Den svenska sjukvården klarar inte längre av sin mest elementära uppgift
- att ge människor vård i tid. Många individer och familjer far illa i
kampen för att försöka få den vård som de trodde skulle finnas där när de
behövde den. En del hinner inte ens komma fram i kön innan det är för
sent.
Sjukvården står inför enorma utvecklingsmöjligheter. Men det kommer
också att ställas nya och stegrade krav på framtidens sjukvård, inte minst
genom IT-utvecklingen och globaliseringen. Informationsteknologin gör
patienter mera välinformerade och globaliseringen blottar allt tydligare
bristerna i olika nationella sjukvårdssystem.
Den svenska sjukvården står dåligt rustad att möta framtidens krav.
Vårdköerna liksom den ofta flyende och utbrända personalen, är typiska
exempel. Andra exempel är kostnader som skenar, inte minst p.g.a. bristande
samordning med följd att människor i onödan far illa.
Om framtidens möjligheter på sjukvårdsområdet skall kunna tas tillvara,
ställer det krav på de politiker som styr sjukvården. Men Socialdemokraterna
väljer att sätta sig på tvären i nästan alla avseenden. De vill avskärma den
svenska sjukvården från omvärlden och utveckla den med hjälp av en
nationell handlingsplan.
För att avleda uppmärksamhet från problemen och för att hindra
utvecklingen mot ett avvecklat landstingsmonopol, startar de dessutom en
symbolisk debatt om krav på förbud mot vinstintresse i sjukvården. En debatt
vars tydligaste resultat hittills är att företaget Bure nu inte längre vågar
vara
med och utveckla svensk sjukvård, p.g.a. den politiska risken.
Det behövs betydande reformer för att sjukvården skall kunna uppfylla de
krav människor har rätt att ställa. Mera pengar i dåliga system kommer inte
att hjälpa. Förändringar måste komma underifrån om de skall ha en chans att
få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i.
Det underlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom
vården.
Vi vill byta perspektiv på sjukvården, från en kostnad till en
resursskapande verksamhet. Rätt skött kan sjukvården bli en högteknologisk
och forskningsintensiv tillväxtmotor.
Vi vill bejaka såväl globaliseringen som IT-utvecklingen. Vi tycker det är
naturligt att människor får söka vård utomlands när de inte får den hemma. Vi
tycker att gamla monopol och regleringsiver måste vika när IT erbjuder
människor medicinsk information och försäljning av läkemedel direkt till
hemmet. Vi vill ha en offentligt finansierad obligatorisk hälsoförsäkring, en
vårdgaranti och ökat utrymme för privata alternativ.
Den nuvarande regeringens uppifrånperspektiv och nationella
handlingsplaner måste bytas mot ett klimat där människors egna initiativ
välkomnas och stimuleras. Förändringen måste börja nedifrån och den får inte
mötas med ovilja och hot om förbud. Globaliseringen och den snabba IT-
utvecklingen måste mötas lokalt i en anda av öppenhet för nya idéer och nya
aktörer.
Menar vi allvar med uttrycket "patienten i centrum" krävs att patienten har
rättigheter och alternativ - valfrihet. Det krävs att hon får resurser och är
välinformerad.
Moderaterna föreslår därför följande i ett niopunktsprogram för bättre
sjukvård:
- Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring som
omfattar alla.
- Inför omedelbart en nationell vårdgaranti.
- Släpp fram fler privata alternativ i vården.
- Inför verklig valfrihet i primärvården och avveckla remisstvång till
specialistläkare.
- Minska lidande och frigör resurser genom bättre samordning.
- Avveckla apoteksmonopolet och öppna för viss läkemedelsförsäljning på
Internet.
- Förbättra möjligheterna för svenskar att söka vård utomlands.
- Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet på sjukvårdens område.
- Ge ökat stöd till den bästa forskningen.
2 Innehållsförteckning
3
4 Förslag till riksdagsbeslut
1. Riksdagen beslutar om en nationell vårdgaranti, i enlighet med vad som
anförs i motionen.
2. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag om en obligatorisk
och offentligt finansierad hälsoförsäkring, som omfattar alla, i enlighet
med vad som anförs i motionen.
3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om privata alternativ i vården.
4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om primärvården.
5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om förbättrad samordning.
6. Riksdagen beslutar avveckla apoteksmonopolet, i enlighet med vad som
anförs i motionen.
7. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag som möjliggör viss
läkemedelsförsäljning på Internet, i enlighet med vad som anförs i
motionen.
8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om rätten att söka vård utomlands.
9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om tillsynsverksamhet på sjukvårdens område.
10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om IT i sjukvården.
11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om medicinsk forskning.
5 Svensk sjukvård fungerar allt sämre
Att få god vård och vård i tid borde vara en självklarhet. Så är det inte i
dag. Ett vårdmonopol både finansierar och producerar vård. Den politiska
styrningen rycker undan grunden för en professionell ledning. Vårdköerna
är ett tydligt tecken på att systemet inte fungerar. När Socialdemokraterna
förra gången hade makten, växte vårdköerna snabbt. Under den borgerliga
regeringstiden 1991-1994 infördes en vårdgaranti. Då försvann i stort sett
köerna. 1995 avskaffade Socialdemokraterna garantin. Köerna började
återigen växa. Konsekvenserna av detta misslyckande drabbar såväl
patienter och personal som samhällsekonomin.
Misshushållning är det ord som kanske bättre än något annat beskriver
konsekvenserna av ett sjukvårdssystem som är felkonstruerat i grunden.
Misshushållning med mänskliga resurser genom att låta människor stå i kö;
misshushållning med personalresurserna genom att inte tillräckligt tillvarata
personalens kompetens; misshushållning genom att inte använda resurserna
rätt.
Så förhåller det sig samtidigt som sjukvårdens möjligheter att bota och att
lindra utvecklas snabbt. Sjukvården kan idag bota sjukdomar som inte kunde
botas tidigare samt förbättra livskvaliteten för många människor. Sjukvården
står även inför enorma utvecklingsmöjligheter de närmaste decennierna.
Utvecklingen inom områden som kombinationskemi, IT, miniatyrisering,
materialteknik m.m. har lett till en accelererande utveckling inom vårdens
område.
Forskningen står nu sannolikt inför unika genombrott som på ett långt
mera avgörande sätt än hittills kan påverka folkhälsa och välstånd. I mycket
av det nya kunnande som bryter fram går det att finna lösningar som är både
billigare och effektivare än de tidigare. Men om dessa nya möjligheter fullt ut
skall kunna tas tillvara ställer det krav på hur sjukvården organiseras.
Även utbildningsnivån och möjligheterna att få tillgång till information har
generellt sett stigit och många patienter är vana att ställa krav i andra
sammanhang utanför sjukvården. Människor inser i allt högre grad de nya
möjligheterna och ställer med rätta ökade krav på sjukvården.
Patienternas krav gäller inte bara behandlingen i ett snävt perspektiv.
Sjukvård är i hög grad en serviceverksamhet. En god sjukvård måste därför
inte bara vara medicinskt och tekniskt högtstående; den måste också möta
människor på ett sådant sätt som svarar mot och tar hänsyn till deras behov.
Sjukvården måste se människan som en resurs. Det är inte vården som är
problemet utan i stället frånvaron av vård, kostnaden för att inte kunna delta
på arbetsmarknaden eller i onödan behöva hjälp samt samhällets bristande
flexibilitet.
Det är mot denna bakgrund inte förvånande att patienter i allt högre
utsträckning vill välja själva var, när och i viss mån hur de skall behandlas
inom sjukvården. Dagens och ännu mera morgondagens patienter finner det
naturligt att jämföra olika förslag och möjligheter samt välja det som passar
bäst. Alla dessa stegrade krav, tillsammans med de snabba medicinska
framstegen, förändrar just nu i grunden förutsättningarna för sjukvården. Det
gäller inte bara i Sverige, utan även i många andra länder.
Det är tydligt att inte minst informationsteknologin har gjort patienter mera
välinformerade; det är numera inte ovanligt att människor kommer till
doktorn försedda med mängder av utskrifter från Internet.
Informationsteknologin och användandet av datorer ökar nu snabbt inom
sjukvården. När det gäller att hantera information är IT ett av de absolut
kraftfullaste och mest effektiva redskapen. Genom IT kan information såväl
sparas som vidarebefordras och bearbetas på olika sätt.
