Vetenskaplig utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa
några exempel och ett förslag
Åke Nygren Marie Åsberg Irene Jensen Eva Vingård Lennart Nathell Jan Lisspers Stefan Eriksson Stefan Magnusson
Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionerna för personskadeprevention resp. psykiatri Institutionen för omvårdnad
KAROLINSKA INSTITUTET
399
400
Innehåll
| Författarna ................................................................................ | 405 |
| Bakgrund................................................................................... | 407 |
| Stora nationella satsningar utan systematisk utvärdering ... | 408 |
| Viktigt att veta vilka sjukdomar som ökar ......................... | 408 |
| Rehabiliteringsforskning med försäkringsmaterial............. | 408 |
| Rehabilitering av långtidssjuka med några vanliga | |
| folksjukdomar ........................................................ | 409 |
| Prevention av arbetsrelaterad ohälsa.................................. | 411 |
| Vilka ytterligare åtgärder behöver vidtas på nationell | |
| nivå?....................................................................... | 412 |
| Sammanfattningar av forskningsprojekt kring prevention och | |
| rehabilitering .................................................................... | 413 |
| 413 | |
| Luftvägssjukdomar – modeller för tidig diagnostik och | |
| intervention...................................................................... | 416 |
| Sammanfattning ........................................................................ | 416 |
| Förslag ...................................................................................... | 416 |
| Bakgrund och syfte.................................................................... | 417 |
| Sjukskrivning med luftvägsdiagnos.................................... | 417 |
| Luftvägssymtom vid läkarbesök........................................ | 417 |
| Astma och KOL ............................................................... | 418 |
| Syfte……………...............................................................418 | |
| Astma........................................................................................ | 419 |
| Material och metod........................................................... | 419 |
| Resultat ............................................................................ | 420 |
| 401 | |
| KOL............................................................................................ | 421 |
| Material och metod ............................................................. | 421 |
| Diskussion................................................................................ | 423 |
| Livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom - grunden för en | |
| effektiv rehabilitering och sekundärprevention................. | 427 |
| Kranskärlssjukdom och det ökade behovet av rehabilitering...... | 427 |
| Risken för hjärtsjukdom är till stor del livsstilsberoende ........... | 429 |
| Rehabilitering och sekundärprevention = livsstilsförändring..... | 430 |
| Långtidseffekter........................................................................ | 432 |
| Effekten av livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom............... | 433 |
| Aktuella resultat – livsstilsförändring räddar liv! ....................... | 434 |
| Slutsatser .................................................................................. | 438 |
| Referenser ........................................................................ | 439 |
| Depression och utmattning....................................................... | 441 |
| Bakgrund.................................................................................. | 441 |
| Depression, utbrändhet eller vad? ............................................. | 442 |
| Urvalskriterier.................................................................. | 442 |
| Tillvägagångssätt .............................................................. | 443 |
| Metoder ........................................................................... | 443 |
| Preliminära resultat .......................................................... | 445 |
| Diskussion ....................................................................... | 449 |
| Rehabilitering och prevention................................................... | 450 |
| Arbete och Hälsa - AHA.......................................................... | 453 |
| Kunskaperna från rehabiliteringsforskningen används för att | |
| identifiera riskpatienter för långtidssjukskrivning............. | 455 |
| Projektets potential och nytta för de anställda och företaget..... | 455 |
| Nuläge ...................................................................................... | 456 |
| Företagen aktiva och gott samarbete har uppnåtts ............ | 456 |
| Utbildning i |
456 |
| Metodutveckling engagerar............................................... | 457 |
| 402 |
| Den anställdes upplevelse av företagets och FHV:s | |
| engagemang vid ohälsa............................................ | 457 |
| Rehabiliteringsutredning saknas generellt.......................... | 457 |
| Kartläggningsmetodiken ger resultat................................. | 458 |
| Återkoppling .................................................................... | 458 |
| Resultat..................................................................................... | 459 |
| Hälsa och Livsstil.............................................................. | 459 |
| Företagens utvecklingsarbete ............................................ | 460 |
| Hälsoförebyggande arbete möjligt – vidmakthållande | |
| viktigt..................................................................... | 461 |
| Hälsoekonomi – effektivitet/produktivitet........................ | 461 |
| Viktiga kunskaper och erfarenheter från anställda och | |
| företag.................................................................... | 461 |
| HPH berör åtgärdsprogram som liknar AHA metodiken.......... | 462 |
| Hemsida.................................................................................... | 462 |
| Referenser......................................................................... | 462 |
| landsting ........................................................................... | 465 |
| Bakgrund och deltagare............................................................. | 465 |
| Arbetsförhållanden.................................................................... | 466 |
| Rehabilitering ................................................................... | 467 |
| Arbete och ålder........................................................................ | 469 |
| Sjuknärvarande - vem och varför? .............................................. | 470 |
| ”Utbrändhet” ............................................................................ | 471 |
| Livsstil....................................................................................... | 471 |
| Ansvar och skyldigheter mellan anställda och arbetsgivare......... | 472 |
| Närande och tärande – en kvalitativ intervjustudie..................... | 473 |
| Primärprevention – Ett exempel från HAKuL- studien.............. | 475 |
| Hur bör arbetsplatsen se ut?...................................................... | 476 |
| Kunskap om hälsa |
479 |
| Internetbaserad högskoleutbildning på distans för bättre hälsa | |
| i arbetslivet....................................................................... | 479 |
| 403 |
| Sammanfattning ........................................................................ | 479 |
| Bakgrund.................................................................................. | 480 |
| Målgrupper....................................................................... | 481 |
| Investering i anställdas hälsa............................................. | 483 |
| Metoder, motivering och praktisk uppläggning................. | 486 |
404
Författarna
Åke Nygren
Professor i personskadeprevention vid Karolinska institutet. Leg. Läkare med klinisk utbildning i traumatologi. Har de senaste 20 åren forskat på försäkringsmaterial med speciell inriktning på prevention och rehabilitering av sjukdomar och skador i trafiken och yrkeslivet.
Marie Åsberg
Professor i psykiatri, särskilt behandlingsvärdering, vid Karolinska institutet och överläkare i psykiatri vid Psykiatricentrum Karolinska. Har under de senaste 35 åren forskat främst kring depressioner och självmordsproblem.
Irene Jensen
Docent i personskadeprevention vid Karolinska institutet. Beteendevetare. Har forskat inom området prevention och rehabilitering av muskuloskelettala problem med speciell inriktning på kognitiv beteendeterapi Är f.n. projektledare för AHA projektet
Eva Vingård
Docent i yrkesmedicin. Leg. läkare. Har forskat inom prevention och rehabilitering med speciellt intresse för smärttillstånd i rörelseorganen. Är f.n. projektledare för
Jan Lisspers
Docent i psykologi. Leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Beteendevetare som forskat på prevention och rehabilitering av hjärt- och kärlsjukdomar med speciell inriktning på typ A beteende.
405
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Lennart Nathell
Leg.läk. Överläkare och specialist i lungmedicin. Forskar på prevention och rehabilitering av astma och KOL. Har specialiserat sig på utveckling och bearbetning av AFAs databas.
Stefan Eriksson
Universitetslektor vid Karolinska institutet, t f prefekt vid Institutionen för omvårdnad. Har varit med och vidareutvecklat
Stefan Magnusson
Leg. läkare. Skolläkare vid Marinens sjukvårdsskola
406
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Bakgrund
De påtagliga framstegen inom den moderna medicinen sammanhänger i stor utsträckning med utvecklingen av vetenskapliga metoder för att utvärdera behandlingseffekter. Detta gör det möjligt att sortera bort ineffektiva behandlingsmetoder och koncentrera insatserna på sådana behandlingar som har störst möjlighet att hjälpa den sjuke. Den vetenskapliga modellen för utvärdering är helt och hållet accepterad vad gäller införandet av nya läkemedel, som inte får användas med mindre än att de prövats och granskats av de olika ländernas kontrollmyndigheter. Även om de formella kraven på nya operationsmetoder är mindre stränga, finns en klar konsensus om att de måste ha prövats vetenskapligt innan de accepteras för allmänt kliniskt bruk.
Tyvärr är den vetenskapliga utvärderingen inte lika stringent genomförd när det gäller rehabilitering och prevention. Det gäller speciellt den rehabilitering som syftar till att den sjuke skall kunna återgå till yrkesarbete. Orsakerna är flera. Arbetslivsinriktad rehabilitering/prevention är mångfacetterad. Olika sjukdomstillstånd kan ligga till grund för behovet av rehabilitering, och förutom åtgärder mot själva sjukdomen måste åtgärder på arbetsplatsen och inom privatlivet ingå.
Behövs då rehabilitering? Svaret på den frågan är tveklöst ja. När den omedelbara medicinska behandlingen är avslutad eller inte har mer att ge, behövs ändå ytterligare åtgärder för att människor med långvariga sjukdomstillstånd skall kunna återgå i arbete. Undersökningar av långtidssjukskrivna visar också att rehabilitering är något som önskas och efterfrågas av många sjuka, men att den av olika skäl ofta inte kommer till stånd.
Rehabilitering är således en åtgärd som behövs för många sjukdomstillstånd. Sjukdomar som leder till långtidssjukskrivningar är kostsamma för samhället, för arbetsgivarna och för den enskilde. Till detta skall läggas förlust av livskvalitet. Antalet långtidssjukskrivna i Sverige har aldrig varit så stort, under hela sjukförsäkringens historia, som det är idag. Myndigheter, arbetsgivare och många enskilda oroas över utvecklingen och många aktiviteter initieras för att försöka förstå och komma tillrätta med en alltmer hotfull situation.
407
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Stora nationella satsningar utan systematisk utvärdering
Antalet sjukskrivna personer varierar över tiden. Under senare delen av
Viktigt att veta vilka sjukdomar som ökar
Den offentliga statistiken ger information om den stora ökningen av långtidssjukskrivna, men den ger ingen information om vilka diagnoser det rör sig om eller om ökningen är jämnt fördelad inom olika yrkesgrupper eller olika sektorer inom näringslivet. För att en satsning på att få ner ohälsotalet skall vara verkningsfull måste man veta var det är kostnadseffektivt att sätta in åtgärder. Inom akutsjukvården är detta en självklarhet och stora ansträngningar görs för att epidemiologiskt kartlägga antalet inläggningar i olika diagnoser och därigenom planera resurserna.
För långtidssjukskrivna som behöver rehabilitering finns ingen offentlig statistik med diagnoser. Det finns inte heller särskilt många randomiserade kontrollerade studier inom de olika sjukdomsgrupper som ger upphov till långtidssjukskrivning, och som kunde ge en fingervisning om vad en effektiv rehabilitering bör innehålla.
Rehabiliteringsforskning med försäkringsmaterial
Karolinska institutet har genom samarbete med försäkringsbranschen mångårig erfarenhet av rehabiliteringsforskning och vetenskaplig utvärdering. Enheten för personskadeprevention har sedan länge samarbete med AFA sjukförsäkring (tidigare AMF
408
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
sjukförsäkring) och Alecta (tidigare SPP) inom rehabiliterings och preventionforskning.
AFA sjukförsäkring försäkrar hela
De aktuella diagnoserna är:
??Smärttillstånd i rörelseorganen
??Hjärt- och kärlsjukdomar
??Astma
??Kronisk obstruktiv lungsjukdom
??Utmattningsdepression (utbrändhet).
Tillsammans svarar dessa sjukdomstillstånd för ungefär 80 procent av samtliga långtidssjukskrivningar.
På basen av de erfarenheter som gjorts vid rehabiliteringsstudierna kan strategier för prevention tas fram, något som för närvarande görs inom ramen för samarbete mellan Karolinska institutet och de två försäkringsbolagen.
Här nedan ges en kort sammanfattning av de viktigaste resultaten hittills från dessa studier. Mer detaljerade beskrivningar ges längre fram.
Rehabilitering av långtidssjuka med några vanliga folksjukdomar
Smärttillstånd i rörelseorganen
Genomgång av AFA:s databas har vid upprepade mätningar visat att endast ca 20 procent av långtidssjukskrivna med smärttillstånd i rörelseorganen får adekvat rehabilitering. Detta är anmärkningsvärt och oacceptabelt då studier visat att antalet förtidspensioneras kan halveras om adekvata rehabiliteringsåtgärder sätts in. I studien ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering” (HUR) konstaterades att den rehabiliteringsinsats som var mest gynnsam för nack-
409
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
ryggbesvär var s k multidisciplinära program där funktionshöjande och beteendemedicinska insatser kombinerades. Denna kombinerade behandling, som ges på Rygginstitutets kliniker, visade sig också vara kostnadseffektiv. Den totala vinsten för 157 individer som genomgick ett sådant program var mer än 10 miljoner kronor.
Astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom
Sjukdomar i andningsorganen är den vanligaste sjukskrivningsorsaken. Bland de långa sjukfallen för denna diagnosgrupp dominerar astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, d.v.s. en skada på luftrör och lungblåsor som nästan alltid beror på tobaksrökning). Risken för en förtidspension är högre för luftvägssjukdom än för andra diagnoser vid sjukskrivning längre än 60 dagar.
Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynnsam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp.
Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats. Även här kan man påvisa en avsevärd ekonomisk vinst på lång sikt.
Hjärt- och kärlsjukdomar
Genom att tidigt erbjuda patienter med kranskärlssjukdom en strukturerad rehabilitering har positiva resultat uppnåtts.
Långtidsresultaten visar att omfattande, beteendefokuserade interventioner för livsstilsförändring kan uppnå sina primära mål dvs. förändring av riskfaktorrelaterade livsstilsfaktorer. Den ändrade livsstilen har visat sig vara av central betydelse för kranskärlssjukdomens framtida utveckling. Detta visade sig bl.a. genom en kraftigt minskad risk för återinsjuknande och död i hjärtsjukdom bland dem som deltagit i behandlingsprogrammet.
410
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Utmattningsdepression
Det sjukdomstillstånd som visat den kraftigaste ökningen bland framför allt offentliganställda inom vård, skola och omsorg, och bland privatanställda tjänstemän, är depression och s k utbrändhet. För närvarande pågår en kartläggning av dessa tillstånds bakgrundsorsaker och förlopp, något som är mycket litet känt tidigare. Rehabiliteringsmetoder tas också fram och kommer att prövas i en randomiserad kontrollerad studie med början 2002.
Prevention av arbetsrelaterad ohälsa
Prevention på individnivå
Genom att använda kunskaper från rehabiliteringsstudierna har preventionsstrategier kunnat tas fram, som f n prövas på 12 olika arbetsplatser med sammanlagt ca 16 000 arbetstagare.
Det har gått att identifiera individer som är i riskzonen för långtidssjukskrivning i de olika diagnoserna. Ca 30 procent av arbetstagarna löper en sådan ökad risk. Dessa personer har identifierats och interventioner har påbörjats.
Förslag till intervention på arbetsplatsen
Genom analys av risker på arbetsplatserna kan följande rekommendationer göras. Målsättningen är att hälsoekonomiskt utvärdera effekterna i ett senare skede.
??Organisera inte om utan mycket starka skäl
??Hejda nedskärningarna
??Skapa en fungerande struktur för rehabilitering
??Skaffa (alternativt vårda) en bra företagshälsovård
??Minska den fysiska belastningen
??Fackliga organisationer, arbetsgivare och samhälle måste samverka och inte slåss i frågor om arbetsförhållanden och rehabilitering
??Öka den enskildes och gruppens inflytande över arbetet och dess planering
??Anpassa kraven till kompetensen
??Målformuleringen bör vara tydlig och alla delaktiga
??Uppföljning bör ske av mål och beslut på alla nivåer
411
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
??Gör ledarskapet möjligt att utöva
??Visa uppmärksamhet, uppskattning och ge återkoppling
??Håll ett öga på sjuknärvaron
??Erbjud möjlighet till friskvård
??Ställ inte de äldre utanför fortbildningsprogrammen.
De kunskaper som tagits fram måste implementeras i samhället. Det finns ett stort behov av utbildning som också påpekats av de olika pågående utredningarna. Enheten för personskadeprevention vi Karolinska institutet har påbörjat ett utbildningsprogram som kommer att kunna erbjudas primärvårdens personal, personalavdelningar, försäkringskassans personal och företagshälsovården. I första hand kommer resultaten från rehabiliterings och preventionsstudierna att ingå.
Vilka ytterligare åtgärder behöver vidtas på nationell nivå?
Ett uthålligt och samlat grepp mot ohälsa i samhället förutsätter utvärdering av olika statliga satsningar. Samma sak gäller för olika rehabiliterings- och preventionsprogram. Detta skulle kunna ske genom att inrätta ett institut eller en institution för vetenskaplig utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa. Denna enhet skall ha ansvaret för initiering och utvärdering av gjorda insatser inom prevention och rehabilitering. Statliga utredningsförslag följs upp och utvärderas så att vi vid nästa sjukskrivningsboom inte behöver starta från scratch.
En rimlig bemanning för en sådant institut bedöms vara c:a 6 seniora forskare med en basbudget på ca 10 miljoner per år. Verksamheten bör ha tillgång till en databas t.ex. AFA:s databas för att få en nationell täckning på analyserna. Institutet bör vara knutet till ett universitet. Möjligen bör två universitet samarbeta.
Institutet skall söka anslag i vanlig ordning för de olika studierna men bör ha en viss basfinansiering. Utvärdering av verksamheten bör ske vart 5:e år.
412
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Sammanfattningar av forskningsprojekt kring prevention och rehabilitering
Lennart Nathell
Vid planering av åtgärder mot ohälsan är analys av sjukskrivningar en vanlig metod. Förändringar i antalet långtidssjukskrivningar brukar användas som mått på förändringar i ohälsan. I Riksförsäkringsverkets (RFV) register kan man se att antalet sjukskrivningar varierar över tid. Under åttiotalet ökade antalet sjukskrivningar oroväckande, och ett antal utredningar initierades. I RFVs register registreras ej diagnoser. Ett stickprov görs varje höst men det finns ingen möjlighet att följa diagnosutvecklingen.
I Sverige finns en unik möjlighet att studera sjukfrånvaro i relation till bl.a. yrke och diagnos, nämligen i Avtalsgruppsjukförsäkringens (AGS) sjukskrivningsdatabas. AGS är en kollektivavtalsförsäkring som tecknats mellan arbetsmarknadens parter. Arbetsgivaren betalar försäkringspremien och ungefär 2,5 miljoner svenska arbetstagare omfattas av denna försäkring, främst ur LO- kollektivet men även anställda inom kommuner, landsting samt en del egenföretagare. Sjukperioder som överstiger 14 dagar (för vissa avtal över 90 dagar) anmäls av arbetstagaren till AGS och registreras i databasen. Försäkringen betalar ut, efter olika karenstider beroende på avtal, ytterligare 10 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten som tillägg till den ersättning som socialförsäkringen ger.
413
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
I
Uppgifter om den försäkrade:
o Personnummer
o Namn
o Adress
o Postnummer
o Ort
o Kommun
o Län
Uppgifter om sjukfallet
o Startdatum ( = anmälningsdatum) o Datum för första ersatta dag
o Datum för senaste/sista ersatta o Status ( pågående eller avslutat) o Ersättningsbelopp
Uppgifter av medicinsk art
o Diagnos
o Antal ersatta dagar
Uppgifter om arbetsgivare mm
o Arbetsgivare
o Bransch (kollektivavtalsgrupp)
Den diagnos som registreras tas från de läkarintyg som bifogas varje anmälan om sjukdom till AGS. Ett kodsystem som är modifierat från det internationella sjukdomskodningssystemet (ICD) används.
Uppgifterna i databasen kan användas retrospektivt och kan ge upplysning om diagnoser som leder till sjukpensionering eller om en diagnos utvecklas till andra sjukdomstillstånd. Karolinska institutet har hittills använt databasen prospektivt för att initiera rehabiliteringsmetoder.
Materialet i databasen har validerats och varit underlag för flera vetenskapliga publikationer.
414
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
| Referenser | |
| Nathell L, Malmberg P, Lundbäck B, Nygren Å. Impact of | |
| occupation on respiratory disease. Scand J Work Environ | |
| Health 2000; |
|
| Nathell L, Malmberg P, Lundback B, Nygren A. Is asthma | |
| underestimated as a cause of sick leave? Respiratory Medicine | |
| 2000; |
|
| Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren, AL. A | |
| randomized controlled component analysis of a behavioral | |
| medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the | |
| effects dependent on gender? Pain 2001; 91(1 |
415
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Luftvägssjukdomar – modeller för tidig diagnostik och intervention
Lennart Nathell
Sammanfattning
Sjukdomar i andningsorganen är den vanligaste sjukskrivningsorsaken. De flesta av dessa sjukdomsepisoder är kortvariga och beror på förkylning eller tillfälliga luftvägsbesvär. Bland de långa sjukfallen i denna diagnosgrupp dominerar astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, d.v.s. skador på luftrör och lungblåsor förorsakade av tobaksrökning). Risken för en förtidspension är högre för luftvägssjukdom än för andra diagnoser vid sjukskrivning längre än 60 dagar.
Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynnsam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp.
Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats.
Förslag
??Personer med luftvägssymtom, som är av den graden att sjukskrivning längre än 14 dagar erfordras, utreds på ett strukturerat sätt med misstanke på astma.
??Personer med astma och sjukskrivningshistorik för luftvägssymtom erbjuds rehabilitering eller strukturerad behandling och regelbunden uppföljning.
416
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
??Personer äldre än 40 år oavsett symtom och som röker dagligen undersöks med spirometri (lungfunktionsundersökning) med misstanke på KOL och aktiva hjälpåtgärder för rökstopp initieras för de med sänkt lungfunktion. Detta bör i första hand skötas av företagshälsovård och i andra hand av primärvården.
Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynnsam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp.
Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats.
Bakgrund och syfte
Sjukskrivning med luftvägsdiagnos
Den vanligaste sjukskrivningsorsaken i Sverige är sjukdomar eller symtom från andningsorganen. Denna diagnosgrupp stod år 1990 för 41 procent av alla sjukfall. Andelen långa sjukfall
Luftvägssymtom vid läkarbesök
Luftvägssymtom är även en vanlig anledning till läkarbesök inom primärvården. Av de omkring 12 miljoner läkarbesök som gjordes år 2000 hos vårdcentraler och husläkare, så var problem från andningsvägarna den vanligaste besöksorsaken (12,6 procent av besöken) näst efter symtom från skelett, muskler eller bindväv,
417
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
vanligtvis någon form av värk (13,7 procent av besöken) (4). Det fordras strukturerade undersökningsmetoder för att skilja ut de personer där ytterligare åtgärder krävs bland dessa mer än 1,5 miljoner läkarbesök för symtom från luftvägarna.
Astma och KOL
Om förloppet vid astma ska påverkas krävs, förutom en korrekt diagnos, en livslång medicinering och att exponering som försämrar andningen elimineras (5). Sjukdomen KOL, som i över 90 procent av fallen orsakas av tobaksrökning, innebär en mycket långsam och gradvis försämring av lungfunktionen och leder på sikt till andningsinvaliditet och död. Förloppet är långsamt och de drabbade vänjer sig vid sin funktionsnedsättning och söker inte sjukvård i tid för sin andfåddhet. Det enda botemedlet mot KOL är tidig upptäckt och rökstopp (6). Diagnosen KOL ställs med hjälp av lungfunktionsundersökning. Undersökningen är billig och enkel men utförs idag inte rutinmässigt. KOL är idag den enda av de stora folksjukdomarna där dödligheten ökar. Den är i dag globalt sett världens femte vanligaste dödsorsak och kommer år 2020 att vara den tredje vanligaste (7). Andelen drabbade i vårt land beräknas vara omkring 400 000 personer och ökar stadigt beroende på förändringar i rökvanor
Syfte
Vid Sektionen för Personskadeprevention har sedan början av 90- talet ett systematiskt forsknings- och utvecklingsarbete skett i samarbete med landets ledande lungexpertis för att ta fram utrednings- och behandlingsmodeller för astma och KOL. Målet har varit att tidigare än idag kunna ställa diagnoserna astma och KOL samt att vetenskapligt utvärdera metoder för tidig rehabilitering
418
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
och intervention. Det långsiktiga syftet har varit att förbättra livskvaliteten hos de drabbade individerna och att minska antalet sjukskrivningsdagar.
Astma
Material och metod
AGS registret
AGS (Avtalsgruppsjukförsäkring) är en kollektivavtalsförsäkring som tecknats mellan arbetsmarknadens parter. Arbetsgivaren betalar försäkringspremien och ungefär 2.5 miljoner svenska arbetstagare omfattas av denna försäkring, främst ur LO (Lands-
Identifiering av personer med astma
Personer födda
419
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Rehabiliteringsprogrammet
Årekliniken är en specialklinik för rehabilitering av personer med astma, KOL, övervikt och utmattningsdepression. Huvudmålet för astmaverksamheten är att genom kunskap, livsstilsförändringar, fysisk träning och farmakologisk optimering få deltagarna till aktiva människor trots sin luftrörssjukdom. I rehabiliteringsteamet ingår läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, dietist och laboratoriepersonal. Rehabiliteringen sker i internatform under
Resultat
Av dem som var sjukskrivna för luftvägssymtom och registrerats i AGS uppfyllde 61 procent kriterierna för astma. Av dessa hade bara drygt hälften tidigare fått en astmadiagnos av läkare trots att de varit sjukskrivna i mer än 14 dagar. Vid uppföljning ett år efter interventionen hade de som genomgått rehabilitering vid Årekliniken i genomsnitt minskat antalet sjukskrivningsdagar
420
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Figur 1. Ett årsresultat av rehabiliteringsåtgärder vid astma, en randomiserad kontrollerad studie.
| 15 | 13,0 | 13,3 | 250 | ||
| Sjukdagar och antal bevijad | 10 | 211 | 200 | ||
| 7,0 | |||||
| 5 | 150 | ||||
| 120 | |||||
| 0 | 100 | ||||
| förtidspensioner | Rehabiliteringsgrupp | Kontrollgrupp (n=98) | arbetsåförloradeAntal | ||
| (n=101) | Förändring, antal sjukdagar | ||||
| Antal | |||||
| per år | 50 | ||||
| Beviljade förtidspensioner | |||||
| (omräknat till helår) | |||||
| Antal förlorade arbetsår | |||||
| 0 | |||||
KOL
Material och metod
Identifiering av personer med KOL
Med ett tvåstegsförfarande identifierades rökare med KOL. I steg ett kartlades rökvanorna bland personer 40- 60 år registrerade i
Rökstoppsprogrammet
Rökstoppsprogrammet är ettårigt och drivs från Årekliniken. Programmet baseras på det vetenskap inom området som finns idag (11). Syftet med programmet är att lära ut strategier och skapa verktyg så att rökaren lättare kan bli av med sitt nikotinberoende och bli rökfri. Målen är rökstopp med vidmakthållning och livslång
421
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
rökfrihet. Behandlingsteamet består av läkare, sjuksköterska/rökfrihetshandledare, biomedicinsk analytiker, sjukgymnast, psykolog och dietist. I två veckor innan deltagaren kommer till Åre kartläggs rökningen genom registreringar och en minskning av rökningen med 25 procent rekommenderas. Tredje dagen vid Årekliniken genomförs rökstoppet. Deltagarna träffas i grupp dagligen där rökningen och framför allt upplevelser och strategier för att förbli rökfri diskuteras. Under en mellanperiod hemma registrerar deltagaren sina röksug (och ev. rökta cigaretter) samt motionsvanor. Deltagaren kommer därefter tillbaka till Årekliniken tillsammans med en närstående. Programmet och svårigheterna med rökfrihet förklaras och diskuteras med närstående. Efter vistelsen fortsätter deltagaren att registrera röksug och motionsvanor i ytterligare 10 månader för att tydliggöra att arbetet fortsätter. Alla registreringar sänds till Årekliniken där grafer ritas och kommenteras och besvaras skriftligen av handledaren. Sjuksköterskan/handledaren följer upp varje deltagare via telefon mellan de två Årevistelserna samt efter 4, 6 och 12 månader.
Resultat
Totalt skickades 43 784 enkäter ut och 33 765 (77 procent) analyserbara svar erhölls. Av dessa var 26 procent dagligrökare och 4 808 personer erbjöds att genomgå en lungfunktionsundersökning. Lungfunktionsunderökning utfördes på 3 887 personer (81 procent av de erbjudna) och i 17 procent av fallen kunde diagnosen KOL ställas enligt något skärpta europeiska diagnoskriterier (12). Endast 18 procent av dem som fick en KOL- diagnos hade tidigare fått diagnosen KOL av läkare.
De personer med KOL som identifierades fick möjligheten att delta i lottdragning till antingen rökstoppsprogrammet i Åre eller till att få remiss till sin vårdcentral eller husläkare. Till rökstoppsprogrammet i Åre lottades 247 varav 170 följts i mer än ett år och till vårdcentral lottades 233 varav 167 följts i mer än ett år. Av dem som hittills följts upp är 45,3 procent fortfarande rökfria i Åregruppen jämfört med 7,2 procent i kontrollgruppen. Dessa resultat innebär betydande hälsoekonomiska vinster, både direkta och indirekta, såväl långsiktigt som kortsiktigt. Dessa vinster gäller inte enbart kostnaderna för KOL utan även hälsoekonomiska vinster för andra rökorsakade sjukdomar.
422
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Figur 2. Andel (i %) rökfria ett år efter att interventionen inleddes.
| 50 | |
| 45 | |
| 45 | |
| 40 | |
| 35 | |
| 30 | |
| 25 | |
| 20 | |
| 15 | |
| 10 | 7 |
| 5 | |
| 0 | |
| Åre (n=170) | Kontroller (n=167) |
Diskussion
Luftvägssymtom är vanliga och i regel övergående. De står för majoriteten av de korta sjukskrivningarna samt för en stor del av läkarbesöken i den öppna sjukvården. Men bland de vanliga övergående förkylningarna finns individer med symtom som beror på kroniska men behandlingsbara sjukdomar. Idag missas såväl astmasom
Det finns klara belägg för att ju tidigare man kommer in med behandling vid astma desto bättre blir långtidsresultaten, exempelvis vad gäller lungfunktion och symtom (13). Även resultaten i detta projekt visar att rehabiliteringsinsatserna för de som identifierats med astma, varav 45 procent inte tidigare hade fått någon diagnos, redan efter ett år uppvisade mycket goda resultat.
Tidig diagnostik och rökstopp det enda som kan påverka förloppet av KOL. Diagnosen ställs idag alltför sent i sjukdomsförloppet. I detta projekt hade färre än 20 procent tidigare fått diagnosen KOL av läkare, trots att samtliga varit i kontakt med sjukvården. Bland dem med svårare KOL (mindre än hälften av lungfunktionen kvar) hade 47 procent inte tidigare fått någon diagnos. Att diagnosen missas i sjukvården har troligen många
423
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
orsaker. Det dominerande symtomet vid KOL är andfåddhet. De drabbade individerna skyller sin tilltagande andfåddhet på stigande ålder samt sin rökning och nämner därför inte sina symtom. Sjukvården har inte heller haft något intresse av tidig upptäckt eftersom det inte finns någon kurativ terapi att erbjuda. Detta innebär att trots att en femtedel av den vuxna befolkningen röker och trots att KOL är en vanlig sjukdom görs det sällan lungfunktionsundersökningar med KOL som frågeställning. Men förutom en mer aktiv hållning från sjukvårdens sida för att ställa diagnosen krävs också fungerande rökstoppsprogram. Att ställa diagnosen KOL utan att erbjuda någon form av hjälp till rökstopp måste betraktas som oetiskt. Det rökstoppsprogram som utvärderats i detta projekt uppvisar mycket goda resultat och är, trots att det är ett omfattande program, kostnadseffektivt. I kommande analyser av resultaten, baserade på grad av nikotinberoende och vilja att sluta att röka, kommer värdefull kunskap att genereras om för vilka det utvärderade extensiva programmet är nödvändigt och vilka som bör kunna uppnå en hög grad av rökfrihet med enklare program.
Den undersökningsmetodik som tagits fram i dessa projekt har visat sig vara praktiskt användbar och effektiv. Den kan användas i primärvården och i företagshälsovården, i primärvården för personer som söker med luftvägsbesvär och för screening av rökare, och i företagshälsovård vid hälsokontroller. Eftersom dessa sjukdomar är vanliga ger den strukturerade utredningsmetodiken ett högt utbyte. Närmare 20 procent av rökarna mellan 40 och 60 år har KOL och 61 procent av personer sjukskrivna för luftvägssymtom mer än 14 dagar har astma (bland befolkningen i stort är förekomsten av astma mellan 8 och 10 procent). Likaså har de rehabiliteringsmodeller som utvärderats i detta projekt visat sig vara kostnadseffektiva och är färdiga att användas fullt ut. Med dessa strukturerade modeller för tidig diagnostik och tidig aktiv intervention vid astma och KOL kan sjukfrånvaron minskas för astma och KOL.
424
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Referenser
1.Karlsson H, Klingstedt M, Rylander O. Utvecklingen av den ersatta ohälsan
2.Lidwall U. Friskskrivning,förtidspensionering och sammansatta riskfaktorer. In Swedish. (Recovering from sick leave, early retirement pension, and compound risk faktors.). In: Marklund S, editor. Risk- & friskfaktorer. In Swedish. (Riskand health factors.). Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1999:
3.Riksförsäkringsverket. Nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag 1997. Statistikinformation
4.Läkemedelsindustriföreningen L. Fakta 2001. Läkemedelsmarknaden och hälso- och sjukvården. 2001.
5.National Heart Lung and Blood Institute NIoH. Global initiative for asthma - Global Strategy for Asthma Management and Prevention - NHLBI/WHO Workshop report (March 1993).
6.Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, The et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2001; 163(5):1256- 1276.
7.Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause
8.Jansson
9.Nathell L, Malmberg P, Lundbäck B, Nygren Å. Impact of occupation on respiratory disease. Scand J Work Environ Health 2000;
425
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
10.Nathell L, Malmberg P, Lundback B, Nygren A. Is asthma underestimated as a cause of sick leave? Respiratory Medicine 2000;
11.SBU
12.Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. European Respiratory Journal 1995;
13.Haahtela T. Early treatment of asthma. Allergy 1999; 54 Suppl
426
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom - grunden för en effektiv rehabilitering och sekundärprevention
Jan Lisspers
Kranskärlssjukdom och det ökade behovet av rehabilitering
Under de senaste årtiondena har frekvensen hjärtinfarkt totalt sett minskat något i Sverige, och det har också skett en tydlig förändring av fördelningen av kranskärlssjukdomar (hjärtinfarkt, kärlkramp, etc.) i befolkningen. När det gäller olika socioekonomiska grupper har utvecklingen varit synnerligen ojämn i så mån att minskningen har varit mest markant inom professionella, administrativa yrkesgrupper och bland högutbildade. Bland t ex arbetare i tillverkningsindustrin och transportsektorn, inom jordbruket, samt för kvinnor inom service- och vårdsektorn, grupper som oftast har lägre utbildning, har däremot förekomst och dödlighet i kranskärlssjukdom snarare ökat.
