Socialförsäkringsutskottets betänkande

2002/03:SFU10

Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsai arbetslivet

---

Sammanfattning

Utskottet behandlar i detta betänkande regeringens
och samarbetspartiernas (Vänsterpartiet och
Miljöpartiet de gröna) proposition Förändringar inom
sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet (prop.
2002/03:89) jämte fem motioner som väckts med
anledning av propositionen.
I propositionen lämnar regeringen förslag till
olika förändringar inom sjukförsäkringen som syftar
till att öka hälsan i arbetslivet. Flertalet av
förslagen avser åtgärder för att öka precisionen vid
sjukskrivning.
Deltidssjukskrivning bör enligt regeringens
bedömning användas i ökad utsträckning.
Uppmärksamheten bör vara riktad främst mot den
arbetsförmåga en försäkrad har – inte
arbetsoförmågan. Vidare bör de medicinska skälen för
sjukskrivning preciseras och tydliggöras och
passiviseringens negativa verkningar vid längre
sjukskrivning uppmärksammas mer.
Regeringen anser att väsentligt fler s.k.
avstämningsmöten bör komma till stånd. Vid sådana
möten deltar förutom den försäkrade och
försäkringskassan t.ex. den intygsskrivande läkaren,
arbetsgivaren och företagshälsovården. Vid mötena
bör klarläggas det medicinska tillståndet,
arbetsförmågan samt behovet av och möjligheterna
till rehabilitering. Regeringen föreslår att
försäkringskassan vid behov skall kunna inhämta ett
särskilt läkarutlåtande för att kunna bedöma i
vilken utsträckning den försäkrades arbetsförmåga
fortfarande är nedsatt.
Regeringen föreslår att skyldigheten för en
försäkrad att vid en viss tidpunkt inkomma med en
skriftlig särskild försäkran skall upphöra att
gälla. I stället skall en sådan försäkran ges in om
försäkringskassan begär det.
De intygsskrivande läkarnas utbildning i
försäkringsmedicin bör enligt regeringens bedömning
förstärkas. Vidare bör försäkringsläkarnas
arbetsuppgifter preciseras ytterligare. Uppgifterna
bör i ökad utsträckning inriktas mot mer direkta
insatser för att minska sjukfrånvaron.
Försäkringsläkarna bör också ha en nyckelroll i
utbildningen i försäkringsmedicin. Dessutom bör fler
försäkringsläkare anställas hos försäkringskassorna
för att öka kvaliteten vid den medicinska
bedömningen.
Förutom åtgärder för att öka precisionen vid
sjukskrivning föreslår regeringen en skärpning av
reglerna om arbetsgivarens skyldighet att göra
rehabiliteringsutredningar. Det föreslås även att
försäkringskassan senast ett år efter
sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns
förutsättningar för att ge den försäkrade sjuk-
eller aktivitetsersättning i stället för
sjukpenning.
I propositionen lämnas vidare förslag som rör
försäkrade som uppbär sjukersättning. Den tid dessa
försäkrade skall kunna ha förmånen vilande för att
pröva att arbeta utan att förmånen får dras in eller
minskas föreslås bli utsträckt från längst 12 till
längst 24 kalendermånader. Det innebär att
möjligheten att få bostadstillägg (BTP) kommer att
finnas under hela den tid som sjukersättningen är
vilande.
Åtgärderna och förändringarna inom
sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet
föreslås bli införda respektive träda i kraft den 1
juli 2003.
Utskottet tillstyrker regeringens lagförslag och
avstyrker samtliga motionsyrkanden.
I ärendet finns 31 reservationer och 3 särskilda
yttranden.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron
m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande
1, 2002/03:Sf10 yrkandena 1 och 10 och
2002/03:Sf12 yrkandena 1 och 2.
Reservation 1 (m)
Reservation 2 (kd)

2. Mål för ökad hälsa i arbetslivet

Riksdagen avslår motion 2002/03:Sf13 yrkande
1.
Reservation 3 (fp)

3. Incitament för arbetsgivare att minska
sjukfrånvaron

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf10
yrkande 19 och 2002/03:Sf11 yrkande 2.
Reservation 4 (m)
Reservation 5 (c)

4. Åtgärder i övrigt för ökad hälsa i
arbetslivet

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande
6, 2002/03:Sf10 yrkandena 11, 18, 20 och 21 och
2002/03:Sf11 yrkande 6.
Reservation 6 (m)
Reservation 7 (c)

5. Nationell vårdgaranti

Riksdagen avslår motion 2002/03:Sf10
yrkande 12.
Reservation 8 (m, fp, kd, c)

6. Deltidssjukskrivning

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9
yrkandena 2 och 3, 2002/03:Sf10 yrkande 13 och
2002/03:Sf11 yrkande 4.
Reservation 9 (m)
Reservation 10 (c)

7. Steglös sjukpenning

Riksdagen avslår motion 2002/03:Sf12
yrkande 3.
Reservation 11 (kd)

8. Avstämningsmöte

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 3 kap. 8 och 8 a §§ och 20 kap. 3 §.
Därmed avslår riksdagen motionerna 2002/03:Sf9
yrkande 5, 2002/03:Sf10 yrkandena 2 och 3 och
2002/03:Sf12 yrkande 4.
Reservation 12 (m)
Reservation 13 (kd)

9. Lagreglering av kraven på läkarintyg
m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf11
yrkande 3 och 2002/03:Sf13 yrkande 3.
Reservation 14 (fp)
Reservation 15 (c)

10. Förstärkt utbildning i
försäkringsmedicin

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf12
yrkande 7 och
2002/03:Sf13 yrkande 6 i denna del.
Reservation 16 (m, fp, kd, c)

11. Utbildning i försäkringsmedicin som
villkor för läkarintyg för sjukskrivning
m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf12
yrkande 8 och 2002/03:Sf13 yrkandena 6 i denna
del och 7.
Reservation 17 (fp, c)
Reservation 18 (kd)

12. Försäkringsläkare

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande
4, 2002/03:Sf10 yrkandena 15 och 16, 2002/03:Sf12
yrkandena 9–11 och 2002/03:Sf13 yrkande 8.
Reservation 19 (m)
Reservation 20 (fp)
Reservation 21 (kd)

13. Rehabiliteringsgaranti m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkande
14, 2002/03:Sf11 yrkande 1, 2002/03:Sf12 yrkande 5
och 2002/03:Sf13 yrkande 4.
Reservation 22 (m)
Reservation 23 (fp)
Reservation 24 (kd)
Reservation 25 (c)

14. Obligatorisk rehabiliteringsutredning

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 22 kap. 3 §. Därmed avslår riksdagen
motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 4, 2002/03:Sf11
yrkande 5, 2002/03:Sf12 yrkande 6 och 2002/03:Sf13
yrkande 5.
Reservation 26 (m, fp, kd, c)

15. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller
aktivitetsersättning m.m.

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 16 kap. 1 § och
övergångsbestämmelserna punkt 3. Därmed avslår
riksdagen motionerna 2002/03:Sf10 yrkandena 5–8
och 17, 2002/03:Sf12 yrkande 12 och 2002/03:Sf13
yrkande 2.
Reservation 27 (m)
Reservation 28 (fp)
Reservation 29 (kd)

16. Förlängd tid med vilande
sjukersättning

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 16 kap. 16 §. Därmed av-
slår riksdagen motion 2002/03:Sf12 yrkandena 13
och 15.
Reservation 30 (kd)

17. Vilande sjuk- eller
aktivitetsersättning vid studier

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf10
yrkande 9 och 2002/03:Sf12 yrkande 14.
Reservation 31(m, kd)

18. Lagförslaget i övrigt

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring till
den del det inte omfattas av vad utskottet
föreslagit ovan.

Stockholm den 20 maj 2003

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Tomas Eneroth

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Tomas
Eneroth (s), Sven Brus (kd), Ronny Olander (s), Sten
Tolgfors (m), Bo Könberg (fp), Mona Berglund Nilsson
(s), Mariann Ytterberg (s), Anita Sidén (m), Lennart
Klockare (s), Linnéa Darell (fp), Birgitta Carlsson
(c), Kerstin Kristiansson Karlstedt (s), Göte
Wahlström (s), Mona Jönsson (mp), Kurt Kvarnström
(s), Magdalena Andersson (m) och Rolf Olsson (v).

2002/03

SfU10

Redogörelse för ärendet

Utskottet behandlar i detta betänkande regeringens
proposition 2002/03:89 Förändringar inom
sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet jämte
fem motioner som väckts med anledning av
propositionen. Propositionen bygger på en
överenskommelse mellan regeringen och dess
samarbetspartier (Vänsterpartiet och Miljöpartiet de
gröna). Propositionens lagförslag återfinns i bilaga
2 och motionsförslagen i bilaga 1.

Utskottet har under beredningen av ärendet den 29
april 2003 hållit en offentlig utfrågning om
orsakerna till den ökade sjukfrånvaron med
företrädare för Riksförsäkringsverket, Sveriges
läkarförbund samt forskare från Karolinska
Institutet, Arbetslivsinstitutet och Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU). I
utfrågningen deltog företrädare för ett flertal
myndigheter och organisationer. Till utfrågningen
hade även inbjudits ledamöter i social- och
arbetsmarknadsutskotten. En utskrift från
utfrågningen återfinns i bilaga 3.
Bakgrund

Utvecklingen av sjukfrånvaron

Som framgår av propositionen har sjukfrånvaron ökat
kraftigt under de senaste åren. Antalet
sjukpenningdagar (netto) uppgick 1997 till ca 45
miljoner. Motsvarande antal var i december 2002
knappt 100 miljoner. Kvinnor har en väsentligt högre
sjukfrånvaro än män.

Av Riksförsäkringsverkets (RFV) månadsstatistik
den 23 april 2003 framgår att 352 000 personer fick
ersättning från sjukförsäkringen i form av
sjukpenning, rehabiliteringspenning eller
arbetsskadeersättning under mars 2003, vilket är en
minskning med 0,1 % jämfört med mars 2002. Mellan
mars 2001 och mars 2002 ökade däremot antalet
personer med sådan ersättning med 8,2 %. Antalet
personer som varit sjukskrivna kortare tid än ett
halvår minskade med 10,9 % mellan januari 2002 och
januari 2003. Av de som var sjukskrivna i slutet av
januari 2003 hade emellertid 132 300 varit
sjukskrivna i mer än ett år, vilket är en ökning med
14 % jämfört med januari 2002. För 12-
månadersperioden t.o.m. januari 2002 var dock
ökningstakten 21 %.
Av RFV:s månadsstatistik framgår också att andelen
dagar med hel sjukskrivning har minskat från 73,4 %
i mars 2002 till drygt 70,3 % i mars i år. Enligt
RFV tyder detta på att sjukskrivning på deltid i
stället för på heltid börjar få genomslag.
Antalet nybeviljade förtidspensioner och
sjukbidrag har ökat kontinuerligt sedan slutet av
1997 och uppgick under 2002 till ca 67 000, vilket
innebär en ökning med 23 % jämfört med 2001. Antalet
personer som i december 2002 uppbar förtidspension
uppgick till närmare 488 000, vilket kan jämföras
med december 1998 då antalet var ca 417 000. Detta
innebär en ökning med nästan 17 %. Enligt
propositionen kommer antalet personer som uppbär
sjuk- eller aktivitetsersättning att passera 500 000
under 2003.
Förtidspension och sjukbidrag utges sedan den 1
januari 2003 i form av aktivitetsersättning för
personer i åldern 19-29 år eller sjukersättning
alternativt tidsbegränsad sjukersättning till den
som fyllt 30 år. På grund av omläggningen saknas för
närvarande uppgift om antalet nybeviljade sjuk- och
aktivitetsersättningar.

Regeringens program för ökad hälsa i
arbetslivet

För att möta den kraftiga ökningen av antalet
sjukskrivna och förtidspensionerade presenterade
regeringen i budgetpropositionen för 2002 ett
åtgärdsprogram i elva punkter för ökad hälsa i
arbetslivet. Programmet innefattar bl.a. mål för
ökad hälsa i arbetslivet, ekonomiska drivkrafter för
arbetsgivare att förebygga ohälsa, trepartssamtal
mellan regeringen och arbetsmarkandens parter samt
formerna för sjukskrivningsprocessen.

I budgetpropositionen för 2003 redovisades den
fortsatta strategin för ökad hälsa i arbetslivet.
Regeringen och samarbetspartierna (Vänsterpartiet
och Miljöpartiet de gröna) föreslog bl.a. ett
nationellt mål som innebär att frånvaron från
arbetslivet på grund av sjukskrivningar skall
halveras fram till 2008. Parallellt skall antalet
nya aktivitets- och sjukersättningar minska.
Den fortsatta strategin omfattar även en satsning
på ca 750 miljoner kronor per år under 2003 och
2004. I strategin ingår bl.a. förstärkta ekonomiska
drivkrafter för arbetsgivare, ökade resurser för
socialförsäkringsadministrationen, rätt till en egen
kontaktperson för långtidssjukskrivna, fler
försäkringsläkare hos försäkringskassorna, förstärkt
utbildning för läkare i försäkringsmedicin,
obligatorisk rehabiliteringsutredning och i vissa
fall inhämtande av läkarintyg från annan läkare
efter åtta veckors sjukskrivning samt beviljande av
sjukersättning (tidigare förtidspension) för högst
tre år i taget. Enligt budgetpropositionen för 2003
(volym 1) antas förslagen medföra att antalet
sjukdagar minskar med 10 % mellan 2002 och 2003,
vilket minskar utgifterna med ca 5 miljarder kronor.
Under 2004 antas antalet sjukdagar minska med
ytterligare ca 5 %.
Riksdagen godkände i december 2002 det föreslagna
målet liksom regeringens förslag till
medelsanvisning för 2003, inklusive bl.a. ökade
resurser för socialförsäkringsadministrationen (bet.
2002/03:SfU1, rskr. 2002/03:72).
I den nu aktuella propositionen lämnas förslag
till åtgärder i huvudsak med inriktning på
sjukskrivningsprocessen.

Utskottets beredning av ärendet

Utskottet har som ett led i beredningen av ärendet
den 29 april 2003 hållit en offentlig utfrågning av
företrädare för RFV och Sveriges läkarförbund och av
olika forskare om orsakerna till den ökade
sjukfrånvaron (en utskrift från utfrågningen
återfinns i bilaga 3).

Vid utfrågningen framhöll Anna Hedborg, RFV:s
generaldirektör, bl.a. följande. Sjukfrånvaron har
aldrig varit högre och det är kvinnorna som står för
den största frånvaron och som har den största
ökningen. Det är också från arbete som de allra
flesta är sjukfrånvarande.
Det är inte bara antalet sjukskrivna personer som
ökat kraftigt. Också det antal dagar som individerna
är sjukskrivna har ökat mycket kraftigt, från
omkring 90 dagar 1998 till omkring 114 dagar 2002.
De korta sjukfallen har dock blivit färre. De
riktigt långa däremot, över ett år, fortsätter att
öka.
När det gäller antalet sjukpenningdagar förefaller
det dock som om det skett en vändning under de
senaste månaderna i den meningen att ökningen har
mattats av. En viss antydan till minskning kan också
konstateras.
Sjukfrånvaron är mycket olika fördelad över
landet. Skillnaderna vad gäller utvecklingen av både
sjukfrånvaro och sjukersättning (tidigare
förtidspension/sjukbidrag) mellan länen utgör nästan
20 dagar mellan de län som har högst respektive
lägst sjukfrånvaro. Oavsett vilken sektor – kommun,
landsting, stat eller privat sektor – är
sjukfrånvaron högre i de nordliga länen än
söderöver.
Att nå målet att halvera sjukfrånvaron kommer att
bli svårt, men det är inte omöjligt. Det handlar om
att få ner sjuktalen till den nivå som gällde så
sent som 1998 men också om att minska antalet
sjukdagar med 50 miljoner. Det behövs därför
kraftfulla insatser, både för att minska inflödet i
sjukförsäkringen och för att förkorta i stort sett
varje sjukfall, eftersom förlängningen är en
påtaglig del av de ökade kostnaderna.
Ganska säkert kommer sjukersättningarna att
fortsätta att öka. Det som bl.a. talar för det är,
förutom åldersutvecklingen, de mycket långa
sjukfallen. Ju längre sjukfallen varar, desto mindre
blir sannolikheten för att den sjukskrivne skall
återgå i arbete.
Därtill kommer att 25 000 personer är kvar i
sjukpenningförsäkringen för att försäkringskassorna
inte har hunnit pröva sjukfallen men också för att
depressioner och andra psykiska diagnoser är
långvariga sjukdomstillstånd.
Slutsatsen är att det ”blir värre innan det blir
bättre” och att vi har att förvänta oss ett par år
av ganska höga tal av sjukersättningar innan antalet
går att få ned.
Eva Nilsson Bågenholm, Sveriges läkarförbund,
anförde bl.a. följande. Läkaren har en stor roll i
sjukskrivningsprocessen, då det bakom praktiskt
taget varje sjukskrivning finns åtminstone en
läkare, oftast flera. Samtidigt är de ökade
sjukskrivningarna något av en medicinsk paradox
eftersom den medicinska forskningen har gått väldigt
snabbt med nya behandlingsmetoder och nya läkemedel.
Därtill kommer en ökande medellivslängd och en
välutbyggd hälso- och sjukvård.
Den senaste fem årens ökning av sjukfrånvaron
beror på många olika faktorer t.ex. en åldrande
arbetskraft och slimmade organisationer i den
offentliga sektorn. Men det handlar också om en
normförskjutning i samhället som också inbegriper
läkarna.
Inom läkarkåren är man överens om att läkaren
behöver mer tid för varje enskild patient. Läkaren
strävar vid varje patientmöte efter att försöka
komma fram till en diagnos och en behandling. I
vissa fall är det enkelt men i många fall är det
svårt att hitta en objektiv diagnos. När man väl
kommit fram till en diagnos skall läkaren bedöma om
det finns en funktionsnedsättning i relation till
diagnosen. Om patienten t.ex. har smärta i axlarna
är det mycket svårt att bedöma den reella
funktionen. Nästa steg är att bedöma arbetsförmågan
i relation till den aktuella funktionsnedsättningen.
Även här är det svårare utan en given diagnos.
Läkaren skall därefter bedöma arbetsförmågan i
relation till det aktuella arbetet men också till
arbetsmarknaden i stort, vilket är en komplicerad
fråga. Därefter gäller det att komma fram till om
sjukskrivning är den bästa lösningen på patientens
problem.
Om patienten och läkaren inte är överens om att
sjukskrivning är det bästa för patienten kan det
ibland vara enklare att gå med på patientens
önskemål än att ta en omfattande diskussion om
alternativen till sjukskrivning, särskilt om
läkarens arbetsförhållanden är ansträngda. Det
läkaren behöver är därför tillräcklig tid för en
diskussion med patienten. Det behövs också tid för
att ta kontakt med försäkringskassan och
arbetsgivaren för att nå de optimala lösningarna.
Läkare behöver också bättre kunskap om
sjukskrivningens effekter för patienten. Dessvärre
vet man i dag för lite, vilket inte beror på den
enskilda läkaren utan på att kunskapen inte finns.
Det behövs även ökade utbildningsinsatser vad gäller
försäkringsmedicin både i grundutbildningen och
fortlöpande under läkarens hela yrkesgärning.
Propositionens förslag om avstämningsmöte är
positivt framför allt för patienten som annars
riskerar att hamna mellan stolarna. Förslaget ger
möjlighet att fånga upp och att hjälpa patienten.
Det krävs dock att de berörda parterna får tid att
diskutera och tillsammans med patienten göra en
vettig bedömning av vilka resurser individen har och
vilka resurser arbetsgivaren har för att kunna
erbjuda ett anpassat arbete. Om man tar sig den
tiden kommer man att tjäna in den i slutändan. Har
man hjälpt patienten på ett tidigt stadium och
samordnat resurserna kommer det att leda till
kortare sjukskrivningar och även insparade
läkarbesök i syfte enbart att förlänga sjukintyg.
Leif Westerlind, RFV:s programchef för ohälsa,
delade uppfattningen att ett bra avstämningsmöte kan
spara tid eftersom det kan ersätta mycket av det
intygs- och utlåtandeskrivande som annars
förekommer.
Professor Staffan Marklund, Arbetslivsinstitutet,
anförde bl.a. följande. Det har skett en markant
ökning av de psykosociala kraven i det svenska
arbetslivet. Ökningen är dock ganska ojämn och har
framför allt skett inom vissa sektorer, vissa
branscher och vissa yrken.
Under 1990-talet är det tydligt att det framför
allt inom landstings- och kommunsektorn har skett
kraftiga ökningar när det gäller andelen kvinnor som
har s.k. höga anspänningsarbeten, dvs. att de har
alltför höga krav på sig och för liten kontroll. De
har väldigt mycket att göra, men de kan inte påverka
när, var eller hur det här arbetet ska utföras. Det
bör också noteras att staten inte har samma ökning.
Inte heller den privata sektorn.
Det finns två konkurrerande faktorer som är väl
belagda. Den ena är åldersfaktorn.
Åldersförändringen hos arbetskraften har en distinkt
effekt på ökningen av sjukfrånvaron efter 1997. Det
andra typen av faktorer som man är rätt övertygad om
spelar roll är belastningar i privatlivet,
fritidsaktiviteter och liknande. Vid en summering av
alla mätbara faktorer kan arbetslivet förklara
ungefär 30 % av variationen. Ytterligare en
tredjedel kan förklaras med balansen mellan det
privata och arbetslivet. Men en tredjedel är slump
där man inte vet något alls.
När det gäller faktorer i privatlivet har man gått
efter två spår. Det ena är det s.k.
belastningsspåret. Människor som har stora
belastningar i privatlivet – t.ex. mycket små barn,
vårdnadsansvar för äldre anhöriga osv. – borde
rimligen bli mer utmattade än de som inte har det.
Men så ser det inte riktigt ut eftersom kvinnor med
många barn är friskare än andra. Det tycks som om en
del av dessa belastningar också är friskfaktorer.
Det finns studier som visar att om individerna anger
att det är problem i balansen mellan privatliv och
arbetsliv får man utfall för risken för sjuklighet.
Det innebär att de som har svårt att hantera
situationen – när antingen arbetet inkräktar på
privatlivet eller tvärtom – är sjukligare. Det andra
spåret har att göra med traumatiska händelser i
privatlivet, t.ex. skilsmässor, dödsfall och
sjuklighet. Människor som är med om svåra händelser
löper större risk för sjuklighet. Men det har inte
förändrats särskilt mycket över tid och kan således
inte förklara den aktuella ökningen av
sjukfrånvaron.
De individer som utsätts för mycket höga psykiska
krav men har låg kontroll har en överrisk för
sjukskrivning på nästan två och en halv gånger. Det
är ett kraftigt utfall. Men även de som har höga
krav och hög kontroll har en överrisk. Så har det
inte sett ut tidigare. Särskilt för kvinnor finns
det en överrisk i den här gruppen.
Diagnosen utbrändhet är väldigt ovanlig i Sverige,
3–4 % av de faktiska diagnoserna. Men om man vidgar
man det till frågor om utmattningsdepressioner och
liknande är det en väldigt tydlig ökning av den
typen av sjuklighet. Men det är också viktigt att
komma ihåg att det fortfarande finns en stor grupp
med besvär i rörelseorganen. Det är fortfarande den
största gruppen och den ökar.
Dessutom ökar sjukdomar som i allmänhet inte har
med arbetslivet att göra. Där kan man fundera över
om en del av ökningen visserligen inte orsakats av
arbetslivet men ändå har med arbetslivet att göra på
det sättet att det i dag är svårare att arbeta och
samtidigt vara lite sjuk än vad det var för ett
antal år sedan.
Det finns ganska bra belägg i Sverige och i några
andra länder för en tydlig ökning av de psykosociala
problemen i arbetslivet och för att de hänger samman
med ökad sjukfrånvaro.
En del forskning finns om det som kallas
sjukdomstolerans, dvs. att man tillåter den
anställde att vara på arbetet även om han eller hon
har lite krämpor. En forskare vid Karolinska
sjukhuset, Gun Johansson, har presenterat en studie
där hon visar på ett helt linjärt samband mellan hög
grad av sjukdomstolerans i yrket och låg grad av
sjukfrånvaro – allt annat lika.
Professor Åke Nygren, Karolinska Institutet,
anförde bl.a. följande. Inom Karolinska institutet
pågår forskning om stress och ohälsa på olika
arbetsplatser. En studie har gjorts på sjukfall, 90
dagar eller längre avseende landstingsanställda med
mental diagnos. Det handlar till ganska stor del om
det som populärt kallas för utbrändhet men som
rätteligen bör benämnas utmattningsdepression eller
utmattningssyndrom.
Som bekant har det under 1990-talet gjorts
neddragningar inom landstings- sektorn. I Kronoberg,
där sjukfrånvaron fördubblades mellan 1999 och 2000
för att sedan gå ned, var det under det här året en
kraftig turbulens med omorganisationer, nedläggning
av sjukhus osv. som kan förklara ökningen. Kalmar är
däremot ett landsting som har mycket lite av den här
problematiken, vilket kan förklaras av att man där
inte haft så mycket neddragningar.
En annan intressant fråga är hur det ser ut om man
jämför diagnoserna mentala och muskuloskelettala
sjukdomar, sjukdomar i luftvägarna och hjärt-
kärlsjukdomar i kommuner och landsting och inom LO-
kollektivet. Dessa diagnoser utgör tillsammans 80 %
av sjukskrivningsproblematiken.
LO-kollektivet har ganska lite av
utmattningsdepression. Där dominerar fortfarande de
muskuloskelettala problemen. I kommuner och
landsting är det fler, ungefär en tredjedel, som har
utmattningsproblem. En jämförelse mellan olika yrken
på samma arbetsplats inom sjukvården – städare,
undersköterskor, sjuksköterskor och läkare – visar
att den grupp som har mest av
utmattningsproblematiken är läkarna, 42 %. Den enda
grupp som slår läkarna är präster, som har 48 % av
den här problematiken. Städare och undersköterskor
har mer av muskuloskelettala problem.
Gemensamt för de fyra diagnoserna är stress. Det
gäller även utmattning och depression. Stress är
således den gemensamma nämnaren.
Undersökningen omfattar 350 personer och i 50 % av
fallen finns ingen annan utlösande faktor än
arbetet. I resten av fallen handlar det om familj
och privatlivet i övrigt. När det gäller familj
handlar det till övervägande delen om kvinnor, och
när det gäller arbetet är det ganska lika mellan
kvinnor och män.
De flesta anger orsaker som har att göra med
omorganisationer. Då gäller det inte den första
omorganisationen, utan det handlar om när det blir
tre fyra omorganisationer en ganska kort tid. En
omorganisation betyder ofta att det blir färre som
ska göra samma arbete, och att det leder till en för
stor arbetsbörda.
Den här processen har i regel pågått under en
ganska lång tid. Det börjar ofta med värk i kroppen.
Sedan tillkommer andra besvär, t.ex. sömnbesvär,
energilöshet och minnesproblem. Glädjelöshet och
nedstämdhet följer av det, och sedan är
utmattningssyndromet ett faktum.
I samtliga fall minskar sjukskrivningarna om man
går in i tid och kartlägger och åtgärdar
riskpatienterna med avseende på både
arbetsorganisation och personliga problem. Personer
med utmattningsproblematik bör behandlas i grupp,
s.k. gruppterapi. Det behövs också
behandlingsmetoder för dem som är i riskzonen. Om
10 % i snitt är sjukskrivna hos de företag som
studerats så är 20 % i riskzonen.
Kristina Alexanderson, professor i
socialförsäkring och projektledare, anförde bl.a.
följande. Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU) har startat ett projekt för
utvärdering av sjukfrånvaro och sjukskrivning.
Syftet är att identifiera positiva och negativa
konsekvenser av sjukskrivning och förtidspension men
också att kartlägga forskningsområdet och
identifiera vita fält.
Det finns mycket mindre forskning om sjukfrånvaro
än om hälso- och sjukvård och övriga medicinska
områden. Forskning om sjukfrånvaro handlar framför
allt om orsaker till sjukfrånvaron. Det finns också
en del studier om sjukskrivningspraxis. Men mycket
lite om konsekvenser för den sjukskrivne av att vara
sjukskriven.
SBU-projektet tittar på studier om rörelseorganens
sjukdomar, psykiatriska diagnoser och hjärt-
kärlsjukdomar, men också på studier som gäller
sjukfrånvaro utan diagnos. En stor del av studierna
tar inte hänsyn till diagnos.
När det gäller sjukfrånvaro för rygg- och
nackbesvär finns det ett visst vetenskapligt stöd
för att högre ålder ger en ökad risk för både
sjukskrivning och förtidspension. Kvinnor har en
högre risk för förtidspension men inte för
sjukskrivning. När man kontrollerar sådana faktorer
som hör ihop med arbetslivet och med andra
skillnader mellan män och kvinnor, och tar bort de
skillnaderna, finns det ingen könsskillnad.
Det är viktigt att skilja mellan sjukdom och
sjukfrånvaro. Nästan alla studier av samspelet
mellan att ha ett yrkesarbete, en partner och barn
visar att de kvinnor som har alla tre rollerna är
friskast. Yrkesarbete spelar den viktigaste rollen
där. Att ha en partner är viktigt för både män och
kvinnor. Studierna är inte lika entydiga när det
gäller att ha barn. Det finns inget tydligt samband
mellan sjukskrivning och att kvinnor har barn.
De personer som har en tidigare sjukskrivning,
generellt och speciellt för rygg- och nackbesvär,
har en högre risk för fortsatt eller längre
sjukskrivning. De som har smärtutstrålning i ben,
dvs. ischias, har en högre risk. De som har
specifika diagnoser, t.ex. diskbråck, har också en
högre risk, liksom de som upplever en
funktionsnedsättning, dvs. som själva säger att
deras funktion är nedsatt. För personer med fysiskt
tunga arbeten eller en roterad, vriden
arbetsställning och som upplever att de har litet
inflytande över sin arbetssituation och låg
arbetstillfredsställelse finns ett visst
vetenskapligt stöd för ökad risk för sjukskrivning i
de här diagnoserna. De som arbetar på företag med
många anställda och som har en anställningstid som
är längre än ett år har en lägre risk. Det finns
också stöd för att arbete med vibrationer inte ger
någon ökad risk, liksom att socialt stöd på arbetet
inte påverkar sjukskrivning i dessa diagnoser.
Majoriteten av studierna gäller män. Utmärkande
för medicinsk forskning i stort är att det finns mer
kunskap om män än om kvinnor. Det finns således mer
kunskap om ländryggsproblem, som är en manlig
diagnos, än om nack- och skulderproblem, som kvinnor
oftare lider av. Det finns vidare mer kunskap om
industriarbete, där fler män arbetar, än om vård och
omsorg. Kunskapen om rörelseorganens sjukdomar är
sämre än om andra sjukdomar, t.ex. cancer och
hjärtinfarkt.
Det är svårt att ställa diagnos och det är få som
får en diagnos när de kommer med akuta problem. Det
är vidare svårt att ta ställning till bra behandling
och bra rehabilitering.
Docent Eva Vingård, Karolinska Institutet, anförde
bl.a. följande. Det finns positiva faktorer som gör
att vi går till arbetet. Socialstyrelsen kommer
snart att presentera en utredning om
utmattningssyndrom. Där redovisar man faktorer som
gör att vi arbetar. Det handlar om att arbetet
strukturerar tiden, att det skapar mening, att det
ger oss status och identitet samt att det uppmuntrar
till aktivitet och kreativitet.
Individens fysiska och mentala kapacitet påverkas
av mycket, av ålder, kön, ärftliga faktorer,
livsstil, utbildning och tidigare erfarenheter.
Dessa faktorer kan stärka eller minska den fysiska
och mentala förmågan. Till det kommer de fysiska och
psykosociala kraven från arbetet som hänger samman
med arbetsmiljön, arbetsorganisationen och hur
arbetsmarknaden ser ut.
Till hjälp eller till stjälp finns t.ex. familj,
dagis och skola, snälla och dumma människor.
Karolinska Institutet bedriver ett projekt om
hälsoläget i kommuner och landsting – HAKuL-
projektet. Inom det projektet har man tagit fram en
modell för det förebyggande arbetet. Med relevanta
och anpassade instrument skall man dels ta reda på
hur det står till på arbetsplatsen, dels återföra
den informationen till de anställda och de övriga
berörda. Det ger möjlighet för dessa grupper att
hitta förbättrings- och förändringsområden. Till
sist sker en uppföljning och utvärdering. Varje
arbetsplats eller arbetsgrupp måste själv komma fram
till hur man skall lösa problemen.
I projektet ingår sex kommuner och fyra landsting
där man försökt att arbeta enligt den här modellen.
Det har handlat om olika åtgärder, från att införa
friskvård på arbetstid till att förändra
arbetstidsscheman.
Projektet följer bl.a. alla som blir sjukskrivna
minst 28 dagar. Tillflödet av nya 28-dagarsfall har
minskat på nästan alla ställen. Andelen nya 28-
dagarsfall har minskat med 24 % mellan 2001 och
2002.
När det gäller faktorer i arbetslivet som ger
grund för en god arbetshälsa är det framför allt en
bra ledning och inflytande och delaktighet för de
anställda som är viktigast. Andra viktiga faktorer
är goda fysiska förhållanden och en bra ergonomi.
Det är också viktigt med välavvägda krav, en rimlig
arbetsbelastning, stimulans i arbetet, möjligheter
till kompetensutveckling, även efter det att man har
fyllt 50 år, samt att man känner arbetsglädje och
får belöning både i form av uppmuntran och i form av
lön.
Ett av projektets uppdrag är att hjälpa till med
en förbättrad rehabilitering. Här är tre saker
viktiga. Dels en tidig upptäckt, dvs. att man på
arbetsplatsen vet vem det är som sviktar, dels en
god rehabilitering. Men det allra viktigaste är att
individen har möjlighet att komma tillbaka till
samma eller till en annan arbetsplats.

Utskottets överväganden

Orsakerna till den ökade
sjukfrånvaron m.m.
Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden som rör
orsakerna till ohälsan, målet att halvera
sjukfrånvaron fram till 2008 och ett
helhetsperspektiv på problemet med ohälsan.
Jämför reservationerna nr 1 (m), 2 (kd), 3
(fp), 4 (m), 5 (c), 6 (m),
7 (c) och 8 (m, fp, kd, c).

Motionerna

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10
yrkandena 1, 10–12 och 18–21 tillkännagivanden i
skilda frågor. När det gäller orsakerna till ohälsan
anser motionärerna att dubbleringen av sjuktalen
inte beror på att Sverige har sämre arbetsmiljö än
andra länder. Enligt motionärerna krävs det ett
helhetsgrepp för att få bukt med sjukfrånvaron.
Endast då kommer regeringen att kunna uppnå sitt
eget mål att halvera sjukfrånvaron fram till 2008.
Vidare vill de införa en obligatorisk och offentligt
finansierad hälsoförsäkring liksom en nationell
vårdgaranti, som bör vara fullt genomförd inom två
år. För att få människor att tänka till en extra
gång innan de stannar hemma ytterligare en vecka
vill de införa en karensdag den åttonde sjukdagen.
Det behövs också olika åtgärder för att öka
arbetsgivarnas incitament att minska sjukfrånvaron.
Motionärerna vill bl.a. utreda om företag skall
kunna få träda ut ur den offentliga försäkringen om
de erbjuder lika bra villkor som den allmänna
försäkringen och om ett system med friskpeng bör
införas. För att vända utvecklingen vad gäller
sjukskrivningar och förtidspensioneringar krävs
enligt motionärerna en arbetsmarknad som är mer
rörlig och tillgänglig för alla som vill arbeta.
Dessutom anser de att det bör införas en spärregel
för arbetslösa som blir sjukskrivna. Enligt
motionärerna bör ingen kunna tjäna på att byta från
arbetslöshetsersättning till sjukpenning.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i
yrkande 1 ett tillkännagivande om vikten av en
förändrad social-, socialförsäkrings- och
arbetsmarknadspolitik för ökad hälsa i arbetslivet.
Motionären efterlyser bl.a. en ökad rörlighet på
arbetsmarknaden och att bidrag växlas mot sänkta
skatter. I samma motion yrkande 6 begärs ett
tillkännagivande om ekonomiska resurser för
försäkringskassorna och sjukvården. Motionären anser
att alla sjukfall måste minska och således även
korta sjukfall. Därför måste sjukvården förstärkas
och försäkringskassorna ges mer resurser för att
upphandla den sjukvård som behövs för tidig
rehabilitering.
Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande
1 ett tillkännagivande om ett nytt mål för minskning
av det sammanlagda antalet personer som har
sjukersättning och sjukpenning i mer än tolv
månader. Motionärerna befarar att det nuvarande
målet kan leda till en relativt snabb minskning av
antalet sjukpenningdagar genom en alltför lättvindig
”pensionering” av ett stort antal
långtidssjukskrivna.
Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 1
ett tillkännagivande om att lösningen på de växande
ohälsotalen kräver både ett helhetsgrepp, som
inkluderar familje-, jämställdhets-, folkhälso- och
skattepolitiken, och en grundläggande
systemförändring. Det behövs ett helt nytt system
för att hjälpa människor som hamnat i en
långtidssjukskrivning där insatserna fokuserar både
på individens specifika problem och på hans eller
hennes förutsättningar och möjligheter. I samma
motion yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om ett
vidgat perspektiv på ohälsans orsaker. Att peka ut
arbetsplatsen som den viktigaste orsaken till
problemet är att anlägga ett alltför snävt synsätt.
Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11
yrkande 2 ett tillkännagivande om rimliga incitament
för arbetsgivarna att förebygga och rehabilitera
sjukskrivna. Bland annat bör arbetsgivaransvaret stå
i proportion till antalet anställda och inte omfatta
personer med funktionsnedsättning eller kronisk
sjukdom. I samma motion yrkande 6 begärs förslag
som eliminerar risken att personer med förhöjd
sjukdomsrisk på grund av diagnostiserade kroniska
sjukdomar slås ut från arbetsmarknaden till följd av
alltför höga sjuklönekostnader.

Utskottets ställningstagande

Utskottet har vid flera tillfällen haft anledning
att ta upp frågan om såväl orsakerna till den ökade
sjukfrånvaron som möjliga åtgärder för att komma
till rätta med problemen. När det gäller
utgångspunkten för bedömning av arbetsförmågans
nedsättning ställde sig utskottet, i sitt av
riksdagen godkända betänkande 1996/97:SfU6, bakom
regeringens förslag (prop. 1996/97:28) att
samhällets trygghetssystem borde renodlas och
sjukpenning och förtidspension mer uttalat än
tidigare vara ett skydd för medicinskt grundad
nedsättning av arbetsförmågan. I betänkande
2002/03:SfU1 anförde utskottet i fråga om orsakerna
till den ökade sjukfrånvaron att det enligt
utskottets mening är flera faktorer som samspelar,
t.ex. en åldrande arbetskraft, hårdare krav i
arbetslivet, ändrade attityder liksom brister i
försäkringskassornas och arbetsgivarnas
rehabiliteringsansvar. Även andra faktorer kan ha
betydelse såsom ersättningssystemens utformning, den
ökande förvärvsfrekvensen bland kvinnor kombinerad
med att männen inte tar sin del av ansvaret för barn
och hem samt läkarnas roll i
sjukskrivningsprocessen. Också konjunkturläget och
den sanering av statsfinanserna som ägde rum under
1990-talet kan sannolikt förklara en del av den
ökade sjukfrånvaron. Frågan om orsakerna till den
ökade sjukfrånvaron har belysts vid utskottets
offentliga utfrågning den 29 april 2003, vilken
redovisats ovan.

