B I L A G A 1
D I R E K T I V
Bilaga 1
Kommittédirektiv
Bemötande, utredning och vård av personer som relaterar sina symtom till dentala material m.m.
Dir. 2002:60
Beslut vid regeringssammanträde den 25 april 2002.
Sammanfattning av uppdraget
En särskild utredare tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredaren skall bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälsoproblem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Både Kunskapscenter för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metallbiologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. Den roll som dessa centrum kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området skall därför belysas av utredaren. Utredaren skall vidare se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvården och tandvården av personer som relaterar sina besvär till dentala material och föreslå åtgärder som kan förbättra möjligheterna att ge dessa patienter en god vård och ett bra bemötande. Utredaren skall också se över gällande bestämmelser om den enskildes möjligheter att få ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar.
235
| Bilaga 1 | SOU 2003:53 |
Bakgrund
Användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial har diskuterats i riksdagen i olika sammanhang och behandlats av regeringen i flera propositioner. Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997.
Regeringen konstaterade i propositionen Reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att det inte var möjligt att omedelbart förbjuda användningen av amalgam i den svenska tandvården. Däremot fanns det inget som hindrade att ersättningsbestämmelserna utformades så att användning av amalgam inte onödigt stimulerades. Med hänsyn till att det fanns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedömdes vara mer fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och den fortsatta utvecklingen på området ansåg regeringen att det fanns goda grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar. Tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar avskaffades fr.o.m. den 1 januari 1999 samtidigt som det reformerade tandvårdsstödet infördes.
Regeringen tog i ovannämnda proposition också upp frågan om ett förbud mot amalgam. Regeringen ansåg att den kunskap som fann svar tillräcklig för att motivera att man i förebyggande syfte borde undvika att använda amalgam som tandfyllningsmaterial. I propositionen uppmärksammades även riskerna med alternativa material som t.ex. kompositmaterial, vilka kan orsaka allergier och andra arbetsskador. I budgetpropositionen för 2001 (prop. 2001/02:1) berörs återigen frågan om ett förbud mot amalgam, och det anges att regeringen nu undersöker möjligheterna att förbjuda amalgam av miljöskäl. Regeringens strävan i enlighet med miljömålet giftfri miljö är att användningen av kvicksilver skall upphöra (prop. 1997/98:145, prop. 2000/01:65).
En överenskommelse om att avveckla amalgam i barn- och ungdomstandvården efter den 1 juli 1995 träffades våren 1995 av företrädare för Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Överenskommelsen innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården. Vid upphandling av tandvård från enskild vårdgivare skall tandvårdshuvudmännen i kontrakten införa en bestämmelse om att amalgam inte skall användas. Undantag får ske när nyttan för den enskilde motiverar det. Regeringen avser att inom kort ge Social-
236
| SOU 2003:53 | Bilaga 1 |
styrelsen i uppdrag att följa upp hur överenskommelsen tillämpats och bedöma om undantagen fortfarande är aktuella.
Forskningsrådsnämnden (FRN) publicerade 1998 rapporten Amalgam och hälsa - risker i ny belysning (Rapport 98:22) med anledning av ett regeringsuppdrag. Rapporten innehåller ett omfattande material från fyra seminarier med forskare, representanter för patienter, myndigheter och professionella organisationer samt FRN:s rekommendationer angående bl.a. forskning och biverkningsrapportering.
Regeringen redovisade i proposition 1997/98:112 sin bedömning att den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler borde gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar som led i en medicinskrehabilitering. I tandvårdsförordningen (1998:1338) som trädde i kraft den 1 januari 1999 finns bestämmelser om i vilka fall utbyte av tandfyllningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom.
Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om bemötande av patienter som relaterar sina besvär till bl.a. amalgam (SOSFS1998:3). I dem framhålls vikten av att de drabbade får en allsidig medicinsk utredning och att läkaren kan lyssna på och respektera patientens egen uppfattning om vad som kan vara orsak till besvären eller sjukdomssymtomen.
Dentala material är medicintekniska produkter och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEC). I en
237
| Bilaga 1 | SOU 2003:53 |
Uppdraget
Kunskaper om hälsoproblem relaterade till dentala material Ut- redaren skall föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material.
Utredaren skall därför bedöma kunskapsläget när det gäller hälsoproblem relaterade till dentala material, varvid både patienternas och tandvårdspersonalens perspektiv skall beaktas, samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. En redogörelse för viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste femårsperioden bör ges. Både Kunskapscenter för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metallbiologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. Utredaren skall därför närmare belysa den verksamhet som bedrivs och potentiellt kan bedrivas av dessa centrum samt den roll som de kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området.
Utredaren skall också undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare och annan tandvårdspersonal samt tandtekniker under deras grundutbildning samt vidareutbildning och efterutbildning. Om utredaren bedömer att det finns brister i detta avseende skall han eller hon föreslå åtgärder för att förbättra situationen. Utredaren bör vidare i den mån det är möjligt göra en bedömning av omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentalamaterial.
Bestämmelser om utbyte av tandfyllningar
Utredaren skall se över bestämmelserna om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentalamaterial och som ett led i en medicinsk rehabilitering. Orsakerna till att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta med tillämpning av dessa regler skall analyseras.
Uppföljningar som gjorts visar att det finns tolkningssvårigheter rörande bestämmelserna i 6 och 7 §§ i tandvårdsförordningen (1998:1338) om utbyte av tandfyllningar. Hur bestämmelserna tolkas och tillämpas skiljer sig i olika landsting. Det har bl.a. framkommit att andelen avslag i förhållande till prövade behandlings-
238
| SOU 2003:53 | Bilaga 1 |
förslag varierar mellan landstingen. Det finns också skillnader mellan landstingen när det gäller vilken utredning som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentalamaterial. Orsakerna till detta bör belysas.
Utredaren skall överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut amalgamfyllningar och andra material skall försvåras i onödan. Utredaren skall därvid beakta det utredningsarbete som utförts och de förslag som lämnas av Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. (S 2000:03), som väntas avge sitt slutbetänkande under våren 2002.
Bemötande
Socialstyrelsen konstaterar i de tidigare nämnda allmänna råden att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården: ”De tycker inte att de blir tagna på allvar, de känner sig inte respekterade och uppfattar att många i vården anser att deras besvär är inbillade eller enbart psykiskt betingade.” Trots den tid som gått sedan Socialstyrelsens allmänna råd utfärdades är det uppenbart att det fortfarande finns många människor som upplever att de inte bemöts på ett bra sätt i vården när de söker hjälp. Frågan har också tagits upp i ett flertal motioner i riksdagen. Det har också av patienter och andra hävdats att bristande kunskaper hos vårdpersonalen hindrar patienterna från att få den vård och det bemötande som de behöver. Utredaren skall belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i samband med dentala material. Därvid skall både vårdpersonalens och patientens perspektiv beaktas. Vidare skall utredaren se över hur dessa frågor behandlas i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal. Utredaren skall föreslå åtgärder för att på olika sätt förbättra omhändertagandet av patienterna.
239
| Bilaga 1 | SOU 2003:53 |
Samråd
Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisationer samt med Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. (S 2000:03) om det kan ske innan denna utredning avslutat sitt arbete.
Ökade resurser
Regeringen avser att under åren
Kostnader
Samtliga förslag som utredaren lägger fram skall kostnadsberäknas och om förslag finns utöver de 35 miljoner kronor som avsatts skall finansiering anvisas.
Redovisning av uppdraget
Uppdraget skall redovisas senast den 28 februari 2003. Utredaren skall dock senast den 15 september 2002 redovisa förslag till användning av det belopp om 35 miljoner kronor som enligt ovan avsatts för åtgärder under åren
(Socialdepartementet)
Förlängd utredningstid
Dentalmaterialutredningen - vård och bemötande har fått förlängd utredningstid till den 31 maj 2003.
240
B I L A G A 2
Maths Berlin
K V I C K S I L V E R I
T A N D F Y L L N I N G S M A T E R I A L
– en uppdaterad miljömedicinsk riskanalys
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 | ||
| Innehållsförteckning | |||
| 1. | BAKGRUND............................................................. | 244 | |
| 1.1 | INSAMLING AV DATA..................................................... | 244 | |
| 2. | SAMMANFATTNING AV 1997 ÅRS RISKANALYS........ | 245 | |
| 3. | NYA FORSKNINGSRESULTAT................................... | 246 | |
| 3.1 | MOLEKYLÄRBIOLOGISKA STUDIER.......................... | 246 | |
| Modifierad redoxpotential....................................................... | 247 | ||
| Fosforylering och intercellulär signalering .............................. | 248 | ||
| Nervcellernas cytoskelett ......................................................... | 249 | ||
| Apoptos i nervvävnad.............................................................. | 249 | ||
| Retinala pigmentepitelceller .................................................... | 249 | ||
| 3.2 | NERVSYSTEMET................................................................. | 250 | |
| Djurexperimentella data.......................................................... | 250 | ||
| Ackumulering i näthinnan ...................................................... | 250 | ||
| Hjärnans utveckling och toxikokinetik hos foster och | |||
| moder...................................................................................... | 250 | ||
| Neuropsykologiska tester ......................................................... | 251 | ||
| Kvarstående effekter av kvicksilverexponering ....................... | 252 | ||
| Altzheimers demens ................................................................. | 253 | ||
| 3.3 | IMMUNSYSTEMET OCH BLODCELLER..................... | 253 | |
| Djurexperimentella data.......................................................... | 253 | ||
| Lichen...................................................................................... | 254 | ||
| Yrkesexponering....................................................................... | 255 | ||
| Sänkta enzymaktiviteter i erytrocyter...................................... | 255 | ||
| Autoimmuna sjukdomar ......................................................... | 256 | ||
| Kvicksilver- och antibiotikaresistenta bakterier...................... | 256 | ||
| 3.4 | NJURAR ................................................................................ | 257 | |
| 3.5 | THYROIDEA OCH MUSKELATROFI .......................... | 257 | |
| 3.6 | TESTIKLAR........................................................................... | 257 | |
| 3.7 | POLYMORFISM .................................................................. | 258 | |
| 3.8 | KÖNSSKILLNADER........................................................... | 259 | |
242
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 | |
| 3.9 | FÖREKOMST AV BIVERKNINGAR .............................. | 260 |
| Kliniska undersökningar......................................................... | 260 | |
| Provokationstest ...................................................................... | 261 | |
| 4. | RISKANALYS – DEFINITION AV TRE NYA RISKER ..... | 262 |
| Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter ...................... | 263 | |
| Påverkan på fosterutvecklingen............................................... | 264 | |
| Påverkan på immunsystemet .................................................. | 265 | |
| Risk för njursjukdom............................................................... | 265 | |
| Skillnad i känslighet mellan individer.................................... | 266 | |
| 5 | SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER .................... | 267 |
| 6 | MILJÖMEDICINSKA SYNPUNKTER PÅ | |
| RISKHANTERING .................................................... | 268 | |
| 7 | KLINISKT OMHÄNDERTAGANDE .............................. | 269 |
| 8 | BEHOV AV FORSKNING ........................................... | 269 |
| LITTERATUR................................................................... | 271 | |
| FÖRKORTNINGAR ........................................................... | 279 | |
Maths Berlin är professor emeritus i miljömedicin med lång erfarenhet av forskning om kvicksilvers effekter på djur och människor. Maths Berlin var ordförande i WHO:s Task Groups on Environmental Health Criteria for Inorganic Mercury (WHO:s kriteriedokument nr 118, 1991) samt för en liknande grupp med uppgift att ta fram hälsokriterier för metylkvicksilver. Maths Berlin sammanställde Forskningsrådsnämndens miljömedicinska riskanalys om kvicksilver och amalgam 1998 (FRN, Rapport 1998:22). Den riskanalysen byggde på litteratur som publicerats mellan 1993 till november 1997.
243
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
1.Bakgrund
I april 2002 tillsatte regeringen en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder, som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt att förbättra omhändertagandet av patienter, som relaterar sina symtom till sådana material. I direktiven för utredningen framhålls att utredaren ska bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälsoproblem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Utredaren fick också i uppdrag att redogöra för ”viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste femårsperioden”.
Författaren har fått uppdrag av utredaren att göra en sammanfattning och utvärdering av forskningsresultat angående miljömedicinska aspekter av kvicksilverexponering från amalgam, som publicerats under perioden november 1997 till november 2002. Sammanfattningen ska utgöra en fortsättning och komplettering av den riskanalys som utfördes åt Forskningsrådsnämnden 1997.
1.1Insamling av data
Arbetet med att samla in relevanta publikationer har bedrivits efter samma principer som 1997. En sökning i medline på ”mercury” gav 3600 referenser. Från dessa valdes 936 referenser med tänkbar relevans. Efter studier av ”abstracts” och ”summeries” återstod drygt 700 referenser för genomläsning och bedömning. Denna aktivitet genererade ytterligare ett antal sekundära referenser av betydelse för bedömningen.
Utredningen arrangerade ett seminarium i samarbete med Vetenskapsrådet till vilket svenska kvicksilverforskare inbjöds 1. De erhöll en genomgång av huvuddragen av forskningsresultaten under femårsperioden och min bedömning av dessa. Därefter diskuterades resultaten och tillfälle gavs att kommentera framställningen och föreslå kompletteringar. Därefter utarbetades en preliminär rapport, som skickades ut för skriftliga kommentarer. Med ledning av
1 Vid seminariet på Lastberget utanför Stockholm den 6/2 2003 deltog Maths Berlin (föredragande), Gunnar Bergenholtz (moderator), Göran Möller, Per Hultman, Marie Vahter, Lars Friberg, Karin Warfvinge, Jan Marcusson, Staffan Scherfving, Gunnar Nordberg, Mats Hanson, Ulf Lindh, Jan Ekstrand, Sven Langworth och Per Dalén.
Från Dentalmaterialutredningen närvarade: Helena Starup (ordförande), Mariana Blixt, Bo Jordin, Christer Malmström, Lars Sjödin samt experten Bengt Järvholm och sekreterare
244
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
inkomna synpunkter slutfördes denna rapport och överlämnades till utredaren.
Rapporten börjar med en sammanställning av resultaten från 1997 års riskanalys (FRN Rapport 98:22). Därefter redovisas de nya forskningsresultaten och slutligen sammanfattas dessa med en riskvärdering och förslag till hur dessa risker ska hanteras.
2.Sammanfattning av 1997 års riskanalys
Forskningsrådsnämnden fick 1997 regeringens uppdrag att skapa överblick över och fördjupa kunskaperna om vilka eventuella hälsorisker kvicksilver från amalgam har. Jag fick då i uppdrag att göra en litteraturgenomgång av publicerade forskningsresultat. Denna rapport är skriven som en fortsättning av 1997 års rapport.
Vid riskanalysen 1997 konstaterades att:
•WHO:s skattning av kvicksilverupptaget hos amalgambärare var
•I senare studier av amalgambärare har intag på upp till 100 µg per dag i extrema fall observerats. Dessa extremfall hade en kvicksilverutsöndring i urinen på omkring 50 µg/ g kreatinin. Denna utsöndring är lika stor eller större än den lägsta exponering som påvisats ge kliniskt påvisbara symtom hos kvicksilverexponerade yrkesarbetare.
•Det saknas vetenskapligt underlag för att anta att prevalensen av kliniskt påvisbar effekt av kvicksilverexponering från tandamalgam överstiger 10 procent.
•Ingen känd epidemiologisk populationsstudie har kunnat påvisa några negativa hälsoeffekter hos amalgambärare.
•Kvicksilver är ett potent gift som påverkar cellens basala funktioner genom dess starka bindning till sulfhydryl- och selenohydrylgrupper på äggvitemolekyler i cellmembraner, receptorer och intracellulära signallänkar och genom att modifiera den tertiära strukturen.
245
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
•Äggvitemolekylernas struktur är genetiskt styrd och därmed föreligger goda förutsättningar för att genetisk polymorfism kommer till uttryck genom varierande känslighet och reaktionssätt vid kvicksilverexponering.
•Det är sannolikt att kvicksilver i amalgamfyllningar utöver lokala överkänslighetsreaktioner framkallar biverkningar i likhet med de flesta potenta farmaka. Visst stöd för denna slutsats ger rapporterade kliniska observationer. I en frekvens som sannolikt är mindre än 10 procent går dessa biverkningar dock inte att påvisa med populationsbaserade epidemiologiska studier.
Kvicksilver är således ett multipotent cellgift som ingriper i cellens primära processer. Det skapar förutsättningar för ett brett spektrum av möjliga biverkningar. Den analys som gjordes 1997 identifierade följande hälsorisker till följd av kvicksilver i tandfyllningar:
•Risk för störningar i centrala nervsystemets funktioner.
•Risk för störningar i njurfunktionen.
•Risk för störningar i immunsystemet.
•Risk för störningar i fosterutvecklingen, särskilt utvecklingen av nervsystemet.
