Läkemedelsbehandling innebär allt oftare betydande förbättringar i människors livskvalitet och är ibland rent livräddande. Det går sammantaget att se en lång rad positiva effekter av de medicinska framstegen inom läkemedelsområdet. Trots det har de ökade läkemedelskostnaderna alltmer kommit att beskrivas som ett problem eftersom kostnaderna inte kan tacklas inom de ramar den nuvarande läkemedelsfinansieringen sätter.
Under hela 1990-talet har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. Ökningen har legat över den genomsnittliga europeiska nivån.
Huvudorsaken till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Detta innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad intäkt i form av färre sjukskrivningar, färre sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos många sjuka. Men då denna intäkt inte påverkar läkemedelsanslagen så uppstår ändå ett stort kostnadsproblem.
På sikt är det enligt vår uppfattning naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring som vi sedan länge föreslår. Med en samordnad sjukvårds- och läkemedelsförsäkring erhålls en naturlig samordning av olika insatser där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som en avlastning av vården.
Det kommer dock att ta tid innan en obligatorisk hälsoförsäkring kan införas varför vi även har presenterat en ny modell för läkemedelssubventionerna som skapar en bredare bas för att bära kostnaderna för läkemedelsförmånen. Vårt förslag innebär en ökad valfrihet för medborgaren, en ökad trygghet genom förutsebara kostnader för den som har stora medicinbehov och en mer begränsad kostnad för det allmänna.
Vi föreslår att en frivillig offentlig läkemedelsförsäkring införs med en premie på 1.200 kronor per år. Det innebär att kostnaden för läkemedel för den enskilde kommer att vara lägre än med dagens högkostnadsskydd.
Vi anser att en avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Fri etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i dagligvaruhandeln ger en avsevärt bättre tillgänglighet till läkemedel både i tätort och glesbygd. Konkurrens ger lägre priser, fler apotek och bättre service. En optimal användning av läkemedel, framför allt på egenvårdsområdet, får helt nya förutsättningar vid en avreglering.
Vi presenterar i den här motionen ett antal förslag som på både kort och lång sikt minskar de offentliga kostnaderna för läkemedelskonsumtionen, samtidigt som vi skyddar dem som har de riktigt stora behoven av läkemedel. Sammantaget bedömer vi att våra förslag medför att läkemedelskostnaderna minskar med omkring 2.700 miljoner kronor år 2002. På längre sikt minskar kostnaderna ytterligare eftersom det kan ta en del tid att förändra befintliga förskrivningsmönster och förskrivningsrutiner. Våra reformer stimulerar dessutom långsiktigt till sänkta priser på läkemedel i samtliga handelsled.
1 Sammanfattning 16
2 Innehållsförteckning 18
3 Förslag till riksdagsbeslut 19
4 Läkemedelskostnadernas utveckling och deras samhällsekonomiska betydelse 20
5 Gränsen för det offentligas finansieringsansvar 21
6 Bättre läkemedelsförskrivning 22
7 En frivillig offentlig läkemedelsförsäkring 23
8 Avveckla apoteksmonopolet 24
8.1 Monopolets dolda prislapp 25
8.2 Monopolet orsakar bristande tillgänglighet 26
8.3 Egenvård kräver fler receptfria läkemedel 27
8.4 Säkerhet kräver inte monopol 28
9 Långsiktigt förbättrad priskonkurrens på läkemedelsmarknaden 29
10 Ekonomiska konsekvenser 29
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att läkemedelsförmånen på längre sikt bör ingå i en obligatorisk hälsoförsäkring.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att i avvaktan på införandet av en hälsoförsäkring återföra kostnadsansvaret för läkemedel till staten.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om avskaffat receptregister.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om finansiering av s.k. komfortläkemedel.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om receptfria mediciner och omfattningen av receptbeläggning.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om parallellimport och generiska preparat.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förbättrat förskrivningsstöd.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en frivillig offentlig läkemedelsförsäkring.
Riksdagen beslutar upphäva SFS nr 1970:738 2 § i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen beslutar avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss läkemedelsförsäljning på Internet i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss läkemedelsförsäljning på postorder i enlighet med vad som anförs i motionen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förbättrad priskonkurrens på läkemedelsområdet.
