Socialförsäkringsutskottets betänkande

2001/02:SFU18

Krisplan mot ohälsa

---

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet tre motioner (kd,
c och fp) om en krisplan mot ohälsan som väckts
enligt 3 kap. 15 § riksdagsordningen med anledning
av händelse av större vikt. Vidare behandlar
utskottet två motionsyrkanden (m och mp) som väckts
med anledning av vårpropositionen (prop.
2001/02:100).

I motionerna föreslås bl.a. att det införs en ny
rehabiliteringsförsäkring alternativt ett nytt
system för rehabilitering samt en
rehabiliteringsgaranti innebärande i det ena fallet
att passiva utbetalningar av sjukpenning byts mot
rehabiliteringsersättning senast efter tre månaders
sjukskrivning och i det andra fallet att ingen skall
behöva vänta mer än en månad på rehabilitering sedan
behov av en åtgärd konstaterats. Vidare föreslås
utbildning i försäkringsmedicin för läkare liksom en
fördjupad samverkan mellan försäkringskassa,
företagsläkare och arbetsledning. Dessutom lämnas
förslag om bl.a. förebyggande ohälsoarbete och
översyn av resurser och metoder i
rehabiliteringsarbetet. Därtill föreslås att
riksdagen skall besluta om finansiell samordning
mellan försäkringskassan och bl.a. hälso- och
sjukvården.
Enligt utskottet utgör de senaste årens utveckling
inom ohälsoområdet en av de svåraste utmaningarna
som de inom området verksamma myndigheterna ställts
inför. Utskottet konstaterar dock att de aktiviteter
och åtgärder som bedrivs inom ramen för regeringens
s.k. elvapunktsprogram utgör ett gott underlag för
att komma till rätta med den ökande sjukfrånvaron. I
programmet ingår bl.a. en förnyelse av den
arbetslivsinriktade rehabiliteringen och ett
tydliggörande av arbetsgivarnas ansvar för ohälsan.
Flertalet motionsyrkanden avstyrks med hänvisning
härtill.
Såvitt gäller frågan om finansiell samordning
föreslår utskottet att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört om
riktlinjer för regeringens arbete med att ta fram
förslag om finansiell samordning mellan
socialförsäkringen, hälso- och sjukvården,
socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna.
Därmed tillstyrker utskottet i huvudsak de
motionsyrkanden (m, kd, c och fp) som väckts i
frågan.
I ärendet finns fyra reservationer och tre
särskilda yttranden.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder
för att öka hälsan i arbetslivet m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2001/02:Fi36
yrkande 3 i denna del och 2001/02:Fi41 yrkande 1
i denna del
Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis
Reservation 2 (mp)

2. Läkarnas roll i
sjukskrivningsprocessen

Riksdagen avslår motion 2001/02:Fi36 yrkande 3
i denna del.
Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis

3. Rehabilitering

Riksdagen avslår motionerna 2001/02:Sf34
yrkandena 2 och 3, 2001/02:Sf35 yrkandena 2-4,
2001/02:Sf36 yrkandena 1-5 och 2001/02:Fi41
yrkande 1 i denna del.
Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis
Reservation 3 (mp)

4. Förstidspensionärers återgång till
arbetslivet

Riksdagen avslår motion 2001/02:Sf34 yrkande 4.
Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis

5. Samverkan och finansiell samordning

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad utskottet anfört om riktlinjer för
regeringens arbete med att ta fram förslag om
finansiell samordning mellan socialförsäkringen,
hälso- och sjukvården, socialtjänsten och
arbetsmarknadsmyndigheterna. Därmed bifaller
riksdagen delvis motionerna 2001/02:Sf34 yrkande
1, 2001/02:Sf35 yrkande 1, 2001/02:Sf36 yrkande 6
och 2001/02:Fi36 yrkande 3 i denna del.
Reservation 4 (s, v)

Stockholm den 4 juni 2002

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Berit Andnor

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Berit
Andnor (s), Bo Könberg (fp), Margit Gennser (m),
Maud Björnemalm (s), Anita Jönsson (s), Ulla
Hoffmann (v), Rose-Marie Frebran (kd), Gustaf von
Essen (m), Mariann Ytterberg (s), Sven-Erik
Sjöstrand (v), Cecilia Magnusson (m), Kerstin-Maria
Stalin (mp), Birgitta Carlsson (c), Mona Berglund
Nilsson (s), Göte Wahlström (s), Leif Carlson (m)
och Désirée Pethrus Engström (kd).

2001/02

SfU18

Redogörelse för ärendet

Utskottet behandlar i detta betänkande tre motioner
som väckts enligt 3 kap. 15 § riksdagsordningen. I
betänkandet behandlas också två motionsyrkanden som
väckts med anledning av vårpropositionen (prop.
2001/02:100). Förslagen i motionerna återges i
bilaga 1.

Utskottet har under beredningen av ärendet
inhämtat kompletterande information av
statssekreteraren i Socialdepartementet Agneta
Karlsson och generaldirektören vid
Arbetsmiljöverket, tillika projektledare för de s.k.
trepartssamtalen mellan regeringen och
arbetsmarknadens parter. Vidare har utskottet den 23
maj 2002 hållit en offentlig utfrågning om den
ökande sjukfrånvaron med företrädare för
Riksförsäkringsverket, Sveriges Läkarförbund och
Svenskt Näringsliv. I utfrågningen deltog även
ledamöter i social- och arbetsmarknadsutskotten
liksom företrädare för ett flertal myndigheter och
organisationer. En utskrift från utfrågningen
återfinns i bilaga 2.

Utskottets överväganden

Bakgrund

Utveckling av sjukfrånvaron m.m.

Enligt Riksförsäkringsverkets (RFV) budgetunderlag
för åren 2003-2005 ökade antalet långa sjukfall (365
dagar eller mer) med ca 19 000 mellan åren 1999 och
2000, vilket innebär en ökning med 27 %. Mellan åren
2000 och 2001 var ökningen av antalet långa sjukfall
ca 22 000, vilket motsvarar en ökning på 24 %. För
sjukfall kortare än ett år uppgick ökningen mellan
1999 och 2000 till 20 % och mellan 2000 och 2001
till 9 %. Antalet nybeviljade förtidspensioner eller
sjukbidrag ökade med 16 % till drygt 55 000 under
2001 jämfört med 2000.

Av RFV:s statistikuppgifter avseende sjukfrånvaron
i april 2002 framgår att 353 000 personer erhöll
ersättning från sjukförsäkringen i form av
sjukpenning eller rehabiliteringsersättning under
april 2002. Antalet personer med ersättning var i
april 2002 18 500 fler än i december 2001 och 38 500
fler än i april 2001, en ökning med 12 %.
Ökningstakten, som för kvinnor tidigare legat på en
betydligt högre nivå än männens, är nu i stort sett
lika hög för kvinnor som för män. Antalet
sjukskrivna ökar för närvarande i en lägre takt än
tidigare, men samtidigt blir sjukskrivningarna allt
längre. Av de personer som var sjukskrivna i slutet
av februari 2002 hade 117 500 varit sjukskrivna i
mer än ett år, vilket var 20 000 fler än i februari
2001, en ökning med 21 %.
Även antalet nybeviljade förtidspensioner
fortsätter att öka. Under perioden januari-april
2002 beviljades ca 22 000 personer förtidspension,
vilket är en ökning med ca 23 % jämfört med
motsvarande period förra året. I april 2002 var
antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag
464 000, varav 57 % kvinnor. Av dessa hade 353 000
hel förtidspension eller sjukbidrag.
Utgifterna för sjukförsäkringen och
förtidspensioneringen ökar också. Under perioden
januari-april 2002 uppgick utgifterna för
sjukpenning till 13,6 miljarder kronor och för
förtidspension eller sjukbidrag till 14,6 miljarder
kronor. Jämfört med motsvarande period förra året
ökade utgifterna för sjukpenning med 17 % och för
förtidspension eller sjukbidrag med 8 %.

(grafiskt element borttaget) Källa:
Riksförsäkringsverket

Utredningen om en handlingsplan för ökad hälsa i
arbetslivet, HpH-utredningen, har i sitt
slutbetänkande Handlingsplan för ökad hälsa i
arbetslivet (SOU 2002:5) gjort en analys av
sjukfrånvaron. HpH-utredningen konstaterar att
helårssjukfrånvaron varierar från 43 % till 314 % av
förväntad nivå mellan olika kommuner i landet.
Utvecklingen inom vissa yrkesområden är dessutom
väsentligt sämre än inom andra. Särskilt höga
sjuktal redovisas inom kommunala arbetsområden -
vård, skola och omsorg. Det föreligger även stora
skillnader mellan enskilda kommuner och landsting
och mellan olika arbetsplatser inom samma kommun. På
samma sätt framträder stora skillnader inom den
privata sektorn - mellan branscher, inom branscher
och inom det enskilda företaget. Små arbetsplatser
och företag har en väsentligt lägre sjukfrånvaro än
större.

För innevarande budgetår har till anslaget 19:1
Sjukpenning och rehabilitering m.m. anvisats 45 705
miljoner kronor. RFV har i budgetunderlaget för
2003-2005 föreslagit ett tilläggsanslag på 5 697
miljoner kronor för 2002. Enligt RFV:s prognos
kommer utgiften för anslaget för 2002 att uppgå till
49 709 miljoner kronor. Regeringen har i
vårpropositionen (prop. 2001/02:100) i
tilläggsbudget föreslagit att anslaget 19:1 ökas med
2,5 miljarder kronor för 2002. Utskottet har i
yttrande 2001/02:SfU8y till finansutskottet
tillstyrkt förslaget. Finansutskottet har därefter i
betänkande 2001/02:FiU21 tillstyrkt regeringens
förslag om tilläggsbudget.

Socialförsäkringsadministrationen

För innevarande budgetår har till anslaget 19:8
Allmänna försäkringskassor anvisats 5 289 miljoner
kronor. Av dessa medel har 100 miljoner kronor
tillförts efter förslag av utskottet i betänkande
2001/02:SfU1. Genom ett sådant tillskott ansåg
utskottet att förutsättningar skapas för
försäkringskassorna både att höja ambitionsnivån vad
gäller kvaliteten och effektiviteten i
handläggningen och att bättre hantera det stora
antalet långa sjukfall.

RFV har i budgetunderlaget för 2003-2005
framhållit att resurserna inom socialförsäkringens
administration inte är i nivå med de krav som ställs
på administrationen. Försäkringskassans möjligheter
att bromsa utvecklingen av sjukskrivningarna är
begränsade eftersom inflödet i sjukförsäkringen
bestäms av externa faktorer. Ärendevolymerna
beräknas öka fram till 2003, till stor del på grund
av allt längre sjukskrivningstider som delvis
uppstår genom försäkringskassornas resursbehov. För
att få ned denna mängd ärenden behövs enligt RFV ett
tillfälligt resurstillskott. RFV föreslår även att
resurser tillfälligt tillförs försäkringskassorna
för att kunna göra en engångsinsats med de sjukfall
som är över ett år. Totalt innebär detta en insats
på 650 miljoner kronor under 2003-2004, varav 250
miljoner kronor avser 2003.
I en skrivelse den 5 maj 2002 till
socialförsäkringsministern från flertalet
försäkringskassor och Försäkringskasseförbundet
anförs att försäkringskassorna kan minska
samhällets kostnader för sjukfrånvaron om de
ges tillräckliga resurser för att arbeta aktivt
mot den ökade ohälsan i samhället.
Regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa i
arbetslivet

Regeringen har i budgetpropositionen för 2002 presenterat ett
åtgärdsprogram, det s.k. elvapunktsprogrammet.
Åtgärderna ingår i en sammanhållen strategisk
satsning för förbättrade arbetsvillkor och hälsa i
arbetslivet. Programmet omfattar åtgärder för att
förebygga ohälsa i arbetslivet, rehabilitera dem som
drabbats samt vissa åtgärder inom hälso- och
sjukvården. Syftet är att sätta individen i centrum
och att göra arbetsgivarens ansvar för hälsan
tydligare. Programmet innefattar följande punkter.

1. Nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet.
Regeringen har påbörjat ett arbete med att formulera
övergripande mål för ökad hälsa i arbetslivet. För
att få ett tillräckligt genomslag i praktiken är det
av central betydelse att arbetsmarknadens parter
medverkar i målformuleringen.
2. Trepartssamtal mellan regeringen och
arbetsmarknadens parter. Trepartssamtalen syftar
till att skapa en samsyn samt att samordna
insatserna i strategin för att motverka ohälsa i
arbete. Samtalen avser såväl förebyggande arbete som
rehabilitering.
3. Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivaren att
förebygga ohälsa. Regeringen överväger olika sätt
att med hjälp av ekonomiska drivkrafter få
arbetsgivare att ta ett större ansvar för
arbetsvillkoren och att integrera det förebyggande
och rehabiliterande arbetet i verksamheten.
4. Utveckling av arbetsmiljöarbetet. Ett uppdrag
har lämnats till Arbetsmiljöverket att utreda hur
arbetsmiljöcertifiering av privata och offentliga
arbetsgivares verksamheter kan utvecklas till att
bli en faktor som bidrar till ökad hälsa i
arbetslivet.
5. Hälsobokslut. Särskilda ekonomiska drivkrafter
i styrsystemet kommer att införas inom den
offentliga sektorn. Detta kommer att baseras på en
redovisning av de anställdas hälsoläge hos den
enskilde offentlige arbetsgivaren. Förutsättningarna
för att till stånd motsvarande redovisning även i
privata verksamheter skall undersökas.
6. Försök att minska ohälsan inom den offentliga
sektorn. Särskilda försök genomförs hos några hos de
offentliga arbetsgivarna i syfte att förebygga och
minska sjukfrånvaron.
7. Förnyelse av rehabilitering - individen i
centrum. I december 2001 fick RFV och
Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) i uppdrag att inleda
en förnyelse av den arbetslivsinriktade
rehabiliteringen.
8. Justeringar av gällande lagstiftning för att
höja kvaliteten i rehabiliteringsarbetet. Regeringen
överväger att skärpa reglerna om arbetsgivarens
skyldighet att medverka i rehabiliteringsarbetet.
Detta innebär att arbetsgivarna alltid skall lämna
underlag och yttrande från företagshälsovården den
60:e dagen i en sjukperiod.
9. Formerna för sjukskrivningsprocessen. Mönstret
för sjukskrivningar visar betydande geografiska
variationer. Kunskapen om detta behöver förbättras.
RFV har fått i uppdrag att i samråd med
Socialstyrelsen närmare klargöra omfattningen av
problemen och följderna för försäkringskostnaderna.
10. Förbättrad statistik och forskning på
ohälsoområdet. Kunskaperna om sjukskrivningens
orsaker, samband och konsekvenser behöver
förbättras. Det finns därför behov av mer utvecklad
forskning och statistik. Regeringen beslutade i
januari 2002 om direktiv till en särskild utredare
som skall granska detta.
11. Förbättrad tillgänglighet till behandling i
hälso- och sjukvården. Den nationella
handlingsplanen för utveckling av hälso- och
sjukvården innebär att 9 miljarder kronor tillförs
hälso- och sjukvården under perioden 2001-2004.
Landstingen kommer dessutom att under perioden
2002-2004 tillföras sammanlagt 3,75 miljarder kronor
för att öka tillgängligheten till behandlingar i
hälso- och sjukvården.

Samverkan och finansiell samordning

I syfte att skapa drivkrafter inom systemen för
socialförsäkring och hälso- och sjukvård för ett
bättre utnyttjande av de gemensamma resurserna
bedrevs under åren 1993-1997 med stöd av lagen
(1992:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård sådan försöksverksamhet på lokal nivå inom
fem försöksområden (Finsam). För att pröva
möjligheterna till en effektivare användning av
tillgängliga resurser får enligt lagen (1994:566) om
lokal försöksverksamhet med finansiell samordning
mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och
socialtjänst, om regeringen medger det, en
försäkringskassa, ett landsting och en kommun som
har kommit överens om det bedriva sådan
försöksverksamhet (Socsam). Sistnämnda
försöksverksamhet, som är begränsad till högst tio
försöksområden, startade den 1 juli 1994 och skall
avslutas senast vid utgången av 2002. Utskottet har
erfarit att regeringen avser att föreslå att
Socsamförsöken förlängs med ett år. Därtill har en
försäkringskassa sedan den 1 januari 1998 möjlighet
att träffa överenskommelse med kommun, landsting och
länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en
effektivare användning av tillgängliga resurser
(Frisam).

Med anledning av en motion om permanent finansiell
samordning mellan hälso- och sjukvården,
socialförsäkringen och socialtjänsten togs frågan
upp för behandling i socialutskottet under hösten
2000 (se bet. 2000/01:SoU5). På förslag av
socialutskottet och efter en överenskommelse i det
utskottet mellan representanter för s, c, fp och mp
begärde riksdagen att regeringen skyndsamt skulle
återkomma med förslag om finansiell samordning
mellan hälso- och sjukvården, socialtjänsten och
socialförsäkringen i syfte att underlätta samarbete
för att åstadkomma ökad hälsa och minskade
sjukskrivningar. Socialutskottet ansåg att bättre
samordning mellan hälso- och sjukvården,
socialförsäkringen och socialtjänsten kan bidra till
bättre hälsa och innebära att systemen fungerar mer
effektivt. Samtidigt får medborgaren en bättre vård
och samhällets totala kostnader hålls nere.
Regeringen återkom därefter i budgetpropositionen
för 2002 med förslag om att 200 miljoner kronor av
Dagmarmedlen skulle få användas för finansiell
samordning, varav 100 miljoner kronor avsåg anslaget
19:1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Regeringen,
som avsåg att återkomma beträffande den finansiella
samordningens närmare utformning, förklarade sig
beredd att i tilläggsbudget under 2002 eller i
budgetpropositionen för 2003 pröva om ytterligare
medel skulle göras tillgängliga för denna
verksamhet.
Inför behandlingen av budgetpropositionen för 2002
fick socialförsäkringsutskottet muntlig information
av företrädare för RFV om resultatet av den
utvärdering om Socsam som skulle överlämnas till
regeringen senare samma höst. I betänkande
2001/02:SfU1 konstaterade utskottet att riksdagen
redan hade tagit ställning för en finansiell
samordning som skall omfatta tre parter. För att en
samordning skall kunna ge erforderligt stöd åt
enskilda individer med sammansatta problem borde den
dock enligt utskottet även omfatta
arbetsmarknadsmyndigheterna. Med hänsyn härtill
ansåg utskottet att regeringen under våren 2002
skulle återkomma till riksdagen med förslag om en
finansiell samordning som omfattar
socialförsäkringen, hälso- och sjukvården,
socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna.
Enligt utskottet skall denna möjlighet till
samordning vara permanent och rikstäckande och
utformas med utgångspunkt från bestämmelserna i
lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan socialförsäkring,
hälso- och sjukvård och socialtjänst. Riksdagens
tidigare begäran om en finansiell samordning mellan
tre parter skall således kompletteras så att det
blir möjligt även för arbetsmarknadsmyndigheterna
att ingå i en sådan samverkan. Motioner med yrkande
om finansiell samordning mellan försäkringskassa och
landsting avstyrktes därmed. Utskottet påpekade
samtidigt att de möjligheter till samverkan som
bedrivs inom ramen för Frisam skall fortsätta att
gälla. Däremot fann utskottet inte skäl att föreslå
att medel skulle avsättas av anslaget 19:1 för
finansiell samordning. Riksdagen gav därefter som
sin mening regeringen till känna vad utskottet
anfört (rskr. 2001/02:84).
Av RFV:s och Socialstyrelsens i november 2001
avlämnade slutrapport (Finansiell samordning 2001:1)
framgår bl.a. att Socsamförsöken har underlättat
gemensamma lösningar över sektorsgränserna. Personer
som befinner sig långt från arbetsmarknaden har
särskilt uppmärksammats i genomförda aktiviteter,
vilka möjliggjorts genom resursförstärkningar som
finansierats bl.a. genom sjukpenninganslaget.
Resursförstärkningen har framför allt gått till
socialtjänsten. Insatserna har haft en gynnsam
effekt på kostnaderna för socialbidrag och
sjukpenning samt på utvecklingen av långa sjukfall.
Däremot är det enligt rapporten osäkert om de totala
kostnaderna påverkats positivt. Insatserna har
upplevts som positiva av de deltagande individerna
samtidigt som försöksverksamheten utgjort ett
tydligt stöd för personalen. I första hand är det
dock enbart de som arbetat med Socsamaktiviteter som
anser att samverkan över sektorsgränserna har
förbättrats. Om Socsam skall tillämpas i hela landet
krävs enligt rapporten förändringar av
Socsamlagstiftningen som bl.a. reglerar
länsarbetsnämndens medverkan samt ställningstagande
till frågan om hur sjukpenninganslaget kan användas.
I november 2001 avlämnades även en rapport med
utvärdering av Frisamverksamheten. Utvärderingen har
gjorts av Socialstyrelsen i samarbete med RFV,
Arbetsmiljöverket, Arbetsmarknadsstyrelsen,
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.
Utvärderingen visar att välfärdssystemet fungerar
dåligt för människor med långvarigt behov av
offentlig försörjning. I rapporten uppskattas att
det finns behov av samarbete för ca 300 000
människor i arbetsför ålder som har kontakt med
minst två av verksamheterna försäkringskassa,
arbetsförmedling och socialtjänst. De försök som
gjorts med frivillig samverkan visar positiva
resultat både för den enskilde individen och för
samhället, och har givit ökat handlingsutrymme åt
välfärdsorganisationerna. För att nå längre krävs
dock enligt rapporten förändringar bl.a. i form av
en lokal arena för gemensam prioritering av
stödinsatser, en gemensam politisk nämnd på lokal
nivå, särskilda resurser för lokala
samverkansgrupper och en individuell handlingsplan
för den enskilde.
Även Finsamförsöken har utvärderats.
RFV och Socialstyrelsen har i sin
slutrapport (Finansiell samordning
1997:1) framhållit att man genom
Finsam introducerade en ny typ av
ekonomisk drivkraft innebärande att
en ökad medvetenhet om
socialförsäkringskostnader och deras
samband med sjukvårdens kostnader
leder till att resurserna används
mer effektivt. Den finansiella ramen
för de tre försöksåren uppgick till
12,7 miljarder kronor, varav 2,5
miljarder kronor från
socialförsäkringen. Upp till 10 % av
socialförsäkringens medel kunde
disponeras för särskilda insatser.
Härigenom finansierades insatser för
39 miljoner kronor, t.ex. inköp av
medicinsk utrustning. Finsamförsöken
gav en ekonomisk besparing i
socialförsäkringen på 154 miljoner
kronor under perioden 1993-1995 i de
fem försöksområdena. Resultatet
utgör skillnaden mellan kostnaderna
för sjukpenning och
rehabiliteringsersättning och de
beräknade kostnaderna som skulle ha
uppstått om försöket inte bedrivits.
Försökets fulla effekt, som
uppskattas ha uppnåtts under år 1995
(år 3), beräknas motsvara en
besparing på 9 %. Det ekonomiska
resultatet har dock varierat mellan
de olika områdena. Fyra av fem
områden uppvisade klara överskott
medan det femte hade ett litet
underskott. Att det gick sämre i ett
av områdena förklaras av att det
området hade delvis annorlunda
förutsättningar. Sjukfrånvaron mätt
som ohälsotalet minskade i
försöksområdena med 2,5
procentenheter mellan 1992 och 1995.
Under samma period ökade ohälsotalet
i landet med 2,1 procentenheter.
Finsams målgrupp bereddes i viss mån
extra utrymme i vården, men enligt
rapporten skedde detta inte på
bekostnad av andra patientgrupper.
Enligt rapporten har det inte varit
möjligt att studera
kostnadsutvecklingen inom den del av
hälso- och sjukvården som berörts av
försöket. Utskottet har erfarit att
en kompletterande utvärdering av
hela försöksperioden (1993-1997)
visar ett ekonomiskt resultat som
sammantaget för perioden uppgick
till ca 309 miljoner kronor.
Krisplan mot ohälsan

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör som sin mening ge regeringen
till känna vad utskottet anfört om riktlinjer
för regeringens arbete med att ta fram
förslag om finansiell samordning mellan
socialförsäkringen, hälso- och sjukvården,
socialtjänsten och
arbetsmarknadsmyndigheterna. Därmed bifalls
delvis motioner av Moderaterna,
Kristdemokraterna, Centerpartiet och
Folkpartiet.
Riksdagen bör vidare avslå motionsyrkanden
bl.a. om
- en ny rehabiliteringsförsäkring,
- försäkringskassornas situation,
- rehabiliteringsgaranti,
- förtidspensionärers återgång till
arbetslivet,
- ny åtgärdsplan mot den ökande sjukfrånvaron
och
- förebyggande hälsoarbete.
Jämför reservationerna nr 1 (m, kd, c och
fp), 2 och 3 (mp) samt
4 (s och v).

Motioner

Kristdemokraterna

Alf Svensson m.fl. (kd) begär i motion Sf36 yrkande
1 beslut om en ny rehabiliteringsförsäkring.
Motionärerna anser att de förslag som lämnats av den
särskilda utredaren Gerhard Larsson i
slutbetänkandet Rehabilitering till arbete (SOU
2000:78) bör genomföras. Förslagen innebär en
sammanhållen rehabiliteringsförsäkring med en ökad
försäkringsmässighet, en förstärkt förebyggande roll
och en offentlig huvudaktör liksom en rätt till
rehabiliteringsstöd. I samma motion yrkande 2 begärs
ett tillkännagivande om situationen vid
försäkringskassorna. Motionärerna framhåller att de
kraftiga neddragningar som försäkringskassorna har
fått vidkännas under senare år innebär att de inte
längre kan arbeta aktivt med rehabilitering.
Försäkringskassorna bör därför tillföras mer
resurser. I yrkande 3 begärs ett tillkännagivande om
särskilda resultatenheter inom försäkringskassan som
arbetar med rehabilitering. Enligt motionärerna
skall den viktiga rehabiliteringen inte behöva stå
tillbaka för sjukpenningutbetalningar. Genom att
inrätta särskilda resultatenheter för rehabilitering
kan t.ex. personal inte utan vidare föras från en
enhet till en annan. I yrkandena 4 och 5 begär
motionärerna att regeringen dels påbörjar det
nödvändiga lagstiftningsarbetet för den nya
rehabiliteringsförsäkringen, dels tillsätter en
organisationskommitté med ansvar för genomförandet.
I yrkande 6 begärs ett tillkännagivande om
finansiell samordning. En stark försäkringsgivare
enligt den föreslagna modellen med en sammanhållen
rehabiliteringsförsäkring kan bli en bra
samordningspart som tillsammans med övriga aktörer
kan hitta effektiva samverkansmodeller utifrån
lokala förutsättningar. Samordning av
rehabiliteringsinsatser måste dock finnas på plats
om finansiell samordning skall kunna fylla en reell
funktion. Den finansiella samordningen bör lösas i
särskild ordning, varför det är mycket angeläget att
regeringen i höst återkommer till riksdagen med en
proposition härom.

Centerpartiet

Agne Hansson m.fl. (c) begär i motion Sf35 yrkande 1
beslut om permanent finansiell samordning av hälso-
och sjukvården, socialtjänsten och
socialförsäkringen för att underlätta samarbetet och
åstadkomma ökad hälsa och minskade sjukskrivningar.
Motionärerna hänvisar till att riksdagen tidigare
begärt att regeringen skall återkomma till riksdagen
med förslag härom. I yrkande 2 begärs ett
tillkännagivande om att växla passivt stöd mot
rehabiliteringsersättning senast efter tre månaders
sjukskrivning (rehabiliteringsgaranti). I samma
motion yrkande 3 begärs ett tillkännagivande om att
förlänga gränsen för rehabiliteringsersättning.
Motionärerna anser att den nuvarande ettårsgränsen
bör tas bort. I yrkande 4 begärs ett
tillkännagivande om en individuell behandlingsplan
för rehabilitering genom lagfästa rättigheter.
Rehabiliteringsinsatserna skall enligt motionärerna
inte vara beroende av ålder, kön, funktionshinder
eller bostadsort. Vidare är det viktigt att den
enskilde ges inflytande över
rehabiliteringsprocessen.

Folkpartiet

Lars Leijonborg m.fl. (fp) begär i motion Sf34
yrkande 1 beslut om finansiell samordning mellan
försäkringskassa och bl.a. sjukvård, i huvudsak
enligt de av riksdagen tidigare antagna principerna
för den s.k. Finsamverksamheten. Enligt motionärerna
innebär det en ekonomisk ram upp till 10 % av varje
områdes kostnader för sjukpenning och
rehabiliteringsersättning, dvs. en ram på 4-5
miljarder kronor per år. Ramen skall kunna användas
lokalt för åtgärder som försäkringskassa och
landsting enas om och som kan minska statens
kostnader genom kortare väntetider och minskade
sjukskrivningar. En sådan finansiell samordning
möjliggör både viktiga vårdsatsningar och främjar
nödvändig dialog mellan aktörerna i
rehabiliteringsprocessen. Motionärerna hänvisar till
uppgörelsen i socialutskottet mellan s, c, fp och mp
under hösten 2000 och till riksdagens beställning av
en proposition till våren 2002. I yrkande 2 begärs
förslag om nytt system för rehabilitering. Väntan på
vård och rehabilitering måste förkortas drastiskt
och en "kontrollstation" införas efter två månaders
sjukskrivning då ställning tas till om patienten
behöver rehabilitering. Vidare bör försäkringspengar
få användas friare, t.ex. till projekt med
företagshälsovården och delfinansiering av särskilda
utredningscentrum för snabb hantering av
rehabiliteringsfall. Resurser som tillförs skall
enligt motionärerna kunna användas för att handla
upp rehabiliteringsinsatser och för att påskynda
försäkringskassornas utredningar. I samma motion
yrkande 3 begärs förslag om rehabiliteringsgaranti.
Ingen skall behöva vänta i mer än en månad på att
rehabilitering kommer i gång efter det att behovet
konstaterats. Vidare bör en annan läkare än den
sjukskrivande ta ställning till om
rehabiliteringsinsatser skall sättas in och den
enskilde vara skyldig att delta i rehabilitering för
att inte riskera att få reducerad ersättning. I
yrkande 4 begärs förslag som möjliggör för
förtidspensionärer att återgå till arbetslivet. När
den av regeringen prövade modellen med vilande
förtidspension i stort sett misslyckats måste andra
metoder prövas. En fortsatt utredning av vad som kan
göras för att uppmuntra redan förtidspensionerade
att återgå i arbete bör därför tillsättas. Därtill
anser motionärerna att flera förslag i Ds 2002:10
Riv hindren för äldre i arbetslivet förtjänar att
prövas i positiv anda.