Framställningen nedan redovisar de senaste 5 årens forskningspublikationer i den utsträckning dessa kan ge anledning till komplettering eller modifiering av de bedömningar och slutsatser som gjordes i 1997 års riskanalys.
3.Nya forskningsresultat
3.1Molekylärbiologiska studier
Ett flertal studier har gjorts och publicerats under den senaste
246
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Den beräknade koncentrationen i mediet är emellertid i många arbeten mycket hög. Dessa halter är både ofysiologiska och i amalgamsammanhang orealistiska. Publikationer med mediehalter av kvicksilver som överstiger 1 µM har som regel betraktats som irrelevanta och därför inte tagits med i denna sammanställning.
Modifierad redoxpotential
En hypotes som ofta framförs i litteraturen är att kvicksilvrets toxicitet beror på att det inducerar produktion av fria syreradikaler och modifierar cellens
Olivieri et al. (2000) rapporterade att kvicksilverklorid (HgCl2) i en koncentration av 50 µg/l reducerar den cellulära halten av glutathion med 30 procent i neuroblastomaceller och minskar därmed den reduktiva kapaciteten. Man observerade också en ökad frisättning av
Mahboob et al.(2001) fann att möss som exponerades för HgCl2 (0,8 µg i 2 d/v under 2 veckor p.o.) och som inte visade någon påverkan på viktökning eller födointag, hade en ökad lipidoxidation i njurar, testiklar och epididymi och en ökad halt av glutathion (GSH) och superoxiddismutas i testiklar. En höjning av dosen 10 gånger gav en signifikant sänkning av viktökningen, glutathion
Goering et al. (2002) exponerade råttor för kvicksilverånga 1,2 och 4 mg/m3 i 2 timmar per dag under 11 dagar. Råttorna visade inga kliniska eller histopatologiska tecken på toxisk påverkan. En dosrelaterad ökning av kvicksilverhalten i hjärna och njurar och en
247
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Wolfreys och Oliviera (1997) fann att den ökade känsligheten för
Skillnaden i resultat kan förklaras av att Goering et al. bestämde graden av oxidativ stress i hela vävnader medan övriga författare bestämde oxidationen i enstaka celltyper.
Vid bestämning av kvicksilverhalter i saliv hos amalgambärare fann Pizzichini et al. (2001, 2002) en signifikant korrelation mellan kvicksilver i saliv och antal amalgamfyllningar hos både män och kvinnor. Bestämning av totala antioxidantaktiviteten (TAA) i saliv och plasma visade en signifikant negativ korrelation mellan kvicksilverhalt i plasma och TAA hos både kvinnor och män. Dessutom visade antioxidantaktiviteten en signifikant negativ korrelation till kvicksilverhalter i saliv hos kvinnor. Hos män fann man inte någon sådan korrelation.
Frågan om betydelsen av oxidativ stress vid tidig toxisk effekt av kvicksilverexponering är fortfarande osäker. Det är emellertid svårt att tro att denna effekt ensam skulle kunna förklara de skillnader i toxicitet för olika organ och arter som kvicksilvret ger upphov till.
Fosforylering och intercellulär signalering
Det har föreslagits att kvicksilver i låga koncentrationer skulle kunna påverka fosforylering och därmed den intercellulära signaleringen. Huang och Narahashi (1997) studerade med voltage clampteknik effekten av 0,5 µM HgCl2 på
Rosenspire et al. (1998) fann att 0,13 µM HgCl2 ökade fosforyleringen av tyrosine i proteiner från
248
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
mitokondrierna. De cellrespiratoriska funktionerna var fortsatt intakta, men de fann att förändringen medfört en frikoppling från signallänkar i cellen.
Nervcellernas cytoskelett
Kvicksilver hämmar utveckling av och bryter ner cytoskelettstrukturer i nervceller. Detta visade Pendergrass et al. (1997) när de lät råttor inhalera kvicksilverånga under 14 dagar. Vid ca 0,35 µg/g kvicksilver i hjärnvävnaden hämmades bindningen av GTP till tubulin, vilket är en nödvändig process för polymerisering av tubulin, som i sin tur är en viktig komponent i cytoskelettet.
Samma forskargrupp, Leong et al. (2001), tillsatte HgCl2 till kulturer av neuron från en snigel med växande nervgroddar. De kunde visa att halter HgCl2 under och nära 0,1 µM hämmar tillväxt av nervgroddar och också framkallar retrograd nedbrytning av cytoskelettet i nervceller.
Apoptos i nervvävnad
Retinala pigmentepitelceller
Toimela och Tähti (2001) studerade effekten av HgCl2 på retinala pigmentepitelceller i kultur från gris och från en human cellinje. De observerade att 0,1 µM kvicksilver hämmade glutamatupptaget med ca 25 procent. De tolkade denna effekt som beroende på en hämning av proteinkinas C (PKC).
249
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
3.2Nervsystemet
Kunskaper om mekanismerna för kvicksilverångas neurotoxiska effekter är mycket svaga. Kanske är det en konsekvens av detta som gör att vi saknar specifika indicier på rubbningar framkallade av kvicksilverånga.
Djurexperimentella data
Vid exponering för kvicksilverånga av råtta (Warfvinge et al. 1992), mus (Warfvinge 1995) och apa (Warfvinge et al. 1994; Warfvinge 2000) ansamlades kvicksilver i hjärna och ryggmärg. Ofta var kvicksilver lokaliserat till neuron och särskilt till motoriska neuron och astrogliaceller. Vid toxisk exponering uppkommer förlust av purkinjeceller och kornceller i lillhjärnans bark hos råtta (Sörensen et al. 2000). Huruvida liknade förändringar uppkommer i andra delar av hjärnan har ännu inte undersökts med moderna metoder. Även myelinskidor i dorsala nervrötter uppvisar förändringar (Schionning et al. 1998).
Ackumulering i näthinnan
Ögats näthinna ackumulerar kvicksilver vid exponering för kvicksilverånga. Kvicksilver stannar kvar i näthinnan under mycket lång tid ofta i åratal. Ansamling av kvicksilver ses hos apor i näthinnans inre del i pigmentceller och kapillärväggar (Warfvinge and Bruun 2000).
Hjärnans utveckling och toxikokinetik hos foster och moder
Publikationer som belyser kvicksilverångans effekt på fosterutvecklingen är få under denna
En tysk prospektiv studie har gjorts på 3946 gravida kvinnor, som intervjuades beträffande exponeringar på sina arbetsplatser. Mödrar som exponerats för kvicksilver eller kvicksilverföreningar visade en signifikant ökad risk att föda små barn i förhållande till
250
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
graviditetslängden (Seidler et al. 1999). Emellertid var exponeringskriterierna tveksamma. De innebär att även annan exponering för kemiska substanser förekom. En chanssignifikans kan heller inte uteslutas.
Studier av toxikokinetiken för kvicksilver hos människa, även under graviditet och amning, har gjorts av svenska forskare. Dessa studier bekräftar den bild vi tidigare fått genom djurförsök och har tillfört kvantitativ information. Moderns amalgamfyllningar återspeglas i halten oorganiskt kvicksilver i placentan (Ask et al. 2002), i navelsträngsblod, i bröstmjölk (Vahter et al. 2000) och i fostervatten (Luglie et al. 2000).
Slutsatsen från tillgänglig information är att kvicksilverhalten i bröstmjölk inte är någon betydelsefull källa till barnets kvicksilverexponering (Oskarsson et al.1996; Drexler & Schaller 1998).
Amalgamsanering innebär en ca
Neuropsykologiska tester
Hos yrkesexponerade arbetare har man kliniskt kunnat påvisa förändringar i av synstimulering framkallade hjärnpotentialer och förändringar i ledningshastighet hos perifera sensoriska nervtrådar. Resultatet tyder på att såväl centrala nervsystemet (CNS) som perifera nervsystemet (PNS) påverkas. Dessa effekter uppkommer vid relativt höga exponeringsnivåer (Urban et al. 1999). Vid lägre exponeringsnivåer uppkommer störningar på kognitiva, sensoriska och motoriska funktioner. Även sinnesstämningen kan förändras. Dessa förändringar har kvantifierats med hjälp av neuropsykologiska testbatterier.
Vid en kvicksilverexponering som framkallades av en arbetsuppgift exponerades 13 män med medelåldern 45 år för kvicksilverånga under 2 till 4 veckor. Efter avslutad exponering hade männen i medeltal en kvicksilverhalt på 48 µg /l i blod (vilket motsvarar ca 150 µg/g kreatinin), som varierade mellan
251
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
I jämförelse med kontrollgruppen uppvisade den exponerade gruppen kognitiva tillkortakommanden vad avsåg motorisk koordination, snabb hantering av information med och utan motoriskt inslag, verbal förmåga, verbalt minne, visuell problemlösning och uppfattningsförmåga. De exponerade männen hade också flera emotionella problem såsom ökat fokus på kroppsliga funktioner, depression, ångest och ökad social tillbakadragenhet (Haut et al. 1999).
Med hjälp av neuropsykologiska testbatterier har ett flertal studier på populationer, som är yrkesexponerade för kvicksilverånga genomförts. Studierna har i huvudsak haft två syften. Dels att finna den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara hälsoeffekter och dels att utröna i vilken mån uppkomna hälsoeffekter är reversibla om exponeringen avbryts.
I början av 2002 publicerades en metaanalys av 44 epidemiologiska studier av populationer som är yrkesexponerade för kvicksilverånga. Tolv av dessa studier inkluderades i analysen, vilken omfattade 686 exponerade personer och 579 kontroller. I nio neuropsyklogiska prestationsparametrar fann man statistiskt signifikanta skillnader mellan exponerade och kontroller med ett dosresponssamband vid en exponering motsvarande
I en italiensk multicenterstudie av 122 arbetare exponerade för kvicksilverånga och 196 kontroller fann man en statistiskt signifikant minskning av motorisk prestation samt en signifikant minskning av prolaktinhalten i blod med ett
Kvarstående effekter av kvicksilverexponering
I en amerikansk undersökning har man studerat hur reversibla de symtom är som orsakats av exponering för kvicksilverånga. Undersökningen omfattade 205 arbetare med medelåldern 71 år. 104 av dessa arbetare hade för mer än 19 år sedan varit kraftigt exponerade med kvicksilverutsöndring på mer än 600 µg /l urin. Övriga arbetare var oexponerade. Ledningshastigheter i perifera nerver korrelerade signifikant med kumulerad kvicksilverexponering, vilket tyder på kvarstående perifer neuropati. Även den motoriska koordina-
252
SOU 2003:53 Bilaga 2
tionsförmågan var statistiskt signifikant nedsatt med ett dosresponssamband (Letz et al. 2000).
I en norsk undersökning av 75 kloralkaliarbetare jämförda med 52 kontroller fann man 12 år efter avslutad exponering en dosrelaterad effekt på förmågan till uppmärksamhet och visuellmotorisk förmåga. Exponeringen för kvicksilver var väsentligt lägre än i den amerikanska kohorten. I medeltal var kvicksilverutsöndringen omkring 100 µg/l urin under arbetsperioden för de norska arbetarna. (Mathiesen et al. 1999).
Altzheimers demens
Frågan om kvicksilverexponering från amalgam kan framkalla Alzheimers demens (AD) har kommit upp. Det beror på att man i in-
I en studie med 68 Alzheimersfall och 33 kontroller upptäcktes ingen signifikant skillnad mellan fall och kontroller vad avser kvicksilverhalter i hjärnans olika delar. Det fanns inte heller någon skillnad när det gällde förekomst av amalgamfyllningar (Saxe et al. 1999).
I en annan studie jämfördes kvicksilverhalter i blod mellan 33 Altzheimerspatienter med en grupp på 45 patienter med depression samt en grupp med 65 patienter med varierande
3.3Immunsystemet och blodceller
Djurexperimentella data
Betydande forskningsinsatser har gjorts under den senaste
Kvicksilvrets effekter på immunsystemet styrs av genotyp, kvicksilverdos och immunsystemets status. Reaktionen på kvicksil-
253
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
ver varierar mellan olika inavlade stammar och mellan arter. Intensiteten av reaktionen ökar med dosen kvicksilver samtidigt som det synes finnas en doströskel under vilken ingen reaktion kan framkallas (Nielsen and Hultman 1999). Även hos kvicksilverkänsliga stammar klingar reaktionerna av efter en tids exponering. (Roether et al. 2002).
Om kvicksilverkänsliga nyfödda råttor injiceras med HgCl2 uppkommer resistens mot kvicksilver. Det tyder på att systemet kan motverka kvicksilvrets stimulering (Field et al. 2000).
Amalgamfyllningar i tänderna hos kvicksilverkänsliga råttor ger en tillräckligt hög kvicksilverexponering för att framkalla ett autoimmunt syndrom med ökning av immunglobuliner i plasma och deposition av immunkomplex i njurarna (Hultman et al. 1998).
Kvicksilver kan i djurförsök modifiera immunsystemets funktion vid olika sjukdomsstillstånd. Möss behandlade med injektioner av subtoxiska doser av HgCl2 har ett försämrat försvar mot leishmaniasisangrepp jämfört med obehandlade djur (Bagenstose et al. 2001).
Både kvicksilverkänsliga och kvicksilverresistenta möss visar nedsatt försvar mot malariaprotozoer efter injektioner av subtoxiska doser av HgCl2 (Silbergeld et al. 2000). Hos möss med genetiskt betingad tendens att utveckla det autoimmuna syndromet SLE accelereras utveckling av sjukdomen om kvicksilver injiceras i subtoxiska doser (Pollard et al, 2001). Hos möss med genetiskt betingad tendens till diabetes
Lichen
En inte så ovanlig biverkan från amalgamfyllningar är oral lichen. Larsson (1998), beskriver en ansamling av kvicksilver i den påverkade vävnaden samt en ansamling av dendritiska celler. Little et al. (2001) visade att kultur av humana orala keratocyter vid exponering för subtoxisk koncentration av HgCl2 (10 µM) uttrycker
254
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Yrkesexponering
Effekter av yrkesmässig exponering för kvicksilverånga på immunsystemet har studerats i flera undersökningar på populationer av arbetare. De har exponerats för kvicksilvernivåer under och omkring tröskelvärdet för tillåten exponering, vilket motsvarar en urinutsöndring av kvicksilver på ca 50 µg /g kreatinin. Resultaten har sammanfattats av Moszczynski (1999). I dessa har det rapporterats statistiskt signifikanta avvikelser i antal cellelement, cytokinhalter och immunglobulinhalter hos exponerade arbetare. Fynden är emellertid motsägelsefulla. Såväl stimulerande som hämmande effekter förekommer.
I ytterligare en studie exponerades 20 arbetare för kvicksilverånga med en medelutsöndring av kvicksilver i urin på 45 µg /l. Från den studien rapporterades att antalet CD4 + CD45RA + och totala antalet CD4 +
En annan grupp med 19 arbetare exponerades för kvicksilverånga med en medelutsöndring av kvicksilver i urin på 9,7 + 5,5 µg/l. I den gruppen fann Vimercati et al. (2001) en omvänd korrelation mellan kvicksilver i urin och antal CD13+ CD15+leukocyter och
Hos 47 kloralkaliarbetare med en kvicksilverexponering motsvarande 5,9 nmol/mmol kreatinin observerades en stegring av autoantikroppar mot myeloperoxidas och proteinas 3. Den stegringen var korrelerad till kvicksilverhalten i urin (Ellingsen et al. 2000a).
Sänkta enzymaktiviteter i erytrocyter
Zabinski et al. (2000) rapporterade att enzymaktiviteten för flera enzymer i erytrocyter,
255
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
reducerad aktivitet för GPx och SOD i erytrocyter för en grupp bestående av 42 kloralkaliarbetare med en urinutsöndring på 23,2 + 11,3 nmol/mmol kreatinin.
I en grupp på 16 arbetare exponerade för kvicksilverånga observerades reducerade nivåer av glutathion och stegrad katalasaktivitet i röda blodkroppar. Medelutsöndringen av kvicksilver i urin var 18,5 + 8,8 µg/l i denna grupp (Queiroz et al. 1998).
Autoimmuna sjukdomar
Kvicksilvrets tendens att inducera autoimmunitet ger anledning att misstänka att kvicksilver skulle kunna öka risken för autoimmuna sjukdomar som exempelvis multiple scleros (MS). I en kanadensisk fallreferensstudie testades denna hypotes (Bangsi et al. 1998). Undersökningen omfattade 143
Liknande resultat erhölls i en italiensk undersökning som omfattade 132
Kvicksilver- och antibiotikaresistenta bakterier
Resultat från experimentella studier har väckt misstankar om att frisättning av kvicksilver i munhålan skulle kunna skapa en kvicksilverresistent bakterieflora och därmed också antibiotikaresistens. I flera undersökningar på människa har denna misstanke inte funnit stöd. I en engelsk undersökning på 83 barn där hälften av barnen hade amalgamfyllningar och andra hälften saknade sådana, fann man inga skillnader i prevalens av kvicksilverresistenta eller antibiotikaresistenta bakterier (Pike et al. 2002).