Trots den, totalt sett, successiva minskning som skett under de senaste decennierna, kan dock fortfarande omkring hälften av alla dödsfall och en stor andel av vård- och socialförsäkringskostnaderna i Sverige tillskrivas
De senaste åren finns tecken som tyder på att stress och annan psykosocial belastning ökat i arbetslivet och i samhället i övrigt. Stress är sedan länge ansedd som en viktig riskfaktor när det gäller kranskärlssjukdom (se nedan). Nyare forskning tyder på att stressrelaterade emotionella reaktioner, inklusive depressiva tillstånd, kan utgöra en allvarlig riskfaktor för hjärtproblem, samt att stressrelaterade utmattningstillstånd i form av s.k. ”vital utmattning” i sig utgör en faktor som kan predicera när hjärtinfarkt uppkommer. Av allt att döma vet vi ännu inte riktigt hur stora konsekvenser den ökande stressen i dagens arbetsliv kommer att få på den framtida
427
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
En viktig bakomliggande faktor vid hjärtinfarkt, angina pectoris och plötslig hjärtdöd är förträngningar som uppkommer i de artärer som förser hjärtmuskeln med blod beroende på inlagring av bl.a. fett och kolesterol, samt av förkalkningar i kärlväggarna, vilket sin tur försämrar blodtillförseln till den vävnad i hjärtmuskeln som artären försörjer. Detta kan leda till syrebrist (ischemi) och till bröstsmärta (kärlkramp, angina pectoris). Om förträngningen i sig eller i kombination med trombos (dvs. klumpar av levrat blod som fastnar vid förträngningen) helt stryper blodflödet, inträffar en hjärtinfarkt. Kranskärlsförträngningar kan också påverka hjärtats elektriska ledningssystem och leda till rytmrubbningar och därav följande plötslig hjärtdöd.
Tidigare behandlades en akut hjärtinfarkt med flera veckors sängläge. Dödligheten var hög och komplikationer förekom ofta efter utskrivning. Idag aktiveras patienterna mycket snabbare, ofta efter bara ett par dagar. På sjuttio- och åttiotalen tillkom nya kirurgiska behandlingsmetoder i form av bypass operation, vars effekter på angina ofta är dramatisk och vilken resulterar i minskad mortalitet. Senare tillkom s.k. ballongvidgning (PTCA) av förträngda kärl, som utgör ett avsevärt mindre invasivt behandlingsalternativ än
Dessa, och andra, medicinska landvinningar och förändringar när det gäller främst det akuta omhändertagandet utgör av allt att döma en viktig orsak till att dödligheten i hjärtinfarkt har kunnat minskas. Många klarar numera av en infarkt utan att den resulterar i påtaglig nedsättning av hjärtfunktionen eller av den fysiska kapaciteten i stort. På samma sätt har personer med invalidiserande kärlkrampsproblem framgångsrikt kunnat behandlas.
Dessa behandlingsframsteg medför emellertid inte minskade utan snarare ökade krav på
Allt flera överlever och kan ur rent medicinsk synvinkel återgå till en normal livsföring och i normalt arbete även efter ganska svår
428
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
kranskärlssjukdom. För att uppnå detta krävs dock för många, av både fysiologiska/kardiologiska, psykologiska och psykosociala skäl, ganska omfattande stöd- och rehabiliteringsåtgärder. Utan dessa stödåtgärder finns risk att personen ej kan rehabiliteras trots att detta alltså ur medicinsk synvinkel borde vara relativt problemfritt.
Dessutom påverkar dessa medicinska interventioner i sig inte den grundläggande kranskärlssjukdomen. Det vill säga, tendensen att kranskärlsförträngningar fortsätter att utvecklas kvarstår även efter en framgångsrik bypass operation, efter en framgångsrik
Risken för hjärtsjukdom är till stor del livsstilsberoende
Det finns nu en relativt omfattande kunskapsbas som gäller vilka faktorer som påverkar utvecklingen av kranskärlssjukdom. Traditionellt har man talat om ärftlighet, högt blodtryck, förhöjda blodfetthalter, och tobaksanvändning som de viktigaste riskfaktorerna för kranskärlssjukdom. Bland de biologiska riskfaktorerna för kranskärlssjukdom brukar man också inkludera kraftig övervikt, diabetes och numera även s.k. ”metabolt syndrom”.
Forskningen har alltmer övertygande kunnat visa att biologiska riskfaktorer som högt blodtryck, förhöjda blodfetter och diabetes (och det ”metabola syndromet”) är kopplade till faktorer i den vardagliga livsstilen som stress, kostvanor och motionsvanor, vilka därmed också utgör synnerliga centrala livsstilsbaserade riskfaktorer för att utveckla kranskärlssjukdom. Numera finns även omfattande forskning som påvisar att olika psykosociala faktorer i sig ökar risken för kranskärlssjukdom. Ett viktigt exempel på sådana faktorer är de arbetsrelaterade stressfaktorer vilka i olika epidemiologiska analyser visats vara relaterade en tydligt förhöjd dödlighet i kranskälssjukdom. Tillgång till socialt stöd är å andra
429
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
sidan en faktor som tenderar att ha en skyddande effekt mot kranskärlssjukdom.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att en persons levnadsförhållanden och vardagliga livsstilsvanor spelar mycket stor roll för risken att utveckla kranskälssjukdom. Ogynnsamma livsstilsvanor verkar ha relativt likartade effekter både på risken för ett första insjuknande i hjärtsjukdom och för framtida återinsjuknanden efter en första sjukdomsepisod. Med andra ord spelar livsstilen och livsstilsförändring en viktig roll både för primär - och sekundärprevention av kranskärlssjukdom.
Rehabilitering och sekundärprevention = livsstilsförändring
Med ”rehabilitering” avses här insatser för att återställa en så normal funktionsnivå som möjligt (fysiskt, psykosocialt, yrkes- och livskvalitetsmässigt) efter sjukdom. Framgångsrik rehabilitering måste bedömas i termer av sina långsiktiga effekter. Att t ex åstadkomma snabb arbetsåtergång kan inte vara speciellt meningsfullt, varken för individen eller för samhället, om en effekt av detta blir ett relativt snabbt återinsjuknande. Detta är viktigt för alla sjukdomar, men kanske speciellt för kranskärlssjukdom, eftersom återinsjuknande här inte bara kan innebära ytterligare vård- eller sjukersättningsbehov, utan med viss risk kan vara fatal, t ex i form av en hjärtinfarkt med dödlig utgång. Därför är rehabiliterande eller sekundärpreventiva åtgärder av särskilt stor betydelse vid kranskärlssjukdom. Men trots att rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom är en verksamhet som är så angelägen både rent mänskligt och samhällsekonomiskt är det ett synnerligen eftersatt område.
430
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Mot bakgrund av det orsakspanorama till kranskärlssjukdom som presenterats ovan måste rehabiliterande och sekundärpreventiva åtgärder inbegripa livsstilsförändringar i vid mening. Forskningen på området tyder emellertid samtidigt på att det kan vara svårt att åstadkomma kraftfulla och framförallt varaktiga livsstilsförändringar. Detta kan kanske förklara de osäkra och varierande kliniska resultat som ofta rapporterats och den osäkerhet om värdet av sådana insatser som inte alltför sällan förekommer.
Några betydelsefulla studier tycks emellertid indikera ett ganska direkt samband mellan faktiska beteendeförändringar och centrala kliniska ändpunkter. Av stor principiell betydelse i detta sammanhang är de studier där man undersökt vilken effekt livsstilsförändring har på själva den underliggande kranskärlssjukdomen genom att direkt mäta effekten på förträngningar i kranskärlen. Redan i början av
Sammantagna ger dessa studier fog för en betydande optimism vad gäller möjligheten att med hjälp av livsstilsförändringar påverka kranskärlssjukdomens förlopp och därmed minska risken för nya sjukdomsepisoder hos patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom.
431
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Långtidseffekter
En aktuell forskningssammanställning tyder på att hjärtrehabiliteringsprogram som innehöll psykosociala komponenter gav upphov till en minskning av återinsjuknanden och mortalitet jämfört med traditionella, enbart träningsinriktade program. Dessa skillnader var mest framträdande under det första uppföljningsåret och tenderade att minska därefter.
Andra studier, som undersökt mera omfattande interventioner mera specifikt inriktade mot livsstilsförändring (t.ex. de tidigare refererade
Man skulle kunna spekulera i att kortvariga interventioner som innehåller ospecifikt emotionellt och psykosocialt stöd, har en effekt på tidiga återinsjuknanden. Riskfaktorrelaterade livsstilsförändringar däremot, vilka kräver mera omfattande målinriktade interventioner, kan ha en inverkan på den mera långsiktiga progressen av kranskärlssjukdomen. Om så är fallet är det rimligt att anta att de huvudsakliga effekterna av interventionen vad gäller återinsjuknande kommer att visa sig först vid senare uppföljningar, när annars progressen av kranskärlssjukdomen skulle ha kommit så långt att återinsjuknanden skulle ha kunnat börja uppkomma.
En av de få studier inom området där ekonomiska effekter av mera omfattande livsstilsförändrande interventioner har påvisats genomfördes i anslutning till de ovan nämnda ”Oskarshamnsstudierna”. Efter fem år gjordes en kostnadsanalys, och man kunde då konstatera en minskning av de genomsnittliga kostnaderna (främst socialförsäkringskostnaderna) med hela 73 500 kronor per patient i rehabiliteringsgruppen jämfört med kontrollgruppen.
Det ovanstående illustrerar dels behovet av långa uppföljningstider i utvärderingsstudier (både av kliniska och hälsoekonomiska effekter) och dels den centrala betydelse som långsiktigt vidmakthållande av livsstilsförändringar har i interventioner av detta slag.
432
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Effekten av livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom
Vi har inom ramen för projekten ”LIVsstilsförändring” (Nygren, Öhman & Lisspers, 1992) och
Som diskuterats ovan, förväntas livsstilsförändringar ha en bromsande effekt på den grundläggande kranskärlssjukdomens förlopp och därmed långsiktigt minska risken för nya återinsjuknanden hos patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom. Detta i sin tur förväntas därmed så småningom kunna få betydande hälsoekonomiska konsekvenser i termer av bl.a. minskade vård- och socialförsäkringskostnader.
Det program som står i centrum för dessa utvärderingar, utfor - mades inom ramen för en befintlig verksamhet i internatsmiljö (vid HälsoInvest Föllinge, utanför Östersund) och det avsågs fokusera på förändringar av en serie livsstilsfaktorer med hjälp av moderna principer för beteendepåverkan (Lisspers & Öhman, 1996). Utgångspunkten för denna modell var att i ett tvärvetenskapligt, beteendemedicinskt sammanhang applicera moderna, vetenskapligt baserade psykologiska och pedagogiska principer med en ”beteendefokuserad” inriktning för att för så många som möjligt åstadkomma optimala beteendeförändringar och vidmakthållande av dessa över lång tid. Programmet består av totalt ett års intervention. Det startar med fyra veckors internatsvistelse (från och med hösten 1999: 3 plus 1 vecka, med två månaders hemmavistelse däremellan) och därefter följer ett strukturerat "uppföljnings- och vidmakthållandeprogram" under resten av året. Programmet består av en integrerad kombination av gruppbaserade, individuella och egenstyrda aktiviteter. Personalteamet har en tvärvetenskaplig sammansättning, där experter från olika kompetensområden är huvudansvariga för uppläggning av undervisning och övrig intervention inom respektive huvudområde, speciellt vad gäller grupp-
433
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
aktiviteterna. Varje deltagare har dessutom en individuell ”handledare” som stöd för sitt eget förändringsarbete under hela interventionsåret.
Aktuella resultat – livsstilsförändring räddar liv!
Flera delstudier i projekten har genomförts och avrapporterats, medan långtidsuppföljningar fortfarande pågår i andra. Främst när det gäller analyser av de långsiktiga ekonomiska konsekvenserna av denna typ av rehabiliteringsåtgärder återstår flera studier att slutföra.
En första studie i vilken de första 292 deltagarna i programmet följdes i 12 månader (Lisspers et al, 1998a) tydde på att meningsfulla och statistiskt säkerställda förändringar i livsstilsvanor uppnåddes i programmet.
I en serie andra studier undersöks förekomst och inverkan av depression på effekten av rehabiliteringsprogrammet (Lisspers, Söderman, Sundin & Nygren, 1999; Söderman, Lisspers & Sundin, 2001a; Söderman, Lisspers & Sundin, 2001b). I dessa har hittills framkommit att (a) många hjärtpatienter har tydliga depressiva symptom, vilka (b) till viss del försvårar arbetsåtergången, och vilka
(c) inte till fullo åtgärdas inom ramen för det studerade programmet. Intressant är dock att notera att (d) graden av depression inte påverkar hur stora livsstilsförändringar som uppnås i programmet, vilket möjligen kan innebära en dämpning av de negativa influenserna av depression på risken för återinsjuknande.
Den av våra pågående studier som kanske är av den största principiella betydelsen och den där vi nått längst i våra uppföljningar är den s.k.
Både
434
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Signifikant större livsstilsförändringar uppnåddes i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen, vilka till stor del kvarstod även vid
Som framgår av Figur 1, som visar den ”total livsstilsförändringen” (dvs. ett sammanfattande index där variabler från de olika livsstilsområdena har kombinerats), har behandlingsgruppen gjort signifikants större förändringar än kontrollgruppen, vilka synes kvarstå också vid
Figur 1. Förändring av livsstilsvanor vid olika uppföljningstillfällen i behandlingsgrupp (fyllda cirklar) vilka deltagit i programmet vid Hälsoinvest Föllinge, respektive en kontrollgrupp (ofyllda cirklar)
Inga tydlig positiv effekt av programmet kunde konstateras när det gäller viktminskning eller sänkningar av lipidnivåerna. Dock måste här tas i beaktande att det under uppföljningsfasen var flera i kontrollgruppen än i behandlingsgruppen som påbörjade farmakologisk behandling med moderna blodfettsänkande preparat.
Arbetsförmågan vid arbetsprov efter 12 månader hade förbättrats signifikant i behandlingsgruppen men ej i kontrollgruppen och den var signifikant högre i behandlingsgruppen än i kontroll-
435
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
gruppen både vid 12- och
Vid förnyad kranskärlsröntgenundersökning vid
Figur 2. Genomsnittlig förändring av kranskärlsförträngningar (minimum lumen diameter, mm) efter 24 månader i interventionsgrupp (grå stapel) respektive kontrollgrupp (svart stapel). Anpassat efter
Detta överensstämmer alltså med en del tidigare redovisade studier i så mån att livsstilsförändring alltså kan bromsa fortsatt påbyggnad av kranskärlsförträngningar.
Frågan är då om denna skillnad i utveckling av den grundläggande kranskärlssjukdomen, i sin tur hade en effekt på hälsan. Vad gäller kliniska rehabiliterings- och sekundärpreventiva resultat
436
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
så framkom här samma mönster som t.ex. i de tidigare refererade ”Oskarshamnstudierna”, dvs. synnerligen svaga tidiga effekter som dock tenderar att förstärkas över tid. Det var det ingen skillnad i andelen deltagare i interventionsgrupp respektive kontrollgrupp som lagts in på sjukhus (på grund av hjärtsymptom) under det första året. Under det andra året däremot, var en signifikant större andel av kontrollgruppen inlagd jämfört med interventionsgruppen. Likaså fanns ingen skillnad i sjukskrivningsgrad under de första 12 månaderna. Därefter, under det andra uppföljningsåret, fanns dock en tendens till att sjukskrivningen ökade i kontrollgruppen men den minskade eller låg kvar på samma nivå för interventionsgruppen. Vid nyligen genomföra långtidsuppföljningar (Lisspers et al, 2001) kunde dessa tendenser ytterligare konfirmeras. Preliminära analyser av uppföljningsdata 5 år eller längre efter behandlingens start (i medeltal 6.5 år) har påvisat en oväntat tydlig positiv effekt av interventionsprogrammet på återinsjuknandefrekvensen. Vid uppföljningstillfället (1 januari, 2001) hade totalt 30 procent av behandlingsgruppen respektive 54 procent av kontrollgruppen återinsjuknat, vilket motsvarar 43 procent riskreduktion för behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen.
Ingen skillnad förelåg mellan grupperna under första året (behandlingsåret) när risken för ”restenos” av
437
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Figur 3. Personer som återinsjuknat (hjärtinfarkt, behandling med PTCA eller bypass kirurgi, kardiell mortalitet) fr.o.m. månad 9 efter inklusion i studien i interventionsgrupp (fyllda cirklar) samt kontrollgrupp (ofyllda cirklar).
Slutsatser
Redan 1992 fastslog Socialstyrelsens medicinska rådsgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar i skriften ”Sekundärprevention vid hjärtkärlsjukdom”
(min kursivering). Tyvärr måste konstateras att fortfarande är det långt ifrån alla patienter som får del av denna rättighet. I ljuset av de här redovisade resultaten, och andra nationella och internationella forskningsresultat, måste konstateras att denna brist är synnerligen allvarlig – både för de drabbade individerna och för samhället i stort.
De långtidsresultat som här kortfattat redovisats, indikerar att omfattande, beteendefokuserade interventioner för livsstilsförändring vid rehabilitering och sekundärprevention av kranskärlssjukdom kan åstadkomma meningsfulla förändringar av riskfaktorrelaterade livsstilsvanor. Sådana förändringar av vardagliga livsstilsbeteenden är det primära målet för interventionerna, då de i sin tur
438
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
förväntas ha stor betydelse för kranskärlssjukdomens framtida utveckling, vilket också har kunnat konfirmeras i den här refererade studien, då de som ej fått möjlighet att delta i interventionsprogrammet hade en tydligt fortskridande försämring av kranskärlsförträngningarna jämfört med dem som deltagit i programmet.
Detta visade sig också senare ge tydliga utslag i kliniska och hälsorelaterade ändpunkter då en markerat minskad risk för återinsjuknande och död i hjärtsjukdom bland dem som deltagit i behandlingsprogrammet framkom vid långtidsuppföljningen.
Om de här redovisade resultaten stämmer, kan konstateras att väldigt många hjärtpatienter inte får del av sin ”rättighet” till sådana stödjande insatser som skulle kunna mer än halvera risken att återinsjukna och minska risken att avlida i hjärtsjukdom ännu mera (över en
En kraftig utvidgning av resurserna för rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom är alltså i ett sådant perspektiv synnerligen motiverad och mycket angelägen både av rent mänskliga skäl och av samhällsekonomiska, då allt tyder på att minskning av återinsjuknandefrekvensen i den storleksordningen också skulle innebära en betydande minskning av vård- och socialförsäkringskostnaderna.
Referenser
Lisspers, J,
439
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
cardiac events. Föredrag presenterat vid ”European Society of Cardiology (ESC) XXIII Congress”, Stockholm, sept, 2001.
Lisspers, J. & Nygren, Å (1995). Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom (HEUREKA). Enheten för Personskadeprevention, Karolinska institutet: Projektbeskrivning.
Lisspers, J. & Öhman, A. (1996). Livsstilsförändring på livstid: Beteendefokuserad modell för egenvård vid kranskärlssjukdom. Läkartidningen, 93,
Lisspers J., Söderman E., Sundin Ö. and Nygren Å. (1999) The effects on and off depression - An exploratory study of rehabilitation and secondary prevention of coronary artery disease. Scandinavian Journal Behaviour Therapy, 28,
Lisspers, J., Sundin, Ö.,
Lisspers, J, Öhman, A & Nygren, Å (1998) Livsstil och Kranskärlssjukdom: En översikt av de två forskningsprojekten ”LIVsstilsförändring” och ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom”. Ur: Nygren, Å., Lisspers, J., Andersson, L. & Jensen, I. (1998). ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering”. Enheten för Personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet.
Nygren, Å., Öhman, A. & Lisspers, J (1992). LIVstilsförändring: Sammanfattning av projektplan. Enheten för Personskadeprevention, Karolinska institutet: Projektbeskrivning.
Söderman E., Lisspers J. and Sundin Ö. (2001a) Impact of Depression on Lifestyle changes in Patients with Coronary Artery Disease (Submitted).
Söderman E., Lisspers J. and Sundin Ö. (2001b) Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease. Social Science & Medicine (In press)
440
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Depression och utmattning
Marie Åsberg, Åke Nygren, Gunnar Rylander, Ingrid Rydmark
Under de senaste tre åren (från och med 1997) har en ökning av psykiatriska diagnoser konstaterats såväl i AFA:s som i Alectas databas. Framför allt är det diagnoserna “depression”, “utbrändhet” och “stressreaktion” som ökat, och i vissa grupper är idag depression den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning. Försäkringsmaterialen erbjuder en möjlighet att kartlägga och förstå orsakerna till den dramatiska ökningen i psykisk sjuklighet, och brett upplagda undersökningar av dessa problem pågår f n vid enheterna för personskadeprevention resp. psykiatri vid KI:s institution för klinisk neurovetenskap. Eftersom detta program ännu är i sin början, finns resultat idag endast för kartläggningsdelen, medan rehabiliteringsdelen fortfarande pågår. Programmet bygger i stor utsträckning på den design som tagits fram under loppet av de tidigare beskrivna undersökningarna av rehabilitering vid olika folksjukdomar. Den omfattar också studier av försök till prevention av “utbrändhet” hos offentliganställda.
Bakgrund
Under det tre senaste åren har antalet långtidssjukskrivna ökat dramatiskt i Sverige. Även stressrelaterade arbetsskador har ökat. Att döma av Alectas och AFA:s (AMF) databaser kan en stor del av ökningen i långtidssjukskrivning förklaras av att fler människor än tidigare sjukskrivs för depression och besläktade tillstånd (ångesttillstånd, stresstillstånd, s k utbrändhet).
I Alectas databas har de tre psykiatriska diagnoserna depression, stressreaktion samt utbrändhet blivit de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna år 2000, före rygg- och muskelvärk som tidigare var de
441
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
vanligaste sjukskrivningsorsakerna. Av de psykiatriska diagnoserna stod depression, stessreaktion och utbrändhet samt ångestsyndrom för 92,7 procent 1999, respektive 96procent 2000 (till nov), av alla psykiatriska diagnoser.
Även om internationella epidemiologiska studier visar att förekomsten av depression ökat i hela västvärlden under flera decennier, är en så snabb och stor ökning som den aktuella svenska anmärkningsvärd, och det finns skäl att fråga sig vad den beror på. Många depressioner utlöses av ogynnsamma miljöfaktorer, och en ändring i människors levnadsomständigheter kan vara en tänkbar orsak. Men ökningen kan också tänkas bero på att människor över huvud taget är mer benägna, eller mindre rädda, för att sjukskriva sig nu än för några år sedan. Det kan också vara så att de sjukskrivande läkarna, eller deras patienter, är mer villiga att tillstå att arbetsoförmågan beror på en psykisk störning som depression eller ångest, och inte på en kroppslig sjukdom som ont i ryggen eller andra smärttillstånd.
Depression, utbrändhet eller vad?
Undersökningens pilotfas, som nyligen slutförts, syftar till att klarlägga bakgrund och symtombild hos tjänstemän som varit sjukskrivna i tre månader eller mer för depression eller besläktade tillstånd (stressreaktioner, ångesttillstånd, utbrändhet). Avsikten är att lägga erfarenheterna från denna pilotstudie till grund för behandlings- och rehabiliteringsprogram. Utformning av sådana program pågår nu. De avses sedermera prövas på sedvanligt sätt i randomiserade kontrollerade studier.
Urvalskriterier
Långtidssjukskrivna tjänstemän, försäkrade av SPP, som varit sjukskrivna i tre månader eller mer inbjöds att delta i studien, som påbörjades hösten 1998. Alla de långtidssjukskrivna fick ett brev där de tillfrågades om de ville delta i undersökningen, under förutsättning att de uppfyllde nedanstående kriterier.
442
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
??Sjukskrivningsdiagnos enligt läkarintyg till för säkringskassan skulle inrymmas i någon av kategorierna depression, ångestreaktion, reaktion på stress, eller utbrändhet;
??Boende i Stockholm eller Mälardalen;
??Ålder under 60 år.
274 brev skickades ut. I brevet informerades patienterna om att vi avsåg att ta kontakt med dem per telefon, men att de patienter som inte ville bli kontaktade kunde meddela detta till oss. 8 patienter meddelade direkt att de inte ville delta. 42 patienter kunde vi inte komma i kontakt med eftersom de hade hemligt nummer eller inte svarade på telefonsamtal. De 224 patienter som vi kunde nå per telefon fick ytterligare information om studiens syfte och uppläggning, och tillfrågades därefter om de samtyckte till deltagande eller ej. 62 personer avböjde deltagande i detta skede. Flera hade återgått i arbete, andra önskade inte delta i någon studie som hade med psykiatri att göra. 162 personer sade preliminärt ja till deltagande, men 12 av dessa ringde sedermera återbud. Patientrekryteringen pågår och 150 patienter har undersökts och sammanställts.
Tillvägagångssätt
Patienterna kom till sektionen för personskadeprevention som är belägen i Kungliga Myntets lokaler på Hantverkargatan, Kungsholmen. Undersökningen, som pågick c:a
Metoder
Psykiatrisk diagnostik
Som nämnts gjorde vi patienturvalet på grundval av de diagnoser som stod på läkarintygen till försäkringskassan. I ungefär två tredjedelar (64procent) av fallen hade intygen utfärdas av läkare som inte var specialister i psykiatri. Vårt första steg var därför att försöka ta reda på vad som eventuellt dolde sig bakom dessa preliminära diagnoser.
443
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Vi använde därför en strukturerad kliniska intervju,
Intervjun inleddes med ett öppet samtal kring patienternas problem och orsakerna till sjukskrivningen. Försökspersonerna tillfrågades också om eventuell behandling, och om de upplevt den som bra eller ej. Efter denna intervju, som kunde ta
Ev. personlighetsstörning diagnostiserades enligt
Patienterna tillfrågades om upplevelser av våldshandlingar, såväl under barndomen som i vuxenlivet, och svaren skattades på KIV- skalan (The Karolinska Interpersonal Violence Rating Scale). Sådana erfarenheter har också visats öka sårbarheten för olika psykiska störningar.
Speciell uppmärksamhet ägnades eventuella problem med självmordstankar eller självmordsförsök, som kartlades med ett särskilt intervjuformulär, Karolinskas Suicidanamnes.
Graden av depression skattades på
444
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
eventuella symtom på demens. Denna andra intervjuomgång tog 1- 2 timmar.
Frågeformulär
Ett stort antal frågeformulär användes, som avser att beskriva såväl livskvalitet och psykiska besvär som personlighetsdrag, grad av “utbrändhet” och förhållanden på arbetet.
Blod- och urinprover
De blod- och urinprov som togs innefattade sedvanligt rutinblodstatus, infektionsprover, prover som avspeglar kroppens saltbalans, njurfunktionen, urinsyranivån, blodfetter, sköldkörtelhormon, leverprover och sådana prover som avspeglar blodsockervärde under längre tid och alkoholkonsumtion under längre tid. För de patienter som tog antidepressiv medicin mättes blodkoncentrationen av läkemedlet. Koncentration av lugnande medel (bensodiazepiner) mättes i urin. Hos en undergrupp av projektdeltagare mättes också könshormoner och stresshormoner.
Preliminära resultat
Bearbetning av de insamlade data pågår fortfarande, och resultatredovisningen måste ses som preliminär. Följande resultat kan dock vara av intresse.
De deltagande
Alecta försäkrar hela företag, inte bara enstaka yrkesgrupper. Detta innebär att en rad olika yrken var företrädda bland de undersökta. Den vanligaste kategorin var chefer, oftast på mellannivå (71, varav 46 kvinnor och 25 män). Sexton deltagare var tekniker, 9 hade vårdyrken (endast en man).
Som väntat var kvinnorna överrepresenterade (depression är en avsevärt mycket vanligare diagnos hos kvinnor än hos män). 71 procent av patienterna var kvinnor, 29 män. Medelåldern var 44,3 år för kvinnorna (median 44 år), 47,8 för männen (median 51 år). Den yngsta kvinnan var 21 år, den yngste mannen var 33 år. Åldersför-
445
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
delningen hos de medverkande är representativt för hela gruppen sjukskrivna. I början av studien fanns en tendens till större bortfall bland äldre män, men allteftersom studien pågick och massmedia började intressera sig för fenomenet “utbrändhet”, blev tillströmningen större även bland äldre män.
Behandling
Den största andelen av våra patienter sköttes av privatläkare, inkluderande företagshälsovård (28,7 procent). 36 procent hade psykiaterkontakt, 35,3 procent sköttes av husläkare på vårdcentral.
Vid undersökningstillfället var 45 patienter var fortfarande helt sjukskrivna. Fem patienter var sjukskrivna på 75 procent, medan 31 halvtidsarbetade, 5 patienter arbetade 75 procent och 12 patienter hade återgått i heltidsarbete vid undersökningen. Två patienter hade fått förtidspension.
52 procent av patienterna hade pågående antidepressiv behandling (serotoninupptagshämmare eller kombinerade serotoninnoradrenalinupptagshämmare i flertalet fall).
Diagnoser
Diagnospanoramat framgår ur nedanstående tabell. Observera att en patient kan ha flera diagnoser (s.k. komorbiditet eller samsjuklighet är vanlig i psykiatriska sammanhang). Den strukturerade diagnostiska intervjun verifierar i stort sett sjukskrivningsdiagnoserna. C:a 80 procent av patienterna fyller verkligen kriterier på en depressionssjukdom.
446
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Tabell 1. Diagnoser enligt
| Diagnos | Antal kvinnor | Antal män | Samtliga | ||||
| Egentlig depression | 82 | 37 | 119 | ||||
| Paniksyndrom | 10 | 4 | 14 | ||||
| Posttraumatiskt stressyndrom | 5 | 0 | 5 | ||||
| (PTSD) | |||||||
| Alkoholberoende | 6 | 5 | 11 | ||||
| Stressreaktion | 4 | 1 | 5 | ||||
| Övriga diagnoser | 44 | 12 | 66 | ||||
Personlighetsstörning
Personlighetsstörningar var ovanliga i denna patientgrupp. Knappt 20 procent av patienterna hade någon typ av personlighetsstörning, vilket kan jämföras med patienter med motsvarande diagnoser i psykiatrisk vård som vanligen har en personlighetsstörning i hälften av fallen eller mer.
Kroppsliga besvär
Kroppsliga besvär var däremot regel, snarare än undantag. Typen av besvär framgår ur nedanstående tabell. Endast 11 patienter var fria från kroppsliga besvär.
447
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Tabell 2. Typ av kroppsliga besvär. N = 150.
| Typ av kroppsliga besvär | Antal kvinnor | Antal män | Samtliga | |||||
| Smärtor och värk i kroppen | 67 | 22 | 89 | |||||
| Huvudvärk | 29 | 9 | 38 | |||||
| Magbesvär | ||||||||
| 23 | 6 | 29 | ||||||
| Högt blodtryck | 6 | 4 | 10 | |||||
| Infektion | 8 | 0 | 8 | |||||
| Övriga kroppsliga sjukdomar | 24 | 7 | 31 | |||||
Utlösande faktorer
Avgränsningen av utlösande faktorer bygger på patientens egen utsago och en psykiatrisk bedömning av hela sjukdomsförloppet. Den utan jämförelse vanligaste orsaken till långtidssjukskrivningen är problem på arbetet. Se nedanstående tabell!
Tabell 3. Utlösande orsaker till långtidssjukskrivningen. N = 150.
| Typ av utlösande orsak | Antal kvinnor | Antal män | Samtliga | ||||
| Arbete | 46 | 28 | 74 | ||||
| Arbete och familj | 46 | 9 | 55 | ||||
| Familj | 12 | 5 | 17 | ||||
| Övrigt | 3 | 1 | 4 | ||||
Bland de arbetsproblem som uppgavs var upprepade omorganisationer de absolut vanligaste. Näst vanligast, och ofta kombinerat med omorganisationer var en ökad arbetsbelastning och mycket
448
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
övertid. I enstaka fall hade sexuella trakasserier eller våldshandlingar i samband med arbetet utlöst besvären.
Suicidalitet
Självmordstankar var påfallande vanliga och hade förekommit under den aktuella sjukdomsperioden hos 38 procent av de deltagande. Hela 15 procent har gjort ett eller flera suicidförsök. De flesta försöken hade gjorts för flera år sedan, eller under ungdomsåren, men några enstaka försök var kopplade till den pågående sjukdomsperioden. Detta antyder att många av försökspersonerna kan ha haft en sårbarhet som gjort dem mer ömtåliga för olika belastningar.
37 procent av de deltagande sade sig aldrig någonsin ha haft självmordstankar. Tio av de deltagande kvinnorna hade skadat sig själva (vanligen skurit sig) utan avsikt att ta sitt liv.
Diskussion
En påfallande hög andel av de långtidssjukskrivna patienterna fyller stringenta kriterier på en depressionsdiagnos. De skiljer sig dock från de deprimerade patienter som brukar vårdas i psykiatrin genom att de vanligen saknar tecken till personlighetsstörning. Det rör sig ofta om resursstarka människor som har ett långt och framgångsrikt yrkesliv bakom sig. Samtidigt talar den höga frekvensen av tidigare självmordshandlingar för att det rör sig om en känslig och sårbar grupp människor. Den fortsatta bearbetningen av de insamlade data kan förväntas ge intressanta upplysningar om vilka personlighetsdrag och problemprofiler som kan förekomma i gruppen.
Att så många som 86 procent angav arbetet som en viktig utlösande faktor, och i 50 procent den enda utlösande faktorn, var en överraskning, men kanske ändå inte så förvånande i en tid då “utbrändhet” blivit något av ett modeord. En närmare granskning av de faktorer som utlöst depressionen visar att de påfrestningar våra försökspersoner drabbats av ofta är mycket svåra. Det är inte den första omorganisationen, och oftast inte heller den andra, som leder till att man “går i väggen”. Ofta rör det sig om en serie omorganisationer som lämnar personen utmattad och förvirrad, och även utarbetad, eftersom omorganisationerna ofta också innebär en
449
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
bantning av organisationen. När arbetsstyrkan reduceras, samtidigt som kraven på produktivitet ökar, innebär det givetvis ökade arbetsinsatser för de som är kvar i arbete.
Ett bestående intryck av många av de deltagande sjukskrivna är att det rör sig om ambitiösa människor med mycket stora prestationskrav på sig själva. När sjukskrivningen kommer, är det ofta oväntat för både en själv och omgivningen. Man har “gått i väggen”, “orkar plötsligt inte ur sängen”. Men vid närmare eftertanke framgår det ofta att varningstecken har funnits länge, kanske flera år, men ignorerats. I stället för att sakta ner, har våra patienter försökt klara av den ökade pressen genom att höja arbetstakten och dra ned på fritid och tid för vila och återhämtning.
