Socialutskottets betänkande

2002/03:SOU13

Med tvång och god vilja - vad gör Statensinstitutionsstyrelse?

---

Sammanfattning

I betänkandet behandlas Riksdagens revisorers
förslag 2002/03:RR9 Med tvång och god vilja - vad
gör Statens institutionsstyrelse?, fem
motionsyrkanden som väckts med anledning av
förslaget samt två motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 2002.
Företrädare för Statens institutionsstyrelse (SiS)
har, på socialutskottets initiativ, lämnat
information och synpunkter i ärendet.
Utskottet ställer sig i princip bakom Riksdagens
revisorers förslag. Ett enigt utskott delar bl.a.
revisorernas uppfattning att SiS övergripande ansvar
för behandlingen vid institutionerna bör
förtydligas. Utskottet anser vidare att SiS bör
fortsätta att utveckla sina insatser för att
underlätta för institutionerna att implementera
metoder som har vetenskapligt stöd. Utskottet delar
revisorernas bedömning att SiS bör konkretisera
målen för sin verksamhet och tydliggöra kriterier
för när målen skall anses uppfyllda. Det är också
angeläget att SiS prioriterar och utvecklar
uppföljningen av vårdresultat. SiS bör redovisa
resultatet av den bedrivna vården till regeringen.
Åtgärder bör också vidtas när det gäller SiS
möjligheter att inhämta personuppgifter från andra
myndigheter i uppföljningssyfte. Vidare bör
regeringen utreda hur tillsynen av SiS kan göras
organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS.
Slutligen bör SiS förtydliga de riktlinjer och
normer som skall gälla för institutionsbehandling i
syfte att möjliggöra tillsyn av
behandlingskvaliteten. Utskottet ställer sig också
bakom ett motionsyrkande såvitt avser vikten av ett
genusperspektiv vid styrning av behandling och vid
implementering av forskningsresultat. Utskottet
föreslår ett tillkännagivande till regeringen i
samtliga dessa delar.
Utskottet avstyrker däremot bifall till
revisorernas förslag om en översyn av lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och
om formerna för granskning. Utskottet avstyrker även
övriga motionsyrkanden.
I betänkandet finns tre reservationer.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. En översyn av LVM
Riksdagen avslår Riksdagens revisorers förslag
punkt 1 samt motionerna 2002/03:So37 delvis och
2002/03:So38 yrkande 2.

2. En översyn av missbrukarvårdens
organisation m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:So38
yrkandena 1 och 3 samt 2002/03:So442 yrkandena 11
och 13.
Reservation 1 (fp)
Reservation 2 (kd, c)

3. Revisorernas förslag i övrigt

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad utskottet anfört. Riksdagen bifaller
därmed Riksdagens revisorers förslag punkterna 2
och 4-9 samt bifaller delvis Riksdagens
revisorers förslag punkt 3 och motion
2002/03:So37 delvis.

4. Finansieringen av SiS verksamhet m.m.

Riksdagen avslår motion 2002/03:So36.
Reservation 3 (c)

Stockholm den 8 april 2003

På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Ingrid
Burman (v), Kristina Zakrisson (s), Conny Öhman (s),
Catherine Persson (s), Carl-Axel Johansson (m),
Marina Pettersson (s), Gabriel Romanus (fp),
Christer Engelhardt (s), Anne Marie Brodén (m),
Elina Linna (v), Kerstin-Maria Stalin (mp), Martin
Nilsson (s), Jan Emanuel Johansson (s), Magdalena
Andersson (m), Ulrik Lindgren (kd), Annika Qarlsson
(c) och Marita Aronson (fp).

2002/03

SoU13

Redogörelse för ärendet

Bakgrund

Hösten 2001 föreslog socialutskottet att Riksdagens
revisorer skulle granska Statens
institutionsstyrelses (SiS) verksamhet i vissa
avseenden. Efter att ha gjort en förstudie på
området (2001/02:11) beslutade revisorerna att
granska Statens institutionsstyrelse i stort sett i
enlighet med utskottets förslag.

Granskningen inriktades på tre övergripande och
sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i
behandlingen, forskning och utvecklingsarbete samt
uppföljning och kontroll av verksamheten. Resultatet
av granskningen har redovisats i rapporten 2002/03:1
Med tvång och god vilja - vad gör Statens
institutionsstyrelse? Rapporten finns som bilaga
till det här aktuella förslaget 2002/03:RR9.
Granskningen omfattade vård enligt lagen (1988:870)
om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och enligt
lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård
av unga (LVU). Däremot ingick inte den slutna
ungdomsvården i revisorernas granskning.

Förslagets huvudsakliga innehåll

Riksdagens revisorer föreslår att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad som anförs om

· en översyn av lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall (LVM) (avsnitt 2.2)
· tydligare styrning av behandling (avsnitt 2.3)
· implementering av forskningsresultat i praktiken
(avsnitt 2.4)
· uppföljningsbara mål (avsnitt 2.5)
· uppföljning av resultat (avsnitt 2.6)
· regeringens krav på resultatredovisning (avsnitt
2.7)
· sekretess och SiS möjlighet till uppföljning
(avsnitt 2.8)
· oberoende tillsyn (avsnitt 2.9) samt
· förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet
(avsnitt 2.10).

Förslagen överensstämmer, med ett undantag, med de
förslag som revisorerna lade fram i sin rapport
2002/03:1, vilken har remissbehandlats. (Den del av
förslaget under avsnitt 2.4 som avser internationell
granskning av forskning tillkom efter
remissbehandlingen.) Remissinstanserna instämmer i
huvudsak med revisorernas överväganden och förslag.
SiS är den enda remissinstans som tar direkt avstånd
från något förslag.

Ärendets beredning

Vid sammanträde den 5 december 2002 har
utredningschefen Patrick Joyce och byrådirektören
Anna Lindgren från Riksdagens revisorer lämnat
information om den aktuella rapporten till
utskottet.

Vid samma tillfälle har revisionsdirektören
Margareta Hart och avdelningsdirektören Ann-Mari
Skorpen från Riksrevisionsverket redogjort för
verkets rapport RRV 2002:13 Ingen plats för ungdomar
- Konsekvenser av platsbristen vid de särskilda
ungdomshemmen inom Statens institutionsstyrelse
(SiS).

Vid sammanträde den 18 mars 2003 har generaldirektören Sture
Korpi, planeringsdirektören Gun-Marie Pettersson,
den administrativa direktören Per Wallin och FoU-
direktören Nils Åkesson från Statens
institutionsstyrelse lämnat information och
synpunkter i ärendet.

Utskottets överväganden

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör, med bifall till Riksdagens
revisorers förslag 2.3 och 2.5-2.10 och med
delvis bifall till förslag 2.4 och till delar
av en motion, som sin mening ge regeringen
till känna vad utskottet anfört rörande
Statens institutionsstyrelses verksamhet.
Däremot bör riksdagen avslå Riksdagens
revisorers förslag 2.2 om en översyn av LVM
och därmed även bl.a. ett motionsyrkande om
avslag på förslaget. Riksdagen bör även avslå
motionsyrkanden om en översyn av
missbrukarvårdens organisation m.m. samt om
det statliga finansieringsansvaret och
ansvaret för sjukvårdsinsatser inom SiS
institutioner.
Jämför reservationerna 1 (fp), 2 (kd, c) och
3 (c).

Se över utformningen av LVM

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.2 om översyn av utformningen av lagen (1988:870)
om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

Revisorerna påpekar att målen med vård enligt LVM är
att bryta ett destruktivt missbruk och att motivera
till fortsatt, frivillig behandling. Enligt
revisorernas rapport finns det tre skäl att se över
den nuvarande utformningen av LVM: dels saknas det
vetenskapligt stöd för att det är möjligt att under
tvång motivera missbrukare till frivillig
behandling, dels varierar den öppna missbrukarvården
mycket i kvalitet, dels har Sverige en
internationellt sett långtgående lagstiftning för
tvångsvård av missbrukare. Revisorerna anför vidare
att vård enligt LVM innebär ett allvarligt ingrepp i
den personliga integriteten samt att det i dag inte
finns något stöd för att tvångsvård enligt LVM leder
till ökad behandlingsmotivation. Enligt revisorerna
innebär LVM dessutom att människor kan tvingas att
ägna sex månader åt att försöka bli motiverade till
en behandling vars effektivitet är mycket osäker.

