Läkemedelsmarknaden

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ökad receptfrihet.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om avskaffandet av Läkemedelsförmånsnämnden.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om prissättning av läkemedel i övrigt.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om avskaffandet av Apoteksbolagets försäljningsmonopol av läkemedel
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om läkemedelsförskrivningen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om högkostnadsskyddet för läkemedel.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om barns läkemedelskostnad.

Sammanfattning

Läkemedelsbehandling innebär ofta betydande förbättringar av människors livskvalitet och kan vara rent livräddande. Det går sammantaget att se en lång rad positiva effekter av de medicinska framstegen på läkemedelsområdet. Ett exempel är magsårsmedicinen Losec. År 1987, innan Losec introducerades, var det sammanlagda antalet vårddagar för magsårspatienter över 216 000 per år. År 1999 hade antalet sjunkit till 68 000. Trots det har de stigande läkemedelsutgifterna av flera anledningar kommit att beskrivas som ett problem. Dels syns inte de besparingar som läkemedlen ger i minskade vårdkostnader, dels kan inte kostnaderna tacklas inom de gränser den nuvarande läkemedelsfinansieringen sätter.

Under hela 1990-talet har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. En väsentlig orsak är nya, dyrare och oftast bättre preparat. Då fördelarna av nya läkemedel inte påverkar läkemedelsanslagen positivt uppstår emellertid ändå ett kostnadsproblem. Vi tror att det är möjligt att med olika åtgärder åtminstone begränsa kostnadsutvecklingen så att Sverige inte avviker från övriga Europa. Men det är viktigt att man vid eventuella reformer ser till hela samhällets kostnader och inte isolerar läkemedelskostnaderna som enda tänkbara besparingsobjekt. Därför är det viktigt att vid exempelvis prissättning av läkemedel ta in alla kostnadseffekter som uppstår av en viss terapi.

På sikt menar vi därför att det är naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring, som vi sedan länge förespråkar. Genom en samordning av sjukvården och läkemedelsförmånen kan vi skapa harmoni mellan olika insatser, där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad, utan också kan vara en avlastning av vården.

Vi vill se till att de som förskriver läkemedel har bättre underlag och datorstöd, att kassationen av läkemedel minskar och läkemedelsutbildningen för förskrivare förbättras. Parallellimport bör uppmuntras och när det är möjligt ska generiska preparat finnas med som alternativ med syfte att pressa priserna på originalprodukterna. Fler receptbelagda mediciner bör bli receptfria. Vi ser framför oss att andelen receptfria produkter åtminstone fördubblas. Apoteket AB:s försäljningsmonopol bör ersättas med licenser för dagligvaruhandeln.

Vi vill införa ett högkostnadsskydd som är annorlunda utformat än dagens. Detta gör det möjligt att avskaffa Läkemedelsförmånsnämnden (LFN). Med vårt högkostnadsskydd blir prisreglering av de flesta läkemedel överflödig och vi vill att resterande regleringsuppgifter utförs av Riksförsäkringsverket (RFV) i samråd med sakkunniga hälsoekonomer vid våra universitet och högskolor.

Effektivare förskrivning

Cirka tio procent av uthämtade läkemedel används aldrig. Vi har under lång tid påtalat behovet av startförpackningar för att minska kassationen av läkemedel. Det är väsentligt, framför allt under inställningsperioden inför långvariga läkemedelsbehandlingar. Regeringen har gjort den korrekta bedömningen att användningen av startförpackningar bör stimuleras, men inte kommit med något förslag. Det saknas ekonomiska incitament för att komma till rätta med kassationen. Det bör därför bli mer förmånligt att först hämta ut en startförpackning inför en längre läkemedelsbehandling. Priset för startförpackningen skulle exempelvis kunna dras av vid påföljande uthämtning.

Förskrivning av läkemedel måste i första hand ske genom dialog mellan patient och läkare. Den överenskommelse som görs i läkarkonsultationen måste gälla tills nästa besök. I de fall dyrare preparat används för att patienten vid förskrivningstillfället önskar det, utan att det är medicinskt motiverat, bör patienten själv bära hela den överskjutande kostnaden. Precis som tidigare skall läkare med signum kunna ange om medicinen skall subventioneras. Vi föredrar en lösning med bättre patientanpassning, framför tvingande åtgärder såsom utbyte på apotek, för att kunna dra nytta av prissänkningar genom ökad användning av parallellimport och generika.

