1 Innehållsförteckning 1
2 Förslag till riksdagsbeslut 2
3 Inledning 2
3.1 Motionens uppläggning 3
3.2 Tänderna är en del av kroppen! 3
4 Problem och möjligheter i tandvården idag 5
4.1 Bakgrund 5
4.2 Dyrare bastandvård 6
4.3 Särskilt stöd 7
4.4 Landstingens ansvar 8
4.5 Abonnemangstandvård 8
4.6 Tandvårdspersonalen 10
4.7 Konkurrensvillkor 12
4.8 Tandvårdens kostnader 13
5 Kritik mot det nuvarande tandvårdsstödet 14
5.1 Höga självrisker 14
5.2 Många avstår från behandling 14
5.3 Det är svårt att få tandvård på avbetalning 15
5.4 Fel incitament 15
5.5 Ineffektivt resursutnyttjande 16
6 Om slutbetänkandet Tandvården till 2010 17
6.1 Bakgrund 17
6.2 Utredningens förslag 17
6.3 Utredningen anser 18
6.4 Våra kommentarer 18
7 Vårt förslag 20
7.1 Krav på en tandvårdsförsäkring 20
7.2 Bastandvård och protetik till rimlig kostnad 21
7.3 Abonnemangstandvård stimuleras 21
7.4 Möjlighet för den som vill ha högre standard än den grundläggande tandvården 23
7.5 Tandvård på avbetalning 24
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktlinjer för en tandvårdsreform som kan genomföras stegvis från år 2005 och framåt.
Den tandvårdsförsäkring som infördes 1974, tillsammans med en utvecklad förebyggande tandvård för barn och ungdom med fluorbehandling och undervisning om tandhygien, gav svenska folket kraftigt förbättrade tänder. Vi närmade oss ett tillstånd där alla människor, oberoende av inkomst och ekonomi i övrigt, kunde ha hela och friska tänder.
Men de senaste årens sanering av de offentliga finanserna, tillsammans med att vårdgivarnas prissättning släpptes fri, har inneburit en vändning. Det är nu så dyrt för vuxna människor att få sina tänder lagade, att skillnaderna i tandstatus växer. När det kan kosta fyra–fem tusen kronor att laga en enda tand som man har fått problem med, kan man inte längre tala om att vi har en tandvårdsförsäkring. Därtill är självriskerna alltför höga. Följaktligen har man också döpt om den statliga insatsen till ”tandvårdsstöd” i stället för försäkring.
Det är nu dags för en ny tandvårdspolitik, som innebär att alla människor får ett fullgott försäkringsskydd när det gäller den grundläggande tandvården. Det innebär att man ska skyddas mot kostnader som är så höga, att risken finns att många avstår från tandvård av ekonomiska skäl. På kort sikt är det mest angelägna att ge möjlighet för människor, som av ekonomiska skäl har avstått från angelägen tandvård, att få den vård de behöver, innan deras tänder ytterligare försämras.
Naturligtvis finns också en rad andra krav som bör ställas på en solidarisk tandvårdspolitik. De utvecklas översiktligt i det följande. Vi vill understryka att en tandvårdsreform är angelägen. Att ge människor i vanliga inkomstlägen möjlighet att till rimlig kostnad få grundläggande tandvård är en viktig jämlikhetsfråga. Den goda tandhälsa som har byggts upp under nästan tre årtionden, kan snabbt raseras. När åtgärder sedan blir ofrånkomliga, blir de orimligt dyra och större ingrepp måste göras, än vad som hade behövts om vi hade haft en fungerande tandvårdspolitik inriktad på att förebygga skador.
Även om vi således anser att en tandvårdsreform bör ges hög politisk prioritet, ligger det i sakens natur att en stor reform kan komma att dra ökade kostnader och därför måste genomföras successivt. Desto viktigare då att arbetet startar omedelbart och att en utredning av alla praktiska frågor i sammanhanget bedrivs snabbt.
På regeringens uppdrag har tandvårdsreformen utvärderats av en utredning, Tandvårdsöversyn 2000. I utredningens slutbetänkande, ”Tandvården till 2010” (SOU 2002:53), framförs vissa förslag till förbättringar av tandvårdsstödet, utöver de förslag gällande tandvård för äldre, som behandlades av riksdagen våren 2002. Enligt vår mening är utredningens förslag otillräckliga. Vi kommenterar utredningens förslag i avsnitt 6.
Vår motion är uppbyggd på följande sätt. Efter detta inledande avsnitt, följer i avsnitt 4 en beskrivning av dagens tandvård och tandvårdspolitik. Vi skildrar hur tandvården har utvecklats och vilket statligt stöd som idag utgår. Vi försöker också ge en konkret bild av hur stödet fungerar, sett från den enskilde patientens synpunkt. För att skapa ett försäkringsskydd värt namnet har en del landsting byggt upp abonnemangssystem. Vi beskriver dessa översiktligt och granskar närmare abonnemangstandvården i Värmland och frisktandvården i Göteborg och Bohuslän.
I avsnitt 5 sammanfattar vi kritiken mot den nuvarande tandvårdspolitiken. I avsnitt 6 granskas regeringens utredning, ”Tandvårdsöversyn 2000”.
I avsnitt 7 utvecklas vårt förslag. Det inleds med de krav som vi anser bör ställas på en verklig tandvårdsförsäkring. Vi föreslår ett högkostnadsskydd, som ska göra det ekonomiskt möjligt för den som så önskar att få vård enligt en åtgärdsbaserad taxa. Därefter beskrivs hur ett abonnemangssystem kan utformas och diskuteras vad som bör göras från statens sida för att möjliggöra för alla som så önskar att få del av ett sådant. Möjligheten att försäkra sig mot höga kostnader för sådan tandvård som ligger utanför den grundläggande vården, och har en i huvudsak estetisk motivering, diskuteras också.
I debatten om tandvårdspolitiken framhålls ofta att tänderna är en del av kroppen och att det är orimligt att sjukdomar i munhålan ska behandlas annorlunda i den allmänna försäkringen än sjukdomar i andra kroppsdelar. Kritik riktas mot att patientens kostnader är så mycket högre för tandvård än för annan sjukvård.
Enligt vår mening är kritiken befogad. Självklart är tänderna en del av kroppen. Det talar för att ett försäkringsskydd mot tandvårdskostnader klaras ut inom samma system som försäkringsskyddet för andra sjukdomar. Det hindrar givetvis inte att det kan finnas behov av särskilda regler för tandvård, liksom det finns undantag från de allmänna principerna när det gäller andra former av stöd till vård och för hjälpmedel, t ex när det gäller syn och hörsel.
Redan nu täcks viss tandvård, som är del i allmänt sjukvårdande behandling, av sjukförsäkringens regler. Den gränsdragning som då tillämpas framstår som ganska godtycklig. Varför ska t ex den vanligaste tandsjukdomen, dvs karies, inte täckas, kan man fråga sig. Kanske invänder någon att karies och andra tandsjukdomar ofta är självförvållade, i den meningen att de till stor del kan undvikas av den som håller en god tandhygien. Vi vill bestämt avvisa tanken att denna omständighet skulle leda till att tandsjukdomarna undantas från försäkringsskydd. Även många sjukdomar och skador på andra kroppsdelar kan vara självförvållade. Lyckligtvis har detta inte ansetts leda till att t ex trafikskador eller alkohol- och tobaksskador ska undantas från skyddet i sjukförsäkringen. Det bör därför inte heller gälla tandsjukdomarna. Däremot är det viktigt att genom hälsopolitiken skapa goda incitament, som bidrar till att förebygga sådan ohälsa som hänger ihop med människors livsföring.
