med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården
Innehållsförteckning
Förslag till riksdagsbeslut
Riksdagen avslår förslaget till nationell handlingsplan för utveckling av
hälso- och sjukvården.
Inledning
Miljöpartiet de gröna tycker att det är bra att regeringen försökt ta ett
grepp om vilken utveckling man önskar se inom svensk hälso- och
sjukvård i framtiden. Tyvärr når man inte hela vägen fram. Hela
akutsjukvården och slutenvården lämnas utanför de bedömningar man
gör, och därför kan man inte ens med välvilligt inställda glasögon kalla
propositionen för en samlad helhetsbedömning. Det är synd, för det är just
en sådan bedömning svensk hälso- och sjukvård skulle behöva.
Men inte ens den handlingsplan som presenterats kommer att kunna lösa
de problem den är tänkt att lösa. Kraven på vad primärvården måste kunna
åstadkomma för att leva upp till målet om att klara bassjukvården för
befolkningen är rätt ställda. Men regeringens recept är traditionellt och
förändringstakten för långsam. Nytänkande och helhetsperspektiv saknas.
Vi saknar också ett tydligt patientperspektiv i handlingsplanen. Utan en
realistisk bedömning av vilka behov patienterna har blir åtgärderna
mekaniska och skrivbordsmässiga. Vår allvarligaste invändning är att
regeringen underlåter att öppna möjligheten för befolkningen att välja andra
specialistläkare än allmänläkare till sin fasta och personliga läkarkontakt i
primärvården. I första hand barnläkare, gynekologer, psykiatriker och
geriatriker. För detta krävs en lagändring.
Med tanke på den situation vi har haft och har inom vårdsektorn är det
viktigt att regeringen återkommer med en handlingsplan för h e l a
vårdsektorn. Slutligen är det viktigt och bra att det enligt tidigare
budgetöverenskommelser överförs ekonomiska resurser från försvaret till
vården eftersom det idag finns stora besvärande underskott i de flesta
landstingen, men vi kommer ändå att yrka avslag på propositionen på grund
av dess besvärande brist på helhetssyn.
Kommande demografiska förändringar kräver
nya grepp
Vi kommer i motionen att ge en del synpunkter på hur vården och
omsorgen bör utformas för att inför nästa sekel kunna möta medborgarnas
behov, medborgare, vilka faktiskt prioriterar vård och omsorg högst av all
offentlig service. Trots detta har hälso- och sjukvården under det senaste
decenniet stått inför alltför stora besparingar. Dessa besparingar har på
olika håll i vårt land inneburit att kvalitet och omvårdnad försämrats.
Även inför nästa decennium står Sverige inför stora utmaningar: Allt färre
ska försörja allt fler. Andelen äldre ökar kraftigt, samtidigt som
folkhälsan förbättras stadigt i denna grupp. Äldre medborgare har ofta ett
livligt engagemang i vård- och omsorgsfrågor, vilket innebär att en större
del av befolkningen framöver kommer att engagera sig i vårdens och
omsorgens innehåll samt i hur resurserna i vårt samhälle fördelas. Det
tycker vi är mycket positivt.
Vad saknas i regeringens proposition?
En nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården måste
vara bredare. Den måste inledningsvis beskriva det dagsaktuella läget och
utvecklingen inom hela vårdområdet och medborgarnas återkommande
krav på god vård. Den måste ärligt och öppet redovisa de stora
besparingar och förändringar som skett i stället för att nöja sig med
diffusa citat av typen:
"den svaga samhällsekonomiska utvecklingen har dock inneburit att
hälso- och sjukvårdens resurser inte ökat i takt med behoven".
En förnyad handlingsplan bör innehålla en analys av sådana för befolk-
ningen så viktiga frågor som:
- småsjukhusens roll och närhet till akutsjukvård,
- den pågående centraliseringen av vården,
- den komplementära vårdens betydelse och möjlighet till utveckling,
- den förebyggande hälsovården,
- rehabilitering,
- tandvårdens införlivande i hälso- och sjukvården.
Nya vårdmiljarder
Regeringen aviserar nya tillskott till hälso- och sjukvården, vilket vi redan
ställt oss bakom. Det grundar sig på tidigare gjorda
budgetöverenskommelser. Men; tillskottet kommer i huvudsak under
nästa valperiod och blir efter fördelning på landsting och kommuner
mycket blygsamma summor i förhållande till de insatser som
propositionen föreslår. Regeringen vill mycket, och det är fint och bra,
men en mer realistisk bedömning måste göras. Patienterna är inte i behov
av nya glädjekalkyler. Flera av våra representanter i landsting uttalar att
de ofta omnämnda vårdmiljarderna redan är intecknade i landstingens
budget.
