Motion till riksdagen

2001/02:So39

av Chris Heister m.fl. (m)

med anledning av prop. 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.

1 Innehållsförteckning

1 Innehållsförteckning 7

2 Förslag till riksdagsbeslut 8

3 Inledning 8

4 Regeringens tandlösa förslag 9

5 Tillgången på tandläkare 10

6 Konkurrens och prisutveckling 11

7 Våra förslag 12

7.1 Ett behovsstyrt högkostnadsskydd 12

7.2 Personalförsörjning 13

7.3 Renodla landstingens roll 14

2 Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag till ändring om ett förbättrat behovsstyrt högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om åtgärder för en bättre personalförsörjning.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om konkurrens och prisutveckling.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om landstingens särskilda skyldigheter eller ansvar enligt tandvårdslagen och om ett statligt ansvar för all offentligt finansierad tandvård.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om tandvård som led i en sjukdomsbehandling.

3 Inledning

Svensk tandvård utsätts ständigt för förändringar i de villkor den ska arbeta under. Den reform som infördes 1 januari 1999 och som innebar att tandvården avreglerades välkomnades av samtliga aktörer inom tandvården och ledde till att det skapades en framtidstro inom branschen. Tyvärr fick reformen inte den tid den behövde för att få full effekt, utan redan efter drygt ett år signalerade regeringen att det var dags för nya förändringar.

Det finns ett uppenbart behov av ett kraftigt förbättrat högkostnadsskydd i tandvården. Redan i vårpropositionen år 2000 föreslog regeringen en förstärkning av anslagen till tandvården fr.o.m. år 2001. Vi välkomnade i och för sig initiativet, även om det var alltför senkommet. Vårt förslag hade inneburit en förbättring av tandvårdsförsäkringen redan från och med år 2000. Vi konstaterar dock med tillfredsställelse att regeringen – på ett övergripande plan – allt mera har närmat sig de moderata förslagen i tandvårdsfrågan, först vad beträffar problemanalysen och sedermera även vad gäller förslagen. Vi ställer oss i princip bakom regeringens inriktning av politiken, men anser samtidigt att de förslag som hittills presenterats, liksom de medel som anvisats, är otillräckliga och felriktade.

Det regeringen nu föreslår är ett särskilt högkostnadsskydd för äldre över 65 år. För det första är själva idén om ett högkostnadsskydd för en avgränsad åldersgrupp märklig eftersom många med stora behov utelämnas. För det andra är regeringens förslag vilseledande. Det ger intryck av att kostnaden begränsas till 7 700 kronor, vilket är oriktigt då vissa material och nödvändiga förberedande behandlingar inom den s.k. bastandvården för att kunna utföra protetikarbeten inte ingår.

Vårt förslag till högkostnadsskydd styrs helt av vårdbehovets omfattning, inte av patientens ålder. Det omfattar alla med ett omfattande behov av kostsam tandvård och är både enkelt och lättförståeligt. En självrisk för enkla och vanliga tandsvårdsarbeten gör att de disponibla medlen kan användas effektivt till dem med stora behov.

4 Regeringens tandlösa förslag

Regeringen väljer att i stället för att rikta det offentliga stödet till dem som har höga tandvårdskostnader, sprida ut det offentligas begränsade resurser för tandvård på ett stort antal människor. Samtidigt blir tandvårdskostnaderna orimliga för personer med låga eller måttliga inkomster, men med stort behov av tandvårdsinsatser.

Den prioritering som regeringen har gjort att subventionera unga, friska personers tandvård samtidigt som skyddet för personer med stora tandvårdskostnader urgröps är vare sig logiskt eller socialpolitiskt acceptabelt. Vad är det som säger att en pensionerad höginkomsttagare har större behov av ett högkostnadsskydd än en lågavlönad tvåbarnsmamma? Andelen avsatta medel som går till breda subventioner av bastandvård åt alla – oavsett behov – har enligt budgetpropositionen t.o.m. överträffat prognoserna.