Sjukvården är redan en mycket informationsintensiv verksamhet.
Utvecklingen medför dessutom att omfattningen av informationshantering i
sjukvården kan väntas växa ytterligare framöver. Det ställer stora krav på
sjukvården och på sjukvårdspersonalen, men öppnar också nya möjligheter
för såväl personal som patienter. Det är därför IT måste fylla en allt viktigare
roll i framtidens sjukvård och det är därför som all vårdpersonal från första
början av sin medicinska utbildning måste få utbildning i datorbaserad
medicinsk informationshantering.
IT-utvecklingen ställer inte minst krav på en internationaliserad sjukvård. I
längden kommer inte patienterna i ett land att acceptera en sämre sjukvård -
som helhet eller vad beträffar en viss behandling - än vad medborgare har i
andra länder; länder som de kan besöka på nätet för att få information om
behandlingsmetoder och - resultat.
6 Vårdköerna ett permanent inslag i svensk
sjukvård
Den av landstingsmonopolet dominerade svenska sjukvården står mycket
dåligt rustad för att möta framtidens krav. Den klarar inte ens av att möta
det gamla samhällets krav. Även om det finns vissa sjukhus som kan ge
vård snabbt, finns också den uppenbara risken att bli stående i vårdkön
mycket länge. Så här såg vårdköerna ut mot slutet av sommaren år 2000.
Tabell 1: (Specialitet Kortaste
väntetid
i veckor Sjukhus Längsta
väntetid
i veckor Sjukhus )
Väntetiderna gäller för den som behöver träffa en specialistläkare inom
respektive område. Därefter kan följa ytterligare väntan på adekvat
behandling. När Landstingsförbundets nya databas om kötider i vården
presenterades i våras, var det för hela 21 av 27 diagnoser mindre än
hälften av mottagningarna som klarade av att ge vård inom tre månader.
Väntan innebär mycket lidande och oro. Men den kan också innebära att
sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling och rehabilitering
försvåras och fördyras. Därutöver finns andra kostnader förknippade med
köerna. Det handlar bland annat om produktionsbortfall genom sjukfrånvaro
och förtidspensioneringar samt de extra sociala stödinsatser som inte minst
pensionärer kan behöva under väntetiden.
Det är därför inte längre kostnaderna för vården som är problemet;
problemet är kostnaderna för icke-vården. Det är dyrare att låta människor
vänta på vård än att ge vård. Man sparar inte pengar genom att låta människor
stå i kö. Tvärtom innebär köer - förutom mänskligt lidande - ett
samhällsekonomiskt slöseri av stora mått.
Ett konkret exempel gäller kön för operation av grå starr, en tämligen
enkel operation som tar runt 30 minuter att genomföra. I dag står ungefär
35.000 människor i kö till en sådan operation. Den sammanlagda kostnaden
för att genomföra dessa operationer skulle enligt Sveriges Pensionärsförbund
(SPF) vara runt 225 miljoner kronor. Men bara extrakostnaderna för att ha
människor stående i kö, t.ex. för hemtjänst, uppgår enligt SPF till över 100
miljoner kronor.
7 En utbränd personalkader där alltför många
helst vill göra något annat
Framtidens utmaningar för sjukvården leder inte minst till krav på att ny
personal kan rekryteras. För att bl.a. motverka framtida brist på vård- och
omsorgspersonal har regeringen träffat en överenskommelse med berörda
parter på arbetsmarknaden med utgångspunkt i ett utredningsarbete av
den s.k. vård- och omsorgskommissionen. Men den tid när personal
kunde kommenderas fram på detta sätt är förbi.
Stress i samband med ett hårdare tempo i arbetslivet - framför allt i
offentlig sektor och inte minst i sjukvården - framhålls av många som en
framträdande orsak till att sjukfrånvaron ökar. Människor får inte utrymme
och möjlighet att utvecklas i de storskaliga offentliga välfärdsapparaterna. De
syns inte utan blir anonyma kuggar i ett maskineri med ofta dåligt ledarskap.
När ansvar inte följer befogenhet, möjligheten att påverka sin arbetssituation
är liten, utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då blir resultatet
misshushållning med sjukvårdens viktigaste tillgång; den oftast mycket
högutbildade personalen. "Den instängda kunskapens frustration" är ett av de
största hoten mot en bra sjukvård.
Framförallt bland läkare och sjuksköterskor är det sedan länge vanligt att
söka jobb utomlands, där arbetsvillkoren ofta är bättre och lönen högre. På
hemmaplan fortsätter dock Socialdemokraterna odla myten att svensk
sjukvård är både bra och billig, trots att den billiga vården till stor del bara
beror på att de anställda har låga löner. Dessa låga löner beror på
landstingsmonopolet, där läkare och sjuksköterskor i princip bara har haft en
enda arbetsgivare att vända sig till.
Undersökningar visar att ett ökat inslag av privata alternativ inom vård och
omsorg är väsentligt för att säkra tillgången på personal och för att förbättra
den befintliga personalens trivsel och utvecklingsmöjligheter. Ett exempel på
detta är en intervjuundersökning som Skandinavisk Opinion (SKOP) gjort
bland allmänheten. Undersökningen visade bl.a. följande:
- 80 procent trodde att fler arbetsgivare inom vården skulle göra det lättare
att rekrytera vårdpersonal.
- 83 procent trodde att fler arbetsgivare att välja mellan ger vårdpersonalen
bättre möjligheter att utvecklas i arbetslivet.
Det är numera närmast allmänt erkänt att de privata verksamheterna inom
vården vanligen erbjuder en bättre arbetsmiljö för personalen än vad de
offentliga gör. Ett flertal undersökningar, gjorda såväl av fackförbund och
arbetsgivare som av oberoende organisationer har visat samma sak. Men
trots att den ena undersökningen efter den andra visar att personal på alla
nivåer trivs bättre i privat vård, förvägrar Socialdemokraterna personalen
en friare arbetsmarknad.
8 Dålig samordning som resulterar i onödigt
lidande
Ett generellt problem i dagens system är att den ena handen allt som oftast
inte vet vad den andra handen gör. För en tid sedan rapporterade
Vestmanlands Läns Tidning om en ung högskolestuderande kvinna som
väntade på att få en hörapparat. Efter att ha väntat i månader fick hon
beskedet att det skulle dröja ytterligare flera månader.
Kvinnan hörde allt sämre. Hon fick svårt att hänga med i vanliga samtal.
Hon klarade till slut inte heller av att följa med i undervisningen på
högskolan. Det slutar med att kvinnan ifråga tvingades avbryta sina studier
för att hon inte kunde få en enkel hörapparat utprovad. Man frågar sig hur stor
samhällets förlust genom denna tingens ordning kom att bli, utöver den rent
personliga och mänskliga.
Ett snabbt och effektivt botande av ohälsa är inte bara humant utan också
samhällsekonomiskt fördelaktigt. Problemen är liknande på flera andra
områden. Det är t.ex. bättre att erbjuda rehabilitering omedelbart än att låta
människor vänta. Men i vårt nuvarande sjukvårdssystem utförs inte alltid
rehabiliteringsåtgärder när de innebär en merkostnad för en huvudman,
samtidigt som vinsten visar sig hos en annan. Detta har påtalats av bland
annat företrädare för utredningen om arbetslivsinriktad rehabilitering.
Vi har länge påpekat att det inte räcker med frivilliga överenskommelser
och projekt, utan att all rehabilitering faktiskt skall ske samordnat.
Regeringen har dock visat sig oförmögen att ta ställning i frågan. Och
försäkringskassorna har logiskt nog flyttat resurser från arbetet mot ohälsa
till
förmån för hantering av penningutbetalningar.
Lika illa ser det ut på läkemedelsområdet. Budgetöverdrag har här närmast
blivit legio och den svenska läkemedelsnotan fortsätter att öka, trots
regeringens panikartade höjning av högkostnadsskyddet våren 1999. Under år
1999 var läkemedelsnotan för det första halvåret 7,6 miljarder kronor.
Motsvarande siffra för det första halvåret år 2000 är 10,3 miljarder kronor.
Den beräknade kostnaden för läkemedelsförmånen för helåret 2000 är 15,3
miljarder kronor, en summa som alltså inte tycks räcka till.
