Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om Läkemedelsförmånsnämnden.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om marknadsmässiga principer på läkemedelsområdet.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktlinjer för när subvention får ske.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om forskning och utveckling.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fördelarna med diagnosstyrd subvention av läkemedel.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om arbetsplatskod.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utbyte av läkemedel vid apotek.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om läkemedelsrelaterade problem och patienttrygghet.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fullständiga läkemedelsförråd i särskilda boenden.
Riksdagen beslutar att avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om frikoppling av subventionen från handelspriset.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ett förbättrat högkostnadsskydd.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om den fria förskrivningsrätten.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utvidgat förskrivarstöd.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om beslut om subventionering av läkemedel vid förskrivningstillfället.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om producent- och producentobunden information.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om marknadslösningarnas betydelse för användning av generika och parallellimporterade läkemedel.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ökad receptfrihet.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om försäljning av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fri prissättning på läkemedel.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av ekonomiska incitament för att öka användningen av startförpackningar.
3 Inledning
Läkemedelsbehandling innebär allt oftare betydande förbättringar i människors livskvalitet och är ofta rent livräddande. Det går sammantaget att se en lång rad positiva effekter av de medicinska framstegen inom läkemedelsområdet.
Ett exempel på hur läkemedelsutvecklingen leder till ökad livskvalitet och frigör resurser i vården är magsårsmedicinen Losec. År 1987, innan Losec introducerades, var det sammanlagda antalet vårddagar per år för magsårspatienter över 216.000. År 1999 hade antalet sjunkit till 68.000.
Trots det har de ökade läkemedelskostnaderna alltmer kommit att beskrivas som ett problem. Det finns flera anledningar till detta, dels syns inte de besparingar som läkemedlen ger i minskade sjukvårdskostnader, dels kan inte kostnaderna tacklas inom de ramar den nuvarande läkemedelsfinansieringen sätter.
Under hela 1990-talet har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. Ökningen har legat över den genomsnittliga europeiska nivån. En väsentlig orsak till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Men då dessa intäkter inte påverkar läkemedelsanslagen uppstår ändå ett stort kostnadsproblem.
Medan nya och bättre läkemedel frigör resurser och ger människor ett bättre liv medför det statliga detaljhandelsmonopolet dålig tillgänglighet, höga priser och bristande konkurrens i samtliga handelsled. Höga priser ökar kostnaden för subventionen vilket belastar skattebetalarna. Onödiga kostnader och bristande service belastar konsumenterna eftersom det saknas en fungerande pris- och servicekonkurrens.
Apoteket AB klarar inte att upprätthålla en god tillgänglighet till läkemedel. Cirka 100 apotek hade sommarstängt i år. Det är nästan tolv procent av samtliga apotek i landet. Därtill tvingades drygt 230 apotek till begränsade öppettider. Man skall komma ihåg att även när alla apotek är öppna är tillgången till apotek usel jämfört med övriga EU. Men där har heller inte staten monopol på detaljhandeln av läkemedel. Sverige är ensamt i hela västvärlden om ett statligt apoteksmonopol. I det avseendet liknar vi mer Kuba och Nordkorea än något annat land.
Vi anser att en avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Fri etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i dagligvaruhandeln ger en avsevärt bättre tillgänglighet till läkemedel både i tätort och glesbygd. Konkurrens ger lägre priser, fler apotek och bättre service. En optimal användning av läkemedel, framför allt på egenvårdsområdet, får helt nya förutsättningar vid en avreglering.
Under flera år har vi också föreslagit bättre elektroniskt förskrivarstöd, bättre utbildning av förskrivarna vilket förbättrar förskrivningsrutinerna samt åtgärder för minskad kassation av läkemedel. Det är först nu under det gångna året som regeringen – sent omsider – kommit med förslag.
Men trots behovet av grundläggande reformer som bryter upp monopolet och skapar konkurrens, väljer regeringen – precis som så många gånger förr – att förlita sig på administrativa kontrollåtgärder. En ny myndighet med uppgift att besluta om subventionering och prissättning, en arbetsplatskod utformad så att den fria förskrivningsrätten i realiteten inskränks och skyldighet för apoteket att byta förskrivna läkemedel till den billigaste tillgängliga varianten är alla exempel på åtgärder som ger intryck av handlingskraft, men som riskerar att leda till en mängd problem.
