Psykiatrin

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en mer sammanhållen organisation för den psykiska hälsovården.

Motivering

Svensk hälso- och sjukvård i allmänhet och vården av personer med en psykisk/psykiatrisk problematik i synnerhet har under det senaste dryga decenniet genomgått många förändringar med avsikten att förbättra medborgarnas självklara rätt till ett anständigt liv med adekvat hjälp och stöd på lika villkor vid olika påfrestningar och funktionshinder eller sjukdomar.

Statliga parlamentariska utredningar liksom utredningar initierade av departement och ämbetsverk och sjukvårdshuvudmän har haft – och har – stor betydelse för hur organiserandet av samhällets omhändertagande, stöd och hjälp för dem med olika grader av psykiska problem och lidanden, utformats.

Under det sena 1980-talet och fortsatt under 1990-talet har den psykiatriska vården förändrats såväl till sitt innehåll och sin organisatoriska uppbyggnad som till förändringar av huvudmannaskap och ekonomiska förutsättningar för sitt bedrivande.

Psykiatriutredningar, psykiatriöversyner, prioriteringsutredningar, barn- och ungdomspsykiatriutredningar, psykädel, Dagmaröverenskommelser, tillsynsutredningar och utredningar om ledningsansvar har alla satt spår av mer eller mindre bestående slag i den verklighet som människor lever i.

Psykiatriutredningen och den därefter följande propositionen om psykiskt stördas villkor (prop. 1993/94:218) konstaterade brister i den psykiatriska vården. I regeringens behandling av utredningens arbete fick Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en nationell översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Socialstyrelsens arbete skulle avse innehållet i den specialiserade psykiatrin – främst den vård som ges inom landstingen (och landstingsfria kommuner) och av personal med särskild kompetens på området.

Översynen omfattar därför inte den vård av de psykiskt störda som förmedlas av vårdgrannar, som t ex primärvård och socialtjänst. Denna avgränsning av uppdraget medför svårigheter i genomförandet. Det är av vikt att den begränsade kommunikationen mellan den specialiserade psykiatrin och dess vårdgrannar underlättas genom gemensamma utgångspunkter. Detta blir inte fullt ut möjligt med den formulering som uppdraget givits. Så långt det varit möjligt har Socialstyrelsen försökt att se den specialiserade psykiatrin i ljuset av samtliga de insatser som den psykiskt störde kan behöva. (God psykiatrisk vård på lika villkor? Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8, s. 9)

Genom ”Psykädelreformen” överfördes stora delar av ansvaret för de psykiskt funktionshindrade till primärkommunerna. Resurser växlades också över. Denna del kunde således ej utvärderas inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag.

En samlad bedömning av den specialiserade psykiatrins läge sådant det beskrevs i underlagsrapporterna och uppfattades av Socialstyrelsen var följande:

De psykiskt sjukas ställning i samhället är fortfarande svag. Visserligen har stora förbättringar inträffat från tidigare skedens starkt fördomsfulla inställning, men omgivningens intolerans och bristande insikt har svåra följder för dem som drabbas av psykisk störning och psykisk sjukdom. De får ofta vård alltför sent som en följd av deras egen och den närmaste omgivningens förhållande till psykisk sjukdom. Vården får inte det stöd i det allmänna medvetandet som krävs för att dess kvalitet och resurser skall utvecklas tillräckligt väl. Människor som lämnat det akuta skedet av sin sjukdom bakom sig, möts av fördomar, misstro, okunniga reaktioner på sjukdomen och diskriminering, som utgör ett allvarligt hinder för deras rehabilitering.

Det ställs stora krav på dem som vårdar de psykiskt störda. Patienternas ibland bristande vårdmotivation och kraven från anhöriga och samhälle att vårda gör att situationen kan upplevas frustrerande av personalen. Anhöriga och närstående har också en svår situation genom att de ser vårdbehovet, men inte alltid kan påverka patienten i att få det tillgodosett.

