1 Innehållsförteckning 35
2 Förslag till riksdagsbeslut 36
3 Motivering 36
3.1 Att se och påverka de allvarligare hoten mot folkhälsan 38
3.2 Folkhälsa, samhällsekonomi och producentintressen 40
3.3 Det fortsatta folkhälsoarbetet 41
3.4 Tobaksfrågan som exempel 43
3.5 Folkhälsoinstitutet 43
3.6 Hälsoupplysning inom apoteksverksamhet 44
3.7 Socialförsäkringarna och folkhälsofrågorna 45
3.8 Ändring i socialtjänstlagen 46
3.9 Internationell samverkan 47
3.9.1 Världshälsoorganisationen (WHO) 47
3.9.2 OECD 47
3.9.3 Europeiska unionen (EU) 48
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om sambanden mellan folkhälsofrågorna, samhällsekonomin, möjligheterna till social välfärd och de sociala skillnaderna.
Riksdagen avslår propositionen såvitt gäller förslaget att regeringen på egen hand skall få bestämma delmål för det samlade folkhälsoarbetet.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om vikten av att konkreta förslag och uppföljningsbara delmål läggs fram för riksdagen då regeringen redovisar kommande uppföljningar av folkhälsomålen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om trafiksäkerhetens betydelse för folkhälsan.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om hälsoupplysning om tobak.
Riksdagen beslutar att Folkhälsoinstitutet på nytt skall tilldelas arbetsuppgifter i enlighet med riksdagens tidigare beslut med anledning av proposition 1990/91:175.
Riksdagen begär att regeringen, i enlighet med vad som anförs i motionen, återkommer med förslag till de följdbeslut som föranleds av ett principbeslut om att återge Folkhälsoinstitutet tidigare arbetsuppgifter.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om apoteksverksamhet och hälsoupplysning.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om utredningsarbete angående möjligheterna att använda ekonomiska styrmedel för folkhälsofrämjande insatser.
Riksdagen antar lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) enligt bilaga 1.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om WHO och det internationella samarbetet i folkhälsofrågor.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om OECD och det internationella samarbetet i folkhälsofrågor.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om EU och det internationella samarbetet i folkhälsofrågor.
I proposition 2002/03:35 ger regeringen, i avsnitt 7, en koncis och klart formulerad sammanfattning av sin folkhälsopolitik. Där redovisas vad åtta år av först utredningsarbete och därefter väntan har utmynnat i:
Regeringens förslag ger inga myndigheter nya arbetsuppgifter. De innebär inget nytt som kommuner eller landsting skall göra. De har ingen inverkan på statsbudgeten. De påverkar inte någon lagstiftning.
I andra avsnitt i propositionen finns utförliga redogörelser för målsättningar för folkhälsoarbetet. Det ser ut som s k målstyrning. Men det är till stor del ingen styrning alls. Mål som inte följs av några åtgärder blir som regel resultatlösa. Ord utan handling blir ord utan effekt. Inga nya arbetsuppgifter. Inget nytt för kommuner eller landsting. Ingen påverkan på statsutgifterna. Ingen förändring av någon lagstiftning.
Med så begränsade uttryck för handlingsvilja kan man inte heller vänta sig några större resultat.
Propositionen är en avrundning av ett arbete där ambitionerna var av annat slag när den parlamentariska nationella folkhälsokommittén tillsattes 1995. Avsikten var då, som framgår av direktiven (bilaga 2 till SOU 2000:91), att bland annat värdera vilka hälsoproblem som kan väntas få stor framtida betydelse, att bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa folkhälsoproblem, att analysera målkonflikter och väga kostnader mot nytta för olika åtgärder. Tanken var att bland annat utarbeta strategier där samhällsekonomin skulle gynnas genom att hälsoproblemen minskade. Dessa ambitioner har senare övergivits av regeringen. I stället för att nå samhällsekonomiska förbättringar genom att förebygga och begränsa ohälsa handlar det nu om att ingen satsning skall ske som gör att statsbudgeten kortsiktigt påverkas.
Att ambitioner följts av uppgivenhet är olyckligt, eftersom de kommande årtiondenas hot mot välfärden består i att ändrad åldersfördelning, för dåligt näringslivsklimat, bristfällig utbildning och försämrat hälsotillstånd kan samverka och leda till en ond spiral, där färre är i produktivt arbete och där möjligheterna för samhällsekonomin att bära upp välfärden undergrävs.
Som framhölls i Folkpartiet liberalernas ekonomisk-politiska motion i höstas (2002/03:Fi232) är ekonomiska framsteg och välfärd i ett modernt samhälle bara möjliga om befolkningen i yrkesaktiv ålder är i stort sett frisk, arbetsför och i arbete. Detta blir ännu mer avgörande när de äldres andel av befolkningen ökar i förhållande till de yrkesverksammas. Vid sidan av bland annat utbildning, teknik, näringslivsklimat och ett tillväxtfrämjande skatte- och socialförsäkringssystem är folkhälsan, som underströks i den nämnda motionen, en av de avgörande faktorerna som bestämmer om vårt samhälle går mot sociala framsteg eller socialt förfall.
