Sjukvården står i dag inför ett vägskäl. Å ena sidan öppnas fantastiska möjligheter genom forskningsframgångar och tekniska framsteg om vi genomför rätt förändringar. Å andra sidan, klarar vi inte att skapa ett fungerande finansieringssystem, klarar vi inte kompetensförsörjningen och klarar vi inte att genom tillgänglighet och kvalitet vinna och behålla medborgarnas förtroende, då har vi inom några få år en andra klassens sjukvård.
Det finns två överskuggande problem för framtiden. Det är dels att säkra den långsiktiga finansieringen, dels att säkra personal- och kompetensförsörjningen.
Till detta kommer att den svenska sjukvården redan i dag inte längre klarar av sin mest elementära uppgift – att ge människor vård i tid. Många individer och familjer far illa i kampen för att försöka få den vård som de trodde skulle finnas där när de behövde den. En del hinner inte ens komma fram i kön innan det är för sent. Långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar får ersätta vård och rehabilitering. Den svenska sjukvården står dåligt rustad att möta framtidens krav. Vårdköerna liksom den ofta flyende och utbrända personalen är typiska exempel. Andra exempel är kostnader som skenar, inte minst p.g.a. bristande samordning, med följden att människor i onödan far illa.
Först om dessa problem löses på ett sådant sätt att vård kan ges när människor upplever att de behöver den och på ett sådant sätt att de som patient och kund har inflytande över den, kan vården behålla människornas förtroende.
För att lyckas kommer det att ställas nya och stegrade krav på framtidens sjukvård, på mångfald och konkurrens och inte minst på att ta tillvara IT-utvecklingens och globaliseringens möjligheter.
Om framtidens möjligheter på sjukvårdsområdet skall kunna tas tillvara, ställer det krav på de politiker som styr sjukvården. Det kräver bl.a. en insikt om att dagens modell med finansiering och produktion genom landsting suboptimerar vårdresurserna. Man saknar den helhetssyn på samhällsekonomin som behövs, och man kan därför inte bedöma sjukvårdens alternativkostnader, som sjukskrivning, sjukpensionering och produktionsbortfall eller uppkomna kostnader inom kommunernas omsorg.
Det behövs betydande reformer för att sjukvården skall kunna uppfylla de krav människor har rätt att ställa. Mera pengar i dåliga system kommer inte att hjälpa. Förändringar måste också komma underifrån om de skall ha en chans att få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. Det underlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården. För att möjliggöra sådana förändringar bör de landsting eller regioner som så vill få starta försöksverksamhet med kundvalsmodeller där pengarna följer patienten.
Vi vill byta perspektiv på sjukvården, från en kostnad till en resursskapande verksamhet. Rätt skött kan sjukvården bli en högteknologisk och forskningsintensiv tillväxtmotor.
Vi vill bejaka såväl globaliseringen som IT-utvecklingen. Vi tycker det är naturligt att människor får söka vård utomlands när de inte får den hemma. Vi vill ha en offentligt finansierad obligatorisk hälsoförsäkring, en vårdgaranti och ökat utrymme för mångfald med bl.a. privata alternativ. Vi vill att försäkringskassorna skall få köpa vård av offentliga eller av andra vårdgivare för att stimulera utveckling och mångfald och för att säkra tillgängligheten. Då påskyndas tillfrisknande och återgång till normalt liv. Den onda spiralen med ökade långtidssjukskrivningar och sjukpensioner kan brytas.
Den nuvarande regeringens uppifrånperspektiv och nationella handlingsplaner måste bytas mot ett klimat där människors egna initiativ välkomnas och stimuleras i en anda av öppenhet för nya idéer och nya aktörer. Förändringen måste börja nedifrån och den får inte mötas med ovilja och hot om förbud.
Menar vi allvar med uttrycket ”patienten i centrum” krävs att patienten har rättigheter och alternativ – valfrihet. Det krävs att hon får resurser och är välinformerad.
Vi föreslår därför följande i ett tiopunktsprogram för bättre sjukvård:
Inför omedelbart en nationell vårdgaranti samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård.
Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla.
Minska lidande och frigör resurser genom bättre samordning.
Släpp fram mångfald och alternativ i vården.
Inför verklig valfrihet i primärvården och avveckla remisstvång till specialistläkare.
Avveckla apoteksmonopolet och förbättra servicen.
Öppna gränserna för vård.
Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet.
Förbättra IT-utbildning i vården.
Satsa på medicinsk forskning i världsklass.
1 Sammanfattning 13
2 Innehållsförteckning 15
3 Förslag till riksdagsbeslut 16
4 Svensk sjukvård fungerar allt sämre 17
5 Vårdköerna – ett permanent inslag i svensk sjukvård 18
6 En utbränd personal där alltför många helst vill göra något annat 20
7 Dålig samordning som resulterar i onödigt lidande 21
8 Kvarvarande monopol och skråmentalitet 22
9 Eftersatt primärvård i ständig kris 23
10 Fortfarande stängda gränser för dem som är sjuka 23
11 Socialdemokraterna har inga lösningar på vårdkrisen 24
12 Klokt och oklokt använda resurser 26
13 Upphäv beslutet om vinstförbud i sjukvården 27
14 Våra förslag för en bättre sjukvård 29
14.1 Inför en nationell vårdgaranti samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård 29
14.2 Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla 30
14.3 Minska lidande och frigör resurser genom bättre samordning 31
14.4 Släpp fram mångfald och alternativ i vården 32
14.5 Inför verklig valfrihet i primärvården och avveckla remisstvång till specialistläkare 33
14.6 Avveckla apoteksmonopolet och förbättra servicen 34
14.7 Öppna gränserna för vård 34
14.8 Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet 35
14.9 Förbättra IT-utbildningen i vården 35
14.10 Satsa på en medicinsk forskning i världsklass 36
15 Sjukvården blir en framtidssektor med våra förslag 37
16 Att möta framtiden 38
Riksdagen beslutar att införa en nationell vårdgaranti, i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen beslutar att låta försäkringskassorna köpa vård i enlighet med vad som anförs i motionen.1
Riksdagen begär att regeringen skyndsamt utreder sjukvårdens framtida finansiering och kompetensförsörjning särskilt utifrån en obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen beslutar att tillåta försöksverksamhet med kundval där pengarna följer patienten i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om alternativ i vården.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om primärvården.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förbättrad samordning.
Riksdagen beslutar avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss läkemedelsförsäljning på Internet i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om rätten att söka vård utomlands.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om tillsynsverksamhet på sjukvårdens område.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om IT i sjukvården.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om medicinsk forskning.
1 Yrkande 2 hänvisat till SfU.
Att få god vård och vård i tid borde vara en självklarhet. Så är det inte i dag. Orsakerna är tydliga. Ett vårdmonopol – landstingen – både finansierar och producerar vård. Den politiska styrningen av monopolet rycker undan grunden för en professionell ledning. Landstingen suboptimerar vårdresurserna. Man saknar den helhetssyn på samhällsekonomin som behövs, och man kan därför inte bedöma sjukvårdens alternativkostnader, som sjukskrivning, sjukpensionering och produktionsbortfall eller uppkomna kostnader inom kommunernas omsorg. Varje patient och vårdinsats blir enbart en kostnad och ett problem. Det blir rationellare att låta människor vänta i kö, gå långtidssjukskrivna eller sjukpensioneras än att åtgärda sjukdom och ohälsa.
Misshushållning är det ord som kanske bättre än något annat beskriver konsekvenserna av ett sjukvårdssystem som är felkonstruerat i grunden. Misshushållning med mänskliga resurser genom att låta människor stå i kö, gå sjukskrivna eller sjukpensionerade; misshushållning med personalresurserna genom att inte tillräckligt tillvarata personalens kompetens; misshushållning med ekonomiska resurser genom att inte använda medlen rätt.