Under år 1999 var läkemedelsnotan för de första sju månaderna 8,7 miljarder kronor. Kostnaderna för samma period under 2000 och 2001 var 9,1 respektive 9,8 miljarder kronor. Om Socialstyrelsens prognoser stämmer kommer 2001 års budgetanslag för läkemedelssubventionen dessutom att ligga på minus med drygt 2 miljarder kronor vid årsskiftet. Det innebär ett försämrat underskott med 400 miljoner kronor jämfört med föregående år.
Landstingens ackumulerade kostnader har ökat under första halvåret i år med 7,9 procent jämfört med förra året.
Huvudorsaken till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Detta innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad intäkt i form av färre sjukskrivningar, färre sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos många sjuka. Men då denna intäkt inte påverkar läkemedelsanslagen så uppstår ändå ett stort kostnadsproblem.
Utvecklingen av nya läkemedel är i grunden en starkt positiv företeelse. Nya och bättre läkemedel har minskat lidande och gjort att fler människor har fått möjlighet att leva ett bättre och längre liv. Moderna magsårsmediciner har medfört att kostnader för operationer med efterföljande sjukskrivningar i stort sett försvunnit. Den nya dyra kombinationsbehandlingen av astmatiker med inhalationssteroider och långverkande luftrörsvidgande läkemedel ger tillbaka en stor del av kostnaderna i form av minskad sjukfrånvaro och färre sjukhusinläggningar. Behandlingen har minskat antalet svåra försämringar med hälften. Nya mediciner mot reumatoid artrit kan sannolikt, trots att kostnaden per år för varje behandlad patient blir 100 gånger högre än i dag, ge positiva samhällsekonomiska effekter genom minskning av sjukfrånvaro, minskat behov av sjukvårdsinsatser och stöd, ökat välbefinnande och större möjligheter att arbeta.
Den samhällsekonomiska betydelsen av den svenska läkemedelsindustrin framgår också av att densamma år 2000 redovisade en nettoexportintäkt på 24 miljarder kronor.
Benägenheten att enbart se läkemedel som en kostnad visar på den bristande samordningen mellan landstingens verksamhet och samhällsekonomin i övrigt. Det går inte att avgöra om kostnaderna för läkemedel är för höga eller för låga utan att man väger in faktorer som minskat antal operationer och vårddagar, sjukskrivningar och förtidspensioner samt produktionsbortfall m.m. Dessa är de direkta och indirekta kostnader för sjukdom som samhället och den enskilde har och som påverkas av läkemedelsanvändningen.
Dagens system medför att landstingen endast kan tillgodogöra sig de effekter av läkemedel som beror t.ex. på minskat antal operationer och minskat antal vårddagar. I övrigt finns inga finansieringsbroar som tydliggör sambandet mellan läkemedlens effekt på samhällsekonomin och deras effekt på landstingsekonomin.
Om inte läkemedelsfinansieringen ändras innebär kostnadsutvecklingen att kostnaden för läkemedel kommer att tränga ut annan behandling.
På sikt är det enligt vår uppfattning naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring som vi sedan länge föreslår. Då kan avvägningar göras mellan olika behandlingsalternativ varav läkemedel är ett. Samtidigt uppnås en bred finansieringsbas genom att alla är anslutna till försäkringen. Kostnaderna för läkemedelskonsumtionen jämnas ut mellan människor på samma sätt som sjukvårdskostnaderna i det gemensamt finansierade sjukvårdssystem vi föreslår. Subventionsbehovet kan då påtagligt reduceras. Med en samordnad sjukvårds- och läkemedelsförsäkring erhålls också en naturlig samordning av olika insatser där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som en avlastning av vården.
Vi föreslår att kostnadsansvaret för läkemedel i avvaktan på införandet av en obligatorisk hälsoförsäkring återförs till staten för att bland annat möjliggöra en bättre avvägning mellan de direkta läkemedelskostnaderna och läkemedlens övriga effekter på samhällsekonomin. Det möjliggör även en avveckling av det s.k. receptregistret som används för att respektive sjukvårdshuvudman skall debiteras på ett korrekt sätt. Ett avskaffat receptregister medför fördelar även ur integritetssynpunkt.
Diskussioner har uppstått kring nya läkemedel som är mycket dyra och som är attraktiva för grupper som inte kan sägas vara direkt sjuka men som kan få höjd livskvalitet genom medicinering. De hittills mest diskuterade preparaten är Viagra och Xenical men många fler läkemedel av liknande typ kommer snart att vara tillgängliga.