Läkarresurser
Regeringen räknar inte ens själv med att lösa allmänläkarbristen inom
överskådlig tid. Målet på 1 500 invånare per allmänläkare kräver 2 000
nya befattningar. Trots att regeringen undersökt alla till buds stående
medel kommer tillskottet att bli maximalt 170 nya allmänläkare per år. År
2010 har vi fortfarande inte nått upp till dagens målsättning. Samtidigt
utlovar handlingsplanen att ambitionsnivån i primärvården ska höjas vad
gäller läkarinsatserna. Om de äldre ska få bättre tillgång till läkare i de
särskilda boendena och i hemsjukvården måste självfallet läkartimmar i
den vården stiga jämfört med idag. En kraftig satsning ska enligt hand-
lingsplanen även göras på området psykisk ohälsa i alla åldersgrupper. Ett
område som idag är kraftigt underförsörjt. Vårdcentralerna ska dessutom
hålla öppet dygnet runt.
En bättre planering av personalförsörjningen måste göras. Detta gäller alla
yrkesgrupper. Vårdtjänsterna måste helt enkelt flytta ut i den öppna vården.
Många fler sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter
kommer att behövas i den bassjukvård som primärvården ska klara framöver.
De ekonomiska stimulansåtgärder som regeringen nu vill satsa på för att
förstärka äldrevård, psykiatri och primärvård måste tydligt riktas så att de
systemfel hälso- och sjukvården så länge brottats med försvinner.
Det finns betydligt fler läkare på landets sjukhus, och betydligt färre inom
primärvården. Det handlar förstås om villkoren, om arbetsförhållanden, om
utmaningen i arbetet, om status och om möjligheten att utvecklas på olika
sätt. Situationen kommer att bli än värre om några år då 40-talisterna är
utslitna eller pensioneras. Sverige borde se till att ha en viss överproduktion
av utbildade läkare, även om det kostar en del extra att utbilda dessa. Fler
behöver också göra längre praktik inom primärvården. Då skulle sjukvården
också slippa den ryckighet som hittills betecknat personalsituationen, med
dyra speciallösningar, arbetsskador, läkarstafetter o.s.v.
Om villkoren blir bättre på dessa vårdområden skulle man också kunna få
en del av de läkare som slutat i den svenska sjukvården att återvända. Det går
också att använda den personal som inte är läkare på ett effektivare och mer
stimulerande sätt. Många uppgifter behöver inte göras av läkare. Här handlar
det om långtgående kulturella förändringar. Det finns en hel del exempel på
hur man, på platser där läkartätheten minskat, framgångsrikt lyckats överföra
uppgifter till andra grupper inom vården. Det handlar om att se vilken
kompetens som redan finns idag och utnyttja denna, men också utveckla
kompetensen bland andra grupper.
Distriktssköterskan - en första vårdnivå
Det saknas ett resonemang om vad som händer om landstingen inte kan
organisera vården så att en fast läkarkontakt är möjlig att få för den som
så önskar. Trots stora ansträngningar att rekrytera och i många fall
generösa ekonomiska erbjudanden till enskilda distriktsläkare, är intresset
från läkarna många gånger svagt för att etablera sig i glesbygd och på
mindre orter. Det är inte en särskilt ny företeelse att läkarservicen
upprätthålls med hjälp av så kallade "stafettläkare", som knappast kan
betecknas som "en fast läkarkontakt". I dessa områden är det framförallt
distriktssköterskorna som är den fasta punkten i primärvården.
I praktiken finns det flera vårdcentraler som, i liknande fall men även
annars, organiserat om sin verksamhet. Distriktssköterskan fungerar som den
första vårdnivån. Hon kan själv klara av en hel del patientfall, andra slussar
hon vidare till läkare. Inte minst läkarna tycker att deras arbete blir mer
meningsfullt, de behöver inte belastas med hälsoproblem som egentligen inte
kräver deras insats. Resultaten visar att läkarnas medicinska kompetens
utnyttjas bättre, kötiderna minskar och patienterna är nöjda. I USA, Kanada
och Storbritannien finns flera vetenskapliga studier som visar att sjuk-
sköterskor med lång erfarenhet gör lika säkra bedömningar som läkare när det
gäller att ge råd, sätta in vissa behandlingsåtgärder, avgöra vilka patienter
som behöver röntgenundersökas och ta ställning till när deras egen kompetens
inte räcker.