Vissa av de faktorer som utskottet lyft fram har
också Utredningen om analys av hälsa och arbete
(AHA-utredningen) framhållit som mer eller mindre
betydelsefulla. Utredningen, som bl.a. haft i
uppdrag att redovisa utvecklingen av hälsa och
ohälsa i arbetslivet, har i sitt delbetänkande
Kunskapsläge sjukförsäkringen (SOU 2002:62) framför
allt lyft fram två faktorer som kan förklara de
ökade sjuktalen. Den ena faktorn är den förändring
av ålderssammansättningen av befolkningen som även
vid oförändrade ohälsotal i olika åldersgrupper
skulle ha gett upphov till en kraftig ökning av
antalet ohälsodagar. Enligt utredningen förklarar
förändringar av den demografiska sammansättningen av
den arbetsföra befolkningen en tredjedel av ökningen
av antalet ohälsodagar mellan åren 1995 och 2001.
Administrativa tillkortakommanden och förändringarna
i förtidspensionssystemet har lett till att denna
ökning nästan uteslutande hamnat i
sjukförsäkringssystemet.
Den andra faktorn är enligt utredningen mer
komplex. Under 1990-talet har arbetslivet blivit mer
pressat och det psykiska välbefinnandet har minskat.
Det senare beror sannolikt både på situationen i
arbetslivet och på andra faktorer i samhället.
Utredningen framför hypotesen att något har hänt i
samspelet mellan individ, arbetsplats och läkare.
Samspelen är intrikata och dubbelriktade och tycks
leda till en förändrad syn på vilka påfrestningar på
kroppen eller själen som skall tas hänsyn till – och
uthärdas – på arbetsplatsen. Sjukskrivning har
blivit ett alltmer accepterat sätt att hantera press
och påfrestningar som drabbar människor i deras liv.
Enligt utredningen är det dock inte nödvändigtvis
arbetet som orsakar sjukdom. Men den psykiska
pressen har ökat och fler reagerar på kombinationen
av påfrestningar i sina liv med medicinska
förklaringar. Läkarna står ofta handfallna inför
svårdiagnostiserade symptom. Utan vare sig
tillräcklig tid eller beprövade behandlingsmetoder
bifalls i allmänhet önskemål om sjukskrivning.
Den del av ökningen av ohälsotalet som enligt AHA-
utredningen beror på att andelen äldre i
arbetskraften ökar kan enligt utskottets mening
knappast påverkas om inte arbetslivet anpassas till
en åldrande befolkning samtidigt som de ekonomiska
drivkrafterna för individen att i förtid lämna
arbetslivet minskar. Utskottet noterar att
regeringen i 2003 års ekonomiska vårproposition
(prop. 2002/03:100) har framhållit att
sysselsättningsgraden i åldersgruppen 60-64 år är
betydligt lägre än genomsnittet för befolkningen som
helhet. Enligt regeringen har det visat sig att
arbetsgivarna relativt sällan eller aldrig
nyanställer äldre personer. Arbetsgivarnas attityder
till äldre arbetstagare är en av orsakerna till att
det är svårt för äldre som lämnat arbetslivet att
återinträda på arbetsmarknaden. Enligt
vårpropositionen överväger regeringen vidare
åtgärder.
För att komma till rätta med problemen med
sjukfrånvaron i övrigt kommer det enligt utskottet
att krävas insatser under flera år och på många
olika områden. I det ovan nämnda betänkandet
2002/03:SfU1 lyfte utskottet fram åtgärder för en
bättre arbetsmiljö, inklusive inflytande på
arbetsplatsen för de anställda, tydligare
arbetsgivaransvar och en förnyelse av den
arbetslivsinriktade rehabiliteringen som viktiga
komponenter i detta arbete. Andra komponenter kan
vara att få till stånd en ändring av läkarnas
sjukskrivningsmönster, satsningar på en utbyggnad av
företagshälsovården liksom förebyggande arbete i
form av folkhälsoarbete och friskvård. Därtill måste
det finnas möjligheter att kombinera arbete med
familj och fritid samt jämställdheten både på och
utanför arbetsplatsen stärkas.
Av vad nu sagts kan konstateras att utskottet i
likhet med regeringen i princip delar den
uppfattning som framförs i några av motionerna,
nämligen att sjukfrånvarons komplexitet kräver både
ett vidgat perspektiv på frågan och breda lösningar.
Någon ensidig fokusering på arbetsplatsen är det
således inte fråga om, även om utskottet anser att
arbetsplatsen har stor betydelse för att få ner
sjukfrånvaron. I regel är det från arbetsplatsen
individen blir sjukskriven och det är också där
åtgärder kan vidtas för att anpassa arbetsplatsen
till individen. Uppfattningen att problemens lösning
skulle stå att finna i en grundläggande
systemförändring kan utskottet däremot inte dela.
Utskottet anser i stället att regeringens 11-
punktsprogram med den vidareutveckling och
konkretisering som presenterats i form av den
fortsatta strategin för ökad hälsa i arbetslivet har
en sådan bredd att det finns förutsättningar att
bryta den negativa ohälsoutvecklingen. Utskottet har
tidigare ställt sig positivt till 11-
punktsprogrammet och dess fortsättning och finner
inte nu anledning att ändra uppfattning i frågan.
Det är emellertid viktigt att programmet fullföljs i
alla dess delar. I den förevarande propositionen
presenteras förslag som tar sikte framför allt på
sjukskrivningsprocessen. Åtskilligt återstår dock,
såsom en förnyelse av den arbetslivsinriktade
rehabiliteringen och införande av ekonomiska
drivkrafter för arbetsgivare att minska ohälsa. Vad
gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har
RFV och Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) i uppdrag att
genomföra en förnyelse av
rehabiliteringsverksamheten som innebär att nya
metoder och arbetssätt skall tillämpas fullt ut i
hela landet senast vid utgången av 2004.
I vårpropositionen har regeringen föreslagit
ytterligare åtgärder för att bryta
ohälsoutvecklingen, bl.a. ett anställningsstöd i
form av en tidsbegränsad lönesubvention för de
långtidssjukskrivna som får en anställning hos en
annan arbetsgivare. AMS skall enligt regeringen få i
uppdrag att administrera stödet, som beräknas
omfatta i genomsnitt 3 000 personer. Vidare föreslås
en förlängning av sjuklöneperioden från 14 till 21
dagar fr.o.m. den 1 juli 2003 och ett obligatoriskt
högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för
arbetsgivare som har en årlig lönesumma som uppgår
till högst 160 prisbasbelopp. Utskottet har i
yttrande till finansutskottet (2002/03:SfU3y)
tillstyrkt förslaget om en förlängd sjuklöneperiod.
Med det anförda avstyrker utskottet motionerna
Sf10 yrkandena 1 och 19, Sf9 yrkande 1, Sf12
yrkandena 1 och 2 och Sf11 yrkandena 2 och 6. Även
motionerna Sf10 yrkandena 11, 12 och 20 och Sf9
yrkande 6 avstyrks.
I några av motionerna kritiseras regeringens mål
för ökad hälsa i arbetslivet. Målet innebär att
sjukfrånvaron skall halveras fram till 2008
samtidigt som antalet nya sjuk- och
aktivitetsersättningar skall minska. Målet har så
sent som hösten 2002, efter förslag av utskottet,
godkänts av riksdagen (bet. 2002/03:SfU1, rskr.
2002/03:72). Utskottet hyser goda förhoppningar om
att målet kommer att kunna uppnås. Denna förhoppning
synes delas av RFV:s generaldirektör Anna Hedborg,
som vid utskottets offentliga utfrågning den 29
april 2003 ansåg att målet visserligen kan bli svårt
att uppnå men att det inte är omöjligt. Mot bakgrund
härav finner utskottet inte skäl att föreslå någon
ändring av målet. Motionerna Sf10 yrkande 10 och
Sf13 yrkande 1 avstyrks därmed.
Utskottet vill tillägga att regeringen i
vårpropositionen aviserat ytterligare insatser för
att klara målet att halvera antalet sjukdagar, t.ex.
ett förstärkt förebyggande arbete med inriktning på
företagshälsovården och tillsynen på
arbetsmiljöområdet, ett ökat ansvar för sjukskrivna
att medverka till att bryta sjukskrivningen och att
sjukersättning skall beviljas för högst tre år i
taget.
Frågan om att införa ytterligare en karensdag i
sjukförsäkrings- och sjuklönesystemen har behandlats
av utskottet vid flera tillfällen, senast hösten
2002 i betänkande 2002/03:SfU1. Utskottet ansåg då
att en sådan åtgärd skulle medföra alltför stora
påfrestningar på redan utsatta gruppers
försörjningssituation. Eftersom arbetsgivare med hög
sjukfrånvaro dessutom skulle gynnas av högre
självrisk för individen kunde utskottet inte ställa
sig bakom en sådan ordning. Utskottet vidhåller att
ytterligare en karensdag inte bör införas och
avstyrker därmed motion Sf10 yrkande 18.
När det gäller frågan om att införa en spärregel
för arbetslösa som blir sjukskrivna konstaterar
utskottet att vårpropositionen även innehåller ett
förslag om sjukpenning för den som är arbetslös.
Utskottet har i sitt yttrande till finansutskottet
tillstyrkt också det förslaget, dock med vissa
ändringar. Motion Sf10 yrkande 21 får därmed anses
tillgodosedd. Med det anförda avstyrker utskottet
motionsyrkandet i fråga.

Ökad precision vid sjukskrivning

Ökad användning av deltidssjukskrivning och
betoning av den medicinska grunden för
sjukskrivning

Utskottets förslag i korthet

Deltidssjukskrivning bör enligt regeringens
bedömning användas i ökad utsträckning och de
medicinska skälen för sjukskrivning bör
preciseras och tydliggöras.
Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.
om att göra deltidssjukskrivning mer
flexibel, om att motverka att
deltidssjukskrivning blir ett alternativ för
den som vill förkorta sin arbetstid samt om
att avskaffa de fasta stegen i sjukpenningen.
Jämför reservationerna 9 (m), 10 (c) och 11
(kd).

Propositionen

Enligt vad som anges i propositionen finns det
inslag av slentrianmässiga och mindre genomtänkta
sjukskrivningar som måste förändras. Det olämpliga i
dessa sjukskrivningar kan bestå i att hel
sjukskrivning tillgrips i stället för
deltidssjukskrivning eller att sjukskrivningarna
blir för långa. Det kan även förekomma att personer
som har full arbetsförmåga blir sjukskrivna. De
slentrianmässiga sjukskrivningarna avser i många
fall sjukfall där diagnoserna är oprecisa, s.k.
symtomdiagnoser (t.ex. smärta, ryggbesvär eller
lättare psykiska besvär). Dessa diagnoser är mycket
vanliga, i synnerhet hos långtidssjukskrivna (mer än
60 dagar) där de utgör ca 30 % av fallen.

Den bristande precisionen vid sjukskrivning ökar
risken för att den försäkrade inte får det
individuellt anpassade stöd som är nödvändigt för
rehabiliteringen. Dessutom ökar risken för att den
försäkrade passiviseras och därmed får svårt att
komma tillbaka till arbete. Det blir även ett
problem för hela samhällsekonomin, eftersom många
människor i onödan ställs utanför arbetslivet.
Andra problem som uppmärksammas i propositionen är
bl.a. det förhållandet att den intygsskrivande
läkaren kan ha svårt att bedöma arbetsförmågan, att
många läkare inte har tillräcklig utbildning i
försäkringsmedicin samt ett ändrat förhållningssätt
till sjukskrivning hos försäkrade och läkare.
I propositionen gör regeringen bedömningen att en
försäkrads återstående arbetsförmåga bör tas till
vara i ökad utsträckning. Uppmärksamheten bör vara
riktad främst mot den arbetsförmåga en försäkrad har
– inte arbetsoförmågan. Därför bör sjukskrivning på
heltid inte bli ett förstahandsalternativ. I stället
bör deltidssjukskrivning användas i ökad omfattning.
Enligt regeringen ligger detta synsätt till grund
för de åtgärder som föreslås i propositionen, t.ex.
förstärkt utbildning för intygsskrivande läkare samt
olika informationssatsningar.
Enligt vad som anges i propositionen finns det med
stöd i forskningsresultat om självläkning anledning
att anta att den försäkrade efter en viss tid bör
kunna vara deltidssjukskriven, såvida inte särskilda
skäl talar för motsatsen. Särskilda skäl bör således
finnas för att hel ersättning skall komma i fråga i
sådana situationer. Om hel sjukskrivning trots allt
blir aktuell bör tiden för denna förkortas. Vidare
bör den hela sjukskrivningen i slutet av perioden
ersättas med deltidssjukskrivning inför återgången
till heltidsarbete.
För att andelen deltidssjukskrivningar skall öka i
någon större omfattning behöver arbetsgivare i
större utsträckning än i dag ta ett aktivt ansvar
för att anpassa den anställdes arbetsuppgifter med
hänsyn till hans eller hennes förändrade
förutsättningar eller finna andra lämpliga
arbetsuppgifter. Vidare bör arbetsgivarens
rehabiliteringsutredning innehålla uppgifter om
möjligheterna att vidta sådana åtgärder (se även
avsnittet Obligatorisk rehabiliteringsutredning
m.m.).
Deltidssjukskrivningen bör emellertid inte
användas under en längre tid utan den måste ses som
en tillfällig lösning. Det bör vara en normal rutin
hos försäkringskassan att i samband med
deltidssjukskrivning tillsammans med den försäkrade
samt dennes läkare och arbetsgivare ta fram en plan
för återgång i heltidsarbete.
Såvitt gäller betoning av den medicinska grunden
för sjukskrivning anförs bl.a. följande. Eftersom
många akuta sjukdomar har självläkt efter en viss
tid bör man i långa sjukfall ställa särskilda krav
på läkarens intygande att det fortfarande är sjukdom
som förorsakar arbetsförmågans nedsättning. Detta
bör klarläggas senast i samband med ett
avstämningsmöte (se vidare avsnittet Möjligheterna
att fördjupa beslutsunderlaget m.m.). Intygandet vid
sjukskrivning bör dock endast avse sådana
förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med
utgångspunkt i sin medicinska kompetens.
I korta sjukfall med symtomdiagnoser är det inte
alltid möjligt att göra en fullständig bedömning av
arbetsförmågan. Sjukskrivning kan därför vara
motiverad. När sjukskrivningen har pågått en något
längre tid är det däremot nödvändigt att precisera
diagnosen dels för att kunna bedöma rätten till
sjukpenning, dels för att läkaren skall kunna bedöma
vilken behandling som är lämplig.
Regeringen förutsätter att RFV vid sin tillsyn och
uppföljning av regelverket särskilt uppmärksammar
hur regeringens intentioner om den ökade betoningen
av den medicinska grunden för sjukskrivning
förverkligas. Socialstyrelsen skall utöva tillsyn
som utifrån ett patientperspektiv skall bidra till
att förbättra kvaliteten i sjukskrivningsprocessen
och skall även genomföra andra insatser som är
särskilt inriktade på att det nationella målet för
regeringens ohälsoarbete uppfylls. I propositionen
framhålls också att det är viktigt att RFV mycket
noga följer upp effekterna av förslagen om ökad
precision vid sjukskrivning.
I fråga om de ekonomiska konsekvenserna anges
följande. För närvarande är andelen
deltidssjukskrivningar knappt 30 %. Om andelen antas
uppgå till 35 % och de sjukfall som annars skulle ha
avsett hel sjukskrivning förkortas med 20 % skulle
det sammanlagda antalet nettosjukpenningdagar vara 8
% lägre i jämförelse med oförändrad fördelning
mellan hel- och deltidssjukskrivning. Detta
motsvarar en minskning av utgifterna för sjukpenning
med ca 4 miljarder kronor. Om andelen
deltidssjukskrivningar i stället antas öka till 40 %
skulle antalet nettosjukpenningdagar vara 11 %
lägre. Detta skulle innebära en minskning av
utgifterna för sjukpenning med ca 5,5 miljarder
kronor.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
13 förslag om ändringar i lagen (1962:381) om allmän
försäkring. Motionärerna anser bl.a. att
deltidssjukskrivning bör kunna göras mer flexibel
och inte bara avse del av en dag. De anser att en
person bör kunna sjukskrivas på deltid men vara på
arbetet på heltid och arbeta i halv takt eller att
man bör kunna bli sjukskriven från vissa
arbetsuppgifter.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i
yrkande 2 ett tillkännagivande om att den försäkrade
bör få rätt att deltidssjukskriva sig själv under
den första veckan. I yrkande 3 begärs ett
tillkännagivande om arbetstidsförkortning av icke-
medicinska skäl. För att kunna ta till vara den
arbetsförmåga som finns bör en sjukskriven person
kunna få hjälp att byta arbetsgivare. Annars ökar
risken för arbetstidsförkortningar.
Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 3
förslag om avskaffande av de fasta stegen i
sjukersättningen. Motionärerna anser att det är
positivt att regeringen betonar arbetsförmåga hellre
än arbetsoförmåga men att detta synsätt bör stärkas
ytterligare. Det kan ske genom att helt slopa de
fasta stegen i sjukpenningen.
Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11
yrkande 4 ett tillkännagivande om behovet av att
noggrant följa tillämpningen av
deltidssjukskrivning. Motionärerna framhåller att
deltidssjukskrivning inte får bli ett alternativ för
den som vill korta sin arbetstid.

Utskottets ställningstagande

Av RFV:s månadsstatistik avseende mars 2003 kan
utläsas att det redan skett en minskning av antalet
heltidssjukskrivna samtidigt som sjukskrivning på
deltid har ökat. Denna utveckling med ett ökat antal
deltidssjukskrivna är mycket positiv och bör
förstärkas. Personer som inte har möjlighet att
under en sjukskrivning behålla kontakten med
arbetsplatsen, t.ex. genom att arbeta deltid, har
svårare att komma tillbaka i arbete. Detta bekräftas
av RFV:s rap-port Partiell sjukskrivning (RFV
Redovisar 2001:4). I rapporten redovisas en grupp
personer som varit helt sjukskrivna för rygg- och
nackbesvär i fyra veckor. En tredjedel av dem blev
partiellt sjukskrivna någon gång under sin
sjukskrivning. Jämfört med hel sjukskrivning ledde
successiv återgång i arbete till friskskrivning i
större utsträckning under tvåårsperioden. Successiv
återgång följdes dessutom av färre återfall under
året efter friskskrivningen. En ökad användning av
deltidssjukskrivning underlättar således för en
återgång i heltidsarbete.

Vissa sjukdomar är av den arten att det inte kan
bli fråga om annat än heltidssjukskrivning. Andra
sjukdomar kräver inledningsvis en sjukskrivning på
heltid. Som framgår av propositionen finns det med
stöd i forskningsresultat om självläkning dock
anledning att anta att den försäkrade efter viss tid
bör kunna vara sjukskriven på deltid såvida inte
särskilda skäl talar för motsatsen. I likhet med
regeringen anser utskottet att det bör krävas
särskilda skäl för att hel sjukpenning även
fortsättningsvis skall kunna komma i fråga i sådana
situationer. I andra fall är deltidssjukskrivning,
t.ex. till 75 %, redan från början det för patienten
bästa alternativet. I de fall hel sjukskrivning
trots detta blir aktuell bör tiden för denna
förkortas jämfört med i dag.
Enligt utskottet är det viktigt att läkaren i alla
fall där sjukskrivning blir aktuell överväger om
inte en deltidssjukskrivning är det för patienten
lämpligaste alternativet. Utskottet instämmer med
andra ord i regeringens bedömning att sjukskrivning
på heltid i normalfallet inte bör vara ett
förstahandsalternativ.
I två av motionerna påpekas att
deltidssjukskrivning inte får bli ett alternativ för
personer som vill förkorta sin arbetstid. Utskottet
delar denna uppfattning, vilket även regeringen
synes göra. I propositionen framhålls nämligen att
deltidssjukskrivning måste ses som en tillfällig
lösning och att det bör vara en normal rutin hos
försäkringskassan att i samband med
deltidssjukskrivning ta fram en plan för återgång i
heltidsarbete. Enligt utskottets mening är det
angeläget att närmare följa upp att sjukskrivning på
deltid används i enlighet med regeringens
intentioner. Utskottet förutsätter dock att detta
kommer att ske utan något särskilt påpekande från
riksdagens sida. Med det anförda anser utskottet att
motionerna Sf9 yrkande 3 och Sf11 yrkande 4 får
anses tillgodosedda. Utskottet avstyrker därmed
motionsyrkandena i fråga.
I fråga om deltidssjukskrivning under de första
sju dagarna av ett sjukdomsfall kan utskottet
konstatera att varken AFL eller sjuklönelagen
(1991:1047) utgör något hinder mot att den
försäkrade med stöd av egen försäkran uppbär t.ex.
halv ersättning under denna tid. Med hänsyn härtill
avstyrks motion Sf9 yrkande 2.
Vad beträffar frågan om flexiblare
deltidssjukskrivning kan utskottet se fördelar med
en deltidssjukskrivning som tillåter den sjukskrivne
att vistas på arbetsplatsen på heltid men endast
arbeta i halv takt. Emellertid kan utskottet också
se svårigheter för försäkringskassan att i ett
sådant fall kontrollera omfattningen på det arbete
som utförs. En sådan ordning skulle kunna leda till
att t.ex. halv sjukpenning utges trots att personen
i fråga successivt ökat sin arbetsinsats och rätten
till sjukpenning därmed kan ifrågasättas. Även om
vederbörande inte får lön för mer än ett
halvtidsarbete kan arbetsförmågans nedsättning
ifrågasättas om tidsmässigt mer än ett
halvtidsarbete utförs. Det är inte heller lämpligt
att reglerna utformas så att de ger utrymme för att
använda sjukpenning som en form av anställningsstöd.
Frågan om att införa en möjlighet att bli
sjukskriven från vissa arbetsuppgifter hänger samman
med om arbetsgivaren kan anpassa en anställds arbete
eller att omplacera honom eller henne till andra
arbetsuppgifter. I propositionen har regeringen
bl.a. framhållit att arbetsgivaren i större
utsträckning än i dag behöver ta ett aktivt ansvar
för att anpassa den anställdes arbetsuppgifter med
hänsyn till hans eller hennes förändrade
förutsättningar eller finna andra lämpliga
arbetsuppgifter. Som framgår av det följande
(avsnittet Obligatorisk rehabiliteringsutredning
m.m.) bör arbetsgivarens rehabiliteringsutredning
innehålla uppgifter om möjligheten att vidta sådana
åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet motion
Sf10 yrkande 13.
När det gäller frågan om att avskaffa de fasta
stegen i sjukpenningen konstaterar utskottet att
Sjukförsäkringsutredningen i sitt slutbetänkande
Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag
(SOU 2000:121) har lämnat förslag (s. 169–170) om
att partiell ersättning från sjukförsäkringen skall
kunna utges efter individuell prövning, dock lägst
med 20 %. Utredningen framhåller att den nuvarande
regeln framtvingar viss ”översjukskrivning”.
Exempelvis kan den som klarar att arbeta 60 % endast
få 25 % sjukpenning, vilket leder till att personen
i praktiken bara arbetar 50 % för att få 50 %
sjukpenning. Enligt utredningen får dock förslaget
konsekvenser för en rad andra system och en
förutsättning för genomförandet är därför att
berörda systems villkor harmoniseras i samband med
genomförande av utredningens förslag. Mot bakgrund
härav och då försäkringskassans möjligheter att i
det enskilda fallet bestämma rätt ersättningsgrad
skulle väsentligt försvåras med en steglös
ersättningsnivå avstyrker utskottet motion Sf12
yrkande 3.
När det gäller betoning av den medicinska grunden
för sjukskrivning delar utskottet i allt väsentligt
regeringens bedömningar. Även utskottet anser att
det finns anledning att anta att
sjukskrivningsprocessen därmed kommer att stramas
upp och att mycket av den slentrianmässiga
sjukskrivningen kommer att upphöra. Utskottet
förutsätter att berörda myndigheter (RFV och
Socialstyrelsen) vidtar de åtgärder som erfordras
för att förverkliga propositionens intentioner.

Möjligheterna att fördjupa beslutsunderlaget
m.m.

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att
försäkringskassan vid behov skall begära att
en försäkrad skall delta i ett
avstämningsmöte för bedömning av det
medicinska tillståndet, arbetsförmågan samt
behovet av och möjligheterna till
rehabilitering. Om en försäkrad utan giltig
anledning vägrar detta skall sjukpenningen
kunna dras in eller sättas ned. Vidare skall
försäkringskassan vid behov infordra ett
särskilt läkarutlåtande.
Riksdagen bör avslå motionsyrkanden om
avstämningsmöte, om att i AFL införa skärpta
krav på det medicinska underlaget för
heltidssjukskrivning och om åtgärder för ökad
kontroll över sjukskrivningarnas tillämpning.
Jämför reservationerna 13 (kd), 14 (fp) och
15 (c).

Gällande bestämmelser

Enligt 3 kap. 8 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring (AFL) skall den försäkrade till
försäkringskassan ge in dels en skriftlig
försäkran, dels en skriftlig särskild försäkran.
Försäkran liksom särskild försäkran skall
innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskrivning
av arbetsuppgifterna och den försäkrades egen
bedömning av sin arbetsförmåga. Den särskilda
försäkran skall ges in senast den 28:e dagen
efter sjukanmälningsdagen. Vidare skall den
försäkrade ge in ett läkarintyg för att styrka
nedsättningen av arbetsförmågan senast fr.o.m.
den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Från
och med den 28:e dagen efter sjukanmälningsdagen
skall den försäkrade ge in ett särskilt
läkarutlåtande som skall innehålla uppgift bl.a.
om pågående och planerad behandling eller
rehabiliteringsåtgärd samt läkarens bedömning av
i vilken grad den nedsatta funktionen påverkar
arbetsförmågan.

Om det är nödvändigt för att kunna bedöma i vilken
mån arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund
av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare
utredningsåtgärder är nödvändiga skall
försäkringskassan enligt 3 kap. 8 a § AFL begära att
den försäkrade genomgår utredning för bedömning av
det medicinska tillståndet, arbetsförmågan och behov
av och möjligheter till rehabilitering.
Försäkringskassan skall under sjukperioden, när det
finns skäl till det, undersöka om den försäkrade
efter rehabiliteringsåtgärd helt eller delvis kan
försörja sig själv genom arbete. Vidare skall
försäkringskassan, när det kan anses nödvändigt för
bedömning av rätt till sjukpenning eller
rehabiliteringsåtgärd, under sjukperioden infordra
utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig, göra
förfrågan hos t.ex. den försäkrade eller dennes
arbetsgivare och besöka den försäkrade.

Propositionen

Enligt propositionen tar försäkringskassan redan i
dag i många fall initiativ till möten
(flerpartssamtal) mellan t.ex. den försäkrade, den
intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren,
företagshälsovården och arbetsförmedlingen.
Regeringen anser att väsentligt fler möten – s.k.
avstämningsmöte – bör komma till stånd jämfört med i
dag.

Vid dessa möten bör möjligheterna till
anpassningar på den försäkrades arbetsplats liksom
till deltidssjukskrivning i stället för
heltidssjukskrivning stå i centrum under samtalen.
Det bör även klarläggas i vilken mån det är annat än
sjukdom som föranleder frånvaron från arbetet. Mötet
skall dock inte ha karaktär av muntlig förhandling i
syfte att avgöra ersättningsrätten, och information
om orsaken till sjukfrånvaron bör göras tillgänglig
för arbetsgivaren endast med den försäkrades
samtycke. Försäkringskassan bör vara den som tar
initiativ till ett avstämningsmöte.
Eftersom den försäkrades närvaro i de flesta fall
torde vara av största betydelse föreslår regeringen
att försäkringskassan skall kunna begära att den
försäkrade deltar i mötet. Om den försäkrade utan
giltig anledning vägrar bör sjukpenningen kunna dras
in eller sättas ned. Förslaget avses träda i kraft
den 1 juli 2003. Den närmare regleringen av formerna
för avstämningsmötet bör enligt regeringen ske i
förordning eller myndighets föreskrifter.
Om försäkringskassan bedömer att ett
avstämningsmöte inte skulle ge ett tillräckligt
beslutsunderlag skall det kunna kompletteras med ett
särskilt läkarutlåtande. Regeringen föreslår att
försäkringskassan vid behov skall kunna infordra ett
sådant utlåtande. Ett fördjupat underlag från en
annan läkare bör enligt regeringen i första hand
användas som ett komplement till avstämningsmötena.
Förslaget avses träda i kraft den 1 juli 2003.
Som nämnts åligger det den försäkrade att ge in
ett särskilt läkarutlåtande senast fr.o.m. den 28:e
dagen efter sjukanmälningsdagen. Regeringen föreslår
att om det behövs för att kunna bedöma om den
försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt på
grund av sjukdom skall i stället gälla att
försäkringskassan inhämtar ett särskilt
läkarutlåtande. Förslaget avses träda i kraft den 1
juli 2003.
Enligt regeringen bör det finnas två olika typer
av särskilt läkarutlåtande i långa sjukfall, ett för
hel sjukskrivning och ett annat för
deltidssjukskrivning. Särskilda krav bör ställas på
kvaliteten i de uppgifter som lämnas på utlåtandet
för hel sjukskrivning. Ett sådant utlåtande bör
utförligt motivera varför arbetsförmågan är helt
nedsatt. Det skall även särskilt anges vari
nedsättningen av arbetsförmågan består och varför
den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig
helt från arbete. Det bör därutöver krävas att
läkaren närmare anger hur han eller hon har kännedom
om den försäkrades arbetsförhållanden.
Regeringen anser att huvudregeln bör vara att det
är en läkare med fördjupad utbildning i
försäkringsmedicin som utfärdar ett särskilt
utlåtande (se vidare avsnittet Förstärkt utbildning
i försäkringsmedicin). Regeringen eller den
myndighet regeringen bestämmer bör meddela närmare
föreskrifter om särskilt läkarutlåtande samt om krav
på den intygsskrivande läkarens kompetens.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
2 ett tillkännagivande om integritetsaspekter vid
avstämningsmöten. En arbetsgivare behöver
information om den anställdes eventuella
arbetsoförmåga. Något skäl för arbetsgivaren att
känna till diagnosen finns däremot inte. Trots det
finns det enligt motionärerna en risk för att den
enskilde känner sig pressad att berätta för
arbetsgivaren om sitt sjukdomstillstånd.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande
3 beslut om ändring i AFL beträffande kraven på
innehållet i läkarintyg med medicinskt underlag för
heltidssjukskrivning. Motionärerna anser att de
skärpta kraven på det medicinska underlaget för
heltidssjukskrivning bör anges i lag.
Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 4
ett tillkännagivande om försäkringskassans
avstämningsmöten. Sådana möten hålls redan i dag men
försäkringskassan har inte ens klarat av dessa i
tillräcklig omfattning. Det finns därför skäl att
ifrågasätta om förslaget innebär någon reell
förändring.
Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11
yrkande 3 ett tillkännagivande om åtgärder för ökad
kontroll över sjukskrivningens tillämpning.
Motionärerna anser att skall krävas intyg från två
läkare för att få sjukpenning efter fyra veckors
sjukskrivning. De anser också att sjuk- och
arbetsskadeförsäkringarna bör slås samman till en
sjuk- och rehabiliteringsförsäkring med krav på
aktivt deltagande i planerade
rehabiliteringsinsatser för rätt till sjukpenning.

Utskottets ställningstagande

Ett avstämningsmöte utgör ett viktigt instrument för
att klarlägga hur den försäkrades arbetsförmåga
skall kunna tas till vara. Genom att delta i ett
avstämningsmöte bör den försäkrade få ökade
möjligheter att komma tillbaka i arbete. Eftersom
sjukskrivande läkare sällan torde ha sådan kunskap
om patientens arbetsförhållanden och arbetsuppgifter
att han eller hon kan bedöma arbetsförmågan i
relation till arbetet kan det även från läkarens
synpunkt vara viktigt att få till stånd en konkret
samverkan kring patienten. I stället för att en
annan läkare gör en ny bedömning behövs ett samråd
kring patienten där försäkringskassan vid ett
avstämningsmöte tillsammans med läkaren, patienten
och t.ex. arbetsgivaren gör en samlad bedömning av
patientens arbetsförmåga relaterad till
funktionsnedsättning och aktuellt arbete. Ett
avstämningsmöte borde också ligga i arbetsgivarens
intresse eftersom det då kan klargöras om och i så
fall vilka anpassningar av arbetsplatsen som är
nödvändiga för att arbetsgivaren skall kunna få
tillbaka den anställde i arbete, helt eller delvis.

Mot bakgrund av vad som nu sagts delar utskottet
regeringens bedömning att det är angeläget att få
till stånd väsentligt fler avstämningsmöten än i
dag. Utskottet ser också positivt på förslaget att
försäkringskassan skall kunna kräva att den
försäkrade deltar i ett sådant möte eftersom hans
eller hennes närvaro i flertalet fall är av
avgörande betydelse. Om den försäkrade utan giltig
anledning vägrar bör sjukpenningen kunna dras in
eller sättas ned.
Som påpekas i propositionen är ett avstämningsmöte
resurskrävande. Det kan därför befaras att utrymmet
för försäkringskassorna att öka antalet
avstämningsmöten inte är så stort på kort sikt.
Emellertid torde ett sådant möte många gånger kunna
bli resurssparande i den meningen att det kan minska
behovet av ytterligare utredningsåtgärder. Samma
uppfattning framfördes vid utskottets offentliga
utfrågning den 29 april 2003 av såväl Sveriges
läkarförbud som RFV. Vid behov skall
försäkringskassan kunna komplettera utredningen med
t.ex. ett särskilt läkarutlåtande.
Med det anförda tillstyrker utskottet regeringens
förslag och avstyrker motion Sf12 yrkande 4. Även
motion Sf11 yrkande 3 avstyrks med det nu anförda.
När det gäller frågan om integritetsaspekterna vid
avstämningsmöten är som nämnts ett sådant möte inte
tänkt att vara en muntlig förhandling i syfte att
avgöra den försäkrades rätt till ersättning även om
resultatet av ett sådant möte kan bli att rätten
till sjukpenning ifrågasätts. Vidare skall
informationen om orsaken till sjukfrånvaron göras
tillgänglig för arbetsgivaren endast med den
försäkrades samtycke. Eftersom deltagande i ett
avstämningsmöte får antas vara i den försäkrades
eget intresse och arbetsgivaren i de flesta fall
inte har behov av att få kännedom om diagnosen kan
utskottet inte dela de farhågor som framförs i
motion Sf10 yrkande 2. Motionsyrkandet avstyrks
därmed.
I en av motionerna framförs att de skärpta kraven
på det medicinska underlaget för
heltidssjukskrivning bör lagregleras. Enligt
utskottet är det dock inte rimligt att tynga AFL med
detaljregler om t.ex. vilka typer av läkarutlåtanden
som skall finnas och hur dessa skall utformas.
Utskottet delar därför regeringens uppfattning att
den närmare regleringen härav bör ske i förordning
eller myndighets föreskrifter. Utskottet avstyrker
därmed motion Sf13 yrkande 3.

Övriga frågor om beslutsunderlag

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att
skyldigheten för en försäkrad att vid en viss
tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild
försäkran skall upphöra att gälla och att en
sådan försäkran i stället skall ges in om
försäkringskassan begär det. Därmed bör
riksdagen avslå motionsyrkanden om avslag på
förslaget.
Vidare bör riksdagen bifalla förslaget att
ersättning skall lämnas för en försäkrads och
en läkares kostnader i samband med
avstämningsmöten. Därmed bör riksdagen avslå
ett motionsyrkande om att också småföretagare
skall få ersättning i samband med
avstämningsmöten. Jämför reservation 12 (m).

Propositionen

För att styrka nedsättning av arbetsförmågan på
grund av sjukdom skall den försäkrade lämna en
skriftlig särskild försäkran till försäkringskassan
senast fr.o.m. den 28:e dagen efter
sjukanmälningsdagen. RFV har vid ett flertal
uppföljningar uppmärksammat att denna försäkran inte
tillför ärendet några ytterligare uppgifter. Mot
bakgrund härav föreslår regeringen att skyldigheten
att vid en viss tidpunkt inkomma med en s.k.
skriftlig särskild försäkran skall upphöra att gälla
den 1 juli 2003.

Regeringen föreslår i stället att den försäkrade
skall lämna in en särskild försäkran när
försäkringskassan begär det. Regeringen eller den
myndighet regeringen bestämmer bör utfärda före-
skrifter om när en sådan försäkran skall begäras av
den försäkrade.
För att underlätta för läkare att avsätta tid för
avstämningsmöten föreslår regeringen att ersättning
för dessa läkarinsatser skall lämnas. Även
försäkrade skall enligt förslaget kunna få
ersättning för kostnader med anledning av ett
avstämningsmöte. Ersättning bör lämnas i enlighet
med vad som fastställs av regeringen eller den
myndighet regeringen bestämmer. Förslaget avses
träda i kraft den 1 juli 2003.
Kostnaderna för läkares medverkan i
avstämningsmötena beräknas uppgå till ca 65 miljoner
kronor per år.
Enligt regeringen kommer lämpliga
informationsinsatser att övervägas så att samtliga
intygsskrivande läkare får kännedom om det
förändrade synsätt på sjukskrivning som
propositionen avser att uppnå. Informationen bör
rikta sig även till de försäkrade och arbetsgivarna.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
3 avslag på förslaget att slopa skyldigheten för en
försäkrad att vid en viss tidpunkt inkomma med en
skriftlig särskild försäkran.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i
yrkande 5 ett tillkännagivande om småföretagens
kostnader för avstämningsmöten. Motionären anser att
inte bara den enskilde och läkaren bör få ersättning
för kostnader i samband med avstämningsmöten. Även
småföretagare bör kunna få ersättning för sina
kostnader för t.ex. produktionsbortfall.

Utskottets ställningstagande

Eftersom RFV:s uppföljningar har visat att den
särskilda försäkran inte tillför ärendet några nya
uppgifter utöver dem som redan finns, saknas det
enligt utskottet skäl att upprätthålla kravet på att
den försäkrade vid en viss tidpunkt skall inkomma
med en sådan försäkran. Utskottet tillstyrker därför
regeringens förslag i denna del liksom förslaget att
försäkran i stället skall inges om försäkringskassan
begär det. Därmed avstyrks motion Sf10 yrkande 3.

Med hänsyn till att arbetsgivares
rehabiliteringsansvar även gäller för små
arbetsgivare bör en arbetsgivares deltagande i ett
avstämningsmöte ses som ett sätt att fullgöra detta
ansvar. Mot bakgrund härav tillstyrker utskottet
regeringens förslag om ersättning för läkares och en
försäkrads kostnader i samband med avstämningsmöte.
Motion Sf9 yrkande 5 avstyrks därmed.

Förstärkt utbildning i försäkringsmedicin

Utskottets förslag i korthet

De intygsskrivande läkarnas utbildning i
försäkringsmedicin bör enligt regeringens
bedömning förstärkas.
Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.
om
– utbildning i försäkringsmedicin som villkor
för rätten att sjukskriva,
– vissa begränsningar i rätten att sjukskriva
och
– inrättandet av en professur i
försäkringsmedicin.
Jämför reservationerna 16 ( m, fp, kd, c), 17
(fp, c) och 18 (kd).

Propositionen

Den nuvarande utbildningen i försäkringsmedicin är
mycket begränsad till omfattningen. För att
förbättra situationen har ett resurstillskott på 20
miljoner kronor avsatts för 2003 respektive 2004.

Regeringen anser att de intygsskrivande läkarnas
utbildning i försäkringsmedicin bör förstärkas. Det
är emellertid inte realistiskt att alla
intygsskrivande läkare skall ges möjlighet att under
den närmaste tiden inhämta de relativt omfattande
kunskaper i försäkringsmedicin som behövs. I ett
första skede bör därför utbildningsinsatserna
inriktas på dels en kortare utbildning som vänder
sig till alla läkare, dels en utbildning som ger
fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin.
Sistnämnda utbildning bör vända sig till de läkare
som försäkringskassan avser att använda för att
inhämta fördjupade underlag. Regeringen anser vidare
att det är viktigt att utbildningen i
försäkringsmedicin stärks under läkarutbildningens
alla delar.
Inriktningen är att de första
utbildningsinsatserna skall påbörjas under maj 2003.
RFV har den 13 februari 2003 fått i uppdrag att i
samråd med Socialstyrelsen och efter kontakt med
Försäkringskasseförbundet bl.a. utarbeta
utbildningsmaterial och ansvara för att
utbildningsinsatserna genomförs. Regeringen
framhåller att det är viktigt att könsperspektivet
uppmärksammas och beaktas i samband med
utbildningsinsatserna.
Enligt regeringen är det angeläget att hitta
former som leder till en forskningsmässig,
yrkesmässig och akademisk kompetenshöjning i
försäkringsmedicin. I nämnda uppdrag ingår därför
att RFV i samverkan med Socialstyrelsen skall verka
för att forskning och utveckling inom området
försäkringsmedicin stärks.

Motioner

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande 6
ett tillkännagivande om att utbildning i
försäkringsmedicin bör ges till alla läkare och på
sikt bli ett vilkor för att få skriva sjukintyg. I
samma motion, yrkande 7, begärs ett tillkännagivande
om en begränsning av möjligheterna för en läkare med
viss specialistutbildning att skriva sjukintyg för
längre tids sjukpenning med diagnoser inom en annan
medicinsk specialitet.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 7
ett tillkännagivande om att verka för att utbildning
i försäkringsmedicin ges en starkare ställning i
läkarutbildningen. Sådan utbildning måste bli
obligatorisk för läkare på alla nivåer och ges ett
större inslag i grundutbildningen. I samma motion,
yrkande 8, begärs ett tillkännagivande om behovet av
att inrätta en professur i försäkringsmedicin.

Utskottets ställningstagande

Den nuvarande försäkringsmedicinska utbildningen
inom ramen för grund- och vidareutbildningen har som
framgår av propositionen en mycket begränsad
omfattning. Den otillräckliga utbildningen samt
tidsbristen för läkare leder till att alltför många
läkarintyg och läkarutlåtanden är ofullständiga
eller bristfälliga i övrigt. Dessutom finns det
anledning att anta att den intygsskrivande läkarens
många gånger bristande kunskaper om
funktionsnedsättningens påverkan på arbetsförmågan
försvårar läkarens bedömning. För att komma till
rätta med denna situation är det enligt utskottets
mening ytterst angeläget att åtgärder vidtas.

Utskottet välkomnar därför regeringens initiativ
att förbättra de intygsskrivande läkarnas utbildning
genom både en kortare utbildning för alla läkare och
en påbyggnadsutbildning riktad till läkare som
behöver fördjupa sina kunskaper på området.
Utskottet ser också positivt på att utbildningen i
försäkringsmedicin skall stärkas under
läkarutbildningens alla delar. Med det anförda får
motion Sf12 yrkande 7 anses tillgodosedd, och
utskottet avstyrker därmed motionsyrkandet i fråga.
När det gäller frågan om att införa ett krav på
utbildning i försäkringsmedicin som villkor för att
få utfärda läkarintyg för sjukskrivning konstaterar
utskottet att Sjukförsäkringsutredningen i sitt
betänkande SOU 2000:121
(s. 189) har övervägt frågan men inte funnit skäl
att föreslå en sådan begränsning. Enligt utredningen
behöver läkares kunskaper och kompetens om hur
sjukskrivningsinstrumentet skall hanteras förbättras
men utredningen ansåg det inte styrkt att den mycket
snabba ökningen av antalet sjukskrivningar skulle
bero på att läkare ändrat sina
sjukskrivningsmönster. Utredningen stannade i
stället för att föreslå att alla läkare skall ha
rätt att utfärda läkarintyg men att dessa mera
regelmässigt skall kompletteras av annat underlag om
försäkringskassan så bedömer nödvändigt. Som redan
nämnts anser regeringen att det bör vara en läkare
med fördjupad utbildning i försäkringsmedicin som
skall få utfärda det särskilda läkarutlåtande som
försäkringskassan skall kunna kräva att den
försäkrade ger in t.ex. när ett avstämningsmöte inte
ger ett tillräckligt beslutsunderlag. Härigenom
kommer det enligt utskottets mening att skapas
garantier för att försäkringskassan i fortsättningen
kommer att kunna få ett fullgott beslutsunderlag.
Utskottet anser således att det för närvarande inte
finns skäl att överväga vare sig villkor eller andra
begränsningar i läkares rätt att utfärda läkarintyg
för sjukskrivning. Utskottet avstyrker därmed motion
Sf13 yrkandena 6 och 7.
När det gäller frågan om att inrätta en professur
i försäkringsmedicin konstaterar utskottet dels att
det numera är universiteten och högskolorna själva
som beslutar om inrättande av professurer i olika
ämnen, dels att det i propositionen framhålls att
det är angeläget att hitta former som bl.a. leder
till en akademisk kompetenshöjning i
försäkringsmedicin. Med det anförda får motion Sf12
yrkande 8 anses tillgodosedd, och utskottet
avstyrker därmed motionsyrkandet i fråga.

