Trots de senaste årens högkonjunktur står alltfler människor utanför arbetsmarknaden. En av de främsta anledningarna är de senaste årens explosionsartade utveckling av sjukskrivningarna.
Alltfler individer i arbetsför ålder är beroende av de offentliga systemen för sin försörjning. År 1990 fanns det i de offentliga systemen knappt 788 000 helårsförsörjda (17,3 procent av befolkningen). Denna siffra har under 1990-talet ökat till 1 056 000 år 1999 (24,5 procent av befolkningen), en ökning med 42 procent sett i relation till förändringen av arbetskraften. Denna ökning torde motsvara en merkostnad på årsbasis i storleksordningen 35 miljarder kronor (beräknat på en genomsnittlig ersättning om 11 000 kr/mån).1
Eftersom det är de förvärvsarbetande som står för de intäkter som skall finansiera sjukpenning och övriga socialförsäkringar inklusive arbetslöshetsförsäkringen är det allvarligt om allt färre medborgare skall försörja ett växande antal förtidspensionerade och långtidssjuka, och därtill kommer arbetslösa.
Utgifterna för sjukpenningförsäkringen har ökat med 65 procent sedan 1996. Att motverka den ökande ohälsan och växande kostnader för sjukpenningförsäkringen kräver nytänkande, vilket vi har för avsikt att visa i följande motion.
Synen på sjukskrivningen bör förändras. Det är viktigt att skapa nya attityder gällande sjukskrivningen hos läkare, annan sjukvårdspersonal och patienterna. Detta sker genom att de som ansvarar för sjukskrivningen av patienter erbjuds en modern utbildning i försäkringsmedicin. Erfarenheterna visar att en sådan utbildning ger lägre ohälsotal, kortare sjukskrivningsperioder och mycket stora besparingar inom sjukpenningförsäkringen.
Sjukpenningförsäkringens finansiering bör tydligt avspegla sambandet mellan avgifter och ersättningsnivåer. Medborgarna måste kunna se hur mycket de betalar i avgifter och vilka ersättningsnivåer de får vid sjukdom.
Sjukpenningförsäkringen bör i högre grad utformas försäkringsmässigt. Detta kräver stabila och förutsägbara regler som inte förändras beroende på den statsfinansiella situationen. Det lägre skattetryck vi föreslår gör det möjligt att successivt skapa bra fungerande försäkringslösningar med viss ökad självrisk. Skattesänkningar utgör en investering i bättre skattestruktur som ger hushåll och företag tydligare och bättre information om inkomster, utgifter och sparande. Detta leder i sin tur till så kallade dynamiska effekter på grund av minskade skattekilar, det vill säga att vi använder våra resurser bättre. Vi blir alla rikare.
Sjukpenningförsäkringen bör i ökad utsträckning bygga på samverkande offentliga och icke-offentliga lösningar. De socialförsäkringar som det allmänna tillhandahåller skall i ännu högre grad än i dag kompletteras med avtalsförsäkringar och privata försäkringar. De olika lösningarna förstärker varandra. De är inte varandras motsats.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att den sjukpenninggrundande inkomsten – för sjukpenning och rehabiliteringspenning – beräknas på de två föregående årens inkomst.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att en karensdag införs för sjukpenning och rehabiliteringspenning den åttonde frånvarodagen.
Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag om begränsning av sjukpenningtiden till ett år med kompletterande övergångsregler som klart anger att svåra fall av medicinsk rehabilitering som kräver längre tid än ett år skall vara berättigade till ersättning under längre tid och att övergångsvis detsamma skall gälla för patienter som varit utsatta för förödande passiva sjukskrivningsperioder.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att ett bättre definierat sjukdomsbegrepp införs i sjukförsäkringslagstiftningen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att åtgärder vidtas för att minska de regionala skillnaderna i nyttjandet av sjukpenningen.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att forskningen och utbildningen i försäkringsmedicin förstärks.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att sambandet mellan avgifter och ersättningar i sjukpenning och rehabiliteringspenning tydliggörs för medborgarna.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att incitament för att minska den oproportionerligt stora sjukskrivningen i den offentliga sektorn bör införas.
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om sambandet mellan skatteuttaget och ersättningen i sjukförsäkringen.