256
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
3.4Njurar
Förståelsen av mekanismerna för njurens upptag och utsöndring av kvicksilver har påtagligt förbättrats. Mycket tack vare nya molekulärbiologiska metoder. Kunskapsläget har sammanfattats i en artikel i Pharmacological Reviews (Zalups 2000).
I en tvärsnittsundersökning i Skottland jämfördes 180 tandläkare med 180 akademiker från skotska universitet. Man fann att njursjukdom var 10 gånger vanligare hos tandläkare (6,5 %) än hos kontroller. Utsöndringen av kvicksilver i urin bland tandläkare var i medeltal 2,58 nmol/mmol kreatinin (Ritchie et al. 2002).
Hos 47 kloralkaliarbetare med en kvicksilverhalt i urin på i medeltal 5,9 nmol/mmol kreatinin mätte man utsöndring av N-
3.5Thyroidea och muskelatrofi
Ellingsen et al. (2000b) rapporterade att de funnit störd thyroideafunktion hos en grupp på 47 kloralkaliarbetare som jämförts med 47 kontroller. De exponerade hade en statistisk signifikant ökning av reverse T3 (rT3), en ökning som var dosrelaterad. Kvicksilverhalten i urin var i medeltal 5,9 nmol/mmol kreatinin och varierade mellan
Atrofi och kapillärskador i lårmuskel observerades hos 5 av 6 personer som arbetar inom tandvården och som hade en urinutsöndring av kvicksilver på
3.6Testiklar
Kvicksilver ackumuleras i testiklarna vid exponering för kvicksilverånga och elimineras mycket långsamt. Daglig tillförsel till möss av HgCl2, i en dos som inte påverkade kroppsvikten, orsakade sänkt spermieantal, förändrad spermiemorfologi och sänkt fertilitet. Effekten kunde motverkas med tillförsel av
257
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Monsees et al. (2000) studerade in vitro effekten av HgCl2 på sertoliceller från råtta. De observerade att halter under 1 µM av HgCl2 kraftigt sänkte inhibinproduktionen. Kliniska observationer har framkallat misstankar om samband mellan acrodyni (Pink disease) och epididymisblockering (de Kretser et al. 1998).
3.7Polymorfism
Under
De symtom som förekommit, förutom oral lichen ibland kombinerat med ansiktsexantem, är en rad hudsyndrom såsom systemisk kontaktdermatit (baboon syndrome) (Alegre et al. 2000; Bartolome et al. 2000). Tre fall av nummular dermatit, som botats med amalgamsanering, beskrivs av Adachi et al. ( 2000) och Pigatto et al. (2002). Britschgi och Pichler (2000) hävdar i en reviewartikel att kvicksilver kan framkalla akut generell exantemisk pustulos. I en annan
I en artikel beskrivs en
Det har också beskrivits flera fall av phaeochromocytomliknande symtomatologi hos barn med hypertoni och ökad katecholaminutsöndring, som orsakats av kvicksilverexponering (Laurans et al. 2001; Torres et al. 2000; Wössmann et al. 1999; Kosan et al. 2001). En
Refererade fall ger en bild av uttalad polymorfism i reaktionssättet mot kvicksilverexponering. Slutsatsen är att den kliniska bilden vid exponering för kvicksilverånga kan variera mycket.
258
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
3.8Könsskillnader
Den kunskap om
För att kunna generalisera till hela befolkningen måste man förutsätta, att känsligheten för kvicksilver är lika fördelad. Det finns grundad anledning att ifrågasätta stödet för ett sådant antagande. Djurexperimentella data ger en blandad bild, men de ger inte heller stöd för att känsligheten för kvicksilver är lika för män och kvinnor.
En studie gjordes på 30
Tidigare studier på råtta och möss har visat skillnader i njurens upptag av kvicksilver mellan könen, men i divergerande riktning (Khan et al. 2001). Hos möss som fått
Hultman och Nielsen (2001) studerade betydelsen av dos, kön och genuppsättning på två musstammar. De fann att samma dos gav kvantitativa skillnader i kvicksilverupptag både mellan de två stammarna och mellan könen. Detta tyder på skillnader i toxikokinetik mellan kön och stammar. De fann också att den koncentration av kvicksilver i vävnaden som krävs för att en autoimmun reaktion skall induceras varierade mellan stammar och kön. Det tyder på att känsligheten för kvicksilver varierar mellan stammar och kön.
Data från människa är anmärkningsvärt fåtaliga. En studie har gjorts där man undersökte variationen av njurarnas kvicksilverutsöndring över dygnet. Man fann inte någon påvisbar dygnsvariation hos män, men en signifikant sådan hos kvinnor (Woods et al. 1998).
259
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Barregård et al. (1999) bestämde kvicksilverhalten i provbiopsier från 36 njurar donerade för transplantation, hälften från män och hälften från kvinnor. Kvicksilverkoncentrationen i njurarna var statistiskt signifikant högre hos kvinnor än hos män. Ovan beskrevs att TAA i saliv signifikant negativt korrelerar till kvicksilverhalten i saliv hos kvinnor men ej hos män.
3.9Förekomst av biverkningar
Biverkan är ett kliniskt farmakologiskt begrepp som avser icke avsedda effekter utöver den terapeutiska verkan. Inom toxikologin talar man om särskilt känsliga populationer, som har ett dosresponssamband och/eller ett reaktionssätt som signifikant avviker från huvuddelen av populationen. Sådana avvikande populationer kan vara betingade av genetiska skillnader, av ålders- och könsskillnader eller av sjukdomstillstånd.
Den omständigheten att någon uppfattar sig som sjuk av amalgamfyllningar kan bero på olika saker. Det kan bero på att personen upplever ett samband mellan symtomen och munhålan eller att symtomen har ett samband med tandläkarmanipulationer. Alternativt kan amalgam upplevas som en förklaring till sjukdomskänsla av annan genes om man letar efter en trovärdig förklaring. Forskning har utförts för att finna metoder att skilja på dessa förklaringsalternativ.
Kliniska undersökningar
I en sammanställning av drygt 400 patienter remitterade till Huddinge sjukhus med misstanke om amalgamrelaterat tillstånd anser författarna att ca 30 procent av fallen kunde härledas till andra diagnoser än amalgampåverkan. Det var exempelvis hjärtsjukdom, kronisk kollagenos, neurologisk sjukdom och cancer som man menade kunde förklara patienternas tillstånd. I övriga fall spekulerade man över orsakerna och konstaterade att sammanställningen inte stödde hypotesen att amalgam bidragit till patienternas sjukdomstillstånd. Argumentet för detta var att inget samband mellan symtom och ökade kvicksilverhalter i blod eller i urin kunde påvisas (Langworth et al. 2002).
260
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Undersökningen stöder hypotesen att inte alla som tror sig vara amalgamsjuka är det, men den utesluter inte att en del fall kan tillskrivas amalgampåverkan. Bland detta arbetes nämnda diagnoser finns thyroideafunktionsstörning, oral lichen, njursjukdom, trötthet, yrhet, tendens till somatisering, depression och ångest, vilka alla är symtom som kan sättas i samband med kvicksilverexponering.
En Schweizisk tandläkare följde upp 75 av 90 patienter som han behandlat med amalgamsanering enligt patienternas egen önskan. Samtliga patienter hade psykoneurologiska symtom eller muskel- och ledsmärtor av varierande slag. 68 procent av patienterna upplevde sig som mycket bättre vid de årliga kontrollerna efter saneringen. Ytterligare 12 procent mådde bättre, 9 procent blev något bättre, 7 procent var oförändrade och 1 av patienterna försämrades efter saneringen (Engel 1998).
I en liknande svensk enkätundersökning, som bestod av 445 patienter till en tandläkare, avlägsnades patienternas amalgamfyllningar på grund av långvariga oförklarade besvär. Här fann man att 80 procent av de patienter som blivit sanerade hade blivit bra eller bättre. 11 procent var oförändrade och 9 procent hade blivit sämre eller var tveksamma. Mer än hälften av patienterna uppgav att de fått symtom i samband med borttagande av fyllningar. Symtomen debuterade ofta efter några dagar och varade vanligen ca en vecka (Strömberg and Langworth 1998).
Provokationstest
En studie gjordes i form av provokationstest. Man började med att annonsera i dagspressen efter amalgamsjuka personer. Av de personer som anmält intresse testades 39 genom att de fick inandas gas via ett munstycke under 5 eller 10 min. Gasen växlades blint från gång till gång mellan ren luft och kvicksilverhaltig luft. Kvicksilverhalterna varierade mellan
261
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
liga dosen för en industriarbetare. Det är möjligt att en något högre exponeringsdos hade varit mer optimalt diskriminerande.
Allergidiagnostik med epikutantester (lapptest) kan förutom hudreaktioner ibland framkalla systemeffekter med symtom som huvudvärk, yrsel, trötthet och allmän sjukdomskänsla (Kunkeler et al. 2000; Inerot och Möller 2000). En grupp av 65 patienter, som alla hade reagerat med intensifierade subjektiva symtom i samband med amalgamsanering, utsattes för ett provokationsförsök genom lapptest.
Testen utfördes blint med en koncentration av ungefär 10 µg metalliskt kvicksilver, 4 µg fenylkvicksilveracetat respektive kvicksilverfria substanser. I en vecka efter hudapplikationen fick patienterna föra dagbok enligt ett frågeformulär över sina symtom. Några reagerade med ökade symtom på kvicksilverhaltiga substanser och betecknades som kvicksilverintoleranta. De som inte reagerade betecknades som kvicksilvertoleranta (Marcusson 1996).
Neutrofiler från 14 intoleranta, 14 toleranta och 14 kontroller testades. Cellerna exponerades för HgCl2 och jämfördes avseende frisättning av superoxid. En statistiskt signifikant skillnad mellan toleranta och intoleranta patienter observerades. Det fanns en korrelation mellan aktiviteten av superoxiddismutas (SOD) i lymfocyter och symtomscoren liksom mellan superoxidbildning och symtomscore för de kvicksilverexponerade patienterna (Marcusson et al. 2000).
4.Riskanalys – definition av tre nya risker
Inte sällan generar framsteg i forskningen flera frågor än de som besvaras. Sedan 1997 har det framkommit tre nya hälsorisker, som man med skälig misstanke skulle kunna tänka sig att kvicksilver från amalgam kan ge upphov till. Dessa risker är påverkan på ögats näthinna, påverkan på testikelfunktionen och påverkan på thyroideafunktionen.
Misstanken om effekt på näthinnan grundar sig i huvudsak på att kvicksilver ackumuleras i näthinnan med en långvarig retention särskilt i pigmentepitelet. Om denna kvicksilveransamling kan bidra till uppkomst av degenerativa förändringar, som näthinneavlossning eller maculadegeneration, kan inte bedömas utan ytterligare forskning.
262
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Även i testiklarna sker en ackumulering av kvicksilver med långvarig retention vid exponering för oorganiskt kvicksilver. Kliniska observationer och experimentella studier bekräftar att funktionsstörningar kan uppkomma vid exponering för kvicksilver. Information om
Kvicksilver ackumuleras i thyroidea vid exponering för kvicksilverånga. Detta kan ha samband med observerade störningar i dejodering av T4 . Även i detta fall är tillgänglig information inte tillräcklig, för att kunna bedöma ifall det finns risk för att amalgam kan framkalla thyroideasjukdom.
Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter
Riskanalysen från 1997 utgick från att den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara störningar i nervsystemet representeras av en urinutsöndring av kvicksilver på omkring 50 µg/l. Senare forskningsresultat har visat, att påverkan uppträder vid väsentligt lägre exponeringsnivåer. Det finns vetenskapligt stöd för påverkan vid kvicksilverhalter i urin på omkring 25 µg/l och även vid lägre nivåer.
I en tvärsnittsstudie på 49 tandläkare och tandsköterskor mätte man kvicksilverutsöndringen i urin före och 6 timmar efter tillförsel av den kvicksilverchelerande substansen
I den skotska studien som refererats ovan (Ritchie et al, 2002) jämfördes 180 tandläkare med lika många kontroller av universitetsanställd personal. Kvicksilverutsöndringen i urin var i medeltal
263
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
4 ggr större hos tandläkarna än hos kontroller och 5 ggr större än hos tandvårdspersonalen ovan före chelering. Tandläkarna visade statistiskt signifikant oftare minnesstörningar och försämrad psykomotorisk funktion än kontrollerna. Dessa förändringar var emellertid inte korrelerade till kvicksilverutsöndringen i urin.
En svensk prospektiv tvärsnittsstudie genomfördes på 1462 kvinnor i åldern
Den statistiska känsligheten är mycket större i denna svenska studie men effektmåttet är mindre känsligt och dosmåttet mindre specifikt i jämförelse med cheleringsstudien. Emellertid bör det understrykas att de effekter som här avses är subkliniska effekter, dvs. observerade funktionsstörningar och symtom faller inom den normala variationen inom populationen. Effekter kan därför endast påvisas på gruppnivå.
Det får i nuläget anses oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktionsstörningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå vid medelexponeringsnivån för amalgambärare.
Påverkan på fosterutvecklingen
Risk för påverkan på fosterutvecklingen påpekades i 1997 års riskanalys. Detta motsägs inte av nyare resultat som kan tyda på ökad risk för kvinnor, som exponeras för kvicksilver i sitt yrke, att föda barn som är små i förhållande till graviditetslängden. Därtill kommer djurförsök, som tyder på att en förväntad effekt vid exponering för låga doser av kvicksilverånga är en hämning av hjärnans utveckling. Resultatet av denna hämning är i dessa försök sänkt kognitiv och motorisk förmåga. Sådan hämning av hjärnans utveckling faller inom den normala variationen i populationen.
Dessa effekter i djurförsök liknar dem man ser efter exponering för metylkvicksilver. Dosen kvicksilver som ger effekt har dock varit ca 10 gånger lägre jämfört med den dos kvicksilver som ger effekt vid exponering för metylkvicksilver. Det är endast genom epidemiologiska studier, som använder sig av neuropsykiska test-
264
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
batterier och eventuellt neurofysiologiska undersökningsmetoder, som man kan påvisa dessa effekter.
Risken för hämning av hjärnans utveckling under fosterstadiet och tidiga barnaår är uppenbar. Denna risk utgör en kontraindikation för amalgamfyllningar hos barn och kvinnor i fertil ålder till dess en kvantifiering av risken ger anledning till annan bedömning.
Påverkan på immunsystemet
De kliniska studierna av kvicksilverångans påverkan på immunsystemet visar entydigt att effekter kan påvisas ned till dosnivåer som motsvarar exponering för amalgam. Den kliniska betydelsen av dessa effekter är däremot oklar. De djurexperimentella observationerna belägger att genetik och kön har betydelse för reaktionssätt och reaktionsintensitet.
Publicerade undersökningar av sambandet mellan amalgam och multiple scleros har begränsad känslighet men synes utesluta, att amalgam är en betydande etiologisk faktor för utveckling av MS. Tillgänglig klinisk information ger ingen vägledning om kvicksilver från amalgam kan påverka förloppet av
Experimentella data ger anledning att fråga sig om det kan vara motiverat att amalgamsanera vid autoimmuna sjukdomar. Något generellt svar på denna fråga kan inte ges utan får i dagsläget övervägas i varje enskilt fall. Det synes emellertid angeläget att klinikerna har denna faktor i åtanke. Detsamma gäller parasitära sjukdomar som t.ex. malaria.
Risk för njursjukdom
Under
Frågan är om detta är en effekt orsakad enbart av kvicksilverexponering eller om det är resultat av en kombination av faktorer. Det synes angeläget att nefrologerna ägnar frågan uppmärksamhet.
265
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Skillnad i känslighet mellan individer
Det finns starka indikationer på en könskillnad vad avser kvicksilvermetabolism i djurexperimentella data och i kliniska observationer. Vi saknar helt information om vad detta kan innebära i form av skillnader i känslighet för kvicksilverexponering. Det är en fundamental brist som invalidiserar varje riskanalys.
De ovan refererade fallen av akut eller subakut kvicksilverförgiftning illustrerar en uttalad polymorfism i symtombilden. Det tyder på att den toxiska verkan för kvicksilver har flera mål, vilket sannolikt bidrar till att känsligheten varierar mellan individer. Detta är inte förvånande med tanke på kvicksilveratomens omnipotens i cellens biokemiska dynamik. Av genetiska skäl kan särskilt känsliga grupper i populationen förväntas ha en lika stor polymorfism i reaktionssättet på amalgam.
Rent teoretiskt är det med till visshet gränsande sannolikhet säkert att individer med genetiskt betingad avvikande känslighet för kvicksilver existerar. Ovan refererade kliniska observationer stöder denna slutsats. Diagnostiken utgör ett problem som kräver fortsatt forskning. Det förefaller i nuläget att den gyllene diagnostiska standarden är blind provokation med realistiska koncentrationer av kvicksilverånga. Metoden är emellertid för omständlig, tidskrävande och kostsam för att kunna tjäna som rutinmetod på kliniken.