Enligt förslagen i regeringens proposition skall också den konstlade gränsdragningen mellan s.k. bastandvård och protetiska arbeten upprätthållas. Bastandvården skall subventioneras generellt – små som stora åtgärder – medan bara de riktigt stora protetiska arbetena skall ge rätt till ersättning. I våra förslag gör vi inte någon sådan uppdelning, utan ser till kostnaden för patienten som helhet.

Ett högkostnadsskydd för 65-åringar och äldre som inte omfattar förarbeten och alla material kommer att bli bra mycket dyrare än 7 700 kronor för en lång rad behandlingar. Det kan handla om långt över den dubbla kostnaden för exempelvis hel- eller delprotes. Många äldre riskerar därmed att luras av förslaget.

De socialdemokratiska förslagen har därutöver ett flertal andra nackdelar. Självrisken för protetiska arbeten blir t.ex. så stor som 7 700 kronor. När självrisken är uppnådd ersätts kostnaderna däremot till 100 procent, vilket naturligtvis eliminerar varje form av kostnadsmedvetande. Den 100-procentiga ersättningsnivån kan dessutom tas till intäkt för att åter reglera priserna för denna typ av åtgärder.

För att erhålla behandling inom högkostnadsskyddet måste behandlingen förhandsprövas. Även om det är ett begränsat antal patienter som omfattas är detta självfallet ett stort steg tillbaka både för patienternas valfrihet och tandläkarnas arbetsförutsättningar. Försäkringskassornas uppdrag att pröva skäligheten innebär också i realiteten en prisreglering.

Vad som behövs är en rejäl tandvårdsreform med ett högkostnadsskydd för dem som verkligen behöver det, d.v.s. ett högkostnadsskydd efter tandvårdsbehov i stället för efter ålder.

5 Tillgången på tandläkare

För att en reform verkligen skall ha effekt krävs också att tillgången på tandläkare förbättras. Trots tandläkarbrist och köer gör regeringen inte heller någonting för att komma till rätta med de grundläggande systemfel som gör att tandläkare i allt större utsträckning flyr landet.

Tandvårdens största problem i dag är bristen på tandläkare. Så länge förslag på åtgärder saknas som förbättrar situationen är förslag om olika slags högkostnadsskydd ett slag i luften. Med köer som ibland är flera år långa är det många som inte kommer att få den tandvård de behöver i tid.

Socialdemokraterna har i det längsta ignorerat den utländska efterfrågan på tandläkare och arbetsvillkoren utomlands. Den fria rörligheten inom EU har skapat en gemensam arbetsmarknad för tandläkare, vilket i sig är något mycket positivt. Men utströmningen av tandläkare från Sverige saknar motstycke i andra länder. Regeringens politik har drivit tandläkarna från Sverige. Under 90-talet flydde var tionde tandläkare Sverige för bättre villkor utomlands. I en Demoskopundersökning som presenterades i juni 2001 framgick att 7 av 10 tandläkare kunde tänka sig att arbeta utomlands. I dag är cirka 800 svenska tandläkare verksamma i England. Fr.o.m. 1 januari till 31 augusti 2001 hade 91 svenska tandläkare registrerat sig i England för att få arbeta där. Sverige är det land i världen som enligt denna statistik har det högsta antalet registrerade tandläkare utomlands.

Att människor under sin yrkeskarriär arbetar utomlands under några år är förvisso positivt och berikande för den enskilde. Det som däremot är oroande är när de svenska arbetsvillkoren är för dåliga för att locka såväl utlänningar som svenskar till kvalificerade yrken. Till detta bidrar naturligtvis folktandvårdens dominerande ställning och konkurrensfördelar jämfört med fristående alternativ. Lönerna för tandläkare i Sverige ligger också långt efter exempelvis norska och engelska löner. Därtill kommer de höga svenska inkomstskatterna, som gör att merparten av en löneökning försvinner i skatt. Därmed fungerar inkomstskatten i praktiken som en straffskatt på utbildning. Inte heller detta problem tar regeringen itu med med sin nuvarande politik.