Revisorerna anser att regeringen bör se över
utformningen av LVM. Översynen bör ge besked om det
är lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att
bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt
mellan missbrukare och behandlingspersonal. Det bör
också övervägas om tvångsvårdens tidsmässiga
omfattning bör begränsas. En utredning i frågan bör
enligt revisorerna tillsättas när den sittande
utredningen om tillämpningen av LVM har redovisat
sitt uppdrag.

Motioner

I motion So38 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp) yrkas
att Riksdagens revisorers förslag såvitt gäller
inriktningen av en översyn av LVM avslås (yrkande
2). En översyn med den inriktning som revisorerna
föreslår skulle enligt motionärerna vara liktydig
med fortsatt ambitionssänkning inom
missbrukarvården. Förslaget saknar hållbar grund i
granskningens resultat. I stället finns det
återklanger från den tidigare debatt där det
ifrågasattes om tvångsvård alls skulle få förekomma
vid allvarligt alkohol- eller narkotikamissbruk.
Motionärerna anser vidare att urvalet av
remissinstanser varit ensidigt eftersom en rad
organisationer som, bl.a. ur de anhörigas synvinkel,
kunnat lämna kritiska synpunkter på missbrukarvården
och dess nedrustning inte har blivit tillfrågade.
Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om en
bredare översyn av missbrukarvårdens organisation
och villkor (yrkande 1). Översynen skall bl.a. leda
fram till en ändrad kostnadsfördelning så att
kommunerna inte av ekonomiska skäl vidtar
otillräckliga eller för sena åtgärder. Staten bör
införa riktade bidrag till kommunerna för sådan
missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård
som kräver institutionsplacering. Enligt
motionärerna bör kommunerna redovisa de åtgärder som
vidtagits för missbrukare och ungdomar som kan bli
aktuella för tvångsvård. Efter att ha stämt av att
kommunen följt alla socialtjänstlagens bestämmelser,
bör staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för
tvångsvården, anförs det. Slutligen begärs ett
tillkännagivande om förutsättningarna för LVM-vård
där sådan är nödvändig för att förebygga
fosterskador till följd av alkohol eller narkotika
(yrkande 3). Vid den översyn av missbrukarvårdens
organisation och villkor som bör ske är det
angeläget att med förtur behandla frågan om vad som
behöver göras för att kunna tvångsvårda missbrukande
gravida kvinnor i syfte att förebygga fosterskador.
Trots uttalanden i förarbeten tycks verkligheten
vara att LVM knappast används vid missbruk under
graviditeten. Motionärerna hänvisar bl.a. till ett
uttalande av utskottet i betänkande 1981/82:SoU22.

I motion So442 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp)
framförs samma synpunkter som i motion So38
yrkandena 1 och 3 ovan. I yrkande 11 begärs ett
tillkännagivande om en utredning av statens och
kommunernas ekonomiska ansvar för missbrukarvård och
viss ungdomsvård. I yrkande 13 begärs ett
tillkännagivande om vård enligt LVM för att
förebygga fosterskador.

I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis)
begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv
bl.a. i översynen av LVM. Enligt motionärerna är
vården och behandlingen av missbrukare i alltför hög
utsträckning utformad och anpassad utifrån mäns
missbruk och behov. Utslagningen av flickor och unga
kvinnor som missbrukar går ofta snabbare och är mer
definitiv än utslagningen av pojkar och män,
beroende på samhällets normsystem som innebär att
missbrukande flickor och kvinnor döms hårdare.
Flickor och unga kvinnor som lever i
missbruksmiljöer utsätts ofta för våld och övergrepp
av män varför behandling i en miljö där både män och
kvinnor deltar kan hindra dessa kvinnor att ta upp
sin utsatthet i förhållande till män.

Tydligare styrning av behandling

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.3 om tydligare styrning av behandling.

Institutionerna är i hög grad självständiga enheter
och institutionscheferna ansvarar för behandlingens
innehåll och utformning. Enligt revisorerna har SiS
inte tagit ställning till vilka metoder som bör
användas, trots att det finns empiriskt stöd för att
vissa metoder inom institutionsbehandling ger
positiva effekter medan andra ger inga eller
negativa effekter. Enligt revisorernas mening bör
SiS ta ett större ansvar för inriktningen på
behandlingen vid institutionerna och vidta
kraftfullare åtgärder för att den skall bedrivas i
enlighet med befintlig kunskap. Motiven härtill är
dels att det är i linje med intentionerna bakom
bildandet av en central huvudman för
institutionerna, dels att det minskar utrymmet för
godtycke om vilken typ av behandling som är lämplig
att bedriva, dels att det skyndar på processen att
omvandla ny kunskap till praktiskt handlande.

SiS har i sitt remissvar anfört att ledningen har
tagit sitt ansvar för behandlingens inriktning,
innehåll och kvalitet. Ledningen styr
institutionerna genom direktiv, interna råd och
riktlinjer, policydokument m.m. Vad gäller
behandlingsinnehåll tillämpar SiS målstyrning. SiS
menar att det är klokt att låta institutionsledning
och personal ha stort inflytande över behandlingens
utformning. Val av behandlingsmetod styrs av den
inriktning som varje institution och avdelning har
samt av socialtjänstens behov och önskemål.
Enligt revisorerna har ytterst få institutioner
fått synpunkter eller uppdrag från SiS centralt
angående den behandling de bedriver. En institutions
målgrupp ger inte i sig någon tydlig vägledning om
vilka metoder som bör användas. Individualiserad
vård står inte i motsättning till tydligare
styrning.
Revisorerna anser att regeringen i SiS instruktion
bör förtydliga myndighetens övergripande ansvar för
behandlingen vid institutionerna och förtydliga SiS
mandat att styra institutionernas
behandlingsinriktning.

Motion

I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis)
begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv
bl.a. vid styrning av behandling (se vidare under
föregående och nästkommande rubrik).

Implementering av forskningsresultat
i praktiken

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.4 om implementering av forskningsresultat i
praktiken.

SiS har ett uppdrag att verka för att
forskningsresultat implementeras i praktiken.
Revisorerna anser inte att SiS har lyckats med detta
uppdrag. Insatserna i form av ekonomiskt stöd till
vissa utvecklingsprojekt och utbildningar är inte
tillräckliga. För att institutionerna skall kunna
implementera forskningsresultat i praktiken måste de
veta vilka metoder och arbetssätt som har stöd i
forskningen. SiS bör ta tydlig ställning för sådana
metoder, menar revisorerna.

SiS anförde i sitt remissvar att en långsiktig och
hållbar kvalitetsutveckling av verksamheten bäst
kommer till stånd om institutionerna stimuleras att
själva leda utvecklingsarbetet. Institutionsvården
har genomgått en betydande professionalisering under
SiS huvudmannaskap. Utbildningsinsatser och
utvecklingsprojekt har bidragit till detta. SiS
delar dock revisorernas uppfattning att arbete
återstår när det gäller att implementera
forskningsresultat och nyvunnen kunskap i
verkligheten. Därför planerar SiS en särskild
kunskapsbas för institutionsvård, ett särskilt
behandlingsråd med uppgift att stödja och förankra
en kunskapsbaserad vård och behandlingsverksamhet,
nya stödformer till utvecklingsprojekt samt
utbildningar, seminarier och nätverk. En mer
detaljerad styrning och kontroll från huvudkontorets
sida än detta skulle enligt SiS kräva en kraftigt
förstärkt organisation som är mer distanserad från
det praktiska behandlingsarbetet.
Enligt revisorerna är det delvis en fråga om
resurser men även om att mer målmedvetet utnyttja de
resurser som står till förfogande. Revisorerna anser
sig inte kunna bedöma vilken betydelse SiS planerade
arbete kommer att få för hur forskningsresultat
implementeras i verksamheten men menar att delar av
det planerade arbetet förefaller likt det arbetssätt
som SiS hittills har använt.
Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i
uppdrag att utveckla sina insatser för att
underlätta för institutionerna att implementera
metoder som har vetenskapligt stöd.

