1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om kommunsektorns behov av ökade statsbidrag på kort sikt.
2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om en ändring av EU:s gemensamma mervärdesskatteregler och
aktualiserar denna fråga under Sveriges ordförandeskap inom EU.
3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om regeringens och riksdagens förhållande till den kommunala
självstyrelsen.
4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om avskaffat utförsäljningsstopp för kommunala bostadsföretag.1
5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om kommunala bolag som konkurrerar på den privata marknaden.
6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om konkurrensutsättning och effektivitet inom vård och omsorg.
7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om förändring av det kommunala utjämningssystemet.
8. Riksdagen anvisar till anslag 91:1 Generellt statsbidrag till kommuner och
landsting för budgetåret 2001 5 376 000 000 kr utöver vad regeringen
föreslagit eller således 83 481 500 000 kr.
9.
1 Yrkande 4 hänvisat till BoU.
4 Principiella utgångspunkter
Ett samhälle byggs underifrån och uppåt i olika nivåer av gemenskaper.
Det börjar med familjer och det civila samhällets övriga gemenskaper och
fortsätter med lokala och regionala politiska gemenskaper till den statliga
nivån. Därefter kommer internationella politiska organisationer och
sammanhang mellan länder, t.ex. EU och FN. Varje nivå är ägnad att lösa
uppgifter som inte på ett tillfredsställande sätt kan lösas på en lägre nivå.
Varje gemenskapsnivå är således i första hand kompletterande till de lägre
och inte avsedda att ersätta eller beröva dem vare sig deras uppgifter eller
frihet. Det ingår även i den subsidiära rollen att vid behov värna
medborgares rättigheter gentemot mellanliggande nivåer.
De naturliga gemenskaperna motiverar en maktfördelning sinsemellan. En
familj har sina uppgifter och mål, som inte kommunen ska ta över. Familjen
har också rättigheter, som kommunen ska respektera. På samma sätt har
kommunsektorn uppgifter och mål, som staten inte ska ta över. Kommunala
rättigheter ska respekteras av staten, såsom de har erkänts av staten genom den
kommunala självstyrelsen. I en kristdemokratisk vision av Sverige följer
samhällets olika delar ett subsidiärt mönster. Kommunernas roll är att vara
subsidiär (stödjande) i förhållande till gemenskaperna som bygger upp
kommunen, landstingen/regioner i förhållande till gemenskaperna som bygger
upp dem. Staten skall i sin tur vara subsidiär i sin relation till kommunerna
och
landstingen/regionerna. Bestämmanderätten över sådant de såväl naturligt som
effektivast kan sköta själva ska respekteras. Den logiska konsekvensen av detta
resonemang är en maktfördelning och uppgiftsfördelning enligt
subsidiaritetsprincipen. Bevisbördan ligger på t ex staten i förhållande till
kommunerna att motivera, varför staten skall bestämma i uppgifter som ligger
eller borde ligga på kommunerna. Ytterligare en logisk konsekvens är att
regering och riksdag skapar en ekonomiskt stabil grund för den kommunala
respektive regionala självstyrelsen med legitima och stabila skattebaser, så att
den kommunala sektorn med viktiga uppgifter som undervisning, äldreomsorg,
sjukvård etc. blir mindre sårbar för konjunktursvängningar. Ett sätt att öka
kommunernas skattebas är att avveckla den statliga fastighetsskatten och införa
en kommunal fastighetsavgift, som ger kommunerna en stabil avgiftsbas och
som garanterar fastighetsägarna samhällstjänster i form av gatuunderhåll,
brandförsvar och annan service.
5 Kommunerna och välfärden
Varje kommun, landsting och region är unik med starka och svaga sidor.
Den grundlagsfästa självstyrelsen gör det möjligt att med god kännedom
om lokala förutsättningar och behov utforma vård, omsorg och service för
invånarna på bästa sätt. Självstyrelsen tenderar dock att urholkas i takt med
att en övervältring av ansvar för såväl finansiering som verksamhet från
stat till kommun ökar. Kommunal självstyrelse som sätter människan i
centrum är en grundbult för att forma ett tryggt samhälle för alla. Därför
måste kommunsektorn ges möjlighet att verka i enlighet med den
frihetsidé, som det kommunala självstyret utgör.
Vi kan konstatera att den socialdemokratiska regeringen under den senare
delen av 1990-talet använde kommunsektorn som budgetregulator, när
saneringspolitiken bedrevs. Till följd av successivt ökade allmänna
egenavgifter sedan 1995 har t ex kommunsektorns skatteintäkter minskat med
drygt 18 miljarder, eftersom egenavgifterna är avdragsgilla. Samtidigt som
statsbidragen urholkades hade skatteintäkterna en dålig utveckling. Till detta
kom statliga reformer om ett ökat kommunalt ansvarstagande, som inte
finansierats av staten enligt den tidigare knäsatta finansieringsprincipen.
Kommuner och landsting har således mött långt större besparingskrav än vad
som enbart skulle ha blivit följden av den svaga utvecklingen av de egna
skatteintäkterna.
Kommunsektorns skatteintäkter påverkas i hög grad av
sysselsättningsutvecklingen i den privata sektorn. Sveriges långsiktiga
tillväxtförutsättningar hade med all säkerhet varit mycket bättre, om
regeringens politik inte ensidigt inriktats på budgetsanering och alltför lite
på
att förbättra företagsklimatet. Den kraftiga tillväxten för närvarande leder
till
kraftigt ökade skatteintäkter, men riskerar att bli kortvarig, om inte
strukturella
reformer också vidtas. En fortsatt hög arbetslöshet avspeglar sig i sämre
utvecklingsmöjligheter och höga kostnader för många kommuner.
Den ekonomiska saneringspolitiken har således under 90-talet varit särskilt
tung för kommunsektorn. En starkt förändrad ålderssammansättning har
dessutom inneburit väsentligt förändrade förutsättningar och behov inom denna
sektor. De höga födelsetalen i början av 1900-talet tillsammans med en ökad
livslängd och därmed fler äldre människor kräver ökade resurser. Det stora
skattebortfallet på grund av egenavgifterna och de etappvisa återföringarna i
form av ökade statliga bidrag har därför framtvingat ett stort förändrings- och
omstruktureringsarbete inom kommunsektorn, för att uppnå ekonomisk balans.