Tanken att en produkt prissätts genom förhandlingar mellan stat och producent borde vara förlegad i en tid som sett planekonomiernas och prisregleringarnas tillkortakommanden. Internationella jämförelser visar också att läkemedelskostnaderna inte ökat mindre i länder som tillämpat omfattande priskontroller jämfört med länder som inte haft priskontroller.
På sikt är det enligt vår uppfattning naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring som vi sedan länge föreslår. Med en samordnad sjukvårds- och läkemedelsförsäkring erhålls en naturlig samordning av olika insatser där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som en avlastning av vården.
Det kommer dock att ta tid innan en obligatorisk hälsoförsäkring kan införas varför vi även har presenterat en ny modell för läkemedelssubventionerna som skapar en bredare bas för att bära kostnaderna för läkemedelsförmånen. Vårt förslag innebär en ökad valfrihet för medborgaren, en ökad trygghet genom förutsebara kostnader för den som har stora medicinbehov och en mer begränsad kostnad för det allmänna.
Vi föreslår att en frivillig offentlig läkemedelsförsäkring införs med en premie på 1.200 kronor per år. Det innebär att kostnad för läkemedel för den enskilde kommer att vara lägre än med dagens högkostnadsskydd.
Vi presenterar i den här motionen ett antal förslag som på både kort och lång sikt minskar de offentliga kostnaderna för läkemedelskonsumtionen, samtidigt som vi skyddar dem som har de riktigt stora behoven av läkemedel.
4 De nya läkemedelsförmånernas effekter
4.1 Avskaffa Läkemedelsförmånsnämnden
Försöken att komma till rätta med läkemedelskostnaderna genom regleringar har varit legio för regeringen. Vi konstaterar nu att regeringen avser att fortsätta på den planekonomiska vägen i och med tillsättandet av ännu en prisreglerande myndighet.
Tidigare har ansvaret för prisregleringsfrågorna legat på Medicinalstyrelsen och senare Socialstyrelsen för att sedan överföras till Apoteksbolaget och därefter till Riksförsäkringsverket. Avsikten med varje överflyttning har varit att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Men detta har inte uppnåtts med tidigare administrativa åtgärder, varför det förefaller något naivt att tro att den önskade effekten nu uppnås genom att upprätta ytterligare en myndighet – den s. k. Läkemedelsförmånsnämnden.
Flera av remissinstanserna har också påtalat att antalet myndigheter på läkemedelsområdet inte bör öka. Redan sedan tidigare är fem statliga myndigheter inblandade i läkemedelsrelaterade ärenden; Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och Folkhälsoinstitutet. Därtill är även Apoteket AB, Landstingsförbundet och alla landsting, NEPI och läkemedelskommittéerna engagerade. Läkemedel måste dessutom godkännas på EU-nivå av Europeiska Läkemedelsmyndigheten (EMEA). Vi anser därför att det saknas skäl för att införa ytterligare en kontrollinstans. Denna omfattande byråkrati väcker givetvis frågor kring var notan till slut hamnar för hanteringskostnaderna av läkemedel.
För att ett läkemedel skall ingå i förmånen krävs i allmänhet att det är godkänt för försäljning, receptbelagt, förskrivet av behörig förskrivare och att det är prissatt. Läkemedlet skall dessutom ha förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom eller ha förskrivits i likartat syfte. Förskrivare, kan genom att avstå från signum i rutan om förmånstyp på receptet, markera att ett läkemedel inte förskrivits p.g.a. sjukdom och sålunda ej skall ingå i läkemedelsförmånen.
4.2 Stora företag gynnas
I stället för att släppa fram en fungerande marknad där flera med varandra utbytbara läkemedel ingår i subventionen och kan priskonkurrera med varandra, innebär de nya subventionsreglerna en tvångssänkning av priserna där det i stället handlar om att vinna eller försvinna från den svenska marknaden. Förfarandet strider mot marknadsmässiga principer eftersom redan etablerade läkemedel gynnas och nya missgynnas. De som sannolikt gynnas är de större läkemedelsföretagen som har stora marginaler och snabbt kan sänka sina priser och därmed säkra sina marknadsandelar.