Enligt vår mening är det självklart att de som lider av sjukdom eller jämförbara besvär skall få köpa sina preparat inom ramen för läkemedelssubventioner. Ryggmärgsskadade eller onormalt överviktiga kan t.ex. inte sättas på undantag. Behovet av att varje bedömning, när det gäller förskrivning, görs på individuell nivå tydliggörs inte minst av att vissa diabetiker har kunnat sluta med diabetesmedicinering efter viktreducering med hjälp av Xenical och att Xenical reducerar riskerna för kärlsjukdomar. Samtidigt som regeringen beslutat att Xenical inte skall täckas av läkemedelssubventionen har man i England beslutat det motsatta. Det brittiska kvalitetsinstitutet NICE har efter noggrann utredning slagit fast att nyttan av Xenical är tillräcklig för att det skall subventioneras.
Beslutet att lyfta ut Viagra och Xenical ur läkemedelssubventionen visar att regeringen väljer kosmetisk överslätningspolitik i försöken att stoppa kostnadsutvecklingen för läkemedelsnotan i stället för att föreslå nödvändiga förändringar av ett i grunden felaktigt och ineffektivt system. Inte heller har regeringen brytt sig om att gå till riksdagen i frågan.
Genom att överklaga kan berörda patienter få dispens för läkemedel som inte ingår i läkemedelssubventionen. Men den byråkrati som varje enskild patient måste gå igenom är omfattande och väntetiden beräknas till mellan två och tre månader. Handlingarna är dessutom offentliga vilket innebär oacceptabla brister beträffande sekretess kring patienternas identitet och hälsotillstånd.
Det är rimligt att de som vill använda preparat som saknar eller har obetydliga biverkningar för att förhöja sin livskvalitet skall ha möjlighet att göra det men då på egen bekostnad. En del av preparaten, där biverkningar närmast saknas, bör vara receptfria medan andra kan kräva en medicinsk bedömning innan medlen används. De senare medlen skall då vara receptbelagda men detta medför inte automatiskt att preparaten skall subventioneras med offentliga medel.
Det blir den behandlande läkarens sak att avgöra om personen skall få preparatet subventionerat eller inte. För att reglerna skall få önskad effekt i praktiken krävs noggrannare föreskrifter än i dag och bättre förskrivarstöd så att medlen ordineras på korrekta indikationer.
Det krävs också tydliga och strikta indikationer för att receptfria läkemedel skall få förskrivas med subvention. Sverige har för övrigt färre receptfria läkemedel än andra europeiska länder. Andelen har dessutom sjunkit de senaste åren trots att utvecklingen inom egenvården ger allt bättre förutsättningar för en säker och effektiv egenvård. Endast 10,3 procent av läkemedlen är receptfria. Detta kan jämföras med förhållandena i Schweiz där 34 procent är receptfria. Motsvarande siffra är i Frankrike 32,2 procent, i Tyskland 32,1 procent, i Finland 14,9 procent och i Danmark 16 procent.
En utökning av antalet receptfria läkemedel vore mot den bakgrunden rimlig. Åtminstone en fördubbling torde ligga inom räckhåll. Den receptfria andelen läkemedel motsvarar i dag en handel värd två miljarder kronor årligen. En fördubbling av receptfria läkemedel från 10 till 20 procent skulle därmed ge en receptfri handel av ett betydligt högre värde. Med en 20-procentig andel receptfria läkemedel skulle därför subventionskostnaden kunna minska väsentligt. Detta gäller särskilt om förskrivningen av receptfria läkemedel med subvention sker enligt strikta indikationer.
Med våra förslag kan kostnadsutvecklingen redan nu bromsas upp utan att nyintroduktioner av värdefulla mediciner hindras. De sjuka får sin medicin till överkomligt pris inom läkemedelssubventionen och övriga kan själva eller tillsammans med sin läkare bedöma om de är beredda att betala för en ökad livskvalitet. Samtidigt läggs inte några politiskt konstruerade hinder i vägen för forskning och industri, den fria förskrivningsrätten behålls och momentet av konkurrens med prispress förstärks omedelbart.
För att snabbt få effekt på kostnaderna är det nödvändigt att vidta åtgärder som säkerställer att man i första hand använder de billigaste produkterna med likvärdig effekt, d.v.s. att man nyttjar parallellimport och generiska preparat där sådana möjligheter finns. I de fall dyrare preparat används för att patienten önskar det, utan att det är medicinskt motiverat, bör patienten själv bära hela den överskjutande kostnaden.