En skillnad mellan tandvård och annan sjukvård är att tandvården ofta har fler behandlingsalternativ, varav vissa är markant dyrare än andra. Det kan tala för att särskilda ersättningsregler tillämpas. Dessutom meddelas en större del av tandvården än av sjukvården av privata vårdgivare, med ett ekonomiskt intresse av att välja dyrare lösningar. Även folktandvården har, genom att den befinner sig i konkurrens med de privata vårdgivarna och har krav på sig att vara självfinansierande, i viss mån ett sådant intresse. Om vården automatiskt finansieras av en tredje part – försäkringskassan – kan vårdgivare och patient tillsammans driva upp kostnaderna till alltför höga nivåer.
Det kan ligga något i denna synpunkt. Samtidigt kan motsvarande problem uppstå i den mån annan sjukvård i större omfattning än för närvarande meddelas av privata vårdgivare. Enligt vår mening bör sådana problem i huvudsak kunna lösas genom en kostnadskontroll från försäkringsgivaren, dvs genom granskning av förtroendeläkare och -tandläkare hos försäkringskassan. Motsvarande problem finns inom alla försäkringssystem där den som tillhandahåller försäkringsskyddad service inte är densamma som försäkringsgivaren, och där det inte är alldeles självklart vilka kostnader som ska täckas i det enskilda fallet. En rimlig slutsats är dock att försäkringssystemet bör utformas så att kostnadsdrivande mekanismer undviks och förebyggande insatser stimuleras.
Problem med gränsdragning mellan vad som är grundläggande tandvård till godtagbar standard, och vad som ska anses som mer estetiskt motiverade och dyrare åtgärder, finns ofta inom tandvården. Men de är inte unika för tänderna. En liknande problematik finns inom plastikkirurgin och när det gäller synhjälpmedel. Detta kan motivera särskilda regler för dessa och kanske även andra områden. Huvudprincipen bör enligt vår mening vara att den allmänna obligatoriska försäkringen täcker behovet av grundläggande vård och hjälpmedel av godtagbar standard, medan estetiskt motiverade åtgärder och åtgärder som innebär högre standard, t ex genom användning av dyrare material, bör bekostas av den enskilde, antingen genom avgifter eller genom privata försäkringar.
Vår slutsats är således att den allmänna obligatoriska försäkringen bör täcka även tandvårdskostnader. Det utesluter givetvis inte att patienten betalar avgifter, både försäkringsavgifter och avgifter för besök hos vårdgivare och för vidtagna åtgärder. Men i den mån dessa avgifter avviker från vad som är vanligt för annan vård, måste detta motiveras. Avgifter och självrisker får inte framstå som orimliga i jämförelse med vad man får betala för annan vård. Och ett högkostnadsskydd måste finnas, som inte avviker alltför dramatiskt från det högkostnadsskydd som finns för annan grundläggande vård. Sedan ligger det i sakens natur att de regler som gäller ersättning för tandvård också måste utformas med hänsyn till de olikheter som gäller mellan tandvård och annan vård, t ex när det gäller kostnadsdrivande omständigheter och det större inslaget av dyrare, ofta estetiskt motiverade vårdalternativ.
Tandvårdspolitiken bör också beakta det som brukar kallas informationsasymmetrin, dvs det faktum att patienten befinner sig i ett informationsmässigt underläge när det gäller att diskutera olika behandlingsalternativ och deras kostnader med vårdgivaren/tandläkaren, något som har blivit mer påtagligt genom införandet av den fria prissättningen.
Den 1 januari 1999 trädde ”det reformerade tandvårdsstödet” i kraft. Genom detta stöd inriktades den s.k. tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. För äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov infördes ett förstärkt stöd. Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandlingar, t.ex. protetik och tandreglering.
Stöd för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för bl.a. undersökningar och protetiska åtgärder. Stödet utgår med fasta belopp per utförd åtgärd enligt en särskild taxa. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldern 20–29 år omfattas även undersökningar av tandvårdsersättning.
För bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer.
Vid protetik och tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp räknas av som karensbelopp, dvs det betalas av patienten som en del av avgiften eller ”självrisken”. Karensbeloppet är idag 3 500 kr.
Personer, som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder utanför munhålan har väsentligt ökade tandvårdsbehov, får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp för denna grupp. Denna grupp slipper också karensbeloppet vid protetik och tandreglering.
Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade m.fl. erbjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård.
Även för personer, som behöver särskilda behandlingsinsatser, som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid, gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården.
Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna är ett av flera ekonomiska medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I begreppet lika villkor ligger, enligt förarbetena till lagen, t.ex. att den enskilde inte av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär bl.a. att den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde och att människor som behöver vård inte ska behöva avstå av ekonomiska skäl.
Det nuvarande systemet klarar inte tandvårdslagens mål. Av flera studier framgår att patientavgifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet.
Enligt undersökningen om hushållens inkomster (HEK) 2000 uppgav 15 procent, motsvarande en miljon personer, att de hade avstått helt eller delvis från tandvård på grund av kostnaden. De grupper som i andra undersökningar hade uppgivit att de inte besökt tandvården, var bland annat yngre vuxna (20–29 år) och ekonomiskt svaga personer. Andra grupper som har angivit ekonomiska barriärer som skäl för att avstå från tandvård är förtidspensionärer och långtidsarbetslösa samt personer som ligger i den lägsta tredjedelen vad gäller inkomster. Det är naturligtvis huvudsakligen inkomstsvaga som avstår från vård. De försämrade villkoren i tandvårdsförsäkringen har gjort att det har blivit dyrt för den enskilde.
Systemet påminner om ett lapptäcke som inte täcker helheten. Tänderna har nu mycket sämre försäkringsskydd än exempelvis våra bilar. Det är svårt för den enskilde att överblicka sina kostnader. Dessutom är det svårt eller omöjligt att få tandvård på avbetalning.
Det nuvarande, lägre tandvårdsstödet leder till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder. Stödet för sådan tandvård som bidrar till att kunna tugga och bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor, bör ökas. Det är också av stor vikt att den vardagliga hälsofrämjande tandvården inte åsidosätts. Därför är det viktigt att människor inte av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tandvården.
För äldre människor som inte har stort behov av omsorg och service, och därmed inte får del av den förhöjda ersättningen, har tandvården blivit dyrare. Många kunde, när den allmänna tandvårdsförsäkringen började införas 1974, ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner. Nu behöver många av dessa personer göra om tidigare utförda kronor och broar till hög kostnad.