Förändringskravet har medfört både negativa och positiva konsekvenser.
Verksamheterna har ofta en hög effektivitet och god kvalitet, men samtidigt
utnyttjas personalen ofta alltför hårt. I vissa fall erbjuder heller inte
offentliga
arbetsgivare en miljö som ger stimulans och möjligheter till utveckling och
medinflytande. Riksförsäkringsverket har visat att en ökande andel av
kommun- och landstingsanställda är sjukskrivna för psykiska besvär. Detta är
oroväckande såväl ur den enskildes som ur samhällets perspektiv.
Arbetsmotivation och arbetsglädje måste återställas.
Mot bakgrund av dessa erfarenheter är det riktigt att stärka den kommunala
självstyrelsen och förbättra planeringsförutsättningarna genom att på kort sikt
öka de generella statsbidragen, inte öronmärka bidrag, och på lång sikt öka den
kommunala sektorns möjlighet till självfinansiering genom ökat skatteunderlag
och en skatteväxling, där den statliga fastighetsbeskattningen omvandlas till en
kommunal fastighetsavgift. Kristdemokraternas budgetalternativ innebär att
kommuner och landsting kommer att få 3 miljarder kronor i ytterligare resurser
under treårsperioden jämfört med regeringens förslag. I stället för den
centralstyrda skolsatsning som regeringen föreslår, vill vi dels uppnå en
höjning av de generella statsbidragen så att kommunerna själva kan bestämma
över resurstillskottets användning, dels att tilldelningen tidsmässigt skiftas
om
så att kommunerna redan år 2001 får ett ordentligt resurstillskott.
6 Budgetpropositionen för år 2001
6.1 Återföring till kommunsektorn
I budgetpropositionen för 2001 återför regeringen ytterligare en del
resurser till kommunsektorn. Det kanske mest uppmärksammade av
regeringens insatser inom detta område är de centralstyrda resurserna till
skolan på upp till
5 miljarder kronor år 2006 samt resurstillskottet till sjukvården på 9
miljarder kronor under en fyraårsperiod. Dessa resursförstärkningar måste
dock ses mot bakgrund av att kommunerna och landstingen, dvs. skola,
vård och omsorg, drabbades, som redan nämnts, hårt av regeringens
budgetsanering. När regeringen nu mot bakgrund av återföringarna
försöker skapa en ljus bild av kommunsektorn, vill vi erinra om att t ex
demografiska förändringar och statlig övervältring av kostnadsansvar
kraftigt förändrat kommunernas och landstingens ekonomiska läge.
Fortfarande har dessutom ingen kompensation getts för de ökade åtaganden
som skett exempelvis för assistansersättningen inom LSS. De 3,5 miljarder
kronor kommunsektorn fick vid införandet kostar idag kommunerna ca 15
miljarder kronor. Samtidigt har såväl skola som äldreomsorg expanderat.
År 1993 fanns ca 850 000 skolbarn. Nu är det över en miljon.
Äldreomsorgen kommer med Sveriges inverterade befolkningspyramid att
leda till successivt växande åtaganden för kommunerna. Bara vården av
ungefär 120 000 demenssjuka kostar kommunerna 24 miljarder kronor och
landstingen 1 miljard kronor årligen. Socialbidragen, som minskat med 1-1,5
miljarder, har fortfarande en oroväckande hög andel bidragstagande, som borde
befunnit sig i arbetsmarknadspolitiska åtgärder eller omfattats av ett
heltäckande studiestödssystem. Även många studenter får socialbidrag för att
klara uppehället.
Meningen är enligt socialtjänstlagen att socialbidrag ska vara ett yttersta
skyddsnät och stå för ett tillfälligt ekonomiskt bistånd. Vid hög arbetslöshet
övervältras emellertid statens kostnader på kommunerna, eftersom framför allt
många långvarigt arbetslösa under en längre tid uppbär socialbidrag. I en
storstad som Göteborg med socialbidragskostnader kring 1,2 miljard kronor för
1999 kan det röra sig om 30% av bidragstagarna, som egentligen är ett statligt
ansvar.
6.2 Kommunkontosystemet
Kommunkontosystemets viktigaste syfte är att skapa konkurrensneutralitet
mellan externt och internt upphandlad verksamhet. Systemet ersätter den
moms, som kommuner och landsting betalat vid val av externa tjänster i
stället för egen regi (ingående mervärdesskatt) inom icke-skattepliktig
verksamhet som sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning,
eftersom avdragsrätt följer momsplikten. Fortfarande finns det emellertid
ett antal stora problem som behöver åtgärdas, för att såväl offentlig som
privat verksamhet skall kunna bedrivas på lika villkor. Dessutom har
systemet med ett konto hos Riksgäldskontoret för kommunerna och ett för
landstingen kommit i ekonomisk obalans, vilket lett till en ackumulerad
skuld hos kommunsektorn till staten. Obalansen kommer av att
kommunsektorns uttag från kontona varit större än insättningarna.
Naturligtvis är det otillfredsställande med ett system, där inbetalningarna är
baserade på antalet invånare men uttaget på hur mycket som läggs ut som
externa tjänster i enskilda kommuner och landsting.
Regeringen gör ett litet nummer av att det ackumulerade underskottet på
konton i Riksgäldskontoret tas över av staten. Det jämställs med ett
resurstillskott. Problemet är att systemet är defekt, och eftersom regering och
riksdag ansvarar för de institutionella ramarna måste systemet snarast åtgärdas.
Annars hotas statens trovärdighet. Höjda avgifter inom kommunkontosystemet
kan komma att äta upp de redan haussade resurstillskotten till kommuner och
landsting, vilket lätt skulle kunna uppfattas som ett manipulativt drag av
regeringen. Systemet måste helt enkelt ändras. En viktig väg för regeringen är
att verka för en ändring av EU:s gemensamma mervärdesskatteregler. En sådan
ändring skulle ge möjlighet att mervärdesskattebelägga nu skattebefriade
områden, vilket innebär avdragsrätt för ingående skatt. Denna fråga bör drivas
informellt redan under Sveriges ordförandeskap inom EU.
