De uppgifter som sköts av den offentliga sektorn har med tiden blivit
alltflera. Den svarar inte bara för finansieringen av exempelvis sjukvård,
äldreomsorg och skola utan också till mycket stor del för att erbjuda
vården och utbildningen. Trots världens högsta skatter finns stora brister i
den svenska välfärden. De offentliga monopolen är emellertid nu på väg
att rämna.
Det offentliga måste koncentrera insatserna på det som ingen annan i
samhället kan och bör göra. Det handlar t.ex. om att alla - oavsett inkomst
och hälsotillstånd - skall ha rätt till vård och utbildning. Den stat, det
landsting eller den kommun som tar på sig alltför många uppgifter, riskerar
till slut att misslyckas med dem alla.
Bara med en mångfaldens välfärd kan välfärden göras hållbar i en tid när
kraven på välfärdstjänster växer allt snabbare. Vi menar att det nu behövs en
samlad strategi för att öppna vård, skola och omsorg för variation, valfrihet
och nya driftsformer.
En strategi för en frigörelse av vården, omsorgen och skolan måste
innehålla flera och skiftande element eftersom verksamheterna sinsemellan är
olika. Följande tre utgångspunkter bör emellertid vara gemensamma:
- Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning av
risker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.
- Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna.
- Mångfald i utbudet av tjänsterna.
För detta arbete bör det tillsättas en särskild kommission, liknande den
s.k. Lindbeck-kommission som i början på 1990-talet gjorde en samlad
genomgång av svensk ekonomi.
Kommissionens uppdrag bör innefatta att identifiera hinder och regler som
står i vägen för den utveckling som redan sker i kommuner och landsting.
Staten får inte i praktiken agera som utvecklingens drivankare, utan skall
tvärtom bana väg för nya lösningar.
Ett engagerat och målmedvetet arbete för att skapa mångfaldens välfärd
bäddar för en snabb utveckling i riktning mot både större frihet, starkare
utveckling och ökad trygghet. Med en mångfald som ledstjärna inom vården,
skolan och omsorgen kommer människors sökande efter bästa välfärd samt av
personalens vilja att utveckla verksamheten att styra utvecklingen av
välfärden.
Förutom att välfärden blir bättre blir den också mera nära och påverkbar
för människorna. Människor får makten över välfärden.
2 Innehållsförteckning
3
4 Förslag till riksdagsbeslut
1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om en strategi och en kommission för mångfaldens välfärd.
2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om nya driftsformer i socialtjänsten.
3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om vårdgaranti och obligatorisk hälsoförsäkring.
4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om äldrepeng för trygghet och valfrihet.
5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om nya och alternativa barnomsorgsformer.1
6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om villkoren för att välja skola.1
7.
1 Yrkandena 5 och 6 hänvisade till UbU.
5 Den allomfattande statens misslyckande
Sedan urminnes tider har människan strävat efter välstånd och trygghet.
Grunden har framför allt varit det egna arbetet, det egna sparandet och
den egna utvecklingen. Det har sedan kompletterats med offentliga
insatser där samverkan mellan människor har svarat för viktiga
gemensamma angelägenheter som försvar, rättstrygghet och sjukvård.
De uppgifter som sköts av den offentliga sektorn har med tiden blivit
alltflera. Det offentliga ansvaret har i allt högre grad ersatt det personliga
ansvar som individen har för sig själv och för sin familj. Det är inte rätt.
Denna utveckling har möjliggjorts genom att begreppet välfärd i Sverige
har kommit att uppfattas som liktydigt med offentliga insatser. Ju större
offentliga åtaganden, desto större är välfärden, enligt detta synsätt.
Förvanskningen av välfärdsbegreppet har legitimerat kraftiga
skattehöjningar men det har också legitimerat uppbyggnaden av offentliga
monopol på hela välfärdsområdet. Den offentliga sektorn svarar inte bara för
finansieringen av exempelvis sjukvård utan också till mycket stor del för att
erbjuda vården.
De offentliga monopolen är först sedan några år tillbaka på väg att rämna.
Trots världens högsta skatter finns stora brister i den svenska välfärden.
Det allmänna kan aldrig och får aldrig ta över ansvaret för sådant som
medborgarna både kan och vill klara själva. Om detta sker påverkas hushållen
mera av politiker och offentlig sektor än av sina egna val och prioriteringar.
Men det skadar också välfärdsverksamheterna genom sämre kvalitet, mindre
följsamhet med medborgarnas behov och högre kostnader - som i sin tur
resulterar i ännu högre skatter. Fullföljandet av det offentligas kärnuppgifter
försvåras när det offentliga sysslar också med allt annat. Det drabbar till slut
samhällets verkligt utsatta.
Det offentliga måste fokusera på det som ingen annan i samhället kan och
bör göra. Det handlar om att alla barn skall ha rätt till en bra utbildning,
inte
om att driva alla skolor i kommunens egen regi. Det handlar om att alla -
oavsett inkomst och hälsotillstånd - skall ha rätt till den vård som de behöver.
Det handlar inte om att alla sjukhus skall vara landstingsägda. Den stat, det
landsting eller den kommun som tar på sig alltför många uppgifter, riskerar
till slut att misslyckas med dem alla. Det finns det i dag alltför många
exempel på.
Det finns uppgifter där det offentliga har ett oavvisligt ansvar. Dit hör t.ex.
rättsstatens alla funktioner men också det yttersta skyddet när den egna
förmågan inte räcker. I det ligger exempelvis rätten till bra sjukvård. Vi vill
förstärka statens möjligheter att utöva detta ansvar, men samtidigt öppna för
den nya tidens frihet.
6 Den inlåsta välfärden
Dagens svenska välfärdsstat är inlåst. För den enskilde finns det ofta bara
en enda sak att välja på. De stora välfärdsapparaterna möjliggör inte för
sina medarbetare att utveckla verksamheten och stimulerar inte till den
följsamhet med förändrade och individuella behov i samhället som
verksamhet driven på enskilda människors villkor får med självklarhet.
Storskaliga hierarkiska organisationer låser in valmöjligheter,
nytänkande, lyhördhet och arbetsglädje.
Välfärdens urholkning syns inte minst inom sjukvården. I en ny
undersökning från WHO hade alla EU-länder utom tre en bättre sjukvård än
Sverige. För oss svenskar är vårdköerna det främsta tecknet på att något är
fel. När vårdgarantin avskaffades av den socialdemokratiska regeringen efter
valet 1994, växte köerna snabbt.
Det blir också alltmera uppenbart att köerna inte är ett kostnadsproblem.
Flera undersökningar visar att det är dyrare att låta människor vänta på vård
än att ge vård. Det är kostnaderna för sjukskrivningar, produktionsbortfall och
hemtjänst som är det stora problemet, inte kostnaderna för själva vården eller
för rehabilitering. Därtill kommer det mänskliga lidande som köerna ger
upphov till.
Samtidigt som alla prognoser visar på ett stegrat rekryteringsbehov till
vård och omsorg framöver, ökar stressen och utbrändheten hos dem som
arbetar där i dag. Människor får inte utrymme och möjlighet att utvecklas i de
storskaliga offentliga välfärdsapparaterna. De syns inte utan blir anonyma
kuggar i ett maskineri med ofta dåligt ledarskap.
Det är oroande att så få unga kan tänka sig att arbeta inom vård, skola och
omsorg. När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten att påverka sin
arbetssituation är liten, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då
blir resultatet misshushållning med den ofta mycket högutbildade personalen.
Det märks inte minst på socialkontoren, där många anställda tvingas
administrera bidragsutbetalningar i stället för att arbeta med hållbara
lösningar på underliggande sociala problem.
Även om verksamheten inom vård, skola och omsorg vanligen överlever
tack vare en lojal personalkader - som heller inte alltid har någon annanstans
att gå - blir kvaliteten i verksamheterna lidande när reglerna kringskär
utvecklingsmöjligheterna. Ofta börjar det med att de mjuka faktorerna får
stryka på foten. Det syns i sjukvården, där den rent medicinska verksamheten
fortfarande är av hög klass, men där det samtidigt finns allvarliga problem
med t.ex. bemötande och flexibilitet.
