Förslag till riksdagsbeslut
Riksdagen avslår proposition 2000/01:36. Propositionen
I propositionen föreslås att landstingets möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus till någon som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent skall förbjudas. Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till och med utgången av år 2002.
Lagrådet har i ett yttrande över en lagrådsremiss sommaren 2000 riktat mycket stark kritik mot förslaget i sin helhet. Lagrådet har även påpekat att underlaget för granskningen av förslaget varit bristfälligt. Flera remissinstanser, t.ex. Konkurrensverket och Nämnden för offentlig upphandling har överhuvudtaget inte hörts. Regeringens förslag i propositionen går i vissa stycken längre än vad som framgår av lagrådsremissen.
Ett av de begrepp som man i propositionen använder är "vinstintresse" och "vinstsyfte". Även om man i förslaget försöker framhålla att vinst i sig inte är något negativt kan man ändock tolka det just på det viset. Finns det något företag eller någon företagare som inte vill driva sin verksamhet med vinst? Vinsten ger en möjlighet att fortsätta utveckla verksamheten och erbjuda personalen möjlighet till vidareutveckling. Vinstsyfte, intresse och engagemang behöver inte stå i motsatsförhållande till varandra. Företag drivs självklart med ett vinstintresse, men grunden för att starta ett företag är intresset och engagemanget. Utan intresse och engagemang kan man omöjligen driva ett företag.
Ett kristdemokratiskt mål - snabb, kvalitativt högstående och medmänsklig vård
Vad är det viktigaste för en person som drabbas av sjukdom? Vi är övertygade om att det är att snabbt få vård och att bli bemött som en person, en individ med specifika behov. Dagens sjukvård är inte i avsaknad av avancerad teknik. Problemen är istället att människor inte garanteras vård inom en rimlig tid. Vårdköerna leder till stort mänskligt lidande.
Oavsett om man är patient eller anhörig skall man bemötas med respekt av någon som förstår, lyssnar och tröstar. Vi är aldrig så utlämnade åt andra människors kunskap och omtanke som i vården. Därför är det särskilt viktigt att vården kan erbjuda trygghet.
Den svenska sjukvården idag
En av WHO nyligen genomförd undersökning rankar Sveriges hälso- och sjukvårdssystem på 23:e plats i världen. Betygsättningen baseras på en omfattande bedömning av sjukvård, av tillgång till sjukvårdsförsäkring, apotek samt andra sociala funktioner. Sverige har hittills klarat fördelning av vårdinsatser väl, stadigt höjt medellivslängden och nått förväntade hälsomål.
Sverige placerar sig efter Italien och Norge, Storbritannien och Holland, men före Finland, Danmark och USA. Rankingen visar att utrymmet för förbättringar är stort.
Det mest påtagliga är emellertid att vårdköernas längd stadigt har ökat sedan den s.k. vårdgarantin togs bort. På många håll i landet kan man få vänta mer än ett år på en medicinskt motiverad operation eller behandling. För sjuka människor är det orimligt att under lång tid behöva känna oro inför operation eller annan behandling samtidigt som det ofta krävs att man intar smärtstillande och andra mediciner. Dessutom får samhället ofta hög kostnad för sjukskrivning och återinträdet i arbetslivet fördröjs. Riksförsäkringsverkets statistik visar att de långa sjukskrivningarna på mer än 30 dagar under de senaste två åren har ökat med 50 % i åldersgruppen 50 år eller äldre. Under samma period har även långtidssjukskrivningar bland 30- och 40-åringarna stigit med 30 procent. En utvecklingschef på försäkringskassan har förklarat denna ökning med de växande köerna till vård och undersökningar. Nödvändiga resurser och organisationsförändringar måste till för att arbeta bort vårdköerna.