Det är viktigt att förskrivarna utbildas och att datorstöd vid förskrivning utvecklas så att man kan följa och jämföra sin förskrivningsprofil med rekommenderad förskrivning för respektive diagnos. Informationen måste vara lättillgänglig och uppdateras löpande, även för läkare utan fast arbetsplats. Stödet bör gälla alla förskrivare. Detta är också en förutsättning för att utan tvång på utbyte av läkemedel kunna utnyttja de fördelar som ligger i ökad användning av generika och parallellimporterade läkemedel och därmed ge bättre möjligheter till priskonkurrens. Det är ett sätt att hejda läkemedelsförmånens kostnadsökning, med bibehållen trygghet för patienterna.

Ett viktigt steg på vägen är förbättrad läkemedelsutbildning inom ramen för läkarutbildningen. Den producentobundna läkemedelsinformationen måste också förstärkas samtidigt som läkemedelsbolagen, liksom idag, skall ha möjligheter till utbildningsinsatser. Den viktigaste kontakten vad gäller läkemedel och val av behandling är mötet mellan patient och läkare. Det kan aldrig ersättas med farmaceutkontakten, men den senare kan utgöra ett bra komplement.

Parallellimport och generika

Samtidigt som det har stora förtjänster att generika förskrivs i större omfattning måste patentlagstiftningen vara utformad så att läkemedelsindustrin har möjlighet att få betalt för originalläkemedlets innovations- och utvecklingskostnader. Goda incitament för läkemedelsindustrin är en förutsättning för att utvecklingen skall gå framåt. För att forskningskostnader betalas är en fri prissättning att föredra framför ett planekonomiskt prisregleringssystem.

Det ligger stora besparingsmöjligheter i att byta ut dyra originalläkemedel mot generika och parallellimporterade preparat. I synnerhet om Apotekets försäljningsmonopol avvecklas kan konkurrensen mellan dessa ge betydande prissänkningar. Dessa möjligheter måste naturligtvis tas till vara. Handel med parallellimporterade läkemedel gör att priset kan hamna på en något lägre nivå redan under patenttiden. Användning av generika kan sänka kostnaderna betydligt efter att patentet gått ut då prisskillnaden mellan original och kopia kan vara upp till 40 procent.

Receptfrihet

Ökad receptfrihet är motiverad både ur patient- och kostnadsperspektiv. Andelen receptfria läkemedel har tyvärr sjunkit de senaste åren. Endast 10,3 procent av läkemedlen är receptfria. I Schweiz är andelen receptfria läkemedel 34 procent, i Frankrike 32,2 procent, i Tyskland 32,1 procent, i Finland 14,9 procent och i Danmark 16 procent. Ökad receptfrihet är avgörande för att kunna ta till vara nya möjligheter för en bättre egenvård. Patienterna blir alltmer välinformerade och bör få tillgång till fler receptfria läkemedel.

Åtminstone en fördubbling av de receptfria läkemedlen torde ligga inom räckhåll. Den receptfria andelen läkemedel motsvarar i dag en handel värd två miljarder kronor årligen. En fördubbling av från tio till tjugo procent skulle därmed ha stor betydelse för de samlade offentliga kostnaderna för läkemedel. Med en tjugoprocentig andel receptfria läkemedel skulle subventionskostnaden kunna minska väsentligt, samtidigt som möjligheterna till egenvård blir bättre. Receptfria läkemedel bör tillåtas i dagligvaruhandeln, vilket ytterligare skulle stärka egenvården.

Ett argument för monopolets bevarande är att apotekskunderna måste få relevant farmaceutisk information vid köp av läkemedel. Men vi vet egentligen inte hur många som får detta i dag vid köp av receptfria läkemedel och egenvårdsartiklar i ”plockdiskarna” i våra apotek. Dessutom förespråkar Apoteket numera Internetförsäljning för att öka tillgängligheten. Därvidlag förefaller man inte befara sämre farmaceutisk rådgivning. I stället använder Apoteket sin monopolställning till att utveckla denna försäljningskanal, och försvårar för framtida konkurrenter att komma in på marknaden vid en eventuell avreglering.