Ytterligare ett problem anses nu vara att tandhälsan kraftigt försämras åren innan omvårdnadsbehovet blir så stort, att särskilt boende blir aktuellt. Besöken hos tandvården blir allt glesare i takt med att allmänsjukdomarna ökar och initiativförmågan minskar. Också belastningen av medicinering ökar. 70 procent av alla över 70 år beräknas använda åtminstone ett läkemedel regelbundet. Vanliga läkemedel är sådana som används vid cirkulationssvikt, mot smärta och reumatiska besvär samt psykofarmaka, som alla kan minska salivflödet. Vid minskad saliv ökar risken för karies. Vid högre ålder ökar dessutom läkemedlens biverkningar och samverkan mellan olika läkemedel på grund av fysiologiska förändringar i kroppen.
Studier visar att tandhälsan hos patienter i särskilt boende har försämrats den senaste tioårsperioden. Det behövs större insatser av förebyggande vård i äldreomsorgen om de äldres tandhälsa ska kunna bevaras livet ut. Det är viktigt att de äldre tidigt informeras om behovet av kariesförebyggande åtgärder.
Det särskilda stöd som utgår vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård, på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder, har inte nått patienterna i den omfattning som var tänkt. Patienter som lider av anorexi eller bulimi får ofta avslag på begäran om förhöjd ersättning trots att deras sjukdom innebär väsentligt ökade tandvårdsbehov. Detsamma gäller personer som lider av vissa mag- och tarmsjukdomar.
Flera organisationer pekar på att försäkringskassans särskilda stöd vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder inte har kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. Det utnyttjas bara av c:a 35 000 personer, mot beräknade 300 000. Riksförsäkringsverket anser att stödet är krångligt att administrera.
Ett oväntat litet antal personer har sökt det särskilda stödet och ännu färre har beviljats stöd. Enligt patientorganisationerna beror detta främst på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att få uppfyller kriterierna och att tandläkare därför drar sig för att söka stödet för sina patienters räkning. Därtill kommer att patienterna själva måste betala en kostnad på upp till 500 kronor för läkarintyg och prover som krävs för att överhuvudtaget få sin ansökan om stöd bedömd.
En grupp som säger sig ha svårt att få den förhöjda tandvårdsersättningen, vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder, är reumatikerna. Reumatikerförbundet pekar bl.a. på bristande kunskap hos tjänstemän och tandläkare vid försäkringskassorna. Förbundet menar också att många tandläkare är ovilliga eller har bristande kunskaper om hur man söker förhöjd tandvårdsersättning vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom.
Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) menar att reformen har hjälpt dem som får tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, men inte dem som är hänvisade till den förhöjda ersättning som försäkringskassorna administrerar. HSO anser att allmänläkare ofta saknar kunskap om sambandet mellan sjukdom och ökat tandvårdsbehov, att systemet är krångligt och att informationen till läkare, tandläkare och patienter om systemet har varit dålig. Man menar också att villkoren för att komma i fråga för stödet är så restriktiva att många behövande stängs ute och att ersättningsbeloppet bör höjas och anpassas till kostnadsutvecklingen.
Inte heller Astma- och Allergiförbundet anser att personer med kronisk sjukdom har fått det stöd som var tänkt. Förbundet föreslår att ansökningsförfarandet förenklas för både patient och tandläkare genom bl.a. standardiserade läkarintyg och tydligare allmänna råd från RFV.
Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård, erbjuds uppsökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. I den uppsökande verksamheten ingår även handledning till personalen.
För nödvändiga behandlingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. som mest 900 kronor under en tolvmånadersperiod.
Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser, som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid och av oralkirurgi som kräver sjukhusresurser, gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Till tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling hör exempelvis tandvård för att uppnå infektionsfrihet inför större kirurgiska ingrepp och vid strålbehandling mot öron-, näs- och halsområdet. Extremt tandvårdsrädda och personer, som på grund av allergiska reaktioner eller långvariga sjukdomssymtom behöver byta ut sina tandfyllningar, omfattas också av hälso- och sjukvårdens avgiftsbestämmelser. I tandvårdsförordningen (1998:1338) finns de 14 patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform.
Vanligtvis betalar patienterna för den sjukvård eller tandvård som utförs. I den politiska diskussionen om tandvårdstaxan anfördes under 90-talet att denna troligen var vårddrivande d.v.s. att ju mer tandläkaren utförde desto mer betalt fick han, oavsett patientens egentliga behov. En bidragande orsak till detta var att den statliga taxan successivt hade urholkats. En vanlig uppfattning både bland privata tandläkare och inom folktandvården 1994 var att taxan borde höjas med 30–40 procent för att ge samma kostnadstäckning som när den infördes.
En annan påtaglig nackdel med en åtgärdsbaserad tandvårdsersättning är att det är mycket svårt för patienten att förutse sina tandvårdskostnader.
Detta är ett par av skälen till att man i det omarbetade tandvårdsstödet 1999 införde möjligheten för tandvården att erbjuda tandvård till en fast årsavgift under en avtalad tid, s.k. abonnemangstandvård. För sådana patienter får vårdgivaren ett fast stöd per person, som idag är 200 kronor om året.
Ett stort antal landsting har infört sådan abonnemangstandvård. Ett exempel är folktandvården i Värmland, som har kommit långt i sitt arbete med abonnemangssystemet.
I Värmland genomfördes under första hälften av 1970-talet en stor undersökning om hur man på bästa sätt skulle åstadkomma och upprätthålla en god tandhäsa. Vårdprogram, som bl a innebar användning av olika fluorpreparat, utvecklades. Därigenom läktes aktiva kariesprocesser ut, och för utläkta processer förstärktes skyddet.
Erfarenheterna från barn- och ungdomstandvården visade att det bästa för patienten på lång sikt var att flourbehandla många av skadorna. Nu gällde det att på rätt sätt tillämpa de vunna erfarenheterna i vuxentandvården. Man ställdes inför ett strategiskt val: antingen satsa på reparativa åtgärder och hög produktivitet, eller bedriva en förebyggande tandvård, som inom barn- och ungdomstandvården.
En enig politisk ledning ansåg att folktandvårdens verskamhet skulle följa ”den ogjorda fyllningens strategi”, d v s att uppnå god tandhälsa med så få reparativa åtgärder som möjligt. Folktandvårdens verksamhet betraktades som ett folkhälsoprojekt.
Under hösten 1996, samtidigt som den nya taxan infördes, diskuterades för- och nackdelar med tandvård mot fast årsavgift. I ett försäkringslöst tillstånd och med det ökade intresset för den egna hälsan, som på olika sätt kunde ses i människors agerande, bedömdes inriktningen att nå långsiktiga hälsoeffekter vara en positiv verksamhetsidé.
I Värmland undersökte man vad patienterna faktiskt betalade för sin tandvård. Det visade sig att cirka 60 procent betalade mindre än eller högst 900 kronor per år. 93 procent betalade mindre än eller lika med 3 500 kronor medan mindre än 1 procent hade kostnader över det dåvarande högkostnadsskyddet. En jämförelse med försäkringskassans redovisade statistik visade att förhållandet i stort var motsvarande även för enskilda vårdgivares patienter.
Av de cirka 1 000 20-åringar som gavs erbjudandet under hösten 1998 tecknade drygt 900 eller närmare 91 procent kontrakt. Den fasta årsavgift som de ansåg det vara värt att betala för tjänsten varierade mellan cirka 400 och 3 000 kronor, beroende på den enskilde patientens riskprofil.