Enligt revisorerna är det relativt vanligt
förekommande att forskningsinstitutioner vid
universitet granskas av oberoende forskare. SiS
forskningsverksamhet har inte varit föremål för
någon oberoende granskning.

Revisorerna anser, liksom Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) föreslog i sitt
remissvar, att regeringen bör ta initiativ till att
en internationell grupp av forskare granskar den
forskning som SiS initierar och finansierar med
avseende på kvalitet och relevans för verksamheten.

Motion

I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis)
begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv
bl.a. vid implementering av forskningsresultat (se
vidare under föregående rubriker).

Uppföljningsbara mål

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.5 om uppföljningsbara mål.

Revisorerna konstaterar i sin rapport att det saknas
förutsättningar för mål- och resultatstyrning av
institutionsvården. Målformuleringarna för
institutionsvården är inte konkreta och det saknas
uttalade kriterier för när målen skall anses vara
uppfyllda. Exempel på tänkbara konkreta mål för
verksamheten är en minsta andel klienter som skall
vara i frivillig behandling en viss tid efter det
att tvångsvården avslutats och en minsta andel
ungdomar som inte skall ha registrerats i
kriminalvårdens register en viss tid efter
utskrivning från institutionen.

SiS har i sitt remissvar hänvisat till att det
pågår ett arbete med att utveckla verksamhets- och
kvalitetsmått och att det delvis redovisats i ett
dokument till regeringen. SiS anförde att gemensamma
mått för varje institution och verksamhetsgren
kommer att sammanställas i januari 2003.
Revisorerna har bl.a. efter diskussioner med
representanter för SiS kunnat konstatera att SiS
pågående arbete inte kommer att resultera i mått på
eller specifika mål för behandlingsresultat.
Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i
uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid
institutionerna och att tydliggöra kriterier för när
målen skall anses vara uppfyllda.

Uppföljning av resultat

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.6 om uppföljning av resultat.

Uppföljning av vårdens resultat är en central
uppgift för SiS. Av revisorernas rapport framgår att
majoriteten av klienterna som skrivs ut från SiS
institutioner inte följs upp och att SiS inte vet
vad som händer med dem efter institutionsvistelsen.
Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort,
och institutionernas behandlingsinsatser noteras
bara på en övergripande nivå i SiS
dokumentationssystem. En granskning av alla
behandlingsplaner som fanns inlagda i SiS datasystem
i augusti 2002 visade att en tredjedel av alla
intagna saknade behandlingsplan, trots att de varit
intagna i en månad eller mer. De granskade
behandlingsplanerna hade enligt rapporten många
brister i innehåll. En bättre uppföljning skulle öka
möjligheten att skilja ut mer effektiva
behandlingsmetoder inom SiS och lära av olika
institutioners erfarenheter, påpekar revisorerna.

SiS anförde i sitt remissvar att den långsiktiga
uppföljningen av vårdresultat bör ske genom
forskningsinsatser samt att SiS inte kan ta ansvar
för uppföljning av behandling som sker efter det att
klienten lämnat institutionen. Enligt SiS har 90 %
av alla elever på behandlingsavdelning en
behandlingsplan.
Revisorerna har i sitt förslag påpekat att
behandling på institution är i hög grad
resurskrävande. Kostnaden för att vårda en person
ett år i ungdomsvården är cirka två miljoner kronor
och för att vårda en person fem månader i LVM-vården
drygt en halv miljon kronor. Enligt revisorerna är
det inte rimligt att SiS som ansvarig myndighet inte
kan säga något om vad institutionsvistelsen leder
till eller vad som händer med de intagna efter
utskrivning.
Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i
uppdrag att prioritera uppföljning som leder till
bättre kunskap om vårdens resultat samt att utveckla
uppföljningen så att samband mellan resultat och
behandlingsinsatser lättare kan identifieras.

Regeringens krav på
resultatredovisning

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.7 om regeringens krav på resultatredovisning.

Resultatuppföljning är enligt revisorerna ett
centralt uppdrag för SiS. Trots detta ställer
regeringen fortfarande inga krav på att SiS skall
rapportera resultatet av vården. I sin rapport
konstaterar revisorerna att kunskapen om resultatet
av vården vid SiS institutioner är mycket
bristfällig. Den uppföljning och resultatredovisning
som görs och som regeringen efterfrågar gäller SiS
insatser och administrativa uppgifter, vilka
uppgifter inte säger något om vad vården har lett
till för resultat. Även om det är svårt att
definiera mått som fångar alla tänkbara aspekter av
vårdresultat bör det enligt revisorernas mening vara
både möjligt och önskvärt att definiera mått som kan
indikera ett positivt eller negativt resultat och
som kan visa på en utveckling över tid. Sådana mått
kan vara andel i frivillig behandling efter
avskrivet LVM, andel som förekommer i
kriminalvårdens register en viss tid efter
utskrivning, andel som har uppnått grundskole- eller
gymnasiekompetens etc.

Revisorerna anser att regeringen dels bör
definiera rimliga mått på vårdresultat av ungdoms-
respektive missbrukarvården inom SiS, dels bör
begära att SiS redovisar resultatet till regeringen.

Sekretesslagen hindrar uppföljning?

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.8 om sekretess och SiS möjligheter till
uppföljning.

Enligt revisorerna skulle förutsättningarna för att
följa upp vårdens resultat förbättras om SiS kunde
inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård
från socialnämnd och andra relevanta myndigheter.
Sekretesslagen hindrar dessa instanser från att
lämna ut personliga uppgifter till SiS eftersom det
inte kan uteslutas att den enskilde eller någon
honom eller henne närstående "lider men" av att
uppgifterna röjs. Revisorerna nämner att JO i sitt
remissvar erinrat om bestämmelsen i 12 kap. 6 §
socialtjänstlagen (2001:453) men tar inte ställning
till vilka förändringar av lagar och förordningar
som är nödvändiga.

Revisorerna anser att regeringen bör få i uppdrag
att vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd,
vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och
eventuellt andra relevanta myndigheter skall vara
skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i
syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det
är nödvändigt för att uppgifterna skall vara
sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga
möjligheten att komplettera sekretessförordningen,
anförs det.

Oberoende tillsyn

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.9 om oberoende tillsyn.

Revisorerna påpekar att SiS ansvarar både för
tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid
institutionerna samt framhåller att de dubbla
rollerna innebär ett trovärdighetsproblem. En
trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller
tvångsvård eftersom det är en verksamhet med
begränsad insyn och där socialt utsatta människor i
hög grad är utlämnade till myndigheters agerande.

SiS har i sitt remissvar anfört att det går att
organisera tillsynsverksamheten så att driften och
planeringen av verksamheten inte blandas samman med
tillsynen samt att det går att hålla distans mellan
tillsynsobjekt och tillsynsorgan. Vidare
kontrolleras SiS redan av utomstående myndigheter
som t.ex. JO, Riksdagens revisorer,
Riksrevisionsverket, Justitiekanslern och
Socialstyrelsen.
Enligt revisorernas mening bör tillsyn vara
oberoende, vilket förutsätter att tillsynen är
organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av
tillsynsobjektet. När det gäller andra myndigheters
kontroll av SiS har dessa antingen alltför
omfattande andra uppdrag, alternativt ansvar för
endast begränsade delar av SiS verksamhet.
Revisorerna anser att regeringen bör utreda hur
tillsynen av SiS verksamhet kan göras
organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS.

Förutsättningar för tillsyn av
vårdkvalitet

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt
2.10 om förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet.