Så förhåller det sig samtidigt som sjukvårdens möjligheter att bota och att lindra utvecklas snabbt. Sjukvården kan i dag bota sjukdomar som inte kunde botas tidigare samt förbättra livskvaliteten för många människor. Sjukvården står även inför enorma utvecklingsmöjligheter de närmaste decennierna. Utvecklingen inom områden som bioteknik, kombinationskemi, IT, miniatyrisering, materialteknik m.m. har lett till en accelererande utveckling inom vårdens område.
Forskningen står nu sannolikt inför unika genombrott som på ett långt mera avgörande sätt än hittills kan påverka folkhälsa och välstånd. I det nya kunnande som bryter fram går det att finna lösningar som är både billigare och effektivare än de tidigare. Men om dessa nya möjligheter fullt ut skall kunna tas tillvara ställer det krav på hur sjukvården organiseras, hur den finansieras och på hur kompetensförsörjningen säkras. Däremot finns inga skäl att lägga ned mycket tid på att diskutera vem som äger eller producerar sjukvård, om hon gör det med vinst eller inte. Det är frågor som är ointressanta för den sjuka. För henne gäller att få bra vård när den behövs.
Även utbildningsnivån och möjligheterna att få tillgång till information har generellt sett ökat, och många patienter är vana att ställa krav i andra sammanhang utanför sjukvården. Människor inser i allt högre grad de nya möjligheterna och ställer med rätta ökade krav på sjukvården.
Patienternas krav gäller inte bara behandlingen i ett snävt perspektiv. Sjukvård är i hög grad en serviceverksamhet. En god sjukvård måste därför inte bara vara medicinskt och tekniskt högtstående; den måste också möta människor på ett sådant sätt som svarar mot och tar hänsyn till deras behov. Sjukvården måste se människan som en resurs. Det är inte vården som är problemet utan i stället frånvaron av vård, kostnaden för att inte kunna delta på arbetsmarknaden eller för att i onödan behöva hjälp i det dagliga livet.
Det är mot denna bakgrund inte förvånande att patienter i allt högre utsträckning vill välja själva var, när och i viss mån hur de skall behandlas inom sjukvården. Dagens och ännu mera morgondagens patienter finner det naturligt att jämföra olika förslag och möjligheter samt välja det som passar bäst. Alla dessa stegrade krav, tillsammans med de snabba medicinska framstegen, förändrar just nu i grunden förutsättningarna för sjukvården. Det gäller inte bara i Sverige, utan även i många andra länder.
När det gäller att hantera information är IT ett av de absolut kraftfullaste och mest effektiva redskapen. Genom IT kan information såväl sparas som vidarebefordras och bearbetas på olika sätt. Det är tydligt att informationstekniken har gjort patienter mera välinformerade.
Sjukvården är redan en mycket informationsintensiv verksamhet. Utvecklingen medför dessutom att omfattningen av informationshantering i sjukvården kan väntas växa ytterligare framöver. Det ställer stora krav på sjukvården och på sjukvårdspersonalen men öppnar också nya möjligheter för såväl personal som patienter. Det är därför IT måste fylla en allt viktigare roll i framtidens sjukvård och det är därför som all vårdpersonal från första början av sin medicinska utbildning måste få utbildning i datorbaserad medicinsk informationshantering.
IT-utvecklingen ställer inte minst krav på en internationaliserad sjukvård. I längden kommer inte patienterna i ett land att acceptera en sämre sjukvård – som helhet eller vad beträffar en viss behandling – än vad medborgare har i andra länder; länder som de kan besöka på nätet för att få information om behandlingsmetoder och behandlingsresultat.
Den av landstingsmonopolet dominerade svenska sjukvården står mycket dåligt rustad för att möta framtidens krav. Den klarar inte ens av att möta det gamla samhällets krav.
Tabell 1
|
Specialitet |
Kortaste väntetid i veckor |
Längsta väntetid i veckor |
||
|
Allmän internmedicin |
1 |
Sabbatsberg, Nacka, Järva, Falun, Alingsås, Karlstad |
87 |
Norrköping |
|
Barn- och ungdomsmedicin |
1 |
Kristinehamn, Kungsbacka |
48 |
Östersund |
|
Hud |
1 |
Dalen, Sthlm |
156 |
Uddevalla |
|
Lungmedicin |
1 |
Halmstad |
78 |
Lund |
|
Neurologi |
1 |
Kristinehamn |
104 |
Växjö |
|
Allmän kirurgi |
1 |
Dalens och Järva närsjukhus |
160 |
Örnsköldsvik |
|
Barnkirurgi |
1 |
Dalens närsjukhus, St. Göran, Sollefteå |
52 |
Drottning Silvias sjukhus, Göteborg |
|
Gynekologi |
1 |
Dalens och Järva närsjukhus, Täby, Värnamo |
85 |
Sunderbyn |
|
Ortopedi |
1 |
Täby och Järva närsjukhus |
179 |
Östra sjukhuset, Göteborg |
|
Öron/näsa/hals |
1 |
Sabbatsberg, Dalen, Täby, Högdalen, Simrishamn |
104 |
Borlänge, Falun |
|
Ögon |
1 |
Norrtälje |
177 |
Borås |
Källa: Landstingsförbundet 29 september 2001
Väntetiderna gäller för den som behöver träffa en specialistläkare inom respektive område. Därefter kan följa ytterligare väntan på adekvat behandling. Av Landstingsförbundets nya databas om kötider i vården framgår att i dag väntar minst 80.000 människor på operation eller behandling. Av dessa väntar cirka 75.000 personer längre än tre månader.
Även inom landstingssystemets ramar kan dock en aktiv politik som tar sin utgångspunkt i patientens behov medföra att vården blir tillgängligare, köerna kortare och mer vård ges för pengarna, vilket de borgligt styrda landstingen och regionerna visat. Där är kötiden ungefärligen hälften av vad den är i de socialistiskt styrda.
Tabell 2
|
Väntetider |
||
|
Borgerliga landsting |
Socialdemokratiska landsting |
|
|
Höftledsplastik |
19 |
50 |
|
Utprovning av hörapparat |
46 |
58 |
|
Operation av gråstarr |
35 |
70 |
|
Operation av diskbråck |
13 |
22,5 |
|
Åderbråck (ej kosmetiska) |
27 |
75 |
|
Knäledsplastik |
22 |
58 |
Källa: Landstingsförbundet 29 september 2001
Väntan innebär mycket lidande och oro. Men den kan också innebära att sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling och rehabilitering försvåras och fördyras. Därutöver finns andra kostnader förknippade med köerna. Det handlar bland annat om produktionsbortfall genom sjukfrånvaro och förtidspensioneringar samt de extra sociala stödinsatser som inte minst pensionärer kan behöva under väntetiden.
Det är därför inte längre kostnaderna för vården som är problemet; problemet är kostnaderna för icke-vården. Det är dyrare att låta människor vänta på vård än att ge vård. Man sparar inte pengar genom att låta människor stå i kö. Tvärtom innebär köer – förutom mänskligt lidande – ett samhällsekonomiskt slöseri av stora mått.
Framtidens utmaningar för sjukvården leder inte minst till krav på att ny personal kan rekryteras. Det kräver en helt annan arbetsmiljö än i dag.
Stress och bristande inflytande i samband med ett hårdare tempo i arbetslivet – framför allt i offentlig sektor och inte minst i sjukvården – framhålls av många som en framträdande orsak till att sjukfrånvaron ökar. Människor får inte utrymme och möjlighet att utvecklas i de storskaliga offentliga välfärdsapparaterna. De syns inte utan blir anonyma kuggar i ett maskineri. Ledarskapet är ofta dåligt. När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten att påverka sin arbetssituation är liten, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då blir resultatet misshushållning med sjukvårdens viktigaste tillgång: den oftast mycket högutbildade personalen. ”Den instängda kunskapens frustration” är ett av de största hoten mot en bra sjukvård.
Framförallt bland läkare och sjuksköterskor är det sedan länge vanligt att söka jobb utomlands, där arbetsvillkoren ofta är bättre och lönen högre. På hemmaplan fortsätter dock Socialdemokraterna odla myten att svensk sjukvård är både bra och billig, trots att den billiga vården till stor del bara beror på att de anställda har låga löner. Dessa låga löner beror på landstingsmonopolet, där läkare och sjuksköterskor i princip bara har haft en enda arbetsgivare att vända sig till.