Det är viktigt att komma ihåg att framtidens sociala välfärd inte är tryggad genom att förbättringar uppnåtts tidigare. Att hälsoläget för befolkningen i Sverige förbättrats, under senare år och under flera årtionden dessförinnan, har haft mycket stor betydelse för den höga produktivitet i arbetslivet som gett höga realinkomster och skattebaser som kunnat bära upp socialförsäkringar och andra delar av en modern välfärdsstat. Även under senare år har sådana framsteg som förbättrad vård av hjärt- och kärlsjukdomar och en minskad barnadödlighet bidragit till ökad medellivslängd.
Det viktiga för framtiden är dock det som också fanns med i direktiven när utredningen om folkhälsan tillsattes 1995. Det gäller att urskilja påverkbara faktorer som kan ha stor betydelse för ohälsan och påfrestningarna på den sociala tryggheten under kommande årtionden. En rad nya omständigheter bidrar till risken att den länge positiva utvecklingen av hälsoläget för betydande delar av befolkningen vänds i sin motsats.
De senaste årens snabba ökning av sjukskrivningar och förtidspensioneringar är ett allvarligt tecken, och bakom de psykosociala diagnosernas växande andel av sjukpenningkostnaderna ligger många faktorer som kan tyda på att folkhälsan försämras på ett sätt som kan få stora och långvariga följder. Såväl narkotika- som alkoholproblemen är dessutom på väg att tillta. Den samlade effekten av dessa förändringar kan vålla stora påfrestningar på såväl socialförsäkringar som andra välfärdssystem. Samtidigt ökar de sociala skillnaderna mellan olika befolkningsgruppers hälsotillstånd. Inte minst har tobaksbruket blivit en faktor som fördjupar de sociala skillnaderna i hälsa.
En mer oförmånlig fördelning av invånarna på olika åldersgrupper kan alltså utvecklas samtidigt som olika folkhälsoproblem tilltar och antalet friska och yrkesverksamma blir för lågt för att bära upp välfärden.
Här är även det internationella perspektivet på folkhälsoarbetet betydelsefullt. Vi kan, även om vi i vårt eget land skulle lyckas undvika att en negativ hälsoutveckling leder till stagnation och socialt förfall, indirekt beröras av att länder i vår omgivning får dåliga ekonomiska och sociala förhållanden. Kombinationen av åldrande befolkning, ekonomisk stagnation och förvärrade missbruksproblem i den generation som skall bära upp välfärden är ett hot mot välfärd och social sammanhållning i Europa. I flera av de östeuropeiska länderna är omfattande alkoholmissbruk och ett ökat narkotikamissbruk mycket allvarliga hinder för ekonomisk tillväxt, modernisering och ordnade samhällsförhållanden. Länder som fastnar i en sådan situation kan få sociala och politiska förhållanden som kan vålla många bekymmer och faror för resten av Europa. Det internationella samarbetet i folkhälsofrågor har blivit mer betydelsefullt.
För att kunna bedöma vilka folkhälsoproblem som kan bli de stora hoten mot välfärden är det viktigt att se med vilken tyngd sjuklighet och dödlighet påverkas av olika sjukdomar och skadeorsaker som kan bli mer omfattande i framtiden. Mål och delmål, och framför allt de åtgärder som beslutas och den diskussion som förs, bör ha sin grund i vad som verkligen är allvarliga och påverkbara folkhälsoproblem. Regeringens proposition är här ett steg bakåt jämfört med arbetet i Folkhälsokommittén. Ett exempel på det slags underlag som då måste användas är de beräkningar av ”åtgärdbar dödlighet” som finns återgivna i Socialstyrelsens redovisning av dödsorsaker. (Bilaga 2) Där finns uppgifter om antal förlorade år vid dödsfall före 75 års ålder för ett antal dödsorsaker som är indikatorer på sjukvårdens resultat respektive på storleken av vissa folkhälsoproblem.
I dessa uppgifter, för tiden från 1987 och framåt, syns det att framsteg har gjorts inom sjukvården samt att trafiksäkerhetsarbetet har gett resultat. Vidare märks det att rökningen bland män minskat, och att det kring 1980 skedde en tillfällig minskning av alkoholdrickandet. Men om man bara vänder blicken mot framsteg i den tid som gått kan man göra misstaget att inte i tid uppmärksamma sådana förhållanden som kan få utvecklingen att vända till det sämre. När alkoholförbrukningen nu stigit till den högsta nivån på över 100 år har de framtida långvariga återverkningarna av detta ett långt större intresse än de förbättringar av hälsoläget som är eftersläpande effekter av en minskad alkoholförbrukning under åren kring 1980.
Den dödlighet som hör ihop med några stora produkt- och konsumtionsanknutna folkhälsoproblem väger tungt jämfört med många sjukdomar av annat slag. Till det mer slående hör att trafikolyckorna fortfarande vid en sådan jämförelse kostar ungefär lika många förlorade år som följderna av ett så vanligt och allvarligt sjukdomstillstånd som stroke.