Här finns inte minst stora risker för att forskning och utveckling påverkas negativt och att konkurrensen på den redan överreglerade läkemedelsmarknaden snedvrids ytterligare samt att förutsättningarna för en mångfald av läkemedel som konkurrerar med varandra undergrävs.
Det är också viktigt från tillgänglighetssynpunkt att inte möjligheten för flera likartade läkemedel i subventionssystemet slås undan eftersom enskilda apotek i dag saknar många läkemedel i sitt sortiment och dessutom inte kan leverera dem i tid.
Regeringens förslag är ett uttryck för kortsiktigt tänkande och ett för snävt perspektiv på patientnyttan. Om ett godkänt läkemedel ges på medicinskt befogad indikation är det rimligt att det subventioneras. Dialogen mellan läkare och patient måste vara avgörande.
4.3 Effekter på forskning och utveckling
Läkemedelsförmånsnämnden kan både lyfta ut tidigare subventionerade läkemedel ur subventionen och avgöra om av Läkemedelsverket godkända läkemedel skall omfattas av denna. Regeringen motiverar detta med att undersökningar av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen visat att hälften av de nya läkemedel som godkänts för försäljning de senaste åren inte tillfört något nytt.
Det är orimligt att läkemedel utesluts från subvention på sådan grund. Vi menar att det ur medicinsk synvinkel är förkastligt att på detta sätt försöka hindra kostnadsökningen för läkemedelsnotan. Människor kommer att fara illa.
Subventionen av nya läkemedel ska nu också bedömas i jämförelse med befintliga läkemedel och inte för sig. Det avslöjar regeringens fyrkantiga syn på forskning och utveckling inom läkemedelsområdet eftersom förslaget förutsätter en läkemedelsindustri som framställer läkemedel utan indikationsbredd och som varken påverkas av ekonomiska incitament eller otympliga tidskrävande byråkratier. I själva verket förhåller det sig tvärtom. Läkemedelsforskning är både dyr och tidskrävande. Från forskningsprocessens början till dess att läkemedlet är ute till försäljning tar det upp till 10–15 år. Kostnaderna kan uppgå till åtta miljarder kronor för ett läkemedel. Det är därför av avgörande betydelse för utvecklingen av läkemedel att det finns starka och tydliga ekonomiska incitament och att byråkratin begränsas i den mån det är möjligt utan att säkerheten äventyras.
Faran med de nya kriterierna är att bedömningen kommer att ske utifrån rent teoretiska grunder som inte tar hänsyn till den enskilda patientens egenart eller det förhållandet att ett läkemedel, efter en tids användning och då kunskaperna vidgas visar sig ha andra indikationsområden än de ursprungliga. Indikation är inte heller statisk utan varierar från svag till stark. Även p.g.a. detta måste frågan om subvention avgöras vid förskrivningstillfället.
Om man redan vid introduktionen av ett nytt läkemedel begränsar dess användningsområde genom att endast jämföra dess nytta med redan befintliga läkemedel och begränsa dess användning genom att utesluta det från subventionen, bidrar det till att slå undan förutsättningarna för vidare forskning och utveckling.
Den signal som nu sänds ut till både svensk och utländsk läkemedelsindustri är otvetydigt forskningsfientlig. I den hårda konkurrensen med högpresterande amerikanska universitet och utländsk läkemedelsindustri som svenska forskningsföretag befinner sig i, är det ödesdigert att försämra det svenska forskningsklimatet. Man kan redan nu se ett minskat antal kliniska prövningar i Sverige till följd av ett förändrat forskningsklimat. Svensk läkemedelsindustri förlorar kvalificerade forskare samtidigt som det är svårt att locka hit forskare från goda villkor i andra länder.
