 000 = 2,1 miljoner kronor. Det motsvarar drygt 200 kronor per invånare i kommunen (2 100 000/10 400 inv.). Detta är med andra ord den merkostnad som uppstår i kommunen om de ursprungliga lokalkostnaderna inte alls kan reduceras.

Ersättning av merkostnader för lokaler i åldersberoende verksam- heter kan beräknas utifrån efterfrågeminskningen under t.ex. fem år. Det innebär att kommunen också ersätts under lika många år.

Övriga lokaler

Utöver lokalerna i de stora verksamheterna finns också en del ytterligare lokaler, t.ex. för vuxenutbildning, individ- och familje- omsorg samt lokaler som hyrs ut till näringslivet i kommunen. Kostnaderna för dessa uppgår i genomsnitt till 900 kronor per invånare och år. Efterfrågan på dessa lokaler kan antas ha ett samband med den långsiktiga utvecklingen av det totala antalet invånare. Om ersättningen därför beräknas över t.ex. en tioårs- period bör den årliga ersättningen reduceras (jämfört med om kommunen som ovan ersätts under fem år). Om kommunen under 10 år ersätts för halva den ursprungliga kostnaden vid en befolk- ningsminskning på 10 procent blir den årliga ersättningen cirka 50 kronor per invånare (450/0,9 = 50, dvs. hälften av 900 kr/inv. divideras med 90 % av den ursprungliga befolkningen).

Pensionsskulden

Den genomsnittliga utbetalningen av pensioner från den ”gamla” skulden var år 2001 cirka 790 kronor per invånare4. På grund av vissa problem med jämförbarheten av utbetalningarna detta år har merkostnaderna istället fått uppskattas utifrån skillnaderna i pensionsskuld. Den genomsnittliga pensionsskulden var år 2001 cirka 16 700 kronor per invånare. I decil 1 (kommunerna med den största befolkningsminskningen) var skulden 20 400 kronor per invånare eller 22 procent högre än genomsnittskommunens.

Merkostnaden i decil 1 med en genomsnittlig befolkningsminsk- ning på 13 procent mellan 1991 och 2001 kan därför uppskattas till

4 Detta kan vara en överskattning av utbetalningarna från den ”gamla” pensionsskulden. Tro- ligen ingår utbetalningar av garantipension och i något fall medel som överförts till pen- sionsförvaltare.

SOU 2003:88

Bilaga 6

22 procent av 790, dvs. 175 kronor per invånare. För en kommun med en befolkningsminskning på 10 procent blir merkostnaden något mindre, uppskattningsvis 135 kronor per invånare (10/13 * 175).

Anläggningar

Nettokostnaden för gator och vägar uppgick år 2001 till cirka 770 kronor per invånare. Kostnaderna för anläggningar kan inte minskas i samma takt som för lokaler. Om kommunen därför under 10 år ersätts för 75 procent av den ursprungliga kostnaden vid en befolkningsminskning på 10 procent blir den årliga ersätt- ningen per invånare i genomsnitt 64 kronor (770*0,1*0,75/0,9 = 64, dvs. 10 % av verksamhetens kostnader multipliceras med 75 % och divideras sedan med 90 % av den ursprungliga befolkningen).

Bruttokostnaden (minskat med interna intäkter) för vatten och avlopp var i genomsnitt ca 1 200 kronor per invånare år 2001. Motsvarande beräkning som ovan ger en merkostnad på 100 kro- nor per invånare.

Lokal- och anläggningskostnaderna inom fritid och kultur var i genomsnitt ca 490 kronor per invånare år 2001. Motsvarande be- räkning som ovan ger en merkostnad på 41 kronor per invånare.

Det vill säga merkostnaderna för anläggningar vid en befolk- ningsminskning på 10 procent uppgår i detta exempel till drygt 200 kronor per invånare.

Lägre ersättning än i nuvarande system

Den ersättning för befolkningsminskning som bör kopplas till utvecklingen av kommunens totala folkmängd uppgick i räkne- exemplet ovan för en kommun med 10 procent befolknings- minskning på 10 år till knappt 400 kronor per invånare. Om man behåller dagens spärr (vilket förefaller rimligt) som innebär att enbart befolkningsminskning utöver två procent ersätts blir ersätt- ningen 50 kronor per invånare och procent som befolkningsminsk- ningen överstiger två procent. Med andra ord en halvering av den del av dagens ersättning som beror av kommunens befolknings- minskning under de senaste tio åren.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Den nuvarande ersättningen för befolkningsminskning ger en kompensation som, särskilt mot bakgrund av nittiotalets demogra- fiska utveckling, överstiger vad som kan motiveras utifrån merkost- nader för lokaler och anläggningar. Strömsunds kommun kan här utgöra exempel.

Mellan år 1990 och 2000 minskade befolkningen i Strömsunds kommun med ca 2 000 personer eller 13 procent. I 2002 års kost- nadsutjämning erhöll därför kommunen en ersättning för befolk- ningsminskning på 1 100 kronor per invånare, motsvarande 15 mil- joner kronor.

År 2001 uppgick kommunens lokal- och anläggningskostnader enligt räkenskapssammandraget till 102 miljoner kronor. Det mot- svarar 7 500 kronor per invånare, vilket är betydligt högre än genomsnittet på 5 200 kronor per invånare. Kommunen får alltså en ersättning för befolkningsminskning som motsvarar knappt 15 procent av kommunens lokal- och anläggningskostnader.

Lokalkostnaderna för grundskola samt äldre- och handikapp- omsorg uppgår tillsammans till ca 70 miljoner kronor. Mellan år 1990 och 2000 ökade antalet barn 7 15 år med åtta procent och antalet personer 80 år eller äldre med sex procent. Det vill säga knappt 70 procent av kommunens lokal- och anläggningskostnader återfinns i verksamheter där efterfrågan inte minskat under perioden. Mot denna bakgrund är det svårt att motivera en ersätt- ning för befolkningsminskning av nuvarande storleksordning.

Ersättningen

Slutsatsen av ovanstående är att ersättningen för kraftig befolk- ningsminskning eller snarare efterfrågeminskning bör vara tvådelad (precis som idag).

Den ena delen bör beräknas utifrån förändringens av kommu- nens totala invånarantal. Denna del bör främst avse anläggnings- kostnader samt kostnader för pensionsutbetalningar. Ersättningen bör ha ett relativt långt tidsperspektiv, t.ex. som för närvarande 10 år. Det är i denna del viktigt att följa upp utvecklingen av pensionsskuld och pensionsutbetalningar.

Den andra delen bör utgå från förändringar av efterfrågan i de verksamheter som riktar sig till specifika målgrupper. Dessa verk- samheter drabbas av snabbare förändringar och bör därför ha ett kortare tidsperspektiv, t.ex. 5 år. En annan anledning till ett kort

SOU 2003:88

Bilaga 6

tidsperspektiv är att kommunerna kan tvingas skriva ner verk- samhetslokalernas värden relativt omgående. Ett allt för kort tids- perspektiv kan dock innebära att relativt vanliga fluktuationer av antalet personer i olika åldersgrupper kompenseras. Efterfråge- förändringar bör mätas utifrån förändringarna av antalet personer i berörda åldersgrupper, men kan också ta hänsyn till större för- ändringar i verksamheten som t.ex. om andelen inskrivna barn i barnomsorgen ökar i landet. Det finns egentligen ingen anledning till att endast de kommuner som har en total befolkningsminskning över en viss nivå ska komma ifråga för denna ersättning. För att minska ersättningens känslighet för tillfälliga fluktuationer kan det vara rimligt att endast minskning över en viss nivå ersätts, t.ex. fem procent över en femårsperiod. Mot bakgrund av att lokaler trots allt inte heller har en evig livslängd (avskrivningstiden är normalt 33 år) bör man också kunna klara en mindre kontinuerlig minsk- ning av efterfrågan utan att merkostnaderna blir särskilt stora.

Hur rimlig i förhållande till kommunens avvecklingskostnader är då en ersättning beräknad enligt ovan? En ersättning beräknad utifrån efterfrågeminskning under en femårsperiod innebär också att kommunen ersätts med den genomsnittliga lokalkostnaden under fem år.

Den årliga lokalkostnaden för lite äldre lokaler motsvarar oftast någonstans mellan 20 och 40 procent av lokalens bokförda värde. Att under fem år ersätta kommunen motsvarande verksamhetens genomsnittliga lokalkostnad innebär därför i normalfallet en sam- mantagen ersättning som överstiger nedskrivningsbehovet. Med denna ersättning finns därför också ett utrymme för att klara drift- och underhållskostnader under en övergångsperiod.

I räkneexemplet ovan är merkostnaderna för minskande befolk- ning beräknade efter olika genomsnittskostnader för lokaler och anläggningar. Det är analogt med hur utjämningen fungerar i övrigt. I de fall kommunen har högre kostnader än genomsnittet kommer kommunens merkostnader inte helt att kompenseras. Om kommunen däremot har lägre kostnader än genomsnittet sker istället en viss överkompensation. Det enda sättet att korrigera för detta är att justera kommunens ersättning utifrån bedömda behov och kostnader enligt kostnadsutjämningen. T.ex. skulle den beräk- nade merkostnaden för gator och vägar kunna korrigeras utifrån kommunens ersättning för denna verksamhet i kostnadsutjäm- ningen jämfört med genomsnittskommunen. Det är dock mycket

Bilaga 6

SOU 2003:88

tveksamt om problematiken är så stor att det motiverar en lösning som ytterligare komplicerar utjämningen i så stor utsträckning.

I övriga delar av kostnadsutjämningen är det mot bakgrund av den förväntade utvecklingen inom grundskolan framförallt viktigt att skolmodellens ersättning för små skolor och skolskjutsar upp- dateras med tätare mellanrum.

Kapitel 5 Kommuner med befolkningstillväxt

Fallstudier i Värmdö och Kungsbacka

Värmdö kommun växer i betydligt snabbare takt än Kungsbacka men kommunerna har ändå många likheter. Kommunerna har för storstadsregioner ovanligt stora glesbefolkade områden. Dessa områden har traditionellt varit fritidsområden. Det är också en viktig orsak till den snabba befolkningstillväxten. I kommunerna finns många fritidsbostäder. Dessa har successivt konverterats till permanentbostäder, vilket också innebär att befolkningstillväxten och därmed verksamhetens expansion är svår att styra på ett eko- nomiskt rationellt sätt. Historiskt har båda kommunerna också haft en positiv syn på nya bostadsområden och befolkningstillväxt. Kommunerna har dock delvis omvärderat denna politik de senaste åren och förefaller bli allt mer restriktiva till att planlägga nya bostadsområden.

Åldersstrukturen är också likartad, med många barn och relativt få äldre och yngre vuxna. Kommunerna utmärks av en hög andel småhusboende och är attraktiva boendemiljöer för barnfamiljer. Det späder i sin tur på befolkningstillväxten eftersom inflyttarna i hög grad är barnfamiljer eller blivande barnfamiljer. Födelsetalen och födelseöverskotten är därför höga.

Båda kommunerna har gjort stora investeringar i skolan och förskolan under andra halvan av 90-talet. Kungsbacka har t.ex. investerat drygt 800 miljoner i skollokaler sedan 1995, vilket mot- svarar drygt 12 000 kronor per invånare. Värmdö har investerat 534 miljoner, eller knappt 17 000 kronor per invånare.

Den största oron gäller därför låneskulden som har ökat dra- matiskt sedan mitten av 1990-talet. I Värmdö med 460 miljoner kronor (inkl. skulder i Värmdö Kommunfastigheter AB) och i

SOU 2003:88

Bilaga 6

Kungsbacka med 350 miljoner. I Kungsbackas fall har skuld- ökningen hållits tillbaka av försäljningar av energiaktier m.m.

Utöver de stora investeringarna lyfter bägge kommunerna fram den så kallade eftersläpningseffekten som ett särskilt problem. Med eftersläpningseffekten menas att kommunernas och landstingens intäkter av skatter och bidrag bestäms av antalet invånare i kom- munen den 1 november året innan. Om invånarantalet vid mitten av året kan antas utgöra årets medelbefolkning blir eftersläpningen därför 8 månader (från 1/11 till 30/6). För en kommun som Värmdö med en genomsnittlig befolkningstillväxt de senaste fem åren på 3,3 procent blir eftersläpningen varje år 2,2 procent (8/12 * 3,3). Det innebär att kommunens intäkter baseras på en befolkning som i genomsnitt är 2,2 procent lägre än den faktiska. En procent av kommunens intäkter av skatter och bidrag uppgår till ca 300 kronor per invånare.

Beräkningen av kostnadsutjämningen släpar efter ännu mer. Hur stora andelar av befolkningen som är barn, ungdomar eller äldre är centralt för kommunens utfall i kostnadsutjämningen. Andelarna bestäms av åldersstrukturen den 1 januari året före inkomståret. I denna beräkning är det dock inte självklart att senare befolk- ningsdata skulle ge bättre utfall i kostnadsutjämningen.

Ett särskiljande drag för växande kommuner är självfallet att nya bostadsområden planeras och byggs i kommunen. Nya bostads- områden förefaller dock i sig inte ge upphov till några särskilda merkostnader för kommunerna. Exploatörerna får stå för de inves- teringar i gator och annan infrastruktur som krävs. Det är kom- munens investeringar i verksamhetslokaler som utgör huvud- problemet.

Kungsbacka och Värmdö har haft en snabb och kontinuerlig befolkningstillväxt under mycket lång tid. Man kan fråga sig vad det är som gör att befolkningstillväxtens ekonomiska konsekvenser först nu har hamnat i fokus? Varför har inte dessa kommuner ansträngt sig mera för att dämpa befolkningstillväxten om de eko- nomiska konsekvenserna är så svåra?

Den viktigaste förklaringen är troligen att statsbidrags- och utjämningssystem fram till 1993 års reform var konstruerad på ett sätt som var mer ekonomiskt fördelaktigt för kommuner med befolkningstillväxt. För det första utgick en stor del av de special- destinerade statsbidrag till barnomsorgen och skolan (dessa bidrag överfördes 1993 till den s.k. påsen), verksamheter som är relativt sett större i kommuner med befolkningstillväxt. Alla kommuner

Bilaga 6

SOU 2003:88

var dessutom garanterade en viss skattekraft, en så kallad grund- garanti. Denna varierade över landet på relativt godtyckliga grun- der. Den garanterade skattekraften justerades sedan för ålders- struktur och andra indikatorer på behovsskillnader. Kommuner med en egen skattekraft som översteg den garanterade (t.ex. Värmdö och Kungsbacka) behöll i det gamla systemet merparten av de skatteintäkter som låg över den garanterade nivån. Dessutom finansierades verksamhetsutbyggnaden delvis av statliga investe- ringsbidrag. De ekonomiska förutsättningarna vid befolknings- tillväxt var därför helt annorlunda än idag.

I Kungsbacka finns för närvarande stora kapacitetsproblem i för- skolan. Kommunen hade tidigare en mycket hög barnomsorgstaxa. Effekten av maxtaxan har blivit en mycket kraftig ökning av efterfrågan. Efterfrågeökningen har beräknats motsvara 25 avdel- ningar.

De närmaste åren är kommunens största problem den kraftiga ökningen av antalet gymnasieelever. Kommunen planerar investe- ringar i gymnasielokaler på cirka 600 miljoner kronor, varav närmare 400 miljoner avser nya lokaler.

Värmdös största investeringsbehov de närmaste åren finns inom VA-verksamheten. Kommunen har redan en av landets högsta VA- taxor. Kommunen har nu dessutom nått en tröskel där den nuvarande kapaciteten inte längre räcker till. Kommunen måste därför investera i storleksordningen 200 300 miljoner kronor de närmaste åren. Värmdös problem är förmodligen inte ett generellt problem för växande kommuner, utan orsakas bland annat av Värmdös geologiska struktur och dåliga vattentillgång. Men det för ändå tankarna till ett alternativ eller komplement till en mer generell ersättning för växande kommuner. Särskilda investerings- bidrag till kommuner som når trösklar inom olika verksamheter har en fördel i träffsäkerheten.

Slutsatser och räkneexempel

Två omständigheter är svåra att bortse från när det gäller eko- nomiska konsekvenser av en snabb och kontinuerlig befolknings- tillväxt:

•Intäkterna släpar efter

•Nya lokaler och anläggningar kostar mer än gamla

SOU 2003:88

Bilaga 6

Den så kallade eftersläpningseffekten är lätt att beräkna och kan enklast kompenseras via avräkning i efterhand. I Norge har nyligen befolkningsunderlaget för beräkning av inkomst- och kostnads- utjämning flyttats fram ett år. Numera bestäms dessa av befolk- ningen den 1 januari under inkomståret. En omräkning av kom- munernas intäkter sker därför under året.

Att beräkna befolkningstillväxtens merkostnader för lokaler eller anläggningar är svårare. Analysen av investeringar under perioden 1996 2001 visade att de 29 kommuner som hade den snabbaste befolkningstillväxten i genomsnitt investerade knappt 300 kronor mer per invånare och år än genomsnittskommunen.

Det bästa underlaget för att ringa in växande kommuners mer- kostnader för lokaler är de analyser av sambandet mellan befolk- ningsförändringar och lokalkostnader som gjordes i kapitel 3. För de snabbast växande kommunerna var merkostnaden i genomsnitt 170 kronor per kvadratmeter för skollokaler och 94 kronor per kvadratmeter i förskolan. Merkostnaden bör dock reduceras efter- som underhållskostnaderna var osedvanligt höga i kommunerna med den snabbaste befolkningstillväxten detta år. Underlaget för att beräknad dessa merkostnader var dock begränsat och det finns en risk att dessa belopp ändå är en underskattning av merkostnaden för kommuner som växer så snabbt som Värmdö och Kungsbacka och som har investerat så stora belopp i skollokaler på senare år. Kostnaderna för nya lokaler är minst dubbelt så höga som genom- snittet.

Den mest positiva ekonomiska effekten av att befolkningen växer i snabb takt är att utbetalningarna av pensioner intjänade före år 1998 blir en mindre belastning än annars.

Även i övrigt kan det finnas vissa positiva ekonomiska effekter av att befolkningen växer. En svag till måttlig efterfrågeökning torde vara idealisk för att uppnå en ekonomiskt rationell verk- samhet. Fördelarna ska dock inte överdrivas. Som framgick i kapitel 2 växer inte efterfrågan på alla kommunala tjänster i takt med den sammantagna befolkningstillväxten. Variationerna är mycket stora. Det är dessutom lätt att förväxla generella stordrifts- fördelar för positiva effekter av kraftig befolkningstillväxt. När befolkningen växer kan en del av de fasta resurserna nyttjas av flera, även om det också krävs nyinvesteringar. Dessa (eventuella) stor- driftsfördelar beror dock inte på befolkningstillväxten utan på befolkningsunderlagets storlek.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Det är ändå rimligt att utgå från att de positiva effekterna av en kontinuerlig men inte allt för snabb efterfrågetillväxt medför att merkostnaderna är marginella för verksamheter som inte vänder sig till en specifik grupp i kommunen. En ersättning för växande kommuner bör därför inriktas på de merkostnader som följer av snabba efterfrågeökningar i de stora åldersberoende verksam- heterna.

Räkneexempel

Skolan:

Om merkostnaden för skollokaler med hänsyn till underhålls- kostnaderna minskas från 170 till 140 kronor per kvadratmeter och den genomsnittliga ytan per elev antas vara 16 kvadratmeter5 blir merkostnaden per elev 2 240 kronor. Som exempel har Kungsbacka ca 12 000 elever i grund- och gymnasieskolan. Det ger en mer- kostnad på knappt 27 miljoner kronor eller cirka 400 kronor per invånare.

Ett alternativt sätt att beräkna merkostnaderna för växande kommuner som bättre tar hänsyn till varje kommuns efterfråge- tillväxt är att direkt utgå från kostnaden för nya lokaler. Mer- kostnaden för en ny skola jämfört med genomsnittsskolan är minst 800 kronor per kvadratmeter. Det ger en merkostnad per elev på minst 12 000 kronor. I Kungsbacka ökade antalet barn och ungdomar 7 15 år med drygt 2 100 personer mellan 1996 och 2001. Om alla dessa elever går i nya skolor blir merkostnaden drygt 25 miljoner kronor eller knappt 400 kronor per invånare.

Ersättningen

Det är rimligt att åtminstone de kommuner som växer allra snabbast kompenseras för eftersläpningen i dagens intäktssystem. Detta kan göras genom en avräkning i efterhand och utgå från skillnaden mellan invånarantalet den 30 juni inkomståret och den 1 november året innan.

I övrigt är det framförallt stora ökningar av antalet barn, ungdomar eller äldre som ger upphov till stora investeringsbehov i

5 Den genomsnittliga lokalytan i skolor kan vara en överskattning för växande kommuner, eftersom genomsnittsytan även innehåller glesbygdsskolor.

SOU 2003:88

Bilaga 6

den kommunala verksamheten. Ersättningen bör därför reserveras för kommuner som har haft en snabb efterfrågetillväxt inom någon eller några av verksamheterna barnomsorg, grundskola, gymnasie- skola eller äldreomsorg. I praktiken är det inget som hindrar att en kommun med befolkningsminskning också kan ersättas för t.ex. en osedvanligt snabb ökning av efterfrågan inom äldreomsorgen. Ersättningen kan helt utgå från utvecklingen av antalet personer i relevanta åldersgrupper.

Tidsperspektivet bör vara relativt kort, t.ex. 5 år. Som framgick av kapitel 2 kan betydande efterfrågeökningar inträffa även under en så kort tidsperiod.

Det är inte rimligt att kompensera växande kommuner för hela efterfrågeökningen. En mindre ökning kan ofta rymmas inom befintlig organisation och får även i övrigt antas ge goda förut- sättningar för ett rationellt lokalutnyttjande.

Den ersättning för växande efterfrågan som skisserats i räkne- exemplet har vissa likheter med ett investeringsbidrag. Kommuner- na ersätts för högre lokalkostnader till följd av att verksamheternas efterfrågan har ökat i så snabb takt att det krävts investeringar i nya lokaler. Kommunerna ersätts således inte direkt för genomsnittligt dyrare lokaler, utan för de nyinvesteringar som krävts under en period.

I praktiken blir antalet år med ersättning för en viss efterfråge- ökning lika lång som den tidsperiod över vilken efterfrågeökningen mäts. Det vill säga kommuner med växande efterfrågan ersätts under fem år. Även om merkostnaderna för nya lokaler successivt avtar är ersättningsperioden ändå kort. Detta kompenseras åtmin- stone delvis om ersättningen inte reduceras under de fem år kommunen får ersättning.

Bilaga 6

SOU 2003:88

Kapitel 6 Landsting med minskande befolkning

Fallstudie i Västernorrlands läns landsting

Företrädarna för landstinget angav befolkningsminskningen som en av anledningarna till att landstinget under flera år har haft svårt att få ekonomin att gå ihop. Man menade då att färre invånare innebär lägre intäkter. Överkapacitet till följd av befolknings- minskningen framhölls inte som något större problem.

På kostnadssidan är det för närvarande tre förhållanden som utgör särskilda orosmoment. Dessa är det relativt omfattande bruket av s.k. stafettläkare, läkemedelsreformen och ökande kost- nader för riks- och regionsjukvård. Ingen av dessa har dock något direkt samband med landstingets befolkningsutveckling.

Man menade inte heller att landstinget har en allmän minskning av efterfrågan på hälso- och sjukvård på grund av befolknings- minskningen. Ett minskat antal invånare kan ha uppvägts av befolkningens åldrande och en allmän efterfrågeökning, bland annat till följd av den medicinskt-tekniska utvecklingen. Däremot kan efterfrågan ha minskat i flera områden i landstinget. Väster- norrland har stora glesbygdsområden som drabbats hårt av utflytt- ning. Det innebär att överkapacitet uppstår i framförallt landstingets primärvård. Till viss del kan dessa problem ändå antas hanteras av den särskilda utjämningsfaktor som beaktar ett svagt befolkningsunderlag.

En betydande strukturell förändring av hälso- och sjukvården under det senaste decenniet är den kraftiga reduceringen av antalet vårdplatser. Istället har öppenvården byggts ut. Det förefaller dock inte som om denna strukturella förändring ger någon betydande minskning av efterfrågan på verksamhetslokaler.

Landstinget har dock minskat sin lokalanvändning under senare år. De använda lokalytorna (egna plus inhyrda minus vakanser) har minskat med cirka 8 procent mellan 1996 och 2001. En orsak är ombyggnaden av Örnsköldsviks sjukhus. Med hjälp av stöd från Kommundelegationen har landstinget kunnat få mer ändamåls- enliga lokaler och samtidigt reducera lokalytorna.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Slutsatser och räkneexempel

Landsting med kraftig befolkningsminskning ersätts idag via ett särskilt bidrag som inte är en del av utjämningen mellan landsting. Om överkapacitet och högre fasta kostnader per invånare kan uppstå i kommunerna är det inte orimligt att tänka sig att det- samma gäller för landstingen. Av flera skäl är dock problematiken väsentligt mindre än i kommunerna.

Tabell 6.1. Tillgångar och skulder etc. i kommuner och landsting år 2001

	Kommun	Kommun-	Landsting
		koncern
Materiella anläggningstillg., mdr	229	570	54
Lokal- och anläggningskostnad, mdr	47		10
Långfristiga skulder, mdr	89	277	8
”Gammal” pensionsskuld, mdr	147		90
Största befolkningsminskning 1995-2001,
procent	11,6%		5,2%

Landstingen har, som tidigare redogjorts för, väsentligt mindre av lokaler och anläggningar än kommunerna. Jämfört med kommun- koncernen utgör landstingens tillgångar mindre än 10 procent. Enbart grundskolans lokalkostnader är större än för hela lands- tingens verksamhet. Förklaringen är att i grundskolan måste lokalutrymme finnas för alla 7 15-åringar, eftersom i stort sett alla är där samtidigt. I sjukvården är besöken mer sporadiska och endast en begränsad andel av befolkningen behöver ”sjukvårdsyta” en vanlig dag.

När det gäller befolkningsförändringarna finns det också viktiga skillnader. Inget län/landsting minskar befolkningen i samma snabba takt som de värst drabbade kommunerna. Över 100 kom- muner hade en större procentuell minskning av befolkningen mellan år 1995 och 2001 än det mest utsatta landstinget (Jämtland).

Efterfrågan på landstingens verksamhet drabbas inte heller på samma sätt som i kommunerna av de kraftiga förändringarna för olika åldersgrupper som redovisades i kapitel 2. Det finns ingen motsvarighet till den efterfrågeminskning och det lokalöverskott inom grundskolan som kommer att drabba många kommuner de

Bilaga 6

SOU 2003:88

kommande åren. Den normala utvecklingen för landsting med befolkningsminskning är snarare att efterfrågan inte minskar i samma takt som befolkningen. Befolkningsminskningen beror i hög grad på nettoutflyttningen av yngre vuxna, vilka har en relativt låg sjukvårdskonsumtion. De äldsta, som har den högsta sjukvårds- konsumtionen, flyttar dock inte i någon nämnvärd utsträckning. Det gäller med största sannolikhet också de sjukaste och mest vårdkrävande individerna. Att äldre och andra vårdtunga grupper därmed kommer att utgöra en större andel av befolkningen han- teras i kostnadsutjämningen för hälso- och sjukvård.

En mindre kompensation för efterfrågeminskning kan dock vara rimlig. En orsak är att befolkningsminskningen kan vara särskilt stor i glesbefolkade områden. Även om gles bebyggelsestruktur hanteras i utjämningssystemet finns ingen särskild kompensation för att antalet invånare och därmed kanske också lokalbehovet en gång var större.

Det avgjort största problemet med fasta kostnader för landsting med befolkningsminskning är istället pensionsförmånerna intjäna- de före år 1998. Att färre invånare ska finansiera utbetalningarna från den ”gamla” pensionsskulden utgör den avgjort största eko- nomiska belastningen för landsting med befolkningsminskning.

Räkneexempel

Lokaler

Landstingens lokalkostnader uppgår till cirka 1 100 kronor per invånare. Fem procent av lokalerna kostar därför 55 kronor per invånare. För ett landsting som har minskat befolkningen med fem procent är detta dock en överskattning av kompensationsbehovet eftersom efterfrågan normalt inte minskar i samma takt som antalet invånare (se nedan).

Pensionsskulden

Landstingens pensionsskuld uppgår i genomsnitt till cirka 10 600 kronor per invånare. Pensionsskulden är cirka 20 procent högre än genomsnittet i de landsting som har haft den största befolkningsminskningen de senaste 10 åren. De årliga utbetal- ningarna uppgår i genomsnitt till cirka 400 kronor per invånare.

SOU 2003:88

Bilaga 6

Det innebär att den årliga merkostnaden är cirka 80 kronor per invånare (20 procent av 400) för de landsting som har haft den största befolkningsminskningen.

Ersättningen

Ersättning för pensionsutbetalningar bör utformas på samma sätt som för kommunerna. Ersättningen bör ta sin utgångspunkt dels i den för landsting genomsnittliga utbetalningen, dels skillnaderna i pensionsskuld mellan landsting med kraftig befolkningsminskning och övriga landsting6. Tidshorisonten bör vara relativt lång, t.ex. 10 år.

Utvecklingen av såväl kommunernas som landstingens pensions- utbetalningar bör kontinuerligt följas upp. Merkostnaderna kom- mer att bli ännu större om några år. Om befolkningsminskningen avtar i de delar av landet som länge har haft minskande befolkning bör ersättningens tidshorisont förlängas, eftersom nuvarande skill- nader i pensionsskuld per invånare beror på den befolknings- minskning som redan ägt rum. Dessa skillnader försvinner inte även om befolkningsunderlaget stabiliseras.

En ersättning för minskad efterfrågan/lokalanpassning bör ha ett kortare tidsperspektiv och helst beräknas utifrån förändringarna för olika åldersgrupper. Enligt tidigare analyser kompenserar kost- nadsutjämningens hälso- och sjukvårdsmodell landstingen för om- kring hälften eller mer av de minskande intäkter som uppstår i andra delar av intäktssystemet till följd av befolkningsminskning7. Det innebär att merkostnaden för lokaler högst bör uppgå till hälften av ovanstående 55 kronor per invånare. Om landstingen lik- som kommunerna endast kompenseras för befolkningsminskning utöver två procent blir den beräknade ersättningen därför knappt 10 kronor per invånare och procent som befolkningsminskningen överstiger två procent under en femårsperiod.

Av några skäl kan en sådan ersättning ändå ifrågasättas. Den beräknade merkostnaden är relativt blygsam och uppvägs troligen av en kontinuerlig allmän ökning av efterfrågan på sjukvård, bland annat pga den medicinskt-tekniska utvecklingen. Inom nästan alla

6För både kommuner och landsting bör också bolagiseringars och entreprenaders betydelse för skillnaderna i pensionsskuld analyseras.

