Trots världens högsta skatter finns det stora brister i den svenska välfärden. Vårdköer, socialt och ekonomiskt utanförskap och bristande samordning mellan olika ansvarsområden är allt fler människors vardag i socialdemokraternas Sverige.
De uppgifter som sköts av den offentliga sektorn har med tiden blivit allt flera. Men den stat, landsting eller den kommun som tar på sig allt för många uppgifter riskerar till slut att misslyckas med dem alla. Det offentliga måste koncentrera insatserna på det som ingen annan i samhället kan eller bör göra. Det handlar t.ex. om att alla – oavsett inkomst och hälsotillstånd – skall ha rätt till god vård och omsorg i tid.
De offentliga monopolen är nu på väg att rämna och lämna plats för mångfald. Men reformer som öppnar för mångfald är inte bara ett nödvändigt steg för att få en vård och omsorg som kan möta behoven. Det handlar också om respekt för den enskildes vilja.
Vi anser att ett underifrånperspektiv måste ersätta det ovanifrånperspektiv som fått styra utvecklingen av välfärdssystemen. Det är först när de har den enskilda människan som utgångspunkt som de kan förbättras. Utgångspunkten måste vara att alla människor har en egen unik historia, egna problem och behov. För att välfärdssystemen skall kunna hantera mångfald måste de också förmå se mångfald. Samtidigt måste de kunna se hela människor, d.v.s. människors hela problembild för att de skall kunna få rätt stöd. Vi menar att detta är möjligt med nytänkande och sektorsöverskridande arbetsformer.
Vi vill införa en mångfaldens välfärd som kan sammanfattas med följande tre punkter:
Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning av risker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.
Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som nyttjar tjänsterna.
Mångfald i utbudet av tjänsterna.
Bara med en mångfaldens välfärd kan välfärden bli hållbar i en tid när kraven på välfärdstjänster växer allt snabbare. Vi anser att det nu behövs en samlad strategi för att öppna vård och omsorg för variation, valfrihet och nya driftsformer. Först då säkras kvaliteten, och sjukvården ges förutsättningar att bli en blomstrande framtidssektor.
Vi vill omedelbart införa en nationell vårdgaranti. Ingen skall behöva vänta mer än tre månader på operation eller behandling. Om det egna landstinget inte klarar detta skall patienten ha rätt att få vård hos ett annat landsting eller privat vårdgivare.
Vi vill införa en obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla. Den skall finansieras av en inkomstberoende avgift och gälla oavsett den enskildes hälsotillstånd. Försäkringen innebär att pengarna följer patienten och tillfaller den vårdgivare patienten väljer. Den ökar patientens inflytande och gör att alla får vård i tid på lika villkor.
Vi ser ett mycket stort reformbehov inom socialtjänsten. Det är viktigt att kommunerna kan prova nya verksamhetsformer. Det ger ny kompetens och nödvändig avlastning för att socialtjänsten skall ges bättre förutsättningar att fullfölja sina uppgifter.
Vi vill öka mångfalden inom hela den sociala sektorn för att människor skall kunna försörja sig genom eget arbete och i andra hand ges det stöd som behövs för att de skall kunna leva ett värdigt liv.
Ett engagerat och målmedvetet arbete för att skapa mångfaldens välfärd bäddar för en snabb utveckling i riktning mot både större frihet, starkare utveckling och ökad trygghet. Med mångfalden som ledstjärna kommer människors sökande efter bästa välfärd samt personalens vilja att styra utvecklingen av välfärden att stå i centrum.
1 Sammanfattning 23
2 Innehållsförteckning 25
3 Förslag till riksdagsbeslut 26
4 Sverige 2001 27
4.1 Inledning 27
4.2 Fast i skatte- och bidragsfällan 27
4.3 Den orättvisa vården 28
4.4 Missnöjet växer 29
5 Ett nytt klassamhälle – den socialdemokratiska modellens slutprodukt 30
5.1 Monopol i stället för mångfald 30
5.2 Skatterna stjälper i stället för hjälper 31
5.2.1 Skatten är låginkomsttagarens största utgift 32
5.3 Bidragsberoende och arbetslöshet har rotat sig i Sverige 33
5.3.1 Socialbidraget – en slutgiltig förvaringsplats 33
5.3.2 Arbetslöshet trots högkonjunktur 33
5.3.3 Fast i fattigdomsfällan 34
5.3.4 Otydlighet och brist på helhetssyn 34
5.4 Sjukvårdens misslyckande 35
5.4.1 Köer och åter köer 35
5.4.2 Patienten saknar rättigheter och inflytande 36
5.4.3 Missnöjd personal som helst vill göra något annat 37
5.4.4 Förbudspolitik hindrar mångfald och utveckling 38
5.5 Människor betalar med välfärd, valfrihet och trygghet 39
6 Mångfaldens välfärd 39
6.1 Utgångspunkter 39
6.2 Vård i tid 40
6.2.1 Inför nationell vårdgaranti 40
6.2.2 Valfrihet och konkurrens stärker patientens ställning 41
6.2.3 Från samhällsekonomiskt ok till grogrund för företagande och tillväxtmotor 42
6.3 Självhjälp i stället för omhändertagande 44
6.3.1 Arbete för alla kräver öppenhet och rörlighet 44
6.3.2 Det måste alltid löna sig att arbeta 45
6.3.3 Nya driftsformer i socialtjänsten 45
7 Slutord 46
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om mångfald och välfärd.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fria etableringar och konkurrens.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om nationell vårdgaranti och obligatorisk gemensamt finansierad hälsoförsäkring.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om nya driftsformer i socialtjänsten.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att socialpolitiken skall vara ett instrument för att bryta utanförskap och bidragsberoende.
Sverige har gått från att vara ett land där allas möjlighet att förbättra sin egen situation varit samhällets grund, till att i dag vara ett land där allt fler sitter fast i bidragsberoende. Den värdighet som följer av att kunna försörja sig på sin egen inkomst har tagits ifrån ett stort antal människor, liksom rätten att välja den vård man har förtroende för.
Antalet personer som är beroende av socialbidrag för sin försörjning var år 2000 ungefär 600.000. Därtill skall läggas alla dem som är beroende av andra inkomstrelaterade bidrag för sitt uppehälle. Samtidigt bär låginkomsttagarna en orimligt stor skattebörda med totalt sett sex av tio inarbetade kronor att betala i skatt.
Minst 80.000 människor väntar i dag på operation eller behandling. Av dessa är det minst 75.000 som väntar längre än tre månader.
Bakom dessa siffror finns lika många enskilda människor – var och en med sin unika livssituation och historia.
En av dessa är den ensamstående mamman Carina. Hon har en 65-procentig tjänst som personlig assistent. För att komma upp i heltid arbetar hon extra som timanställd i vården. Carina konstaterar att för varje timme hon arbetar extra förlorar hon lika mycket i bidrag. För sin son, som har diagnosen damp, får hon ett trekvarts vårdbidrag. Men eftersom detta delvis räknas som inkomst reduceras bostadsbidraget i samma utsträckning. Faktum är att hon inte längre törs ta emot bostadsbidrag eftersom hon i efterhand får betala tillbaka 3.000 – 4.000 kronor per år – pengar som hon inte har. Fyllda 36 år försöker Carina uppfylla sin dröm om att ta körkort. Hon har sparat länge bara för att ha råd till ett körkortstillstånd, men har samtidigt inte gått till tandläkaren på fem år.
Carina hör till dem som hamnat i en skattefälla, där utdelningen på den egna ansträngningen är minimal. Hon och många andra sitter fast i en situation som de med dagens system har stor svårighet att ta sig ur.