Forskningen riskerar att ännu mer än i dagsläget inriktas på de konsumtionsförhållanden som råder på andra större och viktigare marknader. Den amerikanska marknaden efterfrågar t.ex. mer aggressiva blodproppsbehandlingar och kolesterolsänkande läkemedel än den svenska marknaden. Det betyder att svenska förhållanden betyder allt mindre för forskningen och att nya läkemedel i framtiden kommer att passa svenska förhållanden allt sämre.
4.4 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel
Med hänvisning till att erfarenheter från andra länder visat att ett diagnosstyrt förmånssystem medför tillämpningsproblem och inbjuder till indikationsglidningar förespråkar regeringen ett produktinriktat förmånssystem.
Att avfärda diagnosstyrning är riskfyllt eftersom det hindrar subventionering av läkemedel då det är medicinskt motiverat. Ett sådant kriterium uppmuntrar till att omoderna och mer kostnadskrävande metoder tillämpas. Produktstyrning fokuserar heller inte på patientens medicinska tillstånd i samma utsträckning som diagnosstyrning.
Produktstyrning av subventionen kan i värsta fall leda till att allvarligt sjuka patienter inte får medicinskt motiverade behandlingar subventionerade medan förskrivning i förebyggande syfte däremot kan uppfylla krav för subventionering.
4.5 Krav på arbetsplatskod
Cirka 25 procent av läkarkåren saknar i dag en fast arbetsplats i den mening regeringen avser och när koden av en eller annan anledning är oläsbar, kommer patienten med regeringens förslag bli tvungen att betala fullt pris. Det är av yttersta vikt att patienter inte hindras från att köpa subventionerade läkemedel.
Vi anser att förbättrade möjligheter till uppföljning inte får drabba patienten. Olika läkares patientgrupper skiljer sig åtskilligt från varandra. Vi ställer oss fortfarande frågande till hur den statistik som kan samlas in skall användas exakt. Vi ser en fara i att ett övervakningssystem med oönskade effekter växer fram. Kravet på arbetsplatskod innebär en risk för en direkt integritetskränkande registrering av läkare eftersom många arbetsplatser är små med endast en eller ett par förskrivande läkare. Arbetsplatskoden ger i dessa fall upphov till sekretessproblem eftersom den i praktiken kan komma att fungera som förskrivarkod. Vi vill understryka att koden inte får innebära att kontroll av enskilda läkare skall kunna ske.
4.6 Utbyte av läkemedel på apotek
Vi har tidigare föreslagit att användningen av generika och parallellimporterade läkemedel bör öka. Detta är också syftet med nyligen införda utbytet på apotek om inte annat anges på receptet. Trots det goda syftet medför utbytestvånget risk för förvirring, feldosering, sämre ”compliance” d.v.s. följsamhet till förskrivningen och därmed sämre effekt och mer kassation.
Olika preparat kan lämnas ut vid olika tillfällen trots ett och samma recept. Det betyder att en kvartalsvis uthämtning av läkemedel kan ge fyra olika preparat under ett år beroende på vilket pris som är lägst för tillfället och vilka läkemedel Apoteket har i sortimentet för stunden. Att medicinerna har olika namn, ser olika ut och har olika dosering med varierande antal tabletter för en och samma åkomma beroende på vilket preparat som gäller för tillfället, kan onekligen ställa till problem. Risken att äldre avbryter en läkemedelsbehandling eller gör fel är inte oväsentlig. Det är inte ovanligt att en äldre person har fyra läkemedel samtidigt vilket i värsta fall kan innebära upp till 16 olika läkemedel under ett år.
Läkemedelsrelaterade problem som under- och överdosering med åtföljande terapisvikt är ofta relaterade till osäkerhet hos patienten om dosering. Detta förstärks om preparatet inte är detsamma som läkaren kommit överens med patienten om och om det skiftar i form och färg. En orolig patient blir lätt en samhällskostnad genom att behovet av insatser ökar.
Internationella undersökningar, som stöds av svenska studier vid sjukhuset i Helsingborg, talar för att var tionde sjukhusinläggning i Sverige sker på grund av läkemedelsrelaterade problem. Studierna visar att kostnaden per inläggning och patient är 20.900 kronor samt att en mycket stor andel av patienter med inläggningsbehov kan förebyggas genom samverkan mellan läkare och farmaceutiskt kunnig personal. Det rör sig alltså om miljardbelopp i vårdkostnader som skulle kunna förhindras, men med det system som nu införts riskerar de redan i dag höga sjukvårdskostnaderna för läkemedelsrelaterade problem att öka ytterligare.