Fler försäkringsläkare och en ändrad roll för
dessa

Utskottets förslag i korthet

Fler försäkringsläkare bör enligt regeringens
bedömning anställas hos försäkringskassorna,
och försäkringsläkarnas arbetsuppgifter bör
preciseras ytterligare.
Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.
om riktlinjer för försäkringsläkare, om att
utreda konsekvenserna av den ökade
rekryteringen av försäkringsläkare för
sjukvården och om att ställa
försäkringsläkarna under myndighetskontroll.
Jämför reservationerna 19 (m), 20 (fp) och 21
(kd).

Gällande bestämmelser

Enligt 18 kap. 15 § AFL skall i en allmän
försäkringskassa finnas en eller flera
försäkringsläkare och försäkringstandläkare för att
hjälpa försäkringskassan med medicinsk och
odontologisk sakkunskap och verka för ett gott
samarbete mellan kassan och de läkare och tandläkare
som är verksamma inom kassans område.

Propositionen

Regeringen anser att fler försäkringsläkare bör
anställas hos försäkringskassorna för att öka
kvaliteten vid den medicinska bedömningen. Av
propositionen framgår att det i mars 2000 fanns
sammanlagt 427 försäkringsläkare hos
försäkringskassorna. De arbetade i genomsnitt åtta
timmar per vecka. I budgetpropositionen för 2003
bedömde regeringen att det behövs ytterligare ca 100
försäkringsläkare med halvtidsanställning. I
regleringsbrevet för 2003 har det därför avsatts
22,5 miljoner kronor för ett ökat antal
försäkringsläkare.

Vidare anser regeringen att försäkringsläkarnas
arbetsuppgifter bör preciseras ytterligare.
Uppgifterna bör i ökad utsträckning inriktas mot mer
direkta insatser för att minska sjukfrånvaron.
Försäkringsläkarna bör också ha en nyckelroll i
utbildningen i försäkringsmedicin. RFV bör svara för
att även försäkringsläkarna kontinuerligt ges
möjlighet att delta i relevanta utbildningar.
Enligt propositionen bör det ankomma på regeringen
eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela
närmare föreskrifter om behörighetskrav och
arbetsuppgifter för försäkringsläkare samt om
utbildning av dessa.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
15 ett tillkännagivande om att det inom ett par år
bör finnas klara riktlinjer om vilka krav på
utbildning m.m. som bör ställas på en
försäkringsläkare. I samma motion, yrkande 16,
begärs ett tillkännagivande om en stärkt
företagsläkarorganisation. Motionärerna anser att
företagshälsovården bör återfå rätten att ge
sjukvård på samma villkor som läkarna inom
landstingen.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i
yrkande 4 ett tillkännagivande om att regeringen bör
utreda konsekvenserna av den ökade rekryteringen av
försäkringsläkare för sjukvården i allmänhet.
Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande
8 ett tillkännagivande om antalet försäkringsläkare.
Enligt motionärerna är det tveksamt om regeringens
förslag räcker.
Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12
yrkande 10 ett tillkännagivande om att på något
sätt ställa försäkringsläkarna under
myndighetskontroll. I samma motion, yrkande 11,
begärs ett tillkännagivande om vidareutbildning
för försäkringsläkarna, som enligt motionärerna
bör vara kontinuerlig och uppdaterad. I yrkande
9 begär motionärerna ett tillkännagivande om en
reformering av det försäkringsmedicinska
systemet.
Utskottets ställningstagande

Utskottet delar regeringens uppfattning att det bör
ankomma på regeringen eller den myndighet regeringen
bestämmer att meddela närmare föreskrifter om
behörighetskrav och arbetsuppgifter för
försäkringsläkare och om utbildning av dessa.
Utskottet förutsätter att sådana föreskrifter kommer
att meddelas relativt snart och anser med hänsyn
härtill att motion Sf10 yrkande 15 får anses
tillgodosedd. Utskottet tillstyrker regeringens
förslag och avstyrker motionsyrkandet i fråga. Även
motion Sf12 yrkande 11 avstyrks med det anförda.

När det gäller frågan om den planerade ökningen av
antalet försäkringsläkare är tillräcklig, anser
utskottet att det i nuläget inte finns något skäl
att ifrågasätta regeringens bedömning av behovet av
antalet försäkringsläkare. Inte heller anser
utskottet att det är påkallat med någon åtgärd från
riksdagens sida vad gäller konsekvenserna för
sjukvården av en ökad rekrytering av
försäkringsläkare. Motionerna Sf9 yrkande 4 och Sf13
yrkande 8 avstyrks därmed.
Vad gäller frågan om att ställa försäkringsläkare
under myndighetskontroll noterar utskottet att en
översyn redan har påbörjats. Enligt vad som anges i
propositionen har Socialstyrelsen fått i uppdrag att
i samråd med RFV se över om det finns behov av att
göra förändringar av det tillsynsansvar som gäller
försäkringsläkarna. Uppdraget skall redovisas senast
den 31 juli 2004. Med det anförda avstyrker
utskottet motion Sf12 yrkande 10.
Även motion Sf12 yrkande 9 avstyrks då det i
dagsläget inte finns skäl att föreslå en reformering
av det försäkringsmedicinska systemet.
Beträffande frågan om att stärka
företagshälsovården har regeringen som redan nämnts
i vårpropositionen aviserat ytterligare insatser för
att klara målet att halvera antalet sjukdagar, bl.a.
ett förstärkt förebyggande arbete med inriktning på
företagshälsovården och tillsynen på
arbetsmiljöområdet. Utskottet finner inte anledning
att föregripa detta arbete och avstyrker därmed
motion Sf10 yrkande 16.

Obligatorisk
rehabiliteringsutredning m.m.

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att
rehabiliteringsutredning enligt 22 kap. 3 §
AFL skall vara obligatorisk. Riksdagen bör
därmed avslå motionsyrkanden om avslag på
förslaget.
Riksdagen bör vidare avslå motionsyrkanden
om bl.a. rehabiliteringsgaranti, en ny
rehabiliteringsförsäkring och att
småföretagare med färre än 15 anställda
befrias från skyldigheten att göra
rehabiliteringsutredning. Jämför
reservationerna 22 (m), 23 (fp), 24 (kd), 25
(c) och 26 (m, fp, kd, c).

Propositionen

Det har i olika sammanhang framförts att
arbetsgivarna inte gör rehabiliteringsutredningar i
den omfattning som borde vara fallet. I rapporten
Försäkringskassornas handläggning av
ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) konstaterar
RFV att rehabiliteringsutredning saknades i 75 % av
de ärenden verket granskat när sjukskrivningen hade
pågått i 90 dagar.

Enligt nuvarande lydelse av 22 kap. 3 § andra
stycket AFL skall arbetsgivaren i vissa angivna
situationer påbörja en rehabiliteringsutredning om
det inte framstår som obehövligt. För att det inte
skall uppstå någon oklarhet om när arbetsgivaren
skall påbörja en utredning föreslår regeringen att
rehabiliteringsutredning skall vara obligatorisk.
Fortsättningsvis skall således arbetet med
rehabiliteringsutredningen ovillkorligen påbörjas i
de situationer som anges i bestämmelsen, dvs. om den
försäkrade till följd av sjukdom har varit
frånvarande från arbetet under längre tid än fyra
veckor i följd, om arbetet ofta har avbrutits av
kortare sjukperioder eller om den försäkrade begär
det. Utredningen skall precis som i dag lämnas in
till försäkringskassan senast när sjukfallet pågått
i åtta veckor. Förslaget avses träda i kraft den 1
juli 2003.
Rehabiliteringsutredningens omfattning bör enligt
regeringen kunna anpassas med hänsyn till vad som
kan anses påkallat i det enskilda fallet. Finns det
inte något rehabiliteringsbehov bör utredningen
kunna göras i en förenklad form och begränsas till
uppgifter om varför rehabilitering inte behövs.
För att göra deltidssjukskrivning till en reell
möjlighet krävs enligt regeringen att arbetsgivaren
i större utsträckning än i dag anpassar de
anställdas arbetsuppgifter eller finner andra
lämpliga arbetsuppgifter och i övrigt vidtar
nödvändiga åtgärder i arbetsmiljön. Det är mot denna
bakgrund angeläget att rehabiliteringsutredningen
innehåller uppgifter om arbetsgivarens möjligheter
att vidta sådana åtgärder. Regeringen avser att i
förordning återkomma med närmare bestämmelser om
rehabiliteringsutredningens innehåll.
I fråga om effekterna av förslaget för små företag
anförs i propositionen att små företag likaväl som
större arbetsgivare redan i dag har en skyldighet
att göra rehabiliteringsutredningar. Småföretagen
behöver därför inte vidta några särskilda
administrativa, praktiska eller andra åtgärder med
anledning av att rehabiliteringsutredningarna görs
obligatoriska.
Som nämnts bör utredningen i vissa fall kunna
göras i förenklad form. Regeringen uppskattar
tidsåtgången för att göra en förenklad utredning
till i genomsnitt 15 minuter per utredning.
Förslaget uppskattats innebära en ökad tidsåtgång
för företag med färre än 20 anställda motsvarande
totalt 2 000 timmar eller en ökad årlig kostnad på
knappt 1,4 miljoner kronor. Den totala kostnaden för
samtliga arbetsgivare beräknas till drygt 12
miljoner kronor.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
4 avslag på förslaget att göra det obligatoriskt för
företagen att göra rehabiliteringsutredning.
Motionärerna anser att förändringen är onödig. I
stället bör gränsdragningen mellan företagens och
försäkringskassans rehabiliteringsansvar göras
tydligare. I samma motion, yrkande 14, begärs ett
tillkännagivande om ändrad ansvarsfördelning för
rehabilitering. Enligt motionärerna bör
försäkringskassan få ansvar för att en
rehabiliteringsutredning kommer till stånd.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande
5 avslag på förslaget om ändring i 22 kap. 3 § AFL.
Enligt motionärerna förekommer redan i dag
meningslösa ”skenutredningar” samtidigt som det i
vissa andra fall inte görs någon utredning, trots
att en sådan skulle behövas. Inget av detta skulle
avhjälpas med att tvinga arbetsgivare att
slentrianmässigt fylla i blanketter. I samma motion,
yrkande 4, begärs lagförslag om
rehabiliteringsgaranti och förbättrade
förutsättningar för rehabilitering efter
sjukskrivning. Enligt motionärerna bör en
rehabiliteringsplan i normalfallet sättas i verket
inom en månad och den enskilde ha rätt till
överenskomna insatser.
Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 6
avslag på förslaget att en rehabiliteringsutredning
alltid skall göras till förmån för att en
rehabiliteringsförsäkring i stället införs.
Motionärerna påpekar att förslaget är orimligt
eftersom arbetsgivare kan tvingas att göra en
utredning även i de fall den anställde redan har
återgått i arbete. I samma motion, yrkande 5, begärs
att regeringen påbörjar det lagstiftningsarbete som
krävs för att införa en ny
rehabiliteringsförsäkring. Ansvaret för denna
försäkring skall åvila en enda offentlig aktör och
inte som i dag fyra olika aktörer. Vidare skall
försäkringen innehålla ett kraftigt förstärkt
rehabiliteringsmoment.
Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11
yrkande 5 ett tillkännagivande om att småföretagare
med färre än 15 anställda skall befrias från
skyldigheten att genomföra
rehabiliteringsutredningar. Ansvaret bör i stället
ligga på försäkringskassan. I samma motion, yrkande
1, begärs ett tillkännagivande om förbättrade
rehabiliteringsinsatser riktade till
långtidssjukskrivna. Enligt motionärerna behövs en
finansiell samordning för att mobilisera resurser
för finansiering av offensiva åtgärder. Motionärerna
vill också införa en rehabiliteringsgaranti, som
innebär att en rehabiliteringsplan utarbetas inom
sex veckor från sjukskrivningens början, liksom en
rehabiliteringslots i form av en särskild
kontaktperson med ansvar för planens genomförande.

Utskottets ställningstagande

Möjligheterna att med framgång genomföra en
rehabilitering som syftar till att den försäkrade
skall återgå i arbete är i många fall beroende bl.a.
av förhållandena på arbetsplatsen. För att den
sjukskrivne inte skall hamna i passivitet är det
viktigt att det snabbt tas fram en
rehabiliteringsutredning. Som framgår av
propositionen görs emellertid inte sådana
utredningar i den omfattning som behövs. Detta är
otillfredsställande eftersom det i princip bara är
arbetsgivaren som kan redovisa vilka möjligheter det
finns att anpassa arbetsuppgifterna eller att
omplacera den anställde till andra arbetsuppgifter.
Med hänsyn härtill anser utskottet i likhet med
regeringen att det behövs en skärpning av
arbetsgivarens skyldighet att göra en
rehabiliteringsutredning. Något skäl att göra ett
undantag för de små arbetsgivarna kan utskottet inte
se. Även om sjukfrånvaron hos dessa inte är lika
omfattande som hos de stora arbetsgivarna kan de
inte undgå rehabiliteringsansvaret för de anställda
som ändå blir sjukskrivna ofta eller för en längre
tid.

Att göra en rehabiliteringsutredning kommer
sannolikt att av arbetsgivare uppfattas som en i
vissa fall onödig åtgärd. Mot bakgrund av att det
krävs en skärpning av arbetsgivarnas skyldighet i
detta avseende och då arbetsgivare kommer att ha
möjlighet att i vissa fall göra utredningen i
förenklad form har utskottet inte något att invända
mot regeringens förslag.
Ett obligatorium för arbetsgivare att göra en
rehabiliteringsutredning kommer att ställa ökade
krav på försäkringskassan att, när en
rehabiliteringsutredning kommer in, dels snabbt ta
ställning till ett eventuellt behov av
rehabiliteringsåtgärder, dels tillse att dessa
åtgärder sätts in. Med hänsyn härtill är det enligt
utskottet viktigt att försäkringskassorna har de
resurser som kan komma att behövas till följd härav.
Med det anförda tillstyrker utskottet regeringens
förslag och avstyrker motionerna Sf10 yrkandena 4
och 14, Sf13 yrkande 5, Sf12 yrkande 6 och Sf11
yrkande 5.
Utskottet vill i sammanhanget påminna om det
arbete med att förnya den arbetslivsinriktade
rehabiliteringen som redan pågår. RFV och AMS har i
uppdrag bl.a. att utveckla metoder för en tidig och
fördjupad bedömning av den enskildes behov av
rehabilitering. I uppdraget ingår även att utveckla
metodiken för hur försäkringskassorna arbetar i
förhållande till arbetsgivarna.
Såvitt gäller frågan om att införa en ny
rehabiliteringsförsäkring vill utskottet erinra om
att regeringen i budgetpropositionen för 2003
förklarade sin avsikt att förutsättningslöst studera
möjligheterna att införa en sådana försäkring. Mot
bakgrund härav anser utskottet att det för
närvarande inte är påkallat med någon åtgärd från
riksdagens sida. Utskottet avstyrker därmed motion
Sf12 yrkande 5.
När det gäller rehabiliteringsfrågor i övrigt,
t.ex. införandet av en rehabiliteringsgaranti, anser
utskottet med hänsyn till det pågående arbetet med
att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
att det i nuläget inte är påkallat med någon åtgärd
från riksdagens sida. Med det anförda avstyrker
utskottet motionerna Sf13 yrkande 4 och Sf11 yrkande
1.

Åtgärder som rör aktivitets- och
sjukersättning

Utbyte av sjukpenning mot aktivitets- eller
sjukersättning

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att
försäkringskassan senast ett år efter
sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det
finns förutsättningar för att tillerkänna den
försäkrade sjuk- eller aktivitetsersättning i
stället för sjukpenning, trots att den
försäkrade inte har ansökt härom. Därmed bör
riksdagen avslå motionsyrkanden om avslag på
förslaget.
Riksdagen bör vidare avslå motionsyrkanden
bl.a. om tidsbegränsad sjukersättning och om
slentrianmässiga beslut om sådan ersättning.
Jämför reservationerna 27 (m), 28 (fp) och 29
(kd).

Gällande bestämmelser

Ett nytt ersättningssystem har trätt i kraft den 1
januari 2003. Det innebär att förtidspension och
sjukbidrag har ersatts av aktivitets- och
sjukersättning (prop. 2000/01:96, bet.
2000/01:SfU15, rskr. 2000/01:257). De nya förmånerna
utges till personer som drabbats av långvarig eller
varaktig medicinskt grundad nedsättning av
arbetsförmågan. För försäkrade som är under 30 år
utges aktivitetsersättning, dock tidigast fr.o.m.
den 1 juli det år de fyller 19 år. Ersättningen kan
beviljas för längst tre år i taget.
Försäkringskassan är skyldig att erbjuda den som
beviljats aktivitetsersättning möjlighet att delta i
aktiviteter. Sjukersättning utges till personer i
åldern 30–64 år. Både aktivitets- och sjukersättning
utges i form av en inkomstrelaterad ersättning och
ett grundskydd i form av garantiersättning för den
som inte haft några förvärvsinkomster eller endast
haft låga sådana. Förmånerna kan utges som hel, tre
fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån.

Alla de som vid årsskiftet 2002/03 uppbar
förtidspension eller sjukbidrag har fått förmånen
omvandlad till sjukersättning eller tidsbegränsad
sjukersättning. Tilläggspension i form av
förtidspension har omvandlats till inkomstrelaterad
sjukersättning. En försäkrad med låg eller ingen
inkomstrelaterad sjukersättning har fått
garantiersättning som en utfyllnadsförmån.
Den som önskar sjuk- eller aktivitetsersättning
skall enligt 16 kap. 1 § AFL ansöka om detta hos
försäkringskassan. Om en försäkrad uppbär bl.a.
sjukpenning eller rehabiliteringspenning får
försäkringskassan tillerkänna honom eller henne
sjuk- eller aktivitetsersättning utan hinder av att
han eller hon inte har ansökt därom.

Propositionen

Av RFV:s årsredovisning för budgetåret 2002 framgår
att det fanns 118 000 fall med sjukpenning eller
rehabiliteringspenning som pågått längre tid än ett
år och 46 400 fall som pågått två år eller längre. I
båda fallen utgjorde kvinnornas andel ca 65 %.
Skillnaderna mellan försäkringskassorna är stora.
Antalet sjukfall över två år per tusen registrerade
försäkrade i åldern 16–64 år varierar mellan 5,7 och
13,6. Av de sjukfall över ett år som avslutats under
2002 övergick hälften till förtidspension eller
sjukbidrag. För sjukfall som pågått två år eller
längre var motsvarande andel två tredjedelar.

Regeringen ser mycket allvarligt på den fortsatta
ökningen av antalet långtidssjukskrivna och anser
att den utgör ett hot mot välfärden i samhället. Det
förhållandet att många försäkrade uppbär sjukpenning
trots att de i själva verket uppfyller
förutsättningarna för sjuk- eller
aktivitetsersättning kan inte accepteras. Det är av
flera skäl viktigt att de försäkrade får rätt
ersättning från socialförsäkringen såväl till belopp
som till ersättningsslag. Åtgärder måste därför
vidtas för att komma till rätta med detta
missförhållande. De stora skillnaderna i
försäkringskassornas handläggning av de långa
sjukfallen är ett problem från försäkringsrättslig
synpunkt som samtidigt riskerar att undergräva
tilltron till försäkringen.
För att strama upp försäkringskassans handläggning
av de långa sjukfallen föreslår regeringen att
försäkringskassan senast ett år efter sjukanmäl-
ningsdagen skall ha utrett om det finns
förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot
sjuk- eller aktivitetsersättning.
Enligt regeringens uppfattning kan arbetsförmågan
i princip inte anses vara varaktigt eller långvarigt
nedsatt med minst en fjärdedel förrän det i rehabi-
literingshänseende har gjorts vad som rimligen kan
komma i fråga i det enskilda fallet. Det innebär att
om rehabiliteringsmöjligheterna inte är uttömda och
arbetsoförmågan visar sig bestå, kommer den
försäkrade även fortsättningsvis att ha rätt till
sjukpenning eller rehabiliteringspenning. Den
föreslagna regeln innebär inte heller att
försäkringskassan skall vänta med prövningen av
sjukpenningrätten till dess ett år förflutit om
förutsättningarna för att ta upp frågan om utbyte av
sjukpenning mot sjuk- eller aktivitetsersättning
föreligger dessförinnan.
Ändringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2003.
Bestämmelsen i dess äldre lydelse skall dock
fortfarande tillämpas vid sjukfall där sjukanmälan
gjorts tidigare än åtta månader före
ikraftträdandet. På detta sätt får
försäkringskassorna rimlig tid att uppfylla det nya
utredningskravet.
Förslaget medför ett visst merarbete och därmed
ökade administrationskostnader för
försäkringskassorna.
Socialförsäkringsadministrationens resurser har
ökats med 675 miljoner kronor åren 2003 och 2004,
och regeringen avser att återkomma till resursfrågan
i budgetpropositionen för 2004.
I övrigt bedömer regeringen att förslaget
sammantaget innebär en utgiftsminskning för staten.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
5 avslag på förslaget att försäkringskassan senast
ett år efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om
det finns förutsättningar att byta ut sjukpenningen
mot sjukersättning. Motionärerna anser att förslaget
visserligen ger en kortsiktig besparing men att det
på lång sikt innebär en stor kostnad att
förtidspensionera människor, särskilt om det sker i
unga år. I samma motion, yrkande 6, begärs förslag
om justering av lagen (1982:80) om anställningsskydd
(LAS) så att förslaget om tidsbegränsad
sjukersättning kan genomföras. Enligt motionärerna
kan en arbetsgivare med nuvarande regler inte säga
upp personal som har en tidsbegränsad
sjukersättning. Därefter bör regeringen enligt
motionärerna lägga fram förslag om såväl
tidsbegränsad sjukersättning som att
försäkringskassan senast ett år efter
sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns
förutsättningar att byta ut sjukpenning mot
sjukersättning (yrkandena 7 och 8). I yrkande 17
begärs ett tillkännagivande om att stoppa den
orimliga förtidspensioneringen av
arbetshandikappade. Motionärerna anser att alla som
vill och kan skall få arbeta.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande
2 ett tillkännagivande om vikten av arbetslinjen och
rehabiliteringsmöjligheterna samt undvikande av
svagt grundade beslut om sjukersättning i stället
för sjukpenning. Motionärerna anser att
slentrianmässig överflyttning till sjukersättning
innan alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda
måste undvikas.
Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande
12 avslag på förslaget att försäkringskassan senast
efter ett år skall utreda om sjukpenning skall
övergå till sjuk- eller aktivitetsersättning till
förmån för att en rehabiliteringsförsäkring införs.
Enligt motionärerna borde regeringen i stället ha
fastställt en tidsgräns för när
rehabiliteringsinsatser skall ha kommit i gång.

Utskottets ställningstagande

Utskottet instämmer i uppfattningen att förslaget om
en ettårsprövning inte får leda till att människor
slentrianmässigt överförs från sjukpenning till
aktivitets- eller sjukersättning. Det är inte
rimligt att personer t.ex. i åldern 30–40 år eller
ännu yngre förklaras så arbetsoförmögna att
sjukersättning för resten av livet är det enda
alternativet. Detta är särskilt allvarligt eftersom
ett beslut om sjukersättning många gånger innebär
att aktiva rehabiliteringsåtgärder inte längre sätts
in.

Det är emellertid inte heller rimligt att personer
år efter år fortsätter att uppbära sjukpenning trots
att de uppfyller villkoren för rätt till sjuk- eller
aktivitetsersättning. Som framhålls i propositionen
är det viktigt att de försäkrade får rätt ersättning
såväl till belopp som ersättningsslag. Med hänsyn
härtill tillstyrker utskottet förslaget att en
utredning av om det finns förutsättningar för att
byta sjukpenningen mot sjuk- eller
aktivitetsersättning bör ske senast ett år efter
sjukanmälningsdagen.
Med det anförda avstyrker utskottet motionerna
Sf10 yrkandena 5 och 17, Sf13 yrkande 2 och Sf12
yrkande 12. Som en följd härav avstyrks även motion
Sf10 yrkande 8.
Vad gäller frågan om en tidsbegränsning av
sjukersättningen noterar utskottet att regeringen i
vårpropositionen har aviserat ytterligare insatser
för att klara målet att halvera antalet sjukdagar,
bl.a. att sjukersättning skall beviljas för högst
tre år i taget. Förslaget måste dock analyseras
ytterligare med avseende på de arbetsrättliga
konsekvenserna av en sådan förändring. Regeringen
har därför för avsikt att återkomma i denna fråga.
Utskottet anser att resultatet av regeringens analys
bör avvaktas och avstyrker därmed motion Sf10
yrkandena 6 och 7.

Förlängd tid med vilande sjukersättning för att
pröva förvärvsarbete

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag
dels att den tid som en försäkrad får ha
sjukersättning vilande, utan att förmånen får
dras in eller minskas, skall utsträckas till
högst 24 månader, dels att regeln att efter
en sådan period ha sjukersättningen vilande
utan skydd mot indragning eller minskning
upphävs.
Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.
om vilande sjuk- eller aktivitetsersättning
vid studier och om arbetsgivares
sjuklönekostnader för anställd med vilande
sjuk- eller aktivitetsersättning.
Jämför reservationerna 30 (kd) och 31 (m,
kd).

Gällande bestämmelser

Den 1 januari 2000 infördes regler om vilande
förtidspension. Reglerna syftar till att stimulera
till återgång i arbetslivet och ett i övrigt aktivt
liv. Motsvarande bestämmelser har införts i det nya
sjukersättningssystemet och innebär bl.a. följande.

En försäkrad som uppburit sjuk- eller
aktivitetsersättning under minst ett år får behålla
förmånen under högst tre månader under en
tolvmånadersperiod, samtidigt som han eller hon
prövar att arbeta. Om den försäkrade därefter
fortsätter att arbeta skall förmånen förklaras
vilande under den tid som återstår av denna
tolvmånadersperiod. Efter de första tolv månaderna
av förvärvsarbete skall den försäkrade kunna ha
förmånen vilande under ytterligare 24
kalendermånader. Om den försäkrade under sistnämnda
tid anmäler att han eller hon önskar få tillbaka
förmånen kan den efter prövning minskas eller dras
in om utredning visar att arbetsförmågan har
förbättrats väsentligt. När beslutet om vilande
sjuk- eller aktivitetsersättning löper ut skall den
fortsatta rätten till förmånen prövas på samma sätt.
För den som uppbär aktivitetsersättning skall dock
ingen prövning av arbetsförmågan göras under hela
den tid som beslutet om aktivitetsersättning
omfattar.

Propositionen

Enligt RFV:s uppföljningar utnyttjade betydligt
färre personer än väntat möjligheten att få förmånen
vilande under de första åren av reformen. De senaste
uppgifterna visar dock på ett ökat intresse. Enligt
RFV ökade antalet personer med vilande
förtidspension/sjukbidrag med 75 % under 2002. I
december 2002 hade ca 2 300 personer sin förmån
vilande. Drygt 60 % av dem var kvinnor. Antalet
personer som tagit tillbaka sin förtidspension eller
sitt sjukbidrag efter att ha haft förmånen vilande
en period har stabiliserats kring 30 %. Personer med
hel förmån återtar denna i större utsträckning än de
med partiell förmån. Det framgår också av
statistiken att ju längre tid en försäkrad prövat på
att arbeta, desto mindre troligt är det att han
eller hon återtar sin förmån.

För att ytterligare stimulera försäkrade med
sjukersättning att pröva att förvärvsarbeta föreslår
regeringen att tiden under vilken förmånen kan vara
vilande utan att den får dras in eller sättas ned
skall utsträckas till sammanlagt längst
24 kalendermånader.
Regeringen föreslår vidare att den regel som
innebär att den försäkrade kan ha sin förmån vilande
under ytterligare 24 kalendermånader – efter den
första tolvmånadersperioden med förvärvsarbete –
slopas. Härigenom förenklas reglerna påtagligt
samtidigt som försäkringskassan inte behöver göra
någon ytterligare prövning av om förmånen skall
kunna vara vilande.
I likhet med den nuvarande ordningen är det enligt
regeringens uppfattning naturligt att även en
arbetsskadelivränta som är samordnad med
sjukersättning skall förklaras vilande när
sjukersättningen görs vilande på grund av
förvärvsarbete. Det finns inte heller anledning, att
ändra vad som redan gäller om rätten till
sjukpenning, föräldrapenning, tillfällig
föräldrapenning och havandeskapspenning när en
försäkrad prövar att arbeta med vilande
sjukersättning. Inte heller reglerna i LAS påverkas
av den föreslagna ändringen.
Vidare anser regeringen det naturligt att
möjligheten att få bostadstillägg (BTP) skall finnas
under hela vilandetiden, dvs. maximalt under 24
månader.
De nu föreslagna reglerna avses träda i kraft den
1 juli 2003 och gälla även för försäkrade som
dessförinnan beviljats sjukersättning. De försäkrade
som av försäkringskassan har beviljats ytterligare
24 månader med vilande sjukersättning enligt den
regel som nu föreslås bli upphävd påverkas dock inte
av ändringen.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande
9 ett tillkännagivande om att vilande förtidspension
skall gälla även för att genomföra studier.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande
13 ett tillkännagivande om arbetsgivarnas
sjuklönekostnader för anställda med vilande sjuk-
eller aktivitetssättning. För arbetsgivare som
bereder plats för en person med t.ex. vilande
sjukersättning finns enligt motionärerna inget skydd
om sjuklönekostnader skulle uppkomma. Detta kan
medföra att arbetsgivare tvekar att anställa
personer som har sin förmån vilande. I samma motion,
yrkande 14, begärs ett tillkännagivande om att
regler om vilande förmån skall införas för studier.
I yrkande 15 begär motionärerna ett tillkännagivande
om villkoren för personer med sjuk- eller
aktivitetsersättning som vill stå till
arbetsmarknadens förfogande. Enligt motionärerna
löser systemet med vilande sjuk- eller
aktivitetsersättning problemet för dem som kan börja
en anställning. För dem som inte genast kommer in på
arbetsmarknaden måste andra lösningar tas fram.

Utskottets ställningstagande

Som redovisats ovan beräknar regeringen att antalet
personer som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning
kommer att passera 500 000 redan under 2003. Denna
utveckling är mycket oroväckande, särskilt som
möjligheterna att på kort sikt motverka den synes
mycket begränsade. Den bärande tanken med att införa
en rätt att få förmånen vilande var att stimulera
personer med sjuk- eller aktivitetsersättning att
pröva på att arbeta. Emellertid har det visat sig
att reformen inte har slagit så väl ut eftersom
förhållandevis få människor har valt att pröva. För
att förbättra situationen anser utskottet i likhet
med regeringen att vilandetiden bör utsträckas till
två år. För att förändringen skall få ordentligt
genomslag är det dock viktigt att alla berörda
försäkrade uppmärksammas härpå. Med det anförda
tillstyrker utskottet regeringens förslag om
förlängd vilandetid liksom förslaget att slopa
regeln att ha förmånen vilande ytterligare 24
månader utan skydd mot indragning eller minskning.

När det gäller frågan om att införa en rätt till
vilande sjuk- eller aktivitetsersättning under
studier konstaterar utskottet att regeringen i
budgetpropositionen för 2003 har förklarat att en
sådan möjlighet skall införas under 2003. Eftersom
frågan således redan är föremål för regeringens
överväganden avstyrker utskottet motionerna Sf10
yrkande 9 och Sf12 yrkande 14.
I en av motionerna framförs farhågor om att
arbetsgivare med hänvisning till avsaknad av skydd
mot sjuklönekostnader inte skulle vara intresserade
av att anställa personer med vilande sjuk- eller
aktivitetsersättning. Utskottet kan dock konstatera
att sjuklönelagen innehåller en bestämmelse (13 §)
som innebär att försäkringskassan efter skriftlig
ansökan kan besluta om särskilt högriskskydd för en
arbetstagare som är försäkrad för sjukpenning enligt
AFL. Ett sådant beslut får meddelas om den sökande
har en sjukdom som under en tolvmånadersperiod kan
antas medföra ett större antal sjukperioder eller
medför risk för en eller flera längre sjukperioder.
Enligt 16 § sjuklönelagen har en arbetsgivare hos
vilken ett beslut enligt 13 § gäller rätt till
ersättning från sjukförsäkringen för de kostnader
för sjuklön som han har haft för arbetstagaren.
Eftersom den som har t.ex. sin sjukersättning
vilande har rätt att bli försäkrad för sjukpenning
enligt AFL på grundval av det förvärvsarbete som
utförs under vilandetiden kan utskottet inte dela
motionärernas farhågor. Utskottet avstyrker därmed
motion Sf12 yrkande 13.
För den som efter att ha uppburit t.ex.
sjukersättning ställer sig till arbetsmarknadens
förfogande, dock utan att få förmånen
vilandeförklarad, kan problem uppstå om personen i
fråga inte omedelbart kommer in på arbetsmarknaden.
Reglerna inom arbetsmarknadsområdet är inte
anpassade till den situation som en person som haft
sjukersättning kan ställas inför vid återgång, helt
eller delvis, till arbetsmarknaden när han eller hon
väntar på att få ett arbete eller en
arbetsmarknadsåtgärd. Utredningen om en
handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH-
utredningen) har i sitt slutbetänkande SOU 2002:5
föreslagit bl.a. att arbetsmarknadspolitikens
ansvarsområde skall vidgas i syfte att skapa en
kompletterande arbetsmarknad för människor med
begränsad arbetsförmåga på grund av sjukdom. HpH-
utredningens förslag remissbehandlades under våren
2002. Utskottet anser att regeringens fortsatta
beredning av förslaget bör avvaktas. Utskottet
förutsätter dock att regeringen skyndsamt återkommer
till riksdagen med förslag i frågan. Motion Sf12
yrkande 15 avstyrks därmed.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och
ställningstaganden har föranlett följande
reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken
punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som
behandlas i avsnittet.

1. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.
(punkt 1)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 1 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 1. Därmed bifaller
riksdagen motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 1 och
2002/03:Sf10 yrkandena 1 och 10 och avslår motion
2002/03:Sf12 yrkandena 1 och 2.

Ställningstagande

Den dubblering av sjuktalen som skett sedan 1997
beror enligt vår mening inte på att Sverige har en
sämre arbetsmiljö än andra länder. Den ökade
sjukfrånvaron beror heller inte på att svenska
arbetsgivare har blivit sämre. För att förklara de
ökade sjuktalen måste man vidga perspektivet till
faktorer utanför arbetslivet och till en ändrad
inställning till sjukskrivning, t.ex. att det finns
personer som är sjukskrivna trots att de har
arbetsförmåga och att sjukpenning och sjukersättning
(tidigare förtidspension/sjukbidrag) beviljas av
arbetsmarknadsskäl. Sjukskrivning har blivit det
enda andningshålet för många människor, när de
samlade livsvillkoren är för betungande. Många har
inte råd att anpassa arbetstiden efter
livssituationen, t.ex. genom att vara ledig en extra
dag. Bristande tillgänglighet till vård och
rehabilitering leder till långa
sjukskrivningsperioder i väntan på vård och
behandling. Attityden till hälsa, ohälsa och
sjukskrivning har ändrats hos allmänheten och
läkarkåren och det kan ofta bli patientens önskan
som avgör om sjukskrivning skall komma till stånd,
särskilt när läkare har ett pressat tidsschema.
Forskningen visar att det finns ett tydligt samband
mellan villkoren i sjukförsäkringen och
sjukskrivningarnas storlek. Sjukfrånvaron började
att öka när ersättningsnivån i sjukförsäkringen
höjdes från 75 % till 80 %. Sedan dess har
sjukfrånvaron fördubblats.

För att få bukt med sjukfrånvaron krävs enligt vår
uppfattning ett helhetsgrepp på frågan som
inbegriper en ändrad social-, socialförsäkrings- och
arbetsmarknadspolitik. Endast då kommer regeringen
att kunna uppnå sitt eget mål att halvera
sjukfrånvaron fram till år 2008 samtidigt som
antalet nya aktivitets- och sjukersättningar skall
minska.

2. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.
(punkt 1)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 1 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 2. Därmed bifaller
riksdagen motion 2002/03:Sf12 yrkandena 1 och 2 och
avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 1 och
2002/03:Sf10 yrkandena 1 och 10.

Ställningstagande

Sedan de växande ohälsotalen tog fart för sex år
sedan har regeringen i princip intagit en
åskådarplats. Regeringens handlingsförlamning har
inte bara medfört gigantiska samhällsekonomiska
problem utan även lidande för varje berörd människa.
Det är mot bakgrund av detta som förslagen i
propositionen skall ses. Det är oroväckande när ett
så stort problem endast resulterar i små lösningar.
De stora frågorna om varför ohälsotalen är höga och
hur vi får människor tillbaka till arbete kvarstår
fortfarande obesvarade i propositionen. Lösningen på
de växande ohälsotalen kräver, enligt vår mening,
ett helhetsgrepp. Det är lätt att inse att familje-,
jämställdhets-, folkhälso- och skattepolitik
påverkar möjligheterna för individen att få ihop
livspusslet. Här finns det stora brister i dag.
Dessutom måste det till ett helt nytt system för att
hjälpa människor som har hamnat i en
långtidssjukskrivning. Insatserna bör fokusera både
på individens specifika problem och på hans eller
hennes förutsättningar och möjligheter. Samordningen
av insatserna bör ske med individen som en aktiv
deltagare i rehabiliteringsprocessen. Det duger inte
att låta försäkringskassorna och arbetsgivarna
arbeta på samma sätt som hittills – bara lite mer.
Det som behövs är i stället en grundläggande
systemförändring.

3. Mål för ökad hälsa i arbetslivet (punkt 2)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 3. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 1.

Ställningstagande

Risken för att människor blir avförda för gott ur
arbetslivet har ökat genom regeringens
målformulering kring antalet nya sjuk- och
aktivitetsersättningar (tidigare
förtidspension/sjukbidrag). Att minska antalet
sjukskrivna personer med hjälp av en alltför
lättvindig ”pensionering” kan uppfattas som en
bekväm väg att slippa från både förvaltningsmässiga
och personliga problem. Målet bör i stället vara att
antalet nya längre sjukskrivningar skall minska och
det sammanlagda antalet personer som under längre
tid – förslagsvis mer än sex månader – uppbär
sjukpenning och sjukersättning (tidigare
förtidspension/sjukbidrag) hållas nere. Hälsan ökar
inte och ohälsan minskar inte av att människor
flyttas från ersättning för tillfällig
arbetsoförmåga till ersättning för varaktig
arbetsoförmåga. En ändring av målet bör därför ske.

4. Incitament för arbetsgivare att minska
sjukfrånvaron (punkt 3)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 3 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 4. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 19 och avslår
motion 2002/03:Sf11 yrkande 2.

Ställningstagande

I syfte att öka incitamenten för arbetsgivarna att
minska sjukfrånvaron har flera alternativ till
dagens sjukförsäkring förts fram. Ett av dessa är
att de företag som vill skall få träda ur den
offentliga försäkringen om de försäkrar sina
anställda med minst lika bra villkor som den
offentliga försäkringen erbjuder. Ett annat är
förslaget om en ”friskpeng”, som innebär att
arbetsgivarna liksom nu betalar en
sjukförsäkringsavgift och att försäkringskassan
därefter betalar tillbaka pengar till företaget i
form av en friskpeng, vars storlek beror på risken
för sjukskrivning inom olika grupper av anställda.
Ju fler kvinnor och äldre som företaget har desto
högre blir friskpengen. Friskpengen används sedan
för att försäkra de anställda antingen i den
offentliga försäkringskassan eller i ett privat
försäkringsbolag. Sistnämnda förslag medför att
tveksamheten hos arbetsgivare att anställa just
kvinnor och äldre skulle minska. Regeringen bör låta
utreda de nu nämnda förslagen.

5. Incitament för arbetsgivare att minska
sjukfrånvaron (punkt 3)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 3 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 5. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:Sf11 yrkande 2 och avslår
motion 2002/03:Sf10 yrkande 19.

Ställningstagande

För att minska sjukskrivningarna och ohälsan krävs
åtgärder som syftar till att påverka alla berörda
aktörer att förändra sitt beteende. En viktig åtgärd
i det avseendet är att ge arbetsgivare rimliga
incitament att förebygga ohälsa bland personalen och
att initiera rehabiliteringsinsatser. Ett
arbetsgivaransvar bör därför stå i proportion till
antalet anställda och riskexponeringen avpassas till
arbetsgivarens storlek.

6. Åtgärder i övrigt för ökad hälsa i
arbetslivet (punkt 4)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 4 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 6. Riksdagen bifaller
därmed motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 6 och
2002/03:Sf10 yrkandena 11, 18, 20 och 21 samt avslår
motion 2002/03:Sf11 yrkande 6.