I andra verksamheter är det framför allt anpassningen till människors
varierande och föränderliga behov och önskemål som brister. Så är det t.ex.
inom barnomsorgen. Den nuvarande kommunala barnomsorgen fungerar väl
för dem som vill ha och behöver just en sådan verksamhet, men dåligt för alla
andra som ändå måste vara med och betala barnomsorgen över skattsedeln.
Många tvingas betala dubbelt för omsorgen om barnen - först över skatten
och sedan privat vid sidan av. Här blir de nya klasskillnaderna tydliga -
mellan dem som måste nöja sig med det kommunen erbjuder och dem som
har resurser att köpa något annat. Inom sjukvården köper alltfler privata
sjukvårdsförsäkringar som låter dem gå före i vårdkön.
Förr eller senare påverkas även de hårda faktorerna i den svenska
välfärdsstaten. Det sker i skolan, där alltfler går ut grundskolan utan
elementära basfärdigheter som att läsa, skriva och räkna samt inom
äldreomsorgen, där även den rent medicinska kvaliteten ofta är undermålig.
I välfärdsstaten skenar inte utvecklingen, men däremot kostnaderna.
Läkemedelsnotan fortsätter att öka okontrollerat, trots regeringens
panikartade åtgärder för att stoppa kostnadsutvecklingen. En huvudorsak till
ökningarna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel, som i många fall kan
medföra effektivare behandling, färre sjukskrivningar och bättre livskvalitet.
Men välfärdsstaten klarar inte av att ta vara på dessa nya möjligheter på ett
konstruktivt sätt.
Det är uppenbart att det inte längre går att lappa och laga på det gamla
systemet, utan att ett nytt synsätt måste få ta över. Sverige var länge ett
föregångsland i många avseenden. I dag är Sverige inte längre det föredöme
vårt land varit. Det blir alltmera uppenbart när fler och fler reser utomlands
och även bor i andra länder under kortare och längre perioder.
Det som finns kvar är bilden av ett land med en extrem välfärdsmodell.
Svenska folket betalar världens högsta skatter men har inte världens bästa
välfärd. Den modellen är inte värd att bevara. Det som skall bevaras är den
gemensamma finansieringen av välfärdstjänsterna. Den ger alla människor
samma möjligheter - oavsett inkomst - men förutsätter inte att alla behöver
eller vill ha likadan service.
Gemensam finansiering är emellertid inte och får inte bli detsamma som
storskalig produktion i offentliga välfärdsmonopol. Bara med en mångfaldens
välfärd kan välfärden göras hållbar i en tid när kraven på välfärdstjänster
växer allt snabbare.
7 De stora välfärdsapparaternas framväxt
Det finns flera skäl till att de välmenande tankarna - om välfärd åt alla - i
praktiken slog fel. Här väljer vi att peka på framför allt tre olika faktorer:
en politisk vilja att driva allt i egen regi, likriktning av utbildning och
forskning på välfärdsområdet samt statliga styr- och regleringsåtgärder.
Den politiska retoriken har länge präglats av en tanke att "samhället" är
mera solidariskt ju högre skatterna är och att skillnader per definition är av
ondo. Resultatet är logiskt nog en välfärdsstat som kostar mycket pengar och
som erbjuder medborgaren mycket små valmöjligheter.
Men många av verksamheterna inom vård, skola och omsorg drevs tidigare
i småskalig offentlig regi. Med dåtidens befolkningsmönster fanns ofta inte
utrymme för mer än en skola eller en läkare på en och samma ort. I den
miljön verkade t.ex. folkskolorna och provinsialläkarna.
Frågan om offentlig eller privat drift var då inte någon avgörande
stridsfråga, det viktiga var att verksamheterna i fråga kom till stånd. I
dåtidens
samhälle kunde även offentlig drift fungera väl.
Skolläraren och provinsialläkaren var på de flesta håll väl kända lokalt och
besatt omfattande lokal- och personkännedom. För den högre utbildningen
och för den mera krävande sjukvården byggdes realskolor, läroverk och
lasarett. En del av dessa var offentliga och andra privata.
Sedan dess är det mycket som har förändrats. Verksamhetens skala och
omfattning har växt kraftigt, genom längre skolgång, större
behandlingsmöjligheter i sjukvården o.s.v. De tidigare små skolorna är inte
längre - lika lite som vårdcentralerna - särskilt småskaliga. Men de är
fortfarande offentliga.
Det var nog inte så många som föreställde sig att det viktiga offentliga
engagemanget skulle leda till ett storskaligt offentligt skol- eller
vårdmonopol. Det var emellertid just det som blev resultatet, p.g.a. en
långtgående tilltro till stordriftens fördelar och en naiv föreställning om hur
hierarkisk styrning fungerar.
I perioder har det - t.ex. vad beträffar lasarett och större skolor -
förekommit en medveten kommunalisering av många verksamheter som
tidigare var privata. Under 1960- och 70-talen var stämningarna gentemot
privata företag negativa i hela det ledande politiska skiktet. Under denna
period växte den kommunala verksamheten högst medvetet och på bekostnad
av varje form av tänkbara alternativa driftsformer. Det var helt enkelt så de
allra flesta politiker ville ha det. Misstron mot privata företag inom
välfärdssektorn levde i huvudsak kvar under hela 1980-talet, trots att man ofta
talar om 1980-talet som ett decennium med marknadsinriktade reformer.
När den kommunala barnomsorgen expanderade saknades följaktligen
varje tanke på alternativa driftsformer. I den andan ökade även landstingens
engagemang i tandvården. Det gäller inom vuxentandvården men framför allt
inom barn- och ungdomstandvården - som erbjöds gratis och där
privattandläkarna inte hade en chans att konkurrera. Socialtjänsten är exempel
på en annan verksamhet som fann sina nuvarande verksamhetsformer under
denna tid.
Politiska ambitioner har alltså haft mycket skuld i utvecklingen. Men de
professionella gruppernas inflytande skall inte heller underskattas.
Socialhögskolorna har t.ex. länge utgjort den främsta rekryteringsbasen till
socialtjänstens verksamhet, och ger därigenom en erfarenhets- och
värdegemenskap åt de administrativa och ledande grupperna i socialtjänsten.
Lärarhögskolorna har haft en liknande roll för skolan, om än betydligt
mindre utpräglad. På senare tid har även förskollärarutbildningen kommit att
bli alltmera betydelsefull. Sjukvårdsutbildningarna har alltid bevarat sitt
oberoende och i huvudsak förblivit opåverkade av politiska trender, men har
samtidigt ofta misslyckats med att uppmärksamma de krav som ett
professionellt ledarskap ställer.
Homogeniteten i utbildningsbakgrund inom vård, skola och omsorg är
slående. Det har även vuxit fram en betydande mängd forskning präglad av
denna homogena tankevärld. De som arbetar t.ex. med socialtjänstfrågor,
inom central och lokal förvaltning samt inom universitetsvärlden, har alltför
ofta samma utbildningsbakgrund och korsbefruktar därmed inte varandra med
idéer och tankar i den utsträckning som vore önskvärt. Dessutom utestängs
personer med andra erfarenheter som kan ha en mer öppen attityd till hur
verksamheten kan bedrivas.
Vid sidan av de professionella gruppernas inflytande har även staten
påverkat utvecklingen, inte minst genom olika former av statsbidrag till
kommuner och landsting. Det var t.ex. inte länge sedan som staten reglerade
nästan varje aspekt av skolan, från klasstorlek till timplan.
För något decennium sedan beslutade man att statsbidragen skulle bli
mindre styrande över hela det kommunala fältet. Kommunerna skulle få en
"påse" med pengar från staten som de själva kunde bestämma hur de ville
använda. Nu har regeringen backat från denna politik och det finns alltfler
exempel på hur man vill stärka det statliga inflytandet över de kommunala
verksamheterna. Förekomsten av reglerade statliga resurstillskott i form av
stimulansbidrag till kommuner och landsting växer följaktligen. Det handlar
om bidrag till nya initiativ i äldreomsorgen, till kvalitetsutveckling i
förskolan, till storstadssatsningar o.s.v.
Socialdepartementet tillhör de mest regleringsivrande departementen.
Därifrån har det på kort tid lanserats fyra olika handlingsplaner för
verksamheter som regeringen vill styra hårdare. Det gäller äldreomsorgen,
sjukvården, handikappolitiken samt alkoholpolitiken. Men handlingsplaner
för utvecklingen fungerar bara inom ramen för en planekonomisk modell.