Per Andersson, 52 år, är en av många som fått nog av att leva på bidrag. Situation Stockholm har gett honom nya möjligheter. Situation Stockholm är en obunden tidning som sedan sex år säljs framgångsrikt i Stockholm av hemlösa. Situation Stockholm har ett djupt socialt engagemang där tidningen är en viktig del. Genom att hemlösa får möjlighet att ta eget ansvar och att tjäna ihop egna pengar läggs grunden till ett återinträde i samhällets gemenskap. Situation Stockholm erbjuder hjälp till självhjälp.
Sedan förra sommaren kan Per klara sig hjälpligt. Han har möjlighet att betala de 40 kronor som natthärbärget kostar. Trots att Situation Stockholm endast ger honom en minimal inkomst menar Per att ”egenvärdet ökar och viljan att förbli drogfri är stark”. Per levde förr ett ordnat liv, men efter skilsmässa 1981 blev det mer alkohol som sedan avancerade till hasch- och amfetaminmissbruk. Trots detta skötte han sitt jobb som grafiker men sades slutligen upp 1990. Per blev hemlös och levde på socialbidrag. Till en början var han tacksam för bidraget, men kände sig med tiden alltmer värdelös och underlägsen. Trots 24 års erfarenhet som grafiker tappade arbetsgivarna intresset för honom när det kom fram att han levde på bidrag. Per säger till Dagens Nyheter:
Jag tror inte att någon person vill leva på socialbidrag utan att göra rätt för sig, men det får man inte. Man tar bara emot pengarna och förväntas inte göra någon motprestation och det är så passiviserande.
Carina och Per delar sin situation och sina upplevelser med många andra. Anledningarna till att de hamnat där skiljer sig åt, men resultatet är detsamma – en återvändsgränd med frustration, isolering och social desperation som följd.
Att människor som inget hellre önskar än att försörja sig på eget arbete och egna ansträngningar inte får göra det utan i stället hänvisas till bidrag är en tragedi för dem. I förlängningen finns risk för att det uppstår en kultur där valet att ge upp och se de offentliga systemen som en naturlig bas för försörjning tar överhanden.
En vidare konsekvens är att socialtjänsten i dag tvingas lägga en stor del av tiden och resurserna på insatser som huvudsakligen beror på enskilda personers systemförorsakade försörjningsproblem, samtidigt som människor med svåra sociala problem inte får stöd och hjälp i tid. Det gäller människor som hamnat i missbruk eller drogberoende, liksom barn och ungdomar som far illa, funktionshindrade som behöver extra insatser, personer som behöver extra stöd för att kunna tillgodogöra sig utbildning eller personer som behöver jämna ut oddsen för att kunna konkurrera på arbetsmarknaden. Samtidigt finns tydliga exempel på att systemet inte ens förmår ge människor den hjälp de formellt blivit beviljade.
I dag klarar inte landstingen att fullgöra sin mest angelägna uppgift; att ge god vård i tid!
Så här skriver Nina från Jämtland i Östersunds-Posten:
Jag blir nu bedrövad när jag får stå och se på när min käre far tar sig genom livet på kryckor. En utsliten höft smärtar dygnet runt och gör livet till en mardröm. En remiss i höst gav honom beskedet att han kan vänta sig få förtur på operation det vill säga 22 månaders väntetid. Hur många människor går och lider på grund av att de inte får den vård de betalat skatt för? Är det verkligen meningen att de ska ta sina sparade slantar och betala en operation i ett annat län?
Att betala skatt hela sitt yrkesverksamma liv garanterar på intet sätt att man får vård i tid. Det är snarare så att det system som styr resurser till vården i dag, i kombination med avsaknad av möjligheter och rättigheter att välja vårdgivare, ger upphov till väntetider och onödigt lidande. Samverkansnämnden i den norra sjukvårdsregionen har under våren 2001 föreslagit att de fyra Norrlandslandstingen inte skall ge möjligheter för patienter att kunna få vård utanför Norrlandslandstingen. Landstingen har senare beslutat följa samverkansnämndens rekommendation. Detta visar att villkoren för att få vård inte är desamma i hela landet. Möjligheterna till rätt vård i tid avgörs av var i landet man bor i stället för av den enskilda patientens vårdbehov. Att möjligheterna till vård i tid är mycket bättre i de borgerligt styrda landstingen är ett faktum eftersom en vårdgaranti erbjuder patienterna behandling inom tre månader.
Landstingsförbundets sammanställning av väntetider till behandling visar också att väntetiderna generellt sett är längre i socialdemokratiskt styrda landsting. I de borgerligt styrda landstingen har ett omfattande förändringsarbete skett för att ge patienten vård i tid. Det är därför anmärkningsvärt att regeringens enda verkliga insats inom sjukvårdsområdet har varit att förhindra det förändringsarbete som sker i de borgerliga landstingen.
En man från Hallands borgerligt styrda landsting fick tack vare landstingets vårdgaranti en kranskärlsoperation vid Scandinavian Heart Center vid Carlanderska sjukhuset i Göteborg. På samma avdelning låg en man från Piteå som fått samma operation. Den fick han dock inte betald av sitt hemlandsting. Operationen kostade omkring 130.000 kronor, plus rehabilitering. Mannen från Piteå var lyckligt lottad. Han hade en privat försäkring som täckte kostnaderna.
Den sjukvård han betalt skatt för i hela sitt liv kunde inte hjälpa honom när han behövde den. Till skillnad från de flesta människor hade han egna medel. Men alla de som p.g.a. höga skatter inte kunnat spara en slant eller haft råd med försäkringspremien, skall inte de få vård i tid? Eftersom de inte får det, hur är det då möjligt att begära att samma människor skall betala världens högsta skatter?
När möjligheter och rättigheter inskränks är det de ekonomiskt starka grupperna som klarar sig bäst, d.v.s. de som har råd att teckna egna försäkringar eller betala direkt ur egen ficka. Resultatet av många års misskötsel av vården är en orättvis vård där en mycket avgränsad ekonomiskt stark grupp har råd att via privata försäkringar gå förbi köerna eller få den vård det egna landstinget inte klarar av att erbjuda.
Misstron mot det offentliga välfärdssystemet yttrar sig i en ökad efterfrågan på privata försäkringar från både privatpersoner och företag för sina anställda. En undersökning, som beställts av TCO, visar att 40 procent totalt och hela 51 procent av åldersgruppen 30–49 år känner ett stort behov av att teckna en egen sjukvårdsförsäkring. Antalet tecknade försäkringar är i dag cirka 145.000 och har en beräknad tillväxttakt på 80 procent per år. Allt fler visar också intresse för en allmän försäkringslösning för äldrevården. En Temo-undersökning från våren 2001 visar att hela sex personer av tio inte litar på att de kommer att få den äldrevård de kanske kommer att behöva i framtiden.
Misstron mot att dagens sjukvårdssystem skall kunna fullgöra sina uppgifter är med andra ord utbredd. Men det är inte bara efterfrågan på försäkringar för vård och omsorg som växer. Även kompletterande privata arbetslöshetsförsäkringar och försäkringar som täcker inkomstbortfall vid sjukdom väcker allt större intresse. Detta talar sitt entydiga språk; den svenska välfärden har urholkats och människor känner inte längre tillit till det offentliga välfärdssystemet.
Människor känner sig nödgade att betala för samma sak två gånger. Men det är endast de som har de ekonomiska möjligheterna som har möjligheten att välja. De med lägre inkomster och stor försörjningsbörda tvingas även fortsättningsvis att förlita sig på en bristfällig välfärd, trots att det är just här de människor finns som bär den tyngsta skattebördan och som löper störst risk att hamna i skatte- och bidragspolitikens fattigdomsfälla.
Den socialdemokratiska välfärdsmodellen präglas av en ambition att ”ta hand om” människor i stället för att hjälpa dem att stå på egna ben, d.v.s. hjälp till självhjälp, hjälp att starta eget, hjälp att förverkliga idéer. Omhändertagandet var en välvillig reaktion på äldre tiders ”Fattigsverige”, som saknade både resurser och ibland även vilja att bistå människor med akuta eller långvariga sociala problem eller när de behövde sjukvård. I dag förstärks klyftor i arbetsliv, i utbildning och i vård genom en politik som hindrar i stället för hjälper människor att lösa sina problem, som ser monopol och politikerberoende som viktigare än mångfald och självständighet.