När det gäller dödsfall före 75 års ålder under år 2000 var genomsnittet för männens och kvinnornas förlorade år, räknat per 100 000 av medelfolkmängden, cirka 195 för stroke och 191 för motortrafikolyckor. Detta understryker vikten av den diskussion som förs om trafiksäkerhetsarbetet och av att man där har en ”nollvision”. Men samtidigt är det olyckligt att detta stora problem fått en undanskymd plats i regeringens förslag om mål för folkhälsoarbetet.
Bland de sjukdomar som är stora och växande folkhälsoproblem var år 2000 antalet förlorade år på grund av diabetes 72 per 100 000 av medelfolkmängden, beräknat på samma sätt som ovan. Men ett par sjukdomar som till stor del är alkoholbetingade vållade, trots att de svarar för en mycket liten del av alkoholskadorna, 73 förlorade år för skrumplever och 27 för matstrupscancer, alltså tillsammans mer än alla diabetesdödsfall.
Tobakens tyngd som folkhälsoproblem understryks också. Många av de dödliga tobaksskadorna är hjärtsjukdomar och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Lungcancern är bara en del av tobaksdöden. Men det Socialstyrelsen redovisar är att lungcancer år 2000 stod för en förlust av 248 levnadsår per 100 000 av medelfolkmängden, beräknat på samma sätt som ovan. Det är inte riktigt lika mycket som förlusten till följd av diabetes och stroke tillsammans, som var 267, men det är inte långtifrån. Dessutom har den tidigare skillnaden mellan könen till stor del utjämnats. Tobaken har blivit en stor orsak till kvinnors ohälsa, och för kvinnor vållar lungcancern redan nu fler förlorade levnadsår än diabetes och stroke tillsammans, vilket alltså inte är fallet för männen.
Betydelsen av olika hälsoproblem och sjukdomsorsaker kan naturligtvis jämföras på många olika sätt, det här är bara några av de exempel som kan tas fram. Vad vi vill belysa med det vi här har återgett från Socialstyrelsens statistik över dödsorsaker är hur regeringen gör en felbedömning när det gäller den framtida välfärdens förutsättningar. Den låter genom propositionen 90-talets folkhälsoarbete utmynna i antagandet av några målformuleringar som får föga verkan eftersom de inte följs av åtgärder. Dessutom finns svagheter i den uppsättning mål regeringen föreslår, även om där också finns sådana mål som skulle vara värdefulla ifall de tilläts betyda något.
Speciellt anmärkningsvärt är att trafiksäkerhetens betydelse undervärderats. Det bör ges regeringen till känna.
En annan allvarlig svaghet i propositionen är att folkhälsofrågorna behandlas som om målen var neutrala och oomstridda, och som om problemet mest bestod i att en del konsumenter till följd av de sociala skillnaderna i samhället inte tar till sig information.
Vad som då hamnar i skymundan är att folkhälsoarbetet på en rad områden möter producentintressen i form av företag, yrkestraditioner samt fack- och branschorganisationer, som har ekonomiska motiv att främja just sådant som bryter ned hälsa och ökar sjuklighet. Det är bland annat detta regeringen missar när den inte på allvar uppmärksammar hur folkhälsan tillsammans med andra faktorer inverkar på samhällsekonomin och på möjligheterna att ha en produktion som även i ett långt perspektiv framåt räcker för att bära upp välfärd och social trygghet.
Välfärd är bara möjlig med ett starkt näringsliv där arbetskraft är verksam med hög produktivitet. Här finns samband i flera riktningar. Ett väl fungerande system för social trygghet och sjuk- och hälsovård kan förbättra hälsosituationen och även på många andra sätt bidra till produktivitet och till en stärkt ekonomisk grund för välfärden. Ett generellt välfärdssystem förbättrar, om det vårdas väl och är utformat för att främja arbete och sund livsföring, i hög grad förutsättningarna för en god hälsa i befolkningen. Att inkomstskillnaderna inte är stora påverkar också förutsättningarna för god folkhälsa till det bättre. Även här går sambanden i flera riktningar. Djupa sociala klyftor i hälsa, utbildning och arbete är till skada inte bara för de enskilda människor som är mest berörda, utan också för arbetsmarknad, samhällsekonomi och välfärd i stort. Sådana sociala klyftor kan också fördjupas av särskilt de folkhälsoproblem som har med olika beroendeframkallande medel att göra.
Samtidigt undergrävs möjligheterna till välfärd om produktionen i näringslivet får en ohanterligt tung börda genom dålig folkhälsa som ger alltför mycket av sjukfrånvaro, förtidspensioneringar, nedsatt effektivitet – och dessutom ett behov av att försörja ett ökat antal personer som slagits ut innan de ens fått en plats på arbetsmarknaden. Det ”breda näringslivsintresset” sammanfaller i den här delen med intresset att stärka välfärdssamhället. Men i motsats till detta står ett antal ”smala näringslivsintressen” som är helt eller till stora delar beroende av att sälja just sådant som genom ökad sjukfrånvaro och ökad försörjningsbörda för de arbetande undergräver det ”breda näringslivsintresset”.