Ställningstagande

För att förbättra tillgänglighet och kvalitet inom
vård och rehabilitering, minska benägenhet till
sjukskrivning och sänka statens kostnader för
sjukskrivningarna bör enligt vår uppfattning en
obligatorisk och gemensamt finansierad
hälsoförsäkring införas. En sådan försäkring, som
skall omfatta alla, innebär att pengarna följer
patienten, som därigenom styr resurserna genom ett
eget val av vårdgivare.

Vidare bör en andra karensdag införas i
sjukförsäkringen den åttonde sjukdagen. En sådan
åtgärd innebär att man tänker till en extra gång
innan man stannar hemma en andra vecka för t.ex. en
vanlig förkylning. För att människor som ofta är
borta från arbetet på grund av kroniska sjukdomar
inte skall drabbas för hårt bör ett tak på högst 10
karensdagar per år gälla.
Avgörande för att vända utvecklingen av ohälsan är
att arbetsmarknaden reformeras så att den blir mer
rörlig och tillgänglig för den som vill arbeta. Det
måste bli lättare att byta arbete och det skall löna
sig att arbeta. Sjukskrivning får inte maskera
arbetslöshet och ingen bör kunna tjäna på att byta
från arbetslöshetsersättning till sjukpenning. Det
bör därför finnas en spärregel för att hindra att
ersättningen ökar om man byter
arbetslöshetsersättning mot sjukpenning.

7. Åtgärder i övrigt för ökad hälsa i
arbetslivet (punkt 4)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 4 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 7. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:Sf11 yrkande 6 och avslår
motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 6 och 2002/03:Sf10
yrkandena 11, 18, 20 och 21.

Ställningstagande

Personer som på grund av funktionsnedsättning eller
kronisk fysisk eller psykisk sjukdom har en förhöjd
sjukdomsrisk blir mindre attraktiva på
arbetsmarknaden om de av arbetsgivaren förknippas
med höga sjuklönekostnader. För att förhindra att
sådana grupper slås ut från arbetsmarknaden måste
åtgärder vidtas. Regeringen bör återkomma till
riksdagen med förslag som, inom ramen för ett väl
avvägt arbetsgivaransvar, eliminerar denna risk.

8. Nationell vårdgaranti (punkt 5)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Bo Könberg
(fp), Anita Sidén (m), Linnéa Darell (fp),
Birgitta Carlsson (c) och Magdalena Andersson
(m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 5 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 8. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 12.

Ställningstagande

Vi anser att en nationell vårdgaranti bör införas,
som innebär att alla har rätt att få vård senast
inom tre månader efter fastställd diagnos.
Vårdgarantin skall omfatta alla medicinskt
motiverade behandlingar och vara fullt genomförd
inom två år. En vårdgaranti innebär att patienter
kan få behandling tidigare än i dag och att
sjukskrivningarna därmed kan förkortas.

9. Deltidssjukskrivning (punkt 6)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 6 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 9. Riksdagen bifaller
därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 13 och avslår
motionerna 2002/03:Sf9 yrkandena 2 och 3 och
2002/03:Sf11 yrkande 4.

Ställningstagande

Enligt vår uppfattning bör möjligheten till
deltidssjukskrivning göras mer flexibel och inte
bara begränsas till en del av dagen. Exempelvis bör
man kunna sjukskrivas till hälften, men vara på
arbetet på heltid och arbeta i halv takt. Det bör
även vara möjligt att sjukskrivas från vissa
arbetsuppgifter eller att vara sjukskriven från de
ordinarie arbetsuppgifterna men i stället genomgå
utbildning. En ändring med den innebörden bör tas in
i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL).

Det är viktigt att betona att sjukförsäkringen
gäller när man är sjuk och arbetsförmågan på grund
härav är nedsatt. Med hänsyn härtill bör enligt vår
mening sjukdomsbegreppet stramas upp och ersättas
med att sjukdom skall bedömas ”i enlighet med
vetenskap och beprövad erfarenhet” så att inte alla
tillstånd utanför det helt normala betraktas som
sjukdom. Även denna ändring bör tas in i AFL.

10. Deltidssjukskrivning (punkt 6)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 6 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 10. Riksdagen
bifaller därmed motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 3 och
2002/03:Sf11 yrkande 4 och avslår motionerna
2002/03:Sf9 yrkande 2 och 2002/03:Sf10 yrkande 13.

Ställningstagande

Det förhållandet att deltidssjukskrivning skall
användas i ökad utsträckning kan komma att medföra
vissa problem, eftersom det finns risk för att
sjukskrivning på deltid blir ett ekonomiskt
attraktivt alternativ för personer som vill korta
sin arbetstid. Detta kommer att ställa ökade krav på
försäkringskassornas kontroll. Det är av det skälet
angeläget att tillämpningen av deltidssjukskrivning
följs upp.

11. Steglös sjukpenning (punkt 7)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 7 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 11. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkande 3.

Ställningstagande

Det är positivt att propositionen betonar
arbetsförmåga hellre än arbetsoförmåga. För att
ytterligare stärka detta synsätt och samtidigt ge
ökade individuella möjligheter bör de fasta stegen i
sjukpenningen slopas. En person som i dag arbetar 50
% och får sjukpenning med 50 % får endast
sjukpenning med 25 % om han eller hon skulle öka sin
arbetsinsats med 10 %. Det vore rimligt om
sjukpenning i det fallet kunde utgå med 40 %.
Nuvarande system uppmuntrar således inte till ökad
arbetsinsats om det inte ryms inom ramen för de
fasta stegen. Av detta skäl bör det vara möjligt att
ha en ersättning med en individanpassad procentsats
mellan 25 och 100 %.

12. Avstämningsmöte (punkt 8)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 8 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1963:381) om allmän försäkring
såvitt avser 3 kap. 8 a § och 20 kap. 3 § med den
ändringen att sistnämnda paragraf första stycket
skall ha oförändrad lydelse och avslår regeringens
förslag till lag om ändring i samma lag såvitt avser
3 kap. 8 § samt tillkännager för regeringen som sin
mening vad som framförs i reservation 12. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkandena 2 och
3 och avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 5 och
2002/03:Sf12 yrkande 4.

Ställningstagande

Regeringen vill slopa skyldigheten för en försäkrad
att fr.o.m. den 28:e sjukdagen inkomma med en
skriftlig särskild försäkran om att nedsättningen av
arbetsförmågan kvarstår. I stället skall en sådan
försäkran ges in om försäkringskassan begär det. Vi
anser att den enskilde även fortsättningsvis skall
intyga på vilket sätt arbetsförmågan brister efter
fyra veckors sjukfrånvaro.

Även om avstämningsmöten i många fall kan fungera
väl anser vi att integritetsaspekterna inte har
beaktats tillräckligt. Försäkringskassan har rätt
att få relevant medicinsk information, t.ex. om
diagnosen, och information om arbetsförhållanden för
att bedöma rätten till sjukpenning. Arbetsgivaren
har rätt att få information om arbetsförmåga
respektive arbetsoförmåga, men däremot inte om den
anställdes diagnos. Det finns en risk för att den
enskilde kan komma att känna sig pressad att uppge
diagnosen för arbetsgivaren. Med hänsyn härtill är
det nödvändigt att integritetsskyddet för den
enskilde förtydligas i reglerna kring
avstämningsmöten.

13. Avstämningsmöte (punkt 8)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 8 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1963:381) om allmän försäkring
såvitt avser 3 kap. 8 och 8 a §§ och 20 kap. 3 § och
tillkännager för regeringen som sin mening vad som
framförs i reservation 13. Riksdagen bifaller därmed
motion 2002/03:Sf12 yrkande 4 och avslår motionerna
2002/03:Sf9 yrkande 5 och 2002/03:Sf10 yrkandena 2
och 3.

Ställningstagande

Regeringen föreslår att beslutsunderlaget skall
fördjupas genom att försäkringskassan i större
omfattning än tidigare skall kalla till s.k.
avstämningsmöten. Sådana möten är dock tids- och
kostnadskrävande och hittills har
försäkringskassorna fått ägna all tid åt
utbetalningar av sjukpenning i stället för att
rehabilitera människor tillbaka i arbete. Eftersom
försäkringskassan i dag inte klarar av att hålla
sådana möten i tillräcklig omfattning kan det
ifrågasättas om förslaget innebär någon reell
förändring.

14. Lagreglering av kraven på läkarintyg m.m.
(punkt 9)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 9 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 14. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 3 och
avslår motion 2002/03:Sf11 yrkande 3.

Ställningstagande

Även om deltidssjukskrivningar har ökat något
jämfört med tidigare kan det ifrågasättas om
regeringens intentioner och propositionens
skrivningar om en ökad användning av
deltidssjukskrivning kommer att få det genomslag som
eftersträvas. Av det skälet anser vi att de skärpta
kraven på det medicinska underlaget för
heltidssjukskrivning tydligt bör anges i lagen
(1962:381) om allmän försäkring.

15. Lagreglering av kraven på läkarintyg m.m.
(punkt 9)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 9
borde ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 15. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf11 yrkande 3 och
avslår motion 2002/03:Sf13 yrkande 3.

Ställningstagande

För att få en ökad kontroll över sjukskrivningens
tillämpning bör ett system med tvåläkarintyg
införas. Det innebär att intyg från två läkare skall
krävas för att få sjukersättning efter fyra veckors
sjukskrivning. Intyget skall ligga till grund för en
rehabiliteringsplan.

Vidare bör sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna
slås samman till en sjuk- och
rehabiliteringsförsäkring. Ett villkor för
ersättning från försäkringen skall vara att
individen aktivt deltar i planerade
rehabiliteringsinsatser.

16. Förstärkt utbildning i försäkringsmedicin
(punkt 10)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Bo Könberg
(fp), Anita Sidén (m), Linnéa Darell (fp),
Birgitta Carlsson (c) och Magdalena Andersson
(m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 10 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 16. Riksdagen
bifaller därmed motionerna 2002/03:Sf12 yrkande 7
och 2002/03:Sf13 yrkande 6 i denna del.

Ställningstagande

Behovet av en förstärkt försäkringsmedicinsk
utbildning för läkare har funnits i flera år. För
att betona vikten av sådan utbildning anser vi att
den bör göras obligatorisk för läkare på alla
nivåer. Utbildning i försäkringsmedicin bör dessutom
ges ett betydande inslag i läkarnas grundutbildning.

17. Utbildning i försäkringsmedicin som villkor
för läkarintyg för sjukskrivning m.m.
(punkt 11)

av Bo Könberg (fp), Linnéa Darell (fp) och
Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 11 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 17. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkandena 6 i
denna del och 7 och avslår motion 2002/03:Sf12
yrkande 8.

Ställningstagande

Vi anser att utbildning respektive fortbildning av
läkare i försäkringsmedicin är av stor vikt för att
höja kvaliteten på de behandlande läkarnas intyg och
utlåtanden. På sikt bör genomgången utbildning i
försäkringsmedicin bli ett villkor för att över
huvud taget få skriva läkarintyg för sjukskrivning.

När någon behandlas för en långvarig sjukdom som
kräver specialiserad vård är det naturligt att den
läkare som ansvarar för vården också skriver
läkarintyg för sjukskrivning. Däremot bör
specialistläkare inte ha möjlighet att annat än för
kort tid utfärda sådana intyg för patienter med
diagnoser som hör hemma inom en helt annan
specialitet.

18. Utbildning i försäkringsmedicin som villkor
för läkarintyg för sjukskrivning m.m.
(punkt 11)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 11
borde ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 18. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkande 8 och
avslår motion 2002/03:Sf13 yrkandena 6 i denna del
och 7.

Ställningstagande

Till skillnad från Norge och Finland saknar Sverige
professurer och lektorat inom försäkringsmedicin.
Regeringen bör därför verka för att inrätta kliniska
professurer och lektorstjänster i försäkringsmedicin
vid högskolorna i samarbete med hälso- och
sjukvården och försäkringskassorna.

19. Försäkringsläkare (punkt 12)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 12 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 19. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkandena 15 och
16 och avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 4,
2002/03:Sf12 yrkandena 9–11 och 2002/03:Sf13 yrkande
8.

Ställningstagande

Vi anser att försäkringsläkarnas roll bör
tydliggöras. Deras sätt att arbeta bör bli mer
likformiga över hela landet. Senast inom ett par år
bör det finnas klara riktlinjer för vilka krav på
utbildning m.m. som bör ställas på en
försäkringsläkare.

Företagshälsovården är en kritisk faktor för
hälsosamma arbetsplatser och bör ges bästa möjliga
arbetsvillkor. Företagsläkarna bör åter ges
möjlighet att ge sjukvård på samma villkor som
läkare inom landstingen eller läkare med avtal med
landstingen. Företagsläkare har större möjlighet än
andra läkare att göra en bedömning av arbetsförmågan
eftersom de känner arbetsplatsen. Vi anser att
företagshälsovården bör få tillbaka en del av sina
tidigare uppgifter. Enligt vår mening skulle det
kunna leda till en direkt minskning av sjukfrånvaron
samtidigt som vårdcentralerna skulle avlastas.
Samarbete med företagshälsovården skulle även kunna
medföra en effektivisering av arbetsgivarnas
arbetsmiljöarbete.

20. Försäkringsläkare (punkt 12)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 12 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 20. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 8 och
avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 4,
2002/03:Sf10 yrkandena 15 och 16 och 2002/03:Sf12
yrkandena 9–11.

Ställningstagande

Försäkringsläkarna är få, både i förhållande till
det stora antalet ärenden och i förhållande till de
många frågor som kan uppstå i fråga om sjukpenning
och rehabilitering. För närvarande finns det,
omräknat i heltidstjänster, omkring 135
försäkringsläkare i hela landet. Regeringens förslag
innebär en ökning motsvarande ungefär 50
heltidstjänster. Enligt vår uppfattning är det
tveksamt om denna ökning är tillräcklig, och
regeringen bör därför ha fortsatt uppmärksamhet på
frågan.

21. Försäkringsläkare (punkt 12)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 12
borde ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 21. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkandena 9–11
och avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 4,
2002/03:Sf10 yrkandena 15 och 16 och 2002/03:Sf13
yrkande 8.

Ställningstagande

I försäkringsläkarnas uppgifter ingår inte att lämna
förslag till beslut. Trots det blir deras
bedömningar ofta styrande i beslutsprocessen.
Eftersom de inte står under tillsyn av någon
myndighet måste en försäkrad som är missnöjd med en
försäkringsläkares bedömning överklaga
försäkringskassans beslut till förvaltningsdomstol.
Frågan om inte försäkringsläkarna bör ställas under
motsvarande kontroll som övriga läkare bör därför
övervägas.

Det är vidare viktigt att försäkringsläkarna
tillförsäkras en kontinuerlig och uppdaterad
vidareutbildning. Endast på så sätt garanteras att
deras bedömningar baseras på aktuell kunskap.
Dessutom bör en utredning tillsättas som grundligt
och specifikt ser över de problem som finns inom det
försäkringsmedicinska området. Utredningen bör få i
uppdrag att lämna förslag på en reformering av det
försäkringsmedicinska systemet.

22. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 13 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 22. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 14 och
avslår motionerna 2002/03:Sf11 yrkande 1,
2002/03:Sf12 yrkande 5 och 2002/03:Sf13 yrkande 4.

Ställningstagande

Den nuvarande ansvarsfördelningen vad gäller
rehabilitering fungerar enligt vår uppfattning inte
tillfredsställande. I stället för att tvinga
arbetsgivarna att göra rehabiliteringsutredningar
anser vi att försäkringskassan, som ändå har
samordningsansvaret för rehabilitering, skall ha
helhetsansvaret för att en rehabiliteringsutredning
kommer till stånd. Att försäkringskassan får
ansvaret för utredningen betyder dock inte att det
är försäkringskassan själv som måste göra den. En
utredning skall kunna göras av någon annan, t.ex.
arbetsgivaren, företagshälsovården eller
primärvården.

23. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 13 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 23. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 4 och
avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 14,
2002/03:Sf11 yrkande 1 och 2002/03:Sf12 yrkande 5.

Ställningstagande

När det gäller rehabilitering av långtidssjukskrivna
är det viktigt att prövningen av
rehabiliteringsbehovet inte drar ut på tiden. Därför
bör en rehabiliteringsgaranti införas. I
normalfallet skall en första bedömning av behovet
ske inom fyra veckor, eller senast efter åtta
veckors sjukskrivning. Rehabiliteringsgarantin
säkerställer att rehabiliteringsplanen, om den
medicinska behandlingen i övrigt medger det, kan
sättas i verket senast inom en månad. En sådan
garanti innebär att den enskilde har rätt till de
insatser som man kommit överens om, oavsett om de
måste hämtas från ett annat län. För den som efter
ytterligare en viss tid ännu inte kunnat beredas
rehabilitering måste beredskapen att lämna bidrag
till en av patienten själv initierad alternativ
rehabilitering vara stor. En sådan rehabilitering
bör kunna upphandlas från av försäkringskassan
godkänd leverantör, varvid kassorna framför allt bör
försäkra sig om att leverantörerna har utbildad
personal och ordnad ekonomi.

24. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 13
borde ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 24. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkande 5 och
avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 14,
2002/03:Sf11 yrkande 1 och 2002/03:Sf13 yrkande 4.

Ställningstagande

Det är viktigt att få till stånd
rehabiliteringsinsatser där individen sätts i
centrum. Dagens system med fyra sektorer (landsting,
kommun, arbetsförmedling och försäkringskassa) som
har samma ansvar men olika mål och medel innebär att
individerna riskerar att hamna mellan stolarna.
Detta problem bör lösas genom att rehabiliteringen
övertas av en offentlig aktör, försäkringsgivaren,
som får ansvar bl.a. för förebyggande insatser,
utbetalning av ersättningar och bidrag,
rehabiliteringsutredning och att återföra den
sjukskrivne i arbete.

Vidare måste rehabiliteringsmomentet ges en
starkare ställning i sjukförsäkringen. Ett konkret
förslag har lagts fram av en statlig utredning i
kommittébetänkandet Rehabilitering till arbete – en
reform med individen i centrum (SOU 2000:78).
Utredningen har bl.a. föreslagit mentorer som stöder
den försäkrade, en koordinator som håller i
rehabiliteringsprocessen, ekonomiskt stöd för
offentliga arbetsgivare och en vidgad rätt till
rehabilitering för egenföretagare. En
rehabiliteringsförsäkring i enlighet den modell som
tagits fram av utredningen bör införas.

25. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 13
borde ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager
för regeringen som sin mening vad som framförs i
reservation 25. Riksdagen bifaller därmed motion
2002/03:Sf11 yrkande 1 och avslår motionerna
2002/03:Sf10 yrkande 14, 2002/03:Sf12 yrkande 5 och
2002/03:Sf13 yrkande 4.

Ställningstagande

För att förbättra rehabiliteringsinsatserna riktade
till långtidssjukskrivna krävs olika åtgärder. Genom
att använda bl.a. medel från sjukförsäkringen kan
stora resurser mobiliseras för att finansiera
offensiva åtgärder. Erfarenheten av genomförda eller
pågående försök med finansiell samordning mellan
försäkringskassan, socialtjänsten,
arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården visar
att det går att både minska kostnader och förbättra
effektiviteten. Därtill krävs att en
rehabiliteringsgaranti införs. Inom sex veckor efter
det att sjukskrivningsperioden inleddes skall en
preliminär rehabiliteringsplan vara framtagen och
rehabiliteringsinsatser påbörjas. För att underlätta
samordningen mellan olika aktörer och för att
vägleda den sjukskrivne i rehabiliteringsarbetet bör
varje sjukskriven person ha rätt till en särskild
kontaktperson – en rehabiliteringslots – med ansvar
för rehabiliteringsplanen och dess genomförande.

26. Obligatorisk rehabiliteringsutredning
(punkt 14)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Bo Könberg
(fp), Anita Sidén (m), Linnéa Darell (fp),
Birgitta Carlsson (c) och Magdalena Andersson
(m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 14 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 22 kap. 3 §. Riksdagen bifaller därmed
motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 4 och 2002/03:Sf13
yrkande 5 och bifaller delvis motion 2002/03:Sf12
yrkande 6 samt avslår motion 2002/03:Sf11 yrkande 5.

Ställningstagande

Regeringen föreslår att det skall bli obligatoriskt
för företagen att göra rehabiliteringsutredningar.
Enligt förslaget skall arbetsgivaren kunna göra en
förenklad rehabiliteringsutredning om det framstår
som uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte
behövs. Vi anser att förslaget inte bör genomföras.

27. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller
aktivitetsersättning m.m. (punkt 15)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena
Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 15 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 16 kap. 1 § och övergångsbestämmelserna
punkt 3 samt tillkännager för regeringen som sin
mening vad som framförs i reservation 27. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkandena 5–8
och 17 och avslår motionerna 2002/03:Sf12 yrkande 12
och 2002/03:Sf13 yrkande 2.

Ställningstagande

Enligt regeringens förslag skall försäkringskassan
senast ett år efter sjukanmälningsdagen ha utrett om
sjukpenningen skall bytas ut mot sjuk- eller
aktivitetsersättning (tidigare
förtidspension/sjukbidrag). I praktiken innebär en
övergång från sjukpenning till sjukersättning en
sänkning av ersättningen från för närvarande 80 till
64 % för den enskilde. Det innebär en kortsiktig
besparing för staten men en mycket stor kostnad på
lång sikt för staten, den enskilde och samhället att
”förtidspensionera” bort människor från arbetslivet,
särskilt när det sker i unga år. Vi anser att
förslaget inte bör genomföras nu.

Regeringen har tidigare aviserat sin avsikt att
lämna förslag om att sjukersättning skall beviljas
för högst tre år i taget. Förslaget har emellertid
dragits tillbaka eftersom de arbetsrättsliga
konsekvenserna av en sådan förändring måste
analyseras ytterligare. Enligt 33 § lagen (1982:80)
om anställningsskydd (LAS) kan en arbetsgivare säga
upp en arbetstagare som har ”hel sjukersättning som
inte är tidsbegränsad”. Om sjukersättningen görs
tidsbegränsad kommer arbetsgivarna med nuvarande
lagstiftning inte att kunna säga upp personal som
har en sådan sjukersättning.
För att förslaget om att senast efter ett år
utreda om sjukpenning skall bytas ut mot sjuk- eller
aktivitetsersättning skall leda till lägre kostnader
för skattebetalarna krävs att förslaget om
tidsbegränsad sjukersättning genomförs. Regeringen
bör återkomma dels med förslag om hur LAS kan
justeras så att sjukersättningen kan beviljas för
högst tre år i taget, dels med ett förslag om
tidsbegränsad sjukersättning. Regeringen bör
samtidigt återkomma med förslaget om att senast
efter ett år utreda om sjukpenning skall bytas ut
mot sjuk- eller aktivitetsersättning.
Det är många unga människor med arbetshandikapp
som beviljas aktivitets- eller sjukersättning fastän
de egentligen både vill och kan arbeta. Detta är
inte acceptabelt. Alla som kan och vill arbeta skall
få möjlighet att göra detta utifrån sina
förutsättningar.

28. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller
aktivitetsersättning m.m. (punkt 15)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 15 borde
ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 16 kap. 1 § och övergångsbestämmelserna
punkt 3 samt tillkännager för regeringen som sin
mening vad som framförs i reservation 28. Riksdagen
bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 2 och
avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkandena 5–8 och 17
och 2002/03:Sf12 yrkande 12.

Ställningstagande

Propositionens förslag att försäkringskassan senast
ett år efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om
sjukpenning skall bytas ut mot sjuk- eller
aktivitetsersättning (tidigare
förtidspension/sjukbidrag) har sin bakgrund i att
åtskilliga försäkringskassor halkat efter när det
gäller att ta ställning till om sjukpenning skall
bytas mot sjuk- eller aktivitetsersättning. Den
skärpning som regeringen föreslår är mot den
bakgrunden motiverad. Skärpningen får dock inte leda
till en slentrianmässig överflyttning till sjuk-
eller aktivitetsersättning. Arbetslinjen måste vara
styrande även på detta område och alla möjligheter
till rehabilitering vara uttömda innan beslut om
sjuk- eller aktivitetsersättning tas.

29. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller
aktivitetsersättning m.m. (punkt 15)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 15
borde ha följande lydelse:
Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 16 kap. 1 § och övergångsbestämmelserna
punkt 3. Riksdagen bifaller därmed motionerna
2002/03:Sf10 yrkande 5 och 2002/03:Sf12 yrkande 12
och avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkandena 6–8 och
17 och 2002/03:Sf13 yrkande 2.

Ställningstagande

Under 1990-talet fick försäkringskassorna utstå
kraftiga resursneddragningar och har därför inte
kunnat arbeta aktivt med rehabilitering. I takt med
att antalet sjukskrivningar ökat har kassorna
tvingats prioritera utbetalningar av sjukpenning.
Det är således inte i första hand brist på likadana
rutiner, likt den nu föreslagna ettårsgränsen, som
har lett till nuvarande problem, utan snarare
bristen på resurser som fått till följd att
rehabiliteringsarbetet har fått stå tillbaka. Det
finns fortfarande ett stort antal
långtidssjukskrivna som väntar på rehabilitering,
och antalet bara växer. Detta problem kan inte lösas
genom att en tidsgräns sätts för utbyte av
sjukpenning mot andra ersättningsformer. Regeringen
borde i stället ha fastställt en tidsgräns för när
rehabiliteringsinsatser senast skall ha kommit i
gång. Vidare borde regeringen ha inriktat sig på att
införa en rehabiliteringsförsäkring där individen
sätts i centrum.

Riksdagen bör därför avslå regeringens förslag att
försäkringskassan senast ett år efter
sjukanmälningsdagen skall ha utrett om sjukpenning
skall bytas ut mot sjuk- eller aktivitetsersättning
(tidigare förtidspension/ sjukbidrag). Detta är
också i enlighet med förslaget i reservation 24.

30. Förlängd tid med vilande sjukersättning
(punkt 16)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 16
borde ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
såvitt avser 16 kap. 16 § och tillkännager för
regeringen som sin mening vad som framförs i
reservation 30. Riksdagen bifaller därmed motion
2002/03:Sf12 yrkandena 13 och 15.

Ställningstagande

Förslaget att förlänga den tid en försäkrad får ha
sjukersättningen vilande från 12 till 24 månader är
positivt. För de arbetsgivare som vill anställa en
person med vilande sjuk- eller aktivitetsersättning
finns det emellertid inget skydd om eventuella
sjuklönekostnader uppkommer. Det skulle kunna
medföra att arbetsgivare tvekar att anställa dessa
personer.

Personer med sjukersättning som skall återgå i
arbete har inte rätt till arbetslöshetsersättning
eftersom de saknar anställning. Systemet med vilande
sjukersättning löser problemet för dem som kan
påbörja en anställning. De kvalificerar sig för rätt
till arbetslöshetsersättning. För dem som ställer
sig till arbetsmarknadens förfogande men inte
omedelbart får ett arbete måste emellertid andra
lösningar tas fram.

31. Vilande sjuk- eller aktivitetsersättning
vid studier (punkt 17)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Anita Sidén
(m) och Magdalena Andersson (m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 17 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 31. Därmed bifaller
riksdagen motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 9 och
2002/03:Sf12 yrkande 14.

Ställningstagande

Regeringen förklarade i budgetpropositionen för 2003
att man avsåg att återkomma med ett förslag om
vilande sjuk- eller aktivitetsersättning vid
studier. Något sådant förslag har ännu inte lagts
fram för riksdagen. Enligt vår uppfattning bör
vilanderegler införas även för studier, och
regeringen bör därför återkomma med förslag härom.

Särskilda yttranden

Utskottets beredning av ärendet har föranlett
följande särskilda yttranden. I rubriken anges inom
parentes vilken punkt i utskottets förslag till
riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.

1. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.
(punkt 1)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Det ökade antalet sjukfall har många och sammansatta
orsaker. En del har att göra med svårigheterna för
människor att få livspusslet att gå ihop. Annat har
att göra med att människor, som ofta slits hårt av
både arbetslivets och familjelivets krav, inte har
tillräckligt inflytande över den egna
livssituationen. Att hävda att orsaken till den
ökade sjukfrånvaron skulle vara att arbetsgivarna
inte tagit sitt ansvar för arbetsmiljön är däremot
att göra det för enkelt för sig.

Folkpartiet har vid en rad tillfällen lagt fram
förslag bl.a. om en förbättrad familjepolitik. Av
stor vikt är också att hälso- och sjukvården
medverkar till att både förebygga ohälsa och
underlätta återgång i arbete för dem som ändå blir
sjuka. Genom en nationell vårdgaranti kan de brister
som finns, t.ex. vad gäller köer och väntetider i
vården, åtgärdas. Även arbetsmarknadspolitiken, som
på senare år har fungerat allt sämre, behöver
reformeras eftersom en illa fungerande
arbetsmarknadspolitik orsakar en ökad belastning på
sjukförsäkringen.

2. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.
(punkt 1)

av Birgitta Carlsson (c).

Sjukfrånvaron har under de senaste sex åren ökat
dramatiskt och framstår i dag som ett av de största
hindren för ekonomisk utveckling. Brist på
anställningsbar arbetskraft liksom sjukfrånvaron hos
den befintliga arbetskraften håller tillbaka
produktionen i näringslivet och sänker kvaliteten i
de offentliga välfärdstjänsterna. Samtidigt äter
kostnaderna upp utrymmet för skattesänkningar och
reformer. I den debatt som under de senaste åren
förts om de växande sjukskrivningskostnaderna har
förhållandena i arbetslivet satts i fokus. Förvisso
är dessa en viktig del, men orsakerna till ohälsa
och sjukskrivning är dock mer sammansatta. För att
nå framgång i arbetet med att minska
sjukskrivningarna krävs en strategi som angriper
samtliga orsaker. I korthet rör det sig bl.a. om
påfrestningar i arbetslivet, arbetslöshet, sociala
problem såsom alkohol- och narkotikamissbruk,
sjukdom som inte är relaterad till arbetslivet,
påfrestningar i privatlivet och överutnyttjande av
trygghetssystemen.

För att effektivt minska ohälsan måste hela denna
problematik beaktas. Centerpartiet anser att
finansiell samordning skall användas för att
möjliggöra finansiering och effektiv organisation av
en nationell vårdgaranti och en
rehabiliteringsgaranti.

3. Obligatorisk rehabiliteringsutredning (punkt
14)

av Birgitta Carlsson (c).

Regeringens förslag om en skärpning av
arbetsgivarnas skyldighet att göra
rehabiliteringsutredningar är för de mindre
företagen ett steg i fel riktning och visar på en
oförståelse för de små företagens villkor.
Centerpartiet anser att företagare med upp till 15
anställda helt skall befrias från skyldigheten att
göra rehabiliteringsutredningar. Ansvaret bör i
stället ligga på försäkringskassan.

Bilaga 1

Förteckning över behandlade förslag

Propositionen

I proposition 2002/03:89 Förändringar inom
sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet har
regeringen (Socialdepartementet) föreslagit att
riksdagen antar det i propositionen framlagda
förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring.

Lagförslaget återfinns som bilaga 2 till
betänkandet.

Följdmotioner

2002/03:Sf9 av Carl-Axel Johansson (m):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om vikten av
förändrad socialpolitik, socialförsäkrings- och
arbetsmarknadspolitik för ökad hälsa i
arbetslivet.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om
deltidssjukskrivning även under den s.k.
egensjukskrivningen, dvs. de första sju dagarna.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om
arbetstidsförkortning av icke-medicinska skäl.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om konsekvenserna av
den ökade rekryteringen av försäkringsläkare för
sjukvården i allmänhet.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om småföretagares
kostnader för avstämningsmöten.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om ekonomiska
resurser i övrigt för försäkringskassorna och
sjukvården.

2002/03:Sf10 av Sten Tolgfors m.fl. (m):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om orsakerna till
ohälsan.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om
integritetsaspekter vid avstämningsmöten.

3. Riksdagen avslår regeringens förslag att
skyldigheten för en försäkrad att vid en viss
tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild
försäkran skall upphöra att gälla i enlighet med
vad som anförs i motionen.

4. Riksdagen avslår regeringens förslag att göra det
obligatoriskt för företagen att göra
rehabiliteringsutredning i enlighet med vad som
anförs i motionen.

5. Riksdagen avslår regeringens förslag att
försäkringskassan senast ett år efter
sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns
förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot
sjukersättning i enlighet med vad som anförs i
motionen.

6. Riksdagen begär att regeringen återkommer till
riksdagen med förslag om hur lagen om
anställningsskydd kan justeras så att förslaget om
tidsbegränsad sjukersättning kan genomföras i
enlighet med vad som anförs i motionen.

7. Riksdagen begär att regeringen återkommer till
riksdagen med förslag om hur sjukersättningen kan
tidsbegränsas i enlighet med vad som anförs i
motionen.

8. Riksdagen begär att regeringen i samband med
förslag om tidsbegränsad sjukersättning återkommer
till riksdagen med förslag om att
försäkringskassan senast ett år efter
sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns
förutsättningar för att byta ut sjukpenning mot
sjukersättning i enlighet med vad som anförs i
motionen.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om vilande
förtidspension för att genomföra studier.

10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om möjligheten att
uppnå målsättningen att halvera sjukfrånvaron.

11. Riksdagen begär att regeringen utreder en
obligatorisk och offentligt finansierad
hälsoförsäkring i enlighet med vad som anförs i
motionen.

12. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om en nationell
vårdgaranti.

13. Riksdagen begär att regeringen återkommer till
riksdagen med förslag på ändringar i lagen
(1962:381) om allmän försäkring i enlighet med vad
i motionen anförs.

14. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om ändrad
ansvarsfördelning för rehabilitering.

15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om förtydligade
riktlinjer för försäkringsläkare.

16. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om en stärkt
företagsläkarorganisation.

17. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om att stoppa den
orimliga förtidspensioneringen av
arbetshandikappade.

18. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om självrisk i
sjukförsäkringen.

19. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om olika förslag att
öka arbetsgivarnas incitament att minska
sjukfrånvaron.

20. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om en reformerad
arbetsmarknad.

21. Riksdagen begär att regeringen återkommer till
riksdagen med ett förslag om spärregel för
arbetslösa som blir sjukskrivna i enlighet med vad
i motionen anförs.

2002/03:Sf11 av Birgitta Carlsson m.fl. (c):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om åtgärder för att
förbättra rehabiliteringsinsatserna riktade till
långtidssjukskrivna.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om rimliga incitament
för arbetsgivarna att förebygga och rehabilitera
sjukskrivning.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om åtgärder för ökad
kontroll över sjukskrivningens tillämpning.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om behovet av att
noggrant följa tillämpningen av
deltidssjukskrivning.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om att småföretagare
med färre än femton anställda skall befrias från
skyldigheten att genomföra
rehabiliteringsutredningar.

6. Riksdagen begär att regeringen återkommer med
förslag som eliminerar risken att personer med
förhöjd sjukdomsrisk på grund av diagnostiserade
kroniska sjukdomar slås ut från arbetsmarknaden.

2002/03:Sf12 av Sven Brus m.fl. (kd):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om att lösningen på
de växande ohälsotalen kräver ett helhetsgrepp och
en grundläggande systemförändring.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om ett vidgat
perspektiv på ohälsans orsaker.

3. Riksdagen begär att regeringen återkommer med
förslag till avskaffande av de fasta stegen i
sjukersättningen, i enlighet med vad som anförs i
motionen.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om försäkringskassans
avstämningsmöten.

5. Riksdagen begär att regeringen påbörjar det
nödvändiga lagstiftningsarbetet för en ny
rehabiliteringsförsäkring, i enlighet med vad som
anförs i motionen.

6. Riksdagen avslår förslaget om att en
rehabiliteringsutredning alltid skall göras till
förmån för att en rehabiliteringsförsäkring i
stället införs, i enlighet med vad som anförs i
motionen.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om att verka för att
utbildning i försäkringsmedicin ges en starkare
ställning i läkarutbildningen.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om behovet av att
inrätta en professur i försäkringsmedicin.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om att tillsätta en
utredning för en reformering av det
försäkringsmedicinska systemet.

10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om att på något sätt
ställa försäkringsläkarna under
myndighetskontroll.

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om vidareutbildning
för försäkringsläkarna.

12. Riksdagen avslår förslaget om att
försäkringskassan senast efter ett år skall utreda
om sjukpenning skall övergå till sjuk- eller
aktivitetsersättning till förmån för att en
rehabiliteringsförsäkring införs, i enlighet med
vad som anförs i motionen.

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om arbetsgivarnas
sjuklönekostnader för anställda personer med
vilande aktivitets- eller sjukersättning.

14. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om motsvarande
vilanderegler för studier.

15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad i motionen anförs om villkoren för
personer med aktivitets- eller sjukersättning som
vill stå till arbetsmarknadens förfogande.

2002/03:Sf13 av Bo Könberg m.fl. (fp):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om nytt mål för
minskning av det sammanlagda antalet personer som
har sjukersättning och sjukpenning i mer än tolv
månader.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om vikten av
arbetslinjen och rehabiliteringsmöjligheterna samt
undvikande av svagt grundade beslut om
sjukersättning i stället för sjukpenning.

3. Riksdagen beslutar om lag om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring beträffande kraven
på innehållet i läkarintyg med medicinskt underlag
för heltidssjukskrivning i enlighet med vad som
anförs i motionen.

4. Riksdagen begär att regeringen återkommer till
riksdagen med lagförslag om rehabiliteringsgaranti
och förbättrade förutsättningar för rehabilitering
efter sjukskrivning enligt vad som anförs i
motionen.

5. Riksdagen avslår det i propositionen framlagda
förslaget till ändring av 22 kap. 3 § lagen om
allmän försäkring.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om utbildning av
läkare i försäkringsmedicin och om sådan
utbildning som villkor för att få skriva sjukintyg
som underlag för utbetalning av sjukpenning.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om begränsning av
möjligheterna för en läkare med viss
specialistutbildning att skriva sjukintyg för
längre tids sjukpenning med diagnoser inom en
annan medicinsk specialitet.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som i motionen anförs om antalet
försäkringsläkare.

Bilaga 2

Regeringens lagförslag

Bilaga 3

Offentlig utfrågning om orsakerna till den ökade
sjukfrånvaron

Datum: tisdagen den 29 april 2003

Tid: 09.00–13.00

Lokal: andrakammarsalen

Program

Inledning

Socialförsäkringsutskottets ordförande Tomas Eneroth (s)

Utvecklingen av sjukfrånvaron

Anna Hedborg, generaldirektör,
Riksförsäkringsverket

Eva Nilsson Bågenholm, andre vice ordförande,
Sveriges läkarförbund

Psykisk hälsa, stress och utbrändhet

Staffan Marklund, professor, Arbetslivsinstitutet

Åke Nygren, professor, Karolinska institutet

Rygg-, led- och muskelbesvär

Kristina Alexanderson, professor i socialförsäkring och
projektledare för SBU:s projekt om sjukskrivning

Varför är vissa i arbete och andra inte?

Eva Vingård, docent, Karolinska Institutet

Följande myndigheter och organisationer deltog vid
utfrågningen:

Socialdepartementet

Bengt Sibbmark
Per-Olof Büren
Per Tillander

Näringsdepartementet

Jan Rydh
Stefan Hult
Bo Barrefelt
Lars von Ehrenheim
Marie Åkhagen

Riksförsäkringsverket

Anna Hedborg
Leif Westerlind

Arbetsmiljöverket

Kenth Pettersson

Arbetslivsinstitutet

Staffan Marklund

Statens folkhälsoinstitut

Christer Hogstedt

Socialstyrelsen

Måns Rosén

KarolinskaInstitutet

Åke Nygren
Eva Vingård

Statens Beredning för medicinsk Utvärdering

Kristina Alexanderson

Sveriges Läkarförbund

Eva Nilsson Bågenholm
Kåre Jansson
Per Johansson

Svenska Företagsläkarföreningen

Johnny Johnsson

Landstingsförbundet

Anneli Löfqvist

Svenska Kommunförbundet

Boel Callermo
Anders Mellberg

Arbetsgivarverket

Elisabet Sundén Ingeström
Britt Trossmark

Svenskt Näringsliv

Alf Eckerhall
Ulla-Britt Fräjdin-Hellqvist
Sofia Bergström

Företagarnas Riksorganisation

Lena Heldén Filipsson

Landsorganisationen (LO)

Christina Järnstedt
Åsa Forsell
Renée Andersson
Sten Gellerstedt

Tjänstemännens centralorganisation (TCO)

Anna-Stina Elfving

Sveriges akademikers centralorganisation (SACO)

Kerstin Hildingsson

Försäkringskasseförbundet

Margareta Karlsson
Henrik Meldahl

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap

Robert Erikson

Till utfrågningen hade även socialutskottet och
arbetsmarknadsutskottet inbjudits.

Inledning

Ordföranden: Jag vill hälsa alla varmt välkomna till
socialförsäkrings-utskottets utfrågning om orsakerna
till den ökade sjukfrånvaron. Särskilt välkommen
givetvis till inbjudna talare och inbjudna gäster,
men också till alla som sitter på åhörarläktaren.