I socialdemokraternas Sverige har människor tvingats träda tillbaka för storskaliga politiska ambitioner. De enskilda människornas, familjernas och hushållens svängrum har inskränkts till att endast marginellt kunna påverka sina liv med egna beslut. Det dagliga livet har i stället hamnat i politikernas händer. Denna utveckling kan spåras i Alva och Gunnar Myrdals omtalade arbete Kris i befolkningsfrågan från 1934:
Socialpolitikens viktigaste uppgift, dess omedelbara syftemål är att organisera och styra den nationella konsumtionen... Det kommer i framtiden icke att framstå socialt likgiltigt vad människor göra av sina pengar: vilken bostadsstandard de hålla, vad slags föda och kläder de köpa och framför allt i vad mån barnens konsumtion blir tillgodosedd. Tendensen kommer i alla fall att gå emot en socialpolitisk organisation och kontroll, ej blott av inkomsternas fördelning utan även av konsumtionens inriktning inom familjerna.
Inriktningen på socialdemokraternas socialpolitik präglas än i dag av makarna Myrdals synsätt. Resultatet är en sociallagstiftning som inte förmår att förebygga eller ens skapa medel att möta och åtgärda enskilda människors sociala problem. I stället har den blivit ett instrument att dirigera konsumtionen. Med generella välfärdslösningar har socialpolitiken i mångt och mycket kommit att styra enskilda människors ekonomiska beteende. Det gäller såväl efterfrågan på generella bidrag som det enahanda utbudet av välfärdstjänster och inskränkta möjligheter till sparande.
Så har socialdemokratin lyckats med att göra alla till välfärdsstatens klienter – klienter hos de offentliga monopolen – med ytterst begränsade valmöjligheter. Man har skapat ett samhälle där det är viktigare för människorna vilka bidrag politikerna delar ut än vad de gör själva. Denna utveckling har möjliggjorts genom att begreppet välfärd och solidaritet i Sverige har kommit att uppfattas som liktydigt med offentliga insatser. Ju större offentliga åtaganden, desto större är välfärden och solidariteten enligt detta synsätt.
Det har blivit ett samhällssystem som varken förmår se eller ta vara på samhällets inneboende krafter. Enskilda människors ambitioner, kunskaper och engagemang slösas bort. Det mångfasetterade civila samhällets organisationer som samfund, stiftelser och humanitära sammanslutningar med vårdpolitiska inriktningar är resurser som inte tas tillvara. Därmed går man också miste om mycken professionell kunskap.
Världens högsta skattetryck har rättfärdigats av idén att staten allena står som garant för välfärden. Men med detta tankesätt har två stora misstag begåtts, dels har välfärdsbegreppet förvanskats, dels har man inte brytt sig om skattetryckets sociala perspektiv.
Under 1900-talets första hälft utvecklades Sverige i stort sett som många andra länder. En skillnad är det ekonomiska försprång Sverige fick vid seklets mitt efter att ha hållit sig utanför de två världskrigen. Vid 1960-talets början låg det svenska skattetrycket ännu strax under USA:s. Men sedan tog en mycket medveten skattepolitisk utveckling fart som motiverades med att ”samhället” är mer solidariskt ju högre skatterna är. Under de följande årtiondena höjdes skatten kraftigt. Räknat från 1970-talets början fram till i dag har skatten procentuellt sett stigit snabbare än reallönerna. Resultatet är att det främst är de med låga och måttliga inkomster som fått det allt svårare att klara nödvändiga utgifter med det som är kvar av lönen efter skatt.
För att kunna täcka ett offentligt utgiftstryck som numera omfattar mer än halva samhällsekonomin, är det ofrånkomligen låg- och medelinkomsttagare som får bära den i särklass största skattebördan. Om staten konfiskerade alla inkomster som ligger över gränsen där statlig inkomstskatt tas ut (22.650 kronor/månad) skulle detta räcka till endast 5 procent av den statliga budgeten. Hårt beskattade låginkomsttagare är således en förutsättning för den socialdemokratiska samhällsmodell, som paradoxalt nog motiveras med att den behövs för att hjälpa just låginkomsttagare. Men de höga skatterna stjälper snarare låginkomsttagare än hjälper dem. De klarar inte de dagliga utgifterna, än mindre spara och få ett större oberoende. De har blivit bidragsklienter.
Låginkomsttagare får mindre än hälften kvar efter skatt. Hushåll med en inkomst som motsvarar socialbidragsnormen betalar, lågt räknat, över 50 procent av det deras arbete genererar i olika former av skatter. Denna rundgång gör att många som de facto skulle kunna försörja sig på sitt eget arbete i stället tvingas förlita sig på bidrag.
För en ensamstående motsvarar socialbidragsnormen en bruttolön på 8.335 kronor per månad. Även på denna låga inkomstnivå, som alltså motsvarar socialbidragsstandard, är skattetrycket mycket hårt. Den totala skattebelastningen är mer än 65.000 kronor per år. Det innebär att över hälften av det arbetsgivaren betalar för att få arbetet utfört går åt för att betala skatt.
Tabell 1
|
Arbetsgivarens arbetskraftskostnad |
11.070 |
|
Arbetsgivaravgifter |
2.735 |
|
Bruttolön |
8.335 |
|
Egenavgifter |
585 |
|
Inkomstskatt |
1.625 |
|
Nettolön |
6.125 |
|
Moms och fastighetsskatt |
730 |
|
Totalt efter skatt |
5.395 eller 48,7 procent |
|
Totalt ovanstående skatter |
5.675 eller 51,3 procent |
För en familj med två barn motsvarar socialbidragsnormen en bruttolön på 17.750 kronor per månad. Vid denna inkomstnivå är skatteuttaget närmare 165.000 kronor årligen, vilket motsvarar nästan 60 procent av arbetsgivarens totala arbetskraftskostnad.
Tabell 2
|
Arbetsgivarens arbetskraftskostnad |
23.575 |
|
Arbetsgivaravgifter |
5.825 |
|
Bruttolön |
17.750 |
|
Egenavgifter |
1.240 |
|
Inkomstskatt |
4.355 |
|
Nettolön |
12.155 |
|
Moms och fastighetsskatt |
1.765 |
|
Totalt efter skatt |
10.390 eller 44 procent |
|
Totalt ovanstående skatter |
13.185 eller 56 procent |
Värt att notera är att vi utgår från att varken bensin, tobak eller alkohol konsumeras i något av hushållen. Vid sådan konsumtion ökar skatteandelen ytterligare, som en följd av de höga punktskatter som läggs på dessa varor. Fastighetsskatten betalas av alla boende, oavsett om de är hyresgäster, bor i småhus eller bostadsrätt. I våra exempel ingår den som en del av hyran.
Exemplen visar tydligt att ekonomin pressas mycket hårt av skatten redan vid låga inkomster. Marginalerna är små och oförutsedda, större utgifter kan innebära en katastrof. Det är svårt, oftast omöjligt, att genom egna insatser förbättra sin ekonomiska situation. Världens högsta skatter må kritiseras för att de hämmar den ekonomiska utvecklingen, men dess mest tragiska effekt är utan tvekan att människor berövas möjligheter att forma sina egna liv. Socialdemokraternas Sverige har blivit ett land där skattetrycket gör det svårt för många att leva på sin lön.
Socialbidraget var från början avsett att vara en tillfällig hjälp vid tillfälligt svåra situationer. I stället har det för många blivit en permanent inkomstkälla. Tack vare god konjunkturutveckling har antalet bidragsberoende minskat de senaste åren. Men trots detta har allt fler blivit beroende av bidrag under längre tid. Denna utveckling är oacceptabel av flera skäl.
