Dagens äldreomsorg är trots stora påfrestningar bättre än för
20 år sedan. Men det finns också många kvarvarande brister.
Flera uppmärksammade fall från såväl offentlig som privat
verksamhet visar detta. I praktiken finns fortfarande många
begränsningar i de äldres möjligheter att välja sin
äldreomsorg.
Att kunna påverka sin situation blir inte mindre viktigt med åren. Tvärtom
ökar behovet av mångfald och alternativa lösningar när fysiska begränsningar
sätter in. Det är nu dags att ta nästa steg mot valfrihet inom äldreomsorgen. Vi
föreslår en äldrepeng som ger den enskilde rätt att lösa sitt omsorgsbehov
efter egna önskemål.
Den enskilde får - som ett alternativ till den kommunala omvårdnad
han/hon har rätt till enligt socialtjänstlagen - disponera en peng vars storlek
bestäms av omsorgsbehovet. Äldrepengen skall kunna användas för att betala
äldreomsorg såväl i hemmet som på olika former av privata äldreboenden.
Rätten att kräva omsorg som kommunen ordnar kvarstår ograverad för den
som väljer att inte ta ut äldrepengen. Denna kommunalt ordnade äldreomsorg
kan naturligtvis - precis som i dagsläget - drivas såväl i offentlig som i
privat
regi.
En äldrepeng av den modell vi förespråkar finns ännu inte i någon svensk
kommun, även om liknande reformer har genomförts i en del kommuner.
Med nuvarande lagstiftning på äldreomsorgsområdet har kommunerna inte
rätt att släppa ifrån sig så mycket inflytande och ansvar till enskilda
människor som vi förordar.
De nya möjligheter som äldrepengen innebär för de äldre skapar även en
press på kommunens egen verksamhet att förbättra både kvalitet och individ-
anpassning. Kommunerna kommer vidare - med en äldrepeng - att bli
tvungna att anpassa sina avgiftssystem så att inte enskilda äldre drabbas av en
orimligt hög avgiftsbelastning. Avgifterna bör enligt vår mening vara
enhetliga i en och samma kommun. För samma tjänst skall man betala samma
avgift.
Den uppgift som i dag faller på kommunerna - att övervaka sin egen
kommunala verksamhet såväl som den privata - fungerar inte
tillfredsställande. Den som själv är med och driver verksamheten skall
naturligtvis inte svara för kontrollen. På äldreomsorgens område finns ett stort
behov av en förstärkt statlig tillsyn. Samma krav skall ställas på alla
omsorgsverksamheter, oavsett offentlig eller privat regi.
Innehållsförteckning
Förslag till riksdagsbeslut
1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om brister i omvårdnaden av de äldre.
2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om bristande valfrihet i äldreomsorgen.
3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om reformer för valfrihet och alternativ i äldreomsorgen.
4. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag till ändring i
socialtjänstlagen innebärande ökad valfrihet genom införande av
äldrepeng.
5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om förbättringar och kvalitetsarbete i kommunernas egna
verksamhet.
6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om rättvisare avgifter.
7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om en förstärkt oberoende tillsyn på äldreomsorgsområdet.
8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om rekrytering och personalutveckling inom vård- och
omsorgssektorn.
9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om förutsättningarna för frivilliga insatser.
10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om äldreomsorgens långsiktiga finansiering.
11. Riksdagen begär att regeringen tillsätter en utredning om äldreomsorgens
framtida finansiering i enlighet med vad som anförs i motionen.
Inledning
Under 1990-talet har valfriheten kommit att bli allt mera
central för människor. Det beror delvis på att människor
ställer större krav på att få välja, men också på att
möjligheterna att välja har växt så kraftigt.
Att själv få välja äldreomsorg är avgörande för att garantera äldres
värdighet. Det krävs här stor tydlighet om vad som å ena sidan är individens
rättigheter och möjligheter och å andra sidan statens respektive kommunens
ansvar. Människor måste få träffa de viktiga avgörandena själva, annars
riskerar de att bara känna sig som objekt för samhällets omsorger.
Statistiska centralbyrån (SCB) presenterade i juni 2000 sin senaste
befolkningsprognos. Under den närmaste tioårsperioden förväntas
befolkningen växa med knappt 200.000. Antalet barn och ungdomar förväntas
minska under denna period medan personer över 65 år beräknas öka med hela
180.000.
Fler äldre innebär emellertid inte bara ett ökat tryck på vården. Det innebär
också att det kommer att finnas en växande grupp av friska äldre som både
har förmågan och viljan att delta fullt ut i samhällslivet samt att ta beslut
och
ansvar för sig själva och delar av omgivningen - under förutsättning att de
ges möjlighet till detta.
För många är tiden efter pensioneringen en lycklig tid. Många reser,
studerar och lever ett aktivt liv. Dagens pensionärer har blivit allt vitalare
till
kropp och själ och har därför goda medicinska och biologiska förutsättningar
att leva ett bra liv långt upp i åren.
Dagens samhälle såväl som morgondagens måste låta den stora resurs som
de äldre utgör få fritt spelrum. Att ta tillvara äldres kunskap, erfarenhet och
kompetens är centralt för ett samhälle som värnar individens rätt inom ramen
för det gemensamma ansvaret. Vårt land har heller inte råd att avstå från att ta
del av de erfarenheter som de äldre besitter.
Äldres delaktighet i samhälls- och arbetslivet måste underlättas och
uppmuntras. Så sker inte i det socialdemokratiska Sverige. Vid tiden för
pensionering sätts individen på undantag och fråntas många av de möjligheter
till påverkan som tidigare ansågs självklara. Äldre räknas in i en
kollektivistisk gruppgemenskap.
Alla äldre har emellertid inte förmånen att vara friska. Det är om dem den
här motionen handlar. Den kollektivistiska mentaliteten är särskilt påtaglig
när äldre behöver offentligt stöd i olika former, och de omnämns då ofta som
"våra äldre". Denna förmyndarmentalitet vänder vi oss mot. Vi föreslår i
stället förändrade villkor även för äldre, så att beslut flyttas från politiker
till
individer. Det gör det möjligt för alla - även de som behöver vård och omsorg
- att forma sina liv efter egna önskemål.
Brister i omvårdnad av de
äldre
Ökningen av antalet äldre i de högsta åldersgrupperna ställer
extra stora krav såväl på sjukvården som på äldreomsorgen.
Det finns också stora skillnader i hur bra man har lyckats
möta denna utmaning på olika håll i landet. Vissa problem är
emellertid generella. T.ex. är avsaknaden av kontinuerlig
tillgång på läkare i de särskilda boendeformerna ett utbrett
problem. Detta medför ofta brister i den medicinska
omvårdnaden.
Vi kan aldrig acceptera sådana brister inom vården. Ett exempel på hur
viktigt det är med kontinuerliga läkarresurser utgör t.ex. demenssjukdomarna.
Demenssjukdomar blir en allt viktigare fråga i takt med att det blir fler i de
högre åldersgrupperna. Det finns ett flertal olika demenssjukdomar som var
och en fordrar sin behandling. Många av dem som i dag tros lida av demens
lider i stället av s.k. falsk demens eller depression. Det är viktigt med läkare
som är specialistutbildade för att diagnostisera åldrandets sjukdomar. Annars
finns en uppenbar risk att dessa personer inte får en adekvat medicinsk
behandling.
En annan grupp som riskerar att få sämre tillgång till bra behandling när de
blir äldre är reumatikerna. I Socialstyrelsens rapport "Äldreuppdraget"
redogörs för en undersökning som visar att var femte reumatiker efter
pensioneringen blivit hänvisad från reumatologkliniken till en vårdcentral för
fortsatt behandling. 17 procent av patienterna upplever att de blivit sämre
efter denna överföring, till stor del beroende på att de förlorat kontakten med
ett behandlande team och att de endast får träffa läkaren på en vårdcentral där
kunskaperna om den egna sjukdomen ofta är bristfälliga.
Varje år insjuknar vidare cirka 30.000 personer i stroke, varav 20.000
personer för första gången. Stroke drabbar främst äldre - medelåldern är cirka
75 år - och är i dessa åldrar en mycket vanlig dödsorsak, nästan i nivå med
hjärtsjukdomar och tumörer. Studier visar också att hjälpbehovet efter ett
slaganfall är fortsatt stort så långt som två år efter insjuknandet, liksom
behovet av information och stöd till anhöriga. Här är det viktigt att
behandling och uppföljning sker efter senaste rön - oavsett patientens ålder.