6.3 Går det så bra för Sverige?
Regeringens upprepade tal om att det går bra för Sverige har ännu inte
märkts i någon större omfattning inom den samlade kommun- och
landstingssektorn. Stora befolkningsförändringar såväl inom som mellan
kommuner och landsting har under 90-talet istället lett till kraftigt ökade
åtaganden samtidigt som resurser dragits in av staten. För 1999 hade ca 60
% av kommunerna, 180 av 289, ett negativt resultat före extraordinära
poster. För att klara balanskravet, om det hade gällt 1999, måste detta
åtgärdas inom två år. År 2000 tycks innebära en klar förbättring, men
situationen är ändå bekymmersam för alltför många. För landstingen var
det enbart två som klarade kravet 1999. Under innevarande år är det
ytterligare tre eller fyra, men fortfarande en klar majoritet, som har stora
problem.
Åtminstone ett par invändningar bör göras för att få en helhetsbild av det
ekonomiska läget inom kommunsektorn. Först och främst bör konstateras att
bokslutsresultaten inte säger något om hur de gamla har det, om stressade
skolbarn känner lust att lära, om lärare gläds åt att få lära ut, om varför
sjukskrivningarna fortfarande ökar eller om funktionshindrade får den hjälp de
har rätt till. Vidare bör noteras att det inte är samma resultatbegrepp som
används vid jämförelserna. När det gäller löneskatt på pensioner och
skatteintäkter har nyligen Redovisningsrådet lämnat rekommendationer. Dessa
är inte tvingande förrän om ett par år men praktiseras redan nu av en del
kommuner medan andra inte gör det. Valet av redovisningsprincip bestämmer
således om man klarar balanskravet eller ej.
Att budgetar och jämförelser kan se olika ut visar även regeringens
budgetproposition för år 2000. Då prognostiserades de kraftigt ökade
skatteinkomsterna för kommunsektorn till 25 miljarder kronor, men vid en
närmare granskning var de inte alls så stora. Effekten av regeringens
skattesänkningsförslag, de minskade avdragen mot kommunalskatten för den
allmänna pensionsavgiften, på 4,8 miljarder kronor ingick i de av regeringen
redovisade ökade skatteinkomsterna. Men denna del av skatteinkomstökningen
reglerades enligt finansieringsprincipen genom en sänkning av det generella
statsbidraget med motsvarande belopp. Ytterligare ca 5 miljarder kronor av de
ökade skatteinkomsterna förklaras av att slutavräkningen av skattemedel från år
1998 betalas ut år 2000. Den underliggande utvecklingen av skatteinkomsterna
för kommunsektorn mellan 1999 och 2000, ca 15 miljarder kronor, var alltså
inte mycket större än normalt vid en medelgod konjunktur. I reala termer var
den till och med lägre än den skatteinkomstökning som skedde mellan 1994
och 1995 som en följd av den kraftiga konjunkturuppgång som
fyrpartiregeringen lämnade efter sig.
6.4 Brott mot den kommunala självstyrelsen
En principiellt viktig invändning mot såväl satsningen på skolan som max-
taxeförslaget, men även mot andra förslag vad gäller t ex begränsningar av
kommunernas och landstingens frihet att förvalta sitt realkapital i form av t
ex bostäder och sjukhus, utgår ifrån den grundlagsfästa kommunala
självstyrelsen. Specialdestinerade statsbidrag och diktat om vad kommuner
och landsting får göra eller inte får göra, är direkta brott mot intentionen
bakom den kommunala självstyrelsen. Enbart genom undanglidande
tolkningar kan den nuvarande majoriteten gång på gång nonchalera denna
grundläggande maktfördelningsprincip. Ledningen inom t ex
Kommunförbundet, med den socialdemokratiske ordföranden Ilmar
Reepalu i spetsen, tycker att det är "trist att ständigt behöva påtala
betydelsen av generella statsbidrag". Bakom de starka men diplomatiska
formuleringarna finns uppenbarligen en besvikelse och uppgivenhet över
den socialistiska majoritetens sätt att vilja detaljstyra vad statsbidragen till
kommuner och landsting skall användas till. Vi menar att det är ett
uppenbart brott mot den kommunala självstyrelsen och vill snarare minska
kommunernas och landstingens ekonomiska beroende av staten genom att
1) öka den kommunala skattebasen genom skatteväxling, 2) respektera den
kommunala självstyrelsen med såväl lagstiftning som statsbidrag samt 3)
förstärka skatteintäkterna genom en radikalt annorlunda näringspolitik.
6.5 Underfinansierat "maxtaxeförslag"
Den underfinansierade maxtaxan inom förskolan, som ska realiseras 2002
efter Miljöpartiets helomvändning i frågan, är inte bara ytterligare ett sätt
att med ekonomiska medel söka styra barnfamiljernas val av barnomsorg.
Den kan också tvinga kommunerna att prioritera bort annan angelägen
verksamhet för att finansiera det socialdemokratiska vallöftet. Regeringen
har avsatt 4,4 miljarder kronor för 2002 och 5,6 miljarder kronor för 2003
för allmän förskola, rätt till förskola för barn till arbetslösa och maxtaxa
inom förskola och skolbarnsomsorg inklusive den s.k. kvalitetssäkringen,
varav 3,4 miljarder kronor är för maxtaxan.
Förutom att reformen är ett brott mot den kommunala självstyrelsen och
förmodligen mot den av staten knäsatta finansieringsprincipen innebär den
enligt beräkningar som gjorts av Svenska Kommunförbundet omkring 1,5-2
miljarder kronor i merkostnad för kommunerna utöver regeringens belopp.
Vidare bör den socialdemokratiska regeringens motiv för den s.k.
kvalitetssäkring som endast utgår till de kommuner som inför maxtaxan starkt
ifrågasättas. Dels anser således inte Socialdemokraterna att alla barn i
förskola
är i behov av ökade resurser utan bara de som väljer det som staten bestämt,
dels riskerar dessa pengar att användas för att kommunerna ska klara en
bibehållen kvalitet när maxtaxan minskar kommunernas inkomster.