En huvudorsak till kostnadsökningarna är nya, dyrare och oftast bättre
läkemedel. De innebär i och för sig att samhället får en minskad kostnad/ökad
intäkt i form av effektivare behandling, färre sjukskrivningar, färre
sjukpensioneringar och ökad produktion samt allmänt bättre livskvalitet hos
många sjuka. Men då denna intäkt inte kommer samma kassa tillgodo uppstår
ändå ett stort kostnadsproblem i läkemedelsförsäkringen.
De förhandlingar som skett mellan stat och landsting om kostnaderna för
läkemedel präglas i huvudsak av ett snävt kameralt perspektiv. Tendensen att
enbart se läkemedel som en kostnad visar på den bristande samordningen
mellan landstingens verksamhetsfält och samhällsekonomin i övrigt. Det är
uppenbart att det inte längre är försvarbart att lappa och laga på det gamla
förmånssystemet. Något helt nytt måste till.
9 Kvarvarande monopol och skråmentalitet
Även om det numera finns privata alternativ inom de flesta delar av
sjukvården, har det av tradition rådande de facto-monopolet för
landstingen ännu inte brutits. Landstingens dominans är olika långtgående
i olika delar av landet, men ingenstans kan man säga att det råder balans
mellan offentliga och privata producenter av sjukvård.
Monopol kostar, inom sjukvården som överallt annars. Ingen med
ekonomiska kunskaper hävdar längre att monopol är effektivare än
konkurrens. Men ändå består monopolen, framförallt på grund av
svårigheterna med att bryta upp dem, avveckla befintliga privilegier och få till
stånd ett nytt tänkesätt där offentlig verksamhet inte längre betraktas som ett
självklart normaltillstånd.
Det finns av olika skäl gränser för hur fort man kan gå fram med
huvudmannaskapsförändringar, inte minst i sjukvården, och även i de
landsting som har kommit längst finns därför ytterligare steg att ta. Med
nuvarande regering finns också tydliga gränser för vilken politik som får
prövas. Förbudslagstiftning hotar de politiker som vill tillåta privat
verksamhet inom akutsjukvården.
Frågan om avveckling av apoteksmonopolet har regeringen sedan länge
dragit i långbänk. Detta trots att det enligt regeringens egen utredare finns
mångmiljardbelopp att vinna på en avveckling av apoteksmonopolet och trots
att Sverige i princip är unikt i västvärlden med sitt monopol på
läkemedelsförsäljning. Samtidigt som man på många håll i landet försöker
hålla tillbaka kostnaderna för läkemedelsförskrivningen, avstår man från att
göra något åt de onödigt höga kostnaderna för läkemedelsdistributionen.
Ett viktigt skäl att avveckla apoteksmonopolet är att tillgängligheten till
läkemedel - inte minst i glesbygd - ökar om receptfria mediciner kan säljas i
vanliga affärer samt om receptbelagda mediciner kan köpas på privata apotek
under farmaceutisk ledning. Det är anmärkningsvärt att det i Spanien finns ett
apotek på cirka 2.000 invånare, i Frankrike och Norge ett apotek på cirka
2.500 invånare medan det i Sverige bara finns ett apotek på cirka 10.000
invånare.
Resultatet av förhalningspolitiken i apoteksfrågan är bl.a. att den svenska
tullens beslag av olagligt importerade läkemedel har tredubblats mellan 1998
och 1999. Förra året beslagtogs - om man bortser från narkotika - ungefär
100.000 tabletter. År 1997 var antalet beslagtagna tabletter bara 1.500
stycken! De största farorna för köparna är att tabletterna har felaktigt
innehåll,
har fel dosering angiven, har förvarats felaktigt eller på något annat sätt inte
fyller de krav som måste ställas.
10 Eftersatt primärvård i ständig kris
Primärvården är i mycket hög utsträckning vårdens ansikte utåt mot
medborgarna. Att primärvården fungerar bra är viktigt av flera skäl. Vi
vet att primärvården både kan avlasta och hjälpa patienter hitta rätt inom
övriga delar av sjukvården - om den är lättillgänglig utan köer och ger
vård av hög kvalitet. Primärvården har också de bästa förutsättningarna
att erbjuda kontinuitet i läkarkontakterna, att arbeta förebyggande samt att
se patienterna ur ett hel-
hetsperspektiv.
Tyvärr har vi inte en sådan primärvård i dag. Primärvården har visserligen
klarat sig relativt väl undan större besparingar men samtidigt har
huvudmännen överfört uppgifter från den slutna vården utan att primärvården
fått motsvarande resurser. Problemen gäller den bristande tillgängligheten,
svårigheterna att rekrytera personal och svårigheterna att ta emot och med
god kvalitet behandla de patienter som överförs från sjukhus och
specialistmottagningar. Problemen blir särskilt uppenbara för människor som
har ett stort och mångfacetterat vårdbehov, ofta äldre som bor kvar hemma.
Många läkare har lämnat primärvården under senare delen av 1990-talet
p.g.a. dåliga arbetsförhållanden, vilket medfört att många etablerade
läkarkontakter har brutits. Det är också svårt att skapa nya kontinuerliga
läkarkontakter; vid årets början saknades fast bemanning till 600
allmänläkartjänster. Väldigt många tjänster som allmänläkare står tomma,
särskilt i gles- och landsbygd. I slutet av augusti hyrdes så mycket som 400
läkare i primärvården från bemanningsföretag.
Arbetssituationen i primärvården är omvittnat mycket pressad vilket
sannolikt är en orsak till att internationella studier indikerar lägre
produktivitet i det svenska primärvårdssystemet än i många andra europiska
länder. Undersökningar visar att antalet besök per dag hos svenska
primärvårdsläkare, liksom antalet hembesök, ligger långt under genomsnittet i
Västeuropa. Antalet besök är här strax över 15 stycken per dag, att jämföra
med väl över 25 i flertalet andra västeuropeiska länder.
Sverige hamnar följaktligen också på jumboplats när det gäller
möjligheterna att få besöka en allmänläkare samma eller nästföljande dag.
Undersökningar gjorda senare i tiden visar att antalet besök per läkare tycks
ha fortsatt minska. Därigenom blir tillgängligheten för patienterna med
automatik dålig och t.o.m. sjunkande, trots att antalet läkare i primärvården
har ökat under merparten av 1990-talet.
11 Fortfarande stängda gränser för dem som
är sjuka
Den inre marknaden i Europa säkrar bland annat en i huvudsak fri
rörlighet för svenska läkare och annan svensk sjukvårdspersonal liksom
för sjukvårdsmateriel. Det finns också allt flera exempel på hur
möjligheterna att arbeta i andra EU- och EES-länder utnyttjas. Mest
uppmärksamhet har det varit kring de många svenskar som numera
arbetar i Norge under kortare eller längre perioder.
Men i Europa finns ännu inte någon motsvarande fri rörlighet för patienter
som det finns för sjukvårdspersonal. Sedan Sverige blev EU-medlem har
några av de värst drabbade patienterna försökt söka vård utomlands. Flera
uppmärksammade rättsfall - i Sverige och i andra EU-länder - har på senare
tid gällt EU-medborgarnas rätt att söka sjukvård i andra medlemsländer.
Den svenska regeringen försöker på europeisk nivå - i linje med sitt
agerande mot vårdgarantin på nationell nivå - att förhindra en utveckling mot
fri rörlighet över gränserna för patienter som behöver vård.
Regeringens motstånd mot att tillåta sjukvård i utlandet hänger i grund och
botten samman med att man är oroad över vilka konsekvenser en rätt att söka
vård utomlands skulle få för möjligheterna att upprätthålla
landstingsmonopolet på hemmaplan. Det är tämligen givet att en fri rörlighet
på längre sikt skulle bidra till att bryta upp monopolen i Sverige och korta de
ofta extrema kötider för operation och behandling som finns runt om i landet.
I danska sundhetsministeriet förbereds just nu lagändringar som i någon
mån skulle göra det lättare för danskar att erhålla behandling utomlands. I
Sverige tas inga sådana initiativ. Särskilt anmärkningsvärt är att svenska
staten även i konkreta och ömmande fall vägrar svenskar rätten till sjukvård
utomlands.