Undersökningar har visat att ett ökat inslag av alternativ inom vård och omsorg är väsentligt för att säkra tillgången på personal och för att förbättra den befintliga personalens trivsel och utvecklingsmöjligheter, då t.ex. de privata verksamheterna inom vården vanligen erbjuder en bättre arbetsmiljö för personalen än vad de offentliga gör. Endast i ett system med mångfald kan en så stimulerande miljö skapas att kompetent personal söker sig dit.
Ett generellt problem i dagens system är att den ena handen allt som oftast inte vet vad den andra handen gör. En rapport från Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) 1999 visade att de reumatiska sjukdomarna kostar samhället 27 miljarder per år, varav 80 procent är indirekta kostnader. Med dagens finansieringsmodell ser landstingen bara vårdkostnaden och de bekymmer den medför. Att en aktivare medicinering och rehabilitering skulle leda till en kraftig samhällsvinst utöver den rent humanitära är ointressant för landstingen.
Ett typiskt exempel på den dåliga samordningen och därmed resursutnyttjandet beskrevs för något år sedan i Vestmanlands Läns Tidning. En ung högskolestuderande kvinna väntade på att få en hörapparat. Efter att ha väntat i månader fick hon beskedet att det skulle dröja ytterligare flera månader.
Kvinnan hörde allt sämre. Hon fick svårt att hänga med i vanliga samtal. Hon klarade till slut inte heller av att följa med i undervisningen på högskolan. Det slutade med att kvinnan ifråga tvingades avbryta sina studier och fick sjukskriva sig för att hon inte kunde få en enkel hörapparat utprovad. Man frågar sig hur stor samhällets förlust genom denna tingens ordning kom att bli, utöver den rent personliga och mänskliga.
Ett snabbt och effektivt botande av ohälsa är inte bara humant utan också samhällsekonomiskt fördelaktigt. Problemen är liknande på flera andra områden. Det är t.ex. bättre att erbjuda rehabilitering omedelbart än att låta människor vänta. Men i vårt nuvarande sjukvårdssystem utförs inte alltid rehabiliteringsåtgärder när de innebär en merkostnad för en huvudman samtidigt som vinsten visar sig hos en annan. Den negativa effekten av de olika ”plånböckerna” som finansierar vården har påtalats av bland annat företrädare för utredningen om arbetslivsinriktad rehabilitering (SOU, F 1999:08).
Vi har länge påpekat att det inte räcker med frivilliga överenskommelser och projekt, utan att all rehabilitering skall ske samordnat. Regeringen har dock visat sig oförmögen att ta ställning i frågan. Och försäkringskassorna har logiskt nog flyttat resurser från arbetet mot ohälsa till förmån för hantering av penningutbetalningar och pensionsärenden.
Lika illa ser det ut på läkemedelsområdet. Den svenska läkemedelsnotan fortsätter att öka.
En huvudorsak till kostnadsökningarna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. De innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad intäkt i form av effektivare behandling, färre sjukskrivningar, färre sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos många sjuka. Men då denna intäkt inte kommer samma kassa tillgodo uppstår ändå ett stort kostnadsproblem i läkemedelsförsäkringen. Detta belyser åter förhållandet att landstingen saknar den helhetssyn på samhällsekonomin som behövs. De kan inte bedöma sjukvårdens alternativkostnader.
Det är uppenbart att det inte längre är försvarbart att lappa och laga på det gamla förmånssystemet och det är också uppenbart att finansiering av vården som helhet via landstingsskatt inte är försvarbart. Något helt nytt måste till.
Även om det numera finns privata alternativ inom de flesta delar av sjukvården, har det av tradition rådande de facto-monopolet för landstingen ännu inte brutits. Landstingens dominans är olika långtgående i olika delar av landet, men ingenstans kan man säga att det råder balans mellan offentliga och privata producenter av sjukvård.
Monopol kostar, inom sjukvården som överallt annars. Ingen med ekonomiska kunskaper hävdar längre att monopol är effektivare än konkurrens, och inga hävdar seriöst att planekonomiska monopol ger bättre service, större kundtillfredsställelse eller producerar effektivare än system med marknadslösningar. Men ändå består monopolen, framförallt på grund av svårigheterna med att bryta upp dem, avveckla befintliga privilegier och få till stånd ett nytt tankesätt där offentlig verksamhet inte längre betraktas som ett självklart normaltillstånd.
Det finns av olika skäl gränser för hur fort man kan gå fram med huvudmannaskapsförändringar, inte minst i sjukvården, och även i de landsting som har kommit längst finns därför ytterligare steg att ta. Med nuvarande regering finns också tydliga gränser för vilken politik som får prövas. Förbudslagstiftning hindrar de politiker som vill tillåta privat verksamhet också inom akutsjukvården.
Frågan om avveckling av apoteksmonopolet har regeringen sedan länge dragit i långbänk. Detta trots att det enligt regeringens egen utredare finns mångmiljardbelopp att vinna på en avveckling av apoteksmonopolet och trots att Sverige i princip är unikt i västvärlden med sitt monopol på läkemedelsförsäljning. I det avseendet liknar i stället Sverige Kuba och Nordkorea.
Tillgängligheten till läkemedel ökar om receptfria mediciner kan säljas i vanliga affärer samt om receptbelagda mediciner kan köpas på privata apotek under farmaceutisk ledning. En förbättrad tillgänglighet är viktig inte minst i glesbygden.
Avvecklingen av det isländska apoteksmonopolet visar att apotekstätheten ökar när läkemedel säljs på en fri marknad. På Island går det nu 4.800 invånare per apotek jämfört med 6.300 före avvecklingen 1996.
Sverige bör lära av den isländska utvecklingen. Två år efter att det isländska monopolet avvecklats hade antalet apotek ökat med 17 procent i glesbygd och med hela 67 procent i tätort. Förutsättningarna för en konkurrensutsatt läkemedelsmarknad i Sverige borde vara ännu bättre än på Island.
Primärvården är i mycket hög utsträckning vårdens ansikte utåt mot medborgarna. Att primärvården fungerar bra är viktigt av flera skäl. Vi vet att primärvården både kan avlasta och hjälpa patienter hitta rätt inom övriga delar av sjukvården – om den är lättillgänglig utan köer och ger vård av hög kvalitet. Primärvården har också de bästa förutsättningarna att erbjuda kontinuitet i läkarkontakterna, att arbeta förebyggande samt att se patienterna ur ett helhetsperspektiv.
Tyvärr har vi inte en sådan primärvård i dag. Primärvården har visserligen klarat sig relativt väl undan större besparingar men samtidigt har huvudmännen överfört uppgifter från den slutna vården utan att primärvården fått motsvarande resurser. Problemen gäller den bristande tillgängligheten, svårigheterna att rekrytera personal och svårigheterna att ta emot och med god kvalitet behandla de patienter som överförs från sjukhus och specialistmottagningar. Problemen blir särskilt uppenbara för människor som har ett stort och mångfacetterat vårdbehov, ofta äldre som bor kvar hemma.
Många läkare har lämnat primärvården under senare delen av 1990-talet p.g.a. dåliga arbetsförhållanden. Allt fler går också sjukskrivna eller har förtidspensionerat sig. Detta har medfört att många etablerade läkarkontakter har brutits. Många tjänster som allmänläkare står tomma, särskilt i gles- och landsbygd. Det är svårt att skapa nya kontinuerliga läkarkontakter. Arbetssituationen i primärvården är omvittnat mycket pressad, vilket sannolikt är en orsak till att internationella studier indikerar lägre produktivitet i det svenska primärvårdssystemet än i många andra europeiska länder. Undersökningar visar att antalet besök per dag hos svenska primärvårdsläkare, liksom antalet hembesök, ligger långt under genomsnittet i Västeuropa. Sverige hamnar följaktligen också på jumboplats när det gäller möjligheterna att få besöka en allmänläkare samma eller följande dag.