Samma tendenser syns inom utbildningen och forskningen.
Specialdestinerade anslag och politiska pekpinnar får allt större utrymme.
8 En ny syn på välfärden
De svenska välfärdsapparaterna var - till för inte så länge sedan - helt
skyddade från alternativ och konkurrens. Verksamheten drevs i det
offentligas egen regi av offentliganställd personal. I den mån man ändå
köpte in verksamheter och entreprenader från omvärlden - t.ex. från
företag och kooperativ - gällde det vanligen sidoverksamheter som t.ex.
matlagning eller transporter.
Denna situation håller nu på att ändras. Alltfler, framför allt utanför
socialdemokratin, ifrågasätter om det höga skattetrycket i sig leder till bättre
välfärd. Att så inte är fallet är i ett internationellt perspektiv uppenbart.
Det
talas också alltmera om hur det går att erbjuda mera välfärd för mindre
pengar. Även den extrema jämlikhetsideologin håller på att slipas av. Alltfler
ser att olikheter inte per definition behöver vara av ondo, utan att de faktiskt
kan återspegla olika människors behov och önskemål.
Det blir också alltmera tydligt att merparten av den offentliganställda
personalen står bakom kraven på nya driftsformer. När verksamheter har
övergått i annan regi har personalen vanligen upplevt detta som en avsevärd
förbättring. Det framgår av ett flertal undersökningar. Exemplets makt har
varit stort för att åstadkomma denna betydande värderingsförskjutning - som
sannolikt tillhör de långsiktigt mest viktiga för den framtida utvecklingen av
den svenska välfärden.
En ny syn på välfärden håller följaktligen på att växa fram. Nästan ingen
hävdar numera att monopol och centralstyrning är effektivare än konkurrens
och mångfald. Orsakerna till åsiktsförskjutningarna är flera, bl.a. kostnaderna.
En minst lika viktig orsak är emellertid de effekter som mångfald har haft på
kvaliteten. Inom sjukvården har t.ex. introduktionen av element av valfrihet
för patienterna på många håll inneburit en helt ny typ av bemötande och
större tillgänglighet. Fler arbetsgivare inom vård, skola och omsorg gör det
dessutom lättare att rekrytera personal och ger personalen bättre möjligheter
att utvecklas i arbetslivet.
De stora välfärdsapparaterna har hållit tillbaka en viktig grogrund för ny-
och egenföretagande. Man hör ibland sägas att det inte finns några bra
entreprenörer bland anställda inom den offentliga sektorn. Det man glömmer
då är att den som har velat bli t.ex. sjuksköterska har haft få privata
arbetsgivare att välja på. Det har heller inte funnits några egentliga
möjligheter att starta eget.
Det är något grundläggande fel med en välfärdsapparat som hela tiden
måste ha stimulansbidrag och handlingsplaner för att utvecklas. Drivkrafter
till utveckling måste - liksom möjligheterna att pröva nya idéer - alltid vara
inbyggda i verksamheten.
En sådan utvecklingskraft och sådana möjligheter finns i en syn på
välfärden där driftsformerna varierar och där mångfalden får utrymme. Vi vill
därför flytta ned makt och inflytande så nära medborgarna och personalen
som möjligt.
Vi vill förvandla sjukvården, äldreomsorgen och skolan från
kostnadsposter i den kommunala budgeten till framtidssektorer som erbjuder
alla trygghet och valfrihet.
Om pengarna följer den enskilde eleven, patienten eller pensionären i
stället för att administreras av olika politiska församlingar, då kan alla välja
det sjukhus, den skola eller det äldreboende som passar dem bäst. Då behöver
man inte bekymra sig över om de kommunala anslagen är tillräckliga. Då
behöver man inte köa.
Då behöver inte förekomsten av fler pensionärer längre beskrivas som ett
problem, utan i stället som en möjlighet. Då är inte äldre människor en
belastning, utan en möjlighet att utveckla nya tjänster och starta nya företag.
Då är det lovvärt att skapa välstånd genom att erbjuda människor god vård
och omsorg.
Utgångspunkten för mångfaldens välfärd är att människor skall känna sig
tillfreds med sin tillvaro genom att de får en bra service som de själva valt.
Utgångspunkten skall inte som i dag vara likriktning inom ramen för ett och
samma system. Det finns inte bara ett, av Socialdepartementet fastställt, svar
på vad vård är.
Riksdagsledamöter, landstingsvalda och kommunpolitiker vet inte bättre
än människor som vårdas eller arbetar i vården, vilken vård man som enskild
patient behöver. Därför skall pengarna inte administreras kollektivt utan följa
varje människas väg genom livet.
I ett välmående samhälle skall man kunna vara förvissad om att man får en
god vård när man blir sjuk och att man får den när man blir sjuk - inte när det
passar landstingens planering. Var och en skall kunna välja den skola som
passar henne eller honom bäst. Alla skall kunna tillbringa sina äldre dagar i
trygghet och anständighet, på det sätt som man själv väljer, utan att bli
betraktad som en börda för samhället och som en besvärande utgiftspost i den
kommunala budgeten.
9 Mångfaldens välfärd bryter fram
Trots alla problem i den svenska välfärdsstaten finns ändå många bra och
välskötta verksamheter inom vård, skola och omsorg. Inom skolan växer
alternativen snabbt fram. De reformer som genomförts - framför allt i
moderatledda kommuner - bådar också gott och är på god väg att öppna
upp och förnya en sektor som länge har varit alltför stängd för impulser
utifrån.
Upphandlingar har i flertalet fall förstärkt kvalitetsfokus och möjliggjort
att man klarar av de påfrestningar i form av stegrade krav som välfärden
utsätts för. Genom skolpeng, barnomsorgspeng och på senare tid också
äldrepeng, ges individer möjligheter till ett större inflytande över de
verksamheter som tillhör de viktigaste i livet. Inom sjukvården stärks
valfriheten kraftigt genom reformer på flera håll i landet. På i princip alla
områden växer omfattningen av alternativa driftsformer.
Stora förändringar har de senaste decennierna ägt rum inom barn- och
äldreomsorgen. Andelen privat verksamhet har där vuxit från nära noll till
nära tio procent. Samtidigt har dock den kommunala barnomsorgen - räknat i
antalet platser - normalt vuxit mera än den privata. Barnomsorgen och
äldreomsorgen har det gemensamt att behoven där har vuxit mycket snabbt. I
en verksamhet som växer är det alltid lättare för de alternativa
verksamheterna att snabbt få fotfäste.
Inom skolväsendet slår antalet ansökningar om att få starta fristående
skolor rekord. Fortfarande är det dock en mycket liten andel av eleverna som
får möjlighet att gå i fristående skolor.
Sjukvården har sedan länge haft omfattande alternativa inslag i
öppenvården. De alternativa driftsformerna har på senare år förstärkt sin
ställning och fått ett annat erkännande än de haft tidigare. Nästan alla
landsting har också infört valfrihet i barn- och ungdomstandvården, något
som sedan länge ansetts självklart inom vuxentandvården.
Det område där valfriheten fått tydligast fotfäste är kanske inom
handikappolitiken. Den personliga assistansen har mycket väl tydliggjort den
enskilde handikappades eget inflytande och rättigheter. År 1997 fanns totalt
cirka 30 000 personliga assistenter i landet. Omkring 17 000 av dessa
arbetade i kommunerna och runt 13 000 i privata företag, kooperativ eller
som anställda direkt av den handikappade.
Den personliga assistansen är ett exempel på att en ny verksamhet - som
tillkommit under 1990-talet - har fått en helt annan struktur än de gamla
verksamheterna inom vård, skola och omsorg. Här råder det nästan jämvikt
mellan privat och offentlig verksamhet. Alternativen har fått en stark
ställning.
Den slutna sjukhusvården finns dock fortfarande kvar som ett av de
områden där det politiska motståndet mot all annan drift än genom
landstingen är som starkast. De privata inslagen är ännu så länge små - hittills
finns i landet ett enda privat akutsjukhus (S:t Göran). Ytterligare ett
akutsjukhus (Simrishamn) övergår till privat drift under år 2000.