Ordet “utbrändhet” har blivit mycket populärt för detta tillstånd. Vi menar att det är en olycklig metafor, eftersom den leder tanken till något som definitivt inte kan bli bättre. Ett lämpligare uttryck, som också accepteras och förstås av patienterna, är uttrycket “utmattningsdepression”.
Rehabilitering och prevention
Intresset för fenomenet arbetsrelaterad depression, utmattningsdepression eller “utbrändhet”, vad man nu väljer att kalla det, är uppenbarligen stort och växande. En rad olika behandlingstyper har föreslagits, varav många är jämförelsevis exotiska (“flotariebehandling”, “chakraflödesmassage” osv.), medan andra bygger på kända och accepterade principer för stresshantering eller psykoterapi. Gemensamt för alla dessa behandlingar är att de är mycket dåligt utprovade. I Cochranesamarbetet1 beskrivs en översikt av program för arbetsrelaterad stresshantering, där konklusionen på grundval av 24 studier är följande, “It is impossible to determine which specific interventions are most effective and should be recommended.”
Med tanke på problemets storleksordning och den dramatiska ökningen av antalet sjukskrivna i utmattningsdepression, och de ty åtföljande kostnaderna, är behovet av utvärderade och effektiva rehabiliteringsprogram alldeles uppenbart.
1 The Cochrane Collaboration är en internationellt förankrad institution som samordnar och publicerar sammanställningar av evidens för effekter hos olika medicinska behandlingar. Sammanställningen i fråga har gjorts av H van der Hek och HN Plomp (Occupational stress management programmes – a practical overview of published effect studies).
450
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Terapeuter knutna till projektet har tagit fram strukturerade gruppsykoterapier (kognitivt resp. psykodynamiskt orienterade), som kommer att prövas i en randomiserad kontrollerad prövning av traditionellt snitt. En prövning kommer att genomföras med start 2002.
Det långdragna förloppet som många av våra patienter beskriver antyder att det kunde vara möjligt att förebygga ett insjuknande och långtidssjukskrivning genom att vidta åtgärder mycket tidigare än när arbetsoförmågan är ett faktum. Ett försök att förebygga “utbrändhet” inom landstingsvärlden har startat i Kalmar läns landsting och kommer att uvärderas vetenskapligt vid Karolinska institutet.
För närvarande pågår en närmare kartläggning av långtidsförloppet vid sjukskrivning för psykiatrisk diagnos. I ett första steg kommer vi att kartlägga psykiatrisk sjuklighet i AFA:s databas. Denna enkätstudie startar hösten 2001. På grundval av denna kartläggning är avsikten att ta fram ytterligare behandlingsprogram, utbilda behandlare, och pröva olika preventiva strategier, arbetsplatsinterventioner och andra åtgärder som kan bidra till att stoppa något som i dagsläget bra mycket påminner om en epidemi.
451
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
452
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Arbete och Hälsa - AHA
Irene Jensen, Gunnar Bergström och Ingegärd Fried
I början av 1990 talet infördes en rehabiliteringsreform i Sverige. Reformen byggde på tre hörnstenar; bättre arbetsmiljö, effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen. Under första delen av 1990 talet sjönk antalet sjukskrivna för att från 1997 åter öka. Kostnaderna för sjukskrivna i Sverige har ökat med 18 miljarder de senaste tre åren dvs. med 17 miljoner per dag. En ny utredning initierades 1999 och i slutbetänkandet som presenterades 2000 konstaterades att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte hade nått sitt fulla syfte.
Detta har också noterats i nyligen genomförd studie från Karolinska Institutet (Jensen et al 2001). Sedan 1995 har de långtidssjukskrivnas situation följts och man har konstaterat att det under denna tidsperiod inte skett någon förbättring i hur många som får rehabilitering. Endast 16 procent av de långtidssjukskrivna med nack/ryggproblem uppger att de fått rehabiliteringsinsatser trots att det idag finns effektiva metoder för denna patientgrupp. Den vanligaste insatsen på arbetet var arbetsträning. I samma studie konstateras att endast 29 procent av de långtidssjukskrivna uppger sig ha fått någon rehabplan/utredning upprättad. Detta trots den lagstadgade skyldigheten sedan 1994 att upprätta en dylik.
453
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Figur 1. Rehabilitering av nacke och rygg besvär
Rehabiliteringstyp
| Andel i % | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | ||||||||||||||||||||
| Rehab pΠannan ort | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Rehab pΠhemorten | ||||||||||||||||||||||||||||||
| AMI/AMU | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Samhall | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ArbetstrŠning | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Byte arb.uppg. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Omskolning | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Arb hjŠlpmedel | ||||||||||||||||||||||||||||||
Enheten för personskadeprevention har sedan 1985 använt AFAs (tidigare AMFs) databas för att utvärdera olika rehabiliteringsinsatser.
I studien ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering” (Jensen, Bergström et al 1999, 2001) kunde konstateras att den rehabiliteringsinsats som var mest effektiv för nack/ryggbesvär var s.k. multidisciplinära program där funktionshöjande och beteendemedcinska insatser kombineras. Detta stöds även av den internationella forskning som sammanfattats i SBU rapporten Ont i Ryggen (SBU 2000). I Sverige ges denna typ av insats på Rygginstitutets kliniker. En hälsoekonomisk analys där hänsyn tagits till kostnader för rehabilitering och frånvaro från arbetet/sjukskrivning visar att på 18 månader vinner man per individ 66 158 SEK beräknat i kostnader per återvunnen arbetsdag. Total vinst för de 157 behandlade individer som genomgick programmet = 10 386 806 SEK (Jensen et al, submitted).
Enligt samma beräkningsmodell visar studien att om en rehabiliteringsmodell används som ej är effektiv (enbart unidisciplinär medicinsk/funktionell inriktat behandling) så förloras på 18 månader 85 201 SEK per individ beräknat i kostnader per återvunnen arbetsdag. Dvs. förutom att individen ej förbättras så är det mer kostsamt att ge denna typ av rehabilitering än att låta den sjukskrivne gå utan insats. Total förlust för de 98 behandlade individerna som genomgick det icke multidisciplinära programmet = 8 349 698 SEK.
454
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Kunskaperna från rehabiliteringsforskningen används för att identifiera riskpatienter för långtidssjukskrivning
I en pågående studie
Målsättningen är även att belysa de hälsoekonomiska aspekterna genom att ta fram ett ”organisationshälsoindex” dvs. ett mätinstrument för att mäta hälsosamheten i arbetsorganisationen vilket inkluderar hälsa, arbetsmiljö samt produktivitet .
De symtomgrupper med relaterade riskbeteenden (livsstil) som är i fokus för
??smärttillstånd i rörelseorganen
??hjärt- och kärlsjukdomar
??astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
??riskfyllt alkoholintag
Projektets potential och nytta för de anställda och företaget
Den kunskap som projektet ger kommer att vara strategiskt och praktiskt viktigt i det systematiska arbetsmiljöarbetet och ett komplement till
Metod/insatspaketet innebär:
??Kartläggning av hälsa och livsstil med individuell återkoppling
??Kartläggning av den psykosociala arbetsmiljön
??Evidensbaserade metoder att utreda och hantera livsstilsrisker och begynnande ohälsa
??Evidensbaserad hantering av rehabiliteringsärenden samt förebyggande rehabilitering/prevention
??Återkoppling av kartläggning av hälsa och arbetsmiljö till företaget
455
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Nuläge
Studien har nu pågått under snart två år. Fyra företag ingår med totalt ca 5000 anställda inom tre olika branscher; pappers- och massaindustri, verkstadsindustri och stålindustri.
Företagen aktiva och gott samarbete har uppnåtts
En förutsättning för att kunna genomföra en så stor intervention som
Anställd/skyddsombud: Vi drog en vinstlott när vi …. kom med i AHA (Södran 1/2001).
Personalman: En personalekonomisk succé. Vi skickar folk på rehab medan de är arbetsföra, förr gjorde vi det först när de blivit sjuka (Dagens Arbete 9/2001)
Utbildning i
Samtliga berörda FHV
456
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
käter som distribuerades före och efter utbildning till FHV personal och hälsoansvariga på personalavdelning visade att en tvådagars utbildning i de nyaste kunskaperna kring utredning, diagnostik och behandling av de diagnoser som ingår i AHA ökade kunskapen med 50 procent.
Metodutveckling engagerar
Företagshälsovården har även givit responser utifrån erfarenheterna från det praktiska arbetet med
Även personal från företagen har engagerat sig i metodikutveckling kring ffa arbetet med de psykosociala arbetsmiljöfrågorna.
Den anställdes upplevelse av företagets och FHV:s engagemang vid ohälsa
FHV:s samt företagets arbete och engagemang vid ohälsa kartlades innan
Rehabiliteringsutredning saknas generellt
Tidigare studier har visat att endast en liten andel (29 procent) av de långtidssjukskrivna får en rehabiliteringsutredning genomförd (Jensen et al 2001). I
457
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
tagen lagt ned mycket arbete och resurser på att få utrednings och uppföljningsarbetet att fungera. Att notera är att minst en femtedel av de anställda som varit aktuella för utredning inte vet om de fått sådan eller ej. Detta talar för att ett medvetandegörande kring dessa frågor är av största vikt.
Andelen (%) som fått en rehabiliteringsutredning vid sjukskrivning 1 månader eller mer
| 50 | |||
| 40 | |||
| 30 | Ja | ||
| 20 | Nej | ||
| 10 | Vet ej | ||
| 0 | |||
| A | B | C | D |
Kartläggningsmetodiken ger resultat
Inför uppstart av hälsoarbetet enligt
Återkoppling
Återkoppling av resultatet från kartläggningen sker dels till varje individ som besvarat enkäterna och dels till företaget. Varje individ får inom
458
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
via kartläggningen är okända hos företagshälsovården. Dvs. via kartläggningsmetodiken så fångas individer upp tidigare innan ohälsa etablerats.
Av de som remitteras är det cirka 20 procent som har fler besvärsområden än ett. Av samtliga utredda individer är det i genomsnitt 40 procent som erbjuds förebyggande insats eller rehabilitering.
Företaget har fått resultaten rörande både hälsa och arbetsmiljö presenterade på aggregerad nivå dels jämfört med övriga ingående företag men även nedbrutet på olika nivåer inom företaget.
Efter en initial presentation och genomgång av resultaten med projektgruppen överlämnas presentations/arbetsmaterial till företaget som sedan på egen hand går vidare och för ut resultaten för att därmed initiera åtgärder på övergripande nivå där risker framkommit både inom hälsa och arbetsorganisation/klimat.
Resultat
Hälsa och Livsstil
Resultaten från den initiala mätningen visar att för allmänt hälsotillstånd så ligger företagen nästan lika. På en skala mellan
I figur 4 visas hälsoskattningar fördelat per riskområde. De individer som mår sämst är de med nacke/ryggbesvär samt de med symtom på luftvägssjukdom (de som ej har en diagnosticerad astma men som i kartläggningen fallit ut som en misstänkt astma).
Den äldsta åldersgruppen från 50 år och uppåt samt kvinnor inom stål och verkstadsindustrin har sämst hälsa jämfört med andra grupper. Dessa industrier är de som har flest kvinnor inom produktion av de deltagande företagen. En förklaring till att dessa kvinnor har sämre upplevd hälsa kan vara att majoriteten arbetar med produktion på en traditionellt manlig arbetsplats.
459
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Genom kartläggningsmetodiken är det alltså möjligt att upptäcka ohälsa så tidigt att där individen börjar må dåligt men inte tillräckligt dålig för att vara sjuk. Den begynnande ohälsan yttrar sig antagligen endast initialt i en viss nedsättning av funktionsförmågan. Risk för ohälsa kan identifieras på diagnosnivå (ex oupptäckt astma, begynnande ryggbesvär) men även på strukturell nivå (ex kvinnor i produktion, äldre arbetskraft).
Företagens utvecklingsarbete
På företagsnivå har olika typer av förbättringsarbete initierats. Generella hälsobefrämjande åtgärder har genomförts såsom att företaget erbjuder subventionerad nikotinersättning för de som vill sluta röka, subventionerade motionsinsatser för att motverka ryggbesvär, viktminskningsgrupper o dyl. Dessutom har åtgärder för att förbättra den psykosociala arbetsmiljön påbörjats.
460
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Hälsoförebyggande arbete möjligt – vidmakthållande viktigt
Fastställas kan efter detta första år av genomförande att det är möjligt att genomföra en omfattande hälsobefrämjande insats där beteendeförändring krävs av både företag, företagshälsovård samt den anställde. Beteendeförändring kan uppnås när man satsar genomgripande och gemensamt i hela företaget utan alltför stor tidsinsats. Vad som nu återstår är utmaningen att vidmakthålla och vidareutveckla dessa beteendeförändringar för att få varaktiga effekter på hälsa och arbetstrivsel och därmed kunna fullfölja och undersöka värdet av detta på produktiviteten och effektiviteten inom företaget.
Hälsoekonomi – effektivitet/produktivitet
Ett viktigt arbete framöver blir att undersöka värdet av beteendeförändringarna avseende effekter på produktivitet och effektivitet inom företagen. Tillsammans med företagen har projektet etablerat ett antal företagsspecifika uppföljningsparametrar för detta ändamål.
Viktiga kunskaper och erfarenheter från anställda och företag
Utifrån erfarenheter och analyser under den gångna projekttiden har kartläggningsinstrumenten förfinats. Viktiga kunskaper rörande dessa har erhållits från det praktiska arbetet på företagen där både anställda som besvarat formulären och ledningsgrupp som arbetat vidare med resultaten delgivit oss viktiga synpunkter. Ett arbete med att göra formulären
461
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
HPH berör åtgärdsprogram som liknar AHA metodiken
I Sverige har genomförts och genomförs ett antal utredningar gällande problematiken kring ohälsa och rehabilitering. Den senaste tillsatta utredningen kring ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” berör just det område som nu utprövas i
Hemsida
Projektet har en egen hemsida där löpande information om projektet kan sökas för både de deltagande företagen samt andra intressenter. Adressen är www.personskadeprevention.nu.
Referenser
Jensen I, Bergström G, Nygren Å.. Hälsoekonomisk utvärdering av
Jensen I, Andersson J, Bergström G. Kartläggning av rehabiliteringsinsatser hos långtidssjukskrivna under
Jensen I, Bergström G, Fried I. Arbete och Hälsa. Lägesrapport 2. Stockholm (2001). Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet
Jensen IB, Ljungqvist T, Bergström KGB, Sundström C, Nygren Å. Rehabilitation for patients suffering from
Jensen IB, Ljungqvist T, Bergström KGB, Sundström C, Nygren Å. Rehabilitation for patients suffering from
Jensen, IB, Bergström, GB, Ljungquist, T, Bodin, L, Nygren, ÅL. A randomized controlled component analysis of a behaviouralmedicin rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain vol 91,
462
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Statens Beredning för Medicinsk utvärdering (SBU) Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Nr 145/1, 145/2. Stockholm (2000).
463
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
464
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Eva Vingård
Bakgrund och deltagare
Sammantaget utgör de anställda inom kommuner och landsting drygt 20 procent av arbetskraften i Sverige. Cirka 740 000 personer är kommunalt anställda och cirka 260 000 landstingsanställda. Majoriteten, drygt 80 procent, är kvinnor och medelåldern ligger mellan
465
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
används sedan i interventiva projekt rörande arbetsorganisation och andra arbetsförhållanden.
Att främja hälsa och förebygga sjukdom är två viktiga delar i arbetet för att så många som möjligt ska orka med ett yrkesverksamt liv till stipulerad pensionsålder. I HAKuL definieras en persons arbetshälsa som god om den egna skattningen av hälsan var utmärkt och att personen samtidigt var ganska säker på att man på grund av hälsan inte hade några problem att arbeta kvar i sitt yrke de kommande två åren. En mycket god arbetshälsa rapporterades av 20 procent av kvinnorna och 24 procent av männen. En dålig arbetshälsa rapporterades av 13 procent av kvinnorna och 9 procent av männen. De övriga tillhörde en mellangrupp, där arbetshälsan var något så när god men också att det fanns stort utrymme till förbättringar.
För samtliga orter och verksamheter var andelen med en mycket god arbetshälsa större än andelen med en dålig arbetshälsa. Det fanns inga markanta skillnader mellan landstingsanställda och kommunalanställda. Däremot fanns det stora skillnader mellan olika yrkesgrupper. För lokalvårdare, vårdbiträden och ekonomibiträden var andelen som rapporterade dålig arbetshälsa större än andelen med mycket god arbetshälsa. Förekomsten av besvär från rörelseorganen var högre hos de kommunal- och landstingsanställda som ingick i
Arbete inom ”human service”, såsom vård, omsorg och skola, ställer många olika krav på den anställda. I många av yrkena är de fysiska kraven stora , man ska orka att lyfta och arbeta i påfrestande arbetsställningar. Arbetet ställer också krav på samarbete och förmåga till inlevelse i andras situation och problem, både i förhållande till vårdtagare/elever och arbetskamrater.
Arbetsförhållanden
Det finns olika teoretiska modeller för på vad sätt arbetsvillkoren har betydelse för välbefinnande och hälsa. Gemensamt för de flesta modeller är att man utgår från att det bör finnas en balans mellan belastningen i arbetet och de resurser som individen förfogar över.
Inom en och samma yrkesgrupp och inom samma verksamhet i
466
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
de krav som ställdes. Andra, som angav en sämre arbetshälsa rapporterade mindre gynnsamma förhållanden.
Även när det gäller förändringar fanns det en polarisering. För en del hade inflytande och utvecklingsmöjligheter ökat medan andra inom samma yrke upplevde ett minskat inflytande över sin arbetssituation. De med en positiv utveckling av arbetsförhållanden hade en bättre arbetshälsa än de med en negativ utveckling.
Många av de frågor som ställdes i enkäten syftade till att ge dels en beskrivning av arbetsförhållanden men också hur den enskilda individen uppfattade arbetet. Den egna upplevelsen av arbetsvillkor påverkas i stor utsträckning av våra tidigare erfarenheter. Bra erfarenheter av en stödjande arbetskamrater och överordnade gör det lättare att hantera påfrestningar i arbetet. Mer negativa erfarenheter kan leda till att man börjar tvivla på den egna förmågan, vilket handlingsutrymme man har och hur skicklig man är i sitt arbete. Upprepade dåliga erfarenheter av nedskärningar och omorganisationer, där ekonomiska överväganden framstår som det väsentligaste, gör det svårare att bemästra nya påfrestningar. När det känns som att ekonomi blir viktigare än det som man är skicklig på att utföra, sina yrkeskunskaper, är det svårt att möta kraven i arbetet. För en hållbar arbetshälsa är både upplevelsen av arbetsförhållanden och de ”objektiva” förhållandena väsentliga.
Rehabilitering
Kostnaderna för sjukskrivning har ökad markant inte minst inom kommun och landsting de senaste åren. Syftet med HAKuL projektets rehabiliteringsdel har varit att praktiskt implementera och sprida de kunskaper om rehabiliteringseffekter som dokumenterats genom forskningsinsatser, främst
467
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
De resultat som hittills tagits fram i projektet visar att vid starten var 5 procent av alla anställda långtidssjukskrivna (tre månader eller mer). Detta innebär cirka 50 000 personer med en dålig prognos för återgång i arbete. 10 procent av de i arbete blir sjukskrivna 28 dagar eller mer under ett år vilket motsvarar cirka 100 000 personer totalt inom kommuner och landsting i landet. Bland alla
Intresset för tidig rehabilitering av de som blir sjukskrivna i de deltagande kommunerna och landstingen är stort och alla är överens om problemets vikt. Att få igång ett tidigt rehabiliteringsarbete har dock gått trögt i de flesta kommuner och landsting. Struktur och rutiner saknas för att tidigt identifiera personer som blir sjukskrivna mer än 28 dagar. Utredningsresurserna är också bristfälliga och en satsning på en mångdisciplinär företagshälsovård är av största vikt. Många förvaltningar saknar i realiteten företagshälsovård då resurserna är bristfälliga, många tjänster vakanta (speciellt på läkarsidan) och beställarkompetensen hos arbetsgivaren låg. Få arbetsgivare har specifikt beställt rehabiliteringsinsatser och utredningar av sin företagshälsovård. Företagshälsovården bör därför tillföras mer resurser och kompetensen ökas i rehabiliteringsärenden. Ett system bör byggas upp där arbetsledarna snabbt synliggör de anställda som kan tänkas behöva åtgärder och stöd. Att hitta personer i riskzonen för sjukskrivning t.ex. efter flera korttidssjukskrivningar och då sätta in åtgärder skulle säkert ytterligare förbättra rehabiliteringsresultatet.
468
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
landstingen arbetar vidare för att förbättra rutinerna. Vi hoppas att få fram ett system som kan användas inte bara i vår grupp utan allmänt i kommuner och landsting.
Arbete och ålder
Den kognitiva och fysiska nedgången som uppträder hos de flesta med stigande ålder har, i de allra flesta arbeten, oftast ingen praktisk betydelse så länge en person behåller sin motivation och sitt intresse för arbetsuppgifterna. Om åldersstereotypen, dvs. att äldre personer presterar ett sämre arbete, får fotfäste i en organisation kan detta bli en självuppfyllande profetia och de äldres motivation minskar och de blir med tiden marginaliserade. Även en mindre minskning av hälsan kan då leda till sjukskrivning och i förlängningen avgång från yrkeslivet.
I en organisation med en positiv eller neutral attityd till äldre och utan åldersstereotypa tänkesätt kan en viss sänkning av allmän eller specifik hälsa enbart få en mindre betydelse, och inte påverka individen att i förtid lämna sitt arbete, vilket är positivt för arbetsmarknaden.
Motivation, positiva förväntningar från organisation och individ, ständig relevant fortbildning och kraftfull och bättre rehabilitering vid tecken på sviktande hälsa är faktorer som gör att äldre i arbetslivet kan göra en minst lika god arbetsinsats som yngre.
Inom kommuner och landsting som deltar i
Exponeringar och förhållanden på arbetet skilde sig inte nämnvärt åt mellan yngre och äldre på de flesta punkter. Dock uppgav fler av de äldre bra psykosociala och organisatoriska förhållanden. De var t.ex. mer nöjda med den kvalitet deras arbete hade och det ledarskap som utövades. De var också i högre utsträckning än de yngre nöjda med den vård och omsorg de kunde ge. Något färre bland de äldre tyckte att de fått ökat inflytande eller ökade möjligheter att lära nytt senaste året.
469
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
För att kunna behålla den äldre värdefulla arbetskraften kvar på arbetsmarknaden är det viktigt att möjligheten till kontinuerlig träning och möjlighet att lära nytt ökas. I flera studier har man sett detta som en anledning till sämre prestation och eventuellt även sämre hälsa hos äldre. Även tunga fysiska arbetsmoment bör minimeras inte bara för den äldre arbetskraftens välbefinnande.
En god organisation och vaksamhet mot åldersstereotypa tänkanden kan med stor sannolikhet öka äldre personers deltagande i arbetskraften inom kommuner och landsting.
Sjuknärvarande - vem och varför?
I debatten och forskningen kring hälsa, arbetsliv och sjukförsäkring har man de senaste åren inte bara diskuterat olika aspekter på sjukskrivning utan också ett relativt nytt begrepp - ”sjuknärvaro”. Med sjuknärvaro menar man de tillfällen då arbetstagaren gått sjuk till jobbet, trots att han/hon med tanke på sitt hälsotillstånd borde varit hemma.
Sjuknärvaro visade sig vara vanligt, cirka tre fjärdedelar av de undersökta uppgav att de under de senaste 12 månaderna åtminstone någon gång gått sjuka till jobbet. En del hade dock hållit sig friska, 37 procent uppgav att de inte varit sjukskrivna och 24 procent att de inte varit sjuknärvarande de senaste 12 månaderna. Tendensen var tydlig att antalet sjuknärvaro tillfällen följde relativt väl antalet sjukfrånvarotillfällen. Jämför man de som ansågs ha mycket god arbetshälsa med de som ansågs ha dålig arbetshälsa framgår tydligt hur väl dessa begrepp stämde överens med sjukbeteendet. De med mycket god arbetshälsa hade mycket lägre frekvenser av både sjuknärvaro och sjukfrånvaro än de med dålig arbetshälsa.
De vanligaste anledningarna till sjuknärvaro var att man inte hade råd att vara hemma och av lojalitet mot arbetskamrater som annars måste göra ens arbetsuppgifter. Det tycktes inte ha någon betydelse för sjuknärvaron om man var anställd i kommun eller landsting.
470
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
”Utbrändhet”
Utbrändhet (burnout), utbränning eller utmattningsdepression, är ett fenomen som tilldragit sig stort intresse i samband med att stressrelaterade ohälsomönster uppmärksammats alltmer under senare år.
Innebörden i begreppet har skiftat inom forskningslitteraturen. En av de framträdande forskarna på området, Christina Maslach från USA, har utformat ett mätinstrument och hävdar att burnout är ett uttryck för en yrkesmässig kris och att det är ett syndrom bestående av de tre dimensionerna ”emotionell utmattning”, ”cynism” och ”otillräcklighet” (eg. låg yrkesmässig effektivitet).
För hela undersökningsgruppen framkom att de genomsnittligt kände sig emotionellt uttröttade cirka ett par gånger per månad. Känslor av cynism och distans till arbetet var mindre förekommande, ungefär någon gång varannan månad, och detsamma gällde otillräcklighet eller låg yrkesmässig effektivitet. Huruvida detta kommer att resultera i sjukfrånvaro i framtiden kan belysas av denna studie som planerar att följa gruppen under minst tre år. Högsta värden på ”utbrändhetsskalan” visade läkare och grundskollärare och lägst värden lokalvårdare, vårdare och vårdbiträden.
Livsstil
Våra vanor vad gäller tobak, mat och motion påverkar vår hälsa. Väsentliga folkhälsopolitiska mål är att den fysiska aktiviteten ökar, att övervikt förebyggs och att tobakskonsumtionen fortsätter att minska.
Av deltagarna i
Andelen dagligrökare minskar stadigt i Sverige och uppgick 1999 till 19 procent för både män och kvinnor. Männen har i större
471
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
utsträckning än kvinnorna slutat röka. Bland dem som svarat på
I takt med minskat kroppsligt arbete och ökad välfärd i den industrialiserade delen av världen har övervikt alltmer uppmärksammats som riskfaktorer för ohälsa. Vid kraftig övervikt eller fetma finns t.ex. överrisk för diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och knäartros. Bland de som deltog i
Resultatet i
Ansvar och skyldigheter mellan anställda och arbetsgivare
Relationerna mellan arbetsgivare och anställda har påverkats av de förändringar som skett inom offentlig sektor under det senaste decenniet. Det verkar vara mycket vanligt i dagens arbetsliv att anställda är besvikna och upplever att organisationen/företaget eller arbetsledningen bryter löften och inte lever upp till de anställdas förväntningar. Speciellt vanligt har det blivit under de senaste decenniernas föränderliga arbetsliv. Personalneddragningar och omorganisationer har i många fall lett till att anställda känt sig desillusionerade och besvikna. Förändringarna i arbetslivet har lett till en upplevelse av generella försämringar, som gäller inom både privat och offentlig sektor och i de flesta industrialiserade länder.
Det traditionella anställningssystem som länge varit dominerande i Sverige kan sägas ha haft innebörden att lön, anställningstrygghet (fast anställning) och vissa möjligheter till utveckling i arbetet erbjuds som motprestation för hårt arbete och lojalitet. När anställningsförhållanden förändras utifrån frekventa omställningar i
472
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
arbetslivet kan man även förvänta sig en förändring av de förväntningar som rör arbetstagares och arbetsgivares rättigheter och skyldigheter. En förskjutning har skett under senare decennier i riktning mot att fler moment omfattas av individuella avtal och därmed blir förhandlingsbara. Detta medför att de s k psykologiska kontrakten, som baseras på de enskilda parternas tolkningar, får en ökad betydelse. Rättigheter och skyldigheter regleras då inte i bara av kollektivavtal eller lagar utan kan göras upp vid anställningsintervjuer och utvecklingssamtal och påverkas av vad som händer i det dagliga samspelet på arbetsplatsen.
Med begreppet psykologiska kontrakt försöker forskare beskriva hur arbetsgivare och anställda upplever och tolkar de villkor som gäller och vilka förväntningar de har på utbytet i relationen.
Störst skyldighet upplever anställda att de har när det gäller att vara en bra medlem i arbetsgruppen. Det har man stor eller absolut skyldighet till. När det gäller övriga skyldigheter varierar svaren mer och majoriteten svarar att man har en viss skyldighet att arbeta extratimmar, åta sig extraarbete utöver ordinarie arbetsuppgifter och att byta arbetsuppgifter inom arbetsplasten. Lägst skyldighet anser man sig ha att acceptera förflyttning till annan ort.
Viktigast i hur man uppfattar arbetsgivarens skyldigheter verkar vara att arbetsgivaren ger anställningstrygghet och har öppna, klara och direkta kommunikationskanaler. Nästan lika viktigt tycks det vara att få möjligheter till vidareutbildning och uppskattning samt att arbetsgivaren skapar ett bra arbetsklimat. Lägsta värdet, som dock ligger relativt högt, är att ha stimulerande arbetsuppgifter.
Begreppet psykologiska kontrakt handlar om ansvar och skyldigheter i relationen mellan anställda och ledning på arbetsplatsen. Syftet med att fråga om detta i HAKuL är att försöka fånga upp vilken betydelse det har för personalens trivsel och på längre sikt också om det har någon betydelse för personalens hälsa. En viktig slutsats är att personalens förtroende och tillit till chefer och politiker hänger nära samman med hur man ser sitt eget och ledningens ansvar och skyldigheter. Likaså finns ett samband med trivsel och klimat på arbetsplatsen.
Närande och tärande – en kvalitativ intervjustudie
I
473
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
presenteras avspeglar, hur det kan se ut i det individuella fallet ”i verkligheten”. Syftet med intervjuerna var att försöka visa vad som uppfattas som belastande respektive motiverande faktorer i vårdarbete och även att sätta detta i relation till organisation och ledning.
Eftersom de personer som intervjuats har olika yrken och förutsättningar i sina arbeten är naturligtvis också kraven i arbetet varierande. Ett gemensamt drag är emellertid att praktiskt taget alla tar upp det påfrestande i att under en relativt lång tid behövt anpassa sig till organisatoriska förändringar. Detta innebär inte att alla har en genomgående negativ inställning till de förändringar som skett även om en märkbar förändringströtthet råder. En faktor som definitivt inverkar negativt på arbetsmiljön är att arbetsgruppen ofta inte är fulltalig. Bristen kan antingen vara förorsakad av att det finns vakanser eller att flera i personalgruppen faktiskt är sjuka. Erfarenheterna av den ökade sjukfrånvaron varierade mellan de olika arbetsställena men på de ställen där det förekom ställde det tveklöst ökade krav på de som var friska.
När det gäller stimulans i arbetet är utan tvekan patienter och boende den största källan till detta för alla intervjuade. Däremot är ett allmänt intryck från intervjuerna är att det inte råder någon stark positiv känsla av stolthet över att arbeta i vare sig kommun eller landsting. Om man talar i termer av ”psykologiskt kontrakt” förefaller det som om förhållandet till organisation och arbetsgivare ofta är ganska svagt och diffust. Många gånger råder tveksamheter om vilken roll politikerna egentligen spelar. De frekventa organisationsförändringarna och neddragningarna har skapat en återhållsamhet och brist på tilltro oavsett om man känner sig neutral eller besviken. De stora förändringar som skett har i första hand varit betingade av ett behov av att spara pengar och inte lika ofta utgått från själva verksamhetens behov.
Bristen på tid och resurser skapar en ny relation mellan den kompetens man har och vad man får använda i sitt arbete. För att få drägligare villkor måste man sätta ett tak, på sätt och vis göra ett sämre jobb än vad man egentligen kan göra vilket kräver nya anpassningsstrategier. De personer med personalansvar som intervjuats uttrycker att de har stöd uppifrån från den högre ledningen men att arbetsuppgiften på många sätt inte riktigt är möjlig att utföra. Detta för med sig övertidsarbete, i vissa fall i mycket stor omfattning, och en gnagande känsla av otillräcklighet. Detta utgör naturligtvis en stor del av förklaringen till varför personalen inte riktigt känner sig bekräftade.
474
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Hela detta mönster kan öka risken för ohälsa.
Primärprevention – Ett exempel från HAKuL- studien
Bodens socialförvaltning har i dagsläget cirka 1200 personer anställda. Under de senaste åren har socialförvaltningen tvingats till ekonomiska besparingar, personaltätheten har minskat och sjukskrivningarna ökat. För att bryta den dystra utvecklingen har Bodens socialförvaltning startat ett offensivt primärpreventivt arbete. Utgångspunkten i utvecklingsarbetet är att utifrån den beskrivning av verkligheten som man fick i baslinjemätningen genomföra förändringar som stärker den hållbara arbetshälsan.
Över 90 olika arbetsgrupper deltog i baslinjemätningen och genomförde en nulägesanalys med syfte att ge en beskrivning av de anställdas känsla av arbetslust. Stor arbetslust visade ett samband med en balans mellan krav i arbetet, utvecklingsmöjligheter och inflytande. De som rapporterade en arbetssituation med inte alltför för stora krav och med möjligheter till utveckling och inflytande hade en jämförelsevis stor arbetslust. Arbetsgrupper med stor arbetslust visade också en bättre arbetshälsa.
Det följande utvecklingsarbetet kan delas in i två faser: en utbildningsfas och en genomförandefas. Sammantaget har under ett och ett halvt års tid års tid drygt 190 personer deltagit var och en i sammantaget två veckors utbildning. Representanter för arbetsgrupperna, så kallade ”vägledare”, samt arbetsledare har deltagit i utbildningarna. Grunden var en ”vägledarutbildning” där syftet var att förmedla metoder till arbetsgrupperna för att de skulle få möjlighet att föra konstruktiva diskussioner utifrån vad som kom fram i nulägesanalysen. Att vara vägledare har inneburit att dels tillsammans med arbetsledarna analysera och tolka nulägesanalysen och dessutom att leda diskussioner i sin arbetsgrupp. Diskussionerna ska fokuseras på om vad som behövs förbättras, vilka hindren är för att lösa problemen och hur man kan gå tillväga. Ett tema under utbildningen var ”Vad hindrar oss från att ha en arbetsmiljö som ger en hållbar arbetshälsa?”
Ytterligare utbildningsdagar har syftat till att stärka dialogen och utvecklingsprocessen i arbetsgrupperna.
För att kunna genomföra förbättringar uppmuntras arbetsgrupperna att finna ”möjlighetsområden” d v s att se inom vilka områden man kan åstadkomma förbättrade arbetsförhållanden och hur man kan gå tillväga. Av drygt 90 arbetsgrupper har 59 haft
475
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
kontinuerliga träffar under året och hittat möjlighetsområden att jobba med. Trettiotvå arbetsgrupper hade haft någon enstaka träff och fem arbetsgrupper hade inte haft någon träff inom projektet. De flesta, men inte alla arbetsgrupper har känt stöd av arbetsledaren.