Det kan med skäl ifrågasättas om inte ökade kostnader p.g.a. fler läkemedelsrelaterade problem kommer att medföra minst lika stora kostnader som en eventuell minskning av subventionsnotan. Vi anser därför att åtgärder för att sänka kostnaderna för läkemedelsnotan inte på några villkor får leda till otrygghet för patienterna.
4.7 Läkemedelsförsörjning i särskilda boenden för äldre och i hemsjukvård
Principen om likställighet är en grundläggande utgångspunkt för vård och omsorg. Det gäller också subventionering av läkemedel. Likställighetsprincipen är en av anledningarna till att vi anser att alla – oavsett boendeform – skall behandlas lika vad gäller subvention. Men det handlar också om att desom bor i särskilda boenden skall ha rätt till samma möjligheter att träffa läkare för medicinsk genomgång som andra.
Fler äldre skrivs ut från sjukhusen med kvarstående sjukvårdsbehov än tidigare. Omvårdnaden i den kommunala sjukvården kräver därför mer omfattande medicinska insatser i både särskilda boenden och i hemsjukvården. Detta gäller självklart också för dem som skrivs ut till det egna boendet varför en särbehandling av dem i särskilt boende strider mot likställighetsprincipen. Med god läkarmedverkan, regelbunden användning av startförpackningar och i övrigt förskrivning enligt Apo-dosmodell kan kassationen effektivt motverkas utan läkemedelsförråd. Därför motsätter vi oss fullständiga läkemedelsförråd i de särskilda boendena. Däremot kan akutförråd både för det särskilda boendet och för hemsjukvården vara motiverat för att smidigt kunna hantera akuta fall och försämringar.
5 Gränsen för det offentligas finansieringsansvar
Diskussioner har uppstått kring nya läkemedel som är mycket dyra och som är attraktiva för grupper som inte kan sägas vara direkt sjuka men som kan få höjd livskvalitet genom medicinering. De hittills mest diskuterade preparaten är Viagra och Xenical men många fler läkemedel av liknande typ kommer snart att vara tillgängliga.
Enligt vår mening är det självklart att de som lider av sjukdom eller jämförbara besvär skall få köpa sina preparat inom ramen för läkemedelssubventioner. Behovet av att varje bedömning när det gäller förskrivning görs på individuell nivå tydliggörs inte minst av att Xenical reducerar riskerna för kärlsjukdomar och att vissa diabetiker har kunnat sluta med diabetesmedicinering efter viktreducering med hjälp av Xenical. Samtidigt som regeringen beslutat att läkemedlet inte skall subventioneras har man i England beslutat det motsatta. Det brittiska kvalitetsinstitutet NICE har efter noggrann utredning slagit fast att nyttan av Xenical är tillräcklig för att det skall subventioneras.
Beslutet att lyfta ut Xenical ur läkemedelssubventionen visar att regeringen väljer kosmetisk överslätningspolitik i försöken att stoppa kostnadsutvecklingen för läkemedelsnotan, i stället för att föreslå nödvändiga förändringar av ett i grunden felaktigt och ineffektivt system. Inte heller har regeringen brytt sig om att gå till riksdagen i frågan.
Det är rimligt att de som vill använda preparat som saknar eller har obetydliga biverkningar för att förhöja sin livskvalitet skall ha möjlighet att göra det men då på egen bekostnad. En del av preparaten, där biverkningar närmast saknas, bör vara receptfria medan andra kan kräva en medicinsk bedömning innan medlen används. De senare medlen skall då vara receptbelagda, men detta medför inte automatiskt att preparaten skall subventioneras med offentliga medel.
Det bör vara behandlande läkarens sak att avgöra om personen skall få preparatet subventionerat eller inte. Detta bör markeras med signum i rutan för förmånstyp på receptet. För att reglerna skall få önskad effekt i praktiken krävs noggrannare föreskrifter än i dag och bättre förskrivarstöd så att medlen ordineras på korrekta indikationer.