Den mest sannolika biverkan av amalgam synes vara immunsystemmedierad reaktion. Detta utesluter inte möjligheten av en genetiskt betingad hög känslighet i nervsystemet för kvicksilver. Kvicksilver är inte den enda faktorn i miljön, som framkallar immunsystemmedierad reaktion. Även andra metaller och organiska molekyler kan hos känsliga individer inducera sådana reaktioner.
Inga fakta talar för att alla, som tror sig vara påverkade av amalgam är det. Det är därför mera troligt, att det för många finns andra orsaker till symtomen. Men det är också sannolikt att många med biverkningar från amalgamfyllningar är aningslösa om orsakssambandet.
Inget talar för att frekvensen av sjuktillståndsframkallande biverkningar av amalgam beroende på genetiskt betingad hög känslighet överstiger 1 %. Det är därför omöjligt, att påvisa dessa tillstånd med epidemiologiska studier på representativa befolkningsurval. Det är oklart om subklinisk påverkan på sinnesstämning och
266
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
motorik kan orsakas av de kvicksilverhalter amalgambärare utsätts för. Sådana effekter har observerats på yrkesexponerade personer inom samma dosområde.
5.Sammanfattning och slutsatser
De senaste fem årens forskning har givit ytterligare indicier på att amalgam kan ge upphov till biverkningar hos en känslig del av befolkningen. Sålunda har:
•molekylärbiologisk forskning belyst mekanismer som kan ligga bakom kvicksilvers toxiska effekter.
•studier av kvicksilvers effekter på immunsystemet hos gnagare ökat kunskaperna om mekanismerna för kvicksilvers påverkan på immunsystemet. Kliniska studier på yrkesexponerad personal har objektivt bekräftat subklinisk påverkan på immunsystemet av kvicksilver vid låga nivåer av kvicksilverexponering.
•thyroidea identifierats som målorgan för kvicksilvrets toxiska verkan vid yrkesexponering för låg dos av kvicksilverånga.
•experimentella studier på primater och gnagare avslöjat att kvicksilver ackumuleras och kvarstannar under åratal i näthinnan vid exponering för kvicksilverånga. Konsekvenserna av denna ackumulering är dock oklar.
•kliniska studier av kvicksilvers effekter på yrkesexponerade arbetare med moderna diagnostiska metoder klarlagt samband mellan dos och effekt och identifierat och kvantifierat neuropsykologiska symtom vid låga exponeringsnivåer.
•den lägsta exponering, uttryckt som kvicksilverutsöndring i urinen, som ger upphov till påvisbar toxisk effekt sjunkit från
•studier på tidigare kvicksilverexponerade arbetare visat att lång tids exponering för kvicksilverånga med kvicksilverkoncentrationer i urin på omkring 100 µg/ l kan ge symtom från nervsystemet som kvarstår tiotals år efter avslutad exponering. Detta tyder på att exponering framkallar bestående skador i centrala nervsyste-
267
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
met. Detta komplicerar tolkningen av resultat av lågdosstudier på yrkesexponerade populationer.
•kliniska rapporter av akuta eller subakuta fall av kvicksilverförgiftning vid vilka moderna diagnostiska metoder tillämpats avslöjat en anmärkningsvärd hög grad av polymorfism i människans reaktionsätt på toxisk kvicksilverexponering.
•såväl djurexperimentella som kliniska observationer visat på könsskillnader i toxikokinetiken för kvicksilver.
•ytterligare fakta framkommit som kan tyda på att kvicksilverånga kan påverka fosterutvecklingen hos människa.
•kliniska provokationsstudier med exponering för små kvicksilvermängder genom hudexponering eller inhalation bekräftat att individer med avvikande hög känslighet existerar.
Med hänsyn till att kvicksilver är ett multipotent gift med verkan på flera nivåer av cellens biokemiska dynamik får amalgam anses vara ett olämpligt material för tandrestoration. Särskilt som det finns fullgoda mindre toxiska alternativ tillgängliga.
Med hänsyn till risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan kan det inte vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att sätta in amalgamfyllningar på barn och fertila kvinnor. Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen.
Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sanering kan överstiga risken för biverkningar från amalgamet. Risken vid sanering beror främst på att tandsubstans borras bort vilket i sig kan leda till problem med befintliga tänder.
6.Miljömedicinska synpunkter på riskhantering
Av medicinska skäl bör amalgam så snart som möjligt elimineras inom tandvården. Detta medför vinst i tre avseende. Prevalensen för biverkningar från kvicksilverexponering hos patienter kommer att avta, yrkesmässig exponering för kvicksilver kan upphöra inom
268
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
tandvården och en av våra största kvicksilverkällor i miljön kan elimineras.
Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behandlas administrativt som läkemedel. Krav bör således ställas på toxikologisk och klinisk prövning. Biverkningsrapportering bör också ske enligt samma normer som gäller för läkemedel.
Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverkningar och att denna möjlighet alltid skall övervägas vid oklara sjukdomstillstånd. Biverkningar kan tänkas både orsaka och vara bidragande faktorer till olika sjukdomstillstånd.
7.Kliniskt omhändertagande
Särskilda kliniska enheter bör skapas med uppgift att utreda oklara sjukdomstillstånd, vid vilka misstanke om miljörelaterad orsak finns. Dessa bör ha tillgång till alla specialiteter och den forskningskompetens som behövs för att bedöma och behandla denna patientkategori. Kvicksilverexponering från amalgam utgör bara en av många tänkbara agens, som kan tänkas framkalla svårdiagnosticerade syndrom. Sådana enheter kan möjligen knytas till miljömedicinska enheter vid regionsjukhusen.
Det är angeläget att kostnadseffektiva rutiner skapas för att diagnostisera biverkningar av amalgam. I nuläget torde den gyllene standarden för specifik diagnos vara blind provokation med kvicksilverånga. En metod som emellertid inte lämpar sig för kliniskt rutinbruk.
Det är angeläget att det utvecklas alternativa kliniska test som är enkla och kostnadseffektiva att använda. Detta kräver att man samlar misstänkta fall på några få ställen och systematiskt studerar dem med alla tillgängliga och relevanta metoder på ett vetenskapligt sätt.
8.Behov av forskning
De flesta studier av kvicksilvers effekter har studerats på män. Det är av största betydelse att eventuella skillnader i metabolism och toxikokinetik för kvicksilver efter exponering för kvicksilverånga klarläggs mellan män och kvinnor.
269
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Epidemiologiska undersökningar avseende effekter av kvicksilverexponering i moderlivet på fostrets hjärnutvecklingen bör utföras för att bättre klarlägga eventuella risker.
Epidemiologiska studier av eventuellt samband mellan amalgambelastning och degenerativa näthinnesjukdomar är angelägna att utföra.
Likaledes är det motiverat att genomföra epidemiologiska studier i syfte att finna eventuella samband mellan thyroideasjukdom och amalgamfyllningar.
Samordnade kliniska studier av dem som amalgamsaneras på misstanke om biverkning från kvicksilver bör komma till stånd. Noggrann undersökning före, under och efter sanering med alla kliniskt tillgängliga metoder och med fokusering på immunsystem, thyroidea och nervsystem bör göras. Muskelbiopsi bör genomföras i fall där det finns uttalad muskelsmärta.
Klinisk och experimentell grundforskning för att klargöra mekanismerna för kvicksilverångas effekter på centrala nervsystemet är mycket angeläget att starta. I dag är kunskapen om dessa mekanismer dåliga.
270
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Litteratur
Adachi A, Horikawa T, Takashima T, Ichihashi M (2000) Mercuryinduced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol 43:
Scand 57:
Alegre M, Pujol RM, Alomar A (2000) A generalized itchy flexural eruption in a
Ask K, Akesson A, Berglund M, Vahter M (2002) Inorganic mercury and methylmercury in placentas of Swedish women. Environ Health Perspect 110:
Bagenstose LM,
Bangsi D, Ghadirian P, Ducic S, Morisset R, Ciccocioppo S, McMullen E, Krewski D (1998) Dental amalgam and multiple sclerosis: a
Barregard L, Svalander C, Schutz A, Westberg G, Sallsten G, Blohme I, Molne J, Attman PO, Haglind P (1999) Cadmium, mercury, and lead in kidney cortex of the general Swedish population: a study of biopsies from living kidney donors. Environ Health Perspect 107:
Bartolome B, Cordoba S,
Contact Dermatitis 43: 113.
Berlin M. (1999). Mercury in dental fillings - an Environmental medicine risk assessment. A literature and knowledge summery. In Amalgam and Health. Edited by Novakova V. pp 369. FRN, Forskningsrådsnämnden, Stockholm
Boyd AS, Seger D, Vannucci S, Langley M, Abraham JL, King Jr LE (2000) Mercury exposure and cutaneous disease. J Am Acad Dermatol 43:
Brenden N, Rabbani H,
Britschgi M, Pichler WJ (2002) Acute generalized exanthematous pustulosis, a clue to
271
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
ses orchestrated by T cells. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2:
Bulat P, Dujic I, Potkonjak B, Vidakovic A (1998) Activity of glutathione peroxidase and superoxide dismutase in workers occupationally exposed to mercury. Int Arch Occup Environ Health 71 Suppl:
Casetta I, Invernizzi M, Granieri E (2001) Multiple sclerosis and dental amalgam:
Dalén P, (2000) En amalgamsanering 1916. Svensk medicinhistorisk tidskrift 4:
de Kretser DM, Huidobro C, Southwick GJ,
Drexler H, Schaller K H (1998) The mercury concentration in breast milk resulting from amalgam fillings and dietary habits. En- viron Res 77:
Echeverria D, Aposhian HV, Woods JS, Heyer NJ, Aposhian MM, Bittner Jr AC, Mahurin RK, Cianciola M (1998) Neurobehavioral effects from exposure to dental amalgam Hg(o): new distinctions between recent exposure and Hg body burden. FASEB J 12:
Ellingsen DG, Efskind J, Berg KJ, Gaarder PI, Thomassen Y (2000a) Renal and immunologic markers for chloralkali workers with low exposure to mercury vapor. Scand J Work Environ Health 26:
Ellingsen DG, Efskind J, Haug E, Thomassen Y, Martinsen I, Gaarder PI (2000b) Effects of low mercury vapour exposure on the thyroid function in chloralkali workers. J Appl Toxicol 20:
Engel P (1998) Beobachtungen uber die Gesundheit vor und nach Amalgamentfernung. Schweiz Monatsschr Zahnmed 108:
oxidative damage. Curr Top Med Chem 1:
Field AC, Caccavelli L, Fillion J, Kuhn J, Mandet C, Druet P, Bellon B (2000) Neonatal induction of tolerance to T(h)2- mediated autoimmunity in rats. Int Immunol 12:
Goering PL, Fisher BR, Noren BT, Papaconstantinou A, Rojko JL, Marler RJ (2000) Mercury induces regional and
272
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
stress protein expression in rat kidney. Toxicological Sciences 53:
Haut MW, Morrow LA, Pool D, Callahan TS, Haut JS, Franzen MD (1999) Neurobehavioral effects of acute exposure to inorganic mercury vapor. Applied Neuropsychology 6:
Hock C, Drasch G, Golombowski S,
Huang CS, Narahashi T (1997) The role of G proteins in the activity and mercury modulation of
Hultman P, Lindh U,
Hultman P, Nielsen JB (2001) The effect of dose, gender, and non-
Inerot A, Möller H (2000) Symptoms and signs reported during patch testing. American Journal of Contact Dermatitis 11:
Khan AT, Atkinson A, Graham TC, Shireen KF (2001) Uptake and distribution of mercury in rats after repeated administration of mercuric chloride. J Environ Sci Health Part A Tox Hazard Subst Environ Eng 36:
Kosan C, Topaloglu AK, Ozkan B (2001) Chronic mercury intoxication simulating pheochromocytoma: effect of captopril on urinary mercury excretion. Pediatrics International 43:
Kunkeler L, Bikkers SCE, Bezemer PD, Bruynzeel DP (2000) (Un)usual effects of patch testing. Br J Dermatol 143:
MC (2001) Uncoupling effect of mercuric chloride on mitochondria isolated from an hepatic cell line. J Appl Toxicol 21:
Langworth S, Bjorkman L, Elinder CG, Jarup L, Savlin P (2002) Multidisciplinary examination of patients with illness attributed to dental fillings. J Oral Rehabil 29:
273
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Larsson Å, (1998) Oral lichen och amalgam - finns det en förklaringsmodell? Tandlakartidningen 90:
Laurans M, Brouard J, Arion A, Kauffmann D, Duhamel JF (2001) Familial mercury intoxication presenting with cardiovascular abnormalities and acrodynia. Acta Paediatr 90:
Leong CC, Syed NI, Lorscheider FL (2001) Retrograde degeneration of neurite membrane structural integrity of nerve growth cones following in vitro exposure to mercury. Neuroreport 12:
Letz R, Gerr F, Cragle D, Green RC, Watkins J, Fidler AT (2000) Residual neurologic deficits 30 years after occupational exposure to elemental mercury. Neurotoxicology 21:
Li AM, Chan MH, Leung TF, Cheung RC, Lam CW, Fok TF (2000) Mercury intoxication presenting with tics. Arch Dis Child 83:
Little MC, Watson RE, Pemberton MN, Griffiths CE, Thornhill MH (2001) Activation of oral keratinocytes by mercuric chloride: relevance to dental
Loftenius A,
Lucchini R, Cortesi I, Facco P, Benedetti L, Camerino D, Carta P, Urbano ML, Zaccheo A, Alessio L (2002) Effetti neurotossici da esposizione a basse dosi di mercurio. Med Lav 93:
Luglie PF, Frulio A, Campus G, Chessa G, Fadda G, Dessole S (2000) Dosaggio del mercurio nel liquido amniotico umano.
Minerva Stomatol 49:
Mahboob M, Shireen KF, Atkinson A, Khan AT (2001) Lipid peroxidation and antioxidant enzyme activity in different organs of mice exposed to low level of mercury. J Environ Sci Health B 36:
Marcusson JA (1996) Psychological and somatic subjective symptoms as a result of dermatological patch testing with metallic mercury and phenyl mercuric acetate. Toxicol Lett 84:
Marcusson JA, Carlmark B, Jarstrand C (2000) Mercury intolerance in relation to superoxide dismutase, glutathione peroxidase, catalase, and the nitroblue tetrazolium responses. Environ Res 83:
274
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Mathiesen T, Ellingsen DG, Kjuus H (1999) Neuropsychological effects associated with exposure to mercury vapor among former chloralkali workers. Scand J Work Environ Health 25: 342- 350
Mattingly RR, Felczak A, Chen CC, McCabe Jr MJ, Rosenspire AJ (2001) Low concentrations of inorganic mercury inhibit Ras activation during T cell
Toxicol Appl Pharmacol 176:
McGrother CW, Dugmore C, Phillips MJ, Raymond NT, Garrick P, Baird WO (1999) Multiple sclerosis, dental caries and fillings: a
Arch Toxicol 76:
Monsees TK, Franz M, Gebhardt S, Winterstein U, Schill WB, Hayatpour J (2000) Sertoli cells as a target for reproductive hazards. Andrologia 32:
Moszczynski P (1999) Immunological disorders in men exposed to metallic mercury vapour. A review. Cent Eur J Public Health 7:
Nielsen JB, Hultman P (1999) Experimental studies on genetically determined susceptibility to
Olivieri G, Brack C,
J Neurochem 74:
Oskarsson A, Schultz A, Skerfving S, Hallen IP, Ohlin B, Lagerkvist BJ (1996) Total and inorganic mercury in breast milk in relation to fish consumption and amalgam in lactating women. Arch Environ Health 51:
Pamphlett R, Coote P (1998) Entry of low doses of mercury vapor into the nervous system. Neurotoxicology 19:
275
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
Pamphlett R, Ewan KB, McQuilty R, Waley P (1997) Gender differences in the uptake of inorganic mercury by motor neurons.
Neurotoxicol Teratol 19:
Pamphlett R, Slater M, Thomas S (1998) Oxidative damage to nucleic acids in motor neurons containing mercury. J Neurol Sci 159:
Park SH, Araki S, Nakata A, Kim YH, Park JA, Tanigawa T, Yokoyama K, Sato H (2000) Effects of occupational metallic mercury vapour exposure on
Pendergrass JC, Haley BE (1997) Inhibition of brain
Pigatto PD, Guzzi G, Persichini P (2002) Nummular lichenoid dermatitis from mercury dental amalgam. Contact Dermatitis 46:
Pike R, Lucas V, Stapleton P, Gilthorpe MS, Roberts G, Rowbury R, Richards H, Mullany P, Wilson M (2002) Prevalence and antibiotic resistance profile of
Pizzichini M, Fonzi M, Gasparoni A, Mencarelli M, Rocchi G, Kaitsas V, Fonzi L (2001) Influence of amalgam fillings on Hg levels and total antioxidant activity in plasma of healthy donors.
Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 43:
Pizzichini M, Fonzi M, Sugherini L, Fonzi L, Gasparoni A, Comporti M, Pompella A (2002) Release of mercury from dental amalgam and its influence on salivary antioxidant activity.
Sci Total Environ 284:
Pollard KM, Pearson DL, Hultman P, Deane TN, Lindh U, Kono DH (2001) Xenobiotic acceleration of idiopathic systemic autoimmunity in
Queiroz ML, Pena SC, Salles TS, de Capitani EM, Saad ST (1998) Abnormal antioxidant system in erythrocytes of
Rao MV, Sharma PS (2001) Protective effect of vitamin E against mercuric chloride reproductive toxicity in male mice. Reprod Toxicol 15:
276
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Ritchie KA, Gilmour WH, Macdonald EB, Burke FJ, McGowan DA, Dale IM, Hammersley R, Hamilton RM, Binnie V, Collington D (2002) Health and neuropsychological functioning of dentists exposed to mercury. Occup Environ Med 59:
Roether S, Rabbani H, Mellstedt H,
Rosenspire AJ, Bodepudi S, Mathews M, McCabe Jr MJ (1998) Low levels of ionic mercury modulate protein tyrosine phosphorylation in lymphocytes. Int J Immunopharmacol 20:
Saxe SR, Wekstein MW, Kryscio RJ, Henry RG, Cornett CR, Snowdon DA, Grant FT, Schmitt FA, Donegan SJ, Wekstein DR, Ehmann WD, Markesbery WR (1999) Alzheimer's disease, dental amalgam and mercury. J Am Dent Assoc 130:
Schionning JD, Larsen JO, Eide R (1998) A stereological study of dorsal root ganglion cells and nerve root fibers from rats exposed to mercury vapor. Acta Neuropathol (Berl) 96:
Seidler A, Raum E, Arabin B, Hellenbrand W, Walter U, Schwartz FW (1999) Maternal occupational exposure to chemical substances and the risk of infants
Silbergeld EK, Sacci Jr JB, Azad AF (2000) Mercury exposure and murine response to Plasmodium yoelii infection and immunization. Immunopharmacol Immunotoxicol 22:
Sorensen FW, Larsen JO, Eide R, Schionning JD (2000) Neuron loss in cerebellar cortex of rats exposed to mercury vapor: a stereological study. Acta Neuropathol (Berl) 100:
Stromberg R, Langworth S, Soderman E (1999) Mercury inductions in persons with subjective symptoms alleged to dental amalgam fillings. Eur J Oral Sci 107:
Strömberg R, Langworth S (1998) Förbättra hälsan efter borttagning av amalgam? Tandlakartidningen 90:
Toimela TA, Tahti H (2001) Effects of mercuric chloride exposure on the glutamate uptake by cultured retinal pigment epithelial
277
| Bilaga 2 | SOU 2003:53 |
cells. Toxicology In Vitro : an International Journal Published in Association with BIBRA 15:
Torres AD, Rai AN, Hardiek ML (2000) Mercury intoxication and arterial hypertension: report of two patients and review of the literature. Pediatrics 105: E34.
Urban P, Lukas E, Nerudova J, Cabelkova Z, Cikrt M (1999) Neurological and electrophysiological examinations on three groups of workers with different levels of exposure to mercury vapors.
European Journal of Neurology 6:
Vahter M, Akesson A, Lind B, Bjors U, Schutz A, Berglund M (2000) Longitudinal study of methylmercury and inorganic mercury in blood and urine of pregnant and lactating women, as well as in umbilical cord blood. Environ Res 84:
Warfvinge K (1995) Mercury distribution in the mouse brain after mercury vapour exposure. Int J Exp Pathol 76:
Warfvinge K (2000) Mercury distribution in the neonatal and adult cerebellum after mercury vapor exposure of pregnant squirrel monkeys. Environ Res 83:
Warfvinge K, Bruun A (2000) Mercury distribution in the squirrel monkey retina after in Utero exposure to mercury vapor. En- viron Res 83:
Warfvinge K, Hua J, Berlin M (1992) Mercury distribution in the rat brain after mercury vapour exposure,. Toxicol Appl Pharmacol 117:
Warfvinge K, Hua J, L”gdberg B (1994) Mercury distribution in cortical areas and fiber systems of the neonatal and maternal adult cerebrum after exposure of pregnant squirel monkeys to mercury vapor. Environ Res 67:
Vimercati L, Santarelli L, Pesola G, Drago I, Lasorsa G, Valentino M, Vacca A, Soleo L (2001)
Wolfreys K, Oliveira DB (1997) Alterations in intracellular reactive oxygen species generation and redox potential modulate mast cell function. Eur J Immunol 27:
Woods JS, Martin MD, Leroux BG (1998) Validity of spot urine samples as a surrogate measure of
278
| SOU 2003:53 | Bilaga 2 |
Wossmann W, Kohl M, Gruning G, Bucsky P (1999) Mercury intoxication presenting with hypertension and tachycardia. Arch Dis Child 80:
Zabinski Z, Dabrowski Z, Moszczynski P, Rutowski J (2000) The activity of erythrocyte enzymes and basic indices of peripheral blood erythrocytes from workers chronically exposed to mercury vapours. Toxicol Ind Health 16:
Zalups RK (2000) Molecular interactions with mercury in the kidney. Pharmacol Rev 52:
| Förkortningar | |
| Aß | |
| AchE | acetylcholinesteras |
| AD | Alzheimers demens |
| CNS | centrala nervsystemet |
| DMPS | |
| GABA | |
| GPx | glutathionreductas |
| GR | glutathiondisulfidreductas |
| GSH | reducerat glutathion |
| GTP | guanosintrifosfat |
| Hg | kvicksilver |
| intercellulär adhesionsmolekyl 1 | |
| MS | multiple scleros |
| NAG | |
| PKA | proteinkinas A |
| PKC | proteinkinas C |
| PNS | perifera nervsystemet |
| rT3 | reverse T3 |
| SOD | superoxiddismutas |
| TAA | total antioxidantaktivitet |
| urinkvicksilver |
1 nmol Hg/ mmol kreatinin = 1,79 µg Hg/g kreatinin 1 µg Hg/ g kreatinin = 0,56 nmol Hg/ mmol kreatinin
279
B I L A G A 3
Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI)
N Å G R A F R Å G O R O M T A N D - V Å R D S M A T E R I A L T I L L
S V E R I G E S B E F O L K N I N G
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier
Malmgårdsvägen 8, 116 38 Stockholm. Tel:
| Release ur Kajsa | 2003.03.06 | v10tandm |
Några frågor om tandvårdsmaterial till Sveriges befolkning
En enkät om sakföreställningar, vård och bemötande
Forskningsgruppen FSI har tillfrågats av Socialdepartementet och ”Dentalmaterialutredningen - vård och bemötande” om att konstruera frågor och genomföra en undersökning av attityder och kunskaper rörande amalgam och tandvård. Frågorna och ämnet har bedömts passa väl in i den långtidsstudie som genomförs av FSI och som pågått sedan
FSI har under hösten 2002 ställt frågor om tandvårdsmaterial till ett urval (OSU) av befolkningen i åldrarna
Frågorna har integrerats i Forskningsgruppens långtidsstudie med hjälp av det instrument för datainsamling som fått namnet ”Kajsa”. Det betyder att de uppgifter som i det följande presenteras kan relateras till en lång rad andra uppgifter om t.ex. psykisk och fysisk hälsa, vårdbesök, vanor rörande t.ex. tobak och mycket annat. Det finns också vissa andra frågor rörande tandhälsa och tandvård än de som tas upp i den följande texten. Det ges alltså möjligheter till en fördjupad analys i senare steg om detta visar sig värdefullt.
För en närmare redovisning av den tillämpade insamlingsmetoden Kajsa, hänvisas till www.forskningsgruppen.com samt till
283
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
metodrapport V52metod (FSI 2001). Svarsfrekvensen är c:a 65 %. I bortfallet räknas då samtliga ursprungligen utvalda in, även t.ex. avlidna och flyttade. Då inga utvalda definieras bort, vilket annars är praxis, skall svarsfrekvensen ses som en underskattning jämfört med vad som är vanligt i studier av detta slag. I denna undersökning har inte någon särskild uppföljning gjorts av det slutliga bortfallet. En analys av bortfallets eventuella effekter har dock genomförts. En sådan är möjlig genom den metodik med kontinuerliga överlappande urval som används. Indikationer på att svarsbenägenheten påverkat svaren kan därigenom skiljas från påverkan av att svar samlats in vid olika tidpunkter. Det finns indikationer på att s.k. internt bortfall och osäkra svar är högre i bortfallet, men inga nämnvärda indikationer på att svarsbenägenheten på annat sätt har påverkat svaren.
Uppfattningar om biverkningar av olika tandvårdsmaterial
I diagrammet nedan kan vi se att amalgam är det tandvårdmaterial som mer än något annat förknippas med biverkningar. En stor andel av befolkningen - 85 % - anser att det finns biverkningar vid användning av amalgam. En betydande andel - 37 % - tror att det finns stora biverkningar av amalgamet, 48 % att det finns vissa biverkningar. Av övriga material är plast det som mest uppfattas vara kopplat till några biverkningar (31 %) och då i huvudsak endast ”vissa” (29 %). Övriga material förknippas endast i mindre utsträckning med biverkningar.
284
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Tror Du att det finns några biverkningar vid användning av nedanstående tandvårdssmaterial?
| Amalgam | 48 | 85 |
| 37 |
31
Plast
| Guld | 20 | |
| Titan | 14 | ||
| Annat | 2 | Vissa biverkningar | |
| Stora biverkningar | |||
Bastal (n): 1290
Naturligtvis är detta inte detsamma som att man faktiskt upplevt biverkningar för egen del. Nyhetsrapportering och debatt rörande t.ex. amalgamet har sannolikt spelat en avgörande roll, även om viss erfarenhet för egen del eller via vänner och bekanta också kan finnas.
Viktigt vid val av tandvårdsmaterial
Vilka skälen är till att man föredrar vissa tandvårdsmaterial före andra redovisas i diagrammet nedan. Man kan se att ”Få biverkningar” och ”Hållfasthet” är de vanligaste avgörande skälen vid val av tandvårdsmaterial. Litet överraskande hamnar ”Kostnad” i botten av de uppräknade skälen till val av material. Personer med låga inkomster tenderar att framhålla kostnaden som mer viktig än personer med höga inkomster. Även låginkomsttagarna uppger dock att risk för biverkningar och hållfasthet är viktigare än kostnaden. Staplarna i diagrammet bygger på svaren från en sjugradig skala där ”Helt avgörande” står för skalsteg 7 och ”Inte alls viktigt” för
285
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
skalstegen 1. Till skalan har lagts ett särskilt alternativ för svaret ”Vet ej” (se bilaga för fullständig frågeformulering). I figuren nedan har punkterna
Vad är viktigast för Dig i Ditt val av tandvårdsmaterial?
| Inte viktigt | Viktigt | ||
| Få biverkningar | 2 | 82 | |
| Hållfasthet | 2 | 82 | |
| Tandläkares förslag | 6 | 69 | |
| Utseende | 10 | 66 |
| Kostnad | 14 | 64 |
Anm. Rangordningen är gjord efter medelvärden på skalan
Som framgår av figuren kan den svarande ange att flera saker är viktiga. Detta är värdefullt för frågesvarens trovärdighet och tolkningsvärde. Fler saker än en kan vara viktiga och frågor där man måste välja vad som är viktigast har flera stora felkällor.1 De flesta ovan nämna aspekterna torde med fog kunna anses vara viktiga. Detta avspeglar sig också i svaren. Biverkningar och hållfasthet ter sig dock något viktigare än annat, ett intryck som förstärks när vi ser på hur många som svarat ”helt avgörande”. Detta framgår i tabellbilagan, ovan illustreras samtliga grader av ”viktighet” som en stapel.
1 Se om bl.a. Condosets paradox m.m. i Val och valfrågor som mätare av prioriteringar, Österman, FSI 2001.
286
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Erfarenhet av tandläkarbehandling
För att se huruvida erfarenhet av tandläkarbehandling påverkar svaren, har en fråga om senaste kontakt man haft med tandläkare i samband med behandling ställts.
När har Du senast lagat tänder eller fått annan tandvård hos tandläkare utöver vanlig översyn och putsning?
| % | ||||
| 48 | ||||
| 50 | ||||
| 25 | 17 | 17 | ||
| 14 | ||||
| 4 | ||||
| 0 | ||||
| <1 år | Längre sedan | Aldrig |
Bastal (n): 1291
Som synes av diagrammet har 48 % varit hos tandläkare för behandling det senaste året. Ungefär två tredjedelar eller 65 % av den vuxna befolkningen har varit hos tandläkare de senaste 2 åren.
Sakföreställningar och kunskaper förefaller inte skilja sig nämnvärt mellan dem som har liten erfarenhet och dem som har en större och mer nylig sådan. En del sakförestälningar har redovisats tidigare ovan (om biverkningar) och svaren på några kunskapsfrågor kommer att redovisas senare.
För de c:a två tredjedelar av befolkningen som varit på behandling de senaste två åren har frågor ställts om vilken information de fått och vilket/vilka material som använts.
287
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
Har man fått information om biverkningar?
Som en indikation har vi ställt en enkel fråga om huruvida man fått någon information av sin tandläkare om biverkningar av olika tandvårdsmaterial. Som framgår av figuren nedan uppger man att sådan information är ovanlig. Endast en femtedel anger att de fått någon information rörande biverkningar av de tandvårdsmaterial som var aktuella att använda i deras fall.
Till Dig som behandlats av tandläkare de senaste 2 åren:
Fick Du någon information av Din tandläkare rörande eventuella biverkningar av de tandvårdsmaterial som i Ditt fall var möjliga att använda?
| % | ||
| 75 | 66 | |
| 50 | ||
| 25 | 20 | |
| 15 | ||
| 0 | ||
| Ja | Nej | Osäker/minns ej |
Bastal (n): 803
Den tämligen bristande vilja hos tandläkarna att informera som rapporteras av deras patienter, verkar vara ungefär densamma oavsett vilket tandvårdsmaterial som använts i behandlingen.
288
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Användningen av olika tandvårdsmaterial
Vilket eller vilka tandvårdsmaterial som använts i de behandlingar man fått under de senaste två åren, framgår i figurerna på nästa sida. I den översta illustreras svaren från samtliga, i den nedre redovisas endast svaren från dem som uppgivit att något tandvårdsmaterial använts för deras del.
C:a 65 % uppger att de använt något tandvårdsmaterial under de senaste två åren.2 Därtill kommer 20 % som inte minns, varav en del kan antas inte ha använt något alls.
Till Dig som behandlats av tandläkare de senaste 2 åren:
Vilket material använde tandläkaren för att laga Dina tänder?
Plast
Amalgam
Keramer
Guld
Annat
Amalgam+annat
Annan kombination
Lagade ej
Osäker/minns ej
Bastal (n): 821
Plast dominerar klart över andra tandvårdsmaterial. Detta framgår än tydligare i figuren på nästa sida, som illustrerar svaren endast från dem som uppger sig minnas att något visst tandvårdsmaterial använts.
2 I figuren summerar siffrorna till 66 %, beroende på avrundning till hela procenttal.
289
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
Vi kan där se att av dem som angivit något tandvårdsmateriel uppger minst 63 % att plast använts, medan amalgam kommer med långt avstånd på andra plats, angivet av 13 %. Amalgam och ytterligare ett tandvårdsmaterial uppges av 5 %. Det betyder att amalgam kommit till användning för sammanlagt 18 % av dem som minns att ett visst tandvårdsmaterial har använts under de senaste två åren. Övriga material uppges än mer sällan. Kombinationer av material som inte innefattar amalgam uppges av 8 %. I några av dessa fall kan plast antas förekomma, vilket betyder att siffrorna för övriga material är att se som minimiskattningar.
Vilket material använde tandläkaren för att laga Dina tänder?
Exkluderat ”Lagade inte några tänder” och ”Osäker/minns ej”
Plast
Amalgam
Keramer
Guld
Annat
Amalgam+annat
Annan kombination
Andelen som uppgivit amalgam är högre än man kanske skulle förväntat. Man bör naturligtvis observera att uppgifterna är baserade på frågor till patienterna och att vissa fel och missuppfattningar kan ha påverkat dem. Svarsalternativet ”osäker, minns ej” är klart angivet i frågeformuläret, men har använts endast av ungefär var femte tillfrågad, vilket antyder att uppgifterna dock har en klar substans.