Revisorerna har i sin rapport konstaterat att kraven
på och normerna för behandlings- och
motivationsarbetet vid SiS institutioner inte är
tydliga. SiS har inte kompletterat lagstiftningen
med föreskrifter eller konkreta riktlinjer för
arbetet och inte tydligt definierat vad som
kännetecknar god kvalitet i institutionsvården.
Eftersom tillsyn skall gälla om ett tillsynsobjekt
uppfyller uppställda krav har de som utövar tillsyn
av SiS institutioner små förutsättningar att påtala
brister i behandling och motivationsarbete.

Revisorerna anser att SiS bör få i uppdrag att
göra det möjligt att utöva tillsyn av
behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer
och normer som skall gälla för
institutionsbehandling. Förslaget sammanfaller
delvis med förslaget om tydligare central styrning
av behandlingen men syftet är ett annat, påpekas
det.

Finansieringen av SiS verksamhet
m.m.

Motion

I motion So36 av Annika Qarlsson (c) begärs ett
tillkännagivande om ansvarsfördelning kring SiS
finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SiS
verksamhet. Enligt motionären var utgångspunkterna
inför SiS tillkomst att kostnaderna för
ungdomsvården skulle fördelas lika mellan det
statliga anslaget och avgiftsintäkterna från
kommunerna. Enligt siffror avseende SiS budget för
2003 beräknas det statliga anslaget för vård enligt
LVU till mellan 31 och 36 %. Vid SiS bildande
gällde vidare att ansvaret för hälso- och
sjukvårdsinsatserna vid institutionerna skulle ligga
på sjukvårdshuvudmännen. Enligt motionären har SiS
dock tvingats att både organisera och bekosta
sjukvårdsinsatserna såväl inom ungdoms- som
missbrukarvården eftersom landstingen inte haft
möjlighet att möta det omfattande behovet av
exempelvis barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens,
akutinsatser inom missbrukarvården m.m. Motionären
anser att regeringen måste klargöra
ansvarsfördelningen kring SiS finansiering och
sjukvårdsinsatserna inom SiS verksamhet och
återkomma till riksdagen med en redovisning.

Bakgrund och pågående arbete m.m.

I ett principbeslut våren 1991 (prop. 1990/91:96,
bet. 1990/91:SoU14, rskr. 1990/91:267) fastställdes
riktlinjerna för framtida ungdomsvård och
missbrukarvård. Socialutskottet uttalade i
sammanfattningen bl.a. följande:

De bristfälliga institutionella vårdresurserna är
väl kända hos ansvariga instanser, konstaterar
utskottet. Trots detta har den nödvändiga
utbyggnaden och differentieringen av
institutionsvården inte ägt rum. De båda
kommunförbunden har gjort klart att nuvarande
regelsystem och organisation lägger hinder i
vägen för en sådan utbyggnad. Vid en
utskottsutfrågning framförde förbunden krav på en
huvudmannaskapsförändring.

Det verkar enligt utskottet svårt att uppnå
flera - och mer differentierade - platser på de
särskilda ungdomshemmen med ett kommunalt
huvudmannaskap. Riksperspektivet får inte
tillräckligt genomslag i nuvarande organisation.
Utskottet anser att staten är mer lämpad som
huvudman för tvångsvården i de särskilda
ungdomshemmen. Ett principbeslut härom bör nu
fattas och omedelbara åtgärder därefter vidtas
för att förbereda en sådan överföring.
Det är framför allt två krav som måste
uppställas. För det första måste alla ungdomar
som behöver tvångsvård kunna beredas plats för
sådan vård. För det andra måste det finnas ett
väl differentierat utbud av olika
vårdmöjligheter. Det står nu klart att det behövs
ett samlat ansvar för de särskilda ungdomshemmen.
Det har också visat sig att landstinget är ett
för litet upptagningsområde. För att åstadkomma
ett mer effektivt utnyttjande av resurserna och
en bättre differentiering krävs en samordning för
hela riket. Det är nödvändigt att inrätta hem som
har hela landet som upptagningsområde. En central
inskrivning och fördelning av vårdbehövande
ungdomar på de särskilda ungdomshemmen behövs.
Dessutom bör vissa hem med särskilt hög
bevakningsgrad inrättas för att vård även skall
kunna ges till de svårast störda ungdomarna.
För att undvika ytterligare fördröjning av den
nödvändiga utbyggnaden bör en
huvudmannaskapsförändring ske snarast.

I proposition 1992/93:61 Ändrat huvudmannaskap för
vissa institutioner inom ungdomsvård och
missbrukarvård (s. 26) framhölls att det bör vara en
central uppgift för SiS att följa upp och utvärdera
institutionernas verksamhet och resultaten av
behandlingen. I denna uppgift bör ligga att se till
att enhetliga och ändamålsenliga rutiner finns för
dokumentation av verksamheterna och effekterna av
vården. Detta bör givetvis inte hindra att varje
institution har ansvaret för uppföljning av sin egen
verksamhet. Enligt propositionen borde myndigheten
vidare ta initiativ till forskning inom området,
hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna
och verka för forskningsresultatens spridning och
överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten
bör inte själv bedriva forskningsverksamheter men
följa nationell och internationell forskning. Själva
forskningsarbetet bör utföras av universitet och
högskolor. Myndigheten bör också ansvara för
metodutveckling och annan utvecklingsverksamhet. En
viktig del av detta arbete bör vara att utifrån
erfarenheterna från forskning, uppföljning och
utvärdering kunna starta program för
metodutveckling, anfördes det.

Socialutskottet anförde bl.a. att det var viktigt
att behandlingsnivån i hela vårdkedjan höjs samt att
verksamheten såväl inom institutionerna som inom den
öppna vården noga bör följas upp och utvärderas
(1992/93:SoU10 s. 11).

Regeringen tillsatte en särskild
organisationskommitté (dir. 1992:96) för att utföra
det förberedelsearbete som krävdes för att inrätta
SiS och för statens övertagande av huvudmannaskapet.
Kommittén angav närmare riktlinjer för den nya
organisationen på en rad områden, sammanfattningsvis
följande: Institutionerna skall ha en så långt som
möjligt självständig roll inom myndigheten.
Uppföljning av insatser och effekter av tvångsvård
bör utföras både centralt och lokalt på
institutionerna. Utvärdering bör däremot vara en
central myndighetsuppgift. Uppföljnings- och
utvärderingsarbetet skall avse både ekonomiska
frågor och behandlingsresultat etc. För att
verksamheten skall kunna utvärderas måste tydligt
angivna mål ligga till grund för den, både på
övergripande nationell nivå och på institutionsnivå.
De övergripande målen för verksamheten skall läggas
fast centralt. Varje institution skall också
formulera mål för sina vårdinsatser. Målen skall
vara både kvantitativa och kvalitativa och så
konkreta att de kan följas upp. Institutionerna
skall sedan vistelsen avslutats följa upp den
enskildes situation på olika sätt. Den centrala
delen av myndigheten skall initiera
sammanställningar, analyser och utvärderingar av
uppnådda behandlingsresultat på mer övergripande
nivå.

Statens institutionsstyrelse inrättades den 1 juli
1993. Staten tog då över ansvaret för tvångsvården
av unga med sociala problem och av missbrukare
(prop. 1992/93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr.
1992/93:106). SiS består av 34 LVU- och 14 LVM-
institutioner samt ett centralt huvudkontor. Drygt 2
200 personer togs in på SiS institutioner under
2002.

Enligt 2 § förordningen (1996:610) med instruktion
för Statens institutionsstyrelse skall SiS särskilt
svara för bl.a. planering, ledning och drift av samt
tillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM-
hemmen. Myndigheten skall även svara för
resultatuppföljning samt för metodutveckling,
forskning och utvecklingsarbete.

Av 3 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i
vissa fall (LVM) framgår att tvångsvård enligt lagen
skall syfta till att motivera missbrukaren så att
han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt
medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd
för att komma ifrån sitt missbruk.

I det av riksdagen godkända betänkandet
2001/02:SoU15 behandlade utskottet ett
motionsyrkande (fp) om att staten bör ta det
ekonomiska huvudansvaret för LVM-vården av
narkotikamissbrukare (s. 34 f.). Utskottet ansåg att
det övergripande ansvaret för missbrukarvården,
således även tvångsvården, även i fortsättningen
skall åvila socialtjänsten och avstyrkte därmed
motionen (res. fp).