Kristdemokraterna avvisar regeringens planer på en statligt bestämd maxtaxa
och föreslår i stället en familjepolitik för ökad mångfald och valfrihet inom
barnomsorgen.
7 Vård och omsorg
"Att åldras med livet i behåll" är ett önskemål som delas av många
människor. Principen om alla människors lika och okränkbara värde
innebär att våra önskemål när det gäller var vi vill bo när vi behöver vård
och omsorg, vem som skall utföra den och på vilket sätt vi vill ha hjälpen,
skall kunna tillgodoses. Att klara värdiga villkor inom vården även när
livslängden ökar och antalet äldre blir fler borde vara en positiv utmaning
för kommunsektorn. Men enligt regeringens skrivelse 1999/2000:102
Utvecklingen inom den kommunala sektorn, brister det här inom
kommunsektorn på flera punkter. En av flera orsaker är otillräckliga
ekonomiska resurser.
Långtidsutredningen, Äldreberedningen och HSU 2000 är tre utredningar
som gemensamt visar att kommuner och landsting behöver rejält förstärkta
resurser för att klara framtidens behov. Redan idag kan konstateras att hela
vårdområdet har genomgått en stor strukturomvandling som medfört en
förändrad arbetsfördelning mellan kommuner och landsting samtidigt som
behoven ökar. Genom ädelreformen gavs kommunerna ansvar för omsorgen
om de äldre, senare även för funktionshindrade och psykiskt sjuka inom den
öppna vården. Landstingen har kvar ett delansvar för den öppna vården genom
primärvård och läkarinsatser i särskilda boenden. De brister som funnits i
vårdkedjan mellan huvudmännen har förbättrats, men ändå finns mycket kvar
att göra för att klara en trygg och stabil vårdkedja för alla.
Kristdemokraterna har sedan länge agerat för tydliga utfästelser till
medborgarna om vad de har rätt att förvänta sig. Värdighetsgaranti för vården
är ett uttryck för denna form av trygghetskontrakt och har genom
kristdemokratiska kommun- och landstingspolitiker runt om i landet införts i
flera kommuner, landsting och regioner.
Bristen på vårdplatser tvingar landstingen att till kommunal omvårdnad föra
över svårt sjuka människor i uppenbart behov av sjukhusvård som
kommunerna saknar praktiska förutsättningar att klara av. Underbemanningen
och bristen på medicinsk kompetens inom äldrevården förvärrar situationen. På
de återstående sjukhusplatserna samlas de mest vårdbehövande patienterna,
vilket kräver ökad och inte minskad bemanning, förlängda och inte förkortade
medelvårdtider.
Antalet vårdplatser på sjukhusen har reducerats så mycket att det blir
störningar i patientflödet och flera kliniker påverkas. Den drastiska
minskningen av antalet vårdplatser har inte heller blivit kompenserad genom en
motsvarande utbyggnad av sjukhem, ålderdomshem eller av hemtjänsten.
Därför bör inriktningen vara att under de närmaste tio åren skapa 20.000 nya
vårdplatser. Dessa vårdplatser bör främst gälla de vårdformer där behoven av
sjukvård och omvårdnad är störst, d v s vård av svårt och långvarigt sjuka och
äldre.
De resurser som finns till kommunsektorns förfogande de närmaste åren
kommer inte att räcka till för att kapa de långa vårdköerna, tillgodose behoven
av äldreläkare med geriatrisk och psykiatrisk kompetens, hålla
utbyggnadstakten för äldreboenden och gruppboenden av olika slag eller att ge
tillräckligt stöd till människor med psykisk ohälsa. Vidare är det inte
tillfredsställande att avgifterna för äldreomsorg skiljer så mycket mellan olika
kommuner. Avgiften och det s.k. förbehållsbeloppet ska vara så konstruerat att
man kan bo kvar och ha en hygglig levnadsstandard även när makan/maken
flyttat till ett äldreboende. Idag är det förmodligen få människor som kräver
inkomstrelaterad taxa inom landstingen.
Andra slags insatser som inte biståndsbedöms av kommunens socialtjänst
utan kan efterfrågas fritt bör också vara på en rimlig nivå. Ett införande av
Kristdemokraternas förslag med skattereduktion för hushållstjänster skulle i
detta sammanhang vara av stor betydelse för människor som behöver viss
hjälp. För att klara både vårdens direkta behov och möjliggöra för kommunerna
att införa en slags enhetstaxa för äldreomsorgen krävs ett tillskott av resurser
till kommunsektorn. De medel som står till kommunsektorns förfogande de
närmaste åren räcker inte. Därför behövs enligt Kristdemokraterna ett tillskott
för att uppnå värdiga villkor inom vård och omsorg.
7.1 Läkemedel och högkostnadsskydd
Läkemedlens roll i hälso- och sjukvården har utvecklats mycket starkt och
bidragit till snabb och effektiv läkning och lindring för stora
patientgrupper. Kostnaderna för läkemedel har under de senaste åren ökat
kraftigt. Den snabba kostnadsutvecklingen har lett till att man i debatten
hävdar att det förekommer överförbrukning av läkemedel, att systemet för
subventionering av läkemedel inte är kostnadseffektivt osv. Det finns också
uppgifter som visar att det är stora geografiska skillnader i förskrivning och
nyttjande av flera nya läkemedel. Förskrivningsrätten för läkare har
ifrågasatts liksom förfarandet vid godkännande samt prissättningen. I
många landsting försöker man via överenskommelser öka användningen av
generica, dvs. kopior av etablerade kända preparat med lägre kostnader.
Det har i flera studier även dokumenterats att billiga och av patent inte
längre skyddade läkemedel kan ha god och ibland lika god påvisbar effekt
som nya, betydligt dyrare medel. Med en mer allmän tillämpning av redan
kända hälsoekonomiska modeller skulle sådana jämförelser kunna leda till
bättre val av läkemedel för såväl patient som vårdgivare. Samtidigt måste
behovet av fortsatt forskning och utveckling tillgodoses.