Landstingen bör också göra sina läkemedelskommittéer uppmärksamma på de parallellimporterade och generiska produkternas lägre pris och därmed möjligheten till priskonkurrens.
Vi vill i detta sammanhang understryka vikten av utbildning av förskrivarna samt av att datorstöd vid förskrivning utvecklas så att förskrivaren bl.a. kan följa och jämföra sin förskrivningsprofil med rekommenderad förskrivning för respektive diagnos.
Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom att i ökad utsträckning förskriva mindre förpackningar så att svinn reduceras. Andelen läkemedel som aldrig kommer till användning är i dag omkring 10 procent. En halvering av svinnet skulle enligt SOU 2000:86 kunna medföra besparingar på 800 miljoner kronor. Ett minskat svinn kan uppnås bl.a. genom förskrivning av rätt förpackningsstorlek, bättre läkemedelsförråd i särskilda boenden o.s.v.
I dag är vårdkostnaden mycket hög för s.k. läkemedelsrelaterade problem d.v.s. problem som biverkningar, utebliven effekt, över- eller undermedicinering, interaktioner, förgiftningar och patientosäkerhet om hur medicinen skall användas. Internationella undersökningar som nu stöds av svenska studier i Helsingborg talar för att vi dagligen har 1.000 inläggningar på sjukhus i Sverige på grund av läkemedelsrelaterade problem. Studierna i Helsingborg talar för att kostnaden per patient är 20.900 kronor samt att en mycket stor andel kan förebyggas genom samverkan mellan läkare och farmacevtiskt kunnig personal. Det rör sig alltså på nationell basis om mångmiljardbelopp i vårdkostnader som kan förhindras samtidigt som vårdens kvalitet stiger. Däremot minskar dessa åtgärder inte kostnaderna för läkemedel i sig.
Erfarenheten visar att när kunden når högkostnadsskyddet ökar läkemedelskonsumtionen med mellan 20 och 30 procent. Det bör därför finnas en expeditionsavgift för varje receptuttag som gör att det aldrig är helt fritt att utnyttja tjänsten. Även en låg avgift har en styrande effekt och vi bedömer att avgiften inte behöver sättas högre än 25 kronor.
Vi har under flera år haft ett förslag beträffande högkostnadsskyddet i läkemedelsförsäkringen; en modell vars syfte är att skydda dem som har störst behov av läkemedel, samtidigt som det sparar pengar för staten och skattebetalarna genom att vidga betalningsunderlaget.
Försäkringsprincipen är en effektivitetsprincip som utgår från antagandet att individens nytta ökar om hon kan undvika plötsliga och oförutsägbara kostnader av betydande storlek. Vi föreslår att dagens högkostnadsskydd ersätts med en frivillig men offentlig försäkring, som administreras av försäkringskassan. På så sätt erhålls en omfördelning från människor med låga läkemedelskostnader till människor med höga läkemedelskostnader. Detta utan att omfördelningen sker skattevägen med alla de negativa effekter som höga skatter har.
Den som väljer att ansluta sig till försäkringen betalar i vårt förslag en premie som ligger kraftigt under vad man gör i dag. Den som i stället väljer att inte ansluta sig till försäkringen, omfattas ändå av ett högkostnadsskydd som dock är mindre förmånligt än försäkringslösningens. Det ger en styreffekt och uppmuntrar människor att ansluta sig till försäkringen.
Vi tror att många människor skulle vara beredda att ansluta sig till en frivillig läkemedelsförsäkring. I praktiken skulle vårt förslag med dagens läkemedelskonsumtion och läkemedelskostnader innebära en premie på 1.200 kronor per år, eller hundra kronor per månad. Därtill betalar man även – för att hindra onödiga uttag av läkemedel – en expeditionsavgift i storleksordningen 25 kronor för varje recept.
I praktiken innebär vårt förslag alltså en avsevärd förbättring för alla som i dag har höga läkemedelskostnader och som ansluter sig till försäkringen.