I proposition 2001/02:91 Nationell
narkotikahandlingsplan (s. 36) anförs att det är
viktigt att den vård och behandling som missbrukare
kan få är av god kvalitet. Att använda metoder som
visat sig effektiva bör enligt regeringen vara en
självklarhet i missbrukarvården. Det är därför
angeläget att fortsätta utvecklingen av ett
systematiskt dokumentations- och
metodutvecklingsarbete inom vården. Regeringen
hänvisade till att det inom Socialstyrelsen,
kriminalvården och SiS pågick ett arbete med att
utveckla och pröva system för att beskriva klienten
och dennes problem på ett sådant sätt att en
uppföljning kan ske.

I budgetpropositionen för 2003 (utg.omr. 9, s. 124
f.) anges att under 2001 var i genomsnitt 524
ungdomar inskrivna för vård enligt LVU (518 under
2000) och 315 personer intagna för vård enligt LVM
(311 under 2000). Regeringen anför att LVM-vården
syftar till att motivera till fortsatt vård i
frivilliga former. Ett mått på hur väl LVM-vården
lyckas med sitt uppdrag är därför antalet klienter
som skrivs ut till vård i frivilliga former enligt
27 § LVM. Totalt skrevs 623 klienter ut till sådan
vård under 2001, att jämföra med 600 år 2000. För
att ytterligare kunna höja kvaliteten på den vård
som SiS erbjuder och därmed förbättra resultatet av
denna vård krävs enligt propositionen bl.a. att
vårdkedjan både inom och utanför SiS effektiviseras.
Att förbättra vården för flickor och unga kvinnor
framstår som särskilt angeläget. Under 2003 bör
därför en satsning göras för att utveckla och
anpassa vården för flickor och unga kvinnor med
missbruksproblem.

I regleringsbrevet för budgetåret 2003 avseende
Statens institutionsstyrelse anges att SiS bl.a.
skall redovisa vilka åtgärder som vidtagits för att
flickor och unga kvinnor med missbruksproblem i ökad
utsträckning fått för dem särskilt anpassade
insatser grundade på vetenskap och beprövad
erfarenhet. SiS skall vidare redovisa hur
myndigheten bidragit till att de insatser som
erbjuds i högre utsträckning grundar sig på kunskap
och beprövad erfarenhet. Såväl när det gäller
ungdomsvård som missbrukarvård skall SiS
återrapportera sina insatser för att mäta, bedöma
och säkra kvaliteten i verksamheten. Angående
ungdomsvården skall SiS redovisa sina insatser för
att skapa en god differentiering av vården och för
att tillgodose pojkars och flickors särskilda behov
av vård. Angående missbrukarvården skall myndigheten
återrapportera antalet klienter som vid utskrivning
fullföljt särskilt upprättat program under
vårdtiden.

I SiS verksamhetsplan för 2003 anges som mål och
prioriteringar år 2003 bl.a. att medverka till
implementering av evidensbaserade metoder i praktisk
verksamhet genom utvecklingsarbete och särskild
försöksverksamhet, att påbörja utvecklingen av en
kunskapsbas för presentation av vetenskapliga rön
för vägledning och styrning av SiS institutionsvård
samt att inrätta ett behandlingsråd med uppgift att
stödja en kunskapsbaserad behandlingsverksamhet. SiS
kommer också att verka för att varje
institutionsledning har tillgång till grundläggande
vetenskaplig kompetens, i syfte att kunna omsätta
forskningsinformation i praktisk tillämpning.

I verksamhetsplanen tas vidare upp mål och
prioriteringar för SiS dokumentationssystem, ADAD
och DOK. Dessa är bl.a. att intervjua alla ungdomar
och klienter vid inskrivning och utskrivning, att
genomföra uppföljningsintervjuer på ett urval av
institutioner samt att analysera och rapportera om
inskrivnings-, utskrivnings- och uppföljningsdata.
Under 2003 kommer uppföljningsstudier av
ungdomsvården att färdigställas. FoU-staben kommer
också att undersöka andra former än ADAD och DOK för
att följa upp resultat av vården, anförs det.
I planen redogörs vidare för SiS arbete med
uppföljning. Det anförs att ett arbete med att
utveckla verksamhets- och kvalitetsmått pågår inom
SiS. I januari 2003 skall gemensamma mått per
institution och verksamhetsgren sammanställas.
Samtidigt pågår diskussionen inom myndigheten om
vilka mått som är relevanta och som verkligen säger
något om kvaliteten på vården. Många begrepp behöver
definieras. Årsredovisningen förses fr.o.m. 2003 med
en bilaga med sammanställningar av vissa variabler
och uppgifter om verksamheten som inte ryms i
årsredovisningen men som SiS ser som viktiga. En
annan nyhet för 2003 är SiS årliga statistik som
skall vara färdigställd i mars och ge en fördjupad
bild av klienterna och verksamheten vid
institutionerna. Långsiktig uppföljning av vården,
vårdens utveckling och effekter görs enligt SiS
företrädesvis genom forskning och redovisas i
forskningsrapporter.

I proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta
situationer m.m. tillkännager regeringen sin avsikt
att tillkalla en utredning med uppgift att genomföra
en samlad analys av den sociala barn- och
ungdomsvården samt presentera förslag till en
nationell handlingsplan (s. 101 f.). Viktiga frågor
att utreda som underlag för en sådan plan är enligt
regeringen barn- och ungdomsvårdens inriktning och
arbetsmetoder, organisation och ansvarsfördelning,
kvalitet, kunskapsuppbyggnad, kompetens samt
rättssäkerhet.

Regeringen framhåller behovet av att utveckla och
förstärka tillsynen av hem för vård eller boende
(HVB) (s. 95 f.). Tillsynens roll och funktion bör
behandlas inom ramen för den ovannämnda utredningen.

Riksrevisionsverket har i en egeninitierad revision
granskat den platsbrist som funnits sedan år 1999
vid de särskilda ungdomshemmen inom SiS.
Granskningen redovisas i rapporten Ingen plats för
ungdomar - konsekvenser av platsbristen vid de
särskilda ungdomshemmen (RRV 2002:13). RRV har
funnit att platsbristen får allvarliga konsekvenser
för både ungdomar och personal, inte bara under
väntetiden i kommunerna utan även under vårdtiden på
ungdomshemmen. RRV:s huvudförslag är att den
uppkomna situationen inom ungdomsvården bör lösas
genom att minska inflödet till SiS. Utöver detta
föreslås också vissa åtgärder som har till syfte att
effektivisera SiS samt föreslås en mindre utökning
av platsantalet vid de särskilda ungdomshemmen.

RRV anför att det i stor utsträckning saknas
kunskap om effekterna av kommunernas och
institutionernas behandlingsarbete. Den vård som
ungdomarna ges i dag saknar ofta grund i vetenskap
och beprövad erfarenhet. RRV föreslår att
Socialstyrelsen och SiS förstärker det pågående
arbetet med att utveckla, följa upp och utvärdera
behandlingsinsatser inom ungdomsvården. Detta kan
enligt RRV ses som ett led i ansträngningarna att
genom mera effektiva vårdinsatser minska behovet av
institutionsvistelser inom SiS.

En särskild utredare har tillkallats för att se över
tillämpningen av LVM (dir. 2002:10). Utredaren skall
analysera hur lagen har kommit att användas under
1990-talet samt bedöma orsakerna till nedgången i
antalet beslut om LVM i dag jämfört med vad som var
fallet vid införandet av lagen. Analysen bör göras
mot bakgrund av utvecklingen av missbrukarvården i
stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kan
ha inneburit för den enskilde missbrukaren.
Samspelet mellan SiS och socialtjänsten vad gäller
vårdens och eftervårdens utformning skall också
belysas. I uppdraget ingår vidare att analysera
orsakerna till ökningen av såväl antalet omedelbara
omhändertaganden som antalet omedelbara
omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om
vård samt vad denna utveckling kan ha inneburit för
den enskilde missbrukaren. Utredaren skall också
överväga om LVM i sin nuvarande utformning motsvarar
de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på
åtgärder som kan vidtas mot en enskild mot dennes
vilja. Uppdraget skall redovisas senast den 1
december 2003.

