Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att utarbeta en handlingsplan samt att ta nödvändiga initiativ för att hantera problematiken med benskörhet.
Osteoporos är ett ökande hot mot folkhälsan som ställer allt större krav på vård och omsorg. Sverige har en av de högsta förekomsterna av benskörhetsfrakturer i världen; varannan kvinna och var fjärde man beräknas få en benskörhetsfraktur under livet. Problemet kommer att öka med den ökande andelen äldre i befolkningen. WHO beräknar att enbart antalet höftfrakturer under de närmaste 50 åren kommer att öka från dagens 1,7 till 6,3 miljoner. Inom EU räknar man med en fördubbling inom den närmaste 25-årsperioden. Innebörden av detta för sjukvårdens resurser framgår av bland annat en engelsk studie som visar att enbart höftfrakturpatienterna konsumerar fler vårddagar på sjukhus än patienter med hjärtinfarkt och diabetes tillsammans. I EU-länderna upptas redan nu 500.000 sjukhussängar varje år av osteoporospatienter. Om femtio år beräknas det vara dubbelt så många. I Sverige konsumerar höftfrakturpatienter fler vårddagar än patienter med hjärtinfarkt, lungsjukdomar, reumatoid artrit, diabetes och ett antal andra sjukdomar tillsammans. Flera oberoende studier har visat att benskörhet oavsett frakturer är relaterat till en ökad dödlighet. En svensk studie visar att låg bentäthet är en starkare riskfaktor för tidig död än exempelvis högt kolesterol eller högt blodtryck.
Om inte patienterna skall lämnas hjälplösa åt sitt öde, riskerar osteoporos att utvecklas till en gökunge som tränger undan andra vård- och samhällsbehov. Redan i dag är osteoporosfrakturer en av de diagnoser som kräver flest slutenvårdsplatser.
Av tradition betraktas osteoporos som en naturlig följd av kvinnors åldrande. Problemet bagatelliseras och tillförskrivs livsstilsfaktorer som för mycket stillasittande och för litet kalcium i kosten. Detta är en gravt föråldrad attityd. Den är också cynisk eftersom högriskpatienten har inga eller mycket små möjligheter att påverka just dessa faktorer.
Kunskaperna om osteoporos har ökat under senare år. Osteoporos drabbar i betydande utsträckning också män men det är först på senare år som forskning har påbörjats på män. Osteoporos kan gå långt ner i åldrarna som en följd av andra sjukdomar och medicinering samt tillstånd som t.ex. rörelsehinder, ätstörningar, graviditet, idrottande på elitnivå m m. Faktorer som miljögifter (kadmium), rökning, geografisk hemvist har också visat sig öka risken för osteoporos.
Utvecklingen har med oro uppmärksammats av bland andra WHO, EU-kommissionen och OECD som framgår av bifogade rapport ”Omfattningen av osteoporos – konsekvenser för patienterna och samhället” (2000) av Sonja Rembo för Riksföreningen Osteoporotiker. Problemet är globalt men omfattningen varierar mellan världsdelar, nationer och regioner.
Sverige har den högsta frekvensen av höftfrakturer i världen och den högsta frekvensen av kotfrakturer inom EU – men lägst antal bentäthetsmätare. Sverige har därtill den högsta förekomsten i Europa av hospitaliserade patienter med kotfraktur. Totalt inträffar i Sverige varje år ca 70.000 frakturer på grund av benskörhet. Antalet har tredubblats sedan 1950-talet. Särskilt utsatta är kvinnorna i Skandinavien. Ny forskning visar att svenska män bosatta i de nordligaste länen också löper särskilt hög risk för osteoporos och att en starkt bidragande orsak är för få soltimmar. Invandrare med kraftig pigmentering – som minskar D-vitaminbildningen i huden genom UV-strålning – är särskilt i riskzonen.
Sjukdomen osteoporos är troligen den mest underdiagnostiserade och underbehandlade folksjukdomen i Sverige. Detta är paradoxalt eftersom kontrollerade vetenskapliga studier visar att det aldrig är för sent att diagnostisera och behandla osteoporos. Tvärtom är effekten av läkemedelsbehandling bäst vid behandling av patienter med uttalad osteoporos och flera frakturer. Fallförebyggande arbete har också visat sig effektivt. Eftersom varje fraktur i sig ökar risken för fortsatta frakturer, kan slutsatsen dras att tidig behandling är kostnadseffektiv. Det är i dag fullt möjligt att halvera antalet frakturer, men det görs inte. Trots att höftfrakturpatienterna är de mest uppmärksammade, får mindre än en procent diagnosen osteoporos.