Att människor låses fast i fattigdom med små möjligheter att förbättra sin situation genom arbete är förödande särskilt för unga människors inställning till arbete och bidrag. Barn och ungdomar som växer upp i en miljö, där ingen omkring dem lever på eget arbete, löper stor risk att som vuxna hamna i ett socialt utanförskap. I dag växer cirka 200.000 barn upp i socialbidragsberoende familjer. Antalet motsvarar hela två årskullar.
Förra året fick 400.000 personer över 18 år socialbidrag för att klara sina dagliga utgifter. Att så många – trots högkonjunktur – är beroende av socialbidrag är ett tydligt tecken på en arbetsmarknad som inte fungerar, utan som i stället utestänger människor. Sverige har aldrig tidigare haft så hög arbetslöshet under en högkonjunktur som nu. Antalet arbetslösa sjunker – men alldeles för långsamt. Med dagens takt skulle det ta 20 år innan alla var tillbaka i arbete. Cirka 400.000 personer färre har jobb i dag jämfört med för tio år sedan. Men problemet är inte att det saknas arbeten som behöver utföras, utan att den politik som förs utestänger människor från arbetsmarknaden. Regeringen fortsätter att blunda för att en stor del av dem som i dag saknar försörjning har prisats ut från arbetsmarknaden genom de höga skatterna på arbete.
De som drabbas förvandlas till en ny bidragsberoende underklass där misstro och frustration frodas. De berövas inte bara möjligheterna till en bättre ekonomisk situation och den stärkta självkänsla som det innebär att kunna försörja sig på eget arbete. De drabbas dessutom av det sociala utanförskap som arbetslösheten för med sig i form av minskad delaktighet i samhällslivet och den sociala samvaro som arbetskamrater ger.
I Sverige läggs ansträngningarna på att bekämpa symptomet, arbetslösheten så som den kommer till uttryck i statistiken. I sin iver att minska den uppmätta öppna arbetslösheten har regeringen prövat en uppsjö åtgärder. Men denna typ av arbetsmarknadspolitik leder ofta till undanträngning av ordinarie arbeten och till att långtidsarbetslösa låses fast i aktiviteter som inte leder till något arbete.
Den absolut största delen, 67 procent, återfanns i ny förberedande utbildning inom ett halvår. Det tyder på att många personer cirkulerar mellan enklare utbildningar som inte leder till arbete,
skrev regeringen i budgetpropositionen år 2000. Regeringen har rätt, men förmår inte handla efter egen insikt.
Debatten om hur höjda barnbidrag på grund av bidragsnormens konstruktion leder till sänkta socialbidrag är talande för Socialdemokraternas oreflekterade syn på bidragssystemets inlåsningseffekter och närmast cyniska attityd till värdet av människors eget arbete. När ett höjt generellt bidrag medför sänkta inkomstprövade bidrag är upprördheten stor. Regeringen försöker genast ändra reglerna med påbud som inskränker det kommunala självstyret. Att samma barnfamiljer får sänkta socialbidrag och bostadsbidrag om de ökar sin arbetsinsats, säger man inte något om. Vilka signaler sänder detta när det gäller värdet av eget arbete jämfört med värdet av politikers bidrag?
De höga marginaleffekter som finns i skatte- och transfereringssystemen är ett hot mot integration och social rättvisa. Fler och fler av dem som tvingas söka socialbidrag är unga människor. Det är förödande i sig när allt fler i ett samhälle blir beroende av det som skall vara det yttersta skyddsnätet. Men ännu mer nedbrytande är det när många av dem som utvecklar detta beroende är så unga att de faktiskt börjar sitt vuxna liv som socialbidragstagare när de i stället borde ha fått ta steget ut i arbetsliv och självständighet.
Med marginaleffekter som gör att den extra ansträngningen inte är värd något minskar den sociala rörlighet som är viktig för både den enskildes utveckling och en fungerande arbetsmarknad. Människors benägenhet att öka sin arbetsinsats eller vidta andra åtgärder, t.ex. byte av bostad eller arbete, utbildning och studielån etc, för att förbättra sin situation motverkas av ”bidragströsklar” och andra regressiva inslag. Detta drabbar i synnerhet utsatta människor – de som fastnat i bidrags- och skattepolitikens fattigdomsfällor och de som saknar utbildning och fotfäste på arbetsmarknaden.
Trots en ekonomi som till mer än hälften passerar genom den offentliga sektorn saknas garantier för att de som verkligen är i behov av hjälp får det. Häri ligger ett av det generella välfärdssystemets mest allvarliga problem. Trots att såväl socialtjänstlagen som annan övergripande lagstiftning anger helhetssynen på den enskildes situation som en viktig utgångspunkt, är just brist på helhetssyn en av välfärdsstatens mest påtagliga svagheter. Det gäller framför allt när människors problem blir komplexa och överskrider olika sektorsgränser. När långtidsarbetslösa också får sociala problem, när missbrukare har en både social och psykisk problembild, när ungdomar hamnar i kriminalitet eller när gamla behöver vård och omsorg och återkommande sjukvård.
Ofta leder otydlighet och brist på helhetssyn över sektorsgränserna till att människor hamnar ”mellan stolarna” i en inhuman och resultatlös rundgång mellan de olika systemen. Timos öde är ett tydligt exempel på detta. I en artikel i Dagens Nyheter beskrivs hur han från 25 års ålder slussats mellan missbrukarvården och psykiatrin tills han, 41 år gammal, slutligen hittas död i en trappuppgång. Hans journaler beskriver en tudelad samhällsapparat utan samordning mellan huvudmännen med ett till synes oändligt antal läkare, psykologer, kontaktpersoner och socialsekreterare inblandade. Timos förutsättningar att bryta sitt långvariga missbruk hade med allra största sannolikhet varit större om socialtjänsten, psykiatrin och missbrukarvården förmått samarbeta redan från början.
Timos öde är bara ett av många exempel på hur systemen inte är skapade för människor. I stället är de uppritade efter fördelning av huvudmannaskap och ekonomiska ansvarsområden. Trots att kunskapen finns är det svårt att få rätt hjälp när problembilden inte passar in i socialpolitikens förutbestämda mallar.
Allt eftersom skattetrycket ökade togs tjänsteproduktionen över av kommunala och landstingskommunala produktionsmonopol. Sjukvården socialiserades 1970. I ett slag försvann mängder av konkurrerande och kompletterande privata alternativ. Frågan om valfrihet reducerades till politikernas möjlighet att styra och ställa. I dag är väntetiderna för behandling oacceptabelt långa med lidande och stora samhällsekonomiska kostnader som följd. Samtidigt är det bara de mest välbeställda som har råd och möjlighet att välja vård och service efter eget skön.
När den borgerliga regeringen 1991–1994 öppnade vården för mångfald och införde vårdgaranti minskade köerna snabbt. 1995 avskaffade Socialdemokraterna garantin och stoppade mångfalden. Genast växte köerna på nytt.
Utvecklingen av välfärdsmonopolen har lett till en långt gången diskriminering av alternativa verksamheter och initiativ. I Socialdemokraternas Sverige är det politikerna som bestämmer vad som är god vård, snarare än de som hör till professionen och de som har vårdbehoven.
Ett generellt problem i dagens system är att den ena handen allt som oftast inte ser vad den andra gör. För en tid sedan rapporterade Vestmanlands Läns Tidning om en ung högskolestuderande kvinna som väntade på att få en hörapparat. Efter att ha väntat i månader fick hon beskedet att det skulle dröja ytterligare flera månader. Kvinnan hörde allt sämre. Hon fick svårt att hänga med i vanliga samtal. Hon klarade till slut inte heller av att följa med i undervisningen på högskolan. Denna historia slutar med att kvinnan ifråga tvingades avbryta sina studier för att hon inte kunde få en enkel hörapparat utprovad. Och inte nog med att hon var tvungen att avbryta sina studier – hon tvingades därtill att sjukskriva sig.