Så är det inom livsmedelsproduktionen, där en onödigt stor och riskabel konsumtion av fetter och socker är ekonomiskt fördelaktig för företag och personal inom delar av jordbruket och livsmedelsindustrin. Detsamma gäller branscher som tillverkar och säljer beroendeframkallande och sjukdomsorsakande varor. Mest beryktade är här de ledande tobaksbolagens försök att motverka åtgärder som håller tillbaka cigarrettrökningen. Att direkta jordbrukssubventioner år efter år utbetalas från EU till tobaksodling är ett annat, lika flagrant som välkänt, exempel.
Där det säljs varor som vållar sjukdom finns alltid en av både företags- och fackintressen bestående lobby, och denna motverkar folkhälsoarbete ifall detta kan leda till att möjligheterna att sälja sådana sjukdomsframkallande varor minskar. Att olika yrkesgrupper och ekonomiska aktörer försöker tillvarata sina gruppintressen är i och för sig legitimt och inte särskilt konstigt. Men skall man nå meningsfulla resultat när det gäller folkhälsa går det inte att uppträda som om det inte fanns konflikter mellan hälsa och producentintressen.
När regeringen glider förbi detta missar den också en viktig del av hur folkhälsotillståndet hänger ihop med sociala skillnader. Till det värdefulla i Nationella folkhälsokommitténs arbete hörde att den uppmärksammade hur stora de sociala skillnaderna i hälsa är och att människors olika levnadsförhållanden och villkor gör att hälsoupplysning och annat folkhälsoarbete måste utformas så att det når fram även där det behövs som allra mest. Förhoppningsvis kan det kommittén här åstadkommit bli till stor nytta i det fortsatta folkhälsoarbetet – om nu inte detta efter regeringens proposition rinner ut i sanden.
Det regeringen inte tar tillräcklig hänsyn till är att orsakssambanden mellan sociala klyftor och hälsoskadliga varor och vanor går i båda riktningarna. Det är inte bara så att utsatthet i levnadsförhållandena leder till ökad risk för att kost, rökning, alkohol och narkotika vållar ohälsa. Genom att påverka hälsan, och ibland även genom att sabotera skolgång och på annat sätt försämra möjligheterna till aktivt deltagande i samhällslivet, har dessa faktorer stor betydelse för att skapa och fördjupa sociala klyftor. Både lagliga och olagliga beroendeframkallande varor förhindrar att människor övervinner sociala skillnader genom utbildning, arbete och föreningsliv. Men regeringen försöker utforma folkhälsomål utan att riktigt kännas vid att det finns producentintressen – och det även inom de fackliga organisationerna – som har ekonomiska motiv att förvärra just sådana vanor och affärsförhållanden som fördjupar och befäster sociala klyftor och utslagning från arbetsmarknaden.
Regeringen verkar ha förts vilse av vanan att se orsaken till alla sociala problem i arbetslivet och att vilja angripa dem genom generellt verkande pålagor på företag samt genom egenregiverksamhet i offentlig sektor. Denna variant av socialism har bidragit till att försvaga det folkrörelsepräglade synsätt som såg en förbättring av levnadsförhållandena som en uppgift som krävde både individuella och gemensamma ansträngningar.
Att så skett gör folkhälsoarbetet svårare, det som sjukvården och en vetenskapligt förankrad hälsoupplysning kan åstadkomma kan ju antingen förstärkas eller motverkas av de värderingar som finns i föreningsliv och på andra håll inom den del av livet som ligger utanför politiken. För att ändå motverka att försämrad folkhälsa blir ett förvärrat hot mot välfärden gäller det att verkligen se både risker för hälsa och samhällsekonomi, att ta konflikterna mellan olika intressen på allvar, att föra en öppen diskussion om detta och att utforma riktlinjerna för den politiskt bestämda delen av folkhälsoarbetet så att saker nämns vid sina rätta namn och opportunism undviks. Detta har regeringen inte förmått. Ett tydligt exempel på följderna finns i följande avsnitt om tobaksfrågan.
För att hindra att folkhälsoarbetet rinner ut i sanden, och att det arbete kommittén lade ned på att väcka lokalt och annat engagemang i frågan blir förgäves, bör riksdagen besluta att kommande redovisningar från regeringen skall innehålla konkreta förslag som riksdagen kan ta ställning till, när det gäller såväl direkta åtgärder som delmål som skall vara möjliga att följa upp. Att särskild vikt skall läggas vid de mest allvarliga folkhälsoproblemen borde vara självklart, men måste med tanke på uppläggningen av propositionen starkt understrykas. Det som här anförts om sambanden mellan folkhälsofrågorna, samhällsekonomin, möjligheterna till social välfärd och de sociala skillnaderna bör därvid utgöra en del av grunden för det fortsatta arbetet. Detta bör ges regeringen till känna.
Av detta följer också att riksdagen bör avslå propositionen såvitt gäller delförslaget att regeringen på egen hand skall få bestämma delmålen för det samlade folkhälsoarbetet. Att detta inte bör överlåtas på regeringen framgår med stor tydlighet av propositionen. Regeringens uppläggning, som inte bör godkännas, är präglad av en ambition att riksdagens möjligheter att påverka processen skall bli små samtidigt som arbetet ges ett ensidigt myndighetsperspektiv. Detta är samma tänkande som ligger bakom konstruktionen med ett försvagat folkhälsoinstitut som stabsorgan åt regeringen.