Den inre marknaden i Europa säkrar bland annat en i huvudsak fri rörlighet för svenska läkare och annan svensk sjukvårdspersonal liksom för sjukvårdsmateriel. Det finns också allt fler exempel på hur möjligheterna att arbeta i andra EU- och EES-länder utnyttjas.
Men i Europa finns ännu inte någon motsvarande fri rörlighet för patienter som det finns för sjukvårdspersonal. Sedan Sverige blev EU-medlem har några patienter försökt söka vård utomlands. Flera uppmärksammade rättsfall – i Sverige och i andra EU-länder – har på senare tid gällt EU-medborgarnas rätt att söka sjukvård i andra medlemsländer.
Den svenska regeringen försöker på europeisk nivå – i linje med sitt agerande mot vårdgarantin på nationell nivå – att förhindra en utveckling mot fri rörlighet över gränserna för patienter som behöver vård.
Regeringens motstånd mot att tillåta sjukvård i utlandet hänger i grund och botten samman med att man är oroad över vilka konsekvenser en rätt att söka vård utomlands skulle få för möjligheterna att upprätthålla landstingsmonopolet på hemmaplan. Det är tämligen givet att en fri rörlighet på längre sikt skulle bidra till att bryta upp monopolen i Sverige och korta de ofta extrema kötider för operation och behandling som finns runt om i landet.
Sjukvård är en tjänst som omfattas av EU:s fria rörlighet enligt en färsk EG-dom. Domen ger visserligen inte patienter automatisk rätt att lägga in sig på utländska sjukhus för planerad vård och skicka hem räkningen. En seriös prövning i förhand av hemlandets försäkringskassa skall ske av bl.a. väntetidens längd. Vissa länder, som Sverige, måste uppenbarligen ändra praxis. Försäkringskassorna i Sverige har menat att väntetiderna aldrig är orimliga, utan rimlig väntetid är den tid varje landsting har även om den kan vara fyra år! Detta är inte hållbart. Den väntetid som oftast anses rimlig inom EU är fem veckor. En svensk vårdgaranti skulle klart fastlägga den övre gräsen för rimlig väntetid. I stället för att fortsätta spjärna emot bör Sverige liksom Storbritannien snarast börja anpassa sitt sjukvårdssystem till de förhållanden som EG-domen pekar fram emot.
Enskilda människors öden i Socialdemokraternas Vårdsverige är uttryck för resultatet av många års landstingsmonopol och misskötsel av vården. Landstingen klarar inte av sin mest angelägna uppgift – att ge god vård i tid. Så här skriver Nina från Jämtland i Östersundsposten:
Jag blir nu bedrövad när jag får stå och se på när min käre far tar sig genom livet på kryckor. En utsliten höft smärtar dygnet runt och gör livet till en mardröm. En remiss i höst gav honom beskedet att han kan vänta sig att få förtur på operation, det vill säga 22 månaders väntetid. Hur många människor går och lider på grund av att de inte får den vård de betalat för? Är det verkligen meningen att de ska ta sina sparade slantar och betala en operation i ett annat län?
Inte heller bör man bli sjuk eller råka ut för en olyckshändelse på ”fel” plats för att få vård. Vårdapparaten saknar den flexibilitet som är nödvändig för att människor ska få vård när de behöver. Anders Eriksson från Södertälje berättar i Östersundsposten hur han nekas operation i Östersund efter att ha brutit benet under ett besök i Borgvattnet. Anders Eriksson lovades operation dagen efter olyckan, men så snart det gått upp för läkaren att han hörde hemma i ett annat landsting blev det problem. Nästa dag fick han genomlida en smärtsam sjuktransport till Södertälje och operationen skedde först dagen därpå – alltså tre dagar efter att benbrottet skett.
Ur dessa perspektiv är det en orättvis vård som erbjuds i Socialdemokraternas Sverige eftersom det inte är den enskilda patientens behov av vård som styr. Att betala skatt hela sitt yrkesverksamma liv garanterar inte att man får vård när man behöver.
Det är inte konstigt att misstron mot det offentliga välfärdssystemet blir allt större. Missnöjet yttrar sig i en ökad efterfrågan på privata sjukvårdsförsäkringar från både privatpersoner och företag. Antalet tecknade försäkringar är i dag cirka 145.000 med en beräknad tillväxttakt på 80 procent per år. Människor känner sig alltså nödgade att betala för samma sak två gånger – först via skatten och sedan ur egen ficka efter det att alla andra nödvändiga utgifter betalats. Detta är inte något alla har råd med.
Möjligheterna till vård i tid avgörs av var i landet man befinner sig. De geografiska skillnaderna förstärks ytterligare av det faktum att möjligheterna till vård i tid är avsevärt bättre i de borgerligt styrda landstingen.
Inte bara enskilda människors öden ger en bild av Socialdemokraternas icke-lösningar. Det finns även sammantaget skäl att teckna en dyster bild av svensk sjukvård. En undersökning från WHO understryker detta. Sverige hamnade där bara på plats 23 vid en jämförelse av hur väl sjukvården fungerar i 191 länder.
Samtliga EU-länder utom Tyskland, Finland och Danmark placerade sig högre, som framgår av tabell 3.
Tabell 3
|
Placering |
EU-land |
|
1 |
Frankrike |
|
2 |
Italien |
|
7 |
Spanien |
|
9 |
Österrike |
|
12 |
Portugal |
|
14 |
Grekland |
|
16 |
Luxemburg |
|
17 |
Nederländerna |
|
18 |
Storbritannien |
|
19 |
Irland |
|
21 |
Belgien |
|
23 |
Sverige |
|
25 |
Tyskland |
|
31 |
Finland |
|
34 |
Danmark |
De mätmetoder som har använts är i och för sig kontroversiella, bl.a. har man utgått från hur väl de resurser som finns tas tillvara, vilket gynnar länder där sjukvården i och för sig har små resurser men använder dessa mycket väl, men det mesta tyder på att svensk sjukvård skulle kunna prestera mycket mer för samma pengar.
Oroande tecken på begynnande eftersläpning i vårdkvalitet börjar också visa sig. Det framkom vid årets stora internationella hjärt- och kärlmedicinska kongress i Stockholm bl.a. att trots att äldre har stor nytta av by-passoperationer så opereras de mer sällan i Sverige än i andra västländer. Likaså är en uppföljande kranskärlsröntgen efter infarkt i princip standard i de jämförbara länderna men fortfarande en relativ sällsynthet i Sverige.
Svensk sjukvård karakteriseras, som vi redan konstaterat, av missförhållanden i form av köer och missnöjd personal. Socialdemokraterna försöker i det läget dölja problemen genom att bara diskutera frågor om ägar- och driftsformer och att genom lag hindra mångfald och alternativ i vården eftersom de egentligen inte har några verkliga lösningar att komma med.
Deras förslag går huvudsakligen ut på att öka insatserna för att sjukpensionera människor. Sjukpensioneringarna tar överhanden i försäkringskassornas administrativa arbete och det ges varken tid eller resurser att ombesörja rehabiliteringsinsatser. De har därför sagt upp ett stort antal avtal med rehabiliteringsverksamheter. På så sätt förstärks nu den onda spiral som låter människor gå sjuka och funktionsnedsatta i onödan när rättsatsade resurser skulle göra många friskare och åter arbetsföra. Då skulle samhällets ekonomi stärkas i stället för att urgröpas, och resurserna till vården skulle öka.
Socialdemokraternas främsta lösning på problemen i sjukvården är en nationell handlingsplan för sjukvården. Handlingsplaner för utvecklingen av olika verksamheter har de senaste åren kommit att bli ett centralt inslag i Socialdemokraternas politik på det sociala området. Från 1997 har sju planer presenterats och två aviserats. Vi tror inte att denna socialdemokratiska patentlösning på alla sociala problem fungerar.
Det finns väl dokumenterat att resurstillskott till olika verksamheter – om de skall medföra varaktiga förbättringar i verksamheten – måste följa efter nödvändiga strukturella reformer i stället för att komma före. Annars motverkar de sitt syfte, som framgår av både internationella och svenska erfarenheter. Motivationen för nytänkande och förändring minskar särskilt som det i Sverige inte råder konkurrens mellan olika producenter.