Sjukfrånvaron och ohälsan i arbetslivet har
onekligen debatterats flitigt under den senaste
perioden, inte minst förorsakat av de ökade
kostnaderna men också det ökade mänskliga lidande
som det innebär att man blir långtidssjukskriven och
stängs ute från arbetsmarknaden. För tillfället är
dessa frågor högaktuella i riksdagen, särskilt med
anledning av regeringens proposition om förändringar
i sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet, som
just nu hanteras av socialförsäkringsutskottet och
som vi kommer att justera under ett kommande
sammanträde några veckor framöver. I den delen är
den här typen av utfrågningar någonting som är till
gagn för utskottets arbete och som gör att vi kanske
kan bli ännu klokare när vi ska formulera våra
slutsatser och ståndpunkter. Regeringen kommer
framöver med någon eller några propositioner som rör
det här området, inte minst finansiell samverkan,
som jag tror har påverkan på de frågor som vi
diskuterar här i dag.
Den här utfrågningen har vi valt att göra
forskningsinriktad, just därför att det inför
utfrågningen har varit väldigt mycket åsikter och
ibland myter i diskussionen om bakgrundsorsakerna
till den ökade sjukfrånvaron. Därför är tanken att
och tydligare klargöra: Hur ser det verkligen ut?
Vad är orsakerna och vad vet vi egentligen om
orsakerna till den ökade sjukfrånvaron?
Vi har valt att dela in utfrågningen i fyra delar
med möjlighet till frågor efter varje pass. Efter de
två inledande talarna finns det möjlighet till en
frågestund. Framför allt är det utskottets ledamöter
som har möjlighet att ställa frågor. I mån av tid
släpper vi in även andra för att ställa frågor. Jag
ska också be er som är inbjudna att vara
uppmärksamma på att utskottets ledamöter kan ställa
direkt riktade frågor till enskilda gäster.
Utfrågningen sänds i TV 24 och i webb-TV. Dessutom
dokumenteras allting som sägs av
riksdagsstenografer, och det kommer sedan att finnas
med i riksdagstryck vid riksdagsbehandlingen av
dessa frågor.

Min förhoppning är att det ska bli en spännande och
intressant förmiddag och att vi ska bli klokare
tillsammans genom både inlägg och diskussioner. Vi
börjar med att varmt välkomna Riksförsäkringsverkets
generaldirektör Anna Hedborg.

Utvecklingen av sjukfrånvaron

Anna Hedborg: Jag vill börja med att tacka för att jag har fått
komma hit, och jag har förstått min uppgift på det
sättet att jag ska anlägga en grundbild av hur det
faktiskt ser ut och hur det har utvecklats.

Jag vill gärna börja med en bild (Bild 1) som ni
säkert sett många gånger förut men som ändå är
väldigt grundläggande och sammanfattande av
situationen. Den visar frånvarons utveckling för den
långa sjukfrånvaron, över 30 dagar. Då är alla
problem med arbetsgivarperioder, karensdagar av
olika slag borta. Det visar sig att frånvaron aldrig
har varit högre. Det är kvinnorna som är mest
frånvarande och har den största ökningen (Bild 13-
14). Det är de äldre i högre grad än de yngre, men
även de yngre har ganska höga ökningstal, i och för
sig från låga nivåer. Det är också från arbete som
de allra flesta är sjukfrånvarande. De flesta har
arbetat länge, men arbetslösa är överrepresenterade,
både därför att sjukförsäkringen betalar
sjukförsäkringen från första stund och också därför
att de är överrepresenterade i relation till sin
andel av befolkningen. De är också sjukskrivna något
längre än andra.
(Bild 2) Det är inte bara så att antalet personer
som är sjukskrivna har ökat kraftigt. Också det
antal dagar som individerna är sjukskrivna har ökat
mycket kraftigt, från omkring 90 dagar år 1998, som
var det år då ökningarna började, till omkring 114
dagar 2002, vilket naturligtvis är en mycket stor
förlängning av genomsnittlig frånvaro.
(Bild 3-4) Man kan också se att någonting ändå har
börjat hända i de väldigt konsekventa ökningstal som
har gällt under lång tid. Vi ser antalet sjukskrivna
vid månadens slut, och vi ser att antalet har legat
ganska konstant under en tid. Vad som har hänt är
att de korta sjukfallen är färre. De riktigt långa,
över ett år, fortsätter att öka.
(Bild 7) Man kan också uttrycka det i
sjukpenningdagar, och där har vi faktiskt sett något
av en vändning under de senaste månaderna. Den röda
linjen, som visar 2002 och 2003 års senaste siffror,
ligger sedan några månader tillbaka något under
tidigare års siffror. Det har inte hänt på länge.
Det ser trots allt ut som om ökningen har mattats
av, och en viss liten antydan till minskning kan man
också konstatera.
(Bild 9-10) Sjukfrånvaron är väldigt olika
fördelad över landet. På bilden kan vi se
utvecklingen av både sjukfrånvaro och
sjukersättning, dvs. tidigare förtidspension, som är
drygt 40 dagar i genomsnitt per år. Men skillnaderna
i landet är väldiga, från plus 30 % till minus 20 %
mellan länen, eller nästan 20 dagar mellan högst och
lägst. Orsaken är inte att hänföra till
åldersfrågor, där är det nästan ingen skillnad. Det
är inte heller branschtillhörighet som det handlar
om. Oavsett vilken sektor man tittar på – kommuner,
landsting, staten eller den privata sektorn – är man
mera sjukfrånvarande i de nordliga länen än
söderöver. Varken ålder eller bransch är den
avgörande förklaringen till de mycket stora
skillnaderna.
(Bild 12) Vad ska man tro om framtiden? Hur svårt
är det att nå målet att halvera sjukfrånvaron? Ja,
svårt, men naturligtvis inte omöjligt. Det är de
sjuktal som vi hade så pass sent som 1998. Men 50
miljoner färre sjukdagar är väldigt många färre
sjukdagar. Den minskning som vi hittills har kunnat
konstatera och kan räkna fram om inte någonting
ytterligare händer i våra prognoser räcker ingen
vart. Det handlar om att det går ned lite grann
framöver, men inte särskilt mycket. Men då har vi
inte räknat in de förslag som nu ligger eller de
insatser som försäkringskassan och
Riksförsäkringsverket arbetar med att få på plats.
Det här är den mera spontana fortsättningen av den
nuvarande situationen.
Det är alltså mycket kraftfulla insatser som
behövs, både när det gäller att ännu färre kommer in
i sjukskrivning, vilket ändå har börjat hända, och
också när det gäller att förkorta i stort sett varje
sjukfall, eftersom förlängningen är en så påtaglig
del av de ökade kostnaderna. Naturligtvis gäller det
också att återföra människor till arbetet, till ett
arbete de har eller till ett arbete som de behöver
därför att de inte har något arbete eller rätt
arbete.
En sak som också kommer att hända, det kan vi
påstå ganska säkert, är att sjukersättningarna, dvs.
förtidspensionerna, kommer att fortsätta att öka. De
har ökat under hela den här perioden också, dock
inte så mycket i början. Faktiskt mindre i början av
perioden än vad man kunde ha förväntat sig med
hänsyn till åldersutvecklingen i befolkningen. Om
sjukersättningarna skulle ha utvecklats på samma
sätt som förtidspensioneringarna såg ut för
motsvarande åldersgrupper i början av 90-talet
skulle man i själva verket ha förväntat sig fler
förtidspensioneringar under den här tiden. (Bild 6)
Nu ligger de emellertid väldigt högt, över 70 000.
En prognos som faktiskt går att göra är att de
kommer att ligga högt under några år framöver.
Det som bl.a. talar för det är, förutom själva
åldersutvecklingen, de mycket långa sjukfallen. Vi
vet att ju längre sjukfallen varar, desto mindre
blir sannolikheten för att man ska återgå till
arbete och desto större blir sannolikheten att det
slutar med antingen förtidspension eller
ålderspension om man väntar länge nog.
(Bild 5) Den här bilden visar att väldigt många
av de riktigt långa sjukfallen fortfarande så att
säga står på kö. Det är 1998 års siffror som vi
utgår från, och då fanns det 55 000 sjukfall över
ett år. På den tiden förtidspensionerade vi ungefär
40 000 om året.
När det gäller det ökade inflödet, alltså hur
många fler som är sjukskrivna över huvud taget, kan
man med samma fördelning av sjukskrivningens längd
som för 1998 räkna med att 45 000 till som är över
ett år skulle kunna finnas, vilket i sig omfattar en
relativt lång kö till förtidspensioneringar och
sjukersättningar.
Därtill kan man säga att 25 000 personer har
blivit kvar i sjukpenning framför allt därför att
försäkringskassorna inte har hunnit pröva fallen,
men i och för sig också därför att depressioner och
andra psykiska diagnoser är långvariga. Detta i
kombination med att det bakom ettårsgränsen står
rätt många människor i kö gör att också kön till
sjukersättning kan beräknas vara lång. (Bild 11) De
röda markeringarna är ettårsfallen och mer än ett
år, de gula är de som ligger mellan ett halvt år och
ett år. Också de har ökat över tid. Det är klart att
ju fler längre fall som det finns, desto fler av dem
kommer att hamna över ettårsgränsen. Men den
kortaste tiden omfattar lite färre, så inflödet har
minskat.
Min slutsats på denna punkt måste ändå bli att vi
har att förvänta oss ett par år av ganska höga
förtidspensioner innan vi kan få ned såväl
sjukskrivningar som förtidspensioner. Det tror jag
man ändå måste inse.
Kommer man att nå målet? Det är ingalunda en
omöjlighet, och särskilt positivt har jag uppfattat
att det är att frågan nu har blivit den
samhällsfråga som den i själva verket är. Alla, var
man än är, är engagerade i denna fråga, som en av
samhällets stora frågor. Det är så som en fråga av
den här karaktären måste lösas också. Det finns inte
någon enskild snabb lösning, utan när så här mycket
händer samtidigt är det inte bara någonting enskilt
som händer, utan det är någonting som händer i allas
vår inställning till det som händer. Det händer
någonting i mötet mellan individ, arbetsplats,
läkare, försäkringskassa, arbetskamrater. Det är där
som det avgörs hur man förhåller sig till de här
frågorna och sist och slutligen också till vad man
kan göra åt dem.
Till slut skulle jag vilja säga att jag tycker att
det är väldigt tråkigt när diskussionen i första
hand handlar om var felet ligger. Det spelar
egentligen inte så stor roll. Sjukfrånvaron handlar
ändå om frånvaro från ett arbete, från en
arbetsplats. Friskskrivning handlar om att återkomma
till en arbetsplats. Det är alltså en avgörande sak
för att vi ska klara den här situationen att vi alla
– och då menar jag verkligen inte bara arbetsgivare
utan inte minst arbetskamrater, fackliga
organisationer, arbetsgivare – ser det som en
naturlig sak att man får vara på arbetet, och till
och med är önskad på arbetsplatsen, också när man
inte är alldeles hundratioprocentigt på topp.

Eva Nilsson Bågenholm: Jag ska tala om läkarnas roll
i sjukskrivningarna och vad läkarna har för
betydelse för de ökade sjukskrivningarna.

Det är självklart att läkaren har en stor roll,
eftersom praktiskt taget bakom varje sjukskrivning
finns åtminstone en läkare, oftast flera. Samtidigt
är de ökade sjukskrivningarna lite grann av en
medicinsk paradox. Vi vet att den medicinska
forskningen och utvecklingen har gått väldigt
snabbt. Vi vet att vi har nya behandlingsmetoder,
nya läkemedel, vi kan göra mycket mer för fler
personer, vi har en ökande medellivslängd, vi har en
välutbyggd sjukvård och hälsovård i landet, och ändå
har vi ökande sjukskrivningar. Det här går inte
riktigt ihop.
Jag ska inte tala så mycket om orsakerna och
försöka hitta felen utan mer försöka fokusera på vad
läkarna gör och vad läkarna kan göra, kanske bättre,
för att försöka få tillbaka individer i arbete i
ökad utsträckning.
Vi har från Läkarförbundets sida arbetat mycket
med att försöka hitta lösningar för läkarkåren. Det
här är en fråga som vi har diskuterat mycket under
det gångna året. En sak som jag tror alla kolleger
är överens om är att det definitivt behövs mer tid
för varje enskild patient.
Vad gör läkaren? Vad är det som har hänt? Är det
någon skillnad på vad läkaren gör nu och vad han har
gjort tidigare? Ja, egentligen ska det inte vara
det. Läkaren utgår vid varje patientmöte från att
försöka komma fram till en diagnos av vad patienten
lider av. Ibland krävs det kortare eller längre
utredningar, men det är fram till en diagnos man ska
komma och också naturligtvis föreslå en behandling.
I vissa fall är det här naturligtvis enkelt, det
är det här vi är utbildade för, det är det här vi är
bäst på. Men i många fall där patienten uppvisar
symtom är det oerhört svårt att hitta en objektiv
diagnos. Då blir hela bedömningen mycket svårare.
När man ändå har kommit fram till en diagnos ska
man bedöma om det finns en funktionsnedsättning i
relation till den diagnos som vi i bästa fall har
kommit fram till. Har man brutit benet är det
naturligtvis ingen svårighet att bedöma att
patienten har en nedsatt funktion. Har patienten
smärta i axlarna är det oerhört mycket svårare att
bedöma vad den reella funktionen är.
När man har kommit så långt är nästa steg att
bedöma arbetsförmågan i relation till den aktuella
funktionsnedsättningen. Även här blir det
naturligtvis svårare om man inte har en given, rak
och enkel diagnos. Sedan vet vi också att
arbetsförmågan kan variera oerhört beroende på
vilket arbete individen har men också på individens
förutsättningar. Det skiljer från till individ till
individ.
Läkaren ska bedöma arbetsförmågan i relation till
det aktuella arbetet men också i relation till
arbetsmarknaden i stort, vilket är en oerhört svår
och komplicerad fråga.
När de här stegen är tagna gäller det att komma
fram till om det är sjukskrivning som är lösningen
på problemet för den enskilda patienten.
Sjukskrivning kan vara en del av den medicinska
behandlingen. Det brukar oftast inte vara så svårt.
Det kan också vara så att en sjukskrivning är
nödvändig för den medicinska rehabiliteringen. Då är
det fortfarande inom läkarnas hemmaområde, och det
brukar inte vara några större svårigheter.
Sedan har vi det som har diskuterats väldigt
mycket, och det är att patienten har önskemål om att
bli sjukskriven. Då är det oerhört svårt om läkaren
inte är riktigt överens om att sjukskrivning är det
bästa för patienten. Det beror också på hur läkarens
arbetsförhållanden ser ut vad resultatet kommer att
bli. Har man en fullsatt mottagning och vet att man
redan är sen går det fortare att gå med på
patientens önskemål än att ta en mer omfattande
diskussion för att hitta alternativ i stället för
att bara sjukskriva.
Då kommer vi fram till det här med tid för
diskussion med patienten. Det behövs, det är oerhört
angeläget att man med patienten kan diskutera och se
alternativ och lösningar. Det behövs tid för att ta
kontakt med försäkringskassan och med arbetsgivaren
för att komma fram till de optimala lösningarna.
Vad behöver läkaren för att kunna göra de här
olika bedömningarna? Ja, att läkare behöver
medicinska kunskaper är inte konstigt att förstå.
Det är heller inte något av de största problemen.
Läkare är oerhört kunskapstörstiga och brukar ta
till sig all den kunskap som kommer fram. Men
någonting som vi vet i dag att det finns för lite
kunskap om är sjukskrivningens effekter för
patienten. Här vet vi för lite, och det beror inte
på den enskilda doktorn, utan den kunskapen har vi
inte riktigt i dag.
De försäkringsmässiga kunskaperna har också
diskuterats. Vet läkarna vilka regler som gäller?
Ja, läkarna vet vilka regler som gäller. Sedan är
det här ett ämne som många läkare kan förbättra sin
kunskap i. Vi vet att det behövs ökade
utbildningsinsatser inom grundutbildningen. Men det
behövs också fortlöpande under läkarens hela
yrkesgärning, naturligtvis. Regler av det här slaget
förändras ju med jämna mellanrum, och man behöver
också i förhållande till de olika sjukdomarna ta in
ny kunskap.
Det nästan allra viktigaste, som jag varit inne på
tidigare, är tid för samarbete med övriga aktörer.
Med övriga aktörer menar jag t.ex.
försäkringskassan, arbetsgivaren och inte minst
företagshälsovården. Det är ett problem om vi inte
kan diskutera med andra som kan hjälpa patienten,
utan lösningen får bli här och nu och då kanske inte
blir den optimala lösningen.
Enligt de regler som gäller i dag ska den
behandlande läkaren skriva ett intyg som patienten
ska lämna till försäkringskassan, ett intyg fr.o.m.
dag 8 och ett intyg fr.o.m. dag 29. En brist i
dagens system är att pilen oftast bara pekar åt ett
håll, från läkaren till försäkringskassan. Oftast är
det ingen muntlig kommunikation, utan läkaren lämnar
ett intyg, och försäkringskassan klagar på att det
är svårt att få tag på läkaren – försäkringskassan
har helt enkelt inte heller tid för att ta de här
kontakterna. Läkaren är inte så intresserad. Även om
jag kryssar i läkarintyget att jag vill ha kontakt
med försäkringskassan hör den aldrig av sig. Här är
en bristande kommunikation i dag som är alldeles
uppenbar.
Vi vet också att arbetsgivaren ska svara för en
rehabiliteringsutredning. Den ska påbörjas redan
efter fyra veckor och vara försäkringskassan till
handa inom åtta veckor. Det här sker i väldigt liten
utsträckning. Någon kommunikation mellan
försäkringskassan och arbetsgivaren att tala om
förekommer inte heller.
Vem tar hand om patienten? För mig är patienten
just patient men är i sammanhanget också
arbetstagare. Jag skulle vilja säga att patienten
hamnar mellan stolarna och faller helt enkelt ned.
Det är ingen som hjälper till att fånga upp
individen och försöker hjälpa denne tillbaka till
arbete på ett korrekt sätt.
Därför är vi väldigt glada från Läkarförbundets
sida att det i propositionen finns förslag om det
som kallas avstämningsmöte. Det är någonting som vi
har jobbat med under många år; vi har fört fram det
via trepartssamtalen, och vi har försökt att
formulera vad det är vi önskar. (Bild 15) Det här
kan se oerhört komplicerat ut, och det är det ju
också, men det här är ett sätt att fånga upp
patienten, att hjälpa patienten att ta tag i alla
delarna.
Vårt förslag från början var att vi ville ha ett
avstämningsmöte som skulle vara obligatoriskt efter
t.ex. åtta veckor. Man kan tycka att ett
obligatorium är onödigt i det här fallet, men ibland
behöver man ett obligatorium för att det ska komma
till stånd.
Som det är i dag tror jag inte att det är något
problem med att det inte står att det är
obligatoriskt; det viktiga är att det trycks på att
man ska ta den gemensamma diskussionen, att man
måste få fram tid för att de berörda parterna ska
kunna diskutera och tillsammans med patienten kunna
göra en vettig bedömning av vilka resurser individen
har, vilka resurser arbetsgivaren har för att kunna
erbjuda individen ett anpassat arbete och för att
kunna återgå till arbetet betydligt snabbare.
Vi har också tagit upp företagshälsovården som en
oerhört viktig resurs, och vi skulle önska att man
satsade betydligt mer på företagshälsovård. Det är
en del av lösningen för en samordning mellan
behandlande läkare och arbetsgivare. Här kommer
försäkringsläkare med, vi välkomnar givetvis
satsningen på försäkringsläkarna, men det måste till
en ny roll för försäkringsläkarna. Då ska de ha en
konsultativ roll åt de behandlande läkarna, de ska
vara expertkunskap, de ska vara de som de
behandlande läkarna kan rådfråga i svåra
försäkringsmedicinska frågor.
Vi välkomnar också förslaget att de nu ska få en
enhetlig utbildning, som faktiskt inte har funnits
förut. Vi tycker att det här är bra och hoppas att
det kan leda till ett gott samarbete.
Det har framförts invändningar mot att
avstämningsmöten tar tid. Det kommer inte att finnas
tid för dem. Läkarna kommer inte att vilja ta den
tiden, och försäkringskassan har den inte. Men som
vi ser det måste man ta den här tiden. Gör man inte
det går vi tillbaka och hamnar i den situation som
jag visade förut, det vill säga att patienten hamnar
mellan stolarna. Det finns ingen som tar det fulla
ansvaret. Vi tror också att om man tar sig den här
tiden kommer man att tjäna in den i slutändan. Har
man hjälpt patienten på ett tidigt stadium och
faktiskt samordnat resurserna kommer det att leda
till kortare sjukskrivningar och även insparade
läkarbesök enbart för att förlänga sjukintyg.
Vi har också från Läkarförbundets sida föreslagit
att man skulle kunna tänka sig en typ av finansiell
samordning med landstingen. Vi anser inte att bara
arbetsgivaren ska ta en del av finansieringsansvaret
utan har också framfört att hälso- och sjukvården
skulle kunna få ökade incitament för att försöka ta
tag i sin del och göra krafttag för att minska
sjukskrivningarna.
Men i stort vill vi fokusera på avstämningsmötet.
Vi kommer att göra allt för att det ska komma till
stånd och bli någonting som används i den dagliga
vården och som snabbare kan hjälpa individerna
tillbaka till arbetet.

Sven Brus (kd): Riksförsäkringsverket har undersökt
inte bara hur det står till med hälsan utan också
ställt frågan varför det står till som det gör. Det
är för att belysa den frågan som vi är samlade här i
dag. Det finns inget enkelt svar, det vet vi. Hade
vi haft det svaret hade vi inte behövt träffas här.

Jag skulle i första hand vilja be Anna Hedborg
kommentera några aktuella undersökningsresultat. Tre
korta frågor.
För det första har folkhälsan enligt den så
kallade AHA-utredningen egentligen blivit bättre
under samma tid som sjukskrivningstalen har ökat. En
kommentar och en reflexion kring detta skulle vara
intressant att få.
För det andra konstaterar Arbetslivsinstitutet att
utbrändhet är minst lika vanligt hos arbetslösa som
hos förvärvsarbetande. Nästan var femte sjukskriven
är också arbetslös. En kommentar och reflexion kring
det.
För det tredje menar en majoritet av de
långtidssjukskrivna enligt en enkät som
Riksförsäkringsverket har gjort att deras
sjukskrivning och ohälsa beror på andra faktorer än
arbetet och arbetsmiljön. En kommentar och reflexion
kring detta.

Anna Hedborg: Att folkhälsan inte har försämrats i
den utsträckning som sjukfrånvaron har ökat är
alldeles klart. Däremot finns det tecken på att den
psykosociala hälsan faktiskt har försämrats för just
de grupper som är sjukskrivna. Vid det här laget är
det också belagt att det finns ett samband mellan
dem som direkt upplever en psykosocial belastning
och dem som är långtidssjukskrivna. Dock är det
ingalunda på det sättet att alla som upplever den
psykosociala belastningen är sjukskrivna. Det är
till och med så att när man frågar dem om de känner
sig friska eller sjuka svarar många att de är
friska.

Det här bevisar inte, men jag tycker ändå att det
pekar i den riktningen, att det också har hänt
någonting i förväntningarna. Där kommer den
psykosociala miljön in – i samspelet mellan individ
och arbetsplats – säkert också i samspelet med
läkare och försäkringskassa. Jag tror inte att det
går att utesluta att det ändå har skett förändringar
i förväntningarna på hur mycket man ska stå ut med
av ohälsa i kropp eller själ och samtidigt arbeta.
Det är inte bara medicinsk ohälsa i den gamla
vanliga meningen utan vi vet också att sjukskrivning
förekommer för ting som tidigare inte ledde till
sjukskrivning i samma utsträckning, alltså att man
inte går ihop med chefen, att man är utsatt för
svårigheter av mer känslomässig och privat karaktär.
Det är ganska svårt att dra gränslinjerna mot vad
som är sjukdom och sjukdomssymtom och vad som är
andra problem. Där tror jag faktiskt att man får lov
att konstatera att det sannolikt har skett någon typ
av förskjutning i värderingen av när man kan vara
sjukskriven.
Det finns en överrepresentation av arbetslösa som
är sjukskrivna. Man vet sedan långliga tider att
arbetslöshet i sig ofta leder till sjukdom. Det
finns forskning sedan 30-talet på det området. Det
är inte så märkvärdigt att de arbetslösa är
överrepresenterade bland de sjuka. Det är måhända
också en av delförklaringarna, dock bara en
delförklaring, skulle jag tänka mig, till de stora
regionala skillnaderna. Det är klart att när
arbetslösheten är väldigt stor är också alternativen
färre. Då är det svårare att hitta sin väg till det
arbete man skulle kunna klara. Det kan faktiskt vara
en bidragande förklaring till översjukskrivningen i
de nordliga länen att arbetslösheten är större och
arbetsmarknaden mindre där. Dock är det inte hela
förklaringen, skulle jag ändå vilja säga.
Det är alldeles rätt att en undersökning visar att
många anser att det är en kombination av orsaker som
gör att de är sjuka. Ännu intressantare i den
undersökningen var egentligen att lite drygt hälften
som deltog ansåg att om de fick påverka
arbetssituationen på olika sätt skulle de kunna
tänka sig att arbeta åtminstone delvis.

Mona Jönsson (mp): Anna Hedborg berättade att vi vet
att det är de längre sjukskrivningarna, de som
slutar i sjuk- och aktivitetsersättning, före detta
förtidspension, som ökar. Vi vet att riksdagen
ganska snart har på sitt bord ett förslag om att man
ska tillvarata arbetsförmågan och titta på den i
stället för att titta på arbetsoförmågan. Vi vet
också att vi har väldigt stor psykosocial belastning
och många psykiska diagnoser. Vi har vetat detta
ganska länge, och nu undrar jag: Finns det en
okunskap om hur man rehabiliterar människor när de
kommer in i de här långa sjukskrivningarna? Det
finns långtidssjukskrivna som säger att de inte
kommer i gång att arbeta på grund av att det är för
stora steg att ta att arbeta 25 %, 50 % eller 75 %
till exempel. Man skulle i stället kunna ha 5 % och
10 % arbetstid för att komma i arbete. Är det så att
vi egentligen vet vad vi ska göra men att det inte
händer?

Anna Hedborg: Det var en svår fråga. Det är faktiskt
inte så lätt att veta hur man ska hjälpa en människa
som har sammansatta symptom, svårt att komma
tillbaka, svårt att hitta sin plats på
arbetsplatsen. Återigen är nästan alla fall
individuella. Var och en måste hitta sin
individuella väg och sin individuella lösning.
Möjligen har också arbetslivet under 90-talet blivit
mer slimmat, ställer mer ensartade krav på
människor. På så sätt har det blivit minst lika
svårt som det var att hitta de där platserna som gör
det naturligt att komma tillbaka.

Jag tror dock inte att det stora problemet är
fjärdedelssjukskrivningar. Det handlar om att vara
närvarande två timmar om dagen, vilket är ganska
lite men kan vara ett lagom sätt att börja. Jag tror
att det snarare handlar om att man på
arbetsplatserna måste försöka hitta de arbeten som
går att utföra i små portioner och kanske också låta
människor vara närvarande utan att det blir exakt
två timmars arbete utfört. Jag tror att
flexibiliteten finns på de goda arbetsplatserna när
det gäller att hitta lösningar där det går alldeles
utmärkt att leva med de här fjärdedelarna. Det är
också ganska svårt, och jag vet faktiskt inte om det
skulle vara någon större poäng med en alldeles fri
sjukskrivning heller.

Mona Jönsson (mp): Jag har en fråga till Eva Nilsson
Bågenholm också.

Vi ska ju ha mer kunskap om försäkringsmedicin.
Men tycker du att läkarna har tillräcklig kunskap om
den psykosociala medicinen? Är det kanske det vi
skulle utbilda läkarna mer i?

Eva Nilsson Bågenholm: Givetvis behöver läkarna
kunskap i många olika saker. Men vi vet att det till
hälften är allmänläkare som står för
långtidssjukskrivningarna. Den andra stora delen av
specialister som står för långtidssjukskrivningar är
psykiatriker. Inom de här två specialiteterna är man
relativt kunnig i det psykosociala och psykiatriska
sjukdomspanoramat. Självklart kan man bli bättre,
men jag tror inte att det är detta vi ska satsa på i
första hand. Om vi ska se till utbildningstillskott
ska vi kanske mer diskutera vilka möjligheter som
finns på det försäkringsmedicinska området.

Lennart Klockare (s): Herr ordförande! Jag vill
börja med att ställa en fråga till Anna Hedborg. Den
proposition som regeringen har lämnat i vår, nr 89
om jag kommer ihåg rätt, innehåller förslag om
avstämningsmöten och annat, som Eva också berörde i
sitt inledningsanförande. Det är viktigt att vi kan
engagera alla parter, den enskilde sjuke, läkaren
och alla arbetsgivare. Men vilka insatser måste vi
göra för att lyckas få människorna i de olika
positionerna att medverka och engagera sig i det här
arbetet?

Framför allt skulle jag när det gäller det
förebyggande arbetet, som jag tycker är oerhört
viktigt, vilja fråga: Vilka åtgärder bör man kunna
vidta för att öka engagemanget också när det gäller
det förebyggande arbetet?
Eva berörde avstämningsmötena i sitt
inledningsanförande och sade att det kanske blir
problem när läkaren vill delsjukskriva en patient
men patienten förväntar sig en heltidssjukskrivning.
Då undrar jag: Kan man öka läkarens tryck på
patienten att själv ta initiativ och aktivt medverka
till att finna lösningar?

Anna Hedborg: Jag undrar om jag kan få lämna frågan
vidare till Leif Westerlind som arbetar med just
utvecklingsfrågorna.

Leif Westerlind: Jag tror att det är viktigt att
kunna åstadkomma det här avstämningsmötet men att
det kan finnas ett problem. Framför allt tror jag på
det som Eva Bågenholm sade när det gäller
läkarsidan. Därför har man på flera
försäkringskassor redan nu börjat utveckla ett bra
samarbete med vården. Man ska komma ihåg att för en
läkare kanske det är sådana här avstämningsmöten
relativt ofta, men för en enskild arbetsgivare
ytterst sällan. Det är trots allt så att den
enskilde arbetsledaren, chefen, inte behöver ha
avstämningsmöte med så många personer. Jag tror att
man måste hitta ett sätt att flexibelt ordna de här
mötena så att de kanske ligger lokalt ute på
vårdcentralerna. Man ser till att de kräver så lite
läkartid som möjligt.

Sedan tror jag att det är viktigt att landstingen
verkligen ger signalerna ut i sina organisationer
att det här är viktigt. Jag tror också att om man
kan få till stånd ett bra avstämningsmöte kan det
vara en besparing i tid, därför att ett
avstämningsmöte bör kunna leda till en plan för
återgång i arbete. En sådan plan för återgång i
arbete borde ibland kunna ersätta rätt mycket av det
intygs- och utlåtandeskrivande som annars förekommer
mellan försäkringskassan och läkarna.
Dessutom tror jag att det är viktigt att det
skapas möjligheter att ersätta tiden som läkaren
engagerar sig i avstämningsmötena, det vill säga att
det ska finnas en möjlighet för huvudmännen att
kompensera sig för den tid som man går förlustig.
När det gäller det förebyggande arbetet tror jag
att det handlar väldigt mycket om att ha bra
information, att skapa det som Anna pratade om,
andra förväntningar. Vi har andra förväntningar på
arbetsplatserna, vad man förväntas göra när
människor börjar få problem. Man ska veta det, med
tanke på den tidigare frågan, att en av
svårigheterna med att klara av en rehabilitering är
att utslagningsprocessen också är lång. Det gäller
alltså att komma i gång tidigt och uppmärksamma
problemen.
Under hösten har vi från
socialförsäkringsadministrationen, framför allt
försäkringskassorna, varit ute på många
arbetsplatser, framför allt på den offentliga sidan,
och fört en dialog med arbetsgivarna. Generellt sett
tror jag, från mitt perspektiv, att man kan säga att
aktiviteten hos arbetsgivarna i dag är betydligt
större än den var för ett antal år sedan.
Den sista delen gäller om man kan aktivera
patienten. Ja, det tror jag. Jag tror alltså att ett
grundläggande problem i vår sjukförsäkring är att vi
har en förväntan: Är man sjuk ska man inte göra
någonting alls, helst ligga i sängen. Jag tror att
det vi behöver är att bryta den synen och att vi ska
bli mycket mer aktiva. Jag tror att det är bra om
man antingen kan arbeta till viss del eller också
att man ska börja fundera på möjligheterna att
arbetsträna, arbetspröva, kanske på sin vanliga
arbetsplats, kanske på andra arbetsplatser, men att
man under sjukskrivningsperioden inte är så passiv
som man för närvarande är.

Eva Nilsson Bågenholm: Det är a och o att engagera
patienten för att individen ska kunna komma tillbaka
till arbete.

Vi vet dock att i de fall där man skulle kunna
tänka sig att det är möjligt med en
deltidssjukskrivning är det relativt ofta som
patienten säger: Min arbetsgivare kan inte ordna ett
anpassat arbete till mig. Det går inte att jag
jobbar deltid därför att arbetet är anpassat till
att det här finns individer som jobbar heltid. Det
är inte ovanligt. Då är vi åter tillbaka till
avstämningsmötet. Det gäller att arbetsgivaren också
är med i de här diskussionerna. Hur kan man göra
arbetsplatsen anpassad eller ordna det som krävs för
att individen ska kunna jobba mindre och kunna komma
tillbaka på deltid?
Sedan ska vi inte glömma att distriktsläkarna
själva säger att det i de allra flesta fall är
medicinskt motiverat att individen faktiskt är
heltidssjukskriven. Vi har gjort en
enkätundersökning ganska nyligen som har visat
detta. Deltidssjukskrivning löser inte allt, men i
de fall där det är möjligt måste det finnas tid dels
för diskussion med och motivation av patienten, dels
också med andra som till exempel arbetsgivare och
företagshälsovården. Avstämningsmötet är en del i
detta.

Birgitta Carlsson (c): Jag har fått svar på några av
mina frågor, men jag har en fråga kvar. Den handlar
om de pengar som har avsatts för rehabilitering. Det
är flera utredningar som har visat att
rehabilitering är oerhört viktig, liksom att man
sätter in den tidigt. Vi vet att det har funnits
pengar avsatta till rehabilitering, men de har inte
använts. Vad gör man nu för att verkligen se till
att alla pengar och resurser som är avsatta för
rehabilitering kommer till användning?

Leif Westerlind: Det är naturligtvis ett problem som
du nämner. Nu ska vi bara komma ihåg att de pengar
som gäller rehabilitering är en relativt liten del
av det samlade behovet av rehabilitering som oftast
är sådant som ska skötas av landsting, arbetsgivare
eller arbetsmarknadsmyndigheter. Det som är mer
bestickande för vår del skulle jag vilja säga är att
det tar väldigt lång tid för försäkringskassorna att
komma fram till att det finns behov av
rehabilitering. Det beror bland annat på att
utredningarna inte kommer till stånd tillräckligt
tidigt.

Det är naturligtvis ett bekymmer att vi samtidigt
har pengar över som vi inte använder oss av. Det här
är något som vi är medvetna om inom
socialförsäkringsadministrationen, och jag ska nog
säga ärligt att lite pinsamt är det. Det ska vi
ärligt säga. Men det vi gör nu är att vi för
regionala diskussioner med varje försäkringskassa
under april och maj månad. En av de punkter som vi
tar upp med försäkringskassorna är hur deras plan
ser ut för att utnyttja de resurser som har ställts
till förfogande, speciellt de särskilda medlen. Jag
hoppas att det kommer att visa sig att det har skett
en förbättring.

Rolf Olsson (v): Jag ska faktiskt också vända mig
till Anna Hedborg, Riksförsäkringsverket, men också
gärna till Christer Hogstedt från
Folkhälsoinstitutet, lite grann med anledning av en
sak som Anna Hedborg tog upp om de länsvisa,
regionala skillnaderna i sjukskrivningstalen. Vi
fick en möjlig delförklaring av Anna Hedborg om
skillnader i arbetslöshet och brist på alternativ
som människor kunde erkänna som jobb. Men Anna
Hedborg var också inne på andra förklaringsmodeller.
Det vore av stort intresse att få det lite mer
allsidigt belyst. När mätningar har gjorts har vi
kunnat se att de här skillnaderna i olika sammanhang
har bestått i mer än 30 år. De går nu upp överallt,
men skillnaderna finns där och består. Det vore av
stort värde att få det belyst av de kontrahenter jag
ställer frågan till.

Jag vill också passa på i det sammanhanget att få
synpunkter på och belysning av de sociala och
klassmässiga skillnaderna som vi kan se i
sjukskrivningsmönstret. Det finns, menar jag, en del
som jag tycker ganska vårdslösa påståenden om att
det är inbillning som ligger bakom. Vi kan se att
skillnaderna i sjuktal slår igenom också i ökad
dödlighet i yngre åldrar, som också är klassmässigt.
Då kan man knappast prata om inbillning. Det skulle
jag gärna vilja få belyst.

Christer Hogstedt: Det har alldeles nyligen här i
riksdagen antagits en proposition om
folkhälsopolitiken. Dess grundläggande budskap är
att den ojämlikhet vi ser i ohälsan måste minska. En
huvudmyndighet för att försöka åstadkomma detta är
Statens folkhälsoinstitut. Ur det perspektivet har
vi uppmärksammat ganska mycket kring
sjukförsäkringen. Även om det finns många andra
aktörer har vi ansett att det är en högprioriterad
fråga för oss också, dels att analysera orsakerna
bakom, inte minst vilka följderna blir när man har
varit förtidspensionerad eller långtidssjukskriven,
dels hur samhället för övrigt påverkar de här
förhållandena.

Det är alldeles riktigt att de klassmässiga
skillnaderna, antingen man räknar dem i
socioekonomiska grupper eller tittar på olika yrken,
är kolossala när det gäller sjukskrivningar och
förtidspensioner. Vi tolkar det huvudsakligen som
att det är arbetsmiljöfaktorerna och
arbetsmarknadspositionen – som är ett uttryck som
används – det vill säga om man har tillgång till
arbete eller inte, om man är arbetslös eller inte
och vilka villkor som gäller, som förklarar en
mycket stor del av ohälsan och att en huvuddel av
åtgärderna måste ligga på att anpassa arbetslivets
förutsättningar till de förutsättningar som
individerna har.
Sedan finns det också många levnadsvanor som
bidrar till ohälsan. Här har Statens
folkhälsoinstitut ett stort ansvar för att bidra med
kunskap om hur man kan motverka alkoholskador,
tobaksskador och hur man kan öka den fysiska
aktiviteten och i viss mån också hur man kan påverka
kostvanorna. De styrs i sin tur av de klassmässiga
grunder som du nämner, så det hänger ihop där också.
Vi har ett alldeles särskilt ansvar för att se till
att den kunskapen kommer fram och tillämpas i de
flesta av de här frågorna.

Måns Rosén: Jag ville närmast kommentera de
regionala skillnaderna, där vi har gjort vissa
studier där vi har utgått från väldefinierade
diagnoser som har fastställts i sjukvården, det vill
säga hjärtinfarkt och bröstcancer. Vi har
kontrollerat inkomst och en massa andra faktorer. Då
kvarstår väldigt tydliga regionala mönster, det vill
säga att sjukskrivningslängden är ungefär 85 dagar
längre i norra delen av Sverige jämfört med i
Småland. Detta mönster är exakt lika för
bröstcancer, hjärtinfarkt och total sjukskrivning,
vilket gör att man tror att det också finns
praxisskillnader som kan förklara en del av detta.

Bo Könberg (fp): I samband med de mål som har
ställts upp för hur man ska få ned sjukskrivningarna
har vi tyckt att det var lite märkligt att man inte
har tagit in någon form av beräkning av vad som
händer med förtidspensionerna. Som Anna Hedborg nu
redovisade är det sannolikt så att
förtidspensionerna inte kommer att minska. Om man
tittar på slutet av 90-talet ser man att vi hade nya
förtidspensioner på i storleksordningen 35 000 eller
kanske 40 000 om året, medan vi i fjol hade 70 000.
Det finns väl risk att det i år blir lika mycket. Vi
har då tyckt att det vore rimligare att försöka
hitta ett mål för verksamheten som inkluderade bägge
delarna. Jag undrar hur Anna Hedborg ser på det.

Min andra fråga gällde, som några redan har varit
inne på, frågan om de regionala skillnaderna. Om jag
förstod Anna Hedborg rätt, och det är det jag vill
kolla, har ni försökt att ta hänsyn till allting som
går att ta hänsyn till, det vill säga ålder, bransch
och annat för att försöka förklara det hela. Den
förklaring som du pekade på skulle kunna förklara
skillnader när det handlar om arbetslösheten men var
om jag förstod dig rätt bara en del av förklaringen.
Det gör att jag gärna vill fråga vad man tror om
resten, som hittills inte har förklarats.
Till sist en fråga till Eva Nilsson Bågenholm som
inledde med att tala om det paradoxala i att vi kan
göra så oerhört mycket mer nuförtiden och att
folkhälsan enligt en mängd kriterier tycks ha
förbättrats, medellivslängd och allting annat. Ändå
är det oerhört svårt att ta till sig att vi på fem
år skulle ha hamnat i en situation som är dubbelt så
illa som tidigare. Eftersom det bakom alla
sjukskrivningarna ligger någon form av läkarintyg
skulle jag vilja höra något försök till förklaring
till att man på en femårsperiod kan hamna i en sådan
situation. Flera av oss skulle kanske kunna förstå
det som det var 10 år eller 35 år eller något
sådant. Men hur kan man på fem år göra det när de
flesta indicier pekar åt andra hållet?

Anna Hedborg: Det ligger i målet att
förtidspensionerna inte får öka, utan de ska också
minska. Och de kommer rimligen att minska betydligt
under den här perioden från den här allra högsta
nivån. Däremot tror jag inte att man kan förvänta
sig det riktigt än. Det blir värre innan det blir
bättre. Och om det inte blir värre så är det ganska
illa redan med 70 000. Det är naturligtvis rimligt
att man ser till helheten, men det hänger också
samman med att vi har med oss en situation och
historia i bagaget som kommer att ange
utvecklingstakten under de allra närmaste åren. På
lite längre sikt måste man självfallet se utfall
också i minskade förtidspensioner. Det är också så
man kan föreställa sig att det blir.