Många viktiga insatser måste också vila på hemsjukvården m.m.
I och med ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för äldreomsorgen,
med undantag för den sjukvårdande verksamheten. Många äldre far i dag illa
medan kommun och landsting diskuterar vem som har ansvaret. Det är först i
dag - ett antal år efter ädelreformen - som många kommuner och landsting
har träffat avtal som reglerar antalet läkartimmar inom den kommunala
hemsjukvården och de särskilda boendeformerna. Tyvärr handlar det
fortfarande om en alltför ringa insats utan nämnvärd patientkontakt. Risken är
därmed fortfarande stor att många människor får felaktig diagnos eller att
deras besvär inte uppmärksammas.
Det är nödvändigt att riva revirgränserna inom vården så att äldres behov
och medbestämmande sätts i centrum. ädelreformen löste aldrig de
grundläggande organisatoriska problem vilka uppkom som följd av de
förändringar som vidtogs. Detta påtalade Moderata Samlingspartiet mycket
tidigt.
Ädelreformen innebar nya kommunala beslut om avgifternas utformning
inom äldreomsorgen. Dessa avgifter har många gånger kommit att bli av det
rent konfiskatoriska slaget och många äldre har fått se sina hopsparade slantar
beslagtagna utifrån regler som varit direkt inhumana. Dessutom har
situationen för den hemmavarande maken/makan många gånger blivit
ohållbar. Det finns de som fått lämna sin bostad för att kunna finansiera
avgifterna.
Vi anser att det måste löna sig att spara till sin ålderdom och att man inte
skall löpa risk att straffas för detta genom orimligt höga avgifter. Nuvarande
avgiftssystem kommer på längre sikt att medföra att framförallt äldre
människor i yrkesaktiv ålder avstår från att spara, eftersom de förväntar sig
att
eventuellt sparande i framtiden "äts upp" av höjda avgifter.
Andra problem med de kommunala avgiftssystemen är att
avgiftsberäkningen är svår att förstå, kontrollera och jämföra mellan olika
kommuner. Till exempel använder kommunerna olika metoder för att beräkna
inkomst och förmögenhet o.s.v. Avgiftsnivåerna skiljer sig dessutom mycket
kraftigt åt mellan olika kommuner. Enligt en undersökning av Socialstyrelsen
kan skillnaderna uppgå till 132.000 kronor per år och vårdtagare.
Men kvaliteten i dagens äldreomsorg och äldrevård är trots stora
påfrestningar bättre än för 20 år sedan. Äldre bemöts med större respekt,
deras självbestämmande värnas bättre och personalen arbetar inte lika
rutinstyrt som tidigare. Flera har eget rum eller egen bostad. Inte minst
stimulans från privata alternativ har drivit fram en positiv utveckling av både
privata och offentliga verksamheter.
Det finns emellertid många kvarvarande brister. Flera uppmärksammade
fall från såväl offentlig som privat sektor visar detta. Bortsett från brister i
den
medicinska omvårdnaden finns andra mindre påtagliga men ändå högst reella
problem. Många äldre tycker helt enkelt inte att personalen har tillräckligt
mycket tid för dem. Precis som i sjukvården är det de mjuka faktorerna som
först får stryka på foten i ett system där politikernas inflytande sätts före
brukarnas.
Bristande valfrihet i
äldreomsorgen
Riksdagen har tidigare angivit mål för äldreomsorgen. Vad
beträffar valfrihet betonade riksdagen att sådan skulle gälla
såväl den som trots stora vårdbehov ville bo kvar i den egna
bostaden som för den som ville flytta till någon särskild
boendeform. Den nationella inriktningen har alltså - på
papperet - varit att människor skall kunna bo kvar i ordinärt
boende även med omfattande funktionshinder. Den som vill
och behöver skall dock kunna beredas plats i särskild
boendeform.
I praktiken finns det - trots det fagra tal om valfrihet som länge har varit
legio - fortfarande betydande begränsningar i de äldres praktiska möjligheter
att välja sin omsorg. Det är - kanske med hänsyn till vanans makt - inte alltid
man tänker på dessa begränsningar. Äldreomsorgen präglas fortfarande av
grupptänkande och alltför lite hänsyn tas till enskildas önskemål.
Äldre hänvisas t.ex. ofta till den boendeform eller den vård och omsorg
som det offentliga - d.v.s. kommunen - hänvisar till, något som även påpekas
i Svenska Kommunförbundets äldreberednings slutrapport.
Sammanfattningsvis ansåg Äldreberedningen att äldre som behöver vård och
omsorg måste få bättre möjligheter att själva välja hur de vill leva och få sin
omsorg, och att denna valfrihet kräver ett ökat utbud av hemtjänster.
Att framföra åsikter och kunna påverka sin situation blir inte mindre
viktigt med åren. Det är tvärtom så att behovet av mångfald och alternativa
lösningar ökar när fysiska begränsningar sätter in. Det är ytterst olyckligt om
kommunen i det läget sätter upp gränser som i praktiken medför att
valfriheten bara omfattar möjligheten att tacka ja eller nej till den service
som
erbjuds.
Möjligheterna att starta
nya
omsorgsverksamheter
Från socialdemokratiskt håll finns en tendens att i "luddiga"
formuleringar - utan uppbackning av tillräckligt lagstöd -
utlova att valfrihet skall finnas mellan olika kommunalt
drivna alternativ. Oftast är detta bara en lek med ord.
Möjligheten att välja blir ju bara illusorisk så länge det inte
finns en fri möjlighet för nya alternativ att etablera sig.
Detta problem var länge uppenbart t.ex. på skolområdet. Innan den
moderatledda regeringen 1991-94 införde möjligheten att fritt välja skola
genom den s.k. skolpengen, fylldes de få efterfrågade skolorna snabbt upp
med så många elever de kunde ta emot. I praktiken tog man enligt
närhetsprincipen vanligen in de elever som bodde närmast, d.v.s. de elever
som hade gått där även om de inte fått välja. Det är socialdemokratisk
valfrihet i ett nötskal.
Med skolpengen får inte bara eleverna en rätt att välja, utan också nya
skolor en rätt att etablera sig. Det banade väg för en mycket snabb
utvecklingsprocess, där nya skolor startades av lärare, föräldrar, föreningar
m.m. Valfriheten blev reell och påtaglig.
I svensk äldreomsorg är valfriheten fortfarande en lek med ord. Långa
väntetider för att erhålla en plats gör att alternativet - att vänta på något
bättre
- inte framstår som särskilt attraktivt, när man väl har erbjudits en plats,
oavsett vilken.
Verklig valfrihet och verklig förnyelse kräver alltså att nya alternativa
utförare får vara med och erbjuda sina tjänster. Det gäller oavsett om de är
kooperativ, privata företag eller bara enskilda individer med en bra idé, och
det är lika viktigt i äldreomsorgen som i skolan och barnomsorgen.
Brist på alternativ inom
äldreomsorgen
Äldreomsorgen har på senare tid öppnats upp allt mer för
privata alternativ. Det har tillfört många nya idéer, utvecklat
kvaliteten och bidragit till att äldre har kunnat få del av bra
vård och omsorg. Personalen har också fått en förstärkt
ställning genom att det nu finns flera olika arbetsgivare att
välja på.
Det finns också sådant som borde ha hänt inom äldreomsorgen, men som
ännu inte hänt. Fortfarande finns t ex en stor konformitet. Skillnaderna mellan
hur verksamheten läggs upp i olika kommuner och på olika äldreboenden är
fortfarande liten. Den kommunala sektorn har helt enkelt inte haft utrymme
vare sig för brukare med individuella önskemål eller för personal med en egen
idé om hur verksamheten kan förbättras.
Inte heller de nya privata alternativen har kunnat råda bot på den utbredda
konformiteten inom äldreomsorgen. Den främsta orsaken är att kommunerna
inte vågar släppa greppet om entreprenörerna. Det utrymme som lämnas för
entreprenörer på detta område begränsar sig i huvudsak till att bedriva en
detaljreglerad verksamhet lite bättre och/eller lite billigare än den offentliga
sektorn. Mera övergripande strukturgrepp eller brukaranpassningar har varit
svåra att få genomföra.