Moderaterna

Bo Lundgren m.fl. (m) begär i motion Fi36 yrkande 3
en kraftfull åtgärdsplan mot den ökande
sjukfrånvaron. Motionärerna anser att det krävs
förändringar inom sjukvården, försäkringskassorna
och sjukförsäkringen. Även förändringar av läkarnas
arbete krävs. Bland annat bör en nationell
vårdgaranti införas som tillförs drygt 3,5 miljarder
kronor och försäkringskassorna tillföras fem
miljarder kronor för sjukvård. Dessa medel, som
skall kunna användas av den enskilde patienten,
kommer att leda till radikalt minskade väntetider
och därmed en minskning av sjukfrånvaron.
Försäkringskassorna bör dessutom få köpa
specialistvård utanför landstingssektorn för att
minska väntetider samt få ytterligare en miljard
kronor för att höja kvaliteten i verksamheten och
komma till rätta med de kö- och flaskhalsproblem som
den ökande sjukfrånvaron har skapat. Därtill krävs
en medicinskt genomtänkt användning av
sjukskrivningen. I dag bestäms behovet av och
längden på sjukskrivning ofta av patientens
önskemål, inte av medicinska överväganden. Det krävs
vidare att läkarna får utbildning i
försäkringsmedicin så att sjukskrivningen blir mer
motiverad från både medicinsk synpunkt och
kostnadssynpunkt. Dessutom bör en fördjupad
samverkan komma till stånd mellan försäkringskassa,
företagsläkare och arbetsledning.

Miljöpartiet

Matz Hammarström m.fl. (mp) begär i motion Fi41
yrkande 1 ett tillkännagivande om ytterligare
insatser för ökad hälsa i arbetslivet i form av
livsstilsförändringar, förebyggande hälsoarbete och
en översyn av resurser och metoder i
rehabiliteringsarbetet. Motionärerna anser bl.a. att
det behövs en väl fungerande företagshälsovård och
att samhället bör premiera individens egna
förebyggande insatser, t.ex. genom att införa en
avdragsrätt för utgifter för motion. Därtill krävs
mer personal till försäkringskassorna och att
försäkringskassornas IT-system finansieras centralt.
För närvarande måste försäkringskassorna skära ner
på personal för att finansiera datasystemet.
Dessutom måste alternativa behandlingsmetoder, t.ex.
terapeutiska samtal och motion på recept, erbjudas
framför allt de sjukskrivna samt en rätt till
rehabilitering och omskolning vid behov införas.

Utskottets beredning av ärendet

Utskottet har som ett led i beredningen av ärendet
den 16 maj 2002 erhållit information av
statssekreteraren i Socialdepartementet, Agneta
Karlsson, som uppgav bl.a. följande. Regeringen har
anlagt ett brett perspektiv på ohälsofrågorna som
innefattar inte bara elvapunktsprogrammet utan också
frågor om arbetstidsförkortning, kompetenskonto och
en förlängning av föräldrapenningen. Den ökande
sjukfrånvaron är mycket oroande men det står numera
klart att regering och riksdag inte ensamma kan lösa
problemet. Lösningen finns i första hand ute på
arbetsplatserna. De av regeringen initierade
trepartssamtalen är därför mycket viktiga.
Regeringen har nu tillgång till ett brett
beslutsunderlag i form av olika utredningar. Såvitt
gäller rehabiliteringsfrågorna avser regeringen att
återkomma till riksdagen med förslag i höst. När det
gäller finansiell samordning har det förhållandet
att arbetsmarknadsmyndigheterna skall ingå i den
finansiella samordningen, enligt riksdagens
beställning från hösten 2001, komplicerat
lagstiftningsarbetet. Regeringen arbetar dock med
frågan med sikte på att lägga en proposition till
riksdagen i höst.

Utskottet har vid sammanträde den 21 maj 2002
erhållit information av Arbetsmiljöverkets
generaldirektör Kenth Pettersson, tillika
projektledare för de pågående s.k. trepartssamtalen
mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Dessa
samtal, som förs med ca 150 representanter för
parterna, syftar till att komma fram till ett
åtagande från parterna i en utvidgad handlingsplan
för ökad hälsa i arbetslivet. Såvitt gäller
arbetsmiljöfrågorna anförde Kenth Pettersson
följande. I dag finns ett bra system för
arbetsmiljöarbetet, s.k. systematiskt
arbetsmiljöarbete. Om företagsledningen prioriterar
arbetsmiljöarbetet mår de anställda bra. Detta visar
sig i Arbetsmiljöverkets inspektionsarbete. I en
tredjedel av företagen fungerar arbetsmiljöarbetet
på ett bra sätt. 63 % av arbetsgivarna och 80 % av
skyddsombuden medger att de har otillräckliga
kunskaper om arbetsmiljöfrågor. En betydande
informationssatsning skulle vara ett verksamt medel
för att få till stånd ett fungerande
arbetsmiljöarbete också bland övriga företag. När
det gäller trepartssamtalen framkom att parterna
hittills har haft förberedande samtal bl.a. om
rehabilitering, ekonomiska drivkrafter,
företagshälsovårdsfrågor och betydelsen av det
systematiska arbetsmiljöarbetet. Parterna är överens
om att det systematiska arbetsmiljöarbetet är
viktigt. På de enskilda arbetsplatserna vet man i
regel hur problemen skall lösas. Enligt
arbetsgivarparten är det dock inte bara
arbetsplatsen som spelar roll. Arbetsplatsen kan
bidra med satsningar på livsstilsfrågor, t.ex. genom
att tillhandahålla friskvård och
rökavvänjningskurser. När det gäller rehabilitering
är det förenat med stora svårigheter att få tillbaka
de långtidssjukskrivna. För att förhindra passivitet
behövs snabba insatser och någon form av aktivitet
under sjukskrivningen. En lösning kan vara
lönebidrag för att öka viljan hos arbetsgivare att
få tillbaka den anställde i arbete.
Företagshälsovården är enligt parterna viktig men
man ser problem med att snabbt få till stånd en
utbyggnad av företagshälsovården. Det krävs både
metodutveckling och utbildning av läkare och
skyddsingenjörer. Går man för snabbt fram finns risk
att man skapar problem för primärvården. När det
gäller lednings- och organisationsfrågor behövs både
utbildning och opinionsbildning. Eftersom det inte
finns någon enkel förklaring till den ökande
sjukfrånvaron kommer det att krävas många åtgärder
och ta tid innan man når resultat. Enligt Kenth
Pettersson är det endast genom systematiskt
arbetsmiljöarbete och ändrade attityder hos
sjukskrivande läkare som resultat snabbt kan uppnås.
Bland annat finns det skäl att diskutera om
sjukskrivning alltid är rätt medicin. För att få
till stånd en sådan ändring i attityder krävs
opinionsbildning. Enligt Kenth Pettersson är
ambitionen att lägga konkreta förslag till
regeringen inför höstens budgetbehandling.
Vidare har utskottet hållit en offentlig
utfrågning den 23 maj 2002 (en utskrift från
utfrågningen återfinns i bilaga 2). Vid utfrågningen
framhöll RFV:s generaldirektör att sjukfrånvaron
aldrig har varit högre än i dag och att den
fortsätter att öka. Även om ökningstakten vad gäller
nya sjukfall har avtagit något blir sjukfallen allt
längre. Någon minskning kan sannolikt inte förväntas
under de närmaste åren. Trots alla utredningar är
orsakerna till den höga sjukfrånvaron ännu inte helt
klarlagda. Det finns dock tecken på att värderingar
och attityder ändrats i så måtto att människor söker
sjukdom som en lösning på påfrestningar i livet. Det
man däremot känner väl till är att variationerna i
sjukskrivningsmönstret är betydande. Det är en
mycket stor geografisk spridning inte bara mellan
län och landsdelar utan också mellan och t.o.m. inom
kommuner. Sjukfrånvaron är vidare olika inom olika
sektorer och på olika arbetsplatser. Enligt RFV
behövs ett resurstillskott för att
försäkringskassorna skall kunna få möjlighet att ta
itu med de långa sjukfallen. För att i grunden komma
till rätta med problemen med sjukfrånvaron krävs
dock att rehabilitering sätts in i ett tidigt skede.
Läkarförbundet påpekade att trots att
medellivslängden fortsätter att öka blir alltfler
sjuka eller i vart fall borta från arbetet. Det
finns många förklaringar till den ökande
sjukfrånvaron, bl.a. att kvinnor födda på 1940-talet
har yrkesarbetat i betydligt större utsträckning än
tidigare generationers kvinnor och att tempot i
arbetslivet har ökat. Däremot är det svårt att
förklara varför sjukskrivningen ser så olika ut i
olika delar av landet. Ett av problemen som läkaren
ställs inför är att det i många fall handlar om
diffusa diagnoser och att man inte vet vilken
behandlingsmetod som är den rätta. Läkarförbundet
påpekade att sjukskrivning som åtgärd ofta är
behäftad med "biverkningar". Efter tre-fyra månaders
sjukskrivning är det svårt att få patienten tillbaka
i arbete. Förutom att läkarna måste får mer tid för
sina patienter bör det sättas upp mål för
sjukfrånvarons minskning samt hälso- och sjukvården
ges mer resurser bl.a. i form av mer personal.
Vidare bör utbildningen i försäkringsmedicin
förbättras, samverkan ske mellan försäkringskassa
och hälso- och sjukvården samt företagshälsovården
byggas ut.
Svenskt Näringsliv presenterade en av Temo nyligen
genomförd opinionsundersökning om attityder till
sjukskrivning bland 2 000 anställda och arbetsgivare
inom privat och offentlig sektor. Undersökningen
visar bl.a. att drygt 90 % av de anställda trivs på
arbetet. Arbetsgivaren har ansvar för en god
arbetsmiljö och för att stödja friskvårdsinsatser
bland de anställda. Inom avtalsförsäkringarna, som
administreras av AFA, avsätts medel både till
information, forskning och till olika projekt. AFA
ägs av Svenskt Näringsliv, LO och PTK. Under senare
år har 100-200 miljoner kronor per år avsatts för
olika projekt. Bland annat bedrivs försök i några
företag i syftet att finna lämpliga lösningar som
kan användas även av andra företag. Vidare har 50
miljoner kronor avsatts för att stimulera
rehabiliteringsverksamheten. Sistnämnda medel
används i samarbete med försäkringskassan för att
täcka halva kostnaden för rehabiliteringsåtgärder
för enskilda individer. Arbetsplatsen är inte den
enda orsaken till den ökande sjukfrånvaron. Andra
faktorer som spelar roll är t.ex. kost och motion.
För att komma till rätta med problemen måste mål
sättas upp. Ett mål kan vara att minska
sjukfrånvaron till t.ex. 1996-1997 års nivå. Därtill
måste bl.a. kravet på arbetsoförmåga för rätt till
sjukpenning återupprättas och den försäkrades ansvar
betonas, t.ex. genom självrisker i sjukförsäkringen.

Utskottets ställningstagande

Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder för att öka
hälsan i arbetslivet m.m.

De aktuella motionerna har väckts mot bakgrund av
den dramatiska ökningen av sjukfrånvaron. Utskottet
anser att de senaste årens utveckling inom
ohälsoområdet kan sägas vara en av de svåraste
utmaningarna som de inom området verksamma
myndigheterna ställts inför. Utskottet har vid flera
tillfällen uttryckt sin stora oro över utvecklingen
av sjukfrånvaron, senast i yttrande 2001/02:SfU8y
till finansutskottet över regeringens förslag till
tilläggsbudget för 2002. Dessvärre kan utskottet
konstatera att sjukfrånvaron alltjämt ökar, även om
ökningstakten har avtagit. Orsakerna till den
kraftigt ökande sjukfrånvaron är komplex, vilket
även framkom vid utskottets utfrågning den 23 maj
2002, och kan sannolikt sökas både i arbetslivet och
utanför. Någon enkel lösning på problemet står
därför inte att finna. Snarare handlar det om att få
till stånd en bred satsning på flera olika områden
där åtgärder för bättre arbetsmiljö, inklusive
inflytande på arbetsplatsen för de anställda,
tydligare arbetsgivaransvar och en förnyelse av den
arbetslivsinriktade rehabiliteringen är viktiga
komponenter. Andra komponenter kan vara att få till
stånd en ändring av läkarnas sjukskrivningsmönster,
satsningar på en utbyggnad av företagshälsovården
och förebyggande arbete i form av folkhälsoarbete
och friskvård. Enligt utskottet kräver
sjukfrånvarons komplexitet både ett brett perspektiv
på frågan och krafttag från alla berörda parter
såsom arbetsgivare, sjukskrivande läkare,
försäkringskassan och andra aktörer verksamma på
området.

När det gäller arbetsgivarens ansvar har HpH-
utredningen i sitt slutbetänkande SOU 2002:5
konstaterat att det råder ett starkt samband mellan
arbetsplatsförhållanden och anställdas sjukfrånvaro.
Arbetsplatsen är enligt utredningen den viktigaste
och kanske ofta den enda arenan för effektiva
förebyggande och rehabiliterande åtgärder för att
minska sjukfrånvaron, oavsett hur sjukdomen
orsakats. Enligt utskottet är det uppenbart att ett
stort antal sjukdomar har litet eller inget samband
alls med arbetslivet och att sociala faktorer,
familjeförhållanden och ekonomi i mer eller mindre
grad påverkar hälsan hos den enskilde individen.
Även levnadsvanor såsom kost, motion, tobaks- och
alkoholbruk har betydelse för människors
välbefinnande. Här har individen ett eget ansvar för
att motverka sjuklighet och sjukfrånvaro. Även om
orsakerna till den ökande sjukfrånvaron således inte
bara kan sökas på arbetsplatsen delar utskottet HpH-
utredningens bedömning av arbetsplatsens stora
betydelse för att få ner sjukfrånvaron.
Som redovisas nedan anser utskottet att läkarnas
roll i sjukskrivningsprocessen är betydelsefull och
att den måste klargöras. Utskottet återkommer till
frågan i följande avsnitt.
För att komma till rätta med problemen med den
ökande sjukfrånvaron har regeringen under hösten
2001 presenterat ett brett åtgärdsprogram,
elvapunktsprogrammet, som syftar till att sätta den
försäkrade i centrum och att göra arbetsgivarens
ansvar för ohälsan tydligare. Programmet omfattar
åtgärder för att förebygga ohälsa i arbetslivet,
rehabilitera dem som drabbats samt vissa åtgärder
inom hälso- och sjukvården. Det betonas samtidigt
att det är särskilt viktigt att i en strategi för
hälsa i arbetslivet uppmärksamma kvinnors hälsa.
Eftersom problemen med långa sjukskrivningar är
särskilt stora bland anställda i den offentliga
sektorn, där en stor del av de anställda utgörs av
kvinnor, innefattar programmet också försök att
minska ohälsan hos några av de stora offentliga
arbetsgivarna. Även formerna för
sjukskrivningsprocessen ingår som en del i
regeringens elvapunktsprogram. Av vårpropositionen
framgår att arbetet med elvapunktsprogrammet
fortsätter, att det vid behov kommer att förändras
samt att regeringen har för avsikt att lämna förslag
till riksdagen i höst.
Flera utredningar och uppdrag har påbörjats inom
ramen för elvapunktsprogrammet. Bland annat har RFV
i beslut den 14 mars 2002 fått i uppdrag att i
samråd med Socialstyrelsen närmare klargöra
omfattningen av de geografiska variationerna i
sjukskrivningsmönstret och följderna härav för
försäkringskostnaderna. Av utredningsuppdraget
framgår bl.a. att det finns stora regionala
skillnader som inte kan förklaras genom modeller som
enbart vill se sjukfrånvaron som något som orsakas
genom individers olika beteenden. De regionala
skillnaderna kan inte heller förklaras genom
skillnader i ålder eller näringsstruktur. Det kan
vidare antas att formerna för behandlande läkares
och försäkringsläkares medverkan i
sjukskrivningsprocessen varierar över landet liksom
att de stora regionala skillnaderna i sjukfrånvaron
även kan indikera att regeltolkningar och
tillämpningar skiljer sig åt. Det är därför av stor
vikt att kunskaperna ytterligare ökar om de
bakomliggande orsakerna till det fortsatt stora
antalet långtidssjukskrivningar bl.a. med syfte att
arbetsgivares och samhällets förebyggande åtgärder
och rehabiliteringsinsatser skall kunna göras
effektivare. En delredovisning av uppdraget skall
lämnas senast den 30 september 2002. Uppdraget skall
slutredovisas senast den 15 februari 2003.
Särskilda försök genomförs för närvarande hos
några av de stora offentliga arbetsgivarna i syfte
att förebygga och minska sjukfrånvaron. För detta
ändamål har 50 miljoner kronor avsatts för 2001 och
20 miljoner kronor för 2002. Vidare har en utredning
(dir. 2002:4) tillsatts för att lämna förslag om
förbättrad statistik och forskning på ohälsoområdet.
Därtill kommer att regeringen som redan nämnts har
inlett trepartssamtal med arbetsmarknadens parter i
syfte att komma fram till ett åtagande från parterna
i en utvidgad handlingsplan för ökad hälsa i
arbetslivet. En första avstämning av arbetet skall
göras i slutet på juni 2002.
Utskottets uppfattning i fråga om problemens
komplexitet har bekräftats bl.a. av vad som framkom
vid utfrågningen den 23 maj 2002. Återigen
framfördes uppfattningen att det inte finns någon
enkel och snabb lösning och att det kommer att ta
tid innan problemen med den ökande sjukfrånvaron är
bemästrade. Det breda åtgärdsprogram som regeringen
initierat med tonvikt framför allt på arbetslivet
har emellertid enligt utskottets mening
förutsättningar för att ge resultat. Utskottet vill
samtidigt framhålla företagshälsovårdens betydelse.
En utbyggd företagshälsovård kan bli en viktig
resurs i arbetet med att få ned sjukfrånvaron.
Eftersom människors levnadsvillkor och levnadsvanor
bidrar till sjuklighet och sjukfrånvaro är det
angeläget att även lyfta fram det viktiga
folkhälsoarbetet. Utskottet, som delar motionärernas
uppfattning om behovet av åtgärder, anser dock att
regeringens elvapunktsprogram och det arbete som
bedrivs inom ramen för detta utgör ett gott underlag
för att komma till rätta med problemen. Med hänsyn
härtill saknas det enligt utskottet nu skäl att
föreslå riksdagen att ta initiativ till ytterligare
åtgärder.
När det gäller frågan om försäkringskassornas
resurser förutsätter utskottet att regeringen i det
kommande budgetarbetet noga analyserar kassornas
behov, särskilt i ljuset av den alltjämt ökande
sjukfrånvaron. Utskottet noterar att RFV i
budgetunderlaget har påtalat behovet av ytterligare
resurser.

Utskottet avstyrker med det anförda motion Fi36
yrkande 3 (delvis). I den mån motion Fi41 yrkande 1
(delvis) inte kan anses tillgodosedd med vad
utskottet anfört avstyrks motionsyrkandet i fråga.

Läkarnas roll i sjukskrivningsprocessen

Sjukskrivande läkare bär ett stort ansvar bl.a. när
han eller hon utfärdar läkarintyg för sjukskrivning.
Enligt utskottet har läkaren en avgörande betydelse
inte bara i förhållande till sina patienter utan
också för utvecklingen av socialförsäkringens
kostnader. Enligt utskottet innebär det både en
grannlaga uppgift och ett stort samhällsekonomiskt
ansvar att t.ex. utfärda ett läkarutlåtande för
förtidspension. Dessutom torde det i flertalet fall
inte vara till gagn vare sig för den enskilde
patienten eller för samhällsekonomin att under långa
perioder slentrianmässigt utfärda intyg för
sjukskrivning utan att sätta in aktiva vård- och
behandlingsinsatser. Eftersom läkarnas roll i
sjukskrivningsprocessen är betydelsefull måste den
enligt utskottets mening klargöras. Bland annat är
det angeläget att det görs klart att t.ex.
möjligheterna till partiell sjukskrivning alltid bör
övervägas liksom alternativ till sjukskrivning,
t.ex. i form av en tids omplacering.

Såvitt gäller frågan om utbildning av läkare i
försäkringsmedicin anser utskottet att det närmast
är självklart att läkaren har goda kunskaper i bl.a.
försäkringsmedicin. Utskottet konstaterar att HpH-
utredningen har föreslagit att sjukvården skall
säkerställa att berörd personal erhåller erforderlig
kompetens i försäkringsmedicin. Enligt utredningen
är kunskaperna om sambanden mellan sjukskrivning,
arbetsplats och alternativa åtgärder till
sjukskrivning hos sjukvårdens personal och inte
minst hos den behandlande läkaren bristfälliga.
Utredningen anser att en förbättrad utbildning och
vidareutbildning är ytterst angelägen och att ämnet
"sjukskrivning som terapi" bör ingå i all
grundläggande utbildning av läkare och
sjukvårdspersonal. Vidare bör det vara landstingens
ansvar att se till att vidareutbildning erbjuds i
alla delar av landet. Vidareutbildning i
försäkringsmedicin bör enligt utredningen vara
obligatorisk för alla läkare som utfärdar läkarintyg
för sjukskrivning.
Eftersom HpH-utredningens förslag för närvarande
är föremål för beredning inom Regeringskansliet
anser utskottet att det i nuläget inte är påkallat
med någon åtgärd från riksdagens sida. Utskottet
vill i sammanhanget erinra om att försök inom
försäkringskassan i Södermanlands län har visat att
utbildning i försäkringsmedicin snabbt kan ge
positiv effekt på sjukskrivningstalen. I den mån
motion Fi36 yrkande 3 i den del som avser läkares
sjukskrivning och utbildning i försäkringsmedicin
inte är tillgodosedd avstyrks yrkandet med vad
utskottet anfört.

Utskottet vill tillägga att en hearing i
Socialdepartementets regi nyligen har hållits om
utbildning i försäkringsmedicin. Hearingen handlade
såväl om utbildningen i försäkringsmedicin under
läkarnas grund- och vidareutbildning som om den
fortbildning som sker av yrkesverksamma,
intygsskrivande läkare. Syftet med hearingen var att
få en bild av vilken utbildning som bedrivs i dag
samt att diskutera hur utbildningen kan utökas och
förbättras.

Rehabilitering

Det förhållandet att så många människor är
långtidssjukskrivna och i åtskilliga fall
förtidspensionerade innebär inte bara mänskligt
lidande utan också omfattande kostnader för
samhället. Detta leder i sin tur till att andra
angelägna reformer måste stå tillbaka. Det är inte
heller rimligt att så många människor ställs utanför
arbetsmarknaden under långa perioder eller, om
förtidspension blir aktuellt, under resten av sina
annars förvärvsaktiva liv. I många fall finns det
säkert en restarbetsförmåga som skulle kunna tas
tillvara om det fanns möjlighet till
arbetslivsinriktad rehabilitering och/eller arbeten
anpassade till personer med begränsad arbetsförmåga.
I de fall en rehabilitering kommer till stånd sker
det i alltför många fall först efter flera månaders
sjukskrivning. En längre tids sjukskrivning riskerar
dock att leda till sådan passivitet hos den
sjukskrivne att den både förstärker ohälsan och
leder till att sjukskrivningen förlängs och
rehabilitering därmed försvåras. Än svårare är det
att bryta den passivitet som en förtidspensionering
kan innebära. Även i dessa fall är det viktigt med
rehabilitering för att ta till vara den
restarbetsförmåga som kan finnas.

För att undvika sjukskrivningens passiviserande
verkan är det viktigt att arbetslivsinriktad
rehabilitering sätts in i ett tidigt skede. Detta är
också tanken bakom de nuvarande reglerna om
rehabilitering i AFL, enligt vilka arbetsgivaren har
ett förstahandsansvar vad gäller personer med
anställning. Bestämmelserna innebär att en
arbetsgivare, om det inte framstår som obehövligt,
skall påbörja en rehabiliteringsutredning när den
anställde till följd av sjukdom varit helt eller
delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid
än fyra veckor i följd. Detsamma gäller när den
anställdes arbete ofta har avbrutits av kortare
sjukperioder. Rehabiliteringsarbetet hos
försäkringskassorna, som i ett nästa steg har att
upprätta en rehabiliteringsplan för den som behöver
en rehabiliteringsåtgärd, har inte fungerat på
avsett sätt. Försäkringskassorna har till följd av
den ökande sjukfrånvaron varit tvungna att
prioritera passiva sjukpenningutbetalningar framför
andra arbetsuppgifter.
Som nämnts har flera utredningar och uppdrag
påbörjats inom ramen för elvapunktsprogrammet. Bland
annat har RFV och AMS i beslut den 13 december 2001
fått i uppdrag att inleda en förnyelse av den
arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I uppdraget
ingår att RFV och AMS skall genomföra en
pilotverksamhet avseende en samordnad organisation
mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen för
arbetslivsinriktad rehabilitering. Vidare skall RFV
inom ramen för en pilotverksamhet utveckla en metod
för tidig, fördjupad bedömning av den enskildes
arbetsförmåga och behov av rehabilitering. Arbetet
skall bedrivas under 2002-2004 och de metoder,
arbetssätt m.m. som visar sig verkningsfulla skall
senast vid utgången av 2004 tillämpas fullt ut i
hela landet. Senast den 28 februari 2005 skall en
slutredovisning lämnas.
Vidare har den tidigare nämnda HpH-utredningen
överlämnat sitt slutbetänkande SOU 2002:5. I
enlighet med direktiven till HpH-utredningen har en
del av underlaget vid utarbetandet av
handlingsplanen utgjorts av förslag från Utredningen
om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.
Sistnämnda utredning har i betänkandet
Rehabilitering till arbete - en reform med individen
i centrum (SOU 2000:78) föreslagit en ny reform inom
den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som innebär
en offentlig modell med bl.a. en offentlig
huvudaktör (en ny statlig myndighet), en
kraftfullare försäkring via en sammanhållen
rehabiliteringsförsäkring och stärkta förebyggande
insatser. HpH-utredningen har med utgångspunkt från
dessa förslag diskuterat olika aktörers ansvar för
rehabilitering och föreslagit tydligare
ansvarsgränser samt en tydligare samordnarroll för
försäkringskassan genom att en obligatorisk
rehabiliteringsplan skall upprättas och en personlig
koordinator utses i varje fall med ansvar för beslut
och samordning av åtgärder under sjukperioden.
Andra förslag från HpH-utredningen är att den
nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett
rehabiliteringsunderlag som arbetsgivaren skall
upprätta, att ett yttrande från företagshälsovården
skall ingå i rehabiliteringsunderlaget, att detta
underlag skall lämnas till försäkringskassan inom 60
dagar från dagen för sjukanmälan eller dagen för den
försäkrades begäran samt att arbetsgivaren skall
vara skyldig att genomföra och finansiera de
åtgärder som enligt rehabiliteringsplanen
arbetsgivaren skall svara för. Utredningen har också
föreslagit att arbetsgivare, oavsett
arbetsförhållandena, skall svara för att
företagshälsovård finns att tillgå såvitt det inte
föreligger synnerliga skäl emot det och att
försäkringskassan skall upprätta
rehabiliteringsunderlag för en försäkrad som inte
har någon arbetsgivare. Dessutom har utredningen
lämnat en rad förslag som innefattar bl.a. mål och
ansvarsområden för berörda aktörer, obligatorisk
redovisning av sjukfrånvaron, särskilda insatser på
arbetsplatser med hög sjukfrånvaro, begränsning av
sjukpenningperioden till ett år och en förlängning
av sjuklöneperioden. Betänkandet har
remissbehandlats och bereds för närvarande inom
Regeringskansliet.
Utskottet anser självklart att en samordnad
rehabilitering som sätts in tidigt och är
individanpassad är ett mycket viktigt redskap i
arbetet med att minska sjukfrånvaron. Utskottet har
full förståelse för den otålighet som motionerna i
fråga ger uttryck för. Utskottet anser emellertid
att arbetet måste få ta ytterligare viss tid så att
resultatet blir bra. Utskottet förutser också att
det kommer att fordras resurstillskott, i varje fall
under den nödvändiga processen att förvandla passiva
sjukpenningutbetalningar till aktiva åtgärder. Bland
annat kommer försäkringskassorna att behöva både
fler rehabiliteringshandläggare och tillräckligt
utrymme för att arbeta med de långa sjukfallen. I
dagsläget är det dock inte möjligt att ta ställning
till försäkringskassornas behov av ytterligare
resurser för rehabiliteringsverksamheten. Med hänsyn
till att det pågår ett omfattande arbete bl.a. med
att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
anser utskottet att resultatet av detta arbete bör
avvaktas. Därmed saknas anledning att nu ta
ställning till t.ex. införandet av en ny
rehabiliteringsförsäkring, ett nytt system för
rehabilitering eller till längden av den period för
vilken rehabiliteringsersättning skall utges.

Utskottet anser att motionerna Sf36 yrkandena 1 och
2, Sf34 yrkande 2 och Fi41 yrkande 1 (delvis) får
anses tillgodosedda med vad utskottet anfört.
Motionerna Sf36 yrkandena 3-5, Sf35 yrkandena 2-4
och Sf34 yrkande 3 avstyrks med hänvisning till det
anförda.