Allt fler rapporter pekar på att en av orsakerna till de växande köerna för operation är bristen på vårdplatser. Många gånger tvingas sjukhus av denna anledning att helt eller delvis ställa in planerade operationer. Under den senaste tioårsperioden har antalet vårdplatser i Sverige mer än halverats. Denna drastiska reduktion har aldrig haft någon förankring i minskade vårdbehov. Tvärtom har antalet äldre ökat, och den medicinska utvecklingen har ställt krav på flera vårdplatser. Visserligen har den medicinska utvecklingen inom vissa specialiteter möjliggjort behandling i öppen vård och med kortare medelvårdtider, men nya behandlingsmöjligheter ställer krav på flera vårdplatser, och detta gäller flertalet medicinska specialiteteter. Sverige hade 1995 en medelvårdtid som var bland de lägsta inom OECD, 7,8 dagar. Den svenska utvecklingen efter 1995 innebär att Sverige i dag sannolikt har de kortaste medelvårdtiderna i Europa. Antalet vårdplatser per 1 000 invånare var 6,5 i Sverige år 1995. De flesta övriga länder i Europa har fler vårdplatser per 1 000 invånare.
I takt med att de medicinska metoderna har förbättrats ökar självfallet ambitionsnivån. Ambitionshöjningen är inte heller isolerad till den planerade vården. Även inom den akuta vården sker en sådan utveckling. Patienter som för tio år sedan enbart skulle ha fått symptomlindrande behandling, t.ex. enbart smärtlindring, kan numera i åtskilliga fall opereras, intensivvårdas och får kanske 10-15 år med god livskvalitet. De växande köerna och det ökade vårdbehovet behöver alltså inte betyda att vården åstadkommer mindre. Troligt är även att ambitionshöjningen kommer att accelerera till följd av fortsatt snabb utveckling av medicinsk teknik och läkemedel. Detta är givetvis i sig en mycket positiv utveckling, eftersom liv räddas och livskvaliteten höjs. Samtidigt måste man dock utveckla de strukturer som krävs för att möta detta behov både idag och i framtiden.
Det är trots allt omsorgen om eller omhändertagandet av de sjuka som försämrats mest under besparingarna på 90-talet. Därför är behovet av "fler händer i vården" akut. Personalen behöver få framtidstro och en god grund för ökat självförtroende. Under de senaste tio åren har antalet anställda inom landstingens hälso- och sjukvård minskat med ca 133.000 personer, varav 70.000 till följd av ädelreformen. Detta innebär en faktisk personalförlust på netto 63.000 anställda inom den del av hälso- och sjukvården som landstingen har ansvar för. Under åren framöver måste sjukvården och äldreomsorgen få ett resurstillskott som bättre motsvarar vårdbehovet.
Enligt uppgift har marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar under de senaste två åren ökat avsevärt. Svensk försäkring Årsbok 2000 uppskattar att ca 100.000 personer idag har någon form av privat sjukvårdsförsäkring. Försäkringarna innehåller normalt ett omfattande serviceprogram. Bolagen har egna eller kontrakterade rådgivnings- och vårdförmedlingsenheter som bistår kunderna med medicinsk rådgivning och förmedling av vård till de specialistläkare och privata kliniker som ingår i bolagens nätverk. Premierna är åldersberoende och varierar mellan 1.300 kr och 14.300 kr. Den ökade tillväxten på denna marknad kan ses som ett resultat av att dagens sjukvård inte tillhandahåller det som förväntas.
Nytänkande
Idag fungerar inte vården överallt och i alla sammanhang så som vi önskar. Att göra gällande att landsting med s.k. vänstermajoritet skulle fungera bättre än landsting som är borgerligt styrt är vänligt uttryckt att bedriva falskspel. För att åter kunna sätta patienten i centrum måste vi ställa oss frågan vad man kan göra för att förbättra och förnya sjukvården. Att allt blir vid det gamla kan knappast te sig rimligt.
Det krävs mångfald i sjukvården. Sverige skall vara främst i världen på sjukvård avseende effektivitet, kvalitet och omtanke. För den enskilde patienten måste utgångspunkten då vara att själv få välja vårdalternativ - antingen offentlig eller privat vård. I båda alternativen skall finansieringen självklart ske via offentliga medel.
