Riksdagen avslår proposition 2001/02:38.
1 Förslag till riksdagsbeslut 8
2 Innehållsförteckning 8
3 Inledning 9
4 Utbildning, kontakter, kommunikation och verksamhetsform 9
5 Rekrytering av vårdpersonal 10
5.1 Ökat eget ansvar 11
5.2 Öppna upp för andra kompetenser och avskaffa 67-årsregeln 12
6 Primärvård på patientens villkor 13
7 Avslutning 13
Primärvården är oftast medborgarnas första kontakt med vården. Att primärvården fungerar bra är därför viktigt av flera skäl. Vi vet att primärvården både kan avlasta och hjälpa patienter att hitta rätt inom övriga delar av sjukvården – om den är lättillgänglig utan köer och ger vård av hög kvalitet. Primärvården har också de bästa förutsättningarna att erbjuda kontinuitet i läkarkontakterna, att arbeta förebyggande samt att se patienterna ur ett helhetsperspektiv.
Moderat sjukvårdspolitik bygger på följande fem hörnstenar för att bygga en väl fungerande primärvård:
tillgänglig när medborgarna behöver den
god medicinsk kvalitet
väl fungerande samarbete med övrig vård
utrymme för specialister, sjuksköterskor m.fl., med patientansvar
fungera som nav i äldreomsorgen och hemsjukvården.
Tyvärr uppfyller inte dagens primärvård alla dessa kriterier. Vi instämmer därför delvis i den problembeskrivning som ligger till grund för regeringens förslag.
Primärvården har varit föremål för politiskt intresse under mycket lång tid och både problemen i sak och orsakerna till dessa är sedan länge väl kända. Vi anser inte att regeringens förslag om att inrätta ett familjemedicinskt institut löser problemen. Det är mer angeläget att öka stödet till befintliga institutioner och kanaler.
Det finns redan i dag, liksom också regeringen konstaterar, ett stort antal organisationer, myndigheter m.fl. som arbetar med frågor om kunskap och kunskapsspridning inom primärvården. De finns hos professionen, de finns på universitet och högskolor, de finns hos huvudmännen och arbetstagarorganisationer av olika slag. Det finns också utan att något nytt institut tillskapas förutsättningar för att åstadkomma en bättre fungerande fortbildning, för att stärka olika samarbeten och för att stödja primärvårdens utveckling.
Med alla dessa redan befintliga aktörer i åtanke ställer vi oss frågande till vad det s.k. familjemedicinska institutet egentligen kan tillföra som är av nytt och bestående framtida värde. Risken är uppenbar att nätverket mellan de redan existerande aktörerna och det nytillkomna i stället därmed blir allt snårigare och svåröverskådligt. Med det ovanifrånperspektiv som är regeringens utgångspunkt kommer sannolikt revir befästas i stället för att murar mellan primärvård och andra organisationer bryts ner.
I stället för att försöka lösa problem genom ett särskilt institut måste befintliga organisationer ges ökat handlingsutrymme att förbättra arbetssätt och fortbildningsmöjligheter. Det som krävs är också valfrihet, mångfald och konkurrens i utbudet så att patienterna kan välja bort dålig vård och i stället välja god vård. Det ger incitament till en utveckling som överensstämmer med patienternas önskemål.
Den kliniska forskningen i Sverige har blivit alltmer eftersatt. Primärvårdens integrering med kliniskt utvecklingsarbete måste förstärkas och tydliggöras långt mer än vad regeringen föreslår. I ett primärvårdskoncept som blickar framåt måste särskilda insatser göras för att stimulera primärvården till egen forskning och samarbete med universitetssjukhusens kliniska forskning.
Vi hade därför gärna sett ett forskningspolitiskt initiativ från regeringen där primärvården ingår som en del i en alltmer specialiserad vård, i stället för ett förslag till ett institut som innebär en kostnadspost utan några som helst garantier för vad det snabbt kommer att åstadkomma som är till gagn för patienter och personal. Vi kan bara konstatera att regeringen inte förmått lägga förslag som förbättrar forskningens villkor vare sig allmänt inom hälso- och sjukvården eller inom primärvården.
För att skapa möjligheter för högkvalitativ forskning har vi tidigare föreslagit att ett nationellt institut för medicin och hälsa skapas (So 2000/01:279 och So 2001/02:620).
Den verksamhet som Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik bedriver har erkänt stor betydelse för sjukvårdens utveckling. SBU utvärderar metoder för diagnostik, behandling och rehabilitering vilket det finns stort behov av i primärvården. I vårt budgetförslag har vi därför avsatt 10 miljoner kronor årligen utöver regeringens anslag. Detta tillskott ökar SBU:s budget med så mycket som 30 procent.