Hur har det då blivit så här? Som så ofta annars är syftet i grund och botten
gott. I den lovvärda ambitionen att garantera kvaliteten reglerar man ofta
verksamheten så hårt att allt utrymme för nytänkande beskärs. Man definierar
god kvalitet utifrån hur den nuvarande verksamheten ser ut, i stället för att
utgå från varje brukares önskemål och behov. Men den enda kvalitet som
därmed garanteras är exakt samma kvalitet som i den offentliga
verksamheten. Kvaliteten kan inte öka, och det blir heller inte utrymme för att
utveckla nya aspekter på kvalitet.
Hinder mot
okonventionella
omsorgslösningar
De negativa effekterna av konformitet i äldreomsorgen blir
särskilt tydliga när man betänker alla de möjligheter som
inte går att realisera inom ramen för densamma. Ibland kan
någon vilja ha helt andra former av hjälp, som i stället
medför att omsorgsbehovet bortfaller. Det kan t.ex. handla
om att betala en extra slant till affären så att de kör hem
tunga matvaror som man annars behövt hjälp med att bära
hem, det kan handla om att anpassa bostaden till de
rörelsehinder eller liknande som man har eller om att flytta
till en kanske dyrare lägenhet som är mindre otillgängligt
belägen.
Allt detta är åtgärder som minskar behovet av äldreomsorg men som i
normalfallet inte går att finansiera via de pengar som går till äldreomsorgen. I
vissa fall kan de gå att få finansierade med offentliga medel på annat sätt,
men det är ofta en besvärlig process. Många handikappade har t.ex. fått vänta
långa tider på anpassade bilar, eftersom avsatta offentliga medel helt enkelt
varit för små och tagit slut mitt i året!
Det måste för många äldre framstå som en märklig situation att det
offentliga hellre fortsätter betala för äldreomsorg, även om andra och kanske
t.o.m. billigare lösningar vore att föredra. Som enskild har man emellertid
mycket begränsade rättigheter i en sådan situation; man har rätt till
äldreomsorg från kommunen men vill man ha något annat får man stå med
mössan i hand hos någon annan instans. Detta trots att det är kommunen som
sparar pengar genom den alternativa lösningen. Bristen på flexibilitet i
användningen av kommunens medel för vård och omsorg är uppenbar.
Brister i integritet och
självbestämmande
Inte minst saknas i nuvarande äldreomsorg en reell möjlighet
för den äldre att sätta en personlig prägel på sin omgivning
och skapa sig en mera utvecklad personlig sfär. De flesta av
oss är vana vid att man själv väljer vem man delar lägenhet
eller hus med. På kommunala äldreboenden anses det
däremot helt naturligt att kommunen placerar ihop en mängd
människor som inte känner varandra, i en miljö där man
ändå lever väldigt nära inpå varandra. Hur många i yngre
åldrar skulle acceptera en sådan behandling, annat än
tillfälligt när vi t.ex. är inlagda på sjukhus en kortare tid?
Möjligheten att välja vem man bor ihop med är en central del av den
personliga integriteten och kan inte vara ett privilegium som uteslutande
tillkommer de unga och friska. Det anses naturligt att man väljer skola åt
barnen med hänsyn till sociala skäl, men varför talas det aldrig på liknande
sätt om äldreboenden?
Även inom hemtjänsten finns motsvarande problem; man förväntas som
äldre vara nöjd och glad oavsett vem kommunen skickar hem. Många skulle
nog föredra en situation där de själva gavs ett större inflytande över vem som
hjälper dem med personliga angelägenheter i hemmet. På handikappområdet
har redan sådana reformer genomförts och det är svårförståeligt varför de
fortfarande är så ovanliga inom äldreomsorgen.
Hinder för äldre att flytta
Inte ens rätten att flytta till en annan kommun har alltid varit
självklar för äldre. Rätt till äldreomsorg har man nämligen
som huvudregel bara i den kommun man bor. Andra
kommuner har därför inte - annat än genom en nyligen
genomförd lagändring - haft någon formell skyldighet att
erbjuda plats åt de äldre som vill flytta dit. Kommunernas
intresse för att öka antalet omsorgsbehövande i kommunen
har dessutom ofta varit minst sagt svalt. Detta trots att en
flytt i många fall har kunnat innebära lägre kostnader för
Sveriges kommuner totalt sett, genom att anhöriga kunnat
och velat ta ett ökat ansvar för de äldre boende i närheten.
Många omsorgsbehövande har genom dessa regler försatts i en moment
22-situation. Man kan inte få äldreboende i kommun X om man inte redan bor
där, och man kan heller inte flytta dit om man inte får äldreboende! Även för
personer med hemtjänst har det naturligtvis ofta känts otryggt att lämna en
kommun för en annan. Någon garanti har ju t.ex. inte funnits för att hemhjälp
kommer att erbjudas i lika stor utsträckning i den nya kommunen. Varje
kommun gör ju en egen s.k. biståndsbedömning.
Möjligheten att välja äldreboende i annan kommun har nu slagits fast i lag,
men kan ännu inte sägas gälla i praktiken. En uppföljning av Socialstyrelsen
visar att antalet ansökningar om flyttning till annan kommun i och för sig har
ökat, liksom antalet bifallna ansökningar. Trots detta har dock inte andelen
personer som erhåller plats förändrats nämnvärt. Anledningen är att det i
många kommuner finns en brist på platser vilket gör att väntetiden i många
fall blir lång.
Problemen ser liknande ut vad gäller möjligheten att flytta utomlands.
Inom EU finns sedan länge en rätt att ta med sig vissa sociala förmåner när
man flyttar. Denna rätt gäller bl.a. pensioner. Förmånerna betalas då även
fortsättningsvis ut från hemlandet, där de har tjänats ihop.
Rätten att ta med sig sociala förmåner när man flyttar gäller dock inte för
de offentliga medel som finansierar äldreomsorgen. Respektive EU-land har
var för sig utvecklat ekonomiska och organisatoriska system för att erbjuda
hälso- och socialtjänster till äldre människor.
För utländska medborgare som flyttar till Sverige gäller att dessa
automatiskt får rätt till svensk äldreomsorg, oavsett var de tillbringat sitt
yrkesverksamma liv. Man kan emellertid inte utgå från att reglerna - varken
formellt sett eller i praktiken - ser ut på detta sätt i andra länder. Och även
om
de gör det på många håll så kommer en ökad internationell flyttbenägenhet att
utsätta dessa system för betydande påfrestningar. Trycket kan bli hårt på
äldreomsorgen i vissa länder där det är populärt att pensionera sig.
Det kan med fog ifrågasättas om endast personer som klarar sig utan olika
former av äldreomsorg - eller som har egna ekonomiska resurser att
finansiera äldreomsorgen med - skall ha möjlighet att flytta.
Storskalig offentlig
styrning av
äldreomsorgen
Det är uppenbart att det i stor utsträckning inte är de berörda
äldre som styr äldreomsorgens utveckling. Frågan är vem det
egentligen är som styr och enligt vilka principer.
I hög grad är det naturligtvis kommunerna som har styrt äldreomsorgens
utveckling. Men de professionella gruppernas och statens inflytande skall inte
heller underskattas. Socialhögskolorna har länge utgjort en av de främsta
rekryteringsbaserna till socialtjänstens verksamhet, och ger en erfarenhets-
och värdegemenskap åt de administrativa och ledande grupperna där.
Homogeniteten i utbildningsbakgrund inom svensk socialtjänst är slående.
Det har även vuxit fram en betydande mängd forskning på området präglat av
denna homogena tankevärld. De som arbetar med socialtjänstfrågor, inom
central förvaltning, inom kommunförbunden samt inom universitetsvärlden
har ofta samma utbildningsbakgrund och korsbefruktar därmed inte varandra
med idéer och tankar i den utsträckning som vore önskvärt. Dessutom
utestängs personer med andra erfarenheter som kan ha en mer öppen attityd
till hur verksamheter kan bedrivas. Professionaliseringen medför således både
förtjänster och risker.