Eftersom osteoporos är ett jämförelsevis nytt kunskaps- och forskningsområde, är kunskaperna fortfarande dåligt spridda och kliniskt tillämpade. Utbildningen av sköterskor och läkare om osteoporos är fortfarande eftersatt.
Sverige är inom EU sämst utrustat för att erbjuda bentäthetsmätningar. Enligt en undersökning som Riksföreningen Osteoporotiker (ROP) genomförde vintern 1998/99 fanns det landsting som helt saknade bentäthetsmätare. Inget landsting erbjöd rutinmässigt bentäthetsmätning till personer i riskgruppen. I stället tycks det alltför ofta vara en ren slump om en patient råkar bo på en ort där det finns en eller flera kunniga och intresserade läkare och att patienten råkar hitta eller lyckas få remiss till just en sådan läkare eller klinik. Det förekommer också att befintliga bentäthetsmätare står oanvända längre eller kortare perioder på grund av att det saknas utbildad personal som kan sköta apparaterna och korrekt analysera resultaten.
Sjukdomen osteoporos definierad som låg benmassa brukar beskrivas som ”den tysta epidemin”. Det beror inte enbart på att den tidigare inte har låtit tala om sig utan framförallt på att sjukdomen i sig inte ger några tydliga symptom utan först manifesteras i form av frakturer eller svår ryggsmärta. Frakturer kan uppstå i alla delar av skelettet men mest förekommande är höftfraktur, kotfraktur (kotkompression), handleds- och överarmsfraktur. Man vet nu att nästan alla typer av frakturer hos medelålders och äldre till följd av lindriga olycksfall kan bero på osteoporos. Efterhand drabbas osteoporotikern av upprepade frakturer, en tilltagande deformering av skelettet, kronisk värk och, främst vid kot- och höftfrakturer, ökad dödlighet.
Varje fraktur innebär i sig en ökad risk för ytterligare frakturer.
Exempel: En handledsfraktur innebär en fördubblad relativ risk att inom tio år drabbas av höftfraktur och en något lägre risk för kotfraktur. En kotfraktur fyrdubblar relativrisken för ytterligare en kotfraktur och ökar risken för höftfraktur med två och en halv gång. Nya frakturer inträffar huvudsakligen åren närmast efter en tidigare fraktur. Undersökningar visar att kotkompressioner ökar risken för en ny kotkompression inom en treårsperiod med 7,4 gånger. (Olof Johnell & Dan Mellström ”Frakturpatienten med osteoporos”)
Antalet osteoporosrelaterade frakturer (fragilitetsfrakturer) i Sveriges uppskattas till ca 70.000 per år och fördelar sig på:
Lokal Antal Medianålder hos kvinnor
Höft 18.000 81
Kotkropp 15.000 77
Underarm
(handled) 25.000 65
Överarm 10.000 78
(Olof Johnell & Dan Mellström ”Frakturpatienten med osteoporos”)
Detta är bara toppen på isberget. Mörkertalen är betydande. Bentäthetsmätning i höften visar följande frekvens i olika åldersgrupper (SBU 1995):
- 50–60 år 7 %
- 60–69 år 22 %
- 70–79 år 31 %
- 80–89 år 36 %
Mätt på det sättet beräknas 300.000 kvinnor ha diagnosen osteoporos.
Mätning i ryggen visar att cirka 450.000 svenska kvinnor kan beräknas ha diagnosen osteoporos.
Livstidsrisken att få en höftfraktur är för en 50-årig kvinna, med hänsyn tagen till den ökande livslängden i befolkningen, 22,7 procent och för män 11,1 procent. Vid 70 är livstidsrisken 21,2 respektive 9,6 procent. (Osteoporosis Int’l: Lifetime risk of hip fractures under-estimated).
Som framgår av rapporterna ”Olyckor i siffror” (2002) och ”Äldres skador i Sverige” (2003) – utarbetade av Nationellt Centrum för erfarenhetsåterföring från Olyckor (NCO) och utgivna av Statens räddningsverk (SRV) – utgör fallolyckor den vanligaste olycksorsaken och är dessutom en av de få som visar ökande siffror också i absoluta tal. Var tredje äldre person faller varje år. Detta motsvarar ett fall varje minut i Sverige. Tillräckligt många skadas för att det skall utgöra ett stort folkhälsoproblem. Med ett ökat antal äldre i befolkningen riskerar utvecklingen att försämras i snabb takt.
