1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att en försäkringsmedicinsk utbildning för AT- och ST-läkare
samt viss annan nyckelpersonal skall inrättas.
2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att RFV och försäkringskassorna skall ta initiativ tillsammans
med Svenska Läkaresällskapet för att på frivillig väg främja utvecklingen
och tillämpningen av goda sjukskrivningsnormer.1
3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att resurser skall avsättas för försäkringsmedicinsk utbildning.2
4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att ett försäkringsmedicinskt centrum skall skapas i anslutning
till lämpligt universitet.1
5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att medel till lärar- och forskningsresurser skall avsättas för
den försäkringsmedicinska utbildningen och forskningen.2
6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att kvalifikationskraven för försäkringsläkarna skall utredas
samt att nationellt tillämpade kriterier vid nyanställning av
försäkringsläkare skall tillämpas.1
7.
1 Yrkandena 2, 4 och 6 hänvisade till SfU.
2 Yrkandena 3 och 5 hänvisade till UbU.
Bättre metoder vid
sjukdom
Rätt att utfärda läkarintyg och läkarutlåtande har alla som är
behöriga att utöva läkaryrket inom hälso- och sjukvården
m.m. Rätt till ersättning från sjukförsäkringen kräver
läkarintyg om sjukdomen varat mer än en vecka. Vid
intygsskrivandet skall således läkarna bedöma om den sjuke
är arbetsoförmögen eller om en återgång till arbetet skulle
förlänga eller försvåra ett tillfrisknande. Läkarnas
intygsskrivning får betydande ekonomiska konsekvenser. I
Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) anges att
kostnaden för sjukskrivning ungefär uppgår till 2,5 miljoner
kronor per år och praktiserande läkare, vilket är en tre
gånger så hög kostnad som för läkemedelsförskrivningen.
Läkarnas självständiga rätt att sjukskriva patienter har under senare år
ifrågasatts, och den särskilde utredaren som har haft till uppgift att utreda
sjukförsäkringens utformning, kostnadsproblem m.m. har också fått i uppdrag
att granska läkarnas fria rätt att utfärda läkarintyg. Utredarens synpunkter på
den här frågan har redovisats i Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72).
Utredaren fann att inga generella inskränkningar skall ske i läkarnas rätt att
utfärda läkarintyg och läkarutlåtande. Detta anser vi vara en tillfredsställande
avvägning. Med detta har vi inte sagt att den tillämpning som sker vid
utfärdande av sjukintyg är problemfri, allra minst för
sjukpenningförsäkringen.
I motion 2000/2001:Sf286 har vi redan tagit upp vissa frågor gällande
sjukintyget, t.ex. om sjukintyg bör krävas in tidigare än den åttonde dagen.
Regeländringar kan minska inflödet i försäkringen. Inflödet i försäkringen
tycks dock påverkas på ett mer effektivt sätt genom en bättre
försäkringsmässig utbildning av läkarna.
En kombination av utbildning och regeländringar skulle sannolikt ge bäst
resultat. Dessvärre har utbildningen i försäkringsmedicin behandlats mycket
snävt i Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72). Därför anser vi det
väsentligt att här utförligt uppehålla oss vid de möjligheter som finns för att
uppnå en bättre och mer genomtänkt och medveten användning av sjukintyget
som terapeutisk metod och i försäkringsmässiga sammanhang.
Erfarenhet av
utbildningsåtgärder
Utbildning med hjälp av väl dokumenterade
utbildningsplaner och utbildningsmetoder har skett i
Eskilstuna sjukkasseområde av AT- och ST-läkare. Försöket
är väl dokumenterat.
Den försäkringsmedicinska utbildningen för AT- och ST-läkarna är f.n.
dåligt tillgodosedd dels i de blivande läkarnas utbildning, dels vid den
normala "arbetsplatsutbildningen". De äldre, erfarna läkarnas handledning av
de yngre har blivit alltmer tidspressad, inte minst på grund av ofta
förekommande organisationsändringar och ökade effektivitetskrav inom
vården.
AT- och även ST-läkarna står i första ledet när det gäller sjukskrivning
trots ringa erfarenhet. Detta är betänkligt eftersom beslut om
sjukskrivning/sjukbidrag/förtidspension har stor inverkan på
sjukförsäkringens kostnader.