Förtidspensionärers återgång till arbetslivet

Som redovisats ovan ökar antalet förtidspensioner
och sjukbidrag. Dessvärre finns det få tecken som
tyder på att antalet nybeviljade förtidspensioner
och sjukbidrag kommer att minska. Som nämnts anser
utskottet att det är viktigt med rehabilitering
också av personer som redan uppbär förtidspension
eller sjukbidrag. Även den restarbetsförmåga som en
förtidspensionär kan ha bör enligt utskottet tas
till vara. Av det skälet infördes fr.o.m. den 1
januari 2000 möjligheten till vilande
förtidspension. Reglerna syftar till att stimulera
till återgång i arbetslivet och ett i övrigt aktivt
liv och innebär bl.a. följande. En försäkrad som
uppburit förtidspension under minst ett år får
behålla förtidspensionen under högst tre månader
under en tolvmånadersperiod, samtidigt som han eller
hon prövar att arbeta. Om den försäkrade därefter
fortsätter att arbeta skall förtidspensionen
förklaras vilande under den tid som återstår av
denna tolvmånadersperiod. Efter de första tolv
månaderna av förvärvsarbete skall den försäkrade
kunna ha förtidspensionen vilande under ytterligare
24 kalendermånader. Om den försäkrade under denna
tid anmäler att han eller hon önskar få tillbaka
pensionen kan pensionen efter prövning minskas eller
dras in om utredning visar att arbetsförmågan har
förbättrats väsentligt. När beslutet om vilande
förtidspension löper ut skall den fortsatta rätten
till förtidspension prövas på samma sätt.

Emellertid är det färre förtidspensionärer än
förväntat som har utnyttjat möjligheten att pröva på
att förvärvsarbeta utan att förlora pensionen.
Mycket talar för att informationen om denna
möjlighet inte varit tillräcklig, t.ex. till följd
av att försäkringskassorna varit tvungna att
prioritera andra arbetsuppgifter. Eftersom det är
angeläget att personer med förtidspension
uppmärksammas på möjligheterna till vilande
förtidspension har RFV fått i uppdrag att genomföra
särskilda insatser med syfte att informera om
möjligheten till vilande förtidspension. I en
rapport till regeringen den 26 februari 2002 har RFV
lämnat en första översiktlig redogörelse för
genomförda och planerade informationsinsatser. Av
rapporten framgår att sammanlagt 1 952 personer fick
sina pensioner vilandeförklarade mellan den 1
januari 2000 och den 31 december 2001, varav 602
personer återfått sin förtidspension. Utskottet
beklagar att möjligheterna till vilande
förtidspension inte har utnyttjats i någon nämnvärd
utsträckning men hyser förhoppningar om att
informationssatsningen kommer att leda till att fler
förtidspensionärer får denna möjlighet.
Utskottet vill även peka på att personer med tre
fjärdedels förtidspension eller sjukbidrag enligt
lagen (1998:1755) om särskilda insatser för personer
med tre fjärdedels förtidspension eller sjukbidrag
skall beredas möjlighet att få en anställning
motsvarande en fjärdedels arbetsförmåga. Enligt
utskottet är det viktigt att också personer med en
relativt ringa restarbetsförmåga får möjlighet att
utnyttja denna för förvärvsarbete.
För den som efter att ha uppburit förtidspension
ställer sig till arbetsmarknadens förfogande, dock
utan att få förtidspensionen vilandeförklarad, kan
dock problem uppstå om personen i fråga inte
omedelbart kommer in på arbetsmarknaden. Reglerna
inom arbetsmarknadsområdet är inte anpassade till
den situation som en förtidspensionär kan komma att
ställas inför vid återgång, helt eller delvis, till
arbetsmarknaden när han eller hon väntar på att få
ett arbete eller en arbetsmarknadsåtgärd. HpH-
utredningen har emellertid i SOU 2002:5 föreslagit
att arbetsmarknadspolitikens ansvarsområde vidgas i
syfte att skapa en kompletterande arbetsmarknad för
människor med begränsad arbetsförmåga på grund av
sjukdom. Utredningen har sammanfattningsvis anfört
att det är ytterst angeläget att regeringen vidtar
åtgärder för att skapa en arbetsmarknadspolitik som
i ökad utsträckning inriktas på att stödja personer
med begränsad arbetsförmåga att ta del av
arbetslivet. Vidare har utredningen föreslagit att
en ny form av rehabiliteringsbidrag övervägs till
arbetsgivare som anställer personer med begränsad
arbetsförmåga. Sistnämnda förslag tar sikte på
personer som uppburit sjukpenning under en längre
tid.
En arbetsgrupp inom Näringsdepartementet, den s.k.
Seniorgruppen, har i kartläggningen och
diskussionsunderlaget Riv hindren för äldre i
arbetslivet (Ds 2002:10) föreslagit bl.a. en ökad
satsning på rehabiliteringsinsatser för
förtidspensionärer. Eftersom det inte är rimligt att
så många döms ut från en plats i arbetslivet för
återstoden av livet måste enligt Seniorgruppen
systemet göras om så att den arbetsförmåga som finns
hos många av de pensionerade tas till vara. Även
formerna för förtidspensionering måste omprövas
samtidigt som omfattande insatser måste till i form
av rehabilitering m.m. Seniorgruppen har föreslagit
att rapporten i sin helhet överlämnas till de av
regeringen initierade trepartssamtalen för fortsatta
överväganden.
Som utskottet ser det är det i första hand
åtgärder för att minska antalet långtidssjukskrivna
som behöver vidtas. En kraftig ökning av antalet
långtidssjukskrivna leder, om inget görs,
ofrånkomligen till en ökning av antalet nybeviljade
förtidspensioner och sjukbidrag (sjuk- och
aktivitetsersättning fr.o.m. 2003). Regeringens
elvapunktsprogram med bl.a. en förnyelse av den
arbetslivsinriktade rehabiliteringen bör, i varje
fall på sikt, kunna få positiva effekter också på
förtidspensionsområdet. Detsamma gäller enligt
utskottet RFV:s satsning på information om
möjligheten till vilande förtidspension. Utskottet
anser att resultatet av informationssatsningen
liksom av regeringens arbete med åtgärdsprogrammet
och beredning av HpH-utredningens förslag bör
avvaktas och avstyrker därmed motion Sf34 yrkande 4.

Utskottet noterar att ett nytt sjukersättningssystem
träder i kraft den 1 januari 2003 som innebär att
förtidspension och sjukbidrag ersätts av
aktivitetsersättning och sjukersättning. De nya
förmånerna skall kunna utges till personer som
drabbats av långvarig eller varaktig medicinskt
grundad nedsättning av arbetsförmågan. Både
sjukersättning och aktivitetsersättning skall kunna
utges i form av en inkomstrelaterad ersättning och
ett grundskydd i form av garantiersättning. Reglerna
om vilande förtidspension har överförts till det nya
systemet och kommer således att gälla även för sjuk-
och aktivitetsersättning.

Samverkan och finansiell samordning

Som redovisats ovan har Kristdemokraterna,
Centerpartiet och Folkpartiet yrkanden om finansiell
samordning. Kristdemokraterna begär i motion Sf36
yrkande 6 ett tillkännagivande om finansiell
samordning. Centerpartiet (Sf35 yrkande 1) och
Folkpartiet (Sf34 yrkande 1) begär beslut om
finansiell samordning mellan bl.a. hälso- och
sjukvården och socialförsäkringen. Slutligen har
Moderaterna ett yrkande (Fi36 yrkande 3) som i viss
mån tar sikte på samma sak, nämligen att
försäkringskassan skall få ytterligare medel för att
köpa vård.

Frågan om finansiell samordning mellan olika
samverkande parter har fått allt större betydelse de
senaste åren. Bakgrunden är att samhällets resurser
måste utnyttjas mer effektivt för att bättre kunna
tillgodose enskilda människors behov av stöd,
särskilt när det är fråga om personer med
sammansatta problem. Om problembilden inte ryms inom
en enda myndighets ram kan det leda till en rundgång
mellan olika myndigheter. Det är därför angeläget
att samarbete mellan alla berörda myndigheter kommer
till stånd vid rehabilitering av personer med behov
av stödinsatser från flera aktörer.
Som redovisats i det föregående har lokal
försöksverksamhet med finansiell samordning
genomförts dels i form av Finsamförsöken under åren
1993-1997, dels i form av de nu pågående
Socsamförsöken. Riksdagen har vid två tillfällen
(hösten 2000 respektive hösten 2001) beslutat att
regeringen skall återkomma till riksdagen med
förslag om finansiell samordning. Vid sistnämnda
tillfälle begärde riksdagen att regeringen skulle
återkomma med förslag under våren 2002. Så har
emellertid inte skett.
I 2002 års vårproposition sägs att frågan om
finansiell samordning mellan socialförsäkringen,
hälso- och sjukvården, socialtjänsten och
arbetsmarknadsmyndigheterna för närvarande bereds
och att den kommer att utgöra en integrerad del av
den politik mot ohälsa som regeringen återkommer med
i höst. Detta har därefter bekräftats av
Socialdepartementet.
Utskottet kan konstatera att regeringen inte i
enlighet med riksdagens tillkännagivande kommer att
lämna förslag under våren. Regeringen har således
två gånger i rad inte agerat i enlighet med
riksdagens tillkännagivande. Utskottet beklagar
detta, vilket utskottet också gjort i yttrande
2001/02:SfU6y till konstitutionsutskottet över
regeringens skrivelse 2001/02:75.
Utskottet anser att frågan om införande av
finansiell samordning i hela landet är mycket
angelägen och inte längre kan anstå. Samhällets
samlade resurser måste kunna användas på ett bättre
sätt än hittills för att motverka sjukskrivning och
åstadkomma ökad hälsa. Den synnerligen allvarliga
situationen gör att denna möjlighet till friare
användning av resurserna från olika områden måste
möjliggöras. Det är naturligtvis angeläget att det
även efter införandet sker ett fortsatt
utredningsarbete. Utskottet föreslår i syfte att
både påskynda regeringens arbete och ange
inriktningen härför att följande riktlinjer skall
gälla för arbetet.
1. Lagen om finansiell samordning skall träda i
kraft den 1 januari 2003.
2. Finansiell samordning skall omfatta
försäkringskassa, landsting, socialtjänst och
arbetsmarknadsmyndigheter. Samordning skall kunna
ske mellan samtliga parter eller mellan de parter
som kommer överens om det. Vilka som skall ingå i
den finansiella samordningen och vilka satsningar
som skall göras avgörs genom lokala
överenskommelser.
3. Lagen skall medge att försäkringskassan för
finansiell samordning får disponera upp till 10 % av
de för området beräknade kostnaderna för sjukpenning
och rehabiliteringsersättning.
4. För hälso- och sjukvårdens del skall självklart
de medicinska prioriteringarna ske på samma sätt som
hittills.
5. Överskott och underskott skall fördelas mellan
de samverkande parterna.
6. En ny jämförelsenorm skall tas fram och ersätta
den metod med kontrollkommuner som användes i
Finsamförsöken 1993-1997 och i de sedan 1994
pågående Socsamförsöken.
7. RFV och Socialstyrelsen skall ges i uppdrag att
följa upp och utvärdera resultaten särskilt med
avseende på prestationer, prioriteringar och
eventuella undanträngningseffekter. Myndigheterna
skall lämna en årlig rapport.
Utskottet vill tillägga att villkoren för
användande av medel under berörda anslag på
statsbudgeten behöver anpassas till den nya lagen om
finansiell samordning. Detta gäller även anslag inom
det arbetsmarknadspolitiska området. När det gäller
försäkringskassorna skall inriktningen vara att en
försäkringskassa för finansiell samordning utan
särskild prövning får disponera upp till 5 % av de
för området beräknade kostnaderna för sjukpenning
och rehabiliteringsersättning. Efter särskilt beslut
av regeringen, eller den myndighet regeringen
bestämmer, skall en försäkringskassa få disponera
upp till 10 % av nämnda kostnader. RFV skall således
kunna bemyndigas att medge en försäkringskassa att
få disponera medel upp till denna nivå. När det
gäller anslagen på statsbudgeten för 2003 får såväl
anslagens storlek som villkoren för
medelsanvändningen beslutas inom ramen för
riksdagens budgetbehandling i höst.
Enligt utskottets mening medför den finansiella
samordningen inga ökade offentliga kostnader. RFV:s
och Socialstyrelsens utvärdering 1997 av
Finsamförsöken visar på ett överskott redan det
första året. I tre av försöksområdena uppvisades
dessutom överskott under samtliga tre försöksår.
Utskottet anser att riksdagen som sin mening skall
ge regeringen till känna vad utskottet nu anfört om
riktlinjer för arbetet med att ta fram förslag om
finansiell samordning. Med det anförda tillstyrker
utskottet i huvudsak motionerna Sf35 yrkande 1, Sf34
yrkande 1, Sf36 yrkande 6 och Fi36 yrkande 3
(delvis).

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och
ställningstaganden har föranlett följande
reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken
punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som
behandlas i avsnittet.

1. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder för
att öka hälsan i arbetslivet m.m.
(punkterna 1-4)

av Bo Könberg (fp), Margit Gennser (m), Rose-
Marie Frebran (kd), Gustaf von Essen (m), Cecilia
Magnusson (m), Birgitta Carlsson (c), Leif
Carlson (m) och Désirée Pethrus Engström (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 1 borde
ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening
vad som framförs i reservation 1 i denna del. Därmed
bifaller riksdagen motion 2001/02:Fif36 yrkande 3 i
denna del och avslår motion 2001/02:Fi41 yrkande 1 i
denna del.

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde
ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som framförs i
reservation 1 i denna del. Därmed bifaller riksdagen
motion 2001/02:Fi36 yrkande 3 i denna del.

Vi anser att utskottets förslag under punkt 3 borde
ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som framförs i
reservation 1 i denna del. Därmed bifaller riksdagen
delvis motionerna 2001/02:Sf34 yrkandena 2 och 3,
2001/02:Sf35 yrkandena 2-4 och 2001/02:Sf36
yrkandena 1-5 och avslår motion 2001/02:Fi41
yrkande 1 i denna del.

Vi anser att utskottets förslag under punkt 4 borde
ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening vad som framförs i
reservation 1 i denna del. Därmed bifaller riksdagen
delvis motion 2001/02:Sf34 yrkande 4.

Ställningstagande

Mål för lägre sjukskrivning och förtidspensionering

Nuvarande utveckling av sjukskrivningar och
förtidspensioneringar är inte förenlig med en
långsiktigt trygg grund för välfärdssystemen.
Antalet sjukdagar har ökat från 58 miljoner 1998
till 102 miljoner 2001 och fortsätter att öka. Att
människor i arbetsför ålder faktiskt arbetar är av
mycket stor betydelse för möjligheterna att
upprätthålla ekonomisk stabilitet i
socialförsäkringarna och en skattebas som kan bära
upp sjukvård, pensioner, utbildning och allt annat
som tillhör ett modernt välfärdssamhälle.

En ytterligare aspekt på sjukskrivningarna är de
regionala skillnaderna. I nedanstående diagram visas
sjuktalet (antalet för året ersatta sjukdagar med
hel eller partiell sjukpenning per
sjukpenningförsäkrad) i de olika
försäkringskassorna. För att underlätta en
jämförelse kring hur stora de procentuella
skillnaderna är mellan länen har sjuktalen
indexerats mot riksgenomsnittet. Sjuktalet för riket
uppgick till 24,4 %. Av diagrammet framgår t.ex. att
sjuktalet i Västerbotten och Jämtland låg ca 40 %
högre än riksgenomsnittet år 2001, eller således
kring 34 % totalt sett (1,4 x 24,4).

De socialdemokratiskt styrda länen i norra Sverige
är de som har högst sjukfrånvaro, samtidigt som de
också har den högsta arbetslösheten (se tabellen
nedan). Samtliga storstadslän, där stressen och
tempot i och kring arbetslivet normalt kan väntas
vara som högst, låg under genomsnittet för
sjuktalet. Stockholm låg 10 % under
riksgenomsnittet. Arbetslivsinstitutet pekade
nyligen i en undersökning på sambandet mellan arbete
och sjukskrivning: arbetslösa tenderar att vara mer
sjukskrivna än de som har ett arbete. Arbetet i sig
kan alltså enligt denna studie sägas ha en
hälsobringande effekt.

Skillnader i sjuktal, fördelat per län år 2001.

Index: Riket = 100

(grafiskt element borttaget)

Källa: Riksförsäkringsverket
Anm. År 2001 uppgick sjuktalet för riket till 24,4 %.

Det är, trots genomförda utredningar, oklart hur
mycket av de senaste årens ökning av sjukdagarna som
beror på ett försämrat folkhälsoläge och hur mycket
som beror på en ökad belastning på sjukförsäkringen
även om hälsoläget i sig inte försämrats. Detta kan
hänga samman med att man utnyttjar de olika
försäkringssystemen och att kostnaderna då flyttas
mellan systemen. Klart är dock att de mycket långa
sjukskrivningstiderna ofta bidrar till att förvärra
sjuklighet och försvåra rehabilitering och
återinträde i yrkesarbete. Det behövs tydliga mål
för en återgång till mer normala förhållanden när
det gäller antalet sjukskrivningar och dessas
varaktighet. Det är angeläget att mål utformas på så
sätt att det kan nås genom en verklig förbättring av
läget - och inte genom att sjuklighet döljs i andra
socialförsäkringssystem eller genom att kostnaden
bokförs hos arbetsgivarna i stället för i
socialförsäkringarna.

Vi anser att målet bör vara att antalet långa
sjukskrivningar och nytillkommande
förtidspensioneringar skall plana ut under nästa år
och inom ytterligare fyra år vara tillbaka till
genomsnittet för 1996-98.

De ökade sjukskrivningarnas orsaker

Den nu beskrivna utvecklingen kan inte förklaras med
en orsak utan kräver analyser av en rad komplexa
orsakssammanhang.

De faktorer som brukar nämnas är
arbetsmiljöfaktorer, arbetsmarknadsläge,
ersättningsnivåer på angränsande försäkringsområden,
demografiska faktorer, attityder hos patienter och
läkare, försäkringskassans effektivitet som
"grindvakt", arbetsbelastningen på
försäkringskassan, avtalspensionernas utformning,
arbetsmarknadens struktur i olika geografiska
områden etc.
Regeringen har uppmärksammat de orsaker som
återfinns i arbetslivet men inte varit
handlingskraftig nog att göra någonting åt
problemen.
Att som regeringen lägga tyngdpunkten på
arbetslivet är ensidigt. Faktorer utanför
arbetslivet kan vara minst lika viktiga.
Näringslivet har under en lång tid arbetat med att
förbättra arbetsmiljön med gott resultat. Framför
allt har antalet arbetsolyckor minskat dramatiskt.

I fortsättningen granskas de olika orsakerna var för
sig samtidigt som ambitionen är att relatera
effekterna av de olika orsakerna till varandra.

Utbildning av läkarna m.m.

Att i lagstiftningen utforma klara, entydiga
kriterier för vilka tillstånd som skapar en
rättighet vad gäller sjukskrivning är mycket svårt
om inte omöjligt.

I grunden är det den enskilde som på subjektiva
grunder avgör om han eller hon har så mycket
arbetsförmåga att han eller hon t.o.m. ibland trots
svår sjukdom väljer att arbeta. Vad som leder till
sjukskrivningar hänger ofta samman med
förväntningar, attityder och levnadsstandard i vid
bemärkelse (som också kommer till uttryck i
ersättningsnivåerna i försäkringen) i stället för
arbetsförmågan. Samtidigt vet vi att sjukskrivning -
framför allt passiv sjukskrivning - skadar den
enskildes möjligheter att komma tillbaka till
jobbet. Ett års sjukskrivning innebär en mycket
liten chans att gå tillbaka till arbetslivet.

Återgång till arbete vid sjukskrivning
---------------------------------------------------
Sjukskrivningsdag Andel som helt återgår i
arbete
---------------------------------------------------
15-29 36 %
---------------------------------------------------
30-59 31 %
---------------------------------------------------
60-89 21 %
---------------------------------------------------
90-119 13 %
---------------------------------------------------
120-149 14 %
---------------------------------------------------
150-179 8 %
---------------------------------------------------
180-209 8 %
---------------------------------------------------
210-239 5 %
---------------------------------------------------
240-269 3 %
---------------------------------------------------
270-299 4 %
---------------------------------------------------
300-329 4 %
---------------------------------------------------
330-359 4 %
---------------------------------------------------
Källa: Riksförsäkringsverket

Läkarna, som är de som utfärdar
sjukskrivningsintyg bär ett stort ansvar. Av
denna anledning bör så snart som möjligt
läkarna genomgå en praktisk utbildning i
försäkringsmedicin. Framgångsrika
utbildningsmodeller har redan prövats i
Södermanlands och Västmanlands läns
försäkringskasseområden. Sjukskrivningstalen
minskade avsevärt. Om behovet och nyttan av
utbildning i försäkringsmedicin var
representanter för Arbetsmiljöverket, Svenskt
Näringsliv, Läkarförbundet m.fl. eniga om vid
socialförsäkringsutskottets utfrågningar.

Den snabbaste åtgärden att minska inflödet
till försäkringen är att snarast dra i gång
utbildningsverksamhet för i första hand AT-
läkarna men också för ST-läkarna och inte
minst för privatpraktikerna.
Utbildningsmodellen finns. Kostnaderna för en
sådan verksamhet med rikstäckande omfattning
bör inte överstiga 50 miljoner kronor.
Samtidigt som effekterna minskar inflödet i
försäkringen, minskar försäkringstiden och
belastningen på kassorna. Detta leder i sin
tur till att trycket på kassorna bör minska
och då ökar möjligheterna att reducera
behandlingstiderna för de fall som fordrar
kvalificerade åtgärder från kassornas sida.
Regeringens senfärdighet i denna fråga är
beklagansvärd. Utredningen om en handlingsplan
för ökad hälsa i arbetslivet, HpH-utredningen,
har i slutbetänkande SOU 2002:5 analyserat
sjukfrånvaron. HpH-utredningens analys - som
regeringen hänvisar till - att en sådan
utbildning borde ske i landstingens regi har
stora brister. Landstingen står i denna fråga
inför en målkonflikt och har inte incitamenten
att begränsa sjukskrivningarna.
Vi föreslår att Riksförsäkringsverket (RFV)
och försäkringskassorna får uppgiften att
organisera utbildningen i försäkringsmedicin.
Vidare kan nuvarande regler för utfärdande
av sjukintyg ifrågasättas. Det borde t.ex.
vara självklart att förlängning av
sjukskrivning per telefon, utan att patienten
träffar läkare, normalt inte skall få
förekomma.
Det är dessutom tveksamt om läkare som
uppehåller mycket korta vikariat, och därför
bara har en tillfällig kontakt med
patienterna, skall kunna inleda eller förlänga
sjukskrivningar med så många dagar som andra
läkare.
Företagshälsovårdens särskilda
förutsättningar att bedöma samband med
arbetsmiljön och att medverka till
rehabilitering bör beaktas vid den översyn som
behövs av hur sjukskrivning skall gå till och
hur länge läkare i olika roller skall ha
befogenhet att sjukskriva. Det innebär dock
inte att företagshälsovården kan eller bör ges
någon ensamrätt att sjukskriva.
Utgångspunkten på något längre sikt bör vara
att vid sjukfall som överstiger 28 dagar som
regel en annan läkare än den som först
sjukskrev skall ta ställning till frågan om
längre sjukskrivning och lämplig behandling
och rehabilitering.

Vad vi nu anfört om utbildning i
försäkringsmedicin och läkarnas roll i
sjukskrivningsprocessen bör riksdagen som sin
mening ge regeringen till känna.

Företagsläkarorganisationen

Den omorganisation av företagshälsovården som
genomfördes för ett decennium sedan har inte
varit helt lyckad. Avståndet mellan
företagsläkarna och företagen har alltför ofta
blivit "för långt".

Tidigare hade företagsläkarna också
möjlighet att ge sjukvårdande behandling på
samma villkor som läkarna inom landstingen.
Företagsläkaren såg tidigt eventuella
missförhållanden inom både den fysiska och
psykiska arbetsmiljön i
företaget/förvaltningen. Beslutsvägarna var
ofta kortare och på så sätt kunde dålig
arbetsmiljö rättas till.
Med en försiktig utbyggnad av
företagshälsovården kan dessutom en rad
positiva effekter uppkomma. Vårdcentralerna
skulle kunna avlastas samtidigt som
konkurrensen om personal inte skulle bli
störande.

Om företagshälsovården får tillbaka en del av
sina tidigare grundläggande uppgifter skulle
detta kunna innebära en effektivisering av
arbetsgivarnas systematiska arbetsmiljöarbete.

Försäkringsläkarna

Försäkringsläkarnas roll bör tydliggöras,
något som också var riksdagens syfte med det
beslut som 1994 fattades om
försäkringsläkarna. Försäkringsläkarna bör ha
mer likvärdiga arbetsförhållanden inom de
olika försäkringskassorna, och det bör senast
inom ett par år finnas klara riktlinjer om
vilka krav på utbildning m.m. som bör ställas
på en försäkringsläkare. En utökning av denna
resurs och en stärkt ställning för
försäkringsläkarna i prövningen av längre
sjukfall bör övervägas i samband med
utformningen av en rehabiliteringsgaranti.

Vi efterlyser riktlinjer för vilka krav på
utbildning m.m. som bör ställas på
försäkringsläkarna.

Nationell vårdgaranti

Moderaterna, Kristdemokraterna, Centerpartiet
och Folkpartiet är överens om att införa en
nationell vårdgaranti fr.o.m. den 1 januari
2003.

Den nationella vårdgarantin innebär att alla
har en uttalad rätt att få vård inom senast
tre månader efter det att behovet fastslagits.
Den nationella vårdgarantin skall omfatta alla
medicinskt motiverade behandlingar och vara
fullt genomförd inom två år. Vi föreslår att
kravet på att hälso- och sjukvården enligt
nedan angivna normer skrivs in i hälso- och
sjukvårdslagen.
Vårdgarantin innebär: kontakt garanteras med
vårdcentral/primärvården samma dag som
kontakten tas, besök hos distrikts- eller
husläkare senast inom fem dagar efter att
kontakten tagits (då vårdgarantin är fullt
genomförd inom 48 timmar), besök hos annan
specialist inom två månader och behandling
inom tre månader efter det att beslut om sådan
fattats. När inte det "egna sjukhuset" kan ge
vård i tid skall patienten erbjudas vård efter
eget val inom det egna landstinget, i ett
annat landsting eller hos en annan vårdgivare.
På detta sätt kommer såväl behandling som
rehabilitering att ske snabbare än i dag,
vilket har stor betydelse för möjligheten att
återgå till arbetet.

Vi anser att regeringen bör återkomma till
riksdagen med förslag om en nationell
vårdgaranti.

Ökad administrativ effektivitet

En bättre försäkringsmedicinsk utbildning kan,
som redan påpekats, öka den administrativa
effektiviteten inom försäkringskassorna. Men
det finns även andra åtgärder som bör vidtas i
detta syfte.

En jämförelse över landet visar att de s.k.
riksmålen uppnås av försäkringskassorna i
mycket olika grad. Kassor med dåliga resultat
bör få hjälp att finna nya arbetsmetoder. Ett
sätt är att vissa mindre uppgiftsområden
handhas av en (eller ett fåtal) kassor. Ett
annat sätt är att de mer framgångsrika
kassorna används av de mindre framgångsrika
för att komma ur en ofta svår och frustrerande
situation. På längre sikt kan digitaliserade
rutiner med uppgiftslämning via IT
revolutionera arbetssituationen på
försäkringskassorna. Detta kommer att leda
till att en rad arbetsmoment faller bort eller
effektiviseras. Den nu beskrivna
specialiseringen av arbetet inom
försäkringskassorna kommer också att
underlätta övergången till verkligt moderna
IT-system.
Ett bättre utnyttjande av
försäkringskassornas kunskaper bör således
kunna ske genom en genomtänkt arbetsfördelning
mellan kassorna samt att de kassor som
kännetecknas av god måluppfyllelse vad gäller
riksmålen används för att underlätta
förbättringar i kassor med låg måluppfyllelse.
RFV har tagit initiativ i denna riktning.
Initiativen bör uppmuntras och stöttas. På så
sätt kan försäkringskassorna öka sin
effektivitet utan stora omfattande
omorganisationer, vilket vore olyckligt i
nuvarande akuta krisläge.
För att höja verksamhetens kvalitet och
komma till rätta med de flaskhalsar och
köproblem som den ökande sjukskrivningen har
skapat behöver försäkringskassorna få
ytterligare medel. RFV har i budgetunderlaget
för 2003-2005 föreslagit att resurser
tillfälligt tillförs försäkringskassorna för
att bl.a. kunna göra en engångsinsats med de
sjukfall som är över ett år. Totalt innebär
detta en insats på 650 miljoner kronor under
2003-2004, varav 250 miljoner kronor avser
2003.
Dessutom behöver försäkringskassorna arbeta
med att höja kompetensen på
rehabiliteringsområdet så att arbetet sker med
så hög kvalitet och effektivitet som möjligt.
För närvarande har sjukskrivningen bland de
offentligt anställda varit betydligt högre än
på den privata arbetsmarknaden med undantag
för den statliga sektorn, dock ej
försäkringskassorna. Vidare har
sjukskrivningen i Norrland varit betydligt
högre än i de södra delarna av landet.
Orsakerna till dessa förhållanden är många.
Personalens ålder är sannolikt genomsnittligt
högre inom den kommunala och
landstingskommunala sektorn. Den kommunala
sektorns behov av omstrukturering och
rationaliseringar under det senaste decenniet
har av många upplevts som påfrestande.
Ett sätt att avlasta försäkringskassorna
skulle kunna vara att pröva egeninträde inom
sjukförsäkringen i några kommuner, landsting
och eventuellt vissa större företag. Andra
förslag som kan leda till samma effekter vore
att arbetsgivare respektive trafikförsäkringen
svarade för försäkringen för arbetsolycksfall
respektive för trafikolycksfall.
Att effektiviseringen av
försäkringskassornas administration skulle
skapa en avsevärt förbättrad handläggning av
sjukfallen finns det klara indikationer på
från RFV:s tillsynsverksamhet. Av rapporter om
tillsynen framgår det att antalet
förtidspensioner/sjukbidrag och långa
sjukskrivningar påtagligt skulle kunna minska.
För att uppnå sådana positiva effekter är det
viktigt att försäkringsunderlaget är så
fullständigt som möjligt från början. I
alltför många fall förhåller det sig inte så
och detta innebär att de åtgärder som borde ha
vidtagits fördröjts och att resultatet i
slutändan blir förtidspension/sjukbidrag.
En bedömning av RFV tyder på att antalet
förtidspensioner/sjukbidrag med en tidig,
snabbare och mer precis handläggning hade
kunnat minska med ca 6 000 fjärde kvartalet
2000. Detta skulle innebära en minskning,
försiktigt räknat, av antalet
förtidspensioner/sjukbidrag med i
storleksordningen 20 000 per år. Givetvis
måste den här typen av skattningar tas med
försiktighet men siffrorna visar dock vilka
betydande effekter en förändring av
försäkringskassornas administration kan ge.