En statlig utredning (SoU 1998:28) framhåller att ca 80–90 procent av alla hälsoproblem kan klaras genom olika typer av egenvård. För egenvården är tillgängligheten av receptfria läkemedel A och O. Egenvården försvåras högst påtagligt med ett monopol. Vi föreslår därför att receptfria läkemedel som nikotinersättningsmedel, magsårsmediciner, allergimediciner och mediciner för tillfälliga smärttillstånd skall kunna försäljas i dagligvaruhandeln. I Danmark har man på detta sätt sett att kostnaden för nikotinersättningsmedel minskat samt att förbrukningen av smärtlindrande mediciner gått ned. Tar man Danmark som förebild skulle ca 3 000 dagligvaruställen kunna få tillstånd för denna försäljning.

Avskaffa Apoteket AB:s försäljningsmonopol

Medan nya och bättre läkemedel frigör resurser och ger människor ett bättre liv medför det statliga detaljhandelsmonopolet dålig tillgänglighet men även höga priser till följd av bristande konkurrens i samtliga handelsled. Höga priser ökar kostnaden för subventionen, vilket belastar skattebetalarna.

Apoteket AB klarar inte att upprätthålla en god tillgänglighet till läkemedel. Cirka etthundra apotek hade sommarstängt 2002. Det är nästan tolv procent av samtliga apotek i landet. Därtill tvingades drygt 230 apotek begränsa sina öppettider. Även sommaren 2003 stängdes ett 90-tal apotek. Det är enligt vår uppfattning inte enbart brist på farmaceuter som är orsaken utan även det monopol som Apoteket AB har på läkemedelsdistribution.

Ytterligare ett tecken på att monopolet fungerar dåligt är att Apoteket sommaren 2003 aviserade personalreduktioner om 300 tjänster, då man bl.a. inte har fått höja sin handelsmarginal (vinst) efter beslut av Läkemedelsförmånsnämnden. Detta visar, enligt vår uppfattning, att en planekonomiskt reglerad marknad fungerar till men för konsumenterna.

I Norge avreglerades apoteksväsendet 1995 och apotekens handelsmarginal har därefter utvecklats enligt följande:

Land	1998	1999	2000	2001	2002
Sverige	20,6 %	17,4 %	16,4 %	15,7 %	16,8 %
Norge	20,2 %	18,9 %	17,3 %	16,6 %	15,6 %

När man jämför med den svenska, reglerade marknaden, framgår att handelsmarginalen inte behöver vara avsevärt högre på en avreglerad marknad.

Vi anser att en avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i licensierade dagligvaruhandel ger bättre tillgänglighet till läkemedel såväl i tätort som glesbygd. Konkurrens ger bättre prisspridning och en prissättning som mer svarar mot kundens vilja att betala för service och tillgänglighet. Förutsättningarna för att läkemedel ska kunna användas optimalt, framför allt på egenvårdsområdet, förbättras vid en avreglering.

Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras i dag av bristande priskonkurrens i samtliga handelsled. Konkurrensverket skriver i en rapport 1999, liksom 2002, att monopolet kan konkurrensutsättas genom t ex franchising avseende receptbelagda läkemedel och genom försäljning av receptfria produkter i detaljhandeln. Även statliga utredningar föreslår att apoteken konkurrensutsätts. På kort sikt kan detta innebära kostnadssänkningar på 10–15 procent (SOU 1998:28). Effektivitetsförbättringar av en privatisering av Apoteket kan tas ut som antingen tillgänglighetsökning eller prissänkningar. Mycket talar för att det första alternativet är att föredra i Sverige, eftersom vi har stora problem med tillgänglighet i utgångsläget. Det är dock önskvärt att man låter kundernas efterfrågan styra denna avvägning.

En jämförelse av apotekstätheten mellan europeiska länder som har sammanställts av Riksdagens utredningstjänst visar att Sverige har relativt få apotek, trots att vi är ett glesbefolkat land. För att tillgängligheten ska öka menar vi att det är viktigt att det råder etableringsfrihet för apotek. Men det är samtidigt viktigt att företag fritt kan utveckla alternativa distributionsvägar för såväl receptfria som receptbelagda medel.