Under efterkrigstiden och framväxten av en sjukförsäkring har det funnits ett samband mellan sjukskrivningar och regler för ersättning. Nedanstående diagram visar sambandet mellan regler i sjukförsäkringen och sjukskrivningarna.2
Antal sjukpenningdagar, miljoner dagar
Antalet sjukpenningdagar har trendmässigt ökat från slutet av 1950-talet fram till början av 1990-talet. Det progressiva skattetrycket under 60- och första hälften av 70-talet gjorde den obeskattade försäkringsersättningen ”privatekonomiskt lönsam”. Den var förmånligare än lön. När sjukpenningen från och med 1974 omvandlades till beskattad inkomst sjönk utgifterna för sjukpenningen inledningsvis. Strukturkrisen under senare hälften av 70-talet minskade antalet sjukpenningdagar. Under 1980-talet började antalet sjukpenningdagar att öka igen. I början av 1990-talet kunde en dramatisk nedgång noteras vilket var en följd av lägre ersättningsregler, införandet av en karensdag samt en hög arbetslöshetsnivå. Till detta kom införandet av sjuklöneperiod, där arbetsgivaren står för lönen vid sjukdom under de första 14 dagarna (under förhållandevis kort tid gällde i stället de första fyra veckorna). Sjuklöneperioden har statistiskt lett till att antalet sjukdagar inom försäkringen minskat, men den har antagligen också påverkat tendensen att viss korttidssjukskrivning reellt minskat genom ett större intresse från arbetsgivarna att hålla frånvaron nere.
Under senare delen av 1990-talet har dock utvecklingen av sjuktalen ökat. En av anledningarna till detta är att sjuktalen samvarierar med sysselsättningsstatistiken. När arbetslösheten minskar tenderar sjuktalen att öka, och vice versa, vilket nedanstående diagram visar.3
Sjukfrånvaron har ökat med 65 procent sedan 1996. Vid utgången av år 2001 räknar Riksförsäkringsverket med att svenska folket är sjukskrivet i sammanlagt 87,2 miljoner dagar. Det motsvarar 240 000 heltidstjänster. Till 2002 räknar Riksförsäkringsverket med att sjuktalens ökning motsvarar ytterligare 14 000 heltidstjänster.
Även om sjuktalen totalt fortsätter att öka är det framför allt de långa sjukskrivningarna som är allvarliga. Det finns två anledningar till att reformera rutinerna för sjukskrivning. Dels för att minska ökningen av de långa sjukskrivningarna, dels för att begränsa sjukskrivningarnas stora regionala variation och efter kön eller arbetsplats.
Utvecklingen av de senaste årens sjukfrånvaro kan hänföras till många olika faktorer. I det följande presenteras några skillnader som pekar på behovet av ändrade sjukskrivningsrutiner. De regionala skillnaderna i sjukfrånvaro är stora. Sjukskrivningsfrekvensen ligger således upp till 50 procent högre för vissa kategorier i Västerbotten jämfört med Kronobergs och Hallands län. Regionala variationer kan uppmätas för såväl kvinnor som män. I SOU 2000:121 angavs förklaringen att den kroniskt höga arbetslösheten gett sjukpenningförsäkringen rollen av inkomstkompensation vid arbetslöshet.
Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Vid mätningar av sjuktalet under senare år har det visat sig att kvinnor svarar för drygt 60 procent av de sjukskrivna och att de dessutom svarar för över 65 procent av ökningen av sjukfrånvaron mellan 1997 och 1999. Anmärkningsvärd är dock den förändring som skett i sjukfrånvaron bland kvinnor i kommunal respektive enskild tjänst sedan 1990. Kommunalanställda kvinnor har haft ökade ohälsotal medan kvinnor i enskild tjänst haft sjunkande sjuktal.
Kvinnors högre sjukfrånvaro beror inte på att kvinnor är mer benägna att bli sjuka, utan på att de i större utsträckning är anställda hos arbetsgivare som inte är tillräckligt kostnadskänsliga för sjukskrivningarna, det vill säga den offentliga sektorn, och därmed finns inte några incitament för att förebygga ohälsa.
