Sjukfrånvaron har ökat på ett oroväckande sätt sedan 1997. Detta framgår
av budgetpropositionen. Försäkringskassornas arbetssituation har
försvårats. Vårdköerna har blivit längre. Ökningen av sjukfrånvaron bland
offentligt anställda har varit särskilt iögonfallande. Detta gäller inte minst
kvalificerad personal som läkare som tidigare hade mycket ringa
frånvaro.
Även om den svenska ekonomin i dag utvecklas positivt och tillväxten är
god får inte kostnaderna inom sjukförsäkringen (eg. sjukpenningförsäkringen)
utvecklas på det sätt som vi idag upplever. Därför måste flera olika åtgärder
vidtas för att skapa en sundare utveckling. Om kostnadsramarna överskrids
och budgetutrymmet skall hållas, finns det endast två åtgärder som kan vidtas,
nämligen att ersättningsnivåerna sänks och att inflödet i försäkringen
begränsas. Här måste ansvariga politiker ta sitt ansvar.
Vi föreslår i vår motion dels sänkta ersättningsnivåer, dels olika åtgärder
som kan bidra till minskad sjukskrivning. Vi förespråkar att ersättningen
sänks till 75 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI), ungefär
den gängse inom EU samt att en andra karensdag införs den åttonde
sjukdagen. Samtidigt framhåller vi att sänkningen måste beaktas tillsammans
med de skattesänkningar som vi också föreslår. Sammantaget leder våra
förslag till att systemet blir mer försäkringsmässigt och således ger den
enskilde bättre information och därför bidrar till att skapa en större
långsiktig
trygghet. En finansiell svag försäkring leder till akuta besparingskrav och
ryckighet.
Det går inte att förneka att patienten har ett avgörande inflytande på sin
egen sjukskrivning. Läkarna effektuerar i stor utsträckning patienternas
önskan om sjukskrivning och sjukskrivningens varaktighet. Vi kräver således
i vår motion en ökad precision vid tillämpningen av sjukförsäkringen och
dess regelverk. Utan precision kan inte rättssäkerheten upprätthållas. Vi
framför det självklara kravet att sjukförsäkringen skall tillämpas lika över
landet. De nuvarande stora regionala skillnaderna är stötande. Vi har också
visat att det krävs olika åtgärder inom framförallt den offentliga sektorn för
att normalisera sjuktalen. Sjukvårdens ökande köer måste åtgärdas. Det
kräver ett konstruktivt omtänkande vad gäller de offentliga monopolen,
prioritering av specialistvård, både öppen och sluten och inom primärvården.
Att enbart öka de finansiella resurserna minskar inte vårdköerna.
Försäkringskassornas arbete måste få nya tyngdpunkter. Större intresse bör
ägnas sjukskrivningsmönstret och också förändringar i detta.
Försäkringsläkarnas bedömningar måste komma in tidigare. Denna fråga tas
upp i motion "Bättre sjukskrivning" So364. Dialogen mellan
arbetsgivare/arbetstagare och försäkringskassorna bör uppmuntras och
givetvis måste försäkringskassorna vinnlägga sig om ett gott samarbete och
god samverkan med landsting och andra sjukvårdsproducenter. En av de
viktigaste åtgärderna vi föreslår är att läkarna måste få möjlighet att utveckla
en genomtänkt syn på sjukskrivningens kliniska värde. Därför föreslår vi att
läkarna och senare även annan nyckelpersonal skall utbildas/vidareutbildas i
försäkringsmedicin. Utbildningen skall vara arbetsplatsrelaterad. Våra förslag
återfinns i motion So364, där vi också helt kort redogör för de resultat som
kommit fram inom "Eskilstunamodellen", som ledde till att sjuktalen från en
hög nivå kom att ligga 2 dagar under riksgenomsnittet, vilket motsvarar
riksgenomsnittet för 1997. Den grundläggande principen bakom försöken är
att inflödet till sjukförsäkringen skall kontrolleras bättre.
Vilka sammanlagda effekter skulle då våra olika förslag kunna leda till? Vi
väljer att här ge grova överslagsberäkningar för att visa storleksordningen av
de dynamiska processer vår politik sammantaget kan skapa.
Våra förslag att sänka ersättningsnivån till 75 procent, införa en extra
karensdag den åttonde sjukdagen, beräkna den sjukpenninggrundande
inkomsten på de senaste två åren och inkomst- i stället för prisindexera
basbeloppet skulle innebära statiska besparingar för den offentliga sektorn
och företagen på sammantaget ungefär 5 miljarder kronor per år.
Erfarenheterna visar dock att förändringar i ersättningsvillkoren även
påverkar individens vilja att låta sjukskriva sig. En bättre utbildning av
läkarna i försäkringsmedicin, vilket vi föreslår, skulle dessutom påverka
läkarnas benägenhet att utfärda sjukintyg. I Eskilstuna har man bl.a. genom
utbildning av läkarna i försäkringsmedicin fått till stånd en bestående
minskning av sjuktalen till två dagar under riksgenomsnittet. En minskning av
den genomsnittliga sjukskrivningsperioden med två dagar för hela riket skulle
sammantaget innebära besparingar för den offentliga sektorn och företagen på
drygt 4 miljarder kronor. Merkostnaderna för sjukpenningen i de nordligaste
länen har beräknats till 2 miljarder kronor av Sjukförsäkringsutredningen
(SOU 2000:72) och samma utredning beräknar att den kommunala sektorn
har en "översjuklighet" motsvarande 2 miljarder kronor. Att "normalisera"
sjukskrivningsmönstret i dessa län och sektorer skulle med andra ord innebära
stora besparingar för den offentliga sektorn.
Att komma ner till 1997 års kostnadsnivå är ett realistiskt mål trots vissa
negativa demografiska faktorer med en äldre arbetskraft. Folkhälsan har -
vilket också påpekats i budgetpropositionen - blivit bättre. Denna utveckling
bör avspegla sig i sjukförsäkringen och också indirekt inom sjukvården. Färre
antal sjukskrivna och sjukpenningdagar skapar ett rationellare arbete inom
försäkringskassorna med snabbare åtgärder för de sjukskrivna som kräver
både medicinsk och arbetsinriktad rehabilitering. Ett entydigt ansvar för
försäkringskassorna att både bevaka inflödet av försäkringsfall och
förändringar av detta samt se till att åtgärder vidtas snabbt och professionellt
för att begränsa sjukskrivningsperioderna underlättas av att
försäkringskassorna föreslås få ett odelat budget- och resultatansvar. Bättre
handläggning hos försäkringskassorna underlättar sjukvårdens planering och
dimensionering av sina resurser med i sin tur positiva effekter för patienter,
sjukvård och försäkringssystemet.
2 Innehållsförteckning
3
4 Förslag till riksdagsbeslut
1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att socialförsäkringssystemen och deras utveckling skall ligga
kvar på nationell nivå och inte överföras till EU-nivå.
2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att förändringar av socialförsäkringssystemen liksom
beskattningen måste behandlas som långsiktiga investeringsprojekt,
vilket innebär att en tidsförskjutning mellan intäkts- och
kostnadsströmmar måste beaktas.
3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att socialförsäkringssystem måste vara så utformade att de
främjar den enskildes ansvar för arbetsvilja och arbetsgivarens ansvar för
en bra arbetsmiljö och omsorg om sin personal samt att sambanden
mellan kostnader och förmåner är synliga.
4. Riksdagen begär att regeringen ger Sjukförsäkringsutredningen
tilläggsdirektiv om ett konkretare och bättre definierat sjukdomsbegrepp i
sjukförsäkringslagstiftningen.
5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att skiljelinjen mellan vad som skall täckas av
sjukförsäkringen respektive arbetslöshetsförsäkringen görs klarare så att
sjukförsäkringens tillämpning blir likvärdig oberoende av var den sjuke
bor.
6. Riksdagen beslutar att den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) skall
beräknas på ett genomsnitt av de senaste 24 månadernas inkomst samt att
SGI skall räknas upp med basbeloppet som grund enligt förslaget i
utredningen Förmån efter inkomst (SOU 1997:85).
7. Riksdagen beslutar att ersättningen vid sjukdom skall vara 75 % av den
sjukpenninggrundande inkomsten (SGI).
8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att beräkningen av ersättningstaket inom sjukförsäkringen
inkomstindexeras på samma sätt som sker i det reformerade pensions-
systemet.
9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att den sjukförsäkringsavgift som tas ut ovanför
ersättningstaket bör tas bort vid en grundläggande reform av
sjukförsäkringen.
10. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag om införandet av en
andra karensdag i sjukförsäkringen som skall infalla den åttonde
sjukdagen, i enlighet med vad som anförs i motionen.
11. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag om begränsning av
sjukpenningtiden till ett år med kompletterande övergångsregler som
klart anger att svåra fall av medicinsk rehabilitering som kräver längre tid
än ett år skall vara berättigade till ersättning under längre tid och att
övergångsvis samma skall gälla för patienter som varit utsatta för
förödande passiva sjukskrivningsperioder.
12. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag till sådan ändring att
läkarna och även annan nyckelpersonal ges en bättre försäkringsmässig
utbildning, i enlighet med vad som anförs i motionen.
13. Riksdagen begär att regeringen lägger fram förslag till ändring om
åtgärder för att minska den kommunala sektorns (kommuners och
landstings) överkostnader inom sjukpenningförsäkringen, i enlighet med
vad som anförs i motionen.
14. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att sjukvårdsköer och andra brister inom sjukvården inte kan
rättas till om inte de stora skattefinansierade vårdmonopolen bryts upp.
15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att även socialförsäkringssystem så långt möjligt bör få en
försäkringsmässig utformning.
16. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om att det finansiella målet för förändringarna inom
sjukförsäkringen skall vara att kostnaderna för försäkringen minskar till
1997 års nivå.
5 Utvecklingen av socialförsäkringssystemen
5.1 Långsiktighet och internationell utveckling
Inom socialförsäkringssystemen har betydande problem vuxit fram de
senaste tre decennierna i hela västvärlden. Problemen har varit
mångfacetterade och inte enbart av statsfinansiell natur.
Väsentligt höjd levnadsstandard, jordbrukets snabba tillbakagång och nu
också industrins minskande dominans, kvinnornas frammarsch som
förvärvsarbetande, stora demografiska förändringar men också
byråkratiseringen av samhällslivet har bidragit till att förändra avvägningarna
inom socialförsäkringarna. De grundläggande kraven på stabilitet (finansiellt,
utnyttjandemässigt etc.) är dock fortfarande desamma.
De finansiella och ekonomiska kriserna sedan 70-talet blottlade tydligt
sambanden mellan socialförsäkringen och de offentliga finanserna. Det blev
uppenbart att snabba förändringar av företrädesvis finansiell natur var
nödvändiga. Snabbt beslutade förändringar minskade den långsiktiga
stabiliteten. Ofta saknades fungerande övergångsregler.
I Sverige utgör pensionsreformen 1992-2003 ett undantag. Här tilläts
långsiktiga hänsyn att överväga och en samsyn kring pensionsreformen växte
fram. I Frankrike, Italien och Tyskland har däremot de flesta förslag till
pensionsförändringar lett till politisk och folklig missämja och nödvändiga
reformer har inte genomförts.
Socialförsäkringarna skall således bygga på en genomtänkt långsiktig
strategi som helst kan accepteras av en bred majoritet medborgare. Detta
kräver att förändringarna är nationellt förankrade. Att skapa trovärdighet för
EU-beslutade reformer på det här området, är inte idag möjligt beroende på
skilda traditioner, attityder och problem. Samtidigt går det inte att bortse
från
att den internationella utvecklingen på socialförsäkringsområdet får ökad
betydelse. Fler människor kommer att under perioder av sitt liv arbeta utanför
hemlandet samtidigt som yrkes- och branschbyten kommer att öka.
Socialförsäkringssystemen får åtminstone inte hindra internationell
rörlighet. De får inte heller skapa nackdelar när det gäller byte av bransch,
arbetsmarknadssektor etc.
En utveckling av försäkringssystemen i sin egen nationella miljö men med
hänsyn till ovan nämnda restriktioner, gör det lättare för medborgarna att
acceptera även radikala förändringar. En någorlunda homogen befolkning
med gemensamma traditioner och inte minst ett gemensamt språk borgar för
detta. Att socialförsäkringssystemen i de olika länderna är olika behöver inte
vara till nackdel. Olikheter skapar konkurrens. Den kan först ge sig tillkänna
som konkurrens mellan olika länder och deras system. I förlängningen kan
detta leda till konvergens. De "sämsta" systemen försvinner. Om systemen
har klara samband mellan betalade avgifter och utgående förmåner ökar
konkurrensen den enskildes valmöjligheter. Detta tar dock tid att realisera.
Att socialförsäkringen lämpligast utvecklas i nationell miljö hänger också
samman med det nära sambandet mellan socialförsäkringen och
beskattningen, som fungerar som "kommunicerande kärl". Skattenivån och
nivån på försäkringsersättningar samt om de senare t.ex. skall vara
beskattningsbara eller inte, måste beaktas både vid beslut om skatteuttag och
beslut om försäkringsersättningar.
Inom EU verkar för närvarande starka krafter för en likriktning av
socialförsäkringssystemen fastän detta politikområde inte omfattas av de
grundläggande fördragen. Sverige bör hålla fast vid linjen att
socialförsäkringssystemen och deras utveckling inte skall överföras till en
överstatlig EU-nivå. Detta mycket känsliga förändringsarbete bör - för att
uppnå legitimitet bland medborgarna - ske på nationell nivå.
5.2 Historisk utveckling och generella krav på
socialförsäkringarna
Redan mycket primitiva samhällen har haft sina välfärdssystem. De har
oftast varit informella, knutna till familjen, ofta i form av en storfamilj.
Men även mer formella, institutionaliserade sociala anordningar växte
fram tidigt kring de stora religionerna.
I de fall jordbruket utvecklade stordriftsformer hade arbetsgivaren långt
tillbaka i tiden ett ansvar - inte minst ett moraliskt ansvar - för sina
anställda.
Arbetsgivarens ansvar försvagades dock i samband med industrialiseringen
och en snabb inflyttning till tätorter och städer. I Sverige som utvecklade sin
speciella industrimiljö, bruket, gick denna utveckling långsammare än
exempelvis i Storbritannien och på kontinenten.
I den moderna debatten glöms alltför ofta bort att de sociala systemen,
välfärdssystemen, alltid bestått av blandsystem, frivilliga och lagfästa,
offentligt och privat, finansierade av skattebetalare respektive enskilda och
arbetsgivare, allt med vissa försäkringsmässiga inslag.
I slutet av 1800-talet hade sannolikt de frivilliga organisationerna i form av
frikyrkor, nykterhetsloger, fackföreningar, konsumentkooperativa föreningar,
ömsesidiga försäkringskassor etc lika stort ansvar som staten. I Sverige har vi
kallat dessa spontant bildade organisationer folkrörelser, i England "friendly
societies".
Dessa organisationer grundades i första hand av arbetare och den lägre
medelklassen. De tog som sin uppgift att skydda sina medlemmar från
ekonomisk misär vid sjukdom, arbetslöshet och ålderdom. Motsvarande
uppgifter hade också medelklassens välgörenhetsorganisationer. Alla dessa
företeelser var förankrade i moraliska ideal. Folkrörelserna byggde på
solidaritet men hade också till syfte att främja ansvarskännande och en positiv
strävan efter kunskaper och flit samtidigt som de skulle avskräcka från
alkoholmissbruk och andra företeelser som skapar fattigdom.
Välgörenhetsorganisationerna grundade sig också på solidaritet. De som
var lyckligt lottade hade en medborgerlig plikt att hjälpa de sämre lottade.
Att idealen inte alltid överensstämde med verkligheten skall inte döljas.
Folkrörelser kunde utmärka sig för hårdhänt, närgången och intolerant social
kontroll. Medelklassens välgörenhet kännetecknades ibland av översitteri som
väckte avsky. Till detta kom att de frivilliga organisationerna med tiden fick
alltför höga icke försvarbara administrativa kostnader. En av orsakerna till
detta var medlemmarnas sviktande intresse för själva föreningsarbetet.
Förvaltningen övertogs successivt av självutnämnda funktionärer ofta med
ekonomiskt bistånd av kommunen och staten.
Ett grundläggande pensionssystem skapades i många länder i Europa i
slutet av 1800-talet och början på 1900-talet. De frivilliga organisationerna
fungerade som en "buffert" mellan staten och medborgarna. Verksamheterna
finansierades med skatter. Under 20-talet började socialförsäkringsfrågorna i
växande utsträckning inrangeras bland de heta politiska frågorna. Denna
utveckling var framträdande i Storbritannien men även Sverige påverkades
tidigt av dessa strömningar kring William Beveridge och Maynard Keynes.
Framträdande svenska ekonomer från Stockholmsskolan som Bertil Ohlin,
Erik Lundberg, Gunnar Myrdal m.fl. påverkade och påverkades av det
moderna ekonomiska och socialpolitiska vetenskapliga arbetet som grundlade
den klassiska välfärdsstaten (1945-1980/1990). Tankegångarna bakom
välfärdsstaten byggde på ett fast positivt samband mellan ekonomisk tillväxt
och statliga sociala anordningar. Detta skapade i sin tur tilltron till
möjligheterna att skapa full sysselsättning och en långtgående social
fördelningspolitik. Ökad social konsumtion och en social tjänsteproduktion
uppfattades som sociala investeringar.