7Förslag om omställningsbidrag för landsting med minskande befolkning samt om vissa för- ändringar i inkomstutjämningen för kommunerna, Delrapport av Delegationen för fortsatt utveckling av utjämningssystemet för kommuner och landsting (Fi 1999:11).

Bilaga 6

SOU 2003:88

län sker dessutom en omfördelning av befolkningen som kräver omställning och anpassning av sjukvårdsstrukturen. Att befolk- ningsminskningen är störst i Jämtland och Västernorrland beror i stor utsträckning på befolkningsutvecklingen i länens största kommun. Befolkningen har utvecklats sämre i Östersund och Sundsvall än i Karlstad eller Umeå. Problematiken i övriga delar av länen är däremot relativt likartad.

En viktig förutsättning för att det inte skall krävas några sär- skilda ersättningar för anpassning av lokaler och personalstyrkan vid befolkningsminskning är kontinuerliga uppdateringar av lands- tingens glesbygdsmodell.

Bilaga 7

Merkostnader på grund av gles bebyggelsestruktur i kommuner och landsting

Jan Molde, Glesbygdsverket

Inledning

Glesbygdsverket har fått i uppdrag av Utjämningskommittén att lämna underlag vad gäller modeller för beräkning av merkostnader för gles bebyggelsestruktur inom ramen för utjämningssystemet för kommuner och landsting. Underlag ska lämnas som dels ger förutsättningar för en bedömning av hur ofta uppdateringar i systemet bör göras, dels ger underlag för bedömning av om hittills använda kostnadsfunktioner är relevanta.

Bebyggelsestruktur och bosättningsmönster varierar kraftigt mellan landets kommuner. En gles bebyggelsestruktur med litet underlag för olika former av offentlig service ger höga enhets- kostnader för kommuner och landsting. För att kunna erbjuda kommunal service inom rimliga avstånd för den enskilde måste kommuner och landsting bedriva sin verksamhet med fler men mindre enheter än en kommun eller ett landsting med lika många invånare på en mindre yta. Små enheter blir oftast dyrare att driva än större då de fasta kostnaderna inte kan fördelas på lika många personer. Andra typer av merkostnader för gles bebyggelsestruktur är t.ex. höga kostnader för skolskjutsar och sjukresor.

Glesbygdsverket har tidigare utvecklat modeller för att beräkna merkostnader som uppkommer i områden med gles bebyggelse- struktur. Dessa modeller utgår från statistik om befolkningens bosättningsmönster i olika åldersklasser i rutor om en gånger en kilometer. Grunddata är befolkningsstatistik från Statistiska centralbyrån (SCB) och Röda kartans vägnät i digital form. För analyserna har specialutvecklade program baserade på geografiska informationssystem (GIS) använts.

Bilaga 7

SOU 2003:88

Nedan redovisas de verksamheter där merkostnader för gles bebyggelsestruktur bedömts uppstå i kommuner och landsting och de uppdateringar och analyser som gjorts i dessa delar. För geo- grafiska uppdateringar och analyser utifrån nya befolkningsupp- gifter svarar Anders Dahlgren. För kostnadsberäkningar svarar Patrik Johansson och Jan Molde.

Grundskoleverksamhet

För grundskolans del beräknas i nuvarande utjämningssystem merkostnader dels för behov av små skolor, dels för behov av skol- skjutsar.

Beräkningarna grundar sig på Strukturkostnadsutredningens (SOU 1993:53)förslag. Endast mindre justeringar har gjorts utifrån Kommunala utjämningsutredningens (SOU 1998:151) förslag. Bland annat används elevernas faktiska vägavstånd istället för som tidigare fågelvägsavståndet uppräknat med 25 procent.

Modellen utgår från förutsättningarna i tabell 1.

Tabell 1. Beräkningsförutsättningar i modell för merkostnader i grundskolan

	Minsta antal	Största resavstånd	Skolskjuts vid
	elever i skola	för eleverna	avstånd mer än
Låg- och mellanstadiet	7	30 km	3 km
Högstadiet	20	50 km	4 km

Modellen gör en fiktiv utplacering av skolor utifrån de i tabellen redovisade kriterierna. Den första skolan placeras i kommunens centralort och de elever som bor inom reseavståndet hänförs till skolorten. Därefter skapar modellen en ny skolort där elevantalet blir tillräckligt stort. Modellen skapar således en teoretisk skol- organisation för respektive kommun. Den teoretiska organisa- tionen fungerar för att belysa skillnader kommuner emellan. Den teoretiska organisationen kan dock inte sägas utgöra en helt opti- mal organisation utifrån bebyggelsestrukturen. Den kan således inte användas som planeringsmodell. Det är dock möjligt att ut-

SOU 2003:88

Bilaga 7

veckla modellen så att den teoretiska organisationen närmar sig en ”optimal” organisation.

Skolverket för register över antalet grundskolor, såväl kommu- nala som med andra huvudmän. Glesbygdsverket har placerat befintliga skolor och eleverna på en digital karta (geokodat). Det har därmed varit möjligt att jämföra de teoretiska skolor som modellen skapar med var de verkliga skolorna är belägna. Generellt skapar den teoretiska modellen färre skolor än vad som finns i verkligheten. Skillnaderna finns i de större tätorterna. Modellen skapar bara en skola per ort, medan det oftast i verkligheten finns tillräckligt antal elever för att bedriva flera skolor av lämplig storlek i de större tätorterna. Denna skillnad har dock ingen betydelse när det gäller att beräkna merkostnader för gles bebyggelsestruktur. I glesa områden finns en relativt god överensstämmelse mellan det antal skolor som modellen skapar och det verkliga antalet. När det gäller lägena för skolorna finns avvikelser som beror på de för- utsättningar som modellen arbetar efter. Modellen kan placera ut skolor mittemellan orter med flera elever. Enda förutsättningen är att det finns en elev boende på orten. Detta förhållande kan medföra att skolskjutskostnaderna övervärderas.

Hur förändras behovet av små skolor vid förändringar av antalet elever? För att svara på frågan har Glesbygdsverket gjort fiktiva utplaceringar av grundskolor för åren 1995, 1997, 1999 och 2001, se tabell 2.

Tabell 2. Antalet fiktiva låg- och mellanstadieskolor, 1995,1997, 1999 samt 2001

	1995	1997	1999	2001
Totalt antal elever	637 324	687 273	717 267	733 259
Totalt antal LM-skolor	1 196	1 209	1 158	1189
Varav färre än 300 elever	822	820	772	798

Tabell 3. Antalet fiktiva högstadieskolor, 1995,1997, 1999 samt 2001

	1995	1997	1999	2001
Totalt antal elever	301 072	298 316	315 150	339 316
Totalt antal högstadieskolor	479	477	481	479
Varav färre än 350 elever	257	261	259	244

Bilaga 7

SOU 2003:88

Ett minskat antal elever kan medföra att underlaget minskar så mycket att färre skolor skapas. Detta kan då också innebära att de elever som finns kvar i området hänförs till andra skolor som därmed får ett relativt sett större underlag. Detta medför således färre skolor med litet elevunderlag och därmed lägre beräknade merkostnader. Ett minskat elevunderlag kan också medföra, i de fall de undre gränsvärdena för att skapa en fiktiv skola inte under- skrids, att antalet fiktiva skolor blir oförändrat men att antalet elever i varje skola blir lägre. Därmed blir merkostnaderna för gles bebyggelsestruktur högre. Hur förändringen av antalet elever för- delar sig geografiskt inom kommunen påverkar således de beräk- nade merkostnaderna.

Beräkningar har gjorts över hur de beräknade merkostnaderna förändras kommunvis för respektive år. Beräkningarna är gjorda utifrån nuvarande kostnadsfunktioner. För de flesta kommuner förändras de beräknade merkostnaderna bara marginellt mellan de olika åren. För vissa kommuner sker emellertid stora förändringar. De kommuner som får stora förändringar är de med de högsta be- räknade merkostnaderna. Detta hänger samman med att de be- räknade merkostnaderna för små skolenheter är som störst där elevunderlaget är som minst. I vissa kommuner har skolorna ett elevunderlag som tangerar gränsen för när en fiktiv skola ska bildas (sju respektive 20 elever). En marginell förändring av elevunder- laget kan därför medföra att hela ersättningen för en liten skol- enhet försvinner alternativt tillkommer. Då en liten fiktiv skol- enhet försvinner ökar merkostnaderna för skolskjutsar. De ökade merkostnaderna för skolskjutsar motsvarar för några kommuner mindre än 10 procent av de minskade merkostnaderna för små skolenheter. Om kostnadsfunktionerna för små skolenheter och skolskjutsar svarar mot de faktiska kostnaderna talar detta således för att det i dessa kommuner skulle innebära stora kostnads- besparingar att lägga ner de små skolorna och i stället skjutsa eleverna till den närmast kvarvarande skolan.

Antalet elever kommer att minska kraftigt på många håll i landet under de närmaste åren som en följd av minskande födelsetal. I början av 1990-talet födde varje kvinna i genomsnitt 2,1 barn. Tio år senare var motsvarande siffra 1,5. En viss uppgång kan nu skönjas. Vissa regionala skillnader finns när det gäller antalet barn per kvinna, där kvinnorna i storstadsområden genomsnittligt föder något färre barn än kvinnor i övriga Sverige. Regionala skillnader i antal födda barn är dock mer beroende av åldersstrukturen. I

SOU 2003:88

Bilaga 7

många delar av landet finns helt enkelt för få kvinnor i familje- bildande åldrar. Detta hänger i sin tur samman med tidigare flytt- strömmar. I många delar av landet kan således ett kraftigt minskan- de elevantal förutses under de närmaste åren. Hur ofta bör kost- nadsutjämningen uppdateras för att avspegla detta på ett rimligt sätt. En årlig uppdatering kan sägas avspegla verkligheten på ett bättre sätt. En årlig uppdatering kan dock för vissa kommuner innebära stora årliga förändringar i intäkterna från utjämnings- systemet med de problem som det kan innebära. Av den anled- ningen föreslås utjämning ske utifrån en genomsnittlig merkostnad baserad på elevunderlagen för åren 1997, 1999 och 2001. En upp- datering kan sedan lämpligen ske genom att vartannat år ”rulla fram” underlaget. Med denna metod bör förändringarna i utjäm- ningen inte bli så plötsliga som en årlig uppdatering utifrån ett års underlag skulle kunna leda till.

Beräkning av merkostnader för grundskolan

Lokalkostnader

Gällande utjämningssystem grundar sig på antaganden som gjordes av Strukturkostnadsutredningen. Lokalkostnaderna i grundskolan antogs där uppgå till 800 kronor per kvadratmeter och lokalytorna antogs uppgå till mellan 8,5 och 22 kvadratmeter per elev utifrån skolstorlek. För de allra minsta skolorna (med endast 7 elever) an- togs ytan per elev kunna vara betydligt högre. Antagandena grun- dade sig på Skolöverstyrelsens gamla rekommendationer om yt- normer. Någon motsvarighet till dessa ytnormer finns inte numera.

Skolverket redovisar i sitt nationella uppföljningssystem följande kostnader per kvm och ytor per elev för åren 1992 och 2001.

Bilaga 7

SOU 2003:88

Tabell 4. Redovisade lokalytor och lokalkostnader åren 1992 och 2001, urval av kommungrupper

Kommungrupp	Kostnad/kvm		Yta/elev		Lokalkostnad/elev
	1992	2001	1992	2001	1992	2001
Samtliga kommuner	740	780	16	15	11 700	11 400
Storstäder	920	1 120	15	14	13 900	15 400
Förortskommuner	810	860	15	14	12 400	11 700
Landsbygdskommuner	680	730	16	15	10 500	10 700
Glesbygdskommuner	640	640	21	20	13 200	12 800

Källa: Skolverket.

Den genomsnittliga lokalkostnaden per kvadratmeter i gällande utjämningssystem synes således ha varit något för hög. Kostnaden per kvadratmeter har dock stigit något och ligger nu på 780 kronor vilket är ganska nära det antagande som ligger i gällande utjäm- ningssystem. Dock ingår i Skolverkets redovisning också kostnader för inventarier. Dessa ligger utanför den lokalkostnad om 800 kro- nor som används i utjämningssystemet.

Stora variationer finns mellan de lokalkostnader som redovisas för respektive kommun. Generellt redovisar lands- och glesbygds- kommunerna lägre genomsnittliga lokalkostnader per kvadrat- meter, sannolikt beroende på relativt sett äldre lokaler. En större andel nyare lokaler är en trolig förklaring till högre lokalkostnader i förortskommunerna.

När det gäller lokalytor så har ytan per elev sjunkit något mellan åren 1992 och 2001 i alla kommungrupper. Glesbygdskommunerna redovisar generellt sett betydligt större lokalytor per elev än andra kommuner. Detta beror med all sannolikhet på en högre andel små skolor. Det är bland annat detta som kostnadsutjämningen ska kompensera för.

Utifrån uppgifter om faktiskt antal skolor i olika storleksklasser och uppgift om redovisad genomsnittlig lokalyta per elev fram- kommer att ytorna är för lågt beräknade i nuvarande kostnads- utjämning. Nuvarande antagande om ytor i olika typer av skolor ger ett vägt genomsnitt om ca 10 kvm per elev jämfört med ovan redovisade 15 kvadratmeter per elev. Skillnaderna mellan olika kommungrupper antyder att den antagna relationen mellan olika skolstorlekar vad gäller lokalytor är rimlig. Ytan per skoltyp bör dock räknas upp till 14 till 36,5 kvadratmeter per elev för de olika

100

SOU 2003:88

Bilaga 7

skoltyperna (att jämföra med 8,5 till 22 kvadratmeter per elev i nuvarande kostnadsutjämning).

Skolmåltidskostnader

Beräkningarna av skolmåltidskostnaderna i gällande utjämnings- system sker enligt de antaganden som gjordes av Strukturkostnads- utredningen. Skolmåltidskostnaderna antogs där uppgå till mellan 18 och 50 kronor per portion beroende på skolstorlek. Detta motsvarar en kostnad per elev om mellan 3 150 och 6 125 kronor per elev. För de allra minsta skolorna antogs kostnaden per elev uppgå till 8 750 kronor. Utifrån uppgifter om faktiskt antal skolor i olika storleksklasser ger beloppen ovan en beräknad genomsnittlig kostnad per elev om ca 3 400 kronor .

Skolverket redovisar i sitt nationella uppföljningssystem följande kostnader per elev och år för åren 1992 och 2001. I kostnaderna ingår inte kostnader för lokaler. De är i detta avseende jämförbara med de kostnader som används i kostnadsutjämningen. För de skolor där maten upphandlas av extern entreprenör har dock inte lokalkostnaderna kunnat särskiljas. Omfattningen av externt upp- handlad mat finns inte redovisad, men den bedöms inte vara så stor att den påverkar siffrorna i detta avseende mer än marginellt.

Tabell 5. Redovisade skolmåltidskostnader per elev åren1992 och 2001, urval av kommungrupper

Kommungrupp		Kostnad per elev
	1992	2001
Samtliga kommuner	2 700	3 600
Storstäder	2 200	3 700
Förortskommuner	2 700	4 500
Landsbygdskommuner	3 000	3 300
Glesbygdskommuner	3 700	4 500

Källa: Skolverket.

Den genomsnittliga måltidskostnaden per elev är således något högre år 2001 än vad som antas i nuvarande kostnadsutjämning. Skillnaderna i skolmåltidskostnader mellan olika kommungrupper

101

Bilaga 7

SOU 2003:88

tyder på att gjorda antaganden om skillnader i enhetskostnader mellan olika storlekar på skolor är rimlig.

Kostnaden per elev bör dock räknas upp till 3 350 till 6 500 kro- nor per skoltyp.

Kostnader för skolskjutsar

Kostnaden för kommunens skolskjutsar har i Strukturkostnads- utredningen beräknats enligt följande:

Antalet elevkm (enkel väg) * 0,80 kr/elevkm * 2 resor per dag * 175 skoldagar/år + ett ”inoptimaltillägg” på 20 procent

Inoptimaltillägget görs eftersom eleverna slutar vid olika tid- punkter på dagen. Hela skolskjutskostnaden har bedömts som en kommunal merkostnad.

Som underlag för antagandet om kostnad om 0,80 kronor per elevkilometer låg följande antagande:

Taxi	för <9 elever	6:- /km
Minibuss	för 9–16 elever	9 kr/km
Buss	för 17–33 elever	15 kr/km
Buss	för > 33 elever	16 kr/km

I de kommunala jämförelsetal som Skolverket redovisar finns inga uppgifter om kostnader per elev- eller fordonskilometer. De enda kostnaderna som redovisas där är de genomsnittliga kostnaderna för skolskjuts per elev i respektive kommun och kommungrupp.

Tabell 6. Redovisade skolskjutskostnader per elev åren 1992 och 2001, urval av kommungrupper

Kommungrupp		Kostnad per elev
	1992	2001
Samtliga kommuner	1 420	1 650
Storstäder	310	180
Förortskommuner	670	760
Landsbygdskommuner	2 880	3 290
Glesbygdskommuner	3 540	4 230

Källa: Skolverket.

102

SOU 2003:88

Bilaga 7

De förändrade skolskjutskostnaderna per elev under perioden kan bero på såväl förändrat antal elevkilometer som förändrade kost- nader per elev- eller fordonskilometer.

Kostnaden per elevkilometer är starkt beroende av i vilken utsträckning samordning med ordinarie linjetrafik är möjlig. Kommunen betalar dock även för dessa resor, även om kostnaden per elevkilometer blir lägre än för separat upphandlade skolskjutsar. På vilket sätt kommunerna betalar för skjutsar i linjetrafik varierar. I många fall betalar man ett månadskort till en kostnad som är oberoende av reslängden. I vilken utsträckning detta kort täcker kostnaderna för resan varierar också. Kommunerna betalar ju i alla händelser en stor del av drifts- underskottet för linjetrafiken till länstrafikhuvudmannen. Med utgångspunkt i Skolverkets kostnadsuppgifter görs en uppskriv- ning av dagens 0,80 kronor per elevkilometer till 0,90 kronor.

Då modellen för utplacering av fiktiva skolor placerar färre sko- lor än det verkliga i större tätorter kan behovet av skolskjutsar på dessa ställen komma att övervärderas. Av den anledningen beräknas för närvarnade, i enlighet med på Kommunala utjämningsutred- ningens förslag, inga skolskjutskostnader för elever boende i tät- orter med minst 20 000 invånare.

En mer rättvisande utplacering av skolorterna skulle medföra en mer rättvisande beräkning av skolskjutskostnaderna. I övrigt före- slås nuvarande beräkningsmodell för skolskjutskostnader användas. Dock föreslås kostnaden per elevkilometer justeras till 0,90 kronor per elevkilometer.

En jämförelse av beräknat utfall enligt modellen och redovisade skolskjutskostnader per kommun visar relativt stora avvikelser för glesbygdskommunerna där de redovisade kostnaderna generellt ligger högre än de som beräknas i modellen. Detta hänger med största sannolikhet samman med att samordning av skolskjutsar och linjetrafik inte är möjlig i lika hög utsträckning i dessa kom- muner och att den genomsnittliga fordonsstorleken är mindre. Av den anledningen föreslås kostnaden per elevkilometer för gles- bygdskommunerna ligga 30 procent över genomsnittet.

103

Bilaga 7

SOU 2003:88

Undervisningskostnader

De totala undervisningskostnaderna per elev som redovisas i Skolverkets jämförelsetal varierar kraftigt mellan kommunerna. En av orsakerna är sannolikt variationer i andelen elever med utländsk bakgrund. Merkostnader av dessa skäl kompenseras på annat håll i utjämningssystemet. Andra orsaker kan vara variationer i ambi- tionsnivå och geografisk struktur. För att fånga merkostnader som beror på geografisk struktur föreslås samma metod som i nu- varande utjämningssystem användas, där ett större lärarbehov till följd av färre elever per lärare i mindre skolenheter beaktas. Kostnaderna per lärartjänst har uppdaterats utifrån aktuella värden. Likaså har kostnaderna för läromedel uppdaterats och antagits variera på samma sätt som i nuvarande utjämningssystem utifrån skolstorlek på grund av lägre utnyttjande av klassuppsättningar och viss utrustning.

Sammantagna kostnader för olika skolformer och skolstorlekar

De sammantagna kostnaderna enligt ovan har beskrivits som kontinuerliga funktioner av antalet elever i skolan baserade på de beräknade kostnaderna enligt ovan. De sammantagna kostnaderna överensstämmer inte med de totala kostnader för grundskoleverk- samhet som redovisas i Skolverkets jämförelsetal. Dock bedöms de kostnader som antas variera med skolstorleken ha fångats upp var- för föreslagna funktioner bör fungera för att beräkna merkostnader för små skolor.

Gymnasieskola

Allmänt

Merkostnader för gles bebyggelsestruktur avseende gymnasie- skolor beräknas i nuvarande system för resor och inackorderings- tillägg.

I ett första steg har kommuner med minst 600 personer i åldern 16 18 år eller minst 15 000 invånare bedömts ha ett tillräckligt elevunderlag för att bedriva egen gymnasieutbildning utan mer- kostnader till följd av lågt elevunderlag. Kommuner som ligger över

104

SOU 2003:88

Bilaga 7

de angivna gränserna men ändå saknar egen gymnasieutbildning utgörs av ett fåtal förortskommuner med relativt korta avstånd till andra kommuner med gymnasieutbildning.

I ett andra steg har övriga kommuncentra bedömts ha tillräckligt underlag för en gymnasieskola om minst 500 personer i åldern 16 18 år finns inom 50 kilometers vägavstånd samtidigt som väg- avståndet till andra gymnasieorter överstiger 35 kilometer.

I ett tredje steg har vägavståndet för samtliga elever i landet till de närmast belägna utplacerade gymnasieskolorna beräknats, var- efter kostnader för dagliga skolresor och inackordering har beräk- nats.

För elever med kortare vägavstånd än 6 kilometer beräknas inga resekostnader. För elever med ett avstånd till närmaste gymnasie- skola på mellan 6 och 50 kilometer beräknas en resekostnad mot- svarande den genomsnittliga kostnaden för ett terminskort. Kom- munerna är nämligen enligt lag skyldiga att stå för elevernas kostnader för resor till och från gymnasieskolan om avståndet överstiger 6 kilometer. Av elever med mer än 50 kilometer till närmaste gymnasieskola har 90 procent antagits bo inackorderade till en kostnad som motsvarar inackorderingstillägget.

Hur kommunerna ersätter sina elever för resekostnader varierar. I många fall sker ersättningen som ett genomsnittspris per elev oavsett resavstånd. I vissa län tillämpas olika priser utifrån några olika resalternativ. En undersökning av aktuella kostnader i olika län ger vid handen att en genomsnittlig reskostnad per år och gymnasieelev är ca 4 500 kronor. De skillnader som förekommer mellan olika län förefaller inte vara relaterade till de olika reslängder som förekommer, utan verkar mer vara uttryck för olika taxepolitik av andra orsaker. De skillnader i faktiska kostnader för länstrafik- huvudmännen som uppstår utifrån bland annat olika avstånd be- lastar ändå kommunerna utifrån de avtal om fördelning av eko- nomisk underskott för kollektivtrafik som finns i de olika länen.

Skollagen anger i 5 kap. 33 § att inackorderingstillägg ska uppgå till ”lägst 1/30 av basbeloppet för varje kalendermånad under vilken eleven bor inackorderad”. Basbeloppet för 2003 uppgick till 38 600 kronor. Normalt utgår inackorderingstillägg under nio månader (fyra på höstterminen och fem på vårterminen). Kommu- nens kostnad per elev med inackorderingstillägg kan därför beräk- nas till 11 580 kronor per år (38 600/30 x 9).

Kommuner med litet elevunderlag och stort avstånd till andra gymnasieorter, får genom dessa ersättningar en kompensation för

105

Bilaga 7

SOU 2003:88

detta oavsett om kommunen bedriver gymnasieutbildning eller inte. För de kommuner som trots ett lågt elevunderlag bedriver egen utbildning fungerar den beräknade ersättningen som en kom- pensation för merkostnader för små gymnasieskolor.

Beräkningsmetod

De geografiska analyserna har gjorts för hela landet samtidigt utan hänsyn till kommun- eller länsgränser. Resultatet i av form antal med olika vägavstånd till närmaste fiktiv gymnasieskola redovisas per kommun.

I ett första steg placeras fiktiva gymnasieskolor i kommuncentra i kommuner med minst 600 personer i åldern 16 18 år eller minst 15 000 invånare. Resultatet blir ett antal fasta och ett antal möjliga lokaliseringspunkter.

I ett andra steg placeras fiktiva gymnasieskolor i övriga kom- muncentra som har minst 500 personer i åldern 16 18 år inom 50 kilometer vägavstånd, samtidigt som vägavståndet till andra gymnasieorter (enligt steg 1 ovan) är mer än 35 kilometer.

I ett tredje steg beräknas antal elever per kommun med mellan 6 och 50 kilometer, respektive mer än 50 kilometer till sin närmaste gymnasieskola (oavsett vilken kommun de ligger i).

Körningar baserade på befolkning 1997, 1999 och 2001 har gjorts för att studera i vilken utsträckning befolkningsförändringar på- verkar antalet fiktiva gymnasieskolor och merkostnader för kom- munerna.

Resultat

Tabell 7. Antal fiktiva gymnasieorter, åren 1997, 1999 samt 2001

År	Antal skapade		Förändring
	gymnasieorter	Netto	Tillkom	Försvann
1997	163
1999	162	-1	2	3
2001	164	2	4	2

106

SOU 2003:88

Bilaga 7

En analys av förändringar visar att då ett kommuncentra inte längre uppfyller kriteriet för att vara en ”fast punkt” blir kommuncentrat en s.k. möjlig lokaliseringspunkt. I vissa fall väljer då modellen grannkommunen (som också har en möjlig lokaliseringspunkt men som tidigare ej valts) som lokalisering av den fiktiva gymnasie- skolan. I andra fall är orsaken att ett kommuncentra som vare sig tidigare eller nu uppfyller något av kriterierna för att vara en ”fast punkt” tidigare samlat minst 500 elever i åldrarna 16 18 år inom 50 kilometer men nu inte längre gör det.

Samtliga kommuner får enligt modellen merkostnader för in- ackordering och/eller reskostnader. Merkostnaden varierar mellan drygt 10 kronor och uppemot 500 kronor per invånare.

Jämförelsen av utfallet för åren 1997, 1999 och 2001 visar att variationerna mellan åren i de flesta fall är relativt liten. För några av de kommuner som tappade, alternativt fick en ny fiktiv gym- nasieskola, är dock skillnaderna i utfallet avsevärda. För att undvika alltför stora förändringar i merkostnadsersättningar har därför i några fall en anpassning till den faktiska skolstrukturen gjorts.

Hemtjänst

Merkostnader för hemtjänst i glesbygd beräknas i nuvarande sys- tem efter antal personer 80 år och äldre som bor längre än 15 kilo- meter från en fiktiv serviceort för hemtjänsten. Möjliga serviceorter är alla kilometerrutor som har minst 200 invånare inom en radie av tre kilometers vägavstånd.

Merkostnad beräknas för resor från dessa serviceorter för besök hos personer 80 år och äldre som bor mer än 15 kilometer från närmaste serviceort.

Antal besök av hemtjänstpersonal beräknas till 2 besök per dag och reskostnaden beräknas till 52 kronor per mil. Denna kostnad avser såväl personalkostnader för vårdbiträden som fordonskost- nader. Nuvarande beräkningen bygger på 1,5 besök per dag samt en milkostnad på 47 kronor.

Nuvarande beräkning bygger på bosättningsmönstret årsskiftet 1995/96. Glesbygdsverket har gjort en uppdatering utifrån befolk- ning per kilometerrutor årsskiftet 2001/02.

107

Bilaga 7

SOU 2003:88

Ovanstående kostnadsfunktion innebär en kostnad om 7 592 kronor per personkilometer.1

Den använda modellen beaktar inte det förhållande att särskilda merkostnader kan uppstå för skärgårdskommuner med personer med behov av hemtjänst boende på öar utan hemtjänstpersonal.

Hälso- och sjukvård

Merkostnader för små sjukhus

I nuvarande system beräknas merkostnader uppstå för fiktivt placerade sjukhus med ett befolkningsunderlag som understiger 75 000 invånare. För att beräkna landstingens merkostnader i detta avseende görs fiktiva lokaliseringar av sjukhus utifrån vissa krite- rier. Dessa finns redovisade i Utjämningsutredningens och Utjäm- ningskommitténs betänkanden.

Senaste fiktiva lokaliseringar gjordes i samband med Kommunala utjämningsutredningen. I samband med Utjämningsdelegationens arbete år 2000 gjordes ingen ny fiktiv utplacering av sjukhus utifrån aktuell befolkning. Istället gjordes beräkning av underlaget, utifrån befolkningen årsskiftet 1998/99, till de tidigare fiktivt utplacerade sjukhusen. Det visade sig då att inget av de tidigare fiktivt utplace- rade sjukhusen hade fått för litet underlag (20 000 respektive 25 000 invånare) för att nybildas.

Glesbygdsverket har nu gjort nya fiktiva lokaliseringar utifrån befolkningen per årsskiftet 2000/01. Resultatet uppvisar i vissa områden stora avvikelser mot de lokaliseringar som använts för tidigare beräkningar. Skillnaderna kan inte enbart förklaras utifrån ändrad befolkning och bosättningsmönster. Den använda modellen synes inte helt optimal för att ge rimliga fiktiva utplaceringar. Av den anledningen gjordes i samband med Kommunala utjämnings- utredningens arbete vissa manuella justeringar. De fiktiva lokalise- ringar som fastställdes då, och som hittills använts vid beräkning av merkostnader, bedöms rimliga också för en ny beräkning av merkostnader för små sjukhus.

1 365 dagar x 2 besök per dag x 5,20 per km x 2 (fram och åter) = 7 592.

108

SOU 2003:88

Bilaga 7

Därför har också en ny beräkning av befolkningsunderlaget för årsskiftet 2001/02 till de tidigare fiktivt utplacerade sjukhusen gjorts. Det visade sig då att inget av sjukhusen ”faller under strecket”.2

I den uppdatering av modellen som gjordes i samband med Utjämningsdelegationens arbete och som baserade sig på 1998 års befolkning hade 25 sjukhus ett befolkningsunderlag understigande 75 000 invånare. Motsvarande antal vid årsskiftet 2001/02 var 26. Det är inte bara antalet sjukhus med ett litet befolkningsunderlag som påverkar kostnaderna. Även förändringar av befolknings- underlaget för de redan tidigare små sjukhusen påverkar de be- räknade merkostnaderna för landstingen.