De flesta frakturer föranleder över huvud taget inte någon osteoporosundersökning. De klassificeras missvisande som olycksfall. Av de 18.000 höftfrakturer som inträffar årligen i Sverige har över 95 procent en osteoporos eller osteopeni som bör läkemedelsbehandlas för att minska risken för nya frakturer. Höftfrakturer orsakar ca 1.500 dödsfall årligen. Endast en handfull av dessa patienter får den underliggande sjukdomen osteoporos på sina dödsbevis vilket är en viktig faktor för att problemet underskattas.
Information om riskfaktorer för osteoporos och hur ytterligare frakturer förebyggs lämnas sällan. En rundringning som Riksföreningen Osteoporotiker genomförde till landets samtliga ortopedkliniker gav vid handen att endast 6 procent utförde en osteoporosundersökning på frakturpatienter. Alltför få läkare har kunskap om osteoporos, bland annat på grund av att sjukdomen i allmänhet inte ingick i tidigare läkarutbildningar och först på senare år har börjat beaktas i fortbildningen.
Låg bentäthet är en god prediktor för ökad dödlighet, bättre än blodtryck och kolesterolhalt.
De samhällsekonomiska kostnaderna för osteoporos är med all sannolikhet betydligt högre än vad som hittills kommit fram. Genomsnittskostnaden för en höftfraktur första året har i Sverige beräknats till 160.000 kronor, dvs. närmare 3.000 miljoner kronor per år enbart för höftfrakturer. Andra studier har kommit fram till att motsvarande kostnad per fraktur ligger kring USD 20.000. Kostnaderna för andra typer av frakturer är svåra att uppskatta men en internationell studie tyder på en kostnad enbart för sjukvården på USD 1.200 för en kotfraktur och USD 800 för en handledsfraktur.
I USA har man beräknat att kostnaderna för osteoporosrelaterade frakturer överstiger den sammanlagda kostnaden för behandlingen av all bröstcancer och alla gynekologiska cancrar (Olof Johnell).
Flera studier visar att behandling av högriskgrupper är kostnadseffektiv. Särskilt viktigt är det att behandla dem som redan har ådragit sig en osteoporosfraktur och att identifiera denna grupp för behandling. Samhället kan göra stora vinster om behandlingen inriktas på patienter med riskfaktorer snarare än att ge en generell profylax, vilket skulle kosta i samma storleksordning som de direkta sjukhuskosnaderna för all frakturbehandling.
En färsk rapport från SRV, utarbetad av NCO, ”Vad kostar äldres fallolyckor samhället?” uppskattar samhällets totala kostnader för äldres fallolyckor, försiktigt beräknat, till ca 4,8 miljarder kronor (2000), motsvarande 0,2 procent av BNP. Sannolikt är den verkliga kostnaden betydligt högre. Kostnaderna för fallolyckor bland äldre var nästan lika höga som motsvarande kostnader för samtliga, oavsett ålder, som omkom eller skadades i trafikolyckor år 2000. Kostnader för läkemedel, tekniska hjälpmedel och anhörigvård har inte medräknats. För höftfrakturpatienter har en uppskattad årlig kostnad för kommunen för de fyra åren närmast efter fraktur inkluderats.
Frakturer på grund av osteoporos har en dålig prognos. Förutom att de speciellt drabbar äldre, så är det sköra benet ofta svårbehandlat. Frakturer, i synnerhet multipla frakturer, medför allvarliga inskränkningar i patientens vardagsliv, stort behov av hjälp även med enkla sysslor och en betydande belastning på anhöriga och leder ofta till institutionsboende med allt vad det innebär humanitärt och ekonomiskt. Inte heller institutionerna observerar annat än undantagsvis den underliggande osteoporosen och vidtar åtgärder för att motverka ytterligare frakturer trots att frakturfrekvensen inom institutionerna är alarmerande hög.
Bland de enskilda frakturerna får framförallt kot- och höftfrakturerna allvarliga konsekvenser i form av kroniska smärtor, rörelseinskränkning och beroende av omvårdnad. Den sociala rörligheten minskar. Mindre än hälften av höftfrakturpatienterna återfår den funktionsförmåga de hade före frakturen. Hälsoekonomiska mätningar har visat att även de personer vars lårbenshalsfrakturer läker problemfritt får en sänkning av livskvaliteten med ca 20 procent. De som drabbas av läkningsstörningar får en halverad livskvalitet (Tidermark). Dödligheten hos kvinnor uppskattas till 20 procent första året och hos män 30 procent.