De högre sjuktalen inom den kommunala sektorn innebär att övriga arbetsgivare får betala minst 2 miljarder kronor av kostnaderna för sjukfrånvaron inom kommuner och landsting.
Kvinnors större andel av sjukskrivningarna kan sannolikt också hänföras till andra orsaker än rent arbetsmiljömässiga. Det är allmänt känt att kvinnor dubbelarbetar i större utsträckning, det vill säga att kvinnor i högre grad tar ansvar för hem och familj.
Utformningen av sjuk- respektive föräldraförsäkring gör att många kvinnor blir sjukskrivna under graviditeten. Föräldraskap är naturligt, och att blivande mödrar kan behöva ta ledigt är lika naturligt. Men sjukskrivning i samband med graviditet är inte en angelägenhet för sjukpenningförsäkringen. Föräldraförsäkringen bör utformas på ett sådant sätt att kvinnor kan vara lediga under graviditeten vid behov.
För att öka rättssäkerheten och skapa likvärdiga försäkringsförhållanden över landet samt underlätta de sjukskrivande läkarnas ställningstaganden bör försök göras att precisera vad som kan anses vara försäkringsmässig sjukdom och vad som då skall ersättas av sjukpenningförsäkringen.
Olikheterna i sjuktalen ger vid handen att sjukskrivning för olika slag av smärttillstånd ofta inte står i samklang med medicinsk vetenskap, möjligen med beprövad erfarenhet. Att sjukskriva för till exempel rygg- eller nacksmärtor är en dyr ordination. De medicinska effekterna av sjukskrivning är till skillnad från läkemedelsanvändning mindre kända. För att sjukskrivningen ska bli ett i medicinsk mening bra instrument fordras andra kunskaper om försäkringsmedicin och modernt arbetsliv hos dem som sjukskriver.
Tyvärr inriktas den allmänna debatten i dag alltför mycket på vilka ersättningsnivåer politikerna kan utlova i socialförsäkringssystemen. I stället borde den mest prioriterade åtgärden för att skapa en bättre balans mellan intäkter och utgifter i sjukpenningförsäkringen vara att ändra inställningen till sjukskrivningen. Personal i hälso- och sjukvården har en central roll i att försöka ändra patientens inställning till sjukskrivning och på så sätt hjälpa patienterna att snabbare återvända till arbetslivet.
Den växande grupp av patienter som sjukskrivs i onödan måste uppmärksammas tidigt. En tidig identifiering av deras problem underlättas av flerpartssamtal mellan patient, läkare, handläggare på kassan samt försäkrings- och företagsläkare. Om tio procent av de sjukfall som redan från början är tveksamma inte förlängs efter dag sju skulle kostnaderna för sjukpenning minska med en miljard kronor. Mer tid för patienten i stället för att sjukskriva skulle sannolikt hjälpa patienten till bättre hälsa och dessutom minska kostnaderna för sjukskrivning.
För att använda sjukskrivningen som medicinskt verktyg fordras en vidareutbildning i försäkringsmedicin av kliniskt verksamma läkare och givetvis också under läkarutbildningen. Ökade kostnader för längre konsultationer, för ett snabbt andra expertutlåtande (så kallad second opinion) samt för den försäkringsmässiga utbildningen måste accepteras. De är dock försvinnande små jämfört med effekterna av en sådan utbildning. Jämför i tabellen nedan som delvis bygger på de erfarenheter som vunnits under fyra år vid utbildningen av kliniskt verksamma läkare i Sörmland. Resultaten har verifierats av senare erfarenheter gjorda inom Västmanlands län försäkringskasseområde.4
Den utbildningsmodell som använts i dessa kassaområden har gett mycket goda resultat. Utbildningen inriktades i första hand på AT- och ST-läkare men bör vidgas till privatpraktiker och specialister. Utbildningen syftar bland annat till att förbättra sjukintygens medicinska information. Vidare är syftet att stimulera samverkan mellan läkaren, handläggaren vid försäkringskassan, försäkrings- och företagsläkare samt övrig vårdpersonal. Detta gäller i första hand patienter med behov av snabba rehabiliteringsinsatser. Viktigt är också att läkarna hålls à jour med de fysiska och psykiska krav arbetsplatserna ställer, inte minst lokalt. I det senare fallet har företagsläkaren en viktig uppgift.
