med anledning av prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte
1 Sammanfattning
Socialdemokratin har sedan länge motarbetat mångfald i vården. Det är
med oro vi noterat de angrepp på förnyelsepolitiken som kommit från den
socialdemokratiska regeringen.
Alla som något följt debatten som pågått de senaste femton åren om
alternativa driftformer i offentlig sektor vet att regeringens och Miljöpartiets
förslag om moratorium mot vinstintressen i vården är ett återfall i en gammal,
ideologiskt betingad socialdemokratisk dogmatism. Skälen för att avvisa
regeringens förslag är:
- Det finns inget problem som motiverar denna "lösning". Ingenting
tyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården hittills försämrat
det totala vårdutbudet - tvärtom.
- Förslaget drabbar först och främst patienterna. Det är patienterna
som får sämre valfrihet och mindre vårdutbud. Det som är viktigt för att
garantera patienterna rättvis behandling i vården är den gemensamma
finansieringen - som flertalet i vårt land och Folkpartiet slår vakt om. Det
är den som är nyckelfaktorn för att undvika segregation i vården. Om det
är landstinget som betalar, Socialstyrelsen som inspekterar och patienterna
som väljer är den enda möjligheten för en entreprenör att gå med vinst att
vara effektivare och bättre än landstingsvården. Den som klarar det får
med vårt synsätt gärna göra en ekonomisk vinst, för det är i alla fall
patienterna och skattebetalarna som gör de stora vinsterna.
- Förslaget kommer att hämma tillkomsten av nya alternativ. Även
om uttalandet begränsas till "akutsjukhus" kommer det att väcka frågor om
i vilka delar av vården vinst är acceptabel. Det finns i dag åtskilliga
landstingsägda sjukhus och bara några enstaka privata. Vi tror att det vore
bra för helheten om antalet privata sjukhus blev större. Bolagsformen är en
bra och "genomskinlig" form för ekonomisk verksamhet. Självklart måste
entreprenörer som tar ekonomiska risker kunna få avkastning på sitt
kapital vid framgång.
- Förslaget kommer att vara juridisk-tekniskt svårt att genomföra.
Om detta socialistiska hugskott fullföljs kommer det att leda till en mängd
egendomliga följdregleringar. Vad är egentligen ett sjukhus? Får en privat
ägare ta ut hög lön? Får en privat ägare, som inte kunnat ta ut vinst utan
istället plöjt ner vinsten i bolaget, sälja och därmed få ut en ackumulerad
vinst? Om ett sjukhus eller en sjukhusliknande vårdcentral ingår i någon
form av koncern; hur undviker man då att vinsten med hjälp av
interndebiteringar hamnar i moderbolaget?
- Förslaget kommer att drabba personalen. De privata inslagen i vården
har lett till att vårdutbildade har fått möjlighet till annan anställning än
inom offentlig sektor och också till högre löner.
- Förslaget presenterades inte före valet. Det framfördes inte av
dåvarande socialministern, vallokomotivet Margot Wallström (s),
statsminister Göran Persson eller någon annan i valrörelsen 1998.
- Förslaget inskränker den kommunala självstyrelsen. Det är
landstingen som svarar för sjukvården. Det ankommer inte på staten att
lägga sig i hur uppgiften utförs, så länge inte patienter drabbas negativt.
2 Förslag till riksdagsbeslut
Riksdagen avslår proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte.
3 Inledning
Regeringen har haft påtagliga svårigheter att utforma en lagstiftning som
förbjuder privata sjukhus. De juridiska svårigheterna med regeringens
lagrådsremiss i våras var ett uttryck för att det från början är en mycket
dum idé. Det bästa hade varit om regeringen lagt planerna på hyllan och
istället ägnat kraft åt viktiga frågor på vårdens område, exempelvis korta
de långa vårdköerna Men tyvärr har regeringen inte valt det alternativet.
Istället har man tillsammans med Miljöpartiet lagt ett förslag som
kommer att göra situationen i vården värre.
Det som först slår en i olika uttalanden och texter från regeringen i denna
fråga är att det ingenstans framförs något vettigt motiv för att denna
lagstiftning behövs. Det hävdas ingenstans att det inslag av privat vård, som
nu finns, innebär dålig vård. När förslaget ska motiveras kommer man hela
tiden in på en helt annan fråga, nämligen sjukvårdens finansiering. Men även
för sjukhus som drivs med vinstintresse kan ju gälla vård efter behov och inte
efter köpkraft.