Vi är övertygade om att det för patienten är av underordnad betydelse vilken driftformen är. Det viktiga är att kraven på snabb medicinsk behandling, tryggt och kvalificerat bemötande och kort väntetid uppfylls. Vilken huvudman som uppfyller dessa krav spelar mindre roll.
Lagrådet har i sitt yttrande påpekat att det tolkar målet med det ifrågavarande lagförslaget i huvudsak som att man önskar "bevara grunden för den allmänna hälso- och sjukvården, som skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och given utifrån behov." Vidare anför Lagrådet att man i remissen inte har diskuterat hur detta mål kan nås på något annat sätt än genom det förslag som regeringen lämnat, nämligen att förbjuda överlämnande av driftsansvar för akutsjukhus. Denna kritik är viktig och grundläggande. Kristdemokraterna har samma mål som man kan uttyda i lagförslaget, däremot ser vi inte hur det föreslagna förbudet leder till att uppnå målet.
Finansiering och huvudman
Två viktiga frågor väcks i samband med diskussioner om privata alternativ och mångfald i sjukvården. Den ena är finansieringen. För oss kristdemokrater är det självklart att vården även fortsättningsvis ska vara solidariskt finansierad, d.v.s. att vi betalar efter förmåga. Vården skall, som alltid, präglas av "vård på lika villkor". Ingen skall behöva söka sig andra vägar, eftersom svensk sjukvård skall tillhandahålla det bästa. Ingen skall av ekonomiska skäl tvingas avstå från en operation eller medicinering. Ingen skall behöva uppleva att de som har pengar får gå förbi en kö. Dagens system har tyvärr lett till en sådan utveckling.
Vi vill dessutom ha ett högkostnadsskydd som är värt namnet, d.v.s. att egenavgifterna i så stor utsträckning som möjligt inkluderas i detta högkostnadsskydd.
För oss kristdemokrater är det viktigt att skilja på huvudmannaskap och utförande. Kristdemokraterna ser privata alternativ som en förutsättning för mångfald i vården. Samtidigt innebär inte detta att vi ifrågasätter var ansvaret skall finnas. Landstingen skall även fortsättningsvis stå för huvudmannaskapet, men det skall beredas möjlighet för andra, även privata alternativ, att verka inom sjukvården.
Mångfald i vården
Att få tillgång till hälso- och sjukvård måste vara en grundtrygghet för varje människa. I hälso- och sjukvården samverkar många människor med stor kunskap och erfarenhet. Deras uppgift är att, utifrån kunskap om vad som skapar och återger hälsa, kunna erbjuda insatser baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Till detta kommer att även aktivt kunna ge stöd, lindra och trösta. Vi ser det som naturligt att detta arbete kan utföras i annan regi än landstingens och kommunernas. Det mest centrala är att vården utförs enligt de nationella mål och normer som finns. Utrymmet för lokala anpassningar skall vara stort. Hälso- och sjukvården måste kännetecknas av att patienten och anhöriga kan känna trygghet och ha valfrihet.
De flesta medarbetare i hälso- och sjukvården ser sitt arbete som mycket meningsfullt. Dessa yrken medför arbetsuppgifter som ofta handlar om de mest dramatiska händelserna i människans liv: Födelse och död. Det är en ytterst angelägen uppgift att skapa och fördela resurser till hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården är en verksamhet där många människor vill medverka i beslut om både uppbyggnad och finansiering. I undersökning efter undersökning återkommer ett tydligt mönster: Viljan att betala skatt till hälso- och sjukvården är påfallande hög. Om den viljan skulle vara lika hög med en annan finansiering vet vi för närvarande inget om. Under perioden 1993 till 1998 ökade medborgarnas utgifter för läkarvård, mediciner och tandvård med nära 30 procent. Av de effekter vi känner till tycks de ökade kostnaderna för tandvård ha väckt flest negativa reaktioner.