På hela det psykiatriska och psykoterapeutiska fältet finns också en långt
gående diskriminering av alternativa verksamheter och initiativ. Hjälp från
privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter är fortfarande i hög grad
förbehållen individer och familjer som kan betala för vården.
Inom socialtjänsten använder kommunerna sedan länge olika
behandlingsalternativ i samband med institutionsplaceringar av såväl barn
som vuxna. Här har man insett betydelsen av specialiserade verksamheter
som står fria från den offentliga sektorn, som kan pröva nya
behandlingsmetoder och som kan arbeta närmare individen än den
kommunala socialtjänsten. Men i andra delar av socialtjänsten undviker
nästan alla kommuner av princip att använda alternativen - annat än om man
därtill är absolut tvungen.
Erfarenheter visar med önskvärd tydlighet att alternativ till offentlig vård
ger bättre och effektivare vård, skola och omsorg. För en tid sedan
presenterades t.ex. en årlig undersökning från Statistiska centralbyrån (SCB)
och Handelshögskolan (Svenskt Kvalitetsindex). Där konstateras att den
privata vården ges fortsatt markant högre betyg än den offentliga.
Bara en knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder där
sjukvården i dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare.
Det handlar om Norden, Storbritannien, Irland och Sydeuropa. Australien,
Nya Zeeland och kontinentala Västeuropa har en blandning av offentliga och
privata vårdgivare. I USA, Kanada, Nederländerna, Japan och Schweiz
dominerar de privata vårdgivarna. Utvecklingen i Sverige och utomlands går
mot en ökad andel vård med andra huvudmän än landstingen.
Inom skolan har Sverige i många avseenden kommit långt - internationellt
sett - i arbetet för mångfald. Sverige har sedan den borgerliga
regeringsperioden haft världens mest tydliga regler när det gäller allas rätt
och
möjlighet att välja skola. Även om valfriheten har inskränkts av den
socialdemokratiska regeringen och även om regeringen i grunden ogillar
valmöjligheterna finns det fortfarande mera utrymme för utveckling i den
svenska skolan än vad det gör i många andra länders skolsystem.
Det som skett och sker bör emellertid bara få bli början. Med flera
alternativ och större möjligheter för de befintliga alternativen att utveckla
sin
verksamhet skulle ett verkligt "lyft" i vården, skolan och omsorgen kunna
uppnås. Det är initiativ i den riktningen som den svenska välfärden behöver,
inte handlingsplaner som syftar till att släta över befintliga missförhållanden
och förstärka centralstyrningens roll i verksamheten.
Även om det numera finns alternativ inom de flesta välfärdsverksamheter,
har monopolen i praktiken ännu inte brutits. Dominansen för den offentliga
sektorn är olika stor i olika verksamheter och i olika delar av landet, men är
överallt - bortsett möjligen från den personliga assistansen - mycket stark.
Privat anställda inom vård, skola och omsorg 1998
Tabell 1: (Antal privat anställda Andel av
samtliga
anställda )
Källa: SCB och SAF
Den offentliga dominansen hänger samman med att den privata
verksamheten av många politiker fortfarande uppfattas som ett hot mot
den politiska hegemonin i den egna kommunen eller det egna landstinget
- i de fall där den inte håller sig inom snävt avgränsade ramar där den
offentliga sektorn behöver avlastas.
Monopolen består p.g.a. svårigheterna med att bryta upp dem, avveckla
befintliga privilegier och få till stånd ett nytt tankesätt där offentlig
verksamhet inte längre betraktas som ett självklart normaltillstånd. Med ett
sådant förhållningssätt kommer kommun- och landstingsverksamheten att
förbli dominerande och någon mera betydande mångfald av driftsformer blir
aldrig verklighet.
Det är nu tid för mera bestämda reformer för att förverkliga valfriheten för
alla.
10 Baklänges in i framtiden
I dag ställer nästan alla nya och högre krav på den svenska välfärden.
T.o.m. de anställda i den svenska välfärdsstaten börjar allt oftare söka
jobb utomlands, där arbetsvillkoren är bättre och lönen högre.
Det går i dag att bota sjukdomar som inte kunde botas tidigare - tack vare
nya behandlingar och nya läkemedel. Människor inser i allt högre grad dessa
möjligheter och ställer med rätta ökade krav på sjukvården. Men sjukvården
klarar inte ens av att möta de gamla kraven.
Även dagens elever och studenter har många möjligheter i och utanför
Sverige. I dag konkurrerar utbildningar om att få studenter, inte bara tvärtom.
Svensk utbildning måste vara i toppklass, annars åker studenterna utomlands.
Det är i så fall en allvarlig larmklocka för tillståndet i svenskt
utbildningsväsende; många av de unga som lämnar landet kommer aldrig
tillbaka.
Dagens föräldrar har också andra önskemål än föräldrar hade förr i tiden.
De skaffar färre barn och det sker senare i livet. Arbetslivet ställer nya krav
men ger också nya möjligheter. Allt färre arbetar nio till fem och alltfler vet
inte exakt vad de skall göra om en vecka, en månad, ett år eller tio år. För
många föräldrar - män som kvinnor - är det svårt att räcka till. Allt detta
ställer andra krav på barnomsorgen och på möjligheterna att kombinera
barnomsorg med andra omsorgsformer. Föräldrarna ställer också högre
pedagogiska krav på barnomsorgen.
Snart går den stora 40-talistgenerationen i pension. Det ställer krav på
äldreomsorgen rent volymmässigt. Men 40-talistgenerationen är också - i en
helt annan utsträckning än tidigare generationer - van att ställa krav. De
handikappade är ytterligare en grupp som - med rätta och som följd av den
handikappreform som den borgerliga regeringen genomförde - har fått upp
ögonen för att man faktiskt kan och bör ställa krav på nödvändigt bistånd.
Nu växer nytänkande och engagemang i de nya friskolorna. De gamla och
nästan alltid offentliga skolorna har svårt att anpassa sig. Men skolministern
är mest bekymrad över att en del av de nya skolorna går med vinst.
Regeringen överväger t.o.m. att försvåra och begränsa möjligheterna att
starta friskolor. Skälet sägs vara att det stora intresset för friskolor medför
att
kommunala skolor riskerar att läggas ned. Uppenbarligen glömmer man bort
att anledningen till nedläggningshotet är att föräldrar - i sökandet efter bästa
möjliga utbildning för sina barn - väljer andra skolor som de anser bättre för
barnen.
Även i barnomsorgen växer de privata alternativen och kooperativen som
svar på föräldrarnas önskemål om mera flexibilitet och ny pedagogik.
Regeringen lägger i det läget fram förslag - den s.k. maxtaxan - som
cementerar det kommunala dagismonopolet genom att göra dess tjänster
billigare än de redan är, i jämförelse med alla andra alternativ.
I sjukvården börjar landstingsmonopolet brytas upp genom initiativ som
tas lokalt. De värst drabbade patienterna försöker t.o.m. söka vård utomlands,
när de inser att de inte kommer att få den hemma. För att hindra utvecklingen
mot ett avvecklat landstingsmonopol startar socialministern en symbolisk
debatt med hårda ord om vinstintresse i sjukvården. Resultatet blir att en av
Sveriges mest lovande framtidssektorer vingklipps och lamslås. Samtidigt
vägrar man betala för dem som sökt vård utomlands och agerar på EU-nivån
för att hindra andra europeiska patienter från att göra detsamma.
I Stockholm vill man förbättra socialtjänstens möjligheter att nå ut genom
att använda privata alternativ inom behandling och utredning. Då ropar
Socialdemokraterna på hinder och förbud även här. Detta trots att svenska
kommuner sedan länge arbetar med alternativa driftsformer inom
socialtjänsten - därför att man inte själv anser sig kunna driva verksamheten
på ett bra sätt.
Regeringen går baklänges in i framtiden. Enda trösten är att på längre sikt
kommer varken patienter, studenter, föräldrar eller någon annan grupp att
finna sig i att ha en sämre välfärd än utomlands, särskilt inte i tider av
växande krav på välfärden. Alla dessa stegrade krav förändrar just nu i
grunden förutsättningarna för välfärdsstaten. Möjligheterna blir större men
kraven på välfärdsstaten mångdubblas.