En del av läkemedelsdebatten har gällt patienternas egenavgift i systemet.
På några få år har den höjts kraftigt. Riskerna för att patienter avstår från
att ta
ut ordinerade läkemedel kan därmed ha ökat. Kristdemokraterna har därför
röstat emot den senast genomförda höjningen av egenavgiften i
högkostnadsskyddet för läkemedel. Samtidigt kan konstateras att aviseringen
av höjda högkostnadsskydd sannolikt lett till hamstringsliknande inköp inför
höjningen av egenavgiften.
Av vårdens resursfördelning har en omfördelning skett till en starkt ökande
andel av läkemedel. Ökningen av kostnaderna för staten och landstingen har
successivt ökat för att hamna på 14-15 miljarder kronor under 1999. Samtidigt
har Landstingsförbundet och staten preliminärt kommit överens om en
överföring av kostnadsansvaret för förmånssystemet för läkemedel. På grund
av den kraftiga kostnadsutvecklingen har staten tillsatt en utredning, för att
få
bättre kontroll. Kristdemokraternas slutliga ställningstagande till överföringen
av finansieringsansvaret från staten till landsting/region kan inte ske förrän
denna översyn redovisat sina resultat.
Orsakerna till den ökade konsumtionen av läkemedel är givetvis flera, men
leder ändå fram till den angelägna frågan om läkemedel fortsättningsvis kan
inta en så framträdande särställning vid fördelningen av vårdens resurser.
Svaret är 'ja', om löftet om den medicinska nyttan infrias. Detta leder till
uppfattningen att en förstärkning av hela vård- och omsorgssektorns resursnivå
är viktig för att kunna ta till vara såväl läkemedel som andra insatser till
gagn
för patienten. Vi kan inte riskera att läkemedel ekonomiskt tränger ut andra
delar av vård och omsorg. Detta kräver att huvudmännen fortsätter effektivisera
verksamheterna, där så är möjligt. Arbetet inom och med
läkemedelskommittéerna bör således väga tungt.
I Sverige har vi under många år haft ett s.k. högkostnadsskydd för avgifter i
sjukvården. Utgångspunkten för högkostnadsskyddet är att ingen av
ekonomiska skäl skall tvingas avstå vård och behandling. Det är även viktigt att
varje person skall kunna veta hur mycket man högst skall behöva betala.
För enskilda människor är patientavgifter för sjukvårdande insatser en
avgörande fråga om trygghet. Under senare år har dock avgifterna för den
enskilde ökat dramatiskt dels genom att det så kallade högkostnadsskyddet
höjts, dels därför att flera vårdavgifter inte omfattas av högkostnadsskyddet.
Även den enskildes kostnader för resor i samband med vård har ökat och dessa
inkluderas inte heller i högkostnadsskyddet. När man diskuterar patientavgifter
eller läkemedelsavgifter betraktas dessa ofta enskilt. För medborgaren är det
givetvis viktigt vad avgifterna summerar till.
Målet för Kristdemokraternas vård- och omsorgspolitik är att ge trygghet
och medmänsklig omsorg åt alla oavsett kön, ålder, etnisk bakgrund eller yrke.
Alla har samma rätt att leva ett värdigt liv. Ingen ska behöva avstå från vård
av
ekonomiska skäl. Alltför stora kostnadsökningar har skett för dem som är
långvarigt sjuka och svaga.
Utvecklingen av nya läkemedel och de ökande behoven generellt inom
hälso- och sjukvården gör att man måste våga överväga nya lösningar.
Kristdemokraterna anser att en översyn bör göras av hela systemet så att
högkostnadsskyddet verkligen inkluderar alla egna avgifter i vården och olika
hjälpmedel.
8 Minska kommunsektorns bidragsberoende
Ett fortsatt arbete i syfte att öka den kommunala skattebasen är angeläget
för att minska behovet av statliga bidrag. Den kommunala självstyrelsen
gagnas inte av specialdestinerade statsbidrag. Istället är det större risk att
förslag som t ex maxtaxan inom förskola vid otillräcklig finansiering
tvingar kommunerna att minska resurserna till vården för att klara det
lokala genomförandet av statliga beslut. Liknande undanträngningseffekter
finns redan inom flera av kommunernas verksamheter. Socialbidraget, som
är det yttersta skyddsnätet för människor som inte klarar sin försörjning, är
idag en fortsatt tung post i den kommunala budgeten, trots det förbättrade
läget.
Den statliga övervältringen är särskilt tydlig när det gäller lagen om stöd och
service till vissa funktionshindrade, LSS. Reformen har inneburit väsentligt
förbättrade livsvillkor för människor med funktionshinder. Men sedan
reformen beslutades har förändringar skett som inte följt
finansieringsprincipen. Därmed tvingas kommunerna, för att leva upp till
lagen, göra besparingar på andra områden.
Ett ytterligare område som tenderar att öka inom kommunerna är insatser
inom arbetsmarknadspolitiken. Det ökade samarbetet mellan kommunerna och
Arbetsmarknadsverket genom arbetsmarknadsnämnderna har medverkat till
bättre träffsäkerhet när det gäller lokala insatser och samverkansprojekt. Men
det något ljusnande läget när de gäller sysselsättningen måste åtföljas av
minskade kommunala åtaganden för att minimera risken för statlig
övervältring. Mot denna bakgrund är det enligt Kristdemokraterna bra att
regeringen genom höjda statsbidrag under perioden 1997-2000 återställt en del
av den reala resursindragning som hittills skett.
9 Det krävs mer än statsbidrag för att trygga
kommuninvånarnas framtida behov
Den kommunala sektorns möjligheter att finansiera angelägen och
nödvändig service av god kvalitet är långt ifrån enbart avhängig av statliga
bidrag. Statsbidragen till kommunsektorn motsvarar knappt 20 procent av
de totala inkomsterna. Den viktigaste enskilda faktorn som påverkar
kommunsektorns finanser är sysselsättningsutvecklingen i övriga sektorer.