Politiska åtgärder måste vidtas för att säkra tillgången på kvalificerad personal. Kortare beslutsvägar, ökat inflytande, större personligt ansvar och förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter för vårdpersonalen är mycket viktigt. Vården behöver också ett bättre och tydligare ledarskap. Endast på detta sätt kan vårdyrken göras attraktiva för morgondagens unga människor. Dessa förändringar kan skapas inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården. Vår nuvarande offentligt drivna sjukvård är inte dömd till undergång. Men utvecklingen underlättas påtagligt av att man vågar uppmuntra och stödja alternativa produktions- och organisationsformer. Att vissa vårdyrken släpar efter lönemässigt kan heller inte motsägas. Detta behöver på sikt givetvis åtgärdas för att nå fullgod rekrytering.
Systemet för att organisera hälso- och sjukvården i Sverige är bland de mest sammanhållna och enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentlig finansiering har blivit vanligare under 90-talet men når på de flesta områden inte högre andel än 10-12 procent. Trots många s.k. systemdiskussioner har inga större förändringar skett på flera decennier. Det är mot den bakgrunden man bör se reaktionerna på den bolagisering och försäljning av akutsjukhus som påbörjats i några av de stora regionerna. De fåtal sjukhus som är föremål för försäljning kommer under överskådlig tid inte att förändra bilden av ett mycket sammanhållet system med en stark dominerande driftform, akutsjukhus som ägs och drivs av landstingskommunerna. Vi anser att breda lösningar, i politiskt samförstånd, är av stor betydelse i hälso- och sjukvården och deltar aktivt i strävanden att bevara den traditionen i vårt land. Trots en del olika utfall verkar opinionsundersökningar av allmänhetens inställning visa på öppenhet för fler ägarformer i vården, förutsatt en offentlig och solidarisk finansiering.
En ökad mångfald av vårdgivare ger patienterna större valmöjligheter och kan stimulera, utveckla och tillföra vården nya dimensioner. Privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ bör därför ges förutsättningar att utvecklas. Fritt val av vårdgivare samt vård- och värdighetsgarantier, som grundar sig på riksdagens prioriteringsbeslut, skall ligga till grund för verksamheten.
Konkurrensutsättning av olika verksamheter får inte bli ett självändamål. Konkurrensutsättning är ett medel för att skapa och stimulera effektivt utnyttjande av begränsade resurser, stimulera nytänkande och bidra till god och förhöjd kvalitet, ge personalen större medinflytande och delaktighet i arbetet samt att ge patienterna en högre grad av valfrihet. En given fördel med att alternativa aktörer uppstår är att kvalitetssäkringen kommer i fokus. Vid organisationsförändringar som genomförs är det viktigt att ha kontroll över att vården är av samma höga kvalitet och ges på lika villkor. Kraven på offentlig insyn i verksamheterna och lika kvalitet för alla skall fortsatt vara densamma, oavsett om verksamheten har enskild eller offentlig utförare. För oss är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus.
Privata företag har aktivt medverkat till att ge svensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder, teknologi, forskningsinriktning och kostnadsnivå. Främst har det skett i läkemedelsföretagen. På senare tid kan vi också se flera mycket framgångsrika företag i andra branscher, till exempel medicinsk teknik samt tekniska hjälpmedel.
Kristdemokraterna vill stödja utvecklingen av den humanistiska traditionen i vården. Därför ser vi ett stort behov av opinionsbildning kring de grundläggande värden som byggt upp hälso- och sjukvården och som vi anser behöver bevaras och utvecklas i framtiden. Detta bör ske genom att ge fler möjlighet att delta i den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården i vårt land. Att skapa jämförelsemöjligheter inom verksamhetsområdet främjar effektivitet, utveckling och trivsel.
Privata alternativ i primärvården
Av den nya nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvård framgår det att regeringen godtar privata alternativ i primärvården, men samtidigt vill man nu förbjuda att sjukhus drivs med vinstsyfte. Kristdemokraterna anser att regeringens förslag om vinstförbud för sjukhus är mycket ologiskt. Eftersom svensk hälso- och sjukvård är solidariskt finansierad genom skatter är det inte på något sätt dyrare för skattebetalarna att finansiera sjukhus där verksamheten bedrivs med så hög kvalitet och effektivitet att den genererar ett överskott. Regeringens otidsenliga idé på detta område riskerar att hämma utvecklingen av god vård istället för att gynna den.