Ett delmål i utvecklingsarbetet är att arbetsgrupperna ska formulera handlingsplaner för vilka förändringar som behövs och hur det ska genomföras. Hittills har drygt 200 handlingsplaner formulerats och dokumenterats. De flesta är planer för att ändra rutinerna i arbetsgruppen, t ex schemaförändringar och förändrade mötesrutiner. Dessutom behandlar handlingsplanerna den yttre verksamheten (t ex ombyggnader), budget- och ekonomifrågor, införskaffande av skydds- och arbetskläder, förslag på friskvårdsaktiviteter. Den lokala projektledningen, bestående av arbetsgivare, fackförbunden, företagshälsovården och försäkringskassan, har regelbundna möten och tar ställning till de handlingsplaner som arbetsgrupperna inte på egen hand kan genomföra. Vilka handlingsplaner som kan genomföras och vad som leder till varaktiga förändringar är för tidigt att uttala sig om.
Hur bör arbetsplatsen se ut?
Hur bör arbetsplatsen se ut för att medarbetarna skall behålla sin hälsa? Utifrån de data som hittills kommit fram i
??Organisera inte om utan mycket starka skäl
??Hejda nedskärningarna
??Skapa en fungerande struktur för rehabilitering
??Skaffa (alternativt vårda) en bra företagshälsovård
??Minska den fysiska belastningen
??Fackliga organisationer, arbetsgivar e och samhälle måste samverka och inte slåss i frågor om arbetsförhållanden och rehabilitering
??Öka den enskilde och gruppen inflytande över arbetet och dess planering
??Anpassa kraven till kompetensen
??Målformuleringen bör vara tydlig och alla delaktiga
??Uppföljning bör ske av mål och beslut på alla nivåer
??Gör ledarskapet möjligt att utöva
476
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
??Visa uppmärksamhet, uppskattning och ge återkoppling
??Håll ett öga på sjuknärvaron
??Erbjud möjlighet till friskvård
??Ställ inte de äldre utanför fortbildningsprogrammen
477
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
478
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Kunskap om hälsa –
Internetbaserad högskoleutbildning på distans för bättre hälsa i arbetslivet
Stefan Magnusson
Sammanfattning
Kunskap om hälsa är ett projekt för Internetbaserad högskoleutbildning som planeras genomföras i samarbete mellan Karolinska institutet, Utbildningsradion, AFA och Amfora film AB. Projektet vänder sig till alla som arbetar med personal- och hälsofrågor inom företag, landsting, kommuner, företagshälsovård, primärvård och fackliga organisationer. Särskild uppmärksamhet skall riktas mot utsatta grupper i arbetslivet.
Genom studier på högskolenivå erhåller deltagarna en både bred och fördjupad kunskap om orsaker till arbetsrelaterad ohälsa, och kunskap om prevention och rehabilitering. En stor del av kursinnehållet kommer att bestå av videoinspelat material där världsledande experter berättar om de senaste forskningsrönen, men också till stor del personer som drabbats av ohälsa och deras erfarenheter om både orsaker och förlopp.
Videomaterialet kommer att finnas tillgängligt via Utbildningsradions (UR) mediaservrar. UR kommer också att i det första delprojektet sända en serie entimmesprogram om stress, utbrändhet och depression.
Regeringen gör i sin proposition ”Den öppna högskolan” (2001/02:15) bedömningen att Internetbaserad distansundervisning har en mycket stor potential. De tekniska förutsättningarna för en fortsatt utveckling av distansutbildningen är goda bl.a. på grund av den spridda användningen av
479
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
lärcentrum i hemkommunen. Metoden gör det möjligt att erbjuda utbildning till fler människor och människor med olika bakgrund oavsett var studenten befinner sig geografiskt.
Regeringen föreslår att universitetens och högskolornas IT- stödda distansutbildningar samordnas i ett svenskt nätuniversitet med start under 2002 (proposition 2001/02:15). Kurserna i Kunskap om Hälsa kan anmälas till den nya Myndigheten för Sveriges nätuniversitet och förse Nätuniversitetet med kurser och program inom området hälsa.
Bakgrund
Sedan 1997 har antalet sjukfall ökat kraftigt. Under de senaste åren har det tillkommit en ny och snabbt växande grupp sjukskrivna med psykiatriska sjukskrivningsdiagnoser. Tidigare har depression och utbrändhet varit vanlig orsak till sjukskrivning för personer inom vård- och omsorgsyrken. Men dessa sjukskrivningsdiagnoser är nu vanliga också hos tjänstemän med och innebär ofta mycket långa sjukskrivningsperioder.
Arbetsgivarna har genom lagstiftning fått allt större ansvar för de anställdas hälsa. Sedan juli 2000 har arbetsgivaren huvudansvaret för en anställds rehabilitering, oavsett orsak till sjukdomen. I många, framför allt mindre företag, saknar man både kunskaper och redskap för att möta dessa ökade krav. Samtidigt finns det en stor potential till både förebyggande åtgärder och rehabilitering av långtidssjukskrivna.
Den kompetens, kunskap och de resurser som krävs för att nå både allmänhet, hälso- och sjukvårdsanställda och personalansvariga inom företagen med information och utbildning finns idag tillgängliga. Det finns också fungerande samarbetsformer mellan Karolinska Institutet (Sektionen för personskadeprevention), arbetsmarknadens parter (gemensamma ägare av AFA) och public service television (Utbildningsradion, UR). Ett exempel på detta är den nyligen sända
Karolinska Institutet (Institutionen för omvårdnad) har gjort ett omfattande utvecklings- och förberedelsearbete för Internetbaserad högskoleutbildning. Den plattform som utvecklats kan nu användas för distansutbildning i full skala.
480
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
UR är det enda public serviceföretag som arbetar multimedialt (TV, radio, webb, läroböcker m.m.). Målsättningen är att föra ut information, utbilda, motivera, inspirera, och rekrytera för att väcka lust för att lära mer. Verksamheten skall gärna vara nyskapande, i frontlinjen både pedagogiskt och i programproduktionen för TV- och radiomedia. Man når målgruppen genom direkt tittande på de program som sänds via SVT1, SVT2 och SR. Till skillnad från andra
UR har lång erfarenhet av distansutbildning på högskolenivå. Under senare år har kursutbudet avsett såväl "öppna" kurser som uppdragsutbildning. UR:s distanskurser utnyttjar den nya tekniken och IT används i samspel med radio- och
Målgrupper
Sedan juli 2000 har arbetsgivaren huvudansvaret för en anställds rehabilitering och med det ökade ansvaret följer ett ökat utbildningsbehov. För att nå förändring behöver insatsen genomsyra hela organisationen och bör därför inledningsvis riktas mot personal- och hälsoansvariga hos arbetsgivaren.
För att bäst sprida utbildningen i hela organisationen bör utbildning först ske på högsta nivå (management). När kunskap för hälsa finns i företagens ledning utbildas avdelningschefer med personalansvar (human resources) och därefter arbetsledare. I slutskedet utbildas arbetstagarna vilket – om projektet slår väl ut – leder till att hela företaget har kunskap som behövs för en hälsosam utveckling såväl för personalen som för företagets ekonomi.
Genom att målgruppsanpassa utbildningen till arbetsgivare ges större möjligheter att fokusera på ämnen som är speciellt angelägna för gruppen. Exempelvis kan rehabiliteringsmöjligheter, kostnadseffektivitet för olika rehabilitering och riktlinjer från EU belysas utifrån arbetsgivarnas perspektiv. De fördelar som en interaktiv utbildning innebär nyttjas maximalt genom att kursdeltagare i ledande position i företag får möjlighet att diskutera gemensamma angelägna problem och dela möjliga lösningar. För det praktiska genomförandet på arbetsplatsen är det en fördel om flera personer
481
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
från samma företag deltar i kurserna, där de samtidigt får tillfälle att diskutera med personer från en annan företagsmiljö.
Den belastning en individ utsätts för i ett företag beror inte bara på den fysiska utformningen på arbetsplatsen och arbetstekniken, utan även av överordnade faktorer i samhället och på företaget. Marknadskrafter och lagstiftning är exempel på samhällets påverkan på belastningen och på företagsnivå kan individen påverkas av produktionssystem, arbetsorganisation m.m.
I den psykosociala miljön påverkas individen av arbetets uppläggning och ledning. Denna påverkan sker åt båda håll. Exempelvis kan anställda reagera med oro och ångest på ofullständig information om nedskärningar, och därför arbeta långsammare, vilket i sin tur får arbetsledaren att vidta åtgärder på grund av den minskade produktiviteten. Arbetets uppläggning och ledning kan alltså ha effekter både på individuella anställdas hälsa och företagets produktivitet och konkurrenskraft.
Det är viktigt att förstå skillnaderna i perspektiv mellan de två olika sätten att närma sig ett problem – från organisationens sida, eller från individernas sida. Ett exempel på detta är arbetsstress som kan uppstå både på grund av organisations- och individfaktorer. Om stress har sin orsak till följd av brister i arbetets uppläggning eller ledning och man bara gör en insats på individnivå kan åtgärderna få negativa konsekvenser. Om man i detta läge uppmanar de anställda att själva ta ansvar för sin stress genom stresshanteringstekniker eller liknande, blir de istället mer belastade än de var tidigare, och känner att de själva är orsak till att de är stressade.
För att förbättra stressituationen krävs att kurser i stresshantering föregås av analyser av såväl individfaktorer som arbetets uppläggning och ledning.
Trots att enskilda faktorer i arbetets uppläggning och ledning teoretiskt bara är några av förmodligen tusentals faktorer som påverkar hälsan, visar forskning att de har ett stort inflytande på individers välmående. Arbetets utformning är alltså mycket betydelsefullt för hälsan och kommer därför att få stort utrymme i Kunskap om hälsa.
482
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Investering i anställdas hälsa
De investeringar som företagen gör i sina anställda benämns ibland som humankapital. I ett arbetsliv med ökad specialisering och kompetens hos de anställda blir humankapitalet en allt dyrare resurs. Trots det ägnas det ofta större uppmärksamhet åt marknadsanalyser och ekonomiska strategier än åt de anställdas hälsa. För att förbättra hälsan bland de anställda, minska kostnaderna för sjukfrånvaro och därmed öka produktiviteten, finns således ett stort behov av systematiserad och kvalificerad utbildning i hälsofrågor inom företag och organisationer.
I ett pågående forskningsprojekt (AHA) vid Karolinska Institutet, Sektionen för personskadeprevention, har man utarbetat metoder för kartläggning och utveckling inom hälsoområdet, både på individ- och organisationsnivå. Investeringar i personalens hälsa innebär i ekonomiska termer en stor vinstpotential för företaget. De använda metoderna är tillämpbara på alla företag under förutsättning att de ansvariga har tillräcklig kunskap och utbildning.
Det finns omfattande forskning som visar hur kombinationen av höga krav, låg kontroll och lågt socialt stöd i arbetet leder till ökad förekomst av högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdom, sämre psykisk hälsa, ökad sjukfrånvaro och försämrad arbetstrivsel.
Viktiga områden för ökad kunskap
Flera faktorer i arbetets uppläggning har effekter på de anställdas hälsa och produktivitet. Det kan handla om arbetsuppgifterna i sig men också om egenskaper hos dem som leder arbetet.
När det gäller fysiska belastningsbesvär är de stora riskfaktorerna statisk belastning, ensidigt upprepat arbete, tunga lyft och olika stressfaktorer i kombination med belastning. Det är också väl känt att dessa fysiska faktorer interagerar med psykosociala förhållanden i ett komplext samspel vid uppkomsten av besvär och skador.
Krav, kontroll, stöd
Tre viktiga faktorer som bevisligen har effekt på de anställdas hälsa och produktivitet inom både vård, fabriksarbeten och tjänstemannayrken är krav, kontroll och stöd.
483
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Krav kan vara fysiska eller mentala. För höga psykologiska krav på arbetet har en direkt negativ effekt på hälsan. Höga krav i kombination med liten möjlighet att påverka arbetssituationen leder till ökad risk för korttidssjukskrivning och för att drabbas av smärttillstånd i nacke, axlar och rygg.
Kontroll handlar i grunden om hur mycket inflytande den anställde har över sitt arbete. I detta ingår exempelvis hur mycket handlingsutrymme den anställde har över arbetsuppgifternas planering och utförande, hur individen kan påverka organisationen kring arbetet och hur den anställde har möjlighet att använda sina kunskaper och färdigheter. Studier visar att arbetare bedömer sig ha i genomsnitt upp till tre års utbildning som de inte behöver för att utföra sitt arbete. Detta innebär både en outnyttjad potential och dåligt investerade pengar så länge utbildningen inte tas till vara. Betydligt allvarligare är att outnyttjad kapacitet också kan ha negativ effekt på den anställdes hälsa.
Många forskningsrapporter visar de positiva effekterna av kontroll på arbetet, bland annat vetenskapligt säkerställda samband med färre fysiska ohälsosymtom, psykiskt välmående, lägre sjukfrånvaro, bättre arbetstrivsel, färre uppsägningar, motivation, engagemang och höjd arbetsprestation.
Socialt stöd på arbetet är således en mycket viktig variabel för såväl hälsa som trivsel. Det visar sig också att det sociala stödet från ledare har än större betydelse för anställdas trivsel och hälsa än stödet från arbetskamrater. Viktigt är att en ledare har förståelse för att anställda har en dålig dag ibland, lyssnar på anställda som upplever problem i sitt arbete och som hjälper anställda förbi svårigheter i arbetet. Det sociala stödet är inget man kan överlåta åt arbetskamrater att ge varandra – arbetsledare och chefer måste själva ge stöd.
Ansträngning – belöning
För att må bra på arbetsplatsen är det också viktigt att ansträngning och belöning (lön, befordran och förmåner) är i balans med varandra. Anställda som upplever att de gör en stor ansträngning på arbetet men får för lite belöning trivs sämre med arbetet och är mer sjuka än de som får positiv uppmärksamhet. Forskning har visat att anställda som upplever att de gör en stor ansträngning, men får lite eller ingen belöning, har kraftigt förhöjd risk för hjärtinfarkt.
484
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Information
I ett projekt vid Sektionen för Personskadeprevention, Karolinska Institutet, undersökte man sambandet mellan organisationsform och hälsa, kvalitet och effektivitet. Detta gjordes genom en inledande utbildning av cheferna varefter man handledde företagets arbetsteam i syfte att påverka arbetsgruppens positiva utveckling och gruppmognad. Resultatet visade bland annat att en väl fungerande information är en väsentlig förutsättning för hälsa, resultat och ekonomiskt utfall.
Som organiserande princip har information en avgörande bety - delse för arbetsklimatet. Om samtliga anställda är insatta i organisationens övergripande syften och mål har detta följder för hur väl de arbetar. Anställda som förstår vad deras arbete syftar till och vad deras roll i det stora hela är, kan bli mer motiverade och trivas bättre med sitt arbete.
God information innebär att den anställde kan förutsäga arbetsrelaterade händelser, till exempel att veta hur stor arbetsbelastningen beräknas vara under vissa perioder. Information om arbetstoppar kan ibland prediceras på ganska lång sikt av ledningen. Det är viktigt att sådan information också når de anställda. Om de anställda är beredda på en ökad arbetsbelastning under en begränsad tid kommer de också att lättare kunna hantera den och därmed minska stressbelastningen.
Den anställdes kunskap om företaget och dess omvärld är av stor betydelse för arbetsmotivation, effektivitet och hälsa. Informationshantering är således en väsentlig del av ledarskapet och med en strukturerad utbildning och handledning kan ledarskapets sociala kompetens ökas.
Minnen av framtiden
I ovan nämnda projekt försökte man också få en bild av medarbetarnas ”Minnen av Framtiden” – ett begrepp som präglats av David H. Ingvar. Det innebär en kvalitet i hjärnan som motsvarar våra minnen av det som hänt, men innehållet är istället visioner, bilder av vår egen framtid. Dessa ”minnen” byggs upp av den framtid vi önskar oss och som vi bedömer som sannolik, eftersträvansvärd eller hotfull. Forskningsresultaten visade att de team som hade positiva bilder av framtiden också upplevde ett bättre arbetsklimat samt hade ett högre hälsoindex.
485
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
En viktig del i en utbildning för arbetsgivare är därför hur man bygger upp och förmedlar en positiv bild av framtiden – inte bara för ledning, utan för hela teamet och företaget. Genom att ordna sina tankar i en tidsföljd för att förstå och se ”meningen”, positiv eller negativ, med situationen, kan man skapa en målbild, en strategi, en väg, en handlingslinje för framtiden, som är lockande för arbetsgivaren själv och för de anställda.
Fysiska belastningsbesvär – muskuloskeletala smärttillstånd
Att muskuloskeletal hälsa är relaterad till fysiska belastningsförhållanden är välbelagt. Mindre känt är att även mycket låga fysiska belastningar under lång tid (statiska belastningar), alternativt upprepade mycket ofta (repetitiv belastning) ger upphov till besvär och skador. Dessa sammanhang kompliceras ytterligare av att psykosociala faktorer som trivsel och kontroll över arbetet också inverkar på förekomsten av besvär och skador. Man kan också konstatera att belastningsskadorna fortfarande utgör det numerärt största arbetsmiljöproblemet i Sverige.
Den stora utmaningen i dagens och framtidens preventiva arbete i arbetslivets område är att förebygga både negativa konsekvenser av stress och monotona olämpliga arbetsställningar.
Metoder, motivering och praktisk uppläggning
Förebyggande av sjukdomar och skador fungerar mest effektivt när de viktigaste kunskaperna har stor spridning i befolkningen. När man startade kampanjer i tandhälsa för skolbarn i slutet av 1950- talet anade man inte potentialen i de förebyggande åtgärderna. På samma sätt kan en kombination av kunskap och handling verka för att många idag vanliga följder av olycksfall eller sjukdom kan följa samma positiva utvecklingstrend.
I ett folkhälsoperspektiv är det av stor vikt att kunskapen från olika forskningsprojekt får så stor och snabb spridning som möjligt i befolkningen. De förändringar i livsstilen som har visat sig effektiva för dem som drabbats av livsstilsrelaterade sjukdomar och andra vanliga sjukdomar kan också leda till en ökad livskvalitet för dem som inte drabbats.
Med Kunskap om Hälsa kan det bli möjligt att nå ut med kunskap till ett stort antal människor. I förlängningen finns det en
486
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
stor potential att minska antalet drabbade av våra vanligaste folksjukdomar.
Att nå varaktig effekt
En förutsättning för att uppnå en långsiktig och varaktig effekt är emellertid att man upprepade gånger kan nå nyckelgrupper med adekvat information. I många fall där man gjort stora informations- och utbildningsinsatser av kampanjkaraktär, är erfarenheten att effekterna är relativt snabbt övergående. I ett projekt på Gotland med avsikt att förbättra diagnostiken och behandlingen av depressioner, och därmed också arbeta med prevention av självmord, hade man initialt mycket goda resultat. När projektet avslutats råder efter några år liknande förhållanden som före projektet. En av huvudorsakerna är troligen att många av de läkare som utbildades i projektet inte längre är verksamma på Gotland utan arbetar på andra platser i landet eller pensionerats. För ett mer långsiktigt resultat hade det sannolikt krävts flera återkommande insatser med jämna mellanrum och utan begränsning i tid, i praktiken ett livslångt lärande.
Lönsamt depressionsprogram
När man i mitten på
Man utarbetade därför bland annat ett program för tidig upptäckt och rehabilitering av personer med depression. Man har nu mer än 10 års erfarenhet och programmet har varit framgångsrikt. Det innehåller bland annat utbildning av arbetsledare och verktyg för screening. Trots farhågor om att programmet skulle bli mycket dyrbart kunde man efter några år konstatera att nettoeffekten blev stora besparingar och i längden lönsamt för Bank One.
Svenska arbetsgivare kan nå lika goda resultat under förutsättning att kunskaper om prevention behandling och rehabilitering får större spridning i företagsledningen och på företagens personalavdelningar. Utbildningsformen i Kunskap om Hälsa ger möjlighet till upprepade utbildningsinsatser och långsiktigt lärande.
487
| Bilaga 2:8 | SOU 2002:5 |
Internetbaserad högskoleutbildning på distans
Kunskap om Hälsa genomförs i samarbete med Karolinska Institutet. Den spridda användningen av
PING PONG – en plattform
PING PONG är den tekniska plattform för Internetbaserat lärande som används av Karolinska Institutet och är utgångspunkt för kurserna. Kursdeltagaren använder plattformen för att navigera och interagera med kursinnehåll, andra kursdeltagare, lärare med flera. Plattformen är lätt att använda och kräver inte mer än basala datakunskaper. Kursansvariga kan själva skapa, förändra och komplettera kursen. Kursinnehållet kan struktureras så att filmmaterial, animationer, text och information på Internet enkelt kan användas av kursdeltagaren.
Flexibelt och livslångt lärande
Utvecklingen och expansionen av Internet har möjliggjort interaktivitet inte bara mellan människa och dator, utan också givit unika möjligheter att kommunicera med lärare och kursdeltagare oavsett var de befinner sig. Internetbaserat lärande ger möjlighet att bedriva kurser helt eller delvis över Internet, med distansöverbryggande hjälpmedel som
488
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:8 |
Sammankomster
Trots att kursdeltagaren via Internetplattformen får bakgrundsinformation, tillgång till de olika lektionerna, föreläsningar och intervjuer med internationellt framstående forskare och experter, samt möjlighet till kommunikation med läraren och andra kursdeltagare med mer, behöver gruppen träffas. Det har visat sig att antalet kursdeltagare som hoppar av minskar markant om kursen har ett antal sammankomster. Kurserna inom Kunskap om Hälsa har tre sammankomster. Vid den första träffen får deltagarna diskutera kursupplägg och träffa sin lärare och kurskamrater. Eftersom man mellan sammankomsterna har tillgång till allt material och ”föreläsningar” från internationellt ledande experter via Internet, kan tiden på träffarna nyttjas effektivt till praktiska övningar, diskussioner och grupparbeten.
Videoinspelat material och
En stor del av kursinnehållet i ”Kunskap om hälsa” bygger på videoinspelad information från internationellt framstående experter både från Sverige och från andra länder. Befintlig teknik och de allt snabbare Internetuppkopplingarna gör det möjligt för kursdeltagarna att se
Ett koncentrerat urval av videoinspelat material används också i
Studieböcker och studiehandledningar
Den bok som producerats för projektet ”På jobbet” tillgodoser delvis behovet av introduktionsmaterial för högskolekurser. För varje kurs görs ett urval av relevant facklitteratur. Denna litteratur kompletteras med nyproduktion av böcker och kompendier.
489
| Statskontoret | Promemoria |
Konsekvenser av förslaget om yttrande från företagshälsovården i långa sjukfall
491
492
Innehåll
| Sammanfattning ........................................................................ | 495 | |
| 1 | Uppdraget ........................................................................ | 497 |
| 2 | Denna promemoria........................................................... | 497 |
| 3 | Bakgrund.......................................................................... | 498 |
| HpH:s förslag................................................................... | 500 | |
| 4 | FHV:s insatser i dag.......................................................... | 501 |
| Enkätundersökningar........................................................ | 501 | |
| Uppskattningar av insatserna ............................................ | 501 | |
| 5 | Vilka resurser krävs för att avge yttrande i samtliga | |
| sjukfall? ............................................................................ | 504 | |
| 6 | Resurstillskott .................................................................. | 506 |
| Företagsläkare................................................................... | 507 | |
| Företagssköterskor ........................................................... | 509 | |
| Beteendevetare.................................................................. | 510 | |
| Sjukgymnaster .................................................................. | 511 | |
| Övriga yrkesgrupper ......................................................... | 512 | |
| 7 | Känslighetsanalys.............................................................. | 513 |
| Andelen resurskrävande fall .............................................. | 514 | |
| Resursåtgången i de resurskrävande fallen......................... | 514 | |
| Resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen............. | 515 | |
| Andelen arbetade timmar per heltidstjänst ........................ | 515 | |
| Antalet sjukfall som kräver yttrande från | ||
| företagshälsovården................................................ | 515 | |
| 8 | Konsekvenser för företagshälsovården.............................. | 515 |
| Yttranden över rehabiliteringsunderlag ............................. | 515 | |
| 493 | ||
| Andra konsekvenser ......................................................... | 517 | |
| 9 | Konsekvenser för andra aktörer........................................ | 518 |
494
Sammanfattning
Statskontoret utreder på regeringens uppdrag hur företagshälsovården skulle kunna utnyttjas effektivare. Vi har att med förtur analysera vilka konsekvenser som kan följa av förslaget från Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) om att företagshälsovården regelmässigt ska yttra sig över det rehabiliteringsunderlag som en arbetsgivare ska ges skyldighet att upprätta i långa sjukfall.
Statskontoret belyser i den här promemorian främst de administrativa konsekvenser och förutsättningar som uppstår för företagshälsovårdens del om en sådan reform realiseras. Våra slutsatser är i korthet följande:
1.I dag blir ca 36 procent av sjukfallen ärenden hos företagshälsovården med en insats överstigande en timme. Antalet sådana ärenden uppskattas till 90 000.
2.Vad gäller utredningsfasen i rehabiliteringsärenden uppgår företagshälsovårdens sammanlagda insatser i dag till ca 12 procent eller ca 425 årsarbetare.
3.Med HpH:s förslag och nuvarande ökningstakt kommer företagshälsovården att få yttra sig över 250 000 sjukfall per år. Den sammanlagda resursinsatsen för att regelmässigt yttra sig över rehabiliteringsunderlagen bedömer vi till ca 266 årsarbetare fördelade på 141 företagsläkartjänster, 63 företagsskötersketjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster. 1
4.Då företagshälsovården redan i dag medverkar i ca 36 procent av de långa sjukfallen uppskattar vi att nettoeffekten av reformen
1 Till gruppen sjukgymnaster räknar vi i denna promemoria även ergonomer.
495
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
innebär krav på ett resurstillskott motsvarande 90 heltidstjänster för företagsläkare, 40 för företagsskötersketjänster, 20 för beteendevetare och 20 för sjukgymnaster.
5.För att gå iland med den tillkommande uppgiften, givet prognoser över pensionsavgångar samt oförändrade uppgifter i övrigt, behövs en kraftigt ökad utbildning. För att under en tvåårsperiod ersätta såväl avgångar som tillgodose behovet av nytillskott krävs
oen fördubbling av företagsläkarutbildningen till ca 70 platser/år,
oen utökning av företagssköterskeutbildningen till ca 90 platser/år,
oen utbildning av 25 beteendevetare/år – d.v.s. återupptagande av utbildningen på samma nivå som 1997/98.
6.Genom att omfördela de resurser som i dag läggs ner på utredningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsarbete, 425 årsarbetare, skulle resursbehovet för att avge yttranden över rehabiliteringsunderlag dock kunna klaras på kort sikt.
7.Känslighetsanalyser har gjorts av ovannämnda utfall bl.a. utifrån a) alternativa antaganden om resursåtgången per yttrande, b)färre arbetstimmar per heltidstjänst samt c) en tidsgräns för att inkomma med rehabiliteringsunderlag efter 45 dagar enligt HpH:s alternativförslag. De visar att:
oen ökning/minskning av andelen resurskrävande fall
med en procent påverkar resursbehoven med 1,8 procent,
oen sänkning av årsarbetstiden 1600 timmar med 100 timmar ökar resursbehovet med 7 proc ent.
oen förkortning av tidsfristen för att inkomma med rehabiliteringsunderlag till 45 dagar innebär 70 000 fler yttranden och ökar resursbehovet med 28 procent.
8.Sammantaget innebär HpH:s förslag krav på en betydande utökning av företagshälsovårdens personalresurser om kvalité och övriga arbetsuppgifter inte omprövas. Vi bedömer därför att ett genomförande kräver en övergångstid och/eller att det förväntade genomslaget anpassas till tillgängliga resurser.
9.Förutom företagshälsovården och de organ som utbildar företagshälsovårdspersonalen berörs Arbetsmiljöverket, Riksförsäkringsverket, försäkringskassorna, primärvården och arbets-
496
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
givarna av det här aktuella
1 Uppdraget
Regeringen gav
Av uppdraget framgår bl.a. att Statskontoret i ett första steg ska analysera förutsättningarna och tidsperspektivet för förslagen från
Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HpH, (S 2000:07) om yttrande från företagshälsovården i samband med långa sjukskrivningar. Häri ligger en konkretisering av företagshälsovårdens roll inom ramen för förslagen och vilken betydelse detta kan ha för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Statskontoret ska så långt möjligt belysa konsekvenserna av ett genomförande av förslagen.
Statskontoret ska enligt direktiven överlämna resultatet av sitt uppdrag i den här delen i form av ett underlag för HpH:s fortsatta arbete.
2 Denna promemoria
HpH:s förslag innebär en skärpning av arbetsgivarens skyldighet att upprätta ett underlag för försäkringskassans bedömning av åtgärder i samband med långa sjukfall – s.k. rehabiliteringsunderlag. Företagshälsovårdens yttrande ska därvid regelmässigt inhämtas.
Statskontoret har inriktat sitt arbete på att belysa de administrativa konsekvenserna och förutsättningarna för företagshälsovården av att förverkliga intentionerna i förslaget. Vi har i detta sammanhang inte funnit anledning att skilja rehabiliteringsunderlag i presumtiva arbetsskadeersättningsfall från sådana underlag som upprättas i andra fall. Vår utgångspunkt är att långa sjukfall ur rehabiliteringssynpunkt bör hanteras lika oavsett sjukdomsorsak. Ur administrativ synpunkt är det också en fördel med ett gemensamt underlag som kan utnyttjas vid bedömning av alla långa sjukfall.
Avsikten med denna första delrapport är som ovan nämnts att ge underlag för HpH:s fortsatta arbete. Under arbetets gång har Statskontoret haft löpande kontakter med HpH. Det underlag som
497
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
behövs för att bedöma ”förutsättningarna och tidsperspektivet” för utredningens förslag är i princip detsamma som krävs för Statskontorets uppdrag i sin helhet. Vi bedömer att de slutsatser som nu dras här kommer att stå sig även efter den kvarstående informationsinsamlingen och den vidare analysen. Däremot kan några av de kvantitativa uppskattningar som gjorts av resurser och resursbehov komma att revideras något. Av detta skäl kommer Statskontoret även fortsättningsvis att ha löpande kontakt med HpH.
3 Bakgrund
Vid den s.k. rehabiliteringsreformen som trädde i kraft den 1 januari 1992 infördes nya regler om rehabilitering i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I korthet innebär reglerna att arbetsgivaren har ansvar för att utreda behovet av och vidta de rehabiliteringsåtgärder som de anställda behöver för att återgå i arbete. Reglerna ger vidare försäkringskassan ett ansvar för att samordna alla de medicinska, sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som krävs för att ge sjukskrivna arbetsförmågan åter. Att vidta åtgärder ligger emellertid nästan uteslutande på andra aktörer, såsom landsting, kommun, arbetsförmedling och berörda arbetsgivare.
Som ett led i arbetsgivarens ansvar ligger att genomföra en rehabiliteringsutredning. Arbetsgivare ska – om det inte framstår som obehövligt – påbörja en rehabiliteringsutredning när:2
??den anställde har varit helt eller delvis frånvarande på grund av sjukdom i fyra veckor,
??den anställde har upprepad korttidsfrånvaro på grund av sjukdom
??(6 sjukfall under en
??den anställde själv begär det.
Arbetsgivaren ska alltid göra en rehabiliteringsutredning när:
??den anställdes behov av rehabilitering är oklart,
??det behövs åtgärder utanför arbetsplatsen,
??arbetsgivaren inte kan betala lön under rehabiliteringen utan ersättning från försäkringskassan blir aktuell.
2 Enligt försäkringskassans information om blanketten ”Rehabiliteringsutredning”.
498
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
Rehabiliteringsutredningen ska överlämnas till försäkringskassan så snart den är klar, dock senast inom åtta veckor efter det senaste sjukfallets början eller den dag den anställde begärt utredningen.
Försäkringskassan ska ta över ansvaret för utredningen om det finns skäl för det. Ett sådant skäl kan vara att den anställde inte medverkar i utredningen.
Arbetsgivaren kan utföra rehabiliteringsutredningen med hjälp av interna eller externa resurser. I sistnämnda fall kan exempelvis företagshälsovården anlitas.
Efter det att arbetsmiljöavtalen sades upp år 1992 och att statsbidraget till företagshälsovården upphörde året därpå har företagshälsovårdens ställning ändrats. Under
Samhällets krav vad gäller det arbete som företagshälsovården förväntas utföra riktas i första hand mot arbetsgivarna. Från samhällets sida finns det emellertid stora förväntningar på vad företagshälsovården kan åstadkomma. Sammantaget finns förväntningar från samhället, arbetsgivarna och de anställda på att företagshälsovården ska ge arbetsgivarna stöd i deras arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete – genom förebyggande arbete, arbetsplatsanpassning och rehabilitering – men även i viss mån ägna sig åt sjukvård och friskvård.
Som tidigare beskrivits ligger fokus i dag på arbetsgivarens ansvar. På senare år har flera utredningar framhållit företagshälsovårdens betydelse för och stöd i arbetsgivarnas rehabiliteringsverksamhet. I
499
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
vårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet bör förstärkas och förtydligas.
HpH:s förslag
HpH föreslår3 att den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett rehabiliteringsunderlag. Syftet är tvåfaldigt:
1.Att starta en process på arbetsplatsen som påskyndar den anställdes återgång i arbete.
2.Att ligga till grund för den rehabiliteringsplan som försäkringskassan upprättar tillsammans med den försäkrade.
Arbetsgivarens skyldighet att påbörja upprättandet av detta underlag överensstämmer med dagens regler för att starta en rehabiliteringsutredning.
Rehabiliteringsunderlaget ska lämnas till försäkringskassan inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades egen begäran. Skyldigheten att lämna rehabiliteringsunderlag gäller dock inte om den försäkrades månadsinkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden understiger 10 procent av prisbasbeloppet (f.n. ca 3 700 kronor). En andra undantagsregel innebär att underlag inte behöver lämnas in till försäkringskassan om sjukfallet upphör inom sjuklöneperioden.
Rehabiliteringsunderlaget ska innehålla:
oUppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuellt behov av rehabiliteringsinsatser. Till underlaget ska fogas de läkarintyg som erhållits under den aktuella sjuklöneperioden.
Företagshälsovården (eller motsvarande) ska yttra sig över rehabiliteringsunderlaget vad gäller arbetsförmågan relaterat till arbetsuppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder och prognos över återgång till arbetet. Företagshälsovården/motsvarande ska vidare kunna lämna förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren föreslagit.
3 Punkter i en handlingsplan, HpH:s delrapport
500
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
Vad gäller informationsinnehållet kan konstateras att den främsta skillnaden i förhållande till nuvarande rehabiliteringsutredning synes ligga i kraven på:
a.uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till dennes arbetsuppgifter
b.en prognos för återgång i arbetet.
Övriga krav på information ska redan nu finnas med i en rehabiliteringsutredning.