Att vänta på vård innebär mycket lidande och oro. Men lång väntan kan också innebära att sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling och rehabilitering försvåras och fördyras. Därutöver finns en mängd andra kostnader förknippade med köerna. Det handlar bland annat om sjukpenning, produktionsbortfall genom sjukfrånvaro och förtidspensioneringar samt de extra sociala stödinsatser som inte minst pensionärer kan behöva under väntetiden. Det är därför inte bara kostnaderna för själva vården som är problemet, utan också kostnaderna för icke-vården.
Att exakt räkna ut vad köerna kostar i form av allt det som tillkommer när vård inte kan ges i tid, är med den statistik som finns tillgänglig i dag tyvärr förenat med risk för stora fel. Men med några olika räkneexempel är det fullt möjligt att göra några nog så talande nedslag i kostnadsdjungeln.
1997 räknade försäkringskassan i Värmland ut att ett tillfälligt stopp för planerade operationer vid länssjukhuset i Karlstad medförde en extra kostnad för socialförsäkringen på cirka 80.000 kronor per dygn.
En gråstarrsoperation kostar cirka 7.000 kronor. Tvingas patienten stå i kö kan hemtjänsten kosta 14.000–15.000 kronor per månad i väntan på operation.
Sveriges pensionärsförbund har räknat ut att om alla pensionärer som står i ”starrkön” opererades skulle kostnaderna betalas till hälften av att behovet av andra stödinsatser minskar.
Spri försökte för några år sedan räkna ut den samhällsekonomiska kostnaden för vårdköerna. De utgick från en beräkningsmetod där en person som väntar på behandling kostar 19.000 kronor per månad. Spri utgick också från att av 100 personer i kö är 60 förvärvsarbetande. Produktionsbortfallet som deras sjukdom orsakade värderades till 750 kronor per dag. Denna kostnad är inkluderad i de 19.000 kronorna. Detta ger en samhällsekonomisk kostnad på: 19.000 kronor x 100 personer = 1.900.000 kronor per månad för 100 personer. Riksdagens utredningstjänst har beräknat att en minskning av väntetiden med en månad för 20.000 köanden ger upphov till en inbesparad samhällsekonomisk kostnad motsvarande 380 miljoner kronor och en förstärkning av den offentliga sektorns finanser med 170 miljoner kronor.
Det är dyrare att låta människor vänta på vård än att ge vård. Man sparar inte pengar genom att låta människor stå i kö. Tvärtom innebär köer – förutom mänskligt lidande – ett samhällsekonomiskt slöseri.
Dagens välfärdsapparat behandlar patienten som okunnig och utan rättigheter att ställa krav. Hon får stå med mössan i hand och ta emot vad som bjuds. Patientens ställning är svag, hennes rättigheter är enbart politiska, indirekta och kollektiva. Med landsting som i stort sett fungerar som myndigheter har patienten hamnat i en beroendeställning. Detta rimmar illa med de ökade krav som ställs på välfärden och patienternas allt större medvetenhet och kunskaper.
Den ”svenska modellen” ger inte patienten några egentliga rättigheter. Patientens ställning avgörs av landstingens vilja och förmåga att fullfölja något som ses som en förpliktelse i stället för en självklar service. Ur dagens välfärdsperspektiv ses patienten och den vård hon har rätt till ofta som börda och problem. Denna utveckling är mycket olycklig men en fullständigt naturlig följd av det planekonomiska system som fortfarande står som modell för hur vården styrs på de flesta håll i Sverige.
Detta system förmår inte se den enskilda människa som varje patient är. Vårdkedjan bryts ofta många gånger under den tid patienten har kontakt med vården. Patientens inflytande försvagas ytterligare av att hennes möjlighet att själv välja vårdgivare är ytterst begränsad. Valmöjligheter ses endast i ett kortsiktigt och lokalt kostnadsperspektiv och inte i vad det betyder för den enskilde patienten och samhällsekonomin i stort. Den rent medicinska nivån är ännu hög i svensk vård, men brister beträffande de ”mjuka” faktorerna märks tydligt i form av stor tidspress, opersonligt bemötande och brist på flexibilitet och kontinuitet. Patienten blir också lidande av bristen på samordning mellan vårdinsatser och rehabilitering. Samtidigt som kostnaden för akutvården stiger dramatiskt, bl.a. som en effekt av en dåligt fungerande primärvård, får många inte den rehabilitering de skulle behöva. Skälen är att kostnader och vinster hamnar på olika huvudmän och att samordningen dem emellan inte fungerar.
Men vårdapparaten – liksom hela den monopoliserade välfärdsstaten – kan också ses ur ett producent- och ledningsperspektiv. I det rådande systemet ges inte människor utrymme att utvecklas och prova nya idéer. Därmed går vårdapparaten miste om en stor utvecklingspotential. Det handlar både om utveckling av det patientnära arbetet och om organisation och ledning av vården. Det är något grundläggande fel med en välfärdsapparat som måste ha både öronmärkta stimulansbidrag och nya generella resurser för att utvecklas. Det som saknas är att drivkrafter till utveckling – liksom möjligheterna att pröva nya idéer – inte byggts in i verksamheten.
De senaste åren har personalkrisen inom vården blivit alltmer akut. Många säger upp sig, sjukfrånvaron ökar dramatiskt och undersköterskeutbildningarna gapar tomma. Den relativa personalbristen har blivit ett av de största hoten mot en fungerande sjukvård. Bland läkare och sjuksköterskor är det sedan länge vanligt att söka sig utomlands där arbetsvillkoren är bättre och lönerna högre. Personalkrisen är tydlig i alla tre av vårdens huvudsakliga yrkesgrupper;
1980 studerade 30.000 elever på vårdgymnasiet. I dag är antalet under 4.000. Sex av tio kommuner har redan nu brist på undersköterskor.
En AMS-rapport visar att bara 90 procent av sjuksköterskestudenterna fullföljer utbildningen – och att endast 80 procent av dessa finns inom vården fem år efter avslutade studier. Det betyder att det skulle behövas orealistiska 39 procent fler utbildningsplatser för att täcka behovet av personal. En Sifo-undersökning visar dessutom att 30 procent av de i dag verksamma sjuksköterskorna vill göra något annat.
Läkarutbildningen är fortsatt populär, men 60–70 procent av ”sistaårsstudenterna” vill arbeta inom näringslivet i stället för i vården. Mellan åren 1999 och 2000 ökade antalet sjukskrivna läkare drastiskt och ökningen fortsätter.
Med hopp om att motverka personalbristen har regeringen träffat en överenskommelse med berörda parter på arbetsmarknaden med utgångspunkt i ett utredningsarbete av den s.k. vård- och omsorgskommissionen. Detta arbete har misslyckats, den tid när personal kunde kommenderas fram är förbi. Därtill är det ytterst oroväckande att socialministern visat att han inte tar vårdens personalproblemen på allvar.
Stress, utbrändhet, dåliga löner och minimalt inflytande över arbetet har blivit kännetecknande för vårdpersonalens arbetssituation. Den dåliga löneutvecklingen beror på att det i princip bara funnits en enda arbetsgivare att vända sig till. Vårdpersonalen får heller inte möjlighet att utvecklas i det storskaliga offentliga vårdmonopolet. De syns inte utan blir anonyma kuggar i ett maskineri med ofta dåligt ledarskap. De med kompetens inom medicin och omvårdnad får stå tillbaka för ett medicinskt okunnigt politikerstyre.
När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten är liten att påverka sin arbetssituation, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då blir resultatet misshushållning med sjukvårdens viktigaste tillgång; den oftast mycket välutbildade och erfarna personalen. Undersökningar visar att i synnerhet brist på inflytande över arbetet är en orsak till vantrivsel. ”Den instängda kunskapens frustration” är ett av de största hoten mot en förstklassig sjukvård.