Tvärt emot vad som ofta sägs så har vården mer pengar i dag än för tio år sedan. Det har den även räknat per innevånare. Vi ger den inte någon anmärkningsvärt låg andel av BNP utan ungefär vad som länder med Sveriges ekonomi i snitt gör.
Vi måste nu först åstadkomma att resurserna nyttjas bättre än i dag genom mångfald och konkurrens samt betalningssystem som klokt avväger mellan fast ersättning och prestationsrelaterad för att få rätt incitament. Resurserna måste användas för att korta köer, minska antalet långtidssjukskrivna och behovet av sjukpensioneringar. Det är för hela samhället och den framtida välfärden bättre att resurserna kanaliseras så än till åtgärder som ofta är passiva, som långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar i brist på behandling och rehabilitering.
Det får anses klarlagt att en mångfald av vårdgivare, ägandeformer och drift med fungerande konkurrens och ökad valfrihet för såväl patienter som personal skulle leda till ett bättre resursutnyttjande och högre kvalitet. Inget talar för att det skulle leda till en mer ojämlik vård.
Däremot uppstår det ett etiskt problem när man använder resurser så ineffektivt att onödig ransonering av vård med köer och behov av onödigt hårda prioriteringar som följd uppkommer. Människor förstår öppna och nödvändiga prioriteringar, men när dessa orsakas av så dåligt utnyttjade resurser att man inte kommer i åtnjutande av den vård man betalat för hela sitt liv när man upplever att den behövs, då sjunker förtroendet och viljan att betala.
Med globaliseringen blir det allt viktigare att svensk sjukvård är internationellt konkurrenskraftig. Forskning och nya rön växer fram i en global miljö där nationella planer har liten betydelse.
Förändringar måste komma underifrån, om de skall ha en chans att få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. I stället för nya centrala planer krävs öppenhet och flexibilitet så att nya impulser snabbt kan omsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvården. Det är inte politisk styrning som saknas i svensk sjukvård, utan i stället möjligheter och rättigheter. Det saknas möjligheter för personalen att utveckla vården och rättigheter för patienterna att ställa krav på den.
Det primära i dag är inte brist på resurser utan på väl använda resurser. Först när dagens resurser används väl kan behovet av mer resurser bedömas och väl avvägda, meningsfulla tillskott göras.
När det största problemet är brist på sjukvård, manifesterat i ringlande sjukvårdsköer, är ett förbud mot privata akutsjukhus fel medicin. Huvudproblemet är inte att det är för många som vill erbjuda sjukvård, utan det är motsatsen.
Vi menar att verksamheter som går med förlust inte bör framhävas som goda exempel. Riskerna för att privata vinstintressen skall leda till sämre vård är obefintliga. Det finns statliga myndigheter som övervakar kvalitet och tillgänglighet samtidigt som patienternas rätt att få välja vård stimulerar till förbättrad kvalitet.
Forskare betonar i stället vikten av korrekt utformade ersättningssystem.
”Utformningen av ersättningssystemen påverkar effektivitet och produktivitet i högre utsträckning än sjukhusens organisationsform”, framhålls i Vinsten som drivkraft. Slutsatsen blir att ”skillnaden mellan icke vinstorienterade och vinstorienterade producenter blir mindre på en konkurrensutsatt marknad än en icke konkurrensutsatt marknad”.
Det betyder att landstingens sjukvård blir bättre om den utsätts för konkurrens också av vinstdrivande företag.
Slutligen och följaktligen anser författarna att ett förbud mot en viss organisationsform riskerar att få den indirekta effekten att konkurrensen minskar med följd att såväl kvalitet som effektivitet kan bli lidande.
Den sjukhusledning som sätter vinst framför god vård kommer inte att bli särskilt framgångsrik. En bra verksamhet har också större möjligheter att skapa vinst. Sjukhus som ständigt visar röda siffror kommer förr eller senare att få svårt att upprätthålla en hög vårdkvalitet, alldeles oavsett om ägaren är privat eller offentlig. På motsvarande sätt ger vinst möjlighet att investera i verksamheten och i sjukhusets utveckling.
Enda möjligheten för det privata sjukhus som vill gå med vinst är att vara bättre och effektivare än landstinget. Därigenom blir det heller inte dyrare för skattebetalarna att finansiera vård på ett sjukhus som går med vinst, trots att vinsten tillfaller ägarna.
Den icke vinstdrivande formen av sjukhus är vanlig utomlands snarare av tradition än därför att den skulle vara överlägsen någon annan driftsform. Vem som driver sjukhusen hänger mycket ihop med historia och traditioner, precis som i Sverige.
En stor fördel med vinstdrivande sjukhus är att de kan etableras snabbt och oberoende av olika privata donationer. Att hoppas på en framväxt av icke vinstdrivande privata sjukhus vore möjligen relevant om vi i Sverige hade en stor frivilligsektor som kunde ta detta ansvar. Men förutsättningarna för att den skall växa fram av sig själv är dåliga. Socialdemokraterna har ju länge motarbetat varje form av alternativ till den offentliga välfärdsapparaten.
Socialdemokraterna löper här risken att förlora en viktig symbolfråga. Det är naturligtvis ett uppenbart problem för Socialdemokraterna om de bästa och mest effektiva sjukhusen i landet blir vinstdrivande. Det skulle öppna för en snabb utveckling på många håll, bort från socialdemokratisk politik. I stället skulle utvecklingen drivas av människors sökande efter alternativ och personalens vilja att genomföra nya idéer, precis som i de nya friskolorna.
Förnyelsen av den svenska sjukvården bör först av allt handla om hur man skall släppa fram alternativ till den offentliga verksamheten. All erfarenhet visar att när alternativen visar på nya möjligheter så förändras också den offentliga sjukvården i rätt riktning. Då uppnås en verklig allemansrätt i vården. Det är en sådan handlingsplan svensk sjukvård behöver, inte en socialdemokratisk handlingsplan som bara syftar till att bevara landstingsmonopolet.
Omvänt gäller att så länge de grundläggande förändringarna av villkoren för sjukvården uteblir, så länge kommer sjukvårdskrisen att bestå. Borgerligt styrda landsting gör i dag aktningsvärda försök att inom det befintliga regelverket förbättra situationen men kan inte gå längre än regering och riksdag medger. Det avgörande sjukvårdsproblemet i Sverige är att Socialdemokraterna av dogmatiska skäl vägrar acceptera en förnyelse av vården som ligger inom räckhåll.
Inför omedelbart en nationell vårdgaranti som innebär att ingen skall behöva vänta längre än tre månader på operation eller behandling efter det att behovet fastställts, samt ge försäkringskassorna möjlighet att köpa vård.
Vi vill omedelbart införa en nationell vårdgaranti som innebär att ingen skall behöva vänta längre än tre månader på operation eller behandling, efter det att behovet fastställts. Klarar inte det egna landstinget av att ge vård inom den tiden, skall man kunna få vården utförd hos ett annat landsting eller hos en privat vårdgivare.
Vårdgarantin kommer att bidra till att riva gränser mellan landstingen och mellan olika sjukhus på ett sätt som förbättrar resursutnyttjandet. Med vårdgarantin synliggör man för landstingen – och för de enskilda sjukhusen – en del av de kostnader som köerna i vården för med sig. Genom att inte ta emot patienter går sjukhusen miste om resurser. De uppmuntras på så sätt att förändra verksamheten så att köer inte uppstår.
Att patienterna kan ta med sig resurserna till en annan vårdgivare gör att vårdgarantin kan ses som ett första steg mot en allmän obligatorisk hälsoförsäkring. Pengarna följer patienten till den vårdgivare hon väljer. Vi delar inte regeringens bedömning att införandet av en vårdgaranti skulle vara mycket resurskrävande och orealistiskt. Inte minst erfarenheterna från den tidigare borgerliga regeringsperioden visar att en garanti leder till minskade kötider.