11 Dubbla budskap och ständiga reträtter
Välfärden skall förbättras och rättvisan skall öka. Resurserna i kommuner
och landsting ökar nu kraftigt, både genom höjda statsbidrag och stigande
skatteintäkter. Detta säkrar långsiktigt kvaliteten i vården, skolan och
omsorgen.
Så sade statsminister Göran Persson när han i september år 2000
presenterade sin regeringsförklaring för riksdagen. Regeringsförklaringen
var närmast kliniskt fri från idéer om ökad valfrihet, bortsett från när
Göran Persson berömde sig själv för de goda statsfinanserna och talade
om hur glad han var över att politikerna nu kan välja istället för att
besluten dikteras av ekonomiska nödvändigheter.
Det är ungefär den plats som valfriheten och mångfalden har i
Socialdemokraternas Sverige. Frågan om valfrihet har reducerats till
politikernas möjlighet att styra och ställa - inte de enskilda människornas.
Socialdemokraterna vill avskärma den svenska sjukvården från omvärlden
och utveckla den med hjälp av en nationell handlingsplan. Det är uppenbart
feltänkt. Det bygger på ett antagande att politiker och centrala tjänstemän kan
styra verksamheten bättre än de som arbetar i den till vardags. Det är en plan-
ekonomisk tanke om politikers makt och möjligheter som är
verklighetsfrämmande och bygger på ett utpräglat uppifrånperspektiv.
Samtidigt vill Socialdemokraterna pumpa in mera pengar i kommuner och
landsting. Men mera pengar i dåliga system kommer tyvärr aldrig att hjälpa.
Med något undantag är brist på resurser inte det primära problemet. Det är
bristen på väl använda resurser som är problemet.
Alla nya krav på välfärden ställer krav på de politiska beslutsfattarna. Men
Socialdemokraterna väljer att sätta sig på tvären i fråga efter fråga. Det stora
problemet med regeringens politik för mångfald är inte det som står i
högtidstalen, utan allt det som inte står där och de initiativ i direkt motsatt
riktning som regeringen tar i andra sammanhang.
På sjukvårdsområdet presenterade man - paradoxalt nog samtidigt som
den nationella handlingsplanen för bl.a. mångfald i sjukvården - en
lagrådsremiss med ett illa underbyggt förbud mot privata akutsjukhus.
Alldeles uppenbart sänder regeringen motstridiga signaler. Regeringen hotar
med förbud och repressalier mot kommuner som genomför reformer även
inom andra verksamheter.
Även på lokal nivå gör Socialdemokraterna vad de kan för att förhindra
utvecklingen mot en mångfaldens välfärd. Man avstyrker nya friskolor i sina
yttranden till Skolverket, man subventionerar folktandvården, man ställer
orimliga villkor för privatläkare o.s.v.
Skälet till att det inte gjorts några reformer i den socialdemokratiska
välfärdsstaten är enkelt. Socialdemokraterna är motståndare till reformer för
ökad valfrihet, på samma sätt som de varit emot så många andra reformer
tidigare.
De första striderna gällde barnomsorgen. Socialdemokraterna var först
svurna motståndare till varje form av privata daghem och gjorde stora
retoriska poänger på att det var "skillnad mellan barn och sopor".
När systemet började knaka i fogarna inriktade man sin kraft på att hindra
alternativ, i stället för att utveckla den egna kommunala verksamheten. "Lex
Pysslingen" var en särskild lagstiftning som tillkom endast för att stoppa
pionjärföretaget Pysslingen inom barnomsorgen. Nu tycker man att varje
kommun skall få bestämma huruvida alternativen skall få finnas, vilket i
praktiken innebär att privata daghem trycks tillbaka i de allra flesta
socialdemokratiska kommuner.
Nästa stora strid stod i skolan. Socialdemokraterna var först emot friskolor.
Nu, när friskolorna finns, vågar de inte vara emot de befintliga friskolorna
men de vill gärna stoppa nya friskolor. Det är tur att kommunerna ännu inte
får bestämma på detta område, för då skulle det inte bli så många nya skolor.
På nationell nivå missade Socialdemokraterna debatten om alternativen i
äldreomsorgen. Här gick även de egna kommunpolitikerna ut och
upphandlade äldreomsorg - utan att fråga regeringen. Kanske är det därför
som regeringen ännu inte har ingripit mot alternativen inom äldreomsorgen.
Nu är Socialdemokraterna motståndare till att valfriheten för de äldre
stärks i äldreomsorgen genom införande av äldrepeng och liknande. Det är
alltså acceptabelt med privat drift om kommunerna får bestämma hur
verksamheten skall se ut - men inte om de äldre får bestämma själva.
Den konfliktlinje som därefter tog vid - och som ännu är aktuell - gäller
sjukvården. Socialdemokraterna motarbetade alla reformer som den
borgerliga regeringen genomförde i den öppna sjukvården. De återställde
reformerna efter att ha återtagit makten 1994. Men då hade den privata vården
redan fått starkt fotfäste.
För något år sedan väcktes därför idén att man nu inte längre skulle vara
emot privat sjukvård i öppenvården, utan bara på sjukhusen. Snart fick även
denna tanke överges, och nu är man - i retoriken - bara emot privata
akutsjukhus.
Socialdemokraterna har sammantaget varit emot reform efter reform som
har gett människor nya möjligheter och ökad valfrihet. Men de har också på
punkt efter punkt tvingats ge vika när alternativen ändå har kommit igång och
goda exempel har spridit sig.
12 Förbud mot sjukvård är fel medicin
Det mest aktuella exemplet på Socialdemokraternas reformmotstånd
gäller vinst i sjukvården. När det största problemet är brist på sjukvård,
manifesterat i växande sjukvårdsköer, är ett förbud mot privata
akutsjukhus naturligtvis fel medicin. Idén att akutsjukhus inte skall få
vara vinstsyftande, vilket däremot primärvård skall få vara, innebär i
praktiken att man får tjäna pengar på sjukvård i små hus under kontorstid,
men inte i stora hus på natten.
Det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta och Socialdemokraterna har
följaktligen successivt backat från de ursprungliga ambitionerna att förbudet
mot vinst skulle gälla samtliga sjukhus och att även befintliga vinstdrivande
sjukhus skulle få ändra inriktning. Valet av gränsdragning för var
vinstsyftande verksamhet skall få finnas framstår som helt godtyckligt och har
sannolikt styrts av det faktum att det ännu bara finns ett enda privat
akutsjukhus. Erfarenheter från andra områden, t.ex. skola och barnomsorg,
visar ju att Socialdemokraterna inte vågar förbjuda de privata alternativen
helt, inom verksamheter där de redan finns etablerade.
Riskerna för att privat vinstintresse skall leda till en sämre vård är
obefintliga. Det finns ju statliga myndigheter som övervakar kvalitet och
tillgänglighet samt dessutom patienter som får välja. Den sjukhusledning som
sätter vinst framför god vård kommer inte att bli framgångsrik. En bra
verksamhet har också större möjligheter att skapa vinst. Omvänt gäller att
sjukhus som ständigt har dålig ekonomi förr eller senare kommer att få svårt
att upprätthålla en hög vårdkvalitet, alldeles oavsett om ägaren är privat eller
offentlig.
Enda möjligheten för det privata sjukhus som vill gå med vinst är att vara
bättre och effektivare än landstinget. Därigenom blir det heller inte dyrare för
skattebetalarna att finansiera vård på ett sjukhus som går med vinst, trots att
vinsten tillfaller ägarna.
Socialdemokraterna låter som vanligt snäva politiska egenintressen gå före
patienternas rätt till vård. Med sitt maktspråk skrämmer de sjukvårdsanställda
och andra med goda idéer om hur vården skulle kunna utvecklas. Hur många
vågar egentligen göra allvar av sina planer på att starta eget, om
socialministern säger att han snart tänker förbjuda företagsidén?
Till och med ett stort företag som Bure har nu måst frysa nysatsningarna
på sjukhus så länge frågan är politiskt sprängstoff. I stället satsar man
utomlands. Hotet av ett förbudsingripande längre fram i tiden och mot andra
delar av sjukvården hänger kvar och lägger effektivt sordin på utvecklingen -
regeringen har bara konstaterat att det "för närvarande" inte finns anledning
att särskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och sjukvården.