Sedan 1970 har Sverige haft ett statligt monopol på läkemedelsförsäljning. Det man skall komma ihåg är att monopolet infördes för att i första hand lösa ett partipolitiskt socialiseringsproblem. Det motiverades aldrig med säkerhetsskäl eller som garant för en god tillgång på läkemedel på lika villkor för konsumenterna. Säkerhet och tillgång är däremot de argument som monopolförespråkarna numera framhåller som motiv till att behålla monopolet.
Vi – tillsammans med många andra – anser att det helt saknas motiv för att behålla apoteksmonopolet. Monopolet kostar både för konsumenter och skattebetalare och hindrar att läkemedel används optimalt. Inte heller ur ett internationellt perspektiv kan monopolet försvaras. Sverige är numera det enda land i OECD som har ett statligt apoteksmonopol. I det avseendet liknar Sverige Nordkorea och Kuba.
Vi förordar således att Apoteket AB:s monopol avvecklas och ersätts med en licensierad försäljning av läkemedel. Läkemedelsverket får ansvar för att genom tillsyn och tillståndsgivning garantera att säkerhet och kvalitet upprätthålls och förbättras.
Som ett första steg mot att avveckla Apoteket AB:s monopol bör SFS nr 1970:738 2§ (Sjukhusapotek drivs av sjukvårdsinrättningens huvudman eller, efter överenskommelse med huvudmannen, av Apoteksbolaget AB eller militärapoteket) upphävas till förmån för en lagtext som ger sjukvårdsinrättningens huvudman möjlighet att låta annan med farmaceutisk kompetens än de nämnda driva sjukhusapotek. Det torde ankomma på utskottet att formulera lagtexten.
Apoteksmonopolet har utretts ett antal gånger under 1990-talet. Alla utredare – Margit Gennser i LFU 92 SOU 1994:110, Lars Jeding i Läkemedelsdistributionsutredningen, SOU 1998:28 och Konkurrensverkets utredare Per-Arne Sundbom – har kommit fram till samma ståndpunkt: Apoteksmonopolet bör avskaffas. Konkurrensverket har ett femtontal förslag om olika åtgärder som skapar konkurrens och banar vägen för en fungerande marknad på läkemedelsområdet. Ett av förslagen är att privatisera apoteken inom ramen för ett franchisesystem.
Sverige bör lära av den isländska utvecklingen. Det isländska läkemedelsmonopolet avskaffades 1996. Två år senare hade antalet apotek ökat med 67 procent i tätorterna och med 17 procent i glesbygd. Annonskampanjer med erbjudande om sänkta egenavgifter och rabatter på läkemedel har lett till lägre priser. Tendensen i dagsläget är att servicekonkurrensen med bättre öppettider och snabbare expeditionstider blir allt viktigare i kampen om kunderna.
Den isländska utvecklingen visar att konkurrens får betydande genomslag även på en liten marknad. Förutsättningarna för en konkurrensutsatt läkemedelsmarknad i Sverige borde vara ännu bättre än på Island.
Argumenten att monopolet garanterar låga läkemedelspriser är ohållbart. Bristen på konkurrens leder till en rad olika effekter som gör varan dyrare. Konsumenterna och skattebetalarna tvingas att betala en rad extra kostnader som inte syns – som inte kan redovisas. Lars Jeding i Läkemedelsdistributionsutredningen har uppskattat den osynliga kostnaden till minst en miljard kronor per år. Vi kan dock omöjligt säga hur stora kostnaderna är eller exakt hur mycket som skulle kunna vinnas på att konkurrensutsätta läkemedelsmarknaden. Men uppenbart är att konkurrens skulle leda till lägre kostnader.
Monopol skapar nämligen ofta inkomstöverföringar från köpare till säljare eller i apoteksfallet från skattekollektivet till apotekssektorn. Under många år har apoteksmonopolet gynnat ägaren, d.v.s. staten, genom subventionerade kapitalkostnader. Detta har också påpekats i utredningen SOU 1993:106 efter det att staten höjt sina krav på apoteksmonopolets avkastning. Att skattebetalare och konsumenter har fått bidra med inkomstöverföringar till apoteksmonopolet under många år är ostridigt.
Slack är sannolikt den faktor som är dyrast för konsumenter och skattebetalare. Det är ett uttryck för att företaget inte effektiviseras och rationaliseras kontinuerligt. I ett företag som lever under skyddet av ett lagstadgat monopol saknas den konkurrensutsatta marknadens drivkrafter. Det får till följd att effektivitetsbristerna ökar kontinuerligt. Det är emellertid svårt att visa hur stora bristerna är, eftersom de är dolda både för företagsledningen och utomstående.