Riksdagen bör i stället besluta att regeringen skall återkomma till riksdagen, och då med konkreta förslag och uppföljningsbara delmål som fastställs av riksdagen.
Det meningsfulla i den formulering av mål som regeringen lägger fram kan ifrågasättas, eftersom målen nu hänger i luften. Det kan också noteras att uppläggningen förändrats jämfört med kommittéförslaget så att möjligheterna till tydlighet och uppföljning försämrats. Det får under utskottsbehandlingen övervägas om det är meningsfullt med ett beslut om de övergripande målen i detta sammanhang, eller om detta bör ske så att uppföljningsbara delmål fastställs samtidigt.
Det är däremot knappast möjligt att med utgångspunkt i propositionen försöka ta upp de olika betydelsefulla folkhälsofrågorna till mer utförlig behandling. Det skulle betyda att en mängd frågor som gäller sjukvårdspolitik, sjukförsäkringens kris, utbildning, alkoholpolitik, narkotikafrågor och mycket annat skulle tas upp till genomgripande sakbehandling i anslutning till denna tunna proposition. På några av dessa områden har vi annan mening än regeringen i viktiga frågor. Vi hänvisar där till motioner som väckts tidigare under riksmötet och inskränker oss här till att behandla några problem med mer direkt anknytning till folkhälsoarbetets organisation och inriktning.
Ett av de konkreta förslagen i SOU 2000:91 var att Folkhälsoinstitutet skulle få ett regeringsuppdrag att bedriva information till allmänheten om tobakens skadeverkningar och dessutom att samordna det nationella och lokala tobaksarbetet. Något sådant uppdrag har dock inte givits, och det framgår nu av prop. 2002/03:35 (s. 87) att regeringen anser ett sådant uppdrag vara olämpligt.
Den menar i stället att uppgiften skall begränsas så att institutet ”i första hand skall ge strategiskt stöd till kunskaps- och metodutveckling i kommuner och landsting”. Denna begränsning av ambitionerna är nu på väg att genomföras, det framgår av t ex Folkhälsoinstitutets hemsida att de inte så stora resurser som anslagits skall användas så att ”tyngdpunkten i arbetet kommer att vara det tobaksskadeförebyggande arbetet i landsting och kommuner”.
Det är anmärkningsvärt att regeringen i så hög grad väljer en uppläggning som av producentintressena i tobaksnäringen måste upplevas som långt mer oförarglig och ofarlig än de haft anledning att frukta. Regeringens handlande är här inte i samklang med de mål som tidigare godkänts av riksdagen och som regeringen nu återger i propositionen.
Med hänsyn till de allvarliga folkhälsoeffekterna av cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar och kroniskt obstruktiva lungsjukdomar är regeringens snäva hållning till hälsoupplysning om tobak inte godtagbar. Detta bör ges regeringen till känna.
Detta exempel när det gäller tobaksdöd och tobakssjukdomar belyser också vad de negativa följderna blivit av att Folkhälsoinstitutets uppgifter begränsats så att det blivit till fördel för det slags producentintressen som besväras av hälsoupplysning.
En saklig och vetenskapligt förankrad hälsoupplysning är en motvikt till alla de budskap och krafter av olika slag som vill främja sådant som vållar sjukdom och förtida dödsfall – och som gör folkhälsobetingade sociala klyftor vanligare och djupare. Det var därför ett svårt missgrepp när regeringen gav efter för dem som ville tysta eller lägga ned Folkhälsoinstitutet. Den proposition som behandlades vid riksmötet 2000/01 innebar att institutet gjordes till en regeringens stabsmyndighet, för vilken huvudregeln är att den inte tillåts informera om folkhälsa så att allmänheten kan märka det.
Som regeringen själv skriver i prop 2002/03:35 gäller det nu, i huvudsak även beträffande fysisk aktivitet, tobak, alkohol, narkotika och dopning, att institutet inte skall vända sig till allmänheten annat i de fall där regeringen med ett direkt uppdrag medger detta. Det har redan visat sig att sådana uppdrag från regeringen riskerar att bli fåtaliga och snäva.
Det är beklagligt att dagens regering inte står bakom det synsätt som fanns hos den socialdemokratiska regering som vid 90-talets början, med stöd av bland annat en liberal riksdagsmotion (mot. 1989/90:So459), föreslog tillkomsten av det nya Folkhälsoinstitutet (prop. 1990/91:175).
Folkpartiet föreslog att detta institut skulle bildas. Folkpartiet motsatte sig att det ett årtionde senare omorganiserades så att dess stabsroll framhävdes samtidigt som dess hälsoupplysning och annan s k programverksamhet till stor del upphörde. Med den inriktning institutet fick i början av 90-talet blev, som underströks bland annat i mot. 2000/01:So36 (fp), dess arbete framgångsrikt. Just det förhållandet att institutet visade sig kunna sprida hälsoupplysning med stor trovärdighet, och med stor förankring i ett vetenskapligt förhållningssätt, gjorde dess verksamhet mindre populär bland dem som säljer produkter som innebär risker för folkhälsan.