De totala merkostnaderna för landstingen var tidigare beräknade till 545,4 miljoner. Utifrån 2001 års befolkning uppgår de till 589,5 miljoner. De landsting som utifrån de nya beräkningarna får de största förändringarna (ökningar) är Kalmar, Södermanland och Norrbotten.

Primärvård

I nuvarande system beräknas merkostnader uppstå för vård- centraler med ett befolkningsunderlag som understiger 5 600 in- vånare. För att bedöma var denna typ av merkostnader finns har en fiktiv lokalisering av vårdcentraler gjorts utifrån följande kriterier. Fiktiv vårdcentral läggs ut i tätorter som har minst 1 500 invånare inom 30 kilometer vägavstånd. Den första vårdcentralen placeras i kommunens centralort. För att undvika dubbelräkning av underlag används en närhetsfaktor om 0,7. Varje befolkad ruta hänförs till den fiktiva enhet som ligger närmast. Antal personer som hänförs till respektive fiktiva enhet redovisas. För de vårdcentraler som på detta sätt får ett befolkningsunderlag som understiger 5 600 in- vånare beräknas merkostnader enligt vissa kostnadsfunktioner.

Senaste uppdatering av beräkningarna gjordes i samband med Utjämningsdelegationens arbete utifrån befolkningens bosättning årsskiftet 1998/99.

En ny fiktiv utplacering av vårdcentraler har nu gjorts utifrån befolkningsdata för årsskiftet 2001/02. Med dessa data som grund och ovanstående antaganden skapas 448 fiktiva vårdcentraler, varav 146 har ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. Det

2 20 000 personer för de fyra nordligaste landstingen och 25 000 för övriga.

109

Bilaga 7

SOU 2003:88

totala antalet fiktiva vårdcentraler är långt under det verkliga an- talet vårdcentraler i landet. Enligt det register som Glesbygdsverket har upprättat fanns vid årsskiftet 2001/02 ca 970 vårdcentraler i landet. Differensen mellan antalet fiktiva och faktiska vårdcentraler finns framför allt i större tätorter. Modellen skapar bara en vård- central per ort, medan det i verkligheten ofta finns tillräckligt befolkningsunderlag för att ha flera vårdcentraler av lämplig storlek i de större tätorterna. Denna differens har dock ingen betydelse när det gäller att beräkna merkostnader för gles bebyggelsestruktur. I glesa områden finns en relativt god överensstämmelse mellan det antal vårdcentraler som modellen skapar och det verkliga antalet.

De totala merkostnaderna för små vårdcentraler var tidigare be- räknade till 63,1 miljoner. Utifrån 2001 års befolkning uppgår de till 70,6 miljoner, en ökning med 7,5 miljoner eller nära 12 procent. Skillnaderna mellan de merkostnader per landsting som senast beräknats utifrån 1998 års befolkning och denna beräkning uppgår med ett undantag till mindre än tio kronor per invånare. För Jämt- lands läns landsting ger de nya beräkningarna en merkostnad om 95 istället för 69 kronor per invånare.

Kostnader för sjukresor

I nuvarande utjämningssystem beräknas landstingens kostnader för sjukresor utifrån befolkningens avstånd till närmaste fiktiv vård- central respektive sjukhus. Med antaganden om olika ålders- gruppers antal besök per år vid vårdcentraler och sjukhus har behovet av sjukresor beräknats och uttryckts i antal personkilo- meter för respektive landsting.

I Utjämningsdelegations betänkande redovisades några olika modeller för att göra dessa beräkningar. Den modell som kom att tillämpas är den som i utredningen benämnts ”förenklad modell”. Denna modell bedömdes ge en tillräckligt god bild av de skillnader i sjukresekostnader på grund av boendemönster som finns mellan landets olika landsting.

Nuvarande utjämning grundar sig på befolkningsdata för årsskiftet 1998/99. En ny beräkning av antalet personkilometer i respektive landsting har nu gjorts utifrån befolkningen årsskiftet 2001/02. Beräkningen har gjorts utifrån samma grunder som tidi- gare. De fiktiva sjukhusen och de fiktiva vårdcentralerna har legat till grund för beräkningen. De fiktiva sjukhusen har samma geo-

110

SOU 2003:88

Bilaga 7

grafiska lägen som i nu gällande utjämningssystem. De fiktiva lägena för vårdcentralerna har dock förändrats något utifrån för- ändringar i befolkningsstrukturen. De nya beräkningarna ger totalt sett en svag ökning av antalet personkilometer. För de fyra nordligaste länen har dock antalet personkilometer minskat med 6 9 procent. Detta är en följd av befolkningsutvecklingen i dessa delar med en relativt kraftigt minskande befolkning i stora områden. I andra delar av landet ökar antalet personkilometer. Störst ökning kan avläsas för Uppsala län där antalet personkilo- meter har ökat med 14 procent mellan 1998 och 2001.

Förändringarna i antalet personkilometer får ett direkt genom- slag på förändrade kostnader för sjukresor. Förändringen av kost- naderna för sjukresor uttryckt som kostnad per invånare påverkas emellertid också av förändringen av antalet invånare i respektive landsting.

Det tycks som om antalet beräknade personkilometer generellt sett överskattas i modellen. Likafullt bedöms modellen på ett till- räckligt bra sätt beskriva de strukturella skillnaderna i landstingens kostnader för sjukresor. Den ”överskattning” av antalet person- kilometer som finns i modellen kompenseras genom en anpassning av den antagna genomsnittliga kostnaden per personkilometer. I de beräkningar som nu gjorts har den genomsnittliga kostnaden per personkilometer satts till 2,50 kronor.

De nya beräkningarna ger en högsta kostnad per invånare i Jämtland, där kostnaden uppgår till 348 kronor per invånare, vilket är en minskning med 10 kronor. Generellt sett ger de nya beräk- ningarna en relativt god överensstämmelse med gällande utjämning. De procentuellt största ökningarna av sjukresekostnaderna per invånare uppstår i Blekinge och Uppsala län (17 respektive 15 pro- cent). Störst minskning av sjukresekostnaden per invånare uppstår i Västerbottens län (-7 procent).

Merkostnader för små ambulansstationer

I nuvarande utjämningssystem beräknas merkostnader uppstå för ambulansstationer med ett befolkningsunderlag som understiger 10 000 invånare.

För att beräkna landstingens merkostnader i detta avseende har fiktiv lokalisering av ambulansstationer gjorts utifrån följande kriterier. Kilometerrutor som ligger inom 40 kilometer från fiktivt

111

Bilaga 7

SOU 2003:88

placerat sjukhus undantas från beräkningarna då inga merkostnader bedöms uppstå för dessa. Som möjlig ort för lokalisering av ambulansstationer har angivits tätorter med minst 200 invånare. Fiktiva ambulansstationer bildas i tätorter som får minst 1 500 in- vånare inom 50 kilometer vägavstånd. För att undvika dubbelräk- ning används en närhetsfaktor om 0,8. Varje befolkad ruta hänförs därefter till den fiktiva enhet som ligger närmast.

Merkostnader för enheter med befolkningsunderlag under- stigande 10 000 invånare beräknas enligt följande:

(2 000 000/antal personer i underlaget) -200 * antal personer i underlaget

En ny fiktiv utplacering av ambulansstationer har gjorts utifrån ovan nämnda kriterier och med befolkningen årsskiftet 2001/02 som grund.

Utifrån befolkningsdata för årsskiftet 2001/02 skapas 89 fiktiva ambulansstationer med ett befolkningsunderlag under 10 000 per- soner. De totala merkostnaderna utifrån ovan nämnda formel uppgår till 88,2 miljoner. Skillnaderna mellan de merkostnader per landsting som senast beräknats utifrån 1998 års befolkning och denna beräkning uppgår med ett undantag till mindre än tio kronor per invånare. För Norrbottens läns landsting ger de nya beräk- ningarna en merkostnad om 52 istället för 33 kronor per invånare. En ökning med 58 procent eller 19 kronor per invånare.

Merkostnader för övernattningsplatser vid vårdcentraler

Landsting som har vårdcentraler på långt avstånd från närmaste sjukhus kan ha behov av platser för övernattning, övervakning samt observation i anslutning till dessa vårdcentraler. Kommunala utjämningsdelegationen föreslog att kompensation för de merkost- nader som dessa platser medför skulle ingå i det kommunal ut- jämningssystemet.

För att bedöma behovet av denna typ av vårdplatser gjordes en analys av avstånden mellan de fiktivt utplacerade vårdcentralerna och de fiktivt utplacerade sjukhusen. Behov av övernattningsplatser bedömdes finnas vid vårdcentraler belägna mer än 8 mil från när- maste sjukhus. Antalet platser bedömdes till 1 per 1 000 invånare i respektive vårdcentrals upptagningsområde.

112

SOU 2003:88

Bilaga 7

En stor variation finns vad gäller antalet övernattningsplatser per invånare i olika län. I till exempel Norrbottens län finns en med- veten strävan att nyttja dessa platser inte bara som övervaknings- och observationsplatser utan också för viss typ av behandling, vård och rehabilitering. Verksamheten har nyligen utvärderats. Av utvärderingen framgår att inläggningen på dessa platser i de flesta fall varit adekvat. Det innebär att platserna fyllt en funktion som ”filial” till sjukhusklinikerna. Samtidigt konstateras att behand- lingsinsatser som i landsting med kortare avstånd kan göras som dagsjukvård sannolikt sker med utnyttjande av dessa slutenvårds- platser i Norrbotten. Vidare framgår att små enheter blir dyrare i drift än enheter där man kan optimera vårdplatsantalet.

Aktuell data från Jämtlands läns landsting visar att utnyttjande- graden av platserna blir lägre ju färre platser det finns vid respektive vårdcentral.

Hur kan då merkostnaderna för dessa platser bedömas? Redovisade kostnader under år 2002 för denna typ av platser i Jämtlands län uppgår till mellan 583 000 och 682 000 kronor per plats och år.

De högsta kostnaderna redovisas för vårdplatser i anslutning till den mest avlägset belägna vårdcentralen. Det är samtidigt den vård- central som har minst befolkningsunderlag och lägst antal vård- platser.

Det är rimligt att anta att denna typ av vårdplatser till viss del ersätter vårdplatser vid sjukhus. Hela kostnaden för övernattnings- platser kan därmed inte ses som en merkostnad. Det finns de som anser att denna typ av vård i vissa fall kan vara ett mer kostnads- effektivt sätt att bedriva sjukvård på än traditionell sjukhusvård då risken för en ”för hög” vårdnivå minskas. Dock pekar den ovan nämnda utvärderingen på att små enheter generellt är dyrare att driva och att svårigheter finns att få ett effektivt utnyttjande av platserna. Vidare pekar utvärderingen på att alternativet till vård vid dessa platser i vissa fall inte alls är sjukhusvård utan dagvård för boende i närhet av sjukhus. Utifrån denna bakgrund har mer- kostnaderna per vårdplats för övernattningsplatser bedömts till 500 000 kronor per år.

En ny beräkning av behovet av vårdplatser har gjorts utifrån befolkningen årsskiftet 2001/02. Beräkningen har gjorts utifrån samma grunder som tidigare. De fiktiva sjukhusen och de fiktiva vårdcentralerna har legat till grund för beräkningen. De fiktiva sjukhusen har samma geografiska lägen som i nu gällande utjäm-

113

Bilaga 7

SOU 2003:88

ningssystem. De fiktiva lägena för vårdcentralerna har dock för- ändrats något utifrån förändringar i befolkningsstrukturen. De nya beräkningarna ger ett behov av totalt 100 platser vid 25 vård- centraler i fem län. Skillnaderna i beräknat behov av över- nattningsplatser, och därmed merkostnad per invånare, är endast marginell gentemot gällande utjämningssystem.

114

Bilaga 8

Normkostnadsberäkningar för äldreomsorg

Mårten Lagergren

1 Inledning

Systemet för utjämning av kostnaderna för äldreomsorgen togs ursprungligen fram år 1993 av Strukturkostnadsutredningen (SOU 1993:53). Modellen ansluter till de generella principerna för utjäm- ningssystemet. Målet är att skapa likvärdiga ekonomiska för- utsättningar att bedriva kommunal verksamhet med genomsnittlig ambitionsnivå samt att kostnadsutjämningen skall grundas på för- hållanden som kommunen inte kan påverka. Modellen har sedan successivt reviderats i olika avseenden men dess grundläggande struktur består. Den modell som nu tillämpas (SOU 1998:151) består av fyra delar. Den helt dominerande delen av kostnads- utjämningen utgörs av en normkostnad som avser avspegla vård- behoven för den äldre befolkningen i kommunen. Till denna kommer sedan ett särskilt tillägg, som avser merkostnader för hemtjänst i glesbygd, ett tillägg till glesbygdskommuner för mer- kostnader beroende på en högre andel äldre som behöver bo i särskilt boende samt ett generellt tillägg per innevånare för färd- tjänst och handikappomsorg.

De beräkningar som redovisas nedan avser huvuddelen av utjäm- ningssystemet för äldreomsorgen normkostnaderna. Beräkningen av dessa bygger på en indelning av den äldre befolkningen i del- grupper. Med utnyttjande av kostnadsdata och data som avser del- gruppens utnyttjande av äldreomsorg erhålles en beräknad norm- kostnad per delgrupp. Kommunens normkostnad för äldreomsorg erhålles sedan genom att denna normkostnad per delgrupp multi- pliceras med antalet personer i kommunen i delgruppen ifråga, varefter resultatet summeras över alla delgrupper.

115

Bilaga 8

SOU 2003:88

Indelningen i delgrupper avsåg ursprungligen ålder (65 74 år, 75 84 år, 85 år), kön, sam- eller ensamboende samt socioeko- nomisk grupp (ej facklärd arbetare, facklärd arbetare, lägre tjänste- man, övriga tjänstemän). Folk- och bostadsräkningen (FoB) 1990 låg till grund för indelningen avseende boendeförhållanden. Yrkes- bakgrunden för personer som pensionerats efter 1970 bestämdes genom samkörning med Folk- och bostadsräkningen 1970. Per- soner som pensionerats före 1970 kunde inte placeras med hänsyn till socioekonomisk bakgrund.

I den översyn av normkostnadsberäkningarna som genomfördes 1998 (Kommunala utjämningsutredningen, SOU 1998:151) byttes variabeln samboende mot civilstånd och modellen kompletterades med en etnisk faktor beräknad genom en schablonmässig uppräk- ning av normkostnaden för personer födda i länder i södra Europa eller utanför Europa. Genom ny statistik från SCB blev det då också möjligt att inkludera yrkesbakgrund för personer över 85 år.

Principen i normkostnadsberäkningarna för äldreomsorgen är att ställa vårdbehoven i den äldre befolkningen mot omsorgsinsatser- na. Detta kräver dels data som beskriver ohälsa och vårdbehov för de olika delgrupperna i befolkningen, dels data som beskriver insat- serna i relation till ohälsan för samma grupper. För beskrivningen av ohälsan i befolkningen har utnyttjats SCB s.k. ULF-under- sökningar (Undersökningar av Levnadsförhållanden). Dessa under- sökningar är baserade på ett stort urval av befolkningen (omkring 8 000 personer) och avser en rad olika aspekter på levnadsför- hållanden och tillgången till olika slag av resurser. Bland de frågor som ställs i intervjuundersökningen ingår frågor rörande upplevd ohälsa, förekomsten av kronisk sjukdom med nedsatt funktions- förmåga och olika rörelsehinder. Utifrån svaren på dessa frågor kan man konstruera ett ohälsoindex med fyra nivåer: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa och svår ohälsa.

ULF-undersökningarna har bedrivits sedan slutet av 1970-talet med en i allt väsentligt oförändrad metodik och de kan bedömas ge en i stort sett tillförlitlig bild av förekomsten av ohälsa hos den äldre befolkningen. Ett problem med ULF-undersökningen är emellertid att undersökningen endast vid ett tillfälle (1988/89) om- fattat personer över 85 år. Genom det begränsade antalet inter- vjuade personer går det heller inte att direkt beräkna förekomsten av ohälsa per kommun. Man är därför hänvisad till indirekta beräk- ningar, s.k. regressionsberäkningar, baserade på variabler som visat sig vara bestämmande för ohälsofördelningen.

116

SOU 2003:88

Bilaga 8

Nästa steg i beräkningarna är att bestämma insatserna av äldre- omsorg givet ohälsa och vårdbehov. Detta gjordes vid de första normkostnadsberäkningarna utgående från data som insamlats genom de s.k. ÄSIM-undersökningarna i Solna och Sigtuna kom- muner. Genom dessa undersökningar, som bedrevs under åren 1984 1994, var det möjligt att bestämma omsorgsinsatsen – ut- tryckt som veckotimmar hemtjänst i ordinärt boende eller service- boende eller heldygnsomsorg i särskilt boende (ålderdomshem, sjukhem). Ett problem i sammanhanget var att vårdberoendet i dessa undersökningar mättes på ett annat sätt än i SCB:s ULF- undersökningar. Det var därför nödvändigt att använda någon form av översättning för att kunna relatera dessa resultat till ULF-under- sökningarna.

En kritik som framfördes mot de första normkostnadsberäk- ningarna var att de var baserade på ett alltför begränsat underlag när det gällde beräkningen av omsorgsinsatserna givet behoven. Som underlag för den översyn av normkostnaderna, som gjordes av Beredningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn (SOU 1994:144), genomfördes för den skull våren 1994 en fält- undersökning i nio kommuner med samma metodik som i de tidigare undersökningarna i Solna och Sigtuna. Undersökningen bekräftade i stort sett de resultat som erhållits tidigare men med vissa modifikationer.

Sedan mitten av 1990-talet, när dessa undersökningar gjordes, har det skett omfattande förändringar av vården och omsorgen om de äldre. ÄDEL-reformen har inneburit att insatserna för de mest vårdkrävande äldre i allt högre grad kommit att vila på kommu- nerna och den ekonomiska åtstramningen har gjort att man har måst koncentrera insatserna till dessa personer. Som en följd härav har antalet vårdtagare i relation till befolkningen minskat i hög grad samtidigt som insatserna per vårdtagare har ökat. Det finns emellertid också indikationer på att förekomsten av ohälsa och vårdberoende hos de äldre gått tillbaka per åldersgrupp räknat. Mot bakgrund av dessa förändringar har det bedömts önskvärt att göra nya fältundersökningar i syfte att få ett uppdaterat underlag för normkostnadsberäkningarna. För att få god jämförbarhet har dessa undersökningar gjorts i samma kommuner som tidigare deltog. Åtta av dessa har deltagit i den nya undersökningen. Det har också varit möjligt att föra till motsvarade data från sju andra kommuner, som deltar i det s.k. SNAC-projektet (Swedish National study on

117

Bilaga 8

SOU 2003:88

Ageing and Care). Uppläggning, genomförande och resultat av de nya fältundersökningarna redovisas nedan.

Etnicitet infördes som normkostnadsbestämmande variabel vid 1998 års översyn. Detta avsåg då personer födda i södra Europa eller utanför Europa. Även i föreliggande normkostnadsberäk- ningar ingår etnicitet. Av skäl som redovisas nedan har dock indel- ningsgrunden förändrats till ”född i ett nordiskt land” resp. ”utan- för de nordiska länderna”. Detta bedöms inte ha någon praktisk betydelse, eftersom antalet äldre personer som invandrat från norra Europa utom Norden är mycket litet. Skälet till att ta hänsyn till etniciteten är att äldre invandrare från länder utanför Norden genomsnittligt sett har sämre hälsa än personer födda i de nordiska länderna. Kommunens normkostnad påverkas av invandringen genom inverkan på antalet personer i resp. ohälsograd. Normkost- naden per ohälsograd är däremot densamma.

Som nämnts ovan har vården och omsorgen om de äldre alltmer kommit att koncentreras på de äldre med de största vårdbehoven. Detta innebär också en gradvis förskjutning mot de allra äldsta i befolkningen. För att bättre kunna differentiera mellan olika åldersgrupper är de nya normkostnader som här beräknats indelade efter femårsgrupper i stället för som tidigare tioårsgrupper. Indel- ningen av befolkningen efter grad av ohälsa i ULF-undersökningen sker som nämnts ovan i fyra ohälsograder. Analyser har visat att avgränsningen mellan full hälsa och lätt ohälsa är relativt godtycklig och samtidigt ganska betydelselös vid beräkningen av normkost- naden. I syfte att förenkla systemet har därför de två lägsta ohälso- graderna slagits samman.

I fortsättningen redovisas i tur och ordning underlaget för beräkningarna, den utnyttjade beräkningsmetoden samt resultaten uttryckta som beräknade normkostnader per person och ålder, kön, civilstånd och ohälsogrupp respektive socioekonomisk grupp. Härtill har sedan fogats en diskussion innefattande jämförelser med tidigare beräkningar, tillförlitligheten i underlaget och begräns- ningar i beräkningsmetodiken. Dessutom redovisas en jämförande analys av fältundersökningarna 1994 och 2002 i bilaga 1.

Under förarbetena för revideringen av normkostnaderna för äldreomsorgen gjordes också beräkningar, där indelningen efter socioekonomisk grupp ersatts med inkomstgrupp. Skälen härför var dels olika svårigheter när det gäller klassning av befolkningen efter socioekonomisk grupp (jfr. nedan), dels att analyser av ULF- undersökningen (”Rik och frisk”, Stockholms Läns Äldrecentrum

118

SOU 2003:88

Bilaga 8

rapport 2000:4) visat att de äldres inkomstnivå har ett mycket starkt samband med förekomsten av ohälsa. Av olika skäl beslöt emellertid kommittén att behålla indelningen efter socioekonomisk grupp. Resultaten av utförda normkostnadsberäkningar med indel- ning efter inkomstgrupp (kvintilgrupper; summa förvärvs- och kapitalinkomst) redovisas i bilaga 2.

2Beskrivning av den tillämpade beräkningsmetoden

Grundprincipen för beräkningen av kommunernas normkostnader för äldreomsorgen är att den äldre befolkningen indelas i del- grupper. För varje sådan delgrupp beräknas en normkostnad ut- gående ifrån empiriska data, som beskriver vårdinsats och kostnad för gruppen ifråga. Dessa normkostnader per delgrupp multipli- ceras sedan med antalet personer i kommunen i resp. delgrupp och produkten summeras över alla delgrupper.

Indelningen av kommunens invånare 65 år och äldre görs efter

•åldersgrupp (5-årsgrupper : 65 69 år, …, 90 år)

•kön

•civilstånd (gifta, övriga)

•etnicitet (nordisk resp. utomnordisk härkomst)

•socioekonomisk grupp (Ej facklärd arbetare, facklärd arbetare, företagare och jordbrukare, tjänstemän på lägre och mellannivå, högre tjänstemän)

Detta ger sammanlagt 6*2*2*2*5= 240 delgrupper. Antalet per- soner per delgrupp kan givetvis i många fall vara lågt och i många kommuner saknas personer i ett antal delgrupper, speciell de som avser utomnordisk härkomst.

Antalet personer i respektive socioekonomisk grupp per ålders- grupp, kön, civilstånd (gifta och övriga), etnicitet (nordisk resp. utomnordisk härkomst) i Sveriges kommuner år 2001 har bestämts utgående från Folk- och bostadsräkningarna 1990, 1985, 1980 och 1970 (FoB 1990, etc.). Metoden har härvid varit att först söka klassa personen utgående från FoB 1990. För de personer, som inte var förvärvsarbetande år 1990 eller inte var klassningsbara i någon av de ovan nämnda kategorierna, har sedan en sökning gjorts i FoB 1985 och de som då var förvärvsarbetande har getts socioekono-

119

Bilaga 8

SOU 2003:88

misk kod från denna FoB. För de sedan återstående har därefter sökning gjorts i FoB 1980 på samma sätt. I FoB 1970 är den socio- ekonomiska indelningen inte gjord på samma sätt som i senare FoB-undersökningar. SCB har emellertid utarbetat en kodnyckel som via kön och yrkeskod härleder en socioekonomisk gruppering, som motsvarar den som användes i FoB från senare år. Med hjälp av denna har slutligen en gruppering skett utifrån sökning i FoB 1970. Totalt kunde genom detta förfarande socioekonomisk kod bestämmas för 86 procent av den äldre befolkningen.

De personer som efter dessa sökningar fortfarande inte kunnat ges någon socioekonomisk kod har fördelats ut proportionellt på de fem socioekonomiska kategorierna i den aktuella delgruppen. Om det i kommunen inte funnits några personer i denna delgrupp har i stället använts motsvarande fördelning i kommungruppen enligt Kommunförbundets gruppindelning. De personer, som på detta sätt måst placeras ut schablonmässigt, utgörs bland annat av invandrare som invandrat efter 1990. Fördelningen på socioekono- misk grupp per kommungrupp enligt Kommunförbundets grupp- indelning framgår av nedanstående tabell.

Tabell 1. Fördelningen av befolkningen 65 år och äldre på socio- ekonomiska grupper per kommungrupp

	Stor-	Förorts-	Större	Medel-	Industri-	Lands-	Gles-	Övriga	Övriga
	städer	kommuner	städer	stora	kommuner	bygds-	bygds-	större	mindre
				städer		kommuner	kommuner	kommuner	kommuner
Ej facklärda arbetare	31,6%	28,0%	37,9%	40,9%	45,8%	37,4%	45,7%	41,1%	42,9%
Facklärda arbetare	10,0%	10,3%	11,6%	12,6%	13,1%	10,6%	13,5%	12,4%	12,7%
Lägre tjänstemän	24,9%	21,7%	16,7%	13,8%	11,4%	9,5%	9,7%	12,1%	11,1%
Mellan/högre	26,6%	30,7%	22,9%	18,5%	14,9%	13,7%	12,7%	16,7%	15,2%
tjänstemän
Företagare	7,0%	9,3%	10,9%	14,2%	14,9%	28,8%	18,5%	17,7%	18,2%
/jordbrukare
Totalt	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%

Ohälsofördelningen per socioekonomisk grupp inom respektive delgrupp (ålder, kön etc.) har skattats med hjälp av data från SCB:s undersökning av levnadsförhållanden (ULF). Ohälsan uttrycks härvid i någon av fyra ohälsograder: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa och svår ohälsa.

120

SOU 2003:88

Bilaga 8

De genomsnittliga insatserna av vård och omsorg per person i respektive delgrupp och ohälsograd har bestämts utifrån empiriska data, som till en del tagits fram inom SNAC- projektet (Swedish National study on Ageing and Care) och till en del genom en särskild fältundersökning hösten 2002 i åtta svenska kommuner. Samtliga dessa kommuner deltog i den undersökning av samma slag som genomfördes våren 1994 för Beredningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn. Genomförande och resultat av ovan nämnda undersökningar redovisas i följande avsnitt.

De empiriska undersökningarna har syftat till att bestämma antalet mottagare av äldreomsorg i resp. deltagande kommun per åldersgrupp, kön, civilstånd och etnicitet samt att för dessa per- soner ge uppgift om vårdbehov – uttryckt i lämpligt mått – och vård- och omsorgsinsats.

Vårdbehovet har i undersökningen uttryckts genom ett index – SNAC PADL-index – som beskriver graden av funktionsnedsätt- ning i olika avseenden. Utgående från detta index har ohälsograden enligt SCB:s system kunnat påföras (imputeras) individuellt med utnyttjande av ett material som innefattar båda indexen (jfr. nedan). Vård- och omsorgsinsatsen per grad av ohälsa i resp. delgrupp har härigenom kunnat bestämmas.

Som mått på vård- och omsorgsinsatsen per delgrupp har i undersökningen använts antal personer och totala antalet vecko- timmar hemtjänst i ordinärt boende (eller särskilt boende med beslut om hemtjänstinsats, s.k. serviceboende) samt antalet per- soner i särskilt boende med heldygnsomsorg. Uppgiften på antalet personer används för att bestämma andelen personer per ohälso- grad i resp. delgrupp, som får hemtjänst resp. bor i särskilt boende med heldygnsomsorg. Med hjälp av en standardkostnad per veckotimme hemtjänst resp. per år i boende med heldygnsomsorg kan sedan beräknas kostnaden per person med resp. grad av ohälsa i resp. delgrupp.

I följande avsnitt beskrivs närmare de olika material och under- sökningar som legat till grund för normkostnadsberäkningen. Härefter redovisas i nästa avsnitt det erhållna resultatet i form av normkostnaden per delgrupp och ohälsograd.

121

Bilaga 8

SOU 2003:88

3 Underlag för beräkningarna

3.1Material

3.1.1ULF-undersökningen

Statistiska Centralbyrån (SCB) har sedan mitten av 1970-talet gjort årliga intervju-undersökningar i syfte att beskriva välfärden och levnadsförhållandena. Dessa s.k. ULF-undersökningar har genom- förts genom intervjuer av omkring 8 000 personer per år, varav cirka 25 procent i åldrarna 65 84 år med ett bortfall kring 20 pro- cent. Till intervjudata förs i ULF-undersökningen sedan olika registeruppgifter, t.ex. olika slag av inkomster.

I undersökningen ingår frågor om upplevt hälsotillstånd, före- komsten av sjukdom som innebär nedsättning av arbetsförmåga eller förmåga att utföra dagliga sysselsättningar samt olika slag av rörelsehinder. På basis av svaren på dessa frågor kan ett index konstrueras som innefattar fyra grader av ohälsa: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa samt svår ohälsa. I syfte att få ett tillräckligt stort material har ULF-årgångarna 1996 2000 slagits samman. För de äldsta (85 år och äldre) bygger skattningarna på den s.k. Äldre- ULF-undersökningen 1988/89, som gjordes utan övre åldersgräns. Ingen uppdelning har här gjorts med avseende på etnicitet. Det bör betonas att det för de allra äldsta rör sig om mycket få obser- vationer – totalt 58 personer över 95 år ingår i undersökningen. Skattningen av ohälsan per socioekonomisk grupp blir för denna åldersgrupp givetvis mycket osäker.

Fördelningen av den äldre befolkningen på dessa fyra olika hälsograder enligt ULF-undersökningen framgår av tabellerna 2a och 2b nedan.

122

SOU 2003:88

Bilaga 8

Tabell 2a. Fördelningen av Sveriges befolkning 65 84 år på grad av ohälsa enligt ULF-undersökningen , procent

(Sammanslagning av ULF-undersökningarna 1996 2000)

Kön	Ålder	Full hälsa	Lätt ohälsa	Måttl. ohälsa	Svår ohälsa

Kvinnor	65 69 år	25	45	21	8
Män		32	44	16	8
Kvinnor	70 74 år	21	44	22	13
Män		25	47	17	10
Kvinnor	75 79 år	15	42	22	21
Män		19	42	24	15
Kvinnor	80 84 år	10	35	30	24
Män		15	44	20	21

Tabell 2b. Fördelningen av Sveriges befolkning 85 år och äldre på grad av ohälsa enligt ULF-undersökningen 1988/89, procent

Kön	Ålder	Full hälsa	Måttl. ohälsa	Svår ohälsa
		el. lätt ohälsa
Kvinnor	85 89 år	38	28	34
Män		38	21	40
Kvinnor	90 94 år	32	25	43
Män		41	31	29
Kvinnor	95+ år	21	29	50
Män		35	35	30

Förekomsten av ohälsa påverkas också av civilstånd – ensamstående har generellt sämre hälsa än gifta – och nationell härkomst – per- soner som bor i Sverige, men är födda utanför Norden, har sämre hälsa än nordiskfödda svenskar. Andra faktorer som starkt på- verkar förekomsten av ohälsa är socioekonomisk bakgrund eller inkomst. Tabellerna 3a och b visar som exempel fördelningen på grad av ohälsa vid en indelning efter socioekonomiska grupper för gifta nordiskfödda kvinnor resp. män i åldersgruppen 75 79 år.