6 Förslag för en långsiktig läkemedelspolitik
6.1 Avveckla apoteksmonopolet
Regeringen har föreslagit att ett nytt verksamhetsavtal bör träffas mellan staten och Apoteket AB. Enligt vår mening är det enda avtal som nu behöver träffas med Apoteket AB en uppsägning av detaljhandelsmonopolet.
Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras i dag av bristande priskonkurrens i samtliga handelsled. Till detta finns flera orsaker: apoteksmonopolet, prisregleringen, bristande konkurrens i partihandeln o.s.v. Priset på nyintroducerade läkemedel kan successivt höjas utan hinder. Eftersom konkurrens saknas i svensk detaljhandel tvingas svenska konsumenter betala ett högt pris för läkemedel. Med konkurrerande apotek öppnas möjligheten för apoteken att konkurrera med lägre prisnivåer, vilket innebär att de bakomliggande leden kommer att ställa krav på en effektivare partihandel och på lägre priser från producenterna.
Förslagen lägger långsiktigt en solid grund för ökad priskonkurrens i alla handelsled. Bortsett från apoteksmonopolet så hindras en sådan utveckling i praktiken av att försäljningspriset i olika handelsled styr den subvention som företagen får från det offentliga. Att sänka priset blir därigenom ofta olönsamt, genom att subventionerna då också minskar.
Vi anser att man bör pröva ett system där subventionernas beräkning både formellt och i praktiken frikopplas från preparatens verkliga handelspris, d.v.s. producenter, grossister och detaljister skall kunna sänka priset utan att den offentliga subventionen minskar. Möjligheten till priskonkurrens ger med denna modell inledningsvis kraftigt sänkta egenavgifter på många preparat. När en ny prisnivå etablerats kan subventionen sänkas och det offentligas kostnader minskar därmed.
Sverige bör lära av den isländska utvecklingen. Det isländska läkemedelsmonopolet avskaffades 1996. Två år senare hade antalet apotek ökat med 67 procent i tätorterna och med 17 procent i glesbygd. Annonskampanjer med erbjudande om sänkta egenavgifter och rabatter på läkemedel har lett till lägre priser. Servicekonkurrensen med bättre öppettider och snabbare expeditionstider har också blivit allt viktigare i kampen om kunderna. Den isländska utvecklingen visar att konkurrens får betydande genomslag även på en liten marknad. Förutsättningarna för en konkurrensutsatt läkemedelsmarknad i Sverige borde vara ännu bättre än på Island.
Liksom sjukvården är läkemedelsförsäljningen utsatt för kortsiktiga politiska beslut. För några år sedan sa Apoteket AB upp 400 farmaceuter med resultatet att personalsituationen fortfarande är lidande. Med en avreglering kan personalsituationen lösas genom tillgång och efterfrågan i stället för att vara en spelplan för kortsiktiga offentliga sparbeting. Att studenter på farmaceututbildningen är måttligt intresserade av att arbeta på Apoteket vittnar om ett utbrett missnöje med Apoteket AB som arbetsgivare. Här syns samma problem som i sjukvården, nämligen att det saknas konkurrerande arbetsgivare. En avreglering är därför avgörande för att apoteksverksamheten skall kunna konkurrera med andra arbetsgivare.
En avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Fri etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i dagligvaruhandeln ger en avsevärt bättre tillgänglighet till läkemedel både i tätort och glesbygd. Konkurrens ger lägre priser, fler apotek och bättre service. En optimal användning av läkemedel, framför allt på egenvårdsområdet, får helt nya förutsättningar vid en avreglering.
6.2 Bättre högkostnadsskydd
Vi har under flera år föreslagit ett bättre högkostnadsskydd genom att införa en frivillig försäkring, som administreras av försäkringskassan. Försäkringsprincipen utgår från antagandet att individens nytta ökar om hon kan undvika plötsliga och oförutsägbara kostnader av betydande storlek. En sådan försäkring skyddar dem med störst behov av läkemedel.