Vid sidan av kommunernas och de professionella gruppernas inflytande på
området har även staten spelat en betydelsefull roll. Staten har t.ex. genom
olika former av statsbidrag till kommunerna påverkat utvecklingen av
äldreomsorgen. Genom specialdestinerade statsbidrag har t.ex. staten
stimulerat vård och omsorg i ordinärt boende, d.v.s. i hemmen. Vad beträffar
särskilda boendeformer har man på olika sätt stimulerat ny- och ombyggnad
av sådana.
Det har skett omfattande förändringar i äldreomsorgens struktur, men
eftersom de inte drivits fram av brukarna är det svårt att veta om de är bra
eller dåliga. Kommunförbundet har låtit undersöka kommunernas kostnader i
åtta kommuner. Undersökningen ger vid handen att över 2/3 av kommunernas
utgifter för äldreomsorgen nu går till särskilda boendeformer och mindre än
1/3 till stöd i ordinärt boende.
Obefintlig
kostnadskontroll
En kommunalt styrd och driven utveckling kunde möjligen
accepteras om något tydde på att det bakom låg
välinformerade överväganden i olika frågor. I detta fall kan
dock uteslutas att utvecklingen skulle vara uttryck för någon
egentlig plan för att få värde för de pengar som satsas på
äldreomsorgen. Kommunerna vet nämligen inte så mycket
om hur skillnaden i kostnad mellan särskilt och ordinärt
boende ser ut!
I en studie har Svenska Kommunförbundets äldreberedning försökt
bedöma om kostnaderna för att tillfredsställa ett givet vårdbehov blir högre
eller lägre p.g.a. valet mellan särskilt respektive ordinärt boende. Studien
begränsar sig till kommunerna Umeå, Oskarshamn och Örebro. De slutsatser
som kunde dras var dock högst begränsade och gick inte utöver det rent
självklara: att vård i ordinärt boende var billigare för kommunen vid ett lägre
vårdbehov, och tvärtom vid ett högt vårdbehov. Framförallt kostnaderna för
förflyttning samt möjligheten att lägga upp arbetet mera rationellt i särskilda
boendeformer förklarar detta.
Sammantaget var det dock svårt att säga något om den totala
samhällsekonomiska kostnaden för kommun, stat och den enskilde. För den
enskilde var den kommunala avgiften vanligen högre i särskilda
boendeformer. Även individens boendekostnad blev vanligen högre i särskilt
boende - många äldreboenden är nyproducerade, vilket ger höga hyror. De
höga hyrorna motsvarades i hög grad av ökade statliga bidrag - det s.k.
bostadstillägget ökar med boendekostnaden. Man kan anta att även
kostnaderna för statliga räntebidrag är högre i särskilda boendeformer.
Trots de höga bostadssubventioner som lämnas i särskilda boendeformer
hade kommunerna ändå svårt att få fastigheterna att gå runt ekonomiskt.
Nyproduktion av särskilda boendeformer kostar enligt uppgift mellan 600.000
och 850.000 kronor per plats i investeringskostnad. Kommunernas
möjligheter att få täckning för dessa kostnader är emellertid små då många
äldre saknar eller har låg ATP. Det gör det nödvändigt att sätta ned avgiften i
många fall.
Även en annan undersökning gjord av Kommunförbundet visar att
kommunerna har dåligt grepp om sina kostnader inom äldreomsorgen - inte
en enda av åtta kommuner i en undersökning hade tidigare beräknat
subventionen i den renodlade fastighetsdriften. Redovisningen av
boendekostnader varierar kraftigt mellan olika kommuner.
Redovisningen ovan visar att det sammantaget - utöver de problem som
följer av att kommunerna har dålig information om sina egna kostnader - är
nästan omöjligt att bedöma de samhällsekonomiska kostnaderna av olika
boendealternativ. Vi kan därmed slå fast att det alternativ - kommunal
styrning - som i Sverige har valts i stället för valfrihet åt den enskilde inte
kan göra anspråk på att vara särskilt väl övertänkt ens från ett ekonomiskt
perspektiv. Det handlar om rent politiskt tyckande som genom kommunernas
monopolorganisationer för äldreomsorg har givits ett storskaligt genomslag i
landet.
Ambitiösa men
misslyckade reformförsök
Som framgått ovan finns många problem med
äldreomsorgen. Men äldreomsorgen berör också direkt
många människor - både äldre och anhöriga - vilket fört det
goda med sig att problemen nästan alltid har varit
uppmärksammade. Under riksdagsåret 1997/98 lades t.ex. en
handlingsplan för äldreomsorgen fram i riksdagen
innehållande bl.a. nationella mål för äldrepolitiken,
kompletterad med ekonomiska resurstillskott. Bland de
nationella målen märktes att äldre skall:
- kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende
- kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag
- bemötas med respekt
- ha tillgång till god vård och omsorg
Ambitionerna med handlingsplanen var sammantaget höga,
men det praktiska resultatet blev synnerligen klent. Redan
när handlingsplanen lades fram påpekade vi att denna
arbetsmetod - med centrala planer och ytterligare
resurstillskott - inte skulle fungera i praktiken. Vi ansåg inte
att en ny handlingsplan skulle medföra några praktiska
förbättringar i äldreomsorgens verklighet.
I efterhand kan man konstatera att vi tyvärr fick rätt. Förändringar måste
komma underifrån om de skall ha en chans att få fotfäste i och vara avpassade
till den verklighet som vården arbetar i. Det underlättas med en mångfald av
starka och oberoende aktörer inom vården. I stället för den nuvarande
regeringens upp-ifrån-perspektiv och nationella handlingsplaner behövs ett
klimat där människors egna initiativ välkomnas och stimuleras.
Ett typexempel på hur fel planen slagit gäller tillgången till medicinsk
kompetens i äldrevården. Socialutskottet underströk i samband med
riksdagsbehandlingen av handlingsplanen, att utskottet utgick från att
samtliga särskilda äldreboenden nu skulle få tillgång till läkare som tar ett
helhetsansvar för den medicinska vården, vårdplaneringen och handledningen
av vård- och omsorgspersonal.
Men äldreomsorgen är fortfarande ett vårdsystem i kris. Bristande
kontinuitet i den medicinska vården och avsaknad av kontinuerlig
läkartillgång, brister i läkemedelshantering och smärtlindring samt bristande
resurser för god vård i livets slutskede är vanligt förekommande.
Förskrivningsrätten för annan vårdpersonal än läkare har vidare länge varit
otillräckligt utbyggd, och problemen med särbehandling av t.ex. privat
anställda sjuksköterskor i förskrivningshänseende kvarstår.
Många äldre har också svårare än yngre att göra sin röst hörd i sjukvården.
Vi moderater har upprepade gånger föreslagit en vårdgaranti, som stärker
patientens ställning i vården.
Socialstyrelsen konstaterar i sin nyligen publicerade rapport
Äldreuppdraget att det finns kvarstående brister beträffande läkarinsatserna
samt en i många stycken alltför dålig bemanning med sjukvårdskompetent
personal i äldreomsorgen.
Den kritik som framfördes redan 1997 kvarstår alltså trots allt fagert tal
och alla planer. Vi moderater har upprepat kravet på läkarresurser i
äldrevården vid senare tillfälle, och vi har även lagt fram konkreta förslag för
att komma till rätta med de problem som Socialstyrelsen upprepade gånger
har pekat på. Socialutskottets majoritet har dock vägrat ställa upp bakom våra
initiativ, senast våren 1999, med motiveringen att en enkät från
Landstingsförbundet visade att samtliga landsting var inne i en aktiv process
med att utforma samverkansavtal avseende läkarinsatser i de särskilda
boendeformerna.
Men Socialstyrelsen konstaterar att det fortfarande brister i samverkan
mellan kommun och landsting. Vidare understyrks de fortsätta problemen
med att behålla och rekrytera personal. För år 2000 bedöms rekryteringsläget
för sjuksköterskor försvåras ytterligare, och en brist förväntas i närmare nio
av tio kommuner. För undersköterskor förväntas en brist i sex av tio
kommuner.
Meningslösa
stimulansbidrag
Det är alltså svårt att rekrytera ny utbildad personal, och
fortbildningen av den gamla personalen släpar efter.
Fortbildning av arbetsledare var t.ex. en viktig komponent i
den nationella handlingsplanen och skulle stödjas med ett
statligt bidrag uppgående till 208 miljoner kronor över tre år.