Det är heller inte så att man sparar pengar genom att låta människor stå i kö. Tvärtom är köer och väntan ett samhällsekonomiskt slöseri av stora mått. Däremot ställs naturligtvis krav på bättre organisation och ledarskap liksom bättre resursanvändning vad gäller personal, utrustning och lokaler samt andra ersättningsformer om en vårdgaranti skall kunna fungera.
När sjukvården, som nu är fallet, inte lyckats ge människor vård inom rimlig tid uppstår köer. För att få bort dessa kommer det initialt att krävs extra resurser. För detta ändamål avsätter vi extra medel under de närmaste två åren.
I dag far många människor illa då landstingen inte klarar av att ge vård i tid. Många tvingas till långa sjukskrivningar helt i onödan, andra t.o.m. förtidspensioneras fast de inget hellre vill än att få hjälp för att komma tillbaka till arbetslivet. Försäkringskassan tvingas satsa stora resurser på förtidspensioner och sjuklön, och en betydande del av deras kompetens måste användas för rena utbetalningar och pensioneringsärenden.
Regeringen visar med sina förslag att man har kapitulerat inför problemen. Ett passivt tillskjutande av ytterligare medel för förtidspensionering är ingen lösning. Tvärtom är det både en djupt mänsklig tragedi och ett samhällsekonomiskt slöseri att inte föreslå åtgärder som påskyndar tillfrisknande och gör det möjligt för människor att kunna återgå till arbete.
I ett senare avsnitt föreslår vi att en obligatorisk hälsoförsäkring införs. Som ett led i introduktionen av denna och för att göra det möjligt att minska sjukdomstid, korta sjukskrivningar, påskynda tillfrisknande och rehabilitera till ett så normalt liv som möjligt samt undvika långtidssjukskrivningar och sjukpensioneringar vill vi förstärka den nationella vårdgarantin genom att under de kommande tre åren ge försäkringskassorna möjlighet och medel att upphandla vård åt patienter som är föremål för kassornas åtgärder och som inte kan erbjudas vård inom tre månader av landstinget från det behovet fastställts. Så fort besked om väntetid ges kan kassan börja agera. En sådan insats stärker samtidigt vårdgarantin.
Kassorna får rätt att upphandla vården där den erbjuds inom tre månader, privat, offentligt, inom eller utom landet. Ersättning betalas till vårdgivare efter prestation.
På så sätt stimuleras också landstingen till förbättrad effektivitet. Fler vårdgivare ges möjlighet att erbjuda vård och rehabilitering så att patienternas rätt till vård i tid säkerställs.
De landsting som inte kan meddela vården får betala en efter överenskommelse fatställd ersättning till försäkringskassan motsvarande en väsentlig del av kostnaderna för vården eftersom de avlastas en del av sitt vårdansvar. Det är då inte heller rimligt att försäkringskassan får köpa vården i det landsting som tidigare uppgett sig ej kunna ge vård inom tre månader.
Vi avsätter också särskilda medel för att kunna öka och påskynda försäkringskassans rehabliteringsinsatser. Försäkringskassorna kan om de så önskar teckna avtal med landstingen om köp av rehabiliteringsinsatser, t.ex. enligt den modell som redan finns när det gäller Finsam.
Kassorna skall kunna köpa vårdplatser utomlands. I Norge, som genom avtal med Sverige, Danmark, Tyskland och Frankrike har tillgång till sammanlagt 15.000 vårdplatser för vissa typer av behandlingar, är detta redan möjligt.
Genom vårt förslag stärks den vårdgaranti vi vill införa, som garanterar alla en vård inom tre månader, ytterligare. De resurser som avsätts till att korta köerna inom vårdgarantin kommer då i huvudsak att riktas mot åtgärder för barn och äldre. Det underlättar också för landstingen att leva upp till prioriteringsriktlinjerna.
Inför en obligatorisk och gemensamt finansierad hälsoförsäkring som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotillstånd. Tillåt intresserade landsting och regioner starta försök med kundvalsmodeller där pengarna följer patienten.
Att få vård av god kvalitet, när man behöver den, är en fundamental rättighet i ett välfärdssamhälle. Patienten måste få en starkare ställning i sjukvården. I dag är hennes rättigheter enbart politiska, indirekta och kollektiva. Det är därför vi föreslår att alla medborgare skall omfattas av en obligatorisk hälsoförsäkring. Med en sådan följer pengarna patienten, som alltså styr resurserna genom eget val av vårdgivare. Patienten kan på så sätt aktivt välja god vård och välja bort dålig vård.
Den obligatoriska hälsoförsäkring vi föreslår skall omfatta alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotillstånd. Den finansieras gemensamt. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkringskassa eller motsvarande som administrerar försäkringen. Varken offentliga eller privata försäkringskassor skall få ”plocka russinen ur kakan”, t.ex. genom att välja bort särskilt resurskrävande patienter.
Avgiften skall bero på inkomsten och fastställas av riksdagen. Ingen betalar mer än i dag. Försäkringskassorna tilldelas medel ur dessa avgifter. Försäkringsmodellen innebär alltså att sjukvårdens pengar öronmärks; i försäkringsmodellen går de pengar som betalas in helt och hållet till sjukvård.
Resurserna, som i dag handhas av olika myndigheter, samordnas på ett för patienterna och vården optimalt sätt. Då stimuleras effektiv resursanvänding.
Försäkringskassorna skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandling av de medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagen fastställer en miniminivå för ersättningen. Riksdagen fastställer också vilka typer av behandling och omvårdnad som skall finansieras av hälsoförsäkringen. Den bedömningen kommer fortlöpande att förändras, bland annat med den medicinsktekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sig inte försäkringsmodellen väsentligt från vad som gäller i dagens system.
Avgifter vid patientbesök m.m. skall vara tillåtna men det skall finnas ett högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för särskilt utsatta patientgrupper.
Inom ramen för lagstiftningen om en hälsoförsäkring skall frihet finnas för olika typer av försäkringskassor att etablera sig och erbjuda medborgarna sina tjänster. Försäkringskassorna skall konkurrera med varandra när det gäller kvalitet, administration och organisation samt vad gäller tilläggstjänster utöver grundåtagandet. Konkurrensen stimulerar till mer och bättre vård än vad som ges i dag. Det viktiga är att konkurrens uppstår och att en möjlighet till etablering finns även för privata försäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven.
Då en övergång till ett annat finansierings- och producentsystem är en stor och omfattande förändring bör försöksverksamhet i begränsad storlek med kundvalsmodeller där pengarna följer patienten få ske. Lämpligt kan vara att inom regionsförsöken tillåta sådana försöksområden.
Samordna läkemedelsförsäkringen liksom delar av sjukförsäkringen, förtidspensionerna och rehabiliteringen med sjukvården, inom ramen för en obligatorisk hälsoförsäkring.
De ekonomiska medel som tillförs hälsoförsäkringen bör självklart omfatta den del av landstingsskatten som i dag går till sjukvård och de statliga ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. På längre sikt bör även de delar av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering ingå. Därigenom kan de offentliga resurserna utnyttjas bättre, eftersom avvägningar mellan rehabilitering, vård, sjukskrivning och förtidspensionering görs i ett helhetsperspektiv och i ett sammanhang.
Med överblick över hela vårdkedjan öppnas möjligheter att sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom förebyggande vård och bättre utvärdering av vårdinsatserna. Resurser frigörs till vård när kostnaderna för bl.a. sjukskrivningar minskas genom att köerna försvinner.
Även statens subventioner av läkemedel bör ingå i hälsoförsäkringen. Ett antal samordningsfördelar skulle därmed kunna uppnås, inte minst vid introduktion av nya läkemedel som ju initialt ofta har en högre kostnad men som genom bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett. Nya och bättre läkemedel har minskat lidande och gjort att fler människor har fått möjlighet att leva ett bättre och längre liv.
Släpp fram fler privata alternativ i vården för att skapa bättre och effektivare vård samt bättre arbetsmiljö och villkor åt personalen.