123

Bilaga 8

SOU 2003:88

Tabell 3. Ohälsofördelning beroende på socioekonomsk grupp i åldersgruppen 75 79 år för gifta nordiskfödda personer i procent, kvinnor resp. män

(ULF-undersökningen 1996 2000; utjämnad modell)

A. Kvinnor

Socioekonomisk bakgrund	Full hälsa	Lätt ohälsa	Måttl. ohälsa	Svår ohälsa

Ej facklärda arbetare	15	42	25	18
Facklärda arbetare	15	42	25	18
Lägre tjänstemän	15	41	26	18
Mellan/högre tjänstemän	18	44	23	15
Företagare/jordbrukare	22	46	20	12

B. Män

Socioekonomisk bakgrund	Full hälsa	Lätt ohälsa	Måttl. ohälsa	Svår ohälsa

Ej facklärda arbetare	18	44	24	15
Facklärda arbetare	18	44	23	15
Lägre tjänstemän	17	43	24	16
Mellan/högre tjänstemän	21	45	21	13
Företagare/jordbrukare	26	46	18	10

Som framgår av tabellerna ovan finns betydande skillnader mellan de socioekonomiska grupperna när det gäller förekomsten av ohälsa. En jämförelse med motsvarande tabell i bilaga 2 avseende inkomstkvintilgrupper visar dock att hälsoskillnaderna här är ännu större. Sambanden går i samma riktning – socioekonomiska grupper med högre inkomster har mindre ohälsa.

Antalet observationer i ULF-undersökningen är inte tillräckligt för att det skall vara möjligt att direkt uppskatta förekomsten av ohälsa bland de äldre i varje kommun i Sverige. Eftersom ohälsan är i så hög grad bestämd av faktorerna ålder, kön, civilstånd, härkomst och socioekonomisk grupp är det dock möjligt att på statistisk väg skatta ohälsofördelningen i resp. kommun givet dessa faktorer1. Detta är den metod som här använts.

1 Skattningen har skett genom s.k. proportional odds-metod, dels för de yngre äldre (65 84 år) baserat på ULF-undersökningarna 1996 2000, dels för de äldre äldre (85+) med hjälp av ULF-undersökningen 1988/89. I det senare fallet ingår inte härkomst bland bestäm- ningsfaktorerna.

124

SOU 2003:88

Bilaga 8

3.1.2Fältundersökningen 2002

Som beskrivits ovan bygger metoden för beräkning av normkost- naderna på en koppling av vårdinsatserna till behoven hos den äldre befolkningen baserat på ett empiriskt underlag. Vid den ursprung- liga normkostnadsberäkningen var detta underlag hämtat från mätningar i Solna och Sigtuna kommuner (SOU 1993:53). Då det fanns anledning att bredda detta underlag genomfördes våren 1994 en fältundersökning i nio kommuner. Undersökningen omfattade omkring 6 000 vårdtagare med hemhjälp eller på institution med heldygnsomsorg. Vid undersökningen noterades – förutom ålder, kön och sam/ensamboende – personernas vårdtyngd enligt Katz- skalan och/eller ÄSIM-skalan (jfr. nedan) samt för de med hem- hjälp insatsens omfattning uttryckt i timmar per vecka (SOU 1994:144; bilaga 7).

Under de åtta år som gått sedan fältundersökningen gjordes har äldreomsorgen genomgått stora förändringar. Snävare ekonomiska ramar har framtvingat en hårdare prioritering av insatserna sam- tidigt som antalet mycket gamla personer har ökat. Omvittnat är också att kortare vårdtider i den slutna sjukvården lett till ett ökat vårdansvar för den kommunala äldreomsorgen. Förändringarna har aktualiserat genomförandet av en ny fältundersökning i syfte att få ett aktuellt underlag för de reviderade normkostnaderna. För att få bästa möjliga jämförbarhet har undersökningen omfattat samma kommuner som vid den förra undersökningen – undantaget Dorotea kommun, som denna gång avstod från att delta. Den nya undersökningen genomfördes under hösten 2002 och omfattade totalt 5 257 vårdtagare 65 år och äldre i de aktuella kommunerna. Av dessa erhöll 2 920 personer hemhjälp i ordinärt eller särskilt boende och 2 337 personer heldygnsomsorg. Vid undersökningen noterades som tidigare ålder och kön samt omsorgsinsats uttryckt i antal veckotimmar hemhjälp eller antal boende med heldygns- omsorg. En ändring jämfört med den förra undersökningen var att registreringen av ensam/samboende ersattes med civilstånd samt att notering gjordes av nordisk/utomnordisk härkomst.

Graden av funktionsnedsättning registrerades uttryckt som be- roende eller oberoende för olika aktiviteter för dagligt liv (ADL)2 samt med avseende på förekomsten av inkontinens, rörelsehinder

2 Registreringen av ADL-aktiviteter omfattade oberoende, delvis beroende eller beroende vid de s.k. personliga ADL-aktiviteterna (PADL), dvs. bad och dusch, klädsel, förflyttning, toalettbesök, födointag.

125

Bilaga 8

SOU 2003:88

och kognitiv nedsättning (demenssjukdom). Genom att ange siffergrader för dessa variabler och därefter addera dem konstrueras ett index – SNAC PADL-index – som tagits fram inom SNAC- studien med hjälp av faktoranalys (jfr. nedan). Indexet går från 0 (ingen funktionsnedsättning) till 23 (maximal funktionsned- sättning). Utifrån detta index har sedan gjorts en indelning i s.k. PADL-grupper enligt nedanstående definition:

	PADL-index
Ingen eller lätt nedsättning	0 1
Måttligt nedsatt	2 7
Nedsatt	8 13
Mycket nedsatt	14 19
Helt nedsatt	20

De uppgifter som inhämtades vid fältundersökningen kan också användas för att konstruera det s.k. Katz ADL-index, som använ- des vid den förra undersökningen3. Detta gör att de nya upp- gifterna är helt jämförbara med dem som då samlades in. Skillnaden mellan Katz ADL-index och SNAC PADL-index är väsentligen den, att det senare också innefattar kognitiv nedsättning. Vid den förra undersökningen utnyttjades även det s.k. ÄSIM-index, som man erhåller genom att lägga samman variablerna funktions- förmåga, rörelsehinder, inkontinens, otrygghet och dement beteen- de. Även detta index kan konstrueras utifrån de nu insamlade uppgifterna (efter imputering av variabeln ”otrygghet”).

3.1.3SNAC-studien

Förutom den ovan beskrivna fältundersökningen har beräkningen av normkostnaderna också kunnat stödjas på material som insam- lats i den s.k. SNAC-studien the Swedish National study on Ageing and Care. Denna studie, som dragits igång genom ett rege- ringsinitiativ och till hälften finansieras av staten, omfattar fem kommuner i Skåne (Eslöv, Hässleholm, Malmö, Osby och Ystad), Karlskrona kommun i Blekinge, Kungsholmens stadsdel i Stock- holms kommun samt Nordanstigs kommun i Hälsingland. Studien

3 Ett undantag är Luleå kommun, där registreringen av vårdberoendet vid den förra under- sökningen endast omfattade ÄSIM-index.

126

SOU 2003:88

Bilaga 8

innefattar dels en longitudinell befolkningsundersökning, som syf- tar till att belysa åldrandet och uppkomsten av olika vård- och omsorgsbehov, dels en löpande registrering av alla varaktiga vård- och omsorgsinsatser för de äldre från kommun och landsting. Som utgångspunkt för den senare delen av SNAC-studien genomfördes år 2001 s.k. baslinjeundersökningar i de deltagande kommunerna. Dessa syftade till registrering av samtliga äldre vårdtagare och omfattade bland mycket annat också notering av graden av funk- tionsnedsättning samt omfattning och inriktning av varaktiga äldreomsorgsinsatser. Baslinjeundersökningarna inom SNAC:s vårdsystemdel ger därigenom tillgång till ett material av samma slag som den ovan beskrivna fältundersökningen.

Till skillnad från fältundersökningen innefattar SNAC-mate- rialet identifierade individer. Insamlingen av uppgifterna har för- utsatt de registrerade personernas samtycke. Bland annat av detta skäl har registreringen inte varit fullständig. Det finns också ett ganska stort bortfall av uppgifter såväl när det gäller variabler som belyser graden av funktionsnedsättning som insatsernas omfatt- ning. En uppräkning har därför gjorts till det totala antalet vård- tagare med hemtjänst resp. i boende med heldygnsomsorg.

3.2Metod

Som beskrivits ovan bygger beräkningen av normkostnaderna på att man för varje delgrupp i den äldre befolkningen beskriver dels behoven av äldreomsorg, dels omfattning och kostnader av de erhållna omsorgsinsatserna. Behoven av äldreomsorg kan relateras till graden av ohälsa eller funktionsnedsättning. Genom ULF- materialet erhålls uppgift på förekomsten av ohälsa i befolkningen. Genom fältundersökningen och SNAC-studien kan funktionsned- sättningen hos vårdtagarna kopplas samman med erhållna insatser.

Ett problem i sammanhanget är att ULF-undersökningen mäter graden av ohälsa på ett annat sätt än som skett i fält- resp. SNAC- undersökningarna. ULF-undersökningen är inriktad på att beskriva ohälsan i hela befolkningen. Det ohälsoindex som utnyttjas är baserat på uppgifter som erhållits genom intervjuer. Uppgifterna är till en del subjektiva – de uttrycker individens egen uppfattning om graden av ohälsa och funktionshinder. De båda andra undersök- ningarna är enbart inriktade på att beskriva vårdtagarna och upp- gifterna bygger till skillnad från ULF inte på dessas egen uppfatt-

127

Bilaga 8

SOU 2003:88

ning utan på hur den ansvariga personalen bedömer personernas grad av funktionsnedsättning och vårdberoende. För att kunna relatera de erhållna insatserna till hela befolkningen krävs därför en översättning från de mått som använts i fält- resp. SNAC- undersökningarna till måttet på ohälsa enligt ULF-undersök- ningen.

I den beräkning av normkostnaderna, som gjordes år 1994 (SOU 1994:144), baserades översättningen på ett antagande om fördelningen av ohälsan bland icke-vårdtagarna. Detta antagande var i sin tur grundat på olika skattningar. Utifrån antagandet kunde en ”översättare” konstrueras, som gjorde det möjligt att för alla vårdtagare i fältundersökningen ange ett ULF-ohälsoindex-värde. På så sätt kunde omfattningen av insatserna inom resp. delgrupp (ålder, kön etc.) relateras till ULF-ohälsograder. Genom utnytt- jande av standardkostnader kunde sedan insatserna räknas om till kostnader per delgrupp och ohälsograd.

Den nya beräkningen av normkostnaden bygger på ett säkrare underlag beroende på att det nu finns tillgång till ett material som innefattar såväl registrering av ULF-ohälsoindex och SNAC PADL-index. Detta material kommer ifrån SNAC-studiens befolkningsddel på Kungsholmen och omfattar uppgifter om totalt 245 individer. Tabell 4 visar det empiriska sambandet mellan ohälsograden enligt ULF och SNAC PADL-index.

Tabell 4. Samband mellan ohälsograd enligt ULF och SNAC PADL-index enligt material från SNAC-Kungsholmen, befolk- ningsstudien

ULF-				SNAC PADL –index					Totalt
ohälsograd	0	1	2		3	4	5	6
Full hälsa	83	17	9		3	0	0	0	112
Lätt ohälsa	31	14	6		2	0	0	0	53
Måttl. ohälsa	23	15	11		7	1	0	0	57
Svår ohälsa	0	12	5		3	0	2	1	23
Totalt	137	58	31		15	1	2	1	245

Som framgår av tabell 4 är sambandet mellan ULF-ohälsoindex och SNAC PADL-index inte entydigt. Indexen är dock starkt positivt korrelerade. Spridningen i ULF-värde givet SNAC PADL-index och omvänt sammanhänger med att indexen som beskrivits ovan

128

SOU 2003:88

Bilaga 8

delvis mäter olika saker. I ULF-ohälsoindex ingår som en be- tydande del självskattad ohälsa, som i och för sig inte behöver sammanhänga med ett behov av omsorg betingat av funktions- hinder. Omvänt kan personer med viss grad av funktionsned- sättning ändå uppleva sig vara vid god hälsa.

Det empiriska sambandet mellan ULF-ohälsoindex och SNAC PADL-index enligt tabell 4 ovan har använts för att påföra (impu- tera) ULF ohälsograd på alla observationer i fält- och SNAC- materialen. Härigenom har det blivit möjligt att för alla delgrupper (dvs per åldersgrupp, kön, civilstånd, härkomst) i fält- och SNAC- kommunerna fördela vårdtagarna på ULF-ohälsograd, med upp- delning på boende med beslut om hemhjälp och boende med heldygnsomsorg. För de förra får man ur undersökningarna också fram det totala antalet hemhjälpsveckotimmar. Kostnaderna per delgrupp och ohälsograd har sedan beräknats genom omräkning enligt nedanstående4:

En hemhjälpstimme	215 kronor
D:o per år	11 180 kronor
Plats i boende med	483 000 kronor
heldygnsomsorg

Med hjälp av data från ULF-undersökningen har för varje delgrupp skattats antalet personer per ohälsograd i hela befolkningen – således även inklusive icke-vårdtagarna – i resp. kommun. På detta sätt har bestämts kostnaden per innevånare per delgrupp och ohälsograd i varje undersökt kommun. Utifrån dessa kostnader har sedan slutligen medelvärden beräknats över samtliga fältkommuner resp. SNAC-kommuner och totalt.

Vid genomförandet av beräkningarna har det varit nödvändigt att göra vissa modifikationer. För de äldsta vårdtagarna är andelen som får någon form av hjälp mycket hög. Eftersom fördelningen på ULF-ohälsograder inte är direkt uppmätt kommun för kommun utan statistiskt skattad inträffar i några fall att antalet vårdtagare i en ohälsogrupp överstiger antalet personer i befolkningen i samma ohälsogrupp. En orsak till detta fenomen kan också vara att ULF- undersökningen underskattar förekomsten av ohälsa hos de äldsta. För att undvika detta har i åldersgrupperna 85 år och äldre antalet

4 Källa: Wimo A, Jönsson L. Demenssjukdomarnas samhällskostnader. Socialstyrelsen, Äldreuppdraget 2000:14.

129

Bilaga 8

SOU 2003:88

personer per ohälsograd stämts av så att andelen vårdtagare aldrig blir högre än 100 procent. Detta har gjorts genom modifiering av översättaren från SNAC PADL-index till ULF-index. Förfarandet för med sig en viss utjämning av kostnaderna mellan ohälso- graderna, eftersom det innebär att vårdtagare, som annars skulle noterats som tillhörande gruppen ”svår ohälsa”, nu i stället ingår i gruppen med ”måttlig ohälsa” och på motsvarande sätt vårdtagare överförs från ”måttlig ohälsa” till ”lätt ohälsa”.

En annan modifikation i beräkningsförfarandet har gjorts, eftersom det visat sig att personer med utomnordisk härkomst enligt såväl fält- som SNAC-undersökningen får mindre insatser givet graden av ohälsa än personer som är födda i Norden. Då det är uppenbart orimligt att detta skulle leda till lägre normkostnader givet ohälsograden, har uppdelningen med avseende på härkomst tagits bort vid beräkningen av normkostnaderna per ohälsograd. Utomnordisk härkomst påverkar med denna inskränkning fort- farande ohälsofördelningen, men inte normkostnaden givet denna ohälsa.

Som framgått ovan bygger skattningen av ohälsan bland de äldsta i befolkningen på en enda ULF-undersökning som genomfördes åren1988/89. Materialet har här inte varit tillräckligt stort för att särskilja personer med utomnordisk bakgrund från de övriga. Även civilståndsvariabeln är något osäker beroende på mycket få obser- vationer i vissa grupper – speciellt gifta kvinnor över 90 år. För de äldsta har det också visat sig mindre meningsfullt att särskilja grupperna ”full hälsa” och ”lätt ohälsa”. För att skapa större enhet- lighet i beräkningsmetoden har denna uppdelning tagits bort för samtliga grupper. Detta har i praktiken ingen betydelse, eftersom den beräknade normkostnaden för dessa grupper är mycket låg.

3.3Resultat

Tabell 5 visar antalet personer över 65 år samt antalet vårdtagare med fördelning på hemtjänst resp. heldygnsomsorg i de deltagande kommunerna i fält- resp. SNAC-undersökningen. Beteckningen GÅS-kommunerna5 avser de Skåne-kommuner – Eslöv, Hässle- holm, Malmö, Osby och Ystad – som deltar i den skånska delen av SNAC-studien. Som framgår av tabellen varierar andelen vård- tagare ganska starkt mellan kommunerna, liksom även andelen med

5 GÅS = Gott Åldrande i Skåne.

130

SOU 2003:88

Bilaga 8

heldygnsomsorg resp. hemhjälp i ordinärt boende eller särskilt boende. Tillsammans motsvarar dock de undersökta kommunerna mycket väl riksgenomsnittet. Sammanlagt innefattar de undersökta kommunerna omkring 8 procent av den svenska befolkningen över 65 år.

Tabell 5. Antal invånare, vårdtagare, boende med heldygnsomsorg resp. mottagare av hemtjänst i de undersökta kommunerna 2002

	Antal personer	Antal	D:o i procent	Andel av vårdtagarna med
	över 65 år	vårdtagare	av samtl. 65+
	över 65 år	vårdtagare	av samtl. 65+	hemtjänst	heldygns-
					omsorg.
Fältkommunerna
Oskarshamn	5 047	722	14,3 %	60 %	40 %
Ragunda	1 609	287	17,8 %	53 %	47 %
Luleå	10 459	1 477	14,1 %	44 %	56 %
Krokom	2 560	436	17,0 %	58 %	42 %
Nordmaling	1 645	283	17,2 %	46 %	54 %
Vilhelmina	1 740	302	17,4 %	50 %	50 %
Kalmar	10 460	1 517	14,5 %	64 %	36 %
Surahammar	1 733	233	13,4 %	83 %	17 %
Samtliga fältkommuner	35 253	5 257	14,9 %	55,5 %	44,5%
SNAC-kommunerna
Nordanstig	2 154	317	14,7 %	51 %	49 %
Kungsholmen (stadsdel)	8 852	2 141	24,2 %	59 %	41 %
GÅS-kommunerna	70 265	12 740	18,1 %	59 %	41 %
Samtliga SNAC-kommuner	81 271	15 198	18,7 %	58,9 %	41,1 %
Samtliga undersökta	116 524	20 455	17,6 %	58,0 %	42,0 %
kommuner	116 524	20 455	17,6 %	58,0 %	42,0 %
kommuner

131

Bilaga 8

SOU 2003:88

Tabell 6. Fördelning av de boende med heldygnsomsorg på PADL- grupper i procent

	Ingen el. lätt	Måttligt	Nedsatt	Mycket	Helt	Medelvärde
	nedsättning	nedsatt		nedsatt	nedsatt	PADL-index
Fältkommunerna
Oskarshamn	5	21	24	27	23	13,1
Ragunda	12	30	16	27	16	11,1
Luleå	4	25	26	23	22	12,5
Krokom	6	26	17	24	26	12,7
Nordmaling	5	23	20	19	32	13,6
Vilhelmina	9	22	33	20	16	11,3
Kalmar	3	16	27	30	24	13,8
Surahammar	0	20	15	43	23	14,4
Samtliga fält-
kommuner	5	22	24	25	23	12,8
SNAC-kommunerna
Nordanstig	5	27	25	32	11	11,6
Kungsholmen
(stadsdel)	6	19	21	26	28	13,7
GÅS-kommunerna	7	33	27	21	12	10,2
Samtliga SNAC-
kommuner	7	29	25	23	16	11,4
Samtliga under-
sökta kommuner	6	27	25	24	18	11,8

Tabell 6 visar att knappt en femtedel av vårdtagarna med hel- dygnsomsorg tillhör den grupp som betecknas helt nedsatta, dvs. personer med mycket stort hjälpbehov. En mycket liten andel av de boende med heldygnsomsorg har ingen eller endast lätt funktions- nedsättning. Variationen är dock stor mellan kommunerna och det finns inget tydligt regionalt mönster. I Nordmaling är andelen helt nedsatta dubbelt så hög som i Vilhelmina och tre gånger så hög som i Nordanstig. Generellt verkar dock gälla att ju lägre andelen vårdtagare är som har heldygnsomsorg ju mer nedsatta är dessa som genomsnitt (dvs. har högst genomsnittligt PADL-index).

Den motsvarande fördelningen på PADL-grupper av vårdtagarna med hemtjänst framgår av den följande tabellen 7.

132

SOU 2003:88

Bilaga 8

Tabell 7. Fördelning av de boende med hemhjälp på PADL- grupper i procent

	Ingen el. lätt	Måttligt	Nedsatt	Mycket	Helt	Medelvärde
	nedsättning	nedsatt		nedsatt	nedsatt	PADL-index
Fältkommunerna
Oskarshamn	42	39	14	5	0	3,95
Ragunda	45	40	8	5	2	3,70
Luleå	31	46	14	6	2	4,86
Krokom	56	29	11	3	1	3,14
Nordmaling	43	47	6	3	1	3,32
Vilhelmina	44	39	11	5	1	4,01
Kalmar	36	41	13	8	2	4,76
Surahammar	31	44	15	7	3	5,17
Samtliga
fältkommuner	38	41	13	6	2	4,39
SNAC-kommunerna
Nordanstig	37	40	18	5	0	3,79
Kungsholmen
(stadsdel)	37	47	10	5	1	4,18
GÅS-kommunerna	19	59	13	7	1	5,05
Samtliga SNAC-
kommuner	30	51	12	6	1	4,31
Samtliga undersökta
kommuner	32	49	12	6	1	4,33

Det framgår här klart att vårdtagarna med hemtjänst i ordinärt eller särskilt boende (s.k. serviceboende) som genomsnitt är betydligt mindre nedsatta än de med heldygnsomsorg. Huvuddelen har lätt eller måttlig funktionsnedsättning och endast en mycket liten andel kan betecknas som helt nedsatta. Även här finns dock en högst betydande variation mellan kommunerna. I Nordmaling tillhör som exempel endast 10 procent de tre mest nedsatta grupperna, i Surahammar 25 procent. Detta rimmar väl med att Surahammar har den lägsta andelen vårdtagare med heldygnsomsorg. Kvarboende- principen, dvs. att vårdtagarna så länge som möjligt skall kunna bo kvar i eget boende, har här fått ett betydligt högre genomslag. Delvis beror givetvis möjligheterna att fullt ut tillämpa kvarboende- principen i hög grad på kommunens bebyggelsestruktur, men man

133

Bilaga 8

SOU 2003:88

kan se att det även mellan glesbygdskommuner råder stora skill- nader.

Möjligheterna till kvarboende beror givetvis också av hur stora insatser som ges till de boende. I den följande tabellen 8 visas det genomsnittliga antalet veckotimmar hemhjälp per PADL-grupp i resp. kommuner. Genom att på detta sätt dela upp efter graden av funktionsnedsättning är det möjligt att jämföra ”generositeten” i biståndsgivningen. Inte överraskande visar det sig att det även här råder betydande skillnader mellan de undersökta kommunerna. Av tabell 8 framgår som exempel att man i Vilhelmina och i stadsdelen Kungsholmen i Stockholm ger mer än dubbelt så mycket hjälp till vårdtagare med ingen eller endast lätt funktionsnedsättning som i Surahammar och Nordmaling. Den generösa tilldelningen av hem- hjälp i Vilhelmina gäller även vårdtagarna med högre grad av funk- tionsnedsättning. I gruppen ”mycket nedsatta” får man här nästan dubbelt så många hjälptimmar som i Nordanstig eller Krokom. För gruppen ”helt nedsatta” är det vanskligt att göra jämförelser, eftersom det rör sig om mycket få personer.

Tabell 8. Genomsnittligt antal veckotimmar hemhjälp per PADL- grupp

	Ingen el. lätt	Måttligt	Nedsatt	Mycket	Helt	Medel-	Stand.
	nedsättning	nedsatt		nedsatt	nedsatt	värde	medelvärde
Fältkommunerna
Oskarshamn	4,0	11,5	21,3	25,4	25,2	10,5	11,3
Ragunda	3,6	12,2	14,7	35,6	37,0	10,1	11,4
Luleå	5,1	10,4	22,6	30,7	28,1	12,1	11,6
Krokom	2,7	9,4	14,2	16,8	14,0	6,5	8,3
Nordmaling	2,4	8,2	21,8	19,3	36,0	7,1	9,0
Vilhelmina	5,3	12,8	26,2	31,3	55,3	12,5	13,6
Kalmar	2,7	8,3	17,1	24,9	29,8	9,1	8,8
Surahammar	2,1	6,1	8,6	17,4	22,6	6,6	6,0
Samtliga fältkommuner	3,5	9,6	18,7	25,9	29,2	9,7	9,9
SNAC-kommunerna
Nordanstig	4,0	10,6	17,9	16,7	-	9,7	9,6
Kungsholmen (stadsdel)	5,3	10,4	16,0	27,7	35,7	10,2	10,8
GÅS-kommunerna	4,0	7,7	14,9	26,7	26,6	9,6	8,7
Samtliga SNAC-kommuner	4,7	9,1	15,7	26,3	30,5	9,8	9,8
Samtliga kommuner	4,3	9,2	16,5	26,2	30,0	9,8	9,8

134

SOU 2003:88

Bilaga 8

Skillnader i medelvärdet av tilldelade insatser kan givetvis bero på skillnader i vårdtagarnas grad av funktionsnedsättning. En metod för att ta hänsyn till detta är att beräkna det s.k. standardiserade medelvärdet. Vid beräkningen av detta väger man samman den genomsnittliga insatsen per delgrupp (i detta fall PADL-grupp) med den totala fördelningen på delgrupper som vikter. Detta innebär att man beräknar vad medelvärdet för insatsen skulle ha varit, om alla kommuner haft samma fördelning när det gäller vårdtagarnas grad av funktionsnedsättning. Som man ser i tabell 8 är detta stan- dardiserade medelvärde mer än dubbelt så högt i Vilhelmina som i Surahammar. Man ser också att standardiseringen ökar skillnaderna mellan kommunerna. Dessa båda kommuner representerar extrem- värden. Övriga kommuner ligger relativt väl samlade kring medel- värdet 10 timmar hemtjänst per vecka.

Genom att fältundersökningen 2002 genomförts med en mot- svarande metodik som den som användes vid undersökningen 1994 och i samma kommuner är det möjligt att direkt jämföra resultaten. Man kan därmed skapa en klar bild av de förändringar som skett inom äldreomsorgen de senaste åtta åren när det gäller andelen vårdtagare, i vilken utsträckning behoven tillgodoses med hemhjälp eller med heldygnsomsorg, förändringarna i graden av funktions- nedsättning i resp. boendeform samt hemhjälpsinsatserna givet funktionsnedsättningen. Den jämförande redovisningen presen- teras i bilaga 1.

Sammanfattningsvis visar denna jämförelse att andelen vård- tagare i den äldre befolkningen har sjunkit, att en högre andel av dessa än för åtta år sedan har heldygnsomsorg, att vårdtyngden i både heldygnsomsorg och bland vårdtagarna med hemhjälp har ökat samt att tilldelningen av hemtjänst givet funktionsnedsätt- ningen har sjunkit. Samtliga dessa observationer kan sägas stämma väl med den rådande uppfattningen, som varit grundad på mer subjektiva iakttagelser eller på lokala undersökningar. Bakgrunden till utvecklingen är ökad resursknapphet. Undersökningens bidrag är att ha gett en tydlig kvantitativ grund för en fortsatt diskussion av dessa frågor.

135

Bilaga 8

SOU 2003:88

4 De beräknade normkostnaderna

För varje kommun som deltagit i fältundersökningen samt för de kommuner, som bidragit med data som insamlats i SNAC-studien, har uppskattats den årliga kostnaden för äldreomsorgen per person i befolkningen uppdelat på delgrupper med avseende på ålders- grupp (65 69, 70 74, 75 79, 80 84, 85 89 och 90+ år), kön och civilstånd (gifta resp. övriga) samt ohälsograd enligt ULF (tre nivåer; fullhälsa och lätt ohälsa sammanslagna). Metoden för denna beräkning har redovisats ovan. Resultatet har därefter slagits samman till fältkommunerna resp. SNAC-kommunerna totalt och sedan till samtliga kommuner. Resultaten för resp. grupp av kommuner överensstämmer väl i stort men skiljer ibland när det gäller enskilda delgrupper och grader av ohälsa. I tabell 9 visas det sammanslagna resultatet i form av beräknad årlig normkostnad för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder, kön och civil- stånd.

Tabell 9. Normkostnader för äldreomsorgen per person per ohälsograd, ålder, kön och civilstånd

		65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Full hälsa eller lätt ohälsa
Kvinnor	Gifta	260	190	1 640	2 236	13 882	103 202
	Övriga	1 582	3 571	7 906	18 061	32 565	99 927
Män	Gifta	58	141	144	4 329	10 566	63 063
	Övriga	2 577	4 192	8 575	15 984	37 068	136 099
Måttlig ohälsa
Kvinnor	Gifta	434	2 258	2 812	16 392	77 284	162 639
	Övriga	7 518	16 103	21 394	55 764	142 543	186 274
Män	Gifta	36	1 200	1 172	12 384	33 276	83 936
	Övriga	12 238	18 845	22 004	51 453	103 180	184 303
Svår ohälsa
Kvinnor	Gifta	12 697	47 807	93 994	136 760	143 164	212 508
	Övriga	59 199	131 928	136 535	202 808	253 243	320 285
Män	Gifta	27 179	37 835	83 597	114 077	125 628	143 958
	Övriga	122 677	101 770	162 660	211 225	287 607	333 480

136

SOU 2003:88

Bilaga 8

Som man kan förvänta sig ökar kostnaden starkt med ohälso- graden. Gifta har lägre kostnader än övriga och äldre betydligt högre kostnader än yngre i alla ohälsograder. Skillnaden mellan gifta och övriga avspeglar skillnader i kommunernas prioritering och förmodligen också i efterfrågan på äldreomsorg. Makar har en bättre tillgång till informell omsorg från varandra – detta gäller givetvis speciellt män. Vid svår ohälsa utjämnas skillnaderna. När det gäller ensamstående ligger normkostnaden för kvinnor i de flesta fall under, men det är svårt att se några entydiga mönster – ibland är männens kostnad högre.