De tidigare kända uppgifter som finns, gäller endast vissa huvudmannaområden för folktandvården (Socialstyrelsen, Dnr 53-
290
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
den vi ser i figurerna ovan. Summerar vi utifrån de tidigare kända uppgifterna de huvudmannaområden som uppger särskilt litet och särskilt mycket amalgamanvändning, finns inga motsvarande skillnader vad gäller patienternas uppgifter. Vi kan knappast förmoda att respondenter ifrån de landsting som använder jämförelsevis litet amalgam är benägna att kraftigt överrapportera, medan de från landsting som använder relativt mycket amalgam har en betydligt mindre sådan benägenhet. En sådan segregering i ett sannolikhetsurval är orimlig. Det förefaller därför sannolikt att de tidigare kända uppgifterna inte är tillförlitliga. Sammantaget förefaller det alltså som om amalgamanvändningen har varit betydligt vanligare under de senaste två åren än som tidigare antytts. Felmarginalerna i form av missuppfattningar, bortfallsfel eller liknande kan sannolikt inte förta denna slutsats, även om uppgifterna i denna undersökning bör tolkas med vederbörlig approximation.
Uppfattningar om vissa sakförhållanden
I de frågeformulär som används i datainsamlingsinstrumentet Kajsa för uppdatering av långtidsstudien, förekommer ett batteri frågor om olika sakföreställningar. Det är utformat som olika sakpåståenden den svarande tar ställning till genom att ange om de är sanna, osanna eller om man helt enkelt saknar uppfattning. I en serie tidigare studier har detta batteri visat sig väl kunna spegla kunskaper och sakföreställningar inom olika områden. I detta fall har endast några enstaka frågor rörande tandvårdsmaterial ställts och man bör se svaren som grova indikationer på befolkningens kunskaper i frågorna. Även om svaren således inte bör tolkas på procenten när är de av intresse.
Frågorna/påståendena är följande:
A.Enligt gällande regler är amalgam det tandfyllningsmaterial som oftast bör användas
B.Amalgam i tandfyllningar kan göra människor sjuka
C.Man kan under vissa förhållanden få sina tandfyllningar utbytta mot normal sjukvårdsavgift (max 900 kr/år)
Svaren på de tre frågorna/påståendena illustreras i figuren på nästa sida. Under de staplar som illustrerar andelen som svarat ”sant”, ”osant” eller ”vet ej”, anges vilket av svaren som är korrekt - eller som vanligen anses vara det mest korrekta.
291
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
Påståendet om att amalgam oftast bör användas som tandfyllningsmaterial har bedömts som ”osant” av 66 %. Andelen som anser påståendet om att amalgam i tandfyllningar kan göra människor sjuka är 82 %. Siffran rimmar väl med uppgifterna om förmodade biverkningar i rapportens inledande figur. Huruvida man under vissa förhållanden kan få sina tandfyllningar utbytta mot normal sjukvårdsavgift är något man är mer osäker på. Endast 28 % har svarat att de är medvetna om att så är fallet. Man skulle kunna anta att de som relativt nyligen varit hos tandläkare skulle ha bättre kännedom än personer som varit där för en längre tid sedan. Som redan tidigare noterats, visar det sig dock att det inte finns någon klar relation mellan kunskaper och hur länge sedan det var man var hos tandläkare för behandling. Som också nämnts ovan så har endast en femtedel fått information rörande tandvårdsmaterial och biverkningar av sin tandläkare. Detta kan naturligtvis förklara bristen på samband mellan besök och sakföreställningar - möjligen också den stora osäkerhet som råder när det gäller huruvida man kan få sina tandfyllningar utbytta.
Svar på några sakpåståenden om tandfyllningar
%
100
| 75 | 66 |
| 50 | |
| 25 | 20 |
| 13 | |
| 0 |
| 82 |
| 14 |
| 4 |
52
29
19
| A (osant) | B (sant) | C (sant) |
Bastal (n): 1218
292
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Med detta avslutas denna sammanfattning. I det följande redovisas svarsfördelningarna mer i detalj för en rad olika befolkningsgrupper. I kolumnen längst till höger anges svarsfördelningen för samtliga som svarat på frågan. Vid tolkningen av tabellerna bör man observera de bastal som anges under varje kolumn och relatera uppgifterna till den statistiska lathund som anges på närmast följande sida. Bastalen är ibland små och medger endast tolkningar i enlighet med denna lathund.
I tabellerna anges ibland frågeformuleringar och svarsalternativ i förkortad form. På sidorna efter tabellbilagan redovisas dock frågornas exakta formuleringar så som de såg ut när de besvarades.
293
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
BILAGA
STATISTISKA KONFIDENSINTERVALL FÖR OLIKA PROCENTTAL VID OLIKA URVALSSTORLEK
Siffrorna i denna rapport bör läsas med tanke på den s.k. statistiska ”felmarginalen”, som kan avläsas i tabellen nedan. Det bör noteras att när så pass många olika uppgifter granskas, så kommer denna ”felmarginal” att överträdas, trots att den föreges vara just en marginal för det fel som kan förekomma. Den s.k. felmarginalen bygger nämligen på en sannolikhetsfördelning där det endast i 5 fall av hundra händer att felet är större än det som anges i ”felmarginalen”. Har vi hundra olika urval (t.ex. på olika befolkningsgrupper), så betyder det alltså att felet i fem fall är större än det som anges inom ”felmarginalen”. Detsamma gäller om vi rör oss med hundra olika uppgifter av annat slag än bakgrundsvariabler.
Å andra sidan följer också av den statistiska teorin att de flesta avvikelser från den ”sanna” siffran är betydligt mindre än vad som anges i tabellen nedan.
Statistiskt konfidensintervall (s.k. felmarginal ) för olika procenttal vid olika urvalsstorlek (bastal)
PROCENT
| Bastal | 5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 95 |
| 30 | 8 | 11 | 14 | 16 | 18 | 18 | 18 | 16 | 14 | 11 | 8 |
| 50 | 6 | 8 | 11 | 13 | 14 | 14 | 14 | 13 | 11 | 8 | 6 |
| 100 | 4 | 6 | 8 | 9 | 10 | 10 | 10 | 9 | 8 | 6 | 4 |
| 200 | 3 | 4 | 6 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 6 | 4 | 3 |
| 300 | 2 | 3 | 5 | 5 | 6 | 6 | 6 | 5 | 5 | 3 | 2 |
| 500 | 2 | 3 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 3 | 2 |
| 1000 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 | 2 | 1 |
Läsanvisning: Det procenttal man vill ha den rekommenderade felmarginalen för avläses kolumnvis, varefter man går till den rad som har det aktuella bastalet angivet längst till vänster. En procentsiffra som i rapporten anges till 20 står alltså att finna i tredje kolumnen. Om bastalet för siffran i rapporten anges till 50 går man till andra raden i den nyss uppsökta kolumnen. Siffran 11 står där angiven, vilket betyder att siffran i rapporten skall ses med en felmarginal om
294
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Det bör noteras att det finns flera felkällor i frågeundersökningar, varibland urvalsstorleken som regel är den minst allvarliga. Den felkälla som normalt är mest allvarlig, nämligen frågornas formulering och dolda eller öppna syftningar är inte så aktuell i denna rapport, som företrädesvis handlar om jämförelser mellan en serie tidpunkter. Trender eller svängningar i tiden är inte lika ömtåliga för sådana fel. Istället finns här en slumpmässighet som följer av tillfälliga intlytelser i tiden. Dessa inflytelser slår som regel igenom i siffrorna även vid små urvalsstorlekar och är ett av huvudskälen till att Kajsas siffror redovisas veckovis även när bastalen är små.
295
296
| KÖN (SEX) | FÖDELSEÅR | FACKANSLUTEN | (FACK) | ||||||||||
| MAN | KVIN- 1923- 1930- 1947- 1960- 1974- LO | TCO | SACO | NEJ | TOTAL | ||||||||
| NA | 1929 | 1946 | 1959 | 1973 | 1986 | EL EJ | |||||||
| SVAR | |||||||||||||
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV AMALGAM? | M1460 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 3% | 2% | 8% | 3% | 2% | 2% | 3% | 2% | 1% | 4% | 3% | 3% | |
| JA VISSA | 50% | 45% | 49% | 55% | 48% | 46% | 36% | 39% | 51% | 59% | 49% | 48% | |
| JA STORA | 33% | 42% | 21% | 28% | 43% | 42% | 45% | 50% | 41% | 31% | 32% | 37% | |
| 14% | 11% | 23% | 14% | 7% | 9% | 17% | 10% | 6% | 6% | 15% | 12% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 647 | 642 | 92 | 355 | 311 | 296 | 233 | 296 | 146 | 81 | 767 | 1290 |
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV GULD? | M1461 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 50% | 35% | 47% | 43% | 40% | 43% | 43% | 40% | 40% | 40% | 44% | 43% | |
| JA VISSA | 17% | 21% | 9% | 15% | 23% | 20% | 22% | 20% | 21% | 22% | 17% | 19% | |
| JA STORA | 2% | 2% | 2% | 2% | 3% | 0% | 1% | 2% | 2% | 2% | 1% | 2% | |
| 31% | 43% | 42% | 40% | 34% | 37% | 34% | 38% | 36% | 36% | 37% | 37% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 647 | 642 | 92 | 355 | 311 | 296 | 233 | 296 | 146 | 81 | 767 | 1290 |
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV PLAST? | M1462 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 37% | 34% | 38% | 36% | 29% | 34% | 44% | 39% | 27% | 33% | 36% | 36% | |
| JA VISSA | 29% | 29% | 15% | 25% | 36% | 31% | 29% | 26% | 40% | 43% | 26% | 29% | |
| JA STORA | 2% | 2% | 0% | 1% | 3% | 1% | 3% | 1% | 1% | 5% | 2% | 2% | |
| 32% | 36% | 47% | 39% | 33% | 33% | 24% | 34% | 32% | 19% | 36% | 34% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 647 | 642 | 92 | 355 | 311 | 296 | 233 | 296 | 146 | 81 | 767 | 1290 |
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV TITAN? | M1463 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 49% | 28% | 37% | 44% | 42% | 36% | 30% | 38% | 39% | 38% | 39% | 39% | |
| JA VISSA | 10% | 14% | 8% | 6% | 11% | 16% | 21% | 10% | 15% | 14% | 12% | 12% | |
| JA STORA | 2% | 2% | 0% | 1% | 2% | 1% | 3% | 2% | 1% | 1% | 2% | 2% | |
| 39% | 56% | 55% | 48% | 45% | 48% | 46% | 49% | 45% | 47% | 47% | 48% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 647 | 642 | 92 | 355 | 311 | 296 | 233 | 296 | 146 | 81 | 767 | 1290 |
3 Bilaga
2003:53 SOU
| TROR DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING | AV ANNAT? | M1464 | |||||||||||
| NEJ INGA | 2% | 2% | 0% | 3% | 1% | 2% | 1% | 2% | 1% | 2% | 2% | 2% | |
| JA VISSA | 1% | 1% | 1% | 0% | 3% | 1% | 0% | 1% | 1% | 5% | 0% | 1% | |
| JA STORA | 1% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 1% | 0% | 1% | 1% | 0% | 1% | |
| 96% | 97% | 99% | 97% | 96% | 97% | 97% | 97% | 97% | 91% | 97% | 97% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 647 | 642 | 92 | 355 | 311 | 296 | 233 | 296 | 146 | 81 | 767 | 1290 |
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - HÅLLFASTHET? | M1465 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 1% | 1% | 4% | 1% | 0% | 0% | 1% | 1% | 0% | 0% | 1% | 1% | |
| 2 | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 1% | 0% | 0% | 0% | |
| 3 | 1% | 0% | 1% | 0% | 1% | 1% | 1% | 0% | 0% | 0% | 1% | 1% | |
| 4 | 5% | 5% | 1% | 3% | 5% | 6% | 7% | 5% | 3% | 10% | 4% | 5% | |
| 5 | 12% | 13% | 3% | 12% | 15% | 15% | 11% | 12% | 18% | 14% | 11% | 13% | |
| 6 | 28% | 25% | 11% | 23% | 27% | 31% | 29% | 23% | 34% | 32% | 25% | 26% | |
| 43% | 45% | 54% | 48% | 47% | 39% | 38% | 51% | 38% | 41% | 43% | 44% | ||
| HELT AVGÖRANDE | |||||||||||||
| 11% | 11% | 24% | 14% | 6% | 6% | 13% | 7% | 6% | 4% | 14% | 11% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 648 | 640 | 90 | 355 | 310 | 293 | 238 | 293 | 147 | 79 | 770 | 1289 |
| VIKTIGAST VID VAL | AV AV TANDVÅRDSMATERIAL - FÅ BIVERKNINGAR? | M1466 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 1% | 0% | 1% | 1% | 0% | 0% | 2% | 2% | 0% | 0% | 1% | 1% | |
| 2 | 1% | 0% | 1% | 1% | 0% | 0% | 0% | 0% | 1% | 0% | 0% | 0% | |
| 3 | 1% | 1% | 0% | 0% | 2% | 1% | 3% | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% | |
| 4 | 4% | 2% | 0% | 3% | 4% | 3% | 3% | 3% | 1% | 3% | 3% | 3% | |
| 5 | 8% | 7% | 4% | 5% | 8% | 10% | 8% | 7% | 11% | 13% | 6% | 7% | |
| 6 | 25% | 19% | 13% | 20% | 21% | 29% | 21% | 19% | 26% | 24% | 22% | 22% | |
| 48% | 57% | 48% | 51% | 60% | 49% | 50% | 57% | 56% | 58% | 49% | 52% | ||
| HELT AVGÖRANDE | |||||||||||||
| 13% | 14% | 32% | 19% | 6% | 7% | 13% | 10% | 5% | 1% | 17% | 13% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 648 | 640 | 90 | 355 | 310 | 293 | 238 | 293 | 147 | 79 | 770 | 1289 |
297
2003:53 SOU
3 Bilaga
298
| KÖN (SEX) | FÖDELSEÅR | FACKANSLUTEN (FACK) | |||||||||||
| MAN | KVIN- 1923- 1930- 1947- 1960- 1974- LO | TCO | SACO | NEJ | TOTAL | ||||||||
| NA | 1929 | 1946 | 1959 | 1973 | 1986 | EL EJ | |||||||