Kotkompressioner sker ofta spontant utan samband med fallolycka och förväxlas ofta med ”ryggskott” eller ”ryggont” och får därför inte korrekt behandling. De medför i allmänhet en kronisk, mycket svårbehandlad ryggsmärta. Minskad kroppslängd och böjd rygg leder till försämrad hjärt-lungfunktion och mag-tarmbesvär. Kotkompressioner medför en i de flesta avseenden sänkt livskvalitet. En studie visar att det efter tolv år finns en dubblerad risk att ha smärta i ryggen och dubblerad risk att behöva hemhjälp. Även kotfrakturer medför ökad dödlighet.
Flertalet patienter med höftfraktur har redan kotfrakturer. Risken hos dessa patienter för nya frakturer inom kort tid är anmärkningsvärt hög. Diagnos och behandling kan påtagligt minska risken för nya frakturer.
Även andra frakturer i underarm, överarm och fotleder leder till långvarig sjukfrånvaro, smärta och ofta en kroniskt nedsatt rörelsefunktion. 10 procent av patienterna med handledsfraktur har svåra besvär efter ett till tre år. En överarmsfraktur medför i 10 till 20 procent av fallen besvär efter ett till tre år.
(Olof Johnell & Dan Mellström: ”Frakturpatienten med osteoporos”. 2000)
Eftersom få patienter får diagnos och behandling i syfte att motverka ytterligare frakturer, är flera frakturer i olika delar av skelettet vanliga. Tidrymden mellan den första frakturen och diagnosen osteoporos kan uppgå till många år under vilka flera frakturer hinner inträffa; många får aldrig vare sig diagnos eller behandling. Sammantaget medför dessa betydande funktionsnedsättningar och inskränkningar i patientens livsföring.
Det finns en risk för att sjukvården och patienterna kommit in i en ond cirkel. Allmänhetens allt bättre kunskaper om osteoporos ökar efterfrågan på undersökning, bentäthetsmätning och kvalificerad behandling samtidigt som svensk sjukvård saknar tillräcklig kapacitet för att möta efterfrågan och slussa patienterna till rätt vårdnivå. Ofta hamnar patienterna mellan två rullstolar inom sjukvården, eftersom antalet specialiserade osteoporosenheter är för få. Brist på samordning och samverkan mellan ortopeden, alla övriga berörda specialiteter och primärvården liksom den kommunala äldreomsorgen, otillräckliga kunskaper, bristande tillgång till bentäthetsmätare och utbildad personal, brist på rutiner gör det svårt för patienter att komma till rätt instans samtidigt som det är svårt för vårdpersonal att identifiera och prioritera patienter och personer i riskzonen som har behov av kvalificerad behandling.
För såväl patienter som sjukvårdspersonal är situationen frustrerande och leder till onödig oro.
Kunskaperna och medvetandet om osteoporos har ökat under det senaste decenniet. På många håll läggs det ner ett engagerat arbete på att utveckla verksamheten och förbättra situationen för patienterna. Vårdplaner finns numera i de flesta landsting/regioner men mycket återstår innan de har omsatts i praktisk verksamhet. Under senare år har det tillkommit nya kunskaper om basal benbiologi, riskfaktorer för fraktur och nya behandlingsmetoder. Fallprevention och användning av höftskydd har visat sig mycket effektiva för att förebygga frakturer. Underlag finns således för att implementera en mer offensiv och effektiv handläggning av patienter med osteoporosfraktur och patienter i riskzonen. Med hänsyn till osteoporossjukdomens särskilda problematik, dess nuvarande och förväntade omfattning och konsekvenser för såväl hälsotillståndet i landet som sjukvården, den kommunala omsorgen och den offentliga ekonomin kan staten inte sitta overksam. För att få till stånd den halvering av antalet osteoporosfrakturer som numera anses möjlig krävs en av riksdag och regering uttalad ambition och en genomtänkt strategi.
Med anledning av vad som anförts i motionen behövs en handlingsplan.
|
Stockholm den 3 oktober 2003 |
|
|
Anita Sidén (m) |
Ulla Löfgren (m) |