Det rapporteras dagligen om bristen på tandläkare i Sverige. Vakanserna är många. I dag saknas cirka 220 tandläkare inom folktandvården. Vissa landsting redovisar väntetider mellan tre till fyra år och andra att man över huvudtaget inte har möjlighet att ta emot nya patienter.

Regeringens kortsiktiga tandvårdspolitik är anledningen till de långa köerna i folktandvården. Inom privattandvården är situationen inte lika akut, men även där märker man av ett ökat tryck på mottagningarna. De som drabbas av denna situation är naturligtvis patienterna som inte får vård i tid, vilket leder till onödigt lidande. Under den tid man tvingas vänta förvärras dessutom tillståndet. Köerna leder därför till mer omfattande insatser, vilket blir dyrare både för den enskilde och för skattebetalarna.

Att utbilda sig ur krisen är inte realistiskt om nyutexaminerade tandläkare även i framtiden hellre arbetar utomlands än i Sverige.

Samtidigt som regeringen inte kommer med förslag på åtgärder som får tandläkarna att stanna i Sverige är den heller inte villig att omgående avskaffa de ersättningsregler som hindrar att privattandläkare fortsätter sin verksamhet efter 67 års ålder. I år kommer cirka 100 privattandläkare, vilket motsvarar cirka 30 000 patienter, att beröras av dessa regler. Det är särskilt äldre patienter som drabbas av detta eftersom många väljer att gå till samma tandläkare under många år och inte gärna vill byta på äldre dar. Regeringens förslag om ett högkostnadsskydd för äldre är mot denna bakgrund ett politiskt självmål.

6 Konkurrens och prisutveckling

Regeringen föreslår nu att landstingsfullmäktige skall besluta om folktandvårdens priser vilket är en tillbakagång till ett förlegat system som snedvrider konkurrensen ytterligare mellan folktandvården och privatpraktiserande tandläkare eftersom folktandvården – till skillnad från privatpraktiker – kan driva sin verksamhet med underskott. Vi efterlyser den särredovisning av folktandvårdens olika verksamheter som aktualiserades redan i samband med tandvårdsreformern 1999.

De senaste årens erfarenheter visar också hur viktigt det är att begränsa landstingens roll på tandvårdsområdet liksom omfattningen av olika subventioner för att reformera tandvården så att konkurrensen kan fungera bättre och de totala tandvårdskostnaderna – för patienten och för det offentliga – långsiktigt skall kunna hållas under kontroll. Varken offentlig eller privat tandvård expanderar för närvarande. Däremot har folktandvården under 1990-talet minskat långsammare än privattandvården. Denna utveckling är något förvånande men framstår ändå som naturlig mot bakgrund av att folktandvården har lättare att – med hjälp av skattemedel – upprätthålla verksamheten i tider av dålig lönsamhet.

Behovet av förbättrad konkurrens och lägre priser inom tandvården understryker betydelsen av att möjligheterna att driva och etablera verksamhet som privatpraktiker förbättras.

Ett stort problem för privattandläkarna är de skillnader i mervärdesbeskattning som gäller i förhållande till folktandvården. De nuvarande reglerna gynnar systematiskt offentlig tandvård och snedvrider därigenom konkurrensen. Vi beklagar att dessa problem ännu inte har fått en tillfredsställande lösning.

Flertalet privatpraktiserande tandläkare är verksamma i småskaliga företag med verksamhet endast på ett ställe; verksamheter som ägs och drivs av en eller flera tandläkare som själva arbetar i verksamheten. Den landstingsdrivna folktandvården har däremot omkring 4 200 tandläkare anställda. Folktandvårdens andel av patienterna varierar kraftigt mellan olika delar av landet. På många håll är folktandvården fortfarande helt dominerande och driver på de flesta håll mottagningar som är större än de privata konkurrenternas.

I praktiken förekommer fortfarande kraftiga subventioner till folktandvården. Subventionerna snedvrider konkurrensen och håller tillbaka privattandvårdens möjligheter att verka och utvecklas.