Ekonomiska realiteter i form av inflation, försvagad tillväxt och statliga
budgetobalanser gjorde sig alltmer märkbara under 1970- och 1980-talet och
födde ett omtänkande gällande socialpolitiken vid litet olika tidpunkt i skilda
länder beroende på hur snabbt ekonomiska kriser gav sig tillkänna.
Regeringarna försökte på nytt skapa ett samarbete mellan frivilliga och
offentliga institutioner. Kvasimarknader (köp/säljsystem) introducerades och
den offentliga sektorn skulle administreras efter mönster från privata företag.
Fortfarande höll dock politikerna fast vid en centraliserad styrning, inte minst
den finansiella styrningen av socialförsäkringssystemen. Decentraliseringen
gällde i första hand utbudet av tjänster, dock med relativt begränsade
möjligheter för producenterna att påverka intäkter och fasta kostnader. En
verklig decentralisering som den som fanns för 100 år sedan realiserades inte.
5.3 En långsiktig förändringsstrategi och
grundläggande värderingar
En förändring av socialförsäkringssystemen liksom beskattningen bör
därför behandlas som långsiktiga investeringsprojekt. Detta innebär att
beslutsfattarna måste acceptera att intäktsströmmarna oftast är
tidsförskjutna i förhållande till kostnadsströmmarna och att besluten
därför måste innehålla ett visst finansiellt risktagande. Detta synsätt bör
genomsyra större reformer på socialförsäkringsområdet.
Det är dock inte enbart ekonomiska faktorer som påverkar
socialförsäkringssystemens funktion och i förlängningen kostnaderna. Det är
betydligt mer grundläggande faktorer.
Den ideala konstruktionen av socialförsäkringssystem kan uppfattas på två
diametralt olika sätt. I ena fallet utgår man från en "ovanifrånstyrning", där
man tror att framträdande ledare kan använda regeringsmakten till att
kanalisera pengar och stöd till vad man anser vara utsatta grupper på ett
entydigt och rättvist sätt. Resultatet blir enligt all erfarenhet att intresset
binds
till makten samt de särintressen makten måste tjäna för att behålla makten.
I det andra fallet misstror man den hierarkiska ordning, där medborgarna
lyder den styrande eliten. I stället bygger välfärdssystemen på frivilligt
samarbete som växer fram spontant. I förlängningen krävs vissa generella
lagfästa plikter och rättigheter. Utgångspunkten för denna senare typ av
system bygger på moraliskt ansvarstagande. Denna utgångspunkt bidrar i sig
att förstärka ansvarstagandet. Ett mycket intressant utredningsarbete har
publicerats av LO som i viss mån speglar detta synsätt.
Ju mindre tvång och tvångsåtgärder som fordras, desto starkare blir i regel
människors privata ansvarstagande och kraven på regler att skydda mot
missbruk minskar. Men för att systemen verkligen skall bli hållfasta krävs
mer. De måste också utformas så att det skapas medvetenhet om kostnaderna
för överutnyttjande. Detta kräver väl definierade försäkringsvillkor samt en
viss egenbetalning eller motsvarande för att kostnaderna skall bli synliga.
Viss försäkringsmässighet är önskvärd även i socialförsäkringssystem.
En reformering av välfärdssystemen bör bygga på en decentraliserad
modell. Inbyggt socialt ansvarstagande - moral - skapar system med mindre
krav på detaljregler och detaljkontroll. Systemen blir effektivare, pengarna
används på avsett sätt och kostnaderna för kontroll och administration kan
begränsas.
Vi har medvetet underlåtit att använda termer som privatisera etc. De är av
mindre direkt intresse just nu. De väsentliga avvägningarna gäller hur
ansvaret skall fördelas mellan stat (kommun) och medborgare, mellan
byråkrati och arbetsgivare, mellan frihet och tvång och mellan arbete och
socialhjälp.
De övergripande utgångspunkter som nu presenterats, där betoningen
ligger på att utveckla socialförsäkringssystem som främjar den enskildes
känsla för ansvar, arbetsvilja och ärlighet men också arbetsgivarens ansvar för
en bra arbetsmiljö och omsorg om sin personal kräver att sambanden mellan
kostnader och förmåner blir synliga. Vid reformer av våra
socialförsäkringssystem måste dessa grundläggande krav uppfyllas.
5.4 Flera kommittémotioner
Vi har i år valt att dela upp vår kommittémotion gällande
socialförsäkringssystemen i flera motioner. De grundläggande
värderingarna som nu har presenterats styr förslagen i alla motioner, men
analyserna av de problem som finns på de olika områdena har gjort att vi
funnit det mer praktiskt att ta varje problem eller grupp av problem för
sig. Detta hindrar inte att vissa system skulle må väl av att integreras, t.ex.
skulle många avgränsningsproblem försvinna om sjukpenningförsäkring
och rehabiliteringen också omfattade en hälsoförsäkring. Detta kräver
dock så stora förändringar att arbetet måste ske successivt. En
grundläggande juridisk skillnad mellan systemen - skillnaden mellan
sjukpenningförsäkringens rättighetslagstiftning och sjukvårdens
skyldighetslagstiftning gör t.ex. samordningen svår i dagsläget. En
rättighetslagstiftning är överlägsen ur rättssäkerhetssynpunkt men en
förändring inom sjukvården kräver först både innovationer och återgång
till principer som tillämpats tidigare.
Både sjukpenning och sjukvården påverkas ekonomiskt av demografiska
förändringar. Detta kan peka på att delvis fonderade system skulle öka den
finansiella stabiliteten. Det finns dock nackdelar med sådana lösningar.
Frågan om välfärdskonto har varit aktuell i den sociala debatten under senare
år och förslagen har vissa attraktiva drag. Om både hälso- och
sjukpenningförsäkringarna bygger på rättighetslagstiftning och finansieringen
bygger på avgifter i dess egentliga bemärkelse och ett delvis fonderat system
kan ett sista steg i utvecklingen vara att ansluta försäkringarna till
välfärdskonton alternativt kan ett återbäringssystem införas. En sådan
utveckling ligger långt fram i tiden.
De förändringar som krävs är många och av olika art och kan endast
introduceras med olika hastighet. Arbetet tar tid och kräver förståelse och
konsensus mellan olika politiska partier. Konsensus och samarbete får dock
inte innebära att väsentliga meningsskillnader om mål och medel suddas ut
under processen. En sådan likriktning kan paradoxalt nog skapa brist på
legitimitet.
6 Sjukpenningförsäkringen
6.1 Historik
Den allmänna sjukpenningförsäkringen trädde i kraft 1955, efter ett
långvarigt och omfattande utredningsarbetet som påbörjades redan 1937.
De grundläggande principerna inom försäkringen följde den
internationella trend som hade inspirerats av Beveridge.
Vissa grundläggande principer har präglat sjukpenningförsäkringen sedan
införandet. Sjukdomsbegreppet har t.ex. aldrig fått en klar utformning. I
stället har följande formuleringar definierat begreppet sjukdom:
Man synes vid bedömandet av huruvida sjukdom föreligger eller icke i
första hand ha att hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och
gängse läkarvetenskaplig uppfattning är att anse såsom sjukdom. Med
denna utgångspunkt torde såsom sjukdom kunna betecknas varje
onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket inte sammanhänger med den
normala livsprocessen.
(Utredning och förslag angående lag om allmän sjukförsäkring [SOU
1944:15])
Vid införandet av den allmänna sjukpenningförsäkringen fick
administrationen en ny, något ovanlig utformning, som i sina grundprinciper
består än i dag. Frågor gällande socialförsäkringens administration, m.m.
behandlas i motion Sf257. En annan väsentlig nyhet var samordning mellan
sjukpenningförsäkringen och yrkesskadeförsäkringen. Den senare
försäkringsformen har därefter ersatts med en arbetsskadeförsäkring. En
reformerad arbetsskadeförsäkring föreslås i motion Sf259.
Antalet sjukpenningdagar har trendmässigt ökat fram till början av 1990-
talet. Utvecklingen har många förklaringar men det går inte att förneka att den
1955 introducerade statliga, i huvudsak byråkratiskt styrda modellen,
försvagade den gamla, lokalt utvecklade sociala kontrollen av hur
försäkringen utnyttjades.
Arbetsgivarnas betalningsansvar för försäkringen gjorde att den enskilde i
allt mindre utsträckning uppfattade sambandet mellan kostnader och
utnyttjande. (I sista hand är det ju alltid löntagaren, den försäkrade, som får
betala kostnaderna i form av mindre löneutrymme.)
Det snabbt ökande progressiva skattetrycket under 60- och första hälften
av 70-talet gjorde det dessutom "privatekonomiskt lönsamt" för den enskilde
att erhålla obeskattad försäkringsersättning i stället för beskattad lön.
Antalet
sjukpenningdagar ökade också brant. Detta ledde till att sjukpenningen fr.o.m.