| SVAR | |||||||||||||
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - UTSEENDE? | M1467 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 5% | 1% | 4% | 3% | 4% | 3% | 3% | 5% | 2% | 1% | 3% | 3% | |
| 2 | 2% | 2% | 2% | 1% | 3% | 3% | 1% | 2% | 7% | 3% | 2% | 2% | |
| 3 | 7% | 3% | 2% | 2% | 7% | 8% | 6% | 4% | 9% | 13% | 5% | 5% | |
| 4 | 13% | 9% | 4% | 9% | 12% | 16% | 10% | 12% | 13% | 13% | 10% | 11% | |
| 5 | 20% | 16% | 10% | 16% | 19% | 21% | 19% | 18% | 19% | 20% | 17% | 18% | |
| 6 | 18% | 24% | 14% | 23% | 19% | 21% | 23% | 17% | 26% | 25% | 21% | 21% | |
| HELT AVGÖRANDE | 21% | 32% | 34% | 29% | 29% | 21% | 24% | 32% | 20% | 18% | 27% | 27% | |
| 12% | 12% | 28% | 16% | 7% | 6% | 13% | 9% | 5% | 8% | 15% | 12% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 648 | 639 | 90 | 355 | 310 | 293 | 237 | 293 | 147 | 79 | 769 | 1288 |
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - KOSTNAD? | M1468 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 4% | 4% | 2% | 3% | 5% | 5% | 5% | 4% | 3% | 5% | 4% | 4% | |
| 2 | 5% | 4% | 3% | 3% | 5% | 6% | 4% | 1% | 7% | 5% | 5% | 4% | |
| 3 | 6% | 6% | 4% | 5% | 6% | 8% | 7% | 5% | 10% | 6% | 6% | 6% | |
| 4 | 13% | 10% | 14% | 8% | 13% | 13% | 12% | 10% | 15% | 16% | 11% | 12% | |
| 5 | 18% | 17% | 7% | 18% | 18% | 17% | 19% | 17% | 21% | 22% | 16% | 17% | |
| 6 | 18% | 20% | 13% | 17% | 17% | 23% | 19% | 16% | 17% | 27% | 19% | 19% | |
| HELT AVGÖRANDE | 28% | 29% | 34% | 32% | 29% | 25% | 24% | 38% | 20% | 16% | 27% | 28% | |
| 8% | 10% | 21% | 14% | 5% | 4% | 9% | 8% | 7% | 3% | 11% | 9% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 648 | 639 | 90 | 355 | 310 | 293 | 237 | 293 | 147 | 79 | 769 | 1288 |
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - VAD TANDLÄKARE FÖRESLÅR? | M1469 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 3% | 1% | 1% | 1% | 3% | 2% | 2% | 3% | 2% | 0% | 2% | 2% | |
| 2 | 1% | 1% | 0% | 0% | 1% | 3% | 0% | 2% | 0% | 0% | 1% | 1% | |
| 3 | 4% | 3% | 2% | 3% | 4% | 4% | 4% | 4% | 6% | 6% | 2% | 3% | |
| 4 | 12% | 12% | 3% | 10% | 15% | 15% | 12% | 14% | 14% | 13% | 11% | 12% | |
| 5 | 18% | 19% | 6% | 14% | 21% | 22% | 24% | 19% | 18% | 25% | 18% | 18% | |
| 6 | 25% | 25% | 19% | 24% | 25% | 26% | 27% | 18% | 33% | 34% | 25% | 25% | |
| HELT AVGÖRANDE | 25% | 28% | 47% | 34% | 23% | 20% | 19% | 28% | 20% | 14% | 28% | 26% | |
| 12% | 12% | 22% | 14% | 9% | 9% | 13% | 12% | 6% | 8% | 14% | 12% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 648 | 639 | 90 | 355 | 310 | 293 | 237 | 293 | 147 | 79 | 769 | 1288 |
3 Bilaga
2003:53 SOU
| NÄR VAR DU SENAST | HOS TANDLÄKARE FÖR TANDVÅRD? | M1470 | |||||||||||
| < 1 ÅR SEDAN | 45% | 50% | 58% | 66% | 46% | 36% | 34% | 48% | 55% | 40% | 47% | 48% | |
| 19% | 16% | 11% | 13% | 21% | 21% | 16% | 19% | 20% | 16% | 16% | 17% | ||
| 17% | 18% | 13% | 14% | 17% | 19% | 21% | 15% | 13% | 21% | 18% | 17% | ||
| >5 ÅR SEDAN | 16% | 12% | 14% | 6% | 13% | 23% | 16% | 15% | 11% | 22% | 13% | 14% | |
| 4% | 4% | 3% | 1% | 3% | 1% | 13% | 2% | 1% | 1% | 5% | 4% | ||
| ALDRIG | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 648 | 642 | 91 | 354 | 311 | 295 | 237 | 295 | 146 | 81 | 769 | 1291 |
| FICK DU NÅGON INFORMATION RÖRANDE EVENTUELLA BIVERKNINGAR AV TANDVÅRDSMATERIAL? | 1471 | ||||||||||||
| JA | 19% | 20% | 22% | 24% | 19% | 14% | 16% | 19% | 17% | 19% | 20% | 20% | |
| NEJ | 64% | 67% | 51% | 59% | 71% | 69% | 71% | 67% | 73% | 67% | 63% | 66% | |
| 17% | 13% | 27% | 16% | 10% | 16% | 13% | 14% | 10% | 14% | 17% | 15% | ||
| OSÄKER/MINNS EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 392 | 410 | 55 | 269 | 205 | 160 | 111 | 193 | 109 | 42 | 459 | 803 |
| VILKET MATERIAL ANVÄNDE | TANDLÄKAREN FÖR ATT LAGA DINA | TÄNDER? | 1472 | ||||||||||
| AMALGAM | 8% | 10% | 10% | 7% | 13% | 10% | 3% | 9% | 5% | 14% | 9% | 9% | |
| GULD | 1% | 1% | 5% | 1% | 0% | 0% | 1% | 1% | 1% | 0% | 1% | 1% | |
| PLAST | 40% | 43% | 26% | 38% | 39% | 54% | 43% | 45% | 46% | 30% | 40% | 41% | |
| KERAMER | 5% | 5% | 7% | 5% | 7% | 4% | 3% | 6% | 6% | 7% | 4% | 5% | |
| ANNAT | 1% | 1% | 3% | 1% | 0% | 0% | 1% | 1% | 0% | 2% | 1% | 1% | |
| AMALGAM+ ANNAT | 5% | 2% | 5% | 5% | 4% | 3% | 0% | 4% | 3% | 2% | 4% | 4% | |
| ANNAN KOMBINATIN | 4% | 6% | 5% | 8% | 5% | 2% | 1% | 4% | 7% | 12% | 4% | 5% | |
| LAGADE EJ TAND | 13% | 16% | 18% | 19% | 11% | 11% | 15% | 15% | 17% | 7% | 15% | 15% | |
| 22% | 18% | 21% | 16% | 20% | 16% | 34% | 17% | 15% | 26% | 22% | 20% | ||
| OSÄKER/MINNS EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 402 | 418 | 61 | 275 | 208 | 164 | 110 | 197 | 109 | 43 | 472 | 821 |
299
2003:53 SOU
3 Bilaga
300
| KÖN (SEX) | FÖDELSEÅR | FACKANSLUTEN | (FACK) | ||||||||||
| MAN | KVIN- 1923- 1930- 1947- 1960- 1974- LO | TCO | SACO | NEJ | TOTAL | ||||||||
| NA | 1929 | 1946 | 1959 | 1973 | 1986 | EL EJ | |||||||
| SVAR | |||||||||||||
| ENLIGT GÄLLANDE REGLER ÄR AMALGAM | DET MATERIAL SOM BÖR ANVÄNDAS? | M221 | |||||||||||
| SANT | 15% | 11% | 11% | 16% | 18% | 8% | 11% | 13% | 10% | 16% | 14% | 13% | |
| OSANT | 63% | 69% | 55% | 66% | 63% | 75% | 64% | 69% | 76% | 65% | 63% | 66% | |
| 21% | 19% | 33% | 18% | 19% | 18% | 25% | 17% | 13% | 19% | 23% | 20% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 606 | 611 | 87 | 338 | 292 | 279 | 219 | 284 | 143 | 81 | 710 | 1218 |
| AMALGAM I TANDFYLLNINGAR KAN GÖRA | MÄNNISKOR SJUKA? | M222 | |||||||||||
| SANT | 82% | 82% | 74% | 83% | 86% | 87% | 74% | 87% | 90% | 80% | 79% | 82% | |
| OSANT | 4% | 4% | 1% | 4% | 4% | 4% | 5% | 3% | 4% | 6% | 4% | 4% | |
| 14% | 14% | 25% | 14% | 10% | 9% | 20% | 10% | 6% | 14% | 17% | 14% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 606 | 611 | 87 | 338 | 292 | 279 | 219 | 284 | 143 | 81 | 710 | 1218 |
| MAN KAN FÅ SINA FYLLNINGAR UTBYTTA MOT NORMAL SJUKVÅRDS AVGIFT? | M223 | ||||||||||||
| SANT | 28% | 30% | 29% | 30% | 32% | 30% | 21% | 30% | 27% | 33% | 28% | 29% | |
| OSANT | 22% | 17% | 26% | 23% | 20% | 14% | 17% | 17% | 31% | 21% | 18% | 19% | |
| 50% | 53% | 45% | 46% | 49% | 56% | 62% | 54% | 42% | 46% | 54% | 52% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 606 | 611 | 87 | 338 | 292 | 279 | 219 | 284 | 143 | 81 | 710 | 1218 |
3 Bilaga
2003:53 SOU
301
| BOR I ORTSTYP | 279 | PERSONLIG ÅRSINKOMST | |||||||||||
| STOR- ANNAN | 10- | 4000- <4000 LANDS |
100- | 150- | 200- | 250- | 300- | ||||||
| STAD | ÖVER | 30000 10000 | BYGD | 149 | 199 | 249 | 299 | ||||||
| 30000 | TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN | ||||||||||||
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV AMALGAM? | M1460 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 3% | 4% | 1% | 2% | 3% | 3% | 3% | 6% | 2% | 2% | 2% | 3% | |
| JA VISSA | 48% | 45% | 54% | 52% | 41% | 46% | 41% | 42% | 44% | 47% | 55% | 60% | |
| JA STORA | 38% | 40% | 33% | 32% | 41% | 40% | 46% | 43% | 47% | 45% | 35% | 29% | |
| 11% | 11% | 11% | 14% | 14% | 11% | 10% | 10% | 7% | 6% | 7% | 7% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 260 | 248 | 150 | 109 | 128 | 224 | 70 | 84 | 141 | 216 | 124 | 175 |
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV GULD? | M1461 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 50% | 44% | 43% | 36% | 48% | 39% | 39% | 45% | 37% | 40% | 54% | 55% | |
| JA VISSA | 14% | 23% | 18% | 23% | 13% | 19% | 27% | 14% | 21% | 26% | 18% | 15% | |
| JA STORA | 2% | 2% | 1% | 0% | 1% | 4% | 0% | 4% | 2% | 2% | 1% | 1% | |
| 35% | 31% | 37% | 41% | 38% | 38% | 34% | 37% | 40% | 31% | 27% | 29% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 260 | 248 | 150 | 109 | 128 | 224 | 70 | 84 | 141 | 216 | 124 | 175 |
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV PLAST? | M1462 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 38% | 40% | 37% | 33% | 36% | 31% | 37% | 42% | 37% | 34% | 33% | 39% | |
| JA VISSA | 30% | 30% | 28% | 30% | 25% | 29% | 29% | 29% | 26% | 36% | 35% | 34% | |
| JA STORA | 2% | 3% | 1% | 2% | 1% | 1% | 3% | 0% | 1% | 2% | 2% | 2% | |
| 30% | 27% | 34% | 35% | 38% | 39% | 31% | 30% | 35% | 28% | 30% | 25% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 260 | 248 | 150 | 109 | 128 | 224 | 70 | 84 | 141 | 216 | 124 | 175 |
| TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV TITAN? | M1463 | ||||||||||||
| NEJ INGA | 40% | 43% | 41% | 37% | 38% | 40% | 37% | 44% | 37% | 39% | 45% | 57% | |
| JA VISSA | 10% | 17% | 7% | 17% | 12% | 10% | 16% | 11% | 11% | 14% | 16% | 8% | |
| JA STORA | 2% | 1% | 3% | 1% | 2% | 2% | 3% | 4% | 1% | 2% | 1% | 1% | |
| 48% | 40% | 49% | 45% | 48% | 48% | 44% | 42% | 50% | 45% | 38% | 34% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 260 | 248 | 150 | 109 | 128 | 224 | 70 | 84 | 141 | 216 | 124 | 175 |
2003:53 SOU
3 Bilaga
302
| BOR I ORTSTYP | 279 | PERSONLIG ÅRSINKOMST | |||||||||||
| STOR- ANNAN | 10- | 4000- <4000 LANDS |
100- | 150- | 200- | 250- | 300- | ||||||
| STAD | ÖVER | 30000 10000 | BYGD | 149 | 199 | 249 | 299 | ||||||
| 30000 | TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN | ||||||||||||
| TROR DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING | AV ANNAT? | M1464 | |||||||||||
| NEJ INGA | 2% | 2% | 3% | 0% | 1% | 2% | 0% | 5% | 2% | 2% | 1% | 3% | |
| JA VISSA | 2% | 1% | 1% | 1% | 1% | 0% | 1% | 1% | 0% | 1% | 2% | 1% | |
| JA STORA | 0% | 0% | 0% | 1% | 2% | 0% | 1% | 1% | 0% | 1% | 0% | 0% | |
| 97% | 97% | 96% | 98% | 97% | 97% | 97% | 93% | 98% | 96% | 98% | 96% | ||
| OSÄKER/VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 260 | 248 | 150 | 109 | 128 | 224 | 70 | 84 | 141 | 216 | 124 | 175 |
| VIKTIGAST VID VAL AV TANDVÅRDSMATERIAL - HÅLLFASTHET? | M1465 | ||||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 0% | 1% | 1% | 0% | 2% | 1% | 0% | 1% | 1% | 0% | 0% | 1% | |
| 2 | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 1% | 0% | 0% | 0% | |
| 3 | 1% | 0% | 1% | 0% | 0% | 0% | 0% | 1% | 1% | 0% | 0% | 1% | |
| 4 | 6% | 6% | 4% | 6% | 3% | 4% | 3% | 5% | 3% | 6% | 7% | 5% | |
| 5 | 10% | 13% | 14% | 9% | 14% | 14% | 13% | 6% | 8% | 18% | 12% | 17% | |
| 6 | 31% | 29% | 21% | 25% | 28% | 24% | 24% | 23% | 30% | 29% | 33% | 39% | |
| 42% | 42% | 49% | 39% | 44% | 46% | 47% | 54% | 49% | 42% | 41% | 35% | ||
| HELT AVGÖRANDE | |||||||||||||
| 10% | 8% | 11% | 21% | 9% | 11% | 13% | 11% | 8% | 5% | 7% | 3% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 259 | 248 | 150 | 107 | 127 | 226 | 70 | 84 | 142 | 217 | 123 | 174 |
| VIKTIGAST VID VAL AV AV TANDVÅRDSMATERIAL - FÅ BIVERKNINGAR? | M1466 | ||||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 1% | 1% | 0% | 0% | 1% | 1% | 0% | 4% | 1% | 0% | 0% | 0% | |
| 2 | 0% | 0% | 0% | 2% | 1% | 0% | 0% | 1% | 0% | 1% | 0% | 0% | |
| 3 | 0% | 2% | 1% | 2% | 1% | 0% | 1% | 0% | 0% | 2% | 0% | 1% | |
| 4 | 2% | 3% | 2% | 3% | 3% | 4% | 3% | 1% | 3% | 3% | 5% | 2% | |
| 5 | 5% | 10% | 7% | 4% | 9% | 8% | 9% | 6% | 8% | 7% | 15% | 6% | |
| 6 | 25% | 22% | 21% | 24% | 20% | 23% | 10% | 21% | 23% | 27% | 24% | 36% | |
| 54% | 50% | 58% | 47% | 52% | 48% | 63% | 52% | 57% | 53% | 50% | 50% | ||
| HELT AVGÖRANDE | |||||||||||||
| VET EJ | 12% | 12% | 11% | 19% | 14% | 16% | 14% | 14% | 8% | 6% | 6% | 5% | |
| N (Bastal) | : | 259 | 248 | 150 | 107 | 127 | 226 | 70 | 84 | 142 | 217 | 123 | 174 |
3 Bilaga
2003:53 SOU
1
| BOR I ORTSTYP | 279 | PERSONLIG ÅRSINKOMST | |||||||||||
| STOR- ANNAN | 10- | 4000- <4000 LANDS |
100- | 150- | 200- | 250- | 300- | ||||||
| STAD | ÖVER | 30000 10000 | BYGD | 149 | 199 | 249 | 299 | ||||||
| 30000 | TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN | ||||||||||||
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - UTSEENDE? | M1467 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 2% | 3% | 2% | 4% | 6% | 6% | 4% | 4% | 2% | 4% | 7% | 1% | |
| 2 | 2% | 3% | 1% | 3% | 1% | 4% | 0% | 1% | 1% | 5% | 2% | 3% | |
| 3 | 4% | 7% | 2% | 7% | 8% | 6% | 1% | 4% | 4% | 6% | 6% | 11% | |
| 4 | 12% | 13% | 9% | 12% | 7% | 16% | 13% | 10% | 15% | 15% | 15% | 14% | |
| 5 | 20% | 18% | 18% | 16% | 19% | 15% | 16% | 17% | 17% | 19% | 23% | 25% | |
| 6 | 25% | 22% | 23% | 19% | 24% | 15% | 17% | 23% | 23% | 22% | 24% | 25% | |
| 23% | 25% | 33% | 25% | 23% | 26% | 29% | 30% | 30% | 23% | 16% | 18% | ||
| HELT AVGÖRANDE | |||||||||||||
| VET EJ | 13% | 10% | 11% | 15% | 13% | 12% | 20% | 13% | 8% | 6% | 7% | 4% | |