Det är precis så som Bo Könberg säger, att vi har
kört alla förklaringsfaktorer vi över huvud taget
har kunnat hitta på fram och tillbaka. Det har jag
siffror på. Vi hittar egentligen inga förklaringar.
Som Måns Rosén redogjorde för är det sannolikt så
att det också finns praxisskillnader mellan söder
och norr.

Eva Nilsson Bågenholm: Det här var hela den svåra
frågan på en gång: Varför har det här skett på fem
år? Det finns många olika faktorer som påverkar
detta, och jag ska inte försöka räkna upp alla dem.
Det handlar om alltifrån att arbetskraften är äldre,
vi har slimmade organisationer i offentlig sektor
och så vidare. Den direkta frågan till mig är väl:
Varför skriver läkarna nu så många fler sjukintyg?
Det är det du är ute efter.

Jag tror att det handlar mycket om att man har en
normförskjutning i samhället som också läkarna
givetvis inbegrips i. Det är inte så att vi har
färre läkare. Även om vi i dag har en läkarbrist,
har vi inte färre läkare än vad vi hade för fem år
sedan. Läkarna har inte plötsligt gått ut och samlat
sig och sagt att nu ska man göra på ett annorlunda
sätt och att man ska bedöma generösare. Här har det
skett en successiv förskjutning.
Det har skett förr. Statistiken går upp och ned,
men det är extra markant nu. Jag kan inte ge dig
något givet svar på detta. Den försäkringsmedicinska
utbildningen har inte försämrats. Den har snarare
legat ganska konstant. Nu får vi försöka att
förbättra det hela utan att vi kan hitta någon
specifik orsak.

Anna Lilliehöök (m): Jag skulle vilja börja med att
ställa en fråga till Läkarförbundets företrädare.
Det gäller det här med sjukdomsbegreppet. Som jag
ser det är det ett problem att i de regler som finns
förutsätter man en viss flexibilitet för att kunna
klara av förändringar i läkarvetenskapen. Det finns
något som heter vägledning. Det är inte riktigt
riksdagens bord att formulera dem, men där står det
att det ska vara enligt vanligt språkbruk och
gällande läkarvetenskaplig uppfattning. Det är en
ganska löslig formulering. I nästa mening står det
som är mest intressant. Det står att med den
utgångspunkten kan varje onormalt kropps- eller
själstillstånd som inte hör ihop med den normala
livsbeteckningen betecknas som sjukdom.

Vi har just fått en proposition här i riksdagen
där det förespeglas att nu ska
sjukskrivningsprocessen stramas upp. Det ska ske i
förhållande till det som faktiskt står på andra
håll, nämligen att man ska bortse från
arbetsmarknad, ekonomi, sociala och liknande
förhållanden. Man har alltså skärpt detta. Men kvar
står ändå den här ganska portalmässiga meningen.
Jag vill ställa en öppen fråga om hur du ser på
detta. Finns det någonting som vi som lagstiftare
kan göra för att stötta läkaren, som ju är en
nyckelperson. Jag tror att individen också är mycket
av nyckel till detta. Efter vad jag förstår är det
också enligt någon undersökning mycket över två
tredjedelar som är sjukskrivna på individens
initiativ. Vi måste förstå att det inte är läkarna
som tar initiativ till detta. Det är ju en annan
fråga som man kanske kan komma in på. Det gäller
alltså sjukdomsbegreppet och initiativet till
sjukskrivningen och om det är någonting som vi kan
göra för att hjälpa till.

Eva Nilsson Bågenholm: Jag tackar för frågan om vad
man kan göra lagvägen för att förbättra
förutsättningarna. När det gäller sjukdomsbegreppet
tror jag att det är oerhört svårt att komma fram
till någonting bättre lagstiftningsvägen. Det här är
en flytande gräns, och det är oerhört svårt att dra
en specifik gräns.

En individ som söker läkare för att man mår dåligt
mår ju naturligtvis dåligt. Vi får ju förutsätta att
individen faktiskt gör det och inte kommer bara för
att man vill vara ledig. Då är det jättesvårt att
som doktor säga att man inte hittar någon specifik
sjukdom enligt lagtexten och därför inte kan
sjukskriva personen. Man får faktiskt lyssna till
patienten och gå på vad patienterna uttrycker. Efter
en väl övervägd diskussion kommer man
förhoppningsvis fram till att sjukskrivning är det
bästa här och nu. Men när det är de här oklara
sjukdomstillstånden ska man kanske inte göra det
lika länge. Man ska kanske ha en uppföljning lite
snabbare och se hur man kan få individen tillbaka i
arbete för att påskynda processen.
Även när man har en väldigt väl definierad sjukdom
som till exempel hjärtinfarkt är det oerhört svårt
att veta när individen kan gå tillbaka till arbetet.
Jag har själv patienter med hjärtinfarkt. Det finns
så oerhört olika individuella förutsättningar. Även
om man medicinskt sett har samma diagnos kan en
individ gå tillbaka efter två dagar medan en annan
individ behöver två månader. Och det går inte att
reglera i lag hur man ska göra den bedömningen. Här
måste läkaren ha en viss flexibilitet. Detta är
naturligtvis också till nackdel för läkaren, men det
måste finnas där för att man ska kunna lyssna till
de individuella förutsättningarna hos den enskilda
patienten.
Samtidigt ligger det ju i luften att det är
individen som vill vara sjukskriven för att vila upp
sig och göra någonting annat. Men man får hoppas att
läkaren i de fallen, och jag tror inte att det är de
flesta fallen, kan göra en stramare bedömning. Då
kan man naturligtvis luta sig mot lagen, och ska
också göra det. Men jag tror att det inte heller där
behövs någon bättre lagstiftning, utan att det
gäller att använda sig av de regler som finns, men
det är oerhört svårt.

Kenneth Lantz (kd): Herr ordförande! På
styrelsemötet i Försäkringskassan i Skåne i går hade
vi inte helt oväntat de här frågorna uppe. Vi
diskuterade bland annat det som Bo Könberg ställde
frågor om, så det lämnar jag därhän. Men även
avstämningsmötena aktualiserades, och jag utgår
ifrån att Anna Hedborg ställer sig positiv till
tidigare möten med läkarna. Det behöver kanske inte
besvaras med mer än ett ja eller med att nicka, och
det ser jag att du gör. Tack!

Då skulle jag vilja ställa en fråga till Eva
Nilsson Bågenholm. Det har ju visat sig gång på gång
att de här tidiga träffarna med läkarna är positiva
för en kortare sjukskrivning och en tidigare
återgång till arbetslivet. Nere i Skåne har vi den
erfarenheten att vi har försökt kommunicera med
läkarkåren om just det här problemet, men vi har
dock inte mött någon större jublande respons. Varför
blir vi så nonchalerade? Vad gör vi för fel? Hur ska
vi kunna nå läkarkåren med vårt ganska enkla
budskap?

Mariann Ytterberg (s): Jag har en fråga om
forskning, statistik och kartläggning. Jag vänder
mig till Måns Rosén och kanske till Christer
Hogstedt. Varför vet vi inte mer när det gäller
forskning? Eller gör vi det? Vi säger att antalet
sjukskrivningar har fördubblats sedan 1997. Har
allting fördubblats? Är vi dubbelt så sjuka i samma
krämpor som 1997, eller finns det andra mönster i
detta? Jag undrar också om det finns formella hinder
för kartläggningen, någonting som man skulle kunna
göra någonting åt lagstiftningsvägen. Det handlar om
den klassiska frågan om var, när, hur och varför
ohälsa inträffar.

Eva Nilsson Bågenholm: Försäkringskassan är positiv,
och läkarna är också positiva. Men de läkare som man
framför allt vill nå är allmänläkarna, och vi vet
att det finns en brist på allmänläkare i dag. De
säger att det är svårt att få tid för det här
avstämningsmötet. Samtidigt säger de att det inte
finns någon annan väg att gå. Det vi vet från olika
projekt, Finsam och liknande, är att de gånger man
får till stånd den här samverkan mellan läkare,
försäkringskassan och arbetsgivare fungerar det
oerhört bra.

Jag tror att det gäller att lyfta fram de här
exemplen och se till att läkarna finner en stimulans
i detta. Det gäller att hitta lösningar där man
kanske ordnar mötena på vårdcentralen i samarbete
med försäkringskassan. Man måste försöka göra detta
på ett enkelt sätt. Det interna remissvaret från vår
distriktsläkarförening var väldigt positivt till
avstämningsmötena, men sedan kom detta med tiden.
Det handlar inte om att man behöver andra morötter,
som att det behövs mer pengar. Det är inte det man
framför, utan det är framför allt tid för
avstämningsmöten.
Samtidigt ser man att när man väl har kommit i
gång med dem kommer det att förbättra situationen.
Det gäller på något sätt att komma över en puckel
för att se att det blir bättre i slutändan. Men det
kommer att vara trögt i början. Det är jag
fullständigt övertygad om, framför allt där man har
brist på allmänläkare. Men det måste komma i gång,
och då får man försöka hitta lösningar på
vårdcentralerna i de regioner där det nu är problem
som passar just de läkarna, och det kan se olika ut.

Måns Rosén: När man har försökt att sätta sig in i
det här området har man slagits av att vi vet
väldigt lite om orsakerna till den ökande
sjukfrånvaron. Samtidigt har vi väldigt stora
förutsättningar att ta reda på det i Sverige. Jag
tror att ett skäl till varför vi vet så lite är att
forskningen är relativt sektoriserad. Ekonomer
tittar på konjunkturförhållanden och förklaringar
till sjukskrivning. Epidemiologer tittar på hälsa,
och arbetsmiljöforskare tittar på annat. Jag tror
att vi behöver ta ett större helhetsgrepp om detta.

Det som jag slåss för tror jag att Anna Hedborg
också har tagit upp i sin utredning, nämligen att
underlätta möjligheterna till samkörning av register
för att få ökad kunskap om orsakerna till detta. Jag
tror att vi skulle kunna få reda på mycket mer än
vad vi vet i dag.

Christer Hogstedt: Förutom understödjande av
datasamkörningar behövs det ytterligare saker. Jag
tror att det är alldeles särskilt viktigt att påpeka
att även om vi inte har fullständig kunskap om vad
som orsakar detta, mer än att det är ett mycket
sammansatt problem, vilket alla är överens om, är
det ändå så att när huset brinner gäller det i
första hand att släcka det. Sedan är det intressant
för framtiden att veta hur det uppstod. Men just nu
tycker jag att det största forskningsbehovet och
kunskapssammanställningsbehovet är: Vad kan vi dra
för lärdom av alla de försök som pågår inom
försäkringskassan och på arbetsplatser för att
minska sjukskrivningarna och snabbrehabilitera? Det
är inte minst kopplat till de nya avstämningsmötena.
Hur ska man få dem att fungera så att de inte bara
blir planer utan att de faktiskt utförs? Där tror
jag att det finns en del idéer. Nu gäller det alltså
framför allt att koncentrera sig på
interventionssidan.

Psykisk hälsa, stress och utbrändhet

Staffan Marklund: Jag har tänkt presentera något kort kring de
arbetsmiljöförändringar som hänger ihop med ökningen
av sjukfrånvaron i Sverige. Innan jag går in på det
ska jag dock väldigt kort kommentera några av de
frågor som har varit uppe.

En brist som jag upplever som forskare är att vi
för närvarande inte har diagnoser i
sjukförsäkringsregistret, och jag antar att det är
riksdagens ansvar att se till vi kan få det. En
annan brist är att vi inte har individernas yrken i
registret. Jag vet att det är på gång. Vi har
diskuterat det mycket. Vi hoppas att det kommer
snabbt. Det skulle höja precisionen avsevärt. I
övrigt har vi ett ovanligt bra läge i Sverige,
precis som Måns var inne på. Vi har bra
statistikregister och bra tillgänglighet till dem
också.
När det gäller diskussionen om den psykosociala
arbetsmiljön och sjukfrånvaron behöver man kanske
vidga det något. Ibland diskuterar man arbetsmiljö i
största allmänhet. Jag tror att det är riktigt, som
många andra har påpekat, att vi har hygglig koll på
den fysiska arbetsmiljöns utveckling. Men det är
också viktigt att komma ihåg att det sker
förskjutningar. Jag ska bara ge ett enda exempel,
och det rör buller.
Bullret har minskat avsevärt i den svenska
industrin. Män utsätts i mindre grad för buller nu
än vad de gjorde för tio år sedan. Det har skett
kontinuerligt, och det är bra. Å andra sidan har
bullret bland kvinnor ökar kraftigt, framför allt i
vård- och omsorgsverksamheter som inte alls var
utsatta för buller tidigare. Det betyder att det ser
ganska jämt ut om man summerar. Det ser också ganska
hyggligt ut internationellt sett.
Jag tror också att man kan säga att den
ergonomiska arbetsmiljön är ett succéområde i
Sverige. Vi har en väldigt hög ambitionsnivå.
Problemet där är att vi inte riktigt ser resultaten.
Belastningsskadorna är fortfarande omfattande. Det
är klart att det måste tolkas så att det inte bara
är en arbetsmiljöfråga, men det finns också olika
former av belastningar och kombinationer av
belastningar. Belastningsskadorna hänger också ihop
med den psykosociala arbetsmiljön. Det är inte bara
en fråga om vi lyfter tungt eller sitter för länge,
utan det är också fråga om andra belastningar.
Sedan menar jag, och det får vi väl diskutera
närmare, att det har skett en markant ökning av de
psykosociala kraven i det svenska arbetslivet, men
den är ganska ojämn. Det har framför allt skett inom
vissa sektorer, vissa branscher och vissa yrken. Det
ska jag strax visa. Jag menar också att det är väl
belagt att alltför höga krav och alltför låg
kontroll över arbetet markant ökar risken för
långvarig sjukskrivning. Det ökar också risken för
distinkt sjuklighet. Hjärtkärlsjuklighet är ett
exempel på det. Rörelseorgansbesvär finns också väl
belagt. Men även här är det viktigt att komma ihåg
att det finns mycket stora skillnader mellan
branscher, yrken och företag. Det går inte att
presentera en alldeles enhetlig bild och tala om
Sverige i största allmänhet. Det sker väldigt stora
förändringar.
Jag vill summera lite grann för att få en bild av
både risken och hur många individer som berörs av
det här. När det gäller stora ergonomiska
belastningar baseras det här alltså på många olika
underfrågor när vi mäter det. Det är
arbetsmiljöundersökningarna som görs av SCB på
uppdrag av Arbetsmiljöverket. Där har vi väldigt bra
data från 1989 och framåt. Vi mäter det vartannat år
nu.
(Bild 16) Det är väldigt tydligt att personer med
omfattande ergonomiska belastningar också har en
kraftig riskökning för sjukskrivning och
förtidspension. Det råder inget tvivel om det. Det
omfattar ganska stor grupper av människor i Sverige.
Det rör sig om en halv miljon män och nästan lika
många kvinnor.
När det gäller monotont arbete, som annars
faktiskt minskar lite grann i Sverige, finns det
också en kraftig riskökning. Men där är det å andra
sidan betydligt färre människor som omfattas av det.
Jag kommer strax mer i detalj in på den
psykosociala arbetsmiljön mätt som alltför stora
krav och alltför låg kontroll. Där finns det också
väldigt tydliga riskökningar och ganska stora
grupper. Det handlar om nästan en halv miljon
kvinnor och 300 000 män.
Jag börjar med att säga något kort om hur vi mäter
detta. Det sägs ofta när jag träffar folk att det
bara är vad folk uppfattar. När vi mäter den
psykosociala arbetsmiljön i Sverige i dag är det
inte så hemskt mycket uppfattningar vi är ute efter.
Vi är ute efter att beskriva arbetssituationen
väldigt konkret. Man kan naturligtvis tveka om att
använda ordet ”objektivt”, men det är åtminstone
avsikten att det ska vara det.
Vi mäter det i form av en mängd olika typer av
frågor. När det gäller krav frågor vi om folk tar
med sig jobb hem, om de drar in på lunchen eller
andra raster för att få jobbet gjort och om det är
stora psykiska krav i arbetet. Vi försöker öka
precisionen genom att fråga om det händer varje dag,
varje vecka, varje månad och så vidare. Den här
mättekniken utvecklades redan på 80-talet. Den
används också i de flesta andra länder.
Skälet till att vi kan vara ganska säkra på att
det här stämmer är att vi validerar det här på två
olika sätt. Det ena är att vi skickar ut experter
som tittar på jobbet. Är det så att de bara gnäller
eller ser det ut så här? Vad gör de när de jobbar?
För det mesta har experterna och de anställda ganska
likartade uppfattningar om kraven i arbetet.
(Bild 23) Det andra sättet att validera innebär
att vi tittar på stresshormoner, det vill säga hur
kroppen reagerar på påfrestningarna. Där finns det
också väldigt robusta data som tyder på att när vi
mäter psykosociala påfrestningar med hjälp av
frågeformulär eller liknande har de individer som
har höga värden på de frågorna också höga värden när
det gäller stresshormoner.
Jag vill vara noga med detta för att visa att vi
inte behöver vara så oroliga. Vi kan mäta
psykosociala påfrestningar. Finner vi sådana så
finns de. En viss försiktighet ska man förstås ändå
ha som forskare. Det kan röra skillnaden mellan män
och kvinnor i den här precisionen. Det kan röra
olika yrken där vi inte har utvecklat mättekniken så
bra.

Hur har det då sett ut under 90-talet? Jag börjar
med kvinnorna. Vi har alltså data som är jämförbara.
Det är exakt samma frågor som har ställts, och jag
är en av dem som har slagits för att de ska
fortsätta att se ut så. Vi behöver vara lite
konservativa i mätningarna för att kunna jämföra
över tid. (Bild 17) Det är väldigt tydligt att det
framför allt inom landstingssektorn och inom
kommunsektorn har skett väldigt kraftiga ökningar
när det gäller andelen som har så kallade höga
anspänningsarbeten, det vill säga att de har alltför
höga krav på sig och för liten kontroll. De har
väldigt mycket att göra, och de kan inte påverka
när, var eller hur det här arbetet ska utföras. Det
leder till att man har ett väldigt spänt jobb.
Det började lite före 1997. Det var senast 1997
alla siffror började stiga. Tidsmässigt stämmer det.
Det stämmer också branschmässigt. Det är i de här
sektorerna sjukfrånvaroökningen är störst. Men det
är också viktigt att notera att staten inte har en
kraftig ökning. Det ser ganska stillsamt ut. I
privatsektorn ser det också ganska stillsamt ut.
Även i de båda sektorerna har vi haft en ökning av
sjukfrånvaron. Det betyder att vi också måste ställa
frågan: Kan det här förklara allt? Och det är klart
att det inte kan.
Det finns två konkurrerande faktorer som jag vill
nämna eftersom de inte har varit uppe och som är väl
belagda. Den ena är åldersfaktorn.
Åldersförändringen av arbetskraften har en distinkt
effekt på ökningen av sjukfrånvaron efter 1997. Det
ser lite olika ut i olika undersökningar när det
gäller hur stor den är, men det råder inget som
helst tvivel om att den finns och är betydande.
Sedan kan man ju vara lite fundersam över hur man
ska tolka detta. Vi kan inte göra så mycket åt det.
Men vi kommer faktiskt att göra en del åt det. Efter
2015 ungefär kommer arbetskraften att föryngras en
aning. Väntar vi bara tillräckligt länge kan vi
möjligen nå det här målet. Men det är viktigt att
komma ihåg att vi ålderstandardiserar. Vi måste
kontrollera för ålder så att det inte bara blir ett
åldersbrus i det hela.
Det andra typen av faktorer som vi är rätt
övertygade om spelar roll, men där vi har mycket
dålig koll, är förändringar i privatliv,
familjebelastningar, fritidsaktiviteter och
liknande. Det har vi inte alls lika bra koll på.
När vi summerar alla faktorer vi kan mäta kan man
säga att arbetslivet kan förklara ungefär 30 % av
variationen. Det är lite mer i en del undersökningar
och lite mindre i en del. En tredjedel ytterligare
kan vi förklara med andra pålitliga faktorer som vi
ibland lyckas hitta, balansen mellan det privata och
arbetslivet till exempel. Men en tredjedel är
faktiskt slump där vi inte vet något alls. Det är
kanske inte heller så konstigt när det gäller
sjuklighet. En stor del av den går inte att förklara
med kända faktorer.
(Bild 18) När det gäller männen ser det ungefär
likadant ut. Dramatiken är lite intressant på slutet
där det går ned kraftigt i landstingssektorn. Jag
vet inte exakt vad det beror på. Jag känner inte
till någon närmare förklaring till det. Vi kan också
se att när det gäller kommunsektorn har männens
ökning varit mycket stillsammare än kvinnornas. Det
är ju relativt få män där i förhållande till
kvinnor. Drygt 80 % av kommunsektorns anställda är
kvinnor.
Så till frågan om det går att använda det här för
att förklara risken för sjukskrivning. Där använder
jag den här så kallade krav–kontroll-modellen där vi
kombinerar kraven i arbetet med frihetsgraden i
arbetet. Där stämmer modellen förfärligt bra. De
individer som utsätts för väldigt höga psykiska krav
men har låg kontroll och små möjligheter att påverka
när, var och hur jobbet ska utföras har en överrisk
för sjukskrivning på nästan två och en halv gånger.
Det är ett kraftigt utfall.
Men även de som har höga krav och hög kontroll har
faktiskt en överrisk i dag. Så har det inte sett ut
tidigare. Jag gjorde motsvarande studie på 80-talet,
och då låg de väldigt fint till, som de ju också
ska. Det var det vi tänkte oss som
arbetsmiljöforskare. Det var en grupp. Det var
sådana som vi som visserligen har mycket att göra
men som också kan påverka det. Då gillar vi jobbet,
och då är stress inte farligt. (Bild 19) Nu visar
det sig – och detta gäller särskilt för kvinnor –
att det finns en överrisk även i den här gruppen.
(Bild 20-21) För att illustrera tydligt att det
finns ganska stora skillnader men en total ökning i
alla, har vi valt att titta på sömnbesvär, som också
rapporteras i arbetsmiljöundersökningarna i Sverige
över tid. Vi har data sedan länge. Vi har summerat
detta för att få stora baser. Vi har 80-tal, 90-tal
jämfört med de data som vi har för 2000-talet. Det
är väldigt tydligt att det sker ökningar av
sömnbesvär bland kvinnor, och för övrigt också bland
män, i alla yrkesgrupper. Men de ligger ju på ganska
olika nivåer. Här kan man säga att det illustrerar
att yrkesskillnaderna slår igenom på reaktionen.
Låt oss titta på fördelningen av sjuklighet. Det
finns en annan viktig lärdom. Vi diskuterar ju
väldigt mycket de psykiska sjukdomarna, framför allt
utbrändhet. För övrigt kan man säga att utbrändhet
som ren diagnos är ett väldigt ovanligt fenomen i
Sverige. Det är fortfarande bara 3–4 % av de
faktiska diagnoserna. Men vidgar man detta, som jag
ändå tror att man ska göra, till bredare frågor om
utmattningsdepressioner och liknande, är det en
väldigt tydlig ökning av den typen av sjuklighet i
Sverige. Det stämmer väl med den bild jag har visat
tidigare.
(Bild 22) Men det är också viktigt att komma ihåg
att vi fortfarande har en väldigt stor grupp med
rörelseorgansbesvär. Det är fortfarande den största
gruppen. Den ökar också. Men inte nog med det.
Dessutom ökar övriga sjukdomar, och där ingår ju
sjukdomar som i allmänhet inte har med arbetslivet
att göra, till exempel cancersjuklighet och en mängd
andra typer av sjukdomar som inte går att förklara
entydigt med arbetslivet.
Där kan man möjligen fundera över om en del av den
här ökningen inte alls behöver orsakas av
arbetslivet men ändå har med arbetslivet att göra på
det sättet att det är svårare att arbeta med lite
sjuklighet i ett modernt arbetsliv än vad det var
för ett antal år sedan. Det kanske är svårare att
hantera lite värk och lite trötthet i ett arbetsliv
som ställer ökade krav på medarbetarna.
Jag ska sluta där. Jag vill bara säga att jag
uppfattar att det finns ganska bra belägg i Sverige
och i några andra länder för en tydlig ökning av de
psykosociala problemen i arbetslivet och att det
väldigt tydligt hänger samman med ökad sjukfrånvaro.
Men det varierar väldigt kraftigt. Det finns i
Sverige, och det är väldigt viktigt att ha klart för
sig, företag, verksamheter och även kommuner och
landsting som har en väldigt bra psykosocial
arbetsmiljö. Det glömmer man väldigt lätt bort. Det
är väldigt stor variation här.

Åke Nygren: Jag vill också tacka för att jag fick
möjligheten att komma hit och visa vad vi håller på
med på Karolinska Institutet.

De frågor som jag tänkte belysa är: Vad är det för
diagnoser som ligger bakom den ökade sjukfrånvaron,
och vad kan man göra åt dem? Just den detaljen har
ju också varit uppe i frågestunden.
Var kan man se de här sjukskrivningsdiagnoserna?
Var finns de någonstans? Riksförsäkringsverket gör
ju sina årliga punktundersökningar, men sedan har
AFA, alltså arbetsmarknadens parters
försäkringsbolag, en databas sedan 1972. Där har man
registrerat diagnoser på dem som får utbetalning
därifrån. Alecta har hakat på och gör sedan 1995
samma sak. Detta har vi validerat. Vi har
kontrollerat att det stämmer, och vi använder nu det
här väldigt mycket i vår forskning, och vi tittar på
förändringar. Och det tänkte jag visa.
Det har till exempel varit uppe en diskussion om
regionala förändringar. Här har vi då en bild med
regionala förändringar i landsting. Det handlar om
antal sjukfall, 90 dagar eller längre, per tusen
landstingsanställda. Nu har jag tagit mental
diagnos, för det var det som det här passet skulle
handla om. När det gäller långtidssjukskrivna, mer
än 90 dagar, för mental diagnos vet vi att det till
ganska stor del handlar om det som populärt kallas
för utbrändhet, utmattningsdepression eller
utmattningssyndrom. Här ser man att det inte är
riktigt samma nord-sydliga gradient som när det
gäller sjukskrivningar i allmänhet. Det man kan se
är till exempel att Värmland har den högsta
sjukskrivningen 2001. De här staplarna är alltså
från 1998, 1999 och 2001, och där leder Värmland.
Ett annat intressant fenomen är Kronoberg, där det
fördubblades mellan 1999 och 2000, och sedan har det
gått ned. Vi låter nu Statistiska centralbyrån
hjälpa oss att undersöka vad det kan bero på. Som ni
vet har det under 90-talet varit neddragningar på
landstingen, och vi håller nu på att kartlägga hur
mycket det betyder. När det gäller just Kronoberg,
som vi har gjort en specialstudie av, var det under
det här året en otrolig turbulens med
omorganisationer, nedläggning av sjukhus och så
vidare, som kan förklara det här.
Kalmar är ett landsting som har väldigt lite av
den här problematiken. Där har vi också en
specialstudie på gång. En del av det kan kanske
förklaras av att man inte har haft så mycket
neddragningar där. Sedan är det då de norrländska
lanstingen, och där är det, som sagts tidigare,
ganska högt.
I Stockholm är det ganska lite. Det kan kanske
förklaras med, när det gäller just det här med
arbetslöshet och sådant, att det är lättare att få
jobb i Stockholmsområdet. Det är vad Statistiska
centralbyrån tipsar oss om.
(Bild 24) En annan intressant fråga är: Hur ser
det ut om man jämför diagnoserna i kommuner,
landsting och LO-kollektivet? Det här är det som AFA
försäkrar. Mentala sjukdomar, som jag sade handlar
det till ganska stor del om utmattningsdepression,
muskuloskelettala sjukdomar, sjukdomar i luftvägarna
hjärt-kärlsjukdomar utgör tillsammans 80 % av
sjukskrivningsproblematiken, vilket yrke eller
vilket jobb man än har. Det har vi sett i den här
databasen.
Det som är intressant att se när det gäller
utmattningsdepression är att LO-kollektivet har
ganska lite av de problemen. Där dominerar
fortfarande de muskuloskelettala problemen. I
kommuner och landsting är det fler, ungefär en
tredjedel, som har utmattningsproblem.
(Bild 25) Maslach, som myntade begreppet på 70-
talet, tittade just på människovårdande yrken. Det
var utifrån det som hon myntade begreppet
utbrändhet. Vi har också tittat på olika yrken på
samma arbetsplats. Då har vi återigen tagit
sjukvården. Vi har jämfört städare, undersköterskor,
sjuksköterskor och läkare. Då ser man att den grupp
som har mest av utmattningsproblematiken är läkarna,
42 %. Man kan titta på andra yrken. Den enda grupp
som slår läkarna är präster. De har 48 % av den här
problematiken. Städare och undersköterskor har, som
ni ser, mer av muskuloskelettala problem, och det
har väl att göra med belastningen på just muskler
och leder.
(Bild 26) Vad är det som är gemensamt för de här
fyra diagnoserna? Det finns säkert flera saker, men
en sak som vi kan ta fram är stress. Vi vet att
stress leder till spänningar i muskler, och att det
påverkar i fråga om blodtryck och hjärtinfarkt är
känt. Det gäller även utmattning och depression.
Stress är den gemensamma nämnaren.
(Bild 27) På Karolinska Institutet har vi haft en
studie där vi har tittat på tjänstemän. Där har vi
försökt att validera de här diagnoserna. Det vi
kunde hitta när det gäller dem som är sjukskrivna
för en mental diagnos, det som populärt kallas
utbrändhet, utmattningsdepression eller vad vi vill,
var att 79 %, nästan 80 %, hade en egentlig
depression, enligt de definitioner som finns för att
diagnostisera en psykisk sjukdom.
(Bild 28) Vad säger de här människorna som vi har
undersökt? Vi är nu uppe i 350 stycken. Vad säger de
är orsaken till det här? Ja, i 50 % av fallen hittar
vi ingen annan utlösande faktor än arbetet. I resten
handlar det om familj och det privata livet. När det
gäller familj är det övervägande kvinnor, och när
det gäller arbetet är det ganska lika mellan män och
kvinnor.
Vad säger de då att det är på arbetet som orsakar
det här? De flesta säger att det har att göra med
omorganisationer. Då gäller det inte första
omorganisationen, utan det handlar om när det blir
tre, fyra omorganisationer inom en ganska kort tid.
Då ställer sig till och med stora starka karlar och
gråter för att de inte vet vem som är arbetskamrat,
vem som är chef eller vad de ska göra. Det finns en
annan sak som kanske är kombinerad med detta. En
omorganisation betyder ofta att det blir färre som
ska göra samma jobb, och det blir en för stor
arbetsbörda. Det här är det som våra patienter säger
att det handlar om.
När de kommer till oss har de varit sjukskrivna i
minst 90 dagar. Vi har då försökt att göra en liten
beskrivning av hur de upplever det. När de har gått
in i väggen, som de kallar det, säger de ofta att
det hände vid en ganska exakt tidpunkt. De säger:
Det var en torsdag klockan tre då jag tog upp
bilnyckeln och inte kom på vad man skulle ha den
till. Jag hittade inte bilen. Jag kom inte ihåg
kodnumret på min dator. Men om man går tillbaka och
tittar ser man att den här processen har pågått
under en ganska lång tid. Det börjar ofta med värk i
kroppen. Om man har ett arbete där man använder
musklerna kan man ju tänka sig att det är det som
man sjukskriver sig för i första hand. Sedan kommer
då andra besvär som de beskriver – det här beskriver
samtliga ganska entydigt. Det är sömnbesvär, och i
och med sömnbesvär blir det energilöshet och
minnesproblem. Glädjelöshet och nedstämdhet följer
av det, och sedan är utmattningssyndromet där. Det
här är alltså ett förlopp som vi har kartlagt.
Det här är då det som vi frågar patienterna om. Vi
håller nu på med två studier där vi försöker följa
det här när det gäller läkare och sjuksköterskor
prospektivt. Det är en longitudinell studie som
kommer att ta ganska lång tid. Den kommer inte att
bli klar innan jag har gått i pension.
Vad kan man göra åt det här, och vad har KI,
Karolinska Institutet, och AFA gjort åt den här
problematiken? Ja, sedan 1985 har vi haft modeller.
Vi har byggt upp modeller i samråd med svensk
expertis och utländsk expertis. Vi har haft
seminarier. Vi har haft konferenser. På det sättet
har vi nu evidensbaserade modeller för hjärtproblem,
smärta i rygg och nacke, astma och KOL. Vi har inte
hittat på några modeller. Vi använder de modeller
som vi har lärt oss av litteraturen och av de här
modellerna. Det vi har gjort är att vi har använt
dem systematiskt på olika sätt, och vi har
rehabiliterat folk och sett vad det ger för nytta.
Gör man rätt saker i rätt tid halverar man
åtminstone förtidspensioneringen, om man tar diagnos
för diagnos. Vi håller nu på att ta fram liknande
modeller för psykiska utmattningstillstånd. De här
använder vi nu i landsting och på företag, och vi
har just i dagarna fått resultatet från de företag
som vi håller på med och ett landsting. Vi ser att
vi i samtliga fall minskar sjukskrivningarna genom
att gå in i tid, kartlägga riskpatienterna och
åtgärda riskpatienterna när det gäller både
arbetsorganisationen och de personliga problemen.
Med detta har vi vänt kurvan på de här företagen.
Vi provar samma sak på landsting. Och i
Västernorrland har vi fått det att gå ned. Vi har
två landsting. Det är Kalmar, eftersom det är det
landsting som har lägst siffra – vi vill lära oss
vad det är där som gör att det fungerar. Och så är
det Västernorrland. Där har vi utbildat 19
kuratorer, sjuksköterskor. Där jobbar vi just med de
mentala diagnoserna för att lära oss hur man ska
handskas med dem och ta hand om dem.
Som avslutning vill jag nämna vad vi gör när det
gäller utmattningsproblematiken, utbrändheten. Som
ni såg på förra föreläsarens bilder är det detta som
ökar mest. Vi tror att behandling ska ske i grupp.
Det har vi fått lära oss nationellt och
internationellt. Vi tror på gruppterapi, och vi
håller nu på att pröva en sådan gruppterapi. Vi
kopplar det till att man verkligen tittar på den
arbetsinriktade rehabiliteringen samtidigt som man
tittar på individen. Vi har utbildat samtalsledare
för psykoterapin, 19 stycken som jag sade, i
Västernorrland. Vi tror inte att det finns
tillräckligt med terapeuter för att kunna ta hand om
det som pågår, men vi har även tittat på en annan
teknik. I Kalmar tittar vi på dem som är i riskzonen
för det här, och så har vi utbildat folk för att ta
hand om det. Just det här håller vi på att utvärdera
i dagarna.

Linnéa Darell (fp): Jag skulle vilja fråga dig,
Staffan Marklund, om ett par saker som jag fastnade
för i ditt anförande.

Vi vet alla att sjukskrivningarna är mest
omfattande inom kommuner och landsting, och det
visade du. I dag finns det en hel del privata
vårdgivare där arbetsuppgifterna är desamma. Vad jag
har förstått både av din föredragning och av
tidigare statistik är sjukfrånvaron inte lika hög
där, trots att det som sagt är samma arbetsuppgifter
och ganska pressad ekonomi antar jag – de flesta har
ju avtal med kommunerna. Det är också mycket kvinnor
som är anställda. Jag skulle vilja höra om ni
forskar kring det och tittar på vad man kan lära i
kommuner och landsting eller vad orsakerna kan vara.
Du nämnde att av faktorerna är det 30 % som beror
på arbetslivet. I den allmänna debatten kan man tro
att det är 100 %. Du nämnde att förändringar i
privatliv, familjestruktur och annat är en stor del
men att det där finns dåligt med forskning. Det är
lite bekymmersamt, för det borde ju vara intressant
dels ur det här perspektivet som gäller
sjukskrivningar och ohälsa, dels med tanke på att
det väl ofta drabbar kvinnor. Därför skulle det
kunna vara ett intressant forskningsområde ur
jämställdhetssynpunkt.
Min fråga är: Finns det någonting som tyder på att
intresset för forskningen om de här frågorna ökar?

Staffan Marklund: Vad gäller den första frågan
uppfattar jag det hela ungefär som du: I stort sett
ser det lite bättre ut i de privatiserade
verksamheterna. Man får hålla koll på att det
verkligen är samma verksamhet. Det är inte alltid
riktigt på det sättet, för all del. Man bör dessutom
förstås hålla koll på att personalsammansättningen
ser likadan ut, så att det inte är ungdomarna som
flyttar över till de privata verksamheterna.

Dessvärre, kan man säga ur forskningsperspektiv,
är det alldeles för lite privata verksamheter. I de
undersökningar vi har är de lite för få. I många
kommuner råder ju fortfarande den klassiska
kommunala ordningen. Generellt uppfattar jag nog att
det ser ut som du antydde, men vi behöver beforska
det ytterligare. Framför allt behöver vi ju ta reda
på vad det är som gör att det är så här. Är det att
de är privata? Har de bättre ledarskapsorganisation?
Är enheterna mindre? Är de kanske stabilare? Det är
nog riktigt att de yttre ekonomiska faktorerna ser
rätt likartade ut. Det är press på även den typen av
verksamhet.
När det gäller privatlivsfaktorer är det ett
problem. Vi har forskningsmässigt försökt gå efter
två spår, kan man säga. Det ena är det vi brukar
kalla belastningsspåret. Människor som har stora
privatlivsbelastningar – mycket små barn,
vårdnadsansvar för äldre anhöriga och så vidare –
borde rimligen bli mer utmattade än de som inte har
det. Men så ser det inte riktigt ut. De friskaste vi
har är kvinnor med många barn. Vi vet inte riktigt
hur vi ska tolka det här. Det tycks som om en del av
dessa belastningar också är friskfaktorer. Men
delvis är det också en fråga om hur vi mäter det. Vi
har för primitiva kriterier för det. De studier som
jag har sett där individerna anger att det är
problem i balansen mellan privatliv och arbetsliv,
där får man utfall för risken för sjuklighet.
Alltså: De som har svårt att hantera situationen –
när antingen jobbet inkräktar på privatlivet eller
tvärtom – är sjukligare.
Det andra spåret, som inte har gett något i det
här sammanhanget, har att göra med så att säga
traumatiska händelser i privatlivet, alltså
skilsmässor, dödsfall, sjuklighet och annat som ju
också händer i livet. Det påverkar så klart
individuell sjuklighet. Människor som är med om
svåra händelser löper större risk för sjuklighet.
Men det har inte vad vi kan se förändrats över tid
särskilt mycket, så det förklarar inte mycket av den
aktuella ökningen av sjukfrånvaron.
Men det finns ett ökat intresse. Jag kan svara ja
på den frågan. Jag råkar sitta i en
prioriteringskommitté i Forskningsrådet för
arbetsliv och sociala frågor, och där är det en
väldig mängd intressanta forskningsprojekt på gång
nu. Vi har för lite pengar för att ge till så många,
men det kan ni ju ändra på om ni vill! Vi tycker att
det över huvud taget finns ett ökat intresse för
sjukförsäkringsfrågor. Det är kanske den roligaste
och mest positiva effekten av eländet, så att säga.
Många forskare är intresserade, och det leder också
till att det blir många aspekter på det hela från
alla möjliga olika håll – bland annat detta.

Anita Sidén (m): Det är inte bara pinsamt att rehab-
pengar inte används – det är ju mer allvarligt än
så. Det är många som blir drabbade och måste vänta
på hjälp och fortsätta att vara sjukskrivna.

Så till min fråga. Anna Hedborg talade i sitt
anförande om frånvaro från arbetsplatsen, men som
sagts här nu kan ju frånvaron bero på andra problem
än vad som sker på arbetet, och jag skulle vilja att
även Anna Hedborg kommenterar det.
Herr ordförande! Staffan Marklund visade på att
det finns stora skillnader mellan olika branscher,
medan jag uppfattade att Anna Hedborg menade att så
inte var fallet. Kan jag få en kommentar till det?

Anna Hedborg: Vad jag sade i frågan om frånvaro från
arbetsplatsen var att jag tror att det inte är en
särskilt fruktbar angreppsmetod att utdela skuld
därvidlag. Det spelar inte så stor roll om det är
arbetet i sig som är orsak eller om det finns någon
annan orsak eller är fråga om en blandning av
orsaker. Allt finns med. Det som är viktigt är att
få mötet mellan den specifika arbetsplatsen och den
specifika människan att fungera i
rehabiliteringssituationen. Det är intressant
oavsett orsaken, därför att det är där det avgörs om
man kan komma tillbaka eller inte.

Så mycket vet vi att de rehabiliteringsinsatser
som verkar ge verkligt resultat – något som vi kan
mäta, och vi har försökt på många sätt – har i
allmänhet att göra med att man gör saker på
arbetsplatsen eller att man byter arbete. Det är
otroligt viktigt att man hamnar rätt och får rätt
förutsättningar för de skavanker man kan ha, även
vid återgång. Det mötet blir avgörande för om det
fungerar väl eller inte. Det är nog också så att hur
mycket långtidsfrånvaro man har faktiskt är ett
väldigt bra mått på hur bra en arbetsplats fungerar.
Det behöver inte alls bero på att sjukledigheten har
sin grund i själva arbetsplatsen, utan det kan vara
så att en arbetsplats är bra på att över huvud taget
ta hand om hela människan, oavsett varifrån
påfrestningarna kommer. Arbetsplatsen blir ett stöd
när livet hemma strular eller en ytterligare
belastning när livet hemma strular.
Själva mötet mellan arbetsplats och människa är
alltså hur som haver viktigt, alldeles oavsett vad
skälet till sjukdom är. Det är min enkla synpunkt på
det här. Det är självklart att det förekommer en
mängd olika skäl till sjukfrånvaro, men sjuknärvaro,
som faktiskt också är viktigt, som det också står i
den här propositionen, avgörs på arbetsplatsen om
arbetsplatsen kan fungera på ett sådant sätt att man
kan ta emot människor som också har en eller annan
krämpa eller har en eller annan påfrestning i sitt
liv.
Även i min bild var det skillnad mellan
branscherna. Men det är så att oavsett bransch är
frånvaron högre i Norrlandslänen. Om man jobbar i
bank i Småland och är i en viss ålder så är man
mindre sjuk än om man är lika gammal och jobbar i
bank i Norrland.