För dem som inte kan utvecklas utomlands, t.ex. småföretag, återstår bara
att vänta och se. Ett minimikrav på statens agerande borde enligt vår
uppfattning vara att man från regeringens sida inte försöker sätta krokben för
de positiva reformer som genomförs i landstingen.
S:t Görans sjukhus på Kungsholmen i Stockholm drivs av Bure. S:t Görans
verksamhet är sedan flera år tillbaka mycket effektiv vid en jämförelse med
övriga sjukhus i Stockholm. Kostnaden ligger nu i genomsnitt 15 procent
lägre, vilket innebär en besparing för landstinget på över 100 miljoner kronor
årligen. Dessa 100 miljoner kronor motsvarar över 2 000 höftledsoperationer i
slutenvården, över 35 000 knäoperationer eller över 200
hjärttransplantationer. Om all sjukhusvård var lika effektiv skulle det
motsvara ett resurstillskott på runt tio miljarder kronor till vården.
Många av sjukvårdens misslyckanden handlar om att bästa tillgängliga
vård inte utnyttjas. På S:t Göran har man varit pionjär med att genomföra
titthålskirurgi med lokalbedövning. Det var en verksamhet som hade svårt att
få pengar under tiden som sjukhuset stod under landstingskommunal
förvaltning.
De som vinner på detta är både patienterna, som snabbare får tillgång till
nya metoder i vården, och personalen som får del i vinsten och möjlighet att
vara med och utveckla spjutspetssjukvård. Metoderna kan snart vara
tillgängliga på flertalet offentliga sjukhus. Men frågan är hur det sett ut om
ingen velat gå i täten och ingen kunnat frigöra de nödvändiga ekonomiska
resurserna för att visa att det går.
Under år 2000 övergår ytterligare ett landstingsägt sjukhus i privat ägo;
Simrishamns sjukhus drivs av Praktikertjänst från den 1 november.
Kostnaderna väntas bli 100 miljoner kronor lägre över en period på fem år,
vilket motsvarar en besparing på drygt tolv procent. Uppdraget innefattar
även primärvård i området, vilket kan medföra bättre samarbete och
samordning mellan olika vårdnivåer.
Förutom att vara direkt olämpliga och kontraproduktiva i sak, visar
socialministerns förslag om förbud mot privata akutsjukhus på en flagrant
brist på respekt för den lokala demokratin och för landstingens rätt att sköta
sina egna angelägenheter i enlighet med det uppdrag de fått av sina väljare.
Alldeles oavsett omfattningen av kommunernas grundlagsskyddade
självstyre måste det betraktas som ett tydligt övertramp när
Socialdemokraterna vill förbjuda just de reformåtgärder som förenar de
borgerligt styrda landstingen och regionerna.
Socialdemokraterna löper i frågan om vinst i sjukvården risken att förlora
en viktig symbolfråga. Det är naturligtvis ett uppenbart problem för
Socialdemokraterna om de bästa och mest effektiva sjukhusen i landet är
vinstgivande. Det öppnar för en snabb utveckling på många håll, bort från
socialdemokratisk politik. Snart skulle man tappa kontrollen över
utvecklingen, som i stället skulle drivas av människors sökande efter
alternativ och personalens vilja att genomföra nya idéer, precis som i de nya
friskolorna.
13 En strategi för mångfaldens välfärd
13.1 Principer
En ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte bara
genom ökad tillgänglighet och kvalitet utan också därför att resurser
frigörs som kan användas på andra håll för att avhjälpa brister i välfärden.
Andra effekter är större lyhördhet för medborgarnas önskemål om
verksamheten samt förbättrad arbetsmiljö och bättre villkor för
personalen.
Användningen av privata entreprenader inom offentligt finansierad
verksamhet kommer att öka de närmaste fem åren. Det tror 88 procent av 342
tillfrågade kommun- och landstingspolitiker, enligt en undersökning som SAF
och nätverket för Privata Företag I Samhällets Tjänst (PIST) har gjort. 67
procent av samtliga tillfrågade anser att entreprenaderna bör bli fler.
Det är alltid positivt när alternativen växer i omfattning. Alternativ till den
offentliga verksamheten måste släppas fram. All erfarenhet visar att när
alternativen hittar nya och bättre vägar förändras också den offentliga
verksamheten i rätt riktning.
Ett vanligt argument mot att förändra välfärdsstaten är att alla inte kommer
att varken kunna eller vilja använda sig av en möjlighet att välja. Men det kan
enligt vår uppfattning inte vara en anledning att förvägra möjligheten åt
andra. De nya möjligheter som äldrepeng, skolpeng o.s.v. innebär, skapar en
press även på den offentliga verksamheten att förbättra både kvalitet och
individanpassning.
Vi anser alltså att det finns ett egenvärde i att omfattningen av alternativa
driftsformer ökar. Vi vet att sådana verksamheter erbjuder nya och bättre
möjligheter åt både medborgare och personal. Vi är därför övertygade om att
ökad valfrihet också kommer att medföra ett större och växande antal
alternativ. Det är då naturligt att kommuner och landsting successivt träder
tillbaka som producenter av bl.a. barnomsorg, äldreomsorg, skola och
sjukvård. Det ger det offentliga möjlighet att koncentrera sitt arbete på
områden där just den offentliga verksamheten har ett oavvisligt ansvar.
Vi vet att den omvandling som måste ske inte kommer att vara
oproblematisk. Förändringar väcker alltid rädsla och motstånd. En ytterst
central fråga är därför hur omvandlingen från stora monopol till mångfaldens
välfärd skall kunna underlättas och påskyndas.
Borgerligt styrda landsting gör i dag aktningsvärda försök att inom det
befintliga regelverket göra situationen bättre, men kan inte gå längre än
regeringen och riksdagens röd-gröna majoritet medger. Den nuvarande
regeringens uppifrånperspektiv måste därför bytas mot en attityd där
människors egna initiativ välkomnas och stimuleras. Förändringen måste
börja nedifrån och får inte mötas med bannor och hot om förbud. Det krävs i
stället en anda av öppenhet för nya idéer och nya aktörer.
Vi menar att det nu behövs en samlad strategi för att öppna upp vård, skola
och omsorg för mångfald och nya driftsformer. Mycket har - trots den
socialdemokratiska regeringens motstånd - hänt på varje delområde. Men det
finns också många kvarvarande problem som aldrig kommer att kunna lösas
utan en kraftsamling där man ifrågasätter det nuvarande sättet att tänka och
arbeta inom respektive sektor.
En strategi för en frigörelse av vården, omsorgen och skolan måste
innehålla flera och skiftande element eftersom verksamheterna sinsemellan är
olika. Följande tre utgångspunkter bör emellertid vara gemensamma:
1. Gemensam finansiering av tjänster som innebär en omfördelning av
risker mellan individer eller som syftar till lika förutsättningar.
2. Rätt att välja mellan olika alternativ för dem som utnyttjar tjänsterna.
3. Mångfald i utbudet av tjänsterna.
Strävan skall vara att inom ramen för en gemensam finansiering öka
människors valmöjligheter och öppna gamla monopol för alternativa
driftsformer.
En viktig del i ett sådant arbete måste vara en genomgång av onödiga
regler som hindrar att nya verksamheter inom vård, skola och omsorg
etableras. Det handlar om regler för den som vill starta verksamhet men även
om regler som hindrar eller försvårar för kommuner och landsting att använda
alternativa driftsformer.
Ett exempel på nuvarande hinder är svårigheterna att få F-skattsedel för
t.ex. sjuksköterskor som naturligt nog - p.g.a. landstingsmonopolet - bara har
en enda uppdragsgivare och därför inte anses bedriva självständig
näringsverksamhet. Därigenom får de heller ingen F-skattsedel och hindras
från att starta företag.
I samband med s.k. avknoppning av offentlig verksamhet - t.ex. ett
daghem eller en vårdcentral - finns heller ingen möjlighet för kommunen
eller landstinget att låta den befintliga personalen ta över verksamheten, utan
att anordna en regelrätt upphandling där alla företag i hela EU får vara med
och bjuda. Upphandlingsreglerna är uppenbarligen inte avpassade till denna
typ av situationer och riskerar - inom vård, skola och omsorg - att i praktiken
hindra utvecklingen mot mera konkurrens i stället för att förbättra
konkurrensen, vilket är syftet med upphandlingsreglerna.