4 FHV:s insatser i dag
Enkätundersökningar
Preliminära resultat från en pågående enkätundersökning till alla företagshälsovårdsenheter i landet visar bl.a. vilka personalresurser företagshälsovården har och hur dessa används. Undersökningen, som genomförs av Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF) och Statskontoret i samverkan, benämns i fortsättningen branschenkäten.
En annan enkätundersökning riktad till ett urval arbetsgivare har på Statskontorets uppdrag nyligen genomförts av Statistiska centralbyrån. Denna undersökning, som här kallas företagsenkäten, kastar också ljus över företagens nyttjande av företagshälsovårdens tjänster, bl.a. vad gäller rehabilitering.
Branschenkätens svarsfrekvens var i början av oktober 51 procent. Procenttalet har beräknats utifrån att 158 svar erhållits representerande 341 företagshälsovårdsenheter och att totalantalet företagshälsovårdsenheter beräknas vara 672. I branschenkäten ingick många frågor och många av de som sänt in svar har besvarat endast en del av frågorna. Detta gäller även frågorna om rehabilitering.
Uppskattningar av insatserna
Utredningsfasen
Av de 158 enkätsvaren innehåller 100 en fördelning av företagshälsovårdens verksamhet på olika uppgifter.
501
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
Det framgår att 11,8 procent av verksamheten avser utredningsfasen vad gäller arbete med rehabilitering. I utredningsfasen ingår individuell probleminventering, utredning, kartläggande samtal, bedömningar och framtagande av beslutsunderlag. Vidare ingår medverkan tillsammans med chef hos uppdragsgivare för framtagning av rehabiliteringsutredningar och samtal med externa instanser såsom försäkringskassa. Utredningsfasen omfattar således betydligt mer än det som kommer att bli uppgifter för företagshälsovården om HpH:s förslag om yttrande från företagshälsovården över rehabiliteringsunderlag blir genomfört.
Det framgår vidare att övrig verksamhet som avser rehabilitering uppgår till 12,3 procent av den totala verksamhetsvolymen. Be- handlande verksamhet är den största posten med 8,2 procent. Vidare ingår utbildning och träning riktad mot riskgrupper i förebyggande syfte, 2,9 procent, och utbildning i rehabiliteringsmetodik, 1,2 procent.
Totalt omfattar rehabiliteringsverksamheten enligt branschenkätens preliminära resultat 24,0 procent av företagshälsovårdens verksamhet.
För att kunna beräkna nuvarande resursinsatser i årsarbetskrafter behövs förutom redovisade procentandelar av verksamheten också uppgifter om personalens storlek. Olika beräkningar grundade på enkätsvaren pekar på att 4 500 personer är anställda inom företagshälsovården. Under antagande om att antalet årsarbetare är 80 procent av antalet personer erhålls summan 3 600 årsarbetare inom företagshälsovårdssektorn.
Utredningsfasen i rehabiliteringsverksamheten, som enligt branschenkäten utgör 11,8 procent av verksamheten, motsvarar därmed 425 årsarbetare.
Rehabiliteringsärenden där insatsen överstiger en timme
I branschenkäten ställdes en fråga om antalet rehabiliteringsärenden som företagshälsovården varit engagerad i de senaste 12 månaderna, där insatsen överstiger en timme. Svar på frågan har angetts i 98 av de inkomna enkätsvaren. Uppräknat till de sammanlagt 158 avgivna enkätsvar som täcker 341 företagshälsovårdsenheter har företagshälsovården varit engagerad i drygt 26 000 rehabiliteringsärenden från privata kunder och knappt 23 000 från offentliga kunder. Eftersom de 341 enheterna utgör 51 procent av totalantalet enheter kan vi uppskatta att företagshälsovården varit involverad i
502
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
totalt 96 000 rehabiliteringsärenden, där insatsen överstiger en timme, under de senaste 12 månaderna.
Om i stället antalet enkätsvar räknas upp efter antalet anställda erhålls ett något lägre antal rehabiliteringsärenden, nämligen 86 000.
Ett tredje sätt att beräkna antalet rehabiliteringsärenden är att räkna upp antalet för ett helt företagshälsovårdsblock till riksnivå med hjälp av blockets andel av totalantalet anställda hos kundföretagen. På det sättet erhålls 88 000 rehabiliteringsärenden.
Ett genomsnitt av dessa tre beräkningssätt ger till resultat 90 000 rehabiliteringsärenden, där insatsen överstiger en timme. Vi använder oss av detta medeltal i fortsättningen.
I detta sammanhang får anmärkas att företagshälsovården också är involverad i ett okänt antal rehabiliteringsärenden, där insatsen inte överstiger en timme.
Vår beräkning att företagshälsovården är involverad i ca 90 000 rehabiliteringsärenden, där insatserna överstiger en timme, motsvarar 36 procent av de långa sjukfallen där arbetsgivare finns. Vår beräkning av antalet långa sjukfall redovisas i avsnitt 5.
Att ca 36 procent av de långa sjukfallen blir ärenden hos företagshälsovården, med en insats som överstiger en timme, är en realistisk siffra bestyrks av resultat från Arbetsmiljöverkets och Statistiska centralbyråns arbetsmiljöundersökning 2000. Denna visar att bland de svarande i undersökningen om arbetsorsakade besvär som varit sjukskrivna mer än fyra veckor i sträck uppgav 40 procent att en rehabiliteringsutredning gjorts. Tillgång till företagshälsovård är en fördel i detta avseende. Bland dem som var aktuella för en rehabiliteringsutredning hade en sådan gjorts i 44 procent av fallen om det fanns tillgång till företagshälsovård på arbetsplatsen men endast i 19 procent av fallen då företagshälsovård inte fanns att tillgå.
Ett resultat av företagsenkäten pekar i samma riktning. Där ställdes en fråga om företaget normalt engagerar företagshälsovård (eller motsvarande) i framtagandet av rehabiliteringsutredningar enligt lagen om allmän försäkring. Här svarade ca 55 procent av företagen, kommunerna, landstingen och de statliga myndigheterna ja. Då har de små företagen med
503
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
företagshälsovård inräknas. Procenttalet för företagen måste därför minskas något om endast företagshälsovården ska avses.
Vi gör den bedömningen att för de 36 procent av de långa sjukfallen, där företagshälsovården redan är involverad med minst en timme per fall, kommer inga ytterligare resurser att behöva tillföras företagshälsovården för att klara av uppgiften att yttra sig över arbetsgivarnas rehabiliteringsunderlag. I övriga fall kräver yttrandet ytterligare resurser om inte en omfördelning kan ske av nuvarande resurser. Ett resonemang kring detta förs i avsnitt 8.
5Vilka resurser krävs för att avge yttrande i samtliga sjukfall?
När det gäller att beräkna hur mycket resurser som kan komma att krävas vid ett införande av förslaget om yttrande från företagshälsovården är två faktorer avgörande, dels antalet sjukfall, dels resursåtgången i varje enskilt fall.
Det finns ingen löpande statistik över antalet sjukfall som uppnår 60 dagar i längd. Utifrån uppgifter om antalet sjukfall som pågick vid utgången av år 2000 och antalet sjukfall som samma år avslutades efter att ha pågått mer än 60 dagar, men mindre än ett år och 60 dagar, kan det uppskattas att ca 300 000 sjukfall uppnådde 60 dagars längd detta år. Eftersom de senaste årens utveckling inneburit en påtaglig ökning av antalet sjukfall förefaller det rimligt att anta att det år 2001 kommer att röra sig om fler sjukfall med samma längd. Vi kan med utgångspunkt i den utveckling av antalet sjukfall som hittills kunnat observeras anta att ökningen kommer att leda till ca 340 000 sjukfall i år. Det förslag som här diskuteras rör den del av dessa sjukfall där den enskilde har en arbetsgivare. Det finns ingen säker uppskattning av hur stor andelen med arbetsgivare är men Sjukförsäkringsutredningen har uppskattat den till 75 procent. Det skulle innebära att förslaget om yttrande från företagshälsovården berör ca 250 000 sjukfall per år.
Förslaget innebär att rehabiliteringsunderlag ska lämnas i alla dessa fall, och att ett yttrande från företagshälsovården ska fogas till alla underlag. Av förslaget framgår dock att underlagets omfattning kan anpassas till vad som är befogat i varje enskilt fall. Det främsta syftet med såväl rehabiliteringsunderlaget som företagshälsovårdens yttrande är att försäkringskassan ska få underlag för att bedöma om det föreligger ett rehabiliteringsbehov. Uppgifter
504
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
från deltagare i Statskontorets referensgrupp4 gör gällande att ett rimligt antagande är att ca 20 procent av alla sjukfall på 60 dagar eller längre bör utgöra rehabiliteringsfall.5 För närvarande är andelen mindre, men detta antas bero på att den nuvarande ärendemängden på försäkringskassorna gjort att man inte arbetar med alla fall som borde vara rehabiliteringsfall. För denna grupp är det rimligt att anta att resursåtgången för ett yttrande från företagshälsovården är omfattande. Efter diskussioner med delar av vår referensgrupp har det uppfattats som rimligt att uppskatta resursåtgången till sammanlagt 3,5 timmar per sådant fall, varav 1,5 timmar för en företagsläkare, 1 timme för en företagssköterska och 0,5 timmar vardera för en beteendevetare och en sjukgymnast. Denna skattning utgör ett genomsnitt för resursåtgången i denna grupp.
Här är det viktigt att komma ihåg att denna resursinsats avser ett yttrande över arbetsgivarens rehabiliteringsutredning. Yttrandet ska å ena sidan inte ersätta det rehabiliteringsunderlag som arbetsgivaren ska ta fram och förväntas därför inte kräva resurser som motsvarar en fullständig utredning. Å andra sidan kan inte arbetsgivarens egen kompetens antas räcka till för att ge ett i alla delar komplett underlag, varför företagshälsovårdens tvärkompetens ska avspeglas i yttrandet. Vi utgår således ifrån att ett syfte med HpH:s förslag är att åstadkomma en allmän kvalitetshöjning i rehabiliteringsunderlagen.
För ytterligare en del av de 250 000 sjukfallen årligen kan resursåtgången antas vara lika omfattande. Dessa kan karaktäriseras av att de eventuellt har ett rehabiliteringsbehov, att frågan om och i så fall vilken ersättning som ska utges är osäker eller båda dessa karaktäristika. Vi har efter diskussioner med delar av referensgruppen funnit det lämpligt att utgå från att denna grupp sammantaget utgör en lika stor grupp som den ovan nämnda, dvs. ytterligare 20 procent av fallen. Även dessa antas kräva resurser motsvarande 3,5 timmar fördelade på olika personalkategorier på det sätt som angetts i föregående stycke.
Eftersom yttrande ska ges i samtliga fall som pågått i 60 dagar eller mer kommer en viss mindre resursåtgång att krävas även i de återstående 60 procent av fallen. Här antas resurserna begränsas till ca 30 minuter per fall. All denna tid antas vara läkartid.
4I referensgruppen ingår företrädare för Arbetslivsinstitutet, Arbetsmiljöverket, Föreningen svensk Företagshälsovård, Försäkringskasseförbundet, Landstingsförbundet, HpH och Näringsdepartementet.
5Med rehabiliteringsfall menas här sjukfall som är föremål för Samordnad rehabilitering (SAR) vilket i försäkringskassans administrativa system utgör en markering för ett rehabiliteringsbehov.
505
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
Den sammanlagda resursinsatsen bedöms således motsvara 266 årsarbetare, fördelade på 141 läkartjänster, 63 sjukskötersketjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster. Beräkningarna av antalet årsarbetare bygger på ett antagande om 1 600 arbetstimmar per år och heltidstjänst.
I de nämnda uppskattningarna har utgångspunkten varit att företagshälsovården ska avge ett yttrande i samtliga fall. Detta utesluter inte att de angivna resurserna till viss del används för att tillsammans med arbetsgivaren ta fram de delar av rehabiliteringsunderlagen för vilka arbetsgivarens kompetens inte räcker till. Däremot har vi inte kalkylerat med att företagshälsovården som en följd av sitt deltagande i arbetet med rehabiliteringsunderlaget också kan komma att bli involverad i de åtgärder som arbetsgivaren bedömer behöver vidtas för att underlätta återgång i arbete. Vi återkommer emellertid till frågan i avsnittet om konsekvenser för företagshälsovården.
6 Resurstillskott
Enligt de beräkningar som gjorts ovan kommer införandet av ett obligatoriskt yttrande från företagshälsovården i samtliga sjukfall som pågått i 60 dagar att på heltid kräva 141 företagsläkare, 63 företagssköterskor, 31 beteendevetare och 31 sjukgymnaster. Vi har tidigare uppskattat att företagshälsovården i 36 procent av alla långa sjukfall redan i dag är involverad på ett sådant sätt att ingen ytterligare resursinsats krävs. Vi antar att dessa 36 procent är jämnt fördelade mellan de långa sjukfall som vi uppskattat kan kräva en mer resurskrävande insats och de som kräver mindre resurser6. Återstår gör således ett tillkommande behov i 64 procent av de långa sjukfallen uppgående till 90 företagsläkare, 40 företagssköterskor, 20 beteendevetare och 20 sjukgymnaster på heltid.
Efterfrågan på företagshälsovård, och därmed resursbehovet, påverkas av en rad faktorer. De beräkningar som här redovisas avser enbart det resurstillskott som behövs för att hantera HpH:s förslag om yttranden i samband med långa sjukfall. Statskontoret återkommer i sin huvudrapport med bedömningar av vad andra efterfrågepåverkande faktorer innebär för behovet av resurser.
6 En annan fördelning skulle kunna antas. Det finns emellertid argument som talar både för att de 36 procent i större utsträckning finns bland de mindre resurskrävande fallen som att de finns bland de mer resurskrävande fallen.
506
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
Företagsläkare
Utifrån den branschenkät som Statskontoret och FSF låtit genomföra har vi gjort uppskattningen att det finns ca 600 företagsläkare verksamma inom svensk företagshälsovård.
När det gäller företagsläkarnas ålder visar det material och de uppgifter som vi har tagit del av att genomsnittsåldern är hög. Lä- karförbundet genomförde hösten 2000 en undersökning av inkomstförhållanden och löneutveckling bland medlemmarna i Företags- och Skolläkarföreningen. Beträffande privatanställda företagsläkares ålder går följande att utläsa:
Tabell 1. Ålder bland privatanställda företagsläkare
| Ålder | Antal läkare |
| 16 | |
| 32 | |
| 106 | |
| 88 | |
| 52 | |
| Totalt | 294 |
Om det beräknade totala antalet företagsläkare antas ha samma åldersfördelning och läkarna antas gå i pension vid 65 års ålder innebär det att ungefär 21 läkare kommer att gå i pension per år under den kommande femårsperioden. Därutöver tillkommer de som pensionerar sig före 65 års ålder eller av andra anledningar inte arbetar kvar inom yrket. I gengäld kan det förekomma att vissa läkare arbetar kvar även efter fyllda 65 år samt att vissa läkare med företagshälsovårdsspecialitet som i dag inte är verksamma i företagshälsovården tillkommer .7
7 Frågan om exakt vilken ålder som är normal pensionsålder är inte särskilt avgörande för uppskattningen av utflödet eftersom åldersfördelningen förefaller vara förhållandevis jämn i de högre åldrarna.
507
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
Tabell 2. Inflödet, dvs. antalet läkare som genomgått Arbetslivsinstitutets utbildning för företagsläkare.8
| År | Antal företagsläkare som av- |
| slutat utbildningen | |
| 1993 | 54 |
| 1994 | 29 |
| 1995 | 30 |
| 1996 | 30 |
| 1997 | 0 |
| 1998 | 35 |
| 1999 | 37 |
| 2000 | 0 |
| 2001 | 35 |
Om inflödet år 2001 är 35 och utflödet är ca 21 ger det en nettoökning på ca 14 läkare. För att genomföra HpH:s förslag behövs som tidigare nämnts 90 heltidsarbetande företagsläkare.
Om antalet utbildningsplatser dubbleras så att 70 företagsläkare utbildas per år erhålls ett netto på 49 tillkommande läkare årligen. Efter två år har en nettoökning på ca 98 företagsläkare ha uppnåtts. Det är då möjligt att genomföra HpH:s förslag fullt ut, i vart fall vad avser behovet av företagsläkare.
Vi är medvetna om att man inom företagshälsovården i regel inte arbetar heltid utan arbetstiden är mellan 70 och 90 procent. Vi har inte tagit hänsyn till detta men utgår från att nyutexaminerade inom branschen arbetar större del av heltid än de som pensioneras och att hänsyn till deltidsarbete därmed slår mer på utflödet än inflödet, dvs. att det nödvändiga resurstillskottet uppnås något snabbare än beräkningarna ovan visar.
Tabell 3. Inflöde, utflöde och nettoförändring av antalet företagsläkare vid fördubblad utbildning
| Inflöde | Utflöde | Netto | |
| År 1 | 70 | 49 | |
| År 2 | 70 | 98 |
8 Arbetsmiljöinstitutet svarade för företagshälsovårdsutbildningarna 1993 och 1994.
508
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
Företagssköterskor
Riksföreningen för företagssköterskor har drygt 1 400 sköterskor som medlemmar (maj 2001). Dessutom finns ett antal företagssköterskor som inte är medlemmar i föreningen. Enligt FSF finns det ca 2 000 sköterskor inom branschen.
Hösten 2000 gjorde Riksföreningen för företagssköterskor en undersökning som visar att åldersstrukturen hos medlemmarna är kraftigt snedfördelad.
Tabell 4. Antal företagssköterskor i åldern 45 till 59 år
| Ålder | Antal företagssköterskor |
| 223 | |
| 432 | |
| 344 |
Vi har för närvarande inte tillgång till någon uppgift om antalet företagssköterskor som är äldre än 60. Många företagssköterskor uppges gå i pension mellan 60 och 62 års ålder. Av sköterskornas åldersstruktur kan uppskattas att ca 70 kommer att pensioneras per år under de närmaste åren. Med andra ord finns ett utflöde på 70 per år, sannolikt ännu fler eftersom det beräknas finnas uppemot 2 000 företagssköterskor.
Tabell 5. Inflödet, dvs. antalet sköterskor som genomgått Arbetslivsinstitutets utbildning för företagssköterskor under de senaste åren
| År | Antal företagssköterskor |
| 1993 | 88 |
| 1994 | 0 |
| 1995 | 0 |
| 1996 | 27 |
| 1997 | 31 |
| 1998 | 30 |
| 1999 | 30 |
| 2000 | 30 |
| 2001 | 30 |
De senaste åren har inflödet av företagssköterskor varit 30 per år. Detta medför en nettominskning på 40 sköterskor per år. Förutom
509
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
att klara den minskningen måste det till 40 extra årsarbetskrafter för att klara HpH:s förslag. Om antalet utbildningsplatser utökas till 90 per år erhålls ett nettoöverskott på 20 sköterskor per år. Ef- ter två år finns det 40 fler företagssköterskor. Även om beräkningarna avser antalet sköterskor snarare än antalet heltidstjänster bedömer vi att det redovisade tillskottet är tillräckligt eftersom vi, som i fråga om läkarna, bedömer att de nytillkomna arbetar större del av heltid än de som pensioneras.
Tabell 6. Inflöde, utflöde och nettoförändring av antalet företagssköterskor vid 90 utbildningsplatser per år
| Inflöde | Utflöde | Netto | |
| År 1 | 90 | 20 | |
| År 2 | 90 | 40 |
Det är i sammanhanget värt att notera att mellan åren 1981 och 1988 fanns mellan 120 och 200 utbildningsplatser per år för verksamma företagssköterskor. Dessutom fanns en kurs för blivande företagssköterskor. Under
Beteendevetare
När det gäller beteendevetare ser bilden lite annorlunda ut jämfört med företagsläkare och företagssköterskor. Arbetsmiljöproblem av psykosocial natur, såsom stress, utbrändhet m.m., har allt mer börjat uppmärksammas. Företagshälsovårdsbranschen bedöms därför behöva ett tillskott av beteendevetare oavsett HpH:s förslag.
Utifrån branschenkäten har vi gjort en ungefärlig skattning av åldersfördelningen bland beteendevetarna inom företagshälsovården.
510
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
Tabell 7. Antal beteendevetare i olika åldrar enligt branschenkäten (uppräknat till hela branschen)
| Ålder | Antal beteendevetare |
| <30 | 11 |
| 36 | |
| 207 | |
| 289 | |
| >60 | 22 |
När det gäller utflödet de närmaste fem åren beräknas
Tabell 8. Inflödet, d.v.s. antalet beteendevetare som genomgått Ar- betslivsinstitutets företagshälsovårdsutbildning
| År | Antal beteendevetare |
| 1993 | 30 |
| 1994 | 30 |
| 1995 | 19 |
| 1996 | 17 |
| 1997 | 24 |
| 1998 | 24 |
| 1999 | 0 |
| 2000 | 0 |
| 2001 | 0 |
Beteendevetarutbildningen, som legat nere sedan 1999, återupptas fr.o.m. första kvartalet 2002 och beräknas ha mellan 25 och 30 platser. Den utbildningsvolymen bedöms tillräcklig både för att klara ett utflöde på 5 och för att få in 20 nya beteendevetare, vilket beräknas räcka för att genomföra HpH:s förslag.
Sjukgymnaster
Utifrån branschenkäten har vi gjort en ungefärlig skattning av åldersfördelningen bland sjukgymnasterna inom företagshälsovården.
511
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
Tabell 9. Antal sjukgymnaster i olika åldrar enligt branschenkäten (uppräknat till hela branschen)
| Ålder | Antal sjukgymnaster |
| <30 | 15 |
| 124 | |
| 281 | |
| 250 | |
| >60 | 30 |
Utflödet genom pensionsavgång de närmaste fem åren beräknas uppgå till ca 6 sjukgymnaster per år. På sikt är dock stora pensionsavgångar att vänta eftersom många sjukgymnaster återfinns inom åldersintervallet
Tabell 10. Inflödet, dvs. antalet sjukgymnaster som genomgått Ar- betslivsinstitutets företagshälsovårdsutbildning
| År | Antal företagssjukgymnaster |
| 1993 | 75 |
| 1994 | 50 |
| 1995 | ca 55 |
| 1996 | ca 55 |
| 1997 | ca 55 |
| 1998 | 58 |
| 1999 | 58 |
| 2000 | 57 |
| 2001 | 56 |
Våra beräkningar av utflöde och inflöde ger till resultat en nettoökning på ca 50 sjukgymnaster per år. För sjukgymnasternas del skulle det därmed vara möjligt att omgående genomföra HpH:s förslag, vilket beräknas kräva 20 heltidsarbetande sjukgymnaster.
Övriga yrkesgrupper
Företagsläkare och företagssköterskor är två yrkesgrupper som vi bedömer kommer att medverka i företagshälsovårdens yttrande regelmässigt eller i stort sett regelmässigt över arbetsgivarens rehabiliteringsunderlag. Beroende av vilken typ av ärende det handlar om, exempelvis stress eller belastningsbesvär, involveras därefter
512
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
beteendevetare eller sjukgymnaster. Därutöver finns det även andra yrkesgrupper, t.ex. arbetsmiljöingenjörer, som kan bli engagerade. Vi har emellertid valt att koncentrera beräkningarna på de yrkeskategorier som främst är involverade i rehabiliteringsarbetet i dag.
7 Känslighetsanalys
Konsekvenser av den typ av förslag som här har diskuterats bygger med nödvändighet på subjektiva uppskattningar av vilken insats som kommer att krävas i ett enskilt fall. Dessa subjektiva ”punktskattningar” ska inte ses som ett uttryck för att resursinsatsen antas vara enhetlig i varje fall utan utgör en skattning av en genomsnittlig insats. Helt säkert kommer spridningen mellan vilken insats som krävs i de ca 250 000 sjukfallen vara betydande.
Statskontoret har inte funnit något annat sätt att uppskatta den genomsnittliga resursinsatsen än den som redogjorts för. Metoden innebär betydande mått av osäkerhet. Det finns därför anledning att göra en känslighetsanalys av de viktigaste ingående variablernas betydelse för behovet av resurstillskott. Dessa variabler är andelen fall som kräver en mer resurskrävande insats från företagshälsovården (ovan uppskattad till 40 procent), resursåtgången i dessa mer resurskrävande fallen (3,5 timmar sammanlagt varav 1,5 timmar läkartid, 1 timme sjuksköterska, 0,5 timmar beteendevetare och 0,5 timmar sjukgymnast), resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen (30 minuter läkartid) samt antalet timmar som en heltidstjänst faktiskt ägnar åt utdebiterad tid (1 600 timmar). Genomgående har antagandet om att behovet av resurstillskott endast berör de uppskattningsvis 64 procent av fallen som företagshälsovården i dag inte är involverad i mer än en timme.
Den uppskattning som gjorts av det antal sjukfall som skulle beröras av förslaget är i sammanhanget relativt säker men hänför sig till antalet sjukfall de senaste åren. Av flera skäl kan det vara värt att redovisa hur ett annorlunda antagande på denna punkt förändrar bilden. Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall innebär en viss osäkerhet på kort sikt och en betydande osäkerhet på längre sikt. Dessutom har HpH lämnat ett alternativt förslag till inlämnande av rehabiliteringsunderlag vid 60 dagars sjukskrivning om sjuklöneperioden inte förlängs till 60 dagar enligt deras förslag. I sådana fall skulle underlaget, och därmed yttrandet från företagshälsovården, inlämnas redan efter 45 dagar. Ett obligatoriskt yttrande i alla sjukfall 45 dagar eller längre skulle med samma metod som användes
513
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
tidigare uppskattas till ca 70 000 fler sjukfall än sjukfall 60 dagar och längre.
Andelen resurskrävande fall
Den andel av sjukfallen i vilka yttrandet från företagshälsovården kan komma att kräva en mer omfattande resursinsats kan av flera skäl vara både större och mindre än de uppskattade 40 procent. För varje procentenhet högre andel sådana fall skulle behovet av resurstillskott öka med 1,8 procent (1,1 procent för läkare och 2,5 procent vardera för de övriga yrkeskategorierna). På motsvarande sätt skulle en procentenhet lägre resurskrävande sjukfall innebära ett minskat behov av resurser på 1,8 procent.
Resursåtgången i de resurskrävande fallen
I de nämnda resurskrävande fallen har den genomsnittliga resursinsatsen uppskattats till 1,5 timmar för en läkare, en timme för en sjuksköterska och en halvtimme vardera för en beteendevetare och en sjukgymnast. Om tidsåtgången för läkaren i stället uppskattas till en halvtimme mer eller mindre än 1,5 timmar skulle den totala resursinsatsen öka respektive förändras med 12 procent (22 procent av läkarresursen). På motsvarande sätt innebär en halvtimmes förändring av tiden för beteendevetare/sjukgymnast eller
Av skäl som framgår nedan i avsnittet om konsekvenser för företagshälsovården kan det vara av värde att redovisa ett specialfall av avvikelse från den ovan uppskattade resursåtgången, nämligen det där de krävande fallen betyder samma resurser som de mindre resurskrävande fallen. Om alltså dessa fall inte kräver mer än en halvtimme läkartid och ingen tid av övriga personalkategorier skulle således resurstillskottet vad gäller läkartid vara 44 procent lägre. Inga ytterligare resurser skulle krävas för sjuksköterskor och beteendevetare i detta specialfall, dvs. de totala resurstillskottet minskar med 71 procent.
514
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
Resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen
I de mindre resurskrävande fallen har insatsen beräknats till en halvtimmes läkartid. För varje tio minuter förändring av denna genomsnittliga resursinsats skulle den totala resursinsatsen förändras med 6 procent (11 procent av läkarresursen).
Andelen arbetade timmar per heltidstjänst
Av flera skäl kan även den tid som företagshälsovårdens personal faktiskt kan ägna åt aktivt arbete i de enskilda fallen komma att avvika från (troligen vara mindre än) de uppskattade 1 600 timmarna per år. Om antalet därigenom nedlagda timmar per heltidstjänst minskar med 6,5 procent (motsvarar en minskning från 1 600 timmar till 1 500 timmar) skulle den totala resursinsatsen behöva öka med 7 procent.
Antalet sjukfall som kräver yttrande från företagshälsovården
Antalet sjukfall som berörs av förslaget har uppskattats till 250 000 sjukfall årligen. Om detta antal förändras med ett visst antal procent förändras det nödvändiga resurstillskottet med lika mycket (t.ex. 10 000 fler sjukfall som motsvarar 4 procents ökning leder till ett ytterligare behov av 4 procent resurser). I det fall förslaget om förlängd sjuklöneperiod inte införs och HpH:s alternativa tidsgräns om yttrande i 45 dagar långa sjukfall i stället införs (vilket uppskattats innebära 70 000 fler yttranden) skulle således behovet av resurser öka med 28 procent. I denna beräkning görs ett antagande om att de tillkommande fallen fördelar sig mellan mer och mindre resurskrävande fall på samma sätt som övriga.
8 Konsekvenser för företagshälsovården
Yttranden över rehabiliteringsunderlag
I avsnitt 6 har det resurstillskott beräknats som erfordras om HpH:s förslag om yttrande av företagshälsovården över rehabiliteringsunderlag i samtliga sjukfall över 60 dagar genomförs. Re- surstillskottet uppgår till 90 företagsläkare, 40 företagssköterskor, 20 beteendevetare och 20 sjukgymnaster. Det har också i avsnitt 6
515
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
beräknats hur stor ökning av utbildningskapaciteten som behövs för att utöka resurserna i företagshälsovården till den nivå vi bedömer behövs för ett genomförande av HpH:s förslag.
Tillskottet utgör en betydande utökning av personalresursen i företagshälsovården om inte en omfördelning kan göras av företagshälsovårdens resurser. För att bedöma om en omfördelning är möjlig vill vi här återknyta till de uppskattningar som gjorts i avsnitt 4 av nuvarande resursinsats för utredningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsverksamhet. Enligt branschenkäten ägnas 11,8 procent av företagshälsovårdens verksamhet åt utredningsfasen, som omfattar mycket mer än det som ingår i yttrande över rehabiliteringsunderlag. Utredningsfasen omfattar, som tidigare nämnts, probleminventering, utredning, kartläggande samtal, bedömningar, framtagande av beslutsunderlag, medverkan tillsammans med chef hos arbetsgivare för framtagning av rehabiliteringsutredning och samtal med externa instanser såsom försäkringskassa. Vi har uppskattat att företagshälsovårdens insatser för utredningsfasen uppgår till 425 årsarbetskrafter. Av dessa bör 160 årsarbetare avse läkare, 128 företagssköterskor och 52 psykologer/beteendevetare och 85 sjukgymnaster. Här har branschenkätens fördelning på yrkeskategorier av hela rehabiliteringsverksamheten använts, dvs. såväl den utredande som den behandlande delen.
Om en omfördelning till yttrande över rehabiliteringsunderlag från andra moment inom utredningsfasen kan göras finns möjligheter att utan större dröjsmål genomföra HpH:s förslag. Det totala resursbehovet för yttrande över rehabiliteringsunderlag har ju beräknats, i avsnitt 6, till 141 läkare, 63 företagssköterskor, 31 beteendevetare och 31 sjukgymnaster. Den trånga sektorn utgörs av företagsläkare eftersom nästan alla, 141 av 160, skulle engageras i yttrande över rehabiliteringsunderlag.
För att nuvarande resurser kan räcka, efter omfördelning inom utredningsfasen av rehabiliteringsverksamheten, talar också vår beräkning, grundad på branschenkäten, att företagshälsovården redan är involverad i ca 90 000 rehabiliteringsärenden med en insats som överstiger en timme. Antalet utgör 90 procent av det antal fall där ett resurskrävande yttrande över rehabiliteringsunderlag antas bli lämnat. Om vi, i stället för att anta att de 90 000 är jämnt fördelade över alla sjukfall, utgår från att dessa fall i princip är de i vilka det krävs mer omfattande resurser blir tolkningen av behovet av resurstillskott en annan. Om en omfördelning gjordes inom utredningsfasen i nuvarande rehabiliteringsverksamhet skulle inga ytterligare
516
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
resurser behövas. Denna tolkning kan emellertid inte användas fullt ut eftersom vi bl.a. vet att en viss del av de anställda saknar tillgång till företagshälsovård.
Man kan även tänka sig en omfördelning av resurser från andra delar av rehabiliteringsarbetet eller rent av andra delar av företagshälsovårdens uppgifter. Detta skulle leda till ännu större förutsättningar för att HpH:s förslag skulle kunna genomföras och få genomslag omgående. Emellertid skulle en sådan omfördelning kunna leda till större negativa konsekvenser för den övriga verksamheten.
I detta sammanhang är det också viktigt att framhålla att tilllämpningen av en regel om yttrande från företagshälsovården i samtliga långa sjukfall kan anpassas till den rådande resurstillgången. Om yttrandena från företagshälsovården anpassas till de för närvarande något begränsade resurserna är det tänkbart att resursåtgången för varje yttrande anpassas så att de tas fram i varje enskilt fall, men inledningsvis inte är så omfattande som på lite längre sikt. En annan möjlig anpassning skulle också kunna åstadkommas genom att yttrandena inte i alla fall kräver insatser från någon särskild yrkeskategori.
Andra konsekvenser
Det är rimligt att förvänta sig, och det är också en önskvärd konsekvens, att förslaget om yttrande från företagshälsovården i alla fall som pågått 60 dagar och längre leder till att företagshälsovården i större utsträckning än i dag blir involverad i arbetsgivarnas arbete med framtagande av underlag för försäkringskassans rehabiliteringsarbete, de rehabiliteringsåtgärder som arbetsgivaren själv ska vidta och även i arbetsgivarens arbete med förebyggande arbetsmiljöarbete. Även om de uppskattningar som gjorts ovan rörande resursinsatsen i de mer resurskrävande sjukfallen kan tänkas inkludera visst arbete med framtagandet av arbetsgivarens rehabiliteringsunderlag vid sidan av själva yttrandet, har ingen hänsyn tagits till de dynamiska effekter förslagen kan få. Dessa effekter ökar ytterligare resursbehovet inom företagshälsovården. Det har inte varit möjligt att inom ramen för detta uppdrag närmare storleksbestämma detta behov.
På längre sikt kan uppkomma positiva effekter på sjukfrånvaron och arbetsmiljöns påverkan på denna som leder till ett minskat resursbehov.
517
| Bilaga 2:9 | SOU 2002:5 |
9 Konsekvenser för andra aktörer
De konsekvenser av HpH:s förslag som vi behandlat i den här promemorian gäller främst företagshälsovården samt de organ, Ar- betslivsinstitutet m.fl. som utbildar personal till företagshälsovården. Statskontoret återkommer till utbildningsfrågorna i sin huvudrapport.
I övrigt är det framför allt fem aktörer9 vid sidan av företagshälsovården som kommer att beröras av ett införande av de förslag som framförts: Arbetsmiljöverket, Riksförsäkringsverket, försäkringskassorna, primärvården och arbetsgivarna.