Begränsningarna i underlagets omfattning visar sig i att siffrorna hoppar en del. Det är här givetvis möjligt att utjämna siffrorna med hjälp av någon statistisk metod. Det är dock svårt att undvika att en sådan utjämning förvrider resultatet i något avseende. Genom att det är så många olika delgrupper erhålls en naturlig utjämning. Det spelar då mindre roll om stegen mellan två grupper inte är lik- formiga.

De höga normkostnaderna vid lätt och måttlig ohälsa för de äldsta sammanhänger till viss del med den ovan nämnda korri- geringen av översättningen från PADL-index till ULF ohälsograd. En del av de personer, som här noterats som tillhörande dessa båda lägre ohälsogrupper, har i själva verket svår ohälsa och får stora hjälpinsatser. Den motsvarande kostnaden har följt med till den lägre ohälsogruppen vid kostnadsberäkningen. En annan orsak är att äldre, mer allmänt skröpliga personer behöver mer hjälp än yngre vid en given nedsättning av funktionsförmågan, som till exempel ett rörelsehinder. Resultatet av de reviderade normkost- nadsberäkningarna kan jämföras med de normkostnader för äldreomsorgen som tidigare tagits fram (Tabell 10).

137

Bilaga 8

SOU 2003:88

Tabell 10. Kostnader per person per ohälsograd, ålder, kön och civilstånd, år 1994

		65 74 år	75 84 år	85 w
Full hälsa
Kvinnor	Samboende	13	131	5 407
	Ensamboende	39	464	20 236
Män	Samboende	14	130	3 164
	Ensamboende	44	218	17 069
Lätt ohälsa
Kvinnor	Samboende	146	2 104	14 483
	Ensamboende	1 149	7 262	1 9913
Män	Samboende	174	1436	5 013
	Ensamboende	2 492	13 577	30 311
Måttlig ohälsa
Kvinnor	Samboende	906	7 025	58 874
	Ensamboende	6 342	19 149	68 271
Män	Samboende	878	2 896	22 029
	Ensamboende	11 705	35 995	104 053
Svår ohälsa
Kvinnor	Samboende	20 874	76 300	278 981
	Ensamboende	58 222	128 185	221 722
Män	Samboende	21 815	50 045	151 973
	Ensamboende	110 009	170 907	226 657

Jämförbarheten försvåras något av ändrade indelningsgrunder. Kostnadsläget har också förändrats. I huvudsak kan man dock se att mönstren går igen. Äldre hade även år 1994 betydligt högre normkostnader än yngre och samboende lägre än ensamboende – med undantag för de äldsta kvinnorna med svår ohälsa. Skillna- derna mellan ensamstående män och kvinnor var emellertid då betydligt större – endast för äldre män med full hälsa var år 1994 normkostnaden lägre än för motsvarande grupp av ensamstående kvinnor.

Utgående från kostnaden per ohälsograd och fördelningen på hälsograder inom resp. delgrupp kan normkostnaden för del- gruppen beräknas. Skillnaden i normkostnad mellan socioekono- miska grupper samt beroende nordisk eller utomnordisk härkomst avspeglar då hälsoskillnaderna mellan dessa grupper, medan norm-

138

SOU 2003:88

Bilaga 8

kostnaden givet graden av ohälsa är densamma. I tabell 11 A D redovisas de beräknade normkostnaderna per person givet kön, civilstånd, socioekonomisk grupp, härkomst och åldersgrupp.

Tabell 11. Normkostnader för äldreomsorg per person givet ålder, kön, civilstånd, härkomst och socioekonomisk grupp

A. Gifta kvinnor

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Facklärda arbetare	1 578	6 644	18 535	35 956	92 261	177 838
Ej facklärda arbetare	1 562	6 564	18 330	35 603	92 203	174 518
Företagare/jordbrukare	1 601	6 753	18 805	36 434	82 588	170 122
Lägre tjänstemän	1 357	5 596	15 887	31 212	80 397	161 412
Mellan/högre tjänstemän	1 108	4 409	12 849	25 559	71 364	160 782
Utomnordisk härkomst
Facklärda arbetare	1 826	7 794	21 382	40 919	92 261	176 580
Ej facklärda arbetare	1 806	7 700	21 155	40 531	92 203	173 812
Företagare/jordbrukare	1 852	7 917	21 679	41 431	82 588	169 028
Lägre tjänstemän	1 567	6 589	18 395	35 710	80 397	161 327
Mellan/högre tjänstemän	1 276	5 210	14 916	29 414	71 364	159 970

B. Övriga kvinnor

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Facklärda arbetare	10 133	26 293	39 407	77 792	152 158	225 059
Ej facklärda arbetare	10 031	26 029	39 068	77 226	144 801	213 342
Företagare/jordbrukare	10 273	26 639	39 853	78 514	135 364	206 567
Lägre tjänstemän	8 785	22 811	34 940	70 274	124 479	196 304
Mellan/högre tjänstemän	7 237	18 784	29 633	61 037	116 604	188 719
Utomnordisk härkomst
Facklärda arbetare	11 604	30 036	44 082	85 404	152 158	222 903
Ej facklärda arbetare	11 485	29 735	43 710	84 820	144 801	213 379
Företagare/jordbrukare	11 755	30 433	44 562	86 186	135 364	206 473
Lägre tjänstemän	10 062	26 113	39 177	77 404	124 479	195 150
Mellan/högre tjänstemän	8 285	21 511	33 259	67 378	116 604	187 569

139

Bilaga 8 SOU 2003:88

C. Gifta män

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Facklärda arbetare	2 414	4 367	13 171	27 322	66 407	106 661
Ej facklärda arbetare	2 381	4 312	13 010	27 058	62 450	106 768
Företagare/jordbrukare	2 457	4 437	13 381	27 654	57 485	100 359
Lägre tjänstemän	2 008	3 660	11 078	23 897	55 549	99 121
Mellan/högre tjänstemän	1 558	2 872	8 692	19 895	47 950	93 688
Utomnordisk härkomst
Facklärda arbetare	2 872	5 148	15 453	30 958	66 407	106 668
Ej facklärda arbetare	2 834	5 086	15 268	30 664	62 450	106 868
Företagare/jordbrukare	2 918	5 233	15 697	31 334	57 485	100 353
Lägre tjänstemän	2 392	4 328	13 061	27 139	55 549	99 203
Mellan/högre tjänstemän	1 861	3 402	10 308	22 618	47 950	93 699

D. Övriga män

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Facklärda arbetare	17 254	20 091	40 615	70 485	145 953	227 986
Ej facklärda arbetare	17 070	19 901	40 257	69 939	137 678	221 279
Företagare/jordbrukare	17 503	20 336	41 087	71 199	127 393	214 825
Lägre tjänstemän	14 859	17 632	35 850	63 196	116 010	203 613
Mellan/högre tjänstemän	12 151	14 809	30 288	54 392	108 088	198 661
Utomnordisk härkomst
Facklärda arbetare	19 894	22 740	45 670	77 994	145 953	227 936
Ej facklärda arbetare	19 685	22 520	45 269	77 398	137 678	221 292
Företagare/jordbrukare	20 178	23 011	46 198	78 767	127 393	214 557
Lägre tjänstemän	17 135	19 956	40 354	70 100	116 010	203 555
Mellan/högre tjänstemän	13 979	16 734	34 071	60 421	108 088	199 209

Normkostnaderna för de olika grupperna sammanhänger givetvis med ohälsofördelningen. Samma mönster som observerats i tabell 3 går igen också här. För facklärda resp. ej facklärda arbetare samt företagare/jordbrukare är normkostnaderna genomgående ganska lika, lägre tjänstemän ligger omkring 15 procent lägre och gruppen mellan /högre tjänstemän ytterligare cirka 15 procent under. Skill- naderna i normkostnad mellan de olika socioekonomiska grupper- na tenderar dock att minska med växande ålder. De är ungefär lika stora för män som för kvinnor och för gifta som för övriga.

140

SOU 2003:88

Bilaga 8

Det är värt att notera att någon differentiering beroende på härkomst inte görs för de som är över 85 år. Att det ändå uppstår en sådan mindre effekt i gruppen 90 år och äldre beror på att dessa värden beräknats genom sammanvägning mellan åldersgrupperna 90 94 år och 95 år och äldre. Eftersom fördelningen mellan dessa åldersgrupper skiljer sig något mellan nordiskfödda och födda utom Norden uppstår en mindre avvikelse.

5 Diskussion

De normkostnader som nu beräknats har tagits fram på i princip samma sätt som tidigare. En skillnad är dock att kostnaderna nu brutits ner på femårsgrupper. En annan att de nya beräkningarna har gjorts med fem socioekonomiska grupper mot tidigare fyra. Gruppen jordbrukare / företagare har tillkommit. Vidare ingår nu etnicitet i själva den beräknade normkostnaden per delgrupp mot tidigare i form av en schablonmässig uppräkning. Till grund för beräkningarna ligger ett mycket fullständigt underlag i form av dels en särskild fältundersökning i åtta kommuner, dels motsvarande data från sju kommuner (inkl. Kungsholmens stadsdel) från den nationella SNAC-studien. Dessa kommuner representerar tillsam- mans omkring 8 procent av Sveriges befolkning över 65 år. Repre- sentativiteten i underlaget måste bedömas som god, vilket visas av att nyckeltalen sammantaget mycket väl motsvarar riksgenom- snittet.

En nyckelfråga i beräkningsmetodiken är uppskattningen av ohälsan inom olika delgrupper i den äldre befolkningen. Som tidigare har här utnyttjats SCB:s ULF-undersökning för att skatta ohälsofördelningen inom respektive delgrupp. Till skillnad från tidigare har det nu också varit möjligt att basera översättningen mellan SCB:s ohälsoindex och de index som används i vårdtagar- undersökningarna på ett empiriskt underlag. Ett problem i sam- manhanget är dock att huvuddelen av SCB:s ULF-undersökningar endast omfattar personer upp till och med 84 år. Det material som här använts för dem som är 85 år och äldre går tillbaka till en enstaka undersökning från 1988/89. Samtidigt pågår en utveckling, där de allra äldsta tenderar att ta i anspråk en allt större del av äldreomsorgen. Det vore givetvis i högsta grad önskvärt att få till- gång till ett modernare och mer fullständigt material avseende

141

Bilaga 8

SOU 2003:88

hälsoförhållandena i de högsta åldersgrupperna. SCB planerar nu en omfattande undersökning med en sådan inriktning och data som insamlas inom SNAC-studiens befolkningsdel kommer också successivt att ge ett alltmer tillförlitligt underlag.

Ett annat problem med ULF-undersökningarna är att det finns klara indikationer på att dessa underskattar förekomsten av ohälsa och vårdbehov hos de äldsta. I här redovisade beräkningar har detta kommit till uttryck genom att i vissa fall antalet registrerade vårdtagare med svår ohälsa i de undersökta kommunerna överstigit det motsvarande, uppskattade antalet personer i befolkningen i kommunen ifråga. Genom tekniken att skatta förekomsten av ohälsa i den enskilda kommunen utifrån rikssiffror och olika bestämningsfaktorer kan det aldrig undvikas att i enstaka fall anomalier av det här slaget uppkommer. Fenomenet har dock i några fall varit så utbrett att det slagit igenom även på aggregerad nivå, dvs. sammantaget för de undersökta kommunerna. Det har därför varit nödvändigt att införa en justering (på aggregerad nivå) på så sätt att antalet vårdtagare i en delgrupp och med en viss ohälsograd aldrig tillåts överstiga det uppskattade antalet personer i befolkningen i samma delgrupp och med samma grad av ohälsa. Överskjutande vårdtagare har flyttats till närmast lägre ohälso- grupp.

Ovanstående problem gäller endast de två högsta ålders- grupperna. Effekten av den valda lösningen är att det för dessa skett viss utjämning av normkostnaden mellan ohälsogrupperna. Från resursfördelningssynpunkt är dock detta ett mindre problem, eftersom inverkan av den socioekonomiska gruppen på ohälsan för de två högsta åldersgrupperna är mycket mindre utpräglad än för de yngre. Skillnaderna mellan olika kommuner när det gäller de äldstas ohälsoprofil blir därmed begränsade och ett skattningsfel får inte någon större betydelse för omfördelningen i skatteutjämnings- systemet6.

I föreliggande förslag har normkostnaderna beräknats efter en indelning av befolkningen i fem socioekonomiska grupper. Jämfört med tidigare har en utökning skett med en grupp företagare och jordbrukare. Skälet härför har varit att få en mer differentierad beskrivning av ohälsofördelningen. Som framgått av tabell 11 ligger

6 Om fördelningen på ohälsogrupper för en viss delgrupp, t.ex. gifta kvinnor 85 89 år, är densamma för två kommuner och man har samma antal personer i gruppen spelar givetvis normkostnaderna per ohälsogrupp ingen roll för kostnadsutjämningen mellan dessa kom- muner.

142

SOU 2003:88

Bilaga 8

normkostnaderna i företagar/jordbrukargruppen i de flesta fall mellan arbetare och tjänstemän, men i vissa fall blir normkostnaden högre än i övriga grupper. Det synes därför motiverat att också ha med denna kategori.

Beräkningen av normkostnaden för äldreomsorgen per socio- ekonomisk grupp förutsätter ett underlag som medger uppdelning av befolkningen i dessa grupper. Det underlag som står till buds är Folk- och bostadsräkningarna. Sådana genomfördes tidigare vart femte år, men sedan år 1990 har ingen ny undersökning gjorts. Detta är dock inget avgörande problem, eftersom det här rör sig om personer som till den helt övervägande delen lämnat yrkeslivet och man därför måste man gå tillbaka till tidigare undersökningar för att få yrkesuppgifter. Genom den metod som beskrivits ovan har 86 procent av den äldre befolkningen kunnat klassas efter socioekonomisk tillhörighet, vilket måste anses tillfredsställande. Ett växande problem i sammanhanget är dock att personer som invandrat efter år 1990 inte kan klassas med detta underlag. Efter- som den helt överhängande delen av invandrarna utgörs av yngre personer synes detta än så länge inte utgöra någon avgörande invändning mot att använda socioekonomisk grupp som indel- ningsgrund. På sikt kommer dock underlaget att successivt för- sämras om inte folk- och bostadsräkningarna återupptas eller ersätts med en likvärdig registreringsmetod.

Vid bestämningen av normkostnaden per ohälsogrupp har ingen hänsyn tagits till socioekonomisk grupp eller etnisk bakgrund. Socioekonomisk grupp var överhuvudtaget inte med i fältunder- sökningen och utomnordisk bakgrund visade sig ge ett negativt bidrag med avseende på erhållna insatser givet övriga påverkande faktorer. Det finns naturligtvis inga skäl varför socioekonomisk grupp eller etnisk bakgrund i sig skall påverka tilldelningen av äldreomsorg. Inverkan på normkostnaden kommer i stället in in- direkt genom att dessa båda faktorer påverkar ohälsa och vård- behov.

Slutligen bör noteras att de fältundersökningar, som nu genom- förts i ett antal kommuner, gett ett resultat som i sig har stort intresse som underlag för att bedöma utvecklingen av den svenska äldreomsorgen och hur väl de resurser som givits denna motsvarar behoven.

143

Bilaga 8

SOU 2003:88

Bilaga 1 Jämförelse mellan fältundersökningarna 1994 och 2002

Fältundersökningen 2002 genomfördes i samma kommuner som år 1994 med undantag för Dorotea kommun. Resultaten från 1994 års undersökning finns presenterade i betänkandet Utjämning av kostnader och intäkter i kommuner och landsting, bilaga 7 (SOU 1994:144). Tyvärr finns grundmaterialet inte bevarat, varför den jämförande resultatredovisningen endast kan omfatta de tabeller, som redovisats i det ovan angivna betänkandet. Dessa tabeller innefattar också Solna och Sigtuna kommuner, där materialen insamlats inom ett särskilt forskningsprojekt ÄSIM-projektet och sålunda inte inom ramen för fältundersökningen. I dessa kom- muner har det inte skett någon ny undersökning och de ingår där- för inte i den nedanstående jämförelsen.

Vid 1994 års undersökning angavs ”vårdtyngden” (egentligen graden av funktionsnedsättning eller vårdberoende) för de flesta kommunerna genom Katz ADL-index, i några fall (Ragunda, Kalmar) även genom det s.k. ÄSIM-index och i ett fall (Luleå) endast genom ÄSIM-index. I 2002 års undersökning har SNAC PADL-index fungerat som det huvudsakliga måttet på vårdtagarnas funktionsnedsättning, men de insamlade uppgifterna kan också användas för att konstruera Katz ADL-index och (efter imputering av variabeln ”otrygghet” ) ÄSIM-index.

Ifortsättningen redovisas jämförelsen uttryckt i Katz ADL-index. Tabell 1 visar antalet innevånare över 65 år, antalet och andelen

vårdtagare samt fördelningen av dessa mellan hemtjänst och boende med heldygnsomsorg år 1994 resp. 2002 i de aktuella kommunerna.

144

SOU 2003:88

Bilaga 8

Tabell 1. Antal invånare, vårdtagare, boende med heldygnsomsorg resp. mottagare av hemtjänst i de undersökta kommunerna

År 1994

Kommun	Antal personer	Antal	D:o i procent	Andel av vårdtagarna med
	över 65 år	vårdtagare	av samtl. 65+	hemtjänst	heldygns-
					omsorg.
Oskarshamn	5 106	873	17,1 %	80 %	20 %
Ragunda	1 767	414	23,4 %	67 %	33 %
Luleå	9 131	1 551	17,0 %	64 %	36 %
Krokom	2 747	562	20,5 %	65 %	35 %
Nordmaling	1 718	360	21,0 %	58 %	42 %
Vilhelmina	1 737	326	18,8 %	54 %	46 %
Kalmar	10 247	1 681	16,4 %	68 %	32 %
Surahammar	1 679	225	13,4 %	73 %	27 %
Samtliga fältkommuner	34 132	5 992	17,6 %	67 %	33 %

År 2002

Kommun	Antal personer	Antal	D:o i procent	Andel av vårdtagarna med
	över 65 år	vårdtagare	av samtl. 65+	hemtjänst	heldygns-
					omsorg.
Oskarshamn	5 047	722	14,3 %	60 %	40 %
Ragunda	1 609	287	17,8 %	53 %	47 %
Luleå	10 459	1 477	14,1 %	44 %	56 %
Krokom	2 560	436	17,0 %	58 %	42 %
Nordmaling	1 645	283	17,2 %	46 %	54 %
Vilhelmina	1 740	302	17,4 %	50 %	50 %
Kalmar	10 460	1 517	14,5 %	64 %	36 %
Surahammar	1 733	233	13,4 %	83 %	17 %
Samtliga fältkommuner	35 253	5 257	14,9 %	56 %	44 %

Tabell 1 visar att antalet vårdtagare minskat i större eller mindre grad i samtliga kommuner utom Surahammar, där andelen av de äldre som fick äldreomsorg redan år 1994 var mycket låg. Såväl antalet som andelen av vårdtagarna med heldygnsomsorg har ökat. Nedskärningarna har i de här kommunerna alltså i första hand gällt hemtjänstinsatserna. Även här utgör dock Surahammar ett undan- tag.

145

Bilaga 8

SOU 2003:88

En fråga är då hur utbyggnaden av boendet med heldygnsomsorg har påverkat förekomsten av funktionsnedsättning och vård- tyngden i dessa boenden. Tabell 2 visar fördelningen av vårdtagarna i heldygnsomsorgen på vårdberoendekategorier enligt Katz ADL för resp. år för samtliga kommuner utom Luleå, som år 1994 använde ÄSIM-skalan. I tabellen har de som ej kan klassificeras enligt Katz-skalan, den s.k. Ö-gruppen, utelämnats.

Tabell 2. Fördelning av de boende med heldygnsomsorg på Katz/ADL-grupper

År 1994

			Katz ADL-index					Medel-
	A	B	C	D	E	F	G	värde
Oskarshamn	3 %	15 %	8 %	9 %	19 %	23 %	23 %	4,87
Ragunda	2 %	9 %	16 %	17 %	9 %	14 %	33 %	4,96
Luleå
Krokom	3 %	20 %	5 %	4 %	9 %	28 %	31 %	5,04
Nordmaling	1 %	21 %	8 %	5 %	7 %	30 %	28 %	4,98
Vilhelmina	8 %	27 %	7 %	5 %	4 %	27 %	22 %	4,39
Kalmar	3 %	17 %	7 %	8 %	16 %	15 %	34 %	4,98
Surahammar	0 %	7 %	5 %	7 %	9 %	49 %	23 %	5,57
Samtliga kommuner	3 %	17 %	8 %	8 %	13 %	22 %	29 %	4,95

År 2002

			Katz ADL-index					Medel-
	A	B	C	D	E	F	G	värde
Oskarshamn	3 %	9 %	9 %	5 %	7 %	17 %	50 %	5,55
Ragunda	8 %	11 %	12 %	9 %	9 %	20 %	31 %	4,85
Luleå	5 %	10 %	10 %	8 %	9 %	15 %	43 %	5,26
Krokom	6 %	17 %	9 %	6 %	7 %	25 %	30 %	4,86
Nordmaling	3 %	10 %	12 %	5 %	12 %	9 %	48 %	5,30
Vilhelmina	5 %	12 %	17 %	12 %	14 %	12 %	29 %	4,70
Kalmar	1 %	5 %	9 %	6 %	10 %	10 %	60 %	5,90
Surahammar	0 %	10 %	10 %	3 %	13 %	13 %	53 %	5,65
Samtliga kommuner	4 %	9 %	10 %	7 %	9 %	15 %	46 %	5,35

146

SOU 2003:88

Bilaga 8

Det framgår av tabell 2 att de boende med heldygnsomsorg i de aktuella kommunerna – med vissa undantag som genomsnitt är mer funktionsnedsatta än för åtta år sedan. Undantagen är Ragunda och Krokom, där vårdtyngden sjunkit i institutionsboendet. An- delen av de boende med heldygnsomsorg, som klassificerats som tillhörande den mest omsorgskrävande kategorin G har ökat från 29 procent till 46 procent. Framförallt den relativt lätta B-kategorin har minskat mycket kraftigt. För Luleå visar en jämförelse med utnyttjande av ÄSIM-index en liknande bild. Andelen vårdtagare i den tyngsta gruppen har ökat från 41 procent till 50 procent och det genomsnittliga vårdberoendet (enligt ÄSIM-index) har stigit drygt 10 procent, dvs. samma ökning som genomsnittet för övriga kommuner enligt Katz-skalan. Detta bekräftar bilden av en institutionell äldreomsorg med betydligt mer funktionsnedsatta vårdtagare än tidigare. Men det är också värt att notera att varia- tionen mellan kommunerna är stor och snarast verkar ha ökat.

Den motsvarande utvecklingen för de boende med hemhjälp framgår av tabell 3 . Liksom ovan är Ö-kategorin utelämnad.

Tabell 3. Fördelning av de boende med hemhjälp på Katz/ ADL-grupper

År 1994

			Katz ADL-index					Genom-
	A	B	C	D	E	F	G	snitt
Oskarshamn	59 %	13 %	10 %	4 %	4 %	7 %	4 %	2,21
Ragunda	38 %	23 %	14 %	9 %	5 %	4 %	7 %	2,60
Luleå
Krokom	38 %	19 %	8 %	4 %	6 %	12 %	13 %	3,09
Nordmaling	53 %	32 %	8 %	3 %	1 %	2 %	1 %	1,77
Vilhelmina	57 %	20 %	7 %	2 %	4 %	8 %	2 %	2,08
Kalmar	47 %	26 %	6 %	7 %	4 %	5 %	5 %	2,30
Surahammar	36 %	27 %	9 %	5 %	3 %	15 %	5 %	2,77
Samtliga kommuner	48 %	22 %	8 %	5 %	4 %	7 %	5 %	2,37

147

Bilaga 8 SOU 2003:88

År 2002

			Katz ADL-index					Genom-
	A	B	C	D	E	F	G	snitt
Oskarshamn	39 %	20 %	15 %	7 %	6 %	7 %	6 %	2,67
Ragunda	41 %	22 %	9 %	7 %	9 %	5 %	5 %	2,58
Luleå	25 %	26 %	15 %	11 %	3 %	7 %	12 %	3,09
Krokom	47 %	22 %	10 %	8 %	4 %	7 %	1 %	2,25
Nordmaling	36 %	26 %	18 %	9 %	6 %	2 %	3 %	2,42
Vilhelmina	56 %	19 %	9 %	6 %	3 %	3 %	4 %	2,07
Kalmar	37 %	23 %	14 %	9 %	2 %	4 %	12 %	2,74
Surahammar	31 %	16 %	20 %	9 %	9 %	9 %	6 %	3,01
Samtliga kommuner	37 %	23 %	14 %	9 %	4 %	6 %	8 %	2,72

Utvecklingen mot en högre genomsnittlig funktionsnedsättning gäller som framgår av tabell 3 även vårdtagarna med hemtjänst i ordinärt eller särskilt boende. Som genomsnitt har indexvärdet enligt Katz ADL ökat med knappt 15 procent. Ökningen gäller dock inte alla kommuner. I Krokom har det skett en kraftig minskning och i Ragunda och Vilhelmina kommuner är situationen i stort sett oförändrad. Andelen med maximal funktionsned- sättning enligt Katz-skalan har ökat från 5 procent till 8 procent, men variationen mellan kommunerna är mycket stor. Fortfarande har de flesta vårdtagarna med hemtjänst relativt begränsad funk- tionsnedsättning. Dock har andelen inom de två lägsta kategorierna sjunkit från 70 procent till 60 procent. I Luleå visar en motsvarande jämförelse med hjälp av ÄSIM-skalan på en mycket kraftig ökning av genomsnittsvärdet från 4,06 till 5,38, dvs. nästan en tredjedel. Andelen i den tyngsta kategorin har ökat från 3 procent till 11 procent. Även inom hemtjänsten bekräftar alltså den nya under- sökningen en utveckling mot allt mer hjälpbehövande vårdtagare. Frågan är då om man nu också får mer hjälp än tidigare. Tabell 4 visar hur tilldelningen av veckotimmar hemtjänst har förändrats givet Katz/ADL-kategori.

148

SOU 2003:88

Bilaga 8

Tabell 4. Genomsnittligt antal veckotimmar hemhjälp per Katz/ADL-grupp

År 1994

				Katz ADL-index				Genom-	Stand.
	A	B	C	D	E	F	G	snitt	genomsnitt
Oskarshamn	5	13	17	21	28	40	50	13,1	14,4
Ragunda	3	7	9	13	16	21	25	8,6	7,9
Luleå
Krokom	3	9	14	17	23	23	32	13,0	9,7
Nordmaling	5	11	22	30	42	40	34	10,4	14,5
Vilhelmina	6	10	20	22	32	33	40	12,0	13,6
Kalmar	4	8	13	17	21	25	32	9,6	10,0
Surahammar	2	8	12	16	24	28	47	12,0	10,0
Samtliga kommuner	4	9	15	19	25	29	36	11,2	11,2

År 2002

				Katz ADL-index				Genom-	Stand.	D:o
	A	B	C	D	E	F	G	snitt	genomsnitt	1994
Oskarshamn	4	7	15	16	17	23	24	10,5	11,0	8,9
Ragunda	3	8	12	14	20	14	37	10,1	11,3	8,8
Luleå	4	8	11	15	16	27	28	12,1	10,7	9,3
Krokom	2	6	10	10	31	17	17	6,5	7,3	6,8
Nordmaling	2	4	9	9	20	23	33	7,2	8,8	7,3
Vilhelmina	5	12	20	19	18	28	50	12,5	16,3	13,2
Kalmar	3	6	10	13	15	22	24	9,2	8,9	7,4
Surahammar	2	4	6	8	10	13	23	6,6	6,1	5,2
Samtliga
kommuner	3	7	11	13	17	21	26	9,7	9,7	8,1

Tabell 4 visar först och främst att det råder mycket stora skillnader mellan de undersökta kommunerna, när det gäller omfattningen av hemhjälpsinsatserna, och att dessa skillnader tenderat att öka. Dessa skillnader skulle kunna bero på skillnader i vårdtagarnas grad av funktionsnedsättning. Genom att ange genomsnittsinsatsen per Katz/ADL-kategori kan man kontrollera för denna inverkan. I kolumnen till höger om medelvärdet veckotimmar hemhjälp visas

149

Bilaga 8

SOU 2003:88

det s.k. standardiserade medelvärdet, dvs. det medelvärde varje kommun skulle få om fördelningen på vårdberoendekategorier varit densamma. Som man kan se ökar då snarare skillnaderna i tilldelning av veckotimmar hemhjälp mellan kommunerna.

Det framgår vidare klart av jämförelsen per KatzADL-kategori i tabell 4 att den genomsnittliga hemhjälpsinsatsen sjunkit i alla kategorier med 25 30 procent. Detta gäller samtliga kommuner i fältundersökningen utom Ragunda och Vilhelmina, där bilden är mer splittrad och insatserna i vissa kategorier ökat. En motpol utgörs av Surahammar med mycket kraftiga neddragningar. Som medelvärde över samtliga kommuner i undersökningen har in- satserna minskat från 11,2 veckotimmar till 9,7.

På samma sätt som vid den årsvisa jämförelsen kan man beräkna ett standardiserat medelvärde för år 2002 under antagandet att vårdberoendefördelningen varit densamma som år 1994. Resultatet av denna beräkning visas i kolumnen längst till höger. Detta ger vid handen en neddragning i relation till behoven mellan år 1994 och 2002 med nästan 30 procent från 11,2 till 8,1 timmar per vecka. Graden av neddragning varierar dock starkt. Den största relativa neddragningen inom hemtjänsten förefaller ha skett i Surahammars och Krokoms kommuner, där de uppgår till omkring hälften. Som kontrast visar motsvarande beräkning för Vilhelmina på en viss ökning. Även i Ragunda är insatserna i stort sett oförändrade mätt i relation till vårdtagarnas funktionsnedsättning. Någon jämförelse för Luleå är här tyvärr inte möjlig att göra, eftersom de siffror som redovisats för år 1994 förefaller vara felaktiga och originalmaterialet inte längre finns kvar.