Riksdagen bör nu besluta att återge institutet de uppgifter det hade enligt riksdagens tidigare beslut då proposition 1990/91:175 bifölls, och denna proposition kan i huvudsak utgöra underlag även för ett nytt principbeslut. Genom ett sådant beslut kan riksdagen också förkasta modellen med en stabsmyndighet, där verksamheten utmärks av detaljstyrning från regeringen, samtidigt som regeringen med sin uppläggning av folkhälsomålen eftersträvar en ordning där riksdagens inflytande blir litet. En sådan utveckling mot stabsmyndigheter och kringgående av riksdagen är inte önskvärd och bör inte heller godtas inom folkhälsoarbetet. Riksdagen bör vad gäller Folkhälsoinstitutet också av regeringen begära förslag till de följdbeslut som behöver fattas enligt vad som anförs nedan, bland annat om gränsdragningen mellan Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet.
Den folkpartimotion där förslag om inrättande av institutet fördes fram följdes efter en tid av en proposition, som i stora drag innebar att det som föreslagits från Folkpartiets sida förverkligades. Institutet kom dock inte att inrymma Socialstyrelsens epidemiologiska enhet, inte heller förlades det till en forskningsintensiv miljö. Dessa frågor bör dock prövas på nytt i anslutning till ett riksdagsbeslut om att på nytt vidga och förstärka institutets roll. Den vetenskapliga förankringen måste särskilt understrykas.
Det är av avgörande betydelse för Folkhälsoinstitutets trovärdighet att det framgår att den information som kommer därifrån inte är grundad i enbart moraliska ställningstaganden, utan tvärtom har en fast grund i forskning och beprövad erfarenhet. I den delen går det att bygga vidare på institutets vetenskapliga förhållningssätt i dag. Det finns inte heller en motsatsställning mellan att ha en vetenskaplig förankring för verksamheten och att utforma denna så att den är tillgänglig och når fram där den allra bäst behövs. Ett vetenskapligt fackspråk skall inte följa med över i hälsoupplysningen, det mesta kan kan uttryckas enkelt, tydligt och lättillgängligt, även då det som sägs har en hållbar grund i kunskap och beprövad erfarenhet.
Även då det gäller apotekens bidrag till hälsoupplysningen väljer regeringen att, efter en del välvilliga skrivningar, lägga konstruktiva förslag från Nationella folkhälsokommittén åt sidan tills vidare. Detta är i och för sig helt konsekvent med hänsyn till propositionens uppläggning i stort. Men riksdagen bör inte nöja sig med det regeringen skriver.
I SOU 2000:91 föreslogs en ekonomisk ram på 60 miljoner om året under fem år för producentobunden hälsoinformation via apoteken. Detta har regeringen inte godtagit, och den har uppdragit åt Folkhälsoinstitutet att utarbeta ett annat förslag. Budgetbesluten för 2003 är redan fattade, och som frågan nu utvecklats får riksdagen anledning att återkomma till den först vid budgetbehandlingen i höst och därefter då institutets förslag redovisats. Men vissa riktlinjer kan redan nu anges.
Apoteken är en viktig kanal för hälsoupplysning, och deras betydelse kan vara särskilt stor genom att de har så många kunder och så stora kontaktytor, samtidigt som de representerar ett vetenskapligt förhållningssätt. De har många kontakter med personer som det ofta kan vara svårt att nå med hälsoupplysning, och apoteken är en utmärkt kanal just då det gäller att, som regeringen uttrycker det, använda ”hälsokommunikation” för att nå ut med ”hälsoinformation”. Det finns starka skäl att bygga vidare på det som apoteken redan uträttar när det gäller hälsoupplysning. Behovet av medel för detta bör beaktas i budgetförslaget för 2004. Apoteken har inte själva personal med expertis i alla olika folkhälsofrågor, men den information de lämnar kan utformas med hjälp av andra som har den kompetens som behövs. Särskilt betydelsefull är då samverkan med Folkhälsoinstitutet, som åter bör ges en aktiv roll i hälsoupplysningen.
Apotekens roll i hälsoupplysningen förutsätter inte att man bevarar den nuvarande monopolställningen för det statsägda apoteksföretaget. Förslag om möjlighet att öppna andra apotek, som inte ägs av det statliga företaget, har från Folkpartiet liberalernas sida lagts fram i andra sammanhang. Till de krav som kan ställas på sådana fristående apoteksföretag hör inte bara att de skall ha personal med föreskriven kompetens, utan också att alla apotek, oavsett ägarförhållanden, medverkar i hälsoupplysning och ger producentobunden information i hälsofrågor.
Vad som här anförts om apoteksverksamhet och hälsoupplysning bör ges regeringen till känna.