Arbetsgivarna är de som i störst utsträckning berörs. Som nämnts ovan bedömer vi att företagshälsovårdens yttrande i samtliga sjukfall kommer att innebära en utökning av deras insats i rehabiliteringsarbetet. Denna utökning ska bekostas av arbetsgivarna. Yttrandet och företagshälsovårdens medverkan i arbetet är emellertid ett stöd för arbetsgivarna, som kan innebära mindre insatser från egen personal10, i arbetet med rehabilitering. Förslaget innebär inte en utökning av arbetsgivarnas ansvar. Utöver de direkta effekterna av förslaget om obligatoriska rehabiliteringsunderlag med yttrande från företagshälsovården är målet att förstärka arbetsgivarnas och företagshälsovårdens gemensamma arbete med såväl rehabilitering som övrigt arbetsmiljöarbete. Detta bedöms leda till positiva effekter för såväl arbetsgivarna som samhället, men kan inledningsvis leda till ökade kostnader för arbetsgivarna.
De ökade kostnaderna för arbetsgivarna kan komma att bli mest kännbara för småföretagen därför att de i dag i liten utsträckning använder sig av företagshälsovården och därför att de mer än de större företagen påverkas av en långtidssjukfrånvaro. I Statskontorets kommande huvudrapport kommer småföretagens situation visavi företagshälsovården att behandlas. Att notera i sammanhanget är att de företag, oavsett storlek, som i dag anlitar företagshälsovården i rehabiliteringsutredningar i princip inte kommer att påverkas av HpH:s förslag.
Försäkringskassornas arbete påverkas även det i stor omfattning. Underlaget från arbetsgivarna och företagshälsovården är avsett att leda till såväl bättre beslutsunderlag som bättre och kanske också snabbare beslut, med en mindre insats från försäkringskassan. Den
9Eftersom inriktningen på denna PM är att hantera administrativa konsekvenser tar vi inte upp de uppenbara effekterna för enskilda sjukskrivna och anställda, trots att det naturligtvis är sådana effekter som är målet med förslagen.
10I vår enkät till arbetsgivare har vi funnit att en stor del av arbetet med rehabilitering idag bedrivs med hjälp av egen personal.
518
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:9 |
minskade insatsen hänför sig främst till att försäkringskassan i färre fall ska behöva inhämta kompletterande underlag från arbetsgivare och sjukvården. Man kan emellertid inte bortse från att effekten inledningsvis kan bli att behovet av rehabilitering hos de sjukskrivna uppmärksammas i fler fall. Detta kan inledningsvis leda till ett behov av utökade insatser från försäkringskassan, även om det på sikt är ämnat att leda till effektivare rehabilitering, färre sjukfall och mindre arbetsbörda.
Primärvården kan påverkas av förslaget genom att deras kompetens i större utsträckning än i dag kan kompletteras av företagshälsovårdens kompetens. Detta bör kunna leda till att primärvården avlastas och mer kan fokusera på de frågor som de har särskild kompetens att hantera.
Slutligen kommer både Arbetsmiljöverkets och Riksförsäkringsverkets tillsynsroller att påverkas. Förslaget innebär att rehabiliteringsarbetet förtydligas. Inte minst skulle ett införande av förslagen kräva en förberedande insats från de båda myndigheterna i utfärdande av föreskrifter och allmänna råd för att tidigt bilda en god praxis.
Den framtida tillsynen kan också behöva skärpas vad gäller efterlevnaden av de nya reglerna.
519
| STATSKONTORET | PM |
Ett effektivt rehabiliteringsarbete? - om försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster
525
526
Innehåll
| Sammanfattning ........................................................................ | 529 | ||
| 1 | Inledning .......................................................................... | 531 | |
| 1.1 | Uppdraget.............................................................. | 531 | |
| 1.2 | Statskontorets insatser på området......................... | 531 | |
| 1.3 | Statskontorets arbetssätt ........................................ | 532 | |
| 2 | Bakgrund.......................................................................... | 533 | |
2.1Problem förknippade med den arbetslivsinriktade
| rehabiliteringen...................................................... | 534 | ||
| 3 | Vad vet vi i dag om rehabiliteringens effekter? .................. | 538 | |
| 4 | Från sjukfall till rehabiliteringsfall – arbetsprocessen | ||
| inom försäkringskassan..................................................... | 539 | ||
| 4.1 | Selektion och prioritering i flera steg...................... | 540 | |
| 4.2 | Vilka tjänster finns att köpa? .................................. | 543 | |
| 4.3 | Sammanfattning av våra iakttagelser........................ | 545 | |
| 5 | Försäkringskassans roll i förhållande till andra aktörer – | ||
| rehabiliteringsprocessen.................................................... | 546 | ||
| 5.1 | Processen............................................................... | 546 | |
5.2Försäkringskassans ansvargränser gentemot
| andra aktörer.......................................................... | 548 | ||
| 5.3 | Sammanfattning av våra iakttagelser........................ | 552 | |
| 6 | Synpunkter på hantering av frågorna på kort sikt .............. | 552 | |
| 7 | Synpunkter på hantering av frågorna på lång sikt............... | 553 | |
| Bilaga 1...................................................................................... | 559 | ||
| Bilaga 2...................................................................................... | 563 | ||
| 527 | |||
| Rehabiliteringens resultat och effekter...................................... | 563 | ||
| 1 | Övergripande studier efter 1997 ....................................... | 563 | |
| 1.1 | Offentliga utredningar ........................................... | 563 | |
| 1.2 | Samhällsekonomiska effekter ................................. | 566 | |
| 2 | Försäkringskassans aktiviteter, samverkan med andra | ||
| aktörer och rehabiliteringens innehåll............................... | 567 | ||
| 2.1 | Övergripande studier............................................. | 567 | |
| 2.2 | Regionala och lokala studier................................... | 569 | |
| 3 | Forskarrapporter .............................................................. | 572 | |
| 4 | Samverkan med andra aktörer........................................... | 574 | |
| 5 | Pågående studier............................................................... | 576 | |
| Bilaga 3..................................................................................... | 578 | ||
| Inregia AB:s sammanfattning av rapport till Statskontoret........ | 578 | ||
| Från sjukskrivning till arbetslivsinriktad rehabilitering ..... | 578 | ||
| Prioriteringar.................................................................... | 579 | ||
| Upphandling, urval och avtal ............................................ | 579 | ||
| Köp av tjänster och tjänster i förhållande till de | |||
| försäkrades behov.................................................. | 580 | ||
| Leverantörernas syn......................................................... | 581 | ||
| Kompetensutveckling och nya rehabiliteringstjänster ....... | 582 | ||
| Ansvarsfördelning............................................................ | 583 | ||
| Uppföljning ..................................................................... | 583 | ||
528
Sammanfattning
Statskontoret har på uppdrag av HpH utvärderat försäkringskassans rehabiliteringsarbete och köp av rehabiliteringstjänster. Bakgrunden är det begränsade genomslag som rehabiliteringsreformen 1992 har fått. Statskontoret har i uppdraget genomfört en särskild intervjuundersökning riktad till hälften av landets försäkringskassor samt 28 leverantörer av rehabiliteringstjänster.
Statskontoret har i utvärderingen funnit:
??De problem som är förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är väl beskrivna och utredda. Dessa kan sammanfattas i att området är otydligt definierat, att verksamhetens mål är oklara och svåra att prioritera samt att det är svårt att belägga effekterna av rehabiliteringen.
??På senare tid har det gjorts vissa försök att påvisa vilka samhällsekonomiska effekter som verksamheten har. Dessa försök grundar sig på resultat från småskaliga rehabiliteringsverksamheter, främst av medicinsk karaktär. Att dessa försök genomförts visar ändå på en utveckling inom området.
??Satsningarna på metodutveckling inom socialförsäkringsadministrationen (Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna) har påtagligt förstärkts. Några nya metoder har emellertid ännu inte implementerats och ett samlat metodstöd saknas.
??Utvärderingen av området har utökats, dels inom ramen för offentliga utredningar, dels genom regeringsuppdrag till bl.a. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen att utvärdera
529
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
SOCSAM och FRISAM. Slutrapporterna från dessa uppdrag kommer under hösten 2001.
??Arbetet med rehabilitering inom försäkringskassan kännetecknas av liten systematik. Detta bedöms bero på avsaknad av metodstöd och att rehabiliteringsarbetet fått stå tillbaka på grund av den stora mängden sjukfall.
??Försäkringskassan använder sina medel för köp av rehabiliteringstjänster i allt större utsträckning till att köpa utredningar av olika slag. Detta bedöms bero på den ökade arbetsbelastningen och på dåliga underlag från försäkringskassans medaktörer, främst sjukvården, kombinerat med Riksförsäkringsverkets krav på bra beslutsunderlag.
??Det är samordningsrollen som är den viktigaste beståndsdelen i försäkringskassans rehabiliteringsarbete. För att försäkringskassan ska kunna uppfylla denna roll krävs att försäkringskassan har viss kompetens och förutsättningar att utöva rollen gentemot andra rehabiliteringsaktörer. För närvarande bedöms samordningen inte fungera på ett önskvärt sätt.
Statskontoret lämnar följande synpunkter på hanteringen av frågan på kort och lång sikt:
??Försäkringskassan måste tillsammans med de andra aktörerna inom rehabiliteringsområdet förmås att kraftsamla för att hantera det stora antalet långvarigt sjukskrivna. Det är av största vikt att försäkringskassan inte står ensam i detta arbete då det riskerar leda till en ökad förtidspensionering som får svåra konsekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin.
??Det för närvarande mycket stora antalet långvarigt sjukskrivna kan temporärt komma att kräva särskilda åtgärder. Det bör skyndsamt utredas vilka sådana åtgärder som kan vara aktuella för att t.ex. ge den nämnda gruppen möjlighet att under en längre tid successivt återgå till den reguljära arbetsmarknaden.
??Försäkringskassans personal måste få tillgång till ett samlat metodstöd för arbetet med sjukskrivning och rehabilitering.
??Försäkringskassan måste bygga upp den kompetens som behövs för samordningsuppdraget. Försäkringskassan möjligheter att bedriva en effektiv samordning måste stärkas. I ett första steg bör alla andra rehabiliteringsaktörer få ett ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar.
??Arbetsgivarnas ansvar för att vidta rehabiliteringsåtgärder måste förtydligas. Arbetsgivarens ansvar bör upphöra när målet för
530
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
rehabiliteringen inte längre är återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren.
??Om sjukförsäkringen ska påverka prioriteringarna i sjukvården måste en omvärdering göras av begreppet vård på lika villkor.
??Informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäkringskassan måste förbättras. Sjukvårdens ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar kan därvid vara ett första steg.
??Den minskade arbetslösheten och ökade efterfrågan på arbetskraft samt omorganisering inom Arbetsmarknadsverket har lett till att frågan om överförande av ansvaret att köpa rehabiliteringstjänster från försäkringskassan till Arbetsmarknadsverket har minskat i aktualitet.
??System för uppföljning och utvärdering som fångar åtgärder och kostnader både hos försäkringskassan och andra rehabiliteringsaktörer måste byggas upp. Med stöd i detta och ett utvecklat metodstöd för försäkringskassans personal kan en aktiv metodutveckling bedrivas och verksamhetens effektivitet mätas.
1 Inledning
1.1Uppdraget
Utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) gav i april 2001 Statskontoret i uppdrag (bilaga 1) att göra en fördjupad studie av försäkringskassornas köp av rehabiliteringstjänster. Uppdraget innebar att Statskontoret skulle redovisa vilka som får rehabilitering och hur urvalet görs och vilka tjänster som försäkringskassan köper i samband med rehabilitering. Kunskapsläget vad gäler rehabiliteringens effekter och överväganden beträffande alternativa gränsdragningar i ansvaret för rehabiliteringsfrågorna skulle också redovisas.
1.2Statskontorets insatser på området
Inom Statskontoret har under senare år en rad uppdrag utförts inom området. År 1997 redovisades Perspektiv på rehabilitering (1997:27) som var resultatet av arbetet med ett uppdrag från regeringen om att göra en översyn av effekterna av rehabiliteringsinsatserna sedan rehabiliteringsreformen 1992. I många delar är fö-
531
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
religgande promemoria att betrakta som en uppföljning av den rapporten. I december 1999 redovisade Statskontoret, i en PM benämnd Framtidens långa sjukfrånvaro, resultatet av en analys och bedömning av utvecklingen av långvarig medicinskt grundad arbetsoförmåga. Arbetet utfördes på regeringens uppdrag. I bedömningen av den framtida utvecklingen ingick hur ett brett spektrum av faktorer påverkar sjukfrånvaron, däribland rehabiliteringen, samt vilken utveckling dessa faktorer kommer att ha på medellång och lång sikt.
Under år 2000 har Statskontoret vidare i fyra uppdrag från Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) arbetat med frågor om sambandet mellan sjukförsäkringen och förtidspensionssystemet respektive sjukvården. Frågan om rehabiliteringens effekter och effektivitet har utgjort viktiga inslag även i dessa arbeten. För närvarande har Statskontoret, vid sidan av det här redovisade, två uppdrag – ett från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) och ett från regeringen – som i hög grad innebär en analys av rehabiliteringsområdet. Det första uppdraget behandlar samverkan mellan olika offentliga aktörer i arbetet med rehabilitering till arbete och det andra bl.a. företagshälsovårdens medverkan i denna rehabilitering. Arbetet i de sammanlagt tre uppdrag som pågått under 2001 har bedrivits parallellt.
1.3Statskontorets arbetssätt
Tyngdpunkten i denna promemoria ligger på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inom socialförsäkringen. I uppdraget till Statskontoret lades ett tydligt fokus på försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster. Statskontoret har under utredningens gång funnit att det är nödvändigt att sätta in tjänsteköpen i det större sammanhang som rehabiliteringsarbetet utgör. Arbetsmarknadsverkets (AMV), landstingens, kommunernas och arbetsgivarnas rehabiliteringsarbete berörs i den mån det har anknytning till ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering och försäkringskassans samordningsroll.
Översynen har dels gjorts genom insamling och analys av befintligt material som tillkommit sedan Statskontorets tidigare analys år 1997 i rapporten ”Perspektiv på rehabilitering”, dels genom en datainsamling som Statskontoret låtit göra genom intervjuer på försäkringskassor och med producenter av rehabilitering.
532
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Statskontoret har uppfattat frågeställningarna i uppdraget som i huvudsak kvalitativa. Några kartläggningar av antalet individer som får del av rehabiliteringen eller tjänsteköpen har därför inte gjorts.
Statskontoret har i analysen av likheter och olikheter i rehabiliteringsarbetet inom socialförsäkringsadministrationen och AMV tagit hjälp av en särskilt sammankallad grupp med medverkan från de båda verksamheterna.
Ansvarig inom Statskontoret för uppdraget har varit Dan Ljungberg. Från Statskontoret har också deltagit Elisabeth Wallman. In- regia AB har på uppdrag av Statskontoret genomfört en omfattande intervjuundersökning med personal på 10 av landets försäkringskassor och med 28 leverantörer av rehabiliteringstjänster.
2 Bakgrund
I november 1988 lämnade Rehabiliteringsberedningen sitt slutbetänkande Tidig och samordnad rehabilitering (SOU 1988:41). Be- redningen som tillkallats 1985 innebar startskottet för uppbyggnaden av det rehabiliteringsområde som i dag benämns arbetslivsinriktad rehabilitering och som Statskontorets uppdrag avser. Den s.k. rehabiliteringsreformen som trädde i kraft den 1 januari 1992 innebar att beredningens förslag i vissa delar infördes. Reformen var ett uttryck för en tydlig ambitionshöjning på den arbetslivsinriktade rehabiliteringens område. Reformen inne bar att
oarbetsgivarna fick ansvar för rehabiliteringsinsatser för sina anställda samtidigt som man fick ansvar för ersättningen till de sjukskrivna under sjukskrivningens två första veckor (sjuk-
löneperiod)
oförsäkringskassan fick ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjukskrivne ska kunna återfå sin arbetsförmåga. Försäkringskassan hade sedan tidigare tillgång till medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (år 2000 köptes sådana tjänster för ca 550 miljoner kronor).
Rehabiliteringsreformen har på olika sätt följts upp sedan den genomfördes. Uppföljningarna har i flertalet fall, framför allt under senare delen av
533
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
samstämt pekat på en rad problem förknippade med området. I det följande sammanfattas dessa.
2.1Problem förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
Trots att det finns ett stort intresse för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, inte minst från statsmakternas sida, och en allmän uppfattning om att rehabilitering är av godo är det svårt att finna tydliga tecken på att området utvecklats i den takt som man hoppats under
odet inte finns konsensus kring vad begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering och andra centrala begrepp innebär
o det brister i mål- och resultatuppföljningen
o det saknas information om urvalet till rehabilitering
odet saknas en samlad resultatredovisning av samhällets kostnader inom området
odet saknas resultatinformation om rehabiliteringen av alla de som inte får rehabilitering genom försäkringskassan, om försäkringskassans efterfrågan på rehabiliteringstjänster och inne-
hållet i de tjänster man köper
odet saknas process- och organisationsstudier av försäkringskassans handläggning.
Statskontorets slutsatser byggde på de dittills gjorda uppföljningarna inom området.
I den senaste i raden av offentliga utredningar, Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (SOU 2000:78), konstaterade den särskilda utredaren att ”reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. An- svaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det praktiska ansvaret har i stället i förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn… …Andra faktorer som har bidragit är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv… …Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Som exempel kan nämnas att det särskilda statsbidraget till företagshälsovården har tagits bort… Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem
534
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt om i landet.”
Sannolikt är det så att en betydande del av förklaringen till ”misslyckandet” står att finna i vissa grundläggande förutsättningar för området. Dessa försvårande omständigheter kan sammanfattas i tre rubriker;
o Området är otydligt definierat
o Målen är oklara och svåra att prioritera o Det är svårt att belägga effekterna
Området är otydligt definierat
Man kan konstatera att arbetet med rehabilitering ingalunda påbörjades i samband med rehabiliteringsreformen. Att försöka återställa funktions- och arbetsförmåga har alltid varit önskvärt för såväl den enskilde individen, som för grupper (företag, hushållet etc.) och för samhället. Alla metoder för att försöka uppnå detta är naturligtvis inte att betrakta som arbetslivsinriktad rehabilitering. Sjukvård och medicinsk rehabilitering, som huvudsakligen är landstingens ansvar, faller utanför den arbetslivsinriktade rehabiliteringen liksom social rehabilitering, som i huvudsak är ett kommunalt ansvar.
Dessa former av rehabilitering kan ibland vara svåra att klart avskilja från den arbetslivsinriktade, eftersom de ofta utgör ett viktigt bidrag till att uppnå de övergripande målet att återgå i arbete och därmed inte sällan ingår i den enskildes rehabiliteringsplan.1 De skiljer sig emellertid från den arbetslivsinriktade rehabiliteringen vad gäller målet för verksamheten. Den yrkesinriktade rehabiliteringen2 som bedrivs inom Arbetsmarknadsverket (AMV) skiljer sig även den från den arbetslivsinriktade vad avser målet för verksamheten, men ingår även den ibland i en rehabiliteringsplan tillsammans med andra former av rehabilitering. I nedanstående figur redovisas hur rehabiliteringsprocessen kan beskrivas och hur ansvaret är fördelat.
1Här menas inte någon av försäkringskassan eller annan aktör upprättad formell plan, utan den tänkta planeringen av de åtgärder den enskilde behöver för att återgå i arbete.
2För att ytterligare understryka att området har oklara definitioner kan nämnas att yrkesinriktad rehabilitering nu utmönstras som begrepp inom AMV till förmån för begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering.
535
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 | |||||||||||||||||||
| R E H A B I L I T E R I N G S P R O C E S S E N | ||||||||||||||||||||
| Sjukvård | Medicinsk | Social | Arbets- | Yrkesinriktad | ||||||||||||||||
| rehabilite- | rehabili- | livsinrik- | rehabilitering | |||||||||||||||||
| ring | tering | tad reha- | ||||||||||||||||||
| bilitering | ||||||||||||||||||||
| Landsting | Kommun | Arbetsgivare/ | Arbetsförmedling | |||||||||||||||||
| Försäkringskassa | ||||||||||||||||||||
FÖRSÄKRINGSKASSANS SAMORDNINGSANSVAR
Ovan redovisade ”karta” stämmer bara i undantagsfall överens med verkligheten. Alla de ingående stegen i processen ingår sällan i ett enskilt fall. Den inbördes ordningen behöver inte vara den angivna i alla fall. Tvärtom kan det ofta vara önskvärt att de olika rehabiliteringsleden hanteras parallellt snarare än sekventiellt. Inte heller den angivna ansvarsfördelningen är i alla fall given. Det kan ofta uppstå diskussioner om vem som har ansvaret i ett visst skede i rehabiliteringsprocessen. Inte minst gäller det mellan arbetsgivarna och försäkringskassan respektive mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Det råder också viss oklarhet huruvida försäkringskassan har ett samordningsansvar som sträcker sig över alla de nämnda formerna av rehabilitering.
Precis som konstaterats i andra sammanhang kan man säga att vi inte vet hur rehabiliteringsprocessen ser ut. Det finns skäl att tro att frånvaron av en sådan beskrivning beror på eller lett till att processen inte ser ut på ett sätt utan på en mängd olika sätt. Med detta ska inte förstås att processen är olika i olika sjukfall, för så är och ska vara fallet, utan att försäkringskassans och andra aktörers rutiner och arbetssätt skiljer sig även mellan fall som borde hanteras på samma sätt.
Målen är oklara och svåra att prioritera
Det brukar ofta framföras att rehabiliteringsområdet, liksom andra områden som förutsätter samverkan mellan olika aktörer, innehåller motstridiga mål. Vi vill hävda att målen inte är motstridiga, om man ser till rehabiliteringsverksamheten i sig. De olika aktörerna har olika mål för sin rehabiliteringsverksamhet. Dessa motsvarar, eller är tänkta att motsvara, skilda ansvarsområden. Målen
536
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
för respektive aktörs del i rehabiliteringsarbetet är formulerade med utgångspunkt i den kultur och de förutsättningar som finns inom respektive sektor. Målens konstruktion kan innebära att det i vissa sammanhang kan uppfattas som om de inte ansluter till varandra på ett önskvärt sätt. Vår uppfattning är emellertid att detta inte är det primära problemet.
Alla aktörer som är involverade i rehabiliteringsarbetet har en uppsättning mål för sin verksamhet. Det eller de mål som rör rehabiliteringsverksamheten behöver inte heller vara de mest prioriterade målen. För att få en fungerande rehabiliteringsverksamhet måste emellertid målen ha viss prioritet. Det finns enligt vår mening tre krafter som motverkar en tillräcklig prioritering av rehabiliteringsverksamheten.
oRespektive sektors huvudsakliga verksamhet tenderar att vinna kampen om resurser.
o Det är svårt att mäta måluppfyllelsen i rehabiliteringsarbetet.
oEffekterna är svåra att visa upp och uppstår inte sällan helt eller delvis i andra sektorer.
Försäkringskassans samordningsroll är bl.a. skapad för att värna prioriteringen av området.
Det är svårt att belägga effekterna
Den troligen största brist som rehabiliteringsområdet lider av är avsaknaden av påvisbara effekter. Hittills har ingen beräkning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringens effekter på samhällsekonomin nått fullständig acceptans. Inte heller enskilda rehabiliteringsåtgärders effekt är särskilt ofta belagd.
Skälen till denna brist är flerfaldig. Det finns stora brister i system för uppföljning, det saknas statistiska metoder för att hantera jämförelsen mellan de som får rehabilitering och de som inte får rehabilitering, det saknas kunskap om vilka faktorer som avgör om en individ får rehabilitering och det finns stora brister i kunskaperna om effektiva metoder på området. Det är uppenbart att de brister som nämns mer eller mindre hänger samman. Till exempel leder bristen på uppföljningssystem till svårigheter att hantera jämförelsen mellan rehabiliteringsfall och andra samt till brister i kunskapen om metoder och selektion.
537
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
3 Vad vet vi i dag om rehabiliteringens effekter?
Som framgår av många utredningar (se bilaga 2 för en genomgång av avslutande och pågående utredningar och studier sedan 1997) är det fortfarande svårt att överblicka vilka effekter som en rehabilitering åstadkommer. Vår kartläggning visar att det fortfarande finns stora brister när det gäller att mäta resultat av rehabiliteringsarbetet. Det finns frågetecken om man över huvud taget på ett metodologiskt acceptabelt sätt kan mäta vilka effekter rehabiliteringen har på arbetsförmågan. Eftersom sådana resultat saknas kan man inte heller veta vilka åtgärder som ska riktas mot vilka individer för att få bästa resultat.
De vetenskapliga studier som gjorts av t.ex. medicinsk rehabilitering bygger på för små populationer för att kunna tas tillvara som generella sanningar. Studier som gör det möjligt att renodla rehabiliteringens påverkan på långtidssjukskrivningen saknas också. Det är därför inte heller möjligt att i en samhällsekonomisk analys påvisa att lägre sjukskrivningstal beror på en rehabiliteringsinsats.
Man kan emellertid konstatera att det, sedan Statskontorets förra rapport, gjorts försök att mäta rehabiliteringens samhällsekonomiska effekt. De försök som gjorts baseras på effekterna av begränsade rehabiliteringsverksamheter men visar ändå på en ökad aktivitet inom området.
Den kanske mest påtagliga aktiviteten som kommit igång sedan Statskontorets senaste rapport ligger inom metodområdet. I ett avslutat och ett pågående projekt där både försäkringskassorna och RFV är inblandade fokuseras frågan om effektiva metoder i arbetet med rehabilitering. I arbetet ingår bl.a. att studera vilka effekter olika metoder som använts i arbetet har. Även om det inte skulle vara möjligt att påvisa effekterna av olika metoder är det ändå ett positivt arbete eftersom det utgör något av ett startskott för metodutveckling inom området.
De utvärderingar som pågår med anledning av regeringsuppdrag till bl.a. RFV och Socialstyrelsen i samband med SOCSAM och FRISAM har också de bidragit till en ökad aktivitet inom utvärderingsområdet. I båda fallen väntar regeringen slutrapporter under hösten. Det är ännu för tidigt att säga om de kommer att ge några mer definitiva svar. Med all säkerhet kommer de dock att ge ytterligare indikationer på hur stora effekter rehabiliteringen har.
I den intervjuundersökning som Statskontoret låtit göra framkommer att arbetet med uppföljning och utvärdering är mycket eftersatt. Försäkringskassans personal anser att de inte har tillgång
538
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
till användbara system från centralt håll. På många håll har det funnits och finns det ambitiösa planer på uppföljning både på regional och lokal nivå inom försäkringskassorna. Planerna håller emellertid sällan, vilket man upplever bero på resursbrist. Det finns dock en stor enighet kring att utvärdering och uppföljning är viktigt.
4Från sjukfall till rehabiliteringsfall – arbetsprocessen inom försäkringskassan
Statskontoret har som nämnts låtit genomföra en intervjuundersökning bland hälften av landets försäkringskassor (se bilaga 3). Studien visar att hanteringen av sjukfallen inte är enhetlig. Det saknas riktlinjer från centralt håll och i de flesta län också från regionalt håll. I viss utsträckning förekommer riktlinjer lokalt. Sammanfattningsvis visar undersökningen att ett sjukfalls gång från det att det aktualiseras på försäkringskassan till att ett rehabiliteringsbehov uppmärksammas och åtgärdas varierar mycket. Man kan emellertid identifiera några mer eller mindre detaljerade beskrivningar av hur hanteringen bör se ut för att uppnå en effektiv handläggning av sjukfallen. Dessa ”modeller” har dock sällan resulterat i riktlinjer och i ännu mindre grad till en enhetlig hantering. Regelmässigt åberopas den rådande arbetsbördan, p.g.a. krympta resurser och fler sjukfall, som skäl för att modeller av det slag som beskrivits inte kan användas för alla fall.
Även organiseringen av arbetet sker på olika sätt på olika håll i landet. Två huvudalternativ tycks finnas. Antingen följer en handläggare ett sjukfall genom hela processen eller så lämnas fallet över till olika specialiserade funktioner i flera steg.
Undersökningen visar tydligt på hur det medicinska underlaget utgör det viktigaste underlaget för selektion. Underlaget är dels de intyg och utlåtanden försäkringskassan får in från läkare, dels försäkringsläkarnas bedömning.
De handläggare som hanterar sjukfallen saknar stöd i sitt arbete med att avgöra hur bedömningar ska göras och vilka beslut som ska tas i det enskilda fallet. Detta innebär emellertid inte att arbetet helt saknar systematik. Arbetet bedrivs som en successiv selektion och prioritering av de sjukfall som handläggarna hanterar. Det är den enskilde handläggaren som prioriterar och sätter upp kriterier för denna prioritering. Man saknar stöd i detta arbete. Sammantaget är man emellertid överens om att selektionen eller prioriteringen grundas på först och främst diagnos och motivation, i första
539
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
hand den enskildes motivation men i viss mån också andra aktörers. Ålder utgör också ett generellt kriterium. Även individens kön spelar in, men endast när det gäller vilken insats som kan vara aktuell.
Arbetet med sjukfallen är på sina håll strukturerat i den meningen att det finns vissa hålltider baserade på sjukfallen längd. Vår studie visar emellertid att strukturen inte alltid håller, p.g.a. tidsbrist, och att det ändå blir i huvudsak externa impulser som styr. I de fall det finns en struktur bygger den vanligen på den s.k.
4.1Selektion och prioritering i flera steg
Selektionsproblematiken tas upp i snart sagt varje sammanhang där den arbetslivsinriktade rehabiliteringen behandlas. Som framgår av ovan redovisade beskrivning av vilka problem som är förknippade med området är också selektionen något av en kärna. I allmänhet talar man om en selektion till rehabilitering. Om man studerar hur arbetet med sjukfallshantering och rehabilitering är utformat i praktiken är det mer adekvat att prata om selektion i flera steg och med fler alternativ än endast rehabilitering eller inte. I det följande görs ett försök att beskriva dessa steg så som de förefaller se ut i ljuset av våra undersökningar.
Steg 1 Ingen ersättning, sjukpenning eller utredning
I detta första steg påbörjas försäkringskassans hantering av ett ärende. Typiskt sett initieras det av ett ersättningsanspråk från den enskilde (rehabiliteringsfall kan aktualiseras från annat håll men i princip bör beskrivningen ändå kunna hålla). I detta skede har försäkringskassan underlag från den enskilde i form av försäkran och från läkare i form av läkarintyg och/eller läkarutlåtande (utom i fall kortare än en vecka). I vissa fall har också kassan underlag från arbetsgivaren i form av en rehabiliteringsutredning samt i några fall från företagshälsovård. I några fall kan underlaget behöva kompletteras eftersom det saknar nödvändigt innehåll eller är otydligt på någon punkt. Vi räknar inte en bedömning av behovet av komplettering eller inhämtandet av sådana kompletterande uppgifter som något fristående steg.
I detta första steg är i stället det centrala en bedömning av om någon av åtgärderna utbetalning av sjukpenning eller utredning ska
540
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
vidtas. Valet står alltså mellan att inte göra något, d.vs. i praktiken ta ett avslagsbeslut på ersättningsanspråket, att betala ut sjukpenning och därefter bevaka fallet eller att genomföra en utredning (och i vissa fall köpa en sådan utredning helt eller delvis) för att få underlag för bedömning av eventuellt rehabiliteringsbehov och förutsättningar att återgå i arbete. Att gå vidare med en utredning innebär i denna beskrivning att gå vidare till nästa steg. Åtgärden utredning kombineras naturligen i nästan alla fall med åtgärden utbetalning om inte utredningen kan ske så skyndsamt att rimliga krav på service ändå kan uppnås.
Det är i detta första steg som den första selektionen sker. Man skulle kunna tala om en selektion såväl till åtgärden sjukpenningutbetalning som till utredning. Eftersom denna promemorias fokus är rehabilitering väljer vi emellertid att främst tala om en selektion till en utredning eftersom den enligt den här beskrivna modellen utgör en förutsättning för att på sikt kunna få del av rehabiliteringsåtgärder. Det är lätt att inse att det i detta steg också sker en tydlig prioritering mellan olika sjukfall. Försäkringskassans personalresurser är begränsade och valet mellan olika åtgärder i detta steg är också ett val mellan olika resursbehov i det enskilda fallet.
Steg 2 Sjukpenning, rehabilitering eller förtidspension
Syftet med den utredning som var ett av de tre valen i det första steget var att få ytterligare underlag för den bedömning som sker i det andra steget. Precis som i det första steget kan komplettering behöva ske av de underlag som nu finns tillgängliga, dvs. samma underlag som i det första steget. Men eftersom tiden gått har kanske den enskilde skickat in fler än en försäkran och säkert har också flera läkarintyg eller läkarutlåtanden inkommit samt har sannolikheten ökat för att arbetsgivarens rehabiliteringsutredning inkommit och att det inkommit underlag från företagshälsovård. Inte heller i detta steg betraktar vi emellertid sådana kompletteringar som ett eget steg i arbetsprocessen. På samma sätt betraktar vi eventuella kompletteringar av den genomförda utredningen.
Detta steg handlar främst om att bedöma om individen har behov av rehabilitering av något slag eller om utsikterna för återgång i arbete är så dåliga att det kan bli aktuellt med en förtidspension. Ett tredje alternativ att fortsätta betala ut sjukpenning. Detta gör emellertid inte att sjukpenningutbetalningen inte är att betrakta som en åtgärd. Dels kan utredningen ha visat att det faktiskt inte
541
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
bör utgå sjukpenning alls, dels är det viktigt att väga olika åtgärder mot varandra, t.ex. att ge en rehabilitering till en viss kostnad och med ett visst förväntat resultat mot att endast betala ut sjukpenning till en viss kostnad och med ett annat förväntat resultat.
Eftersom arbetslinjen ska gälla i sjukförsäkringen är emellertid en förtidspension snarast att betrakta som en
I och med detta steg har vi betydligt närmat oss det som brukar benämnas selektering i sammanhang som detta. I analogi med vad som sades om det första steget skulle vi kunna tala om en selektion till var och en av de alternativa åtgärderna. Fokus ligger emellertid som nämnts på rehabilitering varför vi första hand betraktar selektionen till gruppen som bedöms ha ett rehabiliteringsbehov. Även detta steg innebär en prioritering av sjukfallen. Även om det inte är alldeles självklart att resursbehovet för en förtidspensionsprövning är mindre än behovet vid rehabilitering så torde det normalt föreligga en viss skillnad. De båda nämnda valen torde emellertid kräva betydligt mer resurser jämfört med att endast fortsätta betala ut sjukpenning, på kort sikt.