Vad gäller huvudmannaskapet för det föreslagna institutet, som skall begränsas till kommuner och landsting, noterar vi liksom Privatvårdens arbetsgivarförbund att regeringens förslag tyder på en styrning från den alternativt drivna till den offentligt drivna primärvården. Vi ser en risk med att huvudmannaskapet för institutet kan innebära en ökad politisk styrning av vården. Det är det sista vården behöver för att kunna lösa de problem som finns i dag. Vi har länge påtalat behovet av att de som arbetar i vården också måste ha ett större inflytande över den. Politisk styrning måste ge plats för kompetens och utveckling.
Personalfrågan i vården är noggrant kartlagd – vad gäller både bedömningar av behovet av personal och vad som ger vården bättre förutsättningar att locka personal och få dem att trivas och arbeta kvar. Vi ifrågasätter därför det föreslagna familjemedicinska institutets roll beträffande att ”identifiera och sprida kunskap” om faktorer som är viktiga för rekrytering av vårdpersonal.
Vi vet redan att personalkrisen är uppenbar i de tre största yrkeskategorierna:
1980 studerade 30.000 elever på vårdgymnasiet. I dag är antalet under 4.000. Sex av tio kommuner har redan i dag brist på undersköterskor.
En AMS-rapport visar att cirka 80 procent av sjuksköterskestudenterna fullföljer utbildningen – och att endast 80 procent av dessa finns inom vården fem år efter avslutade studier. Det betyder att det skulle behövas orealistiska 39 procent fler utbildningsplatser för att täcka behovet av personal. En undersökning från i våras visar dessutom att 30 procent av de i dag verksamma sjuksköterskorna vill göra något annat.
Läkarlinjen är fortsatt populär men 60–70 procent av sistaårsstudenterna vill arbeta inom näringslivet i stället för vården.
Vi vet också att Sverige internationellt sett har många läkare per invånare. Även antalet sjuksköterskor per invånare är bland de högsta i världen. Men ett hinder för en välfungerande primärvård är dock att andelen allmänläkare ur ett internationellt perspektiv är mycket låg. Läkare har lämnat primärvården under senare delen av 1990-talet p.g.a. dåliga arbetsförhållanden, vilket medfört att många etablerade läkarkontakter har brutits. Det saknas fast bemanning till cirka 600 allmänläkartjänster. Särskilt i gles- och landsbygd står allmänläkartjänster tomma. Det är då också svårt att skapa nya kontinuerliga läkarkontakter.
Många läkare och sjuksköterskor, som nu arbetar utomlands eller i andra verksamheter, skulle sannolikt vara beredda att komma tillbaka om villkoren i vården förbättrades. Vissa av de misstag som har gjorts går inte att reparera på kort sikt. Man kan t.ex. inte kompensera för flera år av underdimensionerad ST-utbildning annat än på lång sikt. Utbildning tar tid. Man kan heller inte locka tillbaka alla de allmänläkare som slutat. Men mycket går ändå att ändra för den som vill.
Sjukskrivningarna bland vårdpersonalen har ökat drastiskt jämfört med många andra yrkesgrupper. Ökningen märks kanske allra tydligast bland läkarna, som tidigare var en av de friskaste yrkesgrupperna. Stress och utbrändhet har blivit allt vanligare som orsak till sjukskrivningarna.
Det har vid upprepade tillfällen framkommit att personalen i de stora landstingsmonopolen inte ges inflytande över arbetsorganisationen eller arbetets innehåll. Inte heller egna initiativ eller engagemang i utvecklingen av verksamheten uppskattas tillräckligt. Stress, uppgivenhet och vantrivsel är en naturlig reaktion på rådande förhållanden. Att låta personalen ta ett större eget ansvar för verksamheten t.ex. genom alternativa driftsformer är avgörande för att rekrytera och behålla vårdpersonalen. Det gäller generellt inom vården och naturligtvis även inom primärvården. Detta framgick tydligt i samband med husläkarreformen. Intresset att söka tjänster i primärvården ökade då avsevärt liksom intresset att starta egen praktik. Detta är fakta och inget som behöver utredas vidare av ett särskilt institut.
Sverige harinternationellt settfå allmänläkare. Men, som visats ovan, har Sverige inte få läkare sammantaget. I dag hindras regelmässigt läkare över pensionsåldern liksom läkare med annan specialitet än allmänmedicin att arbeta i primärvården.
Om primärvården skall kunna nå ut bättre till patienterna måste den göra det på sina egna meriter; d.v.s. genom att göra det mödan värt för patienterna att gå dit först. Det är därför uppenbart att en breddad kompetens i primärvården nu är ytterst angelägen, inte minst som primärvården får ta hand om allt flera mycket vårdkrävande patienter. Därför bör specialistkompetens inom framför allt psykiatri, geriatrik, pediatrik och gynekologi tillföras primärvården.
Sjuksköterskornas kompetens – liksom andra paramedicinska specialiteters – utnyttjas heller inte fullt ut i dagens primärvård. Befolkningen eller i vart fall särskilda patientgrupper måste få möjlighet att söka vård även hos dessa yrkesgrupper som vänder sig direkt till allmänheten. Därigenom frigörs läkartid och kapaciteten inom primärvården ökar. Det gäller framför allt sjukgymnaster, barnmorskor och sjuksköterskor. Lokala behov måste få avgöra vilka yrkeskategorier som kan ta direkt patientansvar.