Från årsskiftet 1998-99 har erbjudandet stått öppet för alla åldersgrupper och folktandvården Värmland har nu närmare 15 000 patienter som erlägger fast årsavgift grundad på patientens aktuella riskprofil. Eftersom kontraktet närmast kan ses som ett underhållsavtal kan en stor del av arbetet genomföras av andra personer i vårdteamet än tandläkare. Detta är fördelaktigt för alla parter. Tillgängligheten till de vårdgivare, som måste ta hand om mer komplicerade vårdfall, dvs tandläkarna, ökar. Även om rekryteringen av patienter till abonnemangstandvården är särskilt naturlig beträffande 20-åringar som just har haft fri tandvård, och den yngsta åldersgruppen därför är överrepresenterad bland kontraktspatienterna, kan det noteras att två tredjedelar av patienterna inom abonnemangstandvården i Värmland dock är över 30 år.
Man anser att abonnemanget bör vara under en längre tid, så att patienten kan få överblick över sina tandvårdskostnader. Avtalsperioden är bestämd till två år, men man eftersträvar att avtalet förnyas därefter. Systemet ska stimulera både vårdgivare och vårdtagare till förebyggande insatser och därmed främja munhälsan, så att på sikt behovet av reparativa åtgärder minskas.
Liksom Värmland har även Göteborg och Bohuslän stor erfarenhet av abonnemangslösningar. På folktandvårdskliniken i Sociala huset i Göteborg och folktandvården i Tanumshede i Bohuslän har ett sådant system ”Frisktandvården” använts under cirka 10 år. Det började med ett försök 1991 och har nu övergått till abonnemangstandvård. Modellen har varit mycket framgångsrik både vad gäller anslutning och vårdresultat. En vetenskaplig utvärdering visade klart bättre tandhälsa och lägre tandvårdskostnader bland frisktandvårdens patienter. 98 procent av frisktandvårdens patienter förklarade sig också nöjda med abonnemangsformen. (British Dental Journal, 11 nov 2000)
I Västra Götalandsregionen har abonnemangstandvården därför utformats med frisktandvården som förebild. Detta innebär att även protetik d.v.s. kronor och broar omfattas av försäkringen. Detsamma gäller i Värmland. Det innebär naturligtvis ett ökat risktagande. Emellertid anser man att det ger ett stort mervärde ur den försäkrades synpunkt samtidigt som man inom frisktandvården Göteborg inte anser sig ha sett några negativa ekonomiska konsekvenser.
I Socialstyrelsens rapport från december år 1999 Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården behandlas bl.a. frågan om tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö. I rapporten konstateras att tandvårdspersonalen är utsatt för vissa risker i yrkeslivet. Statisk belastning med risk för problem framför allt i nacke och skuldror, risk för stick- och skärskador, buller, kemiska risker, blodsmitta och vibrationer är några exempel på detta. Ett antal olika undersökningar av tandvårdspersonalens arbetsmiljö har genomförts inom flera landsting. Vissa av undersökningarna redovisas i rapporten. Resultaten tyder på att både den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön inom tandvården i allmänhet upplevs som påfrestande. Tandläkarna i folktandvården rapporterade i högre utsträckning än andra akademiker i den offentliga sektorn en markant ökning i verksamhetens effektivitet. I och för sig upplevs arbetssituationen inom många yrken som påfrestande men det finns studier som tyder på att problemen är särskilt stora inom tandvården.
Det finns fog för uppfattningen att 1998 års prisnivå var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. I hela landet har folktandvårdens prisökning uppgått till 29,4 procent under perioden 1999–2001. Inom privattandvården har priserna ökat något mer. (Prop 2001/02:51)
Det överskott av tandläkare som fanns har de senaste åren minskat genom att många tandläkare har flyttat utomlands. På många håll i landet har folktandvården svårt att besätta alla tjänster. Även privattandläkare som pensionerar sig har svårt att finna efterträdare till sina praktiker.
Tabell l. Antalet legitimerade och yrkesverksamma tandläkare 1990–2001
År 1990 1995 1998 1999 2000/2001
Legitimerade tandläkare 12 615 13 107 13 703 13 922 13 976
I Sverige yrkesverksamma 9 592 8 881 7 667 7 837 7 722
Icke yrkesverks. i Sverige 3 023 4 226 6 036 6 085 6 254
Källor till tabellerna 1 och 2: Socialstyrelsens legitimationsregister. Antalet offentligt anställda tandläkare enligt Kommun- och Landstingsförbundet. Antalet anslutna tandläkare t.o.m. 1995 enligt Riksförsäkringsverket. Yrkesverksamma privattandläkare enligt Sveriges Tandläkarförbund.
Tabell 2. Fördelningen av yrkesverksamma tandläkare mellan offentligt anställda och privattandläkare 1990–2001
År 1990 1995 1998 1999 2000/2001
Offentligt anställda 5 125 4 683 4 227 4 382 4 391
Privat verksamma 4 467 4 198 3 440 3 455 3 331
Totalt 9 592 8 881 7 667 7 837 7 722
Uppgifter om antalet legitimerade tandhygienister kan erhållas från Socialstyrelsens register över legitimerad personal. Registret innehåller dock inte några uppgifter om antalet yrkesverksamma eller om vederbörande tandhygienist befinner sig utomlands.
Tabell 3. Antalet legitimerade tandhygienister under åren 1994–2000
År Antal Andel män (%)
1994 2 272 0,5
1996 2 606 1,0
1998 2 969 1,3
1999 3 283 1,6
2000 3 481 1,6
Uppgifter från Socialstyrelsens register över legitimerad personal.
Antalet legitimerade tandhygienister, som först år 1991 kunde bli legitimerade, har således ökat under 90-talet. Så gott som alla legitimerade tandhygienister är kvinnor.
Det finns ingen statistik över antalet tandsköterskor. En grov skattning anger antalet till 14 000. Landstingsförbundet anger för år 1999 antalet i folktandvården anställda tandsköterskor till 8 074.
Folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården i landet kan uppskattas till 30–35 procent när det gäller allmäntandvård, med stora variationer mellan länen. För specialisttandvård är andelen högre. Genom att landstingens prissättning är normerande även för privattandvården, har de ett större ansvar för befolkningens tandvårdskostnader än vad som motsvaras av folktandvårdens andel av vuxentandvården. Landstingen får å andra sidan inte subventionera den vanliga vuxentandvården. I så fall kan det uppstå en snedvriden konkurrenssituation gentemot de privata vårdgivarna.
Historiskt sett har detta emellertid varit nödvändigt med hänsyn till att den statligt reglerade tandvårdstaxan inte gav täckning för de kostnader som landstingen hade för att bedriva vuxentandvård. Enligt uppgift från Landstingsförbundet pågår en utveckling mot att tydligare definiera och avgränsa folktandvårdens olika uppdrag och verksamheter. Vidare planeras ett arbete tillsammans med landstingen med att beräkna kostnaderna för folktandvårdens olika verksamheter. Därigenom bör önskemålen om särskiljande av kostnaderna för olika verksamheter inom folktandvården kunna bli uppfyllda. Försök bör också göras att beräkna landstingens extra kostnader för ”upplärning” av nyblivna tandläkare, som ofta tar tjänst inom folktandvården innan de går över till privat praktik.