Sammanfattningsvis bekräftar jämförelsen mellan resultaten från fältundersökningarna 1994 och 2002 mycket av den bild av äldre- omsorgens utveckling, som tidigare kommit fram i olika samman- hang. Andelen vårdtagare i den äldre befolkningen har sjunkit, en högre andel av dessa än för åtta år sedan har heldygnsomsorg, vårdtyngden i både heldygnsomsorg och bland vårdtagarna med hemhjälp har ökat samt att tilldelningen av hemtjänst givet funk- tionsnedsättningen har sjunkit. Bakgrunden till utvecklingen är uppenbarligen ökad resursknapphet. Undersökningens bidrag är att ha gett en tydlig kvantitativ grund för en fortsatt diskussion av dessa frågor.

150

SOU 2003:88

Bilaga 8

Bilaga 2 Normkostnader för äldreomsorgen per inkomstgrupp

Den beräkning av normkostnader för äldreomsorgen, som redo- visats i denna PM, har byggt på en indelning av den äldrebefolk- ningen efter socioekonomiska grupper. Under utredningsarbetet har emellertid också prövats möjligheten att i stället använda en indelning efter inkomstgrupper. Ett skäl härför var att olika ana- lyser av ULF-undersökningen (se exempelvis rapporten ”Rik och frisk”, Stockholms Läns Äldrecentrum rapport 2000:4) visat ett mycket starkt samband mellan de äldres inkomstnivå och före- komsten av ohälsa. Det bedömdes också att aktuella siffror på de äldres inkomstfördelning per kommun skulle vara mer fullständiga och lättare att uppdatera än uppgifterna på socioekonomisk indel- ning. Exakt motsvarande beräkningar som redovisats ovan gjordes därför med indelningen efter socioekonomisk grupp ersatt med en indelning efter inkomst (summa förvärvs- och kapitalinkomst).

Som nämnts ovan finns ett tydligt samband mellan inkomst och ohälsa. Tabell 1 visar som exempel fördelningen på grad av ohälsa (ULF) vid en indelning efter inkomstkvintiler, där de 20 procenten med lägst inkomst utgör kvintilgrupp 1, de följande 20 procenten kvintilgrupp 2 osv., för gifta nordiskfödda kvinnor resp. män i åldersgruppen 75 79 år.

151

Bilaga 8

SOU 2003:88

Tabell 1. Ohälsofördelning beroende på inkomst i åldersgruppen 75 79 år för gifta nordiskfödda personer i procent, kvinnor resp. män

(ULF-undersökningen 1996 2000; utjämnad modell; kvintilgrupper avs. summa förvärvs- och kapitalinkomst i riket)

Kvinnor

Inkomstgrupp	Full hälsa	Lätt ohälsa	Måttl. ohälsa	Svår ohälsa

Kvintilgrupp 5	26	47	18	10
Kvintilgrupp 4	19	45	23	14
Kvintilgrupp 3	18	45	23	14
Kvintilgrupp 2	16	43	25	17
Kvintilgrupp 1	12	39	28	21

Män

Inkomstgrupp	Full hälsa	Lätt ohälsa	Måttl. ohälsa	Svår ohälsa

Kvintilgrupp 5	31	46	15	8
Kvintilgrupp 4	23	46	20	11
Kvintilgrupp 3	22	46	20	12
Kvintilgrupp 2	19	45	22	14
Kvintilgrupp 1	15	42	26	18

Som framgår av tabell 1 är hälsoskillnaderna mellan inkomst- grupperna mycket betydande – avsevärt större än mellan de socio- ekonomiska grupperna. De äldres inkomster avspeglar i allt väsent- ligt de inkomster de har haft som aktiva. Sambandet mellan inkomst och hälsa tycks för de yrkesaktiva vara dubbelriktat – dålig hälsa ger låga förvärvsinkomster, men låg inkomst förefaller också vara en riskfaktor i sig för dålig hälsa.

På samma sätt som beskrivits ovan har normkostnader beräknats per ohälsograd givet ålder, kön, civilstånd och etnisk härkomst. Dessa normkostnader skiljer sig från de som redovisats ovan (huvuddelen, tabell 9), eftersom de skattade ohälsofördelningarna i fält- och SNAC-kommunerna påverkas av om man använder socio- ekonomisk grupp eller inkomstgrupp som ohälsoprediktor. Som framgår av tabell 2 nedan jämfört med tabell 9 är dock avvikelserna relativt små.

152

SOU 2003:88

Bilaga 8

Tabell 2. Normkostnader för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder, kön och civilstånd beräkning utgående från inkomstgrupp

		65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Full hälsa eller lätt ohälsa
Kvinnor	Gifta	275	199	1 714	2 575	19 543	129 499
	Övriga	1 653	3 614	7 882	19 448	39 539	153 034
Män	Gifta	56	135	131	4 127	11 310	74 541
	Övriga	2 648	4 069	8 047	16 088	41 012	162 339
Måttlig ohälsa
Kvinnor	Gifta	409	2 087	2 611	16 480	100 317	181 034
	Övriga	7 071	15 079	20 207	55 324	147 620	244 130
Män	Gifta	2 762	1 331	1 272	13 752	34 323	91 056
	Övriga	12 768	19 109	21 916	54 564	103 040	185 546
Svår ohälsa
Kvinnor	Gifta	11 587	42 2447	82 227	126 513	170 525	203 887
	Övriga	53 505	119 156	124 102	187 712	219 253	347 123
Män	Gifta	31 861	44 192	97 849	137 339	116 940	136 699
	Övriga	128 705	105 009	166 833	231 043	254 672	276 550

På samma sätt som beskrivits ovan när det gällde indelning efter socioekonomisk grupp har normkostnaderna beräknats per in- komstgrupp utgående från ohälsofördelningen per inkomstgrupp för respektive kombination åldersgrupp, kön, civilstånd och etnisk härkomst. Resultatet redovisas i tabell 3 nedan.

153

Bilaga 8

SOU 2003:88

Tabell 3. Kostnader per person per inkomstgrupp, ålder, civilstånd och härkomst

Gifta kvinnor

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Kvintil 1	1 885	7 381	19 216	39 164	108 267	181 252
Kvintil 2	1 507	5 761	15 398	32 073	125 756	186 125
Kvintil 3	1 315	4 917	13 375	28 159	106 054	174 345
Kvintil 4	1 291	4 815	13 139	27 692	88 085	171 751
Kvintil 5	964	3 363	9 602	20 519	101 001	174 948
Utomnordisk
härkomst
Kvintil 1	2 093	8 267	21 271	42 835	108 267	180 895
Kvintil 2	1 675	6 486	17 110	35 305	125 756	185 802
Kvintil 3	1 458	5 545	14 887	31 088	106 054	174 182
Kvintil 4	1 433	5 435	14 619	30 574	88 085
Kvintil 5	1 064	3 807	10 688	22 766	101 001	174 988

Övriga kvinnor

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Kvintil 1	12 681	31 116	43 723	86 373	140 687	263 696
Kvintil 2	10 335	25 410	36 864	75 240	154 720	277 975
Kvintil 3	9 083	22 342	33 068	68 822	129 912	251 733
Kvintil 4	8 933	21 975	32 610	68 017	116 535	235 337
Kvintil 5	6 728	16 493	25 605	55 577	123 775	245 242
Utomnordisk
härkomst
Kvintil 1	13 934	34 133	47 248	91 883	140 687	263 876
Kvintil 2	11 389	27 979	39 990	80 380	154 720	277 979
Kvintil 3	10 017	24 638	35 910	73 641	129 912	251 134
Kvintil 4	9 852	24 226	35 409	72 817	116 535	234 975
Kvintil 5	7 410	18 193	27 802	59 573	123 775	245 162

154

SOU 2003:88 Bilaga 8

Gifta män

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Kvintil 1	4 228	6 184	17 827	36 142	60 288	106 169
Kvintil 2	3 260	4 768	13 832	29 480	73 952	113 815
Kvintil 3	2 763	4 042	11 746	25 887	53 894	104 943
Kvintil 4	2 703	3 955	11 498	25 448	46 426	100 502
Kvintil 5	1 856	2 725	7 907	19 060	50 419	100 520
Utomnordisk
härkomst
Kvintil 1	4 766	6 970	20 012	39 677	60 288	106 263
Kvintil 2	3 692	5 396	15 619	32 478	73 952	113 703
Kvintil 3	3 132	4 581	13 299	28 568	53 894	104 774
Kvintil 4	3 068	4 485	13 022	28 090	46 426	100 646
Kvintil 5	2 112	3 098	9 010	21 043	50 419	100 498

Övriga män

	65 69 år	70 74 år	75 79 år	80 84 år	85 89 år	90 år
Nordisk härkomst
Kvintil 1	24 350	25 555	49 020	88 577	134 898	215 460
Kvintil 2	19 515	21 023	40 671	75 447	152 476	222 811
Kvintil 3	16 976	18 607	36 143	68 062	122 306	207 124
Kvintil 4	16 684	18 312	35 599	67 155	107 744	199 294
Kvintil 5	12 298	14 028	27 478	53 238	115 506	203 682
Utomnordisk
härkomst
Kvintil 1	26 987	27 965	53 401	95 261	134 898	216 277
Kvintil 2	21 673	23 060	44 444	81 479	152 476	222 705
Kvintil 3	18 869	20 407	39 528	73 611	122 306	206 689
Kvintil 4	18 538	20 095	38 938	72 631	107 744	200 139
Kvintil 5	13 631	15 351	30 007	57 640	115 506	203 669

Man kan här notera en kraftig inverkan av inkomstgruppen på normkostnaden. Denna är större än den motsvarande inverkan av den socioekonomiska gruppen. För åldrarna över 85 år försvinner dock mycket av skillnaderna. På samma sätt som tidigare har ingen differentiering beroende på härkomst gjorts för de som är över 85 år, men en effekt uppstår ändå i gruppen 90 år och äldre beroende på skillnader i åldersfördelning bland de allra äldsta.

155

Bilaga 9

Utvärdering av sjukvårdsmodellen i landstingens kostnadsutjämning

Referensgrupp:

Pontus Johansson, Landstingsförbundet Jens Thernström, Landstingsförbundet Åke Boalt, Region Skåne

Leif Andersson, Västra Götaland Gunnar Eriksson, Västernorrland Lennart Tingvall, Finansdepartementet Nils Mårtensson, Finansdepartementet

157

Bilaga 9

SOU 2003:88

158

SOU 2003:88

Bilaga 9

Innehåll

Utvärdering av sjukvårdsmodellen.........................	161
Uppdrag ...........................................................................................	161
Sammanfattning...............................................................................	161
Modellkonstruktion och tidigare utvärdering...............................	163
Tidigare utvärdering ........................................................................	164
Modellens stabilitet.........................................................................	164
Effekter av ändrad struktur..............................................................	166
Effekter av uppräkning till aktuell kostnadsnivå .............................	167
Total förändring...............................................................................	168
Slutsats stabilitet...............................................................................	168
Inga nya förklaringsvariabler eller förenklingar föreslås ..............	169
Uppdatering av kostnadsunderlaget ..............................................	170
Korrigering och översyn av vårdtung grupp.....................................	170
Uppdaterat kostnadsunderlag från 1998 till 2000 ...........................	171
Modellutfall jämfört med faktiska kostnader................................	174
Skillnad mellan sjukvårdskostnader och total sjukvårds-
utjämning .........................................................................................	176
Delmodellen för små landsting bör läggas utanför sjukvårds-
modellen...........................................................................................	178
Några orsaker bakom kostnadsskillnaderna..................................	179
Fasta och rörliga införanderegler .....................................................	181
Jämförelse av Skånes kostnadsdata ................................................	182
Kostnadsunderlaget behöver utvecklas framöver .............................	187
Bilaga diagram ..............................................................................	188
Bilaga Teknisk beskrivning.............................................................	193
Hantering av utflyttare och avlidna.................................................	193
Variabeldefinition ej vårdtung befolkning.......................................	193
Variabeldefinition vårdtung befolkning...........................................	195
Kostnadsmatriser..............................................................................	196

159

Bilaga 9

SOU 2003:88

160

SOU 2003:88

Bilaga 9

Utvärdering av sjukvårdsmodellen

Uppdrag

Uppdraget från Utjämningskommittén är att se över landstingens sjukvårdsmodell avseende:

•Modellens generella träffsäkerhet, hur ser den ut och kan träff- säkerheten förbättras.

•Stabiliteten över åren.

•Vilka uppdateringar behöver göras.

•Möjligheter till förenkling.

Först beskrivs vilka utvärderingar som företagits sedan tidigare. Sedan beskrivs hur sjukvårdsmodellen fungerar. Därefter analyseras modellens utveckling översiktligt och vilka förändringar och upp- dateringar som utvärderats. Slutligen görs det en jämförelse mellan modellen och faktiska kostnader samt en utvärdering av kostnads- underlaget.

Sammanfattning

Sjukvårdsmodellen består av två delar, dels en modell som fångar upp skillnader i faktisk sjuklighet för några vårdtunga sjukdomar som är kostsamma, och dels en modell som fångar upp skillnader i behov utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader.

Av sjukvårdsmodellens två delar varierar delmodellen för vård- tung befolkning, mest mellan åren. Den beräknade standardkost- naden jämfört med genomsnittet förändras för de flesta lands- tingen med mellan +/- 50 kronor per invånare och år.

I sjukvårdsmodellen kalibreras utfallet till senaste kända kost- nadsår som sedan räknas upp till aktuellt utjämningsår med hjälp av nettoprisindex. I 2003 års utjämning var uppräkningen knappt 60 procent. Denna uppräkning förstärker de underliggande för- ändringarna i modellen som beror på förändrad sjuklighet, demo- grafisk struktur mm. Eftersom kostnaderna för hälso- och sjukvård ökat snabbt de senaste åren bör senaste tillgängliga kostnads- underlag användas för utjämningen år 2005. Därefter bör under- laget uppdateras vartannat år.

Kostnadsunderlaget, som baseras på Region Skåne, föreslås upp- dateras från 1998 till 2000. Detta innebär att uppräkningen blir

161

Bilaga 9

SOU 2003:88

något lägre jämfört med i nuvarande modell. I nuvarande definition av vårdtunga grupper finns det några felaktigheter som rättats till. De förändringar som föreslås är att uppdatera kostnadsunderlaget och att korrigera de vårdtunga grupperna. Dessutom föreslås en smärre justering av ålderskategorierna för de vårdtunga grupperna så att åldersgränserna överensstämmer med den ej vårdtunga modellen.

Effekten på tilläggen eller avdragen av uppdateringen, exklusive gles bebyggelsestruktur, blir mellan +132 och –96 kronor per invånare. I genomsnitt blir förändringen ca 75 kronor per invånare. Korrigeringen av den vårdtunga kostnadsmatrisen påverkar utfallet med ca 25 kronor per invånare i genomsnitt. Modellens träffsäker- het jämfört med faktiska kostnader år 2001 ökar något jämfört med nuvarande modell. Generellt sett fångar modellen upp de landsting som har lägre faktiska kostnader jämfört med genomsnittet genom att de får betala ett avdrag till systemet. Undantaget är dock Stock- holms läns landsting som enligt modellen beräknas ha kostnader under snittet medan de faktiska kostnaderna överstiger den genomsnittliga kostnaden. Träffsäkerheten ökar när hänsyn även tas till den vårdtunga gruppen HIV, som inte baseras på register- data, och merkostnader för gles bebyggelsestruktur. Träffsäker- heten försämras dock betydligt när även delmodellen små landsting tas med. Delmodellen för små landsting föreslås därför läggas sepa- rat och utgå från sjukvårdsmodellen.

För att utvärdera kostnadsunderlaget har kostnaderna för sluten vård i Skåne jämförts med uppgifter från Stockholm samt uppgifter från Socialstyrelsens patientregister. Kostnaden per ålder och kön i Skåne följer väl kostnaderna i Stockholm och kostnaderna i riket baserat på patientregistret. Avvikelserna är störst för de äldsta åldersgrupperna där det är svårt att få jämförbart kostnadsunderlag. Kostnadsunderlaget bör dock utvecklas så snart det är möjligt. Det är viktigt att underlaget i Skåne även framgent är av god kvalitet och att data samlas in oavsett om vården bedrivs av bolag eller privata företag. Tillgång till uppgifter om läkemedel från Apotekets databas skulle öka kvaliteten avsevärt. Bland annat skulle dia- betikerna kunna fångas upp som en vårdtung grupp om man hade tillgång till data över läkemedelsuttagen.

162

SOU 2003:88

Bilaga 9

Modellkonstruktion och tidigare utvärdering

Efter förslag i utredningen ”Kostnadsutjämning för kommuner och landsting” (SOU 1998:151) beräknas fr.o.m. år 2000 vårdbehov eller vårdkonsumtion med hjälp av en s.k. matrismodell. Denna metod bygger på att det är möjligt att beskriva vårdbehovet för olika grupper av befolkningen. I matrismodellen delas befolkningen in efter ett antal kriterier som skall vara relevanta för att beskriva skillnader i vårdbehov. Matrisen i utjämningen av hälso- och sjukvård är uppbyggd av två delmodeller:

•Vårdtung delmodell. Den syftar till att fånga upp förekomsten av särskilt vårdkrävande sjukdomar; elakartad tumörsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, inflammatorisk ledsjukdom, atrtros, ischemisk hjärtsjukdom, höftfraktur, schizofreni och övriga psykoser. Data hämtas in från Socialstyrelsen. För att minska risken för slumpmässiga förändringar beräknas antal personer i resp. grupp som ett genomsnitt över tre år. De vårdtunga utgör ca 5 % av befolkningen och ca 40 % av kostnaderna.

•Övrig delmodell. Den beskriver hur vårdbehovet skiljer sig åt mellan landstingen utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader hos befolkningen. Den övriga befolkningen delas in efter variablerna kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boende. Det är en stor matrismodell med ca 900 variabelkombinationer.

Kostnadsvikterna som används i modellen baseras sedan utjäm- ningsåret 2002 på kostnader i Region Skåne år 1998. Kostnaderna kalibreras i utjämningen till genomsnittet för senaste kända kost- nadsår. I utjämningen för 2003 kalibreras kostnaderna så att de i genomsnitt uppgår till 2001 års nivå, vilket innebär att modell- kostnaderna räknas upp med drygt 50 procent. Därutöver räknas kostnaderna upp till utjämningsåret med ytterligare 2 år baserat på en prognos för nettoprisindex. Den totala uppräkningen blir ca 60 procent. Ju snabbare kostnaderna ökar för sjukvården desto större blir uppräkningen.

Utöver dessa delmodeller finns det modeller som syftar till att fånga upp merkostnader till följd av glesbebyggelsestruktur och små landsting. Dessa merkostnader kan inte sjukvårdsmodellen fånga upp. I denna analys bortses dock i huvudsak från dessa modeller. HIV ingår också som en vårdtung grupp men den baseras

163

Bilaga 9

SOU 2003:88

inte på registerdata utan på en särskild beräkningsmodell som utgår från invånarantalet, därför ingår inte heller HIV i analysen nedan.

Tidigare utvärdering

Sedan nuvarande kostnadsutjämning för hälso- och sjukvård infördes år 2000 har modellen setts över inför år 2002 i utredningen ”Rättvis Kommunal Utjämning”, (SOU 2000:127). Utredningen breddade kostnadsunderlaget, som tidigare enbart omfattade gamla Malmöhus läns landsting, till att omfatta hela Region Skåne.

I den utredningen utvärderades några variabler utöver de som används i nuvarande modell. Man undersökte om variablerna av- liden och avstånd till sjukhus gav en högre förklaringsgrad. Även variabeln utbildning utvärderades. Slutsatsen blev att dessa variabler inte tillförde utjämningsmodellen tillräckligt för att man skulle komplettera modellen med någon eller några av dem.

Dessutom testades effekterna av att inte dela upp befolkningen på vårdtunga och övriga i modellen. I samband med detta gjordes en ny gruppering av variabler genom s.k. klustring. Effekten av denna förenklade modell blev dock en betydande försämring i träffsäkerheten mot observerad sjukvårdskonsumtion.

Slutsatsen av utredningens arbete blev att inte förändra mo- dellens konstruktion eller innehåll. Kostnadsunderlaget uppdate- rades emellertid och omfattar från och med 2002 hela Region Skåne och baseras på 1998 års kostnader. Utredningen fann att kostnads- underlaget var stabilt och att den största effekten berodde på socioekonomiska och demografiska förändringar över tiden.

Modellens stabilitet

Förslag: Skillnaden mellan sjukvårdsmodellens kostnader och faktiska kostnader riskerar bli betydande om kostnadsunder- laget uppdateras sällan. För att modellens utfall bättre ska följa kostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvård bör kostnads- underlaget för sjukvårdsmodellen uppdateras vartannat år.

164

SOU 2003:88

Bilaga 9

En del av uppdraget är att utvärdera modellens stabilitet. För att särskilja vad som påverkar utfallet i modellen bör analysen delas upp på några delmoment. Av tekniska skäl analyseras utvecklingen mellan 2001 och 2003. Förändringar mellan åren påverkas av följande:

•Underliggande struktur t.ex. avseende ålder och andel personer i vårdtunga grupper.

•Ökade sjukvårdskostnader som innebär att uppräkningen blir högre.

•Uppdateringen av modellen år 2002 (”Rättvis Kommunal Utjämning”).

I tabell 1 redovisas utvecklingen av standardkostnaden i lands- tingen jämfört med utvecklingen i riket, dvs. förändringen av tillägg eller avdrag. I jämförelsen är det enbart utfallet i sjukvårdsmodellen som presenteras, dvs. HIV och gles bebyggelsestruktur samt små landsting ingår inte. Utvecklingen enligt SCB innehåller effekter av såväl uppräkning som uppdateringen av kostnadsmatrisen år 2002. För att beräkna utvecklingen uppdelad på struktur och uppräkning används 2002 års kostnadsmatris för alla år. I analysen används standardavvikelsen som ett mått på stabiliteten.

165

Bilaga 9

SOU 2003:88

Tabell 1. Genomsnittlig förändring av tillägg eller avdrag per år 2001 2003 med enhetlig kostnadsmatris, förändring enligt SCB, samt uppräknat tillägg eller avdrag i nivå år 2003. Kronor per invånare

	Genomsnittlig årlig förändring av tillägg eller avdrag 2001 2003, kr/inv						Tillägg/
	Uppdelad förändring med enhetlig kostnadsmatris					Förändring	avdrag
Landsting	Övrig bef	Vårdtung	Struktur	Upp-	Totalt	per år SCB	2003
		bef	tot	räkning
Stockholm	-11	-6	-17	-34	-51	-68	-349
Uppsala	10	-21	-12	-63	-75	-55	-739
Sörmland	10	-3	8	22	30	26	244
Östergötland	-5	5	-1	-36	-37	-31	-433
Jönköping	2	19	21	20	41	65	165
Kronoberg	14	-15	-1	-14	-15	30	-171
Kalmar	1	-7	-6	18	12	29	240
Gotland	20	0	20	8	29	78	24
Blekinge	6	-2	4	10	14	30	104
Skåne	0	-13	-13	-9	-21	-33	-52
Halland	-2	25	23	-36	-13	50	-535
Västra Götaland	-3	20	17	28	45	27	274
Värmland	11	-63	-53	-10	-63	-41	93
Örebro	-3	-30	-34	-6	-39	-42	71
Västmanland	-3	26	23	-7	16	13	-185
Dalarna	-1	57	56	33	88	118	169
Gävleborg	10	-71	-61	28	-33	-49	583
Västernorrland	5	70	74	97	170	169	868
Jämtland	21	-9	12	18	31	40	172
Västerbotten	9	11	20	33	53	79	330
Norrbotten	22	16	38	61	100	109	602
Totalt	0	0	0	0	0	0	0
Std avv från 0.	10	32	32	36	59	67	383
Max	22	70	74	97	170	169	868
Min	-11	-71	-61	-63	-75	-68	-739

*Exklusive HIV och ersättning för gles bebyggelsestruktur samt små landsting.

Effekter av ändrad struktur

Effekter av ändrad struktur delas i tabellen upp på delmodellerna övrig ej vårdtung befolkning och vårdtung befolkning. Med struk- turförändringarna avses bl a förändringar i andelen personer som är vårdtunga, förändringar i åldersstruktur, inkomstförhållanden osv.

166

SOU 2003:88

Bilaga 9

Totalt har strukturförändringar mellan 2001 och 2003 inneburit förändringar av tillägg eller avdrag med i genomsnitt 32 kronor per invånare och år. Främst beror detta på utvecklingen i vårdtung grupp. Ökar andelen personer i vårdtung grupp långsammare jämfört med utvecklingen i riket blir effekten på tillägget eller avdraget negativt. Dessa förändringar får relativt stort genomslag eftersom vårdtunga individer kostar relativt mycket (mer än 10 gånger så mycket jämfört med ej vårdtung befolkning). Förändringar i delmodellen för övrig befolkning är relativt små. Det sker inga stora svängningar i åldersstruktur, boendeför- hållanden m.m. under en så kort tidsperiod (se även diagram 7 8 i diagrambilagan).

Generellt sett har utvecklingen i tillägg eller avdrag varit positiv för landsting med minskande folkmängd, framförallt gäller detta Västernorrland. Utvecklingen har varit negativ i Stockholm som också har den snabbaste befolkningsökningen.

Effekter av uppräkning till aktuell kostnadsnivå

Kostnaderna för hälso- och sjukvård har ökat med i genomsnitt ca 8 procent i löpande priser de senaste åren och nettoprisindex (NPI) har i genomsnitt ökat med ca 2,0 procent. Underlaget i sjukvårdsmodellen baseras på 1998 års kostnader, vilket innebär att modellens kostnader måste räknas upp med ca 50 procent för att nå upp till 2001 års kostnadsnivå. Effekterna av detta blir i utjäm- ningen att landsting som har en högre beräknad standardkostnad än genomsnittet får större tillägg och tvärs om. Effekterna är störst för landsting med stora tillägg eller avdrag. Uppsalas avdrag och Västernorrlands tillägg ökar mest, vilket framgår av tabellen. I genomsnitt har tilläggen eller avdragen i sjukvårdsmodellen för- ändrats med 36 kronor per invånare och år mellan 2001 och 2003 till följd av uppräkningen.

167

Bilaga 9

SOU 2003:88

Total förändring

Sammantaget har tilläggen eller avdragen förändrats med i genom- snitt 59 kronor per invånare och år under perioden 2001 2003. Effekten av uppräkningen har varit något större än effekten av uppdatering av den underliggande strukturen. Totalt sett förändras utfallet för hälften av landstingen med mellan +/-50 kronor per in- vånare och år. För den andra hälften hamnar förändringarna mellan +/- 100 kronor per invånare och år (se diagram 7 11 i diagram- bilagan).

Den genomsnittliga variationen i tillägg eller avdrag är något mindre när samma kostnadsmatris används alla år (59 kronor per invånare) jämfört med utfallet enligt SCB:s beräkningar (67 kronor per invånare). SCB:s utfall påverkas av uppdateringen av kostnads- underlaget 2002.

Slutsats stabilitet

Delmodellen för övrig befolkning utvecklas stabilt. Delmodellen för vårdtung befolkning varierar mer mellan åren. Orsaken till detta är främst förändringar i andelen av befolkningen som ingår i någon vårdtung grupp jämfört med riket. Landsting med befolknings- minskning tenderar få en större andel personer i vårdtung befolk- ning och tvärs om.

Underlaget till modellen baseras på registerdata och utvecklingen bör därmed generellt sett följa förändringar av sjukligheten i lands- tingen avseende vårdtunga grupper. Detta förutsätter att praxis för diagnossättning är likartad mellan åren och att det inte sker syste- matiska bortfall av diagnoser i inrapporteringen till Socialstyrelsen. Ett av kriterierna för vilka sjukdomsgrupper som ingår i modellen är att registrering i slutenvård inte skiljer sig påtagligt mellan landstingen. Det går inte att utvärdera om det finns systematiska skillnader i registreringen, men utvecklingen de senaste åren visar inte på att det skett några betydande förändringar i registreringen mellan landstingen.

Uppräkningen bidrar till variationer i utfallet eftersom kostnads- underlaget baseras på Skånes kostnader år 1998. Uppräkningen för att nå till 2001 års kostnadsnivå i utjämningsmodellen är drygt 50 procent. Denna uppräkning förstärker förändringarna som beror på strukturella faktorer. Eftersom kostnaderna för hälso- och

168

SOU 2003:88

Bilaga 9

sjukvård ökar relativt snabbt blir de kostnader som ligger till underlag för utjämningen snabbt ”gamla”. För att minska graden av uppräkning är det en fördel om kostnadsunderlaget uppdateras regelbundet.

Vilka incitament ger sjukvårdsmodellen landstingen? Modellen utgår från genomsnittliga förhållanden och går något landsting före i utvecklingen anpassas modellens utfall successivt när de övriga följer efter. Lyckas ett landsting med förebyggande arbete minska ohälsa gynnas man i utjämningen eftersom man ändå erhåller den genomsnittliga ersättningen. Om ett landsting exempelvis minskar vårdtiderna i sluten vård till förmån för behandling i öppen vård gynnas man också, om det leder till en effektivare och billigare vård. Det räcker med att en patient någon gång under en treårs- period fått ett vårdtillfälle i en vårdtung grupp för att denne ska räknas som vårdtung.

Inga nya förklaringsvariabler eller förenklingar föreslås

Det skedde en relativt omfattande utvärdering av modellen inför utjämningen år 2002, där några olika förklaringsvariabler testades. Fokus i detta arbete har främst lagts på att se över de vårdtunga grupperna och att uppdatera kostnadsunderlaget.

Några alternativa variabler har inte framkommit i utrednings- arbetet. Utländsk härkomst har testats, men visar liksom tidigare snarare på en underkonsumtion av sjukvård. I likhet med utred- ningen ”Rättvis Kommunal Utjämning” har ett försök gjorts att ta bort den vårdtunga delmodellen och enbart använda delmodellen för övrig befolkning. I detta arbete har ingen ny beräkning av kost- nadsmatrisen kunnat göras, utan beräkningarna har gjorts utifrån nuvarande indelning av matrisen för övrig befolkning. Resultatet blir liksom tidigare konstaterats en avsevärd försämring av modellens förklaringsvärde jämfört med faktiska kostnader. Även en renodlad åldersstandardisering har testats men den har också en betydligt lägre förklaringsgrad än nuvarande uppdelning av modellen i vårdtung respektive ej vårdtung del.

169

Bilaga 9

SOU 2003:88

Uppdatering av kostnadsunderlaget

Förslag: Nuvarande modell uppdateras med kostnadsunderlag från Region Skåne avseende år 2000. Inför utjämningen år 2005 bör senaste aktuella underlag användas. Framöver bör kostnads- underlaget uppdateras vartannat år. Definitionen av de vård- tunga grupperna ”Elakartad cancertumör” och ”Höftfraktur” korrigeras. Åldersindelningen för de vårdtunga grupperna änd- ras så att den stämmer med den ej vårdtunga åldersindelningen. Delmodellen för små landsting bör flyttas från sjukvårds- modellen och läggas som en separat modell.