Vad vi nu anfört om försäkringskassornas
situation bör riksdagen som sin mening ge
regeringen till känna.

Rehabilitering

Nu pågående utveckling med oförändrad eller
minskande rehabiliteringsverksamhet hos
försäkringskassorna trots tilltagande
långtidssjukskrivning kan inte accepteras.
Många tecken tyder på att sjukförsäkringen i
allmänhet och rehabiliteringen i synnerhet
håller på att brytas sönder av ett ökat antal
ärenden, där i många fall vare sig vården
eller försäkringskassorna bidrar till
tillfrisknande och återgång i arbetet på det
sätt som borde vara möjligt.

Detta understryker behovet av att hälso- och
sjukvård samt försäkringskassor och andra
aktörer arbetar så att man underlättar
varandras arbetsuppgifter. En finansiell
samordning och en nationell vårdgaranti är
angelägna för att skapa förutsättningar för
att man lokalt samarbetar om att ta itu med
sådana förhållanden som ger upphov till
onödigt långa sjukskrivningstider, fördröjd
behandling och utebliven rehabilitering.
I flera av motionerna förespråkas en
kraftigare satsning på rehabilitering.
Sjukförsäkringen måste fungera som en
rehabiliteringsinriktad försäkring. Det skall
inte längre få vara vanligt med långvarig
sjukskrivning med föga av behandling och
rehabilitering. En sådan förstärkning av
rehabiliteringen kan, som framgår av några av
motionerna, beskrivas som en
rehabiliteringsgaranti eller som en omvandling
av försäkringen till en
rehabilteringsförsäkring. Det avgörande är här
inte den organisatoriska formen, utan att det
för alla långtidssjukskrivna sker en verklig
prövning av rehabiliteringsbehovet och av
lämpligheten av fortsatt sjukskrivning.
Vi föreslår att en rehabiliteringsutredning
skall starta senast den 29:e dagen av frånvaro
från arbetet på grund av sjukdom.
Där så är medicinskt relevant skall också,
senast vid denna tidpunkt, övergång kunna ske
från "passiv" sjukskrivning till
rehabiliteringsersättning. Den senare skall
vara förenad med krav på deltagande i
rehabiliteringsåtgärder, den som vägrar delta
i ordinerad rehabilitering skall erhålla sänkt
ersättning. Tiden med
rehabiliteringsersättningen skall också kunna
förlängas jämfört med nuvarande regler.

Regeringen bör så snart som möjligt lägga fram
förslag i enlighet med vad vi nu anfört.

Förtidspensionärers återgång i arbetslivet

Vi anser att det bör utredas vad som kan göras
för att uppmuntra personer som uppbär
förtidspension att återgå till arbetslivet. En
viktig fråga är om och i så fall på vilka
villkor en beviljad förtidspension skall kunna
omprövas. Möjligheten till vilande
förtidspension, dvs. att förtidspensionerade
på goda villkor skall kunna pröva att återgå
till arbetslivet, har inte slagit så väl ut.
Med hänsyn härtill anser vi att regeringen bör
låta utreda även andra åtgärder för hur
förtidspensionärer skall kunna förmås att
återgå i arbete, helt eller delvis.

Flera av de förslag som utredaren Bengt K Å Johansson
nyligen presenterade (Ds 2002:10), som syftar
till att förmå fler äldre att ta del i
arbetslivet, förtjänar att prövas i positiv
anda. Förslagen skulle sannolikt ha en positiv
effekt också när det gäller att förmå
förtidspensionerade att återgå i arbete.

Arbetsmiljöarbetet

I dag finns redan lagstiftning som ger god
vägledning för hur arbetsmiljöarbetet bör
bedrivas ute på arbetsplatserna. Reglerna om
systematiskt arbetsmiljöarbete reglerar hur
arbetsgivare skall arbeta med skyddsronder,
utföra enkätundersökningar bland personalen
för att undersöka arbetsmiljön och på årsbasis
ta fram sjukfrånvarostatistik och utifrån
detta göra handlingsplaner. Om detta inte görs
kan Arbetsmiljöinspektionen vid kontroll
utdöma ett föreläggande för arbetsgivarna.
Vidare stipulerar jämställdhetslagen att
arbetsgivare årligen skall göra
jämställdhetsplaner utifrån sammanställningar
på området. Det innebär bl.a. att
arbetsgivarna skall underlätta för de
anställda att förena förvärvsarbete och
föräldraskap. Enligt lag har arbetsgivaren en
sådan skyldighet.

Det finns således redan lagstiftning för hur
det förebyggande arbetet skall bedrivas.
Ansträngningar bör således från alla parter
vara att lägga tonvikt på att se till att
utveckla arbetsmiljöarbetet ute på
arbetsplatserna i enlighet med nuvarande
lagstiftning samt följa upp att lagstiftningen
på området efterföljs.

I dag finns det möjlighet för arbetsgivare att
göra skatteavdrag för förebyggande verksamhet
och rehabilitering. Denna möjlighet är inte
alltid känd av arbetsgivarna. Med bättre
information skulle denna möjlighet kunna komma
att utnyttjas av fler arbetsgivare.

Folkhälsofrågor och friskvård

För att en förbättring när det gäller
ohälsotalen skall kunna uppnås, och
förutsättningarna för välfärd varaktigt
bevaras, krävs åtgärder på många andra områden
än själva sjukförsäkringen och dess
förhållande till sjukvård och arbetsliv. Såväl
individens situation i arbetslivet som
villkoren för barnfamiljer och en rad
folkhälsofrågor av olika slag har stor
inverkan på hälsoläget i framtiden.

Det förebyggande folkhälsoarbetet kan, om
det har rätt inriktning, ha stor betydelse för
att motverka en ökad sjukskrivning av personer
i arbetsför ålder. Riksdagen har ännu inte
fått ta ställning till den proposition om
folkhälsofrågor som regeringen aviserat till i
vår.
Arbetslivet - och möjligheterna till arbete
för dem som varit utestängda från
arbetsmarknaden - har självfallet stor
betydelse för hälsoutvecklingen. Det
systematiska arbetsmiljöarbetet har lång
tradition i Sverige och har under åren gett
goda resultat. Men trots denna långa tradition
och de myndighetsresurser och andra resurser
som finns hos staten och hos arbetsmarknadens
parter finns nu nya problem med
arbetslivsrelaterad ohälsa och
sjukskrivningar. Arbetet måste mot denna
bakgrund med större effekt inriktas på de
hälsorisker, vad gäller bl.a. psykisk ohälsa,
som nu lämnar stora spår i antalet sjukdagar.
Det är samtidigt viktigt att inte ensidigt
inrikta sig på arbetslivets betydelse för
sjukskrivningarna, så att andra betydelsefulla
folkhälsofrågor försummas. Vi vill här
särskilt peka på arbetet med att informera om
hälsoeffekterna av bruket av alkohol,
narkotika och tobak eftersom många
sjukskrivningar beror på deras
skadeverkningar. Vi vill även betona vikten av
en ökad satsning på idrott och rörelse i
skolan för att förebygga framtida
folkhälsoproblem.

Till det förebyggande folkhälsoarbetet hör
inte minst friskvård i olika former, där både
skola och arbetsliv kan bidra till att
människor genom motion och idrott minskar
risken för sjukdom. Skillnaderna mellan olika
delar av arbetsmarknaden är i dag stora när
det gäller arbetsgivares förutsättningar att
medverka till att anställda genom att delta i
friskvård av olika slag minskar risken för
sjuklighet.

Möjlighet att byta arbetsgivare

För arbetstrivsel är det viktigt att
arbetstagare och arbetsgivare passar samman.
Under friare arbetsmarknadsförhållanden under
1950- och 1960-talen var inte problemet
arbetslöshet och hög sjukskrivning utan
snarare företagens "problem med hoppjerkor",
dvs. personer som bytte jobb ofta.

Den koncentration till ett fåtal
arbetsgivare som framför allt finns inom vård,
omsorg och skola skapar totalt sett sämre
arbetsförhållanden än om olika former av
företag och organisationer fick konkurrera om
både arbetskraft och konsumenter. En större
mångfald skulle med all sannolikhet minska
missnöje och frustration som i sin tur lätt
leder till sjukskrivningar.
Exempel på en sådan utveckling kan man finna
på föreskole- och skolområdet. Förskolor och
skolor med olika pedagogisk inriktning och
personalpolitik ökar chanserna för harmoniska
arbetsförhållanden eftersom lärare och andra
personalkategorier lättare finner för dem
stimulerande arbetsförhållanden. Att säga nej
till olika skoltyper är olyckligt i en rad
hänseenden, inte minst för att en likriktning
lätt skapar missnöje med arbetsmiljön. Det är
dessutom dyrt att vara bakåtsträvande i detta
hänseende, eftersom inte obetydliga kostnader
uppkommer genom missnöje med arbetsmiljö som
t.o.m. kan utvecklas till psykiska problem och
sjukskrivning.
Arbetsförmedlingarna bör inta en positiv
inställning till att hjälpa anställda som är
sjukskrivna och som önskar byta arbetsplats. I
dag anser de sig endast vara skyldiga att
arbeta med arbetslösa. Detta skulle minska de
s.k. inlåsningseffekterna på arbetsmarknaden.
De försök som i dag bedrivs, via exempelvis
arbetslivstjänster, med s.k. arbetsgivarringar
där man "byter personal" bör uppmuntras att
öka i omfattning - allt för att öka den
frivilliga rörligheten på arbetsmarknaden och
minska risken för att anställda väljer
sjukskrivning när de inte trivs på jobbet.
De fyra borgerliga riksdagspartierna har
tidigare väckt en motion om individuella
kompetenskonton som syftar till att underlätta
eget sparande för kompetensutveckling.
Systemet skulle bl.a. göra det lättare att
byta jobb och därmed leda till större
arbetsmotivation och trivsel och i
förlängningen även till lägre sjukskrivningar.

Avtalsförsäkringar

Långtidssjukskrivning och förtidspension i
åldrarna 55-plus kan delvis hänga samman med
de kostnader som avtalsförsäkringarna leder
till för äldre arbetskraft.

Avtalsförsäkringarna på tjänstemannaområdet
är fortfarande åtminstone delvis
förmånsbaserade. Detta innebär att en
löneökning med 1 000 kr i månaden för en
person i 55-årsåldern kan leda till en ökad
kostnad för arbetsgivaren på mellan 60 000 och
120 000 kr beroende på vilket avtalsområde det
handlar om. Att nyanställa äldre arbetskraft
kan på likartat sätt bli mycket dyrbart för
arbetsgivaren.
Det är uppenbart att det kommer att ta
relativt lång tid innan de förmånsbaserade
försäkringssystemen har övergetts, vilket
innebär att det nu påtalade problemet kommer
att finnas kvar under förhållandevis lång tid.
Ett okonventionellt sätt att hjälpa den
enskilde och arbetsgivaren att komma till
rätta med problemet vore att de avtalsslutande
parterna successivt kunde acceptera att den
enskilde vid lönehöjning får pensionsrätt
motsvarande de genomsnittliga belopp som
gäller de grupper som helt gått över till
avgiftsbaserad pension. Detta är dock inte i
enlighet med svensk tradition, som bygger på
att avtalsparterna själv löser problem av
detta slag. Det bör dock poängteras att staten
är en viktig intressent på grund av den
belastning som ett tidigt utträde från
arbetslivet innebär. Den nu berörda frågan
skulle lösas enklast genom en successiv
övergång till avgiftsbaserade pensionssystem
även inom avtalsförsäkringarna.
Vad vi ovan anfört om utbildning i
försäkringsmedicin och läkarnas roll i
sjukskrivningsprocessen (förslag till
riksdagsbeslut punkt 2), nationell vårdgaranti
(förslag till riksdagsbeslut punkt 1),
rehabilitering (förslag till riksdagsbeslut
punkt 3), försäkringskassornas situation
(förslag till riksdagsbeslut punkt 1) och
förtidspensionärers återgång till arbetslivet
(förslag till riksdagsbeslut punkt 4) bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna.

2. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder
för att öka hälsan i arbetslivet m.m.
(punkt 1)

av Kerstin-Maria Stalin (mp).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 1
borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som anförs i reservation 2. Därmed
bifaller riksdagen motion 2001/02:Fi41 yrkande
1 i denna del och avslår motion 2001/02:Fi36
yrkande 3 i denna del.

Ställningstagande

De skenande sjukskrivningstalen kan ses som
ett tecken på ett samhälle i olag. Sjukdomar
kommer alltid att finnas, men med ökad kunskap
om förebyggande vård, medicinanvändning och
sjukvårdsinsatser borde trenden gå åt rätt
håll. Så är emellertid inte fallet, vilket
antyder att det tillkommit ett
arbetsrelaterat, och kanske också
samhällsrelaterat, hälsoproblem. Det är detta
nya folkhälsoproblem som hälsoarbetet nu
främst bör inriktas på.

För att få stopp på nyrekryteringen av
sjukskrivna och förtidspensionerade måste det
till satsningar på det förebyggande
hälsoarbetet. Vidare har en välfungerande
företagshälsovård en viktig funktion att
fylla. Samhället bör också premiera individens
egna insatser, t.ex. genom att medge
avdragsrätt för t.ex. utgifter för motion.
Fokus behöver också sättas på matens koppling
till hälsa, och på motion och rörelse. Att
remittera en person till motion kan vara väl
så effektivt som annan rehabilitering.
Livsstilsfrågornas och det egna
förhållningssättets betydelse för hälsan är
viktigast, men måste understödjas från
arbetslivet och samhället.
Den enskilt viktigaste åtgärden för att
skapa en bättre balans i livet är dock en
arbetstidsförkortning. En arbetstidsreform är
en frihets-, jämlikhets/jämställdhets- och
folkhälsoreform, och den insats som på sikt
kan göra mest för att vända ohälsotrenden och
därigenom säkra framtidens arbetsutbud.
Ett annat förhållande som också bör påtalas
är att försäkringskassornas resurser har
blivit alltmer begränsade i takt med att
sjukskrivningstalen ökat. Till viss del beror
det på det omfattande datasystem som
försäkringskassorna tvingats finansiera, detta
trots att datasystemet ännu inte har inneburit
någon som helst lättnad i ärendehanteringen.
Samtidigt ökar antalet sjukpenningärenden
liksom rehabiliteringsbehoven. För att skapa
möjlighet för större rehabiliteringsinsatser
framöver krävs både mer personal till
försäkringskassan och att IT-systemet
finansieras centralt.
Vad nu anförts bör riksdagen som sin mening
ge regeringen till känna.

3. Rehabilitering (punkt 3)

av Kerstin-Maria Stalin (mp).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 3
borde ha följande lydelse:
Riksdagen tillkännager för regeringen som sin
mening vad som anförs i reservation 3. Därmed
bifaller riksdagen motion 2001/02:Fi41 yrkande
1 i denna del och avslår motionerna
2001/02:Sf34 yrkandena 2 och 3, 2001/02:Sf35
yrkandena 2-4 och 2001/02:Sf36 yrkandena 1-5.

Ställningstagande

Sjukfrånvaron har ökat dramatiskt under senare
år och för närvarande finns det inga tecken på
att den kommer att avta under de närmaste
åren. Även om nyrekryteringen av sjukskrivna
bryts genom att livsstilsfrågorna
uppmärksammas och arbets- och samhällslivet
görs mer humant kommer det alltid att behövas
rehabiliteringsinsatser för dem som redan är
sjukskrivna. Problemet är dock att
försäkringskassorna inte har vare sig tid
eller resurser för rehabiliteringsarbetet utan
får ägna merparten av tiden till löpande
sjukpenningutbetalningar. Därtill har
långtidssjukskrivningarna bland de anställda i
försäkringskassorna ökat med mer än 40 % de
senaste två åren.

För att komma till rätta med den ökande
ohälsan är det utomordentligt viktigt att den
försäkrade blir sjukskriven till rätt form av
vård eller rehabilitering, inte bara
sjukskriven från arbetet. Det har visat sig
att längre sjukskrivningar till inaktivitet i
sig är sjukdomsalstrande. Enligt vår mening
måste det införas en rätt till rehabilitering
som utgår från den enskildes behov.
Försäkringskassans roll blir att ge stöd och
motivation. Även om försäkringskassorna måste
utöva viss kontroll bör det införas en rätt
till rehabilitering med den enskilde som
navigatör.
Vidare måste synen på vad vård och
rehabilitering är breddas, liksom den roll den
enskilde får spela i val av rehabilitering.
Att byta arbetsplats, funktion, eller t.o.m.
yrkesinriktning kan vara en del av lösningen
på sjukskrivningsproblematiken. Därför behövs
ett trygghetssystem som även ger rätt till
omskolning vid behov.
Ett synsätt präglat av rehabilitering genom
omskolning och arbetsbyte skulle också
underlätta för förtidspensionärer att på
deltid eller heltid återvända till
arbetslivet.
Vad nu anförts bör riksdagen som sin mening
ge regeringen till känna.

4. Samverkan och finansiell samordning
(punkt 5)

av Berit Andnor (s), Maud Björnemalm (s),
Anita Jönsson (s), Ulla Hoffmann (v),
Mariann Ytterberg (s), Sven-Erik Sjöstrand
(v), Mona Berglund Nilsson (s) och Göte
Wahlström (s).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 5
borde ha följande lydelse:

Riksdagen avslår motionerna 2001/02:Sf34
yrkande 1, 2001/02:Sf35 yrkande 1,
2001/02:Sf36 yrkande 6 och 2001/02:Fi36
yrkande 3 i denna del.

Ställningstagande

Finansiell samordning mellan olika samverkande
parter har på senare år genomförts i form av
försöksverksamhet på lokal nivå. I
Finsamförsöken bedrevs finansiell samordning
mellan socialförsäkringen och hälso- och
sjukvården under åren 1993-1997. Sedan 1994
bedrivs finansiell samordning mellan
socialförsäkringen, hälso- och sjukvården och
socialtjänsten, Socsamförsöken. Riksdagen har
hösten 2001 beslutat att regeringen under
våren 2002 skall återkomma till riksdagen med
förslag om en permanent finansiell samordning
mellan socialförsäkringen, hälso- och
sjukvården, socialtjänsten och
arbetsmarknadsmyndigheterna.

Av 2002 års vårproposition, som utgör ett
resultat av samarbetet mellan regeringen,
Vänsterpartiet och Miljöpartiet, framgår att
frågan om finansiell samordning i enlighet med
riksdagens beslut hösten 2001 för närvarande
bereds och att den kommer att utgöra en
integrerad del av den politik mot ohälsa som
regeringen återkommer med i höst.
Socialdepartementet har uppgivit att en
proposition i frågan planeras att bli avlämnad
i anslutning till budgetpropositionen i höst.
Vi har erfarit att i avvaktan på genomförandet
av den nationella lagstiftningen kan nya
samverkansprojekt efter särskild prövning och
beslut av regeringen komma att starta.
Vi beklagar att regeringen ännu inte har
kunnat lägga fram förslag om finansiell
samordning, men eftersom lagstiftningsarbetet
är komplicerat har vi förståelse för att
arbetet därmed tar tid. Genom beslutet hösten
2001 har riksdagen slagit fast att finansiell
samordning skall kunna omfatta fyra
samverkande parter, att möjligheten till
finansiell samordning skall vara permanent och
rikstäckande och utformas med utgångspunkt
från bestämmelserna i lagen (1994:566) om
lokal försöksverksamhet mellan
socialförsäkring, hälso- och sjukvård och
socialtjänst. Med hänsyn härtill och då frågan
om finansiell samordning bereds med
inriktningen att ett förslag skall kunna
föreläggas riksdagen i anslutning till höstens
budgetproposition anser vi att riksdagen inte
bör komma med ytterligare preciseringar i
frågan. Något tillkännagivande från riksdagens
sida är därför inte påkallat.
Särskilda yttranden

Utskottets beredning av ärendet har föranlett
följande särskilda yttranden. I rubriken anges
inom parentes vilken punkt i utskottets
förslag till riksdagsbeslut som behandlas i
avsnittet.

1. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder
för att öka hälsan i arbetslivet m.m.
(punkt 1)

av Bo Könberg (fp), Margit Gennser (m),
Rose-Marie Frebran (kd), Gustaf von Essen
(m), Cecilia Magnusson (m), Birgitta
Carlsson (c), Leif Carlson (m) och Désirée
Pethrus Engström (kd).

Om man lägger samman "den effektiva
arbetstiden" för förvärvsarbete och för
nödvändigt hemarbete - vård av barn,
nödvändiga hushållsgöromål etc. - har inte
minst barnfamiljerna en mycket lång sammanlagd
"arbetstid". Detta kan vara en förklaring till
den ökade "stressen" och därav ökad
sjukskrivning. Detta gäller inte minst
relativt unga kvinnor med höga ambitioner att
både lyckas i sin yrkeskarriär och klara av
barn och hushåll, även om männen i dag deltar
betydligt mer i hushållsarbetet än tidigare.

Att ett hushåll har stora svårigheter att
kunna engagera hemservice på den "vita
marknaden" är ett tecken på en
skattelagstiftning som inte följt med sin tid.
Serviceyrken är viktiga och hit hör helt
naturligt privat hemservice. Att ha en
olämplig beskattning när det gäller hemservice
innebär att vi inte tillvaratar de möjligheter
till arbetsfördelning som vi vet ökar den
totala välfärden i samhället. En förändring av
beskattningen på detta område skulle sannolikt
bidra till att bryta trenden med alltfler unga
välutbildade sjukskrivna kvinnor.
De fyra borgerliga partierna har i riksdagen
tidigare lagt fram förslag om sänkt skatt på
hushållstjänster.
En annan fråga som har betydelse är
skattereglerna vad gäller företagens
tillhandahållande av friskvård. Eftersom
friskvård minskar risken för sjuklighet
skulle, om skattereglerna för friskvård görs
mer generösa för såväl företag som anställda,
detta kunna påverka ohälsan på ett positivt
sätt. Det kan dessutom ifrågasättas om
skattereglerna på denna punkt är neutrala
mellan stora och små företag.

2. Rehabilitering (punkt 3)

av Rose-Marie Frebran och Désirée Pethrus
Engström (båda kd).

I den gemensamma reservationen (m, kd, c, fp)
har vi framhållit vikten av att det vidtas
åtgärder för att förbättra rehabiliteringen av
framför allt de långtidssjukskrivna.

Kristdemokraterna har under lång tid
framhållit rehabiliteringens avgörande roll
för att få människor tillbaka i arbete. Vi
anser att de förslag som lämnats av Gerhard
Larsson i utredningsbetänkandet Rehabilitering
till arbete en reform med individen i centrum
(SOU 2000:78) bör genomföras med det snaraste.
Förslaget innebär en sammanhållen
rehabiliteringsförsäkring med betoning på
aktiv rehabilitering i stället för passiv
sjukskrivning, som är det normala med
nuvarande ordning.
För att få till stånd en kraftfullare och
sammanhållen rehabiliteringsförsäkring med
aktiva och tidiga insatser i syfte att få den
sjukskrivne tillbaka till arbete så snart som
möjligt måste regionala och lokala skillnader
i försäkringsutfall minskas och en ökad
professionalisering av arbetsuppgiften
åstadkommas. Därtill krävs en ökad
försäkringsmässighet jämfört med nuvarande
system, samtidigt som försäkringens
förebyggande roll måste förstärkas. Den nya,
förstärkta rehabiliteringsförsäkringen skall
innehålla en rätt till rehabiliteringsstöd,
mer kraftfulla medel för aktiva insatser och
ges en mer fristående ställning i förhållande
till statsbudgeten. Dessutom måste individen
sättas i centrum. En förutsättning för lyckad
rehabilitering är individens engagemang och
medverkan. Kristdemokraterna anser därför att
individen skall ges ett reellt inflytande i
rehabiliteringsprocessen genom att han eller
hon får vissa lagfästa rättigheter gentemot
försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer.

3. Samverkan och finansiell samordning
(punkt 5)

av Margit Gennser, Gustaf von Essen,
Cecilia Magnusson och Leif Carlson (alla
m).

Det synnerligen allvarliga läge som
sjukförsäkringen befinner sig i med underskott
och med skenande kostnader som utgör ett hot
mot samhällsekonomin gör att vi ställt oss
bakom förslaget om finansiell samordning.
Denna typ av finansiell samordning kan
förväntas ha påtagliga önskvärda ekonomiska
effekter. Vi vill dock understryka att det
finns vissa principiella invändningar som kan
resas mot denna typ av samordning liksom
praktiska risker vid tillämpningen. Detta gör
att vi ser denna lösning endast motiverad
utifrån det prekära läget och att man snarast
bör utreda formerna för en långsiktig lösning
på problemet med finansiell samordning.

Sjukförsäkringen som ger de enskilda rätt
till sjukpenning vid arbetsoförmåga skall
enligt förslaget kunna överföras och omvandlas
till åtgärdspengar i bl.a. sjukvården. Detta
är i sig principiellt otillfredsställande och
kan särskilt i ett läge med underskott i
sjukförsäkringen ifrågasättas. Besparingar
genom minskade sjukpenningutgifter har en
eftersläpning i förhållande till en initial
resursöverföring.
Vi vill också understryka risken för att
undanträngningseffekter i vården kan bli
följden. Det är särskilt barn och äldre som
kan riskera att prioriteras ned om inte mycket
noggrann observans på denna risk upprätthålls.
Vi vill att försäkringskassan skall kunna
samarbeta med andra landsting än landstinget
inom det egna kassaområdet och med vårdgivare,
privata eller utländska, om det ligger i
patientens intresse. Den finansiella
samordningen får inte bli ett hinder för
detta.
En bred finansiell samordning av samhällets
resurser inom sjukvård, rehabilitering och
näraliggande områden i vid mening är i högsta
grad önskvärd. Det är därför nödvändigt att
den frågan snarast löses på ett sådant sätt
att de beskrivna svårigheterna kan elimineras.
Bilaga 1

Förteckning över behandlade förslag

Motioner väckta med anledning av
vårpropositionen

2001/02:Fi36 av Bo Lundgren m.fl. (m):

3. Riksdagen begär att regeringen snarast
återkommer till riksdagen med en kraftfull
åtgärdsplan mot den ökande sjukfrånvaron, i
enlighet med vad som anförs i motionen.

2001/02:Fi41 av Matz Hammarström m.fl. (mp):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om
ytterligare insatser för ökad hälsa i
arbetslivet; behovet av
livsstilsförändringar, förebyggande
hälsoarbete och en översyn av resurser och
metoder i rehabiliteringsarbetet.

Motioner väckta enligt 3 kap. 15
§ RO med anledning av händelse av
större vikt

2001/02:Sf34 av Lars Leijonborg m.fl. (fp):

1. Riksdagen beslutar om lag om finansiell
samordning mellan försäkringskassa och bl.a.
sjukvård, i huvudsak i enlighet med de av
riksdagen tidigare antagna principerna för
den s.k. Finsamverksamheten.

2. Riksdagen begär att regeringen återkommer
till riksdagen med förslag om nytt system
för rehabilitering i enlighet med vad som
anförs i motionen.

3. Riksdagen begär att regeringen återkommer
till riksdagen med förslag om
rehabiliteringsgaranti i enlighet med vad
som anförs i motionen.

4. Riksdagen begär att regeringen återkommer
till riksdagen med förslag som möjliggör för
förtidspensionärer att återgå till
arbetslivet.

2001/02:Sf35 av Agne Hansson m.fl. (c):

1. Riksdagen beslutar om permanent finansiell
samordning av hälso- och sjukvården,
socialtjänsten och socialförsäkringen för
att underlätta samarbetet och åstadkomma
ökad hälsa och minskade sjukskrivningar.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om att
växla passivt stöd mot
rehabiliteringsersättning senast efter tre
månaders sjukskrivning.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om att
förlänga gränsen för
rehabiliteringsersättning.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om en
individuell behandlingsplan för
rehabilitering, genom lagfästa rättigheter.

2001/02:Sf36 av Alf Svensson m.fl. (kd):

1. Riksdagen beslutar att införa en ny
rehabiliteringsförsäkring i enlighet med vad
som anförs i motionen.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om
situationen vid försäkringskassorna.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om
särskilda resultatenheter inom
försäkringskassan som arbetar med
rehabilitering.

4. Riksdagen begär att regeringen påbörjar det
nödvändiga lagstiftningsarbetet för den nya
rehabiliteringsförsäkringen i enlighet med
vad som anförs i motionen.

5. Riksdagen begär att regeringen tillsätter
en organisationskommitté med ansvar för
genomförandet av den nya
rehabiliteringsförsäkringen i enlighet med
vad som anförs i motionen.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som
sin mening vad i motionen anförs om finansiell
samordning.

Bilaga 2

Offentlig utfrågning om den ökande
sjukfrånvaron

Datum: tisdagen den 23 maj 2002

Tid : 09.00-12.00

Lokal: förstakammarsalen

Program:

Inledning

Socialförsäkringsutskottets ordförande Berit
Andnor

Sjukfrånvarons utveckling och kostnader m.m.
Anna Hedborg, generaldirektör,
Riksförsäkringsverket

Läkarnas roll i sjukskrivningsprocessen

Anders Milton, vd, Sveriges läkarförbund

Arbetsplatsens betydelse och arbetsgivarens
ansvar för ohälsa

Alf Eckerhall, direktör, Svenskt Näringsliv

Socialförsäkringsutskottets ledamöter ställde
därefter frågor till inbjudna myndigheter och
organisationer

Även social- och arbetsmarknadsutskottens
ledamöter var inbjudna och gavs tillfälle att
ställa frågor.