En utbyggd utbildning i försäkringsmedicin fordrar en satsning på i första hand en försäkringsmedicinsk institution vid universitet och högskola med läkarutbildning och adekvata forskningsresurser. Det är viktigt att utbildningen kommer i gång snabbt. Initiativ från försäkringsläkarna och försäkringskassorna att initiera försäkringsmedicinsk utbildning bör uppmuntras. I förlängningen bör grundläggande mål för försäkringsutbildningen kunna fastställas på nationell nivå. Det är berömvärt att den socialdemokratiska regeringen har accepterat vår problembeskrivning och erkänner behovet av utbyggd utbildning inom försäkringsmedicin i enlighet med vad vi föreslagit i tidigare motioner. Vi förutsätter därför att regeringen skyndsamt förelägger riksdagen förslag om ökade forsknings- och utbildningsresurser i försäkringsmedicin.
Ett ändrat sjukskrivningsbeteende ger klara signaler till allmänheten, arbetsgivarna och försäkringskassorna att sjukskrivningen skall anpassas till de medicinska behoven, inte till vad som uppfattas som god praxis av i första hand patienterna. Försäkringskassorna skulle vidare avlastas betungande arbetsuppgifter gällande mindre motiverade sjukskrivningar och kunna ägna kvalificerade resurser åt rehabilitering. Väntetiderna skulle kunna minskas avsevärt. Undersökningar gällande rehabiliteringsfall har visat att den genomsnittliga totala väntetiden uppgår till cirka 85 dagar.
Nedanstående tabell visar hur små insatser kan generera stora besparingar utan att regelsystemen i sjukpenningförsäkringen behöver ändras.
|
Aktivitet |
Kostnad (miljoner kronor) |
Besparing (miljoner kronor) |
|
Tidig intervention |
Liten (200?) |
Flera 1 000 |
|
Tveksam sjukskrivning inleds ej |
Liten (200?) |
1 080 |
|
Sjukfall minskas med en dag |
0 (?) |
3 600 |
|
Sjukfall minskas med ytterligare en dag |
0 (?) |
3 600 |
|
Sjukskrivning enligt biologisk läkningskurva |
0 |
360–3 600 |
|
Observera/intervenera vid kontraproduktiv sjuknärvaro |
Ja, några miljoner kronor |
På sikt: flera 1 000 miljoner kronor |
|
Minskad väntetid (second opinion) |
Ja, några miljoner kronor |
Omedelbart flera 1000 |
|
Försäkringsmedicinsk utbildning av läkare |
50 |
4 000 |
Källa: Michaelsson, Bo m fl, Minskning av sjukfrånvaron utan formella regeländringar, Läkartidningen 2001 nr 1.
Av tabellen ovan framgår att måttliga investeringar skulle kunna generera besparingar på nio till tio miljarder kronor efter något år. Därtill finns en rad andra projekt som entydigt pekar på en stor besparingspotential genom relativt små åtgärder.
Ett av de grundläggande kraven på socialförsäkringarna är att skapa ansvarstagande i vid bemärkelse vad avser både hälsan och den egna ekonomin genom eget sparande. Det senare förutsätter att den enskilde i högre grad kan råda över den egna arbetsinkomsten. För detta krävs ett lägre skattetryck, därför att skattesänkningar utgör en investering i bättre skattestruktur. Hushållen och företag får nämligen tydligare och bättre information om sina inkomster, sina utgifter och sitt sparande. Detta leder i sin tur till så kallade dynamiska effekter på grund av minskande skattekilar, det vill säga att vi använder våra resurser bättre. Vi blir rikare.
De goda effekterna av ett sänkt skattetryck tar viss tid att slå igenom. Därför bör skatterna sänkas först, varefter ersättningsnivåerna i försäkringarna successivt kan anpassas till hushållens ändrade attityder gällande sin ekonomiska planering. Lägre skatter ger högre nettoinkomster och ger hushållen större möjligheter till eget sparande.
Det finns ett klart samband mellan lägre skatter, stabilare sparande och egna försäkringar. Ett område som alltför ofta glöms bort i detta sammanhang är avtalsförsäkringarna. Försäkringsmässigt väl utformade avtalsförsäkringar ger bättre anpassning till speciella förhållanden inom till exempel olika branscher.