7 Våra förslag

7.1 Ett behovsstyrt högkostnadsskydd

Vi lägger nu fram ett omfattande förslag som innehåller både ett högkostnadsskydd för alla, åtgärder mot köer och mot tandläkarbristen samt åtgärder som förbättrar konkurrensförhållandena och renodlar landstingens roll. Det ökar tryggheten både för äldre och andra med omfattande tandvårdsbehov.

Enligt vår mening skall personer med en normal tandstatus själva få stå för tandvårdskostnaden upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kronor. Självrisken på 3 000 kronor kombineras i vårt förslag med en subventionsgrad på 60 procent för högre men fortfarande normala tandvårdskostnader. Riktigt höga tandvårdskostnader, över 15 000 kronor per år, täcks med en subventionsgrad på 80 procent. Det innebär att de med störst behov av tandvård garanteras rimliga kostnader för omfattande behandlingar.

Förslaget innebär en kraftig sänkning av självrisken i det nuvarande högkostnadsskyddet för protetiska arbeten m.m. från cirka 5 800 till 3 000 kronor. För den tandvård som i dag betecknas bastandvård, d.v.s. i princip all enklare tandvård, tas subventionerna i vårt förslag bort för dem som har ett litet tandvårdsbehov. De allra flesta personer med stort bastandvårdsbehov får i stället ett förstärkt skydd. Denna effekt förstärks ytterligare av att man vid beräkning av självrisken får lägga ihop kostnaderna för bastandvård respektive protetik m.m.

De avgifter som olika förslag till högkostnadsskydd medför framgår av tabellen och gäller nio olika större tandvårdsbehandlingar. Angivna priser är hämtade i prislistan från folktandvården i Västra Götaland, och behandlingskostnaderna har beräknats av riksdagens utredningstjänst.

Vid beräkning av kolumnen nuvarande avgifter har hänsyn tagits till att det s.k. karensbeloppet för helproteser avskaffats från januari 2001, samt regeringens förslag i propositionen om delproteser.

Enligt proposition 2001/02:51 skall materialkostnaden (gjutmetaller och ädelmetaller) betalas av patienten. Detta avser emellertid inte alla fall. I beräkningarna har antagits att det inte förekommer några materialkostnader som betalas av patienten vid implantatbehandling. Förutom regeringens förslag för olika behandlingar, framgår i tabellen effekten av vårt förslag till högkostnadsskydd.

Exemplen 8 och 9 visar en patient som har tre egna fullt användbara rötter, i exempel 8 bevaras dessa. I exempel 9 dras dessa fullt användbara rötter ut, vilket medför att priset halveras till följd av regeringens förslag. Förslaget innebär alltså att fullt frisk vävnad av kostnadsskäl för patienten avlägsnas till förmån för större, dyra kirurgiska ingrepp.

Kostnad i kronor för patienter över 65 år för olika tandvårdsbehandlingar med nuvarande, Socialdemokraternas och med Moderaternas regelsystem

	Behandling	Brutto- Kostnad	Kostnad enligt regeringen	Kostnad enligt Moderaterna
1	Liten bro, en käke	7 822	7 822	4 929
2	Delprotes, en käke	6 334	6 334	4 334
3	Helprotes, en käke	4 903	4 903	3 761
4	Helprotes, båda käkarna	9 806	7 700	5 722
5	Mellanstor bro, en käke	20 733	13 087	8 947
6	Stora broar, båda käkarna	75 936	25 774	19 987
7	Helimplantat, båda käkarna	56 055	7 700	16 011
8	Kombination implantat och egna tänder, båda käkarna	63 717	15 337	17 543
9	Helimplantat med utdragningar, en käke	30 225	8 553	10 845

Som framgår av tabellen är effekterna av vårt och Socialdemokraternas förslag till högkostnadsskydd inte väsensskilda. Däremot ger vårt förslag ett bättre skydd vid mycket höga behandlingskostnader medan det vid mindre åtgärder kan medföra en högre patientavgift. Därtill blir skillnaden än större mellan regeringens och vårt förslag eftersom vårt förslag till högkostnadsskydd gäller alla vuxna med stora tandvårdsbehov.

Våra förslag innebär fördelar i form av bättre kostnadsmedvetande, större valfrihet för patienterna, mera frihet för tandläkarnas egen prissättning samt ett enklare, enhetligare och mera lättbegripligt system.