Fler sysselsatta betyder fler skattebetalare och därmed ökade
skatteinkomster för kommunerna. Men fler sysselsatta betyder också färre
personer i de arbetsmarknadspolitiska åtgärder som kommunerna
administrerar och finansierar. Med ökad sysselsättning följer därför
minskade kostnader för kommunernas arbetsmarknadsåtaganden.
9.1 Behoven ökar snabbare än resurserna
Nya befolkningsprognoser och utvärderingar av de kommande
resursbehoven indikerar att behoven av utbildning, vård och omsorg på den
kommunala sidan ökar med 0,7-0,8 procent årligen till följd av den
demografiska utvecklingen. Detta kan jämföras med att hela befolkningen
växer med 0,1-0,2 procent per år. Enligt Kommunförbundets bedömning
växer behoven snabbare än resurserna de kommande åren. Skillnaden för
hela perioden 1997-2001 uppgår till omkring 2 procent. På landstingssidan
finns områden där kvaliteten behöver förbättras med hjälp av ökade
resurser, bland annat till nya platser på sjukhus. Motsvarande insatser
behövs även inom den kommunala äldreomsorgen. Nedrustningen av
skolan måste avbrytas. Det krävs fler lärare till grundskolan och gymnasiet
för en nödvändig kvalitetshöjning av undervisningen.
9.2 Bättre företagar- och sysselsättningsklimat säkrar
vården
Kristdemokraternas politik tar sikte på att skapa långsiktiga
tillväxtförutsättningar genom ett bättre företagarklimat och lägre skatter för
låg- och medelinkomsttagare. Om sysselsättningen ska ta fart måste det
löna sig att arbeta. Skattepolitiken inriktas också på att skapa
förutsättningar för att behålla företag och kompetens i landet och på att
förbättra möjligheterna till nya företagsetableringar. Sambandet mellan
Sveriges företagar- och sysselsättningsklimat och kommunsektorns
framtida resursbehov kan inte nog betonas. Om nuvarande
sysselsättningsnivåer permanentas, om alltför många människor står
utanför den bokförda arbetskraften och om ett företagarklimatet inte
ytterligare förbättras kommer kommunsektorns resursgap att växa kraftigt
de kommande 10-15 åren. Inte minst av detta skäl behövs det en ny
politisk inriktning när det gäller attityden till företagande och synen på
Sveriges långsiktiga tillväxtförutsättningar.
9.3 Potential för samordning och effektivisering
Kommunsektorn är emellertid inte en gång för alla "färdig" till sina
strukturer. På många håll finns det potential att effektivisera och samordna
verksamheter så att resurser frigörs och kan användas där de bäst behövs.
Den offentliga upphandlingen har i vissa kommuner förbättrats, men kan
utvecklas väsentligt. Genom entreprenadupphandling visar det sig ofta att
det går att få likvärdig kvalitet till ett något lägre pris. En intressant
modell
är kommuner som anger ett pris på en viss tjänst som är lägre än vad den
egna verksamheten kostar och sedan låter olika entreprenörer konkurrera
med kvalitet i stället för med pris. Samtidigt är det viktigt att privata
entreprenörer tillåts utveckla egna, långsiktiga verksamheter, och inte bara
hänvisas till att tillfälligt överta kommunala verksamheter. En annan
modell än entreprenader är att låta medborgarna själva, inom ramen för
beviljat bistånd/tjänst, bestämma vem som ska utföra insatsen. Olika
former av s.k. kundval ökar valfriheten för medborgarna och förbättrar för
alla genom en hälsosam konkurrens på lika villkor, vilket i sin tur leder till
en utveckling och kvalitetsförbättring av såväl service som produkter.
Med hjälp av den nya informationstekniken och elektronisk handel kommer
kommuner och landsting inom en snar framtid att kunna minska på mycket av
den administration som egentligen inte hör till de kommunala kärnuppgifterna.
Med en friare användning och lokal samordning av exempelvis
arbetsmarknadsmedel kommer sannolikt också vissa vinster att göras i
resurshänseende. Till detta kommer att det på många håll handlar om att
hushålla bättre med de resurser som redan finns.
9.4 Nytänkande inom vård och omsorg med solidarisk
finansiering
Sveriges sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland de mest
enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentlig
finansiering har blivit vanligare under 90-talet, men når på de flesta
områden inte högre andel än några procent. Trots många s.k.
systemdiskussioner har inga större förändringar skett på flera decennier.
Det är mot den bakgrunden man bör se reaktionerna på den bolagisering
och försäljning av akutsjukhus som påbörjats i några av de stora
regionerna. De fåtal sjukhus som är föremål för försäljning kommer under
överskådlig tid inte att förändra bilden av en mycket sammanhållen
organisation för hälso- och sjukvård med en stark dominerande driftform,
akutsjukhus som ägs och drivs av landstingen. Vi är öppna för en större
mångfald med en offentlig och solidarisk finansiering som grund. Trots lite
olika utfall verkar opinionsundersökningar av allmänhetens inställning visa
öppenhet för fler ägarformer i vården, förutsatt att plånbokens storlek inte
avgör vem som får vård. En ökad mångfald av vårdgivare ger patienterna
större valmöjligheter och kan stimulera, utveckla och tillföra vården nya
dimensioner. Privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ bör därför
ges förutsättningar att utvecklas. Mot denna bakgrund anser vi det vara
oansvarigt att måla upp de privata initiativen som en hotbild i sig.
Konkurrensutsättning av olika verksamheter får däremot inte bli ett
självändamål. Konkurrensutsättning är ett medel för att skapa och stimulera
effektivt utnyttjande av begränsade resurser, stimulera till nytänkande och
bidra till god och förhöjd kvalitet, samt ge patienterna en högre grad av
valfrihet. En given fördel med att alternativa aktörer uppstår är att
kvalitetssäkringen kommer i fokus. Vid organisationsförändringar som nu
genomförs på många håll är det extra viktigt att ha kontroll över att vården är
av samma höga kvalitet och att den ges på lika villkor. Kraven på offentlig
insyn i verksamheterna och en hög och för alla lika kvalitet ska fortsatt vara
densamma, oavsett om verksamheten har en enskild eller offentlig utförare. För
oss är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus.