Den som väljer att ansluta sig till försäkringen betalar i vårt förslag en premie som ligger kraftigt under dagens högkostnadsskydd. I praktiken skulle vårt förslag med dagens läkemedelskonsumtion och läkemedelskostnader innebära en premie på 1.200 kronor per år eller hundra kronor per månad. Den som väljer att inte ansluta sig till försäkringen, omfattas i stället av ett likviditetsskydd på 1.500 kronor. Därtill betalar man även en expeditionsavgift i storleksordningen 25 kronor för varje recept.
Vårt förslag innebär alltså en avsevärd förbättring för alla som i dag har höga läkemedelskostnader och som ansluter sig till försäkringen.
6.3 Värna den fria förskrivningsrätten
Den fria förskrivningsrätten har i praktiken inskränkts. Regeringen har antytt att arbetsplatskoden kan komma att kompletteras med krav på en personlig förskrivarkod för alla. Det medför allvarliga integritetsproblem. Förskrivarkoden måste vara frivillig och får givetvis inte heller införas i avsikt att kontrollera enskilda förskrivare. Syftet med koden skall vara förskrivarens egna möjligheter till uppföljningar av sin förskrivning.
6.4 Förskrivarstöd och utbildning
Vi har länge påtalat vikten av utbildning av förskrivarna och att datorstöd vid förskrivning utvecklas så att förskrivaren kan följa och jämföra sin förskrivningsprofil med rekommenderad förskrivning för respektive diagnos. Informationen måste vara lättillgänglig och uppdateras löpande och förskrivarstödet måste gälla alla förskrivare. Även de läkare som saknar fast arbetsplats måste kunna få tillgång till det elektroniska förskrivarstödet.
Det är också en förutsättning för att utan tvång på utbyte av läkemedel kunna utnyttja de fördelar som ligger i ökad användning av generika och parallellimporterade läkemedel och därmed ge bättre möjligheter till priskonkurrens som kan hejda läkemedelsförmånens kostnadsökning utan att riskera otrygghet för patienterna.
Ett viktigt steg på vägen är förbättrad läkemedelsutbildning inom ramen för läkarutbildningen. I den kontinuerliga fortbildningen gör läkemedelsbolagen i dag betydande utbildningsinsatser, men utbildningen kan förbättras om den producentobundna informationen också förstärks.
6.5 Ta till vara alternativen
Det ligger stora besparingsmöjligheter i att byta ut dyra originalläkemedel till generika och parallellimporterade preparat. I synnerhet om apoteksmonopolet avvecklas kan konkurrensen mellan dessa ge betydande prissänkningar. Dessa möjligheter måste naturligtvis tas till vara.
Handel med parallellimporterade läkemedel gör att priset kan hamna på en något lägre nivå redan under patenttiden. Användning av generika kan sänka kostnaderna betydligt efter att patentet gått ut då prisskillnaden mellan original och kopia kan vara upp till 40 procent.
Diagrammet ovan visar att när ett patent gått ut uppstår konkurrens mellan originalläkemedlet, parallellimporten och kopian som ger betydande prisfall. Cirka tre procent av omsättningen i Sverige utgörs i dag av generika medan volymandelen är något högre. I t.ex. både England och USA är andelen mycket högre. I USA står generika för 50 procent av omsättningen och för 70 procent av volymen. Vi anser att användningen av generika skulle kunna öka även i Sverige utan att man med lagstiftning tvingar fram sådant byte som gör att patientens säkerhet eller trygghet åsidosätts.
Förskrivning av läkemedel måste i första hand ske genom dialog mellan patient och läkare. Den överenskommelse som görs i läkarkonsultationen måste gälla tills nästa besök. I de fall dyrare preparat används för att patienten vid förskrivningstillfället önskar det, utan att det är medicinskt motiverat, bör patienten själv bära hela den överskjutande kostnaden. Precis som tidigare skall läkare med signum kunna ange om medicinen skall subventioneras. Vi föredrar därför en lösning med bättre patientanpassning framför tvingande åtgärder som utbyte på apotek utgör för att kunna dra nytta av prissänkningar genom ökad användning av parallellimport och generika.