Inledning

Berit Andnor (s), ordföranden: Välkomna till
denna utfrågning om den ökande sjukfrånvaron
som socialförsäkringsutskottet bjuder in till.
Jag välkomnar särskilt de företrädare för
myndigheter och organisationer som är här i
dag. Jag uppskattar oerhört att ni hade
möjlighet att komma hit med så kort varsel. Vi
tycker alla att det är ett mycket intressant
ämne som vi nu har framför oss. Vi har tre
timmar till vårt förfogande för att diskutera.

Jag hälsar också arbetsmarknadsutskottet och
socialutskottet välkomna. De deltar i denna
utfrågning och har möjlighet att delta i
diskussionen.
Den ökande sjukfrånvaron är oroande. Det
gäller särskilt de långtidssjukskrivna. Det
finns stora variationer mellan branscher och
mellan enskilda arbetsplatser. Mönstret
skiljer sig också mellan män och kvinnor. Det
finns även geografiska variationer.
Den ökning som vi nu ser av de sjukskrivna
innebär på sikt en ökning av de
förtidspensionerade. Detta är naturligtvis
oerhört oroande. Bakom detta finns många olika
förklaringar och orsakssamband. Det gör det
till ett komplext problem. Det innebär att de
åtgärder som bör vidtas också bör varieras.
Det bör vara ett brett spektrum av åtgärder.
För att motverka denna utveckling beslutade
riksdagen före jul om ett elvapunktsprogram
som innehåller en rad olika åtgärder som
syftar till att få effekt både på kort och
lång sikt. En del av punkterna i
elvapunktsprogrammet är i gång, bl.a. de
trepartssamtal som pågår. Det gäller också de
särskilda uppdrag som har lämnats, bl.a. till
Riksförsäkringsverket och AMS, för att hitta
nya metoder för den arbetslivsinriktade
rehabiliteringen. En rad andra åtgärder är på
gång.
Den oro som vi nu känner delas av alla
partier i riksdagen. Det är bakgrunden till
att vi just nu i socialförsäkringsutskottet
behandlar tre motioner som är lämnade av
Folkpartiet, Centerpartiet och
Kristdemokraterna, där det ställs krav på en
krisplan mot ohälsan. I detta beredningsarbete
har vi också i utskottet fått ta emot en del
motionskrav från Moderaterna och Miljöpartiet
som rör samma område.
Vi började vårt beredningsarbete förra
veckan med att diskutera det arbete som pågår
i Regeringskansliet. Vi diskuterade med
statssekreterare Agneta Karlsson och
tjänstemän från departementet. Vi hade i
tisdags en intern utfrågning i
socialförsäkringsutskottet,
arbetsmarknadsutskottet och socialutskottet
med Kent Pettersson, generaldirektör på
Arbetsmiljöverket, som också leder
trepartssamtalen.
Vi fortsätter beredningsarbetet i dag med
denna offentliga utfrågning. Vi har bjudit in
en rad olika myndigheter och organisationer.
En del av er ska nu få tillfälle att inleda
denna utfrågning. Vi har tyckt att det vore
bra om alla ni tre som nu får möjlighet att
säga någonting gör det direkt efter varandra.
Därefter gör vi det möjligt för utskottets
ledamöter att ställa frågor och komma med
synpunkter. I den diskussionen är också ni
andra välkomna som är inbjudna till dagens
utfrågning.
Vi börjar med att lyssna till Anna Hedborg,
generaldirektör på Riksförsäkringsverket. Hon
kommer att hålla sig till sjukfrånvarons
utveckling och kostnader och kanske en del
annat också. Vi får se vad det blir. Varsågod,
Anna. Ordet är ditt.

Sjukfrånvarons utveckling och kostnader
m.m.

Anna Hedborg: Tack så mycket. Tack för
inbjudan att komma hit och diskutera detta
stora ämne som ständigt upptar oss och kanske
ibland också förvirrar oss i fråga om vad som
egentligen händer.

(Bild 1) Sjukfrånvaron har aldrig varit
högre än nu. Vi vet att den varierar över
tiden. Den minskade under hela 90-talet. Vi
diskuterade dessförinnan mycket om
sjukfrånvaro, kanske mera om korttidsfrånvaro
än långtidsfrånvaro. Men kurvan som visar
långtidsfrånvaron visar att den aldrig
någonsin legat på sådana nivåer som den gör
nu. Den fortsätter att öka med explosionsartad
hastighet såsom den har gjort från bottenläget
1997, när det plötsligt inträffade en vändning
som sedan har fått denna utveckling.
Det har gjorts många utredningar på vägen.
Trots att mycken möda har lagts vid frågan kan
man inte säga att det är fullständigt utrett
vad det är som har hänt sedan 1997, vad det
var som hände just då eller vad det är som gör
att kraften i utvecklingen består med
oförminskad styrka.
Vi vet väldigt mycket mer om hur
sjukfrånvaron ser ut, vem som är frånvarande,
av vilken anledning, hur länge osv. Men själva
de grundläggande orsakerna är inte riktigt
klara och tydliga. Det kanske är så att man
får betrakta det som gott att ingen har
försökt sig på den väldigt enkla förklaringen.
Den finns helt enkelt inte, skulle jag vilja
hävda. Detta är en ansamling av
samhällsproblem som nu tar sig uttryck i
ökningen av sjukfrånvaron.
Vi vet en hel del om hur sjukfrånvaron ser
ut. Det mest tydliga är det som Berit Andnor
också nämnde, att det är en sådan enorm
spridning. Det ser så olika ut, vilket i sig
är en väldigt intressant iakttagelse. Det
måste betyda någonting.
(Bild 2) Den bild som jag visar här visar på
spridningen mellan olika sektorer i samhället.
Den visar hur det ser ut i förhållande till
vad man skulle kunna förvänta sig utifrån hur
många som är sysselsatta i olika sektorer och
utifrån deras ålder. 100 är vad man kan
förvänta sig. Det som ligger under är låg
frånvaro. Det som ligger över 100 är hög
frånvaro. Ni ser att den kommunala sektorn har
en väldigt hög frånvaro liksom landstingen
medan staten och egenföretagare ligger på
ungefär förväntad frånvaro. Den privata
sektorn ligger lite lägre.
(Bild 3) Den geografiska spridningen är
väldigt stor. Vi känner igen mönstret att
sjukfrånvaron är mycket större i norr än vad
den är i söder. Det som är förbluffande är hur
stor spridningen är också inom olika
landsdelar. Inom samma län kan man få
våldsamma skillnader. Mittlinjen på diagrammet
här visar vad som är förväntat genomsnitt. Om
vi tittar på Norrbotten - vi vet att
Norrbotten är ett frånvarolän - ser vi att det
finns kommuner inom Norrbottens län som har 45
% mindre frånvaro än förväntat samtidigt som
det finns de som har mer än dubbelt så hög
frånvaro som genomsnittet. Det är en mycket
stor spridning, inte bara mellan län och
landsdelar utan också mellan kommuner.
Spridningen är enormt stor t.o.m. inom
kommuner.
(Bild 4) Om man ser på sjukfrånvaron på
arbetsplatser i den privata sektorn är det
också där en mycket stor spridning. I 25 % av
arbetsplatserna - det handlar här om
arbetsplatser med mer än 100 anställda, alltså
stora arbetsplatser - är sjukfrånvaron mindre
än hälften av genomsnittet medan hälften av
dessa arbetsplatser står för betydligt högre
frånvaro än andra arbetsplatser. Så ser det ut
också i den kommunala sektorn, där man
genomsnittligt sett har en mycket högre
frånvaro än i den privata sektorn. Det finns
kommunala arbetsplatser som har en frånvaro
långt under den förväntade.
Den slutsats man måste dra av dessa siffror
är ändå att arbetsplatsen spelar en väldigt
stor roll för sjukfrånvaron. Det är inte samma
sak som att säga att det är arbetsplatsen som
orsakar all frånvaro. Det betyder att i det
samlade komplex där människor reagerar med
sjukdom eller hälsa spelar arbetsplatsen en
väldigt avgörande roll. Den kan fungera som
ett styrkebälte som hjälper människor att
hålla sig friska, eller i varje fall inte bli
sjukskrivna även om de är sjuka. Den kan också
vara en påfrestning i sig själv som skärper
kraven på människor så att sjukdom leder till
sjukskrivning i högre grad. Det är av
avgörande betydelse att hitta vad man kan göra
på arbetsplatserna. Arbetsplatserna är det
ställe där man kan göra någonting förebyggande
och reagera på den situation människor står
inför, att bli sjukskrivna eller inte
sjukskrivna eller lite sjukskrivna.
Man kan inte i form av samhällsinsatser göra
så mycket åt andra delar av människors liv.
Men man kan kanske i högre grad komma åt det
som är vår gemensamma tillvaro på
arbetsplatserna. Det är viktigt. Man kan göra
saker fysiskt. Man kan göra saker
psykosocialt. Vi vet att det är
betydelsefullt. Det är också viktigt därför
att arbetsplatsen är ett ställe där man kan
skapa värderingar och förväntningar.
Trots allt tror jag att man måste våga säga
att någonting har hänt med värderingar och
förväntningar. Därmed vill jag uttrycka att
det nu har blivit naturligt att man söker sin
sjukdom - alla människor är mer eller mindre
sjuka och friska - som lösning på
påfrestningar i tillvaron som i och för sig
kan komma från väldigt många olika håll. De
kan i kombination vara sådana att de utlöser
sjukdom och sjukdomsreaktioner. Förväntningar
från individens sida och från arbetsplatsens
sida spelar in. Här vill jag återigen säga att
arbetsplatsen är väldigt viktig. Får man vara
lite sjuk på arbetsplatsen, eller är man inte
välkommen om man inte är högpresterande varje
dag? I den meningen tror jag att man kan säga
att kunskapen hela tiden växer när vi tittar
på hur viktig arbetsplatsen är för vad som kan
komma att hända.
(Bild 5) Kommer sjukfrånvaron att kunna
minska snabbt? Nej. Jag tror tyvärr att vi kan
vara alldeles säkra på att det är en lång
bromssträcka innan man kommer till lägre tal.
Det finns över huvud taget ingenting i
utvecklingen som antyder en minskning.
Kostnaderna för sjukpenning ökar månad för
månad på ett väldigt konsekvent sätt. Det som
gör att man kan vara tämligen säker på att det
är en mycket lång bromssträcka är att det
bakom dessa siffror ligger ett ökat inflöde
till sjuklighet. Ökningstakten har möjligen
avtagit något, men ligger på en tidigare
aldrig skådad nivå. Det som därtill händer är
att sjukskrivningarna blir längre och längre.
Bakom de väldigt många riktigt långa
sjukskrivningarna - ungefär 120 000 människor
har nu varit sjukskrivna i över ett år -
pressar fler långa sjukskrivningar på i kön.
(Bild 6) Den bild jag nu visar ser rörig ut,
men den anger att de riktigt långa
sjukskrivningarna är de som ökar mest. De
sjukskrivningar som varat i över två år
betraktar vi som administrativa misslyckanden.
Sjukskrivning i mer än två år är motiverat i
några enstaka fall. Det kan gälla psykisk
sjukdom där det spelar en väldig roll om man
är sjukskriven eller går på sjukbidrag. Men i
princip är det en situation som bör leda till
rehabiliteringsinsatser och återgång till
arbetet helt eller delvis eller en prövning av
sjukbidrag och förtidspension.
Det sprids ibland en bild av att vi från
Riksförsäkringsverket lättvindigt skulle gå ut
och rekommendera förtidspensionering. Det gör
vi naturligtvis inte. Vad vi säger är att det
är väldigt viktigt att människor får rätt
ersättning. Vad dessa bilder visar är också
att administrationen inte hinner göra vad den
ska. Ju längre människor går sjukskrivna utan
rehabilitering och insatser, desto mindre är
sannolikheten för att de kommer tillbaka med
hjälp av rehabilitering.
Det är otroligt viktigt att rehabilitering
sätts in i rätt tid. Den sker i huvudsak av
sjukvården, av arbetsförmedlingen, av de
sociala myndigheterna och allra oftast av
arbetsgivaren. Om alla fyra misslyckas
återstår i själva verket inte så väldigt
mycket. Inte många av de fall där man
misslyckas kommer tillbaka. Det är trots allt
inte där den stora striden kan tas. Helst ska
man vidta åtgärder innan personen har blivit
sjuk eller väldigt snabbt efter det att han
har blivit sjuk. Det kan ske på arbetsplatsen
eller så fort som möjligt via sjukvården. Det
kan också handla om insatser från socialtjänst
eller arbetsförmedling. Då har den sjukskrivne
naturligtvis mycket bättre chanser.
Vi kan vara relativt övertygade om att den
lagstiftning vi nu har och det sätt att bedöma
människors arbetsförmåga som finns kommer att
leda till fortsatt ökat antal långa
sjukskrivningar och förtidspensioner. Det
finns inget skäl att hymla om det. Då är det
naturligtvis ännu viktigare att man gör något
framför allt på inflödessidan, men också att
man kan göra det som ska göras för alla de
människor som i dag är sjukskrivna.
(Bild 7) Vi gör prognoser om vad som kommer
att hända. Vi har för närvarande ingen som
helst anledning att revidera dessa prognoser
och justera dem nedåt. De visar på en fortsatt
kraftig ökning av såväl antalet
förtidspensioner som sjukpenningkostnaderna
under ganska många år framöver. Det är en
kombination av förväntade kostnadsökningar
till följd av demografi och åldersfördelning
och det faktum att utvecklingen ser ut som den
gör för närvarande.
Det är ingen alltför optimistisk bild jag
lämnar, men jag tycker att jag måste tala om
vad jag faktiskt tror och ingenting annat.
Vi gör ganska mycket nu. På alla fronter
sker det mycket kring dessa frågor. Vi på vår
kant har tillsammans med arbetsförmedlingen
fått en del uppdrag, som redan har nämnts. Vi
har kontakter med läkarförbund, näringsliv
m.m. för att försöka skärpa arbetsmetoderna
när det gäller vad som kan göras med människor
som redan är sjuka eller långtidssjuka. Jag
tror ändå att jag måste sluta med att säga att
det absolut viktigaste som kan ske trots allt
måste ske någon annanstans.

Ordföranden: Tack för det, Anna. Då går vi
snabbt vidare till läkarnas roll i
sjukskrivningsprocessen, något som diskuteras
från och till. Välkommen, Anders Milton - vd
för Sveriges läkarförbund. Ordet är ditt.
Varsågod!

Läkarnas roll i sjukskrivningsprocessen

Anders Milton: Tack så mycket, fru ordförande.
Jag tänker beröra några av de aspekter som
gäller läkarkåren. Läkarförbundet har skrivit
ett remissvar till departementet gällande
Rydhs utredning, så det jag kommer att säga
finns där mera utförligt och mera
välformulerat.

Informationen om vår hälsa är delvis
motsägelsefull. Å ena sidan fortsätter
medellivslängden att öka. De som blir äldre
upplever sig i många fall som friskare högre
upp i åldrarna. Å andra sidan är vi sjukare
eller i vilket fall mer borta från jobbet på
grund av ohälsa. Frågan är hur det går ihop.
Dessutom har vi stora regionala och kulturella
skillnader i ohälsotalen. Vad beror de på?
Beror den ökning vi har sett på en reellt ökad
sjuklighet och en högre sjuklighetsnivå inom
vissa områden och i vissa kommuner, som Anna
tog upp, eller är det en skillnad i hur vi ser
på vår roll i relation till arbetsplatsen,
arbetslivet och socialförsäkringssystemen?
Man brukar säga att det finns många orsaker
till ökningarna. Det kan vara att vi har ett
snabbare tempo. Inte minst i den landstings-
och primärkommunala sektorn upplever många att
man har dragit ned. Det har blivit trängre i
organisationen. Det har blivit snabbare tempo
och slimmade organisationer. De kvinnliga 40-
talisterna, som nu har dubbelarbetat i ett
helt liv - de har skött hemmet och familjen
och dessutom arbetat inte sällan inom vård,
omsorg och skola - når en ålder då de känner
att besvären tar ut sin rätt. Frågan är om
detta förklarar ökningen och de regionala
skillnaderna.
Låt mig säga några ord om de nya
diagnoserna, t.ex. utmattningsdepression eller
utbrändhet. Vi har tidigare haft fibromyalgi.
Vi har haft elöverkänslighet. Vi har haft
amalgamöverkänslighet, som ni i riksdagen väl
känner till. Det är ett antal diagnoser med
oklara och diffusa symtom, där patienten har
reella subjektiva besvär. Patienten kommer
till doktorn och säger så här: Jag orkar inte
längre gå till jobbet. Jag klarar inte av min
arbetsplats. Jag har svårt att sova. Jag
klarar inte av att gå dit. Jag orkar inte se
på chefen.
Patienten beskriver detta och ställer då i
praktiken diagnosen själv. I detta fall är han
utmattningsdeprimerad. Patienten vill vara
hemma. Frågan är vad läkaren som tar emot
patienten ska göra. Det är en diffus
symtomflora. Det finns inget självklart av oss
känt orsakssamband. Det betyder att det inte
heller finns någon klar behandling. Det finns
ingen evidensbaserad medicin som man kan luta
sig emot. Vad är då rätt behandling? För det
första: Vilken är diagnosen? För det andra:
Vad ska vi behandla?
Det vi normalt i dag gör på patientens
begäran är att vi sjukskriver. Det är det
patienten vill. Om man ska få doktorn att göra
någonting annat måste man ge den enskilde
läkaren andra möjligheter att sitta ned och
diskutera med patienten. Vi måste också hitta
andra terapiformer.
Vi vet samtidigt att biverkningarna av en
lång fullständig sjukskrivning är
utomordentligt stora. Sjukskriver man någon
tre fyra månader är risken mycket stor att han
aldrig kommer tillbaka till jobbet. Antagligen
skulle vi i stället ordinera närvaro på jobbet
två fikaraster per dag, om personen bor så att
han kan besöka sin arbetsplats, så att han
inte förlorar den sociala kontakten med sitt
arbete och så att han inte definierar sig
själv eller blir definierad som någon som är
utanför.
Vi måste från vår sida fundera över
diagnosen, behandlingen och biverkningen av
sjukskrivningen. Vi måste naturligtvis också
inom läkarkåren fundera över varför det ser så
olika ut i olika kommuner och landsändar. Hur
kommer det sig att vi använder
sjukskrivningsinstrumentet så olika i olika
delar av landet? Jag har inget bra svar, men
det är uppenbart att vi behöver lära oss mer
om behandlingarna och också ta reda på hur vi
påverkas av de kulturella förväntningar som
finns i den lokala miljön, för att se att vi
arbetar på rätt sätt.
Vad ska vi i övrigt göra för något? Vi tror
att samhället och vi alla måste sätta upp ett
mål för hur vi ska minska sjukligheten och
ohälsan. Anna Hedborg har naturligtvis rätt
när hon säger att vi inte ser att trenden
bryts - möjligen ser vi att ökningstakten ha
avtagit. Men om vi ska lyckas med detta måste
vi sätta upp ett mål: på tre till fem års sikt
måste man få ned kurvan och halvera
sjukligheten.
Det finns naturligtvis inga enkla lösningar.
Vi tror att man antagligen måste lägga mer
resurser i hälso- och sjukvården för
rehabiliterande verksamhet. I andra sammanhang
har ju vi i Läkarförbundet tagit upp detta. Vi
tror att man måste lyfta nivån i hälso- och
sjukvården med mera resurser. Det innebär både
mera sjuksköterskor, arbetsterapeuter,
psykologer, läkare osv., men också rent
fysiska resurser. Det måste finnas rum och
sängar att ta in folk i. Vi tycker också att
det ska finnas en samordning mellan
försäkringsverksamheten och hälso- och
sjukvården, alltså något slags Finsamprojekt.
Vi tror också att det är viktigt att man
bygger ut företagshälsovården. I dag finns det
ungefär 600 företagsläkare. Om man ska göra
det som utredaren vill krävs det åtminstone
1 000. Det finns en flaskhals när det gäller
utbildningen av företagsläkare. Här har
myndigheterna inte riktigt hittat en väg fram.
Där behövs det mer resurser, så att man kan
utbilda företagsläkare. Om de ska fungera på
ett bra sätt måste de också ha ett vårdavtal.
De måste kunna se patienter som patienter. Vi
tror att de måste ha ett vårdavtal som är
likformigt över riket. Det måste finnas en
mall för hur det ska se ut.
Vi måste också fundera mera över
organisationens roll för ohälsan. Återigen
delar jag Anna Hedborgs uppfattning. På
arbetsplatsen tillbringar vi normalt sett en
tredjedel av dygnet under de dagar man
arbetar. Resten av tiden trivs vi eller
vantrivs vi med vårt övriga liv, som ju
naturligtvis också påverkar hälsan. Men
arbetsplatsen är den plats där man kan åtgärda
det, för det är där vi träffas, det är där vi
finns. Det betyder inte att man ska lägga hela
bördan på arbetsgivaren, men man måste ändå
utnyttja tillfället så att man har folk där.
Vi måste också lära oss av de siffror som vi
ser och som rör vård, omsorg och skola - dvs.
där kommuner och landsting har problem i dag.
Vi bör dra erfarenheter av dagens ohälsa så
att man kan ändra organisationen så att den
blir mindre skadlig.
Vi tror också att det är bra om man har ett
personalekonomiskt bokslut, dvs. att man anger
hur sjuktalet ser ut. Om det ligger över en
viss nivå får man rapportera det till
vederbörlig myndighet. På de större
arbetsplatserna bör man titta på yrkesgrupp,
kön och sub-arbetsplats.
Vi på vår sida måste försöka se hur vi
bättre ska behandla de diffusa diagnoserna. Vi
måste bli bättre på att ställa diagnos. Det
behövs ökad forskning och ökad satsning på att
ta reda på vad man ska göra för någonting. Vi
måste också ha en bättre utbildning i
försäkringsmedicin för läkarkåren. Med den
olika praxis som vi ser över landet finns det
utrymme för förbättringar.
Återigen vill jag säga att jag tror att
företagshälsovården och företagsläkarna och
den sektor de representerar har en mycket stor
betydelse. Det är viktigt att man får resurser
till företagshälsovården, liksom resurser till
den egentliga, klassiska hälso- och
sjukvården.

Ordföranden: Tack, Anders Milton, för denna
inledning till den diskussion vi ska ha. Nu
går vi vidare till nästa inledare. Det är Alf
Eckerhall från Svenskt Näringsliv som ska
beröra arbetsplatsens betydelse och
arbetsgivarens ansvar för ohälsan. Varsågod!

Arbetsplatsens betydelse och
arbetsgivarens ansvar för ohälsa

Alf Eckerhall: Tack för att jag har fått komma
hit. Jag ska prata lite över denna rubrik plus
lite annat. Sedan är jag naturligtvis beredd
att svara på frågor.

Anna Hedborg redovisade numerären i alla
siffror. Det finns en fråga till som är mycket
intressant, nämligen hur vi använder våra
pengar. Om man summerar kostnaderna för
inkomstersättningen kommer man ganska långt.
Sjuklönen går väl i väg upp mot 20 miljarder
kronor, och sjukpenning och
rehabiliteringspenning närmar sig väl
50 miljarder. Förtidspensionen är 50
miljarder, på väg mot att om något år bli 60
eller 65, enligt vad Riksförsäkringsverket har
sagt. Livräntor och arbetsskadeförsäkringen
kostar också flera miljarder, 6-7 miljarder
kanske. Till detta kommer också avtalade
ersättningar som arbetsmarknadens parter har
sinsemellan. Dessa ligger på ungefär 20
miljarder - jag har inte räknat ut det exakt.
Sammantaget innebär det att vi är uppe på
ungefär 160 miljarder kronor. Det är väldigt
mycket pengar. Ingen tror väl att man kan
komma ned i noll, men man kan använda en del
av pengarna på alternativa sätt. Till det hela
kommer givetvis en massa andra kostnader i
form av störningar i produktion, vikarier,
vård osv. Det bör vi också tänka på när vi
diskuterar detta.
Jag blev lite förvånad när jag såg att i
lagrummet 3 kap. 15 § riksdagsordningen
åberopades om "händelse av större vikt". Jag
trodde att det skulle gälla en plötsligt
inträffad händelse. De som har följt den här
frågan vet att detta inte är något som har
inträffat just nu, utan det har pågått under
lång tid. Det visade Anna Hedborg, det har Jan
Rydh visat också, och de flesta är nog
medvetna om det. Detta har pågått under flera
år. Men alltnog, det är bra att det
diskuteras.
De här frågorna diskuteras inte minst i
spalterna, massmedierna. Den ena vet alltid
bättre än den andra, och så håller man fast
vid sin egen uppfattning. Svenskt Näringsliv
har låtit Temo göra en undersökning. Jag vill
gärna dela med mig av resultaten av den. Det
blev en ganska fyllig undersökning på drygt 40
sidor. Jag kan meddela det glädjande budskapet
att drygt 90 % trivs bra på jobbet. Det gäller
alla sektorer. Det gäller medlemmar i både LO
och TCO, så det finns ingen skillnad
därvidlag. Av medierna kan man ibland få
uppfattningen att det skulle vara stor
vantrivsel i arbetslivet, men denna siffra
visar på något annat.
Jag tänkte visa ett par bilder ur
utredningen för att locka till ytterligare
läsning. Undersökningen är så fyllig att jag
vill locka er till att läsa själva. Jag vill
visa några bilder, för en bild säger mer än
tusen ord.
(Bild 8) Jag tittade på SCB:s hemsida i går
och fann de här siffrorna. Allt är inte lika.
På den privata sidan, som svarar för ungefär
66 % av sysselsättningen, redovisar SCB 4,6.
Om man jämför talen med varandra och inte med
något annat så räcker det, tror jag. På den
kommunala sidan, som svarar för ungefär 22 %
är siffran 6,7, och det är ju väldig skillnad.
För den landstingskommunala sektorn är siffran
5,7 och för den statliga är siffran 3,7. Allt
sammanvägt är siffran 5 %.
(Bild 9) Här har jag en bild som visar en
jämförelse mellan de nordiska länderna. Sedan
drygt 20 år tillbaka mäter vi varje kvartal
hur arbetstiden används. Då frågar man också
om det har förekommit sjukfrånvaro. Det finns
också en del annat: övertid osv. Den här
bilden visar sjukfrånvaron. Det är den norska
arbetsgivareföreningen som har gjort
sammanställningen. Här återfinner ni 1988, då
vi låg väldigt högt. Som Anna Hedborg sade
ligger vi ännu högre i dag än 1988.
Om ni ser på den här bilden finner ni att
Annas bild inte stämmer med hur det ser ut på
den privata sidan. Dessa siffror avser alltså
bara den privata sidan. Jag måste också säga
att den inte är strikt vetenskaplig. För
Sveriges vidkommande grundar den sig på ett
underlag bestående av 220 000 anställda i
privata företag. Det är ganska mycket.
Här ser ni den svenska kurvan, som låg högst
under ganska många år. Sedan vidtogs åtgärder,
och det här visar att ändringar i regelsystem
har inverkan på frånvaron. Så småningom kom vi
ned i en normal nordisk nivå. Många tyckte att
vi låg för lågt här. Dåvarande biträdande
socialministern Klingvall menade att vi låg på
tok för lågt när det gällde sjukfrånvaro.
Därför höjdes ersättningen till 80 % den 1
januari 1998. Jag uppfattade det som att den
höjningen nog skedde för att det var valår det
året, men det anfördes inte som skäl. Man
anförde att det var för att få upp
sjukfrånvaron. Det lyckades också över hövan.
Vi har nu höjt oss över Finland och Danmark.
Norge ligger kvar på en relativt hög nivå. I
Norge har man en hundraprocentig ersättning
från första dagen under hela första året.
(Bild 10) Om vi ser till bara den svenska
redovisningen är det fjärde kvartalet 2001 det
senaste. Här ser ni hela serien från 1985 och
framåt. Där återfinner vi 1988 med rekordhög
frånvaro. Det var verkligen besvärligt då. Det
fordrades överanställningar på 10-20 eller
kanske 30 % i företagen för att produktionen
skulle kunna hållas i gång. Sedan kom
åtstramningarna, självrisk och sjuklöneperiod
osv., och 1996-97 fick vi låga tal. Det är
möjligt att Klingvall hade rätt i att talen
var för låga, men de behöver inte återställas
eller gå förbi den här nivån, utan man kan
finna något annat. Om man ska ha ett mål
skulle man kunna ha målet 1996-97 års nivå
eller välja ett annat år - 1998 eller 1995 -
och försöka återgå till den nivå man hade då.
(Bild 11) Här ser ni en bild som jag har
hämtat ur Temoundersökningen. Vi lät Temo
ställa en massa frågor. Bland annat ställdes
frågan: Om man inte är sjuk men mår dåligt på
grund av olika orsaker - ansåg då den
anställde eller arbetsgivarrepresentanten att
det var rätt eller fel att sjukskriva sig? Här
ser ni ett urval av frågor. Svaret på dem
borde ha gett siffran noll i båda kolumnerna,
men så blev det inte. Här kanske det
påverkades av Uppsaladiskussionen -
försäkringskassan i Uppsala tog sig före att
påpeka något som vad jag förstår var riktigt
och i enlighet med regelsystemen. Förr i tiden
betraktades graviditet i stor utsträckning som
friskhet och inte som sjukdom.
Ser vi till de andra frågorna är siffrorna
påfallande höga. Det här ska spegla sanningen,
för Temo gör inget annat än att försöka hålla
sig till vetenskaplig metod på det här
området. Nu finns det många som inte gillar
detta utan vill hugga huvudet av budbäraren.
Okej, då får man väl göra det, men då har man
inte förstått riktigt hur det ligger till.
(Bild 12) Jag vill visa en bild till. Man
ställde frågan: Vilken betydelse tror du att
olika åtgärder har för att minska
sjukfrånvaron? Här finns en hel karta över
åtgärder. Det var 2 000 som tillfrågades,
varav 500 var arbetsgivare eller
arbetsgivarföreträdare. Högst i topp ligger
bättre arbetsmiljö. Det beror kanske på att
det är riktigt att man alltid ska sträva efter
bättre arbetsmiljö, men det finns också en del
annat, t.ex. friskvård för de anställda. Då
kommer vi in på det som är rubriken för mitt
anförande, nämligen arbetsgivarnas ansvar.
Arbetsgivarens ansvar är naturligtvis en god
arbetsmiljö, men det är också ett ansvar som
man självmant har tagit på sig för friskvård
under annan tid, alltså under fritid. Man ger
stimulanser för att de anställda ska vårda sin
hälsa. Det finns dock vissa begränsningar i
skattereglerna som hindrar denna verksamhet.
Vi har i vårt remissyttrande skrivit om detta.
Vi tycker att det finns anledning för
statsmakterna att överväga att se över de här
reglerna.
(Bild 13) På den här bilden finns några
konkreta förslag. Det finns ytterligare
förslag i vårt yttrande. Vi menar att det är
viktigt att angripa de stora ohälsofaktorerna.
Man bör inte enbart se till arbetsplatsen.
Arbetsplatsen är viktig, arbetsmiljön är
viktig, och det är viktigt att man följer
Arbetsmiljöverkets föreskrifter och gällande
lagstiftning. Men det är också viktigt med
kost och motion, t.ex. motionen i skolan. I
spalterna kan man läsa att den obligatoriska
skolgymnastiken i praktiken inte är
obligatorisk. Det är ett stort bortfall i
deltagandet. Det skulle ha kommit en
folkhälsoproposition. Jag känner inte till
orsaken till att den inte har kommit än, men
det finns nog anledning att ta upp sådana här
frågor i den.
Trafiken är en stor fråga. Det har talats om
nollvision, men det går nästan åt andra hållet
ibland. Det räcker inte med att säga saker.
Man måste också vidta vissa konkreta åtgärder.
Vi tror också, med hänsyn till vad
Temoundersökningen visade, att man måste
återupprätta grundkravet för sjukskrivning.
Det knyter an till vad Anders Milton var inne
på. Grundkravet är arbetsoförmåga till följd
av sjukdom. Sjuka kan vi väl alla vara mer
eller mindre, men kravet gäller arbetsoförmåga
till följd av sjukdom. Arbetsförmågan kan vara
mer eller mindre nedsatt. Den är sällan 100 %
eller 0 %.
Vi tycker också att det finns skäl att
betona den försäkrades ansvar. Det betonas
inte särskilt mycket i de utredningar som har
gjorts under senare år. Vi tycker att det
finns andledning att gå tillbaka till 1997 års
självrisk. Vi har noterat att partier har
frånfallit sina tidigare ståndpunkter när det
gäller självrisk. Jag kan inte förstå det på
annat sätt än att det handlar om att det är
valår i år igen.
Det finns, eller ska finnas, en karensdag i
sjukförsäkringen. Den har till stora delar
eroderat. Det är angeläget att den är äkta.
Utskottets vice ordförande var ansvarig för
att införa den, och vi påpekade då att det är
nödvändig att tillämpa en äkta karensdag, för
annars kommer den att erodera på det sätt som
har skett. Man lovade då att regeringen skulle
följa detta och vidta åtgärder. Det har inte
skett någonting på den punkten. Det finns
anledning att pröva det, om inte annat så av
rättviseskäl.
Det finns anledning att öka
försäkringsmässigheten och bryta ut vissa
delar - trafikolyckorna och
arbetsplatsolyckorna - ur den allmänna
försäkringen och lyfta fram principen om rätt
kostnadsföring. Man ska inte gömma kostnaderna
under mattan i avgifter som inte går att
påverka.