Den tidigare nämnda uppskattningen av osynliga kostnader till ca 1 miljard kronor per år kan hänföras till en rad olika faktorer som mindre effektivt utnyttjande av kapital, lokaler, datainvesteringar men också för service som aldrig fått bära sina kostnader och där inga kalkyler gjorts beträffande kostnaderna för ny service.
I Sverige finns cirka 900 apotek. Det betyder att den svenska apotekstätheten i jämförelse med andra länder är låg och tillgängligheten till läkemedel är dålig.
Tabellen visar apotekstätheten för några europeiska länder
|
Grekland har ett apotek |
per |
1.400 invånare |
|
Belgien har ett apotek |
per |
1.900 invånare |
|
Spanien har ett apotek |
per |
2.100 invånare |
|
Frankrike har ett apotek |
per |
2.600 invånare |
|
Island har ett apotek |
per |
4.800 invånare |
|
Tyskland har ett apotek |
per |
8.000 invånare |
|
Sverige har ett apotek |
per |
10.000 invånare |
Den svenska apotekstätheten är oacceptabelt låg. Avvecklingen av det isländska apoteksmonopolet visar att apotekstätheten ökar när läkemedel säljs på en fri marknad. På Island går det 4.800 invånare per apotek jämfört med 6.300 före avvecklingen.
Öppettider är också avgörande för både service och tillgänglighet. Generösa öppettider är knappast något Apoteket AB kan skryta med. Medan de senaste årens utveckling generellt sett gått mot längre öppettider i vanliga butiker för att möta ökade servicekrav, har Apotekets öppettider tvärtom blivit allt sämre. Kortare öppettider på vardagarna, lunch-, lördags- och sommarstängt är några exempel. Hela 108 apotek har hållit sommarstängt i år. I början av september var 24 av dessa fortfarande stängda. Jour-, söndags-, och nattöppet hör däremot till ovanligheterna. Detta ger dålig tillgänglighet både i tätort och glesbygd. Till och med i Storstockholmsområdet kan en patient som behöver läkemedel en söndag behöva resa många mil. Apoteket AB brukar visserligen slå sig för bröstet med att de har cirka 80 miljoner kundbesök årligen. Men vad säger en sådan siffra? Vilka andra apotek kan konsumenterna gå till?
För att förbättra för konsumenterna i glesbygd finns i Sverige ett system med apoteksombud som säljer ett begränsat sortiment av receptfria läkemedel. Receptbelagda läkemedel kan också lämnas ut på beställning av apoteksombudet. Ombuden är cirka 900 till antalet.
På apoteksombuden ställs inga krav på farmaceutisk kompetens men ändå fungerar försäljningen bra. Det finns därför inga egentliga hinder för försäljning av receptfria läkemedel i när- och dagligvarubutiker. Enligt beräkningar från Svensk handel skulle antalet hushåll med längre än 2,5 kilometer till apotek eller apoteksombud kunna minska med nästan en tredjedel. Mer än 340.000 hushåll skulle få en avsevärt förbättrad service.
Ytterligare brister visar sig i att enskilda apotek saknar många läkemedel i sitt sortiment och dessutom inte kan leverera dem i tid. En diabetiker beskriver i Diabetesförbundets tidning hur han förgäves försökt få tag på Euglucon, en vanlig medicin mot diabetes, men att denna medicin inte fanns att uppbringa någonstans i hela Kalmar. Efter nya försök, den här gången i Karlskrona drygt åtta mil bort, fann han slutligen stadens enda förpackning på sjukhusapoteket.
Liksom sjukvården är läkemedelsförsäljningen utsatt för kortsiktiga politiska beslut. Ett exempel visar vilka konsekvenserna kan bli. För några år sedan sa Apoteket AB upp 400 farmaceuter med resultatet att apoteken i dag står utan personal på många håll. Bara i Göteborgsregionen är ett 40-tal tjänster obemannade med resultatet att 20 apotek hållit sommarstängt och 14 haft begränsade öppettider. Ett statligt monopol kan förvandla personalen till spelpjäser för kortsiktiga offentliga sparbeting i stället för att personalsituationen löses genom tillgång och efterfrågan.