Land	Antal invånare per apotek
Sverige	10 000
Norge	8 900
Island	4 800
Danmark	1 840
Finland	8 000
Belgien	2 000
Frankrike	2 200
Tyskland	2 000–4 000

Alla ska ha rätt att äga ett apotek, men för driften ska det krävas farmakologisk kompetens och behörighet. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket kan ansvara för tillståndsgivning, såväl för dagligvaruhandeln som för de fria apoteken. Dessa förslag lägger långsiktigt en solid grund för ökad priskonkurrens i alla handelsled. Dessutom skulle detta kunna öppna för fler speditörer än dagens: Tamro AB och Kronans droghandel.

Sverige kan lära av den isländska utvecklingen. Det isländska läkemedelsmonopolet avskaffades 1996. Två år senare hade antalet apotek ökat med 67 procent i tätorterna och med 17 procent i glesbygd. Servicekonkurrensen med bättre öppettider och snabbare expeditionstider har också blivit allt viktigare i kampen om kunderna.

I Danmark avreglerades marknaden för receptfria läkemedel 2001. Antalet vanliga apotek i Danmark uppgår enligt de senaste uppgifterna (Riksdagens utredningstjänst) till 283 stycken, en relativt låg siffra. Men dessa kompletteras numera av 45 apoteksfilialer, 141 apoteksutsalg, 734 handköpsutsalg (receptfria läkemedel) samt 283 leveransställen för medicin.

Den isländska och den danska utvecklingen visar att konkurrens får betydande genomslag även på en liten marknad. Förutsättningarna för en konkurrensutsatt läkemedelsmarknad i Sverige borde vara ännu bättre än på Island och i Danmark. I framtidens Sverige har Apotekets försäljningsmonopol upphört och är en parentes i apotekens historia, liksom muren utgör en parentes i Europas historia. Den fria läkemedelsmarknaden ger mångfald och valfrihet ur såväl kundernas som personalens perspektiv.

En friare prissättning på läkemedel

Trots behovet av grundläggande reformer som bryter upp monopol och skapar konkurrens, väljer regeringen – precis som så många gånger förr – att förlita sig på administrativa kontrollåtgärder. En ny myndighet med uppgift att besluta om subventionering och prissättning har börjat verka.

Tanken att en produkt prissätts genom förhandlingar mellan stat och producent borde vara förlegad i en tid som sett planekonomiernas och prisregleringarnas tillkortakommanden. Försöken att komma till rätta med läkemedelskostnaderna genom regleringar har för regeringen varit legio. Vi konstaterar nu att den fortsätter på den planekonomiska vägen i och med tillsättandet av ännu en prisreglerande myndighet.

Tidigare har ansvaret för prissättning legat på Medicinalstyrelsen och senare Socialstyrelsen för att sedan överföras till Apoteksbolaget och därefter till Riksförsäkringsverket. Avsikten med varje överflyttning har varit att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Men detta har inte uppnåtts med tidigare administrativa åtgärder, varför det förefaller något naivt att tro att den önskade effekten nu uppnås genom att upprätta ytterligare en myndighet – Läkemedelsförmånsnämnden (LFN).

Vi vill avskaffa LFN och överlåta uppgiften att reglera priset på läkemedel till Riksförsäkringsverket (RFV). Om en normal årsförbrukning av ett visst läkemedel i normalfallet inte uppgår till mer än vårt föreslagna högkostnadsskydd bör prissättningen av medlet vara helt fri.

Läkemedel för vilka en normal årsförbrukning i regel kostar mer än vårt föreslagna högkostnadsskydd bör prissättas så att det maximalt tillåtna priset inte överstiger den samhällsekonomiska nyttan av preparatet. Detta gör att betydligt fler preparat kan tillåtas ingå i läkemedelsförmånen, eftersom priset på preparat som medför liten samhällsekonomisk nytta också kommer att vara betydligt lägre än i dag. RFV bör med anledning av detta tillföras kompetens för att utföra samhällsekonomiska bedömningar av läkemedelsnyttan enligt etablerad nationalekonomisk praxis. Den förhandlingsprocedur som numera föregår prissättningen upphör därmed. Ovanstående principer bör gälla oavsett om patentet för läkemedlet i fråga har gått ut eller ej.