Privata företag har på andra områden sedan länge aktivt medverkat till att ge
svensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder, teknologi,
forskningsinriktning och kostnadsnivå totalt sett. Främst har det skett i de
forskningsintensiva läkemedelsföretagen, vilka har ett nära samarbete med de
forskartäta universitetssjukhusen, men vi kan på senare tid också se flera
mycket framgångsrika företag i andra branscher, till exempel medicinsk teknik
samt tekniska hjälpmedel.
Kristdemokraterna vill stödja utvecklingen av den tradition i vården, som
betonar människolivets särställning. Riksdagens beslut om riktlinjer för
prioriteringar i hälso- och sjukvården behöver tillämpas mer aktivt. Därför ser
vi ett stort behov av opinionsbildning kring de grundläggande värden som
byggt upp hälso- och sjukvården och som vi anser behöver bevaras och även
utvecklas än mer i framtiden. Ett sätt är att ge fler möjlighet att delta i den
fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården i vårt land.
För att göra en sådan utveckling måste förändringar av regelverk och
lagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är t ex
dåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.
Direktupphandling kan endast ske i utomordentligt begränsad omfattning,
vilket kan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödja
avknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider,
rekommenderar tillsynsmyndigheten (Nämnden för offentlig upphandling) ofta
alltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienter att
få en
långvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimliga
avskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning.
Det är i sammanhanget märkligt att Sverige, ifråga om upphandling av så
kallade B-tjänster enligt EG-direktiven, dit hälso- och sjukvårdstjänster
räknas,
valt att gå betydligt längre än direktiven kräver. Lagen försvårar också
patienternas val av vård i andra landsting, eftersom LOU är tillämplig på ett
landstings köp av tjänster från andra landsting.
Det finns samtidigt anledning att peka på de speciella förutsättningar som
gäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiserade
vården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen,
måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller att
både finansiera dess utveckling samt att garantera kompetensutveckling under
stabila villkor. Idag finns överenskommelser mellan staten, landstingen och
universitet och högskolor som ger sådana villkor, som vi vill värna om.
9.5 Avskaffa utförsäljningsstoppet
Ytterligare en faktor som i stor utsträckning kan påverka de kommunala
finanserna är kommunernas eget bostadsbestånd. På detta område finns det
också anledning att verka för en strukturförändring som gör att
kommunerna påtagligt minskar sina, och därmed skattebetalarnas, risker
som följer av för stora åtaganden på bostadsområdet. Kommunala
utförsäljningar av bostadsbolag bör inte motverkas från statligt håll, som
med den nuvarande socialdemokratiska politiken. Det utförsäljningsstopp
som regeringen infört bör snarast avskaffas.
Verksamheten i kommuner och landsting skall vara gemensamt finansierad.
Men att kommunen ansvarar för och finansierar en verksamhet behöver dock
inte innebära att kommunen står som utförare av den. Entreprenader och
konkurrensutsättning är inte mål i sig men ska ses som medel för en bättre
verksamhet. En ökad konkurrensutsättning med tydliga och mätbara
kvalitetskrav inom det kommunaltekniska området ger minskade kostnader och
därmed frigörs resurser för kärnverksamheten. Med tydliga kvalitetsmål,
uppföljning och utvärdering kan alternativa driftsformer öka valfriheten även
inom skolan och vården och tillföra ekonomisk och/eller ideell nytta.
9.6 Kommuner ska inte konkurrera ut företag
Kommunala bolag bör i princip avvecklas på marknader där privata företag
konkurrerar eller skulle kunna konkurrera. Förutsättningen är att det
gemensamma bästa för alla kommuninvånare inte talar för ett kommunalt
ägande. Det är också viktigt att kommunal näringsverksamhet inte strider
mot lagen. Ett sätt att stödja företagandet är att vid kommunala
upphandlingar dela ordern i flera poster så att även de mindre företagen kan
vara med i budgivningen. Ett annat sätt att uppmuntra företagande är att
minimera begränsningarna avseende etablering av exempelvis
livsmedelsbutiker.
Sammantaget påverkas alltså förutsättningarna för att förbättra och bibehålla
den offentliga servicen på längre sikt både av en bättre arbetsmarknad och av
egna strukturförändringar.
9.7 Skillnad mellan kort och lång sikt
På kort sikt är det dock svårt att hävda att strukturomvandling eller bättre
ledning av verksamheter skulle göra att människor med vård- och
omsorgsbehov i dag får den hjälp de behöver och har rätt till. Den kris som
finns på alltför många håll inom skolan rättas inte heller till för dem som är
elever i dag, genom en strukturomvandling som kanske tar flera år att
genomföra. Därför är det motiverat med ökade resurser från staten för den
närmaste perioden så att de människor som nu behöver och har rätt till en
fungerande service kan få det. På längre sikt är det emellertid endast en
stark sysselsättningsutveckling som i kombination med fortsatta
strukturreformer kan trygga verksamheterna inom kommunsektorn.
Kristdemokraternas budgetalternativ innebär således att den samlade
kommunsektorn får ytterligare 3 miljarder kronor under treårsperioden jämfört
med regeringens förslag. Den centralstyrda skolsatsning som regeringen
föreslår anser vi bör utformas som en höjning av de generella statsbidragen så
att kommunerna själva kan bestämma över dess användning. Vidare bör
tilldelningen tidsmässigt skiftas om så att kommunerna redan år 2001 får ett
ordentligt resurstillskott. För kommuner och landsting med allvarliga
ekonomiska problem och omställningssvårigheter finns även i vårt
budgetförslag möjligheter till hjälp i form av rådgivning och ekonomiskt stöd
från Bostadsdelegationen och Kommundelegationen.