1974 omvandlades till beskattad inkomst. Samtidigt ersattes de dåvarande
sjukpenningklasserna med en direkt anknytning mellan inkomst och
sjukpenning. Ersättningen utgick med 90 procent av SGI.
Antal sjukpenningdagar, miljoner dagar
Källa: Finans- och Socialdepartementen. Sjukdagar som ingår i sjuklöneperioden
har inte
medräknats. Sjuklöneperioden - som infördes år 1992 - omfattar de första
fjorton dagarna i
varje sjukfall. (Under tiden januari 1997-mars 1998 de 28 första dagarna.)
Av diagrammet ovan framgår det tydligt att övergången från obeskattad
till beskattad sjukersättning fick effekter på antalet sjukpenningdagar.
Strukturkrisen under senare hälften av 70-talet har också påverkat de
sjunkande sjuktalen. Under 80-talet började antalet sjukpenningdagar att
öka igen fram till början av 1990-talet, då en drastisk nedgång kunde
noteras. Även denna förändring kan förklaras av försämrade
ersättningsregler, införande av en karensdag men också av en hög
arbetslöshetsnivå. Till detta kom införandet av sjuklöneperiod, där
arbetsgivaren står för lönen vid sjukdom under de första 14 dagarna
(under förhållandevis kort tid gällde i stället de första fyra veckorna).
Sjuklöneperioden har statistiskt lett till att antalet sjukdagar inom
försäkringen minskat men den har antagligen också påverkat tendensen
till att antalet sjukpenningdagar reellt minskat genom ett större intresse
från arbetsgivarna att hålla frånvaron nere.
Följande regeländringar genomfördes under 90-talet i form av karensdagar
plus allmänt högriskskydd samt ändringar i ersättningsnivåerna och
sjuklöneperiod:
- 1991-03-01 sänktes sjukpenningnivån till 65 procent för de första tre
dagarna, till 80 procent från och med fjärde dagen och till 90 procent från
och med dag 91.
- 1992-01-01 infördes sjuklön och en ersättning för de tre första dagarna
med 75 procent. Därefter utgick ersättning med 90 procent.
- Karensdag infördes 1993-04-01 tillsammans med ett högriskskydd.
Antalet karensdagar maximerades till 10 under en 12-månadersperiod.
- 1993-07-01 sänktes nivån på sjukpenningen till 70 procent efter den
365:e dagen i en sjukperiod. Samma gällde om den försäkrade hade haft
sjukdagar under närmaste föregående period om 365 dagar.
- 1996-01-01 sänktes ersättningen till 75 procent för såväl sjukpenning
som sjuklön som rehabiliteringsersättning.
- 1998-01-01 höjdes ersättningarna till 80 procent från och med den andra
dagen i sjukfallet och minskningsregeln togs bort för sjukfall från dag 90,
vilket innebar att arbetsgivaren inte längre behöver minska sjukpenningen
till 90 procent av motsvarande lön vid arbete.
- Rehabiliteringsersättningen har också förändrats åtskilliga gånger under
90-talet. (En reformerad arbetslivsinriktad rehabilitering behandlas i
motion Sf276.)
Sammanfattningsvis kan konstateras att den finanskris som tog sin början
1989/1990 (under den socialdemokratiska regeringen) ledde till
betydande statliga finanspolitiska problem. För sjukförsäkringen blev
resultatet alltför många regeländringar under alltför kort tid. Detta har lett
till en rad skadeverkningar - problem för administrationen, svårigheter att
förutse sjuktal och kostnader för försäkringen, svårigheter för den
enskilde att hålla sig à jour med ersättningsregler etc.
Krisens djup men också svårigheterna att skapa samlande lösningar, inte
minst på socialförsäkringssidan i en svår finansiell situation, har helt klart
urgröpt de försäkrades solidaritet med försäkringen. Obeständigheten på
ersättningssidan har sannolikt lett till en tendens av ökat utnyttjande.
6.2 Olika lärdomar
En lärdom som bör dras av 90-talets erfarenheter är att det är väsentligt att
söka långsiktiga, stabila lösningar för sjukförsäkringen och andra
socialförsäkringar. Redan nu måste påpekas att stabiliteten i
sjukförsäkringen hänger samman med en rad olika oberoende och
samvarierande faktorer. Ersättningsregler, legitimitet, kontrollsystem,
sambandet mellan finansiering och försäkringsersättningar,
arbetsmarknadsläge, konjunkturfas, arbetslöshetsnivåer, långsiktiga
attityder till försörjning genom försäkringsersättningar, demografi etc.
Sammanfattningsvis kan konstateras att antalet och svängningarna i antalet
sjukfall har samband med följande faktorer:
- Arbetslöshetens utveckling. Vid hög arbetslöshet tenderar sjukfallen att
minska. En förklaring anses vara att den mer marginella arbetskraften
mister jobben först och att de som är kvar i arbetslivet generellt har en
lägre sjuklighet. En annan förklaring brukar också anföras - att de
anställda inte vågar vara sjukskrivna vid sjukdom av rädsla att mista
jobbet. Vissa landsdelar som under längre tid haft hög arbetslöshet
tenderar dock att bibehålla och t.o.m. öka sjukligheten vid ökande
arbetslöshet. Här tycks ett samband finnas mellan sjuklighet och en
förhållandevis fast etablerad tradition att se socialförsäkringarna som
legitima försörjningsinstrument.
- Demografin spelar också en roll för utvecklingen av sjuktalen. En äldre
yrkesaktiv genomsnittsbefolkning tenderar att uppvisa högre sjuklighet.
Att sjuktalen ökat under de senaste decennierna har säkerligen ett visst
samband med demografiska faktorer.
- Arbetsmiljön tycks också ha ett samband med sjukfrånvaron. Den
fysiska arbetsmiljön har otvivelaktigt förbättrats de senaste 40 åren men
samtidigt kan förväntningarna på arbetsmiljön stegras ännu mer.
Förändringar i "den psykiska arbetsmiljön" tycks enligt svenska
erfarenheter i vissa fall ha skapat missnöje och högre frånvaro. Detta har
under de senaste åren varit tydligt inom framförallt den kommunala
sektorn (kommuner och landsting). Missnöje med arbetsorganisationen,
frekventa organsiationsförändringar samt den kommunala sektorns stora
dominans inom vård, omsorg och utbildning tycks ha skapat frustration
både bland chefer och underställd personal med markant ökade sjuktal av
psykosocial karaktär inom denna sektor.
Den höga och sedan 70-talet snabbt växande kvinnliga
förvärvsverksamheten påverkar sjuktalen. Kvinnor har högre frånvaro än
män. Detta framgår klart av svensk statistik. Samma förhållanden har
dokumenterats i Norge och i de flesta andra motsvarande europeiska
länder. Kvinnors ökande heltidsarbete under de senaste 15 åren har
sannolikt accentuerat ökningen av sjuktalen.
Tillämpningen av "arbetslinjen" måste också beaktas. Denna innebär att
man försöker hålla kvar människor i arbetslivet trots hälsoproblem. Detta
måste avteckna sig i utvecklingen av antalet sjukdagar. En motsatt tendens -
lägre sjuklighet - gör sig gällande genom en lägre verklig pensionsålder.
Slutligen påverkar köer inom sjukvården och läkarnas sjukskrivningsvanor
utvecklingen både genom inflödet av sjukfall och längden på dem.
De nu nämnda faktorerna kommer att kommenteras i samband med olika
förslag till åtgärder för att skapa en mer robust och stabil
sjukpenningförsäkring. Frågan gällande läkarnas sjukskrivningsvanor berörs
helt kortfattat nedan, medan utförligare övervägande görs i motionen "Bättre
metoder vid sjukskrivning" (So364) och också i motionen
"Socialförsäkringens administration (Sf257).
7 Sjukersättningar och ersättningsnivåer
Sjukpenningförsäkringen skall skydda mot inkomstbortfall vid sjukdom.
Tre väsentliga frågor i detta sammanhang är
- Vad är sjukdom? Som redan påpekats är definitionen av sjukdom i
försäkringslagstiftningen svagt preciserad.
- Vilken ersättningsnivå kan ge en god avvägning mellan en
tillfredsställande ersättning för inkomstbortfall samtidigt som incitamenten
att snabbt gå tillbaka i arbete inte försvagas på ett skadligt sätt?
Ersättningsnivån måste också ta hänsyn till statens budgetrestriktioner.
- Hur länge skall ett sjukfall berättiga till ersättning för inkomstbortfall?
7.1 Det oklara sjukdomsbegreppet
Ett oklart sjukdomsbegrepp skapar osäkerhet, inte minst bland
sjukskrivande läkare samtidigt som domstolsprövningar under vissa
tidsperioder haft tendens att vidga begreppet med inte avsedda
förpliktelser för försäkringen. I delbetänkandet av
sjukförsäkringsutredningen SOU 2000:72 påpekas således att "sorg- och
trötthetstillstånd" genom ändrad rättspraxis ger rätt till sjukpenning.