Staffan Marklund: Anna har väl sagt det mesta. Jag
kan hålla med om allt detta egentligen. Det hon
betonar är en väldigt viktig faktor, där det också
börjar finnas en del forskning nu, och det rör
begreppet sjukdomstolerans i yrken, alltså att du
kan gå till jobbet även om du har lite krämpor. I de
yrken som har det så kan man alltså i alla fall göra
något. Man kan välja sina arbetsuppgifter, man kan
få hjälp om man behöver och så vidare. En forskare
på Karolinska Sjukhuset som heter Gun Johansson har
presenterat en studie som bygger på Åke Nygrens
Alectamaterial, eller egentligen ett annat
Alectamaterial. Där visar hon ett helt linjärt
samband mellan hög grad av sjukdomstolerans i yrket
och låg grad av sjukfrånvaro – allt annat lika,
vilket är viktigt. Det betyder att yrket i den
meningen spelar en större roll. Det får, som Anna
beskriver, naturligtvis en vidare betydelse i det
här sammanhanget.

Siffran 30 % har jag bara skattat utifrån en mängd
studier där man försöker ange orsaker till
skillnader i arbetsmiljö som kan hänföras till
skillnader i sjukfrånvaro. Det är alltså en lite mer
begränsad siffra. Det är ganska självklart. Vi har
sjukdomar där det inte finns någon arbetsrelation
alls, som gör att man sannolikt, precis som Anna är
inne på, ibland kan gå till jobbet med eller utan
dessa sjukdomar, beroende på vad det är.
En viktig förklaring till skillnaden mellan män
och kvinnor som vi tenderar att glömma bort är att
vi i Sverige har ett betydande sjukskrivningsmönster
i samband med graviditeter. En del av oss betraktar
ju inte ens graviditet som sjukdom. Men det är inte
betydelselöst när det gäller att förklara skillnaden
mellan män och kvinnor, så det behöver man ta hänsyn
till.
Regionsskillnaderna tar jag upp kanske framför
allt för att visa att det är möjligt att göra något.
Det gäller även den sektor som har fått så mycket
kritik, nämligen kommunsektorn. Det finns alltså i
Sverige väldigt många väldigt bra kommuner som gör
ett jättebra jobb och har en väldigt låg
sjukfrånvaro. En del av dem ligger på de mest
underliga platser. Min favorit är Härjedalens
kommun, som ju ligger i Annas glesbygdsbälte i allra
högsta grad. Det är ohyggligt glest i Härjedalen,
men de har väldigt låg sjukfrånvaro. Det finns också
andra kommuner, även i norra Västerbotten för
övrigt, som sköter sig mycket bra. Det är dem man
vill komma åt. Det man önskar är ju att kommunerna
skulle lära sig av varandra. Dessvärre tyder väldigt
lite på att de gör det. Man skulle önska att de
lärde sig av de bästa, och åkte runt och kollade:
Hur har de gjort i grannkommunen? Varför har man
lägre sjukfrånvaro där?

Annika Qarlsson (c): Vi pratade om att det är många
kvinnor som blir sjuka och mår dåligt. Vi har ju
egentligen nu den första stora gruppen av kvinnor
som har förvärvsarbetat hela sitt liv och samtidigt
fortfarande haft ett stort ansvar för både hem och
barn. Finns det någon forskning på det här området
som gör att man kan se hur det här har påverkat?
Möter arbetslivet dem på deras villkor, eller är det
fortfarande efter mäns villkor och mäns förmåga som
vi kvinnor ska klara av att jobba fram till 65-
årsåldern?

Vi har i dag gått in i en ny tid, inte bara
tideräkningsmässigt, det vill säga att vi har gått
in i 2000-talet. Vi har också gått in i en ny typ av
samhälle där vi hela tiden ska vara tillgängliga.
Mobilen är påslagen – det har jag hört vid flera
tillfällen – vi har en mängd strålning omkring oss,
vi äter en annan typ av mat med mycket tillsatser
och så vidare. Finns det forskning där man ser på
hur de här faktorerna påverkar hälsan och hur man
kan klara av att tackla alla de övriga bitarna?
Ser man att det finns bra behandlingsmetoder? Ser
man att det finns bra sätt att bemöta dem som får
dessa diagnoser och göra något bra av det hela?
Mina frågor om forskning bör väl besvaras av Åke
Nygren. Behandlingsmetoder kanske ligger på Eva.

Åke Nygren: Inom IT-branschen har man visat sig ha
problem med utmattningsdepression just därför att
man är på jobbet i stort sett dygnet runt. Nu har
det väl sanerats lite där, så det kanske inte är det
stora problemet.

Mobiler, mejl, fax och allt som kan sammanfattas
med nåbarhet tror jag spelar väldigt stor roll. Jag
känner inte till någon forskning just om det, men
det spelar nog roll att man ska vara nåbar dygnet
runt. Det måste påverka stressfaktorn, som är en
stor bov i det här dramat.
När det gäller behandlingsmetoder är det ju det
som vi försöker ta fram. Vi försöker också ta fram
behandlingsmetoder för dem som är i riskzonen. Av de
företag som jag nämnde som vi har tittat på är det
ofta så här: Om 10 % i snitt är sjukskrivna så är
20 % i riskzonen. Där har vi tillsammans med
Försäkringskassan och företagshälsovård gått in och
gett dem som är i riskzonen för att bli utbrända, få
ont i ryggen eller angina pectoris eller något
sådant en behandling, och det är utifrån det vi ser
att vi har fått sjukskrivningarna att vända. Det är
när vi tar hand om hela bilden så att säga.

Jan Rydh: Jag tänkte bara kommentera frågan om
dubbelarbetande kvinnor. I den utredning som jag
ledde kan man med hjälp av många av de här
forskningsrapporterna konstatera att det finns en
viss sannolikhet för att man bör svara ja på den
frågan som Annika Qarlsson ställde. Det är den
första generationen av dubbelarbetande kvinnor som
nu också slås ut i yrkeslivet. Där skiljer sig
Sverige markant från andra länder, så när man gör
jämförelser med andra länder måste man komma ihåg
att den höga förvärvsfrekvensen just i den
generationen kvinnor är unik för Sverige, och det
finns väl en del att fundera över vad gäller detta.

Jag vill samtidigt lägga till att man, i allt det
material som jag har sett som underlag för de
utredningar jag har presenterat, slås av att
sjukfrånvaron också och framförallt varierar mellan
arbetsplatser. Kommun A kan ha sju gånger så hög
frånvaro som kommun B. Då kan man knappast förklara
det med att kvinnorna i kommun B har skaffat sig de
trevligaste och bästa männen i Sverige och de
trevligaste barnen, medan kvinnorna i kommun A, som
har den höga frånvaron, har skaffat sig de allra
värsta männen som inte har stöttat dem och så
vidare. Skillnaden finns alltså även där,
arbetsplatsmässigt. Men det finns nog en generell
grund för att dubbelarbete hos kvinnor spelar en
viss roll.
De stora, påfallande skillnaderna i sjukfrånvaro
är två. Det är de regionala skillnaderna, som säkert
har att göra med attityder och praxis. Den andra
stora skillnaden är att, allting annat lika, så
skiljer sig sjukfrånvaron mellan arbetsplatser.
Jag brukar säga att sjukdom och sjukfrånvaro inte
är samma sak. Vid en viss given sjukdom är man
sjukfrånvarande eller inte beroende på
arbetsplatsens förmåga att anpassa sig efter de
individer man faktiskt har. Det gäller säkert också
dubbelarbetande kvinnor.

Kristina Alexanderson: Vi är många här som kan
kommentera det här med kvinnors situation. Jag vill
understryka det Jan Rydh säger: Det är skillnad på
sjukdom och sjukfrånvaro. Orsak till sjukdom är ofta
annorlunda än orsak till sjukfrånvaro. De flesta av
oss som sitter här i dag har säkert olika typer av
sjukdom diagnostiserad, och i vår ålder medicinerar
vi ofta för någonting också, men vi är inte
sjukfrånvarande på grund av det. Det är bara en
liten del av dem som är sjuka som är
sjukfrånvarande. Då handlar det inte om sjukdomen
primärt, utan naturligtvis det andra rekvisitet för
att ha rätt till sjukskrivning, det vill säga att ha
nedsatt arbetsförmåga i förhållande till de krav som
gäller på ens jobb. Det är viktigt att vi håller
isär detta.

En del av dina frågor handlade egentligen inte om
sjukfrånvaro utan skillnader i hälsa mellan män och
kvinnor och om det har samband med att kvinnor har
varit dubbelarbetande. För att svara på detta med
ett generationsperspektiv behövs en typ av studier
som vi inte har gjort. Vi har inte tittat på
betydelsen av att ha varit exponerad, som vi säger,
för dubbelarbete lång tid. Men jag vill ändå
kraftigt hävda att detta inte är något nytt och att
de flesta kvinnor har varit yrkesarbetande i långa
tider. Vi hade en kort period under några årtionden
då medelklassens kvinnor i stora delar inte var
yrkesarbetande. Ofta ser det också egentligen ut så
i andra länder. En stor del av kvinnorna är
yrkesarbetande, men då är det ”svart” i stället. Det
är det som skiljer Sverige från många andra länder:
Här har de flesta en vit anställning och kan då vara
sjukfrånvarande.
I de studier där man har tittat på samspelet,
precis som Staffan sade – jag vill ändå understryka
det – mellan att ha ett yrkesarbete, ha en partner
och ha barn, de tre faktorerna, har man ställt
frågan: Klarar kvinnor av alla dessa tre roller?
Nästan alla studier av detta visar att de kvinnor
som har alla tre rollerna är friskast. Yrkesarbete
har den viktigaste rollen där. Att ha en partner är
viktigt både för män och kvinnor. Studierna är inte
lika entydiga när det gäller barn som en tydlig
”friskhetsfaktor”, men när det gäller sjukfrånvaro
finns det inget sådant tydligt samband. Det hittar
vi i SBU-rapporten också. Jag ska prata mer om den
sedan, men inte om den här frågan, så jag säger det
nu. Det finns inget tydligt samband mellan att
kvinnor har barn och sjukskrivning. Däremot är det
en faktor som nämns ofta i massmedier nu, och man
kan undra varför.

Anita Jönsson (s): Jag har en fråga till Staffan
Marklund. Vi pratar om regioner, och som ni hör är
jag från Skåne. I Bunkeflo i Malmö har man idrott på
schemat, och det har visat sig att barnen blir
friskare och presterar bättre i skolan. Nu överför
man det här sättet att se på att motion är viktigt
även till arbetslivet.

Då undrar jag: Har ni gjort någon forskning där ni
tittar på arbetsplatser som har friskvård som en del
i den dagliga arbetssituationen för arbetstagare och
på det sättet kanske får en friskare arbetskraft?

Staffan Marklund: Jag har själv inte gjort den typen
av studier, men mitt allmänna intryck av de studier
som finns publicerade är att om man nu försöker att
strikt vetenskapligt mäta effekterna av olika typer
av motionsprogram, kostvanor, antirökkampanjer och
liknande på arbetsplatser, så ser man att de nästan
alltid är positiva. Men effekten är ofta inte direkt
i den meningen att muskelmassan växer eller att
syreupptagningsförmågan förbättras för dem som
motionerar 45 minuter i veckan. Det är inte heller
att förvänta sig.

Vi kan också belägga att den här typen av program
sällan är skadliga, och det är inte oviktigt.
Motionsgymnastik bland finska poliser är faktiskt
skadligt. Det är den vanligaste skadeorsaken bland
de finska poliserna. Men det var en kuriositet.
Det vi tror är möjligen att den här typen av
program ger en signal till de anställda att
arbetsgivaren bryr sig och att det spelar roll. Det
leder också till 45 minuters återhämtning, vilket är
viktigt i dagens arbetsliv. Så vi propagerar
generellt för den här typen av program.
Man kan säga att forskarna ofta är lite besvikna:
Varför blir effekterna inte tydligare? Det kan hänga
ihop med selektion. De som ligger närmast risken att
bli sjukskrivna är till exempel inte med på det här.
Det är ungdomarna, och de är hälsosamma redan. Det
är väldigt svårt att få till stånd program som de
som behöver det bäst verkligen är med på. Men jag
håller med: Det är åtgärder som är viktiga att
genomföra.

Sven Brus (kd): Det är en intressant diskussion vi
har i det här passet om ett brett perspektiv på
ohälsan och sjukskrivningarna. Tyvärr tenderar ju
debatten att ofta vara ganska begränsad bara till
arbetslivet. Det är väldigt positivt att vi för den
här breda diskussionen, och jag hoppas att den här
hearingen kan vara en utgångspunkt för en breddad
diskussion också. Vi hade besök av Sture Nord i
utskottet för en tid sedan, och han uttryckte det så
att ohälsan beror på att människor inte får
livspusslet att gå ihop, och det är precis det som
det handlar om.

Jag skulle vilja haka på tidigare talare. Nu har
både Linnéa Darell och Annika Qarlsson ställt frågor
kring det här med det breda perspektivet. Jag vill
bara göra ett litet tillägg och ställa en fråga till
Staffan Marklund. Du talar om de här tredjedelarna:
arbetslivet, privatlivet och den sista tredjedelen
som var lite odefinierad. Jag skulle vilja fråga:
Vilka möjligheter finns det att fördjupa en mer
tvärsektoriell forskning? Du har själv sagt att det
behövs mer pengar, och det kan jag ha full
förståelse för, men vilka andra hinder ser du för
att kunna bredda forskningen och framför allt för
att kunna binda ihop de här delarna och se vilka
samband de har med varandra? Att beforska varje
tredjedel för sig låter sig säkert göras, men hur
kan man se sambanden, vilka hinder finns det för
det, och vad kan vi göra för att övervinna dem –
utöver att anslå mer pengar?

Staffan Marklund: Det är väldigt viktigt, sett ur
forskningssynpunkt, att man håller fast vid det här
intresset även om sjukfrånvaron halveras. Mitt
bekymmer som forskare är att vi tenderar att
intressera oss för frågorna en och en. Vi hade en
omfattande arbetslöshetsforskning som började
publicera sina resultat precis när ingen var
intresserad av den, nämligen när arbetslösheten hade
sjunkit tillbaka. Den startade i början av 90-talet.
Det är väldigt stor risk att vi råkar ut för samma
sak igen, alltså att ni politiker och allmänheten
totalt tappar intresset för sjukfrånvaron när den
sjunker. Då gäller det för oss forskare, och den
organisatoriska struktur som finns kring det här,
att gneta på även när sjukfrånvaron är låg. Annars
kommer vi inte att ha några svar när vi behöver dem.
Långsiktighet är väldigt viktigt.

Sedan menar jag att det finns en struktur för
tvärdisciplinär forskning, och det finns ganska
många forskningsmiljöer. Man kan se att det nu pågår
en hel del spännande aktiviteter på det här
forskningsområdet. Det jag tror att de allra flesta
– det har vi talat om med anledning av tidigare
frågor – är inne på är att vi framför allt behöver
bättre belysa problemen kring balansen mellan
privatliv och arbetsliv. Det andra har Kristina
redan varit inne på, att vi behöver longitudinella
studier. Skälet till att vi ibland har svårt att
veta vad som är höna och ägg är att vi tittar på det
vid en och samma tidpunkt. Då finns alltid risken
att vi tror att vi förklarar någonting, men i
verkligheten är det bara samma fenomen som får olika
representationer.
Jag skulle vilja säga att vi behöver en
fortsättning även när det finns ett mindre
självklart intresse för det, nämligen om
sjukfrånvaron är låg, och vi behöver longitudinella
studier.

Kenneth Lantz (kd): En del frågor har redan berörts
här, och Marklund berörde statistiken, som
egentligen inte är tillgänglig. Jag skulle vilja att
han återaktualiserar möjligheten att få viktig
kunskap genom den statistik som försäkringskassorna
de facto har redan i dag. Till vilken nytta kan det
vara för fortsatt forskning och därmed möjligheten
att påverka ett bättre hälsoläge i vårt land?

Marklund nämnde också i all hast
rörelsemekanismer, men det kanske vi kommer tillbaka
till i ett senare skede, så jag väntar med den
frågan.

Staffan Marklund: Jag menar att vi i stort sett har
ett väldigt bra statistikunderlag, och det blir
bättre. Jag har det något tveksamma nöjet att sitta
i RFV:s styrelse, och det är klart att man kan säga
att dataregistren har varit lite gammalmodiga, men
de håller på att bli väldigt moderna. Det är väldigt
bra även för forskningen. De är i huvudsak till för
att man ska kunna sköta administrationen bättre.

Det leder också till att det är viktigt och
möjligt att försäkringskassorna lokalt/regionalt gör
studier. Vi har olika hypoteser beroende på var vi
bor, vilken disciplin vi tillhör och i övrigt. Det
stimuleras ju av Riksförsäkringsverket och
Försäkringskasseförbundet. Det finns nätverk som har
utvecklats ganska mycket under senare år, och där är
jag uteslutande positiv.
Det är fortfarande en brist att vi inte har
ordning på diagnoskoder och yrke i
sjukförsäkringsregistret. Vi har diagnoskoder i
förtidspensionsregistret, och därför har vi mycket
bättre kunskap om förtidspension på diagnossidan.
Det där går att utveckla ännu mer. Det är viktigt
att ni som jobbar regionalt ser även
försäkringskassorna som kunskapsverksamheter. För
mig var det lite förbryllande, när jag först kom in
i försäkringskassebranschen, att det inte alls såg
ut som i till exempel socialtjänsten att man avsatte
pengar för lokala kunskapsutvecklingsprojekt, utan
det var en verksamhet där man trodde att man redan
visste allt. Nu har det där förändrats radikalt. Jag
tror att det är viktigt att ni som jobbar i
försäkringskassorna också stöder den här
verksamheten, så att de som jobbar med det känner
att det finns intresse för den kunskap de hämtar in.
Jag kan dra några väldigt spännande studier som har
gjorts just lokalt på försäkringskassorna, men det
kanske jag kan göra efteråt.

Anna Hedborg: Jag kan inte låta bli att göra lite
reklam för ett register som vi precis har lagt ut
som vem som helst kan använda, nämligen sjukfrånvaro
per kommun, med en mängd andra data om kommunen
samtidigt. Det kan man nu hämta hos oss: rfv.se.

Anna Lilliehöök (m): Hur man än ser på det här, tror
jag att det är viktigt att hela tiden ha
utgångspunkten från individen. Det ligger väldigt
nära frågan om attityder. Jag är just nu lite oroad.
Åke Nygren var inne på frågan om tid och
rehabilitering, att möta individen i tid. Det kanske
inte bara har med den fysiska effekten att göra,
utan framför allt möjligheten att påverka. Min lilla
privata teori, som inte är så konstig, är att det
gäller att påverka individens bild av sin situation.

Nu förlänger man arbetsgivarperioden. På en liten
arbetsplats har en enskild chef kanske aldrig råkat
ut för det här problemet i hela sitt liv, och han
har antagligen inte särskilt stora förutsättningar
att klara av det. Den andra person som individen
möter är läkaren, och därmed är det i stort sett
slut de här första tre veckorna. Nu kommer man så
småningom att efter tre veckor anmälas till
försäkringskassa. Då är vi snart uppe i fyra, fem
och antagligen sex veckor innan man tar tag i det på
något sätt. Jag har svårt att se att det kan gå
mycket fortare. Jag skulle vilja ha Åke Nygrens
kommentar till frågan om rehabilitering i tid.
Jag har också en annan oro. Om man har varit borta
så mycket som tre veckor har arbetsplatsen sannolikt
inte haft någon större möjlighet att möta individen
i den här situationen. Det kan hända att det blir en
konflikt med chefen, vilket inte heller är helt
osannolikt när det inte fungerar. Det är inte
konfliktfritt när det inte fungerar.
Jag skulle vilja att Henrik Meldahl och Anna
Hedborg kommenterar följande sak. Man har i
Stockholm gemensamt med försäkringskassan och
landstinget börjat sätta upp team dit patienter kan
remitteras. Tanken är att de ska kunna komma in
väldigt tidigt. Det första rör just smärta, rygg,
leder och muskler. Kan ni säga hur försäkringskassan
ser på detta och hur det har fungerat? Vet Anna
Hedborg om det har gjorts på andra håll?

Åke Nygren: När det gäller en individ som är i
riskzonen eller som är sjukskriven är det väldigt
viktigt att han blir sedd och att det är någon som
bryr sig om honom. Det finns studier som visar att
bara det att man ringer upp den som är sjukskriven,
att någon bryr sig om honom, gör att han kommer
tillbaka tidigare.

Det vi tror på är att utbilda teamledare för att
känna igen när saker och ting är på gång. Det är
inte säkert att den person som hjälper till, ställer
upp och jobbar över är allra bäst för hela teamet,
utan det kanske är den som håller på att bli
utbränd. Jag anser att det är väldigt viktigt att
utbilda teamledare i det här. Det gäller just att
känna igen de 20 % som är i riskzonen. Det är min
kommentar till det.

Anna Hedborg: Det är inte så mycket att säga. Det
finns ganska mycket arbete i gång kring den typen av
samverkan. Det finns bland annat i kölvattnet av
samarbetspengarna, och även dem förutan. Det kanske
vore bättre att få en direktkommentar från
Stockholm, om de kan berätta precis hur deras försök
ser ut.

Henrik Meldahl: Jag känner mig smickrad att få jobba
i denna framtidsbransch. Det här har lett till att
man i allra högsta grad har ökat kontaktytorna
mellan sjukvården och kassan, sjukvården och
arbetsgivarna, arbetsgivarna och kassan. Jag tycker
att det känns stimulerande.

Det vi håller på med i Stockholm är ett projekt
tillsammans med landstinget, att etablera ett
åtagande visavi medborgarna när det gäller vilka
förväntningar de kan ha på en rehabilitering, och
det gäller primärt de muskulära åkommorna. Det ska
börja verka från den 1 januari nästa år. Jag ser det
som ett ömsesidigt åtagande i nära samarbete mellan
respektive parter. Jag tror att det är oerhört
mycket att vinna på det.
Men man skulle önska att det var ännu tidigare som
man fick kontakt med patienten, därför att nu blir
det tre veckor snarare än sjukskrivningsperioden
minus tre veckor, det vill säga från första
kontakten. Jag tror att det är det viktiga.

Sten Tolgfors (m): Jag har två frågor kring det
breda perspektivet. Den ena gäller hur attityder
utvecklas. Jag har en temaundersökning framför mig
där en möjlig tolkning är att debatten har gjort att
människor de senaste åren har kommit att bli
tveksammare till om det är okej att sjukskriva sig
av andra skäl. Det är alltså färre som svarar att
det är glasklart rätt att stanna hemma om det är
stressigt på jobbet, problem i familjen och man
vantrivs med jobbet. Å andra sidan är man just
tveksammare. Man har inte kommit till uppfattningen
att det är entydigt fel, utan man är tveksammare.

Det finns ett undantag från det, och det gäller
frågan om det är rätt att vara hemma om man vill
vara ledig ett par dagar. Där har andelen personer
som sagt att det är rätt ökat entydigt, även om det
är väldigt små tal. Det intressanta med den
undersökningen är: Kan debatten i sig påverka
sjukskrivningsbenägenheten, därför att den påverkar
attityder, om människor förstår att det är allvar
nu?
Den andra underliggande frågan är legitimiteten i
systemet. Finns det de som tycker att systemet är
överutnyttjat, att det inte har legitimitet och att
också de därför kan ”opta ut” eller tycka att det är
okej att vara hemma för att bara vara ledig ett par
dagar?
Vill ni kommentera hur ni ser på detta, inte minst
Riksförsäkringsverket.
Den andra frågan handlar om följande. Jag utgår
från att sjukskrivningarna delvis är något slags
mätare på de allmänna samlade livsvillkoren i
Sverige, hur det är att bo och leva i Sverige, hur
man kan hantera den situationen. För många har det
kommit att bli det enda andningshålet i livet. Det
är alltså en blandning av skäl som har med arbete
och familj att göra, en lång rad olika saker. Man
känner sig helt enkelt pressad i livets alla delar.
Då blir det viktigt vad orsakerna till
sjukskrivningen är.
Flera har sagt här i dag att vi inte ska bry oss
så mycket om det utan att det viktiga nu är vad vi
kan göra åt det. Men för att vi ska veta vad som är
rätt sak att göra måste vi också veta vad det är som
orsakar att sjukskrivningarna ökar. Detta är en
invändning. Någon jämförde med ett hus som brinner
och att man då först ska släcka. Ja, men vad det är
som brinner avgör vilket släckningsmedel man
använder.
Jag tror att det är väldigt farligt att börja se
det här bara i ett sektorsperspektiv: Nu är det
socialförsäkringsperspektivet, och vi som sitter här
i dag representerar mycket det, och sedan glömmer vi
det andra. Människor lever inte i sektorsperspektiv.
Människor lever sina liv i den fulla kostcirkeln, så
att säga.
Jag vill gärna ha en kommentar till det här. Jag
tror nämligen att man måste se politikens alla delar
och människors hela liv för att kunna påverka hur
sjuktalen utvecklas, och då kommer det att krävas en
lång rad olika åtgärder, inte bara sektorsåtgärder.

Anna Hedborg: Jag är övertygad om att attityder kan
påverkas. Naturligtvis kan de påverkas både i
misstroende riktning och i tilltroende riktning när
det gäller föreställningar om vad som är legitimt
och inte legitimt att göra. Hur viktiga vi än tycker
att vi själva är, tror jag att en av de absolut
viktigaste saker som nu har hänt är att detta inte
längre är bara en fråga för
socialförsäkringssektorn.

En kommentar till frågeställningen om
sjukfrånvaron är att jag är övertygad om att det som
har hänt på sjukfrånvarosidan samlar upp väldigt
mycket ofärd i samhället just nu. Den hamnar just nu
i hög grad i sjukfrånvaro. Många företrädare för
olika delar av samhället är nu också medvetna om,
tycker jag mig uppleva, att detta är ett stort
samhällsproblem. Det är svårt, men det är någonting
som berör alla.
För att just attitydpåverkan ska kunna få någon
kraft är det viktigt att det blir många sändare i
den samhällsdiskussion som är en nödvändighet för
att det ska hända någonting på det här området. För
att ta myndighetssfären, bör inte bara
Riksförsäkringsverket känna sig berört utan också
Socialstyrelsen, AMS, Arbetsmiljöverket och alla
möjliga. Så är det nu. Det har blivit en allmän
fråga på ett helt annat sätt än vad det var för bara
ett par år sedan. Likadant vittnade Leif nyss om att
arbetsgivarna på ett helt annat sätt är medvetna om
hur viktiga de här frågorna är.
Jag tror att det är den absolut bästa
förutsättningen för att det verkligen ska hända
någonting. Jag är helt övertygad om att det är
möjligt att påverka attityder, och att det är
viktigt att påverka attityder.
Sedan är det här större och svårare än de riktigt
enkla svaren, att det är sjyst att vara borta ett
par dagar. Den korta frånvaron har nämligen inte
ökat, utan det är den långa som har ökat. Där är det
inte någon överensstämmelse mellan de ganska små
förändringstalen och hur folk beter sig.

Staffan Marklund: Det är viktigt att skilja mellan
två olika begrepp. Det ena är attityder, precis som
du påpekar och som Anna också var inne på. De
fluktuerar lite grann. De är väldigt känsliga för
hur man ställer frågan, hur man mäter och i vilken
situation man mäter. Men det vi ofta har varit mer
intresserade av är det vi kallar
värderingsförskjutningar. Då menar vi att
värderingar är något lite mer robust.

Det som har varit aktuellt i det här sammanhanget
är tre typer av värderingar. Den ena är synen på
arbete, om arbete är viktigt eller oviktigt i ens
liv eller om det är viktigt i största allmänhet. Där
finns det väldigt dåligt med longitudinella studier
så att man kan följa Sverige över tid. Däremot kan
man jämföra svenskar med andra länders befolkningar.
Vi är ohyggligt lutheranska – vi blir i stort sett
frälsta genom arbete i Sverige fortfarande. Vi är
förstås inte lutheranska i så hög grad i övrigt.
Det andra gäller det vi brukar kalla
organisationslojalitet, alltså om vi ställer upp för
den som har anställt oss. Där ligger vi också
väldigt högt i jämförelse med andra länder. Vi är
ohyggligt lojala med våra arbetsgivare. Vi jobbar
gärna över om arbetsgivaren ber om det och försöker
göra så gott vi kan. Det är förstås en positiv
egenskap.
Det tredje, som Anna också var inne på, rör
socialförsäkringarnas legitimitet, alltså hur vi ser
på det system vi har. Där är det också förbryllande
högt och stabilt.
Alla verkar alltså gilla det här systemet som ni
ägnar all tid ni har åt att försöka ändra på. Det är
en väldig stabilitet i breda befolkningslager.
Socialförsäkringssystemet har, och har haft sedan
mätningarna började, en väldigt hög grad av
uppskattning av svenska folket. Det finns förstås
variationer, men i stort sett är det så.

Christer Hogstedt: Jag ser ingen direkt motsättning
mellan att man undersöker vad orsakerna är till den
ökade sjukskrivningen och hur man skulle kunna
påverka och minska den. Jag tycker att det verkar
som om de skulle kunna komplettera varandra ganska
bra. Vad jag sade tidigare var att jag ser ett
underskott i forskningen kring interventionsdelen
och att det kanske är den som behöver kompletteras,
inte precis att man skulle minska orsakssökandet.

Det pågår en lång rad åtgärder. Vi vet ganska
mycket om orsakerna också. Man gör försök med
trepartssamtal med olika försöksverksamheter. Det är
vårt intryck att där den egentliga motorn skulle
kunna sitta för att hålla ihop och driva det vidare
är där pengarna betalas ut. Vi tror alltså att
försäkringskassan kommer att ha en nyckelroll
fortsättningsvis i fråga om att hålla ihop de här
avstämningsmötena, att driva fram utvecklingen, inte
bara vänta på dem utan vara aktiva, och att de
behöver mer stöd för det.

När det slutligen gäller metaforer är det alltid
lite farligt att dra dem för långt, till liknelser
med bränder och annat. Men jag tror inte att man
använder brandsläckningsmedel efter vad som orsakade
branden utan efter vad det är som brinner.

Rygg-, led- och muskelbesvär

Kristina Alexanderson: Tack för att jag har fått komma hit och
prata om det som jag har forskat på i 13 år. Staffan
berättade om, att sjukfrånvaron har gått upp och ned
och att intresset för den här typen av forskning har
gått upp och ned. Jag tror att vi behöver ställa
frågorna lika mycket kring vad det är som gör att
den går ned, som den gjorde ibland på 90-talet. Det
vet vi också väldigt lite om.

Jag ska nu redovisa data från det projekt som
Statens beredning för medicinsk utvärdering har
startat om sjukförsäkring. Vi är tio forskare som
tvärvetenskapligt jobbar med det här för att försöka
få fram den kunskap som finns om sjukfrånvaro. SBU
jobbar alltså med att ta fram kunskap som hälso- och
sjukvården ska kunna ha som underlag för sitt
arbete. Man gör detta systematiskt. Tanken är att
man söker de studier som finns med ljus och lykta,
inte de som man råkar känna till. De som man råkar
känna till stöder ofta ens egen uppfattning. Det
gäller att systematiskt verkligen hitta alla typer
av studier och sedan kvalitetsvärdera dem. Man kan
inte bara ta resultaten rakt över, utan man måste
värdera kvaliteten på studierna och sedan se vilken
vetenskaplig evidens det finns kring vissa frågor.
Det är det vi jobbar med.
Syftet i det här projektet är att identifiera
positiva och negativa konsekvenser av sjukskrivning
och förtidspension men också att kartlägga
forskningsområdet och identifiera vita fält.
Det här skiljer sig rätt mycket från andra SBU-
projekt, för det är inte en specifik sjukdom, inte
en specifik behandlingsmetod, vi tittar på. Det
finns få randomiserade kontrollerade studier –
alltså sådant som vi ofta tycker att man bör göra
inom det här området. Därför handlar det om att
värdera andra typer av studier. Flera av de här
studierna är inte gjorda i medicinsk miljö, vilket
också är ovanligt för SBU.
Jag vill börja med att säga en sak som blir
väldigt tydlig när man försöker samla in de studier
som finns, och det handlar lite om er situation. Vi
vet att kostnaderna för sjukfrånvaron och
förtidspensionen i dag är ungefär lika stora som
statens kostnader för hälso- och sjukvård.
Om vi då tittar på den forskning som finns inom de
här två olika sektorerna kan man mäta den på olika
sätt. Man kan mäta antalet studier som är
publicerade. Man kan mäta forskningsanslag som går
till olika riktningar. Man kan mäta antal
professorer inom områdena. Hur man än mäter får man
samma förhållande.
Vi har alltså väldigt mycket mindre forskning om
sjukfrånvaro än vi har om hälso- och sjukvård och
andra medicinska områden. Det påverkar
beslutsfattare i alla situationer, inte minst er,
men också försäkringskassans handläggare och läkare,
de som ska fatta beslut om sjukskrivning för
enskilda individer. Man har väldigt mycket mindre
kunskapsunderlag att basera detta på, vilket inte är
lätt för er. Det är i stället mycket åsikter och
attityder, som alla människor har kring det här.
(Bild 29) Om man nu tittar på den forskning som
finns, vilket är vårt uppdrag, kan man indela den på
olika sätt. Ett sätt att indela den är detta. Den
stora majoriteten av forskning om sjukfrånvaro
handlar om orsaker till sjukfrånvaron. Varför är
folk sjukskrivna? Varför blir de som är sjukskrivna
mer sjukskrivna eller återgår till arbete?
Det finns en del studier om sjukskrivningspraxis:
Hur sjukskriver läkare? Vad påverkar hur läkare
sjukskriver? Det finns en väldigt liten del studier
om konsekvenser för den sjukskrivne av att vara
sjukskriven, alltså egentligen den typ av kunskap
som den sjukskrivande läkaren ska basera sina
ställningstaganden på: Ska jag sjukskriva min
patient två veckor eller fyra veckor, heltid eller
deltid? Bland annat det som föreslås i den
proposition ni skall ta ställning till..
När det gäller SBU-projektet har vi tittat på alla
de här tre grupperna. När det gäller orsaker till
sjukskrivning har vi tittat på studier om
rörelseorganens sjukdomar, och det är det jag ska
berätta om nu. Vi har tittat på studier om
psykiatriska diagnoser och hjärt-kärl-diagnoser. Vi
har också tittat på den stora delen av studier som
är sjukfrånvaro utan diagnos. En väldigt stor del av
studierna tar inte hänsyn till diagnosen.
När det gäller rörelseorganens diagnoser har vi
inkluderat de studier som handlar om rygg- och
nackbesvär – vi har fokuserat på den delen – och som
är publicerade i internationella refereebedömda
tidskrifter. Studierna är alltså bedömda av andra
forskare internationellt. Vi har inte tagit med
tvärsnittsstudier, som inte säger något om orsaker.
Vi har inte heller tagit med studier om andra besvär
och inte behandlingsstudier.
Vi hittade 27 studier som fyllde de kvalitetskrav
som vi har satt upp – jag vet inte hur många tusen
studier vi har tittat på. När vi har värderat den
evidens de 27 studierna har så har vi en fyrgradig
skala. När det inte finns evidens beror det inte
alltid på att det inte finns studier, för ibland
finns det en studie eller två. Men bara en studie
kan man inte använda som bevis för någonting
forskningsmässigt. En studie som visar någonting är
ett tecken på att det här kan vara någonting, men vi
behöver flera studier för att kunna säga att det
håller.
När det gäller sjukfrånvaro för rygg- och
nackbesvär hittar vi att det finns ett visst
vetenskapligt stöd för att högre ålder ger en ökad
risk för både sjukskrivning och förtidspension.
Kvinnor har en högre risk för förtidspension i de
här diagnoserna men inte för sjukskrivning. När man
då kontrollerar sådana faktorer som hör ihop med
arbetslivet, som hör ihop med andra skillnader
mellan män och kvinnor, och tar bort de skillnaderna
finns det ingen könsskillnad. Det är ett intressant
fynd.
Om vi tittar på medicinska faktorer i de studier
som tar upp detta hittar vi att de personer som har
en tidigare sjukskrivning, generellt och speciellt i
de här diagnoserna, har en högre risk för fortsatt
eller längre sjukskrivning. De som har
smärtutstrålning i ben, alltså ischias, har högre
risk. De som har specifika diagnoser – som det är
rätt få av, för de flesta har ospecifika diagnoser –
till exempel diskbråck, har högre risk, liksom de
som upplever en funktionsnedsättning, alltså själva
säger att deras funktion är nedsatt. Det finns
väldigt många fler faktorer som studerats, men vi
finner inte evidens för en ökad risk för dem.
Om vi tittar på arbetsplatsfaktorer för personer
som jobbar med fysiskt tunga jobb eller har en
roterad, vriden arbetsställning, som upplever att de
har lågt inflytande på sin arbetssituation, som
Staffan pratade om, och låg
arbetstillfredsställelse, finner vi att det finns
ett visst vetenskapligt stöd för ökad risk för
sjukskrivning i de här diagnoserna.
Lägre risk har de som är på företag med många
anställda och som har en längre anställningstid,
längre än ett år. Det finns också stöd för att
arbete med vibrationer inte ger ökad risk, och att
socialt stöd på jobbet inte påverkar sjukskrivning i
dessa diagnoser.
(Bild 30) Om man tittar på de 27 studierna vad
gäller kön ser man att i majoriteten av studierna är
de flesta män. Utmärkande för medicinsk forskning i
stort är att vi har mer kunskap om män än om
kvinnor.
Flera av dessa studier är gjorda på selekterade
grupper. Man har tittat på personer anställda i
vissa branscher, vissa företag eller vissa yrken.
Det betyder att resultaten ibland är svåra att
generalisera till att gälla för alla, för
naturligtvis finns det också en hälsomässig
selektion av personer in och ut ur yrken, men detta
har vi inte så mycket kunskap om. Fördelningen
betyder också att vi diagnosmässigt har mer kunskap
om ländryggsproblem än om nack- och skulderproblem,
eftersom kvinnor oftare lider av detta. Det betyder
också att vi har mer kunskap om personer som jobbar
i industriarbete, där fler är män, än om personer i
vård och omsorg.
När det gäller just rörelseorganens sjukdomar vill
jag lägga till ytterligare en sak. Vi har dåligt med
kunskap för att kunna fatta bra beslut på detta
område. Vi behöver mer kunskap. När det gäller just
området rörelseorganens sjukdomar har vi sämre
kunskap om detta än om andra sjukdomar, till exempel
cancer och hjärtinfarkt, som nämnts några gånger.
Patienter med den här typen av problem hamnar oftare
i den situation som framgår av den bild som jag
visar upp. Det är svårt att sätta diagnos. Det är
väldigt få som får en diagnos när de kommer med
akuta ryggproblem. Det är svårt att ta ställning
till bra behandling och bra rehabilitering, och
ibland är det ännu svårare när det gäller att sätta
in preventiva insatser. Det är viktigt att veta att
det kan vara fråga om ett famlande på detta område,
vilket beror på att vi inte har så mycket kunskap.
Det var vad jag tänkte säga om rörelseorganen.

Mona Jönsson (mp): Min fråga anknyter i viss mån
till det vi diskuterade tidigare. Man kan konstatera
beträffande män och kvinnor och sjukskrivningar att
sjukskrivningen av gravida kvinnor kanske har att
göra med att män inte är gravida. Anpassningen på
arbetsplatserna blir inte så bra.

Det som Åke Nygren visade på overheadbilden, och
som i viss mån också kommer fram här, är vikten av
att komma in tidigt och titta på vad värk är, vad
magbesvären står för och liknande. Då kommer jag in
på det som jag också frågade om tidigare. Jag undrar
alltså om läkarna inte behöver mera psykosocial och
psykosomatisk utbildning för att man tidigt ska
upptäcka detta ute bland distriktsläkare och andra.
Jag vet inte om det är dags för det nu, men jag
skulle vilja höra lite om företagshälsovården –
Johnny Johnsson finns ju här och kan kanske säga
någonting om sina erfarenheter av de som drabbats,
både när det gäller rörelseorganen och det
psykosomatiska.

Eva Nilsson Bågenholm: Jag tänkte kommentera det som
Annika Qarlsson också var inne på tidigare, nämligen
om läkarna har behandlingsmetoder, och om de kan
behandla patienterna. Vi har flera gånger nämnt att
visst finns det en brist på kunskap, och läkarna har
naturligtvis ett ansvar att ta till sig den kunskap
som finns. Anledningen till att jag lyfte fram
försäkringsmedicin var att vi där har identifierat
ett område som absolut måste ta till sig ökade krav.
Sedan ska man självklart också ta till sig det som
sägs om psykiatriska och psykosociala sjukdomar. Det
är emellertid ett problem när vi inte har en
specifik kunskap om dem. Det ingår också i läkarens
ansvar att alltid utbilda sig vidare.