Att det är det samhällsekonomiska värdet på en produkt som är vägledande innebär att företaget som säljer produkten kan tillåtas ta ut ett högre pris om preparatet exempelvis medför besparingar inom den övriga hälso- och sjukvården. Astra skulle vid prissättningen av Losec exempelvis kunna tillgodoräkna sig de besparingar som det innebär att antalet magsårsoperationer minskar tack vare användandet av detta preparat. Tillverkarna av nyare antidepressiva preparat av SSRI-typ skulle kunna tillgodoräkna sig minskade samhällsekonomiska kostnader när fler personer som har drabbats av depression kommer ut i arbete.

Ett bättre högkostnadsskydd

Vi vill förändra läkemedelsförsäkringens högkostnadsskydd, utan att ändra det tak på 1 800 kronor som finns i dag. Förändringen innebär att konsumenten betalar hela kostnaden upp till 1 800 kronor och inte som i dag enligt ett trappstegssystem. Detta innebär att 75 procent av alla läkemedelskonsumenter kommer att betala för sin läkemedelskonsumtion helt själva. Samtidigt föreslår vi att barn under 18 år helt ska ingå i föräldrarnas högkostnadsskydd.

Det senare är viktigt, eftersom barnfamiljer riskerar höga läkemedelskostnader när de själva och deras barn drabbas av sjukdom samtidigt. Därför kan de drabbas hårt även av de relativt begränsade egenavgifter som tas ut i såväl det nuvarande systemet som i vår föreslagna läkemedelsförmån.

Kostnadsberäkning

Vårt läkemedelsförslag innebär på sikt kostnadsbesparingar på ungefär 1,75 miljarder kronor jämfört med nuvarande system.

Besparing	Miljoner kronor
Nya expeditionsavgifter	600
Förändrat högkostnadsskydd	400
Ökad receptfrihet	500
Mer rigorös bedömning vid prissättning av nya läkemedel	500
Barn ingår i föräldrarnas högkostnadsskydd	-250
Totalsumma	1 750

Beräkningar som på vårt uppdrag har utförts av Apoteket AB med hjälp av den s k Jämtlandsdatabasen visar att en förvånansvärt stor andel, närmare 75 procent, av de totala läkemedelskostnaderna kan hänföras till individer som konsumerar för mer än 1 800 kronor årligen. Dock utgör dessa inte fler än 25 procent av läkemedelskonsumenterna. Det innebär att de allra flesta har ekonomisk möjlighet att själva täcka kostnaden för sin läkemedelsförbrukning. Statens stöd kan lämpligen inriktas mot personer som har extremt höga läkemedelskostnader, t ex handikappade, kroniskt sjuka och barnfamiljer.

Det går att uppskatta besparingen för statskassan till 400 miljoner kronor om vårt högkostnadsskydd införs. Om vi tar hänsyn till att vår receptavgift på 25 kronor ger ytterligare 600 miljoner kronor blir den sammanlagda besparingen för staten, jämfört med nuvarande modell, en miljard. Vidare tror vi att ökad receptfrihet, generisk substitution och en mer rigorös bedömning av nya läkemedel kan spara ytterligare en miljard åt staten. En mer noggrann beräkning av samhällsekonomiska fördelar av nya preparat kan komma att leda till säkrare prissättning och därmed till lägre introduktionspriser för kostnadsslukande storsäljare, exempelvis Xenical och Crestor. När prisregleringen för majoriteten av våra läkemedel försvinner har RFV möjlighet att koncentrera sina resurser på de verkligt kostsamma preparaten.

Samtidigt innebär vårt förslag om att minderåriga barn ska ingå i vårdnadshavarnas läkemedelsförmån att kostnaden stiger med uppskattningsvis 250 miljoner. De totala kostnadsbesparingarna av våra förslag på läkemedelsområdet kan beräknas till 1,75 miljarder kronor.

Stockholm den 2 oktober 2003
Cristina Husmark Pehrsson (m)
Carl-Axel Johansson (m)	Anne Marie Brodén (m)
Magdalena Andersson (m)	Lena Adelsohn Liljeroth (m)
Stefan Hagfeldt (m)