Enligt en enkät har dock flertalet kommuner inte startat
någon ny fortbildning för arbetsledare under 1999. Av de 78
miljoner kronor som har betalats ut till kommunerna för
verksamheten har endast 12,3 miljoner kronor använts under
året. Vad kommunerna kommer att göra med resterande
pengar återstår att se.
Inom ramen för den nuvarande nationella handlingsplanen finns även ett
särskilt stimulansbidrag på 100 miljoner kronor per år för att förbättra stödet
till anhöriga. Av detta bidrag har kommunerna i genomsnitt bara använt 21
procent under 1999. Merparten av året har i stället gått åt till planering och
framtagande av de lokala handlingsplaner som krävs för att man skall få del
av bidraget. I nio kommuner visade det sig enligt Socialstyrelsens rapport att
man i själva verket hade dragit ned på ekonomiska ersättningar till anhöriga
under året.
I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken angavs vidare att
tillgången till hjälpmedel i den kommunala äldreomsorgen måste förbättras.
Socialstyrelsens undersökning visar dock att det, även om tillgängligheten till
hjälpmedel upplevs ha ökat, bl.a. genom ett ökat antal förskrivare, finns
flaskhalsar i form av långa leveranstider och väntetider på
specialanpassningar. Mycket tid går också åt till att diskutera vem som skall
betala olika hjälpmedel.
I propositionen om nationell handlingsplan lyfte regeringen särskilt fram
behovet av samverkan mellan landsting och kommuner för att garantera
medicinsk kompetens i den kommunala äldreomsorgen. Man lanserade även
satsningar på forskning och kompetensutveckling av personal samt fonder för
bidrag till försöksverksamheter som syftar till utveckling och nytänkande i
verksamheten.
Sammantaget kan man konstatera att den nuvarande nationella
handlingsplanen för äldrepolitiken är ett misslyckande. De förbättringar av
äldrevården som regeringen nu utlovat i ännu en ny handlingsplan - den
nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården - bjuder
inte på några nyheter, bara på ett löfte om att fortsätta en strategi som redan
har misslyckats.
Reformer för ökad
valfrihet och flera
alternativ i
äldreomsorgen
Trots problemen och de misslyckade reformerna finns det
ändå mycket som är bra i svensk äldreomsorg allmänt sett
och många välskötta äldreboenden. De reformer som
genomförs, kanske framför allt i moderatledda kommuner,
bådar gott och är på god väg att öppna och förnya en sektor
som länge har varit alltför stängd för impulser utifrån. De
alternativa verksamhetsformerna ökar kraftigt och ungefär
hälften av kommunerna anlitar nu privata entreprenörer.
Vi anser att det finns ett egenvärde i att omfattningen av privata
driftsformer ökar. Vi vet att de privata verksamheterna erbjuder nya och
bättre möjligheter åt både medborgare och personal. Vi är därför övertygade
om att valfrihet också kommer att medföra ett större och växande antal
privata alternativ. Det är därigenom naturligt att kommunerna successivt
träder tillbaka som producenter av bl.a. äldresomsorg.
Upphandlingar har i flertalet fall förstärkt kvaliteten och möjliggjort att
man klarar av de påfrestningar som systemen utsätts för med ett ökande antal
äldre. Genom äldrepeng ges individer möjligheter till ett större inflytande
över vem som hjälper dem i hemmet och med vad de får hjälp. En kommun
som länge har arbetat på detta sätt är Nacka.
I Nacka infördes ett pengsystem redan 1992. De vårdtagare som beviljats
hemtjänst av kommunens biståndshandläggare kan där anlita andra vårdgivare
som alternativ till den kommunala hemtjänsten. För att en vårdgivare skall
godkännas - auktoriseras - av kommunen krävs bl.a. att personalen skall ha
tillräckliga kunskaper och erfarenheter inom arbetsområdet. Vårdgivaren
ansvarar också för att all personal inom verksamheten iakttar samma
sekretess- och tystnadsplikt liksom anmälningsskyldighet som gäller inom
den kommunala hemtjänsten.
Det är kommunstyrelsen som auktoriserar de privata vårdgivarna, men
några avtal tecknas inte mellan kommunen och dessa. Vårdgivarens arbete
bedöms och godkänns i första hand av vårdtagaren. Kommunen har dock
enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som bor och vistas i
kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver. Kommunens
biståndshandläggare följer därför upp de insatser som görs.
Genom särskilda brukarundersökningar följer också kommunen upp hur
invånarna tycker att hemtjänsten fungerar. Med systemet uppnås flera
fördelar. Förutom ökad valfrihet blir det också goda möjligheter att påverka
när och hur hemtjänstarbetet skall utföras.
Det finns alltså positiva exempel. Men fokus i debatten sätts - med rätta -
ofta på det som inte fungerar. Även detta är en hel del inom svensk
äldreomsorg av i dag. I media uppmärksammas regelbundet problem i de
särskilda boendeformerna, såväl i offentlig som i privat regi. Det kommer
larmrapporter om orimliga avgiftskonstruktioner som konfiskerar de gamlas
förmögenheter och lämnar även den friske maken/makan på bar backe. Listan
kan göras lång. Kommunförbundets studie i åtta kommuner ger f.ö. vid
handen att administration och ledning av verksamheten tar i anspråk hela nio
procent av resurserna.
Nästa steg mot trygghet
genom ökad valfrihet
Det är nu hög tid att statens, kommunernas och de
professionella gruppernas makt i äldreomsorgen begränsas
och att enskilda pensionärer ges ökad möjlighet att själva
besluta om sina prioriteringar. Först då kan man vara säker
på att utvecklingen inom äldreomsorgen - på en totalnivå
och lokalt - går åt rätt håll och i rätt takt.
Även äldre med stora behov av vård och omsorg måste - i såväl praktik
som teori - ges möjlighet att kunna välja olika former av service, vård och
boende. Här måste särskild uppmärksamhet ägnas de personer som behöver
stöd för att föra sin talan och få sina intressen tillgodosedda. Den äldres
ställning måste stärkas.
Mot denna bakgrund är det nu dags att ta ytterligare ett steg mot valfrihet
inom äldreomsorgen. Vi vill inte längre nöja oss med att man - på papperet -
får välja mellan att bo hemma och i en särskild boendeform. Valfriheten
måste omfatta mycket mer än så. Det är hög tid att komma ifrån en situation
där nya sätt att driva verksamheten med automatik betraktas som mindre
riktiga än de gamla. Utgångspunkt för bedömningen måste vara den enskilde
äldres och de anhörigas önskemål och uppfattningar om sina egna behov och
önskemål, inte kommunala politikers och tjänstemäns uppfattningar om dessa.
En jämförelse med situationen inom barnomsorgen är pedagogisk. Där
finns många alternativ och olika pedagogiker frodas. Verksamheten anpassas
allt mera till föräldrarnas och barnens behov och önskemål. Den kommunala
standardbarnomsorgen är på väg att förbytas till en mångfald av idéer om hur
verksamheten skall bedrivas.
Barnomsorgen har fått mera frihet att utvecklas i enlighet med brukarnas
önskemål än äldreomsorgen. Detta hänger delvis samman med de olika val av
styrsystem som har gjorts i respektive sektor. Inom barnomsorgen tillämpar
de flesta kommuner ett system som innebär att privata daghem m.fl. får en
fast ersättning per barn. Här finns - även om den inte alltid är genomförd fullt
ut - en tanke om ett pengsystem med valfrihet för den enskilde. Brukarna får
därmed ett direkt inflytande på verksamheten. Etableringsfrihet säkras, även
för daghem som har en smal inriktning och som tillfredsställer behov bara hos
en liten grupp familjer.
Inom äldreomsorgen däremot, arbetar de privata aktörerna vanligen inom
ramen för en entreprenadmodell. Kommunen anger på förhand vilken
verksamhet som skall bedrivas och på vilket sätt. Därefter får olika företag,
kooperativ m.fl. lägga anbud på att driva verksamheten. Verksamheten ger
därigenom uttryck för kommunens önskemål och kommunens prioriteringar,
snarare än brukarens. Verksamheten blir ofta både bättre och billigare än om
den drivits i kommunens egen regi, men anpassningen till den enskilde
brukarens önskemål uteblir ofta. Dessutom ges personal och entreprenörer i
de alternativa driftsformerna bara begränsade möjligheter att själva utveckla
verksamheten och pröva nya idéer.