Jag vill även kommentera det som handlar om att ta
tag i individen i tid. Det är självklart också en
del av läkarens ansvar. Oavsett om försäkringskassan
eller arbetsgivaren står för ersättningen måste
läkaren se till att någonting händer i tid. Jag
sitter med i en grupp på Riksförsäkringsverket där
vi nu tittar över de nya sjukskrivningsblanketterna.
Vi ska utforma dem på ett sätt som gör det möjligt
för läkaren att signalera när det behövs ett
avstämningsmöte direkt; det kanske finns behov
genast och inte efter åtta veckor. Man kan mycket
väl, redan när patienten träffar läkaren efter åtta
dagar, känna att här kommer att behövas ett
avstämningsmöte. Då ska man ta tag i det direkt.
Då kommer vi också in på frågan vad det finns för
team och möjligheter runt patienten. Därför passar
det bra att Johnny Johnsson svarar efter mig, för
jag tycker att företagshälsovården är ett av de team
som i ökad utsträckning måste finnas för att hjälpa
individerna tillbaka i arbete.

Johnny Johnsson: När det gäller företagshälsovården
och den kunskap som krävs för att komma in i tid
behövs det framför allt kunskap om arbetsplatsen och
arbetsplatsens utformning, liksom om själva arbetet.
Där kan en överbyggning mellan allmänläkaren – men
också övrig sjukvård – och arbetsplatsen ske via
företagshälsovården. Vi jobbar ju i en omedelbar
närhet av patienterna, vilket innebär att det i
allmänhet är naturligt för oss att ta kontakt långt
innan åtta veckor har gått. När vi känner patienten
kan det kanske ske redan andra dagen.

Jag tror att det kan skapas en viktig bro genom de
möten som vi nu talat om. Det kanske viktigaste är
att få till stånd ett tidigt möte. Den stora bristen
är väl kunskapen om arbetsplatsernas utformning. Hur
ska man kunna delsjukskriva en person om man inte
vet hur hans eller hennes jobb ser ut? Den bron
måste byggas, och därför skulle det behövas
vårdavtal och annat för att kunna utöka
företagshälsovården och samverkan.

Kristina Alexanderson: Det är klart att också
samverkan behövs. En fråga som ofta ställs är hur
stor del av dessa patienter som också lider av
psykiska sjukdomar eller har psykiska problem, till
exempel en depression. Vi gick nyligen ut med en
enkät, och det visade sig att ungefär 50 % av dem
som var sjukskrivna led av nedstämdhet, alltså
dubbelt så många som de som samtidigt undersöktes i
normalbefolkningen. Det är en hög andel, och vi vet
inte hur många av dem som är obehandlade. Jag vill
understryka behovet av försäkringsmedicinsk kunskap
och kompetens. Hur samarbetar man med andra aktörer?
Vilka medel använder man sig av som läkare? Där
behövs kunskap.

När det sedan gäller tidig rehabilitering och
tidiga insatser kan man säga två saker. Det är inte
självklart att det ska gälla alla. Ibland kan det
kanske till och med vara tokigt att gå in för
tidigt, eftersom man då kan befästa en sjukroll. Vi
behöver alltså bättre instrument för att kunna
avgöra när det behövs. Jag kan vara lite tveksam
till den åttaveckorsgräns som finns i propositionen.
Precis som flera har sagt här bör man kanske ibland
gå in redan efter två dagar.
I den internationella litteraturen kring detta
frågar man sig just nu om man ska ha det man kallar
yellow flag, alltså en varningsflagga, vid åtta
veckors eller vid fyra veckors sjukskrivning för
ryggproblem och muskuloskelettala problem över huvud
taget. Fyra veckor verkar vara det mer relevanta.
Risken för att det ska bli ett långdraget ärende
kommer alltså väldigt snabbt, och det gäller därför
att kunna välja.
Jag tänkte också säga någonting om
graviditetssjukskrivning. Det frågades om det finns
något vi kan göra kring detta. Ett förslag som ofta
har nämnts är att ha villkorade föräldradagar. Om
man inte tar ut dem före förlossning, för att slippa
en del av sjukskrivningen, fryser de inne. Även från
obstetrikerhåll, alltså från läkarkåren, har det
ofta nämnts att diskussionen om sjukskrivning blir
tung att ta under graviditeten. Väldigt många
kvinnor arbetar ju inte mot slutet av graviditeten.
Detta ordnas på olika sätt i olika länder. Vi har en
tradition att det sker genom sjukskrivning.
Birgitta Carlsson (c): Jag har tre frågor. Vi är
många som förordar finansiell samordning av något
slag. Vi har haft försök med både Finsam, Frisam och
Socsam. Finns det någon forskning kring vad det
inneburit för de människor som fått möjlighet att
vara med i samordningen kring sin person?
Man blir lite besviken när man får höra att det
forskas mer på mäns sjukdomar än på kvinnors. Har
inte detta förändrats med tanke på att en mycket
större andel kvinnor är sjukskrivna? Frågan är
alltså: Har man fortfarande inte ändrat på det? Det
har ju under lång tid forskats kring mäns sjukdomar.
Ganska många människor hör av sig till oss och är
besvikna över försäkringskassans läkare. Dessa
personer har blivit sjukskrivna av den läkare de
kontinuerligt går till. Därefter har
försäkringskassans läkare gjort en annan bedömning,
och de har blivit av med sin sjukpenning. Finns det
någon forskning om personer som blivit fråntagna sin
sjukpenning?

Kristina Alexanderson: På den sista frågan kan jag
svara att där i princip inte finns någon forskning.
Över huvud taget finns det väldigt lite forskning
kring handläggningen av försäkringsmedicinska
problem ur ett patientperspektiv om samarbetet
mellan försäkringskassa, försäkringsöverläkare och
hälso- och sjukvård, alltså hur patienten upplever
det hela.

Lekmannaperspektivet är på det hela taget väldigt
lite använt i forskning om sjukfrånvaro. Man har i
större utsträckning haft ett hälso- och
sjukvårdsperspektiv, ett arbetsgivarperspektiv eller
ett samhällsperspektiv. Men lekmannaperspektivet
behövs för att komplettera bilden. Vi behöver bättre
förståelse om hur de sjukskrivna tänker, hur de
upplever sin situation och vad de vill.
Som jag sade tidigare finns det en del studier
kring läkares sjukskrivningspraxis, men det finns
väldigt mycket färre studier om handläggningen på
kassan.

Anna Hedborg: Jag vill bara göra en liten kommentar.
Den utvärdering av Socsam som gjordes på sin tid var
väldigt ambitiös och är nog i det närmaste att
betrakta som forskning. Samtidigt är det otroligt
svårt att göra den sortens utvärderingar på ett
riktigt vetenskapligt sätt. Om man ska göra en snabb
sammanfattning kan man säga att det man fann var att
visst fick människor det bättre, men det som framför
allt hände var att de via betalning från
försäkringskassan fick stöd av socialtjänsten. Det
stödet borde de kanske ha haft ändå, men de hade
alltså inte fått det av kommunen. Genom detta
samverkansprojekt fick de stödet via
försäkringskassans pengar. De kom visserligen inte
tillbaka i arbete, men de mådde bättre.

Eva Vingård: Jag vill bara säga några ord om att
forska om män och kvinnor. I Sverige är vi ganska
duktiga på att forska om både män och kvinnor. Vi
har också många kvinnor i arbetslivet. De studier
som Kristina Alexanderson refererade till kommer
från hela världen. Där ser det lite annorlunda ut,
och där får man ta det som finns.

Kenneth Lantz (kd): När det gäller forskning kring
motion och rörelse undrar jag: Hur har man kommit
fram till de resultat som finns? Vilka önskemål har
ni forskare beträffande motionen? Ska man arbeta för
en utökning av den aktiva motionen eller den
vardagliga, normala, motionen? Har det någon
betydelse? Finns det några bevis för det ena eller
det andra?

Kristina Alexanderson: När det gäller sjukskrivning
för rygg- och nackbesvär har vi inte hittat den
typen av studier, men när det gäller sjukfrånvaro
oberoende av diagnos finns det några studier där man
tittat på intervention, alltså försök att påverka
arbetsplatserna. Några har gått ut på att starta
motionsprogram. Den slutsats vi drar är att de
interventioner som varit breda, alltså inte bara
rört motion utan också livsstilsförändringar genom
antirökkampanjer och liknande, har haft effekt på
sjukfrånvaro. Däremot har de andra interventionerna
inte haft det. Men detta handlar alltså om effekten
på sjukfrånvaro. Kanske har det också effekt på
hälsa, men det har vi inte tittat på.

Annelie Enochson (kd): Jag sitter i
arbetsmarknadsutskottet och tycker att det har varit
intressant att lyssna på diskussionen. När Kristina
Alexanderson pratade om rygg och nacke reagerade jag
lite grann. Flera har varit inne på helhetsbilden.
Jag hörde en gång någon säga att när man har ont i
rygg och nacke så har man ont i själen. På något
sätt sitter själen i ryggen och nacken. Det är
alltså svårdefinierbart; man mår inte bra. Det
sitter där, man kroknar och mår dåligt.

Det finns ett intressant projekt på Hisingen. Det
heter Delta och är just ett samverkansprojekt. Om
jag inte minns fel hade man förutom psykologer även
präster med. Det nämndes att 50 % av de sjukskrivna
lider av nedstämdhet. Man får alltså inte livet att
gå ihop. Det kan finnas många faktorer som gör att
man inte får det hela att gå ihop. Därför vill jag
fråga Staffan Marklund: Kan man forska på
helhetsbilden? Är det möjligt? Och om så är fallet
undrar jag: Görs det?

Staffan Marklund: Jag skulle nog svara ja så där
lite vågat. Det är klart att man kan. Problemet är
att vi inte klarar av att göra helhetsbilder av så
särskilt många individer, även om det vore klokt att
göra sådana. Om vi gör det drabbas vi av den andra
kritiken, nämligen att det där gällde ju bara
fjorton damer på Hisingen. Kan man verkligen dra
några slutsatser av det? Gäller det även i Umeå och
Skanör?

Vi står inför dilemmat att göra det vi lite grovt
kallar kvalitativa studier, där vi är noggranna med
enskilda individer, och kvantitativa studier. Det
finns kvalitativa studier, så det är alltså inte
vetenskapligt omöjligt. Men de studierna drabbas
alltid av kritiken att individerna är så få och
studierna så specifika. Då väljer vi den andra
strategin där vi tar oss an den stora
materialmängden, alltså Anna Hedborgs material om
arbetsmiljöundersökningar. Det materialet består av
hundratusentals individer, men i stället vet vi bara
lite om varje sådan individ.
Detta är ett dilemma som vi aldrig helt kommer
ifrån. Jag tror att man behöver kombinera de båda
sätten. I dag skulle jag önska att det gjordes fler
kvalitativa studier, eftersom de hypoteser som vi
har rör just livspusslet. De rör frågor som vi inte
kan besvara med kvantitativ metodik.

Anna Lilliehöök (m): Herr ordförande! Jag vill
ställa en fråga till Johnny Johnsson och kanske
också till Eva Nilsson Bågenholm. Den handlar om
tidig intervention, som är en utmärkt inriktning när
det gäller både avstämningsmöte och
företagshälsovård. Det som möjligen kan ifrågasättas
är integritetsfrågorna, vilket vi funderat över från
vår sida.

Man kan gå till vilken läkare som helst och
sjukskriva sig. Läkaren kanske inte kan ett dugg om
arbetsplatsen, särskilt med tanke på hur lite
utbildning de har om yrkesmedicin. Inte ens i
försäkringsläkarutbildningen ingår detta, så det är
många som inte kan det. Företaget har kanske
företagshälsovård. Hur skulle ni kunna rycka in i
det fallet? Det gäller även tidigt avstämningsmöte.
Om man har gått till en läkare och kanske har en
konflikt på arbetsplatsen tycker man nog inte att
det är världens bästa väg att gå. Hur ska man
hantera detta?

Johnny Johnsson: Jag har ingen personlig erfarenhet
av hur det kan fungera. Ifall en annan sjukskrivande
läkare än jag behandlar patienten brukar jag skriva
till den sjukskrivande läkaren och föreslå att om
han eller hon vill att jag tar över sjukskrivningen,
och patienten tycker detsamma, så gör jag gärna det
och vi kan samverka. 87 % av patienterna är
positiva, ungefär det antal jag ska ha så att säga,
och det brukar inte vara några bekymmer. Folk vill
vanligtvis bli behandlade av den som bäst förstår
en. Det är det allra vanligaste. Mot människors
vilja går detta inte att göra.

Om man då har samrådsmöten fordrar det att
patienten själv vill det i något avseende. Där tror
jag inte att det är några bekymmer att komma in
väldigt tidigt och jobba ihop. Det är det som
behövs.

Eva Nilsson Bågenholm: När det gäller
avstämningsmötena är det självklart att man ska
komma in så tidigt som möjligt för att möjligen
också få med andra kategorier. Man kan mycket väl
tänka sig att patienten vill ha med sin psykolog om
han eller hon går hos en sådan. Detsamma gäller
kuratorer, sjukgymnaster med flera. Det måste finnas
en öppning så att de personer som patienten har
förtroende för och har en långvarig
behandlingsrelation till också finns med.

Det har framkommit farhågor om att
avstämningsmötet skulle vara svårt för patienten,
att det mera skulle vara fråga om något slags
domstolsförhandling där patienten blir utsatt och
utpekad, och att det från integritetssynpunkt skulle
vara svårt för patienten att sitta med vid ett
sådant möte. Det har också framkommit farhågor om
att det mest skulle bli fråga om diskussioner om
rätt till ersättning eller inte.
Jag skulle vilja säga att dessa möten under inga
omständigheter får bli sådana att patienten känner
sig utpekad. Vi har mötet för att hjälpa individen.
Det är etiskt oförsvarbart att göra en felaktig
bedömning. Man får försöka hantera situationen på
ett för individen så bra sätt som möjligt så att han
eller hon inte känner sig utpekad. Vad gäller frågan
om rätt till ersättning är det ingenting som man
sitter och diskuterar på mötet, utan det beslutar i
slutändan försäkringskassan om. Man måste alltså
skilja på frågorna.
Här kommer vi också in på frågan om fördjupad
bedömning. Det ska ju vara ett annat alternativ för
att få ökad kunskap om individen. Där handlar det om
precis samma integritetsfrågor och också om etiska
spörsmål. Vi var inne på försäkringsläkarens roll
när patienten tycker att försäkringsläkaren gör en
felaktig bedömning. Det som vi lite grann har invänt
mot i den så kallade fördjupade bedömningen är det
som tidigare framkommit om försäkringsläkarna,
nämligen att patienterna inte känner att de har
någonting att säga till om. De blir fullständigt
utlämnade åt någon som inte har en relation till
dem, åt någon som inte har kunskap om dem.
Vi hoppas att man i de allra flesta fall ska kunna
komma fram via avstämningsmötena, och att man
skiljer ut frågan om ersättning. Den ska givetvis
inte avhandlas där. Om det vid avstämningsmötet
däremot framkommer att här finns en arbetsförmåga
som inte är tillvaratagen, och arbetsgivaren har
möjlighet att erbjuda anpassat arbete, innebär det
per automatik att man inte längre får sjukersättning
eftersom man har möjlighet att gå tillbaka till
arbetet.
Dessa avstämningsmöten är delikata att hantera,
och det hela måste alltså ske på ett sådant sätt att
man har full respekt för den patient som är utsatt.

Rolf Olsson (v): Ordförande! Flera här har sagt att
det är nödvändigt att anlägga ett brett perspektiv
för att minska de stora ohälsotalen. Det är vi
säkert rätt överens om. I det perspektivet är
arbetsplatserna och deras företrädare utan tvekan
väldigt centrala aktörer i arbetet med att förebygga
och minska ohälsan för de drabbade. Det gäller också
att underlätta för individerna att kunna arbeta
deltid när det är aktuellt samt ha en aktiv
uppföljning.

Detta har vi varit inne på i många olika
sammanhang. Därför vore det lämpligt att få
kommentarer från företrädare för arbetsmarknadens
parter, både för de fackliga organisationerna och de
offentliga och privata arbetsgivarna – och gärna
också från Kenth Pettersson på Arbetsmiljöverket.
Hur ser ni på det hela? Det vore intressant att få
goda exempel på brandsläckning och få höra hur ni
ser på förutsättningarna för att minska ohälsan.

Sten Gellerstedt: Vi skulle vilja ha ett avtal på
arbetsmarknaden kring hur man ska diskutera
arbetsplatser, alltså få den sociala dialogen för
att lösa problemen på arbetsplatserna. Det blev
ganska tyst på 90-talet, och skyddsombuden blev
också färre. Nu har vi fått fler skyddsombud, men de
måste kunna verka på något vis. Då krävs utbildning
av skyddsombud, liksom utbildning av arbetsledare,
när det gäller arbetsmiljöfrågorna. Vi vill alltså
gärna ha någon typ av överenskommelse parterna
emellan kring formerna för det hela.

Alf Eckerhall: Jag tycker att det är en bra fråga,
och den är mycket central. I de utredningar som har
företagits, och i den debatt som förts under flera
år, har dessa frågor koncentrerats till arbetslivet,
precis som det har sagts från vissa håll. Det har
också antytts att det är arbetet som förorsakar
nästan allt.

I går, alltså den 28 april, kunde man i Svenska
Dagbladet läsa att 670 000 svenskar lider av KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom. När det gäller
arbetets andel i detta tror jag att den är väldigt
liten. Tvärtom är det väl så att arbetet dämpar till
exempel rökandet. Det är bara ett exempel på en
ohälsofaktor som naturligtvis bör beaktas när den
omfattar så väldigt mycket folk.
När det gäller de privata företagen har dessa
frågor hela tiden varit intressanta. Det gäller inte
bara nu, som någon nämnde – Staffan var det väl –
utan det har gällt i alla tider. Om man inte kan
leverera den vara eller tjänst som man producerar
går företaget i värsta fall omkull. Därför är det
alltid viktigt att ha en god arbetsmiljö och ta väl
hand om sin arbetskraft.
De jämförelser som gjorts mellan vårt land och
andra länder visar att svensk arbetsmiljö, i varje
fall vad gäller de privata företagen, står sig
mycket bra. För att inte bli för långrandig slutar
jag där.

Kenth Pettersson: Jag har under en längre tid
sysslat en hel del med trepartssamtal med
arbetsmarknadens parter.

Om vi framgångsrikt ska kunna vidta åtgärder som
får effekt på lång sikt är det alldeles nödvändigt
att parterna är med. De är oerhört viktiga
opinionsbildare, och en av de viktigaste delarna är
frågan om attityder, vilket Anna Hedborg också var
inne på. Vi måste diskutera attityder. Jag tror inte
att vi kan göra det framgångsrikt utan parternas
medverkan. Det är det ena.
Det andra gäller diskussionen ifall ohälsan
genereras i arbetslivet eller ej. Det har vi varit
inne på i dag. På ett sätt är det ointressant i det
korta perspektivet. Om två personer som brutit
benet, den ena i slalombacken och den andra på
jobbet, ska kunna gå tillbaka till jobbet behöver
samma åtgärder vidtas oavsett var skadan inträffade.
När det däremot gäller det långa perspektivet finns
där en skillnad. Det är ju egentligen ett lagbrott
att någon bryter benet på jobbet, men inte om det
sker i slalombacken. Det är svårt att tänka sig en
lagstiftning där. Det skiljer alltså i åtgärderna på
lång sikt. När det däremot gäller rehabilitering och
återgång i arbetet handlar det om samma åtgärder
alldeles oavsett vad som hände.
Jag tror – och det är en av slutsatserna från
trepartssamtalen – att en av nyckelpunkterna är att
den enskilde inte skiljs från arbetsplatsen för en
längre tid. Därför är det viktigt att så många som
möjligt är kvar i arbete åtminstone till 25 %, och
då behöver man stärka incitamenten för det. Det är
många gånger besvärligt för en arbetsgivare att
ordna ett sådant arbete, och därför behöver
incitamenten för att ordna detta stärkas.
Det var anledningen till att jag lade fram ett
förslag som innebär att arbetsgivaren står för 25 %
av sjuklönekostnaden, men enbart vid
heltidssjukskrivning. Vid deltidssjukskrivning tar
försäkringen hela kostnaden. Detta skulle stärka
incitamenten för arbetsgivarna att skapa möjligheter
till deltidsarbete under en sjukskrivningsperiod.

Bo Könberg (fp): Herr ordförande! Det var närmast
med anledning av den fråga som Birgitta Carlsson
tidigare ställde som jag begärde ordet. Hon undrade
om det fanns någon forskning eller något material
med information om effekterna i samband med
finansiell samordning av olika slag. Anna Hedborg
svarade att utvärderingen av Socsam, som gjordes för
ett par år sedan, pekade på att man hade lyckats
hjälpa människor att komma till socialtjänsten och
få kontakt. Även jag läser delar av studien ungefär
så.

Det finns också en utvärdering av den finansiella
samordningen mellan landsting och försäkringskassor
som Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket gjorde
våren 1997. Den slutade på en besparing på bortemot
10 % för de år som redovisades, och tittar man något
år senare kommer man väl upp i ännu högre tal.
Det är möjligt att Anna Hedborg inte betraktar
utvärderingen från verkets sida som forskning, men
jag skulle vilja höra hennes kommentarer till
resultatet. Om man får resultat i storleksordningen
10 % av sjukskrivningskostnaderna är det
naturligtvis inte fråga om några småsummor.

Anna Hedborg: Det är riktigt att den utvärderingen
visade på det. Den är faktiskt inte lika
forskningsmässig och det är inte så konstigt, för
det är svårt att göra den typen av utvärderingar.
Det som man möjligen kan tro om den är att den
speglade ganska mycket av projekteffekt plus att den
är väldigt svår att generalisera utifrån. Men
utvärderingen visade att den samverkan som man
bedrev i den pilotverksamheten hade effekter på de
flesta av fallen.

Varför är vissa i arbete och andra inte?

Eva Vingård: Det är trevligt att få avsluta det här på ett lite
positivt sätt. Staffan sade tidigare att vi är
lutheraner i Sverige och att det är därför som vi
går till arbetet. Det låter lite negativt. Jag tror
att det finns mer positiva faktorer som gör att vi
går till arbetet. Min förre chef Christer Hofstedt
brukade säga att det ibland är roligare att gå till
arbetet än att ha roligt. Och så är det nog för
väldigt många människor.

Det kommer snart en utredning från Socialstyrelsen
om utmattningssyndrom. Där sätter man upp dessa
punkter som visar varför vi arbetar: arbetet
strukturerar tiden, arbetet skapar mening för oss,
arbetet ger oss status och identitet samt arbetet
uppmuntrar till aktivitet och kreativitet.
(Bild 31) För att klara detta måste man ha
någonting som vi kallar för arbetshälsa. Den här
bilden sammanfattar det som vi har talat om i dag.
Arbetshälsa innebär att vi har en hälsa som gör att
vi kan arbeta till 65–67 års ålder, och vi har lite
kraft och ork kvar efter detta.
Vi befinner oss hela tiden i ett ramverk som
består av samhällets regler och normer, sjukvård och
rehabilitering, folkhälsoarbetet – sådant som ni kan
påverka genom politiska beslut.
Sedan finns det en gungbräda i mitten där
individens fysiska och mentala kapacitet finns på
ena sidan. Den påverkas av mycket, av ålder, kön,
vad vi har ärvt, livsstil, utbildning och tidigare
erfarenheter. Dessa kan stärka eller minska vår
fysiska och mentala förmåga. På andra sidan har vi
de fysiska och psykosociala kraven från arbetet. De
beror på arbetsmiljön, arbetsorganisationen och hur
arbetsmarknaden ser ut. Helst ska vi väga tyngst
själva så att vi kan stå emot krav från arbetet.
Till vår hjälp eller till vår stjälp har vi det
som illustreras med dessa småbollar. Det kan vara
vänner och familj, dagis och skola, snälla och dumma
människor. Dessa bollar kan rulla åt olika håll. De
kan stärka oss eller minska våra krafter.
Detta är det komplicerade systemet illustrerat med
en förenklad bild där man kan sätta in åtgärder på
väldigt många olika ställen för att förbättra
arbetshälsan och på så sätt minska till exempel
sjukfrånvaron.
Lösningen på sjukskrivningsgåtan, som vi har
diskuterat mycket, är komplex och mångfasetterad och
ger därmed också en öppning för väldigt många olika
förebyggande strategier.
Jag jobbar för tillfället på Karolinska institutet
med ett projekt som heter HAKuL – hållbar
arbetshälsa i kommuner och landsting, och det är
mycket spännande att få arbeta med detta just i
denna sektor.
Vi har tagit fram en modell – en longitudinell
studie där vi försöker att ta hänsyn till alla
faktorer – för det förebyggande arbetet. Jag hoppar
över den första punkten som tar för lång tid att
diskutera. Men under punkt 2 säger vi att man med
relevanta och anpassade instrument ska ta reda på
hur det står till. Sedan ska man återföra den
informationen till de anställda och till de berörda.
Då ger man möjlighet för dessa grupper att hitta
förbättrings- och förändringsområden. Man tar till
vara den gemensamma kraft som finns, antingen åt ett
negativt eller ett positivt håll, och försöker att
vända den åt ett positivt håll. Till sist följer man
upp och utvärderar det hela.
Det diskuteras mycket om goda exempel. Regeringen
anordnade en konferens förra tisdagen som visade på
en massa goda exempel. Jag tror inte på det. De goda
exemplen är specifika för varje arbetsplats. Varje
arbetsplats eller arbetsgrupp måste själva komma
fram till hur man ska göra. Det finns ingen blåkopia
som kan föras över på någon annan.
I HAKuL-projektet ingår sex kommuner och fyra
landsting. Vi följer bland annat alla som blir
sjukskrivna minst 28 dagar, och man har försökt att
jobba enligt den här modellen. Det har handlat om
olika åtgärder, från att införa friskvård på
arbetstid till att förändra arbetstidsscheman. Vi
följer alltså de nya 28-dagarsfallen. På det sättet
kan man se tillflödet av nya personer som blir
långtidssjukskrivna, och det är tillflödet som man
vill minska och komma åt.
(Bild 33) Den här bilden visar olika siffror. De
röda staplarna visar siffror från 2001 och de blå
staplarna visar siffror från 2002. Tillflödet av de
nya 28-dagarsfallen har minskat på nästan alla
ställen. I mina ljusa stunder hoppas jag att det har
lite med projektet att göra, att man låter människor
jobba på det här sättet.
Eftersom vi diskuterar om friskvård har någon
betydelse kan jag berätta att man inom
socialtjänsten i Malung diskuterade vad man skulle
göra. Där införde man ett mycket intensivt
friskvårdsprogram, och det är ett av de ställen där
siffrorna har sjunkit mest. Det ska bli väldigt
spännande att fortsätta med den utvärderingen.
Andelen nya 28-dagarsfall har minskat med 24 %
mellan 2001 och 2002.
(Bild 32) När det gäller faktorer i arbetslivet,
arbetsförhållanden, som grund för en god arbetshälsa
har jag gjort en 10-i-topp-lista. Jag vet att jag
någon gång har träffat en del av er tidigare, och då
lanserade jag en 5-i-topp-lista, men nu har jag
blivit lite mer avancerad så nu har det blivit en
10-i-topp-lista.
Det är de två första sakerna som jag tror är
viktigast, bra ledning och inflytande och
delaktighet för de anställda. Andra viktiga faktorer
är goda fysiska förhållanden och bra ergonomi. Det
är också viktigt med välavvägda krav, en rimlig
arbetsbelastning, stimulans i arbetet, möjligheter
till kompetensutveckling även efter det att man har
fyllt 50 år – det är väldigt ovanligt –, att man kan
känna arbetsglädje och att man får belöning både i
form av uppmuntran och i form av lön.
De flesta av dessa saker kostar inte så mycket,
utan det är mer en fråga om en viljeinriktning att
ändra på förhållandena. Det går också åt kraft, men
i reda pengar kostar det inte så hemskt mycket.
Det var den förebyggande sidan för att få en god
arbetshälsa. Sedan är det också intressant hur vi
ska få personer tillbaka till jobbet. Ett av våra
uppdrag i Ha kul-projektet är att hjälpa till med en
förbättrad rehabilitering på det sätt som Åke Nygren
berättade om.
Vi har sett tre saker som är viktiga. Tidig
upptäckt är väldigt viktigt. På arbetsplatsen vet
man ju vem det är som sviktar, men man gör kanske
inte någonting åt det eftersom det inte finns någon
struktur för detta. Men det är viktigt att ta tag i
problemet, och det gör vi inom det här projektet om
någon sviktar på en arbetsplats.
Sedan är det naturligtvis bra med en god
rehabilitering, att man får en bra sådan, att
samverkanssamtal kommer till stånd osv. Det ska vara
regel att så sker.
Det allra viktigaste är att man har möjlighet att
komma tillbaka till samma eller till en annan
arbetsplats. Där har vi sett att vi kunde jobba med
ettan och tvåan, men det gav inte riktigt den effekt
som vi ville ha. Därför har vi försökt att jobba
också med trean: att man ska ha dialogutbildning på
arbetsplatserna för att se hur man gör när människor
sviktar, hur man tar hand om dem och hur man
förbereder sig för att de ska kunna komma tillbaka.
Vi har den arbetskraft vi har. Vi kan bara titta
oss omkring i salen här. Jag roade mig med att titta
på ledamöterna i socialförsäkringsutskottet. Det är
alltså 4 av 17 ledamöter som är under 55 år. Ni
andra som är här som experter ser inte så hemskt
mycket yngre ut, och jag vet ju hur gammal jag själv
är. Vi finns och vi kommer att finnas ett tag till,
så det är kanske lika bra att ta hand om oss.

Jag har tagit med mig ett citat från Havamal som jag
brukar använda:

Enbent man rider

Döv man går vall

Enögd man duger till drabbning

Blott lik gagnar föga till.

Birgitta Carlsson (c): Dessa olika punkter borde
vara självklarheter på varje arbetsplats. Hur kommer
ni att jobba för att nå ut till fler med detta? Har
man sett någon skillnad när det gäller svenska
människor och invandrade människor i Sverige? Finns
det någon forskning om eller jämförelser mellan
människor som är födda i Sverige och människor som
har invandrat hit?

Eva Vingård: Vi har ännu inte gjort några sådana
jämförelser. Vi täcker hela Sverige från Boden till
Lund, men vi har ganska få med invandrarbakgrund i
vårt material, så jag är inte säker på att vi kommer
att kunna se några skillnader, tyvärr. Det hade
varit intressant.

Det sätt som vi för ut detta är genom vår hemsida
www.personskade-prevention.nu där det här projektet
beskrivs och vad vi har kommit fram till samt en del
av de projekt som Åke tog upp, dels inom privat
sektor, dels inom landstinget i Västernorrland.
Sedan finns också de stora AFA-programmen som bygger
på våra erfarenheter.
Jag är ute ett par dagar i veckan och missionerar
om det här budskapet. Det finns ett stort intresse
hos kommuner och landsting att ta till sig denna
kunskap och att göra någonting. Jag är faktiskt
ganska hoppfull i det avseendet. Det finns en kraft.

Kerstin-Maria Stalin (mp): Jag ska ställa en kort
fråga. Jag tror på goda exempel. Du sade faktiskt
mot dig själv när du visade på goda exempel. Goda
exempel är det som är verklighet i stället för bara
vackra ord. Du nämnde nyss ordet
personalskadeprevention – det är ett svårt ord. Men
jag skulle vilja höra: Varför tror du inte på goda
exempel?

Eva Vingård: Jag tror på goda exempel, men man kan
aldrig överföra en verklighet från en arbetsplats
till en annan. Jag tror på bra ledning, det tror jag
behövs överallt. Men hur man når fram till en bra
ledning kan se olika ut på olika ställen. Det finns
någonting lite inlåsande i att någon ställer sig upp
och berättar precis hur man gjorde. Men man kan inte
göra riktigt likadant på andra ställen eftersom det
kanske inte ser likadant ut.

Jag tror att det är viktigt att de som är
inblandade i det hela känner en delaktighet i
processen, att man inte kommer utifrån som en expert
och lyfter in ett gott exempel som alla ska inrätta
sig efter. Detta måste gå med det som kallas
empowerment. Personerna på de olika arbetsplatserna
måste jobba igenom detta. Annars blir det inte bra.

Kenth Pettersson: Synnerligen kort:
Arbetsmiljöverket har en föreskrift med rubriken
Systematiskt arbetsmiljöarbete, och det innebär just
att fånga in det som Eva pratade om. Man ska ha en
process på den enskilda arbetsplatsen och ta till
vara den kunskap som finns där och forma
arbetsförhållandena utifrån denna.

Lennart Klockare (s): Det var intressant att ta del
av Evas forskning och undersökningar. Jag kommer
från en av kommunerna så jag har fått lite kännedom
också den vägen.

Du talar om att det är en viljeinriktning att
åstadkomma någonting på arbetsplatsen och att det är
viktigt med en god ledning. Jag ska inte ställa
frågan till dig, utan jag ska ställa den till
arbetsgivarsidan. Ledningens roll, den anställdes
inflytande och möjligheten till ansvar och
befogenheter är ju avgörande. Det visar
försöksverksamhet. Det ökar dessutom trivseln.

Då ställer jag mig frågan: Hur ser man på detta från
arbetsgivarna? Är detta någonting som man är beredd
att släppa på, att göra rundare organisationer och
se till att de anställda trivs och får inflytande?
Vad säger man från de privata arbetsgivarna? Och
kanske någon från Kommunförbundet och
Landstingsförbundet kan säga vad man har för
ambitioner när det gäller att förändra
ledningsrollen och öka de anställdas inflytande.

Boel Callermo: Vi delar uppfattningen att ledarskap
och arbetsplatsutveckling är en av nyckelfrågorna
för att man ska komma till rätta med ohälsan. Det
gäller både det politiska ledarskapet och
ledarskapet i den operativa verksamheten. Det är ett
av de områden där vi och våra medlemmar, kommuner
och landsting, lägger ned mycket utvecklingsarbete.

Ett annat område som vi ser som nyckelområde är
just en utveckling av rehabiliteringen. Det handlar
om att få till stånd bättre rutiner än i dag och om
att utveckla metoderna i synnerhet när det gäller de
stressrelaterade tillstånden. Man måste också
utveckla samspelet mellan de olika
rehabiliteringsaktörerna.
Ytterligare ett område har tagits upp här, och det
är detta med att ha koll på läget, att ha kunskap om
hälsoutvecklingen i den egna organisationen och om
sjukfrånvaron, hur den utvecklas och hur den tar sig
uttryck. Det tror vi också är ett betydelsefullt
område.
Vi lägger ned mycket arbete på dessa tre områden,
och vi upplever att det finns en stor oro och ett
stort engagemang ute i kommunerna i dag. Vi tycker
inte att vi kan visa resultat från alla de
utvecklingsarbeten som vi ser, men det är många som
visar att vi är på rätt väg, och vi tror att sektorn
arbetar på rätt områden i dag.

Lena Heldén-Filipsson: Vi jobbar väldigt mycket med
den här frågan på Företagarnas Riksorganisation, och
vi ser att sjukfrånvaron är mindre i de små än i de
större företagen. I genomsnitt stiger sjukfrånvaron
med antalet anställda. Sjukfrånvaron är i genomsnitt
2 % av det totala antalet anställda i de små
företagen med en till fyra anställda, jämfört med en
dubbelt så hög andel eller mer i större företag, i
offentlig sektor, kommuner och landsting.

Detta är väldigt intressant. Vad handlar det om?
Vi har tittat på goda exempel och intervjuat
företagare om hur man jobbar med det här. Alla
jobbar på sitt sätt, och det är förstås viktigt att
man hittar det sätt som passar företaget.
Men det är också vissa frågor som återkommer. Jag
tycker att det finns en lyhördhet hos de ledare som
vi har fått beskrivna som goda exempel. De har en
förmåga att kommunicera. Vad är det då som påverkar
detta? När man tittar på statistiken kan man se att
i de små företagen har kraven på de anställda inte
ökat lika mycket som i de större företagen. Det
finns också andra faktorer såsom god kontakt med
chefer, med arbetskamrater och så vidare. Detta kan
vi se kvalitativt och tror oss också kunna se det
kvantitativt så småningom.
Det handlar om att bli sedd. Om det finns ett
ansikte bakom varje person ser man också hur mycket
varje person orkar och klarar av. Det handlar också
om grupptillhörighet, känslan i gruppen och så
vidare. Det finns nog väldigt mycket att göra på det
här området, och det är intressant att titta på hur
man jobbar med detta, men man kan säkert jobba
mycket mera. Det är också uppmuntrande att se att
det finns företag som är oerhört duktiga.

Alf Eckerhall: Jag kan inte annat än instämma i Evas
tio punkter och även i det som Lennart Klockare
säger. Jag har ingen avvikande uppfattning där. Det
är viktigt att det finns en god ledning. Det visar
kanske inte minst resultatet i de mindre företagen,
som Lena säger. Där är det påfallande låga siffror
jämfört med övriga sektorer. Men jämfört med hur det
var för fem år sedan har det ju skett en ökning där
också. Nivån är dock inte så hög som den var
1988–1990, men det är också andra faktorer som
spelar in och det är ju därför vi är här.

Vi var här också för ett år sedan och talade om de
här frågorna. Det betänkande som ni då skrev på över
hundra sidor ledde tyvärr inte till någonting. Hela
den katalog av förslag som räknades upp där
slaktades. Nu finns en del punkter med, och det
tycker jag är bra. Fast de kunde ha tagits upp redan
då.

Sten Tolgfors (m): Varför är vissa i arbete och
andra inte? Det är rubriken på det sista avsnittet
här.

Den samlande sjukskrivningen och
förtidspensioneringen har också blivit till en arena
för utanförskap dit man externaliserar kostnader för
andra problem i samhället. När vården inte fungerar
och köerna är långa blir man sjukskriven. Det finns
arbetsmarknadsproblem som också hamnar i den här
delen. Vi talade tidigare om att livet i övrigt kan
ta sig sådana uttryck att man inte riktigt orkar med
och så blir man sjukskriven.
Här är några konkreta exempel som jag har stött
på:
Tusen ungdomar per årskull förtidspensioneras från
16 års ålder och framåt. Barn med funktionshinder
som saknar gymnasieskolemöjligheter blir
förtidspensionärer under den tid som de avlutar
grundskolan. Många funktionshindrade vuxna som vill
arbeta möter ibland stort motstånd inom systemet. De
har bokstavligen gråtande berättat om sin
livssituation därför att de inte vill hamna i
permanent utanförskap och inte vill bli
förtidspensionärer. De får då systemen emot sig.
Konflikter på jobbet kan leda till att man löser
dem genom sjukskrivning. Det finns ett samband
mellan arbetsmarknadens utveckling och hur antalet
sjukskrivningar utvecklas, både regionalt och över
tid. Bristande rörlighet på arbetsmarknaden kan
också vara en orsak.
Många flyttas genom system. Det är säkert ingen
slump att de som närmar sig slutet i a-kassan är
överrepresenterade när det gäller sjukskrivningar.
Ska man ha ett perspektiv som biter på
sjukskrivningar måste man se att det handlar både om
ohälsoproblem – och de kan bero på familj, övrigt
liv och arbetsplats – och om att vi har allvarliga
systembrister i Sverige, och därför har kostnaderna
hamnat här.
Jag tog upp detta med anledning av frågan varför
vissa är i arbete och andra inte.

Ordföranden: Jag tolkar det som att detta inte var
någon fråga till någon särskild utan ett påpekande.

Då är vi klara med denna utfrågning. Jag ska bara
kort säga att jag tackar för ert deltagande. Det har
varit komplexa frågor och svar. Det här är ett
gemensamt ansvar som vi alla har både som
företrädare för verk, myndigheter och organisationer
och som individer för att kunna vända de senaste
årens utveckling.
Bland oss politiker i riksdagen har vi ibland
olika uppfattningar om vilka lösningar som ska
användas. Men för att ändå betona att vi ibland kan
vara eniga om saker vill jag ge möjligheten till att
avsluta denna dag till utskottets vice ordförande
Sven Brus.

Sven Brus: Vi från utskottet vill säga tack till de
inbjudna inledarna. Tack också alla övriga deltagare
som har speglat frågans bredd, olika myndigheter och
organisationer. Tack utskottets ledamöter och
deltagare från övriga utskott. Vi tackar också
utskottets kansli för arrangemangen kring denna
hearing och våra stenografer som till eftervärlden
har bevarat varje klokt ord som här har yttrats.

Vi har under dessa timmar ökat vår kunskap på
området, det är jag alldeles övertygad om. Men vi
har också konstaterat att vi behöver mer kunskap.
För att lära oss mer och för att öka vår kunskap
behövs den här typen av mötesplatser. Många av oss
har träffats i det här ärendet ett antal gånger, och
vi kommer säkerligen att mötas igen för att
diskutera dessa frågor innan vi har nått målet, att
pressa tillbaka ohälsan till en nivå som ligger
betydligt under dagens nivå.
Ett nyckelord den här förmiddagen har varit ordet
livspusslet. Precis som ordföranden sade kan vi ha
lite olika uppfattningar från olika politiska
utgångspunkter om hur detta pussel ska läggas och om
hur vi ska komma till rätta med problemet, men jag
tror att vi är helt överens om att ohälsan beror på
att människor inte får sitt livspussel att gå ihop.
Nu får vi fortsätta att lägga pusslet, dels med
tanke på statsbudgetens utgiftstak, dels framför
allt för människornas skull. Lycka till med det!
Tack för i dag!

Bild 1 och 2

Bild 3 och 4

Bild 5 och 6

Bild 7 och 8

Bild 9 och 10

Bild 11 och 12

Bild 13 och 14

Bild 15 och 16

Bild 17 och 18

Bild 19 och 20

Bild 21 och 22

Bild 23 och 24

Bild 25 och 26

Bild 27 och 28

Bild 29 och 30

Bild 31 och 32

Bild 33