6.6 Ta till vara egenvårdens möjligheter
Ökad receptfrihet är motiverat både ur patient- och kostnadsperspektiv samt ur internationellt hänseende då Sverige jämfört med EU-länderna har lägst andel receptfria läkemedel av totalförsäljningen. Andelen har dessutom sjunkit de senaste åren trots att utvecklingen inom egenvården ger allt bättre förutsättningar för en säker och effektiv egenvård. Endast 10,3 procent av läkemedlen är receptfria. Detta kan jämföras med förhållandena i Schweiz där 34 procent är receptfria. Motsvarande siffra är i Frankrike 32,2 procent, i Tyskland 32,1 procent, i Finland 14,9 procent och i Danmark 16 procent. Ökad receptfrihet är avgörande för att kunna ta till vara nya möjligheter för en bättre egenvård. Patienterna blir alltmer välinformerade och bör kunna få tillgång till fler receptfria läkemedel.
Åtminstone en fördubbling av de receptfria läkemedlen torde ligga inom räckhåll. Den receptfria andelen läkemedel motsvarar i dag en handel värd två miljarder kronor årligen. En fördubbling av receptfria läkemedel från 10 till 20 procent skulle därmed ge en receptfri handel av ett betydligt högre värde. Med en 20-procentig andel receptfria läkemedel skulle därför subventionskostnaden kunna minska väsentligt samtidigt som möjligheterna till egenvård blir bättre. Receptfria läkemedel bör tillåtas i dagligvaruhandeln, vilket ytterligare skulle stärka egenvården.
Samtidigt som det finns stora förtjänster i att generikan förskrivs i större omfattning måste patentlagstiftningen naturligtvis vara utformad så att läkemedelsindustrin har möjlighet att få betalt för originalläkemedlets innovations- och utvecklingskostnader. Goda incitament för läkemedelsindustrin är en förutsättning för att utvecklingen skall gå framåt. För att garantera att forskningskostnader betalas är en fri prissättning att föredra framför ett planekonomiskt prisregleringssystem.
6.7 Startförpackningar
Cirka 10 procent av uthämtade läkemedel används aldrig. Vi har under lång tid påtalat behovet av startförpackningar för att minska kassationen av läkemedel. Detta är väsentligt framför allt under inställningsperioden inför långvariga läkemedelsbehandlingar. Regeringen har gjort den korrekta bedömningen att användningen av start- eller provförpackningar bör stimuleras men inte kommit med något förslag.
I dag innebär det en extrakostnad för konsumenten att inleda en behandling med startförpackning. Därför saknas det ekonomiska incitament för att komma till rätta med kassationen. Tillverkningen prioriteras inte av läkemedelsindustrin. Ekonomiska incitament bör införas som inte gör det oförmånligt att först hämta ut en provförpackning inför en längre läkemedelsbehandling. Ett sätt kan vara att priset för startförpackningen dras av vid påföljande uthämtning på receptet.
7 Avslutning
Med våra förslag kan kostnadsutvecklingen redan nu bromsas upp utan att forskning och utveckling hämmas eller introduktioner av nya värdefulla mediciner hindras. Den som är sjuk får sin medicin till överkomligt pris inom läkemedelsubventionen och möjlighet finns att själv eller tillsammans med sin läkare bedöma om man är beredd att betala för en ökad livskvalitet. Samtidigt läggs inte några politiskt konstruerade hinder i vägen för forskning och industri, den fria förskrivningsrätten behålls, icke yrkesverksamma läkares kunskap och kompetens utnyttjas för att avlasta vården och konkurrens införs som ger lägre priser och bättre service.
Diagrammet ovan visar att när ett patent gått ut uppstår konkurrens mellan originalläkemedlet, parallellimporten och kopian som ger betydande prisfall. Cirka tre procent av omsättningen i Sverige utgörs i dag av generika medan volymandelen är något högre. I t.ex. både England och USA är andelen mycket högre. I USA står generika för 50 procent av omsättningen och för 70 procent av volymen. Vi anser att användningen av generika skulle kunna öka även i Sverige utan att man med lagstiftning tvingar fram sådant byte som gör att patientens säkerhet eller trygghet åsidosätts.