Ytterligare en fråga gäller hur privata verksamheter inom vård, skola och
omsorg diskrimineras i mervärdesskattesystemet, ett problem som är särskilt
tydligt inom tandvården.
I debatten framförs ofta att det finns en risk för privata monopol vid
konkurrensutsättning av vård, skola och omsorg. Med tanke på att det inom
de allra flesta verksamheterna fortfarande finns minst 90 procent offentligt
anställda tycks risken något överdriven. Inom de verksamheter där de privata
inslagen är omfattande, t.ex. tandvård och primärvård, är den privata
verksamheten vanligen småskalig och består till stor del av fristående
praktiker.
I många verksamheter finns också ett stort behov av en förstärkt offentlig
tillsyn. Den uppgift som i dag ofta faller på kommuner och landsting - att
övervaka sin egen verksamhet såväl som entreprenörernas - fungerar inte
tillfredsställande. Den som själv är med och driver verksamheten skall
naturligtvis inte svara för kontrollen av densamma. I praktiken är resultatet
att
den offentliga verksamheten sällan kontrolleras särskilt noggrant.
Samma krav måste enligt vår uppfattning ställas oavsett om en verksamhet
drivs i offentlig eller privat regi. Statliga myndigheter skall därför ansvara
för
godkännande och kvalitetskontroll inom vård, skola och omsorg. Men en
offentlig tillsyn eller kontroll kan aldrig utgöra en tillräcklig garanti för
att de
äldre skall ha det bra på våra äldreboenden, för att barnen skall få bra
barnomsorg eller för att skolan skall ge bra undervisning. Det krävs därutöver
att den enskilde har möjlighet att välja bort de alternativ som han eller hon
uppfattar som mindre bra, för att i stället välja till något som bättre svarar
upp
mot de egna behoven och önskemålen.
För det långsiktigt strategiska arbete som vi skisserat ovan bör det tillsättas
en särskild kommission, liknande den s.k. Lindbeck-kommission som i början
på 1990-talet gjorde en samlad genomgång av svensk ekonomi. Uppdraget
bör inledningsvis vara att lägga förslag till lagändringar och andra
regeländringar samt till eventuella förändringar i den statliga
myndighetsstrukturen som underlättar utvecklingen mot mångfaldens välfärd.
Dessa bör utgöra underlag för genomgående reformer på varje område.
Arbetet mot ökad mångfald måste i stor utsträckning ske lokalt och med
hänsyn till olika unika förutsättningar. Här som alltid annars är det viktigt
att
hålla isär vad som är statens, kommunens respektive den enskilda individens
roll och ansvar. Kommissionens uppdrag bör innefatta att ta bort hinder och
regler som står i vägen för den utveckling som redan sker i kommuner och
landsting. Staten får inte i praktiken agera som utvecklingens drivankare, utan
måste redan på ett tidigt stadium bana väg för de nya lösningar som i snabb
takt är på väg att växa fram.
Nedan presenterar vi - på några utvalda områden - våra förslag för att
skapa större mångfald i den svenska välfärden. De förslag som presenteras
utesluter inte att det finns mera begränsade åtgärder som - inom ramen för
nuvarande lagstiftning - kan och bör företas i riksdagen eller i kommuner och
landsting för att främja mångfalden. Arbetet för mångfald måste ske på flera
nivåer och med olika tidsperspektiv.
13.2 Nya driftsformer i socialtjänsten
Av största betydelse är att alternativ drift inte bara ökar i omfattning inom
de verksamheter där det privata inslaget redan är betydande, utan att man
vågar släppa fram alternativa driftsformer även på de områden där detta
fortfarande innebär att ny mark bryts. Det gäller inte minst inom
socialtjänsten.
Redan i dag finns omfattande inslag av alternativa driftsformer i
socialtjänsten, framför allt i samband med missbruksvård och andra
institutionsplaceringar. På senare tid har det emellertid blivit allt vanligare
att
olika former av individinriktat utredningsarbete läggs ut på entreprenad. Den
omedelbara bakgrunden är oftast att socialkontoren - med hänsyn till
personalproblem, brist på specialistkompetens, hög arbetsbelastning m.m. -
inte anser sig ha möjlighet att själva genomföra utredningarna på ett
tillfredsställande sätt.
Denna utveckling mot ett breddat utrymme för alternativa driftsformer
inom socialtjänsten har mötts med kritik från en del håll. Vissa kommuner -
framför allt Stockholms stad - har uttryckt att man önskar att öka
användningen av privata driftsformer inom delar av socialtjänsten för att
förbättra och utveckla verksamheterna.
Vi ser positivt på möjligheterna att öka användningen av nya driftsformer
även inom socialtjänsten. Vi vet att många anställda inom socialtjänsten
skulle vilja pröva ett annat arbetssätt än det som dominerar i dag. Många
människor bränns ut av ett arbete som i hög utsträckning syftar till att
administrera socialbidragsutbetalningar, inte till att långsiktigt undanröja
underliggande sociala problem.
Den stora utmaningen för socialtjänsten inför framtiden måste, enligt vår
uppfattning, vara att fokusera verksamheten på dem som är mest utsatta i
samhället. Samtidigt måste människor utan en mera allvarlig social
problematik få förutsättningar att stå på egna ben. Det är ytterst olyckligt att
en så stor andel av befolkningen i dag är klienter vid socialkontoren. Det
påverkar deras självuppfattning negativt, föder en känsla av hjälplöshet och
skapar i förlängningen ett bidragsberoende.
Vi ser ett mycket stort reformbehov inom socialtjänsten. Det handlar om
att få förståelse, inte minst bland personalen, för ett arbetssätt där mindre
tid
tillbringas på socialkontoren och mera tid ute på fältet, för att verkligen ta
sig
an arbetet med de mest utsatta. Det är sannolikt svårt att utveckla
socialtjänsten inom ramen för nuvarande verksamhetsformer. Därför är det
viktigt att kommunerna får pröva nya verksamhetsformer på detta område.
Inte minst stadsmissionen gör i dag insatser som i praktiken är så stora att
de nästan är att anse som en privat socialtjänst. Dess verksamhet spänner över
ett antal olika fält. Det är också uppenbart att frivilligorganisationernas
arbete
i många fall har avsevärt bättre förutsättningar att nå fram till de mest
utsatta.
Enligt vår uppfattning finns redan betydande frihetsgrader för
kommunerna vad beträffar möjligheterna att använda alternativa driftsformer
inom socialtjänsten. Att pröva nya driftsformer behöver inte innebära att olika
former av myndighetsutövning överlåts på enskilda, något som heller inte är
tillåtet enligt lag.
13.3 Vårdgaranti och obligatorisk hälsoförsäkring
Inom sjukvården vill vi införa ett system som, inom ramen för en
offentlig finansiering, ger makten att välja till varje patient. Vi vill att
alla
medborgare skall omfattas av en obligatorisk hälsoförsäkring. Patienten
får då en starkare ställning i sjukvården, pengarna följer patienten och nya
vårdformer och driftsformer får möjlighet att etablera sig. Var och en får
möjlighet att aktivt välja god vård och välja bort dålig vård.
Den obligatoriska hälsoförsäkring vi föreslår skulle omfatta alla, oavsett
betalningsförmåga eller hälsotillstånd. Den skulle finansieras med en
inkomstberoende avgift. Skillnaden mot dagens landstingsskatt är framför allt
att man vet att pengarna går till just sjukvård, samt att pengarna följer
patienten.
Att ersätta dagens föråldrade landstingsmonopol med en modern
försäkringslösning tar sannolikt flera år. Vi vill därför omedelbart införa en
nationell vårdgaranti som innebär att ingen skall behöva vänta längre än tre
månader på operation eller behandling, efter det att behovet fastställts. Klarar
inte det egna landstinget av att ge vård inom den tiden, skall man kunna få
vården utförd hos ett annat landsting eller hos en privat vårdgivare.
Våra förslag om vårdgaranti och obligatorisk hälsoförsäkring ger bägge ett
ökat utrymme för privata alternativ till den offentliga vården, samt ger
patienten det yttersta inflytandet över vården.