I en försäkring är det av stor vikt att lika försäkringsfall behandlas lika
oavsett vem som bedömer dem eller var i landet de bedöms. De stora
regionala skillnader som har noterats t ex mellan vissa län i Norrland och län i
södra Sverige tyder på att lika fall inte behandlas lika. Detta kan hänga
samman med en oklar sjukdomsdefinition, med att sjukersättningen i vissa
landsändar tycks ha kompletterat arbetslöshetsförsäkringen och att i regioner
med långvarig strukturell arbetslöshet har socialförsäkringssystemen blivit ett
accepterat inkomststöd.
För att öka rättssäkerheten och skapa likvärdiga försäkringsförhållanden
över landet samt underlätta de sjukskrivande läkarnas ställningstaganden bör
försök göras att precisera vad som kan anses vara försäkringsmässig sjukdom
och vad som då skall ersättas av sjukpenningförsäkringen. Frågan är svår ur
många synvinklar. Inte minst har ökade förväntningar på välbefinnande, som
är en naturlig följd av höjd levnadsstandard tenderat att skapa ett allt vidare
sjukdomsbegrepp. Detta leder å sin sida till att minskat välbefinnande kan
leda till en explosion av sjukskrivningar. Så är f.n. fallet vad gäller
"utbrändhet", som nu svarar för 30 procent av all långtidssjukskrivning och
som ökat med 300 procent som skäl för sjukskrivning sedan 1997.
Utvecklingen är allvarlig för försäkringen. Därför bör
sjukförsäkringsutredningen ges i uppdrag i form av tilläggsdirektiv att ge
praktiskt tillämpningsbara definitioner på sjukdomsbegreppet i försäkringen
och hur nya diagnoser och sjukdomstillstånd av nu nämnt slag skall
analyseras ur försäkringssynpunkt. Vidare skall skiljelinjen mellan
inkomstbortfall som skall täckas av sjukförsäkringen respektive
arbetslöshetsförsäkringen ges ökad klarhet. Hur läkarnas sjukskrivning kan
ges bättre precision hänger dels samman med ett bättre försäkringsmässigt
preciserat sjukdomsbegrepp, dels med förändrade attityder och kunskaper om
sjukskrivningens funktion. Bättre utbildning, bättre kunskaper och forskning
om sjukskrivningens medicinska och psykologiska effekter bör prövas på
bred front. Se motionen "Bättre metoder vid sjukskrivning" (So364).
7.2 En lämplig ersättningsnivå
Vilken ersättningsnivå som ger goda avvägningar finns det inte ett
entydigt svar på.
Ett av de grundläggande målen för en reformering av socialförsäkringarna
är att skapa ansvarstagande i vid bemärkelse. Detta kan innebära mycket. Det
är viktigt att sköta sin hälsa, att vinnlägga sig om sin vidareutbildning, så
att
eventuell ohälsa skall kunna kompenseras med en förhållandevis bred
färdighets- och kunskapsbas som öppnar för yrkesalternativ med lämpligare
fysiska och psykiska krav. Sparande exempelvis i form av egna försäkringar
skyddar vid ekonomiska påfrestningar, såsom sjukdom.
Allt detta förutsätter att den enskilde får större rådighet över den egna
arbetsinkomsten och det egna sparandet. För detta krävs ett lägre skattetryck,
inte minst för de hushåll som har mer begränsade inkomster.
Det finns ett klart samband mellan lägre skatter, stabilare sparande och i
viss utsträckning egna riskförsäkringar. Samtidigt finns det ett samband
mellan lägre skatter och en något lägre ersättningsnivå i
inkomstbortfallsförsäkringarna. Ett område som alltför ofta glöms bort i detta
sammanhang är avtalsförsäkringarna. De kan om de är alltför generösa och
inte försäkringsmässigt utformade skapa tendens till överutnyttjande.
Försäkringsmässigt utformade avtalsförsäkringar kan å andra sidan hjälpa till
att anpassa sjukförsäkringen i sin helhet till bl a speciella förhållanden inom
olika branscher etc.
Vi anser att en kombination av lägre skatter och i viss utsträckning lägre
ersättningar i inkomstbortfallsförsäkringarna befrämjar ansvarstagandet både
hos anställda och arbetsgivare. Våra skatteförslag framgår av motion Sk319.
Vårt förslag till en ersättning vid sjukdom på 75 procent av den
sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) skall ses tillsammans med våra
förslag till skattesänkningar för hushållen samt med de ersättningar som utgår
via avtalsförsäkringarna. Det bör observeras att ersättningsnivån i regel ligger
på 60 procent av inkomsten internationellt sett, men i många fall är
ersättningen undantagen från beskattning. Vår avvägning med en 75-
procentig ersättning och ett lägre skattetryck måste därför anses vara
balanserad.
Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) hävdar i motsats till vår
ståndpunkt att nuvarande ersättningsnivå på 80 procent av inkomster upp till
7,5 basbelopp bör ligga fast. Att det finns samband mellan ersättning och
utnyttjande avfärdas. Viktiga förhållanden har utredningen förbigått med
tystnad. Detta gäller sambandet mellan skatter - ersättningsnivåer - och
möjligheterna att ta ett ökat ansvar för det egna hushållet. Vidare har
utredningen inte diskuterat de allt vanligare lokala och individuella
löneavtalen samt en minskande facklig anslutning. Allt detta kommer att
skapa nya förutsättningar för socialförsäkringen.
Vi är övertygade om att våra förslag vad gäller skatter och ersättningar ger
en rad framtidsinriktade positiva effekter som utredningens mera statiska
synsätt förbigått. Vi anser därför att sjukförsäkringsersättningen skall sänkas
till 75 procent för sjukersättning och sjukbidrag.
Vi föreslår även att SGI skall beräknas på ett genomsnitt av de senast
föregående 24 månadernas inkomst i stället för som i dag på en antagen
kommande inkomst. Vi vill även genomföra förslaget i utredningen "Förmån
efter inkomst" (SOU 1997:85) att SGI skall räknas upp med basbeloppet som
grund.
7.3 Takbegränsningen
Inkomstbortfallsersättningen gäller för närvarande inkomster upp till 7,5
prisbasbelopp. Avgifter (egentligen skatter där det saknas samband
mellan avgift och förmån) tas dock ut även för inkomstdelar över 7,5
prisbasbelopp.
I det reformerade pensionssystemet är det tidigare pensionstaket på 7,5
prisbasbelopp ersatt med ett pensionstak på 7,5 inkomstbasbelopp. Detta
innebär att taket för förmånerna följer lönetillväxten och att proportionerna
mellan inkomster som ligger under och över inkomsttaket hålls någorlunda
oförändrade. Det finns motiv som talar för att taket i sjukpenning- och
pensionsförsäkringen bör ha samma konstruktion. Det skulle bl.a. underlätta
vid en eventuell framtida löneväxling för att uppnå en större tydlighet, när det
gäller kostnaderna för att finansiera socialförsäkringen. Vidare skulle en
finansiering med hälften egenavgifter och hälften arbetsgivaravgifter i
socialförsäkringen skapa god jämförelse med finansieringen av systemen i
övriga västeuropeiska länder.
Ett steg på vägen att skapa större likformighet inte minst med andra länder
skulle dock uppnås genom en förändring av beräkningen av ersättningstaket
(7,5 prisbasbelopp) på det sätt som genomförs i det reformerade
pensionssystemet, d.v.s. taket skulle inkomstindexeras i stället för
prisindexeras. Uttaget av sjukförsäkringsavgift över taket bör däremot
ifrågasättas. Ett borttagande av sjukförsäkringsavgiften över taket utgör en
skattereform. Frågan bör därför prövas i samband med andra
skattesänkningar.
7.4 Frågan om karensdagar
Nuvarande sjukpenningförsäkring innehåller en karensdag. Förslag har
förelegat från tidigare utredningar om ytterligare någon karensdag. Vi
föreslår att ytterligare en karensdag skall införas. Den skall dock utlösas
först den åttonde frånvarodagen. Motivet för detta är att sjukdom och
frånvaro skapar viss tröghet och vissa igångsättningssvårigheter. Om den
åttonde dagen belastas med en andra karensdag skulle detta sannolikt i en
hel del fall leda till en något tidigare återgång till arbetet. Skulle den
andra karensdagen redan inträda efter fjärde eller femte dagen skulle
sannolikt sjuktiden kortas ytterligare. Det finns nämligen för närvarande
en tendens till att sjukfallen blir sju dagar, den intygsfria delen, i stället
för kanske 4-5 dagar. Britt Arrelöw m.fl. påpekar i Läkartidningen nr 16,
2000 att:
En persons bedömning av sin arbetsförmåga i relation till sjukdom är
subjektiv och påverkas av regler, ekonomiska incitament, önskan att vara
hemma och motivationen att vara på arbetsplatsen.