Regeringens tal om allemansrätt i vården bör ju egentligen gälla en helt
annan fråga, nämligen vårdköerna. Det bör vara en allemansrätt att slippa
köer i vården. Men istället för att åtgärda det problemet ägnar sig regeringen
åt en lagstiftning som egentligen inte behövs.
Den proposition som regeringen nu förelagt riksdagen lämnar avgörande
frågor öppna. Är en lagstiftning förenlig med EU-rätten? Vad är ett sjukhus?
Om privata ägare har vinning av verksamhet på annat sätt än genom "vinst" i
bokföringslagens mening, är privat drift då tillåten? Och så vidare.
Det allvarliga med förslaget är inte att det stoppar privat drift som nu
förekommer - alla befintliga privata vårdinrättningar undantas. Det allvarliga
är att det hotar att lägga en död hand över en dynamisk utveckling på
vårdområdet. Varför ska nya driftformer förbjudas i en verksamhet som är i
skriande behov av nytänkande?
I regeringens proposition argumenteras emot en osolidarisk finansiering av
vården. För Folkpartiets del är det att slå in öppna dörrar. Folkpartiet har
aldrig hävdat att vården skall finansieras på annat sätt än genom skatter eller
att den inte skall ges efter behov.
Regeringen skriver i propositionen som om dess förslag till moratorium
inte handlar om att stoppa privata vårdgivare som vill driva sjukhus utan om
att stoppa krafter som vill ersätta dagens skattefinansierade vård med andra
finansieringsformer och byta ut dagens vårdideologi, att vård skall ges efter
behov, mot en annan ideologi som säger att vård skall ges efter ojämlika
kriterier. Men detta är ju inte fallet!
Folkpartiet vill ha kvar en solidarisk finansiering av vården. Folkpartiet
står bakom att vård skall ges efter behov och Folkpartiet anser att vården skall
lyda under ett demokratiskt huvudmannaskap. Regeringen vet att det inte är
dessa frågor som debatten egentligen handlar om.
Vad debatten handlar om egentligen är om en del av vården skall få drivas
i annan regi än den offentliga. Folkpartiet tycker av flera skäl det. Vi kommer
att redogöra för de skälen nedan. Regeringen och Miljöpartiet tycker
uppenbarligen inte det. För Folkpartiets del är det detta debatten handlar om.
4 Principiella invändningar
Regeringen har inte tagit hänsyn till Lagrådets principiella invändningar,
vare sig när det gäller synen på näringsfriheten, eventuella konflikter med
EG-rätten eller effekterna på den kommunala självstyrelsen. De aspekter
av yttrandet som regeringen har tagit hänsyn till gäller dels att lagen som
skall förhindra utförsäljning av akutsjukhus blir tillfällig, dels vissa
lagtekniska synpunkter (dvs formuleringar för att öka klarheten).
4.1 Inskränkningen av den kommunala självstyrelsen.
En poäng med att välja landstingspolitiker och ha landstingsval är att
resultatet av dessa val kan få genomslag i vilken sjukvårdspolitik som förs
inom landstinget. Den kommunala självstyrelsen är inte viktig enbart i sig
(därför att beslut, i större utsträckning, fattas av dem de berör) utan också
för att det stärker tilltron till det demokratiska systemet i stort.
Regeringens förslag underminerar det kommunala självstyret.
Lagrådet konstaterar: "Samtidigt är föreställningen om kommunal
självstyrelse en levande realitet i svenskt samhällsliv. Någon innebörd måste
den kommunala självstyrelsen ha, låt vara att det är ovisst hur långt den
sträcker sig."
Det är inte bara det att förslaget innebär en inskränkning i den kommunala
självstyrelsen i allmänhet; förslaget inskränker dessutom, enligt Lagrådets
bedömning, den kommunala självstyrelsen i "onödigt" hög grad med
avseende på syftet med propositionen. Lagrådet pekar exempelvis på
möjligheten att i lagstiftningen införa en skyldighet för landstingen att i ett
avtal med en entreprenör föreskriva att driften skall ske utan vinstsyfte.
Regeringen tar ingen notis om detta utan redovisar endast att det redan
finns regler och lagar som begränsar kommuners och landstings
bestämmanderätt. "Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god
hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som
helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.
Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås bli
tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar."
Regeringen motiverar en ny inskränkning med att det redan finns andra
inskränkningar. Men med den logiken kan ju det mesta av landstingens
självstyrelse avskaffas. Finns det något stopp i regeringens vilja att
centralstyra?