Man kan spekulera i olika anledningar till varför kommunernas politiker
har valt entreprenadmodellen inom äldreomsorgen och pengsystem inom
barnomsorgen. Orsakerna är antagligen flera. Vissa äldre klarar sig själva
med lite hjälp, medan andra behöver konstant stöd och praktisk uppbackning.
Man kan därför inte dela ut en peng som ger lika mycket resurser åt varje
brukare.
Man kan också tänka sig andra förklaringar till varför valfriheten har
förblivit låg inom äldreomsorgen. Till skillnad från flertalet barn så har inte
alla äldre någon anhörig som kan se efter deras intressen. Då kan kommunen
känna sig föranledd att ta ett större ansvar. Det kan vara motiverat i många
fall, men kan samtidigt inte få motivera valfrihetsbegränsningar för alla äldre,
varav många både kan och vill fatta sina egna beslut, eller föredrar att
anhöriga i första hand hjälper dem med detta.
Vi menar att den enskilde äldre skall ha en ovillkorlig möjlighet att välja
till god omsorg och välja bort en omsorg som han/hon inte är nöjd med. Det
är absolut nödvändigt för att garantera en god omvårdnad. Olika former av
offentlig kvalitetsmätning och tillsyn kan fylla en viktig funktion, men kan
aldrig utgöra en tillräcklig garanti för den enskildes välbefinnande. Man skall
kunna byta boende eller hemtjänst utan att behöva skriva brev till politiker,
utan att behöva berätta om sina personliga problem i pressen och utan att över
huvud taget behöva ange några skäl för det. Man skall inte behöva bevisa att
den nuvarande verksamheten är misskött eller att personalen inte har tid att ge
god omvårdnad. Det subjektiva intrycket skall vara tillräckligt för att söka
något bättre.
En förutsättning för valfrihet är också att det finns något att välja mellan.
Decenniers äldreomsorg inom kommuner och landsting har lett till en obalans
mellan behov och tillgång. Nu måste det öppnas upp för stiftelser, kooperativ,
föreningar och företag. I stället för att möta alternativen med misstro och
illasinnade rykten, bör de välkomnas och det såväl rikare som bredare
innehåll i vården de för med sig bejakas.
Alternativ inom äldreomsorgen - som uppfyller högt ställda kvalitetskrav
- skall enligt vår mening ges möjlighet att verka på samma villkor som
motsvarande offentlig kommunal verksamhet. Enligt vår mening skall
brukaren alltid ha rätt, även inom äldreomsorgen. I Sverige är detta - konstigt
nog - ett radikalt nytt tankesätt.
Införande av en
äldrepeng på kommunal
nivå
Vi föreslår att den enskilde - som ett alternativ till den
kommunala omvårdnad han/hon har rätt till enligt
socialtjänstlagen - skall kunna få disponera en äldrepeng.
Äldrepengen skall kunna användas för att betala
äldreomsorg såväl i hemmet som på olika former av privata
institutioner. Socialtjänstlagen ger i dag bara den enskilde en
rätt till äldreomsorg som svarar mot hans/hennes behov, inte
någon reell valfrihet. Det är inte tillräckligt.
Äldrepengen är en alternativ möjlighet för den enskilde att lösa sitt
omsorgsbehov. Rätten enligt socialtjänstlagen att kräva omsorg som
kommunen ordnar kvarstår alltså ograverad för den som inte väljer att ta ut
äldrepengen. Denna kommunalt ordnade äldreomsorg kan naturligtvis - som i
dagsläget - drivas såväl i offentlig som i privat regi. Oavsett drifts- och
styrform har dock kommunen ett yttersta ansvar för att den kommunalt styrda
verksamheten lever upp till de krav som den äldre och samhället i övrigt kan
ställa - precis som i dagsläget.
När någon väljer att använda sig av äldrepengen blir vården i stället en
fråga mellan den enskilde och vårdgivaren. Det kommer att ligga i
vårdgivarnas eget intresse att informera om sin egen verksamhet och
dokumentera att man lever upp till olika kvalitetsnormer. Ansvaret för att
verksamheten uppfyller kvalitets- och omvårdnadskraven ligger inte längre på
kommunen, utan på statliga myndigheter, som skall godkänna och utöva
tillsyn över samtliga äldreboenden och omsorgsgivare i landet. Kommunens
ansvar blir att bedöma graden av omvårdande insatser som den enskilde har
behov av samt se till att pengar för detta betalas ut till den godkända
vårdgivare som den enskilde vill ha sin omvårdnad utförd av.
En äldrepeng av den modell vi förespråkar finns ännu inte i någon svensk
kommun, även om liknande reformer har genomförts i en del kommuner.
Med nuvarande lagstiftning på äldreomsorgsområdet har kommunerna heller
inte rätt att släppa ifrån sig så pass mycket inflytande och ansvar till
enskilda
människor. Det är fortfarande lagstiftningen som styr hur äldreomsorgen
utformas, inte enskilda människors val och önskemål. Det är det vi moderater
vill ändra på genom beslut i riksdagen.
Utformningen av en
äldrepeng
Vi menar att en rätt till en äldrepeng, som alternativ till
kommunens ansvar för omsorg enligt socialtjänstlagen, bör
införas i socialtjänstlagen. Nivån på äldrepengen bör
däremot fastställas på lokal nivå i varje kommun.
Utgångspunkt för beräkning av äldrepengens storlek bör vara att
äldrepengen motsvarar den kostnadsbesparing som kommunen erhåller
genom att en individ avstår från kommunalt driven äldreomsorg. En
beräkning som är uppenbart felaktigt gjord, och som därmed ger en orimligt
låg nivå på äldrepengen, bör kunna prövas i domstol. Kommunerna bör alltså
ha ett stort handlingsutrymme vad beträffar nivån, samtidigt som en viss
miniminivå ändå garanteras den enskilde. Kommunernas beslut om nivå på
äldrepengen skall självklart gälla lika för alla kommuninvånare med
jämförbart hjälpbehov.
Biståndsbedömningen i det enskilda fallet skall precis som i dagsläget
göras på individuell nivå och av kommunen. Den skall kunna överklagas på
samma sätt som i dag. I praktiken innebär det att kommunerna kan behålla
sina nuvarande principer och praxis för vem som får omsorg och i vilken
omfattning. Dessa friheter för kommunerna att fatta lokala beslut om
äldreomsorgen är av stor betydelse. Undersökningar visar att kommunerna i
dagsläget gör olika prioriteringar.
En äldrepeng som fastställs lokalt kommer att ligga på olika nivå i olika
kommuner. Det finns ändå anledning att här ytterligare beröra hur den
nuvarande kostnadsnivån ser ut i äldreomsorgen. Detta ger - med flera
reservationer för bl.a. kommunernas avgifter och kvarvarande fasta kostnader
- indirekt en indikation om storleksordningen på äldrepengen.
Kostnaderna för äldreomsorgen finns mycket bristfälligt kartlagda.
Riksdagens utredningstjänst har inte kunnat separera kostnaderna för särskilt
boende från kostnaderna för hemtjänst i ordinärt boende. Vi tvingas därför lita
på en mera begränsad undersökning som Kommunförbundet har gjort i åtta
kommuner. Undersökningen visade att den genomsnittliga kostnaden per
vårdtagare låg över 250.000 kronor per vårdtagare i särskilt boende och över
100.000 kronor per vårdtagare i ordinärt boende.
Kommunens roll och
ansvar
Den äldrepeng vi föreslår ger den enskilde rätt att lösa sitt
omsorgsbehov efter egna önskemål. Den enskilde får - som
ett alternativ till den kommunala omvårdnad han/hon har rätt
till enligt socialtjänstlagen - disponera en peng vars storlek
bestäms av omsorgsbehovet.
De nya möjligheter som äldrepengen innebär för de äldre skapar
naturligtvis också en press på kommunens egen verksamhet att förbättra både
kvalitet och individanpassning.
Det hindrar inte att det kan finnas ett behov av insatser för ett samordnat
kvalitetsarbete i enskilda kommuner eller i form av ett samarbete kommuner
emellan. Vi tror dock att kommunerna själva är mest lämpade att driva och
samordna detta arbete. Det ger inte minst bättre möjligheter att pröva nya och
lokalt anpassade lösningar.