Förläggningen av karensdagarna kan skapa ett mer medvetet
beslutsklimat för den enskilde och skulle sannolikt leda till lägre
kostnader för försäkringen.
Är det då inte skadligt att gå tillbaka till arbetet för tidigt? De allt
snabbare
utskrivningarna efter operationer och andra sjukhusvistelser, särskilt när det
gäller yrkesaktiva, har i övervägande grad visat sig förbättra tillfrisknandet.
Vissa studier har tytt på att korta sjukskrivningsperioder kan skydda mot
längre sjukfall samtidigt finns det ingen korrelation mellan det höga uttaget
av sjukdagar i Sverige och den internationellt sett höga medellivslängden.
En karensdag efter en veckas sjukdom kan utgöra en väl avvägd
tankeställare för den enskilde. Lägg alltså märke till att vi anser, till
skillnad
från sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72), att karensdagen kan ha en
bredare inverkan på beteendet vid sjukskrivning, d.v.s. att andra faktorer än
strikt ekonomiska påverkas av förekomsten av en karensdag särskilt om den
inte infaller vid inledningen av sjukfallet. Om det vore mer optimalt att lägga
den andra karensdagen efter dag fyra i stället för efter dag sju kan övervägas i
framtiden. Motsvarande effekter som nu beskrivits skulle också kunna uppnås
genom att sjukintyg krävs in redan från fjärde eller femte dagen i stället för
som i dag efter den sjunde. En sådan ändring skulle dock skapa ökad
belastning på primärvården. Samma mål kan uppnås genom större krav på
läkarintygen och framförallt utbildning av läkarna när det gäller utfärdande av
läkarintyg. Vi återkommer i motionen "Bättre metoder vid sjukskrivning"
(So364) till denna fråga.
Mot denna bakgrund föreslår vi att en andra karensdag införs med
förläggning till den åttonde sjukdagen.
7.5 Hur länge skall ersättning utgå?
Långa sjukskrivningar tycks ha en tendens till att betydligt öka riskerna
för livsvarig arbetsoförmåga. Detta innebär att mycket talar för att
utbetalningstiden för ersättning vid sjukdom bör begränsas. I motsvarande
system i utlandet finns en sådan begränsning ofta uppgående till ett år.
Vilka för- och nackdelar har en sådan begränsning? Som fördel måste
räknas att den ökar drivkrafterna för den enskilde att så snabbt som möjligt
återkomma till arbetet. Å andra sidan kan vid svåra sjukdomstillstånd
farhågor för ekonomiska problem försena tillfrisknandet. Egna ekonomiska
buffertar torde mildra sådana effekter. Vårt tidigare mycket generösa
socialförsäkrings-
system har gjort eget sparande mindre nödvändigt. Vårt höga skattetryck har
dessutom gjort marginalerna för sparande mycket knappa i många hushåll.
Till detta kommer att de långa sjukskrivningarna åtminstone till viss del
hänger samman med långsam handläggning inom sjukkassorna samt
svårigheterna att snabbt få adekvat behandling inom sjukvården.
Följande siffror visar den kris som f.n. håller på att mogna fram. År 1999
var sju procent (45.000 personer) av antalet avslutade sjukfall längre än ett
år.
Vid slutet av 1999 var mer än 30 procent (cirka 70.000) längre än ett år och
12 procent längre än två år. Sjukförsäkringsutredningen SOU 2000:72 som
redovisar dessa siffror anser att utvecklingen hänger samman med att
försäkringskassorna saknar "kompetens för ordentligt målinriktade insatser"
samt att krisen inte minst inom specialistsjukvården skapar köer som i sin tur
skapar allt längre och för tillfrisknandet förödande passiva
sjukskrivningsperioder.
För att komma tillrätta med denna utveckling föreslår utredningen att
ersättningsbar sjukskrivningstid skall begränsas till ett år. Ersättning efter
denna tid skall kunna utges om aktiv vård och rehabilitering förekommer.
Problemet med utredningens förslag är att den enskilde i dag i mycket
ringa grad kan påverka sin situation om sjukvården inte fungerar. En
förändring av sjukskrivningstidens längd kräver övergångsregler. Som vi ser
det är målet att begränsa längsta tid för när ersättning utgår bra, eftersom den
bör öka drivkrafterna för en tidig och snabb rehabilitering. Begränsningen
kräver vidare att sjukkassorna får ett helt annat samlat ansvar för att
nedbringa den passiva sjukskrivningen till lägsta möjliga nivå. Finansiella
resurser och ett tydligt budgetansvar för dessa måste läggas på kassorna. De
skall ha möjligheter att hjälpa den enskilde till bl.a. snabba medicinska
åtgärder, där kapacitet finns, oberoende av det enskilda landstingets
förstahandsansvar. Det innebär att de s.k. Dagmarpengarna skall handhas av
försäkringskassorna, inte av landstingen.
I förlängningen måste också sjukvårdsförsäkringen bygga på en
rättighetslagstiftning, inte skyldighetslagstiftning. Ett steg på vägen är
därför
en vårdgaranti som ger patienterna rätt till vård inom en viss tid. Med dessa
typer av förändringar skulle landsting med köer sättas under ett helt annat
tryck och den enskildes möjligheter att söka vård, där sådan finns, väsentligt
vidgas. Den nu föreslagna förändringen får dock inte leda till att samarbetet
och samverkan mellan kassorna och landstingen minskar. Vi har länge
påpekat att det inte räcker med frivilliga överenskommelser och projekt utan
att samordning faktiskt måste ske. De bra exemplen inom bl.a. Finsam-
försöken bör tillämpas och erfarenheterna från finansiell samordning
tillvaratas i hela landet. Det tydliga ekonomiska samordningsansvaret som
försäkringskassorna erhåller bör främja en aktiv samverkan med sjukvården
och när det gäller arbetslivsrehabilitering med arbetsgivarna och
arbetsmarknadsmyndigheterna m.m. På så sätt kan det ses som ett steg mot
den långsiktiga nödvändiga större resurssamordning som vårt förslag till
obligatorisk hälsoförsäkring skall skapa.
Om de åtgärder som nu föreslagits realiseras, skulle en tidsgräns på ett år
för ersättningen från sjukförsäkringen vara väl avvägd, särskilt om reglerna
klart anger att svåra fall av medicinsk rehabilitering, som kräver längre tid än
ett år och som inte kan kombineras med återgång till arbetet under denna tid,
skall berättiga till sjukersättning även om sjukperioden varar längre än ett år.
Vi föreslår att sjukersättningen begränsas till ett år. Samma bör under en
övergångstid gälla för patienter som varit utsatta för förödande många
passiviserande sjukskrivningsperioder.
7.6 Sjukskrivning som fordrar läkarintyg - läkarnas
ansvar
Ingen som varit sjuk längre än en vecka erhåller ersättning från
försäkringen om inte läkare utfärdat skriftligt sjukintyg. Frågan om rätt att
utfärda sjukintyg har tidigare utretts. Alla som är behöriga att utöva
läkaryrket inom hälso- och sjukvården m.m. har en generell rätt att
utfärda läkarintyg och läkarutlåtande. Vid missbruk kan denna rätt dras
in. I Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) föreslås inga ändringar
härvidlag. Detta anser vi vara en tillfredsställande avvägning.
Med detta har vi inte sagt att den tillämpning som sker vid utfärdande av
sjukintyg är problemfri.
Vi har redan tagit upp vissa frågor gällande sjukintyget ovan, t.ex. om
sjukintyg bör krävas in tidigare än den åttonde dagen. Regeländringar kan
vara till nytta härvidlag men det absolut verkningsfullaste sättet att strama
upp sjukskrivningen är att i första hand läkarna men också annan
nyckelpersonal ges en bättre försäkringsmässig utbildning. Dessvärre har
utbildningen i försäkringsmedicin behandlats mycket snävt i SOU 2000:72.
Därför anser vi det väsentligt att här utförligt uppehålla oss vid hur bättre
sjukskrivningsvanor kan skapa vinster både för patienterna och för
sjukförsäkringen.
7.7 Olika sjuktal beroende på region, kön, bransch
och arbetsmiljö
Som påpekats tidigare har sjukfrånvaron ökat väsentligt från 1997 till
1999. Utvecklingen har fortsatt år 2000. Antalet sjukfall ökade således
med 300 000 från 1997 till 1999.
De regionala skillnaderna i sjukfrånvaro är stora. Detta är ingen ny
företeelse. Sjukskrivningsfrekvensen ligger således upp till 50 procent högre
för vissa kategorier i Västerbotten jämfört med Kronobergs och Hallands län.
Regionala variationer kan uppmätas för både kvinnor och män. (För kvinnor
är sjukskrivningsfrekvensen 8,7 procent i Västerbotten mot 4,5 procent i
Hallands och Kronobergs län. För män är motsvarande siffror 2,7 procent i
Kronobergs län och 4,35 procent i Västerbotten.) Även siffror rensade från
effekter av åldersfaktorer ger i stort sett samma utslag.