Folkpartiets uppfattning är att alla röster har ett lika värde, vilket inte
skulle bli fallet med de idéer om två tredjedelars majoritet för privatisering
av
akutsjukhus som representanter för regeringen fört fram. Folkpartiets
uppfattning är att kvalificerad majoritet skall vara förbehållet vid
grundlagsändringar - inte "vanliga" politiska beslut. Det vore förvånande om
regeringen ansåg att driften - inte finansieringen - av ett sjukhus skall
underställas samma formella röstprocedur som en grundlagsändring som
inskränker yttrandefriheten!
För Folkpartiet är regelverket i grundlagen till för att skydda medborgarna
mot makthavarna och inte för att skydda makthavarna mot medborgarna!
4.2 Inskränkning av näringsfriheten
Lagrådet skriver: "Ett förbud för landstinget att lämna över uppgiften att
ansvara för driften av ett akutsjukhus till någon som avser att driva
verksamheten med vinstsyfte har emellertid till effekt att möjligheterna att
få driva akutsjukhus i praktiken begränsas för vissa som bedriver näring
genom att ge hälso- och sjukvård. Enligt Lagrådets mening får detta i och
för sig ses som en begränsning av näringsfriheten, även om regleringen
formellt avser landstinget."
Därefter resonerar Lagrådet kring huruvida det kan anses utgöra ett
angeläget allmänt intresse att begränsa möjligheterna att driva akutsjukhus i
vinstsyfte. Det är "inte klarlagt", anser Lagrådet. Inte heller framgår det
varför begränsningen skall gälla just akutsjukvård oberoende av vilka
vårdinsatser som ges men inte planerad vård som livsnödvändiga operationer.
Folkpartiet instämmer i Lagrådets bedömning. Regeringens förslag är ett
otillbörligt ingrepp i näringsfriheten.
4.3 Definition av akutsjukhus respektive vinstsyfte
Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte är tillräckligt
preciserat i propositionen. Regeringen pekar själv på att begreppet
sjukhus i officiella dokument har en rad olika betydelser. Ändå avvisar
den propåer om att begreppet ytterligare skall preciseras i lagtexten. "En
alltför stel begreppsdefinition skulle snarare kunna hindra en önskvärd
utveckling", skriver regeringen i en av propositionens mest
häpnadsväckande formuleringar. Folkpartiets uppfattning är att ett
lagstiftningsarbete inte skall bedrivas på detta sätt!
En grundläggande rättsprincip är att det skall finnas en förutsägbarhet i
lagstiftningen. Man skall som medborgare (eller annan aktör) veta hur man
skall bete sig för att undvika lagbrott. Det skall vara klart vad som är
tillåtet
och vad som är förbjudet. Allmänna gummiparagrafer som politiker kan
använda lite som det passar hör inte hemma i ett liberalt rättssamhälle.
4.4 Problem med vinstsyftesbegreppet
Lagrådet pekar på att vinstsyftesbegreppet är oklart och att det gör att
begränsningen kan kringgås. Det bemöter regeringen så här: "Det bör
emellertid åligga ett landsting som avser att överlämna ansvaret för
driften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sätt försäkra sig om att
den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte avser att tillgodogöra
sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte enbart en kontroll av
innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bolagsordning eller
motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de syften som
han kan antas ha med verksamheten."
Här brister regeringen i logik! Landstingen klarar inte av att besluta om
utförsäljningar till sjukvårdsentreprenörer utan att viktiga mål i den svenska
sjukvården äventyras (regeringens motivering till den nya lagen) - därför
måste en ny lag inrättas. Men landstingen skulle klara av att genomföra
undersökningar av tilltänkta entreprenörer huruvida de inte tänker genomföra
tekniska eller bokföringsmässiga knep för att ändå kunna dela ut vinst till
aktieägare. Det går inte ihop.
4.5 Bristande förankring
Lagrådet pekar inledningsvis i sitt yttrande på den undermåliga
remissbehandlingen av ärendet: "Sammantaget anser Lagrådet underlaget
för granskningen av förslaget vara bristfälligt." Oavsett vad man tycker i
sakfrågan (sjukhus med vinstsyfte eller ej) så är det en hävdvunnen
förvaltnings- och lagstiftningsmässig princip att nya lagar, särskilt om de
kan innebära ingrepp i den kommunala självstyrelsen eller ingrepp i andra
centrala principer (t.ex. näringsfriheten), bereds ordentligt och att
förslagen skickas ut på en ordentlig remissrunda. Flertalet av dem som
ändå har fått yttra sig säger också att beredningen av ärendet har varit
otillfredsställande. Att genomföra sådana här förändringar utan ordentlig
beredning är häpnadsväckande. Den kommunala självstyrelsen inskränks
"över en natt" utan tillfälle till ordentlig remissbehandling och med ett
undermåligt beslutsunderlag. Hela beredningsprocessen är ett hastverk,
ovärdigt en demokrati som bygger på lag och rätt, enbart betingad av
kortsiktiga socialdemokratiska intressen. Påpekas bör att en så tung
instans som JO avstyrker på grund av att det saknas en rättslig analys.