Att studenter på farmaceututbildningen är måttligt intresserade av att arbeta på Apoteket vittnar om ett utbrett missnöje med Apoteket AB som arbetsgivare. Här syns samma problem som i sjukvården, nämligen att det saknas konkurrerande arbetsgivare. Med ett fortsatt monopol är riskerna stora att farmaceuter söker sig till andra mer attraktiva läkemedelsrelaterade arbeten och att Apotekets bemanningsproblem fortsätter. Återigen är det konsumenterna som drabbas av sämre service.
Sjukvården och sjukvårdens möjligheter har genomgått en revolutionerande utveckling under hela efterkrigstiden. Framstegen inom läkemedelsterapin omfattar de flesta medicinska områden. Framgångarna på egenvårdsområdet är allt annat än ett undantag. Helt nya möjligheter för egenvård och självdiagnostik finns i dag jämfört med för några år sedan och utvecklingen kommer med stor sannolikhet att gå mycket snabbt den närmaste framtiden.
Några exempel på denna utveckling är Zantac och Tagamet som tillhörde tidigare generationers magsårsmedel. De säljs nu i olika länder receptfritt för enklare magbesvär. AstraZeneca har också introducerat ett receptfritt alternativ till Losec.
Med bättre allmänbildning, med kraftfulla nya informationsmedel, inte minst Internet, har allmänheten fått helt andra möjligheter att skaffa sig medicinsk information. Korrekt och saklig information gör egenvården både säkrare och effektivare. Möjligheterna att skaffa sig kunskaper om hur övergående symtom ska behandlas utan läkarbesök kommer att öka. Läkarbesöken bör i högre grad kunna användas för mer oklara, mer långvariga och svårartade sjukdomssymtom. En sådan utveckling har det goda med sig att sjukvården kan avlastas till förmån för de mer allvarliga och svårbotade tillstånden. En mer avancerad egenvård leder dessutom till högre livskvalitet och mindre kostnader för kroniskt sjuka patienter och långtidssjuka.
Förvånande nog har sjukvårdspolitiken gått i motsatt riktning för att egenvårdens landvinningar skall kunna tas tillvara på bästa sätt. Egenvården har motarbetats av otympliga regleringar samtidigt som den specialiserade vården arbetar med allt längre väntetider.
Mot bakgrund av nya möjligheter på egenvårdsområdet bör recepttvånget för beprövade läkemedel vid lättdiagnostiserade sjukdomstillstånd luckras upp i enlighet med vad vi anfört ovan.
Att säkerhet garanteras med monopol brukar framhållas som ett argument för att inte bryta upp apoteksmonopolet.
Men det är inte avvecklandet av apoteksbolaget som är ett hot mot en säker läkemedelsdistribution. Detta hot utgörs i stället av den växande och ännu i huvudsak illegala marknad för läkemedel som finns på Internet. Det är givetvis omöjligt för tullen att undersöka alla postförsändelser från utlandet. Den illegala införseln av läkemedel till Sverige har ökat de senaste fyra åren. Mellan januari och juli i år gjorde tullen 403 beslag. Det är en ökning med 65 procent jämfört med samma period 2000. Hälften av dessa beslag var dessutom narkotikaklassade läkemedel och omfattade sammanlagt 35.000 tabletter.
På grund av oviljan att släppa på apoteksmonopolet och de hinder som finns mot laglig läkemedelsförsäljning på Internet, utvecklas denna marknad nu i huvudsak utan någon offentlig kontroll eller uppföljning. Det är olyckligt, eftersom försäljning av läkemedel på Internet i grund och botten är en naturlig och välkommen utveckling – så länge den sker under kontrollerade och lagliga former.
Att köpa läkemedel på postorder har blivit ett populärt alternativ i Schweiz, sedan denna försäljningsform infördes efter en folkomröstning. Läkemedelspriserna har sjunkit och inte minst patienter med kroniska sjukdomar och en långvarig konsumtion av läkemedel har funnit att inköp via postorder är både praktiskt och billigt. Apoteket AB har under en längre tid haft planer på att starta nätförsäljning men denna beräknas gå av stapeln först någon gång i mitten av nästa år.