12 Socialdemokraternas icke-lösningar på
vårdkrisen
Det finns sammantaget skäl att teckna en dyster bild av svensk sjukvård.
En ny undersökning från WHO har även den rört om i Sjukvårdssverige.
Sverige hamnade där bara på plats 23 vid en jämförelse av hur väl
sjukvården fungerar i 191 länder. Samtliga EU-länder utom Tyskland,
Finland och Danmark placerade sig högre, som framgår av nedanstående
tabell.
Tabell 2: (Placering EU-land )
De mätmetoder som har använts är i och för sig kontroversiella, bl.a. har
man utgått från hur väl de resurser som finns tas tillvara, vilket gynnar
länder där sjukvården i och för sig har små resurser men använder dessa
mycket väl.
Svensk sjukvård karakteriseras, som vi redan konstaterat, av
missförhållanden i form av t.ex. köer och missnöjd personal.
Socialdemokraterna försöker i det läget släta över problemen med en ny
nationell handlingsplan, eftersom de egentligen inte har några lösningar att
komma med.
En annan huvudlinje i Socialdemokratisk strategi är att försöka koppla
ihop våra sjukvårdsförslag - om vårdgaranti och offentligt finansierad
hälsoförsäkring - med de problem som följer om sjukvården skulle
finansieras med helt privata försäkringar, som t.ex. till stor del är fallet i
USA.
Socialdemokraternas kampanj på detta tema är i grunden oärlig och
missvisande. Socialdemokraterna vet att vi inte har föreslagit att sjukvården
skulle vara annat än offentligt finansierad.
13 "Vårdmiljarderna" och den nationella
handlingsplanen
Socialdemokraternas främsta lösning på problemen i sjukvården är en
nationell handlingsplan för sjukvården. Handlingsplaner för utvecklingen
av olika verksamheter har de senaste åren kommit att bli ett centralt inslag
i Socialdemokraternas politik på det sociala området.
Den under riksdagsåret 1997/98 framlagda handlingsplanen för
äldreomsorgen har nyligen blivit föremål för Socialstyrelsens utvärdering.
Ambitionerna med handlingsplanen var sammantaget höga, men det praktiska
resultatet synnerligen klent. Redan när den förra handlingsplanen kom så
påpekade vi att denna arbetsmetod - med centrala planer och ytterligare
resurstillskott - inte skulle fungera i praktiken. Vi tror inte att den
socialdemokratiska patentlösning som misslyckats i äldreomsorgen kommer
att fungera bättre i sjukvården.
Det finns väl dokumenterat att resurstillskott till olika verksamheter - om
de skall medföra varaktiga förbättringar i verksamheten - måste följa efter
nödvändiga strukturella reformer i stället för att komma före. Annars
motverkar de sitt syfte, som framgår av både internationella och svenska
erfarenheter. Motivationen för nytänkande och förändring minskar särskilt
som det i Sverige inte råder konkurrens mellan olika producenter.
Det är uppenbart att förslaget om en nationell handlingsplan är feltänkt.
Erfarenheter visar att politiker inte kan styra sjukvården bättre än de som
arbetar i den till vardags. I idén om en nationell handlingsplan ligger en i
grunden planekonomisk tanke om politikers makt och möjligheter, en tanke
som är verklighetsfrämmande och bygger på ett uppifrånperspektiv.
Sjukvårdens utveckling kan inte styras i den mening som regeringen
förutsätter. Utvecklingen sker snabbt och ofta oväntat. Det blir allt mera
uppenbart att det som behövs inte är en nationell satsning utan i stället lokalt
ansvar inom ramen för ett ökat samarbete internationellt. Med globaliseringen
blir det allt viktigare att svensk sjukvård är internationellt
konkurrenskraftig.
Forskning och nya rön växer fram i en global miljö där nationella planer har
liten betydelse.
Förändringar måste komma underifrån, om de skall ha en chans att få
fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. I
stället för nya centrala planer krävs öppenhet och flexibilitet så att nya
impulser snabbt kan omsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvården. Det
underlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården.
Det är inte politisk styrning som saknas i svensk sjukvård, utan i stället
möjligheter och rättigheter. Det saknas möjligheter för personalen att utveckla
vården och rättigheter för patienterna att ställa krav på den.
Regeringens nationella handlingsplan backas upp av ekonomiska resurser i
storleksordningen nio miljarder kronor fördelat på några år. Det är inte rimligt
att reservationslöst tillskjuta ytterligare pengar till en vårdapparat som inte
ens klarar av att effektivt använda de resurser den redan har. De
förhållandevis små belopp regeringen vill skjuta till - vid en jämförelse med
de totala kostnaderna för sjukvården - kan ändå aldrig medföra någon
varaktig förbättring i vården som helhet.
Det primära idag är inte brist på resurser utan på väl använda resurser.
Först när dagens resurser används väl kan behovet av mer resurser bedömas
och väl avvägda, meningsfulla tillskott göras.
14 Förslaget om vinstförbud i sjukvården
Trots många påtagliga brister framhålls ändå betydelsen av en ökad
mångfald vårdgivare i regeringens proposition om en nationell
handlingsplan. Det tycks dock mest vara en läpparnas bekännelse,
eftersom regeringen samtidigt går fram med förslag om ett förbud mot
vinstsyftande sjukhus.
När det största problemet är brist på sjukvård, manifesterat i ringlande
sjukvårdsköer, är ett förbud mot privata akutsjukhus naturligtvis fel medicin.
Huvudproblemet är inte att det är för många som vill erbjuda sjukvård, utan
det är motsatsen.
Mycket talar för att socialministern helt enkelt försöker tillfredsställa
vänsterflygeln i sitt eget parti, samtidigt som han gör en snygg reträtt från
Socialdemokraternas motstånd mot privat drift i den öppna vården. Detta
motstånd - som länge varit och fortfarande är en central del av praktisk (s)-
politik - har kommit att framstå som allt mera orimligt. Och anfall är som
bekant ofta bästa försvar.
Idén att akutsjukhus inte skall få vara vinstsyftande, vilket däremot
primärvård skall få vara, innebär i praktiken att man får tjäna pengar på
sjukvård i små hus under kontorstid, men inte i stora hus på natten. Valet av
gränsdragning för var det privata vinstintresset får finnas är alltså helt
godtyckligt och har sannolikt styrts av det faktum att det ännu bara finns ett
enda privat akutsjukhus. Erfarenheter från andra områden - t.ex. skola och
barnomsorg - visar ju att Socialdemokraterna inte vågar förbjuda de privata
alternativen helt inom verksamheter där de redan finns etablerade.
Logiken i resonemangen bakom ett förbud mot vinstdrivna sjukhus haltar
alltså betänkligt. Det mest begripliga motiv som har anförts hittills är att
offentliga sjukhus i andra länder vanligen är större och mera inriktade på
akutvård, medan de privata sjukhusen i huvudsak inriktats mot planerad vård.
Vi instämmer i den närmast förödande kritik mot förslaget om vinstförbud
som Lagrådet har levererat.
Det bör särskilt framhållas att förslagets behandling har forcerats så till den
milda grad att det uppenbarligen inte ens blivit tid till en sedvanlig
remissbehandling. Det muntliga samråd som hållits har heller inte
dokumenterats i skriftlig form. Flera av de organisationer som ändå yttrat sig
har anmärkt på otillfredsställande beredning och har även begärt en mera
ingående analys av vissa rättsliga frågor - önskemål som inte har
tillgodosetts.
Vi menar att verksamheter som går med förlust inte bör framhävas som
goda exempel. Riskerna för att privata vinstintressen skall leda till sämre vård
är obefintliga. Det finns statliga myndigheter som övervakar kvalitet och
tillgänglighet samt dessutom patienterna som får välja. Landstinget har större
intresse av att hålla de egna enheterna under armarna än de privata.
Den sjukhusledning som sätter vinst framför god vård kommer inte att bli
särskilt framgångsrik. En bra verksamhet har också större möjligheter att
skapa vinst. Sjukhus som ständigt visar röda siffror kommer förr eller senare
att få svårt att upprätthålla en hög vårdkvalitet, alldeles oavsett om ägaren är
privat eller offentlig. På motsvarande sätt ger vinst möjlighet att investera i
verksamheten och i sjukhusets utveckling.