Steg 3 Rehabilitering x eller rehabilitering y
De fall som passerat de båda första stegen är de som bedömts ha behov av rehabilitering för att återgå i arbete. I detta tredje steg handlar det om att ta ställning till vad som behöver göras för att dessa behov ska kunna tillgodoses. Grunden i försäkringskassans rehabiliteringsverksamhet är samordningsrollen. Med andra ord kan man säga att försäkringskassan ska se till att andra gör vad de ska göra, men har mycket lite egna medel för att bedriva rehabiliteringsverksamhet. Icke desto mindre pekar våra undersökningar och många andra utredningar och studier på att en stor del av fokus, enligt vår uppfattning för stor, ligger på den mindre delen som är försäkringskassornas medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vi återkommer till detta i promemorians avslutande avsnitt.
542
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Det tredje stegets ställningstagande innebär alltså att avgöra huruvida den enskildes rehabiliteringsbehov bäst kan tillgodoses genom att få någon eller några andra aktörer att vidta rehabiliteringsåtgärder eller att försäkringskassan själv bekostar en rehabiliteringstjänst med ”köp av
Detta steg är det som vanligen brukar diskuteras när man talar om selektion.
Om man i de två tidigare stegen tydligt kan se att valet handlar om prioritering mellan individer, eftersom resursåtgången skiljer sig mellan olika val, är det betydligt svårare i det här fallet. Samordning kräver mycket resurser i form av handläggarens tid, medan ett tjänsteköp kostar en stor summa pengar men kräver troligen mindre ansträngning. Skälet till det sistnämnda är främst att det råder ett
Steg 4 Vilken tjänst ska köpas?
I detta fjärde och sista steg görs en bedömning av vilken typ av tjänst som ska köpas och från vilken leverantör. De fall som återstår har gått vidare genom de tidigare tre stegen, d.v.s. omfattar de som har ett behov av rehabilitering för att på effektivast möjliga sätt kunna återfå sin arbetsförmåga och kunna återgå i arbete men där rehabiliteringsbehovet inte helt kan tillgodoses genom åtgärder vidtagna och bekostade av andra aktörer än försäkringskassan. Försäkringskassan är i dessa fall hänvisade till att köpa en rehabiliteringstjänst.
4.2Vilka tjänster finns att köpa?
Sedan försäkringskassan i början av
543
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
skrift (RFFS 2000:1) med kvalitetskrav. Vid sidan av ramavtalen förekommer enstaka specialupphandlingar.
De aktörer försäkringskassan anlitar sprider sig från rikstäckande aktörer (med verksamhet på flera platser i landet), till lokala aktörer med hela landet som upptagningsområde och till helt lokala aktörer med endast någon eller några försäkringskassor som kunder. Flertalet rikstäckande aktörer är sådana som är eller har varit offentliga aktörer. De lokala aktörerna har företrädesvis en inriktning mot vissa särskilda grupper. Ofta rör specialiseringen en viss diagnos men det förkommer också annan inriktning, t.ex. särskilda insatser för kvinnor eller invandrare.
Utredningar dominerar mycket tydligt framför aktiva rehabiliteringsinsatser. En av de vanligaste formerna är FMU. I intervjuer med försäkringskassans personal framkommer det mycket klart att det är dåliga medicinska underlag som drivit fram fler sådana utredningar. Bland annat har RFV i sin tillsyn ofta pekat på bristen i de medicinska underlagen. Särskilt på vissa håll upplever man att en del av köpen är inriktade på att förstärka de egna resurserna snarare än att köpa in extern kompetens.
Flertalet köp går till personer med de vanligaste diagnoserna, dvs. olika former av värk och sjukdomar i rörelseorganen. Man upplever också en ökning av köpen för personer med utbrändhet.
De tjänster som leverantörerna tillhandahåller sträcker sig från rent medicinsk rehabilitering till påbyggnadsutbildning i det reguljära skolsystemet. Man upplever att tjänsterna sällan har siktet inställt på bara ett led i rehabiliteringen utan bygger på helhetssyn.
Marknaden är inte dominerad av privata vinstdrivande företag. Endast 8 av 28 intervjuade leverantörer är genuint privata, med tydliga vinst- och lönsamhetskrav.
En FMU som är ett av de vanligaste köpen, är inriktad på att ge ett underlag för försäkringskassans beslut i framför allt ersättningsfrågan. Tjänsten innebär att en bedömning av en persons försäkringsmedicinska status görs av ett team med bred kompetens och den pågår vanligen några dagar. ARU är uppbyggd på ungefär samma sätt men den centrala frågan är där behovet av rehabilitering snarare än ersättningen. De leverantörer som tillhandahåller dessa båda tjänster är ofta offentliga eller har tidigare varit offentliga leverantörer och är ofta specialiserade på båda eller en av tjänsterna.
En annan typ av tjänster är inriktade på bedömning och vägledning för yrkesval. Dessa tjänster kommer oftast in i ett annat skede av rehabiliteringsprocessen än de tidigare nämnda. Metoderna vari-
544
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
erar men syftet är att ge underlag för en bedömning av vilken typ av arbete som kan vara aktuellt för den enskilde individen.
Slutligen köper försäkringskassan aktiv rehabilitering. Insatserna riktar sig till personer som är medicinskt färdigbehandlade och syftar i korthet till att individen ska lära sig leva med sitt funktionshinder. I grunden har de flesta leverantörer en viss specialitet men flera aktörer har utvidgat verksamheten till att rikta sig också till ”nya” diagnosgrupper eftersom man upplever att den modell som används kan användas för flera grupper. Rehabiliteringen pågår ofta i långa perioder med återkommande uppföljning.
Leverantörerna upplever en stor variation i köpmönster från olika försäkringskassor. Mönstret tycks bero på kultur och vana.
4.3Sammanfattning av våra iakttagelser
Det finns ett icke tillfredsställt behov av stöd i arbetet med sjukfallen. Den selektion som sker i flera steg från sjukfall till rehabiliteringsfall bygger inte på enhetliga principer. Vår intervjuundersökning har visat att det ofta är tillfälligheter som avgör om ett sjukfall selekteras eller prioriteras.
Om man bortser från vilka faktorer som ska avgöra om ett sjukfall ska selekteras i de olika stegen i processen har man en relativt samstämmig bild av hur arbetet borde bedrivas. Bristen på resurser anförs som det huvudsakliga skälet till att selektionen inte är systematisk. Den arbetsprocess som beskrivs ovan är ett sätt att systematisera arbetet med hantering av sjukfall och rehabilitering inom försäkringskassan. Beskrivningen i sig ger inget stöd för arbetet. De steg som beskrivs är emellertid enligt vår mening de i vilka metodstöd behöver byggas upp.
Det är värt att uppmärksamma att det finns stöd för hur selektionen bör ske när det gäller vissa delar av den stegvisa process som beskrivs, t.ex. vem som har rätt till vilken ersättning. Dessa tillhandahålls i lagar, förordningar och allmänna råd. Eftersom metodstödet endast finns för delar av processen riskerar emellertid slutresultatet att försvagas. Det finns enligt vår mening också en otydlighet i om det är RFV eller försäkringskassorna som är ansvarig för att tillgodose behovet av metodstöd.
545
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
5 Försäkringskassans roll i förhållande till andra aktörer – rehabiliteringsprocessen
Rehabilitering betyder i detta sammanhang att återge en sjukskriven individ förmågan att arbeta. Försäkringskassan har ett samordnings- och tillsynsansvar för rehabiliteringen. Försäkringskassan har också ett visst, otydligt, ansvar för att vidta, eller snarare finansiera, arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder i de fall ingen annan tar detta ansvar. Merparten av de åtgärder som behöver vidtas för att sjuka och funktionshindrade individer ska ges möjlighet att åter arbeta initieras och finansieras av de andra aktörerna på omr å- det. Det är i ljuset av detta inte särskilt adekvat att tala om försäkringskassans selektion till rehabilitering. Försäkringskassan måste emellertid för att kunna uppfylla sin roll ha sådan kompetens att man kan avgöra när och för vem de olika aktörerna bör vidta åtgärder.
I den genomförda intervjuundersökningen framkommer att den kompetensutveckling som behövs för att bedriva en effektiv samordning inte kommer till stånd i önskad omfattning. Försäkringskassan personal uttrycker att ansvarsfördelningen mellan olika aktörer är ganska klar i teorin, men inte i praktiken. Särskilt gäller detta gränsen mellan den medicinska rehabiliteringen och den arbetslivsinriktade. Det finns farhågor om att försäkringskassan tar över uppgifter från sjukvården. Också gränsen mot arbetsförmedlingen upplevs problematisk när det gäller rehabilitering av arbetslösa. Detta är emellertid inte en generell bild. På vissa håll anser man sig hålla strikt på den gräns som finns definierad. Genomgående upplever man arbetsgivarna som en viktig aktör. Men man saknar ofta helt en gräns mellan vad som är arbetsgivarens ansvar och försäkringskassan när det gäller att finansiera rehabiliteringsinsatser.
I det följande ges en beskrivning av hur vi uppfattar försäkringskassans och de andra aktörernas roller.
5.1Processen
Andra aktörer selekterar på ett sätt…
En rad aktörer har ett utpekat ansvar, om än i vissa fall något otydligt, i rehabiliteringsarbetet. I vissa fall leder den sjukskrivnes kontakt med sjukvården till att medicinska rehabiliteringsåtgärder aktualiseras. Sådana insatser finansieras av sjukvården och priorite-
546
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
ringen och selektionen följer den ordning som gäller för sjukvårdens verksamhet. I andra fall kan kommunen initiera social rehabilitering. Dessa insatser som finansieras av kommunen kommer till stånd genom kommunala beslut och följer de regler som gäller för sådana. I ytterligare andra fall kan arbetsförmedlingen välja eller välja bort att t.ex. ge en arbetslös arbetshandikappad en viss åtgärd. Slutligen kan arbetsgivaren, med eller utan stöd från extern expertis, ofta företagshälsovård, välja att vidta rehabiliteringsåtgärder för anställda som är eller riskerar att bli sjukskrivna.
Alla aktörer väljer eller selekterar således vilka individer som ska få tillgång till rehabilitering. Selektionen sker med utgångspunkt i de regler, den ekonomiska situation och de övriga omständigheter inom vilka var och en av aktörerna arbetar. Rehabilitering är inte en huvuduppgift för någon av aktörerna och det sker därmed alltid en prioritering mellan rehabiliteringen och andra uppgifter. Det är enligt vår mening inte korrekt att tala om motstridiga mål för rehabiliteringsverksamheten hos de olika aktörerna. Alla aktörer ser inte återgång i arbete som målet, men att t.ex. ha som målsättning att maximera funktionsförmågan strider inte mot målet att uppnå arbetsförmåga och återgång i arbete. Problemet ligger snarare i det nämnda faktum att rehabiliteringsverksamheten med sina mål utsätts för konkurrens från aktörernas övriga verksamheter med andra, ofta mer centrala mål.
…som försäkringskassan måste känna till och bevaka…
Eftersom rehabiliteringsverksamheten inte är aktörernas huvudsakliga verksamhet och då det finns många inblandade aktörer är det naturligt att det finns en samordnare, försäkringskassan. Rollen som samordnare ställer stora krav på kännedom om andra aktörers verksamhet. Främst gäller det naturligtvis rehabiliteringsverksamheten, men eftersom denna ska fungera parallellt med, och i vissa fall konkurrerar med annan verksamhet, krävs kännedom också om aktörernas övriga verksamhet. Som samordnare är det försäkringskassans uppgift att bevaka att de andra aktörerna tar ansvar för de delar av rehabiliteringsprocessen som de tilldelats. En effektiv samordning kräver effektiva system och rutiner för bevakning av verksamheten hos de andra aktörerna.
547
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
… för att kunna initiera i vissa fall…
Även om varje ansvarig aktör i bästa fall tar initiativ till den rehabilitering som den enskilde har behov av, kan det naturligtvis vara så att det inte alltid sker. Försäkringskassan har då som samordnare att initiera de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Särskilt tydligt blir behovet av en samordnare eftersom en rehabiliteringsprocess ofta kan ha flera led, med flera olika ansvariga aktörer. Det är främst genom sin utpekade samordningsroll som försäkringskassan kan driva fram en effektiv rehabilitering. Några egentliga påtryckningsmedel har inte försäkringskassan vid av sidan tillsynsrollen som följer av det utpekade samordningsansvaret.
… och vara med och finansiera i några fall
Av olika skäl kan det uppstå en osäkerhet vad gäller ansvaret för rehabiliteringsåtgärder. Försäkringskassan har i dessa fall tillgång till de tidigare nämnda medlen för köp av tjänst.
5.2Försäkringskassans ansvargränser gentemot andra aktörer
Ansvargränsen mellan försäkringskassan och sjukvården
”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.” Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) (HSL) 2§
”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.”
HSL del av 1§
Hälso- och sjukvårdens verksamhet bedrivs med utgångspunkt i dess regel- och prioriteringskomplex. Det är en verksamhet som kännetecknas av djup kompetens. Hälso- och sjukvårdens deltagande i rehabiliteringsarbetet utgör endast en mycket liten del av dess totala verksamhet. Av naturliga skäl är inte denna begränsade del av verksamheten den mest prioriterade. Hälso- och sjukvårdens verksamhet är emellertid i många fall mycket avgörande för en enskild individs sjukfrånvaro. En del av verksamheten är att utfärda läkarintyg och läkarutlåtanden. Dessa underlags påverkan på sjukfrånvarons omfattning är uppenbar. Hälso- och sjukvårdens be-
548
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
handling av enskilda patienter påverkar behovet av sjukskrivning. Det är därför tydligt att sjukvårdens prioriteringar får betydelse för sjukfrånvarons omfattning.
De medicinska underlaget är det viktigaste underlaget för försäkringskassans beslut i ett sjukfall. I vissa fall är underlagen ofullständiga eller saknas helt. Försäkringskassan ska då begära in tillfredsställande underlag för beslut. Att utfärda intyg är inte en prioriterad uppgift för läkarna. Det har därför pågått en i princip kontinuerlig diskussion om hur läkarna ska förmås inkomma med bättre underlag och snabbare. Detta är emellertid inte en fråga om ansvarsfördelning mellan de båda aktörerna. Däremot är det en fråga om hur sjukvården i detta avseende på ett effektivare sätt kan samverka med försäkringskassan.
Sjukvården initierar naturligtvis i nästan alla fall de åtgärder som behövs för en i alla avseenden god vård. Försäkringskassan ska emellertid ta initiativ till insatser från sjukvården, om dessa inte kommer till stånd, som kan främja den enskildes möjligheter att återfå arbetsförmågan. Försäkringskassan har emellertid normalt inte kompetens att avgöra vilken medicinsk behandling som den enskilde behöver. Däremot kan försäkringskassan i vissa fall upptäcka att en medicinsk behandling som den enskilde behöver inte kommer till stånd tillräckligt snabbt. Försäkringskassan bör i sådana fall försöka påverka sjukvården att genomföra behandlingen så att den enskildes rehabilitering inte fördröjs. Sist och slutligen handlar det således om att försöka påverka sjukvårdens prioritering.
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och kommunen
”Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas
o ekonomiska och sociala trygghet, o jämlikhet i levnadsvillkor och
o aktiva deltagande i samhällslivet.
Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.
Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.” Socialtjänstlag (1980:620) (SoL) del av 1§
549
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
”Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.” SoL 3§
Kommunernas socialtjänst brukar ofta beskrivas som välfärdssystemets yttersta skyddsnät. Denna beskrivning stämmer också delvis på socialtjänstens medverkan i rehabiliteringsarbetet. I vissa fall kan en enskild individs sociala problem3 vara det primära hindret för deltagande i arbetslivet. I sådana fall liknar förhållandet mellan socialtjänsten och försäkringskassan det som beskrivits gälla mellan sjukvården och försäkringskassan. Det finns emellertid åtminstone två ärendetyper för vilka frågan om ansvarsfördelningen framträder.
Den ena typen är personer som genomgår behandling för missbruk. Ansvaret för behandlingen ligger på socialtjänsten. Om personen p.g.a. arbetsoförmåga av medicinska skäl har rätt till sjukpenning kan sådan utges under behandlingen. Om rätt till sjukpenning eller annan ersättning från försäkringskassan inte föreligger är försäkringskassan inte involverad. Det är således på inget sätt avgörande att personen genomgår behandlingen för beslutet om rätt till sjukpenning. Om emellertid behandlingen ingår i en av försäkringskassan upprättad rehabiliteringsplan kan rehabiliteringsersättning utges även om arbetsförmågan inte är nedsatt under hela behandlingen.
Den andra typen av ärenden är sådana där individen har nedsatt arbetsförmåga p.g.a. medicinska skäl, inte har behov av någon rehabilitering i kommunens regi och inte är sjukpenningförsäkrad. Om individen bedöms vara i behov av och ha rätt till försörjningsstöd (socialbidrag) får socialtjänsten en särskild roll. I princip är då socialtjänstens roll densamma som den försäkringskassan har i de fall då individen har rätt till sjukpenning. Försäkringskassan har emellertid inget ansvar eftersom rätt till ersättning inte föreligger.
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen
Gränsen mellan försäkringskassans och arbetsmarknadsmyndighetens ansvar är tillsammans med den mellan försäkringskassan och arbetsgivarna den mest omdiskuterade. Den rubricerade gränsen
3 Med sociala problem avses här sådana som kommunens socialtjänst har ansvar för att hantera.
550
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
kan sägas ha tre snitt varav det första är det mest diskuterade. I detta ska ansvaret för en person som är sjukskriven och saknar anställning övergå från försäkringskassan till arbetsförmedlingen när arbetsförmågan inte längre är nedsatt. Det kan då uppstå en tvist om försäkringskassan bedömer att individen har arbetsförmåga men arbetsförmedlingen bedömer att personen trots det inte kan ta ett arbete (är anställningsbar). Det andra gränssnittet avser personer som visserligen har en anställning, men där försäkringskassan bedömer att de saknar möjlighet att återgå i arbete hos den gamla arbetsgivaren. Det tredje snittet finns mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen i dess arbete avseende anställningar med samhällsstöd (lönebidrag).
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och arbetsgivarna
Som nämnts i föregående avsnitt utgör gränsen mellan försäkringskassan och arbetsgivarna en av de mest omdiskuterade. Arbetsgivarna har ett förstahandsansvar för att utreda behovet av och vidta rehabiliteringsåtgärder så att individen kan återgå i arbete. Försäkringskassan är utpekad som samordnings- och tillsynsansvarig i rehabiliteringsarbetet. Gränsen mellan dessa båda aktörer är därmed helt naturligt den viktigaste eftersom den går mellan de två aktörerna som har det största ansvaret. Att detta kombineras med att gränsen är mycket otydligt definierad gör den till ett stort problem. I AFL sägs att ansvaret ligger på arbetsgivaren, men att försäkringskassan ”om det finns skäl till det” kan överta ansvaret. Gränsen görs ytterligare otydlig av formuleringar såsom ”arbetsgivaren skall, om det inte framstår som obehövligt…”.
Andra ansvarsgränser
Det finns flera andra aktörer än de som hittills nämnts. Företagshälsovården har till exempel ofta utpekats som en mycket viktig aktör. Företagshälsovården har dock inget ansvar, utan utför bara vissa tjänster på uppdrag av arbetsgivarna (och på sina håll av försäkringskassan och landstinget). Arbetsmiljöverket med dess arbetsmiljöinspektioner har emellertid ett ansvar i sammanhanget. Deras roll är inte att delta i rehabiliteringsarbetet utan att tillse att arbetsgivarna gör det i föreskriven omfattning. Vi avstår därför här från
551
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
att vidare kommentera den ansvarsgräns som därmed uppstår mellan Arbetsmiljöverket och försäkringskassan.
5.3Sammanfattning av våra iakttagelser
Den ovan beskrivna rehabiliteringsprocessen sätter försäkringskassans samordningsroll i centrum. Det är enligt vår mening denna del av försäkringskassans uppdrag som bör ligga i fokus, snarare än deras uppdrag att i vissa fall köpa rehabiliteringstjänster. Samordningsrollen är otydlig. Bland annat därför har försäkringskassan haft svårt att bygga upp den kompetens som behövs för att klara uppdraget. Försäkringskassan har i flera avseenden inte givits förutsättningar för att bedriva ett effektivt samordningsarbete. Försäkringskassan har små möjligheter att påverka andra aktörer att vidta de åtgärder som krävs för en effektiv rehabilitering. I förhållande till vissa aktörer har försäkringskassan ett otydligt ansvar. Det saknas rutiner för samordningsarbetet. Avsaknaden av metodstöd är mycket framträdande. Den sammantagna bedömningen är att samordningen inte alls fungerar på önskvärt sätt.
6 Synpunkter på hantering av frågorna på kort sikt
Det finns skäl att under rådande omständigheter separera frågor om hur ett effektivare rehabiliteringsarbete kan förbättras på lång sikt från vad som kan krävas på kort sikt. Skillnaden mellan den långa och den korta sikten avser inte när eventuella regeländringar bör genomföras utan är snarare en skillnad mellan det rehabiliteringsarbete som är riktat mot de individer som kommer in i systemet framöver och de som redan är sjukskrivna, sedan en lång tid.
Det stora antalet långvarigt sjukskrivna och den mycket stora ökningen av detta har inneburit att rehabiliteringsarbetet har fått stå tillbaka för arbetet med sjukpenningutbetalningar. Det finns metodbrister i försäkringskassans arbete med rehabilitering. De metoder som trots allt finns och används i någon utsträckning grundar sig på en modell för tidiga insatser. Vi har inte kunnat finna några tecken på att det finns metoder för hantering av rehabilitering i de fall då sjukfallet varat lång tid. På kort sikt krävs därför en gemensam kraftansamling från flera aktörer, främst de offentliga men i viss mån också arbetsgivarna, för att finna åtgärder för de redan långvarigt sjukskrivna. Denna kraftsamling bör syfta till att så
552
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
många fall som över huvud taget är möjligt börjar den långa vägen tillbaka till arbetslivet.
Av två skäl är det nödvändigt att andra aktörer vid sidan av försäkringskassan involveras i denna kraftsamling. För det första finns det övertygande bevis för att svårigheterna att återgå i arbete efter en lång tids sjukskrivning är stora. I en majoritet av de riktigt långa sjukfallen finns det sannolikt flera samverkande hinder för återgång i arbete som kräver flera kompetenser både för att diagnosticera och för att behandla. För det andra skulle en ensidig insats från försäkringskassan riskera att leda till en kraftigt ökad förtidspensionering (som vi möjligen redan sett tecken på) eftersom förtidspension är det enda instrument över vilket försäkringskassan själv helt förfogar (vid sidan av fortsatt utbetalning av sjukpenning). En massförtidspensionering skulle få allvarliga konsekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin. Samtidigt måste man vara medveten om att möjligheterna att kunna återgå i arbete för många är mycket små.
Eftersom situationen är extraordinär kan det komma att krävas extraordinära åtgärder. Det bör skyndsamt övervägas möjligheter att skapa sådana åtgärder, vid sidan av att rehabiliteringens aktörer måste förmås kraftsamla. Ett exempel på en sådan åtgärd som kan komma att krävas är att skapa möjligheter för de nu långvarigt sjukskrivna att under en längre period successivt kunna återgå i arbete på den reguljära arbetsmarknaden.
7 Synpunkter på hantering av frågorna på lång sikt
Rehabiliteringsreformen har inte fått de effekter man kunnat hoppas. En mängd problem har lyfts fram som förklaring till detta. Att området är otydligt definierat är ett sådant. Definitionsproblemen avser emellertid främst avgränsningar mellan olika delar av rehabiliteringskedjan. Med ett ökat fokus på en sammanhållen rehabiliteringsprocess och en förstärkt samordningsroll för försäkringskassan bör eventuella avgränsningsproblem minska i betydelse. Vissa förtydliganden behöver emellertid göras av ansvarsgränserna mellan några av aktörerna. De som arbetar med rehabilitering behöver vidare få ett bättre metodstöd. Ett bra metodutvecklingsarbete kräver uppföljning och utvärdering. System för uppföljning och utvärdering måste därför skapas.
553
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Förstärk kassans samordningsroll
Rehabiliteringsverksamheten såsom den är organiserad i landet måste med nödvändighet samordnas. Brister i samordningen är av allt att döma en av de viktigaste orsakerna till reformens dåliga genomslag. En effektiv samordning kräver enligt vår mening bra verktyg. Verktygen kan vara ”morötter” – t.ex. i form av medel för att köpa tjänster eller på annat sätt bidra med ekonomiska resurser. Verktygen kan också vara ”piskor” – t.ex. möjlighet att ta ut avgifter när någon part inte tar sitt ansvar eller att ålägganden förenas med vite. Försäkringskassan har i viss mån tillgång till verktyg av båda de nämnda slagen (piskor emellertid endast genom samverkan med arbetsmiljöinspektionen).
Försäkringskassan har dock enligt Statskontorets mening inte givits tillräckliga förutsättningar för att i sin samordnings- och tillsynsroll förmå andra aktörer att vidta nödvändiga åtgärder. Som ett resultat av avsaknaden av tillräckliga förutsättningar har samordningsrollen varit otydlig och den kompetens som krävs för arbetet har inte byggts upp. Samordningsrollen behöver därför stärkas. Huruvida detta ska åstadkommas genom mer ekonomiska resurser, genom bättre möjligheter att få andra aktörer att vidta åtgärder inom sina respektive ansvarsområden eller genom en kombination av dessa båda avstår vi från att lägga synpunkter på.
Rehabiliteringsberedningen föreslog redan 1988 att hälso- och sjukvården, socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna skulle få ett ansvar att, i analogi med vad man föreslog för arbetsgivarna, genomföra rehabiliteringsutredningar i vissa fall. Utgångspunkten var att utredningen skulle göras om rehabiliteringsbehoven var oklara, när åtgärderna berör flera aktörer eller när det kan förmodas att rehabiliteringsåtgärden skulle komma att kräva ersättning från socialförsäkringen. Ett sådant ansvar för utredning av rehabiliteringsbehovet bör enligt Statskontorets mening införas i de fall beredningen angav och kan då utgöra ett viktigt led i möjligheterna att förstärka försäkringskassans samordningsroll.
Förtydliga arbetsgivarnas ansvar
Arbetsgivarna har ett ansvar för att klarlägga sina anställdas rehabiliteringsbehov och att vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Kraven på arbetsgivarna är dock otydligt formulerade i lagen. Arbetsgivaren ska t.ex. påbörja en rehabiliteringsutred-
554
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
ning i vissa situationer ”om det inte framstår som obehövligt”. Dessutom ska försäkringskassan överta ansvaret för utredningen ”om det finns skäl till det”. HpH har föreslagit införande av bestämmelser om ett obligatoriskt rehabiliteringsunderlag utan den typ av förbehåll som nu finns i lagen.
För att ytterligare förtydliga ansvarsgränsen anser Statskontoret att frågan om arbetsgivarens skyldighet att vidta åtgärder måste hanteras. Vi föreslår därför att arbetsgivaren ska ha ett ansvar för att vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering till arbete hos dem. Ansvaret för att vidta åtgärder skulle därmed ligga på arbetsgivaren så länge som målet med rehabiliteringen bedöms vara återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren. Målet för rehabiliteringen anges i en rehabiliteringsplan fastställd av försäkringskassan. Arbetsgivaren ska kunna begära ett beslut av försäkringskassan i fråga om målet för rehabiliteringen. Eftersom målet för rehabiliteringen i ett enskilt fall i stor utsträckning beror på den enskildes motivation skulle en uttalad gräns för arbetsgivarens ansvar för åtgärder kunna innebära vissa risker. Arbetsgivaren kan antas vilja förmå den enskilde att välja rehabilitering till annat arbete. Så- dana risker måste noga följas av arbetsmiljöinspektionen och försäkringskassan i samverkan.
Förslaget påverkar inte den tredje delen i ansvarfrågan, där de första två är utredning av rehabiliteringsbehov och ansvaret för att vidta åtgärder, nämligen ersättningsfrågan. Häri ligger enligt vår mening inga otydligheter.
Sjukvårdens prioriteringar
Vi har tidigare konstaterat att försäkringskassan i sitt rehabiliteringsarbete kan ha skäl att försöka påverka sjukvårdens prioriteringar. Den ökade försäkringsmässighet som föreslagits i flera sammanhang och som Statskontoret tillstyrker gör detta ännu tydligare. Kostnadsutvecklingen inom sjukförsäkringen har de senaste åren varit i det närmaste katastrofal. Alla sjukskrivna har behov av vissa tjänster från sjukvården, i vissa fall bara intyg och utlåtanden, men i de flesta fall också någon form av vård. Om utfärdandet av intyg och utlåtanden eller i värsta fall vården för dröjs får det konsekvenser för sjukförsäkringens kostnader. För det första leder ökade kostnader i sjukförsäkringen till mindre utrymme för andra offentliga åtaganden, där ibland sjukvård. För det andra ökar efterfrågan på privata sjukförsäkringar om dessa kan leda till snabbare
555
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
| vård och mindre ekonomisk förlust för den enskilde. Om en större | |
| andel av de yrkesverksammas vårdbehov tillgodoses och finansieras | |
| genom privata sjukförsäkringar riskerar denna grupps vilja att ock- | |
| så betala för den offentliga vården att minska. | |
| Att låta sjukförsäkringen påverka prioriteringen i sjukvården in- | |
| nebär emellertid ett stort problem. Kan sjukskrivnas vård priorite- | |
| ras upp med bibehållande av målet om ”vård på lika villkor för hela | |
| befolkningen”? I princip måste svaret på frågan bli nej. En ökad | |
| tillgänglighet till vårdens resurser för dem som är sjukskrivna inne- | |
| bär att deras villkor skiljer sig från den övriga befolkningens. Detta | |
| ska inte ses som ett argument mot ökad försäkringsmässighet. Det | |
| är dock en konsekvens som måste uppmärksammas. | |
| En ökad samverkan mellan sjukvården och försäkringskassan | |
| skulle emellertid kunna leda till en bättre rehabiliteringsverksamhet | |
| även utan påverkan på vårdens prioriteringar. Det medicinska un- | |
| derlaget är det viktigaste underlaget för försäkringskassans beslut | |
| om ersättning och rehabilitering. Om underlaget i något avseende | |
| är ofullständigt kan besluten fördröjas eller i värsta fall bli felaktiga. | |
| Det medicinska underlaget är också viktigt för den enskildes ”be- | |
| slut”. Om individen av kompetent sjukvårdspersonal bedömts sak- | |
| na möjligheter att återgå i arbete, ha ett visst rehabiliteringsbehov | |
| eller vara i behov av viss vård kommer detta att väga tungt för den | |
| enskildes motivation. | |
| Om underlaget i någon del är otydligt riskerar den enskildes be- | |
| slut att fattas på felaktig grund. Om t.ex. en individ har fått en re- | |
| miss till en viss behandling som han eller hon får vänta på, men | |
| samtidigt inte får information om vad behandlingen förväntas leda | |
| till i termer av möjligheter att återgå i det gamla arbetet, kan övriga | |
| rehabiliteringsåtgärder bli svåra att motivera till under väntetiden | |
| till behandlingen. Det är av nämnda skäl nödvändigt att förbättra | |
| informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäk- | |
| ringskassan. Informationen behöver komma såväl den enskilde som | |
| försäkringskassan till del utan dröjsmål, förslagsvis i den rehabili- | |
| teringsutredning som sjukvården skulle vara skyldig att genomföra | |
| enligt ovan. |
556
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen
Hur ansvaret är fördelat mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen kan behöva ses över. HpH har tagit initiativ till en sådan översyn samt till åtgärder för bättre samverkan mellan de båda parterna. Vi avstår därför från att i detta sammanhang ta upp frågan om ansvarsfördelningen på denna punkt. Vi vill emellertid följa upp frågan om ett eventuellt förändrat ansvar för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. I två viktiga avseenden har situationen förändrats på ett avgörande sätt sedan Statskontoret väckte frågan i rapporten Perspektiv på rehabilitering. För det första har det skett en förskjutning av problembilden från arbetsmarknadssektorn till sjukförsäkringen, arbetslösheten har sjunkit och efterfrågan på arbetskraft ökat samtidigt som antalet långa sjukfall ökat kraftigt. För det andra har Arbetsmarknadsverket (AMV) genomgått en omorganisation som bl.a. lett till att den naturliga ansvariga aktören inom AMV, nämligen Arbetsmarknadsinstitutet (AMI) inte längre finns kvar som fristående del av organisationen. Dessa förändringar har lett till att frågan om att överföra ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster från försäkringskassan till AMV har minskat i aktualitet. Det bör dock observeras att detta ställningstagande görs med utgångspunkt i att försäkringskassans samordningsroll och systemet i övrigt har den nuvarande utformningen. Statskontoret väljer inte heller här att ta ställning till huruvida samordningsrollen först och främst ska stärkas med hjälp av tillgång till ekonomiska resurser eller med hjälp av andra påverkansmöjligheter.
Uppföljning och utvärdering
Det finns mycket stora brister i uppföljningen och utvärderingen av rehabiliteringen. Detta konstaterande förs fram vid varje tillfälle som rehabiliteringen diskuteras. HpH har föreslagit att ”regeringen uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet”. Vi vill understryka behovet av ett sådant system. Vid utvecklingen av ett sådant system är det av största vikt att det innehåller möjlighet att koppla information om åtgärder utöver dem som försäkringskassan initierar eller finansierar. Det vore vidare önskvärt att koppla information om andra kostnader som
557
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
kan uppstå inom andra sektorer. Systemen måste vara så utformade att de möjliggör en utvärdering av såväl rehabiliteringen i stort som enskilda metoder.
Kopplat till utvecklingen av uppföljningssystem behöver en metoddiskussion påbörjas. I ett första steg bör de metoder som för närvarande används beskrivas. Den eller de metoder som bedöms vara effektiva bör sedan spridas så att de blir regelmässigt tillämpade. Med tanke på att kunskaperna om olika metoders effektivitet är så knappa i dag är det inte meningsfullt att ägna tid åt att nu försöka hitta den mest effektiva metoden. Det allra viktigaste är att skapa större enhetlighet så att en metodutveckling kan påbörjas, bl.a. med stöd i de data som de tillskapade uppföljningssystemen ger.
558
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Bilaga 1
559
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
560
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
561
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
562
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Bilaga 2
Rehabiliteringens resultat och effekter
Statskontoret har genomfört en analys av kunskapsläget vad gäller rehabiliteringens resultat och effekter. Utgångspunkten har varit att uppdatera den bild av kunskapsläget som gavs i Statskontorets rapport Perspektiv på rehabilitering. De lokala studier och forskningsrapporter som refereras utgör exempel på vad som gjorts. Det har inte varit möjligt att inom ramen för arbetet göra en fullständig genomlysning av området. Vår uppfattning är ändå att det urval av studier som här tas upp ger en adekvat bild av kunskapsläget nu.