Med anledning av analyserna kring modellens stabilitet föreslås en uppdatering baserat på kostnaderna i Region Skåne år 2000. För att modellen bättre ska följa med kostnaderna för faktiskt vårdbehov bör dock senaste aktuella kostnader användas inför utjämningen år 2005, då förslaget ska träda i kraft. Framöver bör kostnadsunder- laget uppdateras kontinuerligt, exempelvis vartannat år. Då ökar också följsamheten med kostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvården.

I arbetet med översynen har störst fokus lagts på att se över de vårdtunga grupperna och att uppdatera kostnadsunderlaget. Vissa korrigeringar har också gjorts av de vårdtunga grupperna.

Korrigering och översyn av vårdtung grupp

Socialstyrelsen har gjort en översyn av definitionen av de vårdtunga grupperna. En del i denna översyn har varit att korrigera för vissa fel i den nuvarande definitionen. I sjukdomsgruppen elakartad tumör har felaktigt tumörer som upptäcks först vid obduktion tagits med. Dessa har inte kunnat behandlas för tumörsjukdom. Delar av sjukdomsgruppen höftfraktur har inte fångats upp av de diagnoser som använts. Effekterna av denna uppdatering är i genomsnitt ca 25 kronor per invånare. En smärre förändring av åldersindelningen har gjorts av de vårdtunga för att åldersgränserna ska stämma överens med övrig ej vårdtung befolkning. Ålders- kategorin 20 55 år ändras till 20 49 år och kategorin 56 74 år ändras till 50 74 år.

Socialstyrelsen har även tagit fram en något förändrad definition av de vårdtunga grupperna. Syftet var att ta bort diagnoser som inte

170

SOU 2003:88

Bilaga 9

ansågs vara speciellt vårdkrävande. Resultatet visade dock att dessa diagnoser var relativt kostsamma, varför inga ytterligare föränd- ringar i de vårdtunga grupperna föreslås. Dessutom blev effekten av att snäva in definitionen av de vårdtunga grupperna stor för vissa landsting. Förmodligen påverkar olika praxis diagnossättningen. Slutsatsen är att en bred definition av de vårdtunga grupperna är att föredra. För att ändra indelningen i den vårdtunga delmodellen krävs det ett mer omfattande arbete som också tar fasta på vilka skillnader det finns i diagnossättning mellan landsting och sjukhus.

Det finns inga studier över regionala skillnader i ohälsa avseende de vårdtunga grupper som ingår i utjämningen. De studier som finns indikerar dock att graden av ohälsa är större i norra gles- bygden där också medellivslängden är relativt kort (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport år 2001, s. 56). De landsting som erhåller störst tillägg i den vårdtunga delmodellen är också de norra landstingen.

Uppdaterat kostnadsunderlag från 1998 till 2000

Av tabell 2 framgår effekterna av att uppdatera kostnadsunderlaget från år 1998 till år 2000 i Region Skåne. Effekterna är preliminära eftersom beräkningarna för antalet personer i vårdtung grupp baseras på ett genomsnitt av två år i stället för tre år.

171

Bilaga 9

SOU 2003:88

Tabell 2. Standardkostnad och tillägg eller avdrag med nuvarande modell och uppdaterad modell*. Vårdtunga grupper genomsnitt över 2 år. Utfall uppräknat till 2001 års kostnadsnivå. Kronor per invånare

	Standardkostnad*		Tillägg eller avdrag
Landsting	Nuvarande	Uppdaterad	Nuvarande	Uppdaterad	Differens
	modell	model	modell	model
Stockholm	12 720	12 623	-303	-400	-97
Uppsala	12 263	12 267	-760	-756	4
Södermanland	13 250	13 252	227	230	2
Östergötland	12 621	12 648	-402	-375	27
Jönköping	13 147	13 082	124	60	-65
Kronoberg	12 796	12 836	-227	-187	40
Kalmar	13 254	13 372	231	349	117
Gotland	13 001	12 993	-22	-30	-8
Blekinge	13 086	13 212	63	190	126
Skåne	12 982	12 986	-41	-37	4
Halland	12 561	12 547	-462	-475	-14
Västra Götaland	13 285	13 258	262	236	-27
Värmland	13 084	13 200	61	178	116
Örebro	13 085	13 124	62	102	39
Västmanland	12 849	12 924	-174	-99	75
Dalarna	13 188	13 283	165	261	95
Gävleborg	13 502	13 602	479	579	100
Västernorrland	13 872	13 910	849	888	38
Jämtland	13 115	13 247	92	225	133
Västerbotten	13 336	13 339	313	316	3
Norrbotten	13 574	13 684	551	661	110
Riket	13 023	13 023	0	0	0

*Exklusive HIV, merkostnader för gles bebyggelsestruktur och små landsting.

Effekten på tillägg eller avdrag blir mellan +132 och –96 kronor per invånare, i genomsnitt blir förändringen ca 75 kronor. Dia- grammet nedan beskriver förändringen mellan nuvarande modell och uppdaterad modell uppdelad på vårdtung och övrig befolkning.

172

SOU 2003:88

Bilaga 9

Diagram 1. Förändring av tillägg eller avdrag jämfört med nu- varande modell uppdelat på vårdtung respektive övrig befolkning år 2001. Kronor per invånare

200

Vårdtung bef

150 Övrig bef Total effekt

100

-50

-100

-150

-200

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

Uppdateringen av den vårdtunga delmodellen förklarar den största delen av förändringarna, men även den övriga befolkningsmodellen påverkar vissa landsting i betydande grad. Korrigeringen av de vård- tunga grupperna (cancer samt höftfrakturer) bidrar i snitt med ca 25 kronor per invånare till förändringarna.

Av nedanstående diagram framgår hur stort tillägget eller av- draget blir med den föreslagna modellen, uppdelat på vårdtung respektive övrig befolkning. Kostnaderna är uppräknade till 2001 års kostnadsnivå.

173

Bilaga 9

SOU 2003:88

Diagram 2. Tillägg eller avdrag uppdelat på vårdtung resp. övrig

befolkning. Uppräknat till 2001 års kostnadsnivå. Kronor per in-

vånare.

1 000

800

Vårdtung bef

Övrig bef

600

Totalt

400

200

-200

-400

-600

-800

-1 000

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Värmland

Örebro

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Norrbotten

Stockholm

Västra Götaland

Västmanland

Jämtland

Västerbotten

Modellutfall jämfört med faktiska kostnader

En aspekt som ska belysas enligt uppdraget är modellens träff- säkerhet. Syftet med modellerna är inte att förklara alla variationer i faktiska kostnader. Kostnader varierar av flera skäl, bl.a. till följd av skillnader i effektivitet och ambitionsnivå. Utjämningen utgår exempelvis enbart från den genomsnittliga ambitionsnivån, lands- ting som vill satsa mer än andra på exempelvis ökad tillänglighet får finansiera detta själva genom antingen högre skatt eller genom högre effektivitet.

Även skillnader i redovisning kan slå igenom, detta kan t ex gälla prissättningen av lokaler och verksamhetsfördelning mellan lands- ting och kommuner. I redovisningen för år 2001 ska landstingen enligt en ny verksamhetsindelning (VI 2000) bokföra kostnader för hälso- och sjukvården mer enhetligt än tidigare, vilket underlättar kostnadsjämförelser. Omläggningen år 2001 försvårar dock ana- lyser av kostnadsutvecklingen över tiden. I denna analys begränsas jämförelsen till år 2001.

174

SOU 2003:88

Bilaga 9

Skillnaderna mellan faktiska kostnader och utjämning varierar betydligt (tabell 3). Den uppdaterade modellen förklarar ungefär 53 procent av kostnadsvariationerna och den nuvarande modellen ca 46 procent. Den uppdaterade modellen förklarar därmed gene- rellt sett något mer av de faktiska kostnadsskillnaderna mellan landstingen än den nuvarande modellen. I genomsnitt avviker utfallet i den uppdaterade modellen från faktiska kostnader med 715 kronor per invånare.

Generellt sett har landsting som betalar ett avdrag enligt modellen också en lägre kostnad än genomsnittet. Undantaget är dock Stockholms läns landsting där kostnaderna överstiger snittet i riket med 470 kronor per invånare medan modellens beräknade kostnad understiger rikets med 400 kronor per invånare.

Tabell 3. Kostnad för hälso- och sjukvård år 2001, samt differens mellan faktisk kostnad och utfall enligt nuvarande och uppdaterad modell*. Kronor per invånare

	Kostnad för	Diff utjämning o kostnad
Landsting	hälso- o sjukv.	Nuv. mod	Uppdat. mod
Stockholm	13 493	-774	-871
Uppsala	11 749	514	518
Södermanland	11 994	1 256	1 258
Östergötland	11 930	690	717
Jönköping	12 033	1 114	1 049
Kronoberg	11 996	800	840
Kalmar	13 670	-416	-299
Gotland	13 097	-96	-104
Blekinge	13 718	-631	-505
Skåne	12 498	484	488
Halland	11 947	614	600
Västra Götaland	12 664	621	594
Värmland	14 137	-1 053	-937
Örebro	13 726	-640	-601
Västmanland	12 889	-41	35
Dalarna	13 471	-283	-188
Gävleborg	13 595	-94	7
Västernorrland	14 337	-465	-427
Jämtland	13 668	-553	-421
Västerbotten	13 654	-319	-316
Norrbotten	15 359	-1 785	-1 675
Riket	13 023	0	0

* Exklusive HIV, gles bebyggelsestruktur och små landsting.

175

Bilaga 9

SOU 2003:88

Skillnad mellan sjukvårdskostnader och total sjukvårdsutjäm- ning

För att utvärdera differenserna i tabellen ovan bör även övriga delar i sjukvårdsmodellen beaktas. För vissa landsting spelar ersättning för merkostnader i gles bebyggelsestruktur och HIV roll. Del- modellerna för gles bebyggelsestruktur har setts över av Gles- bygdsverket och jämförelsen utgår från en uppdaterad definition av dessa variabler. Analysen utgår enbart från den föreslagna upp- daterade modellen.

Tabell 4. Kostnad för hälso- och sjukvård 2001, uppdaterad utjäm- ningsmodell inklusive delmodeller för HIV, gles bebyggelse- struktur men exklusive små landsting

Landsting	Kostnad	Uppdaterad	Skillnad	Ersättning	Ersättning	Total diff
	2001	standardkostnad	utjämning	för HIV	för gles	utjämning-
			& kostnad		bebygg.	kostnad
Stockholm	13 493	12 623	-871	47	-135	-959
Uppsala	11 749	12 267	518	-16	-36	466
Södermanland	11 994	13 252	1 258	-16	-43	1 200
Östergötland	11 930	12 648	717	-16	-87	614
Jönköping	12 033	13 082	1 049	-16	25	1 058
Kronoberg	11 996	12 836	840	-16	60	884
Kalmar	13 670	13 372	-299	-16	99	-216
Gotland	13 097	12 993	-104	-16	273	153
Blekinge	13 718	13 212	-505	-16	35	-486
Skåne	12 498	12 986	488	-3	-92	393
Halland	11 947	12 547	600	-16	-81	503
Västra Götaland	12 664	13 258	594	-7	-9	578
Värmland	14 137	13 200	-937	-16	220	-732
Örebro	13 726	13 124	-601	-16	5	-612
Västmanland	12 889	12 924	35	-16	-61	-42
Dalarna	13 471	13 283	-188	-16	56	-148
Gävleborg	13 595	13 602	7	-16	38	28
Västernorrland	14 337	13 910	-427	-16	80	-362
Jämtland	13 668	13 247	-421	-16	444	7
Västerbotten	13 654	13 339	-316	-16	224	-108
Norrbotten	15 359	13 684	-1 675	-16	699	-992
Riket	13 023	13 023	0	0	0	0

176

SOU 2003:88

Bilaga 9

När man beaktar alla delar i utjämningen för hälso- och sjukvård (exklusive små landsting) förstärks generellt sett sambandet mellan de landsting som får ett avdrag enligt modellen och de som har en faktisk kostnad under snittet. Differensen ökar dock för Stock- holm där standardkostnaden enligt modellen understiger de fak- tiska kostnaderna med 972 kronor per invånare. Landstingen i Värmland, Örebro och Norrbotten får ett tillägg i modellen men även deras standardkostnad understiger de faktiska kostnaderna med 600 900 kronor per invånare. I Sörmland och i Jönköping är standardkostnaden enligt modellen ca 1 000 kronor per invånare högre än de faktiska kostnaderna.

Diagram 3. Tillägg eller avdrag enligt uppdaterad modell och skillnad mellan faktisk kostnad och genomsnittlig kostnad (av- vikande kostnad) år 2001. Kronor per invånare

3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
-500
-1 000
-1 500
a	d	m	g		d	a	r	n
l	n	m	r	g	n	n	a	e
a	n	l	e	g	n	n	m	e
a	a	o	e	n	a	r		t
s	a	o	b	n	a	r		t
s	l	h	b	i	l	a	l	o
p	l	h	o	k	t	l	a	o
p	a	k	n	e	o	a	a	b
p	H	c	n	l	G	D	K	r
U	H	o	o	B	G	D		r
		t	r	B				o
		S	K					N

Tillägg/avdrag sjukvård, HIV och gleshet Avvikande kostnad mot genomsnittet

Tabell 5 nedan visar hur stor del av de faktiska kostnadsvaria- tionerna olika varianter av utjämningsmodellen förklarar. Sämst förklaringsgrad har den renodlade ålders- och könsstandardiserade

177

Bilaga 9

SOU 2003:88

varianten. Den nuvarande definitionen av sjukvårdsmodellen (övrig samt vårdtung grupp, exklusive HIV) förklarar 46 procent av kost- nadsskillnaderna mellan landstingen år 2001 medan den uppdate- rade modellen förklarar drygt 50 procent av skillnaderna. Del- modellerna för HIV och gleshet ökar förklaringsgraden ytterligare och dessa tillsammans med den uppdaterade sjukvårdsmodellen fångar upp 65 procent av de faktiska kostnadsvariationerna mellan landstingen.

Tabell 5. Hur stor del av de faktiska kostnadsvariationerna olika modeller förklarar. Procent

Utjämningsmodell	Förklaringsgrad

Ålders- och könsstandardisering	16 %
Nuvarande sjukvårdsmodell	46 %
Uppdaterad sjukvårdsmodell	52 %
Uppdaterad sjukvårdsmodell inkl HIV	54 %
Uppdaterad sjukvårdsmodell inkl HIV och gleshet	65 %
Uppdaterad sjukvårdsmodell inkl HIV och gleshet samt små landsting	40 %

Delmodellen för små landsting bör läggas utanför sjukvårds- modellen

Ersättning för små landsting utgår till landsting med mindre än 200 000 invånare. Enligt modellen erhåller Gotland ca 1 400 kronor per invånare, Jämtland får ca 680 kronor, Blekinge får ca 470 kro- nor och Kronoberg får ca 200 kronor. Övriga landsting betalar ca 30 kronor per invånare. Det finns inte något beräkningsunderlag för denna delmodell som direkt kan härledas till merkostnader för hälso- och sjukvård. Som framgår av tabellen ovan är sambandet mellan ersättning enligt denna delmodell och faktiska kostnader mycket svagt. När sjukvårdsmodellen inklusive HIV och gles bebyggelsestruktur tillförs delmodellen för små landsting sjunker träffsäkerheten betydligt. Delmodellen för små landsting bör där- för inte ingå sjukvårdsmodellen utan föreslås läggas utanför syste- met.

178

SOU 2003:88

Bilaga 9

Några orsaker bakom kostnadsskillnaderna

Som tidigare nämnts är det inte helt enkelt att jämföra landstingens sjukvårdskostnader med varandra, vilket försvårar utvärderingen av utjämningssystemet. För att analysera kostnadsskillnaderna har fokus lagts på några faktorer som är relativt enkla att beräkna.

Gränssnittet mellan landsting och kommuner kan påverka kost- nadsnivån. Vissa landsting har exempelvis mer av hemsjukvården kvar i verksamheten. Hemsjukvården har generellt sett växlats över till kommunerna. Jönköping, Gävleborg och Stockholm har dock kvar mer av denna verksamhet än övriga landsting vilket ökar deras kostnader mot rikssnittet med mellan 170 och 200 kronor per invånare. Kostnadsskillnader som beror på skillnader i gränssnitt fångas inte upp av utjämningsmodellen. Dessa kostnader hanteras främst via skatteväxlingar.

Löneläget skiljer sig också åt mellan landstingen. I genomsnitt är lönerna högst i Stockholm där de ligger 6,4 procent högre än riket i övrigt. Orsaken bakom den höga medellönen är framförallt att andelen läkare av totalt antal årsarbetare är större i Stockholm än i genomsnitt (12 procent jämfört med 9,5 procent). För att renodla effekten av skillnader i medellön måste skillnader i personal- struktur rensas bort.

179

Bilaga 9

SOU 2003:88

Tabell 6. Skillnader i kostnader som beror på ansvar för hem- sjukvården och löneskillnader*. Index jämfört med riket och kro- nor per invånare, 2001

Landsting	Avvikande	Index medellön	Index medellön	Effekt av högre
	kostnad	individuell	med rikets	medellön kr/inv
	hemsjukvård	personalstruktur	personalstruktur	(just)
	kr/inv	(ojust)	(just)
Stockholm	173	106,4	102,6	218
Uppsala	-157	102,4	100,9	120
Södermanland	-87	96,6	99,6	-44
Östergötland	70	100,9	100,7	72
Jönköping	329	95,7	98,6	-153
Kronoberg	-146	96,2	99,9	-10
Kalmar	-12	97,3	99,4	-68
Blekinge	367	100,0	103,3	396
Skåne	-147	100,9	99,7	-35
Halland	-147	97,4	98,8	-108
Västra Götaland	-153	98,1	98,3	-191
Värmland	-144	97,1	99,6	-47
Örebro	-148	99,4	99,8	-21
Västmanland	-19	100,6	102,9	281
Dalarna	164	95,9	99,8	-17
Gävleborg	201	97,7	99,7	-35
Västernorrland	12	97,0	100,4	43
Jämtland	-140	98,6	100,7	82
Västerbotten	2	98,2	97,9	-308
Norrbotten	114	99,1	102,6	304
Totalt	0	100,0	100,0	0

*Källa för löneberäkningarna är Landstingsförbundets novemberstatistik uppräknat till löne- summa för helår. För merkostnader för hemsjukvård se Ekonominytt 24/02.

Genom att använda respektive landstings löner för läkare, sjuk- sköterskor m.m. och utgå från rikets fördelning av personalen på de olika personalkategorierna konstanthåller man för skillnader i personalstruktur. På så sätt renodlas effekten av skillnader i löne- läget. Med denna justering har Blekinge de högsta medellönerna, där de ligger drygt 3 procent över snittet. Därefter är lönerna högst i Västmanland, Stockholm och i Norrbotten. Merkostnaden för dessa landsting varierar mellan drygt 200 och knappt 400 kronor per invånare.

180

SOU 2003:88

Bilaga 9

Tabellen ovan är ett exempel på vad kostnadsskillnader mellan landsting kan bero på. En del av förklaringen till att modellen underskattar kostnaderna i Stockholm är högre kostnader för hemsjukvård och ett högre löneläge, vilket även gäller för Norr- botten. Däremot kan dessa faktorer inte förklara utfallet för Örebro eller Värmland.

Fasta och rörliga införanderegler

En ytterligare orsak till skillnader mellan faktiska kostnader och beräknade kostnader enligt modellen kan också vara effekter av införanderegler. Det finns rörliga tillägg eller avdrag samt fasta införandetillägg. De rörliga tilläggen eller avdragen fasas ut med 120 kronor per invånare och år. Om ett landsting har ett tillägg kan också kostnaderna upprätthållas på en högre nivå jämfört med utfallet enligt utjämningen samtidigt som landsting med avdrag har begränsat utrymme att öka sina kostnader. Införandereglerna tillkom efter uppdateringen av sjukvårdsmodellen inför år 2000. Den främsta orsaken till dessa tillägg var att modellen för hälso- och sjukvård förändrades.

181

Bilaga 9

SOU 2003:88

Tabell 7. Fast införandetillägg och rörligt införandeavdrag eller -tillägg år 2001, kronor per invånare

Landsting	Fast införandetillägg	Rörligt tillägg/	Summa
		avdrag
Stockholm	544	360	904
Uppsala	0	-200	-200
Södermanland	0	-380	-380
Östergötland	0	-79	-79
Jönköping	0	-485	-485
Kronoberg	0	-773	-773
Kalmar	0	-409	-409
Gotland	0	0	0
Blekinge	0	-154	-154
Skåne	0	-44	-44
Halland	0	-268	-268
Västra Götaland	0	-140	-140
Värmland	0	0	0
Örebro	0	-295	-295
Västmanland	0	0	0
Dalarna	0	0	0
Gävleborg	0	0	0
Västernorrland	289	0	289
Jämtland	836	0	836
Västerbotten	651	0	651
Norrbotten	961	0	961
Totalt	178	-41	137

Tar man även med effekter av införanderegler i analysen över kostnadsskillnader ökar överensstämmelsen mellan utfallen i ut- jämningen och faktiska kostnader. Landsting med införandetillägg kan upprätthålla en högre kostnadsnivå än enligt utjämningen och tvärs om.

Jämförelse av Skånes kostnadsdata

Det finns inga landsting utöver Skåne som har heltäckande kost- nader avseende både sluten och öppen vård på individnivå. Där- emot finns det vissa landsting som kan ta fram kostnader för sluten vård baserat på individer uppdelat på ålder och kön. Nedan redo-

182

SOU 2003:88

Bilaga 9

visas en jämförelse mellan slutenvårdskostnader enligt register- uppgifter i Region Skåne och Stockholms läns landsting. Därutöver har data från den s k KPP-databasen använts tillsammans med Socialstyrelsens patientregister. KPP står för kostnad per patient och baseras på kostnader inom sluten vård för ca 10 sjukhus, som omfattar 25 procent av alla vårdtillfällen. Genom uppgifter från denna databas kan genomsnittliga kostnader för olika diagnos- grupper (DRG) beräknas. De kostnadsvikter som beräknas applice- ras sedan på Socialstyrelsens patientregister som innehåller diagnoser för alla vårdtillfällen i Sverige. På så sätt kan kostnad per invånare för den slutna vården beräknas baserat på landstingens genomsnittliga mix av patienter. Kostnadsvikterna baseras dock enbart på de landsting som ingår i KPP-databasen.

183

Bilaga 9

SOU 2003:88

Diagram 4. Kostnad per person uppdelat på ålder och kön i Skåne och Stockholm för slutenvården, egna kostnadsvikter. Kronor per person år 2000

25 000
							Skåne (M)
20 000							SLL (M)
20 000
15 000
10 000
5 000
0
00- 05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-
04	09	14	19	24	29	34	39	44	49	54	59	64	69	74	79	84	89	w
25 000

Skåne (Kv) SLL (Kv)

20 000

15 000

10 000

5 000

00- 05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 04 09 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 w

184

SOU 2003:88

Bilaga 9

Uppgifter om kostnader baserat på ålder och kön för slutenvården har kunnat bearbetas från Region Skåne och Stockholms läns landsting (diagram 4). Kostnaderna följer ett likartat mönster både i Stockholm och i Skåne. De största avvikelserna gäller för ålders- grupperna 85 89 och 90-w. Kostnaderna ökar i Stockholm för dessa grupper medan de avtar i Skåne samtidigt som de befinner sig på en högre nivå i Stockholm. Enligt uppgifter från Stockholms läns landsting har landstinget en väl utbyggd geriatrisk vård, som i många landsting fördes över till kommunerna i samband med ÄDEL-reformen. Enligt EpC har också Stockholm betydligt fler patienter än Skåne på geriatrisk långvårdsklinik. Detta kan vara en förklaring till höga kostnader för de äldre i Stockholm.

I diagram 5 visas kostnadsprofilen för Skåne, liksom ovan, kompletterat med KPP-data och patientregistret. Kostnaderna tilltar generellt sett med ökande ålder, men kostnaderna för de allra äldsta faller dock något. Kostnaderna faller även i Stockholm för de allra äldsta när man applicerar de genomsnittliga kostnaderna från KPP-databasen på landstingets patientsammansättning. En orsak bakom detta är att geriatriken i de flesta landstingen till största delen hanteras av kommunerna. Därmed blir även genomsnitts- kostnaden i KPP databasen lägre för de äldsta. Det finns även vissa svårigheter att jämföra kostnader för de äldre eftersom gränssnittet mellan öppen och sluten vård spelar roll.

185

Bilaga 9

SOU 2003:88

Diagram 5. Kostnad per person uppdelat på ålder och kön i Skåne, samt kostnadsvikter enligt KPP för riket, Stockholm och Skåne. Kronor per person år 2000

25 000
20 000				Skåne (M)
				Riket KPP (M)
				SLL/KPP (M)
15 000				Skåne/KPP (M)
15 000
10 000
5 000
0
00- 05- 10-			15-	20-	25-	30-	35-	40- 45- 50- 55- 60- 65-						70-	75-	80- 85- 90-
04	09	14	19	24	29	34	39	44	49	54	59	64	69	74	79	84	89	w

25 000
							Skåne (Kv)
20 000							Riket KPP (Kv)
							SLL/KPP (Kv)
15 000							Skåne/KPP (Kv)
15 000
10 000
5 000
0
00- 05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-
04	09	14	19	24	29	34	39	44	49	54	59	64	69	74	79	84	89	w

Jämförelserna försvåras av att kostnaderna inte är jämförbara i alla delar, exempelvis innehåller KPP-databasen inte kostnader för psykiatri medan dessa ingår i Skåne. Skillnaderna är störst för de

186

SOU 2003:88

Bilaga 9

äldsta där det också finns svårigheter att erhålla jämförbart kost- nadsunderlag. Kostnadsprofilerna från Skåne stämmer dock gene- rellt sett överens med de alternativ som kunnat undersökas.

Kostnadsunderlaget behöver utvecklas framöver

Eftersom kostnaderna i utjämningen enbart baseras på Skåne är det centralt att dessa är av god kvalitet även framöver. En målsättning måste vara att förbättra och bredda kostnadsunderlaget så snart det är möjligt. För att heltäckande data även fortsättningsvis ska kunna samlas in måste man säkerställa att det blir möjligt även om vården bedrivs av bolag eller privata företag.

Individbaserade uppgifter finns till stor del inom slutenvården och utvecklingen mot individbaserad data även för öppen vård kan ytterligare förbättra möjligheterna att beskriva skillnader i vård- behov framöver. En annan brist i nuvarande modell är exempelvis att diabetikerna, som är en vårdtung grupp, inte kan fångs upp via heltäckande register. Får man tillgång till läkemedelsuttag via databaser hos Apoteket skulle kvaliteten i kostnadsunderlaget öka väsentligt. Det skulle exempelvis bli möjligt att fånga upp dia- betikerna och beräkna vårdbehovet för dessa oavsett om de be- handlas inom sluten eller öppen vård. För närvarande är det dock inte möjligt att använda uppgifterna från Apoteket.

187

Bilaga 9

SOU 2003:88

Bilaga diagram

Diagram 6. Förändring av tillägg eller avdra övrig befolkning 2001 2003. Kronor per invånare (enhetlig kostnadsmatris)

200

150

100

2001-02

2002-03

-50

-100

-150

-200

Jönköping

Örebro

Gävleborg

Norrbotten

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Västmanland

Dalarna

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

188

SOU 2003:88

Bilaga 9

Diagram 7. Förändring av tillägg eller avdrag, vårdtung befolkning 2001 2003. Kronor per invånare (enhetlig kostnadsmatris)

200

150

100

2001-02

2002-03

-50

-100

-150

-200

Jönköping

Örebro

Gävleborg

Västernorrland

Norrbotten

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Västmanland

Dalarna

Jämtland

Västerbotten

189

Bilaga 9 SOU 2003:88

Diagram 8. Förändring av tillägg eller avdrag, totalt (enhetlig kostnadsmatris), 2001 2003

	200
	150
	100
	50
	0	2001-02
	0	2002-03
		2002-03
	-50

-100

-150

-200

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

190

SOU 2003:88

Bilaga 9

Diagram 9. Förändring av tillägg eller avdrag, inklusive uppräkning (enhetlig kostnadsmatris), 2001 2003

200

150

100

2001-02

2002-03

-50

-100

-150

-200

Sörmland

Kalmar

Blekinge

Värmland

Örebro

Gävleborg

Stockholm

Uppsala

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Gotland

Skåne

Halland

Västra Götaland

Västmanland

Dalarna

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

191

Bilaga 9

SOU 2003:88

Diagram 10. Förändring av tillägg eller avdrag,					enligt	SCB
2001 2003. Förändrad kostnadsmatris 2002
200
150
100
50
0					2001-02
0					2002-03
					2002-03
-50
-100
-150
-200	Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna	Gävleborg
Stockholm		Gävleborg	Västernorrland	Jämtland Västerbotten	Norrbotten

192

SOU 2003:88

Bilaga 9

Bilaga Teknisk beskrivning

Hantering av utflyttare och avlidna

Populationen som ingår i beräkningen av kostnadsmatriserna är de som bor i Region Skåne den 31 december 2000 samt de som avlidit under året. De som flyttat ut under året ingår således inte. Snittkostnaden för de som flyttade ut under året var 2 673 kronor per individ jämfört med 9 416 kr för de som bodde i regionen i slutet av året eller som avlidit under året.

Individer med negativ vårdkostnad sorterades bort (205 per- soner).

Vid beräkning av snittkostnaden för de vårdtunga ska de avlidna ingå i såväl täljaren som i nämnaren. Detta innebär att i den löpande uppdateringen ska de som ingår i vårdtung grupp samt de som avlidit och ingår i vårdtung grupp användas i antalsmatrisen.

När snittkostnaden för övrig befolkning tas fram ska kost- naderna för de avlidna ingå medan antalet avlidna inte ska tas med i nämnaren. Detta innebär att i de kombinationer av variabler där dödsrisken är hög kommer snittkostnaden också att vara relativt hög. De avlidnas kostnader ingår därmed i kostnadsmatrisen. När SCB hämtar in data om antalsmatrisen för de i övrig grupp används således enbart den existerande befolkningen den 31 december aktuellt år

Variabeldefinition ej vårdtung befolkning

Nedan redovisas definitionen av de olika variablerna som ingår i modellen för ej vårdtung befolkning samt snittkostnad per person. Modellen består av knappt 800 variabelkombinationer som inne- håller ett värde större än 0. Den genomsnittliga kostnaden per individ som ej är vårdtung uppgår till 6 086 kronor.

193

Bilaga 9

SOU 2003:88

Kön:

1.Män

2.Kvinnor

Ålder baseras på åldern den 31 december, dvs. under året födda har ålder 0. Åldern är olika klassindelad för den vårdtunga respektive den ej vårdtunga gruppen.