För kommuner och landsting gäller särskilda regler enligt lag (1995:1518) om mervärdesskattekonton för kommuner och landsting. För reglering av dessas kostnader för viss mervärdesskatt, gör varje kommun och landsting årligen en schablonberäknad inbetalning till respektive mervärdesskattekonto hos Riksgäldskontoret. Kommuner och landsting har sedan rätt att från dessa konton få ersättning för ingående mervärdesskatt som betalts till leverantörer av varor och tjänster oavsett ändamålet med förvärvet. Detta innebär att landstinget även får ersättning för ingående mervärdesskatt för varor och tjänster som anskaffats för tandvård trots att någon mervärdesskatt inte ska tas ut på arvodet för tandvården. Den ingående mervärdesskatten har uppskattats till 4–5 procent av de totala kostnaderna för vuxentandvården.
De olika regler för mervärdesskatt som gäller för offentlig och privat tandvård har lett till konkurrensfördelar för folktandvården. Riksdagen har uttalat att denna obalans borde rättas till inom landstingen (1997/98:SoU25). Landstingsförbundet har uppgett att vid ingången av år 2001 hade detta skett inom alla landsting utom fem. Effekten av detta har blivit att folktandvården i sin prissättning nu i allmänhet har fått beakta de ökade kostnaderna till följd av att ersättningen från mervärdesskattekontot behålls centralt inom landstingen och inte längre tillfaller folktandvården.
Tabell 4. Totala kostnader för tandvård 2000 (miljoner kronor)
|
Patientavgifter |
8 822 |
|
varav offentlig tandvård |
2 283 |
|
privat tandvård |
6 539 |
|
3 411 |
|
|
151 |
|
|
1 414 |
|
|
405 |
|
|
163 |
|
|
14 366 |
Källa: Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001, Socialstyrelsen
Tabell 5. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens kostnader, andel av BNP 1996 (%)
Hälso- och sjukvård Tandvård
Sverige 8.6 0.9
(Tabellen är hämtad från Widström, E & Eaton K A: Systems for the Provision of Oral Health Care)
Tandvårdsersättningen bidrar till kostnaden för vuxentandvård enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa som trädde ikraft den 1 januari 1999. Den reformerade tandvårdsförsäkringen bekostar bastandvård, protetiska åtgärder samt tandreglering.
I följande tabell redovisas Riksförsäkringsverkets anslag, utfall och prognoser 2000–2004.
Tabell 6. Statens stöd till tandvård för vuxna. Preliminärt utfall 2000, prognoser för 2001–2004
Miljoner kronor
År Ersättning till Tandvårds-
landstingen ersättning Summa
2000 (utfall) 405 1 453 1 858
2001 405 1 730 2 135
2002 405 1 890 2 295
2003 537 2 250 2 787
2004 673 2 310 2 983
Det nuvarande tandvårdsstödet är ingen försäkring. Systemet har orimligt stor självrisk. Det är ett lapptäcke som inte täcker helheten. Det är svårt för den enskilde att överblicka kostnaderna. Man kan få betala 30 000 kr för en implantatbro. Ett porslinsinlägg kan kosta 3 000 eller 4 000 kronor. Vi har beräknat att stödet till vuxentandvården har en självrisk på 80 procent, dvs patienterna står för omkring 80 procent av kostnaden för den vanliga vuxentandvården i form av avgifter i anslutning till behandlingen.
Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna ska vara ett av flera ekonomiska medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I begreppet lika villkor ligger enligt förarbetena till lagen att t.ex. den enskilde inte av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär bl.a. att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte ska behöva avstå av ekonomiska skäl.
Men de försämrade villkoren för tandvårdsförsäkringen har gjort att det har blivit dyrt för den enskilde. SCB har i sina undersökningar över hushållsekonomin (HEK) som tidigare nämnts ställt frågan: ”Har utgiftens storlek för tandvård under 1999 påverkat Dig så att Du avstått från tandvård?” 15,4 procent av de tillfrågade svarade Ja. Det innebär att motsvarande en miljon personer säger att de har avstått helt eller delvis från tandvård på grund av kostnaderna.
De grupper, där det var vanligast att man hade avstått från tandvård av ekonomiska skäl, var ensamstående kvinnor med barn (41,1 procent) och gifta/sambor med tre eller flera barn (22,5 procent). Bland utrikes födda hade 27,7 procent avstått från tandvård, bland socialbidragstagare 51,5 procent, bland arbetslösa 34,1 procent och bland personer med sjukersättning, sjukbidrag eller vårdbidrag omkring 23 procent.
Föga förvånande är det alltså personer med svag ekonomi som har känt sig tvingade att avstå från tandvård. Det finns en social snedfördelning som innebär att det framför allt är i de lägsta inkomstklasserna som tandvårdsbesöken har minskat i omfattning under senare år. Att kunna ha hela tänder är på väg att åter bli en klassfråga.
Det är svårt för den enskilda patienten att förutse och överblicka sina tandvårdskostnader. Dessutom är det svårt eller omöjligt att få tandvård på avbetalning. Tandvården hänvisar oftast till bank för finansiering. Även om en del kliniker hjälper till, exempelvis genom att ha avtal med bank, blir det krångel med kreditprövning med mera. För den som inte har fast jobb, blir det riktigt krångligt, troligen finansieras en del av tandvården för denna grupp av kommunernas socialnämnder. Även pensionärer, som är en grupp med genomsnittligt stort tandvårdsbehov, kan ha problem i detta avseende, om pensionen är låg.
Av massmedia har framgått att många landsting har stora fordringar på folktandvårdens patienter, för obetalda tandvårdsräkningar. Detta har lett till att tandvården ställer allt hårdare krav på patienter som häftar i skuld. Dessutom drabbar detta de patienter som betalar till folktandvården, eftersom de får hjälpa till att betala det underskott som uppstår. Det finns också en risk för att detta fenomen bidrar till en allmänt hårdare prövning när det gäller möjligheten att få tandvård på kredit.
Det nuvarande systemet premierar produktion, dvs är vård- och kostnadsdrivande.
Tandläkaren får betalt för de reparativa åtgärder han gör på sina patienter. Incitamentet är alltså att göra så mycket som möjligt. Systemet premierar i första hand reparativa åtgärder i stället för förebyggande.
Det finns ett stort antal behandlingar som kan göras på och i tänderna. I en vanlig prislista kan det finnas 14 olika lagningar, 9 olika fast protetik, 11 olika avtagbar protetik, 9 olika rotbehandling och 7 olika kirurgiska ingrepp. Dessutom är det så att fyllningar och protetiska konstruktioner oftast behöver göras om efter ett antal år.
Det är inte troligt att vi, inom överskådlig tid, har utrotat sjukdomen karies. Därför kommer tandläkare att fortsätta att borra och reparera tänder. Men det vore bra om vi skiftade fokus, från reparationer till förebyggande tandvård. Om man upptäcker de begynnande kariesskadorna i ett tidigt skede, så går det att få tandemaljen att läka med fluorbehandling. Och då är den tanden i bättre skick än vad man kan åstadkomma med borrning och lagning. Detta är känt sedan många år.