Ett omfattande och ambitiöst arbete pågår också redan i dessa frågor. Man
har inte minst lokalt utvecklat olika metoder för att mäta och förbättra
kvalitet
inom äldreomsorgen.
Det är enligt vår uppfattning mycket viktigt att skilja på vad som är
individens, kommunens respektive statens ansvar och rättigheter. Det gäller
inte minst i de verksamheter som står människorna närmast.
Rättvisare avgifter
Kommunerna kommer med äldrepengen att bli tvungna att
anpassa sina avgiftssystem så att inte enskilda äldre drabbas
av en orimligt hög avgiftsbelastning. För den som drabbas
av en orimligt hög avgift - t.ex. genom att äga sitt eget hus
eller genom att ha sparat till sin ålderdom - finns ju med
äldrepeng alltid möjlighet att välja ett privat äldreboende
med rimligare avgiftssystem än det kommunala.
Även om vi tror att äldrepengen långsiktigt kommer att medföra rimligare
avgifter, vill vi ändå förbättra det legala skyddet mot orimliga avgifter i den
kommunala äldreomsorgen. Utvecklingen under 1990-talet har gått mot
taxesystem där avgiften baseras på den enskildes inkomst. Nio av tio
kommuner hade 1999 inkomstrelaterade taxor i ordinarie boende och åtta av
tio i särskilt boende.
Progressiviteten i avgiftssystemet har också ökat, och taken för den högsta
avgift som kommunen tar ut har höjts. Det blir också allt vanligare att
kommunerna på olika sätt väger in de äldres förmögenhet, t.ex. fastigheter,
när avgiften fastställs.
Kommunala taxor bör enligt vår uppfattning alltid bygga på en princip om
likabehandling av kommunmedborgarna. Det innebär att man skall betala
samma avgift för samma tjänst. Detta är en grundpelare i kommunallagens
regler och tillämpas allmänt för samtliga kommunala avgifter utanför den
sociala sektorn.
Inom äldreomsorgen är det dock bara ett mindre antal kommuner som
tillämpar principen om samma avgift för samma tjänst. Inkomst- och
förmögenhetsrelaterade taxor inom äldreomsorgen är enligt vår uppfattning
både orimliga och orättvisa. De medför ett slags konfiskation av sparade
medel, oavsett om beräkningen sker mot inkomst och/eller mot förmögenhet.
En statlig utredning, Boende- och avgiftsutredningen, har föreslagit en för
kommunerna obligatorisk maxtaxa inom äldreomsorgen. Det vore en kraftig
begränsning av kommunernas självbestämmanderätt. Det måste vara upp till
kommunerna att själva göra avvägningen mellan skatte- och avgiftsnivåer.
Många kommuner har redan på frivillig väg infört avgiftstak, och med vårt
förslag om enhetliga taxor kommer de allra högsta avgifterna i dagens
avgiftssystem inte att kunna upprätthållas.
Det finns dock enligt vår uppfattning inte någon anledning att låta
kommuner ta ut så höga avgifter att den som skall betala avgiften i praktiken
blir bidragsberoende. Den minsta summa som man skall få ha kvar när avgift,
hyra och skatt är betald är redan lagreglerad men fastställs i praktiken till
olika belopp i olika kommuner (det s.k. förbehållsbeloppet). Ibland är dessa
lokalt fastställda belopp alltför låga.
En förstärkt oberoende
tillsyn på
äldreomsorgsområdet
På äldreomsorgens område finns ett stort behov av en
förstärkt statlig tillsyn, en tillsyn som inte utgår från de
rutiner som kommunerna alltid har haft och som
kommunerna alltid kommer att anse överlägsna. Den uppgift
som i dag faller på kommunerna - att övervaka sin egen
verksamhet såväl som de privata entreprenörerna - fungerar
inte tillfredsställande. Den som själv är med och driver
verksamheten skall naturligtvis inte svara för kontroll av
densamma, varken i den egna eller någon annans
verksamhet.
Samma krav skall ställas på alla oavsett offentlig eller privat regi. Statliga
myndigheter skall ansvara för godkännande och kvalitetskontroll inom vård
och omsorg. Vad beträffar de sjukvårdande delarna av verksamheten har vi
sedan länge föreslagit att en medicinalstyrelse skall godkänna vårdgivare,
svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk revision, utgöra en
instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål samt svara för den
övergripande tillsynen.
HSU 2000 har begärt en översyn av tillsynsverksamheten bl.a. med
inriktning på en sammanhållen tillsyn för hela vårdområdet, där
Socialstyrelsens och länsstyrelsens tillsyn sammanförs till en självständig
myndighet. Vi stöder denna tanke.
En offentlig tillsyn eller kontroll kan aldrig utgöra en tillräcklig garanti för
att de äldre skall ha det bra på våra äldreboenden. Det krävs dessutom att den
enskilde har möjlighet att välja bort de alternativ som han/hon uppfattar som
mindre bra, för att i stället välja ett boende som på ett bättre sätt svarar upp
mot de egna behoven och önskemålen.
Denna valfrihet säkras ytterst av vårt förslag om en äldrepeng.
Äldrepengen ger en möjlighet åt breda grupper att välja alternativa
utformningar och utförare av äldreomsorgen. Samtidigt garanteras de som är
nöjda med nuvarande äldreomsorg en rätt att fortsätta att utnyttja denna, i
enlighet med nu gällande regelverk. Självklart kommer inte alla att vare sig
kunna eller vilja använda sig av den nya möjligheten att välja, men det kan
inte vara anledning att förvägra andra den.
Rekrytering och
personalutveckling inom
vård- och omsorgssektorn
En mångfald i vården stärker inflytandet för de äldre
samtidigt som vårdens innehåll utvecklas. Genom alternativa
vårdformer tillmötesgår vi också personalens önskemål om
fler arbetsgivare och ett varierat arbetssätt.
Personalen inom äldreomsorgen är en mycket viktig del i den goda vården.
Arbetet ställer höga krav, både psykiskt och fysiskt. Vi menar dessutom att
stora krav måste ställas på vårdpersonalens specifika kompetens, oavsett på
vilken nivå de arbetar. Specifika kunskaper om åldrandets sjukdomar måste
kraftigt betonas inom såväl grundutbildning som påbyggnadsutbildning.
Kompetensutveckling är centralt för alla personalkategorier inom
vårdsektorn.
Det är mycket oroande att så få unga kan tänka sig att arbeta inom
äldrevården. Vård- och omsorgskommissionen har dessutom förutspått att
personalbristen inom vård och omsorg kommer att öka under kommande år. I
kommissionens rapport pekades på svårigheten att rekrytera personal, p.g.a.
den svaga löneutvecklingen, oregelbundna arbetstider, bristfällig arbetsmiljö
och ett svagt inflytande på arbetssituationen.
Många undersökningar visar att ett ökat inslag av privata alternativ inom
vård och omsorg är viktigt för att säkra tillgången på personal och för att
förbättra den befintliga personalens trivsel och utvecklingsmöjligheter. Ett
exempel är den intervjuundersökning som vi lät Skandinavisk Opinion
(SKOP) göra bland allmänheten förra året. Undersökningen visade följande:
- Om det fanns mer privat sjukvård i Sverige skulle detta leda till att även
kvaliteten på landstingets sjukvård skulle öka, tror hela 70 procent av de
tillfrågade.
- Ännu fler, 80 procent, tror att fler arbetsgivare inom vården skulle göra det
lättare att rekrytera vårdpersonal.
- Fler arbetsgivare att välja mellan ger också vårdpersonalen bättre
möjligheter att utvecklas i arbetslivet, trodde hela 83 procent.
Ett citat ur en rapport från Kommunalarbetareförbundet -
"Upplevelser och erfarenheter från arbete inom äldrevård
och omsorg" - är illustrativt för skillnaden mellan att arbeta
i privat respektive offentlig regi:
Inom offentlig omsorg får man arbetsuppgifter. Inom företag som bedrivs
på entreprenad så tar man ansvar.