Den 1 januari 1999 trädde förändringar i
påföljdssystemet för unga i kraft. Förändringarna
innebär bl.a. att påföljden överlämnande till vård
inom socialtjänsten har gjorts tydligare, att
överlämnandepåföljden kan förenas med ungdomstjänst
samt att en ny påföljd, sluten ungdomsvård, har
införts med syftet att ersätta fängelsestraffen för
ungdomar i åldersgruppen 15-17 år.

Regeringen har tillsatt en särskild utredare som
skall följa upp och vidareutveckla 1999 års
påföljdsreform såvitt avser unga lagöverträdare
(dir. 2002:95). Utredaren skall göra en översyn av
påföljdssystemet och undersöka i vilka former och på
vilket sätt det allmänna skall ingripa när unga
begår brott. De grundläggande principer som
redovisades i samband med 1999 års förändringar
skall enligt direktiven alltjämt vara vägledande.
Det innebär att påföljdssystemet för unga
lagöverträdare skall bygga på principen att barn och
ungdomar som har begått brott i första hand skall
bli föremål för insatser inom socialtjänsten. En
huvuduppgift skall vara att undersöka möjligheterna
att utveckla och förstärka innehållet i påföljderna
samt att skapa nya alternativ. Avsikten är främst
att se till att påföljdssystemet för unga har ett
pedagogiskt och tydligt innehåll. Uppdraget skall
redovisas senast vid utgången av september 2004.

Tillsynsutredningen har i uppdrag att utreda hur den
statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och
effektivare förvaltningspolitiskt instrument som
bättre bidrar till kontrollen och genomförandet av
demokratiskt fattade beslut (dir. 2000:62).
Utredningen har avlämnat delbetänkandet Statlig
tillsyn - granskning på medborgarnas uppdrag (SOU
2002:14), vari bl.a. en kartläggning görs av den
statliga tillsynen och de problem som förekommer. I
den andra delen av uppdraget skall utredaren lämna
förslag till hur den statliga tillsynen kan göras
tydligare och effektivare. Regeringen avser att
lämna tilläggsdirektiv för den delen av uppdraget. I
avvaktan härpå skall utredaren medverka till att
sprida och utbyta erfarenheterna från sitt arbete i
form av seminarier och informationsmöten,
huvudsakligen i samarbete med berörda
tillsynsmyndigheter (dir. 2002:84).

I Offentlighets- och sekretesskommitténs uppdrag
ingår bl.a. att utreda förutsättningarna för att öka
möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter
mellan och inom myndigheterna i syfte att förbättra
deras samverkan (dir. 1998:32). Kommittén skall
presentera de olika lösningar som kan finnas och
analysera konsekvenserna av dem. Utgångspunkten
skall vara att sekretessbelagda uppgifter inte får
spridas i onödan och att de skall få ett
tillräckligt starkt sekretesskydd hos mottagarna så
att de negativa konsekvenserna av uppgiftslämnandet
minimeras. Uppdraget skall avslutas senast den 31
december 2003.

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap
(FAS) har fått i uppdrag att, efter dialog med SiS,
utvärdera den forskning om vård av unga och vård av
missbrukare som finansierats av SiS under perioden
1994-2002. Den finansierade forskningen skall
analyseras vad gäller inriktning, vetenskaplig
kvalitet samt praktisk relevans. Den skall i dessa
avseenden jämföras med annan svensk och
internationell forskning under aktuell period.
Utvärderingen skall redovisas senast den 31 mars
2004.

Motionsyrkanden om att ändra LVM i syfte att skydda
ofödda barn avstyrkte utskottet i det av riksdagen
godkända betänkandet 2001/02:SoU23 (s. 33 f.).
Utskottet delade motionärernas omsorg om fostrets
hälsa men vidhöll att det inte finns skäl att ändra
de grundläggande förutsättningarna för när vård
skall beredas med stöd av lagen (ej res.).

I samband med att den förra lagen om vård av
missbrukare i vissa fall (SFS 1981:1243) antogs
behandlade utskottet i betänkande 1981/82:22 ett
motionsyrkande om att klargöra hur lagen bör
tillämpas beträffande gravida kvinnor (s. 15 f.).
Utskottet uttalade att det knappast är ett normalt
beteende hos en gravid kvinna att, trots erhållen
fullständig information om de risker för barnet som
en omfattande alkoholkonsumtion innebär, inte bry
sig om konsekvenserna av ett fortsatt missbruk. Om
inte hennes vägran att medverka kan tillskrivas
annan psykisk störning är det rimligt att anta att
den beror på att missbruket och drogberoendet har
tagit en så allvarlig vändning att hon är i
trängande behov av vård för att komma ifrån detta.
Utskottet framhöll dessutom att det ofta måste anses
föreligga en fara för att kvinnans egen psykiska
hälsa kan skadas om hon genom att inte kunna hejda
sitt missbruk själv blir orsak till att hennes barn
föds med allvarliga och oåterkalleliga skador.
Enligt utskottets mening borde det således vid mera
omfattande missbruk under graviditet vara möjligt
att tillämpa den då aktuella lagen i de troligen
mycket få fall där man inte kan komma till rätta med
situationen genom intensiva frivilliga åtgärder.

SiS-utredningen har haft regeringens uppdrag att
göra en översyn av SiS organisationsstruktur,
finansiella styrning av verksamheten och framtida
platsbehov. Uppdraget har redovisats i
slutbetänkandet Effektivitet och kvalitet i
tvångsvården - fortsatt utveckling av Statens
institutionsstyrelse (SiS) (SOU 1998:140).
Utredningsuppdraget tillkom mot bakgrund av att SiS
sedan starten 1994 hade fått en ökande obalans i
ekonomin.

I betänkandet påpekas bl.a. (s. 142 f.) att den
statliga anslagsramen ursprungligen sattes med
utgångspunkt i att staten skulle svara för en
tredjedel av kostnaderna för missbrukarvården och
hälften för ungdomsvården. Därutöver skulle staten
helt svara för kostnaderna för den centrala
administrationen och för forskning och metod- och
personalutveckling. Det konstaterades att statens
andel av kostnaderna för ungdomsvården hade sjunkit
från 50 % vid starten 1993 till 38 % år 1998.
Utredningen analyserade för- och nackdelar med den
nuvarande blandfinansierade modellen (s. 152 f.).
Att med anslag öka statens finansieringsandel av SiS
kostnader för att t.ex. möjliggöra ökade satsningar
inom ungdoms- och missbrukarvården var enligt
utredningen en fråga för Socialdepartementet inom
gällande utgiftsramar. Utredningen underströk att
den ansåg att de dåvarande avgifterna inte kunde
anses för höga. Eventuella förstärkningar i SiS
ekonomi genom en ökad statlig finansieringsandel bör
användas för att skapa utrymme för att satsa
resurser på mycket tung vård som staten finner det
särskilt angeläget att främja. Om avgifter sätts för
lågt finns det risk för att förebyggande eller
tidiga åtgärder försummas, menade utredningen.
I budgetpropositionen 1999/2000:1 (utg.omr. 9, s.
120) bedömde regeringen att det inte fanns behov av
att vidta andra åtgärder med anledning av
utredningen än ett seminarium.

Av SiS årsredovisning 2002 framgår att den andel av
ungdomsvården som finansieras med anslag sjönk till
34 % år 2002, vilket är den lägsta nivån under den
tid som SiS har verkat. Enligt redovisningen har SiS
redan tidigare uppmärksammat regeringen på detta
förhållande.

I proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i
utsatta situationer m.m. betonas att barn och
ungdomar som har psykiska problem har rätt att få
stöd och hjälp från psykiatrin (s. 87 f.). Arbetet
med att utveckla och förbättra samverkan mellan
olika huvudmän måste enligt regeringen fortsätta.
Enligt uppgift från SiS har cirka 40 % av de
ungdomar som vårdas på de särskilda ungdomshemmen
psykiska problem. Många av dessa ungdomar får inte
den hjälp de behöver. Såväl Barnpsykiatrikommittén
(SOU 1998:31) som LVU-utredningen (SOU 2000:77) tog
upp detta som ett allvarligt problem och
konstaterade att en bärande orsak är bristande
samarbete mellan socialtjänsten och barn- och
ungdomspsykiatrin. Enligt propositionen kommer SiS,
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet
under innevarande år att påbörja ett gemensamt
projekt som bl.a. syftar till att identifiera vilka
hinder mellan kommuner, landsting och SiS som
försvårar samverkan mellan ungdomarna och deras
familjer. Regeringen hänvisar bl.a. till den
nationella handlingsplanen för utveckling av hälso-
och sjukvården (prop. 1999/2000:149) samt till
resurstillskottet till vården och omsorgen om
sammanlagt 9 miljarder kronor för åren 2001-2004.
Ett av de områden som prioriteras är att öka stödet
till barn och ungdomar med psykisk ohälsa.

I SiS verksamhetsplan för 2003 anges att LVM-
klienterna ofta har allvarliga problem med både sin
psykiska och fysiska hälsa. Frågan om hälso- och
sjukvårdsresurser och avgränsningen gentemot den
allmänna sjukvården är därför viktig. På grund av
svårigheterna att få landstingen att ta ansvar för
hälso- och sjukvården har SiS byggt upp egna
sjukvårdsresurser av varierande omfattning vid LVM-
hemmen. En sakkunnig i hälso- och sjukvårdsfrågor
inom LVM-vården är sedan 2002 projektanställd för
att arbeta bl.a. med avgränsningsfrågor gentemot
hälso- och sjukvården och för att utforma riktlinjer
för medicinering vid avgiftning och
underhållsbehandling m.m. Avgiftningen sker oftast
på LVM-hemmen och endast undantagsvis på sjukhus.
SiS har hösten 2001 i en skrivelse till
socialtjänsten i landets kommuner begärt att LVM-
klienterna vid behov skall bedömas, såsom lagen
föreskriver, på sjukhus före intagning på LVM-
institution. En marginell förbättring har skett
såtillvida att något fler LVM-klienter avgiftas på
sjukhus. SiS målsättning för 2003 är att öka antalet
klienter som bedömts av läkare före inskrivningen på
LVM-hemmet. Under första halvåret 2003 kommer för-
och nackdelar med en eventuell regionalisering av
avgiftningsverksamheten att utredas, liksom hur en
regionalisering kan genomföras, var i landet
avgiftning kan ske i framtiden m.m. När det gäller
vården av unga missbrukare anges som ett av målen
och prioriteringarna för 2003 att projektera för
samordning av resursutnyttjandet mellan LVM och LVU
när det gäller avgiftning.

Såvitt avser hälso- och sjukvården inom
ungdomsvården anförs i verksamhetsplanen att en stor
andel av ungdomarna inom SiS har psykiska besvär.
Under år 2002 har ett arbete pågått för att
förbereda konkreta samarbetsprojekt med tydlig
arbetsfördelning mellan socialtjänsten, barn- och
ungdomspsykiatrin och SiS. Projekten skall
genomföras gemensamt av Svenska Kommunförbundet,
Landstingsförbundet, SiS och lokala företrädare för
respektive organisation.

Riksrevisionsverket påpekar i den ovannämnda
rapporten RRV 2002:13 att det vid flera särskilda
ungdomshem finns ungdomar med psykisk sjukdom
och/eller förståndshandikapp. Vissa av dessa behöver
stöd från flera huvudmän samtidigt men har svårt att
få detta. Andra ungdomar får inte adekvat vård vid
de särskilda ungdomshemmen. De borde få vård
antingen inom landstingens hälso- och sjukvård eller
i kommunerna. RRV föreslår att regeringen snarast
vidtar åtgärder så att unga med sammansatta problem
inte faller mellan huvudmännens ansvarsområden, utan
garanteras en adekvat vård. Detta kräver nya
incitament så att formerna för samverkan mellan
berörda aktörer förändras.

Utskottets ställningstagande

Riksdagens revisorer anser att en utredning bör
tillsättas med uppdrag att se över utformningen av
lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och
överväga en begränsning av tvångsvårdens mål och
tidsmässiga omfattning. Utskottet kan konstatera att
en särskild utredare för närvarande ser över hur
lagen har tillämpats under de senaste åren, dvs. i
vilket syfte LVM har använts och hur lagen bör
användas. Avsikten är att stärka rättssäkerheten för
den enskilde och förbättra insatserna så att dessa
är relevanta för den enskilde missbrukarens
vårdbehov. Uppdraget skall redovisas senast den 1
december 2003. Enligt utskottets mening bör
resultatet av detta arbete avvaktas. Revisorernas
förslag 2.2 avstyrks därför. Motion So38 (fp)
yrkande 2 är därmed tillgodosedd. Utskottet
avstyrker även motion So37 (v) delvis, nämligen
såvitt avser ett genusperspektiv i en översyn av
LVM.

I konsekvens med utskottets nyss gjorda bedömning
bör riksdagen inte heller ställa sig bakom en sådan
översyn av missbrukarvårdens organisation och
villkor som begärs i motionerna So38 (fp) yrkandena
1 och 3 samt So442 (fp) yrkandena 11 och 13.
Motionerna avstyrks.

När det gäller revisorernas förslag i övrigt delar
utskottet i princip revisorernas uppfattning.
Utskottet instämmer således i att regeringen i
förordningen (1996:610) med instruktion för Statens
institutionsstyrelse bör förtydliga dels SiS
övergripande ansvar för behandlingen vid
institutionerna, dels styrelsens mandat att styra
institutionernas behandlingsinriktning. Vidare bör
SiS få i uppdrag att fortsätta utveckla sina
insatser för att underlätta för institutionerna att
implementera metoder som har vetenskapligt stöd.
Däremot delar utskottet inte revisorernas
uppfattning om formerna för granskning.

I motion So37 (v) begärs ett tillkännagivande om
ett genusperspektiv även vid styrning av behandling
och vid implementering av forskningsresultat.
Utskottet anser att det är mycket viktiga frågor som
tas upp i motionen, såvitt nu är i fråga. Utskottet
kan också konstatera att regeringen, såväl i
budgetpropositionen som i SiS regleringsbrev för
budgetåret 2003, har betonat vikten av att utveckla
och anpassa vården för flickor och unga kvinnor med
missbruksproblem. Av SiS verksamhetsplan framgår att
vården av flickor kommer att prioriteras under året,
såväl när det gäller att öka antalet platser som att
utveckla behandlingsmetoderna. Ett annat mål för
myndigheten är att beakta genderperspektivet i allt
behandlings- och utvecklingsarbete. Enligt
utskottets mening måste det synsätt som motionen ger
uttryck för beaktas allt framgent.
Såvitt avser resultatuppföljning delar utskottet
revisorernas bedömning att SiS bör få i uppdrag att
konkretisera målen för verksamheten vid
institutionerna och att tydliggöra kriterier för när
målen skall anses vara uppfyllda. Det är också
angeläget att SiS prioriterar uppföljning som leder
till bättre kunskap om vårdens resultat samt
utvecklar uppföljningen så att samband mellan
resultat och behandlingsinsatser lättare kan
identifieras. Vidare bör regeringen definiera
rimliga mått på vårdresultat inom ungdoms-
respektive missbrukarvården samt begära att SiS
redovisar resultatet till regeringen. Utskottet
instämmer också i revisorernas uppfattning att
regeringen bör vidta de åtgärder som krävs för att
socialnämnd, vårdgivare som regleras av
socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta
myndigheter skall vara skyldiga att lämna vissa
personuppgifter till SiS i syfte att följa upp
vårdens resultat. I den mån det behövs för att
uppgifterna skall vara sekretessbelagda hos SiS bör
regeringen överväga möjligheten att komplettera
sekretessförordningen. Utskottet är dock medvetet om
det uppdrag som Offentlighets- och
sekretesskommittén har.
Beträffande tillsynen av SiS verksamhet anser
utskottet i likhet med revisorerna att regeringen
bör utreda hur tillsynen kan göras organisatoriskt
och ekonomiskt oberoende av SiS. SiS bör vidare få i
uppdrag att förtydliga riktlinjer och normer som
skall gälla för institutionsbehandling i syfte att
möjliggöra tillsyn av behandlingskvalitet. I detta
sammanhang vill utskottet erinra om
Tillsynsutredningens uppdrag på området.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med bifall
till Riksdagens revisorers förslag 2.3 och 2.5-2.10
samt med delvis bifall till förslag 2.4 och motion
So37 (v) (delvis), tillkännage för regeringen som
sin mening.