Skillnaden kan sannolikt tillskrivas stora arbetslöshetsskillnader under lång
tid. Sjukförsäkringen har sannolikt delvis använts för att ge
inkomstkompensation vid arbetslöshet. Vi instämmer i
Sjukförsäkringsutredningens (SOU 2000:72) krav att sjukförsäkringen inte
skall utnyttjas som försörjningsmedel vid arbetslöshet. Detta kräver
förtydliganden i lagstiftningen, vilket vi anser att riksdagen tillkännager för
regeringen som sin mening.
Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Detta är en gammal företeelse,
som noterats inte enbart i Sverige utan internationellt. Vid mätningar av
sjuktalet under senare år har det visat sig att kvinnor svarar för drygt 60
procent av de sjukskrivna och att de dessutom svarar för över 65 procent av
ökningen av sjukfrånvaron mellan 1997 och 1999. En mycket stor grupp
kvinnor har sjukskrivningstider på mer än ett år. Denna siffra tycks dessutom
öka.
De senaste årens statistik över sjukfrånvaron visar också på en dominans
för anställda inom kommuner och landsting. Antalet kvinnor inom den
kommunala sektorn utgör drygt 21 procent av alla anställda men svarar för 30
procent av all sjukfrånvaro. Anmärkningsvärd är också den förändring som
skett i sjukfrånvaron bland kvinnor i kommunal respektive enskild tjänst
sedan 1990.
1990 och de närmaste åren därefter låg sjukfrånvaron för män och kvinnor
inom den privata och den kommunal sektorn ungefär lika. År 1999 var
sjukfrånvaron i den kommunala sektorn 1,5 procentenheter högre än i den
privata. Detta motsvarar cirka 17.000 anställda.
Den stora förändringen var att kvinnorna inom kommuner och landsting
1990 hade den lägsta sjukfrånvaron i förhållande till enskilt anställda kvinnor.
1999 hade enskilt anställda kvinnor en frånvaro som låg en procentenhet lägre
än de kommunalt anställda. Skillnaden mellan sektorerna för män har
utjämnats mellan 1990 och 1999, d.v.s. männen inom den enskilda sektorn
redovisar de största förbättringarna.
Siffrorna för sjukfrånvaron visar att frånvaron för kvinnor inom den
kommunala sektorn kan klassificeras som "översjukskrivning". Ytterligare
negativa tendenser är att antalet kvalificerade anställda i växande utsträckning
har ökande sjuktal. Detta gäller generellt men ökningen domineras även här
av den kommunala sektorn (kommuner och landsting).
Översjukskrivningen inom den kommunala sektorn innebär att övriga
arbetsgivare får betala minst 2 miljarder kronor av kostnaderna för
sjukfrånvaro som genereras i kommuner och landsting. Vilka orsaker kan
ligga bakom denna utveckling?
Den relativa förbättringen av sjuktalen bland enskilt anställda kan hänga
samman med bättre fysisk arbetsmiljö. Tunga arbetsuppgifter och
arbetsuppgifter med ensidiga rörelsescheman har minskat genom tekniska
förändringar. Avvecklingen av de minst lönsamma företagen och ofta företag
i äldre branscher har sannolikt lett till två effekter, dåliga arbetsmiljöer har
slagits ut snabbare och den äldre personalen har i ökande utsträckning lämnat
arbetslivet. Tillväxten av nya företag och nya branscher har å andra sidan
dragit till sig yngre arbetskraft samtidigt som arbetskraven varit av annan art.
Inom den kommunala sektorn har däremot ålderssammansättningen blivit
något annorlunda. Den kraftiga expansionen av kvinnligt kommunalt
anställda under 70- och 80-talet har lett till en sned och nu negativ
ålderssammansättning som kan ha förvärrats ytterligare genom
anställningsstopp under senare år.
En annan faktor är säkerligen missnöje med arbetsformerna samtidigt som
kvinnor inom vård, omsorg och skola i stor utsträckning är hänvisade till
enbart kommunala arbetsgivare. Arbetsvillkor, arbetsförhållanden, löner etc
är enhetliga. Möjligheter att undfly en arbetssituation som upplevs som
mindre tillfredsställande har varit små och följden blir i många fall
frustration.
Denna situation är inte ny, men de mer pressade arbetsvillkoren på grund av
snävare kommunala budgetar har sannolikt förstärkt missnöje och vantrivsel
med åtföljande ökning av sjukligheten, inte minst av lättare psykisk art.
Jämförelsen mellan de allt positivare tongångarna inom den enskilda sektorn
har bidragit till att öka frustrationen. De arbetstagare som har kunnat skaffa
sig en arbetsgivare inom den privata sektorn, t.ex. hos bemanningsföretag, har
kunnat förbättra sina ekonomiska villkor samtidigt som den yrkesmässiga
friheten ökat. Undersökningar visar också att vårdpersonal inom den privata
sektorn har lägre sjukfrånvaro än inom den offentliga. Diagnoserna visar
dessutom på vissa olikheter. Inom den privata sektorn är det
belastningsskador som dominerar. Inom den kommunala enklare psykiatriska
diagnoser.
Den kommunala sektorn dominerar arbetsmarknaden för högre utbildad
personal som läkare, lärare och sjuksköterskor m.m.
Organisationsförändringar som motiverats inte minst av besparingsskäl har
försvårat arbetet och skapat stor osäkerhet om vilka arbetsvillkor i vid
bemärkelse, som kommer att gälla för framtiden. Bristande arbetsglädje,
frustration och missnöje med arbetsmiljö och arbetsledning bidrar till att
skapa lindrigare psykiska sjukdomar som börjat sammanföras under
begreppet "utbrändhet". Som bot har använts sjukskrivning men inte mycket
annat. Resultatet har blivit långa sjukskrivningsperioder och i förlängningen
ofta förtidspensioner.
Moderata samlingspartiet har under lång tid hävdat att nya arbetsformer
och nya verksamheter med andra uppdragsgivare än den kommunala sektorn
fordras för att utveckla serviceyrkena inom vård, skola och omsorg. Detta är
ett intresse som konsumenterna har gemensamt med de anställda inom dessa
sektorer.
De ekonomiska kostnaderna för kommunala monopol ger sig bl.a. till
känna inom sjukförsäkring och förtidspension. Regeringen börjar i
budgetpropositionen erkänna problemen men samtidigt lägger den fram
förslag som går i motsatt riktning. Utredningar för att lösa de nu berörda
problemen har tillsatts men några konkreta förslag har inte kommit fram.
Detta är allvarligt. Varje dröjsmål med att genomföra konstruktiva åtgärder
permanentar problemen och kräver betydligt mer drastiska åtgärder längre
fram.
De åtgärder som redan nu bör övervägas är av olika natur. Först och
främst borde den kommunala sektorn betala sina överkostnader inom
sjukpenningförsäkringen. För det andra bör vården och omsorgen i ökad
utsträckning bedrivas av annan huvudman än landsting och kommuner.
Patienternas rätt till vårdgaranti i stället för att vara helt hänvisade till
kommunal eller landstingskommunal vård bör snabbt kunna öka alternativen
inom vårdsektorn både för de anställda och patienterna. En mer långtgående
lösning är att införa en obligatorisk hälsoförsäkring, vilket föreslås i So279.
Både snabba och mer långsiktiga reformer måste genomföras för att bryta
den negativa ohälsoutveckling som i dag kännetecknar vården och omsorgen
inom den kommunala sektorn.
7.8 Köer förorsakade av brister inom sjukvården m.m.
Tidigare har sambanden mellan en ökad längd för genomsnittlig
sjukskrivning och ökade köer på väntad behandling inom sjukvården
tonats ned av regeringen. I dag erkänns problemet. Det åsamkar samhället
stora kostnader och dessutom är kostnaderna för köerna dåligt utredda.
Uppkomsten av köer har av regeringen och landstingen i första hand
tillskrivits bristande finansiella resurser. Tillskott av budgetmedel, som inte
varit obetydliga under senare tid, har dock inte eliminerat köerna. I många fall
har de varit lika långa eller t.o.m. ökat trots vidgade budgetramar. En av de
väsentligaste faktorerna bakom köerna är sannolikt brist på kvalificerade
specialister. Lönepolitik, prioritering av primärvård framför kvalificerad
specialistvård och regeringens motvilja mot privata satsningar inom
kvalificerad specialistvård ligger i många fall bakom köerna inom sjukvården.