I motion 2002/03:Sf230 (fp) upprepades vårt förslag om ett brett parlamentariskt samarbete med syfte att åstadkomma en genomgripande socialförsäkringsreform, där pensionsreformen i långa stycken skulle vara en förebild. Frågan om ett sådant reformarbete kommer att komma upp på nytt, även om uppslutning kring motionen inte uppnåddes i höstas. Till de frågor som kommer att behöva diskuteras är hur socialförsäkringarnas finansiering och utformning i övrigt kan medverka till förbättrad hälsa, och därmed till att stärka den ekonomiska grunden för välfärden. Sådana frågor som gäller sjukförsäkringsavgifter på varor eller aktiviteter som vållar olyckor eller sjukdomar hör till det som behöver övervägas i arbetet på en socialförsäkringsreform. Det skulle i så fall bli fråga om en avgiftsvariation med hänsyn till kollektiv, inte individuell, risk.
Som framgick i den nämnda motionen är dock möjligheterna till sådan finansiering troligen i praktiken begränsade. När det gäller sjukpenning, aktivitetsersättning och sjukersättning (tidigare förtidspension) som vållas av trafikolyckor kan kostnaderna tas ut på den lagstadgade obligatoriska trafikförsäkringen. När det gäller en del av de mest uppenbara fall där varor är i stor omfattning sjukdomsvållande finns i dag punktskatter, som är utsatta för ett tryck från grannländer där de som säljer dessa varor inte behöver bidra nämnvärt till de samhällsekonomiska kostnaderna. Men om sjukförsäkringens kostnader i viss mån kan bäras av sådan ekonomisk verksamhet som orsakar sjukdom och olyckor kan uttaget bli något lägre av egenavgifter och arbetsavgifter. Detta skulle vara fördelaktigt både när det gäller folkhälsa och en minskad skattebelastning på arbete. Även om svårigheterna kan vara stora bör sådan finansiering av delar av sjukförsäkringen utredas, även på andra områden än trafiken.
Möjligheten att använda ekonomiska styrmedel borde också kunna tas upp på ett europeiskt plan. I så fall handlar det inte om en koppling till sjukförsäkringen, men kanske om att hälsobetingade avgifter på vissa livsmedel skulle kunna bidra till att finansiera en del av den jordbruksbudget som blir kvar efter en reform av EU:s jordbrukspolitik. Även här kan det vara långt till genomförbara åtgärder, men såvitt möjligt bör en diskussion om frågan eftersträvas inom EU.
Vad som här anförts om ekonomiska styrmedel till förmån för bättre hälsa bör ges regeringen till känna.
Folkhälsokommittén föreslog ett tillägg i 5 § i den dåvarande socialtjänstlagen, så att uppgiften att främja hälsa uttryckligen skall anges bland socialnämndens arbetsuppgifter då det gäller bland annat uppsökande verksamhet. Denna bestämmelse motsvaras i den nu gällande lagen av 3 kap. 1 §. Regeringen har inte anslutit sig till kommitténs förslag.
Kommitténs förslag var dock väl underbyggt, och så som socialtjänstlagen är utformad när det gäller uppgifterna för socialtjänsten, är det följdriktigt att även den i vid mening folkhälsofrämjande delen av det sociala arbetet uttryckligen tas upp i lagtexten. Detta kan bland annat medverka till att understryka betydelsen av att förebygga och motverka missbruk.
Vårt förslag till lagtext, i bilaga 1, har i sak samma innehåll som kommitténs förslag, men har anpassats till den nya lagen, där det innebär ett tillägg i en av de punkter som räknas upp i 3 kap. 1 §.
Att regeringen valt att inte föreslå en ”folkhälsolag” enligt kommitténs förslag är däremot en slutsats vi ansluter oss till, om än med andra skäl än de regeringen tycks ha.
Detta förslag gick ut på en lagstadgad skyldighet för både landsting och kommuner att upprätta folkhälsoplaner. Det var inget fel på kommitténs syfte, men att lagreglera dessa folkhälsoplaner framstod som onödigt och som ett uttryck för en benägenhet att alltför lättvändigt ta till statlig kontroll av kommuner och landsting. Så som kommittén kompletterade de föreslagna folkhälsomålen med en rad ”utmaningar” som man borde försöka uppnå i det lokala arbetet, borde lagen inte behövas.
Sedan har det inträffat att regeringens proposition tömt mycket av kommitténs tankar om mål och ”utmaningar” på deras reella innehåll. Men detta kan inte repareras genom att anta en lag som lägger en ny skyldighet på kommuner och landsting att anta en ”plan”. Det är inte kommuner och landsting som är på väg att få mycket av 90-talets ambitioner i folkhälsoarbetet att rinna ut i sanden. Det är på riksnivå, närmare bestämt hos regeringen, som det problemet finns.
Det internationella arbetet har av många orsaker fått större vikt när det gäller folkhälsan.
Som framgår även i propositionen har Världshälsoorganisationen (WHO) en mycket stor betydelse för att företräda folkhälsointressena. WHO:s betydelse innebär också att de ekonomiska intressen som vill motverka folkhälsoarbete ägnar sig åt lobbying för att försvåra en del av det arbete inom WHO som kan ge verkningsfulla resultat.