Det är antagligen lätt att ansluta sig till denna idé och målsättning. Varför är det inte så redan? Troligen handlar det om två saker: tradition och incitament. Den tradition vi har, handlar om att tandläkaren borrar, lagar och ”tjatar” om tandborstning. Traditioner kan förändras, men det brukar ta tid. Incitament är lättare att ändra, det handlar egentligen bara om att belöna det bästa beteendet. Det går att skapa tandvårdssystem där det finns incitament för både patienterna och tandvårdspersonalen.
Därför är det intressant att studera abonnemangstandvård, dvs tandvård mot en fast årsavgift. Det ger såväl vårdtagare som vårdgivare incitament till en förebyggande tandvård som minskar behovet av reparativa insatser. Detta är i det långa loppet det bästa för patienten.
Det ekonomiska stöd som vårdgivaren får för sitt åtagande utgår från individen och inte från de vårdåtgärder som har utförts. Detta premierar ett långsiktigt tandhälsotänkande, det vill säga att i ett längre perspektiv minska behovet av reparationer och rekonstruktioner.
I Sverige finns 7 722 yrkesverksamma tandläkare (år 2001). En tandläkare med sitt team, tandsköterska och tandhygienist, kan ta hand om uppskattningsvis 2 000 patienter om arbetet organiseras väl. Det innebär att landets tandläkare teoretiskt skulle kunna ta hand om ca 15 miljoner patienter, om de var heltidsverksamma och om det fanns tillräckligt många tandhygienister.
Många tandläkare är klinikchefer och specialister, dessutom arbetar många deltid. Dessutom finns det inte tillräckligt många tandhygienister, och många av dem som finns arbetar deltid. Men det är ändå tydligt att utnyttjandet av tandläkarna inte är optimalt. Betydligt större del av arbetet skulle kunna utföras av tandsköterskor och tandhygienister, vilket skulle innebära ett mer effektivt resursutnyttjande, eftersom dessa kostar mindre per timme än tandläkare.
I abonnemangstandvård kommer detta naturligt. Eftersom abonnemanget fungerar som ett underhållsavtal kan en stor del av arbetet genomföras av andra personer i vårdteamet än tandläkare. Detta är fördelaktigt för alla parter. Tillgängligheten till de vårdgivare, som måste ta hand om mer komplicerade vårdfall, dvs tandläkarna, ökar.
Det faktum att det i vissa delar av landet är brist på tandläkare, i den meningen att folktandvården har svårt att besätta alla tjänster, medan det i andra delar av landet är svårt för många tandläkare att få inkomster som de bedömer som tillräckliga, vilket får till följd att de flyttar utomlands, är ytterligare ett tecken på att vi inte utnyttjar tandvårdens resurser optimalt. Sverige har under en lång följd av år satsat helt på en åtgärdstaxa, som har hållits nere med prisreglering. Detta har lett till att tandläkarnas realinkomster har sjunkit, och dessutom verkat vårddrivande. När sedan prisregleringen upphävdes, blev resultatet kraftiga prishöjningar, vilket är en del av dagens problem för många patienter. Detta inslag av ökad marknadsekonomi har dock inte ännu lett till ett rationellt resursutnyttjande, bland annat därför att tillgången på tandhygienister är otillräcklig.
Den 10 juni 2002 lade regeringens särskilda utredare, Anders Sundström, fram Tandvårdsutredningens slutbetänkande Tandvården till 2010.
I propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51), som grundades på ett deltbetänkande från utredningen, föreslog regeringen införande av ett högkostnadsskydd för protetik som skall gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller 65 år. Tandvårdsersättningen uppgår till 100 procent av arvodet över 7 700 kronor. Kostnaden för vissa material tillkommer. Vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlingsförslag skall prövas av allmän försäkringskassa. Även för bastandvård föreslog regeringen ett bättre skydd för de äldre.
Det nu framlagda betänkandet innebär en översyn av tandvårdsstödet i dess helhet. Utredningen lägger fram ett principförslag till hur det ekonomiska stödet ska byggas ut successivt, när resurserna så medger.
Utredningen föreslår att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder sammanförs till ett och samma förmånssystem och att landstingens ansvar skall omfatta all sådan tandvård och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår också att den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av rotytorna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem.
Utredningen föreslår att de personer som lämnar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården skall få ett värdebevis, som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värdebeviset skall distribueras tillsammans med information av försäkringskassorna i början av det år då individen fyller 20 år. Värdebeviset skall ha ett värde av 600 kronor för att i stort sett kunna täcka kostnaderna för en undersökning och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning.
För att förstärka tandvårdsförsäkringens inriktning mot bastandvård föreslår utredningen att grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och förebyggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpakirurgisk behandling, att tandvårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen 30–64 år, att tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla, att tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla samt att bettskenor blir bastandvård.
Utredningen föreslår att det inrättas ett kreditgarantisystem. Det har dock inte varit möjligt att inom utredningens ram i detalj klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård, och utredningen föreslår därför att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem.
Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl.
När det gäller tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder anser utredningen att patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta och att det behövs ett enhetligt ersättningssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder.
Det gäller exempelvis en förbättring av tandvårdsersättningen för bastandvårdens åtgärder och det krävs även förbättring av högkostnadsskyddet, dvs. bättre förutsättningar för att alla vuxna skall kunna få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. Det är också viktigt att de tandhälsovinster som uppnås genom den organiserade barn- och ungdomstandvården tas tillvara och att övergången mellan den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxentandvården förbättras.
Utgångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att stöd i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer i framtiden. Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat ska ha råd att utföra den vård som erfordras.
Utredningen anser att ett högkostnadsskydd ska inrättas för alla med stora protetiska vårdbehov i åldern 20 år och däröver så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter.
1974 infördes en allmän tandvårdsförsäkring i Sverige. Det främsta syftet var att alla medborgare skulle kunna få den tandvård de behövde, något som också var på god väg att förverkligas.
1999 infördes på förslag av den nuvarande regeringen något helt annat, nämligen ”det reformerade tandvårdsstödet”. Detta har två huvuddelar, den ena delen är den subvention som ingår i tandvårdsförsäkringen och går till det som kallas bastandvård. Den andra har karaktären av punktinsatser, som t.ex. vid kortare sjukdomsbehandling, uppsökande för vissa patientgrupper (som hanteras inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem), boende på sjukhem, ökat behov p.g.a. långvarig sjukdom, ökat behov p.g.a. långvarigt funktionshinder, m.m.
Detta system, med godtyckliga punktinsatser, ena gången där, andra gången här, har skapat en ny och oanat stor byråkrati, främst i landets alla landsting. Det har också skapat möjligheter för regeringen och dess utredare att från tid till annan dela ut, eller i vart fall locka med, ”presenter” till än den ena, än den andra gruppen.
Alla dessa insatser har naturligtvis goda uppsåt, men denna sorts lapptäcke uppmuntrar olika grupper att kräva förbättringar för sina egna intressen. Troligen är det så att medborgarna vill kunna förstå hur ett allmänt ekonomiskt stödsystem fungerar för att det ska uppfattas som rättvist och bli allmänt accepterat.