Utvecklingen i Sverige och utomlands går mot en ökad andel privat men offentligt finansierad vård. Det hänger delvis samman med en vilja att öka mångfalden inom sjukvården. Dessutom får stora sjukhus – ofta offentligt ägda – allt mindre betydelse inom sjukvården. Antalet vårdplatser blir allt mindre, bland annat som en logisk följd av effektivare behandlingsmetoder. Kvaliteten och kunskapsinnehållet på den enskilda kliniken blir i stället allt viktigare. Specialiserade kliniker – ofta privata – kan i stor utsträckning ligga fristående och ändå samarbeta med andra kliniker. Ett sådant exempel är den BB-avdelning i Danderyd, BB Stockholm, som invigs i oktober i år. Den drivs till hälften av det privata Praktikertjänst och till hälften av Danderyds sjukhus som är ett landstingsägt aktiebolag.
Bara en knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder där sjukvården i dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare. En ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte bara genom ökad tillgänglighet och kvalitet utan också därför att resurser frigörs. Ökad konkurrens mellan vårdgivare kan att döma av hittills genomförda studier ge mer och bättre vård motsvarande minst 10 procent av dagens sjukvårdskostnader.
Inom ramen för den hälsoförsäkring som vi föreslår skulle det nuvarande landstingsmonopolet brytas upp till förmån för en mångfald av vårdgivare. Våra förslag om en obligatorisk hälsoförsäkring och vårdgaranti ger ett ökat utrymme för alternativ till den offentliga vården genom att människor kan välja den vårdgivare som passar dem bäst. Det skapar drivkrafter för förnyelse, ökad mångfald, större kreativitet och ökat inflytande för personalen.
Hälsoförsäkringen kommer att leda till en mängd helt nya lösningar. Det gäller inte minst i glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med bättre samordning av resurser. Sjukhusen blir självständiga enheter och deras framtid avgörs inte av politiker, utan av patienternas val. Staten har dock ett övergripande ansvar för tillgången till vård över hela landet och för den högspecialiserade vården.
Med flera alternativ och större möjligheter för de befintliga alternativen att utveckla sin verksamhet uppnås en verklig allemansrätt i vården. Det är en sådan handlingsplan svensk sjukvård behöver, inte en handlingsplan som syftar till att släta över befintliga missförhållanden och förstärka politikernas roll i sjukvården.
Inför verklig valfrihet i primärvården genom att pengarna följer patienten. Avveckla remisstvång till specialistläkare. Möjliggör för läkare över pensionsåldern liksom läkare med annan specialitet än allmänmedicin att arbeta i primärvården. Motsvarande bör även gälla annan personal med patientansvar, t.ex. sjuksköterskor.
Om patientens valfrihet stärks, pengarna följer patienten och etableringsfrihet införs säkras mångfald liksom bättre tillgänglighet för patienterna. Det gäller inom hela sjukvården och naturligtvis även inom primärvården.
Vi anser att landstingen inte skall ha rätt att införa remisstvång till specialistläkare. Remissförfarandet kan enligt vår uppfattning totalt sett föra med sig ett ökat antal läkarbesök samt förlänga väntetider till undersökning och behandling. Om primärvården skall kunna nå ut bättre till patienterna måste den göra det på sina egna meriter, d.v.s. genom att göra det mödan värt för patienterna att gå dit först.
Om man låter personalen ta ett större eget ansvar för verksamheten, t.ex. genom alternativa driftsformer och kooperativ, blir det lättare att rekrytera och behålla vårdpersonal.
Vi tror att många läkare och sjuksköterskor som nu arbetar utomlands eller i andra verksamheter skulle vara beredda att komma tillbaka om villkoren i vården förbättrades. I dag hindras dessutom regelmässigt läkare med annan specialitet än allmänmedicin att arbeta i primärvården. Det tycker vi är fel. En breddad kompetens i primärvården är nu ytterst angelägen, inte minst som primärvården får ta hand om allt fler mycket vårdkrävande patienter.
Avveckla apoteksmonopolet för att skapa bättre tillgänglighet till läkemedel och lägre kostnader för samhället. Öppna för viss läkemedelsförsäljning på Internet.
Vi föreslår att Apotekets monopol avskaffas och ersätts med en möjlighet för licensierade butiker och apotek att sälja receptfria respektive receptbelagda läkemedel. Det fungerar utomlands och det skulle fungera i Sverige också. Sverige är nu det enda land i hela OECD som har monopol på apoteksverksamheten.
Läkemedelsverkets kontroll och godkännande skall vara en garanti för att säkerhet och kvalitet upprätthålls. Det är inte nya privata apotek som är ett hot mot en säker läkemedelsdistribution. Det är snarare den växande och ännu i huvudsak illegala marknad för läkemedel som finns på Internet.
På grund av oviljan att släppa på apoteksmonopolet och de hinder som finns mot laglig läkemedelsförsäljning på Internet, utvecklas denna marknad nu i huvudsak utan någon offentlig kontroll eller uppföljning. Det är synd, eftersom försäljning av läkemedel på Internet i grund och botten är en naturlig utveckling – så länge den sker under kontrollerade och lagliga former.
Nu måste särskilt övervägas i vilken utsträckning man kan möjliggöra försäljning av läkemedel per postorder, t.ex. efter beställning på medicinska webbplatser. Åtminstone receptfri försäljning liksom försäljning vid återkommande expeditioner (så kallad iterering av recept) – där kunden väl känner till läkemedlet och hur det skall användas – bör enligt vår uppfattning få hanteras via postorder.
Patienter i Sverige – som på sedvanligt sätt har fått behovet av en operation eller behandling fastställt här hemma – skall kunna söka nödvändig vård utomlands.
Den vårdgaranti vi föreslår kan även bidra till att sudda ut den rigida gränsdragning som fortfarande upprätthålls mellan svensk och utländsk sjukvård. Vi anser att vårdgarantin även bör innebära en rätt att söka vård i utlandet, på samma sätt som i grannlandstinget eller hos andra vårdgivare i Sverige.
En gränslös sjukvård är en bra och naturlig utveckling. Det skulle kunna stimulera ett bättre resursutnyttjande, t.ex. genom att ledig kapacitet hela tiden rapporteras till databaser och patienten kan få aktuell information om kötider m.m., i Sverige och utomlands. Patienten kan då själv välja.
För verkligt högspecialiserad vård är Sverige fortfarande ett litet land. Det kan inte minst därför vara både bättre och billigare att använda utländsk kompetens i vissa fall. Svenska patienter måste kunna dra nytta av utländska läkares kompetens, på samma sätt som utländska patienter måste få ökade möjligheter att komma till Sverige för att få vård av svenska läkare.
Ett land med en väl fungerande sjukvård har ingen anledning att hindra sina egna medborgare från att söka vård utomlands. Ett land med dåligt fungerande sjukvård bör heller inte göra det; en sådan politik förvägrar medborgarna bästa tillgängliga vård och tar dessutom bort trycket på förbättringar av den egna sjukvården.
Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet på sjukvårdens område.
Inom sjukvården finns alltid risk för att det blir fel, inte sällan med ödesdigra konsekvenser för enskilda människor. Det offentligas uppgift måste vara att svara för effektiva kontroll- och tillsynsåtgärder som så långt möjligt hindrar att fel uppkommer men också sprider erfarenheterna av gjorda misstag, så att de inte behöver göras igen.
Det är angeläget att bryta ut Socialstyrelsens tillsynsdel och göra den till en självständig oberoende verksamhet. Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård, samt en regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning. HSU 2000 har begärt en översyn av tillsynsverksamheten bl.a. med inriktning på en sammanhållen tillsyn för hela vårdområdet, där Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyn sammanförs till en självständig myndighet. Vi stöder denna tanke.
En statlig medicinalstyrelse bör alltså ansvara för godkännande och kvalitetskontroll på sjukvårdens område. Medicinalstyrelsen skall godkänna vårdgivare och legitimera sjukvårdspersonal, svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk revision, utgöra en instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål samt svara för den övergripande tillsynen.