Det är angeläget att Sverige aktivt verkar för att detta arbete ges hög prioritet som stöd för medlemsländernas folkhälsoarbete. Detta gäller inte minst den verksamhet vid WHO-kontoret i Köpenhamn som särskilt inriktas på att möjliggöra begränsning av alkoholskador.
I korthet nämner regeringen OECD och att dess styrka ligger i att, bland annat på sjukvårdsområdet, följa upp kostnader och ekonomi bland medlemsländerna. OECD är dock en resurs som troligen kan utnyttjas mer för att belysa de samhällsekonomiska följderna av sådant som undergräver folkhälsan och negativt påverkar arbetskraftsdeltagande och produktivitet.
OECD gör många och kraftfulla analyser av olika problem i medlemsländernas ekonomier och arbetar aktivt för att genom jämförelser mellan medlemsländerna ge underlag för reformarbete. OECD:s insatser har med åren kommit att omfatta många politikområden, men de ekonomiska aspekterna på folkhälsofrågorna har bara delvis behandlats. Här finns mer att göra.
Det skulle exempelvis vara av stort värde om OECD kunde ta på sig att beräkna de samhällsekonomiska kostnader som alkoholnäringen vållar i medlemsländerna genom sjuklighet, annat bortfall av arbetskraft, sjukvårdskostnader med mera. Detta är ekonomiska förhållanden som det i många länder anses politiskt inopportunt att ta upp, men som samtidigt har stor betydelse för möjligheterna att upprätthålla stabila välfärdssystem inom EU-området.
Vad gäller EU-samarbetet är regeringens redogörelse i propositionen ofullständig. Det bör starkare understrykas att det krävs ett betydligt mer intensivt arbete för att föra ut Sveriges narkotikastrategi i Europa. Om Sverige misslyckas med det finns det risk för att den ”holländska” modellen kommer att prövas istället. Sverige måste därför visa upp sig inom EU, föra ut korrekt information om sin narkotikapolitik och om de resultat den gett. Det svenska budskapet måste vara klart och konsekvent och det gäller att visa och övertyga om att all icke-medicinsk användning av narkotika skall vara olaglig.
Det har också stor betydelse om en sådan instans som EU-kommissionen väljer att arbeta för folkhälsan eller för att understödja ekonomiska intressens strävanden att bli av med folkhälsomotiverade hinder för försäljningen av varor som vållar ohälsa.
EU-regelverket om resandeinförsel av alkohol över gränserna är, som påpekades i motion 2002/03:So453 (fp), konstruerat så att det främjar langning och regelvidriga inköp till restaurangrörelser. Regelverket är ändamålsenligt om syftet med det är att försvåra för de medlemsländer som önskar ha en socialpolitik där missbruk motverkas. Däremot är reglerna inte anpassade efter något som kan vara en normalkonsuments inköp vid semesterresor och liknande. De tillåtna mängderna har gjorts så stora att de är meningsfulla för privat bruk i stort sett endast vid en så stor förbrukning att den leder till eller redan har medfört alkoholberoende.
EU-kommissionen har mycket aktivt arbetat för att dessa regler, som ekonomiskt gynnar alkoholföretagen och kraftigt försvårar folkhälsoarbetet, skall tillämpas fullt ut i även i Sverige. Att kommissionen uppträtt så att den följt lobbyintressen som motverkar folkhälsa är uppenbart. Kommissionens framgång i detta kan vålla mycket stora samhällsekonomiska och sociala följder i flera nordiska länder, och att begränsa verkningarna är en av de stora folkhälsofrågor som riksdagen i flera sammanhang har att behandla. I en annan motion har förslag framlagts om de ändringar av EU:s regelverk som Sverige borde verka för. Men det måste också konstateras att det internationella samarbetet i folkhälsofrågor kan bli en samling av tomma ord om en regering inte ens anser sig kunna skriva rent ut vilka organ på internationell nivå som aktivt verkat för sådant som i stor skala kan försämra folkhälsan.
Vad som ovan anförts om samarbetet i WHO, OECD respektive EU bör ges regeringen till känna.
|
Stockholm den 24 januari 2003 |
|
|
Kerstin Heinemann (fp) |
|
|
Bo Könberg (fp) |
Gabriel Romanus (fp) |
|
Linnéa Darell (fp) |
Solveig Hellquist (fp) |
|
Marita Aronson (fp) |
Christer Winbäck (fp) |
|
Martin Andreasson (fp) |
BILAGA 1
Motionens förslag till ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
|
3 kap. Socialnämndens uppgifter 1 § Till socialnämndens uppgifter hör att – – – – genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden, – – – |
3 kap. Socialnämndens uppgifter 1 § Till socialnämndens uppgifter hör att – – – – genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för hälsa och goda levnadsförhållanden i övrigt, – – – |
________
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003.
BILAGA 2
Utdrag ur publikationen ”Dödsorsaker 2000”
Socialstyrelsen, epidemiologiskt centrum, juni 2002
Tabell J. Lista över åtgärdbara dödsorsaker och antal förlorade år per 100 000 av medelfolkmängden 2000