Kombinationen lägre skatter och något lägre ersättningar i försäkringar ökar ansvaret för både anställda och arbetsgivare genom att det ersätter inkomstbortfall tydligare. Lägre ersättningsnivå i en försäkring leder erfarenhetsmässigt till lägre utnyttjande. Det är samma mekanismer som ger sig till känna på andra områden: lägre priser ger större efterfrågan, högre priser till en tillverkare ger större utbud etc.
Som vi redan påpekat bör en anpassning av ersättningsnivåerna utgöra ett andra steg vid förbättringar av stukturen hos försäkringar som täcker inkomstbortfall.
Vissa förändringar föreslår vi dock redan nu inom sjukförsäkringen. Det gäller dels beräkningen av SGI, dels införandet av en andra karensdag den åttonde dagen.
Nuvarande sjukpenningförsäkring innehåller en karensdag. Vi föreslår att ytterligare en karensdag skall införas. Den skall dock utlösas först den åttonde frånvarodagen. Om den åttonde dagen belastas med en andra karensdag skulle detta sannolikt ofta leda till en något tidigare återgång till arbetet.
I SOU 2001:121 konstateras att långa sjukskrivningar ökar riskerna för livslång arbetsoförmåga, och utredningen föreslår därför att sjukpenningersättningen vid sjukdom skall begränsas till ett år. Motsvarande begränsningar av sjukpenningersättningen finns i utlandet.
Det innebär dock inte att den försäkrade inte har rätt till någon ersättning. Om nedsättningen av arbetsförmågan kan antas bestå en avsevärd tid utgår sjukbidrag, och om ohälsan kan antas bli bestående är den försäkrade berättigad till förtidspension. Efter 2003 ersätts sjukbidrag och förtidspension med sjukersättning och aktivitetsgaranti.
En fördel med en begränsning av sjukpenningen till ett år är att detta ökar drivkrafterna att snabbt återkomma till arbetet. Här finns dock en målkonflikt: vid svåra sjukdomstillstånd kan farhågor för ekonomiska problem försena tillfrisknandet. Genom att underlätta eget sparande mildras denna konflikt.
En begränsning av utbetalningstiden är godtagbar om reglerna i sjukpenningförsäkringen klart anger att svåra fall av medicinsk rehabilitering, som inte kan kombineras med återgång till arbete under rehabiliteringstiden, skall berättiga till sjukersättning även om sjukperioden varar längre än ett år. Samma sak bör under en övergångstid gälla för patienter som varit utsatta för förödande långa passiviserande sjukskrivningsperioder.
Elanders Gotab, Stockholm 2001
|
Stockholm den 1 oktober 2001 |
|
|
Margit Gennser (m) |
|
|
Gustaf von Essen (m) |
Göran Lindblad (m) |
|
Cecilia Magnusson (m) |
Margareta Cederfelt (m) |
|
Björn Leivik (m) |
Cristina Husmark Pehrsson (m) |
|
Carl G Nilsson (m) |
Leif Carlson (m) |
| [1] | SOU 2000:78 Rehabilitering till arbete, s. 75f. Befolkning skall i sammanhanget läsas som personer i yrkesaktiv ålder. De bidrag som är medräknade är sjukförsäkring, förtidspension, arbetslöshetsersättning, arbetsmarknadsåtgärder, socialbidrag samt arbetsskadelivränta. |
| [2] | Källa: Finans- och Socialdepartementen. Sjukdagar som ingår i sjuklöneperioden har inte medräknats. Sjuklöneperioden – som infördes år 1992 – omfattar de första fjorton dagarna i varje sjukfall. (Under tiden januari 1997–mars 1998 de 28 första dagarna.) |
| [3] | Diagrammet är hämtat från SCB:s nätpublikation Välfärdsbulletinen n:r 2/2001, www.scb.se/publkat/allman/valfard/201Sjukpeng.pdf |
| [4] | Mickaelsson, Bo, m.fl., Minskningen av sjukfrånvaro utan formella regeländringar, Läkartidningen 2001 nr 1. |