Skilda synsätt inom psykiatrin med splittring och revirstrider har bidragit till bilden av en verksamhet som inte funnit sina former. Denna period har psykiatrin allt mer kunnat lägga bakom sig. Kunskapen om de psykiska störningarna har ökat, diagnostiken har utvecklats och ökade möjligheter har skapats för en tillgänglig, differentierad, evidensbaserad och effektiv behandling som kan utvärderas med valida kriterier. Den formella kompetensen hos personalen är god. Den pågående positiva utvecklingen i dessa hänseenden behöver dock starkt fortsatt stöd politiskt och ekonomiskt.

Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i öppna vårdformer med inriktning mot att behandla patienten i dennes ursprungliga miljö. Detta är på många sätt en positiv utveckling som på sikt kan ge betydande resultat i form av minskade psykiska funktionshinder. Karakteristiskt är dock fortfarande att den specialiserade psykiatrins arbete och arbetet hos vårdgrannarna ofta sker utan tillräcklig samverkan och ömsesidigt stöd.

Den positiva utvecklingen till trots har många personer med psykisk störning fortfarande svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. De dokument som är grundläggande för den psykiatriska hälso- och sjukvården är förutom hälso- och sjukvårdslagen (HSL) även lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vägledande utöver dessa är den av Sverige stödda resolutionen i FN om principer för skydd för psykiskt sjuka (1991). Samtliga reser krav på vården som den inte helt lever upp till.

Några av hindren beror på kvarstående kunskapsluckor inom psykiatrin som – trots framgångsrik forskning – begränsar möjligheterna att behandla den psykiska störningen. Till hindren måste emellertid också räknas omgivningens syn på psykiatrin och på de psykiskt sjuka, otillräcklig tillgång till vård, brister i kontinuitet och samverkan som gör att helhetssynen på patienten kan gå förlorad. Psykiatrin bör öka sin kontaktyta mot andra samhällsorgan och delta i samhällsdebatten för att medverka till att acceptansen för de psykiskt störda i samhället ökar.

Till bristerna hör också att patienter, anhöriga och andra intressenter har svårigheter att i rimlig omfattning påverka vården. Vidare är det epidemiologiska kunskapsläget för psykiatrin otillräckligt. Vi har långt mindre kunskap om utbredning av och förändringarna över tid av psykisk ohälsa, störning och sjukdom än när det gäller kroppsliga sjukdomar. Däremot finns det gott om statistiska uppgifter om tvångsvårdslagarnas tillämpning.

Ett uttryck för att bristerna på sina håll kan vara betydande, är att de regionala skillnaderna i vårdresurser, vårdformer och vårdutnyttjande måste anses långt större än vad som kan motiveras av skillnader i sjuklighet. Skillnaderna kan i viss utsträckning förklaras av skillnader i geografiska och sociala förhållanden men möjligen även vara en följd av att vården utvecklats på olika sätt. Epidemiologiska kartläggningar av förekomsten av psykisk störning i befolkningen blir därför viktiga att genomföra liksom inventering av psykiatrins resurser. (God psykiatrisk vård på lika villkor? Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8, s. 11–12)

De konstaterade brister och svårigheter som framfördes i Socialstyrelsens utvärdering verkar i dessa dagar tyvärr fortfarande att vara för handen. Den senaste tidens händelser har ånyo tenderat att späda på de fördomar och den stigmatisering som patienter och anhöriga möts av. Den senaste tidens händelser har dessutom, i ännu högre grad, satt fingret på den stora svagheten i 1990-talets psykiatrireformer – det delade huvudmannaskapet och dess konsekvenser för ansvarsfördelningen.

Vi kan idag konstatera att förutsättningarna för en i sann mening primärkommunalt baserad mentalhälsotjänst ej uppfyllts. Det delade huvudmannaskapet leder till problem med splittrade vårdkedjor, osäkerhet i var ansvaret för vård och stöd ligger samt att ett långsiktigt perspektiv med klienten i fokus går förlorat. En bred tillgång till medicinsk/biologisk, psykologisk, social kompetens och omvårdnadskompetens måste garanteras den som har behov därav med säkerställande av den funktionshindrades valfrihet. Det delade huvudmannaskapet tillåts idag att förhindra denna självklarhet.

