1 Innehållsförteckning 15
2 Förslag till riksdagsbeslut 16
3 Motivering 16
3.1 Gemensamma nämnder 16
3.1.1 Behovet av lagändring 16
3.1.2 Lagrådsremiss 16
3.1.3 Nämndernas förtroendevalda 17
3.2 Andra samverkansformer 18
3.3 Kommunalt betalningsansvar 18
3.3.1 Översyn av ersättningsnivån 5
3.3.2 Föreslagna lagändringar 5
3.4 Läkarmedverkan i kommunal äldrevård 6
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utredning av formerna för proportionella val av ledamöter i gemensamma nämnder, kommunalförbund inom vård- och omsorgsområdet m.m.
Riksdagen antar lag om ändring i lagen om allmän försäkring enligt bilaga.
Riksdagen antar lag om ändring i socialtjänstlagen enligt bilaga.
Riksdagen antar lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen enligt bilaga.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en översyn av nivån på den kommunala ersättningen till sjukvården.
Inom viktig verksamhet på vård- och omsorgsområdet bör förbättringar kunna underlättas ifall utrymmet vidgas för användandet av gemensamma nämnder där ett landsting och en eller flera kommuner samverkar. Det kan inte minst gälla verksamhet för funktionshindrade samt missbrukarvård. Särskilt inom det sistnämnda området är missförhållandena i dag omfattande.
Förslaget om gemensamma nämnder är mot denna bakgrund väl motiverat och det bör genomföras. Det finns då också goda skäl att, vilket regeringen också föreslår, låta kommunernas och landstingens befogenhet att samverka i en gemensam nämnd omfatta även tvångsvård enligt LVU, LVM med flera lagar.
Att placera dessa bestämmelser i en särskild lag gör den kommunala lagstiftningen mer svår att överblicka. Regeringens motivering för att inte föra in bestämmelserna i kommunallagen är kortfattad och inte särskilt upplysande. Propositionen innehåller inte heller något yttrande från Lagrådet som kan vara till ledning för riksdagens ställningstagande. Det är lämpligt att utskottet ber Lagrådet yttra sig över propositionen, och som framgår nedan är det inte bara beträffande den föreslagna lagen om gemensam nämnd som Lagrådets bedömning av de lagtekniska lösningarna kan vara värdefull.
Gemensamma nämnder kan medföra samma nackdelar som kommunalförbund när det gäller tydligheten i det politiska ansvaret samt representation för de partier som väljarna valt in i fullmäktige. I kommunallagen är de proportionella valen till styrelser och nämnder en viktig del av folkstyrets sätt att fungera, på samma sätt som reglerna för allmänna val och för utskottsvalen i riksdagen ger en proportionell representation för de partigrupper som enligt väljarnas val får företrädare.
I ett kommmunalförbund med en rad huvudmän och ett litet antal ombud eller ledamöter från varje deltagande kommun eller landsting blir partiernas representation ofta mycket snedvriden jämfört med valresultaten och partiställningen i fullmäktige hos huvudmännen. Stora partier kan bli kraftigt överrepresenterade, samtidigt som inte bara mindre utan även förhållandevis stora partier kan bli helt utan företrädare som deltar i besluten.
Detta problem är inte nytt. Det gäller också bolag som har flera kommuner som ägare och dessutom ofta ganska små styrelser. När gemensamma nämnder blir vanligare blir frågan tillspetsad, eftersom ledamöterna i en gemensam nämnd med flera huvudmän utses på samma sätt som val kan ske till ett kommunalförbund. Man kan föreställa sig att problemet ofta skulle hanteras så att partierna i förberedelserna av valen informellt ser till att styrelsen eller nämnden får en sammansättning som ger proportionell representation både för deltagande kommuner och för partier som finns i dessa kommuners fullmäktige. Att fullmäktigegrupper skall vara företrädda i nämnder i förhållande till sin storlek är en viktig del av det politiska livet i Sverige, och på så sätt undviks att ansvar och insyn blir något som bara en del av de folkvalda får del i.