Tabell 8.1 Satsningar för en bättre vård, omsorg och skola
Förändringar i förhållande till regeringens förslag
10 Tabell 1: (Miljoner kronor 2001 2002 2003
)
11 Kommunala utjämningssystemet
11.1 Förena utjämning med incitament för tillväxt
Det goda målet bakom det kommunala utjämningssystemet är att alla
kommuner och landsting/regioner skall ha likvärdiga förutsättningar för sin
verksamhet och service oberoende av skattekraft och opåverkbara
strukturella kostnader. En invånare i Sverige skall kunna få lika god
sjukvård och kommunal service oavsett var hon eller han bor. Detta mål
ställer vi kristdemokrater oss bakom. Däremot hör rimliga skillnader i
servicenivå, servicestandard, effektivitet och skattesats till den kommunala
självstyrelsen och skall således inte kompenseras. Medborgarna skall själva
avgöra detta genom demokratiska val av partier som förordar olika
lösningar eller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet skall
förena en långtgående utjämning med starka incitament för tillväxt och
förnyelse. Det skall stödja och driva på en stark och solidarisk ekonomisk
utveckling i hela landet. Utjämningssystemet måste dessutom vara
tillgängligt, begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuner och
landsting. Det skall vara möjligt för kommuner och landsting att kunna
parera t ex befolkningsförändringar genom att styra och förändra
verksamhet och ekonomi utan att behöva överraskas av det ekonomiska
utfallet i utjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till att
inkomstutjämningen är inomkommunal och att den för med sig
tillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiska mot
kostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet och att den, milt uttryckt, inte
kan anses begriplig och demokratiskt förankrad bland medborgarna.
11.2 Statlig delegation och expertgrupp
Regeringen beslöt i juni förra året att tillsätta dels en delegation med
uppgift att följa upp och utvärdera utjämningssystemet, dels en expertgrupp
med uppgift att förenkla och göra systemet mer stabilt. Vi är kritiska mot
att delegationen inte blev parlamentariskt sammansatt. Uppdragen kan
knappast med stöd av direktiven betecknas som obetydliga och en såväl
politiskt som geografiskt bredare sammansättning hade varit att föredra
framför nuvarande besättning från Socialdemokraterna, Miljöpartiet och
Vänsterpartiet.
Att helt avskaffa den absurda s k pomperipossaeffekten borde ha varit en
prioriterad uppgift. Varken utredningen eller regeringen har, enligt viktiga
remissinstanser till framlagda förslag, inte kunnat lösa den oönskade effekten.
Regeringen bör snarast tillsätta en ny utredning med uppdrag att utreda
förutsättningarna för ett statligt utjämningssystem där pomperipossaeffekten
helt kan elimineras. Vidare bör träffsäkerheten i kostnadsutjämningssystemet
radikalt förbättras. Vi anser dessutom av principiella skäl att en övergång från
inomkommunal till statlig inkomstutjämning bör prövas. Vår mening är att
nuvarande ordning med inomkommunal utjämning går emot grundlagens
intentioner med den kommunala självstyrelsen, lokaliseringsprincipen och den
kommunala beskattningsrätten. Angående LSS har såväl utredningen som
regeringen i tidigare proposition lagt förslag om övergångslösning med
statsbidrag, vilket är ett steg i rätt riktning. Eftersom LSS är statligt
reglerat
men innefattar för kommunerna påverkbara faktorer bör enligt vår mening en
långsiktigt hållbar utjämning av LSS-kostnaderna åstadkommas genom att
staten tar över finansieringsansvaret. En rättighetslag med tydliga statliga
preciseringar bör vara statligt finansierad.
12 Förändringar som ekonomiskt påverkar
kommunsektorn
Kommunsektorn påverkas indirekt av en rad förändringar som
Kristdemokraterna vill göra på olika områden. Samtliga dessa effekter
regleras i enlighet med finansieringsprincipen.
Den föreslagna beräkningen av sjukpenninggrundande inkomst väntas
minska kommunsektorns skatteintäkter med knappt 700 miljoner kronor
årligen. Införandet av en andra karensdag beräknas netto förstärka
kommunsektorn med 70 miljoner kronor. Den höjda avdragsrätten för
pensionssparande minskar kommunsektorns skatteintäkter medan den slopade
inkomstprövningen av änkepensionerna och den förlängda
omställningspensionen verkar i motsatt riktning.
Ett införande av barnomsorgskonto från 2002 väntas leda till att
kommunernas kostnader för barnomsorg på sikt minskar med drygt 1 miljard
kronor varaktigt, eller ca 2,5 procent av de totala kostnaderna för
barnomsorgen när föräldrarna får möjlighet till fler barnomsorgsalternativ. Det
inledande året väntas effekten bli mindre.
Den sänkta gränsen för reseavdrag leder till minskade skatteintäkter, liksom
nettoeffekten av det höjda garantibeloppet och de från år 2002 slopade
garantidagarna i föräldraförsäkringen. Det höjda pensionstillskottet år 2001 och
2002 med 100 kronor i månaden beräknas öka kommunernas skatteintäkter
med 280 miljoner kronor. De samlade effekterna enligt ovan för
kommunsektorn till följd av Kristdemokraternas politik framgår av tabell 10.1.
Tabell 10.1 Effekter för kommunsektorn med Kristdemokraternas politik
Tabell 2: (2001 2002 2003 )
Av tabellen framgår att det sammanlagda nettotillskottet i form av
generella statsbidrag till komunsektorn är 7,5 miljarder kronor under
treårsperioden 2001-2003. Den centralstyrda skolsatsning som regeringen
föreslår anser vi bör utformas som en höjning av de generella statsbidragen
så att kommunerna själva kan bestämma över dess användning. Frånräknat
denna minskade utbetalning (från utgiftsområde 16) blir resurstillskottet 3
miljarder kronor över treårsperioden.
Det höjda grundavdrag som Kristdemokraterna föreslår ska beräknas mot
den kommunalt beskattningsbara inkomsten och utformas, juridiskt sett, som
en statlig skattereduktion, varför kostnaden för denna skattesänkning kommer
att helt belasta staten genom en mindre behållning på inkomsttitel 1111.
Samma sak gäller det statliga förvärvsavdraget och avdragsrätten för styrkta
barnomsorgskostnader som också föreslås i Kristdemokraternas skattemotion.
Vidare föreslås effekten på de kommunala skatteintäkterna, till följd av att
Kristdemokraterna vill avskaffa regeringens skattereduktion för
pensionsavgiften, regleras inom statsbudgeten så att kommunerna inte förlorar
några skatteintäkter.