| N (Bastal) | : | 259 | 248 | 150 | 107 | 127 | 226 | 70 | 84 | 142 | 217 | 123 | 174 |
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - KOSTNAD? | M1468 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 4% | 4% | 2% | 6% | 5% | 4% | 1% | 5% | 4% | 4% | 5% | 4% | |
| 2 | 5% | 4% | 2% | 5% | 6% | 4% | 3% | 0% | 2% | 3% | 7% | 9% | |
| 3 | 8% | 9% | 5% | 8% | 7% | 1% | 9% | 2% | 11% | 7% | 9% | 7% | |
| 4 | 16% | 12% | 11% | 16% | 12% | 8% | 11% | 12% | 7% | 16% | 19% | 21% | |
| 5 | 18% | 16% | 17% | 16% | 18% | 19% | 14% | 14% | 19% | 21% | 22% | 18% | |
| 6 | 20% | 20% | 16% | 16% | 18% | 19% | 19% | 18% | 20% | 20% | 17% | 22% | |
| HELT AVGÖRANDE | 19% | 27% | 39% | 22% | 26% | 34% | 29% | 40% | 32% | 23% | 16% | 15% | |
| 10% | 8% | 8% | 11% | 9% | 10% | 14% | 8% | 6% | 6% | 5% | 3% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 259 | 248 | 150 | 107 | 127 | 226 | 70 | 84 | 142 | 217 | 123 | 174 |
| VIKTIGAST VID VAL | AV TANDVÅRDSMATERIAL - VAD TANDLÄKARE FÖRESLÅR? | M1469 | |||||||||||
| INTE ALLS VIKTIGT | 1% | 2% | 1% | 3% | 1% | 3% | 1% | 6% | 3% | 1% | 2% | 0% | |
| 2 | 2% | 1% | 1% | 1% | 1% | 0% | 1% | 0% | 1% | 1% | 1% | 1% | |
| 3 | 3% | 5% | 4% | 2% | 4% | 3% | 3% | 2% | 5% | 4% | 5% | 6% | |
| 4 | 13% | 13% | 13% | 12% | 9% | 14% | 7% | 7% | 13% | 20% | 9% | 13% | |
| 5 | 19% | 17% | 19% | 20% | 16% | 17% | 23% | 21% | 14% | 18% | 21% | 23% | |
| 6 | 28% | 25% | 21% | 24% | 30% | 24% | 19% | 20% | 27% | 24% | 33% | 37% | |
| 25% | 25% | 30% | 29% | 24% | 27% | 30% | 29% | 29% | 24% | 20% | 18% | ||
| HELT AVGÖRANDE | |||||||||||||
| VET EJ | 10% | 13% | 11% | 9% | 15% | 11% | 16% | 14% | 7% | 8% | 9% | 2% | |
2003:53 SOU
3 Bilaga
| BOR I ORTSTYP | 279 | PERSONLIG ÅRSINKOMST | |||||||||||
| STOR- ANNAN | 10- | 4000- <4000 LANDS |
100- | 150- | 200- | 250- | 300- | ||||||
| STAD | ÖVER | 30000 10000 | BYGD | 149 | 199 | 249 | 299 | ||||||
| 30000 | TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN | ||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| NÄR VAR DU SENAST | HOS TANDLÄKARE FÖR TANDVÅRD? | M1470 | |||||||||||
| < 1 ÅR SEDAN | 45% | 43% | 57% | 54% | 54% | 52% | 46% | 55% | 48% | 46% | 48% | 49% | |
| 16% | 14% | 15% | 20% | 13% | 18% | 14% | 6% | 16% | 21% | 18% | 18% | ||
| 20% | 20% | 14% | 16% | 19% | 15% | 19% | 18% | 23% | 17% | 19% | 16% | ||
| >5 ÅR SEDAN | 16% | 18% | 8% | 9% | 13% | 12% | 17% | 17% | 9% | 15% | 15% | 15% | |
| 3% | 5% | 6% | 1% | 2% | 4% | 4% | 4% | 3% | 0% | 1% | 1% | ||
| ALDRIG | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 259 | 249 | 151 | 109 | 128 | 225 | 70 | 83 | 141 | 217 | 124 | 175 |
| FICK DU NÅGON INFORMATION RÖRANDE EVENTUELLA BIVERKNINGAR AV TANDVÅRDSMATERIAL? | 1471 | ||||||||||||
| JA | 19% | 17% | 22% | 21% | 21% | 21% | 18% | 28% | 22% | 20% | 15% | 19% | |
| NEJ | 62% | 68% | 61% | 68% | 62% | 68% | 67% | 60% | 68% | 68% | 73% | 65% | |
| 19% | 15% | 17% | 12% | 17% | 11% | 15% | 12% | 10% | 12% | 11% | 16% | ||
| OSÄKER/MINNS EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 153 | 136 | 100 | 77 | 87 | 152 | 39 | 50 | 91 | 144 | 79 | 117 |
| VILKET MATERIAL ANVÄNDE | TANDLÄKAREN FÖR ATT LAGA DINA | TÄNDER? | 1472 | ||||||||||
| AMALGAM | 8% | 9% | 8% | 11% | 3% | 10% | 10% | 4% | 11% | 10% | 9% | 8% | |
| GULD | 2% | 1% | 1% | 1% | 1% | 0% | 0% | 0% | 0% | 1% | 1% | 1% | |
| PLAST | 37% | 34% | 42% | 49% | 49% | 40% | 38% | 44% | 55% | 46% | 37% | 41% | |
| KERAMER | 7% | 5% | 5% | 4% | 7% | 5% | 3% | 10% | 4% | 5% | 6% | 9% | |
| ANNAT | 0% | 1% | 1% | 0% | 0% | 2% | 5% | 0% | 0% | 1% | 0% | 1% | |
| LAGADE EJ TAND | 13% | 18% | 17% | 14% | 14% | 14% | 10% | 13% | 11% | 15% | 13% | 12% | |
| OSÄKER/MINNS EJ | 23% | 23% | 15% | 14% | 18% | 21% | 28% | 17% | 11% | 15% | 22% | 18% | |
| AMALGAM+ ANNAT | 2% | 4% | 6% | 3% | 5% | 4% | 3% | 8% | 4% | 1% | 4% | 4% | |
| 8% | 5% | 7% | 4% | 2% | 4% | 3% | 4% | 4% | 6% | 9% | 6% | ||
| ANNAN KOMBINATI | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 157 | 140 | 103 | 79 | 87 | 154 | 39 | 52 | 93 | 145 | 79 | 119 |
3 Bilaga
2003:53 SOU
| BOR I ORTSTYP | 279 | PERSONLIG ÅRSINKOMST | |||||||||||
| STOR- ANNAN | 10- | 4000- <4000 LANDS |
100- | 150- | 200- | 250- | 300- | ||||||
| STAD | ÖVER | 30000 10000 | BYGD | 149 | 199 | 249 | 299 | ||||||
| 30000 | TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN | ||||||||||||
| ENLIGT GÄLLANDE REGLER ÄR AMALGAM | DET MATERIAL SOM BÖR ANVÄNDAS? | M221 | |||||||||||
| SANT | 12% | 13% | 16% | 19% | 8% | 13% | 14% | 13% | 9% | 16% | 16% | 11% | |
| OSANT | 66% | 70% | 62% | 61% | 75% | 65% | 70% | 74% | 70% | 71% | 69% | 72% | |
| 22% | 16% | 22% | 20% | 17% | 22% | 16% | 13% | 21% | 13% | 15% | 17% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 258 | 243 | 147 | 105 | 124 | 219 | 70 | 86 | 144 | 219 | 124 | 174 |
| AMALGAM I TANDFYLLNINGAR KAN GÖRA | MÄNNISKOR SJUKA? | M222 | |||||||||||
| SANT | 80% | 82% | 81% | 84% | 85% | 86% | 86% | 85% | 89% | 88% | 89% | 82% | |
| OSANT | 7% | 5% | 3% | 5% | 1% | 4% | 4% | 3% | 4% | 4% | 3% | 7% | |
| 13% | 13% | 16% | 11% | 15% | 10% | 10% | 12% | 7% | 8% | 8% | 11% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 258 | 243 | 147 | 105 | 124 | 219 | 70 | 86 | 144 | 219 | 124 | 174 |
| MAN KAN FÅ SINA FYLLNINGAR UTBYTTA MOT NORMAL SJUKVÅRDSAVGIFT? | M223 | ||||||||||||
| SANT | 33% | 30% | 27% | 33% | 25% | 25% | 34% | 31% | 27% | 32% | 39% | 28% | |
| OSANT | 19% | 16% | 25% | 13% | 27% | 20% | 17% | 21% | 24% | 20% | 16% | 24% | |
| 48% | 54% | 48% | 53% | 48% | 56% | 49% | 48% | 49% | 48% | 45% | 48% | ||
| VET EJ | |||||||||||||
| N (Bastal) | : | 258 | 243 | 147 | 105 | 124 | 219 | 70 | 86 | 144 | 219 | 124 | 174 |
303
2003:53 SOU
3 Bilaga
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
!
" " " # !$
! "
% ! " &
| #$ | ' ( | ' ( | ) " * | |||||||
| +$ | ||||||||||
| ,- | . & | , | ||||||||
| , , | / & | , | ||||||||
| , | 0 & | , | |||||||
| , | % & | , | |||||||
| , | . 1 | ||||||||
| , | |||||||||
+ " ! &
, 3 ! , 6 " , 4 7 , 8 9 , 5 + " !
| 2 | 3 | + | |||||
| " | $ | ||||||
| , | 4 | 5 | |||||
| , | 4 | 5 | |||||
| , | 4 | 5 | |||||
| , | 4 | 5 | |||||
| , | 4 | 5 | |||||
# ! " :
&
, 4- 6 ,
6 ,
6
6
.
| # ! " 1 | ||||
| 6 " ! " " | ||||
| !$& | ||||
| , 4, | , ' ($! " ! | |||
| #$( ! " ! | ||||
| ) " *;$ | ||||
| + " " ! & | ||||
| , 4 | , . | . 1 | ||
| / | < | |||
| 0 | 4 ) " *$ | |||
| 9 | ||||
304
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
! ( %+ " #
= ! ! " 3
" 9 &
| !: ! | |||||
| , | , | ||||
| . !: " "$" , | |||||
| ; " ! ! !: : | |||||
| , | |||||
305
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) bildades 1971 med ett syfte som i grova drag kan sägas vara att försöka avläsa hur samhällsutvecklingen färgar av sig i våra liv. Huvudverksamheten består i mätning och analys av attityder, värderingar, kunskaper, vanor och bakgrundsförhållanden i befolkningen. Långtidsserien av frågeundersökningar inkluderar stora surveystudier under
FSI är en från myndigheter, företag och organisationer fristående forskningsinstitution. Arbetet möjliggörs av anslag från forskningsfonder och andra håll (organisationer, massmedia, myndigheter m.m.) och genom frivilliga forskarinsatser.
306
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier
Malmgårdsvägen 8, 116 38 Stockholm. Tel:
| Release ur Kajsa | 2003.05.23 | v22amalg |
Kompletterande fråga
Under
I de följande kommer dessa frågor att kortfattat redovisas med hjälp av tabeller och diagram. Siffrorna som redovisas är preliminära och motsvarar drygt 90 % av de beräknade svaren. De slutgiltiga resultaten förväntas inte avvika mer än någon enstaka procent från de här redovisade. Vid kontroll visar det sig att tidiga inkomna svar inte avviker från sent inkomna svar, vilket med största sannolikhet medför att någon påverkan på det totala utfallet inte kommer att ske vid insamling av resterande 10 procent.
För information om den s.k. statistiska ”felmarginalen”, se föregående avsnitt.
307
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
Har Du några lagningar/fyllningar i Dina tänder?
Har inga egna tänder
Har inga lagningar
Har tagit bort allt amalgam
Har endast amalgam
| Har endast annat material | 13% | |||
| Har tagit bort allt amalgam | 3% | |||
| Men har annat material | ||||
| Amalgam+annat material | 36% | |||
Bastal (n): 1103
Är Du säker eller osäker på Ditt svar ovan?
| % | |||
| 100 | 80 | ||
| 75 | |||
| 50 | |||
| 25 | 17 | ||
| 3 | |||
| 0 | Helt säker | Ganska säker | Osäker |
Bastal (n): 1088 (15 st personer har inte besvarat följfrågan)
308
6 " > ! ! ?
6 "4> ! ! ?
| KÖN (SEX) | FÖDELSEÅR | FACKANSLUTEN (FACK) | |||||||||||
| MAN | KVIN- 1924- 1930- 1947- 1960- 1974- LO | TCO | SACO | NEJ | TOTAL | ||||||||
| NA | 1929 | 1946 | 1959 | 1973 | 1985 | EL EJ | |||||||
| SVAR | |||||||||||||
| HAR DU NÅGRA LAGNINGAR/FYLLNINGAR I DINA TÄNDER? | |||||||||||||
| NEJ EJ EGNA TÄNDER 4% | 4% | 16% | 8% | 0% | 0% | 0% | 4% | 0% | 1% | 5% | 4% | ||
| NEJ INGA LAGNINGAR 6% | 5% | 0% | 1% | 1% | 4% | 27% | 3% | 2% | 5% | 8% | 6% | ||
| TAGIT BORT AMALGAM 1% | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% | 1% | 0% | 3% | 1% | 1% | ||
| JA AMALGAM | 40% | 36% | 35% | 39% | 47% | 42% | 17% | 45% | 40% | 41% | 33% | 38% | |
| JA ANNAT MATERIAL | 12% | 13% | 13% | 7% | 6% | 8% | 41% | 12% | 4% | 5% | 16% | 13% | |
| 3+5 | 3% | 3% | 1% | 4% | 2% | 3% | 1% | 2% | 4% | 5% | 3% | 3% | |
| 4+5 | 34% | 39% | 32% | 40% | 42% | 41% | 14% | 32% | 49% | 40% | 35% | 36% | |
| N (Bastal) | : | 521 | 582 | 68 | 334 | 250 | 280 | 169 | 288 | 136 | 80 | 599 | 1103 |
| ÄR DU SÄKER ELLER | OSÄKER PÅ DITT SVAR OVAN? | ||||||||||||
| HELT SÄKER | 77% | 82% | 79% | 79% | 85% | 79% | 74% | 79% | 87% | 88% | 77% | 80% | |
| GANSKA SÄKER | 20% | 14% | 21% | 18% | 13% | 20% | 15% | 19% | 12% | 11% | 18% | 17% | |
| OSÄKER | 4% | 3% | 0% | 3% | 2% | 1% | 11% | 2% | 1% | 1% | 5% | 3% | |
| N (Bastal) | : | 511 | 577 | 66 | 327 | 247 | 279 | 167 | 284 | 135 | 80 | 589 | 1088 |
309
2003:53 SOU
3 Bilaga
310
| BOR I | ORTSTYP | 279 | PERSONLIG ÅRSINKOMST | ||||||||||||
| STOR- | ANNAN | 10- | 4000- <4000 | LANDS | 100- 150- 200- | 250- | 300- | ||||||||
| STAD | ÖVER | 30000 | 10000 | BYGD | 149 | 199 | 249 | 299 | |||||||
| 30000 | TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN | ||||||||||||||
| HAR DU NÅGRA LAGNINGAR/FYLLNINGAR | I | DINA TÄNDER? | |||||||||||||
| NEJ EJ EGNA TÄNDER 3% | 1% | 3% | 10% | 4% | 5% | 6% | 6% | 1% | 2% | 1% | 0% | ||||
| HAR INGA LAGNINGAR 8% | 8% | 4% | 2% | 6% | 2% | 13% | 4% | 6% | 4% | 1% | 4% | ||||
| TAGIT BORT AMALGAM 0% | 0% | 2% | 1% | 1% | 1% | 0% | 0% | 0% | 1% | 1% | 1% | ||||
| JA AMALGAM | 31% | 34% | 43% | 43% | 44% | 36% | 24% | 30% | 38% | 45% | 40% | 35% | |||
| JA ANNAT MATERIAL | 13% | 19% | 12% | 9% | 7% | 11% | 28% | 16% | 13% | 9% | 11% | 6% | |||
| 3+5 | 4% | 4% | 1% | 0% | 2% | 4% | 2% | 4% | 4% | 3% | 3% | 4% | |||
| 4+5 | 40% | 34% | 36% | 36% | 36% | 42% | 28% | 40% | 38% | 36% | 44% | 51% | |||
| N (Bastal) | : | 208 | 225 | 148 | 103 | 114 | 197 | 54 | 82 | 162 | 181 | 121 | 193 | ||
| ÄR DU SÄKER ELLER | OSÄKER PÅ | DITT SVAR OVAN? | |||||||||||||
| HELT SÄKER | 80% | 77% | 78% | 81% | 82% | 83% | 70% | 78% | 82% | 83% | 77% | 88% | |||
| GANSKA SÄKER | 16% | 21% | 18% | 17% | 15% | 14% | 15% | 20% | 16% | 15% | 21% | 11% | |||
| OSÄKER | 4% | 3% | 3% | 2% | 3% | 3% | 15% | 3% | 2% | 2% | 2% | 1% | |||
| N (Bastal) | : | 205 | 224 | 148 | 99 | 113 | 191 | 54 | 80 | 160 | 178 | 119 | 192 | ||
3 Bilaga
2003:53 SOU
| SOU 2003:53 | Bilaga 3 |
| 3 *!: & >! " " ? | |||
| , #$( | |||
| #$( | |||
| ' !: | |||
| ' ( | |||
| ' ( | |||
| 6 " | |||
| 6 "4 | |||
| @ " " & | |||
| , ' ( " | ' ( " " | #$( " | |
311
| Bilaga 3 | SOU 2003:53 |
Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) bildades 1971 med ett syfte som i grova drag kan sägas vara att försöka avläsa hur samhällsutvecklingen färgar av sig i våra liv. Huvudverksamheten består i mätning och analys av attityder, värderingar, kunskaper, vanor och bakgrundsförhållanden i befolkningen. Långtidsserien av frågeundersökningar inkluderar stora surveystudier under
FSI är en från myndigheter, företag och organisationer fristående forskningsinstitution. Arbetet möjliggörs av anslag från forskningsfonder och andra håll (organisationer, massmedia, myndigheter m.m.) och genom frivilliga forskarinsatser.
312