Enda möjligheten för det privata sjukhus som vill gå med vinst är att vara
bättre och effektivare än landstinget. Därigenom blir det heller inte dyrare för
skattebetalarna att finansiera vård på ett sjukhus som går med vinst, trots att
vinsten tillfaller ägarna.
Frågan om vinstmotiv i vården är omdiskuterad även i USA, inte minst
eftersom sjukhus med vinstmotiv växer så snabbt i antal. Mellan 1990 och
1996 övergick nästan 200 sjukhus till kommersiell drift. Det betyder i och för
sig inte att vinstdrivande sjukhus skulle vara särskilt vanliga ens utomlands.
Vem som driver sjukhusen hänger mycket ihop med historia och traditioner,
precis som i Sverige.
Den icke-vinstdrivande formen av sjukhus är vanlig utomlands snarare av
tradition än därför att den skulle vara överlägsen någon annan driftsform. En
stor fördel med vinstdrivande sjukhus är att de kan etableras snabbt, och
oberoende av olika privata donationer. Att hoppas på en framväxt av icke
vinstdrivande privata sjukhus, vore möjligen relevant om vi i Sverige hade en
stor frivilligsektor som kunde ta detta ansvar. Men förutsättningarna för att
den skall växa fram av sig självt är dåliga. Socialdemokraterna har ju länge
motarbetat varje form av alternativ till den offentliga välfärdsapparaten.
Många företag som sysslar med sjukvård finns redan på börsen. Det gäller
t.ex. läkemedelsföretagen. Det är viktigt att man inte med sitt maktspråk
skrämmer de sjukvårdsanställda och andra med goda idéer om hur vården
skulle kunna utvecklas.
Hur många vågar egentligen göra allvar av sina planer på att starta eget,
om både stats- och socialministern säger att de snart tänker förbjuda företags-
idén? Till och med ett stort företag som Bure har nu måst frysa
nysatsningarna på sjukhus så länge frågan är politiskt sprängstoff. I stället
satsar man utomlands, enligt VD Per Båtelson t.ex. i Norge:
I Norge och Osloregionen finns det en positivare grundinställning från
statens sida, där sjukvårdsministern klart och tydligt deklarerat att man
måste ta hjälp av den privata sektorn för att komma till rätta med
problemen.
Hotet av ett förbudsingripande längre fram i tiden och mot andra delar av
sjukvården hänger kvar och lägger effektivt sordin på utvecklingen;
regeringen har bara konstaterat att det "för närvarande" inte finns
anledning att särskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och
sjukvården. För dem som inte kan utvecklas utomlands, t.ex. småföretag,
återstår bara att vänta. Ett minimikrav på statens agerande borde enligt
vår uppfattning vara att man från regeringens sida inte försöker förhindra
de positiva reformer som genomförs ute i landstingen.
Förutom att vara direkt olämpliga och kontraproduktiva i sak, visar
socialministerns förbudsförslag på en flagrant bristande respekt för den lokala
demokratin och för landstingens rätt att sköta sina egna angelägenheter i
enlighet med det uppdrag de fått från sina väljare. Alldeles oavsett
omfattningen av kommunernas grundlagsskyddade självstyre måste det
betraktas som ett tydligt övertramp när Socialdemokraterna vill förbjuda just
de reformåtgärder som förenar de borgerligt styrda landstingen.
Socialdemokraterna löper här risken att förlora en viktig symbolfråga. Det
är naturligtvis ett uppenbart problem för Socialdemokraterna om de bästa och
mest effektiva sjukhusen i landet blir vinstdrivande. Det skulle öppna för en
snabb utveckling på många håll, bort från socialdemokratisk politik. Snart
skulle man tappa kontrollen över utvecklingen, som i stället skulle drivas av
människors sökande efter alternativ och personalens vilja att genomföra nya
idéer, precis som i de nya friskolorna.
Förnyelsen av den svenska sjukvården bör först av allt handla om hur man
skall släppa fram alternativ till den offentliga verksamheten. All erfarenhet
visar att när alternativen visar på nya möjligheter så förändras också den
offentliga sjukvården i rätt riktning. Då uppnås en verklig allemansrätt i
vården. Det är en sådan handlingsplan svensk sjukvård behöver, inte en
socialdemokratisk handlingsplan som bara syftar till att bevara
landstingsmonopolet.
Omvänt gäller att så länge de grundläggande förändringarna av villkoren
för sjukvården uteblir, så länge kommer sjukvårdskrisen att bestå. Borgerligt
styrda landsting gör i dag aktningsvärda försök att inom det befintliga
regelverket göra situationen bättre, men kan inte gå längre än regering och
riksdag medger. Det avgörande sjukvårdsproblemet i Sverige är att
Socialdemokraterna av dogmatiska skäl vägrar acceptera en förnyelse av
vården som ligger inom räckhåll men som stoppas av regler från ett gammalt
tänkande.
15 Våra förslag för en bättre sjukvård
15.1 Vårdgarantin ger vård direkt när den behövs
- Inför omedelbart en nationell vårdgaranti som innebär att ingen skall
behöva vänta längre än tre månader på operation eller behandling, efter det
att behovet fastställts.
Vi vill omedelbart införa en nationell vårdgaranti som innebär att ingen
skall behöva vänta längre än tre månader på operation eller behandling,
efter det att behovet fastställts. Klarar inte det egna landstinget av att ge
vård inom den tiden, skall man kunna få vården utförd hos ett annat
landsting eller hos en privat vårdgivare.
Vårdgarantin kommer att bidra till att riva gränser mellan landstingen och
mellan olika sjukhus på ett sätt som förbättrar resursutnyttjandet. Med
vårdgarantin synliggör man för landstingen - och för de enskilda sjukhusen -
en del av de kostnader som köerna i vården för med sig. Genom att inte ta
emot patienter går sjukhusen miste om resurser och uppmuntras att förändra
verksamheten så att köer inte uppstår.
Att patienterna kan ta med sig resurserna till en annan vårdgivare gör att
vårdgarantin kan ses som ett första steg mot en allmän obligatorisk
hälsoförsäkring. Pengarna följer patienten till den vårdgivare hon väljer. Vi
delar inte regeringens bedömning att införandet av en vårdgaranti skulle vara
mycket resurskrävande och orealistiskt. Inte minst erfarenheterna från den
tidigare borgerliga regeringsperioden visar att en garanti leder till minskade
kötider.
Det är heller inte så att man sparar pengar genom att låta folk stå i kö.
Tvärtom är köer och väntan ett samhällsekonomiskt slöseri av stora mått.
Däremot ställs naturligtvis krav på bättre organiserade patientflöden liksom
bättre resursanvändning vad gäller personal, utrustning och lokaler, om en
vårdgaranti skall kunna fungera. Man kan t ex inte tvångspensionera
kompetent personal som vill fortsätta arbeta efter 65 års ålder.
15.2 Hälsoförsäkring ger rättigheter åt patienten
- Inför en obligatorisk och solidariskt finansierad hälsoförsäkring som
omfattar alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotillstånd.
Att få vård av god kvalitet, när man behöver den, är en fundamental
rättighet i ett välfärdssamhälle. Patienten måste få en starkare ställning i
sjukvården. I dag är hennes rättigheter enbart politiska, indirekta och
kollektiva. Det är därför vi föreslår att alla medborgare skall omfattas av
en obligatorisk hälsoförsäkring. Med en sådan följer pengarna patienten
som alltså styr resurserna och har möjlighet att aktivt välja god vård och
välja bort dålig vård.
Internationellt sett går trenden mot att allt fler länder inför obligatoriska
hälsoförsäkringar. Såväl länder med skattefinansierad sjukvård som länder
med privatfinansierad sjukvård övergår till obligatoriska försäkringar.
Den obligatoriska hälsoförsäkring vi föreslår skulle omfatta alla, oavsett
betalningsförmåga eller hälsotillstånd. Alla människor skall vara anslutna till
valfri försäkringskassa eller motsvarande som administrerar försäkringen.
Varken offentliga eller privata försäkringskassor skall få "plocka russinen ur
kakan", t.ex. genom att välja bort särskilt resurskrävande patienter.
Avgiften skall bero på inkomsten och fastställs av riksdagen.
Försäkringskassorna tilldelas medel ur dessa avgifter. Försäkringsmodellen
innebär alltså att sjukvårdens pengar öronmärks; i försäkringsmodellen går de
pengar som betalas in helt och hållet till sjukvård.