Man hör ibland sägas att det inte finns några bra entreprenörer bland anställda inom den offentliga sektorn. Men det är snarare de stora välfärdsapparaterna som hållit tillbaka förutsättningarna för ny- och egenföretagande. Möjligheterna att starta eget har varit mycket begränsade under flera decennier. När detta trots allt skett har det främst handlat om sidoverksamheter som städning och drift av café och restaurang, men mer sällan om kärnverksamheterna vård och omsorg.
Trots många påtagliga brister framhålls ändå betydelsen av en ökad mångfald av vårdgivare i regeringens nationella handlingsplan för vården. Men denna ljuspunkt har snabbt släckts eftersom regeringen ändå inte har mycket annat att erbjuda i praktiken än förbudspolitik. I stället fortsätter man att anslå resurser till ett icke-fungerande system med följden att köerna består och lidandet och kostnaderna med dem. Nödvändiga investeringar sker inte.
Regeringens ovilja till reformer och förnyelse manifesteras av vinstförbudet för akutsjukhus, som lagstiftades hösten 2000. Förslaget röstades igenom på lösa grunder efter att det forcerats fram. Lagrådet var kritiskt på flertalet punkter, bland annat att förslaget var tvivelaktigt med tanke på principen om den kommunala självstyrelsen. Det gavs dessutom inte tid till sedvanlig remissbehandling och praktiskt saknas det sanktionsmöjligheter om lagen inte efterlevs. Regeringen visar genom beslutet sin ovilja inför reformer och att man inte heller respekterar den lokala demokratin beträffande landstingens rätt att sköta sina uppgifter i enlighet med väljarnas givna förtroende.
Regeringens misstänksamhet mot vinst i vården är ogrundad. Patienterna kommer att ställa krav på den bästa vård och modern teknisk utrustning, vilket kommer att leda till att behövliga nyinvesteringar sker. Den vårdgivare som sätter vinst framför god vård kommer inte att få några patienter. Vinstförbudet visar att Socialdemokraterna inte tvekar att sätta det politiska egenintresset framför patientens rätt till god vård i tid.
Allt fler uppenbara problem och växande missnöje till trots, fortsätter regeringen att lappa och laga på ett välfärdssystem som inte fungerar och som inte ger den trygghet människor betalt för.
Med en fördelningspolitik i syfte att jämna ut skillnader mellan människor har Socialdemokraterna motiverat höga skatter och höga bidrag. Men faktum är att Sverige har den minst sociala fördelningspolitiken av alla västländer, samtidigt som dess inlåsningseffekter drabbar främst dem som har det allra sämst. Endast 15 procent av transfereringarna går till de fattigaste 20 procenten av befolkningen. Medelklassen däremot får mer av transfereringarna än i något annat land. Omfördelningen har mest blivit en rundgång av skatter och bidrag, en meningslös rundgång som enskilda människor, familjer och hushåll betalar för med kraftigt kringskurna rättigheter till självbestämmande. Detta systems största brist är att det inte heller garanterar dem hjälp som har de verkliga behoven av det offentligas stöd.
Mot socialdemokratins kollektivistiska synsätt står den liberalkonservativa mångfaldens samhälle där välfärdstjänsterna organiseras och finansieras på ett sätt som uppmuntrar flera lösningar, baserade på den enskilda människans inneboende vilja och styrka, ”den lilla världens” och det civila samhällets många olika aktörer.
Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för en god levnadsmiljö.
Regeringsformens deklaration om de grundläggande målen för den offentliga verksamheten får aldrig innebära att politikens uppgift blir att lägga allt tillrätta. Politiken skall i stället utgå från samspelet mellan människor och se sig själv som ett komplement.
Enskilda människor måste återfå friheten att utveckla sina förutsättningar, ta egna initiativ, påverka sin vardag och själva avgöra sina livsval. Detta förutsätter och kräver av samhällssystemet att det förmår se och respektera varje människas unika förutsättningar, behov och vilja. Att veta att det finns förutsättningar att planera för sin egen och sin familjs framtid efter egna intressen och preferenser är avgörande för varje människas trygghet och livskvalitet. En i ordens verkliga mening social politik stödjer enskilda människor i deras strävan att växa och forma sina liv.
En politik som ser varje människa måste utgå från mångfald. Det handlar om både varje enskild människa och om de tjänster och den service människor behöver för det dagliga livet och för att växa och känna trygghet. Det mänskliga kollektivet består av enskilda människor som alla har rätt till de välfärdstjänster de skattar för. Den gemensamma finansieringen måste – oavsett inkomst – kunna ge alla människor samma möjligheter. Men med alla människors egna idéer och olika önskemål är det samtidigt uppenbart att alla varken behöver eller vill ha likadan service.
Det är ett samhälle öppet för mångfald inom produktion av välfärdstjänster som bäst kan ta vara på den resurs som många människors kunskaper och ambitioner utgör. Det är bara med en mångfaldens välfärd som välfärden blir hållbar i en tid när kraven på dessa tjänster växer. Och det är bara med en mångfaldens välfärd som den valfrihet som ger människor möjlighet att själva styra de livsnära valen efter egna intressen och preferenser kan bli verklighet. Det är en mångfaldens välfärd som är själva nyckeln till en socialpolitik och en arbetsmarknad som låter människor komma till sin fulla rätt och till en sjukvård som kan fullfölja sin mest elementära uppgift, att ge vård i tid. Vår strategi på detta område kan sammanfattas i följande punkter:
Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning av risker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.
Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna.
Mångfald i utbudet av tjänsterna.
Människor har rätt till den trygghet som det innebär att veta att man får vård i tid, oavsett den enskildes betalningsförmåga. Vi anser att patienter måste kunna garanteras operation eller behandling senast tre månader efter att läkare beslutat om sådan. Vårdgarantin ger patienten rätt att välja vårdgivare, vilket betyder att om det egna landstinget inte klarar av att ge vård inom utsatt tid, skall man kunna få behandling hos ett annat landsting eller hos privat vårdgivare.
Vårdgaranti finns i de borgerliga landstingen sedan några år tillbaka. Garantin fungerar allt bättre och med tiden har den kommit att omfatta ett ökat antal diagnoser. I Stockholm finns även garanti för anorexipatienter att få vård inom tre månader. Vårdgarantin har varit avgörande för att korta de mycket långa köer som Socialdemokraterna lämnade efter sig i de nu borgerligt styrda landstingen. En jämförelse av väntetiderna till behandling visar att de är väsentligt kortare i de borgerliga landstingen. Exemplen nedan visar på väntetider till fyra olika behandlingar. De är dubbelt så långa i socialdemokratiska landsting som i de borgerliga.
Tabell 1
|
Genomsnittlig väntetid i veckor |
||
|
Blå landsting |
Röda landsting |
|
|
Gråstarr |
36 |
71 |
|
Åderbråck (ej kosmetiska) |
31 |
76 |
|
Höftledsplastik |
21 |
46 |
|
Utprovning av hörapparat |
37 |
56 |
Kortare väntetider har inneburit mindre lidande och oro för patienter som är bosatta i de borgerliga landstingen. De kostnader för sjukskrivningar, dyrare rehabilitering m.m. som långa vårdköer för med sig har också minskat.
Utgångspunkten för mångfaldens välfärd är att människor skall känna sig tillfreds med sin tillvaro genom att de får en bra service som de själva valt. Som patient måste det bli möjligt att i mycket större utsträckning än i dag själv välja den vårdgivare man känner förtroende för. Var och en måste få möjlighet att ställa krav och aktivt kunna välja god vård och välja bort dålig vård. Det är med valfrihet och ökat patientinflytande som vården blir bättre. Detta kan förverkligas om ett system införs där pengarna följer patientens val, d.v.s. om pengarna tillfaller den vårdgivare patienten själv väljer.