5 Privata vårdgivare - bra för patienten
Det finns flera jämförelser mellan privat och offentlig vård som visar att
den privata vården ofta ger mer vård för pengarna. Den privata vården
skapar en kostnadspress som resulterar i ett bättre utnyttjande av
resurserna i form av personal, organisation av arbetet, lokalutnyttjande
m.m. Det finns flera exempel på att förekomsten av privata alternativ
också har stimulerat landstingens verksamhet till positiva förändringar på
olika områden. Det leder i sin tur till att patientkontakten ofta är bättre
och att det som kan kallas för vårdkvalité ofta blir bättre inom den privata
vården.
De jämförelser som har gjorts mellan offentlig och privat vård har berört
flera olika verksamheter inom vården. I en stor undersökning i Stockholm
jämfördes drygt 40 privatmottagningar mot nästan 20 offentliga
sjukhusmottagningar (Kostnadsjämförelser, Landstingsförbundet 1997). Två
andra undersökningar kan också nämnas, en om privat och offentlig
primärvård i Norrköping och en om privat och offentlig
mödravårdsverksamhet i Östergötland (utförda av forskare vid CMT,
Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings universitet).
Den statliga utredningen, Klara spelregler, har också låtit göra
undersökningar om familjeläkarna i Västmanland och en jämförelse mellan
privata och offentliga specialistläkare i sex landsting. Dessa undersökningar
och utredningar visar samstämmigt att den privata vården är mer
kostnadseffektiv, och den har lika eller högre vårdkvalitet. I fråga om
familjeläkarna har regeringen också sent omsider tillstått detta i Den
nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. Det är ett bra om än
sent uppvaknande.
En del av förklaringen till fördelarna i privatvården är att de privata specia-
listerna kan planera sin egen verksamhet bättre och inte störs av annat arbete
på exempelvis en avdelning på ett sjukhus. De privata specialisterna har
nästan genomgående mer tid för patientkontakt på mottagningen, vilket ökar
produktiviteten av läkarbesök ytterligare. Organisationen kan lättare "toppas"
på en mindre mottagning där allting är mer överskådligt och lättare att
påverka än på en större mottagning eller ett sjukhus. Det ger ett bättre
resursutnyttjande av såväl schemaläggning för personal, lokaler och
patientkontakt. Friheten för de anställda i möjligheten att påverka sitt arbete
är helt enkelt större, vilket bidrar till en bättre vård.
Ofta visar sig patienterna vara mer nöjda med den privata vården än med
den offentliga. Det visade sig bland annat tydligt i undersökningen om
mödravården i Östergötland. Bemötande, information, tillgängligheten i form
av väntetider m.m. uppgavs i regel vara bättre på de privata
mödravårdscentralerna än de offentliga, o.s.v.
Det finns således inga erfarenhetsmässigt belagda slutsatser som kan dras
av dessa studier som tyder på att privat vård är dålig vård. Den privata vården
har helt enkelt gett mer nöjda patienter, mer nöjd personal samtidigt som den
bättre utnyttjat resurserna. Så ser den privata vårdens verklighet ut. Detta
borde tala för en mer positiv politik mot privata vårdgivare - en politik som
uppmuntrar mångfald i vården. Inte en politik som minskar antalet privata
vårdgivare och försvårar för de få kvarvarande.
6 Exemplet S:t Göran
Capio äger S:t Göran och var tidigare en del av Burekoncernen som är ett
börsnoterat företag sedan oktober i år. Capio driver sjukhus, öppen
specialistvård, psykiatrisk verksamhet, laboratoriemedicin, radiologi och
äldrevård. Vid flera tillfällen har socialministern framfört att han önskar
fler entreprenörer inom svensk sjukvård . Han ser en begränsning av de
"stora företagens expansion" som ett sätt att värna "de små företagen".
Inom akutsjukvården är konkurrenter inte "de små företagen" utan de
landstingsdrivna sjukhusen. Små företag har inte den ekonomiska styrka som
krävs för att driva en så mångfacetterad verksamhet som ett akutsjukhus.