För att undvika att ersättningssystemet i sig blir kostnadsdrivande vill vi behålla principen att subventionerna fastställs som krontalsbelopp med utgångspunkt från de genomsnittliga kostnaderna i tandvården. Ett system som lämnar en procentuell ersättning oavsett kostnadsnivån underlättar prishöjningar, genom att subventionen i kronor och ören ökar med priset.

Vi beräknar att vårt förslag på högkostnadsskydd kräver en ekonomisk ram som både för år 2002 och 2003 ligger cirka 100 miljoner kronor över den av regeringen föreslagna.

7.2 Personalförsörjning

Det måste bli attraktivare och förmånligare att arbeta i Sverige än vad det är i dag. Det gäller inte bara tandläkare utan också många andra högkvalificerade yrken i vården som läkare och sjuksköterskor.

Det som behövs är både omedelbara och långsiktiga åtgärder som radikalt förbättrar förutsättningarna för en fungerande svensk tandvård. För att göra det attraktivt för tandläkare att arbeta i Sverige, för att minska kostnaderna och öka valfriheten för den enskilde krävs neutrala regler mellan folktandvården och privattandläkare. Samma skatteregler, valfrihet i barn- och ungdomstandvården och en renodling av landstingets uppgifter så att det inte fungerar som både finansiär och utförare, skulle bidra till detta. En omedelbar åtgärd borde dessutom vara att ta bort den lagstiftning som tvingar privatpraktiserande tandläkare att avveckla sin verksamhet vid 65 års ålder.

Slutligen måste det bli attraktivare och förmånligare att arbeta i Sverige än vad det är i dag. Det gäller inte bara tandläkare, utan också många andra yrken i vården som läkare och sjuksköterskor. Åtgärder som att sänka skatterna på inkomster sätts ibland i motsats till satsningar på vård och omsorg. Vi ser tvärtom sänkta skatter som en viktig reform för att locka kompetent personal att utveckla sina talanger i vårt land.

7.3 Renodla landstingens roll

Vi anser att landstingens roll på tandvårdsområdet måste renodlas. Den särställning som landstinget har i förhållande till privattandläkarna måste avvecklas och konkurrensen ske på lika villkor. Med hänsyn till de nära sambanden mellan olika sorters tandvård – gemensamma kostnader och samordnad patientrekrytering – menar vi att ansvaret för att finansiera tandvård åt de särskilt utsatta grupper som har rätt till uppsökande verksamhet bör tas över av staten. Det är ett ansvar som i dagsläget ligger på landstinget.

Förutom att medföra en rättvis konkurrens är vi övertygade om att ett statligt finansieringsansvar skulle innebära en bättre verksamhet. Fortfarande når den uppsökande verksamheten bara en mindre del av de människor den riktar sig till. Detta trots att landstingen löpande erhåller statlig ersättning för den uppsökande verksamheten.

Landstingens särskilda ansvar på tandvårdsområdet har enligt vår uppfattning sedan länge i praktiken bara använts som ett svepskäl för att subventionera den egna tandvården. Tandvårdslagen bör därför inte innehålla några skrivningar om landstingens särskilda skyldigheter eller ansvar på tandvårdsområdet.

Staten övertar finansieringsansvaret för all offentligt finansierad tandvård, utom i vissa avgränsade fall där gränslinjen mellan sjuk- och tandvård inte är helt klar och där verksamheten skall regleras av hälso- och sjukvårdslagen. Tandvård som led i en sjukdomsbehandling skall alltså liksom sjukvården i övrigt vara en angelägenhet för sjukvårdshuvudmännen. Avgiften för sådan behandling bör vara densamma som för annan sjukvårdsbehandling.

Stockholm den 7 februari 2002
Chris Heister (m)
Leif Carlson (m)	Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Cristina Husmark Pehrsson (m)	Lars Elinderson (m)
Henrik Westman (m)	Göran Lindblad (m)
Maud Ekendahl (m)	Bertil Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)	Margareta Cederfelt (m)