Försäkringskassorna skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för
behandling av de medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagen
fastställer en miniminivå för ersättningen. Riksdagen fastställer också vilka
typer av behandling och omvårdnad som skall finansieras av
hälsoförsäkringen. Den bedömningen kommer fortlöpande att förändras,
bland annat med den medicinsk-tekniska utvecklingen. I detta avseende
skiljer sig inte försäkringsmodellen väsentligt från vad som gäller i dagens
system.
Avgifter vid patientbesök m.m. skall vara tillåtna men det skall finnas ett
högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för särskilt utsatta
patientgrupper. Ett sådant högkostnadsskydd bör utformas som en
avtrappningsmodell där patienten alltid betalar för ett sjukvårdsbesök, även
om beloppet kan vara mycket lågt.
Inom ramen för lagstiftningen om en hälsoförsäkring skall frihet finnas för
olika försäkringskassor att etablera sig och erbjuda medborgarna sina tjänster.
Försäkringskassorna skall konkurrera med varandra när det gäller kvalitet,
administration och organisation samt vad gäller tilläggstjänster utöver
grundåtagandet. Konkurrensen stimulerar till mer och bättre vård än vad som
ges i dag.
Vi bedömer att det i praktiken inte är realistiskt med mer än ett begränsat
antal olika försäkringskassor i ett land med Sveriges folkmängd. Det viktiga
är att konkurrens uppstår och att en möjlighet till etablering finns även för
privata försäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven.
15.3 Alternativ till offentlig vård ger bättre och
effektivare vård
- Släpp fram fler privata alternativ i vården för att skapa bättre och
effektivare vård samt bättre arbetsmiljö och villkor åt personalen.
För en tid sedan presenterades en årlig undersökning från Statistiska
centralbyrån (SCB) och Handelshögskolan - Svenskt Kvalitetsindex. Där
konstateras att den privata vården ges fortsatt markant högre betyg än den
offentliga. Detta återspeglas även i människors förväntningar på privat
respektive offentlig sjukvård. Många förväntar sig inte längre att offentlig
sjukvård skall vara lika bra som privat.
Utvecklingen i Sverige och utomlands går mot en ökad andel privat vård.
Det hänger delvis samman med en vilja att öka mångfalden inom sjukvården.
Dessutom får stora sjukhus - ofta offentligt ägda - allt mindre betydelse inom
sjukvården. Antalet vårdplatser blir allt färre, bland annat som en logisk följd
av effektivare behandlingsmetoder. Kvaliteten och kunskapsinnehållet på den
enskilda kliniken blir i stället allt viktigare. Specialiserade kliniker - ofta
privata - kan i stor utsträckning ligga fristående och ändå samarbeta med
andra kliniker.
Bara en knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder där
sjukvården i dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare.
En ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte bara genom
ökad tillgänglighet och kvalitet utan också därför att resurser frigörs. Ökad
konkurrens mellan vårdgivare kan att döma av hittills genomförda studier ge
mer och bättre vård motsvarande minst 10-20 procent av dagens
sjukvårdskostnader.
Inom ramen för den hälsoförsäkring som vi föreslår skulle det nuvarande
landstingsmonopolet brytas upp till förmån för en mångfald av vårdgivare.
Våra förslag om en obligatorisk hälsoförsäkring och vårdgaranti ger bägge ett
ökat utrymme för privata alternativ till den offentliga vården; genom att
människor kan välja den vårdgivare som passar dem bäst. Det skapar
drivkrafter för förnyelse, ökad mångfald, större kreativitet och ökat inflytande
för personalen.
Hälsoförsäkringen kommer att leda till en mängd helt nya lösningar. Det
gäller inte minst i glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya
former med bättre samordning av resurser. Sjukhusen blir självständiga
enheter och deras framtid avgörs inte av politiker, utan av patienternas och
försäkringskassornas val. Staten har dock ett övergripande ansvar för
tillgången till vård över hela landet och för den högspecialiserade vården.
Med flera privata alternativ och större möjligheter för de befintliga
alternativen att utveckla sin verksamhet uppnås en verklig allemansrätt i
vården. Det är en sådan handlingsplan svensk sjukvård behöver, inte en
handlingsplan som syftar till att släta över befintliga missförhållanden och
förstärka politikernas roll i sjukvården.
15.4 En tillgänglig primärvård
- Inför verklig valfrihet i primärvården genom att pengarna följer
patienten. Avveckla remisstvång till specialistläkare. Möjliggör för läkare
över pensionsåldern liksom läkare med annan specialitet än allmänmedicin
att arbeta i primärvården. Motsvarande bör även gälla annan personal med
patientansvar t.ex. sjuksköterskor.
Om patientens valfrihet stärks, pengarna följer patienten och
etableringsfrihet införs säkras mångfald liksom bättre tillgänglighet åt
patienterna. Det gäller inom hela sjukvården och naturligtvis även inom
primärvården.
Den valfrihetsreform som genomfördes av den borgerliga regeringen, hade
en viktig bas inom primärvården i form av rätten att välja husläkare. Även
Socialdemokraterna säger sig nu vilja satsa på primärvården och införa fritt
läkarval där, s.k. familjeläkare. Skillnaden är att den borgerliga
husläkarreformen backades upp av lagstiftning som säkrade mångfald,
etableringsmöjligheter och rätt för den enskilde att välja.
Socialdemokraternas förslag om primärvården innehåller mest fagert tal
och saknar verktyg för att säkra allt det som man säger sig vilja uppnå. Om
extra många patienter söker sig till en viss mottagning, så får den
mottagningen ändå inte några extra pengar att finansiera den extra vården
med. Därigenom blir rätten att välja familjeläkare föga värd och långa
väntetider förblir vardag i primärvården.
Vi tror inte att det spelar människor någon roll om deras läkare kallas di-
strikts-, hus- eller familjeläkare. Men för att stärka patienternas ställning
samt
öka tillgängligheten måste pengarna alltid följa patienten till den läkare eller
mottagning hon väljer. Detta är den svaga länken i det nu av regeringen
föreslagna familjeläkarsystemet.
Dessutom tar Socialdemokraterna nödvändiga förbättringar i primärvården
till intäkt för att försvara begränsningar i människors rätt att välja, nämligen
de krav som många landsting ställer på remiss för att få uppsöka andra läkare
än allmänläkare. Detta trots att bl.a. Riksdagens revisorer och utredningen
HSU 2000 har konstaterat att effekterna av remisstvång till specialistläkare är
omdebatterade och att några säkra belägg för eventuella styreffekter inte
finns.
Remissförfarandet kan enligt vår uppfattning totalt sett föra med sig ett
ökat antal läkarbesök samt förlänga väntetider till undersökning och
behandling. Vi anser att landstingen inte skall ha rätt att införa remisstvång
till specialistläkare. Om primärvården skall kunna nå ut bättre till patienterna
måste den göra det på sina egna meriter; d.v.s. genom att göra det mödan värt
för patienterna att gå dit först.
Om man låter personalen ta ett större eget ansvar för verksamheten, t.ex.
genom alternativa driftsformer och kooperativ, blir det lättare att rekrytera
och behålla vårdpersonal. Det gäller naturligtvis även inom primärvården,
något som med önskvärd tydlighet framgick i samband med
husläkarreformen. Intresset att söka tjänster i primärvården ökade då avsevärt
liksom intresset att starta egen praktik.
Vi tror att många läkare och sjuksköterskor, som nu arbetar utomlands
eller i andra verksamheter, skulle vara beredda att komma tillbaka om
villkoren i vården förbättrades. I dag hindras dessutom regelmässigt läkare
över pensionsåldern liksom läkare med annan specialitet än allmänmedicin att
arbeta i primärvården. Det tycker vi är fel. En breddad kompetens i
primärvården är nu ytterst angelägen, inte minst som primärvården får ta hand
om allt flera mycket vårdkrävande patienter.
15.5 Bättre samordning minskar lidande och frigör
resurser
- Samordna läkemedelsförsäkringen, liksom delar av sjukförsäkringen,
förtidspensionerna och rehabiliteringen med sjukvården, inom ramen för
en obligatorisk hälsoförsäkring.