Många företag som skulle kunnat etablera sig inom sjukvården har avstått.
Regeringens föreslagna förbud blir härigenom ett sätt att undanhålla en viktig
del av sjukvårds-Sverige från konkurrens och den effektivisering som
konkurrensen ger. Den föreslagna lagens förbud mot att förnya existerande
avtal blir en ytterligare begränsning.
Samtidigt talar siffrorna från Stockholms läns landsting sitt tydliga språk.
Verksamheten vid S:t Göran är billigare än vid Danderyd, Södersjukhuset,
Karolinska eller Huddinge. Skillnaderna är stora - mellan 7 % och 12 % - för
alla typer av ingrepp.
Sedan privatiseringen har S:t Göran trots fler och sjukare patienter (fler
inlagda patienter) kunnat undvika förlängda väntetider på akuten vilket
framgår av nedanstående tabell.
Tabell 1: (1999 (1.1-31.10) 2000 (1.1-31.10) )
Det finns en stor oro hos de entreprenörer och de företag som driver icke-
offentlig sjukvård för att propositionen på ett negativt sätt skall störa den
redan hårt belastade akutsjukvården i Stockholm.
7 Behovet att gå vidare
Det har nu gått tre år sedan Samverkansdelegationen presenterade en
rapport om villkoren för privata vårdgivare i Sverige. Delegationens
slutrapport - "Klara spelregler" (SOU 1997:179) - var tänkt som en
väckarklocka. Efter tre år med socialdemokratiskt styre visade
delegationen - som tillsatts av den socialdemokratiska regeringen och
leddes av en socialdemokrat - att antalet privata vårdgivare hade minskat
kraftigt. På tre år försvann exempelvis var fjärde privat allmänläkare i
Sverige. Det var resultatet av några inslag i den så kallade
återställarpolitiken.
I "Klara spelregler" fanns en rad förslag för att vända trenden.
Utarmningen av den privata vården hade gått för långt, enligt utredningen.
Delegationen presenterade därför en lista på konkreta åtgärder för att vända
utvecklingen. Men dessa förslag föll inte i god jord hos dem som till sist
bestämmer den socialdemokratiska vårdpolitiken. Margot Wallström
stoppade betänkandet i papperskorgen. Anders Sundström, Maj-Inger
Klingvall och Lars Engqvist har inte plockat upp det. Det borde den
nuvarande socialministern göra. Det behövs fler privata vårdgivare - för
patienternas skull!
8 Slutord
En stor del av den borgerliga regeringens förbättringar av svensk sjukvård
raserades efter maktskiftet 1994. Många steg bakåt har tagits.
Socialdemokraterna avskaffade husläkarlagen omedelbart och
vårdgarantin tilläts förfalla för att sedan avskaffas. I dag står många
patienter utan egen husläkare samtidigt som vårdköerna är ett stort
problem - precis som de var innan vårdgarantin infördes i början av
nittiotalet. Den socialdemokratiska regeringen har avskaffat den fria
etableringsrätten för privata specialister och sjukgymnaster samt låtit
landstingen ensamma besluta om vilka som ska få etablera sig som
privata vårdgivare. Det är emellertid bra att socialdemokraterna nu till slut
accepterat husläkartanken och därmed lagt fram förslag om att öka antalet
allmänläkare. Men innan denna omsvängning skedde har deras politik
bidragit till att försämra situationen i vården.
Frågan om sjukvården ska bedrivas inte endast i offentlig regi utan även i
privat är en laddad ideologisk fråga. Det framgår inte endast av regeringens
tirader med fördömande av privata vinstdrivna sjukhus utan också av lokala
debatter runt om i landet. Ytterst gynnas allmänheten av att vården får
utvecklas i olika former som är kreativa för dem som jobbar i vården och gör
vården mer tillgänglig för patienterna. Det ger också valuta för pengarna för
skattebetalarna. De stora beställarna av vård - landsting och kommuner -
behöver valfrihet och en marknad där konkurrensen fungerar (vilket
förutsätter många aktörer) för att köpa vård där den är som mest effektiv och
med bäst kvalitet - även om den då och då råkar vara privat.
Att stänga dörren för privata entreprenörer främjar inte en god och jämlik
sjukvård. Det riskerar snarare att leda till motsatsen, en splittrad vårdsektor
där allt fler väljer att köpa sig privata vårdförsäkringar och därmed gå förbi
den offentliga vårdkön. Det blir resultatet av den socialdemokratiska förda
politiken om inget ändras.