Vi ser ingen anledning att nu säga nej till utredningens förslag även om det finns inslag som kan diskuteras. Remissbehandlingen av betänkandet bör belysa de tekniska lösningarna. Den största svagheten med förslaget är att det är otillräckligt. Det löser varken det akuta problemet att många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl, eller det långsiktiga problemet att det ekonomiska stödsystemet har fel grundläggande inriktning, eftersom det premierar reparationer och rekonstruktioner i stället för att stimulera till förebyggande arbete och en effektiv resursanvändning.
Fortfarande, om utredningens förslag genomförs, kan den enskilde få betala så mycket som 7 700 kronor under ett år, plus kostnaden för material, dvs förmodligen uppåt 10 000 kronor, enbart för protetiska åtgärder. Till detta kommer att samma person också kan ha kostnader för bastandvård och undersökningar som inte täcks av det så kallade högkostnadsskyddet. Vi anser att detta är en orimligt hög självrisk. Även om de flesta givetvis inte kommer att drabbas av så höga kostnader, måste man räkna med att många kommer att avstå från tandvård av ekonomiska skäl även om utredningens förslag genomförs.
Utredningen föreslår visserligen att det statliga stödet till abonnemangstandvård höjs från nuvarande 200 kronor per patient och år, till 500 kronor. Detta är givetvis ett steg i rätt riktning, men också otillräckligt enligt vår mening. Abonnemangstandvården skulle kunna bli ett effektivt högkostnadsskydd, som ger den enskilde möjlighet att förutse sina tandvårdskostnader, och hålla dessa inom rimliga gränser. Den kan också hjälpa till att jämna ut den enskildes kostnader över tiden, så att man inte vissa år drabbas av kostnader som ligger långt över vad de flesta har möjlighet att klara av inom ramen för sin hushållsekonomi.
Men då får abonnemangstandvården inte bli något som bara är till för unga människor med friska tänder. Då måste tandvårdsstödet utformas så att det hjälper dem som har det största behovet av att förutse sina tandvårdskostnader att komma in i abonnemangssystemet. Och abonnemanget bör täcka alla kostnader, inte bara den så kallade bastandvården. Det är ju när det blir aktuellt med protetiska åtgärder som kostnaden enligt åtgärdstaxan blir allra svårast att klara för de flesta människor.
I nästa avsnitt beskriver vi hur ett tandvårdsstöd enligt vår mening bör utformas, så att det får större möjligheter att klara de uppgifter som inte löses med utredningens förslag.
Vi vill ha en allmän tandvårdsförsäkring som är överskådlig och begriplig för alla. Det nuvarande tandvårdsstödet är för oöverskådligt, splittrat och godtyckligt. Systemet skvallrar om hur det har kommit till. Det präglas av slumpartade och godtyckliga punktinsatser, ena gången där, andra gången här. Det har också skapat en stor byråkrati i landets landsting och hos försäkringskassorna.
På kort sikt är det mest angelägna att införa ett stöd som leder till att de som har det sämst ställt ekonomiskt inte tvingas avstå från den tandvård de behöver.
På längre sikt är det viktiga att få till stånd en ny syn, en verklig försäkring, som riktar in alla krafter på att främja tandhälsa och förebygga sjukdomar och skador, i stället för att premiera reparationer och rekonstruktioner.
Tandvårdsförsäkringen ska vara allmän och obligatorisk, som den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen och den obligatoriska trafikförsäkringen. Motiveringen är densamma som för sjukförsäkringen, nämligen att ingen ska falla igenom samhällets skyddsnät. Det innebär i praktiken att tandvården inte får vara så dyr att många avstår från behandling.
Försäkringen ska utgå från att tänderna är en del av kroppen. Därför ska sjukvård i munnen finansieras inom samma regelverk som annan sjukvård. Det finns redan idag delar av tandvården som hanteras inom hälso- och sjukvårdens regelsystem. Skattepengarna hanteras av försäkringskassan vare sig de går till tandvård eller sjukvård. Prisskillnader mellan olika vårdgivare och för olika åtgärder finns också i dagens tandvård och sjukvård.
Statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård bör syfta till en förbättrad tandhälsa hos befolkningen så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Det är viktigt med incitament för att förbättra tandhälsan, såväl för patienter som för tandvårdspersonal. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för patienterna för sådan tandvård som bidrar till att man kan äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan estetiskt störande tandluckor.
Det är av stor betydelse att patienterna inte ska behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli så stora att tänderna måste tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras.
Ju mer långsiktig en relation mellan vårdgivare och patient är, desto gynnsammare blir effekterna. Det ska vara effektivast möjliga resursanvändning, i stödsystemet, vårdens organisation och i utbildningen. Då blir det rimliga kostnader för både patienten och det allmänna.
Vi menar att en ny tandvårdspolitik som vi redogör för i denna motion kan införas stegvis, med början 2005. Regeringen bör återkomma med förslag enligt de riktlinjer som här angivits. Detta bör ges regeringen till känna.
Det finns en utbredd kritik mot att vården av munnens sjukdomar har mycket mindre stöd än vården av andra sjukdomar. Kritiken mot de senaste årens urholkning av stödet, samtidigt som stora prishöjningar har inträffat, är ännu starkare. I en undersökning svarade 15 procent, motsvarande en miljon personer, att de hade avstått helt eller delvis från tandvård på grund av kostnaden. Detta är ett oroande tecken som tyder på att rätten till hela tänder återigen blir en klassfråga. Den allmänna och goda tandhälsa som Sverige har byggt upp under decennier hotar att raseras.
En ansvarsfull tandvårdspolitik bör återskapa en tandvårdsförsäkring värd namnet och ge människor i vanliga inkomstlägen tandvård till rimlig kostnad. I denna försäkring bör det finnas ett adekvat försäkringsskydd för den grundläggande tandvården, som innebär att man inte behöver drabbas av oförutsedda kostnader som är svåra att klara inom ramen för en vanlig hushållsekonomi.
För dem som föredrar att få tandvården enligt en åtgärdsbaserad taxa, vilket är det vanligaste i dag, bör målet vara ett bättre högkostnadsskydd, med en självrisk på 3 500 kronor per år, inklusive kostnaden för billigaste godtagbara material. Detta kan synas som en hög kostnad för många, betydligt högre än den självrisk på 900 kronor, som finns inom sjukvårdssystemet. Det är ändå mindre än hälften av den självrisk som föreslås av regeringens utredare. Utredningens förslag har kostnadsberäknats till 800 miljoner kronor per år. Det är svårt att på grundval av tillgängliga data beräkna vad en självrisk på 3 500 kronor skulle kosta. Klart är att det handlar om miljardbelopp. Vi anser dock att målet måste sättas så ambitiöst, om vi ska undvika att många avstår från tandvård av ekonomiska skäl, och om vi inte vill att god tandhälsa åter blir en klassfråga. Sedan ligger det i sakens natur att så stora och kostsamma förbättringar som detta förslag innebör, förmodligen måste genomföras stegvis.
Ett system som ger vårdgivaren betalt per utförd åtgärd stimulerar till utförandet av många åtgärder på kort tid, dvs till en hög produktivitet. Men målet bör också vara att ersättningssystemet skall ge goda hälsoeffekter, dvs. ha en hög effektivitet.