De ekonomiska medel som tillförs hälsoförsäkringen bör självklart
omfatta den del av landstingsskatten som i dag går till sjukvård och de
statliga ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. På längre sikt bör även
de delar av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som avser
rehabilitering ingå. Därigenom kan de offentliga resurserna utnyttjas
bättre, eftersom avvägningar mellan rehabilitering, vård, sjukskrivning
och förtidspensionering görs i ett helhetsperspektiv och i ett sammanhang.
Med överblick över hela vårdkedjan öppnas möjligheter att sträva mot en
bättre hälsa och en bättre ekonomi genom förebyggande vård och bättre
utvärdering av vårdinsatserna. Resurser frigörs till vård när kostnaderna för
bl.a. sjukskrivningar minskas genom att köerna försvinner.
Även statens subventioner av läkemedel bör ingå i hälsoförsäkringen. Ett
antal samordningsfördelar skulle därmed kunna uppnås, inte minst vid
introduktion av nya läkemedel som ju initialt ofta har en högre kostnad men
som genom bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett. Nya
och bättre läkemedel har minskat lidande och gjort att fler människor har fått
möjlighet att leva ett bättre och längre liv.
Som vi påvisat ovan har dagens läkemedelsförmånssystem havererat. Ett
nytt system, där läkemedelsförmånen ingår i en obligatorisk hälsoförsäkring,
är nödvändigt om patienterna skall kunna få de läkemedel de behöver.
15.6 Avveckla apoteksmonopolet och låt vissa
läkemedel säljas på nätet
- Avveckla apoteksmonopolet för att skapa bättre tillgänglighet till
läkemedel och lägre kostnader för samhället. Öppna för viss
läkemedelsförsäljning på Internet.
Vi föreslår att Apotekets monopol avskaffas och ersätts med en möjlighet
för licensierade butiker och apotek att sälja receptfria respektive
receptbelagda läkemedel. Det fungerar utomlands och det skulle fungera i
Sverige också. Sverige är nu det enda land i hela OECD som har monopol
på apoteksverksamheten. Island avmonopoliserade apoteksverksamheten
för tre år sedan, vilket har medfört att priserna för konsumenterna tack
vare konkurrens mellan apoteken sjunkit med hela 15 procent.
Läkemedelsverkets kontroll och godkännande skall vara en garanti för att
säkerhet och kvalitet upprätthålls. Det är inte nya privata apotek som är ett
hot
mot en säker läkemedelsdistribution. Det är snarare den växande och ännu i
huvudsak illegala marknad för läkemedel som finns på Internet.
På grund av oviljan att släppa på apoteksmonopolet och de hinder som
finns mot laglig läkemedelsförsäljning på Internet, utvecklas denna marknad
nu i huvudsak utan någon offentlig kontroll eller uppföljning. Det är synd,
eftersom försäljning av läkemedel på Internet i grund och botten är en naturlig
utveckling - så länge den sker under kontrollerade och lagliga former.
Nu måste särskilt övervägas i vilken utsträckning man kan möjliggöra
försäljning av läkemedel per postorder, t.ex. efter beställning på medicinska
webbplatser. Åtminstone receptfri försäljning liksom försäljning vid
återkommande expeditioner (så kallad iterering av recept) - där kunden
känner väl till läkemedlet och hur det skall användas - bör enligt vår
uppfattning få hanteras via postorder. Noteras bör att Apoteket AB redan har
planer för nätförsäljning, i första hand till stora kunder som veterinärer och
tandläkare, i andra hand gällande receptfria läkemedel till allmänheten.
15.7 En internationaliserad sjukvård
- Patienter i Sverige - som på sedvanligt sätt har fått behovet av en
operation eller behandling fastställt här hemma - skall kunna söka
nödvändig vård utomlands om landstinget inte klarar av att erbjuda den
inom tre månader.
Den vårdgaranti vi föreslår kan även bidra till att sudda ut den rigida
gränsdragning som fortfarande upprätthålls mellan svensk och utländsk
sjukvård. Vi anser att vårdgarantin även bör innebära en rätt att söka vård
i utlandet, på samma sätt som i grannlandstinget eller på privata kliniker i
Sverige.
En gränslös sjukvård är en bra och naturlig utveckling med en vårdgaranti.
Det skulle kunna stimulera ett bättre resursutnyttjande t.ex. genom att ledig
kapacitet hela tiden rapporteras till databaser och patienten i varje sekund kan
få aktuell information om kötider m.m., i Sverige och utomlands. Patienten
kan då själv välja om han vill vänta på behandling på ett närbeläget sjukhus
eller få den tidigare genom att resa.
För verkligt högspecialiserad vård är Sverige fortfarande ett litet land. Det
kan inte minst därför vara både bättre och billigare att använda utländsk
kompetens i vissa fall. Det är i dag inte längre något egenvärde att Sverige
skall vara helt självförsörjande på sjukvårdstjänster. Svenska patienter måste
kunna dra nytta av utländska läkares kompetens, på samma sätt som utländska
patienter måste få ökade möjligheter att komma till Sverige för att få vård av
skickliga svenska läkare.
Ett land med en väl fungerande sjukvård har ingen anledning att hindra
sina egna medborgare från att söka vård utomlands. Ett land med dåligt
fungerande sjukvård bör heller inte göra det; en sådan politik förvägrar
medborgarna bästa tillgängliga vård och tar dessutom bort trycket på
förbättringar av den egna sjukvården.
Mot den bakgrunden bör den svenska regeringen prioritera frågan om fri
rörlighet för patienter i samband med Sveriges ordförandeskap i EU år 2001.
På hemmaplan bör vi föregå med gott exempel genom att införa en
vårdgaranti som gäller såväl i Sverige som utomlands. Detta är ett utmärkt
tillfälle att skapa bättre tydlighet för EU-tanken bland medborgare i gemen.
Den fria rörligheten skall naturligtvis gälla också för dem som är sjuka, inte
bara för dem som är friska.
15.8 En förstärkt oberoende tillsynsverksamhet
- Skapa en stark och oberoende tillsynsverksamhet på sjukvårdens område.
Förbättra undervisningen kring IT i sjukvårdsutbildningarna.
Inom sjukvården finns alltid risk för att det blir fel, inte sällan med
ödesdigra konsekvenser för enskilda människor. Det offentligas uppgift
måste vara att svara för effektiva kontroll- och tillsynsåtgärder som så
långt möjligt hindrar att fel uppkommer men också att sprida
erfarenheterna av gjorda misstag, så att de inte behöver göras igen.
Det är angeläget att bryta ut Socialstyrelsens tillsynsdel och göra den till
en självständig oberoende verksamhet. Socialstyrelsen har redan kompetens
inom området hälso- och sjukvård, samt en regional organisation som lämpar
sig för kvalitetsuppföljning. HSU 2000 har begärt en översyn av
tillsynsverksamheten bl.a. med inriktning på en sammanhållen tillsyn för hela
vårdområdet, där Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyn sammanförs till
en självständig myndighet. Vi stöder denna tanke.
En statlig medicinalstyrelse bör alltså ansvara för godkännande och
kvalitetskontroll på sjukvårdens område. Medicinalstyrelsen skall godkänna
vårdgivare och legitimera sjukvårdspersonal, svara för kvalitetssäkring och
regelbunden medicinsk revision, utgöra en instans dit allmänheten kan vända
sig med klagomål samt svara för den övergripande tillsynen.
Medicinalstyrelsen skall utnyttja resurser som finns i dagens socialstyrelse.
Kraven skall vara lika för alla som bedriver sjukvård; även offentlig vård
måste kontrolleras. Den producent eller försäkringsgivare som inte lever upp
till kraven och inte snabbt bättrar sig skall kunna avföras från systemet.
IT-teknikens intåg i sjukvården innebär en särskild utmaning för tillsyn
och kvalitetskontroll på det medicinska området. Samtidigt är det viktigt att
komma ihåg att IT i vården bara är ett nytt redskap. Man har alltid måst
överföra, spara och bearbeta information inom vården. Skillnaden är att det
nu finns bättre metoder att göra detta.
Det finns inte någon anledning ropa på ny lagstiftning för att reglera den
nya tekniken. Det är inte sättet att överföra information som skall regleras,
utan innehållet i informationen. Självklart skall det vara lika lätt att angripa
dålig rådgivning på Internet som vid ett vanligt läkarbesök. Men de
grundläggande reglerna skall inte skilja sig åt beroende på vilken metod som
används för att överföra en och samma informationsmängd.