13.4 Äldrepeng för trygghet och valfrihet
Valfriheten för den enskilde inom äldreomsorgen måste stärkas radikalt.
Även äldre med stora behov av vård och omsorg måste - i såväl praktik
som teori - ges möjlighet att kunna välja olika former av service, vård
och boende. Här måste särskild uppmärksamhet ägnas de personer som
behöver stöd för att föra sin talan och få sina intressen tillgodosedda.
En äldrepeng är ett alternativ som ger den enskilde rätt att lösa sitt
omsorgsbehov efter egna önskemål. Den enskilde får då - som ett alternativ
till den kommunala omvårdnad han eller hon har rätt till enligt
socialtjänstlagen - disponera en peng vars storlek styrs av kommunens
biståndsbedömning och lokala kostnadsnivå. Äldrepengen skall kunna
användas för att betala äldreomsorg såväl i hemmet som på olika former av
privata institutioner.
Äldrepengen är en alternativ möjlighet för den enskilde att lösa sitt
omsorgsbehov. Rätten att enligt socialtjänstlagen kräva omsorg som
kommunen ordnar kvarstår alltså ograverad för den som inte väljer att ta ut
äldrepengen. Denna kommunalt ordnade äldreomsorg kan naturligtvis - som i
dagsläget - drivas såväl i offentlig som i privat regi.
13.5 Utrymme för nya och alternativa
barnomsorgsformer
I somras presenterade de fyra borgerliga partierna ett gemensamt
alternativ till regeringens så kallade maxtaxa. Det lägger en grund där
familjerna får lika möjligheter, men där lösningarna inte behöver vara
likadana. Förslaget innebär, till skillnad från maxtaxan, att alla barn
kommer att omfattas av stödet, inte bara de som utnyttjar kommunal
omsorg. Förslaget omfattar alla barnfamiljer, ger valfrihet och är
rättvisare än maxtaxan.
Det gemensamma borgerliga alternativet innehåller tre förslag:
- Ett barnomsorgskonto införs. Pengarna får användas av barnens föräldrar
helt i enlighet med familjens egna önskemål och kan tas ut under hela
förskoleperioden. Pengarna från barnomsorgskontot blir inte skattepliktiga.
- Därutöver införs en rätt till avdrag för styrkta barnomsorgskostnader.
Avdragsrätten ökar möjligheterna att använda även andra typer av
barnomsorg än den kommunala.
- Slutligen vill vi återskapa etableringsfriheten för alternativ barnomsorg
och ge ersättningar till privat och kooperativ barnomsorg på samma villkor
som till den kommunala barnomsorgen. Självfallet skall de privata och
kooperativa alternativen uppfylla gällande kvalitetskrav.
Med det borgerliga förslaget sänks barnomsorgsavgifterna med en
tredjedel för alla som har privat eller kommunal barnomsorg.
Barnomsorgskontot tillsammans med avdragsrätten gör det dessutom
möjligt att t.ex. förkorta arbetstiden, vara hemma med barnen under
längre tid än vad föräldraförsäkringen medger eller använda
kompletterande barnomsorg.
En återinförd etableringsfrihet garanterar möjligheten att välja barnomsorg
oavsett i vilken kommun man bor. Privat, kooperativ och kommunal
barnomsorg får lika villkor. Även den familj som väljer annan barnomsorg än
den kommunalt finansierade får genom vårt förslag en mycket långtgående
valfrihet.
13.6 Nationell skolpeng för valfrihet, likvärdighet,
konkurrens och mångfald
Under senare år har ansvaret för skolan decentraliserats. Rätten att välja
skola har skrivits in i skollagen. Läroplanen ger utrymme för variationer
avseende organisation och arbetssätt, och genom den borgerliga
friskolereformen har många nya fristående skolor startats. Mångfalden har
ökat.
Elevernas rätt att välja skola är fundamental. Genom det aktiva valet får
elever och föräldrar ett reellt inflytande över skolans pedagogiska inriktning
och innehåll. Socialdemokraterna talar ofta om ökat elevinflytande. Men i
praktisk handling gör regeringen tvärtom. Erfarenheterna av kommunernas
ökade inflytande vid etableringen av nya friskolor bekräftar att vår kritik av
Socialdemokraternas förändringar av villkoren var motiverad.
Vi anser att alla skolor och alla elever måste få dra nytta av de positiva
effekter som följer av en frigörelse av skolan. Kommunala och fristående
skolor skall behandlas likvärdigt. En nationell skolpeng skall införas. En
nationell skolpeng är ett medel för att garantera valfrihet och likvärdighet,
konkurrens och mångfald.
En nationell skolpeng måste genomföras stegvis. Särskilda resurser för
elever med särskilda behov skall finnas, eftersom en relativt generell
skolpeng inte kan återspegla de speciella hänsyn som krävs i vissa fall.
14 Välfärd på den enskildes villkor
Ett engagerat och målmedvetet arbete för att skapa mångfaldens välfärd
bäddar för en snabb utveckling i riktning mot både större frihet och ökad
trygghet. Förutom att välfärden blir bättre blir den också mera nära och
påverkbar för människorna. Människor får mera makt över välfärden.
Det blir större utrymme för den egna strävan. Välfärd blir inte längre
liktydigt med offentlig verksamhet. Den offentliga sektorn kommer att
utmärkas av att den gör rätt saker på ett bra sätt, snarare än av att den gör så
många saker som möjligt.
Verksamheterna inom vård, skola och omsorg blir lika snabba att anpassa
sig till människors behov och önskemål som andra verksamheter i samhället.
Det blir lättare att söka läkare på kvällar och helger när människor är lediga.
Man behöver inte längre gå till den vårdcentral som är närmast bostaden utan
kan i stället gå till den som ligger bäst till, t.ex. i förhållande till
arbetsplatsen.
Människor får vård i tid. Marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar
mattas kanske av, men det är i så fall därför att människor återigen kan lita på
sjukvården. Man behöver inte betala dubbelt för välfärden.
Fler människor får möjlighet att räcka till som individer, både på arbetet
och i hemmet. Nya barnomsorgsformer nära eller i hemmet växer - i
samverkan mellan grannar och olika generationer. Skolorna blir mera olika
men bättre för alla. Alla får utvecklas utifrån sina egna förutsättningar. Även
äldre får större inflytande över sina liv. Det civila samhällets och
gemenskapernas roll kan växa.
Utvecklingen mot mångfald inom vård, skola och omsorg drivs av
människors sökande efter bra välfärd samt av personalens vilja att utveckla
verksamheten. Arbetsglädjen för personalen ökar liksom möjligheterna att
kontrollera sin arbetssituation. Den negativa stressen minskar. Yrken inom
vård, skola och omsorg börjar återigen locka unga; alltfler vill arbeta med
frågor som står människor nära.
Lönerna stiger också, även om det sällan är dessa som motiverar
människor att arbeta inom vård, skola och omsorg. Välfärdsverksamheterna
börjar återigen växa, men det är en hållbar tillväxt för att möta ökande behov
och ta till vara nya möjligheter. När människors grundläggande behov är
tillgodosedda blir de alltmera benägna att satsa på välfärden. Många anställda
i offentlig sektor får möjlighet att pröva vingarna som egna företagare i den
verksamhet de kan bäst.
Många av de nya verksamheter som växer fram är småskaliga. Storsjukhus
och liknande bryts upp i mindre enheter både för att bättre möta människors
behov och för att få till stånd en effektivare verksamhet. Möjligheterna att
söka vård nära hemmet ökar.
Välfärdens verksamheter öppnas också för nya människor. Socialtjänsten
förstärks med kompetens från andra verksamheter. Arbetsfördelningen i
vården blir mera flexibel och olika yrkeskategorier samarbetar för patientens
bästa.
Samordningen i välfärden blir bättre. Människor går inte sjukskrivna när
de skulle kunna rehabiliteras. Läkemedel ses inte som ett kostnadshot utan
som innovationer vilka öppnar nya möjligheter, avlastar sjukvården och
erbjuder bättre livskvalitet åt många människor.
Ledarskapet i välfärdssektorn stärks. Utvecklingen drivs inte längre
uppifrån av stimulansbidrag och handlingsplaner, utan i stället av de
människor som arbetar i vården, omsorgen och skolan samt av dem som
verksamheten närmast angår.