Resultatet av
verksamheten
Den nu beskrivna utbildningsverksamheten har lett till
effektivare sjukskrivning. En ökad precision vid
sjukskrivning ökar rättssäkerheten, påskyndar rättelse av
ärenden med "felaktiga" ersättningsgrunder och förbättrar
utnyttjandet av sjukskrivning. En bättre användning av
sjukskrivningen effektiviserar också efter hand
försäkringskassans arbete.
Resultatet av utbildningen i försäkringsmedicin kan i korthet sammanfattas
på följande sätt.
- Initialt låg Eskilstuna på en hög sjuknivå. Efter insatserna sjönk
sjukpenningtalet raskt från hög nivå och låg 1997 på riksnivån.
- Sjukpenningtalen har efter 1997 ökat i landet som helhet. Ökningen har
dock varit lägre i Eskilstuna än i landet i övrigt.
- Eskilstunas sjukpenningnivå är cirka två sjukpenningdagar lägre/år och
person än riksgenomsnittet.
- De långa sjukskrivningsfallen samt nybeviljade förtidspensioner/sjuk-
bidrag visar en gynnsammare utveckling för Eskilstuna än i länet och för
landet.
Den försäkringsmedicinska utbildningen för behandlande
läkare påverkar också arbetssättet hos försäkringsläkarna
och försäkringskassans handläggare. Dock bör påpekas att
det finns socioekonomiska faktorer som inte belysts i
önskvärd omfattning.
Som jämförelse visar också det så kallade FINSAM-projektet, att sjuktalen
minskar under försökstiden. Eskilstuna tillhörde FINSAM-kommunerna.
Under den tid som Eskilstunaprojektet pågick, 1996 t.o.m. tredje kvartalet
1999, ökade sjukpenning- och ohälsotalen mindre än vad fallet var i övriga
FINSAM-kommuner. Detta kan tolkas på litet olika sätt. En tolkning är att
effekterna av FINSAM-projektet avtar när projektet avslutats, medan
utbildningsåtgärderna leder till mer permanenta positiva resultat.
En förklaring till olikheterna kan vara att FINSAM bygger på
organisatoriska förändringar av arbetet vid rehabiliteringen. Stor vikt läggs
vid samarbete och information mellan berörda parter som landsting,
sjukkassa, kommun och arbetsmarknadsmyndigheter. All erfarenhet talar för
att aktiva insatser och ökat intresse för en viss verksamhet ökar motivationen
hos berörda parter och ger upphov till bättre resultat. Extra anslag bidrar
också till ökad motivation och större möjligheter att använda nya lösningar.
När väl försökstiden avslutas, brukar effekterna successivt klinga av.
Den utbildningsverksamhet som nu beskrivits har haft stark praktisk
anknytning till konkreta problem och är riktad mot läkare med fortlöpande
ansvar för sjukskrivning. Syftet har varit att ge kunskaper både om
sjukskrivningens effekter och kostnader samt påverka attityder till
sjukskrivningen som medicinsk terapi. En väl genomförd praktisk
utbildningsverksamhet leder till ändrade och i de flesta fall bestående
yrkeskunskaper. Att ändra yrkeskompetens och attityder till yrkesrollen ger
erfarenhetsmässigt betydligt mer långsiktiga effekter än att förändra besluts-
och samrådsorganisationen i omfattande byråkratier.
Den verksamhet som initierades genom det nu beskrivna projektet bör
därför ges prioritet vid konkurrens om finansiella resurser eftersom den typen
av åtgärder minskar inflödet och sjukskrivningstiderna inom försäkringen. Ett
ännu bättre resultat erhålls sannolikt om olika typer av åtgärder används
parallellt för att få ner sjukskrivningen och förbättra rehabiliteringen.
Vi bedömer att utbildningen i försäkringsmedicin, när den får en större
omfattning, kanske inte helt kan komma upp i de resultat som redovisats i
pionjärförsöken. En successiv introduktion av utbildningen i
försäkringsmedicin bör dock medverka till att utbildningskvaliteten håller en
jämn hög standard. Utbildningen bör inte byggas ut snabbare än vad
lärarresurser m.m. tillåter. Denna fråga återkommer vi till nedan.
Vårt förslag
Utbildning av AT- och ST-läkare bör successivt föras ut
över hela landet. Försäkringskassorna bör tillsammans med
läkarföreningarna, medicinska fakulteterna och landstingen
initiera utbildningen. Forskning om sjukskrivningens
effekter bör uppmuntras och Svenska Läkarsällskapet, som
redan tagit vissa initiativ i frågan, bör medverka till att
sprida kunskaper inom professionen om god praxis på
området.