I den år 2000 av regeringen presenterade nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården utgörs ett av insatsområdena av den psykiska hälsovården. Inte mycket har kunnat utläsas av resultat på detta område trots att sammanlagt 9 miljarder tillförs hälso- och sjukvården bland annat för utveckling av psykiatrin.

Den av Socialstyrelsen genomförda utvärderingen (1997) kom i förordet att inledas:

Psykiatrin är den första medicinska specialitet som på nationell nivå har blivit granskad avseende innehåll och kvalitet. Att just psykiatrin valts framstår som angeläget eftersom det är den specialitet som vårdar de mest utsatta, dvs. dem som vårdas mot sin vilja. …

Översynen avser den psykiatri som bedrivs inom den medicinska specialiteten, dvs. den som huvudsakligen bedrivs inom den offentliga vården. (God psykiatrisk vård på lika villkor? Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8, s. 3.)

Två från psykiatrin skilda specialiteter – rättspsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin – utgör även de vårdgrannar till psykiatrin med ibland, för att inte säga ofta, mycket dålig samordning med psykiatrin. För rättspsykiatrins del blir detta än mer påtagligt eftersom utredning, vård och behandling ofta bedrivs vid särskilda regionvårdsenheter med därav följande kontinuitetssvårigheter vid eventuellt uppföljande vård vid hemkommunen/hemlandstingen.

En annan vårdgranne är primärvården. Beräkningar gör gällande att mellan 20 och 40 procent av primärvårdens patienter söker på grund av, eller med samtidigt uppvisande av, psykiska besvär. Dessa patienter kan ibland ha en samtidig kontakt med den psykiatriska vården, eller den kommunala omsorgen. Ibland är den psykiska problematiken av lättare slag – ibland av svårare. Ibland föreligger de psykiska problemen under kortare tid – ibland under längre. Oavsett vilket är detta personer som behöver få en adekvat hjälp för att komma tillrätta med sina problem.

Vad Socialstyrelsens rapport delvis misslyckades med att visa – på grund av sitt till delar ensidiga betonande av psykiatrin som en medicinsk specialitet – var den tvärdisciplinära och tvärprofessionella grund som psykiatrin bygger på och som behövs för att åstadkomma en fungerande psykisk hälsovård. Psykiatri – som verksamhet inriktad på att hjälpa människor med psykiska problem – vilar således på flera vetenskaper, såväl vad avser den vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden om psykisk störning och dess yttringar, som dess utrednings- och behandlingsmetoder. Såväl medicinsk/biologisk vetenskap som psykologisk vetenskap och omvårdnadsvetenskaperna utgör fundamenten för området.

Idag kan vi tyvärr konstatera att den psykiska vården till delar fungerar dåligt. Detta gäller organisatoriskt, resursmässigt och innehållsmässigt. Systematisk samverkan mellan olika kompetenser, vårdnivåer och ”specialitetsfält” förhindras genom delat huvudmannaskap, föråldrade hierarkiska strukturer och organisatoriska lappverk. En ytterligare reform eller översyn av detta existerade system kan ej leda till annat än marginella förändringar och lappverk genom deviser som ”mer eller fler av samma sak” eller ”åter till det gamla”. Vad svensk psykisk hälsovård och människor i behov av denna vård behöver är en samlad och förutsättningslös utredning. En sådan utredning skall syfta till att utifrån olika människors skilda vårdbehov skapa vårdsystem som erbjuder organisatoriskt samordnad, kompetent och tvärprofessionell psykisk hälsovård med en nödvändig tidsmässigt obruten kontinuitet.

Stockholm den 2 oktober 2003
Jarl Lander (s)
Ann-Kristine Johansson (s)	Tommy Ternemar (s)
Berit Högman (s)