Vi har många gånger pekat på
försäkringskassans organisation. Man måste
släppa nostalgin inför försäkringskassan och
det gamla mönster som den är byggd efter. Det
har gjorts en utredning som kan ligga till
grund för en ändring, så att man gör om
försäkringskassan till en normal myndighet.
Man har diskuterat mycket på
rehabiliteringssidan, och det sker ofta en
förhandling som är tidsödande mellan
försäkringskassa och arbetsgivare. Vi har
föreslagit att man drar en klar gräns, så att
det inte behöver bli långa diskussioner utan
att man kommer till skott så snart som
möjligt. Det är viktigt att åtgärderna sätts
in och att man inte väntar.
Även när det gäller sjukvården - det finns
de som kan det området bättre -måste man nog
också effektivisera. När det gäller läkarnas
utbildning instämmer jag i vad Anders Milton
har sagt. Man har gjort försök i
Försäkringskassan i Sörmland. De som har
hållit på med det menar att varje använd krona
ger hundra tillbaka. Även om siffran är mindre
finns det ändå skäl att försöka tillämpa ett
sådant system.
Den sista punkten hör egentligen inte hit,
men den är i alla fall relevant. Det finns
200 000 småföretag som inte kan budgetera
rätt, utan dagligen lever med risken att få en
mycket hög kostnad för sjuklönen. Den frågan
har prövats här i riksdagen, med ett avslag
som följd. Vi tycker att det finns anledning
att pröva den igen och genomföra det förslag
som utreddes 1997.

Ordföranden: Tack för detta. Ni ska ha tack
alla tre som har inlett den här utfrågningen.
Jag lämnar nu ordet fritt för utskottets
ledamöter. Jag tänkte att vi kunde ta tre-fyra
frågor åt gången. Den som känner sig anmodad
att svara noterar det, så får de ordet.

Bo Könberg: Tack för att den här hearingen har
kunnat bli av. Bakgrunden är, som ordföranden
inledningsvis nämnde, att det har väckts
motioner av bl.a. Folkpartiet med hänvisning
till "händelse av större vikt". Alf Eckerhall
snuddade vid det, och man kan diskutera vad
det innebär i det här sammanhanget. Denna
utveckling har pågått nästan sedan sommaren
1997. För vår del åberopade vi när vi väckte
motionen både den hemska utveckling som äger
rum månad för månad och det faktum att
riksdagen har bestämt om förslag om s.k.
finansiell samordning under våren. Det har
inte kommit. Inte heller den
folkhälsoproposition som regeringen själv hade
utlovat under våren har kommit. Om jag ska
gissa vad som kan vara anledningen till
talmannens godkännande av motionen är det att
alla dessa tre företeelser sammanföll.

Det väcks förstås mängder av frågor under
dessa intressanta genomgångar. Jag ber om
ursäkt för att jag har så många, men jag
tänkte att jag skulle passa på tillfället att
ställa dem.
Först vill jag ställa några frågor till Anna
Hedborg. I våras framförde
Riksförsäkringsverket synpunkter på behovet av
tilläggsanslag för innevarande år. Man äskade
ett stort antal miljarder, antagligen baserat
på prognosen för innevarande år och vad man
trodde skulle fortsätta hända med
sjukskrivningarna. Regeringen har i
vårbudgeten anslagit ett avsevärt mindre
belopp. Min fråga är då: Gäller fortfarande
den bedömning som verket gjorde för några
månader sedan? Kommer man alltså även efter
regeringens tilläggsanslag i vårbudgeten att
överskrida budgeten?
Jag gissar att svaret på den frågan är ja,
med tanke på de siffror som visades och som
tydde på att verket tror att den utveckling
som har pågått i fem år kommer att pågå i fem
år till. Det framgår av de siffror vi såg för
år 2007.
Min andra fråga till Anna Hedborg gäller
rehabiliteringssiffrorna. När vi i Folkpartiet
tittar på dem verkar det som om det inte är
någon ökning av rehabiliteringsinsatserna. Vi
har försökt att se hur många av dem som varit
sjukskrivna länge som fick hjälp i fjol i
jämförelse med året före . Det verkar som om
det står still, helt enkelt. Har vi förstått
detta rätt? Finns det i så fall någon god
förklaring till denna utveckling?
Min tredje och för denna omgång sista fråga
till Anna Hedborg gäller försäkringskassornas
resurser och personal. Har Anna Hedborg några
synpunkter på om den nuvarande personalen
räcker till eller om det behövs mer personal
vid försäkringskassorna?
Jag har ett par frågor till Anders Milton.
Han tog ju upp en tankegång som har framförts
tidigare, nämligen att vi skulle använda de
gemensamma resurserna på ett effektivare sätt
genom något slags finansiell samordning mellan
de pengar som går till passiv sjukskrivning
och de som går till sjukvårdsinsatser. Även
andra har varit inne på det. Exempelvis talade
Socialstyrelsen om "finansieringsbroar" för
ett tag sedan. Detta låter väldigt klokt,
tycker nog de flesta. Jag vill fråga Anders
Milton: Kan ni se några problem med detta? Är
det något som man från utskottets sida behöver
tänka på när man diskuterar den här frågan
nästa vecka?
Jag har ytterligare en fråga till Anders
Milton. Det gäller läkarnas
sjukskrivningsrätt. Det har diskuterats
huruvida den som t.ex. är springvikarie skulle
ha rätt att sjukskriva hur länge som helst
eller om det skulle krävas någon form av mer
stabil kontakt mellan läkaren och patienten
för att man skulle få göra sjukskrivningar.
Det har också diskuteras om man efter en
sjukskrivning på fyra eller sex veckor skulle
kräva någon form av second opinion eller om
det skulle förbli som det är nu.
När det gäller vad Alf Eckerhall vill jag
säga att jag inte känner igen Folkpartiet i
beskrivningen att vi skulle ha frånfallit
några ståndpunkter om försäkringsmässighet och
nivåer. Vi kan väl återkomma till det i något
annat sammanhang. Vi har ansett att en
karensdag på 80-procentsnivån har varit lagom,
och det har vi tyckt under hela 1990-talet.
Alf Eckerhall representerar ju Svenskt
Näringsliv. All statistik vi har tyder på att
det är mindre illa i privat sektor än i
kommunal sektor. Jag skulle gärna vilja höra
om det finns några erfarenheter från den
privata sidan som går att överföra till den
kommunala sidan.
Min sista fråga till Alf Eckerhall gäller
inflytandet. Många av oss tror ändå att det
spelar rätt stor roll vilket inflytande man
har på arbetsplatsen, över arbetssituationen,
arbetsschemat osv. Det vore intressant att
höra några synpunkter på det.

Cecilia Magnusson (m): Jag instämmer med Bo
Könberg i att det skulle vara intressant att
få höra den kommunala, landstingskommunala och
statliga sidans syn på detta. Vi har nu fått
höra Anders Milton. Är det någon som kan
kommentera det?

Jag har två frågor till Ana Hedborg. Den
första gäller rehabiliteringen. Vi fick ju
diskutera detta med Kent Pettersson
häromdagen. Han var inte särskilt positiv och
verkade inte tro på rehabiliteringsinsatser.
Jag skulle vilja höra om man kan se hur stor
andel som är sjukvårdsinsatser och hur stor
andel de andra insatserna är för dem som är
eller ska bli föremål för rehabilitering. Har
ni siffror på detta? Det har påverkar ju också
vad man behöver satsa på.
Den andra frågan tangerar det som är övriga
delar inom Riksförsäkringsverkets och
försäkringskassans verksamhet. Hur påverkas de
andra verksamheterna med den här utvecklingen?
Bo Könberg nämnde personalen, men det är också
intressant att se hur själva verksamheten ser
ut.
Till sist har jag en fråga till Anders
Milton om läkarna och sjukskrivningen. Det har
talats om att patienter i princip sjukskriver
sig själva. Förutom utbildning, vad finns det
för åtgärder som man kan vidta för att det ska
bli läkarna som sjukskriver och inte
patienterna själva?

Anna Hedborg: Först beträffande frågan om
tilläggsanslag i år: Vi har ännu inte ändrat
vår prognos. Vi tror att det kommer att
krävas ytterligare pengar, men det har ju även
tidigare år varit så att vi har kommit igen i
slutet på året eftersom vi på sluttampen måste
bli väldigt precisa. Så precis är man
naturligtvis inte i det här skedet. Men det är
fortfarande vår bestämda uppfattning att det
sannolikt kommer att gå åt mera pengar.

När det gäller rehabsiffrorna - märk väl i
försäkringskassorna - tycker jag att det är
väldigt viktigt att gång på gång påpeka att
den viktigaste rehabiliteringen faktiskt sker
hos andra. Vad försäkringskassorna gör är att
försöka samordna i huvudsak andras insatser.
De försöker skapa ordentliga
försäkringsmedicinska utredningar som klargör
vad som måste ske för att en individ ska kunna
återgå i arbete. Men själva rehabiliteringen
sker faktiskt framför allt i sjukvård, på
arbetsplats eller i arbetsmarknadspolitiska
insatser.
Hur många är då föremål för samordnad
rehabilitering i försäkringskassorna? De
siffrorna har legat nästan exakt stilla trots
det ökade antalet sjukskrivna. Det är
naturligtvis ett uttryck för bristande
resurser i försäkringskassorna.
Det är klart att man för närvarande är inne
i en ond spiral när det gäller resurserna i
försäkringskassorna. Man har den stora gruppen
redan sjukskrivna som tar i anspråk resurser i
form av administration för ren utbetalning,
vilket i sig när man är sjukskriven
förutsätter läkarintyg, nya bedömningar, nya
inkomstprövningar osv., något som prioriterar
sig självt. Människor måste kunna överleva.
Det kommer alltså i praktiken först, och de
rehabiliteringssamordnande insatserna kommer
därefter. Det visar sig också att de djupare
bedömningar som man behöver göra inte hinner
göras innan man exempelvis går över till
sjukbidrag osv.
Detta säger också något om den tredje
frågan, om resurser och personal. Det är
naturligtvis så att man på försäkringskassorna
är pressad just när det gäller det som kan
kallas ett växande berg av administration som
man har framför sig när man har väldigt många
sjukfall. Vi har i budgetunderlaget för nästa
år föreslagit att man skulle kunna få en
möjlighet att verkligen gå igenom och avarbeta
de långa sjukfallen, genomföra en ordentlig
bedömning av vad som skulle kunna göras. I
vissa fall kommer det att leda till att man
faktiskt förtidspensionerar dem som ska
förtidspensioneras - inga andra. Det skulle
behövas under en period för att man skulle
komma i kapp. Vi tror för vår del ganska
mycket på den modellen att man får en sorts
prestationsrelaterad ersättning för att
faktiskt göra de här insatserna.
Jag kommer här in på Cecilia Magnussons
fråga om vad som händer i andra delar av
verksamheten. Framför allt kanske det trots
allt är inom sjukhanteringen som
sjukskrivningarna pressar ut
rehabiliteringssamordningen, men det är klart
att det också spiller över på annan
verksamhet. Man är helt enkelt väldigt pressad
i organisationen.
Jag tror att det är viktigt att man får en
möjlighet att komma ut ur den här situationen.
Det är kanske viktigare nästa år än i år
eftersom man också måste preparera sig för en
sådan insats. Man måste ett tag i förväg veta
att man får göra den, så att man kan planera
för den. Naturligtvis är man pressad, och ett
uttryck för det är också en ökad sjukfrånvaro
i försäkringskassorna.
Jag har varit inne på Cecilia Magnussons
fråga om vad som är sjukvård och vad som är
försäkringskasserehabilitering. Det är klart
att det är mycket väsentligare för
rehabiliteringen av sjuka människor att
sjukvården gör rätt saker, men vi har inga
siffror på vilka belopp som krävs eller ens
vilka belopp som i dag används för de grupper
som är sjukskrivna. Det vet vi inte.
Vi tror egentligen inte att långa köer i
sjukvården är någon större fråga. HPH-
utredningen gjorde en genomgång av detta. Om
jag minns rätt var det 3 % av ökningen som
hänförde sig till kösituationen i sjukvården,
så det är nog inte problemet. Däremot är
säkerligen det som Anders Milton talar om,
alltså själva sättet att arbeta med
långtidssjukskrivna människor, sjukvårdens
stora problem.

Anders Milton: Bo Könbergs första fråga var:
Finns det problem med finansiell samordning?
Ja, potentiellt finns det definitivt sådana.
Risken är att de som är i arbetsför ålder
skulle gå förbi dem som inte är i arbetsför
ålder när det gäller att få vård och
behandling i sjukvården. Det var därför som vi
från Läkarförbundets sida var utomordentligt
skeptiska till de FINSAM-försök som gjordes i
början på 90-talet. Vi har sedan sett att
resultaten inte var sådana.

Det som görs när man får pengar via
socialförsäkringssystemet är att man får en
tydligare incitamentsstruktur inom hälso- och
sjukvården. Den klinik eller enhet som gör
saker får pengar för det. På något sätt verkar
det som om det får gränser att suddas ut och
som om kuggarna går i varandra på ett annat
sätt. Det är inte så att folk i övrigt sitter
och latar sig utan det är bara så att man
koncentrerar sig på det man måste göra just
för tillfället och inte gör det där andra som
i och för sig också är viktigt men som måste
vänta.
Erfarenheterna från de här försöken är att
det i princip inte var några problem med att
äldre skulle bli förbigångna, vilket har varit
oron från vår sida. Vi tror att finansiell
samordning är bra. Man måste naturligtvis
följa den, så att inte de äldre eller för den
delen barnen - men det är i första hand fråga
om de äldre - blir förfördelade. Så har det
inte blivit, men det är viktigt att det inte
heller i framtiden blir så.
När det sedan gäller rätt att sjukskriva,
att man ska ha en stabil läkarkontakt osv.
vill jag säga att den viktiga frågan är att de
som bedriver hälso- och sjukvård, i första
hand landstingskommuner, rekryterar, utvecklar
och bibehåller sin personal. Det är
förutsättningen. Om man inte kan göra det är
man ingen bra arbetsgivare. Speciellt om man
av riksdagen har givits rätten att bestämma om
man ska få göra det själv eller om någon annan
ska få tillfälle att etablera sig, blir det
extra viktigt att man faktiskt kan rekrytera,
utveckla och bibehålla personalen. Kan man
inte det är det något som är fel. Jag tror
alltså att det i första hand är det som man
måste göra. Det är viktigare än att fundera
över tillfälliga läkare.
Inte heller vi tror att det går att bygga
upp sjukvården på stafettläkare. Däremot måste
man kunna använda konsulter inom sjukvården,
som man kan göra i all annan verksamhet vid
toppar i arbetsbelastningen, som tillfälliga
vikarier osv. Man kan dock inte bygga upp en
vårdcentral eller en sjukhusklinik på
tillfälliga läkare. Det går visserligen, men
det är inte bra. Det är därför viktigt att de
som äger sjukvården, dvs. landstingen, tar
detta på allvar. Det gör de naturligtvis i och
för sig, men de borde bli mer framgångsrika i
detta arbete.
När det sedan gäller frågan hur man ska göra
i stället tror jag att det är viktigt att det
finns en tidsgräns för försäkringskassan. En
rehabiliteringsplan måste finnas. Vi skriver
också i vårt remissvar att vi tror att det är
bra att man ger arbetsgivaren incitament. För
det första säger vi att vi tror att man kan ha
60 dagars arbetsgivarinträde. För det andra
säger vi att man får försäkra vården för
småföretagare osv. men att man då i stället
ska ge arbetsgivaren möjlighet att, om man har
satt i gång en rehabilitering efter 28 dagar,
låta den andra månaden i stället betalas via
försäkringskassan. Man har då ett incitament
för att komma i gång med en snabb
rehabilitering. Vi tror att det vore bra.
I och för sig tror vi också att man skulle
kunna överväga att ge incitament till hälso-
och sjukvården. Man kan tänka sig att ta 10 %
av sjukskrivningskostnaderna, ungefär 5
miljarder kronor, ge de pengarna till hälso-
och sjukvården och sedan säga att ni i stället
får betala var tionde sjukskrivningsdag.
Sjukskriver ni mindre blir det pengar över,
och sjukskriver ni mer tas det ur
sjukvårdsbudgeten. Man skulle inom den sektorn
då börja fundera mera över hur man gör.
Cecilia Magnusson frågade om patienterna
sjukskriver sig själva. Det gör de
naturligtvis inte. Läkaren skriver det intyg
som går till försäkringskassan, men vissa
diagnoser är av sådan art att det finns
väldigt få objektiva fynd. Man kan inte ta
några laboratorieprover, röntga patienten
eller på något annat sätt undersöka denne
inuti eller utifrån och hitta någonting som
styrker att patientens historia är rätt eller
fel. Det är anamnesen, sjukhistorien, som
berättar om patienten har den här diagnosen.
Till skillnad från många klassiska
diagnoser, även komplicerade sådana, där det
finns kriterier för när man exempelvis har en
viss typ av cancer finns det i de här
diagnoserna inte några riktigt bra kriterier
för när man har sjukdomen i fråga. Det är
diffust, och dessutom har man inte någon bra
behandling.
Som jag sade tror jag att det kan vara
bättre med deltidssjukskrivningar. Jag tror
att det i Norge har varit så att man kunnat
ordinera närvaro på jobbet med full lön,
varvid kassan står för lönen. Jag tror att
detta inte har slagit så väl ut i Norge, och
det är kanske inte just så som man ska göra,
men tanken att man på något sätt ska ha en
kontakt med sin arbetsplats tror jag är
viktig. Man bör också tidigt komma i gång med
en rehabilitering, så att den enskilda
människan socialt sett inte definierar sig
själv som inte tillhörande arbetsmarknaden.
Den anställde bör ha kontakt för sin egen del,
och arbetskamraterna bör också definiera den
här personen som en som tillhör dem, som en
som är med i arbetskraften och ska komma
tillbaka. Alltså: en tidig rehabilitering och
inte hel sjukskrivning.

Alf Eckerhall: Bo Könberg frågade mig om
erfarenheter som man kan få från privata
företag och om inflytande. Sjukfrånvaron under
80-talet var ju, som vi har sett på bilder,
tämligen besvärande, inte minst i privata
företag. Det var till stor del det som låg
till grund för att dåvarande SAF drev linjen
om en sjuklöneperiod. Man kan säga att den
argumentationen påbörjades 1981, och den kom
starkt tillbaka under slutet av 80-talet när
vi såg de höga siffrorna.

Tanken var att stimulera företagen att vidta
olika åtgärder. Sjuklöneperioden satt hårt
inne. Den genomfördes först 1992, men
erfarenheterna av den talar för att det blev
en beteendeförändring. För att generalisera
lite kan jag säga att man tidigare anmälde på
morgonen eller fram på förmiddagen till
telefonväxeln att man var sjuk, men efter den
här åtgärden utgick påbud om att man vid
sjukdom i stället så fort som möjligt skulle
anmäla sig till sin närmaste chef. Många
företag införde också som punkt nummer två att
närmaste chef efter ett antal dagar skulle ta
kontakt med den anställde för att höra efter
hur han eller hon mådde och om det var något
som man kunde hjälpa till med.
Detta hade bl.a. till följd att man kände
sig behövd, och det ledde till en
beteendeförändring. Andra inslag, som i och
för sig kom tidigare, i slutet på 70-talet och
på 80-talet, var att man bildade egna
riskbolag. Man tyckte att försäkringspremierna
var för höga och kanske att risktänkandet på
företaget var för dåligt, och man tog då över
en väldigt stor självrisk i ett sådant här
bolag, som man själv ägde. Vidare hade man
återförsäkring på det för att klara stora
skador.
Det här bolaget - låt mig kalla det så -
hade en enda uppgift, nämligen att ta hand om
risker. Risker var det roligaste som de
visste, och de kunde gälla brand, vatten eller
vad som helst. Jag vet att många längtade
efter att få ta hand om även sjukrisker och
olycksfallsrisker. Verksamheten bedrevs på det
sättet, naturligtvis inte för att öka riskerna
utan för att så mycket som möjligt minska
riskerna. Det blev ett risktänkande som
sipprade genom företaget till den sist
anställde, och det stimulerades på olika sätt
genom information. Det blev kanske också
belöningar till dem som hade varit lyckosamma
i sitt risktänkande.
Jag tycker att det ska bli intressant att se
vad som nu händer i Gävle och i Sundsvall, där
man har följt samma linje. Jag är inte helt
insatt i detta utan jag har bara i tidningarna
sett att man har bildat ett gemensamt bolag
för att ta hand om risker. Det här är sådant
som påverkar tänkandet.
Ett annat tänkande som vi har sett under
alla tider som vi har mätt gäller skillnaden
mellan små och stora företag. Denna visar sig
också i SCB:s mätningar. SCB anger att de
företag som har färre än 20 anställda har i
genomsnitt hälften av den sjukfrånvaro som de
som har fler än 20 anställda har. Detta har vi
sett under alla år. Vi gjorde i början på 80-
talet en noggrann undersökning, och resultatet
var att små företag har subventionerat stora
företag. Man kan i dag också påstå att privata
företag subventionerar övriga delar av
arbetsmarknaden. Sjuklöneperioden för små
företag var i de flesta fall väldigt bra, men
den medförde en hög risk, och man vet inte
förrän i efterhand hur det har blivit.
Det är fortfarande i dag ett mycket stort
obehag att det är på det viset. Jag vill ännu
en gång understryka att det verkligen är
anmärkningsvärt att statsmakterna, kanske i
synnerhet den första statsmakten, inte har
rättat till detta. När vi argumenterade på 80-
talet var ett av villkoren inte bara att man
skulle sänka arbetsgivaravgiften i motsvarande
mån utan också att man skulle ha en
återförsäkring för små företag. Den som i dag
finns räcker inte till. Det är utrett och
fastställt att den som finns i
försäkringskassan är för dålig. Det är bara
5 000 företag av de 200 000 som är med där.
Det som gäller inflytandet osv. rymmer många
frågor. Som jag nämnde gäller det en god
arbetsmiljö rent generellt och enligt lag och
bestämmelser i övrigt från Arbetsmiljöverket,
men också att arbetsplatsen görs attraktiv,
vilket kan ske på olika sätt, naturligtvis
bl.a. genom inflytande. Men det gäller också
en hel massa annat: att man känner sig behövd
och kanske att det finns möjligheter till
friskvård, som jag nämnde. Många företag
driver projekt för att uppmärksamma
sjukfrånvaron, och de drivs som regel i samråd
med de anställda. Det är ett inflytande så
gott som något, och det är väldigt viktigt.
Alla måste vara med på vagnen.
Inflytande är naturligtvis viktigt, men det
är också viktigt att det finns ett gott
ledarskap, som kan ta hand om detta, och en
god arbetsledning. Alla de här bitarna måste
fogas samman till en helhet.

Ordföranden: Jag ber er återta de platser som
ni har så att vi kan fortsätta utfrågningen.
Vi har ju begränsad tid till vårt förfogande -
vi ska sluta kl. 12. Det är många som har
begärt ordet, och det är också viktigt att ge
utrymme för övriga inbjudna här i dag som inte
har haft möjlighet att säga något till oss
direkt. Jag kommer därför att ge också dem
ordet. Detta gör att jag uppmanar er alla att
fatta er kort och koncist i de frågor som ni
ställer och svar som ni ger.

Désirée Pethrus Engström (kd): Som många har
sagt här är detta ett komplext problem. Det
finns inga enkla lösningar när det gäller hur
vi ska komma fram till minskade
sjukskrivningar, som ändå måste vara det som
är riksdagens uppdrag. Det gäller att minska
både kostnaderna för samhällsekonomin och
lidandet för den enskilde individen som inte
får hjälp och stöd i sin situation.

Det systematiska arbetsmiljöarbetet måste
naturligtvis fungera oerhört bra för att
förebygga sjukdom. Arbetsgivaren har
naturligtvis ett begränsat ansvar för
individens utveckling och för de förändringar
som sker i en människas hälsostatus. Därför
behövs det bra företagshälsovård och bättre
utbildning för läkare.
Sedan har vi också den del som jag inte
tycker fungerar, nämligen
rehabiliteringsorganisationen. Man skulle
kunna säga att rehabiliteringsverksamheten mer
eller mindre har kollapsat, och frågan är vad
man ska göra för att den också ska fungera som
en del i stöttepelaren när det gäller hur man
förebygger framför allt
långtidssjukskrivningarna, som så småningom
oftast resulterar i förtidspension.
Jag har först en fråga till Anders Milton.
Du tyckte att man skulle ordinera närvaro på
jobbet. Det tror jag är bra i många fall, men
samtidigt är det svårt att ordinera närvaro på
jobbet när man vantrivs där. Mer resurser till
hälso- och sjukvården hjälper inte heller
mycket om man vantrivs på jobbet. Då har
arbetsgivaren naturligtvis en viktig funktion
när det gäller att titta på om det finns några
andra arbetsuppgifter som den här personen kan
ha.
Jag tror också på dialogen med
försäkringskassan om alternativa åtgärder; man
får fråga sig om det finns någonting annat som
personen behöver någon annanstans. Jag skulle
vilja fråga vilken dialog du anser att läkarna
i dag för med försäkringskassorna för att
hitta alternativ till sjukskrivningar.
Det viktigaste, sade Anna Hedborg, måste ske
någon annanstans. Då blev jag lite orolig -
vadå någon annanstans? Det kändes som en lite
passiv hållning, och det var oroväckande. Vem
har då ansvaret för samordningen av
rehabiliteringen och för att den inte fungerar
i dag?
Läkarintyg och regionala skillnader
diskuteras mycket. Är de läkarintyg som kommer
in bra underlag? Det finns alltså stora
skillnader i sjukskrivningsmönstren. De
underlag som kommer in till
försäkringskassorna är som sagt bara underlag,
och sedan är det egentligen upp till
försäkringskassan att bedöma om de är
realistiska. Då måste man samtala med
individen och titta på vilken
sjukskrivningsorsaken är och om det finns
någonting annat som man kan göra än att
sjukskriva. Vilka möjligheter har
försäkringskassan i dag att följa upp
relevansen av sjukintygen? Det är en fråga
till Anna Hedborg.

Hans Andersson (v): Först vill jag säga att
jag är glad över att inledarna har visat på en
komplex bild och komplexa sammanhang. Det
finns inte några enkla lösningar - det finns
för mycket i debatten av det.