1 Övergripande studier efter 1997
1.1Offentliga utredningar
Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78)
Gerhard Larsson fick i juni 1999 i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen presenterade i februari 2000 delrapporten Individen i centrumen diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen samt också en internationell studie, Social trygghet vid arbetsoförmåga – en jämförelse mellan 10 länder. Utredningens slutbetänkande Rehabilitering till arbete om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kom i augusti 2000. Dess reformförslag bygger på sju hörnstenar:
o Individen i centrum
o En offentlig huvudaktör
o Sammanhållen rehabiliteringsförsäkring o Förebyggande insatser
o Ökat utbud av resurser o Likvärdiga möjligheter
o Tydligare drivkrafter för det offentliga
563
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Utredningen föreslår en rehabiliteringsförsäkring som ska bygga på nedanstående etiska plattform med lika möjligheter över landet och mellan grupper:
oArbetslinjen innebär möjligheten att försörja sig genom arbete i stället för bidrag.
o Människovärdesprincipen innebär allas lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
o Individens rätt till rehabiliteringsstöd innebär en rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och mentor under processen.
oAutonomi- och integritetsprincipen innebär att individen har rätt att själv bestämma och att samråd ska ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under rehabiliteringsprocessen.
oKostnadseffektivitetsprincipen innebär att i val mellan olika insatser bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas, mätt i förbättrad arbetsförmåga och möjlighet att försörja sig genom eget arbete.
Försäkringsgivaren har ett ansvar att skynda på sjukskrivningar och aktivt driva rehabilitering till arbete. Detta innebär också att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckor och att ansvaret skulle flyttas från arbetsgivaren till försäkringsgivaren. Det övergripande ansvaret lägger utredningen på en ny myndighet – Rehabiliteringsstyrelsen. Denna styrelse ska förutom detta även ha ansvar för kontantersättningar och administration och utveckling av en fond.
Utredningen har med utgångspunkt i ett mindre men lyckat försök av medicinsk rehabilitering beräknat att en satsad krona på rehabilitering ger nio kronor tillbaka om man ser till effekter hos kommun, landsting,
564
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
| Sjukfrånvaro och sjukskrivning | |
| Betänkande från Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:121) |
Utredningen har i sina överväganden främst koncentrerat sig på förslag som förändrar sjukskrivningsprocessen. I detta ingår dock att söka åtgärder för att i förebyggande syfte förhindra långa sjukfall. För att de redan långtidssjukskrivna (över ett år) måste omfattande åtgärder vidtas för att en rehabilitering ska ha förutsättningar att lyckas. Utredningen menar att det nuvarande sjukförsäkringssystemet måste förändras så att viktiga och förebyggande rehabiliteringsåtgärder kan finansieras genom minskande kostnader för sjukpenning och/eller förtidspension. Nuvarande ordning är inte tillräckligt flexibel och kan aldrig bli effektiv enligt utredningen.
Utredningen har lagt ett antal förslag som har bäring på rehabilitering. Utredningen föreslår att arbetsgivaren ska ha ett fortsatt förstahandsansvar för de anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering. Arbetsgivaren ska snarast och senast dag 45 lämna en rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovården till försäkringskassan i pågående fall. Arbetsmarknadsmyndigheten och arbetslöshetskassorna får ett motsvarande ansvar för de arbetslösa. Sjuklöneperioden förlängs i två steg till 60 dagar. Sjukförsäkringsavgiften ska finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration. Ef- ter en sista dag för sjukskrivning kan fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsersättning ska kunna användas till lönebidrag till arbetsgivare.
Företagshälsovårdens roll föreslås förstärkas. Utredningen föreslår också ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur de långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod ska avslutas och för att genomföra aktuella åtgärder. Den fortsatt översynen av socialförsäkringsregisterlagstiftningen ska beakta de behov av uppgifter som en tillfredställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver.
Som framgår av ovanstående har två centrala utredningar kommit med olika förslag vad gäller att komma åt de underliggande orsakerna till långtidssjukskrivningarna. Gerhard Larssons utredning vill i grunden förändra verksamheten till en mer försäkringsmässig ordning där en ny myndighet skapas för att sköta den övergripande verksamheten.
Sjukförsäkringsutredningen anser också att det kan vara svårt att i längden upprätthålla ett effektivt sjukförsäkringssystem inom ra-
565
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
men för statens budget och utgiftstak. Man föreslår därför att den allmänna obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten men att den bygger vidare på arbetsgivarens roll i rehabiliteringen och att man förstärker verksamheten med ett närmare samarbete med företagshälsovården.
1.2Samhällsekonomiska effekter
Statskontoret konstaterade i sin rapport Perspektiv på rehabilitering att det var viktigt att finna kostnadseffektiva lösningar på rehabilitering och med goda varaktiga resultat eftersom rehabilitering var kostsamt. Som läget var fanns det få analyser av rehabiliteringens effekter och de få som fanns hade ojämn kvalitet. Metodproblemen var betydande. Det saknades kontrollgrupper och möjlighet att bedöma rehabiliteringens långsiktiga effekt. De flesta studier antydde emellertid att rehabilitering var att föredra framför t.ex. passiva utbetalningar.
Det är fortfarande svårt att finna samhällsekonomiska studier av rehabiliteringens effekter. I Gerhard Larssons utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har som ovan nämnts gjorts ett försök till samhällsekonomisk kalkyl utifrån ett lyckat försök av medicinsk rehabilitering. Där har utredningen räknat fram en samhällsekonomisk vinst på nio kronor per satsad krona. Statskontoret har som nämnts ifrågasatt uträkningen ur flera aspekter. Underlaget för nio kronor i utdelning per krona bygger på ett alltför litet antal observationer och urvalet till rehabilitering är alltför snävt för att man ska kunna dra några generella slutsatser.
Inom ramen för utvärderingen av FRISAM (frivillig samverkan mellan myndigheter inom rehabiliteringsområdet) har ett försök gjorts att mäta de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering av långtidssjuka. Projektet har med hjälp av instrumentet Sampop uppmätt positiva resultat och redovisat dem i Samhällsekonomiska effekter vid rehabilitering (Samverkan inom rehabiliteringsområdet 2000:11). I den studien får man en mer nyanserad bild av vad rehabiliteringen kan göra för olika sociala grupper i samhället och då blir bilden inte lika positiv. Den genomsnittliga förbättringen i bruttoårsinkomst blir bara 4 000 kr. Männen ökar sitt försprång i lön. De utlandsfödda knapar in på svenskarna i lön. Personer med barn vinner mindre än andra medan ensamstående med barn förlorar (bidragen minskar). Andelen soc ialhjälpstagare minskar från
566
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
38 % till 28 % efter rehabiliteringen och de arbetslösa får en stor inkomstökning.
Utredningen säger själv att man ska vara försiktig när man drar slutsatser utifrån resultatet. Det är endast 227 personer som fått del av de samordnade rehabiliteringsinsatserna. Kostnaderna för insatserna hämtats visserligen in redan efter ett år men man varnar för att individers problem kan återkomma och därmed kräva förnyade insatser från samhällets sida.
Göteborgs Universitet har också för SOCSAM:s (försöksverksamhet med politisk och finansiell samordning mellan socialförsäkring, sjukvård och socialtjänst) räkning studerat Deltaprojekt i Gö- teborg och kommit fram till att man saknar tillräcklig information för att göra en samhällsekonomisk analys av projekten. (Se vidare under forskningsrapporter).
De problem som Statskontoret pekade på år 1997 finns fortfarande kvar men det finns krafter som arbetar för en bättre ordning. Bl.a. har RFV och Försäkringskasseförbundet i projektet EMIR sökt fånga upp de indikatorer som erfordras för att man i framtiden med utdrag ur datasystem ska kunna göra jämförbara studier över hela landet. Projektet visar att försäkringskassorna idag inte har möjlighet att jämföra sina rehabiliteringsinsatser med övriga försäkringskassor i landet, än mindre få en uppfattning om de är effektiva i förhållande till andra alternativ.
2 Försäkringskassans aktiviteter, samverkan med andra aktörer och rehabiliteringens innehåll
2.1Övergripande studier
Statskontorets tidigare studie utgick i sin övergripande analys från en beskrivning av Riksförsäkringsverkets s.k.
567
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
den lokala nivån. Detta i kombination med ett större utbud av producenter av rehabiliteringstjänster innebar också ett större krav på kompetens hos beställarna och svårigheter att överblicka rehabiliteringsmarknaden.
Några exempel på övergripande studier som presenterats därefter eller pågår inom området är
EMIR, effekter m.m. inom rehabiliteringsområdet samt försäkringskassornas och RFV:s projekt för att professionalisera ohälsoarbetet
Beträffande rehabilitering framhölls att statsmakterna visat försäkringskassorna stort förtroende genom den roll de givit dem. ”De måste nu få se bevis på att insatserna leder till önskade effekter. Vilka dessa effekter är har inte beslutsfattarna preciserat så att de kan användas i försäkringskassornas utvärderingsarbete. Vi har där stor frihet, men också problem eftersom vi saknar gemensamma effektmått inom rehabiliteringen. Vi saknar också gemensamma kvalitetsnormer för de bedömningar och utredningar vi fordrar in från andra för att kunna bedöma behovet av rehabilitering.”
I enkät fick kassorna ge sina synpunkter på vilka relevanta variabler som man ansåg fanns för att mäta ohälsoarbete och hur man skulle värdera och jämföra resultat samt hur man definierade olika typer av rehabiliteringsaktiviteter. Det framgick klart att kassorna har ansvar att rehabilitera inte enbart till arbete utan även har ansvar för den sociala och medicinska rehabiliteringen.
Kassorna fick möjlighet att tala om vilka effekt/utfallsmått man ville ha för att mäta effekter, vilka bakgrundvariabler man ville ha för analys och hur man ville definiera rehabiliteringsinsatser.
Resultatet blev att kassorna föreslog utfallsmått, inte effektmått. Det var dock viktigt att man enades om samma mått. Projektet tog fram ett antal mått på avslutningsanledningar där man också kunde använda procentsatser som visade olika kombinationer av avslutningsanledningar. Om anledningen var friskskriven följde ytterliga-
568
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
re precisering beträffande eventuell återgång i olika former av arbete, arbetslös, studerande eller annat. Beträffande avslutad sjukskrivning av annan anledning än arbete skulle en fördelning göras på olika typer av pension och försäkringsförmåner.
De bakgrundvariabler kassorna ville ha var:
kön, ålder, diagnos (Socialstyrelsens klassifikation med 21 kapitel), utbildning, familjeförhållanden, sysselsättning, yrke enligt yrkesklassificering 1996, sjukdomshistorik, tidigare rehabiliteringsinsatser, ursprungsland, inkomst och motivationsindex. Eftersom motivation tillmätts stor betydelse i alla sammanhang anses det viktigt att man får ett motivationsindex.
Projektgruppen har utgått ifrån att samtliga uppgifter ska kunna hämtas automatiskt från rehabiliteringssamordnarnas löpande arbete. På detta sätt menar projektet att rehabiliteringsinsatser, bakgrundsvariabler och avslutningsanledningar i framtiden ska kunna hämtas ur kassornas elektroniska journaler. Ett nytt uppdrag behövs emellertid för att arbeta vidare med effektmått och motivationsindex samt graden av måluppfyllelse.
Försäkringskassornas och RFV:s projekt för att professionalisera Ohälsoarbetet
2.2Regionala och lokala studier
Statskontoret framhöll i sin tidigare rapport att de regionala och lokala studierna beskrev verksamheten runt tjänsteköpen; ansvar och befogenheter och i vilket syfte man köper. I flera fall hade man
569
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
också redovisat enklare resultatanalyser över handläggarnas och de sjukskrivnas bedömning av dessa köp. Man kom bl.a. fram till att det fanns diskrepanser mellan handläggarna och de försäkrades uppfattningar beträffande vad köpet skulle leda till. Det fanns också en studie som visade att försäkringskassans mål sällan överensstämde med leverantörens mål. Det saknades ofta en dokumenterad plan.
Några senare exempel på regionala studier och regional utveckling som vi har funnit är
Tidig samordnad rehabilitering i Jämtlands län, Brukarnas upplevda behov av rehabilitering på central och lokal nivå samt hur samverkan kan ske mest kostnadseffektivt samt Värmlandsmodellen
De två första beskriver den regionala verksamhet som skett i Jämtland län utifrån dels handläggarnas perspektiv dels de försäkrades. Den tredje avser den modell som ingår i rehabiliteringssatsningen i Värmlands län.
Projektet ”Tidig samordnad rehabilitering” som startade år 1994 för att utveckla samarbetet mellan olika rehabiliteringsaktörer i Jämtlands län har utvärderats av Centrum för socialförsäkringsforskning vid Mitthögskolan i Östersund. Mitthögskolan har lämnat fyra arbetsrapporter där försöksverksamhetens utvärderats ur olika aspekter.
Utvärderingarna beskriver de olika aktörernas arbete för att ta fram en gemensam rehabiliteringsmodell. Vårdnivåer liksom ansvar och yrkesroller skulle tydliggöras. Metodutveckling och kompetensutveckling skulle initieras och stödjas och kvalitetssäkringsarbete och kostnadseffektivitet skulle också stödjas och följas upp. Det övergripande målet var att ”alla människor, oavsett ålder och diagnos skall med tillgängliga och samlade resurser, utifrån individuella behov, ges möjlighet till rehabilitering som är tidig och samordnad”.
Strategin skulle vara färdig till årsskiftet 1997/98. Projektorganisationen arbetade under 1997 fram en ansökan om att gå vidare t.o.m. år 2000. Resultatet i undersökningen bygger på svar från de 81 projektledarna. Trots att alla projekt skulle vara samverkansprojekt visar det sig att endast 77 procent var sådana. 40 procent uppgav att de hade haft samarbetssvårigheter med andra myndigheter. Främst pekade man på sekretessen som hinder i det praktiska arbetet och motstridiga regler upplevdes av 47 procent. 66 procent uppfattar att det fanns en rundgång i verksamheten. Väntetiderna an-
570
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
sågs av 30 procent vara långa medan 12 proc ent inte uppfattade någon väntetid.
En sammanfattning av alla studier visade att det var svårt att bedöma resultaten eftersom det saknades gemensamma instrument för utvärderingarna. Det fanns inte heller en definition på vad tidig och samordnad rehabilitering var och för vem. Den bästa erfarenheten av studierna var den kunskapsutveckling den lett till. Populationerna var dock för små och svarsfrekvensen för liten för att resultaten skulle kunna generaliseras. Det finns tendenser i vissa riktningar som ytterligare studier eventuellt skulle kunna säkerställa. Kanske var det alltför många små projekt (313 000 kr i genomsnitt). Utvärderingsplanerna har inte heller varit realistiska i förhållande till de resurser som avsatts.
Förslag läggs om att utforma ett utvärderingsinstrument som kan användas i de flesta sammanhang för att möjliggöra jämförelser mot mål och andra projekt. Brukarnas egna bedömningar föreslås väga tyngst. Man föreslår också att erfarenheter från projekten marknadsförs i gemensam databas och tidning.
Länsstyrgruppen, som är det organ som har det övergripande ansvaret för utvecklingsarbetet utifrån ett länsperspektiv, beslöt i mars 1997 att genomföra en brukarenkät för att undersöka vilka behov av rehabilitering som brukarna upplevde. Syftet med uppdraget var att belysa den rehabiliteringsverksamhet som sker centralt och lokalt i länet och hur samverkan sker för att uppnå en balanserad rehabiliteringsverksamhet utifrån brukarnas upplevda behov. 358 brukare indelade efter 11 olika diagnoser fick enkäten och 68 % besvarade den.
Projektet redovisades i rapporten ”Brukarnas upplevda behov av rehabilitering på central och lokal nivå samt hur samverkan kan ske mest kostnadseffektivt”. 61 procent sa sig inte ha deltagit i något samordnat planeringsmöte. De flesta gruppernas svar var ensartade. Man ansåg läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut betydelsefulla och man hade god kunskap om sin egen funktionsnedsättning utom i gruppen
571
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Värmlandsmodellen
Modellen är uppbyggd runt tre byggstenar:
??Vårdavtalet mellan landstinget och länets företagshälsovård som innebär samverkan med primärvården vid förstagångsbesök hos läkare m.m.
??Kugghjulet som innebär samverkan mellan landsting, försäkringskassa och företagshälsovård för tidigare rehabiliteringsinsatser.
??Ramavtal om köp av vissa rehabiliteringstjänster mellan försäkringskassan och företagshälsovården i länet.
Detta innebär i korthet att landstinget i Värmland skrivit ett vårdavtal med företagshälsovården som innebär en ersättning på upp till 9 miljoner kronor från landstinget till företagshälsovården vilket i sin tur innebär att patienter kan hänvisas till företagshälsovården när vårdcentralen tror att det kan finnas arbetsrelaterade problem. Detta gäller då även patienter där arbetsgivaren inte är ansluten. Enligt Landstinget finns det ännu inte något som styrker att detta minskat långtidssjukskrivningarna i Värmlands län.
En
3 Forskarrapporter
572
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 | |
| De diagnoser som |
||
| o smärta och rörelseorganens sjukdomar | ||
| o | astma/KOL | |
| o | ||
Inom
Resultatet beträffande ryggstudierna visar att det har stor betydelse vilken typ av rehabilitering som ges. Av de rehabiliteringsinsatser som ges överväger sjukgymnastik och egenträning fastän det inte finns några vetenskapliga bevis för att detta hjälper. Av tre utvalda rehabiliteringsprogram har sjukgymnastik snarare ett sämre resultat än ingen rehabilitering alls. Den grupp av långtidssjuka som fått enbart utredning och sedan ett rörelseprogram nådde sämre resultat än kontrollgruppen. Sjukskrivningen förlängdes.
Studien visade också att det bästa resultatet nåddes med ett s.k. Work
573
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
minskade sjukskrivningsdagarna med 44 dagar i genomsnitt jämfört med kontrollgruppen.
Delta projekten ingår i
En begränsning är att man inte har kunnat fastställa graden av samband mellan insatser och effekter och värdet av samverkan i förhållande till andra sätt att arbeta. I ett annat projekt Aktiviteten vid vårdcentralen i Kärra har man konstaterat att kostnadseffektiviteten i förhållande till hälsan är större än vid andra liknande projekt. Däremot har man inte lyckats fastställa ett ökat produktionsvärde eller minskade utgifter i offentliga transfereringar. Det är främst personer med psykiska besvär som uppnått en klar förbättring av hälsan.
4 Samverkan med andra aktörer
Statskontorets tidigare undersökning redovisade studier av samspelet mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården och särskilt läkarnas sjukskrivningsmönster. Det konstaterades i flera studier att läkarnas sjukskrivningsmönster var föremål för lokala variationer och att äldre läkare var mer frikostiga med att sjukskriva och i längre perioder. Särskilt svåra att bedöma var arbetsförmågan för arbetslösa sjukskrivna. Beträffande försäkringskassans roll som samordnare menade vissa att rehabiliteringshandläggarna hade en brist på professionalism som skapade problem i förhandlingar med andra aktörer. Andra studier visade att handläggarna var osäkra på vad yrkesrollen innebar och vilka mål de förväntades uppnå. Detta gav upphov till stress. Det var särskilt allvarligt att man upplevde att man hade liten handlingsfrihet och utrymme att besluta vilket var särskilt problematiskt när man hade med människor att göra.
574
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförvaltning, hälso- och sjukvård och socialtjänst (SOCSAM)
Verksamheten påbörjades efter regeringsbeslut år 1994 i åtta försökskommuner (Finspång, Grästorp, Haninge, Hisingen i Göteborg, Laholm och Stenungssund. Gotland och Hyllie har avslutat sina projekt) och har förlängts till år 2003 på begäran av försökskommunerna. Den innebär en politisk och finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst till en gemensam verksamhet som handhas av ett fristående organ, kallat beställarförbund. Avtal har också tecknats med Länsarbetsnämnden. En central utvärdering utförs av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket. Slutrapport ska lämnas i december 2001.
SOCSAM kan betecknas som ett utökat s.k. Finsamförsök där man sammanför resurser från socialförsäkring och hälso- och sjukvård och nu utökar med socialtjänst och ytterligare aktörer för att komma tillrätta med de problem uppstår när flera aktörer ska lösa ett gemensamt projekt, nämligen förbättrad hälsa med minskad belastning på samhällsekonomin. Tillväxtpropositionen (1995/96:25) framhöll behovet av en ökad samverkan mellan kommun, försäkringskassa och arbetsförmedling.
Försöket betyder en friare användning av egna medel. Samverkansförsöken ska dels hindra att minskade resurser hos en part vältras över i problem för en annan dels att klienterna i och med samverkan inte hamnar mellan två stolar eller i en rundgång hos flera myndigheter.
Studie av långtidsarbetslösa sjukskrivna
Inom Socialstyrelsens regeringsuppdrag att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser, som ska ske i samverkan med AMV, RFV och AV, har AMS gjort en utvärdering av myndigheternas samverkan kring långtidsarbetslösa sjukskrivna och effekten av detta.
Man har vänt sig till de personer som varit inskrivna vid arbetsförmedlingen och utan arbete mer än sex månader och sjukskrivna mer än 60 dagar. Av de 261 000 långtidssjukskrivna fanns 10 745 personer i förmedlingens register. Ur den populationen valdes slumpmässigt 4 000 personer som fick en enkät att besvara. Av dessa svarade 43 procent.
575
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Beträffande svarsfrekvens konstateras att den är större bland kvinnor, äldre och eftergymnasialt utbildade. Grupper som har större behov av stöd har också större intresse av att myndigheterna samarbetar och svarar därför i större utsträckning. 89 procent har angett att de haft kontakt med mer än en myndighet. Mest frekvent har kontakterna varit mellan försäkringskassan och sjukvården, därefter mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen och i tredje hand mellan AMV och FK.
Av de personer som har haft kontakt med flera myndigheter är 59 procent av den uppfattningen att myndigheterna samarbetat. Man är också tillfreds med att själv ha fått delta i samarbetet. Handläggarnas uppfattning om samarbetet är att det i första hand är ett informationsutbyte men i en tredjedel av fallen har man gjort en gemensam kartläggning. Samarbetet mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan respektive försäkringskassan och kommunen har i mer av hälften av fallen inneburit samordnade insatser medan samarbetet med sjukvården begränsades till informationsutbyte.
5 Pågående studier
HAKul projektet4
Syftet med HAKul projektets rehabiliteringsdel är att inom kommuner och landsting ta tillvara
HAKul utredningen relaterar också forskningsresultat beträffande arbete och ålder och relaterar att maximal fysisk eller kognitiv förmåga ytterst sällan behövs i vanligt arbetsliv. Det viktiga är motivation, individuellt uppträdande mer än intellektuell eller fysisk prestation.
Optimalrehabilitering enligt HAKuls modell
Alla, utom de med uppenbart övergående tillstånd, som blir sjukskrivna i 28 dagar remitteras av arbetsgivaren till företagshälsovården och rapporteras till projektledningen på KI. Inom en vecka kallas den sjukskrivne och en rehabiliteringsutredning görs inkl. en enkät av diagnos som besvaras av den sjukskrivne och den sjuk-
4 Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting, en lägesrapport i mars 2001.
576
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
skrivne får en bedömning inom företagshälsovården. Projektet bygger på att samråd mellan den sjukskrivne, företagshälsovården, försäkringskassan och arbetsgivaren sker. Beroende på diagnos kan den sjukskrivne få något lämpligt rehabiliteringsprogram. Astma/KOL och hjärtpatienter bör få rehabilitering vid landstingsklinik eller Årerespektive Föllingeklinikerna.
För rörelseorganens sjukdomar föreslås främst tre former för att underlätta återgång till arbete
o kognitiv beteendeterapi o rygginstitutsprogram o ortopedisk behandling
Utbildning av rehabiliterare
För att genomföra dessa program kommer inblandade parter i rehabiliteringen att kallas till utbildningsträffar. Seminarier för samma kategori kommer också att genomföras på de inblandade orterna.
Uppföljning enkätledes av de sjukskrivna ska ske efter 6, 18 och 36 månader.
Erfarenheter av modellen visar att förseningar i rapporteringar och utredningar lett till onödiga väntetider. Det visar sig också att en relativt stor grupp redan återgår till arbete innan de hunnit kallas till en helhetsbedömning vid företagshälsovården. Läkarbrist på vissa orter har lett till att bedömningarna blivit ofullständiga och man har också haft svårt att hitta rehabiliteringsenheter. Genomsnittligt har endast 25 procent av de personer som varit sjukskrivna mer än 28 dagar aktualiserats vid företagshälsovården för team- och helhetsbedömning. 60 procent av dessa har slussats vidare till rehabiliteringsåtgärder. En avslutande kommentar är att om företagshälsovården fick bättre resurser och om det utkristalliserades bättre rutiner för att fånga upp personer i riskzoner borde resultaten bli bättre.
577
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Bilaga 3
Inregia AB:s sammanfattning av rapport till Statskontoret
Kartläggningen har genomförts som en djupintervjustudie i tio län och på sammanlagt 26 orter i dessa län. Intervjuer har gjorts med personal på Försäkringskassorna centralt i länen, med handläggare på lokal nivå samt med leverantörer av rehabiliteringstjänster.
Från sjukskrivning till arbetslivsinriktad rehabilitering
Stöd och organisation av rehabiliteringsprocessen
I rehabiliteringsprocessen finns det olika former av stöd, t.ex. riktlinjer, mål och syften, organisation, arbetssätt samt dokumentation av processen. Riktlinjer för processen kan komma från Riksförsäkringsverket, de centrala kassorna i länen eller från de lokala kassorna. I de fall riktlinjer finns är de ofta otydliga, vilket gör att arbetssätten på kassorna inom och mellan län kan variera mycket. Få försäkringskassor verkar arbeta med uttalade mål och syften med rehabiliteringen.
Vi har funnit två olika sätt som används för att organisera rehabiliteringsarbetet på försäkringskassorna. Det ena är att en och samma handläggare ansvarar för ett ärende under hela processen. Det andra sättet är att det finns särskilda enheter som ansvarar för olika delar i processen.
Rehabiliteringsprocessen
Vi har även urskiljt huvudsakligen två olika sätt att arbeta med processen. En grupp av lokalkassor tycks arbeta mer strukturerat i processen med antalet sjukskrivningsdagar som viktiga hållpunkter. Andra kassor arbetar mindre strukturerat, och verkar inte styra processen genom att ha vissa tidsgränser. Oavsett vilket arbetssätt som används verkar processens resultat i mångt och mycket bero på den enskilda handläggaren och impulser utifrån tex. från läkare, den försäkrade själv, arbetsgivaren osv.
Flera handläggare har talat om värdet i att konstatera behov av rehabilitering i ett tidigare skede. I dagsläget upplever flera av
578
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
handläggarna att rehabiliteringsinsatser och bedömning därav kommer i ett allt för sent skede. Detta förklaras framför allt med den tidsbrist och stora arbetsbelastning som handläggarna på försäkringskassan upplever att de har.
Prioriteringar
I stort sett samtliga intervjuade, såväl på central som lokal nivå, säger att det görs prioriteringar och avvägningar mellan försäkrade. Prioriteringar görs både när det gäller vilka individer som ska erhålla rehabilitering och vilken rehabilitering individerna ska erhålla. Prioriteringen blir i första hand nödvändig pga. otillräckliga personalresurser. Även avsaknad av pengar kan vara en anledning till prioritering.
Det finns inte några gemensamma kriterier, varken nationella eller regionala, för hur prioriteringen ska göras. Däremot finns mer eller mindre uttalade regler för hur handläggare ska agera, och i vissa fall lokala kriterier som används i prioriteringen. De faktorer som främst har betydelse för prioriteringar är diagnos, motivation, ålder och kön.
Upphandling, urval och avtal
Samtliga kassor använder sig av ramavtal som de avropar tjänster från. Ramavtalen upprättas på central nivå och löper normalt ett till två år. Praktiskt taget alla de centrala kontoren som intervjuats, menar att ramavtal är den bästa avtalsformen. Ingen av de kassor som vi genomfört intervjuer med använde sig av prestationsbaserade avtal.
Ramavtal sluts med ett stort antal leverantörer, men när det väl kommer till kritan är det vanligt att endast ett mindre antal används. Det är de enskilda handläggarna lokalt som gör avropen.
Från och med i år görs två nationella upphandlingar för länen gemensamt. Den ena upphandlingen ansvarar Försäkringskasseförbundet för och den andra upphandlingen sköts av Oktaven. I intervjuerna framkom både positiva och negativa reaktioner kring det nya sättet att upphandla.
579
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Köp av tjänster och tjänster i förhållande till de försäkrades behov
De tjänster som försäkringskassan köper in är huvudsakligen följande:
??Försäkringsmedicinska utredningar
??Rehabiliteringsutredningar
??Arbetslivstjänster
??Utbildningar
??Arbetsprövningsplatser
??Arbetsträning
I dagsläget är utredningar i majoritet till förmån för aktiva insatser. Enligt de intervjuade måste försäkringskassan köpa utredningstjänster för att de medicinska underlagen från läkarna är otillräckliga. Även de strängare kraven för att erhålla förtidspension genererar, enligt vissa ett ökat köp av utredningar.
De vanligaste förekommande diagnosgrupperna som tjänster köps för är rörelse och värkproblem, men stressrelaterade diagnoser förefaller bli allt vanligare.
Handläggarna verkar vara relativt nöjda med leverantörerna. Vi- dare upplever de att leverantörerna anpassar sig till försäkringskassans behov och att det finns en god konkurrens vad gäller de flesta av de aktuella tjänsterna.
Kvinnor och män erhåller olika slags rehabilitering. Handläggarna motiverar skillnader mellan könen med att kvinnor och män agerar på olika sätt i sina kontakter med Försäkringskassan.
Personer i åldern
De tjänster som finns på marknaden täcker relativt väl de försäkrades behov. För vissa grupper saknas tjänster, exempelvis: utbrända, invandrare, personer som är i behov av samtalsstöd, psykiskt sjuka och individer som vill arbeta kvar inom sitt yrke, men som inte längre har förutsättningar för det.
580
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
Leverantörernas syn
Förändring av kassornas köp
Liksom kassorna själva, menar också leverantörerna att utredningsverksamheten har expanderat på bekostnad av den aktiva rehabiliteringen. Förklaringen till denna utveckling är exempelvis att antalet sjukskrivna ökat kraftigt, medan kassans resurser stått stilla. Detta förstärks också av bristen på resurser inom sjukvården och otillräckliga utredningar. Försäkringskassorna köper därför mer försäkringsmedicinska utredningar och mindre resurser blir kvar till arbetslivsinriktad rehabilitering.
En annan förklaring som leverantörerna ger är att utredningar är billigare än rehabilitering och att fler försäkrade därmed kan komma under åtgärd. De intervjuade menar också att försäkringskassan köper kortare tjänster än tidigare.
Anpassning och marknadsföring
Liksom handläggarna på Försäkringskassan uppger leverantörerna att de i allmänhet anpassar sig till förändringarna i försäkringskassans efterfrågan.
Det vanligaste sättet att marknadsföra sig mot försäkringskassorna är via etablerade relationer. Andra sätt är att besöka kassorna och informera om sina tjänster, delta i informationsmöten i samband med att ramavtal slutits, deltagande på mässor, seminarier, annonser i fackpress, flygtidningar etc. De flesta leverantörer har dessutom hemsidor på Internet.
Hälften av de intervjuade säger att de inte har konkurrenter eller att konkurrensen inte är så hård. Konkurrensen förefaller vara hårdast inom de delar av rehabiliteringskedjan som gäller arbetslivsinriktad utredningsverksamhet och utbildning.
Ramavtal
Alla leverantörer tycker, liksom handläggarna, att ramavtalen har övervägande fördelar. Förutom att de är administrativt enklare, så ger de leverantören en kvalitetsgaranti som godkänd leverantör. Ramavtal underlättar också upphandlingen genom en mer tydlig definition av produkterna.
581
| Bilaga 2:10 | SOU 2002:5 |
Många leverantörer anser att kontakterna med försäkringskassan fungerar mycket bra och att kassan sköter verksamheten på ett effektivt och bra sätt. De negativa synpunkter som framförs är att leverantörerna genom avtalen med kort varsel, tvingas att tillhandahålla en stor kapacitet samtidigt som de inte garanteras några uppdrag.
Ryckigheten i försäkringskassornas köp är särskilt besvärande för företag som har få andra kunder eller produkter och som därmed inte kan jämna ut beläggningen. Så gott som alla leverantörer skulle vilja ha någon form av avtal där en viss beläggning garanteras, t.ex. ett visst antal årsplatser.
Försäkringskassan som kund
Erfarenheterna av kassahandläggarnas upphandlingskompetens är varierande. Vissa leverantörer anser att de är mycket kvalificerade och erfarna, andra att de saknar nödvändig kunskap och utblick. En genomgående kritik är att försäkringskassan skickar de försäkrade alldeles för sent till leverantörerna, en åsikt som de delar med handläggarna på kassorna.
Köpen uppfattas ofta vara knutna till enskilda handläggare snarare än till kassor. Leverantörerna upplever att de har bra kontakter med vissa handläggare och när handläggaren är nöjd med de tjänster de köpt så återkommer de.
Kompetensutveckling och nya rehabiliteringstjänster
Det övergripande intrycket vi fått av de genomförda intervjuerna är att kompetensutveckling inte tycks vara särskilt prioriterat eller bedrivas på ett systematiskt sätt. På central nivå tycks dock mer fokus läggas på kompetensutveckling än på lokal nivå.
På lokal nivå sker kompetensutvecklingen ofta genom samtal med kollegor, andra kassor och chefen. Även samarbete med olika aktörer, framförallt leverantörer, leder till kompetensutveckling. Andra källor till ny information är facktidskrifter, mässor, konferenser, seminarium och temadagar. Vissa kontor har också kontakt med universitet och högskolor.
Det tycks inte vara så vanligt att kassorna har provat några nya rehabiliteringstjänster under de senaste åren. I de fall det har skett
582
| SOU 2002:5 | Bilaga 2:10 |
tycks det ofta röra sig om särskilda projekt där det avsatts särskilda medel.
Ansvarsfördelning
Gränsdragningen mellan olika rehabiliteringsformer är, enligt de flesta intervjuade, ganska klar i teorin, men inte i praktiken. Särskilt besvärligt är att skilja den medicinska rehabiliteringen från den arbetslivsinriktade. Även gränsdragningen kring arbetslösa är komplicerad.
Arbetsgivaren spelar en mycket viktig roll i rehabiliteringen när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dock har det i flera av intervjuerna framgått att gränserna mot arbetsgivarna inte är klara.
Uppföljning
Det verkar inte finnas något nationellt system som de centrala kontoren använder sig av vid utvärderingar. Det är inte heller vanligt med centrala uppföljningssystem som de lokala kontoren kan följa. I de allra flesta fall tycks någon form av uppföljning göras på regional nivå av det centrala kontoret inom länen. Ofta framgår att ambitionen när det gäller uppföljningar är större än vad handläggarna hinner med i praktiken. Ansvar för uppföljningen tycks ofta ligga på den enskilda handläggaren.
Det flesta leverantörer har någon form av uppföljning. Uppföljningens innehåll kan variera alltifrån bedömning av resultatet av de utförda tjänsterna till att ta reda på vad den försäkrade gör vid uppföljningstillfället.
583