Vi vill införa en obligatorisk hälsoförsäkring som omfattar alla, som finansieras gemensamt beroende på den enskildes betalningsförmåga men oavsett hans eller hennes hälsotillstånd. Försäkringen innebär att pengarna följer patienten och tillfaller den vårdgivare patienten väljer. För att åtgärda den brist på samordning som råder i dag skall rehabilitering ingå i försäkringen. Med valfrihet uppstår en konkurrenssituation mellan vårdgivarna, vilket i sin tur gör att de måste bli bättre för att kunna attrahera patienter. Det är så valfriheten får full effekt på kvaliteten och effektiviteten i vården.
Att ersätta dagens föråldrade landstingsmonopol med en försäkringslösning tar flera år. Vårdgarantin är därför ett första viktigt steg i riktning mot ett större inflytande för patienten och en obligatorisk hälsoförsäkring. Med denna lösning förbättras patientinflytandet avsevärt och alla kommer att kunna få vård i tid på lika villkor.
Med sitt maktspråk målar Socialdemokraterna upp hotbilder av en vård styrd av kommersiella intressen. Vi menar att det egentligen är ointressant vem som står för driften av vård och omsorg. Det kan vara aktiebolag, stiftelser, kooperativ, religiösa rörelser eller offentliga organisationer. Det kan vara for-profit- eller non-profit-organisationer. Den vinstdrivande driftsformen är bara en bland dessa och det finns inga skäl till varför just den skall förbjudas. Det som är avgörande är att patienterna tillförs ett mervärde. Det intressanta är därför inte privatisering i sig utan de positiva och faktiskt nödvändiga effekter som alternativa driftsformer för med sig.
Det är glädjande att detta faktum även konstateras i den mycket uppmärksammade rapporten ”Solidaritet och valfrihet i välfärden” från Kommunal. Rapporten tar avstamp i Gustav Möllers paroll ”endast det bästa är gott nog åt folket”, för att sedan konstatera att konkurrens är bra för välfärden, oavsett om det är producenter i privat eller offentlig regi som konkurrerar och att det är ointressant i vems regi välfärdstjänsterna produceras så länge alla har tillgång till dem på lika villkor. Kommunal slår fast att:
Vi gör ett strategiskt misstag om vi utgår ifrån att bara för att en verksamhet är berättigad utifrån solidaritetsargument fungerar den också bra.
Om Sverige skall klara de ökade krav som utvecklingen ställer på sjukvården, måste de stela och ineffektiva system som i dag leder till köer och hindrar utvecklande reformer förändras i grunden. En grundläggande förutsättning är att det offentliga vårdmonopolet träder tillbaka för den fria etableringsrätten. Perspektivet på sjukvården måste bytas från kostnad till resursskapande verksamhet där människors initiativ stimuleras och välkomnas.
Sjukvårdspersonal bär ofta på idéer om hur en mer framgångsrik vård skall organiseras och bedrivas. Sjukvården har allt att vinna på att ta vara på den resurs som sjukvårdspersonalen utgör och därigenom stärka det professionella ledarskapet i välfärdssektorn. God vård i tid kräver en engagerad och kompetent personal. Undersökningar visar att både sjuksköterskor och läkare som arbetar i alternativa vårdformer har ett större inflytande över sitt arbete och därmed trivs bättre.
Traditioner som landstingsmonopolet fört med sig måste brytas. Detta är kanske allra tydligast inom hörselvården, där patienter på vissa ställen kan få vänta upp till två år på utprovning av hörapparat. Den genomsnittliga väntetiden i de socialdemokratiska landstingen är 56 veckor, alltså mer än ett helt år. Av naturliga skäl är den genomsnittliga väntetiden drygt hälften så lång i de borgerliga landstingen. Men vi menar att även detta är en oacceptabelt lång tid att vänta för en enkel hörapparat. Det är traditioner som gör att synproblem löses på en privat marknad där konkurrens manar till utveckling av produkter, kvalitet, priser och service medan hörselproblem förblir en fråga för det offentliga. Med en konkurrensutsatt hörselvård skulle utvecklingsmöjligheter som i dag går till spillo kunna tas tillvara. Kraven på service, kvalitet och nya produkter skulle göra att alla med hörselproblem får hjälp snabbt. Den destruktiva monopolkultur som säger att det endast är det offentliga som kan lösa människors problem måste brytas.
Produktion och finansiering av sjukvård måste skiljas åt för att misshushållningen skall kunna upphöra och patienter få vård i tid. Liksom andra tjänster måste vården tillhandahållas utifrån patienternas efterfrågan, liksom det också måste vara fördelaktigt att ta emot patienter. Detta är möjligt med ett stärkt patientinflytande och större valfrihet av vårdgivare, där också resurserna tillfaller den vårdgivare patienten väljer. Ett ersättningssystem enligt den modell vi föreslår är en förutsättning för att landstingsmonopolet skall kunna ersättas av konkurrens mellan olika vårdgivare.
Enligt en färsk jämförelse av Stockholmssjukhusen leder privat drift till högre effektivitet och bättre möjligheter till styrning som sparar hundratals miljoner kronor med bibehållen eller bättre kvalitet. Friare händer att styra och lägga upp verksamheten är det som gör att det bolagiserade S:t Görans sjukhus ligger i täten. Tack vare privatisering kunde Simrishamns sjukhus räddas från nedläggning och nya idéer formuleras för utveckling av verksamheten. Därtill beräknas driftskostnaderna för sjukhuset sjunka. Med en större mångfald i vården kan stora välfärdsvinster göras som i sin tur frigör resurser som kan användas där de behövs.
Att ekonomisk vinst i vården tillåts är, liksom valfrihet och konkurrens, en viktig drivkraft för god vård. En bra verksamhet har större möjligheter att skapa vinst och för det sjukhus som vill gå med vinst är enda möjligheten att vara bättre än landstinget. Den som kan erbjuda bättre vård än andra skall också få betalt för det – och det gäller såväl vårdpersonalen som dem som riskerar sitt kapital. Omvänt gäller att sjukhus med dålig ekonomi förr eller senare får svårt att upprätthålla en hög kvalitet – oavsett om ägaren är privat eller offentlig. Att gå med vinst är en säkerhet för återinvestering i verksamheten. Den andel av vinsten i alla seriösa företag, som delas ut till dem som riskerar kapitalet är en obetydlig del jämfört med det som återinvesteras. Återinvestering leder i sin tur till utveckling och bättre vård.
I en rapport från SAF – ”Vård med många vinnare” – uppskattas att om en femtedel av den offentliga vården drevs av privata vinstdrivande företag under en femårsperiod, skulle sjukvården kunna tillföras ett kapital om 47 miljarder kronor netto. Med andra ord skulle vården tillföras stora resurser som skulle tillåta ökade investeringar. Vinstutdelningar enligt normala nivåer skulle samtidigt innebära högst 7,5 miljarder kronor.
När Capio AB (f.d. Bure) tog över driften av S:t Görans sjukhus var sjukhuset underinvesterat. Sedan övertagandet har sjukhusets investeringstakt ökat till det tredubbla. Under år 2000 gjordes investeringar i medicinsk utrustning, IT och styrsystem för sammanlagt mer än 50 miljoner kronor.
Den alternativa driftens kanske viktigaste förtjänst är att den samtidigt tvingar fram förbättringar i den offentliga vården. Ett uppbrutet vårdmonopol där entreprenörskap och nytänkande stimuleras är därför något som alla får del av oavsett om man väljer en offentlig eller annan vårdgivare.
Den stora utmaningen för socialtjänsten inför framtiden måste, enligt vår uppfattning, vara att fokusera verksamheten på dem som är mest utsatta. Samtidigt måste människor utan en allvarlig social problematik få förutsättningar att stå på egna ben. Det är ytterst olyckligt att en så stor andel av befolkningen i dag är klienter vid socialkontoren. Det påverkar deras självuppfattning negativt, föder en känsla av hjälplöshet och skapar i förlängningen bidragsberoende och utanförskap.