När det gäller frågan från Alf Eckerhall om
huruvida det finns någon särskild händelse som
har utlöst detta så tror jag inte att det
finns det i förfluten tid. Men den 15
september inträffar en händelse av betydelse
för politiska partier, vilket brukar utlösa
åtminstone motionsbehov.
Jag har dock några synpunkter av lite mer
kritisk art. Jag är inte överraskad över vad
ni sade, utan det stämmer mycket väl med vad
jag menar. Men jag har några fall som jag vill
ta upp. När det gäller de variationer som vi
har så vill jag inte veta att de finns - det
vet jag sedan flera år - utan varför de finns.
Som Anna Hedborg pekade på är det groteska
skillnader som finns geografiskt. Jag har sökt
en förklaring till skillnaderna mellan
Norrland och södra Sverige och mellan dem som
har jobbat i skogen, i gruvor osv., dvs.
branschmässigt. Men det går inte! Jag kan i
och för sig hitta etniska skillnader, dvs.
delar av Stockholm och Göteborg som har höga
sjukskrivningstal på grund av grupper av
invandrare som har svårigheter osv. Men så
länge jag inte vet varför det skiljer sig åt
från geografisk synpunkt med en faktor 2-3-4
så är det ju totalt mörker när jag ska leta
efter orsaker och lösningar. Detta skulle jag
vilja veta något om. Hur är det med forskning
och studier på det här området? Har ni något
mer att säga än att det finns skillnader?
Det är på samma sätt när det gäller
arbetsplatser. Det finns arbetsplatser av
samma storlek och i samma bransch som håller
på med nästan samma sak som skiljer sig åt med
en faktor 2-3. Inga förklaringar kommer från
dem som handhar frågorna.
Alf Eckerhall nämnde skillnaden mellan
privat och offentligt. Men när jag har försökt
titta på det och standardiserat för kön och
demografi så ser jag inte så stora skillnader.
Ska jag också ta hänsyn till att den privata
sektorn har avtalspensionerat bort - ett annat
missbruk av systemen - väldigt många i den
ålder där man drabbas av högre grad av sjukdom
så blir resultatet än mindre skillnader. Även
där skulle jag vilja se mycket bättre studier
av dem som sitter på statistik och är
initierade.
Nästa punkt rör framför allt Anders Milton.
Det är naturligtvis förskräckligt när läkaren
inte vet vad som är problemet: diagnos oklar
och behandling oklar. Då återstår
sjukskrivning, som egentligen inte har med
medicin att göra utan som är en koppling
mellan den medicinska arenan och ett helt
annat system. Jag menar som lekman att det
delvis har spårat ur. Diagnoserna är inte
reella i många fall. Du antydde också det, och
du antydde även kulturella skillnader. Men
läkare arbetar ju efter vetenskap och beprövad
erfarenhet, och vi har ju inte någon särskild
vetenskap i Ångermanland eller någon särskilt
beprövad erfarenhet som vi ska ta hänsyn till
i Norrbotten eller Kista. Det krävs mer, och
jag är förvånad över att inte
läkarprofessionen har gjort mycket mer av
studier och tagit upp detta som ett stort
problem, även etniskt, från er synpunkt. Jag
efterlyser också utvärderingar av
behandlingsmetoder, dvs. mer systematik och
professionalitet. Det jag ofta får höra från
experter är ungefär det som jag själv ligger
och funderar på hemma i sängen - och jag
funderar på många kloka ting men inte så att
jag skulle prestera någonting på symposier av
det.
Det gäller också arbetsplatserna. Jag tror i
alla fall att företagshälsovården, som någon
nämnde, var någonting som låg emellan arbetet
och behandlingssfären. Jag tror att det var
oerhört viktigt, och det hade ju också en
medicinsk profession inbyggd. Systematiskt
arbetsmiljöarbete är oerhört viktigt, men det
är också den kontinuerliga uppföljningen av
människor socialt, medicinskt och på annat
sätt. I Fors bruk som ligger hemma i Dalarna,
i Avesta, har man lyckats mycket bra - fast i
och för sig har man också där
avtalspensionerat bort en del människor. Det
är inte så konstiga åtgärder det handlar om,
utan mycket common sense.
Slutligen vill jag säga något till Alf
Eckerhall. I den statistik som du visar från
norskt håll kunde jag inte se att det var
åtskilt när det gäller sjukskrivningslängd
osv., utan det var en hopblandning av kort-
och långtidssjukskrivningar. Då får man fel
siffror och ingen insikt alls. Det måste man
titta på.
Jag är också mycket tveksam till att
ersättningsnivåer har någonting att göra med
att vi har en stegrad sjukskrivningsnivå efter
1997. Jag menar att det är att söka på helt
fel ställe, även om Svenskt Näringsliv ofta
söker där.
I den långa listan från Svenskt Näringsliv
saknade jag framför allt någonting som utgick
från arbetsplatsens strategi. Där tror jag,
precis som Hedborg, att lösningen ligger. Du
hänvisade i och för sig till
Arbetsmiljöverkets föreskrifter, men dessa ska
ju implementeras, och det är där det stora
felet ligger. Det är inte lag och föreskrifter
som är fel utan det är huvudsakligen
implementeringen, utbildningen, engagemanget
och strategin.
Jag hade fler synpunkter, men jag tror att
jag har bränt den tid som jag har fått
tillstånd till.

Lennart Klockar (s): Fru ordförande! Jag har
redan fått svar på en del av mina frågor. Men
jag tänkte ta upp det som man nämnde först här
om att det ser olika ut i länen. Åtminstone
när man nämner Norrbotten så vet man att det
finns kommuner som har låg sjukfrånvaro. Där
kan man se på kontinuiteten. Jag delar Anders
Miltons uppfattning om att det inte går att
bedriva någon vårdcentral med stafettläkare.
Kontinuiteten har alltså en oerhört stor
betydelse.

Anders pratade om det här med arbetsplatsen,
som andra också har berört. Jag uttrycker det
som aktiv sjukskrivning. Tolkar jag dig rätt
om jag tror att du menar att ni inte kan
föreskriva motion eller besök på
arbetsplatsen, deltagande i samrådsverksamhet
eller annat? Jag tycker att det vore rimligt.
Den andra delen när det gäller
sjukskrivningarna är detta: Varför är det så
förvånansvärt få sjukfall som slutar med en
deltidssjukskrivning? Man är alltså helt
arbetsoförmögen en dag och helt frisk nästa
dag! Det borde rimligtvis vara så att man ska
öka det hela. Vad kan man från Läkarförbundet
göra för att öka deltidssjukskrivningarna? Jag
tror att detta är positivt för närvaron på
arbetet sedan. Man kommer tillbaka fortare.
Jag tänkte på en sak när Alf Eckerhall
visade en bild av hur sjukfrånvaron har gått
ned i näringslivet. Sjukfrånvaron bör gå ned i
samband med det som vi hade i samband med
Arbetslivsfonden. Det bedrevs olika
verksamheter ute på företagen som gav goda
resultat. Kan det vara en del i den minskade
ohälsan att Arbetslivsfonden fanns?
Nästa fråga på det temat blir: Skulle det
vara värt att införa något liknande system som
det som Arbetslivsfonden innebar för att komma
till rätta med ohälsan?
När du talar om att 90 % trivs i arbetet
tycker jag att det är oerhört goda
förutsättningar. Samtidigt visar du bilden av
att man skulle kunna förbättra arbetsmiljön
för 77 %. Jag får inte riktigt de två sakerna
att gå ihop. Det är så många som trivs, men
samtidigt behöver man åtgärda arbetsmiljön för
77 %. Kan du utveckla det på något sätt? Det
kanske inte gäller den fysiska miljön, utan
den psykosociala arbetsmiljön. Och vad har ni
för inställning till ökat ansvar och ökade
befogenheter? Du nämnde det här med inflytande
osv., men jag tolkade dig så att du var lite
tveksam till det. En följdfråga till den som
jag ställde till Anders gäller
deltidssjukskrivningarna. Hur ser man från
näringslivet på en ökad deltidssjukskrivning?

Anna Hedborg: Jag fick frågor från Désirée om
hur det egentligen står till med
självförtroendet i administrationen. Det kan
nog i och för sig behöva utvecklas en
professionell hållning till denna process, och
det håller vi också på med. Det pågår ett
utvecklingsarbete på den punkten som är
viktigt och som kan göra nytta. Men det som
jag tillät mig att uttrycka med detta om att
det viktigaste måste ske någon annanstans är
det faktum att försäkringskassan visst har en
väldigt viktig roll när det gäller att se till
att det finns planer för vad som ska ske.
Försäkringskassan ska försöka puffa på
samarbetspartner av olika slag så att de gör
sin insats. Men de stora
rehabiliteringsinsatserna för människor sker
ändå på arbetsplatsen, i sjukvården, av
arbetsförmedlingen eller socialtjänsten. Det
gäller de tunga, stora, svåra och
professionellt krävande
rehabiliteringsinsatserna för människor.

Jag tycker att det kan finnas anledning att
peka på de studier som har gjorts av vad som
är effektfullt vid längre sjukskrivningar och
de lite vagare diagnoserna. När vi gör
utvärderingssatsningar på det området - och
det har vi försökt göra - så är det väldigt
svårt att hitta några riktigt effektiva
metoder utom detta att det som sker på
arbetsplatsen är viktigt. Det är viktigt att
man gör någonting på arbetsplatsen, att man
får byta arbete eller i vissa fall får byta
arbetsplats. Det finns studier som visar att
den absolut mest kraftfulla åtgärden för många
av de långtidssjukskrivna, som verkligen leder
till återgång i arbete, är att man kan få byta
arbete. Det säger kanske någonting om att vi
kan behöva föra ett resonemang om
arbetsmarknadspolitikens möjligheter i
sammanhanget. De facto är det inte så att
arbetsmarknadspolitiken har en uppgift i dag
när det gäller att hjälpa människor som har
ett arbete till ett nytt arbete. Man har
varken den uppgiften eller resurserna för den.
Men vi vet att det är en oerhört viktig
möjlighet att arbeta med detta.
Det är naturligtvis viktigt att
försäkringskassorna kan och har tid och
möjligheter att göra sin del av arbetet, som
bl.a. handlar om att säkerställa att det finns
en plan för återgång om det är möjligt.

Anders Milton: Låt mig anknyta till vad Anna
Hedborg sade till Désirée Pethrus Engström.
När det gäller närvaron på arbetsplatsen är
det naturligtvis riktigt att alla inte vill gå
tillbaka till den arbetsplats där de har
varit. Bl.a. därför tror vi att det är viktigt
att man ger större makt till den enskilde. Det
kan vara ett kompetenssparande som innebär att
man kan vidareutbilda sig själv utifrån sina
egna önskemål. Vi har i andra sammanhang från
SACO:s sida sagt att man också skulle kunna
tänka sig att ordna anställningsskyddet på ett
annat sätt än i dag. I dag är det ju knutet
till en arbetsgivare, men det skulle kunna
vara knutet till arbetsmarknaden, så att man
kan byta arbetsgivare utan att man förlorar
sin senioritet.

Du ställde också en fråga om vår dialog med
försäkringskassan. Man kan säga att den
dialogen naturligtvis färgas av att
försäkringskassans anställda medarbetare har
för mycket att göra som det är nu. Det ropas
en del från läkarhåll, men man får inte alltid
svar - eller så tar det tid innan man får
svar. Vi tror att dialogen skulle kunna bli
bättre, om man uttrycker sig positivt. Det
finns utrymme för förbättringar. Som vi
skriver i vårt remissvar tror vi också att en
statlig myndighet vore en bättre
organisationsform för försäkringskassorna än
den man har i dag.
Hans Andersson frågar varför vi vet så lite.
Det är helt enkelt för att det inte finns
någon bra statistik. Det är ett av problemen
på området. Jag vill inte säga att det är en
följd av försäkringskassesystemets
organisation, men i vilket fall som helst så
är det på det här sättet. Ni har ingen bra
statistik till ert förfogande, och vi har det
inte heller. Jag är inte heller utan vidare
säker på att RFV har det. De körningar som
görs är i princip manuella körningar, där man
tar fram det hela och tittar på sjukligheten.
Det är helt enkelt undermålig statistik. Vi
brukar inte alltid efterfråga stora register
från Läkarförbundet, men i det här fallet
behövs det förbättringar.
Man frågar också varför vi inte har gjort
mer. Vi är tagna på sängen av det här, precis
som alla andra. Ohälsotalet har ju i princip
fördubblats de senaste fem åren, och det har
ingen kunnat förutse. Vi är beredda att göra
mer, men vi erkänner även i detta fall att vi
hade kunnat göra mer tidigare. Jag visar
ödmjukhet här.
Lennart Klockare undrar om vi kan sjukskriva
på deltid osv. Självfallet - det borde vi göra
mer. Där behövs en dialog med
företagshälsovården och med arbetsgivaren för
att försöka få den individ som det handlar om
att få vara på sin arbetsplats på deltid. Vi
bör även förskriva motion, bättre kost osv.,
säger han. Det är ju en sak som den enskilde
måste avgöra själv - om han eller hon vill
motionera eller äta bättre. I vilket fall som
helst är det vår uppgift att försöka ge
information om detta.
Inom läkarkåren har vi satt i gång en
diskussion just för att se hur vi sjukskriver,
på vilket sätt vi gör det och varför vi har de
stora skillnader som finns. Vad kan vi göra
för att lära oss av varandra och använda detta
instrument på ett bättre sätt än vad vi har
gjort hittills? Vi har satt i gång med detta,
men vi är inte klara.

Alf Eckerhall: När det gäller skillnader
mellan kommuner och län så är jag övertygad om
att en stor del av skillnaderna beror på att
man helt enkelt tillämpar lokal praxis. Vi har
föreslagit från vårt håll att man borde ge
försäkringskassorna ett ordentligt lyft så att
försäkringskassorna själva får bestämma. I
försäkringsbolagen bestämmer man själv, och i
normala myndigheter bestämmer man också. Men i
försäkringskassorna är det folk utifrån som
kommer in och ska sitta och bestämma i
socialförsäkringsnämnderna och som i övrigt
inte har någon anknytning till
försäkringskassan. Denna fråga är utredd, och
förslag har lagts fram.

Jag tror att det är nödvändigt att
statsmakterna sätter ned foten och ser till
att det blir enhetlighet. Själv är jag
övertygad om att en stor del av siffrorna i
sjukförsäkringen används för annat ändamål,
t.ex. arbetslöshet, på vissa håll. Det är
alltså arbetslöshetsförsäkring, och det är det
inte meningen att det ska vara, utan det ska
vara arbetsoförmåga.
Det är inte rimligt att det är så stora
skillnader som det är mellan kommuner,
försäkringskassor och län. Tar man ett län så
ser man att det är så sammansatt att
skillnaderna inom olika branscher jämnar ut
varandra. Då borde det inte vara så stor
skillnad mellan de nordligaste länen och
Halland, tidigare Skaraborg och Kronoberg. Det
måste finnas en rimlighetsgräns någonstans.
Men gör man ingenting så kommer det att
fortsätta på det här viset, och den lokala
praxisen kommer att finnas kvar. Ärendena
överklagas inte heller, utan det är i princip
bara avslagsärendena som överklagas.
Visserligen finns det en möjlighet för
kassorna och för Riksförsäkringsverket, men
det sker ytterst sällan. Med hänsyn till ett
rimlighetsantagande så tror jag att det finns
sådana förklaringar till skillnaderna.
När det gäller kort- och
långtidssjukskrivningar så har vi ett digert
material - men jag överskred nog ändå
talartiden på tio minuter. Jag är beredd att
berätta vidare om detta, men kanske inte just
nu, för då blir vi sittande här. Jag visar
gärna siffror på kort och på lång
sjukskrivning för utskottet och för Hans om
intresse finns för detta. Det är en riktig
iakttagelse att det är lite klumpigt att slå
ihop alltihop, men jag ansåg att jag hade skäl
till det med hänsyn till tiden.
Jag är inte helt uppdaterad när det gäller
Arbetslivsfonden, men jag har för mig att man
inte drog några sådana slutsatser av den som
att den skulle ha påverkat sjukskrivningarna.
Alla var med och betalade till den, men sedan
var det väl i huvudsak större företag som tog
hand om pengarna. De små företagen hade inte
tid att driva projekt.
Jag har svårt att se att det skulle vara
någon framgångsväg.
Jag kan nämna att vi inom
avtalsförsäkringarna sätter av ganska stora
belopp på det här området. AFA-försäkringarna
ägs tillsammans av Svenskt näringsliv och LO,
och PTK är med på ett litet hörn när det
gäller trygghetsförsäkringen. Där, och i
övrigt på avtalsförsäkringssidan, sätter vi av
drygt 150 miljoner kronor varje år till
information. Det är alltså väldigt många som
får information om försäkringarna, såväl
socialförsäkringarna som de avtalade
försäkringarna. Där kommer också frågor in som
vi har varit inne på här i övrigt, t.ex.
rehabilitering. Med så mycket pengar når man
ganska långt.
Dessutom sätter vi av rätt mycket pengar
till forskning och olika projekt. Under de
senaste åren har det gått 100 à 200 miljoner
kronor per år från AFA till olika projekt.
Bl.a. drivs försök i några företag där
meningen är att man ska finna lämpliga
lösningar som kan användas på bred front av
andra företag. Det pågår alltså väldigt mycket
och sker stora insatser på det här området.
Jag kan också nämna att vi har avsatt 50
miljoner kronor till att stimulera
rehabiliteringsverksamheten. Man tyckte nog
att den gick lite trögt från
försäkringskassans sida, och de här pengarna
ger möjlighet att täcka halva kostnaden för en
rehabiliteringsåtgärd. Det har varit lite på
försök, men jag tror att det har fallit väl
ut. Det sker också under medverkan av
försäkringskassan. Man kan säga att vi åker
snålskjuts på försäkringskassan, men vi stöder
också försäkringskassans verksamhet. Pengarna
går alltså till enskilda rehabiliteringar.
När det slutligen gäller det här med 93 %
och 77 % tycker jag inte att jag ska sitta och
tolka det. Jag överlämnar gärna den här TEMO-
undersökningen till utskottets ledamöter, och
sedan tycker jag att ni har minst lika stora
förutsättningar som jag att dra era slutsatser
själva. Men jag anser nog att 93 % och 77 %
inte behöver stå i motsatsställning. När det
gäller arbetsmiljön är det väl känt att svensk
arbetsmiljö ligger väldigt väl till i
internationell jämförelse. Enligt Eurostat,
dvs. statistiken för EU-länderna, ligger vi
väldigt lågt när det gäller arbetsolycksfall
och olycksfall som leder till dödsfall. Det,
menar jag, visar att arbetsmiljön i svenska
företag i genomsnitt är förhållandevis bra.
Dödsfallskurvan från 1950 fram till nu går
nästan som en skidbacke, från 500-600 per år
ned till i storleksordningen 45. Det är
naturligtvis sorgligt det också, men det är en
väldig minskning. Man får nog säga att det är
ett framgångsrikt arbetsmiljöarbete.
När det i övrigt gäller det som Hans
Andersson var inne på tycker jag nog att jag
var tillräckligt mångordig i svaret till Bo
Könberg. Jag får hänvisa till vad jag svarade
honom.

Kerstin-Maria Stalin (mp): Jag begärde ordet
när Anders Milton hade sagt att läkarna
sjukskriver därför att det är vad patienten
vill. Då kände jag: Det där är lite för
enkelt. Ibland tror jag att patienten kan tro
att detta är det enda som finns att ta till.
Ofta kan läkarna också ha så kort om tid - de
jobbar i moduler osv. - att de inte hinner
föra ett riktigt bra resonemang. Med en dialog
där skulle man kunna komma fram till att det
kanske inte behövs någon sjukskrivning alls
eller en väldigt kort.

När Anna Hedborg talade om en ond spiral i
försäkringskassorna hade jag redan begärt
ordet. Jag är förresten hemskt glad att vi
pratar mycket om försäkringskassorna.
Försäkringskassorna har ju måst spara mycket
och dra in personal bl.a. på grund av det
stora nya datorsystem som är på gång,
utvecklingsprogrammet. Det bidrar väldigt
mycket till den onda spiralen. Jag skulle
vilja höra lite om hur det står till med detta
och vad man tänker göra åt det.

Birgitta Carlsson (c): Många av de frågor jag
hade från början har jag fått svar på. Jag ska
ända lyfta några, bl.a. det här med större
satsningar på friskvård. Anna Hedborg nämnde i
början hur viktigt det var att man satsade
innan människor blev sjuka, och vi pratade om
finansiell samordning och andra typer av
samordningar när folk väl är sjuka. Finns det
ingen möjlighet att samordna verksamheten för
att verkligen få fler arbetsplatser att satsa
på friskvård? På de arbetsplatser där man har
satsat på friskvård har ju sjukskrivningarna
sjunkit ganska rejält. Det finns flera försök
som visar på detta. Det känns väldigt viktigt
att göra det.

Sedan var det intressant att lyssna när
Anders Milton tog upp det här med
elöverkänslighet och amalgamförgiftning. Det
är annars områden som det nästan har varit
hysch-hysch omkring. Det har varit
tveksamheter kring betydelsen av detta, och
många som har drabbats av just de här
åkommorna har ifrågasatts. Därför känns det
bra när läkarrepresentanten tar upp frågan i
det här sammanhanget. Många människor har mått
väldigt dåligt av att inte bli trodda när de
haft den här typen av problem, både
elöverkänslighet och amalgamförgiftning. Det
känns bra att detta kommer upp på tapeten.
Men hur kan vi jobba för att få fler att
satsa på friskvård?

Margit Gennser (m): Vi såg allihop att det
hände någonting 1998. Vi behöver inte
diskutera vad som hände, för det vet ni. Men
vad som inte har påpekats är att vi just då
också kom in i en högkonjunktur. En
högkonjunktur, tillsammans med lite bättre
ekonomiska villkor när man känner sig
arbetsoförmögen, leder naturligtvis till helt
andra förväntningar. Vi hade haft en ganska
jämn utveckling från första hälften av 90-
talet, och sedan gick sjukskrivningarna
kraftigt upp. Detta ledde i sin tur till en
chock för systemet, där man alltså fick
flaskhalsar. Man fick mer och mer
sjukskrivningar och skulle betala ut mer
pengar, och det ledde naturligtvis till att
ärenden låg längre. Ligger ärenden längre och
väntar blir folk sjukskrivna längre. Vi vet
också att om vi inte tar itu med problemen
snabbt så får vi mycket svårare att få folk
tillbaka till arbetet.

Då är min fråga, som jag i första hand
ställer till Alf Eckerhall och Anders Milton:
Vilka tre åtgärder skulle ni råda utskottet
att föreslå för att få ett snabbt genomslag på
sjukskrivningseffekterna och därmed få ned
inflödet? Får man ned inflödet får man
sannolikt resurser över att även kunna ta
bättre itu med de mer långsiktiga fallen.
Den andra frågan följer upp vad Kenth
Pettersson från Arbetsmiljöverket sade. Risken
när man går in och ska lösa upp den här typen
av köer vid flaskhalsproblem är att man ger
alltför mycket pengar på en gång. Då skapar
man nämligen nya flaskhalsar. Vi ska komma
ihåg att pengar inte löser alla problem. Vi
har också problem på bl.a.
personalresurssidan. Hur skulle ni vilja se
infasningen av de olika åtgärderna?
Sedan har jag en fråga till Anna Hedborg.
Försäkringskassorna har i förhållande till
genomsnittet 50 % för hög sjukskrivning. Vilka
snabba åtgärder ska Riksförsäkringsverket -
eller försäkringskassorna egentligen, för
Riksförsäkringsverket har ingen orderrätt
gentemot försäkringskassorna - vidta för att
klara ut detta? Går det verkligen att anställa
folk när så många i personalen är sjukskrivna?
Hur klarar man då introduktionen?

Margareta Cederfeldt (m): Min första fråga är
till Anna Hedborg. Precis som sagts här
tidigare är det en paradox att vi lever allt
längre samtidigt som sjukskrivningstalen ökar.
Jag kan inte få den ekvationen att gå ihop. Du
visade statistik som visade hur
sjukskrivningstalen varierar inom län och
kommuner, och då undrar jag: Har
Riksförsäkringsverket gjort ytterligare
studier för att se vilka andra variabler som
är av betydelse för variationerna?

Jag vill också ta upp en annan fråga. Vi har
den senaste tiden fått nya uppgifter som visar
att en ny grupp som blir alltmer sjukskriven
är yngre personer, framför allt män under 30
år. Jag skulle vilja höra Anna Hedborgs
kommentarer kring detta.
Till Anders Milton vill jag ställa en fråga
som delvis redan har berörts. Den handlar om
läkarnas sjukskrivningar. Jag skulle vilja ha
en redogörelse för hur Läkarförbundet arbetar
för att få större konsensus när det gäller
läkarnas sjukskrivningar.

Anders Milton: Jag börjar med Margareta
Cederfeldts fråga. Vi har sammankallat ett
möte med representanter för de specialiteter
som sjukskriver mest - allmänmedicin,
företagshälsovård, ortopedi, psykiatri och
några till - dit vi också hade bjudit in Jan
Rydh. Där diskuterade vi hur vi nu ska gå
vidare för att internt i kåren komma överens
om hur vi bäst ska sköta våra patienter.
Uppenbarligen skulle vi kunna göra någonting
annat än det vi gör i dag som antagligen vore
bättre för patienterna. Att den underliggande
sjukligheten skulle ha ökat så påtagligt är,
som vi sade från början, svårt att se. Ohälsan
kan ha ökat i meningen relationen till
arbetsplatsen, men när det gäller hur vi ska
behandla detta har vi inte riktigt hittat
lösningen än.

Jag går sedan tillbaka till Kerstin-Maria
Stalins fråga om att man sjukskriver bara
därför att patenten vill det. Riktigt så
enkelt är det naturligtvis inte. När patienten
kommer och har reella, subjektiva besvär och
säger att han eller hon inte orkar gå till
jobbet - det kan vara en
utmattningsdepression, eller någonting annat
som är svårt att objektifiera men som ändå
finns där - är det kort om tid. Patienten har
de här besvären och vill bli sjukskriven. Om
vi då inte har något bra alternativ - det
finns kanske ingen företagshälsovård, man har
ingen pågående rehabverksamhet, det är svårt
med kassans verksamhet osv. - ja, då blir det
lätt sjukskrivning, även om vi borde veta
bättre. Vi borde övertyga patienten om att det
för hans eller hennes skull är bättre med
någonting annat än hel sjukskrivning.
Men man ska också komma ihåg en sak: Om man
vägrar att sjukskriva en patient, eller vägrar
att sjukskriva på det sätt som patienten vill,
kan patienten för det första gå till någon
annan och för det andra gå till medierna. Det
är alltid lätt att i medierna framställa den
stackars eländige patienten och den stygge
doktorn som sitter där och vägrar ge patienten
det han eller hon tycker sig ha rätt till. Det
är alltså en komplex situation. Därför är det
viktigt att vi arbetar med den på ett mer
generellt plan, så att vi också får upp ett
medvetande bland våra patienter om de här
besvären.
Margit Gennser frågade om tre åtgärder för
att få ned inflödet. Först tror jag att man
måste sätta upp ett mål om att man faktiskt
ska få ned det. Sedan tror jag att man måste
arbeta över hela orgeln, så att säga. Det är
en stor orgel, detta. Företagshälsovården
måste få bättre resurser och byggas ut, och
även hälso- och sjukvården. Désirée Pethrus
Engström tyckte att det här med sjukvården
kanske inte var lika viktigt, men många av
dessa patienter ska rehabiliteras medicinskt
och då behövs det alltså resurser i
sjukvården. Slutligen tror jag att det
samarbete som nu håller på att inledas mellan
Riksförsäkringsverket, arbetsgivarsidan,
Försäkringskasseförbundet, läkarkåren och
andra intressenter för att se vad vi gemensamt
kan göra är oerhört viktigt, dvs. att man får
en gemensam uppfattning om vilken väg man ska
gå. Vet vi bara vilket målet är och att de
andra delar målet, ja, då kommer var och en av
oss att bidra med de delar vi kan. Det gäller
att få alla att sjunga efter samma partitur.

Anna Hedborg: Kerstin-Maria Stalin frågade hur
det var med datorsystemens kostnader och
neddragningsbehoven på grund av dem. Själva
grundidén med datorsystemen är faktiskt att de
ska spara pengar. Problemet är väl snarast att
vi inte har gjort detta tidigare. Det betyder
å andra sidan att det inte är så stora
neddragningar i försäkringskassorna på grund
av att det hittills har kostat mycket.
Naturligtvis måste de här datasystemen
betalas, men de ska till för att arbetet ska
underlättas. På det bör man gå plus, annars
har vi gjort fel. Förhoppningsvis kommer det
också att visa sig.

Resursproblemet har ju att göra med att
volymerna i inflödet har ökat så otroligt. Där
skulle jag vilja anknyta till Margit Gennsers
fråga om vad man ska göra åt sjukfrånvaron i
försäkringskassorna. Det är ju egentligen en
fråga för varje försäkringskassa. De har
själva arbetsgivaransvaret och inser också att
det är en trovärdighetsfråga att man kan göra
någonting åt sin egen sjukfrånvaro. De
genomför också många insatser och program. Det
finns faktiskt försäkringskassor som har
lyckats vända trenden, även om det är många
som fortfarande har en ökning. Också där
spelar naturligtvis resursfrågorna en roll.
Försäkringskassorna sysslar med
människovårdande insatser, människor som
kommer till dem, och när de känner att de inte
räcker till är det självklart en
arbetsmiljöproblematik. Det är också en
bidragande orsak till själva ökningen i
sjukfrånvaro där den finns - men inte den
enda, och det finns försäkringskassor som
t.o.m. minskar sin sjukfrånvaro. Också i det
sammanhanget är det precis som på alla andra
arbetsplatser: Hur man hanterar en svår
situation spelar också roll, och det kan man
bara göra där och lokalt. Men det är klart att
kringvillkoren blir tuffare när man känner att
man inte räcker till att göra allt det man
egentligen vill, kan och bör göra. Just detta
att man har en flaskhalsproblematik, dvs. att
man måste kunna ta sig igenom den extra stora
mängden fall på ett rimligt sätt för att komma
ut på andra sidan, tror jag också ligger i den
här frågan.
Sedan gällde det möjligheten att agera för
friskvårdsinsatser. Jo, det ligger väl i det
förebyggande arbete som försäkringskassan
skulle kunna ägna sig åt, framför allt i
samverkan med arbetsgivarna. Nu tror jag att
detta tillhör den typ av arbetsuppgifter som
kommer på efterkälken i den situation man
befinner sig i. Det är ju så med förebyggande
arbete: När det akuta pressar på riskerar de
frågorna alltid att få mindre tyngd. Kanske
handlar det trots allt mest om arbetsgivarna
själva. Det finns ändå ganska mycket aktivitet
på det området hos många arbetsgivare. Även
den allmänna debatten kan spela en roll där.
Det frågades också om
variationsförklaringar. Den absolut största
förklaringsfaktorn i fråga om sjukskrivningar
kan sägas vara ålder. Långtidssjukskriven blir
man i medelåldern, och det är där nästan alla
de långa fallen finns. Det är förstås väldigt
oroande när yngre människor blir sjukskrivna.
Nu är ökningstalen bland de yngre stora men
från en väldigt liten bas. De yngre
långtidssjukskrivna männen är 8 000. Det är
visserligen en ökning, men det är inte en stor
del av de 300 000 sjukskrivna. Det faktum att
vi nu blir väldigt många i medelåldern bidrar
ju till problemet men förklarar det inte
eftersom ökningen är större än ökningen i
ålderstillväxt. Kön är en annan
förklaringsfaktor. Det är mycket vanligare att
kvinnor är sjukskrivna. Det handlar också om
utbildningsinsatser och arbetsförhållanden.
Dessa är de stora förklaringsfaktorer som man
kan få fram på ett enkelt sätt. I övrigt tycks
den enskilda arbetsplatsens faktiska
förhållanden vara väldigt avgörande, men de är
svåra att bestämma.
Jag kan hålla med Hans Andersson: Vi skulle
också vilja ha mycket bättre studier. Vi
försöker och vi håller på. Vi gör nu en stor
djupstudie över långtidssjukskrivningar som
jag tror kommer att kunna beskriva människors
egna upplevelser på ett nytt och intressant
sätt. Vi har också ett regeringsuppdrag, att
försöka hitta förklaringar till de regionala
variationerna i sjukskrivning. Det arbetet har
vi just påbörjat, så jag kan inte redogöra för
det.