Utbildningen behövs även för de äldre läkarna. Svenska Läkarsällskapet
och dess underorganisationer, läkarföreningarna, bör ta sitt professionella
ansvar för att utveckla kunskaperna inom försäkringsmedicin inom
läkarkåren. Att vi förespråkar frivilliga aktiviteter inom de professionella
läkarorganisationerna till skillnad från den fackliga hänger samman med att vi
anser att läkarnas professionella ansvar för försäkringens utveckling måste
stärkas. Detta sker bäst på frivillighetens väg och i de organisationer som
traditionellt har burit upp ansvaret för professionell kvalitet.
Försäkringskassornas engagemang är också viktigt. Detta sker bäst med
hjälp av en engagerad försäkringsläkarkår.
Det går slutligen inte att bortse från att utveckling av försäkringsmedicin
också kräver forskning och då forskningsanslag.
Ett mer odelat ansvar för
försäkringskassorna
Vi har påpekat i motion 2000/2001:Sf286 att
försäkringskassorna skall erhålla ett odelat ekonomiskt
budget- och resursansvar för försäkringen. Detta ansvar bör
också innefatta finansiella resurser för utbildningen samt
ansvar för att en sådan sker på ett effektivt sätt. Ett gott
samarbete med landstingen är nödvändigt.
Försäkringskassorna bör finansiera de merkostnader
landstingen åsamkas genom ledigheter etc. Det praktiska
tillvägagångssättet är att landstingen debiterar kassorna för
ersättning till vikarier under kurstiden.
Enligt vårt förslag i motion 2000/2001:Sf257 anslår vi en miljard kronor
för att effektivisera försäkringskassornas verksamhet, rehabilitering etc. De
extrakostnader som den föreslagna utbildningen kräver beräknas ligga mellan
10 och 20 miljoner kronor. Detta belopp inryms i försäkringskassornas ökade
anslag.
Utvecklingen av den
försäkringsmedicinska
utbildningen
För att uppnå ytterligare stadga och dynamik i den
försäkringsmedicinska utbildningen bör ett eller flera
universitet engageras i verksamheten. En professur med
verksamhet i försäkringsmedicin skulle vara väsentlig för
försäkringsbranschen som helhet, varför en väg kunde vara
att inrätta en adjungerade professur i samarbete mellan
staten och försäkringsbranschen.
En sådan uppläggning skulle befrämja praktisk anknytning både till
försäkringskassorna och till försäkringsbranschen. Professuren bör
kombineras med en klinisk försäkringsmedicinsk tjänst vid lämplig
försäkringskassa.
En uthållig utbildningsverksamhet inom försäkringsmedicin kommer att
kräva ett antal utbildade försäkringsläkare samtidigt som behörighetskrav för
denna grupp av läkare måste fastställas. Omfattning, uppbyggnadstid och
kostnader för en sådan ny verksamhet bör utredas samtidigt som skattningar
görs av möjliga effektivitetsvinster genom bättre handläggning av sjukfall.
Det är angeläget att utredningen tillsätts snabbt så att den konkreta
verksamheten inte fördröjs i onödan.
Försäkringsläkarna
Försäkringsläkarna (förtroendeläkarna) har funnits inom
försäkringskassorna sedan 1930-talet. Antalet var tidigare
begränsat men har kraftigt ökat från tio på 1960-talet till i
dagsläget cirka 450.
Försäkringsläkarna har förhållandevis skiftande bakgrund och mycket
olika arbetstider vid kassorna. En enkät genomförd inom kåren visar att man
efterlyser enhetliga bedömningsmetoder, kompetensutveckling, mer av
externa kontakter samt en aktivare roll inom rehabiliteringsarbetet.
Försäkringsläkarna deltar i beslutsprocesser som omfattar
mångmiljardbelopp. Det borde därför vara ett naturligt krav att
försäkringsläkarna har någon form av utbildning inom försäkringsmedicin
samt att kvalifikationskraven är likvärdiga över hela landet. Det bör således
finnas nationellt tillämpade kriterier och rekommendationer vid nyanställning
av försäkringsläkare. En utvecklad försäkringsmässig utbildning och
forskningsverksamhet enligt ovan angivna riktlinjer kommer att skapa grund
för en bättre struktur gällande försäkringskassornas användning och
rekrytering av försäkringsläkare.