Motivet för riksdagens beslut att ge distriktssköterskorna (och numera fler
sjuksköterskekategorier) viss receptförskrivningsrätt har bland annat varit att
de ska kunna fullfölja sina patientbesök utan att behöva blanda in läkare i
verksamhet som de själva har kompetens att klara av. Detta är ett sätt att
effektivisera vården och spara såväl läkartid som tid för patienten.
Handlingsplanen skulle vinna på att tydligt uttrycka att distriktssköterskans
kompetens måste användas och utvecklas så långt det är möjligt.
Läkarmedverkan inom kommunal
äldreomsorg
När det gäller den medicinska kompetensen inom den kommunala äldre-
vården är det självklart viktigt att man har tillgång till den personal som
behövs för att bedriva en tillfredsställande medicinsk omvårdnad. Läkar-
medverkan och andra medicinska insatser behöver bli bättre. Det hindrar
dock inte att man skall vara försiktig med att förändra huvudinnehållet i
omsorgen.
Som det ser ut i dag har man satt fokus på brister i den medicinska
omvårdnaden, vilket är riktigt på många håll, men det får samtidigt inte
undanskymma att det också finns allvarliga brister i omsorgens bemanning
där man allvarligt eftersatt de mest existentiella behov. Lösningen är då inte
att ensidigt satsa på en medicinsk utveckling av den kommunala vården utan
att utveckla bägge, med bibehållandet av omsorgskulturen.
Människan är inte i huvudsak sjuk för att hon blir äldre, utan behöver vid
vissa sjukdomstillstånd insatser från sjukvården. Dessa insatser skall då
naturligtvis vara tillfredsställande utan att "hemmet" skall behöva göras om
till ett fullfjädrat sjukhus. Sjukvårdsutbildningar bör dessutom i högre grad än
nu ha som utgångspunkt att de stora grupperna patienter i hög grad utgörs av
äldre människor och därför fordrar utökade kunskaper om både det friska och
sjuka åldrandet. Det skulle kunna öka förståelsen mellan olika yrkesgrupper
och förbättra samverkan mellan dessa, istället för krav att förändra
huvudmannaskapsgränser. Över huvud taget bör samverkan mellan kommun
och landsting utvecklas genom fler avtal som mer tar sikte på vad som
behöver göras än vem som skall betala för varje enskild uppgift.
Läkarnas arbetsuppgifter bör dessutom specificeras på samma sätt som
man gjort när det gäller sjuksköterskorna.
Ökad mångfald
Det är positivt att regeringen uttalar en ambition om att mångfalden av
vårdgivare i primärvården ska öka. Det saknas dock en tydlig
viljeinriktning i propositionen om att öka möjligheterna för enskilda
yrkesutövare som önskar att etablera egen verksamhet i primärvården.
Texten öppnar inte upp på det positiva sätt som det finns förväntningar
på.
Det är väsentligt för hälso- och sjukvårdens utveckling att nya idéer ska
kunna realiseras, och många anställda vill få möjlighet att utifrån olika
patientbehov utveckla verksamheten och sina egna yrkesroller genom att
driva vård i egen regi. Även om reglerna för upphandlingsförfarande av sjuk-
vårdstjänster ännu inte är färdigberedd i regeringskansliet, borde regeringen i
detta sammanhang tydligt ha deklarerat ett intresse av att undanröja
besvärande och onödiga hinder i nuvarande regelverk. Risken är annars stor
för att det endast blir de stora entreprenörerna som kommer att kunna etablera
sig i hälso- och sjukvården.
Kulturella skillnader
När det gäller forskning och utveckling pekar man i propositionen på att
forskning inom primärvården bör uppmärksamma skillnader i villkor
mellan personer med olika etnisk och kulturell bakgrund.
För att inte ytterligare stärka ett "vi och dom" -perspektiv anser Miljö-
partiet att det är mer verkningsfullt att byta perspektiv och istället fokusera
på
de strukturella problem som finns i samhället. På ett många gånger omedvetet
sätt bemöter vi ofta människor olika beroende på deras kulturella bakgrund.
För att hitta sätt att förbättra mötet med primärvården för personer med annan
bakgrund än svensk bör forskningen belysa hur rasism medvetet och
omedvetet kommer till uttryck inom primärvården, såväl på institutionell nivå
(rutiner m.m. som har en diskriminerande verkan) som på individuell nivå
(hos de anställda). Vilka konsekvenser får det för den enskilde patienten och
för grupper av patienter, och hur ska vi kunna nå fram till en förändring? Det
är angelägna frågeställningar att belysa vidare.