Av de 1.260 privatläkare som finns inom försäkringskassans taxesystem är 330, d.v.s. en dryg fjärdedel, specialister i allmänmedicin. De tar sammanlagt emot cirka 850.000 besök årligen. De är därför en resurs som måste värnas. Av stor vikt är att en privatpraktiserande läkare måste kunna överlåta sin praktik på en annan läkare när han vill dra sig tillbaka. Enligt gällande regler måste det landsting där läkaren bedriver sin verksamhet ge sitt medgivande för att en överlåtelse skall kunna ske. Sedan 1997 har endast ett försumbart antal av dem som ansökt har blivit beviljade att överlåta sin anslutning till taxesystemet. Det är av stor viktig att man byter ut detaljstyrningen mot en mer flexibel och behovsstyrd användning av resurser och specialistkompetens.
67-årsregeln sätter i dag stopp för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att fortsätta sin verksamhet efter 67 års ålder. De har som regel bred kompetens och en väl fungerande verksamhet som det ofta tagit ett helt yrkesliv att bygga upp. Trots rådande situation med på många håll långa väntetider till både primärvårdens mottagningar och till operationer och behandlingar förhalar regeringen det utlovade förslaget till en fortsatt ersättningsrätt över pensionsåldern.
Det behövs inget institut för att konstatera att rekryteringsfrågorna löses bäst genom att tillåta mångfald med andra arbetsgivare och konkurrens som stimulerar till goda arbetsinsatser. Det behövs god fortbildning av all personal, såväl enskilt som i team, och det behövs gränsöverskridande arbete mellan landstingen och den kommunala primärvården. På så sätt skapas också en riktig arbetsmarknad med en konkurrerande lönesättning, vilket också är rekryteringsbefrämjande.
Man kan alltså med fog, som också Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) framhåller, ifrågasätta om frågor som rekrytering, arbetsmiljö m.m. överhuvudtaget är lämpliga frågor för det tilltänkta institutet.
En primärvård på patientens villkor uppnås inte genom regeringens handlingsplan eller med det institut regeringen nu föreslår. Risken är att man långsiktigt gör ont värre genom att motivationen till förändringar underifrån minskas. I stället för att genom förändringsarbete lösa vårdens problem riskerar man att de tillförda resurserna leder till nya projekt av allehanda slag. Risken är stor att dessa enbart höjer kostnadsnivåerna utan att lösa något av sjukvårdens grundläggande problem.
För att stärka patienternas och primärvårdens ställning samt öka tillgängligheten måste pengarna alltid följa patienten till den läkare eller mottagning hon väljer. Att kunna välja vårdgivare är en förutsättning för en god primärvård och blir en av kvalitetsparametrarna på en sådan. Man skall, som patient, kunna välja bort det som inte fungerar bra. Etableringsfrihet ger den mångfald och bättre tillgänglighet som krävs.
En viktig åtgärd för att stärka primärvården är också att se till att sjukvårdsupplysning fungerar utan problem. Det ger trygghet, säkerhet och förtroende för vården att veta att det går att snabbt få svar hos sjukvårdsupplysningen.
Vi anser att de problem som primärvården står inför i dag kan lösas med den stora kunskap och erfarenhet som finns hos vårdens befintliga aktörer och med en utveckling mot större mångfald och ökat patientinflytande. Det är snarare så att det sista som behövs för att stärka primärvårdens möjligheter är nya institut.
Vi är mycket kritiska till regeringens övertro på att problem skall lösas med nya organisationer, myndigheter eller institut. Med en sådan politik blir det viktigare att se till den nyskapade organisationens struktur och befogenheter än att rikta fokus på de problem den egentligen var till för att lösa. Risken är stor för en inåtvänd politiserad verksamhet som saknar förankring i verkligheten. Det behövs i stället större utrymme för redan existerande professionella organisationer att utveckla och förbättra sina arbetssätt och fortbildningsmöjligheter, det krävs möjlighet, mångfald och konkurrens i utbudet och det krävs möjlighet för patienterna att kunna välja bort det som inte fungerar. Då kommer patientens bästa i centrum.
Mot denna bakgrund yrkar vi avslag på propositionen.
|
Stockholm den 27 november 2001 |
|
|
Chris Heister (m) |
|
|
Leif Carlson (m) |
Hans Hjortzberg-Nordlund (m) |
|
Cristina Husmark Pehrsson (m) |
Lars Elinderson (m) |
|
Henrik Westman (m) |
Göran Lindblad (m) |
|
Maud Ekendahl (m) |
Bertil Persson (m) |
|
Marietta de Pourbaix-Lundin (m) |
Margareta Cederfelt (m) |