Ett avskaffat apoteksmonopol och en ny förståelse för att kompetensregleringen bör anpassas till den nya tekniska utvecklingen skulle i hög grad effektivisera distributionen av både receptbelagda och receptfria läkemedel. Den demografiska utvecklingen med allt färre medborgare i yrkesaktiv ålder innebär att vi måste hushålla med väl utbildad arbetskraft. Detta innebär att vi måste ta till vara kunskaper på bästa sätt. Det sker inte med gårdagens monopol och orealistiska förslag att varje egenvårdsapotek ständigt ska ha en receptarie närvarande i butiken. Vad som ska krävas är att råd från farmaceutiskt utbildad personal snabbt kan inhämtas. Konsumenterna är måna om säkerheten och det är också läkemedelsbranschen, inte minst på grund av stränga krav på produktsäkerhet.
Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras i dag av bristande priskonkurrens i flertalet delar av samtliga handelsled. Till detta finns flera orsaker: apoteksmonopolet, prisregleringen, dålig konkurrens i partihandeln o.s.v.
De förslag vi redovisat ovan löser delar av problemet genom att öppna upp för konkurrerande apotek och låta egenavgifterna styra läkemedelsanvändningen mot likvärdiga generiska och parallellimporterade preparat.
Förslagen lägger emellertid också långsiktigt en grund för ökad priskonkurrens i alla handelsled. Möjligheten för apoteken att konkurrera med lägre prisnivå innebär att dessa i bakomliggande led kommer att ställa krav på en effektivare partihandel och på lägre priser från producenterna.
Bortsett från apoteksmonopolet så hindras en sådan utveckling i praktiken av att försäljningspriset i olika handelsled styr den subvention som företagen får från det offentliga. Att sänka priset blir därigenom ofta olönsamt, genom att subventionerna då också minskar.
Vi anser att man bör pröva ett system där subventionernas beräkning både formellt och i praktiken frikopplas från preparatens verkliga handelspris, d.v.s. producenter, grossister och detaljister skall kunna sänka priset utan att den offentliga subventionen minskar.
Möjligheten till priskonkurrens ger med denna modell inledningsvis kraftigt sänkta egenavgifter på många preparat redan under åren 2002 och 2003. Inför år 2004 görs en anpassning av läkemedelssubventionerna till den nya prisnivå som då har växt fram, vilket kan medföra att egenavgifterna stiger till ungefär sin förutvarande nivå.
Sammantaget bedömer vi att de förslag vi presenterar medför att läkemedelskostnaderna minskar med omkring 2.700 miljoner kronor år 2002. På längre sikt minskar kostnaderna ytterligare.
Vad beträffar komfortläkemedel beräknar vi att våra förslag medför en besparing på 500 mkr vilket i stort överensstämmer med beräkningarna i SOU 2000:86.
Ökad receptfrihet med påföljande lägre kostnader för läkemedelssubventionen bör långsiktigt kunna medföra minskade kostnader på minst en miljard kronor. Vi bedömer dock att bara 200 mkr av kostnadsminskningen går att realisera redan år 2002.
Vad beträffar minskat svinn av läkemedel delar vi den bedömning som görs i SOU 2000:86 där den långsiktiga besparingspotentialen uppskattas till 800 mkr. Vi bedömer att halva besparingen går att realisera redan år 2002.
Genom ytterligare användning av generika och parallellimport torde man enligt SOU 2000:86 kunna spara minst 200 miljoner kronor redan utan våra föreslagna höjningar av egenavgifterna för preparat som har likvärdiga alternativ. Med ännu bättre incitament i egenavgiftssystemet bedömer vi den långsiktiga potentialen som större.
En expeditionsavgift om 25 kronor kan beräknas medföra en intäktsökning om 600 miljoner kronor.
Effektivare apoteksverksamhet genom konkurrens och nya driftsformer bör kunna minska kostnaderna med minst en miljard genom rena effektiviseringar i distributionen. Det motsvarar drygt 5 procent av den receptbelagda omsättningen. Vi räknar med en snabb anpassning från Apotekets sida för att möta ny konkurrens och tror därför att minst 600 miljoner kronor av kostnadsminskningen kan realiseras år 2002.
|
Stockholm den 1 oktober 2001 |
|
|
Chris Heister (m) |
|
|
Leif Carlson (m) |
Hans Hjortzberg-Nordlund (m) |
|
Cristina Husmark Pehrsson (m) |
Lars Elinderson (m) |
|
Henrik Westman (m) |
Göran Lindblad (m) |
|
Maud Ekendahl (m) |
Bertil Persson (m) |
|
Marietta de Pourbaix-Lundin (m) |
Margareta Cederfelt (m) |