Vi vet att alla system är vårdstyrande. Därför vill vi ha ett system som premierar förebyggande vård, och det finns ett sådant. Det kallas numera oftast abonnemangstandvård, och innebär tandvård mot en fast årsavgift.
Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder. Det innebär att vårdgivare bl.a. bedömer risken för sjukdomsutveckling hos enskilda patienter och hur nödvändiga förebyggande åtgärder skall utformas och sättas in.
Den andra är den ekonomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårdskostnaderna för individ och samhälle. Patienterna betalar en årlig avgift för sin tandvård. Avgiften kan vara beroende av den s.k. riskgrupp, som patienten placeras i, med hänsyn till hans tandhälsa och vårdbehov. Till skillnad från det vanliga tandvårdsstödet premierar abonnemangssystemet förebyggande åtgärder i stället för reparationer.
Det ekonomiska stödet till vårdgivaren är baserat på antalet individer som har abonnemang, och inte på utförda vårdåtgärder. Detta premierar ett långsiktigt tandhälsotänkande för att i ett längre perspektiv minska nödvändigheten av reparationer och rekonstruktioner. För sådana insatser gäller att de föder ytterligare vård, eftersom det i de flesta fall krävs en ny åtgärd efter några år.
Abonnemangstandvård är alltså tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tandhälsa och långsiktigt minska patientens tandvårdskostnader. Sådana system finns inom många landsting och har prövats ett antal år. De har olika benämningar, t ex abonnemangstandvård, frisktandvård, kontraktstandvård eller avtalstandvård.
Vad som ingår i abonnemanget varierar mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra har innefattat även protetik. I t ex Värmland täcker abonnemanget all tandvård som den enskilde behöver, även protetiska åtgärder.
Abonnemangstandvård framstår som en naturlig följd av den fria tandvården upp till 19 år. Det har också visat sig, t ex i Värmland, att intresset hos de 20-åringar som inte längre får fri tandvård, att i stället teckna abonnemang, är mycket stort. De allra flesta ungdomar har också så friska tänder att kostnaden för abonnemanget inte ter sig avskräckande. För patienterna och för tandhälsan i stort vore det värdefullt om alla landsting införde abonnemangstandvård och strävade efter att få med unga patienter genast efter det att den fria tandvården upphör.
Men enligt vår mening är det minst lika önskvärt att också människor i högre åldrar får tillgång till abonnemangstandvård. Ju större risk man löper för att behöva stora ingrepp, desto viktigare är det ju att kunna överblicka sina kostnader i förväg. Utöver den höjning av det grundläggande stödet till abonnemangstandvården till 500 kronor per patient och år, som utredningen föreslår, vore det därför värdefullt med ett särskilt stöd som underlättar för personer med högre risk att komma in i abonnemangssystemet.
Eftersom abonnemanget närmast kan ses som ett underhållsavtal, kan en stor del av arbetet genomföras av andra personer i vårdteamet än tandläkare. Detta är fördelaktigt för alla parter. Tillgängligheten till de vårdgivare, som måste ta hand om mer komplicerade vårdfall, dvs tandläkarna, ökar.
Det har visat sig att abonnemangstandvården har naturliga incitament för att motverka karies och tandlossning, för både vårdgivarna och patienterna. Den verkar alltså förebyggande. Dessutom har det blivit billigare, både för patienterna och det allmänna.
Därför bör abonnemangstandvård uppmuntras. Framför allt bör det bli möjligt för vårdgivarna att låta även protetiken täckas av abonnemanget, eftersom det är där som de stora oförutsedda kostnaderna för patienten kan komma. Stödet till abonnemangstandvård som även täcker protetik bör därför göras högre än det generella stödet för all abonnemangstandvård.
Det bör också, som nämnts, bli lättare för patienter med relativt stort tandvårdsbehov att komma in i abonnemangssystemet. I detta syfte bör patienter som är intresserade av abonnemangssystemet kunna få en undersökning gratis och vårdgivaren få kostnaden för denna täckt av försäkringen. Vidare bör en patient som är villig att teckna sig för två års abonnemangstandvård kunna få den av oss föreslagna självrisken för den tandvård som behövs för att kunna komma in i abonnemangssystemet, dvs 3 500 kronor, redan innan denna självrisk är införd för alla. Det betyder att den som är beredd att ansluta sig till ett abonnemangssystem först bör få den tandvård hon eller han behöver vid anslutningstillfället, att betalas enligt åtgärdstaxan, dock med en kostnad för patienten om högst 3 500 kronor. För de allra flesta som anluter sig till abonnemangstandvården blir kostnaden givetvis betydligt lägre.
Att införa abonnemangssystem bör vara frivilligt för alla vårdgivare, och införandet bör stimuleras genom ekonomiska incitament. För de privattandläkare som vill ansluta sig till abonnemangstandvården bör det finnas möjlighet att använda försäkringskassan som ”försäkringsbolag” för att sprida den risk som abonnemangstandvården kan innebära för en vårdgivare med ett begränsat antal patienter. Ett sådant system för riskutjämning för privattandläkare, som har åtagit sig barntandvård för en fast ersättning från landstinget för varje barn, har redan införts i flera län.
Den som vill ha högre standard, t ex kosmetisk tandvård eller dyrare material än vad som är nödvändigt, bör få möjlighet att betala mellanskillnaden över grundkostnaden för nödvändig vård. Möjligheten att försäkra sig mot höga kostnader för sådan tandvård som ligger utanför den grundläggande vården, och har en i huvudsak estetisk motivering, kan prövas. Om de privata försäkringsbolagen är intresserade av att erbjuda försäkringar som täcker detta är det bra. Man kan också tänka sig att vårdgivarna ordnar hjälp för sina patienter att finansiera sådan tandvård, genom bankkontakter, tandvårdskonton, avbetalningsplaner etc.
Det är svårt för den enskilda patienten att överblicka sina tandvårdskostnader. Dessutom är det svårt, eller för många omöjligt, att få tandvård på avbetalning. Tandvården hänvisar oftast till bank för finansiering. Även om en del kliniker hjälper till, exempelvis genom att ha avtal med bank, blir det krångel med kreditprövning med mera.
Vi anser att ingen skall behöva avstå från behandling på grund av ekonomiska skäl. Trots de förbättringar som har gjorts inom socialtjänsten och trots de kreditmöjligheter som redan idag finns inom tandvården, kommer det fortfarande att finnas ekonomiska hinder för en stor grupp personer att få den tandvård som behövs för att långsiktigt få och upprätthålla en god tandhälsa.
Utredningen föreslår att en statlig kreditgaranti för tandvård utreds ytterligare. Vi anser att man även bör pröva om det allmänna kan stå för kreditgivningen för tandvård, exempelvis genom försäkringskassan.
Elanders Gotab, Stockholm 2002
|
Stockholm den 23 oktober 2002 |
|
|
Kerstin Heinemann (fp) |
|
|
Gabriel Romanus (fp) |
Marita Aronson (fp) |
|
Linnéa Darell (fp) |
Mia Franzén (fp) |
|
Christer Winbäck (fp) |