Att 700.000 personer i arbetsför ålder saknar arbete är ett av de överlägset största sociala problemen. Regeringens uppifrånperspektiv måste bytas mot en attityd där människors egna initiativ välkomnas och stimuleras. Den trygghet och tillfredsställelse ett arbete ger i form av förmåga att kunna försörja sig själv kan inte ersättas av bidrag eller konstlade åtgärder. Om alla skall ges möjlighet till ett arbete måste arbetsmarknaden bli mer öppen och rörlig. Även i goda tider behövs en politik som genererar arbetstillfällen genom att göra det lönsamt att driva företag, anställa, arbeta och utbilda sig. Fler jobb förutsätter företag som anställer. Det måste därför vara lätt att starta och driva företag. Regelverk, byråkrati och administration är anpassade till en annan tid, präglad av industriell massproduktion. Dessa regler måste förenklas.
Det handlar också om behovet av att ändra den traditionella, ineffektiva politiken gentemot de arbetslösa. Konstlade åtgärder och bidrag måste bytas mot riktiga arbeten. Det måste finnas enkla, tydliga och raka regler när det gäller att ordna arbete åt den som är arbetslös. Fokus skall ligga på vad den arbetslöse är bra på och vad hon eller han vill och kan åstadkomma. Ansvaret måste ligga på lokala myndigheter och organisationer eftersom de har bäst överblick och de bästa kontakterna på den lokala arbetsmarknaden.
Farum norr om Köpenhamn, Skurup och Skärholmen är några kommuner och stadsdelar som med till viss del likartade modeller för arbetsförmedling uppvisar mycket goda resultat. I exempelvis Stockholmsstadsdelen Skärholmen sänds den som ansöker om socialbidrag till ett jobbcentrum där en individuell plan utarbetas som ligger till grund för att hitta en lösning för den sökande. Detta har inneburit att antalet öppet arbetslösa socialbidragstagare (både med och utan a-kassa) har halverats. Detta visar att man med ändrade arbetsformer och tydliga mål kan bryta utanförskap och bidragsberoende. Det handlar främst om vilja till nytänkande och förmåga att bryta upp de vattentäta skotten mellan arbetsförmedling, socialtjänst och näringsliv.
Flyktingar och andra som invandrat till Sverige måste ges möjlighet att ta ansvar för sin egen livssituation. Många av dem som uppbär socialbidrag är flyktingar eller invandrare som efter flera år i Sverige fortfarande inte fått fotfäste på arbetsmarknaden. Det inskränkta synsätt som gör dem till svaga och hjälplösa individer i behov av bidrag måste brytas. Människor som haft kraften och initiativförmågan att bryta upp från förföljelse, kris, krig och kaos i sina gamla hemländer har ofta kraft att stå på egna ben och inte sällan har de därtill en god utbildning. Många är sprungna ur en kultur av småföretagande och entreprenöranda. Det de i första hand behöver är hjälp och stöd att lära sig det nya språket, ledning och utbildning för att klara arbetslivets krav och tid för att lära sig det nya hemlandets regler och andra förhållanden. Alla har inte samma behov av samma utbildning. Det svenska alltför fyrkantiga synsättet har tagit lust och geist ur många invandrare som från början var välmotiverade.
Utbildning ökar möjligheterna för individen såväl att försörja sig som att på andra sätt ta ansvar för sin egen livssituation. Ett väl fungerande pluralistiskt utbildningssystem är huvudnyckeln till social rörlighet.
Att göra det möjligt för människor med låga inkomster att få hushållskassan att gå ihop kräver att man inte beskattar dem så hårt att de behöver bidrag för att klara försörjningen. Om man i stället ser till att människor från början får behålla tillräckligt mycket av sin inkomst skulle mycket av dagens ineffektiva och kränkande rundgångspolitik kunna avskaffas.
En naturlig princip borde vara att den som betalar skatt inte samtidigt skall behöva bidrag och att den som får bidrag inte skall behöva betala skatt. Så är det inte i Sverige i dag. Många av dem som i dag tvingas till socialkontoren hade sluppit detta med lägre skatter. Socialförsäkringssystemen måste erbjuda trygghet, men samtidigt uppmuntra arbete. Det måste alltid löna sig mer att arbeta än att uppbära ersättning och bidrag.
Av största betydelse är att man vågar släppa fram alternativa driftsformer även på de områden där detta fortfarande innebär att ny mark bryts. Det gäller inte minst inom socialtjänsten. Redan i dag finns omfattande inslag av alternativa driftsformer i socialtjänsten, framförallt i samband med missbruksvård och andra institutionsplaceringar. På senare tid har det emellertid blivit allt vanligare att olika former av individinriktat utredningsarbete läggs ut på entreprenad. Den omedelbara bakgrunden är oftast att socialkontoren – med hänsyn till personalproblem, brist på specialistkompetens, hög arbetsbelastning m.m. – inte anser sig ha möjlighet att själva genomföra utredningarna på ett tillfredsställande sätt.
Vi vet att många anställda inom socialtjänsten skulle vilja pröva ett annat arbetssätt än det som dominerar i dag. Många människor bränns ut av ett arbete som i hög utsträckning syftar till att administrera socialbidragsutbetalningar, inte till att långsiktigt undanröja underliggande sociala problem.
Vi ser ett mycket stort reformbehov inom socialtjänsten för att den skall kunna utvecklas och de som är allra mest utsatta få rätt hjälp och stöd. Det handlar om att få förståelse, inte minst bland personalen, för ett arbetssätt där mindre tid tillbringas på socialkontoren och mera tid ute på fältet, för att ta sig an arbetet med de mest utsatta. Därför är det viktigt att kommunerna får pröva nya verksamhetsformer på detta område. Möjligheten att anlita tjänster utanför socialkontorens väggar är ett nödvändigt kompetenstillskott liksom viktig avlastning för att socialtjänsten skall få bättre möjligheter att fullfölja sin uppgifter. Det handlar exempelvis om adoptionsutredningar, skuldrådgivning och barnpsykiatriska utredningar.
Var gränsen går för vad som är verklig myndighetsutövning och för vad som därmed bara det offentliga får göra är oklart, trots JO:s uttalanden. En lagändring bör övervägas som tydligt avgränsar myndighetsbeslutet och ger möjlighet för mångfald inom övriga delar av verksamheterna.
En politik som gör det möjligt för människor att växa och komma till sin rätt måste utgå från mångfald. Med valfrihet och alternativ kan enskilda människor påverka verksamheternas innehåll. Vi anser alltså att det finns ett egenvärde i att omfattningen av alternativa driftsformer ökar. Vi vet att sådana verksamheter erbjuder nya och bättre möjligheter till både medborgare och personal. All erfarenhet visar också att när alternativen hittar nya och bättre vägar förändras också den offentliga verksamheten i rätt riktning. Därmed tjänar även de som inte gör medvetna val på valfrihet och mångfald.
Ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte bara genom ökad tillgänglighet och kvalitet utan också därför att resurser frigörs.
Med valfrihet och mångfald blir de kollektiva rättigheterna individuella och de indirekta rättigheterna direkta. De är först då människor får ett verkligt inflytande över sina liv. Det är först då det egna beslutet gör skillnad.
|
Stockholm den 4 oktober 2001 |
|
|
Bo Lundgren (m) |
|
|
Per Unckel (m) |
Beatrice Ask (m) |
|
Anders Björck (m) |
Carl Fredrik Graf (m) |
|
Chris Heister (m) |
Anders G Högmark (m) |
|
Gunnar Hökmark (m) |
Henrik Landerholm (m) |
|
Göran Lennmarker (m) |
Fredrik Reinfeldt (m) |
|
Inger René (m) |
Per Westerberg (m) |