Det finns emellertid exempel på kommmunalförbund med långtgående ensidighet i hur ledamöterna utsetts. Ett sådant exempel är kommunalförbundet för Nerikes Brandkår, där sex kommuner utsett en sjumannastyrelse bestående av sex socialdemokrater och en moderat ledamot. Det är uppenbart att kombinationen av flera huvudmän, liten nämnd och val av en eller ett par ledamöter från varje kommun kan missbrukas för att skapa organ där partier som företräder stora delar av väljarkåren är utestängda från att delta i besluten. Dessa förhållanden skulle kunna bli vanligare med de gemensamma nämnder som föreslås i propositionen.
Gemensamma nämnder är dock, som nämnts ovan, något som det finns goda skäl att införa för att rätta till missförhållanden inom delar av vård och omsorg. Proportionella val till nämnder, styrelser och utskott är också en del av det politiska livet som i stort omfattas av samförstånd mellan partierna.
Det lämpliga är därför att riksdagen, samtidigt som förslaget om gemensamma nämnder godkänns, även ger regeringen till känna att en utredning bör göras av regler i kommunallagen som gör att principen om proportionella val tryggas, även där det gäller gemensamma nämnder och kommunalförbund samt bolag och stiftelser med flera huvudmän. En möjlighet är att en minoritet i ett fullmäktige ges möjlighet att åstadkomma att valet sker genom en valförsamling för de deltagande huvudmännen som får sådan storlek och proportionell sammansättning att även nämnden eller styrelsen som skall utses får proportionell sammansättning. Om en sådan regel finns kan det väntas att valen vanligen bereds så att proportionell representation uppnås genom att beslut fattas utan rösträkning, på samma sätt som proportionella val till vanliga nämnder vanligen sker utan räkning av röstsedlar. Förslag om detta slags regler för val till gemensamma nämnder, kommunalförbund m.m. bör läggas fram så att riksdagen kan fatta beslut under innevarande valperiod och de nya reglerna vara i kraft när ledamöter skall utses efter nästa kommunalval. Detta bör ges regeringen till känna.
I betänkande SOU 2000:114 föreslogs lagändringar som skulle göra att annan samverkan mellan olika huvudmän, i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser, skulle vara möjlig utan att ett visst antal samarbetsparter deltar och utan att exempelvis försäkringskassan eller länsarbetsnämnden ingår i samarbetet. Detta var väl motiverade förslag till ändring av 18 kap. 2 § lagen om allmän försäkring samt motsvarande bestämmelser i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.
En kommun och ett landsting måste få samverka för att använda resurser effektivt utan att till exempel en försäkringskassa samtidigt deltar. På motsvarande sätt måste det vara möjligt för ett landsting och en försäkringskassa att samverka om sådant som minskar sjukpenningkostnader. Även länsarbetsnämnden måste delta i varje sådan verksamhet. Detta är en fråga som är bekant även från finansiell samordning mellan försäkringskassor och andra organ. En sådan samordning måste kunna ske mellan försäkringskassa och landsting utan att kommunal socialförvaltning och länsarbetsnämnd deltar i varje sådan samordning. Till detta får riksdagen anledning att återkomma vid beslut om finansiell samordning, som för övrigt redan borde ha varit införd.
I detta sammanhang bör ordet ”och” ändras till ”eller” i tre lagar, på det sätt som föreslogs i SOU 2000:114. Lagförslag finns i bilaga och är anpassat till den nya socialtjänstlagen.
Bakgrunden till propositionens lagförslag är här att på 80-talet var ett av de värsta missförhållandena i hela vårdsektorn att människor blev boende långa tider i akutvårdsklinikernas sjuksalar för att äldrevården inte tog emot dem. Det blev både sämre vård och fördyringar.
Den s k ädelreformen, som trädde i kraft 1992, ökade kommunernas ansvar för äldrevården, och större delen av de gamla problemen försvann snabbt. Mycket tack vare detta kunde vården klara 90-talets påfrestningar utan en katastrof i omsorgen om de äldre. En utgångspunkt vid bedömningen av förslag om lagändringar på detta område måste vara att de betydande förbättringar som ädelreformen medförde inte urholkas, utan tvärtom bevaras och förstärks.