Frågan om det statliga finansieringsansvaret för SiS
ungdomsvård tas upp i motion So36 (c). Utskottet kan
konstatera att modellen med blandfinansiering av SiS
verksamhet har analyserats av SiS-utredningen och
inte föranlett någon vidare åtgärd från regeringens
sida. Vidare har SiS nyligen uppmärksammat
regeringen på att den andel av ungdomsvården som
finansieras med statliga anslag har sjunkit till den
lägsta nivån sedan SiS verksamhet startade.

Motionen rör även ansvarsfördelningen mellan SiS
och sjukvårdshuvudmännen när det gäller
sjukvårdsinsatser inom SiS institutioner. Problemet
med psykiska problem hos ungdomar som vårdas på de
särskilda ungdomshemmen har uppmärksammats i flera
sammanhang, senast av Riksrevisionsverket. I den
nyligen avlämnade propositionen om stärkt skydd för
barn i utsatta situationer m.m. (prop. 2002/03:53)
betonar regeringen ungdomarnas rätt till stöd och
hjälp från psykiatrin. Utskottet ser positivt på det
projekt i syfte att förbättra samverkan mellan
aktörerna som under året skall genomföras i
samarbete mellan SiS, Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet. Inom SiS pågår vidare ett
arbete för att LVM-klienter i större utsträckning
skall avgiftas på sjukhus.
Mot denna bakgrund bör riksdagen enligt utskottets
mening inte ta något initiativ med anledning av
motion So36.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och
ställningstaganden har föranlett följande
reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken
punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som
behandlas i avsnittet.

1. En översyn av missbrukarvårdens organisation
m.m. (punkt 2)

av Gabriel Romanus (fp) och Marita Aronson (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som anförs i reservation 1. Riksdagen bifaller
därmed motionerna 2002/03:So38 yrkandena 1 och 3
samt 2002/03:So442 yrkandena 11 och 13.

Ställningstagande

Vi anser att det bör göras en genomgripande översyn
av missbrukarvårdens organisation och villkor.
Riksdagens revisorers granskning av Statens
institutionsstyrelse och det kommande betänkandet
från den utredning som granskar tillämpningen av
lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
(LVM) bör utgöra en del av underlaget för översynen.
Översynen bör bl.a. leda fram till en ändrad
kostnadsfördelning när det gäller tvångsvården.
Nuvarande fördelning av kostnadsansvaret innebär att
kommunerna av ekonomiska skäl vidtar otillräckliga
åtgärder eller ingriper först då förutsättningarna
att nå resultat försämrats. Möjligheten att införa
riktade statliga bidrag till kommunerna för sådan
missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård
som kräver institutionsplaceringar bör utredas. En
modell som kan tjäna som utgångspunkt är att
kommunerna redovisar de åtgärder som vidtagits
enligt socialtjänstlagen i varje enskilt fall. När
samtliga möjligheter enligt denna lag uttömts bör
staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för
tvångsvård av personen i fråga.

Enligt vår mening bör det vidare övervägas om LVM
behöver ändras för att man skall kunna omhänderta
missbrukande gravida kvinnor i syfte att bl.a.
förebygga fosterskador. Trots uttalanden i
förarbetena till lagen om att LVM kan tillämpas
vid ett omfattande missbruk vid graviditet
används knappast denna möjlighet. Vi anser att
denna fråga bör behandlas med förtur i den
ovannämnda översynen av missbrukarvården. Vad vi
nu anfört bör riksdagen tillkännage för
regeringen som sin mening.

2. En översyn av missbrukarvårdens organisation
m.m. (punkt 2)
av Ulrik Lindgren (kd) och Annika Qarlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som anförs i reservation 2. Riksdagen bifaller
därmed motionerna 2002/03:So38 yrkande 3 och
2002/03:So442 yrkande 13 samt avslår motionerna
2002/03:So38 yrkande 1 och 2002/03:So442 yrkande 11.

Ställningstagande

Enligt vår mening bör det övervägas om lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
behöver ändras för att man skall kunna omhänderta
missbrukande gravida kvinnor i syfte att bl.a.
förebygga fosterskador. Trots uttalanden i
förarbetena till lagen om att LVM kan tillämpas vid
ett omfattande missbruk vid graviditet används
knappast denna möjlighet. Vad vi nu anfört bör
riksdagen tillkännage för regeringen som sin mening.

3. Finansieringen av SiS verksamhet m.m.
(punkt 4)

av Annika Qarlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 4 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som anförs i reservation 3. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:So36.

Ställningstagande

Inför Statens institutionsstyrelses (SiS) tillkomst
var en av utgångspunkterna att kostnaderna för
ungdomsvården skulle fördelas lika mellan det
statliga anslaget och avgiftsintäkter från
kommunerna. Enligt siffror från SiS avseende 2003
beräknas det statliga anslaget täcka enbart mellan
31 och 36 % av kostnaderna för ungdomsvården. Vid
bildandet av SiS gällde vidare att ansvaret för
hälso- och sjukvårdsinsatserna vid institutionerna
alltjämt skulle ligga på sjukvårdshuvudmännen. SiS
tvingades dock att själv både organisera och bekosta
exempelvis barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens
och akutinsatser inom missbrukarvården eftersom
landstingen inte hade möjlighet att möta det
omfattande behovet av sådana insatser. SiS uppdrag
har härigenom försvårats avsevärt, samtidigt som de
högre avgifterna reducerar utrymmet för kvalitativa
insatser från kommunernas sida. Enligt min mening
måste regeringen klargöra ansvarsfördelningen när
det gäller SiS finansiering och sjukvårdsinsatserna
inom institutionerna samt återkomma till riksdagen
med en redovisning. Vad jag nu anfört bör riksdagen
tillkännage för regeringen som sin mening.

Förteckning över behandlade förslag

Riksdagens revisorers förslag

I Riksdagens revisorers förslag 2002/03:RR9
hemställs att

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.2 om översyn av utformningen av lag (1988:890)
om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.3 om tydligare styrning av behandling.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.4 om implementering av forskningsresultat i
praktiken.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.5 om uppföljningsbara mål.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.6 om uppföljning av resultat.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.7 om regeringens krav på resultatredovisning.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.8 om sekretess och SiS möjligheter till
uppföljning.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.9 om oberoende tillsyn.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt
2.10 om förutsättningar för tillsyn och
vårdkvalitet.

Följdmotioner

2002/03:So36 av Annika Qarlsson (c):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad i motionen anförs om ansvarsfördelning kring SIS
finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SIS
verksamhet.

2002/03:So37 av Ingrid Burman m.fl. (v):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad i motionen anförs om ett genusperspektiv i
översynen av LVM och vid styrning av behandling samt
implementering av forskningsresultat.

2002/03:So38 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om en bredare
översyn av missbrukarvårdens organisation och
villkor.

2. Riksdagen avslår Riksdagens revisorers förslag
såvitt gäller inriktningen av en översyn av LVM.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om
förutsättningarna för vård enligt LVM där sådan är
nödvändig för att förebygga fosterskador till
följd av alkohol eller narkotika.

Motion från allmänna motionstiden

2002/03:So442 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp):

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om utredning av
statens och kommunernas ekonomiska ansvar för
missbrukarvård och viss ungdomsvård.

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om vård enligt LVM för
att förebygga fosterskador.