Medicinalstyrelsen skall utnyttja resurser som finns i dagens socialstyrelse.
Kraven skall vara lika för alla som bedriver sjukvård; även offentlig vård måste kontrolleras. Den producent eller försäkringsgivare som inte lever upp till kraven och inte snabbt bättrar sig skall kunna avföras från systemet.
Förbättra undervisningen kring IT i sjukvårdsutbildningarna.
IT-teknikens intåg i sjukvården innebär en särskild utmaning för tillsyn och kvalitetskontroll på det medicinska området. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att IT i vården bara är ett nytt redskap. Man har alltid måst överföra, spara och bearbeta information inom vården. Skillnaden är att det nu finns bättre metoder att göra detta.
Det finns inte någon anledning att kräva ny lagstiftning för att reglera den nya tekniken. Det är inte sättet att överföra information som skall regleras, utan innehållet i informationen.
Det offentligas uppgift ligger på ett annat plan. Strukturen i sjukvården måste vara sådan att kliniker och mottagningar tar till sig den nya tekniken och de nya möjligheterna. Och de utbildningar som leder till vårdyrken måste redan på ett tidigt stadium förbereda studenterna på den mycket informationstunga verksamhet som senare kommer att möta dem.
Internationellt sett har ämnet medicinsk informatik utvecklats från början av 50-talet och har i dag, framför allt i USA och Tyskland, en etablerad institutionell position inom medicinska fakulteter. Motsvarande är under utveckling i de flesta av världens länder, och allt flera lärosäten sätter medicinsk informatik på schemat.
Stora delar av den svenska utbildningen i medicinsk informatik baserar sig emellertid fortfarande på enskilda entusiasters initiativ. För att ta tillvara alla de möjligheter som IT i vården ger – med beaktande inte minst av de krav på säkerhet och tillförlitlighet som måste ställas – krävs enligt vår uppfattning en mycket mera målmedveten utbildning av svensk vårdpersonal än vad som är fallet i dag.
Undervisning i IT-användning bör därför ges blivande läkare och sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal från första terminen och sedan regelbundet under hela utbildningen, integrerat i alla kurser. För att säkerställa en sådan utveckling borde på sikt en särskild lärostol i medicinsk informatik inrättas vid varje medicinsk fakultet.
Ge ökat stöd till den bästa forskningen. Inrätta ett svenskt institut för medicin och hälsa, efter amerikansk förebild. Långsiktigt sett ligger den stora potentialen för förbättrad hälsa i nya landvinningar på bl.a. det medicinska området, och sjukvårdens utveckling drivs av den medicinska forskningen.
Sverige har hittills haft en god förmåga att överföra vetenskapliga resultat till diagnostiska metoder och kommersiellt framgångsrika läkemedel. Inom läkemedel och biomedicin befinner sig Sverige i den internationella forskningsfronten. Detta är också ett område som kan få helt epokgörande betydelse. I dag håller dock Sverige på att tappa sin ledande roll inom klinisk forskning.
Återväxten av forskare måste tillgodoses om kreativa forskningsmiljöer av internationell klass skall kunna upprätthållas. Sverige står inför ett generationsskifte där betydande delar av de etablerade forskarna går i pension om 10–20 år. Samtidigt ökar de svenska företagens benägenhet att investera i forskning utomlands.
För att ge maximal kraft åt ansträngningarna att ligga i den medicinska och biomedicinska forskningsfronten vill vi skapa vad vi kallar ett svenskt ”National Institute of Health” efter amerikansk förebild. ”Institutet för medicin och hälsa” skall kraftsamla och möjliggöra ny, mer tvärvetenskaplig forskning, men också fördjupa forskningen inom olika discipliner med anknytning till hälsa och sjukvård i vid mening.
Målsättningen skall vara att sammanföra olika kategorier av ämneskunnande för att möjliggöra nytt vetande och kunskap som inte är möjlig att erhålla inom varje vetenskapsområde för sig. Genom ”Institutet för medicin och hälsa” skapas en forskningsfinansiär med ansvar för hela det samlade hälsovetenskapliga spektret. Det handlar om allt från grundvetenskaplig biomedicin till folkhälsa och social forskning.
Vad beträffar Statens folkhälsoinstitut menar vi att det statliga engagemanget kraftigt bör minska till förmån för regionalt och lokalt folkhälsoarbete. Erfarenheten visar att det ger störst möjligheter till framgång. Följaktligen bör institutet avvecklas.
Med våra reformer byter man perspektiv på sjukvården, från kostnad till resursskapande verksamhet. Fler människor behandlas och rehabiliteras och fler kan delta i arbetslivet. Våra gemensamma resurser växer genom att sjukvården blir en högteknologisk och forskningsintensiv tillväxtmotor med en mycket stor andel välutbildad personal.
Den svenska sjukvårdens kvalitet avgörs långsiktigt av dess förmåga till förnyelse. Det går inte att erbjuda en god hälso- och sjukvård utan att snabbt ta till sig de medicinska forskningsrön som finns i världen. De som vinner på detta är både patienterna – som snabbare får tillgång till nya metoder i vården – och personalen som får del i vinsten och möjlighet att vara med och utveckla spjutspetssjukvård.
Vi vill se sjukvården som en viktig del i den nya ekonomin. Vi vill byta perspektiv på sjukvården från kostnad till resursskapande verksamhet. En kunnig, kompetent och engagerad personal är vårdens största tillgång. Med ett sådant synsätt är dagens landstingsskattefinansierade sjukvård driven i monopolform ingen lösning som har framtiden för sig. Ett nytt sätt att finansiera sjukvården måste till.
Ofta bär sjukvårdsanställda på idéer om hur en mer framgångsrik vård skall organiseras och bedrivas. Ett sätt att förverkliga idéerna är att starta eget. En sådan utveckling försvåras om det finns starka offentliga institutioner som gör anspråk på monopolställning. Med dominerande offentliga vårdgivare är det svårt att få till stånd den nyetablering av vård som är nödvändig för en förnyelse av sjukvården.
Om Sverige skall klara de ökade krav som utvecklingen kommer att ställa på sjukvården, måste de stela ineffektiva system som i dag skapar köer och hindrar utveckling reformeras.
Sjukvården är i dag en av de snabbast växande delarna av världsekonomin samt därutöver drivande för kunskapsutvecklingen. Den globala efterfrågan på sjukvård är i brant stigande och investeringarna i utveckling och forskning enorma. I USA beräknas investeringarna i sjukvården fram till år 2015 summera till 5.000 miljarder USD. Bara inom läkemedelsforskning investeras årligen 40 miljarder USD.
Vi står vid ett vägskäl. Det är de beslut som nu fattas i Sverige om den svenska sjukvården som avgör huruvida vårt land i framtiden kan ta tillvara de goda förutsättningarna och möjligheterna att utveckla en sjukvård i världsklass, en sjukvård som får också utländska patienter och högteknologiska företag att söka sig hit. Kan sjukvården ta till vara mänskliga och ekonomiska resurser, samverka med näringsliv, utnyttja globaliseringens möjligheter, då kan svensk sjukvård bli en tillväxtmotor och inte ett finansieringsproblem.
Om fel beslut fattas kommer svenska patienter, forskare, personal och företag i stället att söka sig härifrån, och vi får inom några få år en sjukvård som bara nödtorftigt klarar det akuta men inte mer. Globaliseringen och den snabba IT-utvecklingen kan inte mötas med en strategi som har förbud och centrala planer som hörnstenar. De nya utmaningarna måste mötas i en anda av öppenhet för nya idéer och nya aktörer.
Elanders Gotab, Stockholm 2001
|
Stockholm den 5 oktober 2001 |
|
|
Chris Heister (m) |
|
|
Leif Carlson (m) |
Hans Hjortzberg-Nordlund (m) |
|
Cristina Husmark Pehrsson (m) |
Lars Elinderson (m) |
|
Henrik Westman (m) |
Göran Lindblad (m) |
|
Maud Ekendahl (m) |
Bertil Persson (m) |
|
Marietta de Pourbaix-Lundin (m) |
Margareta Cederfelt (m) |