Reformen kunde dock inte lösa alla problem som kan uppstå mellan sjukhusen och den kommunala äldreomsorgen. Att det på sina håll saknas en länk i vårdkedjan, konvalescenthem eller motsvarande, vållar otrygghet. Sådant kräver utbyggnad av rätt slags vård, och sådana åtgärder kan inte ersättas med de lagändringar som föreslås och som tillkommit efter överläggningar mellan kommun- och landstingsförbunden.
Goda och smidiga samarbetsförhållanden mellan sjukvård och äldrevård är av stor betydelse för att undvika osäkerhet och otrygghet. Modellen med ”trygghetskvitto”, som Stockholms läns landsting och Stockholms kommun utarbetat, kan här vara en förebild för andra landsting och kommuner. Vid utskrivningen skall det vara klart vilken äldrevård som tar över, och för patient och anhöriga skall det finnas papper på vad den vården är och vart patienten och anhöriga skall kunna vända sig.
Att kommunerna har betalningsansvar till landstingen, om äldrevården inte klarar att ta emot dem som är medicinskt färdigbehandlade på sjukhus, är av avgörande betydelse för att man inte kortsiktigt skall skjuta upp kommunala åtaganden genom att tvinga människor att bo i sjuksalar för akut sjuka.
Den ersättning kommunen betalar har gjort att samverkan mellan kommuner och landsting blivit mycket bättre än förut. Men ersättningen är att döma av en hel del tecken ändå något för låg i dag, i vart fall inom vissa landstingsområden. Detta är en orsak till att en del patienter även i dag får ligga kvar på sjukhuset för länge, därför att kommuner inte är snabba med att få fram lämpligt nytt boende. 80-talets missförhållande har alltså, om än i mycket mindre skala, visat sig även på senare år.
Detta främjar inte patientens tillfrisknande, och det är dessutom dyrt och låser upp den slutna vårdens kapacitet. Den kommunala ersättningen till landstingen bör ses över, och de lokala och regionala förhållandena bör då tas med i bilden. Mycket talar för att ersättningen bör höjas, så att den ännu bättre medverkar till att servicen fungerar som den ska och till att resurserna används rätt. Detta bör ges regeringen till känna.
Den s k finansieringsprincipen för relationerna mellan stat, kommuner och landsting bör tillämpas, och den innebär här att kommunerna som grupp ska kompenseras för kostnadsökningen och att de kommuner som är duktiga på att sköta vården så att äldre snabbt får rätt vård kommer att ha en tydligare ekonomisk fördel av att inte i onödan belasta akutsjukhusen.
Att begreppet medicinskt färdigbehandlad i lagen ersätts av begreppet utskrivningsklar är ett förtydligande som inte ändrar ädelreformens innebörd.
Att lagförslagen är förberedda i diskussioner mellan och inom kommun- och landstingsförbunden innebär rimligen att de är väl förankrade. Grundtanken är att undvika att oklarheter i övergången från sjukhusvård till kommunal äldreomsorg leder till att vårdkedjan fungerar illa för vissa patienter. Att det skall upprättas en vårdplan och att patienten eller anhöriga då bör delta är en huvudtanke, och det måste vara en riktig väg att undvika sådana fall där vårdkedjan brister. Denna vårdplanering skall fungera utan att det kommunala betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter luckras upp. Det är också viktigt att vårdplaneringen sker smidigt så att den är till hjälp för de patienter som behöver den och att den inte utvecklas till en byråkratisk procedur som låser resurser och drar uppmärksamhet bort från vården.
Ett par oklarheter i lagförslagen bör uppmärksammas under utskottsbehandlingen. Att propositionen inte innehåller något yttrande från Lagrådet är en brist.