Det offentligas uppgift ligger på ett annat plan. Strukturen i sjukvården
måste vara sådan att kliniker och mottagningar tar till sig den nya tekniken
och de nya möjligheterna. Och de utbildningar som leder till vårdyrken måste
redan på ett tidigt stadium förbereda studenterna på den mycket
informationstunga verksamhet som senare kommer att möta dem.
Internationellt sett har ämnet medicinsk informatik utvecklats från början
av 50-talet och har i dag, framför allt i USA och Tyskland, en etablerad
institutionell position inom medicinska fakulteter. Motsvarande är under
utveckling i de flesta av världens länder och allt flera lärosäten sätter
medicinsk informatik på schemat.
Stora delar av den svenska utbildningen i medicinsk informatik baserar sig
emellertid fortfarande på enskilda entusiasters initiativ och endast den
medicinska fakulteten i Göteborg har en klar målformulering för sin IT-
utbildning. För att ta tillvara alla de möjligheter som IT i vården ger - med
beaktande inte minst av de krav på säkerhet och tillförlitlighet som måste
ställas - krävs enligt vår uppfattning en mycket mera målmedveten utbildning
av svensk vårdpersonal än vad som är fallet idag.
Undervisning i IT-användning bör därför ges blivande läkare och
sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal från första terminen och sedan
regelbundet under hela utbildningen, integrerat i alla kurser. För att
säkerställa en sådan utveckling bör på sikt en särskild lärostol i medicinsk
informatik inrättas vid varje medicinsk fakultet.
15.9 Satsa på en medicinsk forskning i världsklass
- Ge ökat stöd till den bästa forskningen. Inrätta ett svenskt "National
Insitute of Health" efter amerikansk förebild. Långsiktigt sett ligger den
stora potentialen för förbättrad hälsa i nya landvinningar på bl.a. det
medicinska området, och sjukvårdens utveckling drivs av den medicinska
forskningen.
Sverige har hittills haft en god förmåga att överföra vetenskapliga resultat
till diagnostiska metoder och kommersiellt framgångsrika läkemedel.
Inom läkemedel och biomedicin befinner sig Sverige i den internationella
forskningsfronten. Detta är också ett område som kan få helt epokgörande
betydelse. I dag håller dock Sverige på att tappa sin ledande roll inom
klinisk forskning.
Återväxten av forskare måste tillgodoses om kreativa forskningsmiljöer av
internationell klass skall kunna upprätthållas. Sverige står inför ett
generationsskifte där betydande delar av de etablerade forskarna går i pension
om 10-20 år. Samtidigt ökar de svenska företagens benägenhet att investera i
forskning utomlands.
För att ge maximal kraft åt ansträngningarna att ligga i den medicinska och
biomedicinska forskningsfronten vill vi skapa vad vi kallar ett svenskt
"National Institute of Health" efter amerikansk förebild. "Institutet för
medicin och hälsa" skall kraftsamla och möjliggöra ny, mer tvärvetenskaplig
forskning, men också fördjupa forskningen inom olika discipliner med
anknytning till hälsa och sjukvård i vid mening.
Målsättningen skall vara att sammanföra olika kategorier av
ämneskunnande för att möjliggöra nytt vetande och kunskap som inte är
möjlig att erhålla inom varje vetenskapsområde för sig. Genom "Institutet för
medicin och hälsa" skapas en forskningsfinansiär med ansvar för hela det
samlade hälsovetenskapliga spektrumet. Det handlar om allt från
grundvetenskaplig biomedicin till folkhälsa och social forskning.
Vad beträffar Folkhälsoinstitutet menar vi att det statliga engagemanget
kraftigt bör minska till förmån för regionalt och lokalt folkhälsoarbete.
Erfarenheten visar att det ger störst möjligheter till framgång. Följaktligen
bör
Folkhälsoinstitutet avvecklas.
16 Sjukvården blir en framtidssektor med
våra förslag
Med våra reformer byter man perspektiv på sjukvården, från kostnad till
resursskapande verksamhet. Sjukvården blir en högteknologisk och
forskningsintensiv tillväxtmotor med en mycket stor andel välutbildad
personal.
Den svenska sjukvårdens kvalitet avgörs långsiktigt av dess förmåga till
förnyelse. Det går inte att erbjuda en god hälso- och sjukvård utan att snabbt
ta till sig de medicinska forskningsrön som finns i världen. Många av
sjukvårdens misslyckanden och problem handlar just om att bästa tillgängliga
vård inte utnyttjas.
På det nyligen privatiserade sjukhuset S:t Göran har man varit pionjär på
att genomföra titthålskirurgi med lokalbedövning. Det var en verksamhet som
hade svårt att få pengar under tiden som landstingskommunal förvaltning.
Men på S:t Göran är det inget problem. De som vinner på detta är både
patienterna - som snabbare får tillgång till nya metoder i vården - och
personalen som får del i vinsten och möjlighet att vara med och utveckla
spjutspetssjukvård. Metoderna kan snart vara tillgängliga på flertalet
offentliga sjukhus. Men frågan är hur det sett ut om ingen velat gå i täten och
ingen kunnat frigöra de nödvändiga ekonomiska resurserna för att visa att det
går.
Organisationen bromsar också utvecklingen. På andra samhällsområden är
det tydligt att företaget är överlägset när det gäller att överföra bred kunskap
liksom mer svårfångad mjuk kunskap mellan olika kulturer, språk och
nationer. Sverige har läkemedelsföretag som traditionellt varit starka och
mycket globala. På motsvarande sätt borde det vara möjligt att skapa
framgångsrika sjukvårdskoncerner med säte i Sverige som verkar på
europeisk eller t.o.m. på global bas och som kan vara med och utveckla
medicinsk spetsteknologi.
Den svenska sjukvården behöver nu internationaliseras inte bara vad avser
den medicinska forskningen utan i lika hög grad när det gäller organisation
och arbetssätt. Sjukvård kan inte styras i stela nationella och offentliga
strukturer.
Vi vill se sjukvården som en viktig del i den nya ekonomin. Vi vill byta
perspektiv på sjukvården från kostnad till resursskapande verksamhet. En
kunnig, kompetent och engagerad personal är vårdens största tillgång.
Ofta bär sjukvårdsanställda på idéer om hur en mer framgångsrik vård
skall organiseras och bedrivas. Ett sätt att förverkliga idéerna är att starta
eget.
En sådan utveckling försvåras om det finns starka offentliga institutioner som
gör anspråk på monopolställning. Med dominerande offentliga vårdgivare är
det svårt att få till stånd den nyetablering av vård som är nödvändig för en
förnyelse av sjukvården.
Om Sverige skall klara de ökade krav som utvecklingen kommer att ställa
på sjukvården, måste de stela ineffektiva system som i dag skapar köer och
hindrar utveckling reformeras. Den nuvarande regeringens uppifrånperspektiv
och nationella handlingsplaner måste bytas mot ett klimat där människors
egna initiativ välkomnas och stimuleras. Förändringen måste börja nedifrån
och den får inte mötas med ovilja och hot om förbud från
Socialdepartementet.
17 Att möta framtiden
Sjukvården är i dag en av de snabbast växande delarna av världsekonomin
samt därutöver drivande för kunskapsutvecklingen. Den globala
efterfrågan på sjukvård är i brant stigande och investeringarna i
utveckling och forskning enorma. I USA beräknas investeringarna i
sjukvården fram till år 2015 summera till 5.000 miljarder USD. Bara
inom läkemedelsforskning investeras årligen 40 miljarder USD.
Det är de beslut som nu fattas i Sverige om den svenska sjukvården som
avgör huruvida vårt land i framtiden kan ta tillvara de goda förutsättningarna
och möjligheterna att utveckla en sjukvård i världsklass; en sjukvård som får
också utländska patienter och högteknologiska företag att söka sig hit. Om fel
beslut fattas kommer svenska patienter, forskare, personal och företag i stället
att söka sig härifrån.
Globaliseringen och den snabba IT-utvecklingen kan inte mötas med en
strategi som har förbud och centrala planer som hörnstenar. De nya
utmaningarna måste mötas lokalt i en anda av öppenhet för nya idéer och nya
aktörer.