Gerhard Larsson har i utredningen "Rehabilitering till arbete - En reform
med individen i centrum" (SOU 2000:78) krävt ett helt nytt verk för att
eliminera bland annat de brister som berörts ovan. Det nya verket skulle få en
budget på ca 90 miljarder kronor för att lösa långtidssjukskrivning och
rehabilitering. Här vill vi endast kort påpeka att problem av detta slag inte
löses med nya institutioner och verk. Lösningarna måste sökas bland lämpligt
utformade försäkrings- och finansiella system, som genom sin utformning
främjar kostnadsmedvetenhet, kostnadsuppföljning, ansvarstagande och
satsning på kvalificerad verksamhet och kvalificerad personal. Inte minst
viktigt är att skapa en vårdsektor som bygger på mångfald, fri etablering och
en kvalitetsfrämjande konkurrens.
Den snabbast verkande lösningen är att försäkringskassorna med egna
medel och ett strikt budget- och resultatansvar kan köpa upp sjukvårdstjänster
utanför det egna landstingsområdet, hos privata vårdgivare eller i utlandet för
att korta väntan på vård och då också sjukskrivningstiderna. En annan
kompletterande metod skulle kunna vara att patienterna kan ta problemen i
egna händer och genom en vårdgaranti kan söka vård där sådan finns.
De långsiktigare lösningarna presenteras i motionen "En reformerad
arbetslivsinriktad rehabilitering" (Sf276).
7.9 Finansieringen av sjukpenningförsäkringen
Sjukpenningförsäkringen var ursprungligen finansierad på det sätt som är
det mest förekommande i utlandet, genom egenavgifter och
arbetsgivaravgifter. Avgifterna var också "äkta avgifter". Det fanns
således ett förhållandevis fast samband mellan avgifterna som var
beroende av vilken sjukpenningklass och vilken kassa man tillhörde och
kostnaderna för försäkringen.
Övergången till en total finansiering av försäkringen med
arbetsgivaravgifter, införandet av sjukpenninggrundande inkomst (SGI),
införandet av avgiftsuttag även för inkomstdelar som inte berättigade till
sjukpenning bröt detta samband. Avgifterna till sjukpenningförsäkringen fick
ett betydande skatteinnehåll. Sjukpenningförsäkringen förlorade mycket av
sin försäkringsnatur. Detta har skapat många av de snedvridningar som
påpekats tidigare.
Kostnadsutvecklingen och kostnadsnivån uppvisar stora skillnader mellan
olika regioner. Detta innebär att de försäkrade i de billigare regionerna
betalar
stora utjämningsbelopp, vid sidan om t.ex. skatteutjämningen till de
nordligaste länen i Sverige. Otydligheten i denna typ av resursöverföring
skapar felallokeringar.
Kostnadsutvecklingen och kostnadsnivån för sjukpenningen utvecklar sig
mycket olika för olika arbetsmarknadssektorer. Kommuner och landsting
subventioneras med minst 2 miljarder kronor från näringslivet och staten via
sjukförsäkringen.
En allmän försäkring skall skydda den enskilde mot mer betydande
inkomstbortfall. Försäkringen skall vidare utjämna riskerna mellan olika
försäkrade.
Allmänna försäkringar - socialförsäkringar - är inte försäkringsmässiga i
den bemärkelsen att systemen är konstruerade med försäkringsmässiga
avgifter för olika stora risker. Avgifterna för kvinnor med genomsnittligt
betydligt högre risk för sjukfall än män beaktas t.ex. inte vid avgiftsuttaget.
Olika ålderskategorier med olika risker åsätts inte heller olika premier.
Den bristande försäkringsmässigheten är motiverad av sociala hänsyn men
skapar problem med "moral hazard" (risk för icke önskvärt utnyttjande) och
problem att hålla systemet finansiellt stabilt beroende på att det inte finns
automatiska korrektiv vid demografiska förändringar, inträde av nya
kategorier på arbetsmarknaden och andra för systemet väsentliga
strukturändringar. Lägg dock märke till att införandet av arbetsgivarperiod i
ett hänseende gör försäkringen mer försäkringsmässig. Arbetsgivare med mer
kvinnlig arbetskraft, äldre arbetskraft, mindre lämplig arbetsmiljö och
liknande får högre kostnader för sjukligheten under arbetsgivarperioden.
Djupast sett innebär dock försäkringsmässigheten att riskerna skall utjämnas i
stora kollektiv. Arbetsgivarperioden bryter mot denna princip beroende på
företagens skilda storlek. Riskfrågan går att bemästra vid kortare
arbetsgivarperioder men att införa en arbetsgivarperiod på 6 veckor som
Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:72) föreslår bryter i alltför hög grad
mot grundläggande försäkringsprinciper.
Hur har man då försökt bemästra de finansiella problem som förr eller
senare uppkommer i ett icke försäkringsmässigt system?
Statsmakten har infogat sjukpenningförsäkringen inom budgetens utgifts-
tak. Under tidigare decennier har man successivt höjt avgifterna. Införandet
av arbetsgivarperiod har också varit ett sätt att minska de finansiella
problemen liksom sänkta ersättningsnivåer.
Sjukförsäkringen är emellertid konstruerad som ett rättighetssystem, vilket
innebär att försäkringsersättning alltid skall utgå i enlighet med regelverket.
Erfarenhetsmässigt tycks detta innebära att kostnaderna mer än avgifterna
ökar vid konjunkturuppgångar. Samma gäller om ökningen av
arbetskraftsefterfrågan ökar mer för kvinnor än män. En ökad
genomsnittsålder hos arbetskraften har motsvarande effekter etc. Utgiftstaket
kan således lätt brytas igenom. Det finns då en budgeteringsmarginal men den
finansiella styrningen av systemet blir svag. Erfarenheten under de senaste två
och ett halvt åren visar detta.
Hur skulle då försäkringsmässigheten i systemet kunna stärkas samtidigt
som vissa grundläggande krav på en allmän socialförsäkring skall kunna
upprätthållas.
Förslagen som kan göra systemet mer förutsebart och då mer
försäkringsmässigt är:
- En klarare definition av sjukdomsbegreppet.
- Karensdagar som dock inte enbart infaller vid sjukdomsperiodens början.
- En sänkt ersättning som möjliggörs genom lägre skatter för den enskilde
- en slags egenavgift införd "bakvägen".
- Bättre precision när det gäller sjukskrivning genom bättre utbildning av
läkarna.
- Större frihet för försäkringen att klara av sin "skadereglering" genom att
själv kunna hänvisa vårdsökande till behandling utanför det egna
landstinget.
- Ett förändrat ersättningstak samt helt avskaffade avgifter över taket. En
delning av avgifterna i en arbetsgivar- och en egenavgift. Detta kräver
dock initialt en löneväxling.
De flesta av dessa förslag kan redan nu genomföras eller göras till
föremål för utredning.
Andra frågor skapar betydande målkonflikter och bör därför göras till
föremål för mer djupgående analyser. Sjukförsäkringen drar mycket olika
kostnader för olika branscher, olika åldrar, olika kön och olika regioner. En
ren försäkringsmässighet hade lett till mycket olika avgifter eller olika
förmåner. Detta är inte förenligt med en socialförsäkring.
Det är möjligt att det obligatoriska försäkringssystemet med en garantinivå
och mer frivilliga påbyggnader (avtalsförsäkringar, frivilliga försäkringar för
vissa grupper av egenföretagare etc.) skulle kunna öka
försäkringsmässigheten. Endast den mindre överbyggnaden skulle ha
differentierade avgifter och/eller förmåner. Med god information både till
arbetstagare och arbetsgivare om kostnader, utveckling av sjuktal etc skulle
sannolikt en rad goda hälsoeffekter kunna uppnås, vilket också skulle komma
den obligatoriska försäkringen till del. Användning av karensdagar på det sätt
som förekommer i egenföretagarnas försäkringsskydd skulle också kunna
prövas ovanför den grundläggande försäkringen.
Känsligheten för kostnaderna i den frivilliga försäkringen leder
automatiskt även till känslighet för kostnaderna i det obligatoriska systemet.
Skulle då inte en sådan utformning av försäkringen urholka "solidariteten"
och betalningsviljan hos dem som är minst sjuka? Sannolikt skulle resultatet
bli det motsatta. Vi betalar inte "försäkringspremier" eller motsvarande
skatter för att vi hoppas på att utnyttja "försäkringsförmånerna". Vi betalar
dem för att vi vill säkra oss om "olyckor" trots allt inträffar.
"Försäkringsviljan" kan dock urholkas om "försäkringstagarna" har den
uppfattningen att försäkringen utnyttjas på ett sätt som inte är avsett. Alla
åtgärder som skapar kunskaper och känslighet för vad utnyttjandet kostar ökar
därför tilliten till försäkringen/socialförsäkringen.
Sjukpenningförsäkringen är känslig för demografin. Mer långsiktiga
förskjutningar inom befolkningssammansättningen kan skapa
kostnadsökningar. Hur och om dessa förskjutningar skall pareras är en fråga
som ännu inte diskuterats. Vi avstår från att lägga fram några förslag i denna
fråga.