Civilstånd har klassats i tre grupper:

1.Barn + gifta vuxna, vilket innebär samtliga personer under 18 år samt personer 18 år eller äldre som har registrerats som gift.

2.Tidigare gifta, vilket innebär änkor/änklingar och skilda.

3.Ogifta, vilket innebär ogifta personer 18 år och äldre.

Sysselsättningsstatus har också klassats i tre grupper:

1.Sysselsatta med kontrolluppgift samt personer yngre än 16 år.

2.Ej sysselsatta med kontrolluppgift.

3.Ej sysselsatta utan kontrolluppgift.

Inkomst är sammanräknad förvärvsinkomst för personer över 20 år. Medianinkomsten i riket var år 2000 161 544 kronor exklusive 0-inkomsttagare. I antalsmatrisen kodas barn upp till och med 15 år som nollinkomsttagare, även om de har en registrerad inkomst.

1.0, nollinkomsttagare och barn.

2.1–150 000, under median.

3.150 001–, över median.

Boendetyp hämtas från fastighetsregistret:

•Småhus är alla med typkod<300, dvs. inkluderar jordbruks- fastigheter.

•Övriga är alla med typkod>= 300, i allmänhet flerbostadshus.

194

SOU 2003:88

Bilaga 9

Variabeldefinition vårdtung befolkning

Vårdtunga individer kostar i genomsnitt 75 267 kronor per individ. En person registreras som vårdtung om EpC har angivit någon av de åtta diagnosgrupperna:

Tabell 8. Definition av vårdtunga grupper enligt ICD9 och över- sättning till ICD10.

Grp	Benämning	ICD9	ICD10

1	Elakartad tumörsjukdom (ej vid obduktion)	140-208	C00-C97
2	Cerebrovaskulär sjukdom (stroke)	430-438	I60-I69,G45
3	Inflammatorisk ledsjukdom	274A, 696A,	M00-M03, M05-M11,
		710-712, 714,	M12.0, M31.5, M32-
		725	M34, M35.3
4	Artros	715	M15-M19
5	Ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt	410-413, 414,	I20-I25
		425,428
			I42
			I50
6	Höftfraktur	820	S72.0, S72.1, S72.2
7	Schizofreni	295	F20-F21, F23.1-
			F23.2, F25
8	Övr psykoser	290-294, 296-	F00-F05
		299
			F06.0-F06.6
			F06.8-F06.9
			F09
			F10.3-F10.9
			F11.3-F11.8
			F12.3-F12.9
			F13.3-F13.9
			F14.3-F14.9
			F15.3-F15.9
			F16.3-F16.9
			F17.3-F17.9
			F18.3-F18.9
			F19.3-F19.9
			F22
			F23.0
			F23.3-F23.9
			F28-F34
			F38-F39
			195

Bilaga 9 SOU 2003:88

Grp Benämning	ICD9	ICD10

		F44.2
		F44.8-F44.9
		F53.1
		F84

Kostnadsmatriser

Matriserna baseras på kostnadsunderlag från Region Skåne år 2000.

Tabell 9. Genomsnittlig kostnad för vårdtunga grupper baserad på 2000 års kostnader i Region Skåne

				Ålder				Alla
Vårdung grupp	Kön	0-19	20-49	50-74	75-79	80-89	90-w	åldrar
Elakartad	Man	303 511	121 247	97 326	85 757	77 014	55 187	94 234
tumörsjukdom
	Kvinna	311 424	97 112	97 373	91 137	76 920	53 934	93 730
Cerebrovaskulär	Man	34 770	96 968	71 454	61 379	58 909	43 627	66 500
sjukdom
	Kvinna	234 067	103 400	76 860	60 859	54 593	44 694	63 087
Inflammatorisk	Man	44 115	44 047	78 722	82 440	74 735	50 936	70 937
ledsjukdom
	Kvinna	49 960	67 510	75 760	74 231	69 619	53 330	71 195
Artros	Man	44 238	38 757	54 014	64 402	60 747	21 668	54 558
	Kvinna	33 523	46 605	53 224	63 865	54 147	41 024	54 963
Ischemisk	Man	63 891	64 823	66 841	67 062	57 867	51 208	64 531
hjärtsjukdom
	Kvinna	112 583	85 604	64 508	61 433	53 444	41 544	58 534
Höftfraktur	Man	25 250	95 429	54 652	61 623	57 594	40 773	57 290
	Kvinna	22 743	77 311	60 518	55 053	50 207	46 000	52 121
Schizofreni	Man	256 117	230 582	155 857	81 694	75 437	75 437*	207 964
	Kvinna	30 370	207 234	176 668	113 673	91 136	91 136*	190 302
Övr psykoser	Man	105 351	97 892	85 212	80 543	60 851	44 679	87 586
	Kvinna	218 735	93 146	91 552	78 501	59 107	36 719	87 833
Genomsnittlig kostnad per		154 442	105 421	78 612	70 483	60 457	45 732	75 267
ålder

196

SOU 2003:88

Bilaga 9

197

Bilaga 9

SOU 2003:88

198

SOU 2003:88

Bilaga 9

199

Bilaga 10

Genderanalys av kostnads- utjämningens delmodeller för äldreomsorg samt hälso- och sjukvård

Uta Betram, Socialdepartementet

Genderanalys av utjämningsmodellen för äldreomsorg

Sammanfattning

I kostnadsutjämningens delmodell för äldreomsorg har skillnader- na mellan nuvarande och föreslagna normkostnader mestadels ökat då det gäller fördelningen mellan gifta respektive ensamstående personer.

Både män och kvinnor får del av fler resurser som ensamstående än som gifta personer. Skillnaderna i resursfördelningen har dock minskat vid svår ohälsa men ökat vid måttliga och lätta ohälso- tillstånd. En förklaring är här att kommunernas totala resurser har minskat och att kommunerna därför lägger en ökad andel av resurserna på de mest sjuka och de som inte har anhöriga.

Gifta mäns normkostnad i förhållande till gifta kvinnors norm- kostnad närmar sig i den nya beräkningsmodellen en mera jämlik fördelning vid svåra ohälsotillstånd. Vid måttliga och lätta ohälso- tillstånd förefaller dock vid den kommunala behovsbedömningen fortfarande de gamla och traditionella skillnaderna slå igenom – dvs. att gifta män i större utsträckning än gifta kvinnor förutsätts kunna få frivillig vård av sin make och därför får mindre kommu- nala resurser. Detta mönster kvarstår trots att en första special- bearbetning av ULF-undersökningen år 2002 visar att närmare dubbelt så många kvinnor som män i befolkningen har hjälpbehov på grund av nedsatt hälsa.

201

Bilaga 10

SOU 2003:88

Skillnaderna i ensamstående mäns normkostnad jämfört med ensamstående kvinnors normkostnad i den nya beräknings- modellen har efter uppdateringen krympt i förhållande till situa- tionen år 1994. Männen får dock fortfarande en större andel av resurserna än kvinnorna vid samma ohälsosituation.

Den uppdaterade beräkningsmodellen innebär således fort- farande att det underlag som utnyttjas för utjämningen fortfarande avspeglar en ojämlik fördelning av vårdresurserna mellan könen – fast i mindre utsträckning än det underlag som används i nuvarande modell. Detta förhållande binder dock inte upp biståndsbedömarna i kommunerna. Deras beslut kan grundas helt på en individuell behovsbedömning.

Den ojämlika utjämningen mellan könen kan dock få negativ eller positiv betydelse för fördelningen av statsbidragen i sådana fall då enskilda kommuners fördelning mellan män och kvinnor i någon åldersgrupp avviker kraftigt från riksgenomsnittet

Nuvarande beräkningsmodell

Fältundersökningen som genomfördes 1994 och som ligger till grund för nuvarande beräkningsmodell, resulterade i en för riks- genomsnittet betydligt lägre normkostnad för sammanboen- de/gifta män än för sammanboende/gifta kvinnor i samma ohälso- grupp. Avvikelse från denna generella trend förekom endast i åldersgruppen 65 74 år, vilket tyder på att kommunerna var mera generösa med sina biståndsbeslut till gifta män när hustrun fort- farande förvärvsarbetade, vilket förekommer främst inom den yngsta åldersgruppen män.

För gruppen övriga män och kvinnor, dvs. ensamboende per- soner, resulterade undersökningen i en för riksgenomsnittet betyd- ligt högre normkostnad för män än för kvinnor i samma ohälso- grupp för de flesta åldersgrupper. Detta tyder på att kommunernas biståndsbeslut troligtvis inte enbart tog hänsyn till personernas fysiska status utan även till deras ”know how” inom området hem- tjänst (service i hemmet och personlig omvårdnad). Traditionellt har denna kunskap legat mycket närmare kvinnornas än männens kunnande, speciellt när det gäller dessa äldre åldrar. För att möjlig- göra jämförelse av normkostnaden mellan män och kvinnor år 1994 med år 2002 har normkostnaderna för år 2002 vägts samman till tioårsintervall. Observera att värden redovisas i löpande priser och

202

SOU 2003:88

Bilaga 10

således inte kan jämföras mellan åren. Observera också att indel- ningen 1994 gällde samboende och ensamstående enligt folk- och bostadsräkningen (FoB), men att beräkningssystemet ändrades 2000 till att gälla indelningen i gifta och övriga, för att kunna få fram aktuell statistik. Denna förändring testades vid beslutstillfället och hade mycket begränsad påverkan på resultatet.

Genomsnittliga normkostnader 1994.					Genomsnittliga normkostnader 2002.
I löpande priser					I löpande priser
Svår ohälsa					Svår ohälsa

		65 74år	75 84 år	85 w år			65 74år	75 84 år	85 w år
Kvinnor	Samboende	20 874	76 300	278 981	Kvinnor	Gifta	27 483	99 518	176 383
	Ensamstående	58 222	128 185	221 722		Övriga	92 479	159 177	270 551
Män	Samboende	21 815	50 045	151 973	Män	Gifta	38 383	115 497	121 375
	Ensamstående	110 009	170 907	226 657		Övriga	116 182	198 507	262 640
Måttlig ohälsa					Måttlig ohälsa

Kvinnor	Samboende	906	7 025	58 874	Kvinnor	Gifta	1 246	7 566	104 463
	Ensamstående	6 342	19 149	68 271		Övriga	11 673	38 136	176 736
Män	Samboende	878	2 896	22 029	Män	Gifta	708	6 541	40 214
	Ensamstående	11 705	35 995	104 053		Övriga	16 026	37 054	122 699
Lätt ohälsa					Full hälsa eller lätt ohälsa

Kvinnor	Samboende	146	2 104	14 483	Kvinnor	Gifta	241	1 977	34 770
	Ensamstående	1 149	7 262	19 913		Övriga	2 690	13 111	78 793
Män	Samboende	174	1 436	5 013	Män	Gifta	93	1 580	22 227
	Ensamstående	2 492	13 577	30 311		Övriga	3 314	11 335	76 127
Full hälsa
Kvinnor	Samboende	13	131	5 407
	Ensamstående	39	464	20 236
Män	Samboende	14	130	3 164
	Ensamstående	44	218	17 069

203

Bilaga 10

SOU 2003:88

Samhällsutvecklingen under de senaste årtionden har gått i riktning mot krav på större jämställdhet mellan könen. Samtidigt har kom- munerna på grund av ökade besparingskrav tenderat att förutsätta anhöriginsatser i större utsträckning än tidigare år, när kommunala hemtjänstinsatser beviljas främst till gifta personer. För att kunna fånga in den senaste utvecklingen, har det varit angeläget för Ut- jämningskommittén att låta genomföra en ny fältundersökning. Avsikten är att koppla denna till aktuella ULF-resultat gällande hälsostatus för åldersgrupperna 65 år och äldre i totalbefolkningen. Syftet är att den befintliga samhällssituationen ska slå fullt igenom inom utjämningssystemet. Det i nuvarande beräkningsmodell använda resultatet härrör från ULF-undersökningen 1988/89.

Tyvärr så hinner den nya fördjupade ULF-hälsoundersökningen för åldrarna 85 år och äldre inte avsluta sitt arbete inom den tidsram som utjämningskommittén har till sitt förfogande innan dess betänkande skall överlämnas till regeringen. De normkost- nadsberäkningar som presenteras i detta betänkande, är således endast baserade på fullständig aktuellt siffermaterial för ålders- grupperna 65 t o m 84 år. Resultat för personerna 85 år och äldre relateras fortfarande till ULF-undersökningen 1988/89 (gråfärgad sifferkolumn). Om regeringen beslutar i enlighet med utjäm- ningskommitténs förslag att tillsätta ett mindre permanent organ med ansvar för en kontinuerlig uppföljning, kan ULF-materialet uppdateras om ca ett år då den för närvarande pågående ULF- undersökningens resultat förväntas bli klar.

I nedanstående tabeller redovisas resultat från fältundersök- ningen 1994 kopplat till ULF-undersökningen 1988/89, som ligger till grund för den befintliga beräkningsmodellens normkostnad och som jämförelse visas resultat från den nya fältundersökningen 2002 kopplad till resultat från senast publicerade ULF-undersökningar (1996 2000):

204

SOU 2003:88

Bilaga 10

Fältundersökningen 1994

Normkostnader för äldreomsorgen per person

givet ohälsogrupp, ålder, kön o samboende/ensamstående

Samboende mäns normkostnad 1994

i förhållande till samboende kvinnors normkostnad i respektive ohälsogrupp/ålder beräknat som kvot

	65 7 4	75 84	85 w
Svår ohälsa	1,05	0,66	0,54
Måttlig ohälsa	0,97	0,41	0,37
Lätt ohälsa	1,19	0,68	0,35
Full hälsa	1,08	0,99	0,59

Ensamstående mäns normkostnad 1994

i förhållande till ensamstående kvinnors normkostnad i respektive ohälsogrupp/ålder beräknat som kvot

	65 74	75 84	85 w
Svår ohälsa	1,89	1,33	1,02
Måttlig ohälsa	1,85	1,88	1,52
Lätt ohälsa	2,17	1,87	1,52
Full hälsa	1,13	0,47	0,84

Fältundersökningen 2002

Normkostnader för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder kön och civilstånd

(OBS! De gråfärgade åldersgrupperna är kopplade till ULF-undersökningen från 1986, således till ett icke aktuellt hälsotillstånd för denna åldersgrupp.)

Gifta mäns normkostnad 2002

i förhållande till gifta kvinnors normkostnad

i respektive ohälsogrupp/ålder beräknat som kvot

	65 74	75 84	85 w
Svår ohälsa	1,40	1,16	0,69
Måttlig ohälsa	0,57	0,86	0,38
Lätt ohälsa / full hälsa	0,38	0,80	0,64

Övriga mäns normkostnad 2002

i förhållande till övriga kvinnors normkostnad

i respektive ohälsogrupp/ålder beräknat som kvot

	65 74	75 8 4	85 w
Svår ohälsa	1,26	1,25	0,97
Måttlig ohälsa	1,37	0,97	0,69
Lätt ohälsa /f ull hälsa	1,23	0,86	0,97

I tabellen redovisas som jämförelse kvoten av normkostnaden för män dividerad med normkostnaden för kvinnor för respektive ohälsogrupp, ålder, kön och civilstånd. Ju närmare resultatet ligger till 1,0 desto större är likheten i fördelningen av resurserna mellan könen för personer i samma ohälsogrupp. Resultat över 1,0 visar att genomsnittlig fler resurser läggs på män, medan resultat under 1,0 beror på att genomsnittligt fler resurser läggs på kvinnor från kom- munernas sida. Observera att de gråfärgade åldersgrupperna från fältundersökningen år 2002 inte visar en reell förändring mellan mättidpunkterna, då de fortfarande är relaterade till 1988/89 års ULF-resultat.

205

Bilaga 10

SOU 2003:88

Gifta mäns normkostnad i förhållande till gifta kvinnors i den uppdaterade beräkningsmodellen

År 2002 kan en viss förändring iakttas jämfört med situationen 1994 för åldersgrupperna 65 84 år. Normkostnaden är nu högre för gifta män med svår ohälsa än för gifta kvinnor med svår ohälsa. Speciellt hög är den för åldersgruppen 65 74 år. Detta tyder på att kommunen går in med hemtjänst när den oftast något yngre makan fortfarande förvärvsarbetar. När gifta kvinnor drabbas av svår ohälsa, läggs i genomsnitt inte lika stora kommunala resurser på dessa. En förklaring kan vara att maken oftast är äldre och för- värvsarbetar inte längre, vilket gör att kommunen i högre utsträck- ning förutsätter att maken utför hjälpinsatser.

För åldersgruppen 75-84 år med svår ohälsa ligger kvoten betyd- ligt närmare jämviktspunkten, men fortfarande över 1,0 vilket visar att något fler resurser läggs på den gifte mannen om denne är drabbad. Detta tyder på att kommunala vårdbedömningar stödjer makan i sina vårdande insatser något mer än en vårdande make när svår ohälsa är orsak till kommunala hjälpinsatser. En förklaring skulle kunna vara att den vårdande makans hälsotillstånd i genom- snitt är något sämre än en vårdande makes. Detta antagande får stöd i resultatet som kan utläsas från den första delen av en nu pågående, men ännu ej offentligt publicerade ULF-undersökningen (här publiceras en av Socialstyrelsen beställd specialbearbetning). Tabellen visar att ungefär dubbelt så många kvinnor som män efter 65 års ålder anger att de på grund av ohälsa behöver hjälp med sina dagliga sysslor. Speciellt stora skillnader i hjälpbehovet mellan könen visar sig för åldrarna 65 85 år.

Resultat från en första specialbearbetning av de första två kvartalens resultat från ULF-undersökningen 2002:

206

SOU 2003:88

Bilaga 10

ULF-intervjuernas resultat omräknat till totalbefolkningen efter åldersgrupp och kön avseende om de intervjuade på grund av ohälsa har uppgivit att de har behov av hjälp med sina dagliga sysslor

Ålders-		Män			Kvinnor			Summa
grupp	Antal i	Antal med	Procent av	Antal i	Antal med	Procent av	Antal i	Antal med	Procent av
	totalbefolk-	behov av	totalbef.	fotalbefolk-	behov av	totalbef.	totalbefolk-	behov av	totalbef.
	ningen	hjälp		ningen	hjälp		ningen	hjälp
65-69	182 444	11 717	6,4	197 833	24 224	12,2	380 277	35 941	9,5
70-74	163 356	14 851	9,1	195 071	40 559	20,8	358 427	55 410	15,5
75-79	141 846	27 996	19,7	187 298	64 981	34,7	329 144	92 977	28,2
80-84	100 397	25 099	25,0	156 089	68 753	44,0	256 486	93 853	36,6
85-89	47 005	25 639	54,5	93 730	59 546	63,5	140 735	85 185	60,5
90-94	14 888	11 166	75,0	39 892	33 908	85,0	54 780	45 075	82,3
95-110	2 372	2 372	100,0	9 839	9 839	100,0	12 211	12 211	100,0
Summa	652 308	118 840	18,2	879 751	301 811	34,3	1 532 060	420 651	27,5

Normkostnaden vid måttlig ohälsa är enligt fältundersökningen år 2002 betydligt högre för gifta kvinnor än för gifta män för de två yngre åldersgrupperna (65 74 resp. 75 84 år). Skillnaden är unge- fär av samma storleksordning som den var 1994. Denna högre normkostnad för de gifta kvinnorna tyder på att kommunerna även år 2002 tycks förlita sig mera på att en hustru kan klara situationen med lägre eller utan kommunala insatser vid en makes måttliga ohälsotillstånd, än när en gift kvinna är drabbad av måttlig ohälsa och en make förväntas stödja sin hustru. Här slår således inte igenom att kvinnornas hälsa och rörlighet i allmänhet är oftare ned- satt än männens.

Vid skillnaderna av normkostnaden vid lätt ohälsa/full hälsa till gifta män respektive gifta kvinnor visar fältundersökningen 2002 en större ojämlikhet i fördelningen av resurserna mellan gifta kvinnor och män än i fältundersökningen 1994. Gifta kvinnor förutsätts år 2002 i större utsträckning än gifta män klara situationen med en sjuklig make med mindre kommunal hjälp eller utan kommunal hjälp trots att det statistisk sett förekommer oftare att en man med nedsatt hälsa är gift med en kvinna med nedsatt hälsa än tvärtom.

207

Bilaga 10

SOU 2003:88

Övriga/ensamstående mäns normkostnad i förhållande till övriga/ensamstående kvinnors i den uppdaterade beräknings- modellen

År 2002 ligger normkostnaden för åldersgrupperna 65 84 år till ensamstående män med svår ohälsa betydligt närmare balans- punkten än vad den gjorde 1994. Den ligger dock fortfarande 25 procent över 1,0, vilket tyder på att ensamstående män får kom- munala hjälpinsatser i större utsträckning än ensamstående kvinnor med svår ohälsa. Skillnaden har dock krympt i förhållande till situa- tionen 1994.

Inom gruppen personer med måttlig ohälsa ligger normkost- naden år 2002 över 30 procent högre för ensamstående män i åldern 65 74 år än för kvinnor i samma åldersgrupp. Inom gruppen 75 84 år fördelas resurserna ungefär lika mellan könen. I jämförelse med fördelningen av resurserna år 1994 har skillnaden krympt avsevärt.

Vid lätt ohälsa/full hälsa är resurserna fördelade till förmån för ensamstående män i den yngsta åldersgruppen (20 %) och till för- mån för ensamstående kvinnor (15 %) i gruppen 75 84 år. Detta kan vara en slump då det underliggande materialet från fältunder- sökningen för denna ohälsogrupp är mycket begränsat. I jämförelse med år 1994 innebär det dock att resursernas fördelning inte längre ensidigt gynnar ensamstående män.

Skillnaden i resursfördelningen mellan gifta respektive ensam- stående personer i den uppdaterade beräkningsmodellen

Vid svår ohälsa har skillnaden i resursfördelningen krympt jämfört med år 1994 och numera är skillnaden ungefär lika stor mellan ensamstående och gifta män och kvinnor. För kvinnor är resurs- fördelningen år 2002 mellan 2 till 3 gånger större för ensamstående än för gifta. För männen är normkostnaden också mellan två till tre gånger större för ensamstående än för gifta.

Vid måttlig ohälsa har skillnaden i resursfördelningen ökat jäm- fört med år 1994, både mellan män och kvinnor. För kvinnor är resursfördelningen år 2002 mellan 5 9 gånger större för ensam- stående än för gifta. För män är den år 2002 mellan 6 23 gånger större för ensamstående än för gifta.

208

SOU 2003:88

Bilaga 10

Vid lätt ohälsa/full hälsa har skillnaden i resursfördelningen ökat jämfört med år 1994 för både män och kvinnor. För kvinnor är resursfördelningen år 2002 mellan 7 11 gånger större för ensam- stående än för gifta. För män är den år 2002 mellan 7 36 gånger större för ensamstående än för gifta.

Skillnader i resursfördelningen mellan samboende/gifta och ensamstående personer

1994

65-74 75-84 85-w

Svår ohälsa, ensamstående i förhållande till
samboende/gifta
kvinnor	3	2	1
män	5	3	1

Måttlig ohälsa, ensamstående i förhållande till samboende/gifta

kvinnor	7	3	1
män	13	12	5
Lätt ohälsa, ensamstående i förhållande till
samboende/gifta
kvinnor	8	3	1
män	14	9	6
Full hälsa, ensamstående i förhållande till
samboende/gifta
kvinnor	3	4	4
män	3	2	5

2002
	65-74	75-84	85-w
Svår ohälsa, Övriga i förhållande till
gifta
kvinnor	3	2	2
män	3	2	2
Måttlig ohälsa, Övriga i förhållande till
gifta
kvinnor	9	5	5
män	23	6	6

Lätt ohälsa/full hälsa, övriga I förhållande till gifta

kvinnor	11	7	2
män	36	7	3

Utjämningssystemets påverkan på kommunernas bistånds- bedömningar

Utjämningssystemets ojämlika fördelning av normkostnaden mellan könen påverkar inte kommunernas möjligheter att genom- föra en fullständig fri och endast av det individuella behovet ledd fördelning av biståndsinsatserna, då biståndsbedömningen i kom- munerna inte är uppbunden av utjämningsmodellens utformning.

209

Bilaga 10

SOU 2003:88

Utjämningssystemets påverkan av utjämningen av statsbidragen

Den ojämlika fördelningen av normkostnaderna mellan könen påverkar i allmänhet inte utjämningen av kostnaderna mellan kom- munerna så länge kommunernas andel män och kvinnor i varje åldersgrupp motsvarar riksgenomsnittet. Den kan dock få antingen negativ eller positiv betydelse i sådana fall då enskilda kommuners fördelning mellan män och kvinnor i någon åldersgrupp avviker kraftigt från riksgenomsnittet.

Genderanalys Skillnader i de genomsnittliga kostnaderna för män respektive för kvinnor i hälso- och sjukvårdsmodellen

Skillnaden mellan den genomsnittliga kostnadsnivån för män och för kvinnor har jämnats ut för de vårdtunga diagnosgrupperna och närmar sig en jämviktskostnad. Den högsta skillnaden i den för år 2000 uppdaterade beräkningen utgör tio procent i jämförelse med 30 procent år 1998.

Skillnaden mellan den genomsnittliga kostnadsnivån för män och kvinnor för ej vårdtunga grupper har krympt totalt sett. I de äldsta åldrarna syns dock en ökande kostnadsskillnad mellan män och kvinnor bland personer med inkomster under och över median och en kraftigt minskande kostnadsskillnad mellan män och kvinnor bland 0-inkomsttagare.

Modellen för de vårdtunga diagnosgrupperna

Den nuvarande beräkningsmodellen för den vårdtunga delmodellen uppvisade skillnader i den genomsnittliga kostnaden för de olika diagnosgrupperna som till övervägande del i sex av åtta fall var högre för män (upp till 30 procent) än för kvinnorna i respektive diagnosgrupp.

Efter uppdatering av kostnadsmatrisen till nivån för år 2000 och rättelse av vissa fel har skillnaderna krympt avsevärt. Fyra diagnos- grupper uppvisar numera i princip samma genomsnittliga kostnader för män som för kvinnor och för fyra av diagnosgrupperna är

210

SOU 2003:88

Bilaga 10

kostnaderna för män högst tio procent högre än för kvinnorna – en variation som är betydligt mindre uppseendeväckande än tidigare.

Vårdtunga diagnosgrupper		Kön	Genomsnittskostnad		Kostnaden för män
					i förhållande till
					kostnaden
					för kvinnor, kvot
			1997 99	2000	1997 99	2000
1.	Elakartad tumörsjukdom	Män	78 904	94 234	1,14	1,01
		Kvinnor	69 155	93 730
2.	Cerebrovaskulär sjukdom (stroke)	Män	61 286	66 500	1,11	1,05
		Kvinnor	55 183	63 087
3.	Inflammatorisk ledsjukdom	Män	56 982	70 937	0,93	1,00
		Kvinnor	61 477	71 195
4.	Artros	Män	49 212	54 558	1,04	0,99
		Kvinnor	47 109	54 963
5.	Ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt	Män	58 643	64 531	1,10	1,10
		Kvinnor	53 520	58 534
6.	Höftfraktur	Män	53 170	57 290	1,29	1,10
		Kvinnor	41 070	52 121
7.	Schizofreni	Män	193 795	207 964	1,22	1,09
		Kvinnor	159 093	190 302
8.	Övriga psykoser	Män	81 836	87 586	0,90	1,00
		Kvinnor	90 595	87 833

Modellen för genomsnittlig kostnad för ej vårdtunga

Beräkningsmodellen för ej vårdtunga grupper uppvisar inga större förändringar mellan åren 1998 och år 2000 när det gäller skillnader i genomsnittskostnad för män och för kvinnor. Befintliga skillnader har dock krympt något mellan åren när det gäller genomsnitts- siffror för samtliga åldrar.

För 0-inkomsttagare är den genomsnittliga kostnaden nästan lika för män och kvinnor. Detta beror framförallt på att nästan 96 pro- cent av de i denna grupp ingående personern (27 procent av samt- liga) är under 20 år. I dessa åldrar har pojkar högre sjukvårds- kostnader upp till 15 år och flickor högre sjukvårdskostnader mellan 15 och 19 år. Skillnaderna i sjukvårdsbehovet för dessa åldrar är allmänt kända och baserade på verifierade behov men

211

Bilaga 10

SOU 2003:88

jämnar ut sig i totalen. Skillnaderna från de yngre åldrarna är så dominerande att de överskuggar skillnaderna i den vuxna befolk- ningen. Det åldersfördelade materialet visar dock att männen i 1998 års beräkningar i genomsnitt hade betydligt lägre sjukvårds- kostnader än kvinnorna upp till 60-års åldern men i de äldre åld- rarna nästan 50 procents högre kostnader än kvinnorna. Denna skillnad har dock jämnats ut kraftigt i beräkningarna för år 2000 och genomsnittskostnaden är nu nästan lika stor för bägge könen.

För personer med inkomst under medianen respektive med inkomst över medianen är den genomsnittliga sjukvårdskostnaden betydligt lägre för män än för kvinnor. Skillnaden utgör 20 procent för personer med inkomst under medianen och 30 procent för personer med inkomst över medianen. Skillnaden mellan inkomst- grupperna kan med all sannolikhet förklaras av skillnader i livsstil, utbildningsnivåer och skillnader i arbetsmiljön . De mest slitsamma jobben är oftast de lägre betalda.

Skillnaden mellan könen kan framförallt bero på att det finns så många fler kvinnor än män i de högsta åldrarna, där sjukvårds- kostnaderna är så mycket högre. Men också för yngre vuxna är det generellt belagt att kvinnornas sjukvårdsbehov är högre än män- nens (kvinnors barnafödande mm), vilket återspeglas i tabellen med åldersfördelade data.

2000 års beräkningar visar i jämförelse med 1998 års att den genomsnittliga kostnaden för män i de äldsta åldrarna i inkomst- grupperna under respektive över median har ökat i jämförelse med kvinnornas i samma inkomstgrupp och är nu högre. Denna utveckling går tvärt emot utvecklingen i gruppen 0-inkomsttagare.

212

SOU 2003:88 Bilaga 10

Ej vårdtunga grupper	Kön	Genomnittskostnad		Kostnaden för män
				som andel av kostn.
				för kvinnor, kvot
		1997 99	2000	1997 99	2000
0-inkomsttagare	Män	4 561	4 736	1,03	1,00
	Kvinnor	4 414	4 742
Personer med inkomst under median	Män	5 729	6 765	0,78	0,82
	Kvinnor	7 318	8 217
Personer med inkomst över median	Män	3 913	4 708	0,68	0,72
	Kvinnor	5 755	6 575

213

Bilaga 10

SOU 2003:88

214