Även i övrigt var medelbetyget i
Kommunalarbetareförbundets undersökning högre för
privatvården än för den offentliga vården. Det gällde
karriärmöjligheter, möjlighet till egna initiativ, möjligheten
att kunna påverka sin egen arbetssituation, lön och
anställningsförmåner o.s.v. Man pekade även på chefernas
goda förmåga att leda, på ett effektivare resursutnyttjande
samt på goda relationer till anhöriga.
Generellt sett måste det - vad gäller utbildningar till yrken inom vård och
omsorg - till ett nytänkande och en breddning som öppnar för nya
behandlingsformer och inriktningar. Entreprenörskap skall ha sin givna plats
inom alla utbildningar. Genom att göra det spännande och attraktivt att arbeta
lockas också fler till yrken som står människan nära. Inte minst bidrar detta
till att garantera tillgången på vård- och omsorgspersonal i framtiden.
Bättre förutsättningar för
frivilliga insatser
Många anhöriga gör redan idag stora insatser för äldre och
sjuka. En mycket stor andel av vården för de demenssjuka
utförs t.ex. av anhöriga. Det är viktigt att såväl erkänna
betydelsen av dessa insatser som att uppmärksamma
nödvändigheten av valfrihet och alternativa lösningar. Det
gäller både för den som är sjuk och för den anhörige som
vårdar. Kyrkor, samfund, pensionärsorganisationer och
ideella organisationer gör även de viktiga och betydelsefulla
insatser, många gånger i det tysta.
Den nya valfrihet som vi föreslår öppnar möjligheter för den frivilliga
sektorn och för familjerna att ta ett förstahandsansvar för omsorgen om de
äldre. Det offentliga träder in med ett ekonomiskt grundstöd men blandar sig
inte därutöver i den enskildes personliga angelägenheter. De anhöriga får
möjlighet att ta ett helhetsansvar för de anhörigas situation om de så önskar, i
stället för att bara inta en biroll som supplement till professionaliserade
offentliga insatser.
Viljan att göra frivilliga insatser ökar med det större ansvaret och de ökade
möjligheterna. Den offentliga sektorn kompletterar, stimulerar och stödjer
människors egna insatser, i stället för att tränga undan dem. Detta är absolut
nödvändigt inte minst om äldreomsorgen skall kunna klara alla de
påfrestningar som kan förväntas i framtiden, när de äldre blir allt fler.
Äldreomsorgens
långsiktiga finansiering
Enligt vår uppfattning finns det många som tar alltför
lättvindigt på frågorna om äldreomsorgens långsiktiga
finansiering. Redan i dag kostar äldrevården i Sverige runt
60 miljarder kronor, d.v.s. ungefär lika mycket som
kommunernas totala kostnader för utbildning.
Enligt SCB:s befolkningsprognos från juni 2000 förväntas relativt små
variationer i antalet personer under 65 års ålder medan befolkningen över 65
år kommer att öka med 800.000 till år 2050, en ökning med över 50 procent.
Av denna ökning faller mer än hälften på åldersgruppen över 80 år. Det
betyder en fördubbling av antalet personer över 80 år jämfört med i dag.
Man inser då lätt att det finns en risk att kostnaderna ökar. En del hävdar
att en totalkostnad runt 100 miljarder kronor är sannolik. Hur stora
kostnadsökningarna än blir så kommer de att inträffa ungefär samtidigt som
antalet förvärvsarbetande per person över 80 år har minskat avsevärt. De allt
färre förvärvsarbetande måste även få möjlighet att bygga upp sina egna liv,
försörja sina familjer och kunna avsätta pengar till sin egen pension.
Äldre får inte i denna diskussion framstå som en kostnad, ett problem eller
ett hot, utan i stället som en resurs och en tillgång. Mycket kan göras för att
ändra på de nu rådande synsätten; arbetslivet kan reformeras så att de som så
önskar både kan och vill arbeta längre, sjukvården kan tillåtas bli en
tillväxtfaktor i stället för bara en kostnad, många äldre kan ta ett större
ansvar
i familjen t.ex. för barnbarnen, o.s.v.
Vi menar att finansieringen av äldreomsorgen i framtiden sannolikt måste
bygga på en kombination av skattefinansiering och något slags individuellt
utformad försäkring som ger de äldre stort inflytande. Med en sådan lösning
följer också naturligt att de avsatta resurserna kan tas med över
kommungränser och nationella gränser. Att flytta utomlands eller dit barnen
bor skall inte vara förbehållet höginkomsttagare. En sådan utveckling - där
bostadsorten inte längre blir helt styrande för finansieringsansvaret - väcker
dock ett antal frågor och kräver ytterligare överväganden. Sannolikt kan här
behövas en successiv övergång.
Tydliga paralleller finns till det nya pensionssystemet. Det ersätter nu
successivt det gamla ATP-systemet, som inte är hållbart just därför att det
liksom äldreomsorgen bygger på att de som arbetar i dag betalar för dem som
är gamla i dag. Ett sådant system är alltid sårbart när antalet äldre blir fler
och
skapar dessutom alltid ett högt skattetryck med alla de problem som följer av
detta.
I det nya pensionssystemet sparar man till sin egen ålderdom medan man
fortfarande arbetar. Pengarna fördelas sedan om efter behov, d.v.s. i detta fall
efter hur länge man lever. En motsvarande modell borde kunna eftersträvas
för äldreomsorgen, även om utformningen av en äldreomsorgsförsäkring är
betydligt mera komplicerad och bl.a. kräver att frågan om hur behov skall
bedömas får en bra och rättvis lösning.
En delvis övergång till en försäkringslösning för äldreomsorgen kommer
liksom det nya pensionssystemet att kräva en mycket lång övergångsperiod.
Det finns heller inte i dag underlag att ta slutlig ställning i frågan om en
försäkring kan fungera på detta område, men regeringen måste nu skyndsamt
tillsätta en utredning om äldreomsorgens framtida finansiering. I det arbetet
bör man bl.a. studera hur man i Tyskland nu börjat arbeta med
försäkringslösningar på äldreomsorgsområdet.
Sammanfattande
kommentarer
Det är uppenbart att kommunerna inte alltid klarar av att
ansvara för en god äldreomsorg. De problem som finns är
inte alltid allomfattande, men tillräckligt stora för att
motivera kraftfulla åtgärder. Det handlar om bristande
valmöjligheter. Det handlar om avgiftssystem som i
praktiken medverkar till att enskilda pensionärers
besparingar konfiskeras. Det handlar om en alltför svag
oberoende tillsyn och kontroll av offentlig och privat
äldreomsorg.
Vissa gemensamma problem finns i hela landet, t.ex. sviterna från
ädelreformen i form av otydlig ansvarsfördelning mellan kommun och
landsting och brist på medicinsk kompetens. Staten måste omedelbart säkra
de äldres rätt till en väl fungerande omvårdnad men det är på lokal nivå som
åtgärder och insatser bäst diskuteras och genomförs. Detta måste ske med ett
mer flexibelt och generöst synsätt än i dag.
Att äldre själva skall ha rätt att bestämma hur och var man vill ha sin vård
och omsorg ordnad tycker vi är en självklarhet. Det visar på respekt och
omtanke och bidrar också till att den äldre känner en ökad trygghet.
Vi vill stärka den enskildes ställning genom att den enskildes val och
kommunens resurser följs åt. Denna äldrepeng garanterar allas rätt att välja
det alternativ av vård och omsorg som passar bäst. Det möjliggör för alla att
forma sina liv efter egna önskemål.
Äldrepengen kommer sannolikt att positivt förändra attityderna till äldre
genom att den bekräftar äldres verkliga inflytande och delaktighet. Därmed
blir det inte kommunen som gör viktiga ställningstaganden om den personliga
omvårdnaden. De görs i stället direkt av den som är berörd och dennes
anhöriga.
Vi är övertygade om att effekten av att införa en äldrepeng blir förbättrad
omsorg. Äldepengen sätter press på verksamheter i såväl offentlig som privat
regi genom att hög kvalitet kommer att efterfrågas.
Speciell uppmärksamhet måste ägnas åt dem som behöver särskilt stöd för
att föra sin talan och få sina intressen tillgodosedda. Kommunens uppgift blir
då att garantera rätten till god av vård och omsorg. En sjuk och gammal
person har inte mindre krav än friska och unga personer vad gäller integritet
och hur man vill ha sin omsorg ordnad. Alla har rätt till en god vård och
omsorg.