Det slås å ena sidan fast att behandlande läkare avgör när patienten är utskrivningsklar. Vidare anges i den föreslagna 11 a § att om man från den kommunala sidan inte medverkar vid upprättandet av en vårdplan så träder det kommunala betalningsansvaret ändå i kraft om patienten blir kvar på sjukhus. Å andra sidan krävs enligt den föreslagna 10 d § att vårdplanen är ”justerad” av ”företrädare för de ansvariga enheterna” för att det kommunala betalningsansvaret skall träda i kraft. De här bestämmelserna verkar kunna uppfattas på mer än ett sätt och utskottet bör bedöma risken att de leder till delade meningar och till tvistigheter om betalningsansvaret som i sin tur kan ta tid från vårdarbetet och gå ut över patienterna.
Det är en grundtanke i denna lagstiftning att kommunerna inte skall ha möjlighet att av ekonomiska skäl undvika att ta emot patienter och på så sätt få kostnaderna för vården att bli kvar på de dyrbara sjukhusen. Den mest rimliga läsningen av propositionen är att regeringen vill slå vakt om just denna grundtanke. Avsikten från kommun- och landstingsförbundens sida måste också ha varit att vårdplaneringen skulle fungera smidigt och inte vålla tvister eller fördröjningar.
Samtidigt är det oklart vilket utrymme som kravet på ”justering” kan skapa för att tvister mellan vårdgivare uppstår och att det kommunala betalningsansvaret skjuts upp genom att man dröjer med att justera vårdplanen. Det här är inte så noga behandlat i propositionen att det går att vara säker på om det kommer att fungera så som det är tänkt. Utskottet bör vid sin behandling av ärendet göra de förtydliganden av lagtext eller förarbeten som behövs för att det inte skall finnas utrymme för oklarheter.
Otillräcklig läkarnärvaro i äldrevården har varit ett stort problem, som inte orsakats av ädelreformen, men som gett upphov till många av de brister som funnits under de år som gått sedan ädelreformen genomfördes.
Den viktigaste åtgärden är att samarbetsavtalen mellan sjukvård och kommuner utvecklas och att de fungerar i all äldrevård. Ett återinförande av husläkarlagen skulle också vara till stor fördel för äldrevården. Äldrevårdscentrum kan också byggas upp i samverkan mellan landsting och kommuner och vara till stöd för både personal och anhöriga. Vid dessa centrum kan geriatrisk expertis finnas till stöd för äldrevården. De här förslagen har utvecklats i andra liberala motioner, och de bör kunna lösa de problem som är bakgrunden till att förslag förts fram om att kommunerna själva skulle anställa läkare.
Mot den bakgrunden kan vi godta regeringens förslag att den frågan inte avgörs nu utan utreds vidare, inom ramen för en utvärdering av vården och omsorgen om äldre.
|
Stockholm den 24 januari 2003 |
|
|
Kerstin Heinemann (fp) |
|
|
Bo Könberg (fp) |
Gabriel Romanus (fp) |
|
Linnéa Darell (fp) |
Marita Aronson (fp) |
|
Christer Winbäck (fp) |
Solveig Hellquist (fp) |
Bilaga
Motionens föreslagna ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
|
18 kap. 2 § |
18 kap. 2 § |
|
– – – Försäkringskassan får träffa överenskommelse med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. – – – |
– – – Försäkringskassan får träffa överenskommelse med kommun, landsting eller länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. – – – |
Motionens föreslagna ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
|
2 kap. 6 § |
2 kap. 6 § |
|
– – – Kommunen får även träffa överenskommelse med landstinget, den allmänna försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att, inom ramen för socialtjänstens uppgifter, samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. – – – |
– – – Kommunen får även träffa överenskommelse med landstinget, den allmänna försäkringskassan eller länsarbetsnämnden om att, inom ramen för socialtjänstens uppgifter, samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. – – – |
Motionens föreslagna ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
|
3 § – – – Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den allmänna försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. – – – |
3 § – – – Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den allmänna försäkringskassan eller länsarbetsnämnden om att inom ramen för landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. – – – |