Kommunal självstyrelse - en demokratifråga
I slutbetänkandet från HSU 2000 har man bedömt behovet av resurser för hälso- och sjukvården. Den grundläggande principen som fastslogs var att hälso- och sjukvård skall erbjudas på lika villkor, vården skall finansieras solidariskt och resurserna fördelas rättvist efter behov. Man påpekar även i betänkandet att kommuner och landsting har olika förutsättningar och befolkning som skiljer sig åt åldersmässigt. Därför anser vi kristdemokrater att landstingen själva skall få besluta om hur man vill organisera sin verksamhet. Det är viktigt att besluten fattas så nära människorna som möjligt. Det är också de lokala politikerna som har den bästa kunskapen om vad som gynnar medborgarna bäst. Regeringens ifrågavarande förslag innebär en inskränkning av landstingens beslutanderätt. Detta kan vi inte acceptera. Medborgarna går till val såväl till landsting som till kommun. Avsikten är att kunna välja det parti som bäst kan företräda medborgaren på den lokala nivån. Regeringen föreslår ett förbud för landstingen att från den 1 januari 2001, efter korrekta upphandlingar, överlämna driften av akutsjukvård till vårdföretag, hur välrenommerade de än kan tänkas vara. Begreppet vinst har fått regeringen att negligera väljarnas val av politisk inriktning. Den demokratiska processen sätts ur spel och politiken blir alltmer centraliserad och oförståelig för den vanlige medborgaren. Många medborgare känner sig redan idag maktlösa, att de inte kan påverka. Därför innebär denna typ av förslag att vi försvagar den demokratiska processen och ifrågasätter om val till landsting och kommun egentligen är meningsfulla. Kristdemokraterna vill att staten sätter upp mål för sjukvården. Hur landstingen och kommunerna sedan vill uppnå dessa mål måste vara ett beslut som de skall ta, oavsett om det innebär att hälso- och sjukvården drivs i offentlig eller privat regi.
Ett annat demokratiskt dilemma i propositionen är det aviserade förslaget att införa krav på två tredjedelars majoritet eller krav på två beslut med val emellan. Detta är återigen ett sätt att sätta demokratin ur spel. Väljare kommer inte att rösta om det existerar regler som förhindrar att politiken slår igenom. Om tanken på två tredjedels majoritet överhuvudtaget skall väckas bör den självfallet avhandla riksdagens beslut i ärenden som styr kommuner bort från självstyret.
Grundlagen pekar ut den kommunala självstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin. Inom vissa ramar finns det en betydande frihet för kommunerna. Idag kan kommuner fatta beslut. Men finner regeringen och riksdagsmajoriteten dem misshagliga så står det dem fritt - i rättslig mening - att intervenera i den kommunala beslutskompetensen och inskränka beslutanderätten i olika avseenden. Propositionen är ett utslag av en sådan intervention. Det är olyckligt.
Kristdemokraterna har påpekat att subsidiaritetsprincipen bör bli vägledande även för nationella förhållanden. Med den principen som grund för kommunal självstyrelse så kan man konstatera att det behövs en utökad respekt från statsmaktens sida för den kommunala gemenskapens eget kompetensområde. Förslaget är inte uttryck för en sådan respekt. Lagrådet sa i en annan liknande fråga 1999 följande: "någon innebörd måste dock den kommunala självstyrelsen ha". Regeringens förslag underminerar den i stället ytterligare.
Stockholm den 21 november 2000
Alf Svensson (kd)
Inger Davidson (kd)
Göran Hägglund (kd)
Mats Odell (kd)
Chatrine Pålsson (kd)
Maria Larsson (kd)
Jan Erik Ågren (kd)
Ragnwi Marcelind (kd)
Ulf Björklund (kd)