Alf Eckerhall: Margit Gennser ville ha tre
konkreta förslag. Även om jag har haft gott om
betänketid är jag nog inte beredd att lämna
det. Jag har dock synpunkter ändå utöver det
jag har sagt och skulle vilja göra en viss
viktning utifrån punkt 1, grundkravet i AFL,
punkt 2, ansvaret, och kanske något i övrigt.

Jag håller med om att man bör ha ett mål,
som Anders var inne på. Om man nu inte tycker
att 96-97 % är tilltalande kan man ta t.ex.
95-98 %, ta snittet på det och säga: Detta har
vi tidigare haft och visat under en lång
period, och då borde det vara möjligt att åter
uppnå det - dvs. inte uppnå uppåt utan nedåt.
Det är väl bra, så att man vet vart man ska.
När det gäller grundkravet hade jag med på
min bild att återupprätta grundkravet i AFL om
sjukskrivning och förtidspension. Men det
räcker inte att säga det, utan då kommer de
andra åtgärderna in. Ni måste alltså undanröja
den lokala praxis som finns. Här har en
statlig utredning visat klart och tydligt hur
man kan göra, så jag får hänvisa till den. Den
kan dock inte genomföras omedelbart. Vad som
kan genomföras omedelbart är insatser på
läkarsidan. Tala med försäkringskassan i
Södermanland och ta intryck av idéer därifrån!
Det kanske finns också på andra håll i landet.
Den verksamheten kan börja på måndag - inte
över hela landet på en gång, men man kan
påbörja den. Det behöver kanske inte vara
riksdagsbeslut på det. Jag tycker att
Försäkringskasseförbundet kunde ha tagit
initiativ till och drivit en sådan verksamhet.
Naturligtvis måste landstingen vara med på
det. Här måste också försäkringskassan ha ett
annat tänkande i övrigt.
När det gäller ansvaret har jag redan talat
ganska mycket om arbetsgivarnas ansvar. På den
punkten hoppas jag att det inte är någon
tveksamhet. Det finns klara regler för det.
Men det är inte nog med de reglerna, utan
sedan är det viktigt att försöka skapa en
attraktiv arbetsplats. Jag har varit inne på
detta med friskvårdsutrymmet, och där borde
det vara möjligt för riksdagen att redan till
den 1 juli vidga möjligheterna till
friskvårdsinsatser. De pengar som används där
ger väldigt mycket i utbyte. Det är ofta
belopp som är små men som ger väldigt mycket
på olika sätt - i insatser, på
omhändertagandesidan, på förebyggandesidan
osv. Det är ingen stor kostnad.
Men som Jan Rydh har påpekat räcker det inte
med arbetsgivarnas ansvar, utan man måste
också titta på den försäkrades ansvar. Jag
pekade också på de självrisker som fanns 1997
och på en hel karensdag, med adress särskilt
till Bo Könberg som då var ansvarig, och att
man återställer den hela karensdagen. Från vår
organisations sida har vi inte efterlyst långa
karenstider. Jag vet att det förekommer i
motionerna, men vi tycker att det som var
avsikten 1993 borde man genomföra och se till
att det gäller, om inte annat av rättviseskäl.
Det är lätt att göra en ändring på detta
också. Det kostar ingenting.
Den fråga jag hade satt upp sist var
högkostnadsskyddet. Jag tror att det kan ha
stor betydelse för små företag som står inför
att kanske anställa ytterligare någon eller
några. Då kan man undanröja viss tveksamhet.
Det kostar heller inte mycket. Enligt den
modell som utredningsmannen Ingvar Söderström
utredde kostade det högst 300 miljoner kronor.
I dag kanske det kostar ytterligare lite.
Jämfört med 40-50 miljarder är det mindre än
felräkningspengar, men man skulle få ut
väldigt mycket av det. Det kan genomföras utan
ytterligare tidsutdräkt.
Jag hoppas att så mycket som möjligt av
detta dyker upp i riksdagstrycket.

Rose-Marie Frebran (kd): Jag har först ett par
frågor till Anna Hedborg. Med tanke på den
bekymmersamma situation som vi befinner oss i
sade du i din inledning någonting i stil med
att detta kommer att fortsätta med den
lagstiftning som vi har. Jag skulle gärna
vilja att du utvecklade det. Vad är det i så
fall för lagstiftningsförändring som du skulle
vilja se?

Vi är ganska övertygade om att det behövs en
ny rehabiliteringsförsäkring, och jag beklagar
att det inte finns någon enighet alls i den
frågan. Jag vill då fråga Anna Hedborg om
detta med att under en lång period avarbeta de
långa sjukfallen. Vad är det - som du ser det
- som krävs för att ni från
försäkringskassorna skulle kunna göra det? Vad
krävs det av regering och riksdag? Det är inte
acceptabelt att detta inte görs.
Sedan har jag en fråga om möjligheterna att
lokalt ta tag i problemen. Det finns en
väldigt intressant artikel i Dagens Nyheter av
i dag av försäkringsläkaren Bo Hallqvist i
Norrbotten. I artikeln påstås det att man i
Övertorneå har det minsta antalet långa
sjukskrivningar i hela landet - jag vet inte
om det är sant, men så påstås det. Hur jobbar
man då? Jo, man har ett lokalt samverkansråd
mellan fyra aktörer. Försäkringsläkaren
uttrycker det så här: Där samtalar vi om de
fall som spelar ut oss mot varandra, och vi
kommer överrens i 19 av 20 fall.
Är detta ett ovanligt sätt att arbeta? Hur
jobbar man inom försäkringskassorna för att
sprida goda exempel och för att lära av
varandra?

Sven-Erik Sjöstrand (v): Jag har två frågor.
Den första frågan rör sig om arbetsmiljö, och
den riktar jag till Alf Eckerhall.

Du nämnde att 77 % av de anställda och över
60 % av arbetsgivarna ser bättre arbetsmiljö
som en viktig fråga. Så är det säkert. När jag
har varit ute på olika industrier har jag
upptäckt att arbetsmiljön har varit oerhört
viktig. Samtidigt vet vi att ca 60 % av
arbetsgivarna och 80 % av skyddsombuden tycker
att de har otillräckliga kunskaper om
arbetsmiljöfrågor.
Det systematiska arbetsmiljöarbetet bedrivs
på ett bra sätt, och det är infört på ungefär
en tredjedel av arbetsplatserna, vilket är
alltför få. Internt arbetsmiljöarbete borde
fungera på alla arbetsplatser runtom i
Sverige. Då vill jag fråga: Vad avser Svenskt
näringsliv att göra för att förbättra
attityderna och få i gång ett mer fungerande
och systematiskt arbetsmiljöarbete? Behöver
Svenskt näringsliv några ytterligare resurser
från samhället? Hur är det med samarbetet med
de övriga intresseorganisationerna?
Min andra fråga riktar sig till Anders
Milton. Det gäller detta med diffusa symtom
och med att patienterna själva ställer
diagnoser. Är det inte nödvändigt för läkare
att patienten har möjlighet att berätta om sin
situation? Det tror jag i alla fall.
Jag har också märkt att värderingarna i och
kraven på arbetslivet har förändrats, vilket
också är positivt. Vi vet att
belastningsskadorna fortfarande utgör den
största sjukdomsgruppen, även om vi diskuterar
utarmningsdiagnoser och utbrändhetsdiagnoser.
Då undrar jag: Har Anders Milton erfarenhet av
detta med inlåsningseffekter? Jag har stött på
en del äldre i arbetslivet med värk och
utarmningsdiagnoser. De har problem, för de
vet inte vad de ska göra. Det finns inget
alternativ. De håller på att gå i väggen, och
då blir det ju sjukskrivningar.

Ett alternativ är utbildning och att man kan
få pröva andra arbeten. Det gäller alltså att
hitta andra verktyg.

Sonja Fransson (s): Jag vill ställa en fråga
som handlar om attityder i arbetslivet. Alf
Eckerhall sade att vi under 1996 och 1997 hade
den lägsta sjukfrånvaron. Samtidigt rådde den
högsta arbetslöshet som vi har haft under
väldigt lång tid. Att arbetslöshet kopplat
till låg sjukfrånvaro och hög sysselsättning
kopplat till hög sjukfrånvaro hänger ihop vet
vi sedan 80-talet och tidigare.

Jag har en fråga till Anna Hedborg. Det
finns en naturlig koppling som är betydligt
högre i dag, vilket vi också är medvetna om.
Men hur tittar ni på detta med ålder,
sysselsättning och attityder? Har det gjorts
någon undersökning? Under 90-talets höga
arbetslöshet var det väldigt många människor
som var rädda för att sjukskriva sig. De tog
semester, de tog med sig jobbet hem, därför
att de som hade jobb slet dygnet runt. Vi sade
att det kommer att leda till en
sjukskrivningsboom i framtiden. Hur har de
attityderna hängt med? Är det så att man
känner att man för att vara en bra arbetskraft
ska jobba på söndagar, på kvällar och på
övertid? Förs det en diskussion om eller har
det gjorts någon analys av vilka krav som
ställs på arbetsplatsen?
Jag undrar också om Socialdepartementet
eller någon annan tittar på den frågan.

Anna Hedborg: Till Rose-Marie Frebran vill jag
säga att jag nog uttryckte mig olovligt
snabbt. När det gäller den lagstiftning som
finns menade jag i all enkelhet att ett
problem med den stora gruppen som man inte
riktigt hinner hantera är att man inte hinner
med att göra de utredningar som krävs för att
se t.ex. vilka som ska vara
förtidspensionerade, och då menar jag inte de
som inte skulle vara förtidspensionerade. För
att systemet ska fungera är det viktigt att
människor har rätt ersättning. Det var det jag
menade.

Vi har lämnat förslag till vad som skulle
behöva göras. Vi tror att man under nästa år
med 250 miljoner kronor och året därpå med 400
miljoner kronor skulle kunna orka med att
avarbeta den extra gruppen. Att vi inte begär
mera pengar snabbare beror på att man måste
ladda för den här typen av åtgärder. Som någon
annan här sade är det inte bara en fråga om
pengar, utan det är också fråga om att planera
och rekrytera.
Frågan om vad man gör när det gäller
samverkansinsatser vill jag lämna över till
Rolf Lindberg. Han är direktör för
Blekingekassan och dessutom ordförande i den
grupp som arbetar med den här typen av
utvecklingsfrågor hos oss.
Vi vet ännu inte så väldigt mycket om
attityder. Men den typen av frågor finns med i
den stora studien som jag berättade att vi har
dragit i gång. Vi kommer alltså
förhoppningsvis att veta lite mera längre
fram.

Rolf Lindberg: Som Anna sade har vi påbörjat
ett ganska intensivt utvecklingsarbete. Det är
både RFV och kassorna som driver det
tillsammans. Vi startade upp i slutet av förra
året. Där har vi genomfört en mängd olika
aktiviteter. Vi har bl.a. inventerat
samverkansarbetet och undersökt hur det ser ut
i olika delar av landet. Vi har konstaterat
att det skiljer sig. Men jag kan också utifrån
kommunperspektivet i lilla Blekinge konstatera
att det även skiljer sig mellan kommunerna
där.

Där det fungerar handlar det väldigt mycket
om att man som personer - alltså företrädare
för olika myndigheter och organisationer -
hittar ett samspel på det lokala planet. Vi
har här kommit fram till att vi alla äger det
här problemet. Men för att komma till rätta
med det som är det grundläggande tror jag att
det är viktigt att man utser någon som ska
föra dialogerna mellan myndighetsföreträdare,
mellan försäkringssystem, med läkare, med
arbetsplatser osv.
Som företrädare för kassorna känner jag att
vi har ett samordningsansvar när det gäller
den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, men
det skulle behöva utvidgas - om det nu är
försäkringskassorna som ska driva processen på
den regionala och lokala nivån - till att
omfatta hela samverkansarbetet.
Därmed inte sagt att vi ska sätta oss på
några höga hästar. Vi har ju påbörjat - och
Anders Milton har också vittnat lite om det -
ett arbete på central nivå när det gäller att
föra en dialog med läkare om det gemensamma
problemet att få fram en problembild och
föreslå åtgärder som vi tillsammans ska
genomföra. Jag tror att samverkansarbetet i
stort behöver intensifieras även på det lokala
och regionala planet.
Vi har prioriterat att jobba med utvalda
läkargrupper, och vi kommer i höst att föra en
dialog med dessa och med vissa större
arbetsgivare där vi ser en hög sjukfrånvaro. I
planeringen ligger också att under nästa år ta
tag i samverkansarbetet i stort. Ska vi orka
med det - och det har också Anna Hedborg varit
inne på - vill jag hänvisa till
budgetunderlaget, om jag får uttrycka mig så.
Det krävs en resurstillförsel om vi ska mäkta
med att ta det här steget fullt ut plus kanske
en kraftigare markering av vårt uppdrag inom
detta område. Det skulle jag också möta med
tillförsikt.

Alf Eckerhall: När det gäller Sjöstrands fråga
känner jag till Arbetsmiljöverkets
undersökning och svaren från arbetsgivare och
skyddsombud. Svaren var kanske lite
förvånande. Arbetsmiljöområdet är det område
där samarbetet har varit flitigast,
manifesterat genom Arbetarskyddsnämnden som
numera heter Prevent och som förresten fyller
60 år den 11 juni.

Arbetarskyddsnämnden ägdes från början av
SAF och LO. Senare har också PTK tillkommit,
så nu består den av tre parter. Nämnden har
utfört ett omfattande arbete. Den har ägnat
sig åt utbildning och produktion av
informationsmaterial. Jag kan inte den exakta
siffran, men man har producerat uppemot en
miljon utbildningspaket för skyddsombud.
Förbundsparterna har också ett flitigt
samarbete på arbetsmiljöområdet och driver
bl.a. flera gemensamma projekt. Avsikten med
dessa projekt är att komma till rätta med
problem inom olika branscher och att hitta
lösningar så att så många som möjligt kan
använda sig av dem. Sedan finns det också ett
omfattande arbete på lokalplanet, inte minst
inom skyddskommittéerna.
När det var storkonflikt 1980 och 1981
fortsatte arbetsmiljösamverkan som om
ingenting hade skett, vilket i och för sig var
lite konstigt. Men samarbetet är mycket gott
på arbetsmiljöområdet.
Det finns inte några särskilda önskemål på
stat och myndigheter, utan vi tycker att vi
klarar det här ganska bra. Vi är också med på
ett hörn på myndighetssidan och har där
möjligheter att få information osv.
Det var en väldigt låg siffra som
redovisades av skyddsombuden angående
värdering av egen kvalifikation. Ofta sker
utbildningen av skyddsombud tillsammans med
arbetsledare, och det sker ofta i
förbundsanpassad utbildning. Man kan ta en del
av Prevents allmänna utbildning och sedan
lägga till en förbundsanpassad utbildning.
Naturligtvis blir det aldrig så fulländat
att det inte finns önskemål om mera. Det är
väl naturligt och kanske också ett
friskhetstecken.
Jag vill också ta upp rehabfrågan. Jag har
läst Kristdemokraternas motion om att man i
stort sett vill gå på Gerhard Larssons
förslag. Vi var med på ett hörn i den
utredningen, och vi har yttrat oss över den.
Vi tyckte att det system som han föreslog var
alltför omständligt.
Det talades om två parallella
organisationer. Jag har noterat att ni inte
föreslår en särskild myndighet men att det
ändå ska göras en separation av ansvar. Vi har
talat för en geografisk avgränsning vid
staketet, och det som är inom området -
arbetsplatsen - ska arbetsgivaren vara
ansvarig för medan det som ligger utanför
staketet - dvs. externa åtgärder såsom
omskolning, vårdinsatser osv. - ska
försäkringskassan vara ansvarig för. Vi har
prövat med 400 miljoner-
1 miljard, och skulle det visa sig att
pengarna inte räcker kan man nog frigöra
ytterligare medel inom sjukförsäkringen.
Men att införa en ny försäkring för detta
har jag svårt att inse vitsen med. Det blir
väl bara krångligt och kräver mera
administration. Vi vill ha kvar nuvarande
system med en klar avgränsning, som kan träda
i kraft den 1 juli, eftersom det inte kostar
särskilt mycket. Det rör sig inte om så mycket
nya pengar, utan det gäller att klara ut
ansvarsgränsen.

Anders Milton: Rose-Marie Frebran frågade om
försäkringskassan och försäkringsläkarna. För
5-7 år sedan fick försäkringskassan pengar för
att anställa fler försäkringsläkare.
Resultatet var väl lite blandat. Alla kassor
använde inte dessa pengar därför att de tyckte
att de inte behövde fler försäkringsläkare. De
tyckte att de redan hade tillräckligt många.

Enligt den information som vi får från de
läkare som är verksamma som försäkringsläkare
tycker de att de i många fall har för lite tid
för att diskutera med behandlande läkare, dvs.
att bygga upp en dialog. Vi tror alltså att
det skulle behövas fler försäkringsläkare.
Sven-Erik Sjöstrands fråga handlade om
inlåsningseffekter. Om jag förstod det rätt
frågade han: Är det svårt för arbetskraft som
har kommit upp i 50-årsåldern att byta jobb?
Svaret på den frågan är i stort sett ja. Om
man har jobbat i 30 år och varit anställd hos
en arbetsgivare under en längre tid och byter
arbetsgivare hamnar man sist i kön, om det
händer någonting hos den nya arbetsgivaren.
Även om man tjänar in LAS-poängen snabbare är
man ändå sist i kön.
Därför tror vi att det vore bättre att bygga
upp anställningsskyddet mot en försäkring och
inte mot en enskild arbetsgivare, så att man
tar med sig försäkringsskyddet när man byter
arbetsgivare. Sedan kan man använda det för
att få stöd, om man råkar ut för arbetslöshet.
Då kan man använda det uppbyggda skyddet för
individuellt kompetenshöjande.
Man kan utbilda sig och byta arbetsgivare,
arbete och arbetsuppgifter. På det sättet kan
man få det lite roligare på jobbet. Man kan ju
vara legitimt trött på sina arbetskamrater och
sitt jobb. Det händer ju.

Lena Tell: Sjukvården har ju en viktig roll i
det här avseendet. Jag vill kort inleda med
att säga att det har aldrig funnits fler
anställda läkare och sjuksköterskor. Ungdomar
söker sig till arbeten inom hälso- och
sjukvård. Dessa högskoleutbildningar är de
mest attraktiva. Antalet utbildningsplatser
utökas nu, de har utökats under de senaste
åren och de kommer att utökas. Antalet läkare
kommer att öka med ett par hundra, antalet
sjuksköterskor med över tusen och antalet
psykologer med drygt hundra.

Samtidigt får vi en ökad rekrytering av
personer från andra länder både inom EU och
utanför EU. Det gäller kanske i första hand
läkare, men även andra yrkesgrupper.
Personalomsättningen är normal, ja, t.o.m. låg
inom vissa områden. I det avseendet ter sig
bilden alltså ganska ljus.
Det som är oroväckande och som tas på
största allvar hos våra medlemmar är att
sjukfrånvaron ökar på ett oacceptabelt sätt.
Det gäller alltså - och detta är den stora
utmaningen - att ta hand om den anställda
personal som finns och den personal som
anställs.
Det här kan göras på många sätt, och vi har
hört ett antal olika exempel på det. Tiden
går, men jag skulle vilja lyfta fram två saker
som vi ser som väsentliga framöver. Det ena är
forskningen. Vi måste få mer kunskaper för att
kunna bota. Vi måste vet vilka orsakerna är
till att sjukfrånvaron ökar. Vi har pratat om
att det finns kulturella skillnader och om att
det sker förändringar i attityder. Det är den
ena delen.
Den andra delen är att vi inte är
tillräckligt kunniga om hur rehabilitering ska
gå till. Vad behövs det för åtgärder för att
människor ska komma tillbaka till arbetet? Här
görs det stora insatser i dag från kommuner,
från landsting och från parterna på
arbetsmarknaden tillsammans med AFA i ett
flerårigt projekt just för att diagnoserna ska
kunna göras tydliga och för att man ska kunna
förbättra åtgärderna för att komma till rätta
med detta. Det satsas alltså flera hundra
miljoner för att förbättra dessa kunskaper.
Sedan gäller det också att förebygga för att
vi inte ska få fler långtidssjukskrivna. Det
rör sig om en stor satsning, och vi kommer att
jobba mycket tillsammans med parterna för att
sprida kunskaper och information på området.
Även statistiken berörs. Det finns ett behov
av att kunna göra bättre jämförelser än vad
man kan göra i dag. Det behövs
standardiseringar för att man ska kunna
förbättra kunskaper om hur det i realiteten
är.
Ett annat område som jag själv har följt
under de senaste dagarna gäller
deltidssjukskrivningarna. Där ser jag att
förändringar har skett under de senaste åren.
Av de sjukskrivna inom landstinget utgörs i
dag 40 % av deltidssjukskrivna. Det är bra och
glädjande siffror. Då har man en fot kvar i
arbetslivet.
Jag skulle vilja se sådana siffror och
jämförelser även på den privata sidan. Jag har
frågat LO, och där ligger man betydligt lägre
än de siffror som jag ger er här. Detta är
viktigt.
Det är forskningen och olikheter i bakgrund
som gör att vi kanske ser en statistik i dag
där det behövs en balans mellan sektorerna.
Jag har med mig några exempel på statistik
som vi i landstingen har tagit fram över
nyckeltal, och nyckeltal är någonting som vi
kommer att jobba vidare med.

Rolf Lindberg: Vad behöver vi göra? I
diskussionen här har nämnts att det behövs ett
övergripande mål, ett mål som formuleras
ganska handlingsinriktat och som är
nedbrytbart och kan omsättas. Det är viktigt
att det spänner över samtliga politiska
områden som omfattas av det här problemet så
att man kan bryta ned det och få en samsyn på
myndighetsövergripande nivå. Det är det första
som jag tror att man måste göra.

Sedan var jag inne på det här med
förtydligandet av att någon ska föra processen
när det gäller samverkan. Vad behöver göras?
Där behövs ett förtydligande. Är det kassorna
som ska göra det får de göra det. Annars får
man välja någon annan som ska hantera detta.
Den tredje saken som jag skulle vilja ta upp
nämns på olika håll. När det gäller
individnivån i rehabiliteringsarbetet behövs
det någon form av koordinatorroll. Också den
skulle jag vilja att man förtydligade och
utvecklade. Jag tror att det är nödvändigt för
att vi ska orka möta individerna på det sätt
som de har rätt att kräva.
Jag vill egentligen gå så långt - även om
det inte går att få en exakt formulering i dag
- att jag tycker att man ska uttrycka någon
form av rehabiliteringsgaranti kopplad till
individen. Den ska i varje fall innehålla ett
erbjudande om att alla ska få eventuella
rehabiliteringsbehov utredda.
Den fjärde punkten gäller detta med läkare
och utbildning. Det behövs ett långsiktigt
arbete för att man ska höja insikten om
sjukskrivningsprocessen och dess konsekvenser.
Eftersom det rör sig om så stora konsekvenser
för enskilda individer och om så stora pengar
tycker jag att man i alla fall bör överväga
att koppla rätten att sjukskriva till någon
form av utbildning som definieras. Det är
åtminstone värt att tänka igenom.
Sedan tror jag att man ska fundera över hur
- om jag får använda ett tråkigt uttryck -
försäkringsvillkoren uppfattas i dag. Vilket
förhållningssätt har vi som medborgare i
landet till sjukförsäkringen? Jag tror att man
borde dra i gång en ganska stor
folkbildningsaktivitet på ett eller annat
sätt. Kanske man får börja redan i skolan.
Ungdomar som kommer ut på arbetsmarknaden i
dag har en annan syn på de offentliga
välfärdssystemen än vad vi lite äldre har. Då
är frågan: Vilken syn vill vi ska gälla? Det
bör man kanske diskutera.
Jag vill avsluta med att säga att kassornas
situation har belysts på många sätt, och jag
är glad över hur den har beskrivits. Vi har
tillsammans med RFV beskrivit den i
budgetunderlaget. Det krävs insatser för att
hantera situationen. Framför allt är jag
personligen mycket bekymrad över de 120 000
personerna som i dag är sjukskrivna mer än ett
år. Det behövs en engångsinsats innebärande
att det görs en ordentlig medicinsk utredning
kring dessa personer och en bedömning av deras
eventuella behov av hjälp för att återgå till
arbetsmarknaden eller av deras rätt till rätt
ersättningsförmåner. Ur ett etiskt och
demokratiskt perspektiv är en sådan satsning
otroligt viktig.

Elisabet Sundén Ingeström: (Bild 14) Jag
tänkte lägga på en overheadbild. Vi har hos
Arbetsgivarverket gjort en körning av
sjukfrånvarosiffrorna under 1999 och då
fullföljt det arbete som påbörjades i Rydhs
undersökning.

Åldersnormerat, utifrån att åldrarna och
även könsfördelningen är väldigt olika i de
olika arbetsmarknadssektorerna, ser man av
bilden att många av skillnaderna mellan de
olika arbetsmarknadssektorerna försvinner.
Jag ville visa denna bild därför att det är
viktigt att se att det inte är olika
arbetsgivares sätt att hantera saker och ting
som avgör merparten av skillnaderna i
sjukfrånvaron. Det handlar väldigt mycket om
ålder och kön.
Om man vidtar åtgärder separat hos de
arbetsgivare som har hög sjukfrånvaro innebär
det sannolikt att man kommer att sätta åt de
arbetsgivare som har äldre och kvinnor
anställda i sin verksamhet.
Vi på Arbetsgivarverket har tittat på vad vi
kan göra. Det har sagts här i dag att det
finns mycket som ligger utanför arbetsgivarens
domäner, särskilt när det gäller
långtidssjukfrånvaro. Vid den vanliga
sjukfrånvaron tror vi att det är arbetsglädje
som är den absolut viktigaste faktorn för att
man ska trivas på sin arbetsplats.
Vad ger då arbetsglädje? Jo, det är att man
jobbar i en viktig och effektiv verksamhet,
att man har en bra fysisk arbetsmiljö, att man
har inflytande och delaktighet i verksamheten,
inflytande på sina arbetstider, möjlighet att
förena arbete och familj samt arbete och
åldrande och möjlighet att hantera
förändringar. Man kan i en del undersökningar
se att det är den oerhörda press som uppkommer
vid förändringar som människor inte kan
hantera.
På Arbetsgivarverket har vi den förmånen
både att vara en central part och att få sluta
avtal, och vi har gjort vad vi kan på
avtalssidan. Man kan tycka vad man tycker om
delpensionsavtalet, men vi hoppas ändå att det
ska göra någonting för att förena arbete med
åldrande.
Jag tror att vi i stort har de instrument
som behövs. Det behövs inte mer av regler utan
vi måste fortsätta vårt arbete på
arbetsplatsnivå.

Ordföranden: Jag tycker att det är en mycket
bra, intressant och givande debatt som vi har
haft i dag. Det är bara att beklaga att vi
inte kan fortsätta. Ledamöter som har begärt
ordet får inte möjlighet att ställa sina
frågor. Jag vill ändå tacka dem som har
medverkat i dag och som har möjliggjort en
mycket bra diskussion på detta mycket
omfattande och mycket problematiska område.
Väldigt många olika aspekter på det har lyfts
fram. Denna utfrågning gör att vi i utskottet
styrkts i den uppfattning som vi har haft att
detta är oerhört komplext och att det inte
finns några enkla lösningar. Det är mycket
frustrerande för oss som politiker. Vi vill
helst hitta någonting som ger effekt väldigt
snabbt, så att vi kan visa oss väldigt
kraftfulla.

Låt mig anknyta till det som Anders Milton
sade, att han i dag var så ödmjuk. Jag har
noterat att den ödmjukheten finns på många
håll. Jag tror att det är rätt inställning i
detta sammanhang. Det här är faktiskt svårt.
Det finns inga enkla lösningar, och vi vet
inte riktigt säkert vilka exakta åtgärder som
vi ska vidta. En del vet vi, men inte allt.
Det handlar om att arbeta vidare.

Tack, alla ni som har varit här i dag! Vi
fortsätter vårt beredningsarbete i
socialförsäkringsutskottet. Utfrågningen är nu
avslutad.
Bild 1 och 2
(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)
Bild 3 och 4

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 5 och 6
Utgiften för sjukpenning, månadsvärden
(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)
Bild 7 och 8

Ersättning vid arbetsoförmåga.
Utfall 2001 och prognoser för åren 2002-2007
(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)
Bild 9 och 10
(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 11 och 12
(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 13 och 14
(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)